EDITORIAL / EDITORIAL 127

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 127, Mayo - Agosto, 2005

Por Qu?
Why?

La Universidad Nacional de Lans ha decidido, con sumo agrado, dejar de ser solo aus-
piciante, para integrarse junto a la Asociacin Civil Salud Colectiva como co-editora de la promi-
soria publicacin Salud Colectiva a partir de este nmero, por varias y fundamentales razones.

La UNLa, desde sus comienzos institucionales plante la importancia de llevar a la

prctica, el discurso ideolgico-acadmico acerca de lo que era necesario para nuestra socie-
dad. Esto implica como sostuvo Popper no estudiar temas sino problemas, abandonar una
perspectiva disciplinar, abriendo nuestros campos epistemolgicos por problemticas socia-
les, y definir nuestra construccin institucional en torno a ellas.

Fue as que naci el Departamento de Salud Comunitaria, con la intencin de dar res-
puesta a los nuevos problemas que surgen de los diversos procesos sociales. Es all donde
anclamos nuestra investigacin, nuestra docencia y nuestras actividades de cooperacin y
asistencia tcnica. Por eso insistimos en invertir la herencia escolstica universitaria de pro-
blematizar los textos y orientarnos a textualizar los problemas.

La mayora de las instituciones responden tardamente a esta intencin, como la filoso-

fa al atardecer, como el bho de Minerva de Hegel, y terminan generando disciplinas, mientras
la sociedad contina teniendo problemas. Por eso se ensean doctrinas, cuando lo real y concre-
to de la ciencia, como dice Ortega y Gasset, "es la actividad sin descanso del intelecto que se
enfrenta valerosamente, peligrosamente, con los problemas y pugna con ellos para darles solu-
cin". De all que el cientfico debe tener el valor de vivir siempre a la intemperie intelectual.

Asumimos el compromiso de acompaar a nuestros investigadores en sus aciertos y

en sus yerros por el camino peligroso de la bsqueda de soluciones, porque compartimos con
ellos la pasin por resolver los problemas ms acuciantes de nuestro pas, sabiendo que las
soluciones no son disciplinares ni petrificadas, como no lo es el proceso social.

Se trata de indagar el logaritmo nacional, aquel que nos lleve a encontrar y realizar
nuestro destino como nacin, partiendo de nuestra realidad nacional, que no es otra cosa que
aquel laberinto del cual no es fcil salir, como sostiene Hugo Spinelli. Pero no queremos sola-
mente desear un pas mejor y ms justo, sino que debemos querer realizarlo y para ello hay que
perder el miedo al error, ms an cuando ste no es slo terico sino prctico. Pero en el labe-
rinto estamos todos. Y buscar soluciones es exactamente lo contrario a la prctica de ensear
doctrinas, ya que muchas soluciones de ayer forman parte de los problemas de la actualidad.

Ana Jaramillo
Rectora de la UNLa

Trajano Augustus Tavares Quinhoes1
Sonia Fleury2
1Economista, alumno de docto-
rado en Administracin en la
Escuela Brasilea de
Administracin Pblica y de
Empresas - EBAPE/FGV.
trajano@fgvmail.br
2Doctora en Ciencias Polticas
en IUPERJ, profesora de la
Escuela Brasilea de
Administracin Pblica y de
Empresas - EBAPE/FGV.
Miembro del Consejo de
Desarrollo Econmico y Social
del actual gobierno brasileo.
sfleury@fgv.br
ARTCULO / ARTICLE 129
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
La Reforma del Sistema de Salud
de los Estados Unidos de
Amrica en los Aos 90
US Health Care Reform
during the 90's
RESUMEN El objetivo de este artculo es describir el proceso de reformas desarrollado en el sis-
tema de salud de los Estados Unidos en la dcada del 90, proceso desarrollado de acuerdo a una
lgica individualista y de mercado, y realizar un anlisis del impacto de las reformas en la perfor-
mance del sistema. Se llev a cabo una investigacin bibliogrfica sobre el asunto tratado, y a par-
tir de ella se realiz la descripcin del sistema de salud y el anlisis de las reformas, siguiendo la
metodologa de Evans (1), que propone un abordaje integrado de las dimensiones de organizacin
y gestin, de financiamiento y de atencin y provisin.
Observamos que el sistema de salud de los Estados Unidos contina centrado en los valores del indi-
vidualismo y de la competencia, compatibilizando medidas de proteccin pblica a grupos sociales
especficos con la produccin de servicios regidos por el mercado. El predominio de la lgica de
mercado no ha impedido la creciente intervencin del Estado en la bsqueda de su regulacin.
Finalmente, se puede constatar que si bien la competencia ha permitido el desarrollo de innumera-
bles innovaciones en la gestin financiera, permitiendo el avance de la eficiencia en el nivel micro
de la gestin, el creciente aumento del gasto total en salud como porcentaje del PBI y la persisten-
cia de una parte significativa de la poblacin sin cobertura, llevan a la conclusin de que el sistema
no es eficiente en el nivel macro.
PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Programas Controlados de Atencin en Salud;
Conflicto de Intereses; Eficiencia; Regulacin Gubernamental.
ABSTRACT This article's objectives are to describe the health care reform process during the 90's
in the United States of America and to analyze its consequences for health system performance.
We performed a literature search on US health care reform during the 90's. The methodology of
analysis was taken from Evans (1), who developed an approach that integretes the dimensions of
organization and management, financing and, attention and provision.
We verified that the US health care system continued to be based upon individualism and compe-
tition, combining actions of public protection for specific social groups with the production of ser-
vices by the market. The markets logic has not prevented growing state intervention through regu-
lation. Competition generated many innovations in financial management, which improved effi-
ciency at the micro level. Nevertheless, the increase of total health care expenditures as a percen-
tage of GDP and the existence of a significant part of the population without coverage, highlight the
inefficiency of the system at the macro level.
KEY WORDS Health Sector Reform; Managed Care Programs; Conflict of Interest; Efficiency;
Government Regulation.
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
1. INTRODUCCIN
Los sistemas de salud se encuentran
ante importantes desafos. En las ltimas dcadas,
se han buscado en todo el mundo mejores for-
mas de regular, financiar y prestar servicios de
salud. Una diversidad de pases, de todos los
niveles de desarrollo y con todos los sistemas
polticos, ha realizado procesos de reforma en
sus sistemas sanitarios en un sentido de innova-
cin eminente. El resultado final es incierto, pero
es posible que la bsqueda conduzca a nuevos
modelos conceptuales y prcticos para los siste-
mas de salud (2).
Este estudio busca realizar un anlisis de
la reforma del sistema de salud norteamericano en
los aos 90 y verificar sus resultados en funcin
de la integralidad, la eficiencia y la equidad en los
cuidados de salud. Pretendemos tambin verificar
si el reciente proceso de reforma en Estados
Unidos signific una rediscusin de su modelo
sanitario o slo algn tipo de readecuacin.
En la dcada del 90 se realizaron inten-
sos debates en los EE.UU. con respecto al diseo
del sistema de cuidados de la salud, que condu-
jeron a la propuesta de reforma radical de 1993,
a las reformas focalizadas de 1996 y 1997 y a las
contrarreformas de 1999 y 2000.
Estas propuestas tuvieron su origen en
problemas que se manifestaban desde haca
mucho tiempo. En los aos 80 los gastos de
salud en los EE.UU. aumentaron considerable-
mente con respecto a las dcadas anteriores y
con relacin a los otros pases de la Organization
for Economic Co-operation and Development
(OCDE). Esto ocurri a pesar de los mecanismos
implantados de control de gastos y de costos en
salud. A comienzos de la dcada del 90, las esti-
maciones para gastos sanitarios seguan siendo
extremadamente elevadas y exista una expectati-
va de quiebra tanto para el sistema pblico como
para el programa gubernamental de seguro de
salud Medicare (a). Paralelamente, el nmero de
personas sin cobertura continuaba siendo eleva-
do y con tendencia creciente.
El resultado de las acciones implemen-
tadas en los aos 90 fue limitado. El xito del
control de gastos realizado a mediados del dece-
nio fue temporal y signific una reduccin real
mnima en su ritmo de crecimiento. Los planes
de salud transfirieron a sus pacientes parte del
costo de sus servicios, se redujo la cobertura, se
impusieron las coparticipaciones (b), la reduc-
cin de servicios y la disminucin de camas.
Hubo un pequeo aumento de la cobertura, pero
el nmero de no asegurados en el 2000 an era
alto, ya que alcanzaba los 38,7 millones, y supe-
rior al de 1990, que haba sido de 34 millones.
Despus de ms de una dcada de cam-
bios en el sistema de salud norteamericano, en
los aos 2000 y 2001 reaparecieron sus dos
mayores problemas: se redujo la cobertura, regis-
trndose un incremento de no asegurados y de
sub-asegurados, y aumentaron los gastos en salud
en el sector pblico y en el privado, en los gastos
directos y en los co-pagos.
El momento actual es de crisis de pers-
pectivas. Los intentos de control de gastos, topes
mximos para la produccin de servicios y nfa-
sis en la competencia entre prestadoras y asegu-
radoras de salud no promovieron mayores nive-
les de eficacia, eficiencia o efectividad. El pesi-
mismo y el determinismo actuales sobre las difi-
cultades de lograr cambios en las curvas de gas-
tos de largo plazo son diferentes a los consensos
de la comunidad durante los aos 70 y 80.
El estudio del caso estadounidense es
importante y la experiencia de la reforma de los
aos 90 es enriquecedora, entre otros aspectos,
para el anlisis de los instrumentos de gestin y
contencin empleados para el control de los gas-
tos en salud. Este modelo sanitario es paradigm-
tico, se basa en los seguros privados de salud y
est centrado en una lgica de mercado. Segn la
tipologa propuesta por Londoo y Frenk (2),
puede caracterizarse como un modelo privado
atomizado, donde las funciones de regulacin,
financiamiento y prestacin se realizan separada-
mente, y en el que el financiamiento y la organi-
zacin prestacional son verticalizadas y fragmen-
tadas en grandes grupos. Estados Unidos es el
ejemplo ms importante de pas organizado de
esta forma y constituye adems el nico pas des-
arrollado que an enfrenta el problema de cober-
tura insuficiente de cuidados de salud.
Este trabajo se inicia con el anlisis de
los antecedentes de la reforma del sistema sani-
tario de los aos 90. A continuacin se describe
el modelo de cuidados de salud norteamericano
segn tres tems: gestin, cobertura y acceso y
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90
financiamiento. Luego se aborda la reforma del
sistema de salud americano en los aos 90 orga-
nizada en tres temas: contexto, iniciativas de
reforma y resultados alcanzados. Finalmente,
exponemos nuestras conclusiones, enfocadas en
la experiencia de esa dcada, y analizamos sus
efectos en el modelo de cuidados norteamerica-
no y vemos qu lecciones pueden extraerse.
2. ANTECEDENTES DE LA REFORMA
Se describen a continuacin, los princi-
pales antecedentes de la atencin de la salud
estadounidense, previos a la dcada del 90: la
creacin del Medicare y del Medicaid (c) en
1965, y la expansin del Managed Care (d) en los
aos 80. El objetivo de esta seccin es identificar
en estas iniciativas los elementos que condujeron
a la situacin que deriv en la reforma de media-
dos de los aos 90.
2.1. 1965 - CREACIN DEL MEDICARE Y EL MEDICAID,
UN PAQUETE DE BENEFICIOS DE SALUD Y MEJORAS
SIN PRECEDENTES EN LA SEGURIDAD SOCIAL
La creacin de los programas guberna-
mentales Medicare y Medicaid en 1965 fue con-
secuencia de un largo proceso, iniciado muchos
aos antes con la Seguridad Social y con las
luchas polticas alrededor de la cuestin social en
los EE.UU.
La poltica social estadounidense se
caracteriza por su desarrollo tardo en compara-
cin a Europa y Amrica Latina: el seguro social
fue iniciado en 1935, y por la participacin redu-
cida del sector pblico en la proteccin social. El
capitalismo norteamericano transform los prin-
cipios del liberalismo en un cdigo social e
impuso valores como el individualismo, la pro-
teccin a la propiedad privada y la necesidad de
gobierno mnimo. Aunque tuvo un inicio tardo,
el seguro norteamericano mantuvo una tenden-
cia expansiva e incremental, tanto en gastos
como en cobertura y beneficios. La ausencia de
grandes cambios en el modelo original de seguro
de carcter restrictivo caracteriza la contradicto-
ria y singular trayectoria norteamericana (3).
La confianza en el mercado y la familia y,
por extensin, en las organizaciones comunitarias
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
como canales de respuesta a las demandas socia-
les, determin el predominio de las instituciones
privadas filantrpicas en asuntos sociales. En
1904, solamente 485 de las 4.207 instituciones
de beneficencia en los EE.UU. eran pblicas y
atendan a menos de un tercio de los internos;
hacia 1927, el gasto privado filantrpico exceda
los mil millones de dlares, mientras que el gasto
pblico alcanzaba los 161 millones, consideran-
do todos los niveles de gobierno. Estas acciones
estaban inspiradas en las Poor Laws inglesas, que
clasificaban a las personas en poor o pauper, es
decir, descuidados y flojos, y buscaban restaurar
la capacidad de los individuos para autosostener-
se y enfrentar la "pauperizacin" con penas y pr-
dida de derechos civiles (3).
A comienzos del siglo XX, la agenda
gubernamental empez a cambiar. Con el creci-
miento del desempleo en las ciudades, los
gobiernos locales adoptaron algunas medidas
de proteccin, como la creacin de abrigos para
los miserables (almshouses), lo que increment
los gastos sociales y la reivindicacin de un
nuevo tratamiento de las demandas sociales por
parte del sector pblico. Los ancianos surgieron
como una preocupacin entre los aos 1900 y
1929, mientras se desarrollaba, con menor
intensidad, la lucha de los trabajadores por el
Seguro Social.
Sin embargo, estos asuntos recin tuvie-
ron un marco legal en 1935, despus de la cam-
paa electoral de 1934, cuando las cuestiones
sociales se tornaron importantes. Las consecuen-
cias de la crisis de 1929 y de la Gran Depresin
fueron los hechos que cambiaron la historia de
esos aos y precipitaron la emergencia de la
dimensin social.
El Social Insurance Act, de 1935, fue
una expansin sin precedentes del rol del gobier-
no federal, que retir el problema de la anciani-
dad de la responsabilidad del voluntariado. La
propuesta era simple: planteaba que los benefi-
cios seran proporcionales a las ganancias y se
pagaran solamente a quienes los costeaban, que
la cobertura sera limitada y que el sistema deba
acumular reservas y autofinanciarse. La legisla-
cin posterior respet el sistema bsico de pro-
teccin, pero alter sus principios originales.
La estructura del sistema de proteccin
social reflejaba el compromiso entre las ideas de
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
la sociedad norteamericana acerca del individua-
lismo, la libertad y la independencia, y el impac-
to causado por la crisis de 1929, que haba debi-
litado la fe en la infalibilidad del mercado y los
principios de culpabilidad del necesitado y de no
interferencia estatal (3).
El Seguro Social evolucion en base a
enmiendas a la legislacin social de 1935. Las
sucesivas enmiendas de los aos 1939, 1952,
1954, 1956 y 1958 fueron todas de carcter libe-
ral y convirtieron al sistema en bipartidario. Este
proceso, iniciado en 1935 por un presidente
demcrata, tuvo su momento de mayor expan-
sin con un presidente republicano: Eisenhower.
Las sucesivas reformas permitieron ampliar la
cobertura, y diversificar e incluir beneficios no
relacionados a contribuciones pretritas; tam-
bin produjeron el incremento continuo del
valor de los beneficios y de las contribuciones, y
los cambios en el financiamiento por reparticin
simple. Sin embargo, a pesar de las enmiendas,
no hubo cambios profundos: apenas se modific
la atencin de demandas especficas.
Fue necesario esperar otra dcada para
que las resistencias fueran vencidas y surgieran
los programas de salud al interior de la estructu-
ra del Seguro Social, en los aos 60. La tenden-
cia a la ampliacin de la asistencia inici los cam-
bios con los programas de asistencia mdica para
ancianos, el Medicare, y la asistencia mdica
para los pobres, el Medicaid, ambos en 1965 (3).
La coyuntura de los aos 60 permiti la
creacin de estos programas, venciendo resisten-
cias y debilitando la ideologa liberal. Por prime-
ra vez, la igualdad apareci como una problem-
tica poltica, como parte de las estrategias de
combate a la pobreza y la discriminacin de las
minoras, como consecuencia de la politizacin
del problema racial. La problemtica de la igual-
dad de derechos dej de ser vista como una mera
consecuencia de la igualdad de oportunidades,
requiriendo medidas de discriminacin positiva.
Es necesario recordar que en los gobiernos de los
presidentes Kennedy y Johnson hubo circunstan-
cias especiales, como el retorno de los demcra-
tas al poder, una amplia mayora en el Congreso,
la promesa de la liberacin de los pueblos de
Vietnam y de prosperidad para los pobres de
Amrica, y el apoyo de la burocracia del Seguro
Social a las medidas expansionistas (3).
La creacin de los seguros pblicos de
salud gubernamentales Medicare y Medicaid fue
probablemente la mayor modificacin realizada
en el sistema sanitario norteamericano en el siglo
XX. Su implantacin se dio en medio de intermi-
nables polmicas con los mdicos, en especial la
American Medical Association (AMA), que recha-
zaba cualquier forma de intervencin estatal.
Pero si en la dcada del 60, Medicare y
Medicaid contribuyeron a disminuir las desigual-
dades en salud, ampliando el acceso a los servi-
cios y la cobertura, en los aos 70 seran respon-
sables del aumento en los presupuestos federal y
estatal. Segn Lobato (4), al inicio de la dcada
del 70, los servicios mdicos fueron objeto de
un programa de estabilizacin econmica que
congel precios y cre agencias especficas
Professional Standards Review Organizations,
para monitorear y controlar los costos de los ser-
vicios prestados a los programas gubernamenta-
les. Almeida refiere que las medidas no tuvieron
efecto, ya que inmediatamente despus del fin
del congelamiento los precios aumentaron nue-
vamente y estas agencias fueron rpidamente
controladas por las organizaciones mdicas (4).
Los precios de los servicios mdicos y
hospitalarios prestados al Medicare estaban basa-
dos en el sistema fee-for-service, cuyo valor tena
como base el sistema conocido como UCR
(usual, customary and reasonable), o de acuerdo
con el promedio tradicional de cobranza. De esa
forma, segn Enthoven, en los programas guber-
namentales haba un exceso permanente de
demanda, dada por la combinacin de un exten-
so seguro con un sistema de Guild Model (e).
2.2. AOS 80 - EXPANSIN DEL MANAGED CARE
"Agotada la fase de expansin y predo-
minio de los valores y estrategias vinculadas al
igualitarismo (1960-1980), se inaugur en los
aos ochenta una nueva etapa, con el recrudeci-
miento del individualismo y de las medidas de
reduccin del gasto social de la era Reagan"
(Fleury, 1997). Se retomaba la ideologa de la
retirada del Estado de la proteccin social como
forma de fortalecimiento de la propia sociedad, y
se parta del principio que la retirada del gobier-
no central de esas actividades promovera un
aumento de prosperidad, por el fortalecimiento
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90
del mercado y de los niveles locales. Los princi-
pales cambios fueron: el retroceso en la protec-
cin social exclusivamente para los desemplea-
dos; la revisin y restriccin de los criterios de
incorporacin a los planes; la sustitucin del rol
del gobierno central de promotor de incentivos a
normatizador; y el retorno de los programas a los
estados y municipios, restringiendo la participa-
cin directa del gobierno central.
Si por un lado la ideologa era bastan-
te clara, la realidad era demasiado compleja
debido a la reduccin de los gastos sociales y
los recortes de partidas presupuestarias en los
programas federales.
Los recortes en Medicare y Medicaid
eran difciles de ser realizados, tanto por razones
sociales ya que afectaba a individuos con nece-
sidades urgentes, en condiciones mnimas para
resolver sus problemas de salud y de sustento
como por razones relativas a las estructuras de
esos programas. El programa Medicare, por ejem-
plo, privilegia el uso de servicios mdicos priva-
dos y de tecnologa de alta complejidad, y cuen-
ta con el apoyo de poderosos grupos de presin.
Los principales cambios en los aos 80
en la salud norteamericana fueron la introduc-
cin de medidas eminentemente econmicas, de
control de gastos y de recorte de los beneficios.
El Managed Care y la Managed Competition (f),
que fueron algunas de las iniciativas ms conoci-
das, sern analizadas ms adelante.
Otro cambio importante fue la expan-
sin de las Health Maintenance Organizations
(HMOs) (g). Esta antigua forma de asistencia per-
maneci en segundo plano durante dcadas. En
sus inicios, enfrentada a la fuerte oposicin de la
corporacin mdica, fue apoyada por los movi-
mientos de trabajadores y consumidores, que
consideraban los planos de pre-pagos una forma
ms solidaria de asistencia y con mayor facilidad
de control sobre la prctica profesional.
En 1973, por medio de la HMOs Act, el
gobierno de Nixon se apropi del trmino y
redefini la prctica de grupo de pre-pagos acu-
ndola con el nombre de HMO. La principal
caracterstica de las HMOs en comparacin con
las aseguradoras de salud tradicionales era la
prctica del Managed Care. Esto consista en la
imposicin de controles sobre la oferta de servi-
cios de salud a los prestadores de servicios y a
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
los consumidores, con la finalidad de contener
los costos, de preservar la hegemona de los pres-
tadores privados y para controlar el sistema de
pagadores privados (5). Se crea que sustituyendo
la regulacin por la competencia, al mantener un
sistema de mercado tipo managed competition o
competencia administrada de Alain Enthoven,
sera posible alcanzar mayor equidad. La compe-
tencia administrada alentaba la competencia en
el mercado de servicios de salud como forma de
promover la eficiencia y el acceso a los servicios,
y para tal fin propona la creacin de los spon-
sors: consumidores inteligentes, pblicos o priva-
dos, que actuaran segn intereses de los consu-
midores finales, negociando precios, cobertura,
tiempo de internacin, etc. El mercado, restringi-
do a la accin de dos grandes fuerzas, los terce-
ros pagadores y los consumidores, superara esta
limitacin al incluir a los sponsors (4).
El modelo HMO gener diversas formas
similares, tales como:
- Preferred Provided Organizations: las diferen-
cias con relacin a las HMOs son la no obligato-
riedad de consulta inicial al mdico generalista,
la posibilidad de recurrir a prestadores no inclui-
dos en el plantel y menores riesgos a los portado-
res. Fue introducida en respuesta a las HMOs por
los propios mdicos, que negociaban descuentos
con prestadoras especficas.
- Point of Service Plan: este sistema tambin
permite consultar prestadoras fuera del plantel,
pero los co-pagos son altos (4).
Los programas de atencin administra-
da del tipo HMO presentan tres tipos bsicos de
organizacin: el staff model, en el que los mdi-
cos son contratados como asalariados directa-
mente por la HMO para atender la clientela; el
modelo de grupo, donde la HMO contrata
empresas mdicas para la atencin de los inte-
grantes de plan; y el modelo independent practi-
ce association, en el que se contratan a profesio-
nales, solos o en pequeos grupos. ste fue el
tipo que ms creci en la dcada del 80 (5).
Las diferentes formas de HMOs y el
Managed Care se expandieron rpidamente en
los aos 80. La modalidad de pre-pagos se difun-
di entre los prestadores.
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
Aunque la competencia administrada
est sustentada en las fuerzas de mercado, una de
las medidas ms importantes en ese perodo tuvo
un carcter regulador: el cambio del modelo de
pagos a los servicios hospitalarios del Medicare,
que no fue ms por servicios sino por los Grupos
Relacionados de Diagnstico (GRD) (h). El siste-
ma GRD modific el sistema de pago de los ser-
vicios pblicos: el Estado pasaba de simple repar-
tidor de recursos a comprador de servicios, con
lo que debi extender la burocracia para monito-
rear el nuevo sistema. El segmento hospitalario
comenz a utilizar el mismo sistema para el pago
de los mdicos no dependiente de hospitales.
Los gobiernos europeos constituyeron
sus modelos de salud aboliendo la competen-
cia, siguiendo un camino opuesto al norteame-
ricano. La diferencia se explica, de acuerdo con
Almeida (5), por la actuacin de las corporacio-
nes mdicas. En el caso norteamericano, la
AMA se opuso terminantemente a la incorpora-
cin de los mdicos a ese tipo de prctica,
mientras que en Europa fue precisamente el cre-
cimiento de los seguros lo que moviliz a los
mdicos a organizarse contra las compaas ase-
guradoras y a presionar al Estado para obtener
los retiros protegidos de la competencia del
mercado. No es casual que las HMOs resurgie-
ran en los EE.UU. justamente cuando impera-
ban las polticas de debilitamiento de las corpo-
raciones mdicas y se priorizaba la competencia
entre los proveedores de cuidados.
El surgimiento de las HMOs como un
actor importante en el sistema de salud torn
cada vez ms detallada la administracin de los
servicios mdicos hospitalarios, provocando
tensiones entre los proveedores de servicios y
las aseguradoras. Las dificultades impuestas al
acceso a los servicios tambin ocasionaron con-
flictos entre las asociaciones de usuarios y de
consumidores y las corporaciones mdicas con-
tra las aseguradoras.
Las HMOs tambin contribuyeron a la
consolidacin de los mercados locales y regiona-
les, concentrando la oferta de servicios de salud,
y al estrechamiento de las relaciones del com-
plejo mdicos-industria, intensificando la utiliza-
cin de alta tecnologa en equipamientos y fr-
macos. En ese perodo tambin se verific la
transnacionalizacin de esas empresas.
Otro aspecto de lo ocurrido en los aos
70 y 80, fue la transformacin de los hospitales
sin fines de lucro en organizaciones de lucro,
constituyendo administraciones empresariales
muy poderosas. Estas organizaciones, surgidas en
1968, al principio representaban una parcela muy
pequea de las camas hospitalarias, pero a fines de
los aos 80 ya eran amplia mayora (5).
En conclusin, verificamos que, mien-
tras las reformas en los aos 60 apuntaron a la
inclusin y al aumento de la cobertura, las de los
aos 70 y 80 tuvieron un nfasis preponderante
sobre el control de costos y de gastos en salud,
alternando discursos y prcticas pro-regulacin o
pro-competencia. A pesar del continuo empeo
financiero, como veremos ms adelante, los gas-
tos y los costos, con pocos momentos de alivio,
permanecieron altos en los aos 90, y el acceso
a los cuidados en salud registr una tendencia
declinante.
3. EL MODELO DE CUIDADOS DE SALUD
En esta seccin se describe el modelo
de cuidados de salud de EE.UU., subdividido en
tres temas: gestin, cobertura y acceso, y finan-
ciamiento de servicios. De acuerdo a las funcio-
nes y a la tipologa propuesta (i) por Londoo y
Frenk (2), el caso estadounidense se aproxima al
Modelo Privado Atomizado, puesto que contem-
pla las funciones de prestacin y de financia-
miento; no contempla la funcin de modulacin,
y la de articulacin no es efectuada especfica-
mente por ningn agente, sino que es realizada
entre los financiadores y los prestadores de servi-
cios. La cuestin prestacional es abordada junto
con cobertura y acceso, y el financiamiento est
analizado en una seccin aparte.
3.1. GESTIN
El sistema de salud norteamericano est
compuesto por cuatro grandes sectores: el que
depende del gobierno federal, el de los gobiernos
estatales, el de los gobiernos locales (ciudades,
condados y comarcas) y el sector privado.
Uno de los papeles prominentes del
gobierno federal en el cuidado de salud es el de
comprador de seguros de salud y de tercer pagador
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90
por cuidados. El gobierno federal es responsable
de la atencin de 39 millones de ancianos y per-
sonas discapacitadas, 9 millones de empleados
del gobierno federal y sus dependientes, y 6
millones de militares activos y sus familiares.
Financia tambin, junto con los estados, progra-
mas de seguros pblicos para pobres y nios pr-
ximos a la pobreza. Provee directamente el siste-
ma de cuidados en salud que atiende a los solda-
dos veteranos. El sistema sanitario funciona, ade-
ms, como receptor primario de informacin y
constituye la principal fuente de financiamiento
para los servicios de investigacin. Notablemente,
no asume la funcin de planeamiento nacional en
salud.
Los gobiernos estatales son los responsa-
bles de regular la actividad de los proveedores de
cuidados de salud y de las compaas asegurado-
ras, e impone los requerimientos pertinentes a la
solvencia financiera, la calidad del seguro, los
beneficios y otras caractersticas del seguro de
productos. Ellos establecen licencias y requeri-
mientos de certificacin para hospitales, mdicos
y otros proveedores. Otro papel crtico de los esta-
dos es la administracin y financiamiento, junto
con el gobierno federal, de los programas pbli-
cos para proveer el seguro o el cuidado directo en
salud para los nios y las familias pobres. Ellos
tambin adquieren seguros de salud en nombre
de los empleados del gobierno estatal, influen-
ciando de este modo en los mercados locales.
Hay una variacin significativa en la forma en que
los estados realizan sus actividades regulatorias,
gerenciales y de adquisicin de servicios. Los
estados generalmente utilizan la tradicin del pro-
fesionalismo como forma de auto-regulacin para
crear y promover compromiso con los patrones
de desempeo y responsabilidad.
Los gobiernos locales, en conjunto con
los estatales, asumen un papel importante en
financiar la llamada "red de proveedores de
seguridad" que sirve a los indigentes y mantiene
los sistemas de servicios responsables por la
emergencia.
La mayora de las instalaciones de cuida-
dos de salud es propia y operada por la iniciativa
privada. Los planes de seguro de salud tambin son
privados y la mayor parte opera con finalidad lucra-
tiva, con la excepcin significativa de los planes
Blue Cross y Blue Shield. Algunos funcionan como
135
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
contratantes para el Medicare y son responsables
de funciones administrativas como el pago a las
prestadoras de cuidados de salud y a los profesio-
nales. En las ltimas dos dcadas, las HMOs sur-
gieron como un actor importante y contribuyeron
a la tendencia a la concentracin y centralizacin
en la provisin de servicios.
3.2. COBERTURA y ACCESO
La cobertura del sistema de salud nortea-
mericano est segmentada en tres grandes grupos.
La mayor parte de la poblacin econmicamente
activa y sus dependientes est afiliada a planes de
seguro-salud (j) provistos por el empleador.
El Medicare, programa federal de segu-
ro social, cubre virtualmente a todos los ciuda-
danos mayores de 65 aos y los calificados
como discapacitados (despus de un perodo de
espera de dos aos). Es un programa estandariza-
do, con un paquete de beneficios uniforme y
decisiones centralizadas. No cubre la prescrip-
cin de medicamentos y muchos de los servicios
preventivos han quedado afuera. Sus disposicio-
nes de divisin de costos incluyen deducciones
anuales, co-pagos y un lmite en los beneficios
que coloca a los asegurados en riesgo para los
gastos por larga estada en los hospitales.
Muchos de los comprometidos con el programa
tradicional tienen alguna forma de seguro com-
plementario que cubre parte o todo el co-pago y
que llena los vacos del paquete de servicios. El
mayor de estos seguros complementarios es el
Medigap, cuyo mercado est fuertemente regula-
do por el gobierno y que cubre cerca de un ter-
cio de los beneficiarios del Medicare.
El aporte financiero de Medicare
puede dividirse en dos partes: la parte A, que
paga los beneficios a los hospitales y el cuidado
domiciliario calificado de enfermera, y la parte
B, que contribuye a pagar las cuentas mdicas y
los servicios ambulatorios. El Medicare parte B
es opcional y requiere el pago de una prima
mensual. Hay algunas condiciones especiales
para incorporarse a ese programa. Ciertos bene-
ficiarios pueden presentar, adems, las condi-
ciones para el programa Qualified Medicare
Beneficiary o el Special Low-Income Medicare
Beneficiary, que pueden contribuir al pago de
las deducciones y de los co-pagos.
 136
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
Medicaid y State Children's Health
Insurance Program (SCHIP) sirven como una red
de asistencia social que cubre a los ms pobres y
a aquellos cuyos gastos mdicos consumen gran
parte de su renta, extendiendo sus beneficios a
los nios prximos a la pobreza.
Ciertas brechas en las condiciones de
incorporacin a los programas pblicos, la inca-
pacidad o la falta de disposicin para adquirir un
seguro privado y otras barreras para la afiliacin,
dejan a una parte significativa de la poblacin sin
cobertura de salud. Segn Davis (6), en el ao
2000, 13,3% de la poblacin de hasta 64 aos
estuvo sin cobertura durante todo el perodo
anual y el 12,6% tuvo falta de seguro durante
alguna parte del ao. Considerando estos dos
segmentos de la poblacin, el 26% de las perso-
nas hasta los 64 aos no tuvo cobertura en todo
el ao o parte de l, dejando su salud y finanzas
en riesgo (7).
Los individuos que no cuentan con
cobertura de seguro-salud tienen asegurado por
ley el acceso a los servicios de emergencia. Los
departamentos de emergencias estn obligados a
atender y estabilizar a cualquier paciente, inde-
pendientemente de su seguro y capacidad de
pago. Sin embargo, esta es una forma cara e inefi-
ciente de proveer cuidados. Baker y colaborado-
res afirman que las personas no aseguradas tienen
un 50% ms de posibilidades de requerir aten-
cin de mayor complejidad, y tambin menores
posibilidades de recibir cuidados preventivos y de
rutina para evitar enfermedades crnicas (8).
El nmero de beneficiados por el
Medicaid vari inversamente al nivel de la activi-
dad y a los ciclos de la economa norteamerica-
na. Creci casi 50% en la primera mitad de los
aos 90, como reflejo del lento comportamiento
de la economa, y declin cuando la produccin
aument y el desempleo disminuy.
Los que cuentan con la doble cobertura
de Medicare y Medicaid, utilizan el primero como
pagador primario mientras que el segundo contri-
buye a cubrir el co-pago, las deducciones y el
pago de los cuidados no cubiertos por el primero,
como la prescripcin de medicamentos y los cui-
dados de larga evolucin. La capacidad de los
estados para controlar la doble cobertura es limita-
da ya que que las provisiones federales permiten a
los beneficiados del Medicare escoger libremente
entre los prestadores. El Medicaid es el nico
gran proveedor de cuidados de larga duracin,
cuidados que no son cubiertos por el Medicare ni
por la mayora de los planes privados.
Segn estadsticas del ao 2000, el 86%
de la poblacin norteamericana posee seguro de
salud. De esa parte de la poblacin, 72,4% posee
seguro privado (64,1% basado en el empleador)
y 24,2% presenta seguro de salud gubernamen-
tal. El beneficio gubernamental se distribuye en
10,4% del Medicaid, 13,4% del Medicare y 3%
otorgado por las fuerzas militares (ver Cuadro 1).
La amplia mayora de los no asegurados
son pobres o casi pobres, pero no les otorgan segu-
ros debido a que la mayor parte son empleados o
pertenecen a una familia trabajadora. Los nios y
jvenes menores de 18 aos son ms propensos a
ser asegurados y su cobertura aument en los aos
90, como resultado del Programa SCHIP. El pro-
blema de acceso a los servicios de salud por parte
de la poblacin de baja renta se agrava an ms en
la medida en que se les impone los mecanismos de
desembolso y coparticipacin (9).
La poltica de la mayor parte de las
empresas de seguro privado es ofrecer planes a
los empleadores tanto de pequeos como de
grandes grupos, que son los que ofrecen la mayor
distribucin de riesgo. La legislacin no obliga a
los empleadores a asegurar a sus funcionarios,
pero las facilidades tributarias los estimulan.
La mayora de los empleadores grandes
y medianos auto-financia la cobertura del seguro
de salud de sus funcionarios. Los planes auto-
financiados no son regulados ni por los estados ni
por el gobierno federal, que no define pautas
para el plan, la administracin o la proteccin del
consumidor. La ley federal ERISA, de 1974, pro-
hibi que los estados normalicen, regulen o
impongan tributos a esos planes.
Una parte relativamente pequea de la
poblacin est cubierta directamente por los
seguros sobre bases no grupales o por empresa
(menos de 8%). Ese mercado est caracterizado
por un mayor costo administrativo. Para los que
estn enfermos, no se encuentran asegurados y
buscan cobertura, el seguro ofrecido individual-
mente no suele ser atractivo ni accesible, porque
en la mayora de los estados, las primas se ajustan
al riesgo segn las caractersticas individuales, y
frecuentemente se excluyen de la cobertura a las
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90 137

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005

Cuadro 1. ESTADO DE COBERTURA Y DISTRIBUCIN DEL SEGURO DE SALUD POR TIPO, AO 2000.
CUBIERTO POR SEGURO PRIVADO O POR EL GOBIERNO NO CUBIERTO

TOTAL Seguro Privado Seguro de Salud Gubernamental

Basado en el
Total empleador Total Medicaid Medicare Militar Sin seguro

PERSONAS
Total 86,0 72,4 64,1 24,2 10,4 13,4 3,0 14,0

SEXO
Hombres 85,1 72,8 65,3 22,2 9,4 12,0 3,3 14,9
Mujeres 86,9 72,0 62,9 26,1 11,3 14,7 2,8 13,1

EDAD
Menos de 18 aos 88,4 70,5 66,2 23,3 20,4 0,7 2,9 11,6
18 a 24 aos 72,7 64,8 53,4 11,9 8,7 0,6 2,9 27,3
25 a 34 aos 78,8 72,1 68,1 9,0 6,3 1,1 2,2 21,2
35 a 44 aos 84,5 78,6 74,3 8,7 5,4 1,8 2,6 15,5
45 a 64 aos 87,4 79,4 72,6 12,5 4,6 5,5 3,3 12,6
Ms de 64 aos 99,3 61,5 33,8 96,6 10,0 96,2 4,2 0,7

RENTA DE LA UNIDAD DOMICILIARIA

Menos de US$ 25.000 77,3 41,2 27,6 52,4 27,7 28,7 2,6 22,7
US$ 25.000 a US$ 49.999 83,0 70,2 60,9 25,7 9,8 14,7 3,5 17,0
US$ 50.000 a US$ 74.999 89,0 83,3 77,4 13,5 4,3 7,1 3,2 11,0
US$ 75.000 a ms 93,1 90,1 84,9 9,3 2,2 5,2 2,7 6,9

Fuente: Oficina de Censos Americana. Encuesta sobre la poblacin actual, marzo 2001, en la OECD (2003).

Nota: La suma de las columnas interiores de Seguro Privado y Seguro de Salud gubernamental no suman exactamente los totales por
algunas coberturas menores o porque algunas personas cuentan con ms de un seguro.

patologas pre-existentes y se cargan altas deduc-
tibilidades. Segn Goldsmith (10), los individuos
y pequeos grupos adquieren seguro-salud entre
30 y 40% ms caro que los valores obtenidos por
las grandes corporaciones.
Algunos estados y comunidades admi-
nistran programas que proporcionan coberturas
ms accesibles para individuos y empleados en
pequeos grupos. Ofrecen precios prorrateados
en la comunidad, otorgando primas no sujetas a
la suscripcin mdica. Estos mecanismos apun-
tan a minimizar la extensin en la valorizacin
de las primas, independizndola de otros factores
como el estado de salud o la edad.
Otro hecho, que menciona Fronstin (7),
es que desde el ao 1993 al 2000 los empleado-
res que ofrecan beneficios de salud a sus jubila-
dos, mayores de 65 aos, disminuyeron del 43%
al 31%, mientras que los empleadores que ofre-
can seguro complementario al Medicare para los
jubilados elegibles cay de 40% al 24%. La
reduccin de estos beneficios por parte de los
empleadores se reflej en un aumento de las ins-
cripciones en los planes gubernamentales y en el
contingente de no asegurados.
3.3. FINANCIAMIENTO
El financiamiento y la cobertura de los
cuidados de salud en EE.UU. son atpicos compa-
rados con los pases de la OECD, en lo que se
refiere, por ejemplo, a los pagadores mltiples y
a las distintas fuentes de cobertura, que varan
dependiendo de algunas caractersticas de la
poblacin como empleo, renta y edad.
Otra peculiaridad que se observa de la
comparacin con los pases de la OECD es que
mientras la mayora de stos present mayor cre-
cimiento de los gastos de salud en las dcadas de
los 60 y 70 y una reduccin en los aos 80 y
principalmente en los 90, en los EE.UU. ocurri
lo contrario. En los aos 60 y 70, los gastos
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005 TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY

tuvieron un crecimiento real modesto con rela-
cin a la variacin del PBI, inferior al promedio
de los pases de la OECD. En los aos 80, estos
gastos casi duplicaron en datos reales la relacin
con el PBI y fueron 5,5 veces mayores que la
variacin promedio de los pases de la OECD.
En los aos 90 hubo una reduccin del creci-
miento de gastos, pero con todo fueron superio-
res en un 44% al aumento promedio de los pa-
ses de la OECD.
Casi tres cuartas partes de la poblacin
norteamericana est cubierta por seguros de
salud privados, que corresponden a poco ms de
una tercera parte de los gastos (ver Cuadro 2).
Esta estadstica es a veces aprovechada como
demostracin de la eficiencia de los seguros pri-
vados en detrimento de los pblicos, aunque no
tiene en cuenta que atienden a grupos distintos y
que el grupo de mayor riesgo y peor perfil epide-
miolgico est bajo la responsabilidad de los pla-
nes gubernamentales. El valor de la prima est
excluido del clculo de los rendimientos tributa-
bles de los empleados, y ni ellos ni los emplea-
dores pagan impuestos sobre este monto.
En el Cuadro 2 puede observarse tam-
bin el aumento del financiamiento pblico y la
participacin del Medicare al que le corresponde
la quinta parte de los gastos. El Medicare est
financiado por una combinacin de impuestos
sobre la planilla de pagos tributables de los traba-
jadores y empleadores y de pagos de primas por
los beneficiarios. Segn describan Skinner y
colaboradores (9), para el ao 2000 las diferen-
cias en el nivel de gastos del Medicare entre los
estados era notable. Si estos gastos se redujeran a
los niveles de los estados con menores egresos, el
desembolso global del Medicare disminuira en
alrededor del 30%.
El Medicare Part A Trust Fund est
financiado parcialmente por tasas federales apli-
cadas sobre las planillas de pagos (FICA taxes) de
empleados y empleadores, en un porcentaje de
7,65% y 1,45%, mientras que el restante es paga-
do por los propios beneficiarios. El Medicare Part
B es costeado por los ingresos generales en apro-
ximadamente el 75%, y por las primas mensuales
de los beneficiarios en alrededor del 25%.
El gobierno federal y los estados indivi-
dualmente financian el Medicaid con un sistema
en el cual los recursos estatales se recaudan de
acuerdo a una tasa determinada por los niveles
de renta de sus residentes. Cada estado disea y
administra su propio programa, lo cual resulta en
una significativa variacin en cobertura, benefi-
cios y pagos. La participacin federal vara de
50% a 83%. Con pocas excepciones, el nivel

Cuadro 2. GASTOS EN CUIDADOS DE SALUD PERSONAL, DISTRIBUCIN PORCENTUAL

SEGN FUENTES DE FINANCIAMIENTO
1960 1970 1980 1990 1995 2000
FONDOS PRIVADOS 78,6 64,8 59,7 61,0 55,4 56,7
COPARTICIPACIONES 55,2 39,7 27,1 22,5 16,9 17,2

SEGURO PRIVADO 21,4 22,3 28,3 33,4 33,4 34,6

OTROS 2,0 2,8 4,3 5,0 5,1 5,0

FONDOS PBLICOS 21,4 35,2 40,3 39,0 44,6 43,3

FONDOS FEDERALES 8,7 22,9 29,3 28,6 34,1 32,8

Medicare 11,5 16,9 17,6 20,6 19,2

Medicaid 4,3 6,4 6,6 9,5 9,8
OTROS 8,7 7,1 6,0 4,4 4,0 3,8
FONDOS LOCALES Y ESTATALES 12,6 12,3 11,1 10,5 10,5 10,5

Medicaid 3,7 5,1 4,8 6,2 6,9

OTROS 12,6 8,6 5,9 5,6 4,3 3,6

Fuente: Centros para los Servicios Medicare y Medicaid (CMS), en la OECD (2003)
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90 139

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005

federal tambin paga la mitad de los costos admi-
nistrativos del Medicaid. La contribucin federal
promedio es aproximadamente de 60% habin-
dose modificado poco en la ltima dcada.
A pesar de que nios y adultos de fami-
lias de baja renta constituyen tres cuartos de la
poblacin cubierta por el Medicaid, el gasto est
fuertemente concentrado en los programas para
ancianos y discapacitados. Adems de la cobertu-
ra de cuidados agudos y servicios preventivos, el
Medicaid es el nico organismo importante que
paga cuidados crnicos o de larga evolucin.
En los ltimos aos, los empleadores
han reducido beneficios en la cobertura de
medicamentos, han aumentado los co-pagos (k)
y realizaron deducciones en todos los tipos de
planes, casi siempre para compartir costos con
los usuarios, lo que se refleja en el aumento de
los pagos directos. El objetivo es hacer participar
al consumidor del servicio en el gasto, para
hacerlo ms consciente de los costos involucra-
dos en el cuidado, tornndolo costo-efectivo.
Este aumento en la coparticipacin de los
pacientes se debe a los riesgos morales que
implican para l mismo tomar decisiones relati-
vas al consumo de servicios de salud utilizando
recursos de terceros.
En el Cuadro 3 puede verse la participa-
cin de los tems ms representativos en los gastos
de salud, que son los cuidados hospitalarios, los
servicios mdicos, clnicos y los medicamentos.
Estos ltimos, a su vez, constituyen el gasto que
ms se ha incrementado en las ltimas dcadas.
4. LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD
ESTADOUNIDENSE EN LOS AOS 90
En esta seccin se describe y analiza la
reforma del sistema de salud estadounidense en
los aos 90, y las dos Leyes Federales ms
importantes promulgadas en ese perodo: la
Health Insurance Portability and Accountability
Act (HIPAA), de 1996, y la Balanced Budget Act
(BBA), de 1997. Inicialmente describimos el con-
texto en el cual se dieron los cambios implemen-
tados por el gobierno federal. Luego se analizan
sus objetivos y las acciones adoptadas.

