ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-202-A-10
26-202-A-10
Patologa articular, muscular
y tendinosa en medio deportivo
Y. Demarais
J. Merat
J. P. Paclet
A. Simon
Patologa articular
Introduccin
El tratamiento de un accidente articular en medio deporti-
vo puede ser mdico, ortopdico o quirrgico. La indica-
cin vara en funcin de la gravedad de la afectacin y las
necesidades funcionales del paciente.
La kinesiterapia es un elemento esencial que se integra en
el conjunto teraputico. Se la recomienda de entrada en el
tratamiento llamado funcional o despus de un tratamien-
to ortopdico o quirrgico.
A fin de adaptar el tratamiento a las necesidades del lesio-
nado, el kinesiterapeuta debe conocer las lesiones, los cui-
dados ya practicados y los objetivos a alcanzar por la reha-
bilitacin y la adaptacin funcionales.
La eleccin teraputica debe tener en cuenta diversas cues-
tiones:
La valoracin lesional debe interpretarse en el contexto
anatmico. Hay rotura ligamentosa o no? Cul es el papel
del ligamento en esta articulacin? Se trata o no de una
articulacin de carga (miembro inferior)?
La segunda cuestin, ms subjetiva, debe permitir esta-
blecer la finalidad del tratamiento. Se tienen en cuenta las
necesidades funcionales del lesionado y su nivel deportivo.
La resultante de estas dos reflexiones lleva a una indicacin
teraputica. El carcter subjetivo de determinados parme-
tros, as como la dificultad de establecer una valoracin lesio-
nal exacta, explican la variabilidad de estas indicaciones.
En el deportista, es importante considerar la articulacin
en movimiento. La dinmica articular se desarrolla por la
accin muscular, pero la cpsula y los ligamentos son ele-
mentos esenciales para la estabilidad. Esta funcin vara con
la posicin articular.
Ligamentos, cpsulas y tendones tambin son centros de
informacin que intervienen en la estabilizacin activa de
la articulacin.
Y. DEMARAIS: Rhumatologue, Chef du Service de traumatologie lINSEP
Elsevier, Pars
(Paris).
J. MERAT: Mdecin de Mdecine Physique. Mdecin de lINSEP (Paris).
J. P. PACLET: Mdecin de Mdecine Physique. Mdecin de lINSEP (Paris).
A. SIMON: Mdecin de Mdecine Physique. Mdecin de lINSEP (Paris).
Ligamentos y cpsulas desempean de esta manera una
doble funcin: aseguran la estabilidad pasiva e intervienen
en el control de la estabilidad activa. Por tanto, su lesin
afecta a esta doble funcin.
Los centros sensitivos articulares (propioceptivo y nocicep-
tivo) envan informaciones de diferentes tipos: tensin en
un movimiento forzado, nocin de movimiento, velocidad
o aceleraciones.
En el cambio de posicin, los distintos receptores envan
seales permanentemente. Desencadenan una actividad
muscular refleja por bucle medular o supramedular y una
orden motora adecuada para controlar el movimiento.
Si existe lesin, es posible compensarla por otros receptores
(tendinosos), pero tal compensacin es distinta y menos efi-
caz (p. ej., aumento del tiempo de latencia).
Consecuencias lesionales
de la prctica deportiva
En la prctica deportiva y en funcin de la actividad, hay
ciertas articulaciones que suelen traumatizarse. Es el caso
del tobillo en cualquier deporte colectivo, y tambin de la
rodilla (sobre todo en el esqu), y de las articulaciones del
miembro superior en cualquier deporte de contacto o con
riesgo de cada.
La gravedad de las lesiones puede variar desde las ms
benignas (simple distensin) a las ms graves (fracturas arti-
culares, luxaciones). En este ltimo caso, el pronstico fun-
cional, relativo a cundo se podrn reanudar las actividades
fsicas, es reservado.
El esguince benigno corresponde a un estiramiento liga-
mentoso y capsular sin rotura. Sin embargo, puede provo-
car una sideracin provisional de las formaciones nerviosas
(fibras, mecanorreceptores).
Esta lesin provoca inflamacin local. Se traduce en un
edema con afluencia de macrfagos, que desarrollan una
reaccin inflamatoria inespecfica, y un derrame intraarti-
cular de tipo mecnico.
El esguince mediano corresponde al desgarro de algunas
fibras ligamentosas. Aparte del edema, se produce tambin
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A los plazos de cicatrizacin y los objetivos propios a cada
1 A. Tenis. - B. Judo.
Actividades deportivas
que producen acci-
dentes articulares.
B
hemorragia local, como consecuencia de las lesiones vascu-
lares asociadas.
El esguince grave corresponde a un desgarro capsular y
ligamentoso. Pueden observarse edema y hemorragia
(hematoma) a nivel local, pero tambin a distancia por fil-
tracin a travs de la brecha capsular y los tabiques apo-
neurticos musculares (equimosis). La brecha articular
explica en ocasiones la ausencia de derrame intraarticular.
En estos esguinces medianos y graves, se destruyen los ele-
mentos sensitivos, lo que conduce a una desaferentacin
propioceptiva de la articulacin por falta de emisin de
los receptores. La consecuencia es una alteracin sensiti-
vomotora.
El accidente articular agudo puede provocar lesiones oste-
ocondrales, de la misma manera que los microtraumatis-
mos repetidos.
Estas lesiones condrales u osteocondrales son a veces res-
ponsables de la molestia funcional posterior y favorecen la
degeneracin. Un cuerpo extrao puede provocar blo-
queos articulares, dolores, etc. La deteccin de estas lesio-
nes slo puede hacerse mediante artrotoma de explora-
cin, artroscopia y, en ocasiones, artrografa.
No sern tratadas aqu las luxaciones articulares verdaderas
o las fracturas articulares que pueden derivarse de acciden-
tes violentos. Por el contrario, s conviene citar las subluxa-
ciones articulares.
Se presentan como accidentes iterativos producidos por
traumatismos cada vez ms benignos. Debido a una hiper-
laxitud ligamentosa y capsular, los estabilizadores pasivos ya
no cumplen su papel de coaptadores.
El origen de esta laxitud es una cicatrizacin ineficaz (tra-
tamiento inadecuado) o una reanudacin de las actividades
demasiado rpida.
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La recuperacin anatmica de las lesiones de las partes
blandas tiene que ver con un tejido fibroso ms o menos
organizado. Para una consolidacin eficaz, es indispensable
el empalme de los fragmentos ligamentosos distales. Ciertos
ligamentos se retraen con motivo de una rotura (ligamen-
tos cruzados de la rodilla, rotos en su zona central). Su cica-
trizacin espontnea no se consigue jams. Si su accin se
considera necesaria para la funcin, se realizar una inter-
vencin quirrgica para su reparacin anatmica o plastia
de sustitucin.
Parece ser que otros planos capsuloligamentosos (ligamen-
tos laterales de la rodilla) pueden cicatrizar mediante fibro-
sis, beneficindose con un tratamiento ortopdico simple
cuando se respeta el plazo de cicatrizacin.
Por tanto, el diagnstico lesional (cualitativo y cuantitativo)
paciente condicionan la eleccin teraputica.
Diagnstico lesional
Ser descrita de forma general la exploracin clnica del
esguince.
Existe una diferencia muy clara entre los signos funcionales
de los esguinces del miembro superior y los del inferior. Los
signos referidos al miembro inferior que se recogen duran-
te el interrogatorio suelen parecer ms graves.
La exploracin clnica trata de valorar la topografa y el
grado de las lesiones.
Anamnesis
El conocimiento de los antecedentes es muy importante. En
un accidente recidivante, el tratamiento y el pronstico son
distintos de los del primer accidente. Especialmente, la
nocin de inestabilidad no tiene el mismo valor: es anti-
gua, conocida o no? Es nueva? Son algunas de las cuestio-
nes a resolver para orientar el tratamiento.
Mecanismo
El mecanismo del traumatismo debe buscarse con rigor. Es
un traumatismo directo o indirecto? Si es directo, el inte-
rrogatorio y la exploracin se orientarn ms hacia la bs-
queda de una lesin local. Los signos locales, edema, hema-
toma, hemartrosis, ya no tienen la misma utilidad para valo-
rar la lesin.
La direccin del traumatismo, sobre todo en los mecanis-
mos indirectos, orienta la bsqueda hacia las estructuras y
compartimientos afectados: lesiones internas en valgo,
externas en varo, etc.
Sin embargo, esta idea no es suficiente, y por ejemplo en un
choque en valgo, los dos compartimientos, interno y externo,
pueden lesionarse segn la intensidad del traumatismo. Los
traumatismos en torsin suelen provocar lesiones amplias.
Por ltimo, los traumatismos rara vez son simples y pueden
asociar varios mecanismos: valgo-flexin-rotacin externa
de la rodilla; abduccin-retropulsin-rotacin externa del
hombro, inversin de los tobillos, etc.
Ciertos mecanismos evocan lesiones muy caractersticas y
orientan la exploracin: lesin del ligamento cruzado pos-
terior de la rodilla en una cada de rodillas; lesin del
menisco en un mecanismo de hiperextensin brusca con
rotacin; lesin del rodete glenoideo por abduccin-retro-
pulsin-rotacin externa y movimiento de latigazo (lanza-
miento de jabalina, saque en el tenis) en el hombro; lesin
de uno o varios fascculos del ligamento lateral externo del
tobillo durante un movimiento de inversin forzado, etc.
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
En este mecanismo lesional, un tema importante para el pro-
nstico es la violencia del traumatismo (fuerza, velocidad,
superficie del impacto) y, sobre todo, la nocin de golpe.
Dolor
Su estudio informa sobre dos factores: localizacin y tipo.
La topografa tiene utilidad para la orientacin diagnstica,
pero puede ser engaosa. Son muchos los dolores iniciales
que desaparecen ms tarde para ceder su lugar a otro ms
vago, de un compartimiento diferente, y mucho ms reve-
lador de la lesin.
La difusin del dolor depende muchas veces de los fen-
menos congestivos secundarios, pero para buscar a priori
una lesin asociada, hay que tener en cuenta cualquier loca-
lizacin dolorosa.
El tipo de dolor orienta el diagnstico en relacin con la
gravedad de un esguince. Debe buscarse con exactitud.
La intensidad del dolor no evoca necesariamente gravedad
o benignidad. Hay que precisar sobre todo su modo de evo-
lucin.
Un dolor en tres tiempos suele indicar un esguince benigno.
Tras un primer dolor, de intensidad variable, en el momen-
to del accidente, se produce en algunos minutos una rpi-
da regresin del mismo.
La segunda etapa es de relativa indolencia, lo que suele per-
mitir al paciente reanudar su actividad con escasos signos
funcionales.
En una tercera etapa, el dolor reaparece en fro.
El dolor en un solo tiempo revela ms bien un esguince grave.
Tras el dolor inicial, ms o menos importante, ste evolu-
ciona hacia la agravacin, la estabilizacin o la regresin
lenta a lo largo de varios das.
El dolor intenso que va seguido de analgesia representa una ter-
cera forma de evolucin: dolor sincopal a raz del acci-
dente y luego, despus de unos segundos o minutos, com-
pleta analgesia con sensacin de anestesia local.
Este modo de evolucin indica un esguince grave con des-
garro capsuloligamentoso importante, que conlleva, sobre
todo, la participacin de los receptores nociceptivos y de sus
fibras.
Chasquido o sensacin de desgarro
El chasquido puede ser un dato objetivo cuando lo oye el
propio lesionado, o incluso los testigos del accidente. Puede
constituir un indicio cuando el paciente ha notado una
sensacin de chasquido. Aunque no siempre es cierto, este
signo, hace pensar en una lesin grave.
La sensacin de desgarro, y sobre todo de luxacin, Estos fallos pueden aparecer en situaciones habituales (p.
descrita por el paciente a veces es una fuente de informa-
cin ms interesante. Hay que saber escuchar al lesionado
y tener en cuenta su sensacin intuitiva de gravedad.
Tumefaccin
Reviste varias formas segn su aparicin, en relacin con la
fecha del accidente.
La tumefaccin inmediata, localizada, que sigue al acci-
dente es un buen criterio de gravedad. Hay que intentar
precisar su consistencia. Si es fluctuante, de tono azulado,
indica un derrame sanguneo que pone de manifiesto una
rotura vascular consecutiva a un desgarro capsuloligamen-
toso, ms o menos amplio. Este hematoma precoz suele ser
muy fugaz y se difunde en direccin declive en 2-3 horas. Si
se estudia al enfermo despus de este plazo, no se observa-
r el hematoma. Por tanto, hay que pensar en interrogar al
paciente. La equimosis ms tarda dar fe de ello.
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La tumefaccin articular aparece bastante despus del
accidente (mximo en 36-48 horas), pero su tiempo de for-
macin es variable. Su importancia, su extensin y la rapi-
dez con que se forma slo tienen un valor orientativo en
relacin con la gravedad.
Presenta dos componentes esenciales: el derrame intraarti-
cular (la hemartrosis revela la gravedad) y el edema periar-
ticular (sin relacin directa con el grado lesional).
En un esguince grave, pueden no existir edema ni derrame,
lo cual indica una gran brecha capsuloligamentosa por la
que se escapa el derrame no retenido (aumento de volu-
men de la pantorrilla, tras un traumatismo de la rodilla).
Finalmente, la rotura de un elemento extraarticular puede
producirse sin derrame articular (rotura intratentorial de
un ligamento cruzado de la rodilla).
Equimosis
El tiempo de aparicin supone un criterio diagnstico de su
gravedad.
En un esguince grave, la equimosis aparece con rapidez, al
cabo de algunas horas. Al momento de aparicin, presenta
una buena orientacin topogrfica, pero emigra rpida-
mente en declive. Se mezcla con el edema y en 24-48 horas
su difusin periarticular puede ser global, con lo que ya no
tiene valor topogrfico alguno.
En un esguince de mediana gravedad, la equimosis nunca
aparece antes de las 24 horas, es discreta y presenta un valor
topogrfico.
Signos funcionales
Hay que escuchar al lesionado y tener en cuenta su intui-
cin y los signos objetivos para establecer la gravedad de las
lesiones.
Ante todo, es preciso detectar el grado de impotencia funcional.
Impotencia inmediata: pudo el herido o no continuar
con su actividad? Aparte de la actividad deportiva tuvo o
no autonoma funcional (marcha para el miembro inferior,
movilidad para el superior)? Esta impotencia inmediata es
la ms significativa en lo referente al grado lesional.
Impotencia secundaria: en un esguince benigno puede
encontrarse una impotencia secundaria, por ejemplo de
tobillo. No es significativa y parece depender ms de los
derrames secundarios.
La inestabilidad es un elemento cuya deteccin es importan-
te. Se distinguen dos clases de inestabilidad:
Las inestabilidades por inhibicin con sensacin de fallo.
ej. marcha) y provocar cadas. Evocan alteraciones articula-
res internas. No dependen necesariamente de una laxitud
articular anormal.
Las inestabilidades con resaltos, chasquido o luxacin
hacen pensar en subluxaciones (incluso en luxaciones ver-
daderas) por lesin capsuloligamentosa. Estas inestabilida-
des pueden aparecer en un momento prximo o lejano de
la fecha del accidente (al reanudar una actividad).
Responden clnicamente a hiperlaxitudes ligamentosas.
Los bloqueos articulares (en flexin o en extensin) indican
una alteracin intraarticular con cuerpo extrao (lesin del
menisco, osteocondral, etc.) o el enganche de un elemento
de deslizamiento (tendn, rtulas con resalto).
Estas alteraciones funcionales corresponden sobre todo a
los miembros inferiores, pero pueden aparecer tambin en
los superiores si son solicitados al reanudar la actividad
deportiva.
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Lo que desencadena de nuevo el dolor o el episodio de
subluxacin articular espontnea suele ser una posicin
concreta o un determinado gesto.
Hay que limitar estas situaciones favorecedoras en el cdigo
de la prevencin.
Evolucin
Cuando se examina al lesionado en un momento alejado de
la fecha del accidente, es interesante seguir la evolucin de
todos los criterios antes descritos, pero teniendo en cuenta
los tratamientos que ya ha recibido el enfermo, ya sea por
un mdico o por un fisioterapeuta. Hay que conocer cul
fue el diagnstico inicial, sobre todo el efectuado en el
lugar del accidente.
Exploracin clnica
Orientada por la anamnesis, la exploracin clnica debe ser
completa, con examen de las articulaciones adyacentes.
Debe realizarse con el paciente desnudo, comparando con
el miembro opuesto y en las mejores condiciones ambien-
tales de tranquilidad.
Cada examinador ha de tener su protocolo exploratorio y
debe seguirlo para no olvidar nunca cualquier posible
lesin asociada, sobre todo cuando la lesin principal es
manifiesta.
Se propone a continuacin un plan estndar de explora-
cin articular, pero cada examinador puede modificar el
orden siguiendo su costumbre.
El objetivo de la exploracin inicial es, ante todo, detectar
una lesin grave que podra necesitar tratamiento de urgen-
cia. Debe descartar tambin una lesin sea (fractura arti-
cular o extraarticular) o una luxacin que hubiera pasado
desapercibida (luxacin posterior del hombro, radiocarpia-
na, etc.).
Mediante la exploracin, hay que buscar el dolor y la ines-
tabilidad de la que se queja el lesionado. Es preciso tratar de
reproducir mnimamente el gesto desencadenante para
localizar los elementos lesionados (Grinding Test de la rodi-
lla, movimiento de pistn del hombro, movimientos forza-
dos, etc.). Tambin en este caso hay que escuchar al lesio-
nado y no detenerse en un elemento anormal si no corres-
ponde al dolor espontneo del paciente.
Inspeccin
Comienza desde la llegada del lesionado. De entrada, se
observa cojera, impotencia funcional, ms o menos acen-
tuada al apoyarse, cuando se trata de un traumatismo del
miembro inferior, o la posicin clsica de brazo en cabes-
trillo del que sufre un traumatismo en el miembro superior.
Tras el interrogatorio y con el paciente desnudo, se proce-
de a la exploracin comparativa:
en primer lugar, detectar deformidades que hagan pen-
sar en una fractura o luxacin;
luego, examinar la inflamacin; buscar equimosis, loca-
les o a distancia; localizar un posible derrame mediante pal-
pacin de los fondos de saco periarticulares o por choque
rotuliano, etc.;
evaluar una amiotrofia si se trata de un traumatismo anti-
guo;
por ltimo, explorar la capacidad funcional, si fuera
posible.
Movimientos pasivos
Los movimientos pasivos se efectan con suavidad, sin tra-
tar de forzar una limitacin.
Aportan dos tipos de informacin:
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que la movilidad est reducida, lo que indica una altera-
cin articular interna si no hay fenmenos inflamatorios
importantes;
que la movilidad pasiva est incrementada, lo cual indi-
ca desgarro capsuloligamentoso.
En fechas alejadas de la del accidente, estos signos rara vez
son francos y hay que considerar factores como el edema, el
dolor, la aprensin o las contracturas musculares, que hacen
imposible la interpretacin de este cuadro mixto (dolores
ms rigidez).
Hay que comprobar todas las amplitudes posibles en cada
articulacin. Tambin es preciso observar los puntos dolo-
rosos que aparecen al final del movimiento y cualquier arco
doloroso durante el mismo.
Movimientos activos
El enfermo realiza por s mismo los movimientos compro-
bados pasivamente. El inters de esta exploracin reside
sobre todo en permitir el control clnico de la evolucin
funcional.
En determinadas articulaciones, por ejemplo el hombro, las
pruebas globales activas informan ms sobre el plano fun-
cional que un movimiento simple (prueba mano a la espal-
da con el pulgar a lo largo de la columna vertebral).
La disociacin entre una buena movilidad pasiva y una limi-
tacin activa indica preferentemente una afectacin periar-
ticular, si es dolorosa, o una parlisis o una rotura tendino-
sa, si es indolora.
Contracciones isomtricas
Realizadas para los grupos musculares agonistas en un
mismo movimiento, hay que efectuarlas con distintos gra-
dos de amplitud (mximas e intermedias).
Pueden informar acerca de una lesin muscular (pero
sobre todo tendinosa) en caso de lesin asociada: afecta-
cin neuromotora (disminucin o abolicin) en lesiones de
sideracin de un tronco nervioso; luxaciones o subluxacio-
nes tendinosas (porcin larga del bceps en el surco bicipi-
tal, peroneos laterales en el tobillo); fracturas por avulsin
de las apfisis estiloides o de las tuberosidades de insercin
tendinosa (troquiter y supraspinal, tuberosidad bicipital en
el codo, huesos del carpo, estiloides del 5 metatarsiano y
peroneo lateral corto, etc.).
Bsqueda de movimientos anormales
Es una parte fundamental de la exploracin para detectar
una laxitud que indique un desgarro capsuloligamentoso o
ligamentoso aislado.
Esta exploracin es difcil de realizar, sobre todo si se efec-
ta mucho tiempo despus del traumatismo, si se estable-
cen contracturas reflejas de defensa de los msculos periar-
ticulares o cuando existen dolor e inflamacin.
No se debe repetir este examen, dado que el sujeto se de-
fiende ms a medida que ste avanza.
La inyeccin de un anestsico local debe hacerse con pru-
dencia, ya que al eliminar el control de los mecanorrecep-
tores, se corre el riesgo de agravar las lesiones.
Ciertos pacientes slo pueden ser explorados con anestesia
general.
Antes de diagnosticar una laxitud anormal, conviene tener
en cuenta la laxitud natural del paciente. La laxitud articu-
lar vara de un individuo a otro.
La radiografa simple descarta cualquier lesin sea que po-
dra agravarse por la realizacin de maniobras intempestivas.
La deteccin de movimientos anormales est normalizada y
conviene seguir el protocolo descrito para cada articulacin.
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO 26-202-A-10

