GPC 453 TMG ICS Compl PDF

Gua de Prctica Clnica
de Intervenciones
Psicosociales en el Trastorno
Mental Grave
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica y

est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO MINISTERIO
DE CIENCIA DE SANIDAD
Instituto Aragons
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL de Ciencias de la Salud
Gua de Prctica Clnica
de Intervenciones
Psicosociales en el Trastorno n
.
ci
Mental Grave ac
t ua
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a
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te
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pe
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5
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H
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
.
n
a ci
liz
t ua
ac
s al juicio
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye
u
e
clnico del personal sanitario. nt
die
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est
y
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an
H
Edicin: 2009
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
NIPO: 477-09-049-4
ISBN: 978-84-613-3370-7
Depsito legal: Z-3401-09
Imprime: Arpirelieve
.
n
a ci
liz
t ua
ac
s de Salud
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto
u
n
Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin, te y el Instituto
e
n di
Aragons de Ciencias de la Salud (I+CS), en el marco de colaboracin previsto en
p e
el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y
Poltica Social. t
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de
Esta gua debe citarse:
osde Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Gua de
Grupo de Trabajo de la Gua a
5
Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
e
d Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guas de Prctica
Salud del Ministerio de
s N 2007/05.
Clnica en el SNS:I+CS
m
do
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c
ns
tra
an
H
ndice
Presentacin 7
Autora y colaboraciones 9
Preguntas para responder 13

.
n
Resumen de las recomendaciones 15 a ci
liz
1. Introduccin t
21 ua
ac
su
2. Alcance y objetivos
nte 23
ie
3. Metodologa nd 25
pe
3.1. Formulacin de las preguntas t 25
es
y
3.2. Estrategia de bsqueda
ca 25
lni
3.3. Evaluacin y sntesis de la evidencia C 27
a
3.4. Elaboracin de recomendaciones tic 28
c
3.5. Colaboracin y Revisin externa Pr 28
de
a
4. Caractersticas de la GPC u 31
G
ta
es
4.1. Definicin de trastorno mental grave 31
de
4.2. Definicin de concepto de Rehabilitacin psicosocial 32
n
4.3. Concepto de recuperacinca
ci 33
i
u bl
4.4. Investigacin en intervencionesp psicosociales 34
la
e
5. Intervenciones rehabilitadoras
e sd de tipo psicosocial 35
d
5.1. Intervenciones
os psicolgicas 35
a
5.1.1 5Terapia cognitivo-conductual 35
e
d Psicoterapias psicodinmicas y abordaje psicoanaltico
s
5.1.2 52
m
d o 5.1.3 Terapia interpersonal 53
ri
c ur 5.1.4 Terapia de apoyo 55
ns 5.1.5 Intervenciones familiares 58
rt a
an 5.1.6 Intervenciones psicoeducativas 70
H 5.1.7 Rehabilitacin cognitiva 74
5.1.8 Otras psicoterapias: terapia morita, dramaterapia,
terapia de distraccin e hipnosis 79
5.2. Intervenciones sociales 83
5.2.1 Programas de habilidades para la vida diaria 83
GUA DE PRCTICA CLNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 5

5.2.2 Programas residenciales en la comunidad 84
5.2.3 Programas dirigidos al ocio y tiempo libre 85
5.2.4 Programas dirigidos al empleo 87
5.2.5 Otras intervenciones teraputicas: arteterapia y musicoterapia 97
5.3. Intervenciones de nivel de servicios 99
5.3.1 Centros de da y/o centros de rehabilitacin psicosocial 104
.
n
5.3.2 Centro de salud mental comunitario 104
ci
5.3.3 Tratamiento asertivo comunitario 105 iza
l a
u
5.3.4 ICM (Intensive Case Management) ct
106
a
5.3.5 Hospitales de da no agudos su107
nte
5.3.6 Case management d ie 107
n
5.4. Intervenciones con subpoblaciones especficas pe 110
t
5.4.1 TMG con diagnstico dual es 110
y
5.4.2 TMG sin hogar i ca 113
ln
5.4.3 TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental C 117
a
tic
c
Pr
6. Difusin e implementacin 119
de
7. Recomendaciones de investigacin futura a 121
u
G
ta
es
Anexos
A1.
e
Niveles de evidencia y grados ded recomendacin. Sistema modificado
n
de SIGN ci a
127
A2. lic
Informacin obtenida deb los grupos de trabajo con familiares y personas
con TMG pu 128
a l
de
es
A3. Plantilla para la elaboracin de recomendaciones mediante evaluacin
formal o juiciodrazonado 129
s
o
a para personas con TMG y sus familias
A4. Informacin 130
5
A5. de
Abreviaturas 150
s
A6. o m
Glosario 152
d
urri Declaracin de inters
A7. 154
sc
tr an
Bibliografa 155
a n
H
6 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Presentacin
La prctica asistencial es cada vez ms compleja debido a diversos factores entre los que se
encuentran, el aumento importante de la informacin cientfica de la que disponemos.
La ciencia, algo que se encuentra en permanente cambio, requiere permanente actua-
lizacin llevando al clnico a estar constantemente actualizando sus conocimientos, objeti-
vos e intervenciones para poder cubrir las necesidades de la poblacin. Ello lleva consigo n.
i
a que el profesional tiene que enfrentarse diariamente a la situacin de tomar decisionesac
liz
clnicas, cada vez ms complejas generadas por esos constantes cambios y por las necesida-
t ua
des y expectativas que se generan en la sociedad. ac
En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) s u cre
el Proyecto GuaSalud con el objeto de la mejora en la toma de decisiones clnicas n te basadas
ie
en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin y de la confindguracin de un
e
pGuaSalud,
registro de guas de prctica clnica (GPC). Desde entonces, el Proyecto finan-
s t
ciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, ha evaluado decenase de GPC, de acuerdo
y
con criterios explcitos generados por su comit cientfico, las hacaregistrado y difundido a
i
travs de Internet. ln
C
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia a de Calidad del Sistema
Nacional de Salud, elabor el Plan de Calidad para el Sistema c tic Nacional de Salud desple-
P r
gado en 12 estrategias. El propsito de este Plan es eel incrementar la cohesin del SNS y
ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin d
a sanitaria a todos los ciudadanos con
independencia de su lugar de residencia. u
G
a
t por diferentes agencias y grupos de expertas
es
Este Plan incluye la elaboracin de GPC
y expertos en patologas prevalentes relacionadas de con las estrategias de salud.
En el ao 2007, se renov dicho proyecto n y la gua de Intervenciones Psicosociales en
aci
el Trastorno Mental Grave es el resultado ic de este encargo. Esta gua sigue la metodologa
comn de elaboracin de guas upara bl el SNS, que se elabor con un esfuerzo colectivo de
p
consenso y coordinacin entre la los grupos expertos en GPC en nuestro pas.
El Trastorno MentalsGrave de (TMG) engloba diversos diagnsticos psiquitricos con
e
dtiempo y que presentan graves dificultades en el funcionamiento
cierta persistencia en el
personal y social como osconsecuencia de la enfermedad, reduciendo la calidad de vida de la
a
persona afectada. 5Esta situacin implica la necesidad de trabajar diversas reas de la per-
e
dpreciso incorporar otras intervenciones psicoteraputicas y psicosociales,
s
sona, haciendo
adems de la m farmacolgica, lo que genera un considerable consumo de recursos sociosa-
d o
i
nitarios,rrocasionando un importante impacto econmico.
cu gua de prctica clnica aborda todos estos aspectos en la persona adulta que
sEsta
n
tra este trastorno y es el resultado del trabajo de un equipo multidisciplinar de profesio-
sufra
a n
nales pertenecientes al mbito social, sanitario y laboral, que han dedicado muchas horas
H
en la elaboracin de las recomendaciones.
Esta gua pretende dar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia
del da a da con las personas que sufren trastorno mental grave, las cuales vienen dadas en
forma de recomendaciones elaboradas de forma sistemtica con la mejor evidencia cientfi-
ca disponible, la experiencia de los profesionales del grupo elaborador de la gua, y tenien-
do en cuenta las necesidades de los usuarios y familiares de las personas que sufren TMG.

Esperamos que esta gua promueva en las personas que sufren TMG y sus familiares
el control de los sntomas y la superacin de la enfermedad, promoviendo que la persona
con TMG y sus familias puedan recobrar y llevar una vida significativa, digna y satisfacto-
ria, siendo este el objetivo que nos anima.
PABLO RIVERO CORTE

D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
.
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5
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H

Autora y colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC de Intervenciones

Psicosociales en el Trastorno Mental Grave
Concepcin de la Cmara Izquierdo. Mdico Especialista en Psiquiatra. n.

Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. a ci
liz
Francisco Jos Caro Rebollo. Mdico Especialista en Psiquiatra.
t ua
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. ac
Milagros Escusa Julin. Enfermera. Unidad Corta Estancia de Psiquiatra. s u
Hospital Obispo Polanco. n te Teruel.
e
Francisco Jos Galn Calvo. Trabajador Social. Fundacin n di Ramn
Rey peArdid Zaragoza.
t
Laura Gracia Lpez. Psicloga. Centro de Atencin a Minusvlidos es Psquicos.
y
Instituto Aragons de Servicios a Sociales. Zaragoza.
ic
Andrs Martn Gracia. Mdico lnEspecialista en Psiquiatra.
C
Centro de Rehabilitacin Psicosocial a N Sra. del Pilar. Zaragoza.
it c
c
Miguel Martnez Roig. Mdico
P r Especialista en Psiquiatra.
Centro de Salud Mental Actur Sur. Zaragoza.
de
PedroaPibernat Deulofeu. Terapeuta Laboral.
u
G Fundacin Agustn Serrate. Huesca.
t a
M Esther es Samaniego Daz de Corcuera. Enfermera.
d e Fundacin Ramn Rey Ardid. Zaragoza.
n
i Ana Vallesp Cantabrana. Psicloga clnica.
c ac
i
u bl Centro de Salud Mental Actur-Sur. Zaragoza.
p Mara Jos Vicente Edo. Enfermera.
la
de s
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
de
os
a Coordinacin
5
de rea clnica
s Francisco Jos Caro Rebollo. Mdico Especialista en Psiquiatra.
m
do Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
urri Miguel Martnez Roig. Mdico Especialista en Psiquiatra.
c
ns Centro de Salud Mental Actur Sur. Zaragoza.
tra
an rea metodolgica
H
Juan Ignacio Martn Snchez. Mdico Especialista en Medicina Preventiva
y Salud Pblica Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza
Mara Jos Vicente Edo. Enfermera.
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza.

Colaboradores
Documentalista
Irene Muoz Guajardo. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Otras colaboraciones
Carlos Albiana Rodrguez. Documentalista. Zaragoza.
Jos M Mengual Gil. Mdico Especialista en Pediatra n.

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Coordinacin logstica. a ci
Asociacin Aragonesa Pro Salud Mental (ASAPME) liz
t ua
Federacin de Asociaciones Aragonesas Pro Salud Mental (FEAFES-ARAGON) ac
s u
Zaragoza.
nte
ie
e nd
Colaboracin t
p experta
e s
y
Jos M lvarez Martnez. a Psiclogo Clnico.
ic
Hospital UniversitariolnRo Hortega. Valladolid.
C
Fernando Caas de Paz. Mdico a Especialista en Psiquiatra.
it c
c
Hospital Dr. R. Lafora. Madrid.
P r
M Consuelo Carballal Balsa. Enfermera.
Subdireccin Xeralade deSade Mental y Drogodependencias.
u Santiago de Compostela. A Corua.
G
a
t Liria. Mdico Especialista en Psiquiatra.
Alberto Fernndez es
Hospital Universitario Prncipe de de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
n
Daniel Navarro Bayn. Psiclogo. i Fundacin Socio-Sanitaria de Castilla-La Mancha
ac
para la Integracin icSocio-Laboral del Enfermo Mental (FISLEM). Toledo.
b l
pu Antonio Lobo Situ. Mdico Especialista en Psiquiatra.
la Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
e
e sd Lilisbeth Perestelo Prez. Psicloga Clnica.
Servicio de Evaluacin d y Planificacin de la Direccin del Servicio Canario de la Salud.
os Santa Cruz de Tenerife
a
5
de
s
o
m Revisin externa
ri d
c ur
Miguel Bernardo Arroyo. Mdico Especialista en Psiquiatra.
ns
rt a Hospital Clnic. Barcelona.
an Manuel Camacho Laraa. Mdico Especialista en Psiquiatra.
H
Universidad de Sevilla. Sevilla.
Julin Carretero Romn. Enfermero Especialista en Salud Mental.
Hospital Infanta Leonor. Madrid.
Carlos Cuevas Yust. Psiclogo clnico.
Hospital Virgen del Roco. Sevilla.

Begoa Iriarte Campo. Psicloga Clnica.
Asociacin Bizitegi. Bilbao.
Juan Fco. Jimnez Estvez. Psiclogo clnico.
Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Jos Manuel Lalana Cuenca. Mdico Especialista en Psiquiatra.
Centro de Salud Mental Pirineos. Huesca.
Marcelino Lpez lvarez. Mdico Especialista en Psiquiatra.
Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin Social de Personas
.
con Enfermedad Mental (FAISEM). Sevilla. in
Mercedes Serrano Miguel. Trabajadora Social. ac
il z
Centre dHigiene Mental Les Corts. Barcelona. a
c tu
Catalina Sureda Garca. Enfermera. a
s u
Unitat Comunitria de Rehabilitaci. Palma dee Mallorca.
t
Juan Jos Uriarte Uriarte. Mdico Especialista en i en Psiquiatra.
Hospital de Zamudio. Zamudio.nd Bizkaia.
pe
Oscar Vallina Fernndez.
t Psiclogo clnico.
es
Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria.
y
ica
ln
C
Sociedades
tic
a colaboradoras
c
P r
Asociacin Aragonesa de Salud Mental
de
a
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
u
Asociacin G Nacional de Enfermera de Salud Mental
s ta
e Sociedad Espaola de Psiquiatra
d e
Asociacin
n Aragonesa de Rehabilitacin Psicosocial
c i Sociedad Aragonesa y Riojana de Psiquiatra
a
l ic
Miembros de estas sociedadesubhan participado en calidad de autores, colaboradores
p expertos o revisores externos de la GPC.
a l
e
sd
Declaracin de inters: Todosde los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que
o s
han participado en la colaboracin experta y en la revisin externa, han realizado la declara-

cin de inters, que ase presenta en el Anexo 7.
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Preguntas para responder
a) INTERVENCIONES PSICOLGICAS
Es efectiva la intervencin psicolgica basada en el Terapia Cognitivo-Conductual
en el tratamiento de las personas con TMG?
Son efectivas la psicoterapia psicodinmica y abordaje psicoanaltico en el trata-
miento de las personas con TMG? .
in
Es efectiva la terapia interpersonal en el tratamiento de las personas con TMG?ac
z
Es efectiva la terapia de apoyo en el tratamiento de las personas con TMG? ali
tu
Intervenciones familiares ac
su
Las intervenciones familiares en sus diferentes formatos presentantebeneficios
n
frente a la no intervencin, u otros tipos de intervencin psicosocial, d ie en personas
n
con TMG? pe

En qu momento del curso de la enfermedad es ms adecuado
e st iniciar la interven-
cin familiar para personas con TMG y sus familias? y
Cul es el marco temporal ms adecuado de los programas i ca y/o sesiones de inter-
ln
venciones familiares para personas con TMG y sus familias?
C
a
tic
Intervenciones psicoeducativas
r c
Son efectivas las intervenciones psicoeducativas P en personas con TMG?
d e
Qu componentes resultan clave en las intervenciones
a psicoeducativas en perso-
nas con TMG? u
G
t
Qu nivel de intervencin psicoeducativaa individual, grupal o familiar es el ms
es
adecuado? de
n
i
Rehabilitacin cognitiva
c ac
i
u bl
Las intervenciones de rehabilitacin cognitiva son eficaces en personas con TMG
y deterioro cognitivo? p
la
Qu formato de estas
d e intervenciones es el ms adecuado para personas con TMG
es
y deterioro cognitivo?
d
o s
Otras psicoterapiasa
Son efectivas 5 la terapia morita, la dramaterapia, la terapia de distraccin o la hip-
d e
s
nosis en personas con TMG?
m
o
r rid
b) INTERVENCIONES SOCIALES
scuLos programas de insercin social programas de habilidades para la vida diaria,
n
tra programas residenciales en la comunidad, o programas dirigidos al ocio y tiempo
an libre mejoran la evolucin de la enfermedad y la calidad de vida en personas con
H TMG?
Qu formato de intervencin sobre el empleo mejora la insercin laboral de las
personas con TMG?
Las intervenciones teraputicas, como la arteterapia y musicoterapia, mejoran la
evolucin de la enfermedad y la calidad de vida en personas con TMG?

c) INTERVENCIONES DE NIVEL DE SERVICIOS
Qu sistema de provisin de servicios centros de da y/o centros de rehabilita-
cin psicosocial, centros de Salud Mental comunitarios, tratamiento asertivo
comunitario, Intensive Case Management (ICM), hospitales de da no agudo, o
Case Management (CM) es ms efectivo en personas con TMG?
d) INTERVENCIONES CON SUBPOBLACIONES ESPECIFICAS

Qu tipo de tratamiento muestra mayor efectividad en personas con TMG y
.
abuso de sustancias, integrado o en paralelo? in
Qu intervencin es ms eficaz en personas con TMG y sin hogar? ac
il z
a
Qu tratamiento psicosocial es ms efectivo en personas con TMG y nivel uinte-
c t
lectual bajo? a
su
te
ien
nd
pe
t
es
y
ica
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
in
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la
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sd
de
os
a
5
de
s
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tra
an
H

Resumen de las recomendaciones
5. INTERVENCIONES REHABILITADORAS DE TIPO PSICOSOCIAL
5.1. INTERVENCIONES PSICOLGICAS
5.1.1. Terapia Cognitivo-Conductual
En las personas con TMG, el tratamiento cognitivo-conductual se puede utilizar
C combinado con tratamiento estndar, para disminuir la sintomatologa positiva n.
i
fundamentalmente las alucinaciones. ac
aliz
A las personas con TMG y sintomatologa positiva persistente, se les puede ofertar
c tu
una intervencin psicolgica de orientacin cognitivo-conductual especficaa para
C
esta patologa, de duracin prolongada (ms de un ao), con el objetivoe desu mejo-
rar la sintomatologa persistente. nt
ie d
Incorporar la terapia cognitiva a las estrategias dirigidas a prevenir n las recadas
pe
C de sintomatologa depresiva en personas con TMG y diagnstico de trastorno
e st
bipolar. y
a
ic
Cuando el objetivo principal de la intervencin en las npersonas con TMG sea la
l
B C
mejora del funcionamiento social, es aconsejable incorporar el entrenamiento en
a
habilidades sociales. it c
c
Pr recomendaciones en el rea de
No existe evidencia suficiente como para realizar
resolucin de problemas para personas con de TMG y diagnstico de trastorno
a
esquizofrnico y relacionados u
G
a y Abordaje Psicoanaltico
st
5.1.2. Psicoterapia psicodinmica
e
de
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio-
n
nadas con la psicoterapia psicodinmica y abordaje psicoanaltico en el tratamien-
c i
to de las personas con TMG. a
ic l
b
pu
5.1.3. Terapia interpersonal
Las estrategias dirigidasla
d e a prevenir recadas en personas con TMG y diagnstico
C de trastorno bipolar s deberan valorar el incorporar la terapia interpersonal y de
de
os
ritmo social (IPSRT) al tratamiento.
a 5.1.4. Terapia de apoyo
5
No se hadeencontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio-
nadas s
m con la terapia de apoyo o counselling en el tratamiento de las personas con
o
rid
TMG.
r
cu 5.1.5. Intervenciones familiares
ns
tra A las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados,
an B y a sus familias, se recomienda ofrecer intervencin familiar como parte integrada
H
del tratamiento.
En las intervenciones familiares que se realizan con personas con TMG y diagns-
B tico de trastorno esquizofrnico y relacionados, se recomienda la intervencin en
formato unifamiliar.

La duracin recomendada en las intervenciones familiares dirigidas a personas
B con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados debe ser de al
menos 6 meses y/o 10 o ms sesiones.
Hay que ofrecer programas de intervencin psicosocial que incluyan intervencin
familiar con componente psicoeducativo y tcnicas de afrontamiento y entrena-
A
miento en habilidades sociales, aadido al tratamiento estndar a las personas con
TMG y diagnstico de psicosis no afectivas.
A los familiares y cuidadores de personas con TMG y diagnstico de trastorno n.

bipolar, se les debe ofrecer programas psicoeducativos grupales, que incluyanaci
B
informacin y estrategias de afrontamiento que permitan la discusin en un clima liz
t ua
emocional distendido. ac
5.1.6. Intervenciones psicoeducativas su
te
Hay que proporcionar informacin de calidad sobre el diagnstico y iel en tratamien-
d
to, dar apoyo y estrategias de manejo a las personas con TMG yendiagnstico de
A p
trastorno esquizofrnico y relacionados, a los familiares y a last personas con las
que convivan. es
y
a con TMG y diagns-
ic
En los programas psicoeducativos que se oferten a las personas
n
A l
tico de trastorno esquizofrnico y relacionados, se deber
C incorporar a la familia.
a
Los programas psicoeducativos grupales dirigidosctaic las personas con TMG y diag-

B
nstico de trastorno bipolar debern incorporar Pr tcnicas psicolgicas especificas,
realizarse en un periodo relativamente establede de su trastorno y siempre como
a
complemento al tratamiento psicofarmacolgico.
u
G
a
Los programas psicoeducativos para personas
e st con TMG debern estar integrados
como una intervencin complementaria e en un plan de tratamiento individualiza-
dlos
do, de duracin proporcional con n objetivos propuestos, considerando un mni-
i
mo de 9 meses de duracin del
c ac programa intensivo y la necesidad de sesiones de
i
recuerdo indefinidas. bl
pu
la
5.1.7. Rehabilitacin cognitiva
e
A las personas consdTMG y diagnstico de esquizofrenia y relacionados que pre-
B
senten deterioro de
s cognitivo se debe ofertar programas de rehabilitacin cognitiva.
o
Los programas a de rehabilitacin cognitiva dirigidos a personas con TMG y dete-
B 5
rioro cognitivo deben de estar integrados en programas ms amplios de rehabili-
de
s
tacinpsicosocial.
m
Deolos programas o intervenciones de rehabilitacin cognitiva dirigidos a perso-
d
urri con TMG, se recomienda optar por aquellos que incluyan o vengan acompa-
nas
C c
ns ados de intervenciones compensadoras, es decir de cambios de estrategia, y
rt a entrenamiento en habilidades o tcnicas de afrontamiento.
an
H 5.1.8. Otras psicoterapias
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio-
nadas con la terapia morita, dramaterapia, terapia de distraccin e hipnosis en el
tratamiento de las personas con TMG.

5.2. INTERVENCIONES SOCIALES
5.2.1. Programas de habilidades para la vida diaria
Los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria podrn ser ofer-
tados a personas con TMG con el objetivo de mejorar su autonoma personal y su
calidad de vida.
5.2.2. Programas residenciales en la comunidad
En personas con TMG y necesidad de apoyo para el mantenimiento del aloja-
.
D miento es aconsejable que la oferta de programas residenciales comunitarios se in
incluya dentro de programas psicosociales mas amplios. ac
iz
ual
5.2.3. Programas dirigidos al ocio y tiempo libre
act
D su debe-
A las personas con TMG y deficiencias percibidas en las relaciones sociales
e
ran seguir programas de ocio y tiempo libre comunitarios. nt
ie
e nd
En el seguimiento del programa teraputico individualizado, se aconseja evaluar
p
de forma sistemtica la necesidad del uso de programas de tiempo libre y ofrecer-
t
los a las personas con TMG que as lo requieran. es
y
ca
5.2.4. Programas dirigidos al empleo
ni
l las personas con TMG
Son necesarios los programas de empleo protegido para C
a
A
que expresen deseo de volver a trabajar o conseguir
c tic un primer empleo. Se reco-

miendan los programas basados en modelos de rcolocacin con un entrenamiento
previo corto, colocacin inmediata, y con apoyoP individual frecuente.
e d
a
u a la bsqueda de empleo normaliza-
Los programas de empleo protegido dirigido
C G
do no deben ser los nicos programasa relacionados con actividad laboral que se
t
ofrezcan a personas con TMG. es
ed de rehabilitacin psicosocial que atiendan a
Sera recomendable que los centros n
i
D ac
las personas con TMG y diagnstico
c
de trastorno esquizofrnico y relacionados,
l i
incluyan programas de integracin laboral.
b u
Cuando se oferten programasp de insercin laboral a personas con TMG, hay que
B la
d e
evaluar y tener en cuenta las preferencias sobre el tipo de trabajo a realizar.
se TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relaciona-
En las personas dcon
s
o de fracaso laboral previo, sera conveniente incorporar la rehabi-
dos con historia
B a
5
litacin cognitiva como componente en los programas dirigidos al empleo en los
d e
que vayan
s a participar.

m
Los equipos de Salud Mental, en coordinacin con las instituciones y otros agentes
d o
rri
sociales implicados, debern orientar hacia todo tipo de recursos laborales, dirigi-
c udos a la produccin y ocupacin remunerada, y adaptados a las oportunidades
ns
tra locales de empleo. Igualmente, debern estar orientadas hacia intervenciones que
a n pongan en marcha diferentes dispositivos adaptados a las necesidades y al nivel de
H
capacidad de las personas con TMG, para incrementar las expectativas de ocupa-
cin estable y productiva.
5.2.5. Otras intervenciones teraputicas
Se podr ofertar musicoterapia y arteterapia a personas con TMG y trastorno
C esquizofrnico y relacionados como complemento teraputico de otro tipo de
intervenciones.

5.3. INTERVENCIONES DE NIVEL DE SERVICIOS
Cuando las personas con TMG precisen un nmero elevado de reingresos en uni-
dades de corta estancia, y/o existan antecedentes de dificultades de vinculacin a
B los servicios con el consiguiente riesgo de recada o crisis social (como por ejemplo
pasar a convertirse en sin hogar) es aconsejable proporcionar equipos de trata-
miento asertivo comunitario.
Se debe favorecer la continuidad del tratamiento mediante la integracin y coor-
dinacin de la utilizacin de los distintos recursos por parte de las personas con n.

TMG, manteniendo una continuidad de cuidados e intervenciones y de relacionesaci

iz
psicoteraputicas establecidas. al
tu
Se ha de mantener la asistencia desde la perspectiva del centro de salud mental ac
comunitario como configuracin de prestacin de servicios ms implantada s u en
n te
nuestro medio, basado en el trabajo en equipo, en la integracin de servicios y sin
e
perder la perspectiva de poder integrar otras formas de configurar n di los servicios
que se puedan desarrollar. pe

e st
Cuando las necesidades de las personas con TMG no pueden y ser cubiertas desde
a
el centro de salud comunitario se debe dar continuidad aic la asistencia desde uni-
dades que proporcionen cuidados de da, y cuya actividad ln
C se estructure en torno a
a sea la denominacin del
los principios de la rehabilitacin psicosocial, seaiccual
c t
r
recurso (Centros de Da, de Rehabilitacin Psicosocial,
P
etc.).
Se puede ofrecer un nivel de cuidados paradlas e personas con TMG cuyas necesi-
dades no pueden ser atendidas desde recursos a que proporcionen cuidados de da
u
en recursos residenciales de orientacin Grehabilitadora sea cual sea la denomina-
t a
es
cin del recurso (unidades hospitalarias de rehabilitacin, unidades de media
e
d etc.).
estancia, comunidades teraputicas,
n
i SUBPOBLACIONES ESPECIFICAS
5.4. INTERVENCIONES cCON
ca
5.4.1.bli TMG con diagnstico dual
pu
Las personas con TMG la con diagnstico dual deben seguir programas de interven-
B d e
cin psicosocial y sprogramas de tratamiento de drogodependencias, ambos de
modo integrado doeen paralelo.
o s
B a de tratamiento que se oferten a los TMG con diagnstico dual
Los programas
debern de5
e tener un carcter multicomponente, ser intensivos y prolongados.
d
s
En personas con TMG con diagnstico dual y en situacin de sin hogar, los pro-
C gramas m de tratamiento deberan incorporar el alojamiento protegido como pres-
o
rr id
tacin.
u
nsc Cuando la atencin a las personas con TMG y diagnstico dual se realice en para-
tra
lelo, es necesario garantizar una continuidad de cuidados y la coordinacin entre
an los diferentes niveles sanitarios y sociales.
H
5.4.2. TMG sin hogar
En las personas con TMG y sin hogar que precisen atencin psiquitrica e inter-
vencin psicosocial, se recomienda que ambas les sean suministradas conjunta-
A
mente mediante programas integrados en los que se ofrezca alojamiento/programa
residencial.

Cuando no haya abuso de sustancias activo, sera recomendable proporcionar
C alojamiento grupal a las personas con TMG y sin hogar incluidos en programas
integrados de intervencin.
Cuando no sea posible la utilizacin de programas de alojamiento y apoyo en la
C intervencin psicosocial integrada de las personas con TMG sin hogar, se debe-
ra ofertar la intervencin de un equipo de tratamiento asertivo comunitario.
5.4.3. TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental
En las personas con TMG y nivel intelectual bajo, y en presencia de sntomas pro- n.
B ductivos persistentes, es recomendable el indicar la terapia cognitivo-conductual a ci
liz
adaptada a esa condicin. ua
a
Para mejorar el diagnstico de los trastornos psiquitricos incluidos en el concep-
ct
s u
to de TMG en personas con nivel intelectual bajo, se debern utilizare criterios
nt
adaptados e instrumentos especficos y validados. ie
nd
pe
t
es
y
ca
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C
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tra
an
H

1. Introduccin
Los trastornos mentales son un problema de primera magnitud, por su elevada prevalen-
cia (existen estimaciones que sugieren que entre el 15 y el 25% de la poblacin general
los padece) y por el impacto de sufrimiento y desestructuracin en las personas, sus fami-
lias y su entorno ms cercano1. Se puede afirmar que en Espaa, excluyendo los trastornos
causados por el uso indebido de sustancias, al menos el 9% de la poblacin padece un n.
i
trastorno mental en la actualidad, y algo ms del 15% lo padecer a lo largo de su vida. Seac
liz
prev que estas cifras se incrementarn en el futuro2.
t ua
Mejorar la atencin a la salud mental en Espaa es uno de los objetivos estratgicos ac del
Ministerio de Sanidad y Consumo, y desde la Agencia de Calidad del Ministerio, en u
s coordi-
nacin con las Comunidades Autnomas, las sociedades cientficas y las asociaciones n te de
d ie
personas y familiares, se ha elaborado el informe Estrategia en Salud Mental n del Sistema
Nacional de Salud (2006), en el que se pretende dar respuesta a las necesidades pe sanitarias
s t
que en materia de salud mental tiene la poblacin. Una de las sugerencias e que se recoge es
y
la protocolizacin de los siguientes procesos de atencin: trastorno a mental comn del adul-
n ic
to, trastorno mental grave del adulto, trastorno mental grave della edad avanzada, trastorno
C
mental grave de la personalidad, trastorno mental comn encala infancia y adolescencia, tras-
it
torno mental grave infanto-juvenil y trastorno generalizado c del desarrollo .
3
r
P trastorno mental severo (TMS)
Los trminos trastorno mental grave (TMG)e o
d
son de amplia implantacin en nuestro medio yaproceden del anglosajn Severe Mental
Illness, que esta siendo sustituido por el de Severe u and Persistent Mental Illness, trmino
G
que hace referencia a un constructo terico sque a
t aglutina una serie de condiciones clnicas
e
con una elevada prevalencia y gran repercusin de en la prctica asistencial, y que vendra a
n
coincidir con el de cronicidad, con connotaciones
c i ms positivas1. Asimismo, en el informe
Estrategia en Salud Mental del Sistema a Nacional de Salud (2006) 3 se seala la necesidad
l ic
de diferenciarlo del Trastornoubmental Comn e incluye entre las buenas prcticas la
p
intervenciones destinadas a integrar la la atencin a las personas con TMG.
d e
Todas las definiciones s de TMG hacen referencia adems de referirse al diagnsti-
2
co clnico y a la duracin dedel trastorno al funcionamiento social, familiar y laboral de la

s
odefinicin
persona afectada. La a que alcanza un mayor grado de consenso es la que formu-
l el Instituto Nacional5 de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) en 1987, que define
d e
s
a este colectivo como un grupo de personas heterogneas, que sufren trastornos psiqui-
tricos gravesm que cursan con alteraciones mentales de duracin prolongada, que conllevan
o
un grado r rid variable de discapacidad y de disfuncin social, y que han de ser atendidas
u
sc diversos recursos sociosanitarios de la red de atencin psiquitrica y social .
mediante 4
n
tra A pesar de que las intervenciones farmacolgicas han constituido el tratamiento prin-
a n
cipal de las personas con TMG desde la introduccin de aquellas en los aos cincuenta, el
H
control parcial y limitado de la sintomatologa, los efectos secundarios a corto y a largo
plazo, y la pobre adherencia al tratamiento de un porcentaje no desdeable de personas
afectadas plantean la necesidad de utilizar un enfoque ms amplio, en el que el tratamiento
farmacolgico se complemente con otras intervenciones psicoteraputicas y psicosociales,
que se han de coordinar y aplicar de manera eficiente para conseguir una recuperacin de
los episodios agudos y del dficit funcional durante los episodios y entre ellos.

La atencin a las personas con TMG requiere la integracin de distintos niveles de
atencin y diferentes tipos de intervencin que forman un conjunto inseparable, y que se
integran en nuevos objetivos: autonoma, calidad de vida, bienestar personal, participacin
social en torno al concepto de recuperacin personal. Y es as que la atencin a enferme-
dad mental no se reduce ahora solo a la aminoracin de sntomas sino que debe hacer
frente a las diversas necesidades consecuentes. La atencin a estas personas exige, en defi-
nitiva, integrar las intervenciones psicofarmacolgicas y las intervenciones psicosociales
en una red de salud mental formada por equipos interdisciplinares.
.
El presente texto es la versin completa de la Gua de Prctica Clnica de Interven- in
c
ciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave (http://www.guiasalud.es
http://www.guiasalud.es). za i
ual
act
su
nte
ie
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pe
t
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5
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c
ns
tra
an
H

2. Alcance y objetivos
Como se refera en la introduccin, el abordaje teraputico del TMG es complejo y debe
incluir diferentes tipos de intervenciones en las que se ha de incluir a un equipo interdis-
ciplinar.
En los ltimos aos se han aportado numerosas novedades teraputicas en el mbito de
lo farmacolgico (nuevos antipsicticos atpicos o de segunda generacin, nuevos estabiliza- n.

dores del humor etc.), que han contribuido a mejorar la evolucin de las personas con TMG, a ci
pero que precisan de otras intervenciones para la mejora de aspectos relacionados con el fun- liz
t ua
cionamiento en distintas reas de la conducta, de la integracin social, laboral y familiar. ac
Las evidencias sobre la efectividad del tratamiento psicofarmacolgico sonsuespecfi-
e
cas para cada trastorno incluido en el concepto de TMG siendo nicos y no extrapolables
e nt
i
a los dems trastornos. En la actualidad, existen diferentes guas de prctica
e nd clnica para
personas con esquizofrenia y para personas con trastorno bipolar elaboradas p por diferen-
t
tes instituciones en las que se recogen principalmente este tipo de intervencin. e s
Los nuevos enfoques teraputicos y rehabilitadores apuestan ypor el paradigma de la
a
ic
recuperacin (recovery) y bienestar (well-being), y se han ido ln introduciendo conceptos
como atencin integral e integrada, que pretenden abarcar C
c a todo el dficit y las desven-
t i
c
tajas sociales que produce el impacto de la enfermedad mental en la persona que la pade-
ce. Esto supone un cambio hacia la participacin de otros r
P agentes, adems del sanitario, y
de otras intervenciones adems de la farmacolgica. de
a
El objetivo de esta GPC es valorar la evidencia u existente y disponible, y formular las
G
a de las diferentes intervenciones psicoso-
recomendaciones oportunas sobre la efectividad
e st
ciales (teraputicas y rehabilitadoras) en elas personas que sufren TMG. Esta GPC resume
d
la evidencia disponible para las cuestiones
i n clave de las intervenciones psicosociales y pre-
ac
tende facilitar a los profesionales sanitarios, las personas afectadas y sus familiares la toma
l ic
de decisiones compartidas. Estas b recomendaciones no son de obligado cumplimiento ni
pu
sustituyen al juicio clnico dellaprofesional sanitario o social.
La poblacin a la que e va dirigida esta GPC est constituida por las personas que
sd
sufren trastorno mentaldegrave y renen las tres dimensiones de clasificacin elegidas en
esta gua (diagnstico, os cronicidad y discapacidad). Se excluyen del grupo de poblacin a
a GPC los siguientes casos:
la que va dirigida 5esta
de
s
Personas con trastornos mentales en la infancia y adolescencia (menor de 18
m
aos).
o
rridPersonas mayores de 65 aos, por ser susceptibles de recibir tratamiento en
u
nsc servicios diferentes a los de Salud Mental.
tra Personas afectadas de trastornos mentales secundarios a enfermedades
a n mdicas.
H
Personas que presentan psicosis orgnicas.
Personas cuyo trastorno se incluye en categoras psicticas pero de carcter
transitorio o episdico.
Personas cuyo diagnstico principal es abuso de sustancias; discapacidad intelec-
tual moderada-grave; trastornos generalizados del desarrollo que llegan a adul-
tos, o trastorno mental orgnico.

Personas con trastornos de la personalidad. Esto no significa que los trastornos
de personalidad que presenten sintomatologa psictica queden excluidos, sino
que este diagnstico per se no implica la inclusin.
El mbito al que va dirigida la gua son los equipos de salud mental de servicios asis-
tenciales, rehabilitadores, residenciales y de dispositivos comunitarios, as como ambulato-
rios que atienden a personas con TMG. Tambin podra ser til para determinadas reas
de atencin primaria y especializada, adems de servicios sociales, servicios laborales,
penitenciarios, educacin y sector voluntario (asociaciones, ONG, etc.) que estn o entren .
n
en contacto con la asistencia o prestacin de servicios a personas con TMG. Adems,ci
a
puede servir a personas con responsabilidad en planificacin y aseguramiento de servicios
a liz
u
sanitarios y sociosanitarios, as como a usuarios y familiares.
a ct
Esta gua no incluye ninguna intervencin farmacolgica en el tratamiento udel tras-
s
torno mental grave. te
ien
nd
pe
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ln
C
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5
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an
H

3. Metodologa
La metodologa empleada en la elaboracin de esta GPC es la que recoge el manual Ela-
boracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodol-
gico, del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Instituto Aragons de Ciencias de la
Salud5. Para graduar la efectividad de las intervenciones seleccionadas se us los niveles
de evidencia cientfica y grados de recomendaciones modificados de la Red Escocesa n.
Intercolegiada sobre Guas de Prctica Clnica (Scottish Intercollegiate Guidelines Net- a ci
liz
work, SIGN)6 (anexo 1).
t ua
Los pasos que se siguieron para la elaboracin de esta gua comenzaron por la accons-
u
s enfer-
titucin del grupo elaborador que est integrado por profesionales de psiquiatra,
n te
mera, psicologa, trabajo social y de insercin laboral proveniente de diferentese mbitos
(hospitalario y comunitario), as como de fundaciones, y del sistema pblico n di sanitario y
pe
laboral del campo de la salud mental. t
es
y
ica
ln
3.1. Formulacin de las preguntas ca C
i
ct
Para la fase de la formulacin de preguntas clnicas se r P sigui el formato: Paciente/ Inter-
vencin/ Comparacin/ Outcome o resultado. El proceso de se inici con la realizacin de un
a
taller metodolgico de elaboracin de preguntas u
G en el que participaron todos los compo-
a
nentes del grupo elaborador y se cre un primer
e st borrador con las preguntas y los subgru-
pos de categoras de las preguntas. Paralelamente, se cont con la participacin de grupos
de
de personas que sufren enfermedades n
mentales y de familiares de personas que sufren
ci
estas enfermedades. Mediante doscaentrevistas grupales, una realizada con personas con
l i
enfermedad mental y otra con los b familiares de forma separada, se les indic el alcance y
pupidi opinin acerca de las reas que deban de abordar
a
los objetivos de la GPC y se lles
e
las preguntas (anexo 2). Asdpartir de las sugerencias de los familiares y personas afectadas,
y las del grupo elaborador e
d de la GPC, se elaboraron las 20 preguntas a las que se respon-
o s
de en esta GPC. a
5
de
s
m
3.2. Estrategia
id
o de bsqueda
r
c ur
a ns
Se comenz la estrategia de bsqueda identificando en diferentes bases de datos y fuentes de
t r
informacin las GPC ms relevantes (locales, nacionales e internacionales) elaboradas por
an
H otros grupos que pudieran ser relevantes para esta GPC: National Guideline Clearinghouse,
Tripdatabase, GuaSalud, NICE, y G.I.N (ver figura 1).
Se identificaron 26 GPC sobre algunos de los diagnsticos que se incluan dentro del
criterio de TMG. De estas 26 guas, se descartaron aquellas en las que poblacin, temas,
intervenciones, fecha de realizacin o metodologa no cumplan con los objetivos y alcan-
ce de esta GPC, quedando finalmente 5 guas seleccionadas.

Figura 1. Estrategia de bsqueda
Bsqueda de GPCs
en:
GuaSalud 26 GPCs
National Guidelines identificadas
Clearinghouse
Trip Database
G-I-N
.
n
Seleccionadas a ci
las que contenan Primera 5 GPCs liz
intervenciones seleccin seleccionadas
t ua
psicosociales
ac
su
te
Se estableci di
en
Cada GPC
n
pe>
fue Evaluacin punto de corte:
evaluada por puntuacin
75% entel rea 3
AGREE
es
4 revisores
y
ica
ln
3 GPCs C
a
seleccionadas
ic
ct
Pr
de
a
u
G
Cada una de las 5 GPC seleccionadas fuea evaluada por 4 revisores independientes. Se
t
estableci el punto de corte para aceptar las es guas en el 60%, exigindose en el apartado
de metodologa, el rea 3: rigor y elaboracin, de tena que ser superior a 75%. Finalmente,
n
corte establecido: las GPC de Esquizofrenia, Tras-
solamente 3 GPC pasaron el punto de i
ac
torno Bipolar y Trastorno Obsesivo l ic Compulsivo elaboradas por el Instituto Nacional para
la Excelencia Clnica del ReinopUnido ub (National Institute for Health and Clinical Excellen-
ce, NICE) , y se decidi utilizarlas
7,8,9 l a como fuente de evidencia secundaria que ayudara a
responder a algunos aspectos s de concretos.
e
dla
Una vez finalizada
o s parte de la identificacin y anlisis de las GPC publicadas, para
la bsqueda bibliogrfica a de la evidencia relevante que pudiese responder a las preguntas
de la GPC previamente 5 formuladas, se estableci que las bases de datos generales consul-
de
tadas seran las s siguientes: Medline, Cochrane Library, Embase y PsycINFO. Adems, se
consultaron m
o diferentes Web, entidades y asociaciones, como Centre for Reviews and Dis-
seminationrr id (CDR), NICE, American Psychiatric Association (APA), y Clinicaltrials.gov.
Parasla cu estrategia de bsqueda se utilizaron trminos Mesh y lenguaje libre con el fin de
n
tra
mejorar la sensibilidad y especificad de la bsqueda. La bsqueda se restringi a revisio-
n
a nes sistemticas de ensayos clnicos aleatorios y estudios originales de ensayos clnicos
H
aleatorios y no aleatorios; y a los idiomas ingls, francs, portugus y castellano. Tambin
se realiz bsqueda inversa de revisin de las referencias de los estudios identificados,
incluidos o excluidos. Para obtener informacin en algunos aspectos de la GPC se realiz
bsqueda manual en revistas cientficas.
Debido a la ausencia de evidencia de calidad relativa a algunos aspectos concretos de
las preguntas, en una segunda fase se realiz una bsqueda ampliada de estudios origina-

les observacionales y series de casos, y se consult literatura gris (conferencias, informes
no publicados, etc.) de mbito nacional e internacional.
Anterior al proceso de finalizacin de la GPC, se procedi a una ltima bsqueda de
aquellos artculos publicados recientemente (hasta diciembre de 2008) que pudiesen ayu-
dar a responder a alguna de las preguntas de la GPC, y a su posterior lectura crtica para
valorar la calidad del artculo y determinar si poda ser incluido en la evidencia utilizada
para formular las recomendaciones. Todos los artculos publicados despus de esta fecha
no fueron incluidos como fuente de evidencia para la GPC (ver figura 2).
.
Previo a la edicin de esta gua, se public un borrador preliminar de la actualizacin in
de GPC de Esquizofrenia elaboradas por el NICE10. Dicho documento fue revisado por ac
il z
el grupo elaborador de esta gua para analizar las posibles aportaciones y/o cambiosuasur-
t
gidos en esta nueva actualizacin y que pudieran modificar las recomendaciones ac de la
anterior gua de esquizofrenia8 publicada tambin por el NICE. su
e
ent
n di
Figura 2. Seleccin de artculos pe
t
es
y
ca
lni
Bsqueda en base C
a
de datos: ic
1726 artculos Seleccin por r
ct 499 artculos Seleccin por
Medline identificados P
ttulo y resumen seleccionados texto completo
Embase
de
a
u
PsycINFO
Cochrane Library
G
ta
es
de
n
Seleccionados
ci 113 artculos
li ca
b
pu
la
e
sd
de
os 76 artculos
a Bsqueda manual seleccionados
Seleccin por
5 texto completo
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an3.3. Evaluacin y sntesis de la evidencia
H
Una vez finalizada la bsqueda bibliogrfica, se llev a cabo un primer cribado de los
artculos encontrados. Se desecharon los artculos que, segn ttulo y resumen, no podan
responder a las preguntas. Con los artculos restantes, aquellos cuyo ttulo y resumen suge-
ran utilidad, se procedi a un segundo cribado y se hizo una primera lectura para ver si
podan responder a algunas de las preguntas de la GPC. Despus se procedi a la evalua-

cin de la calidad de aquellos artculos que haban pasado las dos cribas, utilizando la
herramienta de lectura crtica de OSTEBA (OST FLCritica)a
Para la graduacin de la evidencia de la efectividad de las intervenciones seleccionadas
se us el sistema jerrquico de clasificacin de la Red Escocesa Intercolegiada sobre Guas
de Prctica Clnica (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN) modificado6 (anexo
1) y los datos obtenidos de los articulos seleccionados se volcaron en una parrilla para su
evaluacin y la posterior elaboracin de las recomendaciones de la gua (anexo 3).
Para cada pregunta de intervencin, se seleccion el nivel de evidencia ms alto
.
encontrado. Cuando haba una revisin sistemtica (RS) o metanlisis en relacin a la in
pregunta, se utilizaban como fuente de evidencia y se desechaban los estudios menos sli- ac
il z
dos o de peor calidad. Cuando no se encontraron RS o metanlisis, se utilizaron estudios a
c tu
observacionales o series de casos. a
Se mantuvo el nivel de evidencia de la informacin que se obtuvo de otras sufuentes,
e
como las GPC anteriormente citadas, siempre y cuando se especificase de forma e nt clara la
fuente original de la que provena esa evidencia. En los casos en los queenno di estaba claro,
se utiliz esa informacin, pero se baj el nivel de evidencia a uno inferior p y, por lo tanto,
t
el grado de recomendacin. es
y
ca
lni
C
a
3.4. Elaboracin de recomendaciones
ct
ic

Pr
Tras finalizar la lectura critica de la evidencia disponible, de se procedi a la formulacin de
recomendaciones. Para ello, con todo el grupo elaborador a de la GPC, se realiz un grupo
u
de discusin utilizando el juicio razonado, en G
el que teniendo en cuenta la calidad de la
s ta
evidencia encontrada, y la experiencia clnica e del grupo elaborador de la GPC, se fueron
e
dgraduacin
elaborando las recomendaciones con su n correspondiente.
i
Para cada pregunta se elaboraron
ac varias recomendaciones, indicando su nivel de evi-
dencia y grado de recomendacin. l ic Cuando hubo recomendaciones controvertidas o
b
ausencia de evidencia, se resolvi pu por consenso del grupo elaborador. En aquellas pregun-
la
tas respecto a las cuales noehaba una certeza clara de evidencia sobre un tema en parti-
s d
e
cular, el grupo sugiri recomendaciones
d
de investigacin.
s
ao
5
3.5. Colaboracin de
y revisin externa
s
m
o
d
urri establecidas en el Manual Metodolgico
Las pautas de Elaboracin de Guas de Prctica
sc en el Sistema Nacional de Salud incluyen la participacin de colaboradores exper-
Clnica 5
n
tra revisores externos. Los colaboradores expertos participaron en la revisin de las
tos y
anpreguntas y las recomendaciones de la GPC y los revisores externos contribuyeron a la
H revisin del borrador. Antes de enviar el borrador de la GPC a los revisores externos, los
a
FL Crtica Versin 1.0.7 OSTEBA. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Departamento de Sanidad.
Gobierno Vasco. http://www.euskadi.net/r33-2288/es/contenidos/informacion/metodos_formacion/es_1207/metfor.html

lderes clnicos de la GPC tambin realizaron una revisin del texto. El grupo elaborador
de esta gua consider cuidadosamente todos los comentarios y aportaciones realizadas
durante el periodo de consulta a los colaboradores y revisores de la GPC e introdujo los
cambios que consider oportunos derivados de sus comentarios. Las recomendaciones
que se aportan en esta GPC no tienen necesariamente que coincidir ni estar de acuerdo
con las aportaciones de los revisores y colaboradores. La responsabilidad ltima de las
recomendaciones recae en el grupo elaborador de esta GPC.
El documento de informacin dirigido a personas con TMG y sus familias, realizado
.
por el grupo elaborador de esta GPC, fue revisado de forma annima por personas que in
sufren TMG y familiares introducindose los cambios oportunos derivados de sus comen- ac
il z
tarios. a
tu
Para la elaboracin de esta GPC se cont con la colaboracin de las siguientesacsocie-
dades cientficas: Asociacin Aragonesa de Salud Mental-Asociacin Espaola sude Neu-
t e
ropsiquiatra, Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental, SociedadienEspaola de
d
Psiquiatra, Asociacin Aragonesa de Rehabilitacin Psicosocial, Sociedad
p en Aragonesa y
Riojana de Psiquiatra representadas a travs de los miembros del grupo t elaborador, de
los colaboradores expertos y revisores externos. Tambin se ha contado s
e con la inestimable
y
aportacin de la Asociacin Aragonesa Pro Salud Mental (ASAPME) a y a la Federacin
n ic
de Asociaciones Aragonesas Pro Salud Mental (FEAFES-ARAGON). l
C
Est prevista una actualizacin de la GPC cada tres caos, a o en un plazo de tiempo
t i
c algunas de las recomendacio-
inferior si aparece nueva evidencia cientfica que modifica
Pr la versin electrnica de la GPC,
nes que contiene. Las actualizaciones se realizarn sobre
de
disponible en el sitio web de GuaSalud (http://www.guiasalud.es).
a u
G
ta
es
de
n
ci
li ca
b
pu
la
e
sd
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os
a
5
de
s
m
do
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c
ns
tra
an
H

