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EDITORIAL / EDITORIAL 109

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2):109-112, Mayo - Agosto, 2006


Democracia, Ciudadana y
Polticas Sociales
Democracy, Citizenship and
Social Politics

Se ha descrito a Amrica Latina como la regin con el mayor ndice de desigualdad en el


mundo, una caracterstica capaz de perdurar en perodos ascendentes y descendentes del ciclo econmi-
co, con estados intervencionistas y neoliberales, modelos nacionalistas y globalizados, culturas arcaicas
y posmodernas, pactos corporativos y neocorporativos. Ms que la ausencia de igualdad, que indicara
la existencia de distintos grados de insercin en la sociedad poltica y en el mercado, lo que ocurre en la
regin es un fenmeno de exclusin, de persistencia de una esfera pblica restringida que no incluye a
una gran parte de la poblacin.
La experiencia de las ltimas dcadas ha demostrado que la mera identificacin de la democra-
cia con el rgimen democrtico es problemtica y pone en evidencia las limitadas posibilidades de gober-
nabilidad en contextos donde el rgimen democrtico coexiste con altos niveles de exclusin y desigual-
dad. La evolucin del debate sobre gobernabilidad democrtica en las ltimas dcadas no ha sido capaz
de superar las limitaciones impuestas por el modelo de democracia representativa, asumido como par-
metro para el rediseo de la institucionalidad. La tesis que se defiende aqu es que solo con un nuevo
modelo de democracia que asocie la democracia representativa con la democracia deliberativa se gene-
rarn las condiciones necesarias para la concertacin social en una esfera pblica ampliada, que permi-
ta la creacin de un nuevo pacto poltico, capaz de dar sustento a las polticas pblicas redistributivas.
La reconstruccin de la esfera pblica debe identificarse claramente como parte de la lucha por
la hegemona y la constitucin de un nuevo bloque en el poder, que atraviesa al Estado y requiere nue-
vos aparatos, tecnologas y procesos para ejercer el poder, que inscriban las nuevas relaciones de poder
en su materialidad organizativa. Este proceso de interaccin y transformacin tanto del Estado como de
la sociedad puede y debe darse simultneamente, impulsado en una u otra direccin, en estos dos polos
que constituyen la esfera pblica.
La recuperacin de la nocin de ciudadana en tanto emancipacin de los sujetos socialmente
construidos identifica a la ciudadana como estado de plena autonoma, que no configura un estado gene-
ral y universal, sino un camino que se dirige hacia la aceptacin de la alteridad, cuyo goce est mediado
por la institucionalidad permanentemente reconstruida. Esta reconstruccin activa y permanente de la insti-
tucionalidad y de la misma esfera pblica requiere que se acepten las singularidades y las diferencias, as
como que se tornen pblicos los espacios que anteriormente eran considerados privados. En este sentido,
la ciudadana no puede dejar de ser comprendida en toda su complejidad contradictoria: entre lo individual
y lo colectivo; entre lo pblico y lo privado; entre la homogeneidad y la singularidad.
Algunas proposiciones para el debate sobre democracia, ciudadana y polticas sociales son
aqu enunciadas:

1- La persistencia de la desigualdad y de la exclusin siguen siendo las caractersticas centrales del


patrn de proteccin social en Amrica Latina. Si es cierto que las reformas recientes pudieron
aumentar la inclusin en la proteccin social, este hecho no ha significado ni la expansin de la
ciudadana ni la reduccin de las desigualdades.

2- Las reformas sociales de carcter liberal redujeron el papel de las polticas sociales a la focalizacin
en el modelo de asistencia y tuvieron como consecuencia la individualizacin de los riesgos y de
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la pobreza misma. Fueron eliminados los mecanismos corporativos de poltica social, basados en la
solidaridad laboral, creando un sistema dual, en base a la competencia en el mercado e individua-
lizacin de riesgos por un lado, y en base a la atencin a los pobres por parte del Estado, ONGs,
y voluntariado, por otro lado. Tal dualizacin rompi los pocos vnculos sociales entre las capas
medias y los pobres, con fuertes implicaciones negativas para futuras posibilidades de integracin
social. Con relacin a los pobres asistidos, las polticas sociales no han garantizado derechos socia-
les inherentes a la condicin de ciudadana y, menos an, las posibilidades de autonoma e inser-
cin en la comunidad poltica.

3- La nueva configuracin constitucional de las polticas sociales universales que ha resultado de los
procesos de democratizacin ha inaugurado los derechos sociales como parte de la condicin de
la ciudadana. A pesar de haberse implantado en un contexto socioeconmico adverso, y opuesto
en varios aspectos a la atribucin de responsabilidad al Estado, se ha revelado como un importan-
te medio de transformacin tanto del Estado como de la sociedad, en la construccin de la demo-
cracia en algunos pases. El inters pblico surge como una concepcin plural y descentralizada, a
partir de la institucionalizacin de los nuevos espacios de participacin y de articulacin, como una
nueva mediacin entre el Estado y la sociedad, que pone de manifiesto los conflictos en las prcti-
cas de negociacin (1). Para Caldern y Szmukler (2) "la cultura poltica deliberativa implica cons-
truir diferentes espacios pblicos donde los actores e individuos, desde sus especificidades cultura-
les y socioeconmicas, acten, se reconozcan y se comuniquen como iguales y puedan llegar a
acuerdos que favorezcan el bien comn y que sean evaluables colectivamente". Reconociendo las
diferencias y los conflictos como parte del proceso poltico, la cultura poltica deliberativa requie-
re la existencia de igualdades polticas, de justicia en los actos de palabra y de aceptacin del otro
como interlocutor.

4- Si las polticas sociales estn enfocadas hacia la construccin simultnea de la ciudadana y de los
gobiernos democrticos, se hace necesaria una actuacin positiva de los gobernantes en el sentido
de aumentar las capacidades y los recursos tcnicos y polticos de los sectores ms marginados, per-
mitindoles participar en el juego poltico en condiciones menos desfavorables. Se trata de un equi-
librio difcil, en el que se requiere que el Estado posibilite las condiciones para la autoorganizacin
de la sociedad, que favorezca el incremento del capital social, sin que esto implique una prdida
de la autonoma de las organizaciones sociales y su vinculacin al aparato del Estado.
Contradictoriamente, en sociedades con diferencias sociales marcadas, la construccin de espacios
pblicos no estatales es fruto de la accin del Estado que se abre para dividir el poder poltico y que
instaura el principio de equivalencia de los sujetos polticos. Adems, paradjicamente, estos espa-
cios son tambin fruto de la accin poltica de los movimientos sociales que cuestionan el mono-
polio del Estado como gestor de las polticas pblicas, al mismo tiempo que reivindican la garanta
estatal de los derechos sociales.

5- La experiencia reciente ha demostrado que el proceso de descentralizacin combinado con la coges-


tin ha generado un enorme potencial de innovacin social, transformando las estructuras guberna-
mentales y las formas de gestin pblica permitiendo, de esta manera, la inclusin de los sectores
anteriormente excluidos de la condicin de ciudadana. Para ello la estrategia a adoptar es de forta-
lecimiento del poder local, concibiendo lo local no tanto como un territorio, o como una instancia
administrativa de gobierno, sino como una sociedad local que, segn Arocena (3) supone el respeto
a una identidad colectiva expresada en valores y normas interiorizadas por sus miembros, confor-
mando un sistema de relaciones de poder constituido en torno a procesos locales de generacin de
riqueza. Esta concepcin de lo local, construido permanentemente, es el espacio de la inclusin
social, conciliando la ciudadana con la comunidad, ya que, a diferencia de las elites, es slo en este
nivel en el que los sectores populares pueden organizarse y participar (4).
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6- Nuestra tesis es que la construccin de la democracia en la regin introduce la reivindicacin ciudadana de un dere-
cho de quinta generacin (adems de los derechos civiles, polticos, sociales y generales) que corresponde a la
demanda de una gestin deliberativa de las polticas pblicas, en particular, de las polticas sociales. No obstante,
la tensin entre lo local, lo nacional y lo mundial definen una nueva territorialidad para la ciudadana, cuyo des-
arrollo en todos estos mbitos no est exento de la posibilidad de que los diferentes derechos sean reivindicados
en distintos mbitos (derechos humanos y ambientales a escala mundial, derechos polticos y sociales a escala
nacional y derechos de participacin a escala local) lo que conduce a la disociacin de sus elementos y dificulta la
concretizacin de la ciudadana.

7- Las condiciones necesarias para la innovacin social dependen tanto del grado de autonoma generado por la des-
centralizacin como de los nuevos acuerdos y la redefinicin de los papeles estratgicos ya existentes (5).
Dependen tambin de la capacidad de los dirigentes para movilizar y valorar a los funcionarios pblicos en la rede-
finicin de la misin institucional, comprometindolos con los desafos del proceso de democratizacin de la ges-
tin. El punto fundamental es, sin duda, la comprensin de la importancia de la apertura de las estructuras estata-
les de planificacin y de gestin a la sociedad, para que se puedan crear procesos democrticos de cogestin, con
reglas claramente definidas. La divisin del poder es la base de la generacin de la gobernabilidad local, requerida
en la transformacin de la gestin de las estructuras tradicionalmente comprometidas con el clientelismo y la
corrupcin. Basndonos en las experiencias ya conocidas podemos identificar algunos elementos comunes a aque-
llas polticas que son capaces de alcanzar este objetivo, entre los que se destacan, adems de la creacin de espa-
cios pblicos de representacin y de negociacin, la gestin de conflictos y el desarrollo de tecnologas de gestin
capaces de canalizar las demandas sociales, de propiciar la generacin de consensos y de permitir la planificacin,
el control y la coordinacin en un contexto no tecncratico.

8- Es imposible imaginar una ciudadana concreta que prescinda del componente territorial, en el que la igualdad de
los ciudadanos supone un acceso semejante a los bienes y servicios mediante una adecuada gestin del territorio.
Santos (6) propone un modelo cvico, destacando como componentes esenciales la cultura y el territorio. El compo-
nente cvico implica la definicin previa de una civilizacin, una visin comn del mundo y de la sociedad, del indi-
viduo en tanto ser social y de sus reglas de convivencia. El territorio no desempea ya un papel pasivo, sino que cons-
tituye un dato activo, que debe considerarse como un factor y no exclusivamente como un reflejo de la sociedad.
Algunas experiencias de descentralizacin sectorial encuentran sus lmites en la incapacidad para realizar una polti-
ca intersectorial que contemple la necesidad de movilizar a la sociedad local en torno a una concepcin de ciuda-
dano/ciudad, capaz de gestionar las condiciones de desarrollo local. La posibilidad de que un proyecto sectorial con-
tamine a otros sectores es real, aunque no garantice la construccin de un proyecto integrado en el territorio.

9- La democratizacin radical del Estado, como bien expresa Fedozzi (7) requiere una relacin entre participacin y
resultados materiales, bajo pena de desgaste de la base objetiva que sustenta la credibilidad popular en el proceso
de participacin social. En este sentido, la movilizacin sin redistribucin puede ser uno de los factores que van
agravando la crisis permanente de gobernabilidad en Amrica Latina. En la medida en que las esferas pblicas
democrticas de cogestin permanezcan restringidas a las polticas sociales, se encontrarn limitadas al debate
sobre la asignacin de los escasos recursos, no teniendo la posibilidad de interferir concretamente en los factores
responsables de la generacin de los problemas sociales. La construccin de esferas democrticas de cogestin en
el nivel local, generando condiciones de gobierno y de gobernabilidad local, se enfrenta a un contexto nacional con-
servador, cuya resistencia a los cambios en las formas del ejercicio del poder y en la gestin de las polticas pblicas
puede acarrear el aumento de las tensiones y frustraciones polticas, de consecuencias imprevisibles.

Sonia Fleury
Doctora en Ciencias Polticas en IUPERJ.
Miembro del Consejo de Desarrollo Econmico
y Social del actual gobierno brasileo.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 4. Crouch C. La Ampliacin de la Ciudadana


Social y Econmica y la Participacin. En: Garca
1. Telles V. Sociedade Civil, Direitos e Espaos S, Lukes S. (compiladores). Ciudadana: Justicia
Pblicos. En: Villas-Boas R. (organizadora). Social, Identidad y Participacin. Madrid: Siglo
Participao Popular nos Governos Locais. San XXI; 1999.
Pablo: Plis; 1994.
5. Tendler J. Bom Governo nos Trpicos. Ro de
2. Caldern F, Szmukler A. Cultura Poltica y Janeiro: Fundao Getlio Vargas; 1998.
Desarrollo. En: Caldern F. La Reforma Poltica.
Deliberacin y Desarrollo. Caracas: Nueva 6. Santos M. O Espao do Cidado. San Pablo:
Sociedad/ILDIS; 2002. Editora Nobel; 1996

3. Arocena J. El Desarrollo Local. Un Desafo 7. Fedozzi L. O Poder da Aldeia. Porto Alegre:


Contemporneo. Caracas: Nueva Sociedad: 1995. Editorial Tomo; 2000.

FORMA DE CITAR
Fleury S. Democracia, Ciudadana y Polticas Sociales. [Editorial]. Salud Colectiva. 2006;2(2):109-112.
ARTCULO / ARTICLE 113

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Epistemologa y
Teora del Conocimiento (a)

Epistemology and
Theory of Knowledge

Rolando Garca1

1Investigador Titular del RESUMEN Este texto seala el origen del trmino epistemologa, referido a la teora del
Centro de Investigaciones
Interdisciplinarias en conocimiento cientfico. El tema est centrado en el desarrollo de la ciencia moderna y en
Ciencias y Humanidades, de particular en la crisis de los conceptos bsicos a comienzos del siglo XX. Esto signific el
la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico, fin de la filosofa especulativa en su capacidad para dar cuenta de las conceptualizaciones
CEIICH-UNAM.
rolandog@servidor.unam.mx y de las teoras de la ciencia contempornea. Al avanzar el siglo, tambin los ms desta-
cados empiristas debieron admitir su fracaso. La renuncia a las posiciones aprioristas y
empiristas llev a la necesidad de concebir el conocimiento como un proceso constructi-
vo que al nivel individual se desarrolla desde el nacimiento hasta la edad adulta, y se pro-
longa al nivel social con el desarrollo de la ciencia.
PALABRAS CLAVE Epistemologa; Filosofa; Ciencia; Conocimiento.

ABSTRACT This text refers to the origin of the term epistemology, which relates to the
theory of scientific knowledge. The issue focuses on the development of modern science
and, particularly, on the crisis of basic concepts in the early twentieth century. This meant
that speculative philosophy was no longer able to account for contemporary scientific
conceptualizations and theories. As the century drew on, the most outstanding empiricists
also had to admit their failure. The rejection of aprioristic and empiricist positions resulted
in the need to understand knowledge as a constructive process which evolves, at the
individual level, from birth to adult age, and extends to the social level through scientific
development.
KEY WORDS Epistemology; Philosophy; Science; Knowledge.
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La introduccin de la ltima obra filos- gran ruptura. San Agustn dijo que no se puede
fica que public Bertrand Russell, sin duda una ser cristiano y filsofo al mismo tiempo porque
de las grandes cumbres de la filosofa del siglo es vana la pretensin de la mente de llegar a ver-
XX, comienza as: dad alguna: a la verdad se llega slo por la reve-
lacin a travs de la fe. El emperador Justantino
Para el sentido comn cientfico es obvio que lleva a la prctica las implicaciones de este
slo se conoce una parte infinitesimal del univer- dogma, cerrando la academia platnica, con el
so, que hubo pocas incontables en las que no
argumento de que all se imparten enseanzas
existi ningn conocimiento y que, probablemen-
te, habr incontables edades futuras sin conoci- paganas y perversas. Hay un xodo importante
miento; csmicamente y causalmente, el conoci- de los filsofos de Grecia y durante seis siglos no
miento es un elemento sin importancia en el uni- hay filosofa ni ciencia en Europa. Solamente la
verso. Una ciencia que omitiera mencin de su teologa est autorizada a decir qu es conoci-
ocurrencia slo padecera, desde el punto de vista
miento y qu es verdad.
impersonal, de una insignificante imperfeccin.
Quienes emigraron de Grecia se fueron
a Oriente. Por suerte para ellos no necesitaban
Es un estilo tpico de Bertrand Russell
tramitar pasaporte ni visa, as que pasaron direc-
para introducir uno de los libros ms importantes
tamente a Persia, a Jundi-Shapur, un centro que
sobre el conocimiento humano. Estamos de
era originalmente un centro de medicina, y que
acuerdo en que es una parte infinitesimal del uni-
fue adquiriendo un carcter de universidad. Pero
verso, pero es la parte ms importante para nos-
cuando se fund Bagdad (en el ao 762) se con-
otros, porque el conocimiento es sin duda la base
centr all la elite cientfico-filosfica del mundo
de la vida de relacin y, quizs lo ms trascen-
de entonces. Bagdad fue durante cinco siglos
dente hoy en da, el conocimiento se ha conver-
(algo para recordar frente a lo que pasa hoy), el
tido (ms de lo que histricamente ha sido) en la
centro intelectual del mundo. All dieron los ra-
base del poder.
bes un ejemplo de tolerancia y libertad del pen-
Tratar este tema es bastante arduo. De
samiento. Ah estaban cristianos, judos, rabes, y
acuerdo, somos una parte infinitesimal del uni-
musulmanes conviviendo, rescatando y tradu-
verso, pero yo me tengo que ocupar forzosamen-
ciendo las obras de la poca del esplendor de
te, en el tiempo de que dispongo, de una parte
Grecia. La ciencia heleno-rabe lleg a Europa a
ms infinitesimal todava de este mundo terr-
travs de Espaa, cuando los rabes fundan el
queo. Para tratarlo con cierta posibilidad de com-
Califato de Crdoba, cuya capital pas a ser
prensin general, tendra que ocuparme del Asia,
segn los historiadores la ciudad ms poblada
sobre todo del Asia Menor, de la China, de la
y ms culta de Europa. As vuelve la filosofa
India, de frica, lo cual es prcticamente imposi-
griega a Europa, en un momento en que, con la
ble. Voy a tener que hacer lo que es costumbre:
revolucin agrcola, la expansin de las ciuda-
omitir esa parte del mundo que ha sido un motor
des, el comercio, etctera, etctera, se produce
extraordinario en los problemas del conocimien-
ese extraordinario renacimiento intelectual que
to, con una visin muy distinta que la nuestra.
cambia la visin del mundo, en los siglos en que
Me voy a circunscribir a esta regin espacio-tem-
surgen las universidades.
poral muy reducida que de manera muy arbitra-
Son cambios que ataen tanto a las rela-
ria se llama mundo occidental, y a una parte tem-
ciones con el mundo fsico, como al tejido de
poral que es, como suele hacerse, de Grecia en
relaciones en la sociedad. La Iglesia, cuya doctri-
adelante. Quizs haga, si me da el tiempo, algu-
na haba quedado exclusivamente bajo el domi-
na referencia, que siento obligada, para contrapo-
nio de la teologa, careca de una filosofa que
ner la visin que a lo largo de la historia desarro-
pudiera servir de intrprete de este tipo de cam-
llaron ambas civilizaciones.
bios, con la efervescencia de ideas que ellos
Si empezamos con Grecia, la filosofa,
generan, y debe establecer nuevos marcos de
la religin, la magia, la supersticin y la ciencia
referencia. Uno de ellos fue el mojn que plant
empezaron mancomunadas, en un mundo de
Toms de Aquino (quin ser despus Santo
comprensin y de coexistencia. Con el adveni-
Toms), una de las grandes inteligencias de la
miento del Cristianismo el idilio termin y vino la
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iglesia cristiana. Fue l quien advirti que no era leyes, y despus mand a Newton para que se las
posible mantener la total dominacin de la teolo- explicara al resto de la humanidad. El ms ardien-
ga en la interpretacin de los fenmenos de este te seguidor de Newton, que fue Boyle, dir que
mundo terrenal, e introdujo la doctrina de la no solamente debe ser permitido que la mente
doble verdad. El universo qued dividido en dos humana estudie esas leyes, sino que es obliga-
dominios. Ms arriba de la luna, era el dominio cin del ser humano estudiar esas leyes para
de la teologa. Slo ella poda decir qu eran los entender la armona que Dios puso en el univer-
fenmenos, qu era la verdad. Por debajo de la so. El mundo que pinta la filosofa natural de
luna se admiti que el hombre poda llegar a los newtonianos incluye a la sociedad en su con-
establecer algunas "verdades relativas" a travs junto. Esas leyes naturales rigen tambin el
de la observacin y la experimentacin. En mi orden econmico, y una buena parte de la con-
concepcin de la historia de la ciencia, aqu se cepcin de la economa que va a seguir despus
encuentra el germen de lo que ser la actividad con el desarrollo del capitalismo ser producto
cientfica en el mundo occidental. de ese pensamiento.
No voy a resumir la historia. Slo men- El segundo punto fundamental es la
cionar lo que todos saben; en los siglos siguien- gran ruptura con la teologa medieval y con la
tes, fundamentalmente con lo que se llama oficial- doctrina tomista de la doble verdad. Newton
mente el Renacimiento (siglos XV y XVI) se inicia muestra que las leyes que rigen los movimientos
un proceso social, econmico, poltico y religioso planetarios son las mismas leyes que rigen los
que va a incluir las reformas de la Iglesia, que va movimientos aqu abajo, en el mundo sublunar.
a conducir a la revolucin cientfica, y que culmi- El movimiento de los planetas y el movimiento
nar en la segunda parte del siglo XVII, con del pndulo obedecen las mismas leyes. Aqu ter-
Newton. Y me detengo en Newton porque el mina la dictadura de la teologa, que era el nico
mundo newtoniano que va a dominar el resto del tribunal autorizado a opinar cmo eran los fen-
siglo XVII, todo el siglo XVIII, y que va a continuar menos ms all de la luna.
en parte del siglo XIX, hace una ruptura absoluta- El hombre empieza a investigar el uni-
mente fundamental en el problema del conoci- verso y a decidir acerca de la ciencia que est
miento, que es el tema de estas reflexiones. Esa surgiendo, a decidir cules son los fenmenos de
ruptura se concentra inicialmente en dos puntos. los cuales se va a ocupar, y a tratar de explicar
Primer punto: se empieza a hablar por esos fenmenos. Era natural que al mismo tiem-
primera vez de leyes naturales. La palabra ley se po surgiera la revolucin en la filosofa. Renace
usaba hasta entonces referida a normas morales o la filosofa. Es el comienzo de la filosofa moder-
normas jurdicas. En la segunda mitad del siglo na, y el padre de la filosofa como todos saben,
XVII (en la fecha precisa de 1665) y en lugar pre- es Descartes. Con el surgimiento de la filosofa
ciso (la publicacin Philosophical transactions de moderna hay una especie de acuerdo tcito de
la Royal Society) aparece por primera vez, (y dividirse la tarea. Para decirlo de manera un poco
seguir usando de manera sistemtica) el trmi- simplificada y quiz caricaturesca: la ciencia se
no ley natural. La introduccin de este trmi- va a ocupar de explicar al resto de la humanidad
no refleja el cambio fundamental que se produ- las leyes naturales, y la filosofa le va a explicar al
ce, dentro del Protestantismo, con respecto a la cientfico qu es lo que sus teoras quieren decir.
concepcin del mundo. El cambio, que yo Salen de ah los sistemas filosficos. Salen de ah
llamo cambio de marco epistmico, se refiere naturalmente Locke y Hume, Berkeley y Leibniz,
a lo siguiente: el mundo est creado por Dios, finalmente Kant. Ellos van a explicar qu es el
pero Dios estableci leyes y esas leyes rigen al espacio, qu es el tiempo, qu es la causalidad,
mundo fsico sin mediar ms la voluntad de qu son las matemticas, qu son las teoras.
Dios. La implicacin fundamental que tiene este Ellos son quienes les van a explicar a los cientfi-
cambio de doctrina para el desarrollo de la cien- cos. Los cientficos se ocuparn de las leyes y de
cia es la aceptacin de que la mente humana desenmaraar esas leyes, pero no de decir qu
puede desentraar esas leyes. Jocosamente se son. Newton dice yo no hago hiptesis (sobre
dijo que Dios cre al mundo, le impuso sus la naturaleza de la fuerza de gravedad). Pero su
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libro est impregnado de geniales hiptesis. En forma que Newton y Leibniz lo construyeron; el
realidad todo su libro es una manifestacin espacio y el tiempo es lo que Newton considera
extraordinaria de lo que se llamar el mtodo como espacio y tiempo. l est convencido de
hipottico-deductivo, pero quizs no quiere com- que ha resuelto todos los problemas. Por eso se
prometerse con afirmaciones que entraran en atreve a escribir, como coronacin de su obra
conflicto con la verdad religiosa, porque el cumbre (La crtica de la razn pura), un comple-
espectro de la condenacin de Galileo le andaba mento que lleva por ttulo, modestamente, pro-
rondando y no quera tener problemas similares. legmenos a toda metafsica futura.
La culminacin de todo este proceso es La obra de Kant es el monumento de la
la filosofa kantiana. Kant viene de la ciencia filosofa especulativa. Pero ese monumento tuvo
emprica, es un fsico, se ocupa tambin junto con mala suerte. Kant muere en 1804 y no pasan 20
Laplace, de la teora de la nebulosa. Se ocupa de aos sin que la ciencia, fundamentalmente la
todo el mundo natural. Es poco conocido que matemtica, tenga un vuelco extraordinario.
Kant fue el primer profesor de geografa que hubo Aparecen las geometras no euclidianas, y a par-
en el mundo. La primera ctedra de geografa que tir de ah yo dira que cada uno de los conceptos
se abre en Alemania es para Kant. Un hombre que daba Kant como establecidos, va a ser siste-
genial que se ocupa de una multitud de temas. Su mticamente demolido en lo que resta del siglo y
posicin era empirista, viene de la fsica del siglo en el comienzo del siglo XX. La geometra no
XVII, de Newton. Kant tropieza con Hume, empi- euclidiana muestra que la geometra de Euclides
rista tambin, pero de posicin muchsimo ms es slo una de las geometras entre otras equiva-
flexible, y el ms lucido analista de lo que pasa en lentes, y que la geometra del espacio fsico no
la ciencia de entonces. Hume pone en tela de jui- era un problema que podan decidir las matem-
cio todo lo que se ha dicho sobre causalidad. ticas por s mismas. Por su parte, la lgica va a ser
Todos los que hayan hecho algn curso de filoso- completamente renovada en ese siglo. Se va a
fa saben, habrn ledo o habrn odo, el dicho de mostrar que la silogstica de Aristteles es slo un
Kant de que Hume lo despert de su sueo dog- pequeo captulo de la lgica y se va a resolver
mtico, de creer solamente en los hechos. lo que fue el gran escndalo de la matemtica y
Bertrand Russell comenta con su habitual irona: de la lgica: la lgica de Aristteles no es capaz
efectivamente, se despert de su sueo dogmti- de expresar al ms simple razonamiento matem-
co, pero encontr pronto un soporfero que le per- tico, siendo que las matemticas se consideran la
miti volver a dormir con toda placidez. El sopo- cumbre del razonamiento lgico. Es fcil mostrar
rfero fue su propia teora porque, a partir de esa razonamientos muy simples que no son reduci-
puesta en duda de Hume, Kant elabora el ms bles a silogismos. Cae entonces la lgica aristot-
impresionante monumento, el ms formidable sis- lica. Weirstrass da al clculo un aspecto comple-
tema filosfico que se construy, yo creo, en toda tamente distinto: los infinitsimos que tanto le
la historia de Occidente. Con respecto a l siem- hicieron devanar los sesos a Kant y tambin a
pre repito el mismo (mal) chiste: es un sistema Hegel se muestra que no son problema. Y Cantor
casi perfecto que tiene el defecto de ser falso. le resuelve las anatomas sobre el infinito.
El gran mrito que tuvo Kant entonces Brevemente se llega al final del siglo con una
(y sigue siendo el gran mrito de Kant) es haber matemtica distinta, sin que quede nada de los
planteado con toda claridad el problema del problemas de Kant.
conocimiento, el problema de la relacin sujeto- En el principio del siglo siguiente, el
objeto en la construccin del conocimiento; lo siglo XX, con la relatividad y la mecnica cun-
que ya no es aceptable son sus respuestas, que tica, el proceso se va a terminar. El espacio y el
forman un sistema cerrado completo. l explica tiempo cobran un sentido completamente distin-
el espacio, el tiempo, la causalidad, explica las to. Este es el derrumbe, no de Kant, no de Hegel,
matemticas y, naturalmente, explica la ciencia es el derrumbe de la filosofa especulativa. A
de su poca. Para l la geometra es lo que dicen partir de ah la filosofa especulativa pierde el
los Elementos de Euclides; la lgica es el silogis- derecho de tratar de fundamentar los conceptos
mo aristotlico; la matemtica es el clculo en la cientficos.
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Los alemanes son los primeros que se Brasil, encontr que efectivamente los rayos de
percatan de eso, quizs porque una buena parte luz de una estrella se curvan al pasar cerca del
de lo que ocurri, ocurri en Alemania. Y lo sol. Su libro, La Naturaleza del Mundo Fsico,
que era erkenntniss theorie, la teora del cono- plantea lo que se llam el problema de las dos
cimiento (erkenntniss es conocimiento) le ante- mesas. Yo estoy trabajando sobre esta mesa,
ponen wissenshaft leherer, (wissenshaft es cien- pero en realidad hay dos mesas. Est frente a m
cia), le anteponen una teora de la ciencia. Quien esta mesa slida, que tiene un color determina-
toma esto muy claramente y le da su sentido filo- do, que tiene un peso determinado, que es
sfico, quien retoma sobre todo la reconstruccin donde yo me apoyo cuando estoy trabajando.
de la geometra, es Bertrand Russell, publicando Pero la fsica me dice que esta mesa tiene una
en los ltimos aos del siglo XIX, una obra funda- materia que est compuesta por molculas y que
mental, Los fundamentos de la geometra, y ah las molculas estn compuestas por tomos y que
usa la palabra epistemology, como traduccin o los tomos tienen partculas y que todos los ele-
como el equivalente al wissenshaft leherer de los mentos estn en revolucin y muy separados
alemanes. No la teora del conocimiento, no el entre s. Eddington agrega, y sta es la frase cru-
erkenntniss, sino la teora de la ciencia. El libro de cial: si pudiramos juntar las partculas del
Russell se traduce, poco despus (en 1901), al tomo, juntar los tomos, juntar las molculas, el
francs y aparece ah la palabra epistemoligie, que total de la materia de esta mesa cabra en la punta
segn el diccionario histrico de la lengua france- de un alfiler. Entonces, se pregunta, qu es la
sa es el punto de partida del uso de la palabra epis- mesa?, es esta mesa donde yo me apoyo o es lo
temologa como distinta a la teora general del que nos dice la fsica? Bertrand Russell con su
conocimiento que haba sido edificada por los fil- estilo extraordinario traduce esto en sus obras
sofos. Quien nacionaliza el trmino epistemoligie, diciendo: El realismo ingenuo nos hace aceptar
que va a pasar al espaol como epistemologa, es los objetos del mundo tal como parecen, aceptar
Meyerson. El libro publicado poco despus de que ah est la mesa, y estn las sillas como las
Meyerson, Identidad y realidad, comienza su pr- vemos. El realismo ingenuo nos conduce a la fsi-
logo diciendo: Me voy a ocupar de la filosofa de ca, pero la fsica nos da una imagen que contra-
la ciencia o epistemologa como hoy empieza a dice al realismo ingenuo. Si la fsica es cierta, el
usarse. Es ah el momento en el que aparece una realismo ingenuo es falso. Esto se tom como
epistemologa como teora de la ciencia, distinta a una humorada, como una de las famosas ironas
lo que la filosofa especulativa da como teora del de Russell. Quien no lo tom as fue Einstein,
conocimiento. Entonces, a partir de ese momento quien contribuy, quizs ms que nadie a la
se hace necesario distinguir entre una teora del imagen que tenemos hoy del mundo fsico.
conocimiento que podramos llamar teora del Einstein toma esa boutade de Russell y dice ste
conocimiento comn, y una teora del conoci- es el problema fundamental. Naturalmente que
miento cientfico que sera la epistemologa. Einstein crea en la fsica, para l la fsica es com-
Bueno, pero qu pasa entonces con el probable, es as. Pero entonces cmo paso de
conocimiento cientfico? Es cierto, la ciencia ha este mundo de sensaciones, de este mundo per-
demostrado que las disciplinas se han renovado, ceptual, al mundo de las teoras fsicas? Bueno,
que los conceptos tradicionales que los filsofos Einstein da su versin, la cual no voy a comentar,
haban analizado han caducado por completo. voy a dejarla completamente de lado, porque ese
Cabe preguntarse entonces qu imagen del no es el Einstein que construye las teoras sino el
mundo da la ciencia? Einstein que las interpreta, y ah entra una concep-
Un libro de sir Arthur Eddington que cin del mundo muy religiosa, con la cual habra
fue muy difundido, best seller cuando yo era que construir otros puentes que Einstein deja sin
joven, formul el problema de manera impactan- aclarar. Es se el momento en que empieza a
te. Eddington fue el primero que dio pruebas plantearse esa problemtica de la cual solo puedo
empricas de las teoras de Einstein cuando, en ofrecer aqu un muy ligero esbozo cuando surgen
una famosa expedicin organizada por la Royal las escuelas empiristas de principios del siglo XX,
Society para observar un eclipse total de sol en que son escuelas absolutamente extraordinarias,
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no solamente por lo que van a hacer en ciencia, afirma: debemos confesar que el empirismo
sobre todo en el desarrollo de la lgica y de la como teora del conocimiento es inadecuado, y
matemtica, sino porque se plantean con todo agrega, quizs como consuelo, pero es mejor
rigor el problema que acabo de exponer. que todas las anteriores y no tenemos otra cosa.
El problema fundamental es cmo se sa es la ltima confesin de Russell: los lmites
pasa de las sensaciones a la construccin de las del empirismo.
teoras. El problema que propone el empirismo Ha habido muchos otros que hicieron
lgico lo formula de manera muy ntida y con estos intentos. El tercero que voy a mencionar, el
total coherencia con su posicin epistemolgica: que siempre menciono, es Quine. Quine es uno
si el empirismo es correcto, todo lo que dicen las de los grandes lgicos vivientes, y empirista a
teoras puede finalmente ser expresado en trmi- carta cabal toda su vida, que tambin trata de
no de sensaciones y de relaciones entre las sen- mostrar cmo se pasa de las sensaciones a los
saciones. La escuela de Viena, con Carnap a la conceptos cientficos. Y lo que yo llamo el certi-
cabeza, se plantea el problema de llevar a la ficado de defuncin del empirismo lo firma
prctica una investigacin muy concreta: muy Quine en el congreso de filosofa de Viena donde
bien, vamos a empezar con las sensaciones y dice una frase que es extraordinaria para quien
vamos a construir los conceptos fsicos. Este es fue el gran positivista del siglo: hemos dejado de
para m uno de los grandes experimentos episte- soar en construir una ciencia a partir de los
molgicos de la historia de la humanidad. El libro datos de los sentidos. Escrito por Quine.
en el cual se exponen los resultados es La estruc- Estas singulares experiencias dan a este
tura lgica del mundo, un libro absolutamente perodo un carcter absolutamente extraordina-
extraordinario de uno de los grandes lgicos del rio en la historia de la filosofa, porque no creo
siglo XX. Carnap tiene que confesar que ha fraca- que haya otro perodo en el cual realmente se
sado, no puede pasar de las sensaciones a cons- intente llevar a sus ltimas consecuencias una
truir los conceptos de la fsica. posicin filosfica.
La segunda experiencia, dentro de un Entonces, en qu queda el problema
programa similar la hace Bertrand Russell con un despus de la defuncin del empirismo?
mtodo completamente distinto. Bertrand Russell Recapitulemos. A principios del siglo haba teni-
parte del lenguaje de la ciencia (el lenguaje de la do lugar lo que yo llamo el primer derrumbe
fsica) e intenta reducirlo a un vocabulario mni- epistemolgico del siglo XX, cuando la filosofa
mo. Entiende por vocabulario mnimo un voca- especulativa debe renunciar a fundamentar los
bulario tal que todas las proposiciones de la fsi- conceptos de la ciencia. Luego viene, a mediados
ca pueden ser expresables estrictamente en los del mismo siglo XX, lo que yo llamo el segundo
trminos de su vocabulario, pero que adems derrumbe epistemolgico del siglo, que es la evi-
ningn trmino del vocabulario sea definible por dencia de la insuficiencia del empirismo para
los otros. Empieza a trabajar con vocabularios fundamentar los conceptos cientficos. Qu es lo
mnimos que tengan referentes directos en las que queda? La consecuencia prctica ha sido y
percepciones y se propone, a partir de all, cons- esta es una posicin personal, una opinin muy
truir los conceptos de la fsica. Segundo fracaso, personal que voy a expresar de manera un tanto
que Russell hace explcito: no podemos, a partir osada: lo que hoy se llama filosofa de las cien-
de proposiciones que representan nuestras sensa- cias en las universidades, en las facultades, en los
ciones construir un vocabulario suficiente para la textos, carece de fundamentacin epistemolgi-
ciencia, porque faltan las relaciones, y las relacio- ca. La filosofa especulativa no pudo fundamen-
nes no son observables, ni son reducibles direc- tar la ciencia, el empirismo tampoco. La ciencia
tamente a observables. sa es la segunda gran se qued sin epistemologa. Fjense ustedes
experiencia epistemolgica. Kuhn, Feyerabend, Lakatos, y el mismo Popper,
El ltimo de los libros filosficos de no hacen epistemologa, no muestran como se
Russell, El conocimiento humano, termina con genera el conocimiento, se acab ese tipo de
un captulo que se titula los lmites del empiris- investigacin. Lo que hacen es nada ms, ni nada
mo, y en el ltimo prrafo de ese ltimo captulo menos, que sociologa de la ciencia.
EPISTEMOLOGA Y TEORA DEL CONOCIMIENTO 119

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Cules seran las consecuencias reales, Entonces se replantea desde all el pro-
para la investigacin, al haber renunciado al blema de en qu consiste el conocimiento?
apriorismo de la filosofa especulativa y al empi- Contestar que el conocimiento es una construc-
rismo? La respuesta la encontr cuando tuve la cin, no resuelve el problema qu se constru-
enorme fortuna de poder colaborar con Piaget. ye?, cmo se construye? No construimos los
En ese libro que se llama Psicognesis e historia objetos, no construimos las mesas, casas, qu es
de la ciencia (b), mostramos lo que llamamos lo que construimos? Ah s tengo yo que recurrir
mecanismos comunes. a todas las investigaciones psicogenticas que se
Hablamos de mecanismos comunes, han hecho durante 60 o 70 aos en la escuela
porque hicimos comparaciones entre cmo se ginebrina. Lo que se construye es la forma de
generan los conceptos en la psicognesis en los organizar las interacciones con el mundo exter-
nios y como se generan los conceptos en la cien- no. El nio que nace con reflejos innatos, que
cia. Y encontramos que los mecanismos ltimos, nace chupando (porque los que no chupan se
no los resultados del proceso cognoscitivo, no las murieron), que nace con ese reflejo de succin,
estructuras que se generan, sino los mecanismos que nace con el reflejo palmario, que patalea, ese
ltimos, eran comunes. Yo creo ahora que el pro- nio poco a poco va organizando sus movimien-
blema hay que plantearlo de una manera distinta tos, entra en una interaccin con el mundo, y yo
de como lo planteamos en ese libro. Si tenemos creo que la gigantesca tarea que hizo la escuela
que renunciar a conceptos a priori, si tenemos de Ginebra fue ir mostrando paso a paso en qu
que renunciar a los datos de los sentidos como consisti la organizacin de esas interacciones a
origen del conocimiento, quiere decir que en partir de las cuales se genera el conocimiento.
todo el transcurso del conocimiento, desde el Conocer es organizar los datos de la realidad,
nacimiento hasta la ciencia, no pueden haber dis- darles un sentido, lo cual significa construir una
continuidades funcionales, porque si hubiera una lgica, no la lgica de los textos, sino una lgica
discontinuidad funcional, si hubiera un antes y de la accin, porque organizar es estructurar, es
un despus en alguna parte del conocimiento, decir, hacer inferencias, establecer relaciones.
entonces volvera a plantearse el problema de Estructura es lgica. Volvemos a un estructuralis-
cmo se basa el antes y el despus; otra vez por mo, pero que no tiene nada que ver con los
conceptos a priori?, otra vez por datos de los sen- estructuralismos clsicos. Es un estructuralismo
tidos? Si hay discontinuidad, significara replante- que llamamos gentico en el sentido de conce-
ar all el problema del apriorismo y del empiris- birlo como la gnesis del conocimiento a travs
mo. Debemos aceptar, por consiguiente, una con- de organizaciones estructurantes. A Piaget se le
tinuidad en el conocimiento, sin comienzo (sea el ha condenado como estructuralista, pensando
conocimiento o las actividades que podemos lla- que de alguna manera reflejaba las polmicas
mar cognoscitivas). Esto significa que esas activi- sobre el estructuralismo que hubo a mediados
dades estn incluso antes del nacimiento, se del siglo XX. Lo que se olvida es que para Piaget
sumergen en la biologa, y que hay un continuo (lo voy a decir de manera un poco paradjica),
desde la biologa al desarrollo de las actividades no se trata de un sustantivo, estructura, se trata
que luego van a ser cognoscitivas. Significan, ade- de un verbo, estructurar. Se trata de organizar
ms, que esas actividades del nio, del adolescen- nuestra experiencia, y esa organizacin es crear
te, del adulto no sofisticado, tienen continuidad estructuras. No es posible que ahora intente de
con la ciencia, que hay una continuidad funcional ninguna manera explicar cmo ocurre.
de mecanismos en todo ese proceso. En sntesis, el problema del conoci-
Y eso para m aqu expreso una opinin miento empez a tratarse de una disciplina que
personal es independiente de toda posicin filo- se ocupa de todo el conocimiento: tanto del
sfica. Esto es lo que est implcito en el construc- conocimiento infantil, como del hombre adulto
tivismo piagetiano. Es lo que sostuvo Piaget, sin normal, para pasar a las actividades cientficas.
haberlo dicho as. Para m, la renuncia al aprioris- Tal fue el dominio de la filosofa especulativa. Sin
mo y la renuncia al empirismo supone o implica embargo la filosofa especulativa tuvo que retro-
aceptar la continuidad del proceso cognoscitivo. ceder cuando todas las cosas que afirm fueron
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contradichas por la ciencia, no por otro sistema Esto ya lo saba Newton, quien soslaya el proble-
filosfico, sino por la ciencia. No slo retroceder, ma de las definiciones iniciales en sus famosos
sino dejar parte de su campo a los cientficos. Principia, declarando: yo no defino tiempo, espa-
Con el empirismo se realizaron nota- cio, lugar y movimiento porque son bien conoci-
bles avances en problemas de fundamentacin dos por todos. Est claro que toda la teora revo-
de las ciencias. Pero cuando trataron de funda- lucionaria que all expone Newton es teora del
mentar el conocimiento sobre bases estrictamen- movimiento, pero advierte que no necesita definir
te empiristas, invadieron de hecho territorios que el trmino movimiento. Le basta con definir
la filosofa consideraba como propio. Ms an, al transformaciones del movimiento. Tampoco los
declarar que todo conocimiento surge de la expe- matemticos definen nmero. Claro que se ocu-
riencia y que las afirmaciones que no son directa pan de los nmeros pueden definir lo que es un
o indirectamente reducibles a proposiciones refe- nmero natural, un nmero racional, un nmero
ridas a datos sensoriales no pueden tener sentido real pero el trmino nmero aisladamente, no
cognoscitivo, realizan una amputacin de una se define cmo empezamos, entonces, a tratar el
parte considerable de la filosofa. conocimiento, la ciencia?
Esta fue, sin embargo, una situacin Aqu me referir nuevamente a la
transitoria. El fracaso del programa empirista, que escuela de Ginebra. Piaget caracteriza la ciencia
hemos sealado, signific un regreso de la filo- como una institucin social, lo cual significa que
sofa, en una nueva fase del movimiento pendu- cada sociedad, en cada momento histrico, defi-
lar que caracteriz las relaciones entre la ciencia ne ciertas actividades como actividades cognos-
y la filosofa a lo largo de la historia. citivas, y designa el producto de esas actividades
Hoy tenemos ideas ms claras sobre como conocimiento. El conocimiento, y en parti-
este problema, porque contamos con una teora cular el conocimiento cientfico, es un producto
que nos permite concebir el conocimiento como social, y no tiene ms definicin que la que le
un proceso continuo que, al nivel individual, se otorga el contexto social en el cual se genera.
desarrolla desde el nacimiento hasta la edad Esta posicin la hemos explorado con
adulta, e incorpora al nivel social el desarrollo Piaget en Psicognesis e Historia de la ciencia, y
de la ciencia. he procurado profundizarla en El conocimiento
Es una teora del conocimiento en la cual en construccin (1), precisando ms su sentido:
los procesos cognoscitivos no tienen ms punto de la ciencia que se produjo en distintas culturas res-
partida que las races biolgicas del individuo y pondi no solamente a mecanismos internos del
sus interacciones con el mundo en el cual acta. desarrollo del conocimiento, sino tambin a las
Incorporar las races biolgicas a la teo- caractersticas de la cultura en la cual se desarro-
ra del conocimiento significa reconocer una ll. Mi principal punto de referencia ha sido
frontera mvil que los enormes progresos de la Oriente, y en particular China.
neurofisiologa han ido desplazando, mostrando Lo que fue China como civilizacin
que muchos aspectos del comportamiento indivi- recin se conoci en Occidente en el siglo XX. La
dual que se consideraba pertenecan a un terreno concepcin que hubo en el siglo XIX era deforma-
totalmente ajeno a la biologa tienen en realidad da y errnea. Incluso algn gran pensador que
explicacin biolgica. Esto no da pie para susten- habla de las ciencias como un producto puramen-
tar alguna forma de reduccionismo. Para la teora te occidental, y me refiero a Max Weber, hace afir-
epistemolgica constructivista, el desarrollo del macin con la visin que el siglo XI hace de China.
conocimiento an en los niveles ms fundamen- Hoy sabemos que no es el caso que la China se
tales, reclama otros elementos constructivos. haya simplemente atrasado con respecto a
En la brevsima sntesis precedente Occidente, sino que tena una concepcin del
hemos utilizado repetidamente el trmino cono- mundo muy distinta. Me atrevo a decir que la con-
cimiento sin intentar definirlo, por la simple cepcin del mundo que tenan los chinos, y ms
razn de que no hay definicin de conocimiento. precisamente el taosmo, fue una concepcin que
Contrariamente a lo que sostuvo el positivismo, se desech en Occidente sin comprenderla.
ninguna disciplina comienza con definiciones. Hubo excepciones. La ms notable fue la filosofa
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organicista de Whitehead, con su antecedente en Despus de este panorama, que deja
Leibniz de quien se sabe que recibi la influencia muchas lagunas y temas truncos quedar flotan-
de los jesuitas que trajeron el taosmo de China. do el interrogante: pero entonces en qu consis-
El mundo chino era un mundo en deve- te la ciencia? Las respuestas tienen una multipli-
nir, un mundo de permanente cambio. Y era tam- cidad de variantes que rebasan las formulaciones
bin un mundo que actuaba como un organismo acadmicas. Podemos tomar como ejemplo lo
(con la imagen de nuestro propio organismo), que escribi a principios del siglo XIX el ms
que acta como una totalidad que no es parciali- grande de los paisajistas ingleses. Constable afir-
zable. Esta concepcin organicista genera un m que la pintura es una ciencia, y que las pintu-
pensamiento dialctico contrapuesto a la concep- ras los cuadros pintados son experimentos. Sin
cin atomstica, caracterstica del mundo occi- duda un msico podra haber dicho algo similar.
dental, y el atomismo ha condicionado de diver- Este tipo de afirmaciones que pudieron quedar
sas maneras el desarrollo de las disciplinas, aun como expresiones de artistas un tanto superficia-
aquellas que son puramente formales. Dar solo les, fueron retomadas por un filsofo de la cien-
como ejemplo el atomismo lgico de Bertand cia no de segundo orden: Nelson Goodman. En
Russell, el cual conform en gran medida la un libro provocador, The ways of world making
manera de abordar la lgica en nuestro sistema (la forma de hacer, construir el mundo)
de enseanza, comenzando por la lgica propo- Goodman contrapone las consideraciones pura-
sicional, es decir, con enunciados o proposicio- mente racionales, con otras maneras de concebir
nes elementales, que se llamaron proposiciones el mundo. Se podr replicar que, si se utiliza el
atmicas, las cuales se asocian entre s por trmino ciencia, debe comenzarse por hechos,
medio de conectivos lgicos, formando propo- por constataciones, por verificaciones. En este
siciones moleculares cuya validez se analizaba contexto pienso que vale la pena leer a Hilary
con las tablas de la verdad. El lenguaje mismo Putnam, quizs el filsofo norteamericano hoy
en que se expres la lgica moderna reflej ms prominente. A este respecto recordemos el
claramente el contexto conceptual que le dio problema que se plante el positivismo: cul es
origen, y las conocidas paradojas a las que con- el lugar de los valores en el mundo de hechos? El
duce muestran la debilidad para fundamentar la mundo es un mundo de hechos. Cmo surgen
lgica. Hoy sabemos que hay maneras diferentes los valores? Putnam da vuelta al problema y pre-
de plantear la lgica. El anlisis psicogentico, gunta: cul es el lugar de los hechos en un
desde una percepcin epistemolgica constructi- mundo de valores? Porque el mundo en el cual
vista ha puesto en evidencia una lgica de la actuamos es un mundo de valores.
accin y una lgica de la significacin, de base Me detengo aqu porque se acab el
inferencial, que precede al razonamiento propo- tiempo que me asignaron, y tengo una excelente
sicional y que es prximo a la concepcin dia- excusa para no entrar por esos derroteros.
lctica del conocimiento, tema que hemos
expuesto con Piaget en el libro Hacia una lgica
de significaciones (2).

