EDITORIAL / EDITORIAL 109

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Democracia, Ciudadana y
Polticas Sociales
Democracy, Citizenship and
Social Politics

Se ha descrito a Amrica Latina como la regin con el mayor ndice de desigualdad en el

mundo, una caracterstica capaz de perdurar en perodos ascendentes y descendentes del ciclo econmi-
co, con estados intervencionistas y neoliberales, modelos nacionalistas y globalizados, culturas arcaicas
y posmodernas, pactos corporativos y neocorporativos. Ms que la ausencia de igualdad, que indicara
la existencia de distintos grados de insercin en la sociedad poltica y en el mercado, lo que ocurre en la
regin es un fenmeno de exclusin, de persistencia de una esfera pblica restringida que no incluye a
una gran parte de la poblacin.
La experiencia de las ltimas dcadas ha demostrado que la mera identificacin de la democra-
cia con el rgimen democrtico es problemtica y pone en evidencia las limitadas posibilidades de gober-
nabilidad en contextos donde el rgimen democrtico coexiste con altos niveles de exclusin y desigual-
dad. La evolucin del debate sobre gobernabilidad democrtica en las ltimas dcadas no ha sido capaz
de superar las limitaciones impuestas por el modelo de democracia representativa, asumido como par-
metro para el rediseo de la institucionalidad. La tesis que se defiende aqu es que solo con un nuevo
modelo de democracia que asocie la democracia representativa con la democracia deliberativa se gene-
rarn las condiciones necesarias para la concertacin social en una esfera pblica ampliada, que permi-
ta la creacin de un nuevo pacto poltico, capaz de dar sustento a las polticas pblicas redistributivas.
La reconstruccin de la esfera pblica debe identificarse claramente como parte de la lucha por
la hegemona y la constitucin de un nuevo bloque en el poder, que atraviesa al Estado y requiere nue-
vos aparatos, tecnologas y procesos para ejercer el poder, que inscriban las nuevas relaciones de poder
en su materialidad organizativa. Este proceso de interaccin y transformacin tanto del Estado como de
la sociedad puede y debe darse simultneamente, impulsado en una u otra direccin, en estos dos polos
que constituyen la esfera pblica.
La recuperacin de la nocin de ciudadana en tanto emancipacin de los sujetos socialmente
construidos identifica a la ciudadana como estado de plena autonoma, que no configura un estado gene-
ral y universal, sino un camino que se dirige hacia la aceptacin de la alteridad, cuyo goce est mediado
por la institucionalidad permanentemente reconstruida. Esta reconstruccin activa y permanente de la insti-
tucionalidad y de la misma esfera pblica requiere que se acepten las singularidades y las diferencias, as
como que se tornen pblicos los espacios que anteriormente eran considerados privados. En este sentido,
la ciudadana no puede dejar de ser comprendida en toda su complejidad contradictoria: entre lo individual
y lo colectivo; entre lo pblico y lo privado; entre la homogeneidad y la singularidad.
Algunas proposiciones para el debate sobre democracia, ciudadana y polticas sociales son
aqu enunciadas:

1- La persistencia de la desigualdad y de la exclusin siguen siendo las caractersticas centrales del

patrn de proteccin social en Amrica Latina. Si es cierto que las reformas recientes pudieron
aumentar la inclusin en la proteccin social, este hecho no ha significado ni la expansin de la
ciudadana ni la reduccin de las desigualdades.

2- Las reformas sociales de carcter liberal redujeron el papel de las polticas sociales a la focalizacin
en el modelo de asistencia y tuvieron como consecuencia la individualizacin de los riesgos y de
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la pobreza misma. Fueron eliminados los mecanismos corporativos de poltica social, basados en la
solidaridad laboral, creando un sistema dual, en base a la competencia en el mercado e individua-
lizacin de riesgos por un lado, y en base a la atencin a los pobres por parte del Estado, ONGs,
y voluntariado, por otro lado. Tal dualizacin rompi los pocos vnculos sociales entre las capas
medias y los pobres, con fuertes implicaciones negativas para futuras posibilidades de integracin
social. Con relacin a los pobres asistidos, las polticas sociales no han garantizado derechos socia-
les inherentes a la condicin de ciudadana y, menos an, las posibilidades de autonoma e inser-
cin en la comunidad poltica.

3- La nueva configuracin constitucional de las polticas sociales universales que ha resultado de los
procesos de democratizacin ha inaugurado los derechos sociales como parte de la condicin de
la ciudadana. A pesar de haberse implantado en un contexto socioeconmico adverso, y opuesto
en varios aspectos a la atribucin de responsabilidad al Estado, se ha revelado como un importan-
te medio de transformacin tanto del Estado como de la sociedad, en la construccin de la demo-
cracia en algunos pases. El inters pblico surge como una concepcin plural y descentralizada, a
partir de la institucionalizacin de los nuevos espacios de participacin y de articulacin, como una
nueva mediacin entre el Estado y la sociedad, que pone de manifiesto los conflictos en las prcti-
cas de negociacin (1). Para Caldern y Szmukler (2) "la cultura poltica deliberativa implica cons-
truir diferentes espacios pblicos donde los actores e individuos, desde sus especificidades cultura-
les y socioeconmicas, acten, se reconozcan y se comuniquen como iguales y puedan llegar a
acuerdos que favorezcan el bien comn y que sean evaluables colectivamente". Reconociendo las
diferencias y los conflictos como parte del proceso poltico, la cultura poltica deliberativa requie-
re la existencia de igualdades polticas, de justicia en los actos de palabra y de aceptacin del otro
como interlocutor.

4- Si las polticas sociales estn enfocadas hacia la construccin simultnea de la ciudadana y de los
gobiernos democrticos, se hace necesaria una actuacin positiva de los gobernantes en el sentido
de aumentar las capacidades y los recursos tcnicos y polticos de los sectores ms marginados, per-
mitindoles participar en el juego poltico en condiciones menos desfavorables. Se trata de un equi-
librio difcil, en el que se requiere que el Estado posibilite las condiciones para la autoorganizacin
de la sociedad, que favorezca el incremento del capital social, sin que esto implique una prdida
de la autonoma de las organizaciones sociales y su vinculacin al aparato del Estado.
Contradictoriamente, en sociedades con diferencias sociales marcadas, la construccin de espacios
pblicos no estatales es fruto de la accin del Estado que se abre para dividir el poder poltico y que
instaura el principio de equivalencia de los sujetos polticos. Adems, paradjicamente, estos espa-
cios son tambin fruto de la accin poltica de los movimientos sociales que cuestionan el mono-
polio del Estado como gestor de las polticas pblicas, al mismo tiempo que reivindican la garanta
estatal de los derechos sociales.

5- La experiencia reciente ha demostrado que el proceso de descentralizacin combinado con la coges-

tin ha generado un enorme potencial de innovacin social, transformando las estructuras guberna-
mentales y las formas de gestin pblica permitiendo, de esta manera, la inclusin de los sectores
anteriormente excluidos de la condicin de ciudadana. Para ello la estrategia a adoptar es de forta-
lecimiento del poder local, concibiendo lo local no tanto como un territorio, o como una instancia
administrativa de gobierno, sino como una sociedad local que, segn Arocena (3) supone el respeto
a una identidad colectiva expresada en valores y normas interiorizadas por sus miembros, confor-
mando un sistema de relaciones de poder constituido en torno a procesos locales de generacin de
riqueza. Esta concepcin de lo local, construido permanentemente, es el espacio de la inclusin
social, conciliando la ciudadana con la comunidad, ya que, a diferencia de las elites, es slo en este
nivel en el que los sectores populares pueden organizarse y participar (4).
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6- Nuestra tesis es que la construccin de la democracia en la regin introduce la reivindicacin ciudadana de un dere-
cho de quinta generacin (adems de los derechos civiles, polticos, sociales y generales) que corresponde a la
demanda de una gestin deliberativa de las polticas pblicas, en particular, de las polticas sociales. No obstante,
la tensin entre lo local, lo nacional y lo mundial definen una nueva territorialidad para la ciudadana, cuyo des-
arrollo en todos estos mbitos no est exento de la posibilidad de que los diferentes derechos sean reivindicados
en distintos mbitos (derechos humanos y ambientales a escala mundial, derechos polticos y sociales a escala
nacional y derechos de participacin a escala local) lo que conduce a la disociacin de sus elementos y dificulta la
concretizacin de la ciudadana.

7- Las condiciones necesarias para la innovacin social dependen tanto del grado de autonoma generado por la des-
centralizacin como de los nuevos acuerdos y la redefinicin de los papeles estratgicos ya existentes (5).
Dependen tambin de la capacidad de los dirigentes para movilizar y valorar a los funcionarios pblicos en la rede-
finicin de la misin institucional, comprometindolos con los desafos del proceso de democratizacin de la ges-
tin. El punto fundamental es, sin duda, la comprensin de la importancia de la apertura de las estructuras estata-
les de planificacin y de gestin a la sociedad, para que se puedan crear procesos democrticos de cogestin, con
reglas claramente definidas. La divisin del poder es la base de la generacin de la gobernabilidad local, requerida
en la transformacin de la gestin de las estructuras tradicionalmente comprometidas con el clientelismo y la
corrupcin. Basndonos en las experiencias ya conocidas podemos identificar algunos elementos comunes a aque-
llas polticas que son capaces de alcanzar este objetivo, entre los que se destacan, adems de la creacin de espa-
cios pblicos de representacin y de negociacin, la gestin de conflictos y el desarrollo de tecnologas de gestin
capaces de canalizar las demandas sociales, de propiciar la generacin de consensos y de permitir la planificacin,
el control y la coordinacin en un contexto no tecncratico.

8- Es imposible imaginar una ciudadana concreta que prescinda del componente territorial, en el que la igualdad de
los ciudadanos supone un acceso semejante a los bienes y servicios mediante una adecuada gestin del territorio.
Santos (6) propone un modelo cvico, destacando como componentes esenciales la cultura y el territorio. El compo-
nente cvico implica la definicin previa de una civilizacin, una visin comn del mundo y de la sociedad, del indi-
viduo en tanto ser social y de sus reglas de convivencia. El territorio no desempea ya un papel pasivo, sino que cons-
tituye un dato activo, que debe considerarse como un factor y no exclusivamente como un reflejo de la sociedad.
Algunas experiencias de descentralizacin sectorial encuentran sus lmites en la incapacidad para realizar una polti-
ca intersectorial que contemple la necesidad de movilizar a la sociedad local en torno a una concepcin de ciuda-
dano/ciudad, capaz de gestionar las condiciones de desarrollo local. La posibilidad de que un proyecto sectorial con-
tamine a otros sectores es real, aunque no garantice la construccin de un proyecto integrado en el territorio.

9- La democratizacin radical del Estado, como bien expresa Fedozzi (7) requiere una relacin entre participacin y
resultados materiales, bajo pena de desgaste de la base objetiva que sustenta la credibilidad popular en el proceso
de participacin social. En este sentido, la movilizacin sin redistribucin puede ser uno de los factores que van
agravando la crisis permanente de gobernabilidad en Amrica Latina. En la medida en que las esferas pblicas
democrticas de cogestin permanezcan restringidas a las polticas sociales, se encontrarn limitadas al debate
sobre la asignacin de los escasos recursos, no teniendo la posibilidad de interferir concretamente en los factores
responsables de la generacin de los problemas sociales. La construccin de esferas democrticas de cogestin en
el nivel local, generando condiciones de gobierno y de gobernabilidad local, se enfrenta a un contexto nacional con-
servador, cuya resistencia a los cambios en las formas del ejercicio del poder y en la gestin de las polticas pblicas
puede acarrear el aumento de las tensiones y frustraciones polticas, de consecuencias imprevisibles.

Sonia Fleury
Doctora en Ciencias Polticas en IUPERJ.
Miembro del Consejo de Desarrollo Econmico
y Social del actual gobierno brasileo.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Telles V. Sociedade Civil, Direitos e Espaos
Pblicos. En: Villas-Boas R. (organizadora).
Participao Popular nos Governos Locais. San
Pablo: Plis; 1994.
2. Caldern F, Szmukler A. Cultura Poltica y
Desarrollo. En: Caldern F. La Reforma Poltica.
Deliberacin y Desarrollo. Caracas: Nueva
Sociedad/ILDIS; 2002.
3. Arocena J. El Desarrollo Local. Un Desafo
Contemporneo. Caracas: Nueva Sociedad: 1995.
FORMA DE CITAR
Fleury S. Democracia, Ciudadana y Polticas Sociales. [Editorial]. Salud Colectiva. 2006;2(2):109-112.
4. Crouch C. La Ampliacin de la Ciudadana
Social y Econmica y la Participacin. En: Garca
S, Lukes S. (compiladores). Ciudadana: Justicia
Social, Identidad y Participacin. Madrid: Siglo
XXI; 1999.
5. Tendler J. Bom Governo nos Trpicos. Ro de
Janeiro: Fundao Getlio Vargas; 1998.
6. Santos M. O Espao do Cidado. San Pablo:
Editora Nobel; 1996
7. Fedozzi L. O Poder da Aldeia. Porto Alegre:
Editorial Tomo; 2000.
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Epistemologa y
Teora del Conocimiento (a)

Epistemology and
Theory of Knowledge

Rolando Garca1

1Investigador Titular del RESUMEN Este texto seala el origen del trmino epistemologa, referido a la teora del
Centro de Investigaciones
Interdisciplinarias en conocimiento cientfico. El tema est centrado en el desarrollo de la ciencia moderna y en
Ciencias y Humanidades, de particular en la crisis de los conceptos bsicos a comienzos del siglo XX. Esto signific el
la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico, fin de la filosofa especulativa en su capacidad para dar cuenta de las conceptualizaciones
CEIICH-UNAM.
rolandog@servidor.unam.mx y de las teoras de la ciencia contempornea. Al avanzar el siglo, tambin los ms desta-
cados empiristas debieron admitir su fracaso. La renuncia a las posiciones aprioristas y
empiristas llev a la necesidad de concebir el conocimiento como un proceso constructi-
vo que al nivel individual se desarrolla desde el nacimiento hasta la edad adulta, y se pro-
longa al nivel social con el desarrollo de la ciencia.
PALABRAS CLAVE Epistemologa; Filosofa; Ciencia; Conocimiento.

ABSTRACT This text refers to the origin of the term epistemology, which relates to the
theory of scientific knowledge. The issue focuses on the development of modern science
and, particularly, on the crisis of basic concepts in the early twentieth century. This meant
that speculative philosophy was no longer able to account for contemporary scientific
conceptualizations and theories. As the century drew on, the most outstanding empiricists
also had to admit their failure. The rejection of aprioristic and empiricist positions resulted
in the need to understand knowledge as a constructive process which evolves, at the
individual level, from birth to adult age, and extends to the social level through scientific
development.
KEY WORDS Epistemology; Philosophy; Science; Knowledge.
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La introduccin de la ltima obra filos- gran ruptura. San Agustn dijo que no se puede
fica que public Bertrand Russell, sin duda una ser cristiano y filsofo al mismo tiempo porque
de las grandes cumbres de la filosofa del siglo es vana la pretensin de la mente de llegar a ver-
XX, comienza as: dad alguna: a la verdad se llega slo por la reve-
lacin a travs de la fe. El emperador Justantino
Para el sentido comn cientfico es obvio que lleva a la prctica las implicaciones de este
slo se conoce una parte infinitesimal del univer- dogma, cerrando la academia platnica, con el
so, que hubo pocas incontables en las que no
argumento de que all se imparten enseanzas
existi ningn conocimiento y que, probablemen-
te, habr incontables edades futuras sin conoci- paganas y perversas. Hay un xodo importante
miento; csmicamente y causalmente, el conoci- de los filsofos de Grecia y durante seis siglos no
miento es un elemento sin importancia en el uni- hay filosofa ni ciencia en Europa. Solamente la
verso. Una ciencia que omitiera mencin de su teologa est autorizada a decir qu es conoci-
ocurrencia slo padecera, desde el punto de vista
miento y qu es verdad.
impersonal, de una insignificante imperfeccin.
Quienes emigraron de Grecia se fueron
a Oriente. Por suerte para ellos no necesitaban
Es un estilo tpico de Bertrand Russell
tramitar pasaporte ni visa, as que pasaron direc-
para introducir uno de los libros ms importantes
tamente a Persia, a Jundi-Shapur, un centro que
sobre el conocimiento humano. Estamos de
era originalmente un centro de medicina, y que
acuerdo en que es una parte infinitesimal del uni-
fue adquiriendo un carcter de universidad. Pero
verso, pero es la parte ms importante para nos-
cuando se fund Bagdad (en el ao 762) se con-
otros, porque el conocimiento es sin duda la base
centr all la elite cientfico-filosfica del mundo
de la vida de relacin y, quizs lo ms trascen-
de entonces. Bagdad fue durante cinco siglos
dente hoy en da, el conocimiento se ha conver-
(algo para recordar frente a lo que pasa hoy), el
tido (ms de lo que histricamente ha sido) en la
centro intelectual del mundo. All dieron los ra-
base del poder.
bes un ejemplo de tolerancia y libertad del pen-
Tratar este tema es bastante arduo. De
samiento. Ah estaban cristianos, judos, rabes, y
acuerdo, somos una parte infinitesimal del uni-
musulmanes conviviendo, rescatando y tradu-
verso, pero yo me tengo que ocupar forzosamen-
ciendo las obras de la poca del esplendor de
te, en el tiempo de que dispongo, de una parte
Grecia. La ciencia heleno-rabe lleg a Europa a
ms infinitesimal todava de este mundo terr-
travs de Espaa, cuando los rabes fundan el
queo. Para tratarlo con cierta posibilidad de com-
Califato de Crdoba, cuya capital pas a ser
prensin general, tendra que ocuparme del Asia,
segn los historiadores la ciudad ms poblada
sobre todo del Asia Menor, de la China, de la
y ms culta de Europa. As vuelve la filosofa
India, de frica, lo cual es prcticamente imposi-
griega a Europa, en un momento en que, con la
ble. Voy a tener que hacer lo que es costumbre:
revolucin agrcola, la expansin de las ciuda-
omitir esa parte del mundo que ha sido un motor
des, el comercio, etctera, etctera, se produce
extraordinario en los problemas del conocimien-
ese extraordinario renacimiento intelectual que
to, con una visin muy distinta que la nuestra.
cambia la visin del mundo, en los siglos en que
Me voy a circunscribir a esta regin espacio-tem-
surgen las universidades.
poral muy reducida que de manera muy arbitra-
Son cambios que ataen tanto a las rela-
ria se llama mundo occidental, y a una parte tem-
ciones con el mundo fsico, como al tejido de
poral que es, como suele hacerse, de Grecia en
relaciones en la sociedad. La Iglesia, cuya doctri-
adelante. Quizs haga, si me da el tiempo, algu-
na haba quedado exclusivamente bajo el domi-
na referencia, que siento obligada, para contrapo-
nio de la teologa, careca de una filosofa que
ner la visin que a lo largo de la historia desarro-
pudiera servir de intrprete de este tipo de cam-
llaron ambas civilizaciones.
bios, con la efervescencia de ideas que ellos
Si empezamos con Grecia, la filosofa,
generan, y debe establecer nuevos marcos de
la religin, la magia, la supersticin y la ciencia
referencia. Uno de ellos fue el mojn que plant
empezaron mancomunadas, en un mundo de
Toms de Aquino (quin ser despus Santo
comprensin y de coexistencia. Con el adveni-
Toms), una de las grandes inteligencias de la
miento del Cristianismo el idilio termin y vino la

iglesia cristiana. Fue l quien advirti que no era
posible mantener la total dominacin de la teolo-
ga en la interpretacin de los fenmenos de este
mundo terrenal, e introdujo la doctrina de la
doble verdad. El universo qued dividido en dos
dominios. Ms arriba de la luna, era el dominio
de la teologa. Slo ella poda decir qu eran los
fenmenos, qu era la verdad. Por debajo de la
luna se admiti que el hombre poda llegar a
establecer algunas "verdades relativas" a travs
de la observacin y la experimentacin. En mi
concepcin de la historia de la ciencia, aqu se
encuentra el germen de lo que ser la actividad
cientfica en el mundo occidental.
No voy a resumir la historia. Slo men-
cionar lo que todos saben; en los siglos siguien-
tes, fundamentalmente con lo que se llama oficial-
mente el Renacimiento (siglos XV y XVI) se inicia
un proceso social, econmico, poltico y religioso
que va a incluir las reformas de la Iglesia, que va
a conducir a la revolucin cientfica, y que culmi-
nar en la segunda parte del siglo XVII, con
Newton. Y me detengo en Newton porque el
mundo newtoniano que va a dominar el resto del
siglo XVII, todo el siglo XVIII, y que va a continuar
en parte del siglo XIX, hace una ruptura absoluta-
mente fundamental en el problema del conoci-
miento, que es el tema de estas reflexiones. Esa
ruptura se concentra inicialmente en dos puntos.
Primer punto: se empieza a hablar por
primera vez de leyes naturales. La palabra ley se
usaba hasta entonces referida a normas morales o
normas jurdicas. En la segunda mitad del siglo
XVII (en la fecha precisa de 1665) y en lugar pre-
ciso (la publicacin Philosophical transactions de
la Royal Society) aparece por primera vez, (y
seguir usando de manera sistemtica) el trmi-
no ley natural. La introduccin de este trmi-
no refleja el cambio fundamental que se produ-
ce, dentro del Protestantismo, con respecto a la
concepcin del mundo. El cambio, que yo
llamo cambio de marco epistmico, se refiere
a lo siguiente: el mundo est creado por Dios,
pero Dios estableci leyes y esas leyes rigen al
mundo fsico sin mediar ms la voluntad de
Dios. La implicacin fundamental que tiene este
cambio de doctrina para el desarrollo de la cien-
cia es la aceptacin de que la mente humana
puede desentraar esas leyes. Jocosamente se
dijo que Dios cre al mundo, le impuso sus
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leyes, y despus mand a Newton para que se las
explicara al resto de la humanidad. El ms ardien-
te seguidor de Newton, que fue Boyle, dir que
no solamente debe ser permitido que la mente
humana estudie esas leyes, sino que es obliga-
cin del ser humano estudiar esas leyes para
entender la armona que Dios puso en el univer-
so. El mundo que pinta la filosofa natural de
los newtonianos incluye a la sociedad en su con-
junto. Esas leyes naturales rigen tambin el
orden econmico, y una buena parte de la con-
cepcin de la economa que va a seguir despus
con el desarrollo del capitalismo ser producto
de ese pensamiento.
El segundo punto fundamental es la
gran ruptura con la teologa medieval y con la
doctrina tomista de la doble verdad. Newton
muestra que las leyes que rigen los movimientos
planetarios son las mismas leyes que rigen los
movimientos aqu abajo, en el mundo sublunar.
El movimiento de los planetas y el movimiento
del pndulo obedecen las mismas leyes. Aqu ter-
mina la dictadura de la teologa, que era el nico
tribunal autorizado a opinar cmo eran los fen-
menos ms all de la luna.
El hombre empieza a investigar el uni-
verso y a decidir acerca de la ciencia que est
surgiendo, a decidir cules son los fenmenos de
los cuales se va a ocupar, y a tratar de explicar
esos fenmenos. Era natural que al mismo tiem-
po surgiera la revolucin en la filosofa. Renace
la filosofa. Es el comienzo de la filosofa moder-
na, y el padre de la filosofa como todos saben,
es Descartes. Con el surgimiento de la filosofa
moderna hay una especie de acuerdo tcito de
dividirse la tarea. Para decirlo de manera un poco
simplificada y quiz caricaturesca: la ciencia se
va a ocupar de explicar al resto de la humanidad
las leyes naturales, y la filosofa le va a explicar al
cientfico qu es lo que sus teoras quieren decir.
Salen de ah los sistemas filosficos. Salen de ah
naturalmente Locke y Hume, Berkeley y Leibniz,
finalmente Kant. Ellos van a explicar qu es el
espacio, qu es el tiempo, qu es la causalidad,
qu son las matemticas, qu son las teoras.
Ellos son quienes les van a explicar a los cientfi-
cos. Los cientficos se ocuparn de las leyes y de
desenmaraar esas leyes, pero no de decir qu
son. Newton dice yo no hago hiptesis (sobre
la naturaleza de la fuerza de gravedad). Pero su
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libro est impregnado de geniales hiptesis. En
realidad todo su libro es una manifestacin
extraordinaria de lo que se llamar el mtodo
hipottico-deductivo, pero quizs no quiere com-
prometerse con afirmaciones que entraran en
conflicto con la verdad religiosa, porque el
espectro de la condenacin de Galileo le andaba
rondando y no quera tener problemas similares.
La culminacin de todo este proceso es
la filosofa kantiana. Kant viene de la ciencia
emprica, es un fsico, se ocupa tambin junto con
Laplace, de la teora de la nebulosa. Se ocupa de
todo el mundo natural. Es poco conocido que
Kant fue el primer profesor de geografa que hubo
en el mundo. La primera ctedra de geografa que
se abre en Alemania es para Kant. Un hombre
genial que se ocupa de una multitud de temas. Su
posicin era empirista, viene de la fsica del siglo
XVII, de Newton. Kant tropieza con Hume, empi-
rista tambin, pero de posicin muchsimo ms
flexible, y el ms lucido analista de lo que pasa en
la ciencia de entonces. Hume pone en tela de jui-
cio todo lo que se ha dicho sobre causalidad.
Todos los que hayan hecho algn curso de filoso-
fa saben, habrn ledo o habrn odo, el dicho de mostrar que la silogstica de Aristteles es slo un
Kant de que Hume lo despert de su sueo dog-
mtico, de creer solamente en los hechos.
Bertrand Russell comenta con su habitual irona:
efectivamente, se despert de su sueo dogmti-
co, pero encontr pronto un soporfero que le per-
miti volver a dormir con toda placidez. El sopo-
rfero fue su propia teora porque, a partir de esa
puesta en duda de Hume, Kant elabora el ms
impresionante monumento, el ms formidable sis-
tema filosfico que se construy, yo creo, en toda
la historia de Occidente. Con respecto a l siem-
pre repito el mismo (mal) chiste: es un sistema
casi perfecto que tiene el defecto de ser falso.
El gran mrito que tuvo Kant entonces
(y sigue siendo el gran mrito de Kant) es haber
planteado con toda claridad el problema del
conocimiento, el problema de la relacin sujeto-
objeto en la construccin del conocimiento; lo
que ya no es aceptable son sus respuestas, que
forman un sistema cerrado completo. l explica
el espacio, el tiempo, la causalidad, explica las
matemticas y, naturalmente, explica la ciencia
de su poca. Para l la geometra es lo que dicen
los Elementos de Euclides; la lgica es el silogis-
mo aristotlico; la matemtica es el clculo en la
forma que Newton y Leibniz lo construyeron; el
espacio y el tiempo es lo que Newton considera
como espacio y tiempo. l est convencido de
que ha resuelto todos los problemas. Por eso se
atreve a escribir, como coronacin de su obra
cumbre (La crtica de la razn pura), un comple-
mento que lleva por ttulo, modestamente, pro-
legmenos a toda metafsica futura.
La obra de Kant es el monumento de la
filosofa especulativa. Pero ese monumento tuvo
mala suerte. Kant muere en 1804 y no pasan 20
aos sin que la ciencia, fundamentalmente la
matemtica, tenga un vuelco extraordinario.
Aparecen las geometras no euclidianas, y a par-
tir de ah yo dira que cada uno de los conceptos
que daba Kant como establecidos, va a ser siste-
mticamente demolido en lo que resta del siglo y
en el comienzo del siglo XX. La geometra no
euclidiana muestra que la geometra de Euclides
es slo una de las geometras entre otras equiva-
lentes, y que la geometra del espacio fsico no
era un problema que podan decidir las matem-
ticas por s mismas. Por su parte, la lgica va a ser
completamente renovada en ese siglo. Se va a
pequeo captulo de la lgica y se va a resolver
lo que fue el gran escndalo de la matemtica y
de la lgica: la lgica de Aristteles no es capaz
de expresar al ms simple razonamiento matem-
tico, siendo que las matemticas se consideran la
cumbre del razonamiento lgico. Es fcil mostrar
razonamientos muy simples que no son reduci-
bles a silogismos. Cae entonces la lgica aristot-
lica. Weirstrass da al clculo un aspecto comple-
tamente distinto: los infinitsimos que tanto le
hicieron devanar los sesos a Kant y tambin a
Hegel se muestra que no son problema. Y Cantor
le resuelve las anatomas sobre el infinito.
Brevemente se llega al final del siglo con una
matemtica distinta, sin que quede nada de los
problemas de Kant.
En el principio del siglo siguiente, el
siglo XX, con la relatividad y la mecnica cun-
tica, el proceso se va a terminar. El espacio y el
tiempo cobran un sentido completamente distin-
to. Este es el derrumbe, no de Kant, no de Hegel,
es el derrumbe de la filosofa especulativa. A
partir de ah la filosofa especulativa pierde el
derecho de tratar de fundamentar los conceptos
cientficos.

Los alemanes son los primeros que se
percatan de eso, quizs porque una buena parte
de lo que ocurri, ocurri en Alemania. Y lo
que era erkenntniss theorie, la teora del cono-
cimiento (erkenntniss es conocimiento) le ante-
ponen wissenshaft leherer, (wissenshaft es cien-
cia), le anteponen una teora de la ciencia. Quien
toma esto muy claramente y le da su sentido filo-
sfico, quien retoma sobre todo la reconstruccin
de la geometra, es Bertrand Russell, publicando
en los ltimos aos del siglo XIX, una obra funda-
mental, Los fundamentos de la geometra, y ah
usa la palabra epistemology, como traduccin o
como el equivalente al wissenshaft leherer de los
alemanes. No la teora del conocimiento, no el
erkenntniss, sino la teora de la ciencia. El libro de
Russell se traduce, poco despus (en 1901), al
francs y aparece ah la palabra epistemoligie, que
segn el diccionario histrico de la lengua france-
sa es el punto de partida del uso de la palabra epis-
temologa como distinta a la teora general del
conocimiento que haba sido edificada por los fil-
sofos. Quien nacionaliza el trmino epistemoligie,
que va a pasar al espaol como epistemologa, es
Meyerson. El libro publicado poco despus de
Meyerson, Identidad y realidad, comienza su pr-
logo diciendo: Me voy a ocupar de la filosofa de
la ciencia o epistemologa como hoy empieza a
usarse. Es ah el momento en el que aparece una
epistemologa como teora de la ciencia, distinta a
lo que la filosofa especulativa da como teora del
conocimiento. Entonces, a partir de ese momento
se hace necesario distinguir entre una teora del
conocimiento que podramos llamar teora del
conocimiento comn, y una teora del conoci-
miento cientfico que sera la epistemologa.
Bueno, pero qu pasa entonces con el
conocimiento cientfico? Es cierto, la ciencia ha
demostrado que las disciplinas se han renovado,
que los conceptos tradicionales que los filsofos
haban analizado han caducado por completo.
Cabe preguntarse entonces qu imagen del
mundo da la ciencia?
Un libro de sir Arthur Eddington que
fue muy difundido, best seller cuando yo era
joven, formul el problema de manera impactan-
te. Eddington fue el primero que dio pruebas
empricas de las teoras de Einstein cuando, en
una famosa expedicin organizada por la Royal
Society para observar un eclipse total de sol en
EPISTEMOLOGA Y TEORA DEL CONOCIMIENTO 117
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 113-122, Mayo - Agosto, 2006
Brasil, encontr que efectivamente los rayos de
luz de una estrella se curvan al pasar cerca del
sol. Su libro, La Naturaleza del Mundo Fsico,
plantea lo que se llam el problema de las dos
mesas. Yo estoy trabajando sobre esta mesa,
pero en realidad hay dos mesas. Est frente a m
esta mesa slida, que tiene un color determina-
do, que tiene un peso determinado, que es
donde yo me apoyo cuando estoy trabajando.
Pero la fsica me dice que esta mesa tiene una
materia que est compuesta por molculas y que
las molculas estn compuestas por tomos y que
los tomos tienen partculas y que todos los ele-
mentos estn en revolucin y muy separados
entre s. Eddington agrega, y sta es la frase cru-
cial: si pudiramos juntar las partculas del
tomo, juntar los tomos, juntar las molculas, el
total de la materia de esta mesa cabra en la punta
de un alfiler. Entonces, se pregunta, qu es la
mesa?, es esta mesa donde yo me apoyo o es lo
que nos dice la fsica? Bertrand Russell con su
estilo extraordinario traduce esto en sus obras
diciendo: El realismo ingenuo nos hace aceptar
los objetos del mundo tal como parecen, aceptar
que ah est la mesa, y estn las sillas como las
vemos. El realismo ingenuo nos conduce a la fsi-
ca, pero la fsica nos da una imagen que contra-
dice al realismo ingenuo. Si la fsica es cierta, el
realismo ingenuo es falso. Esto se tom como
una humorada, como una de las famosas ironas
de Russell. Quien no lo tom as fue Einstein,
quien contribuy, quizs ms que nadie a la
imagen que tenemos hoy del mundo fsico.
Einstein toma esa boutade de Russell y dice ste
es el problema fundamental. Naturalmente que
Einstein crea en la fsica, para l la fsica es com-
probable, es as. Pero entonces cmo paso de
este mundo de sensaciones, de este mundo per-
ceptual, al mundo de las teoras fsicas? Bueno,
Einstein da su versin, la cual no voy a comentar,
voy a dejarla completamente de lado, porque ese
no es el Einstein que construye las teoras sino el
Einstein que las interpreta, y ah entra una concep-
cin del mundo muy religiosa, con la cual habra
que construir otros puentes que Einstein deja sin
aclarar. Es se el momento en que empieza a
plantearse esa problemtica de la cual solo puedo
ofrecer aqu un muy ligero esbozo cuando surgen
las escuelas empiristas de principios del siglo XX,
que son escuelas absolutamente extraordinarias,
 118 ROLANDO GARCA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 113-122, Mayo - Agosto, 2006
no solamente por lo que van a hacer en ciencia,
sobre todo en el desarrollo de la lgica y de la
matemtica, sino porque se plantean con todo
rigor el problema que acabo de exponer.
El problema fundamental es cmo se
pasa de las sensaciones a la construccin de las
teoras. El problema que propone el empirismo
lgico lo formula de manera muy ntida y con
total coherencia con su posicin epistemolgica:
si el empirismo es correcto, todo lo que dicen las
teoras puede finalmente ser expresado en trmi-
no de sensaciones y de relaciones entre las sen-
saciones. La escuela de Viena, con Carnap a la
cabeza, se plantea el problema de llevar a la
prctica una investigacin muy concreta: muy
bien, vamos a empezar con las sensaciones y
vamos a construir los conceptos fsicos. Este es
para m uno de los grandes experimentos episte-
molgicos de la historia de la humanidad. El libro
en el cual se exponen los resultados es La estruc-
tura lgica del mundo, un libro absolutamente
extraordinario de uno de los grandes lgicos del
siglo XX. Carnap tiene que confesar que ha fraca-
sado, no puede pasar de las sensaciones a cons-
truir los conceptos de la fsica.
La segunda experiencia, dentro de un
programa similar la hace Bertrand Russell con un
mtodo completamente distinto. Bertrand Russell
parte del lenguaje de la ciencia (el lenguaje de la
fsica) e intenta reducirlo a un vocabulario mni-
mo. Entiende por vocabulario mnimo un voca-
bulario tal que todas las proposiciones de la fsi-
ca pueden ser expresables estrictamente en los
trminos de su vocabulario, pero que adems
ningn trmino del vocabulario sea definible por
los otros. Empieza a trabajar con vocabularios
mnimos que tengan referentes directos en las
percepciones y se propone, a partir de all, cons-
truir los conceptos de la fsica. Segundo fracaso,
que Russell hace explcito: no podemos, a partir
de proposiciones que representan nuestras sensa-
ciones construir un vocabulario suficiente para la
ciencia, porque faltan las relaciones, y las relacio-
nes no son observables, ni son reducibles direc-
tamente a observables. sa es la segunda gran
experiencia epistemolgica.
El ltimo de los libros filosficos de
Russell, El conocimiento humano, termina con
un captulo que se titula los lmites del empiris-
mo, y en el ltimo prrafo de ese ltimo captulo
afirma: debemos confesar que el empirismo
como teora del conocimiento es inadecuado, y
agrega, quizs como consuelo, pero es mejor
que todas las anteriores y no tenemos otra cosa.
sa es la ltima confesin de Russell: los lmites
del empirismo.
Ha habido muchos otros que hicieron
estos intentos. El tercero que voy a mencionar, el
que siempre menciono, es Quine. Quine es uno
de los grandes lgicos vivientes, y empirista a
carta cabal toda su vida, que tambin trata de
mostrar cmo se pasa de las sensaciones a los
conceptos cientficos. Y lo que yo llamo el certi-
ficado de defuncin del empirismo lo firma
Quine en el congreso de filosofa de Viena donde
dice una frase que es extraordinaria para quien
fue el gran positivista del siglo: hemos dejado de
soar en construir una ciencia a partir de los
datos de los sentidos. Escrito por Quine.
Estas singulares experiencias dan a este
perodo un carcter absolutamente extraordina-
rio en la historia de la filosofa, porque no creo
que haya otro perodo en el cual realmente se
intente llevar a sus ltimas consecuencias una
posicin filosfica.
Entonces, en qu queda el problema
despus de la defuncin del empirismo?
Recapitulemos. A principios del siglo haba teni-
do lugar lo que yo llamo el primer derrumbe
epistemolgico del siglo XX, cuando la filosofa
especulativa debe renunciar a fundamentar los
conceptos de la ciencia. Luego viene, a mediados
del mismo siglo XX, lo que yo llamo el segundo
derrumbe epistemolgico del siglo, que es la evi-
dencia de la insuficiencia del empirismo para
fundamentar los conceptos cientficos. Qu es lo
que queda? La consecuencia prctica ha sido y
esta es una posicin personal, una opinin muy
personal que voy a expresar de manera un tanto
osada: lo que hoy se llama filosofa de las cien-
cias en las universidades, en las facultades, en los
textos, carece de fundamentacin epistemolgi-
ca. La filosofa especulativa no pudo fundamen-
tar la ciencia, el empirismo tampoco. La ciencia
se qued sin epistemologa. Fjense ustedes
Kuhn, Feyerabend, Lakatos, y el mismo Popper,
no hacen epistemologa, no muestran como se
genera el conocimiento, se acab ese tipo de
investigacin. Lo que hacen es nada ms, ni nada
menos, que sociologa de la ciencia.

Cules seran las consecuencias reales,
para la investigacin, al haber renunciado al
apriorismo de la filosofa especulativa y al empi-
rismo? La respuesta la encontr cuando tuve la
enorme fortuna de poder colaborar con Piaget.
En ese libro que se llama Psicognesis e historia
de la ciencia (b), mostramos lo que llamamos
mecanismos comunes.
Hablamos de mecanismos comunes,
porque hicimos comparaciones entre cmo se
generan los conceptos en la psicognesis en los
nios y como se generan los conceptos en la cien-
cia. Y encontramos que los mecanismos ltimos,
no los resultados del proceso cognoscitivo, no las
estructuras que se generan, sino los mecanismos
ltimos, eran comunes. Yo creo ahora que el pro-
blema hay que plantearlo de una manera distinta
de como lo planteamos en ese libro. Si tenemos
que renunciar a conceptos a priori, si tenemos
que renunciar a los datos de los sentidos como
origen del conocimiento, quiere decir que en
todo el transcurso del conocimiento, desde el
nacimiento hasta la ciencia, no pueden haber dis-
continuidades funcionales, porque si hubiera una
discontinuidad funcional, si hubiera un antes y
un despus en alguna parte del conocimiento,
entonces volvera a plantearse el problema de
cmo se basa el antes y el despus; otra vez por
conceptos a priori?, otra vez por datos de los sen-
tidos? Si hay discontinuidad, significara replante-
ar all el problema del apriorismo y del empiris-
mo. Debemos aceptar, por consiguiente, una con-
tinuidad en el conocimiento, sin comienzo (sea el
conocimiento o las actividades que podemos lla-
mar cognoscitivas). Esto significa que esas activi-
dades estn incluso antes del nacimiento, se
sumergen en la biologa, y que hay un continuo
desde la biologa al desarrollo de las actividades
que luego van a ser cognoscitivas. Significan, ade-
ms, que esas actividades del nio, del adolescen-
te, del adulto no sofisticado, tienen continuidad
con la ciencia, que hay una continuidad funcional
de mecanismos en todo ese proceso.
Y eso para m aqu expreso una opinin
personal es independiente de toda posicin filo-
sfica. Esto es lo que est implcito en el construc-
tivismo piagetiano. Es lo que sostuvo Piaget, sin
haberlo dicho as. Para m, la renuncia al aprioris-
mo y la renuncia al empirismo supone o implica
aceptar la continuidad del proceso cognoscitivo.
EPISTEMOLOGA Y TEORA DEL CONOCIMIENTO 119
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 113-122, Mayo - Agosto, 2006
Entonces se replantea desde all el pro-
blema de en qu consiste el conocimiento?
Contestar que el conocimiento es una construc-
cin, no resuelve el problema qu se constru-
ye?, cmo se construye? No construimos los
objetos, no construimos las mesas, casas, qu es
lo que construimos? Ah s tengo yo que recurrir
a todas las investigaciones psicogenticas que se
han hecho durante 60 o 70 aos en la escuela
ginebrina. Lo que se construye es la forma de
organizar las interacciones con el mundo exter-
no. El nio que nace con reflejos innatos, que
nace chupando (porque los que no chupan se
murieron), que nace con ese reflejo de succin,
que nace con el reflejo palmario, que patalea, ese
nio poco a poco va organizando sus movimien-
tos, entra en una interaccin con el mundo, y yo
creo que la gigantesca tarea que hizo la escuela
de Ginebra fue ir mostrando paso a paso en qu
consisti la organizacin de esas interacciones a
partir de las cuales se genera el conocimiento.
Conocer es organizar los datos de la realidad,
darles un sentido, lo cual significa construir una
lgica, no la lgica de los textos, sino una lgica
de la accin, porque organizar es estructurar, es
decir, hacer inferencias, establecer relaciones.
Estructura es lgica. Volvemos a un estructuralis-
mo, pero que no tiene nada que ver con los
estructuralismos clsicos. Es un estructuralismo
que llamamos gentico en el sentido de conce-
birlo como la gnesis del conocimiento a travs
de organizaciones estructurantes. A Piaget se le
ha condenado como estructuralista, pensando
que de alguna manera reflejaba las polmicas
sobre el estructuralismo que hubo a mediados
del siglo XX. Lo que se olvida es que para Piaget
(lo voy a decir de manera un poco paradjica),
no se trata de un sustantivo, estructura, se trata
de un verbo, estructurar. Se trata de organizar
nuestra experiencia, y esa organizacin es crear
estructuras. No es posible que ahora intente de
ninguna manera explicar cmo ocurre.
En sntesis, el problema del conoci-
miento empez a tratarse de una disciplina que
se ocupa de todo el conocimiento: tanto del
conocimiento infantil, como del hombre adulto
normal, para pasar a las actividades cientficas.
Tal fue el dominio de la filosofa especulativa. Sin
embargo la filosofa especulativa tuvo que retro-
ceder cuando todas las cosas que afirm fueron
 120 ROLANDO GARCA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 113-122, Mayo - Agosto, 2006
contradichas por la ciencia, no por otro sistema
filosfico, sino por la ciencia. No slo retroceder,
sino dejar parte de su campo a los cientficos.
Con el empirismo se realizaron nota-
bles avances en problemas de fundamentacin
de las ciencias. Pero cuando trataron de funda-
mentar el conocimiento sobre bases estrictamen-
te empiristas, invadieron de hecho territorios que
la filosofa consideraba como propio. Ms an, al
declarar que todo conocimiento surge de la expe-
riencia y que las afirmaciones que no son directa
o indirectamente reducibles a proposiciones refe-
ridas a datos sensoriales no pueden tener sentido
cognoscitivo, realizan una amputacin de una
parte considerable de la filosofa.
Esta fue, sin embargo, una situacin
transitoria. El fracaso del programa empirista, que
hemos sealado, signific un regreso de la filo-
sofa, en una nueva fase del movimiento pendu-
lar que caracteriz las relaciones entre la ciencia
y la filosofa a lo largo de la historia.
Hoy tenemos ideas ms claras sobre
este problema, porque contamos con una teora
que nos permite concebir el conocimiento como
un proceso continuo que, al nivel individual, se
desarrolla desde el nacimiento hasta la edad
adulta, e incorpora al nivel social el desarrollo
de la ciencia.
Es una teora del conocimiento en la cual
los procesos cognoscitivos no tienen ms punto de
partida que las races biolgicas del individuo y
sus interacciones con el mundo en el cual acta.
Incorporar las races biolgicas a la teo-
ra del conocimiento significa reconocer una
frontera mvil que los enormes progresos de la
neurofisiologa han ido desplazando, mostrando
que muchos aspectos del comportamiento indivi-
dual que se consideraba pertenecan a un terreno
totalmente ajeno a la biologa tienen en realidad
explicacin biolgica. Esto no da pie para susten-
tar alguna forma de reduccionismo. Para la teora
epistemolgica constructivista, el desarrollo del
conocimiento an en los niveles ms fundamen-
tales, reclama otros elementos constructivos.
En la brevsima sntesis precedente
hemos utilizado repetidamente el trmino cono-
cimiento sin intentar definirlo, por la simple
razn de que no hay definicin de conocimiento.
Contrariamente a lo que sostuvo el positivismo,
ninguna disciplina comienza con definiciones.
Esto ya lo saba Newton, quien soslaya el proble-
ma de las definiciones iniciales en sus famosos
Principia, declarando: yo no defino tiempo, espa-
cio, lugar y movimiento porque son bien conoci-
dos por todos. Est claro que toda la teora revo-
lucionaria que all expone Newton es teora del
movimiento, pero advierte que no necesita definir
el trmino movimiento. Le basta con definir
transformaciones del movimiento. Tampoco los
matemticos definen nmero. Claro que se ocu-
pan de los nmeros pueden definir lo que es un
nmero natural, un nmero racional, un nmero
real pero el trmino nmero aisladamente, no
se define cmo empezamos, entonces, a tratar el
conocimiento, la ciencia?
Aqu me referir nuevamente a la
escuela de Ginebra. Piaget caracteriza la ciencia
como una institucin social, lo cual significa que
cada sociedad, en cada momento histrico, defi-
ne ciertas actividades como actividades cognos-
citivas, y designa el producto de esas actividades
como conocimiento. El conocimiento, y en parti-
cular el conocimiento cientfico, es un producto
social, y no tiene ms definicin que la que le
otorga el contexto social en el cual se genera.
Esta posicin la hemos explorado con
Piaget en Psicognesis e Historia de la ciencia, y
he procurado profundizarla en El conocimiento
en construccin (1), precisando ms su sentido:
la ciencia que se produjo en distintas culturas res-
pondi no solamente a mecanismos internos del
desarrollo del conocimiento, sino tambin a las
caractersticas de la cultura en la cual se desarro-
ll. Mi principal punto de referencia ha sido
Oriente, y en particular China.
Lo que fue China como civilizacin
recin se conoci en Occidente en el siglo XX. La
concepcin que hubo en el siglo XIX era deforma-
da y errnea. Incluso algn gran pensador que
habla de las ciencias como un producto puramen-
te occidental, y me refiero a Max Weber, hace afir-
macin con la visin que el siglo XI hace de China.
Hoy sabemos que no es el caso que la China se
haya simplemente atrasado con respecto a
Occidente, sino que tena una concepcin del
mundo muy distinta. Me atrevo a decir que la con-
cepcin del mundo que tenan los chinos, y ms
precisamente el taosmo, fue una concepcin que
se desech en Occidente sin comprenderla.
Hubo excepciones. La ms notable fue la filosofa

organicista de Whitehead, con su antecedente en
Leibniz de quien se sabe que recibi la influencia
de los jesuitas que trajeron el taosmo de China.
El mundo chino era un mundo en deve-
nir, un mundo de permanente cambio. Y era tam-
bin un mundo que actuaba como un organismo
(con la imagen de nuestro propio organismo),
que acta como una totalidad que no es parciali-
zable. Esta concepcin organicista genera un
pensamiento dialctico contrapuesto a la concep-
cin atomstica, caracterstica del mundo occi-
dental, y el atomismo ha condicionado de diver-
sas maneras el desarrollo de las disciplinas, aun
aquellas que son puramente formales. Dar solo
como ejemplo el atomismo lgico de Bertand
Russell, el cual conform en gran medida la
manera de abordar la lgica en nuestro sistema
de enseanza, comenzando por la lgica propo-
sicional, es decir, con enunciados o proposicio-
nes elementales, que se llamaron proposiciones
atmicas, las cuales se asocian entre s por
medio de conectivos lgicos, formando propo-
siciones moleculares cuya validez se analizaba
con las tablas de la verdad. El lenguaje mismo
en que se expres la lgica moderna reflej ms prominente. A este respecto recordemos el
claramente el contexto conceptual que le dio
origen, y las conocidas paradojas a las que con-
duce muestran la debilidad para fundamentar la
lgica. Hoy sabemos que hay maneras diferentes
de plantear la lgica. El anlisis psicogentico,
desde una percepcin epistemolgica constructi-
vista ha puesto en evidencia una lgica de la
accin y una lgica de la significacin, de base
inferencial, que precede al razonamiento propo-
sicional y que es prximo a la concepcin dia-
lctica del conocimiento, tema que hemos
expuesto con Piaget en el libro Hacia una lgica
de significaciones (2).
NOTAS FINALES
a. Texto de una conferencia del seminario
Formacin y Reestructuracin de Conceptos en
Ciencias y Humanidades realizado en el Centro de
Investigaciones Interdisciplinarias en Ciencias y
Humanidades, de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico, CEIICH-UNAM. Editado en
video y publicado por la misma institucin.
EPISTEMOLOGA Y TEORA DEL CONOCIMIENTO 121
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 113-122, Mayo - Agosto, 2006
Despus de este panorama, que deja
muchas lagunas y temas truncos quedar flotan-
do el interrogante: pero entonces en qu consis-
te la ciencia? Las respuestas tienen una multipli-
cidad de variantes que rebasan las formulaciones
acadmicas. Podemos tomar como ejemplo lo
que escribi a principios del siglo XIX el ms
grande de los paisajistas ingleses. Constable afir-
m que la pintura es una ciencia, y que las pintu-
ras los cuadros pintados son experimentos. Sin
duda un msico podra haber dicho algo similar.
Este tipo de afirmaciones que pudieron quedar
como expresiones de artistas un tanto superficia-
les, fueron retomadas por un filsofo de la cien-
cia no de segundo orden: Nelson Goodman. En
un libro provocador, The ways of world making
(la forma de hacer, construir el mundo)
Goodman contrapone las consideraciones pura-
mente racionales, con otras maneras de concebir
el mundo. Se podr replicar que, si se utiliza el
trmino ciencia, debe comenzarse por hechos,
por constataciones, por verificaciones. En este
contexto pienso que vale la pena leer a Hilary
Putnam, quizs el filsofo norteamericano hoy
problema que se plante el positivismo: cul es
el lugar de los valores en el mundo de hechos? El
mundo es un mundo de hechos. Cmo surgen
los valores? Putnam da vuelta al problema y pre-
gunta: cul es el lugar de los hechos en un
mundo de valores? Porque el mundo en el cual
actuamos es un mundo de valores.
Me detengo aqu porque se acab el
tiempo que me asignaron, y tengo una excelente
excusa para no entrar por esos derroteros.
b. La edicin original est publicada en espaol
por Siglo XXI, y en francs por Flamarion. Hay
traducciones al italiano, el ingls, el portugus, el
japons y el chino.
 122 ROLANDO GARCA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 113-122, Mayo - Agosto, 2006

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Garca R. El conocimiento en construccin. 2. Piaget J, Garca R. Hacia una lgica de sig-

De las formulaciones de Jean Piaget a la teora
de sistemas complejos. Barcelona: Gedisa;
2000.
nificaciones. Serie Lgica y Epistemologa,
Bibliotecas Universitarias. Buenos Aires:
Centro Editor de Amrica Latina; 1998.
[Edicin original: Vers une logique des signifi-
catio. Ginebra: Murionde; 1987]

FORMA DE CITAR
Garca R. Epistemologa y Teora del Conocimiento. Salud Colectiva. 2006;2(2):113-122.