4. Caractersticas de la GPC
4.1. Definicin de trastorno mental grave

Existen diversas formas de definir el trastorno mental grave. En esta GPC se ha utilizado
la de mayor consenso en la bibliografa2,11, que contempla tres dimensiones: diagnstico n.
clnico, duracin del trastorno (cronicidad) y el nivel de discapacidad social, familiar yci
a
iz
laboral de la persona afectada. al
tu
ac
su
Criterios diagnsticos te
ien
nd
Incluye los trastornos psicticos (excluyendo los orgnicos). Todas las categoras pe diagns-
t
ticas incluidas en TMG tienen la consideracin de psicticas, en sentido
es amplio. Se entien-
de por tal no solo la presencia de sntomas positivos y negativos,asino y tambin un patrn
ic
de relaciones gravemente alterado, un comportamiento inadecuado
ln al contexto o una
afectividad inapropiada grave, que impliquen una percepcin Cdistorsionada de la realidad.
a
c tic
Se incluir a las personas que cumplen los criterios diagnsticos de por lo menos una de
r
P Internacional de Enfermedades
las siguientes categoras diagnsticas de la Clasificacin
CIE-10 (OMS, 1992)12: de
a
u
G
a
Trastornos esquizofrnicos (F20.x)
e st
de
Trastorno esquizotpico (F21)
Trastornos delirantes persistentesn(F22)
i
Trastornos delirantes inducidos c ac(F24)
li
Trastornos esquizoafectivosub(F25)
p
Otros trastornos psicticos la no orgnicos (F28 y F29)
e
sd
Trastorno bipolar (F31.x)
e
Episodio depresivod grave con sntomas psicticos (F32.3)
os
Trastornos depresivos graves recurrentes (F33)
a
5
Trastorno obsesivo compulsivo (F42)
e d
s
m
Duracindo de la enfermedad
rri u
nsc
Setraha utilizado como criterio para establecer el TMG una evolucin de trastorno de 2 aos
an ms, o deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los ltimos 6 meses
H (abandono de roles sociales y riesgo de cronificacin), aunque remitan los sntomas.
El criterio de duracin del trastorno intenta discriminar al grupo de personas que
presentan trastornos de duracin prolongada y descartar los casos que, aunque puedan
presentar sntomas o diagnsticos de gravedad, an tienen un tiempo corto de evolucin
y por tanto un pronstico todava no muy claro. Los criterios del NIMH4 definen como
alternativa los siguientes criterios:

Haber recibido tratamiento psiquitrico ms intensivo que el ambulatorio ms
de una vez a lo largo de la vida.
Haber recibido apoyo residencial continuo distinto a la hospitalizacin por un tiem-
po suficiente como para haber interrumpido significativamente la situacin vital.
Desde el punto de vista de duracin de la enfermedad, el grupo elaborador de esta
GPC considerar como valido cualquiera de los criterios citados asumiendo que, la dimen-
sin de duracin de la enfermedad es la que ms debilidades presenta de las tres y, que
muchas de las intervenciones recogidas en esta gua son aplicables a pacientes en estadios n.
iniciales de sus trastornos y que en sentido estricto no entraran en el concepto de TMG.ci
a
Esta GPC se mantendr atenta a la consistencia de este criterio en futuras revisiones aliz
tu
ac
su
Presencia de discapacidad te
ien
nd
Definida mediante la afectacin de moderada a severa del funcionamiento pe personal, labo-
ral, social y familiar, y que se mide a travs de diferentes escalas, como
t la Escala de Eva-
es
luacin de la Actividad Global (EEAG), con puntuaciones <50; y yla escala de evaluacin
a
de la discapacidad de la OMS (DAS-I), con puntuaciones >3 en n ictodos sus tems.
l
Segn la definicin del NIMH4, est discapacidad produce C limitaciones funcionales
a
en actividades importantes de la vida y al menos incluyectdosic de los siguientes criterios de

forma continua o intermitente: Pr
e d habilidades claramente limitadas o
Desempleo, o empleo protegido o apoyado, a
historia laboral pobre. u
G
t a
es
Necesidad de apoyo econmico pblico para mantenerse fuera del hospital y es
posible que precise apoyo paradeprocurarse dicha ayuda.
Dificultades para establecerion mantener sistemas de apoyo social personal.
Necesidad de ayuda en habilidades ac de la vida diaria, como higiene, preparacin
l ic
de alimentos o gestinubeconmica.
p
la
Conducta social inapropiada que determina la intervencin del Sistema de Salud
d e
Mental o del Sistema
s Judicial.
de
En formulaciones s
o ms recientes esta discapacidad puede ser definida mediante la
afectacin de moderada a a severa del funcionamiento laboral, social y familiar, y medida a
5 13
travs de la EEAG de , utilizando como punto de corte la puntuacin correspondiente a
afectacin leve s (70) en los casos menos restrictivos, o el de moderado (<50), que indica
m
importante d o severidad de los sntomas, con afectacin grave en el funcionamiento y com-
ri
petencia
c ur social.
a nsLas personas a las que va dirigida esta GPC son personas que sufren trastorno men-
r
t grave y renen estas tres dimensiones de clasificacin anteriormente descritas.
tal
an
H
4.2. Definicin de rehabilitacin psicosocial

El concepto de rehabilitacin psicosocial se mueve en un espacio con importantes niveles
de confusin e imprecisin debido a factores como el carcter polismico de muchos de

los trminos que utilizamos, la complejidad de prcticas y posiciones tericas y su desigual
nivel de desarrollo tanto en general como, especialmente, en nuestro pas14. La rehabilita-
cin psicosocial, tambin denominada rehabilitacin psiquitrica, consiste en un conjun-
to de estrategias de intervencin psicosocial y social que complementan las intervenciones
farmacolgicas y de manejo de los sntomas, y se orientan a la mejora del funcionamiento
personal y social, de la calidad de vida, y al apoyo a la integracin comunitaria de las per-
sonas afectadas de enfermedades mentales graves y crnicas11.
El foco principal de la rehabilitacin es el funcionamiento de la persona en su entor-
.
no habitual, la mejora de sus capacidades personales y sociales, el apoyo al desempeo de in
los diferentes roles de la vida social y comunitaria, y, en definitiva, la mejora de la calidad ac
il z
de vida de la persona afectada y de su familia, y el apoyo a su participacin social ten ua la
c
a En
comunidad del modo ms activo, normalizado e independiente posible en cada ucaso.
otros trminos, la rehabilitacin psicosocial tiene como objetivo ayudar a personas s con
e
enfermedades mentales graves y persistentes a desarrollar las habilidadesieintelectualesnt
d
sociales y emocionales que precisen para vivir, aprender y trabajar en laencomunidad con
p

el menor apoyo profesional posible15.
e st
En esta GPC, la importancia del concepto de rehabilitacin ypsicosocial parte de la
delimitacin de su mbito como un conjunto de intervencionesicpsicosocialesa comprome-
n
tidas con la mejora de la autonoma y el funcionamiento de C lal persona en su entorno y el
a
apoyo a su integracin y participacin social normalizada,
c tic y su papel en el marco de un
poblacin. As, el trmino hace
Pr
sistema de servicios comunitarios para la atencin a esta
referencia a un espectro de programas de intervencin de psicosocial y social para personas
a
que sufren de trastorno mental grave de maneraucontinuada.
La rehabilitacin psicosocial por tanto,aes G un instrumento puesto al servicio de la
t
s integracin en todo el Sistema de Servicios
recuperacin de la persona, y es necesaria esu
d e
Comunitarios de Salud Mental.
n
ci
li ca
b
pu
4.3. Concepto dee larecuperacin
sd
de
El concepto de recuperacin del TMG se ha convertido en un concepto dominante en el
o s
sistema de cuidado ade salud, pero carece de una definicin consistente16. Se refiere al pro-
ceso de superacin 5
d e de la enfermedad ms que al mero control de sntomas y, yendo ms
all de la enfermedad, persigue una vida significativa y satisfactoria. La recuperacin ha
s
m
sido conceptualizada como un proceso, como un resultado y como ambos simultneamen-
o
te. Implica
r rid el desarrollo de un nuevo significado y propsito en la vida de uno mismo a
u
medida
nsc que uno crece ms all de los efectos catastrficos de la enfermedad mental y no
setrarefiere solo al alivio de sntomas, sino tambin a la competencia social y personal en
n
a reas que la persona define como importantes17.
H
El concepto de recuperacin ha sido definido como el proceso en el que las per-
sonas son capaces de vivir trabajar, aprender y participar plenamente en su comuni-
dad18. Anthony et al.19 seala que las prcticas dirigidas a la recuperacin reconocen
que las personas con enfermedad mental tienen los mismos deseos y necesidades de
trabajo, alojamiento, relaciones y ocio que cualquier otra persona que no sufre enfer-
medad mental.

La enfermedad mental supone cambios importantes que rompen las expectativas de
vida tanto personales como en el entorno, en especial el familiar. El concepto de recupe-
racin evidencia la necesidad de retomar las expectativas de vida, superando estos cam-
bios a travs de las diferentes tcnicas que los servicios deben proporcionar. Cualquier
intervencin basada en el modelo de recuperacin, aumenta su eficacia porque se orienta
a retomar el significado que la vida tiene para el sujeto. Es por tanto una concepcin inte-
gradora de las intervenciones, que tiene en cuenta la vida, los intereses y las motivaciones
de la persona ms all de la eficacia de las intervenciones parciales.
.
La reintegracin en la sociedad es un resultado que se puede alcanzar a travs del uso in
de los servicios teraputicos de salud mental, tal como la psiquiatra comunitaria y la reha- ac
il z
bilitacin, entre otros, as como tambin una iniciativa poltica y comunitaria para laupro- a
c t
mocin de la solidaridad y de la franqueza respecto a los individuos que sufren enferme- a
dades mentales graves. La recuperacin no es ni un servicio ni un resultado unitario su de los
e
servicios; es un estado personal20. Es necesario hacer referencia a este trmino e nt en esta
i
nd
GPC por ser un objetivo de las intervenciones psicosociales, aunque seaedifcil encontrar
una definicin operativa consensuada y universal del trmino. p
t
es
y
a
n ic

4.4. Investigacin en intervencionesa Clpsicosociales
ic
ct
La elaboracin de ensayos clnicos aleatorios de calidad Pr para poder determinar la posible
efectividad de las diferentes intervenciones y formatos d e psicosociales es complicada. Esto
a
puede ser en parte debido al tipo y complejidad ude las propias intervenciones a las que se
refieren y a las implicaciones ticas que conlleva. G Cuando se plantea la realizacin de un
t a
estudio de investigacin en esta rea en concreto, es se deberan tener en cuenta estas limi-
e
taciones y considerar la realizacin den destudios observacionales de buena calidad que,
i
aunque se encuentren por debajo de
c ac los ECA en la pirmide de la evidencia, pueden
i
aportar pruebas sobre la efectividad
u bl de algunas intervenciones, teniendo en cuenta las
limitaciones que estos diseos ptienen.
Tambin se debera considerar la el utilizar tcnicas de investigacin cualitativas, que
d e
s
de
son ampliamente utilizadas en el campo de las ciencias sociales y en menor medida, en las
ciencias sanitarias, y que o s abarcan la recoleccin, anlisis e interpretacin de datos difcil-

mente reducibles a anmeros. Este tipo de tcnicas permiten estudiar contextos e interven-
5
ciones que, por dsu e naturaleza, son difciles de probar con tcnicas cuantitativas como es el
caso de algunas s intervenciones psicosociales abordadas en esta GPC.
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

5. Intervenciones rehabilitadoras
de tipo psicosocial
Como indican Gisbert et al.11 las intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial,
como parte de la atencin integral a las personas con TMG, tienen como finalidad la
superacin o compensacin de las dificultades psicosociales y de integracin social que n.
i
sufren estas personas, apoyndoles en el desarrollo de su vida cotidiana en la comunidadac
liz
ua
de la manera ms autnoma y digna, as como en el desempeo y manejo de los diferen-
t
tes roles y demandas que supone vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos ac
comunitarios. s u
Este tipo de intervenciones se centran en el funcionamiento de la persona, n te mejorar
e
sus capacidades personales y sociales, y apoyar el desempeo de los diferentes n di roles de la
vida social y comunitaria. En definitiva, pretenden mejorar la calidadde pe vida de las per-
t
sonas afectadas y sus familias, apoyando su participacin social enesla comunidad de un
y
modo lo ms activo, normalizado e independiente posible.
i ca
Se articulan a travs de un proceso individualizado que ln combina, por un lado, el
C
entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias a que cada persona requiere
t ic
para funcionar efectivamente en la comunidad y, por otro, c actuaciones sobre al ambiente.
Incluye desde psicoeducacin y asesoramiento a las familias, Pr hasta el desarrollo de sopor-
d e
tes sociales destinados a ofrecer los apoyos necesarios a para compensar o fortalecer el
nivel de funcionamiento psicosocial del enfermo umental crnico21.
G
Las intervenciones psicosociales en rehabilitacin t a han ganado en operatividad y
es
eficacia con la incorporacin de diferentes de estrategias extrapoladas y adaptadas del
campo de la psicologa, del aprendizaje n
i social, la modificacin de conducta, la interven-
cin social y los recursos humanos,cincluyendoac entre otras: entrenamiento y desarrollo de
l i
habilidades personales y sociales, b estrategias psicoeducativas y de intervencin psicoso-
pu
la
cial con familias y usuarios, desarrollo de redes sociales, apoyo social, etc. Este conjunto
e
de estrategias de intervencin
e sd psicosocial han demostrado su eficacia en la mejora del
funcionamiento psicosociald de personas con TMG y en su adaptacin y mantenimiento
s
en la comunidad11. o
a
5
de
s
m
5.1. Intervenciones
id
o psicolgicas
r
c ur
5.1.1.ns Terapia cognitivo-conductual
rt a
anLa terapia cognitivo-conductual (TCC) es un intervencin psicolgica que parte del
H
supuesto de que la actividad cognitiva determina el comportamiento. Dentro de ella exis-
ten muchas diferencias al enfocar los aspectos cognitivos, ya que unos se centran en
estructuras, creencias o supuestos bsicos como principales entidades causales de las emo-
ciones y la conducta22,23 y otros en procesos tales como solucin de problemas, distorsiones
cognitivas24, o contenidos del pensamiento: autoinstrucciones, pensamientos automticos,
etc.23,25. Asimismo, existen importantes diferencias en las estrategias de intervencin. A

pesar de estas diferencias, se pueden sealar las siguientes caractersticas comunes a todas
ellas:
El cambio conductual se haya mediado por las actividades cognitivas. Es decir,
la identificacin y la alteracin sistemtica de aspectos cognitivos desadaptati-
vos producir los cambios conductuales deseados.
La aceptacin del determinismo recproco entre el pensamiento, el ambiente y
la conducta.
La terapia est diseada para ayudar a la persona a identificar, probar la reali- .
n
dad y corregir concepciones o creencias disfuncionales. Se ayuda a los pacientesci
a
a que reconozcan las conexiones entre las cogniciones, el afecto y la conducta,
a liz
junto con sus consecuencias, para hacerles conscientes del rol de las imgenes tu y
ac
pensamientos negativos en el mantenimiento del problema. su
Las tcnicas aplicadas en este enfoque son las de reestructuracin e
t cognitiva,
solucin de problemas, entrenamiento autoinstruccional, etc. Endigeneral, en en la
e n
modificacin cognitivo-conductual se utilizan manipulaciones p ambientales
t
es
como en otros enfoques, pero aqu tales manipulaciones representan ensayos
de feedback informativos o experimentos que aportan yuna oportunidad para
a
que la persona cuestione, revalorice y adquiera autocontrol n ic sobre conductas,
l
sentimientos y cogniciones desadaptativas, al mismo C tiempo que practica habi-
a
lidades entrenadas. c tic
La relacin teraputica es colaborativa y sePrenfatiza el papel activo del clien-
te26. de
a
u
G
Entrenamiento en habilidades sociales ta
es
Se entiende como habilidades sociales las de capacidades de respuesta especfica, necesaria
n
para un desempeo social efectivo . Por 27
i lo tanto, las habilidades sociales son un conjunto
de conductas emitidas por un individuo c ac en un contexto interpersonal que expresa los sen-
i
timientos, actitudes, deseos, opiniones u bl o derechos de ese individuo de un modo adecuado
p
a la situacin, respetando esas la conductas en los dems, y que generalmente resuelven los
problemas de la situacinsmientras de minimiza la probabilidad de futuros problemas.28
e
d habilidades sociales consiste en tcnicas de aprendizaje conduc-
El entrenamientosen
o
tual que permiten aalas personas con esquizofrenia y otros trastornos mentales incapaci-
tantes adquirir un 5
d e manejo interpersonal de la enfermedad y habilidades de vida indepen-
diente para mejorar s su funcionamiento en la comunidad29. El modelo postula que la
competencia m
d o social se basa en un conjunto de tres habilidades: la percepcin social o
habilidades i
r de recepcin, la cognicin social o habilidades de procesamiento y la respues-
c ur
ta conductual o habilidades de expresin30. Siguiendo estas premisas, se ha incluido el
ns
tra
entrenamiento en habilidades sociales dentro de la TCC porque es dentro de este para-
n
a digma donde principalmente se trabajan las habilidades sociales de las personas con
H
esquizofrenia.
Para poder lograr el adquirir esta serie de actitudes y comportamientos, existen los
programas de entrenamiento en habilidades sociales que integran intervenciones psicoso-
ciales estructuradas, grupal, individual o ambas, creada para mejorar el comportamiento
social y reducir el estrs y la dificultad en el manejo de las situaciones sociales. Los com-
ponentes del procedimiento del entrenamiento en habilidades sociales se derivan de los

principios bsicos del aprendizaje que incluyen el condicionamiento operante, el anlisis
experimental de la conducta, la teora del aprendizaje social, la psicologa social y la cog-
nicin social29
Los componentes claves son cuatro:
Valoracin, comportamentalmente cuidadosa, de una lista de habilidades socia-
les interpersonales.
nfasis en la comunicacin, tanto verbal como no verbal.
Entrenamiento centrado en la percepcin del individuo y el procesamiento de n.
situaciones sociales relevantes, y la habilidad del individuo para ofrecer refuer-ci
a
zos sociales adecuados. a liz
u la
Tareas para realizar en casa, adems de las intervenciones que se realizancten
a
clnica8. su
ten
Desde otra perspectiva el entrenamiento en habilidades sociales puede ie basarse en
d
tres modelos: el bsico basado en el aprendizaje correctivo, el de resolucin
p en de problemas
sociales y el de rehabilitacin cognitiva . Para cualquiera de estos trestenfoques existe en
27
la literatura poca definicin en cuanto a sus efectos en la generalizacin es de las conductas

y
y la mejora en el funcionamiento social31. a
n ic
El fundamento para el uso del entrenamiento en habilidades l sociales en esquizofre-
C
a
nia se basa en mltiples fuentes empricas y conceptuales.
c tic Las habilidades sociales y la
competencia social pueden ser consideradas como factores protectores dentro del modelo
PrReforzar las habilidades y la com-
de
de ditesis estrs-vulnerabilidad para la esquizofrenia.
a
petencia social de las personas con esquizofrenia junto a otras intervenciones basadas en
u
G
la evidencia atena y compensa los efectos nocivos del dficit cognitivo, la vulnerabilidad
ta
es y la desadaptacin social .
neurobiolgica, los acontecimientos estresantes 29
de
in
Pregunta para responder
c ac
b li
pu psicolgica basada en el terapia cognitivo-conductual
Es efectiva la intervencin
(TCC) en el tratamientolade las personas con TMG?
sde
de
os
Los estudios encontrados analizan la efectividad de la TCC o bien orientada a perso-
a
nas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados o dirigida a pobla-
5
e
cin con TMGdy diagnstico de trastorno bipolar. No se han encontrado estudios que
s
discriminen intervenciones psicosociales para trastorno obsesivo compulsivo grave o tras-
m
do grave como nica poblacin.
torno mental
urri
sc
n
tra
Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnstico de trastorno
anesquizofrnico y relacionados
H
Jones et al.32 realizan una RS compuesta por 19 ECA; se excluyeron estudios cuasi aleato-
rios. Ningn ensayo pudo utilizar una tcnica de doble ciego, debido a las dificultades
inherentes al proceso de encubrimiento en las intervenciones psicosociales. De todos los
ECA, 7 estudios intentaron reducir cualquier sesgo resultante mediante el uso de evalua-
dores que desconocan la designacin. La duracin de los ensayos vari entre 8 semanas33
y 5 aos34, pero el promedio de la duracin fue de aproximadamente 20 meses.

Los 19 ensayos centraron su estudio en personas con psicosis, como la esquizofrenia,
el trastorno delirante o el trastorno esquizoafectivo, y todos emplearon criterios operati-
vos para los diagnsticos (DSM III-R, DSM-IV o ICD-10). Se inform de que muchas
personas padecan otros trastornos mentales comrbidos, como depresin o trastorno de
ansiedad. En solo un ensayo, la duracin de la enfermedad fue inferior a 5 aos35. Algunos
autores intencionadamente seleccionaron personas con sntomas resistentes a la medica-
cin 36,37. Las edades de los participantes variaban entre 18 y 65 aos.
En esta revisin se evalan las siguientes intervenciones:
n .
Terapia cognitivo-conductual: se ha utilizado para hacer referencia a distintasci
a
intervenciones, por lo que los revisores elaboraron los siguientes criterios con-
a liz
cretos para poder definir una intervencin cognitivo-conductual como tal:ctu
a
o La intervencin debe suponer el establecimiento de relaciones sentre u los
pensamientos, sentimientos y acciones de la persona con respecto t e al snto-
n
ma en cuestin. d ie
n
o Debe adems suponer la correccin de las percepciones falsas, pe las creencias
t
irracionales y los sesgos de razonamiento de la persona es en relacin con el
sntoma en cuestin. y
c a
i
o Debe implicar al menos una de las siguientes condiciones:
ln un control por
parte de la persona de sus pensamientos, sentimientos C y conductas relacio-
c a
nadas con el sntoma en cuestin, y la proposicin t i de alternativas para
afrontarlo. r c
P
d e
Tratamiento estndar: el tratamiento que a una persona reciba normalmente, si
no fuera incluida en el ensayo de investigacin. u La categora atencin estndar
G
a
tambin incluye grupos de controlst en lista de espera, en los que los participan-
e
de
tes reciben tratamiento farmacolgico u otras intervenciones.
Medicacin especfica: cuando n
el grupo de control recibe un frmaco especfico
en comparacin con TCC. aci
ic
Ninguna intervencin:ugrupos bl control sin tratamiento.
Intervenciones farmacolgicas p complementarias: cuando el tratamiento estn-
la
dar ha sido complementadoe
sd
con medicacin adicional.
d
Otras intervencionese psicosociales: cuando el tratamiento estndar ha sido com-
plementado o s
con intervenciones sociales o psicolgicas adicionales, tales como la
a
terapia no5 directiva, la terapia de apoyo y otras terapias de conversacin.
de
De todosslos ECA incluidos en la revisin de Jones et al.32, los obtenidos para respon-
der este apartado m provienen solamente de 9 ECA33-35,37-42. El equipo elaborador de esta
d o
GPC decidi ri excluir el resto de los ECA de la revisin de Jones et al. por considerar que
c ur
no aportaban datos que pudieran interesar al tema de la pregunta.
ns
rt a Se incluy tambin la GPC de Esquizofrenia del NICE8 que contiene una RS de
anPilling et al. 43 de cuyos 8 ECA el grupo NICE incluye 7 (el ECA de Carpenter et al.44 fue
H
excluido porque no coincida la definicin que ellos haban elaborado) y adems aadie-
ron 6 ECA ms. En total se incluyeron 13 ECA (n = 1297).
Todos los participantes de los estudios recibieron tambin antipsicticos y el trata-
miento cognitivo-conductual fue ofrecido mayoritariamente a las personas con ms tiem-
po de evolucin de la enfermedad o ms resistentes al tratamiento. El grupo control
recibe cuidados estndar, actividades recreativas o consejo.

Los estudios de TCC incluidos en esta revisin utilizaron terapeutas entrenados, con
una supervisin regular y utilizando manuales de terapia, con la excepcin de Turkington
et al. 45, que cont con un programa de entrenamiento de 10 das a un grupo de enfermeras
especializadas en psiquiatra.
Finalmente, se seleccion un metanlisis de Zimmermann et al.46, que incluye 14 estu-
dios (n =1484), publicados entre 1990 y 2004. De todos los estudios, 11 aportaron datos de
seguimiento. Un total de 540 personas tomaron parte en los anlisis de seguimiento tem-
prano (312 meses) (256 con TCC, y 284 con otro tratamiento con el que se compara), y
un total de 353 personas tomaron parte en los anlisis de seguimiento tardo (ms de 12 n
.
i
meses) (127 de ellos con TCC, y 226 con otro tratamiento con el que se compara). Los ac
il z
criterios de inclusin utilizados en el metanlisis fueron que las comparaciones fueran a de
c tu
TCC vs. grupo control (lista de espera, tratamiento usual u otro tratamiento teraputico);a
las personas cumplieran criterios DSM-III R o DSM-IV para esquizofrenia, strastorno u
e
esquizoafectivo o trastorno delirante; que los estudios fuesen completadoseentre nt 1990 y
d i
2004, y que los resultados tuviesen informacin estadstica. n
pe
El grupo elaborador de esta GPC decidi excluir los datos de estarevisin referentes
s t
a sintomatologa aguda y extraer los definidos para casos crnicos. e
y
ca
l ni
Entrenamiento en habilidades sociales en personas con TMG C y diagnstico de trastorno
a
esquizofrnico y relacionados tic c de la GPC de Esquizofrenia del
Pr
En este subapartado se tuvo en cuenta las aportaciones
NICE , que incluye la revisin de Pilling et al. , ydae la que se le aade un ECA33. Todos
8 47
los controles fueron definidos como cuidadosuestndar a o grupos de discusin. Los

estudios incluidos variaban en cuanto a la duracin G del tratamiento (de 4 semanas a 2
a
aos), seguimiento (de 6 meses a 2 aos), elugar st del tratamiento (pacientes ambulatorios,
ingresados, de da o mezclados), y sexo de de los participantes (mezclados, o todos los parti-
n
cipantes eran varones). Todos los estudios i provienen del mbito anglosajn.
c ac
Tambin se tuvo en cuenta lali revisin de Kurtz y Mueser48 en donde se evalan los
b
efectos de las habilidades sociales pu en personas con esquizofrenia o trastornos esquizoafec-
tivos y se comparan con otras la
d e terapias activas o intervencin estndar. Un entrenamiento
en las habilidades sociales,
d es para ser considerado una intervencin, deba incluir unas tc-
nicas conductuales como s instrucciones sobre habilidades, role play, entrenamientos, y
feedback positivo oanegativo.o
5 se incluyen 23 estudios aleatorizados (n = 1599) y se diferencian las
de
En esta revisin
magnitudes de s efectos para distintas medidas proximales (como ejecucin de las habilida-
des entrenadas), m intermedias (como funcionamiento social) o distales (como recadas).
o
rr id existir una divergencia entre los estudios escogidos en cuanto a la fuerza de
Parece
u
nsc
la recomendacin o la magnitud del efecto. Esto lleva a divergencias, como ocurre en el
rt a de los datos aportados por la GPC de Esquizofrenia del NICE8, que no detecta evi-
caso
an
H dencia como para apoyar esta intervencin que en los criterios PORT49 se aconseja. Kurtz
y Mueser argumentan que el estudio de Pilling et al.47, en el que se basa la GPC de Esqui-
48
zofrenia del NICE8, es ms restrictivo y mezcla medidas distales con proximales, por lo
que es ms difcil encontrar efectos significativos. Adems, la revisin de Kurtz y Mueser48
es posterior a la GPC de Esquizofrenia del NICE8 e incluye ms estudios.
La medida de los sntomas aislados no es suficiente para reflejar resultados significa-
tivos. Para evaluar resultados a largo plazo es esencial la informacin sobre la situacin

social de las personas; es decir, evaluar cmo viven, cmo funcionan en la sociedad y cmo
desempean sus diversos roles, dando importancia a resultados lejanos (distales) y costo-
sos frente a los psicopatolgicos ms cercanos (proximales)50.
El equipo elaborador de esta GPC opt por incluir ambos estudios al considerar que
en muchos aspectos son congruentes y complementarios por el distinto enfoque de medidas
que ofrecen. El impacto de esta intervencin viene determinado por una parte por el bajo
efecto en medidas distales detectado y por la poblacin a la que va destinada. Cabe plantear
que el impacto es bajo si lo que se pretende es que sea una intervencin destinada a preve-
.
nir recadas porque posiblemente la poblacin destinataria presenta otros tipos de proble- in
c
mas, y puede ser ms elevado si se pretende mejorar el funcionamiento psicosocial. za i
ual
act
su
Terapia de resolucin de problemas en personas con TMG y diagnstico de trastorno
e
esquizofrnico y relacionados nt e
La terapia de resolucin de problemas es considerada como una forma ebreve
di n y centrada
p
de psicoterapia. Implica la realizacin de unas pocas sesiones prcticas t en las que el
terapeuta estructura un proceso con los pacientes para identificar es sus problemas ms
y
inmediatos y disean tareas acordadas y maneras de resolverlos.icaLa terapia de resolucin
de problemas tiene un componente cognitivo y conductual, trata ln
C de establecer un vnculo
inicialmente entre los sntomas y las dificultades prcticas a para desarrollarse en varias
c tic
etapas (explicacin sobre la terapia y su fundamento, identificacin
P r y descomposicin del
problema, establecer objetivos asequibles, generar soluciones, evaluarlas, implementarlas
de
y evaluar el resultado de la solucin implementada). a
u
Los principales objetivos de la terapia sonGincrementar la comprensin de las perso-
a
nas acerca de la relacin de sus sntomas eystsus problemas, incrementar la capacidad de
definir los problemas actuales e identificar de los recursos que tienen para abordar el proble-
n
ma, ensearles un procedimiento especfico i para resolver el problema de una manera
estructurada, incrementar su confianza c ac y autocontrol en una situacin problemtica y
i
prepararles para problemas futuros. u bl
p
Xia et al.51 hacen una revisin la sistemtica sobre la efectividad de la terapia de resolu-
d e
cin de problemas y la comparans con otras terapias equivalentes o con la atencin habitual
de
para personas con esquizofrenia. Se identifican tres ECA (n = 61), de los cuales, en dos,
o s
a
aunque dicen ser aleatorios, no se indica el mtodo de aleatorizacin y cegamiento.
5
de
s
Entrevista motivacional
m
o
Cleary ret rid al.52 realizan una revisin sistemtica (incluye 25 ECA) dentro de la terapia
u
nsc
cognitivo-conductual (periodo de bsqueda hasta abril 2006), con el objetivo de valorar
eltraefecto de las intervenciones psicosociales en la reduccin de consumo de sustancias
anen personas con TMG (esquizofrenia, trastorno bipolar o depresin). Cinco de los
H
ECA53-57 incluidos aportan informacin respecto a la eficacia de la entrevista motivacio-
nal en relacin a la mejora del aspecto mental o disminucin de consumo.
Los estudios seleccionados para poder responder a este subapartado de la pregunta
presentan un buen nivel de generalizacin a la poblacin de la GPC, ya que los participan-
tes son en su mayora personas con esquizofrenia y/o esquizo-afectivos, diagnosticados con
criterios DSM y CIE y en poblacin adulta.

El tamao de la poblacin es significativo y la magnitud del efecto es moderada en la
mayor parte de los estudios, por lo que el impacto que este tipo de intervencin puede te-
ner en el Sistema Nacional de Salud puede ser significativo si est bien definido el subtipo
de pacientes a los que va dirigida la intervencin y las caractersticas de sta (duracin,
nmero de sesiones, etc.).
Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnstico

de trastorno bipolar (TB) .
n
Para este grupo de poblacin, se utiliza los datos obtenidos por la RS de Beynon etci
a
al.58 en la que se incluye 20 ECA o estudios cuasi aleatorizados, con al menos 3 meses lde iz
u a
seguimiento, de los que solamente 5 evaluaban la TCC. Los pacientes eran TB tipo
a ct I, o
pacientes de tipo I y II combinados; ninguno present solo pacientes de tipo II. Los
su datos
que se extraen de esta revisin son los aportados por el ECA de Cochran . t 59 e
n
Tambin se ha tenido en cuenta la GPC de Trastorno Bipolar del NICE d ie7, que incluye
n
5 estudios (uno de ellos no publicado)60-63. La mayora de estos estudios pe eligi pacientes
eutmicos que se mantenan bien con medicacin, y en el estudio de Scott t et al.63 se inclua
es
una proporcin de pacientes en fase aguda, as como algunos pacientes y sin medicacin.
Los datos proporcionados por este autor se obtuvieron excluyendo i ca a estos pacientes que
ln
se encontraban en la fase aguda. C
a
c tic

Terapia cognitivo-conductual para personas que sufren Pr TMG y diagnstico de trastorno
esquizofrnico y relacionados de
a
u
Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento G estndar (TE) vs. tratamiento
t a
es
estndar (TE)
de
Recadas/reingresos n
i
c ac
La TCC administrada junto conbtratamiento li estndar, comparada con
tratamiento estndar solamente, u
p no redujo significativamente los ndi-
ces de recada o de reingreso laen el hospital a medio plazo (1 ECA; n =
e
61; RR=0,1; IC 95%: entre e sd0,01 y 1,7)38 y tampoco a largo plazo (4 ECA; ECA (1-)
d
n = 357; RR = 0,8; ICo95%: s entre 0,5 y 1,5)32. RS (1-)
a
5
Estado global general d e
s
A corto plazo, m se observ una diferencia a favor de la TCC de acuerdo
con mediciones d o realizadas con la escala de Global Assessment Scale
urri
(GAS) cuando se compar con el tratamiento estndar. (2 ECA; n =100;
nsc
DMP = 7,58; IC 95%: entre 2,93 y 12,22; p = 0,001)32; a medio plazo (1 RS (1-)
tra
anECA; n = 67; DMP = 12,6; IC 95% entre 5,8 y 1,43; p = 0,0003) ; a largo ECA (1-)
39
H plazo este efecto dej de ser significativo (2 ECA; n = 83; DMP = 4,51;
IC 95%: entre -0,3 y 9,32; p = 0,07)32. RS (1-)

Estado mental
RS (1-) En la medida ninguna mejora clnicamente significativa, los datos
combinados mostraron una diferencia significativa a favor de la TCC
administrada junto con tratamiento estndar, en comparacin con el
tratamiento estndar solo, cuando este resultado se midi entre las
semanas 13 y 26 (2 ECA; n = 123; RR = 0,7; IC 95% entre 0,6 y 0,9;
NNT = 4; IC 95%: entre 3 y 9). La diferencia dej de ser significativa
despus de transcurrido un ao (5 ECA; n = 342; RR = 0,91; IC 95%: .
n
entre 0,74 y 1,1)32. i
ac
RS (1-) Puntuaciones para los sntomas generales: No se observaron dife- liz
rencias significativas a corto o medio plazo cuando la TCC administrada t ua
junto con tratamiento estndar se compar con el tratamiento uestndar ac
s
solo (corto plazo; 2 ECA; n = 126; DMP = 0,05; IC 95%: entre
n te -2,9 y 3; p
e
= 1)32; (medio plazo, 1 ECA; n = 52; DMP= -1,7; IC 95%: entre
n di -5,4 y -0,2;
ECA (1-) prueba del efecto global = -0,90; p = 0,4)40. Sin embargo,pea los 18 meses se
observ una mejora estadsticamente significativa sen t las personas asig-
e
nadas a la TCC (1 ECA; n = 47; DMP = -4.7; IC 95%: y entre -9,2 y -0,2; p
c a
= 0,04) . ni
40
l
ECA (1-) Sntomas especficos: Cuando se evaluaron C grupos de sntomas
c a
i
ct
especficos, en el caso de las alucinaciones se observ un efecto signi-
ficativo a largo plazo a favor de laPrTCC combinada con tratamiento
de IC 95%: entre 0,3 y 0,9)34.
estndar (1 ECA; n = 62; RR = 0,53;
No se observ ningn efecto u a
de la TCC en la conviccin de las
G
a
e st
creencias delirantes durante el mismo periodo de tiempo (1 ECA, n =
62, RR = 0,8; IC 95% entre
e 0,4 y 1,3) .
34
d
RS (1-) n
Dos ensayos describieron efectos significativos a favor de la tera-
c i
pia cognitivo-conductual a cuando se consideraron las subescalas de
l ic
la PANSS. Seubobserv un efecto significativo para los sntomas posi-
p
tivos (2 ECA; la n = 167; DMP = -1, IC 95%: entre -1,9 y -0,04; prueba
e
del efecto
e sd global = -2,04 y p = 0,04), los sntomas negativos (2 ECA;
n = 167; d DMP = -2,3; IC 95%: entre -3,8 y -0,8; prueba del efecto
o s
global = -3,05; p = 0,002) y los sntomas globales (2 ECA; n = 167;
a
5DMP = -2,59; IC 95%: entre -4,91 y -0,3; prueba del efecto global =
de
s -2,20 y p = 0,03) .
32

m
do
urri Calidad de vida
c
ns (1-)
ECA No se observaron efectos significativos en la calidad de vida segn la
tra escala (Quality of Life Scale) (1 ECA, n = 40, DMP = 9,7; IC 95%: entre
an -3,2 y 2,2; prueba del efecto global = 1,47; p = 0,14)33.
H

Funcionamiento social
Un estudio inform de los resultados mediante la utilizacin de 7 sub-
escalas del Social Functioning Questionnaire (Cuestionario sobre el
funcionamiento social). No se observaron efectos significativos para el
retraimiento (n = 133; DMP = 0,54; IC 95%: entre -0,4 y 1,5), la con-
ducta interpersonal (n = 133; DMP = 0,5; IC 95%: entre -0,1 y 1,2), la
independencia (desempeo) (n = 133; DMP = 1,9; IC 95%: entre -0,2 y ECA (1-)
4), la independencia (competencia) (n = 133; DMP = -0,3; IC 95%: entre
.
-1,5 y 1), la recreacin (n = 133; DMP = 1,17; IC 95%: entre -0,7 y 3) o
in
el empleo (n = 133; DMP = 0,9, IC 95%: entre -0,2 y 2). Sin embargo,
z ac
se observ un efecto significativo a favor de la TCC para las conductas li
t ua
prosociales (n = 133; DMP = 4,9, IC 95%: entre 2 y 7,7)41. c a
su
nte
Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento estndar (TE) vs. ie
psicoterapia de apoyo + tratamiento estndar (TE). nd
pe
t
Recadas es
y
a de
Los estudios no encontraron diferencias significativas en las ratios
n ic
recada entre la TCC y la psicoterapia de apoyo, a medio plazo l
C (1 ECA;
a
n = 59; RR = 0,6; IC 95%: entre 0,2 y 2; prueba del efecto global = -0,75;
p = 0,5)38 o largo plazo (2 ECA; n = 83; RR = 1,1; IC 95%: c tic entre 0,5 y ECA (1-)

2,4; prueba del efecto global = 0,12; p = 0,9)32. Pr RS (1-)
de
Un ECA inform de datos a partir de la escala a GAF y tampoco
u
encontr efectos significativos (1 ECA; n = a30, G DMP = -0,5; IC 95%: ECA (1-)
entre -7,6 y 6,6; prueba del efecto global = e-0,14; st p = 0,9)42.
d e
n
Estado mental c i
l i ca
La TCC no mejor significativamente b las ratios de mejora clnicamente ECA (1-)
significativa a medio plazo (1 aECA; pu n = 59; RR = 0,8; IC 95%: entre 0,6 y
l
1,1; prueba del efecto global d e = -1,60, p = 0,11)38 o a largo plazo (2 ECA;
s
n = 100; RR = 0,9; IC 95%:
de entre 0,8 y 1,1; prueba del efecto global =
-0,62; p = 0,5) . os RS (1-)
32

Puntuaciones5 apara los sntomas generales: En una medida conti- ECA (1-)
nua del estado dmental e (medido con la escala BPRS) no se encontraron
s
diferencias significativas entre la TCC y la psicoterapia de apoyo a corto
m
plazo (1 ECA;
do n = 20; DMP = 8,5; IC 95%: entre -3 y 20; prueba del
rri
efecto uglobal = 1,42; p = 0,16 )35.
c
sSin
n embargo, a medio plazo se advirtieron diferencias significativas ECA (1-)
a ra
tfavor de la TCC (1 ECA; n = 37; DMP = -7,6; IC 95%: entre -14 y -0,9;
an
H p = 0,03) .
37
En la puntuacin total de la escala Positive and negative syndrome ECA (1-)

scale (PANSS), en un estudio no se encontraron efectos significativos a
corto plazo (1 ECA; n = 149; DMP = 1,8; IC 95%: entre -4,0 y 7,6; prueba
del efecto global = 0,60; p = 0,5)64, o a largo plazo (1 ECA, n = 40; DMP =
-6,5, IC 95%: entre -18,9 y 5,9; prueba del efecto global = -1,02; p = 0,3)42.

Sntomas especficos: cuando la TCC se compar con otros tratamien-
tos psicolgicos, no se observ un efecto positivo en la mejora de los
delirios (1 ECA, n = 40; DMP = 1,4; IC 95%: entre -2,3 y 5,1; prueba del
efecto global = 0,74; p = 0,5); pero s se encontr respecto a las alucina-
ciones (1 ECA; n = 40; DMP = 1,24, IC 95%: entre 2,1 y 4,6; prueba del
efecto global = 0,12; p = 0,9)42.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) vs. tratamiento estndar (TE) .

n
a ci
Recadas liz
ua
a ct
RS (1+) No hay suficiente evidencia para determinar si la TCC mejora las reca-
su
das cuando se compara con cuidados estndar (cuidadosterutinarios,
n
Case Management y medicacin) durante el tratamiento d(n ie = 121; RR =
n
0,88; IC 95%: entre 0,46 y 1,66), cuando se compara con pe cuidados estn-

dar a los 12 meses postratamiento (n = 61; RR = 1,51;
e st IC 95%: entre 0,79
y 2,87) y a 1-2 aos postratamiento (n = 154; RRy = 0,82, IC 95%: entre
a
0,60 y 1,13)8. n ic
l
C
Los programas de TCC de mayor duracin a (ms de 3 meses) redu-
c tic
cen las recadas, comparados con otras intervenciones (n = 177; RR =
P r
0,72; IC 95%: entre 0,52 y 0,99; NNT = 7; IC 95%: entre 4 y 100)8.
de
a
Sntomas u
G
ta
RS (1-) Hay cierta evidencia queesindica que la TCC, cuando se compara con el
TE, reduce sntomasn al de final del tratamiento (no hay una importante
mejora tomada como i la reduccin del 40% en la puntuacin total de la
c ac
i
escala BPRS o como
u bl la reduccin del 50% en los sntomas positivos de
la escala BPRS p (n = 121; RR = 0,78; IC 95%: entre 0,66 y 0,92; NNT =
5; IC 95%:
a
lentre 4 y 13)8.
d e
RS (1+) LaesTCC mejora el estado mental, cuando se compara con trata-
d
miento
o s estndar al final del tratamiento (puntuaciones finales de las
a
escalas PANSS/BPRS/CPRS: n = 580; SMD = -0,21; IC 95%: entre -0,38
5
de y -0,04) .
8
RS (1-) s No hay suficiente evidencia que indique que la TCC reduce snto-
m mas cuando se compara con otras intervenciones psicolgicas al final
do
urri del tratamiento (no hay una mejora importante cuando se mide como
c
ns la reduccin del 50% en sntomas positivos de la escala BPRS: n = 121;
tra RR = 0,76; IC 95%: entre 0,62 y 0,93; NNT= 5; IC 95% entre 3 y 15), ni a
an los 912 meses postratamiento (no hay una importante mejora, tomada
H
como la reduccin del 20% en la puntuacin total de la escala BPRS ni
el 20% en la reduccin de la puntuacin de los sntomas positivos de la
escala BPRS: n = 149; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,63 y 1,00)8.

Sintomatologa persistente
No se puede determinar si la TCC reduce sntomas a los 9 meses de RS (1-)

seguimiento (no hay una importante mejora cuando se mide como una
reduccin del 20% en BPRS: n = 60; RR = 0,53; IC 95%: entre 0,35 y
0,81; NNT = 3, IC 95% entre: 2 y 6)8.
Hay fuerte evidencia que indica que la TCC mejora el estado RS (1+)
mental en la evaluacin postratamiento (Escalas BPRS, CPRS: n = 182;
.
SMD = -0,56; IC 95%:entre -0,85 y -0,26)8. n
a ci
Funcionamiento social liz
tua
Hay limitada evidencia de mejora cuando la TCC se compara con cui- RS (1-) ac
dados no estndar al final del tratamiento (Escala de funcionamiento de su
t e
roles: n = 15; DMP = -4,85; IC 95%: entre -7,31 y -2,39)8. en
ndi
pe
t
Terapia cognitivo-conductual (TCC) vs. otros tratamientos
es
y
a
En la revisin sistemtica de Zimmermann et al.46, que comparanicla TCC RS (1-)
l
frente a otros tratamientos en la mejora de los sntomas positivos, C los resul-
a
tados indican que la TCC reduce los sntomas positivos en
c tic comparacin
r los pacientes
con los otros tratamientos, y que el beneficio fue mayorPpara
con episodio agudo que para los pacientes crnicos.dTCC e vs. tratamiento
a
no especfico: crnicos (5 estudios; n = 246; RR = u0,32; IC 95%: entre 0,06
y 0,57); y TCC vs. tratamiento usual (medicacin): G
t a crnicos (6 estudios; n =
569; RR = 0,26; IC 95%; entre 0,09 y 0,43). es
de
n i
c ac
i
Entrenamiento en habilidades sociales
u bl (HHSS)
p
Entrenamiento en habilidadeslasociales vs. tratamiento estndar (TE) u otros tratamientos
e
e sd
Recadas/reingresos s d
a o
No hay una evidencia 5 clara que indique que el entrenamiento en habili- RS (1-)
dades sociales vs.de tratamiento estndar reduzcan las recadas o reingre-
sos (n = 64; RRs
m = 1,14; IC 95%: entre 0,52 y 2,49 o cuando se compara
con otrosdotratamientos (n = 80; RR= 0,94; I C 95%: entre 0,63 y 1,40)47.
urri
Mejora
nsc de la calidad de vida
tra
a n
No se puede determinar que el entrenamiento en habilidades sociales ECA (1-)
H cuando se compara con el tratamiento estndar mejoren la calidad de
vida de las personas (n = 40; DMP = -9,67, IC 95%: entre -22,56 y 3,22)33
y tampoco en comparacin con otros tratamientos (n = 80; DMP = -0,09;
IC 95%: entre -0,42 y 0,24)47. RS (1-)

ECA (1-) No hay evidencia que indique que el entrenamiento en habilidades

sociales, cuando se compara con tratamiento estndar, mejore el funcio-
namiento social (Escala Behavioural Assessment Task: n = 40; DMP =
-2,61; IC 95%: entre -4,56 y 0,66)33.
Estado mental .
n
ci
ECA (1-) No hay diferencias entre el entrenamiento en habilidades sociales olizela
a
tratamiento estndar respecto a la mejora del estado mental (BPRS:
c tu n
= 40; DMP = -7,18; IC 95%: entre -13,62 y -0,74); (SANS: n = 40;a DMP
su
= -8,03, IC 95%: entre -15,27 y -0,79) . te
33
n
RS (1+) En la revisin sistemtica de Kurtz y Mueser48 en ladieque compara
en
el entrenamiento en habilidades sociales frente a otraspterapias activas o
TE, se indica que los ES (Effect Size) obtenidos en slas t distintas medidas
e
(de proximales, o ejecucin de habilidades entrenadas,y a distales, que
a
c de recadas) fueron los
implica la mejora de sintomatologa y ausencia i
ln
siguientes: C
ca i
No hay diferencia en la ejecucin
ct de las habilidades entrenadas
(7 estudios, n = 330): ES: 1,20 (IC 95%: Pr 0,96 a 1,43). S hay una signifi-
e
cacin a favor del entrenamientod en habilidades sociales en el resto de
a
las medidas: habilidades sociales u y de la vida diaria (7 estudios, n = 481):
G
a
ES: 0,52 (IC 95%: entre 0,34
e st y 0,71); Funcionamiento Social (7 estudios,
n = 371): ES: 0,52 (IC e95%: entre 0,31 y 0,73); Sntomas negativos (6
d0,40 (IC 95%: entre 0,19 y 0,61); Otros sntomas
n
estudios, n = 363): ES:
i
c ES: 0,15 (IC 95%: entre -0,01 y 0,31); Recadas (9
(10 estudios, n = 604):
l i ca
b ES: 0,23 (IC 95%: entre 0,04 y 0,41).
estudios, n = 485):
pu
la
e
d personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico
Resolucin de problemasesen
y relacionados d
s
a o
Resolucin de problemas 5 vs. tratamiento estndar (TE)
de
RS (1+) s Xia et al. 51 indican que no hay diferencias entre la resolucin de pro-
m blemas y TE en cuanto a (1 ECA, n = 12) la capacidad de resolucin de
o
rr id problemas (RR = 0,20; IC 95%: entre 0,03 y 1,2), conductas agresivas
s cu (RR = 0,09; IC 95%: entre 0,01 y 1,35), interaccin con el personal (RR = 0,09;
n
rt a IC 95%: entre 0,01 y 1,35) y la interaccin con compaeros (RR = 0,54;
an IC 95%: entre 0,22 y 1,11).
H
Resolucin de problemas vs. habilidades de afrontamiento
Tampoco se detectaron diferencias entre la resolucin de problemas y habilidades de
afrontamiento en los siguientes parmetros:

Nmero de ingresos (1 ECA; n = 14, RR = 3,00; IC 95%: entre 0,14 y RS (1+)
63,15).
Reduccin en 50% de puntuacin en la escala BPRS despus del
tratamiento (1 ECA; n = 27, RR = 0,42; IC 95%: entre 0,14 y 1,21) o
a los 6 meses(1 ECA; n = 23, RR = 0,87; IC 95%: entre 0,31 y 2,44)
Abandono temprano del estudio (1 ECA; n = 16, RR = 1,00; IC 95%:
entre 0,07 y 13,37)51.
.
n
a ci
Entrevista motivacional en la terapia cognitivo-conductual (TCC)
liz
Terapia cognitivo-conductual + entrevista motivacional vs. tratamiento estndar tua
ac
Cuando se incluye la entrevista motivacional en la TCC y se compara ECA (1-) su
e
con el tratamiento estndar, no se encontraron diferencias en el con-
e nt
sumo de sustancias entre ambas intervenciones en las personas con d i
n
TMG que consumen diversos tipos de drogas a los 3 meses (n=119,pe

DMP=0.37: IC95%: entre -0.01 y 0.8) ni a los 6 meses de la intervencin
e st
(n=119, DMP=0.19: IC95%: entre -0.2 y 0.6)57. y
a c
l ni
Tampoco se encontr mejora en el estado mental entre C ambos gru- ECA (1-)
pos (medido con la escala PANSS; (n=32, DMP= -6.59; iIC95%:c a entre
-16.0 y 2.09)56. ct
r P
Entrevista motivacional vs. tratamiento estndar a de
u
Sin embargo, cuando se compara la entrevistaGmotivacional solamente ECA (1-)
ta parece ser eficaz en la
con el tratamiento estndar en personas TMG es
obtencin de abstinencia de alcohol a dlose 6 meses de la intervencin
n
(n = 28; RR = 0,36; IC 95%: entre 0,2iy 0,8; NNT = 2)53.
c ac
Respecto a la mejora del estado l i
b mental, no se han encontrado dife- ECA (1-)
rencias entre la entrevista motivacional pu solamente con el tratamiento
la
estndar (1 ECA; n = 30; DMP
de = -4,2; IC 95%: entre -18,7 y -10,3)
54
s
La entrevista motivacional de parece ser ms eficaz que el tratamien- ECA (1-)
o s
a
to estndar en la consecucin de un mayor porcentaje de seguimientos
5
tras la intervencin (n = 93; 58% vs. 84%; RR = 0,69; IC 95%: entre 0,5
y 0,9; NNT = 4) d55e.
s
m
do
Terapiaricognitivo-conductual para personas que sufren TMG y diagnstico
ur
de trastorno bipolar
nsc
tra
Terapia cognitivo-conductual (TCC) vs. tratamiento estndar (TE)
a n
H
Recadas
En un ECA en el que hay un seguimiento de 30 meses, no se encontra- ECA (1+)
ron diferencias significativas para prevenir recadas manacas n = 103;
OR = 0,48; IC 95%: entre 0,21 y 1,13), pero s se encontraron para reca-
das depresivas (OR = 0,32; IC 95%: entre 0,13 y 0,74)61.