Palpacin
Es preferible hacerla al final de la exploracin, dado que la
deteccin de puntos dolorosos al comienzo de la misma
aviva los dolores preexistentes y dificulta el resto de la
exploracin.
Hay que palpar con el dedo, lo ms exactamente posible, las
zonas seas a uno y otro lado de la interlnea y las zonas de
insercin ligamentosa y tendinosa.
Existen puntos dolorosos especficos en cada articulacin.
Durante la palpacin, se buscan eventuales lesiones nervio-
sas sensitivas, localmente y a distancia de la articulacin, as
como lesiones vasculares.

Puncin evacuadora con finalidad diagnstica

En ciertas articulaciones grandes, sobre todo en la rodilla,
se puncionan los derrames. 2 Radiografas dinmicas:
esguince grave de la
Esta accin presenta dos aspectos interesantes: tibiotarsiana.
aliviar al paciente al evacuar el lquido que dificulta la
exploracin;
establecer u orientar el diagnstico en funcin del lqui-
do extrado:
si el lquido contiene sangre, corresponde a un esguince
grave con desgarro (especialmente ligamentos cruzados) o
a una lesin sea (platillo tibial, etc.). Recurdese que una
lesin grave con brecha capsular puede no estar acompa-
ada de derrame;
si el lquido es transparente, indica un derrame mecni-
co simple.
Cuando la idea de traumatismo no es evidente, conviene
analizar este lquido para descartar una causa metablica o
inflamatoria. En el deportista, las patologas detectadas
durante el esfuerzo no son raras.

Pruebas anestsicas
En caso de duda entre lesin articular o tendinitis aguda, se
puede llevar a cabo una infiltracin anestsica en el tendn
sospechoso y volver a explorar la articulacin.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias, en especial radiogrfi-
cas, tienen como objetivo principal detectar las lesiones
seas asociadas.
La artrografa descubre ciertas lesiones intraarticulares.
Las radiografas dinmicas sin anestesia previa son con fre-
cuencia engaosas.
Exploraciones radiogrficas
El examen radiogrfico estndar de una articulacin puede
mostrar, adems de las lesiones seas, signos indirectos de
esguinces graves (fractura de una espina tibial, fractura
inferior del rodete glenoideo).
En caso de duda, se puede recurrir a la tomografa o, en
un momento ms tardo, a la gammagrafa para confirmar
una lesin osteocondral.
Las radiografas en posicin forzada permiten precisar el
carcter leve o grave de un esguince. Los criterios para cada
articulacin se definen en funcin de la angulacin obser-
vada en comparacin con el lado sano. Son tiles si se trata
de un primer esguince. Si el dolor es muy intenso, no pue-
den ser interpretados y se realizan bajo anestesia.
La artrografa es una exploracin de especial importancia
para los trastornos articulares internos (deteccin de cuer-
pos extraos, lesin de los meniscos, del rodete, lesiones
osteocondrales).
3 Artroscopia (lesin osteocondral de la rtula).
La filtracin del agente de contraste radiopaco tambin
puede informar sobre la existencia de una brecha capsular
o sobre el tamao de un quiste artrosinovial.
La xerografa, la ecotomografa o la exploracin por tomo-
grafa axial computadorizada (TAC) carecen de inters, salvo
el inters iconogrfico o el de investigacin (p. ej. funcin de
la TAC en la gnesis de los accidentes del rodete glenoideo,
etc.), en el estudio de un accidente articular agudo.
Artroscopia
Es actualmente la exploracin ms interesante, tanto en el
terreno diagnstico como en el teraputico.
Reservada inicialmente para las grandes articulaciones (en
especial la rodilla), se han ampliado sus indicaciones en
otras articulaciones por la adaptacin del material.
En el plano diagnstico, permite eliminar la duda que
podra quedar tras una exploracin clnica o tras una valo-
racin radiogrfica negativa.
Al mismo tiempo que se realiza, puede efectuarse una inter-
vencin quirrgica si fuera necesaria.
Artrotoma exploratoria
Era una tcnica muy til antes de la aparicin de la artros-
copia. Actualmente, es el primer paso para la valoracin.

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Slo debe practicarse cuando los criterios clnicos y las
exploraciones complementarias justifiquen una interven-
cin quirrgica.

Exploraciones biolgicas
Permiten diagnsticos de eliminacin:
El anlisis de sangre permite eliminar una enfermedad
metablica (p. ej. hiperuricemia) o inflamatoria, cualquie-
ra que sea su causa (velocidad de sedimentacin).
El anlisis del lquido extrado de la articulacin confir-
ma el diagnstico de derrame mecnico (menos de 2 000
elementos por mm3) o, por el contrario, permite confirmar
la naturaleza hemtica del mismo.
4 Contencin elstica, autoadhesiva, del tobillo.
Finalmente, se puede analizar la sinovial despus de la
puncin para eliminar ciertos diagnsticos raros (p. ej.
sinovitis, condromatosis).

Tratamiento, evolucin, prevencin

El tratamiento vara segn los diferentes autores. Algunos
desean volver a recuperar la integridad anatmica, y en este
caso, si se trata de un esguince grave, el nico tratamiento
satisfactorio es el quirrgico.
En nuestra opinin, la recuperacin funcional ocupa el pri-
mer lugar y las indicaciones deben tener en cuenta no slo
las lesiones, sino tambin la edad, la especialidad deportiva
y el nivel deportivo del paciente. No obstante, hay que tener
en cuenta asimismo la evolucin de estas lesiones cuando se
tratan mal y los problemas a largo plazo.
Se utilizan diversos procedimientos teraputicos: tratamien-
to mdico y funcional, ortopdico o quirrgico. La kinesi-
terapia siempre es necesaria. La funcin del mdico es
optar por el tratamiento ms adecuado en funcin de la
gravedad del problema.
5 Contencin elstica de la acromioclavicular, fase 2.
Pueden concebirse dos perodos teraputicos. Inicial-
mente, la indicacin debe permitir la cicatrizacin suficien-
te de las lesiones cuyo estado ha sido establecido por el
mdico. Esta indicacin tendr en cuenta el pronstico evo-
lutivo de las lesiones, tratadas con la teraputica adecuada.
Transcurrido este perodo inicial, toma el relevo el trata-
miento funcional (sobre todo la kinesiterapia).
Si las lesiones parecen menores o el resultado funcional
final no parece peligrar por las secuelas lesionales, puede
plantearse desde el principio.
El papel de la kinesiterapia es esencial en el tratamiento de
los esguinces del deportista; en cualquier caso, es un esla-
bn esencial en la teraputica. Se inscribe siempre en un
plan de tratamiento general y sus objetivos son la recupera-
cin funcional completa y la reanudacin del deporte en
los plazos ms breves.
Tampoco es posible considerar las modalidades del trata-
miento kinesiteraputico sin abordar los restantes sistemas 6 Masaje de drenaje de la rodilla.
de tratamiento con los que se relaciona.

Tratamiento mdico matorios. Los esguinces benignos, medianos o graves, no

Tratamiento inicial
Los primeros cuidados en el lugar mismo del accidente son
importantes. Siguen a la evaluacin inicial, que tiene valor
diagnstico y pronstico durante las exploraciones siguien-
tes. Los primeros cuidados, efectuados lo antes posible,
parecen limitar los fenmenos inflamatorios y acortar la
evolucin de las lesiones benignas.
En el lugar del accidente, la descarga de las articulaciones,
la inmovilizacin (frulas, contenciones diversas), la com-
presin, los apsitos con alcohol o la crioterapia (manteni-
da el mayor tiempo posible) limitan los fenmenos infla-
siempre justifican una misma actitud. Si se ha decidido el
tratamiento mdico, se seguirn los mismos principios en
las dos primeras formas. Slo cambiarn la duracin de las
diferentes etapas y el apoyo de ciertos movimientos.
Ante un derrame importante y fluctuante, hay que puncionar
para eliminar la tensin articular (aparte de su papel diag-
nstico).
Una vez evacuado, la articulacin debe mantenerse en
posicin funcional antilgica.
Es interesante comprimir cuidadosamente los fondos de
saco articulares con algodn o fieltro ligero y compacto
para limitar la recidiva del derrame.

