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EDITORIAL / EDITORIAL 127

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 127, Mayo - Agosto, 2005


Por Qu?
Why?

La Universidad Nacional de Lans ha decidido, con sumo agrado, dejar de ser solo aus-
piciante, para integrarse junto a la Asociacin Civil Salud Colectiva como co-editora de la promi-
soria publicacin Salud Colectiva a partir de este nmero, por varias y fundamentales razones.

La UNLa, desde sus comienzos institucionales plante la importancia de llevar a la


prctica, el discurso ideolgico-acadmico acerca de lo que era necesario para nuestra socie-
dad. Esto implica como sostuvo Popper no estudiar temas sino problemas, abandonar una
perspectiva disciplinar, abriendo nuestros campos epistemolgicos por problemticas socia-
les, y definir nuestra construccin institucional en torno a ellas.

Fue as que naci el Departamento de Salud Comunitaria, con la intencin de dar res-
puesta a los nuevos problemas que surgen de los diversos procesos sociales. Es all donde
anclamos nuestra investigacin, nuestra docencia y nuestras actividades de cooperacin y
asistencia tcnica. Por eso insistimos en invertir la herencia escolstica universitaria de pro-
blematizar los textos y orientarnos a textualizar los problemas.

La mayora de las instituciones responden tardamente a esta intencin, como la filoso-


fa al atardecer, como el bho de Minerva de Hegel, y terminan generando disciplinas, mientras
la sociedad contina teniendo problemas. Por eso se ensean doctrinas, cuando lo real y concre-
to de la ciencia, como dice Ortega y Gasset, "es la actividad sin descanso del intelecto que se
enfrenta valerosamente, peligrosamente, con los problemas y pugna con ellos para darles solu-
cin". De all que el cientfico debe tener el valor de vivir siempre a la intemperie intelectual.

Asumimos el compromiso de acompaar a nuestros investigadores en sus aciertos y


en sus yerros por el camino peligroso de la bsqueda de soluciones, porque compartimos con
ellos la pasin por resolver los problemas ms acuciantes de nuestro pas, sabiendo que las
soluciones no son disciplinares ni petrificadas, como no lo es el proceso social.

Se trata de indagar el logaritmo nacional, aquel que nos lleve a encontrar y realizar
nuestro destino como nacin, partiendo de nuestra realidad nacional, que no es otra cosa que
aquel laberinto del cual no es fcil salir, como sostiene Hugo Spinelli. Pero no queremos sola-
mente desear un pas mejor y ms justo, sino que debemos querer realizarlo y para ello hay que
perder el miedo al error, ms an cuando ste no es slo terico sino prctico. Pero en el labe-
rinto estamos todos. Y buscar soluciones es exactamente lo contrario a la prctica de ensear
doctrinas, ya que muchas soluciones de ayer forman parte de los problemas de la actualidad.

Ana Jaramillo
Rectora de la UNLa
ARTCULO / ARTICLE 129

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005


La Reforma del Sistema de Salud
de los Estados Unidos de
Amrica en los Aos 90

US Health Care Reform


during the 90's

Trajano Augustus Tavares Quinhoes1


Sonia Fleury2

1Economista, alumno de docto- RESUMEN El objetivo de este artculo es describir el proceso de reformas desarrollado en el sis-
rado en Administracin en la tema de salud de los Estados Unidos en la dcada del 90, proceso desarrollado de acuerdo a una
Escuela Brasilea de
Administracin Pblica y de lgica individualista y de mercado, y realizar un anlisis del impacto de las reformas en la perfor-
Empresas - EBAPE/FGV. mance del sistema. Se llev a cabo una investigacin bibliogrfica sobre el asunto tratado, y a par-
trajano@fgvmail.br
tir de ella se realiz la descripcin del sistema de salud y el anlisis de las reformas, siguiendo la
2Doctora en Ciencias Polticas metodologa de Evans (1), que propone un abordaje integrado de las dimensiones de organizacin
en IUPERJ, profesora de la y gestin, de financiamiento y de atencin y provisin.
Escuela Brasilea de
Administracin Pblica y de Observamos que el sistema de salud de los Estados Unidos contina centrado en los valores del indi-
Empresas - EBAPE/FGV. vidualismo y de la competencia, compatibilizando medidas de proteccin pblica a grupos sociales
Miembro del Consejo de
Desarrollo Econmico y Social
especficos con la produccin de servicios regidos por el mercado. El predominio de la lgica de
del actual gobierno brasileo. mercado no ha impedido la creciente intervencin del Estado en la bsqueda de su regulacin.
sfleury@fgv.br
Finalmente, se puede constatar que si bien la competencia ha permitido el desarrollo de innumera-
bles innovaciones en la gestin financiera, permitiendo el avance de la eficiencia en el nivel micro
de la gestin, el creciente aumento del gasto total en salud como porcentaje del PBI y la persisten-
cia de una parte significativa de la poblacin sin cobertura, llevan a la conclusin de que el sistema
no es eficiente en el nivel macro.
PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Programas Controlados de Atencin en Salud;
Conflicto de Intereses; Eficiencia; Regulacin Gubernamental.

ABSTRACT This article's objectives are to describe the health care reform process during the 90's
in the United States of America and to analyze its consequences for health system performance.
We performed a literature search on US health care reform during the 90's. The methodology of
analysis was taken from Evans (1), who developed an approach that integretes the dimensions of
organization and management, financing and, attention and provision.
We verified that the US health care system continued to be based upon individualism and compe-
tition, combining actions of public protection for specific social groups with the production of ser-
vices by the market. The markets logic has not prevented growing state intervention through regu-
lation. Competition generated many innovations in financial management, which improved effi-
ciency at the micro level. Nevertheless, the increase of total health care expenditures as a percen-
tage of GDP and the existence of a significant part of the population without coverage, highlight the
inefficiency of the system at the macro level.
KEY WORDS Health Sector Reform; Managed Care Programs; Conflict of Interest; Efficiency;
Government Regulation.
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005 TRAJANO AUGUSTUS TAVARES QUINHOES, SONIA FLEURY

1. INTRODUCCIN de salud transfirieron a sus pacientes parte del


costo de sus servicios, se redujo la cobertura, se
Los sistemas de salud se encuentran impusieron las coparticipaciones (b), la reduc-
ante importantes desafos. En las ltimas dcadas, cin de servicios y la disminucin de camas.
se han buscado en todo el mundo mejores for- Hubo un pequeo aumento de la cobertura, pero
mas de regular, financiar y prestar servicios de el nmero de no asegurados en el 2000 an era
salud. Una diversidad de pases, de todos los alto, ya que alcanzaba los 38,7 millones, y supe-
niveles de desarrollo y con todos los sistemas rior al de 1990, que haba sido de 34 millones.
polticos, ha realizado procesos de reforma en Despus de ms de una dcada de cam-
sus sistemas sanitarios en un sentido de innova- bios en el sistema de salud norteamericano, en
cin eminente. El resultado final es incierto, pero los aos 2000 y 2001 reaparecieron sus dos
es posible que la bsqueda conduzca a nuevos mayores problemas: se redujo la cobertura, regis-
modelos conceptuales y prcticos para los siste- trndose un incremento de no asegurados y de
mas de salud (2). sub-asegurados, y aumentaron los gastos en salud
Este estudio busca realizar un anlisis de en el sector pblico y en el privado, en los gastos
la reforma del sistema de salud norteamericano en directos y en los co-pagos.
los aos 90 y verificar sus resultados en funcin El momento actual es de crisis de pers-
de la integralidad, la eficiencia y la equidad en los pectivas. Los intentos de control de gastos, topes
cuidados de salud. Pretendemos tambin verificar mximos para la produccin de servicios y nfa-
si el reciente proceso de reforma en Estados sis en la competencia entre prestadoras y asegu-
Unidos signific una rediscusin de su modelo radoras de salud no promovieron mayores nive-
sanitario o slo algn tipo de readecuacin. les de eficacia, eficiencia o efectividad. El pesi-
En la dcada del 90 se realizaron inten- mismo y el determinismo actuales sobre las difi-
sos debates en los EE.UU. con respecto al diseo cultades de lograr cambios en las curvas de gas-
del sistema de cuidados de la salud, que condu- tos de largo plazo son diferentes a los consensos
jeron a la propuesta de reforma radical de 1993, de la comunidad durante los aos 70 y 80.
a las reformas focalizadas de 1996 y 1997 y a las El estudio del caso estadounidense es
contrarreformas de 1999 y 2000. importante y la experiencia de la reforma de los
Estas propuestas tuvieron su origen en aos 90 es enriquecedora, entre otros aspectos,
problemas que se manifestaban desde haca para el anlisis de los instrumentos de gestin y
mucho tiempo. En los aos 80 los gastos de contencin empleados para el control de los gas-
salud en los EE.UU. aumentaron considerable- tos en salud. Este modelo sanitario es paradigm-
mente con respecto a las dcadas anteriores y tico, se basa en los seguros privados de salud y
con relacin a los otros pases de la Organization est centrado en una lgica de mercado. Segn la
for Economic Co-operation and Development tipologa propuesta por Londoo y Frenk (2),
(OCDE). Esto ocurri a pesar de los mecanismos puede caracterizarse como un modelo privado
implantados de control de gastos y de costos en atomizado, donde las funciones de regulacin,
salud. A comienzos de la dcada del 90, las esti- financiamiento y prestacin se realizan separada-
maciones para gastos sanitarios seguan siendo mente, y en el que el financiamiento y la organi-
extremadamente elevadas y exista una expectati- zacin prestacional son verticalizadas y fragmen-
va de quiebra tanto para el sistema pblico como tadas en grandes grupos. Estados Unidos es el
para el programa gubernamental de seguro de ejemplo ms importante de pas organizado de
salud Medicare (a). Paralelamente, el nmero de esta forma y constituye adems el nico pas des-
personas sin cobertura continuaba siendo eleva- arrollado que an enfrenta el problema de cober-
do y con tendencia creciente. tura insuficiente de cuidados de salud.
El resultado de las acciones implemen- Este trabajo se inicia con el anlisis de
tadas en los aos 90 fue limitado. El xito del los antecedentes de la reforma del sistema sani-
control de gastos realizado a mediados del dece- tario de los aos 90. A continuacin se describe
nio fue temporal y signific una reduccin real el modelo de cuidados de salud norteamericano
mnima en su ritmo de crecimiento. Los planes segn tres tems: gestin, cobertura y acceso y
LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90 131

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financiamiento. Luego se aborda la reforma del como canales de respuesta a las demandas socia-
sistema de salud americano en los aos 90 orga- les, determin el predominio de las instituciones
nizada en tres temas: contexto, iniciativas de privadas filantrpicas en asuntos sociales. En
reforma y resultados alcanzados. Finalmente, 1904, solamente 485 de las 4.207 instituciones
exponemos nuestras conclusiones, enfocadas en de beneficencia en los EE.UU. eran pblicas y
la experiencia de esa dcada, y analizamos sus atendan a menos de un tercio de los internos;
efectos en el modelo de cuidados norteamerica- hacia 1927, el gasto privado filantrpico exceda
no y vemos qu lecciones pueden extraerse. los mil millones de dlares, mientras que el gasto
pblico alcanzaba los 161 millones, consideran-
do todos los niveles de gobierno. Estas acciones
2. ANTECEDENTES DE LA REFORMA estaban inspiradas en las Poor Laws inglesas, que
clasificaban a las personas en poor o pauper, es
Se describen a continuacin, los princi- decir, descuidados y flojos, y buscaban restaurar
pales antecedentes de la atencin de la salud la capacidad de los individuos para autosostener-
estadounidense, previos a la dcada del 90: la se y enfrentar la "pauperizacin" con penas y pr-
creacin del Medicare y del Medicaid (c) en dida de derechos civiles (3).
1965, y la expansin del Managed Care (d) en los A comienzos del siglo XX, la agenda
aos 80. El objetivo de esta seccin es identificar gubernamental empez a cambiar. Con el creci-
en estas iniciativas los elementos que condujeron miento del desempleo en las ciudades, los
a la situacin que deriv en la reforma de media- gobiernos locales adoptaron algunas medidas
dos de los aos 90. de proteccin, como la creacin de abrigos para
los miserables (almshouses), lo que increment
2.1. 1965 - CREACIN DEL MEDICARE Y EL MEDICAID, los gastos sociales y la reivindicacin de un
UN PAQUETE DE BENEFICIOS DE SALUD Y MEJORAS nuevo tratamiento de las demandas sociales por
SIN PRECEDENTES EN LA SEGURIDAD SOCIAL parte del sector pblico. Los ancianos surgieron
como una preocupacin entre los aos 1900 y
La creacin de los programas guberna- 1929, mientras se desarrollaba, con menor
mentales Medicare y Medicaid en 1965 fue con- intensidad, la lucha de los trabajadores por el
secuencia de un largo proceso, iniciado muchos Seguro Social.
aos antes con la Seguridad Social y con las Sin embargo, estos asuntos recin tuvie-
luchas polticas alrededor de la cuestin social en ron un marco legal en 1935, despus de la cam-
los EE.UU. paa electoral de 1934, cuando las cuestiones
La poltica social estadounidense se sociales se tornaron importantes. Las consecuen-
caracteriza por su desarrollo tardo en compara- cias de la crisis de 1929 y de la Gran Depresin
cin a Europa y Amrica Latina: el seguro social fueron los hechos que cambiaron la historia de
fue iniciado en 1935, y por la participacin redu- esos aos y precipitaron la emergencia de la
cida del sector pblico en la proteccin social. El dimensin social.
capitalismo norteamericano transform los prin- El Social Insurance Act, de 1935, fue
cipios del liberalismo en un cdigo social e una expansin sin precedentes del rol del gobier-
impuso valores como el individualismo, la pro- no federal, que retir el problema de la anciani-
teccin a la propiedad privada y la necesidad de dad de la responsabilidad del voluntariado. La
gobierno mnimo. Aunque tuvo un inicio tardo, propuesta era simple: planteaba que los benefi-
el seguro norteamericano mantuvo una tenden- cios seran proporcionales a las ganancias y se
cia expansiva e incremental, tanto en gastos pagaran solamente a quienes los costeaban, que
como en cobertura y beneficios. La ausencia de la cobertura sera limitada y que el sistema deba
grandes cambios en el modelo original de seguro acumular reservas y autofinanciarse. La legisla-
de carcter restrictivo caracteriza la contradicto- cin posterior respet el sistema bsico de pro-
ria y singular trayectoria norteamericana (3). teccin, pero alter sus principios originales.
La confianza en el mercado y la familia y, La estructura del sistema de proteccin
por extensin, en las organizaciones comunitarias social reflejaba el compromiso entre las ideas de
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la sociedad norteamericana acerca del individua- La creacin de los seguros pblicos de


lismo, la libertad y la independencia, y el impac- salud gubernamentales Medicare y Medicaid fue
to causado por la crisis de 1929, que haba debi- probablemente la mayor modificacin realizada
litado la fe en la infalibilidad del mercado y los en el sistema sanitario norteamericano en el siglo
principios de culpabilidad del necesitado y de no XX. Su implantacin se dio en medio de intermi-
interferencia estatal (3). nables polmicas con los mdicos, en especial la
El Seguro Social evolucion en base a American Medical Association (AMA), que recha-
enmiendas a la legislacin social de 1935. Las zaba cualquier forma de intervencin estatal.
sucesivas enmiendas de los aos 1939, 1952, Pero si en la dcada del 60, Medicare y
1954, 1956 y 1958 fueron todas de carcter libe- Medicaid contribuyeron a disminuir las desigual-
ral y convirtieron al sistema en bipartidario. Este dades en salud, ampliando el acceso a los servi-
proceso, iniciado en 1935 por un presidente cios y la cobertura, en los aos 70 seran respon-
demcrata, tuvo su momento de mayor expan- sables del aumento en los presupuestos federal y
sin con un presidente republicano: Eisenhower. estatal. Segn Lobato (4), al inicio de la dcada
Las sucesivas reformas permitieron ampliar la del 70, los servicios mdicos fueron objeto de
cobertura, y diversificar e incluir beneficios no un programa de estabilizacin econmica que
relacionados a contribuciones pretritas; tam- congel precios y cre agencias especficas
bin produjeron el incremento continuo del Professional Standards Review Organizations,
valor de los beneficios y de las contribuciones, y para monitorear y controlar los costos de los ser-
los cambios en el financiamiento por reparticin vicios prestados a los programas gubernamenta-
simple. Sin embargo, a pesar de las enmiendas, les. Almeida refiere que las medidas no tuvieron
no hubo cambios profundos: apenas se modific efecto, ya que inmediatamente despus del fin
la atencin de demandas especficas. del congelamiento los precios aumentaron nue-
Fue necesario esperar otra dcada para vamente y estas agencias fueron rpidamente
que las resistencias fueran vencidas y surgieran controladas por las organizaciones mdicas (4).
los programas de salud al interior de la estructu- Los precios de los servicios mdicos y
ra del Seguro Social, en los aos 60. La tenden- hospitalarios prestados al Medicare estaban basa-
cia a la ampliacin de la asistencia inici los cam- dos en el sistema fee-for-service, cuyo valor tena
bios con los programas de asistencia mdica para como base el sistema conocido como UCR
ancianos, el Medicare, y la asistencia mdica (usual, customary and reasonable), o de acuerdo
para los pobres, el Medicaid, ambos en 1965 (3). con el promedio tradicional de cobranza. De esa
La coyuntura de los aos 60 permiti la forma, segn Enthoven, en los programas guber-
creacin de estos programas, venciendo resisten- namentales haba un exceso permanente de
cias y debilitando la ideologa liberal. Por prime- demanda, dada por la combinacin de un exten-
ra vez, la igualdad apareci como una problem- so seguro con un sistema de Guild Model (e).
tica poltica, como parte de las estrategias de
combate a la pobreza y la discriminacin de las 2.2. AOS 80 - EXPANSIN DEL MANAGED CARE
minoras, como consecuencia de la politizacin
del problema racial. La problemtica de la igual- "Agotada la fase de expansin y predo-
dad de derechos dej de ser vista como una mera minio de los valores y estrategias vinculadas al
consecuencia de la igualdad de oportunidades, igualitarismo (1960-1980), se inaugur en los
requiriendo medidas de discriminacin positiva. aos ochenta una nueva etapa, con el recrudeci-
Es necesario recordar que en los gobiernos de los miento del individualismo y de las medidas de
presidentes Kennedy y Johnson hubo circunstan- reduccin del gasto social de la era Reagan"
cias especiales, como el retorno de los demcra- (Fleury, 1997). Se retomaba la ideologa de la
tas al poder, una amplia mayora en el Congreso, retirada del Estado de la proteccin social como
la promesa de la liberacin de los pueblos de forma de fortalecimiento de la propia sociedad, y
Vietnam y de prosperidad para los pobres de se parta del principio que la retirada del gobier-
Amrica, y el apoyo de la burocracia del Seguro no central de esas actividades promovera un
Social a las medidas expansionistas (3). aumento de prosperidad, por el fortalecimiento
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del mercado y de los niveles locales. Los princi- los consumidores, con la finalidad de contener
pales cambios fueron: el retroceso en la protec- los costos, de preservar la hegemona de los pres-
cin social exclusivamente para los desemplea- tadores privados y para controlar el sistema de
dos; la revisin y restriccin de los criterios de pagadores privados (5). Se crea que sustituyendo
incorporacin a los planes; la sustitucin del rol la regulacin por la competencia, al mantener un
del gobierno central de promotor de incentivos a sistema de mercado tipo managed competition o
normatizador; y el retorno de los programas a los competencia administrada de Alain Enthoven,
estados y municipios, restringiendo la participa- sera posible alcanzar mayor equidad. La compe-
cin directa del gobierno central. tencia administrada alentaba la competencia en
Si por un lado la ideologa era bastan- el mercado de servicios de salud como forma de
te clara, la realidad era demasiado compleja promover la eficiencia y el acceso a los servicios,
debido a la reduccin de los gastos sociales y y para tal fin propona la creacin de los spon-
los recortes de partidas presupuestarias en los sors: consumidores inteligentes, pblicos o priva-
programas federales. dos, que actuaran segn intereses de los consu-
Los recortes en Medicare y Medicaid midores finales, negociando precios, cobertura,
eran difciles de ser realizados, tanto por razones tiempo de internacin, etc. El mercado, restringi-
sociales ya que afectaba a individuos con nece- do a la accin de dos grandes fuerzas, los terce-
sidades urgentes, en condiciones mnimas para ros pagadores y los consumidores, superara esta
resolver sus problemas de salud y de sustento limitacin al incluir a los sponsors (4).
como por razones relativas a las estructuras de El modelo HMO gener diversas formas
esos programas. El programa Medicare, por ejem- similares, tales como:
plo, privilegia el uso de servicios mdicos priva-
dos y de tecnologa de alta complejidad, y cuen- - Preferred Provided Organizations: las diferen-
ta con el apoyo de poderosos grupos de presin. cias con relacin a las HMOs son la no obligato-
Los principales cambios en los aos 80 riedad de consulta inicial al mdico generalista,
en la salud norteamericana fueron la introduc- la posibilidad de recurrir a prestadores no inclui-
cin de medidas eminentemente econmicas, de dos en el plantel y menores riesgos a los portado-
control de gastos y de recorte de los beneficios. res. Fue introducida en respuesta a las HMOs por
El Managed Care y la Managed Competition (f), los propios mdicos, que negociaban descuentos
que fueron algunas de las iniciativas ms conoci- con prestadoras especficas.
das, sern analizadas ms adelante.
Otro cambio importante fue la expan- - Point of Service Plan: este sistema tambin
sin de las Health Maintenance Organizations permite consultar prestadoras fuera del plantel,
(HMOs) (g). Esta antigua forma de asistencia per- pero los co-pagos son altos (4).
maneci en segundo plano durante dcadas. En
sus inicios, enfrentada a la fuerte oposicin de la Los programas de atencin administra-
corporacin mdica, fue apoyada por los movi- da del tipo HMO presentan tres tipos bsicos de
mientos de trabajadores y consumidores, que organizacin: el staff model, en el que los mdi-
consideraban los planos de pre-pagos una forma cos son contratados como asalariados directa-
ms solidaria de asistencia y con mayor facilidad mente por la HMO para atender la clientela; el
de control sobre la prctica profesional. modelo de grupo, donde la HMO contrata
En 1973, por medio de la HMOs Act, el empresas mdicas para la atencin de los inte-
gobierno de Nixon se apropi del trmino y grantes de plan; y el modelo independent practi-
redefini la prctica de grupo de pre-pagos acu- ce association, en el que se contratan a profesio-
ndola con el nombre de HMO. La principal nales, solos o en pequeos grupos. ste fue el
caracterstica de las HMOs en comparacin con tipo que ms creci en la dcada del 80 (5).
las aseguradoras de salud tradicionales era la Las diferentes formas de HMOs y el
prctica del Managed Care. Esto consista en la Managed Care se expandieron rpidamente en
imposicin de controles sobre la oferta de servi- los aos 80. La modalidad de pre-pagos se difun-
cios de salud a los prestadores de servicios y a di entre los prestadores.
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Aunque la competencia administrada Otro aspecto de lo ocurrido en los aos


est sustentada en las fuerzas de mercado, una de 70 y 80, fue la transformacin de los hospitales
las medidas ms importantes en ese perodo tuvo sin fines de lucro en organizaciones de lucro,
un carcter regulador: el cambio del modelo de constituyendo administraciones empresariales
pagos a los servicios hospitalarios del Medicare, muy poderosas. Estas organizaciones, surgidas en
que no fue ms por servicios sino por los Grupos 1968, al principio representaban una parcela muy
Relacionados de Diagnstico (GRD) (h). El siste- pequea de las camas hospitalarias, pero a fines de
ma GRD modific el sistema de pago de los ser- los aos 80 ya eran amplia mayora (5).
vicios pblicos: el Estado pasaba de simple repar- En conclusin, verificamos que, mien-
tidor de recursos a comprador de servicios, con tras las reformas en los aos 60 apuntaron a la
lo que debi extender la burocracia para monito- inclusin y al aumento de la cobertura, las de los
rear el nuevo sistema. El segmento hospitalario aos 70 y 80 tuvieron un nfasis preponderante
comenz a utilizar el mismo sistema para el pago sobre el control de costos y de gastos en salud,
de los mdicos no dependiente de hospitales. alternando discursos y prcticas pro-regulacin o
Los gobiernos europeos constituyeron pro-competencia. A pesar del continuo empeo
sus modelos de salud aboliendo la competen- financiero, como veremos ms adelante, los gas-
cia, siguiendo un camino opuesto al norteame- tos y los costos, con pocos momentos de alivio,
ricano. La diferencia se explica, de acuerdo con permanecieron altos en los aos 90, y el acceso
Almeida (5), por la actuacin de las corporacio- a los cuidados en salud registr una tendencia
nes mdicas. En el caso norteamericano, la declinante.
AMA se opuso terminantemente a la incorpora-
cin de los mdicos a ese tipo de prctica,
mientras que en Europa fue precisamente el cre- 3. EL MODELO DE CUIDADOS DE SALUD
cimiento de los seguros lo que moviliz a los
mdicos a organizarse contra las compaas ase- En esta seccin se describe el modelo
guradoras y a presionar al Estado para obtener de cuidados de salud de EE.UU., subdividido en
los retiros protegidos de la competencia del tres temas: gestin, cobertura y acceso, y finan-
mercado. No es casual que las HMOs resurgie- ciamiento de servicios. De acuerdo a las funcio-
ran en los EE.UU. justamente cuando impera- nes y a la tipologa propuesta (i) por Londoo y
ban las polticas de debilitamiento de las corpo- Frenk (2), el caso estadounidense se aproxima al
raciones mdicas y se priorizaba la competencia Modelo Privado Atomizado, puesto que contem-
entre los proveedores de cuidados. pla las funciones de prestacin y de financia-
El surgimiento de las HMOs como un miento; no contempla la funcin de modulacin,
actor importante en el sistema de salud torn y la de articulacin no es efectuada especfica-
cada vez ms detallada la administracin de los mente por ningn agente, sino que es realizada
servicios mdicos hospitalarios, provocando entre los financiadores y los prestadores de servi-
tensiones entre los proveedores de servicios y cios. La cuestin prestacional es abordada junto
las aseguradoras. Las dificultades impuestas al con cobertura y acceso, y el financiamiento est
acceso a los servicios tambin ocasionaron con- analizado en una seccin aparte.
flictos entre las asociaciones de usuarios y de
consumidores y las corporaciones mdicas con- 3.1. GESTIN
tra las aseguradoras.
Las HMOs tambin contribuyeron a la El sistema de salud norteamericano est
consolidacin de los mercados locales y regiona- compuesto por cuatro grandes sectores: el que
les, concentrando la oferta de servicios de salud, depende del gobierno federal, el de los gobiernos
y al estrechamiento de las relaciones del com- estatales, el de los gobiernos locales (ciudades,
plejo mdicos-industria, intensificando la utiliza- condados y comarcas) y el sector privado.
cin de alta tecnologa en equipamientos y fr- Uno de los papeles prominentes del
macos. En ese perodo tambin se verific la gobierno federal en el cuidado de salud es el de
transnacionalizacin de esas empresas. comprador de seguros de salud y de tercer pagador
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por cuidados. El gobierno federal es responsable contratantes para el Medicare y son responsables
de la atencin de 39 millones de ancianos y per- de funciones administrativas como el pago a las
sonas discapacitadas, 9 millones de empleados prestadoras de cuidados de salud y a los profesio-
del gobierno federal y sus dependientes, y 6 nales. En las ltimas dos dcadas, las HMOs sur-
millones de militares activos y sus familiares. gieron como un actor importante y contribuyeron
Financia tambin, junto con los estados, progra- a la tendencia a la concentracin y centralizacin
mas de seguros pblicos para pobres y nios pr- en la provisin de servicios.
ximos a la pobreza. Provee directamente el siste-
ma de cuidados en salud que atiende a los solda- 3.2. COBERTURA y ACCESO
dos veteranos. El sistema sanitario funciona, ade-
ms, como receptor primario de informacin y La cobertura del sistema de salud nortea-
constituye la principal fuente de financiamiento mericano est segmentada en tres grandes grupos.
para los servicios de investigacin. Notablemente, La mayor parte de la poblacin econmicamente
no asume la funcin de planeamiento nacional en activa y sus dependientes est afiliada a planes de
salud. seguro-salud (j) provistos por el empleador.
Los gobiernos estatales son los responsa- El Medicare, programa federal de segu-
bles de regular la actividad de los proveedores de ro social, cubre virtualmente a todos los ciuda-
cuidados de salud y de las compaas asegurado- danos mayores de 65 aos y los calificados
ras, e impone los requerimientos pertinentes a la como discapacitados (despus de un perodo de
solvencia financiera, la calidad del seguro, los espera de dos aos). Es un programa estandariza-
beneficios y otras caractersticas del seguro de do, con un paquete de beneficios uniforme y
productos. Ellos establecen licencias y requeri- decisiones centralizadas. No cubre la prescrip-
mientos de certificacin para hospitales, mdicos cin de medicamentos y muchos de los servicios
y otros proveedores. Otro papel crtico de los esta- preventivos han quedado afuera. Sus disposicio-
dos es la administracin y financiamiento, junto nes de divisin de costos incluyen deducciones
con el gobierno federal, de los programas pbli- anuales, co-pagos y un lmite en los beneficios
cos para proveer el seguro o el cuidado directo en que coloca a los asegurados en riesgo para los
salud para los nios y las familias pobres. Ellos gastos por larga estada en los hospitales.
tambin adquieren seguros de salud en nombre Muchos de los comprometidos con el programa
de los empleados del gobierno estatal, influen- tradicional tienen alguna forma de seguro com-
ciando de este modo en los mercados locales. plementario que cubre parte o todo el co-pago y
Hay una variacin significativa en la forma en que que llena los vacos del paquete de servicios. El
los estados realizan sus actividades regulatorias, mayor de estos seguros complementarios es el
gerenciales y de adquisicin de servicios. Los Medigap, cuyo mercado est fuertemente regula-
estados generalmente utilizan la tradicin del pro- do por el gobierno y que cubre cerca de un ter-
fesionalismo como forma de auto-regulacin para cio de los beneficiarios del Medicare.
crear y promover compromiso con los patrones El aporte financiero de Medicare
de desempeo y responsabilidad. puede dividirse en dos partes: la parte A, que
Los gobiernos locales, en conjunto con paga los beneficios a los hospitales y el cuidado
los estatales, asumen un papel importante en domiciliario calificado de enfermera, y la parte
financiar la llamada "red de proveedores de B, que contribuye a pagar las cuentas mdicas y
seguridad" que sirve a los indigentes y mantiene los servicios ambulatorios. El Medicare parte B
los sistemas de servicios responsables por la es opcional y requiere el pago de una prima
emergencia. mensual. Hay algunas condiciones especiales
La mayora de las instalaciones de cuida- para incorporarse a ese programa. Ciertos bene-
dos de salud es propia y operada por la iniciativa ficiarios pueden presentar, adems, las condi-
privada. Los planes de seguro de salud tambin son ciones para el programa Qualified Medicare
privados y la mayor parte opera con finalidad lucra- Beneficiary o el Special Low-Income Medicare
tiva, con la excepcin significativa de los planes Beneficiary, que pueden contribuir al pago de
Blue Cross y Blue Shield. Algunos funcionan como las deducciones y de los co-pagos.
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Medicaid y State Children's Health entre los prestadores. El Medicaid es el nico


Insurance Program (SCHIP) sirven como una red gran proveedor de cuidados de larga duracin,
de asistencia social que cubre a los ms pobres y cuidados que no son cubiertos por el Medicare ni
a aquellos cuyos gastos mdicos consumen gran por la mayora de los planes privados.
parte de su renta, extendiendo sus beneficios a Segn estadsticas del ao 2000, el 86%
los nios prximos a la pobreza. de la poblacin norteamericana posee seguro de
Ciertas brechas en las condiciones de salud. De esa parte de la poblacin, 72,4% posee
incorporacin a los programas pblicos, la inca- seguro privado (64,1% basado en el empleador)
pacidad o la falta de disposicin para adquirir un y 24,2% presenta seguro de salud gubernamen-
seguro privado y otras barreras para la afiliacin, tal. El beneficio gubernamental se distribuye en
dejan a una parte significativa de la poblacin sin 10,4% del Medicaid, 13,4% del Medicare y 3%
cobertura de salud. Segn Davis (6), en el ao otorgado por las fuerzas militares (ver Cuadro 1).
2000, 13,3% de la poblacin de hasta 64 aos La amplia mayora de los no asegurados
estuvo sin cobertura durante todo el perodo son pobres o casi pobres, pero no les otorgan segu-
anual y el 12,6% tuvo falta de seguro durante ros debido a que la mayor parte son empleados o
alguna parte del ao. Considerando estos dos pertenecen a una familia trabajadora. Los nios y
segmentos de la poblacin, el 26% de las perso- jvenes menores de 18 aos son ms propensos a
nas hasta los 64 aos no tuvo cobertura en todo ser asegurados y su cobertura aument en los aos
el ao o parte de l, dejando su salud y finanzas 90, como resultado del Programa SCHIP. El pro-
en riesgo (7). blema de acceso a los servicios de salud por parte
Los individuos que no cuentan con de la poblacin de baja renta se agrava an ms en
cobertura de seguro-salud tienen asegurado por la medida en que se les impone los mecanismos de
ley el acceso a los servicios de emergencia. Los desembolso y coparticipacin (9).
departamentos de emergencias estn obligados a La poltica de la mayor parte de las
atender y estabilizar a cualquier paciente, inde- empresas de seguro privado es ofrecer planes a
pendientemente de su seguro y capacidad de los empleadores tanto de pequeos como de
pago. Sin embargo, esta es una forma cara e inefi- grandes grupos, que son los que ofrecen la mayor
ciente de proveer cuidados. Baker y colaborado- distribucin de riesgo. La legislacin no obliga a
res afirman que las personas no aseguradas tienen los empleadores a asegurar a sus funcionarios,
un 50% ms de posibilidades de requerir aten- pero las facilidades tributarias los estimulan.
cin de mayor complejidad, y tambin menores La mayora de los empleadores grandes
posibilidades de recibir cuidados preventivos y de y medianos auto-financia la cobertura del seguro
rutina para evitar enfermedades crnicas (8). de salud de sus funcionarios. Los planes auto-
El nmero de beneficiados por el financiados no son regulados ni por los estados ni
Medicaid vari inversamente al nivel de la activi- por el gobierno federal, que no define pautas
dad y a los ciclos de la economa norteamerica- para el plan, la administracin o la proteccin del
na. Creci casi 50% en la primera mitad de los consumidor. La ley federal ERISA, de 1974, pro-
aos 90, como reflejo del lento comportamiento hibi que los estados normalicen, regulen o
de la economa, y declin cuando la produccin impongan tributos a esos planes.
aument y el desempleo disminuy. Una parte relativamente pequea de la
Los que cuentan con la doble cobertura poblacin est cubierta directamente por los
de Medicare y Medicaid, utilizan el primero como seguros sobre bases no grupales o por empresa
pagador primario mientras que el segundo contri- (menos de 8%). Ese mercado est caracterizado
buye a cubrir el co-pago, las deducciones y el por un mayor costo administrativo. Para los que
pago de los cuidados no cubiertos por el primero, estn enfermos, no se encuentran asegurados y
como la prescripcin de medicamentos y los cui- buscan cobertura, el seguro ofrecido individual-
dados de larga evolucin. La capacidad de los mente no suele ser atractivo ni accesible, porque
estados para controlar la doble cobertura es limita- en la mayora de los estados, las primas se ajustan
da ya que que las provisiones federales permiten a al riesgo segn las caractersticas individuales, y
los beneficiados del Medicare escoger libremente frecuentemente se excluyen de la cobertura a las
LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90 137

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005


Cuadro 1. ESTADO DE COBERTURA Y DISTRIBUCIN DEL SEGURO DE SALUD POR TIPO, AO 2000.
CUBIERTO POR SEGURO PRIVADO O POR EL GOBIERNO NO CUBIERTO

TOTAL Seguro Privado Seguro de Salud Gubernamental

Basado en el
Total empleador Total Medicaid Medicare Militar Sin seguro

PERSONAS
Total 86,0 72,4 64,1 24,2 10,4 13,4 3,0 14,0

SEXO
Hombres 85,1 72,8 65,3 22,2 9,4 12,0 3,3 14,9
Mujeres 86,9 72,0 62,9 26,1 11,3 14,7 2,8 13,1

EDAD
Menos de 18 aos 88,4 70,5 66,2 23,3 20,4 0,7 2,9 11,6
18 a 24 aos 72,7 64,8 53,4 11,9 8,7 0,6 2,9 27,3
25 a 34 aos 78,8 72,1 68,1 9,0 6,3 1,1 2,2 21,2
35 a 44 aos 84,5 78,6 74,3 8,7 5,4 1,8 2,6 15,5
45 a 64 aos 87,4 79,4 72,6 12,5 4,6 5,5 3,3 12,6
Ms de 64 aos 99,3 61,5 33,8 96,6 10,0 96,2 4,2 0,7

RENTA DE LA UNIDAD DOMICILIARIA


Menos de US$ 25.000 77,3 41,2 27,6 52,4 27,7 28,7 2,6 22,7
US$ 25.000 a US$ 49.999 83,0 70,2 60,9 25,7 9,8 14,7 3,5 17,0
US$ 50.000 a US$ 74.999 89,0 83,3 77,4 13,5 4,3 7,1 3,2 11,0
US$ 75.000 a ms 93,1 90,1 84,9 9,3 2,2 5,2 2,7 6,9

Fuente: Oficina de Censos Americana. Encuesta sobre la poblacin actual, marzo 2001, en la OECD (2003).

Nota: La suma de las columnas interiores de Seguro Privado y Seguro de Salud gubernamental no suman exactamente los totales por
algunas coberturas menores o porque algunas personas cuentan con ms de un seguro.

patologas pre-existentes y se cargan altas deduc- reduccin de estos beneficios por parte de los
tibilidades. Segn Goldsmith (10), los individuos empleadores se reflej en un aumento de las ins-
y pequeos grupos adquieren seguro-salud entre cripciones en los planes gubernamentales y en el
30 y 40% ms caro que los valores obtenidos por contingente de no asegurados.
las grandes corporaciones.
Algunos estados y comunidades admi- 3.3. FINANCIAMIENTO
nistran programas que proporcionan coberturas
ms accesibles para individuos y empleados en El financiamiento y la cobertura de los
pequeos grupos. Ofrecen precios prorrateados cuidados de salud en EE.UU. son atpicos compa-
en la comunidad, otorgando primas no sujetas a rados con los pases de la OECD, en lo que se
la suscripcin mdica. Estos mecanismos apun- refiere, por ejemplo, a los pagadores mltiples y
tan a minimizar la extensin en la valorizacin a las distintas fuentes de cobertura, que varan
de las primas, independizndola de otros factores dependiendo de algunas caractersticas de la
como el estado de salud o la edad. poblacin como empleo, renta y edad.
Otro hecho, que menciona Fronstin (7), Otra peculiaridad que se observa de la
es que desde el ao 1993 al 2000 los empleado- comparacin con los pases de la OECD es que
res que ofrecan beneficios de salud a sus jubila- mientras la mayora de stos present mayor cre-
dos, mayores de 65 aos, disminuyeron del 43% cimiento de los gastos de salud en las dcadas de
al 31%, mientras que los empleadores que ofre- los 60 y 70 y una reduccin en los aos 80 y
can seguro complementario al Medicare para los principalmente en los 90, en los EE.UU. ocurri
jubilados elegibles cay de 40% al 24%. La lo contrario. En los aos 60 y 70, los gastos
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tuvieron un crecimiento real modesto con rela- financiado por una combinacin de impuestos
cin a la variacin del PBI, inferior al promedio sobre la planilla de pagos tributables de los traba-
de los pases de la OECD. En los aos 80, estos jadores y empleadores y de pagos de primas por
gastos casi duplicaron en datos reales la relacin los beneficiarios. Segn describan Skinner y
con el PBI y fueron 5,5 veces mayores que la colaboradores (9), para el ao 2000 las diferen-
variacin promedio de los pases de la OECD. cias en el nivel de gastos del Medicare entre los
En los aos 90 hubo una reduccin del creci- estados era notable. Si estos gastos se redujeran a
miento de gastos, pero con todo fueron superio- los niveles de los estados con menores egresos, el
res en un 44% al aumento promedio de los pa- desembolso global del Medicare disminuira en
ses de la OECD. alrededor del 30%.
Casi tres cuartas partes de la poblacin El Medicare Part A Trust Fund est
norteamericana est cubierta por seguros de financiado parcialmente por tasas federales apli-
salud privados, que corresponden a poco ms de cadas sobre las planillas de pagos (FICA taxes) de
una tercera parte de los gastos (ver Cuadro 2). empleados y empleadores, en un porcentaje de
Esta estadstica es a veces aprovechada como 7,65% y 1,45%, mientras que el restante es paga-
demostracin de la eficiencia de los seguros pri- do por los propios beneficiarios. El Medicare Part
vados en detrimento de los pblicos, aunque no B es costeado por los ingresos generales en apro-
tiene en cuenta que atienden a grupos distintos y ximadamente el 75%, y por las primas mensuales
que el grupo de mayor riesgo y peor perfil epide- de los beneficiarios en alrededor del 25%.
miolgico est bajo la responsabilidad de los pla- El gobierno federal y los estados indivi-
nes gubernamentales. El valor de la prima est dualmente financian el Medicaid con un sistema
excluido del clculo de los rendimientos tributa- en el cual los recursos estatales se recaudan de
bles de los empleados, y ni ellos ni los emplea- acuerdo a una tasa determinada por los niveles
dores pagan impuestos sobre este monto. de renta de sus residentes. Cada estado disea y
En el Cuadro 2 puede observarse tam- administra su propio programa, lo cual resulta en
bin el aumento del financiamiento pblico y la una significativa variacin en cobertura, benefi-
participacin del Medicare al que le corresponde cios y pagos. La participacin federal vara de
la quinta parte de los gastos. El Medicare est 50% a 83%. Con pocas excepciones, el nivel

Cuadro 2. GASTOS EN CUIDADOS DE SALUD PERSONAL, DISTRIBUCIN PORCENTUAL


SEGN FUENTES DE FINANCIAMIENTO
1960 1970 1980 1990 1995 2000
FONDOS PRIVADOS 78,6 64,8 59,7 61,0 55,4 56,7
COPARTICIPACIONES 55,2 39,7 27,1 22,5 16,9 17,2

SEGURO PRIVADO 21,4 22,3 28,3 33,4 33,4 34,6


OTROS 2,0 2,8 4,3 5,0 5,1 5,0

FONDOS PBLICOS 21,4 35,2 40,3 39,0 44,6 43,3


FONDOS FEDERALES 8,7 22,9 29,3 28,6 34,1 32,8

Medicare 11,5 16,9 17,6 20,6 19,2


Medicaid 4,3 6,4 6,6 9,5 9,8
OTROS 8,7 7,1 6,0 4,4 4,0 3,8
FONDOS LOCALES Y ESTATALES 12,6 12,3 11,1 10,5 10,5 10,5

Medicaid 3,7 5,1 4,8 6,2 6,9

OTROS 12,6 8,6 5,9 5,6 4,3 3,6

Fuente: Centros para los Servicios Medicare y Medicaid (CMS), en la OECD (2003)
LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90 139

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005


federal tambin paga la mitad de los costos admi- implican para l mismo tomar decisiones relati-
nistrativos del Medicaid. La contribucin federal vas al consumo de servicios de salud utilizando
promedio es aproximadamente de 60% habin- recursos de terceros.
dose modificado poco en la ltima dcada. En el Cuadro 3 puede verse la participa-
A pesar de que nios y adultos de fami- cin de los tems ms representativos en los gastos
lias de baja renta constituyen tres cuartos de la de salud, que son los cuidados hospitalarios, los
poblacin cubierta por el Medicaid, el gasto est servicios mdicos, clnicos y los medicamentos.
fuertemente concentrado en los programas para Estos ltimos, a su vez, constituyen el gasto que
ancianos y discapacitados. Adems de la cobertu- ms se ha incrementado en las ltimas dcadas.
ra de cuidados agudos y servicios preventivos, el
Medicaid es el nico organismo importante que
paga cuidados crnicos o de larga evolucin. 4. LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD
En los ltimos aos, los empleadores ESTADOUNIDENSE EN LOS AOS 90
han reducido beneficios en la cobertura de
medicamentos, han aumentado los co-pagos (k) En esta seccin se describe y analiza la
y realizaron deducciones en todos los tipos de reforma del sistema de salud estadounidense en
planes, casi siempre para compartir costos con los aos 90, y las dos Leyes Federales ms
los usuarios, lo que se refleja en el aumento de importantes promulgadas en ese perodo: la
los pagos directos. El objetivo es hacer participar Health Insurance Portability and Accountability
al consumidor del servicio en el gasto, para Act (HIPAA), de 1996, y la Balanced Budget Act
hacerlo ms consciente de los costos involucra- (BBA), de 1997. Inicialmente describimos el con-
dos en el cuidado, tornndolo costo-efectivo. texto en el cual se dieron los cambios implemen-
Este aumento en la coparticipacin de los tados por el gobierno federal. Luego se analizan
pacientes se debe a los riesgos morales que sus objetivos y las acciones adoptadas.