Reingresos
ECA (1-) No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas en la

reduccin de reingresos entre ambas intervenciones (n = 28; OR = 0,30;
IC 95%: entre 0,05 y 1,91)59.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento estndar (TE) vs. tratamiento .

n
estndar (TE)
a ci
liz
t ua
ac
ECA (1+) Dos estudios del mismo autor encuentran que no hay evidencia su que
t e
determine qu intervencin es ms efectiva a los 6 meses den seguimien-
ie
to (n = 103; DMP = -0,13; IC 95%: entre -0,37 y 0,1)60,61n. dTampoco a los
18 meses (n = 68; DMP = -0,3; IC 95% entre -0,5 y -0,1), peni a los 24 meses

(n = 71; WMD = -0,2; IC 95%: entre -0,46 y 0,06)61e.st
y
ca
Reingresos
lni
C
a
ECA (1+) Hay cierta evidencia a favor de la TCC
c tic en relacin a los reingresos
y 0,8) a los 12 meses de haber
Pr
(n = 103; RR = 0,42; IC 95%: entre 0,23
comenzado el tratamiento . de
61
a
u
Recadas G
ta
es
ECA (1+) Hay una evidencia moderada
de a favor de la TCC comparada con el tra-
tamiento estndar en n
cuanto a la presencia de recadas a los 6 meses
ci
del comienzo delcatratamiento (n = 155; RR = 0,61; IC 95%: entre 0,41
l i
b meses de comenzar el estudio (n = 180; RR = 0,62; IC
y 0,91) , a losu12
61
p
95%: entre la0,39 y 0,98)60,61, y a los 30 meses (n = 103; RR = 0,79; IC 95%:
e
sd y 0,99) .
entre 0,63 61
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Resumen de evidencia
Personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados

La TCC + TE vs. TE no reduce los ndices de recadas o reingresos a medio38 o
1-
largo plazo32.
Se observa una mejora en el estado global de las personas con TMG y diagns-
1- tico de trastorno esquizofrnico y relacionados cuando reciben TCC a corto32 y a
medio plazo39. Sin embargo, este efecto deja de ser significativo a largo plazo32. .
n
La aplicacin de la TCC junto al tratamiento estndar es ms efectiva en la mejo-a ci
liz
ua
ra del estado clnico que cuando se aplica solamente el tratamiento estndar. Sin
1- t
ac
embargo, esta diferencia dej de ser significativa despus de haber transcurrido
un ao del tratamiento32. s u
n te
No hay diferencias entre el TCC + TE vs. TE en sntomas generales ie a corto y
32
d
1- medio plazo . Sin embargo a los 18 meses hay una mejora a favoren del grupo de
40
TCC .
40 p
t s
En el caso de las alucinaciones, TCC + TE vs. TE favorece los e
1- y sntomas especficos
a
a largo plazo . ic
34
ln
No se observ ningn efecto entre TCC + TE vs. TECrespecto a la conviccin de
1- a
las creencias delirantes34. tic
Hay un efecto positivo a favor de TCC + TEPvs.
c
r TE en relacin a los sntomas
1- e
positivos y negativos y los sntomas globalesd .
32
u a
No se han encontrado diferencias significativas
G entre TCC + TE vs. TE respecto a
1- a
la mejora de la calidad de vida . st
33
e
No hay diferencias entre TCC + TE de vs. TE en el funcionamiento social de las per-
sonas que sufren TMG y diagnstico n de trastorno esquizofrnico y relacionados
aci
1- en lo que se refiere a retraimiento, conducta interpersonal, independencia en el
b lic
pu
desempeo y competencia. Sin embargo, s hay un efecto positivo a favor de la
TCC para las conductasla prosociales . 41
e
No se han observado
e sd diferencias entre la TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo +
1- d ratios de recadas a medio42 o largo plazo32.
TE en cuanto as las
oa
No hay diferencias entre la TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo + TE respecto a
5
la mejora d e clnica a medio 38
o largo plazo32. Sin embargo, en cuanto a los sntomas
1- s
no hay diferencias significativas en favor de la TCC a corto plazo35, pero
generales,
m
s ao medio plazo37.
d
urri hay diferencias entre TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo + TE en relacin a
No
1- sc
n la mejora de los sntomas negativos y positivos a corto64 o largo plazo42.
rt a
an Cuando se compara la TCC con otras intervenciones psicolgicas, no se observa
H 1- mejora en los sntomas especficos respecto a los delirios, pero s respecto a las
alucinaciones42.
No hay suficiente evidencia que indique que la TCC cuando se compara con TE
1+ reduzca las recadas durante el tratamiento, ni a los 12 meses ni a los 2 aos des-
pus de haberlo finalizado8.
1+ Los programas de TCC de ms de 3 meses de duracin reducen las recadas8.

1- La TCC, cuando se compara con TE, reduce los sntomas al final del tratamiento8.
La TCC, cuando se compara con el TE, mejora el estado mental al final del trata-
1+
miento8.
No hay evidencia en la mejora de los sntomas cuando se compara TCC con otras
1- intervenciones psicolgicas al final del tratamiento o a los 912 meses despus de
haberlo finalizado8.
No hay evidencia que indique que TCC reduzca los sntomas persistentes a los 9
1- .
n
meses de seguimiento, cuando se compara con TE8.
TCC, cuando se compara con el TE, mejora el estado mental (sintomatologa per- a ci
1+
sistente) despus del tratamiento8. a liz
u
a ct
Hay limitada evidencia que indique que la TCC produce una mejora en el funcio-
1- su
namiento social de la persona con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico
e
y relacionados8. e nt
i d
n
Cuando la TCC es comparada con otros tratamientos se encuentra
pe un mayor

1-
e st
beneficio en la reduccin de los sntomas positivos en pacientes con episodios
agudos que en pacientes crnicos .
46
y
a
Entrenamiento en habilidades sociales en personas con ic TMG y diagnstico de
trastorno esquizofrnico y relacionados ln
C
a
ic
1- ct compara el entrenamiento
No hay evidencia clara que indique que cuando se en
HHSS con TE o con otros tratamientos reducePrrecadas o reingresos47
No se puede determinar que el entrenamientode en habilidades sociales cuando se
a 33
1- compara con el TE mejora la calidad deu vida o cuando se compara con otros
G
tratamientos47. ta s
No hay evidencia que indique que eele entrenamiento en habilidades sociales, cuan-
1- d
n el funcionamiento social .
do se compara con el TE mejore 33
ci
a
No se encuentran diferenciasic entre el entrenamiento en habilidades sociales vs.
1- l
b estado mental33.
TE respecto a la mejoraudel
p
la
El entrenamiento en habilidades sociales produce una mejora en las habilidades
d e
1+ s
de la vida diaria, funcionamiento social, sntomas negativos y recadas, cuando se
compara con otras de terapias activas48.
o s
Resolucin dea problemas en personas con TMG y diagnstico de trastorno esqui-
5
zofrnicoey relacionados
d
No sesdetectaron diferencias entre la resolucin de problemas y tratamiento
1+ estndar m en cuanto a capacidad de resolucin de problemas, conductas agresivas,
d o
rri
interaccin con el personal profesional y con los compaeros51.
u
nsc Tampoco se detectaron diferencias entre la resolucin de problemas y habilidades
r
t1+ a
n de afrontamiento en relacin al numero de ingresos y reduccin la puntuacin en
a la escala BPRS despus del tratamiento51.
H
Entrevista motivacional en la TCC
Cuando se incluye la entrevista motivacional en la TCC y se compara con el tra-
tamiento estndar, no se encontraron diferencias entre ambas intervenciones en
1- el consumo de sustancias en personas que consumen drogas ni a los 3 ni a los 6
meses de la intervencin57. Tampoco se encontr mejora en el estado mental en
ambos grupos56

Sin embargo, cuando se compara la entrevista motivacional solamente con el tra-
tamiento estndar en personas con TMG, la entrevista motivacional parece ser
1-
eficaz en la abstinencia de alcohol a los 6 meses de la intervencin53 y hay mayor
seguimiento despus de la intervencin55.
No hay diferencias entre la entrevista motivacional solamente y tratamiento
1-
estndar en la mejora del estado mental54
Personas con TMG y diagnstico de trastorno bipolar
No hay diferencias entre la TCC y TE en cuanto a prevenir recadas maniacas, n.
1+ pero si para evitar recadas depresivas a favor de la TCC (periodo de seguimiento a ci
liz
de 30 meses) 61. ua
a
No hay diferencias entre la TCC y el TE en la reduccin de reingresos hospitala-
ct
1-
rios59. su
e
e nt
n di
Al comparar la TCC + TE con el TE solamente, no se han hallado diferencias que
1+ e
determinen que intervencin es ms efectiva en relacin al funcionamiento
p social
ni a los 660,61, 18 2461 meses de seguimiento. t
s e
La TCC + TE cuando se compara solamente con el TE, mejoray los reingresos61 y
1+ a
c el tratamiento.
ni
las recadas a los 6 , 12 y 30 meses de haber comenzado
61 60,61 61
l
C
a
ic
ct
Pr
Recomendaciones de
a
u
G
a
e st
En las personas con TMG, el tratamiento cognitivo-conductual se puede utilizar
C combinado con tratamiento estndar, para disminuir la sintomatologa positiva
de
n
fundamentalmente las alucinaciones.
i
ac
A las personas con TMG y sintomatologa positiva persistente, se les puede ofertar
l ic
una intervencin psicolgica b de orientacin cognitivo-conductual especfica para
C pu
la
esta patologa, de duracin prolongada (ms de un ao), con el objetivo de mejo-
e
sd persistente.
rar la sintomatologa
e
d
Incorporar la terapia cognitiva a las estrategias dirigidas a prevenir las recadas
o s
C a
de sintomatologa depresiva en personas con TMG y diagnstico de trastorno
bipolar. e 5
d
Cuando s el objetivo principal de la intervencin en las personas con TMG sea la
B mejora m del funcionamiento social, es aconsejable incorporar el entrenamiento en
o
rr id
habilidades sociales.
u
nsc No existe evidencia suficiente como para realizar recomendaciones en el rea
tra
de resolucin de problemas para personas con TMG y diagnstico de trastorno
an esquizofrnico y relacionados.
H

5.1.2. Psicoterapias psicodinmicas y abordaje
psicoanaltico
En la terapia individual se aplican principios psicoanalticos evolucionados desde los prin-
cipios terico-tcnicos bsicos del tratamiento psicoanaltico, por lo que, normalmente, el
tratamiento se denomina psicoterapia psicodinmica o de orientacin psicoanaltica. La
parte central de estos tratamientos son el anlisis de la transferencia que surge en la rela- .
cin entre el paciente y el terapeuta, la observacin de las reacciones contratransferencia- in
ac
les y los procesos relacionados con este fenmeno. Los estudios deben estar orientados il z
a
hacia las necesidades de los pacientes y son las necesidades del paciente, y no las del inves-
c tu
tigador las que deben constituir el punto de partida65. a
s u
En el artculo de Bachmann et al. sobre tratamientos psicolgicos para lastepsicosis se
66
n
indica que los abordajes psicodinmicos y psicoanalticos, aunque difieren, tambin
d ie tienen
campos comunes. Hay tres modelos principales en el abordaje psicodinmico: e n el concepto
p
de conflicto-defensa, el concepto de deficiencia del ego y el concepto sde t las representacio-
nes del self y el objeto. e
y
a
Actualmente hay acuerdo en los siguientes aspectos: ic
ln
1. La psicoterapia es posible en las psicosis. C
a
2. El encuadre psicoanaltico clsico est contraindicado. c tic

3. Se debe enfatizar el presente sobre el pasado.Pr
4. La interpretacin debe ser usada con precaucin. de
a
5. Los objetivos de este tipo de intervenciones u son: la experiencia del self y el objeto
G
a
como dos entidades, separadas e independientes
e st que estn al mismo tiempo relacionadas
con otra; la estabilizacin de los lmites del yo y la identidad; la integracin de la experien-
de
cia psictica. n
i
6. La frecuencia de las sesiones c ac no debe exceder de tres sesiones semanales con una
i
duracin mnima de dos aos. ubl
7. Los terapeutas necesitan p
la un alto nivel de tolerancia a la frustracin e independen-
de
cia de la recompensa narcisstica.
s
de
os
a
5
Pregunta paraderesponder
s
Son efectivas
m la psicoterapia psicodinmica y el abordaje psicoanaltico en el trata-
o
id de las personas con TMG?
miento
r
c ur
s
an
tr El beneficio de las intervenciones psicodinmicas o psicoanalticas para el tratamien-
n
a de la esquizofrenia ha sido y es largamente debatido debido a que la evidencia cientfica
to
H
existente es muy escasa y de baja calidad.
En Estados Unidos, en un intento de mejorar la calidad de las intervenciones sanita-
rias y promover la adopcin de tratamientos que hayan mostrado cientficamente su efec-
tividad, hace ya algunos aos, el Department of Health and Human Services, a travs del
organismo Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), conocido como the
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), inici el programa Patient Outco-

mes Research Team (PORT). El programa de esquizofrenia de PORT recopila la literatura
cientfica sobre la eficacia de los tratamientos y examina las prcticas y las implicaciones
de su variabilidad en la calidad sanitaria. La recomendacin que hace PORT acerca de la
intervencin psicodinmica, en personas con esquizofrenia y basndose en estudios de
muy baja calidad y no concluyentes, es que no se debera aplicar la intervencin psicodin-
mica a personas con esquizofrenia, debido a la ausencia de evidencia y al alto coste que
supone la intervencin49.
Existe una RS de Malmberg y Fenton67 (3 ECA, n = 492)68-70 en la que se comparan
.
los efectos de la psicoterapia psicodinmica individual o el psicoanlisis con el tratamiento in
estndar (que puede incluir solamente medicacin, psicoterapia de adaptacin a la reali- ac
il z
dad o psicoterapia de grupo) y con ninguna intervencin, en las personas con esquizofre- a
c tu
nia o TMG. En esta revisin se han encontrado grandes variaciones en la duracin a del
u
sinterven-
tratamiento, en el seguimiento y en la fase de la enfermedad en la que se aplica la e
nt
cin (primer episodio o posteriores), en los resultados y el comparador de laieintervencin,
d
con sesgos en la aleatorizacin y cegamiento en los estudios. Este estudio no
p en aporta ningn
resultado sobre la efectividad o no de esta intervencin. t
Leichsenring et al. 71 publican un metanlisis en el que se evala es la efectividad de la
y
psicoterapia psicodinmica de larga duracin. En este estudio cse a incluyen 11 ECA y 12
i
estudios observacionales, y los trastornos mentales incluidoslnson trastorno de conducta
C
alimentaria, trastorno de personalidad, depresin y ansiedad, a y trastornos heterogneos.
it c
No se aportan datos sobre psicosis ni trastorno bipolarque c es la poblacin de estudio en
P r
esta gua. e d
a
u
G
a
Resumen de la evidencia
est
de
No se ha encontrado suficienteinevidencia para efectuar recomendaciones relacio-
ac
l ic
nadas con la psicoterapia psicodinmica y abordaje psicoanaltico en el tratamien-
b
pu
to de las personas con TMG.
la
e
sd
de
os
5.1.3. Terapiaainterpersonal
5
d e
El estilo de vida o los ritmos sociales de las personas con trastorno bipolar estabilizadas
s
son diferentes m de los de las personas que no padecen la enfermedad7. La Interpersonal and
d o
rri
Social Rhythm Therapy (IPSRT) es una adaptacin de la psicoterapia interpersonal que
u
partescde la base de que la estabilidad y regularidad de la rutina social y las relaciones in-
n
tra
terpersonales actan como factor protector en los trastornos del nimo. El tratamiento se
ancentra en la relacin entre los sntomas del nimo, la calidad de las relaciones y roles socia-
H les, y la importancia de mantener con regularidad las rutinas diarias e identificar y gestio-
nar los potenciales desencadenantes del ritmo circadiano o biolgico72. En definitiva, la
IPSRT intenta estabilizar los ritmos sociales y los patrones del sueo de las personas con
TB, as como ensear a gestionar el estrs interno y externo para evitar recadas73.

Pregunta para responder
Es efectiva la terapia interpersonal en el tratamiento de las personas con TMG?
Frank et al.72 realizan un ECA (n = 175) cruzado en dos fases, en el que se aleatoriza
a los participantes en cuatro estrategias de tratamiento:
.
T1 Fase aguda y fase de mantenimiento IPSRT (IPSRT/IPSRT) n
T2 Fase aguda y de mantenimiento ICM (ICM/ICM) a ci
liz
T3 Fase aguda IPSRT seguida de mantenimiento ICM (IPSRT/ICM) t ua
T4 Fase aguda ICM seguido de mantenimiento IPSRT (ICM/IPSRT). ac
su
En la primera fase aguda, los pacientes son aleatorizados a una tde las dos e
n
intervenciones. Una vez que los pacientes estn estabilizados, entran en la d iesegunda fase
n
donde vuelven a ser aleatorizados a IPSRT o ICM (intensive clinical management). pe Los
elementos que lo incluyen son: educacin sobre la enfermedad, sntomas, t medicacin,
es
patrones del sueo, efectos adversos y como gestionarlos. Las sesiones y duran entre 20 y 25
a
minutos. Los pacientes son intervenidos semanalmente hasta que n ic estn estabilizados. Las
l 12 semanas y despus
visitas en la fase preventiva son cada dos semanas durante C
a
mensualmente hasta el final de los 2 aos de la fase de mantenimiento.
c tic

Pr
Terapia interpersonal para personas que sufren TMG de y diagnstico de trastorno
a
bipolar u
G
a
ECA (1+) Frank et al.72, al realizar ela st comparacin entre (T1 + T3) vs. (T2 + T4)
indican que los pacientes de asignados al grupo IPSRT en la fase aguda del
n
tratamiento estn ms i tiempo sin episodios afectivos (P = 0,01).
c ac
i
Sin embargo,bl cuando Scott, Colom y Vieta reanalizan los resulta-
73
u
p de Frank et al.72 en el que se compara ICM vs. IPSRT,
dos del estudio
la
sealan dque e no hay diferencias estadsticamente significativas en las
ratiosdde es recadas, en aquellos que recibieron el mismo tratamiento en
Opinin de ambas
os fases (aguda y mantenimiento), [T1 (41%) y T2 (28%)]. Ade-
expertos (4) a
5ms afirman que, segn dicen Frank et al. los participantes que fueron
e
d reasignados a la alternativa de tratamiento en la segunda fase (IPSRT
s seguido de ICM, o ICM seguido de IPSRT) tenan ratios mas altos de
m
d o recadas y sntomas, al monitorizarlos a los dos aos sugiriendo que el
r ri
modelo estable y constante de la terapia puede ser ms importante que
s cu
n el tratamiento que se utiliz en esta poblacin (no aportan datos).
tra
an
H Resumen de la evidencia
La IPSRT aplicada a las personas con diagnstico de trastorno bipolar en fase

1+
aguda, mantiene a estos pacientes ms tiempo sin episodios afectivos72.

Recomendaciones
Las estrategias dirigidas a prevenir recadas en personas con TMG y diagnstico

C de trastorno bipolar deberan valorar el incorporar la terapia interpersonal y de
ritmo social (IPSRT) al tratamiento.
.
5.1.4. Terapia de apoyo n
a ci
liza
Hay diferentes tipos de psicoterapias que se pueden utilizar en el tratamiento de personas tu
con esquizofrenia y que estn basadas en modelos tericos y tcnicos diferentes. Aa pesar c
de estas diferencias, todas comparten una serie de factores, como que la intervencin su tiene
t e
que tener cierta duracin y formato, y que se tiene que establecer una relacin i en teraputica
d
con el paciente.
p en
Segn la GPC de Esquizofrenia del NICE8, terapia de apoyo set define como la in-
tervencin psicolgica en la cual la intervencin es facilitativa, no dirigida es y centrada en
y
la relacin teraputica, con un contenido de sesiones determinadas a
ic por el usuario. Para
que se considere terapia de apoyo, este tipo de intervencin nolntiene que cumplir los crite-
C
rios de los otros tipos de intervenciones psicolgicas (TCC, a
it c psicoanlisis, etc.).
La terapia de apoyo puede incluir cualquier intervencin c realizada por una sola per-
P r
sona, con la finalidad principal de mantener el funcionamiento presente o ayudar a los
deestar destinada a individuos o grupos
pacientes con sus habilidades preexistentes y puede a
de personas. Los elementos de apoyo clave son Gmantener u una situacin existente o brindar
t a74.
ayuda en relacin a habilidades preexistentes
es
La terapia de apoyo es una tcnica dno e costosa, que si se sabe utilizar y se cuenta con
profesionales disponibles, puede ser itiln de forma temporal y ante la ausencia de otras
ac
formas de tratamiento ms efectivas.ic
bl
pu
Preguntas para respondere
la
sd
de de apoyo en el tratamiento de las personas con TMG?
Es efectiva la terapia
os
a
La RS de Buckley 5 et al.74 (21 ECA; n =1683), evala la efectividad de la terapia de
de
s
apoyo en las personas con esquizofrenia en comparacin con la atencin estndar (trata-
miento que m
o se recibe en el medio habitual, que incluye las preferencias de los pacientes, y
rr id
esta condicionado por ellas, el criterio de los profesionales, y la disponibilidad de los recur-
c u
sos) su otros tratamientos (TCC, psicoeducacin, intervencin familiar, programa de reha-
n
tra
bilitacin social, etc.). La mayora de los estudios de esta revisin estn diseados para
n
a examinar terapias de apoyo especficas, como terapia cognitivo-conductual, y la terapia de
H
apoyo es utilizada como grupo de comparacin. La duracin general de los ensayos vari
desde 5 semanas a 3 aos. Las medidas de resultados que se presentan son a corto plazo
(hasta 12 semanas), a medio plazo (13 a 26 semanas), o largo plazo (ms de 26 semanas).
En el grupo experimental, todos los pacientes reciben terapia de apoyo adems de
atencin estndar (incluida la medicacin antipsictica). La mayora de los estudios reali-
zaron 2 sesiones por semana, sesiones semanales o quincenales. En la RS se tiene en cuen-

ta que puede haber diferencias en la practica de la terapia de apoyo, segn el pas, con
respecto a la frecuencia y duracin de las sesiones.
En la GPC de Esquizofrenia del NICE8, se compara la terapia de apoyo o counselling
frente a tratamiento estndar. Se incluyeron 14 ECA (n = 1143) (periodo de 1973 a 2002).
Los estudios incluan duracin y frecuencia de las sesiones, (10 90 minutos; 1 4 veces
por semana). La duracin del tratamiento variaba desde 3 semanas a 3 aos. Inclua diag-
nstico de esquizofrenia, desde primeros episodios hasta casos crnicos. Los tratamientos
se solan aplicar en hospitalizacin, consultas externas, domicilio, y en la comunidad. La .
gran mayora de los estudios incluidos en este apartado de la GPC han seleccionado ECAcin
a
en los que utilizan o contemplan la terapia de apoyo (grupo control) y la comparan con
a liz
u
otras formas de intervencin psicolgica (grupo experimental). Solo en 4 estudios aparece
a ct
la terapia de apoyo y counselling como grupo experimental (3 de estos estudios losu compa-
s
ran con la terapia cognitivo conductual; el otro, con tratamiento estndar). Esto
n te implica
e
que los estudios no fueron seleccionados en base a la aplicabilidad de esta
n di intervencin,
sino a la intervencin del grupo experimental. pe
t
es
Terapia de apoyo para personas que sufren TMG y diagnsticocade trastorno
y
i
esquizofrnico y relacionados ln
C
a
Terapia de apoyo vs. atencin estndar tic
c
Pr
RS (1-) No hay diferencias significativasden e las ratios de hospitalizacin entre
las personas que recibieron terapia a de apoyo o counselling y las que
u
recibieron atencin estndar G(n = 48; RR = 1,00; IC 95%: entre 0,07 y
s ta
15,08)74. e
e d
RS (1-) En la GPC de nEsquizofrenia del NICE se indica que no hay
i
suficiente evidencia ac para determinar que la terapia de apoyo o counse-
l i c
lling mejora lasb ratios de recadas al final del tratamiento (n = 54; RR=
0,86; IC 95%: puentre -10,13 y 1,29) o despus de un periodo de segui-
la
miento una e vez finalizado el tratamiento (no se indica el periodo de
e sd
seguimiento) (n = 54; RR = 1,08; IC 95%: 0,51 y 2,29)8.
d
osNo hay suficiente evidencia que determine que la terapia de apoyo
a
5o counselling mejora el estado mental al final del tratamiento (PANSS:
de n =123; DMP = -2,90, IC 95%: entre -10,01 y 4,21) o despus de un
s periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento (no se indica
m
do el periodo de seguimiento) (PANSS: n = 131, DMP = -4,42, IC 95%:
urri entre -10,13 y 1,29)8.
c
ns
tra No se puede determinar que la terapia de apoyo o counselling
an disminuya los casos de muerte al final del tratamiento y despus de un
H
periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento (no se indica
el periodo de seguimiento) (n = 208; RR = 2,89; IC 95%: entre 0,12 y
70,09)8.

Terapia de apoyo vs. terapia cognitivo-conductual
Parece que hay evidencia en favor de la terapia cognitivo-conductual RS (1-)

cuando se compara con la terapia de apoyo en la mejora del funcio-
namiento general (2 ECA; n = 78; DME = -0,50; IC 95%: entre -1,0 y
-0,04)74.
No hay diferencia en el nmero de hospitalizaciones entre ambos
grupos de intervencin (2ECA; n = 88; RR = 1,59; IC 95%: entre 0,79
y 3,22)74. .
n
a ci
liz
Terapia de apoyo vs. cualquier otra terapia psicolgica o psicosocial
t ua
ac
Hay insuficientes datos para determinar si la terapia de apoyo o coun- RS (1-)su
e
selling mejora los ndices de recadas al final del periodo de tratamien-
e nt
to (n = 361; RR = 1,33; IC 95%: entre 0,80 y 2,21) o tras un periodo de i
e nd
seguimiento no determinado (n = 154; RR = 1,21; IC 95%: entre 0,89 y p

1,66)8.
e st
Estos resultados son concordantes con los revisados por Buckley y
et al.74, que indican que no hay diferencias entre ambas intervenciones i ca
en relacin a recadas (5 ECA; n = 270; RR = 1,18; IC 95%:Centre ln 0,91
a
y 1,53). tic
Hay evidencia que indica que la terapia de apoyoroc counselling no
P
lleva a una mejora en el estado mental al final del tratamiento
de (BPRS/
PANSS/CPRS: n = 316; DMP = 0,02, IC 95%: entre a -0,20 y 0,24) o tras
u
un periodo de seguimiento no determinadoG (BPRS/PANSS/CPRS:
t a
n = 284; DMP = 0,20; IC 95%: entre -0,03 yes0,44)8.
Terapia de apoyo o counselling nodproduce e una reduccin de los
n
sntomas positivos de la esquizofrenia i al final del tratamiento (BPRS
sntomas positivos: n = 59; RR =lic1,27, ac IC 95%: entre 0,95 y 1,70), ni
b
despus de un periodo de seguimiento pu (no se indica el periodo en la
revisin) una vez finalizado lel a tratamiento (CPRS sntomas positivos:
e
n = 90; RR = 1,66; IC 95%:
e sd entre 1,06 y 2,59)8.
No se puede determinar d que la terapia de apoyo o counselling dismi-
o s
nuya los casos de muertea al final del tratamiento y despus de un periodo
de seguimiento una 5 vez finalizado el tratamiento (no se indica el periodo de
seguimiento) (n d=e 281; RR = 2,86; IC 95%: entre 0,12 y 69,40)8.
s
m
d o
rri de la evidencia
Resumen
u
nsc
tr a No hay evidencia de que la utilizacin de la terapia de apoyo o counselling, cuan-
n
a 1- do se compara con el tratamiento estndar, mejore las ratios de hospitalizacin74,
H recadas, estado mental y muerte 8.
Cuando se compara terapia de apoyo o counselling con TCC, los resultados son
1-
positivos a favor de TCC en relacin al funcionamiento general74.

Hay insuficientes datos para determinar que la terapia de apoyo o counselling
cuando se compara con cualquier otra terapia psicolgica o psicosocial, mejore el
1-
ndice de recadas y el estado mental, reduzca los sntomas positivos o disminuya
los casos de muerte8.
Recomendaciones
.
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio- in
nadas con la terapia de apoyo o counselling en el tratamiento de las personas con ac
il z
TMG. ua t
ac
su
te
ien
5.1.5. Intervenciones familiares nd
pe
t
Parece que existe un consenso general en cuanto a que el TMG afecta es de manera conside-
rable las relaciones en las familias de las personas que lo sufren, ya que las relaciones fami- y
ic
liares tambin pueden afectar de algn modo el curso de la enfermedad. ln
Algn estudio demuestra que las personas con esquizofrenia C provenientes de familias
c a
con altos niveles de emocin expresada, es decir, que cmuestran t i altos niveles de sobre-
r
proteccin, criticismo y hostilidad, tienen ms probabilidad P de recada que aquellas perso-
d e
nas con el mismo tipo de patologa, pero con niveles a de emocin expresada menores
dentro de la familia8. u
G
En la actualidad, hay una gran variedad t ade mtodos para ayudar a las personas con
es
enfermedades mentales y a sus familias adegestionar de una forma ms efectiva la enferme-
dad. Estas intervenciones estn diseadas n con el fin de mejorar las relaciones entre los
c i
miembros de la familia, reducir loscaniveles de emocin expresada y, de algn modo, lle-
i
gar a reducir las ratios de recurrencias, u bl y mejorar la calidad de vida tanto del paciente
p
como del familiar. la
d
Se han revisado las intervencionese psicosociales y las pruebas que existen acerca de
e s
su eficacia en las personas d
o s con TMG en cuanto a su aplicacin aislada frente a tratamiento
a
estndar u otras intervenciones; no obstante a lo largo de la revisin se han encontrado
estudios en los que 5 el grupo experimental recibe dos o ms intervenciones. La cuestin de
cmo deben combinarse de estas intervenciones, no solo entre s sino tambin aadidas a otro
s
m
tipo de intervenciones, est directamente relacionada con la necesidad de integrar trata-
d o
i
mientosrr y con el debate de la delimitacin artificial entre tratamiento y rehabilitacin. En
cu no se ha contemplado una pregunta especfica para definir que combinacin de
esta sGPC
n
tra
intervenciones psicosociales es ms eficaz; no obstante s que se considera oportuno sea-
a n
lar que existen estudios que plantean la aplicacin de intervenciones que combinan la te-
H
rapia familiar y otras.
Para algunos autores existe acuerdo internacional sobre la necesidad de ofertar en el
tratamiento de los pacientes con trastorno esquizofrnico y relacionados una combinacin
de tres intervenciones que resultan esenciales: dosis ptimas de medicacin antipsictica,
educacin de usuarios y sus cuidadores para un afrontamiento ms efectivo del estrs am-
biental, y tratamiento asertivo comunitario que ayude a resolver necesidades sociales y

crisis, incluida la exacerbacin sintomtica75. A pesar de las evidencias que lo soportan,
pocos son los planes de salud mental que proveen estos programas de manera rutinaria.
Sin embargo, para otros autores, es la combinacin de tratamiento familiar, entrenamiento
en habilidades sociales y el tratamiento farmacolgico la que puede ser el tratamiento
adecuado para evitar recadas76.
En 1994 comenz un proyecto de tratamiento psicosocial combinado que inclua in-
tervencin familiar y otras intervenciones psicosociales (Optimal Treatment Project, OPT)
multicntrico (en 21 pases y con 35 sedes) con el objetivo de evaluar costes y beneficios de
.
aplicar estrategias psicosociales y biomdicas ptimas y basadas en la evidencia, para el in
tratamiento del trastorno esquizofrnico y otras psicosis no afectivas, a travs de la imple- ac
il z
mentacin y evaluacin de intervenciones teraputicas ptimas en recursos de salud tmen- ua
a c
tal ordinarios no investigadores tras el adecuado entrenamiento de equipos profesiona- u
les multidisciplinares y con un periodo de seguimiento de 5 aos . Aunque tel s
77
e proyecto
e nla enferme-
di
planeaba incorporar a los pacientes tan pronto fuese posible tras el debut de
dad (en los primeros diez aos), algunas sedes incorporaron pacientes con e nms de 10 aos
p
de evolucin, en los que el tratamiento se focaliz en mejorar su calidad
t de vida a travs
de entrenamiento en habilidades sociales y ocupacionales, y en proporcionares estrategias
y
a
farmacolgicas y psicosociales frente a los sntomas persistentes.icLas intervenciones inclui-
das eran estrategias farmacolgicas, psicoeducacin de pacientes ln
C y cuidadores, tratamiento
a
asertivo comunitario, entrenamiento en habilidades sociales,
c tic manejo farmacolgico y psi-
cosocial de sntomas persistentes y residuales. r P
de
a
Preguntas para responder u
G
ta
es
Las intervenciones familiares en sus diferentes formatos presentan beneficios frente
e
a la no intervencin, u otros tipos de dintervencin psicosocial, en personas con TMG?
n
i enfermedad es ms adecuado iniciar la interven-
En qu momento del curso deacla
i c
bl TMG y sus familias?
cin familiar para personas con
u
p
la ms adecuado de los programas y/o sesiones de inter-
Cul es el marco temporal
de personas con TMG y sus familias?
venciones familiares para
s
de
os
Toda la evidencia a encontrada hace referencia a TMG con trastorno de esquizofrenia
y/o trastorno bipolar. 5 La GPC de Esquizofrenia del NICE 8 incluye una RS43 y 2 ECA78,79
de
(total de ECA s 18; n = 1458). En esta GPC se evala la intervencin familiar en diferentes
m
formatos (individual, grupal o multifamiliar), y la duracin y frecuencia de las intervencio-
o
rr id
nes. Consideran como intervencin familiar las sesiones que se realizan con la familia y con
u
sc especfico basado en principios sistmicos, cognitivo-conductuales y/o psicoanalti-
un apoyo
n
tra Las intervenciones que se incluyen deben tener un contenido psicoeducacional, trabajo
cos.
n
a orientado al tratamiento de crisis, y una duracin de 6 semanas como mnimo.
H
En la revisin sistemtica de Pharoah et al.80, que incluye un total de 43 ECA (n = 1765),
se evala la efectividad de la intervencin familiar en personas con esquizofrenia y se com-
para con el tratamiento estndar (entendido como niveles habituales de intervencin psi-
quitrica que incluye tratamiento farmacolgico). En los estudios incluidos en esta revi-
sin, las terapias familiares tienen algn componente educativo con el objetivo de mejorar
la atmsfera familiar y reducir la recurrencia de la esquizofrenia81-86.

Los resultados que provienen de estudios como el de Pharoah et al.80, hay que tomar-
los con precaucin porque incluyen una gran variedad de edades, y personas con antece-
dentes de enfermedad de larga duracin y primeros episodios, con lo que parcialmente son
aplicables a la poblacin diana de la GPC. Adems, hay que recordar que estos estudios
provienen de culturas y entornos diferentes, que hay que tener en cuenta a la hora de rea-
lizar estrategias y tomar decisiones.
Bressi et al.87 realizaron un ECA (n = 40) en el que se compar la efectividad de la
terapia familiar sistmica + tratamiento estndar frente al tratamiento estndar (que con-
.
sista solamente en tratamiento farmacolgico), en personas con esquizofrenia, en relacin in
a reingresos, recadas y adherencia al tratamiento, y con un periodo de seguimiento de dos ac
il z
aos. La intervencin familiar consista en una serie de 12 sesiones con familiares, de a
c tu 1,5
horas de duracin, una vez al mes y durante un ao. a
En nuestro entorno, en el estudio de Montero et al.88 se comparan dos tcnicas su de te-
e
rapia familiar, una intervencin en formato grupal (grupo de familias) y otraieindividual nt de
corte cognitivo-conductual. Estas intervenciones son aplicadas a una muestra n d de 87 perso-
nas con diagnstico de esquizofrenia y sus familias durante 12 mesest(semanalmente los
pe
primeros 6 meses, cada dos semanas los siguientes 3 meses y mensualmente es los ltimos 3
y
meses de intervencin). a
ic
Falloon junto al OPT Collaborative Group89 publican losCresultados ln preliminares (n =
603) de un ECA multicntrico a los dos aos de seguimiento a de su proyecto. Los resulta-
c tic
dos extrados son de grupos de pacientes con diagnstico de psicosis no afectivas de inicio
reciente, y con una mayora de pacientes con ms dee 10 Pr aos de evolucin de la enferme-
d
dad, resultados de los que se podran extrapolar ms a fcilmente a los criterios de nuestra
u
GPC. G
t a
En el ECA realizado por Hogarty et al. (incluyeron es 103 pacientes con diagnstico de tras-
torno esquizofrnico o esquizoafectivo y que d e procedan de hogares con elevada emocin ex-
n
presada), fueron aleatorizados a cuatroi condiciones de tratamiento: psicoeducacin familiar
ac
(PF) y tratamiento farmacolgico (PF+FCO); l ic entrenamiento en habilidades sociales y trata-
b
miento farmacolgico (HHSS+FCO); pu psicoeducacin familiar, entrenamiento en habilidades
sociales y tratamiento farmacolgico la (PF+HHSS+FCO), y tratamiento farmacolgico (FCO)76.
El mismo autor publica lossresultados de del mismo estudio a los dos aos de tratamiento90.
e
d de Lemos et al.91 someten a comprobacin la efectividad de los
En el estudio espaol s
o
programas de terapia a psicosocial aadidos al tratamiento farmacolgico en la prevencin
de recadas, el control 5 de los sntomas y la mejora funcional de los pacientes con trastorno
de
esquizofrnico s
tras un seguimiento de 4 aos. De 46 pacientes iniciales se asignaron por
orden de llegada m al centro al grupo control de tratamiento estndar (n = 15) y al programa
d o
rri
de intervencin psicosocial (n = 20), consistente en psicoeducacin y terapia psicolgica
c
integrada,
u IPT de Brenner y Roder92-93 para pacientes, y psicoeducacin y terapia familiar
ns
tra
(mejora de la comunicacin, resolucin de problemas y manejo del estrs) para los fami-
n
a liares.
H
En cuanto a las personas que sufren TMG y diagnstico de trastorno bipolar, la GPC
de Trastorno Bipolar del NICE7 que incluye 3 ECA94-96 (n = 246), de los cuales, el grupo
elaborador de esta GPC descart el estudio de Rea et al.96 porque el 40% de la muestra
corresponde a personas con un primer episodio de la enfermedad, de una muestra de n = 53,
y no cumple con los criterios de inclusin establecidos en esta GPC. Los estudios observan
diferentes formatos de intervencin familiar y los comparan con otras intervenciones o

con tratamiento estndar. Consideran intervencin familiar las sesiones que se realizan
con la familia y con un apoyo especfico basado en principios sistmicos, cognitivo-conduc-
tuales y/o psicoanalticos. Las intervenciones que se incluyen deben tener un contenido
psicoeducacional, y/o trabajo orientado al tratamiento de crisis.
Justo et al.97, en la RS que realizan, analizan la efectividad de la intervencin familiar
frente a la no intervencin u otras intervenciones psicosociales en personas que sufren tras-
torno bipolar. El periodo de bsqueda es hasta 2006, e incluye 7 ECA (n = 393), de los cuales
se obtuvieron los datos para responder a esta apartado de 6 ECA98-103. Todas las personas
.
estaban tomando medicacin en el momento del estudio. Las intervenciones psicosociales in
familiares incluyen cualquier tipo de terapia psicolgica o mtodo psicoeducativo (acerca de ac
il z
la enfermedad y las posibles estrategias para hacer frente a la misma) para el tratamiento a de
tu
las personas y sus familias o cuidadores (parejas o familiares de un persona bipolar, oacgrupo
de familias de diferentes personas bipolares, con la asistencia del persona bipolare os sin ella).
u
t
Tambin incluyen las terapias de pareja y las terapias con grupos de familias,ieynque pueden
ser administradas por psiquiatras, psiclogos u otros profesionales de la salud. e nd
Reinares et al.104 llevaron a cabo un estudio (ECA, n = 113) con eltobjetivo de valorar p
la eficacia de un grupo de intervencin psicoeducativa para familiares es de personas con
y
diagnstico de trastorno bipolar en fase eutmica y con un seguimiento a de 12 meses.
n ic
Hasta dos familiares por paciente de los 113, fueron aleatorizados l entre un grupo de
C
doce sesiones de 90 minutos en el que se ofreci informacin a y pautas de afrontamiento
t ic
frente al grupo control. No hubo ocultamiento de la asignacin c cuando fueron aleatoriza-
dos, pero la valoracin fue ciega. No se especifica la condicin Pr de TMG pero la descripcin
d e
de la muestra indica gravedad clnica y curso prolongado: a 10 aos de evolucin, 82% tipo I,
el 66% haba presentado sntomas psicticos, con u una media de 7 episodios y 1,5 hospita-
G
lizaciones por paciente. t a
es
d e
Las intervenciones con familias y usuarios pueden ser aplicables en al Sistema Nacio-
n
nal de Salud; sin embargo, y para que ipuedan ser efectivas, se requiere una importante in-
c
versin de tiempo y de formacin de ca los profesionales que las van a utilizar.
li
b
pu
Ningn estudio indica olaanaliza posibles efectos adversos de estos tipos de interven-
e
cin. sd
de
os
a
Intervencin familiar 5 para personas con TMG y diagnstico de trastorno
de
esquizofrnico s y relacionados
m
Intervencin do familiar vs. otras intervenciones (tratamiento estndar, psicoeducacin,
rri
apoyo ufamiliar, psicoterapia de apoyo, etc.)
s c
n
tra
Recadas
an
H La intervencin familiar, comparada con otras intervenciones, reduce RS (1+)
las recadas durante el tratamiento (n = 383; RR = 0,57; IC 95%: entre
0,37 y 0,88)8, y a los 4 15 meses de haber finalizado el tratamiento (n
= 305; RR = 0,67; IC 95%: entre 0,52 y 0,88)8.

RS (1+) Disminuye las recadas a los 12 meses de tratamiento, en personas que
haban recado durante los 3 meses previos a la intervencin (n = 320;
RR = 0,55; IC 95%: entre 0,31 y 0,97; NNT = 5)8.
ECA (1) Dyck et al.79 indican que la intervencin familiar frente a la intervencin
estndar reduce los sntomas persistentes a los 12 meses de tratamiento
(n = 63; RR = 0,57, IC 95%: 0,33 a 0,97; NNT = 5).
RS (1) La intervencin familiar de menos de 5 sesiones, o de nmero descono-
.
cido de sesiones, redujo significativamente las recadas (5 ECA; n = 600; in
RR = 0,41; IC 95%: entre 0,31 y 0,53; NNT = 4) al ao de la interven- z ac
li
cin80.
t ua
Las ratios de recadas a los 2 aos tambin fueron inferiores en el grupo ac de
s u
intervencin (n = 225; RR = 0,45; IC 95%: entre 0,28 y 0,71; NNT e = 5) .
80
n t
Los resultados a los 3 aos (n = 326; RR = 0,31; IC 95%: ie entre 0,20 y
d
0,49; NNT = 4) y a los 10 aos (n = 196; RR = 0,24; IC 95%:
p en entre 0,15 y
0,38; NNT = 2) indican adems que favorecieron significativamente
t a la
es 80.
intervencin familiar frente a la intervencin estndar
y
ca
lni
C
a
ic
Reingresos ct
P r
RS (1) La intervencin familiar de ms de de 5 sesiones muestra ser ms efectiva
a
u
en la reduccin de ingresos hospitalarios a los 18 meses de seguimiento
G
(3 ECA; n = 228; RR = 0,46; ta IC 95%: entre 0,3 y 0,69; NNT = 4) .
80
e s
RS (1+) La intervencin familiar,
e comparada con la intervencin estndar,
no reduce la probabilidad d de reingreso a los 2 aos de haber finalizado
n
el tratamiento, (n a=ci 330; RR = 1,01; IC 95%: entre 0,79 y 1,28)8.
lic
pub
Efecto de laa intervencin familiar en los usuarios y cuidadores
l
d e
RS (1) s
En pacientes cuyos familiares recibieron una intervencin familiar de
de 5 sesiones, cuando se compara con tratamiento estndar, se
ms sde
o
a
observa un mejor cumplimiento del tratamiento farmacolgico (7 ECA,
5n = 369; RR = 0,74; IC 95% entre: 0,6 y 0,9; NNT = 7)80.
de
s La intervencin familiar de ms de 5 sesiones indica una reduccin
m significativa de la carga percibida por los cuidadores familiares (n = 48;
do
urri DMP = -7,01; IC 95%: entre -10,8 y -3,3)81 y (n = 60; DMP= -0,4; IC 95%:
c entre -0,7 y -0,1)82.
ns
tra (1)
RS La intervencin familiar de ms de 5 sesiones, frente al tratamiento
an estndar, favorece la reduccin de los niveles de emocin expresada
H
dentro de la familia (3 ECA; n = 164; RR = 0,68; IC 95%: entre 0,5 y 0,9;
NNT = 4; IC 95%: entre 3 y 10)80.
Los pacientes que han recibido intervencin familiar tienen un
mayor nivel de calidad de vida que los que no la recibieron (n = 213;
DMP = 19,18; IC 95%: entre 9,8 y 28,6) a los dos aos de tratamiento80.