Cuadro 3. GASTOS EN SALUD PERSONAL Y NO PERSONAL, DISTRIBUCIN PORCENTUAL

POR TIPO DE SERVICIO.
1960 1970 1980 1990 1995 2000
CUIDADOS DE SALUD PERSONAL 87,6 86,5 87,3 87,6 87,4 87,0
Cuidado hospitalario 34,4 37,8 41,3 36,5 34,7 31,7

Servicios mdico y clnico 20,1 19,1 19,2 22,6 22,3 22,0

Servicios odontolgicos 7,4 6,4 5,4 4,5 4,5 4,6
Otros servicios mdicos 1,5 1,0 1,5 2,6 2,9 3,0
Cuidados de salud domiciliarios 0,2 0,3 1,0 1,8 3,1 2,5
Productos mdicos no durables 6,1 4,6 4,0 3,2 2,6 2,4

Prescripcin de medicamentos/drogas 10,0 7,5 4,9 5,8 6,1 9,4

Equipo mdico durable 2,4 2,3 1,6 1,5 1,4 1,4
Cuidado en casa de reposo 3,2 5,8 7,2 7,6 7,5 7,1
Otros cuidados personales 2,4 1,7 1,3 1,4 2,3 2,8

CUIDADOS DE SALUD NO PERSONAL 12,4 13,5 12,7 12,4 12,6 13,0

Administracin y costo neto privado seguro de salud 4,5 3,8 4,9 5,7 6,1 6,2

Actividad de salud pblica gubernamental 1,5 1,9 2,7 2,9 3,2 3,4

Investigacin 2,6 2,7 2,2 1,8 1,7 2,0

Construcciones 3,8 5,2 2,8 2,0 1,6 1,4

Fuente: Centros para los Servicios Medicare y Medicaid (CMS), en la OECD (2003)
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
4.1. EL CONTEXTO
La reforma sanitaria estadounidense de
los aos 90 se desarroll en un contexto que pre-
sent cuatro aspectos de importancia: un amplio
movimiento y una fuerte sensibilidad alrededor
de los derechos del paciente; el problema del
aumento de la poblacin no asegurada; la pre-
sin del aumento de los gastos en salud sobre la
economa; y la propuesta Clinton de reforma
sanitaria 1993/1994, que fue rechazada por el
Congreso norteamericano.
Los aos 90 fueron un perodo de
mayor consideracin hacia los derechos del
paciente y de retroceso del Managed Care. A
principios de la dcada, los empleadores utiliza-
ron la modalidad del Managed Care para contro-
lar el rpido aumento de los costos en salud. Las
estrategias de limitacin de eleccin de prestado-
res por parte de los pacientes, la intervencin de
los gestores en las decisiones mdicas y la contra-
tacin selectiva de proveedores alternativos con-
dujeron a una gran insatisfaccin y a una reac-
cin contra las caractersticas ms restrictivas del
Managed Care.
La continua presin poltica ejercida
hasta mediados de los aos 90 oblig a muchos
estados a aprobar leyes reconociendo los dere-
chos de los pacientes con requerimiento de
coberturas especiales, estableciendo jornadas
hospitalarias en ciertas condiciones y ms ade-
lante, otros derechos del prestador. A nivel nacio-
nal, el Congreso debati una ley para establecer
ciertos derechos de los pacientes. El asunto que
gener un obstculo en el Congreso fue aquel
relacionado a la extensin de los daos que el
paciente puede recibir si un plan, equivocada-
mente, niega cobertura (8). La nocin de dere-
chos de los pacientes persiste como una causa
polticamente popular.
Un marco importante para la protec-
cin de los derechos del consumidor fue el nom-
bramiento de la Advisory Commission on
Consumer Protection and Quality in the Health
Care Industry, en 1997. Esta comisin tena por
objetivo: informar al presidente sobre los cam-
bios en el sistema, recomendar medidas para ase-
gurar la calidad en los cuidados, y valorizar y
proteger a consumidores y trabajadores. En
marzo de 1998 fue presentado el documento
final Consumer Bill of Rights and Responsabilities,
con recomendaciones en ocho reas de derechos
y responsabilidades del consumidor.
Muchos proveedores, incluyendo el
gobierno federal, han incorporado a sus planes
de salud algunas de las prestaciones propuestas
por el Congreso. Esto hizo que las mejoras se
extendieran a ms personas, pero la tensin sola-
mente se redujo al introducir los cambios en los
planes de gestin ms restrictivos.
A comienzos de la dcada del 90, el
problema de los no asegurados constitua otro
tem importante en la agenda de salud. A pesar
de las acciones para promover mayor competen-
cia entre prestadores y planes de salud en los
aos 80 e inicio de los aos 90, la poblacin no
asegurada creci continuamente durante ese
perodo: de 30 millones de personas en 1980
aument hasta alcanzar un pico de 34 millones
en 1995.
El tercer aspecto importante al inicio de
los aos 90 era el comportamiento de los gastos
y los costos en salud. Los aos 80 fueron espe-
cialmente preocupantes desde el punto de vista
del crecimiento de los gastos reales y de los pre-
cios de los cuidados individuales en salud. Las
estimaciones para los aos siguientes tampoco
eran alentadoras.
Finalmente, el aspecto ms importante
en el contexto de las reformas de los aos 90 fue
la propuesta enviada por el presidente Clinton al
Congreso en octubre de 1993, el Health Security
Act (HSA). Durante la campaa, Clinton haba
prometido una reforma del sistema de cuidados
de salud, pero su propuesta colaps en 1994. Los
principales puntos del HSA eran:
1. cobertura universal;
2. beneficios uniformes y comprehensivos;
3. creacin de las Health Alliances (l);
4. principio del mandato del empleador (m);
5. libre eleccin universal;
6. oferta de los planes de salud en las Alianzas
regionales;
7. principio del mandato nico de las Alianzas.
El HSA propona una reorganizacin
profunda en el sistema de salud que estableca,
entre otras cosas, la universalidad del acceso a
los cuidados de salud. Esta reorganizacin estaba
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90
apoyada en los principios de la managed compe-
tition, que buscaba estimular la competencia
entre las alianzas regionales, los planes y los pro-
veedores de salud; impona a los empleadores la
obligatoriedad de aportar como mnimo el 80%
de las primas de los seguros de sus funcionarios;
y otorgaba a las Alianzas de Salud un poder
monoplico para la contratacin centralizada de
los servicios de salud o de un plan para asegurar
la cobertura de sus afiliados. Habra slo una
Alianza regional por rea, y todos los grupos con
menos de 5.000 empleados estaran obligados a
buscar cobertura en aquella alianza.
La coyuntura de finales de 1993 y princi-
pio de 1994 era favorable a la aprobacin del HSA
por el Congreso. La opinin pblica acompaaba
el debate y era favorable a las reformas y al Plan
Clinton. Un estudio revelaba que el 82% de la
poblacin apoyaba las reformas especficas y que
el 43% apoyaba todo el Plan. Los cuidados de la
salud y la reforma del sistema era el segundo tema
de mayor inters, despus de la economa. Se esti-
ma que al momento del discurso presidencial, la
noche del 22 de septiembre de 1993, el 78% de la
poblacin perciba que su sistema de salud no
atenda a la mayora de la poblacin (11).
El ao 1994 era de elecciones para el
Congreso, y de renovacin de un tercio del
Senado. La oposicin republicana se preocupaba
por mostrar una postura responsable y constructi-
va con relacin al Plan, evitando ataques ms agre-
sivos. El Partido Demcrata y el presidente Clinton
tambin comenzaron con una ventaja especial:
solamente en cuatro ocasiones, en los ltimos 50
aos, el ocupante de la Casa Blanca era del parti-
do que controlaba el Senado y la Cmara baja.
El Presidente demostr desde el inicio su
compromiso con la reforma de la salud, y su porta-
voz en la comunidad mdica afirm que todo era
negociable. Un grupo de republicanos, la mayor
parte moderada, que present un plan con similitu-
des al de Clinton pero con diferencias en cuanto al
financiamiento, reconoca tambin la necesidad de
cuidados universales y que el gobierno deba deter-
minar el paquete mnimo de beneficios.
Otras seales positivas eran que dos gru-
pos poderosos apoyaban el Plan: la Asociacin
Americana de Jubilados, con 32 millones de
miembros, y la Federacin Americana del Trabajo
y Congreso Industrial de Organizaciones, con 14
141
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
millones. Los pequeos empresarios y el sector de
seguros rechazaban la propuesta, y grupos como
AMA mantuvieron una oposicin cautelosa.
Si el Plan Clinton contaba con apoyo
pblico para la reforma, un Congreso dominado
por el mismo partido y muchos de los potencia-
les opositores con miedo de reaccin, por qu
no fue aprobado por el Congreso?
Haba importantes intereses contra el
Plan Clinton. Ms de 1.100 asociaciones relacio-
nadas con los cuidados de la salud se veran afec-
tadas. Centenas de aseguradoras de salud estar-
an forzadas a salir del mercado, expulsadas por
las HMOs y por las redes prestadoras. Se estima-
ba que de las ms de 500 compaas de seguros,
slo 5 6 grandes sobreviviran. Tampoco habra
lugar para los agentes de seguro con el funciona-
miento de las Alianzas. Los pequeos empresa-
rios, a su vez, tambin seran perjudicados por-
que estaran obligados a costear el 80% de los
gastos en salud de cada empleado, y se estimaba
que muchos pequeos empresarios quebraran.
Segn algunos informes, la administracin reco-
noca que en los 5 aos siguientes a la implanta-
cin del nuevo sistema, ms de 200 mil personas
perderan sus empleos (12).
El Plan, que fue presentado como algo
simple, tena 1.342 pginas y era en realidad bas-
tante complejo. Contemplaba la creacin de 59
nuevos programas y agencias federales, la expan-
sin de 20 rganos, se impona a ms de 75 man-
datos federales y requera modificaciones del
Cdigo Tributario (13). Segn Rothschild (14), el
Plan colocara 14% ms de la economa norteame-
ricana bajo el control de los burcratas federales.
Muchos puntos del Plan eran observa-
dos como poco claros. Robbins (15) cita, por
ejemplo, la creacin de dos nuevas burocracias
complejas, las Regional Alliances y el National
Health Board; que la reduccin de gastos privile-
giara slo a la parte correspondiente al gobierno
federal, que caera del 52% hasta el 43% en 2005;
que no debera ocurrir la reduccin de precios por
la managed competition; y que no estaban claras
las nuevas fuentes de financiamiento. Cuneo (12)
y Goldsmith (10) interrogaban sobre las formas de
financiamiento del Plan. El presidente no haba
discutido ese punto ni con el Congreso ni con la
poblacin. La administracin calcul que el Plan
costara US$ 100 mil millones, pero se basaba en
 142
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
importantes ahorros en el Medicare y Medicaid,
que muchos demcratas criticaban. La creacin de
impuestos sobre cigarros y bebidas, adems de
difcil, probablemente no cubrira los gastos adi-
cionales. El resultado fue un plan principalmente
costeado por un seudo-impuesto, el mandato del
empleador, cuya fuente era el subsidio de US$ 60
mil millones en impuestos federales, en seguro de
salud provisto por el empleador, que sera retirado
despus de 10 aos. Los republicanos vean este
financiamiento como inaceptable, porque recaa
sobre los pequeos empresarios y firmas con
muchos empleados sin cobertura, y porque se gas-
taran ms dlares donde ya exista una mayor
cobertura.
Las Alianzas Regionales causaban un
gran temor, y un seguro nacional de salud no era
factible en los EE.UU. Segn Goldsmith (10), a
pesar de estas limitaciones, lo que imposibilit el
Plan Clinton no fue la intransigencia republicana,
sino la falla en movilizar a los moderados de su
propio partido. Esta propuesta (16) preocupaba
en varios aspectos:
1. La exigencia que obligaba a los planes a con-
tratar o reembolsar a sus prestadores principa-
les durante los primeros cinco aos de progra-
ma, imposibilitndolos de contratarlos slo
por la utilizacin de los servicios.
2. La fluctuacin en el nmero de afiliaciones, espe-
cialmente al principio, podra crear problemas.
3. El control de costos por medio de techos de
primas y tablas de honorarios no era coheren-
te con el espritu de competencia y libre elec-
cin del consumidor.
4. La inclusin del Medicaid en las Alianzas
regionales. EL HSA propona pagar los planes
al 95% de lo que Medicaid pagaba. Como
Medicaid ya pagaba menos que el costo en la
mayor parte de los estados, los planes que
tuvieran una mayor parte de esos beneficiarios
estaran en desventaja y hasta en desequili-
brio. Adicionalmente, las alianzas corporati-
vas no tendran responsabilidad sobre el
Medicaid, y la tasa del 1% sobre la prima que
ellas deberan pagar a la Alianza Regional no
cubrira los costos del Medicaid.
5. Las HMOs deban ofrecer la opcin del plan
point-of-service, facilitando los cambios de pla-
nes, sin restriccin a la eleccin de mdicos
aunque limitada para otros servicios. Sin
embargo, este beneficio era muy diferente a
los planes point-of-service corrientes, ya que
no contemplaba una posibilidad de deduc-
cin por cubrir todos los servicios y requera
un 40% de co-seguro para el usuario.
6. El nmero de 5.000 personas para componer las
Alianzas regionales sera inicialmente muy gran-
de. Una propuesta con grupos ms pequeos,
de 100 hasta 200 empleados para el comienzo,
hubiera despertado un menor rechazo.
Segn Landau (17), la reforma no fun-
cion porque el Presidente perdi ms tiempo
modificando la propuesta que negociando, retra-
sndola en el Congreso y perdiendo el apoyo
pblico. Para asegurar el apoyo, nuevos benefi-
cios fueron ofrecidos a los constituyentes dem-
cratas: beneficios de jubilacin federalizados des-
pus de los 55 aos para trabajadores sindicaliza-
dos; una nueva cobertura de drogas y eventual-
mente cuidado crnico para ancianos; atencin
de salud mental en el paquete bsico; y otros (10).
Para Rothschild (14), el Plan diseado
por Hillary Clinton e Ira Magaziner, coordinadora
de la Comisin de Cuidados de Salud, reflejaba el
pensamiento clsico de la edad de las mquinas:
centralizaba decisiones por medio del poder
monopolista, aseguraba estabilidad por medio de
controles rigurosos, insista en un estndar de tama-
o nico, planificaba de antemano hasta los mni-
mos detalles y no abra espacio para la innovacin.
Gabel (18), en una investigacin sobre
el seguro de salud de EE.UU. en 1993, concluy
que aunque la reforma no fuera aprobada, conti-
nuando los cambios corrientes, en el futuro el sis-
tema de salud no contrastara mucho con el
imperante dcadas atrs. El fracaso de la reforma
dej un clima de ansiedad y la sensacin de que
algo deba hacerse. Landau (17) predijo que la
reforma sera nuevamente colocada en la agenda
nacional en la forma de "los nios primero" y en
reformas estado por estado.
4.2 LAS INICIATIVAS DE REFORMA
En agosto de 1996, el Congreso aprob
el Health Insurance Portability and Accountability
Act (HIPAA). Su intencin principal era proteger
la cobertura del seguro de salud para trabajadores
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90
y sus familias cuando perdan o cambiaban sus
empleos, estableciendo modelos de manteni-
miento de la proteccin. Reconociendo que esta
nueva proteccin impondra una carga adminis-
trativa adicional a los proveedores de cuidados,
pagadores y otros, la ley incluy una seccin que
pretenda promover la transparencia electrnica
de informacin en salud entre organizaciones,
para aumentar la eficiencia y el costo-efectividad
del sistema de cuidados.
La medida permiti a los trabajadores
asegurados elegibles (que presentan ciertas
condiciones) mantener su cobertura aunque
dejasen sus empleos y elimin el rechazo de
cobertura para aquellos con condiciones pree-
xistentes (riesgos o patologas). Tambin esta-
bleci un programa de cobertura de enfermeda-
des catastrficas para empleados de pequeas
empresas, los trabajadores por cuenta propia y
los no asegurados.
El HIPAA afect ms al mercado de
pequeos grupos que al mercado individual,
porque estableci requisitos de acceso al segu-
ro con reglas de determinacin de primas y su
disponibilidad. Sin embargo, el limitado alcan-
ce de la ley no disminuy los 40 millones de no
asegurados. La aprobacin del HIPAA se dio en
medio de un discurso por parte de la Casa
Blanca, donde se deca que haba ms por
hacerse y que se estaba realizando un importan-
te paso incremental.
El Congreso aprob en agosto de 1997,
los proyectos de ley Balanced Budget Act (BBA)
y Taxpayer Relief Act. Esta iniciativa buscaba
mantener los gastos federales bajo control. Con
la primera ley se pretenda efectuar recortes de
US$ 198 mil millones en los gastos federales en
el perodo 1998-2002. La segunda ley buscaba
realizar recortes de US$ 80 mil millones en
impuestos (19).
Los recortes previstos por el BBA 1997
en los gastos federales en salud apuntaron al
Medicaid y fundamentalmente al Medicare, ante
el inminente riesgo de quiebra en 2001 y con la
expectativa de mantener su equilibrio hasta 2007
(20, 21). Para los 5 aos siguientes se calculaba
una reduccin de gastos de US$ 112 mil millo-
nes en el Medicare, basada en una disminucin
de US$ 98,6 mil millones en pagos de beneficios
(incluyendo US$ 44 mil millones en los pagos a
143
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
hospitales y US$ 9 mil millones en cuidados
hospitalarios, domiciliarios y servicios califica-
dos de enfermera), y un aumento de las primas
en US$ 13,4 mil millones. En cuanto al
Medicaid, el recorte proyectado era de US$ 7,2
mil millones para el mismo perodo.
Las principales acciones impulsadas por
el BBA 1997 fueron: la creacin de
Medicare+Choice Program; la implementacin
de medidas para combatir los fraudes y el abuso
en los dos programas (n), y la introduccin de un
nuevo sistema de pagos, el Prospective Payment
System (PPS) para pagos en las partes A y B del
Medicare. Adems, promovi una disminucin
del uso de los servicios de cuidado domiciliario y
cre los Programs of All-Inclusive Care for the
Elderly (PACE) para extender los cuidados de
enfermera a individuos con 55 aos o ms, y el
State Children's Health Insurance Program
(SCHIP) para aumentar la cobertura de nios no
asegurados. Analizamos a continuacin los
aspectos ms importantes.
El Medicare+Choice Program fue crea-
do en base a un programa existente que permita
la participacin en el Medicare slo a las HMOs.
El programa +Choice abri la posibilidad de
inclusin a las preferred provided organizations
y a otros tipos de planes de Managed Care, como
planes fee-for-service de administracin privada y
de algunas organizaciones mdicas con condi-
ciones determinadas.
Los planes +Choice ofrecen un
paquete de beneficios ligeramente ms amplio
que el programa tradicional. En esta modalidad,
los planes privados reciben reembolsos por el
95% del costo del tratamiento de un afiliado
comn del Medicare, en el mismo condado, en
el sistema fee-for-service (o). El valor reintegra-
do es del 95% porque se considera que con el
Managed Care se podra y se debera ahorrar
algn recurso.
El BBA 1997 tambin estableci nuevos
sistemas de pagos prospectivos en el Medicare
(p), que posteriormente fueron utilizados con las
agencias de salud domiciliaria, atencin ambula-
toria y cuidados de enfermera en domicilio. El
nuevo sistema de pagos prospectivos (PPS) fue
implantado en las partes A y B del Medicare y est
basado en tasas fijadas en forma prospectiva para
cada prestacin, calculadas sobre un promedio
 144
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
nacional ajustado y normalizado por varios facto-
res, como la renta y la ubicacin. Despus de un
primer ao (1997) de mantenimiento en los nive-
les de gastos se prevea obtener reducciones para
los principales tems del Medicare durante el per-
odo 1998-2002.
El Medicare, que histricamente reem-
bolsaba 90% de los costos de los servicios ambu-
latorios, despus de la aprobacin del BBA 1997
vendra a remunerar 82%, y despus de la
implantacin del PPS para los cuidados ambula-
torios se reducira a 78% (22). Por primera vez se
introduca un sistema de pagos prospectivos para
servicios de internacin y de cuidado domicilia-
rio de enfermera.
El BBA 1997 estipul topes mximos
para gastos no restringidos, y por primera vez los
hospitales recibiran una tasa menor de reembol-
so por pacientes derivados para cuidados post-
agudos. A pesar de las crticas de la Asociacin
de Hospitales Americanos, que argumentaba que
esto penalizara a los hospitales, que se veran
obligados a reducir los tiempos de permanencia
para mejorar su eficiencia, la HCFA entenda que
se trataba de una buena poltica, dada la elevada
proporcin de pacientes Medicare admitidos
para cuidados post-agudos despus de haber reci-
bido cuidados agudos.
Tambin fueron definidas previsiones
de impacto en el financiamiento, incluso de pro-
gramas de graduacin mdica, estableciendo un
techo nacional de puestos de residencia en el
Medicare, una reduccin progresiva de cinco
aos en el clculo del apoyo indirecto de educa-
cin mdica, la reduccin en pagos para hospita-
les de servicios de internacin y otros.
Finalmente, se cre el SCHIP para
extender la cobertura de los nios sin seguro.
Bajo este programa, los estados obtienen finan-
ciamiento federal con una alta tasa de contrapar-
tida. Segn Bergen (1997), en un histrico com-
promiso, con una inversin de US$ 24 mil millo-
nes al ao, sera efectuada la ms grande expan-
sin del programa de salud del nio desde la con-
cepcin del Medicaid, incorporando a la cobertu-
ra a ms de dos millones de nios en todo el pas.
El BBA 1997 fue adecuado en muchos
aspectos. Contena, adems, algunas de las pro-
puestas del HSA de Clinton, pero tambin fue
muy duro, y ocasion los ms grandes cambios
en el Medicare desde la concepcin del progra-
ma en 1965 (23). Las medidas ejecutadas tuvie-
ron consecuencias no previstas en el BBA 1997,
que cuadruplicaron y ms el impacto de los
recortes, aumentando las reducciones en los
gastos de los programas de US$ 16,2 miles de
millones previstos a ms de US$ 70 mil millones
en los primeros cinco aos del nuevo sistema
(24). Segn el GHA (23), el recorte esperado en
el sector hospitalario, de US$ 44 mil millones al
momento de la aprobacin de la ley, fue recalcu-
lado en US$ 76,6 mil millones. El BBA 1997 tuvo
efectos colaterales que traumatizaron la industria
y ocasionaron serias distorsiones (25). Adems,
Craig (20) an mostraba que el HCFA no era
capaz de implementar las reformas del BBA 1997
en la manera y el tiempo adecuados.
En virtud de la intensidad de los recortes
previstos y no previstos, de las reacciones opues-
tas de los prestadores de servicios al Medicare y
de la disminucin del inters por la afiliacin al
Medicare+Choice, lo que se tradujo en clausura
de camas y de servicios en salud, en 1999 fue
aprobado el Budget Refinement Act (BBRA) y en
el 2000, el Benefits Improvement and Protection
Act (BIPA), que pretendan reducir algunos de los
efectos negativos del BBA. De una forma general,
el BBRA 1999 y el BIPA 2000 prorrogaron plazos
del BBA 1997, establecieron excepcionalidades y
alteraron parmetros y clculos.
El BBRA restablecera un monto de US$
17 mil millones de los recortes en el Medicare
estimados para los 5 aos siguientes y aproxima-
damente US$ 8,4 mil millones para los hospita-
les. Estos valores corresponden a menos del 10%
de los recortes originales. La mayor parte de su
recomposicin se da por la naturaleza transicio-
nal de los hospitales rurales, de los estableci-
mientos de cuidados especializados de enferme-
ra y de los cuidados ambulatorios.
Entre los elementos ms importantes
del BBRA 1999 se destacan:
1. El 20% de aumento para 15 de los Grupos de
Utilizacin de Recursos (RUG) (q) que perma-
neceran hasta afinar la reclasificacin del mix
de casos RUG. Una vez completado el refina-
miento, los pagos del Medicare a los estable-
cimientos de enfermera especializada seran
reducidos en US$ 1.000 millones al ao.
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90
2. El aumento temporal de 4% en el pago de la
cuota federal de la tasa de ajuste diario, previs-
ta para durar dos aos y medio, estimada en
US$ 600 millones al ao (26).
El BIPA 2000 fue aprobado en diciem-
bre de 2000 y contiene muchas previsiones afec-
tando polticas de pagos de internaciones, con
varias fechas para entrar en vigor. El BIPA 2000
proporcion cambios en el presupuesto federal
del 2001 para pagos de internaciones; beneficios
a hospitales comunitarios, centros de referencia
rurales y otros pequeos hospitales urbanos y
rurales; pequeos hospitales rurales dependientes
del Medicare; revisin de los montos de los pagos
PPS; educacin medica indirecta; disminucin de
las reducciones de los pagos a grandes hospitales;
extensin de la reclasificacin de pagos; aumento
del incentivo pagado a hospitales y unidades psi-
quitricas excluidas; aumento en el recurso ajus-
tado en 75% del techo para pagos a hospitales de
cuidados crnicos; y aumento en el reembolso
para dbitos mal efectuados de hospitales (27).
El BIPA 2000 proporcion un aumento
del 16,7% al componente de enfermera, con una
duracin temporal de 18 meses y un valor anual
estimado de US$ 1,1 mil millones; 6,7% de
aumento en 14 pagos de RUG para servicios de
rehabilitacin; y la eliminacin del ndice de reduc-
cin en 1% del Market Basket por el BBA 1997.
4.3 RESULTADOS
El sistema sanitario norteamericano
vivi tres momentos clave durante la dcada
del 90: el intento de reforma de 1992, que fue
abortada por el Congreso en 1994; las reformas
de 1996 y 1997, orientadas a la ampliacin del
acceso y el control de gastos; y las contrarrefor-
mas de 1999 y 2000, que buscaban atenuar los
elevados controles y los rgidos techos de gastos
establecidos por el BBA 1997.
Pero despus de estos tres momentos,
todos durante la gestin Clinton (1992-2000),
cul fue el resultado de esta dcada de reformas?
Inicialmente analizamos el impacto de las refor-
mas en funcin de los gastos en salud y de los pro-
gramas gubernamentales Medicare y Medicaid.
Posteriormente, analizaremos la cobertura y el
acceso a los cuidados.
145
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
Los gastos en salud realmente tuvieron
un aumento menor entre 1993 y 2000 (29,7%).
El porcentaje es elevado pero inferior, a clculo
anualizado, al de los periodos 1988/1993 y
2000/2003, cuando tuvieron un crecimiento real
de 35,7% y 20,3% respectivamente. El compo-
nente frmacos es el tem que ms creci y los
factores de ese aumento son: desarrollo de nue-
vos medicamentos, preferencia por el tratamien-
to con drogas; anuncios que estimulan la deman-
da; y la cobertura por los planes, excepto
Medicare. En el ao 2000, el 68% de los recur-
sos de prescripcin eran cubiertos por el seguro,
en oposicin al 41% de 1990.
Las reformas de mediados de los aos
90 fueron temporalmente exitosas en la conten-
cin de gastos de Medicare. Este programa presen-
t un crecimiento no sustentable de cerca del 9%
anual entre 1993 y 1996, y se crea que eso conti-
nuara. El BBA 1997 buscaba reducir ese creci-
miento. Antes de ser aprobado, el Congressional
Budget Office estimaba que los gastos del
Medicare creceran 5,8% despus de 2002, y 7,2%
despus de 2007. Luego ya se calculaba en 4,5%
al ao en los cinco aos siguientes, y 6,5% en los
prximos diez aos. Los gastos del Medicare en la
segunda mitad de la dcada del 90 decayeron
para luego volver a crecer ms lentamente. Esto
contribuy a que el costo total del Medicaid y del
SCHI se aproximaran al del Medicare.
En 2001, el 86% de los beneficiarios del
Medicare estaban cubiertos por el programa tradi-
cional y el resto estaba matriculado en el +Choice
(7). El +Choice fall en llamar la atencin de las
HMOs para que participaran del negocio. En los
tres primeros aos del programa, el total de benefi-
ciarios aument progresivamente hasta finales de
1999, cuando alcanz el mximo de 6,3 millones.
Dos aos despus se redujo a 5,5 millones, el
mismo nmero de 1997. Esta iniciativa fall en
atraer nuevos planes de salud y muchos se retiraron
o restringieron su participacin, reduciendo benefi-
cios o incrementando coparticipaciones. El
Medicare ha ofrecido pagos poco atractivos en cier-
tas localidades, y exige que los planes participantes
divulguen informacin sobre la calidad de servicios
y performance (desempeo), adicionando costos.
Los resultados financieros del +Choice
son cuestionables. Sus planes cuentan con benefi-
ciarios ms saludables que el promedio del
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
Medicare, lo que no se refleja en primas ms bajas.
Adems, sus costos administrativos varan amplia-
mente, del 3% al 32%, con tems extraos, lo que
da como resultado US$ 1.000 millones anuales en
sobrepagos. Una vez que los planes +Choice son
remunerados de acuerdo con el 95% del promedio
de los pagos FFS Medicare, tambin son beneficia-
dos con el costo del fraude y de los abusos de
aquel sistema. De acuerdo con Stark (28), esto oca-
siona una prdida de 7% del gasto total.
El resultado de los cambios en el
Medicare, y la rapidez con que ocurrieron, tam-
bin gener protestas por parte de los prestadores
y de los planes de salud, por el creciente nme-
ro de requerimientos regulatorios modificables y
complicados.
Con respecto a Medicaid, los aumentos
presupuestarios estatales animaron una renovada
expansin del programa en 1999, pero que debi
enfrentar problemas debido a la falta de robustez
de la economa y a la escalada de los costos en
salud. Como respuesta, los estados controlaron
sus gastos, con medidas como el corte de pagos
a prestadores y la revisin de los criterios de ele-
gibilidad. Se estima que las matrculas en 2001
han excedido los niveles de mediados de los
aos 90, y se esperan significativas presiones a
los programas estatales dedicados al cuidado cr-
nico de ancianos y discapacitados (7).
Con respecto al total de asegurados, en
el 2000 el nmero fue superior al de 1990, pero
inferior al de 1980. Esto se debi a diversos fac-
tores, como un pobre desempeo de la econo-
ma, la reduccin en la cobertura de los emplea-
dores y la incapacidad de las polticas pblicas
para incorporar ms personas. El impacto de la
reforma en cuanto a ampliar la cobertura fue muy
pequeo, restringido a dos pequeos grupos de
la poblacin no asegurada: los nios de familias
con baja renta y las personas en riesgo de perder
el seguro. En el primer caso, hubo una baja tasa
de incorporacin, a pesar de que ms de tres
cuartas partes de todos los nios no asegurados
son elegibles para la cobertura ofrecida por el
Medicaid o el SCHIP (7).
Despus del perodo de relativo peque-
o crecimiento al final de los aos 90, las primas
correspondientes al empleador volvieron a crecer
en 2001, alcanzando el 11%. Desde entonces, su
crecimiento fue acelerndose, hasta aproximarse
a los niveles de los aos 80 (15% a 20% anua-
les). Este aumento es consecuencia del ciclo de
seguro-salud, del crecimiento en los costos peri-
fricos y del aumento de la rentabilidad de los
planes. En 2002, los empleadores contribuyeron
con el 15% en promedio del costo de cobertura
individual y 27% para la cobertura familiar (7).
La primera mitad de los aos 90 fue un
perodo de rpida expansin del Managed Care,
que vio perder su atractivo al final de la dcada.
Un reflejo de este crecimiento puede percibirse
en la sustitucin del fee-for-service por el GRD.
La modalidad fee-for-service, dominante en el
inicio de los aos 90, cay al 27% en 1996 y
lleg al 7 % en 2001 (7).
La retraccin del Managed Care y la valo-
rizacin de los derechos de los pacientes hicieron
que las aseguradoras ofrecieran nuevos productos
con pocos controles, redes ms extensas y mayor
cobertura fuera de la red. Los actores-clave se han
adaptado a los cambios de financiamiento, organi-
zacin y provisin de servicios. El nmero de
HMOs cay 9,4% de 2001 a 2002, ao en que se
contabilizaban 490 unidades. La previsin para
2004 era que llegaran a 425, con una cada de
25% frente a las 570 existentes en 1995. En 2001
las preferred provided organizations reunan al
48% de los trabajadores, contra el 28% de 1996.
Los planes point of service, que permiten recibir
atencin fuera de la red bajo diferentes arreglos de
cost-sharing, aumentaron su mercado de 14% a
22% en ese perodo. Esos planes reemplazaron a
las HMOs como forma predominante.
Finalmente, durante los aos 90 hubo
una concentracin del sector en un nmero
menor de prestadores de servicios, y un aumento
en los costos de administracin del sistema. El
nmero de hospitales cay un 14% durante la
dcada, la mayor parte hospitales comunitarios,
dos tercios de ellos privados sin fines de lucro. La
reduccin del nmero de hospitales fue acompa-
ada de una reduccin del nmero de camas, de
4,9 en 1990 a 3,6 en 2000, uno de los
menores en los pases de la OECD. Esta disminu-
cin de la oferta de servicios se explica por los
siguientes factores:
1. el sistema de pagos prospectivos del Medicare
cre incentivos para la reduccin en el tiempo
de estada hospitalaria;
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90
2. los esfuerzos de contencin de costos por los
planes Managed Care llevaron a fusiones, para
reducir costos y recuperar poder de mercado;
3. la reduccin en los mrgenes de las prestado-
ras de servicios.
En la disputa entre los terceros pagado-
res y los prestadores de salud, los primeros salie-
ron claramente ganando. En 2002, las primas
comerciales promedio aumentaron 14%, contra
un aumento de costos de 12,8%. La ganancia
promedio de las compaas Managed Care fue de
4,4% en 2002, comparada a 1,8% de 1999.
5. CONCLUSIN
En esta ltima seccin analizamos las
reformas como un gran movimiento que perdu-
r por casi una dcada y que transcurri durante
una nica gestin: la del presidente Clinton.
Inicialmente, comentamos cmo fueron relacio-
nndose las reformas entre s. Luego, describi-
mos la influencia de estas acciones sobre el
modelo de cuidado de la salud norteamericana.
En tercer lugar, mostramos la evolucin de los
gastos en ese perodo y buscamos identificar
cules fueron los principales aspectos que podr-
an explicar esa tendencia. Finalmente, estudia-
mos el impacto sobre la cobertura y el acceso a
los servicios en funcin de los cambios impues-
tos por las reformas.
Las reformas en el sistema de salud esta-
dounidense de los aos 90 no se realizaron en
base a un modelo homogneo, no fueron cohe-
rentes ni continuas. El proyecto Clinton de 1992
pretenda la universalizacin del acceso a los cui-
dados de salud, y estaba basado en la managed
competition y en la construccin de un modelo
centralizado de compra de servicios. Propona
una modificacin profunda del modelo sanitario,
prximo al Pluralismo Estructurado descripto por
Londoo y Frenk (2). Las propuestas de 1996 y
1997 fueron focalizadas:
1. la primera buscaba la ampliacin de la cober-
tura, incorporando dos grupos menores al sis-
tema de cuidados;
2. la reforma de 1997 fue eminentemente econ-
mica y estuvo dirigida a los planes guberna-
147
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
mentales, buscaba reducir las transferencias a
prestadores y terceros pagadores, y a estable-
cer techos de gastos.
Las reformas de 1999 y 2000 deshicie-
ron en parte lo establecido por el BBA 1997,
reduciendo significativamente el ajuste financie-
ro. Los factores que incidieron fueron la presin
de varios grupos del sector salud, la necesidad
poltica de mantener un elevado dficit fiscal
debido a las elecciones del 2000 y la perspectiva
de desafiliacin de prestadores y aseguradoras afi-
liadas a los planes gubernamentales, debido a la
reduccin en el financiamiento de los servicios.
Los aos 90 no trajeron modificaciones
importantes en el diseo del modelo sanitario,
que conserv las caractersticas del Modelo
Privado Atomizado descrito por Londoo y Frenk
(2). Los intentos de limitacin de gastos, la impo-
sicin de nuevos controles y el establecimiento
de un nuevo marco regulador no mejoraron el
sistema; al contrario, lo hicieron an ms pesado,
complejo y caro. Los costos administrativos
aumentaron en trminos reales desde los aos
70 y hoy son el quinto tem ms importante en
los gastos en salud. La expansin del managed
care produjo un incremento de la rentabilidad de
los terceros pagadores, y una reduccin y centra-
lizacin de la red prestadora de servicios.
Los gastos en salud aumentaron en tasas
menores al final de los aos 90, pero siempre
por encima de la inflacin, del crecimiento de la
economa y del promedio de los pases de la
OCDE. Su evolucin volvi a ser preocupante en
los ltimos aos, y las estimaciones para los pr-
ximos aos alcanzan a los US$ 3 billones, lo que
equivale al 17% del PBI norteamericano en
2012. Todos los tems de gastos aumentaron: los
pagos directos, los gastos correspondientes a
seguros privados y los gastos pblicos.
La relajacin de los controles de gastos
que promovieron las reformas de 1999 y 2000,
ms la coyuntura poltica, contribuyeron a un
nuevo crecimiento de los gastos. Sin embargo, no
hay consenso con respecto a cules son los facto-
res responsables de este comportamiento, y tam-
poco hay acuerdo en cuanto a lo que debera
hacerse. Segn Altman (29) y otros, la sociedad
americana quiere consumir ms servicios de
salud, y por lo tanto gasta ms. Para Pauly (30),
 148
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
los gastos siguen un ciclo influenciado por los
mrgenes de lucro de los prestadores y por el cre-
cimiento de la economa. Varios anlisis desta-
can los elementos tecnolgicos y de prctica
mdica como factores determinantes (8). Otros
evalan que es un reflejo retardado de las altera-
ciones del PBI norteamericano, hay quienes pro-
ponen mayor competencia entre los prestadores
y estn los que defienden una mayor regulacin.
Finalmente, las acciones de la reforma
de 1996 mejoraron la cobertura del sistema,
incorporando a grupos antes marginados. Sin
embargo, esto no influy mayormente sobre el
nmero de los no asegurados. En ese sentido, el
nmero de asegurados al final de la dcada del
90 fue menor que al principio de la misma, aun-
que por encima del rcord negativo de 1995.
Manteniendo el diseo actual de sistema, con las
mismas restricciones presupuestarias e igual pers-
pectiva poltica sobre el problema de los no ase-
gurados, se estima que el crecimiento de la eco-
noma norteamericana sera el elemento que ms
podra influir sobre el acceso de la poblacin a
los servicios de salud.
La cobertura acab siendo ms cara y
precaria en los aos 90 debido a la introduccin
y la ampliacin de las coparticipaciones, co-segu-
ros y deducciones, y la expansin del managed
care, que introdujo mayores limitaciones al con-
sumo y a la libre eleccin de mdicos y provee-
dores. La mejor consideracin hacia los derechos
de los pacientes y el retroceso del managed care
al final de los aos 90, deben haber mejorado un
poco estas condiciones.
Despus de una dcada de reformas, la
sensacin es de retorno al punto de partida de
1992. La reforma de los aos 90 implic la intro-
duccin de elementos de gerencia innovadores.
NOTAS FINALES
a. Medicare es un seguro de salud para mayores
de 65 aos y para personas discapacitadas. Es
obligatorio para la asistencia hospitalaria y
voluntario para otros cuidados mdicos. Est
administrado por el gobierno federal y es con-
trolado por agencias intermediarias privadas (fis-
cal intermediaries), que se encargan de realizar
los pagos a los proveedores (4).
Estos mecanismos fueron implantados segn una
lgica competitiva y de mercado, con un enfoque
macroeconmico. Ocasionaron un aumento de los
costos administrativos, y una mayor burocratiza-
cin y complejidad de las relaciones de mercado.
Tambin contribuyeron a una reduccin en la
oferta de servicios y posibilitaron el aumento en
la rentabilidad de terceros pagadores.
Por lo tanto, a pesar de todos los esfuer-
zos y los mecanismos ingeniosos e innovadores,
la reforma de los aos 90 no alcanz sus princi-
pales objetivos: el control de gastos y de costos
en salud, y el aumento de cobertura. Estos pro-
blemas tpicos de gestin de sistema no lograron
ser superados por medio de los instrumentos de
mercado adoptados.
Por ende, observamos que el sistema de
salud de EE.UU. sigue basado en los valores de
individualismo y de competencia, compatibili-
zando medidas de proteccin pblica a grupos
sociales especficos con la produccin de servi-
cios por el mercado.
El predominio de la lgica de mercado
no ha impedido la creciente intervencin del
Estado en la bsqueda de su regulacin. Puede
constatarse que la competencia ha permitido el
desarrollo de innumerables innovaciones en la
gestin financiera, permitiendo el avance de la
eficiencia en el nivel micro de la gestin. Sin
embargo, el creciente aumento del gasto total en
salud como porcentaje del PBI y la persistencia
de una parte significativa de la poblacin sin
cobertura, nos lleva a la conclusin de la inefi-
ciencia del sistema en el nivel macro.
Es una paradoja que la opcin por la efi-
ciencia en detrimento de la equidad haya termi-
nado por generar inequidad con ineficiencia.
b. Coparticipaciones: consiste en participar finan-
cieramente del costo de una parte del servicio de
salud que es utilizado por el asegurado. Es dife-
rente del pago de la prima del seguro de salud,
contribucin o tasa, pagados independientemen-
te del cuidado mdico recibido. Las formas de
cost-sharing son: co-pago (copayment), participa-
cin con un valor fijo por cada servicio; co-segu-
ro, porcentajes de los valores de los servicios; y
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90
las deducciones, que corresponden al monto
que el paciente gasta para el cuidado en salud
en un determinado perodo antes de ser efectua-
dos los pagos del seguro.
c. Medicaid presta asistencia a las familias consi-
deradas de renta baja (pobres) y a ancianos indi-
gentes. Regidos por ley federal, los programas
estatales Medicaid deben cubrir algunos grupos,
como jvenes hasta 18 aos pertenecientes a
familias con una renta total por debajo del nivel
federal de pobreza. Est permitida la cobertura
de mujeres embarazadas y nios menores de un
ao de vida cuya renta familiar est entre 133%
a 185% del nivel de pobreza establecido (7).
d. Managed care, "atencin gerenciada", es un
trmino genrico referido a los planes de salud
que realizan acciones activas que afectan el tipo
y la cantidad de cuidado que reciben sus asocia-
dos, con la mejor relacin costo-efectividad.
Difieren de los planes tradicionales bsicamen-
te porque poseen contratos detallados y relacio-
nes laborales con los proveedores de cuidados
de salud. Los planes managed care utilizan el
requerimiento de autorizacin previa de servi-
cios, visitas a ciertos especialistas, y hospitaliza-
ciones y contratos selectivos con proveedores
como mecanismos de contencin de costos (7).
En la mayora de los planes, el usuario solamen-
te tiene acceso a profesionales o servicios que
constan en la lista provista por el mismo plan.
e. Guild Model es un sistema con libre eleccin
del mdico por parte del paciente, libre pres-
cripcin para el mdico, entendimiento y nego-
ciacin directa entre mdicos y pacientes con
relacin a los procedimientos, sin interferencia
de terceros y finalmente, pago por servicio (31).
f. Managed competition: la defensa de la mera
privatizacin fue progresivamente sustituida por
la nocin de "competencia gerenciada", expre-
sin usada por Enthoven para identificar los
cambios en las relaciones entre usuarios, finan-
ciadores, compradores y prestadores de servi-
cios. En el modelo de competencia gerenciada
se asume la imperfeccin del mercado de servi-
cios sociales, resultante de la asimetra de infor-
maciones y de la incapacidad de hacer factible
149
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
la compra de servicios slo con el financiamien-
to privado, como contingencia que requiere un
acuerdo distinto. Por consiguiente, se atribuye
al Estado la creacin de mecanismos compulso-
rios de financiamiento y las funciones de nor-
malizacin y regulacin, de forma que garanti-
ce que los mercados de seguros y los prestado-
res de servicios funcionen dentro de las reglas
pblicas.
g. Las HMOs presentan las siguientes caracters-
ticas: operan en base a la competencia; por lo
general seleccionan a su clientela; poseen un
plantel fijo de profesionales; habitualmente no
pagan por prestacin, sino por volumen de aten-
cin; actan con referencias, es decir, la aten-
cin especializada y las internaciones son abo-
nadas despus de autorizadas por los profesio-
nales del cuadro mdico; y, aunque en trminos
retricos, enfatizan la prevencin, priorizando
la atencin ambulatoria (5).
h. Los GRD fueron introducidos en el programa
Medicare en 1983: consiste en un sistema pros-
pectivo de pagos a hospitales segn grupos de
diagnstico de enfermedades (cerca de 470). De
acuerdo a este paquete los hospitales pueden
retener las diferencias entre sus gastos efectivos
y el pago, o bien asumir el perjuicio.
i. Londoo y Frenk (2) proponen un enfoque de
anlisis de los sistemas de salud, enfatizando las
relaciones entre sus componentes y analizndo-
lo en su conjunto. Los grupos poblacionales tie-
nen necesidades que requieren una respuesta
social organizada, estructurada por ciertas fun-
ciones bsicas. Distingue los servicios de salud
personal de los de salud pblica y concentra su
anlisis en los primeros. La configuracin de las
cuatro funciones ms importantes del sistema
de salud modulacin, financiamiento, articula-
cin y prestacin permite identificar los princi-
pales modelos institucionales. Se define la
modulacin como la responsabilidad pblica
medular, centrada en el desarrollo de reglas jus-
tas de juego. La articulacin se encuentra entre
el financiamiento y la provisin, significa orga-
nizar y administrar el consumo de la atencin.
En algunos modelos, ciertas funciones pueden
no estar claramente presentadas, o incluso
 150
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY
ausentes. Esas omisiones son comunes en el
caso de la modulacin y articulacin. Ningn
pas se constituye en una expresin pura de
cualquier modelo. Basado en la concepcin de
que los sistemas se constituyen de la intersec-
cin entre poblaciones e instituciones, identifi-
ca los cuatro principales modelos de salud en
Amrica Latina: Modelo Pblico Unificado
(Cuba, Costa Rica), Modelo de Contrato Pblico
(Brasil), Modelo Segmentado (la mayora de pa-
ses latinoamericanos) y Modelo Privado
Atomizado (Argentina, Paraguay). Los Modelos
de Salud convergieron hacia una quinta forma,
el Pluralismo Estructurado.
j. Las aseguradoras estn autorizadas solamente
a ofrecer diez planes estandarizados. Adems,
se solicita a las aseguradoras que ofrezcan sus
planes sin verificacin mdica previa hasta que
los beneficiarios completen las condiciones
para el Medicare, sea por edad o por otras con-
diciones previstas por ley (7).
k. El aumento de la coparticipacin en los cuida-
dos mdicos fue comn a partir de los aos 80 y
especialmente en los 90. Fue un fenmeno mun-
dial cuya mayor intensidad se dio en Austria
(1988, 1996, 1997), Blgica (1992-1995),
Finlandia (1990-95, 2002), Francia (dcadas del
70 y 80), Alemania (dcada del 90) e Italia
(1995). Este incremento afect principalmente a
los frmacos, las internaciones y las visitas mdi-
cas tuvieron un crecimiento menor. Los resulta-
dos no fueron beneficiosos: las medidas reduje-
ron los gastos pblicos pero no el gasto total en
salud. En los sistemas sanitarios como el de
EE.UU., aumentaron los gastos por desembolso
directo y por seguros complementarios. Como
la elasticidad entre el precio y la demanda de
cuidados de salud es en general baja entre -0,2
y -0,3 los resultados al nivel de cuidados hos-
pitalarios son bajos. Algunas reducciones en el
consumo de servicios, como las consultas con
mdicos generalistas y algunos exmenes, son
incluso indeseadas, porque contribuyen a origi-
nar problemas ms serios y costosos en el futuro.
Por lo tanto, los incrementos en los co-pagos,
suficientes para tener efectos significativos en la
demanda, presentaron efectos indeseables en el
acceso y adicionaron costos sociales. A causa de
esto, muchos pases han atenuado esos efectos
eximiendo a grupos vulnerables, estableciendo
topes mximos en los gastos en salud y permi-
tiendo seguros complementarios para cubrir los
co-pagos (9).
l. Estas eran organizaciones complejas, con
carcter mandatario, a las alianzas regionales de
salud. Sin fines de lucro, independientes de las
agencias estatales o de filiales ejecutivas de esas
agencias y con un conjunto de poderes extraordi-
narios. Las Alianzas deban inscribir a todas las
personas elegibles en su rea de actuacin,
actuar como compradoras de servicios de salud
para todos los empleadores con menos de 5.000
funcionarios, controlar el acceso a todos los pla-
nes de salud, mantenerse al tanto de nuevas ver-
siones de planes, monitorear las prcticas de mar-
keting de los planes, controlar y definir los trmi-
nos de relacin con todos los planes de salud
calificados, definir niveles de primas, recolectar y
desembolsar subsidios federales y usar mecanis-
mos de ajuste de riesgo para equilibrar las varia-
ciones de estado de salud en los beneficiarios
entre los diferentes planes de salud. Las compa-
as con ms de 5.000 empleados podran formar
sus propias alianzas corporativas pero tendran
que proveer los mismos paquetes de beneficios
garantizados federalmente y seguir todas las
directrices gubernamentales. Las Alianzas recibi-
ran 2,5 % del valor de las primas para costear
sus gastos administrativos.
m. Este principio produjo gran polmica en los
EE.UU. Entre las ventajas, aumentara el com-
promiso con la cobertura universal, mantendra
la tradicin americana del sistema de seguros
basado en el empleo y reducira los costos de la
planilla de pagos de las empresas que asegura-
sen a sus funcionarios. Como desventajas, per-
petuara el mito de que la compaa paga por el
cuidado de salud, tendera a ser regresivo en la
incidencia de los costos asociados, el costo de
los beneficios tendera a retornar a los emplea-
 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90
dos en forma de menores salarios y tendra un
efecto negativo sobre el empleo para las empre-
sas menores que no ofrecieran tal beneficio a
empleados con bajos salarios (32).
n. Segn recientes estimaciones, los fraudes y
sobrepagos en el sistema Medicare alcanzaban
al 14% de los pagos federales, lo que equivala
a US$ 23 mil millones por ao (20).
o. Fee for service es una modalidad de pagos en
la cual el prestador de servicio es remunerado de
acuerdo con cada acto o servicio prestado (33).
p. En 1998 fue introducido el PPS para servicios
especializados de enfermera Resource
Utilization Groups (RUG), basado en un sistema
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005
con 44 grupos de cuidados residenciales de
enfermera. Posteriormente, fue implantado el
PPS para la atencin ambulatoria, el Ambulatory
Payment Classifications (APCs), que clasifica pro-
cedimientos, servicios de evaluacin, drogas y
equipos en ambulatorios en 750 tipos, clnica-
mente similares y con recursos comparables. En
el 2000, el PPS fue introducido para servicios
domiciliares de salud, el Home Health Resource
Groups (HHRGs), con 80 grupos, basados en
diagnstico, capacidad funcional y servicios.
q. Resource Utilization Groups (RUG): sistema
para el agrupamiento de cuidados residenciales
de enfermera de acuerdo con su status clnico y
funcional, identificado por la informacin de
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Recibido el 18 de diciembre de 2004
Versin final presentada el 20 de marzo de 2005
Aprobado el 25 de abril de 2005