Cuadro 3. GASTOS EN SALUD PERSONAL Y NO PERSONAL, DISTRIBUCIN PORCENTUAL


POR TIPO DE SERVICIO.
1960 1970 1980 1990 1995 2000
CUIDADOS DE SALUD PERSONAL 87,6 86,5 87,3 87,6 87,4 87,0
Cuidado hospitalario 34,4 37,8 41,3 36,5 34,7 31,7

Servicios mdico y clnico 20,1 19,1 19,2 22,6 22,3 22,0


Servicios odontolgicos 7,4 6,4 5,4 4,5 4,5 4,6
Otros servicios mdicos 1,5 1,0 1,5 2,6 2,9 3,0
Cuidados de salud domiciliarios 0,2 0,3 1,0 1,8 3,1 2,5
Productos mdicos no durables 6,1 4,6 4,0 3,2 2,6 2,4

Prescripcin de medicamentos/drogas 10,0 7,5 4,9 5,8 6,1 9,4


Equipo mdico durable 2,4 2,3 1,6 1,5 1,4 1,4
Cuidado en casa de reposo 3,2 5,8 7,2 7,6 7,5 7,1
Otros cuidados personales 2,4 1,7 1,3 1,4 2,3 2,8

CUIDADOS DE SALUD NO PERSONAL 12,4 13,5 12,7 12,4 12,6 13,0

Administracin y costo neto privado seguro de salud 4,5 3,8 4,9 5,7 6,1 6,2

Actividad de salud pblica gubernamental 1,5 1,9 2,7 2,9 3,2 3,4

Investigacin 2,6 2,7 2,2 1,8 1,7 2,0

Construcciones 3,8 5,2 2,8 2,0 1,6 1,4

Fuente: Centros para los Servicios Medicare y Medicaid (CMS), en la OECD (2003)
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4.1. EL CONTEXTO final Consumer Bill of Rights and Responsabilities,


con recomendaciones en ocho reas de derechos
La reforma sanitaria estadounidense de y responsabilidades del consumidor.
los aos 90 se desarroll en un contexto que pre- Muchos proveedores, incluyendo el
sent cuatro aspectos de importancia: un amplio gobierno federal, han incorporado a sus planes
movimiento y una fuerte sensibilidad alrededor de salud algunas de las prestaciones propuestas
de los derechos del paciente; el problema del por el Congreso. Esto hizo que las mejoras se
aumento de la poblacin no asegurada; la pre- extendieran a ms personas, pero la tensin sola-
sin del aumento de los gastos en salud sobre la mente se redujo al introducir los cambios en los
economa; y la propuesta Clinton de reforma planes de gestin ms restrictivos.
sanitaria 1993/1994, que fue rechazada por el A comienzos de la dcada del 90, el
Congreso norteamericano. problema de los no asegurados constitua otro
Los aos 90 fueron un perodo de tem importante en la agenda de salud. A pesar
mayor consideracin hacia los derechos del de las acciones para promover mayor competen-
paciente y de retroceso del Managed Care. A cia entre prestadores y planes de salud en los
principios de la dcada, los empleadores utiliza- aos 80 e inicio de los aos 90, la poblacin no
ron la modalidad del Managed Care para contro- asegurada creci continuamente durante ese
lar el rpido aumento de los costos en salud. Las perodo: de 30 millones de personas en 1980
estrategias de limitacin de eleccin de prestado- aument hasta alcanzar un pico de 34 millones
res por parte de los pacientes, la intervencin de en 1995.
los gestores en las decisiones mdicas y la contra- El tercer aspecto importante al inicio de
tacin selectiva de proveedores alternativos con- los aos 90 era el comportamiento de los gastos
dujeron a una gran insatisfaccin y a una reac- y los costos en salud. Los aos 80 fueron espe-
cin contra las caractersticas ms restrictivas del cialmente preocupantes desde el punto de vista
Managed Care. del crecimiento de los gastos reales y de los pre-
La continua presin poltica ejercida cios de los cuidados individuales en salud. Las
hasta mediados de los aos 90 oblig a muchos estimaciones para los aos siguientes tampoco
estados a aprobar leyes reconociendo los dere- eran alentadoras.
chos de los pacientes con requerimiento de Finalmente, el aspecto ms importante
coberturas especiales, estableciendo jornadas en el contexto de las reformas de los aos 90 fue
hospitalarias en ciertas condiciones y ms ade- la propuesta enviada por el presidente Clinton al
lante, otros derechos del prestador. A nivel nacio- Congreso en octubre de 1993, el Health Security
nal, el Congreso debati una ley para establecer Act (HSA). Durante la campaa, Clinton haba
ciertos derechos de los pacientes. El asunto que prometido una reforma del sistema de cuidados
gener un obstculo en el Congreso fue aquel de salud, pero su propuesta colaps en 1994. Los
relacionado a la extensin de los daos que el principales puntos del HSA eran:
paciente puede recibir si un plan, equivocada-
mente, niega cobertura (8). La nocin de dere- 1. cobertura universal;
chos de los pacientes persiste como una causa 2. beneficios uniformes y comprehensivos;
polticamente popular. 3. creacin de las Health Alliances (l);
Un marco importante para la protec- 4. principio del mandato del empleador (m);
cin de los derechos del consumidor fue el nom- 5. libre eleccin universal;
bramiento de la Advisory Commission on 6. oferta de los planes de salud en las Alianzas
Consumer Protection and Quality in the Health regionales;
Care Industry, en 1997. Esta comisin tena por 7. principio del mandato nico de las Alianzas.
objetivo: informar al presidente sobre los cam-
bios en el sistema, recomendar medidas para ase- El HSA propona una reorganizacin
gurar la calidad en los cuidados, y valorizar y profunda en el sistema de salud que estableca,
proteger a consumidores y trabajadores. En entre otras cosas, la universalidad del acceso a
marzo de 1998 fue presentado el documento los cuidados de salud. Esta reorganizacin estaba
LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90 141

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005


apoyada en los principios de la managed compe- millones. Los pequeos empresarios y el sector de
tition, que buscaba estimular la competencia seguros rechazaban la propuesta, y grupos como
entre las alianzas regionales, los planes y los pro- AMA mantuvieron una oposicin cautelosa.
veedores de salud; impona a los empleadores la Si el Plan Clinton contaba con apoyo
obligatoriedad de aportar como mnimo el 80% pblico para la reforma, un Congreso dominado
de las primas de los seguros de sus funcionarios; por el mismo partido y muchos de los potencia-
y otorgaba a las Alianzas de Salud un poder les opositores con miedo de reaccin, por qu
monoplico para la contratacin centralizada de no fue aprobado por el Congreso?
los servicios de salud o de un plan para asegurar Haba importantes intereses contra el
la cobertura de sus afiliados. Habra slo una Plan Clinton. Ms de 1.100 asociaciones relacio-
Alianza regional por rea, y todos los grupos con nadas con los cuidados de la salud se veran afec-
menos de 5.000 empleados estaran obligados a tadas. Centenas de aseguradoras de salud estar-
buscar cobertura en aquella alianza. an forzadas a salir del mercado, expulsadas por
La coyuntura de finales de 1993 y princi- las HMOs y por las redes prestadoras. Se estima-
pio de 1994 era favorable a la aprobacin del HSA ba que de las ms de 500 compaas de seguros,
por el Congreso. La opinin pblica acompaaba slo 5 6 grandes sobreviviran. Tampoco habra
el debate y era favorable a las reformas y al Plan lugar para los agentes de seguro con el funciona-
Clinton. Un estudio revelaba que el 82% de la miento de las Alianzas. Los pequeos empresa-
poblacin apoyaba las reformas especficas y que rios, a su vez, tambin seran perjudicados por-
el 43% apoyaba todo el Plan. Los cuidados de la que estaran obligados a costear el 80% de los
salud y la reforma del sistema era el segundo tema gastos en salud de cada empleado, y se estimaba
de mayor inters, despus de la economa. Se esti- que muchos pequeos empresarios quebraran.
ma que al momento del discurso presidencial, la Segn algunos informes, la administracin reco-
noche del 22 de septiembre de 1993, el 78% de la noca que en los 5 aos siguientes a la implanta-
poblacin perciba que su sistema de salud no cin del nuevo sistema, ms de 200 mil personas
atenda a la mayora de la poblacin (11). perderan sus empleos (12).
El ao 1994 era de elecciones para el El Plan, que fue presentado como algo
Congreso, y de renovacin de un tercio del simple, tena 1.342 pginas y era en realidad bas-
Senado. La oposicin republicana se preocupaba tante complejo. Contemplaba la creacin de 59
por mostrar una postura responsable y constructi- nuevos programas y agencias federales, la expan-
va con relacin al Plan, evitando ataques ms agre- sin de 20 rganos, se impona a ms de 75 man-
sivos. El Partido Demcrata y el presidente Clinton datos federales y requera modificaciones del
tambin comenzaron con una ventaja especial: Cdigo Tributario (13). Segn Rothschild (14), el
solamente en cuatro ocasiones, en los ltimos 50 Plan colocara 14% ms de la economa norteame-
aos, el ocupante de la Casa Blanca era del parti- ricana bajo el control de los burcratas federales.
do que controlaba el Senado y la Cmara baja. Muchos puntos del Plan eran observa-
El Presidente demostr desde el inicio su dos como poco claros. Robbins (15) cita, por
compromiso con la reforma de la salud, y su porta- ejemplo, la creacin de dos nuevas burocracias
voz en la comunidad mdica afirm que todo era complejas, las Regional Alliances y el National
negociable. Un grupo de republicanos, la mayor Health Board; que la reduccin de gastos privile-
parte moderada, que present un plan con similitu- giara slo a la parte correspondiente al gobierno
des al de Clinton pero con diferencias en cuanto al federal, que caera del 52% hasta el 43% en 2005;
financiamiento, reconoca tambin la necesidad de que no debera ocurrir la reduccin de precios por
cuidados universales y que el gobierno deba deter- la managed competition; y que no estaban claras
minar el paquete mnimo de beneficios. las nuevas fuentes de financiamiento. Cuneo (12)
Otras seales positivas eran que dos gru- y Goldsmith (10) interrogaban sobre las formas de
pos poderosos apoyaban el Plan: la Asociacin financiamiento del Plan. El presidente no haba
Americana de Jubilados, con 32 millones de discutido ese punto ni con el Congreso ni con la
miembros, y la Federacin Americana del Trabajo poblacin. La administracin calcul que el Plan
y Congreso Industrial de Organizaciones, con 14 costara US$ 100 mil millones, pero se basaba en
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importantes ahorros en el Medicare y Medicaid, aunque limitada para otros servicios. Sin
que muchos demcratas criticaban. La creacin de embargo, este beneficio era muy diferente a
impuestos sobre cigarros y bebidas, adems de los planes point-of-service corrientes, ya que
difcil, probablemente no cubrira los gastos adi- no contemplaba una posibilidad de deduc-
cionales. El resultado fue un plan principalmente cin por cubrir todos los servicios y requera
costeado por un seudo-impuesto, el mandato del un 40% de co-seguro para el usuario.
empleador, cuya fuente era el subsidio de US$ 60 6. El nmero de 5.000 personas para componer las
mil millones en impuestos federales, en seguro de Alianzas regionales sera inicialmente muy gran-
salud provisto por el empleador, que sera retirado de. Una propuesta con grupos ms pequeos,
despus de 10 aos. Los republicanos vean este de 100 hasta 200 empleados para el comienzo,
financiamiento como inaceptable, porque recaa hubiera despertado un menor rechazo.
sobre los pequeos empresarios y firmas con
muchos empleados sin cobertura, y porque se gas- Segn Landau (17), la reforma no fun-
taran ms dlares donde ya exista una mayor cion porque el Presidente perdi ms tiempo
cobertura. modificando la propuesta que negociando, retra-
Las Alianzas Regionales causaban un sndola en el Congreso y perdiendo el apoyo
gran temor, y un seguro nacional de salud no era pblico. Para asegurar el apoyo, nuevos benefi-
factible en los EE.UU. Segn Goldsmith (10), a cios fueron ofrecidos a los constituyentes dem-
pesar de estas limitaciones, lo que imposibilit el cratas: beneficios de jubilacin federalizados des-
Plan Clinton no fue la intransigencia republicana, pus de los 55 aos para trabajadores sindicaliza-
sino la falla en movilizar a los moderados de su dos; una nueva cobertura de drogas y eventual-
propio partido. Esta propuesta (16) preocupaba mente cuidado crnico para ancianos; atencin
en varios aspectos: de salud mental en el paquete bsico; y otros (10).
Para Rothschild (14), el Plan diseado
1. La exigencia que obligaba a los planes a con- por Hillary Clinton e Ira Magaziner, coordinadora
tratar o reembolsar a sus prestadores principa- de la Comisin de Cuidados de Salud, reflejaba el
les durante los primeros cinco aos de progra- pensamiento clsico de la edad de las mquinas:
ma, imposibilitndolos de contratarlos slo centralizaba decisiones por medio del poder
por la utilizacin de los servicios. monopolista, aseguraba estabilidad por medio de
2. La fluctuacin en el nmero de afiliaciones, espe- controles rigurosos, insista en un estndar de tama-
cialmente al principio, podra crear problemas. o nico, planificaba de antemano hasta los mni-
3. El control de costos por medio de techos de mos detalles y no abra espacio para la innovacin.
primas y tablas de honorarios no era coheren- Gabel (18), en una investigacin sobre
te con el espritu de competencia y libre elec- el seguro de salud de EE.UU. en 1993, concluy
cin del consumidor. que aunque la reforma no fuera aprobada, conti-
4. La inclusin del Medicaid en las Alianzas nuando los cambios corrientes, en el futuro el sis-
regionales. EL HSA propona pagar los planes tema de salud no contrastara mucho con el
al 95% de lo que Medicaid pagaba. Como imperante dcadas atrs. El fracaso de la reforma
Medicaid ya pagaba menos que el costo en la dej un clima de ansiedad y la sensacin de que
mayor parte de los estados, los planes que algo deba hacerse. Landau (17) predijo que la
tuvieran una mayor parte de esos beneficiarios reforma sera nuevamente colocada en la agenda
estaran en desventaja y hasta en desequili- nacional en la forma de "los nios primero" y en
brio. Adicionalmente, las alianzas corporati- reformas estado por estado.
vas no tendran responsabilidad sobre el
Medicaid, y la tasa del 1% sobre la prima que 4.2 LAS INICIATIVAS DE REFORMA
ellas deberan pagar a la Alianza Regional no
cubrira los costos del Medicaid. En agosto de 1996, el Congreso aprob
5. Las HMOs deban ofrecer la opcin del plan el Health Insurance Portability and Accountability
point-of-service, facilitando los cambios de pla- Act (HIPAA). Su intencin principal era proteger
nes, sin restriccin a la eleccin de mdicos la cobertura del seguro de salud para trabajadores
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 129-153, Mayo - Agosto, 2005


y sus familias cuando perdan o cambiaban sus hospitales y US$ 9 mil millones en cuidados
empleos, estableciendo modelos de manteni- hospitalarios, domiciliarios y servicios califica-
miento de la proteccin. Reconociendo que esta dos de enfermera), y un aumento de las primas
nueva proteccin impondra una carga adminis- en US$ 13,4 mil millones. En cuanto al
trativa adicional a los proveedores de cuidados, Medicaid, el recorte proyectado era de US$ 7,2
pagadores y otros, la ley incluy una seccin que mil millones para el mismo perodo.
pretenda promover la transparencia electrnica Las principales acciones impulsadas por
de informacin en salud entre organizaciones, el BBA 1997 fueron: la creacin de
para aumentar la eficiencia y el costo-efectividad Medicare+Choice Program; la implementacin
del sistema de cuidados. de medidas para combatir los fraudes y el abuso
La medida permiti a los trabajadores en los dos programas (n), y la introduccin de un
asegurados elegibles (que presentan ciertas nuevo sistema de pagos, el Prospective Payment
condiciones) mantener su cobertura aunque System (PPS) para pagos en las partes A y B del
dejasen sus empleos y elimin el rechazo de Medicare. Adems, promovi una disminucin
cobertura para aquellos con condiciones pree- del uso de los servicios de cuidado domiciliario y
xistentes (riesgos o patologas). Tambin esta- cre los Programs of All-Inclusive Care for the
bleci un programa de cobertura de enfermeda- Elderly (PACE) para extender los cuidados de
des catastrficas para empleados de pequeas enfermera a individuos con 55 aos o ms, y el
empresas, los trabajadores por cuenta propia y State Children's Health Insurance Program
los no asegurados. (SCHIP) para aumentar la cobertura de nios no
El HIPAA afect ms al mercado de asegurados. Analizamos a continuacin los
pequeos grupos que al mercado individual, aspectos ms importantes.
porque estableci requisitos de acceso al segu- El Medicare+Choice Program fue crea-
ro con reglas de determinacin de primas y su do en base a un programa existente que permita
disponibilidad. Sin embargo, el limitado alcan- la participacin en el Medicare slo a las HMOs.
ce de la ley no disminuy los 40 millones de no El programa +Choice abri la posibilidad de
asegurados. La aprobacin del HIPAA se dio en inclusin a las preferred provided organizations
medio de un discurso por parte de la Casa y a otros tipos de planes de Managed Care, como
Blanca, donde se deca que haba ms por planes fee-for-service de administracin privada y
hacerse y que se estaba realizando un importan- de algunas organizaciones mdicas con condi-
te paso incremental. ciones determinadas.
El Congreso aprob en agosto de 1997, Los planes +Choice ofrecen un
los proyectos de ley Balanced Budget Act (BBA) paquete de beneficios ligeramente ms amplio
y Taxpayer Relief Act. Esta iniciativa buscaba que el programa tradicional. En esta modalidad,
mantener los gastos federales bajo control. Con los planes privados reciben reembolsos por el
la primera ley se pretenda efectuar recortes de 95% del costo del tratamiento de un afiliado
US$ 198 mil millones en los gastos federales en comn del Medicare, en el mismo condado, en
el perodo 1998-2002. La segunda ley buscaba el sistema fee-for-service (o). El valor reintegra-
realizar recortes de US$ 80 mil millones en do es del 95% porque se considera que con el
impuestos (19). Managed Care se podra y se debera ahorrar
Los recortes previstos por el BBA 1997 algn recurso.
en los gastos federales en salud apuntaron al El BBA 1997 tambin estableci nuevos
Medicaid y fundamentalmente al Medicare, ante sistemas de pagos prospectivos en el Medicare
el inminente riesgo de quiebra en 2001 y con la (p), que posteriormente fueron utilizados con las
expectativa de mantener su equilibrio hasta 2007 agencias de salud domiciliaria, atencin ambula-
(20, 21). Para los 5 aos siguientes se calculaba toria y cuidados de enfermera en domicilio. El
una reduccin de gastos de US$ 112 mil millo- nuevo sistema de pagos prospectivos (PPS) fue
nes en el Medicare, basada en una disminucin implantado en las partes A y B del Medicare y est
de US$ 98,6 mil millones en pagos de beneficios basado en tasas fijadas en forma prospectiva para
(incluyendo US$ 44 mil millones en los pagos a cada prestacin, calculadas sobre un promedio
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nacional ajustado y normalizado por varios facto- en el Medicare desde la concepcin del progra-
res, como la renta y la ubicacin. Despus de un ma en 1965 (23). Las medidas ejecutadas tuvie-
primer ao (1997) de mantenimiento en los nive- ron consecuencias no previstas en el BBA 1997,
les de gastos se prevea obtener reducciones para que cuadruplicaron y ms el impacto de los
los principales tems del Medicare durante el per- recortes, aumentando las reducciones en los
odo 1998-2002. gastos de los programas de US$ 16,2 miles de
El Medicare, que histricamente reem- millones previstos a ms de US$ 70 mil millones
bolsaba 90% de los costos de los servicios ambu- en los primeros cinco aos del nuevo sistema
latorios, despus de la aprobacin del BBA 1997 (24). Segn el GHA (23), el recorte esperado en
vendra a remunerar 82%, y despus de la el sector hospitalario, de US$ 44 mil millones al
implantacin del PPS para los cuidados ambula- momento de la aprobacin de la ley, fue recalcu-
torios se reducira a 78% (22). Por primera vez se lado en US$ 76,6 mil millones. El BBA 1997 tuvo
introduca un sistema de pagos prospectivos para efectos colaterales que traumatizaron la industria
servicios de internacin y de cuidado domicilia- y ocasionaron serias distorsiones (25). Adems,
rio de enfermera. Craig (20) an mostraba que el HCFA no era
El BBA 1997 estipul topes mximos capaz de implementar las reformas del BBA 1997
para gastos no restringidos, y por primera vez los en la manera y el tiempo adecuados.
hospitales recibiran una tasa menor de reembol- En virtud de la intensidad de los recortes
so por pacientes derivados para cuidados post- previstos y no previstos, de las reacciones opues-
agudos. A pesar de las crticas de la Asociacin tas de los prestadores de servicios al Medicare y
de Hospitales Americanos, que argumentaba que de la disminucin del inters por la afiliacin al
esto penalizara a los hospitales, que se veran Medicare+Choice, lo que se tradujo en clausura
obligados a reducir los tiempos de permanencia de camas y de servicios en salud, en 1999 fue
para mejorar su eficiencia, la HCFA entenda que aprobado el Budget Refinement Act (BBRA) y en
se trataba de una buena poltica, dada la elevada el 2000, el Benefits Improvement and Protection
proporcin de pacientes Medicare admitidos Act (BIPA), que pretendan reducir algunos de los
para cuidados post-agudos despus de haber reci- efectos negativos del BBA. De una forma general,
bido cuidados agudos. el BBRA 1999 y el BIPA 2000 prorrogaron plazos
Tambin fueron definidas previsiones del BBA 1997, establecieron excepcionalidades y
de impacto en el financiamiento, incluso de pro- alteraron parmetros y clculos.
gramas de graduacin mdica, estableciendo un El BBRA restablecera un monto de US$
techo nacional de puestos de residencia en el 17 mil millones de los recortes en el Medicare
Medicare, una reduccin progresiva de cinco estimados para los 5 aos siguientes y aproxima-
aos en el clculo del apoyo indirecto de educa- damente US$ 8,4 mil millones para los hospita-
cin mdica, la reduccin en pagos para hospita- les. Estos valores corresponden a menos del 10%
les de servicios de internacin y otros. de los recortes originales. La mayor parte de su
Finalmente, se cre el SCHIP para recomposicin se da por la naturaleza transicio-
extender la cobertura de los nios sin seguro. nal de los hospitales rurales, de los estableci-
Bajo este programa, los estados obtienen finan- mientos de cuidados especializados de enferme-
ciamiento federal con una alta tasa de contrapar- ra y de los cuidados ambulatorios.
tida. Segn Bergen (1997), en un histrico com- Entre los elementos ms importantes
promiso, con una inversin de US$ 24 mil millo- del BBRA 1999 se destacan:
nes al ao, sera efectuada la ms grande expan-
sin del programa de salud del nio desde la con- 1. El 20% de aumento para 15 de los Grupos de
cepcin del Medicaid, incorporando a la cobertu- Utilizacin de Recursos (RUG) (q) que perma-
ra a ms de dos millones de nios en todo el pas. neceran hasta afinar la reclasificacin del mix
El BBA 1997 fue adecuado en muchos de casos RUG. Una vez completado el refina-
aspectos. Contena, adems, algunas de las pro- miento, los pagos del Medicare a los estable-
puestas del HSA de Clinton, pero tambin fue cimientos de enfermera especializada seran
muy duro, y ocasion los ms grandes cambios reducidos en US$ 1.000 millones al ao.
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2. El aumento temporal de 4% en el pago de la Los gastos en salud realmente tuvieron
cuota federal de la tasa de ajuste diario, previs- un aumento menor entre 1993 y 2000 (29,7%).
ta para durar dos aos y medio, estimada en El porcentaje es elevado pero inferior, a clculo
US$ 600 millones al ao (26). anualizado, al de los periodos 1988/1993 y
2000/2003, cuando tuvieron un crecimiento real
El BIPA 2000 fue aprobado en diciem- de 35,7% y 20,3% respectivamente. El compo-
bre de 2000 y contiene muchas previsiones afec- nente frmacos es el tem que ms creci y los
tando polticas de pagos de internaciones, con factores de ese aumento son: desarrollo de nue-
varias fechas para entrar en vigor. El BIPA 2000 vos medicamentos, preferencia por el tratamien-
proporcion cambios en el presupuesto federal to con drogas; anuncios que estimulan la deman-
del 2001 para pagos de internaciones; beneficios da; y la cobertura por los planes, excepto
a hospitales comunitarios, centros de referencia Medicare. En el ao 2000, el 68% de los recur-
rurales y otros pequeos hospitales urbanos y sos de prescripcin eran cubiertos por el seguro,
rurales; pequeos hospitales rurales dependientes en oposicin al 41% de 1990.
del Medicare; revisin de los montos de los pagos Las reformas de mediados de los aos
PPS; educacin medica indirecta; disminucin de 90 fueron temporalmente exitosas en la conten-
las reducciones de los pagos a grandes hospitales; cin de gastos de Medicare. Este programa presen-
extensin de la reclasificacin de pagos; aumento t un crecimiento no sustentable de cerca del 9%
del incentivo pagado a hospitales y unidades psi- anual entre 1993 y 1996, y se crea que eso conti-
quitricas excluidas; aumento en el recurso ajus- nuara. El BBA 1997 buscaba reducir ese creci-
tado en 75% del techo para pagos a hospitales de miento. Antes de ser aprobado, el Congressional
cuidados crnicos; y aumento en el reembolso Budget Office estimaba que los gastos del
para dbitos mal efectuados de hospitales (27). Medicare creceran 5,8% despus de 2002, y 7,2%
El BIPA 2000 proporcion un aumento despus de 2007. Luego ya se calculaba en 4,5%
del 16,7% al componente de enfermera, con una al ao en los cinco aos siguientes, y 6,5% en los
duracin temporal de 18 meses y un valor anual prximos diez aos. Los gastos del Medicare en la
estimado de US$ 1,1 mil millones; 6,7% de segunda mitad de la dcada del 90 decayeron
aumento en 14 pagos de RUG para servicios de para luego volver a crecer ms lentamente. Esto
rehabilitacin; y la eliminacin del ndice de reduc- contribuy a que el costo total del Medicaid y del
cin en 1% del Market Basket por el BBA 1997. SCHI se aproximaran al del Medicare.
En 2001, el 86% de los beneficiarios del
4.3 RESULTADOS Medicare estaban cubiertos por el programa tradi-
cional y el resto estaba matriculado en el +Choice
El sistema sanitario norteamericano (7). El +Choice fall en llamar la atencin de las
vivi tres momentos clave durante la dcada HMOs para que participaran del negocio. En los
del 90: el intento de reforma de 1992, que fue tres primeros aos del programa, el total de benefi-
abortada por el Congreso en 1994; las reformas ciarios aument progresivamente hasta finales de
de 1996 y 1997, orientadas a la ampliacin del 1999, cuando alcanz el mximo de 6,3 millones.
acceso y el control de gastos; y las contrarrefor- Dos aos despus se redujo a 5,5 millones, el
mas de 1999 y 2000, que buscaban atenuar los mismo nmero de 1997. Esta iniciativa fall en
elevados controles y los rgidos techos de gastos atraer nuevos planes de salud y muchos se retiraron
establecidos por el BBA 1997. o restringieron su participacin, reduciendo benefi-
Pero despus de estos tres momentos, cios o incrementando coparticipaciones. El
todos durante la gestin Clinton (1992-2000), Medicare ha ofrecido pagos poco atractivos en cier-
cul fue el resultado de esta dcada de reformas? tas localidades, y exige que los planes participantes
Inicialmente analizamos el impacto de las refor- divulguen informacin sobre la calidad de servicios
mas en funcin de los gastos en salud y de los pro- y performance (desempeo), adicionando costos.
gramas gubernamentales Medicare y Medicaid. Los resultados financieros del +Choice
Posteriormente, analizaremos la cobertura y el son cuestionables. Sus planes cuentan con benefi-
acceso a los cuidados. ciarios ms saludables que el promedio del
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Medicare, lo que no se refleja en primas ms bajas. a los niveles de los aos 80 (15% a 20% anua-
Adems, sus costos administrativos varan amplia- les). Este aumento es consecuencia del ciclo de
mente, del 3% al 32%, con tems extraos, lo que seguro-salud, del crecimiento en los costos peri-
da como resultado US$ 1.000 millones anuales en fricos y del aumento de la rentabilidad de los
sobrepagos. Una vez que los planes +Choice son planes. En 2002, los empleadores contribuyeron
remunerados de acuerdo con el 95% del promedio con el 15% en promedio del costo de cobertura
de los pagos FFS Medicare, tambin son beneficia- individual y 27% para la cobertura familiar (7).
dos con el costo del fraude y de los abusos de La primera mitad de los aos 90 fue un
aquel sistema. De acuerdo con Stark (28), esto oca- perodo de rpida expansin del Managed Care,
siona una prdida de 7% del gasto total. que vio perder su atractivo al final de la dcada.
El resultado de los cambios en el Un reflejo de este crecimiento puede percibirse
Medicare, y la rapidez con que ocurrieron, tam- en la sustitucin del fee-for-service por el GRD.
bin gener protestas por parte de los prestadores La modalidad fee-for-service, dominante en el
y de los planes de salud, por el creciente nme- inicio de los aos 90, cay al 27% en 1996 y
ro de requerimientos regulatorios modificables y lleg al 7 % en 2001 (7).
complicados. La retraccin del Managed Care y la valo-
Con respecto a Medicaid, los aumentos rizacin de los derechos de los pacientes hicieron
presupuestarios estatales animaron una renovada que las aseguradoras ofrecieran nuevos productos
expansin del programa en 1999, pero que debi con pocos controles, redes ms extensas y mayor
enfrentar problemas debido a la falta de robustez cobertura fuera de la red. Los actores-clave se han
de la economa y a la escalada de los costos en adaptado a los cambios de financiamiento, organi-
salud. Como respuesta, los estados controlaron zacin y provisin de servicios. El nmero de
sus gastos, con medidas como el corte de pagos HMOs cay 9,4% de 2001 a 2002, ao en que se
a prestadores y la revisin de los criterios de ele- contabilizaban 490 unidades. La previsin para
gibilidad. Se estima que las matrculas en 2001 2004 era que llegaran a 425, con una cada de
han excedido los niveles de mediados de los 25% frente a las 570 existentes en 1995. En 2001
aos 90, y se esperan significativas presiones a las preferred provided organizations reunan al
los programas estatales dedicados al cuidado cr- 48% de los trabajadores, contra el 28% de 1996.
nico de ancianos y discapacitados (7). Los planes point of service, que permiten recibir
Con respecto al total de asegurados, en atencin fuera de la red bajo diferentes arreglos de
el 2000 el nmero fue superior al de 1990, pero cost-sharing, aumentaron su mercado de 14% a
inferior al de 1980. Esto se debi a diversos fac- 22% en ese perodo. Esos planes reemplazaron a
tores, como un pobre desempeo de la econo- las HMOs como forma predominante.
ma, la reduccin en la cobertura de los emplea- Finalmente, durante los aos 90 hubo
dores y la incapacidad de las polticas pblicas una concentracin del sector en un nmero
para incorporar ms personas. El impacto de la menor de prestadores de servicios, y un aumento
reforma en cuanto a ampliar la cobertura fue muy en los costos de administracin del sistema. El
pequeo, restringido a dos pequeos grupos de nmero de hospitales cay un 14% durante la
la poblacin no asegurada: los nios de familias dcada, la mayor parte hospitales comunitarios,
con baja renta y las personas en riesgo de perder dos tercios de ellos privados sin fines de lucro. La
el seguro. En el primer caso, hubo una baja tasa reduccin del nmero de hospitales fue acompa-
de incorporacin, a pesar de que ms de tres ada de una reduccin del nmero de camas, de
cuartas partes de todos los nios no asegurados 4,9 en 1990 a 3,6 en 2000, uno de los
son elegibles para la cobertura ofrecida por el menores en los pases de la OECD. Esta disminu-
Medicaid o el SCHIP (7). cin de la oferta de servicios se explica por los
Despus del perodo de relativo peque- siguientes factores:
o crecimiento al final de los aos 90, las primas
correspondientes al empleador volvieron a crecer 1. el sistema de pagos prospectivos del Medicare
en 2001, alcanzando el 11%. Desde entonces, su cre incentivos para la reduccin en el tiempo
crecimiento fue acelerndose, hasta aproximarse de estada hospitalaria;
LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA EN LOS AOS 90 147

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2. los esfuerzos de contencin de costos por los mentales, buscaba reducir las transferencias a
planes Managed Care llevaron a fusiones, para prestadores y terceros pagadores, y a estable-
reducir costos y recuperar poder de mercado; cer techos de gastos.
3. la reduccin en los mrgenes de las prestado-
ras de servicios. Las reformas de 1999 y 2000 deshicie-
ron en parte lo establecido por el BBA 1997,
En la disputa entre los terceros pagado- reduciendo significativamente el ajuste financie-
res y los prestadores de salud, los primeros salie- ro. Los factores que incidieron fueron la presin
ron claramente ganando. En 2002, las primas de varios grupos del sector salud, la necesidad
comerciales promedio aumentaron 14%, contra poltica de mantener un elevado dficit fiscal
un aumento de costos de 12,8%. La ganancia debido a las elecciones del 2000 y la perspectiva
promedio de las compaas Managed Care fue de de desafiliacin de prestadores y aseguradoras afi-
4,4% en 2002, comparada a 1,8% de 1999. liadas a los planes gubernamentales, debido a la
reduccin en el financiamiento de los servicios.
Los aos 90 no trajeron modificaciones
5. CONCLUSIN importantes en el diseo del modelo sanitario,
que conserv las caractersticas del Modelo
En esta ltima seccin analizamos las Privado Atomizado descrito por Londoo y Frenk
reformas como un gran movimiento que perdu- (2). Los intentos de limitacin de gastos, la impo-
r por casi una dcada y que transcurri durante sicin de nuevos controles y el establecimiento
una nica gestin: la del presidente Clinton. de un nuevo marco regulador no mejoraron el
Inicialmente, comentamos cmo fueron relacio- sistema; al contrario, lo hicieron an ms pesado,
nndose las reformas entre s. Luego, describi- complejo y caro. Los costos administrativos
mos la influencia de estas acciones sobre el aumentaron en trminos reales desde los aos
modelo de cuidado de la salud norteamericana. 70 y hoy son el quinto tem ms importante en
En tercer lugar, mostramos la evolucin de los los gastos en salud. La expansin del managed
gastos en ese perodo y buscamos identificar care produjo un incremento de la rentabilidad de
cules fueron los principales aspectos que podr- los terceros pagadores, y una reduccin y centra-
an explicar esa tendencia. Finalmente, estudia- lizacin de la red prestadora de servicios.
mos el impacto sobre la cobertura y el acceso a Los gastos en salud aumentaron en tasas
los servicios en funcin de los cambios impues- menores al final de los aos 90, pero siempre
tos por las reformas. por encima de la inflacin, del crecimiento de la
Las reformas en el sistema de salud esta- economa y del promedio de los pases de la
dounidense de los aos 90 no se realizaron en OCDE. Su evolucin volvi a ser preocupante en
base a un modelo homogneo, no fueron cohe- los ltimos aos, y las estimaciones para los pr-
rentes ni continuas. El proyecto Clinton de 1992 ximos aos alcanzan a los US$ 3 billones, lo que
pretenda la universalizacin del acceso a los cui- equivale al 17% del PBI norteamericano en
dados de salud, y estaba basado en la managed 2012. Todos los tems de gastos aumentaron: los
competition y en la construccin de un modelo pagos directos, los gastos correspondientes a
centralizado de compra de servicios. Propona seguros privados y los gastos pblicos.
una modificacin profunda del modelo sanitario, La relajacin de los controles de gastos
prximo al Pluralismo Estructurado descripto por que promovieron las reformas de 1999 y 2000,
Londoo y Frenk (2). Las propuestas de 1996 y ms la coyuntura poltica, contribuyeron a un
1997 fueron focalizadas: nuevo crecimiento de los gastos. Sin embargo, no
hay consenso con respecto a cules son los facto-
1. la primera buscaba la ampliacin de la cober- res responsables de este comportamiento, y tam-
tura, incorporando dos grupos menores al sis- poco hay acuerdo en cuanto a lo que debera
tema de cuidados; hacerse. Segn Altman (29) y otros, la sociedad
2. la reforma de 1997 fue eminentemente econ- americana quiere consumir ms servicios de
mica y estuvo dirigida a los planes guberna- salud, y por lo tanto gasta ms. Para Pauly (30),
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los gastos siguen un ciclo influenciado por los Estos mecanismos fueron implantados segn una
mrgenes de lucro de los prestadores y por el cre- lgica competitiva y de mercado, con un enfoque
cimiento de la economa. Varios anlisis desta- macroeconmico. Ocasionaron un aumento de los
can los elementos tecnolgicos y de prctica costos administrativos, y una mayor burocratiza-
mdica como factores determinantes (8). Otros cin y complejidad de las relaciones de mercado.
evalan que es un reflejo retardado de las altera- Tambin contribuyeron a una reduccin en la
ciones del PBI norteamericano, hay quienes pro- oferta de servicios y posibilitaron el aumento en
ponen mayor competencia entre los prestadores la rentabilidad de terceros pagadores.
y estn los que defienden una mayor regulacin. Por lo tanto, a pesar de todos los esfuer-
Finalmente, las acciones de la reforma zos y los mecanismos ingeniosos e innovadores,
de 1996 mejoraron la cobertura del sistema, la reforma de los aos 90 no alcanz sus princi-
incorporando a grupos antes marginados. Sin pales objetivos: el control de gastos y de costos
embargo, esto no influy mayormente sobre el en salud, y el aumento de cobertura. Estos pro-
nmero de los no asegurados. En ese sentido, el blemas tpicos de gestin de sistema no lograron
nmero de asegurados al final de la dcada del ser superados por medio de los instrumentos de
90 fue menor que al principio de la misma, aun- mercado adoptados.
que por encima del rcord negativo de 1995. Por ende, observamos que el sistema de
Manteniendo el diseo actual de sistema, con las salud de EE.UU. sigue basado en los valores de
mismas restricciones presupuestarias e igual pers- individualismo y de competencia, compatibili-
pectiva poltica sobre el problema de los no ase- zando medidas de proteccin pblica a grupos
gurados, se estima que el crecimiento de la eco- sociales especficos con la produccin de servi-
noma norteamericana sera el elemento que ms cios por el mercado.
podra influir sobre el acceso de la poblacin a El predominio de la lgica de mercado
los servicios de salud. no ha impedido la creciente intervencin del
La cobertura acab siendo ms cara y Estado en la bsqueda de su regulacin. Puede
precaria en los aos 90 debido a la introduccin constatarse que la competencia ha permitido el
y la ampliacin de las coparticipaciones, co-segu- desarrollo de innumerables innovaciones en la
ros y deducciones, y la expansin del managed gestin financiera, permitiendo el avance de la
care, que introdujo mayores limitaciones al con- eficiencia en el nivel micro de la gestin. Sin
sumo y a la libre eleccin de mdicos y provee- embargo, el creciente aumento del gasto total en
dores. La mejor consideracin hacia los derechos salud como porcentaje del PBI y la persistencia
de los pacientes y el retroceso del managed care de una parte significativa de la poblacin sin
al final de los aos 90, deben haber mejorado un cobertura, nos lleva a la conclusin de la inefi-
poco estas condiciones. ciencia del sistema en el nivel macro.
Despus de una dcada de reformas, la Es una paradoja que la opcin por la efi-
sensacin es de retorno al punto de partida de ciencia en detrimento de la equidad haya termi-
1992. La reforma de los aos 90 implic la intro- nado por generar inequidad con ineficiencia.
duccin de elementos de gerencia innovadores.

NOTAS FINALES
b. Coparticipaciones: consiste en participar finan-
a. Medicare es un seguro de salud para mayores cieramente del costo de una parte del servicio de
de 65 aos y para personas discapacitadas. Es salud que es utilizado por el asegurado. Es dife-
obligatorio para la asistencia hospitalaria y rente del pago de la prima del seguro de salud,
voluntario para otros cuidados mdicos. Est contribucin o tasa, pagados independientemen-
administrado por el gobierno federal y es con- te del cuidado mdico recibido. Las formas de
trolado por agencias intermediarias privadas (fis- cost-sharing son: co-pago (copayment), participa-
cal intermediaries), que se encargan de realizar cin con un valor fijo por cada servicio; co-segu-
los pagos a los proveedores (4). ro, porcentajes de los valores de los servicios; y
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las deducciones, que corresponden al monto la compra de servicios slo con el financiamien-
que el paciente gasta para el cuidado en salud to privado, como contingencia que requiere un
en un determinado perodo antes de ser efectua- acuerdo distinto. Por consiguiente, se atribuye
dos los pagos del seguro. al Estado la creacin de mecanismos compulso-
rios de financiamiento y las funciones de nor-
c. Medicaid presta asistencia a las familias consi- malizacin y regulacin, de forma que garanti-
deradas de renta baja (pobres) y a ancianos indi- ce que los mercados de seguros y los prestado-
gentes. Regidos por ley federal, los programas res de servicios funcionen dentro de las reglas
estatales Medicaid deben cubrir algunos grupos, pblicas.
como jvenes hasta 18 aos pertenecientes a
familias con una renta total por debajo del nivel g. Las HMOs presentan las siguientes caracters-
federal de pobreza. Est permitida la cobertura ticas: operan en base a la competencia; por lo
de mujeres embarazadas y nios menores de un general seleccionan a su clientela; poseen un
ao de vida cuya renta familiar est entre 133% plantel fijo de profesionales; habitualmente no
a 185% del nivel de pobreza establecido (7). pagan por prestacin, sino por volumen de aten-
cin; actan con referencias, es decir, la aten-
d. Managed care, "atencin gerenciada", es un cin especializada y las internaciones son abo-
trmino genrico referido a los planes de salud nadas despus de autorizadas por los profesio-
que realizan acciones activas que afectan el tipo nales del cuadro mdico; y, aunque en trminos
y la cantidad de cuidado que reciben sus asocia- retricos, enfatizan la prevencin, priorizando
dos, con la mejor relacin costo-efectividad. la atencin ambulatoria (5).
Difieren de los planes tradicionales bsicamen-
te porque poseen contratos detallados y relacio- h. Los GRD fueron introducidos en el programa
nes laborales con los proveedores de cuidados Medicare en 1983: consiste en un sistema pros-
de salud. Los planes managed care utilizan el pectivo de pagos a hospitales segn grupos de
requerimiento de autorizacin previa de servi- diagnstico de enfermedades (cerca de 470). De
cios, visitas a ciertos especialistas, y hospitaliza- acuerdo a este paquete los hospitales pueden
ciones y contratos selectivos con proveedores retener las diferencias entre sus gastos efectivos
como mecanismos de contencin de costos (7). y el pago, o bien asumir el perjuicio.
En la mayora de los planes, el usuario solamen-
te tiene acceso a profesionales o servicios que i. Londoo y Frenk (2) proponen un enfoque de
constan en la lista provista por el mismo plan. anlisis de los sistemas de salud, enfatizando las
relaciones entre sus componentes y analizndo-
e. Guild Model es un sistema con libre eleccin lo en su conjunto. Los grupos poblacionales tie-
del mdico por parte del paciente, libre pres- nen necesidades que requieren una respuesta
cripcin para el mdico, entendimiento y nego- social organizada, estructurada por ciertas fun-
ciacin directa entre mdicos y pacientes con ciones bsicas. Distingue los servicios de salud
relacin a los procedimientos, sin interferencia personal de los de salud pblica y concentra su
de terceros y finalmente, pago por servicio (31). anlisis en los primeros. La configuracin de las
cuatro funciones ms importantes del sistema
f. Managed competition: la defensa de la mera de salud modulacin, financiamiento, articula-
privatizacin fue progresivamente sustituida por cin y prestacin permite identificar los princi-
la nocin de "competencia gerenciada", expre- pales modelos institucionales. Se define la
sin usada por Enthoven para identificar los modulacin como la responsabilidad pblica
cambios en las relaciones entre usuarios, finan- medular, centrada en el desarrollo de reglas jus-
ciadores, compradores y prestadores de servi- tas de juego. La articulacin se encuentra entre
cios. En el modelo de competencia gerenciada el financiamiento y la provisin, significa orga-
se asume la imperfeccin del mercado de servi- nizar y administrar el consumo de la atencin.
cios sociales, resultante de la asimetra de infor- En algunos modelos, ciertas funciones pueden
maciones y de la incapacidad de hacer factible no estar claramente presentadas, o incluso
150
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ausentes. Esas omisiones son comunes en el suficientes para tener efectos significativos en la
caso de la modulacin y articulacin. Ningn demanda, presentaron efectos indeseables en el
pas se constituye en una expresin pura de acceso y adicionaron costos sociales. A causa de
cualquier modelo. Basado en la concepcin de esto, muchos pases han atenuado esos efectos
que los sistemas se constituyen de la intersec- eximiendo a grupos vulnerables, estableciendo
cin entre poblaciones e instituciones, identifi- topes mximos en los gastos en salud y permi-
ca los cuatro principales modelos de salud en tiendo seguros complementarios para cubrir los
Amrica Latina: Modelo Pblico Unificado co-pagos (9).
(Cuba, Costa Rica), Modelo de Contrato Pblico
(Brasil), Modelo Segmentado (la mayora de pa- l. Estas eran organizaciones complejas, con
ses latinoamericanos) y Modelo Privado carcter mandatario, a las alianzas regionales de
Atomizado (Argentina, Paraguay). Los Modelos salud. Sin fines de lucro, independientes de las
de Salud convergieron hacia una quinta forma, agencias estatales o de filiales ejecutivas de esas
el Pluralismo Estructurado. agencias y con un conjunto de poderes extraordi-
narios. Las Alianzas deban inscribir a todas las
j. Las aseguradoras estn autorizadas solamente personas elegibles en su rea de actuacin,
a ofrecer diez planes estandarizados. Adems, actuar como compradoras de servicios de salud
se solicita a las aseguradoras que ofrezcan sus para todos los empleadores con menos de 5.000
planes sin verificacin mdica previa hasta que funcionarios, controlar el acceso a todos los pla-
los beneficiarios completen las condiciones nes de salud, mantenerse al tanto de nuevas ver-
para el Medicare, sea por edad o por otras con- siones de planes, monitorear las prcticas de mar-
diciones previstas por ley (7). keting de los planes, controlar y definir los trmi-
nos de relacin con todos los planes de salud
k. El aumento de la coparticipacin en los cuida- calificados, definir niveles de primas, recolectar y
dos mdicos fue comn a partir de los aos 80 y desembolsar subsidios federales y usar mecanis-
especialmente en los 90. Fue un fenmeno mun- mos de ajuste de riesgo para equilibrar las varia-
dial cuya mayor intensidad se dio en Austria ciones de estado de salud en los beneficiarios
(1988, 1996, 1997), Blgica (1992-1995), entre los diferentes planes de salud. Las compa-
Finlandia (1990-95, 2002), Francia (dcadas del as con ms de 5.000 empleados podran formar
70 y 80), Alemania (dcada del 90) e Italia sus propias alianzas corporativas pero tendran
(1995). Este incremento afect principalmente a que proveer los mismos paquetes de beneficios
los frmacos, las internaciones y las visitas mdi- garantizados federalmente y seguir todas las
cas tuvieron un crecimiento menor. Los resulta- directrices gubernamentales. Las Alianzas recibi-
dos no fueron beneficiosos: las medidas reduje- ran 2,5 % del valor de las primas para costear
ron los gastos pblicos pero no el gasto total en sus gastos administrativos.
salud. En los sistemas sanitarios como el de
EE.UU., aumentaron los gastos por desembolso m. Este principio produjo gran polmica en los
directo y por seguros complementarios. Como EE.UU. Entre las ventajas, aumentara el com-
la elasticidad entre el precio y la demanda de promiso con la cobertura universal, mantendra
cuidados de salud es en general baja entre -0,2 la tradicin americana del sistema de seguros
y -0,3 los resultados al nivel de cuidados hos- basado en el empleo y reducira los costos de la
pitalarios son bajos. Algunas reducciones en el planilla de pagos de las empresas que asegura-
consumo de servicios, como las consultas con sen a sus funcionarios. Como desventajas, per-
mdicos generalistas y algunos exmenes, son petuara el mito de que la compaa paga por el
incluso indeseadas, porque contribuyen a origi- cuidado de salud, tendera a ser regresivo en la
nar problemas ms serios y costosos en el futuro. incidencia de los costos asociados, el costo de
Por lo tanto, los incrementos en los co-pagos, los beneficios tendera a retornar a los emplea-
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dos en forma de menores salarios y tendra un con 44 grupos de cuidados residenciales de
efecto negativo sobre el empleo para las empre- enfermera. Posteriormente, fue implantado el
sas menores que no ofrecieran tal beneficio a PPS para la atencin ambulatoria, el Ambulatory
empleados con bajos salarios (32). Payment Classifications (APCs), que clasifica pro-
cedimientos, servicios de evaluacin, drogas y
n. Segn recientes estimaciones, los fraudes y equipos en ambulatorios en 750 tipos, clnica-
sobrepagos en el sistema Medicare alcanzaban mente similares y con recursos comparables. En
al 14% de los pagos federales, lo que equivala el 2000, el PPS fue introducido para servicios
a US$ 23 mil millones por ao (20). domiciliares de salud, el Home Health Resource
Groups (HHRGs), con 80 grupos, basados en
o. Fee for service es una modalidad de pagos en diagnstico, capacidad funcional y servicios.
la cual el prestador de servicio es remunerado de
acuerdo con cada acto o servicio prestado (33). q. Resource Utilization Groups (RUG): sistema
para el agrupamiento de cuidados residenciales
p. En 1998 fue introducido el PPS para servicios de enfermera de acuerdo con su status clnico y
especializados de enfermera Resource funcional, identificado por la informacin de
Utilization Groups (RUG), basado en un sistema cuidados mnimos.

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Recibido el 18 de diciembre de 2004


Versin final presentada el 20 de marzo de 2005
Aprobado el 25 de abril de 2005
ARTCULO / ARTICLE 155

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005


Una Dcada de Reforma de la
Atencin Mdica en Argentina

A Decade of Health
Care Reform in Argentina

Susana Belmartino1

1Docente - Investigadora de la RESUMEN Este artculo se ocupa de las transformaciones en las formas de financiamien-
Universidad Nacional de
Rosario. Miembro del Consejo to y provisin de la atencin mdica producidas a lo largo de la ltima dcada en
de Investigaciones, UNR. Argentina. La hiptesis remite a una nueva "dcada perdida" para la atencin mdica en
susanabelmartino@hotmail.com
el pas. El nfasis se ubica en el anlisis poltico de las principales relaciones entre actores
sociales y actores estatales durante la implementacin de la reforma de la atencin mdi-
ca. El enfoque sobre la historia del sistema de servicios procura proporcionar una perspec-
tiva de legado histrico en torno a los procesos involucrados, tomando en cuenta las con-
diciones particulares del Sector Salud que limitan la capacidad del Estado para regularlo.
PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Servicios de Salud; Regulacin
Gubernamental; Conflicto de Intereses; Inequidad en Salud.

