Protocolos de La Vigilancia Epidemiologica Parte I PDF

Protocolos de la
Vigilancia Epidemiolgica
Parte I
PERU/MINSA/OGE - 04/001 & Serie normas de vigilancia

epidemiolgica en salud pblica
Mayo del 2005
Lima, Per
Serie normas de vigilancia epidemiolgica en salud pblica N 001
Ministerio de Salud del Per
Oficina General de Epidemiologa
Camilo Carrillo # 402, Jess Mara - Lima 11
Telfono 433-6140 / 330-3403
Telefax 433-5428 / 433-0081 / 330-1534
Hecho el depsito Legal N: 1501012004 - 5818

ISBN: 9972-820-48-3
URL: http://www.oge.sld.pe
postmaster@oge.sld.pe
Per. Ministerio de Salud

Protocolos de vigilancia epidemiolgica. Parte I. Lima: Oficina General de Epidemiologa; 2004
N de pg. 202; mapas; figuras; tablas
PROTOCOLOS/VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA/ DEFINICIONES DE CASO/ MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL/

NORMAS EN SALUD PBLICA/PER.
Se autoriza la reproduccin total o parcial bajo cualquier forma siempre y cuando se cite la fuente de procedencia y con
la debida autorizacin del Ministerio de Salud. La Oficina General de Epidemiologa agradecer cualquier comentario o
sugerencia al presente documento.
Portada:
De izquierda a derecha una nia con el signo de Romaa tomado del captulo de la enfermedad de Chagas, personal de
epidemiologa de la Direccin de Salud de Chota en trabajo de campo, cortesa del Dr. Carlos Gambirazio, finalmente, un
criadero de Anopheles sp., tomado del captulo de malaria
Diseo de portada: Juan Gabriel Pardo Sotelo.

Ministerio de Salud
Oficina General de Epidemiologa
ALTA DIRECCIN
Dra. Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud
Dr. Jos Del Carmen Sara
Vice Ministro de Salud
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Dr. Luis Antonio Nicols Surez Ognio
Director General
Dr. Luis Beingolea More
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Vigilancia Epidemiolgica
Dr. Jos Bolarte Espinoza
Director Sectorial
Oficina Sectorial de Vigilancia Epidemiolgica
Compiladores
Dr. Luis Surez Ognio

Mdico Epidemilogo PREC
Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro

Dr. Jos Bolarte Espinoza

Blgo. Rufino Cabrera Champe

Bilogo, estudios de Maestra en Epidemiologa
Cuidado de Edicin
Blgo. Rufino Cabrera Champe
Diseo y Diagramacin
Sr. Juan Gabriel Pardo Sotelo
v
Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud
Presentacin
La vigilancia epidemiolgica, ha demostrado en las ltimas dcadas ser una de las herra-
mientas mas importantes con que cuenta la salud pblica que nos permite tener un cono-
cimiento actualizado del estado de salud de la poblacin, permitiendo identificar
precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervencin y control. Asimismo,
conocer la tendencia de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica, su evolu-
cin mediante la observacin de la curva epidmica, las regiones geogrficas comprome-
. y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia; no solo nos
tidas
brindan las evidencias cientficas necesarias a quienes tenemos la responsabilidad de
.
tomar decisiones en la gestin sanitaria, sino tambin, nos permite evaluar los resultados
de las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevencin y el con-
trol de las enfermedades.
.
En 1991 ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pblica peruana, por un lado se
inici la epidemia del clera, una de las epidemias mas grandes que sufri la poblacin
peruana, donde solo en el primer ao de la epidemia, fueron notificados al Ministerio de
Salud ms de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes. De otro lado, en este ao se noti-
ficaba el ltimo caso de poliomielitis aguda en nuestro pas. En ambos casos la vigilancia
epidemiolgica jug un papel importante; en el caso de la epidemia del clera, permiti
determinar el patrn de diseminacin y orientar la atencin de los pacientes y las medi-
das de prevencin y control. En el caso de la poliomielitis aguda, la vigilancia de las
parlisis flcidas permiti detectar los ltimos casos, alrededor de los cuales se realizaron
las estrategias de vacunacin que incluyeron los barridos nacionales. Estas dos situacio-
nes son solo ejemplos de la contribucin de la vigilancia epidemiolgica a la salud pbli-
ca.
La vigilancia epidemiolgica se inicia desde los servicios de salud, donde los profesiona-
les y otros trabajadores de la salud aplican el protocolo de vigilancia con la "sospecha" de
un caso de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica, luego se inicia inmediata-
mente la investigacin del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como
"confirmado" o "descartado"; en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notifica-
cin, evaluacin clnica, investigacin de antecedentes, investigacin de contactos, se
obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectan las medidas de preven-
cin y control en el ncleo familiar y la comunidad. Esta informacin fluye rpidamente
a travs de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiologa de las direcciones
regionales de salud, y finalmente llega a la Oficina General de Epidemiologa donde, una
vez procesadas y analizadas se toman las decisiones ms adecuadas y se informa a la
Alta Direccin del Ministerio de Salud y a los organismos internacionales de salud en
cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales
de salud.
La Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud ha preparado el presente

documento tcnico "Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica", que en esta primera parte
nos presentan los protocolos que corresponden a 13 enfermedades y daos prioritarios
para la salud pblica peruana. Este documento nos presenta en forma muy esquemtica
y prctica las medidas que deben ser realizadas por el personal de los servicios de salud,
desde la sospecha del caso; adems de tener la fortaleza por ser fruto de la experiencia
de los epidemilogos peruanos que en los ltimos 15 aos han sido los responsables de
conducir la vigilancia epidemiolgica en el Per en el nivel local, regional y nacional.
El MINSA presenta ante el Sector Salud y de la sociedad peruana este documento tcni-
co, que estoy segura es una herramienta importante para el mejor desempeo en nues-
tro trabajo por la salud de los peruanos.
Dra. Pilar Mazzetti Soler

Ministra de Salud
Agradecimientos
La Oficina General de Epidemiologa agradece la participacin de las personas que han

hecho posible esta publicacin al Dr. Rogger Zapata, Blgo. Fernando Chapilliqun y
Dr. Carlos Gambirazio que han contribuido significativamente al plan de elaboracin
de este documento y que ha sido prcticamente la columna vertebral para su elabora-
cin.
En la redaccin del documento al Dr. Manuel Espinoza y Dr. Eduardo Ticona del Hos-
pital Nacional Dos de Mayo, por la elaboracin de las primeras versiones de los algoritmos
y revisin del texto de algunos protocolos. Asimismo, a los alumnos de la cuarta promo-
cin del Programa de Entrenamiento de Epidemiologa de Campo (PREC) que partici-
paron en este proceso.
Al Dr. Carlos Gambirazio Carbajal, por haber redactado los primeros borradores del
protocolo de clera y al Blgo. Miguel Luna por haber elaborado los grficos y mapas.
Al Lic. Luis Roldn por el apoyo en la estandarizacin de las fichas clnico-

epidemiolgicas y por la elaboracin de los grficos para la seccin de situacin
epidemiolgica y tendencias.
Asimismo, se agradece a los epidemilogos que realizaron sugerencias a los protocolos

durante la RENACE 2003, en la ciudad de Ica, que ha permito mejorar la presentacin
del documento en cuanto a su estructura y contenido. A la Dra. Liduvina Gonzles por
las acertadas observaciones a algunos protocolos.
A todos los revisores annimos de nuestra oficina y de otras instituciones que han per-
mitido mejorar el contenido, la calidad y la legibilidad de los protocolos de vigilancia
epidemiolgica.
Al equipo tcnico de la Direccin de Salud de Lima Ciudad y a sus Redes por haber
participado en la validacin del protocolo de Sarampin/Rubola.
Al Dr. Alan Bisso por le revisin de las versiones finales de los protocolos.
Tambin se agradece la participacin de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-

cipado en la recopilacin de la informacin bibliogrfica y elaboracin de los primeros
borradores de algunos protocolos.
Contenido
Presentacin
...................................................................................................................................
Fiebre amarilla.........................................................................................................
Rogger Zapata Torres
Julio Ruiz Olano
Clera .......................................................................................................................
Luis Surez Ognio
Peste...........................................................................................................................
Jorge Gmez Benavides
Malaria......................................................................................................................
Luis Beingolea More
Fernando Chapilliqun Alban
Rufino Cabrera Champe
Carlos Marios Anticona
Dengue y dengue hemorrgico................................................................................

Luis Beingolea More
Fernando Chapilliqun Alban
Carlos Marios Anticona
Leishmaniasis............................................................................................................
Enfermedad de Chagas............................................................................................
Sarampin y Rubela...............................................................................................
Rogger Zapata Torres
Maria Ticona Zegarra
Carbunco o ntrax....................................................................................................
Rabia urbana y silvestre............................................................................................

Ofidismo....................................................................................................................
Muerte materna........................................................................................................
Omar Napanga Saldaa
Judith Fabain Manzano
Fichas de notificacin e investigacin (Anexo).......................................................
Glosario ....................................................................................................................
Siglas y acrnimos usados en este documento
INS : Instituto Nacional de Salud.
INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.
MINSA : Ministerio de Salud.
OGE : Oficina General de Epidemiologa.
OMS : Organizacin Mundial de la Salud.
OPS : Organizacin Panamericana de la Salud.
PREC : Programa de Especializacin en Epidemiologa de

Campo.
RENACE : Red Nacional de Epidemiologa.
SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Caractersticas clnicas y Agente etiolgico

epidemiolgicas
La fiebre amarilla es producida por un virus
Descripcin ARN del grupo de Arbovirus, familia
Flaviviridae, gnero Flavivirus, al cual tam-
Enfermedad febril aguda de corta duracin, bin pertenecen otros virus como del dengue,
trasmitida por mosquitos y causada por el vi- virus del Nilo del Este y del Oeste, virus en-
rus de la fiebre amarilla1. Es enzotico y no cefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cual
tiene tratamiento especfico, pero puede pre- existe la posibilidad de una reaccin cruza-
venirse mediante la vacunacin. El cuadro cl- da con estos virus2. El virus de la fiebre ama-
nico vara desde formas asintomticas -o en- rilla tiene un solo serotipo.
fermedad febril moderada (90%) de evolucin
favorable- hasta formas graves con sangrado Distribucin
masivo con una letalidad hasta 50% 2.
Se reconocen tres fases: La fiebre amarilla silvestre est distribui-
Congestiva o roja. da en las regiones tropicales de Amrica
Dura aproximadamente 3 das. Es de inicio Latina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador
brusco y se manifiesta con sntomas genera- y Per) y del frica 5. En nuestro pas se
les, como: fiebre, escalofros, cefalea inten- han identificado 12 cuencas endmicas
sa, lumbalgia, postracin, eritema facial, in- ubicadas en la vertiente oriental de los
yeccin conjuntival, nuseas y vmitos. En Andes en la regin selva baja (80 a 400
esta fase hay presencia del virus en la san- msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).
gre (viremia)3. Ellas son: 1.Ro Huallaga (Hunuco y San
Remisin. Martn); 2. Ro Urubamba (Cusco); 3. Ro
Dura de horas hasta 2 das. Se observa ca- Tambo (Junn); 4. Ro Maran - Bajo
da de la temperatura y disminucin de los Huallaga - Amazonas (Amazonas y
sntomas que provocan una sensacin de Loreto); 5. Ros Tambopata - Alto Inambari
mejora en el paciente1. (Madre de Dios y Puno); 6. Ro Apurimac
Intoxicacin, amarilla o icterohemorrgica. - Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Ro Pachitea
Dura hasta 10 das. Reaparecen los snto- (Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Ro Madre
mas generales, predomina la insuficiencia de Dios (Madre de Dios); 9.Ro Ucayali
heptica caracterizada por ictericia y mani- (Ucayali); 10. Ros Mantaro - Ene (Junn);
festaciones hemorrgicas como hematemesis 11. Ros Santiago y Cenepa; 12.Ro
("vmito negro"), melena, epistaxis, y hemo- Chinchipe. (Mapa)
rragias de cavidad oral. Adems, hay com-
promiso renal caracterizado por manifesta- Reservorio
ciones de oliguria/anuria, albuminuria y
postracin intensa. El pulso es lento, a pe- El hombre infectado es el reservorio de la fie-
sar de la fiebre elevada (signo de Faget) y bre amarilla urbana. En el ciclo selvtico son
finalmente, aparece encefalopata heptica, los primates no-humanos (monos) y, posible-
choque y muerte3-4. mente, algunos marsupiales arborcolas4.
Complicaciones
Los pacientes pueden presentar parotiditis Modo de transmisin
supurativa, neumona bacteriana o morir
durante la convalecencia, debido a dao del No se ha comprobado transmisin de perso-
miocardio o arritmia cardaca. na a persona, se transmite a humanos por
picadura de mosquitos infectados (Figura 1).
Diagnstico diferencial Se describen dos ciclos:
Las formas leves y moderadas de la fiebre a) Urbano. Transmitido por el mosquito do-
amarilla son difciles de diferenciar de otras mstico Aedes aegypti infectado con el virus
enfermedades febriles, por lo cual es impor- por alimentarse de sangre de personas en-
tante conocer bien el cuadro clnico y los fermas.
antecedentes epidemiolgicos. Las formas b) Selvtico. Transmitido por mosquitos sil-
severas o fulminantes deben diferenciarse de vestres pertenecientes al gnero Haemagogus
la malaria por Plasmodium vivax o P. y Sabethes y otros que han picado animales
falciparum, leptospirosis, formas fulminantes enfermos. En el Per, se han identificado el
de hepatitis B y D, dengue clsico o hemo- H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.
rrgico, bartonelosis y septicemias4.
Fiebre amarilla 3
Fiebre amarilla
puede transmitir el virus al mosquito y esto

ocurre entre 24 y 48 horas antes de que
presente la fiebre hasta los primeros 5 das
de la enfermedad.
Susceptibilidad
Todas las personas que no han sido

inmunizadas son susceptibles de infectarse.
Inmunidad
Figura 1. Ciclo de transmisin de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando una

persona adquiere la infeccin en forma na-
tural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 aos
Perodo de incubacin y probablemente de por vida 8-9. La resisten-
cia para adquirir la fiebre amarilla puede
En el ser humano es entre 3 y 6 das despus estar asociada con inmunidad cruzada al
de ser picado por el vector. En A. aegypti el dengue u otros flavivirus10.
perodo de incubacin es entre 9 y 12 das1.
El mosquito se mantiene infectado el resto Letalidad
de su vida (50% de vectores mueren en 7
das y 95% mueren en un mes). En la forma clsica vara entre 20% y 50%.
El paciente fallece, generalmente, entre el
Perodo de transmisibilidad 7mo al 10mo da10, situacin que depende
de la fase clnica en que se encontraba en el
Es el tiempo en que una persona infectada momento de su captacin.
4 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas
Mapa. Distribucin de casos notificados

de Fiebre Amarilla.
Per 1994-2003
Cdigo* Departamento
1 Amazonas
5 Ayacucho
8 Cusco
10 Hunuco
12 Junn
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
21 Puno
22 San Martn
25 Ucayali
Fuente: MINSA OGE-RENACE
* Cdigo por departamentos.
En el mapa se presenta los distritos que notifica-

ron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vi-
gilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.
Como se aprecia, los casos proceden de la cuenca
amaznica.
En el grfico siguiente se muestra la tendencia
por semana epidemiolgica de los casos de fie-
bre amarilla. El mayor nmero de casos se ha
reportado en el ao 1995, despus de ese ao la
curva se ha mantenido en forma sostenida, a ex-
cepcin del ao 2000.
Fiebre amarilla 5
Fiebre amarilla
Vigilancia epidemiolgica poblacin, para ello se requiere coordinar

y anticipar estratgicamente las acciones
Antecedentes y justificacin de vigilancia. De otro lado, esta enferme-
dad es de importancia para la salud pbli-
La fiebre amarilla ocurre en regiones sel- ca internacional y es objeto de vigilancia y
vticas y es mantenida por la transmisin notificacin internacional; su reporte in-
del virus entre monos, u otros mamferos, mediato es requerido universalmente de
con la participacin de los mosquitos. La acuerdo al Reglamento Sanitario Interna-
transmisin a los humanos ocurre en loca- cional.
lidades intermedias (zonas de transicin)
entre reas urbanas y selvticas, a partir Objetivos
de estas puede ingresar al ciclo urbano a
travs del A. Aegypti cuando se dan facto- General
res de riesgo predisponentes como cober-
turas bajas de vacunacin o ndice adico Detectar precozmente reas de transmisin del
superior al 5 %. Las epidemias se presen- virus salvaje de la fiebre amarilla.
tan en forma cclica con intervalos de si-
lencio epidemiolgico entre 5 y 10 aos. Especficos
Entre 1987 y 1998 se produjeron las tres
ms grandes epidemias en el Per . Desde a. Notificar inmediatamente un caso de fie-
los aos 50 no se presenta el ciclo urbano bre amarilla selvtica.
de la enfermedad en el Per. b. Vigilar los factores de riesgo en la pobla-
cin residente y migrante, epizootias y den-
La vigilancia epidemiolgica de la fiebre sidad vectorial.
amarilla debe comprometer a todos los sec- c. Evitar la reurbanizacin de la fiebre ama-
tores involucradas en ella y debe ser ca- rilla selvtica.
paz de predecir y detectar tempranamen- d. Evaluar la efectividad de las medidas de
te un brote antes que estos afecten a la control.
Definicin de caso: fiebre amarilla

Caso probable Deteccin del secuenciamiento gentico del
Toda persona de cualquier edad procedente virus de fiebre amarilla por PCR (reaccin
de zona endmica de fiebre amarilla, que en cadena de la polimerasa).
presenta fiebre de inicio agudo seguido por Por nexo epidemiolgico
ictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1) Contacto de uno o ms casos probables
sangrado de mucosa nasal y de encas, o san- con uno o ms casos confirmados, proce-
grado digestivo alto (hematemesis o melena); dentes de la misma rea endemo -
2) muerte 3 semanas despus de haberse ins- enzotica.
talado la enfermedad. Contacto de un caso probable que fallece
en menos de 10 das, sin confirmacin
Caso confirmado laboratorial y que provenga de rea don-
Por laboratorio de hay casos confirmados.
Todo caso probable cuyo resultado de labo-
ratorio es positivo por uno o ms de los m- Caso confirmado
todos siguientes: Todo caso que despus de la investigacin
En suero no cumple con el criterio de caso probable o
Aislamiento del virus de la fiebre amarilla que tiene resultados negativos en el labora-
Presencia de IgM especfica para fiebre torio.
amarilla o un aumento de 4 veces o ms
de los niveles de IgG en muestras de suero Caso sospechoso*
pareadas (agudo y convaleciente) Es todo paciente con fiebre e ictericia de ini-
Deteccin del secuenciamiento gentico del cio agudo y procedente de zona enzotica.
virus de fiebre amarilla en suero por PCR
(reaccin en cadena de la polimerasa). Caso asociado a vacuna**
En tejidos Caso probable con antecedente de haber sido
Muestra de hgado por inmuno- vacunado 10 das antes del inicio de la icte-
histoqumica (postmortem). ricia.
fiebre amarilla
6 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
inmediata y obligatoria por la va ms rpi-

Caso sospechoso* da (telfono, fax o correo electrnico) al ni-
vel inmediato superior y dentro de las 24
Slo se usa en: horas de conocido el caso. La ficha de inves-
a. Caso de epidemia con la finalidad de cap- tigacin clnico-epidemiolgica debe enviarse
tar oportunamente una mayor cantidad obligatoriamente a OGE-MINSA.
de casos.
b. Lugares donde se sospeche pueda ocurrir El cumplimiento de una adecuada notifica-
un incremento de la actividad epidmica. cin es responsabilidad de las autoridades
de salud regionales y nacionales. Todo caso
ser investigado y finalmente clasificado
como caso confirmado o descartado.
Caso asociado a vacuna **
Flujo de notificacin
En estos casos en que se sospeche la asocia-
cin a la vacuna ser muy importante docu- En el sector pblico el flujo ser ascendente
mentar la vacunacin y tomar muestras para a partir del nivel en donde se detecta un caso
asilamiento viral. Su investigacin se mane- (puesto de salud, centro de salud; microrred,
jar como ESAVI. red, epidemiologa DISA, Oficina General de
Epidemiologa (OGE), Direccin General de
Salud a las Personas, Instituto Nacional de
Notificacin Salud (INS), OPS y OMS. El sector privado
notificar al nivel que se establezca en coordi-
Los casos probables de fiebre amarilla urba- nacin con la DIRESA o con quin designe.
na o selvtica son de notificacin individual
Medidas de prevencin y Se debe vacunar a travs de:

control Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso
obligado de migrantes hacia zonas endemo
Medidas de prevencin - enzoticas. Deben ser permanentes y fun-
cionar en horarios que aseguren la mayor
Existen dos escenarios geogrficamente di- captacin de personas a vacunar.
ferentes, pero ligados por fenmenos socia- Vacunacin regular. Ofertar la vacuna
les y econmicos: i) zonas enzoticas (end- antiamarlica en todos los establecimien-
micas) y ii) zonas expulsoras (no endmicas) tos de salud a personas susceptibles (no
en las cuales se implementarn oportuna- vacunadas).
mente estas medidas.
b. Vigilancia de los factores de riesgo
Prevencin para zonas enzoticas Vigilancia de epizootias. Coordinar con
SENASA, INRENA u otras entidades a ni-
a. Inmunizacin vel local para establecer la vigilancia de
La vacuna antiamarlica (17 D de virus ate- muerte de monos o de marsupiales por fie-
nuado) es la forma ms efectiva para pre- bre amarilla (epizootia). La vigilancia comu-
venir y evitar la dispersin de los casos hu- nal con participacin de promotores, lde-
manos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por res comunales, autoridades, entre otros, es
una sola vez, por va subcutnea, a perso- til para desarrollar esta actividad.
nas susceptibles mayores de 9 meses de Coberturas de vacunacin. Monitorear las
edad (residentes, turistas, migrantes u coberturas por localidad o distrito. Ser ne-
otros grupos de riesgo no vacunados). Se cesaria la participacin de promotores y
debe vacunar 10 das antes de ingresar a lderes comunales.
zonas enzoticas. La eficacia de la vacu- Identificar reas de expansin de fron-
na es cercana al 100 %11. tera agrcola. Registrar esta informacin
a travs de lderes comunales, autoridades
locales o de agricultura. La identificacin
No se deben vacunar a los menores de 9 y extensin de estas reas debe graficarse
meses, a mujeres durante el primer trimes- en un mapa.
tre de embarazo3, ni a pacientes con com- Establecer el flujo migracional. Tiene el
promiso inmunolgico. propsito de identificar los lugares de pro-
cedencia de la poblacin migrante para
Fiebre amarilla 7
Fiebre amarilla
focalizar la vacunacin. Se realizar dos b. Educacin Sanitaria

veces al ao: uno entre febrero y marzo, y Se impartir los mismos contenidos des-
otra entre octubre y noviembre. critos para zonas enzoticas, priorizando
Procedimiento: la promocin de la vacunacin.
1. Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horas
y puntos de llegada de los medios de VIGILANCIA
transporte.
2. Identificar y registrar los colaterales en La fiebre amarilla est asociada a la migra-
la ficha de investigacin de un caso sos- cin y tiene un comportamiento estacional
pechoso o confirmado. que permite estimar el periodo de aparicin
3. Consolidar los datos del tem "Trabajo o incremento de casos; por este motivo la vi-
de campo" de la ficha de investigacin gilancia (Figura 2) se plantea en dos situa-
por localidad, distrito y departamento. ciones:
4. Enviar los consolidados a la OGE al tr-
mino de cada perodo. (Abril y diciem- I. Perodo de pre brote o interepidmico
bre).
5. OGE canalizar la informacin consoli- Epidemia
dada al nivel central y DISAS expulsoras. Aparicin de un caso confirmado de fiebre
amarilla en reas endmicas o enzoticas.
c. Educacin sanitaria
Se impartir en lugares de mayor ingreso Sospecha de brote
de migrantes en las zonas enzoticas o de Se sospechar de un probable brote cuando
salida en reas expulsoras. Es una activi- exista uno o ms de los siguiente elementos:
dad permanente, para ello se establecern i) incremento inusual de notificacin de ca-
coordinaciones inter e intrasectoriales. La sos sospechosos (posibles); ii) desviacin del
oficina de comunicaciones de la DISA debe comportamiento usual de sndromes febri-
garantizar que las acciones y mensajes se les, ictricos, o hemorrgicos; iii) epizootias
preparen con la debida anticipacin en zonas enzoticas; iv) zonas de silencio
. Objetivo. Educar a la poblacin sobre: epidemiolgico en las ltimas 52 semanas
1. Riesgo de enfermar o morir si se in- epidemiolgicas.
gresa a zonas enzoticas sin haber
sido vacunado por lo menos 10 das
antes, y Este concepto permitir identificar reas don-
2. Identificar signos de alarma para de- de hay un comportamiento anormal de al-
mandar una atencin inmediata. gunas patologas o sndromes y donde la vi-
. Estrategias. Comunicacin inter perso- gilancia debe hacer ms sensible.
nal en establecimientos de salud: char-
las informativas en salas de espera, uso
de medios masivos de comunicacin: Objetivos
perifoneo, diarios locales, radio, decla- a. Identificar el comportamiento inusual de
racin de autoridades locales, sermones patologas consideradas en el diagnsti-
dominicales, entre otros. co diferencial de fiebre amarilla.
b. Identificar el comportamiento anormal
d. Saneamiento bsico y vigilancia de sndromes relacionados: febril, ictri-
entomolgica co, hemorrgicos febriles, etc.
Con el objetivo de prevenir siste- c. Reconocer las reas geogrficas poten-
mticamente el incremento de la poblacin ciales de transmisin activa.
vectorial se debe evaluar peridicamente d. Intensificar las acciones de vigilancia y
el ndice adico. (Ver medidas de preven- vacunacin en las reas identificadas.
cin de dengue y dengue hemorrgico)
Procedimiento
Prevencin para zonas expulsoras a. Anlisis de la morbilidad/mortalidad.
La mayora de los casos de fiebre amarilla
a. Inmunizacin el cuadro clnico es leve o subclnico y es
Se vacunar rutinariamente, o en campa- similar a otras enfermedades; por esta ra-
a, a la poblacin de localidades identifi- zn, el personal de las DISAs deben man-
cadas como expulsoras de migrantes por tener un elevado ndice de sospecha y ana-
el estudio de procedencia. lizar oportuna y sistemticamente los ca-
sos de fiebre que no responden a
8 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
antimalricos o antibiticos. Tambin se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

evaluar el incremento en la incidencia de plicadas en presencia de fiebre .
Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla
b. Deteccin precoz de un caso. II. Perodo epidmico

En reas enzoticas el personal, especial-
mente mdico, buscarn en los pacientes Objetivo
que acudan a consulta con enfermedad
leva o moderada, signos sugestivos de fie- Evaluar la posible expansin del brote y la
bre amarilla: fiebre casi siempre presente, posibilidad de controlar el mismo.
signo de Faget`s: frecuencia cardiaca len-
ta en relacin a fiebre elevada, congestin Procedimiento
de conjuntiva, cara y cuello, enrojecimien-
to de la lengua y su borde y punta, y dis- Generar la alerta epidemiolgica para to-
cretas hemorragias gingivales12. Se tendrn dos los establecimientos involucrados o
en cuenta que estas formas pueden ocu- segn la magnitud a toda la DIRESA.
rrir en nios de corta edad que recibieron Ampliar el uso de la definicin de caso.
anticuerpos va transplacentaria. En nues- Anlisis conjunto con el personal de los
tro pas hubo un ligero incremento en el establecimientos de salud de la epidemia
nmero de casos en menores de 15 aos priorizando aspectos relacionados con su
en las primeras semanas epidemiolgicas tendencia, sus posibilidades de control y
del ao 200413. recursos disponibles para ello.
c. Vigilancia del sndrome cterohemo - INVESTIGACIN

rrgico.
En pacientes portadores de este sndrome Los casos captados deben investigarse en
se priorizar el descarte de fiebre amarilla considerando siete pasos bsicos:
mediante exmenes de laboratorio. 1. Notificacin inmediata, antes de las 24 ho-
ras de conocido el caso
2. Elaboracin de la ficha de investigacin:
Se recomienda el uso de la definicin de caso llenado completo de datos solicitados. Es
sospechoso en lugares identificados en este muy importante conocer el estado vacunal
momento, donde hay un "comportamiento y debe ser documentado.
anormal" es recomendable.
Fiebre amarilla 9
Fiebre amarilla
3. Obtener muestra de suero para exmenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

de serologa y cultivo y/o de segunda ENZOTICAS
muestra de suero si es necesario. Si es fa-
llecido actuar de acuerdo a lo indicado. Participacin de otros actores sociales.
4. En un mapa o croquis construir el rea de La fiebre amarilla se abordar en forma
transmisin. Sealar reas de expansin multisectorial (agricultura, transporte, edu-
agrcola. cacin, etc.); y con participacin de las orga-
5. Elaborar un listado de los colaterales a par- nizaciones de base. Una primera accin es
tir de la ficha epidemiolgica y programar organizar o convocar al comit local de lu-
su seguimiento hasta por una semana. cha contra la fiebre amarilla (COLFA). Se
6. Medidas de control. Son de inicio inme- recomienda:
diato, no se espera resultado de laborato- Presentar la situacin actual, los riesgos,
rio. epizootias y acciones a seguir.
Vacunacin de bloqueo Negociar responsabilidades del comit: di-
Bsqueda activa de febriles con la defi- fusin logstica, presupuesto, etc.
nicin de caso sospechoso y obtener Evaluar la respuesta y presentar los resul-
muestras para laboratorio. tados al comit.
Monitoreo rpido de coberturas. Planificar actividades comunicacionales.
7. Investigacin entomolgica en busca del Mantener informado regularmente al co-
vector y enviar muestras al laboratorio re- mit.
gional y/o al INS.
8. Clasificacin final de casos Medidas especficas para evitar la evitar
la expansin del brote
Dos aspectos muy importantes que no se debe
dejar de hacer es: Vacunacin antiamarilica de bloqueo.
Vacunar a los migrantes, agricultores, tu-
a. Evaluar la capacidad de respuesta local. ristas, etc en toda la comunidad donde se
Hay un adecuado manejo de las mues- present el caso o centros laborales acce-
tras?, El (os) casos estn siendo tratados sibles. La mejor estrategia es casa por casa.
adecuadamente?, Hay suficientes Vigilancia de febriles. Monitorear la apa-
insumos y personal (trabajadores capaci- ricin de febriles hasta 14 das despus de
tados, lquidos EV, vacunas, mosquiteros, haber vacunado al ltimo poblador.
etc.)?. El personal Puede intervenir sobre Control vectorial. Un aumento en la den-
la poblacin de vectores y criaderos? y sidad vectorial y de los casos confirmados
Pueden conducir una campaa de vacu- incrementan el riesgo de urbanizacin de
nacin?. Las recomendaciones que se den la fiebre amarilla. Debe realizarse la des-
para el control siempre deben considerar: truccin de criaderos y rociado qumico
Promocin, vacunacin, vigilancia, y se- (ver dengue) y uso de mosquiteros con la
guimiento de "colaterales" o contactos. participacin de la comunidad.
b. Anlisis en tiempo espacio y persona, Disminucin de la letalidad y manejo

considerar: clnico
Persona: Cuantos casos y/o fallecidos
hay? Cul es la tasa de letalidad?, Cul Los servicios deben establecer un sistema de
es la tasa de ataque especfica por edad y referencia y contrarreferencia institucional
sexo?, Cul es el estado vacunal por eda- y comunitario que asegure el traslado opor-
des? y Cul es la tasa de ataque segn tuno y tratamiento precoz del paciente.
estado vacunal?.
Lugar: Establecer los corredores sociales y
econmicos de la zona donde ocurren los La captacin precoz y tratamiento proto-
casos. El brote puede o se est diseminan- colizado oportuno contribuye a disminuir la
do a nuevas reas?, Hay establecimien- letalidad
tos de salud accesibles en la zona afecta-
da? y Hay dificultades para la referencia
contrarreferencia?. No existe tratamiento especfico. En forma
Tiempo: Construir grficos mostrando el general se recomienda:
nmero de casos y fallecidos por semana Evaluacin clnica y obtencin de un per-
epidemiolgica. fil hematolgico, bioqumico y urinario.
10 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
En la fase inicial el paciente debe estar Indicadores para la evaluacin de la

en reposo absoluto y cubierto con mos- vigilancia epidemiolgica
quitero para ser protegido de las pica-
duras y evitar la diseminacin de la en- Se proponen los siguientes indicadores:
fermedad.
Hidratar con suero oral. a. Tasa de incidencia:
Evaluar la funcin renal (evitar o tratar
el desequilibrio hidroelectroltico) y la Nmero de casos de fiebre amarilla en un perodo x 100 000
albuminuria, ambos son indicadores de Nmero de poblacin total expuesta en este perodo
gravedad del paciente. Los cuadros cl-
sicos o fulminantes requieren hospitali-
zacin inmediata para tratamiento de so- b. Tasa de letalidad:
porte.
En cuadros severos seguir el protocolo Nmero de fallecidos por fiebre amarilla x 100 000
de tratamiento de la encefalopata hep- Nmero de personas enfermas por fiebre amarilla
tica y hemorragia digestiva para preve-
nir la hipovolemia y el shock 2.
c. Porcentaje de casos con notificacin inme-
diata: estndar 100 %.
Nunca aplicar inyecciones intramusculares d. Porcentaje de casos investigados en las pri-
meras 48 horas de notificado: estndar:
100%.
Informacin NOTI e. Porcentaje de casos con investigacin com-
pleta (visita domiciliaria, ficha clnico-
Todos los casos se ingresan a la base NOTI. epidemiolgica completa y censo de cola-
Se obtendrn reportes semanales sobre la si- terales) estndar: 100 %.
tuacin de la fiebre amarilla, el cumplimien- d. Porcentaje de casos con medidas de con-
to de los indicadores y clasificacin de los trol ejecutadas, estndar: 100 %.
casos para adoptar las medidas pertinentes. f. Porcentaje de casos probables con mues-
La base se actualizar continuamente para tras adecuadas de suero enviada a labo-
evitar la acumulacin de casos en condicin ratorio referencial o INS dentro de las 72
de probables. horas de haber sido notificado, estndar:
> 80%.
Monitoreo g. Porcentaje de resultados de laboratorio en-
viados al laboratorio regional o INS en un
Se har empleando la tabla semanal de cla- tiempo menor de 2 das de haber recibido,
sificacin de casos y cumplimiento de estndar: > 80%.
indicadores (Anexo 2) esta ltima es de dis- h. Porcentaje de cobertura vacunal con va-
tribucin nacional y se trabajar conjunta- cuna antiamarlica en poblacin residen-
mente con el INS. te en reas de riesgo, estndar: 100 %.
i. Porcentaje de casos fatales con necropsia
y obtencin de muestra para inmuno
histoqumica: 100 %.
Diagnstico de laboratorio Muestras para examen serolgico (ELISA

de captura IgM)
Consideraciones
Obtencin de suero
Los laboratorios de referencia regional reali- Colectar 10 mL de sangre venosa y luego
zan la prueba por ELISA de deteccin de Ig proceder a su centrifugacin, si no se dispo-
M de la fiebre amarilla. Slo si el laboratorio ne de centrfuga dejar reposar la muestra y
cumple con las normas de control de cali- esperar la retraccin del cogulo, luego se-
dad del diagnstico est autorizado para parar el suero en dos partes iguales
emitir resultados de este tipo. Estos labora- (alcuotas). Todo caso debe tener siempre
torios deben enviar al INS las muestras de sueros pareados:
suero y tejidos para aislamiento viral, detec- Primera muestra obtenida de un paciente
cin de ARN viral, estudio anato- que tenga no ms de 7 das de enferme-
mopatolgico e inmunohistoqumico. dad (fase aguda).
Fiebre amarilla 11
Fiebre amarilla
Una segunda muestra de un paciente en Envo

fase convaleciente entre los 8 y 15 das La muestra debe enviarse al INS inmediata-
(mximo 30 das) despus de obtener la mente despus de haber sido obtenida y acom-
primera muestra. Si est hospitalizado paada de la ficha clnico-epidemiolgica.
debe obtener la segunda muestra antes del
alta o de un posible deceso del paciente. Muestras para examen de histopatologa
e inmunohistopatologa.
Conservacin
Mantener el suero en refrigeracin entre 4 Obtencin
y 8 C. La muestra para la prueba de inmuno-
peroxidasa debe obtenerse por necropsia to-
Envo tal o parcial:
La muestra debe enviarse de inmediato al Total (anatoma patolgica). Se obtiene te-
laboratorio regional y/o al INS en condicio- jido de hgado, bazo o rin de 3 a 2 cm
nes de refrigeracin, debidamente rotulada por lado, si el cadver esta al medio am-
y acompaada de su respectiva ficha clni- biente dentro de las 24 horas de fallecido
co-epidemiolgica . el caso, pero si est en cmara fra el teji-
do puede obtenerse hasta 48 horas despus
del deceso.
Ante un resultado indeterminado se obtendr Parcial (biopsia). Se puede usar el visce-
una muestra adicional, si carece de ella se ana- rtomo. Obtener fragmentos de hgado,
lizar el cuadro clnico y epidemiolgico para bazo o rin enteros no mutilados.
confirmarlo o descartarlo.
Conservacin
La muestra no requiere refrigeracin para su
Muestras para aislamiento viral y conservacin, se coloca inmediatamente en
deteccin de ARN viral (diagnstico formol al 10% en un volumen cinco veces
molecular) mayor que el volumen de la muestra. Si no
hay formol puede ser fijada en alcohol co-
Obtencin de sangre rriente.
Obtener la sangre, como se ha descrito ante-
riormente, de un paciente en fase aguda y Envo
proceder a separar el suero de inmediato. Como se ha descrito para el aislamiento viral
o el diagnstico molecular; sin embargo, debe
Conservacin asegurarse que el frasco est hermticamen-
Las muestras, desde su obtencin, deben te cerrado.
conservarse en medios estriles.
De preferencia deben congelarse entre -20 Rotulacin
y -70 C, si no fuera as, enviar inmediata- Toda muestra debe ser rotulada con los si-
mente en un recipiente que mantenga una guientes datos: nombre, edad, localidad, fe-
temperatura entre 4 y 8 C, empleando cha de toma, fecha de envo, dirigido al la-
cojines de hielo. boratorio regional o al INS.
Coordinar con el laboratorio de referencia
para el apoyo respectivo y se garantice la Muestra postmorten de monos
conservacin de la muestra.
La muestra debe obtenerse bajo los mismos
procedimientos establecidos para humanos
Evitar los cambios bruscos de temperatura y procesars para el aislamiento viral, la de-
porque pueden alterar los resultados. teccin de ARN viral y el diagnstico
anatomopatolgico.
12 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la fiebre

amarilla
1. Identificar aparicin Evaluacin de los casos segn
de casos semanas epidemiolgicas
PRE- BROTE
2. Incrementar ndice Estudio migracin.