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Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
En el miembro inferior, se utilizan a menudo medias elsti-
cas para vrices. Estas medias se llevan durante todo el da
y se quitan por la noche cuando el paciente adopta una
posicin declive (sobreelevacin de los pies de la cama). Se
retirarn progresivamente en algunos das.
Si se requiere reposo de las lesiones para su cicatrizacin, se
utilizan contenciones elsticas autoadhesivas, as como orte-
sis y yesos articulados cuando est permitido un cierto
grado de movilidad. Cuando la inmovilizacin debe ser
estricta, se coloca un yeso circular o una frula.
Se descarga el miembro lesionado (muletas para el miem-
bro inferior y cabestrillo para el superior) y se examina de
nuevo al enfermo al cabo de unos das.
La crioterapia es un medio til en los accidentes articulares
debido a su accin analgsica y vasoconstrictora. Se aplica
en el lugar del accidente mediante pulverizacin de cloru-
ro de etilo o colocacin de bolsas de fro autoformado.
Desde las primeras horas y durante algunos das, se aplican
bolsas llenas de hielo machacado o conservantes especiales
que puedan volver a utilizarse tras su recongelacin.
Estas aplicaciones deben repetirse con la mayor frecuencia
posible durante los 3 primeros das, a razn de 1 hora
3 veces al da o ms, si el paciente lo tolera. Hay que prote-
ger la piel con un pao. Eventualmente, se aplican encima
de una contencin flexible.
Tratamiento medicamentoso: aparte de las contraindicaciones
habituales, se requieren analgsicos en las primeras horas,
sobre todo antiinflamatorios no esteroideos. Su prescripcin
debe ser precoz y hay que dar una dosis de ataque eficaz.
Las infiltraciones locales de corticoides pueden ser tiles
en el dolor ligamentoso puntual o en ciertas alteraciones
articulares (esguince acromioclavicular, fase I).
Las infiltraciones anestsicas deben evitarse a fin de recu-
perar la actividad deportiva; por el contrario, asociadas
sobre todo con corticoides, parecen facilitar la evolucin de
los esguinces benignos.
Se han propuesto otras actitudes teraputicas desde la fase ini-
cial (acupuntura, diversas formas de reflexoterapia, etc.).
Aunque no se debatir aqu sobre su eficacia potencial, sus
resultados son mucho menos valorables y sus indicaciones,
difciles de establecer.
Los masajes (roces superficiales, presiones deslizadas,
masajes para estimular la circulacin) pueden favorecer el
drenaje del edema. Los masajes transversales profundos
estn contraindicados en las lesiones recientes y slo se
pueden practicar en lesiones muy benignas.
Por el contrario, la fisioterapia debe iniciarse desde esta
fase inicial. Las corrientes de baja frecuencia suelen ser ti-
les a razn de dos sesiones diarias debido a su accin antil-
gica y movilizadora de los edemas. Las ionizaciones de pro-
ductos salicilados o corticosalicilados se preferirn a su apli-
cacin por masaje.
La radioterapia antiinflamatoria slo obtiene buenos resul-
tados si se inicia precozmente (en las primeras 24 horas).
Permite la regresin de los trastornos vasomotores y de los
fenmenos antilgicos en algunas sesiones de 50-60 rads.
Sin embargo, este mtodo apenas se prescribe en la prcti-
ca habitual y no puede repetirse con frecuencia (est indi-
cada en las ligamentitis residuales).
Tiempo despus del accidente
Los heridos se examinan tardamente con respecto al
momento del accidente por dos motivos:
porque slo consultan ante la falta de regresin de su
trastorno funcional tras alguna autoterapia;
porque acuden das despus del tratamiento inicial.
26-202-A-10
El inters de esta segunda consulta reside en controlar la
evolucin o en confirmar o revisar la valoracin lesional,
muchas veces difcil de establecer en una primera etapa.
La exploracin es entonces mucho ms fcil y an pueden
considerarse los tratamientos agresivos (tratamiento orto-
pdico o quirrgico).
La segunda parte del tratamiento se centra esencialmente
en la recuperacin funcional.
Consiste en mantener durante ms o menos tiempo los tra-
tamientos iniciados en la primera fase, pero matizados por
la evolucin de los signos clnicos.
La recuperacin funcional debe iniciarse precozmente,
pero de forma muy prudente y controlada.
La contencin se reajustar y remodelar despus de la
supresin. Se prefieren las frulas en el miembro superior y
los yesos bivalvos en el inferior para poder controlar local-
mente la evolucin y comenzar una posible rehabilitacin
funcional mediante movilizaciones activas asistidas, al lmi-
te del dolor.
El tratamiento medicamentoso se prosigue durante algunos
das, si est justificado, sobre todo cuando los fenmenos
congestivos persisten. En este sentido, la electroterapia y las
infiltraciones ligamentosas de corticoides son tiles si exis-
te dolor residual tras la cicatrizacin.
La crioterapia es menos til en la fase tarda. Para mejorar
los fenmenos vasomotores, se preconiza el sistema de la
ducha escocesa, alternando el fro y el calor. Esto parece
interesante en balneoterapia, con el segmento del miembro
sumergido en un bao caliente y utilizacin de un chorro
intermitente de agua fra que masajea. Es un tratamiento
de eleccin en caso de neuroalgodistrofia.
Al finalizar la cicatrizacin, se prefiere utilizar el hielo de
forma puntual, realizando un masaje transversal profundo
de las zonas dolorosas, sobre todo en las inserciones liga-
mentosas. Puede hacerse con ayuda de un trozo de hielo o
mejor con una pequea esponja empapada en agua y refri-
gerada en un congelador. Se pueden efectuar una o dos
sesiones diarias, que deben durar 10-15 minutos.
Fisioterapia: se prosigue la fisioterapia iniciada en la fase
inicial y se introducen los ultrasonidos por su accin movi-
lizadora y desfibrosante, las ionizaciones clcicas por su
accin analgsica sobre los dolores residuales y, en una fase
ms tarda, las ionizaciones de yoduro potsico por su
accin fibrinoltica.
Masaje: antes de una sesin de rehabilitacin o con fines
antilgicos, siempre hay que aplicar masaje descontractu-
rante de las masas musculares adyacentes.
El masaje transversal profundo es eficaz en los dolores liga-
mentosos. Suelen aconsejarse 5-10 sesiones a razn de 1 se-
sin de 10 minutos cada 2 das.
Rehabilitacin funcional: en la fase de recuperacin, la reha-
bilitacin funcional debe iniciarse no bien se perciba una
disminucin de los dolores y el edema; en el deportista, per-
mite una importante reduccin de los perodos de inmovi-
lizacin y de recuperacin articular y muscular. Requiere
atenciones constantes y regulares durante toda esta fase, la
disponibilidad del paciente y al mismo tiempo su compren-
sin de que no debe reanudar prematuramente la actividad
cuando el dolor ha disminuido, sino cuando la falta de
rehabilitacin propioceptiva ha impedido readaptar los
controles neuromusculares.
La rehabilitacin funcional comprende tres partes:
recuperar la amplitud de movimientos,
recuperar la fuerza muscular,
reprogramacin neuromuscular.
pgina 7
Las dos primeras fases se programarn simultneamente y
la tercera despus de que desaparezcan los dolores inhibi-
dores y se recuperen los elementos mecnicos: amplitud
articular y fuerza muscular (tono y troficidad). La impor-
tancia de la rehabilitacin funcional hace que se le dedique
un apartado especfico.
Rehabilitacin funcional
Recuperacin de la amplitud de movimientos
Los traumatismos articulares terminan en una rigidez ms
o menos marcada. Sus causas son numerosas: retraccin
capsular (fibrosa); adherencias capsuloligamentosas y ten-
dinosas que se limitan mediante la movilizacin precoz y el
trabajo muscular isomtrico (contracciones isomtricas del
cudriceps para luchar contra la adherencia de los alerones
rotulianos); contracturas reflejas; retracciones musculoten-
dinosas; dolor que limita o impide el movimiento. Ha-
biendo dedicado la primera fase del tratamiento a combatir
estos dolores, se programan a continuacin las tcnicas
para obtener una mejora de la amplitud.
Movilizaciones activas
El elemento motor de estas movilizaciones es la contraccin
muscular voluntaria; por tanto, requieren la participacin
del paciente.
Pueden practicarse antes de la consolidacin (o cicatriza-
cin) o de la autorizacin para el apoyo, pero hay que res-
petar la regla de no provocar dolor.
Su inters es grande cuando se inician precozmente.
Tcnicas utilizadas y reglas para su aplicacin
Los mtodos analticos: pueden ser libres, realizados por el
propio paciente sin ayuda, o bien asistido manualmente o
con instrumentos, por el terapeuta o el propio paciente.
Se deben realizar lentamente (2-9 seg para realizar un movi-
miento) y en la mxima amplitud posible. Para reducir las
posibles reacciones inflamatorias, se puede reducir la
amplitud utilizando barridos segmentarios.
La movilizacin repetida mediante una ligera superacin
de la amplitud posible del movimiento es muy eficaz, pero
plantea el problema de la tolerancia.
Las movilizaciones activas deben repetirse muchas veces
en cada sesin. Al principio del tratamiento, conviene repe-
tir las sesiones 4-5 veces al da, durante 15-20 minutos cada
sesin, disminuyendo progresivamente su nmero para lle-
gar a 2 al da, incrementando el nmero de movimientos
por sesin (150-200).
Para reducir los fenmenos de fatigabilidad, la articula-
cin tratada debe estar lo ms libre y descargada posible. Se
utilizan diversos mtodos para sustraer lo ms posible a la
articulacin de la gravedad: hidroterapia, suspensiones,
posiciones de facilitacin (p. ej. en un problema de hom-
bro, paciente boca abajo con el brazo colgando).
En ciertos casos hay que facilitar esta movilizacin activa
mediante una ayuda manual.
Cuando la movilizacin articular resulta imposible, las
movilizaciones activas se sustituyen por contracciones isomtri-
cas con yeso; los movimientos imaginados por el paciente
permitiran mantener los esquemas motores.
Las contracciones isomtricas ejercen una accin trfica,
pero permiten tambin combatir la rigidez articular (movi-
lizacin de las adherencias).
Su aprendizaje es a veces difcil (inhibiciones neuromus-
culares).
Hay que comenzar por el lado sano, luego los dos al mismo
tiempo y continuar por el lado afectado. Hay que mantener
pgina 8
7 Movilizacin activa asistida del codo.
las contracciones 3-5 segundos, con series de 30-40 varias
veces al da. Si est prevista una intervencin quirrgica, es
deseable preparar algunas sesiones previas para mantener
los esquemas neuromusculares.
Finalmente, en caso de fracaso o de dificultad, se puede
recurrir a las estimulaciones elctricas excitomotoras.
Entre los mtodos derivados del de Kabat se utilizan sobre todo
dos: la contraccin-relajacin y las estabilizaciones rtmicas.
Sus indicaciones son las contracturas musculares perifricas
dolorosas que causan disminuciones de la amplitud articular.
Son utilizadas sobre todo para el codo y la rodilla. Se vern
sus modalidades prcticas con la rehabilitacin muscular.
En resumen: estos mtodos activos constituyen un sistema
eficaz, pero lento. Son por lo general bien tolerados, y se
controlan bien debido a la participacin del propio enfer-
mo. El dolor es una buena seal de alarma y el rehabilita-
dor deber adaptar su accin a cada caso en concreto.
Mtodos pasivos
Realizados sin ninguna contraccin voluntaria del enfermo,
precisan la ayuda del rehabilitador, de aparatos o del peso
del cuerpo del lesionado en ciertas posturas. Se estudian de
forma ms detallada en otro captulo de esta obra.
Estas movilizaciones deben hacerse en posiciones cmo-
das, tanto para el enfermo como para el fisioterapeuta.
Conviene respetar la ausencia de dolor (peligro de provocar
fenmenos inflamatorios o contracturas musculares refle-
jas). Los dolores provocados tras la movilizacin no deben
durar ms de 1 hora despus de la sesin. Este dato permite
adaptar la intensidad y la duracin de la movilizacin.
Hay que movilizar la articulacin de forma analtica y
controlada (brazo de palanca), respetando las reglas de la
prudencia (evitar los movimientos bruscos, etc.).
Al comienzo de la rehabilitacin pasiva (tras una pro-
longada inmovilizacin y rigidez poscontencin), hay que
adoptar posturas prolongadas (2-3 h) o una movilizacin
muy lenta, descontracturante o analgsica.
Mucho despus, se aaden cargas adicionales y el manteni-
miento de las posturas es ms corto.
Existen diversas tcnicas
Las movilizaciones manuales pasivas permiten un mejor con-
trol del movimiento realizado. Permiten sobre todo efec-
tuar una decoaptacin articular asociada que produce una
movilizacin de mayor amplitud.
Por ejemplo, en el hombro, permiten tambin liberar el
troquter y evitar un eventual arco doloroso mediante un
juego rotatorio que libera el manguito. Esta tcnica puede
servir como preparacin para la movilizacin activa y el
aprendizaje del control del movimiento.
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
8 Postura de la rodilla en extensin.
9 Autopasivo.
Siempre hay que comenzar por movilizar las articulaciones
complejas en sus actitudes menos limitadas y menos dolo-
rosas.
Es una indicacin de eleccin para las articulaciones proxi-
males de los miembros o de los dedos.
Las posturas pueden ser manuales, utilizar el peso del cuer-
po o recurrir a cargas adicionales.
Las posturas manuales se emplearn sobre todo en las
articulaciones distales: mueca, dedo, pulgar en el miem-
bro superior; tibiotarsiana, mediotarsiana, subastragalina
en el miembro inferior.
Hay que hacer 3-4 minutos de postura manual, 10-20 veces
al da, y reducir en funcin de las reacciones del paciente.
Se debe actuar con una fuerza progresivamente creciente,
utilizando un brazo de palanca lo ms corto posible.
Evidentemente, hay que evitar el paso por una articulacin
adyacente.
Las posturas que emplean el peso del cuerpo son actitu-
des que se solicitan al paciente para corregir progresiva-
mente la limitacin (sobre todo en las retracciones capsu-
lotendinosas). Las mejores indicaciones corresponden al
miembro inferior.
La imaginacin del rehabilitador permite utilizar todas las
posiciones, decbito supino o prono, sentado, de pie, con
apoyo total o parcial (distribucin sobre 2 miembros o uti-
lizacin de los planos inclinados para la progresin, etc.).
Tambin se emplean las posturas instrumentales por adi-
cin de una carga (directa o mediante un circuito de
polea), con o sin traccin axial de decoaptacin articular.
26-202-A-10
Estos mtodos se utilizan para la cadera y la rodilla, pero
tambin para el tobillo (planos inclinados).
Finalmente, se pueden utilizar aparatos de correccin de
yeso o de materiales sintticos; hay que llevarlos varias horas
durante el da y tal vez por la noche.
En los mtodos autopasivos con circuito de poleas, el elemen-
to coadyuvante activo es el mismo paciente. El dolor sirve
como control. Es un mtodo interesante en las secuelas
traumticas para caderas, hombros, codos o rodillas.
Pueden realizarse dos tipos de circuito:
circuito simtrico, en el que el movimiento realizado
pasivamente es la imagen en espejo del que el paciente rea-
liza en el lado sano, lo que permite un control lateral y del
mismo sentido;
circuito asimtrico, en el que el movimiento es distinto
entre el lado sano y el afectado. Puede realizarse con el
miembro contralateral homlogo u homolateral heterlo-
go (miembro inferior arrastrado por el miembro superior).
En los mtodos autopasivos, se aplican las mismas reglas de
seguridad que en los restantes mtodos pasivos.
Se colocan en el circuito topes de retencin para limitar la
amplitud del movimiento y esta rehabilitacin debe hacer-
se bajo el control del fisioterapeuta.
Ventajas e inconvenientes de estos mtodos
En el circuito simtrico, se evitan las compensaciones,
pero el motor es a veces insuficiente.
En el circuito asimtrico, se puede elegir el segmento
motor, pero se autorizan las compensaciones, lo que requie-
re un atento control.
En resumen, los mtodos de recuperacin de amplitud arti-
cular son numerosos y variados. Su eleccin depende sobre
todo del origen de la rigidez.
Adems de los mtodos de recuperacin de amplitud arti-
cular anteriormente descritos, conviene diagnosticar y apli-
car los tratamientos adecuados a los diversos obstculos
que causan dolor limitante.
Ante todo, es preciso aliviar el dolor (de orgenes variados)
mediante el tratamiento adaptado: suelen utilizarse los
medicamentos (analgsicos, antiinflamatorios, relajantes
musculares, etc.), la fisioterapia, la balneoterapia y otros tra-
tamientos especficos contra el dolor.
Se puncionan los derrames intraarticulares, se tratan con
medicamentos (antiinflamatorios, enzimas de reabsor-
cin), con reposo en posicin declive, crioterapia, ioniza-
ciones de salicilatos, apsitos de alcohol, etc.
Los fenmenos de congestin periarticular pueden recibir
los mismos tratamientos.
Las retracciones musculotendinosas se tratan mediante
movilizaciones activas, en especial con los mtodos deriva-
dos del de Kabat (contraccin-relajacin o estabilizaciones
rtmicas).
Las reacciones capsuloligamentosas disminuyen bajo
movilizacin pasiva, autopasiva o posturas diversas. Sin
embargo, estas tcnicas precisan reglas de prudencia abso-
luta porque la excesiva movilizacin puede provocar un
aumento de las retracciones o reacciones congestivas.
Las adherencias de los planos de deslizamiento justifican
dos fases:
una preventiva, con contraccin isomtrica con yeso y
trabajo activo asistido antes del umbral doloroso desde el
comienzo del tratamiento;
otra curativa, en la que se emplearn las movilizacio-
nes pasivas y las posturas con preferencia sobre las movi-
lizaciones activas.
pgina 9
Si la rigidez es prolongada, las adherencias pueden tratarse
en ambiente quirrgico mediante movilizacin bajo aneste- ESTTICA
sia general, seguida inmediatamente de posturas alternati-
vas en posiciones extremas y reanudacin de la rehabilita-
cin, incluso de la artrlisis.
Las sideraciones neuromusculares se evitan mediante
mtodos facilitadores (Kabat, esquemas de la marcha, triple
retirada, movimientos simtricos, etc.).
Si se detiene la mejora, hay que pensar en algn blo-
queo psicolgico e interrumpir la rehabilitacin durante
un par de semanas. P.A.E.
Finalmente, habr que descartar las complicaciones pos-
Estructura
traumticas, por ejemplo las algodistrofias (en primer lugar, pasiva
diagnstico clnico y luego radiogrfico y gammagrfico).
Las calcificaciones paraarticulares (de diagnstico radiol-
gico) aparecen bastante tarde y rara vez provocan limita-
DINMICA
cin mecnica.
En la lesin del miembro inferior, se utiliza la piscina con
variacin del nivel de agua y plano inclinado para acortar
los plazos de reanudacin de actividad y de carga.
Recuperacin de la fuerza muscular
Consltese el captulo dedicado a las lesiones musculares
en el medio deportivo.
El msculo tiene una doble funcin: es motor y estabiliza-
dor de la articulacin.
Tras un accidente articular, suele producirse la inhibicin
de los msculos efectores (en especial el cudriceps para la movimiento
rodilla).
Esta inhibicin es el resultado de una sideracin postrau- Sin proteccin Con proteccin

mtica o bien una inhibicin por sufrimiento articular.

Habr que aplicar con la mayor rapidez posible las tcnicas 10 Esquema de proteccin activa, esttica y dinmica. F = F: blo-
queo articular = proteccin esttica que puede realizarse con
de facilitacin para estimular los msculos periarticulares.
distintos grados de amplitud.
Seguidamente, y al mismo tiempo que se intenta incremen- F > O, F O = dinmica sin proteccin articular activa. F = F,
tar la amplitud articular, se insiste en recuperar las dos fun- F + f > F = trabajo dinmico con proteccin articular activa.
ciones del msculo:
su funcin motora, fuerza, escape, velocidad, volumen,
elasticidad para un trabajo esttico y cintico,
su funcin estabilizadora mediante un trabajo de coordi-
nacin agonista-antagonista y una reprogramacin neuro-
muscular.
Reprogramacin neuromuscular
La rehabilitacin propioceptiva trata de reconstruir progra-
mas de movimientos dirigidos a paliar las desaferentaciones
propioceptivas o la emisin de informaciones alteradas.
Se utiliza as la percepcin de los mensajes procedentes de
los distintos receptores articulares y periarticulares para
adquirir nuevos reflejos o modificar los reflejos anormales,
secuelas de un traumatismo.
En caso de desaferentacin articular, se intentar rehabili-
tar la propiocepcin mediante los husos neuromusculares
(pero con el consiguiente retraso en la informacin).
En caso en que slo haya una alteracin de la informacin,
se trata de devolver el control propioceptivo a partir de los 11 Bloqueo lumbar al ponerse en cuclillas.
elementos propioceptivos restantes.
Esta rehabilitacin, descrita por Freeman y reservada ini- debe aprender a responder con una contraccin muscular
cialmente para rodillas y tobillos, puede aplicarse a cual- consciente (que supera el reflejo miosttico).
quier articulacin vulnerable a raz de un movimiento
deportivo forzado. Slo debe iniciarse al final del dolor con Progresivamente, se entrena al lesionado para que reaccio-
una amplitud articular inferior a la normal. ne cada vez con mayor rapidez, primero con los ojos abier-
tos y luego cerrados. El avance consiste en una respuesta
Se describirn dos fases:
cada vez ms rpida a un estmulo cada vez ms corto.
la proteccin activa esttica (o bloqueo)
El bloqueo de una articulacin se obtiene cuando se puede
la proteccin activa dinmica.
controlar cualquier movimiento por tensin sinrgica de
Proteccin activa esttica los agonistas y los antagonistas. Intervienen los reflejos pos-
En una primera etapa, al comienzo de la rehabilitacin, los turales. Luego, el trabajo se realiza en carga a nivel del
ejercicios se realizan con la articulacin en descarga. Su miembro inferior, con control de la posicin sin solicitacin
objetivo es despertar a los msculos periarticulares. Son exterior, y luego mediante la actuacin del rehabilitador,
solicitados por estiramientos breves, a los que el enfermo que tratar de desequilibrar al paciente por medio de

pgina 10
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO 26-202-A-10

15 Carrera balizada y accidentada.

Proteccin activa dinmica

Como se ha visto, implica una fase preparatoria de protec-
cin activa esttica en diversas amplitudes de movimientos.
La proteccin activa dinmica hace participar a agonistas y
12 Proteccin activa y dinmica de la rodilla. antagonistas en posicin sinrgica (proteccin articular,
como en el bloqueo), pero con un gradiente de fuerza que
permita el movimiento.
La proteccin activa dinmica hace intervenir la nocin de
movimiento, al mismo tiempo que el control propioceptivo.
En el miembro inferior, los ejercicios sobre planos inestables
son actualmente bien conocidos y descritos por numerosos
autores. La variedad y la complicacin de los movimientos
son importantes y permiten hacer trabajar al tobillo (sobre
todo en flexin-extensin) y a la rodilla (control de las rota-
ciones durante la flexin-extensin sobre un taburete gira-
torio manipulado por el rehabilitador). Los juegos con
baln y los saltos complican an ms la tarea y nos llevan a
las posiciones lmite de la estabilidad articular.
En el miembro superior, la rehabilitacin puede hacerse
con palancas aadidas en el extremo de la cadena (bolos,
pequeas pesas o, por analoga con el movimiento deporti-
13 Rehabilitacin del tobillo en disco de Freeman.
vo, pelotas, raquetas, etc.).
Los ejercicios pueden complicarse a voluntad y quedan libe-
rados a la imaginacin del rehabilitador.
Al final de la readaptacin funcional, siempre es preferible
emplear objetos que el enfermo utilice durante su actividad
(balones, raquetas, etc.).
La reprogramacin neuromuscular es un excelente mtodo
de tratamiento cuando persiste una laxitud residual, garan-
tizando un excelente resultado funcional.
La reprogramacin neuromuscular slo debe iniciarse si no
existen lesin inhibidora o desencadenamiento lgico. Es
eficaz nicamente cuando la movilidad articular es funcio-
nal, con una musculatura adyacente a la articulacin nor-
mal (fuerza y calidad muscular). Finalmente, es preciso que
los receptores sensitivos utilizados tengan un tiempo de
latencia lo bastante corto para desencadenar un reflejo de
proteccin articular eficaz.
14 Movimiento de saque en el tenis, con maza.