NOTAS FINALES

a. Texto de una conferencia del seminario b. La edicin original est publicada en espaol
Formacin y Reestructuracin de Conceptos en por Siglo XXI, y en francs por Flamarion. Hay
Ciencias y Humanidades realizado en el Centro de traducciones al italiano, el ingls, el portugus, el
Investigaciones Interdisciplinarias en Ciencias y japons y el chino.
Humanidades, de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico, CEIICH-UNAM. Editado en
video y publicado por la misma institucin.
122 ROLANDO GARCA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 113-122, Mayo - Agosto, 2006

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Garca R. El conocimiento en construccin. 2. Piaget J, Garca R. Hacia una lgica de sig-


De las formulaciones de Jean Piaget a la teora nificaciones. Serie Lgica y Epistemologa,
de sistemas complejos. Barcelona: Gedisa; Bibliotecas Universitarias. Buenos Aires:
2000. Centro Editor de Amrica Latina; 1998.
[Edicin original: Vers une logique des signifi-
catio. Ginebra: Murionde; 1987]

FORMA DE CITAR
Garca R. Epistemologa y Teora del Conocimiento. Salud Colectiva. 2006;2(2):113-122.

Recibido el 27 de febrero de 2006


Versin final presentada el 20 de marzo de 2006
Aprobado el 29 de marzo de 2006
ARTCULO / ARTICLE 123

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006


Complejidad y Transdisciplinariedad
en el Campo de la Salud Colectiva:
Evaluacin de Conceptos y Aplicaciones

Complexity and Trans-disciplinarity


in the Collective Health Field:
Concepts Evaluation and Applications

Naomar Almeida-Filho1

1Doctor en Epidemiologa. RESUMEN Varios elementos epistemolgicos y metodolgicos han sido propuestos como tenden-
Investigador del Consejo cia alternativa a la ciencia contempornea, agrupados bajo el rtulo de "nuevo paradigma" y con dife-
Nacional de Desarrollo
Cientfico y Tecnolgico - rentes grados de interarticulacin. Estos elementos sugieren que una nuova scienza se encuentra en
CNPq. Profesor Titular del desarrollo, demandando categoras epistemolgicas propias (como la categora de la complejidad),
Instituto de Salud Colectiva,
Universidad Federal de nuevos modelos tericos (como la "teora del caos") y nuevas formas lgicas de anlisis (como los
Bahia, Brasil. modelos matemticos no lineales, la geometra fractal, la lgica borrosa y la teora de redes). Tambin
naomar@ufba.br
en el campo de la Salud Colectiva, varios autores han defendido la necesidad de nuevos paradigmas.
Esas propuestas vienen siendo ampliadas y difundidas con el objetivo de fomentar una produccin
cientfica concreta, capaz de alimentar efectivamente un posible paradigma nuevo. En este texto se
pretende presentar brevemente los principales enfoques que representan algn tipo de cambio para-
digmtico de un modo general en el seno de la ciencia. Tambin se discuten algunos de los diversos
elementos constitutivos del paradigma de la complejidad, desde sus posibles aplicaciones a la pro-
blemtica de la salud en poblaciones, buscando examinar estas cuestiones en el mbito de nuestro
inters especfico e indicando algunas tentativas en el sentido de producir evidencias empricas para
el anlisis de la situacin de salud, sus efectos y sus determinantes a partir de estos abordajes.
PALABRAS CLAVE Modelos Tericos; Dinmicas no Lineales; Fractales; Comunicacin
Interdisciplinaria; Salud.

ABSTRACT Several epistemological and methodological elements have been proposed as an


alternative trend for contemporary science, grouped under the label of "new paradigm" and with
different degrees of interarticulation. These elements suggest that a nuova scienza appears on
evolution, demanding characteristic epistemological categories (as the category of the complexity),
new theoretical models (as the "theory of chaos") and new logical ways of analysis (as the nonlinear
mathematical models, the fractal geometry, the fuzzy logic and the nets theory). Also on the field of
Collective Health, several authors have defended the need of new paradigms. These proposals are
being amplified and diffused with the purpose of promoting a specific scientific production, able to
feed effectively a conceivable new paradigm. This article pretends to introduce briefly the main
approaches that betoken some kind of paradigmatic change, in a general way, in the core of science.
Also some of the various composing elements of the paradigm of the complexity are discussed, from
its possible applications to the populations health problems, trying to analyze these issues in the
ambit of our specific interest and pointing out some intentions of producing empirical evidence for
the analysis of the healths situation, its effects and determinants from these approaches.
KEY WORDS Models, Theoretical; Nonlinear Dynamics; Fractals; Interdisciplinary
Communication; Health.
124 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006

Para Juan Samaja, campo han incorporado elementos de los abor-


pionero epistemlogo de la salud. dajes tericos de la complejidad? Esto implica, en
primer lugar, presentar brevemente los principa-
les enfoques que, a veces no suficientemente arti-
INTRODUCCIN culados entre s, representan algn tipo de cam-
bio paradigmtico en el seno de la ciencia de un
modo general. En las secciones siguientes, pre-
Agrupados bajo el rtulo de "nuevo tendo discutir algunos de los diversos elementos
paradigma" y con diferentes grados de interarti- constitutivos del paradigma de la complejidad en
culacin, varios elementos epistemolgicos y el sentido de sus posibles aplicaciones a la pro-
metodolgicos han sido propuestos como ten- blemtica de la salud en poblaciones, a partir de
dencia alternativa para la ciencia contempor- la identificacin de ejemplos. Al mismo tiempo,
nea. La aplicacin de estos principios, mtodos y buscar examinar estas cuestiones en el mbito
lgicas, que a veces no parecen congruentes de nuestro inters especfico, indicando, cuando
entre s, ha sido denominada, particularmente en sea posible, algunas tentativas en el sentido de
los pases anglosajones, de ciencia postmoderna producir evidencias empricas para el anlisis de
(1). Los que proponen los nuevos paradigmas fre- la situacin de salud, sus efectos y sus determi-
cuentemente sugieren que una nuova scienza se nantes a partir de estos abordajes. No es mi inten-
encuentra en pleno desarrollo, demandando cin en este trabajo realizar una revisin exhaus-
categoras epistemolgicas propias (como parece tiva de las iniciativas de construccin del nuevo
ser la categora de la complejidad), nuevos mode- paradigma en el campo de la Salud Colectiva.
los tericos (como la "teora del caos") y nuevas Por eso, las investigaciones que son presentadas
formas lgicas de anlisis (como por ejemplo los ms adelante constituyen tan solo ejemplos de
modelos matemticos no lineales, la geometra lneas de investigacin enroladas en la aplicacin
fractal, la lgica borrosa y la teora de redes). de formas de produccin de conocimiento alter-
Hace algn tiempo, en el campo de la nativas al paradigma dominante en este campo.
Salud Colectiva, varios autores han defendido la
necesidad de nuevos paradigmas para abordar
diferentes cuestiones de investigacin: Attinger COMPLEJIDAD
(2) propuso el anlisis de polticas de salud a par-
tir de modelos sistmicos dinmicos desde una
perspectiva terica de la complejidad, integrando Algunos de los que proponen ese nuevo
los niveles micro y macro y las transformaciones enfoque (12, 13, 14, 15) privilegian componentes
de los sistemas de salud. Castellanos (3) y analticos formales que podran justificar la deno-
Almeida-Filho (4), de manera independiente, minacin genrica, para estas propuestas, de teora
pero en forma simultnea, sistematizaron pro- del caos o de no linealidad. Lorenz (14), uno de los
puestas equivalentes y complementarias de uso fundadores de esta perspectiva, sugiere que la teo-
de estos nuevos abordajes paradigmticos para la ra del caos constituye un supersistema terico
construccin metodolgica del objeto de la basado principalmente en los conceptos de no line-
investigacin epidemiolgica. Tales propuestas alidad, complejidad y fractalidad. En sus explica-
vienen siendo ampliadas y difundidas con el ciones ms aplicadas, tales propuestas se presentan
objetivo de fomentar una produccin cientfica casi como un "neosistemismo", actualizando y
concreta, capaz de alimentar efectivamente un expandiendo algunas posiciones de la teora de los
posible paradigma nuevo (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). sistemas generales que haba alcanzado cierta
En este texto pretendo abordar las influencia en el panorama cientfico de los aos 50
siguientes cuestiones: Cmo se ha intentado la y 60 (16, 17). Por ese motivo, la terminologa "teo-
construccin de esta nuova scienza en la prctica ra de los sistemas dinmicos" ha sido empleada
terica y metodolgica en el campo de la Salud con bastante frecuencia para designar los modelos
Colectiva?; en qu medida las investigaciones complejos generados en el contexto de propuestas
conducidas en las disciplinas que componen este de un paradigma cientfico alternativo (18, 19).
COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 125

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006


En el presente trabajo prefiero seguir fundamental entre complicado y complejo (28).
principalmente a Morin (20, 21) y Lewin (22), Complicado es un sistema que apenas multiplica
autores que realzan los aspectos epistemolgicos nexos de la misma naturaleza (por ejemplo, causa-
de tales propuestas, enfatizando las propiedades les) entre elementos del sistema de un mismo nivel
emergentes de los procesos complejos como ele- jerrquico (8). En tercer lugar, la complejidad de
mentos esenciales para la constitucin del nuevo un modelo puede ser entendida como su naturale-
paradigma. De hecho, crece en el campo cient- za no finalstica o iterativa, correspondiendo en el
fico la conciencia de que la ciencia se configura lenguaje de la teora de los sistemas a la propiedad
cada vez ms como una prctica epistemolgica de retroalimentacin de modelos explicativos sis-
de construccin de modelos, de formulacin y tmicos. Esta ltima definicin corresponde a una
solucin de problemas en un mundo en constan- de las acepciones restrictas del concepto de no
te mutacin (1, 23, 24). De cierto modo, el antro- linealidad, como veremos ms adelante.
pocentrismo tpico del cientista de tradicin car- Qu es un objeto complejo? Para res-
tesiana parece no tener ms lugar en una ciencia ponder a esta pregunta debemos considerar que
que valoriza cada vez ms la descentralizacin y la atribucin de complejidad puede asumir dis-
la relatividad (25). La crisis resultante de ese cam- tintas manifestaciones (28). En primer lugar, el
bio de valores de la ciencia ocurre porque la objeto complejo es mnimamente un objeto
prctica cientfica est continuamente producien- modelo sistmico, o sea, forma parte de un siste-
do y reconociendo objetos nuevos (26). No solo ma de totalidades parciales y puede ser compren-
nuevas formas para referenciar los mismos obje- dido l mismo como un sistema, tambin incor-
tos viejos, sino, de hecho, objetos radicalmente porando totalidades parciales de nivel jerrquico
nuevos, realmente emergentes. inferior (26). En segundo lugar, podemos llamar
En ese contexto, es ciertamente ms objeto complejo a aquel que, en su forma de
adecuada la designacin de la categora comple- objeto heurstico (29), no puede ser explicado
jidad para resumir el conjunto de propiedades por modelos lineales de determinacin. En otras
de los objetos de conocimiento de efectivo inte- palabras, se trata de un objeto modelo sometido
rs para la ciencia contempornea. La idea de a funciones de determinacin no lineal. Por eso,
complejidad puede ser as tomada como el eje el objeto complejo no posibilita la prediccin, ni
principal que unificara parcialmente diversas a partir de l se puede generar tecnologa. En ter-
contribuciones en direccin a un paradigma cien- cer lugar, metodolgicamente, el objeto comple-
tfico alternativo. Se trata de una aplicacin gene- jo es aquel que puede ser aprehendido en mlti-
ralizada de la premisa que, al contrario del abor- ples estados de existencia, dado que opera en
daje reduccionista del positivismo, que tiene distintos niveles de la realidad. Por ltimo, el
como objetivo una simplificacin de la realidad objeto complejo es multifacetado, blanco de
en busca de su esencialidad, la investigacin diversas miradas, fuente de mltiples discursos,
cientfica dentro de un nuevo paradigma preten- extravasando los recortes disciplinares de la cien-
de respetar la complejidad inherente a los proce- cia. De all que para construirlo como referente
sos concretos de la naturaleza, de la sociedad y es preciso operaciones transdisciplinarias de sn-
de la historia (1, 15, 21, 22, 25, 27). tesis, produciendo modelos sintticos, y para
Varias posibilidades se presentan en el designarlo apropiadamente, es necesario recurrir
sentido de la definicin de complejidad a partir de a la polisemia resultante del cruzamiento de dis-
una perspectiva epistemolgica ms rigurosa (22, tintos discursos disciplinares (26).
28). Primero, podemos conceptuar la complejidad
como pluralidad y jerarquizacin de niveles de
ocurrencia de procesos, tanto en el sentido ontol- CAOS Y NO LINEALIDAD
gico como en el sentido cognitivo (26). En segun-
do lugar, el trmino complejidad se puede referir
a la diversidad de las relaciones entre los elemen- La caracterstica ms visible del llama-
tos componentes de un dado objeto modelo. En do "nuevo paradigma" tal vez sea el rechazo de
este aspecto, es posible introducir una distincin la doctrina del causalismo como principio
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estructurante del abordaje convencional de la moderna biologa, particularmente en la bsque-


ciencia. El empleo del trmino caos (a), con la da de una definicin de la vida en trminos de la
connotacin de "desorden" en el sentido de la dialctica organizacin-entropa, considerada
descripcin general de sistemas regidos por rela- como propiedad de "estructuras disipativas" (19),
ciones no lineales, indica que esta perspectiva se permiti la apertura del debate en torno de una
abre a la consideracin de otros principios estruc- biologa sistmica basada en la nocin de "caos
turantes, ms all del orden causal predominante dinmico" (33).
en la epistemologa convencional, tales como las En trminos analticos, algunas nocio-
discontinuidades, las bifurcaciones, los ruidos, nes de base aparecen con frecuencia en tales
las contradicciones y las paradojas. propuestas de pretensin innovadora en la cien-
Como ejemplo de esta abertura esen- cia: "modelos no lineales", "atractores", y "efec-
cial, tomemos la concepcin de "orden a partir tos dbiles". Para la descripcin de las relacio-
del caos" (18), que podramos designar como la nes determinantes complejas de los sistemas
paradoja n 1 del nuevo paradigma. Esta referen- dinmicos vienen siendo desarrollados modelos
cia particular incorpora un determinismo espe- de prediccin que se basan en modelos tericos
cial, a veces denominado como "caos determins- de distribucin de eventos basados en funciones
tico", distinguiendo con claridad entre caos e no lineales rtmicas, discontinuas o crticas
indeterminacin o aleatoriedad, conceptos corre- (catastrficas) (34). En esta perspectiva, tres
lacionados con el famoso principio de la incerte- sentidos han sido en general agregados a la
za que inaugura la crtica a la fsica relativista nocin de no linealidad.
contempornea (30). De todos modos, el uso de En primer lugar, la no linealidad se
la expresin "teora del caos" (31), consagrada en encuentra asociada a la propiedad de relaciones
una jerga instituida por la prctica comunicativa entre series de eventos que no siguen la lgica
an incipiente de la "nueva ciencia", incorpora del efecto proporcional al estmulo causal espec-
una expectativa de formas alternativas de deter- fico que, en nuestra rea, ha sido denominado de
minacin que emanaran de procesos aparente- efecto dosis-respuesta. En ese sentido, no lineal
mente desordenados, o sea, "caticos". implica directamente la cuestin de la disconti-
Un problema terico fundamental de nuidad, que ha recibido un tratamiento matem-
las diversas perspectivas paradigmticas alternati- tico bastante sofisticado desde la llamada teora
vas consiste en la posibilidad de pensar que la de las catstrofes, elaborada y difundida princi-
realidad concreta se estructura de modo disconti- palmente por Zeeman (35) y Thom (36, 37) en la
nuo. Se trata de una manera nueva de lidiar con dcada de 1970. Las catstrofes constituyen cam-
la cuestin de la determinacin en general, bios abruptos y desproporcionales en respuesta a
abrindose la ciencia a la posibilidad de la alteraciones suaves en el conjunto de variables
"emergencia", o sea, a engendrar lo "radicalmen- de un sistema dado. Es interesante notar que una
te nuevo", en el sentido de algo que no estara de las primeras tentativas de aplicacin de la teo-
contenido en la sntesis de los determinantes en ra de las catstrofes, realizada de modo pionero
potencial (32). Nuevamente se admite la figura por el propio Zeeman (35), abord un tema rela-
de la paradoja como parte integrante de la lgica tivo a la salud, especficamente en el rea de la
cientfica, en lo que podemos designar como la neurofisiologa. Se trata de la produccin del
paradoja n 2 del nuevo paradigma: "lo nuevo a impulso nervioso que desencadena los latidos
partir de lo existente". cardacos a partir de una concentracin gradual
Esta cuestin se vincula estrechamente al de variacin lenta de tres variables: el potencial
llamado "problema de la irreversibilidad", en que de membrana, la permeabilidad a los iones de
la dimensionalidad del tiempo es puesta en duda sodio y la permeabilidad a los iones de potasio.
(33). As, a la nocin newtoniana del tiempo real Veamos ahora algunos ejemplos de aplicacin de
se opone la concepcin de un tiempo relativo a los esta primera concepcin de la no linealidad como
procesos y al observador, de cierto modo presen- perturbacin catastrfica especficamente en lo que
tado como un tiempo construido. El tratamiento de concierne a problemas del campo de la Salud
este problema en relacin a la fsico-qumica y a la Colectiva. El modelo SEIR (Susceptibilidad-
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Exposicin-Infeccin-Recuperacin) ya represen- por Sir Ronald Ross en 1910 ya anticipaba la con-
taba una tentativa de describir la dinmica epide- cepcin de no linealidad como iteracin de efec-
miolgica de las enfermedades infecciosas a tra- tos en un sistema dinmico. Koopman & Longini
vs de un sistema de ecuaciones diferenciales, (7) desarrollaron un modelo terico de transmi-
an dentro de una expectativa de modelado line- sin de enfermedad en el que con claridad defi-
al de la discontinuidad (38). Arnold (39) se refie- nen a la no linealidad como recursividad, por
re a las epidemias como ejemplo de una pertur- referencia a los procesos iterativos de la dinmica
bacin catastrfica que se propaga en un cierto epidemiolgica. Estudiando la asociacin entre
medio del espacio-tiempo, que podra igualmen- niveles de exposicin domiciliar al mosquito y
te ser expresada a travs de modelos de turbulen- riesgo de infeccin por dengue en Mxico, estos
cia. Philippe (40) estudi un brote de meningitis autores produjeron una intrigante y poderosa
meningocccica en Montreal desde el punto de demostracin de la utilidad del modelado no line-
vista de esta aplicacin particular de la teora del al para evidenciar los efectos de los niveles de
caos, a partir de la concepcin de umbral (thres- agregacin sobre una asociacin epidemiolgica.
hold), sugiriendo finalmente que el modelo (line- Con base en un anlisis epidemiolgico conven-
al) de Anderson se aplica a sistemas estables cional, lineal, de base individual, encontraron
como las endemias mientras que las epidemias medidas relativamente estables de no asociacin
perteneceran al orden de los sistemas dinmicos (OR hasta 1,1; Fraccin Etiolgica hasta 1,3%)
caticos. A partir de una perspectiva de anlisis que adems no variaban con la proporcin de la
espacial, Daniels (41) analiz ondas epidmicas poblacin expuesta al riesgo. Entretanto, cuando
con velocidad finita con el auxilio de un modelo se consider una definicin ecolgica para la
no lineal basado en el que se design como variable de exposicin y cuando se incorpor al
"abordaje de perturbacin estndar". Desde el modelo un factor de dependencia de la exposi-
punto de vista de la evaluacin de intervenciones cin como resultado de la incidencia (o sea, una
en salud, Struchiner et al. (42) desarrollaron abor- tasa de "realimentacin" de la epidemia), se
dajes no lineales y no normales con base en observ un aumento acumulativo de la tasa de
modelos de "estado-espacio" para la estimativa infeccin resultando en un OR de 12,7 y en una
retrospectiva de parmetros de transmisin de Fraccin Etiolgica de hasta 17,5% (7).
infeccin a partir de datos corrientes de prevalen- En tercer lugar, el concepto de no line-
cia e inmunoproteccin. alidad ha sido empleado para designar efectos
En segundo lugar, el adjetivo no lineal potencializados de estmulos dbiles en sistemas
ha sido usado para significar recursivo o iterativo, dinmicos complejos. La demostracin ms
en el sentido de los efectos de sistemas dinmi- popular e interesante de esta modalidad de caos,
cos no convergentes y no finalsticos. La diferen- en el campo de la meteorologa, ser tal vez el
cia, en esta concepcin particular de no lineali- llamado Efecto Mariposa, descrito por Lorenz
dad, entre sistemas dinmicos lineales y no line- (14) en un trabajo curiosamente intitulado
ales se encuentra en la ocurrencia o no de flujos "Predictability: Does the Flap of a Butterfly's
de retroalimentacin del sistema, los famosos cir- Wings in Brazil Set Off a Tornado in Texas?". La
cuitos de feed back. En ese caso, la no linealidad reducida predictibilidad de los modelos genera-
constituye una propiedad de los sistemas dinmi- dos a partir de esta definicin de no linealidad
cos (y no de sus relaciones internas), implicando se debe a la "hipersensibilidad" del sistema en
que stos no constituyen meros productores de relacin a procesos de interaccin y sinergis-
efectos (o outputs) y que s son determinados por mo. Esta propiedad, tcnicamente definida
ellos. Con respecto a este caso especfico, vea- como "sensibilidad a las condiciones iniciales",
mos algunos ejemplos en el rea de la Salud fue prevista y matemticamente formulada por
Colectiva: Halloran & Struchiner (43) sistematiza- Poincar hace casi un siglo atrs (15). Se trata de
ron algunos modelos analticos para efectos recu- una propiedad esencial de los sistemas dinmi-
rrentes en epidemiologa, tales como los proce- cos que abre camino a modelos explicativos
sos de inmunizacin en poblaciones, sealando basados en "determinaciones dbiles" o efectos
que la nocin de "evento dependiente" propuesta sensibles (interacciones), o sea, modelos con
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menor grado de precisin y reducida estabilidad donde el conocimiento de cualquier valor de x


predictiva con base en configuraciones conoci- posibilita la prediccin de un valor y correspon-
das de factores o determinantes. diente. En el caso de los atractores extraos, la
La importancia de los efectos potencia- prdida de poder de prediccin ocurre en parale-
lizados o sinrgicos no puede ser negada de nin- lo a un aumento de la capacidad de previsin del
gn modo. No obstante, en mi opinin, este ele- modelo, donde previsin implica una anticipa-
mento de la no linealidad ha sido relativamente cin del estado del sistema con base en la estabi-
sobrestimado en el proceso de construccin te- lidad relativa de las transformaciones de sus par-
rica de los paradigmas alternativos, en la medida metros. De estas operaciones resultaran patrones
en que algunos autores llegan a sugerir que la de figuras dinmicas o formas de movimiento (los
misma definicin de caos consistira en fluc- famosos fractales, como veremos a continua-
tuaciones generadas por una dependencia sensi- cin), ms que funciones de clculo.
ble a las condiciones iniciales (44). La consideracin de los efectos "dbi-
Uno de los conceptos ya mencionados, les" y de los factores de interaccin posibilita
el de atractores extraos, puede ser inmediata- finalmente la operacionalizacin de modelos de
mente correlacionado a esta definicin particu- sistemas dinmicos bajo la forma de redes de
lar de no linealidad como recurrencia, recursivi- puntos sensibles, a nuestro ver con un alto poten-
dad o iteratividad. Los atractores extraos cial para la construccin del objeto salud. En el
constituyen una forma particular de expresin campo de la Salud Colectiva, ya existen algunos
grfica de las asociaciones de elementos de los interesantes ejemplos de aplicacin de este enfo-
sistemas dinmicos iterativos, por lo tanto apro- que especfico de la teora del caos, particular-
piadas para la representacin de relaciones no mente en relacin a la epidemiologa de enfer-
lineales en el llamado espacio de fase (b). Un medades transmisibles. El estudio pionero de
ejemplo de atractor extrao se encuentra en la Schaffer & Kot (45), que identific patrones de
Figura 1 (Atractor de Lorenz), donde se puede dinmica no lineal en una serie epidmica de
notar una reduccin de la capacidad de predic- sarampin, abri camino para todo un programa
cin de los ciclos y ritmos del modelo. de investigacin dirigido al desarrollo de tcnicas
Prediccin es aqu referida en el sentido estricto para la identificacin de caos y no linealidad en
convencional de anticipaciones posibles de pun- procesos epidmicos. Olsen & Schaffer (46), ana-
tos/valores singulares de un sistema dado, como lizando datos del sistema de vigilancia epidemio-
por ejemplo, en el modelo predictivo y = a + bx, lgica de la ciudad de Nueva York, encontraron

Figura 1. ATRACTOR DE LORENZ

Fuente: Wikipedia. Atractor de Lorenz.


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atractores extraos con configuraciones bastante diseados por computador. En verdad, se delinea
diferentes para sarampin y varicela, evidencian- as el desarrollo de una nueva geometra, basada
do que, a pesar de que ambos perfiles epidmi- en la persistencia de formas, patrones y propieda-
cos ocurrieron en un ciclo anual, la dinmica de des de los objetos en los diferentes niveles de su
esta ocurrencia parece obedecer a parmetros estructura jerrquica. En contraposicin a la con-
completamente distintos, evidenciando el reduci- cepcin convencional de infinito, elemento
do grado de predictibilidad de los modelos expli- estructurante de la geometra euclidiana clsica,
cativos de las epidemias infantiles. Finalmente, la idea de fractalidad reposa sobre el concepto de
Grenfell, Bolker & Kleckowski (47), empleando "infinito interior". En palabras del propio
tcnicas de simulacin parametrizada con atrac- Mandelbrot (49 p.123):
tores extraos, desarrollaron una interesante
demostracin de la ocurrencia de no linealidad las formas euclidianas se muestran intiles para
el modelado del caos determinstico o de siste-
en modelos SEIR sometidos a diferentes interva-
mas irregulares. Estos fenmenos precisan de
los de temporalidad.
geometras bien distantes de tringulos o de cr-
culos. Requieren estructuras no euclidianas, en
particular, una nueva geometra llamada geome-
FRACTALIDAD tra fractal.

Un ejemplo primitivo de un fractal se


Dentro del conjunto de proposiciones encuentra en la posibilidad de dividir un segmento
que pretenden inaugurar un nuevo paradigma en de lnea en dos partes iguales, que podrn a su vez
la ciencia contempornea, el concepto de "fracta- ser divididas, y as sucesivamente, mantenindose
lidad" parece el ms fascinante y de mayor utili- siempre la forma original de un segmento de
dad para el desarrollo de modos alternativos de lnea dividido por la mitad. De esta manera, se
produccin de conocimiento cientfico. El neolo- puede representar de un modo altamente sintti-
gismo "fractal" fue acuado por Mandelbrot (48), co la constatacin de la estabilidad de una pro-
a partir del trmino fractus del latn, para desig- piedad dada a travs de los diferentes niveles del
nar figuras recurrentes resultantes de la infografia sistema. En el campo matemtico, cuna de esta
de patrones registrados por atractores extraos ruptura en particular, diversas representaciones

Figura 2. COPO DE NIEVE DE KOCH

Fuente: Wikipedia. Copo de nieve de Koch.


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Figura 3. TRENZADO DE SIERPINSKI

Fuente: Wikipedia. Tringulo de Sierpinski.

de la fractalidad se han tornado clsicas (50), cuaternario del ADN constituye una manifestacin
como el copo de nieve de Koch (Figura 2), el fractal en el campo de la gentica, siendo la tcni-
trenzado de Sierpinski (Figura 3) y los conjuntos ca de PCR (polymerase chain reaction) una aplica-
de Mandelbrot (Figura 4). cin tecnolgica del concepto de fractalidad con
Diversos comunicadores del nuevo inmediatas repercusiones prcticas (51, 52). La
paradigma resaltan la ocurrencia de fractalidad Figura 5 muestra un rbol fractal, ilustracin bastan-
en el campo fsico y en el campo biolgico, par- te sugestiva del tipo de fractalidad encontrada en
ticularmente en la geofsica y en la botnica (31). las ciencias naturales. Con las debidas reservas,
La propia configuracin helicoidal del modelo una variante de la nocin de fractalidad puede ser

Figura 4. CONJUNTOS DE MANDELBROT

Fuente: Wikipedia. Benot Mandelbrot.


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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006


Figura 5. EJEMPLO DE RBOL FRACTAL

Fuente: University of Colorado. Molecular Cellular and Developmental Biology (MCDB).

identificada en la famosa cuestin local versus niveles" (cros-level inference) como alternativa
global, que ha alimentado una discusin de viable para la reduccin de la llamada falacia
extrema actualidad en las ciencias sociales con- ecolgica, principal obstculo potencial para el
temporneas (53). desarrollo analtico de los modelos ecosociales
Desde el punto de vista terico, tene- (56, 57). De todos modos, en ambas proposicio-
mos algunos ejemplos de propuestas inspiradas nes, los procesos de la salud-enfermedad-cuidado
en la idea de fractalidad que suponen la anun- pueden ser interpretados como parte de una
ciacin de nuevos paradigmas en el rea de la dimensin fractal que atraviesa los diversos niveles
Salud Colectiva. La propuesta de los "modelos del sistema, de las molculas y de las clulas a los
ecosociales" de Krieger (54) se fundamenta rganos, a los sistemas fisiolgicos, a los cuerpos,
esencialmente en la aplicacin de una perspec- a los grupos, a las poblaciones, a las sociedades.
tiva fractal al proceso de construccin del obje- En la investigacin en salud, de modo
to de la Salud Colectiva, donde el elemento de general, son raros los usos del abordaje fractal.
fractalidad sera justamente la interpenetracin En una de las pocas excepciones, Lipsitz &
entre lo biolgico y lo social, repetida en todos Goldberger (58) analizaron el proceso de enveje-
los niveles, del subcelular al societario. cimiento como una prdida de la "complejidad"
Infelizmente, la autora no presenta ejemplos o del organismo, resultando en un aumento de la
tentativas de aplicacin, avanzando poco allen- fractalidad por la senescencia. En el campo de la
de la formulacin preliminar de esta atrayente Salud Colectiva, a pesar de las evidentes aplica-
proposicin, concientemente postulada como ciones potenciales de la nocin de fractalidad,
una metfora terica. Veo tambin la propuesta infelizmente no encontr ningn ejemplo de
de Susser & Susser (55) de un "paradigma de las modelado de los problemas de la Salud Colectiva
cajas chinas" para la epidemiologa del futuro basada en alguna forma de anlisis fractal, excep-
como una tentativa de expresin de la fractali- to, una vez ms, en el estudio de las epidemias
dad de los sistemas complejos de la salud-enfer- de enfermedades transmisibles, como la propues-
medad, a pesar de que los autores, haciendo ta de modelado espacial de ondas epidmicas
referencia apenas en passant a los distintos gra- presentada por Durrett (59).
dos de complejidad jerrquica de los sistemas, No obstante la carencia de aplicacio-
nada mencionaran de la teora de los fractales. nes concretas de la nocin de fractalidad en la
En lo que se refiere a la operacionaliza- Salud Colectiva, es evidente su utilidad poten-
cin de estas propuestas, tanto Susser & Susser cial especialmente en el rea de entrenamiento
(55) cuanto Krieger (54) consideran crticamente de recursos humanos, en busca de mayor efi-
la perspectiva de uso de la inferencia "a travs de ciencia en un contexto de reducidos recursos
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humanos y materiales (a travs de estrategias de (67, 68). De esta manera, se impone una delimita-
capacitacin por multiplicacin, por ejemplo). cin precisa y de cierto modo arbitraria en lugares
Ms all de eso, algunas propuestas de vigilancia y momentos donde efectivamente existe fluidez en
en salud a travs de reas y eventos centinela los lmites espacio-temporales de los elementos de
(60, 61, 62) muestran una lgica inversa a la un sistema dado, que podemos denominar de
nocin de representatividad estadstica, postu- Borrosidad 1.
lando estrategias de muestreo por tipos seleccio- Segundo, la consideracin de la lgica
nados (63), que tambin emplean la lgica frac- borrosa implica una recuperacin de la contex-
tal para justificar la importante nocin accesoria tualizacin (o referencialidad) como etapa crucial
de "representatividad dbil". del proceso de produccin de conocimiento. En
este caso, se borran los lmites externos del siste-
ma, o sea, la interfaz entre los sistemas entre s y
BORROSIDAD de stos con el contexto, o los supersistemas que
los incorporan, conformando lo que podemos
llamar de Borrosidad 2. Esta modalidad de borro-
Entre las concepciones menos conoci- sidad grosso modo remite a lo que Maturana (69)
das de los nuevas abordajes paradigmticos, se denomina de acoplamiento estructural.
sita la "teora de los conjuntos borrosos" (en Por ltimo, la crtica de la nocin de
ingls: fuzzy set theory), propuesta por Lofti lmite implica tambin un cuestionamiento de la
Zadeh en el inicio de la dcada del 60 (64). Se categora epistemolgica de la objetividad, reto-
trata de un abordaje crtico de las nociones de mando el clsico problema del observador como
lmite y de precisin, esenciales a la teora de los efecto de una Borrosidad 3. En este caso, es atra-
conjuntos en la que se basa la analtica formal de yente la referencia, por analoga simple, a la deli-
la ciencia moderna. mitacin fluida, ambigua, contradictoria y confusa
Esta concepcin lgica rompe con el entre sujeto y objeto en el proceso de la investi-
convencionalismo aristotlico que define los fun- gacin. Paradigmtica de esta modalidad de
damentos epistemolgicos de la certeza con base borrosidad ser ciertamente la cuestin funda-
en los principios de la identidad, de la no contra- mental de los lmites de la percepcin humana,
diccin y del tercero excluido (65). Como corola- como producto de "correlaciones senso-efecto-
rio de la ruptura propuesta, habra tres modalida- ras" de un organismo referido como observador
des de incerteza la contradiccin, la confusin y enredado en espacios perceptuales compartidos
la ambigedad no pasibles de formalizacin con los objetos observados (70, 71).
lgica y matemtica, por lo tanto fuera de los lmi- Examinemos ahora dos tentativas de
tes de la racionalidad cientfica clsica. A stas se aplicacin de la nocin de borrosidad a distintas
agrega la borrosidad (fuzziness), propiedad par- cuestiones de investigacin en el rea de la Salud
ticular de los sistemas complejos en lo que se Colectiva: el uso de modelos prototpicos en la
refiere a la naturaleza de los lmites infrasistmi- investigacin etnogrfica en salud mental (72, 73)
cos impuestos a los eventos (unidades del sistema) y la definicin de estimadores epidemiolgicos de
y al propio sistema (66), arbitraria en sus relacio- riesgo a travs de la lgica borrosa (74, 75).
nes con otros sistemas, con los supersistemas La teora de la categorizacin natural,
(contextos) y con los respectivos observadores. propuesta por Rosch (76) y desarrollada por Lakoff
En primer lugar, la teora de los conjun- (77) en el dominio de la lingstica, ha permitido
tos borrosos implica una crtica radical a la nocin el estudio de esquemas cognitivos complejos a
de evento como fragmentacin arbitraria de los partir del concepto de prototipo. De acuerdo
procesos de transformacin y de los elementos de con la teora, este concepto se refiere a elementos
los sistemas dinmicos. Algunos conceptos opera- nucleares definidores de una categora cognitiva
tivos del campo de la salud, como por ejemplo dada, considerando dos importantes presupuestos
enfermedad y riesgo, son ejemplos de esta ontolo- tericos: (a) los trazos centrales prototpicos, y no
ga conjuntista de la ciencia convencional, confor- aquellos perifricos, son semiolgicamente crucia-
me tuve ocasin de discutir en otras oportunidades les para la construccin de las categoras, con base
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en la nocin wittgensteiniana de family resem- traducir en los trminos de la lgica de los con-
blances; (b) las similaridades transculturales articu- juntos borrosos los indicadores epidemiolgicos
lan el ncleo semntico de las categoras prototpi- de asociacin, aplicndolos principalmente al
cas por medio de analogas, paralelismos y conti- anlisis de riesgo en estudios ambientales.
nuidades de acuerdo con una variedad de criterios Siguiendo rigurosamente una lgica formal, los
fuzzy (con mayor o menor grado de borrosidad). estimadores de riesgo relativo ms usuales de la
Por lo tanto, la categorizacin cognitiva que orien- epidemiologa son definidos como una razn de
ta la accin estara ms de acuerdo con un mode- probabilidades condicionales a la exposicin a un
lo de prototipos borrosos que con una clasifica- supuesto factor de riesgo, R= f (E), en que el esti-
cin jerrquica de categoras estables y mutua- mador de riesgo R representa una probabilidad p
mente excluyentes (78). de ocurrencia de una enfermedad D dada una
Aplicando el concepto de borrosidad en exposicin E, o sea, p(D|E). Segn estos autores,
la investigacin en salud mental desde el punto de entretanto, en el escenario de una nueva lgica
vista de la epidemiologa, Mezzich & Almeida- borrosa, estos indicadores deben ser expresados
Filho (72) propusieron comprender los cuadros en trminos de posibilidades condicionales, tanto
diagnsticos de los sistemas nosolgicos actuales en el sentido de niveles de exposicin como de
como prototipos y no como tipos ideales de obje- gravedad de la enfermedad. Para eso ser necesa-
tos unvocos y precisamente definidos. rio estimar funciones de distribucin de posibili-
Recientemente, este abordaje fue retomado por dades equivalentes a distintos grados de pertenen-
Johansen et al. (79) a fin de investigar la validez cia asociados a cada subconjunto borroso, resul-
del prototipo borderline personality disorder tando en modelos lingusticos de inferencia
(BPD) como un constructo del sistema diagnstico borrosa. En la formulacin original de Zadeh, el
DSM-IV. En el campo de la psiquiatra transcultu- creador de la fuzzy logic, como sabemos, la fun-
ral, Almeida-Filho, Bibeau & Corin (73) proponen cin F de pertenencia R(x,y) de una relacin R
que la teora de los prototipos puede ser apro- en un conjunto borroso A es dada por operado-
piada en la siguiente direccin: primero, las res de inferencia del tipo max: V - min: , en que
categoras prototpicas no pueden ser separadas F(y) Vx [A(x) R(x,y)].
de las aciones concretas de las personas; segun- Aplicando estos parmetros, de acuerdo
do, tales modelos de accin son incorporados con Massad & Struchiner (74), es posible definir una
(literalmente: almacenados en el cuerpo) en los
sujetos tanto como configurados en la mente; y Fuzzy Odds Ratio, FOR, como la razn entre la
posibilidad condicional de desarrollo de una
tercero, los modelos prototpicos son operados
cierta enfermedad cuya gravedad es d, dado que
en la llamada interfaz entre los mundos indivi-
el individuo est expuesto a un cierto nivel del
dual y social. En el abordaje propuesto, los pro- factor ambiental e, y la posibilidad de que la
totipos deben ser, por lo tanto, considerados misma enfermedad con gravedad d se desarrolle
como producto de una historia singular indivi- dado que el individuo no est expuesto al fac-
dual y de experiencias colectivas, integrando tor ambiental, por lo tanto e. (...) un elemento
que pertenezca a un conjunto A con grado de
as procesos globales, escenarios locales y
pertenencia a, puede pertenecer tambin a otro
actos particulares. En ambos casos, el concepto conjunto B, con grado de pertenencia b, donde
de prototipo no solo implicara borrosidad en B no es complementario de A, o sea A B y
las categoras cognitivas y en los objetos onto- A B . Entonces, en la exposicin anterior
lgicos sino tambin representara una manifes- e no es complementario de e. La medida FOR
es dada por
tacin o efecto de fractalidad en sistemas sim-
blicos cognitivos, tanto nosolgicos (en el pri-
FOR = max[r(e|d)] max[r(e|d)] / max[r(e|d)] max[r(e|d)]
mer caso) como culturales.
Veamos ahora un interesante ejemplo
A pesar del estado de aplicacin an
de aplicacin de la idea de conjuntos borrosos
incipiente de la lgica borrosa en el campo de la
proveniente de la epidemiologa, la vertiente
salud, y ms all de los ejemplos aqu presenta-
manifiestamente ms cuantitativa de la Salud
dos, son evidentes los usos potenciales de este
Colectiva. Massad & Struchiner (74) propusieron
abordaje en los procesos de toma de decisin en
134 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006

la subrea de gestin y administracin en salud, realmente orientadas en la misma direccin y


o en los sistemas de produccin estructurada de que el sistema entero converge sobre ese elemen-
diagnsticos, principalmente para tratar la llama- to. Veamos en la Figura 7, por otro lado, ejem-
da comorbidad. Adems de eso, existe un gran plos variados de redes, incluyendo una represen-
uso potencial de este abordaje en los casos de tacin de red multiniveles con proyeccin.
anlisis de grados y superposicin de exposicin La teora de las redes constituye un
y gravedad diferenciada, segn fue especfica- importante captulo de la matemtica y de la fsica
mente desarrollado en las propuestas que se modernas, donde es denominada "teora de los
encuentran en la reciente compilacin de Massad grafos". En las ciencias fsicas, los sistemas y las
y colaboradores (75). redes son concebidos como informaciones organi-
zadas en la forma de patrones topolgicos distin-
tos. En el lenguaje topolgico, la red se llama
TEORA DE REDES grafo, los nodos son vrtices y las conexiones son
lados. El estudio de la topologa de los grafos ha
atrado mucho inters en la mecnica estadstica
Actualmente, el tema ms en boga en de redes complejas. Watts (82), Albert & Barabsi
la teora de la complejidad es el concepto de (83), Newman (84), Strogatz (81) y Barabsi (80)
redes. Los dos mayores best-sellers recientes de ofrecen excelentes resmenes de esta floreciente
la literatura de divulgacin cientfica en los literatura sobre la topologa de las redes.
EE.UU. tratan del concepto de redes. Ambos son Podemos usar los modelos de redes de
de lectura agradable, informativos y tienen ttulos dos maneras. Una implica extraer de un conjun-
sugestivos: uno (80) lleva como ttulo Linked, o to de observaciones una estructura de explica-
simplemente "conectado"; el otro (81) se intitula cin, o sea, crear un dispositivo explicativo, bajo
Sync, abreviatura en ingls para "sincronizado". la forma de una red donde los eventos constitu-
La teora de redes aparece como una yen nodos y sus relaciones de determinacin
actualizacin crtica de la teora general de los conforman conexiones. En ese caso, resulta muy
sistemas, influyente en la vanguarda cientfica de eficiente representar a los sistemas complejos
los aos 50. Estructuralmente, el sistema es un mediante modelos de red. Pero, por otro lado,
modelo compuesto por partes, con una entrada o tambin podemos usar los modelos de red como
input, una estructura de procesamiento y una instrumentos de transformacin de la realidad,
salida o output; la red, por su lado, no se compro- configurando proyecciones articuladas de even-
mete con ese tipo de organizacin orientada por tos como estrategias de planificacin. Claro que
finalidad. Noten en la Figura 6 que en un sistema las dos finalidades de la herramienta redes se
todas y cada una de las relaciones se encuentran pueden articular en algn momento.