Recibido el 27 de febrero de 2006

Versin final presentada el 20 de marzo de 2006
Aprobado el 29 de marzo de 2006

Naomar Almeida-Filho1
1Doctor en Epidemiologa.
Investigador del Consejo
Nacional de Desarrollo
Cientfico y Tecnolgico -
CNPq. Profesor Titular del
Instituto de Salud Colectiva,
Universidad Federal de
Bahia, Brasil.
naomar@ufba.br
ARTCULO / ARTICLE 123
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
Complejidad y Transdisciplinariedad
en el Campo de la Salud Colectiva:
Evaluacin de Conceptos y Aplicaciones
Complexity and Trans-disciplinarity
in the Collective Health Field:
Concepts Evaluation and Applications
RESUMEN Varios elementos epistemolgicos y metodolgicos han sido propuestos como tenden-
cia alternativa a la ciencia contempornea, agrupados bajo el rtulo de "nuevo paradigma" y con dife-
rentes grados de interarticulacin. Estos elementos sugieren que una nuova scienza se encuentra en
desarrollo, demandando categoras epistemolgicas propias (como la categora de la complejidad),
nuevos modelos tericos (como la "teora del caos") y nuevas formas lgicas de anlisis (como los
modelos matemticos no lineales, la geometra fractal, la lgica borrosa y la teora de redes). Tambin
en el campo de la Salud Colectiva, varios autores han defendido la necesidad de nuevos paradigmas.
Esas propuestas vienen siendo ampliadas y difundidas con el objetivo de fomentar una produccin
cientfica concreta, capaz de alimentar efectivamente un posible paradigma nuevo. En este texto se
pretende presentar brevemente los principales enfoques que representan algn tipo de cambio para-
digmtico de un modo general en el seno de la ciencia. Tambin se discuten algunos de los diversos
elementos constitutivos del paradigma de la complejidad, desde sus posibles aplicaciones a la pro-
blemtica de la salud en poblaciones, buscando examinar estas cuestiones en el mbito de nuestro
inters especfico e indicando algunas tentativas en el sentido de producir evidencias empricas para
el anlisis de la situacin de salud, sus efectos y sus determinantes a partir de estos abordajes.
PALABRAS CLAVE Modelos Tericos; Dinmicas no Lineales; Fractales; Comunicacin
Interdisciplinaria; Salud.
ABSTRACT Several epistemological and methodological elements have been proposed as an
alternative trend for contemporary science, grouped under the label of "new paradigm" and with
different degrees of interarticulation. These elements suggest that a nuova scienza appears on
evolution, demanding characteristic epistemological categories (as the category of the complexity),
new theoretical models (as the "theory of chaos") and new logical ways of analysis (as the nonlinear
mathematical models, the fractal geometry, the fuzzy logic and the nets theory). Also on the field of
Collective Health, several authors have defended the need of new paradigms. These proposals are
being amplified and diffused with the purpose of promoting a specific scientific production, able to
feed effectively a conceivable new paradigm. This article pretends to introduce briefly the main
approaches that betoken some kind of paradigmatic change, in a general way, in the core of science.
Also some of the various composing elements of the paradigm of the complexity are discussed, from
its possible applications to the populations health problems, trying to analyze these issues in the
ambit of our specific interest and pointing out some intentions of producing empirical evidence for
the analysis of the healths situation, its effects and determinants from these approaches.
KEY WORDS Models, Theoretical; Nonlinear Dynamics; Fractals; Interdisciplinary
Communication; Health.
 124 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
Para Juan Samaja,
pionero epistemlogo de la salud.
INTRODUCCIN
Agrupados bajo el rtulo de "nuevo
paradigma" y con diferentes grados de interarti-
culacin, varios elementos epistemolgicos y
metodolgicos han sido propuestos como ten-
dencia alternativa para la ciencia contempor-
nea. La aplicacin de estos principios, mtodos y
lgicas, que a veces no parecen congruentes
entre s, ha sido denominada, particularmente en
los pases anglosajones, de ciencia postmoderna
(1). Los que proponen los nuevos paradigmas fre-
cuentemente sugieren que una nuova scienza se
encuentra en pleno desarrollo, demandando
categoras epistemolgicas propias (como parece
ser la categora de la complejidad), nuevos mode-
los tericos (como la "teora del caos") y nuevas
formas lgicas de anlisis (como por ejemplo los
modelos matemticos no lineales, la geometra
fractal, la lgica borrosa y la teora de redes).
Hace algn tiempo, en el campo de la
Salud Colectiva, varios autores han defendido la
necesidad de nuevos paradigmas para abordar
diferentes cuestiones de investigacin: Attinger
(2) propuso el anlisis de polticas de salud a par-
tir de modelos sistmicos dinmicos desde una
perspectiva terica de la complejidad, integrando
los niveles micro y macro y las transformaciones
de los sistemas de salud. Castellanos (3) y
Almeida-Filho (4), de manera independiente,
pero en forma simultnea, sistematizaron pro-
puestas equivalentes y complementarias de uso
de estos nuevos abordajes paradigmticos para la
construccin metodolgica del objeto de la
investigacin epidemiolgica. Tales propuestas
vienen siendo ampliadas y difundidas con el
objetivo de fomentar una produccin cientfica
concreta, capaz de alimentar efectivamente un
posible paradigma nuevo (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).
En este texto pretendo abordar las
siguientes cuestiones: Cmo se ha intentado la
construccin de esta nuova scienza en la prctica
terica y metodolgica en el campo de la Salud
Colectiva?; en qu medida las investigaciones
conducidas en las disciplinas que componen este
campo han incorporado elementos de los abor-
dajes tericos de la complejidad? Esto implica, en
primer lugar, presentar brevemente los principa-
les enfoques que, a veces no suficientemente arti-
culados entre s, representan algn tipo de cam-
bio paradigmtico en el seno de la ciencia de un
modo general. En las secciones siguientes, pre-
tendo discutir algunos de los diversos elementos
constitutivos del paradigma de la complejidad en
el sentido de sus posibles aplicaciones a la pro-
blemtica de la salud en poblaciones, a partir de
la identificacin de ejemplos. Al mismo tiempo,
buscar examinar estas cuestiones en el mbito
de nuestro inters especfico, indicando, cuando
sea posible, algunas tentativas en el sentido de
producir evidencias empricas para el anlisis de
la situacin de salud, sus efectos y sus determi-
nantes a partir de estos abordajes. No es mi inten-
cin en este trabajo realizar una revisin exhaus-
tiva de las iniciativas de construccin del nuevo
paradigma en el campo de la Salud Colectiva.
Por eso, las investigaciones que son presentadas
ms adelante constituyen tan solo ejemplos de
lneas de investigacin enroladas en la aplicacin
de formas de produccin de conocimiento alter-
nativas al paradigma dominante en este campo.
COMPLEJIDAD
Algunos de los que proponen ese nuevo
enfoque (12, 13, 14, 15) privilegian componentes
analticos formales que podran justificar la deno-
minacin genrica, para estas propuestas, de teora
del caos o de no linealidad. Lorenz (14), uno de los
fundadores de esta perspectiva, sugiere que la teo-
ra del caos constituye un supersistema terico
basado principalmente en los conceptos de no line-
alidad, complejidad y fractalidad. En sus explica-
ciones ms aplicadas, tales propuestas se presentan
casi como un "neosistemismo", actualizando y
expandiendo algunas posiciones de la teora de los
sistemas generales que haba alcanzado cierta
influencia en el panorama cientfico de los aos 50
y 60 (16, 17). Por ese motivo, la terminologa "teo-
ra de los sistemas dinmicos" ha sido empleada
con bastante frecuencia para designar los modelos
complejos generados en el contexto de propuestas
de un paradigma cientfico alternativo (18, 19).
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
En el presente trabajo prefiero seguir
principalmente a Morin (20, 21) y Lewin (22),
autores que realzan los aspectos epistemolgicos
de tales propuestas, enfatizando las propiedades
emergentes de los procesos complejos como ele-
mentos esenciales para la constitucin del nuevo
paradigma. De hecho, crece en el campo cient-
fico la conciencia de que la ciencia se configura
cada vez ms como una prctica epistemolgica
de construccin de modelos, de formulacin y
solucin de problemas en un mundo en constan-
te mutacin (1, 23, 24). De cierto modo, el antro-
pocentrismo tpico del cientista de tradicin car-
tesiana parece no tener ms lugar en una ciencia
que valoriza cada vez ms la descentralizacin y
la relatividad (25). La crisis resultante de ese cam-
bio de valores de la ciencia ocurre porque la
prctica cientfica est continuamente producien-
do y reconociendo objetos nuevos (26). No solo
nuevas formas para referenciar los mismos obje-
tos viejos, sino, de hecho, objetos radicalmente
nuevos, realmente emergentes.
En ese contexto, es ciertamente ms
adecuada la designacin de la categora comple-
jidad para resumir el conjunto de propiedades
de los objetos de conocimiento de efectivo inte-
rs para la ciencia contempornea. La idea de
complejidad puede ser as tomada como el eje
principal que unificara parcialmente diversas
contribuciones en direccin a un paradigma cien-
tfico alternativo. Se trata de una aplicacin gene-
ralizada de la premisa que, al contrario del abor-
daje reduccionista del positivismo, que tiene
como objetivo una simplificacin de la realidad
en busca de su esencialidad, la investigacin
cientfica dentro de un nuevo paradigma preten-
de respetar la complejidad inherente a los proce-
sos concretos de la naturaleza, de la sociedad y
de la historia (1, 15, 21, 22, 25, 27).
Varias posibilidades se presentan en el
sentido de la definicin de complejidad a partir de
una perspectiva epistemolgica ms rigurosa (22,
28). Primero, podemos conceptuar la complejidad
como pluralidad y jerarquizacin de niveles de
ocurrencia de procesos, tanto en el sentido ontol-
gico como en el sentido cognitivo (26). En segun-
do lugar, el trmino complejidad se puede referir
a la diversidad de las relaciones entre los elemen-
tos componentes de un dado objeto modelo. En
este aspecto, es posible introducir una distincin
125
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
fundamental entre complicado y complejo (28).
Complicado es un sistema que apenas multiplica
nexos de la misma naturaleza (por ejemplo, causa-
les) entre elementos del sistema de un mismo nivel
jerrquico (8). En tercer lugar, la complejidad de
un modelo puede ser entendida como su naturale-
za no finalstica o iterativa, correspondiendo en el
lenguaje de la teora de los sistemas a la propiedad
de retroalimentacin de modelos explicativos sis-
tmicos. Esta ltima definicin corresponde a una
de las acepciones restrictas del concepto de no
linealidad, como veremos ms adelante.
Qu es un objeto complejo? Para res-
ponder a esta pregunta debemos considerar que
la atribucin de complejidad puede asumir dis-
tintas manifestaciones (28). En primer lugar, el
objeto complejo es mnimamente un objeto
modelo sistmico, o sea, forma parte de un siste-
ma de totalidades parciales y puede ser compren-
dido l mismo como un sistema, tambin incor-
porando totalidades parciales de nivel jerrquico
inferior (26). En segundo lugar, podemos llamar
objeto complejo a aquel que, en su forma de
objeto heurstico (29), no puede ser explicado
por modelos lineales de determinacin. En otras
palabras, se trata de un objeto modelo sometido
a funciones de determinacin no lineal. Por eso,
el objeto complejo no posibilita la prediccin, ni
a partir de l se puede generar tecnologa. En ter-
cer lugar, metodolgicamente, el objeto comple-
jo es aquel que puede ser aprehendido en mlti-
ples estados de existencia, dado que opera en
distintos niveles de la realidad. Por ltimo, el
objeto complejo es multifacetado, blanco de
diversas miradas, fuente de mltiples discursos,
extravasando los recortes disciplinares de la cien-
cia. De all que para construirlo como referente
es preciso operaciones transdisciplinarias de sn-
tesis, produciendo modelos sintticos, y para
designarlo apropiadamente, es necesario recurrir
a la polisemia resultante del cruzamiento de dis-
tintos discursos disciplinares (26).
CAOS Y NO LINEALIDAD
La caracterstica ms visible del llama-
do "nuevo paradigma" tal vez sea el rechazo de
la doctrina del causalismo como principio
 126 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
estructurante del abordaje convencional de la
ciencia. El empleo del trmino caos (a), con la
connotacin de "desorden" en el sentido de la
descripcin general de sistemas regidos por rela-
ciones no lineales, indica que esta perspectiva se
abre a la consideracin de otros principios estruc-
turantes, ms all del orden causal predominante
en la epistemologa convencional, tales como las
discontinuidades, las bifurcaciones, los ruidos,
las contradicciones y las paradojas.
Como ejemplo de esta abertura esen-
cial, tomemos la concepcin de "orden a partir
del caos" (18), que podramos designar como la
paradoja n 1 del nuevo paradigma. Esta referen-
cia particular incorpora un determinismo espe-
cial, a veces denominado como "caos determins-
tico", distinguiendo con claridad entre caos e
indeterminacin o aleatoriedad, conceptos corre-
lacionados con el famoso principio de la incerte-
za que inaugura la crtica a la fsica relativista
contempornea (30). De todos modos, el uso de
la expresin "teora del caos" (31), consagrada en
una jerga instituida por la prctica comunicativa
an incipiente de la "nueva ciencia", incorpora
una expectativa de formas alternativas de deter-
minacin que emanaran de procesos aparente-
mente desordenados, o sea, "caticos".
Un problema terico fundamental de
las diversas perspectivas paradigmticas alternati-
vas consiste en la posibilidad de pensar que la
realidad concreta se estructura de modo disconti-
nuo. Se trata de una manera nueva de lidiar con
la cuestin de la determinacin en general,
abrindose la ciencia a la posibilidad de la
"emergencia", o sea, a engendrar lo "radicalmen-
te nuevo", en el sentido de algo que no estara
contenido en la sntesis de los determinantes en
potencial (32). Nuevamente se admite la figura
de la paradoja como parte integrante de la lgica
cientfica, en lo que podemos designar como la
paradoja n 2 del nuevo paradigma: "lo nuevo a
partir de lo existente".
Esta cuestin se vincula estrechamente al
llamado "problema de la irreversibilidad", en que
la dimensionalidad del tiempo es puesta en duda
(33). As, a la nocin newtoniana del tiempo real
se opone la concepcin de un tiempo relativo a los
procesos y al observador, de cierto modo presen-
tado como un tiempo construido. El tratamiento de
este problema en relacin a la fsico-qumica y a la
moderna biologa, particularmente en la bsque-
da de una definicin de la vida en trminos de la
dialctica organizacin-entropa, considerada
como propiedad de "estructuras disipativas" (19),
permiti la apertura del debate en torno de una
biologa sistmica basada en la nocin de "caos
dinmico" (33).
En trminos analticos, algunas nocio-
nes de base aparecen con frecuencia en tales
propuestas de pretensin innovadora en la cien-
cia: "modelos no lineales", "atractores", y "efec-
tos dbiles". Para la descripcin de las relacio-
nes determinantes complejas de los sistemas
dinmicos vienen siendo desarrollados modelos
de prediccin que se basan en modelos tericos
de distribucin de eventos basados en funciones
no lineales rtmicas, discontinuas o crticas
(catastrficas) (34). En esta perspectiva, tres
sentidos han sido en general agregados a la
nocin de no linealidad.
En primer lugar, la no linealidad se
encuentra asociada a la propiedad de relaciones
entre series de eventos que no siguen la lgica
del efecto proporcional al estmulo causal espec-
fico que, en nuestra rea, ha sido denominado de
efecto dosis-respuesta. En ese sentido, no lineal
implica directamente la cuestin de la disconti-
nuidad, que ha recibido un tratamiento matem-
tico bastante sofisticado desde la llamada teora
de las catstrofes, elaborada y difundida princi-
palmente por Zeeman (35) y Thom (36, 37) en la
dcada de 1970. Las catstrofes constituyen cam-
bios abruptos y desproporcionales en respuesta a
alteraciones suaves en el conjunto de variables
de un sistema dado. Es interesante notar que una
de las primeras tentativas de aplicacin de la teo-
ra de las catstrofes, realizada de modo pionero
por el propio Zeeman (35), abord un tema rela-
tivo a la salud, especficamente en el rea de la
neurofisiologa. Se trata de la produccin del
impulso nervioso que desencadena los latidos
cardacos a partir de una concentracin gradual
de variacin lenta de tres variables: el potencial
de membrana, la permeabilidad a los iones de
sodio y la permeabilidad a los iones de potasio.
Veamos ahora algunos ejemplos de aplicacin de
esta primera concepcin de la no linealidad como
perturbacin catastrfica especficamente en lo que
concierne a problemas del campo de la Salud
Colectiva. El modelo SEIR (Susceptibilidad-
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
Exposicin-Infeccin-Recuperacin) ya represen-
taba una tentativa de describir la dinmica epide-
miolgica de las enfermedades infecciosas a tra-
vs de un sistema de ecuaciones diferenciales,
an dentro de una expectativa de modelado line-
al de la discontinuidad (38). Arnold (39) se refie-
re a las epidemias como ejemplo de una pertur-
bacin catastrfica que se propaga en un cierto
medio del espacio-tiempo, que podra igualmen-
te ser expresada a travs de modelos de turbulen-
cia. Philippe (40) estudi un brote de meningitis
meningocccica en Montreal desde el punto de
vista de esta aplicacin particular de la teora del
caos, a partir de la concepcin de umbral (thres-
hold), sugiriendo finalmente que el modelo (line-
al) de Anderson se aplica a sistemas estables
como las endemias mientras que las epidemias
perteneceran al orden de los sistemas dinmicos
caticos. A partir de una perspectiva de anlisis
espacial, Daniels (41) analiz ondas epidmicas
con velocidad finita con el auxilio de un modelo
no lineal basado en el que se design como
"abordaje de perturbacin estndar". Desde el
punto de vista de la evaluacin de intervenciones
en salud, Struchiner et al. (42) desarrollaron abor-
dajes no lineales y no normales con base en
modelos de "estado-espacio" para la estimativa
retrospectiva de parmetros de transmisin de
infeccin a partir de datos corrientes de prevalen-
cia e inmunoproteccin.
En segundo lugar, el adjetivo no lineal
ha sido usado para significar recursivo o iterativo,
en el sentido de los efectos de sistemas dinmi-
cos no convergentes y no finalsticos. La diferen-
cia, en esta concepcin particular de no lineali-
dad, entre sistemas dinmicos lineales y no line-
ales se encuentra en la ocurrencia o no de flujos
de retroalimentacin del sistema, los famosos cir-
cuitos de feed back. En ese caso, la no linealidad
constituye una propiedad de los sistemas dinmi-
cos (y no de sus relaciones internas), implicando
que stos no constituyen meros productores de
efectos (o outputs) y que s son determinados por
ellos. Con respecto a este caso especfico, vea-
mos algunos ejemplos en el rea de la Salud
Colectiva: Halloran & Struchiner (43) sistematiza-
ron algunos modelos analticos para efectos recu-
rrentes en epidemiologa, tales como los proce-
sos de inmunizacin en poblaciones, sealando
que la nocin de "evento dependiente" propuesta
127
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
por Sir Ronald Ross en 1910 ya anticipaba la con-
cepcin de no linealidad como iteracin de efec-
tos en un sistema dinmico. Koopman & Longini
(7) desarrollaron un modelo terico de transmi-
sin de enfermedad en el que con claridad defi-
nen a la no linealidad como recursividad, por
referencia a los procesos iterativos de la dinmica
epidemiolgica. Estudiando la asociacin entre
niveles de exposicin domiciliar al mosquito y
riesgo de infeccin por dengue en Mxico, estos
autores produjeron una intrigante y poderosa
demostracin de la utilidad del modelado no line-
al para evidenciar los efectos de los niveles de
agregacin sobre una asociacin epidemiolgica.
Con base en un anlisis epidemiolgico conven-
cional, lineal, de base individual, encontraron
medidas relativamente estables de no asociacin
(OR hasta 1,1; Fraccin Etiolgica hasta 1,3%)
que adems no variaban con la proporcin de la
poblacin expuesta al riesgo. Entretanto, cuando
se consider una definicin ecolgica para la
variable de exposicin y cuando se incorpor al
modelo un factor de dependencia de la exposi-
cin como resultado de la incidencia (o sea, una
tasa de "realimentacin" de la epidemia), se
observ un aumento acumulativo de la tasa de
infeccin resultando en un OR de 12,7 y en una
Fraccin Etiolgica de hasta 17,5% (7).
En tercer lugar, el concepto de no line-
alidad ha sido empleado para designar efectos
potencializados de estmulos dbiles en sistemas
dinmicos complejos. La demostracin ms
popular e interesante de esta modalidad de caos,
en el campo de la meteorologa, ser tal vez el
llamado Efecto Mariposa, descrito por Lorenz
(14) en un trabajo curiosamente intitulado
"Predictability: Does the Flap of a Butterfly's
Wings in Brazil Set Off a Tornado in Texas?". La
reducida predictibilidad de los modelos genera-
dos a partir de esta definicin de no linealidad
se debe a la "hipersensibilidad" del sistema en
relacin a procesos de interaccin y sinergis-
mo. Esta propiedad, tcnicamente definida
como "sensibilidad a las condiciones iniciales",
fue prevista y matemticamente formulada por
Poincar hace casi un siglo atrs (15). Se trata de
una propiedad esencial de los sistemas dinmi-
cos que abre camino a modelos explicativos
basados en "determinaciones dbiles" o efectos
sensibles (interacciones), o sea, modelos con
 128 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
menor grado de precisin y reducida estabilidad
predictiva con base en configuraciones conoci-
das de factores o determinantes.
La importancia de los efectos potencia-
lizados o sinrgicos no puede ser negada de nin-
gn modo. No obstante, en mi opinin, este ele-
mento de la no linealidad ha sido relativamente
sobrestimado en el proceso de construccin te-
rica de los paradigmas alternativos, en la medida
en que algunos autores llegan a sugerir que la
misma definicin de caos consistira en fluc- famosos fractales, como veremos a continua-
tuaciones generadas por una dependencia sensi-
ble a las condiciones iniciales (44).
Uno de los conceptos ya mencionados,
el de atractores extraos, puede ser inmediata-
mente correlacionado a esta definicin particu-
lar de no linealidad como recurrencia, recursivi-
dad o iteratividad. Los atractores extraos
constituyen una forma particular de expresin
grfica de las asociaciones de elementos de los
sistemas dinmicos iterativos, por lo tanto apro-
piadas para la representacin de relaciones no
lineales en el llamado espacio de fase (b). Un
ejemplo de atractor extrao se encuentra en la
Figura 1 (Atractor de Lorenz), donde se puede
notar una reduccin de la capacidad de predic-
cin de los ciclos y ritmos del modelo.
Prediccin es aqu referida en el sentido estricto
convencional de anticipaciones posibles de pun-
tos/valores singulares de un sistema dado, como
por ejemplo, en el modelo predictivo y = a + bx,
Figura 1. ATRACTOR DE LORENZ
Fuente: Wikipedia. Atractor de Lorenz.
donde el conocimiento de cualquier valor de x
posibilita la prediccin de un valor y correspon-
diente. En el caso de los atractores extraos, la
prdida de poder de prediccin ocurre en parale-
lo a un aumento de la capacidad de previsin del
modelo, donde previsin implica una anticipa-
cin del estado del sistema con base en la estabi-
lidad relativa de las transformaciones de sus par-
metros. De estas operaciones resultaran patrones
de figuras dinmicas o formas de movimiento (los
cin), ms que funciones de clculo.
La consideracin de los efectos "dbi-
les" y de los factores de interaccin posibilita
finalmente la operacionalizacin de modelos de
sistemas dinmicos bajo la forma de redes de
puntos sensibles, a nuestro ver con un alto poten-
cial para la construccin del objeto salud. En el
campo de la Salud Colectiva, ya existen algunos
interesantes ejemplos de aplicacin de este enfo-
que especfico de la teora del caos, particular-
mente en relacin a la epidemiologa de enfer-
medades transmisibles. El estudio pionero de
Schaffer & Kot (45), que identific patrones de
dinmica no lineal en una serie epidmica de
sarampin, abri camino para todo un programa
de investigacin dirigido al desarrollo de tcnicas
para la identificacin de caos y no linealidad en
procesos epidmicos. Olsen & Schaffer (46), ana-
lizando datos del sistema de vigilancia epidemio-
lgica de la ciudad de Nueva York, encontraron
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
atractores extraos con configuraciones bastante
diferentes para sarampin y varicela, evidencian-
do que, a pesar de que ambos perfiles epidmi-
cos ocurrieron en un ciclo anual, la dinmica de
esta ocurrencia parece obedecer a parmetros
completamente distintos, evidenciando el reduci-
do grado de predictibilidad de los modelos expli-
cativos de las epidemias infantiles. Finalmente,
Grenfell, Bolker & Kleckowski (47), empleando
tcnicas de simulacin parametrizada con atrac-
tores extraos, desarrollaron una interesante
demostracin de la ocurrencia de no linealidad
en modelos SEIR sometidos a diferentes interva-
los de temporalidad.
FRACTALIDAD
Dentro del conjunto de proposiciones
que pretenden inaugurar un nuevo paradigma en
la ciencia contempornea, el concepto de "fracta-
lidad" parece el ms fascinante y de mayor utili-
dad para el desarrollo de modos alternativos de
produccin de conocimiento cientfico. El neolo-
gismo "fractal" fue acuado por Mandelbrot (48),
a partir del trmino fractus del latn, para desig-
nar figuras recurrentes resultantes de la infografia
de patrones registrados por atractores extraos
Figura 2. COPO DE NIEVE DE KOCH
Fuente: Wikipedia. Copo de nieve de Koch.
129
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
diseados por computador. En verdad, se delinea
as el desarrollo de una nueva geometra, basada
en la persistencia de formas, patrones y propieda-
des de los objetos en los diferentes niveles de su
estructura jerrquica. En contraposicin a la con-
cepcin convencional de infinito, elemento
estructurante de la geometra euclidiana clsica,
la idea de fractalidad reposa sobre el concepto de
"infinito interior". En palabras del propio
Mandelbrot (49 p.123):
las formas euclidianas se muestran intiles para
el modelado del caos determinstico o de siste-
mas irregulares. Estos fenmenos precisan de
geometras bien distantes de tringulos o de cr-
culos. Requieren estructuras no euclidianas, en
particular, una nueva geometra llamada geome-
tra fractal.
Un ejemplo primitivo de un fractal se
encuentra en la posibilidad de dividir un segmento
de lnea en dos partes iguales, que podrn a su vez
ser divididas, y as sucesivamente, mantenindose
siempre la forma original de un segmento de
lnea dividido por la mitad. De esta manera, se
puede representar de un modo altamente sintti-
co la constatacin de la estabilidad de una pro-
piedad dada a travs de los diferentes niveles del
sistema. En el campo matemtico, cuna de esta
ruptura en particular, diversas representaciones
 130 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
Figura 3. TRENZADO DE SIERPINSKI
Fuente: Wikipedia. Tringulo de Sierpinski.
de la fractalidad se han tornado clsicas (50),
como el copo de nieve de Koch (Figura 2), el
trenzado de Sierpinski (Figura 3) y los conjuntos
de Mandelbrot (Figura 4).
Diversos comunicadores del nuevo
paradigma resaltan la ocurrencia de fractalidad
en el campo fsico y en el campo biolgico, par-
ticularmente en la geofsica y en la botnica (31).
La propia configuracin helicoidal del modelo
Figura 4. CONJUNTOS DE MANDELBROT
Fuente: Wikipedia. Benot Mandelbrot.
cuaternario del ADN constituye una manifestacin
fractal en el campo de la gentica, siendo la tcni-
ca de PCR (polymerase chain reaction) una aplica-
cin tecnolgica del concepto de fractalidad con
inmediatas repercusiones prcticas (51, 52). La
Figura 5 muestra un rbol fractal, ilustracin bastan-
te sugestiva del tipo de fractalidad encontrada en
las ciencias naturales. Con las debidas reservas,
una variante de la nocin de fractalidad puede ser
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
Figura 5. EJEMPLO DE RBOL FRACTAL
Fuente: University of Colorado. Molecular Cellular and Developmental Biology (MCDB).
identificada en la famosa cuestin local versus
global, que ha alimentado una discusin de
extrema actualidad en las ciencias sociales con-
temporneas (53).
Desde el punto de vista terico, tene-
mos algunos ejemplos de propuestas inspiradas
en la idea de fractalidad que suponen la anun-
ciacin de nuevos paradigmas en el rea de la
Salud Colectiva. La propuesta de los "modelos
ecosociales" de Krieger (54) se fundamenta
esencialmente en la aplicacin de una perspec-
tiva fractal al proceso de construccin del obje-
to de la Salud Colectiva, donde el elemento de
fractalidad sera justamente la interpenetracin
entre lo biolgico y lo social, repetida en todos
los niveles, del subcelular al societario.
Infelizmente, la autora no presenta ejemplos o
tentativas de aplicacin, avanzando poco allen-
de la formulacin preliminar de esta atrayente
proposicin, concientemente postulada como
una metfora terica. Veo tambin la propuesta
de Susser & Susser (55) de un "paradigma de las
cajas chinas" para la epidemiologa del futuro
como una tentativa de expresin de la fractali-
dad de los sistemas complejos de la salud-enfer-
medad, a pesar de que los autores, haciendo
referencia apenas en passant a los distintos gra-
dos de complejidad jerrquica de los sistemas,
nada mencionaran de la teora de los fractales.
En lo que se refiere a la operacionaliza-
cin de estas propuestas, tanto Susser & Susser
(55) cuanto Krieger (54) consideran crticamente
la perspectiva de uso de la inferencia "a travs de
131
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
niveles" (cros-level inference) como alternativa
viable para la reduccin de la llamada falacia
ecolgica, principal obstculo potencial para el
desarrollo analtico de los modelos ecosociales
(56, 57). De todos modos, en ambas proposicio-
nes, los procesos de la salud-enfermedad-cuidado
pueden ser interpretados como parte de una
dimensin fractal que atraviesa los diversos niveles
del sistema, de las molculas y de las clulas a los
rganos, a los sistemas fisiolgicos, a los cuerpos,
a los grupos, a las poblaciones, a las sociedades.
En la investigacin en salud, de modo
general, son raros los usos del abordaje fractal.
En una de las pocas excepciones, Lipsitz &
Goldberger (58) analizaron el proceso de enveje-
cimiento como una prdida de la "complejidad"
del organismo, resultando en un aumento de la
fractalidad por la senescencia. En el campo de la
Salud Colectiva, a pesar de las evidentes aplica-
ciones potenciales de la nocin de fractalidad,
infelizmente no encontr ningn ejemplo de
modelado de los problemas de la Salud Colectiva
basada en alguna forma de anlisis fractal, excep-
to, una vez ms, en el estudio de las epidemias
de enfermedades transmisibles, como la propues-
ta de modelado espacial de ondas epidmicas
presentada por Durrett (59).
No obstante la carencia de aplicacio-
nes concretas de la nocin de fractalidad en la
Salud Colectiva, es evidente su utilidad poten-
cial especialmente en el rea de entrenamiento
de recursos humanos, en busca de mayor efi-
ciencia en un contexto de reducidos recursos
 132 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
humanos y materiales (a travs de estrategias de
capacitacin por multiplicacin, por ejemplo).
Ms all de eso, algunas propuestas de vigilancia
en salud a travs de reas y eventos centinela
(60, 61, 62) muestran una lgica inversa a la
nocin de representatividad estadstica, postu-
lando estrategias de muestreo por tipos seleccio-
nados (63), que tambin emplean la lgica frac-
tal para justificar la importante nocin accesoria
de "representatividad dbil".
BORROSIDAD
Entre las concepciones menos conoci-
das de los nuevas abordajes paradigmticos, se
sita la "teora de los conjuntos borrosos" (en
ingls: fuzzy set theory), propuesta por Lofti
Zadeh en el inicio de la dcada del 60 (64). Se
trata de un abordaje crtico de las nociones de
lmite y de precisin, esenciales a la teora de los
conjuntos en la que se basa la analtica formal de
la ciencia moderna.
Esta concepcin lgica rompe con el
convencionalismo aristotlico que define los fun-
damentos epistemolgicos de la certeza con base
en los principios de la identidad, de la no contra-
diccin y del tercero excluido (65). Como corola-
rio de la ruptura propuesta, habra tres modalida-
des de incerteza la contradiccin, la confusin y
la ambigedad no pasibles de formalizacin
lgica y matemtica, por lo tanto fuera de los lmi-
tes de la racionalidad cientfica clsica. A stas se
agrega la borrosidad (fuzziness), propiedad par-
ticular de los sistemas complejos en lo que se
refiere a la naturaleza de los lmites infrasistmi-
cos impuestos a los eventos (unidades del sistema)
y al propio sistema (66), arbitraria en sus relacio-
nes con otros sistemas, con los supersistemas
(contextos) y con los respectivos observadores.
En primer lugar, la teora de los conjun-
tos borrosos implica una crtica radical a la nocin
de evento como fragmentacin arbitraria de los
procesos de transformacin y de los elementos de
los sistemas dinmicos. Algunos conceptos opera-
tivos del campo de la salud, como por ejemplo
enfermedad y riesgo, son ejemplos de esta ontolo-
ga conjuntista de la ciencia convencional, confor-
me tuve ocasin de discutir en otras oportunidades
(67, 68). De esta manera, se impone una delimita-
cin precisa y de cierto modo arbitraria en lugares
y momentos donde efectivamente existe fluidez en
los lmites espacio-temporales de los elementos de
un sistema dado, que podemos denominar de
Borrosidad 1.
Segundo, la consideracin de la lgica
borrosa implica una recuperacin de la contex-
tualizacin (o referencialidad) como etapa crucial
del proceso de produccin de conocimiento. En
este caso, se borran los lmites externos del siste-
ma, o sea, la interfaz entre los sistemas entre s y
de stos con el contexto, o los supersistemas que
los incorporan, conformando lo que podemos
llamar de Borrosidad 2. Esta modalidad de borro-
sidad grosso modo remite a lo que Maturana (69)
denomina de acoplamiento estructural.
Por ltimo, la crtica de la nocin de
lmite implica tambin un cuestionamiento de la
categora epistemolgica de la objetividad, reto-
mando el clsico problema del observador como
efecto de una Borrosidad 3. En este caso, es atra-
yente la referencia, por analoga simple, a la deli-
mitacin fluida, ambigua, contradictoria y confusa
entre sujeto y objeto en el proceso de la investi-
gacin. Paradigmtica de esta modalidad de
borrosidad ser ciertamente la cuestin funda-
mental de los lmites de la percepcin humana,
como producto de "correlaciones senso-efecto-
ras" de un organismo referido como observador
enredado en espacios perceptuales compartidos
con los objetos observados (70, 71).
Examinemos ahora dos tentativas de
aplicacin de la nocin de borrosidad a distintas
cuestiones de investigacin en el rea de la Salud
Colectiva: el uso de modelos prototpicos en la
investigacin etnogrfica en salud mental (72, 73)
y la definicin de estimadores epidemiolgicos de
riesgo a travs de la lgica borrosa (74, 75).
La teora de la categorizacin natural,
propuesta por Rosch (76) y desarrollada por Lakoff
(77) en el dominio de la lingstica, ha permitido
el estudio de esquemas cognitivos complejos a
partir del concepto de prototipo. De acuerdo
con la teora, este concepto se refiere a elementos
nucleares definidores de una categora cognitiva
dada, considerando dos importantes presupuestos
tericos: (a) los trazos centrales prototpicos, y no
aquellos perifricos, son semiolgicamente crucia-
les para la construccin de las categoras, con base
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
en la nocin wittgensteiniana de family resem-
blances; (b) las similaridades transculturales articu-
lan el ncleo semntico de las categoras prototpi-
cas por medio de analogas, paralelismos y conti-
nuidades de acuerdo con una variedad de criterios
fuzzy (con mayor o menor grado de borrosidad).
Por lo tanto, la categorizacin cognitiva que orien-
ta la accin estara ms de acuerdo con un mode-
lo de prototipos borrosos que con una clasifica-
cin jerrquica de categoras estables y mutua-
mente excluyentes (78).
Aplicando el concepto de borrosidad en
la investigacin en salud mental desde el punto de
vista de la epidemiologa, Mezzich & Almeida-
Filho (72) propusieron comprender los cuadros
diagnsticos de los sistemas nosolgicos actuales
como prototipos y no como tipos ideales de obje-
tos unvocos y precisamente definidos.
Recientemente, este abordaje fue retomado por
Johansen et al. (79) a fin de investigar la validez
del prototipo borderline personality disorder
(BPD) como un constructo del sistema diagnstico
DSM-IV. En el campo de la psiquiatra transcultu-
ral, Almeida-Filho, Bibeau & Corin (73) proponen
que la teora de los prototipos puede ser apro-
piada en la siguiente direccin: primero, las
categoras prototpicas no pueden ser separadas
de las aciones concretas de las personas; segun-
do, tales modelos de accin son incorporados
(literalmente: almacenados en el cuerpo) en los
sujetos tanto como configurados en la mente; y
tercero, los modelos prototpicos son operados
en la llamada interfaz entre los mundos indivi-
dual y social. En el abordaje propuesto, los pro-
totipos deben ser, por lo tanto, considerados
como producto de una historia singular indivi-
dual y de experiencias colectivas, integrando
as procesos globales, escenarios locales y
actos particulares. En ambos casos, el concepto
de prototipo no solo implicara borrosidad en
las categoras cognitivas y en los objetos onto-
lgicos sino tambin representara una manifes-
tacin o efecto de fractalidad en sistemas sim-
blicos cognitivos, tanto nosolgicos (en el pri-
mer caso) como culturales.
Veamos ahora un interesante ejemplo
de aplicacin de la idea de conjuntos borrosos
proveniente de la epidemiologa, la vertiente
manifiestamente ms cuantitativa de la Salud
Colectiva. Massad & Struchiner (74) propusieron
133
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
traducir en los trminos de la lgica de los con-
juntos borrosos los indicadores epidemiolgicos
de asociacin, aplicndolos principalmente al
anlisis de riesgo en estudios ambientales.
Siguiendo rigurosamente una lgica formal, los
estimadores de riesgo relativo ms usuales de la
epidemiologa son definidos como una razn de
probabilidades condicionales a la exposicin a un
supuesto factor de riesgo, R= f (E), en que el esti-
mador de riesgo R representa una probabilidad p
de ocurrencia de una enfermedad D dada una
exposicin E, o sea, p(D|E). Segn estos autores,
entretanto, en el escenario de una nueva lgica
borrosa, estos indicadores deben ser expresados
en trminos de posibilidades condicionales, tanto
en el sentido de niveles de exposicin como de
gravedad de la enfermedad. Para eso ser necesa-
rio estimar funciones de distribucin de posibili-
dades equivalentes a distintos grados de pertenen-
cia asociados a cada subconjunto borroso, resul-
tando en modelos lingusticos de inferencia
borrosa. En la formulacin original de Zadeh, el
creador de la fuzzy logic, como sabemos, la fun-
cin F de pertenencia R(x,y) de una relacin R
en un conjunto borroso A es dada por operado-
res de inferencia del tipo max: V - min: , en que
F(y) Vx [A(x) R(x,y)].
Aplicando estos parmetros, de acuerdo
con Massad & Struchiner (74), es posible definir una
Fuzzy Odds Ratio, FOR, como la razn entre la
posibilidad condicional de desarrollo de una
cierta enfermedad cuya gravedad es d, dado que
el individuo est expuesto a un cierto nivel del
factor ambiental e, y la posibilidad de que la
misma enfermedad con gravedad d se desarrolle
dado que el individuo no est expuesto al fac-
tor ambiental, por lo tanto e. (...) un elemento
que pertenezca a un conjunto A con grado de
pertenencia a, puede pertenecer tambin a otro
conjunto B, con grado de pertenencia b, donde
B no es complementario de A, o sea A B y
A B . Entonces, en la exposicin anterior
e no es complementario de e. La medida FOR
es dada por
FOR = max[r(e|d)] max[r(e|d)] / max[r(e|d)] max[r(e|d)]
A pesar del estado de aplicacin an
incipiente de la lgica borrosa en el campo de la
salud, y ms all de los ejemplos aqu presenta-
dos, son evidentes los usos potenciales de este
abordaje en los procesos de toma de decisin en
 134 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
la subrea de gestin y administracin en salud,
o en los sistemas de produccin estructurada de
diagnsticos, principalmente para tratar la llama-
da comorbidad. Adems de eso, existe un gran
uso potencial de este abordaje en los casos de
anlisis de grados y superposicin de exposicin
y gravedad diferenciada, segn fue especfica-
mente desarrollado en las propuestas que se
encuentran en la reciente compilacin de Massad
y colaboradores (75).
TEORA DE REDES
Actualmente, el tema ms en boga en
la teora de la complejidad es el concepto de
redes. Los dos mayores best-sellers recientes de
la literatura de divulgacin cientfica en los
EE.UU. tratan del concepto de redes. Ambos son
de lectura agradable, informativos y tienen ttulos
sugestivos: uno (80) lleva como ttulo Linked, o
simplemente "conectado"; el otro (81) se intitula
Sync, abreviatura en ingls para "sincronizado".
La teora de redes aparece como una
actualizacin crtica de la teora general de los
sistemas, influyente en la vanguarda cientfica de
los aos 50. Estructuralmente, el sistema es un
modelo compuesto por partes, con una entrada o
input, una estructura de procesamiento y una
salida o output; la red, por su lado, no se compro-
mete con ese tipo de organizacin orientada por
finalidad. Noten en la Figura 6 que en un sistema
todas y cada una de las relaciones se encuentran
Figura 6. CONTRASTE ENTRE SISTEMA Y RED
Sistema
Input Output
A B C
Fuente: Elaboracin propia.
realmente orientadas en la misma direccin y
que el sistema entero converge sobre ese elemen-
to. Veamos en la Figura 7, por otro lado, ejem-
plos variados de redes, incluyendo una represen-
tacin de red multiniveles con proyeccin.
La teora de las redes constituye un
importante captulo de la matemtica y de la fsica
modernas, donde es denominada "teora de los
grafos". En las ciencias fsicas, los sistemas y las
redes son concebidos como informaciones organi-
zadas en la forma de patrones topolgicos distin-
tos. En el lenguaje topolgico, la red se llama
grafo, los nodos son vrtices y las conexiones son
lados. El estudio de la topologa de los grafos ha
atrado mucho inters en la mecnica estadstica
de redes complejas. Watts (82), Albert & Barabsi
(83), Newman (84), Strogatz (81) y Barabsi (80)
ofrecen excelentes resmenes de esta floreciente
literatura sobre la topologa de las redes.
Podemos usar los modelos de redes de
dos maneras. Una implica extraer de un conjun-
to de observaciones una estructura de explica-
cin, o sea, crear un dispositivo explicativo, bajo
la forma de una red donde los eventos constitu-
yen nodos y sus relaciones de determinacin
conforman conexiones. En ese caso, resulta muy
eficiente representar a los sistemas complejos
mediante modelos de red. Pero, por otro lado,
tambin podemos usar los modelos de red como
instrumentos de transformacin de la realidad,
configurando proyecciones articuladas de even-
tos como estrategias de planificacin. Claro que
las dos finalidades de la herramienta redes se
pueden articular en algn momento.
Red
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
Figura 7. EJEMPLOS VARIADOS DE RED
Fuente: Elaboracin propia en base a Wikipedia.
Las redes han sido clasificadas como
redes virtuales y redes reales. Las redes virtuales
tienen dos modalidades: redes randmicas y
redes conceptuales. Las redes randmicas sirven
como un patrn y son construidas respetndose
parmetros aleatorios puros, concedindose a
cualquier conjunto de elementos de la red la
misma chance de conectarse a los otros nodos.
Por medio de procesos estocsticos, se crea una
red que tiene sus vrtices con todas las conexio-
nes posibles regidas por el azar. La expresin
estructural de las redes randmicas permite defi-
nir conexiones a travs de patrones aleatorios
puros a punto de dejar la red totalmente satura-
da. Por otro lado, la red puede ser montada con
criterios propositivos o restrictivos, operacionali-
zando sus conexiones sin usar patrones aleatorios
de definicin, hacindolo mediante elecciones
arbitrarias intencionales basadas en conceptos
formales o tericos. Se trata aqu de redes con-
ceptuales en sentido estricto.
Las redes reales son aquellas encontra-
das en la naturaleza, en la sociedad o construidas
como obra humana, formando parte de algn
proyecto tecnolgico. Una cosa interesante es
135
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
que la matemtica inicia su entrada en el paradig-
ma de la complejidad con la teora de los grafos
basada en redes randmicas. De all deriva un
trabajo de investigacin y exploracin que
comienza por evaluar si las redes randmicas de
hecho existen y operan en otros campos de cono-
cimiento, en la tecnologa, en el lenguaje, en las
sociedades, en las organizaciones; entonces se
comienzan a descubrir interesantes propiedades
de las redes reales que no estaban siendo consi-
deradas en las formalizaciones tericas.
Las redes tienen propiedades que van
ms all de la simple integracin de propiedades
de sus componentes. Organizacin por nivel
(levelness), agregabilidad (clustering), "mundo-
pequeidad" (smallworldness) y fractalidad son
las propiedades ms tiles para entender los
casos especiales de grafos cognitivos y redes
sociales. Existe una gran cantidad de investigacio-
nes de redes sociales sobre cmo se forman los
vnculos entre actores y cules son las conse-
cuencias de tener una determinada posicin en
una red (85). La terminologa es un poco diferen-
te: nodos/vrtices son actores y conexiones/lazos
son vnculos. La mayora de las investigaciones
 136 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
sobre redes sociales han utilizado una perspecti-
va individual, perdiendo, as, la oportunidad de
esclarecer la estructura de la accin colectiva.
Cuando los investigadores comenzaron
a explorar las redes reales, encontraron en el
captulo de las redes sociales un intrigante fen-
meno que permiti identificar una importante
propiedad de las redes, que en ingls fue deno-
minada smallworldness. Propongo llamarla
"mundo-pequeidad", como una traduccin libre
del trmino, que significa la propiedad de las
redes de crear atajos o formas de acortar distan-
cias entre vrtices de su malla, tornndola as el
"mundo pequeo". El descubrimiento de esa pro-
piedad es atribuida a Milgram (86), al probar la
hiptesis de que la red de relaciones sociales es
un "mundo pequeo", donde las personas se
conectan unas a las otras de modos ms intensos
y variados de los que estamos acostumbrados a
reconocer. El experimento de Milgram fue simple
y elegante: algunas personas seleccionadas en
Kansas y Nebraska recibieron cartas destinadas
(pero sin direccin) a una nica persona en
Boston, con la siguiente regla: la carta deba ser
enviada para alguien de su crculo de conocidos
que ellos (los seleccionados) pensaran que tendra
alguna aproximacin con esa direccin. Se descu-
bri lo siguiente: la mayora de las cartas lleg a la
direccin correcta, en un tiempo muy corto.
Algunas cartas llegaron en apenas tres etapas, otras
llegaron en nueve, ninguna pas de dieciocho eta-
pas y la media fue de seis etapas. Para explicar
tales hallazgos, Milgram formul entonces la cle-
bre "teora de los seis grados de separacin".
Cuando ya en la dcada de 1990, los
tericos de la complejidad comenzaban a cons-
truir la teora de las redes, avanzando en la for-
mulacin matemtica de las reglas de conexin
caractersticas de redes randmicas, descubrie-
ron que los antiguos estudios de Milgram eran de
suma importancia para comprender aquel proble-
ma. Actualmente, confirmando lo que Morin
identificaba en la sociedad contempornea como
"conexin hologramtica", Duncan Watts (82),
Albert Barabsi (80) y otros consideran la
"mundo-pequeidad" como una cuestin de base
para toda la teora de los grafos. Reconocida y
estudiada inicialmente en redes sociales, esta
propiedad est siendo matemticamente demos-
trada como definidora de redes tericas que se
constituyen entre lo determinstico y lo aleatorio.
Los investigadores que exploran esa va descu-
brieron, por ejemplo, que la Internet tiene una
estructura inusitada, en ese punto de vista, pues
no obedece a los modos conocidos de planea-
miento y organizacin. Antes se pensaba que la
Internet se organizaba de modo randmico, pero
ahora se descubre que su autoorganizacin no es
ni aleatoria ni planeada, pero s basada en la
mundo-pequeidad.
A pesar de la formalizacin reciente de
tales avances en la teora de redes, varios grupos
de investigacin e investigadores individuales ya
adelantaron diversas aplicaciones de ese enfoque
en el campo de la salud humana. En el nivel de
los procesos biolgicos de la salud, se destacan
los usos de la teora de redes en la investigacin
en protemica (revisados en Grindrod & Kibble
2004) (87), tanto como los estudios de Promislow
(88) sobre redes complejas de sntesis de prote-
nas implicadas en el proceso de senescencia, y el
de Morton & Munakata (89) sobre redes neurales
como matrices de variabilidad del desarrollo cog-
nitivo. En el campo especfico de las neurocien-
cias, registramos la investigacin de Lee et al.
(90) sobre redes cerebrales como modelado de
las esquizofrenias y la hiptesis de redes tipo
"small-world" para la comprensin de los fen-
menos de la memoria y de los sueos de Tsonis
& Tsonis (91). A nivel poblacional, estudios epi-
demiolgicos de enfermedades transmisibles han
empleado la teora de redes para proponer mode-
los dinmicos de difusin epidmica, especial-
mente en HIV/AIDS (92) y en la reciente epide-
mia de SARS. En este caso, se destacan los mode-
los de forecast & control producidos por Meyers
et al. (93) y por el grupo de la Universidad de San
Pablo, antes citado (94).
COMPLEJIDAD EN SALUD
Conforme pudimos verificar en este ensa-
yo, caos y no linealidad, geometra fractal, emer-
gencia y sistemas dinmicos, borrosidad y teora de
las redes constituyen ejes de renovacin paradig-
mtica que representan un enorme potencial de
avance en la produccin de conocimiento cientfi-
co y desarrollo tecnolgico en el rea de la salud.
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
Mismo que an no se observe un patrn
de modelado terico con aceptacin general, las
propuestas encaminadas valorizan la fragmenta-
cin fractal, el borramiento de los lmites, la par-
cialidad o relatividad de los puntos de observa-
cin, el dinamismo sistmico y los ciclos/ritmos,
la indeterminacin o la contingencia del caos
determinstico como caractersticas de la formu-
lacin alternativa perseguida. El presupuesto de
base de estas perspectivas es que las teoras de
los procesos irreversibles y de la entropa de la
termodinmica, de la incerteza y de la causalidad
probabilstica de la fsica cuntica, de los siste-
mas dinmicos de la biologa, en fin, los aborda-
jes de la complejidad en general, seran capaces
de producir nuevas metforas tiles para com-
prender y superar el distanciamiento entre el
mundo natural y el mundo histrico. Estas met-
foras describen sistemas dinmicos complejos,
autorregulados, mutantes, imprevisibles, produc-
tores de niveles emergentes de organizacin (22).
Epistemolgicamente, tales propuestas
de renovacin paradigmtica abren una discu-
sin sobre el propio proceso de construccin de
los objetos cientficos. En otras palabras, de qu
manera se puede tomar este proceso como un
modo de produccin de objetos conceptuales
capaz de instrumentalizar la propia prctica de la
ciencia para repensar o reconstruir sus objetos?
Se trata de desenvolver una filosofa de la ciencia
que se pueda tomar irnicamente como "no epis-
temolgica", una epistemologa que se presenta
con una naturaleza mucho ms propositiva o nor-
mativa que constatativa (61). Al contrario de lo
establecido por la epistemologa heredada, el
objeto del conocimiento no es una representa-
cin de la cosa, un equivalente abstracto de
objetos concretos, y, por consiguiente, no existe
una determinacin exclusiva del objeto del cono-
cimiento por el objeto concreto, pero s una rela-
cin de referencia (29). Se propone, se construye
y se crea un objeto cientfico por referencia a
eventos, procesos y fenmenos que se sitan en
el mundo concreto.
Lo que recapitulamos hasta ahora de la
teora de la complejidad, en sus principales ele-
mentos de no linealidad, sistemas dinmicos,
borrosidad, fractalidad y teora de las redes, per-
mite la construccin de modelos que dan cuenta
de aspectos parciales del problema, del proceso
137
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
o de los fenmenos de la salud-enfermedad. La
cuestin es que, considerando la insuficiencia de
cada una de ellas aisladamente, ninguno de esos
abordajes parciales puede dar cuenta de la nece-
sidad de una sntesis. Creo que ste es el desafo
del momento, justamente el punto crucial que se
espera tal vez superar con auxilio de la teora de
la complejidad.
Morin (21) propuso la expresin neutra
"pensamiento complejo" en referencia a la capa-
cidad del pensamiento de lidiar con la incerteza
y la posibilidad de autoorganizacin, ms all de
su dependencia de la nocin de "unidad del
conocimiento". Veamos esta cita del ms recien-
te libro de Morin (95), sntesis de la reciente fase
tico-poltica de su filosofa:
Necesitamos concebir la insustentable comple-
jidad del mundo en el sentido de que es preci-
so considerar en un solo tiempo la unidad y la
diversidad de los procesos planetarios, sus com-
plementariedades al mismo tiempo que sus
antagonismos.
Donde Morin escribi "procesos plane-
tarios", propongo leer "procesos de salud".
Pienso que con eso podemos aprender lo
siguiente: la estrategia metodolgica capaz de
dar cuenta de la complejidad de los fenmenos
de salud no se resume a miradas mltiples coha-
bitando o coexistiendo en un campo cientfico
dado, sino que es preciso descubrir la unidad en
esa inmensa diversidad compleja de objetos,
miradores y miradas.
No es difcil demostrar que un mismo
objeto puede ser visto en diferentes ngulos, pero
eso no necesariamente contribuye para el cono-
cimiento ms completo y profundo de ese obje-
to. Tomemos como ejemplo una silla. Podemos
tener el discurso del economista sobre la silla, a
partir de los procesos econmicos que producen
este objeto; un ergonomista puede evaluar la silla
desde el punto de vista del confort; un diseador
hablar sobre su esttica y funcionalidad; el dis-
curso de un antroplogo sobre objetos en las
diferentes culturas que sirven para sentarse y
que aqu llamamos de silla ser ciertamente
muy diferente de los anteriores; los historiadores
podrn discurrir sobre aquellos lindos muebles
encontrados en las tumbas de los faraones. En fin,
cada uno de esos discursos tendr un rigor propio
 138 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
y puede tener funcin, finalidad y especialidad,
aunque el conocimiento ms integral y sinttico
sobre la silla no ser la simple suma o yuxtaposi-
cin de los varios discursos sobre este objeto tan
importante. Algo mayor que la mera suma de
esas formulaciones tiene que ser construido a fin
de viabilizar el entendimiento de esa unidad en
la diversidad, lo que envuelve tambin la cues-
tin de los antagonismos que necesariamente
caben en ese discurso.
Para ayudarnos a superar la duda de si
la dada salud-enfermedad debe o no inscribirse
en el registro de una disyuncin o antagonismo,
Morin contribuye con dos importantes propues-
tas: la nocin de integralidad del conocimiento y
el concepto de transdisciplinariedad. Por inte-
gralidad del conocimiento comprendemos la
idea de que, en el paradigma de la complejidad,
no es posible que exista conocimiento absoluto
y aislado, porque el pensamiento complejo es,
por definicin, relativo y contextual. Ms an, el
conocimiento cientfico es integral y uno, aunque
mismo as (y por eso mismo) permite una multipli-
cidad de conocimientos parciales y fragmentarios.
Por lo tanto, el pensamiento complejo implica uni-
dad con multiplicidad y unidad en la diversidad.
Uno de los grandes problemas en el
rea de la salud es que algunos de sus subcam-
pos toman modelos determinsticos causales
como si fuese sta la nica manera de definir el
Figura 8. SALUD COMO RED FRACTAL
Medio
Ambiente
Diversidad
SALUD
Cultural
Desarrollo
Social
Fuente: Elaboracin propia.
objeto salud-enfermedad. Ms all de los mode-
los tpicos del paradigma de la simplicidad,
como vimos antes, tenemos a nuestra disposi-
cin modelos fractales, modelos sistmicos,
modelos borrosos, y precisamos avanzar en la
direccin de modelos sintticos, en el sentido
moriniano. Cada uno de esos modelos se refiere
a un tema o faceta especfica de algo que no
puede ser separado de un todo articulado. Por
eso, me arriesgo a decir que el objeto salud-
enfermedad es simultneamente estructural, sis-
tmico, prototpico, causal y probabilstico.
Segn lo revisado en este ensayo, las
tentativas de aplicacin de las alternativas con-
ceptuales y metodolgicas tpicas de abordajes
de la complejidad sobre temas de salud-enferme-
dad han sido innegablemente dispersas y fragmen-
tadas. De manera general, sin fundamentacin
epistemolgica rigurosa y articulacin terica
clara y eficiente no se puede reconocer en tales
iniciativas evidencias de cambio paradigmtico
en el campo de la salud. En ese sentido, puede
ser interesante considerar abordajes de la com-
plejidad y de la teora de las redes ms como
una exploracin en el sentido de modelar el
objeto salud/enfermedad, proponiendo una
estructura fractal de red con base en una unidad
fractal que, a cada punto, al ser desdoblada y
ampliada, revela la misma forma. Veamos el
ejemplo de la Figura 8, donde la nocin de salud
Desarrollo
Econmico
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 139