de sospecha Revisin de morbilidad.
Alertar personal mdico.
Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

condicin lla
clnica
Notificacin dentro de 24 hrs

Hospitalizacin al nivel inmediato superior.
NO
SI
Asegurar Manejo
seguimiento segn
protocolo - Ficha completa
Investigacin - Obtener muestras pareadas
antes de 48 h. - Medidas de control.
- Identificar rea de transmisin.
Notificacin dentro de 24 h al - Referencial: serologa.

nivel inmediato superior. - INS: aislamiento/cultivo.
Coordinar NO Resultado
con Lab serologa en 2
Ref y/o INS das
SI
NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

IgM (-) indetermina- IgM (+) (?)
do
Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

Reforzar vigilancia muestra (emergencia ESAVI
sanitaria)
NEGATIVO Identificar reas

IgM (-) de transmisin
Bsqueda Seguir Vacunar en Evaluar

activa colaterales por corredores capacidad
1 semana sociales respuesta EE SS
Nuevo caso(s)
Evaluar uso de definicin
de caso sospechoso
Fiebre amarilla 13
Fiebre amarilla
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14 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla 15
Fiebre amarilla
16 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Caractersticas clnicas y toxignica cuando est infectado con este

epidemiolgicas virus5.
Descripcin Distribucin
Enfermedad bacteriana intestinal aguda cau- Hasta mediados del siglo XVIII el clera
sada por la enterotoxina de Vibrio cholerae. estaba limitado a la India y Bangladesh,
Clnicamente, se caracteriza por presentar desde ah se ha extendido al mundo en seis
comienzo repentino, diarrea acuosa, profu- pandemias grandes. En 1961 en Indonesia
sa, generalmente, sin dolor abdominal, nu- se inici la sptima pandemia, a diferen-
seas y vmitos, luego, las heces adquieren el cia de las anteriores sta fue causada por
tpico aspecto de "agua de arroz". El clera el biotipo "El Tor" O1 toxignico, que se
es una de las enfermedades que evoluciona extendi a gran parte de Asia, luego a Eu-
rpidamente a una severa deshidratacin, ropa oriental y al frica.
choque y muerte si el paciente no recibe tra-
tamiento oportuno 1-2. El cuadro clnico se En enero de 1991, se inici en el Per la
debe a la prdida de agua y sales de los es- ms grande epidemia latinoamericana des-
pacios intravasculares y extravasculares. de la ltima descrita en 1864; los primeros
Aproximadamente, solo 2% de los infecta- brotes ocurrieron casi simultneamente en
dos por V. cholerae "El Tor" desarrollan for- Chancay, Chimbote y Piura6, luego se di-
mas graves de la enfermedad, 5% formas semin rpidamente a toda la costa, sie-
moderadas, 18% formas leves y hasta 75% rra, y tambin a los pases vecinos7. Fue-
formas inaparentes o asintomticas; en los ron ms vulnerables las poblaciones ms
infectados con el biotipo "Clsico" las formas pobres de las zonas urbanomarginales
graves llegan al 11%, las moderadas y leves "pueblos jvenes" y las zonas rurales, que
15% cada una respectivamente y las no cuentan con agua potable ni servicio de
inaparentes 59% (Figura 1)3. alcantarillado8-9; la epidemia en la regin
andina del Per se transmiti principal-
mente a travs de los alimentos contami-
nados que se servan durante los funera-
les, y a la selva afectando tambin a la po-
blacin riberea pobre que no contaba con
agua potable.
A fines de 1996, se haba extendido a 21

pases de Amrica Latina y caus ms de
1 milln de casos y alrededor de 12 000
muertes 10 . Despus de la epidemia entre
1991 y 1995, la actividad disminuy nota-
blemente entre 1996 y 1997.
En 1998, en el Per durante el fenmeno

Figura 1. Espectro clnico del clera (Gangarosa, 1974)3 . de El Nio se observ un nuevo incremen-
to de la incidencia y aparicin de brotes,
favorecidos probablemente por la tempe-
Agente etiolgico ratura ambiental elevada11. En los aos si-
guientes la actividad del clera disminuy
El clera es causado por Vibrio cholerae O1 y progresivamente, el 2002 se confirmaron
V. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1 solo 2 casos entre todos los sospechosos no-
es un bacilo Gram-negativo, tiene dos tificados, y el 2003 no se confirm ningn
biotipos: Clsico y El Tor, cada uno de ellos caso. Actualmente, se mantiene activa la
tiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1. vigilancia epidemiolgica del clera en el
El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrio Per, en todos los servicios de salud.
Bengala" fue identificado por primera vez en
Madras (India) en 1992 como agente del c- El serogrupo V. cholerae O139 "Vibrio Ben-
lera epidmico4. El bacterifago CTX (virus) gala" ocasion brotes en 11 pases de Asia,
es el responsable de transmitir al V. cholerae actualmente los casos por este serotipo solo
el gen de la enterotoxina, la bacteria solo es se presentan en Asia, y hasta la fecha no
Clera 3
Clera
se han reportado brotes de clera en las hervida o no clorada y previamente almace-

Amricas. Se han reportado casos aisla- nada en lugares sin abastecimiento de agua
dos de V. cholerae O139 en Mxico, Ar- potable o donde haba deficiencias en el sa-
gentina y Per 12, pero an se desconoce neamiento ambiental.
su importancia epidemiolgica.
En la regin andina del Per, el clera se
Reservorio transmiti principalmente, durante los fune-
rales de muertos por clera, cuando los asis-
El reservorio del V. cholerae es el hombre. tentes al velatorio consumieron alimentos y
Durante la epidemia el hombre propaga y agua contaminados con la bacteria, manipu-
excreta los vibrios hasta 2 semanas despus lados por los familiares que haban tenido
de la enfermedad; los portadores crnicos contacto con el cadver durante los ritos fu-
albergan la bacteria en la vescula biliar y nerarios15. En la Amazonia la transmisin
pueden excretarlos por las heces durante fue fundamentalmente por agua contamina-
meses. El V. cholerae serogrupo O1 tambin da16, la ms afectada fue la poblacin que se
puede encontrarse en el fitoplancton y abasteca agua del ro.
zooplancton en aguas salinas y dulces13.
Los primeros en enfermar en una familia fue-
Modo de transmisin ron, generalmente, varones entre 15 y 50
aos. Los segundos en enfermar en una fa-
El principal mecanismo de transmisin es a milia, frecuentemente, fueron mujeres que se
travs de la ingesta de agua contaminada con contaminaban al atender a los casos ndices
heces de los enfermos de clera o portado- al entrar en contacto con la diarrea o los v-
res, tambin se puede trasmitir por ingerir mitos, los nios fueron los casos terciarios que
alimentos, en especial los que contienen gran se contaminaban por consumir alimentos pre-
cantidad de agua como el arroz14 o el mote parados por sus madres17.
"maz cocido" contaminados despus de la
coccin, las ensaladas preparadas con vege- Perodo de incubacin
tales de tallo corto regadas con aguas conta-
minadas con el vibrio han sido considerados De 3 4 horas a 5 das, por lo comn, de 2 a
como vehculos potenciales. Los alimentos se 3 das, es ms corta cuando el inculo inge-
pueden contaminar en forma directa o indi- rido fue mayor1.
recta con las heces o vmitos de pacientes
infectados. La dosis infectante (inculo) re- Perodo de transmisibilidad
querida para la transmisin del clera es 109
(1 000 000 000) bacterias, a diferencia de Dura mientras persiste el estado de porta-
otras bacterias como Salmonella typhi y dor de heces positivas a V. cholerae, que sue-
Shigella spp., que requieren 105 y 102 bacte- le ser de unos pocos das despus del resta-
rias, respectivamente3. Estas caractersticas blecimiento, pero puede persistir por meses
microbiolgicas explican la dinmica de en las vesculas biliares de los portadores cr-
transmisin del clera, principalmente a tra- nicos. El tratamiento con antibiticos adecua-
vs del agua contaminada, donde el vibrio dos reduce significativamente el riesgo de
puede alcanzar grandes inculos sobre todo tiempo de excrecin del vibrio, por lo tanto,
en el verano. tiene importancia en el control
epidemiolgico.
Al inicio de la epidemia en el Per fue
involucrado como fuente de infeccin al Suceptibilidad
"cebiche" plato preparado con carne de pes-
cado de origen marino o marisco crudo ma- La susceptibilidad es variable, en un rea que
cerado con jugo de limn; sin embargo, no nunca ha tenido transmisin de clera el
se logr comprobar esta hiptesis, por el con- 100% de la poblacin es susceptible, mien-
trario, se ha demostrado la actividad tras que en una poblacin que ha sido afec-
vibriocida del jugo de limn, por lo tanto, la tada anteriormente es mucho menor. En po-
reduccin del consumo del "cebiche" por la blaciones que recientemente han sufrido
poblacin no modific la curva epidmica. grandes epidemias (la tasa de ataque puede
Estudios realizados en diferentes partes del alcanzar hasta 2%) considerando los casos
pas encontraron que los casos de clera y el leves y asintomticos, es probable que que-
consumo de "cebiche" no se asociaron, pero den pocos susceptibles. Los anticuerpos son
s lo estuvieron al consumo de agua no transferidos a los lactantes a travs de la lac-
4 Clera
Clera
tancia materna que tienen un efecto to la muerte se produce en horas y la tasa de

protector. La hipoclorhidria favorece la infec- letalidad puede superar el 50%, en cambio
cin por inculos pequeos. Los casos severos con tratamiento oportuno es menos del 1%.
de clera por el biotipo "El Tor" se han asocia- En el Per entre 1991 y 1995, la letalidad en
do a una mayor susceptibilidad del grupo san- la costa donde hubo mayor probabilidad de
guneo "O" positivo, lo mismo se ha observado atencin oportuna de los enfermos la
en los infectados con el serogrupo O139 1,18 letalidad fue menor del 1%; sin embargo, fue
ms elevada en la regin andina que vari
Inmunidad entre 5 y 20% porque el acceso al tratamien-
to fue ms difcil. Las tasas de ataque ms
La infeccin por V. cholerae O1 u O139 pro- elevadas entre 1991 y 1995 se presentaron
voca el aumento de anticuerpos aglutinantes en mayores de 65 aos.
y antitxicos, al parecer la inmunidad es muy
duradera y protege de una nueva infeccin; Adems de la rehidratacin oportuna es im-
las reinfecciones fueron extremadamente portante reconocer precozmente la insuficien-
raras en el Per entre 1991 y 1998. cia renal aguda, sobre todo en pacientes que
han desarrollado una deshidratacin severa
Letalidad o shock, especialmente si son ancianos, el no
reconocimiento y tratamiento oportuno
En los casos graves que no reciben tratamien- incrementa la letalidad intrahospitalaria.
Clera 5
Clera

Mapas (1-8). Evolucin de clera en el Per por tasa de ataque entre 1991 y 1998
1991 1992
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1993 1994
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1995 1996
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
6 Clera
Clera
1997 1998
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
Grfico 1. Casos de clera segn notificacin, Per 1991-2004
Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los ca-

sos confirmados por laboratorio ms los casos probables, pero la confir-
macin solo se haca por nexo epidemiolgico; sin embargo, a partir de
1999, cuando disminuy significativamente el nmero de casos repor-
tados, las muestras de heces de los casos reportados fueron examina-
das por coprocultivo, por lo tanto, un caso confirmado tena examen
positivo por laboratorio.
Clera 7
Clera
Vigilancia epidemiolgica Objetivos
Antecedentes y justificacin 1. Detectar oportunamente la ocurrencia

de casos y brotes por clera para su r-
El clera es una enfermedad sujeta a vigi- pida intervencin.
lancia epidemiolgica internacional y de no- 2. Evitar las muertes por clera y dismi-
tificacin obligatoria e inmediata en el Per. nuir la letalidad.
La vigilancia en el pas ha permitido cono- 3. Identificar precozmente la fuente de in-
cer la evolucin de la epidemia que se inici feccin para cortar la cadena de trans-
en 1991. misin.
4. Evaluar el impacto de las medidas de
En el Per la vigilancia del clera se justifica intervencin.
por el riesgo de reaparicin de epidemias 5. Identificar los serogrupos circulantes.
nuevas por el serogrupo O1 y por la intro-
duccin del serogrupo O139, por el impacto
econmico y social en la poblacin.
Definicin de caso clera

Caso sospechoso diagnstico (PCR, etc).
Persona de cualquier edad que presenta un Todo caso probable en una localidad
cuadro de diarreas acuosas de aparicin donde se han confirmado casos de c-
brusca que lleva rpidamente a la deshidra- lera en las ltimas 2 semanas.
tacin. Todo caso probable durante un brote
epidmico donde se han confirmado el
Esta definicin tiene mayor utilidad durante un Vibrio cholerae O1 u O139 en los nue-
brote o epidemia con el fin de captar precozmente vos casos.
los casos. Todo caso probable contacto familiar de
un caso confirmado.
Caso probable
Persona de cualquier edad que presen- Caso compatible
ta bruscamente un cuadro clnico de Cualquier caso clasificado como sospechoso
diarrea acuosa con o sin vmitos, con o probable que no puede ser confirmado o
deshidratacin severa o shock, y sin descartado en un lapso de 30 das posterio-
presencia de fiebre o res a la clasificacin inicial
Persona de cualquier edad que muere
por un cuadro de enfermedad diarreica Portador asintomtico de Vibrio cholerae
aguda acuosa. Toda persona en quien se ha aislado V.
cholerae O1 u O139, sin evidencia de cuadro
Esta definicin tiene mayor utilidad en ausencia clnico.
de actividad epidmica o cuando la incidencia es
baja, cada caso debe ser investigado. Caso descartado
Todo caso sospechoso o probable sin aisla-
Caso confirmado miento por coprocultivo de V. cholerae o con-
Caso sospechoso o probable con aisla- firmacin de otro mtodo y sin nexo
miento por coprocultivo de Vibrio epidemiolgico.
cholerae O1 u O139 u otro mtodo de
clera
Vigilancia sindrmica de brotes o lugar afectado, y pueden iniciarse en luga-
epidemias res alejados donde no hay profesionales de
la salud. El personal tcnico y los agentes co-
Vigilancia del Sndrome Diarreico Agudo munitarios deben estar capacitados para re-
Grave (SDA). portar el brote de inmediato en los siguien-
tes casos:
Los brotes de clera son generalmente "ex- Todo incremento inesperado de casos
plosivos", en muy pocas horas pueden com- de enfermedad diarreica acuosa.
prometer a gran parte de la poblacin del Todo caso de enfermedad diarreica con
deshidratacin severa.
8 Clera
Clera
Toda muerte por enfermedad diarreica Investigacin de brotes

a cualquier edad.
La investigacin de brotes de clera debe ser
Vigilancia comunal a travs de promoto- dirigido principalmente a la identificacin de
res de salud la fuente de infeccin primaria de los casos,
generalmente es el agua o alimentos conta-
Durante la epidemia de clera en el Per se minados con la bacteria.
observaron brotes sorpresivos en reas rura- Para identificar las fuentes de infeccin se
les, principalmente, en la regin andina con deben disear estudios de casos y controles,
una letalidad relativamente elevada. Es de que fueron fundamentales durante los bro-
suma importancia mantener una red de vi- tes ocurridos en el Per, porque han permi-
gilancia epidemiolgica de base comunal in- tido identificar al agua contaminada y algu-
tegrada por promotores de salud, Unidades nos alimentos de venta ambulatoria como las
de Rehidratacin Oral Comunales (UROCs) principales fuentes de infeccin en la costa9,20
y otros agentes comunitarios quienes deben y la selva16, mientras que en la regin andina
notificar inmediatamente al establecimiento los alimentos ofrecidos durante los funerales
de salud ms cercano la presentacin de: fue la fuente de infeccin mas importante15.
Casos sospechosos de clera. Despus del inicio de un brote puede existir
Todo fallecimiento por EDA. tambin transmisin secundaria a travs de
Cualquier incremento inusual de casos la contaminacin de agua y alimentos en el
de EDA. hogar por las heces y vmitos de los casos
ndices familiares. Notificar el brote en for-
La vigilancia debe estar asociada a un forta- ma inmediata al sistema de vigilancia
lecimiento de la capacidad local para aten- epidemiolgica dentro de las 24 horas de
der inmediatamente casos de enfermedad conocido el caso e iniciar la bsqueda activa
diarreica aguda con sales de rehidratacin de contactos.
oral. Es necesario la capacitacin y abasteci-
miento con sales de rehidratacin (SRO) y Indicadores para la vigilancia epidemio-
los insumos necesarios para su administra- lgica en salud pblica
cin a travs de UROs.
Para evaluar la vigilancia epidemiolgica en
Vigilancia centinela salud pblica de clera se usarn los siguien-
tes indicadores:
Cada regin del pas debe contar con labo-
ratorios con capacidad para aislar y Sensibilidad de la vigilancia:
serotipificar V. cholerae, con la finalidad de
conocer la circulacin de serotipos y el pa- Nmero de casos sospechosos + nmero de
trn de resistencia antimicrobiana. En la eta- casos probables
x 100 000
pa interepidmica o de baja incidencia es =
Poblacin vigilada
importante el papel de los centros de vigi-
lancia centinela quienes deben mantener la
vigilancia de la reaparicin de V. cholerae Circulacin del V. cholerae:
como agente etiolgico de la EDA acuosa.
Nmero de casos confirmados por laboratorio
Vigilancia ambiental = x 100
Nmero total de casos notificados de clera
Se ha demostrado la circulacin de V.
cholerae en aguas residuales y aguas conti- Eficiencia de la vigilancia (compatibles):
nentales (ros, lagos y lagunas) en especial
cuando estos son contaminados por los des- Nmero de casos descartados
x 100
ages de las ciudades. Es importante reali- =
Nmero de casos probables notificados de clera
zar estudios peridicos para vigilar la circu-
lacin de vibrios en el ambiente, ya que suele
anteceder a la aparicin de epidemias. Las Severidad de casos de EDA
tcnicas recomendadas para el aislamiento
de V. cholerae son la del Hisopo de Moore Nmero de casos de EDA tratados con Plan C
(para aguas corrientes) o la del Hisopo de = x 100
Nmero de casos tratados con
Spira (para aguas estancadas)19. Plan A + Plan B + Plan C
Clera 9
Clera
Prevencin domstica Estratificacin de riesgo comunitario
Nmero de muestras de agua almacenada en Nmero de viviendas que cuentan con conexin
intradomicilio con cloracin adecuada de agua potable
= x 100 = x 100
Nmero total de muestras tomadas Nmero total de viviendas en la localidad o distrito
Determinante ecolgico
= Temperatura promedio mximo semanal
Diagnstico de laboratorio cbito lateral (de costado), sta lti-

ma se recomienda para mayor co-
El cultivo microbiolgico de heces modidad del personal de salud que
(coprocultivo) es la prueba de laboratorio toma la muestra y para el paciente.
recomendada para confirmar o descartar un 4. Retirar la cubierta o proteccin del
caso sospechoso o probable de clera2, tam- hisopo estril y se introduce en el
bin se puede cultivar muestras de vmitos. medio de transporte con el fin de
embeberlo, inmediatamente, con una
Obtencin de la muestra de las manos abrir ligeramente el es-
pacio interglteo para ubicar la po-
Para la obtencin de la muestra se debe usar sicin del ano e introducir el hisopo
mandil de manga larga, mascarilla y guan- entre 2 y 3 cm, luego inclinar el hiso-
tes21. La muestra de heces se puede colectar po y rotar el hisopo sobre su eje y
por dos tcnicas: sobre la pared del ano.
5. Se retira suavemente el hisopo del
ano y se introduce en el tubo de Cary
La muestra de heces debe colectarse antes Blair o en el medio Amies, el palito
de la administracin de cualquier tratamiento sobrante del hisopo se rompe para
antibitico (INS, 1997)21 tapar el tubo fuertemente o cerrarlo
con un tapn de algodn, si no so-
bresale el palito del hisopo sellarlo
a. Hisopado rectal. Previamente debe dis- adecuadamente.
ponerse de un hisopo de algodn est-
ril, un tubo de ensayo o frasco pequeo b. Colecta de materia fecal. El procedi-
con medio de transporte Cary-Blair o miento es el siguiente:
Amies y guantes19.
1. Si el paciente no presenta shock, pe-
Procedimiento21-22: dirle que coloque sus deposiciones en
un recipiente seco y limpio22.
1. Si el paciente es ambulatorio visitar 2. Tomar una muestra de heces con la
a su domicilio, en cambio si se en- ayuda del baja lengua, aproximada-
cuentra en el establecimiento de sa- mente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y
lud debe identificarse el estableci- 10 g de heces diarreicas y depositar-
miento y el servicio donde se encuen- lo en un frasco de boca ancha y ta-
tra. parlo hermticamente.
2. Verificar los datos de la ficha de la-
boratorio y la ficha clnico- Si el paciente esta en estado de shock o
epidemiolgica, luego rotular el fras- con deshidratacin grave o severa se
co donde se colectar la muestra puede recoger la muestra directamente
registrando los nombres y apellidos, del depsito que se usa para colectar las
fecha y hora de toma de la muestra. heces. Provisto de guantes y un hisopo
3. Colocarse los guantes y pedir al pa- estril sumergirlo en las heces, luego
ciente que adopte una posicin de introducirlo en el medio de transporte
decbito ventral (boca abajo) o de- como se ha descrito anteriormente.
10 Clera
Clera
Transporte y envo de muestras. Las cajas para el envo de las muestras de-
ben ser de madera o cartn duro, indicando
Las muestras obtenidas por cualquiera de los en el exterior, la posicin de la muestra y en
procedimientos descritos deben enviarse de- una etiqueta la direccin del laboratorio que
bidamente rotuladas acompaada de la fi- procesar la muestra. Las muestras sern en-
cha clnico-epidemiolgica (Anexo). Las viadas al Laboratorio de Referencia Regio-
muestras conservadas en el medio de trans- nal o al Instituto Nacional de Salud. Se reco-
porte Cary-Blair o Amies se pueden mante- mienda que las muestras deben llegar antes
ner a temperatura ambiente19 si se procesa- de las 24 h al laboratorio para su procesa-
ra dentro de las 24 h o en refrigeracin a 4C miento.
si el procesamiento demorara mas de 24 h.
Medidas de prevencin y Medidas de control y prevencin en caso

control de epidemia:
Medidas de prevencin: Durante las epidemias las acciones de con-

trol deben de dirigirse simultneamente a
1. El mejoramiento del sistema comunal reducir el riesgo de enfermar en grupos de
de abastecimiento de agua y sanea- mayor riesgo y a brindar atencin oportuna
miento bsico son las medidas de ma- y adecuada a los enfermos.
yor eficacia y de mayor sostenibilidad
para la prevencin y proteccin del Reducir el riesgo de enfermar en grupos
clera23. El Ministerio de Salud debe vi- de mayor riesgo
gilar permanentemente la calidad del
agua de consumo. 1. Identificar el vehculo y las circunstan-
2. En lugares que no cuentan con sumi- cias de la transmisin y en base a los
nistro continuo de agua, donde se abas- datos obtenidos, plantear adecuada-
tecen de pilones pblicos o donde se dis- mente las medidas de control. Se reco-
tribuye el agua a travs de camiones miendan estudios de casos y controles
cisterna y la poblacin est obligada a o transversales analticos.
almacenar el agua, debe de educarse a 2. Garantizar que el agua que dispone la
la poblacin sobre las formas para pro- poblacin para consumo est adecua-
teger el agua y mantenerla potable re- damente desinfectada, la manera ms
comendndose su cloracin o hervido, prctica es a travs de la cloracin. Pue-
previo al consumo. de utilizarse hipoclorito de calcio en
3. En los lugares donde no se cuenta con tabletas o granulado o hipoclorito de
sistemas de suministro de agua doms- sodio (leja o blanqueador). Existen
tico o pblico, y la poblacin se abaste- otras formas de desinfeccin rpida
ce de fuentes naturales: ros, acequias, como la plata coloidal y otros. En un
pozos, manantiales, debe de mantener- brote la desinfeccin del agua debe de
se programas permanentes de supervi- ser supervisada por tcnicos sanitarios
sin de descontaminacin del agua con entrenados y organizar a la comunidad
tabletas de cloro, asociadas a progra- para la supervisin posterior a la inter-
mas de letrinizacin, medidas de higie- vencin.
ne personal y de higiene de los alimen- 3. Abastecer a la poblacin afectada de
tos. jabn para el lavado de manos y de in-
4. Deben educarse sobre los modos de trans- formacin adecuada para evitar la
misin del clera, la importancia de la des- transmisin intrafamiliar, en especial
infeccin del agua, las medidas de higie- cuando hay enfermos en la casa, gene-
ne personal (lavarse las manos despus ralmente, las personas que atienden a
de las deposiciones, y antes y durante la los enfermos son las mismas que pre-
preparacin de alimentos) en la escuela paran los alimentos.
y en las poblaciones con dficit de sanea- 4. Los muertos por clera deben de ente-
miento ambiental como parte de infor- rrase lo ms pronto posible, recomen-
macin sobre salud. dar a los familiares la desinfeccin de
las ropas o utensilios contaminados con
heces o vmitos por hervido o con leja.
Clera 11
Clera
Es muy difcil suspender los ritos fune- y fluidos parenterales (cloruro de sodio
rarios como el lavado del cadver y sus al 9 por 1000 y soluciones poli-
ropas en los ros en las regiones electrolticas como la solucin de lactato
andinas15. En lo posible personal de sade Ringer u otras).
lud pblica debe realizar la desinfeccin 3. Tratamiento con antibiticos.- La
general, cloracin del agua y recomen- antibioticoterapia precoz reduce la gra-
dar consumo de alimentos recin coci- vedad de la enfermedad y el perodo de
nados. excrecin de vibrios despus de la en-
5. Se recomienda la quimioprofilaxis fermedad. Se debe administrar bajo el
antibitica a los asistentes al funeral, esquema siguiente:
sta es efectiva cuando se han identifi- a. Para mayores de 8 aos:
cado personas en alto riesgo o que han Tetraciclina por va oral (VO), 500
sido expuestas a una fuente contami- mg cada 6 h por 3 das (si el en-
nada. Debe ser utilizada en casos ndi- fermo pesa menos de 40 kilos, ad-
ces identificados en una familia, asis- ministrar a razn de 50 mg/kg/
tentes a un funeral de un muerto por da)
clera, en brotes en poblaciones cauti- Ciprofloxacina 500 mg VO en
vas (crceles, orfanatorios, asilos, sana- dosis nica diaria por 3 das.
torios mentales, cuarteles etc.), en estas Doxiciclina 500 mg VO en dosis
circunstancias la fuente de infeccin nica diaria por 3 das.
comn es altamente probable. Se reco- b. Para menores de 8 aos:
mienda el siguiente esquema de Cotrimoxazol (trimetropin-
quimioprofilaxis: sulfametoxazol), 10 mg/kg/da,
a. Mayores de 8 aos: dividido en dos dosis por 3 das.
Ciprofloxacino 500 mg en dosis Furazolidona por va oral, 7,5
nica o mg/kg/da, divido en 4 tomas
Doxiciclina 100 mg en dosis ni- por 3 das.
ca o Las gestantes y las madres
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas lactantes recibirn el mismo es-
durante 3 das. quema antibitico que los adultos.
b. Nios: (Menores de 8 aos) 4. Los ancianos o las personas que han
Cotrimoxazol. (trimetropin- permanecido varias horas con una des-
sulfametoxazol), 10 mg/kg/da, hidratacin severa o en estado de shock
dividido en dos dosis durante 3 pueden desarrollar una insuficiencia
das. renal aguda (prerenal), y si no se trata,
puede presentar complicaciones duran-
Atencin oportuna y adecuada a los enfer- te la rehidratacin en especial el edema
mos. agudo de pulmn.
5. Para aspectos logsticos debe de consi-
El principal objetivo del control del brote de derarse un tratamiento promedio por
clera debe ser evitar muertes, esto depen- paciente consistente en: 10 Lt de fluido
der de la rpida y adecuada atencin m- IV, 8 sobres de Sales de Rehidratacin
dica de los casos. Oral, un esquema antibitico bsico, 2
equipos de venoclisis y 2 abocat nme-
1. Implementar instalaciones eficaces para ro 18.
la atencin y tratamiento de pacientes 6. Durante la actividad epidmica en lu-
con el clera. En el Per se gares donde existe el riesgo de expan-
implementaron las Unidades de Aten- sin de la epidemia a reas rurales dis-
cin de Clera (UTC) en todos los hos- persas sin infraestructura hospitalaria,
pitales, puestos y centros de salud, don- deben formarse brigadas para despla-
de se concentraban esfuerzos y recur- zarse rpidamente e instalar el trata-
sos para el tratamiento de los pacien- miento endovenoso.
tes. 7. La clasificacin de la deshidratacin y
2. Las UTC deben abastecerse de solucio- el manejo de los pacientes se describen
nes orales (Sales de Rehidratacin Oral) en el cuadro 1 y grfico 2.
12 Clera
Clera
Cuadro 1. Evaluacin del estado de hidratacin del paciente con diarrea (modificado)23.
ACCIONES A B C
Observe
Estado de conciencia Bien, alerta Intranquilo, irritable Comatoso hipotnico*
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Lgrimas Presentes Escasas o ausentes Ausentes
Boca y lengua Hmedas Secas Muy secas
Sed Bebe normal, sin sed Sediento bebe rpido y Bebe mal o no es capaz
vidamente de beber*
Explore
Signo del pliege Desaparece rpidamente Desaparece lentamente Desaparece muy lenta-
mente (> 2 segundos)
Decida
No tiene deshidratacin Si presenta dos o ms Si se presentan dos o ms
signos tiene algn grado signos incluyendo por lo
de deshidratacin menos un signo clave*
tiene DESHIDRATA-
CIN SEVERA
Trate Use plan A Use plan B. Use plan C, vigile la

Pese al paciente funcin renal y equili-
brio hidroelectroltico,
pese al paciente
(*) La presencia de estos signos indica shock hipovolmico

(1) El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso edematoso y anciano porque
puede dar datos falsos. El pulso puede ser empleado en mayores de 5 aos.
() Puede estar hmeda si ha vomitado recientemente.
Grfico 2. Flujo del manejo del paciente deshidratado con shock, incluido clera23
Puede administrar lquidos por SI Inicie rpidamente infusin intravenosa con solucin
va EV inmediatamente? polielectroltica o lactado de Ringer (*) a 50 mL/kg hora
por 1 hora, luego a 25 mL/kg/hora por 2 horas. Segn el
siguiente esquema:
1 hora 2 horas 3 horas
50 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg
Evaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumente
la velocidad de infusin.
NO Iniciar lo ms rpido posible la administracin de
SRO, apenas el paciente pueda beber.
Al terminar el EV, evale al paciente para conti-
nuar con el plan A, plan B o repetir el plan C.
Puede referirlo a un estableci- SI Refiralo inmediatamente, administrndole salvadora

miento de salud cercano? (a 30 (SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero durante el
minutos de distancia). traslado.
NO
Sabe usar sonda Nasigstrica? SI Administre salvadora (SRO) por sonda nasogstrica a
razn de: 0,5 mL/kg/ minuto o 10 gotas/kg/ minuto.
NO Si tolera incrementar a:
1 mL/kg/ minuto 20 gotas/kg/ minuto continuar hasta
Urgente refiera para EV o rehidratarlo.
Si no mejora despus de 2 horas, refiralo para tratamien-
Gastroclisis al establecimiento to EV al establecimiento ms cercano.
ms cercano, administrando
SRO con jeringa.
(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse solucin salina fisiolgica (ClNa 0,9%) con el mismo
Clera esquema.
13
Clera
Notificacin La Oficina General de Epidemiologa notifica

los casos de clera confirmados del pas a la sede
Los casos sospechosos y confirmados de de la Organizacin Panamericana de la Salud
clera deben ser notificados en forma in- en cumplimiento del Reglamento Sanitario In-
dividual e inmediata (dentro de las 24 h ternacional.
de tener conocimiento del caso) por la va
ms rpida (telfono, fax o correo electr-
nico) a la oficina de epidemiologa corres- La investigacin se hace a partir de casos
pondiente, bajo responsabilidad de las au- sospechosos a travs de la ficha clnico-
toridades regionales y nacionales en el for- epidemiolgica que debe enviarse junto con
mato de notificacin individual (Anexo). las muestras hasta las Direcciones de Salud
14 Clera
Clera
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del clera

en situacin de epidemia establecida
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la defini-

cin de CASO SOSPECHOSO
No - Manejo de EDA segn

Cumple la plan de tratamiento.
definicin - Ingresa a notificacin
colectiva
Si
CASO SOSPECHOSO DE
CLERA
(el objetivo es detectar
oportunamente los casos para
que reciban tratamiento
oportuno y adecuado)
Laboratorio Tratamiento Medidas de Investigacin