Figura 6. CONTRASTE ENTRE SISTEMA Y RED

Sistema Red

Input Output
A B C

Fuente: Elaboracin propia.


COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 135

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006


Figura 7. EJEMPLOS VARIADOS DE RED

Fuente: Elaboracin propia en base a Wikipedia.

Las redes han sido clasificadas como que la matemtica inicia su entrada en el paradig-
redes virtuales y redes reales. Las redes virtuales ma de la complejidad con la teora de los grafos
tienen dos modalidades: redes randmicas y basada en redes randmicas. De all deriva un
redes conceptuales. Las redes randmicas sirven trabajo de investigacin y exploracin que
como un patrn y son construidas respetndose comienza por evaluar si las redes randmicas de
parmetros aleatorios puros, concedindose a hecho existen y operan en otros campos de cono-
cualquier conjunto de elementos de la red la cimiento, en la tecnologa, en el lenguaje, en las
misma chance de conectarse a los otros nodos. sociedades, en las organizaciones; entonces se
Por medio de procesos estocsticos, se crea una comienzan a descubrir interesantes propiedades
red que tiene sus vrtices con todas las conexio- de las redes reales que no estaban siendo consi-
nes posibles regidas por el azar. La expresin deradas en las formalizaciones tericas.
estructural de las redes randmicas permite defi- Las redes tienen propiedades que van
nir conexiones a travs de patrones aleatorios ms all de la simple integracin de propiedades
puros a punto de dejar la red totalmente satura- de sus componentes. Organizacin por nivel
da. Por otro lado, la red puede ser montada con (levelness), agregabilidad (clustering), "mundo-
criterios propositivos o restrictivos, operacionali- pequeidad" (smallworldness) y fractalidad son
zando sus conexiones sin usar patrones aleatorios las propiedades ms tiles para entender los
de definicin, hacindolo mediante elecciones casos especiales de grafos cognitivos y redes
arbitrarias intencionales basadas en conceptos sociales. Existe una gran cantidad de investigacio-
formales o tericos. Se trata aqu de redes con- nes de redes sociales sobre cmo se forman los
ceptuales en sentido estricto. vnculos entre actores y cules son las conse-
Las redes reales son aquellas encontra- cuencias de tener una determinada posicin en
das en la naturaleza, en la sociedad o construidas una red (85). La terminologa es un poco diferen-
como obra humana, formando parte de algn te: nodos/vrtices son actores y conexiones/lazos
proyecto tecnolgico. Una cosa interesante es son vnculos. La mayora de las investigaciones
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006

sobre redes sociales han utilizado una perspecti- constituyen entre lo determinstico y lo aleatorio.
va individual, perdiendo, as, la oportunidad de Los investigadores que exploran esa va descu-
esclarecer la estructura de la accin colectiva. brieron, por ejemplo, que la Internet tiene una
Cuando los investigadores comenzaron estructura inusitada, en ese punto de vista, pues
a explorar las redes reales, encontraron en el no obedece a los modos conocidos de planea-
captulo de las redes sociales un intrigante fen- miento y organizacin. Antes se pensaba que la
meno que permiti identificar una importante Internet se organizaba de modo randmico, pero
propiedad de las redes, que en ingls fue deno- ahora se descubre que su autoorganizacin no es
minada smallworldness. Propongo llamarla ni aleatoria ni planeada, pero s basada en la
"mundo-pequeidad", como una traduccin libre mundo-pequeidad.
del trmino, que significa la propiedad de las A pesar de la formalizacin reciente de
redes de crear atajos o formas de acortar distan- tales avances en la teora de redes, varios grupos
cias entre vrtices de su malla, tornndola as el de investigacin e investigadores individuales ya
"mundo pequeo". El descubrimiento de esa pro- adelantaron diversas aplicaciones de ese enfoque
piedad es atribuida a Milgram (86), al probar la en el campo de la salud humana. En el nivel de
hiptesis de que la red de relaciones sociales es los procesos biolgicos de la salud, se destacan
un "mundo pequeo", donde las personas se los usos de la teora de redes en la investigacin
conectan unas a las otras de modos ms intensos en protemica (revisados en Grindrod & Kibble
y variados de los que estamos acostumbrados a 2004) (87), tanto como los estudios de Promislow
reconocer. El experimento de Milgram fue simple (88) sobre redes complejas de sntesis de prote-
y elegante: algunas personas seleccionadas en nas implicadas en el proceso de senescencia, y el
Kansas y Nebraska recibieron cartas destinadas de Morton & Munakata (89) sobre redes neurales
(pero sin direccin) a una nica persona en como matrices de variabilidad del desarrollo cog-
Boston, con la siguiente regla: la carta deba ser nitivo. En el campo especfico de las neurocien-
enviada para alguien de su crculo de conocidos cias, registramos la investigacin de Lee et al.
que ellos (los seleccionados) pensaran que tendra (90) sobre redes cerebrales como modelado de
alguna aproximacin con esa direccin. Se descu- las esquizofrenias y la hiptesis de redes tipo
bri lo siguiente: la mayora de las cartas lleg a la "small-world" para la comprensin de los fen-
direccin correcta, en un tiempo muy corto. menos de la memoria y de los sueos de Tsonis
Algunas cartas llegaron en apenas tres etapas, otras & Tsonis (91). A nivel poblacional, estudios epi-
llegaron en nueve, ninguna pas de dieciocho eta- demiolgicos de enfermedades transmisibles han
pas y la media fue de seis etapas. Para explicar empleado la teora de redes para proponer mode-
tales hallazgos, Milgram formul entonces la cle- los dinmicos de difusin epidmica, especial-
bre "teora de los seis grados de separacin". mente en HIV/AIDS (92) y en la reciente epide-
Cuando ya en la dcada de 1990, los mia de SARS. En este caso, se destacan los mode-
tericos de la complejidad comenzaban a cons- los de forecast & control producidos por Meyers
truir la teora de las redes, avanzando en la for- et al. (93) y por el grupo de la Universidad de San
mulacin matemtica de las reglas de conexin Pablo, antes citado (94).
caractersticas de redes randmicas, descubrie-
ron que los antiguos estudios de Milgram eran de
suma importancia para comprender aquel proble- COMPLEJIDAD EN SALUD
ma. Actualmente, confirmando lo que Morin
identificaba en la sociedad contempornea como
"conexin hologramtica", Duncan Watts (82), Conforme pudimos verificar en este ensa-
Albert Barabsi (80) y otros consideran la yo, caos y no linealidad, geometra fractal, emer-
"mundo-pequeidad" como una cuestin de base gencia y sistemas dinmicos, borrosidad y teora de
para toda la teora de los grafos. Reconocida y las redes constituyen ejes de renovacin paradig-
estudiada inicialmente en redes sociales, esta mtica que representan un enorme potencial de
propiedad est siendo matemticamente demos- avance en la produccin de conocimiento cientfi-
trada como definidora de redes tericas que se co y desarrollo tecnolgico en el rea de la salud.
COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 137

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006


Mismo que an no se observe un patrn o de los fenmenos de la salud-enfermedad. La
de modelado terico con aceptacin general, las cuestin es que, considerando la insuficiencia de
propuestas encaminadas valorizan la fragmenta- cada una de ellas aisladamente, ninguno de esos
cin fractal, el borramiento de los lmites, la par- abordajes parciales puede dar cuenta de la nece-
cialidad o relatividad de los puntos de observa- sidad de una sntesis. Creo que ste es el desafo
cin, el dinamismo sistmico y los ciclos/ritmos, del momento, justamente el punto crucial que se
la indeterminacin o la contingencia del caos espera tal vez superar con auxilio de la teora de
determinstico como caractersticas de la formu- la complejidad.
lacin alternativa perseguida. El presupuesto de Morin (21) propuso la expresin neutra
base de estas perspectivas es que las teoras de "pensamiento complejo" en referencia a la capa-
los procesos irreversibles y de la entropa de la cidad del pensamiento de lidiar con la incerteza
termodinmica, de la incerteza y de la causalidad y la posibilidad de autoorganizacin, ms all de
probabilstica de la fsica cuntica, de los siste- su dependencia de la nocin de "unidad del
mas dinmicos de la biologa, en fin, los aborda- conocimiento". Veamos esta cita del ms recien-
jes de la complejidad en general, seran capaces te libro de Morin (95), sntesis de la reciente fase
de producir nuevas metforas tiles para com- tico-poltica de su filosofa:
prender y superar el distanciamiento entre el
mundo natural y el mundo histrico. Estas met- Necesitamos concebir la insustentable comple-
jidad del mundo en el sentido de que es preci-
foras describen sistemas dinmicos complejos,
so considerar en un solo tiempo la unidad y la
autorregulados, mutantes, imprevisibles, produc-
diversidad de los procesos planetarios, sus com-
tores de niveles emergentes de organizacin (22). plementariedades al mismo tiempo que sus
Epistemolgicamente, tales propuestas antagonismos.
de renovacin paradigmtica abren una discu-
sin sobre el propio proceso de construccin de Donde Morin escribi "procesos plane-
los objetos cientficos. En otras palabras, de qu tarios", propongo leer "procesos de salud".
manera se puede tomar este proceso como un Pienso que con eso podemos aprender lo
modo de produccin de objetos conceptuales siguiente: la estrategia metodolgica capaz de
capaz de instrumentalizar la propia prctica de la dar cuenta de la complejidad de los fenmenos
ciencia para repensar o reconstruir sus objetos? de salud no se resume a miradas mltiples coha-
Se trata de desenvolver una filosofa de la ciencia bitando o coexistiendo en un campo cientfico
que se pueda tomar irnicamente como "no epis- dado, sino que es preciso descubrir la unidad en
temolgica", una epistemologa que se presenta esa inmensa diversidad compleja de objetos,
con una naturaleza mucho ms propositiva o nor- miradores y miradas.
mativa que constatativa (61). Al contrario de lo No es difcil demostrar que un mismo
establecido por la epistemologa heredada, el objeto puede ser visto en diferentes ngulos, pero
objeto del conocimiento no es una representa- eso no necesariamente contribuye para el cono-
cin de la cosa, un equivalente abstracto de cimiento ms completo y profundo de ese obje-
objetos concretos, y, por consiguiente, no existe to. Tomemos como ejemplo una silla. Podemos
una determinacin exclusiva del objeto del cono- tener el discurso del economista sobre la silla, a
cimiento por el objeto concreto, pero s una rela- partir de los procesos econmicos que producen
cin de referencia (29). Se propone, se construye este objeto; un ergonomista puede evaluar la silla
y se crea un objeto cientfico por referencia a desde el punto de vista del confort; un diseador
eventos, procesos y fenmenos que se sitan en hablar sobre su esttica y funcionalidad; el dis-
el mundo concreto. curso de un antroplogo sobre objetos en las
Lo que recapitulamos hasta ahora de la diferentes culturas que sirven para sentarse y
teora de la complejidad, en sus principales ele- que aqu llamamos de silla ser ciertamente
mentos de no linealidad, sistemas dinmicos, muy diferente de los anteriores; los historiadores
borrosidad, fractalidad y teora de las redes, per- podrn discurrir sobre aquellos lindos muebles
mite la construccin de modelos que dan cuenta encontrados en las tumbas de los faraones. En fin,
de aspectos parciales del problema, del proceso cada uno de esos discursos tendr un rigor propio
138 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006

y puede tener funcin, finalidad y especialidad, objeto salud-enfermedad. Ms all de los mode-
aunque el conocimiento ms integral y sinttico los tpicos del paradigma de la simplicidad,
sobre la silla no ser la simple suma o yuxtaposi- como vimos antes, tenemos a nuestra disposi-
cin de los varios discursos sobre este objeto tan cin modelos fractales, modelos sistmicos,
importante. Algo mayor que la mera suma de modelos borrosos, y precisamos avanzar en la
esas formulaciones tiene que ser construido a fin direccin de modelos sintticos, en el sentido
de viabilizar el entendimiento de esa unidad en moriniano. Cada uno de esos modelos se refiere
la diversidad, lo que envuelve tambin la cues- a un tema o faceta especfica de algo que no
tin de los antagonismos que necesariamente puede ser separado de un todo articulado. Por
caben en ese discurso. eso, me arriesgo a decir que el objeto salud-
Para ayudarnos a superar la duda de si enfermedad es simultneamente estructural, sis-
la dada salud-enfermedad debe o no inscribirse tmico, prototpico, causal y probabilstico.
en el registro de una disyuncin o antagonismo, Segn lo revisado en este ensayo, las
Morin contribuye con dos importantes propues- tentativas de aplicacin de las alternativas con-
tas: la nocin de integralidad del conocimiento y ceptuales y metodolgicas tpicas de abordajes
el concepto de transdisciplinariedad. Por inte- de la complejidad sobre temas de salud-enferme-
gralidad del conocimiento comprendemos la dad han sido innegablemente dispersas y fragmen-
idea de que, en el paradigma de la complejidad, tadas. De manera general, sin fundamentacin
no es posible que exista conocimiento absoluto epistemolgica rigurosa y articulacin terica
y aislado, porque el pensamiento complejo es, clara y eficiente no se puede reconocer en tales
por definicin, relativo y contextual. Ms an, el iniciativas evidencias de cambio paradigmtico
conocimiento cientfico es integral y uno, aunque en el campo de la salud. En ese sentido, puede
mismo as (y por eso mismo) permite una multipli- ser interesante considerar abordajes de la com-
cidad de conocimientos parciales y fragmentarios. plejidad y de la teora de las redes ms como
Por lo tanto, el pensamiento complejo implica uni- una exploracin en el sentido de modelar el
dad con multiplicidad y unidad en la diversidad. objeto salud/enfermedad, proponiendo una
Uno de los grandes problemas en el estructura fractal de red con base en una unidad
rea de la salud es que algunos de sus subcam- fractal que, a cada punto, al ser desdoblada y
pos toman modelos determinsticos causales ampliada, revela la misma forma. Veamos el
como si fuese sta la nica manera de definir el ejemplo de la Figura 8, donde la nocin de salud

Figura 8. SALUD COMO RED FRACTAL

Medio
Ambiente

Diversidad
SALUD
Desarrollo
Cultural Econmico

Desarrollo
Social

Fuente: Elaboracin propia.


COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 139

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006


Figura 9. ESTRUCTURA HOLOGRAMTICA DE RED FRACTAL DE SALUD

MA

MA
MA DC S DE
MA
DC S DE
DS
DC S DE
MA DC SALUD DE
DS

DS MA
Medio
DC SALUD DE Ambiente
DS DC S DE

DS

DS
SALUD
MA Diversidad Desarrollo
Cultural Econmico MA
DC S DE

DS DC SALUD DE
Desarrollo
MA MA Social
MA
DC S DE DS
DC SALUD DE DC S DE
DS

DS

DS

Fuente: Elaboracicin propia.

es representada como efecto de un conjunto de TRANSDISCIPLINARIEDAD COMO


cuatro elementos: medio ambiente, desarrollo ESTRATEGIA METODOLGICA
social, desarrollo econmico y diversidad cultu- DE LA COMPLEJIDAD
ral. Podemos proponer que cada elemento
reproduce un patrn general de arquitectura
fractal con estructura de holograma. Noten en la Una lectura metodolgica de las nue-
Figura 9 que el elemento desarrollo econmico vas perspectivas paradigmticas no encuentra
tiene aqu una estructura fractal donde se articu- una determinacin de lo emprico sobre lo con-
lan salud, medio ambiente, desarrollo social y ceptual. Lo conceptual es construido, creado a
diversidad cultural. O an el elemento medio travs de una prctica cotidiana de investiga-
ambiente, que va a revelar otra faceta de la cin, como nos ensea Juan Samaja en su magis-
misma interaccin, con una estructura fractal tral obra Epistemologa y Metodologa (23), pero
donde se articulan salud, desarrollo econmico, l no sobrevive sino por referencia a los objetos
desarrollo social y diversidad cultural. concretos. La mera existencia de un objeto con-
creto no garantiza, ni genera un objeto de cono-
cimiento, aunque la produccin de objetos de
140 NAOMAR ALMEIDA-FILHO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006

conocimiento puede generar objetos concretos. sera esencialmente "anfibia", con etapas sucesi-
Cada vez hay ms ejemplos en la historia recien- vas de entrenamiento-socializacin-culturizacin
te de la ciencia de generacin de objetos concre- en los distintos campos cientficos que estructuran
tos, como verificamos en la fsica moderna (30) o el campo de las prcticas que llamamos Salud
mismo en todos los objetos en el mundo de la Colectiva.
informtica, que es un espacio ciberntico (el Este posicionamiento ha sido objeto de
famoso cyberspace), un mundo creado y que intensos debates, lo que me ha trado ms opor-
ahora se constituye como realidad, en este caso tunidades de avanzar y profundizar algunos de
como realidad virtual. sus puntos principales. Ayres (101) pone en duda
Resta la cuestin de cmo operaciona- mi optimismo propositivo, sealando que nada
lizar (o sea, realizar en la prctica) abordajes de garantiza que del trnsito de los sujetos cientfi-
complejidad en el campo de la salud. Para cos resultar alguna transdisciplinariedad y que
alcanzar la deseada "sntesis de la compleji- la naturaleza de mi acto de definir una transdis-
dad", es cierto que ser necesario producir dis- ciplinariedad podra abortar una "promisoria
cursos capaces de atravesar fronteras disciplina- vocacin subversiva" de la propuesta. Encuentro
res. Para que una comunicacin interdisciplina- que eso es posible, pero solo la prctica nos per-
ria efectiva (interparadigmtica, intertnica, etc.) mitir saber. Concuerdo que las sntesis paradig-
se establezca, ser imprescindible compartir mticas compartidas son una condicin esencial
lenguajes y estructuras lgicas y simblicas (96). para cualquier movimiento de sntesis transdisci-
Paradojalmente, en el caso que eso ocurra, ser plinaria. Sin embargo el movimiento de la trans-
porque las fronteras ya no tienen sentido. Pero disciplinariedad se debe iniciar con algn grado
no es esta apertura de las fronteras disciplinares de concordancia de los estatutos de cientificidad
justamente la demanda que se impone a la cien- de los objetos en los respectivos campos. Las
cia contempornea? No ser exactamente sta la contribuciones de Sevalho (102) y Portocarrero
va privilegiada (quizs la nica va) de acceso a (103) pusieron en danza objetos fronterizos,
los objetos complejos de la vida, de la historia, hbridos, complejos, cuasi objetos, objetos
de la salud? Pero cmo operar estrategias de estructurados, semiestructurados y no estructura-
aprendizaje/aproximacin introduciendo la dos revelados por los estudios sociales de las
complejidad en los procesos de produccin del ciencias. A partir de esa plataforma, se podra
conocimiento? avanzar en la propuesta de una nueva familia de
Considerando este conjunto de cuestio- objetos cientficos simultneamente fronterizos,
nes ms all que una sntesis intraparadigmtica hbridos, mestizos y complejos, los "transobje-
en el mbito de cada campo cientfico, he defen- tos". En ese caso, en forma diferente a lo que
dido (68, 97, 98, 99, 100) la necesidad de snte- seala Castiel (104), los "objetos complejos" no
sis transdisciplinarias construidas en la prctica comprenden solo sistemas adaptativos con gra-
transitiva de los agentes cientficos particulares dos diferenciados de complejidad, sino tambin
que operan en el campo de la salud. La sntesis "productos culturales" resultantes de una prcti-
paradigmtica permite una participacin interesa- ca social. Constatando que la transdisciplinarie-
da inclusive de los especialistas, que podrn dad se sita en el registro de una "doble ruptura
tener su sesgo disciplinario enriquecido con epistemolgica", Carvalheiro (105) hace una
aportes transdisciplinarios. Aunque solo una seria restriccin (con la cual concuerdo integral-
segunda sntesis ser capaz de dar cuenta del mente) a la concepcin de que la movilidad
objeto complejo por medio de totalizaciones pro- transdisciplinaria seria privilegio exclusivo de
visorias, construidas a travs de una prctica coti- los campos de la ciencia.
diana "transversal" de los sujetos del conoci- Aceptando el debate (98), recurr a la
miento y operadas en lo concreto de sus apara- distincin austiniana entre acto locucionario
tos cognitivos. Evaluando el potencial de aplica- (donde la palabra expresa algn sentido), acto ilo-
cin de esa concepcin alternativa de transdisci- cucionario (que trae una intencin al decir algo) y
plinariedad al contexto contemporneo de la acto perlocucionario (en que hablar produce cier-
salud, adelant que la formacin de esos agentes tos efectos, deseados o no) para posicionarme en
COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 141

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006


relacin a la cuestin central del debate: "ser potencial, fue concebida como metaproyecto, un
que la mera locucin de la serie propositiva devenir inalcanzable, y no como concepto en
'multi-pluri-inter-meta-trans-disciplina' en ver- sentido estricto. Las proposiciones posteriores de
dad no esconde un proyecto de construccin sus discpulos, principalmente en el campo de la
semntica y pragmtica de un objeto en campo?" filosofia de la educacin, no consiguieron esca-
Ni como un formalismo ni como una propuesta par del idealismo neokantiano y su evaluacin
doctrinaria ms, mi acto ilocucionrio vagamen- optimista del potencial transformador de la praxis
te pretendi cierta "subversin atenuada" de humana. All encuentro un primer elemento de
cuo ostensivamente pragmtico. Pretend ini- crtica, cuando se propone que el sueo piagetia-
cialmente hacerlo por la deconstruccin del dis- no (o ms precisamente, el de sus herederos inte-
curso convencional de la disciplinariedad, segui- lectuales) de la transdisciplinariedad hoy tendra
da de una propuesta de definicin provisoria e dadas las condiciones de ser realidad.
interesada de la transdisciplinariedad como supe- La propuesta de articulacin entre com-
racin pragmtica del esquema vigente. plejidad y transdisciplinariedad de Morin (21, 95,
Posteriormente, Vasconcelos (96) pro- 108) implica una referencia a la capacidad del
puso la construccin de un proyecto interdisci- pensamiento complejo de lidiar con la incerteza
plinario de prctica cientfica en una perspectiva y la posibilidad de autoorganizacin, ms all de
que considero ms crtica. Primero, ampla el su dependencia de la nocin de "unidad del
objetivo de la cuestin para ms all de la disci- conocimiento". Es justamente en esa "utopa de
plinariedad, incluyendo interacciones e interfa- la sntesis", que concentro el foco de mi crtica,
ces no solo entre campos disciplinares, sino desarrollada en los textos citados anteriormente,
tambin conexiones interparadigmticas, inter- bajo tres aspectos: en primer lugar, el abstraccio-
tericas, multiprofesionales, etc. Segundo, inspi- nismo de Morin, a pesar de expresar un pensa-
rado en propuestas de construccin de un nuevo miento creativo, fascinante y seductor, se aparta
sentido comn emancipatorio correspondiente a cada vez ms del rigor epistemolgico necesario
la "segunda vuelta epistemolgica" (1, 106), ante los embates por la consolidacin de nuevas
contextualiza la cuestin de las prcticas multi- formas de prctica cientfica. En segundo lugar,
pluri-inter-trans al concepto de "campos de creo que su definicin casi estructuralista de
saber/hacer" y la conecta al tema de los nuevos transdisciplinariedad, con nfasis en disciplinas,
paradigmas. Finalmente, buscando una saludable superposiciones, intersticios y espacios vacos,
apertura pragmtica, Vasconcelos (96) articula pierde la oportunidad de considerar el carcter
una tipologa descriptiva de sistemas equivalen- transitivo, praxiolgico y "sin ataduras" de aquel
tes a cuatro modalidades de prctica (multi-, concepto. En tercer lugar, su tratamiento de las
pluri-, pluri-auxiliar, inter-) y un campo (trans-). relaciones entre transdisciplinariedad y compleji-
Coincidimos en lo que dice respecto a los dos dad, proponiendo una dudosa equivalencia de
primeros puntos, especialmente porque ya esta- nivel simultnea a una especificidad terica,
ban ambos incluidos en la serie de crticas antes resulta en jerarquizacin y discriminacin de los
resumida. An as, y para mantener el debate espacios de aplicacin de los conceptos.
vivo, dira con relacin al tercer punto que no Realmente, conforme a lo correctamen-
tiene sentido considerar la conexin inter- exclu- te sealado por Vasconcelos (96), las relaciones
sivamente como prctica ni la modalidad trans- entre complejidad y transdisciplinariedad haban
como campo. Por el contrario, creo que el dina- sido poco exploradas en los textos anteriores
mismo de los trnsitos, de las travesas, de las sobre el tema. Esto ocurri porque me pareci
transiciones apuntan mucho ms para procesos ms adecuado concentrar la discusin sobre el
prxicos que para formas topolgicas estructura- problema de los lmites (a propsito, una de las
das tipo "campos". vertientes de definicin de la complejidad), por-
De hecho, la nocin de transdisciplina- que no me agrada la nocin de interfaz: se trata
riedad haba sido originalmente concebida por de una aceptacin implcita de la inevitabilidad
Jean Piaget (107) articulada a la proposicin de de las fronteras (o fases, o faces) disciplinares, jus-
una epistemologa gentica que, no obstante su tamente lo que la permeabilidad y la transitividad
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de la idea/prctica de la transdisciplinariedad saberes de la vida y los conocimientos de la cien-


buscan superar. Ms que definir o especificar una cia. Conforme seala Morin (21 p.125-126), "pre-
construccin doxolgica con la idea de transdis- cisamos pensar/repensar el saber, no sobre la
ciplinariedad, pretend observar y registrar una base de una pequea cantidad de conocimientos
potencialidad de desarrollo de objeto, mtodo y como en los siglos XVII y XVIII, sino consideran-
campo cientfico, proponiendo formas de crtica do el estado actual de dispersin, proliferacin,
y articulacin lgica, epistemolgica y praxiol- parcelamiento de los conocimientos". De acuer-
gica de un dado discurso/prctica. do; sin embargo, no debemos procurar un enci-
Realmente no consegu encontrar mane- clopedismo leonardiano con base en la geniali-
ra ms apropiada de abordar la hermenutica dad de sujetos individuales, y s una forma reno-
cientfica vigente que recurriendo a Samaja (23) y vada de enciclopedismo construido colectiva-
a su propuesta de uso de la nocin kantiana de los mente. Cada vez ms el proceso de produccin
juicios sintticos que subyacen en la dualidad del conocimiento cientfico ser social, poltico
anlisis/sntesis. No obstante, mantengo el argu- institucional, matricial, amplificado. En ese esce-
mento que, en una perspectiva de crtica histri- nario, la produccin competente de la ciencia
ca, toda operacin de sintetizacin produce tota- har viables abordajes totalizantes, a pesar de
lizaciones provisorias, a travs de una prctica parciales y provisorios, sntesis transdisciplinarias
cotidiana de produccin de "objetos prxicos". de los objetos de la complejidad.
Ms all de eso, no me parece adecuado usar la En suma, la proposicin de trandiscipli-
categora complejidad para resumir el conjunto nariedad que defendemos se sustenta en la rela-
de propiedades de los objetos concretos, realzan- cin entre ciencia en cuanto red de instituciones
do las races ontolgicas de los procesos comple- del campo cientfico y ciencia como modo de pro-
jos como elementos esenciales para la constitu- duccin de conocimiento, mediada en todas las
cin del nuevo paradigma. Este posicionamiento instancias por el concepto de prctica cientfica
converge plenamente con Samaja (26) que, en (23, 26). Se trata de un abordaje materialista hist-
una obra ms reciente, propone una importante rico de la ciencia, fundamentando una definicin
reflexin sobre aspectos ontolgicos de la salud- pragmtica de la transdisciplinariedad como pro-
enfermedad-atencin y sobre las condiciones de ceso, estrategia de accin, modalidad de prctica,
produccin de conocimiento transdisciplinario y no como propiedad de objetos complejos o atri-
sobre objetos tan peculiares, en los planos buto de complejidad de relaciones modelo entre
semntico, sintctico y pragmtico. campos disciplinares. De esa manera, tendr
En este sentido, Samaja y yo parecemos ms sentido sealar el carcter instrumental de
concordar con Boaventura Santos (24) sobre la la transdisciplinariedad como prctica de trans-
necesidad de transformacin radical del sistema formacin de la "ciencia normal" en ciencia
de formacin de los sujetos de la ciencia, en el "revolucionaria", para respetar la terminologa
contexto de un nuevo paradigma, capaz de cons- kuhniana, en la emergencia de nuevos paradig-
truir sntesis y operar trnsitos no slo interdisci- mas en el campo cientfico y de nuevas estrate-
plinas, sino interparadigmas y, ms an, entre los gias de accin en el campo de la prctica social.

NOTAS FINALES de un sistema dinmico dado con el auxilio de


coordenadas que sintetizan valores simultneos
a. Del griego khas, que designa el estado desor- de las variables del sistema (14, 15). El dispositi-
ganizado del mundo antes de tornarse en cosmos vo de las coordenadas cartesianas, adecuado
(trmino tambin originario del griego, que signi- para expresar grficamente funciones binomiales
fica "mundo del orden"); segn Rey (109). lineales y apenas parcialmente capaz de repre-
sentar funciones lineales trinomiales, no podra
b. El espacio de fase es un espacio hipottico con ser usado para el anlisis de funciones polinomia-
ms dimensiones que las tres del espacio eucli- les no lineales caractersticas de los sistemas
diano, capaz de aceptar representaciones grficas dinmicos complejos.
COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 143

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006


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FORMA DE CITAR
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Recibido el 15 de noviembre de 2005


Versin final presentada el 14 de febrero de 2006
Aprobado el 22 de marzo de 2006
ARTCULO / ARTICLE 147

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006


Educacin Permanente en Salud:
una Estrategia para Intervenir en la
Micropoltica del Trabajo en Salud

Permanent Education in Health:


a Strategy for Acting Upon the Micropolitics
of the Work in Health

Emerson Elias Merhy1


Laura Camargo Macruz Feuerwerker2
Ricardo Burg Ceccim3

1Mdico, Profesor Libre-docente RESUMEN El artculo presenta las bases conceptuales de la poltica de educacin en
en Salud Colectiva, profesor visi-
tante y coordinador de la lnea salud desarrollada por el Ministerio de Salud en Brasil entre enero de 2003 y julio de
de Micropoltica y Trabajo en 2005; rescatando sintticamente la historia de la construccin del Sistema nico de Salud
Salud del Postgrado de Clnica
Mdica de la Universidad Federal (el sistema nacional de salud en Brasil) y de los principales retos para su consolidacin,
de Ro de Janeiro. Brasil.
emerson.merhy@gmail.com entre ellos los cambios en las maneras de producir las polticas y las prcticas de salud. Se
presenta adems un debate sobre la construccin del concepto de Educacin Permanente
2Mdica, Doctora en Salud
Colectiva, profesora adjunta del en Salud y una discusin sobre la naturaleza del trabajo en salud y su composicin tecno-
Instituto de Salud de la lgica, as como de la dinmica institucional de su constitucin, trayendo el plan de la
Comunidad de la Universidad
Federal Fluminense, profesora micropoltica como elemento fundamental para la comprensin y transformacin de las
colaboradora de la lnea de
Micropoltica y Trabajo en Salud prcticas de salud.
del Postgrado de Clnica Mdica PALABRAS CLAVE Educacin en Salud; Recursos Humanos en Salud; Calidad de la
de la Universidad Federal de Ro
de Janeiro. Brasil. Atencin de Salud, Acceso y Evaluacin.
laura.feuerwerker@gmail.com

3Enfermero, Doctor, profesor ABSTRACT This article presents the conceptual bases for the politics on health professional
adjunto de la Facultad de
Educacin de la Universidad education that was developed by the Brazilian Ministry of Health between January 2003
Federal del Rio Grande do Sul.
and July 2005. To do so, the authors present a synthetical overview on the Brazilian
Brasil.
burgceccim@mandic.com.br National System (SUS - Unified Health System) construction and the main challenges for
its consolidation, among which the changes in the ways of producing health policies and
practices. They also present a discussion about the conceptual building of Permanent
Education in Health and a debate about the nature of the work in health and its technological
composition, as well as the institutional dynamics involved In its production, bringing the
plan of the micropolitics as an essential element for the understanding and changing
of health practices.
KEY WORDS Health Education; Health Manpower; Health Care Quality, Access, and
Evaluation.
148 EMERSON E. MERHY, LAURA C. M. FEUERWERKER, RICARDO BURG CECCIM.
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006

1. INTRODUCCIN Y UN POCO tiene el ms alto grado de transparencia admi-


DE CONTEXTO nistrativa y posibilidades reales de que los seg-
mentos populares puedan intervenir de una
En comparacin con la mayora de los manera ms significativa en la definicin de las
pases latinoamericanos, Brasil vive un contexto polticas adoptadas.
particular respecto a la salud. Durante las dca- Tambin vivimos grandes tensiones por-
das del 70 y 80 se organiz, como parte inte- que ese proceso de construccin del sistema ha
grante y activa de la lucha contra la dictadura ocurrido en tiempos de "neoliberalismo", de gran-
militar, el movimiento de la Reforma Sanitaria des presiones internacionales para que el pas
Brasilera. Este fue un fuerte movimiento social adoptara las polticas de salud recomendadas por
que tena como bandera principal la defensa del los organismos internacionales, incluyendo la seg-
derecho ciudadano a la salud. mentacin de la oferta y del acceso, las "canastas
Por varias razones que no cabe aqu dis- bsicas" y la disminucin de la presencia del
cutir, este movimiento fue exitoso. No solamente Estado en la financiacin y en la prestacin de ser-
se logr introducir la salud como derecho del vicios de salud. O sea, en Brasil construimos un
ciudadano y deber del Estado en la Constitucin sistema pblico y universal, que busca garantizar
Nacional de 1988 que marc el fin del rgimen la atencin integral de la salud de los ciudadanos,
militar en Brasil sino que tambin se garantiz bajo fuerte presin "en contra" (4).
la organizacin efectiva de un sistema nacional y Adems, hay ambigedades producto
pblico de salud. Este sistema comenz su cons- de la relacin de fuerzas en el pas y de la misma
truccin a comienzos de los aos 90 (1). disputa de proyectos polticos y sociales. As la
A pesar de estos incuestionables avan- Constitucin de 1988, al mismo tiempo que ase-
ces, desde entonces vivimos, simultneamente, gur la salud como deber del Estado, garantiz la
una situacin de grandes conquistas y de grandes existencia de un subsistema privado de salud,
tensiones y desafos (2,3). que debiera funcionar articuladamente y de
Grandes conquistas, porque el Sistema manera complementaria al sistema pblico.
nico de Salud (SUS) se ha organizado basndo- En efecto, simultneamente al desarro-
se en la ampliacin de la oferta de servicios pbli- llo del SUS (responsable en la actualidad por la
cos de salud en todo el territorio nacional. Se ha completa atencin a la salud de 145 millones de
logrado llevar la salud a ms de 5.600 municipios brasileos), creci un sector privado que atien-
del pas, ya que son los municipios los que tienen de a otros 35 millones de brasileos (solo par-
la responsabilidad de proveer la atencin primaria cialmente, ya que a nivel de los procedimientos
de salud en Brasil. Adems, dependiendo del ms costosos, en el 90% de los casos la respon-
tamao del municipio y de la red de servicios dis- sabilidad de su financiamiento recae bajo el sis-
ponible, la secretara municipal de salud llega a tema pblico, como es el caso de la terapia
ser responsable por la gestin plena del sistema, renal sustitutiva y los transplantes, dato que
es decir, responsable por garantizar el acceso de constituye a Brasil en el mercado pblico ms
sus ciudadanos a todo tipo de cuidado, ya sea pri- grande del mundo).
mario, especializado, de urgencia, etc. El sector privado est concentrado sobre
Para garantizar la articulacin de las tres todo en la regin sureste del pas y en las grandes
esferas de gobierno, federal, provincial y munici- ciudades; es segmentado porque ofrece distintas
pal, en lo que respecta a las polticas de salud, se modalidades de servicios dependiendo de la capa-
han creado instancias bi y tripartitas de negocia- cidad de pago. Este sector est bajo regulacin
cin entre los respectivos gestores, que solo ope- estatal y a travs de ella se busca asegurar los dere-
ran en base a decisiones consensuadas. A travs chos ciudadanos tambin en en el mbito privado.
de los Consejos de Salud existen tambin meca- ste es un movimiento reciente, pero que est
nismos bien establecidos de control ciudadano generando un proceso interesante (5).
en todas las esferas de gobierno relacionadas con Como consecuencia de este contexto,
salud. Esto hace que, a pesar de las limitaciones se ha estado siempre trabajando en un rgimen
que todava existen, sea el sector salud el que de restriccin de fondos y de disputa poltica
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 149

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006


respecto al concepto de salud como derecho del conquistar ha sido construido a travs de arduos
ciudadano versus derecho del consumidor. esfuerzos y de movimientos contradictorios de
Vivimos tambin grandes desafos por- descentralizacin y de re-centralizacin.
que el SUS, a pesar de ser el sistema de salud Los mecanismos de financiacin del sis-
vigente, amparado constitucionalmente en sus tema son bastante representativos de esa lucha y
principios, trabaja con directrices, conceptos y de la oscilacin entre descentralizacin y centrali-
prcticas que son contrahegemnicos en la socie- zacin. La financiacin del sistema es tripartita, es
dad. O sea, el SUS es un sistema de salud demo- decir, responsabilidad de las tres esferas de gobier-
crtico que viene siendo construido a partir de no. La esfera federal es responsable por aproxima-
los servicios y prcticas de salud previamente damente la mitad de las inversiones pblicas y las
existentes, que operaban y siguen operando bajo provincias y los municipios por la otra mitad. Los
otra lgica, alimentada por intereses econmicos recursos se transfieren de una esfera a la otra direc-
y corporativos an vigentes (6). tamente, por medio de los llamados fondos de
Esa es parte de la explicacin acerca de salud. Eso permite la vinculacin exclusiva de los
la distancia entre determinados enunciados ya recursos a las acciones de salud y tambin posibi-
consagrados de la reforma sanitaria atencin lita que cada esfera de gobierno articule y financie
integral, concepto ampliado de salud, intersecto- las polticas de acuerdo a sus realidades locales,
rialidad y las prcticas de salud hegemnicas. siempre respetando las directrices y orientaciones
Esa tambin es parte de la explicacin sobre el articuladas nacionalmente (7).
descomps entre la orientacin de la formacin Sin embargo, a lo largo de los ltimos
de los profesionales de salud y los principios, las aos, se han multiplicado los llamados mecanis-
directrices y las necesidades del SUS. mos inductores de financiacin, de acuerdo a los
Pero hay ms. El SUS, que es una pol- cuales el gobierno federal ofrece transferencias
tica, un proyecto y varias otras cosas al mismo adicionales de recursos a los municipios y pro-
tiempo, demanda actores sociales para ser produ- vincias que adhieren a las polticas nacionales. Si
cido, sostenido y recreado. Sin embargo, la cons- bien estas polticas ciertamente son concertadas
truccin del sistema viene siendo operada en una en las instancias deliberativas nacionales, se
realidad en que, de hecho, no hay actores total- observa que, en general, responden a iniciativas
mente consolidados para cumplir las tareas nece- del Ministerio Nacional. O sea, el dinero adicio-
sarias. Por todo eso, la existencia misma del SUS nal se transfiere para que tal o cual poltica nacio-
y las concepciones en que est basado no son nal sea implementada, quitando o reduciendo,
hegemnicas. de cierta manera, la libertad de los gestores pro-
En la prctica, el sistema todava es frgil vinciales y sobre todo municipales de definir y
y est en plena construccin y no hay indicios cla- operar sus propias polticas. De esa manera, los
ros de que ser posible implantarlo en su profun- mecanismos de financiacin se han convertido
didad bsica, pues para esto dependemos, decisi- en el principal locus de disputa poltica respecto
vamente, de la construccin de actores para cum- al modus de operar el sistema (7).
plir esos roles en nuevos espacios de encuentro y Pero hay ms. Tradicionalmente el
produccin de las prcticas y polticas de salud. Ministerio Nacional y las Secretaras Provinciales
de Salud trabajan con las polticas de salud de
modo fragmentado: gestin separada de la aten-
2. LAS MANERAS DE HACER cin, atencin separada de la vigilancia y cada una
POLTICA DE SALUD de ellas dividida en tantas reas tcnicas como tan-
tos sean los campos de saber especializado.
Tradicionalmente cada rea tcnica
A pesar de ser un sistema descentraliza- parte del mximo de conocimientos acumulados
do, las prcticas de elaboracin y de implemen- en su campo y de los principios polticos consi-
tacin de las polticas de salud histricamente derados ms avanzados para examinar los pro-
han sido centralizadas y centralizadoras. O sea, blemas de salud del pas. A partir de esos referen-
el grado de descentralizacin que se ha logrado tes, los programas de accin son propuestos y se
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006

establecen para su implementacin mecanismos ampliacin de la democracia, no solamente con


de estmulo, generalmente financieros, y se ofer- base en el fortalecimiento de los poderes locales,
tan subsidios tcnicos que se operacionalizan, en sino tambin en la participacin directa de traba-
general, por intermedio de una serie de capacita- jadores y ciudadanos en la formulacin de las
ciones para transmitir a los gestores locales y a polticas de salud.
los trabajadores las nuevas orientaciones en cada Si bien an no existe consenso respecto
rea. Son miles las iniciativas de capacitacin as a la necesidad de ahondar la descentralizacin
producidas. O sea, en el SUS, las capacitaciones en el SUS, s existe un acuerdo ms fuerte respec-
y los financiamientos inductores son tradicional- to a las limitaciones de las "estrategias de capaci-
mente los principales medios utilizados para tacin" como "brazo efector" para la implemen-
favorecer la implementacin de las "polticas" y tacin de las polticas. Particularmente para los
los programas de salud (8). gestores provinciales y municipales es evidente
Pensamos sin embargo, que este no es el agotamiento de la pareja "incentivo financie-
el nico modo de "hacer poltica" y, sobre todo, ro/estrategias de capacitacin" (9).
que este no es un modo de hacer poltica cohe- Lo anterior supone la necesidad de
rente con el principio de descentralizacin y que desarrollar nuevas iniciativas capaces de produ-
conduzca e induzca a la atencin integral de la cir el cambio de conceptos y prcticas de salud
salud, uno de los objetivos centrales de la refor- requeridos por los principios del SUS, en espe-
ma del sector en Brasil. cial la combinacin de acceso universal y gratui-
Considerando los principios organizati- to con atencin integral y de calidad, en un pas
vos del SUS, el papel de las reas tcnicas y de en franca transicin epidemiolgica.
los niveles centrales debera ser definir principios
y directrices de las polticas en cada uno de los
campos especficos. A partir de ah se deberan 3. EDUCACIN PERMANENTE: UNA
apoyar las otras esferas de gestin en la construc- POSIBILIDAD DE PENSAR UNA POLTICA
cin de las mejores estrategias para enfrentar los DE EDUCACIN DE LOS PROFESIONALES
problemas de salud de acuerdo a las especificida- DE SALUD EN SINTONA CON LA
des y a las polticas de cada nivel local, tomando DEMOCRACIA Y EL CAMBIO DE LAS
en cuenta los principios y directrices que fueron PRCTICAS DE SALUD
concertados.
La necesidad de descentralizar se expli-
ca de varias maneras, entre las cuales, se destaca La bsqueda de estrategias que favorez-
el hecho de que las reas tcnicas de los niveles can el cambio de conceptos y prcticas es una de
centrales de los gobiernos federal, provincial y las razones por las cuales las temticas relaciona-
hasta municipal, en el caso de las metrpolis, tra- das a la fuerza de trabajo en salud han ganado
bajan con datos generales, que posibilitan identi- destaque y relevancia a lo largo de la implemen-
ficar la existencia de los problemas y sus explica- tacin del sistema. Se considera indispensable
ciones generales, pero que no permiten com- para la consolidacin del SUS la existencia de
prender su conformacin especfica en cada con- polticas efectivas tanto en lo que respecta a las
texto particular. relaciones laborales y polticas de vinculacin de
La mirada que permite comprender la los trabajadores al sistema, como en los aspectos
especificidad de la gnesis de cada problema en relacionados a la formacin y desarrollo de los
las situaciones reales es necesariamente local. trabajadores de salud.
Por lo tanto, es fundamental establecer el dilogo Esas eran las prioridades de trabajo de
entre las diferentes reas tcnicas del nivel nacio- la nueva Secretara de Gestin del Trabajo y de la
nal y la gestin local para la elaboracin de estra- Educacin en Salud, que fue creada en el
tegias adecuadas y el enfrentamiento ms efecti- Ministerio de Salud al inicio del gobierno del
vo de los problemas. Presidente Lula da Silva y que perduraron hasta
Adems, otro compromiso clave del julio de 2005, cuando hubo cambio de ministro
movimiento de la reforma sanitaria brasilea es la y de polticas.
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 151