Susana Belmartino1
1Docente - Investigadora de la
Universidad Nacional de
Rosario. Miembro del Consejo
de Investigaciones, UNR.
susanabelmartino@hotmail.com
ARTCULO / ARTICLE 155
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
Una Dcada de Reforma de la
Atencin Mdica en Argentina
A Decade of Health
Care Reform in Argentina
RESUMEN Este artculo se ocupa de las transformaciones en las formas de financiamien-
to y provisin de la atencin mdica producidas a lo largo de la ltima dcada en
Argentina. La hiptesis remite a una nueva "dcada perdida" para la atencin mdica en
el pas. El nfasis se ubica en el anlisis poltico de las principales relaciones entre actores
sociales y actores estatales durante la implementacin de la reforma de la atencin mdi-
ca. El enfoque sobre la historia del sistema de servicios procura proporcionar una perspec-
tiva de legado histrico en torno a los procesos involucrados, tomando en cuenta las con-
diciones particulares del Sector Salud que limitan la capacidad del Estado para regularlo.
PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Servicios de Salud; Regulacin
Gubernamental; Conflicto de Intereses; Inequidad en Salud.
ABSTRACT This paper describes the transformations in the modes of health care finan-
cing and delivery that occurred during the last decade in Argentina. The hypothesis allu-
des to a new "lost decade" for health care in the country. Emphasis is placed on the poli-
tical analysis of the main relations between social actors and state actors during the imple-
mentation of health care reform. The focus on history attempts to provide a vision of his-
toric legacy on the processes involved, taking into account the particular conditions in the
Health Sector that limit the ability of the State to regulate it.
KEY WORDS Health Sector Reform; Health Services; Government Regulation; Conflict
of Interest; Health Inequity.
 156 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
"...puede resultar ilustrativo para los responsa-
bles de poltica latinoamericanos revisar la expe-
riencia del caso argentino, donde los intereses
de los distintos actores con mayor capacidad de
presin o representacin trastocaron los objeti-
vos de mayor equidad perseguidos por la refor-
ma. Ello origin un sistema ms segregado en
funcin de los ingresos de la poblacin y que
hace ms inequitativo el acceso en comparacin
con la institucionalidad originalmente vigente.
Paradjicamente, el nuevo mapa de intereses
torna ms difcil alcanzar los objetivos inicial-
mente trazados en la agenda de cambios" (1)
INTRODUCCIN
Las primeras medidas de reforma del
Estado en Argentina, tomadas como estrategia de
salida de los intensos y prolongados fenmenos
de hiperinflacin que el pas soport en 1989/90
y acompaadas por una Ley de Emergencia
Econmica, fueron sancionadas por el Congreso
en 1989 como parte del acuerdo que deriv en
el traspaso anticipado del gobierno de Ral
Alfonsn a Carlos Menem. Puede pensarse, sin
embargo, que el efecto de tales medidas slo
puede evaluarse adecuadamente a partir de
marzo de 1991, cuando el xito del Plan de
Convertibilidad consigui estabilizar la moneda
y ganar el apoyo de inversores locales y externos
para la reconversin econmica del pas.
Si se acepta esa fecha como punto de
partida, podemos contabilizar una dcada desde
la puesta en marcha de las primeras medidas de
adecuacin de las instituciones polticas y eco-
nmicas a la grave situacin de crisis que afect
al pas a lo largo de los 80, hasta la emergencia
de una nueva situacin de crisis generalizada en
los ltimos meses de 2001. En 1991 se toman
tambin medidas destinadas a transparentar los
recursos disponibles para el sistema de seguri-
dad social en sus dos vertientes, pensiones de
retiro y atencin mdica, y facilitar su control
por organismos estatales dependientes del
Ministerio de Economa, principal motor de la
poltica de transformaciones.
Los resultados de esa poltica han sido
motivo de fuerte controversia a lo largo de los
aos 90, polmica que recrudeci en los prime-
ros aos del nuevo siglo, fogoneada por la pro-
longada recesin que afectaba la economa del
pas, su solvencia fiscal y la credibilidad de su
sistema de representacin poltica. Menos con-
troversia, sin embargo, puede tejerse con rela-
cin al resultado de las reformas en el Sector
Salud, aquejado por procesos de fuerte estratifi-
cacin del acceso de la poblacin a los servicios,
endeudamiento de las organizaciones de cober-
tura de la atencin mdica, y desarrollo desequi-
librado y sobredimensionado de la oferta de ser-
vicios. Tras diez aos de esfuerzos por discipli-
nar a los agentes con mayor capacidad de con-
trolar el mercado de atencin mdica no hay
controversia sobre la pobreza de los resultados.
La polmica, por consiguiente, se vuelca sobre
diferentes aspectos del proceso de reforma:
a) los instrumentos elegidos para ese fin una
estrategia de competencia en un mercado
desregulado;
b) el impacto de la recesin que afect al pas
desde 1998 sobre la disponibilidad de recur-
sos del sistema de seguridad social mdica y
la capacidad de gasto del Estado;
c) el peso del componente poltico en la aplica-
cin de las decisiones sobre reforma;
d) un debate de menor intensidad y menos prota-
gonistas: la perspectiva analtica ms adecua-
da para dar cuenta de las razones del fracaso.
En el curso de este artculo intentar
dar cuenta de algunos aspectos de la reforma
vinculados con los puntos a, c y d en la enume-
racin precedente. En lo relacionado con el
punto b, las argumentaciones que procuran vin-
cular la actual situacin crtica del sistema de
servicios con la cada de recursos producida por
la recesin de los ltimos aos han sido descali-
ficadas desde diversos frentes. Tal como lo pone
de manifiesto la cita introducida al comienzo de
este texto, los mismos promotores de la reforma
se muestran decepcionados con los resultados
de su intervencin: la cita de referencia corres-
ponde a una publicacin del BID, con activa
presencia en la orientacin y financiacin de la
reforma en el subsistema pblico, que incorpora
tambin la opinin de alguno de los principales
operadores de las decisiones tomadas con rela-
cin al sistema de seguridad social mdica (2).
En las pginas que siguen me ocupar en
primer lugar de describir someramente la situacin

actual del Sistema de Seguridad Social Mdica
(SSSM), principal objeto de preocupacin de los
reformadores y ncleo dinmico de los cambios
producidos; a continuacin har referencia a la
organizacin del sistema previa a la reforma,
abordando los procesos histricos de construc-
cin de instituciones que establecieron las reglas
de juego con vigencia en el sistema. En un tercer
apartado procurar sistematizar las posiciones de
los principales agentes comprometidos, incluyen-
do las respectivas agencias del gobierno central y
los gobiernos provinciales, para concluir con una
breve presentacin de la perspectiva analtica
que considero ms adecuada para arrojar luz
sobre los condicionantes del proceso.
ESTRATEGIAS DE REFORMA Y SITUACIN
ACTUAL DEL SISTEMA
DESREGULACIN/RECONVERSIN DE LAS
OBRAS SOCIALES
La principal estrategia de reforma del
SSSM fue la desregulacin de las obras sociales.
En los supuestos formulados por los reformadores
la puesta en marcha de un proceso de libre elec-
cin por parte de los beneficiarios de esas entida-
des hasta ese momento cautivos de la institucin
administrada por el sindicato correspondiente a la
actividad laboral del agente estimulara a estas
organizaciones a mejorar la calidad de su cober-
tura y llevara en el mediano plazo a la concentra-
cin de los afiliados en un nmero menor de
obras sociales, superando el abigarrado mosaico
de entidades de muy diferente importancia en
cuanto al nmero de beneficiarios aportantes y los
recursos per capita involucrados, que constitua
uno de los rasgos estructurales responsables de
ineficiencia e inequidad en el sistema. La concen-
tracin de un nmero importante de beneficiarios
por obra social permitira adems la conforma-
cin de un adecuado pool de riesgo. La poltica
de desregulacin se demor, se puso en marcha
tardamente y excluy de la oferta de cobertura a
las empresas de medicina prepaga, previamente
convocadas a participar de ese mercado.
Cules fueron los resultados? Para una
primera aproximacin a los resultados de la pol-
tica de reforma contamos, por primera vez en la
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 157
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
historia del SSSM, con un informe relativamente
completo sobre el nmero de obras sociales en
operacin, la cantidad de beneficiarios, el monto
de los recursos per capita, y las consultas e inter-
naciones producidas en 1998, editado en 1999
por la Superintendencia de Servicios de Salud de
la Nacin (SSS). En base a esa informacin puede
generarse un diagnstico somero y sin embargo,
a mi criterio, impactante sobre las actuales con-
diciones de cobertura de sus beneficiarios, al
cabo de una dcada de reforma.
El nmero total de obras sociales ha
disminuido, pero sigue siendo importante.
Conforme a los datos proporcionados por la
SSS, las obras sociales bajo su supervisin habr-
an disminuido de un total de 361 registradas en
1994, a 290 en febrero de 1999. Las cifras que
se presentan a continuacin corresponden 257
instituciones, las nicas que presentan informa-
cin completa entre aquellas que registran
beneficiarios a cargo.
La gran dispersin de beneficiarios
entre las obras sociales sindicales sigue reprodu-
ciendo la estructura anterior a la reforma: un 10%
de las instituciones cuenta con ms de cien mil
beneficiarios mientras el 56% tienen menos de
diez mil.
El indicador ms dramtico, sin embar-
go, remite a los recursos per capita, que muestra
una marcada estratificacin en cuatro niveles
bien definidos:
1. 23 Obras sociales destinadas a personal de
direccin de empresas y 74 sindicales dispo-
nen de un ingreso superior a los 40 pesos
Beneficiario/Mes (16,6% de los beneficiarios y
35,45% de los recursos).
2. 99 Obras sociales sindicales reciben recursos
en un rango entre 20 y 40 pesos B/M (30,92%
de los beneficiarios y 26,63% de los recursos).
3. 44 Obras sociales sindicales, con recursos
entre 10 y 20 pesos B/M (20,56% de los bene-
ficiarios y 10,56% de los recursos).
4. 16 Obras sociales sindicales, con recursos infe-
riores a 10 pesos B/M (1,03% de los beneficia-
rios y 0,18% de los recursos).
Las cifras, que revelan la continuidad de
una situacin con profundas races histricas,
expresan con claridad los lmites de la solidaridad
 158 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
grupal como mecanismo apto para construir un
sistema que garantice un acceso igualitario a la
cobertura de atencin mdica. En este sentido, la
sancin de la Ley 18.610/70 signific la cristali-
zacin de las modalidades de ejercicio de la soli-
daridad basadas en los vnculos laborales, que
haban sido ya superadas en pases cercanos,
como Brasil y Chile.
La situacin es an ms grave de lo
que muestran las cifras, ya que una de las estra-
tegias de penetracin en el mercado de la segu-
ridad social adoptadas por las empresas de
medicina prepaga fue la realizacin de acuerdos
con algunas obras sociales a partir de los cuales
stas les transfieren las contribuciones obligato-
rias de sus beneficiarios. Las empresas prepagas
administran esas contribuciones en las mismas
condiciones que las primas pagadas por sus afi-
liados, incorporando a los beneficiarios de las
obras sociales a diferentes planes conforme sus
niveles de aporte y su disposicin a realizar
pagos extra.
Este mecanismo, que se difundi a par-
tir de 1997, destruye el sistema de subsidios
cruzados entre beneficiarios con diferentes
niveles de ingreso en el interior de la misma
obra social. Aquellos con mayor capacidad de
pago suscriben los planes ofrecidos por la pre-
paga, el resto recibe un plan acorde a sus nive-
les de ingreso, con la consiguiente reduccin de
las dimensiones del pool de riesgo. El ejemplo
ms debatido ser la decisin tomada por las
empresas Duperial y Orbea, que diera lugar a la
creacin de OSDO, obra social administrada
por la empresa Docthos, perteneciente al grupo
Roberts. Un mecanismo similar se implementa
en los casos en que las obras sociales encomien-
dan a empresas prepagas la gestin de los servi-
cios brindados a sus beneficiarios.
Por su parte, el Banco Mundial apoy
en forma sostenida el programa de reforma de
las obras sociales, ofreciendo crditos directa-
mente vinculados con la mejora de la gestin de
esas instituciones. El Programa de Reconversin
de Obras Sociales (PROS), provey crditos pre-
ferenciales a un nmero significativo de obras
sociales que se habran mostrado dispuestas a
sanear sus finanzas y actualizar sus estrategias
de gestin. Se pone en marcha a fines de 1996,
con una financiacin prevista de 360 millones
de pesos, y en sus diferentes etapas convocar a
un nmero importante de obras sociales que,
conforme a informacin periodstica, alcanzara
a un centenar de instituciones, de las cuales 20 se
encontraran en julio de 1997 calificadas para
recibir la primera cuota del prstamo respectivo.
Es muy difcil sacar conclusiones sobre
los resultados de estas estrategias de reconver-
sin, fundamentalmente por la dificultad para
identificar la totalidad de las obras sociales invo-
lucradas. De ese modo slo es posible analizar
algunos casos particularmente significativos. Por
ejemplo, entre las receptoras de los crditos del
Banco Mundial se encuentran tres obras sociales
con un nmero de beneficiarios muy importante,
correspondientes a Bancarios, Actividad Docente
y Personal de la Construccin. Entre las tres re-
nen una cifra cercana al milln y medio de afilia-
dos. El nivel de ingreso por beneficiario es sensi-
blemente diferente, 50 pesos por Beneficiario/
Mes para Bancarios, 21 para los Docentes y 16
para los obreros de la Construccin. El ingreso
excepcional de Bancarios se vincula a que un
44,2 % de sus ingresos no proviene de contribu-
ciones y aportes de los trabajadores sino de
recursos provenientes de una tasa sobre algunas
transacciones bancarias.
En trminos de adecuada gestin, uno
de los indicadores ms utilizados unifica a
Bancarios y Construccin: ambas dedican 13%
de sus erogaciones a gastos administrativos,
cuando las previsiones legales sealan un mxi-
mo del 8%. OSPLAD, la obra social docente, en
cambio, exhibe un prudente 5,5% (3). Sin
embargo, la deuda declarada con los proveedo-
res de servicios llegaba en 2000 a 68 millones
de pesos o dlares para OSPLAD, 64 para
Bancarios y 31 para Construccin (4).
Si el endeudamiento de las obras
sociales puede servir como indicador grosero de
sus capacidades de gestin, las conclusiones no
pueden ser ms negativas. En el mes de abril de
2000 la deuda total de las obras sociales y pre-
pagas con proveedores privados ascenda a
2.167,5 millones de pesos, correspondiendo el
39,65% de esa cifra a las obras sociales nacio-
nales (si a esto se agrega el 23,85% del total de
los pasivos a cargo de PAMI, resulta un 63,5%
de la deuda total que es responsabilidad de
organizaciones bajo supervisin de la SSS) (4).

LA CREACIN DE HOSPITALES DE AUTOGESTIN
El mismo Decreto N 9 de 1993, que
establece la desregulacin de las obras sociales,
dispone que estas entidades estarn obligadas a
pagar los servicios que sus beneficiarios deman-
den en los hospitales del subsistema pblico; esta
disposicin se completa con el decreto 578/93
regulatorio del Hospital de Autogestin. La
norma autoriza a los hospitales que se inscriban
en el respectivo registro a complementar sus
ingresos cobrando los servicios a las personas
con capacidad de pago y con fondos originados
en las contrataciones con empresas de seguro pri-
vado de salud, mutuales y obras sociales. Los
ingresos extrapresupuestarios as percibidos
sern administrados directamente por el hospital
de autogestin. Al mismo tiempo se establece la
descentralizacin de la administracin de estos
hospitales y la integracin de redes de servicios.
Con el fin de mejorar la administracin interna se
autoriza la utilizacin de los recursos provenien-
tes de la venta de servicios para crear una estruc-
tura de incentivos basada en el reconocimiento
de la productividad y eficiencia del personal. Se
hace referencia a una futura introduccin de
mecanismos de subsidio a la demanda que deja
abierta la posibilidad de creacin de seguros de
salud pblicos.
Los resultados de la puesta en marcha
de hospitales de autogestin fueron relativamente
diferentes en la diversas jurisdicciones y an entre
diferentes instituciones en una misma jurisdic-
cin, de manera que es difcil sacar conclusiones
generales, aunque la evaluacin de los analistas
suele ser negativa. En un trabajo reciente, Mnica
Panadeiros, analista libre de toda sospecha de
complicidad con el mantenimiento del statu quo,
seala que la poltica de hospitales de autogestin
no implic cambios sustanciales en la organiza-
cin del subsistema pblico, persistiendo los pro-
blemas de eficiencia y de falta de focalizacin del
gasto. Considera que alrededor de un 40% de la
actividad hospitalaria se brinda gratuitamente a
individuos que no son parte de la poblacin
objetivo. En trminos de eficiencia considera que
la misma produccin en materia de egresos hos-
pitalarios podra ser encarada con un 27% menos
de camas, o bien, con la infraestructura disponi-
ble se podran aumentar los egresos en un 35%.
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 159
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
Las mismas conclusiones se aplican a la produc-
tividad del recurso humano: con la misma dota-
cin de mdicos se podra incrementar el nme-
ro de consultas en alrededor de un 30% en la
provincia de Ro Negro, en un 40% en la provin-
cia de Buenos Aires, y en un 20% en la provincia
de Tucumn (5). En general se mantuvo el crite-
rio del presupuesto determinado en forma centra-
lizada a cada hospital, la presin de los sindica-
tos impidi la flexibilizacin de los regmenes
laborales y gran parte del gasto sigui contratn-
dose desde el nivel central.
La implementacin del cobro de servi-
cios brindados a los beneficiarios de obras socia-
les fue difcil, an cuando una disposicin poste-
rior hizo directamente responsable al ANSSAL
por el pago de las respectivas facturas. Las trabas
y dificultades burocrticas y la disminucin de
los recursos de las obras sociales hizo que, en
general, la recuperacin efectiva del gasto se esti-
mara en alrededor de un 30% de lo facturado.
Sin resolver las necesidades financieras de los
hospitales, el sistema profundiz an ms la
inequidad general del sistema. La afirmacin
puede parecer no fundamentada, ya que no es
posible disponer de informacin generalizada
sobre el tema, slo se cuenta con relatos de algu-
nas situaciones en que la Direccin del hospital,
su Asociacin Cooperadora, o algunos de sus ser-
vicios con mayor capacidad de venta, desplaza-
ron la atencin del indigente a partir de una estra-
tegia de captacin de pacientes con capacidad de
pago directo o cobertura de obra social o prepa-
ga. La ciruga plstica reparadora o esttica des-
plazando de los quirfanos las intervenciones
programadas en algn hospital del Gran Buenos
Aires, constituye un claro ejemplo.
En algunos casos los hospitales pblicos
integraron redes de servicios destinados a la con-
tratacin con obras sociales sindicales o la obra
social de jubilados, PAMI. Como consecuencia,
la captacin de recursos se vio facilitada por la
integracin de servicios pblicos y privados bajo
una gerenciadora que contrataba con la respecti-
va obra social una remuneracin capitada. Pero
se trat de un fenmeno limitado a ciertas regio-
nes, y, la mayora de los casos, de duracin ef-
mera. Puede mencionarse como ejemplo la crea-
cin por parte del Ministerio de Salud de la pro-
vincia de Buenos Aires del Consorcio Regional
 160 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
Sanitario (CORES) para la provisin de atencin a
la obra social de jubilados por parte de una red
conformada por servicios pblicos y privados. El
proyecto tuvo una implementacin accidentada y
su alcance territorial fue considerablemente redu-
cido despus de un ao de vigencia.
Otro proyecto respaldado por los orga-
nismos de crdito internacionales y aquejado por
reiterados fracasos fue la creacin de Seguros
Pblicos Provinciales en algunas provincias, en
este caso formando parte de las condicionalida-
des vinculadas a crditos del BID, ms tarde reto-
mados por el Banco Mundial. Los proyectos que
comenzaron a desarrollarse hacia 1996 en Salta,
Tucumn, Ro Negro, Mendoza, y posteriormen-
te San Juan, se encuentran paralizados. Ms
recientemente Misiones y Catamarca comenza-
ron a disear este tipo de estrategia. En 2000 se
pusieron en marcha sendos proyectos de Seguro
Provincial en las provincias de Buenos Aires y
Santa Fe, en este caso sin compromiso de los
organismos externos de crdito. Ambos queda-
ron limitados en su implementacin por la crisis
fiscal que afect desde 2001 tanto al Estado
nacional como a las provincias. En algunas pro-
vincias estn siendo reemplazados por el Seguro
Materno Infantil promovido por el Ministerio de
Salud y Ambiente de la Nacin.
LA LIBERALIZACIN DE LOS CONTRATOS ENTRE
FINANCIADORAS Y PROVEEDORES DE SERVICIOS
El otro pilar de la reforma, la liberaliza-
cin de las modalidades contractuales que vincu-
lan la demanda y oferta de servicios, ha tenido en
cambio un impacto significativo en la mayor
parte del pas. La disposicin respectiva, conteni-
da tambin en el Decreto 9/93, llega para otorgar
respaldo jurdico a una situacin de hecho, anti-
cipada por movimientos en el mercado de con-
tratos entre obras sociales y proveedores de servi-
cios destinados a atenuar el impacto de la crisis
financiera de fines de los aos 80.
Razones de espacio me impiden descri-
bir en su totalidad el proceso de introduccin de las
nuevas formas contractuales, caracterizadas por el
cambio de la modalidad de retribucin de los ser-
vicios. La antigua modalidad del honorario por ser-
vicio es reemplazada, en una porcin significativa
de contratos, por un pago mensual predeterminado
por beneficiario para la remuneracin de prcticas
en ambulatorio y de formas globalizadas o modu-
ladas para la atencin en internacin (6).
Las nuevas modalidades contractuales
estimularon innovaciones importantes en la ges-
tin de los contratos. Con frecuencia se adoptan
formas muy semejantes a las de las organizaciones
de managed care en los EE.UU.: la retribucin per
capita, la conformacin de una red o listado prees-
tablecido de proveedores excluyendo o limitando
la posibilidad de libre eleccin, la utilizacin de
incentivos a travs de las formas de pago, el esta-
blecimiento de normas de prctica, la auditora ex-
ante o la revisin de utilizacin practicada ex-post
con el objeto de estimular en cada proveedor una
conducta prescriptiva orientada a limitar la canti-
dad de servicios provistos y el desarrollo de una
conciencia de costos, la introduccin de mdicos
generalistas o de familia con rol de gatekeeper.
Los cambios generados asumieron for-
mas diversas y fueron ocasin para la reformula-
cin de las identidades de los viejos actores con
presencia en el sistema y la aparicin de nuevos.
El proceso est todava en marcha y ha asumido
diferentes ritmos y modalidades a lo largo del pas.
Es imposible por consiguiente ofrecer
una visin de conjunto. En este punto me limita-
r a recuperar la vinculacin entre la estratifica-
cin del ingreso per capita anteriormente des-
cripta y las disparidades registradas en la utiliza-
cin de servicios de atencin mdica por parte
de la poblacin beneficiaria.
Las cifras respectivas ilustran dos distor-
siones frecuentes en la compra de atencin mdi-
ca para sus beneficiarios por parte de las obras
sociales. La primera es la subprestacin, que
puede resultar de dificultades de diferente ndole
para el acceso de los beneficiarios al sistema de
servicios o de una estrategia de los proveedores
destinada a reducir el consumo de atencin
cuando el contrato con la institucin financiado-
ra se negocia sobre la base de un pago por cpi-
ta. La segunda es la sobreprestacin, motivo reco-
nocido de definanciacin del sistema cuando los
contratos se negocian a partir de la libre eleccin
del mdico por el usuario y el pago de honorario
por servicio, que recibe un estmulo adicional
cuando se verifica un sobredimensionamiento de
la oferta y profesionales disconformes con la
remuneracin que perciben.

Para el anlisis de la utilizacin de ser-
vicios he agrupado a las obras sociales segn
ingreso mensual por beneficiario. La medida de
utilizacin se basa en el nmero de consultas por
beneficiario, por ao. He establecido como
norma un nmero de consultas por
beneficiario/ao entre tres y seis; la subprestacin
estara representada por menos de tres consultas
beneficiario/ao y la sobreprestacin por ms de
seis. La definicin de lo que sera utilizacin
segn norma no es arbitraria, se basa en las esti-
pulaciones ms comunes de los contratos capita-
dos, que establecen como uno de los criterios
para evaluar utilizacin un promedio de cinco
consultas por beneficiario/ao. Puede por consi-
guiente considerarse que se utiliza un criterio
amplio de norma, que otorga mayor significacin
a los casos que se ubican fuera de ella. Los resul-
tados ponen de manifiesto la repercusin en uti-
lizacin de la atencin mdica de las desigualda-
des en el ingreso por beneficiario:
1. Obras sociales de personal de direccin:
33,3% de los beneficiarios realizan consultas
segn norma; 66,7% por encima de ese valor
(1.338.385 beneficiarios).
2. Obras sociales sindicales con ms de 40 pesos
B/M: 85,9% de los beneficiarios consultan
segn norma; 6,4% en valores inferiores, 7,7 %
en valores superiores (1.423.248 beneficiarios).
3. Obras sociales sindicales con ingresos entre 20
y 40 pesos B/M: 35% segn norma; 63,6% en
valores inferiores, 1,4% en valores superiores
(5.146.339 beneficiarios).
4. Obras sociales sindicales con ingresos entre
10 y 20 pesos B/M: los porcentajes respecti-
vos son 28,3%, 70,9% y 0,85% (3.364.824
beneficiarios).
5. Obras sociales sindicales con ingresos de
menos de 10 pesos B/M: 93,7% por debajo de
la norma; 6,31 por encima de esos valores
(170.035 beneficiarios).
Las conclusiones a extraer de la infor-
macin presentada son relativamente simples:
estn afectados por una utilizacin de la atencin
mdica por debajo de los promedios histricos
utilizados para establecer los parmetros en con-
tratos capitados, un 63% de los beneficiarios de
las obras sociales con ingresos promedio entre 20
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 161
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
y 40 pesos, un 70% de los beneficiarios de aque-
llas que registran ingresos entre 10 y 20 pesos y
un 93% de los beneficiarios de obras sociales
con menos de 10 pesos mensuales por beneficia-
rio. Los resultados son similares si el anlisis se
vuelca sobre el promedio de internaciones por
100 beneficiarios (7). Esta aproximacin elemen-
tal a los registros de utilizacin de servicios
muestra los lmites de la solidaridad grupal para
garantizar un acceso a condiciones bsicas de
atencin mdica de los sectores de medianos y
bajos recursos. Cuanto mayor sea la estratifica-
cin por ingreso de los grupos que colocan sus
aportes en instituciones organizadas segn ese
principio, ms distante se ubicar el resultado de
condiciones asociadas con equidad en la rela-
cin entre necesidades y recursos destinados a
satisfacerlas.
HISTORIA Y CONSTRUCCIN
DE INSTITUCIONES
EN EL SSSM EN ARGENTINA
El sistema de servicios de atencin
mdica se expandi considerablemente en
Argentina en los aos 40 como consecuencia de
las polticas de intervencin del Estado en lo
social que puso en marcha el primer gobierno
peronista. En los presupuestos programticos del
nuevo Ministerio de Salud Pblica los principios
de universalidad e integralidad fueron definidos
como fundamentos del futuro sistema. Sin embar-
go, la forma en que se construy el sistema pol-
tico peronista impuso lmites severos a su efecti-
va vigencia. Incluso el subsistema pblico dist
de ser nico y obedecer a una unidad de coman-
do, debiendo competir por funciones y recursos
con dos referentes significativos en la estrategia
de ampliacin de la base poltica de sustentacin
del rgimen: la fundacin que dirige la esposa
del presidente y el movimiento sindical. La
Fundacin Eva Pern tom a su cargo la planifi-
cacin y construccin de servicios como una
actividad paralela e independiente de la del
Ministerio de Salud. Los sindicatos ms podero-
sos y mejor organizados encontraron en el gobier-
no una respuesta a las inquietudes asociadas con
la cobertura de atencin mdica, que haban esti-
mulado la actividad mutualista de origen gremial.
 162 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
Los ferroviarios fueron beneficiados con subsi-
dios que permitieron la construccin de su
importante red de servicios, organizada segn el
modelo hospitalario pblico pero destinada a
brindar atencin exclusiva a los trabajadores del
sector. La misma poltica reclamaron los trabaja-
dores de los frigorficos, aquellos ocupados en la
industria del vidrio, los empleados bancarios y
del seguro, etc.
El particularismo que haba caracteriza-
do las instituciones de ayuda mutua de los prime-
ros contingentes de migrantes, replicado ms
tarde por las mutualidades organizadas por dife-
rentes gremios, se traslad as a las obras sociales,
organizaciones de cobertura de atencin mdica
ampliamente respaldadas por la poltica social del
Estado peronista. La apelacin al principio de soli-
daridad grupal, caracterstica comn de mutuali-
dades y obras sociales, constituye uno de los lmi-
tes estructurales que obstaculizarn la proyeccin
universal planteada originariamente para el siste-
ma. Por esa va se pone en marcha una dinmica
poltica destinada a constituir una caracterstica
histrica del sistema de servicios de salud: la con-
frontacin entre racionalidad tcnica vs. racionali-
dad poltica, que desplaza a un segundo plano los
valores propuestos como su fundamento otor-
gndoles carcter de recurso ideolgico legitima-
dor y resulta en el largo plazo en un modelo
fragmentado, heterogneo, ineficiente, estratifica-
do y reforzador de exclusiones originadas a nivel
del sistema econmico y la estructura social.
Un segundo lmite a la accin estatal en
materia de salud se presenta a partir de la crisis
fiscal del Estado, que a partir de los aos 50 se
har recurrente, y estimula la nueva orientacin
poltica de los gobiernos posteriores a 1955, que
procuran reducir la intervencin estatal en aque-
llas reas susceptibles de ser cubiertas por la acti-
vidad privada. En consecuencia, las instalaciones
de atencin mdica del subsector pblico ingre-
sarn a partir de los aos 60 en un lento proce-
so de deterioro, y las autoridades de salud
demostrarn escasa vocacin reguladora sobre
las nuevas formas de financiacin y organizacin
de los servicios mdicos, que quedarn bajo el
control de dos grandes conjuntos de organizacio-
nes de base corporativa: el que agrupa a las obras
sociales en tanto entidades financiadoras de la
demanda, respaldadas polticamente por la
Confederacin General del Trabajo, y el confor-
mado por las organizaciones mdico-gremiales y
sanatoriales que logran el control oligoplico de
la oferta.
LA INSTITUCIONALIZACIN DEL MODELO
El sistema se institucionaliza en 1970
con el dictado de la Ley 18.610, por la cual se
generaliza la cobertura de las obras sociales a la
totalidad de la poblacin en relacin de depen-
dencia. La sancin de esta ley significar, en la
prctica si no en el discurso, la resignacin de los
principios de universalidad y accesibilidad igua-
litaria, y conformar de manera definitiva un
modelo basado en la solidaridad grupal.
Las autoridades que sancionaron la Ley
18.610 eran plenamente conscientes de las defi-
ciencias del modelo que estaban promoviendo.
A fin de neutralizar sus tendencias ms distorsi-
vas crearon un organismo regulador, el Instituto
Nacional de Obras Sociales (INOS), encargado
de promulgar normas comunes a todas las obras
sociales y administrar un Fondo Solidario de
Redistribucin, destinado a atenuar las diferen-
cias de recursos resultantes de las condiciones
laborales especficas de cada actividad.
La capacidad reguladora del INOS se
mostr insuficiente para atenuar la heterogenei-
dad caracterstica del sistema de obras sociales,
puesta de manifiesto en las dimensiones de la
cartera de beneficiarios, los recursos disponibles
por beneficiario, la estructura de servicios ofreci-
da, el perfil de consumo por afiliado, las condi-
ciones de accesibilidad determinadas por la dife-
rente incidencia de co-pagos, la estructura de
costos y el modelo de organizacin de la aten-
cin mdica desarrollado.
A partir de la puesta en marcha del
modelo se sucedieron diversos intentos de refor-
mulacin. Las reformas propuestas tendan, por un
lado, a asegurar una mejor utilizacin de los recur-
sos recaudados y mayor igualdad en la distribu-
cin de los beneficios; por el otro, a retirarle a los
sindicatos el control de las obras sociales, que pau-
latinamente se convirtieron en fuente de poder
poltico y econmico para esas organizaciones.
Tales intentos producidos en 1973,
1978, 1985 fracasaron ante la oposicin de
la Confederacin General del Trabajo (CGT).

En 1989, con la sancin de las leyes 23.660 y
23.661 se modifica la normativa que regula el
sistema, aunque su organizacin fragmentada
permanece sin modificaciones. Para esa fecha
el dficit financiero de las obras sociales difi-
cultaba seriamente el cumplimiento de su acti-
vidad, situacin que en diferentes oportunida-
des se haba intentado atenuar a partir del esta-
blecimiento de mayores aportes y contribucio-
nes. La Ley 23.661 otorga la conduccin del
sistema a un nuevo organismo dependiente del
Ministerio de Salud y Accin Social, la
Administracin Nacional del Seguro de Salud
(ANSSAL), que reproduce la inoperancia regu-
latoria de su antecesor, el INOS.
EL POSICIONAMIENTO
DE LOS PRINCIPALES ACTORES
CON INTERESES EN EL SSSM
Como ya se seal, el principal meca-
nismo regulatorio del rgimen consolidado por la
Ley 18.610 result del acuerdo establecido entre
las grandes corporaciones con intereses en el sis-
tema: la CGT actuando en representacin de las
obras sociales por un lado y las corporaciones a
cargo de la representacin de profesionales inde-
pendientes y de las clnicas y hospitales privados
por el otro. Estas ltimas tienen a su cargo la
intermediacin entre las organizaciones financia-
doras y los proveedores directos, vehiculizando
las respectivas facturaciones.
Ese acuerdo logr resistir con xito los
embates contra el SSSM producidos a lo largo de
veinte aos, pero sucumbi ante la crisis finan-
ciera de fines de los 80, que puso de manifiesto
la existencia de una oferta de servicios sobredi-
mensionada con relacin a la capacidad de pago
de la demanda.
Cuando algunos sanatorios privados
deciden abandonar la disciplina corporativa y
comienza a generalizarse la firma de contratos
directos entre instituciones con internacin y
obras sociales prctica hasta ese momento
registrada casi exclusivamente en la Capital
Federal, el modelo organizativo comienza a
transformarse con rapidez, y los acuerdos entre
corporaciones dejan de conformar el ncleo de
reproduccin del sistema.
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 163
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
La decisin de desregular el sistema
de obras sociales y la fallida propuesta de
incorporar como entidades receptoras de con-
tribuciones de seguridad social a las empresas
de medicina prepaga tambin inducirn nuevas
estrategias en diferentes actores del sistema,
transformando paulatinamente el escenario
poltico sectorial. En el momento de decidirse
la poltica de desregulacin existan dos alinea-
mientos claramente enfrentados: por un lado la
CGT, en defensa del mantenimiento de la
estructura grupal del sistema; por el otro, los
funcionarios del Ministerio de Economa que
llevaban adelante la Reforma, respaldados en
ese proyecto por la delegacin local del Banco
Mundial. A partir de 1995 ese debate se instala
en el interior del mismo gobierno y el parla-
mento, donde los sectores pro-sindicales
comienzan a fortalecer sus posiciones.
Los posicionamientos relativos entre
reforma y mantenimiento del statu quo comien-
zan a diferenciarse internamente y en alguna
medida se endurecen a partir de la llegada de
una nueva administracin en 1999. El panora-
ma actual es todava ms complejo. Intentar a
continuacin describir el nuevo escenario.
LOS ACTORES ESTATALES
En la segunda mitad de los aos 90,
razones polticas vinculadas fundamentalmente
con las expectativas de reeleccin del presiden-
te Menem debilitaron el protagonismo del
Ministerio de Economa y centraron la conduc-
cin del SSSM primero en la ANSSAL y luego
en la Superintendencia de Servicios de Salud;
instituciones fuertemente influenciadas por el
poder sindical. La Superintendencia de
Servicios de Salud instituida en 1996 por reco-
mendacin del Banco Mundial, como entidad a
cargo de la regulacin del SSSM en reemplazo
de la excesivamente politizada ANSSAL, no
pudo sin embargo eludir el compromiso con las
direcciones sindicales.
Tambin fue reemplazada la conduc-
cin del Ministerio de Trabajo, antes alineada
con Economa y decidida defensora de la flexibi-
lizacin laboral. Las concesiones hechas a los
sindicatos con relacin a la desregulacin de las
obras sociales para obtener su acuerdo sobre el
 164 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
nuevo rgimen laboral pierden sentido cuando
ingresa al rea un ministro decidido a negociar
con el poder sindical en todos los frentes.
A partir del cambio de gobierno en
1999, la administracin del presidente De la
Ra intentar una nueva regulacin que, sin
cambiar los ejes de organizacin del sistema
(libre contratacin y competencia entre agentes
financiadores y entre proveedores de servicios),
atenuar sus aspectos ms distorsivos. Los puntos
ms conflictivos sern los siguientes:
La libre eleccin que se pone en marcha el 1 Gobierno a comienzos del 2001, la posterior
de enero de 2001 supone una competencia
entre todos los agentes del seguro; obras
sociales sindicales y de personal de direccin
y empresas prepagas dispuestas a adherir al
sistema. En el primer ao de traspasos cada
agente est obligado a recibir nuevos benefi-
ciarios slo hasta un porcentaje del 20% de
los actualmente afiliados.
Se descarta la posibilidad de ofrecer diferentes
planes segn nivel salarial del beneficiario o
disposicin a realizar aportes adicionales. En el
nuevo rgimen se redefine y precisa el
Programa Mdico Obligatorio, listado de prc-
ticas que debe ser cubierto por la totalidad de
los agentes del sistema, y a la vez aparece una
novedad, el PMA (Programa Mdico
Asistencial) en el que se establecen las condi-
ciones de esa cobertura, en particular en lo rela-
cionado a la existencia de perodos de caren-
cia, co-pagos y coseguros. La nueva disposicin
supone que cada agente del sistema deber
ofrecer el mismo plan a la totalidad de sus
beneficiarios, cualquiera sea su nivel de salario
y por consiguiente el monto de sus aportes.
En el nuevo sistema, el Fondo de Redistribucin
(FR) se destina a financiar las prestaciones de
alta complejidad y a establecer un subsidio
para los beneficiarios de menor ingreso. En el
rgimen anterior se garantizaba 40 pesos por
beneficiario titular, es decir por grupo familiar;
en el rgimen previsto por el gobierno de la
Alianza se destinan 20 pesos mensuales por
beneficiario, subsidiando por consiguiente de
manera significativa a las familias numerosas.
En el rgimen anterior exista un descuento
uniforme del 10% de aportes y contribuciones
para el FR; en el nuevo se definen porcentajes
diferentes segn niveles de salario: hasta 700
pesos se descuenta una contribucin del 10%,
de 700 a 1.500 del 15% y para salarios supe-
riores a 1.500 del 20%.
En este punto es de dudoso inters
especular sobre la viabilidad del nuevo rgi-
men, que naufrag apenas nacido, a partir de la
crisis de autoridad en la que ingres el
prdida de credibilidad y la movilizacin social
que desataron las sucesivas estrategias de ajuste
en el gasto pblico. No puede dejarse de men-
cionar, sin embargo, que esa crisis de autoridad
tuvo su origen en fuertes discrepancias en el
interior del Poder Ejecutivo sobre la poltica
econmica a aplicar y las posibles alianzas con
actores sociales polticamente relevantes, entre
los cuales los sectores financieros con intereses
en salud y el sindicalismo tienen una presencia
nada desdeable. Tras la renuncia del presiden-
te De la Ra en diciembre de 2001, las condi-
ciones de imponer mecanismos de gobernacin
a partir de una estructura de poder cohesionada
y coherente se debilitaron an ms.
La situacin de los gobiernos provin-
ciales no era mejor. La reduccin de salarios
del personal estatal decidida por razones de
dficit fiscal, gener malestar entre los trabaja-
dores del subsistema pblico, fuertemente sin-
dicalizados. Tambin se generalizaron las
denuncias de falta de insumos en los hospita-
les, que vieron aumentada su demanda con la
incorporacin de grupos poblacionales que
anteriormente acudan a lo servicios privados.
Como ya se adelant, en algunas pro-
vincias la agenda de reforma incluy, en la
segunda mitad de los 90, la propuesta de crea-
cin de seguros provinciales de salud. En la
mayor parte de los casos, el mecanismo finan-
ciador se pensaba sobre la base de la amplia-
cin de las obras sociales provinciales, que
cubren al personal ocupado en los organismos
del Estado. Ese tipo de estrategia hubiera signifi-
cado la cobertura de una fraccin importante de
la poblacin provincial (personal del Estado, afi-
liados voluntarios e indigentes) en una sola caja

y, de tener xito, podra haber estimulado una fede-
ralizacin de la cobertura de las obras sociales.
En este momento, casi todos los pro-
yectos han sido desestimados o se encuentran
detenidos. Las razones pueden ser mltiples:
problemas financieros en los estados provincia-
les, oposicin de los proveedores privados, opo-
sicin de los trabajadores cubiertos por la obra
social ante una posible amenaza de dilucin de
su cobertura tras el ingreso de los indigentes, o
coexistencia de diferentes proyectos en el inte-
rior del Gobierno provincial. La provincia de
Buenos Aires es un claro ejemplo de esta ltima
alternativa: entre 1996 y 2000 se debatieron en
la provincia tres grandes proyectos de cobertura
de la poblacin indigente bajo mecanismos de
seguro. El primero propuso la creacin de un
seguro pblico sobre la base de la obra social
provincial, a cuyos recursos se sumaran los des-
tinados a la financiacin del subsistema pblico
y los provenientes del gerenciamiento de la
cobertura de los beneficiarios de PAMI. El siste-
ma as conformado hubiera otorgado servicios a
1,4 milln de afiliados en el IOMA, 1,5 con ser-
vicios administrados por el CORES, y 5 millones
de individuos sin cobertura en la totalidad de la
provincia. Un segundo esquema, identificado
como Proyecto Pueblo, que comenz a imple-
mentarse en forma ms o menos contempor-
nea, estaba basado en una descentralizacin del
sistema pblico hacia las jurisdicciones munici-
pales y la cobertura de la poblacin indigente
local. Por ltimo, el proyecto de Seguro
Provincial de Salud se puso en marcha a comien-
zos de 2000 y supona la incorporacin progre-
siva de individuos sin cobertura, a los que se
brindara un primer nivel de atencin contratado
con proveedores privados a travs del organismo
gremial mdico provincial, la Federacin
Mdica de la Provincia de Buenos Aires. Su pro-
greso qued detenido en el segundo trimestre de
2000, cuando haba incorporado poco ms de
100.000 beneficiarios; se reactivara en 2003,
con un cambio importante en la modalidad de
otorgamiento de los servicios. No resulta arbitra-
rio asociar la multiplicidad de proyectos y la per-
sistencia de la fragmentacin con la existencia
de diferentes proyectos en el interior del
Gobierno, ninguno de ellos con fuerza suficien-
te para imponerse sobre el resto.
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 165
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
LOS AGENTES A CARGO DE LA
FINANCIACIN DE LA COBERTURA
Es necesario diferenciar aqu tres grandes
conjuntos de actores con posiciones y expectativas
diferentes sobre la futura evolucin del SSSM:
Las obras sociales sindicales. Algn diagnstico
simplificador las ubic como posibles ganadoras a
partir de las nuevas medidas anunciadas a fines de
2000, antes de ponerse en marcha un proceso de
libre eleccin que incluira, adems de estas obras
sociales, a las de personal de direccin y a aque-
llas empresas de medicina prepaga que adhirieran
voluntariamente al sistema. La garanta de un
ingreso mnimo de veinte pesos por beneficiario
habra significado un importante flujo de recursos
hacia estas instituciones, y, segn las expectativas
de los funcionarios de la SSS, hubiera estimulado
a aquellas con mayores recursos a recibir afiliados
correspondientes a la poblacin de menores ingre-
sos. El tope impuesto a la obligatoriedad de reci-
bir nuevos beneficiarios (hasta un 20% de los
registrados en el momento de abrirse el proceso)
estaba destinado a disipar los temores de un fuer-
te desequilibrio econmico a partir de la afluencia
masiva de trabajadores de menor ingreso a las ins-
tituciones ms consolidadas. Esas expectativas no
se cumplieron: abierto el perodo de libre eleccin
en enero de 2001, un nmero importante de obras
sociales interpuso recursos ante la Justicia, negn-
dose a recibir nuevos beneficiarios. En febrero de
2001, noticias periodsticas hacan referencia a 43
obras sociales, con un nmero de beneficiarios
cercano al 93% del total, que habran obtenido
decisiones favorables en ese sentido.
Las obras sociales de personal de direccin. Se
consideraron muy perjudicadas por las nuevas dis-
posiciones y muchas de ellas recurrieron tambin
a la Justicia procurando no ser alcanzadas por las
nuevas disposiciones. Se trata en general de insti-
tuciones con un ingreso por beneficiario que les
permite brindar una buena cobertura de atencin.
Un buen nmero ha abierto sus padrones a afilia-
dos voluntarios, asimilndose a las empresas de
medicina prepaga, y compitiendo con ellas por
adherentes voluntarios entre la poblacin de
mayor ingreso. No slo percibieron como una
amenaza la obligacin de incorporar beneficiarios
 166 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
de las obras sociales sindicales; tambin las afect
el mayor porcentaje de aporte al Fondo de
Redistribucin establecido para los sueldos supe-
riores a 700 pesos, mientras la institucionalizacin
del PMA hubiera significado la prohibicin de
ofrecer planes diferenciados. Esta modalidad de
seguro les permite adecuar la cobertura ofrecida al
ingreso de los beneficiarios y a sus expectativas en
torno al riesgo de enfermar.
Una consideracin particular merece la
resistencia opuesta por ambos tipos de obras
sociales a fusionarse con otras instituciones con
el fin de reducir sus gastos administrativos y
mejorar el pool de riesgo. Entre los sindicatos
puede vincularse al inters de continuar aplican-
do estos recursos a finalidades ajenas a su desti-
no legal; entre las obras sociales de personal de
direccin es ms difcil encontrar explicaciones,
salvo la cultura particularista que es un rasgo
generalizado del sistema. Entre estas entidades
han comenzado a organizarse algunas alianzas o
consorcios, en funcin de considerar que un
mayor nmero de beneficiarios favorece sus con-
diciones de negociacin con los proveedores; los
problemas ms relevantes se plantean en torno a
la obtencin de consenso en relacin a las condi-
ciones de la cobertura ofrecida y la reconfigura-
cin de los planteles de administracin.
Las obras sociales provinciales. Conforman un
mosaico de situaciones diferentes, tanto en dis-
ponibilidad de recursos financieros como de
capacidades de gestin, y tambin en funcin de
la relacin que mantienen con los respectivos
gobiernos. Sus principales dificultades financie-
ras provienen del incumplimiento por parte del
Estado provincial de la transferencia de las contri-
buciones de su personal y los aportes a su cargo.
Algunas se encuentran muy endeudadas.
Puede tomarse como ejemplo la ms
importante en cuanto a nmero de beneficiarios y
recursos involucrados, el IOMA, que a mediados
de los 90 realiz un esfuerzo significativo por
mejorar su gestin y lograr acuerdos sustentables
con sus proveedores. Luego entr en un perodo
de dificultades financieras que sus directivos vin-
cularon a la decisin del Gobierno provincial de
poner a su cargo la cobertura de los beneficiarios
de pensiones de retiro no contributivas, sin el tras-
paso de los recursos necesarios para financiarla.
LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
Se trata en general de organizaciones
de seguro privado que cubren a la poblacin de
mayor ingreso. En algunos casos surgen de
mecanismos de integracin hacia atrs de gran-
des hospitales privados u organizaciones gre-
miales mdicas, interesados por obtener fuen-
tes alternativas de financiamiento. En los prime-
ros aos 90 fueron objeto de inters por parte
del capital financiero local e internacional que
invirti en la compra de algunas de las mejor
posicionadas en el mercado. En funcin de cap-
tar el estrato de poblacin en relacin de
dependencia con mayores ingresos personal
de direccin de empresas, empleados califica-
dos y profesionales presionaron para entrar en
la competencia por los afiliados de obras socia-
les. Finalmente, como ya se seal, ingresaron
en ese mercado a partir de acuerdos particula-
res con algunas empresas y sindicatos. Es pro-
bable que entre ellas y las obras sociales de
personal de direccin que han abierto sus
padrones a afiliados voluntarios se haya produ-
cido ya un descreme del mercado de seguro,
debilitndose su inters por captar nuevos
beneficiarios del sistema obligatorio.
Su desacuerdo con la reglamentacin
que pretendieron imponer los sucesivos gobier-
nos se canaliza sobre algunos aspectos crticos:
en primer lugar lo que consideran un tratamien-
to impositivo discrecional que castiga a los afi-
liados voluntarios al sistema gravando su apor-
te con una tasa del 20% por impuesto al valor
agregado (IVA); en segundo trmino, por la exi-
gencia de acreditar un patrimonio mnimo de
500 mil pesos y mantener una reserva tcnica
igual al promedio de la facturacin mensual de
los ltimos doce meses de ejercicio; y por lti-
mo, en el caso de pretender captar beneficia-
rios del sistema de seguridad social, quedaran
tambin obligadas a ofrecerles un plan nico
PMA, que resultara seguramente poco acepta-
ble para los afiliados de mayor ingreso.
LAS ADMINISTRADORAS DE SISTEMAS CAPITADOS
Toman a su cargo una funcin nueva
en el SSSM, ya que la gestin de contratos capi-
tados es el resultado de la introduccin de

modalidades de pago bajo la forma de cpitas,
carteras fijas o mdulos, formas que remiten a la
colocacin de un techo al gasto en servicios
para una poblacin determinada. Financiadores
y proveedores convienen una de estas modali-
dades orientadas a hacer previsible el gasto; sin
embargo, las consultas y prcticas se siguen
remunerando con honorario por servicio, y las
internaciones, en general, por mdulos. La fun-
cin de la gerenciadora o administradora es pro-
curar un balance equilibrado entre los recursos
ingresados por cpitas o mdulos y lo efectiva-
mente gastado en la produccin de los servicios
y el pago de honorarios a los profesionales.
La gestin es una funcin compleja y
puede abordarse como el principal principio
regulador del SSSM. Debe hacerse cargo de
compatibilizar los recursos financieros com-
prometidos en el contrato, la demanda de ser-
vicios por parte de la poblacin a cargo, y la
forma de organizacin de los servicios y las
modalidades de prctica vigentes entre los pro-
fesionales. En este sentido podra asimilarse a
la funcin de compra, discutida en otros esce-
narios de reforma; sin embargo, es necesario
no confundir los parmetros propios de cada
una. La funcin de compra, al menos en teora,
se cumple en beneficio de una poblacin
determinada, con un perfil epidemiolgico
conocido, en procura de contratar los servicios
adecuados para eventuales necesidades de
atencin. La gestin de cpitas en Argentina
carece de informacin epidemiolgica relativa
a su poblacin a cargo, tampoco la construye
hacia el futuro, en parte porque en general no
registra diagnsticos, y fundamentalmente por-
que su objetivo principal no se orienta a pro-
porcionar una atencin adecuada al conjunto
de beneficiarios. Como ya seal, la organiza-
cin de complejos registros informticos de
utilizacin de servicios tiene por objeto la deli-
mitacin de un perfil prescriptivo por parte de
los profesionales que asegure un resultado
equilibrado entre recursos y gasto.
Las administradoras y gestoras asu-
men formas mltiples, en algunos casos son
empresas independientes dedicadas exclusiva-
mente a esa funcin; en otros constituyen
departamentos de las asociaciones de profesiona-
les o han sido organizadas por los proveedores
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 167
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
agrupados en una red, tambin pueden formar
parte de la administracin de algn importante
hospital privado que haya conformado su pro-
pia empresa prepaga. Las medidas de reforma
propuestas no las afectan en particular, por el
contrario, es posible suponer que algunas ver-
an con agrado que prosperara la estrategia de
fusiones o formacin de consorcios propuestas
por el Gobierno, dada la gran fragmentacin de
los contratos que deben administrar y los muy
diferentes valores de cpita involucrados.
LOS PROVEEDORES DIRECTOS
Tambin aqu predomina la diversidad
de situaciones. Un porcentaje importante de los
sanatorios y hospitales privados est afectado
por la deuda contrada por obras sociales y
empresas de medicina prepaga. Las asociacio-
nes de profesionales enfrentan problemas
serios para adecuar las expectativas de ingreso
de sus clientelas con los recursos reales, y para
cumplir con la exigencia de seleccin de prove-
edores generalizada en los nuevos contratos.
Algunas de ellas siguen considerando que el
regreso a las modalidades de libre eleccin y
honorario por servicio depende slo de varia-
bles polticas, vinculadas a su capacidad para
cohesionarse y llevar adelante una estrategia de
lucha. Las redes de sanatorios tambin tienen
problemas para encontrar reglas claras de distri-
bucin de los recursos entre sus miembros, ya
que los servicios que integran la red no confor-
man un continuo de servicios segn diferentes
niveles de complejidad sino que, en general, se
trata de instituciones de perfil similar aliadas
para captar los contratos ms importantes en
cuanto a nmero de beneficiarios. Un tipo
peculiar de dificultades en la distribucin de
los recursos capitados se presenta con los pro-
veedores de tecnologa de alta complejidad,
especialmente imgenes. Pese al exceso relati-
vo de oferta verificado en el mercado, quienes
controlan esa tecnologa en cada escenario
local pueden establecer acuerdos de precios;
cuando esa posibilidad no se presenta suele
depender de un complejo juego de alianzas el
porcentaje de los ingresos que se dedica a retri-
buir este tipo de servicios.
 168 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
LAS POSIBLES LECTURAS
"...dadas las distorsiones que caracterizan
a estos mercados, la competencia es condi-
cin necesaria pero no suficiente. La trans-
parencia es de vital importancia. Mediante
la informacin a los beneficiarios se mejo-
ra el criterio bajo el cual ejercen su libertad
de opcin y se acentan los incentivos a no
desarrollar conductas oportunistas y discri-
minatorias". (2)
Nuevamente, la publicacin del BID
viene en nuestra ayuda, ofrecindonos una fr-
mula breve para expresar un concepto complejo.
Al igual que estos analistas, otros economistas en
Argentina y Chile, generalmente formando parte
o vinculados a diferentes equipos de reforma,
abordan la cuestin en trminos similares a los
propios de la economa neoclsica, poniendo sus
expectativas en la construccin de un mercado
transparente donde consumidores que conocen
sus necesidades puedan realizar opciones infor-
madas (8, 9). El escollo analtico ms importante,
a mi juicio, es la falta de inters por hacer explci-
tas las reglas de juego que dirimen la competen-
cia y una atencin dedicada casi exclusivamente
a las entidades financiadoras sin problematizar los
vnculos entre stas y los proveedores.
En Argentina puede decirse, sin duda,
que una informacin ms amplia y menos dis-
torsionada favorecera la eleccin de obra social
entre los beneficiarios del sistema. Pero el pro-
blema no termina all, tambin es necesario
tener en cuenta la relacin entre financiadores y
proveedores de servicios, supuestamente libra-
da tambin a la competencia, y analizar las dis-
torsiones que se han generado en ese mercado
particular.
Entre financiadores y proveedores se ha
generado efectivamente un mercado con agentes
en competencia. Se podra afirmar que siempre lo
hubo bajo diferentes reglas de juego, pero eso
sera entrar en una polmica banal. Sin embargo,
no es posible dejar de considerar que no se trata
de competencia en un hipottico mercado abier-
to de oferta y demanda de servicios de atencin
mdica. No intento reproducir aqu los clsicos
argumentos vinculados a las condiciones especfi-
cas del mercado de atencin mdica. En la orga-
nizacin vigente en Argentina existe un plus de
distorsin, en funcin de las formas instituciona-
les especficas que ha generado la reforma. La
competencia en el mercado no se organiza entre
demandantes y oferentes de atencin mdica,
sino en torno a la contratacin entre financiadores
y proveedores. El proveedor que consigue un con-
trato ha captado una porcin de demanda. La
oferta de contratos es mltiple, la puja pasa por
conseguir aquellos mejor dotados de capacidad
de pago por beneficiario, o bien los que ofrecen
un nmero de cpitas importante, con capacidad
de dispersar el riesgo econmico. La competencia
es una competencia por la obtencin de esos con-
tratos, y no se dirime en trminos de calidad y
precio. Por el contrario, la obtencin de contratos
est regulada por otras reglas: capacidad de llega-
da al poder poltico, antiguas vinculaciones teji-
das durante la vigencia del anterior sistema, bs-
queda de alianzas ms amplias, afinidades de
diferente tipo. Se verifica tambin la presencia de
una prctica que todos reconocen, algunos alu-
den, nadie denuncia: un mercado que bajo la
vigencia de la Ley de Convertibilidad se acerca-
ba a los diez mil millones de dlares, brinda un
amplio margen para la corrupcin. En ocasiones
la firma de un contrato se obtiene a partir del
pago de una comisin a los agentes representan-
tes de la entidad financiadora.
La cuestin, a mi criterio, no remite
entonces al mercado, sino a las instituciones. El
problema radica en identificar el lugar del siste-
ma donde se imponen las reglas de juego, inclu-
yendo tambin las que construyen un determina-
do tipo de mercado, y avanzar en trminos pro-
positivos sobre su posible reformulacin (10).
La lgica analtica de los reformadores
pro-mercado no es, por supuesto, meramente
economicista; tambin asignan responsabilidad
a la forma en que se define el conflicto poltico
sectorial, utilizando un enfoque de grupos de
inters y una perspectiva destinada a ponderar
las capacidades de presin disponibles para los
"grupos a favor" y los "grupos en contra". En un
artculo reciente, Gonzlez Rossetti seala las
limitaciones presentes en ese enfoque y defien-
de la posibilidad de complementarlo con "una
mirada ms cercana a los lmites y oportunida-
des ofrecidas por el contexto institucional en el
interior del cual estos decisores defienden su
agenda" (11).