No hay suficiente evidencia para determinar si las intervenciones ECA (1)
familiares reducen los niveles de sntomas negativos (MSANS: n = 41;
DMP = -1,20; IC 95%: entre -2,78 y 0,38) 79 o mejoran el funcionamien-
to social (Social Functioning Scale: n = 69; DMP= -1,60; IC 95%: entre
-7,07 y 3,87)78.
Tampoco se ha encontrado suficiente evidencia que determine si RS (1)
la intervencin familiar reduce el ndice de suicidio (7 ECA, n = 377;
RR = 0,79; IC 95%: entre 0,35 y 1,78)80. .
n
a ci
liz
Duracin de las intervenciones
tua
ac
Cuando el programa es proporcionado por un periodo de 6 meses o RS (1+) su
t e
superior, o por ms de 10 sesiones planificadas, hay evidencia que indica
i en
que la intervencin familiar reduce las recadas a los 415 meses de nd
e
seguimiento despus del tratamiento, (n = 165; RR= 0,65; IC 95%: entrep
t
0,47 y 0,90)8. es
y
ca
lni
Formatos de intervencin familiar C
a
c tic
Intervencin unifamiliar vs. intervencin multifamiliarPr
No hay diferencias entre la intervencin multifamiliar de y las intervencio- RS (1+)
a
nes unifamiliares respecto a las recadas a los 1324 u meses (n = 508; RR
G
= 0,97; IC 95%: entre 0,76 y 1,25) . t a
es
8
Tampoco se encontraron diferenciasdentre e los dos tipos de interven- ECA (1)

ciones familiares en cuanto a experimentar n una mayor adherencia al tra-
c i
tamiento farmacolgico (n = 172; RR a
ic = 1,0; IC 95%: entre 0,5 y 2,0) .
84
l
Leff et al. indican que lasubpersonas que recibieron intervencin
85
p
unifamiliar, comparadas con llas a que recibieron intervencin multifami-
e
liar, pudieron llevar una vida
e sd ms independiente (n = 23; RR = 2,18; IC
95%: entre 1,1 y -4,4). d
s
En el estudio deoMontero et al.88 se seala que (aunque ambas tc- ECA (1)
a
nicas mejoraron la5situacin clnica del paciente), las familias que recibie-
d e
ron terapia individuals de enfoque conductual, tuvieron mejores resulta-

m
dos en el funcionamiento social, dosis de medicacin antipsictica y sn-
d o
rri
tomas psicticos (p< 0.05), que las familias que recibieron formato grupal
( no hubo u diferencias en cuanto a tasas de recada o reingresos)
nsc
tra
a n
Intervencin familiar conductual vs. intervencin de apoyo familiar (>5 sesiones)
H
No hay diferencias entre ambas intervenciones en relacin a reingresos ECA (1)
hospitalarios (n = 528; RR = 0,98; IC 95%: entre 0,1 y 1,12)86.

Terapia familiar sistmica vs. tratamiento estndar
ECA (1) Se observa que en los pacientes que reciben terapia familiar sistmica
mejoran durante el tratamiento en las tasas de reingresos (p = 0,273);
recadas (p = 0,030) y adherencia al tratamiento (p = 0,009). Sin embar-
go, a los 2 aos no se producen diferencias entre ambos grupos87.
Inclusin del paciente en las intervenciones familiares

.
RS (1+) Cuando el usuario es incluido en las sesiones familiares, hay evidencia in
que demuestra que la intervencin familiar reduce los niveles de reca- ac
il z
ua
das una vez finalizado el tratamiento (n = 269; RR = 0,68; IC 95%: tentre
0,50 y 0,91) .
8 a c
su
te n
d ie
n
Intervenciones familiares combinadas con otras intervenciones pe
t
es
ECA (1+) Al compararse las intervenciones familiares que y incorporaban otra
c a
intervencin psicosocial (grupo OPT) vs. tratamiento i estndar, aquel
ln
present mejoras significativas en los ndices C de gravedad clnica
a
(41%), discapacidad (39%) y estrs percibido c tic por cuidadores (48%) a
los 24 meses de la intervencin89. Pr
El 35% de los pacientes del de
a grupo OPT cumpli los criterios de
u
recuperacin completa a los 24 G meses, frente al 10% de los pacientes del
t a
grupo de tratamiento estndar.
es El observar mejoras significativas en
todos los parmetros al de aplicar durante 24 meses el tratamiento estn-
dar refleja los elevados n
estndares clnicos existentes en los centros que
aci
participaron en el ic proyecto .
89
l
b cuatro casos con esquizofrenia de inicio reciente o con
pu
En uno de cada
la
un primer episodio de esquizofrenia, as como el 40% de los casos cr-
e
nicos nosdse observ ningn tipo de mejora al cabo de dos aos de tra-
tamientode OPT89.
o s
ECA (1++) a De los pacientes que reciban tratamiento (n=90) los del grupo que
5recibi PF+ HHSS + FCO no presentaron ninguna recada en 12 meses;
de los del grupo de PF+FCO un 19%; los del grupo de HHSS+FCO un
s
m 20% y los del grupo control un 38% (p=0.007).
d o
rri Al hacer el mismo anlisis con el subgrupo de los pacientes que no mos-
u
nsc traban dificultad para tomar la medicacin (n=78) se observ un menor
tra porcentaje de recadas en el grupo PF+FCO (11%; p=0.012), similar
an porcentaje de recadas en el grupo HHSS+FCO (17%; HHSS p=0.084),
H similar porcentaje en el grupo control FCO (32%) y de nuevo un claro
efecto aditivo en el grupo combinado sin recadas en 12 meses (0%)76.

A los dos aos de tratamiento, y teniendo en cuenta el diseo del ECA (1)
estudio, en el que estaba previsto una disminucin en la frecuencia en
ambas intervenciones en el segundo ao, se observa un mantenimiento
del efecto de la terapia familiar (PF) en la prevencin de recadas (29%)
y no se mantiene el efecto del entrenamiento en habilidades sociales
(HHSS) (50%). Esta prdida del efecto es tarda (a los 21 meses) vol-
viendo a tasas similares en el grupo control (62%) y se pierde el efecto
aditivo de la PF y HHSS con un 25% de recadas (p=0,004). El incum- .
plimiento de la medicacin fue menos frecuente en los grupos experi- in
ac
mentales que en el grupo control (21% y 40% respectivamente). El no il z
a
cumplimiento de la medicacin se asoci con la recada (26 de las 28 c tu
personas no cumplimentadores recayeron)90. a
su
El grupo con intervencin psicosocial experiment una mejora e
e nt
clnica significativa en el periodo de intervencin y se mantuvo a los 4 di
aos de seguimiento (p<0.05), en comparacin con el grupo control enpen
el que no se observaron cambios sustanciales. En la valoracin a losst4
e
aos de intervencin psicosocial, el estado clnico y el funcionamiento y
a
social fue similar en ambos grupos (p>0.05); s que hubo diferencias ic
lnen algn
significativas en la presencia de criterios clnicos de recada C
momento del seguimiento, que fueron satisfechos por eltic29,4% a de los
c
pacientes del grupo experimental y por el 50% del grupo r control
P
91
.
de
a
u
Intervencin familiar para personas con TMG G
s ta y diagnstico de trastorno bipolar
e
d e
Intervencin familiar vs. intervencin individual n
c i
No hay diferencias entre las intervenciones a psicosociales familiar e indi- ECA (1)
l ic
vidual en personas que sufren TMG b y diagnstico de trastorno bipolar al
final del tratamiento (12 meses) puen cuanto a recadas (n =53; RR = 0,89,
la
IC 95%: entre 0,52 y 1,54),dreingresos e (n = 53; RR = 0,71; IC 95%: entre
e s
0,33 y 1,52) y al final deld tratamiento (24 meses) en cuanto a adherencia
al tratamiento (n = 29;osDME = 0,08; IC 95%: entre -0,65 y 0,82)98.
a
5
Intervencin familiar de vs. tratamiento dirigido a la crisis (tambin administrada a la familia,
s
pero en una forma menos intensiva y compleja)
m
d o
rri
La intervencin familiar supuso una disminucin de las recadas a los 24 ECA (1+)
u
mesesc (n = 101; RR = 0,59; IC 95%: entre 0,39 y 0,88; NNT = 3 )99.
ns
rt a una mejora en cuanto a la adherencia al tratamiento durante el
Existe
anseguimiento en el grupo de intervencin familiar (n = 65; DMP = -0,45;
H IC 95%: entre -0,97 y 0,0799.

La intervencin familiar favorece la remisin de los sntomas a los
ECA (1)
3 meses (n = 101; RR = 0,54; IC 95%: entre 0,33 y 0,89) y a los a los 15
meses: (n = 101; RR = 0,59; IC 95%: entre 0,39 y 0,88)94. No est claro si
la intervencin empez durante la fase aguda de la enfermedad.
Psicoeducacin grupal para familiares de personas con TMG y diagnstico de trastorno

bipolar
ECA (1+) Los pacientes cuyos familiares siguieron un programa psicoeducativo .
grupal presentaron un periodo de tiempo, hasta cualquier recurrencia, in
significativamente mayor que los del grupo control (p=0.044). Cuando ac
il z
ua
el anlisis pormenoriz el tipo de recada, slo fue significativo el ttiem-
po hasta recada hipomaniaca o maniaca (P=0.015) pero no para c
a las
recadas depresivas104 su
e t
n
d ie
Adems, los pacientes cuyos familiares siguieron un programa psi-
coeducativo grupal presentaron recadas en un 42% comparadon con el
pe
66% en el grupo control a los 12 meses de seguimiento
t (p=0.011). En un
anlisis pormenorizado, esta diferencia se deba es exclusivamente al
y
menor porcentaje de recadas hipomaniacasicya maniacas en el grupo
experimental (37,5% p=0,017)104 ln
C
c a
Intervencin familiar vs. intervencin multifamiliar t i
r c
ECA (1) En un estudio realizado cuando elepaciente P se encuentra en fase aguda,
d
no se ha encontrado que la intervencin a familiar individual sea ms
u
efectiva que la intervencin Gmultifamiliar respecto a la mejora en los
a
sntomas al final del tratamiento e st (28 meses) (n = 92; RR = 0,67; IC95%:
entre 0,34 y 1,32) . de 95
n
c i
Intervencin familiar vs. no intervencin a
l ic
b
ECA (1) No se encuentran pu diferencias en la mejora clnica entre ambos grupos
(al terminar la
d e el tratamiento) (n = 26; RR = 0,49; IC 95%: entre 0,10 y
2,45), ni s a los 6 meses de seguimiento (n= 26; RR = 0,73; IC 95%: entre
de
0,05osy 10,49)101.
ECA (1) a Las personas del grupo de intervencin familiar presentaron un
5
de aumento en los niveles de ansiedad, en comparacin con el grupo que
s no recibi ninguna intervencin (n = 39; DMP = 0,69; IC 95%: entre 0,05
m y 1,34)102.
d o
ri
ECA (1)
c ur No se hallan diferencias entre los grupos de intervencin familiar
ns de psicoeducacin para cuidadores y la no intervencin en las relaciones
rt a en el mbito familiar (expresividad, cohesin y conflicto). Expresividad
an (n = 45; DMP = -0,03; IC 95%: entre -0,65 y 0,59); cohesin (n = 45; DMP
H
= 0,10; IC 95%; entre -0,52 y 0,72), y conflicto (n = 45; DMP = -0,33; IC
95%: entre -0,95 y 0,29)103.

Van Gent y Zwart102 sealan que no hay diferencias entre los gru- ECA (1)
pos de intervencin familiar de psicoeducacin conyugal para parejas
vs. ninguna intervencin (n = 45; DMP = -0, 33; IC 95%: entre -0,95 y
0,29). Tampoco hay diferencias entre ambos grupos respecto a la
adherencia al tratamiento al final del estudio (12 meses) (n = 36; RR =
1,06; IC 95%: entre 0,73 y 1,54).
Respecto a la recuperacin de la persona al final del estudio (28 ECA (1)
meses), no se han encontrado diferencias entre la intervencin psico- .
educativa grupal multifamiliar y ninguna intervencin (n = 59; RR = in
ac
1,49; IC 95%: entre 0,76 y 2,95), ni en personas con mana (n = 45; RR il z
ua
= 1,57; IC 95%: entre 0,67 y 3,68)100. ct a
su
Intervencin familiar vs. otras intervenciones psicosociales nte
ie
nd
No hay diferencias en las ratios de recuperacin entre la terapia familiarpeECA (1)
t
es
sistmica centrada en la resolucin de problemas y la terapia grupal
psicoeducativa multifamiliar al final del estudio (28 meses) en todas y
c a las
i
personas (n = 63; RR=1,72; IC 95%: entre 0,91 y 3,25) ni en personas con
ln
mana (n = 47; RR = 1,57; IC 95%: entre 0,67 y 3,68)100. C
a
ic
ct
Pr
Resumen de la evidencia de
a
u
G
ta
Personas con TMG y diagnstico de strastorno esquizofrnico y relacionado.
e
1+ de con esquizofrenia reduce las recadas8.
La intervencin familiar en personas
n
La intervencin familiar reduce i los sntomas persistentes a los 12 meses de trata-
1- c ac
miento .
79
li
ub
pde menos de 5 sesiones, o de nmero desconocido, reduce
La intervencin familiar
1- la
de tratamiento, a los 2, 3 y 10 aos de seguimiento .
las recadas al ao de 80
e s
La intervencin dfamiliar de ms de 5 sesiones reduce ingresos hospitalarios a los
1-
o s
18 meses de seguimiento 80
.
a
5
No se encuentran diferencias entre la intervencin familiar y la intervencin
d e
1+ estndar
s en la reduccin de reingresos hospitalarios a los 2 aos de haber finali-

zadomel tratamiento . 8
o
id mejor cumplimiento del tratamiento farmacolgico cuando la intervencin
1- urr
Hay
sc familiar es de ms de 5 sesiones .
80
an La intervencin familiar de ms de 5 sesiones implica una reduccin significativa

tr1-
an de la carga percibida por los cuidadores familiares81,82.
H
La intervencin familiar de ms de 5 sesiones reduce los niveles de emocin
1-
expresada dentro de las familias80.
Los pacientes que han recibido intervencin familiar tienen mayor nivel de cali-
1-
dad de vida83.

No se hallan diferencias que determinen que la intervencin familiar reduce los
1- niveles de sntomas negativos de las personas con esquizofrenia79 o mejora el fun-
cionamiento social78,79.
La evidencia encontrada no es suficiente para determinar si la intervencin fami-
1-
liar reduce los ndices de suicidio80.
La intervencin familiar de 6 meses o superior, o de ms de 10 sesiones planifica-
1+
das, reduce recadas a los 415 meses de seguimiento despus del tratamiento8.
No hay diferencias entre la intervencin multifamiliar y la intervencin unifami- n.
1+ i
liar en relacin a las recadas a los 1324 meses8. ac
No hay diferencias entre la intervencin multifamiliar y la intervencin unifami- a liz
1- c tu
liar en relacin a la adherencia al tratamiento farmacolgico84. a
s u
Las personas con esquizofrenia que recibieron intervencin unifamiliar, te frente a
1- las que recibieron intervencin multifamiliar, pueden llevar una vida n
e ms inde-
pendiente85. n di
e p

La terapia familiar individual de enfoque conductual mejora los
e st resultados de fun-
1- cionamiento social, dosis de medicacin antipsictica y sntomas
y psicticos frente
a
a la terapia familiar grupal88. ic
n
l
C
No hay diferencia entre la intervencin familiar conductual y la intervencin de
1- a
it c
apoyo familiar de ms de 5 sesiones respecto a reingresos hospitalarios86.
c
Las personas que reciben terapia familiar sistmica Pr obtienen una mejora respecto
1- de
a los reingresos, recadas y adherencia al tratamiento; sin embargo, esta mejora no
87 a
se mantiene a los 2 aos de seguimiento u.
G
a
1+
Cuando se incluye a la persona afectada
e st por8 la enfermedad en las intervenciones
familiares se reducen los niveles de
e recadas .
d
n
Intervenciones familiares combinadas con otras intervenciones
ic a
l ic
El tratamiento psicosocial combinado produce mejoras del 40% en la valoracin
b
1+
p89u
de la gravedad clnica, funcionamiento social y estrs percibido por el cuidador en
la .
la valoracin a 24 meses
e
e sd
El tratamiento psicosocial combinado consigue un 25% ms casos de recupera-
1+ d un periodo de 24 meses89.
cin completa en
so
En un 25% de a los casos de esquizofrenia de inicio reciente (<10 aos de evolucin)
5
1+ de de los casos crnicos (>10 aos) el tratamiento psicosocial
y en el 40% combinado
aplicados
durante 24 meses no consigue ningn tipo de mejora . 89
m
Ladoterapia familiar de corte psicoeducativo junto al entrenamiento en HHSS y el
urri
tratamiento farmacolgico en personas con trastorno esquizofrnico provenientes
1++sc
n de hogares con emocin expresada elevada no presentaron ninguna recada en 12
tra meses76.
a n
H Respecto al grado de adherencia al tratamiento se observan porcentajes de reca-
1++
das menores en el grupo de intervencin familiar de corte psicoeducativo76.
A los dos aos de tratamiento se observa un mantenimiento del efecto de la tera-
1- pia familiar en la prevencin de recadas pero no se mantiene el efecto del entre-
namiento HHSS observando porcentajes similares a los del grupo control90.

En relacin a la adherencia al tratamiento farmacolgico, el incumplimiento de
1+ la medicacin fue menos frecuente en los grupos experimentales que en el grupo
control (21% y 40% respectivamente)90.
La intervencin psicosocial combinada de pacientes y familiares consigue mejo-
1- ras clnicas superiores al grupo control, mantenindose dicho efecto durante 4
aos91.
A los 4 aos de seguimiento, el estado clnico y el funcionamiento social de las
1- personas que siguieron una intervencin psicosocial combinada fueron similares n.
i
al grupo control, pero aquellas consiguieron un 40% menos de recadas91. ac
iz
Personas con TMG y diagnstico de trastorno bipolar ual
No se han hallado diferencias entre la intervencin psicosocial familiar y laainter-
ct
1- su
vencin individual en relacin a recadas, reingresos y adherencia al tratamiento
e
nt
al final del tratamiento (12 meses)98. ie d
La intervencin familiar reduce las recadas, frente a tratamientop enen crisis, a los
1+
24 meses99. st e
Hay una mejora, en cuanto a la adherencia al tratamiento, en y las personas que han
1+
recibido intervencin familiar, frente a las que recibieron i catratamiento en crisis99.
n l
La intervencin familiar favorece la remisin de sntomas C a los 3 y 15 meses de la
1- c a
intervencin, frente al tratamiento en crisis .
94 t i
c
P r
Los pacientes cuyos familiares siguieron un programa psicoeducativo grupal pre-
d e
sentaron un periodo de tiempo, hasta cualquier a recurrencia de tipo hipomaniaca o
1+
maniaca, significativamente mayor que los u del grupo control y presentaron menor
G
recadas a los 12 meses de seguimiento t a103.
s e
1-
No se han encontrado diferencias de entre la intervencin familiar individual y la
n
i de los sntomas95.
multifamiliar respecto a la mejora
ac
No hay diferencias en la mejora
b lic clnica entre la intervencin familiar y la no
1- intervencin en personas p u con trastorno bipolar ni al final del tratamiento, ni a los
6 meses de seguimientol a 101
.
e d
s de niveles de ansiedad entre las personas que recibieron la
de
Hay mayor aumento
1-
os
intervencin familiar

que entre las que no la recibieron102.
En cuanto 5aa las relaciones en el mbito familiar (expresividad, cohesin y con-
1- de se han hallado diferencias entre los grupos de intervencin familiar de
flicto), no
s
psicoeducacin
m para cuidadores y la no intervencin103.
do
Parece no encontrarse diferencias entre los grupos de intervencin familiar de
1- urri
c psicoeducacin conyugal para parejas y la no intervencin102.
s
an Tampoco entre la intervencin familiar y la no intervencin respecto a la adhe-
rt 1-
an rencia al tratamiento102.
H
Cuando se compara la intervencin psicoeducativa grupal multifamiliar frente a
1- ninguna intervencin, no se han encontrado diferencias respecto a la recuperacin
del paciente al final del estudio (28 meses)100.

No hay diferencias entre la terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de
1- problemas y la terapia grupal psicoeducativa multifamiliar en las ratios de recupe-
racin al final del estudio (28 meses)100.
La psicoeducacin en formato grupal de familiares de personas con trastorno
1+ bipolar en fase eutmica, disminuye el nmero de recadas, en particular hipoma-
niacas y maniacas, y prolonga el tiempo hasta las mismas104.
.
n
Recomendaciones
a ci
liz
t ua
ac
A las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados,
B su
y a sus familias, se recomienda ofrecer intervencin familiar como parte integrada
e
del tratamiento. nt
ie
d y diagns-
en
En las intervenciones familiares que se realizan con personas con TMG
p
B tico de trastorno esquizofrnico y relacionados, se recomienda la intervencin en
t
formato unifamiliar. es
y
La duracin recomendada en las intervenciones familiares a
n ic dirigidas a personas
B l
con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico yCrelacionados debe ser de al
menos 6 meses y/o 10 ms sesiones. a
ic
ct

Pr
Hay que ofrecer programas de intervencin psicosocial que incluyan intervencin
e
familiar con componente psicoeducativo y dtcnicas de afrontamiento y entrena-
A a
miento en habilidades sociales, aadido alutratamiento estndar a las personas con
G
TMG y diagnstico de psicosis no afectivas.
a
st
A los familiares y cuidadores de personas e con TMG y diagnstico de trastorno
d e
bipolar, se les debe ofrecer programas psicoeducativos grupales, que incluyan
B n
ci
informacin y estrategias de aafrontamiento que permitan la discusin en un clima
emocional distendido. l i c
b
pu
la
sde
de
5.1.6. Intervenciones
os psicoeducativas
a
5
El abordaje de dcortee psicoeducativo es utilizado frecuentemente en la intervencin con el
paciente afecto s
de trastorno esquizofrnico y trastorno bipolar, tanto a nivel hospitalario
m
como ambulatorio. Esta intervencin implica la transmisin de informacin sobre la enfer-
ri do
medad ra paciente y familiares; no siempre se lleva a cabo de forma estructurada y la inclu-
cu los familiares no es una prctica habitual. Es importante conocer la efectividad de
sinnsde
tra intervenciones, que son habituales en la prctica.
estas
a n
H Se han encontrado problemas para focalizar la bsqueda de la evidencia cientfica
debido a que la mayora de estudios asocian psicoeducacin como parte esencial de la in-
tervencin familiar, aunque las encuestas sobre la actividad clnica nos informan de que la
incorporacin familiar es muy escasa y no generalizada en la prctica clnica.
El grupo elaborador de esta GPC decidi centrar la bsqueda en programas de psico-
educacin de usuarios que se comparasen con un grupo control inactivo. Se incluyeron

estudios que valorasen el impacto de la psicoeducacin de familiares/cuidadores en forma-
to grupal sobre resultados en los pacientes con trastorno bipolar. Se excluyeron los estu-
dios que incluan intervenciones cognitivo-conductuales no especficas para la psicoeduca-
cin de las personas con trastorno bipolar.
Se observa un importante solapamiento entre psicoeducacin dirigida a usuarios y
tratamiento estndar cuando el tratamiento estndar incluye transmisin de informacin
relevante y estrategias de afrontamiento y manejo de la enfermedad, tanto si se realiza a
nivel individual como con incorporacin de familiares.
.
Existe desconocimiento sobre si la mera implicacin familiar en el tratamiento es de in
por s el factor determinante de la mejora de cumplimiento de los tratamientos (farmaco- ac
il z
lgicos) y estos condicionan los resultados; o si lo importante es el dar adecuada informa- a
c tu
cin, o conseguir un cambio en los patrones transaccionales . Es difcil encontrar agrupos
105
control que incorporen a la familia sin realizar con ella ninguna intervencin especfi su ca.
e
La protocolizacin y estandarizacin de la intervencin psicoeducativaie(por nt ejemplo,
d
inclusin de contenidos en un manual, con un encuadre temporal determinado)
p en puede ser
un motivo de no aceptacin de la intervencin para un subgrupo no desdeable t de pacien-
tes, sobre todo si no se adapta el contenido al momento evolutivo del estrastorno o al estado
y
actitudinal del paciente. Tambin hay que tener en cuenta que cuando i ca la presentacin es
ms interactiva, incorpora ms componentes conductuales y Cellncontenido se comprende y
acepta mejor, se optimiza el impacto de la intervencin. ica
t
Los estudios que evalan los programas psicoeducativos r c exclusivamente dirigidos a
usuarios no continan con el paciente tras la finalizacin P y no implican un apoyo e inter-
de
vencin en incorporar lo tratado en su vida diaria. a As, la evaluacin de los resultados a
u
largo plazo puede producir evidencias de inefectividad, G al ser comparadas con las inter-
t a
venciones que incorporan a los familiares yeque s por lo tanto consiguen co-terapeutas en
el hogar ms all del tiempo de intervencin. d e Las ratios de recada parecen estar fuerte-
n
mente relacionadas con la adherenciai a la medicacin, y an no se puede contestar si la
ac
eficacia de las intervenciones psicoeducativas
l ic familiares es la consecuencia principalmente
b
del incremento de la adherencia pu .
106
El proporcionar informacin la adecuada sobre el trastorno con el objetivo de mejorar

d e
es
el manejo de la misma, por parte del paciente o sus familiares, es un acto que se realiza
desde el momento de la dderivacin, en los momentos en los que se decide el ingreso, cuan-
o s
a
do se propone y prescribe el tratamiento, o cuando se aconseja seguir tratamiento farma-
colgico, o cuando 5 se realiza una revisin peridica, etc., por lo que un buen conocimiento
dede esta intervencin puede ayudar a mejorar la utilizacin de los recursos
s
de la efectividad

y la prcticamclnica.
o d
urri
s c
tran
Preguntas para responder
n
a Son efectivas las intervenciones psicoeducativas en personas con TMG?
H
Qu componentes resultan clave en las intervenciones psicoeducativas en perso-
nas con TMG?
Qu nivel de intervencin psicoeducativa individual, grupal o familiar es el
ms adecuado?

La revisin realizada por Lincoln et al.107 (18 estudios; n = 1543) fue diseada con el
objetivo de evaluar la eficacia a largo y corto plazo de la psicoeducacin dirigida solo a
usuarios y la dirigida a usuarios y familias, tomando como variables de resultado la reduc-
cin de recadas y gravedad sintomtica, la mejora del conocimiento del trastorno, la ad-
herencia a la medicacin y el funcionamiento global de pacientes con diagnstico de tras-
torno esquizofrnico y relacionados (esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno psic-
tico breve y trastorno esquizotpico). Ambas intervenciones se compararon con tratamien-
to habitual o intervencin no especfica sin eficacia probada. Los estudios incluidos deban
cumplir el requisito de que la psicoeducacin (entendida como transmisin de informa- n.

cin relevante sobre el trastorno y su tratamiento mientras se promueve un mejor afron-aci
iz
tamiento) fuese el elemento principal de la intervencin.
u al
t
ac
Bauml et al. realizaron un estudio (n=101) en el mbito europeo cuyo objetivo
108
era
valorar la efectividad de la intervencin psicoeducativa bifocal paralela y su efecto u
s a largo
plazo. Las personas con diagnstico de trastorno esquizofrnico y a sus familiares, t e fueron
aleatorizados o a una intervencin psicoeducativa grupal, ambos grupos pordiseparado, en o al
e n
grupo control que consista en el tratamiento usual. p
En la GPC de trastorno bipolar del NICE7 se incluyen 3 ECA sde t los cuales, dos de
e
ellos (n = 170) de Colom et al.109,110 comparan el efecto de un programa y psicoeducativo
a
grupal complejo (incluye psicoeducacin sobre el trastorno bipolar ic y entrenamiento en
mejora de la comunicacin y en resolucin de problemas) con lnun grupo control de inter-
C
a
vencin de apoyo no directivo complementario al tratamiento it c psicofarmacolgico. Los
programas consistan en 20 sesiones de psicoeducacin,rde c intervencin semanal, y con un
P
seguimiento de 24 meses, y se realiza en pacientes eutmicos.
d e
Perry et al.111 realiz un ECA (n = 69), en el quea compar un programa psicoeducativo
u
G
individual en personas que sufren trastorno bipolar que incorporaba entrenamiento en
a
reconocimiento de prdromos y tratamientostfarmacolgico frente al tratamiento farmaco-
e
lgico solamente. La intervencin dur de de 36 meses, y el seguimiento fue de 18 meses.
n
ci
ca
i TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico
bl
Psicoeducacin para personas con
y relacionados p u
la
e
Psicoeducacin vs. no intervencin
e sd
RS (1++) d
La psicoeducacin, cuando se compara con la no intervencin o interven-
o s
a
cin no especfica, no produce un descenso significativo de las recadas o
5reingresos (seguimiento de ms de 12 meses) (3 ECA; n = 144; p = 0,07)107.
de No hay datos que apoyen que la psicoeducacin suponga una
s
m reduccin de sntomas al trmino de los programas (6 ECA; n = 313; p
d o
rri = 0,08) ni en seguimientos a 712 meses (3 ECA; n = 128; p = 0,14)107.
u
nsc La psicoeducacin mejora el conocimiento de la enfermedad cuan-
tra do este conocimiento se evala al final de los programas (4 ECA; n =
an 278; p = 0,00), sin existir datos de los periodos de seguimiento107.
H No se ha hallado evidencia que indique que la psicoeducacin tiene
algn efecto en la mejora del funcionamiento social cuando se mide al
trmino de los programas a los 712 meses de seguimiento (2 ECA; n =
112; p = 0,32)107.
No hay datos que indiquen que la psicoeducacin consiga una
mejora de adherencia al tratamiento al trmino de los programas (2
estudios; n = 171; p = 0,31)107.

Psicoeducacin con incorporacin de la familia vs. psicoeducacin sin familia vs.
Tratamiento Estndar (TE)
Solo la psicoeducacin que incorpora a la familia produce un descenso RS (1++)
significativo de recadas o reingresos a los 712 meses de seguimiento
(6 ECA; n = 322; p = 0,32); no siendo as cuando la psicoeducacin se
focaliza exclusivamente en el paciente (2 ECA, n=101; p=0,30)107.
.
n
Psicoeducacin grupal de usuarios y familiares en paralelo
a ci
liz
De los 48 pacientes que permanecieron en seguimiento durante 7 aos, ECA (1+)ct ua
el grupo que sigui un programa psicoeducativo grupal para usuarios y a
su
e
nt
otro para familiares en paralelo tuvo menos rehospitalizaciones (54%)
frente al 88% que hubo en el grupo control (ratio de reingreso por di e
n
paciente de 1,5 y 2,9 respectivamente; p<0,05)108. pe
t
es
y bipolar
Psicoeducacin para personas con TMG y diagnstico de trastorno
a
n ic
Los programas de psicoeducacin compleja (que incluye psicoeduca- l ECA (1+)
C
cin sobre el trastorno bipolar, entrenamiento en mejoracade la comu-
i
nicacin y en resolucin de problemas) reducen el nmero ct de recadas
r
en 2 aos, comparados con una intervencin grupal Pno directiva de la
d e
misma intensidad (n = 170; RR = 0,71; IC 95%: entre a 0,6 y 0,84)
109,110
.
u
No se observan datos que apoyen que la psicoeducacin G compleja
reduzca el nmero de reingresos a los 2 aos t ade seguimiento, al compa-
rarla con una intervencin grupal no directiva es de la misma intensidad
d e
(n = 170; RR = 0,47; IC 95%: entre 0,17 n y 1,3) .
109,110
c i
La intervencin psicoeducativa a que incorpor entrenamiento en ECA (1+)
l ic las recadas en fase maniaca [n =
reconocimiento de prdromos redujo b
69 (27% vs. 57% en el grupo control); pu DMP = -1,97; IC 95%: entre -3,2 y
la
-0,74], aunque no redujo las d erecadas en la fase depresiva a los 18 meses
de estudio (n = 68; DMP e s
d = 1,1; IC 95%: entre -1,41 y 3,61) .
111
s
No se encuentran
a o datos que apoyen que el programa psicoeduca-
tivo con reconocimiento 5 de prdromos disminuya el nmero de hospi-
talizaciones a los de 12 meses del inicio del tratamiento, comparado con el
tratamiento estndar s (n = 68, RR = 0,93; IC 95%: entre 0,66 y 1,31)111.
m
o
r rid
u
Resumennsc de la evidencia
rt a
an
H La psicoeducacin, comparada con la no intervencin o intervencin no especfi-
ca, no produce un descenso significativo de recadas o reingresos, una mejora de
1++
sntomas o del funcionamiento social, o mejora la adherencia al tratamiento, en
personas con esquizofrenia107.
La psicoeducacin mejora el conocimiento de la enfermedad en personas con
1++
esquizofrenia107.

En personas con esquizofrenia, y cuando en la intervencin psicoeducativa se
1++
incorpora a la familia, se reducen las recadas o los reingresos107.
Los efectos de la psicoeducacin grupal a usuarios y a familiares en paralelo
1+ reduce el numero de reingresos que son efectivos hasta 7 aos despus de la
intervencin108.
Los programas de psicoeducacin compleja (que incluye psicoeducacin sobre el
trastorno bipolar, entrenamiento en mejora de la comunicacin y en resolucin
1+ de problemas) reducen el nmero de recadas en 2 aos en personas con trastor- n.
no bipolar. Sin embargo, no hay evidencia que indique que reduce el numero de ci
a
iz
reingresos109,110. al u
t
ac
La intervencin psicoeducativa que incorpor entrenamiento en reconocimien-
1+ to de prdromos en personas con trastorno bipolar, redujo las recadassuen fase
e
maniaca, pero no en la fase depresiva111. nt
d ie
1+ p en
El programa psicoeducativo que incorpor reconocimiento de prdromos dismi-
nuy el nmero de hospitalizaciones en personas que sufren trastorno
bipolar 111
.
t
es
y
ca
Recomendaciones lni
C
a
c tic
Hay que proporcionar informacin de calidad sobre el diagnstico y el tratamien-
to, dar apoyo y estrategias de manejo a las personas Pr con TMG y diagnstico de
A de
trastorno esquizofrnico y relacionados, aalos familiares y a las personas con las
u
que convivan. G
a
En los programas psicoeducativos eque st se oferten a las personas con TMG y
A diagnstico de trastorno esquizofrnico de y relacionados, se deber incorporar a la
n
familia. i
ac
Los programas psicoeducativos l ic grupales dirigidos a las personas con TMG y diag-
b
nstico de trastorno bipolar pu debern incorporar tcnicas psicolgicas especificas,
B la relativamente estable de su trastorno y siempre como
realizarse en un periodo
d e
s
de
complemento al tratamiento psicofarmacolgico.
s
Los programas
a o psicoeducativos para personas con TMG debern estar integrados
como una intervencin
5 complementaria en un plan de tratamiento individualiza-
de
do, de duracin proporcional con los objetivos propuestos, considerando un mni-
mo de s
m 9 meses de duracin del programa intensivo y la necesidad de sesiones de
o
recuerdo indefinidas.
r rid
cu
ns
tra
an5.1.7. Rehabilitacin cognitiva
H
Un elevado porcentaje de personas que sufren de esquizofrenia muestran un bajo rendi-

miento en diferentes aspectos del procesamiento cognitivo, como la velocidad de procesa-
miento, el mantenimiento de la atencin, la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal, el
funcionamiento cognitivo o la cognicin social. Estas alteraciones cognitivas limitan, ade-

ms, el aprendizaje en otras intervenciones psicosociales y programas de rehabilitacin, as
como en el funcionamiento social y laboral.
Por lo tanto, la rehabilitacin cognitiva consiste en una intervencin con el objetivo
de mejorar el funcionamiento cognitivo, aplicando la prctica repetida de tareas cognitivas
o el entrenamiento de estrategias para compensar los dficit cognitivos106.
A lo largo de la pasada dcada se han venido desarrollando distintos abordajes de
entrenamiento cognitivo para mejorar los dficit cognitivos en personas con esquizofrenia,
que han seguido distintos mtodos106:
n .
Ejercicios repetitivos de tareas cognitivas en versin computerizada o lpiz yci
a
papel. a liz
Estrategias compensatorias, lo que implica el aprendizaje de estrategiasctupara
a
organizar la informacin (por ejemplo, categorizacin); o adaptativas,scon u utili-
e
zacin de recordatorios u otras ayudas en el entorno.
e nt
i
Tcnicas conductuales y de aprendizaje didctico, como refuerzos
e nd positivos, ins-
trucciones, etc. p
t
Estos mtodos han sido empleados solos o combinados en distintos es programas de
y
entrenamiento tales como: a
ic
IPT (Integrated Psychological Therapy), de Brenner Cetlnal.{Brenner, 1994 1073 /id}
CRT (Cognitive Remediation Therapy), de Delahunty a y Morice112
t ic
c
NEAR (Neuropsychological Educational Approach
P r to Rehabilitation), de Me-
dalia et al. 113
de
CET (Cognitive Enhancement Therapy),ade Hogarty et al.114
u
CAT (Cognitive Adaptation Training),Gde Velligan et al.115
t a
NET (Neurocognitive Enhancement es Therapy), de Bell et al.
116
APT (Attention Process Training) de de Sohlberg y Mateer117

n
Attention Shaping, de Silverstein
aci et al.118
Errorless learning, de Kern lic et al.
119
b
pu
la
Preguntas para responder e
e sd
d
Las intervenciones o s de rehabilitacin cognitiva son eficaces en personas con TMG
a
y deterioro cognitivo?
5
Qu formato de de estas intervenciones es el ms adecuado para personas con TMG
s
y deteriorom cognitivo?
o
r rid
cu GPC de esquizofrenia del NICE 8 aborda esta cuestin e incluye la revisin siste-
sLa
n
tra
mtica de Pilling et al.47, que contiene a su vez 5 ECA. Adems, el grupo elaborador de la
anGPC del NICE aade 2 ECA ms haciendo un total 7 ECA (n = 295).
H
Roder et al.93 realizan una RS de 29 ECA (n = 1367) en la que comparan Integrated
Psychological Therapy (IPT) frente a tratamiento estndar y/o atencin placebo. La revisin
diferencia 7 estudios (n = 362) de alta calidad (de los cuales slo uno figura como excluido
en la GPC del NICE8), con estudios controlados, incluyendo aleatorizacin de pacientes a
diferentes grupos de tratamiento, dosis fijas de antipsicticos o cambios de medicacin esta-
dsticamente controlados, evaluaciones ciegas claramente definidas y explicacin completa

de los datos de los diferentes dominios sintomticos y funcionales que fueron evaluados. Los
datos referidos en esta evaluacin de evidencia relativos a este estudio sern los de este gru-
po de estudios de alta calidad, salvo que se especifique lo contrario.
En la RS de Krabbendam y Aleman120 se incluyen 12 ECA (n = 543) y los criterios de
inclusin de los estudios eran que tenan que evaluar la efectividad de la cognitive reme-
diation en pacientes con esquizofrenia, y que el tratamiento implicara la prctica o el
aprendizaje de habilidades cognitivas en formato individual o grupal. Se excluyeron estu-
dios que evaluaban el impacto de tcnicas conductuales operantes como modelado, excep-
to cuando algn tipo de refuerzo conductual se combin con cognitive remediation. Tam- n.
bin se excluyeron intervenciones limitadas al entrenamiento de una sola tarea cognitiva. a ci
liz
Los efectos de la intervencin se compararon con placebo, otra intervencin, o tratamien-
t ua
to estndar. Los mtodos de entrenamiento deban ser distintos a los test empleados ac para
medir. En esta revisin se excluyeron 7 estudios por no incluir condicin control, u
s (de los
cuales 4 tambin haban sido excluidos por la GPC del NICE8), y 12 estudios, n te porque la
e
intervencin implicaba el entrenamiento en un solo paradigma o el entrenamiento n di de ta-
p e
reas tambin se utiliz como medida evaluadora.
t
En el metanlisis realizado por McGurk et al.121, en el que se recogen es 26 ECA (n =
1151), los estudios incluidos son controlados, aleatorizados y utilizan y una intervencin
a
psicosocial destinada a mejorar la funcin cognitiva. La evaluacin n ic deba incluir medidas
l
neuropsicolgicas que tuvieran el potencial de reflejar generalizacin, C ms que evaluar la
a
tarea entrenada. t ic
c
El nico ECA122 incluido en esta pregunta recogePdatos r de 121 pacientes con esquizo-
frenia o trastorno esquizoafectivo, asignados aleatoriamente de o a Cognitive Enhancement
a
Therapy (CET) (n = 67) o a terapia de apoyo enriquecida u (EST) (n = 54) y son tratados
G
durante 2 aos. Los pacientes estaban estabilizados ta y cumplan criterios de discapacidad
social-cognitiva y neurocognitiva para participar es en el estudio.
d e 8
En la GPC de Esquizofrenia del NICE n no se encontr evidencia consistente como
para sugerir que cognitive remediation c i mejorara las funciones cognitivas sealadas o los
a
sntomas en personas con esquizofrenia. l ic Tambin se observ que la evidencia era insufi-
ub
ciente como para determinar alpfinal del tratamiento mejoras en el estado mental, y sugerir
la
que los pacientes con esquizofrenia
d e mejoran al final del tratamiento en reas como memo-
ria visual, memoria verbal, e s vida independiente o razonamiento no verbal.
d
La recomendacin o s final de esa GPC es que no existe evidencia suficiente como para
recomendar el uso de a cognitive remediation en el tratamiento de rutina de las personas con
5
esquizofrenia. Sin de embargo, las revisiones posteriores, que incluyen ms estudios y ms
pacientes parecens mostrar resultados ms favorables a la rehabilitacin cognitiva. En la
revisin de mMcGurk et al.121 se incluyeron 26 artculos; de ellos, 2123,124 fueron excluidos de
o
la GPCurrdeid esquizofrenia del NICE8. De los 7 artculos incluidos en la revisin que hace la
GPC nscdel NICE, 4 se incluyen en la RS de McGurk et al.121y un total de 14 ECA son poste-
tra a la GPC del NICE.
riores
a n Parece existir un solapamiento de los estudios incluidos entre la GPC de esquizofrenia
H
del NICE y los artculos de McGurk et al.121 y Krabbendam y Alemn120, con mayor capaci-
dad de inclusin de estudios en estos dos ltimos quizs por aplicar criterios menos restricti-
vos, especialmente en el caso del estudio de McGurk et al.121. Mencin aparte merece la revi-
sin de Roder et al.93, que trata sobre IPT, un programa integrado en el que se incluye reha-
bilitacin cognitiva, habilidades sociales y estrategias de resolucin de problemas, y cuyo
mbito es claramente distinto del encuadrado por la GPC de Esquizofrenia del NICE8.

El equipo elaborador de esta GPC ha optado por tomar como base las tres revisiones
citadas anteriormente93,120,121 por ser ms recientes, incluir artculos que no haban sido
publicados en el momento de redactarse la GPC de Esquizofrenia del NICE8, y por abor-
dar todo tipo de intervenciones psicosociales destinadas a mejorar el funcionamiento
cognitivo.
No existe un marco terico homogneo acerca de la manera en que las intervenciones
de rehabilitacin cognitiva mejoran la cognicin y las reas de funcionamiento social, por
lo que las intervenciones incorporan elementos especficos segn el paradigma en el que
.
se mueven. Por una parte, existen intervenciones basadas en el paradigma rehabilitador in
(repeticin) y otras basadas en el compensador. Adems, no es lo mismo centrar las medi- ac
il z
das en funciones cognitivas moleculares (funciones cognitivas que pueden ser atomizadas a
c tu
y analizadas como un sistema de respuestas simples), el rendimiento en determinados a test,
o en el funcionamiento psicosocial, que exige una generalizacin. su
te
La aplicabilidad al sistema sanitario espaol de este tipo de intervencinienviene limita-
d
da por el nmero de horas requerido para su aplicacin, lo que dificulta su
p en inclusin en la
prctica habitual de los centros de Salud Mental, en comparacin con tlas unidades espec-
ficas. Adems, son tcnicas que precisan de una capacitacin especfi s
e ca del personal y su
y
a
efecto es moderado: el objetivo distal es la mejora en el funcionamiento social, aspecto
n ic
que abordan tambin otras intervenciones como, por ejemplo,lel entrenamiento en habili-
C
dades sociales. Adems, se corre el riesgo de detraer recursosca de otras intervenciones.
i
ct
Pr
e
Rehabilitacin cognitiva en personas con TMG y ddiagnstico de trastorno
esquizofrnico y relacionados a u
G
La rehabilitacin cognitiva produce los siguientes t a efectos (datos del ES
es
segn el effect size de Cohenb)125. de
En relacin a la cognicin global n en el metanlisis realizado por RS (1+)
Krabendam y Alemn, se sugiere que aci la rehabilitacin cognitiva puede
lic
mejorar el desarrollo de tareasub(ES= 0,45; IC95%: entre 0,26 y 0,64)
p
pero no se ha detectado diferencia la significativa en la mejora cognitiva
e
en funcin del nmero desdsesiones (si son < 15 sesiones comparado con
> 15 sesiones) (p=0,978) de120. MacGurk et al.121 tambin indican que la
s
o mejora la cognicin global (significativos para 6
rehabilitacin cognitiva
a
de los 7 dominios 5cognitivos evaluados) (n=1.214; p<0,001), y el funcio-
de
namiento psicosocial (n=615; p<0,05) y los sntomas (n=709; p<0,001).
s
Los pacientes
m que recibieron IPT (programa que combina inter- RS (1+)
d o
vencinrineuro-cognitiva con enfoques en habilidades sociales en per-
r
sonascucon esquizofrenia) vs. grupo control fue superior para el efecto
ns
global
rt a de la terapia durante el tratamiento (n=710; p<0,01) y mostraron
anmejora en los 3 dominios evaluados: neurocognicin (ESw = 0,48; IC
H 95%: entre 0,27 y 0,70), funcionamiento psicosocial (ESw = 0,62; IC
95%: entre 0,33 y 0,92) y psicopatologa (ESw = 0,49; IC 95%: entre
0,26 y 0,72) (p<0,01)93.
b
Los valores del effect size de Cohen (d) oscilan entre : efecto pequeo (d= 0.2), medio (d= 0.5) y grande (d= 0.8
en adelante)

RS (1) Sin embargo, los pacientes que recibieron solamente subprogamas
de IPT de diferenciacin cognitiva, percepcin social y comunicacin ver-
bal obtuvieron mayores efectos en el dominio neurocognitivo (ECA= 12;
ES = 0,72; IC 95%: entre 0,51 y 0,90) y menores efectos en el de funciona-
miento psicosocial (ECA=7; ES = 0,38; IC 95%: entre 0,13 y 0,61)93.
RS (1+) McGurk et al.121 tambin indican que los programas de
rehabilitacin cognitiva, que proporcionaron rehabilitacin psiquiatrica
adyuvante, mostraron mejoras en las funciones psicosociales (p < 0,01) .
n
que los que no proporcionaron rehabilitacin psiquitrica. c i
a
RS (1+) En relacin al tipo de entrenamiento, las intervenciones que incluyen
a liz
u
diseo de estrategias (compensadoras) ofrecieron mejores resultados que
a ct las
que no lo hacan o que las basadas en repeticin (rehabilitador) para el rea
su
de funcionamiento psicosocial pero no para el rea cognitiva (ES e = 0,52; IC
e nt 120
di
95%: entre 0,25 y 0,78) vs. (ES = 0,34; IC 95%: entre -0,03 y 0,70) .
p en
RS (1+) Los datos aportados en relacin al mantenimiento t del efecto de los
programas una vez finalizados indican que: es
y
En la revisin de McGurk et al.121 los resultados
i ca postratamiento se
mantienen a los 8 meses (p <0,001); y en ellnIPT de Roder se muestra
C
que los efectos observados se mantienencaen la fase de seguimiento a los
it
8 meses despus de finalizar los programas
r c (p<0,05)93.
ECA (1++) En el estudio realizado por eHogarty P et al. en donde se compara
Cognitive Enhancement Therapy d (CET) con terapia de apoyo
u a
enriquecida se observa mayor G efecto a favor de CET, en cuanto a las
medidas de velocidad desprocesamiento ta (p = 0,012), cognicin social
e
(p = 0,002), estilo cognitivo de (p = 0,007), y ajuste social ( p = 0,006), pero
no para neurocognicin n (p = 0,195) 122
. Tambin se indica que el efecto se
c i
mantiene 36 meses a despus de la finalizacin de la intervencin.
b lic
pu
la
e
Resumen de la evidencia sd
d e
o s
La rehabilitacina cognitiva mejora la cognicin global (mantenindose a los 8
1+ 5
meses de eseguimiento), el funcionamiento psicosocial y los sntomas 121.
d
s
Los programas de rehabilitacin cognitiva que adems proporcionan rehabilita-
1+ m
cin o psiquitrica, mejoran las funciones psicosociales 121.
rr id
1+ cuLa rehabilitacin cognitiva puede mejorar el desarrollo de tareas120
s
an No se ha detectado diferencia significativa en la mejora cognitiva en funcin del
rt1+
an nmero de sesiones de la rehabilitacin cognitiva 120.
H Las intervenciones que incluyen diseo de estrategias (compensadoras) ofrecie-
ron mejores resultados que las que no lo hacan, o que las que estaban basadas
1+
en repeticin (rehabilitador), para el rea de funcionamiento psicosocial, pero no
para el cognitivo120.
El IPT es superior para el efecto global de la terapia durante la fase de tratamien-
1+
to y en la fase de seguimiento (a los 8 meses)93.