ABSTRACT This paper describes the transformations in the modes of health care finan-
cing and delivery that occurred during the last decade in Argentina. The hypothesis allu-
des to a new "lost decade" for health care in the country. Emphasis is placed on the poli-
tical analysis of the main relations between social actors and state actors during the imple-
mentation of health care reform. The focus on history attempts to provide a vision of his-
toric legacy on the processes involved, taking into account the particular conditions in the
Health Sector that limit the ability of the State to regulate it.
KEY WORDS Health Sector Reform; Health Services; Government Regulation; Conflict
of Interest; Health Inequity.
156 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005

"...puede resultar ilustrativo para los responsa- pas, su solvencia fiscal y la credibilidad de su
bles de poltica latinoamericanos revisar la expe- sistema de representacin poltica. Menos con-
riencia del caso argentino, donde los intereses
troversia, sin embargo, puede tejerse con rela-
de los distintos actores con mayor capacidad de
presin o representacin trastocaron los objeti-
cin al resultado de las reformas en el Sector
vos de mayor equidad perseguidos por la refor- Salud, aquejado por procesos de fuerte estratifi-
ma. Ello origin un sistema ms segregado en cacin del acceso de la poblacin a los servicios,
funcin de los ingresos de la poblacin y que endeudamiento de las organizaciones de cober-
hace ms inequitativo el acceso en comparacin tura de la atencin mdica, y desarrollo desequi-
con la institucionalidad originalmente vigente.
librado y sobredimensionado de la oferta de ser-
Paradjicamente, el nuevo mapa de intereses
torna ms difcil alcanzar los objetivos inicial- vicios. Tras diez aos de esfuerzos por discipli-
mente trazados en la agenda de cambios" (1) nar a los agentes con mayor capacidad de con-
trolar el mercado de atencin mdica no hay
controversia sobre la pobreza de los resultados.
INTRODUCCIN La polmica, por consiguiente, se vuelca sobre
diferentes aspectos del proceso de reforma:
Las primeras medidas de reforma del
Estado en Argentina, tomadas como estrategia de a) los instrumentos elegidos para ese fin una
salida de los intensos y prolongados fenmenos estrategia de competencia en un mercado
de hiperinflacin que el pas soport en 1989/90 desregulado;
y acompaadas por una Ley de Emergencia b) el impacto de la recesin que afect al pas
Econmica, fueron sancionadas por el Congreso desde 1998 sobre la disponibilidad de recur-
en 1989 como parte del acuerdo que deriv en sos del sistema de seguridad social mdica y
el traspaso anticipado del gobierno de Ral la capacidad de gasto del Estado;
Alfonsn a Carlos Menem. Puede pensarse, sin c) el peso del componente poltico en la aplica-
embargo, que el efecto de tales medidas slo cin de las decisiones sobre reforma;
puede evaluarse adecuadamente a partir de d) un debate de menor intensidad y menos prota-
marzo de 1991, cuando el xito del Plan de gonistas: la perspectiva analtica ms adecua-
Convertibilidad consigui estabilizar la moneda da para dar cuenta de las razones del fracaso.
y ganar el apoyo de inversores locales y externos
para la reconversin econmica del pas. En el curso de este artculo intentar
Si se acepta esa fecha como punto de dar cuenta de algunos aspectos de la reforma
partida, podemos contabilizar una dcada desde vinculados con los puntos a, c y d en la enume-
la puesta en marcha de las primeras medidas de racin precedente. En lo relacionado con el
adecuacin de las instituciones polticas y eco- punto b, las argumentaciones que procuran vin-
nmicas a la grave situacin de crisis que afect cular la actual situacin crtica del sistema de
al pas a lo largo de los 80, hasta la emergencia servicios con la cada de recursos producida por
de una nueva situacin de crisis generalizada en la recesin de los ltimos aos han sido descali-
los ltimos meses de 2001. En 1991 se toman ficadas desde diversos frentes. Tal como lo pone
tambin medidas destinadas a transparentar los de manifiesto la cita introducida al comienzo de
recursos disponibles para el sistema de seguri- este texto, los mismos promotores de la reforma
dad social en sus dos vertientes, pensiones de se muestran decepcionados con los resultados
retiro y atencin mdica, y facilitar su control de su intervencin: la cita de referencia corres-
por organismos estatales dependientes del ponde a una publicacin del BID, con activa
Ministerio de Economa, principal motor de la presencia en la orientacin y financiacin de la
poltica de transformaciones. reforma en el subsistema pblico, que incorpora
Los resultados de esa poltica han sido tambin la opinin de alguno de los principales
motivo de fuerte controversia a lo largo de los operadores de las decisiones tomadas con rela-
aos 90, polmica que recrudeci en los prime- cin al sistema de seguridad social mdica (2).
ros aos del nuevo siglo, fogoneada por la pro- En las pginas que siguen me ocupar en
longada recesin que afectaba la economa del primer lugar de describir someramente la situacin
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 157

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005


actual del Sistema de Seguridad Social Mdica historia del SSSM, con un informe relativamente
(SSSM), principal objeto de preocupacin de los completo sobre el nmero de obras sociales en
reformadores y ncleo dinmico de los cambios operacin, la cantidad de beneficiarios, el monto
producidos; a continuacin har referencia a la de los recursos per capita, y las consultas e inter-
organizacin del sistema previa a la reforma, naciones producidas en 1998, editado en 1999
abordando los procesos histricos de construc- por la Superintendencia de Servicios de Salud de
cin de instituciones que establecieron las reglas la Nacin (SSS). En base a esa informacin puede
de juego con vigencia en el sistema. En un tercer generarse un diagnstico somero y sin embargo,
apartado procurar sistematizar las posiciones de a mi criterio, impactante sobre las actuales con-
los principales agentes comprometidos, incluyen- diciones de cobertura de sus beneficiarios, al
do las respectivas agencias del gobierno central y cabo de una dcada de reforma.
los gobiernos provinciales, para concluir con una El nmero total de obras sociales ha
breve presentacin de la perspectiva analtica disminuido, pero sigue siendo importante.
que considero ms adecuada para arrojar luz Conforme a los datos proporcionados por la
sobre los condicionantes del proceso. SSS, las obras sociales bajo su supervisin habr-
an disminuido de un total de 361 registradas en
1994, a 290 en febrero de 1999. Las cifras que
ESTRATEGIAS DE REFORMA Y SITUACIN se presentan a continuacin corresponden 257
ACTUAL DEL SISTEMA instituciones, las nicas que presentan informa-
cin completa entre aquellas que registran
DESREGULACIN/RECONVERSIN DE LAS beneficiarios a cargo.
OBRAS SOCIALES La gran dispersin de beneficiarios
entre las obras sociales sindicales sigue reprodu-
La principal estrategia de reforma del ciendo la estructura anterior a la reforma: un 10%
SSSM fue la desregulacin de las obras sociales. de las instituciones cuenta con ms de cien mil
En los supuestos formulados por los reformadores beneficiarios mientras el 56% tienen menos de
la puesta en marcha de un proceso de libre elec- diez mil.
cin por parte de los beneficiarios de esas entida- El indicador ms dramtico, sin embar-
des hasta ese momento cautivos de la institucin go, remite a los recursos per capita, que muestra
administrada por el sindicato correspondiente a la una marcada estratificacin en cuatro niveles
actividad laboral del agente estimulara a estas bien definidos:
organizaciones a mejorar la calidad de su cober-
tura y llevara en el mediano plazo a la concentra- 1. 23 Obras sociales destinadas a personal de
cin de los afiliados en un nmero menor de direccin de empresas y 74 sindicales dispo-
obras sociales, superando el abigarrado mosaico nen de un ingreso superior a los 40 pesos
de entidades de muy diferente importancia en Beneficiario/Mes (16,6% de los beneficiarios y
cuanto al nmero de beneficiarios aportantes y los 35,45% de los recursos).
recursos per capita involucrados, que constitua 2. 99 Obras sociales sindicales reciben recursos
uno de los rasgos estructurales responsables de en un rango entre 20 y 40 pesos B/M (30,92%
ineficiencia e inequidad en el sistema. La concen- de los beneficiarios y 26,63% de los recursos).
tracin de un nmero importante de beneficiarios 3. 44 Obras sociales sindicales, con recursos
por obra social permitira adems la conforma- entre 10 y 20 pesos B/M (20,56% de los bene-
cin de un adecuado pool de riesgo. La poltica ficiarios y 10,56% de los recursos).
de desregulacin se demor, se puso en marcha 4. 16 Obras sociales sindicales, con recursos infe-
tardamente y excluy de la oferta de cobertura a riores a 10 pesos B/M (1,03% de los beneficia-
las empresas de medicina prepaga, previamente rios y 0,18% de los recursos).
convocadas a participar de ese mercado.
Cules fueron los resultados? Para una Las cifras, que revelan la continuidad de
primera aproximacin a los resultados de la pol- una situacin con profundas races histricas,
tica de reforma contamos, por primera vez en la expresan con claridad los lmites de la solidaridad
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grupal como mecanismo apto para construir un de pesos, y en sus diferentes etapas convocar a
sistema que garantice un acceso igualitario a la un nmero importante de obras sociales que,
cobertura de atencin mdica. En este sentido, la conforme a informacin periodstica, alcanzara
sancin de la Ley 18.610/70 signific la cristali- a un centenar de instituciones, de las cuales 20 se
zacin de las modalidades de ejercicio de la soli- encontraran en julio de 1997 calificadas para
daridad basadas en los vnculos laborales, que recibir la primera cuota del prstamo respectivo.
haban sido ya superadas en pases cercanos, Es muy difcil sacar conclusiones sobre
como Brasil y Chile. los resultados de estas estrategias de reconver-
La situacin es an ms grave de lo sin, fundamentalmente por la dificultad para
que muestran las cifras, ya que una de las estra- identificar la totalidad de las obras sociales invo-
tegias de penetracin en el mercado de la segu- lucradas. De ese modo slo es posible analizar
ridad social adoptadas por las empresas de algunos casos particularmente significativos. Por
medicina prepaga fue la realizacin de acuerdos ejemplo, entre las receptoras de los crditos del
con algunas obras sociales a partir de los cuales Banco Mundial se encuentran tres obras sociales
stas les transfieren las contribuciones obligato- con un nmero de beneficiarios muy importante,
rias de sus beneficiarios. Las empresas prepagas correspondientes a Bancarios, Actividad Docente
administran esas contribuciones en las mismas y Personal de la Construccin. Entre las tres re-
condiciones que las primas pagadas por sus afi- nen una cifra cercana al milln y medio de afilia-
liados, incorporando a los beneficiarios de las dos. El nivel de ingreso por beneficiario es sensi-
obras sociales a diferentes planes conforme sus blemente diferente, 50 pesos por Beneficiario/
niveles de aporte y su disposicin a realizar Mes para Bancarios, 21 para los Docentes y 16
pagos extra. para los obreros de la Construccin. El ingreso
Este mecanismo, que se difundi a par- excepcional de Bancarios se vincula a que un
tir de 1997, destruye el sistema de subsidios 44,2 % de sus ingresos no proviene de contribu-
cruzados entre beneficiarios con diferentes ciones y aportes de los trabajadores sino de
niveles de ingreso en el interior de la misma recursos provenientes de una tasa sobre algunas
obra social. Aquellos con mayor capacidad de transacciones bancarias.
pago suscriben los planes ofrecidos por la pre- En trminos de adecuada gestin, uno
paga, el resto recibe un plan acorde a sus nive- de los indicadores ms utilizados unifica a
les de ingreso, con la consiguiente reduccin de Bancarios y Construccin: ambas dedican 13%
las dimensiones del pool de riesgo. El ejemplo de sus erogaciones a gastos administrativos,
ms debatido ser la decisin tomada por las cuando las previsiones legales sealan un mxi-
empresas Duperial y Orbea, que diera lugar a la mo del 8%. OSPLAD, la obra social docente, en
creacin de OSDO, obra social administrada cambio, exhibe un prudente 5,5% (3). Sin
por la empresa Docthos, perteneciente al grupo embargo, la deuda declarada con los proveedo-
Roberts. Un mecanismo similar se implementa res de servicios llegaba en 2000 a 68 millones
en los casos en que las obras sociales encomien- de pesos o dlares para OSPLAD, 64 para
dan a empresas prepagas la gestin de los servi- Bancarios y 31 para Construccin (4).
cios brindados a sus beneficiarios. Si el endeudamiento de las obras
Por su parte, el Banco Mundial apoy sociales puede servir como indicador grosero de
en forma sostenida el programa de reforma de sus capacidades de gestin, las conclusiones no
las obras sociales, ofreciendo crditos directa- pueden ser ms negativas. En el mes de abril de
mente vinculados con la mejora de la gestin de 2000 la deuda total de las obras sociales y pre-
esas instituciones. El Programa de Reconversin pagas con proveedores privados ascenda a
de Obras Sociales (PROS), provey crditos pre- 2.167,5 millones de pesos, correspondiendo el
ferenciales a un nmero significativo de obras 39,65% de esa cifra a las obras sociales nacio-
sociales que se habran mostrado dispuestas a nales (si a esto se agrega el 23,85% del total de
sanear sus finanzas y actualizar sus estrategias los pasivos a cargo de PAMI, resulta un 63,5%
de gestin. Se pone en marcha a fines de 1996, de la deuda total que es responsabilidad de
con una financiacin prevista de 360 millones organizaciones bajo supervisin de la SSS) (4).
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 159

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005


LA CREACIN DE HOSPITALES DE AUTOGESTIN Las mismas conclusiones se aplican a la produc-
tividad del recurso humano: con la misma dota-
El mismo Decreto N 9 de 1993, que cin de mdicos se podra incrementar el nme-
establece la desregulacin de las obras sociales, ro de consultas en alrededor de un 30% en la
dispone que estas entidades estarn obligadas a provincia de Ro Negro, en un 40% en la provin-
pagar los servicios que sus beneficiarios deman- cia de Buenos Aires, y en un 20% en la provincia
den en los hospitales del subsistema pblico; esta de Tucumn (5). En general se mantuvo el crite-
disposicin se completa con el decreto 578/93 rio del presupuesto determinado en forma centra-
regulatorio del Hospital de Autogestin. La lizada a cada hospital, la presin de los sindica-
norma autoriza a los hospitales que se inscriban tos impidi la flexibilizacin de los regmenes
en el respectivo registro a complementar sus laborales y gran parte del gasto sigui contratn-
ingresos cobrando los servicios a las personas dose desde el nivel central.
con capacidad de pago y con fondos originados La implementacin del cobro de servi-
en las contrataciones con empresas de seguro pri- cios brindados a los beneficiarios de obras socia-
vado de salud, mutuales y obras sociales. Los les fue difcil, an cuando una disposicin poste-
ingresos extrapresupuestarios as percibidos rior hizo directamente responsable al ANSSAL
sern administrados directamente por el hospital por el pago de las respectivas facturas. Las trabas
de autogestin. Al mismo tiempo se establece la y dificultades burocrticas y la disminucin de
descentralizacin de la administracin de estos los recursos de las obras sociales hizo que, en
hospitales y la integracin de redes de servicios. general, la recuperacin efectiva del gasto se esti-
Con el fin de mejorar la administracin interna se mara en alrededor de un 30% de lo facturado.
autoriza la utilizacin de los recursos provenien- Sin resolver las necesidades financieras de los
tes de la venta de servicios para crear una estruc- hospitales, el sistema profundiz an ms la
tura de incentivos basada en el reconocimiento inequidad general del sistema. La afirmacin
de la productividad y eficiencia del personal. Se puede parecer no fundamentada, ya que no es
hace referencia a una futura introduccin de posible disponer de informacin generalizada
mecanismos de subsidio a la demanda que deja sobre el tema, slo se cuenta con relatos de algu-
abierta la posibilidad de creacin de seguros de nas situaciones en que la Direccin del hospital,
salud pblicos. su Asociacin Cooperadora, o algunos de sus ser-
Los resultados de la puesta en marcha vicios con mayor capacidad de venta, desplaza-
de hospitales de autogestin fueron relativamente ron la atencin del indigente a partir de una estra-
diferentes en la diversas jurisdicciones y an entre tegia de captacin de pacientes con capacidad de
diferentes instituciones en una misma jurisdic- pago directo o cobertura de obra social o prepa-
cin, de manera que es difcil sacar conclusiones ga. La ciruga plstica reparadora o esttica des-
generales, aunque la evaluacin de los analistas plazando de los quirfanos las intervenciones
suele ser negativa. En un trabajo reciente, Mnica programadas en algn hospital del Gran Buenos
Panadeiros, analista libre de toda sospecha de Aires, constituye un claro ejemplo.
complicidad con el mantenimiento del statu quo, En algunos casos los hospitales pblicos
seala que la poltica de hospitales de autogestin integraron redes de servicios destinados a la con-
no implic cambios sustanciales en la organiza- tratacin con obras sociales sindicales o la obra
cin del subsistema pblico, persistiendo los pro- social de jubilados, PAMI. Como consecuencia,
blemas de eficiencia y de falta de focalizacin del la captacin de recursos se vio facilitada por la
gasto. Considera que alrededor de un 40% de la integracin de servicios pblicos y privados bajo
actividad hospitalaria se brinda gratuitamente a una gerenciadora que contrataba con la respecti-
individuos que no son parte de la poblacin va obra social una remuneracin capitada. Pero
objetivo. En trminos de eficiencia considera que se trat de un fenmeno limitado a ciertas regio-
la misma produccin en materia de egresos hos- nes, y, la mayora de los casos, de duracin ef-
pitalarios podra ser encarada con un 27% menos mera. Puede mencionarse como ejemplo la crea-
de camas, o bien, con la infraestructura disponi- cin por parte del Ministerio de Salud de la pro-
ble se podran aumentar los egresos en un 35%. vincia de Buenos Aires del Consorcio Regional
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Sanitario (CORES) para la provisin de atencin a por beneficiario para la remuneracin de prcticas
la obra social de jubilados por parte de una red en ambulatorio y de formas globalizadas o modu-
conformada por servicios pblicos y privados. El ladas para la atencin en internacin (6).
proyecto tuvo una implementacin accidentada y Las nuevas modalidades contractuales
su alcance territorial fue considerablemente redu- estimularon innovaciones importantes en la ges-
cido despus de un ao de vigencia. tin de los contratos. Con frecuencia se adoptan
Otro proyecto respaldado por los orga- formas muy semejantes a las de las organizaciones
nismos de crdito internacionales y aquejado por de managed care en los EE.UU.: la retribucin per
reiterados fracasos fue la creacin de Seguros capita, la conformacin de una red o listado prees-
Pblicos Provinciales en algunas provincias, en tablecido de proveedores excluyendo o limitando
este caso formando parte de las condicionalida- la posibilidad de libre eleccin, la utilizacin de
des vinculadas a crditos del BID, ms tarde reto- incentivos a travs de las formas de pago, el esta-
mados por el Banco Mundial. Los proyectos que blecimiento de normas de prctica, la auditora ex-
comenzaron a desarrollarse hacia 1996 en Salta, ante o la revisin de utilizacin practicada ex-post
Tucumn, Ro Negro, Mendoza, y posteriormen- con el objeto de estimular en cada proveedor una
te San Juan, se encuentran paralizados. Ms conducta prescriptiva orientada a limitar la canti-
recientemente Misiones y Catamarca comenza- dad de servicios provistos y el desarrollo de una
ron a disear este tipo de estrategia. En 2000 se conciencia de costos, la introduccin de mdicos
pusieron en marcha sendos proyectos de Seguro generalistas o de familia con rol de gatekeeper.
Provincial en las provincias de Buenos Aires y Los cambios generados asumieron for-
Santa Fe, en este caso sin compromiso de los mas diversas y fueron ocasin para la reformula-
organismos externos de crdito. Ambos queda- cin de las identidades de los viejos actores con
ron limitados en su implementacin por la crisis presencia en el sistema y la aparicin de nuevos.
fiscal que afect desde 2001 tanto al Estado El proceso est todava en marcha y ha asumido
nacional como a las provincias. En algunas pro- diferentes ritmos y modalidades a lo largo del pas.
vincias estn siendo reemplazados por el Seguro Es imposible por consiguiente ofrecer
Materno Infantil promovido por el Ministerio de una visin de conjunto. En este punto me limita-
Salud y Ambiente de la Nacin. r a recuperar la vinculacin entre la estratifica-
cin del ingreso per capita anteriormente des-
LA LIBERALIZACIN DE LOS CONTRATOS ENTRE cripta y las disparidades registradas en la utiliza-
FINANCIADORAS Y PROVEEDORES DE SERVICIOS cin de servicios de atencin mdica por parte
de la poblacin beneficiaria.
El otro pilar de la reforma, la liberaliza- Las cifras respectivas ilustran dos distor-
cin de las modalidades contractuales que vincu- siones frecuentes en la compra de atencin mdi-
lan la demanda y oferta de servicios, ha tenido en ca para sus beneficiarios por parte de las obras
cambio un impacto significativo en la mayor sociales. La primera es la subprestacin, que
parte del pas. La disposicin respectiva, conteni- puede resultar de dificultades de diferente ndole
da tambin en el Decreto 9/93, llega para otorgar para el acceso de los beneficiarios al sistema de
respaldo jurdico a una situacin de hecho, anti- servicios o de una estrategia de los proveedores
cipada por movimientos en el mercado de con- destinada a reducir el consumo de atencin
tratos entre obras sociales y proveedores de servi- cuando el contrato con la institucin financiado-
cios destinados a atenuar el impacto de la crisis ra se negocia sobre la base de un pago por cpi-
financiera de fines de los aos 80. ta. La segunda es la sobreprestacin, motivo reco-
Razones de espacio me impiden descri- nocido de definanciacin del sistema cuando los
bir en su totalidad el proceso de introduccin de las contratos se negocian a partir de la libre eleccin
nuevas formas contractuales, caracterizadas por el del mdico por el usuario y el pago de honorario
cambio de la modalidad de retribucin de los ser- por servicio, que recibe un estmulo adicional
vicios. La antigua modalidad del honorario por ser- cuando se verifica un sobredimensionamiento de
vicio es reemplazada, en una porcin significativa la oferta y profesionales disconformes con la
de contratos, por un pago mensual predeterminado remuneracin que perciben.
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 161

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Para el anlisis de la utilizacin de ser- y 40 pesos, un 70% de los beneficiarios de aque-
vicios he agrupado a las obras sociales segn llas que registran ingresos entre 10 y 20 pesos y
ingreso mensual por beneficiario. La medida de un 93% de los beneficiarios de obras sociales
utilizacin se basa en el nmero de consultas por con menos de 10 pesos mensuales por beneficia-
beneficiario, por ao. He establecido como rio. Los resultados son similares si el anlisis se
norma un nmero de consultas por vuelca sobre el promedio de internaciones por
beneficiario/ao entre tres y seis; la subprestacin 100 beneficiarios (7). Esta aproximacin elemen-
estara representada por menos de tres consultas tal a los registros de utilizacin de servicios
beneficiario/ao y la sobreprestacin por ms de muestra los lmites de la solidaridad grupal para
seis. La definicin de lo que sera utilizacin garantizar un acceso a condiciones bsicas de
segn norma no es arbitraria, se basa en las esti- atencin mdica de los sectores de medianos y
pulaciones ms comunes de los contratos capita- bajos recursos. Cuanto mayor sea la estratifica-
dos, que establecen como uno de los criterios cin por ingreso de los grupos que colocan sus
para evaluar utilizacin un promedio de cinco aportes en instituciones organizadas segn ese
consultas por beneficiario/ao. Puede por consi- principio, ms distante se ubicar el resultado de
guiente considerarse que se utiliza un criterio condiciones asociadas con equidad en la rela-
amplio de norma, que otorga mayor significacin cin entre necesidades y recursos destinados a
a los casos que se ubican fuera de ella. Los resul- satisfacerlas.
tados ponen de manifiesto la repercusin en uti-
lizacin de la atencin mdica de las desigualda-
des en el ingreso por beneficiario: HISTORIA Y CONSTRUCCIN
DE INSTITUCIONES
1. Obras sociales de personal de direccin: EN EL SSSM EN ARGENTINA
33,3% de los beneficiarios realizan consultas
segn norma; 66,7% por encima de ese valor El sistema de servicios de atencin
(1.338.385 beneficiarios). mdica se expandi considerablemente en
2. Obras sociales sindicales con ms de 40 pesos Argentina en los aos 40 como consecuencia de
B/M: 85,9% de los beneficiarios consultan las polticas de intervencin del Estado en lo
segn norma; 6,4% en valores inferiores, 7,7 % social que puso en marcha el primer gobierno
en valores superiores (1.423.248 beneficiarios). peronista. En los presupuestos programticos del
3. Obras sociales sindicales con ingresos entre 20 nuevo Ministerio de Salud Pblica los principios
y 40 pesos B/M: 35% segn norma; 63,6% en de universalidad e integralidad fueron definidos
valores inferiores, 1,4% en valores superiores como fundamentos del futuro sistema. Sin embar-
(5.146.339 beneficiarios). go, la forma en que se construy el sistema pol-
4. Obras sociales sindicales con ingresos entre tico peronista impuso lmites severos a su efecti-
10 y 20 pesos B/M: los porcentajes respecti- va vigencia. Incluso el subsistema pblico dist
vos son 28,3%, 70,9% y 0,85% (3.364.824 de ser nico y obedecer a una unidad de coman-
beneficiarios). do, debiendo competir por funciones y recursos
5. Obras sociales sindicales con ingresos de con dos referentes significativos en la estrategia
menos de 10 pesos B/M: 93,7% por debajo de de ampliacin de la base poltica de sustentacin
la norma; 6,31 por encima de esos valores del rgimen: la fundacin que dirige la esposa
(170.035 beneficiarios). del presidente y el movimiento sindical. La
Fundacin Eva Pern tom a su cargo la planifi-
Las conclusiones a extraer de la infor- cacin y construccin de servicios como una
macin presentada son relativamente simples: actividad paralela e independiente de la del
estn afectados por una utilizacin de la atencin Ministerio de Salud. Los sindicatos ms podero-
mdica por debajo de los promedios histricos sos y mejor organizados encontraron en el gobier-
utilizados para establecer los parmetros en con- no una respuesta a las inquietudes asociadas con
tratos capitados, un 63% de los beneficiarios de la cobertura de atencin mdica, que haban esti-
las obras sociales con ingresos promedio entre 20 mulado la actividad mutualista de origen gremial.
162 SUSANA BELMARTINO
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Los ferroviarios fueron beneficiados con subsi- Confederacin General del Trabajo, y el confor-
dios que permitieron la construccin de su mado por las organizaciones mdico-gremiales y
importante red de servicios, organizada segn el sanatoriales que logran el control oligoplico de
modelo hospitalario pblico pero destinada a la oferta.
brindar atencin exclusiva a los trabajadores del
sector. La misma poltica reclamaron los trabaja- LA INSTITUCIONALIZACIN DEL MODELO
dores de los frigorficos, aquellos ocupados en la
industria del vidrio, los empleados bancarios y El sistema se institucionaliza en 1970
del seguro, etc. con el dictado de la Ley 18.610, por la cual se
El particularismo que haba caracteriza- generaliza la cobertura de las obras sociales a la
do las instituciones de ayuda mutua de los prime- totalidad de la poblacin en relacin de depen-
ros contingentes de migrantes, replicado ms dencia. La sancin de esta ley significar, en la
tarde por las mutualidades organizadas por dife- prctica si no en el discurso, la resignacin de los
rentes gremios, se traslad as a las obras sociales, principios de universalidad y accesibilidad igua-
organizaciones de cobertura de atencin mdica litaria, y conformar de manera definitiva un
ampliamente respaldadas por la poltica social del modelo basado en la solidaridad grupal.
Estado peronista. La apelacin al principio de soli- Las autoridades que sancionaron la Ley
daridad grupal, caracterstica comn de mutuali- 18.610 eran plenamente conscientes de las defi-
dades y obras sociales, constituye uno de los lmi- ciencias del modelo que estaban promoviendo.
tes estructurales que obstaculizarn la proyeccin A fin de neutralizar sus tendencias ms distorsi-
universal planteada originariamente para el siste- vas crearon un organismo regulador, el Instituto
ma. Por esa va se pone en marcha una dinmica Nacional de Obras Sociales (INOS), encargado
poltica destinada a constituir una caracterstica de promulgar normas comunes a todas las obras
histrica del sistema de servicios de salud: la con- sociales y administrar un Fondo Solidario de
frontacin entre racionalidad tcnica vs. racionali- Redistribucin, destinado a atenuar las diferen-
dad poltica, que desplaza a un segundo plano los cias de recursos resultantes de las condiciones
valores propuestos como su fundamento otor- laborales especficas de cada actividad.
gndoles carcter de recurso ideolgico legitima- La capacidad reguladora del INOS se
dor y resulta en el largo plazo en un modelo mostr insuficiente para atenuar la heterogenei-
fragmentado, heterogneo, ineficiente, estratifica- dad caracterstica del sistema de obras sociales,
do y reforzador de exclusiones originadas a nivel puesta de manifiesto en las dimensiones de la
del sistema econmico y la estructura social. cartera de beneficiarios, los recursos disponibles
Un segundo lmite a la accin estatal en por beneficiario, la estructura de servicios ofreci-
materia de salud se presenta a partir de la crisis da, el perfil de consumo por afiliado, las condi-
fiscal del Estado, que a partir de los aos 50 se ciones de accesibilidad determinadas por la dife-
har recurrente, y estimula la nueva orientacin rente incidencia de co-pagos, la estructura de
poltica de los gobiernos posteriores a 1955, que costos y el modelo de organizacin de la aten-
procuran reducir la intervencin estatal en aque- cin mdica desarrollado.
llas reas susceptibles de ser cubiertas por la acti- A partir de la puesta en marcha del
vidad privada. En consecuencia, las instalaciones modelo se sucedieron diversos intentos de refor-
de atencin mdica del subsector pblico ingre- mulacin. Las reformas propuestas tendan, por un
sarn a partir de los aos 60 en un lento proce- lado, a asegurar una mejor utilizacin de los recur-
so de deterioro, y las autoridades de salud sos recaudados y mayor igualdad en la distribu-
demostrarn escasa vocacin reguladora sobre cin de los beneficios; por el otro, a retirarle a los
las nuevas formas de financiacin y organizacin sindicatos el control de las obras sociales, que pau-
de los servicios mdicos, que quedarn bajo el latinamente se convirtieron en fuente de poder
control de dos grandes conjuntos de organizacio- poltico y econmico para esas organizaciones.
nes de base corporativa: el que agrupa a las obras Tales intentos producidos en 1973,
sociales en tanto entidades financiadoras de la 1978, 1985 fracasaron ante la oposicin de
demanda, respaldadas polticamente por la la Confederacin General del Trabajo (CGT).
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 163

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En 1989, con la sancin de las leyes 23.660 y La decisin de desregular el sistema
23.661 se modifica la normativa que regula el de obras sociales y la fallida propuesta de
sistema, aunque su organizacin fragmentada incorporar como entidades receptoras de con-
permanece sin modificaciones. Para esa fecha tribuciones de seguridad social a las empresas
el dficit financiero de las obras sociales difi- de medicina prepaga tambin inducirn nuevas
cultaba seriamente el cumplimiento de su acti- estrategias en diferentes actores del sistema,
vidad, situacin que en diferentes oportunida- transformando paulatinamente el escenario
des se haba intentado atenuar a partir del esta- poltico sectorial. En el momento de decidirse
blecimiento de mayores aportes y contribucio- la poltica de desregulacin existan dos alinea-
nes. La Ley 23.661 otorga la conduccin del mientos claramente enfrentados: por un lado la
sistema a un nuevo organismo dependiente del CGT, en defensa del mantenimiento de la
Ministerio de Salud y Accin Social, la estructura grupal del sistema; por el otro, los
Administracin Nacional del Seguro de Salud funcionarios del Ministerio de Economa que
(ANSSAL), que reproduce la inoperancia regu- llevaban adelante la Reforma, respaldados en
latoria de su antecesor, el INOS. ese proyecto por la delegacin local del Banco
Mundial. A partir de 1995 ese debate se instala
en el interior del mismo gobierno y el parla-
EL POSICIONAMIENTO mento, donde los sectores pro-sindicales
DE LOS PRINCIPALES ACTORES comienzan a fortalecer sus posiciones.
CON INTERESES EN EL SSSM Los posicionamientos relativos entre
reforma y mantenimiento del statu quo comien-
Como ya se seal, el principal meca- zan a diferenciarse internamente y en alguna
nismo regulatorio del rgimen consolidado por la medida se endurecen a partir de la llegada de
Ley 18.610 result del acuerdo establecido entre una nueva administracin en 1999. El panora-
las grandes corporaciones con intereses en el sis- ma actual es todava ms complejo. Intentar a
tema: la CGT actuando en representacin de las continuacin describir el nuevo escenario.
obras sociales por un lado y las corporaciones a
cargo de la representacin de profesionales inde- LOS ACTORES ESTATALES
pendientes y de las clnicas y hospitales privados
por el otro. Estas ltimas tienen a su cargo la En la segunda mitad de los aos 90,
intermediacin entre las organizaciones financia- razones polticas vinculadas fundamentalmente
doras y los proveedores directos, vehiculizando con las expectativas de reeleccin del presiden-
las respectivas facturaciones. te Menem debilitaron el protagonismo del
Ese acuerdo logr resistir con xito los Ministerio de Economa y centraron la conduc-
embates contra el SSSM producidos a lo largo de cin del SSSM primero en la ANSSAL y luego
veinte aos, pero sucumbi ante la crisis finan- en la Superintendencia de Servicios de Salud;
ciera de fines de los 80, que puso de manifiesto instituciones fuertemente influenciadas por el
la existencia de una oferta de servicios sobredi- poder sindical. La Superintendencia de
mensionada con relacin a la capacidad de pago Servicios de Salud instituida en 1996 por reco-
de la demanda. mendacin del Banco Mundial, como entidad a
Cuando algunos sanatorios privados cargo de la regulacin del SSSM en reemplazo
deciden abandonar la disciplina corporativa y de la excesivamente politizada ANSSAL, no
comienza a generalizarse la firma de contratos pudo sin embargo eludir el compromiso con las
directos entre instituciones con internacin y direcciones sindicales.
obras sociales prctica hasta ese momento Tambin fue reemplazada la conduc-
registrada casi exclusivamente en la Capital cin del Ministerio de Trabajo, antes alineada
Federal, el modelo organizativo comienza a con Economa y decidida defensora de la flexibi-
transformarse con rapidez, y los acuerdos entre lizacin laboral. Las concesiones hechas a los
corporaciones dejan de conformar el ncleo de sindicatos con relacin a la desregulacin de las
reproduccin del sistema. obras sociales para obtener su acuerdo sobre el
164 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005

nuevo rgimen laboral pierden sentido cuando En el rgimen anterior exista un descuento
ingresa al rea un ministro decidido a negociar uniforme del 10% de aportes y contribuciones
con el poder sindical en todos los frentes. para el FR; en el nuevo se definen porcentajes
A partir del cambio de gobierno en diferentes segn niveles de salario: hasta 700
1999, la administracin del presidente De la pesos se descuenta una contribucin del 10%,
Ra intentar una nueva regulacin que, sin de 700 a 1.500 del 15% y para salarios supe-
cambiar los ejes de organizacin del sistema riores a 1.500 del 20%.
(libre contratacin y competencia entre agentes
financiadores y entre proveedores de servicios), En este punto es de dudoso inters
atenuar sus aspectos ms distorsivos. Los puntos especular sobre la viabilidad del nuevo rgi-
ms conflictivos sern los siguientes: men, que naufrag apenas nacido, a partir de la
crisis de autoridad en la que ingres el
La libre eleccin que se pone en marcha el 1 Gobierno a comienzos del 2001, la posterior
de enero de 2001 supone una competencia prdida de credibilidad y la movilizacin social
entre todos los agentes del seguro; obras que desataron las sucesivas estrategias de ajuste
sociales sindicales y de personal de direccin en el gasto pblico. No puede dejarse de men-
y empresas prepagas dispuestas a adherir al cionar, sin embargo, que esa crisis de autoridad
sistema. En el primer ao de traspasos cada tuvo su origen en fuertes discrepancias en el
agente est obligado a recibir nuevos benefi- interior del Poder Ejecutivo sobre la poltica
ciarios slo hasta un porcentaje del 20% de econmica a aplicar y las posibles alianzas con
los actualmente afiliados. actores sociales polticamente relevantes, entre
los cuales los sectores financieros con intereses
Se descarta la posibilidad de ofrecer diferentes en salud y el sindicalismo tienen una presencia
planes segn nivel salarial del beneficiario o nada desdeable. Tras la renuncia del presiden-
disposicin a realizar aportes adicionales. En el te De la Ra en diciembre de 2001, las condi-
nuevo rgimen se redefine y precisa el ciones de imponer mecanismos de gobernacin
Programa Mdico Obligatorio, listado de prc- a partir de una estructura de poder cohesionada
ticas que debe ser cubierto por la totalidad de y coherente se debilitaron an ms.
los agentes del sistema, y a la vez aparece una La situacin de los gobiernos provin-
novedad, el PMA (Programa Mdico ciales no era mejor. La reduccin de salarios
Asistencial) en el que se establecen las condi- del personal estatal decidida por razones de
ciones de esa cobertura, en particular en lo rela- dficit fiscal, gener malestar entre los trabaja-
cionado a la existencia de perodos de caren- dores del subsistema pblico, fuertemente sin-
cia, co-pagos y coseguros. La nueva disposicin dicalizados. Tambin se generalizaron las
supone que cada agente del sistema deber denuncias de falta de insumos en los hospita-
ofrecer el mismo plan a la totalidad de sus les, que vieron aumentada su demanda con la
beneficiarios, cualquiera sea su nivel de salario incorporacin de grupos poblacionales que
y por consiguiente el monto de sus aportes. anteriormente acudan a lo servicios privados.
Como ya se adelant, en algunas pro-
En el nuevo sistema, el Fondo de Redistribucin vincias la agenda de reforma incluy, en la
(FR) se destina a financiar las prestaciones de segunda mitad de los 90, la propuesta de crea-
alta complejidad y a establecer un subsidio cin de seguros provinciales de salud. En la
para los beneficiarios de menor ingreso. En el mayor parte de los casos, el mecanismo finan-
rgimen anterior se garantizaba 40 pesos por ciador se pensaba sobre la base de la amplia-
beneficiario titular, es decir por grupo familiar; cin de las obras sociales provinciales, que
en el rgimen previsto por el gobierno de la cubren al personal ocupado en los organismos
Alianza se destinan 20 pesos mensuales por del Estado. Ese tipo de estrategia hubiera signifi-
beneficiario, subsidiando por consiguiente de cado la cobertura de una fraccin importante de
manera significativa a las familias numerosas. la poblacin provincial (personal del Estado, afi-
liados voluntarios e indigentes) en una sola caja
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005


y, de tener xito, podra haber estimulado una fede- LOS AGENTES A CARGO DE LA
ralizacin de la cobertura de las obras sociales. FINANCIACIN DE LA COBERTURA
En este momento, casi todos los pro-
yectos han sido desestimados o se encuentran Es necesario diferenciar aqu tres grandes
detenidos. Las razones pueden ser mltiples: conjuntos de actores con posiciones y expectativas
problemas financieros en los estados provincia- diferentes sobre la futura evolucin del SSSM:
les, oposicin de los proveedores privados, opo-
sicin de los trabajadores cubiertos por la obra Las obras sociales sindicales. Algn diagnstico
social ante una posible amenaza de dilucin de simplificador las ubic como posibles ganadoras a
su cobertura tras el ingreso de los indigentes, o partir de las nuevas medidas anunciadas a fines de
coexistencia de diferentes proyectos en el inte- 2000, antes de ponerse en marcha un proceso de
rior del Gobierno provincial. La provincia de libre eleccin que incluira, adems de estas obras
Buenos Aires es un claro ejemplo de esta ltima sociales, a las de personal de direccin y a aque-
alternativa: entre 1996 y 2000 se debatieron en llas empresas de medicina prepaga que adhirieran
la provincia tres grandes proyectos de cobertura voluntariamente al sistema. La garanta de un
de la poblacin indigente bajo mecanismos de ingreso mnimo de veinte pesos por beneficiario
seguro. El primero propuso la creacin de un habra significado un importante flujo de recursos
seguro pblico sobre la base de la obra social hacia estas instituciones, y, segn las expectativas
provincial, a cuyos recursos se sumaran los des- de los funcionarios de la SSS, hubiera estimulado
tinados a la financiacin del subsistema pblico a aquellas con mayores recursos a recibir afiliados
y los provenientes del gerenciamiento de la correspondientes a la poblacin de menores ingre-
cobertura de los beneficiarios de PAMI. El siste- sos. El tope impuesto a la obligatoriedad de reci-
ma as conformado hubiera otorgado servicios a bir nuevos beneficiarios (hasta un 20% de los
1,4 milln de afiliados en el IOMA, 1,5 con ser- registrados en el momento de abrirse el proceso)
vicios administrados por el CORES, y 5 millones estaba destinado a disipar los temores de un fuer-
de individuos sin cobertura en la totalidad de la te desequilibrio econmico a partir de la afluencia
provincia. Un segundo esquema, identificado masiva de trabajadores de menor ingreso a las ins-
como Proyecto Pueblo, que comenz a imple- tituciones ms consolidadas. Esas expectativas no
mentarse en forma ms o menos contempor- se cumplieron: abierto el perodo de libre eleccin
nea, estaba basado en una descentralizacin del en enero de 2001, un nmero importante de obras
sistema pblico hacia las jurisdicciones munici- sociales interpuso recursos ante la Justicia, negn-
pales y la cobertura de la poblacin indigente dose a recibir nuevos beneficiarios. En febrero de
local. Por ltimo, el proyecto de Seguro 2001, noticias periodsticas hacan referencia a 43
Provincial de Salud se puso en marcha a comien- obras sociales, con un nmero de beneficiarios
zos de 2000 y supona la incorporacin progre- cercano al 93% del total, que habran obtenido
siva de individuos sin cobertura, a los que se decisiones favorables en ese sentido.
brindara un primer nivel de atencin contratado
con proveedores privados a travs del organismo Las obras sociales de personal de direccin. Se
gremial mdico provincial, la Federacin consideraron muy perjudicadas por las nuevas dis-
Mdica de la Provincia de Buenos Aires. Su pro- posiciones y muchas de ellas recurrieron tambin
greso qued detenido en el segundo trimestre de a la Justicia procurando no ser alcanzadas por las
2000, cuando haba incorporado poco ms de nuevas disposiciones. Se trata en general de insti-
100.000 beneficiarios; se reactivara en 2003, tuciones con un ingreso por beneficiario que les
con un cambio importante en la modalidad de permite brindar una buena cobertura de atencin.
otorgamiento de los servicios. No resulta arbitra- Un buen nmero ha abierto sus padrones a afilia-
rio asociar la multiplicidad de proyectos y la per- dos voluntarios, asimilndose a las empresas de
sistencia de la fragmentacin con la existencia medicina prepaga, y compitiendo con ellas por
de diferentes proyectos en el interior del adherentes voluntarios entre la poblacin de
Gobierno, ninguno de ellos con fuerza suficien- mayor ingreso. No slo percibieron como una
te para imponerse sobre el resto. amenaza la obligacin de incorporar beneficiarios
166 SUSANA BELMARTINO
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de las obras sociales sindicales; tambin las afect LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
el mayor porcentaje de aporte al Fondo de
Redistribucin establecido para los sueldos supe- Se trata en general de organizaciones
riores a 700 pesos, mientras la institucionalizacin de seguro privado que cubren a la poblacin de
del PMA hubiera significado la prohibicin de mayor ingreso. En algunos casos surgen de
ofrecer planes diferenciados. Esta modalidad de mecanismos de integracin hacia atrs de gran-
seguro les permite adecuar la cobertura ofrecida al des hospitales privados u organizaciones gre-
ingreso de los beneficiarios y a sus expectativas en miales mdicas, interesados por obtener fuen-
torno al riesgo de enfermar. tes alternativas de financiamiento. En los prime-
Una consideracin particular merece la ros aos 90 fueron objeto de inters por parte
resistencia opuesta por ambos tipos de obras del capital financiero local e internacional que
sociales a fusionarse con otras instituciones con invirti en la compra de algunas de las mejor
el fin de reducir sus gastos administrativos y posicionadas en el mercado. En funcin de cap-
mejorar el pool de riesgo. Entre los sindicatos tar el estrato de poblacin en relacin de
puede vincularse al inters de continuar aplican- dependencia con mayores ingresos personal
do estos recursos a finalidades ajenas a su desti- de direccin de empresas, empleados califica-
no legal; entre las obras sociales de personal de dos y profesionales presionaron para entrar en
direccin es ms difcil encontrar explicaciones, la competencia por los afiliados de obras socia-
salvo la cultura particularista que es un rasgo les. Finalmente, como ya se seal, ingresaron
generalizado del sistema. Entre estas entidades en ese mercado a partir de acuerdos particula-
han comenzado a organizarse algunas alianzas o res con algunas empresas y sindicatos. Es pro-
consorcios, en funcin de considerar que un bable que entre ellas y las obras sociales de
mayor nmero de beneficiarios favorece sus con- personal de direccin que han abierto sus
diciones de negociacin con los proveedores; los padrones a afiliados voluntarios se haya produ-
problemas ms relevantes se plantean en torno a cido ya un descreme del mercado de seguro,
la obtencin de consenso en relacin a las condi- debilitndose su inters por captar nuevos
ciones de la cobertura ofrecida y la reconfigura- beneficiarios del sistema obligatorio.
cin de los planteles de administracin. Su desacuerdo con la reglamentacin
que pretendieron imponer los sucesivos gobier-
Las obras sociales provinciales. Conforman un nos se canaliza sobre algunos aspectos crticos:
mosaico de situaciones diferentes, tanto en dis- en primer lugar lo que consideran un tratamien-
ponibilidad de recursos financieros como de to impositivo discrecional que castiga a los afi-
capacidades de gestin, y tambin en funcin de liados voluntarios al sistema gravando su apor-
la relacin que mantienen con los respectivos te con una tasa del 20% por impuesto al valor
gobiernos. Sus principales dificultades financie- agregado (IVA); en segundo trmino, por la exi-
ras provienen del incumplimiento por parte del gencia de acreditar un patrimonio mnimo de
Estado provincial de la transferencia de las contri- 500 mil pesos y mantener una reserva tcnica
buciones de su personal y los aportes a su cargo. igual al promedio de la facturacin mensual de
Algunas se encuentran muy endeudadas. los ltimos doce meses de ejercicio; y por lti-
Puede tomarse como ejemplo la ms mo, en el caso de pretender captar beneficia-
importante en cuanto a nmero de beneficiarios y rios del sistema de seguridad social, quedaran
recursos involucrados, el IOMA, que a mediados tambin obligadas a ofrecerles un plan nico
de los 90 realiz un esfuerzo significativo por PMA, que resultara seguramente poco acepta-
mejorar su gestin y lograr acuerdos sustentables ble para los afiliados de mayor ingreso.
con sus proveedores. Luego entr en un perodo
de dificultades financieras que sus directivos vin- LAS ADMINISTRADORAS DE SISTEMAS CAPITADOS
cularon a la decisin del Gobierno provincial de
poner a su cargo la cobertura de los beneficiarios Toman a su cargo una funcin nueva
de pensiones de retiro no contributivas, sin el tras- en el SSSM, ya que la gestin de contratos capi-
paso de los recursos necesarios para financiarla. tados es el resultado de la introduccin de
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005


modalidades de pago bajo la forma de cpitas, agrupados en una red, tambin pueden formar
carteras fijas o mdulos, formas que remiten a la parte de la administracin de algn importante
colocacin de un techo al gasto en servicios hospital privado que haya conformado su pro-
para una poblacin determinada. Financiadores pia empresa prepaga. Las medidas de reforma
y proveedores convienen una de estas modali- propuestas no las afectan en particular, por el
dades orientadas a hacer previsible el gasto; sin contrario, es posible suponer que algunas ver-
embargo, las consultas y prcticas se siguen an con agrado que prosperara la estrategia de
remunerando con honorario por servicio, y las fusiones o formacin de consorcios propuestas
internaciones, en general, por mdulos. La fun- por el Gobierno, dada la gran fragmentacin de
cin de la gerenciadora o administradora es pro- los contratos que deben administrar y los muy
curar un balance equilibrado entre los recursos diferentes valores de cpita involucrados.
ingresados por cpitas o mdulos y lo efectiva-
mente gastado en la produccin de los servicios LOS PROVEEDORES DIRECTOS
y el pago de honorarios a los profesionales.
La gestin es una funcin compleja y Tambin aqu predomina la diversidad
puede abordarse como el principal principio de situaciones. Un porcentaje importante de los
regulador del SSSM. Debe hacerse cargo de sanatorios y hospitales privados est afectado
compatibilizar los recursos financieros com- por la deuda contrada por obras sociales y
prometidos en el contrato, la demanda de ser- empresas de medicina prepaga. Las asociacio-
vicios por parte de la poblacin a cargo, y la nes de profesionales enfrentan problemas
forma de organizacin de los servicios y las serios para adecuar las expectativas de ingreso
modalidades de prctica vigentes entre los pro- de sus clientelas con los recursos reales, y para
fesionales. En este sentido podra asimilarse a cumplir con la exigencia de seleccin de prove-
la funcin de compra, discutida en otros esce- edores generalizada en los nuevos contratos.
narios de reforma; sin embargo, es necesario Algunas de ellas siguen considerando que el
no confundir los parmetros propios de cada regreso a las modalidades de libre eleccin y
una. La funcin de compra, al menos en teora, honorario por servicio depende slo de varia-
se cumple en beneficio de una poblacin bles polticas, vinculadas a su capacidad para
determinada, con un perfil epidemiolgico cohesionarse y llevar adelante una estrategia de
conocido, en procura de contratar los servicios lucha. Las redes de sanatorios tambin tienen
adecuados para eventuales necesidades de problemas para encontrar reglas claras de distri-
atencin. La gestin de cpitas en Argentina bucin de los recursos entre sus miembros, ya
carece de informacin epidemiolgica relativa que los servicios que integran la red no confor-
a su poblacin a cargo, tampoco la construye man un continuo de servicios segn diferentes
hacia el futuro, en parte porque en general no niveles de complejidad sino que, en general, se
registra diagnsticos, y fundamentalmente por- trata de instituciones de perfil similar aliadas
que su objetivo principal no se orienta a pro- para captar los contratos ms importantes en
porcionar una atencin adecuada al conjunto cuanto a nmero de beneficiarios. Un tipo
de beneficiarios. Como ya seal, la organiza- peculiar de dificultades en la distribucin de
cin de complejos registros informticos de los recursos capitados se presenta con los pro-
utilizacin de servicios tiene por objeto la deli- veedores de tecnologa de alta complejidad,
mitacin de un perfil prescriptivo por parte de especialmente imgenes. Pese al exceso relati-
los profesionales que asegure un resultado vo de oferta verificado en el mercado, quienes
equilibrado entre recursos y gasto. controlan esa tecnologa en cada escenario
Las administradoras y gestoras asu- local pueden establecer acuerdos de precios;
men formas mltiples, en algunos casos son cuando esa posibilidad no se presenta suele
empresas independientes dedicadas exclusiva- depender de un complejo juego de alianzas el
mente a esa funcin; en otros constituyen porcentaje de los ingresos que se dedica a retri-
departamentos de las asociaciones de profesiona- buir este tipo de servicios.
les o han sido organizadas por los proveedores
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LAS POSIBLES LECTURAS distorsin, en funcin de las formas instituciona-


les especficas que ha generado la reforma. La
"...dadas las distorsiones que caracterizan competencia en el mercado no se organiza entre
a estos mercados, la competencia es condi- demandantes y oferentes de atencin mdica,
cin necesaria pero no suficiente. La trans-
sino en torno a la contratacin entre financiadores
parencia es de vital importancia. Mediante
la informacin a los beneficiarios se mejo- y proveedores. El proveedor que consigue un con-
ra el criterio bajo el cual ejercen su libertad trato ha captado una porcin de demanda. La
de opcin y se acentan los incentivos a no oferta de contratos es mltiple, la puja pasa por
desarrollar conductas oportunistas y discri- conseguir aquellos mejor dotados de capacidad
minatorias". (2) de pago por beneficiario, o bien los que ofrecen
un nmero de cpitas importante, con capacidad
Nuevamente, la publicacin del BID de dispersar el riesgo econmico. La competencia
viene en nuestra ayuda, ofrecindonos una fr- es una competencia por la obtencin de esos con-
mula breve para expresar un concepto complejo. tratos, y no se dirime en trminos de calidad y
Al igual que estos analistas, otros economistas en precio. Por el contrario, la obtencin de contratos
Argentina y Chile, generalmente formando parte est regulada por otras reglas: capacidad de llega-
o vinculados a diferentes equipos de reforma, da al poder poltico, antiguas vinculaciones teji-
abordan la cuestin en trminos similares a los das durante la vigencia del anterior sistema, bs-
propios de la economa neoclsica, poniendo sus queda de alianzas ms amplias, afinidades de
expectativas en la construccin de un mercado diferente tipo. Se verifica tambin la presencia de
transparente donde consumidores que conocen una prctica que todos reconocen, algunos alu-
sus necesidades puedan realizar opciones infor- den, nadie denuncia: un mercado que bajo la
madas (8, 9). El escollo analtico ms importante, vigencia de la Ley de Convertibilidad se acerca-
a mi juicio, es la falta de inters por hacer explci- ba a los diez mil millones de dlares, brinda un
tas las reglas de juego que dirimen la competen- amplio margen para la corrupcin. En ocasiones
cia y una atencin dedicada casi exclusivamente la firma de un contrato se obtiene a partir del
a las entidades financiadoras sin problematizar los pago de una comisin a los agentes representan-
vnculos entre stas y los proveedores. tes de la entidad financiadora.
En Argentina puede decirse, sin duda, La cuestin, a mi criterio, no remite
que una informacin ms amplia y menos dis- entonces al mercado, sino a las instituciones. El
torsionada favorecera la eleccin de obra social problema radica en identificar el lugar del siste-
entre los beneficiarios del sistema. Pero el pro- ma donde se imponen las reglas de juego, inclu-
blema no termina all, tambin es necesario yendo tambin las que construyen un determina-
tener en cuenta la relacin entre financiadores y do tipo de mercado, y avanzar en trminos pro-
proveedores de servicios, supuestamente libra- positivos sobre su posible reformulacin (10).
da tambin a la competencia, y analizar las dis- La lgica analtica de los reformadores
torsiones que se han generado en ese mercado pro-mercado no es, por supuesto, meramente
particular. economicista; tambin asignan responsabilidad
Entre financiadores y proveedores se ha a la forma en que se define el conflicto poltico
generado efectivamente un mercado con agentes sectorial, utilizando un enfoque de grupos de
en competencia. Se podra afirmar que siempre lo inters y una perspectiva destinada a ponderar
hubo bajo diferentes reglas de juego, pero eso las capacidades de presin disponibles para los
sera entrar en una polmica banal. Sin embargo, "grupos a favor" y los "grupos en contra". En un
no es posible dejar de considerar que no se trata artculo reciente, Gonzlez Rossetti seala las
de competencia en un hipottico mercado abier- limitaciones presentes en ese enfoque y defien-
to de oferta y demanda de servicios de atencin de la posibilidad de complementarlo con "una
mdica. No intento reproducir aqu los clsicos mirada ms cercana a los lmites y oportunida-
argumentos vinculados a las condiciones especfi- des ofrecidas por el contexto institucional en el
cas del mercado de atencin mdica. En la orga- interior del cual estos decisores defienden su
nizacin vigente en Argentina existe un plus de agenda" (11).
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 169