Ese contexto institucional puede ser
evaluado en Argentina en trminos histricos y
en una perspectiva de mediano plazo. Aspectos
importantes de ambos enfoques han sido men-
cionados en el curso de este artculo: una historia
de fragmentacin y autodeterminacin por parte
de los principales agentes del sistema; una fuerte
resistencia a la regulacin estatal y un gobierno
dividido entre diferentes propuestas, con poca
capacidad de ofrecer un frente coherente, demos-
trar la solvencia tcnica indispensable y asegurar
la vigencia de sus decisiones por encima de resis-
tencias y bloqueos activados por los actores con
protagonismo en el sector.
No es posible olvidar las expectativas
de la poblacin beneficiaria del sistema. Se suele
mencionar con frecuencia la vocacin de los
argentinos por acudir a los niveles de mayor
complejidad del sistema de servicios y el deslum-
bramiento generado por la alta tecnologa. No
hay duda sobre la veracidad de estas afirmacio-
nes, pero es necesario tener en cuenta que se
trata de un aspecto particular del fenmeno
conocido como demanda inducida por la oferta.
El problema est en los servicios y en la profesin
mdica, no en la poblacin. Existe consenso
generalizado entre los analistas en relacin a que
una adecuada asignacin de recursos debe privi-
legiar el primer nivel de atencin y desalentar el
uso de tecnologa compleja en los casos en que
no se haya demostrado su costo-efectividad.
Nuevamente se trata de una cuestin de reglas (y
de la autoridad para aplicarlas).
Mi hiptesis en este punto es que no ha
habido en la poblacin argentina un desarrollo
de la concepcin del acceso a la atencin mdi-
ca como derecho de ciudadana. Por el contrario,
la cuestin se aborda como privada: la poblacin
se vincula a los servicios de salud aceptando que
su derecho de utilizarlos est vinculado a su
capacidad de pago. Las arbitrariedades del sub-
sistema pblico son el ejemplo ms elocuente:
largusimas colas, contribuciones en apariencia
"voluntarias", seleccin de aquellos con cobertu-
ra o suelen venir juntas, con mayor capacidad
de reclamo. Por consiguiente se habra conforma-
do una concepcin patrimonialista del problema,
asociada a la cultura mutualista, la solidaridad
grupal, y el clientelismo tambin vigente en esta
rbita de actividad del Estado.
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 169
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
Volviendo a las instituciones: la evalua-
cin negativa en torno a la capacidad y voca-
cin reguladora de las agencias estatales respal-
d a mi criterio en los primeros '90 la concep-
cin de una estrategia de reforma fundada en la
creacin de un "equipo de cambio".
Diferentes estudios enfocan esta estrate-
gia como fundada en el inters de los gobiernos
por aumentar su autonoma en relacin a las pre-
siones de los actores con intereses en el sistema
(12). La principal misin del equipo de cambio
sera ganar el apoyo, o desmantelar la resistencia
de las otras facciones en el interior del mismo
Gobierno. Su presencia revela una concepcin
del poder estatal que niega la posibilidad de con-
siderar al Estado como un actor cohesionado,
coherente, portador de una nica estrategia de
transformacin. Su eficacia depende no slo de
su ubicacin en un lugar estratgico del aparato
estatal o del sistema poltico, tambin se funda en
la solvencia tcnica necesaria para fundamentar
la estrategia de reforma y ganar el apoyo de los
reticentes.
Un interrogante legtimo gira en torno a
si en Argentina puede hablarse de la presencia de
un equipo de cambio. Mi hiptesis es que el
grupo que tuvo a su cargo la elaboracin de las
reformas en el interior del Ministerio de
Economa en los primeros aos 90 puede defi-
nirse en esos trminos. Si as fuera, el caso que
analizamos brinda la posibilidad de analizar la
aplicacin de esta estrategia en un escenario
donde el resultado es el fracaso.
Las causas de ese desenlace son relati-
vamente claras si se adopta una perspectiva de
Estado dividido, incapaz de consolidar una orien-
tacin hegemnica. En la primera mitad de los
aos 90 existi una hegemona por parte de la
conduccin econmica, resistida en otros espa-
cios de poder, pero dotada de una singular capa-
cidad de pilotear la reconversin de la economa.
Un nudo crtico en esa hegemona radic en el
proyecto de flexibilizacin laboral, que enfrent
serias resistencias para ser aprobado en el
Congreso. Existen fuertes presunciones en torno
a que la desregulacin de las obras sociales fue
postergada y luego debilitada como parte de una
negociacin con el sindicalismo en pro de ese
objetivo considerado ms significativo en el pro-
grama de transformaciones. A partir de 1995 esa
 170 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005
hegemona se pierde, el Gobierno pierde cohe-
rencia en funcin de la presencia, por un lado, de
diferentes proyectos de cambio, por el otro, del
inters de forjar alianzas electorales con amplios
sectores, incorporando una cuota de ambigedad
en la definicin de las polticas futuras. El resulta-
do ser el fracaso de ambas reformas, tanto la
laboral como la vinculada al sistema de servicios
de atencin mdica.
El pas est comenzando a superar una
grave crisis de confianza por parte de los merca-
dos, y de representacin en su rgimen poltico.
Sera excesivamente audaz en estas condiciones
profetizar en torno al futuro de su sistema de
atencin mdica. En trminos de instituciones,
cabe sealar que el Ministerio de Salud de la
Nacin hizo pblico en mayo de 2004 su Plan
Federal de Salud (13). Se trata de un muy interesan-
te documento que merece un anlisis ms exhaus-
tivo que el muy breve que quiero presentar aqu.
Me interesa subrayar especialmente la
exactitud del diagnstico de las condiciones del
sistema de servicios que se despliega bajo el sub-
ttulo Sistema sanitario. En ese texto se recono-
cen los problemas de eficiencia y equidad que se
manifestaron en el desarrollo histrico de ese sis-
tema, se explicitan las condiciones de fragmenta-
cin y heterogeneidad que lo caracterizan, la
desigual cobertura que recibe la poblacin a
cargo. En relacin a las obras sociales nacionales
se reconoce el cumplimiento de una funcin pre-
dominantemente aseguradora bajo la figura de
tercer pagador, la persistencia de fuertes diferen-
cias en la disponibilidad de recursos per capita,
problemas de management, estructuras adminis-
trativas sobredimensionadas, modelos prestacio-
nales mal diseados, con deterioro en la calidad
de los servicios y un nivel de cobertura que suele
ser menor que la esperable.
A ese diagnstico, con el que slo
puedo coincidir, sigue un captulo destinado a
explicitar la Visin de un sistema futuro. Aqu
comienzan mis dificultades. La propuesta es el
diseo de un nuevo modelo sanitario (nfasis en
el original) basado en la construccin de redes
de atencin y con base en la estrategia de aten-
cin primaria. Se consigna tambin la decisin
de desarrollar instrumentos que incrementen la
equidad en el acceso y el financiamiento de la
salud, que definan la evaluacin de desempeo
e implementen mecanismos que permitan una
fuerte participacin comunitaria en todos sus
niveles. En relacin a la participacin se introdu-
ce un prrafo que transcribo textualmente:
"Si el mercado ordena mal, el Estado es lento y
poco transparente y la sociedad civil desordena-
da y altamente demandante, slo una participa-
cin plena de todos potenciar los aciertos de
cada uno y neutralizar las falencias".
El enunciado me genera alguna inquie-
tud, que podra expresar en los trminos del ttu-
lo de uno de mis ltimos libros Quin ser el
rbitro?
La inquietud se potencia cuando verifi-
co que las pginas del plan que contienen los
tems Metodologa e Instrumentos estn dedica-
das exclusivamente al subsistema pblico. Ms
todava cuando hacia el fin del documento
encuentro una pgina dedicada a identificar las
fortalezas propias del sistema de obras sociales
nacionales, a saber: una canasta de servicios uni-
ficada que homogeneiza su nivel de cobertura;
un rgano de regulacin y control con poder de
polica; un sistema de dbito automtico para los
efectores pblicos que elimina los subsidios cru-
zados entre subsectores; un sistema de opciones
que elimina la cautividad, estimula la competen-
cia entre agentes y genera una competencia regu-
lada en el rgimen de traspasos; un seguro para
la cobertura de enfermedades de alto costo y baja
incidencia; un fondo de redistribucin que mejo-
ra la equidad intrasistema.
La conclusin es a mi criterio simple,
aunque se debe esperar que no sea simplifica-
dora: un diagnstico adecuado como lo fue el
que elaboraron los reformados de los primeros
'90 seguido de una estrategia de intervencin
que no garantiza la introduccin de los cambios
propuestos. El legado histrico presente en el
sistema de servicios argentino se reproduce
incansablemente.

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Recibido el 27 de abril de 2005
Versin final presentada el 02 de junio de 2005
Aprobado el 14 de junio de 2005

Assis Mafort Ouverney1
Sonia Fleury2
1Economista, alumno de la
Maestra en Administracin
Pblica en la Escuela Brasilea
de Administracin Pblica y de
Empresas - EBAPE/FGV
assismafort@fgvmail.br
2Doctora en Ciencias Polticas
en IUPERJ, profesora de la
Escuela Brasilea de
Administracin Pblica y de
Empresas - EBAPE/FGV.
Miembro del Consejo de
Desarrollo Econmico y Social
del actual gobierno brasileo.
sfleury@fgv.br
ARTCULO / ARTICLE 173
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
El Proceso de Reformas del Seguro Social
de la Enfermedad de Alemania durante
la Dcada del 90. Avances e Impasses
The Process of Statutory Health Insurance
Reforms in Germany during the 90s.
Impasses and Breakthroughs
RESUMEN En este artculo se describen las reformas del Seguro Social de la Enfermedad
de Alemania realizadas durante la dcada del 90, organizadas en base a una represen-
tacin corporativa de intereses, y se analizan los impactos sobre la performance de este
sistema de salud.
Para la descripcin del sistema y el anlisis de las reformas, se realiz una investigacin
bibliogrfica y se aplic la metodologa de abordaje integrado de las dimensiones de
Organizacin y Gestin, Financiamiento y Atencin y Provisin basada en Evans (1).
Los anlisis sugieren que, no obstante la rigidez de los sistemas de seguro social organi-
zados sobre bases corporativas, es posible imprimir transformaciones con resultados posi-
tivos con relacin a la eficacia y a la eficiencia, aunque podran darse, a la vez, efectos
negativos sobre la equidad y la expansin de la cobertura poblacional.
PALABRAS CLAVE Reforma de la Seguridad Social en Salud; Conflicto de Intereses;
Equidad en Cobertura; Eficacia; Eficiencia.
ABSTRACT This article describes the process of health care reform in Germany during
the 90s which was organized based on corporate interests. We also analyze the impact
of the reform on system performance.
The results are based on a review of the literature on health care systems. The analysis
was based on the methodology proposed by Evans focusing on three dimensions: orga-
nization and management, financing, and health care delivery.
The analysis suggests that, despite the rigidity of social protection systems based on cor-
poratate interests, it is possible to make changes that result in positive outcomes in terms
of efficacy and efficiency. The article also suggests that this process can produce negati-
ve effects on equity and population coverage.
KEY WORDS Social Security Reform in Health Care; Conflict of Interest; Coverage Equity;
Efficacy; Efficiency.
 174
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY
1. INTRODUCCIN
Alemania fue el primer pas del mundo
en institucionalizar un sistema nacional de protec-
cin contra riesgos sociales, estructurado bajo la
forma de seguro social, como estrategia poltica
de construccin del estado-nacin durante el pro-
ceso de modernizacin de sus instituciones (2).
El Seguro Social alemn se desarroll
durante el siglo XX, con la creciente ampliacin de
los ramos de seguros componentes, abarcando
varias formas de riesgo social. As, el Seguro Social
de la Enfermedad fue instituido en 1883, seguido
de los otros ramos de seguros sociales: Accidentes
de Trabajo e Invalidez en 1884, Envejecimiento e
Incapacidad en 1889, Desempleo en 1927 y
Necesidades de Cuidados de Largo Plazo en1994.
En este proceso fueron caractersticas
influyentes, principalmente en el caso del Seguro
Social de la Enfermedad (GKV: Gesetzlichen
Krankenversicherung), la constante ampliacin
de la cobertura, la expansin de la cantidad de
beneficios y, lo que es ms importante, la reduc-
cin de la estratificacin de acceso basada en el
criterio ocupacional, fortaleciendo el principio
de la solidaridad como mecanismo redistributivo.
La presencia ms acentuada de la soli-
daridad como amalgama de la proteccin social
alemana reside en el GKV, debido al dualismo
de principios que lo caracterizan y a la vez lo
distinguen de los otros cuatro ramos menciona-
dos. Al tiempo que la prestacin de cuidados de
salud se orienta por la equidad de acceso, inde-
pendientemente de la posicin en la escala
social determinada por la insercin en el merca-
do de trabajo, la forma de financiamiento del
seguro se estructura sobre la capacidad de pago
de los contribuyentes (3). Desde su formacin, el
Seguro Social de la Enfermedad preserva su
estructura inicial de organizacin y financia-
miento, habiendo presentado cambios que no
fueron esenciales durante las diversas transfor-
maciones histricas ocurridas en Alemania en el
siglo XX, incluso durante el rgimen nazi.
La consolidacin del Seguro Social de
la Enfermedad en la segunda mitad del siglo XX,
hasta la dcada del setenta, condujo a la expan-
sin de la cobertura: llevndola a niveles de alre-
dedor del 90%, y demostrando que el modelo
de seguro social, aunque estructurado sobre la
insercin en el mercado de trabajo, era capaz de
desenvolver modelos de proteccin apuntando a
la universalidad de la cobertura de atencin.
En la agenda de reformas, que destaca
la bsqueda de modificaciones en los sistemas de
proteccin social, principalmente las implemen-
tadas bajo la coordinacin de gobiernos conser-
vadores de orientacin neoliberal, se acenta la
urgencia de cambios debidos a la necesidad de
insercin competitiva internacional, hacindose
preponderantes los factores externos en detri-
mento de las instituciones y actores nacionales
involucrados en este proceso.
Sin embargo, segn afirm Esping
Andersen (4) al realizar estudios comparativos inter-
nacionales sobre experiencias de reformas sociales,
no se debe [...]"exagerar el grado en que fuerzas
globales determinan el destino de los welfare states
nacionales, [...] pues los mecanismos polticos e
institucionales de representacin de intereses y de
construccin del consenso poltico interfieren tre-
mendamente en la conduccin de los objetivos de
bienestar social, empleo y crecimiento". Este hecho
se comprueba, porque aunque en las dos o tres lti-
mas dcadas, al tiempo en que se han reducido
fronteras y se han enfrentado problemas con esfuer-
zos conjuntos, por medio de acciones simultneas
de gobiernos, en formas de organizacin como la
Unin Europea y el Nafta, hay determinados asun-
tos, como los referentes a los sistemas de protec-
cin social, que permanecen restringidos a los lmi-
tes de los estados nacionales, haciendo a la agenda
interna tan estratgica como la externa.
En este sentido, las reformas sanitarias
implementadas por los gabinetes de coalicin
conservadora en Alemania durante las ltimas
dos dcadas ms exactamente a partir de 1988
han demostrado la dificultad de introducir trans-
formaciones en sistemas organizados sobre una
base corporativa de representacin de intereses
(5). No obstante las sucesivas propuestas desde
los aos 70, ejecutadas en intervalos de pocos
aos, la persistencia de varias caractersticas y
formas de estructuracin del sistema sanitario
alemn se mantienen resistentes. De esta forma,
se presenta como resultado un proceso donde
ocurren reformas sucesivas con prdidas y ganan-
cias para los actores involucrados, pasibles de
reversin, conformando movimientos de refor-
ma, contra-reforma y "reforma de reforma".

Al mismo tiempo que las reformas
alcanzan objetivos ms o menos efectivos, de
acuerdo con la etapa y con las fuerzas involucra-
das, garantizan la permanencia de posiciones e
intereses consolidados anteriormente, pero tam-
bin permiten perfeccionar aspectos relaciona-
dos a la organizacin, financiamiento y atencin
y provisin del sistema.
2. METODOLOGA DE ANLISIS
Y LA ESTRUCTURA DEL GKV
La proteccin de la salud en Alemania
est asegurada mayormente por el Seguro Social
de la Enfermedad. En 1995, ste cubra al 88,6%
de la poblacin, mientras que el 9,05% tena
atencin provista por seguros privados, y el
0,74% estaba amparado por la Asistencia Social
y otras formas menos significantes, quedando
apenas un 0,13% sin cobertura (6).
En esta seccin se presentan los funda-
mentos institucionales del Seguro Social de la
Enfermedad de acuerdo con la estructura anal-
tica de Evans (1), que privilegia el abordaje de
tres aspectos estructurales del sistema sanitario:
la forma de organizacin y gestin; las caracte-
rsticas esenciales relacionadas al modelo de
atencin y provisin; y el sistema de financia-
miento, pagos y flujos financieros. Se busca
demostrar cmo la naturaleza de la forma cor-
porativa de composicin y organizacin es
determinante para la dinmica de la evolucin
del sistema sanitario alemn.
2.1. ORGANIZACIN Y GESTIN DEL SISTEMA
El sistema de salud alemn consiste en
un modelo de seguro social, donde la inclusin
es obligatoria para trabajadores cuya renta
bruta anual est dentro de un determinado lmi-
te monetario, que en el ao 2000 era de 40.000
euros, equivalentes a 77.400 marcos alema-
nes para la regin occidental del pas, y de
32.000 euros, equivalentes a 63.900 marcos
alemanes para la regin oriental (7). Este
monto est establecido por ley, y por encima
de ste la participacin es voluntaria. La cober-
tura se extiende a las esposas sin renta propia y
a los hijos hasta los 18 aos, o hasta los 25 si
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 175
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
estn en proceso de formacin calificada para
el mercado de trabajo.
Las instituciones componentes respon-
sables del sistema de salud son las Cajas de
Seguro que, en conjunto, forman el Seguro Social
de la Enfermedad (institucin central). Las cajas
constituyen los fondos del seguro encargados de
generar, en forma solidaria, los recursos prove-
nientes de las contribuciones de los asegurados,
siendo tambin los encargados de establecer con-
tratos con prestadores para la provisin de servi-
cios de salud a los integrantes del sistema, ya que
la provisin de servicios no forma parte de sus
atribuciones legales.
La formacin de las cajas, desde la ins-
titucin del sistema, est orientada por diversos
criterios: empresas, categoras ocupacionales,
sectores de actividad industrial o econmica y
regiones geogrficas, entre otros. En virtud de la
diversidad de criterios de composicin, la confi-
guracin general del sistema se constituye en
forma segmentada por categoras profesionales, y
est fragmentada y dispersa por el territorio del
pas, resultando en una gestin altamente descen-
tralizada. En 1999 haba 453 Cajas de Seguro-
Enfermedad distribuidas en ocho categoras: 17
Cajas Locales, 13 Cajas Sustitutas (divididas en
dos tipos: Empleados y Obreros), 359 Cajas de
Empresas, 42 Cajas Corporativas, 20 Cajas de
Pequeos y Medianos Propietarios Rurales, 1
Caja de Mineros y 1 Caja de Martimos (7).
La administracin de las cajas es ejerci-
da independientemente del aparato estatal ale-
mn, dado que la gestin de los recursos finan-
cieros, as como las dems actividades necesa-
rias para asegurar la salud de los miembros, son
ejecutadas en forma autnoma, sujetas a la regu-
lacin del Estado slo en relacin con el estable-
cimiento de los criterios generales de funciona-
miento del sistema. La direccin de cada Caja de
Seguro-Enfermedad est a cargo de los trabajado-
res y los empresarios, normalmente en forma
paritaria, y su composicin es definida por
medio de elecciones directas.
Las cajas se renen en asociaciones
regionales de representacin de intereses unifi-
cadas en el mbito federal, caractersticas de
sociedades compuestas en forma corporativa
(5), donde el Estado delega a los actores directa-
mente involucrados la resolucin de los asuntos
 176
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

de importancia. La misma forma de representa- visin del formato general de la organizacin del
cin de intereses se verifica por el lado de las sistema de salud alemn se encuentra en la
prestadoras de servicios y abastecedores. Una Figura 1.

Figura 1. ESTRUCTURA GENERAL DEL SISTEMA DE ATENCIN DE LA SALUD EN ALEMANIA

MINISTERIO PARLAMENTO FEDERAL MINISTERIOS

Propuestas Representacin
FEDERAL DE de reformas CMARA FEDERAL CONSEJO FEDERAL ESTATALES DE
SALUD de salud SALUD

Supervisin

Obligacin de asegurar
PACIENTE atencin hospitalaria

Atencin
Atencin
obligatoria
obligatoria

Libertad de Libertad de
escoger escoger

Aseguramiento
Mdicos obligatorio Hospitales
Libertad de
Asociacin escoger Conjunto
Regional Regional

Asociacin Organizacin
Federal de Federal de
Mdicos Hospitales

Negociaciones Negociaciones
financieras financieras

Cajas del
Seguro
Supervisin Supervisin nacional Enfermedad Supervisin regional
de las cajas va de las cajas
Departamento Conjunto
Federal de Seguro
Regional
Supervisin
Asociacin
Supervisin Federal de las
Negociaciones sobre los Cajas Negociaciones sobre el
servicios disponibles y el catlogo de casos y
valor relativo de los procedimientos
puntos atribuidos

Seguro Social de la Enfermedad

Fuente: WHO (7)

 REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 177

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005

2.2. ATENCIN Y PROVISIN
El abordaje de los sistemas de salud con
relacin al modelo de atencin se refiere a los
aspectos mdico-sanitarios, o sea, se relaciona a
la dimensin tcnica ms especfica del sistema,
donde son analizadas las formas de organizacin
y divisin del trabajo mdico.
La forma de organizacin de la provi-
sin de acciones y procedimientos mdicos en el
sistema de seguro social alemn se distingue por
la completa separacin entre la atencin mdica
ambulatoria y la atencin hospitalaria. La aten-
cin ambulatoria es la puerta de entrada al siste-
ma: el acceso al sector hospitalario est condicio-
nado a la referencia ambulatoria, excepto en
casos de emergencia. La prestacin de servicios
ambulatorios es ejercida casi exclusivamente por
unidades mdicas privadas de pequeo y media-
no porte (7), semejantes a los consultorios, con
un grado creciente de capacidad tcnica y espe-
cializacin mdica. El ejercicio de la actividad
mdica ambulatoria est condicionado al registro
ante la Asociacin de Mdicos de las Cajas, enti-
dad que tiene el monopolio de la corporacin
mdica en la oferta de la atencin ambulatoria.
El monopolio de la corporacin en el
sector ambulatorio, asegurado por ley, hace de
los mdicos integrantes un grupo sumamente
importante, con considerable poder dentro del
sistema de salud alemn. Estos mdicos no slo
pueden negociar en forma corporativa los pre-
cios, la cantidad y la calidad de las propias accio-
nes y procedimientos, sino que adems influyen
en la demanda y, consecuentemente, en los gas-
tos de los dems integrantes, por ser la puerta de
entrada al sistema.
No obstante la existencia del monopo-
lio de la prestacin, la legislacin asegura la
libertad de eleccin de los consultorios por parte
de los contribuyentes y sus integrantes depen-
dientes de las cajas. La posibilidad de eleccin es
amplia, ya que aproximadamente el 97% de los
mdicos que ejercen actividades ambulatorias
estn debidamente reconocidos. Giovanella (6)
resume las tendencias relativas a la prestacin de
asistencia en el sector ambulatorio; especializa-
cin progresiva: los clnicos generales, de 55%
en 1970 se redujeron a 42% en 1990; expansin
de la oferta de mdicos registrados con creci-
miento por encima del nmero de asegurados: en
Alemania Occidental, de 46.302 mdicos regis-
trados en 1970 llegaron a 85.769 en 1993; creci-
miento del volumen de las acciones producidas
impulsado por el modelo de remuneracin: de
4,8 casos/asegurado en 1985 pas a 6,9 en 1995;
y aumento de los gastos ambulatorios per capita.
El sector hospitalario, por su parte, est
compuesto en su mayora por prestadores pbli-
cos (complementado por prestadores privados y
filantrpicos), pero esto no significa acceso gratui-
to para la poblacin, pues est condicionado a
que la persona est afiliada al Seguro Social de la
Enfermedad, a los seguros privados o a los rga-
nos asistenciales municipales. Si la persona est
asegurada, la posibilidad de eleccin del hospital
es amplia, supeditada siempre a la referencia
ambulatoria. El Cuadro 1 presenta la composicin
porcentual de camas para los hospitales generales
segn su propiedad en 1990 y en 1998.
En forma complementaria a los hospita-
les generales, actan tambin otras instituciones
con rgimen de internacin para la atencin pre-
ventiva y de rehabilitacin. Este subsector pre-
sent una dinmica contraria a la de los hospita-
les tradicionales que, como se ve en el Cuadro 1,
registraron entre 1990 y 1998 una disminucin
del 12% de las camas instaladas. Las institucio-
nes de prevencin y rehabilitacin presentaron
un crecimiento notorio durante la dcada del 90,

Cuadro 1. DISTRIBUCIN DE LAS CAMAS INSTALADAS EN HOSPITALES GENERALES:

PBLICOS, FILANTRPICOS Y PRIVADOS. AOS 1990 Y 1998.
AOS PBLICOS FILANTRPICOS PRIVADOS TOTAL
1990 387.207 62,8% 206.936 33,5% 22.779 3,7% 616.922

1998 295.382 55,3% 202.270 37,9% 36.118 6,8% 533.770

Fuente: WHO (7).

 178
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

que alcanz al 20% entre 1990 y 1994. En 1998
se contaban alrededor de 1.400 instituciones de
este tipo, con una dotacin de 190.000 camas. La
distribucin de camas instaladas en este subsector,
en trminos de propiedad, difera bastante de la
observada en los hospitales generales: 15% perte-
necan a organismos pblicos (28.500), 16% a
filantrpicos (30.400) y 69% a privados (131.100).
Adems de la tendencia a la desactiva-
cin de camas como estrategia de contencin de
costos para el sector, observada durante los aos
90, los aspectos que marcaron la evolucin del
sector durante esta dcada fueron la elevacin
del nmero de internaciones y la reduccin del
tiempo de internacin, as como tambin la
reduccin de la tasa de ocupacin y de la capa-
cidad instalada. El Cuadro 2 muestra los indica-
dores de este comportamiento entre los aos
1991 y 1998 para el conjunto de los hospitales
generales y psiquitricos.
Los aspectos verificados en el Cuadro 2
siguen la tendencia internacional para el sector al
interior de las reformas neoliberales de contencin
de gastos, ya que los indicadores de Alemania
figuran entre los ms elevados de la OECD
(Organisation for Economic Co-operation and
Development). Segn Giovanella (6), el manteni-
miento de indicadores elevados, principalmente
con relacin al nmero de internaciones por habi-
tante, est relacionado con la existencia de una
baja articulacin entre los sectores ambulatorio y
hospitalario, y a la forma de remuneracin de la
atencin ambulatoria, haciendo que un paciente
que necesite de cuidados especializados sea pre-
ferentemente encaminado al sector hospitalario
por orden de un especialista en el sector ambula-
torio. Al establecerse un techo presupuestario fijo
para la atencin ambulatoria, cuanto mayor sea
el nmero de prestaciones, menor ser el valor
de cada una, lo que induce a la transferencia de
procedimientos hacia el sector hospitalario como
forma de mantener el nivel de renta individual de
los mdicos de consultorio.
Tanto la atencin ambulatoria como la
hospitalaria son parte de un conjunto mayor de
beneficios ofrecidos, que se form a lo largo del
tiempo en forma bastante amplia con relacin al
total de cuidados sanitarios disponibles actual-
mente. Paralelamente a la reduccin de la seg-
mentacin y a la expansin de la inclusin, la
evolucin del Seguro Social de la Enfermedad
durante el siglo XX fue marcada por la elevacin
de la cantidad y la uniformidad de los beneficios
cubiertos por el sistema. Esta es garantizada legal-
mente y no depende de la regin del pas, del
nivel de renta, de la caja de afiliacin ni de otros
criterios cualesquiera de segmentacin.
La composicin del conjunto de benefi-
cios es bastante amplia y puede ser dividida en
dos grupos: los beneficios directos, que consisten
en transferencias financieras hechas a los asegura-
dos por el Seguro Social de la Enfermedad: auxi-
lio-enfermedad, auxilio-parto, auxilio-maternidad
y auxilio-sepelio; y los beneficios indirectos que

Cuadro 2. DOTACIN DE CAMAS HOSPITALARIAS, TIEMPO DE PERMANENCIA Y TENDENCIA DE USO.

SECTORES OESTE Y ESTE DE ALEMANIA. AOS 1991 A 1998.
TIEMPO MEDIO TASA DE
AOS CAMAS/1000 INTERNACIONES/1000
PERMANENCIA (DAS) OCUPACIN (%)
Oeste Este Razn Oeste Este Razn Oeste Este Razn Oeste Este Razn

1991 8,19 8,89 1,09 179,3 151,1 0,84 14,3 16,1 1,09 86,0 74,9 0,87

1992 8,02 8,08 1,01 180,4 159,4 0,88 13,9 14,2 1,02 85,3 76,0 0,89

1993 7,80 7,50 0,96 180,3 162,9 0,90 13,2 13,0 0,98 83,9 77,4 0,92

1994 7,68 7,16 0,93 181,9 169,0 0,93 12,7 12,2 0,96 82,7 79,0 0,95

1995 7,55 7,03 0,93 185,4 175,9 0,95 12,2 11,7 0,96 82,0 80,1 0,98

1996 7,30 6,98 0,96 186,8 181,9 0,97 11,5 11,2 0,97 80,3 79,6 0,99

1997 7,12 6,87 0,96 189,4 187,5 0,99 11,1 10,8 0,97 80,7 80,5 1,00

1998 7,01 6,78 0,97 194,4 194,9 1,00 10,8 10,5 0,97 81,8 82,3 1,01

Fuente: WHO (7).


consisten principalmente en acciones mdico-
sanitarias de carcter individual (curativas, pre-
ventivas o de rehabilitacin) prestadas por terce-
ros contratados.
Las acciones mdico-sanitarias indivi-
duales y otros beneficios indirectos tambin de
carcter curativo constituyen la mayor parte del
catlogo de beneficios, aunque las acciones pre-
ventivas hayan sido incorporadas durante la
dcada del 90 presentando un gran crecimiento.
Las primeras son compuestas por la atencin
ambulatoria, hospitalaria, odontolgica, farma-
cutica y psicoteraputica, mientras que las
acciones preventivas y de rehabilitacin incluyen
medidas de programas de informacin sobre pre-
vencin de enfermedades graves, realizacin de
diagnsticos tempranos, as como tambin inter-
naciones en instituciones de cuidados preventi-
vos y reposo referidas anteriormente. Los medios
de cura (fisioterapia, fonoaudiologa, etc.), los
medios de ayuda (prtesis corporales, lentes,
sillas de ruedas, etc.) y los cuidados domiciliarios
completan el conjunto de beneficios indirectos.
2.3. FINANCIAMIENTO Y SISTEMA DE PAGOS
El Seguro Social de Salud alemn con-
siste en un modelo de contrato pblico, cuya
fuente de recursos financieros est compuesta
por contribuciones obligatorias, porcentuales y
compartidas (50% empleadores y 50% emplea-
dos) establecidas sobre la planilla de salarios.
As, el valor absoluto de contribuciones vara de
Figura 2. FLUJO DE FINANCIAMIENTO Y DE SERVICIOS, SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.
Contribuciones
sobre los salarios
Poblacin y
Empresas
Flujo Financiero: Flujo de Servicios:
Fuente: Adaptado de Tobar (8).
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 179
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
acuerdo al nivel de ingresos de los asegurados,
ya que el valor de las tasas est fijado en forma
autnoma por cada caja en base a la relacin
entre ingresos y gastos totales (en caso de dfi-
cit, las tasas son incrementadas y en caso del
supervit, reducidas).
Como resultado, las cajas muestran
tasas de contribucin diferentes tanto entre las
ocho categoras ms altas como al interior de
estas categoras. Estas diferencias se deben a la
diversidad de variables que componen la estruc-
tura de riesgos de cada caja, ya que stas no pue-
den seleccionar a los asegurados por renta, sexo,
relacin entre contribuyentes y dependientes,
tamao de la caja, etc. La composicin del ries-
go, generada por la combinacin de estos diver-
sos factores al interior de cada caja, origina un
modelo de relacin entre gastos e ingresos que
devienen en tasas de contribucin especficas
para cada caja, pero necesarias para el adecuado
mantenimiento de la asistencia de salud. La
Figura 2 presenta el flujo del financiamiento y de
los servicios de salud que presta el Seguro Social
de la Enfermedad.
El flujo financiero relativo a la remunera-
cin de las acciones y procedimientos mdicos
ocurre de forma diferente para los sectores ambu-
latorio y hospitalario. La atribucin de recursos
financieros para el sector ambulatorio se realiza
usando topes mximos presupuestarios con base
de clculo histrica, y se efecta en el mbito esta-
tal. El Cuadro 3 muestra el proceso de estableci-
miento de la remuneracin del sector ambulatorio.
Cajas del Seguro Social
de la Enfermedad
Proveedores:
Sector
Contratos con
Prooveedores de
Servicios de Salud
Proveedores:
Sector
 180
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

Cuadro 3. SISTEMA DE PAGO Y REMUNERACIN AMBULATORIA. SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD

ESFERA DE NEGOCIACIN OBJETO DE NEGOCIACIN ACTORES INVOLUCRADOS

FEDERAL Estructura de valoracin relativa de Asociacin Nacional de las Cajas

puntos para las acciones mdicas y Federacin Nacional de Mdicos
mediante la construccin de las Cajas
de una tabla federal

REGIONAL El precio de los puntos as como la Asociacin de Mdicos de las Cajas

remuneracin total del sector (regional) y cada una de las
para cada unidad de federacin Asociaciones de las Cajas
(por tipo de caja)

REGIONAL Distribucin de los recursos totales Asociacin de Mdicos de las Cajas

(Interno-entre cada Asociacin asignados al sector entre los mdicos (regional) basada en la cantidad
de Mdicos de las Cajas) por medio de honorarios y el tipo de acciones
prestadas por cada mdico

Fuente: Elaboracin propia basada en Giovanella (6).

En el sector ambulatorio, la Asociacin respecto al costo y mantenimiento, la responsabi-

de Mdicos de las Cajas retiene la exclusividad
de la representacin de intereses y de la adminis-
tracin financiera, y el monopolio de la presta-
cin de servicios, toda vez que son responsables,
mediante contrato con las cajas, de coordinar la
prestacin de servicios ambulatorios y distribuir
los honorarios entre las unidades prestadoras de
servicios mdicos.
Debido a la pluralidad de la organiza-
cin del sistema de salud alemn, los precios de
las prestaciones mdicas pueden variar entre los
estados e incluso, al interior de stos, entre las dis-
tintas cajas, dado que las negociaciones en este
nivel ocurren separadamente entre cada asocia-
cin regional, que rene un determinado tipo de
caja, y la Asociacin de Mdicos de las Cajas.
Una vez definido el presupuesto global
para el sector en el mbito estatal, la distribucin
de los honorarios es realizada por la Asociacin
de Mdicos de las Cajas. Hasta la dcada del 90,
el sistema de pagos estaba estructurado en base a
unidades de servicio, esto se modific en las dis-
tintas etapas de la reforma, pasando a funcionar
en forma mixta en 1996 con la introduccin de
pagos en base a conjuntos de procedimientos. En
1997 entraron en funcionamiento los presupues-
tos por consultorio.
En el caso del sector hospitalario, la pla-
nificacin de inversiones y su ejecucin estn a
cargo del rgano estatal responsable de la salud
(responsabilidad del estado definida por ley); con
lidad recae en las cajas de seguro-enfermedad.
La asignacin de recursos globales para
el sector hospitalario est condicionada a la evo-
lucin de los ingresos del Seguro Social de la
Enfermedad. Hasta la dcada del 90, el sistema
de pagos estaba estructurado en jornadas diarias
uniformes por hospital, en base al clculo de
cobertura de costos; con las reformas posteriores
se estableci un sistema de naturaleza mixta,
considerando jornadas diarias distintas por tipo
de enfermera y pagos prospectivos por grupos
de diagnstico relacionados. Tanto la definicin
de las reglas relativas al proceso de negociacin
de valores de la jornada laboral y de los procedi-
mientos, como el sistema de pagos en s, son
definidas mediante legislacin federal. En el nivel
estatal, las negociaciones para definir los valores
de jornada laboral y de los mdulos de procedi-
mientos relacionados por enfermedades, y para
establecer los presupuestos para cada hospital
son realizadas entre hospitales y cajas.
3. EL PROCESO DE REFORMAS SANITARIAS.
ETAPAS, ESTRATEGIAS E INSTRUMENTOS.
Las reformas implementadas durante los
aos 90, aunque no representen un gran cambio
en los fundamentos del modelo institucional de
proteccin a la salud como ocurri en Inglaterra,
afectaron algunas caractersticas establecidas

desde el inicio del Seguro Social de la
Enfermedad, adems de representar transformacio-
nes en la gestin, en el sistema de pagos y, final-
mente, en la distribucin de costos y de poder al
interior del Seguro Social de la Enfermedad.
As, el proceso de reformas estuvo siem-
pre orientado a la contencin de gastos, como
reflejo de un contexto marcado por la bsqueda
de mayor competitividad internacional y de la
consolidacin de la unificacin del continente
europeo, con el pas bajo la direccin de una
coalicin conservadora de orientacin neoliberal
desde 1983 hasta 1998. En ese ao, la misma fue
sustituida por la oposicin social democrtica (en
coalicin con los "verdes") como alternativa para
revertir la paralizacin de la actividad econmica
y las elevadas tasas de desempleo. Los grandes
cambios en la composicin de las fuerzas polti-
cas al comando del Estado alteraron en cierta
medida la direccin del proceso de reformas,
teniendo como resultado la recomposicin del
poder entre los actores en el rea sanitaria.
Los esfuerzos relativos a la implementa-
cin de transformaciones al interior del sistema de
atencin de salud en Alemania fueron iniciados ya
desde la dcada del 70, como estrategia de esta-
bilizacin de las tasas de contribucin financiado-
ras del Seguro Social de la Enfermedad. A partir de
1972, se establecieron una serie de normas legales
Figura 3. EVOLUCIN DE LAS TASAS MEDIAS DE CONTRIBUCIN AL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.
ALEMANIA OCCIDENTAL. AOS 1970 A 1997.
%
15
14
13
12
11
10
5
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
Fuente: Giovanella (6).
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 181
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
con el objetivo principal de contener los gastos
de atencin a la salud; estas normas siempre fue-
ron anunciadas despus de aumentos de las tasas
promedios de contribucin de las cajas. Estas
leyes tenan como resultado efectos estabilizado-
res de corto plazo, porque incluan solamente
instrumentos de contencin de gastos sin presen-
tar instrumentos capaces de remover los proble-
mas estructurales de la organizacin del sistema.
As, se venan nuevos aumentos en las tasas de
contribucin como se muestra en la Figura 3.
Al interior de esta estrategia fueron
anunciadas, desde el inicio de la dcada del 60,
decenas de leyes relacionadas a la atencin de
salud. Entre stas, las principales fueron: la Ley de
Financiamiento Hospitalario en 1972, la Ley de
Contencin del Seguro Social de la Enfermedad
en 1977, la Ley de Contencin Hospitalaria en
1981 y la Ley Complementaria a la Contencin en
el Seguro Social de la Enfermedad en 1984.
Por detrs de estas leyes de contencin
de gastos, promulgadas con el objetivo de estabi-
lizar las tasas de contribucin, reside una estrate-
gia de aumento de la competitividad de la econo-
ma alemana. As, la reduccin o incluso la estabi-
lizacin de las tasas genera costos menores inci-
dentes en el proceso productivo, siendo un impor-
tante instrumento de bsqueda de la insercin
internacional en tiempos de economa globalizada.
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
 182
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY
En forma general, el crecimiento de las tasas, veri-
ficado a partir de la dcada del 70, no trajo consi-
go aumentos significativos en los gastos, pero s
condujo a una reduccin de la base de financia-
miento centrada sobre la masa salarial, provocada
por factores como el desempleo y la falta de regla-
mentacin, que redujeron la participacin de los
salarios en la economa (7).
Las reformas introducidas desde 1988
por la coalicin que se mantuvo en el poder
desde 1983 hasta 1998 fueron realizadas en tres
etapas. Aunque estructuradas como consecuencia
de la necesidad de estabilizacin de las tasas de
contribucin, estas reformas difieren de las ante-
riores por su amplitud y porque afectaron los prin-
cipios fundamentales del sistema, principalmente
a partir de la Ley de Estructura de la Atencin de
la Salud de 1992. El cambio de gobierno, a fina-
les de 1998, imprimi una nueva direccin al pro-
ceso de reformas, incluso revirtiendo medidas e
instrumentos que fueran anunciados en 1997.
En la prxima seccin se presentan las
estrategias e instrumentos propuestos por las refor-
mas sanitarias con relacin a la organizacin, al
financiamiento y a la atencin desde finales de la
dcada del 80; se describe el proceso de imple-
mentacin de cada fase, y se resea la reaccin de
los actores involucrados.
3.1.1. La Reforma de 1988 (Primera Etapa)
Considerada la primera etapa del proce-
so de reformas que se instaur en la dcada del
90, la Ley del Seguro Social de la Enfermedad
fue aprobada en 1988 e implementada a partir de
enero de 1989, por la coalicin partidaria forma-
da por el Partido Demcrata Cristiano (CDU), el
Social Cristiano (SPD) y el Liberal (FDP). En
forma general, se compone de un conjunto de
medidas legales cuyo objetivo principal consiste
en la reduccin del ritmo de crecimiento de los
gastos totales del Seguro Social de la
Enfermedad, objetivo de varias legislaciones pro-
mulgadas desde mediados de la dcada del 70.
En este caso especifico, la intencin fue revertir
la tendencia de crecimiento lineal de la tasa
media de contribucin de las cajas registradas a
partir de 1984, considerado uno de los perodos
de mayor aumento de las contribuciones finan-
ciadoras del sistema.
Las modificaciones instituidas por la
reforma de 1988 no buscaban alterar los princi-
pios constitutivos del sistema en forma significa-
tiva en ninguna de las tres esferas de anlisis
abordadas por la estructura analtica adoptada en
este artculo, y es por ello que slo fueron afecta-
das algunas caractersticas .
Relativo a la organizacin y gestin del
sistema, la Ley de Reforma de la Salud de 1988
modific las relaciones entre cajas y proveedo-
res, fortaleciendo a las primeras en la posibilidad
de control de calidad, economa y eficiencia de
las acciones prestadas. Bajo el pretexto de elevar
la eficiencia de la atencin a la salud, esta medi-
da afect, aunque en forma leve, las relaciones
de poder entre cajas, y principalmente entre las
Asociaciones de Mdicos de las Cajas.
En trminos de financiamiento, se
implementaron medidas tpicas de paquetes de
contencin de gastos, de aumento de valores de
pagos a tems ya gravados y la extensin a otros
tems que no lo estuvieran. En este sentido, otra
medida importante consisti en la confeccin de
una lista de precios mximos para medicamentos
y medios de ayuda (lentes, aparatos auditivos,
etc.), de modo que las diferencias por encima de
los topes recayeron sobre los contribuyentes.
En el sector ambulatorio, se alter el sis-
tema de establecimiento de metas presupuesta-
rias mximas, que pasaron a ser de negociacin
obligatoria, cuando antes eran establecidas
voluntariamente entre las asociaciones de cajas y
de Mdicos de las Cajas.
En lo que concierne a la atencin y pro-
visin, la gran novedad de la Ley de Reforma de
la Salud de 1988 fue la introduccin de medidas
sanitarias preventivas en el catlogo unificado de
beneficios del Seguro Social de la Enfermedad.
Los valores que orientaron la elaboracin de las
medidas implementadas apuntaban bsicamente
al incremento de la eficiencia y a la promocin de
la responsabilidad del consumidor.
Segn Giovanella (6), la dinmica de
esta etapa de la reforma fue marcada por la resis-
tencia de diversos actores sociales (sindicatos,
empresarios, industria farmacutica, mdicos),
cuyas reacciones se manifestaron incluso antes
de la implantacin de las medidas, en enero de
1989. La industria farmacutica obtuvo la reduc-
cin de tems considerados en la lista de precios

mximos (60% de los medicamentos); por su
parte, los contribuyentes anticiparon la compra
de productos a gravarse con co-pagos en los lti-
mos meses de 1988, y estas reacciones contribu-
yeron a la generacin del dficit de las finanzas
del Seguro Social de la Enfermedad de ese ao. A
pesar de las reacciones de diversos sectores
sociales, las medidas implantadas produjeron
resultados positivos en los aos 1989 y 1990. El
dficit registrado en 1991 motiv una nueva
etapa de reformas.
Aunque no haya representado una
estrategia innovadora en trminos de grandes
cambios en la estructuracin del sistema y de los
mecanismos de organizacin del trabajo mdi-
co, esta primera etapa de reformas represent un
indicador que expresaba la insuficiencia de las
simples medidas de contencin de gastos, y evi-
denciaba la necesidad de estrategias de reforma
ms profundas.
3.1.2. La Reforma de 1992 (Segunda Etapa)
Llevada a cabo a travs de la Ley de
Estructura de Atencin a la Salud, la reforma de
1992 se diferencia de las anteriores por incluir
en su estrategia medidas e instrumentos que alte-
ran algunos principios histricos constitutivos de
la estructura del Seguro Social de la Enfermedad.
En este sentido, aunque los mayores objetivos
eran controlar los gastos sociales en salud e
intentar estabilizar las tasas de contribucin,
algunos asuntos estructurales anteriormente des-
cuidados fueron considerados en esta segunda
etapa de las reformas sanitarias en Alemania,
tanto en relacin con la organizacin y gestin,
como con el financiamiento y con el modelo de
atencin y provisin.
A diferencia de la primera etapa aproba-
da en 1988, donde la coalicin gubernamental
elabor e implement por s misma las medidas,
la Ley de Reforma de Atencin a la Salud fue
aprobada en acuerdo con la oposicin, represen-
tada principalmente por el Partido Social
Demcrata, lo que permiti considerar asuntos
estructurales ms all de la mera adopcin de
medidas puramente contencionistas.
La principal medida relativa a la organi-
zacin y gestin se refiere a la alteracin de uno
de los principios fundamentales de la constitu-
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 183
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
cin del Seguro Social de la Enfermedad: la afilia-
cin de los contribuyentes condicionada al status
en el mercado de trabajo, lo que originaba la
obligatoriedad de afiliacin en cajas determina-
das en la legislacin. Como estrategia para insti-
tuir la competencia entre las Cajas de Seguro-
Enfermedad buscando aumentar la eficiencia, la
Ley de Estructura de Atencin a la Salud estable-
ci para los contribuyentes la libertad de eleccin
entre las Cajas Locales y Sustitutas, que entr en
vigencia a partir de 1998. Como resultado, las
cajas aceleraron los procesos de fusin y reorgani-
zacin administrativa para adecuarse a las nuevas
reglas, reduciendo la fragmentacin de la organi-
zacin y gestin del sistema, otra caracterstica
fundamental de constitucin del Seguro Social de
la Enfermedad. En el Cuadro 4 se muestran los
cambios en las reglas de afiliacin para cada tipo
de caja y el proceso de concentracin administra-
tiva de las cajas en el perodo 1990-1996.
Como consecuencia de constituir un sis-
tema de seguro social basado en la solidaridad, no
hay seleccin de riesgos en el proceso de afilia-
cin a las cajas, y esto conlleva una enorme dispa-
ridad en la composicin de la clientela de cada
caja. Para establecer bases solidarias de competen-
cia, se instituy un sistema de compensacin
financiera de redistribucin a travs de un fondo,
mediante el cual las cajas con capacidad financie-
ra menor que las necesidades de gastos generadas
por la estructura de riesgo adversa, recibiran
recursos de las cajas en situacin contraria.
La Ley de Reforma de Atencin de la
Salud tambin alter reglas fundamentales de la
estructura de financiamiento del Seguro Social
de la Enfermedad, pero solamente en lo referido
a la asignacin de recursos y al sistema de pagos,
sin afectar la forma de recaudacin del sistema.
Por primera vez en la historia del sistema, fue
adoptada la fijacin de techos presupuestarios
para los principales sectores de atencin a la
salud (ambulatoria, hospitalaria, farmacutica,
odontolgica, entre otras), con evolucin condi-
cionada al comportamiento de los rendimientos
de contribucin (para el sector hospitalario, la
evolucin estuvo condicionada al comporta-
miento de los salarios del sector). En el caso de
la atencin farmacutica, fue establecida una
sancin financiera a los mdicos en caso de
sobrepasar el presupuesto fijado.
 184
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

Cuadro 4. INTRODUCCIN DE LA COMPETICIN ENTRE LAS CAJAS Y CONCENTRACIN ADMINISTRATIVA.