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006

Figura 9. ESTRUCTURA HOLOGRAMTICA DE RED FRACTAL DE SALUD

MA

MA
MA DC S DE
MA
DC S DE
DS
DC S DE
MA DC SALUD DE
DS

DS MA
Medio
DC SALUD DE Ambiente
DS DC S DE

DS

DS
SALUD
MA Diversidad Desarrollo
Cultural Econmico MA
DC S DE

DS DC SALUD DE
Desarrollo
MA MA Social
MA
DC S DE DS
DC SALUD DE DC S DE
DS

DS

DS

Fuente: Elaboracicin propia.

es representada como efecto de un conjunto de TRANSDISCIPLINARIEDAD COMO

cuatro elementos: medio ambiente, desarrollo
social, desarrollo econmico y diversidad cultu-
ral. Podemos proponer que cada elemento
reproduce un patrn general de arquitectura
fractal con estructura de holograma. Noten en la
Figura 9 que el elemento desarrollo econmico
tiene aqu una estructura fractal donde se articu-
lan salud, medio ambiente, desarrollo social y
diversidad cultural. O an el elemento medio
ambiente, que va a revelar otra faceta de la
misma interaccin, con una estructura fractal
donde se articulan salud, desarrollo econmico,
desarrollo social y diversidad cultural.
ESTRATEGIA METODOLGICA
DE LA COMPLEJIDAD
Una lectura metodolgica de las nue-
vas perspectivas paradigmticas no encuentra
una determinacin de lo emprico sobre lo con-
ceptual. Lo conceptual es construido, creado a
travs de una prctica cotidiana de investiga-
cin, como nos ensea Juan Samaja en su magis-
tral obra Epistemologa y Metodologa (23), pero
l no sobrevive sino por referencia a los objetos
concretos. La mera existencia de un objeto con-
creto no garantiza, ni genera un objeto de cono-
cimiento, aunque la produccin de objetos de
 140 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
conocimiento puede generar objetos concretos.
Cada vez hay ms ejemplos en la historia recien-
te de la ciencia de generacin de objetos concre-
tos, como verificamos en la fsica moderna (30) o
mismo en todos los objetos en el mundo de la
informtica, que es un espacio ciberntico (el
famoso cyberspace), un mundo creado y que
ahora se constituye como realidad, en este caso
como realidad virtual.
Resta la cuestin de cmo operaciona-
lizar (o sea, realizar en la prctica) abordajes de
complejidad en el campo de la salud. Para
alcanzar la deseada "sntesis de la compleji-
dad", es cierto que ser necesario producir dis-
cursos capaces de atravesar fronteras disciplina-
res. Para que una comunicacin interdisciplina-
ria efectiva (interparadigmtica, intertnica, etc.)
se establezca, ser imprescindible compartir
lenguajes y estructuras lgicas y simblicas (96).
Paradojalmente, en el caso que eso ocurra, ser
porque las fronteras ya no tienen sentido. Pero
no es esta apertura de las fronteras disciplinares
justamente la demanda que se impone a la cien-
cia contempornea? No ser exactamente sta la
va privilegiada (quizs la nica va) de acceso a
los objetos complejos de la vida, de la historia,
de la salud? Pero cmo operar estrategias de
aprendizaje/aproximacin introduciendo la
complejidad en los procesos de produccin del
conocimiento?
Considerando este conjunto de cuestio-
nes ms all que una sntesis intraparadigmtica
en el mbito de cada campo cientfico, he defen-
dido (68, 97, 98, 99, 100) la necesidad de snte-
sis transdisciplinarias construidas en la prctica
transitiva de los agentes cientficos particulares
que operan en el campo de la salud. La sntesis
paradigmtica permite una participacin interesa-
da inclusive de los especialistas, que podrn
tener su sesgo disciplinario enriquecido con
aportes transdisciplinarios. Aunque solo una
segunda sntesis ser capaz de dar cuenta del
objeto complejo por medio de totalizaciones pro-
visorias, construidas a travs de una prctica coti-
diana "transversal" de los sujetos del conoci-
miento y operadas en lo concreto de sus apara-
tos cognitivos. Evaluando el potencial de aplica-
cin de esa concepcin alternativa de transdisci-
plinariedad al contexto contemporneo de la
salud, adelant que la formacin de esos agentes
sera esencialmente "anfibia", con etapas sucesi-
vas de entrenamiento-socializacin-culturizacin
en los distintos campos cientficos que estructuran
el campo de las prcticas que llamamos Salud
Colectiva.
Este posicionamiento ha sido objeto de
intensos debates, lo que me ha trado ms opor-
tunidades de avanzar y profundizar algunos de
sus puntos principales. Ayres (101) pone en duda
mi optimismo propositivo, sealando que nada
garantiza que del trnsito de los sujetos cientfi-
cos resultar alguna transdisciplinariedad y que
la naturaleza de mi acto de definir una transdis-
ciplinariedad podra abortar una "promisoria
vocacin subversiva" de la propuesta. Encuentro
que eso es posible, pero solo la prctica nos per-
mitir saber. Concuerdo que las sntesis paradig-
mticas compartidas son una condicin esencial
para cualquier movimiento de sntesis transdisci-
plinaria. Sin embargo el movimiento de la trans-
disciplinariedad se debe iniciar con algn grado
de concordancia de los estatutos de cientificidad
de los objetos en los respectivos campos. Las
contribuciones de Sevalho (102) y Portocarrero
(103) pusieron en danza objetos fronterizos,
hbridos, complejos, cuasi objetos, objetos
estructurados, semiestructurados y no estructura-
dos revelados por los estudios sociales de las
ciencias. A partir de esa plataforma, se podra
avanzar en la propuesta de una nueva familia de
objetos cientficos simultneamente fronterizos,
hbridos, mestizos y complejos, los "transobje-
tos". En ese caso, en forma diferente a lo que
seala Castiel (104), los "objetos complejos" no
comprenden solo sistemas adaptativos con gra-
dos diferenciados de complejidad, sino tambin
"productos culturales" resultantes de una prcti-
ca social. Constatando que la transdisciplinarie-
dad se sita en el registro de una "doble ruptura
epistemolgica", Carvalheiro (105) hace una
seria restriccin (con la cual concuerdo integral-
mente) a la concepcin de que la movilidad
transdisciplinaria seria privilegio exclusivo de
los campos de la ciencia.
Aceptando el debate (98), recurr a la
distincin austiniana entre acto locucionario
(donde la palabra expresa algn sentido), acto ilo-
cucionario (que trae una intencin al decir algo) y
acto perlocucionario (en que hablar produce cier-
tos efectos, deseados o no) para posicionarme en
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
relacin a la cuestin central del debate: "ser
que la mera locucin de la serie propositiva
'multi-pluri-inter-meta-trans-disciplina' en ver-
dad no esconde un proyecto de construccin
semntica y pragmtica de un objeto en campo?"
Ni como un formalismo ni como una propuesta
doctrinaria ms, mi acto ilocucionrio vagamen-
te pretendi cierta "subversin atenuada" de
cuo ostensivamente pragmtico. Pretend ini-
cialmente hacerlo por la deconstruccin del dis-
curso convencional de la disciplinariedad, segui-
da de una propuesta de definicin provisoria e
interesada de la transdisciplinariedad como supe-
racin pragmtica del esquema vigente.
Posteriormente, Vasconcelos (96) pro-
puso la construccin de un proyecto interdisci-
plinario de prctica cientfica en una perspectiva
que considero ms crtica. Primero, ampla el
objetivo de la cuestin para ms all de la disci-
plinariedad, incluyendo interacciones e interfa-
ces no solo entre campos disciplinares, sino
tambin conexiones interparadigmticas, inter-
tericas, multiprofesionales, etc. Segundo, inspi-
rado en propuestas de construccin de un nuevo
sentido comn emancipatorio correspondiente a
la "segunda vuelta epistemolgica" (1, 106),
contextualiza la cuestin de las prcticas multi-
pluri-inter-trans al concepto de "campos de
saber/hacer" y la conecta al tema de los nuevos
paradigmas. Finalmente, buscando una saludable
apertura pragmtica, Vasconcelos (96) articula
una tipologa descriptiva de sistemas equivalen-
tes a cuatro modalidades de prctica (multi-,
pluri-, pluri-auxiliar, inter-) y un campo (trans-).
Coincidimos en lo que dice respecto a los dos
primeros puntos, especialmente porque ya esta-
ban ambos incluidos en la serie de crticas antes
resumida. An as, y para mantener el debate
vivo, dira con relacin al tercer punto que no
tiene sentido considerar la conexin inter- exclu-
sivamente como prctica ni la modalidad trans-
como campo. Por el contrario, creo que el dina-
mismo de los trnsitos, de las travesas, de las
transiciones apuntan mucho ms para procesos
prxicos que para formas topolgicas estructura-
das tipo "campos".
De hecho, la nocin de transdisciplina-
riedad haba sido originalmente concebida por
Jean Piaget (107) articulada a la proposicin de
una epistemologa gentica que, no obstante su
141
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
potencial, fue concebida como metaproyecto, un
devenir inalcanzable, y no como concepto en
sentido estricto. Las proposiciones posteriores de
sus discpulos, principalmente en el campo de la
filosofia de la educacin, no consiguieron esca-
par del idealismo neokantiano y su evaluacin
optimista del potencial transformador de la praxis
humana. All encuentro un primer elemento de
crtica, cuando se propone que el sueo piagetia-
no (o ms precisamente, el de sus herederos inte-
lectuales) de la transdisciplinariedad hoy tendra
dadas las condiciones de ser realidad.
La propuesta de articulacin entre com-
plejidad y transdisciplinariedad de Morin (21, 95,
108) implica una referencia a la capacidad del
pensamiento complejo de lidiar con la incerteza
y la posibilidad de autoorganizacin, ms all de
su dependencia de la nocin de "unidad del
conocimiento". Es justamente en esa "utopa de
la sntesis", que concentro el foco de mi crtica,
desarrollada en los textos citados anteriormente,
bajo tres aspectos: en primer lugar, el abstraccio-
nismo de Morin, a pesar de expresar un pensa-
miento creativo, fascinante y seductor, se aparta
cada vez ms del rigor epistemolgico necesario
ante los embates por la consolidacin de nuevas
formas de prctica cientfica. En segundo lugar,
creo que su definicin casi estructuralista de
transdisciplinariedad, con nfasis en disciplinas,
superposiciones, intersticios y espacios vacos,
pierde la oportunidad de considerar el carcter
transitivo, praxiolgico y "sin ataduras" de aquel
concepto. En tercer lugar, su tratamiento de las
relaciones entre transdisciplinariedad y compleji-
dad, proponiendo una dudosa equivalencia de
nivel simultnea a una especificidad terica,
resulta en jerarquizacin y discriminacin de los
espacios de aplicacin de los conceptos.
Realmente, conforme a lo correctamen-
te sealado por Vasconcelos (96), las relaciones
entre complejidad y transdisciplinariedad haban
sido poco exploradas en los textos anteriores
sobre el tema. Esto ocurri porque me pareci
ms adecuado concentrar la discusin sobre el
problema de los lmites (a propsito, una de las
vertientes de definicin de la complejidad), por-
que no me agrada la nocin de interfaz: se trata
de una aceptacin implcita de la inevitabilidad
de las fronteras (o fases, o faces) disciplinares, jus-
tamente lo que la permeabilidad y la transitividad
 142 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
de la idea/prctica de la transdisciplinariedad
buscan superar. Ms que definir o especificar una
construccin doxolgica con la idea de transdis-
ciplinariedad, pretend observar y registrar una
potencialidad de desarrollo de objeto, mtodo y
campo cientfico, proponiendo formas de crtica
y articulacin lgica, epistemolgica y praxiol-
gica de un dado discurso/prctica.
Realmente no consegu encontrar mane-
ra ms apropiada de abordar la hermenutica
cientfica vigente que recurriendo a Samaja (23) y
a su propuesta de uso de la nocin kantiana de los
juicios sintticos que subyacen en la dualidad
anlisis/sntesis. No obstante, mantengo el argu-
mento que, en una perspectiva de crtica histri-
ca, toda operacin de sintetizacin produce tota-
lizaciones provisorias, a travs de una prctica
cotidiana de produccin de "objetos prxicos".
Ms all de eso, no me parece adecuado usar la
categora complejidad para resumir el conjunto
de propiedades de los objetos concretos, realzan-
do las races ontolgicas de los procesos comple-
jos como elementos esenciales para la constitu-
cin del nuevo paradigma. Este posicionamiento
converge plenamente con Samaja (26) que, en
una obra ms reciente, propone una importante
reflexin sobre aspectos ontolgicos de la salud-
enfermedad-atencin y sobre las condiciones de
produccin de conocimiento transdisciplinario
sobre objetos tan peculiares, en los planos
semntico, sintctico y pragmtico.
En este sentido, Samaja y yo parecemos
concordar con Boaventura Santos (24) sobre la
necesidad de transformacin radical del sistema
de formacin de los sujetos de la ciencia, en el
contexto de un nuevo paradigma, capaz de cons-
truir sntesis y operar trnsitos no slo interdisci-
plinas, sino interparadigmas y, ms an, entre los
NOTAS FINALES
a. Del griego khas, que designa el estado desor-
ganizado del mundo antes de tornarse en cosmos
(trmino tambin originario del griego, que signi-
fica "mundo del orden"); segn Rey (109).
b. El espacio de fase es un espacio hipottico con
ms dimensiones que las tres del espacio eucli-
diano, capaz de aceptar representaciones grficas
saberes de la vida y los conocimientos de la cien-
cia. Conforme seala Morin (21 p.125-126), "pre-
cisamos pensar/repensar el saber, no sobre la
base de una pequea cantidad de conocimientos
como en los siglos XVII y XVIII, sino consideran-
do el estado actual de dispersin, proliferacin,
parcelamiento de los conocimientos". De acuer-
do; sin embargo, no debemos procurar un enci-
clopedismo leonardiano con base en la geniali-
dad de sujetos individuales, y s una forma reno-
vada de enciclopedismo construido colectiva-
mente. Cada vez ms el proceso de produccin
del conocimiento cientfico ser social, poltico
institucional, matricial, amplificado. En ese esce-
nario, la produccin competente de la ciencia
har viables abordajes totalizantes, a pesar de
parciales y provisorios, sntesis transdisciplinarias
de los objetos de la complejidad.
En suma, la proposicin de trandiscipli-
nariedad que defendemos se sustenta en la rela-
cin entre ciencia en cuanto red de instituciones
del campo cientfico y ciencia como modo de pro-
duccin de conocimiento, mediada en todas las
instancias por el concepto de prctica cientfica
(23, 26). Se trata de un abordaje materialista hist-
rico de la ciencia, fundamentando una definicin
pragmtica de la transdisciplinariedad como pro-
ceso, estrategia de accin, modalidad de prctica,
y no como propiedad de objetos complejos o atri-
buto de complejidad de relaciones modelo entre
campos disciplinares. De esa manera, tendr
ms sentido sealar el carcter instrumental de
la transdisciplinariedad como prctica de trans-
formacin de la "ciencia normal" en ciencia
"revolucionaria", para respetar la terminologa
kuhniana, en la emergencia de nuevos paradig-
mas en el campo cientfico y de nuevas estrate-
gias de accin en el campo de la prctica social.
de un sistema dinmico dado con el auxilio de
coordenadas que sintetizan valores simultneos
de las variables del sistema (14, 15). El dispositi-
vo de las coordenadas cartesianas, adecuado
para expresar grficamente funciones binomiales
lineales y apenas parcialmente capaz de repre-
sentar funciones lineales trinomiales, no podra
ser usado para el anlisis de funciones polinomia-
les no lineales caractersticas de los sistemas
dinmicos complejos.
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Santos BS. Introduo a uma Cincia Ps-
Moderna. Ro de Janeiro: Graal; 1989.
2. Attinger EO. Dynamic Modeling and Health
Policy Research. Technical Papers. Ginebra:
WHO/RPD/SOC; 1985.
3. Castellanos PL. Avances metodolgicos en epi-
demiologa. En: Anais do 1 Congresso Brasileiro
de Epidemiologia: epidemiologia e desigualdade
social, os desafios do final do sculo. Campinas:
Abrasco; 1990. p.201-216.
4. Almeida-Filho N. Paradigmas em
Epidemiologia. En: Anais do 1 Congresso
Brasileiro de Epidemiologia: epidemiologia e
desigualdade social, os desafios do final do scu-
lo. Campinas: Abrasco; 1990.
5. Schramm F, Castiel LD. Processo Sade/Doena
e Complexidade em Epidemiologia. Cadernos de
Sade Pblica. 1992;8(4):379-390.
6. Castiel LD. O Buraco e o Avestruz - A singularida-
de do adoecer humano. Campinas: Papirus; 1994.
7. Koopman J, Longini I. The Ecological Effects of
Individual Exposures and Nonlinear Disease
Dynamics in Populations. American Journal of
Public Health. 1994;84:836-842.
8. Almeida-Filho N. The paradigm of complexity:
applications in the field of public health. En:
Advisory Committee on Health Research. A
Research Policy Agenda for Science and Technology
to Support Global Health Development. Ginebra:
World Health Organization. 1997. p.1-15.
9. Chaves M. Complexidade e Transdisciplinarida-
de: Uma abordagem multidimensional do Setor
Sade. Revista Brasileira de Educao Mdica.
1998;22(1):7-18.
10. Almeida-Filho N. La Ciencia Tmida - Ensayos
de deconstruccin de la epidemiologia. Buenos
Aires: Lugar Editorial; 2000.
11. Breilh J. Epidemiologa Nueva. Buenos Aires:
Lugar Editorial; 2004.
12. Stewart I. Chaos. Scientific American.
1986;255(6):38.
13. Ruelle D. Hasard et Chaos. Paris: Odile
Jacob; 1991.
14. Lorenz E. The Essence of Chaos. Chicago:
University of Chicago Press; 1993.
15. Percival I. Chaos: a science for the real world.
En: HALL N, editor. Exploring Chaos. New York:
Norton; 1994. p.11-22.
143
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
16. Boulding K. General Systems Theory - The
Skeleton of Science. Management Science. 1956;
2:197-208.
17. Von Bertalanffy L. General Systems Theory: A
Critical Review. General Systems. 1962;7:1-20.
18. Atlan H. Entre le Crystal et la Fume. Pars:
Seuil; 1981.
19. Prigogine I, Stengers I. La Nouvelle Alliance.
Pars: Gallimard; 1986.
20. Morin E. On the Definition of Complexity.
En: Aida E, editor. The Science and Praxis of
Complexity. Tokyo: United Nations University;
1984. p.62-68.
21. Morin E. Introduction la Pense Complxe.
Pars: Editions Sociales Franaises; 1990.
22. Lewin R. Complexity - Life at the edge of
chaos. New York: McMillan; 1992.
23. Samaja J. Epistemologa y Metodologa.
Buenos Aires: Eudeba; 1996.
24. Santos BS. Introduo. En: Santos BS, organi-
zador. Conhecimento Prudente para uma Vida
Decente - Um Discurso sobre as Cincias. San
Pablo: Cortez; 2004.
25. Godfrey-Smith P. Theory and Reality.
Chicago: University of Chicago Press; 2003.
26. Samaja J. Epistemologa de la Salud. Buenos
Aires: Lugar Editorial; 2004.
27. Robson C. Real World Research. Oxford:
Blackwell; 1996.
28. Edmonds B. What is Complexity? En:
Heylighen F, Aerts D, editores. The Evolution of
Complexity. Dordrecht: Kluwer; 1996. p. 20-26.
29. Bunge M. Nature des Objets Conceptuels
(Ch. 3). En: pistmologie. Pars: Maloine; 1983.
30. Powers J. Philosophy and the New Physics.
Londres: Methuen; 1982.
31. Gleick J. Chaos - The Making of a New
Science. New York: Penguin; 1986.
32. Castoriadis C. Science moderne et interroga-
tion philosophique. En: Les Carrefours du
Labyrinthe. Pars: Seuil; 1978.
33. Coveney P. Chaos, enthropy and the arrow of
time. En: HALL N, editor. Exploring Chaos. New
York: Norton; 1994. p.203-213.
34. Delattre P, Thellier M, editores. laboration et
justification des modles. Pars: Maloine; 1979.
 144 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
35. Zeeman C. Differential equations for the
heartbeat and nerve impulse. En: Towards a
Theoretical Biology. Edinburgh: Edinburgh
University Press; 1972.
36. Thom R. La Thorie des Catastrophes et ses
Applications. En: Reflexions sur des nouvelles
approches dans l'tude des systmes. Chatenay:
ECAM; 1975.
37. Thom R. Paraboles et Catastrophes. Pars:
Flammarion; 1985.
38. Anderson R. Population Dynamics of
Infectious Disease: Theory and Application.
Londres: Chapman and Hall Press; 1982.
39. Arnold V. Teoria das Catstrofes. Campinas:
Editora Unicamp; 1989.
40. Philippe P. Chaos, Population Biology and
Epidemiology: Some Research Implications.
Human Biology. 1993;65:525-546.
41. Daniels H. A perturbation approach to nonli-
near deterministic epidemic waves. En: Mollison
D, editor. Epidemic Models: Their structure and
relation to data. Cambridge: Cambridge
University Press; 1995. p.202-215.
42. Struchiner C, Brunet R, Halloran ME, Massad E,
Azevedo-Neto R. On the use of state-space models
for the evaluation of health interventions. Journal of
Biological Systems. 1995;3(3):851-865.
43. Halloran ME, Struchiner C. Study designs for
dependent happenings. Epidemiology. 1991;2:
331-338.
44. Eckman J-P, Ruelle D. Ergodic theory of chaos
and strange atractors. Reviews of Modern
Physics. 1985;57:617-656.
45. Schaffer W, Kot M. Nearly one-dimensional
dynamics in an epidemic. Journal of Theoretical
Biology. 1985;112:403-427.
46. Olsen L, Schaffer W. Chaos versus noise
periodicity: alternative hypotheses for childhood
epidemics. Science. 1990;249:499-504.
47. Grenfell B, Bolker B, Kleckowski A.
Seasonality, Demography and the Dynamics of
Measles in Developed Countries. En: Mollison D,
editor. Epidemic Models: Their structure and rela-
tion to data. Cambridge: Cambridge University
Press; 1995. p.248-268.
48. Mandelbrot B. The Fractal Geometry of
Nature. New York: Freeman; 1982.
49. Mandelbrot B. Fractals - a geometry of natu-
re. En: Hall N, editor. Exploring Chaos. New
York: Norton; 1994. p.122-135.
50. Series C. Fractals, reflections and distortions.
En: Hall N, editor. Exploring Chaos. New York:
Norton; 1994. p.136-149.
51. Mullis K. The Unusual Origin of Polymerase
Chain Reaction. Scientific American. 1990;262
(4):56-65.
52. Rabinow P. Making PCR. A Story of
Biotechnology. Chicago: University of Chicago
Press; 1996.
53. Hannerz U. Cultural Complexity: Studies in
the social organization of meaning. New York:
Columbia University Press; 1993.
54. Krieger N. Epidemiology and the Web of
Causation: Has anyone seen the spider? Social
Sciences & Medicine. 1994;39(7):887-903.
55. Susser M, Susser E. Choosing a future for epi-
demiology: II. From black box to Chinese boxes
and eco-epidemiology. American Journal of
Public Health. 1996;86:674-677.
56. Schwartz S. The Fallacy of the Ecological
Fallacy: The potential misuse of a concept and its
consequences. American Journal of Public
Health. 1994;84(5):819-824.
57. Susser M. The Logic in Ecological: I. The
Logic of Analysis. American Journal of Public
Health. 1994;84(5):825-829.
58. Lipsitz LA, Goldberger A. Loss of complexity
and aging: potential applications of fractals and
chaos theory to senescence. Journal of the American
Medical Association. 1992;267:1806-1809.
59. Durrett R. Spatial Epidemic Models. En:
Mollison D, editor. Epidemic Models: Their struc-
ture and relation to data. Cambridge: Cambridge
University Press; 1995. p.187-201.
60. Castellanos PL. Sistemas Nacionales de
Vigilancia de la Situacin de Salud Segn
Condiciones de Vida y del Impacto de las
Acciones de Salud y Bienestar. Washington:
OPS/OMS; 1991. p.53.
61. Samaja J. Vigilancia Epidemiolgica de los
ambientes en que se desarrollan los procesos de la
reproduccin social. En: Memorias del 6o Congreso
Latinoamericano y 8o Congreso Mundial de
Medicina Social. Guadalajara: Alames; 1994.
62. Levy BS. Editorial: Toward a Holistic Approach
to Public Health Surveillance. American Journal of
Public Health. 1996;86(5):624-625.
63. Desrosiers A. La partie pour le tout: Comment
gnraliser? La prhistoire de la contrainte de
reprsentativit. Journal de la Socit de
Statistique de Paris. 1988;129(1-2):97-116.
 COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA
64. Mcneill D, Freiberger P. Fuzzy Logic. New
York: Simon & Schuster; 1993.
65. Costa N. Ensaio sobre os Fundamentos da
Lgica. San Pablo: Hucitec-Edusp; 1980.
66. Zadeh L. Toward a Theory of Fuzzy Systems.
En: Kalman R, Declaris N, editores. Aspects of
Network and Systems Theory. New York: Holt,
Rinehart & Winston. 1971. p. 469-490.
67. Almeida-Filho N. A Clnica e a Epidemiologia.
Salvador, Ro de Janeiro: Apce, Abrasco; 1992.
68. Almeida Filho N. A Cincia da Sade. San
Pablo: Hucitec; 2000.
69. Maturana H. El sentido de lo humano.
Santiago: Hachette; 1992.
70. Maturana H, Varela F. El rbol del conoci-
miento. Santiago: Editorial Universitaria; 1984.
71. Maturana H. Cognio, Cincia e Vida
Cotidiana. Belo Horizonte: Editora UFMG; 2001.
72. Mezzich J, Almeida-Filho N. Epidemiology and
Diagnostic Systems in Psychiatry. Acta Psychiatrica
Scandinavica. 1994; 90 (suppl. 385):61-65.
73. Almeida-Filho N, Corin E, Bibeau G.
Rethinking Transcultural Approaches to Mental
Health Research. From Epistemology to
Methodology. Transcultural Psychiatry [En prensa].
74. Massad E, Struchiner C. Fuzzy Logic and Risk
Assessment in Environmental Studies. Procedente
de Ecological Summit 96; 19-23 agosto 1996;
Copenhague, Dinamarca.
75. Massad E, Menezes R, Silveira P, Ortega N,
organizadores. Mtodos Quantitativos em
Medicina. San Pablo: Manole; 2004.
76. Rosch E. Natural Categories. Cognitive
Psychology. 1973;4:328-350.
77. Lakoff G. Women, Fire and Dangerous Things.
Berkeley: University of California Press; 1993.
78. Zadeh L. A Note on Prototype Theory and
Fuzzy Sets. Cognition. 1982;12:291-297.
79. Johansen M, Karterud S, Pedersen G, Gude T,
Falkum E. An investigation of the prototype vali-
dity of the borderline DSM-IV construct. Acta
Psychiatrica Scandinavica. 2004; 109(4):289-98.
80. Barabsi A-L. Linked. New York: Plume; 2003.
81. Strogatz S. Sync: The Emerging Science of
Spontaneous Order. New York: Theia; 2003.
82. Watts D. Small Worlds. Princeton NJ:
Princeton University Press; 1999.
145
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006
83. Albert R, Barabsi A-L. Statistical mechanics
of complex networks. Reviews of Modern
Physics. 2002;74(1):47-97.
84. Newman M. The structure and function of com-
plex networks. SIAM Review. 2003;45:167-256.
85. Gulati R, Gargiulo M. Where do interorgani-
zational networks come from? American Journal
of Sociology. 1998; 104(5): 1439-93.
86. Milgram S. The Small World Problem.
Psychology Today. 1967;2:60-67.
87. Grindrod P, Kibble M. Review of uses of net-
work and graph theory concepts within proteomics.
Expert Review of Proteomics. 2004; 1(2):229-38.
88. Promislow DE. Protein networks, pleiotropy
and the evolution of senescence. Proceeding:
Biological Sciences. 2004;271(1545):1225-1234.
89. Morton JB, Munakata Y. What's the differen-
ce? Contrasting modular and neural network
approaches to understanding developmental
variability. Journal of Developmental and
Behavioral Pediatrics. 2005;26(2):128-39.
90. Lee KH, Farrow TF, Spence SA, Woodruff
PW. Social cognition, brain networks and schi-
zophrenia. Psychological Medicine. 2004;
34(3):391-400.
91. Tsonis PA, Tsonis AA. A "small-world" net-
work hypothesis for memory and dreams.
Perspectives in Biology and Medicine. 2004;
47(2):176-80.
92. Boily MC, Godin G, Hogben M, Sherr L, Bastos
FI. The impact of the transmission dynamics of the
HIV/AIDS epidemic on sexual behaviour: a new
hypothesis to explain recent increases in risk
taking-behaviour among men who have sex with
men. Medical Hypotheses. 2005; 65(2):215-26.
93. Meyers LA, Pourbohloul B, Newman ME,
Skowronski DM, Brunham RC. Network theory
and SARS: predicting outbreak diversity. Journal
of Theoretical Biology. 2005;232(1):71-81.
94. Massad E, Burattini MN, Lopez LF, Coutinho
FA. Forecasting versus projection models in epi-
demiology: the case of the SARS epidemics.
Medical Hypotheses. 2005;65(1):17-22.
95. Morin E. Os sete saberes necessrios educa-
o do futuro. Brasilia: UNESCO; 2003.
96. Vasconcelos EM. Complexidade e Pesquisa
Interdisciplinar - Epistemologia e Metodologia
Operativa. Petrpolis: Vozes; 2002.
97. Almeida-Filho N. Transdisciplinaridade e
Sade Coletiva. Cincia & Sade Coletiva. 1997;
II(1/2):5-20.
 146 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006

98. Almeida-Filho N. Transdisciplinaridade em 104. Castiel LD. Debate sobre o artigo de

Sade Coletiva: Formao ou Subverso (Ou um Almeida-Filho "Transdisciplinaridade e Sade
Barato?). Cincia & Sade Coletiva. 1997; II(1/2): Coletiva". Cincia & Sade Coletiva.
49-52. 1997;II(1/2):27-30

99. Almeida-Filho N. Sobre as Relaes entre 105. Carvalheiro JR. Transdisciplinaridade d um

Complexidade e Transdisciplinaridade em sade
(Ensaio dedicado a Mario Chaves). Revista da
ABEM. 1998;22(2/3):22-30.
100. Almeida-Filho N. Intersetorialidade, trans-
disciplinaridade e sade coletiva: atualizando um
debate em aberto. Revista Brasileira de
Administrao Pblica. 2000;34(6):9-32.
barato. Cincia & Sade Coletiva. 1997;II(1/2):
21-23.
106. Santos BS. Um Discurso sobre as Cincias.
San Pablo: Cortez; 2003.
107. Piaget J. Biologie et connaissance. Pars:
Gallimard; 1967.

101. Ayres JR. Deve-se definir transdisciplinarida-
de? Cincia & Sade Coletiva. 1997;II(1/2):36-38.
102. Sevalho G. Contribuio ao debate do arti-
go de Naomar de Almeida-Filho. Cincia &
Sade Coletiva. 1997;II(1/2):24-26.
108. Morin E. La Tte Bien Faite - Rpensar la
reforme, rformer la pense. Paris: ditions du
Seuil; 1999.
109. Rey A. Dictionnaire Historique de la Langue
Franaise. Paris: Dictionnaires Le Robert; 1993.

103. Portocarrero V. Transdisciplinaridade em

Sade Coletiva: Tpicos Filosficos
Complementares. Cincia & Sade Coletiva.
1997;II(1/2):39-45.

FORMA DE CITAR
Almeida-Filho N. Complejidad y Transdisciplinariedad en el Campo de la Salud Colectiva: Evaluacin de Conceptos
y Aplicaciones. Salud Colectiva. 2006;2(2):123-146.

Recibido el 15 de noviembre de 2005

Versin final presentada el 14 de febrero de 2006
Aprobado el 22 de marzo de 2006

Emerson Elias Merhy1
Laura Camargo Macruz Feuerwerker2
Ricardo Burg Ceccim3
1Mdico, Profesor Libre-docente
en Salud Colectiva, profesor visi-
tante y coordinador de la lnea
de Micropoltica y Trabajo en
Salud del Postgrado de Clnica
Mdica de la Universidad Federal
de Ro de Janeiro. Brasil.
emerson.merhy@gmail.com
2Mdica, Doctora en Salud
Colectiva, profesora adjunta del
Instituto de Salud de la
Comunidad de la Universidad
Federal Fluminense, profesora
colaboradora de la lnea de
Micropoltica y Trabajo en Salud
del Postgrado de Clnica Mdica
de la Universidad Federal de Ro
de Janeiro. Brasil.
laura.feuerwerker@gmail.com
3Enfermero, Doctor, profesor
adjunto de la Facultad de
Educacin de la Universidad
Federal del Rio Grande do Sul.
Brasil.
burgceccim@mandic.com.br
ARTCULO / ARTICLE 147
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
Educacin Permanente en Salud:
una Estrategia para Intervenir en la
Micropoltica del Trabajo en Salud
Permanent Education in Health:
a Strategy for Acting Upon the Micropolitics
of the Work in Health
RESUMEN El artculo presenta las bases conceptuales de la poltica de educacin en
salud desarrollada por el Ministerio de Salud en Brasil entre enero de 2003 y julio de
2005; rescatando sintticamente la historia de la construccin del Sistema nico de Salud
(el sistema nacional de salud en Brasil) y de los principales retos para su consolidacin,
entre ellos los cambios en las maneras de producir las polticas y las prcticas de salud. Se
presenta adems un debate sobre la construccin del concepto de Educacin Permanente
en Salud y una discusin sobre la naturaleza del trabajo en salud y su composicin tecno-
lgica, as como de la dinmica institucional de su constitucin, trayendo el plan de la
micropoltica como elemento fundamental para la comprensin y transformacin de las
prcticas de salud.
PALABRAS CLAVE Educacin en Salud; Recursos Humanos en Salud; Calidad de la
Atencin de Salud, Acceso y Evaluacin.
ABSTRACT This article presents the conceptual bases for the politics on health professional
education that was developed by the Brazilian Ministry of Health between January 2003
and July 2005. To do so, the authors present a synthetical overview on the Brazilian
National System (SUS - Unified Health System) construction and the main challenges for
its consolidation, among which the changes in the ways of producing health policies and
practices. They also present a discussion about the conceptual building of Permanent
Education in Health and a debate about the nature of the work in health and its technological
composition, as well as the institutional dynamics involved In its production, bringing the
plan of the micropolitics as an essential element for the understanding and changing
of health practices.
KEY WORDS Health Education; Health Manpower; Health Care Quality, Access, and
Evaluation.
 148 EMERSON E. MERHY, LAURA C. M. FEUERWERKER, RICARDO BURG CECCIM.
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
1. INTRODUCCIN Y UN POCO
DE CONTEXTO
En comparacin con la mayora de los
pases latinoamericanos, Brasil vive un contexto
particular respecto a la salud. Durante las dca-
das del 70 y 80 se organiz, como parte inte-
grante y activa de la lucha contra la dictadura
militar, el movimiento de la Reforma Sanitaria
Brasilera. Este fue un fuerte movimiento social
que tena como bandera principal la defensa del
derecho ciudadano a la salud.
Por varias razones que no cabe aqu dis-
cutir, este movimiento fue exitoso. No solamente
se logr introducir la salud como derecho del
ciudadano y deber del Estado en la Constitucin
Nacional de 1988 que marc el fin del rgimen
militar en Brasil sino que tambin se garantiz
la organizacin efectiva de un sistema nacional y
pblico de salud. Este sistema comenz su cons-
truccin a comienzos de los aos 90 (1).
A pesar de estos incuestionables avan-
ces, desde entonces vivimos, simultneamente,
una situacin de grandes conquistas y de grandes
tensiones y desafos (2,3).
Grandes conquistas, porque el Sistema
nico de Salud (SUS) se ha organizado basndo-
se en la ampliacin de la oferta de servicios pbli-
cos de salud en todo el territorio nacional. Se ha
logrado llevar la salud a ms de 5.600 municipios
del pas, ya que son los municipios los que tienen
la responsabilidad de proveer la atencin primaria
de salud en Brasil. Adems, dependiendo del
tamao del municipio y de la red de servicios dis-
ponible, la secretara municipal de salud llega a
ser responsable por la gestin plena del sistema,
es decir, responsable por garantizar el acceso de
sus ciudadanos a todo tipo de cuidado, ya sea pri-
mario, especializado, de urgencia, etc.
Para garantizar la articulacin de las tres
esferas de gobierno, federal, provincial y munici-
pal, en lo que respecta a las polticas de salud, se
han creado instancias bi y tripartitas de negocia-
cin entre los respectivos gestores, que solo ope-
ran en base a decisiones consensuadas. A travs
de los Consejos de Salud existen tambin meca-
nismos bien establecidos de control ciudadano
en todas las esferas de gobierno relacionadas con
salud. Esto hace que, a pesar de las limitaciones
que todava existen, sea el sector salud el que
tiene el ms alto grado de transparencia admi-
nistrativa y posibilidades reales de que los seg-
mentos populares puedan intervenir de una
manera ms significativa en la definicin de las
polticas adoptadas.
Tambin vivimos grandes tensiones por-
que ese proceso de construccin del sistema ha
ocurrido en tiempos de "neoliberalismo", de gran-
des presiones internacionales para que el pas
adoptara las polticas de salud recomendadas por
los organismos internacionales, incluyendo la seg-
mentacin de la oferta y del acceso, las "canastas
bsicas" y la disminucin de la presencia del
Estado en la financiacin y en la prestacin de ser-
vicios de salud. O sea, en Brasil construimos un
sistema pblico y universal, que busca garantizar
la atencin integral de la salud de los ciudadanos,
bajo fuerte presin "en contra" (4).
Adems, hay ambigedades producto
de la relacin de fuerzas en el pas y de la misma
disputa de proyectos polticos y sociales. As la
Constitucin de 1988, al mismo tiempo que ase-
gur la salud como deber del Estado, garantiz la
existencia de un subsistema privado de salud,
que debiera funcionar articuladamente y de
manera complementaria al sistema pblico.
En efecto, simultneamente al desarro-
llo del SUS (responsable en la actualidad por la
completa atencin a la salud de 145 millones de
brasileos), creci un sector privado que atien-
de a otros 35 millones de brasileos (solo par-
cialmente, ya que a nivel de los procedimientos
ms costosos, en el 90% de los casos la respon-
sabilidad de su financiamiento recae bajo el sis-
tema pblico, como es el caso de la terapia
renal sustitutiva y los transplantes, dato que
constituye a Brasil en el mercado pblico ms
grande del mundo).
El sector privado est concentrado sobre
todo en la regin sureste del pas y en las grandes
ciudades; es segmentado porque ofrece distintas
modalidades de servicios dependiendo de la capa-
cidad de pago. Este sector est bajo regulacin
estatal y a travs de ella se busca asegurar los dere-
chos ciudadanos tambin en en el mbito privado.
ste es un movimiento reciente, pero que est
generando un proceso interesante (5).
Como consecuencia de este contexto,
se ha estado siempre trabajando en un rgimen
de restriccin de fondos y de disputa poltica

respecto al concepto de salud como derecho del
ciudadano versus derecho del consumidor.
Vivimos tambin grandes desafos por-
que el SUS, a pesar de ser el sistema de salud
vigente, amparado constitucionalmente en sus
principios, trabaja con directrices, conceptos y
prcticas que son contrahegemnicos en la socie-
dad. O sea, el SUS es un sistema de salud demo-
crtico que viene siendo construido a partir de
los servicios y prcticas de salud previamente
existentes, que operaban y siguen operando bajo
otra lgica, alimentada por intereses econmicos
y corporativos an vigentes (6).
Esa es parte de la explicacin acerca de
la distancia entre determinados enunciados ya
consagrados de la reforma sanitaria atencin
integral, concepto ampliado de salud, intersecto-
rialidad y las prcticas de salud hegemnicas.
Esa tambin es parte de la explicacin sobre el
descomps entre la orientacin de la formacin
de los profesionales de salud y los principios, las
directrices y las necesidades del SUS.
Pero hay ms. El SUS, que es una pol-
tica, un proyecto y varias otras cosas al mismo
tiempo, demanda actores sociales para ser produ-
cido, sostenido y recreado. Sin embargo, la cons-
truccin del sistema viene siendo operada en una
realidad en que, de hecho, no hay actores total-
mente consolidados para cumplir las tareas nece-
sarias. Por todo eso, la existencia misma del SUS
y las concepciones en que est basado no son
hegemnicas.
En la prctica, el sistema todava es frgil
y est en plena construccin y no hay indicios cla-
ros de que ser posible implantarlo en su profun-
didad bsica, pues para esto dependemos, decisi-
vamente, de la construccin de actores para cum-
plir esos roles en nuevos espacios de encuentro y
produccin de las prcticas y polticas de salud.
2. LAS MANERAS DE HACER
POLTICA DE SALUD
A pesar de ser un sistema descentraliza-
do, las prcticas de elaboracin y de implemen-
tacin de las polticas de salud histricamente
han sido centralizadas y centralizadoras. O sea,
el grado de descentralizacin que se ha logrado
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 149
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
conquistar ha sido construido a travs de arduos
esfuerzos y de movimientos contradictorios de
descentralizacin y de re-centralizacin.
Los mecanismos de financiacin del sis-
tema son bastante representativos de esa lucha y
de la oscilacin entre descentralizacin y centrali-
zacin. La financiacin del sistema es tripartita, es
decir, responsabilidad de las tres esferas de gobier-
no. La esfera federal es responsable por aproxima-
damente la mitad de las inversiones pblicas y las
provincias y los municipios por la otra mitad. Los
recursos se transfieren de una esfera a la otra direc-
tamente, por medio de los llamados fondos de
salud. Eso permite la vinculacin exclusiva de los
recursos a las acciones de salud y tambin posibi-
lita que cada esfera de gobierno articule y financie
las polticas de acuerdo a sus realidades locales,
siempre respetando las directrices y orientaciones
articuladas nacionalmente (7).
Sin embargo, a lo largo de los ltimos
aos, se han multiplicado los llamados mecanis-
mos inductores de financiacin, de acuerdo a los
cuales el gobierno federal ofrece transferencias
adicionales de recursos a los municipios y pro-
vincias que adhieren a las polticas nacionales. Si
bien estas polticas ciertamente son concertadas
en las instancias deliberativas nacionales, se
observa que, en general, responden a iniciativas
del Ministerio Nacional. O sea, el dinero adicio-
nal se transfiere para que tal o cual poltica nacio-
nal sea implementada, quitando o reduciendo,
de cierta manera, la libertad de los gestores pro-
vinciales y sobre todo municipales de definir y
operar sus propias polticas. De esa manera, los
mecanismos de financiacin se han convertido
en el principal locus de disputa poltica respecto
al modus de operar el sistema (7).
Pero hay ms. Tradicionalmente el
Ministerio Nacional y las Secretaras Provinciales
de Salud trabajan con las polticas de salud de
modo fragmentado: gestin separada de la aten-
cin, atencin separada de la vigilancia y cada una
de ellas dividida en tantas reas tcnicas como tan-
tos sean los campos de saber especializado.
Tradicionalmente cada rea tcnica
parte del mximo de conocimientos acumulados
en su campo y de los principios polticos consi-
derados ms avanzados para examinar los pro-
blemas de salud del pas. A partir de esos referen-
tes, los programas de accin son propuestos y se
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
establecen para su implementacin mecanismos
de estmulo, generalmente financieros, y se ofer-
tan subsidios tcnicos que se operacionalizan, en
general, por intermedio de una serie de capacita-
ciones para transmitir a los gestores locales y a
los trabajadores las nuevas orientaciones en cada
rea. Son miles las iniciativas de capacitacin as
producidas. O sea, en el SUS, las capacitaciones
y los financiamientos inductores son tradicional-
mente los principales medios utilizados para
favorecer la implementacin de las "polticas" y
los programas de salud (8).
Pensamos sin embargo, que este no es
el nico modo de "hacer poltica" y, sobre todo,
que este no es un modo de hacer poltica cohe-
rente con el principio de descentralizacin y que
conduzca e induzca a la atencin integral de la
salud, uno de los objetivos centrales de la refor-
ma del sector en Brasil.
Considerando los principios organizati-
vos del SUS, el papel de las reas tcnicas y de
los niveles centrales debera ser definir principios
y directrices de las polticas en cada uno de los
campos especficos. A partir de ah se deberan
apoyar las otras esferas de gestin en la construc-
cin de las mejores estrategias para enfrentar los
problemas de salud de acuerdo a las especificida-
des y a las polticas de cada nivel local, tomando
en cuenta los principios y directrices que fueron
concertados.
La necesidad de descentralizar se expli-
ca de varias maneras, entre las cuales, se destaca
el hecho de que las reas tcnicas de los niveles
centrales de los gobiernos federal, provincial y
hasta municipal, en el caso de las metrpolis, tra-
bajan con datos generales, que posibilitan identi-
ficar la existencia de los problemas y sus explica-
ciones generales, pero que no permiten com-
prender su conformacin especfica en cada con-
texto particular.
La mirada que permite comprender la
especificidad de la gnesis de cada problema en
las situaciones reales es necesariamente local.
Por lo tanto, es fundamental establecer el dilogo
entre las diferentes reas tcnicas del nivel nacio-
nal y la gestin local para la elaboracin de estra-
tegias adecuadas y el enfrentamiento ms efecti-
vo de los problemas.
Adems, otro compromiso clave del
movimiento de la reforma sanitaria brasilea es la
ampliacin de la democracia, no solamente con
base en el fortalecimiento de los poderes locales,
sino tambin en la participacin directa de traba-
jadores y ciudadanos en la formulacin de las
polticas de salud.
Si bien an no existe consenso respecto
a la necesidad de ahondar la descentralizacin
en el SUS, s existe un acuerdo ms fuerte respec-
to a las limitaciones de las "estrategias de capaci-
tacin" como "brazo efector" para la implemen-
tacin de las polticas. Particularmente para los
gestores provinciales y municipales es evidente
el agotamiento de la pareja "incentivo financie-
ro/estrategias de capacitacin" (9).
Lo anterior supone la necesidad de
desarrollar nuevas iniciativas capaces de produ-
cir el cambio de conceptos y prcticas de salud
requeridos por los principios del SUS, en espe-
cial la combinacin de acceso universal y gratui-
to con atencin integral y de calidad, en un pas
en franca transicin epidemiolgica.
3. EDUCACIN PERMANENTE: UNA
POSIBILIDAD DE PENSAR UNA POLTICA
DE EDUCACIN DE LOS PROFESIONALES
DE SALUD EN SINTONA CON LA
DEMOCRACIA Y EL CAMBIO DE LAS
PRCTICAS DE SALUD
La bsqueda de estrategias que favorez-
can el cambio de conceptos y prcticas es una de
las razones por las cuales las temticas relaciona-
das a la fuerza de trabajo en salud han ganado
destaque y relevancia a lo largo de la implemen-
tacin del sistema. Se considera indispensable
para la consolidacin del SUS la existencia de
polticas efectivas tanto en lo que respecta a las
relaciones laborales y polticas de vinculacin de
los trabajadores al sistema, como en los aspectos
relacionados a la formacin y desarrollo de los
trabajadores de salud.
Esas eran las prioridades de trabajo de
la nueva Secretara de Gestin del Trabajo y de la
Educacin en Salud, que fue creada en el
Ministerio de Salud al inicio del gobierno del
Presidente Lula da Silva y que perduraron hasta
julio de 2005, cuando hubo cambio de ministro
y de polticas.