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005


Ese contexto institucional puede ser Volviendo a las instituciones: la evalua-
evaluado en Argentina en trminos histricos y cin negativa en torno a la capacidad y voca-
en una perspectiva de mediano plazo. Aspectos cin reguladora de las agencias estatales respal-
importantes de ambos enfoques han sido men- d a mi criterio en los primeros '90 la concep-
cionados en el curso de este artculo: una historia cin de una estrategia de reforma fundada en la
de fragmentacin y autodeterminacin por parte creacin de un "equipo de cambio".
de los principales agentes del sistema; una fuerte Diferentes estudios enfocan esta estrate-
resistencia a la regulacin estatal y un gobierno gia como fundada en el inters de los gobiernos
dividido entre diferentes propuestas, con poca por aumentar su autonoma en relacin a las pre-
capacidad de ofrecer un frente coherente, demos- siones de los actores con intereses en el sistema
trar la solvencia tcnica indispensable y asegurar (12). La principal misin del equipo de cambio
la vigencia de sus decisiones por encima de resis- sera ganar el apoyo, o desmantelar la resistencia
tencias y bloqueos activados por los actores con de las otras facciones en el interior del mismo
protagonismo en el sector. Gobierno. Su presencia revela una concepcin
No es posible olvidar las expectativas del poder estatal que niega la posibilidad de con-
de la poblacin beneficiaria del sistema. Se suele siderar al Estado como un actor cohesionado,
mencionar con frecuencia la vocacin de los coherente, portador de una nica estrategia de
argentinos por acudir a los niveles de mayor transformacin. Su eficacia depende no slo de
complejidad del sistema de servicios y el deslum- su ubicacin en un lugar estratgico del aparato
bramiento generado por la alta tecnologa. No estatal o del sistema poltico, tambin se funda en
hay duda sobre la veracidad de estas afirmacio- la solvencia tcnica necesaria para fundamentar
nes, pero es necesario tener en cuenta que se la estrategia de reforma y ganar el apoyo de los
trata de un aspecto particular del fenmeno reticentes.
conocido como demanda inducida por la oferta. Un interrogante legtimo gira en torno a
El problema est en los servicios y en la profesin si en Argentina puede hablarse de la presencia de
mdica, no en la poblacin. Existe consenso un equipo de cambio. Mi hiptesis es que el
generalizado entre los analistas en relacin a que grupo que tuvo a su cargo la elaboracin de las
una adecuada asignacin de recursos debe privi- reformas en el interior del Ministerio de
legiar el primer nivel de atencin y desalentar el Economa en los primeros aos 90 puede defi-
uso de tecnologa compleja en los casos en que nirse en esos trminos. Si as fuera, el caso que
no se haya demostrado su costo-efectividad. analizamos brinda la posibilidad de analizar la
Nuevamente se trata de una cuestin de reglas (y aplicacin de esta estrategia en un escenario
de la autoridad para aplicarlas). donde el resultado es el fracaso.
Mi hiptesis en este punto es que no ha Las causas de ese desenlace son relati-
habido en la poblacin argentina un desarrollo vamente claras si se adopta una perspectiva de
de la concepcin del acceso a la atencin mdi- Estado dividido, incapaz de consolidar una orien-
ca como derecho de ciudadana. Por el contrario, tacin hegemnica. En la primera mitad de los
la cuestin se aborda como privada: la poblacin aos 90 existi una hegemona por parte de la
se vincula a los servicios de salud aceptando que conduccin econmica, resistida en otros espa-
su derecho de utilizarlos est vinculado a su cios de poder, pero dotada de una singular capa-
capacidad de pago. Las arbitrariedades del sub- cidad de pilotear la reconversin de la economa.
sistema pblico son el ejemplo ms elocuente: Un nudo crtico en esa hegemona radic en el
largusimas colas, contribuciones en apariencia proyecto de flexibilizacin laboral, que enfrent
"voluntarias", seleccin de aquellos con cobertu- serias resistencias para ser aprobado en el
ra o suelen venir juntas, con mayor capacidad Congreso. Existen fuertes presunciones en torno
de reclamo. Por consiguiente se habra conforma- a que la desregulacin de las obras sociales fue
do una concepcin patrimonialista del problema, postergada y luego debilitada como parte de una
asociada a la cultura mutualista, la solidaridad negociacin con el sindicalismo en pro de ese
grupal, y el clientelismo tambin vigente en esta objetivo considerado ms significativo en el pro-
rbita de actividad del Estado. grama de transformaciones. A partir de 1995 esa
170 SUSANA BELMARTINO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005

hegemona se pierde, el Gobierno pierde cohe- cin primaria. Se consigna tambin la decisin
rencia en funcin de la presencia, por un lado, de de desarrollar instrumentos que incrementen la
diferentes proyectos de cambio, por el otro, del equidad en el acceso y el financiamiento de la
inters de forjar alianzas electorales con amplios salud, que definan la evaluacin de desempeo
sectores, incorporando una cuota de ambigedad e implementen mecanismos que permitan una
en la definicin de las polticas futuras. El resulta- fuerte participacin comunitaria en todos sus
do ser el fracaso de ambas reformas, tanto la niveles. En relacin a la participacin se introdu-
laboral como la vinculada al sistema de servicios ce un prrafo que transcribo textualmente:
de atencin mdica.
El pas est comenzando a superar una "Si el mercado ordena mal, el Estado es lento y
poco transparente y la sociedad civil desordena-
grave crisis de confianza por parte de los merca-
da y altamente demandante, slo una participa-
dos, y de representacin en su rgimen poltico.
cin plena de todos potenciar los aciertos de
Sera excesivamente audaz en estas condiciones cada uno y neutralizar las falencias".
profetizar en torno al futuro de su sistema de
atencin mdica. En trminos de instituciones, El enunciado me genera alguna inquie-
cabe sealar que el Ministerio de Salud de la tud, que podra expresar en los trminos del ttu-
Nacin hizo pblico en mayo de 2004 su Plan lo de uno de mis ltimos libros Quin ser el
Federal de Salud (13). Se trata de un muy interesan- rbitro?
te documento que merece un anlisis ms exhaus- La inquietud se potencia cuando verifi-
tivo que el muy breve que quiero presentar aqu. co que las pginas del plan que contienen los
Me interesa subrayar especialmente la tems Metodologa e Instrumentos estn dedica-
exactitud del diagnstico de las condiciones del das exclusivamente al subsistema pblico. Ms
sistema de servicios que se despliega bajo el sub- todava cuando hacia el fin del documento
ttulo Sistema sanitario. En ese texto se recono- encuentro una pgina dedicada a identificar las
cen los problemas de eficiencia y equidad que se fortalezas propias del sistema de obras sociales
manifestaron en el desarrollo histrico de ese sis- nacionales, a saber: una canasta de servicios uni-
tema, se explicitan las condiciones de fragmenta- ficada que homogeneiza su nivel de cobertura;
cin y heterogeneidad que lo caracterizan, la un rgano de regulacin y control con poder de
desigual cobertura que recibe la poblacin a polica; un sistema de dbito automtico para los
cargo. En relacin a las obras sociales nacionales efectores pblicos que elimina los subsidios cru-
se reconoce el cumplimiento de una funcin pre- zados entre subsectores; un sistema de opciones
dominantemente aseguradora bajo la figura de que elimina la cautividad, estimula la competen-
tercer pagador, la persistencia de fuertes diferen- cia entre agentes y genera una competencia regu-
cias en la disponibilidad de recursos per capita, lada en el rgimen de traspasos; un seguro para
problemas de management, estructuras adminis- la cobertura de enfermedades de alto costo y baja
trativas sobredimensionadas, modelos prestacio- incidencia; un fondo de redistribucin que mejo-
nales mal diseados, con deterioro en la calidad ra la equidad intrasistema.
de los servicios y un nivel de cobertura que suele La conclusin es a mi criterio simple,
ser menor que la esperable. aunque se debe esperar que no sea simplifica-
A ese diagnstico, con el que slo dora: un diagnstico adecuado como lo fue el
puedo coincidir, sigue un captulo destinado a que elaboraron los reformados de los primeros
explicitar la Visin de un sistema futuro. Aqu '90 seguido de una estrategia de intervencin
comienzan mis dificultades. La propuesta es el que no garantiza la introduccin de los cambios
diseo de un nuevo modelo sanitario (nfasis en propuestos. El legado histrico presente en el
el original) basado en la construccin de redes sistema de servicios argentino se reproduce
de atencin y con base en la estrategia de aten- incansablemente.
UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA 171

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005


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Recibido el 27 de abril de 2005


Versin final presentada el 02 de junio de 2005
Aprobado el 14 de junio de 2005
ARTCULO / ARTICLE 173

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


El Proceso de Reformas del Seguro Social
de la Enfermedad de Alemania durante
la Dcada del 90. Avances e Impasses

The Process of Statutory Health Insurance


Reforms in Germany during the 90s.
Impasses and Breakthroughs

Assis Mafort Ouverney1


Sonia Fleury2

1Economista, alumno de la RESUMEN En este artculo se describen las reformas del Seguro Social de la Enfermedad
Maestra en Administracin
Pblica en la Escuela Brasilea
de Alemania realizadas durante la dcada del 90, organizadas en base a una represen-
de Administracin Pblica y de tacin corporativa de intereses, y se analizan los impactos sobre la performance de este
Empresas - EBAPE/FGV
assismafort@fgvmail.br sistema de salud.
2Doctora en Ciencias Polticas
Para la descripcin del sistema y el anlisis de las reformas, se realiz una investigacin
en IUPERJ, profesora de la bibliogrfica y se aplic la metodologa de abordaje integrado de las dimensiones de
Escuela Brasilea de
Administracin Pblica y de Organizacin y Gestin, Financiamiento y Atencin y Provisin basada en Evans (1).
Empresas - EBAPE/FGV. Los anlisis sugieren que, no obstante la rigidez de los sistemas de seguro social organi-
Miembro del Consejo de
Desarrollo Econmico y Social zados sobre bases corporativas, es posible imprimir transformaciones con resultados posi-
del actual gobierno brasileo.
sfleury@fgv.br tivos con relacin a la eficacia y a la eficiencia, aunque podran darse, a la vez, efectos
negativos sobre la equidad y la expansin de la cobertura poblacional.
PALABRAS CLAVE Reforma de la Seguridad Social en Salud; Conflicto de Intereses;
Equidad en Cobertura; Eficacia; Eficiencia.

ABSTRACT This article describes the process of health care reform in Germany during
the 90s which was organized based on corporate interests. We also analyze the impact
of the reform on system performance.
The results are based on a review of the literature on health care systems. The analysis
was based on the methodology proposed by Evans focusing on three dimensions: orga-
nization and management, financing, and health care delivery.
The analysis suggests that, despite the rigidity of social protection systems based on cor-
poratate interests, it is possible to make changes that result in positive outcomes in terms
of efficacy and efficiency. The article also suggests that this process can produce negati-
ve effects on equity and population coverage.
KEY WORDS Social Security Reform in Health Care; Conflict of Interest; Coverage Equity;
Efficacy; Efficiency.
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1. INTRODUCCIN insercin en el mercado de trabajo, era capaz de


desenvolver modelos de proteccin apuntando a
Alemania fue el primer pas del mundo la universalidad de la cobertura de atencin.
en institucionalizar un sistema nacional de protec- En la agenda de reformas, que destaca
cin contra riesgos sociales, estructurado bajo la la bsqueda de modificaciones en los sistemas de
forma de seguro social, como estrategia poltica proteccin social, principalmente las implemen-
de construccin del estado-nacin durante el pro- tadas bajo la coordinacin de gobiernos conser-
ceso de modernizacin de sus instituciones (2). vadores de orientacin neoliberal, se acenta la
El Seguro Social alemn se desarroll urgencia de cambios debidos a la necesidad de
durante el siglo XX, con la creciente ampliacin de insercin competitiva internacional, hacindose
los ramos de seguros componentes, abarcando preponderantes los factores externos en detri-
varias formas de riesgo social. As, el Seguro Social mento de las instituciones y actores nacionales
de la Enfermedad fue instituido en 1883, seguido involucrados en este proceso.
de los otros ramos de seguros sociales: Accidentes Sin embargo, segn afirm Esping
de Trabajo e Invalidez en 1884, Envejecimiento e Andersen (4) al realizar estudios comparativos inter-
Incapacidad en 1889, Desempleo en 1927 y nacionales sobre experiencias de reformas sociales,
Necesidades de Cuidados de Largo Plazo en1994. no se debe [...]"exagerar el grado en que fuerzas
En este proceso fueron caractersticas globales determinan el destino de los welfare states
influyentes, principalmente en el caso del Seguro nacionales, [...] pues los mecanismos polticos e
Social de la Enfermedad (GKV: Gesetzlichen institucionales de representacin de intereses y de
Krankenversicherung), la constante ampliacin construccin del consenso poltico interfieren tre-
de la cobertura, la expansin de la cantidad de mendamente en la conduccin de los objetivos de
beneficios y, lo que es ms importante, la reduc- bienestar social, empleo y crecimiento". Este hecho
cin de la estratificacin de acceso basada en el se comprueba, porque aunque en las dos o tres lti-
criterio ocupacional, fortaleciendo el principio mas dcadas, al tiempo en que se han reducido
de la solidaridad como mecanismo redistributivo. fronteras y se han enfrentado problemas con esfuer-
La presencia ms acentuada de la soli- zos conjuntos, por medio de acciones simultneas
daridad como amalgama de la proteccin social de gobiernos, en formas de organizacin como la
alemana reside en el GKV, debido al dualismo Unin Europea y el Nafta, hay determinados asun-
de principios que lo caracterizan y a la vez lo tos, como los referentes a los sistemas de protec-
distinguen de los otros cuatro ramos menciona- cin social, que permanecen restringidos a los lmi-
dos. Al tiempo que la prestacin de cuidados de tes de los estados nacionales, haciendo a la agenda
salud se orienta por la equidad de acceso, inde- interna tan estratgica como la externa.
pendientemente de la posicin en la escala En este sentido, las reformas sanitarias
social determinada por la insercin en el merca- implementadas por los gabinetes de coalicin
do de trabajo, la forma de financiamiento del conservadora en Alemania durante las ltimas
seguro se estructura sobre la capacidad de pago dos dcadas ms exactamente a partir de 1988
de los contribuyentes (3). Desde su formacin, el han demostrado la dificultad de introducir trans-
Seguro Social de la Enfermedad preserva su formaciones en sistemas organizados sobre una
estructura inicial de organizacin y financia- base corporativa de representacin de intereses
miento, habiendo presentado cambios que no (5). No obstante las sucesivas propuestas desde
fueron esenciales durante las diversas transfor- los aos 70, ejecutadas en intervalos de pocos
maciones histricas ocurridas en Alemania en el aos, la persistencia de varias caractersticas y
siglo XX, incluso durante el rgimen nazi. formas de estructuracin del sistema sanitario
La consolidacin del Seguro Social de alemn se mantienen resistentes. De esta forma,
la Enfermedad en la segunda mitad del siglo XX, se presenta como resultado un proceso donde
hasta la dcada del setenta, condujo a la expan- ocurren reformas sucesivas con prdidas y ganan-
sin de la cobertura: llevndola a niveles de alre- cias para los actores involucrados, pasibles de
dedor del 90%, y demostrando que el modelo reversin, conformando movimientos de refor-
de seguro social, aunque estructurado sobre la ma, contra-reforma y "reforma de reforma".
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 175

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


Al mismo tiempo que las reformas estn en proceso de formacin calificada para
alcanzan objetivos ms o menos efectivos, de el mercado de trabajo.
acuerdo con la etapa y con las fuerzas involucra- Las instituciones componentes respon-
das, garantizan la permanencia de posiciones e sables del sistema de salud son las Cajas de
intereses consolidados anteriormente, pero tam- Seguro que, en conjunto, forman el Seguro Social
bin permiten perfeccionar aspectos relaciona- de la Enfermedad (institucin central). Las cajas
dos a la organizacin, financiamiento y atencin constituyen los fondos del seguro encargados de
y provisin del sistema. generar, en forma solidaria, los recursos prove-
nientes de las contribuciones de los asegurados,
siendo tambin los encargados de establecer con-
2. METODOLOGA DE ANLISIS tratos con prestadores para la provisin de servi-
Y LA ESTRUCTURA DEL GKV cios de salud a los integrantes del sistema, ya que
la provisin de servicios no forma parte de sus
La proteccin de la salud en Alemania atribuciones legales.
est asegurada mayormente por el Seguro Social La formacin de las cajas, desde la ins-
de la Enfermedad. En 1995, ste cubra al 88,6% titucin del sistema, est orientada por diversos
de la poblacin, mientras que el 9,05% tena criterios: empresas, categoras ocupacionales,
atencin provista por seguros privados, y el sectores de actividad industrial o econmica y
0,74% estaba amparado por la Asistencia Social regiones geogrficas, entre otros. En virtud de la
y otras formas menos significantes, quedando diversidad de criterios de composicin, la confi-
apenas un 0,13% sin cobertura (6). guracin general del sistema se constituye en
En esta seccin se presentan los funda- forma segmentada por categoras profesionales, y
mentos institucionales del Seguro Social de la est fragmentada y dispersa por el territorio del
Enfermedad de acuerdo con la estructura anal- pas, resultando en una gestin altamente descen-
tica de Evans (1), que privilegia el abordaje de tralizada. En 1999 haba 453 Cajas de Seguro-
tres aspectos estructurales del sistema sanitario: Enfermedad distribuidas en ocho categoras: 17
la forma de organizacin y gestin; las caracte- Cajas Locales, 13 Cajas Sustitutas (divididas en
rsticas esenciales relacionadas al modelo de dos tipos: Empleados y Obreros), 359 Cajas de
atencin y provisin; y el sistema de financia- Empresas, 42 Cajas Corporativas, 20 Cajas de
miento, pagos y flujos financieros. Se busca Pequeos y Medianos Propietarios Rurales, 1
demostrar cmo la naturaleza de la forma cor- Caja de Mineros y 1 Caja de Martimos (7).
porativa de composicin y organizacin es La administracin de las cajas es ejerci-
determinante para la dinmica de la evolucin da independientemente del aparato estatal ale-
del sistema sanitario alemn. mn, dado que la gestin de los recursos finan-
cieros, as como las dems actividades necesa-
2.1. ORGANIZACIN Y GESTIN DEL SISTEMA rias para asegurar la salud de los miembros, son
ejecutadas en forma autnoma, sujetas a la regu-
El sistema de salud alemn consiste en lacin del Estado slo en relacin con el estable-
un modelo de seguro social, donde la inclusin cimiento de los criterios generales de funciona-
es obligatoria para trabajadores cuya renta miento del sistema. La direccin de cada Caja de
bruta anual est dentro de un determinado lmi- Seguro-Enfermedad est a cargo de los trabajado-
te monetario, que en el ao 2000 era de 40.000 res y los empresarios, normalmente en forma
euros, equivalentes a 77.400 marcos alema- paritaria, y su composicin es definida por
nes para la regin occidental del pas, y de medio de elecciones directas.
32.000 euros, equivalentes a 63.900 marcos Las cajas se renen en asociaciones
alemanes para la regin oriental (7). Este regionales de representacin de intereses unifi-
monto est establecido por ley, y por encima cadas en el mbito federal, caractersticas de
de ste la participacin es voluntaria. La cober- sociedades compuestas en forma corporativa
tura se extiende a las esposas sin renta propia y (5), donde el Estado delega a los actores directa-
a los hijos hasta los 18 aos, o hasta los 25 si mente involucrados la resolucin de los asuntos
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de importancia. La misma forma de representa- visin del formato general de la organizacin del
cin de intereses se verifica por el lado de las sistema de salud alemn se encuentra en la
prestadoras de servicios y abastecedores. Una Figura 1.

Figura 1. ESTRUCTURA GENERAL DEL SISTEMA DE ATENCIN DE LA SALUD EN ALEMANIA

MINISTERIO PARLAMENTO FEDERAL MINISTERIOS


Propuestas Representacin
FEDERAL DE de reformas CMARA FEDERAL CONSEJO FEDERAL ESTATALES DE
SALUD de salud SALUD

Supervisin

Obligacin de asegurar
PACIENTE atencin hospitalaria

Atencin
Atencin
obligatoria
obligatoria

Libertad de Libertad de
escoger escoger

Aseguramiento
Mdicos obligatorio Hospitales
Libertad de
Asociacin escoger Conjunto
Regional Regional

Asociacin Organizacin
Federal de Federal de
Mdicos Hospitales

Negociaciones Negociaciones
financieras financieras

Cajas del
Seguro
Supervisin Supervisin nacional Enfermedad Supervisin regional
de las cajas va de las cajas
Departamento Conjunto
Federal de Seguro
Regional
Supervisin
Asociacin
Supervisin Federal de las
Negociaciones sobre los Cajas Negociaciones sobre el
servicios disponibles y el catlogo de casos y
valor relativo de los procedimientos
puntos atribuidos

Seguro Social de la Enfermedad

Fuente: WHO (7)


REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 177

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


2.2. ATENCIN Y PROVISIN de los contribuyentes y sus integrantes depen-
dientes de las cajas. La posibilidad de eleccin es
El abordaje de los sistemas de salud con amplia, ya que aproximadamente el 97% de los
relacin al modelo de atencin se refiere a los mdicos que ejercen actividades ambulatorias
aspectos mdico-sanitarios, o sea, se relaciona a estn debidamente reconocidos. Giovanella (6)
la dimensin tcnica ms especfica del sistema, resume las tendencias relativas a la prestacin de
donde son analizadas las formas de organizacin asistencia en el sector ambulatorio; especializa-
y divisin del trabajo mdico. cin progresiva: los clnicos generales, de 55%
La forma de organizacin de la provi- en 1970 se redujeron a 42% en 1990; expansin
sin de acciones y procedimientos mdicos en el de la oferta de mdicos registrados con creci-
sistema de seguro social alemn se distingue por miento por encima del nmero de asegurados: en
la completa separacin entre la atencin mdica Alemania Occidental, de 46.302 mdicos regis-
ambulatoria y la atencin hospitalaria. La aten- trados en 1970 llegaron a 85.769 en 1993; creci-
cin ambulatoria es la puerta de entrada al siste- miento del volumen de las acciones producidas
ma: el acceso al sector hospitalario est condicio- impulsado por el modelo de remuneracin: de
nado a la referencia ambulatoria, excepto en 4,8 casos/asegurado en 1985 pas a 6,9 en 1995;
casos de emergencia. La prestacin de servicios y aumento de los gastos ambulatorios per capita.
ambulatorios es ejercida casi exclusivamente por El sector hospitalario, por su parte, est
unidades mdicas privadas de pequeo y media- compuesto en su mayora por prestadores pbli-
no porte (7), semejantes a los consultorios, con cos (complementado por prestadores privados y
un grado creciente de capacidad tcnica y espe- filantrpicos), pero esto no significa acceso gratui-
cializacin mdica. El ejercicio de la actividad to para la poblacin, pues est condicionado a
mdica ambulatoria est condicionado al registro que la persona est afiliada al Seguro Social de la
ante la Asociacin de Mdicos de las Cajas, enti- Enfermedad, a los seguros privados o a los rga-
dad que tiene el monopolio de la corporacin nos asistenciales municipales. Si la persona est
mdica en la oferta de la atencin ambulatoria. asegurada, la posibilidad de eleccin del hospital
El monopolio de la corporacin en el es amplia, supeditada siempre a la referencia
sector ambulatorio, asegurado por ley, hace de ambulatoria. El Cuadro 1 presenta la composicin
los mdicos integrantes un grupo sumamente porcentual de camas para los hospitales generales
importante, con considerable poder dentro del segn su propiedad en 1990 y en 1998.
sistema de salud alemn. Estos mdicos no slo En forma complementaria a los hospita-
pueden negociar en forma corporativa los pre- les generales, actan tambin otras instituciones
cios, la cantidad y la calidad de las propias accio- con rgimen de internacin para la atencin pre-
nes y procedimientos, sino que adems influyen ventiva y de rehabilitacin. Este subsector pre-
en la demanda y, consecuentemente, en los gas- sent una dinmica contraria a la de los hospita-
tos de los dems integrantes, por ser la puerta de les tradicionales que, como se ve en el Cuadro 1,
entrada al sistema. registraron entre 1990 y 1998 una disminucin
No obstante la existencia del monopo- del 12% de las camas instaladas. Las institucio-
lio de la prestacin, la legislacin asegura la nes de prevencin y rehabilitacin presentaron
libertad de eleccin de los consultorios por parte un crecimiento notorio durante la dcada del 90,

Cuadro 1. DISTRIBUCIN DE LAS CAMAS INSTALADAS EN HOSPITALES GENERALES:


PBLICOS, FILANTRPICOS Y PRIVADOS. AOS 1990 Y 1998.
AOS PBLICOS FILANTRPICOS PRIVADOS TOTAL
1990 387.207 62,8% 206.936 33,5% 22.779 3,7% 616.922

1998 295.382 55,3% 202.270 37,9% 36.118 6,8% 533.770

Fuente: WHO (7).


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que alcanz al 20% entre 1990 y 1994. En 1998 atencin ambulatoria, haciendo que un paciente
se contaban alrededor de 1.400 instituciones de que necesite de cuidados especializados sea pre-
este tipo, con una dotacin de 190.000 camas. La ferentemente encaminado al sector hospitalario
distribucin de camas instaladas en este subsector, por orden de un especialista en el sector ambula-
en trminos de propiedad, difera bastante de la torio. Al establecerse un techo presupuestario fijo
observada en los hospitales generales: 15% perte- para la atencin ambulatoria, cuanto mayor sea
necan a organismos pblicos (28.500), 16% a el nmero de prestaciones, menor ser el valor
filantrpicos (30.400) y 69% a privados (131.100). de cada una, lo que induce a la transferencia de
Adems de la tendencia a la desactiva- procedimientos hacia el sector hospitalario como
cin de camas como estrategia de contencin de forma de mantener el nivel de renta individual de
costos para el sector, observada durante los aos los mdicos de consultorio.
90, los aspectos que marcaron la evolucin del Tanto la atencin ambulatoria como la
sector durante esta dcada fueron la elevacin hospitalaria son parte de un conjunto mayor de
del nmero de internaciones y la reduccin del beneficios ofrecidos, que se form a lo largo del
tiempo de internacin, as como tambin la tiempo en forma bastante amplia con relacin al
reduccin de la tasa de ocupacin y de la capa- total de cuidados sanitarios disponibles actual-
cidad instalada. El Cuadro 2 muestra los indica- mente. Paralelamente a la reduccin de la seg-
dores de este comportamiento entre los aos mentacin y a la expansin de la inclusin, la
1991 y 1998 para el conjunto de los hospitales evolucin del Seguro Social de la Enfermedad
generales y psiquitricos. durante el siglo XX fue marcada por la elevacin
Los aspectos verificados en el Cuadro 2 de la cantidad y la uniformidad de los beneficios
siguen la tendencia internacional para el sector al cubiertos por el sistema. Esta es garantizada legal-
interior de las reformas neoliberales de contencin mente y no depende de la regin del pas, del
de gastos, ya que los indicadores de Alemania nivel de renta, de la caja de afiliacin ni de otros
figuran entre los ms elevados de la OECD criterios cualesquiera de segmentacin.
(Organisation for Economic Co-operation and La composicin del conjunto de benefi-
Development). Segn Giovanella (6), el manteni- cios es bastante amplia y puede ser dividida en
miento de indicadores elevados, principalmente dos grupos: los beneficios directos, que consisten
con relacin al nmero de internaciones por habi- en transferencias financieras hechas a los asegura-
tante, est relacionado con la existencia de una dos por el Seguro Social de la Enfermedad: auxi-
baja articulacin entre los sectores ambulatorio y lio-enfermedad, auxilio-parto, auxilio-maternidad
hospitalario, y a la forma de remuneracin de la y auxilio-sepelio; y los beneficios indirectos que

Cuadro 2. DOTACIN DE CAMAS HOSPITALARIAS, TIEMPO DE PERMANENCIA Y TENDENCIA DE USO.


SECTORES OESTE Y ESTE DE ALEMANIA. AOS 1991 A 1998.
TIEMPO MEDIO TASA DE
AOS CAMAS/1000 INTERNACIONES/1000
PERMANENCIA (DAS) OCUPACIN (%)
Oeste Este Razn Oeste Este Razn Oeste Este Razn Oeste Este Razn

1991 8,19 8,89 1,09 179,3 151,1 0,84 14,3 16,1 1,09 86,0 74,9 0,87

1992 8,02 8,08 1,01 180,4 159,4 0,88 13,9 14,2 1,02 85,3 76,0 0,89

1993 7,80 7,50 0,96 180,3 162,9 0,90 13,2 13,0 0,98 83,9 77,4 0,92

1994 7,68 7,16 0,93 181,9 169,0 0,93 12,7 12,2 0,96 82,7 79,0 0,95

1995 7,55 7,03 0,93 185,4 175,9 0,95 12,2 11,7 0,96 82,0 80,1 0,98

1996 7,30 6,98 0,96 186,8 181,9 0,97 11,5 11,2 0,97 80,3 79,6 0,99

1997 7,12 6,87 0,96 189,4 187,5 0,99 11,1 10,8 0,97 80,7 80,5 1,00

1998 7,01 6,78 0,97 194,4 194,9 1,00 10,8 10,5 0,97 81,8 82,3 1,01

Fuente: WHO (7).


REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 179

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


consisten principalmente en acciones mdico- acuerdo al nivel de ingresos de los asegurados,
sanitarias de carcter individual (curativas, pre- ya que el valor de las tasas est fijado en forma
ventivas o de rehabilitacin) prestadas por terce- autnoma por cada caja en base a la relacin
ros contratados. entre ingresos y gastos totales (en caso de dfi-
Las acciones mdico-sanitarias indivi- cit, las tasas son incrementadas y en caso del
duales y otros beneficios indirectos tambin de supervit, reducidas).
carcter curativo constituyen la mayor parte del Como resultado, las cajas muestran
catlogo de beneficios, aunque las acciones pre- tasas de contribucin diferentes tanto entre las
ventivas hayan sido incorporadas durante la ocho categoras ms altas como al interior de
dcada del 90 presentando un gran crecimiento. estas categoras. Estas diferencias se deben a la
Las primeras son compuestas por la atencin diversidad de variables que componen la estruc-
ambulatoria, hospitalaria, odontolgica, farma- tura de riesgos de cada caja, ya que stas no pue-
cutica y psicoteraputica, mientras que las den seleccionar a los asegurados por renta, sexo,
acciones preventivas y de rehabilitacin incluyen relacin entre contribuyentes y dependientes,
medidas de programas de informacin sobre pre- tamao de la caja, etc. La composicin del ries-
vencin de enfermedades graves, realizacin de go, generada por la combinacin de estos diver-
diagnsticos tempranos, as como tambin inter- sos factores al interior de cada caja, origina un
naciones en instituciones de cuidados preventi- modelo de relacin entre gastos e ingresos que
vos y reposo referidas anteriormente. Los medios devienen en tasas de contribucin especficas
de cura (fisioterapia, fonoaudiologa, etc.), los para cada caja, pero necesarias para el adecuado
medios de ayuda (prtesis corporales, lentes, mantenimiento de la asistencia de salud. La
sillas de ruedas, etc.) y los cuidados domiciliarios Figura 2 presenta el flujo del financiamiento y de
completan el conjunto de beneficios indirectos. los servicios de salud que presta el Seguro Social
de la Enfermedad.
2.3. FINANCIAMIENTO Y SISTEMA DE PAGOS El flujo financiero relativo a la remunera-
cin de las acciones y procedimientos mdicos
El Seguro Social de Salud alemn con- ocurre de forma diferente para los sectores ambu-
siste en un modelo de contrato pblico, cuya latorio y hospitalario. La atribucin de recursos
fuente de recursos financieros est compuesta financieros para el sector ambulatorio se realiza
por contribuciones obligatorias, porcentuales y usando topes mximos presupuestarios con base
compartidas (50% empleadores y 50% emplea- de clculo histrica, y se efecta en el mbito esta-
dos) establecidas sobre la planilla de salarios. tal. El Cuadro 3 muestra el proceso de estableci-
As, el valor absoluto de contribuciones vara de miento de la remuneracin del sector ambulatorio.

Figura 2. FLUJO DE FINANCIAMIENTO Y DE SERVICIOS, SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.

Cajas del Seguro Social


Contribuciones de la Enfermedad
sobre los salarios

Poblacin y
Proveedores:
Empresas
Sector
Contratos con
Prooveedores de
Servicios de Salud
Proveedores:
Sector

Flujo Financiero: Flujo de Servicios:


Fuente: Adaptado de Tobar (8).
180
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

Cuadro 3. SISTEMA DE PAGO Y REMUNERACIN AMBULATORIA. SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD


ESFERA DE NEGOCIACIN OBJETO DE NEGOCIACIN ACTORES INVOLUCRADOS

FEDERAL Estructura de valoracin relativa de Asociacin Nacional de las Cajas


puntos para las acciones mdicas y Federacin Nacional de Mdicos
mediante la construccin de las Cajas
de una tabla federal

REGIONAL El precio de los puntos as como la Asociacin de Mdicos de las Cajas


remuneracin total del sector (regional) y cada una de las
para cada unidad de federacin Asociaciones de las Cajas
(por tipo de caja)

REGIONAL Distribucin de los recursos totales Asociacin de Mdicos de las Cajas


(Interno-entre cada Asociacin asignados al sector entre los mdicos (regional) basada en la cantidad
de Mdicos de las Cajas) por medio de honorarios y el tipo de acciones
prestadas por cada mdico

Fuente: Elaboracin propia basada en Giovanella (6).

En el sector ambulatorio, la Asociacin respecto al costo y mantenimiento, la responsabi-


de Mdicos de las Cajas retiene la exclusividad lidad recae en las cajas de seguro-enfermedad.
de la representacin de intereses y de la adminis- La asignacin de recursos globales para
tracin financiera, y el monopolio de la presta- el sector hospitalario est condicionada a la evo-
cin de servicios, toda vez que son responsables, lucin de los ingresos del Seguro Social de la
mediante contrato con las cajas, de coordinar la Enfermedad. Hasta la dcada del 90, el sistema
prestacin de servicios ambulatorios y distribuir de pagos estaba estructurado en jornadas diarias
los honorarios entre las unidades prestadoras de uniformes por hospital, en base al clculo de
servicios mdicos. cobertura de costos; con las reformas posteriores
Debido a la pluralidad de la organiza- se estableci un sistema de naturaleza mixta,
cin del sistema de salud alemn, los precios de considerando jornadas diarias distintas por tipo
las prestaciones mdicas pueden variar entre los de enfermera y pagos prospectivos por grupos
estados e incluso, al interior de stos, entre las dis- de diagnstico relacionados. Tanto la definicin
tintas cajas, dado que las negociaciones en este de las reglas relativas al proceso de negociacin
nivel ocurren separadamente entre cada asocia- de valores de la jornada laboral y de los procedi-
cin regional, que rene un determinado tipo de mientos, como el sistema de pagos en s, son
caja, y la Asociacin de Mdicos de las Cajas. definidas mediante legislacin federal. En el nivel
Una vez definido el presupuesto global estatal, las negociaciones para definir los valores
para el sector en el mbito estatal, la distribucin de jornada laboral y de los mdulos de procedi-
de los honorarios es realizada por la Asociacin mientos relacionados por enfermedades, y para
de Mdicos de las Cajas. Hasta la dcada del 90, establecer los presupuestos para cada hospital
el sistema de pagos estaba estructurado en base a son realizadas entre hospitales y cajas.
unidades de servicio, esto se modific en las dis-
tintas etapas de la reforma, pasando a funcionar
en forma mixta en 1996 con la introduccin de 3. EL PROCESO DE REFORMAS SANITARIAS.
pagos en base a conjuntos de procedimientos. En ETAPAS, ESTRATEGIAS E INSTRUMENTOS.
1997 entraron en funcionamiento los presupues-
tos por consultorio. Las reformas implementadas durante los
En el caso del sector hospitalario, la pla- aos 90, aunque no representen un gran cambio
nificacin de inversiones y su ejecucin estn a en los fundamentos del modelo institucional de
cargo del rgano estatal responsable de la salud proteccin a la salud como ocurri en Inglaterra,
(responsabilidad del estado definida por ley); con afectaron algunas caractersticas establecidas
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 181

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


desde el inicio del Seguro Social de la con el objetivo principal de contener los gastos
Enfermedad, adems de representar transformacio- de atencin a la salud; estas normas siempre fue-
nes en la gestin, en el sistema de pagos y, final- ron anunciadas despus de aumentos de las tasas
mente, en la distribucin de costos y de poder al promedios de contribucin de las cajas. Estas
interior del Seguro Social de la Enfermedad. leyes tenan como resultado efectos estabilizado-
As, el proceso de reformas estuvo siem- res de corto plazo, porque incluan solamente
pre orientado a la contencin de gastos, como instrumentos de contencin de gastos sin presen-
reflejo de un contexto marcado por la bsqueda tar instrumentos capaces de remover los proble-
de mayor competitividad internacional y de la mas estructurales de la organizacin del sistema.
consolidacin de la unificacin del continente As, se venan nuevos aumentos en las tasas de
europeo, con el pas bajo la direccin de una contribucin como se muestra en la Figura 3.
coalicin conservadora de orientacin neoliberal Al interior de esta estrategia fueron
desde 1983 hasta 1998. En ese ao, la misma fue anunciadas, desde el inicio de la dcada del 60,
sustituida por la oposicin social democrtica (en decenas de leyes relacionadas a la atencin de
coalicin con los "verdes") como alternativa para salud. Entre stas, las principales fueron: la Ley de
revertir la paralizacin de la actividad econmica Financiamiento Hospitalario en 1972, la Ley de
y las elevadas tasas de desempleo. Los grandes Contencin del Seguro Social de la Enfermedad
cambios en la composicin de las fuerzas polti- en 1977, la Ley de Contencin Hospitalaria en
cas al comando del Estado alteraron en cierta 1981 y la Ley Complementaria a la Contencin en
medida la direccin del proceso de reformas, el Seguro Social de la Enfermedad en 1984.
teniendo como resultado la recomposicin del Por detrs de estas leyes de contencin
poder entre los actores en el rea sanitaria. de gastos, promulgadas con el objetivo de estabi-
Los esfuerzos relativos a la implementa- lizar las tasas de contribucin, reside una estrate-
cin de transformaciones al interior del sistema de gia de aumento de la competitividad de la econo-
atencin de salud en Alemania fueron iniciados ya ma alemana. As, la reduccin o incluso la estabi-
desde la dcada del 70, como estrategia de esta- lizacin de las tasas genera costos menores inci-
bilizacin de las tasas de contribucin financiado- dentes en el proceso productivo, siendo un impor-
ras del Seguro Social de la Enfermedad. A partir de tante instrumento de bsqueda de la insercin
1972, se establecieron una serie de normas legales internacional en tiempos de economa globalizada.

Figura 3. EVOLUCIN DE LAS TASAS MEDIAS DE CONTRIBUCIN AL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.


ALEMANIA OCCIDENTAL. AOS 1970 A 1997.

%
15

14

13

12

11

10

5
1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

Fuente: Giovanella (6).


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En forma general, el crecimiento de las tasas, veri- Las modificaciones instituidas por la
ficado a partir de la dcada del 70, no trajo consi- reforma de 1988 no buscaban alterar los princi-
go aumentos significativos en los gastos, pero s pios constitutivos del sistema en forma significa-
condujo a una reduccin de la base de financia- tiva en ninguna de las tres esferas de anlisis
miento centrada sobre la masa salarial, provocada abordadas por la estructura analtica adoptada en
por factores como el desempleo y la falta de regla- este artculo, y es por ello que slo fueron afecta-
mentacin, que redujeron la participacin de los das algunas caractersticas .
salarios en la economa (7). Relativo a la organizacin y gestin del
Las reformas introducidas desde 1988 sistema, la Ley de Reforma de la Salud de 1988
por la coalicin que se mantuvo en el poder modific las relaciones entre cajas y proveedo-
desde 1983 hasta 1998 fueron realizadas en tres res, fortaleciendo a las primeras en la posibilidad
etapas. Aunque estructuradas como consecuencia de control de calidad, economa y eficiencia de
de la necesidad de estabilizacin de las tasas de las acciones prestadas. Bajo el pretexto de elevar
contribucin, estas reformas difieren de las ante- la eficiencia de la atencin a la salud, esta medi-
riores por su amplitud y porque afectaron los prin- da afect, aunque en forma leve, las relaciones
cipios fundamentales del sistema, principalmente de poder entre cajas, y principalmente entre las
a partir de la Ley de Estructura de la Atencin de Asociaciones de Mdicos de las Cajas.
la Salud de 1992. El cambio de gobierno, a fina- En trminos de financiamiento, se
les de 1998, imprimi una nueva direccin al pro- implementaron medidas tpicas de paquetes de
ceso de reformas, incluso revirtiendo medidas e contencin de gastos, de aumento de valores de
instrumentos que fueran anunciados en 1997. pagos a tems ya gravados y la extensin a otros
En la prxima seccin se presentan las tems que no lo estuvieran. En este sentido, otra
estrategias e instrumentos propuestos por las refor- medida importante consisti en la confeccin de
mas sanitarias con relacin a la organizacin, al una lista de precios mximos para medicamentos
financiamiento y a la atencin desde finales de la y medios de ayuda (lentes, aparatos auditivos,
dcada del 80; se describe el proceso de imple- etc.), de modo que las diferencias por encima de
mentacin de cada fase, y se resea la reaccin de los topes recayeron sobre los contribuyentes.
los actores involucrados. En el sector ambulatorio, se alter el sis-
tema de establecimiento de metas presupuesta-
3.1.1. La Reforma de 1988 (Primera Etapa) rias mximas, que pasaron a ser de negociacin
obligatoria, cuando antes eran establecidas
Considerada la primera etapa del proce- voluntariamente entre las asociaciones de cajas y
so de reformas que se instaur en la dcada del de Mdicos de las Cajas.
90, la Ley del Seguro Social de la Enfermedad En lo que concierne a la atencin y pro-
fue aprobada en 1988 e implementada a partir de visin, la gran novedad de la Ley de Reforma de
enero de 1989, por la coalicin partidaria forma- la Salud de 1988 fue la introduccin de medidas
da por el Partido Demcrata Cristiano (CDU), el sanitarias preventivas en el catlogo unificado de
Social Cristiano (SPD) y el Liberal (FDP). En beneficios del Seguro Social de la Enfermedad.
forma general, se compone de un conjunto de Los valores que orientaron la elaboracin de las
medidas legales cuyo objetivo principal consiste medidas implementadas apuntaban bsicamente
en la reduccin del ritmo de crecimiento de los al incremento de la eficiencia y a la promocin de
gastos totales del Seguro Social de la la responsabilidad del consumidor.
Enfermedad, objetivo de varias legislaciones pro- Segn Giovanella (6), la dinmica de
mulgadas desde mediados de la dcada del 70. esta etapa de la reforma fue marcada por la resis-
En este caso especifico, la intencin fue revertir tencia de diversos actores sociales (sindicatos,
la tendencia de crecimiento lineal de la tasa empresarios, industria farmacutica, mdicos),
media de contribucin de las cajas registradas a cuyas reacciones se manifestaron incluso antes
partir de 1984, considerado uno de los perodos de la implantacin de las medidas, en enero de
de mayor aumento de las contribuciones finan- 1989. La industria farmacutica obtuvo la reduc-
ciadoras del sistema. cin de tems considerados en la lista de precios
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 183

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


mximos (60% de los medicamentos); por su cin del Seguro Social de la Enfermedad: la afilia-
parte, los contribuyentes anticiparon la compra cin de los contribuyentes condicionada al status
de productos a gravarse con co-pagos en los lti- en el mercado de trabajo, lo que originaba la
mos meses de 1988, y estas reacciones contribu- obligatoriedad de afiliacin en cajas determina-
yeron a la generacin del dficit de las finanzas das en la legislacin. Como estrategia para insti-
del Seguro Social de la Enfermedad de ese ao. A tuir la competencia entre las Cajas de Seguro-
pesar de las reacciones de diversos sectores Enfermedad buscando aumentar la eficiencia, la
sociales, las medidas implantadas produjeron Ley de Estructura de Atencin a la Salud estable-
resultados positivos en los aos 1989 y 1990. El ci para los contribuyentes la libertad de eleccin
dficit registrado en 1991 motiv una nueva entre las Cajas Locales y Sustitutas, que entr en
etapa de reformas. vigencia a partir de 1998. Como resultado, las
Aunque no haya representado una cajas aceleraron los procesos de fusin y reorgani-
estrategia innovadora en trminos de grandes zacin administrativa para adecuarse a las nuevas
cambios en la estructuracin del sistema y de los reglas, reduciendo la fragmentacin de la organi-
mecanismos de organizacin del trabajo mdi- zacin y gestin del sistema, otra caracterstica
co, esta primera etapa de reformas represent un fundamental de constitucin del Seguro Social de
indicador que expresaba la insuficiencia de las la Enfermedad. En el Cuadro 4 se muestran los
simples medidas de contencin de gastos, y evi- cambios en las reglas de afiliacin para cada tipo
denciaba la necesidad de estrategias de reforma de caja y el proceso de concentracin administra-
ms profundas. tiva de las cajas en el perodo 1990-1996.
Como consecuencia de constituir un sis-
3.1.2. La Reforma de 1992 (Segunda Etapa) tema de seguro social basado en la solidaridad, no
hay seleccin de riesgos en el proceso de afilia-
Llevada a cabo a travs de la Ley de cin a las cajas, y esto conlleva una enorme dispa-
Estructura de Atencin a la Salud, la reforma de ridad en la composicin de la clientela de cada
1992 se diferencia de las anteriores por incluir caja. Para establecer bases solidarias de competen-
en su estrategia medidas e instrumentos que alte- cia, se instituy un sistema de compensacin
ran algunos principios histricos constitutivos de financiera de redistribucin a travs de un fondo,
la estructura del Seguro Social de la Enfermedad. mediante el cual las cajas con capacidad financie-
En este sentido, aunque los mayores objetivos ra menor que las necesidades de gastos generadas
eran controlar los gastos sociales en salud e por la estructura de riesgo adversa, recibiran
intentar estabilizar las tasas de contribucin, recursos de las cajas en situacin contraria.
algunos asuntos estructurales anteriormente des- La Ley de Reforma de Atencin de la
cuidados fueron considerados en esta segunda Salud tambin alter reglas fundamentales de la
etapa de las reformas sanitarias en Alemania, estructura de financiamiento del Seguro Social
tanto en relacin con la organizacin y gestin, de la Enfermedad, pero solamente en lo referido
como con el financiamiento y con el modelo de a la asignacin de recursos y al sistema de pagos,
atencin y provisin. sin afectar la forma de recaudacin del sistema.
A diferencia de la primera etapa aproba- Por primera vez en la historia del sistema, fue
da en 1988, donde la coalicin gubernamental adoptada la fijacin de techos presupuestarios
elabor e implement por s misma las medidas, para los principales sectores de atencin a la
la Ley de Reforma de Atencin a la Salud fue salud (ambulatoria, hospitalaria, farmacutica,
aprobada en acuerdo con la oposicin, represen- odontolgica, entre otras), con evolucin condi-
tada principalmente por el Partido Social cionada al comportamiento de los rendimientos
Demcrata, lo que permiti considerar asuntos de contribucin (para el sector hospitalario, la
estructurales ms all de la mera adopcin de evolucin estuvo condicionada al comporta-
medidas puramente contencionistas. miento de los salarios del sector). En el caso de
La principal medida relativa a la organi- la atencin farmacutica, fue establecida una
zacin y gestin se refiere a la alteracin de uno sancin financiera a los mdicos en caso de
de los principios fundamentales de la constitu- sobrepasar el presupuesto fijado.
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

Cuadro 4. INTRODUCCIN DE LA COMPETICIN ENTRE LAS CAJAS Y CONCENTRACIN ADMINISTRATIVA.