empujones alternativos de cada lado de la articulacin. El Tratamiento quirrgico

lesionado debe aprender a reaccionar cada vez con mayor
rapidez al desequilibrio creado.
y kinesiterapia posquirrgica
Al finalizar la progresin, los ejercicios se realizarn con dis-
El tratamiento quirrgico est reservado a los esguinces gra-
tintos grados de amplitud, preparando as la proteccin
ves y a las complicaciones (fracturas, luxaciones); slo es
activa dinmica. A pesar de todo, estos ejercicios siguen
aconsejado ante una lesin capsuloligamentosa importante,
siendo estticos.
si se desea obtener la reparacin anatmica.
pgina 11
Ciertos ligamentos no se reparan espontneamente y pue-
den dar lugar a una inestabilidad progresiva crnica (rotu-
ra del ligamento lateral interno cubital de la metacarpofa-
lngica del pulgar, ligamentos cruzados de la rodilla, rotura
de los ligamentos coracoclaviculares).
En este caso, la intervencin quirrgica es deseable cuando
se trata de un deportista.
Las secuelas postoperatorias dependen de la articulacin
afectada y de la actitud quirrgica que se haya adoptado.
Suelen precisar inmovilizacin y luego rehabilitacin ms o
menos prolongada.
Las modalidades del tratamiento kinesiteraputico siguen
siendo idnticas en el postoperatorio, con algunos matices.
La recuperacin de la amplitud articular suele resultar ms
difcil (sobre todo tras la intervencin de un esguince
reciente).
La prdida de fuerza muscular y la amiotrofia siempre son
ms importantes y el trabajo preventivo con yeso es indis-
pensable (contracciones isomtricas, tcnicas, reflejos pos-
turales, movimientos imaginados).
La colocacin de yesos articulados parece simplificar las
consecuencias quirrgicas en la rodilla, cuando la indica-
cin es posible.
Segn las tcnicas quirrgicas utilizadas (sobre todo en las
plastias para estabilizaciones activas), el fisioterapeuta debe-
r interesarse especialmente por ciertos grupos musculares,
para tonificarlos e incluirlos en la reprogramacin neuro-
muscular. Por tanto, es necesario que conozca el informe
quirrgico y los principios de la intervencin.
Evolucin
La evolucin de un esguince depende de su gravedad y de
la precocidad del tratamiento.
Es muy difcil establecer plazos exactos de curacin porque
la definicin de esguince benigno, mediano o grave es a
veces subjetiva y son posibles todas las situaciones interme-
dias. La definicin slo permite establecer una lnea de
conducta.
En funcin de la evolucin, el terapeuta puede adaptar su
tratamiento y acortar o prolongar los plazos de reanudacin.
Habitualmente, la cicatrizacin del tejido fibroso se produ-
ce despus de 3 semanas (hasta 6-8 semanas). En conse-
cuencia, si se quiere realizar un tratamiento ortopdico
anatmico, hay que mantener la contencin.
Despus de retirar la contencin, son indispensables la
rehabilitacin funcional y las atenciones locales antes de la
reanudacin.
El tratamiento funcional emprendido de entrada permite
acortar todas estas fases, con reanudacin progresiva desde
el final del perodo de fibrosis cicatricial. En efecto, las dos
fases necesarias para la curacin, tanto de cicatrizacin
como de readaptacin, tienen lugar simultneamente. Esto
slo es posible si el tratamiento funcional no perjudica a la
propia cicatrizacin.
Casos simples de un esguince benigno
Los plazos de reanudacin de la actividad se establecen en 3-
6 semanas; para el esguince grave, se requieren 6-8 semanas.
En caso de tratamiento quirrgico con inmovilizacin por
yeso, son necesarias 4-8 semanas despus de retirar la con-
tencin.
Los elementos de control son los signos funcionales y la cir-
cunferencia articular para controlar la disminucin de la
tumefaccin (sabiendo que, despus del esguince, la tume-
faccin de las partes blandas puede prolongarse durante
pgina 12
semanas e incluso ser definitivo). Para la reanudacin, se
tendr ms en cuenta la inestabilidad funcional que la laxi-
tud clnica sin valor funcional.
Complicaciones
Las complicaciones que aparecen durante la evolucin de
un esguince son precoces o tardas.
La inestabilidad precoz puede hacerse crnica y dificultar o
impedir cualquier actividad deportiva.
En este caso, conviene hacer una revisin completa para
detectar complicaciones seas (fracturas osteocondrales) o
una laxitud clnica no compensada que precisa tratamiento
quirrgico (plastia ligamentosa secundaria).
La algoneurodistrofia se ve favorecida por la inmovilizacin
demasiado prolongada. Causa dolores y retrasa considerable-
mente la recuperacin de la movilidad articular. Los signos
radiolgicos, retrasados con relacin a la clnica, tambin tar-
dan ms tiempo en remitir. Los tratamientos mdicos pro-
puestos son variados. Su tratamiento kinesiteraputico es espe-
cial (ver captulo de esta obra dedicado a la algodistrofia).
Los fenmenos recidivantes de derrame limitan las posibilida-
des de tratamiento funcional. La falta de recuperacin fun-
cional parece ser parcialmente responsable de estos derra-
mes. Slo un tratamiento mdico asociado puede romper
este crculo vicioso.
El dolor residual suele deberse a una lesin anatmica, una
ligamentitis residual o una lesin osteocondral. Conviene
hacer un diagnstico exacto para establecer el tratamiento
adecuado. Por desgracia, no suele haber recurso teraputi-
co para estos dolores, excepcto el aumento considerable del
plazo de reanudacin de la actividad.
Los esguinces recidivantes se ven favorecidos por la hiperla-
xitud ligamentosa, la falta de respeto a los plazos necesarios
para la curacin, la falta de rehabilitacin propioceptiva o
por un nuevo traumatismo que explica un esguince.
Los esguinces recidivantes aparecen con traumatismos cada
vez ms triviales, pero su consolidacin tambin es cada vez
ms rpida.
Terminan finalmente en inestabilidades crnicas que
requieren tratamiento quirrgico.
De forma tarda, puede aparecer una artrosis, favorecida por
las lesiones osteocondrales iniciales o una laxitud articular
persistente.
Pruebas de reanudacin de la actividad deportiva
Las pruebas de reanudacin, efectuadas por el rehabilitador,
corresponden a la desaparicin de los signos clnicos, a la
desaparicin del dolor o a una fuerza muscular y una ampli-
tud articular normales. La estabilidad se valorar mediante
pruebas funcionales y reanudacin del entrenamiento.
Estas pruebas de reanudacin son propias del deportista.
El paso entre el fin de la rehabilitacin y la reanudacin de
la actividad deportiva debe producirse tras ponerse de
acuerdo el equipo mdico, el deportista y el entrenador.
La readaptacin funcional de la actitud deportiva se produ-
cir sucesivamente en la sala de rehabilitacin, en el exte-
rior y en el propio terreno.
El reaprendizaje de la actitud en situacin de actividad
necesita la imaginacin del rehabilitador.
Ejemplos
Considrense algunos ejemplos en la sala de rehabilitacin:
El hombro del tenista puede rehabilitarse con una pesa
o un bolo, ms o menos pesado, a fin de recordar el papel
de la raqueta como brazo de palanca.
Si se trata del miembro inferior de un futbolista, se le
puede pedir que simule el movimiento de patear el baln,
cinchando su pie en una zapatilla comunicada a un circui-
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
to de poleas, opuesto al movimiento que se trabaja. En fun-
cin de la evolucin de su fuerza muscular, pueden aumen-
tarse las cargas situadas al extremo del circuito.
Es posible idear un recorrido accidentado, con disposi-
cin sucesiva de planos inclinados, de pelotas, de escalones,
que se pueden recubrir con una alfombra, lo que aumenta
la dificultad. Este ejercicio, utilizado al final de la rehabili-
tacin, puede complicarse a voluntad aumentando las difi-
cultades, pero tambin variando el tiempo de realizacin.
Las carreras en terreno irregular se proseguirn en el exte-
rior, si es posible con ejercicios concretos: carrera en slalom
con recorrido balizado por jalones, luego el mismo ejerci-
cio llevando una pelota y finalmente patendola si se trata
de un futbolista.
La nocin de realismo del movimiento tcnico es el mejor
estimulante psicolgico para el deportista.
En la reanudacin del tratamiento sobre el terreno, la
dificultad consiste en lograr progresin. Es durante este
perodo de trnsito entre el final de la rehabilitacin bajo
control del fisioterapeuta y la reanudacin de la actividad
sobre el terreno, sin vigilancia, cuando la articulacin es
vulnerable. Esto confirma la necesidad de dilogo entre el
entrenador y el fisioterapeuta.
La reanudacin del entrenamiento y, con mayor razn, de
la competicin, tras un esguince articular, se beneficia con
el empleo de contenciones elsticas (vendas adhesivas, els-
ticas o rgidas) que permiten limitar la amplitud articular y
suprimir cualquier movimiento anormal. Aparte de su
papel mecnico, esta contencin puede desempear un
papel de recuerdo y ser un aporte exteroceptivo utilizable
para el control propioceptivo.
En ciertos deportes, es posible y est autorizado el empleo
de ortesis (tobilleras, rodilleras articuladas, fajas lumbares,
ortesis de mueca).
Prevencin
Es en este aspecto donde se puede actuar tanto a nivel del
control mdico del deportista como del entrenamiento.
Control mdico
Cualquier licencia deportiva requiere un certificado mdi-
co cuando comienza la temporada. Este mnimo requisito
aumenta en los deportistas de alto nivel, que deben ser
Lesiones musculares
La prctica de una actividad deportiva expone a lesiones
micro o macrotraumticas del aparato locomotor, sobre
todo en esos rganos motores que son los msculos.
Para comprender determinados aspectos de esta patologa,
es necesario tener ciertas nociones de fisiologa muscular.
Etiologa y anatomopatologa
Hay que distinguir dos grandes tipos de lesiones: las deriva-
das de los traumatismos directos y las que son consecuencia
de traumatismos indirectos.
26-202-A-10
sometidos regularmente a control mdico a lo largo del ao
(mdico de equipo y controles regulares).
Las diferentes visitas deben ser una ocasin para realizar una
exploracin sistemtica del aparato locomotor (en especial de
los elementos solicitados por el deporte practicado), as como
para un estudio metablico (anlisis de sangre y dietticos).
A nivel del aparato locomotor, se puede actuar mediante la correc-
cin de los trastornos estticos de los miembros inferiores:
taln para corregir una desigualdad de longitud de los
miembros inferiores que repercute sobre la esttica de la
columna vertebral;
ortesis plantares para los trastornos estticos del pie o del
tobillo.
En caso de hiperlaxitud, prescripcin de una rehabilita-
cin propioceptiva preventiva, repetida con regularidad (p.
ej. 2 veces al ao).
Rigideces articulares por retraccin musculotendinosa,
que pueden obligar a un tratamiento preventivo (contrac-
cin-relajacin, estiramientos, etc.).
A nivel metablico, se buscar hiperuricemia, frecuente en el
deportista, o trastornos inicos (calcio, magnesio, hierro, etc.).
La deteccin de estas alteraciones, a veces responsables de
la fragilidad del aparato locomotor, debe conducir al trata-
miento adecuado.
Conocer el rgimen diettico es importante. Se requie-
re equilibrio alimentario, en especial raciones de entrena-
miento y raciones de recuperacin. Hay que controlar la
hidratacin, muchas veces insuficiente. El papel del entre-
nador y su colaboracin resultan indispensables.
Finalmente, cualquier infeccin (especialmente en el rea
O.R.L.) puede afectar al aparato locomotor. Por tanto, con-
viene tratar cualquier foco infeccioso y tambin respetar los
perodos de astenia, ya que pueden tener repercusiones
traumatolgicas.
Entrenamiento
Es fundamental para prevenir los accidentes; se trata de
aprender el movimiento tcnico y de controlarlo:
mediante calentamiento muscular y articular antes de
cualquier competicin (flexibilizacin articular, estmulo
de la propioceptividad, estiramientos).
Los mtodos de musculacin, de aumento de la amplitud
articular, de propiocepcin que se emplean en rehabilita-
cin, pueden formar parte de todos los entrenamientos a
ttulo profilctico; es la mejor garanta de una prevencin
adaptada a los riesgos que se corren.
Traumatismos directos
Su frecuencia vara en funcin del tipo de actividad depor-
tiva. Aparecen sobre todo en las disciplinas con frecuentes
contactos (rugby, ftbol, hockey sobre hielo, etc.).
Estos traumatismos estn representados por el conjunto de
choques sobre el cuerpo muscular.
El traumatismo se debe a un agente externo variable. Puede
tratarse de un cabezazo, una patada, un codazo, un rodilla-
zo, o del contacto con un objeto duro, como un poste o el
suelo (tierra, revestimiento sinttico, hielo, etc.).
Estos accidentes provocan contusiones, cuya gravedad depen-
de de la violencia del traumatismo y del estado funcional del
pgina 13
msculo en el momento del impacto; as pues, un msculo
en estado de contraccin ser mucho ms vulnerable.
Las localizaciones ms frecuentes son las siguientes:
En el miembro inferior, desde luego el cudriceps. Este
msculo est muy expuesto a los agentes traumatizantes, as
como el tensor de la fascia lata en la cara externa del muslo
y el trceps sural a la altura de la pantorrilla.
En el miembro superior, el deltoides puede verse afecta-
do por un golpe directo o una cada sobre el hombro.
A nivel del tronco, los intercostales y los msculos de la
cintura lumboabdominal pueden traumatizarse.
Finalmente, tras una contusin tangencial, se observa a
veces al denominado derrame serohemtico de Morel-Lavalle,
en el tronco o la cara externa del muslo.
Parece difcil prevenir eficazmente estas lesiones directas,
aunque se conozca su mecanismo. Por ejemplo, es posible
sancionar las faltas peligrosas o el juego demasiado rudo, o
utilizar protecciones.
En los casos benignos, las contusiones slo dan lugar a un
simple aplastamiento de las fibras musculares, con derrame
hemtico y edema reactivo.
En los casos graves, producen un verdadero desgarro, con
roturas aponeurticas, a veces importantes, y una reaccin
vascular intensa (hemorragia frecuentemente abundante).
El traumatismo puede ser tan violento que estas lesiones se
acompaan de traumatismo peristico.
La contusin del cudriceps es frecuente y a veces, si no
se reabsorbe, puede aparecer un hematoma.
El traumatismo del periostio femoral puede evolucionar
hacia la miositis osificante.
La contusin del trceps sural genera atricin muscular y, histoqumicos (al menos para los dos primeros).
con frecuencia, importantes lesiones vasculares en esta
regin, abundantemente irrigada.
La magnitud de la coleccin sangunea que se asocia a las
reacciones edematosas e inflamatorias puede producir fen-
menos de compresin (arteria tibial anterior, retorno veno-
linftico), provocando un sndrome compartimental agudo.
La contusin del deltoides puede asociarse a lesiones del
manguito de los rotadores, de la cpsula escapulohumeral
o de la articulacin acromioclavicular.
Traumatismos indirectos o de origen intrnseco
Son lesiones muy especficas del deporte, cuyas causas toda-
va son poco conocidas.
El propio msculo es el que produce el traumatismo.
Causa desencadenante
La causa desencadenante es imprecisa, al menos en sus
mecanismos ntimos.
La disfuncin neuromuscular puede deberse a un conjunto
de factores ms o menos relacionados; trastorno inico, his-
toqumico, metablico o incluso gentico (fragilidad mus-
cular constitucional).
El msculo puede verse solicitado ms all de sus posibili-
dades del momento: velocidad o amplitud del movimiento
mal controlada; contraccin mal situada en el tiempo;
movimiento mal coordinado. En ese caso, se trata ms bien
de una lesin por estiramiento.
El factor desencadenante puede ser un impulso o una
recepcin de salto; una aceleracin o desaceleracin brus-
ca; un tiro de baln violento, o un cambio de direccin
demasiado brusco. En ese caso, se trata ms bien de una
lesin derivada de la propia contraccin.
Factores favorecedores
Junto a estas causas, muchas veces mal delimitadas, se cono-
ce un cierto nmero de factores favorecedores que permi-
pgina 14
ten una prevencin eficaz, ya sean de tipo tcnico, indivi-
dual, higienicodiettico o mdico (v. cap. de tratamiento).
Localizaciones ms frecuentes
Son los miembros inferiores, sobre todo los msculos fisio-
lgica y biomecnicamente expuestos (msculos poliarticu-
lares, largos, carnosos, con tendones cortos). As ocurre
con los cudriceps (sobre todo el recto anterior) y sus anta-
gonistas: los isquiotibiales, los aductores (su papel de esta-
bilizador los expone ms bien a lesiones crnicas en su
insercin alta) y, finalmente, el trceps sural, sobre todo, las
afectaciones del gemelo interno.
La afectacin de los isquiotibiales parece ser la ms fre-
cuente. De hecho, las localizaciones varan segn los grupos
de deportistas estudiados.
Tipos de lesin
En realidad, los distintos tipos de lesin slo son grados cre-
cientes de un mismo fenmeno (clasificacin de Andrivet).
El calambre es una contraccin global, brusca y poderosa
de un msculo, no voluntaria y resolutiva. Aparece sobre
todo en casos de trabajo local excesivo, cualquiera sea su
causa (mecnica, circulatoria), o durante los trastornos
metablicos e inicos.
La contractura es una simple agujeta exagerada, con teta-
nizacin del msculo no resolutiva.
La elongacin es un estado derivado del excesivo estiramien-
to del msculo, que ha superado sus lmites de elasticidad.
Estos tres tipos no implican, a priori, una afectacin anat-
mica, y las lesiones podran deberse a trastornos inicos o
Sin embargo, la falta de confirmacin anatomopatolgica
de la integridad de la fibra muscular hace que la distincin
entre estas lesiones de orden fisiolgico y las lesiones ana-
tmicas mnimas sea difcil de realizar.
La distensin establece una solucin de continuidad en un
pequeo nmero de miofibrillas, con reacciones vasculares
locales moderadas. Esta lesin puede ubicarse en plena
zona miofibrilar o en la zona mioaponeurtica.
El desgarro constituye la expresin mayor de la distensin,
con afectacin de un gran nmero de miofibrillas. Se trata
de un estado de seudofractura. De hecho, la distincin
entre gran distensin y pequeo desgarro es muy dif-
cil de establecer.
Los temas importantes a determinar son, en primer lugar, si
existe o no lesin anatmica, la importancia de la misma, el
volumen de la hemorragia y, sobre todo, su situacin
(superficial, intramuscular profunda o intersticial).
Por ltimo, habr que tener en cuenta las roturas aponeu-
rticas asociadas, a veces importantes.
La rotura parcial es un desgarro importante. Si es total,
tiene su entidad mecnica. En efecto, es una verdadera
fractura muscular, con hematoma significativo entre los
dos extremos retrados. Los fragmentos pueden no tener
ninguna tendencia a restablecer la continuidad tras la cica-
trizacin.
*
**
Esta clasificacin, por prctica que sea, es imprecisa, dado
que se basa esencialmente en la clnica.
De hecho, el terapeuta se plantea esencialmente el proble-
ma de saber si se ha producido lesin anatmica o una sim-
ple alteracin metablica.
Este diagnstico lesional es esencial y se basa en argumen-
tos clnicos (y el territorio de la elongacin parece ser el
cuadro lmite) y, sobre todo, ecogrficos.
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
En efecto, ciertas trampas clnicas deben conocerse, por
ejemplo la rotura progresiva del recto anterior y de los
aductores. Desde el punto de vista de la frecuencia de estas
lesiones internas, parece haber (segn las estadsticas de
Barbier y las de Donnezan) una distribucin mensual espe-
cial, con picos mximos en marzo-abril y noviembre-diciem-
bre en Europa.
Por ltimo, segn las poblaciones deportivas estudiadas,
estas estadsticas muestran que la distensin es la lesin ms
habitual y que los isquiotibiales son el grupo muscular que
se ve afectado ms a menudo.
Estudio clnico, exploraciones
complementarias, evolucin y diagnstico
Clnica
Contusin
Cuando es benigna, es la consecuencia de un choque leve;
el dolor es moderado, con frecuencia tardo y permite con-
tinuar el esfuerzo y la marcha sin dolor; su evolucin con
tratamiento es favorable.
Si la contusin es ms fuerte, provoca un dolor marcado, la
detencin del esfuerzo y cojera al marchar. La palpacin es
muy dolorosa y la evolucin puede a veces dar lugar a la
aparicin de un hematoma, una calcificacin, o incluso una
osificacin si se ve afectado el periostio.
A nivel del cudriceps, la importancia de las lesiones se juzga
por el permetro del muslo y, sobre todo, por la importan-
cia de la limitacin de la flexin activa y pasiva de la rodilla.
Una lesin benigna permite una flexin superior a los 90;
una lesin de gravedad media, de 45-90, y una lesin grave
slo permite una flexin inferior a los 45.
En el trceps sural, la impotencia funcional suele estar mar-
cada por dolores a veces violentos. La flexin dorsal del
tobillo est muy limitada y es dolorosa.
Unos das ms tarde, aparece una equimosis que puede des-
cender por el canal tarsiano y provocar compresin de los
elementos vasculonerviosos (sndrome canalicular).
Finalmente, la coleccin sangunea, a veces importante,
puede provocar compresin arterial y/o venosa, con dismi-
nucin del calor local del pie y un gran edema de la pierna
y el pie (sndrome compartimental agudo).
La bsqueda de signos de flebitis debe ser constante duran-
te toda la evolucin.
En las masas lumbares, la contusin puede provocar lum-
balgias de tipo muscular.
La contusin del deltoides puede dar lugar a un cuadro de
hombro doloroso simple o seudoparaltico, o incluso a un
hombro congelado.
La contusin muscular puede acompaarse de compresin
nerviosa, que habr que interpretar. Aparte de esta even-
tualidad, tras un traumatismo muscular violento se observa
a veces un estado seudoparaltico de apopleja muscular.
Contractura
Provoca molestia muscular, a veces tarda, que permite con-
tinuar el esfuerzo, pero a intensidad subtotal. Durante la
exploracin, se observa un msculo tnico y doloroso a la
palpacin, y muchas veces durante el estiramiento pasivo y
la tensin isomtrica.
26-202-A-10
16 Tensin pasiva de los isquiotibiales.
Elongacin
Produce un dolor ms o menos fuerte, que permite la con-
tinuacin dolorosa de un esfuerzo de pequea intensidad,
lo que provoca en ocasiones lesiones ms graves. La con-
traccin isomtrica y el estiramiento resultan dolorosos. A
la palpacin se aprecia una banda muscular tnica y dolo-
rosa, sin que existan puntos dolorosos agudos.
Distensin
Durante un impulso, un arranque o un cambio de ritmo,
aparece un dolor semejante a una pualada que provoca la
inmediata detencin del esfuerzo y una imposibilidad ms
o menos marcada para la marcha.
Distensin de los msculos de la regin posterior
del muslo (isquiotibiales)
Es muy frecuente en los velocistas, los saltadores y los fut-
bolistas. El diagnstico suele hacerse escuchando al lesio-
nado, ya que siempre existe un movimiento concreto (a los
90 m de una carrera de 100 m, durante un esfuerzo de salto
o en un empalme de volea) [1]. La lesin puede producirse
por la contraccin concntrica del msculo o durante una
violenta y potente contraccin del cudriceps (funcin
antagonista y de frenado de los isquiotibiales).
Distensin del gemelo interno
Tambin denominada tennis leg, esta lesin se caracteriza
por una solucin de continuidad anatmica en el seno de
la masa carnosa de las fibras o en su insercin. El hemato-
ma perilesional y los fenmenos inflamatorios, evocadores
de una flebitis sural, suelen ser importantes.
Durante el interrogatorio se encuentra una sensacin de
estiramiento violento del msculo (cada hacia delante
durante la prctica del esqu, quedando el pie bloqueado)
o bien una contraccin violenta (carrera, salto, arrancada
en el tenis). El dolor suele ser intenso y el lesionado piensa
a veces que una pelota o una piedra han golpeado su pan-
torrilla (tenis).
La marcha es especial porque el pie ya no puede evolucio-
nar sobre el suelo. El sujeto encuentra a veces un gesto de
compensacin antilgica: pie equino, rodilla flexionada,
evolucin del paso, pie en rotacin externa. La inflamacin
de la pantorrilla, por lo general importante (medir compa-
rativamente con la contralateral), se acompaa en ocasio-
nes de edema del pie y del tobillo.
La exploracin muestra dorsiflexin del tobillo, dolorosa y
limitada. La contraccin isomtrica con la pierna extendida
tambin es dolorosa y a la palpacin se aprecia una zona
pgina 15