El IPT es ms efectivo en los dominios de neurocognicin, funcionamiento psico-
1+
social y psicopatologa 93.
La aplicacin solamente de los subprogamas de IPT de diferenciacin cognitiva,
1- percepcin social y comunicacin verbal obtuvieron mayores efectos en el domi-
nio neurocognitivo y menor efecto en el de funcionamiento psicosocial 93.
Al comparar Cognitive Enhancement Therapy (CET) con terapia de apoyo enri-
quecida se observan un mayor efecto en CET respecto a las medidas de velocidad
1++ de procesamiento, cognicin social, estilo cognitivo y ajuste social; pero no para n.

neurocognicin. Estos resultados se mantienen a los 36 meses despus del trminoaci
iz
de la intervencin 122. al
tu
ac
su
te
en
Recomendaciones
i
end
p
A las personas con TMG y diagnstico de esquizofrenia y relacionados que pre-
B t
e s
senten deterioro cognitivo se debe ofertar programas de rehabilitacin cognitiva.
y
a
Los programas de rehabilitacin cognitiva dirigidos a personas
n ic con TMG y dete-
B rioro cognitivo deben de estar integrados en programas l
C ms amplios de rehabili-
tacin psicosocial. a
ic
ct
cognitiva dirigidos a personas
Pr
De los programas o intervenciones de rehabilitacin
con TMG, se recomienda optar por aquellosdque e incluyan o vengan acompaados
C a de cambios de estrategia, y entrena-
de intervenciones compensadoras, es decir
u
G
miento en habilidades o tcnicas de afrontamiento.
a t
es
de
n
a ci
5.1.8. Otras psicoterapias:
lic terapia morita, dramaterapia,
b
pu
terapia de distraccin
e
la e hipnosis
sd
de
Terapia morita para personas que sufren TMG
s
La terapia morita esouna psicoterapia sistemtica basada en la psicologa oriental. Esta
a
terapia fue creada5 para el tratamiento de las neurosis, y se ha ampliado para el uso en la
d e
esquizofrenia,s aunque, hasta la fecha, su efectividad no se ha comprobado sistemtica-

mente. La terapia m incluye un programa conductual estructurado para promover las rela-
d o los dems y en consecuencia, un mayor funcionamiento social.
ciones con ri
c ur una revisin sistemtica realizada por He et al.126 (11 ECA, n = 1041) en donde
Existe
ns
seraanaliza los efectos de la terapia morita en mbitos hospitalarios para las personas con
t
anTMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados, y los compara con la aten-
H cin estndar en relacin a funcionamiento social (actividades de la vida diaria-AVD) y
estado mental (sintomatologa negativa, medida a travs de la SANS y el estado mental
general, segn las puntuaciones obtenidas en la BPRS). Los estudios incluidos variaron en
cuanto al nmero de fases de tratamiento y la duracin del tratamiento.
La atencin estndar consiste en tratamiento farmacolgico, y los resultados se
agruparon a corto plazo (hasta 12 semanas), a medio plazo (1352 semanas), y a largo

plazo (>52 semanas). Este tipo de terapia no constituye una prctica habitual ni muy cono-
cida entre los profesionales del SNS debido a que procede de la cultura asitica (en par-
ticular, Japn y China); adems, no se han encontrado suficientes estudios ni se dispone de
datos sobre su prctica aplicables a las personas que sufren TMG en contextos culturales
diferentes.
Tcnicas de distraccin para personas que sufren TMG

Las tcnicas de distraccin se consideraron estrategias de afrontamiento que incluyen m- n.

todos para desviar la atencin. Puede tratarse de una tcnica de distraccin pasiva, comoaci
mirar la televisin, escuchar msica, utilizar auriculares o practicar relajacin. Alternativa- liz
t ua
mente, la distraccin puede involucrar actividades, como tocar un instrumento, escribir, ac
leer, practicar jardinera, caminar o realizar cualquier tipo de ejercicio. Otras tcnicas s u de
t e
distraccin incluyen la socializacin, la supresin de pensamientos no deseados n y la reso-
lucin de problemas para los eventos futuros127. d ie
n
Crawford-Walker et al.128 (5 ECA, n = 186) examinan los efectos clnicos pe de las tcni-
cas de distraccin para la desviacin de la atencin de las alucinaciones s ten las personas con
e
esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia. En esta y RS se comparan las
a
ic
tcnicas de distraccin con la atencin estndar (tipo de atencin ln que una persona recibi-
ra habitualmente y que incluye intervenciones como medicacin, C hospitalizacin, utiliza-
c a
cin del personal de enfermera psiquitrico comunitario t i u hospital de da), otros trata-
r c
mientos psicolgicos (terapia de resolucin de problemas, P psicoeducacin, terapia cogniti-
de
vo-conductual, terapia familiar o psicoterapia psicodinmica) o tratamientos sociales (in-
a
cluyen los entrenamientos en habilidades socialesu y para la vida). En este estudio hubo una
G
tasa de abandono antes de su finalizacin destacerca del 30% de las personas incluidas. Las
tcnicas de distraccin no parecieron promover e ni limitar el abandono prematuro de los
de
n
estudios. Podra argumentarse que las tcnicas de distraccin no lograron comprometer a
i
los participantes en los estudios deacuna manera ms significativa que las actividades de
c
li una prctica utilizada en el mbito de la salud mental
control. La tcnica de distraccinbes
p u
en Espaa, que requiere de formacin
a profesional especfica.
l
e
esd
d
Dramaterapia para personas que sufren TMG
s o
La dramaterapia esauna forma de tratamiento que promueve la espontaneidad y la creati-
vidad. Puede promover 5 la expresin emocional, pero no necesariamente requiere que el
de
s
participante comprenda su enfermedad o actitud psicolgica.
m
En eloestudio llevado a cabo por Ruddy et al.129 (5 ECA, n =120) compara la dramate-
d
rapia con
urri tratamiento estndar. Todos los estudios se realizaron con pacientes hospitaliza-
dos que
nsc sufren de esquizofrenia, se compararon la intervencin y la atencin hospitalaria
tra
estndar. Debido a las deficiencias de los informes, se pudieron utilizar muy pocos datos de
n
a los 5 estudios, y no existi ningn hallazgo concluyente sobre los daos o beneficios de la
H
dramaterapia para los pacientes hospitalizados con esquizofrenia. Existen diferencias en-
tre la descripcin de psicodrama en China, de donde proceden algunos de los estudios que
se incluyen en esta revisin (Qu et al.130, y Zhou y Tang131). Hay que tener en cuenta tam-
bin, que los resultados reflejan distintas versiones de dramaterapia (psicodrama, drama
social y representacin de roles) lo que dificultan la generalizacin de los resultados de
estos estudios a la dramaterapia occidental.

Hipnosis para personas que sufren TMG
La American Psychological Association define hipnosis como el procedimiento durante el
cual un profesional o investigador de la salud sugiere a un cliente, paciente o sujeto cam-
bios en las sensaciones, percepciones, pensamientos o conducta132.
Izquierdo y Khan132 (3 ECA, n = 149) evalan la hipnosis en pacientes con esquizofre-
nia comparndola con tratamiento estndar (el nivel normal de atencin psiquitrica que
se proporciona en el rea donde se realiza el ensayo: medicacin, hospitalizaciones, inter-
vencin familiar, etc.) u otras intervenciones. La intervencin de hipnosis consista en una .
n
nica sesin de 90 minutos. En esta RS solo se aportan resultados cuando se compara hip-ci
a
nosis con TE o relajacin en relacin al estado mental (estos datos provienen de una tesi-
a liz
u
ct
na)133, ya que se excluyeron aquellos artculos que tenan grandes perdidas (>50%) duran-
a
te el seguimiento. u s
te
en
ndi
Pregunta para responder pe

e st
Son efectivas la terapia morita, la dramaterapia, la terapia de distraccin y o la hipnosis
a
en personas con TMG? ic
ln
C
a
it c
Terapia Morita c
P r
Terapia morita (TM) + tratamiento estndar (TE) vs. TE
de
a
No hay diferencia entre terapia morita + TE vs. u TE en relacin a la RS (1-)
G
mejora de los sntomas negativos a corto plazo a (medidos segn esca-
e st
la SANS) (1 ECA, n = 50; RR = 0,89; IC e 95%: entre 0,41 y 1,93). Sin
dsignificativa
embargo s se ha encontrado diferencias
n a favor de la TM a
c i
medio plazo (1 ECA, n = 42; RR = a0,25; IC 95%: entre 0,08 y 0,76)126.
Se han obtenido resultados a favor b licde la terapia morita + TE en relacin
al estado mental, segn la escala pu BPRS, a medio plazo (1 ECA, n = 76;
la
disminucin >25% a 30%den e BPRS; RR = 0,36; IC 95%: entre 0,14 y
e s
0,89; NNT = 5; IC 95%:dentre 4 y 25)126.
La terapia morita + TE
os mejor significativamente la capacidad de rea-
lizar actividades de a
5 la vida diaria (funcionamiento social) a corto plazo
e
en comparacind con el tratamiento estndar solamente (1 ECA; n = 104;
s
DMP = -4,1; IC 95%: entre -7,7 y -0,6), y a medio plazo (n = 48, DMP:
m
-10,50; IC o95% entre -12.50 y -8.50)126.
rr id
u
nsc de distraccin (TD)
Tcnicas
tra
n
a hay diferencias entre TD + tratamiento estndar (TE) vs. promocin RS (1-)
No
H
de la salud + TE, en relacin a la mejora del estado mental a corto plazo
(medido a travs de la escala BPRS) (1 ECA; n = 60; DMP = 1,60; IC
95%: entre -0,49 y 3,69)128.

Dramaterapia
Dramaterapia + TE vs. terapia grupal + TE

ECA (1-) Los resultados indican que no hay mejora significativa del estado men-
tal de las personas con esquizofrenia hospitalizadas que han recibido
como intervencin la dramaterapia, comparada con terapia grupal (n =
24; RR: 0,5; IC 95%: entre 0,05 y 4,81)130.
n.
Psicodrama + medicacin + estancia hospitalaria vs. medicacin +ci
a
estancia hospitalaria liz a
ECA (1-) En el estudio realizado por Zhou y Tang131, se encontr que existe cmejo-tu
a
res niveles de autoestima a favor del grupo de psicodrama (medida su a
travs de la escala SES) que en el grupo control (n = 24; DMP t e = 4; IC
95%: entre 0,80 y 7,20). i en
d n
pe
t
Hipnosis es
y
Hipnosis vs. TE ca
ni
ECA (1-) No se ha hallado evidencia que indique queClla hipnosis mejore el estado
a
mental a la semana de la intervencinticmedido con la escala BPRS (1
c
ECA; n = 60; DMP = -3,63; IC 95%: rentre -12,05 y 4,79)133.
P
de
a
Hipnosis vs. relajacin u
G
ECA (1-) No se ha encontrado mejora ta o deterioro del estado mental entre la hip-
es
de
nosis y la relajacin, valorados con la escala BPRS, a la semana de la inter-
vencin (1 ECA; n =in60; DMP = -3,38; IC 95%: entre -11,40 y 4,64)133.
ac
ic
bl
pu
la
s
de
os
En la terapiamorita aplicada a personas con esquizofrenia, no se han encontra-
do resultados a
1- 5 significativos en cuanto a la mejora de los sntomas negativos, o la
mejora del e
d estado mental . Sin embargo, s se ha
134
encontrado diferencias signifi-
cativaas favor de la terapia morita a medio plazo135.
m
Ladoterapia morita + tratamiento estndar mejora el estado mental a medio
1-
rri 136.
uplazo
nsc La terapia morita mejora la capacidad de realizar actividades de la vida diaria en
a
tr1- personas con esquizofrenia a corto137 y medio plazo138.
an
H No hay diferencias entre la tcnica de distraccin y el tratamiento estndar en
1-
relacin a mejorar el estado mental en personas con esquizofrenia139.
La dramaterapia no mostr mejora en el estado mental de las personas con esqui-
1-
zofrenia hospitalizadas140.

La dramaterapia puede ayudar a mejorar la autoestima de las personas con esqui-
1-
zofrenia131.
No hay evidencia que indique que la hipnosis mejora el estado mental en personas
1-
con esquizofrenia)133.
Recomendaciones
n .
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio- ci
a
nadas con la terapia morita, dramaterapia, terapia de distraccin e hipnosis en lel iz
a
tratamiento de las personas con TMG. tu
ac
su
t e
i en
5.2. Intervenciones sociales nd
pe

Son intervenciones, actividades y estructuras de apoyo comunitario econ st el objetivo de fa-
cilitar la integracin social en el entorno. Las intervenciones sociales y incluyen diferentes
i ca
tipos de estrategias y programas. En esta GPC se contemplallos n programas para la vida
diaria, programas residenciales en la comunidad y programas C
a dirigidos al ocio y tiempo
libre. t ic
c
Pr
de
a
u
Pregunta para responder G
t a
Los programas de insercin social programas es de habilidades para la vida diaria,
programas residenciales en la comunidad, de o programas dirigidos al ocio y tiempo
n
i
libre mejoran la evolucin deacla enfermedad y la calidad de vida en personas con
i c
TMG?
u bl
p
la
e
e sd
d
s
5.2.1. Programas a
o de habilidades para la vida diaria
5
e
dde
Los programas s entrenamiento en habilidades de la vida diaria a los que se refiere este
apartado son las habilidades instrumentales en las cuales se pueden incluir desde el au-
m
tocuidado, d o el manejo del dinero, la organizacin de la casa, habilidades domsticas, hasta
ri
c ur
las habilidades interpersonales. El objetivo de adquirir estas habilidades es facilitar la
ns
rehabilitacin, mantenimiento y adaptacin de las personas con TMG a su entorno habi-
tra y que dentro de las posibilidades de cada individuo, puedan llevar una vida ms
an
tual,
H autnoma.
Tungpunkom y Nicol141 realizaron una RS que incluye 4 ECA (n = 318) en donde se
evala la efectividad de los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria,
comparndolos con programas estndar u otros programas, en personas con trastorno
mental grave. Tambin se han revisado diferentes artculos de Robert Liberman142-145, au-
tor que tiene diversas publicaciones en esta rea, y se han descartado por referirse a entre-

namiento en habilidades sociales y no en habilidades instrumentales, que es el enfoque de
esta pregunta.
RS (1-) Los resultados encontrados no indican diferencias entre las personas
que han sido entrenadas en el programa de habilidades de la vida diaria,
comparado con las personas que han recibido intervencin estndar, en
cuanto a los siguientes aspectos141:
Actividades domsticas (n =10; RR = 0,24; IC 95%: entre 0,001 y
4,72). .
Autocuidado (n = 10; RR = 1,00; IC 95%: entre 0,28 y 3,54). in
c
Sntomas positivos de la PANSS (n = 38; DMP = -0,80; IC 95%:lientre za
a
-4.38 y 2,78).
c tu
Sntomas negativos de la PANSS (n = 38; DMP = 1,90; ICu95%: a entre
s
-1,75 y 5,55). e
nt
Psicopatologa general de la PANSS (n = 38; DMP ie= 0,00; IC 95%:
nd
-3,12 a 3,12).
pe
Calidad de vida (n = 32; DMP = -0,02; IC 95%:t-0,01 a 0,03).
es
y
ica
ln
C
a
tic
5.2.2. Programas residenciales en la comunidad
c
Pr
Estos programas consisten en alojamientos alternativos de donde residen las personas afecta-
a
das de TMG de manera transitoria o definitivaGcuyo u objetivo es formarles en aquellas ha-
bilidades necesarias para su adaptacin a lasvida t a cotidiana de forma autnoma, en la me-
dida de lo posible. En estos espacios estructurados e se les proporciona un medio en el que
de
se les compensen sus deficiencias personales n y sociales, con el objetivo de mejorar la salud
c i
fsica, los autocuidados, la responsabilidad a con el tratamiento, el funcionamiento cognitivo,
l ic
el funcionamiento social y la participacin
p ub en actividades comunitarias, evitando recadas,
reingresos y uso de servicios lsanitarios.
a
La literatura distingueddos e tipos de enfoque: el alojamiento asistido (supported housing),
es
en el que el alojamientodindependiente en la comunidad viene acompaado de apoyo y se-
guimiento por servicios o s de salud mental comunitarios, y el continuum residencial en el que,
desde el mismo servicio a o agencia que proporciona la atencin clnica, la persona es ubicada
5
progresivamente deen niveles de distintas intensidades de apoyo y supervisin146,147. Los pro-
s
gramas residenciales
m ms habituales en Espaa son los pisos autnomos, los pisos supervisa-
o
dos, las miniresidencias y las plazas supervisadas en pensiones y el alojamiento en familias
r rid 148
cu
alternativas
sPisos
. Todo dentro de un modelo funcional sociosanitario coordinado.
n supervisados son un recurso comunitario de alojamiento y soporte social ubica-
t ra
do en pisos o viviendas en los que conviven varias personas afectadas de trastorno mental
an
H grave con un nivel de autonoma suficiente y que no cuentan con suficiente apoyo familiar
para vivir de forma independiente. Ofrecen, con carcter temporal o indefinido, segn las
necesidades de cada caso, alojamiento, apoyo personal y social, apoyo a la integracin y
una supervisin flexible y continuada.
Miniresidencias (casas hogar) son centros residenciales comunitarios de pequeo ta-
mao, en torno a 20 plazas, destinadas a personas afectadas de trastorno mental grave con

deterioro en su autonoma personal y social. Su objetivo fundamental es proporcionar, con
carcter temporal o indefinido, alojamiento, manutencin, cuidado, apoyo personal y so-
cial, y apoyo a la integracin comunitaria, a personas que no cuentan con apoyo familiar y
social o que, debido a su grado de deterioro psicosocial, requieren los servicios de este tipo
de centro residencial.
Plazas supervisadas en pensiones son pensiones de huspedes en las que, con el obje-
tivo de evitar procesos de marginacin, se ofrece alojamiento y cobertura de necesidades
bsicas a personas con trastorno mental grave con un buen nivel de autonoma y un estilo .
n
de vida muy independiente, pero sin apoyo familiar ni recursos econmicos.
c i
a
Existe una revisin sistemtica realizada por Chilvers et al.149 que a pesar de obtener
a liz
139 citas, una vez seleccionados los estudios y evaluada su calidad, no se encontr ninguno u
a ct
que cumpliera los criterios de inclusin establecidos en la revisin, por lo que nouse pudo
s
extraer ninguna conclusin. te
ien
Aunque no se han encontrado datos provenientes de revisiones eDescriptivo (3) nd
p
sistemticas o ensayos clnicos controlados que aporten alguna prueba, t
hay informacin que indica que los distintos programas residenciales es
y
a de
son capaces de mantener en la comunidad a un nmero considerable
n ic
personas con TMG como ocurre en el trabajo realizado porClFakhoury
et al.150. Estos autores hacen una revisin de 30 estudiostic(en a su mayo-
c
ra descriptivos) en donde se evala la efectividad de
P r los programas
residenciales comunitarios para pacientes de TMG.eEn este estudio se
d
encuentran resultados positivos en cuanto a la amejora del funciona-
u
miento y la integracin social, y mayor satisfaccin G de los pacientes en
t a
comparacin con pacientes de unidades deesmedia y larga estancia.
Tambin, en el estudio transversal dyedescriptivo de Lpez et al.151-
n
155
, se analiza el programa residencial c i comunitario para personas con
a
TMG en Andaluca. En este estudio l ic se evalu la practica totalidad de
b
dispositivos y residentes adscritos pu al mismo (16 casas hogar, 67 pisos, y
399 residentes). Los resultados la
d e de este trabajo, entre otros, indican que
d es
existe mejora en la satisfaccin del usuario con el alojamiento supervi-
sado (n = 327; p = 0,035)
s y se incrementa la adherencia al tratamiento
o p<0,001).
farmacolgico (n =a372;
5
de
s
m
o
5.2.3.ridProgramas dirigidos al ocio y tiempo libre
r
s cu
n
Elraobjetivo de estos programas es ayudar a la recuperacin de la persona con TMG fomen-
t
antando las relaciones sociales y el uso del tiempo libre, propiciando la participacin en am-
H bientes comunitarios y las actividades de encuentro, vacaciones y actividades de enrique-
cimiento personal.
Estas actividades son en s a la vez una herramienta y un resultado en cuanto a que la
integracin social es un componente de la calidad de vida y sta uno de los resultados a
obtener con las intervenciones psicosociales156. Este concepto de rehabilitacin recreati-

va ha sido propuesto como contrapunto a otras intervenciones rehabilitadoras instru-
mentales, como la laboral o la residencial, y su caracterstica distintiva es estar diseada
para la propia satisfaccin157.
No se ha encontrado ninguna RS o ECA que haga referencia a la importancia de la
integracin social a travs de alternativas que organicen el ocio y tiempo libre como estu-
dio sistematizado. Existe un estudio longitudinal de Petryshen et al.158 en el que se mide la
efectividad de un programa de ocio y tiempo libre dirigido a individuos de 18 a 65 aos
aislados socialmente, con trastorno mental grave, y con un periodo de seguimiento de un
.
ao. El estudio tiene ciertas limitaciones respecto al tamao de la muestra (n = 36), el he- in
cho de que no existe grupo ni terapia de comparacin, y que se aplica a personas con nive- ac
il z
les altos de motivacin. ua t
ac
s
Los resultados indican que se han encontrado diferencias significativas ene cuanto a:
u
ent
- Satisfaccin general de vida: ( p<0.001) n di
Antes - Disminucin de la soledad: ( p<0.001) pe
t
y despus (3) - Fomento de la autoestima: ( p<0.05) es
- Satisfaccin con las relaciones sociales (a yp<0.05)
ic
- ln ( p<0.05)
Satisfaccin con las actividades de ocio
- Funcionamiento social (p<0.001) a C
ic
ct
Existe cierto conocimiento profesional, basado principalmente Pr en la prctica clnica
e
diaria de la mejora sintomtica en algunas personasdcon TMG, despus de su participacin
a
en programas que estructuran la realizacin de actividades u de ocio constructivo.
G
A pesar de la ausencia de evidencia sobre ta la efectividad de estos programas, este tipo
de intervenciones y recursos existen actualmente es y es posible acceder a ellos a travs del
d e
sistema nacional de salud o los servicios sociales. Los profesionales de Salud Mental y
n
servicios sociales estn capacitadosapara ci llevar a cabo estas intervenciones; sin embargo,
lic
hay grandes diferencias entre las bdistintas comunidades autnomas, y entre reas rurales y
urbanas, respecto a los recursospuy a los programas que se ofrecen.
la
d e
s
de
Resumen de la evidencia os
a
5
e
d de habilidades para la vida diaria
s
Programas
Noohaym diferencias entre las personas que han sido entrenadas en el programa de
i d
1- cu
rr
habilidades de la vida diaria frente a las que han recibido intervencin estndar,
ns en relacin a actividades domesticas, autocuidado, sntomas positivos y negativos,
rt a psicopatologa general y calidad de vida159,160.
an Programas residenciales en la comunidad
H
Los programas residenciales comunitarios mejoran el funcionamiento social, la
3 integracin social y el grado de satisfaccin de los pacientes en comparacin con
los programas rehabilitadores en unidades de media y larga estancia150.

Los programas residenciales comunitarios producen una mejora en la satisfaccin
3
del usuario y se incrementa la adherencia al tratamiento farmacolgico.151-155.
Programas dirigidos al ocio y tiempo libre
Los programas de ocio y tiempo libre en personas con TMG y con deficiencias
percibidas en sus relaciones sociales ayudan a mejorar la satisfaccin general de
3 su vida, disminuye la percepcin de soledad, fomenta la autoestima, mejora la
satisfaccin con las relaciones sociales, con las actividades de ocio y mejora el
funcionamiento social158. .
n
a ci
liz
t ua
Recomendaciones ac
su
Los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria podrn n te
d ie ser ofer-
tados a personas con TMG con el objetivo de mejorar su autonoma n personal y su
calidad de vida. pe

e st
En personas con TMG y necesidad de apoyo para el mantenimiento y del aloja-
D a
miento es aconsejable que la oferta de programas residenciales
n ic comunitarios se
l
incluya dentro de programas psicosociales mas amplios.
C
a
ic las relaciones sociales debe-
A las personas con TMG y deficiencias percibidas ten
D c
r
ran seguir programas de ocio y tiempo libre comunitarios.
P
En el seguimiento del programa teraputicodeindividualizado, se aconseja evaluar
a programas de tiempo libre y ofrecer-
de forma sistemtica la necesidad del usoude
G
los a las personas con TMG que as losta requieran.
es
de
n
ci
ca i
u bl
5.2.4. Programas dirigidos p al empleo
la
e
En las ltimas dcadas en e sdtodos los planes de atencin de Salud Mental los programas y
d
dispositivos orientados o s al empleo de las personas con TMG son considerados estratgicos
y forman parte de los a objetivos bsicos de la rehabilitacin.
5
La insercinde laboral es un instrumento para lograr la plena integracin social en con-
s
diciones de autonoma personal y de participacin en la comunidad, y responde tambin a
un derecho, ma una cuestin tica derivada de la permanente exclusin del mercado de tra-
do
bajo. Esrriadmitida la necesidad de que los programas puestos en marcha para la insercin
u
sc deben de integrar en su mtodo los aspectos de atencin sanitaria, social y no slo
laboral
n
trade formacin profesional.
los
a n
H En el proceso de recuperacin, el trabajo ya no es slo una actividad que desarrolla
competencias generalizables y mejora el funcionamiento personal, sino que es un elemen-
to para el intercambio social y la autonoma econmica. La remuneracin y el salario, es
considerado un elemento motivacional clave para que una persona se mantenga en un
puesto de trabajo. En cualquier caso, fruto de las diferentes experiencias, es comn poner

el nfasis en la motivacin y la eleccin personal y el tomar en consideracin, desde el
primer momento los intereses y objetivos personales.
A pesar de la evidente necesidad de estos recursos, no existe una prctica generaliza-
da ni homologada. Los recursos de insercin laboral tienen diferente tipologa, y la expe-
riencia es diversa entre los diferentes pases. Ello es debido a las diferencias entre los sis-
temas de servicios sanitarios y sociales, la diferente normativa que regula el acceso al em-
pleo, las diferencias socioculturales y del propio mercado laboral.
A modo de anlisis se puede constatar que existen dos enfoques al abordar una inter-
.
vencin en rehabilitacin laboral. Una es entrenar y colocar (train-then-place o suppor- in
ted employment) que pone el nfasis en la estabilidad y en la recuperacin de habilidades ac
il z
en programas previos que permitan una posterior generalizacin. La otra, coloca y entre- a
c tu
na ((place-then-train) que pone el nfasis en la ocupacin inmediata de un puesto ade tra-
bajo, activndose en l los programas de aprendizaje y seguimiento161. su
t e
Las diferentes formulaciones orientadas a la insercin laboral se pueden i en agrupar en
d
tres tipos de programas instrumentales: el empleo con apoyo, las empresas
p en sociales y la
rehabilitacin vocacional162. Estos programas no son concepciones antagnicas t sino que
pueden ser complementarias y responder a diferentes grados de difiycultad es tanto individual
(estabilidad, empleo previo a la enfermedad, habilidad laboral yicsocial), a como de dispo-
nibilidad de recursos profesionales, como a situaciones derivadas n
l del mercado laboral.
C
La rehabilitacin vocacional (o la rehabilitacin laboral) a
it c pone en marcha programas
c
de entrenamiento en habilidades sociales y preparacin
P r profesional para la posterior in-
corporacin en un puesto de trabajo. Se adaptan tanto a las especiales dificultades de la
de
persona aspirante, como a sus necesidades de orientacin, a de apoyo y seguimiento en el
u
puesto de trabajo y pueden incorporar talleres Gocupacionales de aprendizaje con activida-
ta
des ocupacionales. Tienen el riesgo de perder es su eficacia y quedarse en la formacin y el
aprendizaje repetitivo si no existe la perspectiva de de incorporacin inmediata a un empleo,
n
sea protegido u ordinario.
ci
aes
El concepto de empresa social li c un concepto que engloba (aunque con ciertos ries-
b
gos) diferentes figuras empresariales pu cuyo objetivo es la creacin de empleo para personas
con dificultades para el mercado la competitivo. La normativa que las regula obliga a progra-
e
mas de ajuste y capacitacin
e sd individual y compensa las dificultades individuales y de es-
tructura con medidas de d
o s apoyo tanto econmicas (subvenciones, desgravaciones), como en
el contrato (plazos yacondiciones), como en recursos humanos de apoyo: Social Firms (UK
5
y Alemania), y Cooperativas (Italia).
de
En Espaa s la figura predominante ha sido el Centro Especial de Empleo (CEE) (con
el que se identifi m ca la expresin empleo protegido) creada para el colectivo de personas
o
r rid
con discapacidad a travs de la Ley de Integracin Social de los Minusvalidos163. El CEE
u
nsc
se entiende en la ley, como un empleo de transicin al mercado ordinario pero que en mu-
rt a casos tanto por dificultades de estructura, por la rigidez del mercado laboral, como
chos
anpor la escasez de programas de apoyo al mercado ordinario se quedan en un empleo pro-
H
tegido definitivo y a veces marginal.
El empleo con apoyo se orienta a la colocacin inmediata en el mercado competitivo,
acompaada con medidas de entrenamiento y seguimiento individual en el puesto, as
como de apoyo al empleador, sin plazo definido para asegurar el mantenimiento del em-
pleo. Este enfoque pone el nfasis en el acceso rpido y la atencin a las preferencias y
motivaciones personales; en considerar que no son necesarios los largos procesos de valo-

racin y re-entrenamiento que en algunos casos son un factor de desmotivacin; y que el
proceso de estabilidad personal se acelera si se integran a su vez, aspectos asistenciales y
laborales que permitan la superacin de dificultades. De todos los modelos de apoyo al
empleo el ms investigado es el de empleo y apoyo individual (Individual Placement and
Suport, IPS)164.
De este modo se puede considerar que las intervenciones que esta GPC abordar
incluyen no solo los empleos protegidos, las intervenciones de rehabilitacin laboral que
incluyen talleres protegidos, centros especiales de empleo, etc., sino tambin incluyen los
de apoyo al empleo. n.
i
ac
iz
al
Pregunta para responder tu
ac
Qu formato de intervencin sobre el empleo mejora la insercin laboral su de las
t e
personas con TMG? en
ndi
pe

En la GPC de Esquizofrenia del NICE8 se incluye la RS de Crowther st et al. y adems
165
2 ECA 166,167
ms. Los criterios de inclusin utilizados en la GPC del e NICE 8
se refieren a
y
personas con diagnstico de TMG (esquizofrenia, esquizofreniaicafectiva y trastorno bipo- a
lar). Se excluyeron los estudios cuya poblacin la constituan ln
C personas con nivel intelec-
a
tual bajo/retraso mental, o abuso de sustancias como primer
c tic y nico diagnstico. Los estu-
dios incluidos varan en cuanto al periodo de seguimiento (de 5 meses a 4 aos), prdidas,
Pr
diagnstico y edad (19-46 aos).
de
En la revisin sistemtica elaborada por Crowther a et al.165, que incluye 18 ECA168-185, est
u
diseada para evaluar la eficacia sobre el empleo G del entrenamiento prevocacional (EPV) y
t a
el empleo protegido (EP), comparadas entreess y con el tratamiento estndar (TE).
En relacin a las personas con TMGdey diagnstico de trastorno bipolar, se han encon-
n
trado datos de la GPC de Trastorno cBipolar i del NICE7 en donde se incluyen los datos de
a
la GPC de Esquizofrenia del NICE lic y aaden 3 ECA ms de utilidad por la especificacin
8
b
de los estudios, pero de escasa aplicabilidad pu al subgrupo de TMG con diagnstico de tras-
torno bipolar, al incluir estudios l a de TMG con escasa representacin de este diagnstico en
e
las muestras (5%-43%). esd
Bond et al. 186 realizan d una RS, en donde incluyen 11 ECA de estudios de empleo pro-
o s
tegido con alta fidelidad a al modelo de empleo y apoyo individual (Individual Placement
and Support, IPS) 5 en pacientes con TMG, con el objetivo de evaluar su eficacia en la con-
de
secucin de empleo s competitivo.
Mueser m
o et al. realiz un ECA en donde se examina las relaciones entre preferencias,
187
satisfaccinrr id y mantenimiento del empleo en una muestra de 204 pacientes con TMG. Los
u
nsc
pacientes fueron aleatorizados entre IPS, un programa de rehabilitacin psiquitrica y el
rt a
tratamiento estndar. Los pacientes asignados al programa de IPS, aquellos que obtuvie-
n
a ron empleos que coincidan con sus preferencias previas sobre el tipo de trabajo deseado,
H
obtuvieron mayores niveles de satisfaccin y mayor duracin del empleo, no observndose
dicha relacin en los otros dos programas.
En el ECA (n = 40) desarrollado por McGurk et al.188 en personas con TMG y con
historia previa de fracaso laboral, fueron asignadas aleatoriamente o a un programa de
empleo protegido o a otro programa de empleo potenciado con entrenamiento cognitivo.
Los rendimientos laborales se midieron a los 2-3 aos. Los resultados obtenidos indican

que los pacientes en el programa de empleo protegido con entrenamiento cognitivo obtu-
vieron mayor acceso al empleo (69% vs. 14%), mantuvieron ms empleos, trabajaron ms
semanas, ms horas y con mejores salarios que los pacientes a los que slo se les ofreci
solamente empleo protegido (p<0,001).
Finalmente, se han incluido dos estudios multicntricos, unos desarrollado en EEUU
y otro en seis sedes europeas. En el estudio multicntrico estadounidense diseado para
comparar el coste-eficacia de los actuales antipsicticos atpicos y convencionales (CA-
TIE), evalu en 1411 personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico, la re-
.
lacin existente al inicio del estudio entre la participacin en empleo competitivo u otras in
actividades vocacionales, y la disponibilidad de servicios de rehabilitacin psicosocial. En ac
il z
este estudio se indica que la mayor participacin en servicios de rehabilitacin laboral uaes-
taba asociada con la participacin en empleo competitivo (OR = 1,3, p < 0,05), y enamayor ct
grado con empleo no competitivo (OR = 1,62; p < 0,0001)189. su
t e
En el otro estudio multicntrico realizado en seis sedes europeas, se aleatoriz i en a 312
d
personas con TMG (80% con diagnstico de trastorno esquizofrnico y esquizoafectivo en
p(EP-IPS)
y
20% con trastorno bipolar y otros) a un programa de empleo protegido t o entre-
namiento prevocacional (EPV). Se hizo un seguimiento de 18 meses esy anlisis por inten-
y
cin de tratar, con el objetivo de valorar la eficacia del programacaIPS en Europa y exami-
i
nar si sus efectos se ven modificados por el estado local de los ln mercados laborales y las
C
prestaciones sociales164. a
Todos estos estudios incluyen pacientes que cumplen c ticcriterios de TMG semejantes a

los utilizados en nuestro medio. Sin embargo, los estudios Pr provienen fundamentalmente de
Estados Unidos, donde los factores periambientales de
a (legislacin, situacin econmica y de
proteccin social, ratio de desempleo, estructuras u
G sociales y sanitarias, etc.) se presumen
importantes y son muy diferentes al contexto a
t espaol. Las intervenciones pueden ser se-
es
mejantes a las realizadas en Espaa, aunque de es difcil la fidelidad al modelo de IPS en los
escasos lugares donde existen programas n
o servicios de insercin laboral; es mayor la se-
mejanza en cuanto al tratamiento estndar aci y el entrenamiento prevocacional.
l ic
Los autores de los estudiosubsealan la dificultad de trabajar con muestras comunita-
p
rias que son heterogneas y que la incluyen personas que no desean trabajar, y la diferencia
que hay con los pacientessen de programas de empleo, que pueden suponer una muestra au-
e
toseleccionada. Adems,d las ratios de empleo conseguidas son bajas, incluso con los pro-
s
gramas ms efectivoso(a excepcin de los programas de EP-IPS con alta fidelidad al mode-
a
lo, con los que consiguen 5 empleo la mayora de los participantes, >50%), y el empleo no es
d e
un objetivo personal ni vlido para todas las personas con TMG.
Hay autores s que sealan que una ratio de desempleo general superior al 10% en el
m
medio infl d ouye claramente y de manera negativa en la adquisicin y mantenimiento del
ri
empleo c ur en la poblacin con TMG, y en nuestro medio se da el caso190. No obstante, aunque
a ns
la rincorporacin a un programa de empleo sea una decisin personal, tras la informacin
t
an
y el consentimiento oportuno, la adquisicin y mantenimiento del rol de trabajador favo-
H rece un proceso normalizador en la persona y mejora la autonoma, por lo que parece
importante y necesaria la implementacin de programas dirigidos al empleo.

Entrenamiento prevocacional (EPV) vs. tratamiento estndar (TE)
No hay evidencia favorable a EPV en mantenimiento de empleo compe- ECA (1-)
titivo a los 8 meses, comparado con tratamiento hospitalario estndar en
un pequeo estudio (n = 50; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,63 y 1,00)168.
No se observaron diferencias en la consecucin de empleo compe- ECA (1-)
titivo a los 18 meses entre EPV y tratamiento comunitario (n = 28; RR
= 1,18; IC 95%: entre 0,87 y 1,61)169 y 24 meses (n = 215; RR = 0,95; IC .
95%: entre 0,77 y 1,17)170. in
ac
La EPV favorece la obtencin de cualquier forma de empleo cuan- ECA (1-) il z
a
do se compara con el tratamiento estndar hospitalario (n = 59; RR =
c tu
0,42; IC 95% entre 0,26 y 0,68)168. a
s u
No se observaron diferencias en horas trabajadas por mes entre ECAte(1-)
n
EPV y tratamiento estndar hospitalario (n = 28; horas = 36,8 y 31,6
d ie
n
horas de media respectivamente; p = 0,92 )171.
pe

Existe cierta evidencia de que los usuarios de EPV ganaron significa-
e st ECA (1-)
tivamente ms dinero mensual que los que recibieron tratamiento estndar y
hospitalario (176 $ y 97,3 $ de media, respectivamente; p <0,01)172.ica
No hay diferencia en cuanto al nivel de participacin de losCusuarios ln en RS (1+)
los programas cuando se comparan los programas de EPV yticel tratamiento a
c
estndar hospitalario (n = 78; RR = 0,5; IC 95%: entre 0,05 r y 5,25) .
165
P
No existen diferencias entre EPV y tratamiento
de comunitario en
ninguna forma o dato relacionado con empleo165.a
u
Cuando se compara el EPV con el tratamiento G comunitario estn-
t a
dar, no hay diferencias en los porcentajes de e s finalizacin de los progra-
e
mas (n = 284; RR = 0,95; IC 95%: entre d0,52 y 1,7) . 165
n
Pese a encontrar una menor ratio c i de reingreso hospitalario entre
los pacientes que recibieron EPVlic(n a = 887; RR = 0,79; IC 95%: entre
b
0,65 y 0,95), esta diferencia perdi pu la significacin al utilizar un modelo
de efectos aleatorios por elevada la heterogeneidad en 3 estudios (n = 887;
d e
RR = 0,71; IC 95%: entrees0,48 y 1,04)165, por lo que la evidencia es insu-
ficiente para determinar d
o s si hay diferencias significativas entre el EPV y
a
el TE en ratios de reingreso hospitalario.
5
de
s
Entrenamiento
m prevocacional (EPV) vs. EPV + alternativas (clubhouse, refuerzo
o
rid intervencin psicolgica, empleo transicional)
econmico,
ur
En elsctrabajo de Beard et al.170 no se han encontrado diferencias significa- ECA (1-)
n
tra entre el EPV segn modelo clubhouse (dispositivo en el que y desde
tivas
anel cual se ofertan: a) actividades sociales, b) rdenes de trabajo diario en
H
equipos, c)empleo transicional durante 3-4 meses hasta completar fases a
y b, y colocacin en puesto de trabajo con adaptacin y apoyo) compara-
do con el tratamiento estndar comunitario, en cuanto a la consecucin
de empleo competitivo y cualquier otra variable de empleo, con un segui-
miento de 312 meses (n = 215; RR = 0,95; IC 95%: entre 0,77 y 1,17).

ECA (1) Hay menos reingresos en el grupo EPV-clubhouse, comparado con el
tratamiento estndar comunitario (n = 215; RR = 0,69; IC 95%: entre 0,46
y 0,96)170.
ECA (1+) El estudio de 6 meses de Bell et al.176, una intervencin de trabajo
protegido a tiempo parcial remunerado en el contexto de un hospital, de
portero a administrativo, con apoyo grupal semanal de 50 minutos, mostr
un mayor nmero de personas en cualquier tipo de empleo en el grupo
EPV + alternativas (refuerzo econmico), comparado con solamente el
EPV (n = 150; RR=0,40; IC 95%: entre 0,28 y 0,57), y tambin ganaronn.

significativamente ms dinero por mes (192 $ y 32 $ respectivamente;acti =
7,56; p <0,0001). El trabajo competitivo no fue un resultado estudiado. liz
t ua
Los participantes en el grupo de trabajo protegido remuneradoapresenta- c
ron mayor permanencia (n = 150; RR = 0,53; IC 95%: entresu0,39 y 0,71;
NNT = 3), menor nmero de reingresos hospitalarios (n = n150; te RR = 0,55;
i e
nd176
IC 95%: entre 0,31 y 0,96; NNT = 6) y menores puntuaciones en sntomas
(medido en la escala PANSS; p <0,02) que el grupo EPV p e .
ECA (1+) En los estudios de Kline y Hoisington177, y Blankerz t y Robinson178, se
es
realizaron EPV y tcnicas psicolgicas. En el estudio y de Kline y Hoisington177
a
hay una intervencin grupal de 1,5 horas durante ic 12 semanas, en la que se
l n
discute sobre valores laborales y que est orientadaC a disminuir la ansiedad.
En el estudio de Blankerz y Robinson 178tise ca aplica counselling, aprendizaje de
c
tcnicas sociales y sesiones grupales rcon refuerzo por objetivos parciales.
P
Ambos estudios presentaron resultados de favorables en cuanto a la consecucin
de empleo competitivo (n = 142;aRR = 0,86; IC 95%: entre 0,78 y 0,95; NNT =
u
7); pero se observ heterogeneidad G en los estudios (p = 0,007). Cuando se
t a
realiz el reanlisis con un es modelo de efectos aleatorios, no se encontraron
diferencias significativasde(n = 142; RR = 0,76; IC 95%: entre 0,44 y 1,33).
n
ECA (1+) i
Aquellos que recibieron
c
EPV + intervencin psicolgica aadida pre-
sentaron diferencias c a a favor de conseguir cualquier forma de empleo
li
(n = 122, RR =ub0,89; IC 95% entre 0,81 y 0,97; NNT = 9) y cualquier forma
p
de empleo lao educacin al final del estudio (n = 122, RR = 0,85 IC 95%
e
entre 0,52 sd y 0,77; NNT = 3) .
178
e
d se observaron diferencias entre EPV + intervencin psicolgica y
No
os
el grupo control en cuanto a mejora clnica (n = 142; RR = 0,85; IC 95%
a
5entre 0,33 y 2,18)178.
ECA (1+) de Los pacientes con fracaso laboral previo integrados en el programa de
s
m empleo protegido con entrenamiento cognitivo presentaron mayor proba-
d o bilidad de haber trabajado (69,6% vs. 14,3%), haber mantenido ms
urri empleos, haber trabajado ms semanas, ms horas y mayores salarios que
nsc los pacientes a los que slo se les ofreci empleo protegido (p<0,001)188.
t ra
ECA (1+) El estudio de Bond y Dincin179 aporta datos cuando compara el
an
H empleo transicional con entrada acelerada (sin entrenamiento prevocacio-
nal, empleo remunerado al menos 2 das por semana) con entrada gradual
en empleo protegido. Se observ una diferencia a favor de la entrada ace-
lerada (n = 131; RR = 0,88; IC 95%: entre 0,78 y 1,00). Los usuarios con
entrada acelerada en el empleo transicional no consiguieron mejores datos
de empleo (n = 131; RR = 0,96; IC 95%: entre 0,69 y 1,33); sin embargo,
ganaron significativamente ms dinero.

Empleo protegido (EP) vs. tratamiento estndar (TE)
El empleo protegido mostr un significativo mayor nmero de personas ECA (1+)
en empleo competitivo a los 24 y 36 meses (n = 256; RR = 0,88; IC 95%:
entre 0,82 y 0,96; NNT = 9), pero no a los 12 meses180.
Los usuarios en programas de empleo protegido mostraron una
mayor probabilidad de estar en cualquier tipo de empleo a los 12 meses
(n = 256; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,70 y 0,90; NNT = 6), y tambin de
ganar significativamente ms dinero por mes que los controles (60,5 $ .
vs. 26,9 $, p <0,05)180. in
ac
El empleo protegido no mostr diferencias significativas con los il z
a
controles en ratios de participacin (n = 256; RR = 0,74; IC 95%: entre
c tu
0,55 y 1,01) ni en menor nmero de reingresos (n = 256; RR = 0,83; IC a
s u
95%: entre 0,63 y 1,1) . te
180
e n
La mayor participacin en servicios de rehabilitacin laboral esta- Observa- i
ba asociada con la participacin en empleo competitivo (OR = 1,3, ecional nd (3)
p
p < 0,05) y, en mayor grado con empleo no competitivo (OR = 1,62; t
p <0,0001)189. es
y
Comparado con los programas de tratamiento estndar, losicpacien- a ECA (1+)
tes incluidos en el programa empleo y apoyo individual C(individual ln
a
placement and support, IPS) obtuvieron con mayor probabilidad
c tic empleo
competitivo (75.0% vs. 27.5%) o cualquier tipo de trabajo remunerado
Pr
(75.0% vs. 53.6%) (p<0.0001)187.
d e
Los pacientes incluidos en el programa empleo a y apoyo individual
u
(individual placement and support, IPS) que G obtuvieron empleos que
t a
coincidan con sus preferencias previas sobre es el tipo de trabajo deseado
obtuvieron mayores niveles de satisfaccin de ( p = 0,1) y mayor duracin
n
del empleo ( p<0.05) que en aquelloscien los que el empleo no coincidi
a
con sus preferencias; no observndose
l ic dicha relacin entre los pacientes
ub
en programas de rehabilitacinppsiquitrica o en tratamiento estndar187.
la
e
sd
de
Empleo protegido (EP) os
(incluyendo empleo y apoyo individual individual placement
a
5
and support, EP-IPS) vs. entrenamiento prevocacional (EPV)
de
Se observaron s diferencias significativas a favor de EP en el nmero de RS (1+)
personas conm
o empleo competitivo a los 4, 12 y 18 meses. A los 12 meses, el
id pacientes en EP estaban empleados frente a solo el 12% del
34% derrlos
u
gruposc EPV (n = 484; RR = 0,76; IC 95%: entre 0,64 y 0,89; NNT = 5) .
165
n
tra La variante IPS (Individual Placement and Support) de empleo
n
a protegido tambin mostr mayor nmero de personas con empleo
H
competitivo que el entrenamiento prevocacional, a los 4, 12 y 18 meses.
A los 12 meses estaba empleado el 30% y el 12%, respectivamente
(n = 295; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,70 y 0,89; NNT = 6)165.

RS (1++) Una revisin de 11 estudios con elevada afinidad al modelo IPS mostr
una mayor ratio de empleo competitivo entre las personas que siguieron IPS,
comparadas con el resto de intervenciones vocacionales control (61% y 23%
de empleados, diferencia de medias 38% (rango 20% a 55%)186.
Hay evidencia que indica que IPS logra un nmero de pacientes que
trabajan ms de 20 horas por semana, comparado con los controles (43,6%
y 14,2%, respectivamente186.
Los modelos de EP-IPS consiguen mayor rapidez en la obtencin del .
n
primer empleo que los controles (138 das vs. 206), el doble de tiempo con c i
a
trabajo al ao (12,1 vs. 4,8 semanas/ao) y un mayor tiempo de manteni-
a liz
miento del trabajo competitivo (22,0 vs. 16,3 semanas) . 186
tu
ECA (1+) Los pacientes en empleo protegido trabajaron ms horasu en ac trabajo
s 182, ( p =
competitivo que los que recibieron EPV (p < 0,001)181, ( p<0,001)
n te
0,03)183; y tambin ganaron significativamente ms dinero ique e los que esta-
n d
ban en EPV: (p <0,05) , (p =0,019) , y (p <0,001) ; aunque
pe en otro estu-
184 185 181
dio las diferencias no fueron significativas (p >0,05)t182 .

ECA (1+) Comparado con los programas de rehabilitacin es psiquitrica, los
y
a
pacientes incluidos en el programa IPS tenanicmayor probabilidad de con-
n
seguir empleo competitivo o cualquier otraClforma de empleo remunerado
a
respectivamente (p<0.0001)187.
c tic
ECA (1+) No hay diferencias en el mantenimiento
P r en programas entre EP y
EPV . Tampoco se han encontrado
de en relacin a funcionamiento global
181-185
(medido con el GAF), o autoestima a (medida con la escala de Rosen-

u
berg) .
181 G
ta
ECA (1+) Los pacientes incluidos es en programas de IPS presentaron, a los 18
meses de seguimiento, de una mayor probabilidad de haber trabajado al
n
menos un da queclos i programas vocacionales (55% vs. 28%), un menor
c a
nmero de abandonos i (13% vs. 45%) y de rehospitalizaciones (20% vs.
31%). Tambin u blse observ que la tasa local de empleo influy de manera
p
sustancial en la la efectividad del programa IPS (p<0.016)164.
sde
de
s
o
a
5
de
s
La evidencia es insuficiente para determinar si el entrenamiento prevocacional
m un beneficio adicional a las expectativas laborales de las personas con
confiere
1- o
rid cuando lo comparamos con el tratamiento estndar, en relacin al manteni-
TMG
r
u
sc miento de empleo competitivo .
168,170,171,173,174
an EPV favorece la obtencin de cualquier forma de empleo cuando se compara con

tr1-
an el tratamiento estndar hospitalario168.
H
No hay diferencias en cuanto a las horas trabajadas por mes entre EPV y TE hos-
1-
pitalario, para personas con TMG171.