ALEMANIA, SECTOR OCCIDENTAL.
TIPO DE CAJA REGLAS DE AFILIACIN % DE NMERO NMERO
CONTRIBUYENTES DE CAJAS DE CAJAS
Previas a la Ley Posteriores a la Ley
de la Estructura de la Estructura EN 1995 EN 1990 EN 1996

CAJAS LOCALES Obreros industriales Nuevos (1996) y antiguos 41,2 267 12


(blue collars) (1997) asegurados pueden
sin cajas especficas. optar por Cajas Locales o
Empleados (white collars) Sustitutas. Posibilidad de
pueden optar mudanza anual

CAJAS DE Slo trabajadores de la Es facultada la 11,2 692 485


EMPRESAS empresa abertura o no a la
administracin de las cajas

CAJAS DE Trabajadores ocupados Pueden optar por 5,5 152 39


CORPORACIONES en empresas de oficios mantener la clientela
manuales (electricistas, restringida o ampliar
cerrajeros, etc.) cuyos a otros grupos
propietarios son miembros ocupacionales
de las corporaciones

CAJAS RURALES Pequeos y medianos Permanecen con 1,6 19 18


propietarios rurales que afiliacin restringida
trabajan en rgimen de
economa familiar

CAJAS DE LOS Solamente martimos Permanecen con 0,1 1 1


MARTIMOS afiliacin restringida

CAJAS DE LOS Solamente mineros Permanecen con 2,2 1 1


MINEROS afiliacin restringida

CAJAS Obreros industriales de Nuevos (1996) y antiguos 2,1 15 15


SUSTITUTAS categora especficas (1997) asegurados pueden
P/OBREROS optar por Cajas Locales o
Sustitutas. Posibilidad de
mudanza anual

CAJAS Sin afiliacin obligatoria, Nuevos (1996) y antiguos 36,0


SUSTITUTAS cajas pueden definir el (1997) asegurados pueden
P/EMPLEADOS crculo de contribuyentes. optar por Cajas Locales o
La mayora es formada por Sustitutas. Posibilidad de
empleados (white collars) mudanza anual

Fuente: Elaboracin propia a partir de Giovanella (6).

En los sectores ambulatorio y hospita- forma complementaria, se crearon incentivos


lario, donde ya exista la prctica de fijacin de de reajuste diferenciado para clnicos generales
presupuestos histricos, la negociacin entre y un mecanismo de restriccin al reconoci-
los actores involucrados fue reemplazada por miento de nuevos mdicos.
metas legalmente definidas, aumentando la El sector hospitalario tambin sufri
regulacin del Estado (7). En el sector ambula- transformaciones estructurales con la reformula-
torio, adems de los techos fijados, se estable- cin del sistema de pagos, que alteraron los est-
ci a partir de 1995 el cambio del sistema de mulos a la prestacin de servicios. El sistema,
pagos de unidades de servicios por pagos basa- basado en jornadas diarias uniformes por hospi-
dos en mdulos de procedimientos, que consis- tal, fue reemplazado por otro de pagos prospec-
ten en conjuntos de acciones tpicas de cada tivos en base a diagnsticos relacionados y de
especialidad, contabilizadas por trimestre. En jornadas diarias para enfermera.
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 185

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


Con relacin a la provisin y atencin, ignorar la opinin de la oposicin, conformada
se impuso un importante instrumento de perfec- por el Partido Social-Demcrata y el Verde, e
cionamiento de la atencin farmacutica, que implantar un programa sin negociacin y emi-
consista en una lista de medicamentos que dis- nentemente contencionista. El objetivo princi-
pensaba a las cajas de pagar por aquellos de efi- pal consista en la reduccin de los costos socia-
cacia dudosa y calidad insuficiente. Tal mecanis- les del trabajo, representados por las tasas de
mo tendra tambin efectos financieros selecti- contribucin de los seguros sociales, como
vos, al reducir gastos innecesarios. Tambin fue estrategia para el crecimiento del empleo y el
introducida en 1994 una tarjeta inteligente para aumento de la competitividad. La atencin a la
la identificacin del usuario y el acceso al siste- salud como integrante del Sistema de Seguro
ma de prestacin de servicios, eliminando gran Social fue incluida en este paquete, para la cual
parte de los procedimientos realizados por medio se fij la reduccin de 0,4 puntos porcentuales
de documentos. en las tasas de contribucin de las cajas para
Como puede verse, la Ley de Estructura enero de 1997.
de Atencin a la Salud incorpor cambios en Las principales medidas implementadas
asuntos fundamentales y modific mecanismos fueron: aumento de los valores de co-pagos para
tradicionales del sistema de Seguro-Enfermedad, medicamentos e instituciones de estada para pre-
provocando redireccionamientos y transforma- vencin y rehabilitacin, reduccin del valor de
ciones significativas en varios sectores de aten- auxilio-enfermedad, eliminacin del catlogo de
cin a la salud. La reaccin de diversos sectores beneficios de las prtesis dentales para personas
ocasion la reduccin de los efectos buscados, nacidas despus de 1979 y la eliminacin de una
tanto con relacin a las ganancias financieras serie de medidas de medicina preventiva y de reha-
como a la mejora de la calidad de atencin. La bilitacin, entre otras medidas restrictivas. En este
industria farmacutica, por su lado, obtuvo la eli- sentido, aunque no hubiera afectado a las esferas
minacin de la lista positiva de medicamentos, de organizacin, gestin y de financiamiento, afec-
mientras que el sector ambulatorio logr que el t negativamente a la atencin y provisin al redu-
presupuesto pautado fuera revisado y aprobado cir derechos consolidados histricamente, y princi-
con un aumento significativo (6). Como resultado palmente por eliminar o gravar medidas profilcti-
de las medidas, los aos de 1993 y 1994 registra- cas. La reaccin a estas medidas tuvo origen prin-
ron supervit presupuestarios. En 1995 se reiter cipalmente entre los social-demcratas (SPD),
el dficit, lo que gener nuevas propuestas de reaccin que interrumpi la disposicin a nego-
reformas para los aos siguientes. ciar las propuestas para la tercera etapa de las
reformas en curso; por otro lado, la Central
3.1.3. Las Reformas de 1996 y 1997 Sindical Alemana, por medio de huelgas y mar-
chas de protesta, opuso resistencia a la reduccin
En forma paralela a la discusin de pro- de valores del auxilio-enfermedad.
puestas para la tercera etapa de reformas de la Las propuestas referentes a la tercera
atencin a la salud, en setiembre de 1996 se apro- etapa de las reformas se iniciaron en 1993 con la
b la Ley de Desgravacin de Contribuciones, puesta en marcha de los primeros proyectos de
con vigencia a partir del 1 de enero de 1997. ley por la coalicin gubernamental, pero sin la
Esta ley fue anunciada como parte de un paque- participacin del Partido Social Demcrata, insa-
te de medidas econmicas planeadas como un tisfecho con los acuerdos clientelistas que impi-
instrumento de adecuacin de los indicadores dieron la realizacin efectiva de varias medidas
econmicos del pas a los criterios fijados como de la Ley de Estructura de la Atencin a la Salud.
condicin indispensable a la unificacin euro- Aunque tena la mayora en el Bundestag
pea, principalmente los relacionados al dficit (Cmara Federal), la oposicin mayoritaria en el
pblico. La urgencia causada por la aproxima- Bundesrat (Consejo Federal) rechaz sucesiva-
cin de las fechas fijadas llev a la coalicin mente los proyectos oficialistas hasta mediados
gobernante, formada por el Partido Demcrata- de 1996. En setiembre de este ao, la coalicin
Cristiano, el Social-Cristiano y el Liberal, a gubernamental envi dos nuevos proyectos de
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ley, cuya implementacin no afectaba competen- consisti en el establecimiento de la posibilidad


cias estatales y no requera la aprobacin del de rescisin de contrato con las cajas por parte de
Bundesrat, a diferencia de los anteriores. Ambos los asegurados en caso de aumento de las tasas
proyectos fueron aprobados bajo la denominacin de contribucin.
de Primera Ley y Segunda Ley de Reordenamiento Esta regla, en conjunto con la principal
del Seguro Social de la Enfermedad. medida referente al financiamiento, conform la
Teniendo siempre como objetivo prin- principal estrategia de las Leyes de Reordenamiento
cipal estabilizar las tasas de contribucin, las del Seguro Social de la Enfermedad, segn la cual
nuevas leyes adoptaron una estrategia distinta a aumentos cualesquiera en las tasas de contribucin
las anteriores para sostener la desregulacin del estaran seguidos obligatoriamente de un aumento
Estado, al introducir mecanismos de mercado automtico de los valores de co-pagos. Este sera el
para asegurar el equilibrio financiero. La estrate- mecanismo de garanta de reduccin de gastos de
gia consista en transferir la responsabilidad de atencin a la salud, pues los contribuyentes forza-
reduccin de gastos y la estabilizacin de las ran a las cajas a buscar formas de promocin de
tasas de contribucin a las instancias de adminis- racionalizacin de costos para evitar el aumento
tracin autnoma corporativa del sistema, princi- en las tasas y la posibilidad de prdida de asegu-
palmente de las cajas, en detrimento de los rados. Tal mecanismo puede ocasionar brechas
mecanismos establecidos y regulados por legisla- en la seleccin de pacientes con menos riesgos de
cin. As se pretenda obtener resultados susten- enfermarse, al buscar la reduccin de gastos y, en
tables a largo plazo basados en un estmulo mxi- consecuencia, finanzas ms equilibradas.
mo a la competencia entre las cajas y a la respon- As, con relacin al financiamiento,
sabilidad de los contribuyentes, mediante co- fueron abolidos mecanismos tpicos de las refor-
pagos que llegaron a representar una fuente alter- mas anteriores y caracterizados por reglamenta-
nativa de financiamiento del sistema. La realiza- ciones estatales, como los techos presupuesta-
cin efectiva de la nueva estrategia afect algu- rios para los sectores ambulatorio y farmacuti-
nos fundamentos histricos del Seguro Social de co, fijados por legislacin desde 1992, que fue-
la Enfermedad, como la uniformidad del catlogo ron reemplazados por metas negociadas. Otras
de beneficios para todos los contribuyentes, la medidas establecidas anteriormente fueron trans-
provisin de beneficios en acciones mdico-sani- feridas de la esfera regulatoria a la competencia
tarias, el financiamiento basado en la renta y no corporativa de las asociaciones autnomas, como
en la estructura de riesgos o de la utilizacin de la implantacin del sistema de pagos prospecti-
los servicios y el principio de contribucin equi- vos y la planificacin para equipamiento mayor
tativa entre empresarios y empleados. en el sector hospitalario, entre otros. Solamente
Con relacin a la organizacin y ges- los techos presupuestarios para el sector hospita-
tin, las nuevas leyes introdujeron la posibilidad lario permanecieron fijos por norma legal, aun-
de formular contratos diferenciados con los con- que cambiando el sistema de indexacin del
tribuyentes, objetivando la oferta de formas valor de stos, antes relacionados a la evolucin
diversas de provisin de beneficios ms all de la de los salarios del sector y ahora condicionados
prestacin directa y uniforme de servicios mdi- al comportamiento de los rendimientos de contri-
co-sanitarios. Esto afect dos caractersticas hist- bucin de las cajas.
ricas del sistema: la uniformidad del catlogo de En el sector ambulatorio, las nuevas
servicios para todos los contribuyentes y la provi- leyes eliminaron sanciones establecidas en caso
sin de beneficios en acciones mdico-sanitarias. de sobrepasar el lmite de gastos, y transfirieron a
As, el asegurado pudo optar tambin por el las instancias corporativas la responsabilidad de
reembolso de los gastos efectuados, la restitucin implantar el nuevo sistema de pagos estructurado
de la cuota de contribucin como premio por uso en presupuestos por consultorio (praxisbudgets),
reducido o un acuerdo de pago de determinado basado en el nmero de casos atendidos. Para
porcentaje de los gastos efectuados. Sin embargo, cada caso, fue fijado un promedio de puntos defi-
la principal medida en esta esfera, que tambin nidos por especialidad, ya que el lmite para cada
pretenda ampliar la competencia entre las cajas, consultorio consiste en la multiplicacin de la
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


cantidad de casos tratados por el promedio de pun- segundo caso, el instrumento utilizado fue el
tos fijado por especialidad. Tales medidas fortale- aumento excesivo de los co-pagos, afectando prin-
cieron la posicin de los mdicos en el sistema de cipios bsicos del Seguro Social de la Enfermedad:
salud alemn que, adems de estar exceptuados de el financiamiento de la atencin a la salud basado
sanciones, obtuvieron competencias ampliadas de solamente en el nivel de renta y las contribuciones
la Asociacin de los Mdicos de las Cajas. financieras compartidas de forma igual entre traba-
Con relacin a la atencin y provisin, jadores y empresarios. En la medida en que los co-
siguiendo la tendencia histrica, se establecieron pagos afectan a los asegurados que ms aprove-
nuevas restricciones al catlogo de beneficios, ya chan de los servicios mdicos, en su mayora tra-
que los co-pagos existentes fueron aumentando bajadores, stos contribuyen ms con el sistema;
desde el inicio de las leyes de contencin. de esta manera, el financiamiento pasa a estar rela-
Algunas posibilidades de experimentacin de cionado tambin con la estructura de riesgos del
nuevas formas y estructuras de organizacin de asegurado. Segn Giovanella (6, p. 236): "[...] los
atencin a la salud fueron encaminadas como crticos ms contundentes vieron en el nuevo
intentos de explorar nuevas formas de economi- paquete de la coalicin gubernamental la cada
zar por el lado de la oferta en el sector ambulato- del seguro social de salud: su principio de solida-
rio, como modelos de mdicos generalistas y ridad estara siendo herido y habra el peligro de
consultorios en red. Tales proyectos, cuya estruc- una americanizacin del sistema de salud ale-
tura y funcionamiento tienen principios relacio- mn. Aumento en las tasas de contribucin, cor-
nados al managed care (atencin administrada) tes en el catlogo, aumento progresivo de la par-
estadounidense, significaron innovaciones con ticipacin de los asegurados en los gastos, seg-
potencial de eficiencia, pero tuvieron sus efectos mentacin de la clientela, atencin recibida con-
reducidos en la medida en que los contratos de forme las posibilidades financieras individuales
implementacin y administracin deban ser fueron las tendencias pronosticadas."
negociados solamente con las Asociaciones de Los principales actores involucrados en
Mdicos de Cajas (6). el sistema de atencin a la salud se mostraron
Las Leyes de Reordenamiento del Seguro contrarios a las medidas que fueron aprobadas en
Social de la Enfermedad, primera y segunda, signi- su mayora, con excepcin de los empresarios,
ficaron alteraciones drsticas con relacin a los que manifestaron su apoyo oficial a travs de
principios histricos de constitucin del modelo entidades de clase y de los mdicos, que inicial-
establecido en Alemania. La estrategia adoptada mente lanzaron una nota conjunta con las cajas
por la coalicin gubernamental estaba centrada condenando el carcter injusto de las medidas
tanto en la intensificacin de la competencia entre para con los pacientes, pero que posteriormente,
las cajas, iniciada con la Ley de Estructura de a nivel nacional, manifestaron su apoyo a la
Atencin a la Salud, como en la bsqueda de con- reforma gubernamental.
tencin de la demanda de los asegurados. En el
primer caso, los mecanismos utilizados hicieron 3.1.4. La Reforma del ao 2000
obligatorio el aumento de los co-pagos, siempre
que hubiese un incremento de las tasas de contri- Los cambios en la composicin de las
bucin de una caja, y establecieron la posibilidad fuerzas polticas a escala federal, con el surgi-
de formas diversificadas de prestacin de benefi- miento de una nueva coalicin gubernamental a
cios, como reembolso de gastos, y premio por no- fines de 1998, tuvieron como consecuencia un
utilizacin, entre otras formas tpicas de seguros cambio significativo en la conduccin del pro-
privados. As, adems de inducir la seleccin de ceso de reforma sanitaria en Alemania, princi-
contribuyentes con estructura de riesgos menos palmente con relacin al reposicionamiento de
propensa a la morbidez, comprometi otras dos fuerzas entre los principales autores al interior
caractersticas esenciales del Seguro Social de la del sistema de atencin a la salud.
Enfermedad, que consisten en la provisin directa La nueva coalicin formada por los par-
de beneficios en acciones mdico-sanitarias y la tidos Social-Demcrata y Verde adopt una postu-
uniformidad del catlogo de beneficios. En el ra totalmente contraria a las medidas establecidas
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por las dos Leyes de Reordenamiento del Seguro Con relacin a la organizacin y ges-
Social de la Enfermedad. Ya en 1998, fue pre- tin, la nueva legislacin buscaba, como se
sentada y aprobada la Ley de Fortalecimiento de dijo, fortalecer las cajas del seguro social frente
la Solidaridad del Seguro Social de la a los prestadores de servicios. La gran novedad
Enfermedad, por medio de la cual fueron dero- consisti en profundizar el nivel de competen-
gadas las principales medidas e instrumentos cia ya existente entre las cajas, y entre los pro-
implementados por la legislacin de 1997. Las veedores, con la posibilidad del establecimien-
principales medidas abolidas fueron el incre- to de contratos diferenciados fuera del mbito
mento automtico de co-pagos por aumento de de las Asociaciones de Mdicos de las Cajas.
la tasa de contribucin y la posibilidad de for- As, se instituy la posibilidad de la formacin
mas diversificadas de prestacin de servicios de redes integrales compuestas por unidades
tpicos de seguros privados, como reembolso de prestadoras de diversos sectores del sistema:
gastos y premio por no-utilizacin. Fue restable- ambulatorios, hospitalarios e instituciones de
cida la cobertura de beneficios como prtesis prevencin y rehabilitacin. Tales formas de
dentales para nacidos despus de 1978, entre organizacin en red integrada contribuyen tanto
otros, as como la reduccin de co-pagos para a la reduccin del monopolio de los mdicos
medicamentos y su eliminacin para algunas como a la ruptura de la barrera entre los secto-
prestaciones como tratamiento psicoteraputico. res ambulatorio y hospitalario.
Al ser abolidos los mecanismos de control tpi- En cuanto al financiamiento, la nueva
cos del mercado, fue necesario restablecer legislacin inici la integracin de los mecanis-
medidas reguladoras de contencin de gastos, mos de transferencias financieras de compensa-
como la fijacin de techos presupuestarios para cin de riesgos entre las regiones occidental y
todos los sectores de atencin a la salud. oriental del pas, que hasta ese momento funcio-
En forma paralela a la Ley de naban separadas. Entre los mecanismos tpicos
Fortalecimiento de la Solidaridad del Seguro de contencin de gastos, se destaca la definicin
Social de la Enfermedad, que entr en vigencia de techos presupuestarios, ahora con reglas lega-
en enero de 1999, se iniciaron los debates relati- les ms rgidas, para todos los sectores de aten-
vos a un nuevo proceso de reforma de atencin a cin a la salud (ambulatorio, hospitalario, farma-
la salud. La nueva coalicin gubernamental pre- cutico, instituciones de prevencin y rehabilita-
sent un nuevo proyecto de ley en junio de cin, entre otros) acoplados a la evolucin de los
1999, el cual, despus de ser rechazado por pr- ingresos de contribucin de las cajas. En el sector
dida de la mayora en el Bundesrat (Consejo hospitalario se ampli el uso del sistema de
Federal), fue reformulado y presentado nueva- remuneracin estructurado en base a pagos pros-
mente, siendo aprobado y automticamente pectivos por diagnsticos relacionados, contribu-
implementado a partir de enero de 2000. yendo a la consolidacin de estmulos a la racio-
Las medidas que dispone la nueva legis- nalizacin de costos en el sector. Con relacin a
lacin, aunque estn basadas en mecanismos tra- la atencin farmacutica, la lista positiva de
dicionales de contencin de gastos, presentan medicamentos fue restablecida como mecanismo
novedades tanto en el sentido de enfrentar pro- de regulacin de consumo, la cual excluye de
blemas estructurales del sistema, relativos a la cobertura los medicamentos de eficacia dudosa,
organizacin y gestin, y la atencin y provisin, significando mayor selectividad de los gastos del
como a la relacin de fuerzas al interior del siste- sector, mayor nivel de calidad del uso para el
ma, buscando reequilibrar a favor de las cajas la usuario y el fortalecimiento de la posicin de las
relacin asimtrica con los proveedores de servi- cajas frente a la industria farmacutica.
cios. El cambio principal consisti en reemplazar En lo que concierne a la atencin y pro-
el mecanismo de responsabilizacin y restriccin visin, el establecimiento de redes interrelaciona-
de la demanda por instrumentos de incentivos a das privilegi la atencin integral de los pacien-
la eficiencia micro-econmica al interior de la tes, significando una importante innovacin en
estructura de la oferta, mediante cambios en la especial para la articulacin de los sectores ambu-
organizacin de la atencin. latorio y hospitalario. En esas nuevas formas de
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 189

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


organizacin de la atencin, se busc fortalecer la Los mecanismos de regulacin impues-
posicin del clnico general por medio de incenti- tos a proveedores de insumos, como la institucin
vos como los bonos por pacientes que lo eligieran de la lista positiva de medicamentos (abolida en
como puerta de entrada al sistema, o incluso por 1993 y restablecida en el 2000), fueron instru-
el establecimiento legal de la obligatoriedad de mentos importantes para el perfeccionamiento de
contra-referencia para el mdico generalista (6). la atencin de la salud. La lista de medicamentos,
Complementariamente, se promovieron acciones adems, promovi una seleccin ms cuidadosa
como medidas preventivas contra la caries dental, de los medios de tratamiento y constituy un ins-
la prevencin laboral, y la flexibilizacin del tiem- trumento de fortalecimiento de la posicin de las
po de internacin en instituciones de prevencin y cajas en su relacin con la industria farmacutica.
rehabilitacin, entre otras. Las leyes de reforma de los aos 90
tambin permitieron establecer contratos diferen-
3.2. LA NUEVA ESTRUCTURACIN DEL SISTEMA ciados con los proveedores del sector ambulato-
SANITARIO: UN BALANCE DE LAS REFORMAS rio, lo que ampli la oferta de modalidades en
busca de una atencin integral a los asegurados.
Las leyes de reforma promulgadas En este sentido, la implantacin de redes, adems
desde inicios de los aos 60 hasta finales de los de facilitar la articulacin entre los sectores ambu-
80 no atacaron problemas estructurales en la latorio y hospitalario, proporciona la posibilidad
organizacin del trabajo mdico al interior del de personalizar la atencin y tener un mejor
sistema ni lograron mejorar la coordinacin entre seguimiento del paciente. El estmulo a la consul-
los sectores de atencin, ya que en su mayora ta del mdico generalista, debido a su funcin
estaban centrados en introducir mecanismos de como puerta de entrada y de articulacin entre las
contencin de gastos. especialidades, signific tambin un incremento
Las reformas implementadas en los de la eficiencia provocado por la reforma.
aos 90 lograron avances importantes en el sen- Como resultado de las reformas en los
tido de promover la eficiencia de la organiza- aos 90, cabe mencionar la promocin de accio-
cin y gestin del sistema a nivel micro-econ- nes preventivas, por medio de la ampliacin de
mico, en la medida en que fueron establecidos actividades cubiertas por el catlogo de servicios,
nuevos instrumentos y modelos en busca de como la estancia en instituciones para preven-
racionalizar el uso de recursos. El marco de ini- cin y rehabilitacin, semejantes a los SPAs.
cio de las transformaciones en este sentido fue la Debe notarse la interesante tendencia de aumen-
Ley de Estructura de la Salud de 1993, que insti- to de camas instaladas en dichas instituciones,
tuy la competencia entre las cajas al alterar las que en 1990 y 1994 registraron una expansin
reglas de afiliacin basadas en el criterio ocupa- del 20%, llegando en 1998 a aproximadamente
cional, o sea, segn el status del asegurado en el 1.400 establecimientos dotados con alrededor de
proceso productivo. Al establecer la posibilidad 190.000 camas
de eleccin y cambio de caja para ms del 80% Aunque las reformas de los aos 90
de los asegurados (Cuadro 4), se estimul a las hayan significado adelantos en lo que se refiere
cajas a buscar formas ms dinmicas y menos al establecimiento de bases ms eficientes de
costosas de organizacin administrativa, y a organizacin, gestin y atencin a la salud,
mejorar el acceso de los asegurados a los servi- segn Giovanella (6) fueron insuficientes para
cios prestados por terceros. eliminar algunos problemas estructurales del sis-
En los sectores ambulatorio y hospitala- tema: el modelo de atencin con nfasis en los
rio, durante los aos 90, en especial en la segun- aspectos curativos, el rol secundario de las medi-
da mitad de la dcada, fueron reestructurados los das preventivas de promocin de la salud, la
sistemas de pagos, que consistan en estmulos falta de integracin entre sectores de atencin,
negativos para la multiplicacin de acciones principalmente el ambulatorio y el hospitala-
mdico-sanitarias innecesarias, sobre todo en el rio, la regulacin insuficiente de la actividad de
sector ambulatorio donde la remuneracin estaba los proveedores de insumos, el predominio de
definida por unidades de servicio. los prestadores en las relaciones con las cajas,
190
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

que conlleva un mayor poder de fijacin de pre- Aunque hayan significado una etapa dis-
cios y niveles de calidad de atencin, y las defi- tinta en el conjunto de reformas, las medidas e
ciencias en la garanta de calidad, entre otros. instrumentos implementados durante los aos
An as, puede afirmarse que las refor- 90, tampoco se mostraron eficaces para garanti-
mas implementadas en los aos 90 fueron ms zar el equilibrio financiero del Seguro Social de la
eficientes que las anteriores, pero sera precipita- Enfermedad, ni para cumplir la meta de estabiliza-
do afirmar si estas medidas sern o no eficientes cin de las tasas de contribucin. De cierta forma,
para resolver los problemas estructurales del sis- como se muestra en la Figura 4, la misma dinmi-
tema, aunque hayan puesto bases importantes ca se extendi durante la dcada del 90 donde
para tal concretizacin. las finanzas registraban una situacin estable ape-
nas en los dos primeros aos subsecuentes a cada
poca de reformas. As, despus de la Ley de
4. CONCLUSIN - ANLISIS DE EFICACIA, Estructura de Atencin a la Salud de 1992, que
EFICIENCIA Y EQUIDAD DE LAS REFORMAS. entr en vigor a partir del 1 de enero de ese ao,
hubo dos aos de supervit (1993 y 1994), ocu-
Segn Mokate (2001), polticas, progra- rriendo nuevos dficit en 1995 y 1996, hasta que
mas o sistemas eficaces son aquellos que permi- hubo una nueva ley de reformas, y as sucesiva-
ten realizar el fin pretendido en el tiempo deter- mente hasta los dficit de 2001 y 2002 que con-
minado y con la calidad deseada. De acuerdo dujeron a las propuestas de reformas de 2004.
con esto, la eficiencia relaciona el grado de cum- Sin embargo, una perspectiva de anlisis
plimiento del objetivo pretendido con el uso ms amplia, que compare la evolucin de los gas-
mnimo posible de recursos necesarios. As, tos en salud con el crecimiento de las riquezas del
cualquier anlisis de eficiencia, ya sea de un pro- pas en el perodo considerado, da un argumento
grama, de una poltica o de un sistema pblico, ms favorable a la eficacia de las reformas y a su
incluye fundamentalmente verificar la eficacia capacidad de construccin del equilibrio financie-
como condicin previa. Antes de verificar la ro del Seguro Social de la Enfermedad. En la Figura
capacidad de maximizacin de los recursos dis- 5, que describe la evolucin de los egresos de
ponibles generada por una reforma (eficiencia), salud con relacin al Producto Bruto Interno (PBI)
es imperativo saber si esta reforma logr alcanzar de Alemania entre 1992 y 2001, muestra un nivel
el objetivo para la que fue propuesta. estable y sostenido, aun considerando la necesi-
En el caso del sistema de atencin, aun- dad de gastos adicionales ocasionados por la uni-
que las reformas implementadas en los aos 90 ficacin de las regiones occidental y oriental.
hayan sido dirigidas tambin a la bsqueda de Comparando las dos figuras, es eviden-
mejores formas de organizacin y gestin y nue- te que las reformas fueron eficaces en controlar
vos modelos de provisin, la principal motiva- excesos de gastos, y que los dficit registrados
cin responsable de las leyes que modificaron el fueron resultados de factores externos al sistema
Seguro Social de la Enfermedad fue estabilizar las de atencin a la salud. Aunque las tasas de con-
tasas de contribucin. tribucin no hayan sido estabilizadas, este hecho
Al observar la evolucin de la relacin no justifica la ampliacin excesiva de egresos por
entre ingresos y egresos del Seguro Social de la salud, aunque se adicionaran los gastos referidos
Enfermedad como un todo, se llega a la conclusin a la reconstruccin del sistema de atencin de la
de que las reformas no fueron eficaces en estabili- regin oriental del pas. As, los aumentos en las
zar las tasas de contribucin. Desde la dcada del tasas de contribucin no seran causados por gas-
70, como se vio en la Figura 3, las leyes de refor- tos exagerados, sino por la menor participacin
ma eran iducidas por aumentos bruscos de las tasas de los salarios en la renta de la economa debido
de contribucin y tuvieron un efecto limitado a bre- al desempleo y a la mayor apropiacin de lucro
ves perodos, provocando enseguida un nuevo por los empresarios, entre otros (6, 7).
aumento de tasas de contribucin (en 1970, la tasa Puesto que los datos referidos a la tra-
promedio era de 8,20%, creci a 12,60% en 1990 yectoria de los gastos en salud con relacin al
y alcanz 13,50% en 1998). PBI demuestran la eficacia de las reformas, cabe
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 191

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


Figura 4. EVOLUCIN FINANCIERA DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD. AOS 1991 AL 2002

Dficit 2001 y 2002:


150.000
cada ao
145.000 3.0 mil millones de euros

140.000

135.000 Dficit 1995:


3.7 mil millones de euros
130.000 Dficit 1996:
3.6 mil millones de euros
125.000

120.000

115.000 Dficit 1992:


4.8 mil millones
En millones de euros

110.000 de euros

105.000

100.000

95.000

90.000
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Fuente: BMGS (9).

proceder a un anlisis de eficiencia de las refor- blecimiento de co-pagos para varios sectores de
mas, verificando si hubo reduccin en la compo- atencin. Los sectores farmacutico y odontolgi-
sicin de los beneficios (bienes y servicios) dis- co fueron los ms gravados. Por lo tanto, los
puestos por el Seguro Social de la Enfermedad o, impactos de las restricciones promovidas por
en caso de mantenerse la constitucin del catlo- medio de los co-pagos afectan ms a la equidad
go, puede deducirse por un mejor empleo de los que a la eficiencia de las reformas sobre el siste-
recursos al interior del sistema. ma. En contraparte, fueron incorporados nuevos
Los impactos de las medidas implemen- beneficios a partir de la Ley de Reformas de
tadas sobre la extensin del catlogo de benefi- Atencin a la Salud de 1988.
cios del Seguro Social de la Enfermedad, dan La Ley de Reformas de Atencin a la
indicios para la evaluacin de las reformas en Salud unific el catlogo a nivel nacional, antes
cuanto a su eficiencia. Las principales restriccio- diferenciado, lo que signific uniformar el con-
nes implementadas en el catlogo de beneficios tenido con la incorporacin ampliada de bene-
no significaron exclusin de stos, sino el esta- ficios. Durante los aos 90 fueron incluidas

Figura 5. GASTOS EN SALUD EN PORCENTAJE DEL PRODUCTO BRUTO INTERNO.


AOS 1992 A 2001.
%
14

12
10,8 11,1 10,9 10,8 10,8 10,8 10,9
10,1 10,2 10,4
10

0
92 93 94 95 96 97 98 99 00 01

Fuente: StBA (10).


192
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

nuevas prestaciones en la cobertura del catlogo, los empresarios. El segundo impacto consiste en
como acciones preventivas en odontologa, rehabi- el gravamen adicional para grupos con estructura
litacin, psicoterapia, etc., adems de la institucin de riesgos desfavorables, como por ejemplo,
en 1994, del Seguro Social para Cuidados de Largo debido a mayor edad, menor renta o mayor pro-
Plazo, que consista en un ramo especfico del pensin a enfermarse. De esta manera, el co-
seguro para personas con necesidad de cuidados pago afecta regresivamente la renta de los asegu-
constantes debidos a enfermedades crnicas. As, rados de menor potencial financiero, reduciendo
analizando el catlogo como un todo, no es posi- la solidaridad caracterstica del sistema de seguro
ble afirmar que las reformas sanitarias hayan pro- social. De la misma forma, los asegurados con
movido impactos negativos significativos. mayor necesidad de atencin de salud, como
Teniendo en cuenta que, como fue ancianos o enfermos crnicos, tienen su cobertu-
mencionado anteriormente, los gastos en salud ra reducida y los gastos transferidos a sus finanzas
se mantuvieron estables con relacin al PBI, sin personales. Desde la perspectiva de los impactos
ser destinados recursos adicionales de la renta generados por el incremento del uso de co-pagos
nacional para mantener el sistema de atencin, y en los aos 90, las reformas produjeron efectos
que an as no hubo restricciones significativas negativos sobre la equidad del sistema, incluso
en el catlogo de beneficios, en algunos casos considerando la existencia de reglas de excep-
hasta hubo aumento, ni se produjeron reduccio- cin paralelas a las implementadas.
nes en el nmero de casos atendidos, que en el La competencia como estrategia de
sector ambulatorio pas de 268.347 (en millares) reforma fue instituida por la Ley de la Estructura
en 1985 a 400.760 en 1995 (6), mientras que las de Atencin a la Salud de 1992, para entrar en
internaciones se incrementaron de 179,3 cada vigencia a partir de 1996 (ver Cuadro 4). Consista
mil habitantes, en 1991, a 194,4 en 1998, para el en un mecanismo que tuvo como resultado la
sector oeste, y de 151,1 a 194,9 para el sector reduccin de la caracterstica de segmentacin,
Este, podra decirse que las reformas fueron efi- segn la cual el principio de solidaridad tena
cientes en la medida en que el sistema mantuvo mayor impacto slo al interior de cada grupo
el nivel de provisin con la misma cantidad de ocupacional. Como puede observarse en dicho
recursos con relacin a la riqueza del pas. cuadro, una proporcin de alrededor del 80% de
El anlisis referido al impacto de las la poblacin, que antes estaba restringida a
reformas sanitarias sobre la equidad del sistema reglas de afiliacin de acuerdo con la posicin
de atencin a la salud puede ser realizado toman- que ocupaba en la esfera productiva, obtuvo
do como base las dos principales estrategias usa- ampliacin de sus posibilidades de eleccin a
das por las coaliciones gubernamentales en los partir de 1996.
aos 90, los co-pagos y la competencia, y el Sin embargo, la competencia puede
impacto sobre la cobertura poblacional. incentivar un comportamiento selectivo por
La participacin financiera adicional de parte de las cajas en la bsqueda de asegurados
los asegurados por medio de pagos de tasas fijas ms jvenes y con menor propensin a enfer-
o porcentuales sobre la provisin de algunos marse. Con la intencin de establecer bases sos-
bienes y servicios ofrecidos por el Seguro Social tenibles de competencia y evitar la disputa
de la Enfermedad el co-pago es una prctica depredadora entre las cajas, la estructura de
establecida desde la dcada del 70, como estra- compensacin de riesgos fue instituida paralela-
tegia para la racionalizacin de la demanda y mente, asegurando la transferencia de renta de
como fuente adicional de recursos de financia- las cajas cuya composicin de riesgo era menor
miento de sistema, y cuyo objetivo es la cobertu- a las cajas con composicin contraria. De esta
ra de dficit. Siendo as, los co-pagos poseen dos forma, se fortaleci el principio de solidaridad
formas de impacto sobre la equidad del sistema. trascendiendo la composicin de las cajas por
Primero, distorsionan el principio de paridad de grupos ocupacionales; con la Ley de Reforma
financiamiento teniendo como resultado la del Seguro Social de la Enfermedad del 2000, se
mayor participacin financiera de los trabajado- dio la unificacin de la compensacin de riesgos
res con relacin al aporte financiero provisto por entre las regiones occidental y oriental.
REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA 193

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005


Desde la perspectiva de los resultados por las reformas. La naturaleza corporativa de
obtenidos por la estrategia de competencia entre representacin de intereses por instancias donde
las cajas, el impacto de las reformas sobre la las unidades constitutivas estn en nmero limi-
equidad del sistema se mostr bastante efectivo si tado, singulares, obligatorias, no competitivas y
se considera el porcentaje de poblacin bajo ordenadas jerrquicamente (5), garantiza la sus-
cobertura del Seguro Social de la Enfermedad. tentabilidad de las reformas y las polticas exito-
Sin embargo, al tomar en cuenta esta sas al impedir la imposicin de estrategias unila-
visin a partir de la poblacin total, incluyendo a terales por la burocracia estatal. Por otro lado,
los no asegurados, se nota que el potencial de debido a las mismas caractersticas, el corporati-
promocin de equidad fue reducido con el pro- vismo ampla la resistencia a cualquier propues-
ceso de reformas. Giovanella (6), al analizar las ta de alteraciones sistmicas que puedan condu-
estadsticas de cobertura en Alemania Oriental cir a mejoras de la eficiencia o la equidad, difi-
hasta el ao 1995, concluye que, aunque no sea cultando la accin transformadora en busca de
posible afirmar que el proceso de reformas haya resultados mejores.
conducido a la reduccin de la cobertura pobla- En este sentido, el mantenimiento de
cional, habra interrumpido el proceso de inclu- los niveles de solidaridad, de cobertura pobla-
sin de nuevos grupos ocupacionales, una carac- cional y de amplitud del catlogo de beneficios
terstica del Seguro Social de la Enfermedad durante el proceso de reformas fueron resultado
desde su formacin. De esta forma, las reformas de la oposicin del sistema corporativo, que
del Seguro habran interrumpido su tendencia a resisti la imposicin de medidas que tenan
la inclusin social, manteniendo niveles de des- como principal meta la contencin de gastos
igualdad que hubieran sido superados si la para desgravar los sectores productivos y
expansin no hubiese sido obstruida. ampliar la competitividad internacional de las
Por lo tanto, los anlisis de impactos exportaciones.
de las reformas sobre la performance del GKV Sin embargo, los xitos obtenidos en
sugieren que es posible ampliar la eficacia y la eficacia y eficiencia son en parte resultados de
eficiencia de los sistemas sanitarios organizados las modificaciones promovidas por la forma tra-
sobre una base corporativa de representacin de dicional de organizacin corporativa del siste-
intereses. Sin embargo, las estrategias emplea- ma sanitario alemn; la principal de ellas fue la
das en cada etapa de las reformas por las instan- introduccin de la competencia entre las cajas
cias corporativas y sus actores integrantes, en la mediante la apertura de las reglas de afiliacin
medida en que busquen la permanencia de basadas en el criterio ocupacional (Cuadro 4).
posiciones y privilegios anteriormente consoli- La accin del Estado a travs de la implementa-
dados, pueden afectar en forma significativa cin de estrategias de regulacin sobre las ins-
tanto la equidad (como es el caso de los co- tancias corporativas, como la sustitucin de sis-
pagos y la seleccin de asegurados por estructu- temas de pagos por unidades de servicios, la
ra de riesgos) como la expansin de la cobertu- introduccin de la lista positiva de medicamen-
ra poblacional, en la medida en que los recursos tos y el empleo del sistema de compensacin
retenidos por mantenimiento de los niveles de financiera entre las cajas con diferencias en la
renta de algunos actores impiden la ampliacin estructura de riesgos de sus asegurados, entre
de las estructuras de provisin para grupos an otros, tambin represent un importante ele-
no incluidos. mento de perfeccionamiento del sistema.
As, la representacin de intereses orga- Las reformas sanitarias en la dcada del
nizados a partir de instancias corporativas cons- 90, al tiempo que reafirmaron la capacidad de
tituye el elemento clave en la determinacin de las instancias corporativas como forma solidaria
los rumbos del proceso de reformas sanitarias en de organizacin del sistema de salud, ampliaron
Alemania, dado que sus estructuras clsicas de sus potencialidades de eficacia y eficiencia al
funcionamiento interfieren tanto en la direccin combinar sus estructuras con mecanismos de
y la velocidad como en el contenido de los resul- mercado y de regulacin del Estado.
tados de las transformaciones implementadas
194
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - Agosto, 2005 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

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Recibido el 15 de diciembre de 2004


Versin final presentada el 18 de marzo de 2005
Aprobado el 15 de abril de 2005
ARTCULO / ARTICLE 195

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005


Polticas del Sector Salud Mexicano (1980-2004):
Ajuste Estructural y Pragmatismo
de las Propuestas Neoliberales

Mexican Health Sector Policies (1980-2004):


Structural Adjustment and Pragmatism
in Neoliberal Proposals

Eduardo L. Menndez1

1Antroplogo Social, RESUMEN En este trabajo se describen y analizan las polticas de salud impulsadas en
especializado en problemas
de Antropologa Mdica.
Mxico durante el perodo 1980-2004 por los sectores neoliberales (descentralizacin,
Coordinador del Seminario reduccin del gasto en salud, atencin primaria selectiva, mercantilizacin de la salud,
Permanente de Antropologa
Mdica. CIESAS, Mxico. privatizacin de los servicios de salud) para observar cul ha sido la trayectoria de
emenendez@yahoo.com.mx dichas polticas dentro de un contexto caracterizado por el incremento de la pobreza y
las desigualdades socioeconmicas. De nuestro anlisis surge que dichas polticas se
caracterizan por su notable continuidad, sus adaptaciones coyunturales y, especialmen-
te, por el pragmatismo social, ideolgico y poltico puesto de manifiesto en el uso y apro-
piacin que los funcionarios y ejecutivos neoliberales hacen constantemente de los con-
ceptos y propuestas desarrollados por las tendencias mdicas y sociales crticas.
PALABRAS CLAVE Poltica de Salud; Servicios de Salud.

ABSTRACT In this paper we describe and analyze health policies impelled in Mexico
during 1980-2004 (decentralization, health expenses reduction, selective primary health
care, health services privatization) by neoliberal sectors. We describe the trajectory of
these policies in a context characterized by poverty increase and socioeconomic inequa-
lities. This analysis shows that these policies are characterized by their strong continuity,
their adaptability, and in paticular their social, ideological and political pragmatism. The
latter is evident in the use and appropriation by neoliberal functionaries and executives
of concepts and proposals developed by medical and social critical approaches
KEY WORDS Health Policy; Health Services.
196 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005

En este trabajo analizar los principales el bajo crecimiento econmico, la persistencia y


procesos de continuidad/discontinuidad que se profundizacin de las desigualdades socioecon-
han dado en el Sector Salud (SS) mexicano duran- micas, la concentracin cada vez mayor de la
te la dcada del 90 y principios del 2000, en riqueza en un pequeo sector de la sociedad, y la
comparacin con lo ocurrido en la dcada del expansin de la situacin de pobreza y extrema
'80. Como sabemos, durante dicho lapso cobra- pobreza que llevaron a hablar de las dos nuevas
ron hegemona en Amrica Latina las polticas dcadas perdidas. Y pese a que hubo algunos aos
denominadas neoliberales, lo cual supuso, de recuperacin, especialmente durante los 90,
segn algunas interpretaciones, una modifica- sin embargo no se alter la orientacin sealada
cin radical respecto de las orientaciones econ- (1,2). Si bien varios rasgos de esta situacin se
mico/polticas, incluidas las polticas sectoriales, observan ya en los aos 70, se profundizan a par-
dominantes hasta entonces. Pero adems, en el tir de 1982/83 dando lugar a la elaboracin y apli-
caso mexicano, durante el ao 2000 el Partido cacin de polticas generales y sectoriales denomi-
Revolucionario Institucional (PRI), que haba nadas "de ajuste", que trataron de revertir la orien-
gobernado el pas durante setenta aos, fue reem- tacin dominante y que con ciertas modificacio-
plazado en el poder mediante elecciones, crean- nes se han mantenido hasta la actualidad (a).
do fuertes expectativas de cambio, especialmen- Al analizar estos procesos, es necesario
te en determinados aspectos polticos, incluidos recordar que las propuestas neoliberales de ajus-
los referidos al Sector Salud. Es en funcin de ello te se desarrollaron dentro de un contexto nacio-
que me interesa analizar durante el lapso seala- nal e internacional en el cual se venan generan-
do las caractersticas y la trayectoria de las princi- do crticas desde muy diferentes sectores polti-
pales polticas de salud implementadas, y cules co/ideolgicos, que cuestionaban la trayectoria y
fueron los objetivos que dichas polticas consi- consecuencias de las polticas populistas, socia-
guieron a travs de sus propuestas. Tambin, listas de estado e incluso de las socialdemcratas.
observar si el cambio de gobierno, que gran parte Debemos recordar que durante los aos 60 y 70
de los analistas polticos consideraban como una se desarrolla especialmente una crtica a la tra-
transicin entre una especie de "dictatura de par- yectoria y funcionamiento de la biomedicina y de
tido" y la instauracin de un proceso realmente las instituciones oficiales y privadas de salud,
democrtico, gener modificaciones sustantivas generndose diversas propuestas alternativas
no slo en las orientaciones tcnico/polticas del cuya expresin ms notoria aunque no la ms
Sector Salud, sino en el desarrollo de toda una radical fue la declaracin de Alma Ata que pro-
serie de procesos sociales vinculados al impulso mova el desarrollo del Sector Salud basado en
de las polticas de salud. principios de Atencin Primaria Integral (API).
Un anlisis integral del lapso sealado Las crticas eran de tipo tcnico, ideol-
debera incluir la descripcin de las polticas y gico y/o poltico, y procedan de diferentes orien-
actividades desarrolladas por el Sector Salud (SS), taciones, incluidas las generadas por el movi-
as como su impacto en la tendencia de los daos miento feminista y, en menor medida, por
a la salud. Debera incluir adems no slo la tra- corrientes etnicistas. Las crticas se hacan inclu-
yectoria del Sector Salud oficial, sino tambin el sive desde los propios organismos internaciona-
papel de la sociedad civil respecto de los proce- les de salud, as como desde tendencias que
sos de salud/enfermedad/atencin (proceso sobre todo cuestionaban la ineficiencia, la buro-
s/e/a). Pero dado el espacio disponible, centrare- cracia y la escasa calidad de la atencin y/o el
mos nuestro anlisis en la trayectoria de las pol- alto costo de los servicios. Me interesa recordar
ticas y actividades del Sector Salud. que en Amrica Latina, entre los aos 60 y 80
los sectores tcnico/polticos ms progresistas,
una parte de los cuales estaba organizada en
LA CRISIS, COMIENZA EN LOS 80? torno a la Medicina Social, as como los que
ms tarde se organizaron en torno a las propues-
Durante los aos 80 y 90 observamos tas neoliberales, desarrollaron crticas sumamen-
un proceso econmico/poltico caracterizado por te negativas a la trayectoria de las instituciones
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 197