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006


No cabe aqu explorar con detalle las Es por eso que el trabajo en salud no es
diferentes dimensiones trabajadas para la cons- completamente controlable, pues est basado en
truccin de esa poltica de educacin para el una relacin entre personas en todas las fases de
SUS. Sin embargo, interesa discutir las bases con- su realizacin y, por lo tanto, siempre sujeto a los
ceptuales que llevaron a que se adoptara la designios del trabajador en su espacio autnomo,
Educacin Permanente en Salud (EPS), como uno privado, y de concretizacin de la prctica.
de los pilares para la construccin de prcticas Lejos de ser "cajas vacas", cada trabaja-
innovadoras para la gestin democrtica del sis- dor y cada usuario tiene ideas, valores y concep-
tema y para la configuracin de prcticas de ciones acerca de salud, del trabajo en salud y de
salud capaces de aproximar el SUS al objetivo de cmo debera ser realizado. Asimismo, todos los
brindar una atencin de salud integral y de cali- trabajadores utilizan activamente sus pequeos
dad para todos los brasileos (10). espacios de autonoma para actuar en salud
El primer punto es la comprensin de como les parece correcto, de acuerdo con sus
las particularidades del trabajo en salud y por lo valores y/o intereses (13).
tanto se ha buscado construir un referente con- Los servicios de salud, entonces, son
ceptual, que empieza por reconocer el hecho de escenarios de la accin de un equipo de actores,
que la salud se produce "en acto". O sea, el pro- que tienen intencionalidades distintas en sus
ducto del trabajo en salud solamente existe acciones y que disputan el sentido general del
durante su misma produccin y para las personas trabajo. Actan haciendo una mezcla, no siem-
directamente involucradas en el proceso, esto es pre evidente, entre sus territorios privados de
trabajadores y usuarios. accin y el proceso pblico de trabajo. El cotidia-
Para concretar un acto de salud, los traba- no, por lo tanto, tiene dos caras: la de las normas
jadores utilizan un "maletn tecnolgico", com- y roles institucionales y la de las prcticas priva-
puesto por tres modalidades de tecnologas: las tec- das de cada trabajador (12).
nologas "duras", que corresponden a los equipa- Los gestores del SUS federales, provin-
mientos, medicamentos, etc.; las tecnologas "blan- ciales y municipales, cumplen un papel decisivo
da-duras", que corresponden a los conocimientos en la conformacin de las prcticas de salud por
estructurados, como son la clnica y la epidemiolo- medio de las polticas, de los mecanismos de finan-
ga; y las tecnologas "blandas", que corresponden ciacin, etc., pero no gobiernan solos. A pesar de
a las tecnologas relacionales, que permiten al tra- haber una direccin definida por aquellos a quien
bajador escuchar, comunicarse, comprender, esta- formalmente cabe gobernar, en la prctica todos
blecer vnculos, y cuidar del usuario (11). gobiernan, incluidos los trabajadores y los usuarios.
Lo que confiere vida al trabajo en salud Carlos Matus dice que todos son agentes
son justamente las tecnologas "blandas", que posi- de la organizacin (g) y que algunos estn en posi-
bilitan al trabajador actuar sobre las realidades sin- cin de "alta direccin" (G). Entonces, la verdade-
gulares de cada usuario en cada contexto, utilizan- ra organizacin es definida por el conjunto de
do las tecnologas "duras" y "blanda-duras" como acciones gubernamentales que todos realizan en
una referencia. Cuanto menos creativo es el traba- el cotidiano. O sea, gobiernan quienes hacen (14).
jo y con menor flexibilidad para enfrentar las con- Todo actor en situacin de gobierno
tingencias que la singularidad impone, se torna en encuentra delante de s otros actores que tambin
un trabajo menos vivo y ms muerto (12). gobiernan y disputan la direccin de la accin,
Es exactamente en ese espacio del traba- utilizando para esto los recursos de que disponen.
jo vivo, en el cual los trabajadores de salud re- Claro que los actores en situacin de gobierno
inventan constantemente su autonoma en la pro- disponen, en principio, de un grado mayor de
duccin de actos de salud. Es en ese espacio priva- control sobre los recursos, pero necesitan saber
do, en que ocurre la relacin intersubjetiva entre gobernar y disponer de una determinada caja de
trabajador y usuario, que se construye y re-constru- herramientas que compone su capacidad de
ye la libertad de hacer las cosas de manera que gobernar. Cuando un actor "juega bien", puede
produzcan sentido, al menos para los trabajadores, ampliar su gobernabilidad. Este es un elemento
pero preferentemente para las dos partes. fundamental para la gestin de las organizaciones
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de salud y para los que pretenden favorecer la La intervencin puede estar orientada a
transformacin de las prcticas de salud. aumentar la gobernabilidad del gestor por medio
Existen, entonces, por lo menos tres de la ampliacin de los controles, impactando en
campos de tensin que operan dentro de las las prcticas personales de los profesionales. Por
organizaciones de salud (12): ejemplo, restringiendo la intervencin, por
medio del control de costos o por medio de la
El territorio de las prcticas de salud es un institucin de programas estructurados de organi-
espacio de mltiples disputas y de constitu- zacin de las prcticas de salud; y/o actuando
cin de polticas, definido a partir de la sobre las disputas que ocurren cotidianamente y
accin de distintos actores, que dependiendo buscando imponer control sobre ellas; y/o impo-
de sus intereses y de la capacidad de actuar, niendo los intereses particulares de algunos
se alan o se confrontan en el intento de afir- como si fueran los intereses de todos.
mar una determinada conformacin del espa- Pero estos pueden tambin ser espacios
cio sanitario que responda a sus intereses. La estratgicos para disparar nuevos procesos de pro-
nica manera de enfrentar ese juego de modo duccin de salud, nuevos desafos a las prcticas y
de hacer prevalecer los intereses de los usua- conceptos dominantes, y nuevas relaciones de
rios es por medio del control social y de la poder. La gran posibilidad de quebrar la lgica
concertacin poltica. predominante en la salud, es su deconstruccin en
La produccin de actos de salud es terreno del el espacio de la micropoltica, en el espacio de la
trabajo vivo, es decir, es un terreno en el cual organizacin del trabajo y de las prcticas (12).
predominan las tecnologas blandas (relacio- En la poltica de educacin para el
nales), en detrimento de las tecnologas duras SUS, la gestin del Ministerio de Salud entre
(equipamientos y saberes estructurados). El 2003 y 2005, se propuso trabajar la EPS como
trabajo vivo predomina porque la produccin una "caja de herramientas" que permitiera
de actos de salud opera siempre en medio de actuar sobre la micro-poltica del trabajo en
altos grados de incertidumbre y con grados no salud, para ampliar los espacios locales de con-
despreciables de autonoma de los trabajado- certacin de polticas y los espacios de libertad
res. Es exactamente esa caracterstica que abre de los trabajadores en la conformacin de las
grandes posibilidades para estrategias que prcticas, y crear espacios colectivos con poten-
posibiliten la construccin de nuevos valores, cial para construir nuevos acuerdos de convi-
comprensiones y relaciones, pues hay espacio vencia, comprometidos con los intereses y
para la invencin. necesidades de los usuarios (8,10).
El terreno de las organizaciones de salud, por
ser un espacio de intervencin de diferentes
actores con capacidad de autogobierno, que 4. LOS REFERENTES CONCEPTUALES DE LA
disputan la orientacin del cotidiano con las POLTICA DE EDUCACIN PARA EL SUS
normas y reglas instituidas, est siempre bajo
tensin por la polaridad entre autonoma y
control. Este tambin es un espacio de posibi- La propuesta de la EPS fue trabajada en
lidades para la construccin de estrategias que Amrica Latina por iniciativa de la Organizacin
lleven a los trabajadores a utilizar su espacio Panamericana de la Salud (OPS) en la primera
privado de accin en favor del inters pblico, mitad de los 1990. La OPS ha producido materia-
esto es, de los usuarios. les conceptuales (15) y ha apoyado el desarrollo
de una serie de iniciativas en diversos pases del
Esos tres campos de tensin son lugares continente.
estratgicos para cualquier intervencin con el La Educacin Permanente para la OPS
objetivo de aumentar la gobernabilidad del ges- es una estrategia para la construccin de proce-
tor o para definir las posibilidades de implemen- sos ms eficaces para el "desarrollo del personal
tacin de un determinado diseo organizativo de de salud", que parten de la realidad concreta y
la atencin. son ms participativos.
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 153

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006


La propuesta est basada en desarrollos enfrentar y que surgen a partir del anlisis del
conceptuales del campo de la pedagoga, que proceso de trabajo en salud (16).
incluyen elementos de la pedagoga crtica y del Sin embargo, considerando la impor-
constructivismo. A partir de otra vertiente de tra- tancia para la consolidacin del SUS del cambio
bajo de la OPS, es posible identificar aportes de las prcticas y conceptos de salud en un con-
desde la planificacin estratgica, para los recur- texto de contrahegemona y de la radicalizacin
sos humanos en salud (16). de la democratizacin del sistema, nos pareci
A partir de esos referentes, se reconoce extremadamente apropiado agregar a la pers-
que la condicin indispensable para que una per- pectiva de la EPS, la contribucin del anlisis
sona u organizacin decida cambiar o incorporar institucional y de las pedagogas institucionales.
nuevos elementos a su prctica y a sus concep- El anlisis institucional tiene por obje-
tos, es la percepcin de que la manera vigente de to elucidar las prcticas sociales. Mediante el
hacer o de pensar es insuficiente o insatisfactoria anlisis en situacin es posible desenmascarar
para dar cuenta de los desafos de su trabajo, es las relaciones que los individuos y los grupos
la sensacin de incomodidad. Esta percepcin de establecen con las instituciones. Ms all de las
insuficiencia tiene que ser intensa, vvida, perci- racionalizaciones ideolgicas, jurdicas, socio-
bida. No se produce mediante aproximaciones lgicas, econmicas, y polticas, la elucidacin
discursivas externas. La vivencia y la reflexin de esas relaciones pone en evidencia que el
sobre las prcticas son las que pueden producir la lazo social es, ante todo, un arreglo del no-
incomodidad y la disposicin para producir alter- saber de los actores en cuanto a la organizacin
nativas de prcticas y de conceptos, para enfren- social. Es conveniente, por lo tanto, convocar
tar el desafo de las transformaciones. el sentido confiscado, ponerlo en cuestin,
Ese tambin es el mvil para el aprendi- obligarlo a hablar nuevamente (17).
zaje de los adultos: un problema concreto que no Autogestin, institucionalizacin, impli-
se puede enfrentar con los recursos disponibles o cacin, analizador, anlisis colectivo de las
vigentes. Esa es la clave para que los adultos se dis- demandas sociales e intervencin son conceptos
pongan a explorar el universo, buscando alternati- con que trabaja el anlisis institucional.
vas para problemas que les parecen importantes, El anlisis en s mismo, es definido
relevantes. Una informacin o experiencia peda- como un proceso colectivo, del cual cada uno
ggica solamente produce sentido cuando dialoga debe poder apropiarse en situacin. El analizador
con toda la acumulacin anterior que las personas es un disparador natural o construido que facili-
traen consigo. Partir de las incomodidades, dialo- ta, por su mediacin propia, justamente esa apro-
gar con lo acumulado y producir sentido, son las piacin y la popularizacin del anlisis.
claves para el aprendizaje significativo. Explicitar las implicaciones, tanto en
El proceso de trabajo en salud es toma- el sentido psicolgico implicaciones afectivas
do, entonces, como objeto de reflexin con la y libidinales, como en el lgico y poltico,
participacin activa de los trabajadores de salud. implicaciones institucionales, reconocimiento
Los procesos educativos se construyen a partir de del status, de las posiciones desde donde se
la realidad de los trabajadores, de sus concepcio- habla, de los intereses de clase, de las transver-
nes y de sus relaciones de trabajo. salidades, de las opciones ideolgicas y de la
Por otro lado, para esta forma de abor- pertenencia, etc., devolver a los comporta-
daje es fundamental reconocer la complejidad mientos individuales y colectivos significacio-
involucrada en el trabajo en salud, que incluye nes y dimensiones cuidadosamente ignoradas
disputas de poder, lgicas corporativas, proble- por las formas de anlisis de tipo psicolgico y
mas poco estructurados, escasa gobernabilidad organizacional. As ser posible percibir que,
para enfrentar problemas crticos, organizacio- an en un espacio restringido de intervencin
nes complejas, etc. Se utilizan, entonces, ele- sobre grupos o colectivos determinados, es
mentos de la planificacin estratgica tanto posible comprender la presencia de lo macro-
para construir pistas, como para comprender la social, el sistema en su conjunto, lo que consti-
naturaleza de los problemas que se pretende tuye el verdadero objeto de anlisis (17).
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006

Ese proceso es indispensable para que aproximaran el sistema y sus trabajadores a la


uno se pueda convertir en co-autor de su propia atencin integral de la salud.
historia. Para producir novedades, innovaciones Lo ms rico en la propuesta adoptada
en la manera de producir y pensar salud necesi- de EPS en sus inicios, fue la interrogacin de la
tamos de trabajadores y usuarios que correspon- realidad y su meta de pactos y acuerdos diver-
dan a un trptico: agente-actor-autor. La nocin sos que conforman propuestas y proyectos
de agente revela las determinaciones macro y potentes para cambiar las prcticas y operar
contextuales sobre el ser y estar de cada uno. El realidades vivas, actualizadas por los diferentes
actor permanece "actuado" pero acrecienta algo saberes en conexin, por la actividad de los dis-
a la obra, incluso sin llegar a tornarse en su ori- tintos actores en escena y por la responsabili-
gen; ya el autor asume su propia invencin, se dad con los colectivos.
torna productor de algo. Tornarse autor es la
capacidad conquistada de ser su propio co-
autor, de situarse explcitamente en el origen de 5. ALGUNOS DISPARADORES PARA
los propios actos, en el origen de s mismo TRABAJAR LA EPS COMO POLTICA
como sujeto (Cuadro 1).
No hay jerarqua entre esas nociones,
no nos liberamos de la condicin de agente, La EPS fue propuesta en el 2003 y opera-
somos y seguimos siendo una cosa y la otra. Se da durante 30 meses con los siguientes objetivos:
trata de una comprensin de los comportamien-
tos del sujeto tanto en funcin de su historia producir nuevos pactos y nuevos acuerdos
como de su estructura personal, que permanece colectivos de trabajo en el SUS;
articulada a la realidad sociolgica. tener como foco los procesos de trabajo: aten-
Una de las finalidades de la EPS, por lo cin, gestin, participacin y formacin;
tanto, sera la contribucin para que cada colec- tener por objetivo y no por objeto los equipos
tivo pudiera conquistar la capacidad de ser su y no los trabajadores corporativamente organi-
propio co-autor en medio de un proceso de re- zados, es decir, un enfoque multiprofesional e
invencin de las instituciones de salud. interdisciplinario;
Los conceptos y las herramientas del generar o buscar la generacin de colectivos
anlisis institucional han sido utilizados de mane- organizados para la produccin y no la ges-
ra subsidiaria para la creacin de espacios colec- tin de recursos humanos, pues la mirada
tivos y para la proposicin de disparadores que "del otro" es fundamental para crear la posi-
pudieran facilitar la reflexin crtica de los grupos bilidad de problematizar y detectar las
y equipos del SUS. La reflexin sobre las prcti- "incomodidades";
cas vividas es la que permite generar la incomo- posibilitar la construccin de estrategias con
didad y la disposicin necesarias para producir mayor potencial de ser llevadas a la prctica
alternativas de prcticas y de conceptos para porque los diferentes actores estaban partici-
enfrentar el desafo de producir transformacio- pando efectivamente de su proposicin;
nes. Las transformaciones son las que actualizan introducir la nocin de colectivos de produc-
las prcticas. Lo actual debe ser siempre renova- cin en lugar de la nocin de recursos huma-
do para que la realidad sea la fuerza viva de sus nos o de capital humano (8).
autores (8,18).
El equipo de EPS consider, por lo Han sido tres los disparadores propues-
tanto, que para producir cambios de prcticas de tos e implementados para desencadenar el pro-
gestin y de atencin a la salud en el SUS, sera ceso de Educacin Permanente en el sistema de
fundamental dialogar con las prcticas y concep- salud brasileo: los Polos de EPS, la formacin
ciones vigentes, problematizarlas no en abstrac- de facilitadores de EPS y la red de municipios
to, sino en lo concreto del trabajo de cada equi- colaboradores de la EPS.
po y crear condiciones para que se construyeran
nuevos pactos de convivencia y prcticas que
EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD 155

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006


Cuadro 1. PARALELO ENTRE LA PEDAGOGA DE LA EDUCACIN CONTINUA Y LA PEDAGOGA
DE LA EDUCACIN PERMANENTE.
REFERENCIA ANALTICA EDUCACIN CONTINUA EDUCACIN PERMANENTE

PRESUPUESTO El "conocimiento" preside/defi- Las prcticas son definidas por


PEDAGGICO ne las prcticas. El aprendizaje mltiples factores (conocimientos,
es propuesto como transmisin valores, relaciones de poder, orga-
de contenidos, centrado en el nizacin del trabajo, etc.). El
conocimiento. aprendizaje requiere que se traba-
je con elementos que produzcan
sentido para los actores involucra-
dos (aprendizaje significativo), as
como que posibilite crear nuevos
sentidos (crear y recrear relacio-
nes), centrado en las relaciones.

OBJETIVO PRINCIPAL Actualizacin de conocimien- Transformacin de las prcticas.


tos especficos.

PBLICO Profesionales especficos, de Equipos de atencin y/o de gestin


acuerdo con los conocimientos en cualquier esfera del sistema:
a trabajar. docentes, estudiantes y usuarios.

PLANIFICACIN/ Descendente. A partir de una Ascendente. A partir del anlisis


PROGRAMACIN lectura general de los proble- colectivo de los procesos de traba-
EDUCATIVA mas, se identifican temas y jo se identifican los nodos crticos
contenidos para trabajar con (de naturaleza diversa) a ser enfren-
los profesionales, generalmente tados en la atencin y/o en la ges-
bajo el formato de cursos. tin, en la formacin y en la educa-
cin popular. Posibilita la construc-
cin de estrategias contextualiza-
das que promuevan el dilogo
entre las polticas generales y la sin-
gularidad de lugares y personas.

ACTIVIDADES Cursos estandarizados; carga Muchos problemas son resueltos /


DIDCTICO- horaria, contenido y dinmicas enfrentados en situacin.
PEDAGGICAS definidos centralmente. Las
actividades educativas son Cuando son necesarias, las activi-
construidas de modo desarticu- dades educativas son construidas
lado en relacin a la gestin, a de modo ascendente, tomando en
la organizacin del sistema y al cuenta las necesidades especficas
control social. de profesionales y equipos. Las acti-
vidades educativas son construidas
La actividad educativa es pun- de modo articulado con medidas
tual, fragmentada y se agota para la reorganizacin del sistema
en s misma. (atencin - gestin - formacin -
control social articulados), que
implican acompaamiento y
apoyo tcnico.

REPERCUSIONES Acumulacin cognitiva; erudi- Constitucin de equipos para


EDUCATIVAS cin; racionalidad instrumental apoyo tcnico en temticas espe-
en la conduccin de procesos cficas prioritarias; institucin de pro-
y mtodos. cesos de asesoramiento tcnico
para formulacin de polticas espe-
cficas; desarrollo de habilidades
asistenciales; desarrollo de capaci-
dades pedaggicas; racionalidad
tico-esttico-poltica en la con-
duccin de procesos y mtodos.

Fuente: Ministerio de Salud. Secretara de Gestin del Trabajo y de la Educacin en Salud. Brasil. 2005 (8).
156 EMERSON E. MERHY, LAURA C. M. FEUERWERKER, RICARDO BURG CECCIM.
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006

5.1. POLOS DE EPS control por parte de los diferentes actores, lo


que redund en lentitud o en burocratizacin
Los Polos de EPS han sido propuestos de los espacios.
como un modo de favorecer la articulacin A pesar de estas dificultades, no se ha
local/regional de todos los actores institucionales registrado nunca antes tal grado de compromiso
que son importantes para pensar y realizar la for- de los gestores y dems actores, con la temtica
macin y el desarrollo de los profesionales de de la formacin y desarrollo de los profesionales
salud. Son espacios para producir las acciones y tampoco se haba propiciado oportunidad igual
de EPS y tienen como papel: de debate sistemtico, sobre la organizacin y las
prcticas de salud.
identificar las necesidades de formacin, de
acuerdo a la situacin de salud y a la organi-
zacin del SUS en los municipios y regiones 5.2. LA FORMACIN DE FACILITADORES DE EPS
(entre municipios);
identificar las potencialidades de cada institu- La EPS propicia la reflexin colectiva
cin local para construir bases locales de for- sobre el trabajo en el SUS. Para ello, es necesario
macin y desarrollo; un instrumental que incluya la atencin integral,
establecer las prioridades para las acciones de la produccin del cuidado, el trabajo en equipo,
educacin de acuerdo a cada regin local; la dinamizacin de colectivos, la gestin de equi-
construir en asociacin cooperativa las iniciati- pos y de unidades, la capacidad de problematizar
vas de formacin y desarrollo: capilarizadas, e identificar puntos sensibles y estratgicos para la
contextualizadas, transformadoras (19). produccin de la misma EPS.
Una de las debilidades de la operacin
Los Polos, por lo tanto, se conforman de los Polos era justamente la falta de dominio
como nuevas instancias del sistema de salud que sobre lo que es EPS y las maneras de operarla.
renen, en las diferentes localidades/regiones del Por eso se ha construido un proceso descentrali-
pas, gestores provinciales y municipales del zado de formacin de tutores y facilitadores
SUS, instituciones formadoras (universitarias y que combina momentos presenciales con un
tcnicas), trabajadores y usuarios del sistema. El acompaamiento a distancia, que ya ha involu-
objetivo es identificar temticas prioritarias y pro- crado la participacin de casi diez mil personas
poner acciones de formacin y desarrollo para en todo el pas.
los trabajadores del sistema. Durante su proceso de formacin, tutores
Noventa y seis Polos se han organizado y facilitadores tienen el compromiso de desencade-
en todo el pas, contando con la participacin de nar las acciones de EPS necesarias para el enfrenta-
ms de 1.400 actores institucionales: gestores miento de los puntos crticos prioritarios para la cali-
provinciales y municipales de salud, instituciones ficacin del sistema de salud identificados en cada
de enseanza superior, escuelas tcnicas, organi- municipio o regin local. La nueva "caja de herra-
zaciones de los trabajadores y de los usuarios del mientas" ofrecida por el curso, por lo tanto, va sien-
sistema, movimientos sociales, etc. do debatida y experimentada a lo largo del proceso
Sin embargo, su operacionalizacin de formacin.
ha encontrado dificultades. Los problemas son Los tutores son personas con afinidad
varios: la escasa capacidad de proposicin de con la poltica de EPS, comprometidos con la arti-
actores fundamentales como son los gestores culacin local/regional y con experiencia previa
municipales del sistema de salud; la dificultad en facilitacin de procesos grupales. Han sido
de construir dinmicas de trabajo giles consi- seleccionados por concurso pblico manejado
derando la participacin conjunta de un gran conjuntamente por el Ministerio de Salud y la
nmero de actores sociales, algunos de los cua- Escuela Nacional de Salud Pblica.
les no estaban presentes anteriormente en las Los tutores han asumido una postura
instancias del SUS, tal el caso de los docentes y pro-activa, buscando cooperar para la superacin
los estudiantes; y las disputas de poder y de de las limitaciones existentes en la dinmica de
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los Polos y en la implementacin de espacios lenguaje accesible, herramientas del anlisis ins-
de gestin democrtica, involucrando facilita- titucional y de la EPS, para que los tutores y faci-
dores, nuevos gestores municipales, consejeros litadores puedan intervenir en los colectivos pro-
de salud, estudiantes universitarios, lderes tagonistas de la atencin en el rea correspon-
populares, etc. diente a cada problema prioritario.
Ser facilitador de EPS es una nueva fun- Para que los tutores y facilitadores
cin, que est siendo construida en el mbito del pudieran trabajar, ha sido indispensable la parti-
SUS. Los facilitadores de EPS son personas prepa- cipacin y compromiso de Polos y gestores,
radas para acompaar y facilitar la reflexin crti- sobre todo los municipales, pues de otro modo
ca sobre sus procesos de trabajo en el mbito del no sera posible movilizar el poder necesario
SUS de las personas involucradas en la atencin, para enfrentar los problemas bajo anlisis.
gestin y control social. El facilitador es quien se La movilizacin y el entusiasmo de tra-
ocupa de apoyar a los colectivos en la identifica- bajadores y usuarios hacia una oportunidad real
cin de los puntos crticos de su trabajo. Esta tarea de tornarse coautores de la historia del SUS es
es fundamental para la reorganizacin del proce- digna de destacar y autoriza la expectativa positi-
so de trabajo, de la gestin y tambin de la iden- va respecto a la potencia de ese disparador.
tificacin de las acciones educativas necesarias
para cada equipo y lugar de trabajo. Los facilita-
dores han sido indicados por los Polos o por los 5.3. LA RED DE MUNICIPIOS
municipios, dependiendo del caso. COLABORADORES DE LA EPS
El primer grupo de tutores y facilitado-
res surgi en el mbito de los Polos de EPS en Las dificultades, al final de 2004, para
todo Brasil con la participacin de los nuevos que se produjera una amplia participacin de los
gestores municipales, los trabajadores, las institu- municipios en la constitucin de los Polos, iden-
ciones de enseanza, los estudiantes y los movi- tificadas en conjunto con los mismos gestores,
mientos sociales. El segundo grupo fue identifica- eran:
do en los municipios colaboradores de la EPS.
La identificacin de los facilitadores fue baja acumulacin de experiencia de los munici-
basada en tres directrices fundamentales: pios en el campo de la formacin y desarrollo
de los profesionales, lo que limitaba fuertemen-
La referencia organizadora fue la atencin inte- te su capacidad de formulacin en ese mbito;
gral a la salud y la pregunta a ser respondida limitada disposicin de los gestores municipa-
fue: cules son los principales problemas que les para participar de procesos largos e intrin-
alejan nuestro municipio/regin de la aten- cados de negociacin y disputa, sin la pers-
cin integral a la salud? pectiva inmediata de satisfaccin de sus
El principio del aprendizaje significativo: iden- demandas y necesidades;
tificados los problemas, el siguiente ejercicio insuficiente priorizacin del tema formacin
fue descubrir cules son los puntos crticos: y desarrollo de manera que condujera a que
cules son los problemas que, si son enfren- se explicitaran y enfrentasen los conflictos
tados, posibilitan un salto de calidad? existentes en ese campo por parte de los ges-
La decisin estratgica: con esa definicin de tores municipales y que se involucrara a la
puntos crticos, estaban localizados los gestin municipal en un proceso de revisin
temas, los equipos, los lugares geogrficos y crtica de la organizacin del sistema munici-
las reas de atencin en las cuales, priorita- pal y de las prcticas de salud;
riamente, seran desarrolladas las acciones drstica reduccin del potencial de inversin y
de EPS (8). de disponibilidad de tiempo y/o energa por
parte de los gestores municipales para partici-
El paso siguiente fue identificar perso- par de cualquier proceso que no fuera la
nas con potencial para conducir esos procesos en imprescindible en un ao electoral y de cierre
el cotidiano. El proceso de formacin ofrece, con de mandatos;
158 EMERSON E. MERHY, LAURA C. M. FEUERWERKER, RICARDO BURG CECCIM.
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006

la limitacin de los recursos disponibles para pasantas, internados y residencias para las dife-
la implementacin de la poltica de educa- rentes profesiones de salud.
cin para el SUS implicaba una pulveriza-
cin de los recursos entre los diferentes
municipios participantes de los 96 Polos de 6. CONSIDERACIONES FINALES
EPS y no posibilitaba que alguno de ellos
percibiera sus necesidades plena o fuerte-
mente atendidas en lo que respecta, sobre La poltica de educacin para el SUS
todo, a cursos de formacin (8). sufri discontinuidad con los cambios ocurridos
en el Ministerio de la Salud en julio de 2005. El
Se perciba adems, que una de las limi- trabajo con facilitadores de EPS todava sigue,
taciones del trabajo de los Polos era la heteroge- tanto en el espacio de los Polos de EPS como en
neidad de las diferentes regiones y la limitada los municipios que adoptaron la EPS como pol-
capacidad de gobierno que el conjunto de acto- tica estratgica.
res tena sobre cada espacio local. Esos son todava procesos en curso y
Todo eso, agregado a la necesidad por lo tanto no se pueden realizar inferencias
urgente de producir experiencias con capacidad sobre sus resultados, pero la energa movilizada
de demostrar la potencia de la EPS como estrate- por los colectivos indica que son indispensables
gia de gestin, llev a la propuesta de constitu- el acompaamiento y el anlisis cuidadoso de
cin de la red de municipios colaboradores de la esas experiencias.
EPS, con cuatro objetivos fundamentales: Vale destacar que los modos actuales
de producir el cuidado en salud, a partir de los
ampliar la capacidad de formulacin de los territorios nucleares de las profesiones, han teni-
municipios en el campo de la EPS y del des- do la fuerza de capturar varias categoras analti-
arrollo de los profesionales de salud; cas, disparadoras del anuncio de nuevas prcti-
ampliar la capacidad pedaggica de los muni- cas, y embarazarlas de otros sentidos (20).
cipios con ms de 100 mil habitantes tambin Mirar el cotidiano del mundo del tra-
participantes de otras polticas prioritarias del bajo y percibir los modos como se embara-
Ministerio de la Salud; zan las palabras con los actos productivos, tor-
apoyar el desarrollo de la EPS en los munici- nando ese proceso objeto de nuestra propia
pios dispuestos a adoptarla como estrategia curiosidad, percibindonos como sus fabrican-
de gestin; tes y dialogando en el propio espacio de traba-
ampliar la capacidad de accin solidaria de jo, con todos los otros que all estn, no confi-
los municipios que constituyen referencia en gura solamente un desafo, sino una necesidad
el campo del desarrollo de los profesionales para tornar el espacio de la gestin del trabajo
de salud. y del sentido de su hacer, en un acto colectivo
e implicado. ste es el desafo al que la EPS pre-
El cruce de las polticas prioritarias y la tende contribuir a enfrentar.
disposicin de inversin pesada en EPS consoli- Hacer del mundo del trabajo, en su
daron, al inicio de 2005, un universo de 160 micropoltica, un lugar para tornar estas intencio-
municipios. Esos municipios recibieron la oferta nalidades e implicaciones en elementos explci-
de recibir apoyo para el desarrollo en larga esca- tos, a fin de constituirlos en materia prima para la
la de la EPS, con ms tutores y facilitadores de produccin de redes de conversacin colectivas
EPS y con recursos adicionales para el desarrollo entre los distintos trabajadores que habitan el
de actividades educativas. cotidiano de los servicios y de los equipos de
Tambin se ofreci apoyo tcnico y salud, es explorar esta potencia inscripta en los
financiero para la ampliacin de la capacidad quehaceres productivos como actos pedaggi-
de formacin y desarrollo de las redes munici- cos. Por eso, el mundo del trabajo es una escue-
pales de salud por medio de la creacin de pro- la. Es el lugar para mirar con cuidado los objetos
gramas cooperativos e integrados de formacin: de las acciones, del quehacer, de los saberes y
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006


convocaciones de los sujetos. El mundo del tra- encuentros de sujetos/poderes, con sus quehaceres
bajo, en los encuentros que provoca, se abre para hacer y sus saberes, permite abrir nuestra propia
nuestras voluntades y deseos, condenndonos accin productiva como un acto colectivo y como
tambin a la libertad y a enfrentarnos con nos- un lugar de nuevas posibilidades de hacer.
otros mismos, con nuestros actos y con nuestras Esa es la contribucin que la poltica de
implicaciones (20). educacin para el SUS pretende traer para el
Tomar el mundo del trabajo como escue- debate poltico y conceptual de la salud colectiva
la, como lugar de una micropoltica que constituye latinoamericana.

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FORMA DE CITAR
Merhy EE, Feuerwerker L, Ceccim R. Educacin Permanente en Salud: una Estrategia para Intervenir en la
Micropoltica del Trabajo en Salud. Salud Colectiva. 2006;2(2):147-160.

Recibido el 16 de febrero de 2006


Versin final presentada el 5 de mayo de 2006
Aprobado el 1 de junio de 2006
ARTCULO / ARTICLE 161

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006


Pruebas Genticas Predictivas
y Percepcin de Riesgos.
Apuntes para la Comunicacin Pblica de
Contenidos sobre Biotecnologa.

Predictive Genetic Testing and Risk Perception.


Notes for Public Communication
of Biotechnological Issues

Luis David Castiel1


Javier Sanz Valero2

1Doctor en Salud Pblica. RESUMEN Se hace una aproximacin de la relacin entre cientficos de la salud y se dis-
Investigador Titular del
Departamento de Epidemiologia cute la difusin lega de hallazgos biotecnolgicos. Nuestro propsito es poner de relieve
y Mtodos Cuantitativos en la importancia de estudiar cmo periodistas cientficos y profesionales de la salud, con
Salud. Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao Oswaldo nfasis en la idea de riesgo gentico, construyen categoras y canalizan informaciones de
Cruz, Brasil.
luis.castiel@ensp.fiocruz.br tal modo que, eventualmente, colaboran inadvertidamente con desinformaciones, estmu-
lo a prejuicios y, segn el caso, la posibilidad de desproporcionadas reacciones alarmis-
2Doctor en Salud Pblica.
Investigador del Departamento tas. En este sentido, es relevante considerar el contexto socio-cultural donde suceden las
de Enfermera Comunitaria, relaciones entre la produccin de conocimientos genticos, las formas y procesos de difu-
Medicina Preventiva y Salud
Pblica e Historia de la Ciencia. sin y la correspondiente apropiacin por distintos grupos sociales. Nuestra perspectiva
Universidad de Alicante. Espaa.
javier.sanz@ua.es de anlisis es considerar tanto el aparato de produccin tecnocientfica como el sistema
de medios de comunicacin de masa para la difusin pblica de los contenidos de salud
como parte importante de la dinmica de la sociedad y de la cultura; y, por lo tanto, suje-
ta a conflictos de intereses y presiones de carcter socioeconmico.
PALABRAS CLAVE Tamizaje Gentico; Biotecnologa; Comunicacin Social;
Educacin en Salud.

ABSTRACT We deal with the relationship between health researchers and the lay
diffusion of their biotechnological findings. Our goal is to emphasize the importance of
studying how health journalists and health professionals, focused in the idea of genetic risk,
build up categories and channel information in such a way that eventually collaborate,
inadvertently with misunderstandings, the enhancement of prejudice and, according to
the case, the possibility of disproportionate alarm reactions. It is relevant to take into
account the sociocultural context whereby occur relationships between the generation of
genetic knowledge, the ways and processes of diffusion and the corresponding forms of
appropriation by different social groups. Our analytical standpoint consists of dealing both
with the apparatus of technoscientific production as well as mass media that broadcast
health issues to the public as an important part of society and culture dynamics; and,
therefore, prone to conflicts of interests and socioeconomical constraints.
KEY WORDS Genetic Screening; Biotechnology; Social Communication; Health
Education.
162 LUIS DAVID CASTIEL, JAVIER SANZ VALERO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006

INTRODUCCIN: GENMICA Y desplazando, de esta forma, el nfasis de los


EDUCACIN EN SALUD esfuerzos (y recursos) sanitarios para reducir la
enfermedad en funcin de las desigualdades en
trminos socioeconmicos (1).
No se puede evitar la observacin de la Esto se hace especialmente relevante en
limitada contribucin que la educacin en salud funcin de desdoblamientos recientes en el mbi-
ha proporcionado en la salud pblica actual en el to de la denominada nueva gentica o genmica
contexto de los pases considerados como perif- instituciones involucradas en el secuenciamien-
ricos en trminos econmicos. Tanto en sus pro- to del ADN, sus aplicaciones, patentamientos y
pias propuestas y programas, como, especial- regulacin, involucrando organizaciones privadas
mente, en la interaccin con el aparato de la de biotecnologa, sus empresarios, administrado-
comunicacin en sus actividades de difusin de res e investigadores. Tales empresas se dedican
informaciones sobre temas tecnobiocientficos. a actividades como: desarrollo de sondas de
Parece que los tcnicos e investigadores del ADN, secuenciamiento de genomas de agentes
campo de las ciencias de la salud, de un modo patgenos, identificacin de genes y respectivas
general, y los sanitaristas, en particular, partici- regiones regulatorias, venta de inscripciones para
pan de una forma tmida, sin el nfasis y los debi- acceso a los bancos de datos genmicos, produc-
dos cuidados en relacin con las implicaciones cin y comercializacin de kits con material para
del proceso de difusin de estos tpicos. Por la investigacin gentica, identificacin de genes
ejemplo: el grado de conocimiento pblico acer- de enfermedades con propiedades sinrgicas, ras-
ca de la real amenaza de pandemia de gripe aviar treo de muestras de ADN de individuos y familias
y sus efectos no parece efectivo hasta el momen- afectadas por enfermedades especficas (2).
to que escribimos estas lneas. Hay un clima de Tenemos, pues, la emergencia de nuevos aspec-
desconfianza si hay razn para alarma o no, tos de extrema relevancia:
como ha pasado en otras amenazas pandmicas
anteriores, como en el caso de Sndrome 1. Desde el punto de vista tico, concepciones
Respiratorio Agudo Severo que no ocurri en el consagradas como vida y su valor inviolable,
nivel esperado. reproduccin, nacimiento, cuerpo, vienen
Cules seran las posibles razones para siendo deshechas por la biotecnologa. A par-
que ocurran situaciones de este tipo? Los conte- tir del momento en el cual los mamferos pue-
nidos y los formatos de los argumentos y/o evi- den ser (re)producidos artificialmente, la clona-
dencias usualmente producidas por el sector cin virtual del homo sapiens y de sus tejidos
mdico-sanitario no consiguen satisfacer las y clulas plantean los muchos y complejos
expectativas o intereses de los referidos domi- problemas no apenas ticos, sino tambin, psi-
nios? O, tan solo, son invitados a manifestarse colgicos y sociales. La idea de clonacin, sea
(en trminos, en general, limitados) en situacio- teraputica (ms aceptable) sea reproductiva
nes especficas, como en las irrupciones epidmi- (muy polmica) refleja mitos recurrentes que
cas o en el caso de novedades de la llamada fascinan y espantan, incrustados en la fantasa
nueva gentica? humana y presentes en sus producciones sim-
Con el avance de las tcnicas de la bio- blicas: aquellos vinculados a temas primor-
loga molecular, en general, y de las manipula- diales como creador/criatura, origen/destino,
ciones genticas, en particular, el campo de los mortalidad/eternidad e identidad/diferencia.
conocimientos en salud pblica pas a tener que 2. En la perspectiva biolgica contempornea, el
pugnar con el surgimiento de un posible aborda- objeto de la disciplina no es la vida en s, sino
je genmico reduccionista, ms all de las aspectos particulares relativos a los fenmenos
influencias del medio-ambiente. En estas circuns- fsico-qumicos que explicaran el funciona-
tancias, el enfoque principal de las intervenciones miento de los seres vivientes. En otras palabras,
en salud colectiva se dirigira hacia el abordaje el bilogo molecular se ocupa de procesos qu-
genmico de "individuos" y sus "familias" en detri- micos que ocurren en determinados sistemas
mento de su objeto consagrado "poblaciones", de la naturaleza animales/vegetales. A la
PRUEBAS GENTICAS PREDICTIVAS Y PERCEPCIN DE RIESGOS 163