La incorporacin de pago al EPV produce una mejora limitada pero significativa
1-
de los resultados172.
No hay diferencia en cuanto al nivel de participacin de los usuarios en los pro-
1+ gramas cuando se comparan los programas de EPV con el tratamiento estndar
hospitalario165.
EPV o TE comunitario no mejoran los porcentajes de finalizacin de los progra-
1+
mas165.
.
1+ EPV no mejora las ratios de reingresos hospitalarios165. n
a ci
No hay diferencias entre EPV (modelo clubhouse) vs. TE en relacin a la conse-
1- a liz
cucin de empleo competitivo . tu
170
a c
Hay menos reingresos hospitalarios en el grupo que particip en EPV-clubhouse
1- su
que en el que recibi tratamiento estndar . te
170
e n
n di
Los participantes en el grupo de trabajo protegido remunerado presentaron mayor
1+ permanencia, menor nmero de reingresos hospitalarios y menores e
p puntuaciones
t
en sntomas que los que recibieron solamente EPV176. s e
Aquellos que recibieron EPV + intervencin psicolgica y aadida presentaron
i ca
1+ ln
diferencias a favor de conseguir cualquier forma de empleo y cualquier forma
de empleo o educacin al final del estudio .
178 C
a
ic
t vs. grupo control en cuanto
1+ r c
No hay diferencias entre EPV + tcnicas psicolgicas
a mejora clnica178. P
de
Los pacientes con fracaso laboral previo aintegrados en el programa de empleo
u
protegido con entrenamiento cognitivo G presentaron mayor probabilidad de haber
t a
1+ es
trabajado, haber mantenido ms empleos, haber trabajado ms semanas, ms
horas y mayores salarios que losdepacientes a los que slo se les ofreci empleo
n
protegido188. i
ac
Los usuarios con empleo lictransicional con entrada acelerada no consiguieron
b
1+ mejores datos de empleo pu que los usuarios con empleo transicional con entrada
la
gradual, pero s que eganaron ms dinero179.
d
s
El grupo de empleo
de protegido mostr un significativo mayor nmero de personas
1+ os
en empleo competitivo a los 24 y 36 meses, y tambin mostr una mayor proba-
bilidad que el a grupo de TE de estar en cualquier tipo de empleo y de ganar ms
5
dinero180d.e
s
El empleo
m protegido no mostr diferencias significativas en relacin al grupo con-
1+ o
trol
id en las ratios de participacin ni en el nmero de reingresos180.
rr
uEl
c mayor acceso y participacin en servicios de rehabilitacin laboral estaba aso-
ns
3 ciada con una mayor probabilidad de consecucin de empleo competitivo y, en
tra
an mayor grado, de empleo no competitivo . 189
H Las personas incluidas en el programa empleo y apoyo individual (individual pla-

cement and support, IPS) obtuvieron mayor probabilidad de empleo competitivo,
1+ cualquier tipo de trabajo remunerado, mayores niveles de satisfaccin, mayor
duracin del empleo que en aquellas personas en las que el empleo no coincidi
con sus preferencias187.

Existe una fuerte evidencia de que EP (incluyendo EP-IPS) es superior a EPV
1+ en la mejora de las expectativas de empleo competitivo y horas trabajadas por
semana165.
Los modelos de EP-IPS consiguen una mayor rapidez en la obtencin del primer
1++ empleo y el doble de tiempo con trabajo al ao, manteniendo ms tiempo el tra-
bajo competitivo186.
Las personas en empleo protegido trabajaron ms horas en trabajo competitivo
1+ .
que las que recibieron EPV183
n
Las personas en empleo protegido ganan ms dinero que los que estn en entre- a ci
1+
namiento prevocacional181,182,184,185. a liz
u
a
No hay diferencias entre EP (incluyendo EP-IPS) vs. EPV en el funcionamiento
ct
1+ s u
global .
181
e
e nt
Las personas incluidas en programas de empleo protegido y entrenamiento
n di pre-
vocacional presentan una mayor probabilidad de haber trabajado, p etener un menor
1+ tambin afectan
nmero de abandonos y reingresos. Las tasas locales de empleo t
la efectividad de los programas de empleo protegido164. es
y
ica
ln
C
a
Recomendaciones ic
ct
Pr
Son necesarios los programas de empleo protegido de para las personas con TMG
a
que expresen deseo de volver a trabajar uo conseguir un primer empleo. Se reco-
A G
miendan los programas basados en modelost a de colocacin con un entrenamiento
s
previo corto, colocacin inmediata, ey con apoyo individual frecuente.
de
Los programas de empleo protegido n dirigido a la bsqueda de empleo normaliza-
c i
C do no deben ser los nicos programas
a relacionados con actividad laboral que se
l ic
b
ofrezcan a personas con TMG.
pu
Sera recomendable que la los centros de rehabilitacin psicosocial que atiendan a
e
D sd y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados,
las personas con TMG
e
d de integracin laboral.
incluyan programas
so
B a
Cuando se oferten programas de insercin laboral a personas con TMG, hay que
5
evaluar yetener en cuenta las preferencias sobre el tipo de trabajo a realizar.
d
En lasspersonas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relaciona-
m historia de fracaso laboral previo, sera conveniente incorporar la rehabi-
doso con
B
ri d
ur
litacin cognitiva como componente en los programas dirigidos al empleo en los
c
s que vayan a participar.
n
tra Los equipos de Salud Mental, en coordinacin con las instituciones y otros agentes
an sociales implicados, debern orientar hacia todo tipo de recursos laborales, diri-
H
gidos a la produccin y ocupacin remunerada, y adaptados a las oportunidades
locales de empleo. Igualmente, debern orientar hacia intervenciones que pongan
en marcha diferentes dispositivos adaptados a las necesidades y al nivel de capa-
cidad de las personas con TMG, para incrementar las expectativas de ocupacin
estable y productiva.

5.2.5. Otras intervenciones teraputicas: arteterapia
y musicoterapia
La musicoterapia y la arteterapia son intervenciones creativas, utilizadas, junto a otras
formas de tratamiento ms comunes, en el tratamiento y el proceso rehabilitador de las
personas con trastorno mental grave. Permanece vivo el debate acerca de que si el aspecto
curativo de este tipo de intervenciones reside en el proceso de hacer msica o arte, o en la
.
propia relacin que se establece entre el terapeuta y el paciente, o en una interaccin entre in
ambos elementos. ac
iz
ual
act
Musicoterapia para personas que sufren TMG
su
e
La musicoterapia es un proceso sistemtico de intervencin en el cual el terapeuta
e nt ayuda
i
a promover la salud del paciente mediante experiencias musicales y las relaciones nd que se
desarrollan por medio de ellas, como fuerzas dinmicas de cambio 191. A pe menudo se per-
t
cibe como un mtodo psicoteraputico, en el sentido de que aborda es procesos intra e in-
terpsquicos a travs de la interaccin con la msica como medio de y
c a comunicacin y expre-
i
ln
sin. El objetivo de la terapia es ayudar a las personas con enfermedades mentales graves
a desarrollar relaciones y abordar cuestiones que quizs noa puedan C desarrollar o abordar
ic
mediante palabras.
ct
Existe una RS de Gold et al. (4 ECA, n = 321) Pr en la que se examinan los efectos
192 193-196
de la musicoterapia en personas con esquizofrenia, dea corto plazo (duracin menor a 20

a
sesiones) y a medio plazo (duracin de 20 o msu sesiones). El tratamiento vara entre 7 y
G
78 sesiones. ta
es
de
n
Arteterapia para personas que sufreniTMG
c a
Segn la British Association of ArtlicTherapists, en la arteterapia se hace uso de materiales
b
artsticos para la autoexpresinpyu la reflexin, en presencia de un arteterapeuta entrenado.
El objetivo general de los profesionales la es permitir que el paciente logre un cambio y crez-
d e
ca a nivel personal, mediante s el uso de materiales artsticos, en un ambiente seguro y faci-
litador197. La arteterapia depermite al paciente explorar su mundo interior de una manera no
amenazadora, a travs os de una relacin teraputica y del uso de materiales artsticos. Se
a
5
desarroll principalmente en unidades psiquitricas de adultos y se dise para trabajar
d e
s
con personas en las que la psicoterapia verbal sera imposible.
Ruddymet al.198, en la RS que realiza, compara la arteterapia y el tratamiento estndar
o
r rid
con la atencin estndar solamente, en personas con esquizofrenia. Solamente 2 estudios
cu cumplieron los criterios de inclusin en esta revisin. Estos estudios no incluye-
(n = s137)
n
tra suficientes participantes como para que los resultados fueran significativos, y no se
ron
anpudieron obtener conclusiones claras con respecto a beneficios o daos de la arteterapia a
H partir de ellos.
Es difcil estimar la disponibilidad de esta intervencin; sin embargo, hay descripcio-
nes de su uso en personas con esquizofrenia, individualmente o en grupos, en mbitos
ambulatorios y hospitalarios, as como en el sector privado199.

Pregunta para responder:
Las intervenciones teraputicas, como arteterapia y musicoterapia, mejoran la
evolucin de la enfermedad y la calidad de vida en personas con TMG?
Musicoterapia
Musicoterapia + tratamiento estndar (TE) vs. TE
.
n
ECA (1-) La musicoterapia como complemento al tratamiento estndar es superior
c i
que la TE solamente a medio plazo en la mejora del estado global (nliz=a 72,
a
RR= 0,10; IC 95%: entre 0,03 a 0,31)193.
c tu
En una intervencin de menos de 20 sesiones no se encuentran a dife-
s u
rencias significativas a favor de la musicoterapia en relacin e al estado
mental a medio plazo (n = 69); puntuacin final promedio e nt en la escala
i
PANSS, DMP = -0,36; IC 95%: entre -0,85 y 0,12)194; sin e ndembargo, cuando
p
la intervencin es superior a 20 sesiones, s existentdiferencias a favor de
la musicoterapia (1 ECA; n = 70; puntuacin final es
y promedio en la escala
a 193.
BPRS, DMP = -1,25; IC 95%: entre -1,77 y -0,73)
n ic
La musicoterapia favorece la mejora l
C de los sntomas negativos (3
a en la escala SANS (DMP =
ECA, n = 180); puntuacin final promedio
c tic
-0,86; IC 95%: entre -1,17 y -0,55) r . 193,195,196
ECA (1-) Hay una mejora del funcionamiento P social en el grupo de la musicote-
de
rapia cuando se aplican 20 o ms a sesiones (1 ECA; n = 70, puntuacin final
u
promedio en la escala SDSI,GDMP = -0,78; IC 95%: entre -1,27 y -0,28)193.
ta
No se encuentran diferenciases a favor de la musicoterapia en relacin a
la satisfaccin del paciente d e a medio plazo (menos de 20 sesiones)(1 ECA;
n
ci
n = 69; puntuacin promedio de la escala CSQ, DMP = 0,32; IC 95%: entre
-0,16 y 0,80)194. lica
b
pu
La musicoterapia no mejora la calidad de vida (medida con la SPG)
la
con una intervencin de menos de 20 sesiones (1 ECA; n = 31; DMP = 0.05;
de
IC 95%sentre -0,66 y 0,75) cuando se compara con la TE solamente196.
de
os
Arteterapia a
5
RS (1-) de El estado mental medido con la escala SANS mejor ligeramente en
s
m favor del grupo de arteterapia (n = 73; 1 ECA; DMP = -2,3; IC 95%:
do
urri entre -4,10 y -0,5)198.
c El funcionamiento social (medido con la escala SFS) a corto plazo,
ns
tra no mostr diferencias claras entre los grupos en las puntuaciones finales
an (n = 70; 1 ECA; DMP = 7,20; IC 95%: entre -2,53 y 16,93); y la calidad de
H vida, medida con la escala Perc Qol, no indic los efectos de la artetera-
pia (n = 74; 1 ECA; DMP = 0,1; IC 95%: entre -2,7 y 0,47)198.

La musicoterapia como complemento al TE mejora el estado global a medio

1-
plazo193.
Las intervenciones de musicoterapia de ms de 20 sesiones mejoran el estado
1-
mental y el funcionamiento social de las personas con esquizofrenia193.
La musicoterapia produce un efecto positivo en la mejora de los sntomas nega-
1-
tivos de las personas con esquizofrenia193,195,196. .
n
No hay diferencias entre musicoterapia y TE en relacin a la satisfaccin dela ci
1- iz
paciente a medio plazo194 o a la mejora la calidad de vida196. al
tu
La arteterapia puede producir una mejora en el estado mental de las personas ac con
u
s social
1- esquizofrenia. Sin embargo, no hay diferencias en cuanto al funcionamiento
n te
o la mejora de la calidad de vida .
198
ie
nd
pe
t
Recomendaciones es
y
ca
ni
l con TMG y trastorno
Se podr ofertar musicoterapia y arteterapia a personas
C
a
C esquizofrnico y relacionados como complemento
c tic teraputico de otro tipo de
intervenciones. r P
de
a
u
G
a
e st
5.3. Intervenciones de nivel de
de servicios
n
i
Los distintos modelos de atencin comunitaria
c ac parten de la necesidad de ayudar a las per-
l i
sonas con TMG a acceder a los recursos b sanitarios y de coordinar las distintas intervencio-
nes. Tras un proceso mundiallade pu desinstitucionalizacin se han desarrollado una serie de
servicios comunitarios (centros e de Salud Mental comunitarios-CSMC, centros de da,
e sd
etc.) , que sern objeto dde revisin en este apartado. En Espaa, este proceso vino de la
8
mano de la Ley General os de Sanidad200 y supuso la emergencia de una nueva cultura asis-
a
tencial, caracterizada 5 por el desplazamiento del centro de la atencin desde el hospital
psiquitrico/manicomio d e a la comunidad11.
s
Los equiposm multidisciplinarios e interdisciplinares (equipos de salud mental comuni-
tarios, ESMC), d o caracterizados por la implicacin de todas las categoras de profesionales
de cuidado urri de salud mental (enfermera, psicologa, psiquiatra, terapia ocupacional y tra-
c
ssocial),
bajo n se han convertido en la forma ms prevalente de organizacin del trabajo en
tra
Europa y Estados Unidos. Los ESMC en su forma ms elemental proveen todo el abanico
an
H de intervenciones, incluidas las aportaciones de psiquiatra, psicologa, enfermera, trabajo
social y terapia ocupacional, para un rea geogrfica de referencia, priorizando a los adul-
tos con TMG201. Las preocupaciones acerca del funcionamiento de los ESMC han surgido
acerca de los siguientes aspectos8:
Impacto en la comunidad, violencia, etc., de las personas con TMG.
Calidad de vida de los pacientes con TMG y de sus cuidadores.

Falta de evidencia clara sobre los beneficios de la organizacin en CSMC.
Escaso conocimiento de los componentes que haran ms efectivo el funciona-
miento.
El desarrollo de servicios adicionales en la comunidad ha tenido la consecuencia de
incrementar la complejidad a la que las personas con TMG se enfrentan para acceder a
servicios que antes estaban disponibles en el hospital, y precisamente algunos de los pro-
blemas de esta poblacin es la escasa iniciativa, la dificultad para solicitar ayuda y los pro-
blemas para vincularse a servicios comunitarios. El reconocimiento de la necesidad de .
n
coordinar estos diferentes servicios es lo que hizo surgir el Case Management (CM), y,ci
a
consecuentemente una nueva profesin sanitaria: la de encargada/o de caso202. De este
a liz
u
modo, en los ltimos 20 aos se han generado otros tipos de servicios que pueden ser
a ct cla-
sificados en 2 categoras :
8
u s
t e
Servicios con objetivos muy delimitados: intervencin en crisis, atencin
i en domicilia-
ria, rehabilitacin laboral o intervencin precoz. d
p en
Servicios destinados a cubrir una amplia gama de necesidadesdel paciente, como
t
el tratamiento asertivo comunitario (TAC) o el Case Management. es
y
En las ltimas dos dcadas han surgido una serie de sistemas ide ca Case Management202. El
l n
primero de los enfoques fue el de agenteque no cumple funciones C clnicas ni es necesario
que posea habilidades en ese sentido. El modelo clnicotide c a CM fue desarrollado recono-
c
ciendo este hecho y tratando de dotar al encargado/a derfunciones clnicas con habilidades
P
en reas como psicoeducacin y psicoterapia. En loseaos setenta se cre un programa co-
d
a
u
munitario como alternativa al hospital: el tratamiento asertivo comunitario (Program for
Assertive Community Treatment), que se ha convertidoG en un abordaje teraputico amplio y
ta clnico203. Estos equipos han sido denomi-
es
que va ms all del sistema de agente o el sistema
nados en Reino Unido Assertive Outreach de Teams. El TAC es implementado por un equipo
n
ci bsicas :
multidisciplinario con unas caractersticas 204
ca i
Baja ratio personal/pacientes
u bl (por ejemplo, 10:1).
Servicios suministrados pen la comunidad, no en la consulta.
la
Casos compartidosdpor e el equipo, no asignados de forma individual.
es
Cobertura de 24dhoras, 7 das a la semana.
s
Servicios proporcionados
o por el equipo, no externos.
Ilimitado en atiempo.
5
e
d formas de intervencin derivadas del CM y del TAC como las si-
Existen otras
s

guientes8: m
o
ridCare Program Aproach (CPA), con estas bases:
ur
nsc oMetodologa sistemtica para evaluar las necesidades sociales y de salud.
tra oPlan de cuidado que identifica los cuidados sociales y de salud requeridos a
a n una serie de proveedores.
H
o Designacin de un encargado/a de caso para mantener estrecho contacto
con el usuario y monitorizar y coordinar los cuidados.
o Revisiones regularmente programadas, y actualizaciones y modificaciones
consensuadas del plan de cuidados.
Intensive Case Management (ICM), que se caracteriza por una carga de menos de
20 pacientes por encargado/a de caso (normalmente, un psiquiatra).

El modelo ICM (Intensive case management) fue desarrollado para cubrir las necesi-
dades de los pacientes altamente frecuentadores, disminuyendo la ratio de personal/
pacientes propia del CM de agente y acercndola a lmites similares a los del TAC. La di-
ferencia con ste estriba en que en el TAC los casos son compartidos por el equipo, mien-
tras que en el ICM se mantienen en asignacin individual al encargado de caso, como en el
CM agente. Modificaciones sucesivas han dado lugar a modelos como el de fortaleza o
como el rehabilitador, otorgando mayor papel a las preferencias del paciente y a sus capa-
cidades.
.
La atencin en la comunidad de los pacientes con TMG se estructura a menudo en in
torno a los recursos que proporcionan atencin durante el da. Tal y como recuerda Mars- z ac
i
hall et al. 205, el trmino cuidados de da se define mejor recordando sus funciones y urela- al
t
cionndolas con las estructuras que los proporcionan: constituir una alternativa a laachospi-
talizacin, acortar la duracin de esta y promover la recuperacin y el mantenimiento su en
t e
la comunidad. Estas tres funciones pueden ser implementadas desde tres recursos e n diferen-
tes: hospitales de da, servicios de empleo y recursos sociales. n di
En este captulo, y en general en esta GPC, no se abordan cuestiones perelacionadas con
t
el tratamiento agudo (hospitalario) de los pacientes y con las alternativas es (comunitarias),
y
a
como equipos de resolucin de crisis, tratamientos domiciliarios cu hospitales de da.
ni
Con el objetivo de unificar terminologa en esta GPC se ladoptar los trminos utili-
C
zados en las Recomendaciones de Rehabilitacin de la Asociacin a Espaola de Neuropsi-
quiatra 11, y se referir a: c tic

Pr
de
Centros de Rehabilitacin Psicosocial, equivalente a las funciones de Centro de
Da a
u
G
Unidades Hospitalarias de Rehabilitacin, equivalente a Unidades de Media
t a
s
e etc.
estancia, Comunidades teraputicas,
de
in
c ac
Pregunta para responder b li
pu
Qu sistema de provisin la
d e de servicios centros de da y/o centros de rehabilitacin
s Salud Mental comunitarios, tratamiento asertivo comunita-
psicosocial, centros ede
d
rio, Intensive Cases Management (ICM), hospitales de da no agudos, o Case Manage-
o
ment (CM) esams efectivo en personas con TMG?
5
de
En la GPC s
m de Esquizofrenia del NICE se abordan distintas intervenciones de nivel
8
o
de servicios
id que son incluidas en esta GPC como:
rru
nsc Cuidado de da hospitalario no agudo, basndose en una revisin que a su vez
tra incluye 8 ECA, de los que se seleccionan 4.
a n Centros de salud mental comunitarios (CSMC) (3 ECA, n = 334).
H
Tratamiento asertivo comunitario (TAC) (22 ECA, n = 372). El comparador es
tratamiento estndar, rehabilitacin hospitalaria o Case management (CM) es-
tndar.
Case management intensivo (ICM) (13 ECA, n = 2546).

Centros de da y/o centros de rehabilitacin psicosocial
Existe adems otra revisin sistemtica posterior a la GPC del NICE8 como la de Catty et
al.206, en la que a pesar de haber identificado ms de 300 citas, no encontraron ensayos cl-
nicos aleatorios sobre centros de da no mdicos.
Centros de Salud Mental Comunitarios (CSMC)

Referente a los CSMC, hay una revisin sistemtica elaborada por Malone et al.204 en la
que se incluyen 3 ECA (n = 587) donde compararon estos centros con un servicio hospita- in
.
lario estndar que generalmente evalu a los pacientes en consultorios y ambulatorios, con ac
il z
menor nfasis sobre el trabajo multidisciplinario. a
c tu
En la revisin de los estudios de CSMC existe una concordancia en casi todos a los
su
puntos evaluados: algo comprensible si se tiene en cuenta que tanto la GPC de Esquizofre-
te
nia del NICE8 como la revisin de Malone et al.204 utilizan 3 estudios de losiencuales 2 son
comunes a ambas revisiones201,202. nd
pe
Las consideraciones que deben hacerse son estas: t
es
Existe una divergencia en los resultados mostrados enacuanto y a hospitalizacio-
i c
nes, favorable a CSMC en el estudio de Malone et al. ln y neutro en la GPC de
204
C
Esquizofrenia del NICE . Ambos resultados estna obtenidos del mismo ECA202
8
por lo que la nica explicacin es que la GPC cde tic Esquizofrenia del NICE haya

manejado datos complementarios no publicados, Pr tal y como especifica que ha
d e
hecho en el caso de este estudio. a
En la GPC de Esquizofrenia del NICE u8
G tambin se considera que los pacientes
procedentes del estudio de Tyrer etstal. a 201 eran ms graves y con ms probabilida-
e
des de reingreso, por lo que opt de por no agregar los datos a los del artculo de
Merson et al.202 y exponerlos nindependientemente, mientras que en la revisin
aci
de Malone et al. s se agregaron.
204
b lic
pu
Los datos de satisfaccin procedentes del estudio de Merson et al.202 son tenidos
en cuenta nicamente la en la RS de Malone et al.204, ya que en la GPC de Esquizo-
e
frenia del NICEsdse considera que no son extrados con una herramienta valida-
da, por lo que de
s se excluyen estos datos.
ao
El grupo elaborador
5 de esta GPC ha optado por tener en cuenta los datos aportados
d e
por la GPC de esquizofrenia del NICE y la RS de Malone et al. sealando sus divergencias
s puesto que en el grueso de sus hallazgos son concordantes.
metodolgicas
m
d o
ri
c ur
Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), Intensive Case Management (ICM),
ns
Hospitales de da no agudos y Case Management (CM)
tra
anRespecto a TAC, ICM, Hospitales de da no agudos y CM, existe una discrepancia ya cl-
H
sica en la literatura referente a si existe o no reduccin de hospitalizacin.
Para responder al apartado de TAC y Hospitales de da no agudos se aportan los da-
tos obtenidos de la GPC de esquizofrenia de la NICE8.
Ha habido estudios posteriores a la GPC de esquizofrenia de la NICE8, entre los que
se encuentra la revisin de Burns et al.207 (incluye 29 ECA) donde se evalu la eficacia del
ICM para prevenir hospitalizaciones frente al tratamiento estndar o frente al CM de baja

intensidad. Tambin est la revisin de Marshall et al.205 que analiz la efectividad del CM
frente a la atencin estndar en personas con TMG (11 ECA, n > 1300).
Las distintas formas de proveer atencin psiquitrica y social en diferentes pases limita
la generalizacin de los hallazgos de este tipo de investigacin. Los contextos locales e inter-
nacionales afectan a la extrapolacin de los hallazgos a diferentes entornos208. En cuanto a la
aplicabilidad en nuestro medio de la evidencia encontrada, existen varios problemas:
Los distintos marcos sanitarios de Estados Unidos y Reino Unido (pases en los
que se han realizado la gran mayora de los estudios), que determinan diferen- .
n
cias al establecer lo que es el tratamiento estndar frente al que la mayor parteci
a
de las intervenciones experimentales se comparan.
a liz
u
Los distintos sistemas de apoyo y bienestar social, que determinan diferencias
a ct en
cuanto a las necesidades y las reas para las que es necesario disear una
su inter-
vencin. t e
Las distintas denominaciones de intervenciones (Assertive Outreach, i en en Reino
nd
Unido; Assertive Community Treatment, en Estados Unidos) ypelas distintas ver-
siones de una misma intervencin adaptadas a cada medio (Case t Management vs.
es
Intensive Case Management). y
a
n ic
Estas limitaciones en la aplicabilidad se traducen en aspectos l prcticos. Por ejemplo,
Malone et al.204 recuerda, al hablar de la generalizacin dea resultados C de los estudios de
t ic
CSMC, que hay que ser cauto, ya que la asistencia comunitaria c en salud mental se ha ex-
tendido sustancialmente y es muy probable que la terapia Pr convencional se acerque bastan-
te a lo que se considera el tratamiento con equipos de
a de CSMC. De esta forma, estudios
adicionales pueden estar asociados a menores Gdiferencias u entre estas dos formas de asis-
tencia. t a
eys configuraciones de niveles de prestacin de
de
La mayor parte de las intervenciones
servicios a los que se hace referencianen este captulo estn en mayor o menor medida
implantadas en nuestro medio, porcalo ci que el impacto se ha de centrar en la implantacin
i
de equipos de tratamiento asertivo u bl comunitario. En efecto, la asistencia en la mayor parte
del territorio del SNS est centrada p en los CSMC, la disponibilidad de centros de rehabili-
la
e
tacin psicosocial, unidadesd hospitalarias de rehabilitacin, etc. vara de unas reas a otras,
s
pero puede considerarsedegeneralizada a todo el territorio.
El equipo elaborador os de esta GPC considera que el impacto de la implantacin de
a
equipos de TAC ha 5 de ser elevado porque mejorara la asistencia de los pacientes que, de
no existir el servicio, de no seran atendidos por el sistema (se escapan), y permitira prestar
s
ms eficiente a los que sobrecargan las unidades de corta estancia. Las per-
una atencin m
sonas con d o TMG constituyen una poblacin relativamente pequea pero, suponen una
ri
ur
cargacimportante para el SNS y para sus familias.
ns
Los problemas especficos del diseo de este tipo de estudios para la evaluacin de las
tra
an
intervenciones de nivel de servicios estn relacionados con las siguientes dificultades:
H
La dificultad de definir con precisin dichas intervenciones.
Las variaciones en cuanto a la aplicacin de un mismo modelo (o fidelidad al mo-
delo).
Las variaciones entre distintos entornos y distintos momentos, en cuanto al cuida-
do estndar frente al que se compara.
La frecuencia con que unas y otras intervenciones se solapan en funcin del lugar.

5.3.1. Centros de da y/o centros de rehabilitacin
psicosocial
No se han encontrado ensayos clnicos aleatorios que evalen estos dispositivos206.
5.3.2. Centros de Salud Mental Comunitarios (CSMC) .

n
a ci
CSMC vs. TE liz
t ua
Utilizacin de servicios ac
su
RS (1-) En la GPC de esquizofrenia del NICE8, se indica que hay
n te insuficiente
evidencia para determinar si los CSMC reducen los ingresos e
i hospitalarios
cuando se compara con el tratamiento estndar (n =100; e nd RR = 0,71; IC
p
95%: entre 0,42 a 1,19 y n = 155; RR = 0,88; IC 95%: t entre 0,76 y 1,01).
s
Estos resultados concuerdan con los hallados eny ela RS de Malone et al.204
(n =587; 3 ECA; RR = 0,81; IC 95%: entre 0,7icaa 1,0)
ln
Tampoco se han hallado diferencias Crespecto al uso de servicios de
a
urgencias (n = 587; 3 ECA; RR = 0,86; tIC ic 95%: entre 0,7 y 1,1) ni a la dis-
minucin de los contactos con Atencin c Primaria (n = 587; 3 ECA; RR =
0,94; IC 95%: entre 0,8 y 1,1)204. e
Pr
d
a
u
G
Fallecimientos a
st e
de
RS (1-) No hay suficiente evidencia para determinar si los CSMC estn aso-
ciados a una disminucin n de las ratios de fallecimiento (n = 100; RR =
0,54; IC 95%: entre aci0,05 y 5,78; y n = 155; RR = 0,89; IC 95%: entre 0,06
b
y 13,98)8. Tampocolic se han encontrado en la RS de Malone et al.204 (n =
pu 0,47; IC 95%: entre 0,2 y 1,3) en la evaluacin a medio
587; 3 ECA;laRR=
plazo (dede3 a 12 meses).
s
de
s
Perdida de contacto o
a
RS (1-) 5Respecto al riesgo de prdida de contacto en la poblacin atendida en
d e
CSMC frente al TE parece indicar que hay insuficiente evidencia para
s
m determinar dicha asociacin .(n = 100; RR = 1,24; IC 95%: entre 0,49 y
do
urri 3,16 y n = 155; RR = 1,04; IC 95%: entre 0,60 y 1,79)8. Resultado simila-
c res a los obtenidos en el estudio de Malone et al. 204 (n=253; RR = 1,10;
ns
tra IC 95%: entre 0,7 y 1,8).
an
H Estado mental
ECA (1-) En los datos sealados en la GPC de Esquizofrenia del NICE, y que son
los aportados por el estudio de Merson et al. 202 respecto a la evolucin
del estado mental en la poblacin atendida en CSMC frente a TE, no se
observan diferencias entre las dos intervenciones (n = 100; DMP = -0,80;
IC 95%: entre -5,74 y 4,14).

Funcionamiento Social
No hay evidencia que determine si el CSMC est asociado a una mejora del RS (1-)
funcionamiento social segn la escala Social Functioning Questionnaire (n =
100; DMP = 0,70; IC 95%: entre -1,18 y 2,58)8
Satisfaccin del servicio
En el grupo de CSMC haba un nmero menor de personas que estaban RS (1-)

.
insatisfechas en comparacin con los participantes que recibieron TE (n = n
a ci
87; RR=0,37; IC95%: entre 0,2 y 0,8)204.
liz
t ua
ac
su
5.3.3. Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC) te
ien
nd
TAC vs. Tratamiento Estndar (TE) pe
t
Utilizacin de servicios es
y
Los pacientes que reciben TAC tienen ms probabilidades de permanecer a
n ic
en contacto con servicios que los que reciben TE comunitariol (nmero de
C
prdidas en seguimiento: n = 1757; RR = 0,62; IC 95%: entre a 0,52 y 0,74)8;
it c
adems disminuye las probabilidades de ingreso, comparado c con el TE
P r
(n = 1047; RR = 0,71; IC 95%: entre 0,52 y 0,97; NNT = 7; IC 95%: entre 4
y 100)8. de
a u
G
El TAC disminuye las probabilidades dea ingreso hospitalario compa- RS (1)
s t
e
rado con la rehabilitacin basada en el hospital (n = 185; RR = 0,47; IC
95%: entre 0,33 y 0,66; NNT = 3; IC 95%:
e
d entre 3 y 5) .
8
n
c i
El TAC est asociado a una media a de reduccin de un 40% en el uso RS (1++)
l ic
de camas8. b
pu
El TAC esta asociado con la un incremento de la satisfaccin con los RS (1)
d e
servicios comparado con sTE (Escala de Client Satisfaction Scale: n = 120,
DMP = -0,56; IC 95%:sentre de -0,77 y -0,36)8.
o
a
5
Alojamiento y trabajo de
El TAC desciende s la probabilidad de que los usuarios se conviertan en sin
m
i do
hogar, rcomparado con TE (n =374; RR = 0,22, IC 95%: entre 0,09 y 0,56;
ur
NNT c= 10; IC 95% entre 7 y 20)8.
ns
rt a Los pacientes que reciben TAC tienen ms probabilidades de vivir
anindependientemente que los que reciben TE comunitario (no viviendo
H
independientemente al final del estudio: n = 362; RR = 0,70; IC 95%: entre
0,57 y 0,87; NNT = 7; IC 95%: entre 5 y 17)8.

Las personas que reciben TAC tienen menos probabilidades de estar desempleadas al final
del estudio que las que reciben TE comunitario (n = 604; RR = 0,86; IC 95%: entre 0,80 y 0,91;
NNT = 8; IC 95%: entre 6 y 13)8.
Sntomas y calidad de vida

RS (1) Las personas que reciben TAC mejoran su estado mental ms que las que
reciben cuidado comunitario estndar, pero la diferencia es pequea en tr-
minos de significacin clnica (BPRS/
(BPRS/Brief Symptom Inventory/Colorado .
n
Symptom Index: n = 255; DMS = -0,16, IC 95%: entre -0,41 y -0,08)8. ci
li za
Las personas sin hogar que reciben TAC tienen probabilidades
t ua
de experimentar mejoras clnicamente significativas en la calidad ac de
vida, comparadas con las que reciben TE (General Wellbeing in s u Quality
e 8.
nt
of Life Scale: n = 125; DMP = -0,52; IC 95%: entre -0,99 y -0,05)
die
pen
5.3.4. Intensive Case Management (ICM)
est
y
ICM vs. Case management estndar (CM) ca i
ln
El ICM se asocia a un incremento de contacto con los servicios, C comparado con el propor-
a
cionado con el CM estndar (nmero de prdidas en seguimiento it c a 2 aos: n = 1060; RR
c
= 0,54; IC 95%: entre 0,39 y 0,74) . Pr
8
RS (1+) No existe diferencia significativa e

d entre ICM y CM estndar en tr-
a que pierden contacto con su encargada
minos de nmero de participantes u
GIC 95%: entre 0,85 y 1,90)8, ni tampoco en
de caso (n = 780; RR = 1,27; t a
trminos de tasas de reingresos es (n = 747; RR = 0,95, IC 95%: entre 0,85 y
1,05)8. de
n
RS (1) Tampoco hayacisuficiente evidencia en trminos de adherencia al
tratamiento farmacolgico
b lic (n = 68; RR = 1,32, IC 95%: entre 0,46 y
3,75)8. pu
la
RS (1+) Respecto
d e al estado mental no se han encontrado diferencias entre
e s
ICM dy CM estndar en relacin al estado mental (BPRS/CPRS end-
point
os score: n = 823; DMS = 0,02; IC 95%: entre -0,12 y 0,16)8 ni al
a
5funcionamiento social (Disability Assessment Schedule/Life Skills Profile: n
e
d = 641; DMS = -0,08; IC 95%: entre -0,24 y 0,07)8.
s
RS (1+) m ICM funciona mejor cuando los participantes tienden a usar mucho
o los cuidados hospitalarios. Cuando el uso de servicios de un hospital es
r rid
u elevado, el ICM puede reducirlo (p=0.001) no producindose efecto
nsc cuando el uso de cuidados hospitalarios es bajo207.
rt a
an Respecto a los equipos de ICM organizados de acuerdo al mode-
H lo de TAC tuvieron ms probabilidades de reducir el uso de cuidados
hospitalarios (p=0.029), pero este hallazgo no se encontr al analizar los
niveles de personal recomendados para TAC207.

5.3.5. Hospitales de da no agudos
No hay diferencias entre los hospitales de da no agudos y el tratamiento RS (1+)
ambulatorio para personas con TMG en cuanto al nmero de prdidas de
seguimiento (a 18 meses: n = 80; RR = 1,75; IC 95%: entre 0,56 y 5,51)8,
tasas de ingresos (a 12 meses: n = 162; RR = 0,86; IC 95%: entre 0,61 y
1,23; a 24 meses: n = 162; RR = 0,82; IC 95%: entre 0,64 y 1,05)8, y estado
mental (Symptom List90: n = 30; DMP = 0,31; IC 95%: entre -0,20
Symptom Check List .
n
y 0,82) .
ci
8
a
Tampoco existe evidencia suficiente que pueda determinar si hay alguna liz
diferencia entre los hospitales de da no agudos y el tratamiento ambulato- t ua
ac
rio para personas con TMG en cuanto a funcionamiento social (Community
su
Adaptation Scale: n = 30; DMP = -0,03; IC 95%: entre -0,30 y 0,24)8. te
ien
nd
pe
t
5.3.6. Case Management (CM) es
y
Case Management vs. Tratamiento Estndar (TE) ica
ln
C
a
Las personas incluidas en Case Management tenan mayoricprobabilidad de RS (1+)
c t
permanecer en contacto con los servicios, en comparacin
r con las reciban
TE (n = 1210; odds-ratio de Peto = 0,70; IC 99%: entreP0,50 y 0,98)205.
e d
a
No hay diferencias en cuanto a mortalidad u en los pacientes entre
ambas intervenciones (n = 1.341; odds-ratio tdeG
a Peto = 1,29; IC 99%: entre
0,55 y 3,00) .
205
e s
de
Las personas que estaban en el grupo n de CM tenan aproximadamen-
c i
te dos veces ms probabilidades de a ingresar en un hospital psiquitrico
l ic
ub
(n = 1300; odds-ratio de Peto =1,84; IC 99%: entre 1,33 y 2,57) que los
pacientes que reciban TE205.la p
e
e sd
Respecto al encarcelamiento, el CM no tuvo ningn efecto claro (n=
d
757; odds-ratio de Petos = 0,90; IC 99%: entre 0,36 y 2,28)205, pero si parece
o
a mejorar el cumplimiento de la medicacin (N = 71;
ser ms favorable para
odds-ratio de Peto5
e = 0,25; IC 99%: entre 0,06 y 0,97)205.
d
s
No hubo ninguna diferencia entre CM y TE en la mejora del estado
m
mental (n= d o 126; DME = 0,461; IC 99% entre -4,9 y 5,9)205, el funcionamien-
ri
to social
c ur (DME = -0,097; IC 99% CL -0,47 -0,27; N = 197) ni la calidad de
vidans(N =135; DME = 0,096; IC 99%: entre -0,35 y 0,54)205.
tra
a n
H

No se han encontraron ensayos clnicos aleatorios que evalen la eficacia de los

centros de da y/o centros de rehabilitacin psicosocial206.
No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre CSMC y TE
1- en la reduccin de los ingresos hospitalarios, ni en la perdida de contacto en la
poblacin atendida en el CSMC8,204.
1- No hay diferencias entre CSMC y TE en relacin a las ratios de fallecimiento204. .
n
Tampoco parece haber diferencias entre CSMC y TE respecto a la evolucin dela ci
1- iz
estado mental en la poblacin atendida en CSMC202. al
tu
ac
No est claro que el CSMC se asocie a una mejora en relacin al funcionamiento
u
s menor
1- social cuando se compara con el TE . Sin embargo, si que parece haber eun
8
204 nt
nmero de personas insatisfechas en el grupo de CSMC que el TE i.e
d
n a una mayor
El TAC en personas con TMG, comparado con TE, est asociado
pe

1++ probabilidad de permanecer en contacto con los servicios, y reducir los ingresos
e st
hospitalarios .
8
y
a
ic
El TAC disminuye las probabilidades de ingreso hospitalario comparado con la
1- ln
rehabilitacin basada en el hospital8. C
a
ic
El TAC disminuye el uso de camas, desciende el
ct riesgo de convertirse en sin
Pr un descenso del riesgo de estar
1++ hogar, ms probabilidad de vivir independiente,
desempleado y una mejora del estado mentald e8
u a
1- El TAC est asociado a un incremento de
G satisfaccin con los servicios
8
ta tienen probabilidades de experimentar

Las personas sin hogar que recibensTAC
1- e
de en calidad de vida .
mejoras clnicamente significativas 8
n
1+
El ICM se asocia a un incrementoc i de contacto con los servicios cuando se compara
a
con el CM8.
blic
No hay diferencias entrepuel ICM y Case Management, en relacin a las perdidas de
1+ la
contacto con su encargada/o de caso8
e
d
s
Cuando se compara de el ICM con el Case Management, no hay evidencia que indi-
1+ os
que que se produce

una mejora en las tasas de reingreso, el estado mental o el
a social en personas con TMG8.
funcionamiento
5
de
No hay evidencia que indique que el ICM, en personas con TMG, comparado con
1- s
CasemManagement mejore la adherencia al tratamiento8.
o d funciona mejor cuando los participantes tienden a usar mucho los cuidados
rri
ICM
u
c hospitalarios. Cuando el uso de servicios de un hospital es elevado, el ICM puede
1+ns
tra
reducirlo no producindose efecto cuando el uso de cuidados hospitalarios es
an bajo207.
H
Respecto a los equipos de ICM organizados de acuerdo al modelo TAC tuvieron
1+ ms probabilidades de reducir el uso de cuidados hospitalarios, pero este hallazgo
no se encontr al analizar los niveles de personal recomendados para TAC207.
No hay diferencias entre los hospitales de da no agudos y el tratamiento ambu-
1+ latorio para personas con TMG, en cuanto a tasas de reingreso, estado mental y
funcionamiento social8.

Las personas que reciben Case Management tienen ms probabilidades de per-
1+ manecer en contacto con los servicios y mejorar el cumplimiento de la medica-
cin205.
No hay diferencias en cuanto al funcionamiento social, mejora del estado mental,
1+
calidad de vida, encarcelamiento entre CM y TE en personas con TMG205.
Recomendaciones .
n
ci
za
li
Cuando las personas con TMG precisen un nmero elevado de reingresos en uni-
t ua
dades de corta estancia, y/o existan antecedentes de dificultades de vinculacin ac a
B u
los servicios con el consiguiente riesgo de recada o crisis social (como porsejemplo
e
pasar a convertirse en sin hogar) es aconsejable proporcionar equipos
e nt de trata-
i
miento asertivo comunitario. nd e
Se debe favorecer la continuidad del tratamiento mediante la integracin p y coor-
t
s
dinacin de la utilizacin de los distintos recursos por parteede las personas con
y
TMG, manteniendo una continuidad de cuidados e intervenciones
i ca y de relaciones
psicoteraputicas establecidas. l n
C
Se ha de mantener la asistencia desde la perspectiva a del CSMC como configura-
c tic
cin de prestacin de servicios ms implantada enr nuestro medio, basado en el tra-
bajo en equipo, en la integracin de servicioseyPsin perder la perspectiva de poder

d
a
integrar otras formas de configurar los servicios
u
que se puedan desarrollar.
Cuando las necesidades de las personas G
t a con TMG no pueden ser cubiertas desde
el CSMC se debe dar continuidad aesla asistencia desde unidades que proporcio-
nen cuidados de da, y cuya actividad de se estructure en torno a los principios de la
n
rehabilitacin psicosocial, seacicual sea la denominacin del recurso (Centros de
c a
li
Da, de Rehabilitacin Psicosocial,
b
etc.).
Se puede ofrecer un nivel pu de cuidados para las personas con TMG cuyas necesida-
l a
e
des no pueden ser atendidas desde recursos que proporcionen cuidados de da en
e
recursos residenciales sd de orientacin rehabilitadora sea cual sea la denominacin
d
o s
del recurso (unidades hospitalarias de rehabilitacin, unidades de media estancia,

comunidadesa teraputicas, etc.).
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

5.4. Intervenciones con subpoblaciones especficas
5.4.1. TMG con diagnstico dual

Por diferentes razones, el abuso de sustancias es una comorbilidad frecuente en personas
con TMG y conlleva un empeoramiento del cuadro clnico, de su manejo clnico y de su
pronstico. Entre las consecuencias del diagnstico dual tenemos el aumento de la no .
n
adherencia y los abandonos del tratamiento, mayores recadas, suicidios, contagios deci
a
enfermedades vricas va parenteral, abandonos del hogar, conductas disruptivas con
a liz
agresin, problemas legales, menores recursos econmicos y menor apoyo social52. ctu
Los tratamientos psiquitricos y de drogodependencias han estado tradicionalmente a
su
separados y pueden diferir en supuestos tericos y modos de implementacin.teAll donde
n
las redes de Salud Mental y Drogodependencias han estado o estn d ie separadas
n
administrativamente, el tratamiento psiquitrico o psicosocial del TMG ypelos programas de
tratamiento a las drogodependencias se han ofertado separadamente, t de una forma
es
paralela o secuencial, ambas con posibilidad de no ser optimizadas, y al tener que negociar
el paciente con dos equipos separados. En otras ocasiones, i cala presencia de ambos
ln
diagnsticos comprometa la asistencia en paralelo, requiriendo C la atemperacin o control
a
del otro problema por una red, para la incorporacin c tic a la segunda (control de la

toxicomana para poder incorporarse a programas especfi Pr cos de rehabilitacin psicosocial
sin el handicap de la toxicomana activa; o, pordeel contrario, rechazo en unidades de
a
deshabituacin hasta la consecucin de una estabilidad u clnica).
G
Por estas razones, se est cuestionandotala efectividad de los programas integrados
para el tratamiento o reduccin del abusoede es sustancias en pacientes con TMG. El objetivo
d de la provisin de los programas de tratamiento
n
es conocer las pruebas de la importancia
c i
de adicciones y los programas de rehabilitacin psicosocial por un solo equipo coordinado
l i ca
para la consecucin de los objetivos b de ambos programas.
En esta pregunta no se han pu diferenciado los estudios dirigidos a grupos diagnsticos
la
que puedan tener caractersticas d e diferenciales a priori (por ejemplo, trastorno bipolar).
e s
Para ese subgrupo de TMG d se han encontrado ECA incluidos en revisiones seleccionadas
o s
como Weiss et al. y Schmitz et al.210, cuyos datos han sido tratados globalmente.
209
La revisin 5de a la evidencia desestim estudiar la utilizacin de otras tcnicas

psicosociales que d e
s pueden recibir puntualmente los pacientes con TMG con diagnstico
dual, tales como
m terapias cognitivo-conductuales, entrenamiento en habilidades sociales o
o
rid motivacional, cuya eficacia ser evaluada en otros apartados.
entrevista
ur
nsc
a
trPregunta para responder
an
H Qu tipo de tratamiento muestra mayores beneficios en personas con TMG y
abuso de sustancias, integrado o en paralelo?
Cleary et al.52 desarrollaron una RS que inclua 25 ECA en donde se valora el efecto
de las intervenciones psicosociales en la reduccin de consumo de sustancias en pacientes
con TMG.

As mismo, Morse et al.211realizaron un ECA (n = 149) con un seguimiento de 24
meses de personas con TMG y abuso de sustancias, y adems sin hogar. Se les aleatoriz
o a un programa de TAC integrado, o de TAC estndar o a tratamiento estndar. Este
estudio tiene importante riesgo de sesgo ya que no especifica las prdidas en los grupos.
Finalmente, en el ECA de Cheng et al.212 (n = 460 y con un seguimiento de 3 aos), se
evalu la intervencin integrada con alojamiento protegido en un centro mdico de
atencin a veteranos sin hogar con diagnstico de TMG y/o abuso de sustancias (sin
especificar porcentaje de diagnsticos psiquitricos de abuso de sustancia de la muestra). .
En algunos de los estudios evaluados, la intervencin del grupo control excede lo in
ac
que en nuestro medio sera tratamiento estndar, lo que favorecera la no aparicin lde iz
a
diferencias entre las intervenciones comparadas. Tambin se ha encontrado ausencia
c tu
de datos provenientes de estudios de calidad que muestren que los tratamientos a
su
integrados son ms efectivos que los tratamientos no integrados, aunque e ambas
e nt
intervenciones muestran eficacia comparadas con el tratamiento estndar i para los
pacientes TMG duales. e nd
p
Otro aspecto relevante es que estos trabajos cientficos provienen t exclusivamente de
es medio, ya que no
pases anglosajones y generan dudas sobre la extrapolacin a nuestro y
a
existen en nuestro medio equipos/programas de tratamiento n ic asertivo comunitario
integrados para patologa dual; aunque s existen equipos deCtratamiento l integrado.
a
En nuestro medio existen escasos dispositivos con it c programas de tratamiento
c
integrado para pacientes duales y ponerlos en marcha de Pr manera sistemtica y generalizada
supondra un aumento de recursos, cuando en muchos de mbitos hay redes paralelas con
programas que ya estn funcionando. a
u
El factor motivacin es importante en taestos G estudios y se observan diferencias en
s
cuanto al momento de la intervencin. Haye autores que sugieren que se podra reducir la
e
d y resultados en relacin a etapas especficas de
heterogeneidad estudiando intervenciones
i n
tratamiento (desarrollo de habilidades
c ac y apoyos tanto para el manejo como para la
prevencin de recadas) .
213 l i
b
pu
la
e
e sd
Personas con TMG y abuso d de sustancias
o s
No se hallaron diferencias a entre el tratamiento integrado a largo plazo (36
5
meses) y el tratamientode estndar (que inclua las mismas intervenciones,
s
excepto el tratamiento asertivo comunitario, que eran desarrolladas por dife-
m
rentes equipos) o en cuanto al uso de sustancias (n = 85; 1 ECA; RR = 0,89; IC
r rid
u
95%: centre 0,6 y 1,3) .52
ns
tra En relacin al abandono del tratamiento, se observa tambin que tam-
a n
poco se han encontrado diferencias entre el tratamiento a largo plazo (36
H
meses) integrado y el tratamiento estndar (n = 603; 3 ECA; RR = 1,09; IC
95%: entre 0,8 y 1,5)52 y lo mismo ocurre en relacin al nmero de rehos-
pitalizaciones (n = 198; 2 ECA; RR = 0,88; IC 95%: entre 0,6 y 1,2)52.