ALEMANIA, SECTOR OCCIDENTAL.
TIPO DE CAJA REGLAS DE AFILIACIN % DE NMERO NMERO
CONTRIBUYENTES DE CAJAS DE CAJAS
Previas a la Ley Posteriores a la Ley
de la Estructura de la Estructura EN 1995 EN 1990 EN 1996

CAJAS LOCALES Obreros industriales Nuevos (1996) y antiguos 41,2 267 12

(blue collars) (1997) asegurados pueden
sin cajas especficas. optar por Cajas Locales o
Empleados (white collars) Sustitutas. Posibilidad de
pueden optar mudanza anual

CAJAS DE Slo trabajadores de la Es facultada la 11,2 692 485

EMPRESAS empresa abertura o no a la
administracin de las cajas

CAJAS DE Trabajadores ocupados Pueden optar por 5,5 152 39

CORPORACIONES en empresas de oficios
manuales (electricistas,
cerrajeros, etc.) cuyos
propietarios son miembros
de las corporaciones
mantener la clientela
restringida o ampliar
a otros grupos
ocupacionales

CAJAS RURALES Pequeos y medianos Permanecen con 1,6 19 18

propietarios rurales que afiliacin restringida
trabajan en rgimen de
economa familiar

CAJAS DE LOS Solamente martimos Permanecen con 0,1 1 1

MARTIMOS afiliacin restringida

CAJAS DE LOS Solamente mineros Permanecen con 2,2 1 1

MINEROS afiliacin restringida

CAJAS Obreros industriales de Nuevos (1996) y antiguos 2,1 15 15

SUSTITUTAS categora especficas (1997) asegurados pueden
P/OBREROS optar por Cajas Locales o
Sustitutas. Posibilidad de
mudanza anual

CAJAS Sin afiliacin obligatoria, Nuevos (1996) y antiguos 36,0

SUSTITUTAS cajas pueden definir el (1997) asegurados pueden
P/EMPLEADOS crculo de contribuyentes. optar por Cajas Locales o
La mayora es formada por Sustitutas. Posibilidad de
empleados (white collars) mudanza anual

Fuente: Elaboracin propia a partir de Giovanella (6).

En los sectores ambulatorio y hospita- forma complementaria, se crearon incentivos

lario, donde ya exista la prctica de fijacin de
presupuestos histricos, la negociacin entre
los actores involucrados fue reemplazada por
metas legalmente definidas, aumentando la
regulacin del Estado (7). En el sector ambula-
torio, adems de los techos fijados, se estable-
ci a partir de 1995 el cambio del sistema de
pagos de unidades de servicios por pagos basa-
dos en mdulos de procedimientos, que consis-
ten en conjuntos de acciones tpicas de cada
especialidad, contabilizadas por trimestre. En
de reajuste diferenciado para clnicos generales
y un mecanismo de restriccin al reconoci-
miento de nuevos mdicos.
El sector hospitalario tambin sufri
transformaciones estructurales con la reformula-
cin del sistema de pagos, que alteraron los est-
mulos a la prestacin de servicios. El sistema,
basado en jornadas diarias uniformes por hospi-
tal, fue reemplazado por otro de pagos prospec-
tivos en base a diagnsticos relacionados y de
jornadas diarias para enfermera.

Con relacin a la provisin y atencin,
se impuso un importante instrumento de perfec-
cionamiento de la atencin farmacutica, que
consista en una lista de medicamentos que dis-
pensaba a las cajas de pagar por aquellos de efi-
cacia dudosa y calidad insuficiente. Tal mecanis-
mo tendra tambin efectos financieros selecti-
vos, al reducir gastos innecesarios. Tambin fue
introducida en 1994 una tarjeta inteligente para
la identificacin del usuario y el acceso al siste-
ma de prestacin de servicios, eliminando gran
parte de los procedimientos realizados por medio
de documentos.
Como puede verse, la Ley de Estructura
de Atencin a la Salud incorpor cambios en
asuntos fundamentales y modific mecanismos
tradicionales del sistema de Seguro-Enfermedad,
provocando redireccionamientos y transforma-
ciones significativas en varios sectores de aten-
cin a la salud. La reaccin de diversos sectores
ocasion la reduccin de los efectos buscados,
tanto con relacin a las ganancias financieras
como a la mejora de la calidad de atencin. La
industria farmacutica, por su lado, obtuvo la eli-
minacin de la lista positiva de medicamentos,
mientras que el sector ambulatorio logr que el
presupuesto pautado fuera revisado y aprobado
con un aumento significativo (6). Como resultado
de las medidas, los aos de 1993 y 1994 registra-
ron supervit presupuestarios. En 1995 se reiter
el dficit, lo que gener nuevas propuestas de
reformas para los aos siguientes.
3.1.3. Las Reformas de 1996 y 1997
En forma paralela a la discusin de pro-
puestas para la tercera etapa de reformas de la
atencin a la salud, en setiembre de 1996 se apro-
b la Ley de Desgravacin de Contribuciones,
con vigencia a partir del 1 de enero de 1997.
Esta ley fue anunciada como parte de un paque-
te de medidas econmicas planeadas como un
instrumento de adecuacin de los indicadores
econmicos del pas a los criterios fijados como
condicin indispensable a la unificacin euro-
pea, principalmente los relacionados al dficit
pblico. La urgencia causada por la aproxima-
cin de las fechas fijadas llev a la coalicin
gobernante, formada por el Partido Demcrata-
Cristiano, el Social-Cristiano y el Liberal, a
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 185
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
ignorar la opinin de la oposicin, conformada
por el Partido Social-Demcrata y el Verde, e
implantar un programa sin negociacin y emi-
nentemente contencionista. El objetivo princi-
pal consista en la reduccin de los costos socia-
les del trabajo, representados por las tasas de
contribucin de los seguros sociales, como
estrategia para el crecimiento del empleo y el
aumento de la competitividad. La atencin a la
salud como integrante del Sistema de Seguro
Social fue incluida en este paquete, para la cual
se fij la reduccin de 0,4 puntos porcentuales
en las tasas de contribucin de las cajas para
enero de 1997.
Las principales medidas implementadas
fueron: aumento de los valores de co-pagos para
medicamentos e instituciones de estada para pre-
vencin y rehabilitacin, reduccin del valor de
auxilio-enfermedad, eliminacin del catlogo de
beneficios de las prtesis dentales para personas
nacidas despus de 1979 y la eliminacin de una
serie de medidas de medicina preventiva y de reha-
bilitacin, entre otras medidas restrictivas. En este
sentido, aunque no hubiera afectado a las esferas
de organizacin, gestin y de financiamiento, afec-
t negativamente a la atencin y provisin al redu-
cir derechos consolidados histricamente, y princi-
palmente por eliminar o gravar medidas profilcti-
cas. La reaccin a estas medidas tuvo origen prin-
cipalmente entre los social-demcratas (SPD),
reaccin que interrumpi la disposicin a nego-
ciar las propuestas para la tercera etapa de las
reformas en curso; por otro lado, la Central
Sindical Alemana, por medio de huelgas y mar-
chas de protesta, opuso resistencia a la reduccin
de valores del auxilio-enfermedad.
Las propuestas referentes a la tercera
etapa de las reformas se iniciaron en 1993 con la
puesta en marcha de los primeros proyectos de
ley por la coalicin gubernamental, pero sin la
participacin del Partido Social Demcrata, insa-
tisfecho con los acuerdos clientelistas que impi-
dieron la realizacin efectiva de varias medidas
de la Ley de Estructura de la Atencin a la Salud.
Aunque tena la mayora en el Bundestag
(Cmara Federal), la oposicin mayoritaria en el
Bundesrat (Consejo Federal) rechaz sucesiva-
mente los proyectos oficialistas hasta mediados
de 1996. En setiembre de este ao, la coalicin
gubernamental envi dos nuevos proyectos de
 186
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY
ley, cuya implementacin no afectaba competen-
cias estatales y no requera la aprobacin del
Bundesrat, a diferencia de los anteriores. Ambos
proyectos fueron aprobados bajo la denominacin
de Primera Ley y Segunda Ley de Reordenamiento
del Seguro Social de la Enfermedad.
Teniendo siempre como objetivo prin-
cipal estabilizar las tasas de contribucin, las
nuevas leyes adoptaron una estrategia distinta a
las anteriores para sostener la desregulacin del
Estado, al introducir mecanismos de mercado
para asegurar el equilibrio financiero. La estrate-
gia consista en transferir la responsabilidad de
reduccin de gastos y la estabilizacin de las
tasas de contribucin a las instancias de adminis-
tracin autnoma corporativa del sistema, princi-
palmente de las cajas, en detrimento de los
mecanismos establecidos y regulados por legisla-
cin. As se pretenda obtener resultados susten-
tables a largo plazo basados en un estmulo mxi-
mo a la competencia entre las cajas y a la respon-
sabilidad de los contribuyentes, mediante co-
pagos que llegaron a representar una fuente alter-
nativa de financiamiento del sistema. La realiza-
cin efectiva de la nueva estrategia afect algu-
nos fundamentos histricos del Seguro Social de
la Enfermedad, como la uniformidad del catlogo
de beneficios para todos los contribuyentes, la
provisin de beneficios en acciones mdico-sani-
tarias, el financiamiento basado en la renta y no
en la estructura de riesgos o de la utilizacin de
los servicios y el principio de contribucin equi-
tativa entre empresarios y empleados.
Con relacin a la organizacin y ges-
tin, las nuevas leyes introdujeron la posibilidad
de formular contratos diferenciados con los con-
tribuyentes, objetivando la oferta de formas
diversas de provisin de beneficios ms all de la
prestacin directa y uniforme de servicios mdi-
co-sanitarios. Esto afect dos caractersticas hist-
ricas del sistema: la uniformidad del catlogo de
servicios para todos los contribuyentes y la provi-
sin de beneficios en acciones mdico-sanitarias.
As, el asegurado pudo optar tambin por el
reembolso de los gastos efectuados, la restitucin
de la cuota de contribucin como premio por uso
reducido o un acuerdo de pago de determinado
porcentaje de los gastos efectuados. Sin embargo,
la principal medida en esta esfera, que tambin
pretenda ampliar la competencia entre las cajas,
consisti en el establecimiento de la posibilidad
de rescisin de contrato con las cajas por parte de
los asegurados en caso de aumento de las tasas
de contribucin.
Esta regla, en conjunto con la principal
medida referente al financiamiento, conform la
principal estrategia de las Leyes de Reordenamiento
del Seguro Social de la Enfermedad, segn la cual
aumentos cualesquiera en las tasas de contribucin
estaran seguidos obligatoriamente de un aumento
automtico de los valores de co-pagos. Este sera el
mecanismo de garanta de reduccin de gastos de
atencin a la salud, pues los contribuyentes forza-
ran a las cajas a buscar formas de promocin de
racionalizacin de costos para evitar el aumento
en las tasas y la posibilidad de prdida de asegu-
rados. Tal mecanismo puede ocasionar brechas
en la seleccin de pacientes con menos riesgos de
enfermarse, al buscar la reduccin de gastos y, en
consecuencia, finanzas ms equilibradas.
As, con relacin al financiamiento,
fueron abolidos mecanismos tpicos de las refor-
mas anteriores y caracterizados por reglamenta-
ciones estatales, como los techos presupuesta-
rios para los sectores ambulatorio y farmacuti-
co, fijados por legislacin desde 1992, que fue-
ron reemplazados por metas negociadas. Otras
medidas establecidas anteriormente fueron trans-
feridas de la esfera regulatoria a la competencia
corporativa de las asociaciones autnomas, como
la implantacin del sistema de pagos prospecti-
vos y la planificacin para equipamiento mayor
en el sector hospitalario, entre otros. Solamente
los techos presupuestarios para el sector hospita-
lario permanecieron fijos por norma legal, aun-
que cambiando el sistema de indexacin del
valor de stos, antes relacionados a la evolucin
de los salarios del sector y ahora condicionados
al comportamiento de los rendimientos de contri-
bucin de las cajas.
En el sector ambulatorio, las nuevas
leyes eliminaron sanciones establecidas en caso
de sobrepasar el lmite de gastos, y transfirieron a
las instancias corporativas la responsabilidad de
implantar el nuevo sistema de pagos estructurado
en presupuestos por consultorio (praxisbudgets),
basado en el nmero de casos atendidos. Para
cada caso, fue fijado un promedio de puntos defi-
nidos por especialidad, ya que el lmite para cada
consultorio consiste en la multiplicacin de la

cantidad de casos tratados por el promedio de pun-
tos fijado por especialidad. Tales medidas fortale-
cieron la posicin de los mdicos en el sistema de
salud alemn que, adems de estar exceptuados de
sanciones, obtuvieron competencias ampliadas de
la Asociacin de los Mdicos de las Cajas.
Con relacin a la atencin y provisin,
siguiendo la tendencia histrica, se establecieron
nuevas restricciones al catlogo de beneficios, ya
que los co-pagos existentes fueron aumentando
desde el inicio de las leyes de contencin.
Algunas posibilidades de experimentacin de
nuevas formas y estructuras de organizacin de
atencin a la salud fueron encaminadas como
intentos de explorar nuevas formas de economi-
zar por el lado de la oferta en el sector ambulato-
rio, como modelos de mdicos generalistas y
consultorios en red. Tales proyectos, cuya estruc-
tura y funcionamiento tienen principios relacio-
nados al managed care (atencin administrada)
estadounidense, significaron innovaciones con
potencial de eficiencia, pero tuvieron sus efectos
reducidos en la medida en que los contratos de
implementacin y administracin deban ser
negociados solamente con las Asociaciones de
Mdicos de Cajas (6).
Las Leyes de Reordenamiento del Seguro
Social de la Enfermedad, primera y segunda, signi-
ficaron alteraciones drsticas con relacin a los
principios histricos de constitucin del modelo
establecido en Alemania. La estrategia adoptada
por la coalicin gubernamental estaba centrada
tanto en la intensificacin de la competencia entre
las cajas, iniciada con la Ley de Estructura de
Atencin a la Salud, como en la bsqueda de con-
tencin de la demanda de los asegurados. En el
primer caso, los mecanismos utilizados hicieron
obligatorio el aumento de los co-pagos, siempre
que hubiese un incremento de las tasas de contri-
bucin de una caja, y establecieron la posibilidad
de formas diversificadas de prestacin de benefi-
cios, como reembolso de gastos, y premio por no-
utilizacin, entre otras formas tpicas de seguros
privados. As, adems de inducir la seleccin de
contribuyentes con estructura de riesgos menos
propensa a la morbidez, comprometi otras dos
caractersticas esenciales del Seguro Social de la
Enfermedad, que consisten en la provisin directa
de beneficios en acciones mdico-sanitarias y la
uniformidad del catlogo de beneficios. En el
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 187
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
segundo caso, el instrumento utilizado fue el
aumento excesivo de los co-pagos, afectando prin-
cipios bsicos del Seguro Social de la Enfermedad:
el financiamiento de la atencin a la salud basado
solamente en el nivel de renta y las contribuciones
financieras compartidas de forma igual entre traba-
jadores y empresarios. En la medida en que los co-
pagos afectan a los asegurados que ms aprove-
chan de los servicios mdicos, en su mayora tra-
bajadores, stos contribuyen ms con el sistema;
de esta manera, el financiamiento pasa a estar rela-
cionado tambin con la estructura de riesgos del
asegurado. Segn Giovanella (6, p. 236): "[...] los
crticos ms contundentes vieron en el nuevo
paquete de la coalicin gubernamental la cada
del seguro social de salud: su principio de solida-
ridad estara siendo herido y habra el peligro de
una americanizacin del sistema de salud ale-
mn. Aumento en las tasas de contribucin, cor-
tes en el catlogo, aumento progresivo de la par-
ticipacin de los asegurados en los gastos, seg-
mentacin de la clientela, atencin recibida con-
forme las posibilidades financieras individuales
fueron las tendencias pronosticadas."
Los principales actores involucrados en
el sistema de atencin a la salud se mostraron
contrarios a las medidas que fueron aprobadas en
su mayora, con excepcin de los empresarios,
que manifestaron su apoyo oficial a travs de
entidades de clase y de los mdicos, que inicial-
mente lanzaron una nota conjunta con las cajas
condenando el carcter injusto de las medidas
para con los pacientes, pero que posteriormente,
a nivel nacional, manifestaron su apoyo a la
reforma gubernamental.
3.1.4. La Reforma del ao 2000
Los cambios en la composicin de las
fuerzas polticas a escala federal, con el surgi-
miento de una nueva coalicin gubernamental a
fines de 1998, tuvieron como consecuencia un
cambio significativo en la conduccin del pro-
ceso de reforma sanitaria en Alemania, princi-
palmente con relacin al reposicionamiento de
fuerzas entre los principales autores al interior
del sistema de atencin a la salud.
La nueva coalicin formada por los par-
tidos Social-Demcrata y Verde adopt una postu-
ra totalmente contraria a las medidas establecidas
 188
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY
por las dos Leyes de Reordenamiento del Seguro
Social de la Enfermedad. Ya en 1998, fue pre-
sentada y aprobada la Ley de Fortalecimiento de
la Solidaridad del Seguro Social de la
Enfermedad, por medio de la cual fueron dero-
gadas las principales medidas e instrumentos
implementados por la legislacin de 1997. Las
principales medidas abolidas fueron el incre-
mento automtico de co-pagos por aumento de
la tasa de contribucin y la posibilidad de for-
mas diversificadas de prestacin de servicios
tpicos de seguros privados, como reembolso de
gastos y premio por no-utilizacin. Fue restable-
cida la cobertura de beneficios como prtesis
dentales para nacidos despus de 1978, entre
otros, as como la reduccin de co-pagos para
medicamentos y su eliminacin para algunas
prestaciones como tratamiento psicoteraputico.
Al ser abolidos los mecanismos de control tpi-
cos del mercado, fue necesario restablecer
medidas reguladoras de contencin de gastos,
como la fijacin de techos presupuestarios para
todos los sectores de atencin a la salud.
En forma paralela a la Ley de
Fortalecimiento de la Solidaridad del Seguro
Social de la Enfermedad, que entr en vigencia
en enero de 1999, se iniciaron los debates relati-
vos a un nuevo proceso de reforma de atencin a
la salud. La nueva coalicin gubernamental pre-
sent un nuevo proyecto de ley en junio de
1999, el cual, despus de ser rechazado por pr-
dida de la mayora en el Bundesrat (Consejo
Federal), fue reformulado y presentado nueva-
mente, siendo aprobado y automticamente
implementado a partir de enero de 2000.
Las medidas que dispone la nueva legis-
lacin, aunque estn basadas en mecanismos tra-
dicionales de contencin de gastos, presentan
novedades tanto en el sentido de enfrentar pro-
blemas estructurales del sistema, relativos a la
organizacin y gestin, y la atencin y provisin,
como a la relacin de fuerzas al interior del siste-
ma, buscando reequilibrar a favor de las cajas la
relacin asimtrica con los proveedores de servi-
cios. El cambio principal consisti en reemplazar
el mecanismo de responsabilizacin y restriccin
de la demanda por instrumentos de incentivos a
la eficiencia micro-econmica al interior de la
estructura de la oferta, mediante cambios en la
organizacin de la atencin.
Con relacin a la organizacin y ges-
tin, la nueva legislacin buscaba, como se
dijo, fortalecer las cajas del seguro social frente
a los prestadores de servicios. La gran novedad
consisti en profundizar el nivel de competen-
cia ya existente entre las cajas, y entre los pro-
veedores, con la posibilidad del establecimien-
to de contratos diferenciados fuera del mbito
de las Asociaciones de Mdicos de las Cajas.
As, se instituy la posibilidad de la formacin
de redes integrales compuestas por unidades
prestadoras de diversos sectores del sistema:
ambulatorios, hospitalarios e instituciones de
prevencin y rehabilitacin. Tales formas de
organizacin en red integrada contribuyen tanto
a la reduccin del monopolio de los mdicos
como a la ruptura de la barrera entre los secto-
res ambulatorio y hospitalario.
En cuanto al financiamiento, la nueva
legislacin inici la integracin de los mecanis-
mos de transferencias financieras de compensa-
cin de riesgos entre las regiones occidental y
oriental del pas, que hasta ese momento funcio-
naban separadas. Entre los mecanismos tpicos
de contencin de gastos, se destaca la definicin
de techos presupuestarios, ahora con reglas lega-
les ms rgidas, para todos los sectores de aten-
cin a la salud (ambulatorio, hospitalario, farma-
cutico, instituciones de prevencin y rehabilita-
cin, entre otros) acoplados a la evolucin de los
ingresos de contribucin de las cajas. En el sector
hospitalario se ampli el uso del sistema de
remuneracin estructurado en base a pagos pros-
pectivos por diagnsticos relacionados, contribu-
yendo a la consolidacin de estmulos a la racio-
nalizacin de costos en el sector. Con relacin a
la atencin farmacutica, la lista positiva de
medicamentos fue restablecida como mecanismo
de regulacin de consumo, la cual excluye de
cobertura los medicamentos de eficacia dudosa,
significando mayor selectividad de los gastos del
sector, mayor nivel de calidad del uso para el
usuario y el fortalecimiento de la posicin de las
cajas frente a la industria farmacutica.
En lo que concierne a la atencin y pro-
visin, el establecimiento de redes interrelaciona-
das privilegi la atencin integral de los pacien-
tes, significando una importante innovacin en
especial para la articulacin de los sectores ambu-
latorio y hospitalario. En esas nuevas formas de

organizacin de la atencin, se busc fortalecer la
posicin del clnico general por medio de incenti-
vos como los bonos por pacientes que lo eligieran
como puerta de entrada al sistema, o incluso por
el establecimiento legal de la obligatoriedad de
contra-referencia para el mdico generalista (6).
Complementariamente, se promovieron acciones
como medidas preventivas contra la caries dental,
la prevencin laboral, y la flexibilizacin del tiem-
po de internacin en instituciones de prevencin y
rehabilitacin, entre otras.
3.2. LA NUEVA ESTRUCTURACIN DEL SISTEMA
SANITARIO: UN BALANCE DE LAS REFORMAS
Las leyes de reforma promulgadas
desde inicios de los aos 60 hasta finales de los
80 no atacaron problemas estructurales en la
organizacin del trabajo mdico al interior del
sistema ni lograron mejorar la coordinacin entre
los sectores de atencin, ya que en su mayora
estaban centrados en introducir mecanismos de
contencin de gastos.
Las reformas implementadas en los
aos 90 lograron avances importantes en el sen-
tido de promover la eficiencia de la organiza-
cin y gestin del sistema a nivel micro-econ-
mico, en la medida en que fueron establecidos
nuevos instrumentos y modelos en busca de
racionalizar el uso de recursos. El marco de ini-
cio de las transformaciones en este sentido fue la
Ley de Estructura de la Salud de 1993, que insti-
tuy la competencia entre las cajas al alterar las
reglas de afiliacin basadas en el criterio ocupa-
cional, o sea, segn el status del asegurado en el
proceso productivo. Al establecer la posibilidad
de eleccin y cambio de caja para ms del 80%
de los asegurados (Cuadro 4), se estimul a las
cajas a buscar formas ms dinmicas y menos
costosas de organizacin administrativa, y a
mejorar el acceso de los asegurados a los servi-
cios prestados por terceros.
En los sectores ambulatorio y hospitala-
rio, durante los aos 90, en especial en la segun-
da mitad de la dcada, fueron reestructurados los
sistemas de pagos, que consistan en estmulos
negativos para la multiplicacin de acciones
mdico-sanitarias innecesarias, sobre todo en el
sector ambulatorio donde la remuneracin estaba
definida por unidades de servicio.
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 189
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
Los mecanismos de regulacin impues-
tos a proveedores de insumos, como la institucin
de la lista positiva de medicamentos (abolida en
1993 y restablecida en el 2000), fueron instru-
mentos importantes para el perfeccionamiento de
la atencin de la salud. La lista de medicamentos,
adems, promovi una seleccin ms cuidadosa
de los medios de tratamiento y constituy un ins-
trumento de fortalecimiento de la posicin de las
cajas en su relacin con la industria farmacutica.
Las leyes de reforma de los aos 90
tambin permitieron establecer contratos diferen-
ciados con los proveedores del sector ambulato-
rio, lo que ampli la oferta de modalidades en
busca de una atencin integral a los asegurados.
En este sentido, la implantacin de redes, adems
de facilitar la articulacin entre los sectores ambu-
latorio y hospitalario, proporciona la posibilidad
de personalizar la atencin y tener un mejor
seguimiento del paciente. El estmulo a la consul-
ta del mdico generalista, debido a su funcin
como puerta de entrada y de articulacin entre las
especialidades, signific tambin un incremento
de la eficiencia provocado por la reforma.
Como resultado de las reformas en los
aos 90, cabe mencionar la promocin de accio-
nes preventivas, por medio de la ampliacin de
actividades cubiertas por el catlogo de servicios,
como la estancia en instituciones para preven-
cin y rehabilitacin, semejantes a los SPAs.
Debe notarse la interesante tendencia de aumen-
to de camas instaladas en dichas instituciones,
que en 1990 y 1994 registraron una expansin
del 20%, llegando en 1998 a aproximadamente
1.400 establecimientos dotados con alrededor de
190.000 camas
Aunque las reformas de los aos 90
hayan significado adelantos en lo que se refiere
al establecimiento de bases ms eficientes de
organizacin, gestin y atencin a la salud,
segn Giovanella (6) fueron insuficientes para
eliminar algunos problemas estructurales del sis-
tema: el modelo de atencin con nfasis en los
aspectos curativos, el rol secundario de las medi-
das preventivas de promocin de la salud, la
falta de integracin entre sectores de atencin,
principalmente el ambulatorio y el hospitala-
rio, la regulacin insuficiente de la actividad de
los proveedores de insumos, el predominio de
los prestadores en las relaciones con las cajas,
 190
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY
que conlleva un mayor poder de fijacin de pre-
cios y niveles de calidad de atencin, y las defi-
ciencias en la garanta de calidad, entre otros.
An as, puede afirmarse que las refor-
mas implementadas en los aos 90 fueron ms
eficientes que las anteriores, pero sera precipita-
do afirmar si estas medidas sern o no eficientes
para resolver los problemas estructurales del sis-
tema, aunque hayan puesto bases importantes
para tal concretizacin.
4. CONCLUSIN - ANLISIS DE EFICACIA,
EFICIENCIA Y EQUIDAD DE LAS REFORMAS.
Segn Mokate (2001), polticas, progra-
mas o sistemas eficaces son aquellos que permi-
ten realizar el fin pretendido en el tiempo deter-
minado y con la calidad deseada. De acuerdo
con esto, la eficiencia relaciona el grado de cum-
plimiento del objetivo pretendido con el uso
mnimo posible de recursos necesarios. As,
cualquier anlisis de eficiencia, ya sea de un pro-
grama, de una poltica o de un sistema pblico,
incluye fundamentalmente verificar la eficacia
como condicin previa. Antes de verificar la
capacidad de maximizacin de los recursos dis-
ponibles generada por una reforma (eficiencia),
es imperativo saber si esta reforma logr alcanzar
el objetivo para la que fue propuesta.
En el caso del sistema de atencin, aun-
que las reformas implementadas en los aos 90
hayan sido dirigidas tambin a la bsqueda de
mejores formas de organizacin y gestin y nue-
vos modelos de provisin, la principal motiva-
cin responsable de las leyes que modificaron el
Seguro Social de la Enfermedad fue estabilizar las
tasas de contribucin.
Al observar la evolucin de la relacin
entre ingresos y egresos del Seguro Social de la
Enfermedad como un todo, se llega a la conclusin
de que las reformas no fueron eficaces en estabili-
zar las tasas de contribucin. Desde la dcada del
70, como se vio en la Figura 3, las leyes de refor-
ma eran iducidas por aumentos bruscos de las tasas
de contribucin y tuvieron un efecto limitado a bre-
ves perodos, provocando enseguida un nuevo
aumento de tasas de contribucin (en 1970, la tasa
promedio era de 8,20%, creci a 12,60% en 1990
y alcanz 13,50% en 1998).
Aunque hayan significado una etapa dis-
tinta en el conjunto de reformas, las medidas e
instrumentos implementados durante los aos
90, tampoco se mostraron eficaces para garanti-
zar el equilibrio financiero del Seguro Social de la
Enfermedad, ni para cumplir la meta de estabiliza-
cin de las tasas de contribucin. De cierta forma,
como se muestra en la Figura 4, la misma dinmi-
ca se extendi durante la dcada del 90 donde
las finanzas registraban una situacin estable ape-
nas en los dos primeros aos subsecuentes a cada
poca de reformas. As, despus de la Ley de
Estructura de Atencin a la Salud de 1992, que
entr en vigor a partir del 1 de enero de ese ao,
hubo dos aos de supervit (1993 y 1994), ocu-
rriendo nuevos dficit en 1995 y 1996, hasta que
hubo una nueva ley de reformas, y as sucesiva-
mente hasta los dficit de 2001 y 2002 que con-
dujeron a las propuestas de reformas de 2004.
Sin embargo, una perspectiva de anlisis
ms amplia, que compare la evolucin de los gas-
tos en salud con el crecimiento de las riquezas del
pas en el perodo considerado, da un argumento
ms favorable a la eficacia de las reformas y a su
capacidad de construccin del equilibrio financie-
ro del Seguro Social de la Enfermedad. En la Figura
5, que describe la evolucin de los egresos de
salud con relacin al Producto Bruto Interno (PBI)
de Alemania entre 1992 y 2001, muestra un nivel
estable y sostenido, aun considerando la necesi-
dad de gastos adicionales ocasionados por la uni-
ficacin de las regiones occidental y oriental.
Comparando las dos figuras, es eviden-
te que las reformas fueron eficaces en controlar
excesos de gastos, y que los dficit registrados
fueron resultados de factores externos al sistema
de atencin a la salud. Aunque las tasas de con-
tribucin no hayan sido estabilizadas, este hecho
no justifica la ampliacin excesiva de egresos por
salud, aunque se adicionaran los gastos referidos
a la reconstruccin del sistema de atencin de la
regin oriental del pas. As, los aumentos en las
tasas de contribucin no seran causados por gas-
tos exagerados, sino por la menor participacin
de los salarios en la renta de la economa debido
al desempleo y a la mayor apropiacin de lucro
por los empresarios, entre otros (6, 7).
Puesto que los datos referidos a la tra-
yectoria de los gastos en salud con relacin al
PBI demuestran la eficacia de las reformas, cabe
 REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 191

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005

Figura 4. EVOLUCIN FINANCIERA DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD. AOS 1991 AL 2002

Dficit 2001 y 2002:

150.000
cada ao
145.000 3.0 mil millones de euros

140.000

135.000 Dficit 1995:

3.7 mil millones de euros
130.000 Dficit 1996:
3.6 mil millones de euros
125.000

120.000

115.000 Dficit 1992:

4.8 mil millones
En millones de euros

110.000 de euros

105.000

100.000

95.000

90.000
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Fuente: BMGS (9).

proceder a un anlisis de eficiencia de las refor-
mas, verificando si hubo reduccin en la compo-
sicin de los beneficios (bienes y servicios) dis-
puestos por el Seguro Social de la Enfermedad o,
en caso de mantenerse la constitucin del catlo-
go, puede deducirse por un mejor empleo de los
recursos al interior del sistema.
Los impactos de las medidas implemen-
tadas sobre la extensin del catlogo de benefi-
cios del Seguro Social de la Enfermedad, dan
indicios para la evaluacin de las reformas en
cuanto a su eficiencia. Las principales restriccio-
nes implementadas en el catlogo de beneficios
no significaron exclusin de stos, sino el esta-
blecimiento de co-pagos para varios sectores de
atencin. Los sectores farmacutico y odontolgi-
co fueron los ms gravados. Por lo tanto, los
impactos de las restricciones promovidas por
medio de los co-pagos afectan ms a la equidad
que a la eficiencia de las reformas sobre el siste-
ma. En contraparte, fueron incorporados nuevos
beneficios a partir de la Ley de Reformas de
Atencin a la Salud de 1988.
La Ley de Reformas de Atencin a la
Salud unific el catlogo a nivel nacional, antes
diferenciado, lo que signific uniformar el con-
tenido con la incorporacin ampliada de bene-
ficios. Durante los aos 90 fueron incluidas

Figura 5. GASTOS EN SALUD EN PORCENTAJE DEL PRODUCTO BRUTO INTERNO.

AOS 1992 A 2001.
%
14

12
10,8 11,1 10,9 10,8 10,8 10,8 10,9
10,1 10,2 10,4
10

0
92 93 94 95 96 97 98 99 00 01

Fuente: StBA (10).

 192
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ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY
nuevas prestaciones en la cobertura del catlogo,
como acciones preventivas en odontologa, rehabi-
litacin, psicoterapia, etc., adems de la institucin
en 1994, del Seguro Social para Cuidados de Largo
Plazo, que consista en un ramo especfico del
seguro para personas con necesidad de cuidados
constantes debidos a enfermedades crnicas. As,
analizando el catlogo como un todo, no es posi-
ble afirmar que las reformas sanitarias hayan pro-
movido impactos negativos significativos.
Teniendo en cuenta que, como fue
mencionado anteriormente, los gastos en salud
se mantuvieron estables con relacin al PBI, sin
ser destinados recursos adicionales de la renta
nacional para mantener el sistema de atencin, y
que an as no hubo restricciones significativas
en el catlogo de beneficios, en algunos casos
hasta hubo aumento, ni se produjeron reduccio-
nes en el nmero de casos atendidos, que en el
sector ambulatorio pas de 268.347 (en millares)
en 1985 a 400.760 en 1995 (6), mientras que las
internaciones se incrementaron de 179,3 cada
mil habitantes, en 1991, a 194,4 en 1998, para el
sector oeste, y de 151,1 a 194,9 para el sector
Este, podra decirse que las reformas fueron efi-
cientes en la medida en que el sistema mantuvo
el nivel de provisin con la misma cantidad de
recursos con relacin a la riqueza del pas.
El anlisis referido al impacto de las
reformas sanitarias sobre la equidad del sistema
de atencin a la salud puede ser realizado toman-
do como base las dos principales estrategias usa-
das por las coaliciones gubernamentales en los
aos 90, los co-pagos y la competencia, y el
impacto sobre la cobertura poblacional.
La participacin financiera adicional de
los asegurados por medio de pagos de tasas fijas
o porcentuales sobre la provisin de algunos
bienes y servicios ofrecidos por el Seguro Social
de la Enfermedad el co-pago es una prctica
establecida desde la dcada del 70, como estra-
tegia para la racionalizacin de la demanda y
como fuente adicional de recursos de financia-
miento de sistema, y cuyo objetivo es la cobertu-
ra de dficit. Siendo as, los co-pagos poseen dos
formas de impacto sobre la equidad del sistema.
Primero, distorsionan el principio de paridad de
financiamiento teniendo como resultado la
mayor participacin financiera de los trabajado-
res con relacin al aporte financiero provisto por
los empresarios. El segundo impacto consiste en
el gravamen adicional para grupos con estructura
de riesgos desfavorables, como por ejemplo,
debido a mayor edad, menor renta o mayor pro-
pensin a enfermarse. De esta manera, el co-
pago afecta regresivamente la renta de los asegu-
rados de menor potencial financiero, reduciendo
la solidaridad caracterstica del sistema de seguro
social. De la misma forma, los asegurados con
mayor necesidad de atencin de salud, como
ancianos o enfermos crnicos, tienen su cobertu-
ra reducida y los gastos transferidos a sus finanzas
personales. Desde la perspectiva de los impactos
generados por el incremento del uso de co-pagos
en los aos 90, las reformas produjeron efectos
negativos sobre la equidad del sistema, incluso
considerando la existencia de reglas de excep-
cin paralelas a las implementadas.
La competencia como estrategia de
reforma fue instituida por la Ley de la Estructura
de Atencin a la Salud de 1992, para entrar en
vigencia a partir de 1996 (ver Cuadro 4). Consista
en un mecanismo que tuvo como resultado la
reduccin de la caracterstica de segmentacin,
segn la cual el principio de solidaridad tena
mayor impacto slo al interior de cada grupo
ocupacional. Como puede observarse en dicho
cuadro, una proporcin de alrededor del 80% de
la poblacin, que antes estaba restringida a
reglas de afiliacin de acuerdo con la posicin
que ocupaba en la esfera productiva, obtuvo
ampliacin de sus posibilidades de eleccin a
partir de 1996.
Sin embargo, la competencia puede
incentivar un comportamiento selectivo por
parte de las cajas en la bsqueda de asegurados
ms jvenes y con menor propensin a enfer-
marse. Con la intencin de establecer bases sos-
tenibles de competencia y evitar la disputa
depredadora entre las cajas, la estructura de
compensacin de riesgos fue instituida paralela-
mente, asegurando la transferencia de renta de
las cajas cuya composicin de riesgo era menor
a las cajas con composicin contraria. De esta
forma, se fortaleci el principio de solidaridad
trascendiendo la composicin de las cajas por
grupos ocupacionales; con la Ley de Reforma
del Seguro Social de la Enfermedad del 2000, se
dio la unificacin de la compensacin de riesgos
entre las regiones occidental y oriental.

Desde la perspectiva de los resultados
obtenidos por la estrategia de competencia entre
las cajas, el impacto de las reformas sobre la
equidad del sistema se mostr bastante efectivo si
se considera el porcentaje de poblacin bajo
cobertura del Seguro Social de la Enfermedad.
Sin embargo, al tomar en cuenta esta
visin a partir de la poblacin total, incluyendo a
los no asegurados, se nota que el potencial de
promocin de equidad fue reducido con el pro-
ceso de reformas. Giovanella (6), al analizar las
estadsticas de cobertura en Alemania Oriental
hasta el ao 1995, concluye que, aunque no sea
posible afirmar que el proceso de reformas haya
conducido a la reduccin de la cobertura pobla-
cional, habra interrumpido el proceso de inclu-
sin de nuevos grupos ocupacionales, una carac-
terstica del Seguro Social de la Enfermedad
desde su formacin. De esta forma, las reformas
del Seguro habran interrumpido su tendencia a
la inclusin social, manteniendo niveles de des-
igualdad que hubieran sido superados si la
expansin no hubiese sido obstruida.
Por lo tanto, los anlisis de impactos
de las reformas sobre la performance del GKV
sugieren que es posible ampliar la eficacia y la
eficiencia de los sistemas sanitarios organizados
sobre una base corporativa de representacin de
intereses. Sin embargo, las estrategias emplea-
das en cada etapa de las reformas por las instan-
cias corporativas y sus actores integrantes, en la
medida en que busquen la permanencia de
posiciones y privilegios anteriormente consoli-
dados, pueden afectar en forma significativa
tanto la equidad (como es el caso de los co-
pagos y la seleccin de asegurados por estructu-
ra de riesgos) como la expansin de la cobertu-
ra poblacional, en la medida en que los recursos
retenidos por mantenimiento de los niveles de
renta de algunos actores impiden la ampliacin
de las estructuras de provisin para grupos an
no incluidos.
As, la representacin de intereses orga-
nizados a partir de instancias corporativas cons-
tituye el elemento clave en la determinacin de
los rumbos del proceso de reformas sanitarias en
Alemania, dado que sus estructuras clsicas de
funcionamiento interfieren tanto en la direccin
y la velocidad como en el contenido de los resul-
tados de las transformaciones implementadas
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 193
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
por las reformas. La naturaleza corporativa de
representacin de intereses por instancias donde
las unidades constitutivas estn en nmero limi-
tado, singulares, obligatorias, no competitivas y
ordenadas jerrquicamente (5), garantiza la sus-
tentabilidad de las reformas y las polticas exito-
sas al impedir la imposicin de estrategias unila-
terales por la burocracia estatal. Por otro lado,
debido a las mismas caractersticas, el corporati-
vismo ampla la resistencia a cualquier propues-
ta de alteraciones sistmicas que puedan condu-
cir a mejoras de la eficiencia o la equidad, difi-
cultando la accin transformadora en busca de
resultados mejores.
En este sentido, el mantenimiento de
los niveles de solidaridad, de cobertura pobla-
cional y de amplitud del catlogo de beneficios
durante el proceso de reformas fueron resultado
de la oposicin del sistema corporativo, que
resisti la imposicin de medidas que tenan
como principal meta la contencin de gastos
para desgravar los sectores productivos y
ampliar la competitividad internacional de las
exportaciones.
Sin embargo, los xitos obtenidos en
eficacia y eficiencia son en parte resultados de
las modificaciones promovidas por la forma tra-
dicional de organizacin corporativa del siste-
ma sanitario alemn; la principal de ellas fue la
introduccin de la competencia entre las cajas
mediante la apertura de las reglas de afiliacin
basadas en el criterio ocupacional (Cuadro 4).
La accin del Estado a travs de la implementa-
cin de estrategias de regulacin sobre las ins-
tancias corporativas, como la sustitucin de sis-
temas de pagos por unidades de servicios, la
introduccin de la lista positiva de medicamen-
tos y el empleo del sistema de compensacin
financiera entre las cajas con diferencias en la
estructura de riesgos de sus asegurados, entre
otros, tambin represent un importante ele-
mento de perfeccionamiento del sistema.
Las reformas sanitarias en la dcada del
90, al tiempo que reafirmaron la capacidad de
las instancias corporativas como forma solidaria
de organizacin del sistema de salud, ampliaron
sus potencialidades de eficacia y eficiencia al
combinar sus estructuras con mecanismos de
mercado y de regulacin del Estado.
 194
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005
ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY
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 ARTCULO / ARTICLE 195

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005

Polticas del Sector Salud Mexicano (1980-2004):
Ajuste Estructural y Pragmatismo
de las Propuestas Neoliberales

Mexican Health Sector Policies (1980-2004):

Structural Adjustment and Pragmatism
in Neoliberal Proposals

Eduardo L. Menndez1

1Antroplogo Social, RESUMEN En este trabajo se describen y analizan las polticas de salud impulsadas en
especializado en problemas
de Antropologa Mdica.
Mxico durante el perodo 1980-2004 por los sectores neoliberales (descentralizacin,
Coordinador del Seminario reduccin del gasto en salud, atencin primaria selectiva, mercantilizacin de la salud,
Permanente de Antropologa
Mdica. CIESAS, Mxico. privatizacin de los servicios de salud) para observar cul ha sido la trayectoria de
emenendez@yahoo.com.mx dichas polticas dentro de un contexto caracterizado por el incremento de la pobreza y
las desigualdades socioeconmicas. De nuestro anlisis surge que dichas polticas se
caracterizan por su notable continuidad, sus adaptaciones coyunturales y, especialmen-
te, por el pragmatismo social, ideolgico y poltico puesto de manifiesto en el uso y apro-
piacin que los funcionarios y ejecutivos neoliberales hacen constantemente de los con-
ceptos y propuestas desarrollados por las tendencias mdicas y sociales crticas.
PALABRAS CLAVE Poltica de Salud; Servicios de Salud.

ABSTRACT In this paper we describe and analyze health policies impelled in Mexico
during 1980-2004 (decentralization, health expenses reduction, selective primary health
care, health services privatization) by neoliberal sectors. We describe the trajectory of
these policies in a context characterized by poverty increase and socioeconomic inequa-
lities. This analysis shows that these policies are characterized by their strong continuity,
their adaptability, and in paticular their social, ideological and political pragmatism. The
latter is evident in the use and appropriation by neoliberal functionaries and executives
of concepts and proposals developed by medical and social critical approaches
KEY WORDS Health Policy; Health Services.
 196 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
En este trabajo analizar los principales
procesos de continuidad/discontinuidad que se
han dado en el Sector Salud (SS) mexicano duran-
te la dcada del 90 y principios del 2000, en
comparacin con lo ocurrido en la dcada del
'80. Como sabemos, durante dicho lapso cobra-
ron hegemona en Amrica Latina las polticas
denominadas neoliberales, lo cual supuso,
segn algunas interpretaciones, una modifica-
cin radical respecto de las orientaciones econ-
mico/polticas, incluidas las polticas sectoriales,
dominantes hasta entonces. Pero adems, en el
caso mexicano, durante el ao 2000 el Partido
Revolucionario Institucional (PRI), que haba
gobernado el pas durante setenta aos, fue reem-
plazado en el poder mediante elecciones, crean-
do fuertes expectativas de cambio, especialmen-
te en determinados aspectos polticos, incluidos
los referidos al Sector Salud. Es en funcin de ello
que me interesa analizar durante el lapso seala-
do las caractersticas y la trayectoria de las princi-
pales polticas de salud implementadas, y cules
fueron los objetivos que dichas polticas consi-
guieron a travs de sus propuestas. Tambin,
observar si el cambio de gobierno, que gran parte
de los analistas polticos consideraban como una
transicin entre una especie de "dictatura de par-
tido" y la instauracin de un proceso realmente
democrtico, gener modificaciones sustantivas
no slo en las orientaciones tcnico/polticas del
Sector Salud, sino en el desarrollo de toda una
serie de procesos sociales vinculados al impulso
de las polticas de salud.
Un anlisis integral del lapso sealado
debera incluir la descripcin de las polticas y
actividades desarrolladas por el Sector Salud (SS),
as como su impacto en la tendencia de los daos
a la salud. Debera incluir adems no slo la tra-
yectoria del Sector Salud oficial, sino tambin el
papel de la sociedad civil respecto de los proce-
sos de salud/enfermedad/atencin (proceso
s/e/a). Pero dado el espacio disponible, centrare-
mos nuestro anlisis en la trayectoria de las pol-
ticas y actividades del Sector Salud.
LA CRISIS, COMIENZA EN LOS 80?
Durante los aos 80 y 90 observamos
un proceso econmico/poltico caracterizado por
el bajo crecimiento econmico, la persistencia y
profundizacin de las desigualdades socioecon-
micas, la concentracin cada vez mayor de la
riqueza en un pequeo sector de la sociedad, y la
expansin de la situacin de pobreza y extrema
pobreza que llevaron a hablar de las dos nuevas
dcadas perdidas. Y pese a que hubo algunos aos
de recuperacin, especialmente durante los 90,
sin embargo no se alter la orientacin sealada
(1,2). Si bien varios rasgos de esta situacin se
observan ya en los aos 70, se profundizan a par-
tir de 1982/83 dando lugar a la elaboracin y apli-
cacin de polticas generales y sectoriales denomi-
nadas "de ajuste", que trataron de revertir la orien-
tacin dominante y que con ciertas modificacio-
nes se han mantenido hasta la actualidad (a).
Al analizar estos procesos, es necesario
recordar que las propuestas neoliberales de ajus-
te se desarrollaron dentro de un contexto nacio-
nal e internacional en el cual se venan generan-
do crticas desde muy diferentes sectores polti-
co/ideolgicos, que cuestionaban la trayectoria y
consecuencias de las polticas populistas, socia-
listas de estado e incluso de las socialdemcratas.
Debemos recordar que durante los aos 60 y 70
se desarrolla especialmente una crtica a la tra-
yectoria y funcionamiento de la biomedicina y de
las instituciones oficiales y privadas de salud,
generndose diversas propuestas alternativas
cuya expresin ms notoria aunque no la ms
radical fue la declaracin de Alma Ata que pro-
mova el desarrollo del Sector Salud basado en
principios de Atencin Primaria Integral (API).
Las crticas eran de tipo tcnico, ideol-
gico y/o poltico, y procedan de diferentes orien-
taciones, incluidas las generadas por el movi-
miento feminista y, en menor medida, por
corrientes etnicistas. Las crticas se hacan inclu-
sive desde los propios organismos internaciona-
les de salud, as como desde tendencias que
sobre todo cuestionaban la ineficiencia, la buro-
cracia y la escasa calidad de la atencin y/o el
alto costo de los servicios. Me interesa recordar
que en Amrica Latina, entre los aos 60 y 80
los sectores tcnico/polticos ms progresistas,
una parte de los cuales estaba organizada en
torno a la Medicina Social, as como los que
ms tarde se organizaron en torno a las propues-
tas neoliberales, desarrollaron crticas sumamen-
te negativas a la trayectoria de las instituciones

oficiales de salud a travs de razones de muy diver-
so tipo. Si bien dichas crticas proponan alternati-
vas diferentes, no cabe duda de que se potenciaron
en su cuestionamiento de los servicios de salud,
impulsados por las polticas identificadas con los
gobiernos "populistas" latinoamericanos.
Por lo tanto, necesitamos reconocer
que las propuestas neoliberales constituyen en
gran medida una respuesta a la situacin econ-
mico/poltica general pero tambin sectorial que
se observaba en Amrica Latina en los aos 60 y
70, emergiendo no slo como una respuesta
econmica, sino tambin poltico/ideolgica res- mejorar los resultados de las acciones de salud,
pecto de procesos que eran cuestionados desde
muy diferentes perspectivas, y no slo desde el
neoliberalismo.
A partir del conjunto de crticas, y sobre
todo de los acuerdos polticos de los sectores
dominantes, las que comenzaron a aplicarse en
Mxico a partir de los aos 80 fueron las pro-
puestas impulsadas por las corrientes neolibera-
les a travs de un partido (PRI) considerado, por
lo menos hasta ese momento, como "populista".
Por otra parte las polticas y actividades propues-
tas iban a ser apoyadas, como nunca hasta enton-
ces, por una serie de instituciones internacionales
ya existentes y por otras que se gestaran durante
estas dos dcadas, entre las cuales sera decisivo
sobre todo en lo que respecta a salud el papel
del Banco Mundial (BM).
Por eso, no debe extraar que desde
1980 el Banco Mundial publicara varios informes
en los cuales criticaba los sistemas de salud de los
pases en desarrollo, coincidiendo en diversos
puntos con las crticas progresistas al sostener que
en los mismos dominaba una mala asignacin de
recursos para la salud as como la inequidad en el
acceso a los servicios de salud, sobre todo en
detrimento de los ms pobres. Tambin sealaba
que el SS se caracterizaba por su ineficacia y que
esta situacin se agudizaba por la explosin de
los costos de la atencin a la enfermedad.
En el Informe de 1980, el Banco
Mundial (3) propuso una serie de medidas, la
mayora de las cuales se encuadraba dentro de
las estrategias de Atencin Primaria, y que busca-
ba segn el BM mejorar las condiciones de
vida y salud de la poblacin de los pases subde-
sarrollados. Las principales recomendaciones
fueron incrementar la produccin de alimentos
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 197
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
bsicos que asegure un mnimo de alimentacin
adecuada, expandir la escolaridad de la pobla-
cin, especialmente de la educacin primaria, y
extender la cobertura de atencin de la enferme-
dad solamente en el primer nivel de atencin.
Propone adems desarrollar programas de educa-
cin para la salud, eliminar las enfermedades
transmisibles y disminuir la fecundidad. En 1993,
y en el principal documento del Banco Mundial
dedicado a salud publicado durante esta dcada
(4), esta institucin insiste en las propuestas sea-
ladas, recomendando a los pases en desarrollo
nutricin y planificacin familiar dirigidas a los
pobres, fortaleciendo el desempeo de los siste-
mas de atencin mdica justamente para posibi-
litar el acceso equitativo a servicios preventivos y
curativos de salud, nutricin y planificacin fami-
liar, que deberan caracterizarse por su eficacia,
buena calidad, sensibilidad ante las necesidades
de los usuarios y por ser financieramente susten-
tables (5). El documento subraya como objetivo
prioritario la proteccin de los pobres, y especial-
mente de mujeres y nios, de las consecuencias
de la crisis econmica, es decir de los efectos de
las polticas de ajuste.
Desde principios de los aos 80, las
"nuevas" orientaciones econmico/polticas
neoliberales proponen toda una serie de medi-
das denominadas de ajuste estructural, sabien-
do de antemano que su aplicacin tendr con-
secuencias negativas en las condiciones de vida
de la poblacin, ya que generaran ms pobre-
za, desigualdades socioeconmicas y afectaran
especialmente la salud de los "grupos vulnera-
bles", pero considerando que estas consecuen-
cias sern transitorias como etapa inevitable
para resolver estos problemas. Estas consecuen-
cias, recuerdo nuevamente, por lo menos en el
caso de Mxico ya estaban operando antes de la
aplicacin de las polticas neoliberales, lo cual
era notorio en el Sector Salud: a fines de los 70
y principios de los 80 el Estado mexicano redu-
jo en un 47% sus inversiones en salud, afectan-
do no slo a la poblacin "abierta" (b) sino tam-
bin a los que contaban con seguridad social.
De una participacin histrica del 20% en el
presupuesto del Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), el Estado mexicano pas al 10%
en 1980 (6).
 198 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
Las medidas econmicas y administrati-
vas aplicadas inicialmente tuvieron una repercu-
sin inmediata en las condiciones de vida de la
poblacin, tal como esperaban los propios impul-
sores de las mismas, quienes durante los 80 y los
90 impondran medidas an ms duras de ajuste
estructural (7) para acelerar el proceso de trans-
formacin de determinados aspectos de la socie-
dad y del Estado.
En lo que respecta al Sector Salud, las
principales propuestas generadas en los 80 fue-
ron la descentralizacin de los servicios de salud
desde el gobierno federal hacia los gobiernos
provinciales, la reduccin del papel del gobierno
federal en la prestacin de servicios de salud, la
redistribucin del gasto en salud y la reduccin
del gasto en salud a nivel federal. Estas medidas
eran parte de las polticas de ajuste econmico,
que en los 80 se concretaron slo en parte, de tal
manera que como veremos la descentraliza-
cin slo se aplic a una parte de los estados
durante esta dcada, as como la redistribucin
fue casi inexistente. No obstante, el discurso ofi-
cial preparaba las condiciones para intervencio-
nes ulteriores, y as propona como uno de sus
principales objetivos reducir la inequidad domi-
nante en las instituciones oficiales de salud, y
especialmente reducir las notorias diferencias de
asignacin de recursos entre el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) por una parte,
y la poblacin abierta por otra, proponiendo el
desarrollo de un sistema nico de salud que
redujera dichas inequidades.
En una segunda etapa, durante los 90,
las polticas neoliberales completaron la descen-
tralizacin, promovieron el desfinanciamiento de
la seguridad social y aplicaron medidas para
favorecer la mercantilizacin de los servicios de
salud. Tambin desarrollaron actividades de
salud selectivas en trminos de costo/efectividad
orientadas hacia los pobres, marginales y vulne-
rables, proponiendo el desarrollo de un sistema
de atencin basado en el prepago a travs de
paquetes diferenciados de servicios de salud.
Estos procesos, junto con la prdida de
capacidad adquisitiva de la mayora de la pobla-
cin, el mantenimiento de bajos salarios, el
incremento de la desocupacin y del trabajo
denominado informal, determinados cambios
demogrficos entre los cuales subrayamos el
creciente proceso de urbanizacin, y el encareci-
miento constante de la atencin mdica oficial y
privada, contextualizan e inciden en las caracte-
rsticas del proceso s/e/a que se desarrollan
durante los 90 y el 2000.
ALGUNAS COSAS QUE PASARON
En trminos epidemiolgicos observa-
mos que durante el lapso analizado sigue decre-
ciendo la mortalidad general, que pasa de 6,5
por 1.000 habitantes en los 80, a 4,2 en los 90,
as como tambin decrecen la mortalidad infantil,
preescolar y materna.
Correlativamente se incrementa la espe-
ranza de vida en poco ms de cuatro aos. Estas
tendencias, al igual que el menor descenso de la
mortalidad en varones en edad productiva y
especialmente en adolescentes, constituye tam-
bin una continuidad con el lapso anterior. Lo
mismo podemos decir respecto del perfil de la
mortalidad, ya que las principales causas de mor-
talidad siguen siendo las mismas que en los 80.
En ambos lapsos, las primeras causas son enfer-
medades del corazn, tumores malignos, diabe-
tes mellitus, accidentes, padecimientos cerebro-
vasculares, cirrosis heptica, neumona e influen-
za, perinatales, homicidios y otras lesiones, las
cuales constituyen alrededor del 75% de todas
las muertes (8,9).
Debe subrayarse que durante los 90 las
gastroenteritis y las enfermedades respiratorias
agudas desaparecen de las primeras diez causas
debido a la reduccin en un 84% y 71% respec-
tivamente de la mortalidad por estas dos causas,
de tal manera que las muertes por estos padeci-
mientos pasan de representar el 27% a principios
de los 90, al 13 % en la actualidad. No obstante
se mantienen dentro de las primeras veinte cau-
sas junto con deficiencias nutricionales, bronqui-
tis, enfisema y asma, anemias y tuberculosis
broncopulmonar. Es decir que el perfil dominan-
te est integrado por enfermedades crnico/dege-
nerativas, violencias e infectocontagiosas, y que
si bien los dos primeros tipos son los que consti-
tuyen las principales causas, debemos reconocer
que las enfermedades infectocontagiosas siguen
teniendo un peso relevante ya que, adems,
desde la segunda mitad de los 80 se incorpora el