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005


oficiales de salud a travs de razones de muy diver- bsicos que asegure un mnimo de alimentacin
so tipo. Si bien dichas crticas proponan alternati- adecuada, expandir la escolaridad de la pobla-
vas diferentes, no cabe duda de que se potenciaron cin, especialmente de la educacin primaria, y
en su cuestionamiento de los servicios de salud, extender la cobertura de atencin de la enferme-
impulsados por las polticas identificadas con los dad solamente en el primer nivel de atencin.
gobiernos "populistas" latinoamericanos. Propone adems desarrollar programas de educa-
Por lo tanto, necesitamos reconocer cin para la salud, eliminar las enfermedades
que las propuestas neoliberales constituyen en transmisibles y disminuir la fecundidad. En 1993,
gran medida una respuesta a la situacin econ- y en el principal documento del Banco Mundial
mico/poltica general pero tambin sectorial que dedicado a salud publicado durante esta dcada
se observaba en Amrica Latina en los aos 60 y (4), esta institucin insiste en las propuestas sea-
70, emergiendo no slo como una respuesta ladas, recomendando a los pases en desarrollo
econmica, sino tambin poltico/ideolgica res- mejorar los resultados de las acciones de salud,
pecto de procesos que eran cuestionados desde nutricin y planificacin familiar dirigidas a los
muy diferentes perspectivas, y no slo desde el pobres, fortaleciendo el desempeo de los siste-
neoliberalismo. mas de atencin mdica justamente para posibi-
A partir del conjunto de crticas, y sobre litar el acceso equitativo a servicios preventivos y
todo de los acuerdos polticos de los sectores curativos de salud, nutricin y planificacin fami-
dominantes, las que comenzaron a aplicarse en liar, que deberan caracterizarse por su eficacia,
Mxico a partir de los aos 80 fueron las pro- buena calidad, sensibilidad ante las necesidades
puestas impulsadas por las corrientes neolibera- de los usuarios y por ser financieramente susten-
les a travs de un partido (PRI) considerado, por tables (5). El documento subraya como objetivo
lo menos hasta ese momento, como "populista". prioritario la proteccin de los pobres, y especial-
Por otra parte las polticas y actividades propues- mente de mujeres y nios, de las consecuencias
tas iban a ser apoyadas, como nunca hasta enton- de la crisis econmica, es decir de los efectos de
ces, por una serie de instituciones internacionales las polticas de ajuste.
ya existentes y por otras que se gestaran durante Desde principios de los aos 80, las
estas dos dcadas, entre las cuales sera decisivo "nuevas" orientaciones econmico/polticas
sobre todo en lo que respecta a salud el papel neoliberales proponen toda una serie de medi-
del Banco Mundial (BM). das denominadas de ajuste estructural, sabien-
Por eso, no debe extraar que desde do de antemano que su aplicacin tendr con-
1980 el Banco Mundial publicara varios informes secuencias negativas en las condiciones de vida
en los cuales criticaba los sistemas de salud de los de la poblacin, ya que generaran ms pobre-
pases en desarrollo, coincidiendo en diversos za, desigualdades socioeconmicas y afectaran
puntos con las crticas progresistas al sostener que especialmente la salud de los "grupos vulnera-
en los mismos dominaba una mala asignacin de bles", pero considerando que estas consecuen-
recursos para la salud as como la inequidad en el cias sern transitorias como etapa inevitable
acceso a los servicios de salud, sobre todo en para resolver estos problemas. Estas consecuen-
detrimento de los ms pobres. Tambin sealaba cias, recuerdo nuevamente, por lo menos en el
que el SS se caracterizaba por su ineficacia y que caso de Mxico ya estaban operando antes de la
esta situacin se agudizaba por la explosin de aplicacin de las polticas neoliberales, lo cual
los costos de la atencin a la enfermedad. era notorio en el Sector Salud: a fines de los 70
En el Informe de 1980, el Banco y principios de los 80 el Estado mexicano redu-
Mundial (3) propuso una serie de medidas, la jo en un 47% sus inversiones en salud, afectan-
mayora de las cuales se encuadraba dentro de do no slo a la poblacin "abierta" (b) sino tam-
las estrategias de Atencin Primaria, y que busca- bin a los que contaban con seguridad social.
ba segn el BM mejorar las condiciones de De una participacin histrica del 20% en el
vida y salud de la poblacin de los pases subde- presupuesto del Instituto Mexicano del Seguro
sarrollados. Las principales recomendaciones Social (IMSS), el Estado mexicano pas al 10%
fueron incrementar la produccin de alimentos en 1980 (6).
198 EDUARDO L. MENNDEZ
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Las medidas econmicas y administrati- creciente proceso de urbanizacin, y el encareci-


vas aplicadas inicialmente tuvieron una repercu- miento constante de la atencin mdica oficial y
sin inmediata en las condiciones de vida de la privada, contextualizan e inciden en las caracte-
poblacin, tal como esperaban los propios impul- rsticas del proceso s/e/a que se desarrollan
sores de las mismas, quienes durante los 80 y los durante los 90 y el 2000.
90 impondran medidas an ms duras de ajuste
estructural (7) para acelerar el proceso de trans-
formacin de determinados aspectos de la socie- ALGUNAS COSAS QUE PASARON
dad y del Estado.
En lo que respecta al Sector Salud, las En trminos epidemiolgicos observa-
principales propuestas generadas en los 80 fue- mos que durante el lapso analizado sigue decre-
ron la descentralizacin de los servicios de salud ciendo la mortalidad general, que pasa de 6,5
desde el gobierno federal hacia los gobiernos por 1.000 habitantes en los 80, a 4,2 en los 90,
provinciales, la reduccin del papel del gobierno as como tambin decrecen la mortalidad infantil,
federal en la prestacin de servicios de salud, la preescolar y materna.
redistribucin del gasto en salud y la reduccin Correlativamente se incrementa la espe-
del gasto en salud a nivel federal. Estas medidas ranza de vida en poco ms de cuatro aos. Estas
eran parte de las polticas de ajuste econmico, tendencias, al igual que el menor descenso de la
que en los 80 se concretaron slo en parte, de tal mortalidad en varones en edad productiva y
manera que como veremos la descentraliza- especialmente en adolescentes, constituye tam-
cin slo se aplic a una parte de los estados bin una continuidad con el lapso anterior. Lo
durante esta dcada, as como la redistribucin mismo podemos decir respecto del perfil de la
fue casi inexistente. No obstante, el discurso ofi- mortalidad, ya que las principales causas de mor-
cial preparaba las condiciones para intervencio- talidad siguen siendo las mismas que en los 80.
nes ulteriores, y as propona como uno de sus En ambos lapsos, las primeras causas son enfer-
principales objetivos reducir la inequidad domi- medades del corazn, tumores malignos, diabe-
nante en las instituciones oficiales de salud, y tes mellitus, accidentes, padecimientos cerebro-
especialmente reducir las notorias diferencias de vasculares, cirrosis heptica, neumona e influen-
asignacin de recursos entre el Instituto za, perinatales, homicidios y otras lesiones, las
Mexicano del Seguro Social (IMSS) por una parte, cuales constituyen alrededor del 75% de todas
y la poblacin abierta por otra, proponiendo el las muertes (8,9).
desarrollo de un sistema nico de salud que Debe subrayarse que durante los 90 las
redujera dichas inequidades. gastroenteritis y las enfermedades respiratorias
En una segunda etapa, durante los 90, agudas desaparecen de las primeras diez causas
las polticas neoliberales completaron la descen- debido a la reduccin en un 84% y 71% respec-
tralizacin, promovieron el desfinanciamiento de tivamente de la mortalidad por estas dos causas,
la seguridad social y aplicaron medidas para de tal manera que las muertes por estos padeci-
favorecer la mercantilizacin de los servicios de mientos pasan de representar el 27% a principios
salud. Tambin desarrollaron actividades de de los 90, al 13 % en la actualidad. No obstante
salud selectivas en trminos de costo/efectividad se mantienen dentro de las primeras veinte cau-
orientadas hacia los pobres, marginales y vulne- sas junto con deficiencias nutricionales, bronqui-
rables, proponiendo el desarrollo de un sistema tis, enfisema y asma, anemias y tuberculosis
de atencin basado en el prepago a travs de broncopulmonar. Es decir que el perfil dominan-
paquetes diferenciados de servicios de salud. te est integrado por enfermedades crnico/dege-
Estos procesos, junto con la prdida de nerativas, violencias e infectocontagiosas, y que
capacidad adquisitiva de la mayora de la pobla- si bien los dos primeros tipos son los que consti-
cin, el mantenimiento de bajos salarios, el tuyen las principales causas, debemos reconocer
incremento de la desocupacin y del trabajo que las enfermedades infectocontagiosas siguen
denominado informal, determinados cambios teniendo un peso relevante ya que, adems,
demogrficos entre los cuales subrayamos el desde la segunda mitad de los 80 se incorpora el
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005


VIH-SIDA como causal importante de mortali- En Mxico, las desigualdades regiona-
dad, y se incrementa el impacto del dengue, aun- les, sobre todo establecidas en trminos de
que en especial en trminos de morbilidad (c). mayor ruralidad o urbanizacin, establecen que
Por otra parte, la desnutricin y otros un nio nacido en Chiapas tiene un 50% de posi-
padecimientos asociados a la misma continan bilidades de cumplir un ao, comparado con un
siendo un grave problema, especialmente en nio nacido en el DF o en Nuevo Len. El riesgo
menores de cinco aos, ya que como lo seala de muerte materna es un 40% ms alto en las
la UNICEF en el 2002 Mxico sigue teniendo zonas rurales que en las urbanas, y la desnutri-
una alta tasa de mortalidad en menores de cinco cin es dos veces y media mayor en el medio
aos, pese a las condiciones econmicas y a la rural. Y segn la SSA (8), en los ltimos aos las
tecnologa biomdica que ha desarrollado como diferencias a favor del sector urbano se han acen-
pas. Podemos concluir que, si bien hay cambios tuado, ya que mientras en 1992 el riesgo de
en la significacin estadstica de estas causas, muerte en menores de cinco aos era un 20%
dichas modificaciones no alteran la continuidad mayor en las zonas rurales, en 1999 es del 55%.
bsica de este perfil de mortalidad respecto del Entre 1992 y 1998 la mortalidad en adultos varo-
lapso anterior. nes permaneci igual en el medio rural y dismi-
Debemos subrayar que durante los 90 nuy un 17% en las reas urbanas, mientras que
y primeros aos de la dcada del 2000 siguen la mortalidad en mujeres se increment en un
mejorando los principales indicadores de salud 5% en las reas rurales y baj un 12% en los
(8-10), y ello pese a las condiciones econmicas medios urbanos. De tal manera que la esperanza
y sociales negativas enumeradas. Por supuesto de vida creci durante el lapso sealado en 2,7
que si la pobreza y las desigualdades se hubie- aos en las reas urbanas y slo 0,2 aos en las
ran reducido, la mayora de los indicadores rurales (8, p.36).
hubieran mejorado an ms, pero lo que me Pero adems sabemos que la poblacin
interesa subrayar es que pese a las condiciones indgena, que en su mayora reside en reas rura-
negativas sealadas que se perpetan durante les, tiene los peores indicadores y condiciones de
ms de veinte aos, los indicadores de salud salud comparada con cualquier otro grupo
siguen mejorando aunque en forma cada vez (13,14). Es importante subrayar que los mayores
ms reducida. subregistros en trminos de mortalidad y morbili-
Las condiciones de desigualdad social y dad se dan en las reas rurales y en la poblacin
econmica dominan la trayectoria de la mayora indgena, por lo cual las diferencias negativas son
de los procesos de s/e/a, no slo en Mxico sino an mayores que las consignadas.
tambin en Amrica Latina (11,12), y constituye Si bien, como veremos luego, se impul-
una de las dimensiones a travs de la cual se sa la extensin de la Atencin Primaria, no ocu-
observa con mayor transparencia la continuidad rre lo mismo con los servicios del segundo y
del perfil epidemiolgico y de atencin a la especialmente del tercer nivel de atencin; stos
enfermedad. Las desigualdades e inequidades ltimos siguen estando concentrados en la ciu-
como prefiere decir el SS se expresan a travs dad de Mxico y en unas pocas ciudades ms.
de toda una serie de variables entre las que des- An ms, la inversin en infraestructura en salud
tacan los niveles econmico/ocupacionales, la destinada a poblacin abierta muestra una dismi-
pertenencia al medio rural o urbano, la condi- nucin constante y significativa desde el 2000
cin de indgena/no indgena, la situacin de hasta la actualidad (15).
marginalidad y/o de pobreza, la pertenencia o no Un factor que establece notorias desigual-
a la seguridad social oficial, la adscripcin o no a dades es la pertenencia o no a instituciones de
seguros de gastos mdicos mayores y la situacin seguridad social, dado que histricamente era
de gnero. La mayora de estas variables estn sobre todo el IMSS el que provea a sus afiliados
relacionadas entre s, y algunas constituyen indi- de atencin mdica de calidad en los tres niveles
cadores puntuales de la importancia de las condi- de atencin, incluida la obtencin de medica-
ciones econmico/ocupacionales diferenciales mentos, pruebas de laboratorio y radiogrficas, lo
respecto de los procesos de s/e/a. cual contrastaba con las posibilidades de la
200 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005

poblacin "abierta". Esta tena acceso bsica- Pero adems, si bien es real que el SS
mente al primer nivel de atencin, aunque en oficial haba concentrado sus inversiones en la
forma limitada en las reas rurales, y padeca seguridad social, convirtiendo a la poblacin
dificultades e imposibilidades de tipo muy dife- abierta de escasos recursos en ciudadanos de
rentes para acceder a los otros niveles de aten- segunda o de tercera desde la perspectiva del
cin. Las desigualdades se expresaban sobre proceso s/e/a, en los ltimos aos el desfinancia-
todo en las inversiones diferenciales en pobla- miento y deterioro del ISSSTE y del IMSS tambin
cin abierta y poblacin asegurada, que por han ido convirtiendo a los asegurados de estas
ejemplo a fines de los 70 implicaba que el 80% instituciones en ciudadanos de segunda compa-
de las inversiones era para la Seguridad Social, rados con los que tienen acceso a la medicina
mientras que slo un 20% corresponda a la privada de especialidades, dados los procesos de
poblacin abierta. desabastecimiento de frmacos, deterioro de la
Esta diferenciacin haba sido sealada infraestructura hospitalaria y reduccin creciente
crticamente por lo menos a partir de los aos 60 de la calidad de la atencin.
desde dentro y fuera del Sector Salud, y fue Durante los aos 2002 y 2003 no slo
denunciada reiteradamente desde los 80 como se ha observado un persistente problema de
ya lo sealamos por los equipos que encararon desabastecimiento de frmacos en las institucio-
la reforma estructural del SS desde perspectivas nes mdicas oficiales, sino que estas instituciones
neoliberales, los cuales proponan la integracin tampoco cuentan con algunos de los frmacos
del conjunto de las instituciones en un nico sis- recientes ms eficaces dado el alto costo de los
tema de salud, para lograr una mayor equidad. mismos. Ms an varios de los ms notorios
Este objetivo se ha mantenido desde mediados mdicos mexicanos (16) consideran que por lo
de los aos 80 hasta la actualidad, aunque sin menos algunos de los medicamentos que dan las
generarse dicha integracin. instituciones oficiales tienen una composicin
Pero si bien existen las desigualdades distinta y una eficacia menor que la de los frma-
sealadas, las denuncias de inequidad focaliza- cos que se venden en las farmacias privadas,
das por los idelogos neoliberales en las asigna- dando a entender que los frmacos que proveen
ciones al IMSS evidencian un notorio sesgo ana- las instituciones mdicas del Estado tendran una
ltico: sus anlisis de las inequidades no incluyen cantidad menor de sustancia activa.
prcticamente nunca a la poblacin con mayores Respecto de estas consideraciones, no
ingresos econmicos y/o con una insercin ocu- contamos con estudios especficos para Mxico,
pacional que le posibilita utilizar medicina priva- aunque s con la experiencia clnica de dichos
da en los tres niveles de atencin, lo cual impli- mdicos para verificarlas. Lo que s sabemos es
ca que para el 2002 el 11% de la poblacin que los pacientes del IMSS reciben, por ejemplo
mexicana cuenta con seguro de gastos mdicos para la hipertensin arterial y para determinados
mayores. La gestin actual del SS insiste en la tipos de cncer, medicinas mucho menos efica-
injusticia financiera del sistema oficial de salud ces que las que pueden comprarse en forma pri-
mexicano, pero la reduce a la confrontacin vada, dado el alto costo de dichas medicinas as
entre las personas que tienen seguridad social ofi- como la continua alza de sus precios. En la actua-
cial y poblacin pobre "abierta", excluyendo a lidad, el incremento del precio de los medica-
los que tienen seguridad privada a travs de gas- mentos es un 100% mayor que la inflacin, y
tos mdicos mayores y a los que ni siquiera nece- varios de los nuevos frmacos han tenido en su
sitan contar con dicho seguro dado su alto nivel precio un incremento del 30% durante el 2002.
de ingresos. Esto impide entender por lo menos A nivel de la atencin hospitalaria a la poblacin
una parte significativa de las desigualdades en "abierta" pero tambin en las instituciones de la
salud que, como sabemos, remiten no slo a la seguridad social, por lo menos una parte de los
falta de equidad en el uso de los servicios de mdicos receta medicinas baratas porque sabe
salud, sino que tambin refiere a las desigualda- que la mayora de los pacientes no podr com-
des socioeconmicas cada vez mayores que prar las ms eficaces debido a sus altos costos (d).
caracterizan a la sociedad mexicana. Y debemos subrayar que segn estudios de la
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 201

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005


propia SSA, un 50% de los pacientes de las insti- debe atribuirse al nfasis colocado en la "discipli-
tuciones oficiales debe comprar las medicinas na fiscal" como parte de las polticas de ajuste.
recetadas por el mdico. Debemos subrayar que estas restriccio-
Estas carencias a nivel de poblacin nes al gasto en salud contrastan con el constante
"abierta", algunas de las cuales se estn incre- incremento de los costos de atencin de la enfer-
mentando tambin en poblacin asegurada, no medad, de tal manera que podemos concluir que
niegan que comparativamente los derechoha- la escasa inversin en el SS y los altos costos de
bientes de las instituciones de seguridad social atencin a la enfermedad constituyen dos aspec-
sigan teniendo mejores condiciones de atencin tos centrales de la continuidad de las polticas de
de la enfermedad que los no asegurados. Pero salud en Mxico.
estas desigualdades se han ido modificando a
fines de los 90, y as podemos observar que para
1999 el gasto per capita en los servicios de la LAS VERDADERAS CAUSAS DE LA
Secretara de Salud (SSA) poblacin abierta era POBREZA Y OTROS PORMENORES
de 1.200 pesos mexicanos, muy similar al gasto
en el Instituto de Servicios de Salud de Servidores El SS mexicano no ignora, sino que
del Estado (ISSSTE) que era de 1.400 pesos, mien- reconoce las escasas inversiones en salud y las
tras en el IMSS era de 2.600 pesos y en Petrleos consecuencias del costo de la enfermedad. Ms
Mexicanos, 6.000 pesos per capita. an, uno de los aspectos que segn las autorida-
Uno de los rubros que evidencia mayor des actuales del SS incide ms en la situacin eco-
continuidad es la escasa inversin en salud por nmica de la poblacin, y especialmente en los
parte de la sociedad mexicana, y justamente una sectores pobres, son los denominados gastos
parte de los procesos analizados es debido a la catastrficos generados por procesos de enferme-
escasa inversin, que en el ao 2000 constitua el dad/atencin. Segn la SSA, entre dos y tres millo-
5,7% del PBI. Pero es relevante aclarar que la nes de familias cada ao enfrentan gastos catastr-
mayor parte de dicho gasto es privado, ya que el ficos en salud, y otros cuatro millones de familias
gasto del Estado mexicano en salud slo constitu- realizan gastos semicatastrficos. En el tercer tri-
ye el 2,5% del PBI, recordando que esta escasa mestre del 2000 "...alrededor de 910.000 hogares
inversin en salud por parte del Estado mexicano mexicanos (4% del total) incurrieron en gastos
constituye una caracterstica del SS durante toda catastrficos por motivos de salud. Este fenmeno
su trayectoria. fue particularmente comn en los hogares pobres
El ajuste estructural redujo en forma y en las familias que no cuentan con ningn tipo
drstica el gasto en salud per capita durante la de seguro de salud" (17, p.16). Y seala que cada
dcada del 80 tanto para la poblacin abierta ao, 1.200.000 mexicanos cruzan la barrera de la
como para la asegurada. Y si bien durante algu- pobreza por esta causa.
nos aos de los 90 se promovi un mayor finan- Si este anlisis es correcto y tomamos
ciamiento, ni durante dicha dcada ni durante los como punto de partida el ao 1982, a partir del
primeros aos de la dcada del 2000 se incre- cual se impulsa el ajuste estructural en salud,
ment el financiamiento real del SS, pese a cons- podemos concluir que ms del 50% de la pobre-
tituir uno de los objetivos explcitos de la gestin za extrema actual mexicana se debe a gastos
actual. Ms an, durante el 2001 y el 2002 se catastrficos en salud, constituyndose por lo
observa un subejercicio del gasto social en gene- tanto en la principal causa de la pobreza, dado
ral, y de salud en particular. Para el 2002, el pre- que dichos gastos inciden bsicamente en la
supuesto para los hospitales de la Secretara de situacin de los pobres. Pero dichas conclusiones
Salud era de 20.495 millones de pesos, pero slo nos parecen dudosas, o por lo menos extraas.
se ejercieron 18.767 millones; el presupuesto del Lo que nos parece significativo para entender
IMSS/OPORTUNIDADES era de 4.312 millones este proceso es que el 85% de las familias que
y se ejercieron 3.693 millones, y en el caso del incurren en gastos catastrficos no tienen seguri-
Instituto Nacional de la Senectud, de 74 millones dad social (17, p.15), ya que en esta caractersti-
de pesos slo se utilizaron 22 millones, lo cual ca estara una de las principales explicaciones de
202 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005

la creciente incidencia de los gastos catastrficos de seguridad social, y obviamente a la poltica de


en las condiciones de vida de la poblacin; dado medicamentos orientada por el Sector Salud.
que se ha detenido la capacidad de reclutamien- Si bien el SS aparece preocupado por la
to de derechohabientes especialmente por el salud desigual y por los efectos de los gastos
IMSS, al mismo tiempo que se incrementa cons- catastrficos especialmente en los ms pobres, en
tantemente la poblacin que no tendr acceso a realidad ha hecho muy poco para generar una
la seguridad social. La pertenencia a la seguridad poltica de medicamentos ms equitativa. En
social reduce decisivamente la posibilidad de Mxico, histricamente el precio de los medica-
gastos catastrficos, aunque esto puede alterarse mentos ha sido establecido unilateralmente por
si continan las actuales polticas de desfinancia- la industria qumico/farmacutica, no existiendo
miento del IMSS y del ISSSTE. en la actualidad legislacin que regule mnima-
Pero adems considero que los gastos mente la fijacin de costos y precios. Por el con-
catastrficos y semicatastrficos, y tambin los no trario, la desregulacin se ha acentuado, dado
catastrficos en salud, tienen que ver con otro de que en 1994 fue derogada la norma oficial mexi-
los procesos que venimos analizando. Si bien el cana (036-SSA1) que regulaba algunos de estos
costo de determinadas intervenciones quirrgicas aspectos, lo cual como vimos se expresa en el
pueden conducir a una familia a la pobreza o a constante incremento del precio de los medica-
empobrecerla an ms, es mucho ms frecuente mentos. Durante el lapso analizado, el SS no ha
que la mayora de la poblacin no pueda com- generado una discusin tcnica ni poltica sobre
prar medicamentos y sobre todo, como ya vimos, los precios de los medicamentos como para limi-
no pueda adquirir los nuevos medicamentos efi- tar e incluso reducir el precio de los mismos, por
caces debido al alto costo de los mismos. Lo que lo menos para los sectores "pobres".
puede hacer la poblacin de bajos ingresos es Pero adems Mxico no ha desarrollado
comprarlos en algunos momentos para paliar su sino en fechas recientes la produccin de los frma-
problema, pero sin capacidad financiera para cos genricos que podran reducir enormemente el
adquirirlos constantemente, pese a que los nece- precio de los medicamentos, de tal manera que
sitan debido a la cronicidad de su padecimiento. para el 2002 en Mxico los genricos slo repre-
As, por ejemplo, para controlar determinados sentaban el 0,32% del mercado de medicamentos.
problemas cardacos un sujeto debera gastar por Respecto de problemas como el
lo menos entre 800 y 1.500 pesos mexicanos VIH/SIDA, el SS mexicano no hizo nada similar a
mensuales (75 y 140 dlares USA) en la compra lo desarrollado por pases como Brasil o India res-
de un solo nuevo medicamento, lo cual no pecto de la produccin y comercializacin de
puede hacer por razones econmicas; si lo hace medicamentos especficos caracterizados por su
tarde o temprano caer en "gastos catastrficos". alto costo. En estos pases, que tienen la capaci-
Es el propio SS quien reconoce que "el dad tcnica y financiera para producir dichos
93% de los usuarios de los servicios de salud recibe medicamentos, el gobierno autoriz su produc-
prescripciones de medicamentos y alrededor de la cin sin respetar las patentes originales, y con ello
mitad paga directamente de su bolsillo el costo de garantizar el acceso de la mayora de los pacien-
las medicinas prescriptas. Este pago es ms frecuen- tes a los antirretrovirales. Mxico, aun contando
te conforme la poblacin es ms pobre, no asegura- con capacidad tcnica y financiera, no desarroll
da y vive en las zonas rurales del pas" (8, p.136). esta posibilidad, pese a que la Organizacin
Considero que un porcentaje significati- Mundial de la Salud recomienda incluir en las
vo de los gastos catastrficos quirrgicos, pero legislaciones algunas regulaciones que posibiliten
tambin de procesos tanto o ms graves como es fabricar medicamentos al margen de las patentes,
la imposibilidad de aplicar un tratamiento por no al menos cuando la situacin lo amerite debido a
poder comprar los medicamentos especficos, se la gravedad y urgencia de los problemas de salud.
ha incrementado debido a que la poblacin tiene Slo a fines de los 90 el SS mexicano
cada vez menos posibilidades de contar con segu- aprob impulsar el uso de los medicamentos gen-
ridad social, as como tambin debido al desfinan- ricos, y recin a mediados del 2002 el Consejo de
ciamiento y descapitalizacin de las instituciones Salubridad propuso que las instituciones oficiales
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 203

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005


de salud deban orientar sus compras hacia los del discurso actual del Sector Salud tal como lo
genricos. Por otra parte, en la segunda mitad del sugiere el Banco Mundial con la aplicacin de
2003 el parlamento aprob que slo en situacio- medidas y, sobre todo, de inversiones de tipo pre-
nes de emergencia podran producirse frmacos ventivas, las cuales siguen siendo escasas.
considerados imprescindibles, al margen de las Por lo menos desde la dcada del 40,
empresas dueas de las patentes de dichos frma- el SS se caracteriz por el nfasis colocado en
cos. Pero en ambos procesos, y tal como ha ocu- ciertos programas considerados prioritarios, as
rrido histricamente, el Estado, incluido el SS, como por la inexistencia de programas para pro-
aparece protegiendo los intereses de las empre- blemas graves de salud colectiva. Tanto en los
sas qumico/farmacuticas ms que las necesida- 80 como en los 90, los programas de vacuna-
des de la poblacin, especialmente de los secto- cin y de planificacin familiar aparecen como
res pobres y marginales. Esta tendencia se refuer- los que expresan la mayor continuidad y los
za en la actualidad debido al establecimiento de mayores esfuerzos en trminos de atencin pri-
acuerdos bi y multilaterales, as como a la perte- maria, mientras que no existen programas o tie-
nencia de Mxico a organismos como la OMC nen muy escasa aplicacin para problemas
(Organizacin Mundial de Comercio) y ADPIC como salud mental o cirrosis hepticas incluidas
(Acuerdo sobre los Derechos de Propiedad por supuesto las acciones de atencin primaria.
Intelectual relacionados con el Comercio) que La aplicacin constante e intensiva del
reglamentan y defienden los derechos de propie- programa de planificacin familiar, as como
dad intelectual relacionados con la produccin y tambin otros procesos, generan un notable des-
comercializacin de medicamentos y "obliga" a censo de la tasa de fecundidad, pasando el nme-
Mxico al cumplimiento de dichos acuerdos. ro promedio de hijos por mujer de 6 hijos a
Esto posibilit an ms el juego de presiones de mediados de los 70, a 2,4 hijos a fines de los
las compaas qumico/farmacuticas multinacio- 90. De tal manera que el crecimiento poblacio-
nales sobre el Sector Salud, tal como pudo obser- nal pasa de 3,4 % en los 70 a 1,4 % en la actua-
varse durante los aos 2002 y 2003 en el desarro- lidad. A su vez, la cobertura de vacunacin en
llo de las negociaciones respecto de las patentes nios menores de un ao y en los de uno a cua-
mdicas y de los frmacos genricos. Todo indi- tro aos llega al 93,4% y al 97% respectivamen-
ca que los "genricos" sern producidos por las te. La cobertura de planificacin familiar y de
empresas qumico/farmacuticas una vez obteni- vacunacin se expande notablemente en el
das determinadas prerrogativas econmicas, y medio rural durante este lapso, lo cual se verifica
que el precio de los mismos se encrementar en los logros sealados que, como sabemos,
cada vez ms. constituyen dos de los principales objetivos apo-
Adems, como ha ocurrido siempre en yados por el Banco Mundial.
el SS mexicano (18-20), contina la orientacin Otra de las principales polticas aplica-
de los recursos hacia la atencin de la salud, sien- das a partir de 1984 fue la descentralizacin de
do escasos los recursos dedicados a la preven- los servicios de salud desde el nivel federal hacia
cin. Si bien primero el ISSSTE y luego el IMSS los estados, que buscaba entre otros objetivos
durante el 2000 impulsaron programas de pre- mejorar la eficacia de las acciones de salud, favo-
vencin integral, los recursos en estas institucio- recer la democratizacin y especialmente reducir
nes siguen estando orientados bsicamente hacia las desigualdades en salud que caracterizan a la
el segundo y tercer nivel de atencin. Como con- sociedad e instituciones de salud mexicanas.
cluye un anlisis del SS para principios del 2000: Entre 1984 y la actualidad pueden dis-
"el gasto pblico se concentra en la atencin tinguirse varias etapas en la implementacin de
curativa, sobre todo en la especialidad. En el la descentralizacin. La primera corresponde al
IMSS y en el ISSSTE, los hospitales de segundo y lapso 1984-1988, en que slo se descentraliza-
tercer nivel absorben cerca del 75% y el 69% res- ron menos de la mitad (catorce) de los estados,
pectivamente del presupuesto de la institucin" pero durante el perodo 1988-1994 no slo se
(8). Me interesa sealar al respecto que algunos suspendi la descentralizacin, sino que incluso
analistas han confundido el nfasis preventivista se recentraliz un estado. La descentralizacin se
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005

suspendi en 1988 por varias razones, pero recordando que el total de las inversiones oficia-
sobre todo porque en varios estados se observa- les en salud slo representaban el 2,5% del PBI.
ba un retroceso en el funcionamiento de los ser- En la segunda mitad de la dcada de los
vicios. Segn Cardoso (21), los indicadores de 90 se retoma y concluye el proceso de descen-
productividad y cobertura mdica para el lapso tralizacin del SS en forma muy rpida, aunque
1985-1991 eran ms positivos en los estados cen- estableciendo varias normas para mejorar su fun-
tralizados que en los descentralizados, lo cual era cionamiento a nivel de los estados, constituyen-
an ms evidente en el caso de la descentraliza- do las normas ms importantes la regulacin de
cin del programa IMSS/COPLAMAR. la transferencia de los recursos federales a los
Gran parte del descenso de la producti- estados, y que stos se hagan cargo del control de
vidad de los servicios, del incremento de la mala esos recursos.
calidad de la atencin y del desfinanciamiento No obstante, los problemas persisten
transitorio se debi a que la descentralizacin se hasta la actualidad en la implementacin de la
realiz bsicamente en trminos administrativos, descentralizacin. As, en el 2001 la SSA recono-
con baja asignacin de recursos, especialmente ce que faltan concluir aspectos muy importantes,
de plazas laborales, lo cual condujo a fuertes como la descentralizacin de las nminas y
resistencias por parte del personal de salud. recursos de pago a los trabajadores, la transferen-
Inicialmente, la descentralizacin constituy un cia a los estados del PAC (Programa de
acto administrativo impuesto a las provincias por Ampliacin de Cobertura) en todos sus compo-
el gobierno federal sin tomar en cuenta las condi- nentes, la transferencia de las instalaciones de
ciones particulares incluida la infraestructura en atencin medica y la desconcentracin de las
salud de cada estado y sin que se establecieran funciones administrativas y de salud pblica a
las condiciones financieras y administrativas que nivel jurisdiccional.
posibilitaran la real autonoma de dichas provin- Por lo tanto siguen vigentes las conclusio-
cias. De tal manera que la descentralizacin apli- nes del anlisis de Cardoso para los primeros diez
cada fortaleci an ms las desigualdades exis- aos del proceso de descentralizacin cuando afir-
tentes entre los estados. ma que "...la descentralizacin aplicada no ha
Pero durante el lapso 1988-1994 logrado mejores resultados porque no se trata de
no slo se suspende la descentralizacin, una verdadera descentralizacin" (21, p.270),
sino que el programa IMSS/SOLIDARIDAD sobre todo porque segn ella no est garantiza-
(antes IMSS/COPLAMAR) se recentraliz nueva- da la autonoma financiera del Sector Salud en los
mente, y dicha recentralizacin se ejerci vincula- estados. El proceso de descentralizacin prevea un
da estrechamente con el programa contra la pobre- incremento de los aportes de los gobiernos estata-
za, de tal manera que mediante PRONASOL el les que slo se dio en unos pocos estados, pero
Poder Ejecutivo pasa a tener el papel decisivo en adems el anlisis de Cardoso de las consecuencias
las acciones sociales aplicadas a la poblacin de este proceso indica que, dada la dependencia
pobre y marginal, excluyendo el papel de los de los estados respecto del presupuesto federal,
estados en la implementacin de dichos progra- cuando ste, por razones de ajuste econmico ante
mas. Ms all de los intereses particulares del situaciones crticas reduce o demora sus aportes
Poder Ejecutivo de turno (e), no cabe duda que el financieros, los gobiernos estatales entran en una
Estado orient una parte del gasto social hacia la situacin de desfinacinanciamiento coyuntural y de
poblacin en situacin de pobreza, que se estaba reduccin de actividades, como ocurri en los 80,
incrementando como consecuencia de las polti- en los 90 y sigue ocurriendo en el 2000. En varias
cas de ajuste. Dicha orientacin era recomendada oportunidades los gobiernos de algunos estados
por los organismos internacionales de salud y amenazaron al Ejecutivo con "devolverle" los servi-
especialmente por el Banco Mundial, de tal mane- cios de salud descentralizados por carencias de
ra que durante el lapso 1988-1994 la inversin en financiamiento, lo cual hasta ahora no ocurri.
PRONASOL (Programa Nacional de Solidaridad) Considero que es difcil hablar realmen-
pasa de representar el 0,32% del PBI en 1989 a te de descentralizacin cuando a fines de los 90
constituir el 0,73% del PBI en 1993 (22, p.253), las entidades federativas aportan slo el 3% del
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005


gasto total del Sector Salud y el "resto" es aporta- (8,9,17). Ms an, se profundizan las desigualda-
do por el gobierno federal (8). Para el 2001, slo des ya que para el 2004 los estados con margina-
cinco estados aportan ms del 20% de su presu- cin alta y muy alta, y que alojan el mayor por-
puesto especfico, mientras otros cinco estados centaje de poblacin abierta, son los que reciben
no llegan al 5%. Incluso un estado como Sonora, la menor proporcin per capita de los recursos
que antes de 1995 aportaba entre el 35% y el de la Federacin (24,25).
46% para el gasto en salud de la entidad, a partir Por otra parte, la descentralizacin slo
de 1996 slo aporta entre el 30% y el 35%, es ha operado a nivel de cada estado sin llegar en
decir que luego de la descentralizacin se depen- realidad al nivel municipal, pero en especial sin
de an ms del financiamiento federal (23). Pese haberse generado los mecanismos sociales que
a que el SS insiste en que se han incrementado posibiliten el desarrollo de una descentralizacin
los aportes locales, para fines del 2004 el 88% de basada en la participacin de la sociedad civil,
los recursos de los estados provienen del gobier- como veremos ms adelante.
no central (24,25) Podramos enumerar toda una serie de
Esta dependencia respecto del gobierno procesos que evidencian la continuidad entre
federal puede adems observarse a travs de la ambos lapsos en lo referente a los principales
implementacin del Seguro Popular (SP) de salud aspectos del proceso s/e/a, pero por una cuestin
durante los primeros aos del 2000: el mismo fue de extensin slo mencionar que no slo se
aceptado por varios gobiernos estatales porque contina sino que se acenta la orientacin casi
recibiran dinero adicional del gobierno federal exclusivamente biomdica y asistencial en la for-
para incluirlo en sus actividades de salud. Pero macin de recursos humanos, lo cual tiene con-
dadas las dificultades crecientes para obtener secuencias negativas para generar alternativas,
financiamiento para el SP, el Congreso de la especialmente en trminos de incrementar el
Unin decidi que los estados deban hacerse papel de la sociedad civil, y no slo en trminos
cargo de su financiamiento, lo que en el 2003 con- de ONGs. (18,19,26-29).
dujo a que los gobiernos locales plantearan que el
gobierno federal deba hacerse cargo del 100%
del costo econmico del SP, o se postergaba el ini- CAMBIOS, REORIENTACIONES
cio de su aplicacin hasta contar con dicho finan- Y DISCONTINUIDADES
ciamiento. Debemos agregar que hasta el 2004 los
estados no han modificado sus legislaciones para Las discontinuidades son escasas en lo
generar fondos especiales que les permitan hacer- referente al perfil epidemiolgico, y aun el rasgo
se cargo financieramente del SS local. epidemiolgico ms caracterstico de este lapso, y
Despus de veinte aos de aplicada la me refiero al incremento de la mortalidad por
poltica descentralizadora, constatamos que el padecimientos crnico-degenerativos que repre-
estado federal sigue manteniendo las funciones sentan ms del 50% de las muertes totales a prin-
de normatividad y de supervisin a travs de un cipios del 2000, constituye una continuidad con el
verticalismo que hasta ahora dio muy escaso lapso anterior. Un rasgo diferencial refiere al VIH-
papel a los gobiernos estatales locales. Adems, SIDA, que adquiere su mayor visibilidad durante
la propuesta de descentralizacin sostena que el los 90, pero que aparece contenido a fines de esta
desarrollo de la misma permitira combatir ms dcada comparado con los avances observados
adecuadamente las desigualdades dominantes en durante los 80 y principios de los 90, pasando a
el campo de la salud, pero concluida la descen- constituir actualmente, en trminos comparativos,
tralizacin podemos observar que la mayora de un problema secundario de salud colectiva.
las desigualdades continan y algunas incluso se Pese a que, como ya indicamos, mejora
profundizan, como lo reconoce el propio SS. De la mayora de los principales indicadores de salud,
tal manera, las desigualdades entre los estados en no obstante se generan fenmenos negativos
el acceso de la poblacin a los servicios de salud, como la reaparicin del clera, el incremento sos-
as como las desigualdades en todo tipo de equi- tenido de paludismo, tuberculosis broncopulmo-
pamiento y de infraestructura, siguen vigentes nar y dengue, as como el surgimiento de un brote
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letal de sarampin que afect sobre todo a nios Como vemos, el gnero interviene en el
de las zonas marginales del sureste mexicano. perfil de la mortalidad y tambin se expresa en el
Tal vez una de las principales noveda- consumo de servicios de salud y en los procesos
des a nivel epidemiolgico est en el reconoci- de autoatencin, ya que en stos y en otros
miento de la perspectiva de gnero para describir aspectos el papel de la mujer es mucho ms fre-
problemas referidos a la salud de la mujer y a cuente y significativo que el del varn. Es en fun-
ciertas relaciones intergenricas. Esto conduce a cin de este reconocimiento que la gestin actual
enfatizar aspectos como las violencias contra la le ha dado un peso especial a la perspectiva de
mujer que anteriormente eran escasamente con- gnero que no se observa en las gestiones ante-
siderados por el SS. Si bien ste y otros reconoci- riores, aun cuando, y lo subrayo, la mayora de
mientos (importancia de la mortalidad por cncer las acciones de salud se concentran en la mujer y
de mama y por cncer cervicouterino, etc.) cons- especialmente en el campo de la denominada
tituyen en gran medida una continuidad respecto salud reproductiva. Si bien la perspectiva de
de los programas de salud reproductiva, no cabe gnero vena siendo impulsada por grupos orga-
duda de que la presin de las organizaciones nizados de mujeres, hasta ahora no haba sido
femeninas favoreci la inclusin de esta perspec- asumida por el SS en estos trminos.
tiva. El reconocimiento de la problemtica de Por lo tanto, el reconocimiento de la
salud femenina har pasar a primer plano otros dimensin gnero constituye un elemento nuevo
problemas de salud que se dan preferentemente dentro del SS, pero es realmente nuevo o cons-
en mujeres, como son diabetes mellitus, obesi- tituye una nueva manera de denominar progra-
dad, bulimia, anorexia y osteoporosis. mas y actividades que venan desarrollndose
No obstante, subrayo que este nfasis desde lapsos anteriores y a los cuales se integran
en la salud femenina contrasta con el poco inte- algunas nuevas actividades? Sealo esto porque
rs por la salud del varn, pese a que ste tiene si realmente se incluyera la dimensin gnero,
peores indicadores de salud comparados con los debera trabajarse no slo con aspectos de la
de la mujer. Y as podemos observar que la espe- salud femenina sino tambin del gnero masculi-
ranza de vida para la mujer mexicana en el 2001 no, as como con procesos que refieren a las rela-
es de 77,89 aos y en el varn de 73,43; mien- ciones intergenricas que afectan la salud de los
tras que la esperanza de vida saludable en el miembros de ambos gneros, y que adems no
mismo ao es de 64 y 60 aos, respectivamente debieran ser exclusivamente reducidos a la vio-
(8). Esta diferencia a favor de la mujer constituye lencia intrafamiliar sexual y no sexual.
una tendencia constante por lo menos desde Pero adems, lo que no se comprende,
1930, y tambin puede ser observada a travs de si realmente se adopta una perspectiva de gne-
los principales indicadores de mortalidad. As ro, es por qu slo se crean programas e institu-
vemos que para el 2001 la mortalidad infantil tos para los problemas de la mujer y ninguno res-
afecta a 21 mujeres por cada 1.000 NVR (Nacidos pecto del varn, pese a que, como vimos, ste es
Vivos Registrados) y a 27 varones; la mortalidad quien presenta las peores condiciones de morbi-
en nios de 1 a 4 aos afecta a 22,5 y 30,5 por lidad, quien tiene las mayores tasas de mortali-
mil respectivamente y la mortalidad en menores dad y la menor esperanza de vida.
de cinco aos a 24 nias y a 30 nios (9). Mientras que para el gnero femenino se
Esta mortalidad desigual por gnero se han creado en el ltimo perodo el Instituto
observa tambin a travs de la mortalidad por Nacional de la Mujer (INMUJER) y el Programa
causas, de tal manera que las mujeres tienen Mujer y Salud (PROMUSA), lo cual nos parece
mayores tasas de mortalidad por diabetes melli- acertado, no existe nada similar respecto del varn.
tus y por enfermedades cerebrovasculares, mien- Considero que las principales activida-
tras los varones mueren ms por accidentes, vio- des que tomaron en cuenta el gnero es decir,
lencias, cirrosis heptica, isqumicas del corazn el papel de la mujer tienen por objetivos la pla-
y VIH-SIDA. Pero debemos subrayar que a nivel nificacin familiar por una parte, y por otra redu-
del conjunto de causas, las tasas de mortalidad cir los efectos negativos generados por las polti-
son mayores en los varones. cas de ajuste sobre la salud del grupo domstico,
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especialmente sobre los nios. Ms an, el mlti- Como sabemos, el proceso de extensin de
ple trabajo femenino sera uno de los principales cobertura en los tres niveles de atencin en
factores que limita el impacto negativo de las pol- Mxico estuvo basado desde la dcada del 50
ticas de ajuste. Y es por ello que los programas hasta principios de los 90 en la expansin de la
como PROGRESA, OPORTUNIDADES y otros se Seguridad Social y especialmente del IMSS, que
centran casi exclusivamente en la mujer. De tal durante los 50 daba cobertura al 4,3% de la
manera que los programas de Atencin Primaria poblacin, para atender al 20% de la poblacin
de Salud y los programas contra la pobreza, fuer- en 1965 y al 50% a fines de los 80. Incluso,
temente apoyados durante los 90 por el BID y como ya lo sealamos, a fines de los 70 el IMSS
por el BM, trabajan con la mujer, incluyendo la se hizo cargo del programa COPLAMAR debido a
entrega de subsidios en efectivo, para que ella su capacidad y eficacia operativa y organizativa.
asuma determinadas responsabilidades en educa- Si bien desde los 80 se observan pro-
cin, nutricin, higiene y planificacin familiar. blemas de funcionamiento, incluso de tipo finan-
Desde mi perspectiva, esta orientacin ciero, es durante los 90 que el IMSS no slo deja
de gnero constituye, por lo menos en parte, una de expandirse sino que se descapitaliza en forma
continuidad de las acciones de planificacin rpida y creciente, reduciendo su capacidad de
familiar impulsadas por el Estado mexicano atencin en todos los niveles. Debemos subrayar
desde los 70, y por otro lado refuerza el papel de que el desfinanciamiento opera tanto respecto de
"cuidadora" de la salud que la mujer ha desem- los recursos materiales como de los recursos
peado funcionalmente dentro de la sociedad humanos, y ello pese a las sucesivas modificacio-
mexicana. nes que se generan respecto de las fuentes de
Subrayo, para evitar equvocos, que me financiamiento durante los 90 (f).
parece excelente y necesario que haya apoyos de Otra caracterstica distintiva de la ges-
todo tipo a los problemas de salud femeninos, tin actual es el peso dado a la calidad de la aten-
pero lo que debemos explicar y sobre todo cin, estableciendo no slo normas sino tambin
modificar es por qu se deja de lado y se invier- sistemas de cumplimiento y evaluacin de las
te tan poco en la salud y sobre todo en la enfer- mismas. En 1997/99 se realiza un diagnstico de
medad del varn, lo cual constituye una especie calidad de la atencin en centros de salud y hos-
de captulo oculto del SS. pitales de la SSA, encontrando que, entre otros,
Vinculado a la situacin femenina, a la los principales problemas refieren a desabasteci-
situacin gay en relacin con el VIH-SIDA, pero miento de medicinas y equipo, a la escasa satis-
tambin a otros fenmenos, sobre todo de aten- faccin laboral en el personal de las instituciones
cin mdica, observamos durante los primeros de salud, y a ciertas caractersticas negativas en la
aos de la dcada del 2000 el desarrollo de una relacin mdico/paciente, as como a la frecuen-
preocupacin por los Derechos Humanos en cia con que se aplican ciertas acciones mdicas
salud que no se dio en lapsos anteriores. que son innecesarias en la mayora de los casos,
Debemos subrayar que tanto en trminos de salud como ocurre con la cesrea (g).
reproductiva, de VIH-SIDA como de otros proble- A partir de ello se proponen medidas
mas, lo significativo es que las quejas contra los para mejorar dichos aspectos y tambin nuevos
servicios de salud, y especialmente contra el objetivos, entre los cuales destacamos la posibili-
IMSS, pasan a constituir, en los primeros aos de dad de que el paciente pueda seleccionar al mdi-
la dcada del 2000, la primera queja comparada co en el primer nivel de atencin. Gran parte de
con cualquier otro mbito de los derechos huma- esta orientacin la consideramos positiva, pero
nos. Por lo cual, como veremos ms adelante, la hasta ahora ha permanecido como intencin ms
preocupacin por los derechos humanos referi- que como realizacin, dado que durante los lti-
dos a procesos de s/e/a, en los hechos parece pre- mos tres aos en que se desarroll este programa
ocupar ms a los organismos oficiales y privados se ha observado, por ejemplo, que las cesreas
de derechos humanos que al SS. siguen incrementndose, y que sobre todo se han
En lo referente al sistema de atencin, se generado fenmenos que dan cuenta de las
observan algunas modificaciones significativas. carencias bsicas que afectan al SS oficial, y que
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justamente evidencian la falta de calidad de la antes hasta la actualidad y en tan corto plazo haba
atencin que este programa pretende combatir. tenido lugar la cantidad de episodios de mortali-
El diagnstico de calidad de la atencin dad en hospitales oficiales que se dieron durante
haba detectado escasez y obsolescencia de los aos 2002 y el 2003 en diversas partes del
equipos, largos tiempos de espera del paciente y pas. Y as, en hospitales de Comitn (Chiapas),
en particular el desabastecimiento de medica- Campeche, Quertaro, Zacatecas y del DF tuvie-
mentos, que a nivel internacional est considera- ron lugar episodios que generaron entre ocho y
do uno de los ms sensibles indicadores de falta treinta nios muertos en cada nosocomio en el
de calidad de la atencin. Segn la gestin lapso de pocos das o semanas. Existen varias cau-
actual, "...las medidas adoptadas han estado sas, pero todo indica que los principales factores
dirigidas no slo a mejorar la disponibilidad de son la reduccin y/o inexistencia de recursos mate-
medicamentos sino incluso a garantizar el surti- riales (medicamentos, material de curacin, equi-
miento de la prescripcin mdica. Esto bajo el po) y humanos bsicos, no slo de atencin sino
supuesto de que no basta que los medicamentos tambin de mantenimiento, el no cumplimiento
estn all; tambin es necesario que el usuario de normas higinicas mnimas por el personal de
tenga un acceso efectivo a ellos" (8, p.112), con salud, la falta de capacitacin tcnica de dicho
lo cual estamos totalmente de acuerdo. Pero personal y la carencia de control epidemiolgico,
ocurre que en los aos 2002 y 2003 observamos as como la saturacin de los servicios de cuidados
un persistente desabastecimiento de medica- intensivos de los recin nacidos.
mentos y tambin de equipo mdico, y no slo Algunas de estas explicaciones han sido
en las instituciones que atienden a poblacin reiteradas en cada episodio por expertos de la
"abierta", en las cuales este dficit era frecuente, OPS, por especialistas en infectologa del SS, por el
sino tambin en las instituciones de seguridad propio personal de salud de algunas de esas insti-
social y especialmente en el IMSS, lo cual por su tuciones y por los familiares de los nios muertos.
envergadura y continuidad constituye un hecho Inclusive en el episodio que ms vctimas gener,
nuevo. Durante varios meses, tanto en el 2002 ocurrido en Comitn, el gobierno de Chiapas, a tra-
como en el 2003, dichas instituciones carecie- vs de un desplegado (solicitada) publicado el 17
ron de frmacos bsicos para atender algunas de de enero de 2003 en varios peridicos nacionales,
las principales causas de enfermedad de los seal que "el problema de infraestructura, una de
usuarios. En el caso de algunas enfermedades las causas reconocidas por la OPS en el deceso de
crnico-degenerativas, el desabastecimiento infantes, no fue atendido por la Secretara de Salud
lleg a constituir el 80% del total de prescripcio- federal el ao pasado. En 2002 no se destin un
nes especficas. La situacin lleg a tal extremo solo peso para inversin en salud en Chiapas".
que a principios del 2003 la Comisin Nacional El problema del desabastecimiento de
de Derechos Humanos inst al Sector Salud a que medicamentos y equipo ha sido una constante
solucionara este problema que se estaba convir- durante el lapso 2000-2004 y ha conducido en
tiendo, como ya se seal, en una de las principa- numerosas ocasiones a la denuncia abierta del
les quejas de la sociedad a nivel de derechos personal de salud, no slo de los usuarios, y en
humanos. Este proceso se contina en el 2004, algunos casos, como el del Hospital Jurez del
dando lugar a que la Comisin de Derechos DF, se tradujo en paros, plantones y amenazas de
Humanos formule un reclamo directo en la huelga. Si bien no es el nico factor, considera-
Cmara de Diputados para que se interpele a las mos que la falta de inversiones est en la base de
autoridades del SS, y especialmente del IMSS. esta prdida de la calidad de la atencin, porque
Si bien la mortalidad hospitalaria en lo que se observa en los hechos es un deterioro
nios recin nacidos constituye un fenmeno que en aspectos claves, y no una mejora de la calidad
ocurre peridicamente en los hospitales oficiales como prometi la gestin actual. Segn la SSA,
pero tambin en los privados, si bien los brotes su red de 500 hospitales est en deterioro en todo
epidmicos son frecuentes a nivel hospitalario y el pas debido a la falta de inversin en infraes-
por lo tanto durante los 80 y 90 tenemos antece- tructura; a su vez, el IMSS informa que el 65% de
dentes de casos de muertes hospitalarias, nunca las unidades familiares, el 33% de los hospitales
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 209