ECA (1-) Respecto al tratamiento asertivo comunitario (TAC) integrado y el
TAC estndar, no se observan resultados significativos a favor de alguna
de las intervenciones en cuanto a satisfaccin a los 24 meses, aunque s
entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento estndar
(p =0,03)211. Tampoco se han hallado diferencias en relacin a la estabili-
dad de alojamiento a los 24 meses aunque s entre ambas intervenciones
al compararlo con el tratamiento estndar (p = 0,03)211.
ECA (1-) Hay indicios que indican que el abordaje integrado de servicios .
n
clnicos y alojamiento con apoyo es ms favorable que el tratamientoci
a
estndar, en pacientes sin hogar con diagnstico de TMG y/o abuso lde iz
a
sustancias, en resultados del consumo de sustancias a los 36 meses,ctuutili-
zando un sistema de imputacin mltiple para el manejo de los a datos
su
perdidos (uso de alcohol p = 0,047; intoxicaciones p = 0,053; e das de
e nt
consumo p = 0,028; gasto en alcohol y txicos p = 0,048) di .
212
p en
Tambin parece ms favorable el abordaje integrado de servicios
t
clnicos y alojamiento con apoyo, comparado con e s case management y
con tratamiento estndar, en pacientes sin hogary con diagnstico de
a
ic
TMG y/o abuso de sustancias, en un menorlntiempo de estancia en ins-
tituciones (p < 0,05) .
212 C
a
ic
ct
Pr
a
u
G
No hay diferencias entre el tratamiento ta integrado a largo plazo (36 meses) y el
es
tratamiento estndar (que incluadlase mismas intervenciones, excepto el tratamien-
1+ n
to asertivo comunitario, que no i eran desarrolladas de manera coordinada por el
ac
mismo equipo, sino por diferentes equipos) en cuanto al uso de sustancias52.
cli
b
No hay diferencias entre pu el tratamiento a largo plazo (36 meses) integrado y el
1+ tratamiento estndar en la relacin al abandono del tratamiento y rehospitalizacio-
d e
nes .
52
s
de
No hay diferencias
os entre el tratamiento asertivo comunitario (TAC) integrado y
el TAC estndara en cuanto a satisfaccin y a la estabilidad de alojamiento a los
1- 5
24 meses,eaunque s entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento
d211
s
estndar
m
o
Eldabordaje integrado de servicios clnicos y alojamiento con apoyo mejora el con-
rri
1- usumo de sustancias cuando se compara con el tratamiento estndar, en pacientes
c
ns sin hogar con diagnstico de TMG y/o abuso de sustancias, a los 36 meses .
212
tra Parece ms favorable el abordaje integrado de servicios clnicos y alojamiento con

an
H apoyo, comparado con CM y con tratamiento estndar, en pacientes sin hogar
1-
con diagnstico de TMG y/o abuso de sustancias, respecto a un menor tiempo de
estancia en las instituciones212

Recomendaciones
Las personas con TMG con diagnstico dual deben seguir programas de interven-
B cin psicosocial y programas de tratamiento de drogodependencias, ambos de
modo integrado o en paralelo.
Los programas de tratamiento que se oferten a los TMG con diagnstico dual
B
debern de tener un carcter multicomponente, ser intensivos y prolongados.
En personas con TMG con diagnstico dual y en situacin de sin hogar, los pro- n.
C gramas de tratamiento deberan incorporar el alojamiento protegido como pres- ci
a
iz
tacin. al u
t
Cuando la atencin a las personas con TMG y diagnstico dual se realice enacpara-
lelo, es necesario garantizar una continuidad de cuidados y la coordinacinsu entre
e
los diferentes niveles sanitarios y sociales. nt
die
pen

est
y
5.4.2. TMG sin hogar i ca
ln
C
a
El trmino sin hogar (homeless) hace referencia a unactmezcla ic de estados que incluye a
r
los que no tienen literalmente techo (rooflessness), los P que no tienen domicilio estable
(houselessness) o los que viven en condiciones precarias d e o inadecuadas214.
a
La prevalencia de esquizofrenia en personasu sin hogar es variable, aunque los estudios
G
de ms calidad han establecido la prevalenciata en esta poblacin en un rango de entre 4%
s
ems
y 16%, con una media de 11%. Las tasas e altas correspondan a los subgrupos ms
jvenes, a las mujeres y a los crnicamente d sin hogar. En el ao 2002, una revisin concluy
n
que la esquizofrenia es de 7 a 10 aveces ci ms frecuente en personas sin hogar que en
l i c215
poblacin con alojamiento estable b . En esta revisin se incluyen datos de un estudio
espaol en el se ofrecen cifrasasituadas pu en el rango ms bajo216. Una revisin ms reciente217
l
ofrece en sus resultados una e heterogeneidad mayor, con cifras de 12% de prevalencia
media de trastorno psictico e sd en un rango de 2,8%42,3%. Otro dato importante es que, de
d
esta poblacin, solo un o s tercio recibe tratamiento214.
La atencin a5 las a personas sin hogar y que padecen TMG se basa en la unin de los
servicios que prestan de alojamiento y los que prestan atencin clnica; esta unin tiene dos
s
enfoques: el enfoque tradicional, denominado en la literatura anglosajona modelo de
m
continuum d o housing, se basa en la oferta de una gama de alojamientos proporcionados por
ri
el mismo
c ur equipo que proporciona la atencin clnica, favoreciendo la progresin del
usuario
a ns hacia alojamientos ms independientes a medida que gana estabilidad clnica.
t r
Enfoques ms modernos (supported housing) proponen considerar el alojamiento de
anforma independiente a la estabilidad clnica, basndose en alojamientos comunitarios
H
normalizados y servicios clnicos independientes que dan apoyo cuando son requeridos147.
Existen por otra parte propuestas en las que se da preferencia al alojamiento (housing
first), sin requisitos previos de estabilidad clnica o no consumo de txicos218.

La atencin clnica para el subgrupo de pacientes sin hogar puede ser estructurada
en tres tipos de programas e intervenciones que se solapan219:
Servicios de alcance destinados a personas sin hogar resistentes a buscar
tratamiento por s mismas.
Servicios de Case Management y TAC que se basan en las relaciones
personalizadas como medio de acceder a los servicios.
Alojamientos y trabajo comunitario para facilitar la estabilidad en el
alojamiento. .
in
Especial atencin merece el tratamiento asertivo comunitario como forma de abordar ac
il z
el problema. En este apartado se har referencia a las modalidades especficas de TAC a
c tu
destinadas a tratar con personas sin hogar. A menudo estos programas dea TAC
su
presentan modificaciones del programa original para abordar las necesidades eespecfi cas
n t
de este subgrupo de pacientes .
218
ie
nd
pe
t
es
Pregunta para responder y
ca

Qu intervencin es ms eficaz en personas con TMG y lsin hogar? ni
C
a
tic
c
Pr
En el ECA de McHugo et al.147 (n = 121) se analizan de 2 programas comunitarios de
ICM (Intensive Case Management) que se diferencian a en el enfoque de la intervencin del
u
alojamiento (integrados vs. paralelos). G
ta
En el estudio de Tsemberis et al. 220 (n =es225) se asigna la muestra a estudiar o al grupo
de continuidad de cuidados (alojamiento dey atencin clnica siguiendo modelo continuum)
n
o al alojamiento sin condicionantes aclnicos ci (modelo housing first).
La revisin sistemtica de Coldwell l i c y Bender221, en la que se evalan 6 ECA y 4 estu-
u b
dios observacionales (940 y 4854 p pacientes, respectivamente), se compara el TAC frente a
la
Case Management estndardeo tratamiento estndar en personas sin hogar.
s
de otra RS de 16 evaluaciones de estudios controlados sobre alo-
Nelson et al.222 realiza
jamiento y soporte para
os personas que han sido homeless. En este estudio se compara TAC,
Case Management5 ya alojamiento con apoyo entre s. No aporta ningn dato sobre la mag-
nitud del efecto.de
Caplan et s 223
m al. (n = 112) aleatoriza la muestra (todos reciben ICM), y la asigna o a un
programa oresidencial de alojamiento individual sin personal clnico, o a alojamientos de 6
r rid
cu
a 10 residentes
sExisten
con habitacin individual y personal clnico asignado.
n varios problemas para la generalizacin y aplicabilidad de los resultados de
t ra
a nestos estudios, que han sido realizados en mbito anglosajn:
H
La variabilidad en la prevalencia de trastornos psicticos en la poblacin sin ho-
gar, ya expresada.
Las diferencias en soporte social y sanitario entre los distintos mbitos donde se
realizan, con mayor grado de proteccin en mbito europeo.
Derivado de la anterior, el problema de la poblacin sin hogar ha determinado
la necesidad de crear equipos especficos para su atencin en determinados con-

textos; esto puede crear diferencias en cuanto a la intervencin comparadora y la
generalizacin de los resultados a medios como el nuestro, en el que no es tan
habitual la existencia de estos recursos.
Una buena parte de los estudios se centran en la mayor eficacia del TAC frente
al CM. En nuestro medio existen unos pocos equipos de TAC diseminados en
determinadas comunidades autnomas, frente a la ausencia de equipos centra-
dos en el modelo tradicional de CM (broker), debido en buena parte, de nuevo,
a los distintos sistemas de apoyo social y sanitario.
.
En lo referente a los sistemas de provisin de viviendas, el modelo predominante in
en nuestro medio se asemeja al de housing + supporting (pisos asistidos), mien- ac
il z
tras que el modelo de alojamiento en paralelo a la asistencia clnica es difcila de
tu
encontrar al no existir agencias que proporcionen alojamiento individualaco gru-
pal accesible econmicamente para personas con TMG. su
e
nt e sin hogar
Como existen diferencias entre el entorno social y el soporte de las personas
n di
en nuestro medio y el de los pases en los que se han realizado los estudios, pe tambin existi-
rn diferencias en la necesidad de desarrollar y/o adecuar recursos para
t ellos. Por lo tanto,
es
la relevancia de la intervencin para el sistema sanitario y socialyespaol va ligada a la
a
prevalencia de TMG sin hogar, posiblemente no tan elevada como n ic la de los pases anglo-
l
sajones. No obstante, existe beneficio derivado de la aplicacin C de los programas en un
a
colectivo para el que la nica alternativa es el tratamientoticconvencional. Los recursos pre-
c
Pr
cisos para poner en marcha programas de atencin y alojamiento integrado de las perso-
nas sin hogar son mltiples e implican la puesta en de marcha de equipos de tratamiento
asertivo comunitario, solo disponibles actualmente a en algunos sectores sanitarios de algu-
u
nas comunidades autnomas. G
a t
es
Personas con TMG y sin hogar de
in
Los pacientes que estn en un sistema c de alojamiento integrado (aloja- ECA (1++)
l i ca
ub
miento + servicios clnicos) pasan menos tiempo sin hogar (p <0,01), ms
p
tiempo en residencia estable a(p <0,01), en apartamento propio (p <0,01),
l
presentan menos severidaddede sntomas psiquitricos (p <0,05) y muestran
s
de de vida (p<0,05) que los participantes en el
mayor satisfaccin general
programa paralelo147.os
a
Los pacientes 5
d e que acceden a alojamiento sin condicionantes previos ECA (1+)
(modelo housing first) descienden ms rpidamente en las tasas de perma-
s
necer en elmestatus de sin hogar y permanecen ms tiempo con aloja-
o
id
miento rrestable que los que han de pasar por un periodo de sobriedad y
c
aceptacin u de tratamiento (p < 0,001), aunque no existieron diferencias
ns
tra
significativas entre ambos grupos en cuanto a sntomas psiquitricos y su
a n
evolucin temporal (p = 0,85)220.
H
Estabilidad de alojamiento
El tratamiento asertivo comunitario (TAC) reduce el estado de sin hogar en RS (1++)
un 37% (p = 0,0001) en comparacin con el Case Management estndar221.

RS (1) Los mejores resultados en estabilidad de alojamiento lo obtienen
los programas que incluyen alojamiento y apoyo (ES = 0,67), seguido
del TAC (ES = 0,47).222
Hospitalizacin
RS (1++) El tratamiento asertivo comunitario no reduce la hospitalizacin cuan-
do se compara con Case Management estndar en la poblacin sin
hogar (reduccin de un 10%) ( p = 0,24)221. .
n i
c
iza
Sintomatologa y cognicin ual
RS (1++) En personas con TMG sin hogar, el tratamiento asertivo comunitario a ct
u
sManage-
reduce los sntomas psiquitricos, en comparacin con el Case e
ment estndar (p=0,006)221. e nt
i
nd
ECA (1-) pe
Vivir en grupo mejora las funciones ejecutivas (medidas en funcin

de perseveraciones en el WCST), especialmente enstpacientes sin abuso
e
de sustancias, mostrndose interaccin entre tipoy de alojamiento, evolu-
a
ic
cin en el tiempo y abuso o no de sustanciasn(p<0.01) 223
.
l
C
a
ic
ct
Pr
a
u
G
Los pacientes que estn en un sistema ta de alojamiento integrado (alojamiento +
servicios clnicos) pasan menos tiempo es sin hogar, ms tiempo en residencia estable
1++ y en apartamento propio, presentan de menos severidad de sntomas psiquitricos y
n
muestran mayor satisfaccinageneralci de vida que los participantes en el programa
paralelo .
147 l i c
b u
Los pacientes que acceden p a un alojamiento sin condicionantes previos (modelo
la
housing first) descienden e ms rpidamente en las tasas de permanecer en el esta-
1+ e sd
tus de sin hogar d y permanecen ms tiempo con alojamiento estable que los que
o s
han de pasar por un periodo de sobriedad y aceptacin de tratamiento220.
a
5
1++ El TAC reduce el estado de sin hogar en un 37%, en comparacin con CM221.
de
1- s
Los mejores resultados en estabilidad de alojamiento los obtienen los programas
m
queo incluyen alojamiento y apoyo, seguido del TAC222.
d
rri TAC, cuando se compara con Case Management estndar en la poblacin sin
El
1++ cu
ns hogar, no reduce la hospitalizacin .
221
tra En personas con TMG y sin hogar, el TAC reduce los sntomas psiquitricos cuan-
a n 1++
H do se compara con el Case management estndar .
221
Vivir en grupo mejora las funciones ejecutivas, especialmente en pacientes sin

1-
abuso de sustancias223.

Recomendaciones
En personas con TMG y sin hogar que precisen atencin psiquitrica e intervencin
A psicosocial, se recomienda que ambas les sean suministradas conjuntamente mediante
programas integrados en los que se ofrezca alojamiento/programa residencial.
Cuando no haya abuso de sustancias activo, sera recomendable proporcionar
C alojamiento grupal a las personas con TMG y sin hogar incluidos en programas
integrados de intervencin. .
n
Cuando no sea posible la utilizacin de programas de alojamiento y apoyo en la ci
a
C intervencin psicosocial integrada de las personas con TMG sin hogar, se debe-
a liz
ra ofertar la intervencin de un equipo de tratamiento asertivo comunitario.ctu
a
su
e
e nt
i
5.4.3. TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental e nd
p
t
Parece haber un acuerdo general sobre la elevada prevalencia de ytrastornos es mentales en
a
la poblacin con discapacidad intelectual o retraso mental (entendido ic como la persona
cuyo coeficiente intelectual se encuentra en 70 o por debajo Cde ln 70)224, a la vez que un me-
a
nor acceso a los servicios especializados de salud mental.tVarios ic factores pueden estar in-
c
Pr
terfiriendo en ello; uno de ellos puede ser la percepcin por parte de los profesionales de
que las intervenciones psicolgicas puedan ser inefidcaces e debido a los dficit cognitivos y
las limitaciones verbales225. a
u
Por otra parte, el adecuado diagnstico de Glos sntomas, sndromes y entidades noso-
t a
lgicas en esta poblacin puede estar limitado es por el uso de los actuales criterios de clasi-
ficacin diagnstica. Ms concretamente,del e diagnstico de trastornos psicticos (trastorno
n
esquizofrnico y relacionados, incluidos ci en TMG) est dificultado por el problema de dis-
ade
tinguir las verdaderas alucinaciones li c otras conductas no patolgicas, como hablar solo o
hablar con amigos imaginarios.pAdems, u b a esto hay que aadir una elevada prevalencia de
sintomatologa, pero escasa capacidad la de deteccin (falta de criterios diagnsticos e ins-
e
trumentos adaptados y validados
e sd para esta poblacin) de trastornos psiquitricos mayores.
Por ello se ha propuesto d que el uso de criterios e instrumentos diagnsticos adaptados al
retraso mental226 podra os mejorar la fiabilidad de los diagnsticos en esta poblacin.
a
5
d e
Pregunta para s responder
m
d o
Qu
rri tratamiento psicosocial es ms efectivo en personas con TMG y nivel intelec-
u
c bajo?
nstual
tra
a n Para poder responder a esta pregunta se ha incluido el ECA de Martn et al.227, com-
H
para la efectividad del modelo TAC con el tratamiento comunitario estndar, para el tra-
tamiento de la enfermedad mental en retraso mental (RM) leve-moderado y TMG.
Debido a la poca evidencia encontrada, que adems pudiera responder a esta pregun-
ta, se ha optado por incluir una serie de casos de Haddock228 (n = 5) en donde las personas
que se describen, padecen RM leve y esquizofrenia (estn en tratamiento con antipsicti-
cos), y trastornos sensoperceptivos crnicos y resistentes. En la serie de casos se describe

la viabilidad de la terapia cognitivo-conductual adaptada a esta poblacin, incluyendo 2
casos en los que se integr intervencin familiar.
Se ha encontrado escaso volumen y calidad de evidencia, en nmero de estudios y en
tipos de intervenciones a comparar. Asumiendo que la sintomatologa productiva en per-
sonas con diagnstico de TMG con nivel intelectual bajo (RM leve) puede ser disruptiva,
de carcter crnico y resistente al tratamiento, la aplicacin de intervenciones psicosocia-
les efectivas puede aportar claros beneficios, especialmente cuando la variable de nivel
intelectual bajo es a menudo criterio de exclusin a la hora de crear programas, servicios y
estudios. En nuestro medio y en la actualidad, no se dan las condiciones bsicas para poder n.

aplicar tcnicas cognitivas-conductuales y programas asertivos a la poblacin TMG conaci
iz
nivel intelectual bajo. al
tu
ac
ECA (1+) No se hallaron diferencias entre el TAC y el tratamiento estndar. su Si
que se han observado resultados favorables en ambos tratamientos t e en
n
cuanto a cubrir necesidades, y mejorar la carga de cuidados d ie y el nivel
n
de funcionamiento de esta poblacin. Respecto de lapecalidad de vida,
t
incluso los resultados fueron favorables para el tratamiento estndar,
es
comparado con el TAC (diferencia ajustada de medias y estndar vs. TAC
a
-5,27 IC95%: entre -9,7 y -0,82; p = 0,023)227. nic
l
Serie de La terapia cognitivo conductual adaptada, C individual o con inter-
c a
t i
casos (3) vencin familiar, es efectiva en poblacin
r c con nivel intelectual bajo y
esquizofrenia, y puede ser eficaz como P terapia complementaria en el
e
dpsictica
tratamiento de la sintomatologa a crnica y resistente al trata-
u
miento antipsicotico .
228
G
ta
es
de
in
c ac
bli
El TAC y el tratamiento estndar mejoran la carga de cuidados y niveles de funciona-
1+ pu
miento en las personaslacon TMG y nivel intelectual bajo227.
e
1+ e sd ser ms favorables en el tratamiento estndar, comparado
Los resultados parecen
d
con el TAC, respecto de la calidad de vida227.
os
a
La terapia cognitivo-conductual adaptada, individual o con intervencin familiar,
5
de
es efectiva en poblacin con nivel intelectual bajo y esquizofrenia, y puede ser efi-
3
caz como
s terapia complementaria en el tratamiento de la sintomatologa psictica
m
crnica y resistente al tratamiento antipsicotico228.
o d
urri
c
ns
tra
Recomendaciones
an
H
En las personas con TMG y nivel intelectual bajo, y en presencia de sntomas pro-
B ductivos persistentes, es recomendable el indicar la terapia cognitivo-conductual
adaptada a esa condicin.
Para mejorar el diagnstico de los trastornos psiquitricos incluidos en el con-
cepto de TMG en personas con nivel intelectual bajo, se debern utilizar criterios
adaptados e instrumentos especficos y validados.

6. Difusin e implementacin
Las guas de prctica clnica intentan ser una ayuda para que los profesionales y usuarios
tomen decisiones sobre la asistencia sanitaria ms apropiada. Su realizacin supone la in-
versin de esfuerzo y recursos que a veces no son adecuadamente aprovechados, por no
ser suficientemente utilizadas por los profesionales sanitarios o por no suponer una mejo-
ra de la calidad asistencial o de los resultados en salud de la poblacin a la que se dirige. .
in
Para mejorar la implementacin de una GPC, es decir, su introduccin en un entornoac
iz
clnico, es conveniente disear una serie de estrategias destinadas a vencer las posibles
u al
t
barreras frente a su adopcin5. ac
El plan para implantar la presente GPC sobre las intervenciones psicosociales u
s en el
trastorno mental grave incluye las siguientes intervenciones: t e
n e
n di
Presentacin de la GPC por parte de las autoridades sanitariase a los medios de
p
comunicacin. t
Colaboracin con las sociedades cientficas, que han participado es en la elabora-
y
a
cin de esta GPC, para la revisin y difusin de la misma. ic
Envo de la GPC a diferentes bases de datos que recopilan ln GPC, para su valora-
C
cin e inclusin en las mismas. a
ic
Contacto con la Federacin Espaola de Asociaciones ct de Familiares con Enfer-
medad Mental y otras asociaciones de personas Pr interesadas para presentarles la
de
gua. a
u
Libre acceso a las distintas versiones G de esta GPC en la web de GuaSalud (http:
t a
//www.guiasalud.es). es
Difusin de informacin sobredla e GPC en actividades cientficas (congresos, jor-
n
nadas, reuniones) relacionados i con la psiquiatra, psicologa, enfermera, trabajo
social, terapia ocupacional c ac
i
Envo postal de un trptico u bl informativo sobre la GPC a colegios profesionales,
p
la
administraciones sanitarias, centros asistenciales, asociaciones locales de profe-
d e
sionales sanitarios,
s etc.
de la GPC en revistas y diarios mdicos de las especialidades
Informacin ssobre
o
implicadas. a
Difusin 5
d e de la existencia y los objetivos de GPC gua por medio de listas de dis-
tribucin
s
para profesionales potencialmente interesados en la misma.
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

7. Recomendaciones de investigacin
futura
En este captulo se recogen las propuestas de investigacin futura que se proponen en los
distintos apartados de la gua.
.
n
5.1.1-Terapia cognitivo-conductual a ci
liz
tua
ac
Sera necesario el realizar estudios en los que se analice en qu medida los efectos
de la TCC en personas con TMG se mantienen tras el tratamiento y si son necesariass u
e
sesiones de recuerdo. nt
ie
d en las que
Se requieren ms estudios que evalen las caractersticas de la poblacin
p en
la TCC son ms efectivas (personas con sintomatologa persistente positivat y resistente
a psicofrmacos) y las caractersticas de la intervencin que la hacene s ms efectiva en
y
cuanto a duracin y nmero de sesiones. c a
i
ln del entrenamiento en
Se deben efectuar estudios de calidad que midan la eficacia
C
a
habilidades sociales en distintas subpoblaciones y su generalizacin a otras reas de
c tic
funcionamiento. r P
Se debe evaluar mediante estudios de investigacin
de la utilidad del uso de la entre-
a
vista motivacional en personas con TMG y sus indicaciones respecto a situaciones cl-
u
G
nicas especficas (trastorno dual, falta de conciencia de la enfermedad, colaboracin o
ta
adherencia al tratamiento). es
de
n
ci
5.1.2-Psicoterapia psicodinmica y abordaje
a
psicoanaltico
ic
ubl
Es necesario el desarrollar p estudios que analicen la efectividad de terapias psico-
la
de
dinmicas y abordaje psicoanaltico en personas con TMG con diseos que se adecuen
es su epistemologa, a lo singular de cada sujeto y al contexto
a las particularidades dde
espaol y europeo. os
a
5
de
5.1.5-Intervenciones familiares
s
m
o
Laidintervencin familiar es un componente importante en el tratamiento de las
r r
personas u con TMG, por ello es necesario el contar con estudios bien diseados que
nsc
investiguen cuales son los componentes de la intervencin familiar que se asocian a la
tra
estabilidad y a la mejora en el funcionamiento psicosocial de manera prolongada.
a n
H Se debe examinar si la efectividad de los programas integrados o combinados, que
incluyan el trabajo con la familia de las personas con TMG, est mediada por la mayor
adherencia / cumplimentacin del tratamiento o es independiente de ste.
Ante la escasez de estudios relacionados con la intervencin familiar en poblacin
con TMG y trastorno bipolar, es necesario el realizar estudios de investigacin de cali-
dad que incluyan esta poblacin.

5.1.7-Rehabilitacin cognitiva
Sera til el investigar que variables moderadoras y mediadoras hacen ms efectivas

las intervenciones de rehabilitacin cognitiva en personas con TMG y deterioro cognitivo.
Hay que realizar estudios para indicar en qu reas es ms efectiva la rehabilitacin
cognitiva (funcionamiento psicosocial, empleabilidad, rendimiento cognitivo, reduccin
de sntomas).
.
n
5.1.8-Otras psicoterapias
a ci
liz
ua
ct
Es necesario el conocer la efectividad de la dramaterapia, terapia de distraccin
a
e hipnosis mediante estudios de investigacin de calidad, y desarrollados en elumbito
s
nacional y europeo. te
ien
nd
5.2.3-Programas dirigidos al ocio y tiempo libre pe
t
es
Sera conveniente realizar investigacin de calidad en nuestro y
c a mbito para poder
establecer la efectividad y eficacia de la rehabilitacin a travs i del ocio y tiempo libre,
ln
de los programas residenciales y de habilidades para la vidaCdiaria.
a
ic
ct
5.2.4-Programas dirigidos al empleo Pr
de
ua
Hacen falta estudios que evalen la empleabilidad de las personas con TMG, para
G
a
st
mejorar la eficiencia de los programas de empleo.
e
de
Es necesario investigar sobre la influencia de los factores ambientales en los pro-
gramas de empleo dirigidos a personas n con TMG, y sobre la manera de adaptarlos a la
c i
realidad socioeconmica y culturala
c local, y a las polticas de empleo.
bli
pu
la
5.2.5-Otras intervenciones teraputicas
sde
Hay que desarrollarde estudios que determinen la eficacia y la aplicabilidad de la
o s
a
arteterapia y musicoterapia en personas con TMG para conocer qu aspectos hay que
5
abordar en la intervencin, cmo se deben estructurar las sesiones y el nmero mnimo
d e
s
de sesiones necesario

para poder ser efectivas.
m
o
d
rri
5.3-Intervenciones
u
de nivel de servicios
nsc
a
tr Sera recomendable el disear estudios de alta calidad que comparen las distintas
n
a posibilidades de intervencin en cuanto a configuraciones de servicios existentes en
H
nuestro medio (CSMC, centros de rehabilitacin psicosocial, centros de da, unidades
hospitalarias de rehabilitacin, equipos de TAC etc.) y a los componentes que los pue-
dan hacer ms efectivos incluyendo su impacto en reas como calidad de vida, satisfac-
cin de la persona, integracin en las redes sociales etc.

En relacin a la poblacin con TMG que se encuentra en las unidades de larga
estancia, los hospitales psiquitricos y que al menos en nuestro medio aun se encuen-
tran en un proceso de desinstitucionalizacin, sera conveniente el realizar estudios de
investigacin que puedan indicar que intervenciones psicosociales son efectivas como
alternativas a los centros hospitalarios.
Hay que desarrollar investigaciones en aquellas personas con TMG que no est
indicado el TAC, para averiguar cual es el programa integrado alternativo que muestra
mayor efectividad para el mantenimiento en la comunidad de estas personas y mejorar
n.
el funcionamiento social a largo plazo. c i
a
liz
t ua
5.4.1-TMG con diagnstico dual ac
su
Sera conveniente realizar estudios que incluyan como poblacin a personas t e con
i en
TMG y patologa dual, para medir la eficacia de distintas intervenciones psicosociales nd en
funcin del estadio de motivacin y respecto al abandono de programas pe o disminucin
t
del consumo. es
y
i ca
ln
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
an
H

Anexos
.
n
a ci
liz
t ua
ac
su
te
ien
nd
pe
t
es
y
ica
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
in
c ac
b li
pu
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados
de recomendacin de SIGN 6
Niveles de evidencia
Metanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
1++
de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos .
1+
bien realizados con poco riesgo de sesgos. in
ac
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo il z
1- ua
de sesgos. ct a
su
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.
2++ Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo tey con alta
n
probabilidad de establecer una relacin causal. ie
e
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo priesgo de sesgo y
nd
2+
con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. t
es
y y riesgo significativo
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
2- a
de que la relacin no sea causal. ic
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series deCcasos.
ln
a
ic
4 Opinin de expertos. ct
Pr
de
a
Grados de recomendacin u
G
A Al menos un metanlisis, revisin sistemtica
s ta o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana e de la gua; o un volumen de evidencia cien-
tfica compuesto por estudios clasificados d e como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
n
B Un volumen de evidencia cientfica i compuesta por estudios clasificados como 2++,
c ac
b li
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consis-
pu
tencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1
++ 1+. la
d e
C Un volumen de evidencia
s cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ direc-
tamente aplicabledea la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
os
entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
a
D Evidencia 5cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios
de como 2+.
clasificados
s
m
o
Losridestudios clasificados como 1- y 2- no deberan usarse en el proceso de elaboracin
ur
de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
nsc
tra
n
a Buena prctica clnica
H
* Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
*
En ocasiones el grupo elaborador se percata de algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y
para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia que lo soporte. En general estos casos tienen que ver con algn
aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son va-
lorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia, sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Anexo 2. Informacin obtenida de los grupos
de trabajo con familiares y personas
con TMG
Resumen de la informacin obtenida mediante dos entrevistas grupales desarrolladas a
personas afectadas por enfermedades mentales, y a familiares de este tipo de personas. El
objeto de dichas entrevistas fue identificar problemas y necesidades tanto de las personas n.
con enfermedad mental como de sus familiares. Los participantes fueron contactados aci
a
travs de distintas asociaciones de familiares y/o pacientes con enfermedad mental lde iz
u a
Aragn. ct a
su
nte
Grupo de pacientes: ie
nd
pe de trastorno
Participaron 9 personas (4 hombres y 5 mujeres) que cumplan los criterios

mental grave, representantes de diferentes grupos etarios. st e
y
i ca
Grupo de familiares: ln
C
a
ic
ct
Participaron 10 padres, madres o hermanos/as de enfermos mentales (4 hombres y 6
mujeres). P r
de
a
Tabla 1. Informacin obtenida de los grupos u
G de trabajo de familiares y usuarios
t a
es
Relacionadas con la institucinde
n Relacionadas con el entorno social
i
y sus intervenciones
c
a
PROBLEMAS l ic NECESIDADES PROBLEMAS NECESIDADES
b
No hay suficientes pu Falta de Informacin para
residencias para la los familiares. Rechazo social
los jvenes con d e Participar en contextos nor- y aislamiento.
problemase
s malizados, como las activida- Negacin de
d
mentales.
o s des laborarles. enfermedad Participar en

Limitados recursos Entornos laborales adapta-
a rurales. por algunos contextos
Familiares en5 zonas dos (horarios, etc.). miembros de la normalizados
deVaco legal en Intervencin domiciliaria familia. de ocio
s los ingresos
hospitalarios en crisis por profesionales Perdida del rol y tiempo libre.
m sanitarios. Solamente la pre- (familiar, social,
o involuntarios. sencia policial en estas inter- etc.) dentro de
r rid Incapacidad legal venciones hace aumentar el la familia.
c u (discapacidad). estigma.
ns
rt a
an Informacin al usuario.
H Pisos de acogida con 24 El estigma
horas de supervisin. de la
Tratamientos e
Personas con Trabajo (remunerado y no enfermedad.
ingresos
enfermedad remunerado). Exclusin
involuntarios.
mental Ms centros de da. social
Mayor y mejor acceso a y familiar.
distintos tipos de terapias.

Anexo 3. Plantilla para la elaboracin
de recomendaciones mediante evaluacin
formal o juicio razonado.
Pregunta:
Volumen de evidencia. .
n
Comentar la cantidad de evidencia disponible y su calidad metodolgica.
a ci
liz
ua
Aplicabilidad y generalizacin.
a los
Comentar hasta qu punto las pruebas encontradas son aplicables en el Sistema Nacional de Salud y en qu medida
ct
resultados de los estudios obtenidos son generalizables a la poblacin diana de la GPC. su
nte
ie
Consistencia. nd
pe por las que el grupo
Comentar si ha habido resultados discordantes entre los diferentes estudios y, de ser as, las razones
de trabajo se ha decidido por una opcin u otra. t
es
y
ica
ln
C
a
ic
ct
Relevancia - Impacto clnico.
P r
Sealar el impacto que podra tener la intervencin en nuestro medio, atendiendo al tamao de la poblacin, magnitud del
de implicados, y balance entre riesgo y beneficio.
efecto, beneficio relativo frente a otras opciones, recursos que se veran
a
u
G
ta
es
de
in
c ac
Otros factores. bli
pu podido tener en cuenta al evaluar la evidencia disponible.
Sealar en este espacio aspectos que se han
la
e
esd
d
Clasificacin de la evidencia.
s o con relacin a la pregunta a la que se quiere dar respuesta.
a asignado.
Resumir la evidencia disponible Nivel de evidencia
Indicar el nivel de evidencia
5
de
RECOMENDACIN. s
m
o
Recoger la recomendacin que el grupo de trabajo entiende que se deriva de la evidencia evalua-
da. Indicarridgrado de recomendacin. Apuntar las discrepancias, si las hubiere, en la formulacin
r
cu
de la recomendacin.
s
n
tra
an
H

Anexo 4. Informacin para personas con TMG
y sus familias
1. Qu es una Gua de Prctica Clnica?

Este documento es un apartado esencial dentro de la composicin de una Gua de Prctica
Clnica (GPC), incluye aquellos contenidos que los autores creen que pueden ser impor- n.
i
tantes para las personas interesadas, con el objeto de poder tener informacin y ayudar aac
liz
manejarse con y en este problema de salud.
t ua
Una GPC es un instrumento cientfico, formado por un conjunto de recomendaciones ac
desarrolladas de manera sistemtica, basadas en la mejor evidencia disponible, con u
s el ob-
jetivo de ayudar a clnicos y pacientes a tomar decisiones. Tiene como finalidad n te el dismi-
e
nuir la variabilidad de la prctica clnica aportando informacin resumida.nCada di recomen-
dacin se realiza en base a la calidad cientfica de los estudios y publicaciones, pe experiencia
t
de los profesionales y de las preferencias de los usuarios. Decidir qu es preguntas sobre las
y
intervenciones psicosociales en TMG son pertinentes y se quieren
i ca contestar, buscar la in-
formacin, resumir los datos y consensuar el contenido final ha ln sido el trabajo del grupo
C
elaborador de la Gua en los ltimos meses. a
tic
Esta GPC ha sido financiada mediante el conveniocsuscrito por el Instituto de Salud
r
Carlos III, organismo perteneciente al Ministerio dee PCiencia e Innovacin, y el Instituto
Aragons de Ciencias de la Salud, en el marco deacolaboracin d previsto en el Plan de Ca-
u
lidad para el Sistema Nacional de Salud. G
t a cientfico y la formacin continuada de los
La GPC no es un sustituto del conocimiento
es
profesionales sobre el tema, sino que es parte e
d del mismo, una herramienta ms para la toma
de decisiones cuando se presenten dudas. n
Para los usuarios y familiares es una herramienta
aci
que puede servirles para poder conocer las caractersticas de las diferentes intervenciones.
b lic
En ocasiones, nuestras intuiciones,
pu conocimiento prctico y sentido comn no coinciden con
las conclusiones de la gua. Esto la puede deberse a la carencia de conocimientos en este rea
d e
del saber o simplemente as la ausencia de estudios de buena calidad diseados para poder
contestar nuestros problemas. de La aplicacin de nuestros conocimientos en aquellos proble-
o s
mas donde no haya apruebas o evidencias de la efectividad de las intervenciones es donde el
clnico y el usuario 5 debe decidir que decisiones tomar ante un problema de salud concreto,
doe condiciones concretas y frente a una persona nica.
en un escenario
s
Esta gua m de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave (TMG) pre-
o
senta difi
r ridcultades aadidas para su realizacin, al no responder a las necesidades de cono-
u
sc sobre un trastorno mental nico y definido, por la falta de consenso sobre el sig-
cimiento
n
tracado de las tcnicas y actividades incluidas como Intervenciones Psicosociales y las
nifi
a n
distintas definiciones del concepto de Trastorno Mental Grave.
H
La mayora de la documentacin y evidencia cientfica encontrada se refiere los tras-
tornos psicticos afectivos y no afectivos, trastorno esquizofrnico y relacionados, trastor-
no bipolar y trastornos afectivos graves y persistentes, as especficamente definidos o en-
marcados todos ellos en el concepto de Trastorno Mental Grave.
Existen otras GPC que tienen como objeto trastornos psiquitricos especficos y se
pueden encuentran en www.guiasalud.es
www.guiasalud.es.

2. Qu es el TMG
Cuando nos referimos a Trastorno Mental Grave (TMG) nos estamos refiriendo a un conjun-
to de diagnsticos clnicos que entran en el grupo de las psicosis (fundamentalmente Trastor-
no Esquizofrnico y Trastorno Bipolar), pero tambin otros diagnsticos relacionados.
Para que las personas con estos diagnsticos puedan ser consideradas como pertene-
cientes al grupo de los TMG se deben adems cumplir otros dos requisitos: persistencia en
el tiempo (por consenso 2 aos) y presentar graves dificultades en el funcionamiento per- .
n
sonal y social debidas a esta enfermedad. c i
a
De este modo se puede afirmar que no todas las personas que han sido diagnosticadas
a liz
u
de una psicosis (como por ejemplo la esquizofrenia) entran en el grupo del TMG y que
a ct no
todas las personas con TMG padecen una esquizofrenia. Tal y como se ha sealado, se ne-
su
cesita adems del diagnostico, la persistencia del trastorno en el tiempo y que existae disca-
e nt
pacidad. di n
pe
t
es
y
ca
3. Porqu hablamos de enfoque bio-psico-social
ni l
C
a
Las intervenciones farmacolgicas han sido el tratamiento
c tic principal de las personas con
TMG desde su introduccin en los aos 50. Sin embargo, el control parcial y limitado de la
sintomatologa con la medicacin, las dificultades epara Pr que determinados pacientes se
d
ajusten a las pautas farmacolgicas, la necesidad de a trabajar reas como la conciencia de
u
enfermedad, los efectos secundarios a corto y aGlargo plazo, las dificultades en la conviven-
t a
cia y la dificultad para realizar una actividadesproductiva y ser autnomos, entre otros, plan-
tean la necesidad de utilizar un enfoque dms e amplio que el tratamiento farmacolgico, un
n biolgicas, psicolgica y social del tratamiento
enfoque que permita incluir las vertientes c i
(enfoque bio-psicosocial). As,lices a preciso incorporar otras intervenciones psicotera-
puticas y psicosociales que enpmuchos ub aspectos vienen a incluirse en el concepto de Re-
habilitacin Psicosocial. la
e
e sd
El objetivo de estas intervenciones y este enfoque no es otro que la mejora del fun-
cionamiento personal sydsocial y de la calidad de vida de las personas que sufren un TMG,
o
as como el apoyo aasu integracin. Esto implica ir ms all del control de los sntomas y
plantear la superacin 5 de la enfermedad, es decir promover que la persona con TMG pue-
de
da llevar unavida s significativa y satisfactoria, que pueda definir sus propios objetivos y que
encuentreoen m los profesionales ayuda para desarrollarlos. Este concepto ha sido denomina-
r
do recuperacini d en la literatura cientfica y se convierte a la vez en una va y un objetivo a
c ur
trabajar con cada paciente.
ns
rt a Estos programas, enmarcados en un enfoque bio-psico-social y encaminados por y
anhacia la recuperacin, tienen su mxima expresin en la Salud Mental Comunitaria que
H
pretende atender al paciente en su medio habitual como contraposicin a la atencin hos-
pitalaria (hospital psiquitrico). Como se hace referencia en otros captulos de este ma-
nual, este modelo comunitario es consecuencia directa de las modificaciones en la atencin
a la enfermedad mental en las ltimas dcadas y que promueven un cambio desde el Hos-
pital psiquitrico a la comunidad y que han sido reflejados, entre otros documentos, en la
Ley General de Sanidad y el documento de Estrategias del SNS.

4. Marco normativo y legal
Constitucin Espaola de 1978
En el artculo 43 reconoce el derecho a la proteccin de la salud. Adems, en su artculo 49
insta a los poderes pblicos a realizar una poltica de previsin, tratamiento, rehabilitacin
e integracin de los disminuidos fsicos, sensoriales y psquicos, a los que prestarn la aten-
cin especializada.
.
Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) n
Es la ley que da respuesta al requerimiento constitucional de reconocimiento del derecho a ci
a liz
a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros tu
residentes en Espaa, y establecer los principios y criterios que permitan conferir alacnuevo
sistema sanitario unas caractersticas generales y comunes que sean fundamento su de los
t e
servicios sanitarios en todo el territorio del Estado. i en
d
Caractersticas: en p
El eje del modelo son las Comunidades Autnomas. t
es
Concepcin integral de la salud y
a
Promocin de la salud/prevencin de la enfermedad nic
l
Participacin comunitaria C
a
ticde Salud
rea de Salud como ncleo bsico de los Servicios
c
r P
Dentro de las orientaciones fundamentales de esta
d e ley est la de promover las accio-
nes necesarias para la rehabilitacin funcional y reinsercin a social del paciente (Captulo
primero, art. 6). u
G
Esta ley tambin recoge los derechos (Captulo t a primero, art. 10) y obligaciones (Ca-
es
ptulo primero, art. 11) fundamentales dedelos usuarios, estando algunos apartados deroga-
dos y desarrollados por la Ley 41/2002inde Autonoma del Paciente.
La Salud Mental tiene un captulo ac
l ic especfico (el Captulo III del Ttulo Primero), donde
se expone como base la plena integracinb de las actuaciones relativas a la salud mental en
pu
el sistema sanitario general y lade la total equiparacin del enfermo mental a las dems per-
e
sonas, potenciando la atencin
e sd en mbito comunitario y los recursos asistenciales ambula-
torios e indicando que dla atencin en rgimen de hospitalizacin si as se requiriera, se
os
realice en unidades psiquitricas de los hospitales generales. Los servicios de salud men-
a
5
tal y de atencin psiquitrica del sistema sanitario general cubrirn, asimismo, en coordi-
e
nacin con loss dservicios sociales, los aspectos de prevencin primaria y la atencin a los

m
problemas psicosociales que acompaan a la prdida de salud en general.
d o
i
(http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=1986/
rr
10499) cu
ns
tra
an
Las Leyes de Salud de las distintas Comunidades Autnomas
H Son las que se encargarn, junto con el Estado y dems Administraciones pblicas compe-
tentes, de organizar y desarrollar todas las acciones sanitarias. Los diferentes estatutos
tienen reconocidos amplias competencias en materia de sanidad.

Ley bsica reguladora de la Autonoma del Paciente y de los derechos y obligaciones en
materia de informacin de documentacin clnica (Ley 41/2002 de 14 de noviembre).
Esta ley tiene por objeto la regulacin de los derechos y obligaciones de los pacientes,
usuarios y profesionales, as como de los centros y servicios sanitarios, pblicos y priva-
dos, en materia de autonoma del paciente y de informacin y documentacin clnica.
(http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2002/
22188).
.
Resolucin de Naciones Unidas 46/119 de diciembre de 1991 para la defensa de los dere- n
i
chos de los enfermos mentales. ac
il z
En ella se reconoce el derecho a la no discriminacin laboral, sanitaria, institucional a y
c tu
social de estas personas. a
su
Declaracin de Madrid de 1996 n te
d ticas que ie
Desarrollada por Asociacin Psiquitrica Mundial, se sealan las directrices
p en
deben regir entre paciente y psiquiatra, evitando la actitud compasiva u orientada exclusi-
t
vamente a evitar las lesiones a s mismo o violencia a terceros. es
y
i ca
El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenacin delprestaciones n sanitarias del
Sistema Nacional de Salud, establece las prestaciones sanitarias C facilitadas directamen-
a
t ic
te a las personas por el Sistema Nacional de Salud. En concreto,
r c incluye en uno de sus
apartados, la atencin a la salud mental y a la asistencia P psiquitrica, que abarca diag-
nstico clnico, la psicofarmacoterapia y la psicoterapia de individual, de grupo o familiar y,
a
en su caso, la hospitalizacin. u
G
a
e st
de Salud. Aprobada por el consejo Inter-
de
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional
territorial del Sistema Nacional de Salud n el 11 de diciembre de 2006.
c i
En este documento encontramos a objetivos generales, especficos y recomendaciones
l ic
que tienen como objeto la mejora
p ub la prevencin y asistencia del Trastorno Mental Gra-
de
ve, una de las lneas de atencin la prioritarias para el Ministerio. As mismo, existen diversos
planes comunitarios, que exponen e lneas de desarrollo de la Salud Mental, e incluyen la
e sd
atencin al paciente cond TMG.
os
a
Ley de Enjuiciamiento 5 Civil y Cdigo Civil: regulan dos procedimientos de inters en Salud
Mental: d e
s
1. El minternamiento no voluntario por razn de trastorno psquico est regulado
por la Ley ode Enjuiciamiento Civil (Ley 1/2000, de 7 de enero). El artculo 763 concierne a
r rid
SaludcuMental, regulando dicho procedimiento. Se trata del internamiento de una persona
que s est en condiciones de decidir por s misma por razn de su estado psquico, como
nno
rt a
medida teraputica necesaria indicada por personal facultativo, aplicada con criterios res-
an
H trictivos y de la menor duracin posible.
Dado que supone una privacin del derecho fundamental de la libertad personal, la
regulacin est dirigida a garantizar, entre otros, dicho derecho, por lo que todo interna-
miento precisa de autorizacin judicial (la autorizacin ser previa al internamiento, salvo
que por razones de urgencia sea necesaria la adopcin inmediata de la medida). Dentro de
los plazos marcados por la ley, el tribunal oir a la persona afectada por la decisin, al

Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le
sea solicitada por el afectado por la medida. Adems, y sin perjuicio de que pueda practicar
cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deber examinar por s
mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y or el dictamen de un facultativo por
l designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento
podr disponer de representacin y defensa en los trminos sealados en el artculo 758 de
la presente Ley.
Se trata de un procedimiento civil y en virtud de motivos estrictamente mdicos.
.
(http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2000/ in
00323) ac
il z
a
Existen varios protocolos publicados que exponen el procedimiento de internamien-
c tu
to involuntario. Aunque pueden diferir en algn punto en los distintos servicios dea salud,
la mayora coinciden en lneas generales en los casos de urgencia: su
t e
i en
Abordaje inicial por los servicios de Urgencias generales o de Atencin
e nd Primaria
(a peticin de la familia o de personas cercanas que detecten una p descompensa-

st
cin grave del paciente, sin que ste acepte abordaje de suesituacin clnica)
Con apoyo de fuerzas de seguridad si fuera necesario, ya y
ic
ln
Traslado a un hospital de referencia con urgencias psiquitricas, donde se decide
la procedencia o no del ingreso, siguiendo la normativa C del artculo 763 de la
c a
i
LEC antes referido. ct
Pr
2. La Incapacitacin Civil y la Tutela. La Incapacitacin de es el mecanismo jurdico
a
previsto para aquellos casos en que enfermedades u o deficiencias persistentes de carcter
G
a
fsico o psquico impiden a una persona gobernarse
e st por s mismo, teniendo como objetivo
la proteccin de los intereses y derechos del incapacitado, tanto a nivel personal como con
de
fin patrimonial. Su regulacin jurdicanse recoge en los artculos 199-214 y siguientes del
i
Cdigo Civil y 756 a 763 del Enjuiciamiento
c ac Civil. La declaracin de incapacitacin com-
l ien virtud de la comprobacin de las causas que causan
pete al Juez de Primera Instancia, b
pu
incapacidad. Son causa de incapacitacin las enfermedades o deficiencias persistentes de
la
carcter fsico o psquico que e impiden a la persona gobernarse a s mismo (art. 200) y, en el
e sd
caso de los menores, cuandod dicha causa se prev que persistir despus de la mayora de
edad (art. 201). o s
a para iniciar el proceso de incapacitacin:
5
Estn legitimados
de
s
el cnyuge o descendientes.
m
yo en su defecto ascendientes o hermanos del presunto incapaz.
rridel Ministerio Fiscal cuando las personas mencionadas no existieran o no la hu-
u
nsc bieran solicitado.
tra Cualquier persona est facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal
an
H los hechos que puedan ser determinantes de la incapacitacin.
La incapacitacin de menores de edad, slo podr ser promovida por quienes ejerzan
la patria potestad o la tutela.
Dicho proceso da lugar a una sentencia judicial, que determinar la extensin y los lmi-
tes de esta, as como la tutela o guarda a que haya de quedar sometido el incapacitado.
Tutela: necesitar la asistencia del tutor para cualquier actividad.