No cabe aqu explorar con detalle las
diferentes dimensiones trabajadas para la cons-
truccin de esa poltica de educacin para el una relacin entre personas en todas las fases de
SUS. Sin embargo, interesa discutir las bases con-
ceptuales que llevaron a que se adoptara la
Educacin Permanente en Salud (EPS), como uno
de los pilares para la construccin de prcticas
innovadoras para la gestin democrtica del sis-
tema y para la configuracin de prcticas de
salud capaces de aproximar el SUS al objetivo de
brindar una atencin de salud integral y de cali-
dad para todos los brasileos (10).
El primer punto es la comprensin de
las particularidades del trabajo en salud y por lo
tanto se ha buscado construir un referente con-
ceptual, que empieza por reconocer el hecho de
que la salud se produce "en acto". O sea, el pro-
ducto del trabajo en salud solamente existe
durante su misma produccin y para las personas
directamente involucradas en el proceso, esto es
trabajadores y usuarios.
Para concretar un acto de salud, los traba-
jadores utilizan un "maletn tecnolgico", com-
puesto por tres modalidades de tecnologas: las tec-
nologas "duras", que corresponden a los equipa-
mientos, medicamentos, etc.; las tecnologas "blan-
da-duras", que corresponden a los conocimientos
estructurados, como son la clnica y la epidemiolo-
ga; y las tecnologas "blandas", que corresponden
a las tecnologas relacionales, que permiten al tra-
bajador escuchar, comunicarse, comprender, esta-
blecer vnculos, y cuidar del usuario (11).
Lo que confiere vida al trabajo en salud
son justamente las tecnologas "blandas", que posi-
bilitan al trabajador actuar sobre las realidades sin-
gulares de cada usuario en cada contexto, utilizan-
do las tecnologas "duras" y "blanda-duras" como
una referencia. Cuanto menos creativo es el traba-
jo y con menor flexibilidad para enfrentar las con-
tingencias que la singularidad impone, se torna en
un trabajo menos vivo y ms muerto (12).
Es exactamente en ese espacio del traba-
jo vivo, en el cual los trabajadores de salud re-
inventan constantemente su autonoma en la pro-
duccin de actos de salud. Es en ese espacio priva-
do, en que ocurre la relacin intersubjetiva entre
trabajador y usuario, que se construye y re-constru-
ye la libertad de hacer las cosas de manera que
produzcan sentido, al menos para los trabajadores,
pero preferentemente para las dos partes.
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 151
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
Es por eso que el trabajo en salud no es
completamente controlable, pues est basado en
su realizacin y, por lo tanto, siempre sujeto a los
designios del trabajador en su espacio autnomo,
privado, y de concretizacin de la prctica.
Lejos de ser "cajas vacas", cada trabaja-
dor y cada usuario tiene ideas, valores y concep-
ciones acerca de salud, del trabajo en salud y de
cmo debera ser realizado. Asimismo, todos los
trabajadores utilizan activamente sus pequeos
espacios de autonoma para actuar en salud
como les parece correcto, de acuerdo con sus
valores y/o intereses (13).
Los servicios de salud, entonces, son
escenarios de la accin de un equipo de actores,
que tienen intencionalidades distintas en sus
acciones y que disputan el sentido general del
trabajo. Actan haciendo una mezcla, no siem-
pre evidente, entre sus territorios privados de
accin y el proceso pblico de trabajo. El cotidia-
no, por lo tanto, tiene dos caras: la de las normas
y roles institucionales y la de las prcticas priva-
das de cada trabajador (12).
Los gestores del SUS federales, provin-
ciales y municipales, cumplen un papel decisivo
en la conformacin de las prcticas de salud por
medio de las polticas, de los mecanismos de finan-
ciacin, etc., pero no gobiernan solos. A pesar de
haber una direccin definida por aquellos a quien
formalmente cabe gobernar, en la prctica todos
gobiernan, incluidos los trabajadores y los usuarios.
Carlos Matus dice que todos son agentes
de la organizacin (g) y que algunos estn en posi-
cin de "alta direccin" (G). Entonces, la verdade-
ra organizacin es definida por el conjunto de
acciones gubernamentales que todos realizan en
el cotidiano. O sea, gobiernan quienes hacen (14).
Todo actor en situacin de gobierno
encuentra delante de s otros actores que tambin
gobiernan y disputan la direccin de la accin,
utilizando para esto los recursos de que disponen.
Claro que los actores en situacin de gobierno
disponen, en principio, de un grado mayor de
control sobre los recursos, pero necesitan saber
gobernar y disponer de una determinada caja de
herramientas que compone su capacidad de
gobernar. Cuando un actor "juega bien", puede
ampliar su gobernabilidad. Este es un elemento
fundamental para la gestin de las organizaciones
 152 EMERSON E. MERHY, LAURA C. M. FEUERWERKER, RICARDO BURG CECCIM.
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
de salud y para los que pretenden favorecer la
transformacin de las prcticas de salud.
Existen, entonces, por lo menos tres
campos de tensin que operan dentro de las
organizaciones de salud (12):
El territorio de las prcticas de salud es un
espacio de mltiples disputas y de constitu-
cin de polticas, definido a partir de la
accin de distintos actores, que dependiendo
de sus intereses y de la capacidad de actuar,
se alan o se confrontan en el intento de afir-
mar una determinada conformacin del espa-
cio sanitario que responda a sus intereses. La
nica manera de enfrentar ese juego de modo
de hacer prevalecer los intereses de los usua-
rios es por medio del control social y de la
concertacin poltica.
La produccin de actos de salud es terreno del
trabajo vivo, es decir, es un terreno en el cual
predominan las tecnologas blandas (relacio-
nales), en detrimento de las tecnologas duras
(equipamientos y saberes estructurados). El
trabajo vivo predomina porque la produccin
de actos de salud opera siempre en medio de
altos grados de incertidumbre y con grados no
despreciables de autonoma de los trabajado-
res. Es exactamente esa caracterstica que abre
grandes posibilidades para estrategias que
posibiliten la construccin de nuevos valores,
comprensiones y relaciones, pues hay espacio
para la invencin.
El terreno de las organizaciones de salud, por
ser un espacio de intervencin de diferentes
actores con capacidad de autogobierno, que
disputan la orientacin del cotidiano con las
normas y reglas instituidas, est siempre bajo
tensin por la polaridad entre autonoma y
control. Este tambin es un espacio de posibi-
lidades para la construccin de estrategias que
lleven a los trabajadores a utilizar su espacio
privado de accin en favor del inters pblico,
esto es, de los usuarios.
Esos tres campos de tensin son lugares
estratgicos para cualquier intervencin con el
objetivo de aumentar la gobernabilidad del ges-
tor o para definir las posibilidades de implemen-
tacin de un determinado diseo organizativo de
la atencin.
La intervencin puede estar orientada a
aumentar la gobernabilidad del gestor por medio
de la ampliacin de los controles, impactando en
las prcticas personales de los profesionales. Por
ejemplo, restringiendo la intervencin, por
medio del control de costos o por medio de la
institucin de programas estructurados de organi-
zacin de las prcticas de salud; y/o actuando
sobre las disputas que ocurren cotidianamente y
buscando imponer control sobre ellas; y/o impo-
niendo los intereses particulares de algunos
como si fueran los intereses de todos.
Pero estos pueden tambin ser espacios
estratgicos para disparar nuevos procesos de pro-
duccin de salud, nuevos desafos a las prcticas y
conceptos dominantes, y nuevas relaciones de
poder. La gran posibilidad de quebrar la lgica
predominante en la salud, es su deconstruccin en
el espacio de la micropoltica, en el espacio de la
organizacin del trabajo y de las prcticas (12).
En la poltica de educacin para el
SUS, la gestin del Ministerio de Salud entre
2003 y 2005, se propuso trabajar la EPS como
una "caja de herramientas" que permitiera
actuar sobre la micro-poltica del trabajo en
salud, para ampliar los espacios locales de con-
certacin de polticas y los espacios de libertad
de los trabajadores en la conformacin de las
prcticas, y crear espacios colectivos con poten-
cial para construir nuevos acuerdos de convi-
vencia, comprometidos con los intereses y
necesidades de los usuarios (8,10).
4. LOS REFERENTES CONCEPTUALES DE LA
POLTICA DE EDUCACIN PARA EL SUS
La propuesta de la EPS fue trabajada en
Amrica Latina por iniciativa de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) en la primera
mitad de los 1990. La OPS ha producido materia-
les conceptuales (15) y ha apoyado el desarrollo
de una serie de iniciativas en diversos pases del
continente.
La Educacin Permanente para la OPS
es una estrategia para la construccin de proce-
sos ms eficaces para el "desarrollo del personal
de salud", que parten de la realidad concreta y
son ms participativos.

La propuesta est basada en desarrollos
conceptuales del campo de la pedagoga, que
incluyen elementos de la pedagoga crtica y del
constructivismo. A partir de otra vertiente de tra-
bajo de la OPS, es posible identificar aportes
desde la planificacin estratgica, para los recur-
sos humanos en salud (16).
A partir de esos referentes, se reconoce
que la condicin indispensable para que una per-
sona u organizacin decida cambiar o incorporar
nuevos elementos a su prctica y a sus concep-
tos, es la percepcin de que la manera vigente de
hacer o de pensar es insuficiente o insatisfactoria
para dar cuenta de los desafos de su trabajo, es
la sensacin de incomodidad. Esta percepcin de
insuficiencia tiene que ser intensa, vvida, perci-
bida. No se produce mediante aproximaciones
discursivas externas. La vivencia y la reflexin
sobre las prcticas son las que pueden producir la
incomodidad y la disposicin para producir alter-
nativas de prcticas y de conceptos, para enfren-
tar el desafo de las transformaciones.
Ese tambin es el mvil para el aprendi-
zaje de los adultos: un problema concreto que no
se puede enfrentar con los recursos disponibles o
vigentes. Esa es la clave para que los adultos se dis-
pongan a explorar el universo, buscando alternati-
vas para problemas que les parecen importantes,
relevantes. Una informacin o experiencia peda-
ggica solamente produce sentido cuando dialoga
con toda la acumulacin anterior que las personas
traen consigo. Partir de las incomodidades, dialo-
gar con lo acumulado y producir sentido, son las
claves para el aprendizaje significativo.
El proceso de trabajo en salud es toma-
do, entonces, como objeto de reflexin con la
participacin activa de los trabajadores de salud.
Los procesos educativos se construyen a partir de
la realidad de los trabajadores, de sus concepcio-
nes y de sus relaciones de trabajo.
Por otro lado, para esta forma de abor-
daje es fundamental reconocer la complejidad
involucrada en el trabajo en salud, que incluye
disputas de poder, lgicas corporativas, proble-
mas poco estructurados, escasa gobernabilidad
para enfrentar problemas crticos, organizacio-
nes complejas, etc. Se utilizan, entonces, ele-
mentos de la planificacin estratgica tanto
para construir pistas, como para comprender la
naturaleza de los problemas que se pretende
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 153
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
enfrentar y que surgen a partir del anlisis del
proceso de trabajo en salud (16).
Sin embargo, considerando la impor-
tancia para la consolidacin del SUS del cambio
de las prcticas y conceptos de salud en un con-
texto de contrahegemona y de la radicalizacin
de la democratizacin del sistema, nos pareci
extremadamente apropiado agregar a la pers-
pectiva de la EPS, la contribucin del anlisis
institucional y de las pedagogas institucionales.
El anlisis institucional tiene por obje-
to elucidar las prcticas sociales. Mediante el
anlisis en situacin es posible desenmascarar
las relaciones que los individuos y los grupos
establecen con las instituciones. Ms all de las
racionalizaciones ideolgicas, jurdicas, socio-
lgicas, econmicas, y polticas, la elucidacin
de esas relaciones pone en evidencia que el
lazo social es, ante todo, un arreglo del no-
saber de los actores en cuanto a la organizacin
social. Es conveniente, por lo tanto, convocar
el sentido confiscado, ponerlo en cuestin,
obligarlo a hablar nuevamente (17).
Autogestin, institucionalizacin, impli-
cacin, analizador, anlisis colectivo de las
demandas sociales e intervencin son conceptos
con que trabaja el anlisis institucional.
El anlisis en s mismo, es definido
como un proceso colectivo, del cual cada uno
debe poder apropiarse en situacin. El analizador
es un disparador natural o construido que facili-
ta, por su mediacin propia, justamente esa apro-
piacin y la popularizacin del anlisis.
Explicitar las implicaciones, tanto en
el sentido psicolgico implicaciones afectivas
y libidinales, como en el lgico y poltico,
implicaciones institucionales, reconocimiento
del status, de las posiciones desde donde se
habla, de los intereses de clase, de las transver-
salidades, de las opciones ideolgicas y de la
pertenencia, etc., devolver a los comporta-
mientos individuales y colectivos significacio-
nes y dimensiones cuidadosamente ignoradas
por las formas de anlisis de tipo psicolgico y
organizacional. As ser posible percibir que,
an en un espacio restringido de intervencin
sobre grupos o colectivos determinados, es
posible comprender la presencia de lo macro-
social, el sistema en su conjunto, lo que consti-
tuye el verdadero objeto de anlisis (17).
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
Ese proceso es indispensable para que
uno se pueda convertir en co-autor de su propia
historia. Para producir novedades, innovaciones
en la manera de producir y pensar salud necesi-
tamos de trabajadores y usuarios que correspon-
dan a un trptico: agente-actor-autor. La nocin
de agente revela las determinaciones macro y
contextuales sobre el ser y estar de cada uno. El
actor permanece "actuado" pero acrecienta algo
a la obra, incluso sin llegar a tornarse en su ori-
gen; ya el autor asume su propia invencin, se
torna productor de algo. Tornarse autor es la
capacidad conquistada de ser su propio co-
autor, de situarse explcitamente en el origen de
los propios actos, en el origen de s mismo
como sujeto (Cuadro 1).
No hay jerarqua entre esas nociones,
no nos liberamos de la condicin de agente,
somos y seguimos siendo una cosa y la otra. Se
trata de una comprensin de los comportamien-
tos del sujeto tanto en funcin de su historia
como de su estructura personal, que permanece
articulada a la realidad sociolgica.
Una de las finalidades de la EPS, por lo
tanto, sera la contribucin para que cada colec-
tivo pudiera conquistar la capacidad de ser su
propio co-autor en medio de un proceso de re-
invencin de las instituciones de salud.
Los conceptos y las herramientas del
anlisis institucional han sido utilizados de mane-
ra subsidiaria para la creacin de espacios colec-
tivos y para la proposicin de disparadores que
pudieran facilitar la reflexin crtica de los grupos
y equipos del SUS. La reflexin sobre las prcti-
cas vividas es la que permite generar la incomo-
didad y la disposicin necesarias para producir
alternativas de prcticas y de conceptos para
enfrentar el desafo de producir transformacio-
nes. Las transformaciones son las que actualizan
las prcticas. Lo actual debe ser siempre renova-
do para que la realidad sea la fuerza viva de sus
autores (8,18).
El equipo de EPS consider, por lo
tanto, que para producir cambios de prcticas de
gestin y de atencin a la salud en el SUS, sera
fundamental dialogar con las prcticas y concep-
ciones vigentes, problematizarlas no en abstrac-
to, sino en lo concreto del trabajo de cada equi-
po y crear condiciones para que se construyeran
nuevos pactos de convivencia y prcticas que
aproximaran el sistema y sus trabajadores a la
atencin integral de la salud.
Lo ms rico en la propuesta adoptada
de EPS en sus inicios, fue la interrogacin de la
realidad y su meta de pactos y acuerdos diver-
sos que conforman propuestas y proyectos
potentes para cambiar las prcticas y operar
realidades vivas, actualizadas por los diferentes
saberes en conexin, por la actividad de los dis-
tintos actores en escena y por la responsabili-
dad con los colectivos.
5. ALGUNOS DISPARADORES PARA
TRABAJAR LA EPS COMO POLTICA
La EPS fue propuesta en el 2003 y opera-
da durante 30 meses con los siguientes objetivos:
producir nuevos pactos y nuevos acuerdos
colectivos de trabajo en el SUS;
tener como foco los procesos de trabajo: aten-
cin, gestin, participacin y formacin;
tener por objetivo y no por objeto los equipos
y no los trabajadores corporativamente organi-
zados, es decir, un enfoque multiprofesional e
interdisciplinario;
generar o buscar la generacin de colectivos
organizados para la produccin y no la ges-
tin de recursos humanos, pues la mirada
"del otro" es fundamental para crear la posi-
bilidad de problematizar y detectar las
"incomodidades";
posibilitar la construccin de estrategias con
mayor potencial de ser llevadas a la prctica
porque los diferentes actores estaban partici-
pando efectivamente de su proposicin;
introducir la nocin de colectivos de produc-
cin en lugar de la nocin de recursos huma-
nos o de capital humano (8).
Han sido tres los disparadores propues-
tos e implementados para desencadenar el pro-
ceso de Educacin Permanente en el sistema de
salud brasileo: los Polos de EPS, la formacin
de facilitadores de EPS y la red de municipios
colaboradores de la EPS.

Cuadro 1. PARALELO ENTRE LA PEDAGOGA DE LA EDUCACIN CONTINUA Y LA PEDAGOGA
DE LA EDUCACIN PERMANENTE.
REFERENCIA ANALTICA EDUCACIN CONTINUA
PRESUPUESTO El "conocimiento" preside/defi-
PEDAGGICO ne las prcticas. El aprendizaje
es propuesto como transmisin
de contenidos, centrado en el
conocimiento.
OBJETIVO PRINCIPAL Actualizacin de conocimien-
tos especficos.
PBLICO Profesionales especficos, de
acuerdo con los conocimientos
a trabajar.
PLANIFICACIN/ Descendente. A partir de una
PROGRAMACIN lectura general de los proble-
EDUCATIVA mas, se identifican temas y
contenidos para trabajar con
los profesionales, generalmente
bajo el formato de cursos.
ACTIVIDADES Cursos estandarizados; carga
DIDCTICO- horaria, contenido y dinmicas
PEDAGGICAS definidos centralmente. Las
actividades educativas son
construidas de modo desarticu-
lado en relacin a la gestin, a
la organizacin del sistema y al
control social.
La actividad educativa es pun-
tual, fragmentada y se agota
en s misma.
REPERCUSIONES Acumulacin cognitiva; erudi-
EDUCATIVAS cin; racionalidad instrumental
en la conduccin de procesos
y mtodos.
Fuente: Ministerio de Salud. Secretara de Gestin del Trabajo y de la Educacin en Salud. Brasil. 2005 (8).
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 155
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
EDUCACIN PERMANENTE
Las prcticas son definidas por
mltiples factores (conocimientos,
valores, relaciones de poder, orga-
nizacin del trabajo, etc.). El
aprendizaje requiere que se traba-
je con elementos que produzcan
sentido para los actores involucra-
dos (aprendizaje significativo), as
como que posibilite crear nuevos
sentidos (crear y recrear relacio-
nes), centrado en las relaciones.
Transformacin de las prcticas.
Equipos de atencin y/o de gestin
en cualquier esfera del sistema:
docentes, estudiantes y usuarios.
Ascendente. A partir del anlisis
colectivo de los procesos de traba-
jo se identifican los nodos crticos
(de naturaleza diversa) a ser enfren-
tados en la atencin y/o en la ges-
tin, en la formacin y en la educa-
cin popular. Posibilita la construc-
cin de estrategias contextualiza-
das que promuevan el dilogo
entre las polticas generales y la sin-
gularidad de lugares y personas.
Muchos problemas son resueltos /
enfrentados en situacin.
Cuando son necesarias, las activi-
dades educativas son construidas
de modo ascendente, tomando en
cuenta las necesidades especficas
de profesionales y equipos. Las acti-
vidades educativas son construidas
de modo articulado con medidas
para la reorganizacin del sistema
(atencin - gestin - formacin -
control social articulados), que
implican acompaamiento y
apoyo tcnico.
Constitucin de equipos para
apoyo tcnico en temticas espe-
cficas prioritarias; institucin de pro-
cesos de asesoramiento tcnico
para formulacin de polticas espe-
cficas; desarrollo de habilidades
asistenciales; desarrollo de capaci-
dades pedaggicas; racionalidad
tico-esttico-poltica en la con-
duccin de procesos y mtodos.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
5.1. POLOS DE EPS
Los Polos de EPS han sido propuestos
como un modo de favorecer la articulacin
local/regional de todos los actores institucionales
que son importantes para pensar y realizar la for-
macin y el desarrollo de los profesionales de
salud. Son espacios para producir las acciones
de EPS y tienen como papel:
identificar las necesidades de formacin, de
acuerdo a la situacin de salud y a la organi-
zacin del SUS en los municipios y regiones
(entre municipios);
identificar las potencialidades de cada institu-
cin local para construir bases locales de for-
macin y desarrollo;
establecer las prioridades para las acciones de
educacin de acuerdo a cada regin local;
construir en asociacin cooperativa las iniciati-
vas de formacin y desarrollo: capilarizadas,
contextualizadas, transformadoras (19).
Los Polos, por lo tanto, se conforman
como nuevas instancias del sistema de salud que
renen, en las diferentes localidades/regiones del
pas, gestores provinciales y municipales del
SUS, instituciones formadoras (universitarias y
tcnicas), trabajadores y usuarios del sistema. El
objetivo es identificar temticas prioritarias y pro-
poner acciones de formacin y desarrollo para
los trabajadores del sistema.
Noventa y seis Polos se han organizado
en todo el pas, contando con la participacin de
ms de 1.400 actores institucionales: gestores
provinciales y municipales de salud, instituciones
de enseanza superior, escuelas tcnicas, organi-
zaciones de los trabajadores y de los usuarios del
sistema, movimientos sociales, etc.
Sin embargo, su operacionalizacin
ha encontrado dificultades. Los problemas son
varios: la escasa capacidad de proposicin de
actores fundamentales como son los gestores
municipales del sistema de salud; la dificultad
de construir dinmicas de trabajo giles consi-
derando la participacin conjunta de un gran
nmero de actores sociales, algunos de los cua-
les no estaban presentes anteriormente en las
instancias del SUS, tal el caso de los docentes y
los estudiantes; y las disputas de poder y de
control por parte de los diferentes actores, lo
que redund en lentitud o en burocratizacin
de los espacios.
A pesar de estas dificultades, no se ha
registrado nunca antes tal grado de compromiso
de los gestores y dems actores, con la temtica
de la formacin y desarrollo de los profesionales
y tampoco se haba propiciado oportunidad igual
de debate sistemtico, sobre la organizacin y las
prcticas de salud.
5.2. LA FORMACIN DE FACILITADORES DE EPS
La EPS propicia la reflexin colectiva
sobre el trabajo en el SUS. Para ello, es necesario
un instrumental que incluya la atencin integral,
la produccin del cuidado, el trabajo en equipo,
la dinamizacin de colectivos, la gestin de equi-
pos y de unidades, la capacidad de problematizar
e identificar puntos sensibles y estratgicos para la
produccin de la misma EPS.
Una de las debilidades de la operacin
de los Polos era justamente la falta de dominio
sobre lo que es EPS y las maneras de operarla.
Por eso se ha construido un proceso descentrali-
zado de formacin de tutores y facilitadores
que combina momentos presenciales con un
acompaamiento a distancia, que ya ha involu-
crado la participacin de casi diez mil personas
en todo el pas.
Durante su proceso de formacin, tutores
y facilitadores tienen el compromiso de desencade-
nar las acciones de EPS necesarias para el enfrenta-
miento de los puntos crticos prioritarios para la cali-
ficacin del sistema de salud identificados en cada
municipio o regin local. La nueva "caja de herra-
mientas" ofrecida por el curso, por lo tanto, va sien-
do debatida y experimentada a lo largo del proceso
de formacin.
Los tutores son personas con afinidad
con la poltica de EPS, comprometidos con la arti-
culacin local/regional y con experiencia previa
en facilitacin de procesos grupales. Han sido
seleccionados por concurso pblico manejado
conjuntamente por el Ministerio de Salud y la
Escuela Nacional de Salud Pblica.
Los tutores han asumido una postura
pro-activa, buscando cooperar para la superacin
de las limitaciones existentes en la dinmica de

los Polos y en la implementacin de espacios
de gestin democrtica, involucrando facilita-
dores, nuevos gestores municipales, consejeros
de salud, estudiantes universitarios, lderes
populares, etc.
Ser facilitador de EPS es una nueva fun-
cin, que est siendo construida en el mbito del
SUS. Los facilitadores de EPS son personas prepa-
radas para acompaar y facilitar la reflexin crti-
ca sobre sus procesos de trabajo en el mbito del
SUS de las personas involucradas en la atencin,
gestin y control social. El facilitador es quien se
ocupa de apoyar a los colectivos en la identifica-
cin de los puntos crticos de su trabajo. Esta tarea
es fundamental para la reorganizacin del proce-
so de trabajo, de la gestin y tambin de la iden-
tificacin de las acciones educativas necesarias
para cada equipo y lugar de trabajo. Los facilita-
dores han sido indicados por los Polos o por los
municipios, dependiendo del caso.
El primer grupo de tutores y facilitado-
res surgi en el mbito de los Polos de EPS en
todo Brasil con la participacin de los nuevos
gestores municipales, los trabajadores, las institu-
ciones de enseanza, los estudiantes y los movi-
mientos sociales. El segundo grupo fue identifica-
do en los municipios colaboradores de la EPS.
La identificacin de los facilitadores fue
basada en tres directrices fundamentales:
La referencia organizadora fue la atencin inte-
gral a la salud y la pregunta a ser respondida
fue: cules son los principales problemas que
alejan nuestro municipio/regin de la aten-
cin integral a la salud?
El principio del aprendizaje significativo: iden-
tificados los problemas, el siguiente ejercicio
fue descubrir cules son los puntos crticos:
cules son los problemas que, si son enfren-
tados, posibilitan un salto de calidad?
La decisin estratgica: con esa definicin de
puntos crticos, estaban localizados los
temas, los equipos, los lugares geogrficos y
las reas de atencin en las cuales, priorita-
riamente, seran desarrolladas las acciones
de EPS (8).
El paso siguiente fue identificar perso-
nas con potencial para conducir esos procesos en
el cotidiano. El proceso de formacin ofrece, con
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 157
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
lenguaje accesible, herramientas del anlisis ins-
titucional y de la EPS, para que los tutores y faci-
litadores puedan intervenir en los colectivos pro-
tagonistas de la atencin en el rea correspon-
diente a cada problema prioritario.
Para que los tutores y facilitadores
pudieran trabajar, ha sido indispensable la parti-
cipacin y compromiso de Polos y gestores,
sobre todo los municipales, pues de otro modo
no sera posible movilizar el poder necesario
para enfrentar los problemas bajo anlisis.
La movilizacin y el entusiasmo de tra-
bajadores y usuarios hacia una oportunidad real
de tornarse coautores de la historia del SUS es
digna de destacar y autoriza la expectativa positi-
va respecto a la potencia de ese disparador.
5.3. LA RED DE MUNICIPIOS
COLABORADORES DE LA EPS
Las dificultades, al final de 2004, para
que se produjera una amplia participacin de los
municipios en la constitucin de los Polos, iden-
tificadas en conjunto con los mismos gestores,
eran:
baja acumulacin de experiencia de los munici-
pios en el campo de la formacin y desarrollo
de los profesionales, lo que limitaba fuertemen-
te su capacidad de formulacin en ese mbito;
limitada disposicin de los gestores municipa-
les para participar de procesos largos e intrin-
cados de negociacin y disputa, sin la pers-
pectiva inmediata de satisfaccin de sus
demandas y necesidades;
insuficiente priorizacin del tema formacin
y desarrollo de manera que condujera a que
se explicitaran y enfrentasen los conflictos
existentes en ese campo por parte de los ges-
tores municipales y que se involucrara a la
gestin municipal en un proceso de revisin
crtica de la organizacin del sistema munici-
pal y de las prcticas de salud;
drstica reduccin del potencial de inversin y
de disponibilidad de tiempo y/o energa por
parte de los gestores municipales para partici-
par de cualquier proceso que no fuera la
imprescindible en un ao electoral y de cierre
de mandatos;
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
la limitacin de los recursos disponibles para
la implementacin de la poltica de educa-
cin para el SUS implicaba una pulveriza-
cin de los recursos entre los diferentes
municipios participantes de los 96 Polos de
EPS y no posibilitaba que alguno de ellos
percibiera sus necesidades plena o fuerte-
mente atendidas en lo que respecta, sobre
todo, a cursos de formacin (8).
Se perciba adems, que una de las limi-
taciones del trabajo de los Polos era la heteroge-
neidad de las diferentes regiones y la limitada
capacidad de gobierno que el conjunto de acto-
res tena sobre cada espacio local.
Todo eso, agregado a la necesidad
urgente de producir experiencias con capacidad
de demostrar la potencia de la EPS como estrate-
gia de gestin, llev a la propuesta de constitu-
cin de la red de municipios colaboradores de la
EPS, con cuatro objetivos fundamentales:
ampliar la capacidad de formulacin de los
municipios en el campo de la EPS y del des-
arrollo de los profesionales de salud;
ampliar la capacidad pedaggica de los muni-
cipios con ms de 100 mil habitantes tambin
participantes de otras polticas prioritarias del
Ministerio de la Salud;
apoyar el desarrollo de la EPS en los munici-
pios dispuestos a adoptarla como estrategia
de gestin;
ampliar la capacidad de accin solidaria de
los municipios que constituyen referencia en
el campo del desarrollo de los profesionales
de salud.
El cruce de las polticas prioritarias y la
disposicin de inversin pesada en EPS consoli-
daron, al inicio de 2005, un universo de 160
municipios. Esos municipios recibieron la oferta
de recibir apoyo para el desarrollo en larga esca-
la de la EPS, con ms tutores y facilitadores de
EPS y con recursos adicionales para el desarrollo
de actividades educativas.
Tambin se ofreci apoyo tcnico y
financiero para la ampliacin de la capacidad
de formacin y desarrollo de las redes munici-
pales de salud por medio de la creacin de pro-
gramas cooperativos e integrados de formacin:
pasantas, internados y residencias para las dife-
rentes profesiones de salud.
6. CONSIDERACIONES FINALES
La poltica de educacin para el SUS
sufri discontinuidad con los cambios ocurridos
en el Ministerio de la Salud en julio de 2005. El
trabajo con facilitadores de EPS todava sigue,
tanto en el espacio de los Polos de EPS como en
los municipios que adoptaron la EPS como pol-
tica estratgica.
Esos son todava procesos en curso y
por lo tanto no se pueden realizar inferencias
sobre sus resultados, pero la energa movilizada
por los colectivos indica que son indispensables
el acompaamiento y el anlisis cuidadoso de
esas experiencias.
Vale destacar que los modos actuales
de producir el cuidado en salud, a partir de los
territorios nucleares de las profesiones, han teni-
do la fuerza de capturar varias categoras analti-
cas, disparadoras del anuncio de nuevas prcti-
cas, y embarazarlas de otros sentidos (20).
Mirar el cotidiano del mundo del tra-
bajo y percibir los modos como se embara-
zan las palabras con los actos productivos, tor-
nando ese proceso objeto de nuestra propia
curiosidad, percibindonos como sus fabrican-
tes y dialogando en el propio espacio de traba-
jo, con todos los otros que all estn, no confi-
gura solamente un desafo, sino una necesidad
para tornar el espacio de la gestin del trabajo
y del sentido de su hacer, en un acto colectivo
e implicado. ste es el desafo al que la EPS pre-
tende contribuir a enfrentar.
Hacer del mundo del trabajo, en su
micropoltica, un lugar para tornar estas intencio-
nalidades e implicaciones en elementos explci-
tos, a fin de constituirlos en materia prima para la
produccin de redes de conversacin colectivas
entre los distintos trabajadores que habitan el
cotidiano de los servicios y de los equipos de
salud, es explorar esta potencia inscripta en los
quehaceres productivos como actos pedaggi-
cos. Por eso, el mundo del trabajo es una escue-
la. Es el lugar para mirar con cuidado los objetos
de las acciones, del quehacer, de los saberes y

convocaciones de los sujetos. El mundo del tra-
bajo, en los encuentros que provoca, se abre para
nuestras voluntades y deseos, condenndonos
tambin a la libertad y a enfrentarnos con nos-
otros mismos, con nuestros actos y con nuestras
implicaciones (20).
Tomar el mundo del trabajo como escue-
la, como lugar de una micropoltica que constituye
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Arouca S. A reforma sanitria brasileira.
Tema/Radis. 1998;(11):2-4.
2. Fleury S. A questo democrtica na sade. En:
Fleury S, organizadora. Sade e democracia-a
luta do Cebes. San Pablo: Lemos editorial & gr-
ficos LTDA; 1997.
3. Paim J. A questo democrtica na sade. En:
Fleury S, organizadora. Sade e democracia-a
luta do Cebes. San Pablo: Lemos editorial & gr-
ficos LTDA; 1997.
4. Mehry EE, et al. O trabalho em sade: olhando
e experenciando o SUS no cotidiano. San Pablo:
Hucitec; 2003.
5. Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Poltica de Qualificao da sade suplementar
[en lnea]. 2005 [fecha de acceso 4 de enero de
2006] URL disponible en: http://www.ans.gov.br/
portal/site/_qualificacao/pdf/Caderno_qualifi-
ca%C3%A7%C3%A3o.pdf
6. Feuerwerker L. Modelos tecnoassistenciais,
gesto e organizao do trabalho em sade: nada
indiferente no processo de luta para a consoli-
dao do SUS. Interface-Comunicao, Sade, co. Buenos Aires: Lugar Editorial; 1997.
Educao. 2005;9(18):489-506.
7. Santos NR. tica social e os rumos do SUS [en
lnea]. Julio de 2004 [fecha de acceso 4 de enero
de 2006] URL disponible en: http://www.cona-
sems.org.br/rr/mostraPagina.asp?codServico=13
27&codPagina=1334
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 159
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
encuentros de sujetos/poderes, con sus quehaceres
hacer y sus saberes, permite abrir nuestra propia
accin productiva como un acto colectivo y como
un lugar de nuevas posibilidades de hacer.
Esa es la contribucin que la poltica de
educacin para el SUS pretende traer para el
debate poltico y conceptual de la salud colectiva
latinoamericana.
8. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. Departamento
de Gesto da Educao na Sade. Curso de
Formao de facilitadores de educao perma-
nente em sade: Unidade de aprendizagem-an-
lise do contexto da gesto e das prticas de
sade. Ro de Janeiro: Ministerio de
Salud/Fiocruz; 2005. p 160.
9. Barata LRB, Tanaka OY, Vilaa, JDV. O papel
do gestor estadual no Sistema nico de Sade in
Progestores: Convergncias e Divergncias sobre
a gesto e regionalizao do SUS [en lnea].
Brasilia: Conass; 2004. p. 104-124 [fecha de
acceso 4 de enero de 2006] URL disponible en:
http://www.conass.com.br/admin/arquivos/docu-
menta6.pdf
10. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. Departamento
de Gesto da Educao na Sade. Poltica de
educao e desenvolvimento para o SUS: camin-
hos para a Educao Permanente em Sade:
Plos de Educao Permanente em Sade.
Brasilia: Ministerio da Salud; 2004.
11. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micro-
poltica do trabalho vivo em sade. En: Merhy EE,
Onocko R. Praxis en Salud: un desafio para lo pbli-
12. Merhy EE. Sade: a cartografia do trabalho
vivo em ato. San Pablo: Hucitec; 2002.
13. Helman C. Cultura, Sade e Doena. 4ta ed.
Porto Alegre: Artmed; 2003.
 160 EMERSON E. MERHY, LAURA C. M. FEUERWERKER, RICARDO BURG CECCIM.
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006
14. Matus C. Poltica, planificao e governo.
Brasilia: IPEA; 1996.
15. Haddad QJ. Educacin Permanente de perso-
nal de salud. En: Haddad QJ, Clasen Roschke
MA, Davini MC, editores. Washington DC: OPS;
1994. p. 247. (Serie Desarrollo de Recursos
Humanos en Salud N100)
16. Rvere MR. Planificacin estratgica de
recursos humanos en salud. Washington DC:
OPS; 1993. p. 232. (Serie de Desarrollo de
Recursos Humanos en Salud N96).
17. Adoirno J. As pedagogias institucionais. En:
Adoirno J, Lourau R. [Traduccin de Martins JB,
Barros Conde Rodrigues H.] San Carlos: RiMa;
2003. p. 105.
18. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. Departamento
FORMA DE CITAR
Merhy EE, Feuerwerker L, Ceccim R. Educacin Permanente en Salud: una Estrategia para Intervenir en la
Micropoltica del Trabajo en Salud. Salud Colectiva. 2006;2(2):147-160.
Recibido el 16 de febrero de 2006
Versin final presentada el 5 de mayo de 2006
Aprobado el 1 de junio de 2006
de Gesto da Educao na Sade. EducarSUS:
notas sobre o desempenho do departamento de
Gesto da Educao na Sade, perodo de janei-
ro de 2004 a junho de 2005. Brasilia: Ministerio
da Sade; 2005.
19. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. Departamento
de Gesto da Educao na Sade. EducarSUS:
notas sobre o desempenho do departamento de
Gesto da Educao na Sade, perodo de janei-
ro de 2003 a janeiro de 2004. Brasilia: Ministrio
da Sade; 2004.
20. Merhy EE. Engravidando as palavras: o caso da
integralidade. En: Pinheiro R, Mattos R. Construo
Social da Demanda: direito sade, trabalho em
equipe, participao e espaos pblicos. Ro de
Janeiro: IMS-UERJ, Abrasco; 2005.

Luis David Castiel1
Javier Sanz Valero2
1Doctor en Salud Pblica.
Investigador Titular del
Departamento de Epidemiologia
y Mtodos Cuantitativos en
Salud. Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao Oswaldo
Cruz, Brasil.
luis.castiel@ensp.fiocruz.br
2Doctor en Salud Pblica.
Investigador del Departamento
de Enfermera Comunitaria,
Medicina Preventiva y Salud
Pblica e Historia de la Ciencia.
Universidad de Alicante. Espaa.
javier.sanz@ua.es
ARTCULO / ARTICLE 161
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
Pruebas Genticas Predictivas
y Percepcin de Riesgos.
Apuntes para la Comunicacin Pblica de
Contenidos sobre Biotecnologa.
Predictive Genetic Testing and Risk Perception.
Notes for Public Communication
of Biotechnological Issues
RESUMEN Se hace una aproximacin de la relacin entre cientficos de la salud y se dis-
cute la difusin lega de hallazgos biotecnolgicos. Nuestro propsito es poner de relieve
la importancia de estudiar cmo periodistas cientficos y profesionales de la salud, con
nfasis en la idea de riesgo gentico, construyen categoras y canalizan informaciones de
tal modo que, eventualmente, colaboran inadvertidamente con desinformaciones, estmu-
lo a prejuicios y, segn el caso, la posibilidad de desproporcionadas reacciones alarmis-
tas. En este sentido, es relevante considerar el contexto socio-cultural donde suceden las
relaciones entre la produccin de conocimientos genticos, las formas y procesos de difu-
sin y la correspondiente apropiacin por distintos grupos sociales. Nuestra perspectiva
de anlisis es considerar tanto el aparato de produccin tecnocientfica como el sistema
de medios de comunicacin de masa para la difusin pblica de los contenidos de salud
como parte importante de la dinmica de la sociedad y de la cultura; y, por lo tanto, suje-
ta a conflictos de intereses y presiones de carcter socioeconmico.
PALABRAS CLAVE Tamizaje Gentico; Biotecnologa; Comunicacin Social;
Educacin en Salud.
ABSTRACT We deal with the relationship between health researchers and the lay
diffusion of their biotechnological findings. Our goal is to emphasize the importance of
studying how health journalists and health professionals, focused in the idea of genetic risk,
build up categories and channel information in such a way that eventually collaborate,
inadvertently with misunderstandings, the enhancement of prejudice and, according to
the case, the possibility of disproportionate alarm reactions. It is relevant to take into
account the sociocultural context whereby occur relationships between the generation of
genetic knowledge, the ways and processes of diffusion and the corresponding forms of
appropriation by different social groups. Our analytical standpoint consists of dealing both
with the apparatus of technoscientific production as well as mass media that broadcast
health issues to the public as an important part of society and culture dynamics; and,
therefore, prone to conflicts of interests and socioeconomical constraints.
KEY WORDS Genetic Screening; Biotechnology; Social Communication; Health
Education.
 162 LUIS DAVID CASTIEL, JAVIER SANZ VALERO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
INTRODUCCIN: GENMICA Y
EDUCACIN EN SALUD
No se puede evitar la observacin de la
limitada contribucin que la educacin en salud
ha proporcionado en la salud pblica actual en el
contexto de los pases considerados como perif-
ricos en trminos econmicos. Tanto en sus pro-
pias propuestas y programas, como, especial-
mente, en la interaccin con el aparato de la
comunicacin en sus actividades de difusin de
informaciones sobre temas tecnobiocientficos.
Parece que los tcnicos e investigadores del
campo de las ciencias de la salud, de un modo
general, y los sanitaristas, en particular, partici-
pan de una forma tmida, sin el nfasis y los debi-
dos cuidados en relacin con las implicaciones
del proceso de difusin de estos tpicos. Por
ejemplo: el grado de conocimiento pblico acer-
ca de la real amenaza de pandemia de gripe aviar
y sus efectos no parece efectivo hasta el momen-
to que escribimos estas lneas. Hay un clima de
desconfianza si hay razn para alarma o no,
como ha pasado en otras amenazas pandmicas
anteriores, como en el caso de Sndrome
Respiratorio Agudo Severo que no ocurri en el
nivel esperado.
Cules seran las posibles razones para
que ocurran situaciones de este tipo? Los conte-
nidos y los formatos de los argumentos y/o evi-
dencias usualmente producidas por el sector
mdico-sanitario no consiguen satisfacer las
expectativas o intereses de los referidos domi-
nios? O, tan solo, son invitados a manifestarse
(en trminos, en general, limitados) en situacio-
nes especficas, como en las irrupciones epidmi-
cas o en el caso de novedades de la llamada
nueva gentica?
Con el avance de las tcnicas de la bio-
loga molecular, en general, y de las manipula-
ciones genticas, en particular, el campo de los
conocimientos en salud pblica pas a tener que
pugnar con el surgimiento de un posible aborda-
je genmico reduccionista, ms all de las
influencias del medio-ambiente. En estas circuns-
tancias, el enfoque principal de las intervenciones
en salud colectiva se dirigira hacia el abordaje
genmico de "individuos" y sus "familias" en detri-
mento de su objeto consagrado "poblaciones",
desplazando, de esta forma, el nfasis de los
esfuerzos (y recursos) sanitarios para reducir la
enfermedad en funcin de las desigualdades en
trminos socioeconmicos (1).
Esto se hace especialmente relevante en
funcin de desdoblamientos recientes en el mbi-
to de la denominada nueva gentica o genmica
instituciones involucradas en el secuenciamien-
to del ADN, sus aplicaciones, patentamientos y
regulacin, involucrando organizaciones privadas
de biotecnologa, sus empresarios, administrado-
res e investigadores. Tales empresas se dedican
a actividades como: desarrollo de sondas de
ADN, secuenciamiento de genomas de agentes
patgenos, identificacin de genes y respectivas
regiones regulatorias, venta de inscripciones para
acceso a los bancos de datos genmicos, produc-
cin y comercializacin de kits con material para
la investigacin gentica, identificacin de genes
de enfermedades con propiedades sinrgicas, ras-
treo de muestras de ADN de individuos y familias
afectadas por enfermedades especficas (2).
Tenemos, pues, la emergencia de nuevos aspec-
tos de extrema relevancia:
1. Desde el punto de vista tico, concepciones
consagradas como vida y su valor inviolable,
reproduccin, nacimiento, cuerpo, vienen
siendo deshechas por la biotecnologa. A par-
tir del momento en el cual los mamferos pue-
den ser (re)producidos artificialmente, la clona-
cin virtual del homo sapiens y de sus tejidos
y clulas plantean los muchos y complejos
problemas no apenas ticos, sino tambin, psi-
colgicos y sociales. La idea de clonacin, sea
teraputica (ms aceptable) sea reproductiva
(muy polmica) refleja mitos recurrentes que
fascinan y espantan, incrustados en la fantasa
humana y presentes en sus producciones sim-
blicas: aquellos vinculados a temas primor-
diales como creador/criatura, origen/destino,
mortalidad/eternidad e identidad/diferencia.
2. En la perspectiva biolgica contempornea, el
objeto de la disciplina no es la vida en s, sino
aspectos particulares relativos a los fenmenos
fsico-qumicos que explicaran el funciona-
miento de los seres vivientes. En otras palabras,
el bilogo molecular se ocupa de procesos qu-
micos que ocurren en determinados sistemas
de la naturaleza animales/vegetales. A la

bioqumica, hoy, no le importa definir vida,
sino estudiar la qumica de las molculas fun-
cionales (protenas), de sus interacciones entre
s y con otras sustancias y la forma como par-
ticipan de las funciones biolgicas (3).
3. Bajo la ptica de la economa de mercado ocu-
rre una operacin de doble aspecto incluyen-
te/excluyente, que llev a la:
a. creacin de un territorio de actividades de
investigacin biolgica vinculado a la ini-
ciativa privada, con un flujo de recursos
nunca antes visto (big science) (4) y los con-
secuentes avances en los conocimientos
genticos y en las respectivas posibilidades
de intervencin;
b. retirada del "monopolio" gentico del foro
estrictamente acadmico y restriccin de su
correspondiente margen de actuacin, fren-
te a la alta competitividad econmica que
el terreno asumi, que difcilmente pueda
ser acompaada por la academia.
La presente situacin afecta de otro
modo las relaciones con la academia. Hay gene-
tistas que se vinculan a tales empresas no apenas
en funcin de lucros pecuniarios personales, sino
tambin, en virtud de la disponibilidad de abulta-
dos montos de recursos para investigacin,
incomparables a los de las instituciones acadmi-
cas universitarias. Es ms, hay signos de ambiva-
lencia en estas relaciones. Al lado de la dimen-
sin co-operativa, con vistas a la complementa-
cin de las flaquezas de cada sector, algunos
investigadores sealan que las compaas gen-
micas estn redefiniendo las prioridades de
investigacin (5).
La importancia econmica de este
emprendimiento puede ser aquilatada por los
diferentes vnculos de las empresas genmicas
con la industria farmacutica. A propsito, este
aspecto merece algunos comentarios. Primero,
hay estimaciones de que las compaas produc-
toras de medicamentos trabajan en ms de cua-
trocientos potenciales "blancos" farmacolgicos,
o sea, enzimas, receptores, canales inicos (no
pertenecientes a agentes patognos) que desem-
pean un papel importante en determinadas
enfermedades. Surge una "qumica combinato-
ria", que permite la construccin de grandes cat-
logos de potenciales frmacos a travs de tcnicas
PRUEBAS GENTICAS PREDICTIVAS Y PERCEPCIN DE RIESGOS 163
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
bioinformticas de simulacin. Segundo, apare-
cen perspectivas frmaco-genticas de creacin
de drogas personalizadas. Es decir, el desarrollo
de la comprensin de las races genticas de las
enfermedades permitira descubrir sus relaciones
con la constitucin genotpica de los individuos.
Con ello, deben surgir nuevos procesos que sir-
van de muestra para la investigacin clnica,
agrupando los casos y controles segn trazos
genticamente demarcados. As, sera posible
clasificar pacientes segn su capacidad para res-
ponder o no a especficas drogas (5).
CMO EVALUAR LA PREDICTIBILIDAD
DE LOS TESTS GENTICOS EN SUS
CONSTRUCCIONES DE RIESGO?
En la actualidad hay muchas menciones
a la emergencia de una vigilancia mdica, propia
de la denominada medicina predictiva/prospecti-
va (6). Esto puede ser atribuido, sobre todo, al
uso de biomarcadores especficos que proporcio-
naran tests predictivos para determinar los porta-
dores de genes defectuosos, tanto dominantes
como recesivos, considerados como responsa-
bles de enfermedades crnico-degenerativas. En
rigor, no se trata de prediccin, sino de afirma-
ciones probabilsticas.
En estas circunstancias, la idea de pre-
diccin no suele ser determinista, como el trmi-
no podra sugerir, sino, ms bien, probabilista.
Aun con el avance del test gentico, las predic-
ciones (en la acepcin "proftica") de la medici-
na solo son vlidas en el actual estado del arte,
como mencionamos, para algunas enfermedades
especficas (como el sndrome de Down, la dis-
trofia muscular Duchenne). Predicciones del ries-
go, a partir de los conocimientos disponibles
sobre las relaciones entre susceptibilidad/agrava-
miento en la mayora de las enfermedades,
adquieren relevancia a posteriori, tras la ocurren-
cia del agravamiento. Esto confirmara las relacio-
nes de causalidad, aunque se desconozcan los
exactos mecanismos de este proceso.
Como vimos, la magnitud de inversiones
en el terreno de la investigacin genmica ha
ampliado los conocimientos sobre cromosomas,
regiones cromosmicas, loci de genes que parecen
 164 LUIS DAVID CASTIEL, JAVIER SANZ VALERO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
participar de la gnesis de varias afecciones. No
obstante, existen enfermedades cuyas configura-
ciones genticas en trminos moleculares no
admiten una clara identificacin: el caso de los
desrdenes polignicos (resultantes de mutacio-
nes en cualesquier genes diferentes), o aquellas
en las cuales las interacciones socio-ambientales
tengan peso. En estos casos, las relaciones de
riesgo pueden no ser percibidas con los mismos
grados satisfactorios de precisin. An as, ha
habido gran produccin de trabajos que procu-
ran establecer nexos entre presencia de atributos
de susceptibilidad-exposiciones-enfermedad,
independiente de las contingencias que cercan la
previsibilidad de los fenmenos. Un ejemplo,
considerado importante en trminos de preven-
cin: la medicin del antgeno especfico para la
prstata (PSA) en el suero como elemento coad-
yuvante en el screening diagnstico para cncer
prosttico. No obstante, hay trabajos indicativos
de que, en hombres ancianos, la deteccin pre-
coz y la intervencin clnico/quirrgica no altera-
ran las tasas de supervivencia (7).
Cmo, entonces, las incertidumbres
de las evaluaciones del riesgo podrn disminuir
en funcin de la ampliacin del poder "predicti-
vo" de los tests? Conforme las circunstancias, la
respuesta es indiscutiblemente afirmativa (casos
de deteccin de desrdenes recesivos monog-
nicos en fetos o screening de portadores de
genes para enfermedades genticas especficas).
Pero, en la mayora de los casos, debemos tener
en cuenta que "la identificacin de las bases
genticas para un riesgo elevado es simplemen-
te un caso especial dentro del campo general del
screening para el riesgo, pero, esto puede no ser
evidente para el pblico lego, ni para muchos
genetistas" (8 p.354). Especialmente, si conside-
ramos elementos de imprecisin provenientes
de las contingencias de lidiar con disturbios poli-
gnicos, variable expresin del material genti-
co, imprevisibilidad de la relacin genes-
ambiente; imprecisiones an presentes en el test
gentico mediante marcadores de ADN (a pesar
de que la precisin de las tcnicas sea alta, se
vuelve a la probabilidad para enunciarla), aspec-
tos de validez y control de calidad en testeo
poblacional, variabilidad en las respuestas de
individuos susceptibles frente a la positividad
del test (8).
Como predijo Lewontin (9) hace una
dcada y media, la propia conclusin del proyecto
de secuenciamiento de genoma humano no ser
cabalmente esclarecedora en trminos de propiciar
informaciones generalizadoras sobre causalidad:
1. Enfermedades pertenecientes a una misma
categora diagnstica pueden ser variables en
su origen. Por ejemplo: el ADN de hemofli-
cos difiere del de no-afectados de 208 modos
distintos en el mismo gen.
2. Es bastante difcil saber: a) las funciones de los
diferentes nucletidos en cada gen; b) cmo
las repercusiones de situaciones especficas
pueden afectar el modo como la dinmica
celular interpreta y traduce el ADN; c) cmo
las partes constitutivas de un viviente de la
especie humana se conectan a punto de pro-
ducir un individuo que funciona como una
totalidad, y, ms, con nocin de identidad y
conciencia reflexiva.
3. Hay gran cantidad de "polimorfismo" en cada
genoma. "El catlogo final de 'la' secuencia de
ADN humano ser un mosaico de alguna per-
sona media hipottica que no corresponde a
nadie" (9 p.68). A propsito, ste es un fen-
meno que tambin ocurre con hallazgos de
estudios epidemiolgicos. Los indicadores
obtenidos en la mayora de los estudios consis-
ten en tasas medias, resultantes de investiga-
ciones efectuadas en conjuntos poblacionales.
Al buscar la generalizacin, se produce una
referencia abstracta del individuo, pues no se
refieren a ningn individuo en particular.
LA COMUNICACIN PBLICA
DE CONTENIDOS SOBRE
BIOTECNOLOGA Y RIESGO
Importa aqu pensar en el "casamiento"
del concepto de riesgo con la idea de virtualidad,
cada vez ms presente en la actualidad. Cmo
entender la nocin de "virtual", tan cara a la lla-
mada "modernidad tarda"? "Virtual", aplicado a
la idea de riesgo, se opone a "actual", en el senti-
do de algo que no aparece explcitamente, pero
que existe como facultad, latencia, pasible de rea-
lizarse. Sin embargo, existe la oposicin "virtual"