17 Equimosis que indica de-
rrame sanguneo subya-
cente.
18 Rotura de los
aductores.
dolorosa bastante extensa a la altura del gemelo interno o
sobre su insercin inferior.
Por regla general
En la distensin muscular, el estiramiento pasivo del mscu-
lo es muy doloroso (extensin con la pierna tensa para los
isquiotibiales), as como la contraccin isomtrica, que a
veces resulta imposible.
A la palpacin, se aprecia un msculo contracturado, dolo-
roso en su conjunto, pero con un punto de dolor intenso.
La palpacin experta permite a veces apreciar la gravedad
de la lesin.
Si sta es superficial o intersticial, aparece una equimosis
unos das ms tarde en el punto crtico o a distancia del
mismo. Este signo confirma el diagnstico de lesin anat-
mica y es un elemento de buen pronstico, ya que indica
que el hematoma se difunde.
Por el contrario, en caso de lesin intramuscular profunda,
el hematoma se difunde poco o nada, no existe equimosis y
la evolucin puede orientarse hacia la organizacin de esta
coleccin.
Sucede que la sintomatologa puede ser mucho menos
manifiesta, sobre todo si la distensin es mnima y en pleno
cuerpo muscular. En ese caso, la impotencia puede apare-
cer de forma secundaria.
Asimismo, si la lesin se localiza en un msculo pertene-
ciente a un grupo muscular agonista extendido, numerosas
pgina 16
suplencias enmascararn la distensin (p. ej. en el tercio
superior del recto anterior).
Debe tenerse en cuenta que, en una situacin anatmica
inversa, el dolor y el trastorno funcional de una elongacin
pueden ser muy importantes, haciendo pensar en una dis-
tensin.
Finalmente, la lesin de los isquiotibiales suele ser profun-
da (porcin corta del bceps, semimembranoso), lo que
hace difcil valorar la importancia de la lesin mediante
palpacin.
Desgarro
Las circunstancias de su aparicin son idnticas; el dolor es
muy fuerte, intenso (el velocista es fulminado brusca-
mente en pleno esfuerzo) y se acompaa a veces de un chas-
quido.
La impotencia es muy marcada, incluso total. Existe infla-
macin localizada y la palpacin (si es aceptada por el lesio-
nado) permite apreciar a veces un hematoma importante.
La equimosis precoz suele ser muy extensa.
Como sucede en la distensin, la situacin de la coleccin
hemtica puede ser inter o intramuscular. Asimismo, la
posibilidad de estiramiento pasivo indicar la importancia
del hematoma y el grado de contractura asociado.
Desgarro de los aductores
Es una lesin bastante frecuente entre los futbolistas. El des-
garro puede producirse en pleno cuerpo carnoso o en la
unin miotendinosa, en cuyo caso siempre afecta al aductor
mediano.
Rotura
Suele deberse a una contraccin violenta, el dolor es muy
intenso y se acompaa de un chasquido. La detencin del
esfuerzo es inmediata y la impotencia es muy marcada, con
cojera e incluso imposibilidad de apoyarse.
Durante la exploracin se aprecia una especie de muesca, a
veces ocupada por el hematoma, que se percibe a la palpa-
cin, al igual que el hiato muscular. La contraccin isom-
trica acenta la muesca y destaca la tumefaccin globulosa
que domina la herida. El dolor que produce esta maniobra
puede ser relativamente moderado.
Rotura del recto anterior
Es el msculo del golpe del baln y, por excelencia, del ft-
bol. Aunque el diagnstico es fcil cuando la lesin se sita
en plena masa muscular o en la insercin inferior, resulta
mucho ms difcil en la insercin superior, ya que un gran
nmero de superposiciones y suplencias disimulan la
lesin.
Muchas veces, la clnica se limita a una molestia aislada que
se despierta por el movimiento del golpe del baln, y a
veces por la hiperextensin pasiva de la cadera, con la rodi-
lla flexionada o el paso activo desde la posicin en cuclillas
a la de pie en apoyo monopodal en el lado lesionado.
El diagnstico requiere estudios complementarios (termo-
grafa, ecografa). En ocasiones, la exploracin quirrgica
es la nica que permite establecer la situacin lesional exac-
ta, siempre que sea precoz.
Estudios complementarios
Termografa
Se trata de un examen rpido, sencillo, inofensivo, econ-
mico, rpidamente interpretable y que se puede repetir sin
inconvenientes.
Las lesiones anatmicas se reflejan de modo termogrfico:
as, el desgarro se manifiesta por una explosin trmica
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
19 Ecografa: hematoma de la pantorrilla.
durante los primeros das, aunque esto no siempre es as, ya
que hay lesiones profundas (isquiotibiales) que no se mani-
fiestan en la termografa o apenas lo hacen.
En ocasiones, la elongacin produce un pequeo foco
hipertrmico, fugaz. En cuanto a la distensin, produce un
pequeo foco localizado.
Mediante esta exploracin es posible seguir la evolucin de
una lesin reciente. Se comprueba as que, durante alrede-
dor de 10 das, la hipertermia es idntica y luego disminu-
ye rpidamente (en dos tercios) al cabo de 3-4 semanas. La
pendiente de remisin es entonces ms lenta, llegando a la
normalidad en unos 2 meses (1 mes para una distensin
pequea). No obstante, la persistencia de hipertermia
cuando el paciente parece clnicamente curado debe hacer
retrasar la reanudacin de la actividad, ya que este signo
indica que la cicatrizacin no se ha logrado y que se corre
el riesgo de una evolucin hacia la cronicidad (Zuinen [18]).
Las zonas cicatriciales esclerosas darn lugar a una zona de
hipotermia, ms o menos amplia.
As pues, esta exploracin permite confirmar el diagnstico
de lesin, precisando an mejor su localizacin y estimando
su volumen, y seguir la evolucin para permitir la reanuda-
cin sin riesgos.
Ecografa
La utilizacin de ultrasonidos para explorar los tejidos blan-
dos, sobre todo en las lesiones musculares, es el examen de
eleccin.
En patologa reciente
Los ultrasonidos permiten apreciar la estructura fibrilar
normal del msculo y estudiar los compartimientos y las
aponeurosis.
En caso de lesin anatmica, la ecografa muestra imgenes
de desorganizacin que incluyen, habitualmente y al
comienzo, zonas hipoecognicas y a veces una modificacin
mixta.
Si la evolucin anatmica deriva hacia la formacin de un
hematoma, la ecografa presenta el derrame lquido en
forma de zona anecognica, con refuerzo posterior.
Se puede as, mediante ecografa, determinar la presencia o
ausencia de una lesin anatmica, precisar su evolucin
hacia un derrame circunscrito, localizarlo y medirlo.
En las roturas musculares importantes, dentro de este
derrame, los ultrasonidos muestran a veces el mun mus-
cular en forma de badajo de campana.
26-202-A-10
La ecografa parece la nica exploracin capaz de respon-
der realmente a la nocin de lesin anatmica y no siempre
hay correspondencia entre aqulla y la clnica.
La fase clnica de elongacin podra ser, la mayora de las
veces, una primera fase de lesin anatmica verdadera.
La ecografa no permite una clasificacin rigurosa de las
lesiones musculares, ya que las imgenes son evolutivas y
constituyen en realidad el reflejo de la lesin anatmica y
de los fenmenos congestivos y de derrame asociados.
La cuantificacin de la lesin anatmica debe basarse en
otros parmetros, tanto clnicos (signos funcionales inme-
diatos o durante la evolucin) como ecogrficos (perodo
entre la exploracin y la fecha del accidente).
Secuelas del accidente
La ecografa tambin est indicada en las secuelas de los
accidentes musculares. Cuando los dolores persisten o apa-
recen recidivas sobre zonas cicatriciales, la ecografa puede
mostrar imgenes de hematomas persistentes y organiza-
dos, en forma de quistes residuales, o placas hiperecogni-
cas de miositis fibrosa o amplias zonas modificadas con
caracteres ecogrficos mixtos.
Los ncleos cicatriciales pueden diagnosticarse en forma de
ndulos hiperecognicos.
Todas estas informaciones permiten orientar los tratamien-
tos mdicos o quirrgicos a nivel local.
Xerografa
Tiene mayor inters que las radiografas blandas para
detectar el inicio de calcificaciones.
Tomografa axial computadorizada (TAC)
Su utilizacin para explorar el aparato musculosqueltico
ofrece excelente informacin sobre el diagnstico (sobre
todo, lesiones crnicas) y para analizar la capacidad con-
trctil de los msculos tras la cicatrizacin [20].
Laboratorio
La cuantificacin de las enzimas musculares CPK (creatin-
fosfoquinasa) es til en las lesiones profundas, difciles de
delimitar clnicamente.
Todas estas exploraciones no debern sustituir en ningn
caso una exploracin clnica bien realizada, que sigue sien-
do el elemento principal del diagnstico.
Evolucin
Las contusiones benignas, las contracturas y las elongacio-
nes evolucionan favorablemente con tratamiento.
Las contusiones importantes del cudriceps evolucionan a
veces hacia una miositis osificante. El muslo queda entonces
hinchado, doloroso y caliente, y la movilidad en flexin de
la rodilla no slo no progresa ms, sino que puede incluso
retroceder.
Durante la migracin del hematoma, es frecuente observar
una reaccin con derrame en la articulacin subyacente
y/o reacciones inflamatorias en los tendones subyacentes.
Las distensiones y desgarros suelen evolucionar hacia una
cicatrizacin conjuntival normal. No obstante, a pesar del
tratamiento, se produce a veces una desviacin cicatricial
que termina en una cicatriz esclerosa que dar lugar a dolor,
alteraciones funcionales y recidivas. Este callo fibroso se
percibe como un ncleo cicatricial palpable (cuando se
localiza superficialmente) y se traduce en una zona hipere-
cognica en la ecografa.
pgina 17