Vigilancia prevencin y
control
- Notificacin individual Obtener muestra Tratamiento Investigacin

en 24 horas hasta OGE. de heces o vmitos y rehidratacin en brote
- Llenar ficha clnico y enviar para segn plan A,
epidemiolgica cultivo de Vibrio. B o C.
cholerae* Investigar los
factores asocia-
INDIVIDUAL: dos a la infeccin
Evitar que contamine el entorno a travs de con el diseo de
medidas de bioseguridad. casos y controles
Verificar si est asociado a otro No
caso confirmado en la misma Tiene
localidad (nexo epidemiolgico) muestra
FAMILIAR:
Quimioprofilaxis a los miembros de la fami-
lia bajo el siguiente esquema:
Si > de 8 aos:
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis nica. V.O.
Enviar al Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 das. V.O.
laboratorio < de 8 aos:
Cotrimoxazol 10 mg/kg/da en 2 dosis x 3 das
Educacin sanitaria por visita domiciliaria.
Medidas preventivas:
Lavado frecuente de manos con jabn,
desinfeccin con cloro o hervir la ropa u otros
No No objetos posiblemente contaminados.
Asociado CASO Muestra
DESCARTADO Clorar el agua.
positiva Cuidado del paciente.
Actualizar base COMUNITARIO:

de datos Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas
Si Si (colegios, presos, albergues, etc.).
Supervisar la cloracin del sistema de
abastecimiento de agua.
CASO Educacin sanitaria por medios masivos.
CONFIRMADO Medidas preventivas: las mismas recomenda-
CLERA
ciones para el grupo familiar.
(*) La muestra est indicada para los primeros casos en un brote que se presenta por primera vez en el ao y en el
rea o en un brote en una poblacin cerrada (colegios, presos, albergues, etc.), dependiendo de la disponibilidad del
laboratorio.
Clera 15
Clera
Algoritmo para la vigilancia epidemiologica del clera

en ausencia de epidemia o en una epidemia inicial
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la defini-

cin de CASO PROBABLE
No - Manejo de EDA segn

Cumple la plan de tratamiento.
definicin - Ingresa a notificacin
colectiva
Si
CASO PROBABLE DE
CLERA
(el objetivo es detectar la
circulacin de Vibrio cholerae
O1 y evitar la introduccin del
serotipo O139)
Vigilancia Laboratorio Tratamiento Investigacin
- Notificacin Obtener muestra Tratamiento

individual de heces o vmitos y rehidratacin
en 24 horas hasta y enviar para segn plan A, Investigacin
OGE. cultivo de V. B o C. individual
- Llenar ficha cholerae*
clnico epidemio- Establecer cadena de
lgica transmisin a travs
de investigacin de
caso (viajes, alimenta-
CASO No Prueba cin fuera de la casa,
DESCARTADO positiva contacto con un
pariente con EDA o
con muertos por EDA
en los ltimos 7 das)
Actualizar base Si
de datos
CASO
CONFIRMADO**
Actualizar la Medidas de
base de datos prevencin y
control
INDIVIDUAL: FAMILIAR: COMUNITARIO:

Evitar que contamine el Quimioprofilaxis a los miembros de la Quimioprofilaxis solo a
entorno a travs de medidas familia bajo el siguiente esquema: poblaciones cerradas (cole-
de bioseguridad. > de 8 aos: gios, presos, albergues, etc.) y
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis nica. a los contactos que participan
V.O. en los funerales de muertos
Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 das. V.O. por clera.
< de 8 aos: Supervisar la cloracin del
Cotrimoxazol 10 mg/kg/da en 2 dosis x 3 sistema de abastecimiento de
das. agua.
Educacin sanitaria por visita domiciliaria. Educacin sanitaria a travs
Medidas preventivas: de medios masivos.
Lavado frecuente de manos con jabn, Medidas preventivas: las
desinfeccin con cloro o hervir la ropa u mismas recomendaciones
otros objetos posiblemente contaminados.. para el grupo familiar.
Clorar el agua.
Cuidado del paciente.
(*) Todo caso probable de clera debe tener obligatoriamente una muestra para confirmarse o descartarse.
(**) La confirmacin de dos o ms casos asociados constituye un brote, por lo tanto, debe usarse el algoritmo en
situacin epidmica.
16 Clera
Clera
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18 Clera
Clera
Caractersticas clnicas y
epidemiolgicas
Descripcin
La peste es una infeccin zoontica bacte-

riana aguda que afecta principalmente a los
roedores, quienes pueden transmitirla a otros
mamferos y accidentalmente al ser humano
a travs de la picadura de la pulga.
La peste se presenta en las siguientes formas
clnicas1:
a) Bubnica
Es la forma ms frecuente y en el Per re-
presenta ms del 95% de los casos. Es de
inicio brusco, con manifestaciones de fie-
bre elevada (39 a 40 C), escalofros, cefa-
lea, dolores generalizados y malestar ge- Figura 1. Ntese el bubn en la regin inguinal. Cortesa
neral; simultneamente aparece un bubn del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epide-
miologa.
(tumefaccin dolorosa de ganglios
linfticos) relacionado con el sitio de la
picadura de la pulga infectada1 (Figura la peste neumnica es altamente conta-
1). Las localizaciones ms frecuentes son: giosa y se clasifica en:
inguinal, crural o femoral, axilar, cervi- Peste neumnica secundaria. La infec-
cal, postauricular, popltea y epitroclear. cin llega a los pulmones por disemina-
La bacteria se multiplica causando cin hematgena de la Yersinia pestis des-
necrosis y abscesos, los mismos que puede el bubn. Es ocasionada por un retra-
den fistulizarse y drenar al exterior, o so en el diagnstico o por un inadecuado
involucionar lentamente. En los casos sin tratamiento de la peste bubnica o
tratamiento oportuno pueden presentarse septicmica primaria.
bacteriemia y diseminacin al bazo, hga- Peste neumnica primaria. Se adquiere
do, pulmones y al sistema nervioso central. por va area a partir de un enfermo con
peste neumnica. Este tipo de peste pue-
b) Septicmica de producir brotes localizados o epidemias
Est determinada por una bacteriemia devastadoras.
masiva con compromiso sistmico y se
presenta como: d) Peste tonsilar o amigdaliana.
Peste septicmica secundaria. Se desa- Afecta a las amgdalas, las cuales se
rrolla a partir de la forma bubnica. El hipertrofian y alcanzan el tamao de una
compromiso del estado general es mayor; nuez.
adems, ocasiona toxemia, hemorragias
de la piel y deshidratacin. e) Peste cutnea o carbn pestoso.
Peste septicmica primaria. Se produce Se observan ndulos negruzcos de aproxi-
bacteriemia sin presencia de bubones. En madamente 2 cm de dimetro que produ-
un brote de peste todo paciente febril debe cen un dolor discreto.
ser tratado como caso, porque puede pro-
gresar muy rpidamente a la muerte. Diagnstico diferencial
c) Peste neumnica La peste bubnica debe distinguirse de la

Se manifiesta con focos infecciosos de lo- sfilis, el linfogranuloma venreo y las
calizacin pulmonar. En forma brusca adenitis regionales supurativas. La forma
aparece fiebre alta, tos, expectoracin septicmica debe diferenciarse de las sep-
purulenta, dolor torcico y a menudo, ticemias bacterianas, el tifus exantemtico
hemoptisis. Adems de tener una alta y el tifus murino.
letalidad -la muerte se produce entre 2 y
3 das despus de iniciada la enfermedad Agente etiolgico
Es la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.
Peste 3
Peste
Distribucin y en el laboratorio la transmisin se produce

rara vez por contacto directo de heridas o
La peste se extiende en todo el mundo en zo- mucosas con tejidos de animales infectados3.
nas enzoticas. La infeccin se mantiene en La forma neumnica se adquiere por la va
roedores silvestres y se puede transmitir oca- respiratoria (gotas de Pflge) mediante trans-
sionalmente a ratas sinantrpicas o a roe- misin de persona a persona.
dores domsticos2.
En el Per, los brotes se han presentado, lue- Perodo de incubacin
go de varias dcadas de silencio epide-
miolgico, en Piura, Lambayeque, Ca- Es entre 2 y 6 das, para la forma bubnica y
jamarca y La Libertad3. El brote de mayor entre 2 y 3 das para la forma neumnica1.
importancia se present en el Distrito de
Mrrope, Departamento de Lambayeque, Perodo de transmisibilidad
donde se reactiv un foco despus de 80 aos.
Se ha planteado la hiptesis de que estara Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5
asociada con el fenmeno de "El Nio"4. das despus de contraer la infeccin y pue-
den permanecer as en condiciones propicias
Reservorio de temperatura y humedad durante das,
semanas o meses.
En el Per, los reservorios son roedores sil-
vestres de los gneros Akodon, Oryzomys, Susceptibilidad
Sigmodon, Thomasomys, Phillotys,
Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cua- Todos los seres humanos son susceptibles2.
les pueden mantener los ciclos enzoticos.
Adems, los gneros Lepus y Cavia pueden Inmunidad
ser afectados cuando los roedores si-
nantrpicos (Rattus rattus y R. norvegicus) son La inmunidad es relativa y temporal, y las
infectados 3. Es probable que el gato este personas que han sufrido la enfermedad
involucrado en la transmisin de la forma pueden volver a adquirirla1.
neumnica al hombre5.
Letalidad
Modo de transmisin
La peste no tratada puede tener una letalidad
La transmisin del agente etiolgico se pro- de ms de 50% y puede evolucionar hacia
duce por la picadura de la pulga infectante una enfermedad complicada como septice-
de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo mia o shock sptico1.
4 Peste
Peste
Situacin epidemiolgica y tendencias en el Per
Mapa. Distribucin de casos

notificados de peste
Per 2004
Cdigo Departamento
6 Cajamarca
14 Lambayeque
En el mapa se indica los distritos en-

zoticos que notificaron casos de peste
en el 2004. Como se aprecia la peste se
ha presentado en cuatro departamen-
tos al norte del pas.
En el grfico se presentan los casos no-

tificados de peste por semana epide-
miolgica. Se observa que despus de
la epidemia de peste en 1994, su pre-
sencia ha sido espordica, con brotes
pequeos y localizados.
Leyenda
Distritos con casos
Distritos sin casos
Grfico. Casos notificados de peste.

Per. 1994-2004
Peste 5
Peste
Vigilancia epidemiolgica potencial epidmico y su alta letalidad. Oca-

siona prdidas en la productividad de los
Antecedentes y justificacin pacientes y por el elevado costo para el Mi-
nisterio de Salud y las familias afectadas. El
La peste ingres al Per en 1903, por los costo total de los casos de peste entre los aos
puertos de Pisco y Callao. En 1969, el Regla- 1994 y 1999, en las provincias de San Mi-
mento Sanitario Internacional declara a la guel, San Pablo y Contumaz ascendi a
peste como enfermedad de notificacin in- 2,333 169 dlares americanos6.
ternacional obligatoria.
En el Per, la vigilancia se inici a partir de Objetivos
1971 y desde entonces es de notificacin obli-
gatoria inmediata en el nivel nacional. La vi- 1. Detectar rpidamente un brote de peste
gilancia nos permite conocer la distribucin para implementar oportunamente medi-
de la enfermedad, los factores de riesgo, los das de prevencin y control y disminuir
reservorios, vectores y la tendencia, para la letalidad.
orientar de manera oportuna y adecuada las 2. Identificar a los reservorios que son la
medidas de prevencin y control, y reducir fuente de infeccin para cortar la cade-
la letalidad de la peste ya que se presenta en na de transmisin.
forma de brotes.
La vigilancia de la peste se justifica por el Definiciones de caso3
Definicin de caso: peste

Caso probable de peste bubnica toracin hemoptoica y dificultad respirato-
Todo sujeto con antecedente epidemiolgico ria de evolucin rpida y progresiva.
de residencia o procedencia de rea endmi-
ca de peste que presente cuadro febril (39 a Caso confirmado7
40 C) de inicio sbito y dolor en zona gan-
glionar y/o linfoadenopata regional. Todo caso probable con:
1. Aislamiento de Yersinia pestis de un esp-
Caso probable de peste neumnica cimen clnico, o
Todo sujeto con antecedente epidemiolgico 2. Cuadruplicacin o un cambio grande de
de residencia o procedencia de rea endmi- los ttulos serolgicos de anticuerpos para
ca de peste que se presente con cuadro febril la fraccin-1 (F-1) del antgeno de Yersinia
(39 a 40 C) de inicio brusco, tos con expec- pestis.
Peste
culacin de Y. pestis por presencia de casos
Contacto humanos o animales, o serologa positiva en
un periodo igual o menor de un ao.
Todo caso que ha permanecido en la misma rea en silencio epidemiolgico. reas con
casa del enfermo por un perodo de 7 das antecedente de peste en su historia, sin ca-
antes y 14 das despus de la fecha de inicio sos actuales y sin serologa positiva, en ani-
de la enfermedad del primer y ltimo caso males por un perodo mayor de un ao.
de esa vivienda. Tambin debe considerarse rea sin antecedente de peste. reas don-
como contacto a toda persona que hubiera de no se tienen reportes de casos en su histo-
asistido al velatorio de un difunto pestoso o ria.
haber atendido el caso.
Brote
Caracterizacin de reas de riesgo En el Per, los brotes ocurren por el ingreso

de personas al nicho ecolgico de la enfer-
La vigilancia de peste se debe realizar de medad o por el contacto de reservorios sil-
acuerdo a las siguientes reas3: vestres con roedores sinantrpicos o doms-
rea infectada. reas donde se detecta cir- ticos.
6 Peste
Peste
Notificacin y flujo de informacin particular entre el nmero total de roedo-

res de una especie particular.
Se debe notificar todos los casos probables y
confirmados por laboratorio, dentro de las Nmero de pulgas por especie
IE=
primeras 24 h, en los formatos de notifica- Nmero de roedores por especie
cin individual, por la va ms rpida (tel-
fono, radio, telegrama, fax, correo electrni-
co) del establecimiento de salud donde se IE >1, con relacin a la Xenopsilla cheopis,
detect, a la direccin de salud y a la Oficina significa situacin de riesgo.
General de Epidemiologa.
ndice porcentual (IP). Se calcula dividien-
Como enfermedad sujeta al Reglamento Sa- do el nmero encontrado de huspedes
nitario Internacional, se notificar obligato- roedores especficos infestados de una es-
riamente a la Organizacin Panamericana pecie de pulga particular, entre el nmero
de la Salud, Organizacin Mundial de la total de los roedores especficos captura-
Salud y a los pases vecinos, el primer caso dos por 100.
importado, transferido o autctono de cual-
quier zona donde antes no se haba presen- Nmero de roedores especficos infestados por
una especie de pulga especfica
tado8. La investigacin de los casos se inicia IP= x 100
con los casos probables y se realiza en la fi- Nmero de roedores especficos capturados
cha de investigacin clnico-epidemiolgica
(Anexo).
ndice General de Pulgas (IGP). Se cal-
Vigilancia en reservorios3 cula dividiendo el nmero de pulgas co-
lectadas entre el nmero de roedores cap-
Se debe realizar en reas afectadas y en las turados.
que han tenido antecedentes de peste.
Nmero de pulgas colectadas
IGP=
Estimacin de la densidad poblacional Nmero de roedores capturados
de roedores. Estimar la poblacin de roe-
dores a travs del ndice de Atrape o de
Captura en reas de silencio epide- ndice de Infestacin de pulgas por vi-
miolgico y con antecedente de peste de vienda (IIPP). Nos permite medir el gra-
acuerdo a las condiciones ambientales, do de infestacin de una vivienda y la efec-
estacionalidad y para evaluar el impacto tividad de la desinsectacin en la misma.
de las actividades de control. Se considera Se obtiene dividiendo el nmero de pul-
que la poblacin de roedores es elevada gas colectadas entre el nmero de especies
cuando el ndice es igual o mayor a 5%. (*) espulgadas.
ndice de Atrape (IA). Es la proporcin Nmero de pulgas colectadas

IIPP=
que existe entre el nmero de trampas po- Nmero de especies(*) espulgadas
sitivas. Es decir, el nmero de trampas con
roedores y el nmero de trampas coloca-
das por 100. La frmula es: Especies(*): Animales domsticos y objetos.
Nmero de trampas con roedores

IA= x 100 Vigilancia serolgica en perros centinela
Nmero de trampas colocadas
Se debe realizar la vigilancia de la circula-
Vigilancia de vectores cin de anticuerpos anti F1 de Y. pestis, en
perros de 6 meses a un ao. La muestra de
Vigilar la densidad poblacional de pulgas en sangre se obtiene con una jeringa de 2 mL
forma trimestral, para conocer como vara con aguja N 20. La puncin se realiza en la
la tendencia. La vigilancia se debe realizar vena ms accesible y luego se impregna la
mediante los siguientes indicadores3: parte A de la tira de Nobuto, cuidando que
la absorcin sea uniforme. Luego, dejar se-
ndice Especfico (IE). Se calcula dividien- car a temperatura ambiente, anotar los da-
do el nmero de pulgas de una especie tos en la parte B e introducirlo en un sobre
para enviarlo al laboratorio regional3.
Peste 7
Peste
Indicadores para la evaluacin de la Tasa de letalidad (TL):

vigilancia epidemiolgica
Nmero de personas fallecidas por peste
IA= x 100
Tasa de incidencia (TI): Nmero total de personas afectadas por peste
Nmero casos nuevos de peste en un perodo

TI= x 100 000
Nmero de la poblacin total de un perodo
Diagnstico de laboratorio 2. Limpiar la tapa del frasco con alcohol

yodado y luego con alcohol 70% dejndo-
Los mtodos de diagnstico presuntivo en el lo secar hasta obtener la sangre.
hombre son: inmunofluorescencia directa 3. Desinfectar la vena con alcohol yodado dos
(IFD), cultivo de muestras de exudado de veces y la ltima con alcohol 70%.
bubn, esputo u rganos, y la aglutinacin 4. Obtener 10 mL de sangre en adultos y 5
por ltex del suero. La confirmacin del diag- mL en nios, retirar el algodn con alco-
nstico se realiza por serologa (ELISA) por hol al 70% e inocular a travs del tapn 5
deteccin de anticuerpos contra Y. pestis y mL en adultos y 2,5 mL en nios. El resto
cultivo. depositarlo en un tubo de ensayo sin
anticoagulante.
Obtencin y envo de bubn para 5. Dejar coagular y separar el suero; luego
diagnstico serolgico y aislamiento9. enviar en crioviales con hielo seco al labo-
ratorio de referencia, para la prueba de
1. Seleccionar un bubn de 3 cm de dime- aglutinacin de ltex.
tro, desinfectar la piel con alcohol yodado
y alcohol al 70% y dejar secar. Obtencin y envo de muestras de esputo
2. Aspirar 0,5 mL de solucin salina estril para diagnstico serolgico y
con una aguja N 20 y una jeringa de 10 aislamiento9
mL.
3. Sosteniendo la jeringa entre el ndice y el La muestra de esputo deber tomarse slo
pulgar de la mano derecha, introducir la en pacientes con sospecha de peste
aguja en el bubn. neumnica y de quienes tambin se toma-
4. Con la mano izquierda tirar lentamente rn muestras para hemocultivo y examen
del mbolo de la jeringa, para obtener un serolgico.
lquido seroso. En caso de no obtener una
muestra, inyecte la solucin en el bubn, 1. Solicitar al paciente que expectore den-
empuje suavemente el mbolo con el pul- tro de un recipiente estril, con tapa rosca
gar y aspire lentamente. y de boca ancha, tomando en cuenta las
5. Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al medidas de bioseguridad y rotular con
70% el sitio de la puncin. Inocular, con los datos del paciente.
la aguja hacia abajo, parte del aspirado 2. Flamear el asa de siembra y realizar un
en el medio de transporte Cary Blair. frotis en una lmina portaobjeto limpia,
6. Con una gota del exudado del bubn rea- tratando de realizar movimientos de vai-
lizar un frotis en una lmina; luego dejar vn para obtener una muestra homog-
secar y enviar al laboratorio de referen- nea.
cia, para la prueba de IFD. 3. Dejar secar a temperatura ambiente y fi-
7. Descartar el material contaminado su- jar al calor. Despus del frotis el asa debe
mergindolo en una solucin de fenol al flamearse en el mechero; luego, colocar
5%, extrayendo suavemente el mbolo. en un frasco con arena y fenol al 5%
antes de autoclavar. Enviar el frots con
Obtencin de sangre para diagnstico la ficha de investigacin al laboratorio
serolgico y aislamiento9 de referencia para la prueba de IFD.
1. Para hemocultivo debe obtenerse cuatro Parte de la muestra de esputo debe inocu-
muestras seriadas, tomadas en 90 minu- larse un en frasco con Cary Blair y enviar-
tos, de pacientes febriles en fase septi- lo al laboratorio de referencia con hielo
cmica. La primera debe ser 10 mL (cinco seco para su cultivo acompaado de la fi-
para serologa y cinco para cultivo) y los cha clnico-epidemiolgica.
restantes de 5 mL cada uno, para cultivo.
8 Peste
Peste
Toma de muestras de rganos de vestigacin. Los roedores vivos (ratas y

fallecidos cuyes), deben ser introducidos en un saco de
tela con algodn empapado con ter o cloro-
Se debe tomar una muestra de tejido de h- formo e insecticida. Luego, el animal, colo-
gado, bazo y bubn, para un frotis por ne- carlo en una bandeja de fondo claro, all se
cropsia, a los cuerpos no refrigerados de los realiza la bsqueda y recuento de pulgas con
fallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debe la ayuda de un peine. Las pulgas para aisla-
conservarse y enviar con hielo seco en Cary miento se depositarn en frascos con solu-
Blair para el cultivo respectivo. cin salina estril con Tween 80 y para la
identificacin taxonmica se fijarn con al-
cohol al 70%.
En los fallecidos que tengan ms de 48 horas
sin refrigeracin, las muestras deben Tambin se debe recolectar pulgas de la ropa
procesarse inmediatamente. de cama espolvoreada con insecticida; y, de
igual modo, proceder en los perros, gatos y
conejos. Rotular y enviar al laboratorio re-
gional e Instituto Nacional de Salud para el
Obtencin y envo de muestras de aislamiento de la Y. pestis.
animales
Los animales vivos anestesiados se colocan
Captura de roedores. sobre una mesa de diseccin y se anotan las
Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco, caractersticas del pelaje, sexo, peso, entre
guayaba, pltano, camote, yuca, maz y pes- otros (Figura 2). Tambin se debe colectar
cado seco) en puertos y caletas, de reas en sangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de la
silencio epidemiolgico, debe realizarse tri- cola u oreja y anotar con lpiz los datos del
mestralmente durante dos noches consecu- animal; luego, dejar secar a temperatura de
tivas. Instalar al menos 100 trampas por no- ambiente las tiras y enviarlas en un sobre con
che y contar con no menos de cuatro perso- la ficha al laboratorio de referencia 9. Las
nas. La captura en zonas sin antecedente de muestras deben remitirse inmediatamente al
peste debe hacerse cada 6 meses. Para la cap- laboratorio de referencia para su procesa-
tura de roedores vivos se usarn trampas de miento.
metal u otro material (Tomahawk o
Sherman), y para obtener roedores muertos,
se usan trampas tipo guillotina3.
La captura es:
Captura intradomiciliaria. Instalar en el
interior de la vivienda el 5% del total de
trampas.
Captura en el peridomicilio. Se conside-
ra peridomicilio a la zona circundante a
la vivienda, hasta un radio de 25 metros
de distancia. Debe instalarse el 25% del
total de trampas y a una distancia entre
trampas de 10 metros.
Captura extradomiciliaria o silvestre. El
resto de trampas (70%) debe colocarse a
una distancia de 100 metros del rea ha-
bitada a lo largo de las cercas, acueductos
de irrigacin, quebradas, pequeos valles,
carreteras, trochas y la distancia entre las Figura 2. Medicin de un roedor. Cortesa del Dr. Carlos
trampas debe ser de 10 metros. Las tram- Gambirazio - Oficina General de Epidemiologa, Lima.
Per.
pas deben observarse cada 2 a 3 horas,
para colectar los roedores capturados y
evitar la rapia por otros animales.
Nunca debe mezclarse las pulgas de un roe-
Recoleccin de pulgas3. dor con otro y siempre mantener en frascos
Los roedores muertos deben ser introducidos separados con los siguientes datos: nmero
individualmente en bolsas de polietileno, con de identificacin, lugar de captura, fecha y
insecticida, acompaado de la ficha de in- hospedero (roedor).
Peste 9
Peste
Medidas de prevencin y Peste neumnica. Tratar inmediatamen-

control te con estreptomicina 15 mg/kg, va IM
cada 12 horas y cloramfenicol en dosis ini-
Medidas preventivas cial de 25mg/kg/da, va endovenosa
(EV), y continuar con 50 mg/kg/da, va
1. Educar a la poblacin de zonas enzoticas EV, dividido en tres dosis, una cada 8 ho-
sobre los modos de transmisin de la pes- ras, hasta lograr una evolucin favorable.
te. En situacin de brote debe educarse a Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg,
la poblacin para que reconozcan los sn- va IM, cada 12 horas, slo el primer da y
tomas y signos de la peste, conozcan los continuar con cloramfenicol, VO, hasta el
mecanismos de transmisin y acudan 7mo da, en dosis de 50 mg/kg/da, divi-
oportunamente a consulta para que reci- dido en cuatro dosis, una cada 6 horas.
ban tratamiento. Adems, la capacitacin En los menores de 6 meses slo debe ad-
del personal de salud en diagnstico, tra- ministrarse estreptomicina.
tamiento, control y vigilancia de la enfer-
medad. 3. Atencin de contactos. En menores de 8
aos y en gestantes administrar
2. Realizar evaluaciones peridicas de la po- cotrimoxazol y en mayores de 8 aos ad-
blacin de roedores, as como el control de ministrar cotrimozaxol o tetraciclinas a
ratas en barcos y muelles dosis estndar. No se debe administrar
tetraciclinas en menores de 8 aos.
Medidas de control 4. Aplicacin de un insecticida de accin re-
sidual contra las pulgas (Carbaryl al 5%),
1. Notificacin a la autoridad de salud local. por espolvoreo, en las paredes de las ca-
2. Tratamiento de casos3 sas (intra y peridomiciliario), hasta una
altura de 50 cm. Previamente se debe ba-
Caso grave. Administrar estreptomicina rrer la casa3.
15 mg/kg, va intramuscular (IM), cada 5. Desinfeccin concurrente del esputo,
12 horas, hasta que el paciente supere los secreciones purulentas y objetos contami-
sntomas severos (dosis mxima: 2g/da); nados con ellas. Los cadveres de perso-
luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/ nas y animales deben manejarse con pre-
kg/da, va oral (VO), dividido en cuatro caucin y asepsia.
dosis, una cada 6 horas, hasta el sptimo 6. Aislamiento. Es para los contactos de los
da del inicio del tratamiento (dosis mxi- pacientes de peste neumnica y acompa-
ma 3 g/da). ado de quimioprofilaxis.
10 Peste
Peste
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de peste
Identificacin de
caso probable de peste
Evaluacin clnica
Cumple con - Reevaluacin clnica

la definicin de No - Observacin
caso de peste? - Atencin segn corresponda
Si
Notificacin de
caso probable de
peste
Actividades de Atencin individual Toma de muestra y

control de brote inmediata remisin al laboratorio
Aspirado de bubn Suero

o de rganos
Bsqueda activa de
casos y atencin
Bsqueda activa
de contactos y Aislamiento e Diferencia en 4
quimioprofilaxis identificacin de ttulos o ms en 2 No
No muestras de suero
Yersinia pestis en CASO DESCARTADO
aspirado de bubn tomadas con un
o muestra de intervalo de 1 mes?
Control de
vectores rganos?
Control de
roedores
Si Si
Educacin
sanitaria
CASO CONFIRMADO
Peste 11
Peste
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12 Peste
Peste
epidemiolgicas
Descripcin
Conocida tambin como paludismo o terciana,

la malaria es una parasitosis febril aguda oca-
sionada por parsitos perteneciente al gnero
Plasmodium.
El paroxismo paldico es un cuadro propio de

la malaria que despus de un prdromo de va-
rias horas se presenta tpicamente en tres fa-
ses: fro o escalofros, elevacin de la tempera-
tura y sudoracin1. La forma ms grave es pro-
ducida por el P. falciparum (terciana maligna),
la cual se caracteriza por fiebre, escalofros,
cefalea, sudoracin, vmitos, hepatomegalia, Figura 2. Criadero temporal de especies de Anopheles en
palidez, ictericia y alteracin del sensorio2. La una zona de la selva baja. Cortesa Dr. Luis Surez Ognio
malaria cerebral, convulsiones, coma, insufi- Oficina General de Epidemiologa.
ciencia renal aguda, anemia severa y edema
pulmonar, son tambin complicaciones del
paludismo por P. falciparum. La ruptura del Distribucin
bazo es una complicacin que se ha reportado
en algunos casos de malaria por P. vivax1 Se distribuye en las zonas tropicales y
subtropicales3. En el Per, la malaria por
P. falciparum es principalmente endmica
en Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, la
malaria por P. vivax se distribuye en todo
el pas, observndose casos espordicos en
los valles de la costa sur (de Ica a Tacna).
(mapa).
Reservorio
El hombre infectado es el nico reservorio

conocido3.
Modo de transmisin
La malaria se transmite a travs de la pica-

dura de una hembra del mosquito del g-
nero Anopheles infectada con las formas de
Figura 1. Criadero temporal de Anopheles pseudo Plasmodium infectantes para el hombre
punctipennis en un valle interandino occidental. Cortesa (esporozoitos). Tambin se transmite de
Blgo. Rufino Cabrera, Oficina General de Epidemiologa.
madre a feto a travs de la placenta y por
transfusin sangunea3. En el Per, los vec-
Agente etiolgico tores principales son: An. pseudopunctipennis,
ubicado en los valles interandinos costeros
Se considera a cuatro especies de proto- y selva alta, An. albimanus, ubicado en las
zoarios sanguneos del gnero Plasmodium: P. regin nororiental y la costa (de Tumbes a
falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En el Lima), An. darlingi, ubicado en la regin
Per, la malaria es ocasionada por P. oriental de Loreto y Madre de Dios, y An.
falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P. benarrochi, ubicado en la regin oriental y
malariae. No se ha reportado infecciones por en la selva baja 5.
P. ovale.
Malaria 3
Malaria
Perodo de incubacin Susceptibilidad
El perodo de incubacin vara entre 8 y Todos los humanos son susceptibles; sin em-
30 das, de acuerdo a la especie de bargo, la raza negra africana es resistente al P.
Plasmodium 3. vivax3.
Perodo de transmisibilidad Son factores de riesgo para adquirir la mala-

ria: la cercana de las viviendas a las irri-
Los pacientes no tratados, o aquellos que gaciones6, criaderos naturales y artificiales de
no completan el esquema de tratamiento, larvas (Figura 1 y 2), y habitar en viviendas
son fuente de infeccin para los mosquitos desprotegidas7.
debido a la circulacin de los gametocitos
en la sangre. El mosquito permanece Inmunidad
infectante durante toda su vida (30 a 45
das, aproximadamente). El parsito pue- La infeccin por una especie no protege con-
de permanecer infectante durante un mes tra las dems.
en el contenido de las bolsas de los bancos
de sangre3. Letalidad
La tasa de letalidad de la malaria por P.

falciparum en el Per es menor de 0,1%.
4 Malaria
Malaria
Mapa 1. Indice Parasitario Anual de los

casos notificados por Plasmodium vivax
Per 2004*
Cdigo Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurmac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Hunuco
12 Junn
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martn
24 Tumbes
25 Ucayali
(*) IPA x 1000 habitantes
Leyenda mapa 1
IPA de malaria por
P. vivax
50 - = > El mapa 1 presenta el ndice Parasitario Anual
10 - 50 > (IPA) de los casos notificados de malaria por
1 - 10 > Plasmodium vivax en el 2004. Los casos se concen-
<1
tran a la costa norte y la selva peruana, con muy
pocos casos en los valles de la costa sur.
No hay riesgo
Grfico 1. Casos notificados

de malaria P. vivax.
Per 1996-2004
Malaria 5
Malaria
Mapa 2. Indice Parasitario Anual de los casos

notificados por Plasmodium falciparum
Per 2004*
Cdigo Departamento
1 Amazonas
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Hunuco
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
20 Piura
22 San Martn
24 Tumbes
25 Ucayali
(*) IPA x 1000 habitantes
El mapa 2 presenta el ndice Parasitario Anual

(IPA) de los casos notificados de malaria por P.
falciparum en el ao 2004. Los casos se concentran
Leyenda mapa 2 a la costa norte y la selva peruana.
IPA de malaria por En el grfico se seala la tendencia semanal de
P. falciparum casos de malaria por especies de parsitos en el
pas, entre 1999 y 2004. El pico ms elevado se
50 - = > report en 1999; sin embargo, tiene un compor-
10 - 50 > tamiento estacional en todos los aos.
1 - 10 >
<1
No hay riesgo
Grfico 2. Casos notificados

de malaria P. falciparum.
Per 1999-2004
6 Malaria
Malaria
Antecedentes y justificacin 1. Determinar las tendencias de la malaria en

el nivel nacional.
En el Per, la Oficina General de Epide- 2. Identificar oportunamente un brote para
miologa vigila la malaria por P. falciparum cortar la cadena de transmisin.
desde 1994, y la malaria por P. vivax des- 3. Vigilar los factores asociados al riesgo de con-
de 1998. Debido a su elevada incidencia, traer la infeccin, tales como: resistencia pa-
la malaria es considerada un problema rasitaria a los frmacos, resistencia de pesti-
prioritario de salud pblica y por esta ra- cidas del vector y migracin de la poblacin*.
zn es importante fortalecer su vigilancia 4. Identificar el riesgo de transmisin a travs
epidemiolgica a fin de conocer su distri- del monitoreo de la densidad vectorial de
bucin, magnitud, factores de riesgo, evo- anofelinos.
lucin y cambios en la tendencia, para to-
mar las medidas adecuadas de prevencin (*) Esta informacin es generada por diferen-
y control. tes fuentes y es til para el anlisis integral com-
partido de los factores de riesgo de la malaria
en el Per.
Definicin de caso: malaria