VIH-SIDA como causal importante de mortali-
dad, y se incrementa el impacto del dengue, aun-
que en especial en trminos de morbilidad (c).
Por otra parte, la desnutricin y otros
padecimientos asociados a la misma continan
siendo un grave problema, especialmente en
menores de cinco aos, ya que como lo seala
la UNICEF en el 2002 Mxico sigue teniendo
una alta tasa de mortalidad en menores de cinco
aos, pese a las condiciones econmicas y a la
tecnologa biomdica que ha desarrollado como
pas. Podemos concluir que, si bien hay cambios
en la significacin estadstica de estas causas,
dichas modificaciones no alteran la continuidad
bsica de este perfil de mortalidad respecto del
lapso anterior.
Debemos subrayar que durante los 90
y primeros aos de la dcada del 2000 siguen
mejorando los principales indicadores de salud
(8-10), y ello pese a las condiciones econmicas
y sociales negativas enumeradas. Por supuesto
que si la pobreza y las desigualdades se hubie-
ran reducido, la mayora de los indicadores
hubieran mejorado an ms, pero lo que me
interesa subrayar es que pese a las condiciones
negativas sealadas que se perpetan durante
ms de veinte aos, los indicadores de salud
siguen mejorando aunque en forma cada vez
ms reducida.
Las condiciones de desigualdad social y
econmica dominan la trayectoria de la mayora
de los procesos de s/e/a, no slo en Mxico sino
tambin en Amrica Latina (11,12), y constituye
una de las dimensiones a travs de la cual se
observa con mayor transparencia la continuidad
del perfil epidemiolgico y de atencin a la
enfermedad. Las desigualdades e inequidades
como prefiere decir el SS se expresan a travs
de toda una serie de variables entre las que des-
tacan los niveles econmico/ocupacionales, la
pertenencia al medio rural o urbano, la condi-
cin de indgena/no indgena, la situacin de
marginalidad y/o de pobreza, la pertenencia o no
a la seguridad social oficial, la adscripcin o no a
seguros de gastos mdicos mayores y la situacin
de gnero. La mayora de estas variables estn
relacionadas entre s, y algunas constituyen indi-
cadores puntuales de la importancia de las condi-
ciones econmico/ocupacionales diferenciales
respecto de los procesos de s/e/a.
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 199
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
En Mxico, las desigualdades regiona-
les, sobre todo establecidas en trminos de
mayor ruralidad o urbanizacin, establecen que
un nio nacido en Chiapas tiene un 50% de posi-
bilidades de cumplir un ao, comparado con un
nio nacido en el DF o en Nuevo Len. El riesgo
de muerte materna es un 40% ms alto en las
zonas rurales que en las urbanas, y la desnutri-
cin es dos veces y media mayor en el medio
rural. Y segn la SSA (8), en los ltimos aos las
diferencias a favor del sector urbano se han acen-
tuado, ya que mientras en 1992 el riesgo de
muerte en menores de cinco aos era un 20%
mayor en las zonas rurales, en 1999 es del 55%.
Entre 1992 y 1998 la mortalidad en adultos varo-
nes permaneci igual en el medio rural y dismi-
nuy un 17% en las reas urbanas, mientras que
la mortalidad en mujeres se increment en un
5% en las reas rurales y baj un 12% en los
medios urbanos. De tal manera que la esperanza
de vida creci durante el lapso sealado en 2,7
aos en las reas urbanas y slo 0,2 aos en las
rurales (8, p.36).
Pero adems sabemos que la poblacin
indgena, que en su mayora reside en reas rura-
les, tiene los peores indicadores y condiciones de
salud comparada con cualquier otro grupo
(13,14). Es importante subrayar que los mayores
subregistros en trminos de mortalidad y morbili-
dad se dan en las reas rurales y en la poblacin
indgena, por lo cual las diferencias negativas son
an mayores que las consignadas.
Si bien, como veremos luego, se impul-
sa la extensin de la Atencin Primaria, no ocu-
rre lo mismo con los servicios del segundo y
especialmente del tercer nivel de atencin; stos
ltimos siguen estando concentrados en la ciu-
dad de Mxico y en unas pocas ciudades ms.
An ms, la inversin en infraestructura en salud
destinada a poblacin abierta muestra una dismi-
nucin constante y significativa desde el 2000
hasta la actualidad (15).
Un factor que establece notorias desigual-
dades es la pertenencia o no a instituciones de
seguridad social, dado que histricamente era
sobre todo el IMSS el que provea a sus afiliados
de atencin mdica de calidad en los tres niveles
de atencin, incluida la obtencin de medica-
mentos, pruebas de laboratorio y radiogrficas, lo
cual contrastaba con las posibilidades de la
 200 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
poblacin "abierta". Esta tena acceso bsica-
mente al primer nivel de atencin, aunque en
forma limitada en las reas rurales, y padeca
dificultades e imposibilidades de tipo muy dife-
rentes para acceder a los otros niveles de aten-
cin. Las desigualdades se expresaban sobre
todo en las inversiones diferenciales en pobla-
cin abierta y poblacin asegurada, que por
ejemplo a fines de los 70 implicaba que el 80%
de las inversiones era para la Seguridad Social,
mientras que slo un 20% corresponda a la
poblacin abierta.
Esta diferenciacin haba sido sealada
crticamente por lo menos a partir de los aos 60
desde dentro y fuera del Sector Salud, y fue
denunciada reiteradamente desde los 80 como
ya lo sealamos por los equipos que encararon
la reforma estructural del SS desde perspectivas
neoliberales, los cuales proponan la integracin
del conjunto de las instituciones en un nico sis-
tema de salud, para lograr una mayor equidad.
Este objetivo se ha mantenido desde mediados
de los aos 80 hasta la actualidad, aunque sin
generarse dicha integracin.
Pero si bien existen las desigualdades
sealadas, las denuncias de inequidad focaliza-
das por los idelogos neoliberales en las asigna-
ciones al IMSS evidencian un notorio sesgo ana-
ltico: sus anlisis de las inequidades no incluyen
prcticamente nunca a la poblacin con mayores
ingresos econmicos y/o con una insercin ocu-
pacional que le posibilita utilizar medicina priva-
da en los tres niveles de atencin, lo cual impli-
ca que para el 2002 el 11% de la poblacin
mexicana cuenta con seguro de gastos mdicos
mayores. La gestin actual del SS insiste en la
injusticia financiera del sistema oficial de salud
mexicano, pero la reduce a la confrontacin
entre las personas que tienen seguridad social ofi-
cial y poblacin pobre "abierta", excluyendo a
los que tienen seguridad privada a travs de gas-
tos mdicos mayores y a los que ni siquiera nece-
sitan contar con dicho seguro dado su alto nivel
de ingresos. Esto impide entender por lo menos
una parte significativa de las desigualdades en
salud que, como sabemos, remiten no slo a la
falta de equidad en el uso de los servicios de
salud, sino que tambin refiere a las desigualda-
des socioeconmicas cada vez mayores que
caracterizan a la sociedad mexicana.
Pero adems, si bien es real que el SS
oficial haba concentrado sus inversiones en la
seguridad social, convirtiendo a la poblacin
abierta de escasos recursos en ciudadanos de
segunda o de tercera desde la perspectiva del
proceso s/e/a, en los ltimos aos el desfinancia-
miento y deterioro del ISSSTE y del IMSS tambin
han ido convirtiendo a los asegurados de estas
instituciones en ciudadanos de segunda compa-
rados con los que tienen acceso a la medicina
privada de especialidades, dados los procesos de
desabastecimiento de frmacos, deterioro de la
infraestructura hospitalaria y reduccin creciente
de la calidad de la atencin.
Durante los aos 2002 y 2003 no slo
se ha observado un persistente problema de
desabastecimiento de frmacos en las institucio-
nes mdicas oficiales, sino que estas instituciones
tampoco cuentan con algunos de los frmacos
recientes ms eficaces dado el alto costo de los
mismos. Ms an varios de los ms notorios
mdicos mexicanos (16) consideran que por lo
menos algunos de los medicamentos que dan las
instituciones oficiales tienen una composicin
distinta y una eficacia menor que la de los frma-
cos que se venden en las farmacias privadas,
dando a entender que los frmacos que proveen
las instituciones mdicas del Estado tendran una
cantidad menor de sustancia activa.
Respecto de estas consideraciones, no
contamos con estudios especficos para Mxico,
aunque s con la experiencia clnica de dichos
mdicos para verificarlas. Lo que s sabemos es
que los pacientes del IMSS reciben, por ejemplo
para la hipertensin arterial y para determinados
tipos de cncer, medicinas mucho menos efica-
ces que las que pueden comprarse en forma pri-
vada, dado el alto costo de dichas medicinas as
como la continua alza de sus precios. En la actua-
lidad, el incremento del precio de los medica-
mentos es un 100% mayor que la inflacin, y
varios de los nuevos frmacos han tenido en su
precio un incremento del 30% durante el 2002.
A nivel de la atencin hospitalaria a la poblacin
"abierta" pero tambin en las instituciones de la
seguridad social, por lo menos una parte de los
mdicos receta medicinas baratas porque sabe
que la mayora de los pacientes no podr com-
prar las ms eficaces debido a sus altos costos (d).
Y debemos subrayar que segn estudios de la

propia SSA, un 50% de los pacientes de las insti-
tuciones oficiales debe comprar las medicinas
recetadas por el mdico.
Estas carencias a nivel de poblacin
"abierta", algunas de las cuales se estn incre-
mentando tambin en poblacin asegurada, no
niegan que comparativamente los derechoha-
bientes de las instituciones de seguridad social
sigan teniendo mejores condiciones de atencin
de la enfermedad que los no asegurados. Pero
estas desigualdades se han ido modificando a
fines de los 90, y as podemos observar que para
1999 el gasto per capita en los servicios de la
Secretara de Salud (SSA) poblacin abierta era
de 1.200 pesos mexicanos, muy similar al gasto
en el Instituto de Servicios de Salud de Servidores
del Estado (ISSSTE) que era de 1.400 pesos, mien-
tras en el IMSS era de 2.600 pesos y en Petrleos
Mexicanos, 6.000 pesos per capita.
Uno de los rubros que evidencia mayor
continuidad es la escasa inversin en salud por
parte de la sociedad mexicana, y justamente una
parte de los procesos analizados es debido a la
escasa inversin, que en el ao 2000 constitua el
5,7% del PBI. Pero es relevante aclarar que la
mayor parte de dicho gasto es privado, ya que el
gasto del Estado mexicano en salud slo constitu-
ye el 2,5% del PBI, recordando que esta escasa
inversin en salud por parte del Estado mexicano
constituye una caracterstica del SS durante toda
su trayectoria.
El ajuste estructural redujo en forma
drstica el gasto en salud per capita durante la
dcada del 80 tanto para la poblacin abierta
como para la asegurada. Y si bien durante algu-
nos aos de los 90 se promovi un mayor finan-
ciamiento, ni durante dicha dcada ni durante los
primeros aos de la dcada del 2000 se incre-
ment el financiamiento real del SS, pese a cons-
tituir uno de los objetivos explcitos de la gestin
actual. Ms an, durante el 2001 y el 2002 se
observa un subejercicio del gasto social en gene-
ral, y de salud en particular. Para el 2002, el pre-
supuesto para los hospitales de la Secretara de
Salud era de 20.495 millones de pesos, pero slo
se ejercieron 18.767 millones; el presupuesto del
IMSS/OPORTUNIDADES era de 4.312 millones
y se ejercieron 3.693 millones, y en el caso del
Instituto Nacional de la Senectud, de 74 millones
de pesos slo se utilizaron 22 millones, lo cual
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 201
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
debe atribuirse al nfasis colocado en la "discipli-
na fiscal" como parte de las polticas de ajuste.
Debemos subrayar que estas restriccio-
nes al gasto en salud contrastan con el constante
incremento de los costos de atencin de la enfer-
medad, de tal manera que podemos concluir que
la escasa inversin en el SS y los altos costos de
atencin a la enfermedad constituyen dos aspec-
tos centrales de la continuidad de las polticas de
salud en Mxico.
LAS VERDADERAS CAUSAS DE LA
POBREZA Y OTROS PORMENORES
El SS mexicano no ignora, sino que
reconoce las escasas inversiones en salud y las
consecuencias del costo de la enfermedad. Ms
an, uno de los aspectos que segn las autorida-
des actuales del SS incide ms en la situacin eco-
nmica de la poblacin, y especialmente en los
sectores pobres, son los denominados gastos
catastrficos generados por procesos de enferme-
dad/atencin. Segn la SSA, entre dos y tres millo-
nes de familias cada ao enfrentan gastos catastr-
ficos en salud, y otros cuatro millones de familias
realizan gastos semicatastrficos. En el tercer tri-
mestre del 2000 "...alrededor de 910.000 hogares
mexicanos (4% del total) incurrieron en gastos
catastrficos por motivos de salud. Este fenmeno
fue particularmente comn en los hogares pobres
y en las familias que no cuentan con ningn tipo
de seguro de salud" (17, p.16). Y seala que cada
ao, 1.200.000 mexicanos cruzan la barrera de la
pobreza por esta causa.
Si este anlisis es correcto y tomamos
como punto de partida el ao 1982, a partir del
cual se impulsa el ajuste estructural en salud,
podemos concluir que ms del 50% de la pobre-
za extrema actual mexicana se debe a gastos
catastrficos en salud, constituyndose por lo
tanto en la principal causa de la pobreza, dado
que dichos gastos inciden bsicamente en la
situacin de los pobres. Pero dichas conclusiones
nos parecen dudosas, o por lo menos extraas.
Lo que nos parece significativo para entender
este proceso es que el 85% de las familias que
incurren en gastos catastrficos no tienen seguri-
dad social (17, p.15), ya que en esta caractersti-
ca estara una de las principales explicaciones de
 202 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
la creciente incidencia de los gastos catastrficos
en las condiciones de vida de la poblacin; dado
que se ha detenido la capacidad de reclutamien-
to de derechohabientes especialmente por el
IMSS, al mismo tiempo que se incrementa cons-
tantemente la poblacin que no tendr acceso a
la seguridad social. La pertenencia a la seguridad
social reduce decisivamente la posibilidad de
gastos catastrficos, aunque esto puede alterarse
si continan las actuales polticas de desfinancia-
miento del IMSS y del ISSSTE.
Pero adems considero que los gastos
catastrficos y semicatastrficos, y tambin los no
catastrficos en salud, tienen que ver con otro de
los procesos que venimos analizando. Si bien el
costo de determinadas intervenciones quirrgicas
pueden conducir a una familia a la pobreza o a
empobrecerla an ms, es mucho ms frecuente
que la mayora de la poblacin no pueda com-
prar medicamentos y sobre todo, como ya vimos,
no pueda adquirir los nuevos medicamentos efi-
caces debido al alto costo de los mismos. Lo que
puede hacer la poblacin de bajos ingresos es
comprarlos en algunos momentos para paliar su
problema, pero sin capacidad financiera para
adquirirlos constantemente, pese a que los nece-
sitan debido a la cronicidad de su padecimiento.
As, por ejemplo, para controlar determinados
problemas cardacos un sujeto debera gastar por
lo menos entre 800 y 1.500 pesos mexicanos
mensuales (75 y 140 dlares USA) en la compra
de un solo nuevo medicamento, lo cual no
puede hacer por razones econmicas; si lo hace
tarde o temprano caer en "gastos catastrficos".
Es el propio SS quien reconoce que "el
93% de los usuarios de los servicios de salud recibe
prescripciones de medicamentos y alrededor de la
mitad paga directamente de su bolsillo el costo de
las medicinas prescriptas. Este pago es ms frecuen-
te conforme la poblacin es ms pobre, no asegura-
da y vive en las zonas rurales del pas" (8, p.136).
Considero que un porcentaje significati-
vo de los gastos catastrficos quirrgicos, pero
tambin de procesos tanto o ms graves como es
la imposibilidad de aplicar un tratamiento por no
poder comprar los medicamentos especficos, se
ha incrementado debido a que la poblacin tiene
cada vez menos posibilidades de contar con segu-
ridad social, as como tambin debido al desfinan-
ciamiento y descapitalizacin de las instituciones
de seguridad social, y obviamente a la poltica de
medicamentos orientada por el Sector Salud.
Si bien el SS aparece preocupado por la
salud desigual y por los efectos de los gastos
catastrficos especialmente en los ms pobres, en
realidad ha hecho muy poco para generar una
poltica de medicamentos ms equitativa. En
Mxico, histricamente el precio de los medica-
mentos ha sido establecido unilateralmente por
la industria qumico/farmacutica, no existiendo
en la actualidad legislacin que regule mnima-
mente la fijacin de costos y precios. Por el con-
trario, la desregulacin se ha acentuado, dado
que en 1994 fue derogada la norma oficial mexi-
cana (036-SSA1) que regulaba algunos de estos
aspectos, lo cual como vimos se expresa en el
constante incremento del precio de los medica-
mentos. Durante el lapso analizado, el SS no ha
generado una discusin tcnica ni poltica sobre
los precios de los medicamentos como para limi-
tar e incluso reducir el precio de los mismos, por
lo menos para los sectores "pobres".
Pero adems Mxico no ha desarrollado
sino en fechas recientes la produccin de los frma-
cos genricos que podran reducir enormemente el
precio de los medicamentos, de tal manera que
para el 2002 en Mxico los genricos slo repre-
sentaban el 0,32% del mercado de medicamentos.
Respecto de problemas como el
VIH/SIDA, el SS mexicano no hizo nada similar a
lo desarrollado por pases como Brasil o India res-
pecto de la produccin y comercializacin de
medicamentos especficos caracterizados por su
alto costo. En estos pases, que tienen la capaci-
dad tcnica y financiera para producir dichos
medicamentos, el gobierno autoriz su produc-
cin sin respetar las patentes originales, y con ello
garantizar el acceso de la mayora de los pacien-
tes a los antirretrovirales. Mxico, aun contando
con capacidad tcnica y financiera, no desarroll
esta posibilidad, pese a que la Organizacin
Mundial de la Salud recomienda incluir en las
legislaciones algunas regulaciones que posibiliten
fabricar medicamentos al margen de las patentes,
al menos cuando la situacin lo amerite debido a
la gravedad y urgencia de los problemas de salud.
Slo a fines de los 90 el SS mexicano
aprob impulsar el uso de los medicamentos gen-
ricos, y recin a mediados del 2002 el Consejo de
Salubridad propuso que las instituciones oficiales

de salud deban orientar sus compras hacia los
genricos. Por otra parte, en la segunda mitad del
2003 el parlamento aprob que slo en situacio-
nes de emergencia podran producirse frmacos
considerados imprescindibles, al margen de las
empresas dueas de las patentes de dichos frma-
cos. Pero en ambos procesos, y tal como ha ocu-
rrido histricamente, el Estado, incluido el SS,
aparece protegiendo los intereses de las empre-
sas qumico/farmacuticas ms que las necesida-
des de la poblacin, especialmente de los secto-
res pobres y marginales. Esta tendencia se refuer-
za en la actualidad debido al establecimiento de
acuerdos bi y multilaterales, as como a la perte-
nencia de Mxico a organismos como la OMC
(Organizacin Mundial de Comercio) y ADPIC
(Acuerdo sobre los Derechos de Propiedad
Intelectual relacionados con el Comercio) que
reglamentan y defienden los derechos de propie-
dad intelectual relacionados con la produccin y
comercializacin de medicamentos y "obliga" a
Mxico al cumplimiento de dichos acuerdos.
Esto posibilit an ms el juego de presiones de
las compaas qumico/farmacuticas multinacio-
nales sobre el Sector Salud, tal como pudo obser-
varse durante los aos 2002 y 2003 en el desarro-
llo de las negociaciones respecto de las patentes
mdicas y de los frmacos genricos. Todo indi-
ca que los "genricos" sern producidos por las
empresas qumico/farmacuticas una vez obteni-
das determinadas prerrogativas econmicas, y
que el precio de los mismos se encrementar
cada vez ms.
Adems, como ha ocurrido siempre en
el SS mexicano (18-20), contina la orientacin
de los recursos hacia la atencin de la salud, sien-
do escasos los recursos dedicados a la preven-
cin. Si bien primero el ISSSTE y luego el IMSS
durante el 2000 impulsaron programas de pre-
vencin integral, los recursos en estas institucio-
nes siguen estando orientados bsicamente hacia
el segundo y tercer nivel de atencin. Como con-
cluye un anlisis del SS para principios del 2000:
"el gasto pblico se concentra en la atencin
curativa, sobre todo en la especialidad. En el
IMSS y en el ISSSTE, los hospitales de segundo y
tercer nivel absorben cerca del 75% y el 69% res-
pectivamente del presupuesto de la institucin"
(8). Me interesa sealar al respecto que algunos
analistas han confundido el nfasis preventivista
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 203
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
del discurso actual del Sector Salud tal como lo
sugiere el Banco Mundial con la aplicacin de
medidas y, sobre todo, de inversiones de tipo pre-
ventivas, las cuales siguen siendo escasas.
Por lo menos desde la dcada del 40,
el SS se caracteriz por el nfasis colocado en
ciertos programas considerados prioritarios, as
como por la inexistencia de programas para pro-
blemas graves de salud colectiva. Tanto en los
80 como en los 90, los programas de vacuna-
cin y de planificacin familiar aparecen como
los que expresan la mayor continuidad y los
mayores esfuerzos en trminos de atencin pri-
maria, mientras que no existen programas o tie-
nen muy escasa aplicacin para problemas
como salud mental o cirrosis hepticas incluidas
por supuesto las acciones de atencin primaria.
La aplicacin constante e intensiva del
programa de planificacin familiar, as como
tambin otros procesos, generan un notable des-
censo de la tasa de fecundidad, pasando el nme-
ro promedio de hijos por mujer de 6 hijos a
mediados de los 70, a 2,4 hijos a fines de los
90. De tal manera que el crecimiento poblacio-
nal pasa de 3,4 % en los 70 a 1,4 % en la actua-
lidad. A su vez, la cobertura de vacunacin en
nios menores de un ao y en los de uno a cua-
tro aos llega al 93,4% y al 97% respectivamen-
te. La cobertura de planificacin familiar y de
vacunacin se expande notablemente en el
medio rural durante este lapso, lo cual se verifica
en los logros sealados que, como sabemos,
constituyen dos de los principales objetivos apo-
yados por el Banco Mundial.
Otra de las principales polticas aplica-
das a partir de 1984 fue la descentralizacin de
los servicios de salud desde el nivel federal hacia
los estados, que buscaba entre otros objetivos
mejorar la eficacia de las acciones de salud, favo-
recer la democratizacin y especialmente reducir
las desigualdades en salud que caracterizan a la
sociedad e instituciones de salud mexicanas.
Entre 1984 y la actualidad pueden dis-
tinguirse varias etapas en la implementacin de
la descentralizacin. La primera corresponde al
lapso 1984-1988, en que slo se descentraliza-
ron menos de la mitad (catorce) de los estados,
pero durante el perodo 1988-1994 no slo se
suspendi la descentralizacin, sino que incluso
se recentraliz un estado. La descentralizacin se
 204 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
suspendi en 1988 por varias razones, pero
sobre todo porque en varios estados se observa-
ba un retroceso en el funcionamiento de los ser-
vicios. Segn Cardoso (21), los indicadores de
productividad y cobertura mdica para el lapso
1985-1991 eran ms positivos en los estados cen-
tralizados que en los descentralizados, lo cual era
an ms evidente en el caso de la descentraliza-
cin del programa IMSS/COPLAMAR.
Gran parte del descenso de la producti-
vidad de los servicios, del incremento de la mala
calidad de la atencin y del desfinanciamiento
transitorio se debi a que la descentralizacin se
realiz bsicamente en trminos administrativos,
con baja asignacin de recursos, especialmente
de plazas laborales, lo cual condujo a fuertes
resistencias por parte del personal de salud.
Inicialmente, la descentralizacin constituy un
acto administrativo impuesto a las provincias por
el gobierno federal sin tomar en cuenta las condi-
ciones particulares incluida la infraestructura en
salud de cada estado y sin que se establecieran
las condiciones financieras y administrativas que
posibilitaran la real autonoma de dichas provin-
cias. De tal manera que la descentralizacin apli-
cada fortaleci an ms las desigualdades exis-
tentes entre los estados.
Pero durante el lapso 1988-1994
no slo se suspende la descentralizacin,
sino que el programa IMSS/SOLIDARIDAD
(antes IMSS/COPLAMAR) se recentraliz nueva-
mente, y dicha recentralizacin se ejerci vincula-
da estrechamente con el programa contra la pobre-
za, de tal manera que mediante PRONASOL el
Poder Ejecutivo pasa a tener el papel decisivo en
las acciones sociales aplicadas a la poblacin
pobre y marginal, excluyendo el papel de los
estados en la implementacin de dichos progra-
mas. Ms all de los intereses particulares del
Poder Ejecutivo de turno (e), no cabe duda que el
Estado orient una parte del gasto social hacia la
poblacin en situacin de pobreza, que se estaba
incrementando como consecuencia de las polti-
cas de ajuste. Dicha orientacin era recomendada
por los organismos internacionales de salud y
especialmente por el Banco Mundial, de tal mane-
ra que durante el lapso 1988-1994 la inversin en
PRONASOL (Programa Nacional de Solidaridad)
pasa de representar el 0,32% del PBI en 1989 a
constituir el 0,73% del PBI en 1993 (22, p.253),
recordando que el total de las inversiones oficia-
les en salud slo representaban el 2,5% del PBI.
En la segunda mitad de la dcada de los
90 se retoma y concluye el proceso de descen-
tralizacin del SS en forma muy rpida, aunque
estableciendo varias normas para mejorar su fun-
cionamiento a nivel de los estados, constituyen-
do las normas ms importantes la regulacin de
la transferencia de los recursos federales a los
estados, y que stos se hagan cargo del control de
esos recursos.
No obstante, los problemas persisten
hasta la actualidad en la implementacin de la
descentralizacin. As, en el 2001 la SSA recono-
ce que faltan concluir aspectos muy importantes,
como la descentralizacin de las nminas y
recursos de pago a los trabajadores, la transferen-
cia a los estados del PAC (Programa de
Ampliacin de Cobertura) en todos sus compo-
nentes, la transferencia de las instalaciones de
atencin medica y la desconcentracin de las
funciones administrativas y de salud pblica a
nivel jurisdiccional.
Por lo tanto siguen vigentes las conclusio-
nes del anlisis de Cardoso para los primeros diez
aos del proceso de descentralizacin cuando afir-
ma que "...la descentralizacin aplicada no ha
logrado mejores resultados porque no se trata de
una verdadera descentralizacin" (21, p.270),
sobre todo porque segn ella no est garantiza-
da la autonoma financiera del Sector Salud en los
estados. El proceso de descentralizacin prevea un
incremento de los aportes de los gobiernos estata-
les que slo se dio en unos pocos estados, pero
adems el anlisis de Cardoso de las consecuencias
de este proceso indica que, dada la dependencia
de los estados respecto del presupuesto federal,
cuando ste, por razones de ajuste econmico ante
situaciones crticas reduce o demora sus aportes
financieros, los gobiernos estatales entran en una
situacin de desfinacinanciamiento coyuntural y de
reduccin de actividades, como ocurri en los 80,
en los 90 y sigue ocurriendo en el 2000. En varias
oportunidades los gobiernos de algunos estados
amenazaron al Ejecutivo con "devolverle" los servi-
cios de salud descentralizados por carencias de
financiamiento, lo cual hasta ahora no ocurri.
Considero que es difcil hablar realmen-
te de descentralizacin cuando a fines de los 90
las entidades federativas aportan slo el 3% del

gasto total del Sector Salud y el "resto" es aporta-
do por el gobierno federal (8). Para el 2001, slo
cinco estados aportan ms del 20% de su presu-
puesto especfico, mientras otros cinco estados
no llegan al 5%. Incluso un estado como Sonora,
que antes de 1995 aportaba entre el 35% y el
46% para el gasto en salud de la entidad, a partir
de 1996 slo aporta entre el 30% y el 35%, es
decir que luego de la descentralizacin se depen-
de an ms del financiamiento federal (23). Pese
a que el SS insiste en que se han incrementado
los aportes locales, para fines del 2004 el 88% de
los recursos de los estados provienen del gobier-
no central (24,25)
Esta dependencia respecto del gobierno
federal puede adems observarse a travs de la
implementacin del Seguro Popular (SP) de salud
durante los primeros aos del 2000: el mismo fue
aceptado por varios gobiernos estatales porque
recibiran dinero adicional del gobierno federal
para incluirlo en sus actividades de salud. Pero
dadas las dificultades crecientes para obtener
financiamiento para el SP, el Congreso de la
Unin decidi que los estados deban hacerse
cargo de su financiamiento, lo que en el 2003 con-
dujo a que los gobiernos locales plantearan que el
gobierno federal deba hacerse cargo del 100%
del costo econmico del SP, o se postergaba el ini-
cio de su aplicacin hasta contar con dicho finan-
ciamiento. Debemos agregar que hasta el 2004 los
estados no han modificado sus legislaciones para
generar fondos especiales que les permitan hacer-
se cargo financieramente del SS local.
Despus de veinte aos de aplicada la
poltica descentralizadora, constatamos que el
estado federal sigue manteniendo las funciones
de normatividad y de supervisin a travs de un
verticalismo que hasta ahora dio muy escaso
papel a los gobiernos estatales locales. Adems,
la propuesta de descentralizacin sostena que el
desarrollo de la misma permitira combatir ms
adecuadamente las desigualdades dominantes en
el campo de la salud, pero concluida la descen-
tralizacin podemos observar que la mayora de
las desigualdades continan y algunas incluso se
profundizan, como lo reconoce el propio SS. De
tal manera, las desigualdades entre los estados en
el acceso de la poblacin a los servicios de salud,
as como las desigualdades en todo tipo de equi-
pamiento y de infraestructura, siguen vigentes
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 205
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
(8,9,17). Ms an, se profundizan las desigualda-
des ya que para el 2004 los estados con margina-
cin alta y muy alta, y que alojan el mayor por-
centaje de poblacin abierta, son los que reciben
la menor proporcin per capita de los recursos
de la Federacin (24,25).
Por otra parte, la descentralizacin slo
ha operado a nivel de cada estado sin llegar en
realidad al nivel municipal, pero en especial sin
haberse generado los mecanismos sociales que
posibiliten el desarrollo de una descentralizacin
basada en la participacin de la sociedad civil,
como veremos ms adelante.
Podramos enumerar toda una serie de
procesos que evidencian la continuidad entre
ambos lapsos en lo referente a los principales
aspectos del proceso s/e/a, pero por una cuestin
de extensin slo mencionar que no slo se
contina sino que se acenta la orientacin casi
exclusivamente biomdica y asistencial en la for-
macin de recursos humanos, lo cual tiene con-
secuencias negativas para generar alternativas,
especialmente en trminos de incrementar el
papel de la sociedad civil, y no slo en trminos
de ONGs. (18,19,26-29).
CAMBIOS, REORIENTACIONES
Y DISCONTINUIDADES
Las discontinuidades son escasas en lo
referente al perfil epidemiolgico, y aun el rasgo
epidemiolgico ms caracterstico de este lapso, y
me refiero al incremento de la mortalidad por
padecimientos crnico-degenerativos que repre-
sentan ms del 50% de las muertes totales a prin-
cipios del 2000, constituye una continuidad con el
lapso anterior. Un rasgo diferencial refiere al VIH-
SIDA, que adquiere su mayor visibilidad durante
los 90, pero que aparece contenido a fines de esta
dcada comparado con los avances observados
durante los 80 y principios de los 90, pasando a
constituir actualmente, en trminos comparativos,
un problema secundario de salud colectiva.
Pese a que, como ya indicamos, mejora
la mayora de los principales indicadores de salud,
no obstante se generan fenmenos negativos
como la reaparicin del clera, el incremento sos-
tenido de paludismo, tuberculosis broncopulmo-
nar y dengue, as como el surgimiento de un brote
 206 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
letal de sarampin que afect sobre todo a nios
de las zonas marginales del sureste mexicano.
Tal vez una de las principales noveda-
des a nivel epidemiolgico est en el reconoci-
miento de la perspectiva de gnero para describir
problemas referidos a la salud de la mujer y a
ciertas relaciones intergenricas. Esto conduce a
enfatizar aspectos como las violencias contra la
mujer que anteriormente eran escasamente con-
siderados por el SS. Si bien ste y otros reconoci-
mientos (importancia de la mortalidad por cncer
de mama y por cncer cervicouterino, etc.) cons-
tituyen en gran medida una continuidad respecto
de los programas de salud reproductiva, no cabe
duda de que la presin de las organizaciones
femeninas favoreci la inclusin de esta perspec-
tiva. El reconocimiento de la problemtica de
salud femenina har pasar a primer plano otros
problemas de salud que se dan preferentemente
en mujeres, como son diabetes mellitus, obesi-
dad, bulimia, anorexia y osteoporosis.
No obstante, subrayo que este nfasis
en la salud femenina contrasta con el poco inte-
rs por la salud del varn, pese a que ste tiene
peores indicadores de salud comparados con los
de la mujer. Y as podemos observar que la espe-
ranza de vida para la mujer mexicana en el 2001
es de 77,89 aos y en el varn de 73,43; mien-
tras que la esperanza de vida saludable en el
mismo ao es de 64 y 60 aos, respectivamente
(8). Esta diferencia a favor de la mujer constituye
una tendencia constante por lo menos desde
1930, y tambin puede ser observada a travs de
los principales indicadores de mortalidad. As
vemos que para el 2001 la mortalidad infantil
afecta a 21 mujeres por cada 1.000 NVR (Nacidos
Vivos Registrados) y a 27 varones; la mortalidad
en nios de 1 a 4 aos afecta a 22,5 y 30,5 por
mil respectivamente y la mortalidad en menores
de cinco aos a 24 nias y a 30 nios (9).
Esta mortalidad desigual por gnero se
observa tambin a travs de la mortalidad por
causas, de tal manera que las mujeres tienen
mayores tasas de mortalidad por diabetes melli-
tus y por enfermedades cerebrovasculares, mien-
tras los varones mueren ms por accidentes, vio-
lencias, cirrosis heptica, isqumicas del corazn
y VIH-SIDA. Pero debemos subrayar que a nivel
del conjunto de causas, las tasas de mortalidad
son mayores en los varones.
Como vemos, el gnero interviene en el
perfil de la mortalidad y tambin se expresa en el
consumo de servicios de salud y en los procesos
de autoatencin, ya que en stos y en otros
aspectos el papel de la mujer es mucho ms fre-
cuente y significativo que el del varn. Es en fun-
cin de este reconocimiento que la gestin actual
le ha dado un peso especial a la perspectiva de
gnero que no se observa en las gestiones ante-
riores, aun cuando, y lo subrayo, la mayora de
las acciones de salud se concentran en la mujer y
especialmente en el campo de la denominada
salud reproductiva. Si bien la perspectiva de
gnero vena siendo impulsada por grupos orga-
nizados de mujeres, hasta ahora no haba sido
asumida por el SS en estos trminos.
Por lo tanto, el reconocimiento de la
dimensin gnero constituye un elemento nuevo
dentro del SS, pero es realmente nuevo o cons-
tituye una nueva manera de denominar progra-
mas y actividades que venan desarrollndose
desde lapsos anteriores y a los cuales se integran
algunas nuevas actividades? Sealo esto porque
si realmente se incluyera la dimensin gnero,
debera trabajarse no slo con aspectos de la
salud femenina sino tambin del gnero masculi-
no, as como con procesos que refieren a las rela-
ciones intergenricas que afectan la salud de los
miembros de ambos gneros, y que adems no
debieran ser exclusivamente reducidos a la vio-
lencia intrafamiliar sexual y no sexual.
Pero adems, lo que no se comprende,
si realmente se adopta una perspectiva de gne-
ro, es por qu slo se crean programas e institu-
tos para los problemas de la mujer y ninguno res-
pecto del varn, pese a que, como vimos, ste es
quien presenta las peores condiciones de morbi-
lidad, quien tiene las mayores tasas de mortali-
dad y la menor esperanza de vida.
Mientras que para el gnero femenino se
han creado en el ltimo perodo el Instituto
Nacional de la Mujer (INMUJER) y el Programa
Mujer y Salud (PROMUSA), lo cual nos parece
acertado, no existe nada similar respecto del varn.
Considero que las principales activida-
des que tomaron en cuenta el gnero es decir,
el papel de la mujer tienen por objetivos la pla-
nificacin familiar por una parte, y por otra redu-
cir los efectos negativos generados por las polti-
cas de ajuste sobre la salud del grupo domstico,

especialmente sobre los nios. Ms an, el mlti- Como sabemos, el proceso de extensin de
ple trabajo femenino sera uno de los principales
factores que limita el impacto negativo de las pol-
ticas de ajuste. Y es por ello que los programas
como PROGRESA, OPORTUNIDADES y otros se
centran casi exclusivamente en la mujer. De tal
manera que los programas de Atencin Primaria
de Salud y los programas contra la pobreza, fuer-
temente apoyados durante los 90 por el BID y
por el BM, trabajan con la mujer, incluyendo la
entrega de subsidios en efectivo, para que ella
asuma determinadas responsabilidades en educa-
cin, nutricin, higiene y planificacin familiar.
Desde mi perspectiva, esta orientacin
de gnero constituye, por lo menos en parte, una
continuidad de las acciones de planificacin
familiar impulsadas por el Estado mexicano
desde los 70, y por otro lado refuerza el papel de
"cuidadora" de la salud que la mujer ha desem-
peado funcionalmente dentro de la sociedad
mexicana.
Subrayo, para evitar equvocos, que me
parece excelente y necesario que haya apoyos de
todo tipo a los problemas de salud femeninos,
pero lo que debemos explicar y sobre todo
modificar es por qu se deja de lado y se invier-
te tan poco en la salud y sobre todo en la enfer-
medad del varn, lo cual constituye una especie
de captulo oculto del SS.
Vinculado a la situacin femenina, a la
situacin gay en relacin con el VIH-SIDA, pero
tambin a otros fenmenos, sobre todo de aten-
cin mdica, observamos durante los primeros
aos de la dcada del 2000 el desarrollo de una
preocupacin por los Derechos Humanos en
salud que no se dio en lapsos anteriores.
Debemos subrayar que tanto en trminos de salud
reproductiva, de VIH-SIDA como de otros proble-
mas, lo significativo es que las quejas contra los
servicios de salud, y especialmente contra el
IMSS, pasan a constituir, en los primeros aos de
la dcada del 2000, la primera queja comparada
con cualquier otro mbito de los derechos huma-
nos. Por lo cual, como veremos ms adelante, la
preocupacin por los derechos humanos referi-
dos a procesos de s/e/a, en los hechos parece pre-
ocupar ms a los organismos oficiales y privados
de derechos humanos que al SS.
En lo referente al sistema de atencin, se
observan algunas modificaciones significativas.
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 207
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
cobertura en los tres niveles de atencin en
Mxico estuvo basado desde la dcada del 50
hasta principios de los 90 en la expansin de la
Seguridad Social y especialmente del IMSS, que
durante los 50 daba cobertura al 4,3% de la
poblacin, para atender al 20% de la poblacin
en 1965 y al 50% a fines de los 80. Incluso,
como ya lo sealamos, a fines de los 70 el IMSS
se hizo cargo del programa COPLAMAR debido a
su capacidad y eficacia operativa y organizativa.
Si bien desde los 80 se observan pro-
blemas de funcionamiento, incluso de tipo finan-
ciero, es durante los 90 que el IMSS no slo deja
de expandirse sino que se descapitaliza en forma
rpida y creciente, reduciendo su capacidad de
atencin en todos los niveles. Debemos subrayar
que el desfinanciamiento opera tanto respecto de
los recursos materiales como de los recursos
humanos, y ello pese a las sucesivas modificacio-
nes que se generan respecto de las fuentes de
financiamiento durante los 90 (f).
Otra caracterstica distintiva de la ges-
tin actual es el peso dado a la calidad de la aten-
cin, estableciendo no slo normas sino tambin
sistemas de cumplimiento y evaluacin de las
mismas. En 1997/99 se realiza un diagnstico de
calidad de la atencin en centros de salud y hos-
pitales de la SSA, encontrando que, entre otros,
los principales problemas refieren a desabasteci-
miento de medicinas y equipo, a la escasa satis-
faccin laboral en el personal de las instituciones
de salud, y a ciertas caractersticas negativas en la
relacin mdico/paciente, as como a la frecuen-
cia con que se aplican ciertas acciones mdicas
que son innecesarias en la mayora de los casos,
como ocurre con la cesrea (g).
A partir de ello se proponen medidas
para mejorar dichos aspectos y tambin nuevos
objetivos, entre los cuales destacamos la posibili-
dad de que el paciente pueda seleccionar al mdi-
co en el primer nivel de atencin. Gran parte de
esta orientacin la consideramos positiva, pero
hasta ahora ha permanecido como intencin ms
que como realizacin, dado que durante los lti-
mos tres aos en que se desarroll este programa
se ha observado, por ejemplo, que las cesreas
siguen incrementndose, y que sobre todo se han
generado fenmenos que dan cuenta de las
carencias bsicas que afectan al SS oficial, y que
 208 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
justamente evidencian la falta de calidad de la
atencin que este programa pretende combatir.
El diagnstico de calidad de la atencin
haba detectado escasez y obsolescencia de
equipos, largos tiempos de espera del paciente y
en particular el desabastecimiento de medica-
mentos, que a nivel internacional est considera-
do uno de los ms sensibles indicadores de falta
de calidad de la atencin. Segn la gestin
actual, "...las medidas adoptadas han estado
dirigidas no slo a mejorar la disponibilidad de
medicamentos sino incluso a garantizar el surti-
miento de la prescripcin mdica. Esto bajo el
supuesto de que no basta que los medicamentos
estn all; tambin es necesario que el usuario
tenga un acceso efectivo a ellos" (8, p.112), con
lo cual estamos totalmente de acuerdo. Pero
ocurre que en los aos 2002 y 2003 observamos
un persistente desabastecimiento de medica-
mentos y tambin de equipo mdico, y no slo
en las instituciones que atienden a poblacin
"abierta", en las cuales este dficit era frecuente,
sino tambin en las instituciones de seguridad
social y especialmente en el IMSS, lo cual por su
envergadura y continuidad constituye un hecho
nuevo. Durante varios meses, tanto en el 2002
como en el 2003, dichas instituciones carecie-
ron de frmacos bsicos para atender algunas de
las principales causas de enfermedad de los
usuarios. En el caso de algunas enfermedades
crnico-degenerativas, el desabastecimiento
lleg a constituir el 80% del total de prescripcio-
nes especficas. La situacin lleg a tal extremo
que a principios del 2003 la Comisin Nacional
de Derechos Humanos inst al Sector Salud a que
solucionara este problema que se estaba convir-
tiendo, como ya se seal, en una de las principa-
les quejas de la sociedad a nivel de derechos
humanos. Este proceso se contina en el 2004,
dando lugar a que la Comisin de Derechos
Humanos formule un reclamo directo en la
Cmara de Diputados para que se interpele a las
autoridades del SS, y especialmente del IMSS.
Si bien la mortalidad hospitalaria en
nios recin nacidos constituye un fenmeno que
ocurre peridicamente en los hospitales oficiales
pero tambin en los privados, si bien los brotes
epidmicos son frecuentes a nivel hospitalario y
por lo tanto durante los 80 y 90 tenemos antece-
dentes de casos de muertes hospitalarias, nunca
antes hasta la actualidad y en tan corto plazo haba
tenido lugar la cantidad de episodios de mortali-
dad en hospitales oficiales que se dieron durante
los aos 2002 y el 2003 en diversas partes del
pas. Y as, en hospitales de Comitn (Chiapas),
Campeche, Quertaro, Zacatecas y del DF tuvie-
ron lugar episodios que generaron entre ocho y
treinta nios muertos en cada nosocomio en el
lapso de pocos das o semanas. Existen varias cau-
sas, pero todo indica que los principales factores
son la reduccin y/o inexistencia de recursos mate-
riales (medicamentos, material de curacin, equi-
po) y humanos bsicos, no slo de atencin sino
tambin de mantenimiento, el no cumplimiento
de normas higinicas mnimas por el personal de
salud, la falta de capacitacin tcnica de dicho
personal y la carencia de control epidemiolgico,
as como la saturacin de los servicios de cuidados
intensivos de los recin nacidos.
Algunas de estas explicaciones han sido
reiteradas en cada episodio por expertos de la
OPS, por especialistas en infectologa del SS, por el
propio personal de salud de algunas de esas insti-
tuciones y por los familiares de los nios muertos.
Inclusive en el episodio que ms vctimas gener,
ocurrido en Comitn, el gobierno de Chiapas, a tra-
vs de un desplegado (solicitada) publicado el 17
de enero de 2003 en varios peridicos nacionales,
seal que "el problema de infraestructura, una de
las causas reconocidas por la OPS en el deceso de
infantes, no fue atendido por la Secretara de Salud
federal el ao pasado. En 2002 no se destin un
solo peso para inversin en salud en Chiapas".
El problema del desabastecimiento de
medicamentos y equipo ha sido una constante
durante el lapso 2000-2004 y ha conducido en
numerosas ocasiones a la denuncia abierta del
personal de salud, no slo de los usuarios, y en
algunos casos, como el del Hospital Jurez del
DF, se tradujo en paros, plantones y amenazas de
huelga. Si bien no es el nico factor, considera-
mos que la falta de inversiones est en la base de
esta prdida de la calidad de la atencin, porque
lo que se observa en los hechos es un deterioro
en aspectos claves, y no una mejora de la calidad
como prometi la gestin actual. Segn la SSA,
su red de 500 hospitales est en deterioro en todo
el pas debido a la falta de inversin en infraes-
tructura; a su vez, el IMSS informa que el 65% de
las unidades familiares, el 33% de los hospitales