20 Ecografa: ndulo cicatricial.
21 Calcificacin postraumtica de los aductores.
La transformacin qustica provocar secuelas dolorosas. Se
manifiesta a veces por tumefaccin, que aumenta de volu-
men con el esfuerzo (recto anterior, trceps sural), y por un
dolor que puede ser intermitente.
Todas estas cicatrices viciadas pueden causar recidivas, as
como dolores residuales.
La organizacin fibroqustica tambin puede producirse en
las proximidades de un paquete vasculonervioso (Cabot),
produciendo dolores intensos y fugaces (p. ej. al golpear la
pelota), o tambin cerca del nervio citico, que puede
simular una radiculalgia.
La orientacin del hematoma hacia la calcificacin es excep-
cional, fuera de las contusiones. Se produce en las regiones
prximas a las inserciones (unin miotendinosa superior
del recto anterior), la mayora de las veces en un sujeto
joven o despus de maniobras intempestivas (masajes).
Por ltimo, en ocasiones se produce una evolucin excep-
cional hacia una hernia muscular (regin anteroexterna del
muslo). Se trata de una tumefaccin visible y palpable cuan-
do el msculo est en reposo, y que desaparece con el alar-
gamiento pasivo del mismo, al contrario que la tumefaccin
producida por una rotura.
Es importante subrayar que la evolucin depende sobre todo
de la ubicacin del derrame. Si ste es superficial o intersti-
cial, el drenaje se producir por las aponeurosis. Por el con-
trario, si es profundo, intramuscular, su reabsorcin resultar
difcil y la tendencia a la organizacin ser ms marcada.
Diagnsticos diferenciales
Se descartar la posibilidad de una avulsin tendinosa que
aparece sobre todo en la pelvis de un adolescente joven.
As, una avulsin de la tuberosidad isquitica puede pasar
por un desgarro alto de los isquiotibiales.
pgina 18
Se debe desconfiar de ciertas localizaciones
en la cara anterior del muslo, una cruralgia puede mani-
festarse por una contractura o por signos de elongacin del
recto anterior. En el adolescente, no habr que olvidar la
coxopata;
en la cara posterior del muslo, se deber descartar la cia-
talgia o saber reconocer una rotura-desinsercin del
bceps crural sobre el peron, que se manifiesta por la
adopcin de la forma globulosa por parte del msculo ante
la contraccin frente a resistencia;
en la pantorrilla, es clsico establecer la distincin entre
desinsercin del gemelo interno o lesin en pleno cuerpo
carnoso. De hecho, hay que descartar la rotura del tendn
de Aquiles, los dolores de la insuficiencia arterial, la rotura
interna de una variz o la flebitis traumtica;
la contusin lumbar provoca lumbalgia muscular, que
deber diferenciarse de la lumbalgia ligamentosa o discal;
ante un hematoma osificado, descartar el sarcoma;
descartar una fractura por fatiga.
En cuanto a la contractura, hay que distinguirla de
las agujetas, que slo son una sensacin de fatiga muscu-
lar que desaparece con el reposo o el calentamiento;
y del calambre, que es una contraccin involuntaria, espas-
mdica y dolorosa, de corta duracin, pero que puede
reproducirse.
Finalmente, a veces resulta difcil establecer la distincin
entre contractura y elongacin, y juzgar la importancia de
las lesiones anatmicas fuera de un gran desgarro o una
rotura. Las exploraciones complementarias adquieren
entonces toda su utilidad porque los errores en la valora-
cin lesional llevan a reanudaciones de la actividad dema-
siado precoces.
Tratamientos
Tratamiento preventivo
Al tratar los factores favorecedores, la prevencin se mues-
tra especialmente eficaz en la profilaxis de las lesiones lla-
madas internas.
El calentamiento constituye una prevencin a corto plazo.
Debe ser largo, progresivo y adaptado al individuo, a la acti-
vidad deportiva y a las condiciones climticas.
Al final del calentamiento, hay que realizar estiramientos
pasivos y activos.
El calentamiento aporta:
la adaptacin del sistema cardiovascular y, por tanto, de la
circulacin local;
un aumento de la temperatura, y con ello:
disminucin de la viscosidad muscular,
sensibilizacin del sistema enzimtico;
facilitacin de las zonas de deslizamiento;
estmulo propioceptivo y reprogramacin de los esquemas
motores.
El entrenamiento constituye un medio de prevencin a largo
plazo. Debe ser bien dirigido, planificado, dosificado y adap-
tado al deportista. El buen conocimiento de la fisiologa del
esfuerzo permite al entrenador y al mdico evitar ciertos
errores de entrenamiento que originan accidentes. Debe
tomarse en consideracin cualquier estado de fatiga local o
general. Ciertas pruebas mdicas de control pueden descar-
tarlo, as como determinadas exploraciones, por ejemplo la
electromiografa (EMG) o la electrocardiografa (ECG).
Al final del entrenamiento, es necesaria una recuperacin
llamada activa mediante el mantenimiento de una activi-
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
22 Musculacin de los isquiotibiales en aparato de balancn.
dad fsica moderada (footing), que permite evitar las
mialgias del da siguiente al entrenamiento (una de las
razones es la normalizacin ms rpida de las concentra-
ciones de lactacidemia).
Asimismo, los masajes profundos que favorecen el drenaje
de las masas musculares contribuyen a evitar estas mialgias.
La musculacin, necesaria, ha de incluirse equilibradamente
en el programa de entrenamiento.
Debe adaptarse a las exigencias de la disciplina deportiva y
a las necesidades de cada deportista.
Finalmente, debe ejecutarse bien para no perjudicar el ren-
dimiento.
Su objetivo consiste en reforzar tanto los agonistas como los
antagonistas, para no crear un desequilibrio, mejorar la
coordinacin del movimiento deportivo y garantizar una
buena proteccin articular.
Los isquiotibiales del velocista suelen ser la localizacin de
una lesin anatmica, ya sea con motivo de una violenta con-
traccin concntrica o durante una contraccin excntrica
(frenado durante una contraccin intensa del cudriceps).
As pues, parece lgico reforzar estos msculos mediante un
trabajo concntrico (sobre todo en recorrido externo) y tam-
bin excntrico. Para ello, pueden utilizarse los aparatos de
balancn o el extensor, que ofrecen una resistencia progresi-
va en la fase concntrica y permite controlar la fase excntri-
ca (como las carreras hacia atrs).
Finalmente, es conveniente hacer trabajar en recorrido
externo a los msculos que lo hacen habitualmente en
recorrido interno (aductores del futbolista) para combatir
el acortamiento y permitir un mejor balance articular.
El material debe ser el adecuado, de forma que hay que uti-
lizar tacos cortos en terreno duro y seco, o largos en terre-
no blando y hmedo, as como no calzar puntas demasiado
largas en revestimientos sintticos. Finalmente, el material
debe adaptarse a los medios fsicos (prtiga demasiado
dura, cordaje de raqueta demasiado tenso, etc.).
Deben corregirse las alteraciones de la esttica de los miembros
inferiores (pies) o de la cintura plvica.
Hay que tratar las disfunciones de la columna vertebral, dis-
cales o articulares posteriores (mialgias del sndrome de la
raz posterior).
Ciertos factores individuales merecen ser diagnosticados y tra-
tados.
As, algunas personas tienen una fragilidad muscular
constitucional que se deber tener en cuenta. A este res-
26-202-A-10
pecto, la edad desempea un papel indiscutible, provocan-
do la progresiva fragilizacin del msculo.
La espasmofilia, muy frecuente (15-20 % de la poblacin),
puede favorecer los accidentes musculares iterativos. Este
trastorno suele agravarse por el estrs de la competicin.
La hiperuricemia tambin podra causar accidentes ite-
rativos o, al menos, ser un factor favorable.
Para una buena alimentacin, hay que procurar corregir cier-
tos errores (rgimen mal equilibrado, demasiado rico en
protenas animales, hidratacin o rehidratacin insuficien-
te durante o despus del esfuerzo, consumo inmoderado de
bebidas alcohlicas), adaptando el aporte hdrico y mineral
a las condiciones climticas (sudoracin).
Se ha incriminado a los dficits de oligoelementos, vitami-
nas o metaloides (selenio).
El sueo debe ser cuantitativa y cualitativamente suficiente,
ya que su carencia conlleva fatiga local y general de orden
fisiolgico y fatiga psicolgica, origen de actuaciones nega-
tivas y de accidentes.
No debe descuidarse la higiene bucodental, ya que las afecciones
de ese territorio podran favorecer los accidentes tendino-
sos y musculares.
Tratar cualquier enfermedad intercurrente (gripe) y no
dudar en hacer guardar reposo durante la convalecencia.
Finalmente, tras un accidente muscular, no se debe autorizar
la reanudacin antes de que la lesin cicatrice perfecta-
mente y antes de haberse obtenido una perfecta readapta-
cin al esfuerzo.
Tratamiento mdico y rehabilitacin
Contusiones
Cudriceps
Tanto si la afeccin es benigna como si es moderada o
grave, la fase inicial es la misma, es decir, es obligatorio el
reposo estricto, junto con la aplicacin de hielo, un venda-
je compresivo y la elevacin del miembro lesionado.
Algunos autores optan por drenar el hematoma establecido
e inyectar productos difusores. Las contracciones estticas
pueden iniciarse al cabo de 48 horas; queda entendido que
est contraindicado localmente todo tipo de masaje y cual-
quier fuente de calor. Sin embargo, se puede aplicar un
masaje estimulante de la circulacin a distancia.
En las afecciones benignas, se puede permitir la marcha,
mientras que en las afecciones graves son necesarias las
muletas de antebrazo sin apoyo hasta que la amplitud de la
flexin de la rodilla alcance los 90. Durante esta fase, pue-
den utilizarse todas las fuentes de calor (fangoterapia, onda
corta, etc.). Se prosigue con las contracciones estticas, en
tanto que la recuperacin de la movilidad en flexin se
hace de forma progresiva, con suavidad, de forma activa,
controlando el volumen del muslo. Se utilizarn tcnicas
derivadas del mtodo de Kabat, por ejemplo contracciones-
relajaciones. Desde el momento en que se detiene la mejo-
ra o si se observa una regresin, hay que detenerse y hacer
un estudio. Cuando la flexin alcanza los 110-120, se auto-
riza la marcha con apoyo total, al tiempo que se prosigue la
recuperacin de la flexin, que debe ser completa.
El perodo de recuperacin es de 6-7 das para una lesin
mnima, hasta 1-2 meses para una grave.
Trceps sural
En las lesiones graves son necesarios el reposo absoluto, la
compresin, el hielo, los apsitos con alcohol, la colocacin
en declive del miembro durante el reposo y la descarga con
pgina 19
muletas de antebrazo. Paralelamente, se puede iniciar un
tratamiento medicamentoso a base de antiinflamatorios no
esteroideos y enzimas de reabsorcin.
Desde que empieza a disminuir el volumen de la pantorri-
lla, comienzan las contracciones estticas (flexin plantar
del tobillo). En ocasiones, una electroterapia prudente con
objetivo excitomotor permite luchar contra la organizacin
del hematoma (corrientes de frecuencia media). Al cabo de
8-15 das, se puede proceder a la reanudacin de la activi-
dad utilizando un vendaje de tipo Biflex.
Por ltimo, en las contusiones graves, la fase de readapta-
cin al esfuerzo ser la misma que en las lesiones anatmi-
cas de origen interno.
Derrame de tipo Morel-Lavalle
Obliga a realizar un reposo prolongado, a aplicar apsitos
con alcohol y a instaurar un tratamiento antiinflamatorio y
antiedematoso. En ocasiones, es preciso recurrir a las pun-
ciones evacuadoras, debiendo hacerse estas ltimas con
estrictas precauciones de asepsia. Pueden asociarse inyec-
ciones de productos antiinflamatorios. Finalmente, la com-
presin sistemtica suele evitar las recidivas.
Contractura y elongacin
La contractura evoluciona favorablemente en varios das
con reposo deportivo, masajes y calor.
La elongacin requiere reposo deportivo de varios das (7-
15), masajes y fisioterapia (fangoterapia, onda corta, ionto-
foresis con productos miorrelajantes). Suele aconsejarse
aplicar antiinflamatorios y miorrelajantes.
Distensin y desgarro
Principios: hay que guardar reposo inicial, ms o menos
absoluto, segn la gravedad de la lesin. Procurar que el
hematoma se reduzca lo ms posible (hielo, compresin).
Hay que favorecer la cicatrizacin natural, facilitando la
fagocitosis de los restos necrticos (infiltracin o iontofore-
sis de enzimas proteolticas) y evitando la organizacin del
hematoma (puncin evacuadora, si es posible, y trabajo
esttico precoz). La fase de cicatrizacin se facilita median-
te varias fuentes de calor y el aporte de iones negativos, y la
recuperacin se controlar mediante pruebas clnicas. Al
finalizar la cicatrizacin, ser necesaria la recuperacin
mecnica y neurofisiolgica funcional del msculo.
Fase preparatoria para la cicatrizacin
En funcin de la gravedad de la lesin, el reposo puede ser
relativo, situando al msculo afectado en posicin interna
para eliminar la tensin pasiva de las fibras (talonera para
el trceps sural), o bien reposo absoluto en cama durante
24-48 horas.
Ciertos terapeutas proponen inmovilizar con frula, incluso
con ayuda de un yeso. Segn nuestra experiencia, si se pro-
longa demasiado, favorece la organizacin de los hematomas.
La marcha sin apoyo, con dos muletas de antebrazo, suele ser
necesaria. Es indispensable colocar el miembro en declive el
mayor tiempo posible, tanto durante el da como en la noche.
La lucha contra el dolor y la vasodilatacin exige la aplica-
cin de hielo, siempre que se pueda, durante los 2 prime-
ros das. Hay que instaurar lo antes posible un tratamiento
medicamentoso que asocie antiinflamatorios y enzimas pro-
teolticas.
La puncin del hematoma rara vez es posible y se hace
necesaria la compresin con vendaje.
La infiltracin de enzimas proteolticas facilita la reabsor-
cin del foco lesional, aunque esta accin no carece de ries-
gos yatrognicos.
Durante esta fase se preconizan los masajes a distancia de la
lesin, con finalidad circulatoria y de drenaje.
pgina 20
Es til la electroterapia por iontoforesis con ciertos pro-
ductos, como solucin de salicilato sdico al 2 %, antiinfla-
matorios o enzimas proteolticas. Se aplica en sesiones dia-
rias de 30 minutos. Algunos autores preconizan un ritmo de
2 veces al da. En las lesiones profundas, tambin pueden
utilizarse corrientes de frecuencia media, interferenciales.
En esta fase pueden aplicarse asimismo ultrasonidos.
Por ltimo, el empleo de ortesis plantares del tipo de la
talonera tras unos das de reposo est indicado en las lesio-
nes de los planos posteriores (trceps sural). La altura de
estas ortesis va reducindose progresivamente.
Fase de cicatrizacin
Su duracin es variable, dependiendo de la importancia de
las lesiones iniciales y de la localizacin de las mismas.
Esta fase se controlar mediante palpacin y, sobre todo,
mediante pruebas clnicas de recuperacin; tambin se
puede utilizar la termografa o, sobre todo, la ecografa
ante la menor duda.
Estas pruebas son de dos clases:
Valorar las amplitudes articulares por estiramiento pasi-
vo, por ejemplo flexin del tronco hacia delante (de pie y
sentado), elevacin de la pierna extendida (cuantificacin).
Valorar la fuerza muscular en todos los recorridos median-
te contracciones isomtricas contra resistencia manual.
En ambas pruebas se producir dolor (en determinado
grado de estiramiento o en cierto recorrido de contrac-
cin), lo que permite seguir los progresos del enfermo.
Las contracciones isomtricas se mantienen durante esta fase.
La administracin de vasodilatadores acorta el tiempo de
cicatrizacin, de manera que estn indicados los paos
calientes, los baos de luz, la onda corta, etc. El aporte de
iones negativos favorece la cicatrizacin.
Fase de recuperacin
Una vez normalizadas las pruebas clnicas, el trabajo isom-
trico dejar poco a poco su lugar a un trabajo dinmico, pri-
mero sin cargas adicionales y luego con ellas.
Rotura
Se impone reposo absoluto, junto con la aplicacin de
hielo, mientras se espera la reparacin quirrgica, que no
siempre es obligatoria, salvo que existan complicaciones.
En ocasiones, el tratamiento se limita al reposo, el hielo, la
puncin del hematoma y la electroterapia, lo que suele
permitir reanudar el deporte sin secuelas funcionalmente
molestas tras un tratamiento de rehabilitacin que incluye
una fase de readaptacin al esfuerzo al final del programa.
Si se realiza intervencin, se requiere a veces inmovilizacin
con yeso durante alrededor de 5 semanas. Al retirarlo, se
emprende una rehabilitacin clsica articular y muscular,
que ir seguida de una fase de readaptacin al esfuerzo
deportivo.
Readaptacin al esfuerzo
En las contusiones graves y en las lesiones anatmicas de
origen interno, esta fase es obligatoria no slo para que el
deportista pueda reanudar su actividad deportiva al mxi-
mo de sus capacidades, sino tambin para evitar la recidiva.
La recuperacin de la fuerza comienza por ejercicios estti-
cos con diversos ngulos de recorrido articular.
Numerosos autores proponen un mtodo de trabajo estti-
co; Troisier propone utilizar contracciones isomtricas bre-
ves (6 seg), que hay que repetir tras un tiempo de reposo
igual o mayor a la duracin de la contraccin. La resisten-
cia es igual al 50 % de la RM (resistencia mxima) (de
hecho, de la fuerza mxima medida o de la fuerza mxima
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO 26-202-A-10

A B

23 Trabajo isomtrico del cudriceps.

25 Estiramiento del recto anterior.

24 Trabajo isocintico y resistencia variable en Cybex del cudri-

ceps.