versus "real" que se enraza en la ptica, en el
estudio de los espejos: imagen real/virtual. Y,
tambin, puede estar referido a la produccin
"artificial" de algo: "virtual" versus "natural". Por
lo tanto, vinculado a la idea de simulacin y
modelado en relacin con sistemas digitales,
entre otros recursos productores de "simulacros".
En este sentido, ms popularmente, cualquier
referencia a sistemas digitales puede conllevar el
adjetivo "virtual". Pero, curiosamente, "virtual"
se relaciona a "virtud", en la acepcin de "fuerza
efectiva", "eficacia", "poder". Por ejemplo: se
puede pensar, en trminos populares, en el uso
de oraciones dirigidas a alguna entidad espiritual
que tendra la virtud de aliviar males amorosos.
La percepcin de riesgo tambin parece incluir la
caracterstica de virtualidad, pues busca definir
exposiciones con la virtud de determinar agrava-
mientos especficos. (10)
Vale destacar la considerable magnitud
del actual alcance del llamado periodismo cient-
fico, sus estrategias persuasivas y sus apelaciones
populares. Hay indicios de que el aspecto ms
atrayente de la informacin, para la prensa, es la
promesa de previsibilidad que acarrea una repre-
sentacin positivista de la ciencia. En el caso de
las predisposiciones genticas (que involucran
genes malos), tenemos ideas implcitas de
medicin, clasificacin y control y, consecuente-
mente, posibilidad de acciones preventivas con-
tra los "males", inclusive aquellos que surgen
bajo la forma de comportamientos que se salen
de la normalidad. Se evitan, as, imprecisiones y
ambigedades en las explicaciones de cuo
social y/o ambiental.
Es preciso estar atento a la relacin
entre cientficos de la salud y la difusin lega de
sus hallazgos. Esto puede generar problemas no
solo para el pblico sino para los propios investi-
gadores y profesionales de la salud.
Bajo esta ptica se plantea, en sntesis,
nuestro tema: cmo periodistas cientficos y pro-
fesionales de la salud (con nfasis en la idea de
riesgo gentico) participan en la divulgacin de
informaciones en sus reas de especializacin
con vistas a una educacin en salud. Pero que,
inadvertidamente, colaboran involuntariamente
con "desinformaciones", estmulo a posturas pre-
juiciosas y, segn los casos, la posibilidad de
generar expectativas irrealistas.
PRUEBAS GENTICAS PREDICTIVAS Y PERCEPCIN DE RIESGOS 165
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
En la esfera pblica, parece haberse
difundido la idea triunfalista de que la gentica
est produciendo un mundo en el cual tests y
tratamientos para gran parte de las enfermedades
estarn, ms temprano que tarde, disponibles.
Sin embargo, en nuestro presente no hay elemen-
tos que sustenten tal cuadro. An son desconoci-
das la funcin y las configuraciones gnicas que
participan en la patognesis de las enfermedades
ms frecuentes. En trminos especficos, el
correspondiente valor predictivo es bajo y no hay
seales que sugieran que pasarn a tener mayor
significado clnico que los dems marcadores
convencionales de riesgos.
En este sentido, an no hay sustenta-
cin satisfactoria para considerar que habra algo
excepcional en los tests genticos para establecer
relaciones de riesgos/desenlaces (a excepcin de
las reconocidas enfermedades monognicas de
alta penetracin). Por lo tanto, las percepciones
de riesgo resultantes de tales tests pueden tener
poca relacin con el estado actual de los conoci-
mientos genmicos (11).
Es indiscutible el alcance y difusin del
llamado periodismo cientfico en los medios de
comunicacin. Por tanto, es necesario estar aten-
to a la relacin entre cientficos de la salud y la
difusin lega de sus hallazgos. No es, pues, inad-
misible la generacin de discrepancias o conflic-
tos en perjuicio de los propios investigadores y
profesionales de la salud, sino, especialmente,
para el pblico. Vanse, por ejemplo, las "epide-
mias" de determinadas afecciones en los servi-
cios mdicos en el da siguiente a la difusin de
las mismas en programas televisivos.
Tales cuestiones se vienen convirtiendo
en urgentes, a punto de surgir varias publicacio-
nes cientficas dedicadas especficamente a esta
problemtica. En esta perspectiva, es relevante,
por ejemplo, estudiar el papel de la retrica en
los procesos de comunicacin llamada cientfica
(12), identificando, por ejemplo, metforas pro-
mocionales y sus efectos (13).
Independientemente de las motivacio-
nes, no se puede negar el inters de las poblacio-
nes por temas relativos a la salud. Basta ver el
espacio ocupado por el periodismo vinculado a
las cuestiones de salud y medicina. La divulga-
cin pblica de resultados de investigaciones epi-
demiolgicas viene, sin embargo, siendo foco de
 166 LUIS DAVID CASTIEL, JAVIER SANZ VALERO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
vociferaciones y mutuas imputaciones de respon-
sabilidad entre la respectiva comunidad acadmi-
ca y los medios de comunicacin. Epidemilogos
argumentan que los periodistas enfatizan en
exceso hallazgos de estudios especficos, sin
dimensionar aspectos metodolgicos y el contex-
to de la investigacin. Los representantes de la
prensa se justifican comentando el afn de espec-
tacularizacin de algunos investigadores y corres-
pondientes instituciones.
Nuestro nfasis, aqu, es tambin sea- con la presente ignorancia acerca de los efectos
lar la importancia de estudiar cmo muchos
periodistas cientficos y muchos profesionales de
la salud (con nfasis en la idea de riesgo-gentico
o no) construyen categoras y canalizan informa-
ciones en sus reas de especializacin de tal
modo que, eventualmente, colaboran involunta-
riamente con desinformaciones, estmulo a posi-
ciones prejuiciosas y, segn el caso, la posibili-
dad de desproporcionadas reacciones alarmistas.
En este sentido, es esencial considerar el contex-
to socio-cultural donde suceden las relaciones
entre la produccin de conocimientos genticos,
las formas y procesos de difusin y la correspon-
diente apropiacin por distintos grupos humanos
(14). Aqu, es necesario indicar nuestra perspecti-
va de considerar tanto el aparato de produccin
tecnobiocientfica como el correspondiente siste-
ma de medios de comunicacin de masa para la
difusin de sus contenidos como parte integrante
de la sociedad y de la cultura. Y, por lo tanto,
sujeta a conflictos de intereses y otras exigencias
de carcter socio-econmico.
Es inevitable, la necesidad de lidiar con
las disimilitudes de lenguaje derivadas de estas
circunstancias. Independientemente de los obje-
tos de los estudios epidemiolgicos, es razonable
pensar en las desarmonas de lenguaje entre pro-
ductores, transmisores y receptores de hallazgos
especficos de investigacin vinculados a la
salud. Esta situacin nos conduce a resaltar dos
aspectos: las caractersticas del lenguaje en el
cual el estudio es formulado y el contenido de la
explicacin per se. Sin duda, los mrgenes de
incomprensin no son despreciables si tenemos
en cuenta las brechas entre el lxico y la gram-
tica de investigadores y el pblico profano (15).
Sin embargo, los grupos (e intereses)
involucrados pueden ampliarse de modo impre-
sionante si imaginramos los problemas relativos,
por ejemplo, a la cuestin de los alimentos mani-
pulados genticamente. Tenemos, pues: empresa-
rios y tcnicos de las industrias de biotecnologa
de alimentos interesados en obtener ganancias de
sus inversiones; productores agrcolas desfavora-
bles a las innovaciones; mdicos que reciben
demandas de aclaraciones por parte de sus clien-
tes; bioticos que buscan sistematizar supuestos
pros y contras, basados en posiciones y/o princi-
pios prima facie no siempre suficientes para lidiar
en la salud de los llamados "alimentos transgni-
cos"; polticos que son obligados a compatibili-
zar presiones de lobbies de la industria y de sus
grupos de sustentacin poltica en medio de
eventuales expectativas pblicas de definiciones;
profesionales del rea de la salud en la burocra-
cia gubernamental que deben proponer y decidir
polticas de control/gerenciamiento.
En medio de este torbellino, hay epide-
milogos que pretenden desarrollar estudios
sobre posibles daos a la salud de las poblacio-
nes y que buscan financiamiento para ello.
Cmo ser posible (y en qu medida) que haya
no solo entendimiento, sino tambin inteligibili-
dad entre discursos y lenguajes de las diversas
partes con diferentes formaciones, posiciones e
intereses frente a esta multifactica cuestin?
BASES NORMATIVAS PARA
DIVULGACIN DE CUESTIONES
DE RIESGO
De cualquier forma, la masiva divulga-
cin de cuestiones de riesgo implica relevantes
aspectos bioticos y seala la necesidad de una
base normativa para tal comunicacin. As son
considerados los intentos de establecer protoco-
los ticos y formatos expositivos considerados
padronizados de comunicacin de riesgos tanto
para la ciencia como para los medios de comuni-
cacin en el contexto de los pases centrales. Esta
preocupacin se expresa, por ejemplo, en el
documento originario de la asociacin entre la
Royal Institution of Great Britain, Social Issues
Research Centre y The Royal Society: La "pauta
(guidelines) para comunicacin en ciencia y
salud" (16).

En la introduccin, se enfatiza la impor-
tancia de la forma con la cual las cuestiones de
salud son divulgadas en funcin del hecho que
"informacin engaosa (misleading) es poten-
cialmente peligrosa: hasta puede costar vidas"
(16 p.2). All, se recomienda la forma de una pre-
gunta hipottica considerada trivial que debe ser
tenida en cuenta como expediente prctico de
proceder para auxiliar periodistas y cientficos al
abordar resultados de investigacin: imaginar un
ente querido prximo sensible/vulnerable a la
difusin del tpico en mira (paciente con cncer,
padres considerando vacunacin para hijos). Si
esta entrevista fuese la nica fuente a disposicin
y esta persona llegase a tener acceso, el profesio-
nal (cientfico o periodista) "se sentira cmodo
con la forma propuesta para caracterizar e inter-
pretar la historia (story)?" (16 p.2).
En nuestra opinin, es una pregunta
simple pero con dificultades considerables poten-
ciales al intentar responderla, segn las circuns-
tancias. Basta imaginar, en el proceso de "antici-
pacin de impacto", si los contenidos presenta-
dos no son auspiciosos o si traen mejores pers-
pectivas para los hipotticos casos cercanos a los
actores enfocados. Cmo hacer para divulgar
tales aspectos de forma fidedigna (lase con obje-
tividad)? Amenizando los aspectos negativos?
Omitindolos? Presentando la as llamada "rea- 1. convivencia con los medios de comunicacin:
lidad desnuda y cruda"? Ante estos problemas, es
importante no apuntar a los actores involucrados
como agentes estrictamente racionales y objeti-
vos. En especial, no se puede descuidar el hecho
de que las personas echan mano de recursos psi-
colgicos variados para enfrentarse posibles
fuentes de ansiedad. No obstante, este recurso, si
es usado con sobriedad y considerable cuidado,
hasta puede servir como un razonable hilo con-
ductor para delimitar este delicado proceso
comunicacional.
La referida pauta seala como relevan-
tes los siguientes puntos para periodistas:
1. credibilidad de las fuentes: aspectos relativos
al reconocimiento de la formacin y produc-
cin de los cientficos;
2. informacin acerca de la adecuacin de proce-
dimientos y mtodos de investigacin y de la
opinin de otros profesionales del campo
sobre mtodos;
PRUEBAS GENTICAS PREDICTIVAS Y PERCEPCIN DE RIESGOS 167
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
3. existencia de avances importantes (breakth-
rough) en los hallazgos y conclusiones;
4. significacin de los hallazgos, en trminos de
que sean preliminares, si no concuerdan con
el conocimiento hegemnico, si se basan en
muestras representativas, si los cientficos
slo encontraron asociacin estadstica, si
hubo generalizacin de modelos animales a
humanos;
5. comunicacin de riesgos, en trminos de ries-
go absoluto o relativo, posibilidad de compa-
raciones con otros aspectos, grado de biosegu-
ridad involucrado;
6. anticipacin de impacto: ansiedad u optimis-
mo pasibles de ser generados en el pblico
receptor, incluyendo importantes advertencias
debidamente resaltadas;
7. posicin de otros periodistas especializados y
editores sobre el tema;
8. el papel de subeditores en relacin con los
formatos de presentacin y relevancia dados
a la nota;
9. contactos con expertos: la opinin de otros espe-
cialistas en el campo, sobre la investigacin.
En relacin con los profesionales de la
ciencia y de la salud:
la relacin con periodistas, bsqueda de
orientacin de profesionales especializados
sobre tal cuestin;
2. credibilidad: disponibilidad de informacin
sobre aspectos de la investigacin (correspon-
dientes a los puntos 2, 3, 4 de la lista para
periodistas);
3. precisin-exageracin acerca del significado
de los hallazgos, de la posibilidad de otras
interpretaciones sobre los hallazgos o interfe-
rencia de aspectos subjetivos;
4. comunicacin de riesgo y beneficios, relativos
al punto 5 de la lista para periodistas;
5. nfasis en el tpico "bioseguridad": si hubo
explicaciones apropiadas sobre la imposibili-
dad de proporcionar seguridad absoluta;
6. apelacin a contestaciones y demandas de
correcciones en el caso de publicacin de infor-
maciones incorrectas o distorsionadas (16 p.4).
 168 LUIS DAVID CASTIEL, JAVIER SANZ VALERO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
Existen estudios que intentan mostrar la
relevancia de los modos con que los especialistas
del campo biomdico expresan riesgos para que
pacientes o clientes calculen costos, riesgos y
beneficios, al decidir entre caminos teraputicos.
Una de las mayores preocupaciones en estos tra-
bajos se relaciona con los efectos manipulantes
del "framing" (que podramos traducir tentativa-
mente como encuadramiento en este contexto)
de la informacin, que es definida como "la des-
cripcin de situaciones de eleccin lgicamente
equivalentes de diferentes maneras" (17 p.828).
Sin entrar en la consideracin de la dis-
cutible afirmacin de que existira la ntida posi-
bilidad de establecer situaciones de eleccin
"lgicamente equivalentes" ante la singularidad
de los pacientes y de sus contextos de vida, an
as es relevante tener en cuenta que: los datos de
riesgo relativo son ms persuasivos que los de
riesgo absoluto; las potenciales prdidas/costos
por no someterse a determinado examen de scre-
ening (como la mamografa), tienen un mayor
grado de influencia para que este sea realizado,
que las ventajas/beneficios de este examen; el
encuadramiento positivo (probabilidad de super-
vivencia) es ms efectivo que el encuadramiento
negativo (probabilidad de bito) para persuadir a
los pacientes a que asuman tratamientos arriesga-
dos; la informacin que resulte ms inteligible
para el paciente est asociada a una mayor caute-
la frente a tratamientos y exmenes (17).
Importa resaltar que el concepto de "fra-
ming" carece de una definicin precisa. Aparece
en varias disciplinas de las ciencias sociales y el
trmino puede referirse a diferentes conceptuali-
zaciones eventualmente superpuestas. Puede sig-
nificar "protocolos (guidelines) profesionales"
para periodistas, "patrones" en textos mediticos,
estructuras mentales de los usuarios de la comu-
nicacin y como elementos de la cultura en
general (18). Esta situacin origina un considera-
ble potencial de confusin en los intentos por
hacer operar este concepto en las investigacio-
nes, involucrando los efectos de la informacin
cientfica trasmitida por los medios en relacin
con el pblico (19).
En trminos de investigaciones especfi-
cas sobre la relacin entre biotecnologa y la
correspondiente percepcin pblica, existen algu-
nos puntos que merecen atencin. Uno de ellos
se refiere a los estudios transversales realizados en
las naciones de la Unin Europea, al amparo del
programa Eurobarmetro en Biotecnologa. Un
ejemplo de estas investigaciones ocurri en
Holanda y su anlisis sirve para dimensionar los
grados de rechazo/aceptacin por parte de las
poblaciones, en relacin con diversos aspectos
biotecnolgicos [reas temticas: biomdica,
agroalimentacin, identidad gentica, investiga-
cin genrica, aspectos econmicos, opinin
pblica, aspectos morales; "framing" de las noti-
cias: progreso, tica, responsabilidad (accounta-
bility) pblica, econmica, innato/adquirido;
actores como portavoz: ciencia independiente,
negocios, poltica, manifestaciones del pblico
y de los medios de comunicacin, grupos de
inters] (20).
Es difcil la comparacin entre los estu-
dios de las relaciones medios y pblico en las dis-
tintas naciones de la Unin Europea con diferen-
tes abordajes terico-metodolgicos. Adems,
deben ser tenidos en cuenta factores como la
importancia econmica de la industria biotecno-
lgica nacional, las formas de penetracin biotec-
nolgica particulares a cada pas y el papel de las
relaciones pblicas como un insumo para los
medios de comunicacin (18).
HACIA UNA TICA DE LA DIVULGACIN
DE CONTENIDOS DE SALUD
Toda y cualquier investigacin cientfi-
ca se ancla, especialmente, en elementos con-
ceptuales marcados por el escudo de la potencial
provisionalidad. Y, adems, sus especficos cam-
pos de aplicacin necesitan ser claramente cir-
cunscriptos. No se puede esperar a que la ciencia
resuelva cuestiones relativas a la tica y/o la
experiencia existencial. Sin embargo, es innega-
ble que la ciencia problematiza, cada vez ms,
sus relaciones con las dimensiones mencionadas.
Las mltiples cuestiones planteadas por los ince-
santes avances biotecnolgicos, estn marcadas
por la ambigedad. Se acumulan situaciones en
las cuales los progresos de la ciencia presentan
un doble aspecto, coexistiendo aspectos favora-
bles y desfavorables. Por ejemplo: el proyecto
genoma humano permitir conocer tanto para

prevenir como para segregar; las nuevas tcnicas
reproductivas proporcionan posibilidades de
revertir cuadros de infertilidad, pero tambin
traen nuevos y difciles problemas de carcter
jurdico y moral (21).
Sern los cientficos capaces de autocri-
ticarse y admitir las limitaciones tanto de su
emprendimiento como de la respectiva difusin?
Descripciones triunfalistas y explicaciones simplifi-
cadoras, a travs de imgenes y metforas reduc-
cionistas de los resultados de la actividad cientfica,
deben ser evitadas. Pero esto, per se, presenta difi-
cultades, pues en la transformacin de un hallazgo
cientfico en "noticia", los medios tienden a hacer
uso justamente de formas retricas que apelan a los
aspectos arriba mencionados. Y an los propios
cientficos pueden utilizar tales recursos, en el afn
de hacer accesibles sus explicaciones.
Tenemos, por lo tanto, algunos proble-
mas. Corresponde a los cientficos participar de
los procesos de comunicacin lega de sus hallaz-
gos? Probablemente, la respuesta tiende a ser afir-
mativa, pues hay situaciones imperiosas en las
cuales no es posible, ticamente, substraerse de
las solicitaciones demandadas por los medios de
comunicacin de masa. Pero, ah se plantea la
cuestin del "cmo".
Se tiene la impresin de que la gran
mayora de los acadmicos son vistos por los
medios de comunicacin de masas como emiso-
res de discursos hermticos, repletos de la jerga
de sus especialidades, destinados, probablemen-
te, a generar tedio o desatencin en los especta-
dores, lectores, oyentes, etc. Ms an si tenemos
en cuenta que los cientficos no fueron entrena-
dos para ser comunicadores sociales.
Entonces, se plantea un dilema. Deben
los acadmicos retirarse de la arena de la comuni-
cacin lega? En el caso de que s, cmo pugnar
con la responsabilidad de la divulgacin
truncada/equivocada de sus trabajos por otros? En
caso de no, cmo participar de procesos de difu-
sin para los cuales, en general, no estn prepara-
dos? Y, vale sealar, el hecho de que no tengan, en
general, acceso al acabado de los productos finales
(por ejemplo, el problema de los formatos simplifi-
cadores en las "ediciones" de sus intervenciones).
Existe un serio problema en relacin
con el entendimiento pblico de cuestiones cient-
ficas que afecten su cotidiano. Cules son los
PRUEBAS GENTICAS PREDICTIVAS Y PERCEPCIN DE RIESGOS 169
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
conocimientos de gentica para orientar decisiones
relativas a pruebas predictivas en relacin con
riesgos supuestamente localizados en el genoma
en lo que se refiere a deficiencias, enfermedades,
malformaciones, comportamientos, etc.?
La cuestin es paradigmtica en relacin
con las cuestiones de la actualidad. La virtualidad
de la produccin artificial de seres humanos, se
torna concreta frente a la capacidad de reconstruc-
cin del humano a partir de la purificacin y
correccin de su materia prima: el ADN.
Aqu, se evidencian las coincidencias y
semejanzas con los proyectos de desciframiento
y purificacin del genoma humano y programas
biotecnolgicos dirigidos a otros seres vivos.
Estn implcitas las metas de longevidad con
salud, perfeccionamiento de la naturaleza y
conocimiento de todos sus secretos. Estos puntos,
sin lugar a dudas, estn subyacentes en las fran-
jas de interaccin entre pblico/periodismo cien-
tfico/cientficos.
Tras este teln de fondo, se amplan las
situaciones que demandan la "alfabetizacin
gentica" (genetic literacy) de la poblacin (22).
Bajo esta ptica, el pblico debe estar informado
de las implicaciones que conllevan los tests gen-
ticos. Sobre todo, en trminos de las respectivas
validaciones cientficas y de las eventuales conse-
cuencias tradas por los resultados. En el lmite,
decisiones cruciales pueden estar en cuestin.
Como vimos, con la disponibilidad de
tests genticos, muchas condiciones nosogrfi-
cas se hacen pasibles de afirmaciones llamadas
"predictivas". Pero, de hecho, a partir de la pre-
sencia de genes que supuestamente participan
de la etiologa, los riesgos de que desarrollen
enfermedades presentan grados variados de
"predictibilidad", conforme las patologas. En
general, como vimos, los riesgos (probabilida-
des de enfermar) solo son bien definidos en
pocas entidades nosogrficas. An as, crece la
expectativa pblica de tests genticos para tam-
bin predecir trazos comportamentales. Frente a
este cuadro, el respetado Nuffield Council on
Bioethics elabor un minucioso informe sobre tal
temtica. En l, se hace una revisin de eviden-
cias producidas en trabajos de gentica cuantita-
tiva, gentica molecular y estudios con modelos
animales sobre trazos como inteligencia, perso-
nalidad, comportamiento antisocial y orientacin
 170 LUIS DAVID CASTIEL, JAVIER SANZ VALERO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
sexual. Aunque nada exista de concluyente sobre
tales tpicos, en funcin de la ansiedad social
movilizada por tales temas especialmente bajo
el punto de vista de prcticas eugensicas este
oportuno documento procura establecer reco-
mendaciones prospectivas en trminos ticos,
jurdicos, poltico-administrativos y sociales (23).
CONSIDERACIONES FINALES
Independientemente de esto, las perso-
nas, en general, disponen de conocimientos
genticos (mendelianos) suficientes para bregar
con tales situaciones? Es, tambin, necesaria
alguna familiaridad con nociones bsicas de teo-
ra de las probabilidades y sus vertientes, una
"alfabetizacin estadstica". Algo poco probable
de ocurrir. An ms si consideramos que el pre-
dominio del pensamiento probabilstico en el ser
humano, presupone la existencia de un "yo" inte-
grado, central y racionalizador, que evala y
elige el camino ms "razonable" al lidiar con las
vicisitudes de la vida. Y, convengamos, esto es
algo sujeto a controversias y a inacabables discu-
siones sobre la "naturaleza humana".
En relacin con las dificultades de
entendimiento/aprehensin de contenidos men-
delianos, hay hiptesis que sugieren:
a. en la transmisin, el uso de procedimientos
pedaggicos inadecuados, descontextualizados
en los procesos de enseanza/aprendizaje; y/o
b. en la recepcin, la influencia de mecanismos
psicolgicos de defensa frente a los eventuales
riesgos para s o su familia (22).
Se debe pensar, tambin, en los efectos
de las nociones de parentesco, de ideas de heren-
cia arraigadas en las sociedades occidentales
sobre la percepcin de lazos genticos entre per-
sonas de una familia. Desde el punto de vista lin-
gstico, el mismo trmino "herencia" est
impregnado de la connotacin jurdica de trans-
misin de bienes y propiedades de padres/parien-
tes a sus descendientes. De esta forma, sera posi-
ble poseer no slo atributos fsicos sino, tambin,
trazos psquicos y la propensin a determinados
perfiles de enfermedad.
sta sera una lgica de corresponden-
cia en bloque de todos estos aspectos de modo
tal que se construyen vnculos entre particulari-
dades fisionmicas con patrones de enfermedad.
En otras palabras, las personas acompaaran el
modo de enfermar de los parientes con los cuales
son ms "parecidos". Los relatos legos, as, no
vincularan genotipo y fenotipo.
Al lado de esto, hay una dosis conside-
rable de escepticismo respecto de la produccin
de verdades cientficas y la efectiva capacidad de
resolucin de los sistemas expertos biomdicos,
especialmente aquellos encarados como siendo
orientados por un eje predominantemente tecni-
cista, en detrimento de aproximaciones teraputi-
cas con un mayor grado de empata.
A pesar de las dificultades, es importan-
te en los procesos de educacin gentica consi-
derar la imposibilidad de que exista un programa
escrito en nuestros genes. Como si los genes
demarcasen incondicionalmente identidad (24).
De cualquier forma, la gentica molecular ha
aparecido cada vez ms alrededor nuestro, en las
conversaciones cotidianas, en las manifestacio-
nes artsticas (especialmente pelculas, libros), en
los medios de comunicacin. Aparecen, sintom-
ticamente, bajo el formato de chistes, bromas,
ancdotas con temas como herencia gentica,
clonacin y tpicos aproximados (25). En el
fondo, encubren un sentimiento popular, mal
disimulado, de incomodidad con "esta nueva
invencin de los cientficos", quienes, cada vez
ms "aprendices de brujo", inadvertidamente
descuidan los posibles efectos colaterales noci-
vos de sus descubrimientos.
Desde que la clonacin se hizo posible,
en la dcada del 60, en las experiencias con
batracios, las quimeras dejaron de ser tan solo
figuras de animales mticos, productos de la ima-
ginacin humana, incongruencias, peces o vege-
tales con tejidos genticamente distintos (26). Las
quimeras empiezan ahora a adquirir estatuto
mamfero.
Frente a este panorama, cul es el
papel de los profesionales de la salud, en trmi-
nos de educacin sanitaria, en general, y de la
divulgacin de riesgos, en particular? Es importan-
te destacar que en nuestros das, en trminos de
difusin de contenidos genticos, los profesiona-
les de la salud del campo gentico deben buscar

orientar directa e indirectamente (va medios de
difusin) al pblico en relacin con perspectivas
realistas, compatibles con el "estado de las artes
moleculares". Ms fundamental an, deben pro-
mover la divulgacin desmitificadora del uso
equivocado de analogas y metforas en el
campo de la biologa molecular respecto de la
capacidad de manipulacin del ADN recombi-
nante y del mapeo del genoma humano y sus
supuestos efectos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Petersen A., Bunton R. The New Genetics and
the Public's Health. Londres: Routledge; 2002.
2. Cohen J. The genomics gamble. Science.
1998;275:767-776.
3. Atlan H, Bousquet C. Questions de vie. Entre
le savoir et l'opinion. Paris: Seuil; 2001.
4. Sfez L. A sade perfeita. Crtica de uma nova
utopia. San Pablo: Unimarco-Loyola; 1996.
5. Cohen J. The genomics gamble. Science.
1997;275:767-776.
6. Armstrong D. The rise of surveillance medici-
ne. Sociology of Health and Illness. 1995;17(3):
393-404.
7. Kenen RH. The at-risk health status and tech-
nology: a diagnostic invitation and the "gift" of
knowing. Social Science and Medicine. 1996;
42(11):1545-1553.
PRUEBAS GENTICAS PREDICTIVAS Y PERCEPCIN DE RIESGOS 171
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006
Podemos asociar la ltima guerra mun-
dial y sus "razones" tnicas al mismo imaginario
mtico discriminador y purificador subyacente a
la real capacidad de la nueva gentica molecular
de identificar etnias y su (supuesto) potencial
eugensico. Tenemos, por lo tanto, nosotros,
como profesionales de la salud, tareas esenciales
en la educacin sanitaria: detectar, denunciar y
desmontar los dispositivos discursivos que pue-
dan dar sustento a ideas incompatibles con cual-
quier posicin biotica aceptable.
8. Davison C, Macintyre S, Smith GD. The
Potential Social Impact of Predictive Genetic
Testing for Susceptibility to Common Chronic
Diseases: A Review and Proposed Agenda.
Sociology of Health and Illness.
1994;16(3):340-371.
9. Lewontin RC. Biology as ideology. The doctrine
of DNA. New York: HarperCollins Publ; 1992.
10. Castiel LD. Debate "Veneno e antdoto: cin-
cia, tecnologia e os riscos para o homem".
Histria, Cincias, Sade-Manguinhos.
1997;III(3):517-519, 520-521.
11. Melzer D, Zimmern R. Genetics and
Medicalisation. BMJ. 2002;324:863-864.
12. Gross AG. The roles of rhetoric in the public
understanding of science. Public Understanding
of Science. 1994;3:3-23.
13. Nelkin D. Promotional metaphors and their
popular appeal. Public Understanding of
Science. 1994;3(1): 25-31.
 172 LUIS DAVID CASTIEL, JAVIER SANZ VALERO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006

14. Macintyre S. The public understanding of
science or the scientific understanding of the
public? A review of the scientific context of the
"new genetics". Public Understanding of Science.
1995;4:223-232.
15. Little M. Assignments of meaning in epide-
miology. Social Science and Medicine. 1998;
47(9):1135-1145.
16. Guidelines on science and health communi-
cation. Royal Institution of Great Britain, Social
Issues Research Centre y The Royal Society; 2001.
17. Edwards A, Elwyn G, Mulley A. Explaining
risks: turning numerical data into meaningful pic-
tures. BMJ. 2002;324:827-830.
18. Dahinden U. Biotechnology: From inter-
science to international controversies. Public
Understanding of Science. 2002;11:87-92.
19. Kohring M, Matthes J. The face(t)s of biotech
in the nineties: how the German press framed
modern biotechnology. Public Understanding of
Science. 2002;11:143-154.
20. Gutterling JM. Biotechnology in the
Netherlands: controversy or consensus?. Public
Understanding of Science. 2002;11:131-142.
21. Lolas-Stepke F. Derechos humanos y salud:
consideraciones bioticas. Procedente del IV
Congreso Latinoamericano de Ciencias Sociales y
Salud; 2-6 de junio 1997; Mxico.
22. Richards MPM. Lay and professional kno-
wledge of genetics and inoritance. Public
Understanding of Science. 1996;5:217-230.
23. Nuffield Council on Bioethics. Genetics and
Human Behaviour: the ethical context. Londres:
Nuffield Council on Bioethics; 2002.
24. Nelkin D, Lindee MS. The DNA mystique: the
gene as cultural icon. New York: Freeman; 1995.
25. Love R. Knowing our genes. Public
Understanding of Science. 1996;5:21-27.
26. Ferreira ABH. Aurlio Sculo XXI. O dicion-
rio da lngua portuguesa. Ro de Janeiro: Nova
Fronteira; 1999.

FORMA DE CITAR
Castiel LD, Sanz Valero J. Pruebas Genticas Predictivas y Percepcin de Riesgos. Apuntes para la Comunicacin
Pblica de Contenidos sobre Biotecnologa. Salud Colectiva. 2006;2(2):161-172.

Recibido el 6 de febrero de 2006

Versin final presentada el 8 de marzo de 2006
Aprobado el 10 de abril de 2006

Alexandra Minna Stern1
1Doctora en Historia.
Profesora de Historia de la
Medicina en la Universidad
de Michigan. EE.UU.
amstern@umich.edu
ARTCULO / ARTICLE 173
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
Esterilizadas en Nombre de la Salud Pblica:
Raza, Inmigracin y Control Reproductivo en
California en el Siglo XX (a)
Sterilized in the Name of Public Health:
Race, Immigration, and Reproductive Control
in Modern California
RESUMEN Al explorar la historia de la esterilizacin involuntaria en California en este
artculo, me propongo vincular las aproximadamente 20.000 operaciones realizadas a
pacientes en instituciones estatales entre 1909 y 1979 con los procedimientos solventa-
dos por el gobierno federal llevados a cabo en el Hospital del Condado de Los ngeles
a principios de los aos '70. Al subrayar la confluencia de factores que facilitaron el
abuso generalizado de la esterilizacin a principios de los '70, rastreo los argumentos a
favor de la esterilizacin que fueron sostenidos en pro de la proteccin de la salud pbli-
ca. Este panorama histrico suscita preguntas importantes sobre el legado de la eugene-
sia en California hoy, y relaciona el pasado con avances recientes en la atencin de la
salud y en investigacin gentica.
PALABRAS CLAVE Eugenesia; tica; Historia; Regulacin de la Poblacin; Derechos
de la Mujer.
ABSTRACT This article explores the history of involuntary sterilization in California,
connecting the approximately 20.000 operations performed on patients in state institutions
between 1909 and 1979 to the federally funded procedures carried out at Los Angeles
County Hospital in the early 1970s. In addition to highlighting the confluence of factors
that facilitated a widespread sterilization abuse in the early 1970s, this article traces the
longevity of pro-sterilization arguments predicated on the protection of the public health
and resources. This historical overview raises important questions about the lingering
legacy of eugenics in contemporary California and the ongoing struggle for women's
reproductive rights in the Americas.
KEY WORDS Eugenics; Ethics; History; Population Control; Women's Rights.
 174 ALEXANDRA MINNA STERN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
Al explorar la historia de la esteriliza-
cin involuntaria en California en este artculo,
me propongo vincular las aproximadamente
20.000 operaciones realizadas a pacientes en ins-
tituciones estatales entre 1909 y 1979 con los
procedimientos solventados por el gobierno fede-
ral llevados a cabo en el Hospital del Condado
de Los ngeles (Los Angeles County Hospital) a
principios de los aos '70. Al subrayar la con-
fluencia de factores que facilitaron el abuso gene-
ralizado de la esterilizacin a principios de los
'70, rastreo los argumentos a favor de la esterili-
zacin que fueron sostenidos en pro de la protec-
cin de la salud pblica. Este panorama histrico
suscita preguntas importantes sobre el legado de
la eugenesia en California hoy, y relaciona el
pasado con avances recientes en la atencin de la
salud y en investigacin gentica.
En el ao 1979 en Sacramento, capital
del estado de California, el legislador Art Torres,
presidente del Comit de Salud, present un pro-
yecto de ley a la Legislatura para derogar la ley
estatal (b) de esterilizacin. Habiendo sido apro-
bada en las mismas cmaras 70 aos antes y
modificada varias veces durante dcadas, esta ley
haba autorizado ms de 20.000 esterilizaciones
no consensuadas en pacientes alojados en hoga-
res estatales y hospitales, es decir, un tercio de las
60.000 (o ms) esterilizaciones efectuadas en los
Estados Unidos durante el siglo XX. En una carta
al gobernador Edmund G. Brown que requera su
firma, Torres aseguraba que la ley estaba "pasada
de moda" y que los criterios usados para autori-
zar las rdenes de esterilizacin (especficamen-
te las clusulas referidas a "los marcados desvos
de normalidad mental" y a los orgenes genticos
de enfermedades mentales) "no tenan significa-
do en la terminologa mdica moderna" (2).
Apoyado por el Departamento de Servicios de
Desarrollo (Department of Developmental
Services) y la Asociacin Californiana para los
Retrasados (Californian Association for the
Retarded), este proyecto fue aprobado unnime-
mente por la Asamblea y el Senado estatales en
sesin cerrada y abierta (3,4).
Aparentemente esta ancdota podra
encapsular no mucho ms que la eliminacin
de una ley anticuada, aplicada muy espordica-
mente desde los aos '50 para los anales legis-
lativos. Torres, sin embargo, supo que la ley de
esterilizacin de California estaba an vigente en
los libros slo cuando varios vecinos de su distri-
to de Los ngeles predominantemente latino
demandaron legalmente por motivo de las esteri-
lizaciones no consensuadas en 1975 al Hospital
para Mujeres de la Universidad de California del
Sur - Hospital General del Condado de California
(Women's Hospital at the University of Southern
California - Los Angeles County General
Hospital), antes llamado "Condado General"
(County General) (c). Los demandantes de este
caso Madrigal versus Quilligan eran obreras de
origen mexicano que haban sido forzadas a una
ligadura de trompas postparto minutos u horas
despus de sus cesreas. En contraste con las
operaciones llevadas a cabo por instituciones
estatales desde 1909, estros procedimientos esta-
ban financiados por agencias federales que
comenzaron a proveer sus fondos en conjuncin
con las iniciativas de planificacin familiar de
Guerra contra la pobreza, lanzadas por el presi-
dente Lyndon B. Johnson en 1964.
En general, el caso Madrigal versus
Quilligan ha sido visto a la luz de miles de esteri-
lizaciones no consensuadas reportadas en los
Estados Unidos desde fines de los '60 hasta
mediados de los '70. Y en efecto, las experiencias
de las mujeres de origen mexicano que sufrieron
los escalpelos de los mdicos del Hospital
General del Condado, son similares a aquellos
casos de afroamericanas, puertorriqueas y muje-
res aborgenes norteamericanas ocurridos durante
esos aos. No obstante, Madrigal versus Quilligan
debe ser tambin analizado longitudinalmente
como un punto de confluencia en la historia de
las esterilizaciones forzadas en la California
actual. No solo este caso seala la confluencia de
factores que facilitaban los abusos en la esteriliza-
cin a principios de los '70, sino que al mismo
tiempo ilumina la larga duracin y potencia de los
argumentos en pro de la esterilizacin como pro-
tectora de la salud y los recursos pblicos.
Madrigal versus Quilligan demuestra
cambios con respecto a los siglos pasados tanto
en trminos de la lgica empleada al autorizar
esterilizaciones sin consentimiento, como en el
paso de la coercin estatal a la eleccin personal
del paciente en asuntos que competen a la pro-
creacin y salud reproductiva. Para llegar a com-
prender histricamente estos complejos patrones

y para comprender las peligrosas y problemticas
polticas de control reproductivo, explorar la
interseccin de los factores raza, sexo, inmigra-
cin, esterilizacin y poltica de salud rastreando
la cronologa y el contexto de la esterilizacin
involuntaria en la California actual. Concluyo sugi-
riendo algunas de las implicaciones de esta histo-
ria para los programas actuales de salud pblica.
JUSTIFICAR LA ESTERILIZACIN:
DE LOS DEFECTOS HEREDITARIOS
A LA SOBREPOBLACIN
Cuando el estado de Indiana aprob la
primera ley de esterilizacin en 1907, los legisla-
tivos se basaron en estudios eugensicos familia-
res de supuestos linajes defectuosos, los cuales
estaban considerablemente en boga en el cambio
de siglo (5). Ms especficamente, esa legislacin
fue parte de una ola de una "Era Progresiva" de
activismo en salud pblica que acompaaba el
uso de "comidas naturales o puras", campaas de
vacunacin y ocupaciones saludables y seguras.
En 1909, conducidos por el deseo de aplicar la
ciencia a los problemas sociales, el estado de
California aprob la tercera ley de esterilizacin
de los Estados Unidos (d). Engendrada por F. W.
Hatch, el secretario de la Comisin Estatal en
Locura [sic] (State Commisson in Lunacy) (luego
llamada Departamento de Instituciones en 1921
[Department of Institutions]), esta legislacin auto-
rizaba a supervisores mdicos de asilos y prisio-
nes a "desexualizar" a pacientes o presos (hom-
bres o mujeres), si esto implicaba una mejora en
su "condicin fsica, mental o moral" (6 p.17; 7)
La ley se expandi en 1913 y en 1917,
cuando se le agregaron clusulas para proteger a
los mdicos de las represalias legales y para
poner en primer plano la lgica eugnica de las
cirugas, en lugar de la penal (8). Por ejemplo, la
enmienda de 1917 parafrase la descripcin del
diagnstico que justificaba las cirugas: se cam-
bi "locura hereditaria o mana crnica incurable
o demencia" por "enfermedad mental que pudo
haber sido heredada con probabilidades de trans-
mitirse a los descendientes" (6 p.18,19). Tambin
se apunt a presos afectados por "varios grados
de imbecilidad" y "perversin, desvos marcados
ESTERILIZADAS EN NOMBRE DE LA SALUD PBLICA 175
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
de normalidad mental o enfermos de naturaleza
sifiltica" (6 p.19; 9 p.92-97) (e). Realizadas espo-
rdicamente al comienzo, las operaciones
comenzaron a aumentar al terminar la dcada de
1910; para 1921 un total de 2.248 personas (ms
del 80% de los casos de toda la nacin) fueron
esterilizadas en California mayormente en las ins-
talaciones de Sonoma y Stockton (7 p. 56).
California fue el hogar de movimientos
eugensicos importantes que entrecruzan la esfe-
ra de la agricultura, la educacin, la medicina y el
gobierno y fue terreno propicio para la emergen-
cia de un rgimen de esterilizacin de gran alcan-
ce. Las ideas eugensicas fueron defendidas por
profesionales influyentes, como David Starr
Jordan, rector de la Universidad de Stanford,
Luther Burbank, el "mago de las plantas", de Santa
Rosa y el poltico de Los ngeles Dr. John R.
Haynes. En 1924 un empresario de Sacramento,
Charles M. Goethe, colabor con el zologo de la
Universidad de California Samuel J. Holmes para
fundar la Seccin Eugensica del Foro de la
Comunidad de California con sede en San
Francisco (Eugenics Section of the San Francisco-
based Commonwealth Club of Califiornia).
Aos despus, el filntropo e ingeniero
agrnomo Ezra S. Gosney junto con la Oficina de
Registros Eugensicos en Cold Spring Harbor,
Nueva York apoy a la Fundacin para el
Mejoramiento Humano (Human Betterment
Foundation) para fomentar la educacin y la legis-
lacin sobre esterilizaciones (vase Figura 1).
Gosney eventualmente eligi a Paul Popenoe,
experto en el cultivo de dtiles e higienista social,
para llevar a cabo un estudio detallado sobre la
esterilizacin. Luego de recoger datos y entrevis-
tar a pacientes y al personal de hogares estatales
y hospitales Popenoe y Gosney coescribieron
Sterilization for Human Betterment: A Summary
of Results of 6.000 Operations in California,
1909-1929 (Esterilizacin para el mejoramiento
humano: Un resumen de los resultados de 6.000
operaciones en California, 1909-1929). Esta obra
promocion el inmenso valor de la ciruga repro-
ductiva y congreg a defensores de la esteriliza-
cin de Estados Unidos y Europa (10) (f). Esta
misin fue fomentada por las actividades de la
Sociedad Eugensica de California del Norte
(Eugenics Society of Northern California), la
Divisin Californiana de la Sociedad Eugensica
 176 ALEXANDRA MINNA STERN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006

Figura 1. EFECTOS DE LA ESTERILIZACIN EUGENSICA COMO SE PRACTICABA EN

CALIFORNIA.

Fuente: Panfleto distribuido por la Fundacin para el Mejoramiento Humano, Pasadena, California, desde fines de los aos '20 hasta
principios de los '40.