Caso probable inmediata hospitalizacin y tratamiento es-
Toda persona con fiebre, escalofros, cefalea pecializado.
y malestar general, con antecedente de ex-
posicin, procedencia -o residencia- en reas Muerte por malaria confirmada8
endmicas de transmisin de la malaria. Muerte de un paciente con sntomas y/o sig-
nos de malaria complicada y confirmada por
Caso confirmado8 laboratorio.
Toda persona notificada como caso proba-
ble ms el hallazgo del parsito por gota Fracaso teraputico de la malaria8
gruesa o por cualquier otro mtodo de diag- Paciente con diagnstico confirmado de
nstico de laboratorio. malaria, no complicada, sin sntomas que in-
diquen otra enfermedad concomitante,
Caso confirmado de malaria complicada8 quien ya ha ingerido la dosis correcta de
Todo caso confirmado que presenta uno o antimalricos, pero presenta deterioro clni-
ms de los siguientes signos de alarma: dete- co o recurrencia de los sntomas dentro de
rioro del estado de conciencia, anemia seve- los 14 das siguientes desde el inicio del tra-
ra, parasitemia elevada, signos de insuficien- tamiento, en combinacin con el hallazgo de
cia aislada -o asociada- de tipo renal, cardio- parasitemia (formas asexuadas).
vascular, heptica, pulmonar que requiere
malaria
Brote va y con informacin de la localidad. A tra-
vs de los formatos de notificacin oficial se
Es el incremento inusual y sbito del nme- realiza la notificacin al nivel inmediato su-
ro de casos autctonos de malaria por P. perior y a nivel nacional. La notificacin de
falciparum y/o P. vivax en un lugar y tiempo todo caso confirmado de P. falciparum es in-
establecidos en un rea endmica, o en aque- dividual e inmediata, referida al nivel inme-
llas que no han reportado casos anteriormen- diato superior y a nivel nacional. La investi-
te. gacin se realiza a travs de la ficha (anexo).
Notificacin
La ficha clnico-epidemiolgica debe ser usa-
Es de carcter obligatorio y se realiza en for- da slo para malaria por P. falciparum, en
ma semanal. Se notifica todo caso confirma- situacin de brotes y en malaria complicada
do de malaria por P. vivax en forma colecti- (Anexo).
Malaria 7
Malaria
Flujo de informacin vigilancia epidemiolgica de malaria a tra-

vs del ndice Parasitario Anual (IPA) y otros
La notificacin de casos de malaria se debe indicadores:
realizar desde el puesto de salud al centro de
salud, luego a la Microrred, a las cabeceras de Nmero de casos con gota gruesa positiva
IPA= x 1000
Red y de ah a la Direccin de Salud (DISA). Poblacin total de la jurisdiccin en el perodo
La notificacin a la Oficina General de de un ao
Epidemiologa se realiza en formato electrni-
co. Sin embargo, las DISAs deben consolidar Cobertura de laboratorio adecuado en es-
la informacin recogida en las fichas de inves- tablecimientos de salud hasta nivel de
tigacin epidemiolgica. Micro-Red
Casos de malaria con gota gruesa (+) que
Indicadores para la evaluacin de la reciben tratamiento completo
vigilancia Cobertura de promotores de salud imple-
mentados a nivel de Micro-Red
Se realizar una evaluacin anual de la
Diagnstico de laboratorio 7. La presencia de las especies de Plasmodium

en la muestra de sangre confirma los casos
Obtencin, fijacin y procedimiento de de malaria.
la gota gruesa y frotis9-10 8. Para mayor detalle revisar los documentos
de diagnstico de laboratorio del INS9-10
1. Limpiar el dedo con algodn ligeramente
humedecido en alcohol al 70%, punzar la Diagnstico inmunolgico
yema del dedo medio con lanceta estril (me-
diante un movimiento rpido), dejar salir la Pruebas rpidas
primera gota de sangre y limpiarla con al-
godn seco. 1. Mediante una puncin en el dedo obtener
2. Colocar una gota de sangre en el centro del sangre total en un capilar con heparina.
tercio externo de la lmina portaobjeto lim- 2. Colocar 30 l de solucin tamponada en
pia y desengrasada (para la gota gruesa), y el pocillo de la muestra. Agregar 10 l de
la otra en el centro de la lmina para el frotis, sangre total (capilar) al pocillo y mezclar
en cada caso aplicar una suave presin. durante 60 segundos.
3. Con el borde menor de otro portaobjeto, rea- 3. Colocar una tira de la prueba rpida (la
lizar rpidamente entre 3 y 6 movimientos parte mas delgada hacia abajo) dentro del
circulares en la lmina con la muestra de pocillo de la muestra y dejar que la mues-
sangre en el tercio externo, para distribuir tra sea absorbida completamente por la tira
la sangre de manera uniforme en un crculo (esto toma 10 minutos). Si la muestra de-
de, aproximadamente, 1 cm de dimetro. mora en absorberse dejarlo por 5 minutos
4. Con el borde de la lmina auxiliar formar ms.
un ngulo de 45 o con la lmina que contie- 4. Llevar la tira de la prueba rpida a un se-
ne la gota del frotis, luego, hacer correr la gundo pocillo, para el lavado de la mues-
lmina auxiliar sobre la superficie desde la tra conteniendo 100 l (4 5 gotas) de bu-
gota hacia el externo opuesto. Se recomien- ffer. Dejar que el buffer sea absorbido por
da que el frotis est formado por una capa la tira. Leer la tira despus de que el color
muy delgada y fina. de la sangre se haya aclarado (10 minu-
5. Fijar slo el frotis con metanol durante 3 se- tos).
gundos, luego, secar sobre una superficie 5. La prueba completa se lleva a cabo en 15
protegida de los insectos, polvo y de la luz a 20 minutos
solar. La presencia de bandas especficas confir-
6. Marcar la lmina con lpiz de cera o car- ma el caso de malaria.
bn. Colorear la gota gruesa y el frotis con
Giemsa, sta debe colorearse en los tres pri-
meros das de haberse fijado la lmina se- Existen pruebas rpidas que utilizan diferen-
gn el manual del INS9-10. tes volmenes de sangre o plasma y las espe-
Examinar la gota gruesa y el frotis por ob- cificaciones vienen en el kit respectivo.
servacin microscpica.
8 Malaria
Malaria
Medidas de prevencin y 5. Vigilar a quienes viajan de zonas no end-

control micas a las zonas de riesgo y viceversa.
6. En reas endmicas se debe monitorear la
Medidas de prevencin y control densidad vectorial (poblacin de mosqui-
comunitario tos), para mantener niveles que no signifi-
quen riesgo.
1. Realizar el examen de gota gruesa a todo 7. En epidemias, desastres o cuando ocurra
paciente febril y descartar la malaria en cambios climticos, evaluar su naturaleza
zonas endmicas. y extensin e intensificar la bsqueda de
2. Diagnstico y tratamiento oportuno de los casos, la vigilancia y el control de los vec-
pacientes de malaria por los servicios de tores3.
salud de acuerdo al esquema de tratamien- Medidas de prevencin y control
to del MINSA. personales
3. Control del vector
1. Usar mosquiteros impregnados con insec-
Control de larvas: ticidas, as como ropa de manga larga y
Control fsico. Eliminar charcos, relle- repelentes6.
nos y drenaje; modificar el flujo del 2. Administrar quimioprofilaxis a los viaje-
agua, limpiar la vegetacin de canales, ros o turistas (adultos) a zonas de riesgo.
estanques y ros. Dos semanas antes de que ingresen a la
Control qumico. Aplicar larvicidas11 zona endmica deben recibir cloroquina
como el Temephos al 1%, en concen- (300 mg) dos tabletas por semana por va
tracin de 1 g/10 L de volumen de oral y despus de haber salido del rea,
agua, con prioridad en ciraderos per- igual dosis, durante dos semanas.
manentes. 3. Educacin sanitaria sobre el riesgo de in-
feccin y sobre las medidas de prevencin
Control de mosquitos adultos: antes indicadas en reas endmicas.
Control qumico. En casos de brotes, o 4. Educacin sanitaria en situacin de brote:
desastres, y en reas con alta densidad debe educarse a la poblacin para que re-
vectorial realizar el rociamiento conozcan los sntomas y signos, conoz-
intradomiciliario con insecticidas de can los mecanismos de transmisin y acu-
accin residual12 y tratamiento espacial dan oportunamente a consulta para que
(fumigacin) (ULV). reciban tratamiento oportuno. Finalmen-
4. Proteger las puertas y ventanas de las vi- te capacitar al personal de salud en diag-
viendas con mallas, para evitar el ingreso nstico, tratamiento, control y vigilancia
de "zancudos" o "mosquitos"6. de la enfermedad.
5. Tratamiento. Ver tabla.
Tabla 1. Tratamiento de malaria por Plasmodium vivax 12
N Das
Grupo Medicamentos total
das 1 2 3 4 5 6 7
Cloroquina Tableta 3 4 4 2
x 250 mg (150 mg tabletas tabletas tabletas
base) 10 mg/ 10 mg/ 5 mg/
Adultos
kg/da kg/da kg/da

2 2 2 2 2 2 2
Primaquina Tableta 7 tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
x 15mg 7.5mg 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/
kg/da kg/da kg/da kg/da kg/da kg/da kg/da
4 4 4 4 4 4 4
tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
Cloroquina mg 3 10 mg 10 mg 5 mg
Nios*
base/kg base/kg base/kg base/kg
Primaquina mg/kg 7 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/
kg kg kg kg kg kg kg
(*) A los nios menores de 1 ao no se les administra primaquina.

FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atencin curativa de la malaria, nuevos esquemas teraputicos del
tratamiento de la malaria en el Per12
Malaria 9
Malaria
Gestantes
Administrar solo cloroquina 10 mg/kg/da;
luego, una dosis semanal de dos tabletas 5 Todo paciente con tratamiento de malaria
mg/kg de peso hasta la semana del parto. por P. vivax debe ser evaluado clnica y para-
Despus del parto se administrar prima- sitolgicamente el da 14. Para mayor infor-
quina 15 mg/da, durante 7 das. macin revisar la norma de tratamiento12.
Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina 11
Das
Grupo Medicamentos N total
das 1 2 3
Sulfadoxina 500 mg + 3 tabletas

Primetamina 25 mg 1 S (25 mg/kg/da)
Adultos
(tableta) P (1,25mg/kg/da)
Artesunato 50 mg 3 5 tabletas 5 tabletas 5 tabletas

(tableta) 4 mg/kg/da 4 mg/kg/da 4 mg/kg/da
Sulfadoxina 500 mg +
Pirimetamina 25 mg 1 25 + 1,25 mg/kg
(mg S + mg/kg)
Nios*
Artesunato 50 mg mg/kg 3 4 mg/kg/da 4 mg/kg/da 4 mg/kg/da
Las gestantes, nios < 6 meses y personas con alergia no deben recibir sulfadoxina + pirimetamina
FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atencin curativa de la malaria, nuevos esquemas teraputicos del
tratamiento de la malaria en el Per 12
Malaria resistente a la sulfadoxina-pireme- Intervencin en un brote y epidemia

tamina
Adultos y nios. Artesunato 4 mg/kg/da, 1. Notificar el brote a las instancias superio-
durante 3 das, en dosis nica diaria. res en la semana epidemiolgica corres-
Mefloquina 12,5 mg/kg/da, en dosis nica pondiente
el segundo y tercer da del tratamiento, los 2. Realizar coordinaciones intra e inter sec-
dos frmacos se administrarn en una sola toriales y con la comunidad organizada
toma, cada da del esquema de tratamiento. 3. Implementar una sala situacional, para
una adecuada toma de decisin en el con-
Malaria resistente al artesunato-mefloquina trol
Adultos12. Administrar seis tabletas de qui- 4. Realizar el diagnstico a travs de gota
nina por da (30 mg/kg/da), dividido en tres gruesa o frotis o aplicacin de pruebas r-
dosis de dos tabletas cada una (10 mg/kg/ pidas de las muestras de los pacientes fe-
dosis), durante 7 das (total: 42 tabletas). briles
Clindamicina cuatro cpsulas por da (20 5. El barrido hemtico (gota gruesa y frotis)
mg/kg/da), dividido en dos dosis de dos slo se har en poblaciones cerradas o pe-
cpsulas cada una (10 mg/kg/dosis) durante queas y de ninguna manera ser la inter-
el 3 al 7 da de tratamiento (total: 20 cp- vencin de eleccin en el control de bro-
sulas). El tercer da de tratamiento debe ad- tes. La bsqueda de pacientes febriles se
ministrarse primaquina (tableta de 15 mg) har de preferencia en la poblacin afec-
en dosis de 45 mg (tres tabletas), a razn de tada. Las pruebas rpidas se harn en po-
0,75 mg/kg, en una sola toma. blaciones que se encuentran en zonas ale-
jadas que no dispongan del diagnstico
Todo paciente con tratamiento de malaria por por gota gruesa o frotis.
P. faciparum debe ser evaluado clnica y para- 6. Monitorear diariamente la tendencia de los
sitolgicamente a los 3, 7 y 14 das del trata- pacientes febriles y determinar la magni-
miento. tud y extensin del brote.
10 Malaria
Malaria
7. Todos los casos confirmados de malaria 9. Realizar el control vectorial integrado

deben tratarse segn la especie y de acuer- 10. Evaluar la pertinencia del tratamiento es-
do a la norma establecida pacial (fumigacin)
8. Estratificar el rea de riesgo de acuerdo al 11. Evaluar el impacto de las medidas de con-
ndice Parasitario Anual (IPA), IFA e IVA trol
con datos de los casos que han ocurrido 12. Elevar un informe al nivel inmediato
en el mes y por localidades, y no con los superior al finalizar el control del bro-
acumulados en el ao te.
Malaria 11
Malaria
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la malaria
Paciente febril
Evaluar si cumple con la

denificin de caso probable
No - No se notifica
Cumple - Buscar otras
causas.
Si
CASO PROBABLE
- Llenar ficha clnico Examen de laboratorio

epidemiolgica.
Si No
CASO CONFIRMADO Positivo CASO DESCARTADO
Notificar segn Bsqueda de Evaluar clnicamente Buscar otras causas

tipo de malaria colaterales
Si No
CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO
DE MALARIA Complicado
DE MALARIA NO
COMPLICADA COMPLICADA
Actualizar base de Manejo clnico y Medidas de Actualizar base de Manejo clnico y Medidas de
datos tratamiento segn prevencin y datos tratamiento segn prevencin
especie control(*) especie
No
MUERE - Informar. No
- Dar de alta FRACASO
Curado TERAPUTICO
DE LA MALARIA
Si
Si
CASO CONFIRMADO
DE MUERTE POR Informar. Actualizar base de
MALARIA datos
Actualizar base de Otro esquema

esquema de
de
datos Otro
tratamiento segn
tratamientos egn
protocolo
protocolo
(*) Control vectorial en caso de brotes de acuerdo al protocolo
12 Malaria
Malaria
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case-control in the Grau region of Peru.
Malaria 13
Malaria
Caractersticas clnicas y de 20 mmHg) o hipotensin, piel fra y h-

epidemiolgicas meda, y alteracin del estado mental1.
Descripcin Diagnstico diferencial
El dengue es una enfermedad viral que pue- El dengue clsico debe diferenciarse, prin-
de evolucionar en forma asintomtica o pre- cipalmente, de la influenza, la bartonelosis,
sentar sntomas como un proceso febril indi- el tifus exantemtico, la fiebre de Oro-
ferenciado 1 . pouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la
rubola y el sarampin; en tanto que el
Los pacientes que presentan cuadro clnico dengue hemorrgico debe distinguirse de
se pueden distinguir en: la leptospirosis, la fiebre amarilla, la ma-
laria por Plasmodium falciparum, la hepati-
Dengue (CIE-10: A90). tis viral y la influenza.
Enfermedad aguda conocida como fiebre
rompehuesos que en las zonas urbanas Agente etiolgico
es trasmitida al hombre por el mosquito
Aedes aegypti2 . Se caracteriza por tener ini- Cuatro serotipos de virus diferentes denomi-
cio brusco con fiebre alta (39 a 40 C) de 3 nados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 que
a 5 das de duracin -rara vez ms de 7-, pertenecen al grupo B del Arbovirus, gnero
cefalea severa, dolor retroocular, mialgias, Flavivirus y miembro de la familia
artralgias, anorexia, nuseas, alteraciones Togaviridae2
del gusto y erupcin mculo papular ge-
neralizada (rash) entre el tercer y sexto da Distribucin
de la enfermedad3-4 . Tambin se pueden
presentar hemorragia de poca intensidad, El dengue clsico y el hemorrgico se distri-
petequias, epistaxis y gingivorragia3. buye en pases tropicales4. En el Per, la for-
ma clsica es endmica en Tumbes, Piura
Dengue hemorrgico (CIE-10: A91). (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa),
Enfermedad aguda y grave, trasmitida Loreto, Ucayali y San Martn. Se han repor-
tambin por el Ae. aegypti. La Organiza- tado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo
cin Mundial de la Salud (OMS) recomien- (La Libertad), Casma (An-cash), Olmos y
da para su diagnstico el cumplimiento de Jos Leonardo Ortiz (Lam-bayeque) (Mapa
los siguientes criterios: 1). A inicios del ao 2004 ha ocurrido una
1. Fiebre o antecedente reciente de haberla epidemia en los distritos de Ptapo, Motupe,
padecido. Cayalt, Tumn y Olmos en Lambayeque. El
2. Manifestaciones hemorrgicas que in- 14 de abril de 2005 detectado el brote de
cluyan al menos uno de los siguientes dengue en Comas (Lima).
aspectos: prueba del torniquete positi-
vo; presencia de petequias, equimosis o El dengue hemorrgico se presenta en for-
prpura; hemorragias en mucosas, va ma epidmica4. En el Per, se han reporta-
gastrointestinal y en lugares de puncin. do brotes en Ucayali y Hunuco en el 2002 5
3. Trombocitopenia (recuento de y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2)
plaquetas igual o menor a 100 000 /
mm3) El Mapa 1 muestra los serotipos circulantes
4. Extravasacin del plasma con aumen- por departamentos (ver Mapa)6
to mayor del 20% del hematcrito -se- Hasta la actualidad, el nico vector reporta-
gn la edad y sexo- y disminucin del do es el Ae. aegypti; el mismo que se distribu-
hematocrito en 20%, o ms, despus de ye en 19 direcciones de salud3 y en 15 de-
la reposicin de las prdidas en com- partamentos. An no se ha notificado su pre-
paracin con el nivel basal1. sencia en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna,
Apurmac, Huancavelica, Ayacu-cho, Cusco
Sndrome de choque por dengue y Puno.
Los cuatro criterios recomendados por la
OMS, anteriormente descritos, ms eviden- El Ae. albopictus es considerado como vector
cia de colapso circulatorio caracterizado extradomiciliario del dengue y est presente
por presencia pulso rpido y dbil, dismi- en las zonas fronterizas entre Colombia y
nucin de la presin arterial diferencial (< Brasil.
Dengue clsico y dengue hemorrgico 3

Dengue clsico y dengue hemorragico
Para orientar las medidas de prevencin y escenarios epidemiolgicos dinmicos (una

control en el Per, se ha determinado tres rea geogrfica puede cambiar de escena-
rio)3, 7 .
Tabla. Escenario epidemiolgico para el control y vigilancia del dengue en el Per
Escenario Caractersticas del escenario
I Donde no est presente el vector ni la enfermedad
II Presencia del vector sin presencia de casos autctonos.
Presencia del vector, la enfermedad y mbito geogrfico (distrito, localidad) con

factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes aegypti, casos
autctonos de dengue y circulacin del virus de dengue
III Escenario III - A endmico:
reas geogrficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es permanente y existe
incremento peridico.
Escenario III - B epidmico:
reas geogrficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la
magnitud y severidad en dengue clsico y dengue hemorrgico
Reservorio Perodo de transmisibilidad
El hombre es el reservorio ms importante, Los pacientes que presentan virus en la san-

pero tambin lo es el mosquito Ae. aegypti (fi- gre (virmicos) sirven como fuente para in-
gura) y algunos primates no humanos (mo- fectar a los mosquitos, los cuales se vuelven
nos)3. infectantes entre 8 y 12 das despus de ali-
mentarse con sangre infectada y permane-
cen as el resto de su vida que, en promedio,
es de 30 das4.
Susceptibilidad
Todos somos susceptibles, pero los nios sue-

len desarrollar una enfermedad ms leve que
los adultos4.
Inmunidad
Figura. Ciclo de transmisin de dengue La infeccin con uno de los serotipos pro-
porciona una inmunidad duradera para esa
cepa, pero no protege contra las otras2. Los
Modo de transmisin nios eutrficos (bien nutridos) tienen ma-
yor riesgo de adquirir el dengue hemorrgico
La enfermedad se transmite por la picadura que los dems grupos.
del mosquito hembra denominado Ae.
aegypti infectado con el virus del dengue en Letalidad
las zonas urbanas.
La letalidad es menor del 1% en la forma cl-
Perodo de incubacin sica1, pero es mayor del 10% en la forma
hemorrgica y el sndrome de choque si el
Vara entre 3 y 14 das, en la mayora de los tratamiento es inadecuado8.
casos entre 4 y 6 das3.
4 Dengue clsico y dengue hemorrgico

Mapa 1. Incidencia acumulada de

casos notificados de dengue clsico en
el Per, 2004*
Cdigo Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
6 Cajamarca
7 Callao(**)
10 Hunuco
12 Junn
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima(**)
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
22 San Martn
24 Tumbes
25 Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
Leyenda habitantes.
Incidencia de dengue (**) Casos importados.
clsico
66,29 - 3812,16
17,62 - 66,29
0,85 - 17,62 En el mapa 1 se presenta la incidencia acu-
Sin datos mulada de los casos notificados de dengue
clsico en el 2004.
Tambin se presenta los serotipos del virus
del dengue que han circulado en el pas des-
Serotipos del virus de 1994 hasta el 2004. Ntese que algunos
dengue que han departamentos tienen cuatro serotipos, lo
circulado en el Per cual incrementa el riesgo del dengue
hemorrgico.
DEN-1
DEN-2 En el grfico 1 se presenta el nmero de ca-
DEN-3 sos anuales de dengue que han sido notifi-
DEN-4
cados desde el 1994 hasta el 2004.
Grfico 1. Distribucin anual de casos

notificados de dengue.
Per 1994 - 2004

Mapa 2. Distribucin de casos de

dengue hemorrgico
Per 2004
Cdigo Departamento
16 Loreto
22 San Martn
24 Tumbes
25 Ucayali
El mapa 2 muestra los distritos que

notifican casos de dengue hemorrgico
por OGE/RENACE desde la semana
epidemiolgica (SE) 1 del 2001 hasta la
SE 53 de 2003.
El grfico 2 presenta la tendencia de

dengue hemorrgico por semana
epidemiolgica. Durante el 2001 se no-
Leyenda tificaron ms casos que en los dos lti-
Casos de dengue mos aos como consecuencia del brote
hemorrgico en la costa norte.
Distritos con casos
Distritos sin casos
Grfico 2. Casos notificados de

dengue hemorrgico.
Per 1994 - 2004

Antecedentes y justificacin 1. Conocer la magnitud, distribucin y evo-

lucin de las tendencias, para disminuir
En el Per, el dengue es una enfermedad la morbilidad del dengue y prevenir la
emergente que se vigila desde 1990. Desde mortalidad
entonces, y hasta la actualidad, se ha dis- 2. Detectar oportunamente los brotes y cor-
persado en forma sostenida a todas las re- tar la cadena de transmisin.
giones del pas con una elevada incidencia 3. Identificar la circulacin del serotipo del
en las grandes ciudades de la selva y de la virus dengue.
costa norte. 4. Monitorear los indicadores entomolgicos
(ndice adico, ndice de Breteau e ndice
La vigilancia permite conocer el comporta- de recipientes), para conocer el comporta-
miento del agente etiolgico, la distribucin de miento y la distribucin del vector segn
los casos, el vector y los factores de riesgo aso- escenarios epidemiolgicos a fin de orien-
ciados a la infeccin, a fin de realizar una efec- tar las actividades de control.
tiva toma de decisiones para la prevencin y 5. Incorporar la vigilancia comunal a travs
control. de la participacin de la poblacin orga-
nizada, para contribuir a la prevencin y
el control del vector.
Definiciones de caso9-10
Definicin de caso: Dengue clsico

Caso probable de anticuerpos IgG o IgM en cuatro ve-
Todo caso con antecedente reciente de fie- ces o ms en muestras de suero parea-
bre de 2 a 7 das de duracin y dos o ms de das.
los siguientes sntomas: 3. Deteccin del secuenciamiento gentico
1. Cefalea viral por reaccin en cadena de la
2. Dolor retroocular polimerasa (PCR) en muestras de suero
3. Mialgias u otro.
4. Artralgias 4. Demostracin del antgeno de virus den-
5. Rash gue en tejidos de necropsia por
6. Pueden haber manifestaciones inmunohistoqumica o inmunofluores-
hemorrgicas cencia, o en suero por la prueba ELISA.
5. Nexo epidemiolgico:
Caso confirmado Caso que cumpla con la definicin de
Todo caso probable de dengue clsico con caso probable que resida o provenga de
cualquiera de lo siguiente: una localidad con transmisin confirma-
1. Aislamiento del virus del dengue del da (presencia de casos de dengue con-
suero. firmados) por laboratorio en los ltimos
2. Demostracin de un cambio en el ttulo 15 das y con presencia del vector11.
Dengue clsico
Definicin de caso: Dengue hemorrgico

Caso probable Petequias
Todo caso que presente cuatro de los siguien- Equimosis o prpura
tes criterios: Hemorragias espontneas a nivel de
1. Fiebre mucosas, zonas de puncin, genitouri-
2. Presencia de manifestaciones hemo- nario o gastrointestinal
rrgicas, con uno o ms de lo siguientes: 3. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000
Prueba de lazo positiva (>20 petequias mm 3
en una pulgada cuadrada y/o >3 4. Extravasacin del plasma por aumento de
petequias en 1 cm2. la permeabilidad capilar, manifestado por
Dengue hemorrgico
al menos uno de los siguientes: hematocrito arterial diferencial disminuida (20 mmHg o
> 20% del basal; segn edad, y proceden- menos) o hipotensin, piel fra y hmeda, y
cia, o descenso del 20 % o ms del alteracin del estado mental.
hematocrito postratamiento. Signos asocia-
dos a la extravasacin del plasma: derra- Caso confirmado dengue hemorrgico
me pleural, ascitis, hipoproteinemia. Todo caso probable de dengue hemorrgico
con resultados de laboratorios positivos (si-
Caso sndrome de choque del dengue milares al dengue clsico).
Todo caso con los cuatro criterios anteriores,
ms evidencia de colapso circulatorio carac-
terizado por pulso rpido y dbil, presin Dengue hemorrgico
Notificacin Indicadores para la evaluacin de la

vigilancia epidemiolgica
Los casos probables de dengue clsico deben
notificarse obligatoriamente en forma sema- La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica
nal e individual en los formatos de notifica- del dengue es anual y a travs de la inciden-
cin (Anexo). En situacin de brote debe cia de los casos. Adems, se incluye los si-
notificarse en forma diaria al nivel inmedia- guientes indicadores:
to superior. En todos los escenarios se deter-
minar el lugar probable de la infeccin y N de establecimientos con adecuado diag-
deben ser clasificados como casos autctonos nstico de virus circulante.
o importados. Deteccin de nuevas cepas circulantes de
virus de dengue.
Los casos probables de dengue hemorrgico N de establecimientos con personal capa-
deben ser notificados obligatoriamente en for- citado y manejo de pacientes.
ma inmediata. La investigacin de los casos
debe hacerse en la ficha clnico-epidemiolgica ndice de infestacin domiciliaria:
(Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier
unidad notificante hasta la DISA correspon- Nmero casas positivas a larvas de Aedes
diente, para ser analizada. = x 100
Nmero total de casas inspeccionadas
Flujo de notificacin
Porcentaje de casas con control vectorial:
La notificacin de los casos probables de den-
gue se har desde el puesto de salud al cen-
Nmero casas que han tenido control vectorial
tro de salud, luego a la microrred, a las cabe- = x 100
ceras de red y de ah a la direccin de salud. Total de casas infestadas con el vector
La notificacin a la Oficina General de
Epidemiologa se realiza a travs de un for-
mato electrnico.
Diagnstico de laboratorio 2. Una vez retrado el cogulo centrifugar y

separar el suero en dos alcuotas y mante-
Criterios de seleccin de pacientes para toma nerlas refrigeradas.
de muestra: 3. Enviar las muestras debidamente rotula-
Que procedan de reas nuevas. das, en cadena de fro a 4 C acompaa-
Incremento en la curva de febriles; en este das con su respectiva ficha.
caso debe tomarse slo el 10%. 4. Si el envo al laboratorio va ha demorar
Caso complicado. debe congelarse a -20 C12.
Obtencin de muestra, conservacin y Obtener dos muestras de sangre, una en la

envo para estudio serolgico fase aguda (perodo de viremia) y otra en la
fase de convalecencia, 10 a 15 das despus
1. Obtener 10 mL de sangre por venopuncin de la primera muestra12.
con tubo al vaco y dejar reposar.
8
Dengue clsico y dengue hemorrgico
En la fase aguda se busca la IgM por la prue- de referencia o al Instituto Nacional de

ba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de con- Salud (INS) debe ser con hielo seco. Debe
valecencia se investiga la IgG tambin por la evitarse los cambios bruscos de tempera-
prueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudios tura para su cultivo en lneas celulares de
de seroprevalencia se determinan y cuantifi- mosquitos3.
can anticuerpos totales3. 5. En los casos fatales debe enviarse una
muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y
Obtencin de muestra, conservacin y rin dentro de las 10 primeras h del fa-
envo para aislamiento viral llecimiento, estas muestras se conservarn
con hielo seco y se enviarn inmediatamen-
1. En fase aguda (1 a 5 das de enfermedad) te al laboratorio de referencia para su ais-
tomar 10 mL de sangre y dejar reposar lamiento3.
durante 2 a 6 horas.
2. Una vez retrado el cogulo, centrifugar, Obtencin de muestras, conservacin y
separar el suero en alcuotas y enviar la envo para histopatologa
muestra al laboratorio en cadena de fro a
4 C. En los casos fatales, debe enviarse una mues-
3. Si no se va ha enviar la muestra en forma tra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin fija-
inmediata, debe ser mantenida en conge- das en formol neutro al 10% dentro de las
lacin a - 20 C. primeras 10 h despus del fallecimiento3.
4. El transporte de la muestra al laboratorio
Medidas de prevencin y Escenario II y III

control
1. Educacin sanitaria sobre las medidas de
Escenario I prevencin, para controlar la infestacin
del vector. En situacin de brote debe edu-
1. Educar a la poblacin para evitar la infes- carse a la poblacin para que reconozcan
tacin por el vector (tapar los recipientes los sntomas y signos del dengue clsico o
de agua de consumo y evitar almacenar hemorrgico, conozcan los mecanismos de
agua por ms de 3 das) e informar sobre transmisin y acudan oportunamente a
los mecanismos de transmisin y preven- consulta para que reciban tratamiento. Fi-
cin de la enfermedad. nalmente la capacitacin del personal de
2. Realizar la vigilancia entomolgica trimes- salud en diagnstico, tratamiento, control
tral de las larvas de Ae. aegypti a travs de y vigilancia de la enfermedad.
un muestreo probabilstico, para conocer 2. Control vectorial. Se realiza mediante con-
la magnitud de los indicadores entomo- troles fsicos y qumicos.
lgicos: Indice de Infestacin Adica, In- Control fsico. Destruir o eliminar los
dice de Recipientes y el ndice de Bretau12. criaderos (inservibles) de las larvas del
3. Vigilar a los pacientes febriles a travs de vector o tapar hermticamente los cilin-
la vigilancia clnica y serolgica en forma dros, baldes y otros recipientes donde
pasiva, para detectar los casos importados se almacena el agua. Debe desecharse o
de dengue y el dengue hemorrgico3. vaciar el agua permanentemente3,13.
Control qumico. Mediante el uso de lar-
En el caso que este escenario tenga zonas vicidas y adulticidas. El uso de larvici-
fronterizas con el escenario II (presencia del das requiere la inspeccin del 100% de
vector) o con el III (presencia de casos las viviendas y el tratamiento focal con
autctonos), las actividades que podran de- Temephos de los recipientes que no se
sarrollarse en las zonas fronterizas corres- puedan destruir como los cilin-
pondern al escenario II III, segn el caso. dros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Te-
mephos 1% G) por cada 10 L de agua.
Los adulticidas se usan contra los mos-
Ante la presencia de un caso de dengue clsi- quitos adultos mediante tratamientos es-
co o hemorrgico en una localidad determina- paciales con insecticidas en formulacin
da, debe investigarse la presencia del vector de emulsin concentrada, dependiendo
de la densidad vectorial3, 4.

3. Vigilancia entomolgica de las larvas de 7. Participacin comunitaria en la vigilancia

Ae. aegypti debe ser mensual y por entomolgica. Lograr cambios de conducta
muestreo al 33% del nmero total de vi- en la poblacin, para prevenir el riesgo de
viendas habitadas. En forma opcional la infestacin vectorial y contraer la en-
puede hacerse por muestreo proba- fermedad13.
bilstico, el cual depender de los recur-
sos y factibilidad de las direcciones de Intervencin en situacin de brotes
salud.
4. Evaluacin del impacto de las interven- 1. Instalar una sala situacional de emergen-
ciones a travs de los indicadores ento- cia, lo cual implica recoger informacin
molgicos3. sobre infraestructura, recursos humanos,
5. Vigilancia epidemiolgica activa y pasi- mapas locales con datos especficos y ca-
va de los casos febriles por los estableci- racterizar la distribucin del brote en tiem-
mientos de salud, para el diagnstico po espacio y persona, informacin que
serolgico, virolgico y de tipificacin debe ser actualizada diariamente.
del serotipo de virus que circula. La me- 2. Identificar el serotipo circulante en el brote
dida se realiza en coordinacin con los 3. Identificar y delimitar las localidades afec-
laboratorios de referencia de salud p- tadas, as como el ndice adico y otros
blica 3. indicadores entomolgicos.
6. Control del paciente mediante la imple- 4. Implementar las acciones de control
mentacin de un protocolo de atencin. vectorial ya sealadas. Contra los adultos
El choque hipovolmico requiere la ad- se aplicarn tratamientos espaciales (m-
ministracin de oxgeno y la reposicin nimo: tres ciclos) usando formulaciones de
rpida de lquidos. Los casos ms gra- emulsin concentrada.
ves pueden necesitar expansores del 5. Manejo de pacientes de acuerdo al proto-
plasma o ambos. colo establecido.

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del dengue clsico

y dengue hemorrgico
Sujeto sintomtico
de dengue
Evaluar trastornos hemorrgicos

y de coagulacin
CASO PROBABLE DE Si No CASO PROBABLE DE

DENGUE Trastornos
DENGUE CLSICO
HEMORRGICO
- Llenar ficha Examen de Manejo clnico - Llenar ficha Examen de Procedencia de

- Notificar laboratorio - Notificar laboratorio (*) escenario III
No No Caso
Positivo Positivo
DESCARTADO
Actualizar
Si Si base de
datos
CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO
Actualizar base Manejo clnico y Medidas de Actualizar Tratamiento Medidas de Control

de datos tratamiento prevencin y base de datos (ver protocolo) prevencin vectorial (ver
control (ver protocolo)
protocolo)
(*) Slo tomar el 10% del total de casos probables.

