DATOS PERSONALES

Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cdula de Identidad V
E
Nmero de RIF: Sexo: M Estado Civil: Soltero Viudo Edad: Fecha de Nacimiento: Pas de Nacimiento:

F Casado Divorciado
Profesin u Oficio: Nivel Acadmico: Si es naturalizado N de C.I anterior: Aos en el pas: Carga Familiar: Correo Electrnico:

DATOS DEL CONYUGE

Apellido del Cnyuge: Nombre del Cnyuge: Cdula de Identidad V Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento: Empresa donde trabaja:

E
Ubicacin: Sueldo: Cargo: Telf. Ofic.: Telf. Cel.: Correo Electrnico:

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES

Nombres y Apellidos: Cdula de Identidad V Parentesco: Firma:

E
Enviar Tarjeta a: Enviar Correspondencia a: CARGO AUTOMTICO
Habitacin Corriente Ahorro Tipo de Cargo:
Oficina Casa Oficina Cuenta N: 01 Pago Mnimo Pago Total
DIRECCIN DE HABITACIN
Direccin: (Avenida, Calle, Carrera) Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Apartamento: Piso / Nivel:

Urbanizacin: Ciudad: Estado: Cdigo Postal: Telf. (Hab): Telf. (Cel):

Condicin de la Vivienda: Aos de residencia: Cuota mensual: Nombre del acreedor: Valor de la vivienda:

Propia De un familiar Alquilada Hipotecada

DATOS LABORALES
Empresa propia: Tipo de contrato: Nombre de la empresa: Cargo: Gerencia o Dpto: Antigedad:

Si No Fijo Contratado Otros

Direccin: (Avenida, Calle, Carrera) Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Piso / Oficina: Urbanizacin: Ciudad:

Estado: Cdigo Postal: Telfono: Fax: Sueldo: Utilidades: Bonos especiales: Total Ingresos:

BALANCE PERSONAL DATOS FINANCIEROS

Activos Bolvares Ingresos (Mensuales)
Efectivos y Bancos Sueldos
Cuentas por Cobrar Honorarios / Comisiones
Muebles Rentas / Alquileres
Vehculos y Otros Otros
TOTAL Total de Ingresos

Pasivos Bolvares Egresos (Mensuales)

Prstamos Alquiler
Cuenta por Pagar Crdito Hipotecario
Hipoteca por Pagar Tarjeta de Crdito
Otros Otros Gastos
Total
Patrimonio Total de Egresos
REFERENCIAS BANCARIAS REFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRDITO
Institucin: Nmero de Cuenta: Banco: Nmero de Tarjeta: Lmite:

REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted)

Nombres y Apellidos: Telfonos N: Ciudad: Cdula de Identidad V Nombres y Apellidos: Telfonos N: Ciudad: Cdula de Identidad V

E E

La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crdito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente(s) Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiera(n), se regir(n) por las
Condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el
25 de abril de 2006, bajo el N 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulacin nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y
las que en el futuro se efecten de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) sealado(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es)
declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna.

Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como los Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos slida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal
por los consumos que se efecten por medio de la(s) tarjeta(s) de crdito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso.

Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y
administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Republica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de
Bancos u Otras Instituciones Financieras, as como cualquier otro organismo pblico u oficial que la requiera a quien(es) con el carcter de Tarjetahabiente(s) Principal y Tarjetahabiente(s) Adicional(es)
suscribe(imos) esta solicitud de Tarjeta de Crdito. As mismo, autorizo(amos) en los trminos ya indicados efectuar la verificacin de los mismos.

Lugar Fecha Firma del Solicitante

Form.- 066 (03/2013)

 AUTORIZACIN DE VERIFICACIN

EL TARJEHABIENTE autoriza a EL BANCO, a verificar la informacin suministrada por l, accediendo a

centrales de informacin de riesgo y de desempeo crediticio y en ese sentido, EL BANCO podr consultar en
dichas centrales de riesgo toda la informacin relevante para conocer el desempeo de EL TARJETAHABIENTE
como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio, y reportar a las centrales de informacin de
riesgo sobre el cumplimiento oportuno o el incumplimiento de las obligaciones crediticias de EL
TARJETAHABIENTE. Asimismo, EL BANCO podr suministrar a las centrales de riesgo los datos relativos a las
solicitudes de crdito de EL TARJETAHABIENTE as como otros atinentes a sus relaciones comerciales,
financieras y en general socioeconmicas que EL TARJETAHABIENTE haya entregado o conste en registros y
documentos pblicos o base de datos pblicas, y en ese orden de ideas, EL BANCO y las centrales de riesgo
conservan la citada informacin.

Autorizacin que se expide en cumplimiento del artculo 28 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de

Venezuela.

En la ciudad de __________________, a los (_____) das del mes de _______________de

(__________).

DATOS DE CONFORMIDAD
DATOS DEL CLIENTE HUELLA DATOS DEL FUNCIONARIO FIRMA Y SELLO DEL GERENTE
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido

C.I.: Ext.:

Firma: Firma

Form.- 066 (03/2013)