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005


del tercer nivel y el 80% de los de segundo nivel Pero ser durante los primeros aos de
operan en malas condiciones de infraestructura y la dcada del 2000 cuando se trate de desarrollar
de equipamiento. Adems, dada la falta de recur- un sistema nico y universal de proteccin a la
sos, siete clnicas y seis hospitales no pueden salud dirigido a toda la poblacin, sin distincin
comenzar a funcionar. Tanto para el IMSS como de ingresos ni de posicin social, y adecundose
para el ISSSTE las previsiones son negativas en lo a las posibilidades de los diferentes grupos fami-
que hace al abastecimiento de medicamentos, liares. Segn el actual secretario de Salud y sus
renovacin de equipos y mejoramiento de la colaboradores, existen en Mxico tres grupos
infraestructura debido al dficit econmico y a la sociales bsicos: uno caracterizado por su extre-
falta de nuevas inversiones. ma pobreza, que en su mayora vive en el medio
Si bien es casi obvio que el nfasis en la rural y para el cual se formula un paquete bsico
calidad tiene que ver con mejorar la calidad de la de acciones subsidiadas, a las cuales toda perso-
atencin mdica, dicho objetivo se ha tornado na debera tener acceso; un segundo grupo cons-
cada vez ms urgente debido a que el ajuste tituido por los que estn en el sector informal y
estructural gener constantes consecuencias que no tienen seguridad social, y para los cuales se
tendieron a disminuir cada vez ms la calidad de organiza un paquete de acciones que sera finan-
los servicios de salud oficiales y especialmente ciado por prepagos familiares y por subsidios
del IMSS, que se caracterizaba por su calidad gubernamentales; y un tercer grupo constituido
comparativa, lo cual ha conducido a generar una por las personas que, dada su insercin laboral
imagen pblica cada vez ms negativa de los ser- formal, tienen acceso a la seguridad social y que
vicios de salud oficiales, incluidos los del IMSS. tambin se caracteriza por el prepago (32).
Ahora bien, todo indica que la imple-
mentacin de esta propuesta se realiza a travs del
LA TRAYECTORIA desfinanciamiento funcional de la seguridad
DE LAS POLTICAS SELECTIVAS social, de la implementacin de los programas de
salud para la poblacin marginal y, sobre todo, a
Como sealamos al inicio del artculo, a travs del denominado Seguro Popular de Salud
partir de mediados de los 90 y hasta la actuali- (SP). El objetivo de este ltimo programa es dar
dad se impulsaron acciones que en su mayora atencin a toda familia que est al margen de la
haban sigo propuestas durante los 80 pero que Seguridad Social y que est expuesta a gastos
luego se haban estancado, como en el caso de la catastrficos en salud, de tal manera que se propo-
descentralizacin, o slo se haban aplicado limi- ne dar cobertura gradual a 45 millones de mexica-
tadamente, como ocurri con la mercantilizacin nos. Uno de los objetivos explcitos es el de redu-
de los servicios. cir las desigualdades en la atencin de la salud ya
Durante la segunda mitad de los 90 se sealadas, para una poblacin que se incrementa
retoman las recomendaciones del BM de desarro- constantemente y que ya no puede incorporarse a
llar un modelo de atencin para la poblacin pobre la seguridad social, especialmente al IMSS, dada la
y marginal basado en la Atencin Primaria nueva conformacin de la fuerza de trabajo (17).
Selectiva, constituida por un paquete de activida- Desde los 80 hasta la actualidad se estanca la
des seleccionadas por su eficacia y bajo costo. Pero generacin de empleos formales, sobre todo en el
este programa no constituye un hecho nuevo para sector industrial, por lo cual se incrementa cons-
el SS mexicano, dado que acciones selectivas ven- tantemente la poblacin no asegurada, dado que
an siendo aplicadas por lo menos desde la dcada cada ao se incorporan al mercado de trabajo
de los 50 (18), y especialmente durante los 70 a entre 800.000 y 1.300.000 personas a lo largo del
travs de la SSA (Programa de Extensin de lapso analizado. La SSA estima que la poblacin
Cobertura/PEC) y del IMSS (Programa no asegurada representa el 42% de la poblacin
IMSS/COPLAMAR), dada la gran masa de pobla- trabajadora, pero segn el Instituto Nacional de
cin pobre y marginal que caracteriz histrica- Estadsticas, Geografa e Informtica (INEGI), para
mente a Mxico. Slo que entre los 50 y los 70 no el 2003, el 60% de los mexicanos que trabaja no
se las planteaba en trminos de costo/efectividad. recibe ningn tipo de prestaciones sociales.
210 EDUARDO L. MENNDEZ
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Como seala reiteradamente el actual que la mayora de la poblacin afiliada hasta


secretario de Salud, en Mxico y hasta la dcada ahora al SP es muy pobre y no est pagando su
de los 80 se pensaba que todo mexicano iba a cuota, pues no tiene recursos para ello (33). Y de
tener trabajo formal y que por lo tanto estara hecho, el SS resolvi iniciar este programa en
cubierto por la seguridad social, pero la econo- enero del 2004 justamente con los sectores que
ma mexicana se desarroll generando cada vez tienen menor capacidad de pago, por lo cual el
menos trabajos "formales", y justamente el SP aporte familiar es muy limitado. Por otra parte, si
trata de adecuarse a las nuevas condiciones de bien el SS desarroll expectativas de lograr la afi-
esta fuerza de trabajo caracterizada por la "infor- liacin de personas de medianos y altos ingresos
malidad", el autoempleo y por supuesto la migra- para obtener cuotas ms altas, por lo menos hasta
cin. Como sabemos, para el gobierno actual el ahora no se logr. Pero no obstante eso, an
autoempleo y el "changarro propio" (microem- pagando la mayora de los afiliados, dichos ingre-
presa) constituyen la solucin a la carencia de tra- sos slo cubriran una parte mnima del costo del
bajos formales, y el SP operara sobre ese sector. SP, y dado que los estados sealaron durante el
Dada la baja inversin actual del Estado 2003 sus dificultades para contribuir econmica-
en salud, as como la situacin de desfinancia- mente, el gobierno federal sigue siendo la fuente
miento que viven actualmente las instituciones casi nica de financiamiento.
oficiales para cumplir con sus actividades bsi- Entre el 2002 y el 2004, el SS desarro-
cas, la cuestin central radic en cmo financiar ll varias estrategias para obtener dicho financia-
el SP. Segn la propuesta inicial, se financiara en miento; a mediados del 2003, el secretario de
forma tripartita a travs del gobierno federal, de Salud inform que el estado federal aportara
los gobiernos de los estados y de los propios una cuota que antes slo beneficiaba exclusiva-
"asegurados", reconociendo que en un primer mente a la seguridad social. Por lo cual durante
momento el financiamiento sera realizado por el los aos sealados, el gobierno federal present
gobierno federal, sobre todo respecto de los gas- reiteradamente ante el parlamento la necesidad
tos para construir la red hospitalaria y mejorar la de aplicar el impuesto al valor agregado (IVA) a
existente, ya que la misma es decisiva para alimentos y medicinas para lograr explcitamen-
implementar este programa en el segundo nivel te dicho financiamiento, lo cual fue reiterada-
de atencin. mente rechazado por la Cmara de Diputados.
Si bien se estipula que el SP ser gratui- Esto dio lugar a disputas polticas que concluye-
to para las familias que no tienen capacidad de ron en el rechazo del Poder Legislativo a aprobar
pago, reiteradamente el SS insiste en la importan- el presupuesto propuesto por el Poder Ejecutivo,
cia de la cuota del asegurado, y as el Programa lo que condujo al Ejecutivo a asignar directa-
de salud 2001-2006 indica que "las familias mente un presupuesto de ocho mil millones de
mexicanas gozarn de proteccin financiera en pesos para asegurar la implementacin del
salud en la medida que a travs de un pago anti- Seguro Popular en el ao 2005.
cipado se reduzca significativamente la posibili- Todo indica que dicho financiamiento
dad de enfrentar gastos excesivos en salud" (17, se obtuvo de los ingresos obtenidos por la venta
p.9). Por lo pronto, en la fase piloto aplicada en de petrleo en el 2004 y especialmente en el
el 2003 y que incluye a 380.000 familias, todas 2005, ya que el precio del crudo mexicano se
estaran pagando entre veinte y cincuenta pesos mantuvo a precios altos durante ese lapso e inclu-
mensuales segn el SS, pese a que el 95% de so casi duplic su precio en el mercado en algu-
ellas tienen ingresos no mayores a tres salarios nos meses del 2005. Esta actitud implica tambin
mnimos. Segn estudios de la SSA, la actitud de una continuidad con las formas administrativas des-
la poblacin es receptiva al pago de estos servi- arrolladas por el PRI, que utilizaron los ingresos
cios, y por eso ha insistido en el prepago a travs econmicos de la empresa Petrleos Mexicanos
de cuotas mensuales. como un instrumento poltico polivalente.
Sin embargo, algunos analistas e inclu- La implementacin del SP, si es que se
sive miembros de la Comisin de salud del aplica realmente el financiamiento en forma per-
Senado de la Repblica Mexicana, consideran manente, beneficiar sin duda a la poblacin
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 211

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005


abierta de escasos recursos que se afilie al mismo, intervencin quirrgica y de atencin a nivel de
tal como parece que estara ocurriendo en la especialidades, por lo cual si los pacientes
experiencia piloto, pero por el momento est demandan este tipo de intervenciones, deben
generando algunos problemas que no sabemos si pagar cuotas de recuperacin con precios estipu-
tendrn solucin o se incrementarn. Por lo pron- lados. En los primeros aos de la dcada del 2000
to, al recaer el financiamiento casi exclusivamen- se agregan adems el Programa de Arranque
te en el gobierno federal, favorece el desfinancia- Parejo en la Vida y el Programa de Salud y
miento de la seguridad social, ya que las inversio- Nutricin de los Pueblos Indgenas. El conjunto
nes no slo se orientan por lo menos en parte de estos programas trabaja con poblacin margi-
hacia los sectores ms desprotegidos, como reco- nal preferentemente rural, y en el caso del PAC
mienda el BM, sino que el SP es mucho menos inclusive trabaja con poblacin rural dispersa.
costoso que el de la seguridad social. Y sta es jus- El enfoque selectivo supone orientar los
tamente una de las razones de tipo financiero recursos hacia grupos considerados de alto ries-
debido a la cual el SS no recurri al IMSS para go, concentrndose en unos pocos problemas
implementar este programa, pese a la gran expe- prioritarios. Pero como ya lo seal, en Mxico
riencia de esta institucin, ya que en los 60 haba se venan aplicando programas selectivos desde
desarrollado el denominado "esquema modifica- la dcada del 50, y no slo en la poblacin rural.
do" para integrar al seguro a ciertos sectores pro- Ms an, a partir de la dcada del 70 se impulsa
ductivos rurales, como los trabajadores de la caa el que a nuestro juicio ha sido el programa ms
de azcar; en los 70 y 80 haba organizado y eficaz y de mayor continuidad en Mxico: el de
aplicado el programa IMSS/COPLAMAR y en los planificacin familiar, que se instrumenta a travs
90 haba impulsado el IMSS/OPORTUNIDADES, de un paquete de actividades puntuales focaliza-
que hasta la actualidad constituyen los dos princi- das en la mujer. Es decir que el programa ms
pales programas de salud aplicados a los sectores constante y eficaz desarrollado en Mxico en los
pobres de las reas rurales. ltimos treinta aos ha sido un programa de APS.
Por lo tanto, la exclusin del IMSS debe Como sabemos, el enfoque selectivo en
ser explicada como parte de una poltica que Atencin Primaria (APS) se haba desarrollado
busca reducir el papel de dicha institucin por durante los 70 en discusin y oposicin con el
varias razones, pero bsicamente por dos. Porque enfoque de Atencin Primaria Integral (API)
pese a su desfinanciamiento actual sus costos de (27,34), y sus impulsores sostenan que dicho
funcionamiento siguen siendo mucho ms altos no enfoque posibilitaba llegar a un mayor nmero
slo que los de la SSA, sino tambin del ISSSTE, y de personas y comunidades que el enfoque de
ms an del SP. Y por la incidencia en dicho API, reduca costos econmicos de intervencin
costo de la plantilla laboral activa, pero tambin y tena mayor eficacia en el corto y mediano
de la poblacin que obtiene su jubilacin a eda- plazo al focalizar sus acciones sobre grupos vul-
des relativamente tempranas. nerables y sobre un nmero seleccionado de pro-
Por lo tanto, el Seguro Popular es parte blemas prioritarios. La casi totalidad de las accio-
de la aplicacin de polticas de Atencin Primaria nes se realizaban en el primer nivel de atencin.
Selectiva. Al respecto, es interesante observar De hecho, organismos como UNICEF hicieron
que toda una serie de analistas del SS mexicano suya alguna variante de la APS a partir de los 70.
descubren especialmente desde la segunda mitad Pero a principios de los 90, el Banco
de los 90, que se estn impulsando en Mxico Mundial reimpulsa la aplicacin del enfoque
programas de salud focalizados y selectivos, selectivo especialmente a travs de su Informe de
reconociendo como programas focalizados el 1993, debido no slo a que este enfoque se arti-
Programa de Ampliacin de Cobertura (PAC), el cula con sus objetivos, sino sobre todo porque
Programa de Educacin, Salud y Alimentacin debido a su eficacia puntual y de bajo costo
(PROGRESA) y el IMSS/OPORTUNIDADES, que puede reducir las "muertes evitables", acelerar
se caracterizan por aplicar paquetes de activida- los procesos de reduccin de la natalidad y por-
des bsicas desarrolladas exclusivamente en el que puede contener por lo menos algunas de las
primer nivel de atencin, excluyendo todo tipo de consecuencias negativas para la salud generadas
212 EDUARDO L. MENNDEZ
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por el ajuste estructural, y que para Amrica Como sabemos, los proyectos de descen-
Latina haba sido denunciado por diversas institu- tralizacin pueden tener objetivos diferentes y
ciones, incluida la CEPAL. hasta antagnicos, an proponiendo conceptos y
Desde nuestra perspectiva, no es por lo mecanismos de descentralizacin similares, de tal
tanto casual que despus del desfinanciamiento manera que proponer que la sociedad civil debe
de los servicios de salud oficiales durante los hacerse cargo de implementar, supervisar e inclusi-
80, ninguna institucin haya recuperado sus ve financiar determinadas actividades de salud no
niveles de financiamiento anteriores al ajuste, significa demasiado si no se precisan los objetivos
salvo el programa IMSS/SOLIDARIDAD a fines y las fuerzas sociales que se hacen cargo de las
de los 80 y principios de los 90. Y aunque el acciones, as como el papel de las mismas en la
IMSS/OPORTUNIDADES fue congelado por las toma de decisiones (28). Por lo cual, en funcin de
razones sealadas durante los primeros aos de la los objetivos, podemos ordenar esquemticamente
dcada del 2000, a partir del 2004 volvi a ser apo- las propuestas de descentralizacin en dos grupos:
yado financieramente. Ms an, como vimos, los
programas contra la pobreza, incluido su compo- 1.a) este proceso busca reducir el papel del Estado
nente en salud y nutricin, incrementan su finan- federal y favorecer el papel activo de los estados y
ciamiento en trminos reales desde fines de los 80. de los municipios, debido a que posibilita la apli-
Tericamente considero necesario cacin de medidas con mayor eficacia y especifici-
hallar una explicacin a por qu la casi totalidad dad, en funcin de que los encargados de aplicar
de los analistas de diversa orientacin ignoran en los programas conocen sus propias problemticas,
sus anlisis que el SS mexicano se caracteriza por as como pueden adecuar las tecnologas generales
la aplicacin de actividades de APS inclusive res- a las condiciones locales; b) reducira el peso de las
pecto de problemas centrales, y que por lo tanto burocracias centrales, agilizara las tramitaciones a
sta no es una caracterstica exclusiva de los aos nivel local, y limitara las posibilidades de que las
90. Pero adems, para m, lo sustantivo es discu- burocracias dediquen gran parte de los recursos a
tir si la APS tiene un nivel de eficacia mucho su propia reproduccin; c) en la medida que la des-
mayor que lo planteado por sus crticos, entre los centralizacin se profundice, posibilita la participa-
cuales por otra parte me incluyo (27). cin e involucramiento de los conjuntos sociales
locales, de tal manera que los sectores de la socie-
dad civil sern los que se responsabilicen de deter-
PARTICIPACIN COMUNITARIA, minados tipos de actividades, as como de la super-
CIUDADANA Y OTROS MENESTERES visin de las desarrolladas por el SS.

Correlativamente durante los 90, el SS 2.a) favorece la reduccin del papel del Estado,
formul propuestas para favorecer la participa- pero tambin la responsabilidad directa de ste
cin comunitaria, y durante los primeros aos de frente a los problemas de salud, los cuales remi-
la dcada del 2000 habla cada vez ms de ciuda- ten a los estados descentralizados, municipios e
dana y democratizacin vinculadas a la salud. El inclusive grupos de la sociedad civil; b) descarga
programa nacional de salud 2001-2006 propone las responsabilidades del gasto en salud en los
fortalecer las acciones comunitarias a favor de la estados y organismos descentralizados, y descar-
salud a travs del Programa de Accin de ga no slo parte del gasto en salud, sino tambin
Comunidades Saludables y del programa MIDAS, las soluciones a los problemas de salud directa-
con el objetivo de otorgar a la poblacin mayor mente en los sujetos y grupos; c) favorece los
capacidad de decisin. Estas y otras formulacio- objetivos e intereses de los sectores dominantes a
nes estn estrechamente relacionadas con las nivel local, dado que refuerza su control sobre
polticas de descentralizacin y la lucha contra la los recursos locales; d) facilita la penetracin de
pobreza, dado que ciertos procesos descentrali- los intereses privados en el SS a nivel local. Estos
zadores no haban tenido consecuencias dema- dos ltimos aspectos se daran sobre todo en las
siado positivas, por lo menos en lo referente al comunidades en las cuales hay un escaso des-
proceso s/e/a. arrollo autnomo de la sociedad civil.
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 213

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005


Ahora bien, ms all de los reales obje- estatal" (35, p.121). Cabe agregar que en las
tivos y de las fuerzas sociales que participan en la comunidades no se ha impulsado la participacin
descentralizacin a nivel del SS mexicano, lo social, debido a que las autoridades no aplicaron
cierto es que durante los 90 varios organismos los requisitos establecidos para favorecer dicha
internacionales, y especialmente el Banco participacin, y sealar que ni el gobierno fede-
Mundial, han tratado de profundizar dicho proce- ral ni el propio BM fomentaron la supervisin
so sobre todo a nivel de las localidades pobres y sobre la aplicacin de las actividades de partici-
marginales, dado que varias de las principales pacin propuestas por dichas instituciones.
expectativas slo se cumplieron parcialmente y Sin embargo, el discurso del SS durante
otras directamente no funcionaron. Los expertos los primeros aos de la dcada del 2000 ha
del Banco Mundial descubren que la descentrali- subrayado reiteradamente la necesidad de la par-
zacin a nivel estatal e incluso municipal no ticipacin comunitaria y de desarrollo de los
basta para asegurar la eficacia de las acciones, municipios saludables. Ha hecho referencias
por lo menos en lo referido a los procesos de constantes al papel de las ONGs. y de los grupos
s/e/a. Por lo cual se proponen medidas para de autoayuda como organismos para enfrentar en
impulsar la participacin de las comunidades, particular ciertos problemas de salud, dado que
incluyendo requisitos a nivel municipal para ellos conocen a la poblacin con que trabajan,
favorecer la llegada de los insumos a las localida- concentran sus acciones en actividades especfi-
des, as como para favorecer su participacin. cas y suelen tener un inters personal en los pro-
El Banco Mundial, que durante los 90 blemas en que trabajan (8).
pasa a constituir el organismo internacional con Este reconocimiento se vincula al papel
mayor incidencia en las polticas de salud de los que las autoridades sanitarias actuales dan a las
pases subdesarrollados, impulsa la participacin condiciones de salud como parte del proceso de
comunitaria como uno de los principales meca- democratizacin que vive Mxico, y como criterio
nismos de control sobre los poderes discreciona- bsico de ciudadana propuesto explcitamente en
les de las autoridades estatales, municipales y el Programa de salud para el perodo 2001-2006,
locales, haciendo suyo gran parte de los concep- en el cual se seala: El trmino ciudadano se aso-
tos y tecnologas que durante los 60 y 70 hab- cia al ejercicio de derechos y obligaciones que se
an desarrollado los grupos que basaban sus definen en el marco de una constitucin. Estos
expectativas de transformacin social en el incre- derechos y obligaciones no son exclusivamente
mento de la participacin colectiva. Y as para los civiles y polticos. Las concepciones modernas de
expertos del BM, al igual que para tericos y acti- ciudadana consideran que la libertad, la igualdad
vistas de las dcadas sealadas, lo que asegura el ante la ley y el ejercicio de los derechos polticos
logro de los objetivos ms all de los intereses de son nociones ambiguas a menos que todos los
las autoridades y burocracias municipales, estata- habitantes hayan alcanzado un nivel digno de
les y federales es el involucramiento de los suje- vida"; y agrega: "el principio de ciudadana recono-
tos y grupos, sobre todo en los pasos decisivos de ce la proteccin de la salud como un derecho de
una estrategia de accin especfica. Este involu- todos, exige la definicin precisa de los beneficios
cramiento posibilita adems que la participacin que este derecho implica y demanda el diseo y
sea ms activa y creativa (28,29). puesta en marcha de mecanismos para hacerlos
Un anlisis de la aplicacin de los pro- valer. La proteccin de la salud deja de ser una
gramas contra la pobreza, y especialmente del mercanca, un privilegio o un objeto de asistencia
programa Solidaridad en Oaxaca durante los 90, para convertirse en un derecho social" (8, p.73-74).
concluye que "en los estados ms pobres de De tal manera que la ciudadana y la
Mxico la descentralizacin da ms poder a los democratizacin refieren al logro de condiciones
gobiernos estatales sin que necesariamente se de salud dignas y equitativas para toda la pobla-
fortalezca la capacidad institucional, ni el poder cin como parte de procesos econmico/polti-
de negociacin de los gobiernos rurales locales... cos, sociales y tcnicos, entre los cuales la des-
La descentralizacin a nivel de Estado corre el centralizacin, especialmente en el nivel munici-
riesgo de reproducir el centralismo en el mbito pal, cumplira un papel decisivo. Como sabemos,
214 EDUARDO L. MENNDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 195-223, Mayo - Agosto, 2005

las crticas al Estado centralizado, vertical, autori- Salud increment an ms la falta de transparen-
tario, "proveedor", y/o "populista" haban justifi- cia en el uso de los recursos financieros por parte
cado y promovido la descentralizacin y el adel- del Estado, ya que "...en la medida en que se ha
gazamiento del Estado como procesos comple- ido descentralizando y otorgando facultades a
mentarios que favoreceran la democratizacin los estados, el control de la correcta utilizacin
en forma casi inmediata. Lo cual desgraciada- de los recursos es cada vez ms difcil" (24,
mente no se dio, porque todo indica que la des- p.19). Si bien se han creado dispositivos para
centralizacin y desconcentracin, y an ms si mejorar la transparencia, no se ha logrado; por el
van acompaadas de una tendencia a la mercan- contrario, se ha incrementado la falta de la
tilizacin, cuando operan en pases en los cuales misma, ya que la descentralizacin no promovi
la sociedad civil es dbil, tiende sobre todo a hasta ahora en los estados "...la capacidad admi-
favorecer la concentracin del poder econmico nistrativa para generar mecanismos eficientes en
y a mantener e incluso a incrementar las des- trminos de rendicin de cuentas y de transpa-
igualdades sociales, como lo haban sealado en rencia" (25, p.24). Ms an, "no existen los
el pasado autores muy conocidos pero cada vez mecanismos explcitos que garanticen que las
ms olvidados, o resignificados en trminos entidades federativas cumplan con las obligacio-
exclusivamente culturales, como es el caso de nes sealadas en la ley" (15).
Gramsci (18,36). La descentralizacin y desconcentra-
Nuestra revisin de las polticas del SS cin propuesta por el SS mexicano considera que
mexicano y de algunos organismos internaciona- todo aquello que puede asumir un rgano de
les nos indica que stos reconocen la existencia gobierno local no debe ser asumido por autorida-
de la pobreza, la falta de democratizacin, las des superiores, por lo cual el objetivo es que los
inequidades, etc., y sus consecuencias en servicios de salud sean impartidos desde una
Amrica Latina, y en Mxico en particular. Es perspectiva local. Y por lo tanto, propone al
decir que las instituciones y los gobiernos no municipio como la "instancia natural" para pro-
ocultan este tipo de problemas; ms an, yo dira fundizar la descentralizacin y para el desarrollo
que en los casos de la pobreza y extrema pobre- de las denominadas "comunidades saludables",
za casi los exhiben. Pero de lo que casi no hablan basadas en el fortalecimiento de las acciones
es de las desigualdades socioeconmicas y de los comunitarias (8, p.83).
mecanismos sociales que favorecen el enriqueci- Como concluye Fox (35), estas propues-
miento de determinados grupos; de tal manera tas slo han operado en forma muy reducida. Ya
que el enfrentamiento con los problemas recono- hemos sealado algunos aspectos de la orienta-
cidos se reduce a combatir la pobreza y a reducir cin real dada a la descentralizacin por el SS, que
la inequidad en reas como salud, pero nunca a indican que los estados siguen siendo fuertemente
combatir las desigualdades socioeconmicas, dependientes, pero an ms importante es sealar
como si estas desigualdades no tuvieran mucho que la descentralizacin, salvo muy contadas
que ver con la pobreza. Estas orientaciones, y lo excepciones, no ha llegado al nivel municipal a
subrayo, implican el desarrollo constante de un partir de las propuestas del SS. El municipio ha
proceso de apropiacin y de resignificacin de sido tradicionalmente una instancia decisiva para
conceptos, incluidos conceptos desarrollados por toda una serie de actividades bsicas referidas al
tendencias radicales, para implementarlos en fun- procesos s/e/a (h), y si bien las comunidades y los
cin de sus propios objetivos, como lo hemos municipios constituyen mbitos decisivos para el
observado respecto del concepto de ciudadana. desarrollo de los procesos de democratizacin y
Pero adems, factores estrechamente de ciudadana, tambin constituyen la sede de
ligados a los procesos descriptos, como la corrup- los procesos que tienden a reducir e incluso anu-
cin y la impunidad ms o menos endmica, lar la democratizacin, y a excluir a los sujetos de
favorecen la orientacin de la descentralizacin la ciudadana a travs de los poderes e intereses
hacia la concentracin del poder y la discrecio- locales de los sectores dominantes. En varios tra-
nalidad de los poderes locales. Segn investiga- bajos hemos analizado que justamente el munici-
ciones recientes, la descentralizacin del Sector pio y las comunidades, especialmente en los
POLTICAS DEL SECTOR SALUD MEXICANO (1980-2004) 215

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mbitos rurales, constituyen los lugares en los local, reduciendo su informacin a los aspectos
cuales las posibilidades de democratizacin y culturales desprendidos de las relaciones de
ciudadana implican mayores luchas para enfren- poder, lo cual supone un retroceso hacia las pro-
tar la desigualdad y la falta de equidad debido a puestas culturalistas y funcionalistas previas a los
varios factores entre ellos la estructuracin de 60 (18,19,26,36,39).
poderes caciquiles (28,37) (i). No obstante, y como ya lo sealamos,
Debemos recordar adems que deter- durante la dcada del 90, y sobre todo durante
minadas acciones municipales previas al proceso los primeros aos de la dcada del 2000, el SS no
de descentralizacin siguen desarrollndose, por- slo reconoci el papel de la sociedad civil y
que el proceso de descentralizacin se caracteri- especialmente de las ONGs, sino que tom en
za hasta ahora por la falta de recursos, lo cual cuenta algunas de sus propuestas e incluso con-
favorece el uso del municipio como un medio sult con algunas ONGs la implementacin de
para obtener recursos y beneficios que contradi- campaas preventivas. Como por ejemplo lo
cen las actuales polticas de salud, pero que son hizo el SS en los primeros meses del 2005 con
continuidad de lo que histricamente ha ocurrido grupos gay y no gay vinculados a la lucha contra
a nivel local (j). Ms an, la descentralizacin el VIH-SIDA, que colaboraron en la elaboracin
habra incrementado estos "usos y costumbres" y lanzamiento de una campaa antihomofbica.
municipales como mecanismo para la obtencin Pero todo indica que la orientacin
de recursos. dada a la descentralizacin, as como la relacin
A partir de los datos que manejamos, la establecida con los sectores comunitarios en tr-
apelacin a la ciudadana, sociedad civil y minos de ONGs, grupos de autoayuda u otro tipo
democratizacin tiene un cariz tcnico e ideol- de grupos sociales, incluyen slo determinadas
gico que tiende a dejar de lado los procesos que propuestas en la medida que las mismas descar-
reducen, interfieren o favorecen los procesos guen ciertas responsabilidades y actividades del
sociales que se buscan impulsar. Y me refiero a SS, como ocurre con los grupos de autoayuda y
la deteccin de grupos de poder, de mecanismos especialmente los grupos de Alcohlicos
de clientelismo, al uso de los insumos de salud Annimos, o que se caractericen por su activismo
como tcnicas de dominacin o a la identifica- social especfico como es el caso de los grupos
cin de cules son las caractersticas comunita- gay en relacin con el VIH-SIDA, o que refieren
rias que favorecen o limitan los procesos de a procesos que son prioritarios para el SS y/o para
democratizacin. Esto lo podemos observar a el BM, como son determinados aspectos de la
travs de la primera actividad desarrollada por el salud reproductiva impulsadas por ONGs feme-
programa de comunidades saludable, que fue la ninas y a veces feministas.
de capacitar a los responsables del programa y al Respecto del papel de la "sociedad civil"
personal de las 224 jurisdicciones sanitarias. y especialmente de las ONGs, dominan dos inter-
Constatamos que la informacin que recibieron pretaciones de tipo maniquea, de tal manera que
fue bsicamente de tecnologa biomdica res- para unos suponen una suerte de panacea en tr-
pecto de procesos que presentan aspectos tcni- minos de intervenciones as como la principal
cos, pero que en su mayora son polticos y expresin de la sociedad civil, mientras que para
sociales. Y es por eso que en los anlisis y eva- otros, las ONGs constituyen una de las principa-
luaciones de la descentralizacin realizados por les expresiones de las polticas neoliberales, dado
el SS slo se presenta informacin sobre si mejo- que asumen desempear funciones que cuestio-
raron o no los indicadores de salud, pero no se nan el desarrollo del estado de bienestar favore-
describe ni se analiza cmo la descentralizacin ciendo los procesos de privatizacin de las activi-
impacta los procesos de democratizacin y de dades de salud, por lo cual reciben financiamien-
ciudadana. Ms an, muchos de los cursos que to de las agencias e instituciones internacionales
se dan al personal de salud en trminos de la que promueven dichas polticas. Por supuesto
denominada interculturalidad en salud tienden a que ambas orientaciones remiten sus conclusio-
dejar de lado los procesos de poder que se opo- nes a la "mayora" de las ONGs, lo cual sin
nen o reorientan la descentralizacin a nivel embargo no evita sus orientaciones unilaterales.
216 EDUARDO L. MENNDEZ
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Lo que no cabe duda es que en Mxico, bsico en el estudio de problemas, anlisis de


determinadas ONGs pasan a primer plano justa- recursos y toma de decisiones, as como deber-
mente durante el perodo en que se inicia el ajus- an organizarse comits designados por las asam-
te estructural y relacionadas bsicamente con bleas de campesinos para la ejecucin de los tra-
ciertos aspectos de la lucha contra la pobreza y bajos y manejo de los recursos (44). Por lo cual
con problemas de salud reproductiva. De lo que considero una vez ms que es a travs de las acti-
tampoco cabe duda es del papel de los financia- vidades aplicadas, y no de los discursos, que
mientos internacionales y nacionales en el des- podemos observar cules son las reales polticas
arrollo y perduracin de las ONGs, as como la de salud en los 70, los 80 o en la actualidad.
tendencia de las mismas a profesionalizarse. Pero Subrayo que esto no significa que no
para Mxico contamos con muy pocos anlisis haya modificaciones, sobre todo en el papel cre-
sobre el papel de las ONGs que trabajan en el ciente de ciertos grupos de la sociedad civil, pero
campo de la salud, y especialmente sobre el dicho proceso es parte de las continuidades del
papel tcnico y poltico que realmente han teni- SS y no la irrupcin admica que algunos pare-
do y tienen esas ONGs. cen descubrir en los 90.
A fines de los 80 y principios de los 90 En lo referente a la participacin social,
en Amrica Latina, incluido Mxico, se desarro- debemos recordar que el SS y el personal de
ll la propuesta de los Sistemas Locales de Salud salud se han caracterizado histricamente por
(SILOS) (26), que supona la inclusin de la parti- establecer con la poblacin un tipo de relacin
cipacin ciudadana a nivel de municipio y de que tiende a limitar la participacin ciudadana,
otras unidades locales como elemento decisivo ms all de las apelaciones a la misma. Estas rela-
del funcionamiento de los organismos oficiales ciones se han caracterizado por el dominio de un
de salud. La casi desaparicin de este concepto a fuerte autoritarismo y verticalismo no slo en la
nivel de la gestin actual, y su reemplazo por el relacin personal de salud/paciente, sino tambin
de "comunidades saludables" evidencia el proce- en trminos de la relacin institucin/paciente y
so de reduccin de la participacin social a un en las dems relaciones que se dan entre las auto-
mbito tcnico y controlable, lo cual ha sido lo ridades de las instituciones y el personal de salud
dominante en las relaciones del SS con las comu- de las mismas.
nidades a nivel latinoamericano (18,41,42). Esta situacin se observa en el hecho de
Considero que las propuestas y tipos de que desde que se cre la Direccin de Derechos
actividades actuales sobre participacin social Humanos a nivel nacional, las quejas centradas
constituyen una continuidad con las que viene en los procesos de s/e/a aparecen reiteradamente
proponiendo el SS desde por lo menos la dcada entre las principales causas de denuncia ciudada-
de los 50; lo que cambia es el discurso, ya que na, emergiendo en el 2002 como la primera
ahora se habla de ciudadana y menos de des- causa y referida especialmente a procesos de
arrollo comunitario, y se apela a las ONGs y atencin mdica. Pero las relaciones verticales
menos a la comunidad. Pero inclusive la pro- no slo operan respecto de los usuarios, y me
puesta sostenida en el Programa de salud 2001- interesa subrayarlo, ya que una caracterstica de
2006 de que la poblacin participe en el diseo, las instituciones de salud ha sido la prohibicin,
implantacin y evaluacin de polticas y progra- el hostigamiento, la oposicin a que el personal
mas es similar a las propuestas realizadas sobre de salud incluidos los mdicos "denuncie"
todo a partir de los 60. Ms an, la propuesta de tcnicamente los hechos negativos que estn
crear Asambleas municipales para operar en los operando en sus instituciones, como ocurri
procesos sealados e incrementar la participa- durante el 2002 y el 2003 con los episodios de
cin ciudadana recuerda no slo la propuesta de muertes de recin nacidos y de desabastecimien-
los Servicios Coordinados de Salud en 1982 (43) to de recursos bsicos. Por lo tanto, considera-
sino las generadas en los 70, que estipulaban mos muy difcil que el personal de salud impulse
que para cumplir con la aplicacin de los progra- el desarrollo de actividades de participacin
mas de salud en el medio rural se llevaran a democrtica en la poblacin usuaria, cuando
cabo asambleas de campesinos como mtodo dichas actividades estn restringidas respecto de
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sus propias demandas en las instituciones en las convierte el mercado en el principal organizador y
que trabajan, dado el autoritarismo y verticalismo beneficiario de los servicios sociales que antes
dominante en las mismas. eran regulados por el Estado.
Toda una serie de procesos favorecen Ahora bien: en el caso de Mxico, lo
esta tendencia no participativa que excluye a la que se ha privatizado hasta ahora son los fondos
poblacin, siendo la mera aplicacin de las nor- de pensiones que antes estaban en manos del
mas tcnicas biomdicas, uno de los ms fre- Estado y especialmente del IMSS, mientras que
cuentes y determinantes ya que en su mayora en el caso de los servicios de salud observamos
reducen la posibilidad de participacin de los procesos de mercantilizacin de la salud, pero
usuarios de los servicios, sobre todo en trmi- sin que todava sea significativa la privatizacin.
nos de autonoma relativa. Ortega (45) ha hecho Al respecto, no cabe duda de que diver-
una notable descripcin de cmo las normas de sas instituciones oficiales y privadas que antes
atencin del parto excluyen del mismo la pre- cubran sus necesidades de atencin a la enferme-
sencia del varn en instituciones de salud yuca- dad a travs del IMSS y del ISSSTE, en la actuali-
tecas. Debemos subrayar que todava, por lo dad lo hacen a travs de seguros privados de gas-
menos en las comunidades rurales yucatecas, la tos mdicos mayores. Tampoco cabe duda de que
presencia del varn es decisiva para el desarro- los grandes institutos oficiales mdicos como el
llo de un buen parto, dado el papel activo que Instituto Nacional de la Nutricin o el Instituto
cumple el varn durante el mismo. Pero las nor- Nacional de Cardiologa han incrementado cada
mas de higiene biomdica excluyen al varn de vez ms la mercantilizacin de sus servicios, apli-
un tipo de participacin que no slo es "socio- cando criterios de rentabilidad muy similares en
cultural", sino que puede beneficiar tcnica y algunos aspectos a los de los grandes hospitales
socialmente a todos los involucrados en el pro- privados. Y si bien mantienen cupos de hospitali-
ceso de parto, y especialmente a la madre y al zacin para sectores de bajos ingresos, no cabe
recin nacido. duda de que tambin se ha incrementado la hos-
pitalizacin de la poblacin con capacidad de
pago. Pero si bien durante los 90 se incrementan
PRIVATIZACIN, MERCANTILIZACIN estas tendencias, ello no significa que antes no
Y ALGUNAS LEYES MS hubiera hospitalizacin paga en los grandes insti-
tutos mdicos oficiales ni que no existiera aten-
Un ltimo e importante aspecto a tratar cin mdica privada para ramas laborales enteras,
en trminos de discontinuidad es el que refiere a la como era el caso de los trabajadores bancarios.
privatizacin y mercantilizacin a los que estaran En el caso especial del IMSS tampoco
siendo sometidos los servicios oficiales de salud cabe duda de que algunos servicios, como el de
mexicanos y especialmente el IMSS, as como al guarderas, han sido subrogados, as como se
incremento de la atencin mdico privada. generaron algunas reformas administrativas que
Estos procesos, segn varios analistas, favorecen la privatizacin de los servicios de
se estaran dando en el conjunto de los pases de salud, de tal manera que la posibilidad que las
la regin, ya que las empresas privadas naciona- empresas tienen de revertir las cuotas que apor-
les e internacionales tratan de apropiarse de los tan a la seguridad social, podra incrementar la
fondos sociales de contribucin obligatoria, que compra de seguros de salud privados en lugar de
en algunos casos son los nicos fondos importan- permanecer afiliados al IMSS.
tes disponibles en Amrica Latina. Segn Fleury, Pero pese a estas posibilidades, y pese a
"la disputa por el control de los fondos se ha agu- que algunas cmaras empresariales, sobre todo a
dizado en los ltimos aos facilitado por la crisis fines de los 90, presionaron para que se permi-
financiera de los sistemas de proteccin social y tiera subrogar en forma privada los servicios de
por el peso de una ideologa liberal que ve la salud del IMSS, el incremento de los seguros de
solucin en el desmantelamiento del Estado" (46, salud privados ha alcanzado un techo que corres-
p.311). Ms an, segn Laurell (47), en los 90 se pondera al 11% de la poblacin, sin observarse
implementa en Mxico una poltica social que incrementos significativos en los ltimos aos.
218 EDUARDO L. MENNDEZ
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La posibilidad de un mayor ejercicio de salud, pero favoreciendo con varias medidas a la


la medicina privada, incluyendo la privatizacin empresa privada. Y as, por ejemplo, durante la
de servicios oficiales, reside en la rentabilidad de segunda parte de los 90 se establecen reformas
la inversin, y dados los bajos niveles de ingreso en el IMSS que reducen notablemente el aporte
de la mayora de los derechohabientes del IMSS, empresarial a la seguridad social; a su vez, el
la atencin de dicha poblacin no se convierte en Estado y el SS en particular posibilitan la escasa
rentable para la empresa privada, no slo en el produccin y comercializacin de frmacos
primer nivel de atencin sino especialmente en el genricos, mientras la Seguridad Social sigue
segundo y tercer nivel de atencin. A las compa- siendo el principal comprador de las empresas
as privadas, especialmente a las aseguradoras, qumico/farmacuticas privadas. Pero estas no
no les gratifica econmicamente dar atencin a la constituyen contradicciones, sino que simple-
mayora de la poblacin derechohabiente, dado mente son parte de las polticas complementarias
el bajo nivel de ingresos de la misma y el escaso entre Estado y empresa privada que caracteriz a
nivel de inversiones del Estado. No constituye un los regmenes polticos mexicanos, sobre todo
negocio rentable para dichas empresas, dado los desde la dcada del 50 hasta la actualidad.
mrgenes de ganancia que pretenden y los meca- Diversos anlisis sostienen que las nue-
nismos de exaccin econmica que aplican a la vas reformas del IMSS favorecen la privatizacin,
poblacin asegurada. Pero tampoco es rentable y sealan especialmente la inclusin del artculo
para empresas mdicas que ofrecen sus servicios 89 que permite la subrogacin de servicios y la
como alternativa a la seguridad social, como se reversin de cuotas, pero como seala uno de los
puso de manifiesto en la primera mitad de los 90 principales expertos laborales "progresistas", este
cuando se desarroll en pocos aos una notable "nuevo" artculo es copia del artculo 97 del regla-
oferta de empresas mdicas medianas basadas en mento anterior del IMSS. Lo que ocurra, como
el prepago, pero que en su casi totalidad desapa- seala De Buen (48), es que dicho artculo se apli-
recieron al poco tiempo, por la simple razn de caba muy poco, pero no obstante se aplicaba y
que la mayora de la poblacin mexicana es fue dicho artculo el que posibilit que la Banca
pobre y no puede contratar sus servicios. mexicana desarrollara servicios privados de aten-
Cuando a fines de los 90 se legisl res- cin a la salud bajo los regmenes "populistas".
pecto del funcionamiento de los seguros privados Otra contradiccin sealada por varios
de salud, dando lugar al desarrollo de propuestas analistas es que en Mxico la Ley de Salud esta-
de oferta de servicios de salud por parte de las prin- blece la gratuidad de los servicios de salud, mien-
cipales empresas nacionales e internacionales de tras que el Seguro Popular trata de imponer el
seguro, se pens que se impulsara notablemente la prepago a la poblacin. Segn el actual director
afiliacin de personas y grupos a dichos servicios, de la escuela de medicina de la Universidad
lo cual sin embargo no se dio en funcin de las Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), el SP
expectativas que tenan las empresas aseguradoras. atenta contra las obligaciones del Estado y contra
Varias de esas empresas se dispusieron la Constitucin Mexicana, al no cumplir con el
a organizar e impulsar las HMO (Health requisito de gratuidad de los servicios estableci-
Maintenance Organization) o "medicina adminis- do por la Ley de Salud, considerando que ello es
trada", las cuales haban tenido una notable parte del proceso de privatizacin y mercantiliza-
expansin en los EE.UU. a principios de los 90, cin de los servicios oficiales de salud.
y as por ejemplo compaas de seguros mexica- Si bien esta contradiccin es real, debe-
nas programaron la instalacin de "clnicas inte- mos no obstante reconocer que dicha gratuidad
grales" a nivel nacional caracterizadas por sus funcionaba frecuentemente slo en trminos for-
bajos precios comparativos, pero al poco tiempo males, dado que inclusive a nivel de atencin pri-
clausuraron su programa de expansin. maria existan las denominadas "cuotas de recupe-
Lo que debemos reconocer es que en el racin" (k) por lo menos desde la dcada del 60.
Sector Salud se impulsan actividades aparente- Por eso, frente a las crticas de que el SP impulsa
mente contradictorias, ya que el Estado sigue la privatizacin al transferir los costos de atencin
manteniendo la propiedad de los servicios de mdica a los usuarios, el actual secretario de Salud
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seala que desde hace mucho tiempo se ha dado A partir de los datos con que contamos
en Mxico una privatizacin silenciosa, de tal hasta ahora, a mi juicio el proyecto desarrollado
manera que a principios del 2000 ms del 50% durante el lapso analizado no pasa tanto por la pri-
del gasto privado en salud corresponde al "gasto vatizacin, sino por la mercantilizacin que trata
del bolsillo" familiar, pese a existir instituciones de de aplicar criterios de rentabilidad a las institucio-
salud oficiales que ofreceran servicios gratuitos. nes oficiales, lo cual en nombre de la equidad es lo
Considero una vez ms que la mercanti- que trata tambin de impulsar el Seguro Popular.
lizacin y privatizacin de los servicios de salud
en Mxico deben ser analizadas incluyendo toda
la variedad de procesos que expresan diferentes LOS FINES Y LOS MEDIOS
situaciones frecuentemente contrastantes, para
hallar explicaciones que vayan ms all de las Si bien, como lo sealamos al inicio de
interpretaciones dominantes, caracterizadas por este trabajo, un anlisis del SS debera referirse
su polarizacin. De tal manera que los analistas tanto a la orientacin y trayectoria de las polticas
crticos incluyan los aspectos que cuestionan las y actividades desarrolladas por el SS como al
tendencias no privatizadoras y no slo los aspec- impacto de las mismas respecto de los daos a la
tos que subrayan el proceso privatizador, que salud, por las razones ya aducidas me centr en
adems los ha llevado en los ltimos aos a gene- el primer aspecto, pero recordando que no es
rar una lectura de la Seguridad Social previa al posible entender slo determinados discursos del
impulso de las polticas neoliberales, como si esa SS, sino tambin la trayectoria real del mismo si
Seguridad no hubiera sido parte, entre los 40 y no lo referimos al papel que ha desempeado en
los 70, de un determinado proyecto capitalista de el abatimiento de los daos a la salud. Mxime
desarrollo. Y que a su vez, los que tienen a su cuando como hemos visto, los principales
cargo actualmente el desarrollo de las polticas organismos de salud internacionales prevean
neoliberales dentro del Sector Salud, cesen de que las polticas de ajuste iban a incidir en las
proponer interpretaciones falaces de la trayectoria condiciones de salud de la poblacin.
de dicho Sector al sostener, por ejemplo, que en De all que uno de los objetivos centra-
Mxico no existe una cultura del aseguramiento les de dichos organismos en la dcada del 90 fue
basada en el prepago y que por lo tanto es nece- el de apoyar e impulsar actividades que reduje-
sario impulsar el desarrollo de esta cultura entre ran las consecuencias negativas de los ajustes
nosotros (8,17). Lo cual es como mnimo inco- econmicos en el proceso s/e/a, tal como pode-
rrecto, dado que en Mxico dominaba hasta bien mos observarlo especialmente en el caso del
entrados los 80 una clara cultura del asegura- Banco Mundial, quien durante la dcada de los
miento, y no slo en la poblacin derechohabien- 90 se convierte "...en el mayor financiador indi-
te, sino en la poblacin abierta as como en los vidual de programas de salud en los pases en
mdicos y en el personal paramdico, que tenan desarrollo" (49, p.111), ya que para 1999 apoya-
como referencia bsica de sus posibilidades de ba con 9.500 millones de dlares 199 proyectos
trabajo en salud a las instituciones de seguridad de salud, nutricin y planificacin familiar en 84
social del Estado. Haba una expectativa de que la pases. Ms an, su reimpulso de la Atencin
mayora de la poblacin urbana iba a poder tener Primaria Selectiva tiene que ver con evitar el dete-
en algn momento "seguro" como reiteradamen- rioro de los principales indicadores de salud, y de
te lo reconoce el actual secretario de Salud, y all el peso colocado en ciertas acciones puntua-
por otra parte la mayora de los mdicos que se les y referidas a los grupos ms vulnerables.
reciban aspiraban tambin a trabajar en el "segu- La prioridad de este objetivo debe ser
ro". Estas eran las metas en los 60, 70 y an en relacionada con los aparentes vaivenes en las
los 80. Pero estas metas fueron desapareciendo, orientaciones del BM, as como con la utilizacin
no porque no hubiera una "cultura del asegura- de conceptos y la referencia positiva a procesos
miento" sino por los cambios generados en gran aparentemente antagnicos con sus objetivos, y
medida por las polticas neoliberales que en parte me refiero por ejemplo a la incipiente recupera-
hemos estado analizando en este trabajo. cin por algunos de sus funcionarios del papel
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del Estado "para compensar los efectos de las otorgarle otros beneficios financieros a fines del
fallas del mercado" (5, p.99), as como al rol dado 2004; en el incremento sostenido desde fines de
a la sociedad civil, a la participacin social, al los 80 hasta la actualidad de las inversiones
involucramiento de los actores en la solucin de financieras en los programas contra la pobreza, y
los problemas de s/e/a, al nfasis en la necesidad especialmente de su componente en salud y
de impulsar la equidad a travs de los servicios de nutricin, que en el 2004 supone una inversin
salud, o al reconocimiento de la importancia de que representa el 1% del PBI, cuando sabemos
la perspectiva de gnero que incluye la utiliza- que para el mismo ao el presupuesto en salud
cin de conceptos como "empoderamiento". se mantiene dentro del 2,5% del PBI. Y justa-
Ms an, tiene que ver con las aparen- mente para nosotros, la no privatizacin de los
tes incongruencias que tendran algunas de sus servicios de salud oficiales hasta hoy y subrayo
propuestas, ya que en los 90 el BM impulsa lo de hasta hoy forma parte tambin de este
simultneamente tanto la Atencin Primaria pragmatismo.
Selectiva como tambin un tipo de participacin Nuestra principal conclusin es que
social comunitaria basada en el involucramiento durante todo el lapso analizado se aplica la mayo-
de los actores y en la recuperacin de sus carac- ra de las polticas bsicas iniciadas en los 80,
tersticas socioculturales, cuando justamente la mantenindose una escasa inversin del Estado
APS se caracteriza por la exclusin o por lo en salud, lo cual no significa que no hubiera
menos secundarizacin de los procesos e instru- modificaciones y discontinuidades debidas a dife-
mentos socioculturales as como por su verticali- rentes factores coyunturales y estructurales, ya
dad debido a que se gua bsicamente por crite- que incluso observamos que algunos objetivos no
rios tcnicos de eficacia. se logran, como ocurre con la constitucin de un
Desde mi perspectiva, debemos asumir servicio integrado de salud, pese a que hasta fines
que stos y otros aspectos no significan necesaria- del 2004 el secretario de Salud sigue insistiendo
mente incongruencias, sino reorientaciones prag- en la necesidad de crear un sistema universal de
mticas que posibiliten cumplir los objetivos cen- proteccin a la salud sin distincin de niveles de
trales, en este caso la continuidad de la aplicacin ingreso o de posicin laboral. De tal manera que
de las polticas neoliberales. Debemos asumir que bajo el nuevo gobierno que reemplaza setenta
la descentralizacin, la ciudadana, la participa- aos del PRI se mantienen los mismos objetivos y
cin en trminos de involucramiento y la sociedad se aplican las mismas estrategias, expresando una
civil son conceptos, y que la significacin prctica notoria continuidad con las polticas gestadas a
de los mismos depende de las fuerzas sociales que partir de principios de los 80.
se hagan cargo de los mismos y no de los "concep- De nuestro anlisis surge un ltimo
tos en s" (36). Depende de los usos que se les d aspecto que me interesa retomar: me refiero a
ms all del nombre que tengan esos usos, por lo que pese a las dos dcadas perdidas de 1980 y
cual es interesante constatar, por ejemplo, que el 1990, la mayora de los principales indicadores
uso de estos conceptos y el desarrollo de prcticas de salud mejoran. En estas conclusiones no voy a
relacionadas con los mismos no modifican la analizar este proceso, pero considero que el
estructura y orientacin del gasto en salud, por lo mismo no puede ser "solucionado" con interpre-
menos en el caso mexicano, ya que sigue orienta- taciones simplistas y mecanicistas, y que amerita
do hacia la atencin mdica y especialmente hacia un anlisis complejo respecto de un proceso
el tercer nivel de atencin. complejo. Considero adems que la investiga-
Este pragmatismo lo podemos observar cin y reflexin de ste, y de toda una variedad
en varios de los procesos que hemos analizado, de problemas sealados a travs del texto,
como por ejemplo la suspensin de la descentra- requieren ser analizados dado que son decisivos
lizacin a fines de los 80 y su reinicio y conclu- no slo para explicar la trayectoria del Sector
sin en la segunda parte de los 90; en el cese de Salud y su papel en la reduccin de los daos,
apoyos financieros al IMSS/OPORTUNIDADES sino porque los considero estratgicos para pen-
durante los primeros aos de la dcada del sar alternativas de accin desde dentro y fuera de
2000, y la decisin de volver a financiarlo y de los procesos de s/e/a.
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NOTAS FINALES g. En Mxico se estima que entre el 27% y el 35%
de los partos se hacen por cesrea, cuando la OMS
a. En funcin de nuestra descripcin, es necesario recomienda como mximo un 15% (30,31).
aclarar que durante la dcada del 90 y primeros
aos de la dcada del 2000 el dlar norteamerica- h. Las principales actividades que llevan a cabo
no oscilaba entre 10,40 y 12 pesos mexicanos. los municipios en el rea de salud segn la SSA
son determinar y aplicar normas de desarrollo de
b. El trmino "poblacin abierta" utilizado por el SS los asentamientos humanos para regular el uso
se refiere a la poblacin que no tiene seguridad adecuado del suelo; promover, desarrollar, ope-
social, pero no a toda poblacin de este tipo sino a rar y vigilar los sistemas de agua de consumo
los sectores pobres, ya que no incluye a los sectores humano; desarrollar los sistema de drenaje; eje-
sociales con capacidad para pagar servicios priva- cutar la recoleccin y eliminacin de derechos
dos. Es decir que los "abiertos" son slo los pobres. slidos; vigilar los mercados, centros de abasteci-
miento y rastros; organizar y vigilar el sistema de
c. Debe subrayarse que, si bien la mortalidad por transporte; definir y autorizar la ubicacin de
gastroenteritis y por enfermedades respiratorias establecimientos industriales; colaborar en el
agudas se ha reducido notablemente, las mismas control de la contaminacin; colaborar en el con-
siguen constituyendo las dos principales causas trol sanitario de los expendios de bebidas y ali-
de morbilidad en menores de cinco aos. mentos. Es decir que los municipios tienen res-
ponsabilidad directa sobre varias de las principa-
d. Esta afirmacin no ignora que muchos de los les causas de morbimortalidad.
"nuevos" medicamentos son "viejos" medicamen-
tos renovados en funcin de incrementar sus pre- i. Esta orientacin no se da exclusivamente en
cios, pero ello no implica desconocer el desarrollo Mxico; segn Cohn (38), la descentralizacin en
de varios nuevos medicamentos eficaces, especial- Brasil tiende a la reproduccin de un patrn
mente para los cuadros crnicos-degenerativos. clientelar tradicional o "progresista".

e. El apoyo financiero dado a IMSS/SOLIDARIDAD j. A nivel municipal y en forma "legal" se violan o se


y a la lucha contra la pobreza durante el lapso modifican disposiciones que favorecen el desarrollo
1988/1994 se atribuy a los objetivos polticos de problemas de salud. Esto lo hemos podido verifi-
del grupo encabezado por el presidente Salinas; car a travs de las actividades y disposiciones muni-
lo mismo se seala en la actualidad respecto del cipales aplicadas a la produccin y sobre todo
Seguro Popular, SEDESOL y Arranque Parejo en comercializacin de las bebidas alcohlicas (39,40).
la Vida, que seran utilizados por la gestin presi-
dencial tambin con objetivos polticos. Estos k. Tanto a nivel de Atencin Primaria como de
programas, adems de su funcin especfica, se los otros niveles de atencin, se estipulan montos
estaran utilizando para coptar polticamente a la de dinero que el usuario debe pagar por el servi-
poblacin beneficiada. cio recibido. A nivel de AP el paciente puede
pagar el servicio con "tareas", que suelen consis-
f. Durante los 80 y los 90 se hicieron varias tir en la realizacin de actividades que beneficien
modificaciones a los aportes obligatorios que a la comunidad, y que generalmente tienen que
deben realizar el Estado, las empresas y los traba- ver con el saneamiento del medio ambiente o la
jadores a la Seguridad Social, que en unos casos colaboracin en la construccin o mantenimien-
redujo y en otros increment los aportes de cada to de la infraestructura de los servicios de salud.
uno de los tres sectores.
222 EDUARDO L. MENNDEZ
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Recibido el 10 de mayo de 2005


Versin final presentada el 22 de junio de 2005
Aprobado el 14 de julio de 2005
ARTCULO / ARTICLE 225

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005


"Dnde Qued el rbol de las Placentas?"
Tansformaciones en el Saber acerca del
Embarazo/Parto/Puerperio de dos Generaciones de
Triquis Migrantes a la Ciudad de Mxico.