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ca 548.

epidemiolgicas
Descripcin
La leishmaniasis es una enfermedad de

evolucin crnica que se adquiere en zo-
nas rurales y es producida por parsitos
del gnero Leishmania.
El cuadro clnico vara de acuerdo al tipo
del parsito, al medio ambiente y a la res-
puesta inmune del husped1. Se distinguen
cuatro formas clnicas:
Leishmaniasis cutnea (CIE 10: B55.1)

Se presenta con una lesin inicial nica o
mltiple denominada "uta", la cual se ini-
cia como una ppula eritematosa de 3 mm Figura 2. Leishmaniasis mucocutnea. Cortesa del Dr.
en un rea expuesta del cuerpo y evolu- Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San
ciona a una lesin ulcerosa de bordes nti- Marcos, Lima, Per.
dos y elevados, semejante a un crter 1 (Fi-
gura 1). Algunas veces puede presentarse Leishmaniasis cutnea difusa
en forma costrosa o como grandes lceras Se caracteriza por presentar ndulos cut-
mutilantes 2. neos aislados o agrupados, as como ppulas,
placas infiltradas y lesiones verrucosas. Es-
tas ltimas no curan espontneamente y tien-
den a la recada despus del tratamiento. Se
ha sugerido que esta forma de leishmaniasis
se relaciona con un estado inmunolgico
deprimido del paciente1.
La forma cutnea y mucocutnea se conoce
tambin como leishmaniasis tegumentaria.
Leishmaniasis visceral
Conocida como "Kala-azar", se caracteriza
por manifestaciones de hepatoespleno-
megalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No se
han reportado casos de leishmaniasis visceral
en el Per; sin embargo, existe el riesgo de su
ingreso al pas por las zonas fronterizas con
Brasil y Bolivia.
Diagnstico diferencial
Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutnea Cortesa del
Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de La leishmaniasis cutnea debe diferenciarse
San Marcos. Lima, Per. de las lceras traumticas, la hanseniasis, la
tuberculosis cutnea, la esporotricosis, el
paracoccidiomicosis, las neoplasias cutneas
Leishmaniasis mucocutnea (CIE 10: B55.2) y la sfilis terciaria. La forma mucocutnea
Denominada "espundia", esta forma de debe diferenciarse del rinoescleroma, las
leishmaniasis se presenta despus de haber- neoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuber-
se manifestado la forma cutnea. Se localiza culosis nasal y el pin1.
principalmente en las vas areas superiores
en forma de lesiones lcero-granulomatosas Agente etiolgico
que destruyen al tabique nasal, incluso con
cada de la punta de la nariz ("nariz hua- Parsitos del gnero Leishmania. Las especies
nacoide", "nariz tapiroide"), o con compro- ms importantes en el Per son: Leishmania
miso de la vula y el paladar1. (Figura 2) (Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L.
(V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.
Leishmaniasis 3
Leishmaniasis
Distribucin Perodo de incubacin
La leishmaniasis est distribuida en 88 pa- Es variado puede ser desde de 2 semanas has-
ses, con excepcin de Chile y Uruguay, est ta varios meses1.
presente en Amrica del Sur y Amrica Cen-
tral. En el Per, la mayora de los casos de la Perodo de transmisibilidad
forma cutnea andina "uta" y de la forma
mucocutnea "espundia", se notifican en el Mientras las lesiones de una persona no cu-
Cusco, Madre de Dios, Loreto y Hunuco3-4. ren, existe el riesgo que los mosquitos flebo-
(Mapas 1 y 2). tmos se infecten y puedan seguir infectan-
do a otras personas sanas.
Reservorio
Susceptibilidad
Mamferos silvestres y domsticos, y el hom-
bre. En el Per, los reservorios de la L. Todos los seres humanos son susceptibles. En
peruviana (agente de la forma cutnea "uta") el Per, la forma cutnea andina se presenta
son el perro5, zarigeyas y roedores doms- generalmente en menores de 15 aos1, 3, 7, lo
ticos1. cual estara asociado con el tipo de vestido.
La forma mucocutnea afecta ms a los adul-
Modo de transmisin tos jvenes1,3 que viajan a zonas endmicas
para desarrollar actividades econmicas.
No existe transmisin de persona a persona.
El parsito se transmite por la picadura de Inmunidad
un flebtomo (mosquito) hembra infectada
con Leishmania. En el Per, los vectores tie- La infeccin por especies de Leishmania exis-
nen diferentes nombres, "titira" o "manta tentes en el pas, al parecer no protege con-
blanca" en Hunuco; "angelillo" o "capa blan- tra otra exposicin y se cree que la forma di-
ca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o seminada est asociada a estados de inmuno-
"chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca depresin.
y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los
vectores principales de la leishmaniasis cu- Letalidad
tnea en los valles occidentales1 son los mos-
quitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya La letalidad de la leishmaniasis cutnea y
verrucarum, ambos de hbitos antropoflicos mucocutnea es muy baja, pero es elevada
(pican al hombre) y endoflicos (pican den- en la forma diseminada.
tro de la casa); en cambio, los vectores de la
forma mucocutnea en la regin oriental son
los mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyia
maranonensis.
4 Leishmaniasis
Leishmanisis
Mapa 1. Distribucin de casos de leishmaniasis

cutnea
Per 1999-2003
Cdigo Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurmac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
7 Callao
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Hunuco
12 Junn
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martn
25 Ucayali
Leyenda de leishmaniasis
cutnea (IA) En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada
de casos los notificados de leishmaniasis cutnea
283,46-7189,54 por OGE/RENACE en el ao 2003. Los valles
89,43-283,46 interandinos accidentales y la selva amaznica son
reas de mayor riesgo.
24,95-89,43
0,66-24,95 El grfico 1 seala la tendencia anual de los casos
Sin casos de leishmaniasis cutnea en el pas desde el ao
1999 hasta el 2003. En los dos ltimos aos com-
parados con los anteriores se ha notificado un
mayor nmero de casos.
Grfico 1. Distribucin anual de casos notificados

de leishmaniasis cutnea. Per 1999-2003
Leishmaniasis 5
Leishmaniasis
Mapa 2. Distribucin de casos de

leishmaniasis mucocutnea
Per 1999-2003
Cdigo Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurmac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Hunuco
12 Junn
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martn
25 Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
habitantes.
Leyenda de leishmaniasis
mucocutnea (IA) En el mapa 2 se presenta la incidencia acumulada
de los casos notificados de leishmaniasis
33,78-257,33 mucocutnea por OGE/RENACE en el ao 2003.
15,02-33,78 La mayora de los casos provienen de la selva
amaznica.
7,17-15,02
0,62-7,17 En el grfico 2 seala la distribucin anual de los
Sin casos casos de leishmaniasis mucocutnea en el pas.
El grfico muestra una tendencia hacia una dis-
minucin de los casos a partir del ao 2001.
Grfico 2. Distribucin anual de casos notificados

de leishmaniasis mucocutnea. Per 1999-2003
6 Leishmaniasis
Leishmanisis
Vigilancia epidemiolgica destructivas e incapacitantes y reduce el im-

pacto psicolgico, social y econmico en la
Antecedentes y justificacin poblacin afectada.
En 1999, la Oficina General de Epidemiologa Objetivos

inici la vigilancia de la leishmaniasis como
una enfermedad de notificacin regional. La 1. Identificar precozmente un caso de
vigilancia proporciona informacin sobre la leishmaniasis, para su tratamiento opor-
magnitud y distribucin de la enfermedad, tuno y evitar la progresin de la lesin.
lo cual permite identificar a los grupos de 2. Monitorear los indicadores entomolgicos,
riesgo, detectar oportunamente los brotes y para determinar la densidad vectorial y la
cambios en la tendencia, y orientar para las distribucin de los vectores*.
medidas de prevencin y control.
La deteccin temprana de los casos permite (*) Esta informacin generada por otras fuen-
el tratamiento adecuado, as disminuye el tes es til para el anlisis integral de los fac-
riesgo de evolucin de las lesiones a formas tores de riesgo de la leishmaniasis en el pas.
Definicin de caso: leishmaniasis cutnea

Caso sospechoso inmunolgico, histopatolgico o cultivo) de-
Toda persona con una lesin de lcera cut- muestra la leishmania
nea nica o mltiple, procedente -o residen-
te- en una zona endmica de leishmaniasis. Caso compatible
Caso probable8-9 ble de leishmaniasis cutnea que se pierda al
Toda persona procedente -o residente- en seguimiento por cualquier causa y no se lo-
una zona endmica de leishmaniasis con gre obtener una muestra de frotis y/o biop-
cuadro clnico caracterizado por la presen- sia, para realizar los exmenes parasi-
cia de una o mltiples lesiones cutneas que tolgicos, o no se logre realizar las pruebas
se inician en forma de ndulos (pruriginosos serolgicas.
o no) con progresin a lesiones ulcerativas o
ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto Caso descartado
redondeado, no dolorosas, de bordes bien Se define como caso descartado de
definidos y signos inflamatorios; con tiempo leishmaniasis cutnea a los siguientes:
de evolucin no menor de 4 semanas y con a. Toda persona con resultado negativo a
falta de respuesta al tratamiento convencio- uno o ms exmenes parasitolgicos y/o
nal. a dos pruebas serolgicas (IFI e intrader-
moreaccin).
Caso confirmado b. Cuando las lesiones son producidas por
Todo caso probable de leishmaniasis cut- otras causas.
nea que a los exmenes (parasitolgico, Leishmaniasis cutnea
Definicin de caso: leishmaniasis mucocutnea

Caso sospechoso proceden -o residen- en zonas endmicas de
Toda persona con una o varias lesiones leishmaniasis espndica de la Selva Alta o
mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o Baja.
trquea, procedente -o residente- en zonas
endmicas de leishmaniasis. Caso compatible
Caso probable ble de leishmaniasis mucocutnea que se
Toda persona con cuadro clnico caracteri- pierda a la investigacin por cualquier cau-
zado por lesiones granulomatosas elevadas sa y de quien no se logre obtener una mues-
o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, pala- tra de frotis y/o biopsia, para realizar los
dar blando, faringe, laringe o trquea. Los exmenes parasitolgicos o no se logre reali-
sujetos afectados manifiestan antecedentes zar las pruebas serolgicas.
de lesiones cutneas activas o cicatrices y
Leishmaniasis mucocutnea
Leishmaniasis 7
Leishmaniasis
Caso confirmado Caso descartado

Todo caso probable de leishmaniasis Se define as a los siguientes:
mucocutnea, que sometido a un examen
parasitolgico, inmunolgico, his- a. Toda persona con resultado negativo a
topatolgico o cultivo demuestre resultado uno o ms exmenes parasitolgicos y a
positivo para Leishmania. dos pruebas serolgicas (IFI e intrader-
moreaccin).
b. Cuando las lesiones son producidas por
otras causas, como: paracoccidiomicosis,
sfilis y neoplasias.
Leishmaniasis mucocutnea
Brote Evaluacin de la vigilancia
En el Per no se han comunicado brotes. Slo La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica

en algunas reas endmicas de Brasil se han de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea
producido brotes asociados a colonizacin se realiza a travs de la tasa de incidencia
por inmigrantes10. acumulada y tambin a travs de los siguien-
tes indicadores: proporcin de los casos con-
Notificacin firmados por mes de acuerdo a la clasifica-
cin y proporcin de los casos compatibles,
Todo caso probable de leishmaniasis cut- los cuales se expresan de la siguiente forma:
nea y mucocutnea debe notificarse men-
sualmente, en forma obligatoria, al nivel in- Proporcin de casos compatibles :
mediato superior y a nivel nacional, a travs
del formato de notificacin individual Casos compatibles notificados x 100
(Anexo). La investigacin debe reportarse en Total de casos probables notificados
la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo), la
misma que deber enviarse con las muestras
al laboratorio regional o al Instituto Nacio- Proporcin de casos confirmados:
nal de Salud y obligatoriamente a las DISAs
correspondientes.
Casos conformados notificados x 100
Total de casos probables notificados
Se notificar una misma persona como un

nuevo caso si la lesin est en un sitio dife- Tasa de incidencia acumulada de leish-
rente del anterior y si sta apareci despus maniasis cutnea:
de los 3 meses de la primera lesin.
Casos leishmaniasis cutnea notificados
en un perodo x 100 000 hab
Poblacin total en este perodo
Flujo de informacin
El flujo de la notificacin debe ser del puesto Tasa de incidencia acumulada de leish-
de salud al centro de salud, luego, a la maniasis mucocutnea:
microrred, a las cabeceras de red, de ah a la
direccin de salud y en formato electrnico
a la Oficina General de Epidemiologa. Casos leishmaniasis mucocutnea
notificados en un perodo x 100 000 hab
Es obligatorio que los casos detectados en Poblacin total en este perodo
otras direcciones de salud se notifiquen a la
direccin de salud en cuya jurisdiccin se ha
infectado la persona.
8 Leishmaniasis
Leishmanisis
Diagnstico de laboratorio Obtencin, y fijacin de muestras de bio-

psia para estudio histopalgico
Diagnstico parasitolgico11
1. Las muestras se toman de la lesin ulcerada
Obtencin, conservacin y procesamiento de piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm de
de muestra para frotis dimetro se retirar toda la lesin y si es ms
grande se dividir en cuatro cuadrantes para
1. Lavar la lesin con agua y jabn, desin- tomar una muestra de cada uno de ellos.
fectar los bordes con alcohol al 70%. 2. Las muestras deben ser fijadas en formol al
2. Presionar firmemente los bordes y hacer 10%; luego, rotular y enviar al laboratorio
una incisin con bistur. de referencia.
3. Secar la sangre, raspar la piel y realizar
un frotis en una lmina procurando dejar La biopsia slo se tomar en los establecimien-
una pelcula delgada. tos que tengan material y personal entrena-
4. Fijar en alcohol metlico por 3 minutos y do.
colorear con Giemsa. El frotis tambin se
puede realizar con el lquido tisular, biop- Diagnstico inmunolgico11
sia o raspado de mucosas.
5. Cuando no se obtuviera los materiales Intradermorreaccin de Montenegro
para colorear, debe enviarse las lminas
rotuladas y acompaadas de su ficha cl- 1. Desinfectar la superficie ventral del tercio
nico-epidemiolgica al laboratorio de re- anterior del antebrazo izquierdo con alco-
ferencia. hol al 70%.
2. Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antgeno
Obtencin, conservacin y envo de mues- preparado a base de promastigotes del pa-
tra para cultivo rsito), va intradrmica.
3. Llenar la ficha clnico-epidemiolgica del
1. Para obtener muestras de tejido, el proce- paciente.
dimiento de limpieza es igual que para el 4. Recomendar al paciente no ingerir bebidas
frotis, pero debe hacerse la desinfeccin alcohlicas, ni fumar, ni frotarse en la zona
con agua oxigenada. de aplicacin hasta despus de evaluar la
2. Administrar anestesia con 0,5 mL de reaccin.
lidocana, introducir el punch en el borde 5. La lectura debe realizarse a las 48 horas des-
y girar varias veces pus de la aplicacin. Se considera la reac-
3. Extraer el punch y la hoja de bistur, cor- cin como positiva cuando el dimetro de
tar la base del tejido, presionar la lesin la ppula es >5 mm en el lugar del inculo12.
hasta que deje de sangrar, cubrir la heri-
da y secar la sangre. Obtencin de suero para diagnstico por
4. Colocar el material en un vial con inmunofluorescencia indirecta (IFI)11
antibiticos y enviar con hielo seco al la-
boratorio de referencia, para cultivo con Se recomienda slo para los pacientes con
Agar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntan- leishmaniasis mucocutnea y cuando los ex-
do su ficha clnico-epidemiolgica. menes parasitolgicos son negativos.
5. Para obtener muestra de linfa, el procedi- 1. Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosa
miento es similar, pero con la diferencia en un tubo al vaco.
que se requiere una jeringa de tuberculina, 2. Centrifugar, separar y conservar el suero
la cual se carga con 0,2 mL de SSF estril en refrigeracin a 4 C en dos alcuotas.
ms antibiticos11. 3. Enviar la muestra en refrigeracin al la-
boratorio de referencia, adjuntando la fi-
cha clnico-epidemiolgica.
Leishmaniasis 9
Leishmaniasis
Medidas de prevencin y 3. Control de los pacientes

control Es importante el diagnstico oportuno y el
tratamiento adecuado de los casos de acuer-
Medidas personales y comunitarias1 do a la forma clnica8:
1. Educar sobre las medidas de prevencin a a. Leishmaniasis cutnea o "uta". Admi-

la comunidad de las zonas endmicas; a nistrar antimoniales pentavalentes
madereros, extractores de oro, agricultores (Antimoniato de N-glucamina o esti-
y turistas que viajan a las reas de riesgo. bogluconato de sodio) en dosis de 20
2. Las personas deben usar mosquiteros de mg de Sbv/kg/da, durante 20 das con-
malla fina impregnados con insecticidas, secutivos, por va intramuscular (IM) o
vestir ropa delgada de manga larga y usar endovenosa (EV)13. La saturacin intra-
repelentes, para protegerse de la picadura lesional puede utilizarse en lesiones ni-
de los zancudos o mosquitos cas no inflamadas (ausencia de celuli-
3. Las familias que habitan en las zonas end- tis y linfadenitis) y cuando el tratamien-
micas deben colocar telas y mallas finas en to no requiera ms de una ampolla dia-
las puertas y ventanas, para evitar el ingre- ria14. En caso de leishmaniasis cutnea
so de mosquitos a sus habitaciones. selvtica se debe administrar 20 mg de
Sbv/kg/da, durante 20 das, por va
Medidas de control1 IM o EV.
b. Leishmaniasis mucocutnea o "espun-
1. Control de los mosquitos dia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/da,
a. Control fsico. Deforestar hasta alrede- durante 30 das consecutivos por va
dor de 300 m a la redonda de las casas, IM o EV.
para disminuir la densidad (poblacin)
de los mosquitos transmisores, as como Para mayor informacin revisar la norma
limpiar las malezas, piedras y troncos nacional del MINSA sobre aplicacin y uso
de las viviendas. del antimonial pentavalente estibogluconato
b. Control qumico. En zonas de transmi- de sodio en el tratamiento de la leishma-
sin activa realizar el rociado intra do- niasis14.
miciliario y peridomiciliario de insecti-
cidas de accin residual hasta 300 m a
la redonda. La administracin por va intravenosa ser
2. Control de los reservorios utilizada solamente bajo indicacin mdica
El control de los perros es importante, para y supervisin de una enfermera entrenada13
prevenir el riesgo de la transmisin al hombre.
10 Leishmaniasis
Leishmanisis
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la

leishmaniasis
CASO SOSPECHOSO
Evaluar si cumple o no con la

definicin de caso probable
No
Cumple No se notifica
Si
CASO PROBABLE
- Notificar. Examen de Se pierde

- Llenar ficha laboratorio al seguimiento
CASO
COMPATIBLE
No CASO
Positivo DESCARTADO Actualizar la
base de datos
Actualizar la
base de datos
Si
CASO CONFIRMADO
Manejo clnico y Medidas de prevencin

Actualizar base tratamiento (ver y control si es pertinen-
de datos protocolo) te (ver protocolo)
Leishmaniasis 11
Leishmaniasis
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12 Leishmaniasis
Leishmanisis
SARAMPIN calor, luz, pH cido, ter y tripsina y tiene

un perodo corto de vida en el aire o sobre
Caractersticas clnicas y objetos o superficies (<2 horas). El
epidemigicas secuenciamiento del genoma permite dife-
renciar entre sarampin salvaje y vacunal2.
Descripcin (CIE-10).
Distribucin
Es una enfermedad febril, aguda,
exantemtica, causada por el virus del sa- Se ha modificado de manera importante
rampin, es sumamente contagioso1. Evolu- como consecuencia de los esfuerzos de erra-
ciona en forma caracterstica en tres fases: dicacin que se desarrollan en todo el mun-
do, especialmente en las Amricas. Actual-
a. Prodrmica. mente existen casos en algunos pases euro-
Dura de cuatro a cinco das. Se carac- peos como Alemania, Francia, Suiza y otros,
teriza por malestar general, fiebre alta, de estos pases es posible que ingresen casos
tos, coriza conjuntivitis, falta de apeti- importados.
to, puntos de color gris azulado sobre
una base roja en la mucosa de la boca Reservorio
conocida como "manchas de Koplik".
El nico conocido es el hombre1.
b. Eruptiva.
Dura alrededor de cinco das. La erup- Modo de transmisin
cin es eritematosa y se inicia en la re-
gin retroauricular (detrs de la oreja), El virus se transmite de persona a persona
luego compromete la cara y el cuello, por contacto directo con las gotitas elimina-
en los tres das siguientes se extiende das en secreciones respiratorias o por con-
gradualmente hacia el tronco y las ex- tacto directo con artculos recin contamina-
tremidades, no afecta la palma de las dos con secreciones nasales o farngeas de
manos ni la planta de los pies. personas infectadas1.
c. Convalecencia. Perodo de incubacin

La erupcin disminuye progresivamen-
te en el mismo orden en que apareci Vara entre 7 y 18 das desde la exposicin
desde la cabeza a las extremidades, pre- hasta el inicio de la fiebre, y de unos 14 das
sentan descamacin fina, la piel queda hasta que aparece el exantema.
con manchas de color caf claro.
Perodo de transmisibilidad
Complicaciones
Es frecuente observar otitis media, neu- La mxima contagiosidad es 7 das antes y
mona, laringotraqueobronquitis, dia- hasta 5 das despus de la aparicin del exan-
rrea con prdida de protenas que pue- tema.
de llevar a la desnutricin, lcera
corneal y encefalitis. Las personas Suceptibilidad e inmunidad
inmunocomprometidas (p.e. infeccin
por el Virus de la Inmunodeficiencia Son susceptibles todas las personas que no han
Humana), pueden desarrollar neumo- padecido la enfermedad o aquellos que no han
na sin evidencia de erupcin. En las sido vacunados adecuadamente1. La inmuni-
gestantes el sarampin se asocia con el dad adquirida despus de la enfermedad es
aborto espontneo y parto prematuro. permanente. Los lactantes tienen anticuerpos
maternos transferidos a travs de la placenta,
Diagnstico diferencial esto les confiere proteccin temporal contra el
Se deben distinguir de las siguientes en- sarampin que puede persistir hasta el ao de
fermedades: rubola, eritema infeccioso, edad. La vacuna confiere inmunidad activa en
parvovirus B19, exantema sbito, escar- el 98 % de personas susceptibles y tal vez por
latina (Tabla 1) y dengue (ver dengue). toda la vida1-2.
Agente etiolgico Letalidad
Es el virus del sarampin que pertenece a la La letalidad de la epidemia que ocurri en el

familia Paramyxoviridae, gnero Morbillivirus. Per en 1992 fue 1,49% ( 347/22 605 casos).
El virus es rpidamente inactivado por el
Sarampin/Rubela 3
Sarampin/Rubela
RUBELA las manifestaciones hemorrgicas es de

1 por 3,000 casos, afecta ms a nios
Caractersticas clnicas y que adultos, pueden ser secundarias la
epidemigicas disminucin de plaquetas y dao
vascular, con prpura como la mani-
Descripcin (CIE-10 B6). festacin comn. Tambin se observa
hemorragia gastroin-testinal, cerebral,
Es una infeccin aguda exantemtica de ni- o intrarenal, orquitis, neuritis, y rara vez
os y adultos, generalmente de poca intensi- panencefalitis progresiva2-5.
dad, causada por virus de la rubola.
Clnicamente se distinguen dos formas: Diagnstico diferencial de rubola
posnatal.
a. Rubela adquirida o postnatal Se debe diferenciar de sarampin, es-
Muchos casos son subclnicos. Los ni- carlatina, parvovirus B19, exantema
os no experimentan la fase sbito, rosola infantil, Coxsackie y
prodrmica pero los adultos pueden Echo virus y ciertas infecciones por
presentar malestar, fiebre y anorexia Toxoplasma gondii o enterovirus4 (Tabla
por algunos das. La manifestacin 1) y dengue (Ver dengue).
principal es rash y adenopatas
posauriculares, cervicales posteriores, y b. Rubola congnita o Sndrome de
cadena suboccipital, estas duran algu- Rubola Congnita (SRC)
nas semanas; ocasionalmente ocurre La rubola puede ocasionar defectos
esplenomegalia. El rash se inicia en cara congnitos durante la gestacin tempra-
y se desplaza hacia abajo, es maculo- na y cuya aparicin puede tardar entre
papular pero no confluente, puede 2 y 4 aos o producir hasta la muerte
acompaarse de coriza leve y conjunti- fetal. Las deficiencias congnitas oca-
vitis, usualmente dura entre 3 y 5 das. sionan sordera que es la ms comn y
La fiebre, si est presente. En la fase de a menudo la nica manifestacin, ca-
convalecencia se puede presentar des- taratas, glaucoma, retinopata,
camacin. Se describe un enantema microftalmia, ductus arterioso persis-
consistente en lesiones petequiales en el tente, defectos del septum ventricular,
paladar blando (manchas de estenosis pulmonar y coartacin de aor-
Forscheimer) pero este no tiene valor ta. En el sistema nervioso ocasiona re-
diagnstico. tardo mental, microcefalia. Otras ano-
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las principales enfermedades febriles eruptivas
Complicaciones malas son lesiones seas, espleno-

Artritis o artralgia hasta en 70 % de megalia, hepatitis y trombocitopenia
mujeres adultas, es raro en nios y adul- con prpura y diabetes mellitus que
tos varones3, se presenta en el mismo aparece con frecuencia en la niez tar-
momento o poco despus del rash y da.
dura hasta un mes. Encefalitis su fre-
cuencia es de 1 en 5000 casos, es ms Diagnstico diferencial del SRC
usual en mujeres adultas, la mortalidad Debe descartarse de las infecciones con-
vara entre 0 y 50%. La frecuencia de gnitas por Toxoplasma gondii,
4 Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
citomegalovirus, de la sfilis, herpes y minadas en secreciones respiratorias. En po-

otros. En nuestro pas el Sndrome de blaciones cautivas (cerradas) como escuelas,
Rubola Congnita se realiza la vigilan- centros militares, etc, pueden infectarse to-
cia centinela en establecimientos5. das las personas susceptibles expuestas. Los
lactantes con SRC expulsan grandes canti-
Agente etilgico dades de virus por secreciones farngeas y
en la orina que es la fuente de infeccin para
El virus de la rubola pertenece a la familia sus contactos1.
Togaviridae, gnero Rubivirus. El virus es re-
lativamente inestable y es inactivado por sol- Perodo de incubacin
ventes grasos, tripsina, formalina, y luz
ultravioleta, calor y pH extremos y Vara entre 14 y 17 das.
amantadina 6.
Distribucin
La mxima contagiosidad es hasta 7 das
Se ha modificado notablemente en los pases antes y hasta 4 despus de la aparicin del
que consideran la vacuna antirubelica en exantema.
su calendario de vacunacin y en aquellos
que han iniciado campaas de erradicacin Suceptibilidad
del Sndrome de Rubola Congnita. En
nuestro pas se distribuye en todo el territo- Toda persona que no ha padecido la enfer-
rio nacional. Hasta la semana epidemiolgica medad o que no ha sido vacunado adecua-
11 del 2004, la DISA Lima Este tena la tasa damente1.
de incidencia ms alta.
Inmunidad
Reservorio
Parece ser de por vida despus que una per-
El nico conocido es el ser humano1. sona tuvo la enfermedad o fue vacunado1.
Los lactantes hijos de mujeres inmunes sue-
Modo de transmisin len estar protegidos por 6 a 9 meses segn la
cantidad de anticuerpos maternos transferi-
El virus se transmite de persona a persona dos a travs de la placenta.
por contacto directo a travs de gotitas eli-
Sarampin/Rubela 5
Sarampin/Rubela
Situacin epidemiolgica y tendencia del sarampin en el pas

En marzo de 2005 se cumplieron 5 aos desde que fue notificado el ltimo caso confirmado
de sarampin en el Callao. Hasta este momento no hay evidencias de la circulacin del
virus salvaje de sarampin. Este impacto es el resultado del esfuerzo sostenido y del trabajo
conjunto de todos los trabajadores de salud y la comunidad en el mbito nacional.
La tendencia actual en nuestro pas y Amrica es la erradicacin definitiva, para ello es

necesario contar con un sistema de vigilancia epidemiolgica activa muy sensible y capaz
de responder frente a la notificacin de un caso sospechoso de sarampin.
Mapas. Casos confirmados de sarampin por direcciones de salud. Per 1992-2004
Grfico 1. Tasa de incidencia de sarampin y cobertura de vacunacin en el grupo de

edad de 1 ao. Per. 1986-2004*
Situacin epidemiolgica y tendencia de la rubela en el pas

La rubola es endmica en el Per y ha mostrado actividad permanente entre el 2000 y
2001, poca donde se present una epidemia en todo el pas que comprometi con mayor
intensidad a los departamentos de Arequipa e Ica. La vigilancia conjunta del sarampin y
rubola se viene realizando desde el 2000, lo cual ha permitido conocer mejor el comporta-
miento de esta enfermedad, la introduccin de la vacuna trivrica (SPR) y el compromiso de
eliminar la rubola y el Sndrome de la Rubola Congnita.
6 Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
Vigilancia Epidemiolgica lgica altamente sensible que permita iden-

conjunta de Sarampin - tificar un caso, cualquiera sea su proceden-
Rubela cia, e impedir la transmisin secundaria.
Antecedentes y justificacin Con relacin a rubola, sta an circula li-

bremente, muchos casos notificados como
En 1994, los ministros de salud de las Am- sarampin finalmente son confirmados como
ricas aprobaron la meta de erradicar el sa- rubola. En el pas se ha integrado la vigi-
rampin del continente para fines de 2000. lancia de estas enfermedades desde el 2000
El ltimo caso autctono en Amrica ocu- y desde el 2003, ha asumido el compromiso
rri en Venezuela en la semana de erradicar la rubola y el sndrome de la
epidemiolgica (SE) 47 de 2002. En nuestro rubola congnita del territorio peruano y
pas, la ltima gran epidemia de sarampin desde abril de 2004, se ha implementado la
se present en 1992, no se han reportado ca- vigilancia centinela del sndrome de rubola
sos confirmados desde hace 5 aos. El lti- congnita.
mo caso confirmado ocurri en Ventanilla
(Callao) en la SE 13 del 2000. Objetivos de la vigilancia
La erradicacin del sarampin en el Per es 1. En sarampin: Detectar oportunamente

una prioridad de poltica sanitaria, en este un caso primario de cualquier proceden-
contexto se desarrollan intensas actividades cia (autctono o importado) para inte-
de vacunacin y de vigilancia epidemiolgica rrumpir la cadena de transmisin.
con miras a consolidar este proceso y lograr 2. En rubola: Detectar precozmente la cir-
la certificacin internacional, para ello es culacin del virus de la rubola.
necesario mantener coberturas superiores a 3. Monitorear la cobertura de vacunacin
95% con vacuna antisarampionosa, y con- segn niveles para evaluar el impacto de
tar con un sistema de vigilancia epidemio- la inmunizacin.
Definicin de caso5
Caso sospechoso de Sarampin-Rubela epidemiolgica. Se incluyen aqu los ca-
Toda persona de cualquier edad, de quin sos que no tienen muestra para serologa
un trabajador de salud sospecha que tiene o muestras inadecuadas (> de 30 das,
sarampin o rubola o todo caso que pre- hemolizadas, contaminadas o mal conser-
sente fiebre y erupcin exantemtica maculo vadas) y en los que no se demuestre el nexo
papular generalizada, NO vesicular. epidemiolgico.
Todo caso al trmino de la investigacin debe ser Caso descartado

clasificado en algunas de las siguientes categoras Todo caso sospechoso se descarta como:
segn corresponda a. Sarampin, si el resultado IgM es negati-
vo por mtodo de ELISA indirecto, o
Caso confirmado b. Rubola, si el resultado es IgM negativo
Todo caso sospechoso se confirmar: por mtodo de ELISA directo.
a. Por laboratorio:
. Es sarampin: Si el resultado es IgM (+) Caso importado de sarampin
por el mtodo ELISA indirecto, o Es un caso confirmado de sarampin por la-
. Es rubola: Si el resultado es IgM (+) por boratorio, en una persona que viaj a otro pas
el mtodo ELISA directa. (entre 7 y 18 das antes de la aparicin de la
b. Por nexo epidemiolgico: erupcin) donde circula el virus del sarampin.
. Es sarampin: si el caso sospechoso tuvo
contacto con un caso confirmado por la- Caso asociado a la vacuna
boratorio como sarampin. Es todo caso sospechoso de sarampin con-
. Es rubola: si el caso sospechoso tuvo confirmado por laboratorio y que tiene como
tacto con un caso confirmado por labora- antecedente haber recibido vacuna
torio como rubola. antisarampionosa entre 7 y 18 das antes de
c. Por clnica: la erupcin. Este antecedente debe ser verifi-
Un caso solo se puede clasificar como tal, cado con el carn o a travs de los registros
luego de ampliar la investigacin clnica del establecimiento de salud.
sarampin/rubela
Sarampin/Rubela 7
Sarampin/Rubela
Notificacin Flujo de informacin

Todo caso sospechoso de sarampin se noti- Todo caso sospechoso de sarampin se noti-
ficar obligatoriamente dentro de las 24 ho- ficar del puesto de salud al centro de salud,
ras (inmediata) por cualquier medio o va de de sta a la Microrred, Red y de sta a la
comunicacin disponible a travs del forma- DISA, en determinados casos debido a crite-
to de notificacin individual (Anexo), tam- rios de accesibilidad, esta notificacin se rea-
bin se notificar en forma semanal an liza de acuerdo a lo establecido por la DISA;
cuando no se notifiquen casos. La investiga- estas notifican a la Oficina General de
cin se har a travs de la ficha clnico- Epidemiologa (OGE), quin notifica a los
epidemiolgica respectiva (Anexo). organismos internacionales en el marco del
cumplimiento de los compromisos asumidos
Semanalmente, analizar reportes simult- por el pas.
neos del MESS - NOTI para monitorear la
calidad de la informacin, los indicadores,
clasificar los casos y adoptar las medidas
pertinentes.
Diagnstico de laboratorio7-8
Obtencin de muestra para examen por en casos posvacunales. Se colecta muestra de
ELISA indirecta orina o secrecin nasofarngea entre 1 y 5
1. Extraer 5 mL de sangre venosa sin das despus de iniciada la erupcin.
anticoagulante.
2. Centrifugar a 2500 rpm durante 10 minu-
tos, si no hay centrfuga dejar el tubo en Todo caso sospechoso de sarampin debe
reposo por 2 horas para que se separe el tener muestra para aislamiento viral
cogulo del suero.
3. Trasvasar entre 0,5 y 2 mL a un vial est-
ril. Orina:
4. Hasta 30 das despus de la erupcin to- En un frasco estril colectar entre 50 y 100
mar una muestra de sangre del primer con- mL de orina, de preferencia la primera de
tacto. la maana y del chorro intermedio.
Centrifugar y colocar el sedimento en me-
La segunda muestra: Slo ser necesaria dio de transporte viral (MTV).
cuando: No congelar la muestra de orina.
La muestra est contaminada, hemolizada
o es insuficiente para el diagnstico, en este Hisopado nasal o farngeo:
caso, obtener una muestra adicional de in- Humedecer hisopo de dacrn estril con
mediato. medio de transporte viral.
Al examen de ELISA es indeterminado o Introducir en orificios nasales o frotar re-
es un caso posvacunal, en este caso debe gin farngea.
tomarse la muestra 15 das despus de la Retirar y colocar la muestra en MTV.
primera muestra para evaluar la Para tapar el vial romper primero el man-
seroconversin. go de madera sobrante del hisopo.
Se tomar una tercera muestra al mes de Conservacin. El suero y las muestras para
haber sido obtenida la primera cuando sea aislamiento viral se mantienen a temperatu-
estrictamente necesaria. ra entre 2 y 8 C.
Obtencin de muestra para aislamiento Envo de muestras. El suero, orina o

viral: hisopado se enva inmediatamente en caja
Identificar la cepa viral circulante lo que tie- trmica conservadas a temperatura indica-
ne importancia en casos confirmados, sobre da al laboratorio de referencia regional, y
todo si son importados, en indeterminados o luego al Instituto Nacional de Salud.
8 Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
Rotulacin. Rotular el frasco con los datos