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006


bioqumica, hoy, no le importa definir vida, bioinformticas de simulacin. Segundo, apare-
sino estudiar la qumica de las molculas fun- cen perspectivas frmaco-genticas de creacin
cionales (protenas), de sus interacciones entre de drogas personalizadas. Es decir, el desarrollo
s y con otras sustancias y la forma como par- de la comprensin de las races genticas de las
ticipan de las funciones biolgicas (3). enfermedades permitira descubrir sus relaciones
3. Bajo la ptica de la economa de mercado ocu- con la constitucin genotpica de los individuos.
rre una operacin de doble aspecto incluyen- Con ello, deben surgir nuevos procesos que sir-
te/excluyente, que llev a la: van de muestra para la investigacin clnica,
a. creacin de un territorio de actividades de agrupando los casos y controles segn trazos
investigacin biolgica vinculado a la ini- genticamente demarcados. As, sera posible
ciativa privada, con un flujo de recursos clasificar pacientes segn su capacidad para res-
nunca antes visto (big science) (4) y los con- ponder o no a especficas drogas (5).
secuentes avances en los conocimientos
genticos y en las respectivas posibilidades
de intervencin; CMO EVALUAR LA PREDICTIBILIDAD
b. retirada del "monopolio" gentico del foro DE LOS TESTS GENTICOS EN SUS
estrictamente acadmico y restriccin de su CONSTRUCCIONES DE RIESGO?
correspondiente margen de actuacin, fren-
te a la alta competitividad econmica que
el terreno asumi, que difcilmente pueda En la actualidad hay muchas menciones
ser acompaada por la academia. a la emergencia de una vigilancia mdica, propia
de la denominada medicina predictiva/prospecti-
La presente situacin afecta de otro va (6). Esto puede ser atribuido, sobre todo, al
modo las relaciones con la academia. Hay gene- uso de biomarcadores especficos que proporcio-
tistas que se vinculan a tales empresas no apenas naran tests predictivos para determinar los porta-
en funcin de lucros pecuniarios personales, sino dores de genes defectuosos, tanto dominantes
tambin, en virtud de la disponibilidad de abulta- como recesivos, considerados como responsa-
dos montos de recursos para investigacin, bles de enfermedades crnico-degenerativas. En
incomparables a los de las instituciones acadmi- rigor, no se trata de prediccin, sino de afirma-
cas universitarias. Es ms, hay signos de ambiva- ciones probabilsticas.
lencia en estas relaciones. Al lado de la dimen- En estas circunstancias, la idea de pre-
sin co-operativa, con vistas a la complementa- diccin no suele ser determinista, como el trmi-
cin de las flaquezas de cada sector, algunos no podra sugerir, sino, ms bien, probabilista.
investigadores sealan que las compaas gen- Aun con el avance del test gentico, las predic-
micas estn redefiniendo las prioridades de ciones (en la acepcin "proftica") de la medici-
investigacin (5). na solo son vlidas en el actual estado del arte,
La importancia econmica de este como mencionamos, para algunas enfermedades
emprendimiento puede ser aquilatada por los especficas (como el sndrome de Down, la dis-
diferentes vnculos de las empresas genmicas trofia muscular Duchenne). Predicciones del ries-
con la industria farmacutica. A propsito, este go, a partir de los conocimientos disponibles
aspecto merece algunos comentarios. Primero, sobre las relaciones entre susceptibilidad/agrava-
hay estimaciones de que las compaas produc- miento en la mayora de las enfermedades,
toras de medicamentos trabajan en ms de cua- adquieren relevancia a posteriori, tras la ocurren-
trocientos potenciales "blancos" farmacolgicos, cia del agravamiento. Esto confirmara las relacio-
o sea, enzimas, receptores, canales inicos (no nes de causalidad, aunque se desconozcan los
pertenecientes a agentes patognos) que desem- exactos mecanismos de este proceso.
pean un papel importante en determinadas Como vimos, la magnitud de inversiones
enfermedades. Surge una "qumica combinato- en el terreno de la investigacin genmica ha
ria", que permite la construccin de grandes cat- ampliado los conocimientos sobre cromosomas,
logos de potenciales frmacos a travs de tcnicas regiones cromosmicas, loci de genes que parecen
164 LUIS DAVID CASTIEL, JAVIER SANZ VALERO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 161-172, Mayo - Agosto, 2006

participar de la gnesis de varias afecciones. No Como predijo Lewontin (9) hace una
obstante, existen enfermedades cuyas configura- dcada y media, la propia conclusin del proyecto
ciones genticas en trminos moleculares no de secuenciamiento de genoma humano no ser
admiten una clara identificacin: el caso de los cabalmente esclarecedora en trminos de propiciar
desrdenes polignicos (resultantes de mutacio- informaciones generalizadoras sobre causalidad:
nes en cualesquier genes diferentes), o aquellas
en las cuales las interacciones socio-ambientales 1. Enfermedades pertenecientes a una misma
tengan peso. En estos casos, las relaciones de categora diagnstica pueden ser variables en
riesgo pueden no ser percibidas con los mismos su origen. Por ejemplo: el ADN de hemofli-
grados satisfactorios de precisin. An as, ha cos difiere del de no-afectados de 208 modos
habido gran produccin de trabajos que procu- distintos en el mismo gen.
ran establecer nexos entre presencia de atributos 2. Es bastante difcil saber: a) las funciones de los
de susceptibilidad-exposiciones-enfermedad, diferentes nucletidos en cada gen; b) cmo
independiente de las contingencias que cercan la las repercusiones de situaciones especficas
previsibilidad de los fenmenos. Un ejemplo, pueden afectar el modo como la dinmica
considerado importante en trminos de preven- celular interpreta y traduce el ADN; c) cmo
cin: la medicin del antgeno especfico para la las partes constitutivas de un viviente de la
prstata (PSA) en el suero como elemento coad- especie humana se conectan a punto de pro-
yuvante en el screening diagnstico para cncer ducir un individuo que funciona como una
prosttico. No obstante, hay trabajos indicativos totalidad, y, ms, con nocin de identidad y
de que, en hombres ancianos, la deteccin pre- conciencia reflexiva.
coz y la intervencin clnico/quirrgica no altera- 3. Hay gran cantidad de "polimorfismo" en cada
ran las tasas de supervivencia (7). genoma. "El catlogo final de 'la' secuencia de
Cmo, entonces, las incertidumbres ADN humano ser un mosaico de alguna per-
de las evaluaciones del riesgo podrn disminuir sona media hipottica que no corresponde a
en funcin de la ampliacin del poder "predicti- nadie" (9 p.68). A propsito, ste es un fen-
vo" de los tests? Conforme las circunstancias, la meno que tambin ocurre con hallazgos de
respuesta es indiscutiblemente afirmativa (casos estudios epidemiolgicos. Los indicadores
de deteccin de desrdenes recesivos monog- obtenidos en la mayora de los estudios consis-
nicos en fetos o screening de portadores de ten en tasas medias, resultantes de investiga-
genes para enfermedades genticas especficas). ciones efectuadas en conjuntos poblacionales.
Pero, en la mayora de los casos, debemos tener Al buscar la generalizacin, se produce una
en cuenta que "la identificacin de las bases referencia abstracta del individuo, pues no se
genticas para un riesgo elevado es simplemen- refieren a ningn individuo en particular.
te un caso especial dentro del campo general del
screening para el riesgo, pero, esto puede no ser
evidente para el pblico lego, ni para muchos LA COMUNICACIN PBLICA
genetistas" (8 p.354). Especialmente, si conside- DE CONTENIDOS SOBRE
ramos elementos de imprecisin provenientes BIOTECNOLOGA Y RIESGO
de las contingencias de lidiar con disturbios poli-
gnicos, variable expresin del material genti-
co, imprevisibilidad de la relacin genes- Importa aqu pensar en el "casamiento"
ambiente; imprecisiones an presentes en el test del concepto de riesgo con la idea de virtualidad,
gentico mediante marcadores de ADN (a pesar cada vez ms presente en la actualidad. Cmo
de que la precisin de las tcnicas sea alta, se entender la nocin de "virtual", tan cara a la lla-
vuelve a la probabilidad para enunciarla), aspec- mada "modernidad tarda"? "Virtual", aplicado a
tos de validez y control de calidad en testeo la idea de riesgo, se opone a "actual", en el senti-
poblacional, variabilidad en las respuestas de do de algo que no aparece explcitamente, pero
individuos susceptibles frente a la positividad que existe como facultad, latencia, pasible de rea-
del test (8). lizarse. Sin embargo, existe la oposicin "virtual"
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versus "real" que se enraza en la ptica, en el En la esfera pblica, parece haberse
estudio de los espejos: imagen real/virtual. Y, difundido la idea triunfalista de que la gentica
tambin, puede estar referido a la produccin est produciendo un mundo en el cual tests y
"artificial" de algo: "virtual" versus "natural". Por tratamientos para gran parte de las enfermedades
lo tanto, vinculado a la idea de simulacin y estarn, ms temprano que tarde, disponibles.
modelado en relacin con sistemas digitales, Sin embargo, en nuestro presente no hay elemen-
entre otros recursos productores de "simulacros". tos que sustenten tal cuadro. An son desconoci-
En este sentido, ms popularmente, cualquier das la funcin y las configuraciones gnicas que
referencia a sistemas digitales puede conllevar el participan en la patognesis de las enfermedades
adjetivo "virtual". Pero, curiosamente, "virtual" ms frecuentes. En trminos especficos, el
se relaciona a "virtud", en la acepcin de "fuerza correspondiente valor predictivo es bajo y no hay
efectiva", "eficacia", "poder". Por ejemplo: se seales que sugieran que pasarn a tener mayor
puede pensar, en trminos populares, en el uso significado clnico que los dems marcadores
de oraciones dirigidas a alguna entidad espiritual convencionales de riesgos.
que tendra la virtud de aliviar males amorosos. En este sentido, an no hay sustenta-
La percepcin de riesgo tambin parece incluir la cin satisfactoria para considerar que habra algo
caracterstica de virtualidad, pues busca definir excepcional en los tests genticos para establecer
exposiciones con la virtud de determinar agrava- relaciones de riesgos/desenlaces (a excepcin de
mientos especficos. (10) las reconocidas enfermedades monognicas de
Vale destacar la considerable magnitud alta penetracin). Por lo tanto, las percepciones
del actual alcance del llamado periodismo cient- de riesgo resultantes de tales tests pueden tener
fico, sus estrategias persuasivas y sus apelaciones poca relacin con el estado actual de los conoci-
populares. Hay indicios de que el aspecto ms mientos genmicos (11).
atrayente de la informacin, para la prensa, es la Es indiscutible el alcance y difusin del
promesa de previsibilidad que acarrea una repre- llamado periodismo cientfico en los medios de
sentacin positivista de la ciencia. En el caso de comunicacin. Por tanto, es necesario estar aten-
las predisposiciones genticas (que involucran to a la relacin entre cientficos de la salud y la
genes malos), tenemos ideas implcitas de difusin lega de sus hallazgos. No es, pues, inad-
medicin, clasificacin y control y, consecuente- misible la generacin de discrepancias o conflic-
mente, posibilidad de acciones preventivas con- tos en perjuicio de los propios investigadores y
tra los "males", inclusive aquellos que surgen profesionales de la salud, sino, especialmente,
bajo la forma de comportamientos que se salen para el pblico. Vanse, por ejemplo, las "epide-
de la normalidad. Se evitan, as, imprecisiones y mias" de determinadas afecciones en los servi-
ambigedades en las explicaciones de cuo cios mdicos en el da siguiente a la difusin de
social y/o ambiental. las mismas en programas televisivos.
Es preciso estar atento a la relacin Tales cuestiones se vienen convirtiendo
entre cientficos de la salud y la difusin lega de en urgentes, a punto de surgir varias publicacio-
sus hallazgos. Esto puede generar problemas no nes cientficas dedicadas especficamente a esta
solo para el pblico sino para los propios investi- problemtica. En esta perspectiva, es relevante,
gadores y profesionales de la salud. por ejemplo, estudiar el papel de la retrica en
Bajo esta ptica se plantea, en sntesis, los procesos de comunicacin llamada cientfica
nuestro tema: cmo periodistas cientficos y pro- (12), identificando, por ejemplo, metforas pro-
fesionales de la salud (con nfasis en la idea de mocionales y sus efectos (13).
riesgo gentico) participan en la divulgacin de Independientemente de las motivacio-
informaciones en sus reas de especializacin nes, no se puede negar el inters de las poblacio-
con vistas a una educacin en salud. Pero que, nes por temas relativos a la salud. Basta ver el
inadvertidamente, colaboran involuntariamente espacio ocupado por el periodismo vinculado a
con "desinformaciones", estmulo a posturas pre- las cuestiones de salud y medicina. La divulga-
juiciosas y, segn los casos, la posibilidad de cin pblica de resultados de investigaciones epi-
generar expectativas irrealistas. demiolgicas viene, sin embargo, siendo foco de
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vociferaciones y mutuas imputaciones de respon- por ejemplo, a la cuestin de los alimentos mani-
sabilidad entre la respectiva comunidad acadmi- pulados genticamente. Tenemos, pues: empresa-
ca y los medios de comunicacin. Epidemilogos rios y tcnicos de las industrias de biotecnologa
argumentan que los periodistas enfatizan en de alimentos interesados en obtener ganancias de
exceso hallazgos de estudios especficos, sin sus inversiones; productores agrcolas desfavora-
dimensionar aspectos metodolgicos y el contex- bles a las innovaciones; mdicos que reciben
to de la investigacin. Los representantes de la demandas de aclaraciones por parte de sus clien-
prensa se justifican comentando el afn de espec- tes; bioticos que buscan sistematizar supuestos
tacularizacin de algunos investigadores y corres- pros y contras, basados en posiciones y/o princi-
pondientes instituciones. pios prima facie no siempre suficientes para lidiar
Nuestro nfasis, aqu, es tambin sea- con la presente ignorancia acerca de los efectos
lar la importancia de estudiar cmo muchos en la salud de los llamados "alimentos transgni-
periodistas cientficos y muchos profesionales de cos"; polticos que son obligados a compatibili-
la salud (con nfasis en la idea de riesgo-gentico zar presiones de lobbies de la industria y de sus
o no) construyen categoras y canalizan informa- grupos de sustentacin poltica en medio de
ciones en sus reas de especializacin de tal eventuales expectativas pblicas de definiciones;
modo que, eventualmente, colaboran involunta- profesionales del rea de la salud en la burocra-
riamente con desinformaciones, estmulo a posi- cia gubernamental que deben proponer y decidir
ciones prejuiciosas y, segn el caso, la posibili- polticas de control/gerenciamiento.
dad de desproporcionadas reacciones alarmistas. En medio de este torbellino, hay epide-
En este sentido, es esencial considerar el contex- milogos que pretenden desarrollar estudios
to socio-cultural donde suceden las relaciones sobre posibles daos a la salud de las poblacio-
entre la produccin de conocimientos genticos, nes y que buscan financiamiento para ello.
las formas y procesos de difusin y la correspon- Cmo ser posible (y en qu medida) que haya
diente apropiacin por distintos grupos humanos no solo entendimiento, sino tambin inteligibili-
(14). Aqu, es necesario indicar nuestra perspecti- dad entre discursos y lenguajes de las diversas
va de considerar tanto el aparato de produccin partes con diferentes formaciones, posiciones e
tecnobiocientfica como el correspondiente siste- intereses frente a esta multifactica cuestin?
ma de medios de comunicacin de masa para la
difusin de sus contenidos como parte integrante
de la sociedad y de la cultura. Y, por lo tanto, BASES NORMATIVAS PARA
sujeta a conflictos de intereses y otras exigencias DIVULGACIN DE CUESTIONES
de carcter socio-econmico. DE RIESGO
Es inevitable, la necesidad de lidiar con
las disimilitudes de lenguaje derivadas de estas
circunstancias. Independientemente de los obje- De cualquier forma, la masiva divulga-
tos de los estudios epidemiolgicos, es razonable cin de cuestiones de riesgo implica relevantes
pensar en las desarmonas de lenguaje entre pro- aspectos bioticos y seala la necesidad de una
ductores, transmisores y receptores de hallazgos base normativa para tal comunicacin. As son
especficos de investigacin vinculados a la considerados los intentos de establecer protoco-
salud. Esta situacin nos conduce a resaltar dos los ticos y formatos expositivos considerados
aspectos: las caractersticas del lenguaje en el padronizados de comunicacin de riesgos tanto
cual el estudio es formulado y el contenido de la para la ciencia como para los medios de comuni-
explicacin per se. Sin duda, los mrgenes de cacin en el contexto de los pases centrales. Esta
incomprensin no son despreciables si tenemos preocupacin se expresa, por ejemplo, en el
en cuenta las brechas entre el lxico y la gram- documento originario de la asociacin entre la
tica de investigadores y el pblico profano (15). Royal Institution of Great Britain, Social Issues
Sin embargo, los grupos (e intereses) Research Centre y The Royal Society: La "pauta
involucrados pueden ampliarse de modo impre- (guidelines) para comunicacin en ciencia y
sionante si imaginramos los problemas relativos, salud" (16).
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En la introduccin, se enfatiza la impor- 3. existencia de avances importantes (breakth-
tancia de la forma con la cual las cuestiones de rough) en los hallazgos y conclusiones;
salud son divulgadas en funcin del hecho que 4. significacin de los hallazgos, en trminos de
"informacin engaosa (misleading) es poten- que sean preliminares, si no concuerdan con
cialmente peligrosa: hasta puede costar vidas" el conocimiento hegemnico, si se basan en
(16 p.2). All, se recomienda la forma de una pre- muestras representativas, si los cientficos
gunta hipottica considerada trivial que debe ser slo encontraron asociacin estadstica, si
tenida en cuenta como expediente prctico de hubo generalizacin de modelos animales a
proceder para auxiliar periodistas y cientficos al humanos;
abordar resultados de investigacin: imaginar un 5. comunicacin de riesgos, en trminos de ries-
ente querido prximo sensible/vulnerable a la go absoluto o relativo, posibilidad de compa-
difusin del tpico en mira (paciente con cncer, raciones con otros aspectos, grado de biosegu-
padres considerando vacunacin para hijos). Si ridad involucrado;
esta entrevista fuese la nica fuente a disposicin 6. anticipacin de impacto: ansiedad u optimis-
y esta persona llegase a tener acceso, el profesio- mo pasibles de ser generados en el pblico
nal (cientfico o periodista) "se sentira cmodo receptor, incluyendo importantes advertencias
con la forma propuesta para caracterizar e inter- debidamente resaltadas;
pretar la historia (story)?" (16 p.2). 7. posicin de otros periodistas especializados y
En nuestra opinin, es una pregunta editores sobre el tema;
simple pero con dificultades considerables poten- 8. el papel de subeditores en relacin con los
ciales al intentar responderla, segn las circuns- formatos de presentacin y relevancia dados
tancias. Basta imaginar, en el proceso de "antici- a la nota;
pacin de impacto", si los contenidos presenta- 9. contactos con expertos: la opinin de otros espe-
dos no son auspiciosos o si traen mejores pers- cialistas en el campo, sobre la investigacin.
pectivas para los hipotticos casos cercanos a los
actores enfocados. Cmo hacer para divulgar En relacin con los profesionales de la
tales aspectos de forma fidedigna (lase con obje- ciencia y de la salud:
tividad)? Amenizando los aspectos negativos?
Omitindolos? Presentando la as llamada "rea- 1. convivencia con los medios de comunicacin:
lidad desnuda y cruda"? Ante estos problemas, es la relacin con periodistas, bsqueda de
importante no apuntar a los actores involucrados orientacin de profesionales especializados
como agentes estrictamente racionales y objeti- sobre tal cuestin;
vos. En especial, no se puede descuidar el hecho 2. credibilidad: disponibilidad de informacin
de que las personas echan mano de recursos psi- sobre aspectos de la investigacin (correspon-
colgicos variados para enfrentarse posibles dientes a los puntos 2, 3, 4 de la lista para
fuentes de ansiedad. No obstante, este recurso, si periodistas);
es usado con sobriedad y considerable cuidado, 3. precisin-exageracin acerca del significado
hasta puede servir como un razonable hilo con- de los hallazgos, de la posibilidad de otras
ductor para delimitar este delicado proceso interpretaciones sobre los hallazgos o interfe-
comunicacional. rencia de aspectos subjetivos;
La referida pauta seala como relevan- 4. comunicacin de riesgo y beneficios, relativos
tes los siguientes puntos para periodistas: al punto 5 de la lista para periodistas;
5. nfasis en el tpico "bioseguridad": si hubo
1. credibilidad de las fuentes: aspectos relativos explicaciones apropiadas sobre la imposibili-
al reconocimiento de la formacin y produc- dad de proporcionar seguridad absoluta;
cin de los cientficos; 6. apelacin a contestaciones y demandas de
2. informacin acerca de la adecuacin de proce- correcciones en el caso de publicacin de infor-
dimientos y mtodos de investigacin y de la maciones incorrectas o distorsionadas (16 p.4).
opinin de otros profesionales del campo
sobre mtodos;
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Existen estudios que intentan mostrar la se refiere a los estudios transversales realizados en
relevancia de los modos con que los especialistas las naciones de la Unin Europea, al amparo del
del campo biomdico expresan riesgos para que programa Eurobarmetro en Biotecnologa. Un
pacientes o clientes calculen costos, riesgos y ejemplo de estas investigaciones ocurri en
beneficios, al decidir entre caminos teraputicos. Holanda y su anlisis sirve para dimensionar los
Una de las mayores preocupaciones en estos tra- grados de rechazo/aceptacin por parte de las
bajos se relaciona con los efectos manipulantes poblaciones, en relacin con diversos aspectos
del "framing" (que podramos traducir tentativa- biotecnolgicos [reas temticas: biomdica,
mente como encuadramiento en este contexto) agroalimentacin, identidad gentica, investiga-
de la informacin, que es definida como "la des- cin genrica, aspectos econmicos, opinin
cripcin de situaciones de eleccin lgicamente pblica, aspectos morales; "framing" de las noti-
equivalentes de diferentes maneras" (17 p.828). cias: progreso, tica, responsabilidad (accounta-
Sin entrar en la consideracin de la dis- bility) pblica, econmica, innato/adquirido;
cutible afirmacin de que existira la ntida posi- actores como portavoz: ciencia independiente,
bilidad de establecer situaciones de eleccin negocios, poltica, manifestaciones del pblico
"lgicamente equivalentes" ante la singularidad y de los medios de comunicacin, grupos de
de los pacientes y de sus contextos de vida, an inters] (20).
as es relevante tener en cuenta que: los datos de Es difcil la comparacin entre los estu-
riesgo relativo son ms persuasivos que los de dios de las relaciones medios y pblico en las dis-
riesgo absoluto; las potenciales prdidas/costos tintas naciones de la Unin Europea con diferen-
por no someterse a determinado examen de scre- tes abordajes terico-metodolgicos. Adems,
ening (como la mamografa), tienen un mayor deben ser tenidos en cuenta factores como la
grado de influencia para que este sea realizado, importancia econmica de la industria biotecno-
que las ventajas/beneficios de este examen; el lgica nacional, las formas de penetracin biotec-
encuadramiento positivo (probabilidad de super- nolgica particulares a cada pas y el papel de las
vivencia) es ms efectivo que el encuadramiento relaciones pblicas como un insumo para los
negativo (probabilidad de bito) para persuadir a medios de comunicacin (18).
los pacientes a que asuman tratamientos arriesga-
dos; la informacin que resulte ms inteligible
para el paciente est asociada a una mayor caute- HACIA UNA TICA DE LA DIVULGACIN
la frente a tratamientos y exmenes (17). DE CONTENIDOS DE SALUD
Importa resaltar que el concepto de "fra-
ming" carece de una definicin precisa. Aparece
en varias disciplinas de las ciencias sociales y el Toda y cualquier investigacin cientfi-
trmino puede referirse a diferentes conceptuali- ca se ancla, especialmente, en elementos con-
zaciones eventualmente superpuestas. Puede sig- ceptuales marcados por el escudo de la potencial
nificar "protocolos (guidelines) profesionales" provisionalidad. Y, adems, sus especficos cam-
para periodistas, "patrones" en textos mediticos, pos de aplicacin necesitan ser claramente cir-
estructuras mentales de los usuarios de la comu- cunscriptos. No se puede esperar a que la ciencia
nicacin y como elementos de la cultura en resuelva cuestiones relativas a la tica y/o la
general (18). Esta situacin origina un considera- experiencia existencial. Sin embargo, es innega-
ble potencial de confusin en los intentos por ble que la ciencia problematiza, cada vez ms,
hacer operar este concepto en las investigacio- sus relaciones con las dimensiones mencionadas.
nes, involucrando los efectos de la informacin Las mltiples cuestiones planteadas por los ince-
cientfica trasmitida por los medios en relacin santes avances biotecnolgicos, estn marcadas
con el pblico (19). por la ambigedad. Se acumulan situaciones en
En trminos de investigaciones especfi- las cuales los progresos de la ciencia presentan
cas sobre la relacin entre biotecnologa y la un doble aspecto, coexistiendo aspectos favora-
correspondiente percepcin pblica, existen algu- bles y desfavorables. Por ejemplo: el proyecto
nos puntos que merecen atencin. Uno de ellos genoma humano permitir conocer tanto para
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prevenir como para segregar; las nuevas tcnicas conocimientos de gentica para orientar decisiones
reproductivas proporcionan posibilidades de relativas a pruebas predictivas en relacin con
revertir cuadros de infertilidad, pero tambin riesgos supuestamente localizados en el genoma
traen nuevos y difciles problemas de carcter en lo que se refiere a deficiencias, enfermedades,
jurdico y moral (21). malformaciones, comportamientos, etc.?
Sern los cientficos capaces de autocri- La cuestin es paradigmtica en relacin
ticarse y admitir las limitaciones tanto de su con las cuestiones de la actualidad. La virtualidad
emprendimiento como de la respectiva difusin? de la produccin artificial de seres humanos, se
Descripciones triunfalistas y explicaciones simplifi- torna concreta frente a la capacidad de reconstruc-
cadoras, a travs de imgenes y metforas reduc- cin del humano a partir de la purificacin y
cionistas de los resultados de la actividad cientfica, correccin de su materia prima: el ADN.
deben ser evitadas. Pero esto, per se, presenta difi- Aqu, se evidencian las coincidencias y
cultades, pues en la transformacin de un hallazgo semejanzas con los proyectos de desciframiento
cientfico en "noticia", los medios tienden a hacer y purificacin del genoma humano y programas
uso justamente de formas retricas que apelan a los biotecnolgicos dirigidos a otros seres vivos.
aspectos arriba mencionados. Y an los propios Estn implcitas las metas de longevidad con
cientficos pueden utilizar tales recursos, en el afn salud, perfeccionamiento de la naturaleza y
de hacer accesibles sus explicaciones. conocimiento de todos sus secretos. Estos puntos,
Tenemos, por lo tanto, algunos proble- sin lugar a dudas, estn subyacentes en las fran-
mas. Corresponde a los cientficos participar de jas de interaccin entre pblico/periodismo cien-
los procesos de comunicacin lega de sus hallaz- tfico/cientficos.
gos? Probablemente, la respuesta tiende a ser afir- Tras este teln de fondo, se amplan las
mativa, pues hay situaciones imperiosas en las situaciones que demandan la "alfabetizacin
cuales no es posible, ticamente, substraerse de gentica" (genetic literacy) de la poblacin (22).
las solicitaciones demandadas por los medios de Bajo esta ptica, el pblico debe estar informado
comunicacin de masa. Pero, ah se plantea la de las implicaciones que conllevan los tests gen-
cuestin del "cmo". ticos. Sobre todo, en trminos de las respectivas
Se tiene la impresin de que la gran validaciones cientficas y de las eventuales conse-
mayora de los acadmicos son vistos por los cuencias tradas por los resultados. En el lmite,
medios de comunicacin de masas como emiso- decisiones cruciales pueden estar en cuestin.
res de discursos hermticos, repletos de la jerga Como vimos, con la disponibilidad de
de sus especialidades, destinados, probablemen- tests genticos, muchas condiciones nosogrfi-
te, a generar tedio o desatencin en los especta- cas se hacen pasibles de afirmaciones llamadas
dores, lectores, oyentes, etc. Ms an si tenemos "predictivas". Pero, de hecho, a partir de la pre-
en cuenta que los cientficos no fueron entrena- sencia de genes que supuestamente participan
dos para ser comunicadores sociales. de la etiologa, los riesgos de que desarrollen
Entonces, se plantea un dilema. Deben enfermedades presentan grados variados de
los acadmicos retirarse de la arena de la comuni- "predictibilidad", conforme las patologas. En
cacin lega? En el caso de que s, cmo pugnar general, como vimos, los riesgos (probabilida-
con la responsabilidad de la divulgacin des de enfermar) solo son bien definidos en
truncada/equivocada de sus trabajos por otros? En pocas entidades nosogrficas. An as, crece la
caso de no, cmo participar de procesos de difu- expectativa pblica de tests genticos para tam-
sin para los cuales, en general, no estn prepara- bin predecir trazos comportamentales. Frente a
dos? Y, vale sealar, el hecho de que no tengan, en este cuadro, el respetado Nuffield Council on
general, acceso al acabado de los productos finales Bioethics elabor un minucioso informe sobre tal
(por ejemplo, el problema de los formatos simplifi- temtica. En l, se hace una revisin de eviden-
cadores en las "ediciones" de sus intervenciones). cias producidas en trabajos de gentica cuantita-
Existe un serio problema en relacin tiva, gentica molecular y estudios con modelos
con el entendimiento pblico de cuestiones cient- animales sobre trazos como inteligencia, perso-
ficas que afecten su cotidiano. Cules son los nalidad, comportamiento antisocial y orientacin
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sexual. Aunque nada exista de concluyente sobre sta sera una lgica de corresponden-
tales tpicos, en funcin de la ansiedad social cia en bloque de todos estos aspectos de modo
movilizada por tales temas especialmente bajo tal que se construyen vnculos entre particulari-
el punto de vista de prcticas eugensicas este dades fisionmicas con patrones de enfermedad.
oportuno documento procura establecer reco- En otras palabras, las personas acompaaran el
mendaciones prospectivas en trminos ticos, modo de enfermar de los parientes con los cuales
jurdicos, poltico-administrativos y sociales (23). son ms "parecidos". Los relatos legos, as, no
vincularan genotipo y fenotipo.
Al lado de esto, hay una dosis conside-
CONSIDERACIONES FINALES rable de escepticismo respecto de la produccin
de verdades cientficas y la efectiva capacidad de
resolucin de los sistemas expertos biomdicos,
Independientemente de esto, las perso- especialmente aquellos encarados como siendo
nas, en general, disponen de conocimientos orientados por un eje predominantemente tecni-
genticos (mendelianos) suficientes para bregar cista, en detrimento de aproximaciones teraputi-
con tales situaciones? Es, tambin, necesaria cas con un mayor grado de empata.
alguna familiaridad con nociones bsicas de teo- A pesar de las dificultades, es importan-
ra de las probabilidades y sus vertientes, una te en los procesos de educacin gentica consi-
"alfabetizacin estadstica". Algo poco probable derar la imposibilidad de que exista un programa
de ocurrir. An ms si consideramos que el pre- escrito en nuestros genes. Como si los genes
dominio del pensamiento probabilstico en el ser demarcasen incondicionalmente identidad (24).
humano, presupone la existencia de un "yo" inte- De cualquier forma, la gentica molecular ha
grado, central y racionalizador, que evala y aparecido cada vez ms alrededor nuestro, en las
elige el camino ms "razonable" al lidiar con las conversaciones cotidianas, en las manifestacio-
vicisitudes de la vida. Y, convengamos, esto es nes artsticas (especialmente pelculas, libros), en
algo sujeto a controversias y a inacabables discu- los medios de comunicacin. Aparecen, sintom-
siones sobre la "naturaleza humana". ticamente, bajo el formato de chistes, bromas,
En relacin con las dificultades de ancdotas con temas como herencia gentica,
entendimiento/aprehensin de contenidos men- clonacin y tpicos aproximados (25). En el
delianos, hay hiptesis que sugieren: fondo, encubren un sentimiento popular, mal
disimulado, de incomodidad con "esta nueva
a. en la transmisin, el uso de procedimientos invencin de los cientficos", quienes, cada vez
pedaggicos inadecuados, descontextualizados ms "aprendices de brujo", inadvertidamente
en los procesos de enseanza/aprendizaje; y/o descuidan los posibles efectos colaterales noci-
b. en la recepcin, la influencia de mecanismos vos de sus descubrimientos.
psicolgicos de defensa frente a los eventuales Desde que la clonacin se hizo posible,
riesgos para s o su familia (22). en la dcada del 60, en las experiencias con
batracios, las quimeras dejaron de ser tan solo
Se debe pensar, tambin, en los efectos figuras de animales mticos, productos de la ima-
de las nociones de parentesco, de ideas de heren- ginacin humana, incongruencias, peces o vege-
cia arraigadas en las sociedades occidentales tales con tejidos genticamente distintos (26). Las
sobre la percepcin de lazos genticos entre per- quimeras empiezan ahora a adquirir estatuto
sonas de una familia. Desde el punto de vista lin- mamfero.
gstico, el mismo trmino "herencia" est Frente a este panorama, cul es el
impregnado de la connotacin jurdica de trans- papel de los profesionales de la salud, en trmi-
misin de bienes y propiedades de padres/parien- nos de educacin sanitaria, en general, y de la
tes a sus descendientes. De esta forma, sera posi- divulgacin de riesgos, en particular? Es importan-
ble poseer no slo atributos fsicos sino, tambin, te destacar que en nuestros das, en trminos de
trazos psquicos y la propensin a determinados difusin de contenidos genticos, los profesiona-
perfiles de enfermedad. les de la salud del campo gentico deben buscar
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orientar directa e indirectamente (va medios de Podemos asociar la ltima guerra mun-
difusin) al pblico en relacin con perspectivas dial y sus "razones" tnicas al mismo imaginario
realistas, compatibles con el "estado de las artes mtico discriminador y purificador subyacente a
moleculares". Ms fundamental an, deben pro- la real capacidad de la nueva gentica molecular
mover la divulgacin desmitificadora del uso de identificar etnias y su (supuesto) potencial
equivocado de analogas y metforas en el eugensico. Tenemos, por lo tanto, nosotros,
campo de la biologa molecular respecto de la como profesionales de la salud, tareas esenciales
capacidad de manipulacin del ADN recombi- en la educacin sanitaria: detectar, denunciar y
nante y del mapeo del genoma humano y sus desmontar los dispositivos discursivos que pue-
supuestos efectos. dan dar sustento a ideas incompatibles con cual-
quier posicin biotica aceptable.

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FORMA DE CITAR
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Pblica de Contenidos sobre Biotecnologa. Salud Colectiva. 2006;2(2):161-172.

Recibido el 6 de febrero de 2006


Versin final presentada el 8 de marzo de 2006
Aprobado el 10 de abril de 2006
ARTCULO / ARTICLE 173

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006


Esterilizadas en Nombre de la Salud Pblica:
Raza, Inmigracin y Control Reproductivo en
California en el Siglo XX (a)

Sterilized in the Name of Public Health:


Race, Immigration, and Reproductive Control
in Modern California

Alexandra Minna Stern1

1Doctora en Historia. RESUMEN Al explorar la historia de la esterilizacin involuntaria en California en este


Profesora de Historia de la
Medicina en la Universidad artculo, me propongo vincular las aproximadamente 20.000 operaciones realizadas a
de Michigan. EE.UU. pacientes en instituciones estatales entre 1909 y 1979 con los procedimientos solventa-
amstern@umich.edu
dos por el gobierno federal llevados a cabo en el Hospital del Condado de Los ngeles
a principios de los aos '70. Al subrayar la confluencia de factores que facilitaron el
abuso generalizado de la esterilizacin a principios de los '70, rastreo los argumentos a
favor de la esterilizacin que fueron sostenidos en pro de la proteccin de la salud pbli-
ca. Este panorama histrico suscita preguntas importantes sobre el legado de la eugene-
sia en California hoy, y relaciona el pasado con avances recientes en la atencin de la
salud y en investigacin gentica.
PALABRAS CLAVE Eugenesia; tica; Historia; Regulacin de la Poblacin; Derechos
de la Mujer.

ABSTRACT This article explores the history of involuntary sterilization in California,


connecting the approximately 20.000 operations performed on patients in state institutions
between 1909 and 1979 to the federally funded procedures carried out at Los Angeles
County Hospital in the early 1970s. In addition to highlighting the confluence of factors
that facilitated a widespread sterilization abuse in the early 1970s, this article traces the
longevity of pro-sterilization arguments predicated on the protection of the public health
and resources. This historical overview raises important questions about the lingering
legacy of eugenics in contemporary California and the ongoing struggle for women's
reproductive rights in the Americas.
KEY WORDS Eugenics; Ethics; History; Population Control; Women's Rights.
174 ALEXANDRA MINNA STERN
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Al explorar la historia de la esteriliza- esterilizacin de California estaba an vigente en


cin involuntaria en California en este artculo, los libros slo cuando varios vecinos de su distri-
me propongo vincular las aproximadamente to de Los ngeles predominantemente latino
20.000 operaciones realizadas a pacientes en ins- demandaron legalmente por motivo de las esteri-
tituciones estatales entre 1909 y 1979 con los lizaciones no consensuadas en 1975 al Hospital
procedimientos solventados por el gobierno fede- para Mujeres de la Universidad de California del
ral llevados a cabo en el Hospital del Condado Sur - Hospital General del Condado de California
de Los ngeles (Los Angeles County Hospital) a (Women's Hospital at the University of Southern
principios de los aos '70. Al subrayar la con- California - Los Angeles County General
fluencia de factores que facilitaron el abuso gene- Hospital), antes llamado "Condado General"
ralizado de la esterilizacin a principios de los (County General) (c). Los demandantes de este
'70, rastreo los argumentos a favor de la esterili- caso Madrigal versus Quilligan eran obreras de
zacin que fueron sostenidos en pro de la protec- origen mexicano que haban sido forzadas a una
cin de la salud pblica. Este panorama histrico ligadura de trompas postparto minutos u horas
suscita preguntas importantes sobre el legado de despus de sus cesreas. En contraste con las
la eugenesia en California hoy, y relaciona el operaciones llevadas a cabo por instituciones
pasado con avances recientes en la atencin de la estatales desde 1909, estros procedimientos esta-
salud y en investigacin gentica. ban financiados por agencias federales que
En el ao 1979 en Sacramento, capital comenzaron a proveer sus fondos en conjuncin
del estado de California, el legislador Art Torres, con las iniciativas de planificacin familiar de
presidente del Comit de Salud, present un pro- Guerra contra la pobreza, lanzadas por el presi-
yecto de ley a la Legislatura para derogar la ley dente Lyndon B. Johnson en 1964.
estatal (b) de esterilizacin. Habiendo sido apro- En general, el caso Madrigal versus
bada en las mismas cmaras 70 aos antes y Quilligan ha sido visto a la luz de miles de esteri-
modificada varias veces durante dcadas, esta ley lizaciones no consensuadas reportadas en los
haba autorizado ms de 20.000 esterilizaciones Estados Unidos desde fines de los '60 hasta
no consensuadas en pacientes alojados en hoga- mediados de los '70. Y en efecto, las experiencias
res estatales y hospitales, es decir, un tercio de las de las mujeres de origen mexicano que sufrieron
60.000 (o ms) esterilizaciones efectuadas en los los escalpelos de los mdicos del Hospital
Estados Unidos durante el siglo XX. En una carta General del Condado, son similares a aquellos
al gobernador Edmund G. Brown que requera su casos de afroamericanas, puertorriqueas y muje-
firma, Torres aseguraba que la ley estaba "pasada res aborgenes norteamericanas ocurridos durante
de moda" y que los criterios usados para autori- esos aos. No obstante, Madrigal versus Quilligan
zar las rdenes de esterilizacin (especficamen- debe ser tambin analizado longitudinalmente
te las clusulas referidas a "los marcados desvos como un punto de confluencia en la historia de
de normalidad mental" y a los orgenes genticos las esterilizaciones forzadas en la California
de enfermedades mentales) "no tenan significa- actual. No solo este caso seala la confluencia de
do en la terminologa mdica moderna" (2). factores que facilitaban los abusos en la esteriliza-
Apoyado por el Departamento de Servicios de cin a principios de los '70, sino que al mismo
Desarrollo (Department of Developmental tiempo ilumina la larga duracin y potencia de los
Services) y la Asociacin Californiana para los argumentos en pro de la esterilizacin como pro-
Retrasados (Californian Association for the tectora de la salud y los recursos pblicos.
Retarded), este proyecto fue aprobado unnime- Madrigal versus Quilligan demuestra
mente por la Asamblea y el Senado estatales en cambios con respecto a los siglos pasados tanto
sesin cerrada y abierta (3,4). en trminos de la lgica empleada al autorizar
Aparentemente esta ancdota podra esterilizaciones sin consentimiento, como en el
encapsular no mucho ms que la eliminacin paso de la coercin estatal a la eleccin personal
de una ley anticuada, aplicada muy espordica- del paciente en asuntos que competen a la pro-
mente desde los aos '50 para los anales legis- creacin y salud reproductiva. Para llegar a com-
lativos. Torres, sin embargo, supo que la ley de prender histricamente estos complejos patrones
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006


y para comprender las peligrosas y problemticas de normalidad mental o enfermos de naturaleza
polticas de control reproductivo, explorar la sifiltica" (6 p.19; 9 p.92-97) (e). Realizadas espo-
interseccin de los factores raza, sexo, inmigra- rdicamente al comienzo, las operaciones
cin, esterilizacin y poltica de salud rastreando comenzaron a aumentar al terminar la dcada de
la cronologa y el contexto de la esterilizacin 1910; para 1921 un total de 2.248 personas (ms
involuntaria en la California actual. Concluyo sugi- del 80% de los casos de toda la nacin) fueron
riendo algunas de las implicaciones de esta histo- esterilizadas en California mayormente en las ins-
ria para los programas actuales de salud pblica. talaciones de Sonoma y Stockton (7 p. 56).
California fue el hogar de movimientos
eugensicos importantes que entrecruzan la esfe-
JUSTIFICAR LA ESTERILIZACIN: ra de la agricultura, la educacin, la medicina y el
DE LOS DEFECTOS HEREDITARIOS gobierno y fue terreno propicio para la emergen-
A LA SOBREPOBLACIN cia de un rgimen de esterilizacin de gran alcan-
ce. Las ideas eugensicas fueron defendidas por
profesionales influyentes, como David Starr
Cuando el estado de Indiana aprob la Jordan, rector de la Universidad de Stanford,
primera ley de esterilizacin en 1907, los legisla- Luther Burbank, el "mago de las plantas", de Santa
tivos se basaron en estudios eugensicos familia- Rosa y el poltico de Los ngeles Dr. John R.
res de supuestos linajes defectuosos, los cuales Haynes. En 1924 un empresario de Sacramento,
estaban considerablemente en boga en el cambio Charles M. Goethe, colabor con el zologo de la
de siglo (5). Ms especficamente, esa legislacin Universidad de California Samuel J. Holmes para
fue parte de una ola de una "Era Progresiva" de fundar la Seccin Eugensica del Foro de la
activismo en salud pblica que acompaaba el Comunidad de California con sede en San
uso de "comidas naturales o puras", campaas de Francisco (Eugenics Section of the San Francisco-
vacunacin y ocupaciones saludables y seguras. based Commonwealth Club of Califiornia).
En 1909, conducidos por el deseo de aplicar la Aos despus, el filntropo e ingeniero
ciencia a los problemas sociales, el estado de agrnomo Ezra S. Gosney junto con la Oficina de
California aprob la tercera ley de esterilizacin Registros Eugensicos en Cold Spring Harbor,
de los Estados Unidos (d). Engendrada por F. W. Nueva York apoy a la Fundacin para el
Hatch, el secretario de la Comisin Estatal en Mejoramiento Humano (Human Betterment
Locura [sic] (State Commisson in Lunacy) (luego Foundation) para fomentar la educacin y la legis-
llamada Departamento de Instituciones en 1921 lacin sobre esterilizaciones (vase Figura 1).
[Department of Institutions]), esta legislacin auto- Gosney eventualmente eligi a Paul Popenoe,
rizaba a supervisores mdicos de asilos y prisio- experto en el cultivo de dtiles e higienista social,
nes a "desexualizar" a pacientes o presos (hom- para llevar a cabo un estudio detallado sobre la
bres o mujeres), si esto implicaba una mejora en esterilizacin. Luego de recoger datos y entrevis-
su "condicin fsica, mental o moral" (6 p.17; 7) tar a pacientes y al personal de hogares estatales
La ley se expandi en 1913 y en 1917, y hospitales Popenoe y Gosney coescribieron
cuando se le agregaron clusulas para proteger a Sterilization for Human Betterment: A Summary
los mdicos de las represalias legales y para of Results of 6.000 Operations in California,
poner en primer plano la lgica eugnica de las 1909-1929 (Esterilizacin para el mejoramiento
cirugas, en lugar de la penal (8). Por ejemplo, la humano: Un resumen de los resultados de 6.000
enmienda de 1917 parafrase la descripcin del operaciones en California, 1909-1929). Esta obra
diagnstico que justificaba las cirugas: se cam- promocion el inmenso valor de la ciruga repro-
bi "locura hereditaria o mana crnica incurable ductiva y congreg a defensores de la esteriliza-
o demencia" por "enfermedad mental que pudo cin de Estados Unidos y Europa (10) (f). Esta
haber sido heredada con probabilidades de trans- misin fue fomentada por las actividades de la
mitirse a los descendientes" (6 p.18,19). Tambin Sociedad Eugensica de California del Norte
se apunt a presos afectados por "varios grados (Eugenics Society of Northern California), la
de imbecilidad" y "perversin, desvos marcados Divisin Californiana de la Sociedad Eugensica
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Figura 1. EFECTOS DE LA ESTERILIZACIN EUGENSICA COMO SE PRACTICABA EN


CALIFORNIA.

Fuente: Panfleto distribuido por la Fundacin para el Mejoramiento Humano, Pasadena, California, desde fines de los aos '20 hasta
principios de los '40.

Americana (California Division of the American Instituciones que gerenciaba hogares estatales y
Eugenics Society), y por el Instituto Americano de hospitales, muchos de los cuales estaban a cargo
Relaciones Familiares (American Institute of de directores entusiastas que creaban tcnicas
Family Relations). El sistema de esterilizacin de quirrgicas novedosas.
California se fortaleci adems por la administra- California sobresale cuando se la compa-
cin y participacin del Departamento de las ra con el resto del pas a causa de sus movimientos
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006


eugensicos polifacticos y el hecho de que, en inoculacin contra enfermedades contagiosas,
trminos absolutos, deja considerablemente atrs tambin necesit "inmunizar" los defectuosos
a los otros 32 estados que aprobaron leyes de hereditarios para prevenir la dispersin de los
esterilizacin en algn momento del siglo XX. genes malos. Una vez que se los vio como profi-
California llev a cabo ms del doble de esterili- laxis de la salud y como un recurso para econo-
zaciones que cualquiera de sus rivales ms cerca- mizar costos, los programas de esterilizacin se
nos: Virginia (con aproximadamente 8.000) y intensificaron rpidamente en todo el pas en los
Carolina del Norte (con aproximadamente aos '30 (19). Para 1932, veintisiete estados ten-
7.600). Inclusive en muchos estados, como an leyes escritas y los procedimientos sumaban
Nueva Jersey y Iowa, se declararon inconstitucio- 3.900 en toda la nacin (12 p.97-101). No slo
nales las leyes de esterilizacin que fueron carac- se incrementaron marcadamente las operaciones
terizadas como "un castigo cruel e inusitado" o durante esta dcada sino que algunos estados,
como una violacin del derecho de equidad y como Georgia y Carolina del Sur aprobaron leyes
juicio justo (12) (g). No obstante, el estatuto de por primera vez (20).
California a pesar de haber sido revisado con En California, al menos en los aos '50,
los aos permaneci vigente sin interrupciones la esterilizacin compulsiva fue consistentemen-
desde su aprobacin hasta que fue revocado. te descripta como una estrategia de salud pblica
Una de las razones de su longevidad que pudo desechar los defectos indeseables de la
fue que, desde el comienzo, California defini la poblacin y fortificar al Estado como un todo.
esterilizacin no como un castigo sino como una Convencidos de su eficacia, los defensores de la
medida profilctica que simultneamente poda esterilizacin pujaban por la implementacin de
defender la salud pblica, preservar recursos fis- la ley ms all de las paredes de las instituciones
cales valiosos, y mitigar la amenaza de los de los estados. Por ejemplo, en su columna
"inadaptados" y los "dbiles mentales". California "Eugenesia Social" publicada en la revista de los
se adelant a los hechos cuando en 1927 el rga- domingos Los Angeles Times Sunday (que sali
no judicial ms importante, la Corte Suprema de desde 1936 a 1941), Fred Hogue sostuvo: "en
los Estados Unidos, declar constitucional el este pas hemos exterminado al mosquito porta-
estatuto sobre esterilizacin de Virginia en el dor de la fiebre amarilla y estamos a punto de
caso Buck versus Bell, aceptando la esterilizacin exterminar a los portadores de la malaria: pero
en nombre de la salud colectiva de la ciudadana son pocos los casos en que los padres de los
(13,14). En el contexto de las luchas sobre los mental o fsicamente inadaptados estn encerra-
derechos de los distintos estados a vacunar del dos" (21). Para rectificar esta situacin, Hogue
siglo XIX y, abrevando en el caso Jacobson con- recomend una intervencin ms amplia y sostu-
tra el estado de Massachussets de 1905 (el cual vo que las prcticas eugensicas, especialmente
determin que mantener la salud pblica tena la esterilizacin, eran esenciales para la "protec-
ms peso que los derechos individuales si se tra- cin de la salud pblica" y "la seguridad de la
taba de la inmunizacin contra la viruela), el juez salud de todos los ciudadanos de cada estado"
Oliver Wendell Holmes opin sobre el caso (22). En la misma lnea, en la segunda edicin del
Buck versus Bell: "En vez de esperar a ejecutar a popular libro de texto Eugenesias Aplicadas,
una prole degenerada por crmenes o dejarla Popenoe y su colega Roswell H. Jonson subraya-
morirse de hambre por su imbecilidad, es prefe- ron que "si las personas cuya prole ser degene-
rible para el mundo que la sociedad pueda pre- rativa estn tan faltas de inteligencia, previsin o
venir que los manifiestamente inadaptados se autocontrol que no se controlan a s mismas, el
reproduzcan. La premisa que respalda la vacuna- Estado debe controlarlas. La esterilizacin es la
cin compulsiva es lo suficientemente amplia respuesta" (23).
como para contemplar la ligadura de trompas de Basadas en esta lgica y sostenidas por
Falopio. Tres generaciones de imbciles son sufi- Buck versus Bell las esterilizaciones aumentaron
cientes" (15-18) (El nfasis es mo). dramticamente en California en los aos '30, lle-
Si la bsqueda utilitarista del bien gando a 848 en 1939 y 818 en 1941 (vase Figura
comn requiere la vacunacin obligatoria para la 2). Para 1942 se haban realizado ms de 15.000
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Figura 2. OPERACIONES DE ESTERILIZACIN REALIZADAS EN HOSPITALES MENTALES E


INSTITUCIONES PARA LOS DBILES MENTALES DE CALIFORNIA, HASTA EL 30 DE JUNIO DE 1941.