Curatela: necesita de la asistencia del tutor slo para aquellos actos que se esta-
blezcan en la sentencia.
La sentencia de incapacitacin no impedir, que sobrevenidas nuevas circunstancias,
puedan dejar sin efecto o modificar el alcance de la incapacitacin.
La tutela es consecuencia de un proceso de incapacitacin, en la que se establece, y se
constituye como un deber que se establece en beneficio del tutelado, siempre bajo la su-
pervisin de la autoridad judicial. La tutela es una institucin jurdica que tiene por objeto
la guarda y proteccin de la persona y los bienes del incapacitado.
n.
El tutor es el representante del incapacitado. Pueden serlo: c i
a
El cnyuge, hijos, padres o hermanos.
liz
a
c tu
Cualquier persona fsica que considere idnea el Juez. a
Personas jurdicas sin nimo de lucro, entre cuyos fines figure la proteccinsu de
n te
incapacitados. Entre estas personas jurdicas se encuentra la Comunidad
e Aut-
noma. n di
e p

3. Otra Normativa sobre Incapacitacin y Tutela: e st
y
a
Creacin de la Comisin de Tutela y Defensa Judicial icde Adultos (Decreto 168/
1998, de 6 de octubre). ln
C
Proteccin Patrimonial de las personas con discapacidada (Ley 41/ 2003 de 18 de
c tic
noviembre).
Pr
Actualizacin de la Comisin es de Tutela ye Defensa Judicial de Adultos (Decre-
d
to 13/ 2004 de 27 de febrero). a u
G
ta
es
de
5. Recursos y dispositivos
i teraputicos
n
ac
ic
bl
Tal como recomienda el Plan estratgico
pu
de Salud Mental 2006, todos los ciudadanos que
la
lo precisen deben de tener acceso a un programa de rehabilitacin, debiendo tener a su
e
disposicin en su territoriosd(Zona Bsica de Salud, Sector Sanitario o Comunidad Autno-
de
ma) los siguientes dispositivos:
s
o
a
Unidad/ Centro/ Servicio de Salud Mental Comunitaria
5
Unidad d e de hospitalizacin en hospital general
s
Atencin
a urgencias 24 horas al da
m
Interconsulta y Enlace en los hospitales generales
ri do
ur Hospitalizacin de Da para adultos
nsc Hospitalizacin de Da infanto-juvenil
tra Hospitalizacin infanto-juvenil en hospital general y/o peditrico
a n Programas comunitarios de rehabilitacin (incluyendo programas de seguimien-
H
to comunitario y/o programas de tratamiento comunitario asertivo o similares)
Rehabilitacin en rgimen de da
Rehabilitacin con soporte residencial u hospitalario
Unidad de cuidados prolongados
Comunidad teraputica para adultos
Comunidad teraputica para adolescentes

Alternativas residenciales con gradacin de apoyo y actividad teraputica o re-
habilitadora
Programa de atencin a domicilio
Hospitalizacin (atencin intensiva) domiciliaria
Atencin comunitaria 24 horas (incluyendo programas de seguimiento comuni-
tario y/o programas de TAC o similares)
Programas de empleo con apoyo
Las personas con TMG pueden utilizar estos recursos en distintos momentos de su enfer- .
medad, en algunos casos sucesivamente, en otros simultneamente. La forma en como se coor- in
dinan las intervenciones y en que circunstancias se utiliza uno u otro recurso puede variar ide z ac
l
una Comunidad Autnoma a otra, pero en cualquier caso mantiene una serie de constantes t ua
que se dirigen a lo que se denomina la continuidad de cuidados y que se basan en situar ac al
u
s pacien-
Centro de Salud mental Comunitaria en el eje de la toma de decisiones respecto a cada
n te
te y a que no haya interrupciones o cambios bruscos en el nivel e intensidad de ilos e cuidados.
La coordinacin de estos recursos y dispositivos debe ofrecer una serie n d de interven-
ciones psicosociales (objetivo de esta GPC) que deben estar accesibles paeusuarios y fami-
t
liares y que son los siguientes: es
y
ca
lni
C
a
ic
ct
Pr
de
a COMUNITARIOS
u
PROGRAMAS
G
DE REHABILITACIN
ta
Rehabilitacin en rgimen de da
Equipo de Atencin es
Programas de empleo con apoyo
Primaria de
in
c ac
b li
pu
la REHABILITACIN CON
d
Centro e de Salud Mental SOPORTE RESIDENCIAL
s
de
U HOSPITALARIO
Comunidades teraputicas
os
a
Alternativas residenciales
5
de
s HOSPITAL GENERAL
ATENCIN
m
o Unidad de hospitalizacin Unidad de cuidados prolongados
rr id Urgencias 24 horas
cu Interconsulta
ns Hospital de Da
tra
an
H

Psicoeducacin o intervenciones estndar que incluyan informacin sobre el
trastorno, el tratamiento, entrenamiento en resolucin de problemas y mejora de
la comunicacin, incluyendo en ellas a familiares o cuidadores.
Programas de intervencin familiar unifamiliar o multifamiliar dirigidas a la
incorporacin de la familia en el tratamiento, con un modelo psicoeducativo, con
entrenamiento en resolucin de problemas, manejo del estrs y mejora de las
habilidades de comunicacin.
Programas de Terapia Cognitivo-Conductual especficos para la sintomatologa
.
persistente (positiva y negativa). in
Programas de intervencin comunitaria en forma de Seguimiento de Casoszyac
li
Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario para aquellas personasuacon
t
TMG con mltiples reingresos o escasa adherencia al seguimiento. ac
u
s com-
Programas teraputicos que incluyan alojamiento alternativo para los TMG
n te
plicados con otras situaciones: sin hogar, elevada dificultad de convivencia ie familiar,
ingreso psiquitrico prolongado, ausencia de recursos o reingresos n dfrecuentes.
Programas de evaluacin e insercin laboral para todas las personas pe que deseen
t
trabajar, recomendando el Empleo con Apoyo si el objetivo es es el empleo com-
y
petitivo y Empleo Protegido y Programas Ocupacionales
i ca para el resto de
objetivos ocupacionales. ln
C
a
tic
c
Pr
6. Prestaciones sociales para personas de con trastorno
a
mental grave u
G
ta
es
Lo primero es definir el alcance de esta dperspectivae del tratamiento, para lo que hay que
sealar que, en la intervencin social,inel concepto de rehabilitacin hace referencia a la
mejora de capacidades o habilidades, ac
l ic al conjunto de apoyos o condiciones necesarias para
que una persona se mantenga con b un nivel de funcionamiento determinado, incluyendo
pu
tanto el mejorar como el mantener la o evitar una situacin peor que se prolongue cuanto
ms temporalmente. d e
s
Su objeto de actuacinde no es slo el individuo concreto que tiene una enfermedad
mental grave de larga os evolucin, sino que abarca a la persona y su contexto. El trabajo
a
5
rehabilitador se enfoca por tanto, adems de hacia el usuario, hacia la familia, amigos, apo-
e
d y cualquier otro elemento relevante para cumplir los objetivos de inter-
yos, entorno social
s
m en ese proceso individualizado.
vencin fijados
o
r rid
u
Importancia de los recursos sanitarios y la coordinacin con la atencin social
nsc
tra Servicios de Salud Mental en cualquiera de sus formas, atendiendo a la particularidad
Los
n
a de desarrollo en las diferentes Comunidades Autnomas (centros de salud mental, servi-
H
cios de salud mental, equipos de salud mental, unidades de salud mental, o cualquier acep-
cin similar) son el eje que articula la atencin a las personas con enfermedad mental
grave y por tanto los primeros y ltimos responsables de los tratamientos y los que deben
asegurar la continuidad de cuidados. Por tanto, los que deben encaminar a la atencin con
el resto de dispositivos sociales pero fundamentarlos en la atencin especfica de dar por
confirmada que la atencin se ha de realizar bajo este principio de continuidad.

Como definir la continuidad de cuidados
Los Programas de Continuidad de Cuidados de los Servicios de Salud Mental estn desti-
nados a facilitar a la persona incluida en los mismos las prestaciones de tratamiento, reha-
bilitacin, cuidados y apoyo comunitario ms adecuadas a su patologa y a su momento
vital.
Esta continuidad de cuidados debe manifestarse a travs de la articulacin concreta de
acciones que se pueden distribuir de forma general en los siguientes grupos de intervencin:
.
Servicios o centros de salud mental
in
Servicios sociales generales o de base
z ac
li
Hospitales
t ua
Atencin primaria de salud ac
Recursos especficos de rehabilitacin en salud mental s u
te
Otros recursos que estn vinculados a la situacin del usuario y queencomplemen-
i
ten sus necesidades de atencin y promocin de la autonoma nd
p e
Asociaciones de familiares y usuarios
t
Recursos normalizados es
y
i ca
Definicin de que es el sistema de prestacin de servicios sociales ln
C
a
Es el conjunto de servicios y prestaciones que insertndose
c tic con otros elementos del Bien-
estar Social, tiene como finalidad:
Pr
La promocin y desarrollo pleno de todas de las personas y grupos dentro de la
a
sociedad, para la obtencin de un mayor u bienestar social y mejor calidad de vida,
G
en el entorno de la convivencia. ta
Prevenir y eliminar las causas que esconducen a la exclusin y marginacin social.
d e
n
Todo ello a travs de las estructuras y servicios pblicos de la Administracin del
Estado, de las Comunidades c i
a Autnomas y de las Corporaciones Locales.
l ic
Sistemas de proteccin social p
ub
la
En virtud de lo reflejado en d e la propia Constitucin, nuestro pas es un Estado Social y de
es
Derecho que garantiza ad travs de sus sistemas de proteccin ciertas garantas a sus ciuda-
danos a travs de estructuras os bsica que garanticen derechos bsicos, como la salud, el
a
5
empleo o la vivienda a travs de procesos de redistribucin solidaria, fundamentados en
las rentas del trabajode y las aportaciones de cada una de las personas. Este proceso se reali-
s
za a travs m de las estructuras que se fundamentan en Instituto Nacional de la Seguridad
d o
Social, que
rri de forma directa o por transferencia competencial a las comunidades autno-
mas sse u
c encarga de la distribucin de dichas prestaciones.
n
tra El Instituto Nacional de la Seguridad Social es una Entidad Gestora adscrita al Minis-
a n
terio de Trabajo e Inmigracin, con personalidad jurdica propia, que tiene encomendada
H la gestin y administracin de las prestaciones econmicas del sistema pblico de Seguri-
dad Social y el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, con independencia de
que la legislacin aplicable tenga naturaleza nacional o internacional.
Sus competencias son el reconocimiento, gestin y control de prestaciones, que en el
caso de una persona afectada por un Trastorno Mental Grave podra ser susceptible de los
siguientes:

Jubilacin: en el caso de que tenga los requisitos de cotizacin y de cantidades
especficas vinculadas a la vida laboral del afectado.
Incapacidad permanente: de igual modo que en la jubilacin pero en este caso
sin haber superado la edad de la misma y concurrir dificultades concretas para el
desempeo de un puesto de trabajo adecuado a su condicin formativa, en el
caso de que sea para el trabajo habitual, o para todo tipo de trabajo, en el caso de
que no pueda desempear un rol laboral adecuado.
Muerte y supervivencia (viudedad, orfandad, en favor de familiares y auxilio por .
defuncin): en los casos en los que la persona pierde un familiar y tiene recono- in
ac
cida la situacin de que la legislacin aplicable derecho a la prestacin por orfan- il z
a
dad, con independencia de la edad.
c tu
Incapacidad temporal: en caso de que la persona est trabajando y necesite a inte-
su
rrumpir temporalmente su empleo por concurrencia de una enfermedad. e
e nt
Maternidad. i
Riesgo durante el embarazo. e nd
p
Prestaciones familiares (hijo a cargo, nacimiento de tercer t o sucesivos hijos
y parto mltiple (nivel contributivo y no contributivo). y
es
a
Indemnizaciones econmicas derivadas de lesiones permanentes
n ic no invalidantes.
l
C
El reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria.
a
t ic
Cada uno de las prestaciones que se detallan ha de
r centenderse como procesos com-
plementarios a los establecidos en la atencin sanitariaP y que permiten ciertas garantas de
proteccin a la persona afectada por un TrastornoaMental de Grave, para permitir cierto gra-
do de autonoma y solvencia social. u
G
t a
es
Es importante sealar la posibilidad implcita de reconocer la condicin de discapaci-
dad de una persona con un problema de de salud mental en tanto que tiene mermada su
n
condicin de obrar, su capacidad y su iautonoma. Estas dificultades se pueden reconocer a
ac
travs de la adquisicin, a travs de
b lic los Servicios Sociales Especializados, de cada una de
las comunidades autnomas, delpucorrespondiente certificado de minusvala. Esta condicin
la
viene reflejada procedimentalmente en la Ley de Integracin Social del Minusvlido y que
d e
como proceso bsico paras su adquisicin sera:
de
s
1. Existencia deo una enfermedad incapacitante, de reconocida cronicidad.
a
2. Informe preceptivo de la misma por facultativo que realice apreciacin diagns-
5
e
tica y seale lasddificultades especficas.
s preceptivo de Trabajo Social que haga referencia a las dificultades y ne-
3. Informe
m
cesidadesidode concurrencia social o de apoyo de tercera persona, que valore el entorno de
r
la personac ur y las consecuencias sociales de la patologa concreta que afecta a la persona.
ns4. Solicitud al rgano correspondiente de valoracin de dicho caso. Los equipos de los
rt a
Centros Base de los servicios Sociales sern los que recojan la demanda. El equipo de valo-
an
H racin competencial en cada comunidad autnoma elevar el correspondiente dictamen y la
persona tendr la condicin reconocida de minusvala, de forma temporal o definitiva.
En virtud de este reconocimiento, la persona afectada por un Trastorno Mental Gra-
ve, puede beneficiarse de otros sistemas de cobertura social:
Si el porcentaje es superior al 33 % de minusvala tendr reconocida la condi-
cin, y podr disponer de ventajas de ndole fiscal.

Si su condicin de discapacidad supera el 65 %, y no ha cotizado suficiente tiem-
po como para tener una prestacin contributiva, podr disponer de una renta
econmica de carcter no contributivo, fijada por cada comunidad autnoma.
El marco de referencia de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la
autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia, reconoce entre
sus principios la universalidad en el acceso de todas las personas en situacin de depen-
dencia, en condiciones de igualdad efectiva y no discriminacin. De igual modo reconoce
en la propia definicin de la situacin de dependencia las caractersticas concretas de las n.
personas que pertenecen al colectivo de afectados por una enfermedad mental sealandoci
a
que dependencia es el estado de carcter permanente en que se encuentran las personas a liz
tufalta
ac
que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la
o a la prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, precisan de lasuatencin
e
de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades bsicas
e nt de la vida
i
diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad
e nd mental, de
otros apoyos para su autonoma personal. La valoracin y el acceso a estas p prestaciones
t
est regulado por cada Comunidad Autnoma. es
y
(http://www.segsocial.es/Internet_1/LaSeguridadSocial/Quienessomos/Institu-
a
toNacionalde29413/index.htm) n ic
l
C
c a
Funciones de los profesionales de los servicios sociales ct i

Algunas competencias que se atribuyen a las profesionales Pr de los servicios sociales y que
de
sirven de articulacin con los espacios sanitarios seran: a
u
G
Llevar a cabo tareas de valoracin tea intervencin social con los usuarios deriva-
dos y sus familias. es
d e
Realizar las coordinaciones con n los diferentes recursos de la red socio-sanitaria
i
(Servicios Sociales Generales,
c ac dispositivos formativos, laborales, etc.).
l i
Asistir y formar parte bde las Comisiones de Rehabilitacin de la zona de refe-
u
rencia si stas existen.p
la
e
Participar en los dgrupos de trabajo del de cada uno de los espacios definidos
e s
Realizar la evaluacin de las familias, dentro del protocolo de evaluacin de cada
d
dispositivo. o s
a los seguimientos de los usuarios asignados.
Llevar a5cabo
de y orientar a los usuarios sobre recursos, especialmente los que supon-
Informar
s
ganuna mayor normalizacin e integracin: formativos, laborales, educativos, de
m
d o
ocio...
ri
cur Detectar nuevos recursos y encargarse de la recopilacin de los ya existentes.
ns Coordinarse con las Asociaciones de Familiares y Usuarios de las reas de refe-
rt a
rencia del Centro de Rehabilitacin, as como con otro tipo de asociaciones de
an
H participacin ciudadana.
Normativa especifica
LEY 7/1985, de 2 de abril, reguladora de las bases del rgimen local. (BOE n 80,
de 3 de abril de 1985) por la que se hace referencia a las competencias especficas
de atencin ligadas a las administracin de mbito local : ayuntamientos, comar-

cas, mancomunidades, cabildos, provincias y otro tipo de estructuras administra-
tivas de similar constitucin)
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2
003/03596
LEY de Promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en situa-
cin de dependencia (con especial referencia a las personas con problemas de
salud mental) Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma
n.
Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia
http://www.imsersomayores.csic.es/landing-pages/ley-autonomia-personal.html c i
a
liz
LEY 13/1982 de 7 de Abril, de Integracin Social de los Minusvlidos.
t ua
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l13-1982.html ac
su
te
ien
nd
7. El estigma y el trastorno mental grave y cmo peafrontarlo
t
es
A pesar de los avances en el desarrollo de los derechos humanos, yun anlisis de los com-
i ca
ln
portamientos sociales indica que persisten las actitudes discriminatorias hacia las personas
C
que sufren una enfermedad mental, en especial si es grave, afruto de estereotipias y prejui-
tic
cios que son una barrera, a veces infranqueable, para el cdesarrollo de sus derechos como
r
ciudadano, para su integracin social, y aaden nuevos P sufrimientos no atribuibles a la
propia enfermedad. de
a
u
Las estereotipias son definiciones sobre G la enfermedad y su evolucin conse-
t a
cuencia de anlisis parciales o creencias es errneas: la incurabilidad, la imprevisin
en sus actos, la no responsabilidad, d e la ausencia de intereses, la incapacidad de
n
tomar decisiones y se califica ci toda una vida por un diagnstico o por los sntomas
en un momento de crisis.lica
b
pu
Los prejuicios son actitudes irracionales derivadas de aquellas creencias: miedo,
desprecio, agresividad, la anulacin del otro, paternalismo, etc.
e
Los comportamientos
e sd discriminatorios: acciones de exclusin social, segregacin,
no acceso a los dservicios, al trabajo, al disfrute de los beneficios culturales, de ocio,
os
de enriquecimiento
a personal, etc.
El estigma ees5 la huella que estas creencias, actitudes y comportamientos dejan en la
d
persona que sufre s la enfermedad y en la familia. El estigma tiene su origen social en tiem-
pos remotos, m
d o y por ello su superacin es lenta y sigue influyendo en mayor o menor medida
en todos i
r los mbitos sociales: familiares, vecindario, trabajo, medios de comunicacin y
c ur
tambin en los mbitos sanitarios y profesionales de la salud mental.
ns
rt a As, la persona tiene que trabajar para superar la enfermedad en una situacin pre-
ancaria de empobrecimiento personal que compromete los avances del proceso de recupe-
H
racin. En su conjunto, el colectivo de afectados no tienen ningn poder de contratacin
de influencia: ni en el trabajo, ni en su entorno y a veces ni en los servicios. Esta es una
de las razones de la escasa dotacin de recursos en los presupuestos y del lento desarro-
llo de los servicios.

Afrontar la lucha contra la estigmatizacin
La lucha contra el estigma supone adoptar un cambio consciente y activo de perspectiva:
la del respeto a los derechos humanos, a la dignidad personal y al derecho de las personas
con TMG al desarrollo de sus potencialidades y a contribuir con sus aportaciones a la so-
ciedad. Trabajar en esta direccin es una de las responsabilidades bsicas de la Administra-
cin, del sistema de servicios sanitarios y sociales, de la familia y del entorno social y es en
esta direccin en la que se estn dando avances.
.
n
Apoyo a la persona afectada
ci
Este cambio de perspectiva es ineficaz si no cuenta con la persona que sufre la enferme- li za
t ua
dad, en tanto que esta debe superar la interiorizacin de aquellas creencias negativas acsobre
s misma (auto-estigma). Las experiencias positivas en este campo indican que los s uavances
e
se dan cuando van simultneas: nt e
n di
la toma de conciencia de las propias dificultades (psicoeducacin)
pe
el desarrollo de las capacidades individuales (autoestima) t
el conocimiento de los derechos propios es
y
la toma de decisiones de acuerdo con sus intereses yicapreferencias (Empower-
ment) (autoafirmacin), ln
C
a
y cuando se integra este enfoque de manera precoz y continuada c tic en los programas de atencin

y rehabilitacin, contando con la familia y situando la accin Pr anti-estigma en los mbitos pro-
pios de la vida (residencia, trabajo, ocio), procurando de la colaboracin del entorno.
a
La persona puede dejar su rol de enfermo euintegrar roles significativos pasando a ser
G
un vecino/a, un trabajador/a, un ciudadano/a t aque se relaciona, que se divierte etc. y tiene
su propio proyecto de vida. El conocimiento es cercano en el entorno y el intercambio social
d e
estable aminoran el rechazo.
i n
El impacto de la enfermedad en ac una familia presenta en sus inicios caractersticas de
l ic
tragedia, a la que no es ajeno eluestigma. b Es por ello, que desde el primer momento, debe
integrarse a la familia de forma p activa en los procesos de informacin y en los programas
la
de rehabilitacin estableciendo d e estrategias adecuadas a la manera que cada familia tiene
s
de afrontar la enfermedad de
os
Declaraciones Programticas: En todos los pases democrticos, y en especial en el
a
entorno europeo, 5existen declaraciones programticas que promueven polticas transver-
sales de la lucha decontra la estigmatizacin que contienen los principios a tener en cuenta
s
en la legislacin m vigente de cada pas
o
r rid
Europa: u
nsc
tra Conclusiones del Consejo de Empleo, Poltica Social, Sanidad y Consumidores
a n de junio de 2003, sobre la lucha contra la estigmatizacin y la discriminacin en
H
relacin con la enfermedad mental
Declaracin europea de salud mental. Conferencia Ministerial de la OMS. Hel-
sinki, enero de 2005
Libro Verde Mejorar la salud mental de la poblacin. Hacia una estrategia de la
Unin Europea en materia de salud mental Comisin de las Comunidades Euro-
peas COM (14.10.2005) 484, pg. 11

De la exclusin a la inclusin. El camino hacia la promocin de la inclusin so-
cial de las personas con problemas de salud mental en Europa Mental Health
Europe 2008 Trad. FEAFES
En Espaa
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Lnea estratgica 1
Promocin de la salud mental de la poblacin, prevencin de la enfermedad
mental y erradicacin del estigma asociado a las personas con trastorno mental
.
Ministerio de Sanidad 2007 in
Modelo de atencin a personas con enfermedad mental grave. Ministerio de ac
il z
trabajo y asuntos sociales Catlogo General de Publicaciones Oficiales Captuloa
c tu
15: Lucha contra el estigma social. a
su
t e
en
Gestin de los servicios: La primera medida anti-estigma corresponde a la
Administracin como: d i
en
pno
proveedora de servicios de calidad, accesibles, universales, t masificados y
orientados a la recuperacin que incorporen de manera decisiva e s los avances en
y
el tratamiento, rehabilitacin e integracin social, a
ic
y liderando la puesta en marcha de campaas de sensibilizacin ln y extremando la
C
vigilancia sobre el respeto a la dignidad de la persona a tanto en el conjunto de la
t ic
administracin del estado como de la asistencia c sanitaria en particular.
Pr
Integrar el enfoque anti-estigma en los planes comunitarios de
a
u
En los ltimos aos se han dado grandes avances G en la lucha contra el estigma. Han toma-
t a
do protagonismo los movimientos asociativos es familiares y las asociaciones de autoayuda y
el movimiento de usuarios, tambin el dedeprofesionales. Y se incorporan a este esfuerzo el
n
propio tejido social (administracin local, c i ONGs, asociacionismo vecinal).
a
Un componente principal es lla ic informacin (conocimiento) tanto procedente de los
b como a travs de campaas de sensibilizacin. Es ne-
medios profesionales especializados pu
cesario combinar la informacin la y las campaas de sensibilizacin con procesos de interac-
d e
cin social que persistan en s acciones visibles en la sociedad. Una estrategia de informacin
debe ser transversal, signifi de cativa y continuada, y llegar a todo el tejido social: a la adminis-
s
o
tracin pblica, a laajudicatura, al sistema sanitario, social, educativo, cultural, laboral (em-
presarios, sindicatos), 5 vecinal, y a los medios de comunicacin. Una forma efectiva es la
de
s
presencia y participacin directa de las personas afectadas y sus familias en las campaas
de educacin m y sensibilizacin
o
id
urr MENTALIZATE. Campaa informativa sobre la enfermedad mental ((http://
nsc www.feafescyl.org)
www.feafescyl.org
tra Salud mental y medios de comunicacin: gua de estilo Confederacin Espaola de
an
H Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) 2003
Salud mental y medios de comunicacin: manual para entidades Confederacin
Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental
(FEAFES) 2003
Por otra parte, los profesionales de salud mental no son ajenos al estigma y deben
revisar su actuacin eliminando toda actitud que lo promueva:

Incluir en los servicios protocolos de actuacin revisables que garanticen el res-
peto a la dignidad y los derechos de la persona: derecho a ser atendido, a elegir
entre opciones, a ser informado de los derechos, del funcionamiento de los servi-
cios, del programa a seguir y sus objetivos.
Usar modelos completos de la evaluacin continuada con la participacin activa
del propio afectado y de su familia evitando las estereotipias en el diagnstico, la
utilizacin de tratamientos indiscriminados, la rutinizacin e incorporando estra-
tegias de manejo del estigma que incluyan a la familia.
.
Ser agentes divulgadores en la lucha contra el estigma. in
Utilizar los recursos de la red normalizada para las actividades formativas, cultu- ac
il z
rales, de ocio y diversin, los de participacin ciudadana. a
c tu
Crear estructuras intermedias grupales que sean mediadoras para facilitar a la
participacin en la comunidad: grupos de teatro, artsticos, coros, grupos su depor-
e
tivos. e nt
i
Crear una imagen de calidad de los dispositivos intermedios y que e nd participen en
p
la red social. t
Promover la participacin activa del usuario en los servicios es
y de rehabilitadores.
a
Promover entre los propios afectados y sus familias lasicactividades de autoayuda
l n
en grupo, el intercambio de experiencias personales C y el movimiento asociativo.
a
Por pequeas que sean las experiencias tienen el
c tic valor de proyectarse a toda la
sociedad. r P
de
a
u
G
8. El papel de las asociacionesta
es de usuarios y de familiares
de
n han supuesto un importante avance en los lti-
Las Asociaciones de Familiares y Usuarios
c i
a en el desarrollo de una perspectiva antes no reco-
mos 30 aos tanto por las aportaciones l ic
b
nocida, identificar las necesidades pu y derechos de las personas con trastorno mental grave,
como por las tareas de informacin, la apoyo y reivindicacin que realizan. Gracias a estas
d e
organizaciones, muy ligadas a la atencin comunitaria de la Salud Mental, se ha consegui-
es
dde
do impulsar la creacin s nuevos recursos asistenciales en respuesta a la desinstituciona-
o
lizacin psiquitricaaen muchos pases.
5
Las familias,e siendo en muchas ocasiones el nico apoyo o el soporte ms directo que
d
s
tienen las personas con TMG, han pasado a formar parte activa en el proceso teraputico
m
de rehabilitacin o recuperacin, y a ser consideradas como un agente teraputico ms.
o
Obviar rrsuid implicacin en el desarrollo e implementacin de los programas de atencin,
cu
serasignorar las necesidades para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. Su
n
tra
contribucin en la lucha contra el estigma de la enfermedad mental, la reivindicacin de la
n
a accesibilidad a los recursos sanitarios y sociales dentro de los parmetros de igualdad y de
H
reconocimiento de la plena ciudadana de las personas con TMG, ha sido y es fundamental
para seguir avanzando en el logro de estos objetivos.
La creacin y consolidacin en todo el territorio espaol de grupos de psicoeducacin
o escuela de familias, ha permitido proporcionar a las familias la informacin y estrategias
necesarias para afrontar las dificultades que supone la convivencia con un familiar diag-
nosticado de TMG. Los grupos entre iguales, o grupos de ayuda mutua, tambin han resul-

tado efectivos y gratificantes para las familias. El mtodo de formacin Prospect, por
ejemplo, un programa utilizado en diferentes pases europeos y que fue promovido por
EUFAMI (Federacin Europea de Familias de Personas con Enfermedad Mental), se per-
fila como un instrumento de unin y formacin para los tres grupos implicados: personas
con enfermedad mental, familiares y profesionales de la salud mental. El papel de estos
grupos, en el mbito internacional, abarca no slo actividades de ayuda mutua y otros
servicios, sino tambin defensa de los derechos e intereses del colectivo, educacin a la
comunidad, influir en los planificadores de polticas de Salud Mental, denunciar el estigma
.
y la discriminacin y reivindicacin de la mejora de los servicios. in
Los grupos de personas con enfermedad mental, que en muchos pases se identifican ac
il z
como grupos de consumidores o usuarios, siguen, en sus orgenes, una dinmica similar a
c tu a
las organizaciones de familiares, aunque ms tarda. Progresivamente van desempeando a
un papel ms influyente en las polticas asistenciales y legislativas, as como eledesarrollo su
t
de acciones de ayuda a otras personas con enfermedad mental. Estas agrupaciones i en han
destacado por su papel educativo y de sensibilizacin social, por actuaciones n d de denuncia
pe y por el desa-
de prcticas percibidas de forma negativa y de proteccin de sus derechos, t
rrollo y gestin de servicios de ayuda. es
y
En 1983 se crea en Espaa la Confederacin Espaola de Agrupaciones i ca de Familiares
y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) como organizacin l n estatal para agrupar y
C
representar al conjunto del movimiento asociativo de familiares a y personas con enferme-
c tic
dad mental. En junio de 1990 se celebra el primer Congreso Europeo de Familiares, que
conlleva la fundacin de EUFAMI en 1992. Pr
e d
a
u
G
Podemos resumir las principales tareas y aportaciones de estas organizaciones:
ta
es
1. Colaboracin en la elaboracin de de polticas asistenciales, planificadoras y le-
n
gislacin i
En el mbito poltico, los movimientos c ac asociativos de familiares y personas con enfer-
b li
medad mental tienen una funcin pu histrica de reivindicacin de mejoras en la atencin a
las personas con enfermedadla mental. Actualmente, estos movimientos, en Europa y en
e
otros pases, tienen tambin
e sd una funcin activa en el diseo, desarrollo y evaluacin de
polticas, como seala la d
o s Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y como se recoge en las
a
actuaciones de la Comisin Europea (Libro Verde de la Salud Mental y la futura Estrate-
gia Europea en eSalud5 Mental). Tambin es conocido su papel en la regulacin del Trata-
d
s
miento Ambulatorio Involuntario (TAI) y en la Ley de Promocin y Prevencin de la
Autonoma my Atencin a la Dependencia, entre otros.
o d
u rri
c Proveedores de servicios
s2.
a n
tr Los movimientos asociativos se caracterizan tambin por desarrollar servicios de
n
a apoyo. En algunos pases, como en Francia o en Irlanda, los servicios prestados por el mo-
H
vimiento asociativo se centran en grupos de apoyo y formacin, servicios de informacin y
acciones de sensibilizacin, reivindicacin y denuncia. En Espaa, al igual que en Gran
Bretaa, se gestionan distintos servicios de carcter social o sociosanitario, que contribu-
yen a cubrir las necesidades de usuarios y familiares donde los recursos pblicos son insu-
ficientes. En ellos se ofrecen una serie de servicios bsicos, que van desde la informacin y
orientacin, sensibilizacin y promocin de la salud mental, asesora jurdica a programas

de psicoeducacin, grupos de ayuda mutua, actividades de respiro familiar y programas de
atencin domiciliaria.
Otros servicios se basan en la organizacin de actividades enmarcadas en el proceso
de rehabilitacin psicosocial, rehabilitacin laboral y programas de actividades de ocio y
tiempo libre, as como en la gestin de los recursos que las pueden llevar a cabo
3. Sensibilizacin social
Constituye uno de los pilares del movimiento asociativo. Las actividades divulgativas
.
y de sensibilizacin social que organizan y promueven estas organizaciones se asumen in
como tarea fundamental tanto por las propias organizaciones como por parte de los pro- ac
il z
fesionales y polticos, gestores y planificadores. Existen mltiples iniciativas y proyectos a
c tu
que tienen como fin la sensibilizacin social, desde la promocin y prevencin de la a salud
mental, al abordaje de la discriminacin y los prejuicios hacia la enfermedad mental su y las
e
personas que la padecen. Se intenta promover que las administraciones pblicas e nt (estatales,
i
regionales o locales) asuman estas iniciativas a travs de actuaciones de esensibilizacinnd a
colectivos especficos (estudiantes, profesionales, medios de comunicacin, p empresarios).
t
Iniciativas a destacar por su impacto son el programa La esquizofrenia es abre las puertas
y
y la campaa Zeroestigma, promovida por EUFAMI en 2004. Igualmente
i ca importante es
n
el trabajo realizado con los medios de comunicacin social a ltravs de la Gua de Estilo
C
para Medios de Comunicacin, editada por FEAFES, o la cparticipacin a en estudios sobre
it
el estigma (proyecto acoso y discriminacin sufridos porcpersonas con enfermedad mental
en el mbito de los servicios de salud promovido pore Salud Pr Mental Europa, MHE).
Sigue siendo necesario aunar y coordinar esfuerzos d de los diferentes actores que in-
a
tervienen en el tratamiento integrado de las personas u con TMG y el apoyo a sus familiares.
G
El fin no es otro que garantizar la continuidad a
t asistencial que precisan estas personas, con
es
las tcnicas y estrategias teraputicas ms de efectivas, que proporcionen el soporte indivi-
dualizado y lo ms normalizado posible. n
i
ac
ic
bl
pu
la
9. Direcciones y sweb
de de inters
de
Asociaciones nacionales o s
a
Confederacin Espaola 5 de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental
Agrupa a federacionesde y asociaciones de personas con enfermedad mental y a sus familiares de
todo el territorio s nacional. Las direcciones de contacto de las asociaciones adscritas en cada
m
Comunidad o Autnoma se pueden consultar en su pgina web.
rr id
http://www.feafes.com
u
sc
feafes@feafes.com
n
C/raHernndez Ms, 20 24. 28053 - Madrid
t
anTfno: 91 507 92 48 Fax: 91 785 70 76
H
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
http://www.aen.es
aen@aen.es
C/ Magallanes, 1 Stano 2 local 4. 28015 - Madrid
Tfno: 636 72 55 99 Fax: 91 847 31 82

Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa
http://www.aepcp.net/
aepcp@aepcp.net
C/ Beato Glvez, 3, pta 4. 46003 - Valencia
Asociacin Espaola de Patologa Dual (AEPD)

http://www.patologiadual.es/
asociacion@patologiadual.es
C/ Londres, 17. 28028 - Madrid
.
Tfno: 91 361 2600. Fax: 91 355 9208
n
a ci
Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental liz
http://www.anesm.net/ t ua
anesm1@gmail.com ac
C/ Gallur N 451, local 5. 28047 - Madrid su
te
Tfno: 91 465 75 61. Fax: 91 465 94 58 ien
end
Federacin Espaola de Asociaciones de Rehabilitacin Psicosocial (FEARP) p
t
http://www.fearp.org/ es
Hospital de Zamudio. y
ca
Arteaga Auzoa 45. 48170 - Zamudio, Bizkaia ni l
C
Sociodrogalcohol. Sociedad Cientfica Espaola de Estudio isobre a el alcohol, el alcoholismo y
las otras toxicomanas c tc

http://www.socidrogalcohol.org/ Pr
Avda Vallcarca, 180. 08023 Barcelona de
a
Tfno: 93 210 38 54. Fax: 93 210 38 54 u
G
a
Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica e st
http://www.semp.org.es/ de
n
sempsecretaria@wanadoo.es
c i
ca
Avda San Juan Bosco 15. 50009 - Zaragoza
li
b
Sociedad Espaola de Psicogeriatra pu
la
http://www.sepg.es/
d e
jacb@ugr.es
d es
Ctedra de Psiquiatra. sFacultad de Medicina.
o
a s/n. 47011 Valladolid
Avda. de Ramn y Cajal,
5
d e
Sociedad Espaola de Psiquiatra
s
http://www.sepsiq.org/
m
sep@sepsiq.es d o
ri
C/ Arturo
c ur Soria, 311 1 B. 28033 Madrid
Tfno: ns 91 383 41 45. Fax: 91 302 05 56
rt a
anSociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica (SEPB)
H http://www.sepb.es/
info@sepb.es
C/ Arturo Soria 311, 1 B. 28033 - Madrid
Tfno: 91 383 41 45
Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal

http://www.psiquiatrialegal.org/

Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA)
http://www.sepypna.com
sepypna@sepypna.com
C/ Monte Esquinza, 24 - 4 izq., 28010 Madrid
Tfno: 91 319 24 61. Fax: 91 319 24 61
Asociaciones internacionales
World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders / Asociacin Mundial para la Esqui- .
n
zofrenia y Trastornos Relacionados c i
a
http://world-schizophrenia.org
a liz
http://espanol.world-schizophrenia.org (en espaol) tu
ac
World Psychiatric Association su
http://www.wpanet.org/ nte
ie
nd
Federacin Europea de Familiares de Personas con Enfermedad Mental pe

http://www.eufami.org st e
y
Asociacin Americana de Enfermera de Psiquiatra i ca
http://www.apna.org ln
C
a
t ic
c
HORATIO. Asociacin Europea de Enfermera de Psiquiatra
r
http://www.horatio-web.eu/ P
de
a
The European Psychiatric Association u
http://www.aep.lu/ G
a
est
Asociacin Mundial para la RehabilitacindePsicosocial
http://www.wapr2009.org/index.htm in
ac
l ic
World Federation for Mental Health b
http://www.wfmh.org/ pu
la
d e
Mental Health Europe des
http://www.mhe-sme.org
os
a
National Alliancee on 5 Mental Illness
d
s
http://www.nami.org
m
http://www.nami.org/Content/NavigationMenu/Inform_Yourself/NAMI_en_espa%C3%B1ol/
d o
i
NAMI_en_espa%C3%B1ol.htm
r
c ur
American
a ns Psychiatric Association
t r
http://www.psych.org/
an
H
Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina
http://www.apalweb.org

Otras web
Web Esquizofrenia
http://www.esquizo.com/
Fundacin Espaola de Psiquiatra y Salud Mental

http://www.fepsm.org
Asociacin de Trastorno Obsesivo-Compulsivo

http://www.asociaciontoc.org .
n
Programa de Prevencin de las Psicosis a ci
liz
ua
http://www.p3-info.es/
t
ac
Web psiquiatra su
www.psiquiatria.com te
ien
Web psiquiatra nd
www.psiquiatria24x7.com pe
t
es
y
ica
ln
C
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Pr
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de
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5
de
s
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c
ns
tra
an
H

Anexo 5. Abreviaturas
AEN Asociacin espaola de neuropsiquiatra
AHCPR Agency for health care policy and research
AHRQ Healthcare research and quality
APA American psychiatric association
AVD Actividades de la vida diaria
CAT Cognitive adaptation training
n.
i
ac
BPRS Brief psychiatric rating scale
CDR Centre for review and dissemination li z
CET t ua
ac
Cognitive enhancement therapy
CIE Clasificacin internacional de enfermedades s u
CPA Care program approach n te
e
CM Case management n di
CPRS Comprehesive psychopathological rating scale pe
t
CRT Cognitive remedation therapy es
CSMC Centro de salud mental comunitario y
i ca
CSQ Client satisfaction questionnaire ln
DAS Disablement assessment schedule C
a
DME Desviacin de media estandarizada c tic

DMP Desviacin de media ponderada Pr
DSM Manual diagnstico y estadstico de de
a los trastornos mentales
ECA Ensayo clnico aleatorio u
G
EEAG Escala de evaluacin de actividad t a global
es
de
EP Empleo protegido
EP-IPS Empleo protegido y apoyo n individual
EPV Entrenamiento prevocacional aci
b lic
ES Effect Size (tamao del efecto)
pu
EST Terapia de apoyo la enriquecida
ESw de
Effect size sweighted
FCO Tratamiento de farmacolgico
o s
G.I.N
a
Guidelines international network
GAF 5
Global assesment functionning
GAS de
Global assessment scale
s
GPC m Gua de prctica clnica
d o
HHSS rr i Habilidades sociales
IC scu Intervalo de confianza
n
ICtra95% Intervalo de confianza al 95%
a n
ICM Intensive case management
H
IPS Individual placement and support
IPSRT Terapia interpersonal y de ritmo Social
IPT Integrated psychological therapy
MHSC Menninger health sickness scale
MSANS Modified scale for the assessment of negative symptoms
NEAR Neuropsychological educational approach to rehabilitation)

NET Neurocognitive enhancement therapy
NICE National institute for health and clinical excellence
NIMH Instituto nacional de salud mental de estados unidos
NNT Nmero necesario a tratar
OMS Organizacin mundial de la salud
ONG Organizaciones no Gubernamentales
OPT Optimal treatment project
OR Odds ratio
.
P Probabilidad de que el resultado sea debido al azar in
PANNS Positive and negative syndrome scale ac
il z
Perc Qol Lancashire quality of life profile a
c tu
PF Psicoeducacin familiar a
PORT Patient outcomes research team su
e
RM Retraso mental e nt
i
RR Riesgo relativo e nd
RS Revisin sistemtica p
t
SANS Scale for de assessment of negatives symptoms es
y
SES Sef steem scale a
n ic
SFS Social functioning scale l
C
SDSI Social disability schedule for inpatients a
ic
SIGN Scottish intercollegiate guidelines networkct
SM Salud mental Pr
d e
SNS Sistema nacional de salud a
SPG Skalen zur psychischen Gesundheit u
G
TAC Tratamiento asertivo comunitario t a
es
TB Trastorno bipolar de
TCC Terapia cognitivo-conductual n
i
TE Tratamiento estndar c ac
li
TMG Trastorno mentalubgrave
p
WCST Wisconsin cardla sorting test
sde
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 6. Glosario
Adherencia teraputica: Implicacin activa y voluntaria del paciente en un curso de
comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado terapu-
tico deseado.
Centros de rehabilitacin psicosocial: Recurso especfico, dirigido a la poblacin con
trastornos psiquitricos graves y crnicos que presentan dificultades en su funcionamien-
to psicosocial y en su integracin en la comunidad. La finalidad es ofrecer programas de n.

rehabilitacin psicosocial y apoyo comunitario que faciliten la mejora de su nivel de au-aci
tonoma y funcionamiento, as como apoyar su mantenimiento e integracin social en lizla
t ua
comunidad, en las mejores condiciones posibles de normalizacin, independenciaacy cali-
dad de vida. su
t e
Colaboradores expertos: Profesional clnico con conocimientos y experiencia
i en en el
tema objeto de la GPC e idealmente con prestigio en el mbito en el quense desarrolla la d
gua. Participa en delimitar las preguntas clnicas iniciales y revisar las recomendaciones pe 5
.
t
Comorbilidad en psiquiatra: La Organizacin Mundial de la Salud e s (OMS) define la
y
comorbilidad o diagnstico dual como la coexistencia en el mismo i ca individuo de un trastor-
no inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y deClun n trastorno psiquitrico.
Conductas prosociales: Actos realizados en beneficioicade otras personas; maneras de
t
responder a estas con simpata, condolencia, cooperacin, r c ayuda, rescate, confortamiento
P
y entrega o generosidad.
de
Discapacidad: Segn la OMS Dentro de lauexperiencia a de la salud, una discapacidad
G
es toda restriccin o ausencia (debida a una adeficiencia) de la capacidad de realizar una
actividad en la forma o dentro del margen eque st se considera normal para un ser humano.
Ensayo clnico aleatorio: Estudio experimental de en el que los participantes son asigna-
n
i
ac
dos de forma aleatoria (al azar) a recibir un tratamiento o intervencin entre 2 o ms op-
ciones posibles. l ic
b
Grupo Control: Grupo control pu en un ensayo clnico es el grupo que no ha recibido la
la
intervencin de inters y que d e sirve como patrn de comparacin para valorar los efectos
s
de un tratamiento. de
Grupo experimental:
os En un ensayo clnico, el grupo que recibe el tratamiento que se
a
desea evaluar, en 5contraposicin al grupo de referencia, que recibe placebo o bien un tra-
e
tamiento activodya conocido, aceptado y establecido.
s
Interdisciplinar: Se realiza con la colaboracin de varias disciplinas.
m
Medidasd o dstales: Medidas relacionadas con circunstancias alejadas en un sentido es-
urri
pacio-temporal de la intervencin a evaluar.
nsc
Medidas proximales: Medidas relacionadas con circunstancias inmediatas, en un sen-
tra
antido espacio-temporal a la intervencin a evaluar.
H Multidisciplinares: Que abarca o afecta a varias disciplinas.
Nivel de evidencia: Clasificacin jerrquica de la evidencia segn el rigor cientfico del
diseo de los estudios.
Recada: Incremento de sntomas de la enfermedad tras un periodo de reduccin o
supresin de los mismos. Puede ser definido de forma operativa como equivalente a re-
hospitalizacin, incremento en la intensidad de los cuidados incremento de la gravedad

psicopatolgica, como disminucin del funcionamiento social o incluso como necesidad de
cambio en la atencin clnica.
Revisores externos: Profesional clnico con conocimientos y experiencia en el tema
objeto de la GPC e idealmente con prestigio en el mbito en que se desarrolla la gua.
Participa nicamente en la fase final de la gua, revisando el borrador provisional de la
GPC5.
Tamao del efecto (ES): es la medida de la fuerza de la relacin entre dos variables.
Siguiendo las recomendaciones de Cohen, los valores equivalen a: d= 0.2 efecto peque-
.
o, alrededor de d= 0.5 efecto medio y d= 0.8 en adelante efecto grande, aunque esta in
interpretacin depende del contexto. El tamao del efecto ponderado (ESw) har referen- ac
il z
cia a al control estadstico ejercido sobre la influencia de la diferencia de los tamaos a
c tu
muestrales. a
Tratamiento estndar (o usual): Tratamiento que se recibe en el medio habitual su que
n te
incluye medicacin, hospitalizacin, cuidados de enfermera y que est condicionado
ie por
las preferencias personales de las personas, el criterio de los profesionalesenyd la disponibili-
dad de los recursos. p
t
s
Unidad hospitalaria de rehabilitacin: dispositivo sanitario deecarcter hospitalario
y
c a
diseado para cumplir funciones integradas de tratamiento, rehabilitacin y contencin.
i
ln
C
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Pr
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G
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5
de
s
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an
H

Anexo 7. Declaracin de inters
Todos los miembros del grupo elaborador, colaboradores expertos y revisores externos
han declarado ausencia de conflicto de inters.
Milagros Escusa Julin, Francisco Galn Calvo, Laura Gracia Lpez, Pedro Pibernat
Deulofeu, Ana Vallesp Cantabrana, Juan Ignacio Martn Snchez, Maria Jos Vicente
Edo, Jos M lvarez Martnez, Daniel Navarro Bayn, Antonio Lobo Satu, Julin Carre-
tero Romn, Carlos Cuevas Yust, Begoa Iriarte Campo, Juan Francisco Jimnez Estvez, .
n
Jos Manuel Lalana Cuenca, Marcelino Lpez lvarez, Mercedes Serrano Miguel, Catali-ci
a
na Sureda Garca, Oscar Vallina Fernndez, han declarado ausencia de intereses.
a liz
u
Francisco Caro Rebollo ha recibido financiacin de Janssen, Boehringer Ingelheim,
a ct
Lundbeck, GSK y Novartis para acudir a reuniones, cursos y congresos. Ha obtenido ho-
su
norarios como ponente a conferencias y cursos de Janssen. Tambin ha recibido t e apoyo
econmico por participar en proyectos de investigacin de Bristol Myers-Squibb, i en Astra-
Zeneca, Esteve / Novartis, Janssen, Lilly. e nd
p
Concepcin de la Cmara Izquierdo ha recibido financiacin econmica t para reunio-
es Boehringer Ingel-
nes, cursos y congresos de Esteve, Boerhringer, Pfizer, Janssen, Almirall, y
heim. Tambin ha obtenido honorarios como ponente a conferencias i ca y cursos de Andr-
maco, Bexal y Janssen. ln
C
Andrs Martn Gracia ha recibido financiacin paraticreuniones, a congresos y asisten-
cias a cursos de Boehringer Ingelheim, GSK, Janssen y rhonorarios c como ponente a confe-
P
rencias y cursos de Pfizer y Lilly. Tambin ha recibido de financiacin para programas educa-
a
tivos o cursos de Janssen. u
Miguel Martnez Roig ha obtenido financiacin G para participar en reuniones, congre-
s ta
sos y cursos de Almirall, Janssen, Lundbeck, e Lilly, Boheringer, Bristol-Myer, Wyeth. Tam-
bin ha recibido apoyo econmico por participar d e en proyectos investigacin de Lilly, Pfizer
y Janssen. i n
ac ha recibido financiacin para participar en reunio-
M Esther Samaniego de Corcuera l ic
b
nes, congresos y cursos de Lilly.pu
Fernando Caas de Paze lha a recibido financiacin de Servier, Lundbeck y Janssen para
d
acudir a reuniones, cursosesy congresos, y por participar en proyectos de investigacin. Tam-
d
bin ha percibido honorarios
o s como ponente de Janssen, BMS y por consultora para Janssen.
a
M Consuelo Carballal Balsa ha recibido financiacin para participar en cursos, con-
ferencias y reuniones 5
de
de Janssen.
s
AlbertoFernndez Liria ha recibido apoyo de Janssen para participar en conferen-
cias y honorariosm como ponente de Lilly, Bristol-Myers Squibb, Wyeth y Lundbeck. Tam-
o
id
bin harrrecibido financiacin por participar en proyectos de investigacin de Wyeth, Phar-
u
nsc
ma Consult Services
rt a Miguel Bernardo Arroyo ha recibido honorarios como ponente por parte de Lilly,
an
H BMS, Wyeth, Janssen y Pfizer. Tambin ha recibido ayuda econmica para la financiacin
de investigaciones de BMS y de programas educativos o cursos de Pfizer.
Manuel Camacho Laraa ha percibido apoyo econmico para financiar su participacin
en conferencias de Janssen, Lilly y GSK; y honorarios como ponente de GSK y AstraZeneca.
Juan Jos Uriarte Uriarte ha obtenido financiacin para participar en un congreso y
en un proyecto de investigacin de AstraZeneca.

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48 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados

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