Americana (California Division of the American
Eugenics Society), y por el Instituto Americano de
Relaciones Familiares (American Institute of
Family Relations). El sistema de esterilizacin de
California se fortaleci adems por la administra-
cin y participacin del Departamento de las
Instituciones que gerenciaba hogares estatales y
hospitales, muchos de los cuales estaban a cargo
de directores entusiastas que creaban tcnicas
quirrgicas novedosas.
California sobresale cuando se la compa-
ra con el resto del pas a causa de sus movimientos

eugensicos polifacticos y el hecho de que, en
trminos absolutos, deja considerablemente atrs
a los otros 32 estados que aprobaron leyes de
esterilizacin en algn momento del siglo XX.
California llev a cabo ms del doble de esterili-
zaciones que cualquiera de sus rivales ms cerca-
nos: Virginia (con aproximadamente 8.000) y
Carolina del Norte (con aproximadamente
7.600). Inclusive en muchos estados, como
Nueva Jersey y Iowa, se declararon inconstitucio-
nales las leyes de esterilizacin que fueron carac-
terizadas como "un castigo cruel e inusitado" o
como una violacin del derecho de equidad y
juicio justo (12) (g). No obstante, el estatuto de
California a pesar de haber sido revisado con
los aos permaneci vigente sin interrupciones
desde su aprobacin hasta que fue revocado.
Una de las razones de su longevidad
fue que, desde el comienzo, California defini la
esterilizacin no como un castigo sino como una
medida profilctica que simultneamente poda
defender la salud pblica, preservar recursos fis-
cales valiosos, y mitigar la amenaza de los
"inadaptados" y los "dbiles mentales". California
se adelant a los hechos cuando en 1927 el rga-
no judicial ms importante, la Corte Suprema de
los Estados Unidos, declar constitucional el
estatuto sobre esterilizacin de Virginia en el
caso Buck versus Bell, aceptando la esterilizacin
en nombre de la salud colectiva de la ciudadana
(13,14). En el contexto de las luchas sobre los
derechos de los distintos estados a vacunar del
siglo XIX y, abrevando en el caso Jacobson con-
tra el estado de Massachussets de 1905 (el cual
determin que mantener la salud pblica tena
ms peso que los derechos individuales si se tra-
taba de la inmunizacin contra la viruela), el juez
Oliver Wendell Holmes opin sobre el caso
Buck versus Bell: "En vez de esperar a ejecutar a
una prole degenerada por crmenes o dejarla
morirse de hambre por su imbecilidad, es prefe-
rible para el mundo que la sociedad pueda pre-
venir que los manifiestamente inadaptados se
reproduzcan. La premisa que respalda la vacuna-
cin compulsiva es lo suficientemente amplia
como para contemplar la ligadura de trompas de
Falopio. Tres generaciones de imbciles son sufi-
cientes" (15-18) (El nfasis es mo).
Si la bsqueda utilitarista del bien
comn requiere la vacunacin obligatoria para la
ESTERILIZADAS EN NOMBRE DE LA SALUD PBLICA 177
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
inoculacin contra enfermedades contagiosas,
tambin necesit "inmunizar" los defectuosos
hereditarios para prevenir la dispersin de los
genes malos. Una vez que se los vio como profi-
laxis de la salud y como un recurso para econo-
mizar costos, los programas de esterilizacin se
intensificaron rpidamente en todo el pas en los
aos '30 (19). Para 1932, veintisiete estados ten-
an leyes escritas y los procedimientos sumaban
3.900 en toda la nacin (12 p.97-101). No slo
se incrementaron marcadamente las operaciones
durante esta dcada sino que algunos estados,
como Georgia y Carolina del Sur aprobaron leyes
por primera vez (20).
En California, al menos en los aos '50,
la esterilizacin compulsiva fue consistentemen-
te descripta como una estrategia de salud pblica
que pudo desechar los defectos indeseables de la
poblacin y fortificar al Estado como un todo.
Convencidos de su eficacia, los defensores de la
esterilizacin pujaban por la implementacin de
la ley ms all de las paredes de las instituciones
de los estados. Por ejemplo, en su columna
"Eugenesia Social" publicada en la revista de los
domingos Los Angeles Times Sunday (que sali
desde 1936 a 1941), Fred Hogue sostuvo: "en
este pas hemos exterminado al mosquito porta-
dor de la fiebre amarilla y estamos a punto de
exterminar a los portadores de la malaria: pero
son pocos los casos en que los padres de los
mental o fsicamente inadaptados estn encerra-
dos" (21). Para rectificar esta situacin, Hogue
recomend una intervencin ms amplia y sostu-
vo que las prcticas eugensicas, especialmente
la esterilizacin, eran esenciales para la "protec-
cin de la salud pblica" y "la seguridad de la
salud de todos los ciudadanos de cada estado"
(22). En la misma lnea, en la segunda edicin del
popular libro de texto Eugenesias Aplicadas,
Popenoe y su colega Roswell H. Jonson subraya-
ron que "si las personas cuya prole ser degene-
rativa estn tan faltas de inteligencia, previsin o
autocontrol que no se controlan a s mismas, el
Estado debe controlarlas. La esterilizacin es la
respuesta" (23).
Basadas en esta lgica y sostenidas por
Buck versus Bell las esterilizaciones aumentaron
dramticamente en California en los aos '30, lle-
gando a 848 en 1939 y 818 en 1941 (vase Figura
2). Para 1942 se haban realizado ms de 15.000
 178 ALEXANDRA MINNA STERN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
Figura 2. OPERACIONES DE ESTERILIZACIN REALIZADAS EN HOSPITALES MENTALES E
INSTITUCIONES PARA LOS DBILES MENTALES DE CALIFORNIA, HASTA EL 30 DE JUNIO DE 1941.
Fuente: Reporte Estadstico del Departamento de las Instituciones del Estado de California (37).
operaciones en el estado, la mayora desde 1925
(24,25). An cuando se hacan comparaciones per
capita con estados de menos poblacin, la tasa de
California siempre era la ms alta. Recin en los
aos '40, cuando California realiz alrededor del
60% de las operaciones de toda la nacin, algunos
estados como Delaware, Carolina del Norte y
Virginia, comenzaron consistentemente a aventa-
jarla o en trminos anuales o per capita (26-28) (h).
Aunque por una variedad de razones
ser casi imposible determinar alguna vez con
certeza el nmero total de esterilizaciones sin
mencionar las variables estadsticas y demogrfi-
cas, se disciernen algunos patrones. Hay cuatro
razones claves que explican la inmensa dificultad
de calcular con certeza las estadsticas de esteri-
lizacin y tendencias demogrficas:
1. El acceso incompleto a los archivos, incluyen-
do asuntos relacionados con la confidenciali-
dad de los pacientes.
2. La insuficiente claridad en cuestiones de si las
estadsticas oficiales incluyen o no numerosos
casos "enviados solo para esterilizacin", que
usualmente incluyen a mujeres jvenes que
no estaban destinadas a instituciones estatales
sino solamente destinadas al propsito de
cirugas reproductivas.
3. La exclusin de las estadsticas oficiales de las
esterilizaciones en prisiones estatales, 600 de
las cuales haban sido realizadas en San
Quentin solo para 1941.
4. El asombroso nmero de esterilizaciones
"voluntarias", principalmente en mujeres,
quienes a instancias propia o de la de sus
parientes o mdicos, procuraron que las ope-
raciones fueran en un ambiente privado. Sin
duda, algunas mujeres pidieron su esteriliza-
cin como una forma de control de natalidad
permanente; sin embargo, el hecho de que los
obstetras afiliados con las organizaciones cali-
fornianas de eugenesia llevaron a cabo algu-
nas de esas operaciones levanta sospechas
sobre hasta qu punto fueron voluntarias y
cmo se defina lo voluntario o lo optativo en
esa poca.
En su encuesta exhaustiva de hospitales y
hogares estatales a fines de los aos '20 y en un
estudio de seguimiento producido una dcada ms
tarde, Popenoe encontr que los extranjeros esta-
ban desproporcionadamente afectados: constituan

el 39% de la poblacin masculina esterilizada y el
31% de la femenina (11). La mayora de los inmi-
grantes provena de pases escandinavos, de Gran
Bretaa, Rusia, Polonia y Alemania (29). Estos
registros tambin revelan que los afroamericanos
y los mexicanos fueron operados con tasas supe-
riores a las de su poblacin. Aunque en el censo
de 1920 constituan el 4% de la poblacin del
estado, los hombres y mujeres mexicanas respecti-
vamente componan el 7% y 8% de los esteriliza-
dos. Es muy probable que esta cifra pudiera haber
sido ms alta, si no hubiesen ocurrido las repatria-
ciones forzadas de cientos de mexicanos expulsa-
dos de las instalaciones del estado, orquestadas
por la Oficina de Deportacin del Departamento
de las Instituciones (Deportation Office of the
Department of Institutions) (29) (i,j). Ms contun-
dente an es el hecho de que en el sur de
California, en el Hospital Estatal de Norwalk
(Norwalk State Hospital), de un total de 380
mexicanos (que constituan el 7,8% de ingresos
desde 1921 a 1930), el 11% de la tasa de esteri-
lizados fueron mujeres mexicanas y el 13% hom-
bres mexicanos (31,32) (k).
Adems, mientras los afroamericanos
constituan solo un poco ms del 1% de la pobla-
cin de California, constituan el 4% del total de
esterilizaciones (29). Aunque la edad de los este-
rilizados variaba de acuerdo a su sexo, institu-
cin y estado civil, la mayora de ellos tenan
entre 20 y 40 aos y eran confinados a las insti-
tuciones, en promedio, a la edad de 30 los hom-
bres, y 28 las mujeres. En general las esteriliza-
ciones se realizaban antes de los 12 meses trans-
curridos despus de su ingreso (34). Ms an, los
registros de pacientes no identificados desde los
aos '20 documentan las esterilizaciones de cien-
tos de adolescentes y jvenes de 20 aos aproxi-
madamente, a causa de demencia precoz (esqui-
zofrenia), epilepsia, depresin manaca, psicosis,
debilidad o deficiencia mental. Un porcentaje
notable de estos jvenes pacientes fueron tipifi-
cados como onanistas e incestuosos, las jvenes
como promiscuas e incluso ninfmanas o
madres de hijos ilegtimos (l) (36).
Como han demostrado algunos investi-
gadores, el programa de esterilizacin de
California fue impulsado por las profundas preo-
cupaciones sobre normas de gnero y sexuali-
dad femenina (m). Especialmente despus de
ESTERILIZADAS EN NOMBRE DE LA SALUD PBLICA 179
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
que las intervenciones de salpingectoma se reali-
zaban ms rpido y con menos riesgo mdico en
los aos '20, se intensific la esterilizacin de
mujeres y jvenes tipificadas como inmorales,
libertinas o ineptas para la maternidad. Esta ten-
dencia fue capturada por una proporcin cambian-
te entre las esterilizaciones llevadas a cabo en ins-
tituciones para enfermos mentales y aquellas reali-
zadas en instituciones para los dbiles mentales.
Inicialmente, la mayora de las operaciones tuvo
lugar en las instituciones para enfermos mentales,
y afect ms a hombres que a mujeres; hacia fines
de los aos '30 el patrn se revirti y el promedio
entre gneros se equipar. Adems, Popenoe
incluy a la mayor parte de las mujeres esteriliza-
das en la categora de ama de casa y a la mayora
de los hombres esterilizados como trabajadores
manuales, y no como profesionales, lo que indica-
ba que la mayora de los esterilizados eran o de la
clase obrera o de clase media baja (39).
El ao ms importante del programa de
esterilizacin en California fue 1951, con 255
operaciones. El ao siguiente el nmero baj
considerablemente a 51, sin duda a causa de una
revisin del estatuto que incluy requisitos
administrativos para mdicos y medidas de pro-
teccin para los pacientes (40). Esta enmienda, y
otra del proyecto de ley de 1953, borraron todas
las referencias a la sfilis (histricamente entendi-
da por la etiologa como microbiana, no genti-
ca) y a la perversin sexual. Se instituyeron pro-
cesos legales de notificacin, audiencia y apela-
cin, y se eliminaron de la ley los trminos "idio-
tas" y "tontos" (41-43). Cuando convirtieron en
un proceso complicado lo que haba sido una
simple formalidad, estas modificaciones impidie-
ron que muchos mdicos pidieran esterilizacio-
nes (40). Sin embargo, las operaciones continua-
ron espordicamente en cada institucin estatal
hasta los aos '70.
En parte, esta modificacin legal reflej
un cambio en los criterios empleados para auto-
rizar la ciruga reproductiva: se hizo nfasis en las
habilidades maternales y paternales y en la
dependencia del sistema de seguridad social, lo
cual comenz a suplantar la cuestin heredita-
ria y la supuesta capacidad mental innata como
determinantes de una depuracin social y bio-
lgica de la sociedad. Para ese entonces,
muchos eugenistas haban concedido que los
 180 ALEXANDRA MINNA STERN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
intentos anteriores de eliminar rasgos heredita-
rios definidos como recesivos o latentes
incluido el alcoholismo, la inmoralidad y la
remanida "debilidad mental" eran vanos segn
el principio de equilibrio de Hardy-Weinberg, el
cual demostraba que la tendencia abrumadora de
las frecuencias genticas y las proporciones hab-
an de permanecer constantes de una generacin
a la otra. As, las intervenciones con un "target"
particular, como las esterilizaciones, no podan
eliminar los defectos; incluso, si eran viables,
podan mostrar resultados solo despus de mil
aos de procreacin regulada (44,45). Cada vez
ms, los eugenistas permutaron las caractersticas
individuales por la herencia poligentica y las
predisposiciones genticas. Acompaando este
nuevo alineamiento se elev el inters en la
manipulacin y administracin de la herencia
humana a travs del control de poblacin, busca-
do por los eugenistas de posguerra y sus aliados
a travs de grupos como el Consejo de Poblacin
(Population Council), la Oficina de Referencia en
Poblacin (Population Referente Bureau) y
Paternidad Planeada (Planned Parenthood).
Sobre la base de una lgica moderniza-
da de mala paternidad y carga poblacional, las
esterilizaciones aumentaron en los aos '50 y '60
en estados sureos como Carolina del Norte y
Virginia (46). Simultneamente, muchas veces las
esterilizaciones recuperaron un matiz punitivo y
usualmente apuntadas a mujeres afroamericanas
pobres comenzaron a ser usadas por cortes esta-
tales y legislaturas como castigos por tener hijos
ilegtimos o como extorsin para asegurar la asis-
tencia familiar (47). Hacia los aos '60, la prolon-
gada historia de los programas de esterilizacin
estatales en lo Estados Unidos y la consolidacin
de una lgica de cirugas reproductivas (que fue
ligada a los miedos de sobrepoblacin, dependen-
cia del sistema social e ilegitimidad) sentaron las
bases de una nueva era de abusos a travs de la
esterilizacin. En California, que nunca explcita-
mente apoy un modelo punitivo, el programa
estatal fue bastante inactivo hacia mediados de los
aos '50. Sin embargo, cuando los recursos del
Estado nacional a la ciruga reproductiva comen-
zaron a distribuirse hacia fines de los aos '60,
volvieron a surgir las tendencias eugensicas
reprimidas en dcadas previas. Las tendencias
reproductivas de las obreras de origen mexicano
estaban en concordancia con antiguas ideas de
proteccin de la salud pblica, junto con ideas
ms recientes que aseguraban que estas fecundas
inmigrantes estaban empeorando un problema de
sobrepoblacin ya severo.
MADRIGAL versus QUILLIGAN
Una serie de factores yuxtapuestos cre-
aron el escenario de un extendido abuso de este-
rilizacin en los Estados Unidos desde finales de
los aos '60 hasta mediados de los '70. Este
periodo vio la confluencia de, en primer lugar,
las conquistas de la corriente dominante del
feminismo con respecto a los derechos reproduc-
tivos; en segundo lugar, un compromiso federal
sin precedentes con la salud comunitaria y la pla-
nificacin familiar; y, en tercer lugar, la populari-
dad de la plataforma del crecimiento cero de la
poblacin. Este ltimo hecho fue apoyado por
partidarios de las restricciones a la inmigracin y
ambientalistas, y puesto en prctica en las mesas
de operaciones de algunos mdicos entusiastas.
Por un lado, hubo una mayor disponibi-
lidad y acceso al control de la natalidad, incluyen-
do el aborto. Por ejemplo, hacia 1970 Carolina
del Norte, Virginia, Oregon y Georgia haban
aprobado voluntariamente leyes de esterilizacin,
y Washington DC y Nueva York haban legaliza-
do el aborto (46,48). Ms mujeres usaban mto-
dos de control de la natalidad, especialmente
cuando el dispositivo intrauterino (DIU) y la pl-
dora anticonceptiva entraron en el mercado en los
aos 60. Al mismo tiempo, las tasas de esteriliza-
cin voluntaria crecieron de modo que en 1973
el mismo ao que el aborto fue considerado no
criminal por la Corte Suprema de los Estados
Unidos en el caso Roe versus Wade la esteriliza-
cin fue el mtodo de control de natalidad ms
usado por las americanas de 30 a 44 aos de edad
(49 p.381). Por otro lado, en 1969 el Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos
(American College of Obstetricians and
Gynecologists) abandon el requisito de edad
estipulado que peda que la edad de la mujer mul-
tiplicada por el nmero de hijos deba ser igual a
120 para ser apta para la esterilizacin voluntaria.
El ao siguiente se quit la condicin de que una

mujer necesitara consultar a dos doctores y un
psiquiatra antes de la ciruga (50 p.87).
Los fondos federales para el control natal
y la planificacin familiar tambin subieron marca-
damente al final de los aos '60, sobre todo con la
aprobacin de la Ley de Servicios de Planificacin
Familiar e Investigacin Poblacional (Family
Planning Services and Population Research Act) en
1970 y con la creacin de la Oficina de
Oportunidad Econmica (Office of Economic
Opportunity, OEO). Entre las diversas tareas rela-
cionadas con la coordinacin de los Programas de
la Lucha contra la Pobreza, la OEO, fue la encar-
gada de hacer llegar programas de anticoncepcin
y otros relacionados con la educacin a millones
de mujeres de bajos recursos. En 1965, cerca de
450 mil mujeres tenan acceso a proyectos de pla-
nificacin familiar; hacia 1975, este nmero haba
subido a 3,8 millones (50 p.113). En 1971, des-
pus de algunas dudas, la OEO incorpor la este-
rilizacin dentro de su armamento mdico. Al
mismo tiempo, los programas de salud del Estado
nacional permitieron el reembolso de hasta un
90% de una operacin (49 p.381). Considerando
las esterilizaciones respaldadas por el estado
federal y el Departamento de Salud, Educacin y
Bienestar (Department of Health, Education, and
Welfare, HEW) antes de la decisin de la OEO se
llevaron a cabo aproximadamente 100 mil esterili-
zaciones anuales desde fines de los aos '60
hasta 1974, cuando se formalizaron los lineamien-
tos federales (50 p.115).
En teora, la llegada de los recursos de
planificacin familiar y las clnicas de salud
reproductiva podan proveer, a millones de nor-
teamericanos y norteamericanas, servicios mdi-
cos que hasta el momento haban sido escasos o
inexistentes. Sin embargo, el acceso creciente a
la anticoncepcin benefici a mujeres blancas de
clase media (51). Frente al mandato social de
definirse a s mismas principalmente como
"reproductoras", las principales feministas enmar-
caron su lucha por la autonoma reproductiva y
sexual en trminos de su derecho por obtener el
control de natalidad, sobre todo el aborto, colo-
cando como mayor meta su legalizacin a nivel
federal (52). Mientras muchas mujeres trabaja-
doras y pertenecientes a las minoras tambin
reclamaban mayor control reproductivo, usual-
mente se encontraban combatiendo contra la
ESTERILIZADAS EN NOMBRE DE LA SALUD PBLICA 181
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
ecuacin inversa, es decir, que eran "hiper-repro-
ductoras" cuyas tendencias procreativas destruc-
tivas para la sociedad necesitaban ser controladas
(51). Dado que el modelo de planificacin familiar
fue sostenido por los principios de control de
poblacin y el ideal de dos a tres hijos por pareja,
un influjo sustancial de recursos destinados a los
servicios de control natal y la ausencia de protoco-
los estandarizados por consenso crearon un
ambiente oportuno para las coerciones.
Uno de los casos ms conocidos de
abuso de esterilizacin fue el de las hermanas
Relf de 12 y 14 aos, que fueron esterilizadas sin
consentimiento en 1973 en Alabama, con opera-
ciones financiadas por la OEO y supervisadas por
el Comit de Accin de la Comunidad de
Montgomery (Montgomery Community Action
Committee). Cuando el Centro Sureo Legal con-
tra la Pobreza (Southern Poverty Law Center)
hizo una demanda en sus nombres, se revel que
su madre, que no saba leer, haba aprobado los
procedimientos involuntariamente. Creyendo
que estaba autorizando el control natal para sus
hijas con las inyecciones de Depo Provera, firm
con una "X" en lo que en verdad era una autori-
zacin para esterilizarlas (53,54).
Para cuando las hermanas Relf dieron
una conferencia de prensa en 1973, las mujeres
afroamericanas y aborgenes del sur y sudoeste se
hicieron or con alegatos similares (50,55).
Cuando el caso Relf versus Weinberger fue pre-
sentado en la corte del distrito federal, el juez
Gerhard Gesell concluy que "un nmero indefi-
nido de gente pobre haba sido indebidamente
forzada a aceptar las operaciones de esteriliza-
cin bajo la amenaza de que diversos beneficios
sociales les seran negados a menos que acepta-
ran", y agreg que "la lnea divisoria entre plani-
ficacin familiar y eugenesia es turbia" (50 p.5).
Gesell estim que en aos pasados entre 100 mil
a 150 mil mujeres de bajos recursos haban sido
esterilizadas en programas federales (50 p.5).
A diferencia de muchas afroamericanas
que hicieron sus demandas en el Sur, los deman-
dantes en el caso Madrigal versus Quilligan
nunca haban sido beneficiarios de servicios
sociales ni haban estado en juicio por ilegitimi-
dad. En cambio, eran inmigrantes trabajadoras
esterilizadas en un hospital del condado donde
los residentes de obstetricia estaban presionados
 182 ALEXANDRA MINNA STERN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
a cumplir un cupo de ligaduras de trompas y donde
los mdicos de alto rango eran partidarios de ideas
racistas sobre el control de poblacin. En 1973,
consternado por el comportamiento no tico que
atestigu durante su residencia en el Hospital
General del Condado, el Doctor Bernard Rosenfeld
ayud a escribir un reporte sobre abusos de esteri-
lizacin en toda la nacin. En el Hospital General
del Condado, registr el siguiente dramtico creci-
miento durante el perodo julio de 1968-julio de
1970: hubo un incremento de 742% en las histe-
rectomas optativas, un 470% de incremento en las
ligaduras de trompas optativas, y un 151% de
incremento en las ligaduras de trompas posparto
(56 p.1). Rosenfeld describi una situacin en la
que haba "poca evidencia de la informacin que
el paciente reciba al consentir", donde los docto-
res "vendan" esterilizaciones "a la manera de otras
engaosas prcticas comerciales" (56 p.2). Segn
Rosenfeld, los obstetras del Hospital General del
Condado instruan a sus residentes para forzar a
pacientes vulnerables a que aceptaran la ligadura
de trompas, a menudo presentando la operacin
como una oportunidad para obtener su entrena-
miento necesario en ciruga (56 p.7).
Conscientes de lo que ocurra en el
Hospital General del Condado, las mexicano-ame-
ricanas en Los ngeles comenzaron a organizarse
e investigar, y eventualmente localizaron a 140
mujeres que reclamaban haber sido esterilizadas
por la fuerza en cirugas mdicas innecesarias (57).
Como con las puertorriqueas en la Costa Este, los
casos de esterilizacin impulsaron a las feministas
mexicano-americanas, que se distinguieron tanto
de las feministas blancas cuya bsqueda por el
derecho al aborto usualmente las haca olvidar de
los abusos reproductivos, como de los nacionalis-
tas mexicano-americanos, que frecuentemente pos-
tulaban tanto que el control de natalidad era super-
fluo para la raza y la clase, como que era una trai-
cin contra la perpetuacin de la familia tnica y la
nacin (58,59). Las feministas mexicano-america-
nas se movilizaron en marchas contra el Hospital
General del Condado y formaron el "Comit con-
tra las esterilizaciones forzadas" (Committee to
Stop Forced Sterilization), que conect la esteriliza-
cin con los programas federales contra la pobreza,
la codicia de las grandes corporaciones internacio-
nales y la opresin contra los pobres a nivel mun-
dial (60). (Vase Figura 3).
El caso Madrigal versus Quilligan, que
enfrent a 10 mujeres esterilizadas contra los obs-
tetras del Hospital General del Condado, comen-
z en mayo de 1978. Los demandantes argumen-
taron que sus derechos civiles y constitucionales
de tener hijos haban sido violados, y que entre
1971 y 1974 haban sido vctimas de operaciones
no deseadas, obligadas a firmar formularios de
consentimiento horas o minutos antes o despus
del parto, no informadas de que los procedimien-
tos eran irreversibles, o simplemente esterilizadas
sin dar consentimiento alguno (61-63). Antonia
Hernndez y Charles Navarrete del Centro para
Ley y Justicia en Los ngeles (Los Angeles Center
for Law and Justice) representaban a los deman-
dantes, quienes eran hablantes monolinges de
espaol, pobres, que haban emigrado a
California en su juventud desde reas rurales de
Mxico, en busca de oportunidades econmicas,
o para reunirse con sus parientes.
Aunque variaban en edad, ocupacin y
nmero de hijos, sus historias eran sorprendente-
mente similares. Todas fueron esterilizadas luego
de un parto con complicacin y de varias horas,
eventualmente realizado por cesrea (64). Sus abo-
gados declararon que "esas mujeres tenan tal esta-
do mental que cualquier consentimiento que
hubieran dado no estaba bien informado", y que en
tres casos no hubo consentimiento alguno (64
p.12). Rebecca Figueroa se someti a un proceso
que ella pensaba como reversible sin que se lo des-
mintieran. A Elena Orozco se le dijo que su hernia
poda ser curada solo si ella aceptaba que la esteri-
lizaran, a lo que se rehus repetidas veces, "hasta
casi el ltimo minuto cuando la llevaron a parir"
(64 p.19). Guadalupe Acosta nunca firm un for-
mulario de consentimiento despus de ingresar al
Hospital General en 1973 (64 p.12). Dolores
Madrigal firm, despus de que un asistente mdi-
co le dijera que su esposo ya haba ofrecido su
firma, una informacin que era completamente
falsa. Sus acusaciones fueron apoyadas por las
declaraciones juradas de otras siete mujeres, una
de las cuales afirm que un doctor del Hospital
General le dijo, despus de su parto por cesrea,
ella "ya tena demasiados hijos" y que "tener hijos
en el futuro podra ser peligroso" (65).
A pesar de corroborar los testimonios
sobre el abuso de esterilizaciones en el Hospital
general, el juez fall a favor de la defensa la que,
 ESTERILIZADAS EN NOMBRE DE LA SALUD PBLICA 183

Figura 3. PROTESTA EN LOS NGELES CONTRA LAS ESTERILIZACIONES FORZADAS FRENTE AL

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006

HOSPITAL PARA MUJERES DE LA UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA DEL SUR - HOSPITAL GENERAL
DEL CONDADO DE CALIFORNIA, 1974.

Fuente: Con el permiso de Los Angeles Times.

segn l, haba actuado de buena fe y sin mala
intencin. Uno de los testigos clave, Karen
Benker, se enfrent a los doctores. Siendo enton-
ces una estudiante de medicina y una tcnica,
Benker relacion la idea del arraigado sistema de
esterilizaciones forzadas basadas en estereotipos
sobre las mexicanas como "hiperreproductoras"
con la idea de las mexicanas como madres que
esperan recibir el beneficio de la seguridad
social. Ella record conversaciones en las que el
Doctor Edward James Quilligan, el principal acu-
sado, jefe de Obstetricia y Ginecologa en el
Hospital General desde 1969, afirmaba que "la
minora de mujeres pobres del condado de Los
ngeles haban tenido demasiados bebs; que
eso era una mancha para la sociedad; y que era
bueno que se las esterilizara" (64 p.802). Ella
tambin testific que l alardeaba con una beca
federal de ms de dos millones de dlares que
quera usar para, segn l "mostrar cun bajo tionable en un obstetra pensar que la ligadura de
podemos dejar el porcentaje de nacimientos de
negros y mexicanos en el condado de Los nge-
les" (64 p.797). Segn Benker, las esterilizacio-
nes fueron especficamente impuestas a mujeres
con dos o ms hijos que tuvieron partos por ces-
rea. Enfrentada a la animosidad del juez, la voz
de Benker fue marginada y enfrentada a la de
otros expertos, la mayora hombres, que atesti-
guaron en el estrado.
Hernndez y Navarette renunciaron a la
opcin de un juicio con jurado, colocando el fallo
en las manos del juez Jesse Curtis. Aunque Curtis
reconoci que las mujeres haban "sufrido un seve-
ro stress emocional y fsico por estas operaciones",
no culp a los mdicos del Hospital General debi-
do a lo que l llam "una falla en la comunicacin
entre los pacientes y los doctores" (66,67 p. 212).
l no encontr "ninguna evidencia de una accin
concertada o conspirativa" y, ms an, acept el
alegato de los defendidos de que ellos "no habran
realizado las operaciones a menos que sintieran la
certeza de que los pacientes entendan la naturale-
za de la operacin y solicitaban la intervencin"
(67 p.213; 57 p. 5). Aunque Curtis no consinti las
teoras neo-malthusianas, asegur que no era cues-
trompas poda mejorar un problema percibido
como de sobrepoblacin, en tanto que el mdico
no tratara de "imponerse a la voluntad de los
pacientes" (67 p.208). Curtis describi el caso
como "un choque de culturas" y, apoyndose
en una interpretacin simplista de la cultura
 184 ALEXANDRA MINNA STERN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
mexicana, sugiri que si las demandantes no
hubieran estado inclinadas naturalmente a tener
familias tan grandes, las esterilizaciones posparto
no habran terminado en un caso legal.
Aunque las demandantes perdieron, el
caso Madrigal versus Quilligan tuvo consecuen-
cias importantes para la formulacin de las esti-
pulaciones sobre esterilizaciones, porque a partir
de ese momento los formularios de consenti-
miento deban ser bilinges (49 p.393). Ahora
bajo intensa vigilancia, el Hospital General tena
que seguir lineamientos federales, incluyendo un
perodo de espera de 72 horas entre el consenti-
miento y la operacin, una breve espera en las
esterilizaciones de jvenes menores de 21 aos,
y una declaracin de consentimiento precedida
de una explicacin clara de que los beneficios de
la seguridad social no cesaran si la paciente se
rehusaba a la intervencin. Estos lineamientos
entraron en vigencia oficialmente en 1974, aun-
que las constantes violaciones e inconsistencias
en los hospitales de todo el pas llevaron a ms
de 50 organizaciones a reunirse en Washington
DC en 1977 para pedir un cumplimiento y super-
visin estrictos del Departamento de Salud,
Educacin y Bienestar (HEW) (50 p.137;68,69).
El caso Madrigal versus Quilligan fue
uno de los aspectos de los abusos de esteriliza-
cin financiados a nivel federal que se desarro-
ll en los Estados Unidos entre mediados de los
aos '60 y mediados de los '70. Sin embargo, el
lenguaje usado para menospreciar a estas muje-
res y, sin dudas, privarlas de sus derechos
humanos tuvo un origen ms antiguo. Ya en los
aos '20, eugensicos como Goethe, Jordan y
Holmes aseguraban que los mexicanos eran
procreadores irresponsables que inundaban las
fronteras con "hordas" y, sin merecerlo, dismi-
nuan los recursos federales. En 1935, por ejem-
plo, Goethe le escribi a Harry H. Laughlin,
superintendente de la Oficina de Registros
Eugensicos que "es esta alta tasa de nacimien-
tos lo que hace que la inmigracin mexicana de
peones sea una amenaza. Los peones se multi-
plican como conejos" (70).
En editoriales, panfletos y corresponden-
cia personal, los eugenistas ms prominentes des-
tacaron el problema mexicano como un peligro
para la salud pblica y fiscal del pas. Adems, imposicin del control reproductivo), a quin se
durante la Gran Depresin, Popenoe comenz a
reconceptualizar esto como un problema no
solo de herencia defectuosa sino como una pater-
nidad insensata. En un estudio de 1934 que son-
deaba a 504 amas de casa que reciban ayuda
pblica, muchas de las cuales producan hijos a
expensas de los servicios pblicos, Popenoe y un
colega informaron que de todos los grupos, los
mexicanos tenan la familia ms grande, a razn
de 5,2 hijos vivos (71 p.214). Esta clase de padres,
sin embargo, raramente daba a luz hijos de cali-
dad superior; ms comn eran los eugnica-
mente inferiores. Popenoe recomend que a
cada caso nuevo de caridad se le diera instruccio-
nes anticonceptivas y materiales, y que ms all
de eso, la esterilizacin a expensas de la seguri-
dad social [deba] ser provista a pacientes selectos
que lo desearan (71 p.220).
Las esterilizaciones del caso Madrigal
versus Quilligan no fueron dirigidas por el
Departamento de las Instituciones, pero no pue-
den quitarse de la cronologa de esterilizacin
involuntaria en California, particularmente por-
que ocurrieron en Los ngeles, lo cual, despus
de la disolucin de la Seccin Eugensica del
Foro de la Comunidad de California en 1935,
sobrepas a San Francisco como el epicentro
eugensico de la Costa del Pacfico. Los ngeles
fue el hogar de algunas de las organizaciones
eugensicas ms dinmicas del pas, que incluan
a mdicos afiliados con el sistema de hospitales
de la Universidad de California del Sur.
Operadas tanto en instituciones estatales como
en hospitales del condado con fondos federales,
la mayora de las esterilizadas eran las extranje-
ras, trabajadoras y jvenes mujeres consideradas
"inadaptadas" para criar o procrear.
El legado de esterilizacin voluntaria
persiste en California. No es coincidencia, por
ejemplo, que ese estado fuera el hogar de la
Propuesta 187, que fue aprobada con la mayora
de votos en 1994 y pugn por restringir drstica-
mente servicios de salud, educativos y sociales a
los "inmigrantes ilegales". Su intencin y retrica
se pareca mucho a aquella repetida por los euge-
nistas y el Departamento de las Instituciones a
principios del siglo XX, en trminos de quin
merece acceso a los servicios de salud durante el
embarazo (en esta variante, negacin ms que
le permite reproducirse en suelo norteamericano,

y quin debera ser deportado. Esta proposicin,
discursivamente poco original, apuntaba a los
mexicanos a los que se los retrata como "hiper-
reproductores" infecciosos, invasores extranje-
ros, y vampiros que amenazan con traer la ban-
carrota del estado. A causa de esta negacin de
los derechos bsicos a una clase completa de
individuos, la Propuesta 187 fue rpidamente
refutada en las cortes y denominada inconstitu-
cional en 1998 (72-74).
CONCLUSIN
La historia de las esterilizaciones forza-
das en California en el siglo XX demuestra cmo
varios factores sociales, legales y mdicos pue-
den converger para limitar la libertad reproducti-
va de las mujeres. Desde 1909 hasta los aos '50,
miles de mujeres principalmente inmigrantes y
trabajadoras confinadas a instituciones estatales
fueron privadas de su capacidad reproductiva
debido a las ideas sobre deficiencias hereditarias
que fueron codificadas por la ley. Con este prece-
dente y la vigencia de los estatutos de esteriliza-
cin californianos, a fines de los aos '60 los
mdicos del Hospital General del Condado de
Los ngeles comenzaron a realizar ligaduras de
trompas no consensuadas a sus pacientes mexica-
no-americanas, a menudo inmediatamente luego
de sus partos por cesrea. Subsidiados a travs de
programas federales creados recientemente
(como Medicaid) las esterilizaciones llevadas a
cabo en ese hospital representaron la aplicacin
local de teoras de control de poblacin a grupos
minoritarios vulnerables de Estados Unidos.
Aunque las regulaciones y lineamientos fueron
establecidos a nivel estatal y federal desde los
aos '70 para prevenir tal abuso, las luchas por la
libertad reproductiva de las mujeres continuaron,
y, de hecho, continan hasta el presente.
Los problemas que este artculo mani-
fiesta son relevantes tanto para los Estados
ESTERILIZADAS EN NOMBRE DE LA SALUD PBLICA 185
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
Unidos como para Latinoamrica. Por ejemplo,
en 1999 varios grupos feministas, incluido el
Comit de Amrica Latina y el Caribe para la
Defensa de los Derechos de la Mujer (CLADEM),
publicaron un reporte que revelaba las aproxima-
damente 250.000 esterilizaciones forzosas reali-
zadas a mujeres peruanas a mediados de los aos
90 como parte del ambicioso programa de plani-
ficacin familiar lanzado por el presidente
Alberto Fujimori. La mayora de esas esteriliza-
ciones fueron practicadas a mujeres indgenas
pobres de regiones andinas remotas que visita-
ban una de las clnicas de salud pblica del pas
(75,76). Es notable que al mismo tiempo que
algunas mujeres latinoamericanas perdan su
capacidad reproductiva por cirugas coercitivas,
otras no lograban tener acceso a tecnologas y
procedimientos de control natal, incluyendo las
esterilizaciones. En el ao 2005, Human Rights
Watch public un informe importante, "Decisin
prohibida - Acceso de las mujeres a los anticon-
ceptivos y al aborto en Argentina", que detalla
hasta qu punto a las mujeres argentinas se les
prohbe tomar decisiones autnomas sobre la
reproduccin y sobre su cuerpo. De hecho, de
acuerdo a varias conferencias internacionales, los
derechos humanos de las argentinas son violados
sistemticamente, en tanto que enfrentan "mlti-
ples barreras a la anticoncepcin" incluyendo el
aborto (que es ilegal en la mayora de los casos)
y ligadura de trompas (77). Ms an, estos dos
casos demuestran que los intentos de restringir la
libertad reproductiva de las mujeres no son los
nicos mbitos de una ideologa poltica. Estos
intentos han caracterizado tanto a dictaduras
militares como a regmenes neoliberales en las
Amricas. Tambin sugieren que un mayor anli-
sis histrico comparativo en cuestiones de raza,
reproduccin y poltica puede informar producti-
vamente iniciativas para la salud colectiva y los
derechos humanos.
 186 ALEXANDRA MINNA STERN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
NOTAS FINALES
a. Versin modificada y traducida por Noelia Sol
Cirnigliaro y Sebastin Javier Daz, del original
en ingls publicado en American Journal of
Public Health, con algunos cambios para el lec-
tor argentino (1).
b. En este artculo, el trmino "estatal" debe
entenderse como perteneciente o relativo a un
estado federado de la nacin estadounidense
(i.e.: estado de California, estado de Florida, etc.).
El trmino "federal", al contrario, remite a la
unin de todos los estados, a la nacin en su tota-
lidad. Nota de los traductores.
c. Entrevista de la autora con Art Torres, 17 de
noviembre de 2003, San Francisco, California.
d. Varias semanas antes que California, el estado
de Washington aprob la segunda ley de esterili-
zacin en el pas. Vase Harry H. Laughlin (6)
e. El aspecto de la ley denominado "perversin
sexual" fue enmendado y aclarado con un estatuto
de 1923 que se aplicaba a aquellos "convictos por
abuso carnal de una mujer menor de 10 aos".
f. ste fue continuado 9 aos despus por Twenty-
Eight Years of Sterilization in California en 1938 (11).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Stern AM. Sterilized in the Name of Public
Health: Race, Immigration, and Reproductive
Control in Modern California. American Journal
of Public Health. 2005;95(7):1128-1138.
2. Art Torres a Edmund G. Brown Jr. 7 de septiem-
bre 1979. Legislative History, Assembly Bill 1204.
[Microfilm 3:3 (57)]. California State Archives.
3. Enrolled Bill Report. 31 de agosto 1979.
Legislative History, Assembly Bill 1204.
[Microfilm 3:3 (57)] California State Archives.
4. California's Compulsory Sterilization Policies,
1909-1979. En: Matocq LM, editora. Sacramento,
California: Senate Publications; 2003.
5. Rafter NH. White Trash: The Eugenic Family
Studies, 1877-1919. Boston: Northeastern
University Press; 1988.
6. Laughlin HH. Eugenical Sterilization in the
United States. Chicago: Psychopathic Laboratory
of the Municipal Court; 1922.
g. Muchas de estas reglas fueron aprobadas hacia
1910 y dieron lugar a que las legislaturas estata-
les rescribieran y reenviaran estatutos de esterili-
zacin satisfactorios.
h. Delaware fue el nico estado que sobrepas a
California en trminos per capita en los aos '30,
con una tasa que iba de entre 80 y 100 esteriliza-
ciones por 100.000 individuos.
i. Los porcentajes estn basados en las cifras de
un censo de 1920 (30).
j. La poblacin total de California era de
3.264.711, de la cual los mexicanos constituan
121.176.
k. Los nmeros y porcentajes se derivan de
Biennial Reports of Department of Institutions
from 1922-1930 (33).
l. En los registros de un paciente sin nombre (35).
m. Para un anlisis excelente de gnero y esteri-
lizacin en California, especialmente en las insta-
laciones de Sonoma, vase Wendy Kline (38).
7. Braslow J. Mental Ills and Bodily Cures:
Psychiatric Treatment in the First Half of the
Twentieth Century. Berkeley: University of
California Press; 1997.
8. Sterilization in California Institutions. Sixth
Biennial Report of the Department of Institutions
for the Year Ending June 30, 1932. Sacramento:
California State Printing Office; 1932. p. 146-147.
9. Butler FO. Sterilization Procedure and Its
Success in California Institutions.Third Biennial
Report of the Department of Institutions of the
State of California, Two Years Ending June 30,
1926. Sacramento: California State Printing
Office;1926.
10. Gosney ES, Popenoe P. Sterilization for
Human Betterment: A Summary of Results of
6,000 Operations in California, 1909-1929. New
York: MacMillan; 1929.
11. Gosney ES, Popenoe P. Twenty-Eight Years of
Sterilization in California. Pasadena: Human
Betterment Foundation; 1938.

12. Reilly PR. The Surgical Solution: A History of
Involuntary Sterilization in the United States.
Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1991.
Cap. 4.
13. Lombardo PA. Three Generations, No
Imbeciles: New Light on Buck v. Bell. New York
University Law Review. 1985;60:30-62.
14. Dorr GM. Segregation's Science: The
American Eugenics Movement and Virginia,
1900-1980. [Tesis Doctoral] Virginia: University
of Virginia; 2000.
15. Gould SJ. Carrie Buck's Daughter.
Constitutional Commentary. 1985;2(2):333.
16. Lombardo PA. Involuntary Sterilization in
Virginia: From Buck v. Bell to Poe v. Lynchburg.
Developments in Mental Health Law.
1983;3(3):13-21.
17. Lombardo PA. Medicine, Eugenics, and the
Supreme Court: From Coercive Sterilization to
Reproductive Freedom. The Journal of
Contemporary Health and Law Policy.
1996;13:1-25.
18. Gostin LO. Public Health Law: Power, Duty,
Restraint. Berkeley: University of California Press;
2000.
19. Ladd-Taylor M. Saving Babies and Sterilizing
Mothers: Eugenics and Welfare Politics in the
Interwar United States. Social Politics.
1997;4:136-153.
20. Larson EJ. Sex, Race, and Science: Eugenics
in the Deep South. Baltimore: Johns Hopkins
University Press; 1995.
21. Hogue F. Social Eugenics. Los Angeles Times.
5 de julio 1936:29.
22. Hogue F. Social Eugenics. Los Angeles Times
Sunday Magazine. 9 de Marzo 1941:27.
23. Popenoe P, Johnson RH. Applied Eugenics.
2da. ed. New York: The MacMillan Company;
1933. p.160-161.
24. Statistical Report of the Department of
Institutions of the State of California, Year Ending
June 30, 1942. Sacramento: CSPO; 1943. p. 98.
25. California's Compulsory Sterilization
Policies; Statistical Report of the Department of
Institutions of the State of California, Year Ending
June 30, 1935. Sacramento: CSPO; 1936.
ESTERILIZADAS EN NOMBRE DE LA SALUD PBLICA 187
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
26. US Maps Showing the States Having
Sterilization Laws in 1910, 1920, 1930, 1940.
Publication No. 5. Princeton: Birthright, Inc., nd.
California's Compulsory Sterilization Policies.
27. Gamble CJ. Preventive Sterilization in 1948.
Journal of the American Medical Association.
1949;141(11):773.
28. Gamble CJ. Sterilization of the Mentally
Deficient Under State Laws. American Journal of
Mental Deficiency. 1946;51(2):164-169.
29. Nationality. Box 28, Folder 8. En: Gosney ES,
The Human Betterment Foundation [papeles]
Institute Archives. California Institute of
Technology.
30. Table E-7. White Population of Mexican
Origin, for the United States, Regions, Divisions,
and States: 1910 to 1930 [en lnea]. 2002 [fecha
de acceso 10 de mayo de 2004] URL disponible
en: http://www.census.gov/population/documen-
tation/twps0056/tabE-07.pdf
31. Norwalk Sterilizations, place of birth works-
heet for females. Box 30, Folder 12. En: Gosney
ES, The Human Betterment Foundation [papeles],
Institute Archives, California Institute of
Technology.
32.Norwalk Sterilizations. place of birth works-
heet for males. Box 30, Folder 13. En: Gosney ES,
The Human Betterment Foundation [papeles],
Institute Archives, California Institute of
Technology.
33. Biennial Reports of Department of Institutions
from 1922-1930. Sacramento: CSPO.
34. Twenty-Eight Years of Human Sterilization
[boceto] Box 28, Folder 8. En: Gosney ES, The
Human Betterment Foundation [papeles],
Institute Archives, California Institute of
Technology.
35. Registros de un paciente sin nombre. Boxes
39-43. En: Gosney ES, The Human Betterment
Foundation [papeles], Institute Archives,
California Institute of Technology.
36. Anton M. Forced Sterilization Once seen as a
Path to a Better World. Los Angeles Times. 16 de
Julio 2003; Secc.A:1.
37. Reporte Estadstico del Departamento de las
Instituciones del Estado de California.
Sacramento: Oficina de Imprenta del Estado de
California; 1941.
 188 ALEXANDRA MINNA STERN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
38. Kline W. Building a Better Race: Gender,
Sexuality, and Eugenics From the Turn of the
Century to the Baby Boom. Berkeley: University
of California Press; 2001.
39. Stern AM. The Darker Side of the Golden
State: Eugenic Sterilization in California, 1909-
1979. California State Senate Select Committee
on Genetics, Genetic Technologies, and Public
Policy. California's Compulsory Sterilization
Policies. Sacramento: California Senate; 2003.
40. Background Paper and Sterilization
Operations in California State Hospitals. 26 de
Abril 1909-30 de Junio 1960. California's
Compulsory Sterilization Policies.
41. Legislative History, Senate Bill 750,
[Microfilm 3:2(4)]. California State Archives.
42.Legislative Memorandum. 4 de abril, 1953.
Legislative History; Assembly Bill 2683 [Microfilm
Reel 3:2 (10)]. California State Archives.
43. Frank F. Tallman to Honorable Earl Warren.
31 de marzo 1953. Legislative History; Assembly
Bill 2683. [Microfilm Reel 3:2(10)]. California
State Archives.
44. Carlson EA. The Unfit: A History of a Bad
Idea. New York: Cold Spring Harbor Laboratory
Press; 2001.
45. Diane B. Paul, Controlling Human Heredity:
1865 to the Present. Atlantic Highlands, NJ:
Humanities Press; 1995.
46. Schoen J. Choice and Coercion: Birth
Control, Sterilization, and Abortion in Public
Health and Welfare. Chapel Hill: University of
North Carolina Press; 2005.
47. Paul J. The Return of Punitive Sterilization
Proposals: Current Attacks on Illegitimacy and
the AFDC Program. Law & Society Review.1968;
3(1):77-106.
48. Reagan LJ. When Abortion Was a Crime:
Women, Medicine, and Law in the United States,
1867-1973. Berkeley: University of California
Press; 1997.
49. Gutirrez ER. Policing "Pregnant Pilgrims":
Situating the Sterilization Abuse of Mexican-Origin
Women in Los Angeles County. En: Feldberg G,
Ladd-Taylor M, Li A, McPherson K, editoras.
Women, Health, and Nation: Canada and the
United States since 1945. Montreal: McGill-
Queen's University Press; 2003. p. 379-403.
50. Shapiro TM. Population Control Politics:
Women, Sterilization, and Reproductive Choice.
Philadelphia: Temple University Press; 1985.
51. Gordon L. Woman's Body, Woman's Right:
Birth Control in America. 2da. ed. New York:
Penguin Books; 1990.
52. Rosen R. The World Split Open: How the
Modern Women's Movement Changed America.
New York: Viking; 2000.
53. Davis AY. Women, Race, & Class. New York:
Vintage Books; 1981. Cap. 12.
54. Slater J. Sterilization: Newest Threat to the
Poor. Ebony. 1973:150-156.
55. Ordover N. American Eugenics: Race, Queer
Anatomy, and the Science of Nationalism.
Minneapolis: University of Minnesota Press; 2003.
56. A Health Research Group Study on Surgical
Sterilization: Present Abuses and Proposed
Regulations. Washington, DC: Health Research
Group; 1973.
57. Ainsworth D. Mother No More. Reader: Los
Angeles Free Weekly. 26 de enero 1979:4.
58. Espino V. "Women Sterilized as They Give
Birth": Forced Sterilization and the Chicana
Resistance in the 1970s. En: Ruiz VL, Noreiga CH,
editores. Las Obreras: Chicana Politics of Work and
Family. Los Angeles: UCLA Chicano Studies
Research Center Publications; 2000. p. 65-82.
59. Ruiz VL. From Out of the Shadows: Mexican
Women in Twentieth-Century America. New
York: Oxford University Press; 1998. Cap. 5.
60. Committee to Stop Forced Sterilization, "Stop
Forced Sterilization Now!". Los Angeles; n.d.: 3.
61. Dreifus C. Sterilizing the Poor. En: Dreifus C,
editor. Seizing Our Bodies: The Politics of
Women's Health. New York: Vintage Books;
1977. p. 105-120.
62. Del Castillo AR. Sterilization: An Overview. En:
Mora M, Del Castillo AR, editoras. Mexican
American Women in the United States: Struggles
Past and Present. Los Angeles: University of
California Chicano Studies Research Center
Publications; 1980. Occasional Paper No.2: 65-70.
63. Vlez-Ibaez CG. Se Me Acab La Cancin:
An Ethnography of Non-Consenting Sterilizations
Among Mexican American Women in Los
Angeles. En: Mora M, Del Castillo AR, editoras.

Mexican American Women in the United States:
Struggles Past and Present. Los Angeles:
University of California Chicano Studies
Research Center Publications; 1980. Occasional
Paper No.2:71-94.
64. "Madrigral v. Quilligan" No. CV 74-2057-
JWC. Report's Transcript of Proceedings. Martes
30 de Mayo 1978. Sterilization Archive 230-240.
En: Vlez-Ibaez CG, [archivo personal].
Sterilization Archive Item 5. Chicano Studies
Research Library; University of California at Los
Angeles.
65. Declaracin jurada de DG, Sterilization
Archive 110. En: Vlez-Ibaez CG, [archivo per-
sonal] Sterilization Archive 5. Chicano Studies
Research Library; University of California at Los
Angeles.
66. Plaintiffs Lose Suit Over 10 Sterilizations. Los
Angeles Times, 1 de julio, 1978. En: Vlez-
Ibaez CG, [archivo personal]. Sterilization
Archive 5. Chicano Studies Research Library;
University of California at Los Angeles.
67. Gutirrez ER. The Racial Politics of
Reproduction: The Social Construction of Mexican-
Origin Women's Fertility. [Disertacin doctoral].
Michigan: University of Michigan; 1999.
68. Sterilization Abuse: A Task for the Women's
Movement. Chicago Committee to End
Sterilization Abuse. Enero 1977.
69. Sigelman DW. Sterilization Abuse of the
Nation's Poor Under Medicaid and Other Federal
Programs. Washington DC: Health Research
Group; 1981.
70. Goethe CM. Comunicado de prensa, 21 de
marzo, 1935, C-4-6, En: Laughlin HH. [archivo
FORMA DE CITAR
Stern AM. Esterilizadas en Nombre de la Salud Pblica: Raza, Inmigracin y Control Reproductivo en California en
el Siglo XX. Salud Colectiva. 2006;2(2):173-189.
ESTERILIZADAS EN NOMBRE DE LA SALUD PBLICA 189
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006
personal] Special Collections; Truman State
University.
71. Popenoe P, Williams EM. Fecundity of
Families Dependent on Public Charity. American
Journal of Sociology. 1934;40(2):214-220, Box 1,
Folder 6. En: Gosney ES, The Human Betterment
Foundation [papeles], Institute Archives,
California Institute of Technology.
72. Ono KA, Sloop JM. Shifting Borders: Rhetoric,
Immigration, and California's Proposition 187.
Philadelphia: Temple University Press; 2002.
73. Inda JX. Biopower, Reproduction, and the
Migrant Woman's Body. En: Aldama AJ,
Quionez N, editores. In Decolonial Voices:
Chicana and Chicano Cultural Studies in the 21st
Century. Bloomington: Indiana University Press;
2002. p. 98-112.
74. Nelkin D, Michaels M. Biological Categories
and Border Controls: The Revival of Eugenics in
Anti-Immigration Rhetoric. International Journal of
Sociology and Social Policy. 1998;18:(5-6):35-63.
75. Miranda JJ, Yamin AE. Reproductive Health
without Rights in Peru. The Lancet. 2004;
363:68-69.
76. Center for Reproductive Rights. Peru's Apology
for Forced Sterilization Feared Part of a Strategy to
Limit Family Planning Options [en lnea]. 2002
[fecha de acceso 5 de noviembre de 2005] URL dis-
ponible en: http://crlp.org/pr_02_0729peru.html.
77. Human Rights Watch. Decisin prohibida -
Acceso de las mujeres a los anticonceptivos y al
aborto en Argentina [en lnea]. 2005 [fecha de acce-
so 5 de noviembre de 2005] URL disponible en:
http://hrw.org/reports/2005/argentina0605/5.htm.
Recibido el 23 de noviembre de 2005
Versin final presentada el 17 de febrero de 2006
Aprobado el 22 de marzo de 2006