Fuente: Reporte Estadstico del Departamento de las Instituciones del Estado de California (37).

operaciones en el estado, la mayora desde 1925 sino solamente destinadas al propsito de


(24,25). An cuando se hacan comparaciones per cirugas reproductivas.
capita con estados de menos poblacin, la tasa de 3. La exclusin de las estadsticas oficiales de las
California siempre era la ms alta. Recin en los esterilizaciones en prisiones estatales, 600 de
aos '40, cuando California realiz alrededor del las cuales haban sido realizadas en San
60% de las operaciones de toda la nacin, algunos Quentin solo para 1941.
estados como Delaware, Carolina del Norte y 4. El asombroso nmero de esterilizaciones
Virginia, comenzaron consistentemente a aventa- "voluntarias", principalmente en mujeres,
jarla o en trminos anuales o per capita (26-28) (h). quienes a instancias propia o de la de sus
Aunque por una variedad de razones parientes o mdicos, procuraron que las ope-
ser casi imposible determinar alguna vez con raciones fueran en un ambiente privado. Sin
certeza el nmero total de esterilizaciones sin duda, algunas mujeres pidieron su esteriliza-
mencionar las variables estadsticas y demogrfi- cin como una forma de control de natalidad
cas, se disciernen algunos patrones. Hay cuatro permanente; sin embargo, el hecho de que los
razones claves que explican la inmensa dificultad obstetras afiliados con las organizaciones cali-
de calcular con certeza las estadsticas de esteri- fornianas de eugenesia llevaron a cabo algu-
lizacin y tendencias demogrficas: nas de esas operaciones levanta sospechas
sobre hasta qu punto fueron voluntarias y
1. El acceso incompleto a los archivos, incluyen- cmo se defina lo voluntario o lo optativo en
do asuntos relacionados con la confidenciali- esa poca.
dad de los pacientes.
2. La insuficiente claridad en cuestiones de si las En su encuesta exhaustiva de hospitales y
estadsticas oficiales incluyen o no numerosos hogares estatales a fines de los aos '20 y en un
casos "enviados solo para esterilizacin", que estudio de seguimiento producido una dcada ms
usualmente incluyen a mujeres jvenes que tarde, Popenoe encontr que los extranjeros esta-
no estaban destinadas a instituciones estatales ban desproporcionadamente afectados: constituan
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006


el 39% de la poblacin masculina esterilizada y el que las intervenciones de salpingectoma se reali-
31% de la femenina (11). La mayora de los inmi- zaban ms rpido y con menos riesgo mdico en
grantes provena de pases escandinavos, de Gran los aos '20, se intensific la esterilizacin de
Bretaa, Rusia, Polonia y Alemania (29). Estos mujeres y jvenes tipificadas como inmorales,
registros tambin revelan que los afroamericanos libertinas o ineptas para la maternidad. Esta ten-
y los mexicanos fueron operados con tasas supe- dencia fue capturada por una proporcin cambian-
riores a las de su poblacin. Aunque en el censo te entre las esterilizaciones llevadas a cabo en ins-
de 1920 constituan el 4% de la poblacin del tituciones para enfermos mentales y aquellas reali-
estado, los hombres y mujeres mexicanas respecti- zadas en instituciones para los dbiles mentales.
vamente componan el 7% y 8% de los esteriliza- Inicialmente, la mayora de las operaciones tuvo
dos. Es muy probable que esta cifra pudiera haber lugar en las instituciones para enfermos mentales,
sido ms alta, si no hubiesen ocurrido las repatria- y afect ms a hombres que a mujeres; hacia fines
ciones forzadas de cientos de mexicanos expulsa- de los aos '30 el patrn se revirti y el promedio
dos de las instalaciones del estado, orquestadas entre gneros se equipar. Adems, Popenoe
por la Oficina de Deportacin del Departamento incluy a la mayor parte de las mujeres esteriliza-
de las Instituciones (Deportation Office of the das en la categora de ama de casa y a la mayora
Department of Institutions) (29) (i,j). Ms contun- de los hombres esterilizados como trabajadores
dente an es el hecho de que en el sur de manuales, y no como profesionales, lo que indica-
California, en el Hospital Estatal de Norwalk ba que la mayora de los esterilizados eran o de la
(Norwalk State Hospital), de un total de 380 clase obrera o de clase media baja (39).
mexicanos (que constituan el 7,8% de ingresos El ao ms importante del programa de
desde 1921 a 1930), el 11% de la tasa de esteri- esterilizacin en California fue 1951, con 255
lizados fueron mujeres mexicanas y el 13% hom- operaciones. El ao siguiente el nmero baj
bres mexicanos (31,32) (k). considerablemente a 51, sin duda a causa de una
Adems, mientras los afroamericanos revisin del estatuto que incluy requisitos
constituan solo un poco ms del 1% de la pobla- administrativos para mdicos y medidas de pro-
cin de California, constituan el 4% del total de teccin para los pacientes (40). Esta enmienda, y
esterilizaciones (29). Aunque la edad de los este- otra del proyecto de ley de 1953, borraron todas
rilizados variaba de acuerdo a su sexo, institu- las referencias a la sfilis (histricamente entendi-
cin y estado civil, la mayora de ellos tenan da por la etiologa como microbiana, no genti-
entre 20 y 40 aos y eran confinados a las insti- ca) y a la perversin sexual. Se instituyeron pro-
tuciones, en promedio, a la edad de 30 los hom- cesos legales de notificacin, audiencia y apela-
bres, y 28 las mujeres. En general las esteriliza- cin, y se eliminaron de la ley los trminos "idio-
ciones se realizaban antes de los 12 meses trans- tas" y "tontos" (41-43). Cuando convirtieron en
curridos despus de su ingreso (34). Ms an, los un proceso complicado lo que haba sido una
registros de pacientes no identificados desde los simple formalidad, estas modificaciones impidie-
aos '20 documentan las esterilizaciones de cien- ron que muchos mdicos pidieran esterilizacio-
tos de adolescentes y jvenes de 20 aos aproxi- nes (40). Sin embargo, las operaciones continua-
madamente, a causa de demencia precoz (esqui- ron espordicamente en cada institucin estatal
zofrenia), epilepsia, depresin manaca, psicosis, hasta los aos '70.
debilidad o deficiencia mental. Un porcentaje En parte, esta modificacin legal reflej
notable de estos jvenes pacientes fueron tipifi- un cambio en los criterios empleados para auto-
cados como onanistas e incestuosos, las jvenes rizar la ciruga reproductiva: se hizo nfasis en las
como promiscuas e incluso ninfmanas o habilidades maternales y paternales y en la
madres de hijos ilegtimos (l) (36). dependencia del sistema de seguridad social, lo
Como han demostrado algunos investi- cual comenz a suplantar la cuestin heredita-
gadores, el programa de esterilizacin de ria y la supuesta capacidad mental innata como
California fue impulsado por las profundas preo- determinantes de una depuracin social y bio-
cupaciones sobre normas de gnero y sexuali- lgica de la sociedad. Para ese entonces,
dad femenina (m). Especialmente despus de muchos eugenistas haban concedido que los
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006

intentos anteriores de eliminar rasgos heredita- estaban en concordancia con antiguas ideas de
rios definidos como recesivos o latentes proteccin de la salud pblica, junto con ideas
incluido el alcoholismo, la inmoralidad y la ms recientes que aseguraban que estas fecundas
remanida "debilidad mental" eran vanos segn inmigrantes estaban empeorando un problema de
el principio de equilibrio de Hardy-Weinberg, el sobrepoblacin ya severo.
cual demostraba que la tendencia abrumadora de
las frecuencias genticas y las proporciones hab-
an de permanecer constantes de una generacin MADRIGAL versus QUILLIGAN
a la otra. As, las intervenciones con un "target"
particular, como las esterilizaciones, no podan
eliminar los defectos; incluso, si eran viables, Una serie de factores yuxtapuestos cre-
podan mostrar resultados solo despus de mil aron el escenario de un extendido abuso de este-
aos de procreacin regulada (44,45). Cada vez rilizacin en los Estados Unidos desde finales de
ms, los eugenistas permutaron las caractersticas los aos '60 hasta mediados de los '70. Este
individuales por la herencia poligentica y las periodo vio la confluencia de, en primer lugar,
predisposiciones genticas. Acompaando este las conquistas de la corriente dominante del
nuevo alineamiento se elev el inters en la feminismo con respecto a los derechos reproduc-
manipulacin y administracin de la herencia tivos; en segundo lugar, un compromiso federal
humana a travs del control de poblacin, busca- sin precedentes con la salud comunitaria y la pla-
do por los eugenistas de posguerra y sus aliados nificacin familiar; y, en tercer lugar, la populari-
a travs de grupos como el Consejo de Poblacin dad de la plataforma del crecimiento cero de la
(Population Council), la Oficina de Referencia en poblacin. Este ltimo hecho fue apoyado por
Poblacin (Population Referente Bureau) y partidarios de las restricciones a la inmigracin y
Paternidad Planeada (Planned Parenthood). ambientalistas, y puesto en prctica en las mesas
Sobre la base de una lgica moderniza- de operaciones de algunos mdicos entusiastas.
da de mala paternidad y carga poblacional, las Por un lado, hubo una mayor disponibi-
esterilizaciones aumentaron en los aos '50 y '60 lidad y acceso al control de la natalidad, incluyen-
en estados sureos como Carolina del Norte y do el aborto. Por ejemplo, hacia 1970 Carolina
Virginia (46). Simultneamente, muchas veces las del Norte, Virginia, Oregon y Georgia haban
esterilizaciones recuperaron un matiz punitivo y aprobado voluntariamente leyes de esterilizacin,
usualmente apuntadas a mujeres afroamericanas y Washington DC y Nueva York haban legaliza-
pobres comenzaron a ser usadas por cortes esta- do el aborto (46,48). Ms mujeres usaban mto-
tales y legislaturas como castigos por tener hijos dos de control de la natalidad, especialmente
ilegtimos o como extorsin para asegurar la asis- cuando el dispositivo intrauterino (DIU) y la pl-
tencia familiar (47). Hacia los aos '60, la prolon- dora anticonceptiva entraron en el mercado en los
gada historia de los programas de esterilizacin aos 60. Al mismo tiempo, las tasas de esteriliza-
estatales en lo Estados Unidos y la consolidacin cin voluntaria crecieron de modo que en 1973
de una lgica de cirugas reproductivas (que fue el mismo ao que el aborto fue considerado no
ligada a los miedos de sobrepoblacin, dependen- criminal por la Corte Suprema de los Estados
cia del sistema social e ilegitimidad) sentaron las Unidos en el caso Roe versus Wade la esteriliza-
bases de una nueva era de abusos a travs de la cin fue el mtodo de control de natalidad ms
esterilizacin. En California, que nunca explcita- usado por las americanas de 30 a 44 aos de edad
mente apoy un modelo punitivo, el programa (49 p.381). Por otro lado, en 1969 el Colegio
estatal fue bastante inactivo hacia mediados de los Americano de Obstetras y Gineclogos
aos '50. Sin embargo, cuando los recursos del (American College of Obstetricians and
Estado nacional a la ciruga reproductiva comen- Gynecologists) abandon el requisito de edad
zaron a distribuirse hacia fines de los aos '60, estipulado que peda que la edad de la mujer mul-
volvieron a surgir las tendencias eugensicas tiplicada por el nmero de hijos deba ser igual a
reprimidas en dcadas previas. Las tendencias 120 para ser apta para la esterilizacin voluntaria.
reproductivas de las obreras de origen mexicano El ao siguiente se quit la condicin de que una
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mujer necesitara consultar a dos doctores y un ecuacin inversa, es decir, que eran "hiper-repro-
psiquiatra antes de la ciruga (50 p.87). ductoras" cuyas tendencias procreativas destruc-
Los fondos federales para el control natal tivas para la sociedad necesitaban ser controladas
y la planificacin familiar tambin subieron marca- (51). Dado que el modelo de planificacin familiar
damente al final de los aos '60, sobre todo con la fue sostenido por los principios de control de
aprobacin de la Ley de Servicios de Planificacin poblacin y el ideal de dos a tres hijos por pareja,
Familiar e Investigacin Poblacional (Family un influjo sustancial de recursos destinados a los
Planning Services and Population Research Act) en servicios de control natal y la ausencia de protoco-
1970 y con la creacin de la Oficina de los estandarizados por consenso crearon un
Oportunidad Econmica (Office of Economic ambiente oportuno para las coerciones.
Opportunity, OEO). Entre las diversas tareas rela- Uno de los casos ms conocidos de
cionadas con la coordinacin de los Programas de abuso de esterilizacin fue el de las hermanas
la Lucha contra la Pobreza, la OEO, fue la encar- Relf de 12 y 14 aos, que fueron esterilizadas sin
gada de hacer llegar programas de anticoncepcin consentimiento en 1973 en Alabama, con opera-
y otros relacionados con la educacin a millones ciones financiadas por la OEO y supervisadas por
de mujeres de bajos recursos. En 1965, cerca de el Comit de Accin de la Comunidad de
450 mil mujeres tenan acceso a proyectos de pla- Montgomery (Montgomery Community Action
nificacin familiar; hacia 1975, este nmero haba Committee). Cuando el Centro Sureo Legal con-
subido a 3,8 millones (50 p.113). En 1971, des- tra la Pobreza (Southern Poverty Law Center)
pus de algunas dudas, la OEO incorpor la este- hizo una demanda en sus nombres, se revel que
rilizacin dentro de su armamento mdico. Al su madre, que no saba leer, haba aprobado los
mismo tiempo, los programas de salud del Estado procedimientos involuntariamente. Creyendo
nacional permitieron el reembolso de hasta un que estaba autorizando el control natal para sus
90% de una operacin (49 p.381). Considerando hijas con las inyecciones de Depo Provera, firm
las esterilizaciones respaldadas por el estado con una "X" en lo que en verdad era una autori-
federal y el Departamento de Salud, Educacin y zacin para esterilizarlas (53,54).
Bienestar (Department of Health, Education, and Para cuando las hermanas Relf dieron
Welfare, HEW) antes de la decisin de la OEO se una conferencia de prensa en 1973, las mujeres
llevaron a cabo aproximadamente 100 mil esterili- afroamericanas y aborgenes del sur y sudoeste se
zaciones anuales desde fines de los aos '60 hicieron or con alegatos similares (50,55).
hasta 1974, cuando se formalizaron los lineamien- Cuando el caso Relf versus Weinberger fue pre-
tos federales (50 p.115). sentado en la corte del distrito federal, el juez
En teora, la llegada de los recursos de Gerhard Gesell concluy que "un nmero indefi-
planificacin familiar y las clnicas de salud nido de gente pobre haba sido indebidamente
reproductiva podan proveer, a millones de nor- forzada a aceptar las operaciones de esteriliza-
teamericanos y norteamericanas, servicios mdi- cin bajo la amenaza de que diversos beneficios
cos que hasta el momento haban sido escasos o sociales les seran negados a menos que acepta-
inexistentes. Sin embargo, el acceso creciente a ran", y agreg que "la lnea divisoria entre plani-
la anticoncepcin benefici a mujeres blancas de ficacin familiar y eugenesia es turbia" (50 p.5).
clase media (51). Frente al mandato social de Gesell estim que en aos pasados entre 100 mil
definirse a s mismas principalmente como a 150 mil mujeres de bajos recursos haban sido
"reproductoras", las principales feministas enmar- esterilizadas en programas federales (50 p.5).
caron su lucha por la autonoma reproductiva y A diferencia de muchas afroamericanas
sexual en trminos de su derecho por obtener el que hicieron sus demandas en el Sur, los deman-
control de natalidad, sobre todo el aborto, colo- dantes en el caso Madrigal versus Quilligan
cando como mayor meta su legalizacin a nivel nunca haban sido beneficiarios de servicios
federal (52). Mientras muchas mujeres trabaja- sociales ni haban estado en juicio por ilegitimi-
doras y pertenecientes a las minoras tambin dad. En cambio, eran inmigrantes trabajadoras
reclamaban mayor control reproductivo, usual- esterilizadas en un hospital del condado donde
mente se encontraban combatiendo contra la los residentes de obstetricia estaban presionados
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a cumplir un cupo de ligaduras de trompas y donde El caso Madrigal versus Quilligan, que
los mdicos de alto rango eran partidarios de ideas enfrent a 10 mujeres esterilizadas contra los obs-
racistas sobre el control de poblacin. En 1973, tetras del Hospital General del Condado, comen-
consternado por el comportamiento no tico que z en mayo de 1978. Los demandantes argumen-
atestigu durante su residencia en el Hospital taron que sus derechos civiles y constitucionales
General del Condado, el Doctor Bernard Rosenfeld de tener hijos haban sido violados, y que entre
ayud a escribir un reporte sobre abusos de esteri- 1971 y 1974 haban sido vctimas de operaciones
lizacin en toda la nacin. En el Hospital General no deseadas, obligadas a firmar formularios de
del Condado, registr el siguiente dramtico creci- consentimiento horas o minutos antes o despus
miento durante el perodo julio de 1968-julio de del parto, no informadas de que los procedimien-
1970: hubo un incremento de 742% en las histe- tos eran irreversibles, o simplemente esterilizadas
rectomas optativas, un 470% de incremento en las sin dar consentimiento alguno (61-63). Antonia
ligaduras de trompas optativas, y un 151% de Hernndez y Charles Navarrete del Centro para
incremento en las ligaduras de trompas posparto Ley y Justicia en Los ngeles (Los Angeles Center
(56 p.1). Rosenfeld describi una situacin en la for Law and Justice) representaban a los deman-
que haba "poca evidencia de la informacin que dantes, quienes eran hablantes monolinges de
el paciente reciba al consentir", donde los docto- espaol, pobres, que haban emigrado a
res "vendan" esterilizaciones "a la manera de otras California en su juventud desde reas rurales de
engaosas prcticas comerciales" (56 p.2). Segn Mxico, en busca de oportunidades econmicas,
Rosenfeld, los obstetras del Hospital General del o para reunirse con sus parientes.
Condado instruan a sus residentes para forzar a Aunque variaban en edad, ocupacin y
pacientes vulnerables a que aceptaran la ligadura nmero de hijos, sus historias eran sorprendente-
de trompas, a menudo presentando la operacin mente similares. Todas fueron esterilizadas luego
como una oportunidad para obtener su entrena- de un parto con complicacin y de varias horas,
miento necesario en ciruga (56 p.7). eventualmente realizado por cesrea (64). Sus abo-
Conscientes de lo que ocurra en el gados declararon que "esas mujeres tenan tal esta-
Hospital General del Condado, las mexicano-ame- do mental que cualquier consentimiento que
ricanas en Los ngeles comenzaron a organizarse hubieran dado no estaba bien informado", y que en
e investigar, y eventualmente localizaron a 140 tres casos no hubo consentimiento alguno (64
mujeres que reclamaban haber sido esterilizadas p.12). Rebecca Figueroa se someti a un proceso
por la fuerza en cirugas mdicas innecesarias (57). que ella pensaba como reversible sin que se lo des-
Como con las puertorriqueas en la Costa Este, los mintieran. A Elena Orozco se le dijo que su hernia
casos de esterilizacin impulsaron a las feministas poda ser curada solo si ella aceptaba que la esteri-
mexicano-americanas, que se distinguieron tanto lizaran, a lo que se rehus repetidas veces, "hasta
de las feministas blancas cuya bsqueda por el casi el ltimo minuto cuando la llevaron a parir"
derecho al aborto usualmente las haca olvidar de (64 p.19). Guadalupe Acosta nunca firm un for-
los abusos reproductivos, como de los nacionalis- mulario de consentimiento despus de ingresar al
tas mexicano-americanos, que frecuentemente pos- Hospital General en 1973 (64 p.12). Dolores
tulaban tanto que el control de natalidad era super- Madrigal firm, despus de que un asistente mdi-
fluo para la raza y la clase, como que era una trai- co le dijera que su esposo ya haba ofrecido su
cin contra la perpetuacin de la familia tnica y la firma, una informacin que era completamente
nacin (58,59). Las feministas mexicano-america- falsa. Sus acusaciones fueron apoyadas por las
nas se movilizaron en marchas contra el Hospital declaraciones juradas de otras siete mujeres, una
General del Condado y formaron el "Comit con- de las cuales afirm que un doctor del Hospital
tra las esterilizaciones forzadas" (Committee to General le dijo, despus de su parto por cesrea,
Stop Forced Sterilization), que conect la esteriliza- ella "ya tena demasiados hijos" y que "tener hijos
cin con los programas federales contra la pobreza, en el futuro podra ser peligroso" (65).
la codicia de las grandes corporaciones internacio- A pesar de corroborar los testimonios
nales y la opresin contra los pobres a nivel mun- sobre el abuso de esterilizaciones en el Hospital
dial (60). (Vase Figura 3). general, el juez fall a favor de la defensa la que,
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Figura 3. PROTESTA EN LOS NGELES CONTRA LAS ESTERILIZACIONES FORZADAS FRENTE AL

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HOSPITAL PARA MUJERES DE LA UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA DEL SUR - HOSPITAL GENERAL
DEL CONDADO DE CALIFORNIA, 1974.

Fuente: Con el permiso de Los Angeles Times.

segn l, haba actuado de buena fe y sin mala de Benker fue marginada y enfrentada a la de
intencin. Uno de los testigos clave, Karen otros expertos, la mayora hombres, que atesti-
Benker, se enfrent a los doctores. Siendo enton- guaron en el estrado.
ces una estudiante de medicina y una tcnica, Hernndez y Navarette renunciaron a la
Benker relacion la idea del arraigado sistema de opcin de un juicio con jurado, colocando el fallo
esterilizaciones forzadas basadas en estereotipos en las manos del juez Jesse Curtis. Aunque Curtis
sobre las mexicanas como "hiperreproductoras" reconoci que las mujeres haban "sufrido un seve-
con la idea de las mexicanas como madres que ro stress emocional y fsico por estas operaciones",
esperan recibir el beneficio de la seguridad no culp a los mdicos del Hospital General debi-
social. Ella record conversaciones en las que el do a lo que l llam "una falla en la comunicacin
Doctor Edward James Quilligan, el principal acu- entre los pacientes y los doctores" (66,67 p. 212).
sado, jefe de Obstetricia y Ginecologa en el l no encontr "ninguna evidencia de una accin
Hospital General desde 1969, afirmaba que "la concertada o conspirativa" y, ms an, acept el
minora de mujeres pobres del condado de Los alegato de los defendidos de que ellos "no habran
ngeles haban tenido demasiados bebs; que realizado las operaciones a menos que sintieran la
eso era una mancha para la sociedad; y que era certeza de que los pacientes entendan la naturale-
bueno que se las esterilizara" (64 p.802). Ella za de la operacin y solicitaban la intervencin"
tambin testific que l alardeaba con una beca (67 p.213; 57 p. 5). Aunque Curtis no consinti las
federal de ms de dos millones de dlares que teoras neo-malthusianas, asegur que no era cues-
quera usar para, segn l "mostrar cun bajo tionable en un obstetra pensar que la ligadura de
podemos dejar el porcentaje de nacimientos de trompas poda mejorar un problema percibido
negros y mexicanos en el condado de Los nge- como de sobrepoblacin, en tanto que el mdico
les" (64 p.797). Segn Benker, las esterilizacio- no tratara de "imponerse a la voluntad de los
nes fueron especficamente impuestas a mujeres pacientes" (67 p.208). Curtis describi el caso
con dos o ms hijos que tuvieron partos por ces- como "un choque de culturas" y, apoyndose
rea. Enfrentada a la animosidad del juez, la voz en una interpretacin simplista de la cultura
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mexicana, sugiri que si las demandantes no reconceptualizar esto como un problema no


hubieran estado inclinadas naturalmente a tener solo de herencia defectuosa sino como una pater-
familias tan grandes, las esterilizaciones posparto nidad insensata. En un estudio de 1934 que son-
no habran terminado en un caso legal. deaba a 504 amas de casa que reciban ayuda
Aunque las demandantes perdieron, el pblica, muchas de las cuales producan hijos a
caso Madrigal versus Quilligan tuvo consecuen- expensas de los servicios pblicos, Popenoe y un
cias importantes para la formulacin de las esti- colega informaron que de todos los grupos, los
pulaciones sobre esterilizaciones, porque a partir mexicanos tenan la familia ms grande, a razn
de ese momento los formularios de consenti- de 5,2 hijos vivos (71 p.214). Esta clase de padres,
miento deban ser bilinges (49 p.393). Ahora sin embargo, raramente daba a luz hijos de cali-
bajo intensa vigilancia, el Hospital General tena dad superior; ms comn eran los eugnica-
que seguir lineamientos federales, incluyendo un mente inferiores. Popenoe recomend que a
perodo de espera de 72 horas entre el consenti- cada caso nuevo de caridad se le diera instruccio-
miento y la operacin, una breve espera en las nes anticonceptivas y materiales, y que ms all
esterilizaciones de jvenes menores de 21 aos, de eso, la esterilizacin a expensas de la seguri-
y una declaracin de consentimiento precedida dad social [deba] ser provista a pacientes selectos
de una explicacin clara de que los beneficios de que lo desearan (71 p.220).
la seguridad social no cesaran si la paciente se Las esterilizaciones del caso Madrigal
rehusaba a la intervencin. Estos lineamientos versus Quilligan no fueron dirigidas por el
entraron en vigencia oficialmente en 1974, aun- Departamento de las Instituciones, pero no pue-
que las constantes violaciones e inconsistencias den quitarse de la cronologa de esterilizacin
en los hospitales de todo el pas llevaron a ms involuntaria en California, particularmente por-
de 50 organizaciones a reunirse en Washington que ocurrieron en Los ngeles, lo cual, despus
DC en 1977 para pedir un cumplimiento y super- de la disolucin de la Seccin Eugensica del
visin estrictos del Departamento de Salud, Foro de la Comunidad de California en 1935,
Educacin y Bienestar (HEW) (50 p.137;68,69). sobrepas a San Francisco como el epicentro
El caso Madrigal versus Quilligan fue eugensico de la Costa del Pacfico. Los ngeles
uno de los aspectos de los abusos de esteriliza- fue el hogar de algunas de las organizaciones
cin financiados a nivel federal que se desarro- eugensicas ms dinmicas del pas, que incluan
ll en los Estados Unidos entre mediados de los a mdicos afiliados con el sistema de hospitales
aos '60 y mediados de los '70. Sin embargo, el de la Universidad de California del Sur.
lenguaje usado para menospreciar a estas muje- Operadas tanto en instituciones estatales como
res y, sin dudas, privarlas de sus derechos en hospitales del condado con fondos federales,
humanos tuvo un origen ms antiguo. Ya en los la mayora de las esterilizadas eran las extranje-
aos '20, eugensicos como Goethe, Jordan y ras, trabajadoras y jvenes mujeres consideradas
Holmes aseguraban que los mexicanos eran "inadaptadas" para criar o procrear.
procreadores irresponsables que inundaban las El legado de esterilizacin voluntaria
fronteras con "hordas" y, sin merecerlo, dismi- persiste en California. No es coincidencia, por
nuan los recursos federales. En 1935, por ejem- ejemplo, que ese estado fuera el hogar de la
plo, Goethe le escribi a Harry H. Laughlin, Propuesta 187, que fue aprobada con la mayora
superintendente de la Oficina de Registros de votos en 1994 y pugn por restringir drstica-
Eugensicos que "es esta alta tasa de nacimien- mente servicios de salud, educativos y sociales a
tos lo que hace que la inmigracin mexicana de los "inmigrantes ilegales". Su intencin y retrica
peones sea una amenaza. Los peones se multi- se pareca mucho a aquella repetida por los euge-
plican como conejos" (70). nistas y el Departamento de las Instituciones a
En editoriales, panfletos y corresponden- principios del siglo XX, en trminos de quin
cia personal, los eugenistas ms prominentes des- merece acceso a los servicios de salud durante el
tacaron el problema mexicano como un peligro embarazo (en esta variante, negacin ms que
para la salud pblica y fiscal del pas. Adems, imposicin del control reproductivo), a quin se
durante la Gran Depresin, Popenoe comenz a le permite reproducirse en suelo norteamericano,
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 173-189, Mayo - Agosto, 2006


y quin debera ser deportado. Esta proposicin, Unidos como para Latinoamrica. Por ejemplo,
discursivamente poco original, apuntaba a los en 1999 varios grupos feministas, incluido el
mexicanos a los que se los retrata como "hiper- Comit de Amrica Latina y el Caribe para la
reproductores" infecciosos, invasores extranje- Defensa de los Derechos de la Mujer (CLADEM),
ros, y vampiros que amenazan con traer la ban- publicaron un reporte que revelaba las aproxima-
carrota del estado. A causa de esta negacin de damente 250.000 esterilizaciones forzosas reali-
los derechos bsicos a una clase completa de zadas a mujeres peruanas a mediados de los aos
individuos, la Propuesta 187 fue rpidamente 90 como parte del ambicioso programa de plani-
refutada en las cortes y denominada inconstitu- ficacin familiar lanzado por el presidente
cional en 1998 (72-74). Alberto Fujimori. La mayora de esas esteriliza-
ciones fueron practicadas a mujeres indgenas
pobres de regiones andinas remotas que visita-
CONCLUSIN ban una de las clnicas de salud pblica del pas
(75,76). Es notable que al mismo tiempo que
algunas mujeres latinoamericanas perdan su
La historia de las esterilizaciones forza- capacidad reproductiva por cirugas coercitivas,
das en California en el siglo XX demuestra cmo otras no lograban tener acceso a tecnologas y
varios factores sociales, legales y mdicos pue- procedimientos de control natal, incluyendo las
den converger para limitar la libertad reproducti- esterilizaciones. En el ao 2005, Human Rights
va de las mujeres. Desde 1909 hasta los aos '50, Watch public un informe importante, "Decisin
miles de mujeres principalmente inmigrantes y prohibida - Acceso de las mujeres a los anticon-
trabajadoras confinadas a instituciones estatales ceptivos y al aborto en Argentina", que detalla
fueron privadas de su capacidad reproductiva hasta qu punto a las mujeres argentinas se les
debido a las ideas sobre deficiencias hereditarias prohbe tomar decisiones autnomas sobre la
que fueron codificadas por la ley. Con este prece- reproduccin y sobre su cuerpo. De hecho, de
dente y la vigencia de los estatutos de esteriliza- acuerdo a varias conferencias internacionales, los
cin californianos, a fines de los aos '60 los derechos humanos de las argentinas son violados
mdicos del Hospital General del Condado de sistemticamente, en tanto que enfrentan "mlti-
Los ngeles comenzaron a realizar ligaduras de ples barreras a la anticoncepcin" incluyendo el
trompas no consensuadas a sus pacientes mexica- aborto (que es ilegal en la mayora de los casos)
no-americanas, a menudo inmediatamente luego y ligadura de trompas (77). Ms an, estos dos
de sus partos por cesrea. Subsidiados a travs de casos demuestran que los intentos de restringir la
programas federales creados recientemente libertad reproductiva de las mujeres no son los
(como Medicaid) las esterilizaciones llevadas a nicos mbitos de una ideologa poltica. Estos
cabo en ese hospital representaron la aplicacin intentos han caracterizado tanto a dictaduras
local de teoras de control de poblacin a grupos militares como a regmenes neoliberales en las
minoritarios vulnerables de Estados Unidos. Amricas. Tambin sugieren que un mayor anli-
Aunque las regulaciones y lineamientos fueron sis histrico comparativo en cuestiones de raza,
establecidos a nivel estatal y federal desde los reproduccin y poltica puede informar producti-
aos '70 para prevenir tal abuso, las luchas por la vamente iniciativas para la salud colectiva y los
libertad reproductiva de las mujeres continuaron, derechos humanos.
y, de hecho, continan hasta el presente.
Los problemas que este artculo mani-
fiesta son relevantes tanto para los Estados
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NOTAS FINALES

a. Versin modificada y traducida por Noelia Sol g. Muchas de estas reglas fueron aprobadas hacia
Cirnigliaro y Sebastin Javier Daz, del original 1910 y dieron lugar a que las legislaturas estata-
en ingls publicado en American Journal of les rescribieran y reenviaran estatutos de esterili-
Public Health, con algunos cambios para el lec- zacin satisfactorios.
tor argentino (1).
h. Delaware fue el nico estado que sobrepas a
b. En este artculo, el trmino "estatal" debe California en trminos per capita en los aos '30,
entenderse como perteneciente o relativo a un con una tasa que iba de entre 80 y 100 esteriliza-
estado federado de la nacin estadounidense ciones por 100.000 individuos.
(i.e.: estado de California, estado de Florida, etc.).
El trmino "federal", al contrario, remite a la i. Los porcentajes estn basados en las cifras de
unin de todos los estados, a la nacin en su tota- un censo de 1920 (30).
lidad. Nota de los traductores.
j. La poblacin total de California era de
c. Entrevista de la autora con Art Torres, 17 de 3.264.711, de la cual los mexicanos constituan
noviembre de 2003, San Francisco, California. 121.176.

d. Varias semanas antes que California, el estado k. Los nmeros y porcentajes se derivan de
de Washington aprob la segunda ley de esterili- Biennial Reports of Department of Institutions
zacin en el pas. Vase Harry H. Laughlin (6) from 1922-1930 (33).

e. El aspecto de la ley denominado "perversin l. En los registros de un paciente sin nombre (35).
sexual" fue enmendado y aclarado con un estatuto
de 1923 que se aplicaba a aquellos "convictos por m. Para un anlisis excelente de gnero y esteri-
abuso carnal de una mujer menor de 10 aos". lizacin en California, especialmente en las insta-
laciones de Sonoma, vase Wendy Kline (38).
f. ste fue continuado 9 aos despus por Twenty-
Eight Years of Sterilization in California en 1938 (11).

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el Siglo XX. Salud Colectiva. 2006;2(2):173-189.

Recibido el 23 de noviembre de 2005


Versin final presentada el 17 de febrero de 2006
Aprobado el 22 de marzo de 2006
ARTCULO / ARTICLE 191

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006


Marco Conceptual para la Definicin
del Desarrollo Sustentable (a)

A Sustainable Development
Defining Framework

Ricardo Goi1
Francisco Goin2

1Licenciado en Biologa. RESUMEN Se sintetiza una concepcin del desarrollo sustentable elaborada por los auto-
Profesor de la Ctedra Medio
Ambiente y Salud, Facultad res de este trabajo desde una perspectiva multidimensional (social, econmica y ambien-
de Ciencia y Tecnologa, tal), fundamentalmente signada por una impronta poltico-social y una visin crtica del
Universidad Autnoma de
Entre Ros (UADER), "sustentabilismo" ecologista hegemnico.
Argentina.
rgcaro@ciudad.com.ar PALABRAS CLAVE Ecologa Humana; Medio Social; Desarrollo Sostenible (b).
2Licenciado en Biologa.
Doctor en Ciencias Naturales. ABSTRACT We sinthetisize a conception of sustainable development previously stated
Investigador CONICET, by us, based on a multidimensional (social, economic and environmental) perspective,
Departamento Paleontologa
Vertebrados, Museo de and signed by a specific political-social departure, as well as a critic vision of the
Ciencias Naturales de La
Plata, Argentina. hegemonic "green" sustainability concepts.
fgoin@way.com.ar KEY WORDS Human Ecology; Social Environment; Sustainable Development.
192 RICARDO GOI, FRANCISCO GOIN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006

INTRODUCCIN EL SIGNIFICADO PROFUNDO DE LA


SUSTENTABILIDAD

En 1987 la Comisin Mundial para el


Medio Ambiente y el Desarrollo Humano apro- Bajo la aparente "neutralidad ideolgi-
b por unanimidad un documento denominado ca" de los documentos tcnicos sobre el desarro-
"Nuestro Futuro Comn" (2), el cual constituy llo sustentable elaborados por las Naciones
un punto de inflexin en el debate a nivel glo- Unidas y otras agencias internacionales, se sue-
bal sobre medio ambiente y desarrollo. All se len resaltar cuestiones propias de los intereses de
defini por primera vez el trmino desarrollo las naciones y lites firmantes de estos documen-
sustentable, si bien su utilizacin se remonta a tos, a la vez que se ocultan las tensiones y con-
la dcada anterior. En un sentido general, el tradicciones que ellos generan sobre los pases
desarrollo sustentable es "un proceso que del Tercer Mundo. Esta es una cuestin de funda-
busca satisfacer las necesidades humanas, tanto mental importancia en la comprensin del deba-
de las generaciones actuales como futuras, sin te sobre la sustentabilidad. Por ejemplo, en un
que ello implique la destruccin de la base documento de las Naciones Unidas, presentado
misma del desarrollo, es decir, los recursos en 2001, en la novena sesin (16 al 27 de Abril
naturales y los procesos ecolgicos" (3). Sin de 2001) de la Comisin de Desarrollo
embargo, pese a que ha sido montonamente Sustentable del Departamento de Asuntos
citado en infinidad de documentos (econmi- Sociales y Econmicos, se lleg a afirmar: "el
cos, polticos, cientficos, etc.) a lo largo de los libre comercio y el desarrollo sustentable se apo-
ltimos veinte aos, el concepto de sustentabi- yan mutuamente" (6). De dnde surgi esto? Tal
lidad es ambiguo, a juzgar por las mltiples y vez de los canales secundarios del delta del Rin,
contradictorias acepciones con que ha sido uti- donde se han "restaurado" los ecosistemas ribere-
lizado. Qu significado tiene para la ONU, os, probablemente los ms subsidiados del
para el FMI o para el ecologismo el desarrollo mundo, en donde abundan espritus "verdes"
sustentable? Qu quiere decir "satisfacer las emocionados observando las "salvajes" tropillas
necesidades humanas"? Cules son los patro- de caballos polacos introducidos en la zona. O
nes a seguir para la definicin de estrategias de quiz de las chacras espaolas donde se alimen-
sustentabilidad? ta a los cerdos con almendras y avellanas para la
Son muchos los interrogantes an no produccin del jamn de Jabudo. Pero no de las
resueltos en torno al marco conceptual para selvas taladas del Amazonas. No de los campos
definir con ms precisin el desarrollo sustenta- de monocultivo de soja en la Argentina.
ble. Como punto de partida, sin embargo, una Por ello, la discusin sobre el marco
de las cuestiones bsicas es saber qu es lo que conceptual del desarrollo sustentable, lejos de
se quiere sustentar: el ambiente, o la economa, tratarse de una cuestin formal, es fundamental
o algn recurso natural, o la sociedad y su para avanzar en un aspecto clave, frecuentemen-
entorno, por slo mencionar algunas alternati- te soslayado: en su concepcin ms amplia, la
vas. En este trabajo se resume una concepcin sustentabilidad es un trmino aplicable a la socie-
del desarrollo sustentable elaborada por los dad en su conjunto, no a sectores especficos
autores de este trabajo, con particulares refe- (e.g., "el ambiente", "la poltica", "la economa").
rencias a la Argentina (4, 5). Lejos de ser polti- Desde esta perspectiva, no existe desarrollo sus-
camente "asptica" como ocurre con gran tentable real si no se identifica al cuerpo social
parte de los informes acadmicos dicha con- como beneficiario final del mismo. Esto tiene
cepcin est fuertemente signada por una consecuencias no previstas en la mayor parte de
visin con una fuerte impronta social y funda- los ensayos actuales sobre el tema, ya que propo-
mentalmente crtica a los modelos capitalistas ne una nueva serie de prioridades en la imple-
hegemnicos. mentacin de los planes de desarrollo: la susten-
tabilidad aqu concebida implica, en primer
lugar, la resolucin inmediata de la miseria a
MARCO CONCEPTUAL PARA LA DEFINICIN DEL DESARROLLO SUSTENTABLE 193