Ninguna muestra debe permanecer mas de de: nombre, edad del paciente, fecha de ob-
un da en el establecimiento de salud. tencin, fecha de vacunacin y direccin de
salud remitente.
Medidas de prevencin y debe hacerse en:

control Durante la investigacin de cada caso
sospechoso.
Prevencin: Al finalizar la campaa de vacuna-
cin para medir el impacto, y
1. Prevencin de la enfermedad Peridicamente en lugares en silencio
Administrar 0,5 mL por va subcutnea de epidemiolgico, reas con coberturas
la vacuna antisarampionosa al ao de bajas, etc. (Ver gua tcnica de
edad. La eficacia vacunal es del 95 %. A monitoreo rpido).
partir del 2003, se ha universalizado en el c. Estimacin del ndice de riesgo (IR).
Per el uso de la vacuna trivrica (saram- Calcular trimestralmente en redes y
pin, papera, rubola o SPR), la divrica microrredes el nmero de susceptibles
SR (sarampin, rubola) se usa, preferen- por distritos o establecimientos para
temente, en mujeres en edad frtil. identificar las reas de riesgo con el fin
de focalizar las intervenciones y evitar
2. Prevencin del riesgo la circulacin del virus salvaje de saram-
A travs de: pin. El clculo se hace a partir del lti-
a. Bsqueda activa. Para detectar un caso mo barrido, eventualmente de los lti-
que no haya sido captado por el sistema mos 5 aos (Tabla 2).
formal de vigilancia epidemiolgica. A
travs de la revisin de los diagnsticos Procedimiento:
de un perodo determinado o comunita- 1 Dividir el nmero total de susceptibles
ria a travs de entrevistas con autorida- encontrados en la poblacin menor de
des locales, profesores o lderes comuna- un ao, del ltimo ao considerado para
les. Se buscar todo caso sospechoso, o el clculo.
peridicamente en lugares en silencio 2 Luego, agrupar los distritos o estableci-
epidemiolgico, reas con coberturas mientos en orden descendente (de ma-
bajas, etc. Generalmente, se debe desa- yor a menor) de acuerdo a los ndices de
rrollar en paralelo con el monitoreo r- riesgo obtenidos.
pido de coberturas. (Ver gua tcnica de 3 Comparar los resultados obtenidos con
bsqueda activa). los datos de monitoreo rpido de cober-
b. Monitoreo rpido de coberturas. Para turas, notificacin de casos, y distritos
conocer el estado vacunal se estiman las notificantes.
coberturas de vacunacin de una locali- 4 Graficar en un mapa los resultados (Rojo
dad, por visita casa por casa a travs del alto riesgo, amarillo bajo riesgo).
carn. No tiene en cuenta la poblacin y
tampoco se puede inferir. El monitoreo
Tabla 2. Formato para calcular el ndice de riesgo en sarampin.
Sarampin/Rubela 9
Sarampin/Rubela
d. Intervenciones segn el ndice de ries- acuerdo a los ndices obtenidos en los

go. En la tabla 3 se mencionan las accio- distritos o establecimientos con el prop-
nes principales que se deben realizar de sito de disminuir el IR a 0,50.
Tabla 3. Actividades a desarrollar de acuerdo al ndice de riesgo.
Brote 1. Ampliar anamnsis y antecedentes per-

. En sarampin: Es la presencia de un caso sonales.
sospechoso de sarampin. 2. Examinar clnicamente en forma minu-
En rubola: Es la presencia en un rea ciosa.
geogrfica determinada, de uno o mas 3. Tomar la segunda muestra de suero (Ver
casos confirmados por laboratorio. laboratorio).
4. Ampliar el mbito de la bsqueda acti-
Epidemia va institucional y comunitaria.
Sarampin: La presencia de un solo 5. Caracterizar el brote por espacio, tiem-
caso confirmado por laboratorio se con- po y persona (grupo de edad, estado
sidera como epidemia y constituye una vacunal, tasa de ataque en vacunados,
emergencia sanitaria. tasa de ataque por edad, etc).
6. Calcular el acmulo de susceptibles.
Investigacin 7. Verificar circulacin de otros agentes
virales, por ejemplo, varicela.
En caso de brote
1. Notificar el caso dentro de las 24 horas. En caso de epidemia
2. Llenar todos los datos en la ficha de in- 1. Todo lo sealado anteriormente en los
vestigacin. puntos a o b.
3. Obtener muestra de suero y sangre para 2. Seguimiento de los contactos
serologa y aislamiento, respectivamen- asintomticos del caso confirmado has-
te, en el primer contacto con el paciente. ta por 3 semanas con una visita sema-
4. Construir la cadena de transmisin e nal. Usar la cadena de transmisin.
identificar los contactos y registrarlos en 3. Tomar muestras para aislamiento de los
la ficha. contactos que inicien erupcin
5. Aplicar las medidas de control (Vacuna- maculopapular.
cin de bloqueo, bsqueda activa y
monitoreo rpido de coberturas). En los casos en que se detecte una gestante
6. Seguir a los contactos hasta por 3 sema- vacunada inadvertidamente sta ser cap-
nas si el caso se confirma. tada y referida a los servicios de salud co-
7. Clasificacin final de casos. rrespondientes de acuerdo al protocolo esta-
blecido.
En casos especiales
Si el resultado para la deteccin de IgM para Investigacin de la cadena de transmisin
sarampin es indeterminado o es un caso Investigar todos los puntos de contacto de
posvacunal o exista inconsistencias en el pro- un caso sospechoso y confirmado de saram-
ceso de investigacin, se proceder a: pin o y tambin los puntos de los primeros
10 Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
casos de un brote de rubola. El rea de cir- Conocer la cadena de transmisin es de uti-

culacin se define la zona donde se ha con- lidad para:
firmado un caso. El objetivo es identificar a. Vacunar en todos los puntos de contac-
posibles reas geogrficas de transmisin. to.
b. Si hubo contactos fuera de su jurisdic-
Procedimiento: cin o si stos migraron comunicar el
a. Identificar la fecha de inicio de la erup- hecho a los establecimientos o DISAS a
cin (rash). los que corresponda.
b. Preguntar por los contactos individua- c. En las viviendas donde estuvo el caso
les o colectivos (asistencia a la escuela, evaluar la posibilidad de vacunar a los
espectculos pblicos, fiestas familiares, adultos coordinar con la Direccin de
etc.) que hayan ocurrido 18 das antes y Salud de las Personas.
hasta 7 das despus de la aparicin del d. En instituciones vacunar bajo listado y
rash. en las localidades rurales vacunar en los
c. Registrar en la ficha de investigacin y corredores sociales o econmicos.
graficar segn se muestra en el esquema e. Realizar seguimiento de contactos
(Figura 1). asintomticos.
Figura 1. Esquema de la investigacin de una cadena de transmisin.
Medidas de control de 5 manzanas alrededor del domicilio

del caso, es decir 20 manzanas.
Zona rural: se vacunar a todo nio sus-
Las medidas de control se inician inmedia- ceptible entre 1 y 4 aos, de todos los ca-
tamente, no se debe esperar el resultado de seros o comunidades que se encuentren
laboratorio. vinculados al lugar de donde procede el
caso por corredores sociales y econmi-
cos (ferias, fiestas patronales, etc).
a. Bloqueo. Ante un caso sospechoso de sa-
rampin (brote): b. Barrido. Ante un caso confirmado de sa-
Zona urbana: se vacunar a todo nio rampin (epidemia), generalmente, es
susceptible entre 1 y 4 aos, en un radio ampliacin del bloqueo ya iniciado.
Sarampin/Rubela 11
Sarampin/Rubela
Vacunar a todo menor de 5 aos inde-

pendientemente de su estado vacunal, N de distritos en silencio epidemiolgico o con
para la vacunacin de los adultos coor- TM=
notificacin negativa de sarampin o rubola
x 100
dinar con el componente de Total de distritos
inmunizaciones de la Direccin de Sa-

lud de las Personas. El barrido puede ser El 100% de los casos sospechosos de saram-
distrital, provincial, departamental o re- pin o rubola se notificarn antes de las 24
gional. horas por la va de comunicacin disponi-
ble.
Indicadores de evaluacin epidemiolgica
N casos sospechosos de sarampin o rubola
Indicadores Internacionales. notificados antes de 24 horas
TM= x 100
El Per para lograr la erradicacin del sa- Total de casos sospechosos de sarampin o
rampin debe cumplir con los siguientes rubola notificados 7
indicadores:
1. Tasa ajustada de notificacin En 80% del total de sospechosos sarampin
2. Notificacin oportuna semanal. o rubola debe realizarse visita domiciliaria
3. Porcentaje de casos investigados ade- y elaborar la cadena de transmisin antes de
cuadamente (llenado de ficha e inves- las 48 horas.
tigacin).
4. Porcentaje de muestras que llegan al N de casos sospechosos sarampin o rubola con cadena
INS dentro de los 5 das de haber sido TM=
de transmisin conocida antes de las 48 horas
x 100
tomadas. Total de casos sospechosos de sarampin
o rubola notificados
5. Porcentaje de resultados en la DISA
dentro de los 4 das de haber sido reci-
bidas por el laboratorio. El 100% de los sospechosos de sarampin o
rubola se clasificar antes de los 15 das en
Estos indicadores son enviados semanal- la base del NOTI, en su ficha de investiga-
mente a la Organizacin Panamericana de cin epidemiolgica y en el MESS.
la Salud (OPS), Organizacin Mundial de
la salud (OMS) y al Organismo Andino de N de casos sospechosos de sarampin o rubola
Salud - Convenio Hiplito Unanue TM=
con clasificacin final de casos antes de los 15 das
x 100
(CONHU). Total de casos sospechosos de sarampin
o rubola notificados
Indicadores nacionales.
Contribuyen con el cumplimiento de los Para conocer la eficiencia del sistema de vi-
indicadores internacionales y en el nivel gilancia del sarampin se har un monitoreo
local asegura una investigacin de calidad. a travs de los indicadores y clasificacin de
los casos que indica el riesgo actual de las
El distrito con notificacin negativa o en DISAS, es de circulacin nacional y su fre-
silencio epidemiolgico durante 12 sema- cuencia es semanal (ver formato).
nas consecutivas debe realizar la bsque-
da activa institucional y comunitaria.
12 Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
Tabla 4. Monitoreo de los indicadores de vigilancia epidemiolgica y estimacin del

riesgo en sarampin y rubola.
(1) Datos de vacuna proporcionados por DISAs

(2 y 3) Porcentaje de menores de 80% indica el no cumplimiento de los indicadores
(----) No se cuenta con informacin
Sarampin/Rubela 13
Sarampin/Rubela
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del sarampin

CASO CON FIEBRE Y ERUP-
CIN EXANTEMTICA
Verificar si cumple la definicin

de caso sospechoso de Saram-
pin/Rubela
Cumple No Buscar otras causas
Si
CASO SOSPECHOSO DE
SARAMPIN/RUBELA
- Llenar la ficha
Notificar dentro de Investigar antes - Medidas de control
las 24 h al nivel de las 48 horas - Construir cadena de
superior transmisin
No Obtener mues-
Confirmar por clnica
tra y enviar al
laboratorio
Investigar como caso

especial Si
Coordinar con No
laboratorio Resultado en
referencial o del INS DISA en 4 das
Si
Negativo IgM (-) Valor lmite (inde- Postvacunal

terminado)
Investigar como caso

Investigar como caso Positivo IgM (+) especial
CASO DESCARTADO especial
Reforzar la vigilancia
Negativo IgM (-)

CASO CONFIRMADO
(emergencia sanitaria)
Seguimiento de Barrido
cadena de transmi-
sin (*)
Seguir contactos Vacunar en puntos

por 4 semanas de contacto
Nuevo caso: necesario

muestra para aislamiento
Confirmado por nexo Actualizar base de

datos
14 Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
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Sarampin/Rubela 15
Sarampin/Rubela
epidemiolgicas
Descripcin
Carbunco o "ntrax" es una zoonosis bacte-

riana aguda causada por el ingreso de espo-
ras de Bacillus anthracis a travs de abrasiones
en la piel, o por inhalacin o ingesta de las
mismas1. Las formas clnicas dependen de la
va de ingreso2 y se describen de la siguiente
manera:
a. Localizado
Se adquiere por contacto y se presenta
como una lesin papular, pruginosa, que
entre 1 y 2 das se transforma en una lce- Figura 2. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Jorge Gmez.
ra rodeada de vesculas, que evoluciona a Oficina General de Epidemiologa.
una lcera con fondo necrtico "lesin
carbonosa" (Figura 1 y 2), acompaada de
edema perilesional y puede presentar de esporas de B. anthracis; la sintoma-
linfangitis, linfadenopata regional y fie- tologa es inespecfica al inicio y por un
bre1. Una variante es el "edema maligno" perodo breve, se asemeja a una enferme-
caracterizado por la presencia de un ede- dad respiratoria viral aguda, seguida por
ma extenso y toxemia grave3. La lesin disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma
usualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4). menngea es de rpida aparicin y se pre-
senta con fiebre alta, convulsiones, prdi-
da de conciencia, signos menngeos y
muerte.
Figura 1. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Carlos Gambirazio

y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiologa.
Figura 3. Edema maligno. Cortesa Blgo. Miguel Luna Pineda.

b. Sistmica Oficina de Epidemiologa. Direccin de Salud de Ica.
La forma intestinal se adquiere por ingesta
de alimentos contaminados con esporas
de B. anthracis. Su presentacin es rara y Diagnstico diferencial
el cuadro clnico se caracteriza por males-
tar abdominal, nuseas, vmitos y ano- El carbunco debe distinguirse principalmen-
rexia, seguidos por fiebre. Progresivamen- te del loxoscelismo (mordedura de araa), el
te, se desarrolla hemorragia digestiva, cual se presenta como una lesin dolorosa
toxemia, shock, cianosis y muerte5. La for- plida, equimtica y que rpidamente ad-
ma pulmonar se adquiere por inhalacin quiere un color prpura3.
Carbunco o ntrax 3
Carbunco o ntrax
Agente etiolgico Modo de transmisin
Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, El carbunco cutneo se adquiere por mani-

aerbico o anaerbico facultativo (puede vi- pulacin del ganado vacuno que ha muerto
vir en presencia de oxgeno o sin l) y con por ntrax3. La forma pulmonar se adquiere
capacidad para formar esporas6-7. por inhalacin de esporas; la forma intesti-
nal y orofarngea se adquiere por ingesta de
carne contaminada insuficientemente coci-
da, ahumada o salada5,9. En el Per, el n-
trax cutneo se adquiere principalmente por
el faenado clandestino de ganado enfermo o
muerto por carbunco, o por la manipulacin
de carne o sangre contaminada con la bac-
teria.
Perodo de incubacin
El perodo de incubacin de la forma cut-

nea es entre 1 y 7 das, pero en el ntrax
inhalatorio este perodo es desconocido y se
consideran hasta 43 das10,11.
Figura 4. Edema maligno. Ntese las vesculas. Cortesa Blgo. La transmisin de una persona a otra es muy
Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiologa. Direccin de rara. Los objetos y los suelos contaminados
Salud de Ica. por esporas pueden permanecer infectantes
durante dcadas8.
Distribucin Susceptibilidad
El carbunco humano es endmico en regiones La susceptibilidad es indeterminada8, es de-

agrcolas donde la enfermedad es comn en cir no se sabe si una primera infeccin prote-
los animales8. Es un riesgo ocupacional para ge contra una siguiente.
ganaderos y matarifes que manipulan anima-
les infectados, as como para los trabajadores Inmunidad
que preparan pieles, pelos, huesos u otros pro-
ductos, y en los veterinarios8. En el Per, el En los Estados Unidos existe una vacuna de
carbunco es enzotico en las zonas rurales exotoxina obtenida a partir de bacilos muer-
agrcolas de Lima, Ica, Huancavelica, tos que confiere una proteccin del 92,5%5.
Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa).
Letalidad
Reservorio
El carbunco cutneo sin tratamiento antibi-
El suelo contaminado con esporas y los her- tico tiene una letalidad de 20%, pero en la
bvoros domsticos (bovinos, caprinos, forma inhalatoria se ha reportado cifras en-
ovinos, equinos y porcinos) y herbvoros sil- tre 86% y 89%. En el brote de ntrax
vestres infectados. Los animales enfermos inhalatorio, asociado con la liberacin inten-
contaminan el ambiente al expulsar el B. cional de esporas de B. anthraccis, la letalidad
anthracis en hemorragias terminales (antes fue de 45%11. La letalidad por carbunco cu-
de morir). Las formas vegetativas de B. tneo en un hospital nacional en el Per,
anthracis esporulan cuando se exponen al entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% res-
aire5. pectivamente en los casos que se presenta-
ron con meningoencefalitis12.
4 Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Mapa. Distribucin de casos de

Carbunco
Per 2004
Cdigo Departamento
11 Ica
15 Lima
20 Piura
23 Tacna
En el mapa se seala la distribucin geo-

grfica de los distritos que notificaron
casos de carbunco por OGE/RENACE
durante el 2004.
En cambio, en el grfico se muestra la

tendencia semanal de los casos de car-
bunco notificados a travs del sistema
de vigilancia epidemiolgica. La notifi-
Leyenda de casos de
carbunco humano cacin de los casos es espordica.
Distritos con casos
Distritos sin casos
Grfico. Casos notificados de ntrax o

carbunco. Per 2000-2004
Carbunco o ntrax 5
Carbunco o ntrax
Vigilancia epidemiolgica tectar la presentacin de los brotes para

orientar las medidas de prevencin y con-
Antecedentes y justificacin trol, y reducir su letalidad. Si bien, la magni-
tud de la enfermedad ha disminuido a par-
En el Per, el carbunco o "ntrax" se con- tir de los primeros aos de los 90, el carbun-
vierte en una enfermedad de notificacin co es un problema de salud pblica por el
nacional por la Oficina General de Epide- potencial epidmico que posee, sobre todo en
miologa despus del brote de carbunco en las formas adquiridas por va digestiva o
el Callao en enero de 199513; sin embargo, inhalatoria.
ya vena vigilandose en el nivel regional. En
nuestro pas, casi todos los casos son de la Objetivos
forma cutnea, algunos se presentan como
septicemias casi siempre letales. La Libertad 1. Detectar precozmente un brote de carbun-
es el nico departamento que ha reportado co para establecer las medidas de control,
un brote de carbunco cutneo donde un caso y facilitar la prevencin en forma oportu-
present compromiso intestinal14. na.
2. Identificar en forma oportuna la fuente de
La vigilancia del carbunco nos permite co- transmisin, a fin de cortar la cadena de
nocer su distribucin, factores de riesgo y su transmisin.
comportamiento en el tiempo, as como de-
Definicin de caso: carbunco o ntrax2

Caso probable de carbunco cutneo Caso probable de carbunco menngeo
Todo caso con antecedente de contacto di- Todo caso con antecedente de contacto con
recto con animales infectados (vivos, muer- un caso confirmado -o sospechoso- en ani-
tos o con sus productos) que presenta lesin males o con productos de origen animal con-
cutnea que en el curso de 1 y 6 das evolu- taminados que se presenta con un cuadro
ciona de una etapa papular a una vesicular agudo de fiebre alta, convulsiones, prdida
y, finalmente, se convierte en una escara ne- de la conciencia y signos menngeos.
gra, deprimida y acompaada de edema leve
o extenso. Caso confirmado de carbunco
Todo caso probable que es confirmado por
Caso probable de carbunco intestinal uno
. o varios de los siguientes elementos:
Todo caso que presente nuseas, vmitos y Aislamiento de Bacillus anthracis de un es-
anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber pcimen clnico (por ejemplo, sangre, le-
ingerido carne procedente de animales in- . siones, exudados)
fectados. Comprobacin de la presencia de B.
anthracis en un espcimen clnico median-
Caso probable de carbunco inhalatorio te el examen microscpico de frotis tei-
Todo caso con antecedente de contacto con dos de lquido vesicular, sangre, lquido
un caso confirmado -o sospechoso- en ani- cefalorraqudeo, lquido pleural, heces, u
males o con productos de origen animal con- . otro fluido.
taminados que luego de un prdromo breve Serologa positiva (ELISA, Western Blot,
que se asemeja a una infeccin respiratoria deteccin de toxinas, ensayo croma-
viral aguda, evoluciona rpidamente a las togrfico, prueba de anticuerpos fluores-
manifestaciones de hipoxia, disnea y fiebre . centes)
alta, y cuyo examen radiogrfico de pulmo- PCR (reaccin en cadena de la polimerasa)
nes muestra ensanchamiento de mediastino. positiva.
carbunco o antrax
Brote En situacin de brote, para el carbunco cu-
tneo se puede utilizar una definicin de caso
En el Per, los brotes usualmente se presen- sospechoso y evaluar si la lesin evoluciona
tan por el faenado de animales infectados y o no a la necrosis.
la carne puede ser transportada desde de un
lugar a otro presentndose casos en zonas
no endmicas.
6 Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
sibilidad, y ms an si hubo tratamiento pre-

vio.
Caso sospechoso
El Servicio Nacional de Sanidad Agraria
Todo paciente con lesin cutnea con ante- (SENASA), organismo del Ministerio de Agri-
cedente de contacto directo con animales cultura, realiza la vigilancia y el control de
infectados (vivos, muertos, o sus productos). los casos de carbunco animal. La informa-
cin es recogida a travs de las agencias agra-
rias que informan a las sedes departamenta-
Notificacin y flujo de informacin les, stas, a su vez, informan al SENASA14.
Es importante la coordinacin entre las ofi-
Notificacin inmediata y obligatoria de todo cinas de epidemiologa y las sedes departa-
caso probable o confirmado de carbunco, mentales del SENASA para el control de las
mediante los formatos de notificacin indi- epizootias.
vidual al nivel inmediato superior, a nivel
nacional hasta la Oficina General de Indicadores de vigilancia de ntrax o
Epidemiologa. carbunco:
La notificacin debe ser por la va ms rpi- N de casos de ntrax o carbunco huma-

da (fax, correo electrnico, telfono, radio, u no (probables y confirmados)
otro medio). La investigacin de los casos N de casos de ntrax o carbunco en ani-
humanos debe hacerse en la ficha clnico- males por especies
epidemiolgica (Anexo) Tasa de letalidad de ntrax o carbunco en
humanos
Un resultado negativo de tincin Gram, o de
cultivo, no descarta un caso cuando existe
Nmero de persona fallecidas por ntrax
cuadro clnico y epidemiolgico compatible, TL=
Nmero de personas enfermas por ntrax
x 100
debido a que estos exmenes tienen baja sen-
Diagnstico de laboratorio y procedencia, y enviar junto con la ficha

al laboratorio de referencia para su colo-
1. Obtencin, conservacin y envo de racin por Gram y cultivo en agar15.
muestras de humanos y animales no
tratados.
Las muestras tomadas con hisopos nunca
deben enviarse refrigeradas.
Para muestras de lesiones cutneas en
humanos:
Para muestras de lesiones en animales
1. Limpiar cuidadosamente la piel alrededor
de la vescula o escara con alcohol al 70%, 1. Las muestras se toman directamente de los
o con jabn lquido. orificios naturales cuando se presentan con
2. Enjuagar con agua bidestilada, secar con hemorragias y la sangre se colecta cuando
una gasa estril y embeber dos hisopos es- el animal ha sido sacrificado, o a travs de
triles secos (de preferencia con punta de un pequeo corte de oreja. Las muestras
dacrn) en el fluido de una vescula intac- deben obtenerse a las pocas horas de la
ta (lquido seroso). muerte del animal.
3. Introducir uno de los hisopos con la mues- 2. Se preparan frotices de la sangre obtenida
tra en un tubo estril en el medio de trans- con hisopos y luego se flamea. Enviar la
porte Amies o Cary Blair, con el otro hiso- muestra en un tubo con medio de trans-
po, realizar dos extensiones en la parte porte al laboratorio regional dentro de las
central de la lmina portaobjeto limpia, primeras 6 horas de haber tomado la mues-
fijar con metanol al 95% durante 30 a 60 tra, para su coloracin de la cpsula por
segundos y dejar secar. Una vez termina- el mtodo de M'Fadyean (azul de metileno
do, colocar el hisopo en otro tubo estril. policromo)7.
4. En el caso de la escara rotar dos hisopos 3. Realizar un frotis fino de sangre desfi-
debajo de ella sin removerla y proceder brinada, o de exudado de tejido, forman-
como se ha descrito para la vescula15. do una capa delgada sobre una lmina
5. Rotular con los datos del paciente la fecha portaobjeto limpia.
Carbunco o ntrax 7
Carbunco o ntrax
4. Luego fijar con metanol al 95% durante nias mucoides. Se tomar una muestra
30 a 60 segundos, dejar secar y enviar con para colorear la cpsula por la tcnica de
la ficha clnico-epidemiolgica al labora- coloracin antes descrita. El tratamiento
torio de referencia, para su procesamien- antibitico previo reduce la probabilidad
to y lectura. En todo el proceso se debe te- de aislamiento del B. anthracis.
ner en cuenta las medidas de bioseguridad.
Muestras en la forma inhalatoria
Muestra de sangre humana para cultivo:
Obtener muestras de esputo. Es mejor si se
1. Entre 2 y 8 das despus de la exposicin, obtienen en la primera etapa de la enferme-
obtener 10 mL de sangre venosa en tubo dad.
al vaco, desfibrinar 2,5 mL y luego enviar
tan pronto como sea posible al laboratorio Muestras en la forma gastrointestinal
de referencia para su cultivo en agar, de
acuerdo al protocolo establecido15. Las heces son la muestra ideal durante la
2. Las muestras no deben transportarse en primera etapa de la enfermedad.
cadena de fro.
3. La formacin de cpsulas de B. anthracis En algunos casos de meningitis se puede pro-
se evidenciar por la formacin de colo- cesar el lquido cefaloraqudeo (LCR) del pa-
ciente.
Medidas de prevencin y "cama" de cal viva. La manipulacin debe

control realizarse con guantes.
3. Tratamiento
Medidas preventivas a. Edema maligno, meningitis por carbun-
co, carbunco intestinal o inhalatoria*:
1. La prevencin del carbunco se basa en la Adultos. Administrar penicilina G
vacunacin anticarbonosa del ganado, el sdica, 2000 000 UI cada 4 horas por
cual es ejecutada por SENASA. La vacuna va endovenosa (EV) durante 7 a 10
de uso humano slo est disponible en al- das. Alternativas: cloramfenicol EV,
gunos pases. o ciprofloxacina EV, o doxiciclina
2. Higiene industrial para reducir la exposicin Nios. Administrar penicilina G
del trabajador a materiales infecciosos y sdica, 200 000 a 300 000 UI/kg/
aerosoles5. da, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis
3. Vigilancia en grupos de alto riesgo (matari- por 7 a 10 das. Alterativa:
fes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8. cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/da,
4. Educacin sanitaria a trabajadores que ma- EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a
nipulan productos que pueden estar conta- 10 das.
minados. Educacin sobre los modos de tras-
misin, cuidado de las lesiones cutneas y (*) La forma inhalatoria requiere no
el aseo personal. menos de 60 das de tratamiento
antibitico.
Medidas de control
b. Carbunco cutneo. Administrar peni-
1. Notificacin inmediata del brote. Realizar cilina clemizol o procanica, 1000 000
la investigacin del brote para determinar UI/d por va intramuscular por 7 das.
la fuente de transmisin, as como la bs- Alternativas: eritromicina, o tetra-
queda activa de casos y contactos, a fin de ciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o
brindar una atencin oportuna8. ciprofloxacina, por va oral, por 7 das,
2. Los cadveres de animales deben ser en- como mnimo. En nios no se recomien-
terrados a 2 m bajo tierra y sobre una da administrar tetraciclinas ni quino-
lonas.
8 Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del carbunco o ntrax humano
Carbunco o ntrax
Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

Identificacin de caso
Carbunco o ntrax
probable de carbunco
humano
Investigacin Identificacin de caso

epidemiolgica probable de carbunco animal
Se verifica el No
Se verifica No Brote de carbunco humano
brote de epizootia por contacto con materiales
carbunco? de carbunco? contaminados: suelos,
Descartar brote de cuero, peo, lana, etc.
Notificacin de caso carbunco humano
probable de carbunco Si Notificacin de caso
humano a Epidemiologa Si probable de carbunco
animal a SENASA
No
Animales
Control de brote de muertos?
Control de foco de
carbunco humano
Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

carbunco animal
Atencin de personas Bsqueda activa de Bsqueda activa de Si

y tratamiento Identificar fuente de
casos humanos transmisin casos animales
antibitico
Toma de muestras:
Caleado: Oreja del animal
Identificar fuente de Bsqueda de casos de Educacin sanitaria De reas contaminadas y
transmisin carbunco animal de la comunidad muerto
Del ingreso y salida del predio
Toma de muestras de lesin Medidas de control Vacunacin focal y perifocal

cutnea para Gram y Cultivo de infecciones y del ganado suceptible por
antes de iniciar tratamiento bioseguridad SENASA Continuar investiga-
antibitico o hemocultivo en las Resultado cin. Diagnstico
otras formas clnicas Evaluar coberturas de positivo? diferencial y manejo
Bsqueda activa de
contactos vacunacin anticarbonosa veterinario
en el ganado
Educacin sanitaria a Evaluar coberturas de Cuarentena del

No la comunidad vacunacin anticarbonosa predio
Resultado
positivo? en el ganado
Confirmar brote
de carbunco
Si
9
Confirmar caso de Continuar investigacin.

carbunco humano Un resultado negativo no
descarta el caso
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10 Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Caractersticas clnicas y Diagnstico diferencial5

epidemiolgicas
El cuadro clnico de la rabia puede diferen-
Descripcin ciarse en rabia furiosa, cuando predomina
la sintomatologa de la fase de excitacin, y
La rabia, conocida tambin como "hidrofo- en rabia paraltica, cuando predomina la fase
bia", es una infeccin viral aguda del siste- de parlisis. Si se considera la rabia furiosa
ma nervioso central que ocasiona una ence- se debe realizar el diagnstico diferencial con
falitis, o encefalomielitis, casi siempre letal otras encefalitis infecciosas. Es as como se
una vez que se inician los sntomas clnicos1,2. puede confundir con el ttanos, ya que en
ambos casos se pueden presentar opisttonos
Se conocen dos ciclos de transmisin: el ciclo (la cabeza y los talones se doblan hacia atrs
urbano, o "rabia urbana", que tiene como y el cuerpo hacia delante). En cambio, la ra-
reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "rabia paraltica puede confundirse con
bia silvestre", que tiene como reservorio a ani- polineuropata inflamatoria aguda, mielitis
males silvestres. transversa, poliomielitis y con la
encefalomielitis posvacunal, la cual se pue-
Aunque los pacientes con rabia pueden mos- de presentar despus de la aplicacin de la
trar una amplia variedad de manifestacio- vacuna antirrbica producida con tejido ner-
nes clnicas, la enfermedad sigue una evolu- vioso.
cin caracterstica con una duracin entre 7
y 14 das3. La muerte, a menudo, sobreviene Agente etiolgico
por parlisis respiratoria1.
El virus de la rabia pertenece al gnero
Lyssavirus de la familia Rabdoviridae3.
Cuadro 1. Perodos clnicos de la rabia en humanos4
Exposicin Perodos clnicos
Perodos Perodos de Perodo Perodos de estado

clnicos incubacin prodromico Fase de Fase de Muerte
excitacin parlisis
Duracin 42 das 3 a 6 das 3 a 5 das 1 a 2 das 65 das

(promedio)
Sntomas Ninguno Locales: Nerviosismo Coma

Dolor Ansiedad Fiebre
Ardor Desasosiego
Parestesias Intranquilidad
Insomnio
Generales: Logorrea
Anorexia Gritos
Fiebre
Cefalea
Irritabilidad
Depresin
Vmitos
Cambios de
conducta
Signos Ninguno Convulsiones Hidrofobia Paresia

Hiperreflexia Aerofobia Parlisis
Taquicardia Fotofobia flcida
Estimulacin Sialorrea
del simptico
Rabia urbana y silvestre 3
Rabia urbana y silvestre

Distribucin
La rabia tiene distribucin mundial1. En el

Per, la rabia urbana ha sido enzotica en
muchos departamentos. En los dos ltimos
aos se ha notificado rabia canina en La Li-
bertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La
rabia silvestre es enzotica en la selva y en
algunos valles interandinos, como el valle del
ro Pampas, entre los departamentos de
Ayacucho y Apurmac. La distribucin de
los casos humanos se presenta en el mapa.
Reservorio
El perro es el reservorio principal de la rabia
urbana en los pases en desarrollo. Los prin-
cipales reservorios de la rabia silvestre inclu-
yen al murcilago hematfago, en Amrica Figura 1. Un especmen de Desmodus rotundus. Cortesa
Latina; la mangosta y al chacal, en el frica; del Dr. Jorge Gmez Benavides. Oficina General de Epide-
miologa.
el zorro, en Europa, Canad y las regiones
rticas y Subrticas; y el lobo, en el oeste de
Asia3,6. En los Estados Unidos los reservorios
del virus son: mapaches, zorrillos, murcila- Perodo de transmisibilidad
gos insectvoros y zorros7. En nuestro pas,
el reservorio principal de la rabia silvestre es En perros y gatos es entre 3 y 7 das antes de
el murcilago hematfago Desmodus rotundus que comiencen los signos clnicos, y durante
o "vampiro"8 (Figura 1). todo el curso de la enfermedad1.
Modo de transmisin Susceptibilidad
La transmisin del virus de la rabia se pro- Todos los mamferos incluyendo al hombre
duce a travs de la mordedura o rasguo de son susceptibles, pero puede estar influen-
un carnvoro o quirptero rabioso (el virus ciada por la variante de virus1.
rbico se encuentra en la saliva), o por con-
tacto de la saliva con una lesin reciente o Inmunidad
con mucosas1.
En las infecciones naturales la respuesta in-
Perodo de incubacin mune est retardada porque el virus perma-
nece secuestrado en el sistema nervioso y se
Dura entre 20 y 90 das despus del conta- considera que la inmunidad celular puede
gio3. Es raro que sea mayor de un ao9. En el estar deteriorada3.
Per se ha reportado rangos entre 10 y 312
das. Este perodo depende de la magnitud Letalidad
de la herida, ubicacin de la lesin
(inervacin y la distancia al encfalo), La tasa de letalidad de la rabia es de 100%
inculo, cepa de virus y proteccin conferi- en los casos diagnosticados. Excepcional-
da por la vestimenta. mente sobreviven a la enfermedad.
4
Mapa. Distribucin de casos notifica-

dos de rabia urbana y silvestre
Per 2002-2004
Cdigo Departamento
1 Amazonas
3 Apurmac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Hunuco
12 Junn
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martn
25 Ucayali
Leyenda de casos de rabia

urbana y silvestre En el mapa que se muestra los distritos
enzoticos que notificaron casos de Ra-
Rabia urbana (canes) bia humana silvestre a travs de la vigi-
Rabia silvestre (murcilagos lancia epidemiolgica entre 2002 y
y animales de importancia
econmica)
2004.
Rabia silvestre (humanos) En el grfico se presenta la distribucin
anual de los casos desde 1970. El n-
mero de casos notificados ha disminui-
do desde el ao 1999.