Ricardo Goi1
Francisco Goin2
1Licenciado en Biologa.
Profesor de la Ctedra Medio
Ambiente y Salud, Facultad
de Ciencia y Tecnologa,
Universidad Autnoma de
Entre Ros (UADER),
Argentina.
rgcaro@ciudad.com.ar
2Licenciado en Biologa.
Doctor en Ciencias Naturales.
Investigador CONICET,
Departamento Paleontologa
Vertebrados, Museo de
Ciencias Naturales de La
Plata, Argentina.
fgoin@way.com.ar
ARTCULO / ARTICLE 191
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006
Marco Conceptual para la Definicin
del Desarrollo Sustentable (a)
A Sustainable Development
Defining Framework
RESUMEN Se sintetiza una concepcin del desarrollo sustentable elaborada por los auto-
res de este trabajo desde una perspectiva multidimensional (social, econmica y ambien-
tal), fundamentalmente signada por una impronta poltico-social y una visin crtica del
"sustentabilismo" ecologista hegemnico.
PALABRAS CLAVE Ecologa Humana; Medio Social; Desarrollo Sostenible (b).
ABSTRACT We sinthetisize a conception of sustainable development previously stated
by us, based on a multidimensional (social, economic and environmental) perspective,
and signed by a specific political-social departure, as well as a critic vision of the
hegemonic "green" sustainability concepts.
KEY WORDS Human Ecology; Social Environment; Sustainable Development.
 192 RICARDO GOI, FRANCISCO GOIN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006
INTRODUCCIN
En 1987 la Comisin Mundial para el
Medio Ambiente y el Desarrollo Humano apro-
b por unanimidad un documento denominado
"Nuestro Futuro Comn" (2), el cual constituy
un punto de inflexin en el debate a nivel glo-
bal sobre medio ambiente y desarrollo. All se
defini por primera vez el trmino desarrollo
sustentable, si bien su utilizacin se remonta a
la dcada anterior. En un sentido general, el
desarrollo sustentable es "un proceso que
busca satisfacer las necesidades humanas, tanto
de las generaciones actuales como futuras, sin
que ello implique la destruccin de la base
misma del desarrollo, es decir, los recursos
naturales y los procesos ecolgicos" (3). Sin
embargo, pese a que ha sido montonamente
citado en infinidad de documentos (econmi-
cos, polticos, cientficos, etc.) a lo largo de los
ltimos veinte aos, el concepto de sustentabi-
lidad es ambiguo, a juzgar por las mltiples y
contradictorias acepciones con que ha sido uti-
lizado. Qu significado tiene para la ONU,
para el FMI o para el ecologismo el desarrollo
sustentable? Qu quiere decir "satisfacer las
necesidades humanas"? Cules son los patro-
nes a seguir para la definicin de estrategias de
sustentabilidad?
Son muchos los interrogantes an no
resueltos en torno al marco conceptual para
definir con ms precisin el desarrollo sustenta-
ble. Como punto de partida, sin embargo, una
de las cuestiones bsicas es saber qu es lo que
se quiere sustentar: el ambiente, o la economa,
o algn recurso natural, o la sociedad y su
entorno, por slo mencionar algunas alternati-
vas. En este trabajo se resume una concepcin
del desarrollo sustentable elaborada por los
autores de este trabajo, con particulares refe-
rencias a la Argentina (4, 5). Lejos de ser polti-
camente "asptica" como ocurre con gran
parte de los informes acadmicos dicha con-
cepcin est fuertemente signada por una
visin con una fuerte impronta social y funda-
mentalmente crtica a los modelos capitalistas
hegemnicos.
EL SIGNIFICADO PROFUNDO DE LA
SUSTENTABILIDAD
Bajo la aparente "neutralidad ideolgi-
ca" de los documentos tcnicos sobre el desarro-
llo sustentable elaborados por las Naciones
Unidas y otras agencias internacionales, se sue-
len resaltar cuestiones propias de los intereses de
las naciones y lites firmantes de estos documen-
tos, a la vez que se ocultan las tensiones y con-
tradicciones que ellos generan sobre los pases
del Tercer Mundo. Esta es una cuestin de funda-
mental importancia en la comprensin del deba-
te sobre la sustentabilidad. Por ejemplo, en un
documento de las Naciones Unidas, presentado
en 2001, en la novena sesin (16 al 27 de Abril
de 2001) de la Comisin de Desarrollo
Sustentable del Departamento de Asuntos
Sociales y Econmicos, se lleg a afirmar: "el
libre comercio y el desarrollo sustentable se apo-
yan mutuamente" (6). De dnde surgi esto? Tal
vez de los canales secundarios del delta del Rin,
donde se han "restaurado" los ecosistemas ribere-
os, probablemente los ms subsidiados del
mundo, en donde abundan espritus "verdes"
emocionados observando las "salvajes" tropillas
de caballos polacos introducidos en la zona. O
quiz de las chacras espaolas donde se alimen-
ta a los cerdos con almendras y avellanas para la
produccin del jamn de Jabudo. Pero no de las
selvas taladas del Amazonas. No de los campos
de monocultivo de soja en la Argentina.
Por ello, la discusin sobre el marco
conceptual del desarrollo sustentable, lejos de
tratarse de una cuestin formal, es fundamental
para avanzar en un aspecto clave, frecuentemen-
te soslayado: en su concepcin ms amplia, la
sustentabilidad es un trmino aplicable a la socie-
dad en su conjunto, no a sectores especficos
(e.g., "el ambiente", "la poltica", "la economa").
Desde esta perspectiva, no existe desarrollo sus-
tentable real si no se identifica al cuerpo social
como beneficiario final del mismo. Esto tiene
consecuencias no previstas en la mayor parte de
los ensayos actuales sobre el tema, ya que propo-
ne una nueva serie de prioridades en la imple-
mentacin de los planes de desarrollo: la susten-
tabilidad aqu concebida implica, en primer
lugar, la resolucin inmediata de la miseria a

nivel mundial y la atencin prioritaria al desarro-
llo de condiciones de vida dignas para la totali-
dad de la poblacin.
En otras palabras, el debate sobre otro
tipo de desarrollo ya que de ello se trata la dis-
cusin sobre la sustentabilidad no puede ni debe
ignorar que en los pases "en vas de desarrollo",
como se suele denominar a los pases pobres,
las condiciones actuales (socioeconmicas y
ambientales) se pagan con desnutricin, enfer-
medades, analfabetismo y ms subdesarrollo. Lo
contrario significa hacerse eco de la perversin
semntica de los documentos sobre el desarro-
llo sustentable elaborados por la ONU o las
organizaciones ecologistas, cosa que no puede
ocurrir entre los habitantes del Tercer Mundo,
donde se convive diariamente con los resulta-
dos prcticos de polticas profundamente sesga-
das en lo social.
Desde esa perspectiva, las medidas ms
estrictamente "ecologistas" (frecuentes usuarios
del trmino "sustentabilidad") no constituyen un
parmetro de xito en el camino al desarrollo
sustentable, en la medida en que las condiciones
de vida de la poblacin no superen umbrales
mnimos de calidad de vida. El continente africa-
no, por ejemplo, es receptor de enormes aportes
econmicos para la conservacin de elefantes,
leones, gorilas de montaa o los ecosistemas de
sabana. Nada de esto queda reflejado en la
poblacin africana, la de peor calidad de vida del
mundo en trminos tanto cuantitativos (e.g., PBI,
aporte nutricional per capita) como cualitativos
(e.g., calidad de sus instituciones). Aqu quedan
reflejadas con todo dramatismo las limitaciones
(las perversiones) del pensamiento ambientalista
o ecologista en boga: "salvemos los elefantes",
"salvemos los gorilas", nunca "salvemos a los afri-
canos". En la prctica, para estas organizaciones
los africanos son ms bien un recurso para la pro-
teccin de elefantes o gorilas, nunca un objetivo
en s mismo. La extincin de poblaciones africa-
nas enteras por hambre no parece afectar la con-
ciencia de los ambientalistas, quienes remiten la
ayuda a "organizaciones humanitarias". Para esta
concepcin, la desnutricin africana, el colapso
de sus economas, es un mbito adecuado para la
accin de la Cruz Roja, Oxfam o Mdicos sin
Fronteras, nunca tierra frtil para el pensamiento
ecologista propiamente dicho. Los fracasos del
MARCO CONCEPTUAL PARA LA DEFINICIN DEL DESARROLLO SUSTENTABLE 193
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006
desarrollo sustentable en todo el mundo, pero
especialmente en el Tercer Mundo, obedecen en
parte a una incomprensin elemental de ese
concepto.
PISOS O ETAPAS SUCESIVAS DEL
DESARROLLO
Qu valor tiene lo anteriormente sea-
lado? En primer lugar, la aplicacin de un con-
cepto de sustentabilidad como el aqu discutido
propone una planificacin del desarrollo con una
caracterstica bsica: su proyeccin en el largo
plazo. Quienes piensen el desarrollo sustentable
deben pensar en las generaciones por venir, no
en el ao que viene. Este rasgo elemental tiene
varios corolarios polticos de importancia:
a. la necesidad de pensar el futuro sin rigideces ni
preconceptos que puedan volverse obsoletos
por las circunstancias de coyuntura;
b. la obligacin de anticiparse a los cambios y
tendencias de mayor envergadura a partir de
los datos del presente y
c. en el plano de la ejecucin de polticas de
desarrollo, la necesidad de establecer pactos
generacionales que permitan la continuidad
en el tiempo de las polticas de largo plazo.
En segundo lugar, su valor radica en que
otorga prioridades a la planificacin de acuerdo
con metas prefijadas de progreso, progreso medi-
do no en unidades de infraestructura, no en hec-
treas de ecosistemas restaurados, no en kilme-
tros de rutas asfaltadas, sino en unidades de pro-
greso social. La planificacin de estas metas de
progreso incluye el establecimiento de objetivos
que, en el corto plazo, podran incluso resultar
poco sustentables a los ambientalistas contempo-
rneos. La decisin de talar determinados secto-
res selvticos para la implementacin de sistemas
agrcolas que hagan frente a una poblacin que
todava no ha alcanzado su estabilidad demogr-
fica, por dar un ejemplo muy grfico, sera una de
esas medidas. Si alimentarse constituye una medi-
da de progreso, entonces debern disearse obje-
tivos de corto plazo que permitan alcanzar dicha
meta. Esto es, el paradigma de sustentabilidad
 194 RICARDO GOI, FRANCISCO GOIN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006
aqu definido permite fijar pisos sucesivos o eta-
pas de desarrollo que son cambiantes en la medi-
da en que progresa la sociedad misma y su entor-
no (natural y artificial).
La identificacin de pisos sucesivos de
desarrollo impone prioridades a la planificacin
de acuerdo con metas prefijadas de progreso
social. Por lo tanto, los principales lineamientos
de una poltica de desarrollo sustentable deberan
enfatizar al principio aquellos aspectos que per-
mitan mitigar primero, y revertir despus, las cau-
sas y consecuencias de la presente desigualdad
social. Especial nfasis merecen entonces aque-
llas medidas de planificacin cuyo objetivo cen-
tral sea el mejoramiento sustancial de las condi-
ciones de vida de los sectores marginalizados de
la economa formal, los vastos sectores que inte-
gran el universo de los "nuevos pobres" y, final-
mente, los grupos etarios ms vulnerables de la
sociedad: nios y ancianos. Esto no implica aban-
donar criterios de sustentabilidad en los aspectos
ms tpicamente ambientales a favor de necesida-
des sociales ms urgentes (el deterioro ambiental
es sufrido particularmente por los sectores socia-
les ms marginales) sino proponer un eje de prio-
ridades polticas a partir del cual se articulen
otros aspectos o metas de planificacin. En tiem-
pos "normales" esto no debera ser necesaria-
mente as. Hoy s. Si lo que se quiere sustentar es
la sociedad y su entorno, la muerte por inanicin,
o por enfermedades evitables o por violencia
social constituyen los factores principales de
insustentabilidad. Para graficarlo ms adecuada-
mente: hoy, la idea-fuerza ms importante a la
que tiene que apuntar la definicin de la susten-
tabilidad debe ser (ms que "Argentina: territorio
libre de contaminacin ambiental") "Argentina:
un Pas donde la gente no se muere de hambre".
En funcin de lo enunciado anterior-
mente, los autores de este trabajo disearon un
modelo de indicadores del desarrollo sustentable
para la Argentina a fin de monitorear tal proceso
a lo largo del tiempo (7). A diferencia de los
modelos generados por organismos internaciona-
les, como la ONU, y por la mayor parte de los
pases que los han adoptado, se propuso un con-
junto de indicadores que permita acompaar la
evaluacin de un proceso de desarrollo acotado
a dichos pisos o etapas sucesivas. El modelo de
indicadores propone varios objetivos: por un
lado, dar prioridad a criterios de xito que tomen
como "blanco" a la mitad de la poblacin argen-
tina que est bajo la lnea de pobreza, esto es, a
la resultante social de la Argentina de la dcada
de 1990. En segundo lugar, promover y alentar
un tipo de desarrollo por etapas, con un fuerte
componente de planificacin estatal y al creci-
miento "para adentro" (i.e., el mercado interno)
tan fuerte o ms que el crecimiento "para afuera"
(i.e., exportaciones). Finalmente, asumir com-
promisos sostenidos de sustentabilidad para el
crecimiento futuro.
En trminos de sustentabilidad estricta-
mente ambiental, el modelo de indicadores antes
mencionado va de menor a mayor, esto es, privi-
legia un estilo de desarrollo menos sustentable
(en lo ambiental) en la fase inicial y ms susten-
table en la ltima de estas etapas. El modelo de
indicadores propone un devenir de desarrollo
que d cuenta de tres momentos definidos para
el desarrollo nacional:
a. la actual emergencia social, en donde las
acciones a emprender por parte del aparato
del Estado deberan apuntar a mitigar primero,
y corregir y eliminar despus, las causas y con-
secuencias de la debacle social heredada de
las dcadas anteriores y especialmente de la
dcada del '90;
b. una etapa de consolidacin de un tipo de
desarrollo claramente planificado y con
importante participacin estatal, y
c. una etapa de "sustentabilidad" efectiva del
desarrollo, la que supone que los problemas
bsicos de subsistencia han sido estructural-
mente superados y la infraestructura producti-
va del pas est en marcha.
Por ende, los temas prioritarios deben ser defini-
dos en torno a la promocin de innovaciones
tecnolgicas relacionadas con la conservacin
del ambiente y la "despetrolizacin" de la pro-
duccin y su reemplazo por fuentes energticas
alternativas.
Vale la pena reiterar que la primera
etapa no invalida a la segunda ni a la tercera, de
igual modo que ocurre con la segunda en relacin
a la tercera. En realidad, la atencin de la emer-
gencia social debe ir acompaada por el diseo
de una estrategia de crecimiento y desarrollo.

Vale decir, que estas dos etapas se complemen-
tan y solapan parcialmente, por ejemplo en el
caso de la inversin en infraestructura, adecua-
da para la primera por su carcter de mano de
obra intensiva pero que servir de soporte logs-
tico bsico en la segunda etapa. Por ltimo, al
igual que las anteriores, la etapa de sustentabili-
dad complementa a la de consolidacin. En sn-
tesis, cada etapa define prioridades pero no
implica el abandono de las restantes; a su vez,
cada una de ellas no son compartimentos estan-
cos, sino que se complementan entre s y estn
sujetas a cambios permanentes.
CATSTROFE O NUEVA SOCIEDAD?
En 1977 un grupo de intelectuales y
cientficos de la Fundacin Bariloche (Argentina)
public un informe titulado Catstrofe o nueva
sociedad? Modelo Mundial Latinoamericano (7),
tambin conocido como Informe Bariloche. Su
finalidad fue demostrar que el futuro de la huma-
nidad no dependa de barreras fsicas insupera-
bles, tal como se afirmaba en Los Lmites del
Crecimiento (8) (un informe elaborado por cient-
ficos del Instituto Tecnolgico de Massachusetts,
MIT, y auspiciado por el Club de Roma), sino de
transformaciones polticas y sociales. El Informe
Bariloche fue una crtica tcnica, filosfica y tica
al modelo del Club de Roma (considerado el pri-
mer modelo mundial). Mientras que ste, desde
una perspectiva neomalthusiana, pronosticaba el
colapso planetario en virtud del carcter limitado
de los recursos, el crecimiento demogrfico y la
contaminacin industrial, el informe Bariloche
centr su anlisis en las asimetras entre los pa-
ses ricos y pobres, en la desigual distribucin del
poder y los recursos, tanto a nivel internacional
como dentro de cada pas, y en la necesidad de
lograr un mundo donde la poblacin en su con-
junto alcance mejores condiciones de vida.
A diferencia del modelo del MIT (basa-
do en la proyeccin lineal de variables), el
Informe Bariloche era explcitamente normativo:
"Cualquier pronstico a largo plazo sobre el
desarrollo de la humanidad se funda en una
visin del mundo basada en un sistema de valo-
res y en una ideologa concreta. Suponer que la
MARCO CONCEPTUAL PARA LA DEFINICIN DEL DESARROLLO SUSTENTABLE 195
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006
estructura del mundo actual y el sistema de
valores que la sustenta pueden ser proyectados
sin cambio hacia el futuro, no es una visin
'objetiva' de la realidad, como a veces se sostie-
ne, sino que implica tambin una toma de posi-
cin ideolgica. Por eso, la diferencia que suele
establecerse entre modelos proyectivos y nor-
mativos a largo plazo es esencialmente falaz
(...) El modelo que aqu se presenta es explcita-
mente normativo: no se ocupa de predecir qu
ocurrir si continan las tendencias actuales de
la humanidad, sino de sealar una manera de
alcanzar la meta final de un mundo liberado del
atraso y la miseria" (7 p.11).
Los autores del informe no ocultaron su
identidad ideolgica tras las mscaras de la
"objetividad" y "neutralidad" de la ciencia. En tal
sentido sealaban:
"[El modelo] no pretende ser 'objetivo' en
el sentido valorativamente neutro con el que fre-
cuentemente se usa esa palabra; representa la
concepcin del mundo que comparten sus auto-
res y con la cual se hallan profundamente com-
prometidos. Es objetivo, s, en el sentido que
parte de una visin realista y descarnada de los
problemas del mundo actual, y trata de encon-
trar soluciones basadas en la capacidad de cam-
bio y creacin tantas veces demostrada en el
pasado por la sociedad humana" (7 p.11).
El estudio consisti, por un lado, en la
definicin de un modelo conceptual como pro-
puesta de una nueva sociedad (sociedad ideal) y,
por el otro, en el desarrollo de un modelo matem-
tico como instrumento para contrastar su viabilidad
prctica. Las premisas generales sobre las que se
bas la sociedad propuesta fueron las siguientes:
a. El modelo del MIT predice catstrofes en un
futuro cercano. En realidad, la catstrofe es ya
una realidad cotidiana para gran parte de la
humanidad.
b. Los pases del Tercer Mundo no pueden pro-
gresar copiando las pautas seguidas en el pasa-
do por los pases actualmente desarrollados.
c. Las polticas de preservacin de los ecosiste-
mas o de reduccin del consumo sern difci-
les de ejecutar efectivamente hasta que la tota-
lidad de la poblacin logre un nivel de vida
aceptable.
d. Los sectores privilegiados de la humanidad,
esencialmente los pases desarrollados, deben
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006
disminuir su tasa de crecimiento econmico
para aliviar su presin sobre los recursos natu-
rales y para contrarrestar los efectos alienantes
del consumo excesivo.
Finalmente, las caractersticas ms
generales de la sociedad propuesta eran las
siguientes:
a. igualitaria, tanto social como internacional-
mente;
b. no consumista, y donde la produccin est
determinada por las necesidades sociales y no
por la ganancia, y
c. con un cambio en la significacin del concep-
to actual sobre la propiedad.
En relacin a la ltima caracterstica se
seala:
"El concepto corriente de propiedad debe
ser reemplazado por el ms universal de uso de
los bienes de produccin y de la tierra. No existi-
ra propiedad de estos bienes sino gestin de los
mismos, decidida y organizada por los mismos
procesos de discusin mediante los cuales se
regula el resto de las actividades sociales. La ges-
tin correspondera a las organizaciones de pro-
duccin, a entes comunitarios ad hoc, a las
comunas o al Estado, segn fuera la naturaleza y
el nivel de la actividad considerada" (7 p. 33).
Los puntos ms sobresalientes de las
conclusiones del informe son los siguientes:
1. El modelo muestra que el crecimiento de la
poblacin puede controlarse, hasta alcanzar el
estado de equilibrio, mediante la elevacin
general de las condiciones de vida, especial-
mente las relacionadas con las necesidades
bsicas. Ahora bien, este equilibrio se puede
alcanzar en el plano mundial mucho antes de
que se llegue a saturar la capacidad de producir
alimentos, aun suponiendo que se siga basando
en las tecnologas actualmente en uso.
2. Se comprueba, adems, que los obstculos
que actualmente se oponen a un desarrollo
armnico de la humanidad no son fsicos o
econmicos, en el sentido estricto, sino esen-
cialmente sociopolticos.
3. Las tasas de crecimiento de la economa
requeridas para conseguir los objetivos
deseados y que pueden obtenerse fcilmen-
te sin imponer sacrificios sociales intolera-
bles contrastan con las que seran necesarias
para satisfacer, aproximadamente en el mismo
plazo, las necesidades bsicas manteniendo
la estructura actual del ingreso y, por ende, la
misma organizacin econmico-social. Estas
tasas de crecimiento econmico que deberan
oscilar, para los pases subdesarrollados entre
el 10 y casi el 12%, son inalcanzables en la
realidad. El plantear este tipo de 'solucin',
por lo tanto, slo tiene como objetivo preser-
var el actual statu quo y disimular las verdade-
ras causas de la crisis que afecta al mundo
contemporneo. (...)
4. Por ltimo, el modelo demuestra, dentro de las
limitaciones que necesariamente tiene este tipo
de trabajo, que el destino humano no depende,
en ltima instancia, de barreras fsicas insupe-
rables, sino de factores sociales y polticos que
a los hombres compete modificar. Nada fcil es
la solucin, porque cambiar la organizacin y
los valores de la sociedad, como lo prueba la
historia, es mucho ms difcil que vencer las
limitaciones fsicas. Intentarlo, sin embargo, es
el nico camino abierto hacia una humanidad
mejor" (7 p.123-125).
El informe concluye con una reflexin:
"Se podra decir que esta propuesta es ut-
pica, y que sera ms realista postular soluciones
que implicaran una modificacin menos radical
de las estructuras sociopolticas del mundo. A
quienes sostienen esa posicin, cabe recordar lo
que escribiera John Stuart Mill hace ya un siglo:
Contra un gran mal, un pequeo remedio no pro-
duce un pequeo resultado, simplemente no pro-
duce ningn resultado" (7 p.125).
COROLARIO
El Informe Bariloche fue revoluciona-
rio. Sin embargo (o quiz por ello), nunca cont
con el apoyo de la comunidad acadmica nacio-
nal ni internacional, quien mayoritariamente se
inclin de manera explcita hacia su contracara
ideolgica: la visin neomalthusiana del Club de
Roma. Casi treinta aos despus, en 2004, se

public no con mayor xito, por lo que puede
constatarse la segunda edicin del Informe
Bariloche. All, algunos de los autores del
Informe original reflexionan sobre el mismo.
Uno de ellos, Enrique Oteiza, seala: "El ttulo
del libro Catstrofe o Nueva Sociedad? refleja
adecuadamente que, de acuerdo a los resultados
obtenidos a travs del Modelo Mundial
Latinoamericano, la nica salida posible a las
tendencias del proyecto hegemnico vigente
consista en una estrategia alternativa. Esta con-
clusin es an vlida en el momento actual,
dadas las condiciones socioeconmicas y del
medio ambiente existentes en las diferentes
regiones del planeta" (9), conclusin que es
compartida por los autores de este trabajo, para
quienes el Informe Bariloche constituy un apor-
te paradigmtico, desde el punto de vista teri-
co, en la elaboracin del marco conceptual del
desarrollo sustentable.
A juicio del eclogo argentino Gilberto
Gallopn, si se tiene en cuenta que el mismo
camino considerado insustentable en 1992 por
unos 100 mandatarios en la Cumbre de la Tierra
de Ro de Janeiro, es en la actualidad proclama-
do como un ascenso triunfal por el Banco
Mundial y otras organizaciones financieras inter-
nacionales, entonces, la situacin actual del
mundo es "... un tanto surrealista sino esquizofr-
nica" (9). En ese marco, "liberar al mundo del
atraso y la miseria, y revertir la situacin de
explotacin del hombre y el medio ambiente
mediante un cambio radical en la organizacin
NOTAS FINALES
a. Parte de los contenidos de este artculo han
sido publicados en el libro Desarrollo
Sustentable en Tiempos Interesantes. Contextos e
Indicadores para la Argentina (1).
b. Nota de los editores: el Cuerpo Editorial ha
decidido respetar el descriptor Desarrollo
Sostenible en funcin de cumplir con el ndice
MARCO CONCEPTUAL PARA LA DEFINICIN DEL DESARROLLO SUSTENTABLE 197
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006
social e internacional del mundo", tal como lo
propone el Modelo Mundial Latinoamericano de
la Fundacin Bariloche, parecera una visin
"poco objetiva" y sin fundamentos cientficos de
la realidad. Sin embargo, es legtimo pensar que
el futuro de la humanidad est signado por la pro-
yeccin del sistema de valores y la organizacin
social vigentes? Aunque las tendencias actuales
no son muy alentadoras, cabe recordar, finalmen-
te, un prrafo de La Civilizacin puesta a prueba
de Arnold Toynbee:
"Observada desde este mirador histrico
que es el ao 1947, parece una locura la aluci-
nacin fin de sicle que padeci la clase media
inglesa. Ella, sin embargo, fue padecida tambin
por la clase media de otras naciones de
Occidente. En los Estados Unidos, por ejemplo,
en el Norte, la clase media crea que la historia
haba finalizado con la conquista del Oeste y el
triunfo federal de la guerra de Secesin. Lo
mismo ocurri en Alemania o por lo menos en
Prusia donde para esa clase se haba obtenido
la misma eterna consumacin mediante la
derrota de Francia y la fundacin del Segundo
Reich en 1891. Para estas tres hornadas de per-
sonas pertenecientes hace cincuenta aos a la
clase media occidental, la obra creadora del
Seor se haba completado, '...y era buena'.
Pero aunque en 1897 la clase media inglesa,
americana y alemana fuera, tomada en su con-
junto, el amo poltico y econmico del mundo,
su nmero apenas llegaba a una reducida frac-
cin de la generacin entonces vigente de la
humanidad; y haba quienes en el extranjero,
aunque impotentes y sin hacerse or, vean las
cosas de distinto modo" (10).
de Descriptores en Ciencias de la Salud creado
por BIREME. Sin embargo los autores resaltan la
existencia de una diferencia conceptual entre
Desarrollo Sustentable y Desarrollo Sostenible,
sealando que "mientras el primer trmino se
refiere al desarrollo desde una perspectiva inte-
gral; el segundo, en cambio, alude ms a lo
estrictamente ambiental", por lo tanto, el trmino
ms apropiado sera, en este caso, Desarrollo
Sustentable.
 198 RICARDO GOI, FRANCISCO GOIN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Goi R, Goin F. El Desarrollo Sustentable en
Tiempos Interesantes. Contextos e Indicadores para
la Argentina. Buenos Aires: Scalabrini Ortiz; 2006.
2. World Comision on Environment and
Development. Our Common Future. Oxford,
New York: Oxford University Press; 1987.
3. Winograd M. Marco Conceptual para el
Desarrollo y Uso de Indicadores Ambientales y
de Sustentabilidad para la Toma de Decisiones
en Latinoamrica y el Caribe. Proyecto CIAT-
PNUMA. Cali: CIAT; 1995. [Documento de
Discusin CIAT].
4. Goi R, Goin F, Galliari C. Indicadores de
Sustentabilidad y Procesos de Desarrollo. El caso
de La Plata, Berisso y Ensenada. Buenos Aires:
Fundacin Encuentro Bonaerense; 2001. (Serie
Desarrollo y Medio Ambiente).
5. Goi R, Goin F. Los indicadores del desarrollo
sustentable. Definicin de un modelo para la
Argentina. Buenos Aires: Consejo Federal de
Inversiones; 2004. [Informe Indito].
FORMA DE CITAR
Goi R, Goin F. Marco Conceptual para la Definicin del Desarrollo Sustentable. Salud Colectiva.
2006;2(2):191-198.
Recibido el 6 de noviembre de 2005
Versin final presentada el 21 de abril de 2006
Aprobado el 5 de mayo de 2006
6. ONU. Department of Economic and Social
Affairs. Indicators of Sustainable Development:
Framework and Methodologies. Procedente de
la Commission on Sustainable Development,
Ninth Session; 16-27 April 2001. [Background
paper N3]. New York: Division of Sustainable
Development, UN; 2001.
7. Herrera AO, Scolnik HD, Chichilnisky G,
Gallopn GC, Hardoy JE, Mosovich D, et al.
Catstrofe o Nueva Sociedad? Modelo Mundial
Latinoamericano. Ottawa: IDRC; 1977.
8. Meadows DH, Meadows DL, Randers J. Los
Lmites del Crecimiento. Informe del Club de
Roma sobre el Predicamento de la Humanidad.
Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1972.
9. Herrera AO, Scolnik HD, Chichilnisky G,
Gallopn GC, Hardoy JE, Mosovich D, Oteiza E,
de Romero Brest G, Suarez CE, Talavera L.
Catstrofe o Nueva Sociedad? Modelo Mundial
Latinoamericano. Treinta Aos Despus. 2da ed.
Ottawa: IDRC-CRDI; 2004.
10. Toynbee AJ. La civilizacin puesta a prueba.
Buenos Aires: Emec Editores; 1949.

Ivn Ase1
1Mdico. Magster en RESUMEN La dcada del 90 ha sido rica en experiencias de reforma en el sector salud,
Administracin Pblica.
Docente e investigador del
Instituto de Investigacin y
Formacin en Administracin
Pblica de la Universidad
Nacional de Crdoba y
de la Universidad Nacional
de Ro Cuarto. Argentina.
ivanase@ciudad.com.ar
ARTCULO / ARTICLE 199
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
La Descentralizacin de Servicios de Salud en
Crdoba (Argentina): Entre la Confianza
Democrtica y el Desencanto Neoliberal (a)
Decentralization of Health Services in Crdoba
(Argentina): Among Democratic Confidence and
Neoliberal Disappointment
procesos que deben ser ubicados en los cambios ms generales que se han producido en
las relaciones entre el Estado, la sociedad y el mercado. As, el estudio de las polticas de
descentralizacin de los servicios de salud en Argentina, y particularmente en Crdoba,
adquiere importancia.
Este tipo de polticas fueron impulsadas debido a sus posibilidades en torno a mejorar
la eficacia, eficiencia y calidad de los servicios, adems de profundizar la democratiza-
cin y participacin comunitaria en la produccin de los mismos. El desarrollo de
dichas polticas en el contexto de los 90 impuso la lgica del ajuste fiscal en detrimen-
to de la lgica sanitaria.
El trabajo destaca la importancia de los procesos polticos provinciales y locales a la hora
de analizar los resultados obtenidos por las polticas de reforma de los servicios de salud.
PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Reforma del Estado; Descentralizacin;
Evaluacin de Procesos y Resultados (Atencin de Salud).
ABSTRACT The decade of the 90 has been rich in experiences of reform in the health
sector, processes that must be located in the most general changes that has been produced
in the relations between the State, the society and the market. Therefore, the study of the
policy of decentralization of the healths service in Argentina, and particularly in
Crdoba adquires importance.
This kind of policies was propitiated due to its posibilities of enhance the efficacy, efficiency
and quality of the services, furthermore inciting democratization and communitary
participation in the production of these services. The development of these policies in the
90s context submitted to the fiscal adjust logic in detriment of the sanitary logic.
The paper emphasizes the importance of subnational and local political processes in
order to examine the outcomes of health services reform policy.
KEY WORDS Health Sector Reform; State Reform; Decentralization; Outcome and
Process Assessment (Health Care).
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
INTRODUCCIN
La dcada del 90 ha sido rica en expe-
riencias de reformas en el sector salud en
Argentina. Este proceso ha estado enmarcado en
los cambios ms generales que se han producido
en las relaciones entre los diversos niveles del
Estado, la sociedad y el mercado.
En la provincia de Crdoba (b), a partir
del ao 1995, tambin se ha producido una
importante transformacin del sistema de salud
provincial, que, con continuidades y diferencias,
ha sido producto de las polticas de reforma sec-
torial llevadas adelante por los diferentes gobier-
nos provinciales desde entonces (1,2).
Sin embargo, debe decirse que las pol-
ticas de descentralizacin no son un producto
aparecido, ni en Argentina ni en la provincia de
Crdoba, durante los aos 90. En todo caso,
durante la mencionada dcada adquirieron
caractersticas que las alejaron de las ideas en el
seno de las cuales surgieron.
As, si las polticas de descentralizacin
aparecen, desde mediados de la dcada del 50,
al servicio de una ya necesaria racionalizacin de
los sistemas de atencin mdica que permitiese
alcanzar una mejor relacin entre recursos inver-
tidos y resultados sanitarios, durante la dcada
del 90, por el contrario, la descentralizacin se
puso al servicio, casi exclusivo, del "ajuste fiscal"
y de una fuerte redistribucin de responsabilida-
des en materia sanitaria entre las diferentes juris-
dicciones estatales y, entre stas, la sociedad y el
mercado.
El fuerte sesgo "ajustista" que asumie-
ron las polticas descentralizadoras y la subordi-
nacin de la racionalidad sanitaria a la racionali-
dad econmica que esto produjo, tal vez sirvan
para explicar, al menos en parte, los pobres resul-
tados que las polticas de descentralizacin han
producido, en particular, en Amrica Latina. Al
respecto, empieza a ser abundante la bibliografa
que, a nivel regional, seala este problema (3).
Entonces, por lo dicho hasta aqu, es
que consideramos de importancia realizar inves-
tigaciones de casos que aporten informacin
sobre lo sucedido con el proceso de descentrali-
zacin de servicios de salud en Argentina. En este
sentido, el caso de la descentralizacin sanitaria
en la provincia de Crdoba es paradigmtico del
recorrido antes sealado.
La descentralizacin de servicios socia-
les, y en particular los de salud, pas a formar
parte de la agenda de modernizacin del estado
provincial de Crdoba a partir del ao 1987, con
la reforma de la Constitucin Provincial. Sin
embargo, y tal como ha sucedido en la mayora
de las experiencias descentralizadoras en
Amrica Latina, la descentralizacin de servicios
de salud en Crdoba se concreta efectivamente a
finales de 1995, apurada por una brutal crisis de
financiamiento del estado provincial, lo que lleva
al gobierno a tomar medidas de ajuste fiscal
extremo con el objetivo de mejorar el estado de
las cuentas pblicas provinciales a muy corto
plazo. En este contexto, se produce, en un lapso
de seis meses, la transferencia masiva de efecto-
res sanitarios de baja complejidad desde la juris-
diccin provincial a la municipal.
As, el presente trabajo intentar reali-
zar una caracterizacin del proceso de descen-
tralizacin de servicios de salud llevado adelan-
te en la provincia de Crdoba, analizar el proce-
so de implementacin de la poltica de descen-
tralizacin y evaluar los resultados obtenidos en
comparacin con el diagnstico realizado al ini-
cio del proceso por las autoridades ministeriales
del momento, lo que justific la propuesta pol-
tica de descentralizacin de servicios de baja
complejidad.
A lo largo del trabajo argumentaremos
a favor de cuatro hiptesis que han orientado el
mismo. La primera de ellas sostiene que el pro-
ceso de descentralizacin de servicios de salud
desarrollado en Crdoba no permiti obtener los
efectos virtuosos esperados inicialmente.
Esto ha sido as ya que, como segunda
hiptesis de trabajo, consideramos que el proce-
so de implementacin de la poltica de descentra-
lizacin estuvo guiado por una lgica economi-
cista de corto plazo, que condicion la modali-
dad, secuencia y los tiempos del proceso.
La tercera hiptesis, por su parte, afirma
que la lgica predominante en el proceso de des-
centralizacin impidi que quienes impulsaban
el proceso desde el nivel central provincial, favo-
recieran el desarrollo de capacidades institucio-
nales o de gestin imprescindibles para optimizar
los resultados del mismo.

Finalmente, y como ltimo supuesto de
trabajo, se afirma que los resultados del proceso de
descentralizacin, tambin, estuvieron determina-
dos por la posicin (compromiso, pasividad, resis-
tencia) que asumi cada municipio en relacin al
proceso impulsado por el gobierno provincial.
El desarrollo del trabajo se estructurar
en dos partes. En la primera se desarrollarn los
rasgos que tuvo el proceso de descentralizacin
de servicios de salud en Crdoba, sealando las
diferentes etapas del mismo. En la segunda, se
analizarn los resultados obtenidos en trminos
del funcionamiento del sistema de salud a nivel
local. Al finalizar el informe, y en funcin de las
conclusiones a las que arribamos, se dejan plan-
teadas posibilidades de investigaciones futuras
que nos permitiran avanzar en una mejor com-
prensin del proceso de construccin de la insti-
tucionalidad sanitaria a nivel local.
2. LA DESCENTRALIZACIN DE
SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA
Las polticas de descentralizacin de
servicios de salud han tenido un papel relevante
en los procesos de reforma sanitaria, tanto en la
Argentina como en toda Amrica Latina. Sin
embargo, como ya sealamos, estas polticas no
constituyen un caso tpico de poltica surgida en
el marco de los procesos de reforma estatal de
cuo neoliberal propios de los 90. Por el contra-
rio, las propuestas descentralizadoras en el
campo sanitario tienen antecedentes que se
remontan a la dcada del 50 (4). Tal vez, lo
novedoso ha sido el impulso que tomaron a la
luz de los citados procesos.
As, la descentralizacin, entendida
como el proceso a travs del cual la autoridad se
sita lo ms prximo a donde se suscitan los pro-
blemas o situaciones que ameritan algn tipo de
decisin y que por ello implica la transferencia de
responsabilidades, capacidades y recursos desde
un nivel superior de gobierno a otro inferior (5),
tiene una larga historia en nuestro pas. Lo que s ha
variado a lo largo del tiempo, es el nfasis con que
se ha avanzado sobre esta poltica.
Tambin, a lo largo de estos aos, se
fue complejizando el conjunto de motivaciones
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 201
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
que servan como justificativos del proceso des-
centralizador. En este sentido, la descentralizacin
se fue transformando en una poltica que en dife-
rentes planos abordaba diversas problemticas.
Pues bien, la descentralizacin apunta-
ba al logro de tres grupos de objetivos: a) mejo-
rar la eficacia y calidad de los servicios de salud;
b) aumentar la eficiencia en la utilizacin de los
recursos; y c) democratizar los servicios de salud.
Esto convirti al proceso descentralizador en "el
remedio" para los mltiples males que aqueja-
ban, y an hoy aquejan, a los sistemas sanitarios.
No obstante lo anterior, es abundante
la bibliografa nacional e internacional que sea-
la que, durante los procesos de implementacin
de estas polticas en las ltimas dcadas, y en
especial durante los 90, una "lgica economi-
cista" (6) ha conducido el proceso. Las urgencias
fiscales y un clima intelectual de rechazo a "lo
estatal" impulsaron procesos de transferencia de
servicios sanitarios y sociales hacia los niveles
locales, que tenan como nico objetivo mejo-
rar, en el corto plazo, la "posicin" fiscal del
nivel central en relacin a las jurisdicciones sub-
nacionales pero sin tener en cuenta las capacida-
des locales disponibles para hacerse cargo de las
nuevas tareas.
En este contexto, la descentralizacin
de servicios de salud implic, en la mayora de
los casos, una fuerte prdida en la calidad de los
servicios, y ha acentuado la heterogeneidad en
las respuestas sanitarias que cada jurisdiccin
elabora, profundizando las desigualdades regio-
nales y provocando enormes costos en trminos
de eficiencia y equidad.
En el caso de la provincia de Crdoba,
las polticas de descentralizacin han formado
parte de los discursos sanitarios oficiales desde
hace por lo menos treinta aos. Pero nuestro inte-
rs se centra en el proceso de descentralizacin
de servicios sanitarios que se desencadena a par-
tir de la reforma de la Constitucin Provincial de
1987, en la medida en que, a partir de ese
momento, la descentralizacin de los servicios
de salud adquiere un "paraguas" normativo de
tipo constitucional.
En este sentido, debe decirse que el
proceso de descentralizacin estuvo marcado por
caractersticas singulares en funcin de las varia-
ciones que iba sufriendo el contexto poltico y
 202 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
econmico provincial. Por ello, es posible obser-
var que el proceso tiene etapas claramente dife-
renciadas: una, de tipo "gradualista" (perodo
1988 - julio 1995), en donde lo que prim fue la
bsqueda de consenso entre los actores involu-
crados; y otra, de shock (julio 1995 - 1999), en la
que prim la urgencia y compulsividad en la
transferencia de los efectores de salud. Adems,
existira un tercera etapa (1999 - 2005) durante la
cual, a pesar de la inexistencia de efectores a
transferir, el objetivo sera consolidar lo hecho
mediante la coordinacin e integracin de los
efectores "municipalizados" en el marco de un
nuevo "modelo" de salud provincial.
El proceso de descentralizacin en
Crdoba, entonces, adquiere una doble relevan-
cia. Por un lado, el alto nivel de consenso entre
los actores polticos provinciales, que ha provo-
cado que gestiones de distinto signo poltico
hayan decidido sostenerla en el tiempo, convir-
tindola, ms all de los matices, en una verda-
dera "poltica de estado". Por el otro, la profundi-
dad que ha adquirido el proceso descentralizador
a lo largo de los aos ha hecho que la provincia
de Crdoba tenga un altsimo nivel de involucra-
miento municipal en la produccin de servicios
de salud en comparacin con otras provincias
argentinas.
2.1. ETAPA "GRADUALISTA"
La descentralizacin de servicios socia-
les, y en particular los de salud, pas a formar
parte de la agenda reformista del gobierno pro-
vincial de Crdoba a partir del ao 1987, con la
reforma de la Constitucin Provincial. Esta pol-
tica se materializa inicialmente a travs del
marco jurdico elaborado por el gobierno pro-
vincial de entonces. De dicho marco formaban
parte el decreto 1174/88 (Polticas generales y
Pautas normativas para los programas de descen-
tralizacin de la Provincia) y la ley de Reforma
Administrativa 7850/89.
En este marco legal, la provincia avan-
za en la definicin de la poltica de descentrali-
zacin y elabora un crudo diagnstico de la
situacin sanitaria provincial al momento de ini-
ciarse este proceso. Los problemas generados
por una dinmica excesivamente centralizada de
funcionamiento del estado provincial ocupan un
lugar central en el mismo.
Las causas de las ineficiencias del sector
sanitario estatal se podan resumir en el listado
que sigue:
a. Deficiente asignacin de recursos humanos y
materiales.
b. Desinformacin y escasa participacin de
autoridades, funcionarios y organizaciones
comunitarias a nivel local.
c. Imperfecciones del sistema de fiscalizacin y
control.
d. Inadecuado sistema de compras, adjudicacin
y distribucin de insumos.
e. Inadecuados, y a veces inexistentes, estudios
para la determinacin de la demanda de aten-
cin, su estructura y dinmica.
f. Escaso compromiso con la unidad de servicio y
la comunidad, y cumplimiento inadecuado
con la actividad funcional por parte de los pro-
fesionales debido a sus bajos ingresos relati-
vos, su dedicacin parcial, su falta de conoci-
mientos epidemiolgicos del rea de trabajo y
la falta de un sistema eficiente de control
administrativo.
g. Inadecuado sistema de programacin y presu-
puestacin a nivel general, con mayores difi-
cultades a menores niveles de complejidad.
h. Insuficiente, y a veces inexistente, sistema de
informtica y escaso o nulo equipamiento en
tecnologas administrativas, acentuado en los
menores niveles de complejidad.
i. Escasa o nula coordinacin intersectorial, inter-
jurisdiccional o entre los subsectores prestado-
res.
j. Imperfecciones en los esquemas y procedi-
mientos de control de gestin en todas las
reas del Ministerio de Salud.
k. Imperfecciones en el funcionamiento del
esquema zonal, en donde la zona sanitaria es
un mero ente administrativo con escasa, y a
veces nula, participacin en la gestin del sis-
tema de salud a nivel regional (7).
En este contexto de dificultades, la nor-
mativa provincial define el tipo de efectores a con-
siderarse como "descentralizables". As, se estable-
ce que la provincia avanzara en el traspaso a nivel
municipal de todos los efectores calificados como

de baja complejidad, guardndose para s los de
complejidad media y alta. Esto sera as ya que se
considera que las actividades de los efectores de
baja complejidad involucran casi con exclusivi-
dad al nivel local, mientras que las de los efecto-
res de mediana y alta complejidad involucran a
una magnitud poblacional que trasciende a la de
un municipio o comuna. Al iniciarse el proceso
de descentralizacin, de los 467 establecimien-
tos provinciales, 418 eran considerados como
"descentralizables". Debe decirse que, hasta la
dcada del 90, la prestacin del servicio pblico
de salud en la Provincia de Crdoba se encontra-
ba casi exclusivamente bajo responsabilidad pro-
vincial, y slo los municipios ms grandes
(Crdoba y Ro Cuarto, en particular) contaban
con servicios de salud municipales que coexist-
an con los provinciales.
La modalidad adoptada para la imple-
mentacin de la transferencia de efectores a los
municipios consista en la adhesin a un conve-
nio marco entre el nivel central y el local en
donde se definan las obligaciones y derechos de
cada una de las partes. La firma de los convenios
era el producto de trabajosos procesos de nego-
ciacin a travs de los cuales se buscaba alcan-
zar altos niveles de consenso entre los actores
involucrados.
Principalmente, en estos convenios se
estableca que la provincia ceda al municipio o
comuna los bienes muebles e inmuebles afecta-
dos al efector descentralizado, pero el recurso
humano segua perteneciendo a la jurisdiccin
provincial. El gobierno local se comprometa a
garantizar el funcionamiento y mantenimiento
edilicio del efector sanitario y, en la medida en
que se produjeran vacantes, ira ocupndolas con
personal municipal. Para cumplir con estos obje-
tivos, el financiamiento se garantizara mediante
la afectacin del 12,5% del monto global de
coparticipacin, con el que se conformara el
Fondo de Financiamiento de la Descentralizacin
(FOFINDES).
Ahora bien, el proceso de descentraliza-
cin no slo avanz lentamente bajo estas condi-
ciones, sino que tambin tuvo importantes dificul-
tades. Evaluaciones realizadas sobre la marcha
determinaban que muchos de los convenios efec-
tivamente firmados sufran innumerables compli-
caciones de implementacin que los ponan al
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 203
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
borde de ser "denunciados". Entre las dificultades
salientes se pueden detallar: imposibilidad eco-
nmica de los municipios para designar personal
propio, falta de determinacin de costos de los
servicios transferidos, insuficiencia de fondos
transferidos, incumplimiento por parte de las
autoridades de Zona Sanitaria de las funciones
asignadas, incomprensin por parte de las autori-
dades locales del perfil que debe tener un efector
local de baja complejidad (muchos intendentes
decidieron invertir recursos en aparatologa o en
habilitar salas de internacin en los efectores
recibidos), ineficiencias en el uso de recursos
financieros al perder "escala" en la adquisicin
de insumos y la doble dependencia del recurso
humano (8).
No obstante lo anterior, el gobierno
central logr que en esta primera etapa del pro-
ceso de descentralizacin se lograran acuerdos
que involucraban al 24% de efectores "descentra-
lizables". As, segn informacin oficial, en el
ao 1994 se encontraban en vigencia 117 conve-
nios de descentralizacin en el mbito del sector
provincial de la salud (9).
El "gradualismo" en el proceso de
implementacin no puede ser analizado slo
desde las necesidades tcnicas del mismo; por el
contrario, es tambin la incorporacin de los fac-
tores polticos lo que nos permitir tener una
comprensin ms acabada de lo sucedido con la
poltica descentralizadora en este perodo.
En este sentido, el proceso de descen-
tralizacin, formaba parte durante este perodo
de un proyecto mayor de reforma del Estado que
intentaba diferenciarse claramente del que se lle-
vaba adelante desde el gobierno nacional. Este
"modelo cordobs" de reforma estatal apuntaba a
mejorar la gestin del Estado pero sin afectar de
manera profunda las bases del sistema "bienesta-
rista" provincial (10). Para ello, el gobierno pro-
vincial logr eludir las restricciones fiscales que
ya padecan en ese momento otras jurisdicciones
del pas y "manejar" los tiempos polticos de los
procesos de transformacin estatal iniciados. Los
flujos financieros provenientes desde el exterior a
partir del Plan de Convertibilidad y el rol de la
banca provincial con relacin a los mismos posi-
bilitaron este comportamiento.
As, el ritmo y la caracterstica "acuerdis-
ta" que tuvo esta primera etapa descentralizadora
 204 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
habran estado determinadas por las necesidades
polticas de quien ejerca dicho liderazgo en la
provincia. La transferencia de recursos desde el
nivel central hacia los municipios sin la clara
contraparte de los mismos, en el sentido de asu-
mir nuevas responsabilidades sanitarias o sin los
controles necesarios para determinar el destino
de esos fondos a nivel local, form parte de los
recursos de poder necesarios para estabilizar el
complejo entramado de poder territorial. Las
necesidades con relacin a consolidar un lideraz-
go hegemnico, de tipo "conservador", tanto
hacia adentro como hacia afuera del propio par-
tido (Unin Cvica Radical), habran sido las que
marcaron los tiempos y modos de la descentrali-
zacin de servicios de salud en este perodo.
Finalmente, debe decirse que a la hora
de evaluar lo acontecido en esta etapa del proce-
so descentralizador, en el trabajo de investigacin
surgen dos perspectivas de interpretacin de lo
sucedido. Por un lado, quienes acuerdan con los
rasgos que adquiri el proceso resaltan su estricta
"lgica sanitaria" y las ventajas "de largo plazo"
que generara el mismo. Por el contrario, quienes
lo cuestionan por su "lentitud" y sus dificultades
para transformar la estructura sanitaria provincial
dentro de un plazo razonable, sostienen que esto
fue producto de que el proceso de descentraliza-
cin estuvo subordinado a una estrategia global
de construccin de poder provincial.
Seguramente, ambas interpretaciones
no son excluyentes entre s y no hacen ms que
mostrar la complejidad de un proceso caracteri-
zado por la presencia de actores portadores de
ideas, intereses, proyectos y estrategias diversas.
2.2. ETAPA DE "SHOCK"
A finales de 1994 e inicios de 1995, la
crisis financiera internacional desatada por la
devaluacin mejicana ("efecto tequila") termin
con el conjunto de condiciones poltico-econ-
micas que el gobierno provincial haba usufruc-
tuado y le haban permitido postergar los inevita-
bles "ajustes" del modelo "bienestarista" provin-
cial. As, la ilusin de una "isla cordobesa" termi-
n estallando en un mar de escasez de recursos,
lo que finalmente evidenci la necesidad de
impulsar un programa de ajuste y reforma del
estado provincial que le devolviera a ste su
solvencia financiera.
En dicho contexto econmico, y en el
marco de amplias movilizaciones sociales provo-
cadas por la crisis, se produce el primer recambio
de gobierno provincial desde el retorno a la
democracia en 1983. El nuevo gobierno, a pesar
de ser del mismo signo partidario que el anterior,
considera la crisis como un punto de inflexin en
la poltica provincial, lo que lo habilitara para
llevar adelante un ajuste de magnitud inusual e
iniciar reformas de sectores considerados clave
en una nueva arquitectura estatal.
As, la crisis fiscal y financiera fue utiliza-
da como fuente de derecho a los fines de imple-
mentar medidas que restituiran el orden poltico y
financiero, pero tambin para avanzar sobre refor-
mas de sectores (salud y educacin, por ejemplo)
que se consideraban incapaces de dar respuestas a
los nuevos desafos de la poca. Todo este proce-
so fue altamente conflictivo y costoso en trminos
de capital poltico por lo que implicaba en trmi-
nos de redistribucin social de los costos de la cri-
sis del estado y del desmejoramiento de la situa-
cin relativa de amplios sectores.
En cuanto al proceso de descentraliza-
cin, el gobierno critica tanto la lentitud con que
se vena implementando como el hecho de que
los municipios se estaban beneficiando con fon-
dos especficos (FOFINDES) sin asumir las res-
ponsabilidades sanitarias que les correspondan.
De esta forma, la nueva administracin se propo-
ne profundizar y consumar el proceso tibiamente
desarrollado hasta ese momento, reconociendo
expresamente los objetivos fiscales de la descen-
tralizacin. Bajo una modalidad de descentraliza-
cin masiva (a todos los municipios y comunas),
acelerada (en alrededor de seis meses) y forzosa
(presin financiera y amenaza de cierre de servi-
cios), se transfiere el efector y su personal con
carcter definitivo (11). En 1996, la provincia
haba transferido la totalidad de los efectores
"descentralizables".
Mediante negociaciones que fueron
conducidas personalmente por el gobernador, y
en las cuales se discuta con los intendentes no
slo sus nuevas responsabilidades sanitarias,
sino tambin, y sobre todo, los montos de copar-
ticipacin que seran transferidos hacia el futuro,
los gobiernos locales, con escasas excepciones,

terminaron firmando los convenios de transfe-
rencia impulsados por el nivel central.
Finalmente, la provincia municipaliza 526 efec-
tores en 6 meses, en especial aquellos corres-
pondientes al primer nivel de atencin, el cual,
segn el gobierno, deba pasar a ser responsabi-
lidad exclusiva de los gobiernos locales. La pro-
vincia se comprometa a garantizar el segundo y
tercer nivel de complejidad.
La oposicin al proceso estuvo centrada
particularmente en el estilo de gestin del gobier-
no, que evit sistemticamente la creacin de
espacios de discusin y bsqueda de consensos
que sirvieran para viabilizar sus polticas. Este
estilo, adems de relacionarse a las caractersticas
personales del gobernador, reflejaba una singular
concepcin de la representacin poltica, en sin-
tona con la modalidad emergente en la mayora
de los procesos de ajuste y reforma en el pas y la
regin. El mismo se caracteriz por ser marcada-
mente personalista, conformando una suerte de
"decisionismo" basado en la legitimidad electoral
que emanaba de la figura del primer mandatario
provincial, lo que lo impulsaba a llevar adelante
sus polticas para el sector sin necesidad de parti-
cipar a los actores involucrados.
As, durante este perodo fue notoria la
ausencia de instancias mediadoras a las cuales se
convocara a los actores, neocorporativos y/o socia-
les, con el fin de construir espacios de entendi-
miento en torno a las polticas a implementar.
A decir verdad, la reforma en su conjun-
to era presentada por el gobierno como un proce-
so de disciplinamiento de los actores sectoriales
de la salud, los cuales se haban sobreexpandido
en otras pocas, en torno al inters superior del
"bien pblico" que el gobierno representaba.
En definitiva, todo este proceso de refor-
ma del sector salud estuvo conducido por un esti-
lo personalista, plebiscitario y con escasa partici-
pacin de los actores involucrados, a quienes, a
su vez, no se consideraba con derecho a hacerlo.
Este proceso pretenda ser evaluado por sus resul-
tados y no por los medios con que se obtenan.
De esta manera, la falta de instancias
mediadoras, sumada a las restricciones financie-
ras del gobierno que le impidieron crear incenti-
vos "pro-reforma", produjo un escenario de alta
conflictividad con escasas posibilidades de lograr
consenso en torno a ideas.
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 205
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
Finalmente, debe decirse que el proce-
so de descentralizacin impulsado al ritmo de las
urgencias fiscales y en el marco de un clima fran-
camente hostil entre los actores involucrados, no
le permiti al gobierno generar los mecanismos
mnimos de cooperacin entre los actores. Esto
hubiera permitido construir la red de efectores de
complejidad creciente que, segn el proyecto
gubernamental, deba rodear como "una malla
de contencin" a la capital provincial. Tampoco
pudo avanzar sobre la instrumentacin de polti-
cas que permitieran fomentar el desarrollo de
capacidades de gestin en los municipios que se
hacan cargo, de forma novedosa para ellos, de la
prestacin de un servicio de suma complejidad.
Por el contrario, la suerte de los efectores descen-
tralizados qued librada a las estrategias que
cada localidad, sola o articulada con otras cuya
vinculacin se daba por cercana geogrfica,
poda impulsar espontneamente a los fines de
sostener los servicios sanitarios locales.
2.3. ETAPA DE "CONSOLIDACIN"
La gestin del actual gobernador provin-
cial, Jos Manuel de la Sota, se inicia en julio de
1999 con un fuerte compromiso de revertir el con-
junto de las polticas de reforma sectorial impulsa-
das por la gestin anterior. Este compromiso no
slo form parte de sus promesas electorales, sino
que tambin fue el eje de los compromisos asumi-
dos con algunos de los actores sectoriales ms sig-
nificativos. Esto cristaliz en la designacin como
ministro de Salud de la gestin que se iniciaba al
entonces presidente del Consejo de Mdicos de
Crdoba y a varios dirigentes gremiales hospitala-
rios en cargos de relevancia.
Sin embargo, con relacin al tema de la
descentralizacin, el gobierno decidi considerar-
lo como un "hecho consumado" de imposible
reversin. Esto fue as debido a dos razones. Por
un lado, el gobierno cuestion el "modo" de
implementacin pero refiere acordar con la nueva
distribucin de responsabilidades sanitarias entre
las diferentes jurisdicciones de la provincia. Por el
otro, a pesar del fuerte rechazo generado inicial-
mente, los intendentes y jefes comunales en nin-
gn momento plantearon seriamente la "devolu-
cin" de los servicios a la provincia.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
En todo caso, lo que el nuevo gobierno
s decidi, fue recuperar el rol de la jurisdiccin so descentralizador, en cuanto se lo considera
central en la articulacin y coordinacin de los
efectores municipales. Para transformar el tipo de
relacin con los municipios y comunas, el
gobierno, que convalida el proceso realizado,
saca provecho de una situacin que le permite
descargar los "costos" del mismo sobre la gestin
anterior y presentarse como quien padece los
lmites y restricciones propias de una accin
"reparadora" de los "daos" producidos por otro
gobierno.
En su relacin con los municipios es
posible determinar dos etapas, coincidentes con
las dos gestiones ministeriales que han conduci-
do el rea salud desde entonces. En una primera
etapa (1999 - 2001), se le da a la problemtica de
la descentralizacin un carcter eminentemente
poltico. Esto queda evidenciado en que la rela-
cin con los municipios se conduce desde el
Ministerio de Gobierno Provincial, el cual realiza
un diagnstico lapidario sobre la situacin del
sector salud en el interior de la provincia, al que
define en estado de anarqua. El citado diagnsti-
co se asemeja de manera llamativa al realizado
por el estado provincial al inicio del proceso des-
centralizador.
Debe decirse aqu que la participacin
en este tema de un ministerio eminentemente
poltico y carente, seguramente, de los recursos
tcnico-sanitarios necesarios slo se explica por
el aprendizaje que este gobierno hizo sobre la
gestin anterior. Es decir, haber entendido la
enorme trascendencia poltica que tena la des-
centralizacin de servicios de salud en orden a
construir, en una primera etapa de la gestin, una
estructura de poder estable y confiable para el
gobierno en el interior de la provincia.
En este contexto, el Ministerio de
Gobierno lanza en el ao 2000 el "Plan de Salud
Municipal" en el marco de la recin creada Mesa
Provincia-Municipios, instancia ideada para darle
un cauce institucional a la relacin poltica entre
el Gobierno Provincial y los diferentes gobiernos
municipales y comunales. En este mbito, luego
de meses de discusin, se logra plasmar una
acuerdo con alto nivel de consenso entre los
involucrados, con relacin a los modos de distri-
bucin de los recursos destinados a los efectores
descentralizados y a la manera en que el Estado
Provincial asumira un rol ms activo en el proce-
co-responsable de los servicios de salud que brin-
dan los municipios y comunas. El acuerdo queda
plasmado en el Decreto Provincial N 2640 del
15 de Diciembre de 2000.
A partir del segundo semestre del 2001,
el Gobierno Provincial produce un recambio de
algunos de sus ministros y se replantean las estra-
tegias polticas para algunas de sus reas ms
importantes. Un gobierno ms consolidado en su
gestin decide iniciar una segunda etapa (2001 -
2005) en su poltica de salud mediante la desig-
nacin de "un tcnico del partido de gobierno"
como ministro del rea, el cual, a su vez, haba
sido uno de los responsables del acuerdo con los
municipios. Desde ese momento, la poltica sani-
taria se centraliza en torno al ministerio especfi-
co y, en relacin con la poltica de descentraliza-
cin, se impulsan las polticas acordadas en el
marco del Decreto Provincial N 2640/00.
Ahora bien, llegados a este punto es
necesario resear cules han sido las polticas
diseadas para avanzar en el proceso de consoli-
dacin de la descentralizacin.
En primer lugar, las autoridades minis-
teriales avanzan en el proceso de regionaliza-
cin con el fin de crear estructuras intermedias
que faciliten las relaciones intermunicipales y
entre los municipios y el nivel central. As, se
crean 9 regiones sanitarias no en funcin de las
divisiones departamentales, sino siguiendo afini-
dades o criterios de vinculacin diferentes (cul-
turales, geogrficos, de accesibilidad, entre las
ms importantes) a los fines de garantizar un fun-
cionamiento ms aceitado de las mismas. Debe
recordarse que la administracin anterior, como
parte de la poltica de achicamiento de las
estructuras poltico-administrativas del
Ministerio de Salud, haba desactivado las llama-
das Zonas Sanitarias que tenan funciones de
coordinacin regional.
En segundo lugar, el Ministerio, en su
relacin con los municipios, ha reforzado su rol
financiador en detrimento de su rol de prestador.
En este sentido, frente a diferentes reclamos vin-
culados a la provisin de insumos o de algn tipo
de tecnologa, el Ministerio ofrece los recursos
financieros necesarios para cubrir la necesidad,
pero a cambio de reforzar el rol del municipio en