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006


nivel mundial y la atencin prioritaria al desarro- desarrollo sustentable en todo el mundo, pero
llo de condiciones de vida dignas para la totali- especialmente en el Tercer Mundo, obedecen en
dad de la poblacin. parte a una incomprensin elemental de ese
En otras palabras, el debate sobre otro concepto.
tipo de desarrollo ya que de ello se trata la dis-
cusin sobre la sustentabilidad no puede ni debe
ignorar que en los pases "en vas de desarrollo", PISOS O ETAPAS SUCESIVAS DEL
como se suele denominar a los pases pobres, DESARROLLO
las condiciones actuales (socioeconmicas y
ambientales) se pagan con desnutricin, enfer-
medades, analfabetismo y ms subdesarrollo. Lo Qu valor tiene lo anteriormente sea-
contrario significa hacerse eco de la perversin lado? En primer lugar, la aplicacin de un con-
semntica de los documentos sobre el desarro- cepto de sustentabilidad como el aqu discutido
llo sustentable elaborados por la ONU o las propone una planificacin del desarrollo con una
organizaciones ecologistas, cosa que no puede caracterstica bsica: su proyeccin en el largo
ocurrir entre los habitantes del Tercer Mundo, plazo. Quienes piensen el desarrollo sustentable
donde se convive diariamente con los resulta- deben pensar en las generaciones por venir, no
dos prcticos de polticas profundamente sesga- en el ao que viene. Este rasgo elemental tiene
das en lo social. varios corolarios polticos de importancia:
Desde esa perspectiva, las medidas ms
estrictamente "ecologistas" (frecuentes usuarios a. la necesidad de pensar el futuro sin rigideces ni
del trmino "sustentabilidad") no constituyen un preconceptos que puedan volverse obsoletos
parmetro de xito en el camino al desarrollo por las circunstancias de coyuntura;
sustentable, en la medida en que las condiciones b. la obligacin de anticiparse a los cambios y
de vida de la poblacin no superen umbrales tendencias de mayor envergadura a partir de
mnimos de calidad de vida. El continente africa- los datos del presente y
no, por ejemplo, es receptor de enormes aportes c. en el plano de la ejecucin de polticas de
econmicos para la conservacin de elefantes, desarrollo, la necesidad de establecer pactos
leones, gorilas de montaa o los ecosistemas de generacionales que permitan la continuidad
sabana. Nada de esto queda reflejado en la en el tiempo de las polticas de largo plazo.
poblacin africana, la de peor calidad de vida del
mundo en trminos tanto cuantitativos (e.g., PBI, En segundo lugar, su valor radica en que
aporte nutricional per capita) como cualitativos otorga prioridades a la planificacin de acuerdo
(e.g., calidad de sus instituciones). Aqu quedan con metas prefijadas de progreso, progreso medi-
reflejadas con todo dramatismo las limitaciones do no en unidades de infraestructura, no en hec-
(las perversiones) del pensamiento ambientalista treas de ecosistemas restaurados, no en kilme-
o ecologista en boga: "salvemos los elefantes", tros de rutas asfaltadas, sino en unidades de pro-
"salvemos los gorilas", nunca "salvemos a los afri- greso social. La planificacin de estas metas de
canos". En la prctica, para estas organizaciones progreso incluye el establecimiento de objetivos
los africanos son ms bien un recurso para la pro- que, en el corto plazo, podran incluso resultar
teccin de elefantes o gorilas, nunca un objetivo poco sustentables a los ambientalistas contempo-
en s mismo. La extincin de poblaciones africa- rneos. La decisin de talar determinados secto-
nas enteras por hambre no parece afectar la con- res selvticos para la implementacin de sistemas
ciencia de los ambientalistas, quienes remiten la agrcolas que hagan frente a una poblacin que
ayuda a "organizaciones humanitarias". Para esta todava no ha alcanzado su estabilidad demogr-
concepcin, la desnutricin africana, el colapso fica, por dar un ejemplo muy grfico, sera una de
de sus economas, es un mbito adecuado para la esas medidas. Si alimentarse constituye una medi-
accin de la Cruz Roja, Oxfam o Mdicos sin da de progreso, entonces debern disearse obje-
Fronteras, nunca tierra frtil para el pensamiento tivos de corto plazo que permitan alcanzar dicha
ecologista propiamente dicho. Los fracasos del meta. Esto es, el paradigma de sustentabilidad
194 RICARDO GOI, FRANCISCO GOIN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006

aqu definido permite fijar pisos sucesivos o eta- lado, dar prioridad a criterios de xito que tomen
pas de desarrollo que son cambiantes en la medi- como "blanco" a la mitad de la poblacin argen-
da en que progresa la sociedad misma y su entor- tina que est bajo la lnea de pobreza, esto es, a
no (natural y artificial). la resultante social de la Argentina de la dcada
La identificacin de pisos sucesivos de de 1990. En segundo lugar, promover y alentar
desarrollo impone prioridades a la planificacin un tipo de desarrollo por etapas, con un fuerte
de acuerdo con metas prefijadas de progreso componente de planificacin estatal y al creci-
social. Por lo tanto, los principales lineamientos miento "para adentro" (i.e., el mercado interno)
de una poltica de desarrollo sustentable deberan tan fuerte o ms que el crecimiento "para afuera"
enfatizar al principio aquellos aspectos que per- (i.e., exportaciones). Finalmente, asumir com-
mitan mitigar primero, y revertir despus, las cau- promisos sostenidos de sustentabilidad para el
sas y consecuencias de la presente desigualdad crecimiento futuro.
social. Especial nfasis merecen entonces aque- En trminos de sustentabilidad estricta-
llas medidas de planificacin cuyo objetivo cen- mente ambiental, el modelo de indicadores antes
tral sea el mejoramiento sustancial de las condi- mencionado va de menor a mayor, esto es, privi-
ciones de vida de los sectores marginalizados de legia un estilo de desarrollo menos sustentable
la economa formal, los vastos sectores que inte- (en lo ambiental) en la fase inicial y ms susten-
gran el universo de los "nuevos pobres" y, final- table en la ltima de estas etapas. El modelo de
mente, los grupos etarios ms vulnerables de la indicadores propone un devenir de desarrollo
sociedad: nios y ancianos. Esto no implica aban- que d cuenta de tres momentos definidos para
donar criterios de sustentabilidad en los aspectos el desarrollo nacional:
ms tpicamente ambientales a favor de necesida-
des sociales ms urgentes (el deterioro ambiental a. la actual emergencia social, en donde las
es sufrido particularmente por los sectores socia- acciones a emprender por parte del aparato
les ms marginales) sino proponer un eje de prio- del Estado deberan apuntar a mitigar primero,
ridades polticas a partir del cual se articulen y corregir y eliminar despus, las causas y con-
otros aspectos o metas de planificacin. En tiem- secuencias de la debacle social heredada de
pos "normales" esto no debera ser necesaria- las dcadas anteriores y especialmente de la
mente as. Hoy s. Si lo que se quiere sustentar es dcada del '90;
la sociedad y su entorno, la muerte por inanicin, b. una etapa de consolidacin de un tipo de
o por enfermedades evitables o por violencia desarrollo claramente planificado y con
social constituyen los factores principales de importante participacin estatal, y
insustentabilidad. Para graficarlo ms adecuada- c. una etapa de "sustentabilidad" efectiva del
mente: hoy, la idea-fuerza ms importante a la desarrollo, la que supone que los problemas
que tiene que apuntar la definicin de la susten- bsicos de subsistencia han sido estructural-
tabilidad debe ser (ms que "Argentina: territorio mente superados y la infraestructura producti-
libre de contaminacin ambiental") "Argentina: va del pas est en marcha.
un Pas donde la gente no se muere de hambre".
En funcin de lo enunciado anterior- Por ende, los temas prioritarios deben ser defini-
mente, los autores de este trabajo disearon un dos en torno a la promocin de innovaciones
modelo de indicadores del desarrollo sustentable tecnolgicas relacionadas con la conservacin
para la Argentina a fin de monitorear tal proceso del ambiente y la "despetrolizacin" de la pro-
a lo largo del tiempo (7). A diferencia de los duccin y su reemplazo por fuentes energticas
modelos generados por organismos internaciona- alternativas.
les, como la ONU, y por la mayor parte de los Vale la pena reiterar que la primera
pases que los han adoptado, se propuso un con- etapa no invalida a la segunda ni a la tercera, de
junto de indicadores que permita acompaar la igual modo que ocurre con la segunda en relacin
evaluacin de un proceso de desarrollo acotado a la tercera. En realidad, la atencin de la emer-
a dichos pisos o etapas sucesivas. El modelo de gencia social debe ir acompaada por el diseo
indicadores propone varios objetivos: por un de una estrategia de crecimiento y desarrollo.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA DEFINICIN DEL DESARROLLO SUSTENTABLE 195

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006


Vale decir, que estas dos etapas se complemen- estructura del mundo actual y el sistema de
tan y solapan parcialmente, por ejemplo en el valores que la sustenta pueden ser proyectados
sin cambio hacia el futuro, no es una visin
caso de la inversin en infraestructura, adecua-
'objetiva' de la realidad, como a veces se sostie-
da para la primera por su carcter de mano de ne, sino que implica tambin una toma de posi-
obra intensiva pero que servir de soporte logs- cin ideolgica. Por eso, la diferencia que suele
tico bsico en la segunda etapa. Por ltimo, al establecerse entre modelos proyectivos y nor-
igual que las anteriores, la etapa de sustentabili- mativos a largo plazo es esencialmente falaz
dad complementa a la de consolidacin. En sn- (...) El modelo que aqu se presenta es explcita-
mente normativo: no se ocupa de predecir qu
tesis, cada etapa define prioridades pero no
ocurrir si continan las tendencias actuales de
implica el abandono de las restantes; a su vez, la humanidad, sino de sealar una manera de
cada una de ellas no son compartimentos estan- alcanzar la meta final de un mundo liberado del
cos, sino que se complementan entre s y estn atraso y la miseria" (7 p.11).
sujetas a cambios permanentes.
Los autores del informe no ocultaron su
identidad ideolgica tras las mscaras de la
CATSTROFE O NUEVA SOCIEDAD? "objetividad" y "neutralidad" de la ciencia. En tal
sentido sealaban:

En 1977 un grupo de intelectuales y "[El modelo] no pretende ser 'objetivo' en


el sentido valorativamente neutro con el que fre-
cientficos de la Fundacin Bariloche (Argentina)
cuentemente se usa esa palabra; representa la
public un informe titulado Catstrofe o nueva concepcin del mundo que comparten sus auto-
sociedad? Modelo Mundial Latinoamericano (7), res y con la cual se hallan profundamente com-
tambin conocido como Informe Bariloche. Su prometidos. Es objetivo, s, en el sentido que
finalidad fue demostrar que el futuro de la huma- parte de una visin realista y descarnada de los
nidad no dependa de barreras fsicas insupera- problemas del mundo actual, y trata de encon-
trar soluciones basadas en la capacidad de cam-
bles, tal como se afirmaba en Los Lmites del
bio y creacin tantas veces demostrada en el
Crecimiento (8) (un informe elaborado por cient- pasado por la sociedad humana" (7 p.11).
ficos del Instituto Tecnolgico de Massachusetts,
MIT, y auspiciado por el Club de Roma), sino de El estudio consisti, por un lado, en la
transformaciones polticas y sociales. El Informe definicin de un modelo conceptual como pro-
Bariloche fue una crtica tcnica, filosfica y tica puesta de una nueva sociedad (sociedad ideal) y,
al modelo del Club de Roma (considerado el pri- por el otro, en el desarrollo de un modelo matem-
mer modelo mundial). Mientras que ste, desde tico como instrumento para contrastar su viabilidad
una perspectiva neomalthusiana, pronosticaba el prctica. Las premisas generales sobre las que se
colapso planetario en virtud del carcter limitado bas la sociedad propuesta fueron las siguientes:
de los recursos, el crecimiento demogrfico y la
contaminacin industrial, el informe Bariloche a. El modelo del MIT predice catstrofes en un
centr su anlisis en las asimetras entre los pa- futuro cercano. En realidad, la catstrofe es ya
ses ricos y pobres, en la desigual distribucin del una realidad cotidiana para gran parte de la
poder y los recursos, tanto a nivel internacional humanidad.
como dentro de cada pas, y en la necesidad de b. Los pases del Tercer Mundo no pueden pro-
lograr un mundo donde la poblacin en su con- gresar copiando las pautas seguidas en el pasa-
junto alcance mejores condiciones de vida. do por los pases actualmente desarrollados.
A diferencia del modelo del MIT (basa- c. Las polticas de preservacin de los ecosiste-
do en la proyeccin lineal de variables), el mas o de reduccin del consumo sern difci-
Informe Bariloche era explcitamente normativo: les de ejecutar efectivamente hasta que la tota-
lidad de la poblacin logre un nivel de vida
"Cualquier pronstico a largo plazo sobre el
aceptable.
desarrollo de la humanidad se funda en una
visin del mundo basada en un sistema de valo- d. Los sectores privilegiados de la humanidad,
res y en una ideologa concreta. Suponer que la esencialmente los pases desarrollados, deben
196 RICARDO GOI, FRANCISCO GOIN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006

disminuir su tasa de crecimiento econmico deseados y que pueden obtenerse fcilmen-


para aliviar su presin sobre los recursos natu- te sin imponer sacrificios sociales intolera-
rales y para contrarrestar los efectos alienantes bles contrastan con las que seran necesarias
del consumo excesivo. para satisfacer, aproximadamente en el mismo
plazo, las necesidades bsicas manteniendo
Finalmente, las caractersticas ms la estructura actual del ingreso y, por ende, la
generales de la sociedad propuesta eran las misma organizacin econmico-social. Estas
siguientes: tasas de crecimiento econmico que deberan
oscilar, para los pases subdesarrollados entre
a. igualitaria, tanto social como internacional- el 10 y casi el 12%, son inalcanzables en la
mente; realidad. El plantear este tipo de 'solucin',
b. no consumista, y donde la produccin est por lo tanto, slo tiene como objetivo preser-
determinada por las necesidades sociales y no var el actual statu quo y disimular las verdade-
por la ganancia, y ras causas de la crisis que afecta al mundo
c. con un cambio en la significacin del concep- contemporneo. (...)
to actual sobre la propiedad. 4. Por ltimo, el modelo demuestra, dentro de las
limitaciones que necesariamente tiene este tipo
En relacin a la ltima caracterstica se de trabajo, que el destino humano no depende,
seala: en ltima instancia, de barreras fsicas insupe-
rables, sino de factores sociales y polticos que
"El concepto corriente de propiedad debe a los hombres compete modificar. Nada fcil es
ser reemplazado por el ms universal de uso de
la solucin, porque cambiar la organizacin y
los bienes de produccin y de la tierra. No existi-
los valores de la sociedad, como lo prueba la
ra propiedad de estos bienes sino gestin de los
mismos, decidida y organizada por los mismos historia, es mucho ms difcil que vencer las
procesos de discusin mediante los cuales se limitaciones fsicas. Intentarlo, sin embargo, es
regula el resto de las actividades sociales. La ges- el nico camino abierto hacia una humanidad
tin correspondera a las organizaciones de pro- mejor" (7 p.123-125).
duccin, a entes comunitarios ad hoc, a las
comunas o al Estado, segn fuera la naturaleza y
el nivel de la actividad considerada" (7 p. 33). El informe concluye con una reflexin:

"Se podra decir que esta propuesta es ut-


Los puntos ms sobresalientes de las
pica, y que sera ms realista postular soluciones
conclusiones del informe son los siguientes: que implicaran una modificacin menos radical
de las estructuras sociopolticas del mundo. A
1. El modelo muestra que el crecimiento de la quienes sostienen esa posicin, cabe recordar lo
poblacin puede controlarse, hasta alcanzar el que escribiera John Stuart Mill hace ya un siglo:
Contra un gran mal, un pequeo remedio no pro-
estado de equilibrio, mediante la elevacin
duce un pequeo resultado, simplemente no pro-
general de las condiciones de vida, especial- duce ningn resultado" (7 p.125).
mente las relacionadas con las necesidades
bsicas. Ahora bien, este equilibrio se puede
alcanzar en el plano mundial mucho antes de COROLARIO
que se llegue a saturar la capacidad de producir
alimentos, aun suponiendo que se siga basando
en las tecnologas actualmente en uso. El Informe Bariloche fue revoluciona-
2. Se comprueba, adems, que los obstculos rio. Sin embargo (o quiz por ello), nunca cont
que actualmente se oponen a un desarrollo con el apoyo de la comunidad acadmica nacio-
armnico de la humanidad no son fsicos o nal ni internacional, quien mayoritariamente se
econmicos, en el sentido estricto, sino esen- inclin de manera explcita hacia su contracara
cialmente sociopolticos. ideolgica: la visin neomalthusiana del Club de
3. Las tasas de crecimiento de la economa Roma. Casi treinta aos despus, en 2004, se
requeridas para conseguir los objetivos
MARCO CONCEPTUAL PARA LA DEFINICIN DEL DESARROLLO SUSTENTABLE 197

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006


public no con mayor xito, por lo que puede social e internacional del mundo", tal como lo
constatarse la segunda edicin del Informe propone el Modelo Mundial Latinoamericano de
Bariloche. All, algunos de los autores del la Fundacin Bariloche, parecera una visin
Informe original reflexionan sobre el mismo. "poco objetiva" y sin fundamentos cientficos de
Uno de ellos, Enrique Oteiza, seala: "El ttulo la realidad. Sin embargo, es legtimo pensar que
del libro Catstrofe o Nueva Sociedad? refleja el futuro de la humanidad est signado por la pro-
adecuadamente que, de acuerdo a los resultados yeccin del sistema de valores y la organizacin
obtenidos a travs del Modelo Mundial social vigentes? Aunque las tendencias actuales
Latinoamericano, la nica salida posible a las no son muy alentadoras, cabe recordar, finalmen-
tendencias del proyecto hegemnico vigente te, un prrafo de La Civilizacin puesta a prueba
consista en una estrategia alternativa. Esta con- de Arnold Toynbee:
clusin es an vlida en el momento actual,
dadas las condiciones socioeconmicas y del "Observada desde este mirador histrico
medio ambiente existentes en las diferentes que es el ao 1947, parece una locura la aluci-
nacin fin de sicle que padeci la clase media
regiones del planeta" (9), conclusin que es
inglesa. Ella, sin embargo, fue padecida tambin
compartida por los autores de este trabajo, para por la clase media de otras naciones de
quienes el Informe Bariloche constituy un apor- Occidente. En los Estados Unidos, por ejemplo,
te paradigmtico, desde el punto de vista teri- en el Norte, la clase media crea que la historia
co, en la elaboracin del marco conceptual del haba finalizado con la conquista del Oeste y el
triunfo federal de la guerra de Secesin. Lo
desarrollo sustentable.
mismo ocurri en Alemania o por lo menos en
A juicio del eclogo argentino Gilberto Prusia donde para esa clase se haba obtenido
Gallopn, si se tiene en cuenta que el mismo la misma eterna consumacin mediante la
camino considerado insustentable en 1992 por derrota de Francia y la fundacin del Segundo
unos 100 mandatarios en la Cumbre de la Tierra Reich en 1891. Para estas tres hornadas de per-
de Ro de Janeiro, es en la actualidad proclama- sonas pertenecientes hace cincuenta aos a la
clase media occidental, la obra creadora del
do como un ascenso triunfal por el Banco
Seor se haba completado, '...y era buena'.
Mundial y otras organizaciones financieras inter- Pero aunque en 1897 la clase media inglesa,
nacionales, entonces, la situacin actual del americana y alemana fuera, tomada en su con-
mundo es "... un tanto surrealista sino esquizofr- junto, el amo poltico y econmico del mundo,
nica" (9). En ese marco, "liberar al mundo del su nmero apenas llegaba a una reducida frac-
cin de la generacin entonces vigente de la
atraso y la miseria, y revertir la situacin de
humanidad; y haba quienes en el extranjero,
explotacin del hombre y el medio ambiente aunque impotentes y sin hacerse or, vean las
mediante un cambio radical en la organizacin cosas de distinto modo" (10).

NOTAS FINALES de Descriptores en Ciencias de la Salud creado


por BIREME. Sin embargo los autores resaltan la
a. Parte de los contenidos de este artculo han existencia de una diferencia conceptual entre
sido publicados en el libro Desarrollo Desarrollo Sustentable y Desarrollo Sostenible,
Sustentable en Tiempos Interesantes. Contextos e sealando que "mientras el primer trmino se
Indicadores para la Argentina (1). refiere al desarrollo desde una perspectiva inte-
gral; el segundo, en cambio, alude ms a lo
b. Nota de los editores: el Cuerpo Editorial ha estrictamente ambiental", por lo tanto, el trmino
decidido respetar el descriptor Desarrollo ms apropiado sera, en este caso, Desarrollo
Sostenible en funcin de cumplir con el ndice Sustentable.
198 RICARDO GOI, FRANCISCO GOIN
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 191-198, Mayo - Agosto, 2006

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FORMA DE CITAR
Goi R, Goin F. Marco Conceptual para la Definicin del Desarrollo Sustentable. Salud Colectiva.
2006;2(2):191-198.

Recibido el 6 de noviembre de 2005


Versin final presentada el 21 de abril de 2006
Aprobado el 5 de mayo de 2006
ARTCULO / ARTICLE 199

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006


La Descentralizacin de Servicios de Salud en
Crdoba (Argentina): Entre la Confianza
Democrtica y el Desencanto Neoliberal (a)

Decentralization of Health Services in Crdoba


(Argentina): Among Democratic Confidence and
Neoliberal Disappointment

Ivn Ase1

1Mdico. Magster en RESUMEN La dcada del 90 ha sido rica en experiencias de reforma en el sector salud,
Administracin Pblica.
Docente e investigador del procesos que deben ser ubicados en los cambios ms generales que se han producido en
Instituto de Investigacin y las relaciones entre el Estado, la sociedad y el mercado. As, el estudio de las polticas de
Formacin en Administracin
Pblica de la Universidad descentralizacin de los servicios de salud en Argentina, y particularmente en Crdoba,
Nacional de Crdoba y
de la Universidad Nacional adquiere importancia.
de Ro Cuarto. Argentina. Este tipo de polticas fueron impulsadas debido a sus posibilidades en torno a mejorar
ivanase@ciudad.com.ar
la eficacia, eficiencia y calidad de los servicios, adems de profundizar la democratiza-
cin y participacin comunitaria en la produccin de los mismos. El desarrollo de
dichas polticas en el contexto de los 90 impuso la lgica del ajuste fiscal en detrimen-
to de la lgica sanitaria.
El trabajo destaca la importancia de los procesos polticos provinciales y locales a la hora
de analizar los resultados obtenidos por las polticas de reforma de los servicios de salud.
PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Reforma del Estado; Descentralizacin;
Evaluacin de Procesos y Resultados (Atencin de Salud).

ABSTRACT The decade of the 90 has been rich in experiences of reform in the health
sector, processes that must be located in the most general changes that has been produced
in the relations between the State, the society and the market. Therefore, the study of the
policy of decentralization of the healths service in Argentina, and particularly in
Crdoba adquires importance.
This kind of policies was propitiated due to its posibilities of enhance the efficacy, efficiency
and quality of the services, furthermore inciting democratization and communitary
participation in the production of these services. The development of these policies in the
90s context submitted to the fiscal adjust logic in detriment of the sanitary logic.
The paper emphasizes the importance of subnational and local political processes in
order to examine the outcomes of health services reform policy.
KEY WORDS Health Sector Reform; State Reform; Decentralization; Outcome and
Process Assessment (Health Care).
200 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006

INTRODUCCIN en la provincia de Crdoba es paradigmtico del


recorrido antes sealado.
La descentralizacin de servicios socia-
La dcada del 90 ha sido rica en expe- les, y en particular los de salud, pas a formar
riencias de reformas en el sector salud en parte de la agenda de modernizacin del estado
Argentina. Este proceso ha estado enmarcado en provincial de Crdoba a partir del ao 1987, con
los cambios ms generales que se han producido la reforma de la Constitucin Provincial. Sin
en las relaciones entre los diversos niveles del embargo, y tal como ha sucedido en la mayora
Estado, la sociedad y el mercado. de las experiencias descentralizadoras en
En la provincia de Crdoba (b), a partir Amrica Latina, la descentralizacin de servicios
del ao 1995, tambin se ha producido una de salud en Crdoba se concreta efectivamente a
importante transformacin del sistema de salud finales de 1995, apurada por una brutal crisis de
provincial, que, con continuidades y diferencias, financiamiento del estado provincial, lo que lleva
ha sido producto de las polticas de reforma sec- al gobierno a tomar medidas de ajuste fiscal
torial llevadas adelante por los diferentes gobier- extremo con el objetivo de mejorar el estado de
nos provinciales desde entonces (1,2). las cuentas pblicas provinciales a muy corto
Sin embargo, debe decirse que las pol- plazo. En este contexto, se produce, en un lapso
ticas de descentralizacin no son un producto de seis meses, la transferencia masiva de efecto-
aparecido, ni en Argentina ni en la provincia de res sanitarios de baja complejidad desde la juris-
Crdoba, durante los aos 90. En todo caso, diccin provincial a la municipal.
durante la mencionada dcada adquirieron As, el presente trabajo intentar reali-
caractersticas que las alejaron de las ideas en el zar una caracterizacin del proceso de descen-
seno de las cuales surgieron. tralizacin de servicios de salud llevado adelan-
As, si las polticas de descentralizacin te en la provincia de Crdoba, analizar el proce-
aparecen, desde mediados de la dcada del 50, so de implementacin de la poltica de descen-
al servicio de una ya necesaria racionalizacin de tralizacin y evaluar los resultados obtenidos en
los sistemas de atencin mdica que permitiese comparacin con el diagnstico realizado al ini-
alcanzar una mejor relacin entre recursos inver- cio del proceso por las autoridades ministeriales
tidos y resultados sanitarios, durante la dcada del momento, lo que justific la propuesta pol-
del 90, por el contrario, la descentralizacin se tica de descentralizacin de servicios de baja
puso al servicio, casi exclusivo, del "ajuste fiscal" complejidad.
y de una fuerte redistribucin de responsabilida- A lo largo del trabajo argumentaremos
des en materia sanitaria entre las diferentes juris- a favor de cuatro hiptesis que han orientado el
dicciones estatales y, entre stas, la sociedad y el mismo. La primera de ellas sostiene que el pro-
mercado. ceso de descentralizacin de servicios de salud
El fuerte sesgo "ajustista" que asumie- desarrollado en Crdoba no permiti obtener los
ron las polticas descentralizadoras y la subordi- efectos virtuosos esperados inicialmente.
nacin de la racionalidad sanitaria a la racionali- Esto ha sido as ya que, como segunda
dad econmica que esto produjo, tal vez sirvan hiptesis de trabajo, consideramos que el proce-
para explicar, al menos en parte, los pobres resul- so de implementacin de la poltica de descentra-
tados que las polticas de descentralizacin han lizacin estuvo guiado por una lgica economi-
producido, en particular, en Amrica Latina. Al cista de corto plazo, que condicion la modali-
respecto, empieza a ser abundante la bibliografa dad, secuencia y los tiempos del proceso.
que, a nivel regional, seala este problema (3). La tercera hiptesis, por su parte, afirma
Entonces, por lo dicho hasta aqu, es que la lgica predominante en el proceso de des-
que consideramos de importancia realizar inves- centralizacin impidi que quienes impulsaban
tigaciones de casos que aporten informacin el proceso desde el nivel central provincial, favo-
sobre lo sucedido con el proceso de descentrali- recieran el desarrollo de capacidades institucio-
zacin de servicios de salud en Argentina. En este nales o de gestin imprescindibles para optimizar
sentido, el caso de la descentralizacin sanitaria los resultados del mismo.
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 201

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006


Finalmente, y como ltimo supuesto de que servan como justificativos del proceso des-
trabajo, se afirma que los resultados del proceso de centralizador. En este sentido, la descentralizacin
descentralizacin, tambin, estuvieron determina- se fue transformando en una poltica que en dife-
dos por la posicin (compromiso, pasividad, resis- rentes planos abordaba diversas problemticas.
tencia) que asumi cada municipio en relacin al Pues bien, la descentralizacin apunta-
proceso impulsado por el gobierno provincial. ba al logro de tres grupos de objetivos: a) mejo-
El desarrollo del trabajo se estructurar rar la eficacia y calidad de los servicios de salud;
en dos partes. En la primera se desarrollarn los b) aumentar la eficiencia en la utilizacin de los
rasgos que tuvo el proceso de descentralizacin recursos; y c) democratizar los servicios de salud.
de servicios de salud en Crdoba, sealando las Esto convirti al proceso descentralizador en "el
diferentes etapas del mismo. En la segunda, se remedio" para los mltiples males que aqueja-
analizarn los resultados obtenidos en trminos ban, y an hoy aquejan, a los sistemas sanitarios.
del funcionamiento del sistema de salud a nivel No obstante lo anterior, es abundante
local. Al finalizar el informe, y en funcin de las la bibliografa nacional e internacional que sea-
conclusiones a las que arribamos, se dejan plan- la que, durante los procesos de implementacin
teadas posibilidades de investigaciones futuras de estas polticas en las ltimas dcadas, y en
que nos permitiran avanzar en una mejor com- especial durante los 90, una "lgica economi-
prensin del proceso de construccin de la insti- cista" (6) ha conducido el proceso. Las urgencias
tucionalidad sanitaria a nivel local. fiscales y un clima intelectual de rechazo a "lo
estatal" impulsaron procesos de transferencia de
servicios sanitarios y sociales hacia los niveles
2. LA DESCENTRALIZACIN DE locales, que tenan como nico objetivo mejo-
SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA rar, en el corto plazo, la "posicin" fiscal del
nivel central en relacin a las jurisdicciones sub-
nacionales pero sin tener en cuenta las capacida-
Las polticas de descentralizacin de des locales disponibles para hacerse cargo de las
servicios de salud han tenido un papel relevante nuevas tareas.
en los procesos de reforma sanitaria, tanto en la En este contexto, la descentralizacin
Argentina como en toda Amrica Latina. Sin de servicios de salud implic, en la mayora de
embargo, como ya sealamos, estas polticas no los casos, una fuerte prdida en la calidad de los
constituyen un caso tpico de poltica surgida en servicios, y ha acentuado la heterogeneidad en
el marco de los procesos de reforma estatal de las respuestas sanitarias que cada jurisdiccin
cuo neoliberal propios de los 90. Por el contra- elabora, profundizando las desigualdades regio-
rio, las propuestas descentralizadoras en el nales y provocando enormes costos en trminos
campo sanitario tienen antecedentes que se de eficiencia y equidad.
remontan a la dcada del 50 (4). Tal vez, lo En el caso de la provincia de Crdoba,
novedoso ha sido el impulso que tomaron a la las polticas de descentralizacin han formado
luz de los citados procesos. parte de los discursos sanitarios oficiales desde
As, la descentralizacin, entendida hace por lo menos treinta aos. Pero nuestro inte-
como el proceso a travs del cual la autoridad se rs se centra en el proceso de descentralizacin
sita lo ms prximo a donde se suscitan los pro- de servicios sanitarios que se desencadena a par-
blemas o situaciones que ameritan algn tipo de tir de la reforma de la Constitucin Provincial de
decisin y que por ello implica la transferencia de 1987, en la medida en que, a partir de ese
responsabilidades, capacidades y recursos desde momento, la descentralizacin de los servicios
un nivel superior de gobierno a otro inferior (5), de salud adquiere un "paraguas" normativo de
tiene una larga historia en nuestro pas. Lo que s ha tipo constitucional.
variado a lo largo del tiempo, es el nfasis con que En este sentido, debe decirse que el
se ha avanzado sobre esta poltica. proceso de descentralizacin estuvo marcado por
Tambin, a lo largo de estos aos, se caractersticas singulares en funcin de las varia-
fue complejizando el conjunto de motivaciones ciones que iba sufriendo el contexto poltico y
202 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006

econmico provincial. Por ello, es posible obser- funcionamiento del estado provincial ocupan un
var que el proceso tiene etapas claramente dife- lugar central en el mismo.
renciadas: una, de tipo "gradualista" (perodo Las causas de las ineficiencias del sector
1988 - julio 1995), en donde lo que prim fue la sanitario estatal se podan resumir en el listado
bsqueda de consenso entre los actores involu- que sigue:
crados; y otra, de shock (julio 1995 - 1999), en la
que prim la urgencia y compulsividad en la a. Deficiente asignacin de recursos humanos y
transferencia de los efectores de salud. Adems, materiales.
existira un tercera etapa (1999 - 2005) durante la b. Desinformacin y escasa participacin de
cual, a pesar de la inexistencia de efectores a autoridades, funcionarios y organizaciones
transferir, el objetivo sera consolidar lo hecho comunitarias a nivel local.
mediante la coordinacin e integracin de los c. Imperfecciones del sistema de fiscalizacin y
efectores "municipalizados" en el marco de un control.
nuevo "modelo" de salud provincial. d. Inadecuado sistema de compras, adjudicacin
El proceso de descentralizacin en y distribucin de insumos.
Crdoba, entonces, adquiere una doble relevan- e. Inadecuados, y a veces inexistentes, estudios
cia. Por un lado, el alto nivel de consenso entre para la determinacin de la demanda de aten-
los actores polticos provinciales, que ha provo- cin, su estructura y dinmica.
cado que gestiones de distinto signo poltico f. Escaso compromiso con la unidad de servicio y
hayan decidido sostenerla en el tiempo, convir- la comunidad, y cumplimiento inadecuado
tindola, ms all de los matices, en una verda- con la actividad funcional por parte de los pro-
dera "poltica de estado". Por el otro, la profundi- fesionales debido a sus bajos ingresos relati-
dad que ha adquirido el proceso descentralizador vos, su dedicacin parcial, su falta de conoci-
a lo largo de los aos ha hecho que la provincia mientos epidemiolgicos del rea de trabajo y
de Crdoba tenga un altsimo nivel de involucra- la falta de un sistema eficiente de control
miento municipal en la produccin de servicios administrativo.
de salud en comparacin con otras provincias g. Inadecuado sistema de programacin y presu-
argentinas. puestacin a nivel general, con mayores difi-
cultades a menores niveles de complejidad.
h. Insuficiente, y a veces inexistente, sistema de
2.1. ETAPA "GRADUALISTA" informtica y escaso o nulo equipamiento en
tecnologas administrativas, acentuado en los
La descentralizacin de servicios socia- menores niveles de complejidad.
les, y en particular los de salud, pas a formar i. Escasa o nula coordinacin intersectorial, inter-
parte de la agenda reformista del gobierno pro- jurisdiccional o entre los subsectores prestado-
vincial de Crdoba a partir del ao 1987, con la res.
reforma de la Constitucin Provincial. Esta pol- j. Imperfecciones en los esquemas y procedi-
tica se materializa inicialmente a travs del mientos de control de gestin en todas las
marco jurdico elaborado por el gobierno pro- reas del Ministerio de Salud.
vincial de entonces. De dicho marco formaban k. Imperfecciones en el funcionamiento del
parte el decreto 1174/88 (Polticas generales y esquema zonal, en donde la zona sanitaria es
Pautas normativas para los programas de descen- un mero ente administrativo con escasa, y a
tralizacin de la Provincia) y la ley de Reforma veces nula, participacin en la gestin del sis-
Administrativa 7850/89. tema de salud a nivel regional (7).
En este marco legal, la provincia avan-
za en la definicin de la poltica de descentrali- En este contexto de dificultades, la nor-
zacin y elabora un crudo diagnstico de la mativa provincial define el tipo de efectores a con-
situacin sanitaria provincial al momento de ini- siderarse como "descentralizables". As, se estable-
ciarse este proceso. Los problemas generados ce que la provincia avanzara en el traspaso a nivel
por una dinmica excesivamente centralizada de municipal de todos los efectores calificados como
LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA (ARGENTINA) 203

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006


de baja complejidad, guardndose para s los de borde de ser "denunciados". Entre las dificultades
complejidad media y alta. Esto sera as ya que se salientes se pueden detallar: imposibilidad eco-
considera que las actividades de los efectores de nmica de los municipios para designar personal
baja complejidad involucran casi con exclusivi- propio, falta de determinacin de costos de los
dad al nivel local, mientras que las de los efecto- servicios transferidos, insuficiencia de fondos
res de mediana y alta complejidad involucran a transferidos, incumplimiento por parte de las
una magnitud poblacional que trasciende a la de autoridades de Zona Sanitaria de las funciones
un municipio o comuna. Al iniciarse el proceso asignadas, incomprensin por parte de las autori-
de descentralizacin, de los 467 establecimien- dades locales del perfil que debe tener un efector
tos provinciales, 418 eran considerados como local de baja complejidad (muchos intendentes
"descentralizables". Debe decirse que, hasta la decidieron invertir recursos en aparatologa o en
dcada del 90, la prestacin del servicio pblico habilitar salas de internacin en los efectores
de salud en la Provincia de Crdoba se encontra- recibidos), ineficiencias en el uso de recursos
ba casi exclusivamente bajo responsabilidad pro- financieros al perder "escala" en la adquisicin
vincial, y slo los municipios ms grandes de insumos y la doble dependencia del recurso
(Crdoba y Ro Cuarto, en particular) contaban humano (8).
con servicios de salud municipales que coexist- No obstante lo anterior, el gobierno
an con los provinciales. central logr que en esta primera etapa del pro-
La modalidad adoptada para la imple- ceso de descentralizacin se lograran acuerdos
mentacin de la transferencia de efectores a los que involucraban al 24% de efectores "descentra-
municipios consista en la adhesin a un conve- lizables". As, segn informacin oficial, en el
nio marco entre el nivel central y el local en ao 1994 se encontraban en vigencia 117 conve-
donde se definan las obligaciones y derechos de nios de descentralizacin en el mbito del sector
cada una de las partes. La firma de los convenios provincial de la salud (9).
era el producto de trabajosos procesos de nego- El "gradualismo" en el proceso de
ciacin a travs de los cuales se buscaba alcan- implementacin no puede ser analizado slo
zar altos niveles de consenso entre los actores desde las necesidades tcnicas del mismo; por el
involucrados. contrario, es tambin la incorporacin de los fac-
Principalmente, en estos convenios se tores polticos lo que nos permitir tener una
estableca que la provincia ceda al municipio o comprensin ms acabada de lo sucedido con la
comuna los bienes muebles e inmuebles afecta- poltica descentralizadora en este perodo.
dos al efector descentralizado, pero el recurso En este sentido, el proceso de descen-
humano segua perteneciendo a la jurisdiccin tralizacin, formaba parte durante este perodo
provincial. El gobierno local se comprometa a de un proyecto mayor de reforma del Estado que
garantizar el funcionamiento y mantenimiento intentaba diferenciarse claramente del que se lle-
edilicio del efector sanitario y, en la medida en vaba adelante desde el gobierno nacional. Este
que se produjeran vacantes, ira ocupndolas con "modelo cordobs" de reforma estatal apuntaba a
personal municipal. Para cumplir con estos obje- mejorar la gestin del Estado pero sin afectar de
tivos, el financiamiento se garantizara mediante manera profunda las bases del sistema "bienesta-
la afectacin del 12,5% del monto global de rista" provincial (10). Para ello, el gobierno pro-
coparticipacin, con el que se conformara el vincial logr eludir las restricciones fiscales que
Fondo de Financiamiento de la Descentralizacin ya padecan en ese momento otras jurisdicciones
(FOFINDES). del pas y "manejar" los tiempos polticos de los
Ahora bien, el proceso de descentraliza- procesos de transformacin estatal iniciados. Los
cin no slo avanz lentamente bajo estas condi- flujos financieros provenientes desde el exterior a
ciones, sino que tambin tuvo importantes dificul- partir del Plan de Convertibilidad y el rol de la
tades. Evaluaciones realizadas sobre la marcha banca provincial con relacin a los mismos posi-
determinaban que muchos de los convenios efec- bilitaron este comportamiento.
tivamente firmados sufran innumerables compli- As, el ritmo y la caracterstica "acuerdis-
caciones de implementacin que los ponan al ta" que tuvo esta primera etapa descentralizadora
204 IVN ASE
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 199-218, Mayo - Agosto, 2006