Grfico. Casos de rabia humana urbana y silvestre. Per 1970-2005 (*)
Vigilancia epidemiolgica control, y reducir la mortalidad cuando se in-

terviene un brote en forma oportuna.
Antecedentes y justificacin
Objetivos
En el Per, los casos probables o confirmados
de rabia humana, as como los casos confir- 1. Detectar precozmente las epizootias o bro-
mados de rabia en animales, son de notifica- tes de rabia a fin de realizar una interven-
cin inmediata y obligatoria a nivel nacional. cin oportuna y reducir la mortalidad.
2. Detectar en forma oportuna las epizootias
La vigilancia nos permite conocer la distribu- de rabia para implementar acciones de
cin, factores de riesgo, reservorios y el com- prevencin y control.
portamiento de las tendencias, para orientar 3. Identificar la fuente de infeccin
adecuadamente las medidas de prevencin y (reservorios) y los mecanismos de transmi-
sin para cortar la cadena de transmisin.
Definicin de caso: rabia humana10,11

Con fines de notificacin se utilizar las si- muerte. La muerte se genera por insuficien-
guientes definiciones: cia respiratoria entre los 4 y 7 das despus
de la aparicin del primer sntoma, en caso
Caso probable de no administrarse un tratamiento intensi-
Todo caso que presenta sndrome neu- vo. Puede existir o no el antecedente de mor-
rolgico agudo (encefalitis) caracterizado por dedura o contacto con un animal presunta-
formas de hiperactividad seguidos por una mente rabioso.
parlisis que progresa hacia el coma y la rabia urbana y silvestre
6
Caso confirmado 5. Identificacin de antgenos vricos por re-

Todo caso probable que es confirmado por: accin en cadena de la polimerasa (PCR)
1. Deteccin del virus rbico por inmuno- en tejido fijo obtenido post mortem o en
fluorescencia directa (IFD) en tejido cere- un espcimen clnico (tejido cerebral o cu-
bral (obtenido postmortem) tneo, crnea o saliva)
2. Deteccin del virus rbico por IFD en biop-
sia cutnea o frotis corneal (obtenido ante Caso sospechoso
mortem). Durante un brote, o en una zona enzotica
3. Deteccin de virus rbico por IFD en cere- de rabia silvestre, para la bsqueda de ca-
bros de ratones adultos o en lactantes y en sos, se puede utilizar la siguiente definicin:
cultivo celular, despus de la inoculacin
con tejido cerebral, saliva o lquido Todo paciente con un sndrome neurolgico
cefalorraqudeo (LCR) del caso. agudo (de encefalitis o parlisis flcida) con
4. Deteccin de anticuerpos neutralizantes o sin antecedente de mordedura o contacto
del virus rbico en el LCR de una persona con un animal presuntamente rabioso.
no vacunada. rabia urbana y silvestre
Brote microrred, cabeceras de red, de ah a la Di-
reccin de Salud y en formato electrnico a
La presentacin de uno o ms casos proba- la Oficina General de Epidemiologa.
ble de rabia humana en un lugar y tiempo
determinado es un brote de rabia. Indicadores para la evaluacin de la
vigilancia epidemiolgica de la rabia
Epizootia
Los indicadores que se usarn son los siguientes:
La presentacin de uno o ms casos proba-
ble o confirmados de rabia en animales. Las N de casos de rabia humana (probables y
epizootias confirmadas por laboratorio son confirmados)
de notificacin inmediata y obligatoria. N de casos de rabia en animales:
N de casos confirmados de rabia canina
Notificacin N de casos confirmados de rabia bovina
N de casos confirmados de rabia en mur-
Luego de identificar un caso probable de ra- cilagos (hematfagos y no hematfagos)
bia humana la notificacin inmediata es obli- N de casos confirmados de rabia en otros
gatoria al nivel inmediato superior y a nivel animales.
nacional, en el formato de notificacin indi-
vidual (Anexo). Tasa de mordeduras en humanos:
La investigacin debe hacerse con los casos Nmero de personas mordidas x 100 000
probables a travs de la ficha clnico- TM=
Poblacin
epidemiolgica (Anexo), la cual debe ser en-
viada de cualquier unidad notificante hasta la
DISA correspondiente a fin de ser analizada. En comunidades rurales se puede utilizar la
tasa de ataque de mordeduras por murcila-
Para descartar un caso notificado como pro- go hematfago
bable se debe tener un resultado negativo a
virus rbico por IFD en la muestra obtenida
Nmero de personas mordidas por
posmortem; la impronta de crnea o la biop- murcilago hematfogo
sia cutnea no descartan un caso clnico, TM=
Poblacin de la comunidad
x 100
debido a que su sensibilidad es baja. 7
Flujo de la informacin Tasa de mordeduras por murcilago en bo-

vinos:
La notificacin de los casos se har del pues-
to de salud al centro de salud, luego, a la Nmero de bovinos mordidos por murcilago
x 100
TM=
Poblacin de bovinos del hato

7
Diagnstico de laboratorio occipital y dos longitudinales en ambos

parietales uniendo los cortes, y tratando
Obtencin de muestras animales, conser- de formar un rectngulo.
vacin y envo 5. Levantar la tapa del crneo y exponer el
cerebro, cortar las meninges, con la ayuda
1. Extraer cuidadosamente la masa encef- de una pinza levantar el cerebro hasta lle-
lica (cerebro, cerebelo y tronco enceflico) gar al bulbo y cortar a ese nivel, para reti-
de murcilagos, ratones y hamsters, to- rar el cerebro, cerebelo y tronco encefli-
mando en cuenta las normas de co. Depositar todas las muestras en un fras-
bioseguridad. co con tapa hermtica.
2. Rotular el recipiente y enviarlo acompa-
ado de la ficha con los datos del animal Procedimiento en animales grandes
examinado y de la(s) persona(s) o
animal(es) mordido(s). En el caso de ani- Es similar al de los animales medianos. Debe
males menores (perros y gatos) y mayores tomarse una muestra del tamao del cere-
(bovinos y equinos), debe utilizarse cuchi- bro de un canino. Extraer muestras de corte-
llo y una sierra12. za, cerebro, carebelo, Asta Ammon y mdu-
la, y colocarlos en un frasco rotulado12.
Procedimiento en animales menores
Conservacin, embalaje y transporte de
1. Sobre una mesa de diseccin fijar la cabe- muestras
za del animal con la cara dorsal hacia arri-
ba; sujetar la piel de la parte posterior de Para conservar las muestras por varios das
la cabeza y realizar un corte con la tijera deben depositarse en un recipiente de plsti-
abriendo la piel y extender hasta la rbita co resistente, de tapa hermtica y de boca
de los ojos. ancha con 50% de glicerina y 50% solucin
2. Sujetar con la pinza de ratn la cabeza fisiolgica estril (proporcin 1:1), agua des-
del animal, tomndolo por la rbita; lue- tilada o en su defecto agua hervida. Las
go introducir por la parte posterior del cr- muestras que no puedan trabajarse en el da
neo con la punta de la tijera y cortar alre- y que no estn conservadas, se podrn con-
dedor del crneo. gelar a - 20 C, o menos, de temperatura.
3. Retirar la tapa del crneo dejando expues- No se recomienda usar formol ni alcohol.
to el cerebro y con la ayuda de una tijera,
extraer el cerebro, cerebelo y tronco ence- Las muestras deben embalarse en tres enva-
flico; luego colocar la muestra en un fras- ses: uno de plstico, con tapa rosca hermti-
co y rotular. ca, rotulado y que debe envolverse con ma-
terial absorbente (toallas o algodn hidrfilo);
Procedimiento en animales medianos12 otro resistente, impermeable, a prueba de fil-
traciones; y, finalmente, uno como envoltu-
1. En perros y gatos, de preferencia reali- ra de envo (caja de tecnopor forrada con
zar la diseccin en una madera de 30 x cartn), que debe ser rotulado y con la eti-
40 x 3 cm que tenga dos agujeros en el queta de material biolgico. Enviar con las
centro por donde se introducir un fichas correspondientes al laboratorio de re-
alambre para sujetar firmemente el ho- ferencia regional o al Instituto Nacional de
cico del animal. Salud, para que se realicen las pruebas de
2. Realizar una incisin profunda a lo largo inmunofluorescencia directa (IFD) y la ino-
de la lnea media del crneo, empezando culacin en ratones (IR)12. Las muestras de
por delante y encima de los ojos hasta la bovinos pueden enviarse al laboratorio de
base del crneo o cuello, a travs de la piel, SENASA, Ministerio de Agricultura.
la fascia y el msculo.
3. Separar la piel lo mximo posible, expo- Muestras de humanos para diagnstico
niendo los msculos temporales que estn
adosados al crneo; luego cortar los ms- En caso de que fallezca una persona con
culos temporales y levantarlos lateralmen- diagnstico presuntivo de rabia, se debe en-
te para exponer el crneo. viar una muestra de la masa enceflica, si-
4. Realizar cortes al crneo con la sierra, un guiendo los mismos procedimientos descri-
corte transversal inmediatamente por de- tos para muestras de animales.
trs de la rbita ocular, otro en la base del
8
Medidas de prevencin y antirrbico): 14 dosis aplicados por va

control SC en forma diaria e ininterrumpida, y
dos refuerzos a los 10 y 20 das, conta-
Para la rabia urbana dos a partir de la 14va dosis.
Vacunas de cultivo de tejidos. Esque-
1. Vacunacin antirrbica canina. ma intramuscular estndar segn la
2. Eliminacin selectiva de canes vagos y de OMS: una dosis administrada los das
animales mordidos por un animal rabioso 0, 3, 7, 14 y 28. Todas las inyecciones
3. Mantener una vigilancia activa de la di- deben ser aplicadas en la regin del-
nmica poblacional canina. toidea. En el caso de nios pequeos la
4. Observacin clnica del animal mordedor vacuna debe aplicarse en la cara ante-
(perros, gatos) durante 10 das y sacrifi- rolateral del muslo. La vacuna nunca
carlo ante la presencia de signos sospecho- debe ser aplicada en la regin gltea 13,
sos. Remitir la cabeza del animal, con hie- 14 , 4
. Esquema 2-1-1: puede ser utilizado
lo seco para su examen de laboratorio. Si como una alternativa, siempre y cuan-
se requiere dos o ms das para que llegue do no se haya indicado suero
al laboratorio, remitir la muestra de masa antirrbico. Se aplican dos dosis el da
enceflica en glicerina al 50%. 0, una en la regin deltoidea derecha y
5. Las personas con riesgo ocupacional (ve- otra en la izquierda. Dosis adicionales
terinarios, personal tcnico de centros son aplicadas en la regin deltoidea los
antirrbicos, personal de laboratorios que das 7 y 214.
trabajan con virus rbico, vacunadores de Educacin sanitaria en la comunidad.
campaas antirrbicas) deben recibir tra- En situacin de brote: debe educarse a
tamiento de preexposicin de tres dosis a la poblacin para que reconozcan los
los 0, 7 y 21 das, utilizando la vacuna de sntomas y signos de la rabia, conoz-
cerebro de ratn lactante (CRL) seguido can los mecanismos de transmisin y
de un refuerzo a los 90 das y posterior- acudan oportunamente a consulta para
mente en forma anual. que reciban manejo adecuado. Final-
6. Prevencin de la rabia despus de la mor- mente la capacitacin del personal de
dedura. Tratamiento de post-exposicin: salud en diagnstico, tratamiento, con-
Lavado inmediato de la herida con trol y vigilancia de la enfermedad.
abundante agua y jabn.
Proteccin con suero antirrbico, de Para rabia silvestre
acuerdo a la norma nacional.
Administrar suero de origen humano Adems de lo recomendado anteriormente
(20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kg se debe realizar:
de peso), tan pronto como sea posible 1. Vigilancia peridica de la circulacin de
despus de la exposicin. virus rbico en murcilagos en reas de
Vacuna de CRL. Esquema reducido: sie- riesgo.
te dosis administrados por va subcut- 2. Vigilancia de mordeduras por murcilagos
nea (SC) en forma diaria e ininterrum- en personas y ganado bovino en reas de
pida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60 riesgo.
das, contados a partir de la 7ma dosis. 3. Eliminacin selectiva de murcilagos
Esquema clsico (slo si se utiliza suero hematfagos con vampiricidas.

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la rabia urbana

y silvestre
MANEJO DE LA EXPOSICIN A VIRUS RBICO
Exposicin a virus rbico. Mordedu-

ra o contacto
Mordedura por animal

silvestre, huido o No(**)
sospechoso de rabia o Exposicin leve
rabioso? o
M. localizada en CCC o
PD o M. profunda o
mltiple?
Observacin del perro o gato Atencin de la herida.

mordedor por 10 das Antibitico.
Si (*) Profilaxis antitetnica.
Exposicin grave
Animal No
enferma, se Alta al paciente
escapa o muere?
Mordedura por animal Provocada por perro o gato

silvestre, perro o gato huido, conocido y aparentemente Si
animal sospechoso de rabia o sano
rabioso Iniciar o continuar Si ha muerto enviar
tratamiento AR muestra de encfalo al
laboratorio
Vacunacin AR Observacin
hasta el 5 da del animal
mordedor
Mordedura No
Mordedura por Esquema reducido de
animal silvestre? ubicada en CCC vacunacin No Continuar
PD? Positivo
tratamiento AR
Si Si
Si
Ordenar su sacrificio y Suero AR + Esquema clsico
remisin de muestra al de vacunacin Control de foco
laboratorio
CCC= Cara, cabeza, cuello. Esquema reducido= 7 dosis + 3 refuerzos.

PD= Pulpejo de dedos. Esquema clsico= 14 dosis + 2 refuerzos.
AR= Antirrbico. Suero AR equino= 40 UI/Kg/peso
M= Mordedura.
(*) Si a cualquiera de las preguntas
(**) No a todas las preguntas
10
Algoritmo para la vigilancia y control de la rabia
Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

Caso probable de rabia en Identificacin de un caso Caso probable de rabia
bovinos o animales silvestres probable de rabia humana en canes o gatos
Investigacin Investigacin Continuar (*) Investigacin

epidemiolgica epidemiolgica epidemiolgica
Necropsia del Necropsia del

animal y envo de animal y envo de
muestra de masa Antecedente muestra de masa
enceflica para de mordedura por Antecedente de enceflica para
laboratorio murcilago u otro mordedura por laboratorio
No perro o gato? o No
animal silvestre?
procede de rea procede de rea
enzotica de enzootica de
rabia rabia
Resultado No silvestre? urbana
Descartar Descartar No
positivo? caso Positivo
caso
Si Si
Caso probable de rabia
silvestre (RS) transmiti- Caso probable de
Si do por murcilago rabia urbana (RU) Notificacin de caso
hematfago Si
Notificacin de caso probable de rabia
probable de RS urbana
Control de foco de Confirmar epizootia
Control de foco de rabia urbana de rabia urbana
Confirmar epizootia
de rabia silvestre rabia silvestre No
Fallecido? Bsqueda activa de
Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

casos humanos
Bsqueda activa de casos Notificacin de
humanos y animales epizootias de
Notificacin de Atencin de personas
epizootias de rabia expuestas rabia urbana
silvestre Atencin de personas Si
expuestas (mordidas por
murcilago en los 3-6 meses Identificar fuente de
Necropsia y Impronta Repetir
anteriores) transmisin
envo de muestra de crnea o
al laboratorio biopsia de piel
Identificar fuente de o nuca Determinar extensin
Eliminacin selectiva con transmisin focal
vampiricida de murcilagos
hematfagos (50%) Eliminacin de animales
Captura de
murcilagos mordidos por animales rabiosos
Vigilancia circulacin virus rbico: y de canes o gatos callejeros
. 50% de murcilagos hematfagos
. 10 a 20% de otros murcilagos Vacunacin de ganado Positivo No No Vacunacin de animales
Positivo
susceptible susceptibles (perros,
gatos, ganado)
Uso de
mosquiteros Evitar mordeduras Descartar Vigilancia circulacin virus
en las personas caso rbico (mensual x 6m)
Proteccin de Si Si
viviendas Confirmar caso de
Eduacin sanitaria rabia humana Educacin sanitaria de la
de la comunidad comunidad
(*) Puede suceder que no hay antecedentes de mordeduras (no hay informacin), calificar el caso de acuerdo al contexto epidemiolgico
(**) Cuando se presente rabia en animales silvestres, solicitar al INS examen con anticuerpos monoclonales (AcMo) en la muestra.
11
Si existe el antecedente de mordedura por can y el contexto epidemiolgico es de un brote de rabia urbana, calificar el brote como epizootia de rabia urbana y
solicitar examen de AcMo al INS.
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12
Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud
epidemiolgicas
Descripcin
El ofidismo es un accidente provocado por

el veneno inoculado por la mordedura de una
serpiente venenosa1, 2. De acuerdo al tipo de
serpiente agresora los accidentes se dividen
en:
a. Accidente botrpico.
Ocasionado por especies del gnero
Bothrops, Bothrocophia y Bothriopsis. El ve-
neno es proteoltico (degrada las protenas),
coagulante, vasculotxico3 y nefro-txico2. Figura 2. Un espcimen de Lachesis muta muta "shushupe".
Cortesa de Blgo. Vctor Velsquez. Universidad Amaz-
El cuadro se caracteriza por dolor, edema, nica de Madre de Dios
equimosis, eritema y ne-crosis. En los casos
graves puede presentarse vesculas o ampo-
llas de contenido seroso y hemorrgico, as
como hema-temesis y choque1, 2, 3,4 5, 6 . c. Accidente crotlico.
Crotalus. El veneno tiene propiedades
necrotxicas y mionecrticas 3. Los sn-
tomas se caracterizan por manifestacio-
nes de fascies miastnica con ptosis
palpebral, oftalmopleja (parlisis de los
msculos oculares), anisocoria, y par-
lisis muscular y respiratoria2.
d. Accidente elapdico.
Micrurus. Sus toxinas tienen accin neu-
rotxica y hemotxica3. Los sntomas son
similares al accidente crotlico, pero
adems se presenta parlisis velopalatina
y parlisis flcida de las extremidades2.
Diagnstico diferencial
Figura 1. Un espcimen de Bothrops atrox. Cortesa de Salvo excepciones, casi siempre est pre-
Blgo. Vctor Velsquez. Universidad Amaznica de sente el antecedente de haber sido ataca-
Madre de Dios.
do por una serpiente. Si el ataque se pro-
dujo durante la noche y no fue posible
b. Accidente lachsico. visualizar al animal atacante, es necesario
Ocasionado por especies del gnero Lachesis. descartar como agresoras a otras familias
El veneno es proteoltico, coagulante, de ofidios. Por lo general, el diagnstico
necrotizante local y capaz de ocasionar he- diferencial deber establecerse para sospe-
morragia local y sistmica3. El cuadro es si- char el gnero y la especie del animal ata-
milar al accidente botrpico, pero adems cante, a travs de los siguientes parmetros:
se observa sndrome de excitacin vagal con longitud aproximada de la especie, locali-
manifestaciones de diarrea, bradicardia e zacin de las lesiones y el sindrome clnico
hipotensin arterial2. manifestado 2.
Ofidismo 3
Ofidismo
Agente causal Reservorio
Es el veneno de las serpientes venenosas. En No tiene reservorio. El accidente es produci-

el Per, existen 35 especies de serpientes ve- do por especies de serpientes venenosas que
nenosas agrupadas en tres familias: poseen el aparato inoculador7.
Viperidae, que incluye al gnero Bothrops y
cuyas especies ms importantes son B. pictus Modo de transmisin
y B. atrox (Figura 1); Lachesis muta muta, lla-
mada "shushupe" (Figura 2) y el Crotalus La intoxicacin por el veneno de serpiente
durissus sp., llamada "cascabel". La familia no se trasmite de persona a persona, se pro-
Elapidae, con el gnero Micrurus "naca naca", duce por inoculacin accidental de sustan-
o "coralillo" y "shakira", cuyas especies im- cias venenosas a travs de la mordedura de
portantes son: M. filiformis, M annellatua serpientes venenosas.
anellatus, M. annellatus mentanus. La familia
Hidrophiidae, con el nico gnero y especie, Perodo de incubacin
Pelamis platurus o "serpiente marina"1,2,4,6.
No tiene un perodo de incubacin; sin em-
Distribucin bargo, los sntomas y signos se presentan in-
mediatamente7.
El ofidismo se reporta en el Per en las re-
giones con altitud menor a los 3000 msnm7. Perodo de transmisibilidad
La mayora de los accidentes se producen
en la regin amaznica, el 90% son causa- No tiene un perodo de transmisibilidad.
dos por especies de Bothrops, principalmen-
te por B. atrox, llamado "jergn" y B. Susceptibilidad
bilineatus, llamado "loro machaco"6.
Los agricultores de las zonas rurales y semi-
Los departamentos que registran la mayo- rurales tienen mayor riesgo, principalmente
ra de casos son: Loreto, Ucayali, Hunuco, los varones entre 10 y 50 aos2, 9.
Cusco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios2, 8.
En la costa, los accidentes son ocasionados Inmunidad
por B. barnetti, llamado "macanche" o "ma-
canchillo" y B. pictus, llamado "jergn de la El veneno de la serpiente produce una ele-
costa" o "vbora" o "sancarranca", sta lti- vada respuesta de anticuerpos, pero es muy
ma es frecuente en Lima, Ica, Piura, Lamba- variable. Al parecer, una mordedura no confie-
yeque, La Libertad, Huancavelica y re inmunidad duradera contra los efectos de otra2.
Ayacucho2, 5 (Mapa).
Letalidad
En el Per, la letalidad promedio por ofidismo

fue 2,15% de 7 717 accidentes reportados en-
tre 1998 y el 20017.
4 Ofidismo
Ofidismo
Mapa. Incidencia acumulada de casos

notificados de ofidismo en el Per,
2003*
Cdigo Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
5 Ayacucho
6 Cajamarca
7 Callao
8 Cusco
10 Hunuco
12 Junn
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martn
24 Tumbes
25 Ucayali

Leyenda de casos de (*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitan-
ofidismo tes.
126,71-982
45,31-126,71
14,94-45,31 En el mapa se presenta la estratificacin de
0,32-14,94
Sin casos riesgo de ofidismo por incidencia acumula-
da en el ao 2003. Las reas de mayor riesgo
se encuentran en la selva.
En el grfico se muestra los casos de ofidismo

por ao. Se observa un incremento en el n-
mero de casos en todos los aos, que se rela-
ciona con una mejora en la notificacin.
Grfico. Distribucin anual de casos de

ofidismo. Per 1999-2003
Ofidismo 5
Ofidismo
Vigilancia epidemiolgica poblacin de la zona rural, con menor acce-

sibilidad.
Antecedentes y justificacin
Objetivos
En el Per, los accidentes ofdicos se vigilan
desde 1996, pero la Oficina General de Epi- 1. Detectar en forma precoz un accidente por
demiologa la realiza desde 1999. Esta vigi- ofidios, para su tratamiento oportuno y efi-
lancia permite conocer su distribucin, gru- ciente.
pos de riesgo, factores de riesgo y evolucin 2. Determinar la serpiente venenosa implica-
de la tendencia, para orientar adecuadamen- da en el accidente, para conocer su distri-
te las medidas de prevencin y control. bucin y orientar mejor la produccin de
La vigilancia del accidente ofdico se justifi- biolgicos especficos.
ca por que puede producir invalidez o muer-
te de la persona y afecta principalmente a la Definiciones de caso10
Definicin de caso: ofidismo

Caso probable dedura por serpiente del gnero Bothrops,
Toda persona mordida por una serpiente en Crotalus, Lachesis o Micrurus, y otras espe-
reas donde existen especies venenosas. cies de serpientes venenosas o se instala un
cuadro de descompensacin hemodinmica
Caso confirmado y sntomas neurolgicos o de dermonecrosis.
Caso probable en el que se comprueba mor-
Brote
ofidismo
Brote dad notificante hasta la DISA correspondien-
te, para ser analizada.
El accidente por ofidismo no se presenta en
forma de brotes. Indicadores de vigilancia epidemiolgica:
Notificacin Tasa de accidentes ofidicos (TAO):
Notificar todo caso probable de accidente por

ofidios en forma obligatoria, y semanal, al N de personas con accidente ofdico
x 105
Poblacin
nivel inmediato superior en los formatos de
notificacin (Anexo). La informacin se har
llegar a la Oficina General de Epidemiologa
y a la Direccin General de Salud de las Per- Tasa de letalidad (TL):
sonas.
La investigacin de los casos debe hacerse
en la ficha clnico epidemiolgica (Anexo), N de personas con accidente ofdico fallecidos
x 100
la cual debe ser enviada de cualquier uni- N de personas con accidente ofdico
Identificacin de la especie y arborcolas, y en caso de lesiones en miem-

exmenes de laboratorio bros inferiores puede sospecharse de
Bothrops, Lachesis y Porthidium.
Cuando se conoce a la serpiente agresora se 3. Cuadro clnico2.
debe establecer el gnero y la especie en base
a las siguientes caractersticas: La identificacin se hace para aplicar el sue-
1. Longitud aproximada: > 2 m puede ser ro antiofdico especfico. En el caso de que
Lachesis "shushupe" y < 2 m pueden ser no se haya visto al animal agresor, se debe
otros vipridos). descartar mordedura de otros agresores.
2. Localizacin de las lesiones: mordedura en Ocasionalmente, los pacientes traen consigo
miembros superiores sugiere a la a la serpiente agresora, la cual debe ser iden-
Bothriopsis "loro machaco" y otras especies tificada para realizar la sueroterapia.
6 Ofidismo
Ofidismo
Exmenes auxiliares de laboratorio Hemograma: frmula, numeracin y re-

cuento de plaquetas.
Estos exmenes dependen del tipo de acci- Perfil de coagulacin: Tiempo de
dente y deben ser realizados en el momento Protrombina (TP),TTP, fibringeno.
de la admisin del paciente y monitorizados Examen completo de orina
diariamente o cuando sea indicado, y de Grupo sanguneo y factor Rh.
acuerdo a la disponibilidad de materiales. Electrolitos sricos, urea, creatinina srica.
Adems de un electrocardiograma se deben Transaminasa glutmico oxalactica
realizar los siguientes exmenes de labora- (TGO), transaminasa glutmico pirvica
torio: (TGP)
Medidas de prevencin y 2. Si presenta sintomatologa inmovilizarlo

control inmediatamente empleando una frula,
entablillado u otro. No se recomienda la san-
Medidas preventivas2 gra, torniquetes ni la aplicacin de hielo.
3. Lavar la zona de la mordedura con abun-
Educacin sanitaria dante agua y jabn.
4. Trasladar al paciente al centro o puesto de
1. Las personas que caminen o trabajen en salud ms cercano (cargado o en camilla)
zonas boscosas deben usar botas de jebe 5. Administrar analgsicos y ansiolticos, si
de caa alta y en lo posible usar un "bas- fuera necesario y administrar hidratacin
tn", especialmente en la selva, en pocas por va endovenosa.
de cosecha y lluvias. 6. Si el paciente no est vacunado contra el
2. No se recomienda caminar de noche; si ttano, o tiene un esquema incompleto,
fuera as, acompaarse de otra persona y aplicar 500 UI de toxoide tetnico por va
tomar precauciones extremas en reas con intramuscular y suero antitetnico hom-
mucha vegetacin. logo, de preferencia junto con el suero
3. Evitar el trepamiento de los rboles, por el antiofdico especfico.
riesgo de accidentes por serpientes vene- 7. Manejar al paciente de acuerdo al proto-
nosas arborcolas. colo establecido7.
4. No introducir nunca las manos en rboles
huecos, hendiduras en las piedras ni orifi- Tratamiento
cios en la maleza, porque pueden ser mor-
didos por ofidios venenosos. 1. Aplicar una dosis nica de suero
5. Las viviendas deben construirse sobre ta- antiofdico especfico por va endovenosa,
rimas con ponas que no tengan elementos con lentitud (30 a 60 minutos), diluido en
que sirvan como "trepaderas" para las ser- 500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero
pientes. fisiolgico) o dextrosa al 5% y observar al
6. Se recomienda la crianza de aves, para que paciente en las primeras seis a ocho horas
ahuyenten a las serpientes. del envenenamiento.
7. Evitar el capturar viva a una especie ve- 2. Para neutralizar un mnimo de 30 a 100
nenosa; adems, se debe tener extremo cui- mg de veneno ofdico, aplicar entre uno a
dado cuando se tiene un ejemplar aparen- cuatro frascos/paciente. En las especies de
temente muerto, porque puede ser simu- L. muta muta y B. brazili, las dosis de suero
lador o estar moribundo. a aplicarse sern proporcionalmente ma-
8. Difundir a la poblacin normas de preven- yores. El volumen de diluyente (dextrosa,
cin de acuerdo a la realidad local y nor- cloruro de sodio) deber reducirse en los
mas de primeros auxilios. pacientes peditricos hasta 100 mL7.
3. El suero antibotrpico polivalente (ABP),
Medidas de control antilachsico monovalente (ALM) y el
anticrotlico monovalente (ACM), deben
Manejo inicial2 garantizar la neutralizacin de por lo me-
nos la cantidad promedio de veneno in-
1. Mantener en observacin al accidentado yectado en el paciente en el momento de
por 12 a 24 horas, an cuando no tenga la mordedura. La dosis neutralizante es 25
signos o sntomas de envenenamiento. a 50 mg de veneno/frasco de suero6,11,12.
Ofidismo 7
Ofidismo
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de ofidismo
CASO PROBABLE
- Notificar Manejo clnico Identificar a la serpiente Exmenes para evaluar trastornos sanguneos y
- Llenar ficha clnico (ver protocolo) agresora neurolgicos o signos de dermonecrosis
epidemiolgica
No
Serpiente No
CASO
identificada Trastornos o DESCARTADO
signos
Actualizar base de
Si datos
Si
CASO
CONFIRMADO
Actualizar base de Manejo clnico Aplicar suero

datos antiofdico especfico
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8 Ofidismo
Ofidismo
Caractersticas clnicas y go de su vida es ms elevada en pases de

epidemiolgicas frica, Asia, Amrica Latina y el Caribe.
Definicin En el Per, 2 140 mujeres se embarazan dia-

riamente y de ellas 856 sufren complicacio-
Es la muerte de una mujer mientras est nes del embarazo, parto y puerperio, 94 se
embarazada o dentro de los 42 das siguien- atienden por aborto y dos mueren por com-
tes a la terminacin del embarazo, indepen- plicaciones antes mencionadas. De acuerdo
diente de su duracin y lugar, debida a cual- con los datos obtenidos por el sistema de vi-
quier causa relacionada con la gestacin - o gilancia epidemiolgica hasta el ao 2002,
agravada por sta - o con su forma de aten- 80% de muertes maternas proceden de 16
cin, pero no por causas accidentales o inci- direcciones de salud (Ancash, Ayacucho,
dentales1. Las muertes maternas pueden ser Cajamarca I, Cusco, Puno, Huancavelica,
directas o indirectas (cuadro 1 y 2). Hunuco, La Libertad, Lambayeque, Junn,
Piura I, Jan, San Martn, Loreto, Cajamarca
Causas II y Luciano Castillo), y 20% corresponde a
las 18 direcciones restantes 3. Las muertes
Las causas ms frecuentes de muerte mater- relacionadas con el embarazo son ms fre-
na son: hemorragias, enfermedad hiper- cuentes en las reas rurales y en zonas de-
tensiva del embarazo, infecciones y aborto. primidas de las ciudades4.
Distribucin Factores de riesgo asociados
Segn la OMS, la muerte materna constitu- Los factores son mltiples dentro de ellos se
ye la mayor inequidad en salud que enfren- mencionan: multiparidad, embarazos no
ta la mujer de los pases en desarrollo. La deseados, intervalo intergensico corto, em-
probabilidad de que una mujer muera por barazo en la adolescencia, ausencia de con-
causas relativas al embarazo y parto a lo lar- trol prenatal, desconocimiento de los signos
Cuadro 1. Esquema de clasificacin de las muertes maternas directas ms comunes2
Dagnstico bsico Diagnstico especfico

1. Muerte durante el embarazo temprano. a) Ectpico
b) Aborto:
1. Espontneo, 2. Inducido y 3. Sptico
2. Sangrado antes del parto. a) Placenta previa
b) Desprendimiento prematuro de placenta
3. Sangrado durante el parto. a) Placenta retenida
4. Sangrado posparto. a) Atona uterina
b) Trauma
c) Retencin de restos placentarios
5. Parto obstruido. a) Ruptura del tero
b) Otra causa
6. Enfermedad hipertensiva. a) Preeclampsia
b) Eclampsia
c) Hipertensin crnica
7. Sepsis. a) Relacionadas con RPM
b) Tejido placentario retenido
c) Va urinaria
d) Posoperatoria
Muerte Materna 3
Muerte Materna
Cuadro 2. Esquema de clasificacin de las muertes maternas indirectas ms comunes2
Diagnstico bsico Diagnstico especfico

1. Enfermedades de la sangre y de los rganos a) Anemia hemoltica
hematopoyticos b) Defectos de la coagulacin
c) Prpura y otras afecciones hemorrgicas
d) Leucemias y linfomas
2. Enfermedades endocrinas, nutricionales y a) Enfermedades tiroideas
metablicas b) Diabetes mellitus
3. Enfermedades del sistema circulatorio a) Insuficiencia cardaca
b) Hipertensin arterial crnica
c) Coronariopatas
d) Cardiomiopatas.
e) Arritmias cardacas.
f) Malformaciones arteriovenosas.
4. Enfermedades del sistema respiratorio a) Tuberculosis
b) Neumonas
c) Otras infecciones
d) Insuficiencia respiratoria
5. Enfermedades del sistema digestivo a) lcera gastroduodenal
b) Apendicitis
c) Hepatopatas
d) Colecistopatas
6. Otras Patologas presentes desde antes del embarazo
que son agravadas por la gestacin, parto o
puerperio.
de alarma del embarazo, parto y puerperio, salud de las personas.

demora en acudir al establecimiento de sa- Sociales. La condicin social, la educacin,
lud en busca de ayuda, entre otros. Sin em- el estilo y la calidad de vida de las familias
bargo, tambin podemos clasificarlos en fac- influyen en el proceso salud-enfermedad
tores de riesgo sociales, econmicos, ambien- de las mujeres embarazadas. Los factores
tales, educacionales, culturales, biolgicos y sociales que condicionan la salud de los
otros. A continuacin se presentan los facto- habitantes son:
res agrupados en: Ambiente. Tiene una gran influencia so-
Biomdicos. Hemorragia, complicaciones bre nuestro bienestar y es de dos tipos: el
del aborto, hipertensin del embarazo, in- ambiente asociado a la pobreza extrema
feccin y complicaciones del parto. y el ligado al desarrollo e industrializa-
Obsttricos indirectos. Malaria, hepati- cin.
tis, anemia o enfermedad cardiaca post- Estado de salud. Dado por la conducta y
reumtica, tuberculosis, diabetes, anemia los cuidados de la salud, por ejemplo, la
y desnutricin, entre otros. anemia puede ser el resultado de falta de
Econmicos. Una poblacin sin empleo - dinero (estado socioeconmico) o de hbi-
o subempleada- carece de los ingresos ne- tos alimentarios deficientes.
cesarios para acceder a un mnimo de bie- Accesibilidad y calidad de la atencin de
nestar en salud y satisfacer otras necesi- salud. El acceso deficiente a una atencin
dades como educacin y alimentacin. de salud de calidad, por razones de trans-
Vivienda y servicios bsicos. Las malas porte, costo o por las caractersticas de
condiciones del piso, techo, iluminacin y los servicios disponibles, tiene gran im-
ventilacin; el escaso nmero de habita- pacto sobre la salud materna.
ciones, escasa disponibilidad de agua po- Comportamiento en materia de procrea-
table y alcantarillado, favorecen la aparicin. Son las relaciones entre la muerte
cin de riesgos asociados a patologas co- materna y condiciones como la edad, pa-
munes. ridad, intervalo intergensico y deseo del
Educacin. Las tradiciones, creencias, h- embarazo, entre otros.
bitos y costumbres de los habitantes ejer- Mujeres que viven solas o que no reciben
cen gran influencia sobre el estado de ayuda.
4 Muerte Materna
Muerte Materna
Situacin epidemiolgica y. tendencias en el pas
Razn de la muerte materna segn quinquenios 1955-2000, Per
Fuente: INEI - Encuestas Nacionales Demogrficas y de Salud4
Muertes maternas notificadas por direcciones de salud. Ao 2004
Fuente: OGE/RENACE/MINSA
Muerte Materna 5
Muerte Materna
Mapas de estatificacin de muerte materna. Aos 2002, 2003
2002 2003
Fuente: OGE/RENACE/MINSA
Antecedentes y justificacin General
En el Per, la vigilancia epidemiolgica de la Fortalecer la vigilancia epidemiolgica de la

muerte materna se incorpora a la Red Na- mortalidad materna, dentro del Sistema Na-
cional de Epidemiologa (RENACE) en mar- cional de Vigilancia Epidemiolgica, para
zo de 1999, pero recin desde agosto de ese orientar la toma de decisiones y ejecutar ac-
mismo ao se reciben ms datos a travs de ciones oportunas dirigidas a la disminucin
la ficha de investigacin epidemiolgica de de los problemas de la salud pblica.
muerte materna5.
La vigilancia de la muerte materna permite Especficos
identificar, notificar, determinar y cuantifi-
car las causas de las muertes con el objeto de 1 Contar con instrumentos estandarizados
desarrollar medidas de prevencin y progra- y con metodologas de anlisis que permi-
mas de intervencin para mejorar la salud tan obtener datos estadsticos comparables
de la madre, reducir la morbilidad materna a nivel regional, nacional e internacional
y mejorar la calidad en la atencin de la sa- sobre mortalidad materna a fin de lograr
lud de la mujer durante el embarazo, el par- una adecuada toma de decisiones.
to y el puerperio2. 2 Establecer mecanismos adecuados de re-
La muerte de una madre tiene un efecto de- coleccin, registro y notificacin oportu-
vastador sobre el bienestar y el equilibrio na de las muertes maternas
emocional de la familia. Este efecto puede 3 Identificar e investigar toda sospecha de
tener consecuencias sobre la salud fsica de muerte materna de mujeres en edad frtil
los sobrevivientes, el ingreso econmico del y formular recomendaciones para realizar
hogar y el cuidado de los hijos; por ello, se una intervencin adecuada y oportuna.
justifica su vigilancia.
6 Muerte Materna
Muerte Materna
Definicin de caso: muerte materna1