cuanto a la prestacin del servicio. Esto es as ya
que las autoridades esperan que el municipio
logre resolver la mayor cantidad de problemas en
el lugar en el que se producen, y evitar as la lle-
gada de pacientes a la capital provincial.
En tercer lugar, en cuanto al tema del
financiamiento, el Ministerio est intentando
impulsar algunas innovaciones en relacin con
los criterios de asignacin del FOFINDES. En este
sentido, aquellos municipios que derivan perma-
nentemente pacientes descompensados a otras
localidades por falta de atencin o controles en
su propia localidad, el Ministerio los "castigara"
reduciendo el aporte correspondiente del fondo,
monto que, a su vez, se transferira al municipio
cuyo efector ha recibido al o los pacientes. Esta
estructura de premios y castigos en la asignacin
de los recursos busca comprometer a los munici-
pios y responsabilizarlos por los resultados sani-
tarios que se obtienen en su rea jurisdiccional.
En cuarto lugar, con el objetivo de forta-
lecer la atencin local, el Ministerio est imple-
mentando el Programa de Salud Familiar que se
considera como una novedosa estrategia descentra-
lizada de atencin a zonas de mayor riesgo y vul-
nerabilidad sanitaria. Dicho programa tiene por
objetivo fortalecer el primer nivel de atencin con
recursos provinciales, tambin con el fin de evitar
la llegada de pacientes a los hospitales de Crdoba
capital. Para esto se han distribuido equipos inter-
disciplinarios de salud familiar a lo largo de toda la
provincia, y cuyo trabajo pone nfasis en la preven-
cin y promocin de la salud. Esta estrategia impli-
ca un importante trabajo de coordinacin con las
autoridades locales a los fines de evitar superposi-
ciones y lograr complementariedad en las accio-
nes. La intencin del gobierno sera lograr la coor-
dinacin e integracin de todos los efectores pro-
vinciales, pblicos o privados, en redes de comple-
jidad creciente y en donde el primer nivel de aten-
cin ("la puerta de entrada al sistema") tendra una
importancia sustancial.
3. EL SISTEMA LOCAL DE SALUD
La descentralizacin de servicios de
salud, como ya se dijo, se supona que sera capaz
de lograr resultados satisfactorios en trminos de
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 207
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
eficiencia, eficacia, calidad y participacin. No
slo esto: se crea tambin que sera la estrategia
adecuada para avanzar en la transformacin del
modelo mdico prestacional, excesivamente asis-
tencialista y centrado en la enfermedad.
En definitiva, el planteo terico en rela-
cin con la descentralizacin supona que la polti-
ca de salud "decidida" a nivel local hara ms efi-
ciente la asignacin de los recursos, mejorara los
indicadores sanitarios, sera ms receptiva a las pre-
ferencias y demandas ciudadanas y, sobre todo,
ayudara a democratizar la gestin del estado.
En este sentido, al intentar precisar si el
proceso descentralizador fue capaz de acercarse
a los objetivos planteados inicialmente, se debe
decir que los resultados del mismo no slo han
estado influenciados por la "lgica" con que se lo
condujo desde el nivel central, sino tambin por
la actitud asumida por los gobiernos locales en
relacin con el mismo.
Pues bien, la mayora de los intenden-
tes, a pesar de ciertas dudas e incertidumbre ini-
ciales en cuanto a lo que significaba administrar
una institucin de salud, coincidan con la "idea"
descentralizadora. Lo que reclamaban era "tiem-
po" para poder adaptarse a la nueva situacin y
garantas en cuanto a la transferencia de los
recursos econmicos necesarios para financiar el
funcionamiento de los centros sanitarios. En s,
no es posible encontrar entre los actores polticos
principales del sector a nivel local una oposicin
de tipo conceptual al proceso descentralizador,
sino que, por el contrario, la mayora de las crti-
cas y reparos estn centradas en las "formas" en
cmo se termin llevando adelante el proceso.
En particular, al excesivo "economicismo" que
ti a la segunda etapa del mismo.
Ahora bien, ms all del relativo con-
senso general que tena y tiene an hoy el proce-
so de descentralizacin de servicios de atencin
mdica, la forma que adquiri su implementa-
cin gener diferentes comportamientos entre los
municipios a la hora de "recibir" y gestionar las
instituciones sanitarias.
Estas diferencias no pueden ser atribui-
das a causas nicas y, mucho menos, universa-
les. Por el contrario, las particularidades polti-
cas, sociales, econmicas, histricas, culturales
y hasta personales de cada intendente son las
que permitiran comprender, en cada caso en
 208 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
particular, la institucionalidad sanitaria construi-
da a nivel local.
Sin embargo, con el afn de producir
agrupamientos que nos permitan identificar los
diversos comportamientos adoptados a lo largo
del proceso, es posible afirmar que se han podi-
do registrar tres tipos de conductas con relacin
a la descentralizacin:
- Aceptacin activa: se trata de aquellos munici-
pios que aceptaron la transferencia de servi-
cios y que, adems, han gestionado los mis-
mos con un criterio expansivo. Es decir, han
tomado el desafo de llevar adelante una pol-
tica de salud que tenga como resultado un
servicio que mejore en cantidad y calidad lo
recibido.
- Aceptacin pasiva: se trata de aquellos munici-
pios que no se resistieron al traspaso de efec-
tores y los recibieron con resignacin al eva-
luar como poco probable la posibilidad de
impulsar una accin que tuviera chances de
cambiar la decisin del gobierno provincial.
Sin embargo, lo que hicieron de forma ms o
menos inmediata fue "achicar" el efector reci-
bido, en algunos casos al punto, de plantear el
cierre liso y llano del mismo.
- Resistencia: se trata de aquellos escassimos
casos en los cuales hubo un proceso de con-
frontacin abierta con el gobierno provincial
en cuanto a la aceptacin de las condiciones
de transferencia de los efectores. Debe decirse
que esta resistencia, en todos los casos, slo
permiti demorar el traspaso del efector asig-
nado, cosa que finalmente se concretara, aun-
que con un convenio "mejorado" para el
municipio en comparacin al originalmente
propuesto.
Debe decirse que estas diferentes posi-
ciones con relacin a la descentralizacin an
hoy generan controversias y discusiones a nivel
local que, en muchos casos, entorpecen la posi-
bilidad de trabajar articuladamente entre los
municipios. En particular, se critica la actitud de
aquellos municipios que decidieron "desactivar"
sus instituciones de salud ya que, se considera,
esto es posible porque le "descargan" la proble-
mtica de la salud a los municipios vecinos o a
los efectores provinciales.
En realidad, lo arriba expuesto pone de
manifiesto una situacin crtica y que confronta a
la jurisdiccin provincial con sus ms que evi-
dentes lmites en trminos de capacidad de coor-
dinacin de la accin de los municipios y comu-
nas en torno a la cuestin salud.
A continuacin se sealarn algunos de
los rasgos sobresalientes que caracterizan al fun-
cionamiento del sistema de salud a nivel local y
regional luego del proceso descentralizador. Los
mismos debern ser contrastados con las caracte-
rsticas que posea el sistema sanitario al iniciarse
el proceso de descentralizacin, y as se podrn
precisar los resultados obtenidos y las brechas
entre los objetivos propuestos y los logros efecti-
vamente alcanzados.
3.1. GRADO DE COORDINACIN
La descentralizacin implementada en
el marco de las urgencias financieras provincia-
les ha producido un verdadero "estallido" del
sistema pblico de salud. La misma ha provoca-
do una profundizacin de la ya existente atomi-
zacin y fragmentacin en el sistema, que obs-
taculiza la posibilidad de "construir" una res-
puesta racional e integrada a la problemtica
sanitaria provincial. Las capacidades estatales
provinciales de coordinacin tienen serias difi-
cultades para producir articulaciones interjuris-
diccionales, respuestas escalonadas y progresi-
vas, y una "divisin del trabajo" y de las res-
ponsabilidades segn las complejidades acor-
dadas y que sea consensuada por todos los
actores.
Debe recordarse aqu que la coordina-
cin estatal, tarea de por s compleja, adquiere
en la provincia de Crdoba una dimensin
ciclpea debido a las caractersticas de su orga-
nizacin poltico-institucional. En este sentido,
la normativa institucional provincial ha provo-
cado la creacin, en los ltimos 20 aos, de una
enorme cantidad de municipios y comunas que
dificultan cualquier intento de coordinacin
desde el estado provincial. As, en la actualidad,
con una poblacin de 3.066.801 habitantes
(12), la provincia de Crdoba est dividida en
26 Departamentos y stos, a su vez, se subdivi-
den en 249 municipios y 178 comunas.

En este marco, luego de 10 aos de fina-
lizado el proceso de municipalizacin de efecto-
res sanitarios, no ha sido posible an, a nivel pro-
vincial ni regional, consensuar un acuerdo que
establezca para cada uno de los actores los mr-
genes dentro de los cuales debe prestarse el servi-
cio de salud a su cargo. Esto hace que las caracte-
rsticas que asume cada efector de salud munici-
pal dependan exclusivamente de la decisin pol-
tica del intendente al respecto. As, la decisin de
"achicar" servicios o aumentar los mismos es una
cuestin sobre la cual la jurisdiccin de la provin-
cia, tiene escasa capacidad de influencia. Incluso
la idea de que el municipio debe limitarse a "la
atencin primaria" y al primer nivel de atencin,
idea que tiene un importante nivel de consenso,
es pasible de mltiples interpretaciones sobre lo
que esto significa en cuanto a tipo de servicio y
cantidad de especialidades.
El nivel provincial se destaca, en la rela-
cin con los municipios, por la importante capa-
cidad de la que dispone para resolver los proble-
mas de cada gestin local. Sin embargo, se mues-
tra dbil en sus posibilidades de utilizar estas
potencialidades como herramienta de coordina-
cin entre los actores locales.
3.2. VALORES Y PRINCIPIOS
La atomizacin y fragmentacin en el
sistema de servicios de atencin mdica munici-
pales, as como las dificultades de coordinacin
provinciales, no son los nicos rasgos del sistema
emergente. Tambin existe un fuerte proceso de
dispersin en el terreno de los valores y princi-
pios sobre los que funciona el sistema de salud
municipal, lo que ha provocado, a su vez, un
importante incremento de la heterogeneidad
dentro de la fragmentacin (13).
As, los valores y principios sobre los
que se construy el sistema pblico de salud en
la Argentina de la posguerra, tales como derecho
a la salud, universalidad, gratuidad e integralidad
adquieren a nivel local significados y sentidos
diferentes.
La oferta de servicios de salud locales
est atravesada por un "mosaico" de sentidos que
va conformando entramados institucionales abso-
lutamente diferentes en el terreno sanitario. Este
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 209
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
fenmeno no respeta las identidades tradiciona-
les, tanto ideolgicas como partidarias. Es la figu-
ra del intendente con su historia, sus valores, sus
principios, sus intereses, en el marco de un parti-
cular entramado institucional, la que perfila la
oferta de salud local. La poltica de salud, as,
adquiere un nivel de discrecionalidad llamativo.
Ejemplo de lo dicho en el prrafo ante-
rior es lo que sucede con los principios de uni-
versalidad y gratuidad. As, a nivel local, es posi-
ble decir que, ms all de algunas excepciones,
el consenso en torno a la universalidad est
seriamente resquebrajado. En la mayora de los
casos se plantea explcitamente la necesidad de
instrumentar restricciones, monetarias o de otro
tipo, a los fines de que los servicios atiendan
exclusivamente a los sectores carenciados, justi-
ficando esta posicin debido a la escasez de
recursos o, en otros casos, a cuestiones morales.
Tambin la focalizacin aparece motivada en el
hecho de que el efector comunal no se convier-
ta en una competencia para el sector privado de
la salud local.
El tema de la necesidad de focalizar los
servicios de salud est vinculado con el segundo
tema, que es la gratuidad. En la mayora de los
actores aparece como predominante el consenso
en torno a la postura que tienen los municipios
de buscar formas alternativas de financiamiento.
En este sentido, aparece la idea de responsabili-
zar a la sociedad a la que sirven a travs del
financiamiento compartido de los servicios y de
las instituciones. Los modos de implementar esta
idea son diversos, pero sobre lo que no hay
dudas es acerca de la decisin de que la gratui-
dad absoluta se sostiene slo para los carencia-
dos de la propia comunidad.
3.3. MODELO PRESTACIONAL
Pero as como decimos que la descentra-
lizacin ha provocado una profundizacin de la
atomizacin y fragmentacin del sistema de salud
provincial, tanto en sus aspectos institucionales
como en los principios que lo sustentan, es cierto
tambin que ha sido til para consolidar algunos
rasgos del tradicional sistema de salud nacional y
provincial, esto es, el modelo prestacional. Se
supona que la transferencia de efectores al nivel
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
local facilitara la transformacin de los servicios
en el sentido de abandonar los modelos pura-
mente asistencialistas a favor de modelos de tra-
bajo basados en programas, con un fuerte nfasis
en lo preventivo y la promocin de la salud, y
con un importante trabajo comunitario extramu-
ros con equipos interdisciplinarios.
Por el contrario, los servicios descentra-
lizados han consolidado modelos de trabajo cen-
trados en la demanda espontnea, con la figura
del mdico como eje del servicio y escaso traba-
jo comunitario. La promocin de la salud o la
prevencin se limita a espordicas acciones en
escuelas, a la difusin de informacin a travs de
los medios de comunicacin locales, al trabajo
con clubes o instituciones barriales sobre temas
de inters comunitario o a la tarea que se realiza
en la propia consulta mdica.
Adems, la manera de legitimar el servi-
cio que se presta a la comunidad es mediante la
incorporacin de "especialistas" de diverso tipo y
de tecnologa nueva o de mayor complejidad
que la existente. Aunque por un lado se acepta
que los municipios deben centrarse en consoli-
dar el primer nivel de atencin con las especiali-
dades bsicas, por el otro las autoridades munici-
pales parecen considerar que "limitarse" a esto
no satisface las expectativas de la comunidad en
relacin a "su" servicio de salud.
En este sentido, es ms que evidente,
una vez ms, que el criticado Modelo Mdico
Hegemnico es un modelo que no slo impreg-
na las prcticas en salud actuales, sino que tam-
bin se ha transformado en el "sentido comn"
comunitario en relacin con lo que se considera
"una buena medicina". Tecnologas de ltima
generacin y especialistas en los ms variados
campos parecen ser los componentes que trans-
forman un servicio de salud local en "confiable"
y "valorado" por su comunidad.
3.4. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
A todo lo anterior debe agregarse que,
adems de lo enumerado hasta aqu como rasgos
del nuevo sistema descentralizado, otra cuestin
que debe considerarse al caracterizar la manera
en que estn desarrollando sus tareas los servicios
transferidos es la del relativo aislamiento en que
trabajan los municipios y la falta de coordinacin
existente en la red regional de referencia y con-
trarreferencia.
A pesar de que a nivel central provin-
cial est establecido el circuito de referencia y
contrarreferencia que debe seguir cada paciente
en cada lugar de la provincia, esto no logra plas-
marse en un funcionamiento consensuado y gil.
Por el contrario, la falta de criterios establecidos
o el no reconocimiento de los mismos hace que
la red de derivaciones se ponga en marcha en
base al amiguismo, las relaciones polticas o al
voluntarismo de los actores intervinientes en
cada ocasin. Aqu aparecen como dficit, nue-
vamente, las dificultades de coordinacin que
presenta la jurisdiccin provincial.
Los municipios han intentado instru-
mentar las derivaciones "gestionndolas" de
manera directa con los hospitales referenciales,
para lo cual la mayora de los mismos ha terceri-
zado el sistema de traslados de pacientes en
ambulancias.
Otra de las razones que se evidencian
para explicar las dificultades en el funcionamien-
to de la red de referencia y contrarreferencia es la
sobrecarga de demanda que reciben los hospita-
les regionales de mayor complejidad. Esto sera
as porque la presencia de estos grandes hospita-
les en ciudades del interior provincial es un
incentivo a favor de que dichos municipios des-
carguen la atencin de la salud de su comunidad
en las citadas instituciones. De esta forma, los
hospitales regionales terminan funcionando
como los hospitales "de" la ciudad donde asien-
tan, y slo marginalmente ofrecen servicios a las
comunidades de su rea de referencia.
Una tercera razn que aparece a la hora
de explicar las dificultades para funcionar en red
es la profunda "subestimacin" que dicen sufrir
los mdicos de las ciudades y comunidades
pequeas por parte de los profesionales de los
grandes hospitales.
En este punto aparece nuevamente la
vigencia del Modelo Mdico Hegemnico, que
sobrevalora al mdico especialista de hospital en
desmedro del mdico clnico o generalista del
dispensario o centro de salud local. En este
marco cultural tambin prevalece la prctica indi-
vidualista en detrimento del trabajo en equipo o
en red, y que rechaza la posibilidad de aceptar la

normatizacin o protocolizacin del trabajo pro-
fesional. La cultura mdica "liberal" ha llevado la
autonoma mdica al rango de principio indiscu-
tible de la tica profesional.
Finalmente, antes de concluir este aparta-
do, debe hacerse mencin a la manera en que los
diversos modos de financiamiento de las institucio-
nes de salud, implementados a nivel local, han
agravado los crnicos problemas de los sistemas de
derivacin y de referencia y contrarreferencia.
En este punto, debe decirse que la
aparicin a nivel regional de la lgica del
Hospital de Autogestin, de manera aislada y
sin coordinacin con el resto de los actores
locales, aparece como un escollo en muchas
ocasiones insalvables.
Los sistemas de referencia y contrarrefe-
rencia implican la construccin de una red de
complejidad creciente de efectores, cuyo funcio-
namiento se encuentra regido por los principios
de universalidad y gratuidad, y al interior de los
cuales slo la lgica sanitaria determina la acep-
tacin o no de un paciente a la institucin. Es
decir, un principio jerrquico es el que garantiza
el correcto funcionamiento de la red.
Por el contrario, el principio de la
autogestin introduce al sistema una lgica de
competencia en detrimento de la citada lgica
jerrquica. Ya no slo es la lgica sanitaria la
que determina la pertinencia o no de la aten-
cin de un determinado paciente en una institu-
cin, sino tambin su capacidad de pago.
Adems, la institucin deja de tener un rol
"pasivo" en la red de efectores sanitarios a la
espera de los pacientes que "le corresponden"
en funcin de su lugar en el escalonamiento de
referencia y contrarreferencia, y asume un rol
"activo" en la bsqueda de todos aquellos
potenciales pacientes que, independientemente
del nivel de complejidad que requieran, dispo-
nen de alguna capacidad de pago.
Es notable observar cmo esta confron-
tacin entre lgica jerrquica y lgica de compe-
tencia dificulta la circulacin de los pacientes a
travs de las "rutas" previamente establecidas. En
definitiva, la mayora de los pacientes, en particu-
lar los carenciados, ms all de las complejidades
hospitalarias, terminan siguiendo "la ruta" de la
gratuidad, en tanto criterio de eleccin de una
institucin sanitaria.
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 211
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
3.5. LA "CLIENTELIZACIN"
DE LA POLTICA SANITARIA
Las polticas sociales en Amrica Latina
han estado generalmente puestas al servicio de la
construccin de clientelas electorales. El favoritis-
mo, el nepotismo, el amiguismo, el clientelismo
y la arbitrariedad son todos rasgos comunes a la
mayora de los pases latinoamericanos.
Sin embargo, aquellas polticas que
adquirieron patrones de mayor universalidad en
la provisin de los servicios haban logrado mini-
mizar este rasgo propio de las polticas de la
regin. Ejemplo de ello han sido, histricamente,
las polticas de salud y educacin.
En este sentido, la descentralizacin,
en el caso de la salud, se ha caracterizado por
haber colocado a la poltica sanitaria en una
relacin de mucha mayor dependencia del
poder poltico local. La discrecionalidad, el asis-
tencialismo y la clientelizacin han pasado a ser
elementos constitutivos centrales de las polticas
de salud locales. Estos aspectos haban estado, al
menos, opacados en comparacin con otras
reas de la poltica social, cuando la poltica
sanitaria dependa de los niveles provinciales o
nacionales. La descentralizacin los transparent
de una manera radical.
La dependencia directa del rea sani-
taria de la figura del intendente se evidencia al
analizar las estructuras organizacionales de los
municipios o comunas, en particular las de
menor tamao. En general, el efector de salud
tiene una dependencia poltica y funcional
directa del intendente sin ningn tipo de inter-
mediacin. El director o encargado del efector
de salud se reporta de manera directa al mismo
sin necesidad de seguir los niveles jerrquicos
previos.
Existe, adems, un consenso general a
nivel local acerca de que la poltica de salud se
ha transformado en un eslabn central de cual-
quier estrategia de legitimacin poltica. Hoy, el
impacto poltico de lo que sucede o deja de suce-
der en un efector sanitario se ha hecho mucho
mayor en comparacin a cuando estos efectores
pertenecan a la jurisdiccin provincial. Los servi-
cios que se prestan en un centro de salud, y la
forma en que se lo hace, pueden determinar los
resultados de una eleccin local.
 212 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
La provisin de servicios de salud,
junto con los que se ofrecen en otras reas de la
poltica social, pasa a conformar el complejo
entramado de intercambios directos que se reali-
zan entre "la intendencia" y "la comunidad", y
que son tiles a la construccin de lealtades y
clientelas que permiten la reproduccin de los
grupos de poder locales.
3.6. ESTRATEGIAS DE FINANCIAMIENTO
La descentralizacin de servicios, se
supona, deba provocar una mejor asignacin
de los recursos destinados al sector pblico pro-
vincial de la salud. Sin embargo, con relacin a
este punto, a nivel local encontramos una seria
dificultad para precisar "cunto" y "cmo" se
gasta debido a las mltiples fuentes de sus recur-
sos (nacionales, provinciales, municipales y
comunitarios) y a la imprecisin de sus sistemas
de informacin.
Lo que s es posible determinar es que
con la descentralizacin ha disminuido sustan-
cialmente el compromiso presupuestario de la
jurisdiccin provincial con los efectores descen-
tralizados, por lo cual son los municipios y la
propia sociedad quienes deben compensar con
recursos propios la menor disponibilidad de
recursos provinciales.
As, la mayora de municipios y comu-
nas han instrumentado mecanismos de financia-
miento directo de los servicios por parte de la
comunidad. De esta forma, el sistema local ha
pasado en pocos aos de ser financiado predomi-
nantemente a travs de subsidios a la oferta y casi
exclusivamente con recursos presupuestarios, a
ser financiado a travs de una multiplicidad de
estrategias en donde los recursos presupuestarios
puros son slo una porcin.
Las maneras de instrumentar el financia-
miento "alternativo" o el aporte comunitario
hacia el servicio de salud son variadas:
- Conformacin de cooperadoras que recaudan
fondos comunitarios y establecen aranceles
mnimos a las prestaciones de salud.
- Conformacin de fundaciones que canalizan
aportes y donaciones de los sectores de altos
ingresos de la comunidad.
- Hospital de autogestin que permite la factura-
cin al Sistema de Seguridad Social Nacional.
- Pago directo de consultas mdicas ("especiali-
dades") con honorarios diferenciales segn el
nivel socio econmico del paciente (una suer-
te de "Medicina Privada" para pobres).
- Sistemas de cobros intermunicipales utilizados
para financiar las prestaciones de los carencia-
dos de localidades vecinas.
- Tercerizacin de estudios complementarios
(laboratorio y estudios por imgenes, princi-
palmente) que son abonados con tarifas dife-
renciales segn capacidad de pago. El munici-
pio slo abona la tarifa de los carenciados.
- Creacin de tasas municipales especficas para
financiar el establecimiento sanitario de la
localidad
En realidad, se puede decir que esta
multiplicidad de sistemas alternativos de finan-
ciacin de los establecimientos sanitarios no
slo, sirven para desplazar parte de ellos a la pro-
pia comunidad, lo que no es poco importante,
sino tambin para lograr otros objetivos.
Pues bien, estos sistemas han logrado
instalar en la mayora de los actores involucrados
e incluso en la comunidad, una fuerte "cultura de
gasto" en relacin con los servicios de salud, cul-
tura inexistente cuando los efectores pertenecan
a la jurisdiccin provincial. La idea predominan-
te es que el municipio puede instrumentar
ampliaciones de servicios pero no "hacerse
cargo" de la totalidad de su sostenimiento.
Existe, adems, una necesidad cre-
ciente de transparentar los subsidios a los
carenciados, los nicos que se considera con
derecho a la gratuidad. Es comn la determina-
cin de aranceles diferenciales u honorarios
que el municipio paga "por" los pobres. Los
carenciados concurren a consultas en donde
los profesionales le facturan al municipio por
los pobres atendidos. Estos sistemas estn sir-
viendo para instrumentar modalidades de sub-
sidio a la demanda en donde "el dinero sigue al
paciente". Hemos hablado ya de las dificulta-
des que esto genera a la hora de construir redes
de efectores de complejidad creciente en
donde la lgica sanitaria sea la que establezca
la "divisin del trabajo".

3.7. GESTIN DEL RECURSO HUMANO
La problemtica de la gestin del recur-
so humano ha sido sumamente compleja para la
mayora de los municipios que tomaron a su
cargo establecimientos sanitarios. Esto ha sido as
porque los gobiernos locales se vieron ante el
imperativo de tener que absorber planteles com-
pletos de personal sanitario, manteniendo las
condiciones de contratacin preexistentes sin
tener, al menos, alguna experiencia al respecto.
As, la provincia de Crdoba haba san-
cionado en el ao 1988 la Ley N 7625 del
Rgimen del Personal que integra el Equipo de
Salud Humana. Esta ley estableca las condiciones
disciplinarias de ingreso, ascenso y permanencia
del personal sanitario de la provincia, adems de
estructurar un nuevo sistema escalafonario para el
mismo. Esta ley se rige, esencialmente, por los
principios de mrito para el ingreso, capacitacin
permanente, carrera sanitaria y estabilidad en el
cargo. El personal transferido se encontraba
actuando en el marco de este rgimen laboral. En
este sentido, las modalidades de permanencia en
el sistema se limitaban a las condiciones de perso-
nal de planta permanente o no permanente (inclu-
ye contratado, interino, y suplente).
En este marco, la provincia transfiere a
los municipios slo personal permanente porque,
a los fines de disminuir el nmero de personal
que deban absorber aquellos al momento del
traspaso, la jurisdiccin provincial cesa a todos
los trabajadores no permanentes. Los municipios
se comprometen a mantener las condiciones
laborales del personal absorbido.
A partir de este momento, los munici-
pios inician un lento pero constante proceso de
transformacin de las condiciones de contrata-
cin del personal de los establecimientos sanita-
rios. Los cargos del personal permanente que se
liberan por jubilaciones o renuncias no son reem-
plazados en iguales condiciones.
El propsito de este proceso ha sido fle-
xibilizar las condiciones de contratacin o
modalidades de incorporacin de personal a los
establecimientos con el fin de disminuir la carga
presupuestaria destinada al personal y evitar la
situacin de "relacin de dependencia" con el
municipio, lo que disminuye el riesgo laboral
para el mismo.
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 213
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
En este sentido, es posible encontrar al
personal que cumple tareas para el municipio en
el rea de Salud en las siguientes condiciones:
- Personal de Planta Permanente.
- Personal Contratado.
- Personal con contrato de Locacin de Servicio.
- Becarios de Programas Nacionales (Mdico de
Cabecera, Mdicos Promotores, Mdicos
Comunitarios).
- Convenios de trabajo por los cuales el personal
utiliza la infraestructura hospitalaria pero cobra
por sus prestaciones honorarios diferenciales
segn la capacidad de pago del paciente. El
municipio slo les paga lo correspondiente a
las prestaciones dirigidas a los carenciados.
- Convenios con profesionales que trabajan en
sus consultorios privados pero atienden en los
mismos un cupo diario de carenciados por los
cuales le facturan al municipio.
- Convenios de tercerizacin de servicios, en par-
ticular prcticas complementarias. El munici-
pio abona al privado por las prcticas realiza-
das a carenciados.
- Convenios de comodato entre los profesionales
de salud y el municipio. Estos convenios impli-
can que los profesionales asumen la responsa-
bilidad del funcionamiento del Centro de Salud
y a cambio reciben un pago mediante la utiliza-
cin de una frmula polinmica que tiene en
consideracin cantidad y tipo de prestaciones.
Esta frmula incluye mnimos y topes en cuan-
to a la cantidad exigida de prestaciones.
- Beneficiarios del Plan Jefes y Jefas de Hogar que
fueron capacitados como agentes sanitarios.
La transformacin de las modalidades
de contratacin, adems de lo ya expresado, le
permite a los municipios ir abandonando la "rela-
cin de dependencia" y el asalariamiento de su
personal de salud, en particular el de los mdi-
cos. De esta forma, los gobiernos locales avanzan
en modos de pagos por trabajo. Esto le permitira
mejorar la productividad del trabajo profesional y
evitar la polticamente costosa tarea de controlar
el trabajo profesional ya que, a nivel local, se
considera que el asalariamiento mdico se haba
transformado en un desincentivo al trabajo y
generador de baja productividad del mismo. Los
problemas de no cumplimiento de las cargas
 214 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
horarias o la desviacin de pacientes desde el
sector pblico al privado aparecen como los pro-
blemas ms citados para explicar la disconformi-
dad municipal con las modalidades de contrata-
cin heredadas de la administracin provincial.
3.8. PARTICIPACIN SOCIAL
La descentralizacin de los servicios
de salud tena como uno de sus objetivos cen-
trales la democratizacin del sector a partir de
la apertura del mismo a la participacin comu-
nitaria. Se entenda la participacin no slo en
el sentido de colaborar en la implementacin
de las polticas sanitarias, sino que tambin
deba abrirse a la planificacin, diseo y eva-
luacin de las mismas.
En la provincia de Crdoba los resulta-
dos al respecto han sido francamente decepcio-
nantes. As, en los municipios no se observan
canales de participacin formales o informales
que signifiquen la existencia de un proceso de
involucramiento de la ciudadana en la cuestin
de la salud.
Por el contrario, la transferencia de los
servicios de salud a nivel local, en lugar de movi-
lizar un gradual pero sostenido proceso de redis-
tribucin del poder social, ha sido til a los fines
de consolidar el poder poltico de personas o gru-
pos de la regin.
Si la propuesta terica de la descentra-
lizacin pensaba que la poltica de salud podra
ser un espacio para los que no tenan poder,
finalmente la misma termin siendo una pode-
rosa herramienta al servicio de los que ya lo
tenan.
Las nicas experiencias que aparecen,
a los ojos de algunos entrevistados como parti-
cipativas son las cooperadoras hospitalarias.
Sin embargo, al analizar el funcionamiento de
las mismas se comprueba que tampoco son
espacios abiertos y democrticos: por el contra-
rio, suelen convertirse en lugares de poder
siempre ocupados por las mismas personas de
la comunidad. Pero an ms: en muchos casos,
al interior de estas organizaciones se terminan
reproduciendo prcticas de ejercicio del poder
que, de ser observadas en otros mbitos, gene-
raran el mas amplio repudio.
En algunos casos, tambin las coopera-
doras han funcionado como un verdadero "con-
trapoder" para el intendente, quien visualiza a
dichas instituciones como un obstculo para su
gestin y por lo cual se las termina desactivando.
En general, este es el caso de aquellos municipios
en los que en la actualidad no hay cooperadoras
colaborando con el efector sanitario.
En sntesis: si la descentralizacin deba
estar al servicio de la democracia y la participacin,
en los hechos termin siendo una poltica al servi-
cio de la consolidacin del statu quo local.
ALGUNAS CONCLUSIONES
En primer lugar, es posible concluir
que, luego de lo ya dicho en el trabajo, el proce-
so de descentralizacin de servicios de atencin
mdica ha sido la poltica de reforma sectorial
ms importante de las ltimas dcadas en la pro-
vincia de Crdoba. A partir de ella se reconfigu-
ra la estructura pblica de salud, pasando a ocu-
par la jurisdiccin provincial un lugar menos
relevante en su rol de prestador.
Tambin, la poltica descentralizadora
ha sido sostenida desde hace ms de 15 aos por
gobiernos de distinto signo poltico. Ha sido la
nica poltica de reforma sectorial que ha gozado
de un alto nivel de consenso entre los actores
polticos provinciales.
Sin embargo, lo que ha ido cambiando
a lo largo de los aos fueron las condiciones pol-
ticas que le posibilitaron a los diferentes gobier-
nos impulsar la poltica de descentralizacin con
distintas modalidades y nfasis.
Aunque el proceso se inicia en el contex-
to de las propuestas de modernizacin del estado
provincial, y la descentralizacin se presenta
como una poltica al servicio de la democratiza-
cin de la gestin pblica, el impulso final de la
misma se produce debido a las urgencias financie-
ras y fiscales de la provincia en 1995. La lgica del
ajuste termin impregnando a la mayor parte del
proceso, lo cual, como decimos en el ttulo del
artculo, ha provocado una enorme frustracin con
relacin a las expectativas generadas inicialmente.
Esto queda evidenciado en el hecho de
que el resultado ms tangible que se ha obtenido

al final de la municipalizacin de efectores sani-
tarios ha sido la notable reduccin del compro-
miso presupuestario provincial con el sector,
pasando desde el 17% del total de los recursos
presupuestarios provinciales en la dcada del 80
(14) hasta el 9% en la actualidad. La contracara
de este proceso ha sido el logro de un mayor
involucramiento por parte de los municipios y
comunidades locales en el financiamiento de sus
servicios de salud.
Ahora bien, el hecho de que haya sido
la lgica "economicista" la que predomin a lo
largo de la mayor parte del proceso debe ser ana-
lizado en toda su complejidad. Adems debe
considerarse que el proceso de municipalizacin
de efectores se aceler a partir de 1995 en el
marco de un estilo de gestin personalista y auto-
ritario que sac al proceso de descentralizacin
de una suerte de "estado de estancamiento".
En este sentido, debe decirse que lo
sucedido en Crdoba a partir de 1995 estara en
sintona con una parte importante de la biblio-
grafa nacional e internacional sobre reformas
estatales, que considera que las crisis fiscales y
financieras profundas son una "ventana de opor-
tunidad" para llevar adelante transformaciones
radicales (reformas de shock) de las institucio-
nes pblicas y que los estilos de gestin decisio-
nistas seran los que estn en mejores condicio-
nes de aprovechar estos escenarios propicios
para el cambio. La profundidad de la crisis aco-
tara los mrgenes de resistencia de los actores
potencialmente perjudicados por las reformas y
permitira avanzar en la direccin deseada con
el consenso plebiscitario de la ciudadana, que
slo aspira a una rpida restauracin del orden
social y poltico (15).
Dicho lo anterior, se podra afirmar que
si el objetivo del equipo reformista durante el
que hemos denominado segundo perodo de la
descentralizacin provincial, era el de concluir
con la transferencia de efectores sanitarios de
baja complejidad hacia los municipios, habr
que admitir que el resultado fue exitoso. Al inicio
de 1996, la jurisdiccin provincial ya no tena
ninguna institucin de salud "descentralizable".
Es decir, el proceso de transferencias a los muni-
cipios y comunas estaba concluido.
Sin embargo, si la descentralizacin fue
pensada como una estrategia al servicio de una
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 215
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
verdadera transformacin del sistema de salud
provincial, all los resultados han sido ms que
decepcionantes.
La urgencia fiscal y la necesidad de
"descargar" de forma perentoria el financiamien-
to de una gran cantidad de servicios de salud
sobre otros actores impidi que el nivel central
pudiera acompaar el proceso, desarrollando
estrategias de coordinacin, normatizacin y
supervisin que hubieran permitido lograr mejo-
res resultados sanitarios. Por el contrario, la
modalidad compulsiva de descentralizacin
gener un alto nivel de conflicto entre la provin-
cia y los municipios, lo que no permiti imple-
mentar acciones de cooperacin. Es recin a par-
tir del ao 1999, con el cambio de gobierno, que
la jurisdiccin provincial, con mucha dificulta-
des, empieza a reconducir este proceso.
La descentralizacin ha profundizado
algunos de los peores rasgos del sistema anterior.
La falta de coordinacin, la desintegracin, la ato-
mizacin, la fragmentacin, la irracionalidad en
el uso de los recursos, los problemas de financia-
miento y el fortalecimiento del modelo mdico
tradicional son algunos de los resultados ms sig-
nificativos. A esto deben agregarse nuevos proble-
mas, como la "clientelizacin" de la poltica de
salud, la falta de informacin sanitaria en el nivel
central y el cierre arbitrario de algunos servicios.
Adems, la falta de una instancia supe-
rior que coordinase y supervisara el proceso dej
librado a cada municipio a que construyera "sus"
propias respuestas sanitarias frente a la problem-
tica que enfrentaban. As se profundiz la hetero-
geneidad en la fragmentacin, lo que dificulta
an ms las posibilidades de coordinacin desde
el nivel central.
En este contexto de pobres resultados,
se hace difcil pensar que la descentralizacin
haya sido un instrumento al servicio de una
mayor eficiencia, eficacia, calidad y participacin
en el campo de la salud, mas all de que los
municipios y comunas, en una importante canti-
dad, han logrado sostener y ampliar sus servicios
de salud con enorme esfuerzo.
Ahora bien, en este punto no debe dejar
de mencionarse el tema del desarrollo de capaci-
dades estatales a nivel local. En este sentido, si
entendemos por capacidad estatal la aptitud de las
instancias de gobierno para plasmar, a travs de
 216 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
las polticas pblicas, los mximos niveles posi-
bles de valor social, es posible afirmar entonces
que la misma puede ser "visibilizada" a travs de
una serie de atributos que caracterizan a las res-
puestas sobre las cuestiones prioritarias. As, la
capacidad estatal se expresa mediante atributos
tales como, coordinacin, flexibilidad, innova-
cin, calidad, sostenibilidad, evaluabilidad, efi-
ciencia, eficacia y rendicin de cuentas (accoun-
tability) (16).
A lo largo de nuestro trabajo ha queda-
do planteado que durante el proceso de descen-
tralizacin ha sido poco lo realizado por la juris-
diccin provincial en el sentido de favorecer el
desarrollo de capacidades estatales (polticas y
administrativas) que permitiesen mejorar los
resultados de la poltica descentralizadora.
Sin embargo, ha quedado dicho tam-
bin que a pesar de la "ausencia" del estado pro-
vincial, los municipios han debido desarrollar
capacidades estatales administrativas para adap-
tarse a las nuevas condiciones y restricciones
imperantes a partir de la descentralizacin. En
ese sentido, ha sido rico lo desarrollado en tr-
minos de flexibilidad, innovacin y sostenibili-
dad, no as lo logrado en trminos de coordina-
NOTAS FINALES
a. El presente trabajo est basado en el informe
final de la investigacin La descentralizacin de
servicios de salud en Crdoba. Lgica sanitaria o
lgica econmica? realizada con el apoyo de la
Beca Ramn Carrillo - Arturo Oativia 2004,
otorgada por el Ministerio de Salud y Ambiente
de la Nacin. Agradezco los valiosos comenta-
rios realizados por Susana Belmartino durante la
elaboracin del mismo.
b. La provincia de Crdoba es una de las 23 pro-
vincias que conforman la Repblica Argentina,
tiene una ubicacin mediterrnea y cntrica y
una extensin de 165.321 Km2, lo que la consti-
tuye en la quinta provincia por su dimensin.
Segn los datos del Censo Nacional de 2001,
tiene una poblacin de 3.066.801 habitantes, lo
que da una densidad poblacional de 18,6 habi-
tantes por Km2. El mismo Censo informa que en
dicho ao el 13,5% de sus habitantes viven en
hogares con Necesidades Bsicas Insatisfechas.
cin, evaluabilidad, calidad, eficiencia, eficacia
y rendicin de cuentas.
Finalmente, debemos decir que as
como consideramos que la modalidad que adqui-
ri el proceso descentralizador fue responsable de
la profundizacin de la fragmentacin sectorial y
del incremento de la heterogeneidad al interior de
la misma, tambin debemos concluir que este fac-
tor no alcanza para explicar las particularidades
que asumieron las instituciones sanitarias a nivel
local luego de la descentralizacin.
Es decir, sometidos a la misma lgica
descentralizadora, cada municipio fue constru-
yendo su propia institucionalidad sanitaria en
funcin de las estrategias desarrolladas por
cada uno de los actores locales. Esta lgica
implica el conflicto y la confrontacin de ideas,
proyectos e intereses que da por resultado una
nueva institucionalidad.
El presente trabajo deja planteada la
necesidad de avanzar en futuras investigaciones
que permitan construir los marcos analticos que
nos faciliten una mejor y ms acabada compren-
sin de los procesos de construccin institucional
a nivel local.
Segn datos del Instituto Nacional de Estadsticas
y Censos, Crdoba tiene un 12,3% de desocupa-
dos y un 8,1% de subocupados. El sistema de
salud provincial reproduce las caractersticas
nacionales, al estar dividido en tres sub-sectores:
estatal, seguridad social y privado. La provincia
tiene, segn datos del Censo 2001, el 45,76% de
su poblacin sin cobertura de seguro de salud,
encontrndose casi tres puntos por debajo del
promedio nacional (48,05%) en dicho momento.
Como referencia de la situacin sanitaria provin-
cial vale decir que la Tasa de Mortalidad Infantil
para el ao 2004 se ubic en el 12,7 por mil
nacidos vivos, casi dos puntos porcentuales por
debajo del promedio nacional (14,4 por mil naci-
dos vivos). A pesar de las recurrentes crisis eco-
nmicas y sociales que han vivido el pas y la
provincia en los ltimos veinte aos, esta tasa ha
venido disminuyendo de manera sistemtica, ya
que en el ao 1987 estaba en el 25,1 por mil
nacidos vivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ase I, Burijovich J. La Reforma del Sector Salud
en Crdoba. El naufragio de un piloto de tormen-
tas. Revista Administracin Pblica y Sociedad.
2000;13:19-39.
2. Burijovich J, Pautassi L. Equidad de gnero y
calidad en el empleo: las trabajadoras y los traba-
jadores en salud en Argentina. Chile: CEPAL;
2001. (Serie Mujer y Desarrollo; N 30).
3. Ugalde A, Homedes N. Descentralizacin del
sector salud en Amrica Latina. Cuadernos
Mdico Sociales. 2002;81:15-30.
4. Reppetto F. Descentralizacin de la Salud
Pblica en los noventa: una reforma a mitad de
camino. Argentina: Centro de Estudios para el
Desarrollo Institucional. Fundacin Gobierno y
Sociedad, Fundacin Grupo Sophia; 2001.
Documento 55.
5. Organizacin Panamericana de la Salud.
Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas
Locales de Salud. Temas de Discusin.
Washington: OPS; 1993. (Serie HSS/SILOS vol17).
6. Filmus D. Estado, Sociedad y Educacin en la
Argentina de fin de siglo. Procesos y desafos.
Buenos Aires: Editorial Troquel; 1996.
7. Gagliano E, Rosenfeld A, Tillea T.
Fundamentos de la propuesta de descentraliza-
cin y desconcentracin de la atencin estatal en
salud en Crdoba. Ponencia presentada en el VIII
Congreso Nacional de Administracin Pblica;
27,28 de Noviembre de 1988; Crdoba,
Argentina. Crdoba: IIFAP; 1989.
8. Ahumada J, Miretti L. Seguimiento de Servicios
de Salud Descentralizados. Crdoba: Gobierno
de la Provincia de Crdoba; 1993.
BIBLIOGRAFA DE CONSULTA
Acua C, Chudnovsky M. Anlisis de la dinmica
poltico-institucional y organizacional del rea
Materno Infantil (con nfasis en el Programa
Materno Infantil y Nutricin - PROMIN). Argentina:
Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional,
Fundacin Gobierno y Sociedad; 2002.
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 217
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
9. Subsecretara de la Funcin Pblica de la
Provincia de Crdoba. Cuadernos de la Reforma
del Estado. Crdoba en Cifras. Crdoba:
Gobierno de la Provincia de Crdoba; 1994.
(Serie Informacin).
10. Angeloz E. La Reforma Democrtica en el
Estado Provincial. Crdoba: Difusin AB; 1993.
11. Cingolani M. Las Relaciones intergubernamen-
tales Central-locales e Inter-locales y la Gestin de
Servicios Descentralizados. Ponencia presentada
en el VI Congreso Internacional del CLAD; 5 al 9
de Noviembre de 2001; Buenos Aires, Argentina.
(Mimeo).
12. Instituto Nacional de Estadstica y Censos.
Censo Nacional de Poblacin 2001. Argentina:
INDEC; 2001.
13. Belmartino S, Bloch C, Bscolo E. Reforma de
la atencin mdica en escenarios locales (1990 -
2000). Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003.
14. Navarro M, Rosenfeld A. El sector salud de la
Provincia de Crdoba. Buenos Aires: Fondo de
Cultura Econmica; 1993.
15. Corrales J. Contribuyen las crisis econmicas
a la implementacin de reformas de mercado? La
Argentina y Venezuela en los 90. Revista
Desarrollo Econmico.1999;153(39):3-29.
16. Repetto F. Capacidad estatal: requisito nece-
sario para una mejor poltica social en Amrica
Latina. Ponencia presentada en el VIII Congreso
Internacional del CLAD sobre la Reforma del
Estado y de la Administracin Pblica; 28 al 31
de Octubre de 2003; Ciudad de Panam,
Panam. (Mimeo).
Belmartino S. Nuevas reglas de juego para la
atencin mdica en la Argentina. Quin ser el
rbitro? Buenos Aires: Lugar Editorial; 1999.
Cetrngolo O, Devoto F. Reformas en la poltica
de salud en la Argentina durante los aos noventa
con especial referencia a la equidad. Buenos Aires:
Centro de Estudios para el Cambio Estructural;
1998. (Serie de Estudios CECE; N27).
 218 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006
Cunill Grau, N. Repensando lo Pblico a travs
de la Sociedad. Nuevas formas de gestin pbli-
ca y representacin social. Venezuela: CLAD-
Nueva Sociedad; 1997.
Di Gropello E, Cominetti R. La descentralizacin
de la educacin y la salud. Un anlisis compara-
tivo de la experiencia latinoamericana. Santiago
de Chile: CEPAL; 1998.
Finot I. Descentralizacin en Amrica latina: Cmo
conciliar eficiencia con la equidad?. Revista del
CLAD Reforma y Democracia. 1998;10:129-148.
Franco R. Descentralizacin, Participacin y
Competencia en la Gestin Social. Ponencia pre-
sentada en el VIII Congreso Internacional del
CLAD sobre la Reforma del Estado y de la
Administracin Pblica; 28 al 31 de Octubre de
2003; Ciudad de Panam, Panam. (Mimeo).
Garca Delgado D. Estado y Sociedad. La nueva
relacin a partir del cambio estructural.
Argentina: Grupo Editorial Norma; 1994.
FORMA DE CITAR
Ase I. La Descentralizacin de Servicios de Salud en Crdoba (Argentina): Entre la Confianza Democrtica y el
Desencanto Neoliberal. Salud Colectiva. 2006;2(2):199-218.
Recibido el 19 de septiembre de 2005
Versin final presentada el 01 de diciembre de 2005
Aprobado el 2 de febrero de 2006
La Serna C. Actores y procesos en la crisis del
Estado de Bienestar. Revista Administracin
Pblica y Sociedad. 1998;10: 101-121.
Novick M, Galin P. Flexibilidad del mercado de
trabajo y precarizacin del empleo. El caso del
sector salud. Observatorio de Recursos Humanos
en Salud. 2003;58:11- 90.
Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin
de Alma-Ata. Procedente de la Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud
[Documento Final]; 6 al 12 de Septiembre de
1978; Alma-Ata, URSS. Ginebra: OMS; 1978.
Sojo A. Reformas de gestin en salud en Amrica
Latina: los cuasi-mercados de Colombia,
Argentina, Chile y Costa Rica. Chile: CEPAL;
2000. (Serie Polticas Sociales; N39)
Vasallo C. El estado de las reformas en las provin-
cias. Ponencia presentada en el Encuentro
Internacional sobre Seguro Pblico de Salud; 7, 8
de Mayo de 1998; Bariloche, Argentina. Buenos
Aires: Ediciones ISALUD; 1998.