del tercer nivel y el 80% de los de segundo nivel
operan en malas condiciones de infraestructura y
de equipamiento. Adems, dada la falta de recur-
sos, siete clnicas y seis hospitales no pueden
comenzar a funcionar. Tanto para el IMSS como
para el ISSSTE las previsiones son negativas en lo
que hace al abastecimiento de medicamentos,
renovacin de equipos y mejoramiento de la
infraestructura debido al dficit econmico y a la
falta de nuevas inversiones.
Si bien es casi obvio que el nfasis en la
calidad tiene que ver con mejorar la calidad de la
atencin mdica, dicho objetivo se ha tornado
cada vez ms urgente debido a que el ajuste
estructural gener constantes consecuencias que
tendieron a disminuir cada vez ms la calidad de
los servicios de salud oficiales y especialmente
del IMSS, que se caracterizaba por su calidad
comparativa, lo cual ha conducido a generar una
imagen pblica cada vez ms negativa de los ser-
vicios de salud oficiales, incluidos los del IMSS.
LA TRAYECTORIA
DE LAS POLTICAS SELECTIVAS
Como sealamos al inicio del artculo, a
partir de mediados de los 90 y hasta la actuali-
dad se impulsaron acciones que en su mayora
haban sigo propuestas durante los 80 pero que
luego se haban estancado, como en el caso de la
descentralizacin, o slo se haban aplicado limi-
tadamente, como ocurri con la mercantilizacin
de los servicios.
Durante la segunda mitad de los 90 se
retoman las recomendaciones del BM de desarro-
llar un modelo de atencin para la poblacin pobre
y marginal basado en la Atencin Primaria
Selectiva, constituida por un paquete de activida-
des seleccionadas por su eficacia y bajo costo. Pero
este programa no constituye un hecho nuevo para
el SS mexicano, dado que acciones selectivas ven-
an siendo aplicadas por lo menos desde la dcada
de los 50 (18), y especialmente durante los 70 a
travs de la SSA (Programa de Extensin de
Cobertura/PEC) y del IMSS (Programa
IMSS/COPLAMAR), dada la gran masa de pobla-
cin pobre y marginal que caracteriz histrica-
mente a Mxico. Slo que entre los 50 y los 70 no
se las planteaba en trminos de costo/efectividad.
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 209
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
Pero ser durante los primeros aos de
la dcada del 2000 cuando se trate de desarrollar
un sistema nico y universal de proteccin a la
salud dirigido a toda la poblacin, sin distincin
de ingresos ni de posicin social, y adecundose
a las posibilidades de los diferentes grupos fami-
liares. Segn el actual secretario de Salud y sus
colaboradores, existen en Mxico tres grupos
sociales bsicos: uno caracterizado por su extre-
ma pobreza, que en su mayora vive en el medio
rural y para el cual se formula un paquete bsico
de acciones subsidiadas, a las cuales toda perso-
na debera tener acceso; un segundo grupo cons-
tituido por los que estn en el sector informal y
no tienen seguridad social, y para los cuales se
organiza un paquete de acciones que sera finan-
ciado por prepagos familiares y por subsidios
gubernamentales; y un tercer grupo constituido
por las personas que, dada su insercin laboral
formal, tienen acceso a la seguridad social y que
tambin se caracteriza por el prepago (32).
Ahora bien, todo indica que la imple-
mentacin de esta propuesta se realiza a travs del
desfinanciamiento funcional de la seguridad
social, de la implementacin de los programas de
salud para la poblacin marginal y, sobre todo, a
travs del denominado Seguro Popular de Salud
(SP). El objetivo de este ltimo programa es dar
atencin a toda familia que est al margen de la
Seguridad Social y que est expuesta a gastos
catastrficos en salud, de tal manera que se propo-
ne dar cobertura gradual a 45 millones de mexica-
nos. Uno de los objetivos explcitos es el de redu-
cir las desigualdades en la atencin de la salud ya
sealadas, para una poblacin que se incrementa
constantemente y que ya no puede incorporarse a
la seguridad social, especialmente al IMSS, dada la
nueva conformacin de la fuerza de trabajo (17).
Desde los 80 hasta la actualidad se estanca la
generacin de empleos formales, sobre todo en el
sector industrial, por lo cual se incrementa cons-
tantemente la poblacin no asegurada, dado que
cada ao se incorporan al mercado de trabajo
entre 800.000 y 1.300.000 personas a lo largo del
lapso analizado. La SSA estima que la poblacin
no asegurada representa el 42% de la poblacin
trabajadora, pero segn el Instituto Nacional de
Estadsticas, Geografa e Informtica (INEGI), para
el 2003, el 60% de los mexicanos que trabaja no
recibe ningn tipo de prestaciones sociales.
 210 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
Como seala reiteradamente el actual
secretario de Salud, en Mxico y hasta la dcada
de los 80 se pensaba que todo mexicano iba a
tener trabajo formal y que por lo tanto estara
cubierto por la seguridad social, pero la econo-
ma mexicana se desarroll generando cada vez
menos trabajos "formales", y justamente el SP
trata de adecuarse a las nuevas condiciones de
esta fuerza de trabajo caracterizada por la "infor-
malidad", el autoempleo y por supuesto la migra-
cin. Como sabemos, para el gobierno actual el
autoempleo y el "changarro propio" (microem-
presa) constituyen la solucin a la carencia de tra-
bajos formales, y el SP operara sobre ese sector.
Dada la baja inversin actual del Estado
en salud, as como la situacin de desfinancia-
miento que viven actualmente las instituciones
oficiales para cumplir con sus actividades bsi-
cas, la cuestin central radic en cmo financiar
el SP. Segn la propuesta inicial, se financiara en
forma tripartita a travs del gobierno federal, de
los gobiernos de los estados y de los propios
"asegurados", reconociendo que en un primer
momento el financiamiento sera realizado por el
gobierno federal, sobre todo respecto de los gas-
tos para construir la red hospitalaria y mejorar la
existente, ya que la misma es decisiva para
implementar este programa en el segundo nivel
de atencin.
Si bien se estipula que el SP ser gratui-
to para las familias que no tienen capacidad de
pago, reiteradamente el SS insiste en la importan-
cia de la cuota del asegurado, y as el Programa
de salud 2001-2006 indica que "las familias
mexicanas gozarn de proteccin financiera en
salud en la medida que a travs de un pago anti-
cipado se reduzca significativamente la posibili-
dad de enfrentar gastos excesivos en salud" (17,
p.9). Por lo pronto, en la fase piloto aplicada en
el 2003 y que incluye a 380.000 familias, todas
estaran pagando entre veinte y cincuenta pesos
mensuales segn el SS, pese a que el 95% de
ellas tienen ingresos no mayores a tres salarios
mnimos. Segn estudios de la SSA, la actitud de
la poblacin es receptiva al pago de estos servi-
cios, y por eso ha insistido en el prepago a travs
de cuotas mensuales.
Sin embargo, algunos analistas e inclu-
sive miembros de la Comisin de salud del
Senado de la Repblica Mexicana, consideran
que la mayora de la poblacin afiliada hasta
ahora al SP es muy pobre y no est pagando su
cuota, pues no tiene recursos para ello (33). Y de
hecho, el SS resolvi iniciar este programa en
enero del 2004 justamente con los sectores que
tienen menor capacidad de pago, por lo cual el
aporte familiar es muy limitado. Por otra parte, si
bien el SS desarroll expectativas de lograr la afi-
liacin de personas de medianos y altos ingresos
para obtener cuotas ms altas, por lo menos hasta
ahora no se logr. Pero no obstante eso, an
pagando la mayora de los afiliados, dichos ingre-
sos slo cubriran una parte mnima del costo del
SP, y dado que los estados sealaron durante el
2003 sus dificultades para contribuir econmica-
mente, el gobierno federal sigue siendo la fuente
casi nica de financiamiento.
Entre el 2002 y el 2004, el SS desarro-
ll varias estrategias para obtener dicho financia-
miento; a mediados del 2003, el secretario de
Salud inform que el estado federal aportara
una cuota que antes slo beneficiaba exclusiva-
mente a la seguridad social. Por lo cual durante
los aos sealados, el gobierno federal present
reiteradamente ante el parlamento la necesidad
de aplicar el impuesto al valor agregado (IVA) a
alimentos y medicinas para lograr explcitamen-
te dicho financiamiento, lo cual fue reiterada-
mente rechazado por la Cmara de Diputados.
Esto dio lugar a disputas polticas que concluye-
ron en el rechazo del Poder Legislativo a aprobar
el presupuesto propuesto por el Poder Ejecutivo,
lo que condujo al Ejecutivo a asignar directa-
mente un presupuesto de ocho mil millones de
pesos para asegurar la implementacin del
Seguro Popular en el ao 2005.
Todo indica que dicho financiamiento
se obtuvo de los ingresos obtenidos por la venta
de petrleo en el 2004 y especialmente en el
2005, ya que el precio del crudo mexicano se
mantuvo a precios altos durante ese lapso e inclu-
so casi duplic su precio en el mercado en algu-
nos meses del 2005. Esta actitud implica tambin
una continuidad con las formas administrativas des-
arrolladas por el PRI, que utilizaron los ingresos
econmicos de la empresa Petrleos Mexicanos
como un instrumento poltico polivalente.
La implementacin del SP, si es que se
aplica realmente el financiamiento en forma per-
manente, beneficiar sin duda a la poblacin

abierta de escasos recursos que se afilie al mismo,
tal como parece que estara ocurriendo en la
experiencia piloto, pero por el momento est
generando algunos problemas que no sabemos si
tendrn solucin o se incrementarn. Por lo pron-
to, al recaer el financiamiento casi exclusivamen-
te en el gobierno federal, favorece el desfinancia-
miento de la seguridad social, ya que las inversio-
nes no slo se orientan por lo menos en parte
hacia los sectores ms desprotegidos, como reco-
mienda el BM, sino que el SP es mucho menos
costoso que el de la seguridad social. Y sta es jus-
tamente una de las razones de tipo financiero
debido a la cual el SS no recurri al IMSS para
implementar este programa, pese a la gran expe-
riencia de esta institucin, ya que en los 60 haba
desarrollado el denominado "esquema modifica-
do" para integrar al seguro a ciertos sectores pro-
ductivos rurales, como los trabajadores de la caa
de azcar; en los 70 y 80 haba organizado y
aplicado el programa IMSS/COPLAMAR y en los
90 haba impulsado el IMSS/OPORTUNIDADES,
que hasta la actualidad constituyen los dos princi-
pales programas de salud aplicados a los sectores
pobres de las reas rurales.
Por lo tanto, la exclusin del IMSS debe
ser explicada como parte de una poltica que
busca reducir el papel de dicha institucin por
varias razones, pero bsicamente por dos. Porque
pese a su desfinanciamiento actual sus costos de
funcionamiento siguen siendo mucho ms altos no
slo que los de la SSA, sino tambin del ISSSTE, y
ms an del SP. Y por la incidencia en dicho
costo de la plantilla laboral activa, pero tambin
de la poblacin que obtiene su jubilacin a eda-
des relativamente tempranas.
Por lo tanto, el Seguro Popular es parte
de la aplicacin de polticas de Atencin Primaria
Selectiva. Al respecto, es interesante observar
que toda una serie de analistas del SS mexicano
descubren especialmente desde la segunda mitad
de los 90, que se estn impulsando en Mxico
programas de salud focalizados y selectivos,
reconociendo como programas focalizados el
Programa de Ampliacin de Cobertura (PAC), el
Programa de Educacin, Salud y Alimentacin
(PROGRESA) y el IMSS/OPORTUNIDADES, que
se caracterizan por aplicar paquetes de activida-
des bsicas desarrolladas exclusivamente en el
primer nivel de atencin, excluyendo todo tipo de
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 211
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
intervencin quirrgica y de atencin a nivel de
especialidades, por lo cual si los pacientes
demandan este tipo de intervenciones, deben
pagar cuotas de recuperacin con precios estipu-
lados. En los primeros aos de la dcada del 2000
se agregan adems el Programa de Arranque
Parejo en la Vida y el Programa de Salud y
Nutricin de los Pueblos Indgenas. El conjunto
de estos programas trabaja con poblacin margi-
nal preferentemente rural, y en el caso del PAC
inclusive trabaja con poblacin rural dispersa.
El enfoque selectivo supone orientar los
recursos hacia grupos considerados de alto ries-
go, concentrndose en unos pocos problemas
prioritarios. Pero como ya lo seal, en Mxico
se venan aplicando programas selectivos desde
la dcada del 50, y no slo en la poblacin rural.
Ms an, a partir de la dcada del 70 se impulsa
el que a nuestro juicio ha sido el programa ms
eficaz y de mayor continuidad en Mxico: el de
planificacin familiar, que se instrumenta a travs
de un paquete de actividades puntuales focaliza-
das en la mujer. Es decir que el programa ms
constante y eficaz desarrollado en Mxico en los
ltimos treinta aos ha sido un programa de APS.
Como sabemos, el enfoque selectivo en
Atencin Primaria (APS) se haba desarrollado
durante los 70 en discusin y oposicin con el
enfoque de Atencin Primaria Integral (API)
(27,34), y sus impulsores sostenan que dicho
enfoque posibilitaba llegar a un mayor nmero
de personas y comunidades que el enfoque de
API, reduca costos econmicos de intervencin
y tena mayor eficacia en el corto y mediano
plazo al focalizar sus acciones sobre grupos vul-
nerables y sobre un nmero seleccionado de pro-
blemas prioritarios. La casi totalidad de las accio-
nes se realizaban en el primer nivel de atencin.
De hecho, organismos como UNICEF hicieron
suya alguna variante de la APS a partir de los 70.
Pero a principios de los 90, el Banco
Mundial reimpulsa la aplicacin del enfoque
selectivo especialmente a travs de su Informe de
1993, debido no slo a que este enfoque se arti-
cula con sus objetivos, sino sobre todo porque
debido a su eficacia puntual y de bajo costo
puede reducir las "muertes evitables", acelerar
los procesos de reduccin de la natalidad y por-
que puede contener por lo menos algunas de las
consecuencias negativas para la salud generadas
 212 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
por el ajuste estructural, y que para Amrica
Latina haba sido denunciado por diversas institu-
ciones, incluida la CEPAL.
Desde nuestra perspectiva, no es por lo
tanto casual que despus del desfinanciamiento
de los servicios de salud oficiales durante los
80, ninguna institucin haya recuperado sus
niveles de financiamiento anteriores al ajuste,
salvo el programa IMSS/SOLIDARIDAD a fines
de los 80 y principios de los 90. Y aunque el
IMSS/OPORTUNIDADES fue congelado por las
razones sealadas durante los primeros aos de la
dcada del 2000, a partir del 2004 volvi a ser apo-
yado financieramente. Ms an, como vimos, los
programas contra la pobreza, incluido su compo-
nente en salud y nutricin, incrementan su finan-
ciamiento en trminos reales desde fines de los 80.
Tericamente considero necesario
hallar una explicacin a por qu la casi totalidad
de los analistas de diversa orientacin ignoran en
sus anlisis que el SS mexicano se caracteriza por
la aplicacin de actividades de APS inclusive res-
pecto de problemas centrales, y que por lo tanto
sta no es una caracterstica exclusiva de los aos
90. Pero adems, para m, lo sustantivo es discu-
tir si la APS tiene un nivel de eficacia mucho
mayor que lo planteado por sus crticos, entre los
cuales por otra parte me incluyo (27).
PARTICIPACIN COMUNITARIA,
CIUDADANA Y OTROS MENESTERES
Correlativamente durante los 90, el SS
formul propuestas para favorecer la participa-
cin comunitaria, y durante los primeros aos de
la dcada del 2000 habla cada vez ms de ciuda-
dana y democratizacin vinculadas a la salud. El
programa nacional de salud 2001-2006 propone
fortalecer las acciones comunitarias a favor de la
salud a travs del Programa de Accin de
Comunidades Saludables y del programa MIDAS,
con el objetivo de otorgar a la poblacin mayor
capacidad de decisin. Estas y otras formulacio-
nes estn estrechamente relacionadas con las
polticas de descentralizacin y la lucha contra la
pobreza, dado que ciertos procesos descentrali-
zadores no haban tenido consecuencias dema-
siado positivas, por lo menos en lo referente al
proceso s/e/a.
Como sabemos, los proyectos de descen-
tralizacin pueden tener objetivos diferentes y
hasta antagnicos, an proponiendo conceptos y
mecanismos de descentralizacin similares, de tal
manera que proponer que la sociedad civil debe
hacerse cargo de implementar, supervisar e inclusi-
ve financiar determinadas actividades de salud no
significa demasiado si no se precisan los objetivos
y las fuerzas sociales que se hacen cargo de las
acciones, as como el papel de las mismas en la
toma de decisiones (28). Por lo cual, en funcin de
los objetivos, podemos ordenar esquemticamente
las propuestas de descentralizacin en dos grupos:
1.a) este proceso busca reducir el papel del Estado
federal y favorecer el papel activo de los estados y
de los municipios, debido a que posibilita la apli-
cacin de medidas con mayor eficacia y especifici-
dad, en funcin de que los encargados de aplicar
los programas conocen sus propias problemticas,
as como pueden adecuar las tecnologas generales
a las condiciones locales; b) reducira el peso de las
burocracias centrales, agilizara las tramitaciones a
nivel local, y limitara las posibilidades de que las
burocracias dediquen gran parte de los recursos a
su propia reproduccin; c) en la medida que la des-
centralizacin se profundice, posibilita la participa-
cin e involucramiento de los conjuntos sociales
locales, de tal manera que los sectores de la socie-
dad civil sern los que se responsabilicen de deter-
minados tipos de actividades, as como de la super-
visin de las desarrolladas por el SS.
2.a) favorece la reduccin del papel del Estado,
pero tambin la responsabilidad directa de ste
frente a los problemas de salud, los cuales remi-
ten a los estados descentralizados, municipios e
inclusive grupos de la sociedad civil; b) descarga
las responsabilidades del gasto en salud en los
estados y organismos descentralizados, y descar-
ga no slo parte del gasto en salud, sino tambin
las soluciones a los problemas de salud directa-
mente en los sujetos y grupos; c) favorece los
objetivos e intereses de los sectores dominantes a
nivel local, dado que refuerza su control sobre
los recursos locales; d) facilita la penetracin de
los intereses privados en el SS a nivel local. Estos
dos ltimos aspectos se daran sobre todo en las
comunidades en las cuales hay un escaso des-
arrollo autnomo de la sociedad civil.

Ahora bien, ms all de los reales obje-
tivos y de las fuerzas sociales que participan en la
descentralizacin a nivel del SS mexicano, lo
cierto es que durante los 90 varios organismos
internacionales, y especialmente el Banco
Mundial, han tratado de profundizar dicho proce-
so sobre todo a nivel de las localidades pobres y
marginales, dado que varias de las principales
expectativas slo se cumplieron parcialmente y
otras directamente no funcionaron. Los expertos
del Banco Mundial descubren que la descentrali-
zacin a nivel estatal e incluso municipal no
basta para asegurar la eficacia de las acciones,
por lo menos en lo referido a los procesos de
s/e/a. Por lo cual se proponen medidas para
impulsar la participacin de las comunidades,
incluyendo requisitos a nivel municipal para
favorecer la llegada de los insumos a las localida-
des, as como para favorecer su participacin.
El Banco Mundial, que durante los 90
pasa a constituir el organismo internacional con
mayor incidencia en las polticas de salud de los
pases subdesarrollados, impulsa la participacin
comunitaria como uno de los principales meca-
nismos de control sobre los poderes discreciona-
les de las autoridades estatales, municipales y
locales, haciendo suyo gran parte de los concep-
tos y tecnologas que durante los 60 y 70 hab-
an desarrollado los grupos que basaban sus
expectativas de transformacin social en el incre-
mento de la participacin colectiva. Y as para los
expertos del BM, al igual que para tericos y acti-
vistas de las dcadas sealadas, lo que asegura el
logro de los objetivos ms all de los intereses de
las autoridades y burocracias municipales, estata-
les y federales es el involucramiento de los suje-
tos y grupos, sobre todo en los pasos decisivos de
una estrategia de accin especfica. Este involu-
cramiento posibilita adems que la participacin
sea ms activa y creativa (28,29).
Un anlisis de la aplicacin de los pro-
gramas contra la pobreza, y especialmente del
programa Solidaridad en Oaxaca durante los 90,
concluye que "en los estados ms pobres de
Mxico la descentralizacin da ms poder a los
gobiernos estatales sin que necesariamente se
fortalezca la capacidad institucional, ni el poder
de negociacin de los gobiernos rurales locales...
La descentralizacin a nivel de Estado corre el
riesgo de reproducir el centralismo en el mbito
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 213
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
estatal" (35, p.121). Cabe agregar que en las
comunidades no se ha impulsado la participacin
social, debido a que las autoridades no aplicaron
los requisitos establecidos para favorecer dicha
participacin, y sealar que ni el gobierno fede-
ral ni el propio BM fomentaron la supervisin
sobre la aplicacin de las actividades de partici-
pacin propuestas por dichas instituciones.
Sin embargo, el discurso del SS durante
los primeros aos de la dcada del 2000 ha
subrayado reiteradamente la necesidad de la par-
ticipacin comunitaria y de desarrollo de los
municipios saludables. Ha hecho referencias
constantes al papel de las ONGs. y de los grupos
de autoayuda como organismos para enfrentar en
particular ciertos problemas de salud, dado que
ellos conocen a la poblacin con que trabajan,
concentran sus acciones en actividades especfi-
cas y suelen tener un inters personal en los pro-
blemas en que trabajan (8).
Este reconocimiento se vincula al papel
que las autoridades sanitarias actuales dan a las
condiciones de salud como parte del proceso de
democratizacin que vive Mxico, y como criterio
bsico de ciudadana propuesto explcitamente en
el Programa de salud para el perodo 2001-2006,
en el cual se seala: El trmino ciudadano se aso-
cia al ejercicio de derechos y obligaciones que se
definen en el marco de una constitucin. Estos
derechos y obligaciones no son exclusivamente
civiles y polticos. Las concepciones modernas de
ciudadana consideran que la libertad, la igualdad
ante la ley y el ejercicio de los derechos polticos
son nociones ambiguas a menos que todos los
habitantes hayan alcanzado un nivel digno de
vida"; y agrega: "el principio de ciudadana recono-
ce la proteccin de la salud como un derecho de
todos, exige la definicin precisa de los beneficios
que este derecho implica y demanda el diseo y
puesta en marcha de mecanismos para hacerlos
valer. La proteccin de la salud deja de ser una
mercanca, un privilegio o un objeto de asistencia
para convertirse en un derecho social" (8, p.73-74).
De tal manera que la ciudadana y la
democratizacin refieren al logro de condiciones
de salud dignas y equitativas para toda la pobla-
cin como parte de procesos econmico/polti-
cos, sociales y tcnicos, entre los cuales la des-
centralizacin, especialmente en el nivel munici-
pal, cumplira un papel decisivo. Como sabemos,
 214 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
las crticas al Estado centralizado, vertical, autori-
tario, "proveedor", y/o "populista" haban justifi-
cado y promovido la descentralizacin y el adel-
gazamiento del Estado como procesos comple-
mentarios que favoreceran la democratizacin
en forma casi inmediata. Lo cual desgraciada-
mente no se dio, porque todo indica que la des-
centralizacin y desconcentracin, y an ms si
van acompaadas de una tendencia a la mercan-
tilizacin, cuando operan en pases en los cuales
la sociedad civil es dbil, tiende sobre todo a
favorecer la concentracin del poder econmico
y a mantener e incluso a incrementar las des-
igualdades sociales, como lo haban sealado en
el pasado autores muy conocidos pero cada vez
ms olvidados, o resignificados en trminos
exclusivamente culturales, como es el caso de
Gramsci (18,36).
Nuestra revisin de las polticas del SS
mexicano y de algunos organismos internaciona-
les nos indica que stos reconocen la existencia
de la pobreza, la falta de democratizacin, las
inequidades, etc., y sus consecuencias en
Amrica Latina, y en Mxico en particular. Es
decir que las instituciones y los gobiernos no
ocultan este tipo de problemas; ms an, yo dira
que en los casos de la pobreza y extrema pobre-
za casi los exhiben. Pero de lo que casi no hablan
es de las desigualdades socioeconmicas y de los
mecanismos sociales que favorecen el enriqueci-
miento de determinados grupos; de tal manera
que el enfrentamiento con los problemas recono-
cidos se reduce a combatir la pobreza y a reducir
la inequidad en reas como salud, pero nunca a
combatir las desigualdades socioeconmicas,
como si estas desigualdades no tuvieran mucho
que ver con la pobreza. Estas orientaciones, y lo
subrayo, implican el desarrollo constante de un
proceso de apropiacin y de resignificacin de
conceptos, incluidos conceptos desarrollados por
tendencias radicales, para implementarlos en fun-
cin de sus propios objetivos, como lo hemos
observado respecto del concepto de ciudadana.
Pero adems, factores estrechamente
ligados a los procesos descriptos, como la corrup-
cin y la impunidad ms o menos endmica,
favorecen la orientacin de la descentralizacin
hacia la concentracin del poder y la discrecio-
nalidad de los poderes locales. Segn investiga-
ciones recientes, la descentralizacin del Sector
Salud increment an ms la falta de transparen-
cia en el uso de los recursos financieros por parte
del Estado, ya que "...en la medida en que se ha
ido descentralizando y otorgando facultades a
los estados, el control de la correcta utilizacin
de los recursos es cada vez ms difcil" (24,
p.19). Si bien se han creado dispositivos para
mejorar la transparencia, no se ha logrado; por el
contrario, se ha incrementado la falta de la
misma, ya que la descentralizacin no promovi
hasta ahora en los estados "...la capacidad admi-
nistrativa para generar mecanismos eficientes en
trminos de rendicin de cuentas y de transpa-
rencia" (25, p.24). Ms an, "no existen los
mecanismos explcitos que garanticen que las
entidades federativas cumplan con las obligacio-
nes sealadas en la ley" (15).
La descentralizacin y desconcentra-
cin propuesta por el SS mexicano considera que
todo aquello que puede asumir un rgano de
gobierno local no debe ser asumido por autorida-
des superiores, por lo cual el objetivo es que los
servicios de salud sean impartidos desde una
perspectiva local. Y por lo tanto, propone al
municipio como la "instancia natural" para pro-
fundizar la descentralizacin y para el desarrollo
de las denominadas "comunidades saludables",
basadas en el fortalecimiento de las acciones
comunitarias (8, p.83).
Como concluye Fox (35), estas propues-
tas slo han operado en forma muy reducida. Ya
hemos sealado algunos aspectos de la orienta-
cin real dada a la descentralizacin por el SS, que
indican que los estados siguen siendo fuertemente
dependientes, pero an ms importante es sealar
que la descentralizacin, salvo muy contadas
excepciones, no ha llegado al nivel municipal a
partir de las propuestas del SS. El municipio ha
sido tradicionalmente una instancia decisiva para
toda una serie de actividades bsicas referidas al
procesos s/e/a (h), y si bien las comunidades y los
municipios constituyen mbitos decisivos para el
desarrollo de los procesos de democratizacin y
de ciudadana, tambin constituyen la sede de
los procesos que tienden a reducir e incluso anu-
lar la democratizacin, y a excluir a los sujetos de
la ciudadana a travs de los poderes e intereses
locales de los sectores dominantes. En varios tra-
bajos hemos analizado que justamente el munici-
pio y las comunidades, especialmente en los

mbitos rurales, constituyen los lugares en los
cuales las posibilidades de democratizacin y
ciudadana implican mayores luchas para enfren-
tar la desigualdad y la falta de equidad debido a
varios factores entre ellos la estructuracin de
poderes caciquiles (28,37) (i).
Debemos recordar adems que deter-
minadas acciones municipales previas al proceso
de descentralizacin siguen desarrollndose, por-
que el proceso de descentralizacin se caracteri-
za hasta ahora por la falta de recursos, lo cual
favorece el uso del municipio como un medio
para obtener recursos y beneficios que contradi-
cen las actuales polticas de salud, pero que son
continuidad de lo que histricamente ha ocurrido
a nivel local (j). Ms an, la descentralizacin
habra incrementado estos "usos y costumbres"
municipales como mecanismo para la obtencin
de recursos.
A partir de los datos que manejamos, la
apelacin a la ciudadana, sociedad civil y
democratizacin tiene un cariz tcnico e ideol-
gico que tiende a dejar de lado los procesos que
reducen, interfieren o favorecen los procesos
sociales que se buscan impulsar. Y me refiero a
la deteccin de grupos de poder, de mecanismos
de clientelismo, al uso de los insumos de salud
como tcnicas de dominacin o a la identifica-
cin de cules son las caractersticas comunita-
rias que favorecen o limitan los procesos de
democratizacin. Esto lo podemos observar a
travs de la primera actividad desarrollada por el
programa de comunidades saludable, que fue la
de capacitar a los responsables del programa y al
personal de las 224 jurisdicciones sanitarias.
Constatamos que la informacin que recibieron
fue bsicamente de tecnologa biomdica res-
pecto de procesos que presentan aspectos tcni-
cos, pero que en su mayora son polticos y
sociales. Y es por eso que en los anlisis y eva-
luaciones de la descentralizacin realizados por
el SS slo se presenta informacin sobre si mejo-
raron o no los indicadores de salud, pero no se
describe ni se analiza cmo la descentralizacin
impacta los procesos de democratizacin y de
ciudadana. Ms an, muchos de los cursos que
se dan al personal de salud en trminos de la
denominada interculturalidad en salud tienden a
dejar de lado los procesos de poder que se opo-
nen o reorientan la descentralizacin a nivel
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 215
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
local, reduciendo su informacin a los aspectos
culturales desprendidos de las relaciones de
poder, lo cual supone un retroceso hacia las pro-
puestas culturalistas y funcionalistas previas a los
60 (18,19,26,36,39).
No obstante, y como ya lo sealamos,
durante la dcada del 90, y sobre todo durante
los primeros aos de la dcada del 2000, el SS no
slo reconoci el papel de la sociedad civil y
especialmente de las ONGs, sino que tom en
cuenta algunas de sus propuestas e incluso con-
sult con algunas ONGs la implementacin de
campaas preventivas. Como por ejemplo lo
hizo el SS en los primeros meses del 2005 con
grupos gay y no gay vinculados a la lucha contra
el VIH-SIDA, que colaboraron en la elaboracin
y lanzamiento de una campaa antihomofbica.
Pero todo indica que la orientacin
dada a la descentralizacin, as como la relacin
establecida con los sectores comunitarios en tr-
minos de ONGs, grupos de autoayuda u otro tipo
de grupos sociales, incluyen slo determinadas
propuestas en la medida que las mismas descar-
guen ciertas responsabilidades y actividades del
SS, como ocurre con los grupos de autoayuda y
especialmente los grupos de Alcohlicos
Annimos, o que se caractericen por su activismo
social especfico como es el caso de los grupos
gay en relacin con el VIH-SIDA, o que refieren
a procesos que son prioritarios para el SS y/o para
el BM, como son determinados aspectos de la
salud reproductiva impulsadas por ONGs feme-
ninas y a veces feministas.
Respecto del papel de la "sociedad civil"
y especialmente de las ONGs, dominan dos inter-
pretaciones de tipo maniquea, de tal manera que
para unos suponen una suerte de panacea en tr-
minos de intervenciones as como la principal
expresin de la sociedad civil, mientras que para
otros, las ONGs constituyen una de las principa-
les expresiones de las polticas neoliberales, dado
que asumen desempear funciones que cuestio-
nan el desarrollo del estado de bienestar favore-
ciendo los procesos de privatizacin de las activi-
dades de salud, por lo cual reciben financiamien-
to de las agencias e instituciones internacionales
que promueven dichas polticas. Por supuesto
que ambas orientaciones remiten sus conclusio-
nes a la "mayora" de las ONGs, lo cual sin
embargo no evita sus orientaciones unilaterales.
 216 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
Lo que no cabe duda es que en Mxico,
determinadas ONGs pasan a primer plano justa-
mente durante el perodo en que se inicia el ajus-
te estructural y relacionadas bsicamente con
ciertos aspectos de la lucha contra la pobreza y
con problemas de salud reproductiva. De lo que
tampoco cabe duda es del papel de los financia-
mientos internacionales y nacionales en el des-
arrollo y perduracin de las ONGs, as como la
tendencia de las mismas a profesionalizarse. Pero
para Mxico contamos con muy pocos anlisis
sobre el papel de las ONGs que trabajan en el
campo de la salud, y especialmente sobre el
papel tcnico y poltico que realmente han teni-
do y tienen esas ONGs.
A fines de los 80 y principios de los 90
en Amrica Latina, incluido Mxico, se desarro-
ll la propuesta de los Sistemas Locales de Salud
(SILOS) (26), que supona la inclusin de la parti-
cipacin ciudadana a nivel de municipio y de
otras unidades locales como elemento decisivo
del funcionamiento de los organismos oficiales
de salud. La casi desaparicin de este concepto a
nivel de la gestin actual, y su reemplazo por el
de "comunidades saludables" evidencia el proce-
so de reduccin de la participacin social a un
mbito tcnico y controlable, lo cual ha sido lo
dominante en las relaciones del SS con las comu-
nidades a nivel latinoamericano (18,41,42).
Considero que las propuestas y tipos de
actividades actuales sobre participacin social
constituyen una continuidad con las que viene
proponiendo el SS desde por lo menos la dcada
de los 50; lo que cambia es el discurso, ya que
ahora se habla de ciudadana y menos de des-
arrollo comunitario, y se apela a las ONGs y
menos a la comunidad. Pero inclusive la pro-
puesta sostenida en el Programa de salud 2001-
2006 de que la poblacin participe en el diseo,
implantacin y evaluacin de polticas y progra-
mas es similar a las propuestas realizadas sobre
todo a partir de los 60. Ms an, la propuesta de
crear Asambleas municipales para operar en los
procesos sealados e incrementar la participa-
cin ciudadana recuerda no slo la propuesta de
los Servicios Coordinados de Salud en 1982 (43)
sino las generadas en los 70, que estipulaban
que para cumplir con la aplicacin de los progra-
mas de salud en el medio rural se llevaran a
cabo asambleas de campesinos como mtodo
bsico en el estudio de problemas, anlisis de
recursos y toma de decisiones, as como deber-
an organizarse comits designados por las asam-
bleas de campesinos para la ejecucin de los tra-
bajos y manejo de los recursos (44). Por lo cual
considero una vez ms que es a travs de las acti-
vidades aplicadas, y no de los discursos, que
podemos observar cules son las reales polticas
de salud en los 70, los 80 o en la actualidad.
Subrayo que esto no significa que no
haya modificaciones, sobre todo en el papel cre-
ciente de ciertos grupos de la sociedad civil, pero
dicho proceso es parte de las continuidades del
SS y no la irrupcin admica que algunos pare-
cen descubrir en los 90.
En lo referente a la participacin social,
debemos recordar que el SS y el personal de
salud se han caracterizado histricamente por
establecer con la poblacin un tipo de relacin
que tiende a limitar la participacin ciudadana,
ms all de las apelaciones a la misma. Estas rela-
ciones se han caracterizado por el dominio de un
fuerte autoritarismo y verticalismo no slo en la
relacin personal de salud/paciente, sino tambin
en trminos de la relacin institucin/paciente y
en las dems relaciones que se dan entre las auto-
ridades de las instituciones y el personal de salud
de las mismas.
Esta situacin se observa en el hecho de
que desde que se cre la Direccin de Derechos
Humanos a nivel nacional, las quejas centradas
en los procesos de s/e/a aparecen reiteradamente
entre las principales causas de denuncia ciudada-
na, emergiendo en el 2002 como la primera
causa y referida especialmente a procesos de
atencin mdica. Pero las relaciones verticales
no slo operan respecto de los usuarios, y me
interesa subrayarlo, ya que una caracterstica de
las instituciones de salud ha sido la prohibicin,
el hostigamiento, la oposicin a que el personal
de salud incluidos los mdicos "denuncie"
tcnicamente los hechos negativos que estn
operando en sus instituciones, como ocurri
durante el 2002 y el 2003 con los episodios de
muertes de recin nacidos y de desabastecimien-
to de recursos bsicos. Por lo tanto, considera-
mos muy difcil que el personal de salud impulse
el desarrollo de actividades de participacin
democrtica en la poblacin usuaria, cuando
dichas actividades estn restringidas respecto de

sus propias demandas en las instituciones en las
que trabajan, dado el autoritarismo y verticalismo
dominante en las mismas.
Toda una serie de procesos favorecen
esta tendencia no participativa que excluye a la
poblacin, siendo la mera aplicacin de las nor-
mas tcnicas biomdicas, uno de los ms fre-
cuentes y determinantes ya que en su mayora
reducen la posibilidad de participacin de los
usuarios de los servicios, sobre todo en trmi-
nos de autonoma relativa. Ortega (45) ha hecho
una notable descripcin de cmo las normas de
atencin del parto excluyen del mismo la pre-
sencia del varn en instituciones de salud yuca-
tecas. Debemos subrayar que todava, por lo
menos en las comunidades rurales yucatecas, la
presencia del varn es decisiva para el desarro-
llo de un buen parto, dado el papel activo que
cumple el varn durante el mismo. Pero las nor-
mas de higiene biomdica excluyen al varn de
un tipo de participacin que no slo es "socio-
cultural", sino que puede beneficiar tcnica y
socialmente a todos los involucrados en el pro-
ceso de parto, y especialmente a la madre y al
recin nacido.
PRIVATIZACIN, MERCANTILIZACIN
Y ALGUNAS LEYES MS
Un ltimo e importante aspecto a tratar
en trminos de discontinuidad es el que refiere a la
privatizacin y mercantilizacin a los que estaran
siendo sometidos los servicios oficiales de salud
mexicanos y especialmente el IMSS, as como al
incremento de la atencin mdico privada.
Estos procesos, segn varios analistas,
se estaran dando en el conjunto de los pases de
la regin, ya que las empresas privadas naciona-
les e internacionales tratan de apropiarse de los
fondos sociales de contribucin obligatoria, que
en algunos casos son los nicos fondos importan-
tes disponibles en Amrica Latina. Segn Fleury,
"la disputa por el control de los fondos se ha agu-
dizado en los ltimos aos facilitado por la crisis
financiera de los sistemas de proteccin social y
por el peso de una ideologa liberal que ve la
solucin en el desmantelamiento del Estado" (46,
p.311). Ms an, segn Laurell (47), en los 90 se pondera al 11% de la poblacin, sin observarse
implementa en Mxico una poltica social que
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 217
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
convierte el mercado en el principal organizador y
beneficiario de los servicios sociales que antes
eran regulados por el Estado.
Ahora bien: en el caso de Mxico, lo
que se ha privatizado hasta ahora son los fondos
de pensiones que antes estaban en manos del
Estado y especialmente del IMSS, mientras que
en el caso de los servicios de salud observamos
procesos de mercantilizacin de la salud, pero
sin que todava sea significativa la privatizacin.
Al respecto, no cabe duda de que diver-
sas instituciones oficiales y privadas que antes
cubran sus necesidades de atencin a la enferme-
dad a travs del IMSS y del ISSSTE, en la actuali-
dad lo hacen a travs de seguros privados de gas-
tos mdicos mayores. Tampoco cabe duda de que
los grandes institutos oficiales mdicos como el
Instituto Nacional de la Nutricin o el Instituto
Nacional de Cardiologa han incrementado cada
vez ms la mercantilizacin de sus servicios, apli-
cando criterios de rentabilidad muy similares en
algunos aspectos a los de los grandes hospitales
privados. Y si bien mantienen cupos de hospitali-
zacin para sectores de bajos ingresos, no cabe
duda de que tambin se ha incrementado la hos-
pitalizacin de la poblacin con capacidad de
pago. Pero si bien durante los 90 se incrementan
estas tendencias, ello no significa que antes no
hubiera hospitalizacin paga en los grandes insti-
tutos mdicos oficiales ni que no existiera aten-
cin mdica privada para ramas laborales enteras,
como era el caso de los trabajadores bancarios.
En el caso especial del IMSS tampoco
cabe duda de que algunos servicios, como el de
guarderas, han sido subrogados, as como se
generaron algunas reformas administrativas que
favorecen la privatizacin de los servicios de
salud, de tal manera que la posibilidad que las
empresas tienen de revertir las cuotas que apor-
tan a la seguridad social, podra incrementar la
compra de seguros de salud privados en lugar de
permanecer afiliados al IMSS.
Pero pese a estas posibilidades, y pese a
que algunas cmaras empresariales, sobre todo a
fines de los 90, presionaron para que se permi-
tiera subrogar en forma privada los servicios de
salud del IMSS, el incremento de los seguros de
salud privados ha alcanzado un techo que corres-
incrementos significativos en los ltimos aos.
 218 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
La posibilidad de un mayor ejercicio de
la medicina privada, incluyendo la privatizacin
de servicios oficiales, reside en la rentabilidad de
la inversin, y dados los bajos niveles de ingreso
de la mayora de los derechohabientes del IMSS,
la atencin de dicha poblacin no se convierte en
rentable para la empresa privada, no slo en el
primer nivel de atencin sino especialmente en el
segundo y tercer nivel de atencin. A las compa-
as privadas, especialmente a las aseguradoras,
no les gratifica econmicamente dar atencin a la
mayora de la poblacin derechohabiente, dado
el bajo nivel de ingresos de la misma y el escaso
nivel de inversiones del Estado. No constituye un
negocio rentable para dichas empresas, dado los
mrgenes de ganancia que pretenden y los meca-
nismos de exaccin econmica que aplican a la
poblacin asegurada. Pero tampoco es rentable
para empresas mdicas que ofrecen sus servicios
como alternativa a la seguridad social, como se
puso de manifiesto en la primera mitad de los 90
cuando se desarroll en pocos aos una notable
oferta de empresas mdicas medianas basadas en
el prepago, pero que en su casi totalidad desapa-
recieron al poco tiempo, por la simple razn de
que la mayora de la poblacin mexicana es
pobre y no puede contratar sus servicios.
Cuando a fines de los 90 se legisl res-
pecto del funcionamiento de los seguros privados
de salud, dando lugar al desarrollo de propuestas
de oferta de servicios de salud por parte de las prin-
cipales empresas nacionales e internacionales de
seguro, se pens que se impulsara notablemente la
afiliacin de personas y grupos a dichos servicios,
lo cual sin embargo no se dio en funcin de las
expectativas que tenan las empresas aseguradoras.
Varias de esas empresas se dispusieron
a organizar e impulsar las HMO (Health
Maintenance Organization) o "medicina adminis-
trada", las cuales haban tenido una notable
expansin en los EE.UU. a principios de los 90,
y as por ejemplo compaas de seguros mexica-
nas programaron la instalacin de "clnicas inte-
grales" a nivel nacional caracterizadas por sus
bajos precios comparativos, pero al poco tiempo
clausuraron su programa de expansin.
Lo que debemos reconocer es que en el
Sector Salud se impulsan actividades aparente-
mente contradictorias, ya que el Estado sigue
manteniendo la propiedad de los servicios de
salud, pero favoreciendo con varias medidas a la
empresa privada. Y as, por ejemplo, durante la
segunda parte de los 90 se establecen reformas
en el IMSS que reducen notablemente el aporte
empresarial a la seguridad social; a su vez, el
Estado y el SS en particular posibilitan la escasa
produccin y comercializacin de frmacos
genricos, mientras la Seguridad Social sigue
siendo el principal comprador de las empresas
qumico/farmacuticas privadas. Pero estas no
constituyen contradicciones, sino que simple-
mente son parte de las polticas complementarias
entre Estado y empresa privada que caracteriz a
los regmenes polticos mexicanos, sobre todo
desde la dcada del 50 hasta la actualidad.
Diversos anlisis sostienen que las nue-
vas reformas del IMSS favorecen la privatizacin,
y sealan especialmente la inclusin del artculo
89 que permite la subrogacin de servicios y la
reversin de cuotas, pero como seala uno de los
principales expertos laborales "progresistas", este
"nuevo" artculo es copia del artculo 97 del regla-
mento anterior del IMSS. Lo que ocurra, como
seala De Buen (48), es que dicho artculo se apli-
caba muy poco, pero no obstante se aplicaba y
fue dicho artculo el que posibilit que la Banca
mexicana desarrollara servicios privados de aten-
cin a la salud bajo los regmenes "populistas".
Otra contradiccin sealada por varios
analistas es que en Mxico la Ley de Salud esta-
blece la gratuidad de los servicios de salud, mien-
tras que el Seguro Popular trata de imponer el
prepago a la poblacin. Segn el actual director
de la escuela de medicina de la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), el SP
atenta contra las obligaciones del Estado y contra
la Constitucin Mexicana, al no cumplir con el
requisito de gratuidad de los servicios estableci-
do por la Ley de Salud, considerando que ello es
parte del proceso de privatizacin y mercantiliza-
cin de los servicios oficiales de salud.
Si bien esta contradiccin es real, debe-
mos no obstante reconocer que dicha gratuidad
funcionaba frecuentemente slo en trminos for-
males, dado que inclusive a nivel de atencin pri-
maria existan las denominadas "cuotas de recupe-
racin" (k) por lo menos desde la dcada del 60.
Por eso, frente a las crticas de que el SP impulsa
la privatizacin al transferir los costos de atencin
mdica a los usuarios, el actual secretario de Salud

seala que desde hace mucho tiempo se ha dado
en Mxico una privatizacin silenciosa, de tal
manera que a principios del 2000 ms del 50%
del gasto privado en salud corresponde al "gasto
del bolsillo" familiar, pese a existir instituciones de
salud oficiales que ofreceran servicios gratuitos.
Considero una vez ms que la mercanti-
lizacin y privatizacin de los servicios de salud
en Mxico deben ser analizadas incluyendo toda
la variedad de procesos que expresan diferentes
situaciones frecuentemente contrastantes, para
hallar explicaciones que vayan ms all de las
interpretaciones dominantes, caracterizadas por
su polarizacin. De tal manera que los analistas
crticos incluyan los aspectos que cuestionan las
tendencias no privatizadoras y no slo los aspec-
tos que subrayan el proceso privatizador, que
adems los ha llevado en los ltimos aos a gene-
rar una lectura de la Seguridad Social previa al
impulso de las polticas neoliberales, como si esa
Seguridad no hubiera sido parte, entre los 40 y
los 70, de un determinado proyecto capitalista de
desarrollo. Y que a su vez, los que tienen a su
cargo actualmente el desarrollo de las polticas
neoliberales dentro del Sector Salud, cesen de
proponer interpretaciones falaces de la trayectoria
de dicho Sector al sostener, por ejemplo, que en
Mxico no existe una cultura del aseguramiento
basada en el prepago y que por lo tanto es nece-
sario impulsar el desarrollo de esta cultura entre
nosotros (8,17). Lo cual es como mnimo inco-
rrecto, dado que en Mxico dominaba hasta bien
entrados los 80 una clara cultura del asegura-
miento, y no slo en la poblacin derechohabien-
te, sino en la poblacin abierta as como en los
mdicos y en el personal paramdico, que tenan
como referencia bsica de sus posibilidades de
trabajo en salud a las instituciones de seguridad
social del Estado. Haba una expectativa de que la
mayora de la poblacin urbana iba a poder tener
en algn momento "seguro" como reiteradamen-
te lo reconoce el actual secretario de Salud, y
por otra parte la mayora de los mdicos que se
reciban aspiraban tambin a trabajar en el "segu-
ro". Estas eran las metas en los 60, 70 y an en
los 80. Pero estas metas fueron desapareciendo,
no porque no hubiera una "cultura del asegura-
miento" sino por los cambios generados en gran
medida por las polticas neoliberales que en parte
hemos estado analizando en este trabajo.
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 219
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
A partir de los datos con que contamos
hasta ahora, a mi juicio el proyecto desarrollado
durante el lapso analizado no pasa tanto por la pri-
vatizacin, sino por la mercantilizacin que trata
de aplicar criterios de rentabilidad a las institucio-
nes oficiales, lo cual en nombre de la equidad es lo
que trata tambin de impulsar el Seguro Popular.
LOS FINES Y LOS MEDIOS
Si bien, como lo sealamos al inicio de
este trabajo, un anlisis del SS debera referirse
tanto a la orientacin y trayectoria de las polticas
y actividades desarrolladas por el SS como al
impacto de las mismas respecto de los daos a la
salud, por las razones ya aducidas me centr en
el primer aspecto, pero recordando que no es
posible entender slo determinados discursos del
SS, sino tambin la trayectoria real del mismo si
no lo referimos al papel que ha desempeado en
el abatimiento de los daos a la salud. Mxime
cuando como hemos visto, los principales
organismos de salud internacionales prevean
que las polticas de ajuste iban a incidir en las
condiciones de salud de la poblacin.
De all que uno de los objetivos centra-
les de dichos organismos en la dcada del 90 fue
el de apoyar e impulsar actividades que reduje-
ran las consecuencias negativas de los ajustes
econmicos en el proceso s/e/a, tal como pode-
mos observarlo especialmente en el caso del
Banco Mundial, quien durante la dcada de los
90 se convierte "...en el mayor financiador indi-
vidual de programas de salud en los pases en
desarrollo" (49, p.111), ya que para 1999 apoya-
ba con 9.500 millones de dlares 199 proyectos
de salud, nutricin y planificacin familiar en 84
pases. Ms an, su reimpulso de la Atencin
Primaria Selectiva tiene que ver con evitar el dete-
rioro de los principales indicadores de salud, y de
all el peso colocado en ciertas acciones puntua-
les y referidas a los grupos ms vulnerables.
La prioridad de este objetivo debe ser
relacionada con los aparentes vaivenes en las
orientaciones del BM, as como con la utilizacin
de conceptos y la referencia positiva a procesos
aparentemente antagnicos con sus objetivos, y
me refiero por ejemplo a la incipiente recupera-
cin por algunos de sus funcionarios del papel
 220 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
del Estado "para compensar los efectos de las
fallas del mercado" (5, p.99), as como al rol dado
a la sociedad civil, a la participacin social, al
involucramiento de los actores en la solucin de
los problemas de s/e/a, al nfasis en la necesidad
de impulsar la equidad a travs de los servicios de
salud, o al reconocimiento de la importancia de
la perspectiva de gnero que incluye la utiliza-
cin de conceptos como "empoderamiento".
Ms an, tiene que ver con las aparen-
tes incongruencias que tendran algunas de sus
propuestas, ya que en los 90 el BM impulsa
simultneamente tanto la Atencin Primaria
Selectiva como tambin un tipo de participacin
social comunitaria basada en el involucramiento
de los actores y en la recuperacin de sus carac-
tersticas socioculturales, cuando justamente la
APS se caracteriza por la exclusin o por lo
menos secundarizacin de los procesos e instru-
mentos socioculturales as como por su verticali-
dad debido a que se gua bsicamente por crite-
rios tcnicos de eficacia.
Desde mi perspectiva, debemos asumir
que stos y otros aspectos no significan necesaria-
mente incongruencias, sino reorientaciones prag-
mticas que posibiliten cumplir los objetivos cen-
trales, en este caso la continuidad de la aplicacin
de las polticas neoliberales. Debemos asumir que
la descentralizacin, la ciudadana, la participa-
cin en trminos de involucramiento y la sociedad
civil son conceptos, y que la significacin prctica
de los mismos depende de las fuerzas sociales que
se hagan cargo de los mismos y no de los "concep-
tos en s" (36). Depende de los usos que se les d
ms all del nombre que tengan esos usos, por lo
cual es interesante constatar, por ejemplo, que el
uso de estos conceptos y el desarrollo de prcticas
relacionadas con los mismos no modifican la
estructura y orientacin del gasto en salud, por lo
menos en el caso mexicano, ya que sigue orienta-
do hacia la atencin mdica y especialmente hacia
el tercer nivel de atencin.
Este pragmatismo lo podemos observar
en varios de los procesos que hemos analizado,
como por ejemplo la suspensin de la descentra-
lizacin a fines de los 80 y su reinicio y conclu-
sin en la segunda parte de los 90; en el cese de
apoyos financieros al IMSS/OPORTUNIDADES
durante los primeros aos de la dcada del
2000, y la decisin de volver a financiarlo y de
otorgarle otros beneficios financieros a fines del
2004; en el incremento sostenido desde fines de
los 80 hasta la actualidad de las inversiones
financieras en los programas contra la pobreza, y
especialmente de su componente en salud y
nutricin, que en el 2004 supone una inversin
que representa el 1% del PBI, cuando sabemos
que para el mismo ao el presupuesto en salud
se mantiene dentro del 2,5% del PBI. Y justa-
mente para nosotros, la no privatizacin de los
servicios de salud oficiales hasta hoy y subrayo
lo de hasta hoy forma parte tambin de este
pragmatismo.
Nuestra principal conclusin es que
durante todo el lapso analizado se aplica la mayo-
ra de las polticas bsicas iniciadas en los 80,
mantenindose una escasa inversin del Estado
en salud, lo cual no significa que no hubiera
modificaciones y discontinuidades debidas a dife-
rentes factores coyunturales y estructurales, ya
que incluso observamos que algunos objetivos no
se logran, como ocurre con la constitucin de un
servicio integrado de salud, pese a que hasta fines
del 2004 el secretario de Salud sigue insistiendo
en la necesidad de crear un sistema universal de
proteccin a la salud sin distincin de niveles de
ingreso o de posicin laboral. De tal manera que
bajo el nuevo gobierno que reemplaza setenta
aos del PRI se mantienen los mismos objetivos y
se aplican las mismas estrategias, expresando una
notoria continuidad con las polticas gestadas a
partir de principios de los 80.
De nuestro anlisis surge un ltimo
aspecto que me interesa retomar: me refiero a
que pese a las dos dcadas perdidas de 1980 y
1990, la mayora de los principales indicadores
de salud mejoran. En estas conclusiones no voy a
analizar este proceso, pero considero que el
mismo no puede ser "solucionado" con interpre-
taciones simplistas y mecanicistas, y que amerita
un anlisis complejo respecto de un proceso
complejo. Considero adems que la investiga-
cin y reflexin de ste, y de toda una variedad
de problemas sealados a travs del texto,
requieren ser analizados dado que son decisivos
no slo para explicar la trayectoria del Sector
Salud y su papel en la reduccin de los daos,
sino porque los considero estratgicos para pen-
sar alternativas de accin desde dentro y fuera de
los procesos de s/e/a.