terica). La sesin se prolonga unos 10 minutos, lo que

equivale a 5 minutos de trabajo y 5 minutos de contraccio-
nes. Al principio, las sesiones son diarias. El aumento de la
fuerza equivale a alrededor del 13 % por semana durante
6 semanas (la RM se calcula de nuevo cada semana).
Este trabajo esttico va seguido por un trabajo dinmico.
Se han propuesto distintos mtodos para el fortalecimiento
por contracciones dinmicas. Delorme y Watkins preconi-
zan el protocolo siguiente: tras determinar la RM 1 (ele-
mento de prueba) y la RM 10 (elemento de trabajo), la
sesin comprende una fase de calentamiento con 10 movi-
mientos, con el 50 % de la RM 10 en 1 minuto y luego el 75
% de la RM 10 en 1 minuto. Seguidamente, viene una fase 26 Trabajo global esttico de la cintura escapular y de la columna
de trabajo de fortalecimiento efectivo, que consiste en una vertebral.
serie de 10 movimientos con la RM 10 en 1 minuto. Las
series se practican 1 vez al da y 4 das por semana. El tra-
bajo de la semana siguiente se realiza tras nuevas determi- del entrenamiento propiamente dicho (la musculacin
naciones de la RM 1 y la RM 10. forma parte del programa de trabajo del deportista).
El fortalecimiento muscular, practicado primero en la sala El tipo de trabajo elegido, trabajo en trayecto externo o
de rehabilitacin, se proseguir en la sala de musculacin interno, o bien trabajo excntrico o concntrico, depender
en el marco del reentrenamiento para el esfuerzo y luego de la funcin del msculo en la actividad fsica practicada.

pgina 21

27 Proteccin activa cintica lumboplvica.
Es posible orientar el trabajo dinmico hacia el desarrollo
preferente de una u otra cualidad fsica (fuerza, velocidad,
resistencia, etc.). Para ello, hay que variar la carga de traba-
jo (en porcentaje del mximo), la velocidad de ejecucin y
el nmero de repeticiones por serie.
Otra forma interesante de trabajo muscular es el trabajo iso-
cintico en el aparato Cybex, que suprime uno de los par-
metros del trabajo dinmico, la variacin de velocidad.
En efecto, este aparato permite rehabilitar todas las articu-
laciones con velocidad angular constante (sta es regula-
ble), suprimiendo as las tensiones dependientes de la ace-
leracin y la desaceleracin del movimiento, que son agre-
sivas para el cartlago. Este tipo de trabajo provoca un masa-
je de las superficies articulares.
Esta forma de trabajo dinmico permite actuar en los arcos
de los movimientos elegidos en funcin del posible dolor,
de los objetivos de la rehabilitacin y de las peculiaridades
de la actividad practicada.
La recuperacin de la fuerza muscular no debe tener como
nico objetivo alcanzar el nivel anterior, sino superarlo (p.
ej. en la lesin interna de los isquiotibiales por un desequi-
librio de fuerza con el cudriceps).
Finalmente, el msculo no slo debe recuperar su fuerza,
sino tambin su volumen anterior (en caso de inmoviliza-
cin), de manera que el trabajo esttico debe completarse
con trabajo dinmico. Sin embargo, si el estado cartilagino-
so es malo, habr que limitarse al trabajo isomtrico.
Paralelamente al trabajo de recuperacin de la fuerza, el
deportista deber recuperar sus cualidades de velocidad,
elasticidad, coordinacin, resistencia fsica y resistencia
muscular. Tambin deber practicar ejercicios tendentes a
devolver al msculo una longitud compatible con una
buena flexibilidad articular. Todo esto es para recuperar
una buena coordinacin y una buena eficacia del movi-
miento deportivo, pero tambin para prevenir la posibili-
dad de accidentes posteriores. Los ejercicios consistirn en
estiramientos activos o pasivos (posturas) que soliciten cada
vez ms al msculo.
Junto con los educadores deportivos, se realizarn ejercicios
propioceptivos estticos y dinmicos (salto a la comba, salto
de barras, carreras de slalom, etc.).
En efecto, el msculo, elemento motor de la articulacin y
de la proteccin activa, constituye un instrumento de la
estabilizacin articular. Cualquier lesin muscular puede
no slo repercutir sobre la dinmica articular, sino tambin
sobre la estabilidad (p. ej. las lesiones de los isquiotibiales
debilitan la rodilla). La rehabilitacin tras un traumatismo
muscular deber continuar con ciertos elementos de la
rehabilitacin articular, en especial de proteccin activa y
control propioceptivo. Ante todo, comprende una fase de
pgina 22
proteccin activa esttica, que se inicia por un bloqueo sim-
ple y luego ms complejo del tipo de viga de proteccin, en
el que intervienen los msculos profundos. Esta fase termi-
na con el trabajo de los reflejos posturales, introduciendo la
participacin de las cadenas musculares y utilizando las tc-
nicas de facilitacin muscular isomtrica. La segunda fase,
denominada de proteccin activa dinmica, recurre al tra-
bajo sinrgico y asinrgico de los grupos musculares, ago-
nistas y antagonistas. Utiliza las tcnicas de facilitacin neu-
romuscular isotnica.
Desde luego, se emprender paralelamente la recuperacin
del estado cardiovascular (aerbica y luego anaerbica). En
la medida de lo posible, el trabajo general se mantendr
desde el comienzo, excluyendo el msculo lesionado (tra-
bajo respiratorio, etc.).
Se proseguir la readaptacin, controlada mediante las
pruebas sobre el terreno (carrera hacia delante, hacia atrs,
lateral, saltos, posicin en cuclillas, etc.), coincidiendo el
fin de la readaptacin con el inicio del entrenamiento.
La reanudacin del deporte podr hacerse sin riesgo al cabo
de 3-8 semanas, incluso 3-4 meses para las roturas operadas.
Tratamiento de las complicaciones
En la difusin del hematoma derivado de una lesin inter-
na o externa, es posible una reaccin en forma de derrame en
la articulacin subyacente. Se tratar mediante aplicaciones
de hielo, compresin e incluso puncin evacuadora. El tra-
tamiento mdico complementario con antiinflamatorios no
esteroideos y enzimas proteolticas tambin es til.
La reaccin inflamatoria tendinosa se tratar asimismo con
electroterapia, hielo y antiinflamatorios no esteroideos.
La presencia de una cicatriz esclerosa debe impedir la reanu-
dacin de la actividad deportiva, ya que sta es la causa de
la mayora de las recidivas y de las secuelas dolorosas.
Para tratar la cicatriz esclerosa se puede recurrir al masaje
transverso profundo, a los ultrasonidos, a las iontoforesis
con solucin de yoduro potsico al 1 %, e incluso a una o
varias infiltraciones de corticoides.
El fracaso de este tratamiento puede llevar a la extirpacin
quirrgica de este ndulo fibroso cicatricial.
La organizacin qustica precisa tratamiento por puncin e
infiltracin de corticoides, aunque a veces el tratamiento
quirrgico es la nica solucin.
El hematoma organizado puede mejorar con la radioterapia
antiinflamatoria o con las infiltraciones de corticoides.
La osificacin postraumtica puede producirse sobre todo
como consecuencia de contusiones con afectacin peristi-
ca o tras una lesin interna prxima a una insercin (inser-
cin superior del recto anterior). El tipo ms frecuente apa-
rece tras las contusiones del cudriceps. La reanudacin
demasiado precoz de la actividad o las maniobras intem-
pestivas son factores favorecedores.
Esta miositis osificante obliga a detener la rehabilitacin y
puede estabilizarse mediante radioterapia antiinflamatoria
(6-8 sesiones de 100 rads).
La ciruga de exresis slo est indicada en las formas fun-
cionalmente molestas y nicamente cuando la lesin est
madura (radiolgica y gammagrficamente). Son los casos
ms raros.
La recidiva, cuando se debe a una reanudacin demasiado
precoz, no es una complicacin, sino la consecuencia de un
error tcnico. Facilita entonces las complicaciones cicatri-
ciales verdaderas y hay que saber esperar los perodos de
tiempo normales de cicatrizacin de este nuevo accidente y
administrar el tratamiento adecuado.
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO 26-202-A-10

Por el contrario, puede estar relacionada con una cicatriz
viciosa y obliga a suprimir el deporte durante un tiempo
muchas veces ms prolongado que el descanso derivado del
accidente inicial.
En este caso, puede ser necesario el tratamiento de un factor
favorecedor o la exresis quirrgica del ndulo cicatricial.
Si existe dolor persistente sin soporte anatmico verdadero (alte-
raciones subjetivas), hay que realizar un estudio psicolgico
en colaboracin con el atleta y los profesionales tcnicos.
El diagnstico lesional de los accidentes musculares del depor-
tista suele ser difcil, pero es necesario establecer, cueste lo que
cueste, el nivel de gravedad para poner en marcha un tratamien-
to adecuado y no autorizar una reanudacin del deporte dema-
siado precoz.
Las exploraciones complementarias slo suponen una ayuda y la
valoracin clnica sigue siendo el mejor modo de llegar a la valo-
racin lesional, de controlar la evolucin y de permitir la reanuda-
cin del deporte sin riesgos.

LESIONES CLNICA ESQUEMA FISIOTERPICO PRODUCTOS

Lesiones anatmicas

Hematoma Contusin Crioterapia (1er tiempo)

Fenmenos Elongacin ? Calor y fro alternativos (2
congestivos Distensin tiempo)
e Desgarro Ultrasonidos
inflamatorios Rotura Iontoforesis en corriente galv- Antiinflamatorio (p. ej. salicilato
nica o baja frecuencia o AFR* sdico al 2 %)
Enzimas proteolticas

Fangoterapia
Crioterapia
Ondas cortas en distintas for-
Cicatrizacin mas
Fase I AFR*
MF** interferenciales (lesiones
prof.)

Cicatrizacin Calor Antiinflamatorios

Iontoforesis
Fase II Ultrasonidos Yoduro potsico

Contractura Fangoterapia
Hipertona Elongacin Termoterapia
Asociacin a ciertas lesiones Ondas cortas
Iontoforesis Miorrelajantes

Hipotona Despus de la lesin inicial Corrientes excitomotoras

Atrofia } muscular Inmovilizacin

Sideracin
MF**
Corriente exponencial

Cicatriz viciosa
Fibrosa Ultrasonidos Yoduro potsico
Iontoforesis
Calcificada Secuelas despus de las lesiones Ultrasonidos
Qustica Radioterapia antiinflamatoria
Dolorosa Iontoforesis y ultrasonidos Antiinflamatorios
Baja frecuencia
Iontoforesis Salicilatos

*AFR = Alta frecuencia rectificada

**MF = Media frecuencia

Patologa tendinosa

Introduccin Segn Andrivet, el 10 al 20 % de las tendinitis son rebeldes

Las tendinitis en el medio deportivo son lesiones muy fre-
cuentes y que suelen plantear problemas difciles, tanto evo-
lutivos como teraputicos.
Demarais e Illouz coinciden en que este tipo de lesin cons-
tituye el 15 % de los motivos de consulta en traumatologa
deportiva. De hecho, esta frecuencia es muy variable segn
el nivel deportivo y la cantidad de entrenamiento, as como
en funcin del deporte practicado.
y pueden dificultar definitivamente la carrera del deportista.
En un estudio con 1 800 casos llevado a cabo por Genety, el
65 % de los deportistas que consultan por tendinitis tard
ms de 45 das en reanudar sus actividades.
Las localizaciones son numerosas y variadas, segn el depor-
te practicado. Sin embargo, bajo el trmino de tendinitis
hay que diferenciar:
las tendinitis propiamente dichas, en las que la afectacin se
localiza en pleno cuerpo tendinoso;

pgina 23
 la tenoperiostitis (o entesitis), que corresponde a la afecta-
cin de la insercin tendinosa en el periostio;
la miotendinitis;
la tenosinovitis, que produce una afectacin inflamatoria
de la vaina sinovial del tendn;
y diferenciar, en funcin del aspecto evolutivo, la tendini-
tis nodular que es secuela de una lesin localizada o de una
regeneracin;
as como la tenosinovitis estenosante.
De hecho, estas distintas formas no son ms que la expre-
sin de la reaccin del tendn y de sus anexos a la sobre-
carga funcional.
Quedan excluidas aqu las tendinitis dependientes de una
patologa inflamatoria general o infecciosa.
Resea anatomopatolgica
Macroscpicamente, se observa en los tendones fcilmente
palpables un engrosamiento fusiforme por edema, con
reaccin vascular ms o menos clara en la periferia.
Al corte, se aprecia en las tendinitis nodulares seudoqusti-
cas la presencia de pequeas cavidades que disocian las
fibras tendinosas.
La microscopia electrnica ha permitido detectar detalles
interesantes, que consisten en rotura, fragmentacin o dila-
ceracin de las fibrillas de colgeno.
Patogenia
Se han planteado dos causas patognicas que, desde luego,
pueden complicarse ms.
Causa degenerativa: la lesin inicial consistira en una alte-
racin de la sustancia fundamental relacionada con la dis-
minucin de la concentracin de polisacridos y la fusin
de las fibrillas de colgeno. Paralelamente, se observa una
reduccin de la densidad celular, con descenso de la capa-
cidad sinttica del tendn (Puhl).
Este envejecimiento sera una de las caractersticas pro-
pias de todo tejido conjuntivo. La degeneracin primitiva,
que comienza precozmente en la vida (Friedman) y que es
probable que dependa de una mala vascularizacin, provo-
cara la fragilizacin del tendn tras los microtraumatismos
deportivos.
Cierto nmero de comprobaciones clnicas parecen corro-
borar esta hiptesis:
La gran frecuencia de las tendinitis de insercin. Segn
Smith, el tendn apenas est vascularizado en su unin al
periostio. Por tanto, esta zona de mala vascularizacin sera
una zona de debilidad tendinosa relativa.
La presencia de afectacin tendinosa (en especial a nivel
del manguito de los rotadores) en la que, clnicamente, la
patologa degenerativa est en un primer plano y el compo-
nente microtraumtico suele parecer mnimo, incluso nulo.
Creff ha demostrado las relaciones que existen entre des-
hidratacin del deportista y tendinitis. La tendencia per-
manente a la hemoconcentracin y a la hipovolemia favo-
recera la vasoconstriccin perifrica y, a travs de este
mecanismo, hara ms frgil el tendn.
La degeneracin precoz podra verse favorecida por los
microtraumatismos.
Causas microtraumticas: la lesin inicial sera la disocia-
cin de las fibrillas de colgeno, seguida de su rotura por
efecto de los microtraumatismos. Friedman ha demostrado
estas lesiones en el tendn de la cola de la rata sometido a
tracciones regulares.
En 88 epicondilitis operadas, Nirschl estim tambin que la
lesin inicial consiste en la rotura microscpica del tendn
del 2 radial, rotura atribuida a la hiperactividad.
pgina 24
Nemetschek ha insistido especialmente en los efectos del
enroscamiento sobre el colgeno, demostrando que las
fibrillas sometidas a tal accin se fraccionaban en unidades
subfibrilares o presentaban deformaciones circunscritas.
Borsay sobrecarg el tendn de Aquiles por estimulacin
elctrica del trceps sural en el perro y demostr la rpida
aparicin de pequeas roturas de las fibras colgenas.
Parece imposible precisar si la lesin tendinosa microscpi-
ca es el primer desencadenante de la afeccin o si, por el
contrario, slo es la consecuencia de una bioqumica inicial
por agotamiento funcional.
En realidad, parece evidente en patologa deportiva que la
gran mayora de las tendinitis estn relacionadas con un
agotamiento funcional del tendn, por diversas razones
que sern abordadas ms adelante; tampoco es menos cier-
to que no todo el mundo padece una tendinitis y que hay
un terreno favorable. As pues, parece ser que la tendinitis
debe concebirse como la rotura del equilibrio entre el tra-
bajo solicitado al tendn y su facultad para resistir tales exi-
gencias. Con la edad, el factor degenerativo pasa a formar
parte de este desequilibrio.
Causas de tendinitis
La lista etiolgica de las tendinitis se alarga regularmente y
en la incertidumbre etiopatognica actual es difcil hacer
una clasificacin.
Cada una de las causas puede presentarse como etiologa
nica, pero parece ser que lo ms frecuente es que existan
varios factores favorecedores.
En ese caso, resulta muy difcil determinar cul es el verda-
dero elemento desencadenante.
El trmino causa es tal vez abusivo y parece ms lgico
hablar de circunstancias favorecedoras o desencadenantes.
Causas mecnicas
Se agrupan bajo este trmino los distintos factores que lle-
van consigo un agotamiento funcional del tendn.
Deformidades anatmicas
Trastornos estticos de la bveda plantar (pies planos,
cavos, valgo o varo del retropi).
Desviacin del eje de los miembros inferiores, sobre todo
en el plano frontal (genu varo, valgo), que provoca la des-
viacin del eje del sistema musculotendinoso.
Ciertas displasias de la cadera.
Estas deformidades, que alteran la buena mecnica tendi-
nosa, son fuente de tendinitis cuando se asocia una solicita-
cin excesiva en razn de la actividad deportiva.
Causas relacionadas con la actividad deportiva
La actividad deportiva, cuando es demasiado intensa, es
fuente de lesiones dado que los saltos y los ejercicios provo-
can por s mismos pequeos microtraumatismos.
El entrenamiento: ciertos tipos de entrenamiento son espe-
cialmente agresivos. Por ejemplo, la musculacin obliga a
un aumento de la intensidad y del nmero de tensiones que
sufre el tendn.
No hay duda de que el aumento de la cantidad y la intensi-
dad del entrenamiento, indispensable para el triunfo depor-
tivo al ms alto nivel, es una de las causas principales del
nmero creciente de lesiones tendinosas entre los deportis-
tas de alto nivel.
Sera deseable respetar ciertas reglas en el entrenamiento,
la progresin y la adaptacin del mismo a las posibilidades
y al estilo de cada atleta, y variar las secuencias en funcin
de las localizaciones del agotamiento.
Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
28 Salto de vallas: microtraumatismos repetidos.
Resulta evidente que ciertas ayudas biolgicas, que per-
miten aumentar la cantidad de entrenamiento o bien el cre-
cimiento artificial de la masa muscular, dan lugar a graves
afectaciones tendinosas.
Insuficiencia tcnica: el buen dominio del movimiento
deportivo permite un rendimiento ptimo del esfuerzo
muscular. Por el contrario, un mal movimiento para obte-
ner el mismo resultado exige incrementar el esfuerzo y, por
tanto, una mayor tensin mecnica.
El mejor ejemplo es la frecuencia de las epicondilitis en el
jugador de tenis de nivel medio. El mal centrado de la pelo-
ta en la raqueta provoca una rotacin de la misma y un
aumento de trabajo para los epicondleos.
El terreno: es sabido que los suelos duros son bastante ms
nocivos que las superficies blandas. Los deportistas que
practican en superficies artificiales (deportes en sala, cier-
tas canchas de tenis, carrera a pie sobre carretera) se ven
afectados con mayor frecuencia. La causa son los fenme-
nos de resonancia y de vibracin.
Los terrenos naturales (csped, maleza) son mucho menos
nocivos.
Actualmente, estn en estudio nuevos tipos de suelos con
ciertas cualidades de elasticidad (vuelta a la impulsin).
El material: el ejemplo ms demostrativo de la importan-
cia del material en la gnesis de la patologa tendinosa es la
raqueta de tenis.
En efecto, un gran nmero de epicondilitis se producen
con motivo de un cambio de material: modificacin del
grueso del mango, del cordaje o del material de la raqueta.
Asimismo, el calzado deportivo es acusado con frecuencia:
las suelas demasiado finas apenas amortiguan el apoyo y
aumentan la intensidad de los microtraumatismos de la
carrera.
La desaparicin de las puntas o de los tacos tambin tiene
su importancia, ya que si el apoyo est mal adaptado, se
har en malas condiciones fisiolgicas y provocar un
aumento de trabajo para el tendn.
El moderno calzado de esqu tambin se ve incriminado: al
ser muy alto de caa y muy rgido, suprime el amortiguador
natural que forman la articulacin tibiotarsiana y las res-
tantes articulaciones del pie, con lo cual, la mayor parte de
las tensiones recae sobre el tendn rotuliano.
Es fcil comprender que cualquier material deportivo mal
adaptado (p. ej., la bicicleta) puede alterar la buena mec-
nica musculotendinosa y articular, e incrementar las tensio-
nes sin ventajas en cuanto a eficacia.
Por tanto, son muchas las causas mecnicas que pueden
provocar la patologa tendinosa, pero hay un hecho clnico
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especialmente notable: con gran frecuencia, la modificacin
de las condiciones mecnicas del acto deportivo parece ser
lo que provoca la aparicin de la tendinitis; puede tratarse
de un cambio de entrenamiento o de entrenador, de mate-
rial o de terreno de entrenamiento.
Este fenmeno podra estar relacionado con una modifica-
cin brusca de la informacin propioceptiva. En efecto, lo
propio del gesto deportivo es la realizacin automtica, y
por tanto a nivel subcortical de un movimiento aprendido
a nivel cortical.
Cualquier modificacin tcnica produce un cambio de los
receptores sensitivos utilizados y, por tanto, de la informa-
cin sensitiva. La alteracin del esquema motor provocara
entonces un aumento de las tensiones sobre el tendn.
Esta hiptesis justifica la progresin para cualquier cambio
tcnico.
Causas metablicas
Creff fue el primero que insisti sobre la relacin entre
hidratacin y tendinitis.
La importancia del lquido intersticial en la nutricin y los
intercambios celulares del tendn sera la causa de este cua-
dro patolgico.
Tambin se conocen ciertas tendinitis relacionadas con los
desequilibrios inicos (en especial la espasmofilia). El papel
de la hiperuricemia en la gnesis de las tendinitis todava
no est bien dilucidado pero, en opinin de algunos auto-
res, la relacin es segura y se conoce la importancia del
aumento de la uricemia en los esfuerzos deportivos.
Causas vertebrales
Es cierto que existen ciertos trastornos cuya manifestacin
clnica evoca una tendinitis, pero que tienen un origen ver-
tebral innegable. Por regla general, se trata de alteraciones
vertebrales menores; a cada nivel vertebral corresponde
una proyeccin tendinosa:
supra y subespinosa: C4-C5
epicondilitis: C5-C6
epitrocletis: C6-C7
aductores: L1-L2
aquiles: L5-S1
Hay que aadir ciertos sndromes canaliculares (supraesca-
pular, nervio interseo posterior): estos cuadros patolgi-
cos son bastante raros.
Causas infecciosas
Determinados autores han demostrado la existencia de
correlacin entre los focos infecciosos, sobre todo en la
regin bucofarngea, y las tendinitis.
Por el momento, tal relacin no tiene explicacin. Se han
propuesto varias teoras, sobre todo neurovegetativas e
inmunolgicas.
Sea como sea, hay curaciones espectaculares de tendinitis
tras el tratamiento de focos infecciosos locales.
Exploracin clnica
Anamnesis
Una de las etapas fundamentales del examen clnico es la
anamnesis, en la que se precisarn varios puntos.
La forma de aparicin del dolor. Clsicamente, es progresiva,
si bien un comienzo brusco, por ejemplo al arrancar, no es
excepcional y debe hacer pensar en una rotura parcial.
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 El dolor suele localizarse en el tendn, pero puede irradiar a
la masa muscular.
El ritmo es muy particular, al menos al comienzo de la evo-
lucin: es mximo al iniciarse el esfuerzo, desaparece
durante el mismo en caliente y reaparece con el ejercicio
o tras el esfuerzo.
La evolucin resulta en una progresiva agravacin del
dolor, tanto en intensidad como en duracin. Pueden pro-
ducirse todas las fases, que van desde la simple molestia a
raz del esfuerzo deportivo, hasta la impotencia funcional
en la vida cotidiana.
Finalmente, la anamnesis busca una causa desencadenante o,
al menos, favorecedora:
entrenamiento mal llevado (aumento de la intensidad o
de la cantidad),
terreno inadecuado,
calentamiento mal realizado o inexistente,
modificaciones de la tcnica,
cambio de material o material inadecuado,
mala higiene alimentaria.