habran estado determinadas por las necesidades estado provincial que le devolviera a ste su
polticas de quien ejerca dicho liderazgo en la solvencia financiera.
provincia. La transferencia de recursos desde el En dicho contexto econmico, y en el
nivel central hacia los municipios sin la clara marco de amplias movilizaciones sociales provo-
contraparte de los mismos, en el sentido de asu- cadas por la crisis, se produce el primer recambio
mir nuevas responsabilidades sanitarias o sin los de gobierno provincial desde el retorno a la
controles necesarios para determinar el destino democracia en 1983. El nuevo gobierno, a pesar
de esos fondos a nivel local, form parte de los de ser del mismo signo partidario que el anterior,
recursos de poder necesarios para estabilizar el considera la crisis como un punto de inflexin en
complejo entramado de poder territorial. Las la poltica provincial, lo que lo habilitara para
necesidades con relacin a consolidar un lideraz- llevar adelante un ajuste de magnitud inusual e
go hegemnico, de tipo "conservador", tanto iniciar reformas de sectores considerados clave
hacia adentro como hacia afuera del propio par- en una nueva arquitectura estatal.
tido (Unin Cvica Radical), habran sido las que As, la crisis fiscal y financiera fue utiliza-
marcaron los tiempos y modos de la descentrali- da como fuente de derecho a los fines de imple-
zacin de servicios de salud en este perodo. mentar medidas que restituiran el orden poltico y
Finalmente, debe decirse que a la hora financiero, pero tambin para avanzar sobre refor-
de evaluar lo acontecido en esta etapa del proce- mas de sectores (salud y educacin, por ejemplo)
so descentralizador, en el trabajo de investigacin que se consideraban incapaces de dar respuestas a
surgen dos perspectivas de interpretacin de lo los nuevos desafos de la poca. Todo este proce-
sucedido. Por un lado, quienes acuerdan con los so fue altamente conflictivo y costoso en trminos
rasgos que adquiri el proceso resaltan su estricta de capital poltico por lo que implicaba en trmi-
"lgica sanitaria" y las ventajas "de largo plazo" nos de redistribucin social de los costos de la cri-
que generara el mismo. Por el contrario, quienes sis del estado y del desmejoramiento de la situa-
lo cuestionan por su "lentitud" y sus dificultades cin relativa de amplios sectores.
para transformar la estructura sanitaria provincial En cuanto al proceso de descentraliza-
dentro de un plazo razonable, sostienen que esto cin, el gobierno critica tanto la lentitud con que
fue producto de que el proceso de descentraliza- se vena implementando como el hecho de que
cin estuvo subordinado a una estrategia global los municipios se estaban beneficiando con fon-
de construccin de poder provincial. dos especficos (FOFINDES) sin asumir las res-
Seguramente, ambas interpretaciones ponsabilidades sanitarias que les correspondan.
no son excluyentes entre s y no hacen ms que De esta forma, la nueva administracin se propo-
mostrar la complejidad de un proceso caracteri- ne profundizar y consumar el proceso tibiamente
zado por la presencia de actores portadores de desarrollado hasta ese momento, reconociendo
ideas, intereses, proyectos y estrategias diversas. expresamente los objetivos fiscales de la descen-
tralizacin. Bajo una modalidad de descentraliza-
cin masiva (a todos los municipios y comunas),
2.2. ETAPA DE "SHOCK" acelerada (en alrededor de seis meses) y forzosa
(presin financiera y amenaza de cierre de servi-
A finales de 1994 e inicios de 1995, la cios), se transfiere el efector y su personal con
crisis financiera internacional desatada por la carcter definitivo (11). En 1996, la provincia
devaluacin mejicana ("efecto tequila") termin haba transferido la totalidad de los efectores
con el conjunto de condiciones poltico-econ- "descentralizables".
micas que el gobierno provincial haba usufruc- Mediante negociaciones que fueron
tuado y le haban permitido postergar los inevita- conducidas personalmente por el gobernador, y
bles "ajustes" del modelo "bienestarista" provin- en las cuales se discuta con los intendentes no
cial. As, la ilusin de una "isla cordobesa" termi- slo sus nuevas responsabilidades sanitarias,
n estallando en un mar de escasez de recursos, sino tambin, y sobre todo, los montos de copar-
lo que finalmente evidenci la necesidad de ticipacin que seran transferidos hacia el futuro,
impulsar un programa de ajuste y reforma del los gobiernos locales, con escasas excepciones,
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terminaron firmando los convenios de transfe- Finalmente, debe decirse que el proce-
rencia impulsados por el nivel central. so de descentralizacin impulsado al ritmo de las
Finalmente, la provincia municipaliza 526 efec- urgencias fiscales y en el marco de un clima fran-
tores en 6 meses, en especial aquellos corres- camente hostil entre los actores involucrados, no
pondientes al primer nivel de atencin, el cual, le permiti al gobierno generar los mecanismos
segn el gobierno, deba pasar a ser responsabi- mnimos de cooperacin entre los actores. Esto
lidad exclusiva de los gobiernos locales. La pro- hubiera permitido construir la red de efectores de
vincia se comprometa a garantizar el segundo y complejidad creciente que, segn el proyecto
tercer nivel de complejidad. gubernamental, deba rodear como "una malla
La oposicin al proceso estuvo centrada de contencin" a la capital provincial. Tampoco
particularmente en el estilo de gestin del gobier- pudo avanzar sobre la instrumentacin de polti-
no, que evit sistemticamente la creacin de cas que permitieran fomentar el desarrollo de
espacios de discusin y bsqueda de consensos capacidades de gestin en los municipios que se
que sirvieran para viabilizar sus polticas. Este hacan cargo, de forma novedosa para ellos, de la
estilo, adems de relacionarse a las caractersticas prestacin de un servicio de suma complejidad.
personales del gobernador, reflejaba una singular Por el contrario, la suerte de los efectores descen-
concepcin de la representacin poltica, en sin- tralizados qued librada a las estrategias que
tona con la modalidad emergente en la mayora cada localidad, sola o articulada con otras cuya
de los procesos de ajuste y reforma en el pas y la vinculacin se daba por cercana geogrfica,
regin. El mismo se caracteriz por ser marcada- poda impulsar espontneamente a los fines de
mente personalista, conformando una suerte de sostener los servicios sanitarios locales.
"decisionismo" basado en la legitimidad electoral
que emanaba de la figura del primer mandatario
provincial, lo que lo impulsaba a llevar adelante 2.3. ETAPA DE "CONSOLIDACIN"
sus polticas para el sector sin necesidad de parti-
cipar a los actores involucrados. La gestin del actual gobernador provin-
As, durante este perodo fue notoria la cial, Jos Manuel de la Sota, se inicia en julio de
ausencia de instancias mediadoras a las cuales se 1999 con un fuerte compromiso de revertir el con-
convocara a los actores, neocorporativos y/o socia- junto de las polticas de reforma sectorial impulsa-
les, con el fin de construir espacios de entendi- das por la gestin anterior. Este compromiso no
miento en torno a las polticas a implementar. slo form parte de sus promesas electorales, sino
A decir verdad, la reforma en su conjun- que tambin fue el eje de los compromisos asumi-
to era presentada por el gobierno como un proce- dos con algunos de los actores sectoriales ms sig-
so de disciplinamiento de los actores sectoriales nificativos. Esto cristaliz en la designacin como
de la salud, los cuales se haban sobreexpandido ministro de Salud de la gestin que se iniciaba al
en otras pocas, en torno al inters superior del entonces presidente del Consejo de Mdicos de
"bien pblico" que el gobierno representaba. Crdoba y a varios dirigentes gremiales hospitala-
En definitiva, todo este proceso de refor- rios en cargos de relevancia.
ma del sector salud estuvo conducido por un esti- Sin embargo, con relacin al tema de la
lo personalista, plebiscitario y con escasa partici- descentralizacin, el gobierno decidi considerar-
pacin de los actores involucrados, a quienes, a lo como un "hecho consumado" de imposible
su vez, no se consideraba con derecho a hacerlo. reversin. Esto fue as debido a dos razones. Por
Este proceso pretenda ser evaluado por sus resul- un lado, el gobierno cuestion el "modo" de
tados y no por los medios con que se obtenan. implementacin pero refiere acordar con la nueva
De esta manera, la falta de instancias distribucin de responsabilidades sanitarias entre
mediadoras, sumada a las restricciones financie- las diferentes jurisdicciones de la provincia. Por el
ras del gobierno que le impidieron crear incenti- otro, a pesar del fuerte rechazo generado inicial-
vos "pro-reforma", produjo un escenario de alta mente, los intendentes y jefes comunales en nin-
conflictividad con escasas posibilidades de lograr gn momento plantearon seriamente la "devolu-
consenso en torno a ideas. cin" de los servicios a la provincia.
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En todo caso, lo que el nuevo gobierno Provincial asumira un rol ms activo en el proce-
s decidi, fue recuperar el rol de la jurisdiccin so descentralizador, en cuanto se lo considera
central en la articulacin y coordinacin de los co-responsable de los servicios de salud que brin-
efectores municipales. Para transformar el tipo de dan los municipios y comunas. El acuerdo queda
relacin con los municipios y comunas, el plasmado en el Decreto Provincial N 2640 del
gobierno, que convalida el proceso realizado, 15 de Diciembre de 2000.
saca provecho de una situacin que le permite A partir del segundo semestre del 2001,
descargar los "costos" del mismo sobre la gestin el Gobierno Provincial produce un recambio de
anterior y presentarse como quien padece los algunos de sus ministros y se replantean las estra-
lmites y restricciones propias de una accin tegias polticas para algunas de sus reas ms
"reparadora" de los "daos" producidos por otro importantes. Un gobierno ms consolidado en su
gobierno. gestin decide iniciar una segunda etapa (2001 -
En su relacin con los municipios es 2005) en su poltica de salud mediante la desig-
posible determinar dos etapas, coincidentes con nacin de "un tcnico del partido de gobierno"
las dos gestiones ministeriales que han conduci- como ministro del rea, el cual, a su vez, haba
do el rea salud desde entonces. En una primera sido uno de los responsables del acuerdo con los
etapa (1999 - 2001), se le da a la problemtica de municipios. Desde ese momento, la poltica sani-
la descentralizacin un carcter eminentemente taria se centraliza en torno al ministerio especfi-
poltico. Esto queda evidenciado en que la rela- co y, en relacin con la poltica de descentraliza-
cin con los municipios se conduce desde el cin, se impulsan las polticas acordadas en el
Ministerio de Gobierno Provincial, el cual realiza marco del Decreto Provincial N 2640/00.
un diagnstico lapidario sobre la situacin del Ahora bien, llegados a este punto es
sector salud en el interior de la provincia, al que necesario resear cules han sido las polticas
define en estado de anarqua. El citado diagnsti- diseadas para avanzar en el proceso de consoli-
co se asemeja de manera llamativa al realizado dacin de la descentralizacin.
por el estado provincial al inicio del proceso des- En primer lugar, las autoridades minis-
centralizador. teriales avanzan en el proceso de regionaliza-
Debe decirse aqu que la participacin cin con el fin de crear estructuras intermedias
en este tema de un ministerio eminentemente que faciliten las relaciones intermunicipales y
poltico y carente, seguramente, de los recursos entre los municipios y el nivel central. As, se
tcnico-sanitarios necesarios slo se explica por crean 9 regiones sanitarias no en funcin de las
el aprendizaje que este gobierno hizo sobre la divisiones departamentales, sino siguiendo afini-
gestin anterior. Es decir, haber entendido la dades o criterios de vinculacin diferentes (cul-
enorme trascendencia poltica que tena la des- turales, geogrficos, de accesibilidad, entre las
centralizacin de servicios de salud en orden a ms importantes) a los fines de garantizar un fun-
construir, en una primera etapa de la gestin, una cionamiento ms aceitado de las mismas. Debe
estructura de poder estable y confiable para el recordarse que la administracin anterior, como
gobierno en el interior de la provincia. parte de la poltica de achicamiento de las
En este contexto, el Ministerio de estructuras poltico-administrativas del
Gobierno lanza en el ao 2000 el "Plan de Salud Ministerio de Salud, haba desactivado las llama-
Municipal" en el marco de la recin creada Mesa das Zonas Sanitarias que tenan funciones de
Provincia-Municipios, instancia ideada para darle coordinacin regional.
un cauce institucional a la relacin poltica entre En segundo lugar, el Ministerio, en su
el Gobierno Provincial y los diferentes gobiernos relacin con los municipios, ha reforzado su rol
municipales y comunales. En este mbito, luego financiador en detrimento de su rol de prestador.
de meses de discusin, se logra plasmar una En este sentido, frente a diferentes reclamos vin-
acuerdo con alto nivel de consenso entre los culados a la provisin de insumos o de algn tipo
involucrados, con relacin a los modos de distri- de tecnologa, el Ministerio ofrece los recursos
bucin de los recursos destinados a los efectores financieros necesarios para cubrir la necesidad,
descentralizados y a la manera en que el Estado pero a cambio de reforzar el rol del municipio en
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cuanto a la prestacin del servicio. Esto es as ya eficiencia, eficacia, calidad y participacin. No
que las autoridades esperan que el municipio slo esto: se crea tambin que sera la estrategia
logre resolver la mayor cantidad de problemas en adecuada para avanzar en la transformacin del
el lugar en el que se producen, y evitar as la lle- modelo mdico prestacional, excesivamente asis-
gada de pacientes a la capital provincial. tencialista y centrado en la enfermedad.
En tercer lugar, en cuanto al tema del En definitiva, el planteo terico en rela-
financiamiento, el Ministerio est intentando cin con la descentralizacin supona que la polti-
impulsar algunas innovaciones en relacin con ca de salud "decidida" a nivel local hara ms efi-
los criterios de asignacin del FOFINDES. En este ciente la asignacin de los recursos, mejorara los
sentido, aquellos municipios que derivan perma- indicadores sanitarios, sera ms receptiva a las pre-
nentemente pacientes descompensados a otras ferencias y demandas ciudadanas y, sobre todo,
localidades por falta de atencin o controles en ayudara a democratizar la gestin del estado.
su propia localidad, el Ministerio los "castigara" En este sentido, al intentar precisar si el
reduciendo el aporte correspondiente del fondo, proceso descentralizador fue capaz de acercarse
monto que, a su vez, se transferira al municipio a los objetivos planteados inicialmente, se debe
cuyo efector ha recibido al o los pacientes. Esta decir que los resultados del mismo no slo han
estructura de premios y castigos en la asignacin estado influenciados por la "lgica" con que se lo
de los recursos busca comprometer a los munici- condujo desde el nivel central, sino tambin por
pios y responsabilizarlos por los resultados sani- la actitud asumida por los gobiernos locales en
tarios que se obtienen en su rea jurisdiccional. relacin con el mismo.
En cuarto lugar, con el objetivo de forta- Pues bien, la mayora de los intenden-
lecer la atencin local, el Ministerio est imple- tes, a pesar de ciertas dudas e incertidumbre ini-
mentando el Programa de Salud Familiar que se ciales en cuanto a lo que significaba administrar
considera como una novedosa estrategia descentra- una institucin de salud, coincidan con la "idea"
lizada de atencin a zonas de mayor riesgo y vul- descentralizadora. Lo que reclamaban era "tiem-
nerabilidad sanitaria. Dicho programa tiene por po" para poder adaptarse a la nueva situacin y
objetivo fortalecer el primer nivel de atencin con garantas en cuanto a la transferencia de los
recursos provinciales, tambin con el fin de evitar recursos econmicos necesarios para financiar el
la llegada de pacientes a los hospitales de Crdoba funcionamiento de los centros sanitarios. En s,
capital. Para esto se han distribuido equipos inter- no es posible encontrar entre los actores polticos
disciplinarios de salud familiar a lo largo de toda la principales del sector a nivel local una oposicin
provincia, y cuyo trabajo pone nfasis en la preven- de tipo conceptual al proceso descentralizador,
cin y promocin de la salud. Esta estrategia impli- sino que, por el contrario, la mayora de las crti-
ca un importante trabajo de coordinacin con las cas y reparos estn centradas en las "formas" en
autoridades locales a los fines de evitar superposi- cmo se termin llevando adelante el proceso.
ciones y lograr complementariedad en las accio- En particular, al excesivo "economicismo" que
nes. La intencin del gobierno sera lograr la coor- ti a la segunda etapa del mismo.
dinacin e integracin de todos los efectores pro- Ahora bien, ms all del relativo con-
vinciales, pblicos o privados, en redes de comple- senso general que tena y tiene an hoy el proce-
jidad creciente y en donde el primer nivel de aten- so de descentralizacin de servicios de atencin
cin ("la puerta de entrada al sistema") tendra una mdica, la forma que adquiri su implementa-
importancia sustancial. cin gener diferentes comportamientos entre los
municipios a la hora de "recibir" y gestionar las
instituciones sanitarias.
3. EL SISTEMA LOCAL DE SALUD Estas diferencias no pueden ser atribui-
das a causas nicas y, mucho menos, universa-
les. Por el contrario, las particularidades polti-
La descentralizacin de servicios de cas, sociales, econmicas, histricas, culturales
salud, como ya se dijo, se supona que sera capaz y hasta personales de cada intendente son las
de lograr resultados satisfactorios en trminos de que permitiran comprender, en cada caso en
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particular, la institucionalidad sanitaria construi- En realidad, lo arriba expuesto pone de


da a nivel local. manifiesto una situacin crtica y que confronta a
Sin embargo, con el afn de producir la jurisdiccin provincial con sus ms que evi-
agrupamientos que nos permitan identificar los dentes lmites en trminos de capacidad de coor-
diversos comportamientos adoptados a lo largo dinacin de la accin de los municipios y comu-
del proceso, es posible afirmar que se han podi- nas en torno a la cuestin salud.
do registrar tres tipos de conductas con relacin A continuacin se sealarn algunos de
a la descentralizacin: los rasgos sobresalientes que caracterizan al fun-
cionamiento del sistema de salud a nivel local y
- Aceptacin activa: se trata de aquellos munici- regional luego del proceso descentralizador. Los
pios que aceptaron la transferencia de servi- mismos debern ser contrastados con las caracte-
cios y que, adems, han gestionado los mis- rsticas que posea el sistema sanitario al iniciarse
mos con un criterio expansivo. Es decir, han el proceso de descentralizacin, y as se podrn
tomado el desafo de llevar adelante una pol- precisar los resultados obtenidos y las brechas
tica de salud que tenga como resultado un entre los objetivos propuestos y los logros efecti-
servicio que mejore en cantidad y calidad lo vamente alcanzados.
recibido.
- Aceptacin pasiva: se trata de aquellos munici-
pios que no se resistieron al traspaso de efec- 3.1. GRADO DE COORDINACIN
tores y los recibieron con resignacin al eva-
luar como poco probable la posibilidad de La descentralizacin implementada en
impulsar una accin que tuviera chances de el marco de las urgencias financieras provincia-
cambiar la decisin del gobierno provincial. les ha producido un verdadero "estallido" del
Sin embargo, lo que hicieron de forma ms o sistema pblico de salud. La misma ha provoca-
menos inmediata fue "achicar" el efector reci- do una profundizacin de la ya existente atomi-
bido, en algunos casos al punto, de plantear el zacin y fragmentacin en el sistema, que obs-
cierre liso y llano del mismo. taculiza la posibilidad de "construir" una res-
- Resistencia: se trata de aquellos escassimos puesta racional e integrada a la problemtica
casos en los cuales hubo un proceso de con- sanitaria provincial. Las capacidades estatales
frontacin abierta con el gobierno provincial provinciales de coordinacin tienen serias difi-
en cuanto a la aceptacin de las condiciones cultades para producir articulaciones interjuris-
de transferencia de los efectores. Debe decirse diccionales, respuestas escalonadas y progresi-
que esta resistencia, en todos los casos, slo vas, y una "divisin del trabajo" y de las res-
permiti demorar el traspaso del efector asig- ponsabilidades segn las complejidades acor-
nado, cosa que finalmente se concretara, aun- dadas y que sea consensuada por todos los
que con un convenio "mejorado" para el actores.
municipio en comparacin al originalmente Debe recordarse aqu que la coordina-
propuesto. cin estatal, tarea de por s compleja, adquiere
en la provincia de Crdoba una dimensin
Debe decirse que estas diferentes posi- ciclpea debido a las caractersticas de su orga-
ciones con relacin a la descentralizacin an nizacin poltico-institucional. En este sentido,
hoy generan controversias y discusiones a nivel la normativa institucional provincial ha provo-
local que, en muchos casos, entorpecen la posi- cado la creacin, en los ltimos 20 aos, de una
bilidad de trabajar articuladamente entre los enorme cantidad de municipios y comunas que
municipios. En particular, se critica la actitud de dificultan cualquier intento de coordinacin
aquellos municipios que decidieron "desactivar" desde el estado provincial. As, en la actualidad,
sus instituciones de salud ya que, se considera, con una poblacin de 3.066.801 habitantes
esto es posible porque le "descargan" la proble- (12), la provincia de Crdoba est dividida en
mtica de la salud a los municipios vecinos o a 26 Departamentos y stos, a su vez, se subdivi-
los efectores provinciales. den en 249 municipios y 178 comunas.
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En este marco, luego de 10 aos de fina- fenmeno no respeta las identidades tradiciona-
lizado el proceso de municipalizacin de efecto- les, tanto ideolgicas como partidarias. Es la figu-
res sanitarios, no ha sido posible an, a nivel pro- ra del intendente con su historia, sus valores, sus
vincial ni regional, consensuar un acuerdo que principios, sus intereses, en el marco de un parti-
establezca para cada uno de los actores los mr- cular entramado institucional, la que perfila la
genes dentro de los cuales debe prestarse el servi- oferta de salud local. La poltica de salud, as,
cio de salud a su cargo. Esto hace que las caracte- adquiere un nivel de discrecionalidad llamativo.
rsticas que asume cada efector de salud munici- Ejemplo de lo dicho en el prrafo ante-
pal dependan exclusivamente de la decisin pol- rior es lo que sucede con los principios de uni-
tica del intendente al respecto. As, la decisin de versalidad y gratuidad. As, a nivel local, es posi-
"achicar" servicios o aumentar los mismos es una ble decir que, ms all de algunas excepciones,
cuestin sobre la cual la jurisdiccin de la provin- el consenso en torno a la universalidad est
cia, tiene escasa capacidad de influencia. Incluso seriamente resquebrajado. En la mayora de los
la idea de que el municipio debe limitarse a "la casos se plantea explcitamente la necesidad de
atencin primaria" y al primer nivel de atencin, instrumentar restricciones, monetarias o de otro
idea que tiene un importante nivel de consenso, tipo, a los fines de que los servicios atiendan
es pasible de mltiples interpretaciones sobre lo exclusivamente a los sectores carenciados, justi-
que esto significa en cuanto a tipo de servicio y ficando esta posicin debido a la escasez de
cantidad de especialidades. recursos o, en otros casos, a cuestiones morales.
El nivel provincial se destaca, en la rela- Tambin la focalizacin aparece motivada en el
cin con los municipios, por la importante capa- hecho de que el efector comunal no se convier-
cidad de la que dispone para resolver los proble- ta en una competencia para el sector privado de
mas de cada gestin local. Sin embargo, se mues- la salud local.
tra dbil en sus posibilidades de utilizar estas El tema de la necesidad de focalizar los
potencialidades como herramienta de coordina- servicios de salud est vinculado con el segundo
cin entre los actores locales. tema, que es la gratuidad. En la mayora de los
actores aparece como predominante el consenso
en torno a la postura que tienen los municipios
3.2. VALORES Y PRINCIPIOS de buscar formas alternativas de financiamiento.
En este sentido, aparece la idea de responsabili-
La atomizacin y fragmentacin en el zar a la sociedad a la que sirven a travs del
sistema de servicios de atencin mdica munici- financiamiento compartido de los servicios y de
pales, as como las dificultades de coordinacin las instituciones. Los modos de implementar esta
provinciales, no son los nicos rasgos del sistema idea son diversos, pero sobre lo que no hay
emergente. Tambin existe un fuerte proceso de dudas es acerca de la decisin de que la gratui-
dispersin en el terreno de los valores y princi- dad absoluta se sostiene slo para los carencia-
pios sobre los que funciona el sistema de salud dos de la propia comunidad.
municipal, lo que ha provocado, a su vez, un
importante incremento de la heterogeneidad
dentro de la fragmentacin (13). 3.3. MODELO PRESTACIONAL
As, los valores y principios sobre los
que se construy el sistema pblico de salud en Pero as como decimos que la descentra-
la Argentina de la posguerra, tales como derecho lizacin ha provocado una profundizacin de la
a la salud, universalidad, gratuidad e integralidad atomizacin y fragmentacin del sistema de salud
adquieren a nivel local significados y sentidos provincial, tanto en sus aspectos institucionales
diferentes. como en los principios que lo sustentan, es cierto
La oferta de servicios de salud locales tambin que ha sido til para consolidar algunos
est atravesada por un "mosaico" de sentidos que rasgos del tradicional sistema de salud nacional y
va conformando entramados institucionales abso- provincial, esto es, el modelo prestacional. Se
lutamente diferentes en el terreno sanitario. Este supona que la transferencia de efectores al nivel
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local facilitara la transformacin de los servicios trabajan los municipios y la falta de coordinacin
en el sentido de abandonar los modelos pura- existente en la red regional de referencia y con-
mente asistencialistas a favor de modelos de tra- trarreferencia.
bajo basados en programas, con un fuerte nfasis A pesar de que a nivel central provin-
en lo preventivo y la promocin de la salud, y cial est establecido el circuito de referencia y
con un importante trabajo comunitario extramu- contrarreferencia que debe seguir cada paciente
ros con equipos interdisciplinarios. en cada lugar de la provincia, esto no logra plas-
Por el contrario, los servicios descentra- marse en un funcionamiento consensuado y gil.
lizados han consolidado modelos de trabajo cen- Por el contrario, la falta de criterios establecidos
trados en la demanda espontnea, con la figura o el no reconocimiento de los mismos hace que
del mdico como eje del servicio y escaso traba- la red de derivaciones se ponga en marcha en
jo comunitario. La promocin de la salud o la base al amiguismo, las relaciones polticas o al
prevencin se limita a espordicas acciones en voluntarismo de los actores intervinientes en
escuelas, a la difusin de informacin a travs de cada ocasin. Aqu aparecen como dficit, nue-
los medios de comunicacin locales, al trabajo vamente, las dificultades de coordinacin que
con clubes o instituciones barriales sobre temas presenta la jurisdiccin provincial.
de inters comunitario o a la tarea que se realiza Los municipios han intentado instru-
en la propia consulta mdica. mentar las derivaciones "gestionndolas" de
Adems, la manera de legitimar el servi- manera directa con los hospitales referenciales,
cio que se presta a la comunidad es mediante la para lo cual la mayora de los mismos ha terceri-
incorporacin de "especialistas" de diverso tipo y zado el sistema de traslados de pacientes en
de tecnologa nueva o de mayor complejidad ambulancias.
que la existente. Aunque por un lado se acepta Otra de las razones que se evidencian
que los municipios deben centrarse en consoli- para explicar las dificultades en el funcionamien-
dar el primer nivel de atencin con las especiali- to de la red de referencia y contrarreferencia es la
dades bsicas, por el otro las autoridades munici- sobrecarga de demanda que reciben los hospita-
pales parecen considerar que "limitarse" a esto les regionales de mayor complejidad. Esto sera
no satisface las expectativas de la comunidad en as porque la presencia de estos grandes hospita-
relacin a "su" servicio de salud. les en ciudades del interior provincial es un
En este sentido, es ms que evidente, incentivo a favor de que dichos municipios des-
una vez ms, que el criticado Modelo Mdico carguen la atencin de la salud de su comunidad
Hegemnico es un modelo que no slo impreg- en las citadas instituciones. De esta forma, los
na las prcticas en salud actuales, sino que tam- hospitales regionales terminan funcionando
bin se ha transformado en el "sentido comn" como los hospitales "de" la ciudad donde asien-
comunitario en relacin con lo que se considera tan, y slo marginalmente ofrecen servicios a las
"una buena medicina". Tecnologas de ltima comunidades de su rea de referencia.
generacin y especialistas en los ms variados Una tercera razn que aparece a la hora
campos parecen ser los componentes que trans- de explicar las dificultades para funcionar en red
forman un servicio de salud local en "confiable" es la profunda "subestimacin" que dicen sufrir
y "valorado" por su comunidad. los mdicos de las ciudades y comunidades
pequeas por parte de los profesionales de los
grandes hospitales.
3.4. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA En este punto aparece nuevamente la
vigencia del Modelo Mdico Hegemnico, que
A todo lo anterior debe agregarse que, sobrevalora al mdico especialista de hospital en
adems de lo enumerado hasta aqu como rasgos desmedro del mdico clnico o generalista del
del nuevo sistema descentralizado, otra cuestin dispensario o centro de salud local. En este
que debe considerarse al caracterizar la manera marco cultural tambin prevalece la prctica indi-
en que estn desarrollando sus tareas los servicios vidualista en detrimento del trabajo en equipo o
transferidos es la del relativo aislamiento en que en red, y que rechaza la posibilidad de aceptar la
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normatizacin o protocolizacin del trabajo pro- 3.5. LA "CLIENTELIZACIN"
fesional. La cultura mdica "liberal" ha llevado la DE LA POLTICA SANITARIA
autonoma mdica al rango de principio indiscu-
tible de la tica profesional. Las polticas sociales en Amrica Latina
Finalmente, antes de concluir este aparta- han estado generalmente puestas al servicio de la
do, debe hacerse mencin a la manera en que los construccin de clientelas electorales. El favoritis-
diversos modos de financiamiento de las institucio- mo, el nepotismo, el amiguismo, el clientelismo
nes de salud, implementados a nivel local, han y la arbitrariedad son todos rasgos comunes a la
agravado los crnicos problemas de los sistemas de mayora de los pases latinoamericanos.
derivacin y de referencia y contrarreferencia. Sin embargo, aquellas polticas que
En este punto, debe decirse que la adquirieron patrones de mayor universalidad en
aparicin a nivel regional de la lgica del la provisin de los servicios haban logrado mini-
Hospital de Autogestin, de manera aislada y mizar este rasgo propio de las polticas de la
sin coordinacin con el resto de los actores regin. Ejemplo de ello han sido, histricamente,
locales, aparece como un escollo en muchas las polticas de salud y educacin.
ocasiones insalvables. En este sentido, la descentralizacin,
Los sistemas de referencia y contrarrefe- en el caso de la salud, se ha caracterizado por
rencia implican la construccin de una red de haber colocado a la poltica sanitaria en una
complejidad creciente de efectores, cuyo funcio- relacin de mucha mayor dependencia del
namiento se encuentra regido por los principios poder poltico local. La discrecionalidad, el asis-
de universalidad y gratuidad, y al interior de los tencialismo y la clientelizacin han pasado a ser
cuales slo la lgica sanitaria determina la acep- elementos constitutivos centrales de las polticas
tacin o no de un paciente a la institucin. Es de salud locales. Estos aspectos haban estado, al
decir, un principio jerrquico es el que garantiza menos, opacados en comparacin con otras
el correcto funcionamiento de la red. reas de la poltica social, cuando la poltica
Por el contrario, el principio de la sanitaria dependa de los niveles provinciales o
autogestin introduce al sistema una lgica de nacionales. La descentralizacin los transparent
competencia en detrimento de la citada lgica de una manera radical.
jerrquica. Ya no slo es la lgica sanitaria la La dependencia directa del rea sani-
que determina la pertinencia o no de la aten- taria de la figura del intendente se evidencia al
cin de un determinado paciente en una institu- analizar las estructuras organizacionales de los
cin, sino tambin su capacidad de pago. municipios o comunas, en particular las de
Adems, la institucin deja de tener un rol menor tamao. En general, el efector de salud
"pasivo" en la red de efectores sanitarios a la tiene una dependencia poltica y funcional
espera de los pacientes que "le corresponden" directa del intendente sin ningn tipo de inter-
en funcin de su lugar en el escalonamiento de mediacin. El director o encargado del efector
referencia y contrarreferencia, y asume un rol de salud se reporta de manera directa al mismo
"activo" en la bsqueda de todos aquellos sin necesidad de seguir los niveles jerrquicos
potenciales pacientes que, independientemente previos.
del nivel de complejidad que requieran, dispo- Existe, adems, un consenso general a
nen de alguna capacidad de pago. nivel local acerca de que la poltica de salud se
Es notable observar cmo esta confron- ha transformado en un eslabn central de cual-
tacin entre lgica jerrquica y lgica de compe- quier estrategia de legitimacin poltica. Hoy, el
tencia dificulta la circulacin de los pacientes a impacto poltico de lo que sucede o deja de suce-
travs de las "rutas" previamente establecidas. En der en un efector sanitario se ha hecho mucho
definitiva, la mayora de los pacientes, en particu- mayor en comparacin a cuando estos efectores
lar los carenciados, ms all de las complejidades pertenecan a la jurisdiccin provincial. Los servi-
hospitalarias, terminan siguiendo "la ruta" de la cios que se prestan en un centro de salud, y la
gratuidad, en tanto criterio de eleccin de una forma en que se lo hace, pueden determinar los
institucin sanitaria. resultados de una eleccin local.
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La provisin de servicios de salud, - Hospital de autogestin que permite la factura-


junto con los que se ofrecen en otras reas de la cin al Sistema de Seguridad Social Nacional.
poltica social, pasa a conformar el complejo - Pago directo de consultas mdicas ("especiali-
entramado de intercambios directos que se reali- dades") con honorarios diferenciales segn el
zan entre "la intendencia" y "la comunidad", y nivel socio econmico del paciente (una suer-
que son tiles a la construccin de lealtades y te de "Medicina Privada" para pobres).
clientelas que permiten la reproduccin de los - Sistemas de cobros intermunicipales utilizados
grupos de poder locales. para financiar las prestaciones de los carencia-
dos de localidades vecinas.
- Tercerizacin de estudios complementarios
3.6. ESTRATEGIAS DE FINANCIAMIENTO (laboratorio y estudios por imgenes, princi-
palmente) que son abonados con tarifas dife-
La descentralizacin de servicios, se renciales segn capacidad de pago. El munici-
supona, deba provocar una mejor asignacin pio slo abona la tarifa de los carenciados.
de los recursos destinados al sector pblico pro- - Creacin de tasas municipales especficas para
vincial de la salud. Sin embargo, con relacin a financiar el establecimiento sanitario de la
este punto, a nivel local encontramos una seria localidad
dificultad para precisar "cunto" y "cmo" se
gasta debido a las mltiples fuentes de sus recur- En realidad, se puede decir que esta
sos (nacionales, provinciales, municipales y multiplicidad de sistemas alternativos de finan-
comunitarios) y a la imprecisin de sus sistemas ciacin de los establecimientos sanitarios no
de informacin. slo, sirven para desplazar parte de ellos a la pro-
Lo que s es posible determinar es que pia comunidad, lo que no es poco importante,
con la descentralizacin ha disminuido sustan- sino tambin para lograr otros objetivos.
cialmente el compromiso presupuestario de la Pues bien, estos sistemas han logrado
jurisdiccin provincial con los efectores descen- instalar en la mayora de los actores involucrados
tralizados, por lo cual son los municipios y la e incluso en la comunidad, una fuerte "cultura de
propia sociedad quienes deben compensar con gasto" en relacin con los servicios de salud, cul-
recursos propios la menor disponibilidad de tura inexistente cuando los efectores pertenecan
recursos provinciales. a la jurisdiccin provincial. La idea predominan-
As, la mayora de municipios y comu- te es que el municipio puede instrumentar
nas han instrumentado mecanismos de financia- ampliaciones de servicios pero no "hacerse
miento directo de los servicios por parte de la cargo" de la totalidad de su sostenimiento.
comunidad. De esta forma, el sistema local ha Existe, adems, una necesidad cre-
pasado en pocos aos de ser financiado predomi- ciente de transparentar los subsidios a los
nantemente a travs de subsidios a la oferta y casi carenciados, los nicos que se considera con
exclusivamente con recursos presupuestarios, a derecho a la gratuidad. Es comn la determina-
ser financiado a travs de una multiplicidad de cin de aranceles diferenciales u honorarios
estrategias en donde los recursos presupuestarios que el municipio paga "por" los pobres. Los
puros son slo una porcin. carenciados concurren a consultas en donde
Las maneras de instrumentar el financia- los profesionales le facturan al municipio por
miento "alternativo" o el aporte comunitario los pobres atendidos. Estos sistemas estn sir-
hacia el servicio de salud son variadas: viendo para instrumentar modalidades de sub-
sidio a la demanda en donde "el dinero sigue al
- Conformacin de cooperadoras que recaudan paciente". Hemos hablado ya de las dificulta-
fondos comunitarios y establecen aranceles des que esto genera a la hora de construir redes
mnimos a las prestaciones de salud. de efectores de complejidad creciente en
- Conformacin de fundaciones que canalizan donde la lgica sanitaria sea la que establezca
aportes y donaciones de los sectores de altos la "divisin del trabajo".
ingresos de la comunidad.
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3.7. GESTIN DEL RECURSO HUMANO En este sentido, es posible encontrar al
personal que cumple tareas para el municipio en
La problemtica de la gestin del recur- el rea de Salud en las siguientes condiciones:
so humano ha sido sumamente compleja para la
mayora de los municipios que tomaron a su - Personal de Planta Permanente.
cargo establecimientos sanitarios. Esto ha sido as - Personal Contratado.
porque los gobiernos locales se vieron ante el - Personal con contrato de Locacin de Servicio.
imperativo de tener que absorber planteles com- - Becarios de Programas Nacionales (Mdico de
pletos de personal sanitario, manteniendo las Cabecera, Mdicos Promotores, Mdicos
condiciones de contratacin preexistentes sin Comunitarios).
tener, al menos, alguna experiencia al respecto. - Convenios de trabajo por los cuales el personal
As, la provincia de Crdoba haba san- utiliza la infraestructura hospitalaria pero cobra
cionado en el ao 1988 la Ley N 7625 del por sus prestaciones honorarios diferenciales
Rgimen del Personal que integra el Equipo de segn la capacidad de pago del paciente. El
Salud Humana. Esta ley estableca las condiciones municipio slo les paga lo correspondiente a
disciplinarias de ingreso, ascenso y permanencia las prestaciones dirigidas a los carenciados.
del personal sanitario de la provincia, adems de - Convenios con profesionales que trabajan en
estructurar un nuevo sistema escalafonario para el sus consultorios privados pero atienden en los
mismo. Esta ley se rige, esencialmente, por los mismos un cupo diario de carenciados por los
principios de mrito para el ingreso, capacitacin cuales le facturan al municipio.
permanente, carrera sanitaria y estabilidad en el - Convenios de tercerizacin de servicios, en par-
cargo. El personal transferido se encontraba ticular prcticas complementarias. El munici-
actuando en el marco de este rgimen laboral. En pio abona al privado por las prcticas realiza-
este sentido, las modalidades de permanencia en das a carenciados.
el sistema se limitaban a las condiciones de perso- - Convenios de comodato entre los profesionales
nal de planta permanente o no permanente (inclu- de salud y el municipio. Estos convenios impli-
ye contratado, interino, y suplente). can que los profesionales asumen la responsa-
En este marco, la provincia transfiere a bilidad del funcionamiento del Centro de Salud
los municipios slo personal permanente porque, y a cambio reciben un pago mediante la utiliza-
a los fines de disminuir el nmero de personal cin de una frmula polinmica que tiene en
que deban absorber aquellos al momento del consideracin cantidad y tipo de prestaciones.
traspaso, la jurisdiccin provincial cesa a todos Esta frmula incluye mnimos y topes en cuan-
los trabajadores no permanentes. Los municipios to a la cantidad exigida de prestaciones.
se comprometen a mantener las condiciones - Beneficiarios del Plan Jefes y Jefas de Hogar que
laborales del personal absorbido. fueron capacitados como agentes sanitarios.
A partir de este momento, los munici-
pios inician un lento pero constante proceso de La transformacin de las modalidades
transformacin de las condiciones de contrata- de contratacin, adems de lo ya expresado, le
cin del personal de los establecimientos sanita- permite a los municipios ir abandonando la "rela-
rios. Los cargos del personal permanente que se cin de dependencia" y el asalariamiento de su
liberan por jubilaciones o renuncias no son reem- personal de salud, en particular el de los mdi-
plazados en iguales condiciones. cos. De esta forma, los gobiernos locales avanzan
El propsito de este proceso ha sido fle- en modos de pagos por trabajo. Esto le permitira
xibilizar las condiciones de contratacin o mejorar la productividad del trabajo profesional y
modalidades de incorporacin de personal a los evitar la polticamente costosa tarea de controlar
establecimientos con el fin de disminuir la carga el trabajo profesional ya que, a nivel local, se
presupuestaria destinada al personal y evitar la considera que el asalariamiento mdico se haba
situacin de "relacin de dependencia" con el transformado en un desincentivo al trabajo y
municipio, lo que disminuye el riesgo laboral generador de baja productividad del mismo. Los
para el mismo. problemas de no cumplimiento de las cargas
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horarias o la desviacin de pacientes desde el En algunos casos, tambin las coopera-


sector pblico al privado aparecen como los pro- doras han funcionado como un verdadero "con-
blemas ms citados para explicar la disconformi- trapoder" para el intendente, quien visualiza a
dad municipal con las modalidades de contrata- dichas instituciones como un obstculo para su
cin heredadas de la administracin provincial. gestin y por lo cual se las termina desactivando.
En general, este es el caso de aquellos municipios
en los que en la actualidad no hay cooperadoras
3.8. PARTICIPACIN SOCIAL colaborando con el efector sanitario.
En sntesis: si la descentralizacin deba
La descentralizacin de los servicios estar al servicio de la democracia y la participacin,
de salud tena como uno de sus objetivos cen- en los hechos termin siendo una poltica al servi-
trales la democratizacin del sector a partir de cio de la consolidacin del statu quo local.
la apertura del mismo a la participacin comu-
nitaria. Se entenda la participacin no slo en
el sentido de colaborar en la implementacin ALGUNAS CONCLUSIONES
de las polticas sanitarias, sino que tambin
deba abrirse a la planificacin, diseo y eva-
luacin de las mismas. En primer lugar, es posible concluir
En la provincia de Crdoba los resulta- que, luego de lo ya dicho en el trabajo, el proce-
dos al respecto han sido francamente decepcio- so de descentralizacin de servicios de atencin
nantes. As, en los municipios no se observan mdica ha sido la poltica de reforma sectorial
canales de participacin formales o informales ms importante de las ltimas dcadas en la pro-
que signifiquen la existencia de un proceso de vincia de Crdoba. A partir de ella se reconfigu-
involucramiento de la ciudadana en la cuestin ra la estructura pblica de salud, pasando a ocu-
de la salud. par la jurisdiccin provincial un lugar menos
Por el contrario, la transferencia de los relevante en su rol de prestador.
servicios de salud a nivel local, en lugar de movi- Tambin, la poltica descentralizadora
lizar un gradual pero sostenido proceso de redis- ha sido sostenida desde hace ms de 15 aos por
tribucin del poder social, ha sido til a los fines gobiernos de distinto signo poltico. Ha sido la
de consolidar el poder poltico de personas o gru- nica poltica de reforma sectorial que ha gozado
pos de la regin. de un alto nivel de consenso entre los actores
Si la propuesta terica de la descentra- polticos provinciales.
lizacin pensaba que la poltica de salud podra Sin embargo, lo que ha ido cambiando
ser un espacio para los que no tenan poder, a lo largo de los aos fueron las condiciones pol-
finalmente la misma termin siendo una pode- ticas que le posibilitaron a los diferentes gobier-
rosa herramienta al servicio de los que ya lo nos impulsar la poltica de descentralizacin con
tenan. distintas modalidades y nfasis.
Las nicas experiencias que aparecen, Aunque el proceso se inicia en el contex-
a los ojos de algunos entrevistados como parti- to de las propuestas de modernizacin del estado
cipativas son las cooperadoras hospitalarias. provincial, y la descentralizacin se presenta
Sin embargo, al analizar el funcionamiento de como una poltica al servicio de la democratiza-
las mismas se comprueba que tampoco son cin de la gestin pblica, el impulso final de la
espacios abiertos y democrticos: por el contra- misma se produce debido a las urgencias financie-
rio, suelen convertirse en lugares de poder ras y fiscales de la provincia en 1995. La lgica del
siempre ocupados por las mismas personas de ajuste termin impregnando a la mayor parte del
la comunidad. Pero an ms: en muchos casos, proceso, lo cual, como decimos en el ttulo del
al interior de estas organizaciones se terminan artculo, ha provocado una enorme frustracin con
reproduciendo prcticas de ejercicio del poder relacin a las expectativas generadas inicialmente.
que, de ser observadas en otros mbitos, gene- Esto queda evidenciado en el hecho de
raran el mas amplio repudio. que el resultado ms tangible que se ha obtenido
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al final de la municipalizacin de efectores sani- verdadera transformacin del sistema de salud
tarios ha sido la notable reduccin del compro- provincial, all los resultados han sido ms que
miso presupuestario provincial con el sector, decepcionantes.
pasando desde el 17% del total de los recursos La urgencia fiscal y la necesidad de
presupuestarios provinciales en la dcada del 80 "descargar" de forma perentoria el financiamien-
(14) hasta el 9% en la actualidad. La contracara to de una gran cantidad de servicios de salud
de este proceso ha sido el logro de un mayor sobre otros actores impidi que el nivel central
involucramiento por parte de los municipios y pudiera acompaar el proceso, desarrollando
comunidades locales en el financiamiento de sus estrategias de coordinacin, normatizacin y
servicios de salud. supervisin que hubieran permitido lograr mejo-
Ahora bien, el hecho de que haya sido res resultados sanitarios. Por el contrario, la
la lgica "economicista" la que predomin a lo modalidad compulsiva de descentralizacin
largo de la mayor parte del proceso debe ser ana- gener un alto nivel de conflicto entre la provin-
lizado en toda su complejidad. Adems debe cia y los municipios, lo que no permiti imple-
considerarse que el proceso de municipalizacin mentar acciones de cooperacin. Es recin a par-
de efectores se aceler a partir de 1995 en el tir del ao 1999, con el cambio de gobierno, que
marco de un estilo de gestin personalista y auto- la jurisdiccin provincial, con mucha dificulta-
ritario que sac al proceso de descentralizacin des, empieza a reconducir este proceso.
de una suerte de "estado de estancamiento". La descentralizacin ha profundizado
En este sentido, debe decirse que lo algunos de los peores rasgos del sistema anterior.
sucedido en Crdoba a partir de 1995 estara en La falta de coordinacin, la desintegracin, la ato-
sintona con una parte importante de la biblio- mizacin, la fragmentacin, la irracionalidad en
grafa nacional e internacional sobre reformas el uso de los recursos, los problemas de financia-
estatales, que considera que las crisis fiscales y miento y el fortalecimiento del modelo mdico
financieras profundas son una "ventana de opor- tradicional son algunos de los resultados ms sig-
tunidad" para llevar adelante transformaciones nificativos. A esto deben agregarse nuevos proble-
radicales (reformas de shock) de las institucio- mas, como la "clientelizacin" de la poltica de
nes pblicas y que los estilos de gestin decisio- salud, la falta de informacin sanitaria en el nivel
nistas seran los que estn en mejores condicio- central y el cierre arbitrario de algunos servicios.
nes de aprovechar estos escenarios propicios Adems, la falta de una instancia supe-
para el cambio. La profundidad de la crisis aco- rior que coordinase y supervisara el proceso dej
tara los mrgenes de resistencia de los actores librado a cada municipio a que construyera "sus"
potencialmente perjudicados por las reformas y propias respuestas sanitarias frente a la problem-
permitira avanzar en la direccin deseada con tica que enfrentaban. As se profundiz la hetero-
el consenso plebiscitario de la ciudadana, que geneidad en la fragmentacin, lo que dificulta
slo aspira a una rpida restauracin del orden an ms las posibilidades de coordinacin desde
social y poltico (15). el nivel central.
Dicho lo anterior, se podra afirmar que En este contexto de pobres resultados,
si el objetivo del equipo reformista durante el se hace difcil pensar que la descentralizacin
que hemos denominado segundo perodo de la haya sido un instrumento al servicio de una
descentralizacin provincial, era el de concluir mayor eficiencia, eficacia, calidad y participacin
con la transferencia de efectores sanitarios de en el campo de la salud, mas all de que los
baja complejidad hacia los municipios, habr municipios y comunas, en una importante canti-
que admitir que el resultado fue exitoso. Al inicio dad, han logrado sostener y ampliar sus servicios
de 1996, la jurisdiccin provincial ya no tena de salud con enorme esfuerzo.
ninguna institucin de salud "descentralizable". Ahora bien, en este punto no debe dejar
Es decir, el proceso de transferencias a los muni- de mencionarse el tema del desarrollo de capaci-
cipios y comunas estaba concluido. dades estatales a nivel local. En este sentido, si
Sin embargo, si la descentralizacin fue entendemos por capacidad estatal la aptitud de las
pensada como una estrategia al servicio de una instancias de gobierno para plasmar, a travs de
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las polticas pblicas, los mximos niveles posi- cin, evaluabilidad, calidad, eficiencia, eficacia
bles de valor social, es posible afirmar entonces y rendicin de cuentas.
que la misma puede ser "visibilizada" a travs de Finalmente, debemos decir que as
una serie de atributos que caracterizan a las res- como consideramos que la modalidad que adqui-
puestas sobre las cuestiones prioritarias. As, la ri el proceso descentralizador fue responsable de
capacidad estatal se expresa mediante atributos la profundizacin de la fragmentacin sectorial y
tales como, coordinacin, flexibilidad, innova- del incremento de la heterogeneidad al interior de
cin, calidad, sostenibilidad, evaluabilidad, efi- la misma, tambin debemos concluir que este fac-
ciencia, eficacia y rendicin de cuentas (accoun- tor no alcanza para explicar las particularidades
tability) (16). que asumieron las instituciones sanitarias a nivel
A lo largo de nuestro trabajo ha queda- local luego de la descentralizacin.
do planteado que durante el proceso de descen- Es decir, sometidos a la misma lgica
tralizacin ha sido poco lo realizado por la juris- descentralizadora, cada municipio fue constru-
diccin provincial en el sentido de favorecer el yendo su propia institucionalidad sanitaria en
desarrollo de capacidades estatales (polticas y funcin de las estrategias desarrolladas por
administrativas) que permitiesen mejorar los cada uno de los actores locales. Esta lgica
resultados de la poltica descentralizadora. implica el conflicto y la confrontacin de ideas,
Sin embargo, ha quedado dicho tam- proyectos e intereses que da por resultado una
bin que a pesar de la "ausencia" del estado pro- nueva institucionalidad.
vincial, los municipios han debido desarrollar El presente trabajo deja planteada la
capacidades estatales administrativas para adap- necesidad de avanzar en futuras investigaciones
tarse a las nuevas condiciones y restricciones que permitan construir los marcos analticos que
imperantes a partir de la descentralizacin. En nos faciliten una mejor y ms acabada compren-
ese sentido, ha sido rico lo desarrollado en tr- sin de los procesos de construccin institucional
minos de flexibilidad, innovacin y sostenibili- a nivel local.
dad, no as lo logrado en trminos de coordina-

NOTAS FINALES Segn datos del Instituto Nacional de Estadsticas


y Censos, Crdoba tiene un 12,3% de desocupa-
a. El presente trabajo est basado en el informe dos y un 8,1% de subocupados. El sistema de
final de la investigacin La descentralizacin de salud provincial reproduce las caractersticas
servicios de salud en Crdoba. Lgica sanitaria o nacionales, al estar dividido en tres sub-sectores:
lgica econmica? realizada con el apoyo de la estatal, seguridad social y privado. La provincia
Beca Ramn Carrillo - Arturo Oativia 2004, tiene, segn datos del Censo 2001, el 45,76% de
otorgada por el Ministerio de Salud y Ambiente su poblacin sin cobertura de seguro de salud,
de la Nacin. Agradezco los valiosos comenta- encontrndose casi tres puntos por debajo del
rios realizados por Susana Belmartino durante la promedio nacional (48,05%) en dicho momento.
elaboracin del mismo. Como referencia de la situacin sanitaria provin-
cial vale decir que la Tasa de Mortalidad Infantil
b. La provincia de Crdoba es una de las 23 pro- para el ao 2004 se ubic en el 12,7 por mil
vincias que conforman la Repblica Argentina, nacidos vivos, casi dos puntos porcentuales por
tiene una ubicacin mediterrnea y cntrica y debajo del promedio nacional (14,4 por mil naci-
una extensin de 165.321 Km2, lo que la consti- dos vivos). A pesar de las recurrentes crisis eco-
tuye en la quinta provincia por su dimensin. nmicas y sociales que han vivido el pas y la
Segn los datos del Censo Nacional de 2001, provincia en los ltimos veinte aos, esta tasa ha
tiene una poblacin de 3.066.801 habitantes, lo venido disminuyendo de manera sistemtica, ya
que da una densidad poblacional de 18,6 habi- que en el ao 1987 estaba en el 25,1 por mil
tantes por Km2. El mismo Censo informa que en nacidos vivos.
dicho ao el 13,5% de sus habitantes viven en
hogares con Necesidades Bsicas Insatisfechas.
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FORMA DE CITAR
Ase I. La Descentralizacin de Servicios de Salud en Crdoba (Argentina): Entre la Confianza Democrtica y el
Desencanto Neoliberal. Salud Colectiva. 2006;2(2):199-218.

Recibido el 19 de septiembre de 2005


Versin final presentada el 01 de diciembre de 2005
Aprobado el 2 de febrero de 2006