"What Happened to the Placentas Tree?"


Transformations in the Knowledge about
Pregnancy/Labor/Puerperium in two Triqui Migrant
Generations to Mxico City.

Zuanilda Mendoza Gonzlez1

1Departamento de Historia y RESUMEN La movilizacin constante y progresiva de numerosos grupos sociales del
Filosofa de la Medicina,
Facultad de Medicina,
campo a la ciudad ha sido una de las variables demogrficas ms importantes en las lti-
Universidad Nacional mas dcadas. Sin embargo, al interior de este proceso de cambio no han sido considera-
Autnoma de Mxico
zuanilda@hotmail.com dos los aspectos de salud/enfermedad/atencin, a los que nosotros reconocemos como
centrales para ejemplificar y analizar el intenso proceso de transformacin sociocultural
que sufren estos grupos. Para el caso de este artculo nos interesa resaltar los cambios que
se presentan en los saberes acerca de su proceso reproductivo, ejemplificado a travs del
embarazo/parto/puerperio en dos generaciones diferentes de hombres y mujeres indge-
nas triquis migrantes del estado de Oaxaca a la ciudad de Mxico. Nos acercaremos a su
proceso reproductivo a partir de sus saberes, las redes de apoyo que les permiten solu-
cionar o no un problema, los recursos procedentes de su medicina tradicional o de la bio-
medicina y la eficacia de los mismos.
PALABRAS CLAVE Reproduccin; Embarazo; Aculturacin; Migracin; Conocimiento.

ABSTRACT The constant and progressive mobilization of numerous social groups from
the country to the city has been one of the most important demographic characteristics
of the last decades. Although health, disease, and health care have received little atten-
tion, we recognize these dimensions as central to exemplify and analyze the intensive
process of sociocultural transformation that these groups suffer. In this article, we empha-
size the changes that are present in knowledge about the reproductive process, exempli-
fied during the pregnancy/labor/puerperium in two different generations of native Triqui
men and women migrants from the state of Oaxaca to Mexico city. We explore the
Triquis reproductive process through an understanding of their local knowledge, their
problem solving networks, and their traditional medicine.
KEY WORDS Reproduction; Pregnancy; Acculturation; Migration; Knowledge.
226 ZUANILDA MENDOZA GONZLEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005

INTRODUCCIN discontinuidad/continuidad cultural de estos gru-


pos socioculturales como resultado de su migra-
El proceso reproductivo ha sido priorita- cin. Fue nuestra intencin incursionar en la des-
rio, desde hace algunas dcadas a la fecha, en los cripcin y anlisis de su proceso reproductivo para
programas de atencin y promocin de la salud hacer evidente un complejo proceso de transforma-
desde la perspectiva mdica institucional. Fue cin cultural producto de una constante e intensa
abordado a travs de programas de salud repro- interaccin social con mayor diversidad de actores
ductiva, materno/infantil y planificacin familiar sociales en la urbe, a la par del mantenimiento de
que tienen como objetivo centrar sus acciones en formas de comprender y atender la enfermedad
la mujer, identificada como responsable de la propias de su bagaje cultural indgena.
reproduccin y excluyendo de este terreno la par- Me limitar a ejemplificar dicho proceso
ticipacin del varn al que se ubica en el mbito de continuidad/discontinuidad cultural a travs de
de lo productivo (1,2). Es decir: se definen y se la descripcin y anlisis de los saberes de mujeres
construyen identidades genricas diferenciales y y varones de dos generaciones de migrantes res-
desde esa perspectiva se mira la reproduccin. pecto del embarazo/parto/puerperio.
Se reduce el concepto de proceso repro- Los actores sociales son integrantes de
ductivo a fecundidad y gestacin, localizndolo grupos domsticos triquis del estado de Oaxaca,
en el cuerpo femenino y por lo tanto privilegin- migrantes a la Ciudad de Mxico, residentes en la
dolo como unidad de anlisis, a pesar de ser las ciudad desde hace aproximadamente 10 a 15
parejas las que se reproducen. Conceptualizar la aos y que como consecuencia de su reterritoria-
reproduccin exclusivamente en el mbito biol- lizacin mantienen una relacin frecuente y
gico femenino, ha fomentando la utilizacin de directa con diferentes actores sociales y represen-
modelos de anlisis estadsticos que tratan de tantes de diversas instituciones que ejecutan pro-
explicar y predecir comportamientos futuros de gramas especficos de atencin con ellos, al
poblaciones, con la intencin de incidir sobre mismo tiempo que establecen un vnculo de con-
ellos, y se pierde a travs de esta visin la comple- tinuidad con su regin.
jidad del proceso reproductivo (3,4,5). El anlisis La voz que nos interesa escuchar es la
de la fecundidad bajo esta perspectiva ha tendido de mujeres y varones triquis migrantes de la pri-
a manejar casi de manera obligada a la anticon- mera y segunda generacin, su experiencia acer-
cepcin, interpretada como acciones de control y ca de este aspecto del proceso reproductivo, los
reduccin de esa fecundidad. apoyos que reciben al interior de su grupo
domstico y la interaccin que establecen con
actores sociales externos a l. Lo que nuestro tra-
PERSONAJES Y LUGARES bajo pretende constatar es que para las nuevas
generaciones existe un abanico ms amplio de
Este artculo surge de una investigacin opciones; dicho abanico es producto de una
ms amplia que conforma mi tesis doctoral (a), compleja madeja de cambios que podran catalo-
donde planteo la necesidad de conocer las cons- garse tanto econmicos como culturales, que
tantes y modificaciones que se dan en los saberes dependen de su situacin familiar y de su ubica-
acerca del proceso reproductivo en un grupo de cin con respecto a redes de apoyo ms amplias,
migrantes indgenas a la Ciudad de Mxico. Es as como de condiciones macroestructurales (6).
importante sealar que la migracin es uno de los Las mujeres son Agustina y Paty. Agustina
fenmenos sociales ms intensos en el desarrollo tiene cuarenta y tres aos de edad, es originaria de
demogrfico de Mxico, siendo la poblacin ind- Copala, Oaxaca (regin de origen), es analfabeta,
gena una de las ms activas en este proceso. est casada con Justo hace veinticuatro aos.
Han sido innumerables y diversos los enfoques Tienen ocho hijos; el mayor, de veintitrs aos,
desde donde se estudia el fenmeno migratorio, casado con dos hijos, es migrante desde hace dos
pero muy reducida la informacin respecto de aos en EE.UU.; de los hijos pequeos, tres viven
las condiciones de salud/enfermedad de estos en Copala con su abuela paterna y su nuera, los
grupos sociales, de sus saberes o del proceso de otros cuatro viven con ellos en la ciudad.
TRANSFORMACIONES EN EL SABER DE DOS GENERACIONES DE TRIQUIS MIGRANTES A LA CIUDAD DE MXICO 227

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005


Paty tiene diecisiete aos de edad, est EL EMBARAZO
casada con Felipe desde hace dos aos, tienen un
hijo de un ao y medio de edad. Ella naci en Ellos reconocen que las mujeres se
Copala, pero a los dos o tres aos de edad migra embarazan porque tienen relaciones sexuales
con su familia a la Ciudad de Mxico. Estudi con sus esposos, "al juntarse la sangre de la
hasta sexto ao de primaria, es bilinge en espa- menstruacin con el semen del varn se formar
ol y triqui, y se dedica a atender una pequea el nene". Por ello el momento ideal para lograr la
tienda que tiene en su cuarto y a la venta ambu- gestacin es la menstruacin. Comparten las
lante de artesanas. representaciones acerca de la gestacin, pero uti-
Los varones son Justo y Felipe. Justo lizan trminos diferentes para nombrarlos: mien-
tiene cuarenta y cinco aos, es originario de tras para Agustina y Justo es la "sangre de la
Copala. Analfabeto, est casado con Agustina mujer y el agua del varn" los que forman al
desde hace veinticuatro aos y tienen ocho hijos. nio, para Paty y Felipe es el vulo y el esperma-
Ha desempeado diversas actividades producti- tozoide, uno contenido en la sangre menstrual y
vas: campesino en su pueblo, en los campos de el otro en el semen que, al unirse, forman al
algodn y jitomate en San Quintn y Ensenada o nuevo nio. Esta informacin la obtuvieron de la
albail en la Ciudad de Mxico. Ahora vive en la escuela y la integran a los saberes de su grupo.
ciudad desde hace seis meses. El embarazo fue vivido por ambas pare-
Felipe tiene veintin aos de edad. Es jas como un proceso natural, si bien vigilado con
originario de Copala, est casado con Paty desde mayor o menor regularidad por la partera en el
hace dos aos y tienen un hijo. Migr a la ciu- pueblo o en el predio de La Merced, agregndo-
dad a la edad de diez aos, curs hasta tercer se el cuidado mdico prenatal en el caso de Paty.
ao de primaria en Copala, pero abandon la No se lo considera un proceso enfermante o
escuela al migrar con su familia a Culiacn y anormal por lo que desarrollaron su vida cotidia-
Ensenada. Viven en La Merced desde hace seis o na sin modificaciones. Son el esposo y las muje-
siete aos, y ahora comparte el cuarto con su to res de la familia suegra, mam o hermanas,
Justo, hermano de su pap. Se ha dedicado a quienes vigilan que la embarazada cumpla con
diversas actividades laborales, entre ellas la alba- las normas que su grupo establece.
ilera en su pueblo y en la ciudad, la elabora- Agustina curs sus embarazos en el
cin y venta de artesanas en varias ciudades, y pueblo acompaada de su suegra y esposo. Ellos
como jornalero en el cultivo de jitomate, algo- facilitaron y vigilaron que durante sus embarazos
dn y uva en el norte del pas. se alimentara bien, lo cual significa ingerir todos
los das tortilla, frijol y salsa, as como comer a
sus horas para evitar el riesgo de un aborto. Otro
EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: UN cuidado sealado era evitar trabajos pesados,
PROCESO EN CONSTRUCCIN DIFERENCIAL aunque esto, en realidad, se limitaba a la prohibi-
POR GENERACIONES Y GNERO. cin de lavar cobijas en el ro, no comer cosas
fras y baarse en el temazcal.
En este apartado describir las caracte- En cambio Paty, que curs su embarazo
rsticas del proceso reproductivo entre los miem- en la ciudad, comi con regularidad frutas, ver-
bros de las dos generaciones de este grupo duras, leche o yoghurt, carne una o dos veces por
domstico, buscando las diferencias en sus histo- semana, tortillas y huevo diariamente. Felipe se
rias reproductivas y sus saberes acerca del emba- preocupaba constantemente de que comiera
razo/parto/puerperio. "cosas buenas", para que el "nene" creciera y
Ambas parejas inician su vida reproduc- estuviera fuerte. Las madres de Paty y Felipe cui-
tiva a temprana edad, en el caso de las mujeres daron de evitarle el trabajo pesado; incluso no le
ms que los varones: Agustina alrededor de los permitan cargar cubetas de agua, lavar ropa
trece aos y Paty a los quince; Justo a los veinte gruesa (pantalones, toallas, cobijas), caminar
aos y Felipe a los diecinueve. rpido, o correr; todos estos cuidados eran para
evitar un aborto. El apoyo recibido de su esposo
228 ZUANILDA MENDOZA GONZLEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005

es ampliamente valorado por ella, considera que lograr fcilmente un embarazo: el ms utilizado
fue muy cuidadoso y considerado en contraste por todos los grupos domsticos es una planta
con otros varones del predio que no ayudan a medicinal que se trae del pueblo. Cuando las
sus esposas. mujeres la toman y se baan en el temazcal o con
La mujer tambin debe tener cuidado agua caliente lograrn fcilmente un embarazo.
de no adoptar posiciones inadecuadas porque el La sintomatologa que se reconoce en el
nio se acomodar mal en su vientre y esto le curso del embarazo es escasa, el estado nauseoso
traer por consecuencia un mal parto. que se presenta en ocasiones, se asocia con
Respecto a la prohibicin de comer aumento de calor en el estmago de la embara-
cosas fras o tocar agua, eran indicaciones dadas zada, que se resuelve con la ingesta de t de
a Paty por su mam, pero ella las cuestionaba: plantas frescas.
"Mi mam y mi suegra me decan que no comie- El diagnstico del embarazo lo realiza-
ra yo cosas fras porque me poda dar dolor o ron de forma similar: por la ausencia de la mens-
poda tirar al nene. Pero yo com aguacate, truacin y por la consulta a una partera, quien
duraznos, refrescos fros, hasta bolis (congeladas) confirm el embarazo. No obstante, Paty y Felipe
y nunca me pas nada, pero a mi mam le deca tambin consideraron necesario acudir al centro
que ya no lo iba a hacer". de salud, para que la doctora lo confirmara.
Otro aspecto muy vigilado por la prime- La noticia del primer embarazo fue reci-
ra generacin y puesto en duda por la segunda es bida con gran alegra por parte de los esposos,
la satisfaccin de los antojos. Se considera que no principalmente en caso del primer embarazo,
satisfacer un antojo durante el embarazo ser la incluso festejando con la familia a travs de la
causa de una marca en el cuerpo del recin naci- ingesta de alcohol: "l se puso muy contento,
do. Esto tiene por consecuencia que la familia y el nada ms hablaba de eso, de que ya bamos a
esposo de la embarazada vigilen con insistencia tener su hijo, eso era muy importante y muy
que la embarazada satisfaga todos sus antojos. bueno para l."
Agustina nos refiere que su suegra cons- Existi una diferencia respecto del cui-
tantemente le compraba en el mercado de dado del embarazo por los diferentes curadores.
Copala fruta o dulces que a ella se le antojaban. En el caso de Agustina, ella realiz el control en
Ella fue la principal vigilante de este proceso, forma constante y regular con la partera mientras
apoyada por su hijo. Su suegra le satisfaca hasta estuvo en el pueblo, su suegra y su esposo procu-
lo que no se le antojaba, por si las dudas. raban que cada semana o cada quince das la par-
En el caso de Paty, son su mam y tera llegara a revisarla, la limpiara con tabaco y
Felipe quienes estuvieron al tanto de lo que ella aguardiente, quemara copal y le pasara el huevo
quisiera comer para satisfacerla. Paty acepta esta y la vela para que todo saliera bien. En los casos
interpretacin, aunque no entiende por qu en que los embarazos transcurrieron durante sus
razn sucede. migraciones, el control con la partera fue muy
Con relacin a la movilidad fetal, espordico, en una o dos ocasiones, porque no
ambas parejas concuerdan en afirmar que depen- poda contar con el recurso. Con relacin al con-
diendo del gnero del nene ser el inicio de la trol mdico prenatal, en sus primeros embarazos
movilidad fetal, la constancia y fuerza de sta. no lo tuvo. En los ltimos, por estar en la ciudad,
Los varones se mueven ms temprano y con ms s acudi al centro de salud en una o dos ocasio-
fuerza, en cambio las mujeres son ms tardas en nes para que la doctora revisara al "nene", por-
su movilidad y lo hacen con menos fuerza. que le gustaba que le pongan los aparatos que
Lograr el primer embarazo lo antes posi- ella usa y as estaba ms segura de que todo fun-
ble es una necesidad identificada y compartida cionara bien.
por ambas generaciones, el retraso pondr en Paty, en cambio, mantuvo un control
duda la capacidad reproductiva de la mujer y en constante de su embarazo con la doctora del cen-
consecuencia le puede traer reclamos y maltrato tro de salud. Desde que supo de su embarazo,
por parte de su esposo. Se identifican recursos a cada mes o cada quince das acuda al centro de
los cuales acceder cuando una mujer no puede salud por indicacin de Felipe y por conviccin
TRANSFORMACIONES EN EL SABER DE DOS GENERACIONES DE TRIQUIS MIGRANTES A LA CIUDAD DE MXICO 229

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005


propia. Para ella era muy importante que la doc- aires que pueden ocasionar en la mujer la prdi-
tora la revisara con regularidad para confirmarle da de sus embarazos. La causa de esterilidad
la edad del nio, que estuviera bien y que no fue- siempre es adjudicada a la mujer; ella ser la que
ran a presentarse complicaciones durante el tendr que cuidarse o curarse el tiempo necesa-
parto. No se realiz exmenes ms especializa- rio hasta lograr un embarazo, en caso contrario
dos porque la doctora no se los indic, pero s le ser rechazada por el varn y devuelta con sus
hubiera gustado hacerse un ultrasonido, "dicen padres ya que "no sirve para darle familia a su
que con ese examen se ve bien el nene, nosotros esposo".
s queramos verlo as". Lo que nunca acept fue
tomar medicamentos ni ponerse vacunas: los EL PARTO
consideraba riesgosos, "pueden hacer que los
nenes nazcan chuecos o malhechos". Durante Agustina ha tenido todos sus partos en
tres o cuatro ocasiones en su embarazo fue revi- su domicilio, ya sea en el pueblo, en el cuarto
sada por la partera del predio. Ella la sobaba, la donde vivan al migrar al norte o en la Ciudad de
manteaba para acomodarle al "nene", la soplaba Mxico. Slo en el primer parto fue necesario el
y limpiaba para evitar que malos aires fueran a auxilio de la partera; con los otros nueve ha sido
ocasionar problemas en el nacimiento. su esposo quien le ayuda sujetndola de la cintu-
Ninguna de estas dos parejas suspen- ra con sus manos o con el zoyate (cinturn tejido
di su actividad sexual durante sus gestaciones; de tela y palma), le aprieta fuerte para abajo y
no existe una indicacin precisa de abstinencia con eso los nenes nacen, todos han nacido sin
en esta etapa. Agustina ni siquiera se cuestion complicaciones aparentes. "A todos mis hijos los
si era adecuado o no, ella segua estando con he tenido en mi casa. A m me gusta as, en mi
Justo porque l as se lo demandaba y a ella no cuarto, me siento y mi esposo me ayuda y ya.
le molestaba, ni se senta enferma. Paty en cam- Porque hace falta que le aprieten a uno la cintu-
bio lo dud, aunque su mam y su suegra le ra para que el nene pueda nacer. As va uno
decan que mientras no tuviera dolor o sangrado, haciendo fuerza y cae el nene".
ella poda seguir con su esposo. Ella decidi, Para Agustina los dolores de parto no
apoyada por Felipe, preguntarle a la doctora su son fuertes, se le pasan rpido; al parecer sus tra-
opinin. "Un da fui porque Felipe me mand a bajos de parto tuvieron una corta duracin (un
preguntarle, ella me dijo que s podamos tener par de horas). Adems reconoce que esos dolores
relaciones, pero que l se pusiera el condn, yo son necesarios para que el nio nazca, sin ellos
no s porque me dijo as, ha de ser porque si no no podra nacer, "son para que el nene vaya
se puede uno volver a embarazar y nacer geme- cayendo". En cuanto los percibe ms fuertes ini-
los". cian los deseos de pujar (ganas de ir al bao) y no
El principal temor que se tiene durante tarda la expulsin. Tambin reconoce que siem-
el curso del embarazo es la presencia de un pre antes del nacimiento del nio sale un lquido
aborto: ellos le llaman "tirar al nene". Est oca- que acompaa al "nene", ella no sabe para que
sionado por el fro o los aires; por esta razn una sirve pero siempre est ah, en cuanto el dolor ya
mujer embarazada debe tener mucho cuidado, es muy fuerte se expulsa el lquido. Tampoco
tendr que recibir baos y t muy caliente para reconoce la funcin de la placenta, a la que ella
evitar la prdida, slo el calor contrarrestar el llama "ombligo", slo sabe que siempre hay que
aborto. Esta situacin se da principalmente en esperar a que salga, viene despus del nacimien-
mujeres a las que se les reconoce dbiles o frgi- to y cuando no sale las mujeres van a morir del
les. Ellas deben de ser cuidadas desde sus mens- sangrado. A ella nunca le pas eso, el "ombligo"
truaciones y al casarse porque de lo contrario siempre sali rpido, su esposo lo espera, lo
sern estriles y nunca lograrn un embarazo. recoge, lo envuelve en una bolsa y lo lleva a
Para Paty la conformacin fsica de la mujer es el enterrar. Siempre lo han enterrado, an cuando
principal factor que ocasiona un aborto; en cam- estaban en Culiacn o aqu en Mxico. Su espo-
bio para Agustina la principal causa es la falta de so iba a enterrar la placenta, porque si se tira, el
cuidados contra el fro o bien las envidias y los "nene" puede enfermar.
230 ZUANILDA MENDOZA GONZLEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005

En cambio Paty, como el resto de las caminar por varias horas, ella no quiso regresar a
madres jvenes en el predio urbano, tiene una su casa: prefiri esperar ah hasta que su hijo
amplia preferencia por el parto hospitalario. Para naci. El trato del personal de salud y las explo-
ella el lugar ptimo donde se debe tener un parto raciones ginecolgicas fueron consideradas por
es el hospital, porque ah estn los doctores que ella como necesarias, le daba vergenza, pero
son los que realmente saben atenderlos y evitar era necesario, incomprensible pero necesario,
cualquier tipo de complicacin que pudiera sur- "yo no s qu tocan los doctores cuando la revi-
gir en el curso del mismo. Ella tuvo su parto en el san a uno, aunque duele mucho, pero as ellos ya
mbito hospitalario. Durante las ltimas semanas saben que nene ya va a nacer".
del embarazo acudi a la doctora del centro de Fueron varias horas de espera, cuatro o
salud para que le proporcionara la referencia cinco exploraciones ginecolgicas, fro, dolor y
necesaria al hospital. Ella le haba comentado a cansancio, pero una vez en el hospital ella consi-
Felipe los beneficios de atenderse en el hospi- der que todo iba a ser rpido y seguro. Se some-
tal y l estaba de acuerdo en "no exponerse", ti sin preguntar y sin cuestionar a todas las rde-
aunque su mam y su suegra no compartan nes que recibi de las enfermeras y los mdicos,
esta opinin. Para ellas, como para el resto de era necesario hacerlo as para que todo saliera
las seoras mayores del predio, el lugar adecua- con xito. Le doli y fue muy molesta la coloca-
do para tener un hijo es la casa de la parturien- cin de la anestesia, pero ella saba que con eso
ta. Las mujeres deben estar entre sus gentes, no iba a estar bien, la herida en el perin para
tienen por qu acudir a gente extraa, sobre ampliar el espacio de expulsin fue muy doloro-
todo a mdicos varones que no tienen por qu sa, pero no se quej porque eso era lo que los
ver a las mujeres. Las mujeres deben ser fuertes doctores tenan que hacer.
para tener a sus hijos solas o ayudadas por sus "La verdad es que s da vergenza que la
familiares y parteras. Paty y Felipe no estaban tenga a uno as, porque a uno cuando la han vista
de acuerdo con sus madres, para ellos las cosas as; pero yo digo que as debe de ser para que los
no son iguales en la ciudad que en el pueblo, doctores puedan hacer todo lo que necesitan, para
aqu y ahora no es necesario exponerse al ries- que el nene nazca bien y no le pase nada".
go de que algo se complique y la mujer o el Una vez nacido el "nene" le permitieron
nio mueran. Ellos dicen tener miedo de que baarse y baarlo, lo dejaron con ella en su cama,
algo pueda suceder y en el cuarto no tengan les dieron de comer a los dos y le ensearon la
ningn recurso para poder solucionarlo, en forma de darle de mamar. Esto es reconocido por
cambio el hospital les proporciona la certeza Paty como aspectos positivos que no podra haber
de solucin. tenido en su casa, sobre todo el aseo y la alimen-
En cuanto inici el trabajo de parto, la tacin. Para Paty resultaba desagradable pensar
mam de Paty estuvo pendiente, le prepar t en estar sucia, llena de sangre y agua, despus del
de una planta medicinal trada del pueblo, nacimiento, y que no se le permitiera baarse
mandaron llamar a la partera para que revisara hasta que fuera al bao de vapor. Adems, su hijo
al "nene", la sahum, la limpi y "sac medida" estara en las mismas condiciones.
(proceso adivinatorio para dar un pronstico). El hospital le proporcion seguridad,
Paty refiere que fueron muchas horas y los confianza, disminuy su dolor y le brind el con-
dolores, muy fuertes: "yo no s porque sern fort de una alimentacin e higiene.
as de fuertes esos dolores, pero siente uno que Con relacin al manejo de la placenta
se va a partir". Su mam tena todo listo para desconocen lo que se hace con ella en el hospi-
que naciera el nene ah, incluso le insista en tal, pero no le prestan ninguna importancia.
que se arrodillara y pujara, "yo tena mucha Consideran que seguramente la desechan en la
vergenza y mucho miedo, yo creo que por eso basura, ya que no tienen la necesidad ni el esme-
no naca el nene. Entonces Felipe dijo que nos ro de enterrarla. Pero para ellos no tiene impor-
furamos al hospital". tancia lo que se haga con ella, ya que consideran
La espera en el hospital tambin fue innecesario tener los cuidados que dicen su
larga, en dos ocasiones la rechazaron y le indicaron mam y otras seoras del pueblo: enterrarla o
TRANSFORMACIONES EN EL SABER DE DOS GENERACIONES DE TRIQUIS MIGRANTES A LA CIUDAD DE MXICO 231

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 225-236, Mayo - Agosto, 2005


colgarla en el rbol, para evitar que el "nene" se ningn tipo de complicacin. Es su esposo quien
enferme o llore demasiado. Para Paty y Felipe se encarga de la preparacin de los alimentos, el
esto no es cierto; aunque la placenta se tire, el aseo de la casa y la ropa para evitar que ella
"nene" no se enfermar; esto puede corroborarse toque el agua fra, aunque estos cuidados no
con la gran cantidad de nios triquis del predio duran mucho tiempo porque frecuentemente
que han nacido en el hospital cuyas placentas no Justo est borracho y no hay quin atienda a los
se cuidaron como en el pueblo y tampoco han nios. Esto hace que Agustina se reincorpore
enfermado ni han muerto, como afirmaran las tempranamente (nunca antes de siete das) a sus
mujeres mayores. obligaciones domsticas. Tambin es importante
que la mujer permanezca fajada mientras dure el
EL PUERPERIO puerperio; se le coloca en la cintura el zoyate
bien apretado, para evitar que se le suba la matriz
ste es el perodo de mayores cuidados y la ahogue. Esta es causa de muerte reconocida
hacia la mujer: tanto Agustina como Paty perma- por Agustina y Justo en este perodo, por eso ella
necieron durante ms de diez das recostadas sin permaneci durante ms de cuarenta das fajada
realizar ningn tipo de actividad. Este perodo y evitando levantar cosas pesadas.
puede guardarse con cierta regularidad gracias al Un aspecto central es el bao que las
apoyo que ambas purperas tuvieron de sus mujeres purperas deben recibir con la mayor
esposos, madres y/o suegras. Para la gran mayo- regularidad. Mientras permaneci en el pueblo,
ra de la gente de la comunidad es importante Agustina se ba cada tres das en el bao de
que una mujer despus de tener un parto, guarde temazcal, pero en los casos en que sus partos fue-
reposo el mayor tiempo posible, la norma comu- ron fuera del pueblo, sustituy el bao de temaz-
nitaria hace referencia a veintin das. Slo as es cal por baos de vapor o de agua caliente, tanto
posible evitar las complicaciones que pueden en sus migraciones al norte del pas como en la
presentarse despus del parto, y la mujer podr Ciudad de Mxico. Sin embargo, ella considera
recuperar la fuerza necesaria para trabajar, ali- que haber recibido en algunas ocasiones el bao
mentar a su hijo y ms adelante volver a embara- de temazcal le ayud a que sus partos fueran
zarse. De no guardar estos cuidados las conse- rpidos, con poco dolor y sin complicaciones.
cuencias pueden ser la muerte de la madre o la Considera que los baos con agua caliente le
infertilidad. ayudan a recuperarse, pero no les da el mismo
Agustina y Paty permanecieron acosta- valor que al temazcal.
das en sus lechos, levantndose slo para ir al Una vez terminado el bao, ya sea en el
bao o para acudir al bao de vapor, ya sea en el pueblo o fuera de l, siempre han realizado la
pueblo o en la ciudad. El grupo domstico vigil fiesta de la terminacin del bao. Para Agustina y
que no realizaran ninguna actividad y le propor- Justo es indispensable llevarla a cabo para agra-
cionaron la ayuda necesaria para resolver todas decer la sobrevivencia del nene y propiciar hijos
sus necesidades en la vida cotidiana. Se les abas- sanos, porque, cuando la fiesta no se realiza
teci de comida y ropa limpia, se cuid a sus hijos como debe ser, el dios del bao puede enojarse
y se los aliment. Gran parte de estas funciones y hacer que esa pareja ya no tenga hijos. La fies-
las cumpli el esposo, en caso de estar presente; ta la realizan de la misma forma en que se hace
en segundo lugar, la mam y/o la suegra. en el pueblo: con atole de panela o carne, se invi-
Entre los cuidados importantes est la ta a familiares y compadres para que acompaen
vigilancia de evitar el fro sobre todo en la ali- a los nuevos padres.
mentacin, y el contacto con agua o aires, tam- Para Paty el puerperio fue un perodo
bin evitar que la mujer tenga dolores en su vien- muy aburrido. Su mam y su esposo permanecie-
tre o bien que la leche no fluya en cantidades ron con ella como "guardianes", vigilando que
necesarias para alimentar a sus hijos, as como la realizara todas y cada una de las indicaciones
tarda complicacin de esterilidad. Agustina pro- necesarias. Dudaban que ella las realizara volun-
cura durante este perodo slo tomar atole, cal- tariamente por considerarla muy nia y sobre
dos, quelites, tortilla y chiles, para as no tener todo rebelde. Prefirieron vigilarla constantemente
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y as evitar cualquier tipo de complicacin. de comer y lavar las cosas ms pequeas; las
Permaneci en cama durante veinte das. Slo se pesadas las sigui lavando su mam durante unas
le permita levantarse para comer, para alimentar semanas ms.
a su hijo y para ir al bao. Permaneci fajada con Paty no recibi el bao de temazcal
el zoyate todo el tiempo que estuvo acostada durante su puerperio, ya que no tienen temazcal
para evitar que se le subiera la matriz (indicacin en la ciudad. Pero cuando su hijo tena ocho
de su mam). Ella considera que la faja le serva meses de nacido fueron al pueblo. Ah su cuada
para tener mayor fuerza, se senta menos dbil y insisti en baarla, porque no se haba baado
poda enderezarse fcilmente, as como para pro- como deba ser despus del parto. Reconocen
piciar el flujo de leche necesario para su hijo. que el bao de temazcal es ms provechoso para
Mi mam vena a revisarme el zoyate, que estu- las mujeres recin paridas porque les permite
viera bien apretado, porque dice que se le sube recuperar su fuerza y tener su cuerpo macizo des-
a uno algo que tiene en la panza y eso hace que pus del parto. Paty indica que no cuidarse como
uno se enferme y se muera. Me regaaba bastan- es necesario en el puerperio trae como conse-
te si no me lo apretaba, pero es que a m me cuencia complicaciones posteriores en las muje-
daba mucha comezn y por eso me lo aflojaba. res, incluso considera que las mujeres de la ciu-
Su mam y su esposo se encargaron de dad tienen tantos "achaques" al llegar a cierta
preparar los alimentos, lavar la ropa de ella y del edad por no cuidarse detalladamente; padecern
nio, atender el negocio y mantener su cuarto de dolor de espalda y de cadera, hinchazn en
limpio. Su mam pona especial atencin en la las piernas y vrices, todo a consecuencia de que
alimentacin porque era importante cuidar que entra mucha frialdad en su cuerpo, que les oca-
durante este perodo no tomara nada fro; por eso siona enfermedad constante, incluso esta frialdad
le preparaba caldos de pollo, res o pescado, en puede traer por consecuencia la imposibilidad de
ocasiones con chile para aumentar su calor, que- tener nuevamente hijos. "Por eso es que uno
lites, atoles y totopos, todos estos alimentos con- debe cuidarse y hacerle caso a su mam o a su
siderados calientes y favorecedores de la lactan- suegra, a quien la est cuidando; si uno no se
cia. No le permitan lavar ni tocar el agua fra por- cuida despus empiezan los problemas"
que esto tambin podra traer complicaciones
como dolor y sangrado. No poda tomar refresco
ni agua fresca, solamente t y atole. A los tres CAMBIOS Y CONSTANTES
das de haber regresado a su casa la llevaron al EN LOS SABERES
bao de vapor. La acompaaron su mam, sus
hermanas mayores y Felipe; la baaron con agua Podemos afirmar que los saberes res-
caliente y ah mismo lavaron sus ropas. El bao pecto del proceso s/e/a en ambas generaciones
se repiti cada tercer da hasta que cumpli los muestran aspectos similares, tal es el caso de
veintin das de puerperio. Al terminar el bao su representaciones respecto del cuerpo en rela-
mam le hizo el atole de frijol y de carne para cin a la reproduccin, los cuidados, la vigilan-
realizar la fiesta del bao. Paty y Felipe no saben cia y atencin del proceso, cuyas explicaciones
por qu se realiza esta fiesta, slo reconocen que pasan principalmente por aspectos del saber
todas las mujeres del predio que han tenido su popular como la polaridad fro/caliente, la nece-
beb y al terminar los das en que las llevan al sidad del calor para la reproduccin, la vigilan-
bao de vapor, realizan un festejo en donde se cia de los aires, el cumplimiento de las normas y
toma este tipo de atole, se festeja con refresco y obligaciones con la comunidad y con lo sobre-
cerveza, se invita a familiares y vecinos. En su natural. Este saber se encuentra ms integrado y
caso su mam le hizo el atole, invitaron a su congruente entre representaciones y prcticas en
madrina, sus hermanos, familiares que viven en el caso de la primera generacin, en quien
el predio y a la familia de Felipe que est en la observamos explicaciones y mayor consistencia
ciudad. Se compraron rejas de refresco y cerveza, de su hacer. En cambio, en la segunda genera-
y festejaron hasta el otro da. Despus de la fies- cin se muestran variaciones e inconsistencias
ta ya la dejaron levantarse, cargar a su hijo, hacer entre representaciones y prcticas, que guardan
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relacin con una socializacin primaria o endo- instituciones, servicios privados, farmacias y recur-
culturacin en la ciudad y un grado mayor de sos especializados en la ciudad. Pero sobre todo se
escolaridad, que les ha permitido un contacto observa una representacin colectiva que se repro-
ms frecuente con las instituciones y representan- duce en todos los grupos acerca de la superioridad,
tes de la biomedicina, evidente en la conforma- eficacia y capacidad resolutiva de la medicina alo-
cin de sus saberes. ptica a diferentes escalas y bajo diferentes condi-
Entre las etapas del proceso reproductivo ciones. Es la presencia, disposicin y acceso en tr-
tambin encontramos diferencias entre las genera- minos econmicos, culturales y sociales lo que
ciones y los gneros. En el embarazo los cuidados hace que exista una penetracin de esta prctica.
que siguen son mnimos pero existe una constan- Acerca de su saber popular en el mbi-
te vigilancia de la partera que le permitir a la to domstico y el reconocimiento de sus curan-
embarazada llevar a buen trmino la gestacin sin deros encontramos diferencias entre ambas gene-
complicaciones hasta un parto normal. En la raciones. En la primera generacin hay un mayor
segunda generacin se agrega la intervencin del dominio del saber popular, no slo en trminos
profesional mdico en el control prenatal, incluso del uso de los recursos sino un pleno conoci-
buscando mayor tecnologa y especializacin miento y confianza en l, aspecto que se est
cuando se cuenta con los recursos econmicos transformando en la segunda generacin, en
para pagar la atencin privada. Pero en forma con- quien podemos considerar que se est creando
junta estas madres y sus familias cumplieron con dependencia de la atencin mdica. No obstan-
los antojos, se protegieron del fro, accedieron a te, los saberes y prcticas tradicionales estn pre-
protegerse con limpias (a) y recurrieron a la adivi- sentes y vigentes en ambos grupos domsticos.
nacin para asegurar un proceso exitoso. Podramos suponer que en futuras gene-
El parto es el perodo en donde la prc- raciones este saber vaya mermando al resultar
tica mdica alpata ha ganado espacios, quiz por menos funcional a las madres o ser menores los
ser el perodo ms temido donde se reconoce el recursos teraputicos propios a los que recurran
riesgo de muerte para la madre y el nio. Mujeres estas familias. Sera importante en estudios subse-
y varones de la segunda generacin tienen una cuentes identificar el nmero de curanderos reco-
representacin de la capacidad tcnica de los pro- nocidos por estas poblaciones y el saber con qu
fesionales de la salud como elemento de mayor cuentan las madres de las nuevas generaciones.
certidumbre en la resolucin del parto, aseguran-
do as la sobrevivencia. No se pone en cuestiona-
miento una atencin institucional, impersonal, ALGUNAS CONCLUSIONES
fuera de su espacio cotidiano y sin la compaa
familiar: en lo que centran su eleccin es en la Al identificar y caracterizar a los grupos
capacidad tcnica del profesional y en los recur- en donde se generan estos procesos sociales se
sos que puede utilizar para asegurar su eficacia. logra tener una comprensin y explicacin de su
Por ltimo, el puerperio se presenta proceso reproductivo. Al considerar las condicio-
como un espacio familiar de recuperacin, pro- nes materiales de vida, el tipo de relaciones y
teccin y apoyo para la mujer, casi sin vigilancia redes sociales que establecen, las oportunidades
de los curadores mdicos o curanderos. Espacio diferenciales de acceso a los recursos para la
ritual con amplia participacin de la red de apoyo salud y atencin de la enfermedad, y sobre todo
que pasa por las mujeres de las familias de origen el bagaje cultural de cada grupo social lo que
y por el apoyo del varn. Durante este perodo es les condiciona expectativas, decisiones y obst-
donde observamos un cumplimiento ms puntual culos respecto del cuerpo, su reproduccin bio-
y apegado a las representaciones populares, aun- lgica y social, corroboramos que es el estilo de
que modificadas para el caso de las jvenes de la vida de los sujetos lo que nos permite entender
segunda generacin que parieron en la ciudad. su proceso reproductivo en funcin de su perte-
En la relacin que estos grupos sociales nencia a un determinado grupo sociocultural (7).
tienen con la biomedicina se muestra mejor acce- De nuestros datos surge el proceso
sibilidad y disponibilidad, con mayor nmero de reproductivo como una categora compleja que
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tiene que ver con representaciones y prcticas constituye un ejemplo de la sntesis en los saberes
relacionadas con la participacin en una vida de los conjuntos sociales. Postular la existencia de
sexual, desde el cortejo o construccin de la rela- un sistema mixto nos lleva a aceptar la presencia de
cin de pareja, el ejercicio de la sexualidad, la diferentes alternativas de atencin, no siempre en
unin, la construccin de la familia, el significado integracin armnica, as como pensar que todo
de la maternidad y paternidad, el valor de los proyecto o programa debe advertir la importancia
hijos, el ejercicio del poder de cada gnero, la de la diversidad.
experiencia de la reproduccin y la crianza. Una perspectiva importante en la inves-
Reconocemos a los actores sociales como el resul- tigacin sobre el proceso reproductivo son los
tado de la interaccin de una diversidad de facto- estudios demogrficos (10,11,12), donde se pone
res individuales, sociales y culturales que condi- nfasis en la fecundidad como el principal deter-
cionan sus deseos y posibilidad de decisin en minante del cambio demogrfico registrado en
cada uno de los sucesos de su vivir diario, inclui- Mxico durante las ltimas dcadas. Los datos
da su reproduccin. Debe sealarse que la confor- nacionales reportan que la tasa global de fecun-
macin de dichas expectativas y decisiones se da didad descendi de casi siete hijos por mujer a
de manera diferencial desde el gnero, la genera- principios de los aos 70 a 3,3 en 1990; en la
cin, el grupo cultural de pertenencia, el estrato ltima dcada del siglo XX continu disminuyen-
social, el nivel de escolaridad formal, entre otras do a un ritmo ms lento: en la actualidad (ao
variables. Es decir que dichos deseos y decisiones 2000) se estima que se sita en alrededor de 2,4
estn cruzados por condiciones materiales e ideo- hijos por mujer (11).
lgicas, lo que nos permite dar cuenta de la com- Es importante sealar que el descenso de
plejidad del proceso de reproduccin (8,9). la fecundidad iniciado desde mediados de la dca-
Es el proceso reproductivo un ejemplo da del 70 no se ha producido de forma homog-
valioso de la medicina de este grupo social que nea en todo el pas ni en todos los grupos de pobla-
nos permite distinguir la diversidad de elementos cin. La transicin de la fecundidad en Mxico,
que integran su sistema de conocimientos, signifi- como en otros pases, se present primero entre la
caciones y prcticas que inciden en su proceso poblacin ms urbanizada, la ms escolarizada y,
salud/enfermedad/atencin/muerte (s/a/e/m) en en general, la de mayores niveles de bienestar; des-
un momento histrico determinado. Sus diversas pus se difundi hasta otros grupos menos favore-
etapas adems de tener un componente biolgico cidos, entre los cuales se encuentra la poblacin
comn, idntico en cualquier grupo humano, pre- indgena, cuyo comportamiento reproductivo es
sentan otra dimensin fundamental de unicidad y poco conocido debido a las reducidas fuentes ofi-
diferenciacin en sus formas de manifestarse por ciales de datos para su estudio, que hasta hace
estar intrnsecamente relacionada con el conjunto pocos aos no diferenciaba la informacin por
sociocultural de procedencia, por lo que debe- grupo tnico, as como el inters reciente por las
mos considerarlo un proceso biocultural. explicaciones cualitativas para este fenmeno.
El estudio de los saberes sobre este pro- Resulta central para nosotros reconocer la
ceso pone en evidencia no slo las estrechas enorme influencia de la condicin migratoria sobre
conexiones con otras temticas centrales como la la fecundidad, que genera cambios en los patrones
sexualidad, la fertilidad y la preservacin del reproductivos de las parejas, condicionados por
grupo, sino tambin la diversidad de formas que variables como las configuraciones culturales
socialmente dan respuesta a los eventos mencio- diversas, escolaridad, actividad productiva y tipo
nados. Esa respuesta social refiere a un lenguaje de unin conyugal, as como el papel esencial de
simblico pero tambin al lenguaje mdico/tc- la mujer migrante que se manifiesta en la realiza-
nico expresado en un conjunto de saberes, cin de mltiples roles, y que tiene repercusiones
maniobras o terapias que los actores ponen en en las relaciones conyugales e intergeneracionales
juego ante cada suceso especfico. de la familia (13). Estos cambios ms sutiles, menos
El fenmeno de coexistencia de concep- visibles y ms difciles de aprehender son rara vez
tos, creencias y prcticas tradicionales y biomdi- tratados en la literatura sobre migracin y sobre
cas respecto del embarazo, parto y puerperio, proceso reproductivo.
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NOTAS FINALES

a. "De la casa del nene al rbol de las placentas". b. Limpia: Procedimiento teraputico realizado a
Proceso reproductivo, saberes y transformacin cul- travs del barrido del cuerpo enfermo con un
tural entre los triquis de Copala en la Merced. Tesis ramo de plantas medicinales, flores, huevo u otro
doctoral. Programa Doctorado en Antropologa elemento teraputico, con el fin de eliminar aires,
Social, del Centro de Investigaciones en Estudios calor u otras entidades que pueden causar o con-
Superiores en Antropologa Social, sede Mxico, tribuir a la presencia de la enfermedad.
DF. Dirigida por el Dr. L. Eduardo Menndez S.
Disertacin Pblica en Agosto del 2004.

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Recibido el 18 de mayo de 2005


Versin final presentada el 29 de junio de 2005
Aprobado el 12 de julio de 2005

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