Inspeccin
Se busca una ligera tumefaccin o un discreto edema local
en los tendones subcutneos, signos que rara vez aparecen
en la prctica. 29 Xerografa: tendinitis nodular (comparativa).

Examen
La exploracin busca el signo fundamental y necesario para
el diagnstico de tendinitis, es decir, una contraccin iso-
mtrica dolorosa en todas las amplitudes.
Adems, la palpacin del tendn provoca dolor y, cuando se
estudian los movimientos pasivos, se nota la falta de limita-
cin articular.
La afectacin asociada de los anexos constituye un caso
especial: los movimientos pasivos suelen provocar dolor a la
movilizacin.
En esta fase, se busca una causa para esta tendinitis.
Trastorno esttico: estudio con el podoscopio y bsqueda
de una deformidad en los planos frontal y sagital.
Estudio de la columna vertebral en busca de una alteracin
intervertebral menor. Estudio de los 6 movimientos raqu-
deos. Bsqueda de un infiltrado tenocelulomilgico en el derma- 30 Calcificacin de insercin en el calcneo.
toma correspondiente.

Ciertos autores preconizan utilizar la exploracin ecotomo-

Exmenes complementarios grfica para estudiar ciertas tendinitis. Los ecgrafos de
mayor rendimiento permiten obtener informacin sobre la
estructura intratendinosa de los grandes tendones.
No suelen ser necesarios para el diagnstico, pero permiten
obtener ciertos argumentos suplementarios.
La xerografa, ms an que la radiografa simple, puede po-
ner de manifiesto:
pequeas aposiciones peristicas,
Tratamiento
pequeas calcificaciones,
Debido a su carcter tan polimorfo, no parece que exista un
y, en ciertos casos, propagacin del fenmeno inflama-
tratamiento unvoco para las tendinitis.
torio a los tejidos prximos.
En efecto, hay que elegir entre los distintos medios tera-
En ocasiones, son preferibles las radiografas blandas o
puticos en funcin de la localizacin, la gravedad y la anti-
los clichs en casetes de mamografa, que tienen la ventaja gedad de la afectacin, el nivel deportivo y las motivacio-
de liberar menos rayos X. nes del paciente y, desde luego, segn los tratamientos rea-
Se realiza sistemticamente un estudio biolgico en busca de: lizados con anterioridad.
desequilibrio hidroelectroltico,
hiperuricemia, Medios teraputicos
hipercolesterolemia.
Eventualmente, este estudio se completa con un examen Tratamientos profilcticos
bucodental realizado por un estomatlogo. Responden a las distintas causas favorecedoras.

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Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
31 Ecografa del tendn de Aquiles: aspecto normal.
Consejos dietticos
El deportista debe tomar una racin hdrica suficiente para
compensar las prdidas derivadas de la actividad deportiva,
es decir, 2-3 litros de lquido al da, preferentemente entre
las comidas. Adems, el aporte hdrico en la alimentacin
debe ser equilibrado.
Correccin de los trastornos estticos
Esta correccin es parte integrante del tratamiento de la
tendinitis.
La desigualdad sintomtica en la longitud de los miembros
inferiores se corrige utilizando una talonera, y el calcneo
varo o valgo por medio de una cua pronadora o supina-
dora. Los trastornos de la bveda plantar precisan la inclu-
sin de plantillas correctoras en el calzado deportivo.
Estas correcciones deben ser moderadas y en ningn caso
exageradas, ya que la consecuencia inevitable sera la apari-
cin de una nueva patologa tendinosa o articular.
Factores tecnolgicos
La correccin de los factores tecnolgicos es el ejemplo de
la necesidad de que exista una estrecha colaboracin entre
el mdico y el entrenador.
Se trata de eliminar del entrenamiento todos los mtodos
que puedan provocar una sobrecarga funcional del tendn;
de ms est insistir en la necesidad del calentamiento y de
los estiramientos tenomusculares.
Durante la prctica deportiva, hay que detectar el movi-
miento nocivo o un defecto en el estilo.
El suelo de entrenamiento debe ser el adecuado. El respon-
sable de la mayora de los problemas no parece ser un tipo de
revestimiento en particular, sino el hecho de cambiar de
suelo de entrenamiento; el nico piso de entrenamiento que
debe evitarse es el asfalto (maratn, larga distancia).
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32 Strapping para tendn
de Aquiles.
33 Puncing en la insercin del supraespinoso con hielo.
Finalmente, el material (zapatillas, raqueta, aparatos de gim-
nasia segn la edad, etc.) deber ser estudiado cuidadosa-
mente. A un tipo de suelo corresponde un tipo de suela.
Se comprende fcilmente que este control excede del mbi-
to mdico tradicional. El mdico no debe dudar en consul-
tar con el entrenador para poner de manifiesto los posibles
factores favorecedores de la tendinitis. Entre el terapeuta y
el tcnico deportivo debe haber una estrecha colaboracin
y confianza mutua.
Tratamiento curativo
Su objetivo es doble:
eliminar los fenmenos congestivos e inflamatorios,
facilitar la regeneracin tendinosa.
Est claro que el tratamiento puede alcanzar su mayor efi-
cacia en el primer punto.
Tratamiento mdico
El reposo es indispensable, aunque muchas veces no se
sigue si se trata de una lesin inicial y poco invalidante.
Puede tratarse de un reposo relativo, que slo suprime el
movimiento deportivo que pone en marcha el tendn afec-
tado, o bien de un reposo deportivo completo o del reposo
total del tendn, que puede llegar hasta inmovilizar el ten-
dn lesionado por medio de una venda elstica, o incluso
una escayola.
La duracin de este reposo es muy variable: puede ir desde
algunas semanas hasta varios meses, segn la gravedad de la
afeccin.
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Sigue un perodo de readaptacin musculotendinosa al
esfuerzo deportivo, con reanudacin muy progresiva del
entrenamiento.
Antiinflamatorios y analgsicos: salvo contraindicacin,
deben prescribirse a grandes dosis en el tratamiento de ata-
que y proseguir con ellos durante mucho tiempo en el de
mantenimiento.
Los analgsicos, frecuentemente olvidados, son a veces un
complemento til.
Localmente, todos los productos (pomada, emplasto,
crema, gel, lquido) con accin antiflogstica pueden apli-
carse en distintas modalidades. Las curas oclusivas parecen
una forma de utilizacin privilegiada.
Infiltraciones locales: se trata sobre todo de inyecciones loca-
les de corticoides. Son la teraputica de eleccin en opi-
nin de ciertos autores, aunque muy criticadas por otros
porque se las acusa de favorecer las roturas tendinosas.
En la prctica, parece lgico prohibir las inyecciones de cor-
ticoides en pleno cuerpo tendinoso de los grandes tendo-
nes, aislados y terminales en una funcin (tendn de
Aquiles, tendn rotuliano o tendn largo del bceps).
En estos casos, slo son lcitas las inyecciones peritendinosas.
En las masas tendinosas en napa (tendn comn de los epi-
condleos), las inyecciones intratendinosas parecen ser
menos agresivas.
Debido a la situacin anatmica de ciertos tendones (sobre
todo la porcin larga del bceps), se pueden aplicar las
inyecciones por va intraarticular.
Pueden emplearse otros productos en infiltracin local:
Anestsicos locales: se han propuesto asociados con cor-
ticoides, aunque en este caso no son indispensables, o solos
como prueba teraputica.
Su utilizacin debe prohibirse si su objetivo consiste en con-
tinuar las actividades deportivas.
Otros productos: algunos autores preconizan la inyec-
cin local de derivados de la vitamina B12, de ciertas antien-
zimas o de extractos fetales de tendn. Por el momento,
estos tratamientos no han demostrado su eficacia real, por
lo que slo pueden ser considerados como tratamientos
coadyuvantes.
Fisioterapia
Se han propuesto numerosos mtodos:
La crioterapia ejerce una accin analgsica, descongestiva,
vasoconstrictora en una primera etapa y, luego, vasodilata-
dora.
Existen varias formas de aplicacin: bolsas de hielo,
packs, atomizadores, esponjas congeladas, etc.
Habitualmente, se prescriben aplicaciones discontinuas de
15-30 minutos, varias veces al da. En ocasiones es necesario
proteger la piel.
La utilizacin del fro puede asociarse con otras tcnicas
(masajes con fro) o aplicarlo por su accin vasodilatadora
secundaria, que favorece la penetracin percutnea de los
medicamentos.
El calor, utilizado ms bien en patologa muscular, ejerce
a veces una accin analgsica, como ocurre en el desentu-
mecimiento y calentamiento en ciertas tendinitis.
Las corrientes elctricas: la baja frecuencia es la ms utilizada
debido a su accin analgsica;
Las corrientes polarizadas permiten la penetracin de las
sustancias analgsicas o antiinflamatorias.
Las ondas cortas mdicas ejercen una accin vasodilatado-
ra profunda.
Las ondas electromagnticas: las ondas centimtricas se
aplican en las patologas de las inserciones.
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Las ondas mecnicas: los ultra y los infrasonidos suelen
tener sus mejores indicaciones en las patologas tendinosas.
La radioterapia antiinflamatoria debe reservarse para los
casos rebeldes, ya que sus efectos secundarios no carecen de
riesgos.
El masaje se orienta a los msculos, pero tambin a las
inserciones dolorosas. Puncing durante 15 minutos cada
2 das (5-10 sesiones).
Kinesiterapia: diversos medios
Es importante que el tratamiento kinesiteraputico no se
limite slo al tratamiento sintomtico.
Es deseable corregir un eventual desequilibrio muscular
agonista-antagonista.
De la misma forma, se intentar detectar una posible retrac-
cin muscular, origen de desequilibrios biomecnicos que
provocan la sobrecarga funcional del tendn (tendn de
Aquiles y aparato extensor del pie corto).
El fortalecimiento de los grupos musculares se hace sobre
todo mediante trabajo esttico intermitente, que ofrece la
ventaja de desarrollar eficazmente la fuerza muscular sin
solicitar al tendn de una forma excesiva.
La utilizacin del aparato Cybex permite la musculacin iso-
tnica e isocintica estrictas, menos traumatizante para el
tendn y que mantiene el msculo en su funcin dinmica.
Cuando los receptores tendinosos han sido afectados, es
til una fase de reprogramacin neuromuscular.
Por ltimo, se trata de efectuar un trabajo funcional, la
mayora de las veces breve, cuyo objetivo es devolver al acto
deportivo su carcter armonioso. Se intentar sobre todo
hacer desaparecer las posibles compensaciones generadas
por la tendinitis.
La importancia y la duracin de esta rehabilitacin suelen
ser breves, pero sta no debe omitirse porque evita la apa-
ricin de recidivas.
Otros tratamientos
Teraputicas etiolgicas
Tratamiento vertebral
Tratamiento de los focos dentarios
Reflexoterapia
Mesoterapia y acupuntura: consiguen a veces xitos sor-
prendentes, pero sus resultados son inconstantes y, en oca-
siones, transitorios. No obstante, merecen probarse, sobre
todo en los casos rebeldes.
Ciruga: durante mucho tiempo la indicacin quirrgica
slo se plante ante las tendinitis rebeldes tras una larga
reflexin y un perodo de tiempo superior a los 12-15
meses.
Nuestra posicin actual va dirigida fundamentalmente a
ampliar las indicaciones quirrgicas.
Las tcnicas son muy variables (desinsercin, reinsercin,
escarificacin, aumento del volumen y fortalecimiento por
diversas tcnicas). Los resultados son globalmente intere-
santes, teniendo en cuenta el hecho de que se refieren a
casos rebeldes.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: DEMARAIS
Y., MERAT J., PACLET J. P. et SIMON A. Pathologie articulaire, mus-
culaire, tendineuse en milieu sportif. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-
France), Kinsithrapie, 26-202-A-10, 4.8.04, 32 p.
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Bibliografa

Pathologie articulaire

Lsions musculaires

Pathologie tendineuse

Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes

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