NOTAS FINALES
a. En funcin de nuestra descripcin, es necesario
aclarar que durante la dcada del 90 y primeros
aos de la dcada del 2000 el dlar norteamerica-
no oscilaba entre 10,40 y 12 pesos mexicanos.
b. El trmino "poblacin abierta" utilizado por el SS
se refiere a la poblacin que no tiene seguridad
social, pero no a toda poblacin de este tipo sino a
los sectores pobres, ya que no incluye a los sectores
sociales con capacidad para pagar servicios priva-
dos. Es decir que los "abiertos" son slo los pobres.
c. Debe subrayarse que, si bien la mortalidad por
gastroenteritis y por enfermedades respiratorias
agudas se ha reducido notablemente, las mismas
siguen constituyendo las dos principales causas
de morbilidad en menores de cinco aos.
d. Esta afirmacin no ignora que muchos de los
"nuevos" medicamentos son "viejos" medicamen-
tos renovados en funcin de incrementar sus pre-
cios, pero ello no implica desconocer el desarrollo
de varios nuevos medicamentos eficaces, especial-
mente para los cuadros crnicos-degenerativos.
e. El apoyo financiero dado a IMSS/SOLIDARIDAD
y a la lucha contra la pobreza durante el lapso
1988/1994 se atribuy a los objetivos polticos
del grupo encabezado por el presidente Salinas;
lo mismo se seala en la actualidad respecto del
Seguro Popular, SEDESOL y Arranque Parejo en
la Vida, que seran utilizados por la gestin presi-
dencial tambin con objetivos polticos. Estos
programas, adems de su funcin especfica, se
estaran utilizando para coptar polticamente a la
poblacin beneficiada.
f. Durante los 80 y los 90 se hicieron varias
modificaciones a los aportes obligatorios que
deben realizar el Estado, las empresas y los traba-
jadores a la Seguridad Social, que en unos casos
redujo y en otros increment los aportes de cada
uno de los tres sectores.
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 221
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
g. En Mxico se estima que entre el 27% y el 35%
de los partos se hacen por cesrea, cuando la OMS
recomienda como mximo un 15% (30,31).
h. Las principales actividades que llevan a cabo
los municipios en el rea de salud segn la SSA
son determinar y aplicar normas de desarrollo de
los asentamientos humanos para regular el uso
adecuado del suelo; promover, desarrollar, ope-
rar y vigilar los sistemas de agua de consumo
humano; desarrollar los sistema de drenaje; eje-
cutar la recoleccin y eliminacin de derechos
slidos; vigilar los mercados, centros de abasteci-
miento y rastros; organizar y vigilar el sistema de
transporte; definir y autorizar la ubicacin de
establecimientos industriales; colaborar en el
control de la contaminacin; colaborar en el con-
trol sanitario de los expendios de bebidas y ali-
mentos. Es decir que los municipios tienen res-
ponsabilidad directa sobre varias de las principa-
les causas de morbimortalidad.
i. Esta orientacin no se da exclusivamente en
Mxico; segn Cohn (38), la descentralizacin en
Brasil tiende a la reproduccin de un patrn
clientelar tradicional o "progresista".
j. A nivel municipal y en forma "legal" se violan o se
modifican disposiciones que favorecen el desarrollo
de problemas de salud. Esto lo hemos podido verifi-
car a travs de las actividades y disposiciones muni-
cipales aplicadas a la produccin y sobre todo
comercializacin de las bebidas alcohlicas (39,40).
k. Tanto a nivel de Atencin Primaria como de
los otros niveles de atencin, se estipulan montos
de dinero que el usuario debe pagar por el servi-
cio recibido. A nivel de AP el paciente puede
pagar el servicio con "tareas", que suelen consis-
tir en la realizacin de actividades que beneficien
a la comunidad, y que generalmente tienen que
ver con el saneamiento del medio ambiente o la
colaboracin en la construccin o mantenimien-
to de la infraestructura de los servicios de salud.
 222 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005
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Recibido el 10 de mayo de 2005
Versin final presentada el 22 de junio de 2005
Aprobado el 14 de julio de 2005

Zuanilda Mendoza Gonzlez1
1Departamento de Historia y
Filosofa de la Medicina,
Facultad de Medicina,
Universidad Nacional
Autnoma de Mxico
zuanilda@hotmail.com
ARTCULO / ARTICLE 225
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
"Dnde Qued el rbol de las Placentas?"
Tansformaciones en el Saber acerca del
Embarazo/Parto/Puerperio de dos Generaciones de
Triquis Migrantes a la Ciudad de Mxico.
"What Happened to the Placentas Tree?"
Transformations in the Knowledge about
Pregnancy/Labor/Puerperium in two Triqui Migrant
Generations to Mxico City.
RESUMEN La movilizacin constante y progresiva de numerosos grupos sociales del
campo a la ciudad ha sido una de las variables demogrficas ms importantes en las lti-
mas dcadas. Sin embargo, al interior de este proceso de cambio no han sido considera-
dos los aspectos de salud/enfermedad/atencin, a los que nosotros reconocemos como
centrales para ejemplificar y analizar el intenso proceso de transformacin sociocultural
que sufren estos grupos. Para el caso de este artculo nos interesa resaltar los cambios que
se presentan en los saberes acerca de su proceso reproductivo, ejemplificado a travs del
embarazo/parto/puerperio en dos generaciones diferentes de hombres y mujeres indge-
nas triquis migrantes del estado de Oaxaca a la ciudad de Mxico. Nos acercaremos a su
proceso reproductivo a partir de sus saberes, las redes de apoyo que les permiten solu-
cionar o no un problema, los recursos procedentes de su medicina tradicional o de la bio-
medicina y la eficacia de los mismos.
PALABRAS CLAVE Reproduccin; Embarazo; Aculturacin; Migracin; Conocimiento.
ABSTRACT The constant and progressive mobilization of numerous social groups from
the country to the city has been one of the most important demographic characteristics
of the last decades. Although health, disease, and health care have received little atten-
tion, we recognize these dimensions as central to exemplify and analyze the intensive
process of sociocultural transformation that these groups suffer. In this article, we empha-
size the changes that are present in knowledge about the reproductive process, exempli-
fied during the pregnancy/labor/puerperium in two different generations of native Triqui
men and women migrants from the state of Oaxaca to Mexico city. We explore the
Triquis reproductive process through an understanding of their local knowledge, their
problem solving networks, and their traditional medicine.
KEY WORDS Reproduction; Pregnancy; Acculturation; Migration; Knowledge.
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
INTRODUCCIN
El proceso reproductivo ha sido priorita-
rio, desde hace algunas dcadas a la fecha, en los
programas de atencin y promocin de la salud
desde la perspectiva mdica institucional. Fue
abordado a travs de programas de salud repro-
ductiva, materno/infantil y planificacin familiar
que tienen como objetivo centrar sus acciones en
la mujer, identificada como responsable de la
reproduccin y excluyendo de este terreno la par-
ticipacin del varn al que se ubica en el mbito
de lo productivo (1,2). Es decir: se definen y se
construyen identidades genricas diferenciales y
desde esa perspectiva se mira la reproduccin.
Se reduce el concepto de proceso repro-
ductivo a fecundidad y gestacin, localizndolo
en el cuerpo femenino y por lo tanto privilegin-
dolo como unidad de anlisis, a pesar de ser las
parejas las que se reproducen. Conceptualizar la
reproduccin exclusivamente en el mbito biol-
gico femenino, ha fomentando la utilizacin de
modelos de anlisis estadsticos que tratan de
explicar y predecir comportamientos futuros de
poblaciones, con la intencin de incidir sobre
ellos, y se pierde a travs de esta visin la comple-
jidad del proceso reproductivo (3,4,5). El anlisis
de la fecundidad bajo esta perspectiva ha tendido
a manejar casi de manera obligada a la anticon-
cepcin, interpretada como acciones de control y
reduccin de esa fecundidad.
PERSONAJES Y LUGARES
Este artculo surge de una investigacin
ms amplia que conforma mi tesis doctoral (a),
donde planteo la necesidad de conocer las cons-
tantes y modificaciones que se dan en los saberes
acerca del proceso reproductivo en un grupo de
migrantes indgenas a la Ciudad de Mxico. Es
importante sealar que la migracin es uno de los
fenmenos sociales ms intensos en el desarrollo
demogrfico de Mxico, siendo la poblacin ind-
gena una de las ms activas en este proceso.
Han sido innumerables y diversos los enfoques
desde donde se estudia el fenmeno migratorio,
pero muy reducida la informacin respecto de
las condiciones de salud/enfermedad de estos
grupos sociales, de sus saberes o del proceso de
discontinuidad/continuidad cultural de estos gru-
pos socioculturales como resultado de su migra-
cin. Fue nuestra intencin incursionar en la des-
cripcin y anlisis de su proceso reproductivo para
hacer evidente un complejo proceso de transforma-
cin cultural producto de una constante e intensa
interaccin social con mayor diversidad de actores
sociales en la urbe, a la par del mantenimiento de
formas de comprender y atender la enfermedad
propias de su bagaje cultural indgena.
Me limitar a ejemplificar dicho proceso
de continuidad/discontinuidad cultural a travs de
la descripcin y anlisis de los saberes de mujeres
y varones de dos generaciones de migrantes res-
pecto del embarazo/parto/puerperio.
Los actores sociales son integrantes de
grupos domsticos triquis del estado de Oaxaca,
migrantes a la Ciudad de Mxico, residentes en la
ciudad desde hace aproximadamente 10 a 15
aos y que como consecuencia de su reterritoria-
lizacin mantienen una relacin frecuente y
directa con diferentes actores sociales y represen-
tantes de diversas instituciones que ejecutan pro-
gramas especficos de atencin con ellos, al
mismo tiempo que establecen un vnculo de con-
tinuidad con su regin.
La voz que nos interesa escuchar es la
de mujeres y varones triquis migrantes de la pri-
mera y segunda generacin, su experiencia acer-
ca de este aspecto del proceso reproductivo, los
apoyos que reciben al interior de su grupo
domstico y la interaccin que establecen con
actores sociales externos a l. Lo que nuestro tra-
bajo pretende constatar es que para las nuevas
generaciones existe un abanico ms amplio de
opciones; dicho abanico es producto de una
compleja madeja de cambios que podran catalo-
garse tanto econmicos como culturales, que
dependen de su situacin familiar y de su ubica-
cin con respecto a redes de apoyo ms amplias,
as como de condiciones macroestructurales (6).
Las mujeres son Agustina y Paty. Agustina
tiene cuarenta y tres aos de edad, es originaria de
Copala, Oaxaca (regin de origen), es analfabeta,
est casada con Justo hace veinticuatro aos.
Tienen ocho hijos; el mayor, de veintitrs aos,
casado con dos hijos, es migrante desde hace dos
aos en EE.UU.; de los hijos pequeos, tres viven
en Copala con su abuela paterna y su nuera, los
otros cuatro viven con ellos en la ciudad.
 TRANSFORMACIONES EN EL SABER DE DOS GENERACIONES DE TRIQUIS MIGRANTES A LA CIUDAD DE MXICO
Paty tiene diecisiete aos de edad, est
casada con Felipe desde hace dos aos, tienen un
hijo de un ao y medio de edad. Ella naci en
Copala, pero a los dos o tres aos de edad migra
con su familia a la Ciudad de Mxico. Estudi
hasta sexto ao de primaria, es bilinge en espa-
ol y triqui, y se dedica a atender una pequea
tienda que tiene en su cuarto y a la venta ambu-
lante de artesanas.
Los varones son Justo y Felipe. Justo
tiene cuarenta y cinco aos, es originario de
Copala. Analfabeto, est casado con Agustina
desde hace veinticuatro aos y tienen ocho hijos.
Ha desempeado diversas actividades producti-
vas: campesino en su pueblo, en los campos de
algodn y jitomate en San Quintn y Ensenada o
albail en la Ciudad de Mxico. Ahora vive en la
ciudad desde hace seis meses.
Felipe tiene veintin aos de edad. Es
originario de Copala, est casado con Paty desde
hace dos aos y tienen un hijo. Migr a la ciu-
dad a la edad de diez aos, curs hasta tercer
ao de primaria en Copala, pero abandon la
escuela al migrar con su familia a Culiacn y
Ensenada. Viven en La Merced desde hace seis o
siete aos, y ahora comparte el cuarto con su to
Justo, hermano de su pap. Se ha dedicado a
diversas actividades laborales, entre ellas la alba-
ilera en su pueblo y en la ciudad, la elabora-
cin y venta de artesanas en varias ciudades, y
como jornalero en el cultivo de jitomate, algo-
dn y uva en el norte del pas.
EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: UN
PROCESO EN CONSTRUCCIN DIFERENCIAL
POR GENERACIONES Y GNERO.
En este apartado describir las caracte-
rsticas del proceso reproductivo entre los miem-
bros de las dos generaciones de este grupo
domstico, buscando las diferencias en sus histo-
rias reproductivas y sus saberes acerca del emba-
razo/parto/puerperio.
Ambas parejas inician su vida reproduc-
tiva a temprana edad, en el caso de las mujeres
ms que los varones: Agustina alrededor de los
trece aos y Paty a los quince; Justo a los veinte
aos y Felipe a los diecinueve.
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
EL EMBARAZO
Ellos reconocen que las mujeres se
embarazan porque tienen relaciones sexuales
con sus esposos, "al juntarse la sangre de la
menstruacin con el semen del varn se formar
el nene". Por ello el momento ideal para lograr la
gestacin es la menstruacin. Comparten las
representaciones acerca de la gestacin, pero uti-
lizan trminos diferentes para nombrarlos: mien-
tras para Agustina y Justo es la "sangre de la
mujer y el agua del varn" los que forman al
nio, para Paty y Felipe es el vulo y el esperma-
tozoide, uno contenido en la sangre menstrual y
el otro en el semen que, al unirse, forman al
nuevo nio. Esta informacin la obtuvieron de la
escuela y la integran a los saberes de su grupo.
El embarazo fue vivido por ambas pare-
jas como un proceso natural, si bien vigilado con
mayor o menor regularidad por la partera en el
pueblo o en el predio de La Merced, agregndo-
se el cuidado mdico prenatal en el caso de Paty.
No se lo considera un proceso enfermante o
anormal por lo que desarrollaron su vida cotidia-
na sin modificaciones. Son el esposo y las muje-
res de la familia suegra, mam o hermanas,
quienes vigilan que la embarazada cumpla con
las normas que su grupo establece.
Agustina curs sus embarazos en el
pueblo acompaada de su suegra y esposo. Ellos
facilitaron y vigilaron que durante sus embarazos
se alimentara bien, lo cual significa ingerir todos
los das tortilla, frijol y salsa, as como comer a
sus horas para evitar el riesgo de un aborto. Otro
cuidado sealado era evitar trabajos pesados,
aunque esto, en realidad, se limitaba a la prohibi-
cin de lavar cobijas en el ro, no comer cosas
fras y baarse en el temazcal.
En cambio Paty, que curs su embarazo
en la ciudad, comi con regularidad frutas, ver-
duras, leche o yoghurt, carne una o dos veces por
semana, tortillas y huevo diariamente. Felipe se
preocupaba constantemente de que comiera
"cosas buenas", para que el "nene" creciera y
estuviera fuerte. Las madres de Paty y Felipe cui-
daron de evitarle el trabajo pesado; incluso no le
permitan cargar cubetas de agua, lavar ropa
gruesa (pantalones, toallas, cobijas), caminar
rpido, o correr; todos estos cuidados eran para
evitar un aborto. El apoyo recibido de su esposo
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
es ampliamente valorado por ella, considera que
fue muy cuidadoso y considerado en contraste
con otros varones del predio que no ayudan a
sus esposas.
La mujer tambin debe tener cuidado
de no adoptar posiciones inadecuadas porque el
nio se acomodar mal en su vientre y esto le
traer por consecuencia un mal parto.
Respecto a la prohibicin de comer
cosas fras o tocar agua, eran indicaciones dadas
a Paty por su mam, pero ella las cuestionaba:
"Mi mam y mi suegra me decan que no comie-
ra yo cosas fras porque me poda dar dolor o
poda tirar al nene. Pero yo com aguacate,
duraznos, refrescos fros, hasta bolis (congeladas)
y nunca me pas nada, pero a mi mam le deca tambin consideraron necesario acudir al centro
que ya no lo iba a hacer".
Otro aspecto muy vigilado por la prime-
ra generacin y puesto en duda por la segunda es
la satisfaccin de los antojos. Se considera que no
satisfacer un antojo durante el embarazo ser la
causa de una marca en el cuerpo del recin naci-
do. Esto tiene por consecuencia que la familia y el
esposo de la embarazada vigilen con insistencia
que la embarazada satisfaga todos sus antojos.
Agustina nos refiere que su suegra cons-
tantemente le compraba en el mercado de
Copala fruta o dulces que a ella se le antojaban.
Ella fue la principal vigilante de este proceso,
apoyada por su hijo. Su suegra le satisfaca hasta
lo que no se le antojaba, por si las dudas.
En el caso de Paty, son su mam y
Felipe quienes estuvieron al tanto de lo que ella
quisiera comer para satisfacerla. Paty acepta esta
interpretacin, aunque no entiende por qu
razn sucede.
Con relacin a la movilidad fetal,
ambas parejas concuerdan en afirmar que depen-
diendo del gnero del nene ser el inicio de la
movilidad fetal, la constancia y fuerza de sta.
Los varones se mueven ms temprano y con ms
fuerza, en cambio las mujeres son ms tardas en
su movilidad y lo hacen con menos fuerza.
Lograr el primer embarazo lo antes posi-
ble es una necesidad identificada y compartida
por ambas generaciones, el retraso pondr en
duda la capacidad reproductiva de la mujer y en
consecuencia le puede traer reclamos y maltrato
por parte de su esposo. Se identifican recursos a
los cuales acceder cuando una mujer no puede
lograr fcilmente un embarazo: el ms utilizado
por todos los grupos domsticos es una planta
medicinal que se trae del pueblo. Cuando las
mujeres la toman y se baan en el temazcal o con
agua caliente lograrn fcilmente un embarazo.
La sintomatologa que se reconoce en el
curso del embarazo es escasa, el estado nauseoso
que se presenta en ocasiones, se asocia con
aumento de calor en el estmago de la embara-
zada, que se resuelve con la ingesta de t de
plantas frescas.
El diagnstico del embarazo lo realiza-
ron de forma similar: por la ausencia de la mens-
truacin y por la consulta a una partera, quien
confirm el embarazo. No obstante, Paty y Felipe
de salud, para que la doctora lo confirmara.
La noticia del primer embarazo fue reci-
bida con gran alegra por parte de los esposos,
principalmente en caso del primer embarazo,
incluso festejando con la familia a travs de la
ingesta de alcohol: "l se puso muy contento,
nada ms hablaba de eso, de que ya bamos a
tener su hijo, eso era muy importante y muy
bueno para l."
Existi una diferencia respecto del cui-
dado del embarazo por los diferentes curadores.
En el caso de Agustina, ella realiz el control en
forma constante y regular con la partera mientras
estuvo en el pueblo, su suegra y su esposo procu-
raban que cada semana o cada quince das la par-
tera llegara a revisarla, la limpiara con tabaco y
aguardiente, quemara copal y le pasara el huevo
y la vela para que todo saliera bien. En los casos
en que los embarazos transcurrieron durante sus
migraciones, el control con la partera fue muy
espordico, en una o dos ocasiones, porque no
poda contar con el recurso. Con relacin al con-
trol mdico prenatal, en sus primeros embarazos
no lo tuvo. En los ltimos, por estar en la ciudad,
s acudi al centro de salud en una o dos ocasio-
nes para que la doctora revisara al "nene", por-
que le gustaba que le pongan los aparatos que
ella usa y as estaba ms segura de que todo fun-
cionara bien.
Paty, en cambio, mantuvo un control
constante de su embarazo con la doctora del cen-
tro de salud. Desde que supo de su embarazo,
cada mes o cada quince das acuda al centro de
salud por indicacin de Felipe y por conviccin
 TRANSFORMACIONES EN EL SABER DE DOS GENERACIONES DE TRIQUIS MIGRANTES A LA CIUDAD DE MXICO
propia. Para ella era muy importante que la doc-
tora la revisara con regularidad para confirmarle
la edad del nio, que estuviera bien y que no fue-
ran a presentarse complicaciones durante el
parto. No se realiz exmenes ms especializa-
dos porque la doctora no se los indic, pero s le
hubiera gustado hacerse un ultrasonido, "dicen
que con ese examen se ve bien el nene, nosotros
s queramos verlo as". Lo que nunca acept fue
tomar medicamentos ni ponerse vacunas: los
consideraba riesgosos, "pueden hacer que los
nenes nazcan chuecos o malhechos". Durante
tres o cuatro ocasiones en su embarazo fue revi-
sada por la partera del predio. Ella la sobaba, la
manteaba para acomodarle al "nene", la soplaba
y limpiaba para evitar que malos aires fueran a
ocasionar problemas en el nacimiento.
Ninguna de estas dos parejas suspen-
di su actividad sexual durante sus gestaciones;
no existe una indicacin precisa de abstinencia
en esta etapa. Agustina ni siquiera se cuestion
si era adecuado o no, ella segua estando con
Justo porque l as se lo demandaba y a ella no
le molestaba, ni se senta enferma. Paty en cam-
bio lo dud, aunque su mam y su suegra le
decan que mientras no tuviera dolor o sangrado,
ella poda seguir con su esposo. Ella decidi,
apoyada por Felipe, preguntarle a la doctora su
opinin. "Un da fui porque Felipe me mand a
preguntarle, ella me dijo que s podamos tener
relaciones, pero que l se pusiera el condn, yo
no s porque me dijo as, ha de ser porque si no
se puede uno volver a embarazar y nacer geme-
los".
El principal temor que se tiene durante
el curso del embarazo es la presencia de un
aborto: ellos le llaman "tirar al nene". Est oca-
sionado por el fro o los aires; por esta razn una
mujer embarazada debe tener mucho cuidado,
tendr que recibir baos y t muy caliente para
evitar la prdida, slo el calor contrarrestar el
aborto. Esta situacin se da principalmente en
mujeres a las que se les reconoce dbiles o frgi-
les. Ellas deben de ser cuidadas desde sus mens-
truaciones y al casarse porque de lo contrario
sern estriles y nunca lograrn un embarazo.
Para Paty la conformacin fsica de la mujer es el
principal factor que ocasiona un aborto; en cam-
bio para Agustina la principal causa es la falta de
cuidados contra el fro o bien las envidias y los
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
aires que pueden ocasionar en la mujer la prdi-
da de sus embarazos. La causa de esterilidad
siempre es adjudicada a la mujer; ella ser la que
tendr que cuidarse o curarse el tiempo necesa-
rio hasta lograr un embarazo, en caso contrario
ser rechazada por el varn y devuelta con sus
padres ya que "no sirve para darle familia a su
esposo".
EL PARTO
Agustina ha tenido todos sus partos en
su domicilio, ya sea en el pueblo, en el cuarto
donde vivan al migrar al norte o en la Ciudad de
Mxico. Slo en el primer parto fue necesario el
auxilio de la partera; con los otros nueve ha sido
su esposo quien le ayuda sujetndola de la cintu-
ra con sus manos o con el zoyate (cinturn tejido
de tela y palma), le aprieta fuerte para abajo y
con eso los nenes nacen, todos han nacido sin
complicaciones aparentes. "A todos mis hijos los
he tenido en mi casa. A m me gusta as, en mi
cuarto, me siento y mi esposo me ayuda y ya.
Porque hace falta que le aprieten a uno la cintu-
ra para que el nene pueda nacer. As va uno
haciendo fuerza y cae el nene".
Para Agustina los dolores de parto no
son fuertes, se le pasan rpido; al parecer sus tra-
bajos de parto tuvieron una corta duracin (un
par de horas). Adems reconoce que esos dolores
son necesarios para que el nio nazca, sin ellos
no podra nacer, "son para que el nene vaya
cayendo". En cuanto los percibe ms fuertes ini-
cian los deseos de pujar (ganas de ir al bao) y no
tarda la expulsin. Tambin reconoce que siem-
pre antes del nacimiento del nio sale un lquido
que acompaa al "nene", ella no sabe para que
sirve pero siempre est ah, en cuanto el dolor ya
es muy fuerte se expulsa el lquido. Tampoco
reconoce la funcin de la placenta, a la que ella
llama "ombligo", slo sabe que siempre hay que
esperar a que salga, viene despus del nacimien-
to y cuando no sale las mujeres van a morir del
sangrado. A ella nunca le pas eso, el "ombligo"
siempre sali rpido, su esposo lo espera, lo
recoge, lo envuelve en una bolsa y lo lleva a
enterrar. Siempre lo han enterrado, an cuando
estaban en Culiacn o aqu en Mxico. Su espo-
so iba a enterrar la placenta, porque si se tira, el
"nene" puede enfermar.
 230 ZUANILDA MENDOZA GONZLEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
En cambio Paty, como el resto de las
madres jvenes en el predio urbano, tiene una
amplia preferencia por el parto hospitalario. Para
ella el lugar ptimo donde se debe tener un parto
es el hospital, porque ah estn los doctores que
son los que realmente saben atenderlos y evitar
cualquier tipo de complicacin que pudiera sur-
gir en el curso del mismo. Ella tuvo su parto en el
mbito hospitalario. Durante las ltimas semanas
del embarazo acudi a la doctora del centro de
salud para que le proporcionara la referencia
necesaria al hospital. Ella le haba comentado a
Felipe los beneficios de atenderse en el hospi-
tal y l estaba de acuerdo en "no exponerse",
aunque su mam y su suegra no compartan
esta opinin. Para ellas, como para el resto de
las seoras mayores del predio, el lugar adecua-
do para tener un hijo es la casa de la parturien-
ta. Las mujeres deben estar entre sus gentes, no
tienen por qu acudir a gente extraa, sobre
todo a mdicos varones que no tienen por qu
ver a las mujeres. Las mujeres deben ser fuertes
para tener a sus hijos solas o ayudadas por sus
familiares y parteras. Paty y Felipe no estaban
de acuerdo con sus madres, para ellos las cosas
no son iguales en la ciudad que en el pueblo,
aqu y ahora no es necesario exponerse al ries-
go de que algo se complique y la mujer o el
nio mueran. Ellos dicen tener miedo de que
algo pueda suceder y en el cuarto no tengan
ningn recurso para poder solucionarlo, en
cambio el hospital les proporciona la certeza
de solucin.
En cuanto inici el trabajo de parto, la
mam de Paty estuvo pendiente, le prepar t
de una planta medicinal trada del pueblo,
mandaron llamar a la partera para que revisara
al "nene", la sahum, la limpi y "sac medida"
(proceso adivinatorio para dar un pronstico).
Paty refiere que fueron muchas horas y los
dolores, muy fuertes: "yo no s porque sern
as de fuertes esos dolores, pero siente uno que
se va a partir". Su mam tena todo listo para
que naciera el nene ah, incluso le insista en
que se arrodillara y pujara, "yo tena mucha
vergenza y mucho miedo, yo creo que por eso
no naca el nene. Entonces Felipe dijo que nos
furamos al hospital".
La espera en el hospital tambin fue
larga, en dos ocasiones la rechazaron y le indicaron
caminar por varias horas, ella no quiso regresar a
su casa: prefiri esperar ah hasta que su hijo
naci. El trato del personal de salud y las explo-
raciones ginecolgicas fueron consideradas por
ella como necesarias, le daba vergenza, pero
era necesario, incomprensible pero necesario,
"yo no s qu tocan los doctores cuando la revi-
san a uno, aunque duele mucho, pero as ellos ya
saben que nene ya va a nacer".
Fueron varias horas de espera, cuatro o
cinco exploraciones ginecolgicas, fro, dolor y
cansancio, pero una vez en el hospital ella consi-
der que todo iba a ser rpido y seguro. Se some-
ti sin preguntar y sin cuestionar a todas las rde-
nes que recibi de las enfermeras y los mdicos,
era necesario hacerlo as para que todo saliera
con xito. Le doli y fue muy molesta la coloca-
cin de la anestesia, pero ella saba que con eso
iba a estar bien, la herida en el perin para
ampliar el espacio de expulsin fue muy doloro-
sa, pero no se quej porque eso era lo que los
doctores tenan que hacer.
"La verdad es que s da vergenza que la
tenga a uno as, porque a uno cuando la han vista
as; pero yo digo que as debe de ser para que los
doctores puedan hacer todo lo que necesitan, para
que el nene nazca bien y no le pase nada".
Una vez nacido el "nene" le permitieron
baarse y baarlo, lo dejaron con ella en su cama,
les dieron de comer a los dos y le ensearon la
forma de darle de mamar. Esto es reconocido por
Paty como aspectos positivos que no podra haber
tenido en su casa, sobre todo el aseo y la alimen-
tacin. Para Paty resultaba desagradable pensar
en estar sucia, llena de sangre y agua, despus del
nacimiento, y que no se le permitiera baarse
hasta que fuera al bao de vapor. Adems, su hijo
estara en las mismas condiciones.
El hospital le proporcion seguridad,
confianza, disminuy su dolor y le brind el con-
fort de una alimentacin e higiene.
Con relacin al manejo de la placenta
desconocen lo que se hace con ella en el hospi-
tal, pero no le prestan ninguna importancia.
Consideran que seguramente la desechan en la
basura, ya que no tienen la necesidad ni el esme-
ro de enterrarla. Pero para ellos no tiene impor-
tancia lo que se haga con ella, ya que consideran
innecesario tener los cuidados que dicen su
mam y otras seoras del pueblo: enterrarla o
 TRANSFORMACIONES EN EL SABER DE DOS GENERACIONES DE TRIQUIS MIGRANTES A LA CIUDAD DE MXICO
colgarla en el rbol, para evitar que el "nene" se
enferme o llore demasiado. Para Paty y Felipe
esto no es cierto; aunque la placenta se tire, el
"nene" no se enfermar; esto puede corroborarse
con la gran cantidad de nios triquis del predio
que han nacido en el hospital cuyas placentas no
se cuidaron como en el pueblo y tampoco han
enfermado ni han muerto, como afirmaran las
mujeres mayores.
EL PUERPERIO
ste es el perodo de mayores cuidados
hacia la mujer: tanto Agustina como Paty perma-
necieron durante ms de diez das recostadas sin
realizar ningn tipo de actividad. Este perodo
puede guardarse con cierta regularidad gracias al
apoyo que ambas purperas tuvieron de sus
esposos, madres y/o suegras. Para la gran mayo-
ra de la gente de la comunidad es importante
que una mujer despus de tener un parto, guarde
reposo el mayor tiempo posible, la norma comu-
nitaria hace referencia a veintin das. Slo as es
posible evitar las complicaciones que pueden
presentarse despus del parto, y la mujer podr
recuperar la fuerza necesaria para trabajar, ali-
mentar a su hijo y ms adelante volver a embara-
zarse. De no guardar estos cuidados las conse-
cuencias pueden ser la muerte de la madre o la
infertilidad.
Agustina y Paty permanecieron acosta-
das en sus lechos, levantndose slo para ir al
bao o para acudir al bao de vapor, ya sea en el
pueblo o en la ciudad. El grupo domstico vigil
que no realizaran ninguna actividad y le propor-
cionaron la ayuda necesaria para resolver todas
sus necesidades en la vida cotidiana. Se les abas-
teci de comida y ropa limpia, se cuid a sus hijos
y se los aliment. Gran parte de estas funciones
las cumpli el esposo, en caso de estar presente;
en segundo lugar, la mam y/o la suegra.
Entre los cuidados importantes est la
vigilancia de evitar el fro sobre todo en la ali-
mentacin, y el contacto con agua o aires, tam-
bin evitar que la mujer tenga dolores en su vien-
tre o bien que la leche no fluya en cantidades
necesarias para alimentar a sus hijos, as como la
tarda complicacin de esterilidad. Agustina pro-
cura durante este perodo slo tomar atole, cal-
dos, quelites, tortilla y chiles, para as no tener
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
ningn tipo de complicacin. Es su esposo quien
se encarga de la preparacin de los alimentos, el
aseo de la casa y la ropa para evitar que ella
toque el agua fra, aunque estos cuidados no
duran mucho tiempo porque frecuentemente
Justo est borracho y no hay quin atienda a los
nios. Esto hace que Agustina se reincorpore
tempranamente (nunca antes de siete das) a sus
obligaciones domsticas. Tambin es importante
que la mujer permanezca fajada mientras dure el
puerperio; se le coloca en la cintura el zoyate
bien apretado, para evitar que se le suba la matriz
y la ahogue. Esta es causa de muerte reconocida
por Agustina y Justo en este perodo, por eso ella
permaneci durante ms de cuarenta das fajada
y evitando levantar cosas pesadas.
Un aspecto central es el bao que las
mujeres purperas deben recibir con la mayor
regularidad. Mientras permaneci en el pueblo,
Agustina se ba cada tres das en el bao de
temazcal, pero en los casos en que sus partos fue-
ron fuera del pueblo, sustituy el bao de temaz-
cal por baos de vapor o de agua caliente, tanto
en sus migraciones al norte del pas como en la
Ciudad de Mxico. Sin embargo, ella considera
que haber recibido en algunas ocasiones el bao
de temazcal le ayud a que sus partos fueran
rpidos, con poco dolor y sin complicaciones.
Considera que los baos con agua caliente le
ayudan a recuperarse, pero no les da el mismo
valor que al temazcal.
Una vez terminado el bao, ya sea en el
pueblo o fuera de l, siempre han realizado la
fiesta de la terminacin del bao. Para Agustina y
Justo es indispensable llevarla a cabo para agra-
decer la sobrevivencia del nene y propiciar hijos
sanos, porque, cuando la fiesta no se realiza
como debe ser, el dios del bao puede enojarse
y hacer que esa pareja ya no tenga hijos. La fies-
ta la realizan de la misma forma en que se hace
en el pueblo: con atole de panela o carne, se invi-
ta a familiares y compadres para que acompaen
a los nuevos padres.
Para Paty el puerperio fue un perodo
muy aburrido. Su mam y su esposo permanecie-
ron con ella como "guardianes", vigilando que
realizara todas y cada una de las indicaciones
necesarias. Dudaban que ella las realizara volun-
tariamente por considerarla muy nia y sobre
todo rebelde. Prefirieron vigilarla constantemente
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
y as evitar cualquier tipo de complicacin.
Permaneci en cama durante veinte das. Slo se
le permita levantarse para comer, para alimentar
a su hijo y para ir al bao. Permaneci fajada con
el zoyate todo el tiempo que estuvo acostada
para evitar que se le subiera la matriz (indicacin
de su mam). Ella considera que la faja le serva
para tener mayor fuerza, se senta menos dbil y
poda enderezarse fcilmente, as como para pro-
piciar el flujo de leche necesario para su hijo.
Mi mam vena a revisarme el zoyate, que estu-
viera bien apretado, porque dice que se le sube
a uno algo que tiene en la panza y eso hace que
uno se enferme y se muera. Me regaaba bastan-
te si no me lo apretaba, pero es que a m me
daba mucha comezn y por eso me lo aflojaba.
Su mam y su esposo se encargaron de
preparar los alimentos, lavar la ropa de ella y del
nio, atender el negocio y mantener su cuarto
limpio. Su mam pona especial atencin en la
alimentacin porque era importante cuidar que
durante este perodo no tomara nada fro; por eso
le preparaba caldos de pollo, res o pescado, en
ocasiones con chile para aumentar su calor, que-
lites, atoles y totopos, todos estos alimentos con-
siderados calientes y favorecedores de la lactan-
cia. No le permitan lavar ni tocar el agua fra por-
que esto tambin podra traer complicaciones
como dolor y sangrado. No poda tomar refresco
ni agua fresca, solamente t y atole. A los tres
das de haber regresado a su casa la llevaron al
bao de vapor. La acompaaron su mam, sus
hermanas mayores y Felipe; la baaron con agua
caliente y ah mismo lavaron sus ropas. El bao
se repiti cada tercer da hasta que cumpli los
veintin das de puerperio. Al terminar el bao su
mam le hizo el atole de frijol y de carne para
realizar la fiesta del bao. Paty y Felipe no saben
por qu se realiza esta fiesta, slo reconocen que
todas las mujeres del predio que han tenido su
beb y al terminar los das en que las llevan al
bao de vapor, realizan un festejo en donde se
toma este tipo de atole, se festeja con refresco y
cerveza, se invita a familiares y vecinos. En su
caso su mam le hizo el atole, invitaron a su
madrina, sus hermanos, familiares que viven en
el predio y a la familia de Felipe que est en la
ciudad. Se compraron rejas de refresco y cerveza,
y festejaron hasta el otro da. Despus de la fies-
ta ya la dejaron levantarse, cargar a su hijo, hacer
de comer y lavar las cosas ms pequeas; las
pesadas las sigui lavando su mam durante unas
semanas ms.
Paty no recibi el bao de temazcal
durante su puerperio, ya que no tienen temazcal
en la ciudad. Pero cuando su hijo tena ocho
meses de nacido fueron al pueblo. Ah su cuada
insisti en baarla, porque no se haba baado
como deba ser despus del parto. Reconocen
que el bao de temazcal es ms provechoso para
las mujeres recin paridas porque les permite
recuperar su fuerza y tener su cuerpo macizo des-
pus del parto. Paty indica que no cuidarse como
es necesario en el puerperio trae como conse-
cuencia complicaciones posteriores en las muje-
res, incluso considera que las mujeres de la ciu-
dad tienen tantos "achaques" al llegar a cierta
edad por no cuidarse detalladamente; padecern
de dolor de espalda y de cadera, hinchazn en
las piernas y vrices, todo a consecuencia de que
entra mucha frialdad en su cuerpo, que les oca-
siona enfermedad constante, incluso esta frialdad
puede traer por consecuencia la imposibilidad de
tener nuevamente hijos. "Por eso es que uno
debe cuidarse y hacerle caso a su mam o a su
suegra, a quien la est cuidando; si uno no se
cuida despus empiezan los problemas"
CAMBIOS Y CONSTANTES
EN LOS SABERES
Podemos afirmar que los saberes res-
pecto del proceso s/e/a en ambas generaciones
muestran aspectos similares, tal es el caso de
representaciones respecto del cuerpo en rela-
cin a la reproduccin, los cuidados, la vigilan-
cia y atencin del proceso, cuyas explicaciones
pasan principalmente por aspectos del saber
popular como la polaridad fro/caliente, la nece-
sidad del calor para la reproduccin, la vigilan-
cia de los aires, el cumplimiento de las normas y
obligaciones con la comunidad y con lo sobre-
natural. Este saber se encuentra ms integrado y
congruente entre representaciones y prcticas en
el caso de la primera generacin, en quien
observamos explicaciones y mayor consistencia
de su hacer. En cambio, en la segunda genera-
cin se muestran variaciones e inconsistencias
entre representaciones y prcticas, que guardan
 TRANSFORMACIONES EN EL SABER DE DOS GENERACIONES DE TRIQUIS MIGRANTES A LA CIUDAD DE MXICO
relacin con una socializacin primaria o endo-
culturacin en la ciudad y un grado mayor de
escolaridad, que les ha permitido un contacto
ms frecuente con las instituciones y representan-
tes de la biomedicina, evidente en la conforma-
cin de sus saberes.
Entre las etapas del proceso reproductivo
tambin encontramos diferencias entre las genera-
ciones y los gneros. En el embarazo los cuidados
que siguen son mnimos pero existe una constan-
te vigilancia de la partera que le permitir a la
embarazada llevar a buen trmino la gestacin sin
complicaciones hasta un parto normal. En la
segunda generacin se agrega la intervencin del
profesional mdico en el control prenatal, incluso
buscando mayor tecnologa y especializacin
cuando se cuenta con los recursos econmicos
para pagar la atencin privada. Pero en forma con-
junta estas madres y sus familias cumplieron con
los antojos, se protegieron del fro, accedieron a
protegerse con limpias (a) y recurrieron a la adivi-
nacin para asegurar un proceso exitoso.
El parto es el perodo en donde la prc-
tica mdica alpata ha ganado espacios, quiz por menos funcional a las madres o ser menores los
ser el perodo ms temido donde se reconoce el
riesgo de muerte para la madre y el nio. Mujeres
y varones de la segunda generacin tienen una
representacin de la capacidad tcnica de los pro-
fesionales de la salud como elemento de mayor
certidumbre en la resolucin del parto, aseguran-
do as la sobrevivencia. No se pone en cuestiona-
miento una atencin institucional, impersonal,
fuera de su espacio cotidiano y sin la compaa
familiar: en lo que centran su eleccin es en la
capacidad tcnica del profesional y en los recur-
sos que puede utilizar para asegurar su eficacia.
Por ltimo, el puerperio se presenta
como un espacio familiar de recuperacin, pro-
teccin y apoyo para la mujer, casi sin vigilancia
de los curadores mdicos o curanderos. Espacio
ritual con amplia participacin de la red de apoyo
que pasa por las mujeres de las familias de origen
y por el apoyo del varn. Durante este perodo es
donde observamos un cumplimiento ms puntual
y apegado a las representaciones populares, aun-
que modificadas para el caso de las jvenes de la
segunda generacin que parieron en la ciudad.
En la relacin que estos grupos sociales
tienen con la biomedicina se muestra mejor acce-
sibilidad y disponibilidad, con mayor nmero de
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
instituciones, servicios privados, farmacias y recur-
sos especializados en la ciudad. Pero sobre todo se
observa una representacin colectiva que se repro-
duce en todos los grupos acerca de la superioridad,
eficacia y capacidad resolutiva de la medicina alo-
ptica a diferentes escalas y bajo diferentes condi-
ciones. Es la presencia, disposicin y acceso en tr-
minos econmicos, culturales y sociales lo que
hace que exista una penetracin de esta prctica.
Acerca de su saber popular en el mbi-
to domstico y el reconocimiento de sus curan-
deros encontramos diferencias entre ambas gene-
raciones. En la primera generacin hay un mayor
dominio del saber popular, no slo en trminos
del uso de los recursos sino un pleno conoci-
miento y confianza en l, aspecto que se est
transformando en la segunda generacin, en
quien podemos considerar que se est creando
dependencia de la atencin mdica. No obstan-
te, los saberes y prcticas tradicionales estn pre-
sentes y vigentes en ambos grupos domsticos.
Podramos suponer que en futuras gene-
raciones este saber vaya mermando al resultar
recursos teraputicos propios a los que recurran
estas familias. Sera importante en estudios subse-
cuentes identificar el nmero de curanderos reco-
nocidos por estas poblaciones y el saber con qu
cuentan las madres de las nuevas generaciones.
ALGUNAS CONCLUSIONES
Al identificar y caracterizar a los grupos
en donde se generan estos procesos sociales se
logra tener una comprensin y explicacin de su
proceso reproductivo. Al considerar las condicio-
nes materiales de vida, el tipo de relaciones y
redes sociales que establecen, las oportunidades
diferenciales de acceso a los recursos para la
salud y atencin de la enfermedad, y sobre todo
el bagaje cultural de cada grupo social lo que
les condiciona expectativas, decisiones y obst-
culos respecto del cuerpo, su reproduccin bio-
lgica y social, corroboramos que es el estilo de
vida de los sujetos lo que nos permite entender
su proceso reproductivo en funcin de su perte-
nencia a un determinado grupo sociocultural (7).
De nuestros datos surge el proceso
reproductivo como una categora compleja que
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005
tiene que ver con representaciones y prcticas
relacionadas con la participacin en una vida
sexual, desde el cortejo o construccin de la rela-
cin de pareja, el ejercicio de la sexualidad, la
unin, la construccin de la familia, el significado
de la maternidad y paternidad, el valor de los
hijos, el ejercicio del poder de cada gnero, la
experiencia de la reproduccin y la crianza.
Reconocemos a los actores sociales como el resul-
tado de la interaccin de una diversidad de facto-
res individuales, sociales y culturales que condi-
cionan sus deseos y posibilidad de decisin en
cada uno de los sucesos de su vivir diario, inclui-
da su reproduccin. Debe sealarse que la confor-
macin de dichas expectativas y decisiones se da
de manera diferencial desde el gnero, la genera-
cin, el grupo cultural de pertenencia, el estrato
social, el nivel de escolaridad formal, entre otras
variables. Es decir que dichos deseos y decisiones
estn cruzados por condiciones materiales e ideo-
lgicas, lo que nos permite dar cuenta de la com-
plejidad del proceso de reproduccin (8,9).
Es el proceso reproductivo un ejemplo
valioso de la medicina de este grupo social que
nos permite distinguir la diversidad de elementos
que integran su sistema de conocimientos, signifi-
caciones y prcticas que inciden en su proceso
salud/enfermedad/atencin/muerte (s/a/e/m) en
un momento histrico determinado. Sus diversas
etapas adems de tener un componente biolgico
comn, idntico en cualquier grupo humano, pre-
sentan otra dimensin fundamental de unicidad y
diferenciacin en sus formas de manifestarse por
estar intrnsecamente relacionada con el conjunto
sociocultural de procedencia, por lo que debe-
mos considerarlo un proceso biocultural.
El estudio de los saberes sobre este pro-
ceso pone en evidencia no slo las estrechas
conexiones con otras temticas centrales como la
sexualidad, la fertilidad y la preservacin del
grupo, sino tambin la diversidad de formas que
socialmente dan respuesta a los eventos mencio-
nados. Esa respuesta social refiere a un lenguaje
simblico pero tambin al lenguaje mdico/tc- la mujer migrante que se manifiesta en la realiza-
nico expresado en un conjunto de saberes,
maniobras o terapias que los actores ponen en
juego ante cada suceso especfico.
El fenmeno de coexistencia de concep-
tos, creencias y prcticas tradicionales y biomdi-
cas respecto del embarazo, parto y puerperio,
constituye un ejemplo de la sntesis en los saberes
de los conjuntos sociales. Postular la existencia de
un sistema mixto nos lleva a aceptar la presencia de
diferentes alternativas de atencin, no siempre en
integracin armnica, as como pensar que todo
proyecto o programa debe advertir la importancia
de la diversidad.
Una perspectiva importante en la inves-
tigacin sobre el proceso reproductivo son los
estudios demogrficos (10,11,12), donde se pone
nfasis en la fecundidad como el principal deter-
minante del cambio demogrfico registrado en
Mxico durante las ltimas dcadas. Los datos
nacionales reportan que la tasa global de fecun-
didad descendi de casi siete hijos por mujer a
principios de los aos 70 a 3,3 en 1990; en la
ltima dcada del siglo XX continu disminuyen-
do a un ritmo ms lento: en la actualidad (ao
2000) se estima que se sita en alrededor de 2,4
hijos por mujer (11).
Es importante sealar que el descenso de
la fecundidad iniciado desde mediados de la dca-
da del 70 no se ha producido de forma homog-
nea en todo el pas ni en todos los grupos de pobla-
cin. La transicin de la fecundidad en Mxico,
como en otros pases, se present primero entre la
poblacin ms urbanizada, la ms escolarizada y,
en general, la de mayores niveles de bienestar; des-
pus se difundi hasta otros grupos menos favore-
cidos, entre los cuales se encuentra la poblacin
indgena, cuyo comportamiento reproductivo es
poco conocido debido a las reducidas fuentes ofi-
ciales de datos para su estudio, que hasta hace
pocos aos no diferenciaba la informacin por
grupo tnico, as como el inters reciente por las
explicaciones cualitativas para este fenmeno.
Resulta central para nosotros reconocer la
enorme influencia de la condicin migratoria sobre
la fecundidad, que genera cambios en los patrones
reproductivos de las parejas, condicionados por
variables como las configuraciones culturales
diversas, escolaridad, actividad productiva y tipo
de unin conyugal, as como el papel esencial de
cin de mltiples roles, y que tiene repercusiones
en las relaciones conyugales e intergeneracionales
de la familia (13). Estos cambios ms sutiles, menos
visibles y ms difciles de aprehender son rara vez
tratados en la literatura sobre migracin y sobre
proceso reproductivo.
 TRANSFORMACIONES EN EL SABER DE DOS GENERACIONES DE TRIQUIS MIGRANTES A LA CIUDAD DE MXICO
NOTAS FINALES
a. "De la casa del nene al rbol de las placentas".
Proceso reproductivo, saberes y transformacin cul-
tural entre los triquis de Copala en la Merced. Tesis
doctoral. Programa Doctorado en Antropologa
Social, del Centro de Investigaciones en Estudios
Superiores en Antropologa Social, sede Mxico,
DF. Dirigida por el Dr. L. Eduardo Menndez S.
Disertacin Pblica en Agosto del 2004.
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