CUESTIONARIO DE ACROFOBIA

Parte I: Por favor, marque con una X el espacio que se encuentra a la derecha indicando hasta qu grado de ansiedad (tensin,
malestar) sentira en cada una de las situaciones.

Extremadamente
Moderadamente
Ligeramente
ansiedad

ansiedad
Ansioso

Ansioso

Ansioso
Nada

Muy
SITUACIONES

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1. Saltando desde el trampoln ms bajo de una piscina. 0 1 2 3 4 5 6
2. Saltando sobre las piedras para pasar por encima de una
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corriente de agua.
3. Mirando hacia abajo en una escalera de caracol desde una altura
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de varios pisos.
4. De pie en el peldao de una escalera que est apoyada sobre la
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fachada de una casa, en el segundo piso.
5. Sentado en la platea de un segundo piso de un teatro. 0 1 2 3 4 5 6
6. Sentado en la silla de una rueda de juegos mecnicos. 0 1 2 3 4 5 6
7. Subiendo una colina inclinada de excursin por el campo. 0 1 2 3 4 5 6
8. Un viaje en avin (al otro extremo del mismo pas). 0 1 2 3 4 5 6
9. De pie cerca de una ventana abierta en el tercer piso. 0 1 2 3 4 5 6
10. Pasando por un puente peatonal por encima de una autova. 0 1 2 3 4 5 6
11. Conduciendo sobre un puente muy amplio. 0 1 2 3 4 5 6
12. Alejado de la ventana en una oficina del piso 15 de un edificio. 0 1 2 3 4 5 6
13. Ver a personas sobre una plataforma limpiando ventanas en el
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piso 10 de un edificio.
14. Andando por el borde del escenario de un teatro. 0 1 2 3 4 5 6
15. Subiendo por una escalera de incendios exterior en el tercer
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piso.
16. En la azotea de un edificio de 10 pisos. 0 1 2 3 4 5 6
17. Subiendo en un ascensor hasta el piso 50. 0 1 2 3 4 5 6
18. De pie sobre una silla intentando coger algo de una estantera. 0 1 2 3 4 5 6

La informacin que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningn dato de forma voluntaria.

Muchas gracias por su tiempo y colaboracin Nombre y Apellido:

Firma:
0-36 BAJA ANSIEDAD A LA ALTURA
37 -54 MODERADA ANSIEDAD A LA ALTURA
55-72 NORMAL
73-90 ALTA ANSIEDAD A LA ALTURA
91-108 EXTREMA ANSIEDAD A LA ALTURA