Muerte o defuncin materna barazo, parto y puerperio, as como de in-
Es la muerte de una mujer mientras est tervenciones, omisiones, tratamiento inco-
embarazada o dentro de los 42 das siguien- rrecto, o de una cadena de acontecimien-
tes a la terminacin del embarazo, indepen- tos originada en cualquiera de las circuns-
diente de su duracin y lugar, debida a cual- tancias mencionadas.
quier causa relacionada con la gestacin -o Muerte materna indirecta. Es la que re-
agravada por esta- o con su forma de aten- sulta de una enfermedad existente desde
cin, pero no por causas accidentales o inci- antes del embarazo o de una enfermedad
dentales. que evoluciona durante este, no debida a
causas obsttricas directas, pero s agra-
Muerte materna tarda vadas por los efectos fisiolgicos del em-
Es la muerte de una mujer por causas obsttri- barazo
cas directas o indirectas, despus de los 42 das
siguientes a la terminacin del embarazo. Muerte no relacionada con el embarazo
La muerte materna puede subdividirse en Es la muerte materna debida a causas acci-
dos grupos: dentales e incidentales. Usualmente, inclu-
Muerte materna directa. Es la que resul- ye a las muertes por accidentes, suicidios,
ta de complicaciones obsttricas del em- homicidios y por violencia familiar.
muerte materna
Notificacin En el nivel regional (Direccin de Salud) la
Direccin de Epidemiologa es la responsa-
Ante la ocurrencia de una muerte materna ble de informar en forma inmediata la ocu-
institucional, o tomado el conocimiento de rrencia de una muerte materna a la Direc-
una muerte materna en la comunidad, el cin Ejecutiva de Salud de las Personas y a
personal de salud del establecimiento debe la Oficina de Estadstica e Informtica. El
notificar en forma inmediata al responsable responsable del llenado de la ficha de inves-
de epidemiologa de su instancia superior, tigacin epidemiolgica de muerte materna
quien a su vez, notificar a su instancia su- es el personal de salud de la instancia co-
perior hasta notificar a la DISA, de acuerdo rrespondiente (Anexo).
con los medios disponibles.
La ficha de investigacin epidemiolgica de
A travs de la Red Nacional de Epidemiologa muerte materna y el certificado de defuncin,
(RENACE), se debe realizar la notificacin sern canalizados a los niveles correspon-
semanal de muertes maternas desde el nivel dientes y deben llegar a la Direccin Regio-
local hasta el nivel central, incluyendo la nal de Salud en un plazo no mayor de 15
notificacin negativa, con el cdigo CIE10: das de ocurrida la muerte. La ficha de in-
095 (Muerte obsttrica de causa no especifi- vestigacin epidemiolgica ser enviada a la
cada)1 y luego de la investigacin de la muer- Oficina General de Epidemiologa en un pla-
te materna -a travs de la ficha de investiga- zo no mayor de 30 das luego de ocurrida la
cin epidemiolgica- se determinar si fue muerte, previo control de calidad en los di-
de causa directa, indirecta o no relacionada, ferentes niveles y debiendo contar con la fir-
lo cual garantiza que la vigilancia se est rea- ma y sello del Director General de la Direc-
lizando. Para este fin, se debe utilizar el "Re- cin de Salud.
gistro semanal de notificacin epide-
miolgica individual" (Anexo). Flujo de informacin
Para que la notificacin semanal sea consi- La notificacin de las muertes maternas se rea-
derada oportuna, debe llegar al nivel supe- lizarn desde los establecimientos de salud
rior hasta las 13 horas del da lunes de la hacia los niveles inmediatos superiores (segn
semana siguiente y a la Oficina General de el flujo establecido), (unidad notificante, red,
Epidemiologa (OGE) hasta las 17 horas del microrred, Direccin de Salud) y al Ministerio
da martes. de Salud, a travs de la RENACE, incluyendo
la notificacin negativa.
Muerte Materna 7
Muerte Materna
La ficha de investigacin epidemiolgica debe Identificar si es o no muerte materna y

enviarse hasta la Direccin Regional de Sa- si es directa o indirecta.
lud en un plazo no mayor de 15 das despus Identificar los factores determinantes o
de haber notificado el caso y a la OGE en un de riesgo.
plazo no mayor a 30 das de ocurrida la muer- Establecer las condiciones que pudie-
te, previo control de calidad en la Direccin ron evitar la muerte.
de Salud Establecer intervenciones para evitar
muertes similares en el futuro.
La ficha de investigacin epidemiolgica es Definir las recomendaciones necesarias.
un formato oficial que est establecida segn
la normatividad vigente del Ministerio de Sa- Para efectos del anlisis se tomar en cuen-
lud y por lo cual no debe ser modificada bajo ta el modelo de las "demoras". Estas demo-
ninguna circunstancia (Ver flujo gramas). ras pueden ocurrir segn el lugar y no tie-
nen que ser secuenciales. En algunos luga-
res solamente una demora ser una barre-
Investigacin de la muerte materna ra.
Primera demora : En reconocer la grave-
Toda muerte materna detectada por el sis- dad del problema.
tema de vigilancia deber ser investigada Segunda demora: En decidir el buscar
en forma inmediata por el comit de pre- ayuda o atencin.
vencin de la muerte materna del nivel ms Tercera demora: En acudir al estableci-
cercano donde se detect el hecho, quie- miento de salud.
nes remitirn lo actuado al nivel inmedia- Cuarta demora: En recibir tratamiento
to superior y debiendo, a su vez, dejar una en un establecimiento de salud.
copia del informe al establecimiento don-
de ocurri la muerte. Indicadores para medir la mortalidad
materna
El comit de prevencin de muerte mater-
na analiza los factores que contribuyeron El indicador ms comn en la descripcin
a la muerte con la ficha de investigacin del riesgo de muerte por embarazo es la ra-
epidemiolgica y todas las fuentes que zn de mortalidad materna (RMM), sta re-
existen sobre ella (historia clnica, reporte quiere informacin sobre el nmero de muer-
de emergencia, carn de control prenatal tes maternas (el numerador) y el nmero de
y otros). El responsable de epidemiologa nacidos vivos (el denominador) para cada
consolidar el resultado de la investigacin grupo y perodo que se comparan.
y el anlisis y, siguiendo el flujo de la Red
Nacional de Epidemiologa, remitir un Razn de mortalidad materna:
informe tcnico a la Direccin Regional de
Salud respectiva, junto con la ficha y den- Muertes maternas
tro de los plazos establecidos en la presen- (directas e indirectas)
RMM = x 100 000 hab.
te norma tcnica. El responsable del rea N de nacidos vivos
de salud de la mujer es quien debe reali-
zar el anlisis y el registro del informe de Tasa de mortalidad materna:
la investigacin y de la muerte materna en
el libro de actas. Muertes maternas
(directas e indirectas)
TMM= x 100 000 hab.
Los elementos aportados por el anlisis de- N de mujeres en edad frtil (15 a 49 aos)
ben:
Identificar la causa o causas de la muerte.
8 Muerte Materna
Muerte Materna
Medidas de prevencin Realizar la asistencia tcnica en las redes

a fin que los equipos de VEA se fortalez-
Suministrar a los comits de prevencin can en sus competencias.
de la muerte materna y perinatal toda la Participar activamente en los comits de
informacin necesaria y de manera opor- prevencin de la muerte materna y
tuna, para realizar el anlisis y tomar las perinatal.
medidas preventivas. Desarrollar acciones para mejorar el acce-
Implementar la vigilancia comunitaria de so a la atencin calificada del parto, tales
la muerte materna para identificar reas como: capacidad resolutiva de los estable-
de alto riesgo. cimientos, competencias tcnicas de los re-
Fortalecer los sistemas de vigilancia cursos humanos, transporte, huma-
epidemiolgica de muerte materna de los nizacin del parto, casas de espera y pro-
establecimientos de salud cesos de mejora continua de la calidad,
entre otros.
Muerte Materna 9
Muerte Materna
Flujograma de la secuencia de investigacin de una muerte

materna
Muerte de una mujer en edad reproductiva
Muerte no relacionada con Muerte relacionada con el

el embarazo embarazo
Fuera del establecimiento En el establecimiento de

de salud salud
Llenar la ficha de investiga- Llenar la ficha de investiga-

cin epidemiolgica con au- cin epidemiolgica con au-
topsia verbal (llenado por el topsia verbal (llenado por el
responsable de registrar las responsable de registrar las
muertes comunitarias) muertes comunitarias)
Comit regional o local

Establece la causa de la muerte.
Determina las causas no mdicas de la muerte.
Evala la calidad de la atencin en el E.S.
Determina la probabilidad de prevencin.
Formula recomendaciones para evitar casos si-
milares.
Acciones en el nivel local y Investigaciones compiladas

en el hospital
Retroalimentacin con la Revisin mensual de las muer-

comunidad tes por el comit regional de
prevencin de MM. Recomen-
daciones, acciones, investiga-
ciones compiladas remitidas al
Comit Nacional.
Revisin anual de las MM.

Recomendaciones, aciones
regionales.
Acciones en el nivel
nacional.
Retroalimentacin a las
regiones.
10 Muerte Materna
Muerte Materna
Flujograma de notificacin de la muerte materna
COMUNIDAD, PARTERA, PROMOTOR, AUTORIDAD, FAMILIARES
Establecimiento de Salud
24 horas
Investigacin por el comit Llenado de ficha de investi-

de prevencin de morbilidad Notificacin a la gacin epidemiolgica por
materna, fetal y neonatal microrred equipo designado
07 das
Notificacin a la
red
15 das
Notificacin a la
direccin de salud
30 das
Direccin Oficina General Oficina General

General de Salud de Epidemiologa de Estadstica e
de las Personas Informtica
Informacin
consolidada
Alta direccin del

Ministerio de
Salud
Muerte Materna 11
Muerte Materna
Referencias bibliogrficas 3. Per. Ministerio de Salud. Oficina Ge-

neral de Epidemiologa. Vigilancia de
1. Organizacin Mundial de la Salud. Cla- la mortalidad materna. Reporte sema-
sificacin estadstica internacional de nal.
enfermedades y problemas relacionados 4. Per. Instituto Nacional de Estadstica
con la salud. - 10ma. revisin. vol 3. Lista e Informtica. Encuesta demogrfica y
tabular. Washington, D.C.:OPS; 1995. de salud familiar (ENDES). Lima: INEI;
(Publicacin cientfica 554). 2001.
2. Berg C, Danel I, Mora G. Guas para la 5. Per. Ministerio de Salud. Directiva
vigilancia epidemiolgica de la mortali- OGE-DGSP N 002-99,1999 - Lima:
dad materna. Washigton, D.C., :OPS; MINSA; 26 de enero de 1999.
1999.
12 Muerte Materna
Muerte Materna
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA
1. DISA 2. RED
3. ESTABLECIMIENTO 4. SEMANA DE NOTIFICACION
6. Edad 7. Lugar probable de infeccin 8. 9. Tipo de 10. Protegido 11. Fecha de 12. Ficha de
5. Apellidos y Nombres y Sexo Diagnstico Dx (C.P o (vacuna) Investigacin
CIE 10 D)*
M F Probable Distrito Localidad Direccin Inicio
SI NO IGN Sintomas
Defuncin Notificacin SI NO
Fichas clnico
epidemiolgicas
* Tipo de diagnstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado
13. DAOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

13. Firma y Sello de la persona que notifica 14. Director o Jefe del Establecimiento
A00 Clera A44. Bartonelosis Anmica A95.0. Fiebre Amarilla B57 Chagas Agudo
A17.0 Meningitis Tuberculosa A44.1 Bartonelosis Eruptiva. B05 Sarampin O95 Mortalidad Materna
A20 Peste A50 Sifilis Congnita B06 Rubela P35.0 Sind. Rubela Congnita
A22 Carbunco A75.0 Tifus Exantemtico B16 Hepatitis B ESV ESAVI (Evento Supuestamente
A33 Ttanos Neo-Natal A80.3 Parlisis Flcida Aguda B50 Malaria P. falciparum Atribuido a Vacunacin o
A35 Tetanos A82.0 Rabia Humana Silvestre B52 Malaria P. malariae Inmunizacin)
A36 Difteria A82.1 Rabia Humana Urbana B501 Malaria mixta X20 Ofidismo
A37 Tos Ferina A90 Dengue Clsico B55.1 Leishmaniasis Cutnea
A39.0 Meningitis Meningococica A91 Dengue Hemorrgico B55.2 Leishmaniais Mucocutnea
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA
1. DISA 2. RED
3. ESTABLECIMIENTO 4. SEMANA DE NOTIFICACION
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
LUGAR PROBABLE DE INFECCION DIARREA ACUOSA AGUDA

(NO INCLUYE SOSPECHOSOS DE COLERA)
7 N DE CASOS 6 N DE DEF. 9 N DE HOSP. 10. N DE CASOS 11. N DE DEF 12. N DE HOSP
5. PROVINCIA 6. DISTRITOS
< 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+
IRAS, ASMA Y SOB
LUGAR PROBABLE DE INFECCION 16. Casos de

15. Casos de IRAS Neumona (No 17. Casos de 17. Hospitalizacin 19. Defuncin Intra 20. Defuncin Extra 21. Casos de
(No neumona) graves) NG+EMG NG+EMG hospitalaria hospitalaria SOB/ASMA
(N+NG+EMG)* (N+NG+EMG)*
13. PROVINCIA 14. DISTRITOS
2-11 2-11 2-11 2-11 2-11 2-11
< 2m m. 1-4a m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2a 2-4a
Fichas clnico
epidemiolgicas
MALARIA VIVAX
LUGAR PROBABLE DE INFECCION

25. CASOS
22. PROVINCIA 23. DISTRITOS 24. LOCALIDAD CONFIRMADOS P. Vivax
26. Firma y sello de la persona que notifica 27. Director o jefe del establecimiento
* Defunciones por neumonas no graves + NG + EMG ocurridas en el hospital o EESS

** Defunciones por neumona + NG + EMG que hayan ocurrido fuera del hospital o EESS
MINISTERIODESALUD FIEBRE AMARILLA
OFICINA GENERAL DE (CIE-10: A95.0)
EPIDEMIOLOGA FICHACLNICO-EPIDEMIOLGICA
Cdigo:Fechadenotificacinalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacindelcaso___/____/____
I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacindelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad:Aos()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1aoanotarmeses
Das()Siesmenorde1mesanotardas
Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupacin:
Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Nmero/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote
Paralosresidentesenotrospases:
Pasdeorigen:Fechadeingresoalpas___/____/____
III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLGICOS
Cuntotiempoviveenestevalle?Das()Semanas()Meses()Siempre()
Siessemanasomeses,preguntar:Dedndevieneoprocedeusted?(Paraidentificaraunmigrante)
Distrito:Provincia: Departamento:
Culhasidoelmotivodesupresenciaenestevalle?
Hasidovacunadocontralafiebreamarilla?:Si()No()Ignorado().V erificarconelcarn.
Lugarprobabledeinfeccin:
Haviajadoenlosltimos10dasantesdeenfermar?:Si()No()A qulugar?
Enqulocalidadopueblotuvoelcontacto?
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Enlosltimos10dashavistoapersonasconfiebreylapielamarilla?:Si()No()Ignorado()
Enlosltimos10dashavistooescuchadodepersonasquehanfallecidoconvmitonegro?:Si()No()Ignorado()
Enlosltimos30dashavistooescuchadodemonosmuertos?:Si()No()Ignorado()
IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta)
Sntomasysignos Fechadeiniciodesntomas:____/_______/_____
Ictericia(pielomucosasamarillas [] Hematemesis(vmitoconsangre) [] Proteinuria(orinaespumosa) []
Fiebre)temperaturamayora38C [] Petequias(puntososcurosenlapiel) [] Coluria(orinaoscura) []
Pulsolentoconfiebrealta [] Diarrea [] Hepatomegalia(hgadogrande) []
Hemorragianasal [] Hipotensin(tensinarterialbaja) [] Nuseas []
Melena(sangrenegraquesale Oliguria(orinaescasa) [] Otro: []
porelrecto) []
CdigosdeZona:[1]Urbanizacin,[2]V illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Va:[1] Avenida,[2]Calle,[3]Pasaje,[4]Jirn,[5]Otro
8
Hospitalizacin
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] Establecimiento: N Historia clnica Fecha: ___/____/___
Tiempo de enfermedad al ingreso: Tiempo de traslado al hospital: Diagnstico (s) de ingreso:
Evolucin: Recuperado [ ] Fecha de alta: ___/____/___ Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___
V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____
Establecimientode Muestra Examenrealizado Resultado Fechadeexamen

Salud
Primeramuestra: Cultivo [] []
Positivo:SiNo []
Sangre(faseaguda) PCR [] Reactivo:SiNo[] []
Suero(faseaguda) ELISA [] Genotipo:
IgM:(Ttulo):
Suero(segundamuestra
depacientesenfase ELISA [] IgG:(Ttulo):
convaleciente)
Biopsiadehgado,bazo Inmunohistoqumica []
orion Anatoma
patolgica []
Hallazgosdenecropsia:
Elcasodefiebreamarillafueconfirmadoporlaboratorio:Si()No()
VI.TRABAJODECAMPO
COLATERALES (familiares,compaerosdetrabajo,etc.)
Procedencia/lugarde Ocupacin Fechade Tiempoqueresideen
N Apellidosynombres dondehavenidoatrabajar) vacunacin(1) ellugardondevivey
Localidad Distrito Departamento trabajaactualmente
(1)Sitienemsdedosdosiscolocarlafechadeaplicacindelaltimadosis.
ACTIVIDADES DE CONTROL (cuando se presenta un caso probable)
Bsqueda activa (otros casos de la zona): N de casos hallados: Ingresan al sistema:
Se descartan: (por no cumplir el criterio) Vacunacin susceptibles: Si( ) No( )
Fecha de inicio: ____/___/___Localidad: Distrito:
N total de vacunados migrantes: N de vacunados residentes:
VI.CLASIFICACIN (MarqueconunaX) Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
ClasificacinConfirmado Casodescartado[ Anotarlacausa]
Fiebre Amarilla []
Procedenciadelcaso: Autctono[]Importado[]
VII.OBSER VACIONES
Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:
CargoFirma
OficinaGeneraldeEpidemiologa-MINSA
Correoelectrnico:notificacion@oge.sld.pe Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JessMaraLima1 1
Direccinelectrnica:http://www .oge.sld.pe
INFOSALUD0800-10828
EsunalneagratuitadenotificacindesdecualquiertelfonofijoopblicodeT elefnica
MINISTERIODESALUD CLERA
OFICINA GENERAL DE (CIE10: A00)
I.DA TOSGENERALES
Captacindelcaso:Pasiva() Activa()V igilanciacomunal()
Ocupacin:
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia 8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Establecerlafuentedeinfeccin
3.1.Enlosltimos3daselaguaquetom,dedndela 3.5.V erificarsilosrecipientestienentapa

obtuvo?
3.6.Enlosltimostresdasdndehaconsumidoalimentos?
Delcaodentrodesucasa ()
Delcaopblico () Sololosquehansidopreparadosenmicasa ()
Deunpozo () Enunrestaurante ()
Deunro () Enunapensin ()
Deunpuquial(manantial) () Enunmercado ()
Deuncamincisterna () Enunambulante ()
Fueembotellada ()
3.7.Paralosmenoresde2aos
3.2.Almacenaelaguadeconsumodomstico?
Ingierelecheenbibern ()
3.3.Enqutipoderecipienteloalmacena? Consumelosmismosalimentosquelosadultosen
lacasa ()
Recibelactanciamaterna ()
3.4.V erificarsielaguaestcloradaatravsdelcomparador
(anotarelniveldecloro):
3.8.Laeliminacindelasexcretassehacepor:
Redpblicadentrodelavivienda(alcantarillado) ()
Redpblicafueradelaviviendaperodentrodeledificio(alcantarillado) ()
Pozonegroociegoosilo/letrina ()
Otro: ()
Sinservicio ()
3.9. Algnmiembrodesufamiliahasufridodediarreaenlosltimos3das?:Si()No()
Sntomasysignos Fechadeiniciodeladiarrea___/____/____
Fiebre () Nmerodedasdeduracindeladiarrea:
Diarrea () Consistenciadeladeposicin:
Vmitos () Acuosaolquida ()
Calambres () Grumosa ()
Dolorabdominal () Pastosa ()
Artralgias ()
8
Caractersticasdeladiarrea: NHistoriaclnica
Tipodediarrea:EDA acuosa () EDAdisentrica() EDApersistente()
Presenciade:moco () Sangre()Mocoysangre() Nmerodedeposicionesporda
Clasificacin:
Condeshidratacin () Sindeshidratacin()
Condeshidratacinleve () Condeshidratacinmoderada() Condeshidratacinmoderada()Shock()
Tratamiento:
Plandetratamiento: A () BC() () Tratamientoantibitico:SiNo() ()
Antibiticousado: Tetraciclina () ()
CotrimoxazolDoxiciclina ()
Ciprofloxacina ()
Cloranfenicol () Otro:
Evolucindelpaciente:
Alta:Si()No()Hospitalizado:Si()No()Complicaciones:Si()No()Ignorado()
Complicaciones: Resultado:Si[]No[]HoraFecha :___/____/___
Shockhipervolmico () Lugardefallecimiento:Enelestablecimientodesalud[]Casa[]
Acidosis
Insuficienciarenal () Transferido:Si[]No[]
Edemaagudodepulmn () Parahospitalizacin[]Paradilisis[]
V.LABORA TORIO
Fechaderecepcinenlaboratorio___/_____/____
Establecimiento Muestra Examenrealizado Resultado Serogrupo Serotipo

deSalud
Positivo Negativo
Heces [] Cultivo [] Ogawa []
[] [] O1 [] []
Suero [] Otro: [] Inaba
Hikojima: []
Vmitos [] Cultivo [] [] [] O139 []
Otro: []
Otromicroorganismoaislado:
Elcasodeclerafueconfirmadoporlaboratorio:Nexo(epidemiolgico
) deuncasoconfirmado: ()
VI.CLASIFICACIN (MarqueconunaX)
Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
SospechosoProbableConfirmadoCompatibleCasodescartado[ Anotarlacausa]
[] [] [] []
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
INFOSALUD0800-10828
MINISTERIODESALUD PESTE
OFICINA GENERAL DE (CIE-10: A20.9)
I.DA TOSGENERALES
Ocupacin:
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Iniciodelaenfermedad:___/___/___ Iniciodelaatencin:___/___/___
Notificacin: Defuncin
Lugardondeestuvo15dasantesdeenfermar:
Asistiaunvelorio?: Cundo?:
Ocurrenciaanteriordepeste: Ndecasos:..........................
Enlavivienda :SI[]NO[] Fecha:___/___/___ Ndecasos:..........................
Enlalocalidad :SI[]NO[] Fecha:___/___/___
Caractersticasdelavivienda:
Piso............................... Paredes:..................... Techo:.............................

Alimentosalmacenados: [] Protegido: [] Desprotegido:[]
Basuras: [] Abundante: [] Escasa: []
Ndepersonasenlavivienda: Ndehabitaciones: Ndedormitorios:
Presenciaderoedores :[] Referida :[] Verificada :[]

Presenciadepulgas :[] Referida :[] Verificada :[]
Presenciadecuyes :[] Encasa :[] Fueradecasa :[]
Epizootiaenroedores :[] Referida :[] Verificada :[]
Epizootiaencuyes :[] Referida :[] Verificada :[]
Sntomasysignos Fechadeiniciodesntomas:____/_____/___
Fiebre [] Dolorenzonaganglionar [] Dificultadrespiratoria []

Escalofro [] Dolorpectoral [] Delirio []
Dolordecabeza [] Tos [] Postracin []
Vmito [] Expectoracin [] Coma []
Mareos [] Cianosis []
8
BUBN:Indicarlocalizacin,tamaoydolor
A:Postauricular A:Postauricular
B:Pre-auricular B:Pre-auricular
C:Submandibular C:Submandibular
D:Epitroclear D:Epitroclear
E:Cervical E:Cervical
F: Axilar F: Axilar
G:Inguinal G:Inguinal
H:Popliteal H:Popliteal
V. ACTIVIDADESDECONTROL REALIZADAS
Desinsectacin :[] Fecha:___/___/___ Insecticidautilizado:.........................................

Desratizacin :[] Fecha:___/___/___ Mtodo:.............................................................
Limpieza: Casa :[] Fecha:___/___/___
Terrenos :[] Fecha:___/___/___
Canalesde :[] Fecha:___/___/___
regado
VI.CLASIFICACION (MarqueconunaX)
ClasificacinProbablePresuntivoDefinitivo Casodescartado [ Anotarcausa]
Pestebubnica [] [] []
Pestesepticmica [] [] []
Pesteneumnica [] [] []
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
INFOSALUD0800-10828
MINISTERIODESALUD MALARIA*
OFICINA GENERAL DE CIE10B50-B54
I.DA TOSGENERALES
Ocupacin:
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Antecedentesdehaberestadoenfermopormalaria?:Si[]No[]Fecha:Mes Ao:
Fueatendidoporunestablecimientodesalud?:Si[]No[]
Haviajadoareascontransmisindemalariaopaludismoenlosltimos15das?(lugarprobabledecontagio):Si[]No[]
Ignorado[]A qulugar?
Tiempo
Fechade Localidad Valleoro Distrito Provincia permanencia
viaje Das Semanas
Dondevivenloszancudosomosquitos?:
Usamosquiteroparaprotegersedelosmosquitosozancudoscuandoduerme?:Si[]No[]
Existe(n)otra(s)persona(s)consntomassimilaresenlalocalidaddondeviveodondeviaj?:Si[]No[]Ignorado[]
Investigacindecolaterales:Cuantaspersonasvivenensucasa?(verificarmediantevisitaalavivienda):
Si1omscolateralesseconfirmaporlaboratoriodebenotificarseydeberegistrarseenotraficha.
Sexo/Edad Gotafresca Resultado

Apellidosynombres Parentesco Fechadetoma
M F Fiebre Sinfiebre demuestra Positivo Negativo
(*)=Estafichaesparausoexclusivoparalamalariapor Plasmodiumfalciparum ,excepcionalmentepuedeusarsehastaelniveldeDISA para

lainfeccinporP . vivaxcuandoseauncasocomplicado.
8
Dolordecabeza [] Palidez [] Coma [] Sudoracin []

Doloresmusculares [] Hepatomegalia [] Fiebre [] Ictericia []
Escalofros [] Esplenomegalia [] Otro: []
Cadaquetiempopresentafiebre,sudoracinyescalofros?:Cada24horas[]Cada48horas[]Cada72horas[]
Hospitalizado:Si()No()NdeHistoriaclnica:Fechadehospitalizacin:____/_____/____
Tratamientodelpaciente:Fechadeinicio:____/______/____Medicamento:
Resultadodeltratamiento:Curado() Tratamientoincompleto()Resistente()Fallecido()
Fechadefallecimiento:____/____/_____
Causasdeltratamientoincompleto:Vmitos[]Diarrea[] Abandono[]Otro:[]
V.LABORA TORIO
Establecimientode Muestra Exmenrealizado Resultado Fechadeexamen

Salud
Positivo Negativo
Gotafresca [] [] []
Sangre Frotis [] [] []
Pruebasrpidas(tiras
reactivas) [] [] []
PCR [] [] []
Suero IFI [] [] []
Controlparasitolgicopostratamiento:7das()14das()21das()28das()Resultado:
ClasificacinProbableConfirmado Casodescartado[ Anotarlacausa]
Malariagraveocomplicada [] []
Muertepormalaria [] []
Fracasoaltratamientoteraputico [] []
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
INFOSALUD0800-10828
MINISTERIODESALUD DENGUE
OFICINA GENERAL DE Clsico (CIE-10: A90) - Hemorrgico (CIE-10: A91)
EPIDEMIOLOGA FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
I.DA TOSGENERALES
Ocupacin:
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Anteriormentetuvodengue?Si()No()
Existe(n)otra(s)persona(s)consntomassimilaresenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
Haviajadoenlosltimos10dasantesdeenfermar?:Si[]No[]Ignorado[]A qulugar?
Lugarprobabledeinfeccin:
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Haymosquitosdeldengue( Aedes)enlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
Dedndeobtieneelaguaqueconsume?Red()Pozo()Cisterna()Otro:()
Almacenaelaguadeconsumodomstico?Si[]No[]
Fiebre [] Hematemesis(vmitoconsangre) [] Palidez []

Dolordecabeza [] Gingivorragia(sangradodeencas) [] Pielfrayhmeda []
Dolordeojos [] Ginecorragia(sangradovaginal) [] Pulsorpidoydbil []
Dolordecuerpo [] Hematuria(sangreenlaorina) [] Alteracionesdelsensorio []
Dolordehuesos [] Ascitis(lquidoenlacavidadabdominal) [] DiferencialdelaP A<20mm []
Dolorabdominal [] Derramepleural [] Inapetencia(faltadeapetito) []
Erupcincutnea [] Hipotensinortosttica [] Hematocrito20 %msdelonormal []
8
Pruebadellazopositivaomanguito [] Plaquetas<100,000 [] Ictericia []
Petequias [] Escalofros [] Diarrea []
Epixtasis(sangradonasal) [] Congestinnasal [] Nuseasy/ovmitos []
Otro: []
Hospitalizacin
ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NHistoriaclnica:Fecha:___/____/___
Recibitratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento:___/____/___
Resultado:Curado[]Fallecido[]Fecha:___/____/___
V.LABORA TORIO
Muestra Establecimientode Examenrealizado Resultado Fechadeexamen

Salud
Primeramuestra: Cultivo [] []
Positivo:SiNo []
Sangre(faseaguda) PCR [] Reactivo:SiNo[] []
Serotipo:
Genotipo:
Suero(faseaguda) ELISA [] IgM:(Ttulo):
Segundamuestra: [] IgM:(Ttulo):
ELISA
Suero
Elcasodedenguefueconfirmadoporlaboratorio:Si()No(),siesS,especificar:
Nexoepidemiolgico:
Dengueclsico [] []
Denguehemorrgico [] []
Conmanifestacioneshemorrgicas [] []
Sndromedeshockpordengue [] []
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
INFOSALUD0800-10828
MINISTERIODESALUD LEISHMANIASIS
OFICINA GENERAL DE Cutnea(B55.1)-Mucocutnea(B55.2)
I.DA TOSGENERALES
Ocupacin:
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Antecedentedepresentarenfermedadinmunosupresora?:Si[]No[]SiesS,especificar:
Viajesareascontransmisindeleishmaniasisenlosltimos30das(lugarprobabledeinfeccin)?:Si[]No[]
Tiempo
Fecha permanencia
Localidad Valleoro Distrito Provincia
deviaje
Das Semanas
Havistootrapersonaconutaoespundiaenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
Havistotitiraomantablancaolalapooquitisenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
Usamosquiteroparaprotegersedelosmosquitosozancudoscuandoduerme?:Si[]No[]
Dolorenlalesin [] Disfona(ronquera) [] Cicatrizosecuela []

Pruritolocal [] Dificultadrespiratoria [] Otro: []
Tupideznasal [] Prdidadepeso []
Lesin cutnea activa:
Nmero de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ]
Localizacin de la lesin activa (Marcar con una X): Cara/Cuello [ ] Miembro superior [ ] Tronco [ ] Miembro inferior [ ]
Lesin mucocutnea activa:
Nmero de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ]
Localizacin de la lesin (Marcar con una X): vula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]
8
Tratamiento:
Sloparalosquehanpadecidolaenfermedadanteriormente:
Harecibidotratamientocontralautaoespundia:Si[]No[]RecibitratamientoSi[]No[]
Recibiorecibetratamientoactual:Si[]No[]
Medicamento Vadeadministracin Ciclo Fechadeinicio Fechadetrmino Efectoscolaterales
Resultadodeltratamientoactual:CuradoSi[]No[] Nmerodehistoriaclnica:
V.LABORA TORIO
Establecimientode Muestra Examenrealizado Resultado Fechadeexamen

Salud Positivo Negativo
Frotis Microscpico [] [] []
Tejido Histopatologa [] [] []
Cultivo [] [] []
Suero IFI [] [] []
Leishmania Infradermorreaccin [] [] []
Elcasodeleishmaniasisfueconfirmadoporlaboratorio:Si()No()
CLASIFICACINProbableConfirmadoCompatibleDescartado[Motivodedescarte]
Leishmaniasiscutnea [] [] []
Leishmaniasismucocutnea [] [] []
VII.OBSER VACIONES
Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso
Cargo Firma
INFOSALUD0800-10828
MINISTERIODESALUD SARAMPIN(CIE10:B05)
OFICINA GENERAL DE RUBELA(CIE-10:B06)
I.DA TOSGENERALES
Ocupacin:
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia 8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
A.Hubieroncasosreportadosdesarampinenlosltimos30dasensujurisdiccin?:SiNo [] []
B.Sehanreportadootraseruptivasfebriles(varicela,exantemasbito,etc.)ensujurisdiccin?:SiNo [] []
Cul(es)?
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Fechadeiniciodefiebre:___/____/____ Fechadeiniciodeerupcinmculopapular:___/____/____
Ndedasdeduracin Ndedasdeduracin
Temperatura
Sntomasysignos(marqueconX) Complicaciones
Tos [] Rinorrea [] Otitismedia []
Coriza [] Artralgias [] Neumona []
Agrandamientodeganglioscervicales [] Otros [] Diarrea []
Agrandamientodegangliosretroauriculares [] Convulsiones []
Conjuntivitis [] Lactanciamaterna<1ao [] Otras []
Describirlaerupcin(color ,inicio,distribucin,duracin,prurito,secuela,etc.)
Hospitalizacin
ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NHistoriaclnica : Fecha: ___/____/___
[ ] [ ]
Gestante:SiNoNdesemanasdegestacin:Estecasotuvocontactocongestante:SiNo [] []
NSemanasdegestacinenquesucedielcontacto:
Recibitratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento: ___/____/___
Resultado:Fallecido[]Fecha :___/____/___ Causa:
8
Antecedentesvacunales
Sloconsiderardosisdevacunaconcomponenteantisarampionoso(ASA,SRP ,SR)documentadasconelcarndevacunacin,
sinolohubiera,investigarenarchivosdeestablecimientodesaluddondesevacun.
A.V acunadocon ASASPR[] SR:N []dedosis

[] recibidas:Fechadelaltimadosis: ___/_____/____
Establecimientodesaluddondesevacun: Ndelote:
B.NovacunadoIgnorado
[] (seconsidera
[] comotalsinohaycarndevacunacin).
V.LABORA TORIO
Fechade Fechademuestra Fechade Fechade Fechadeemisin Fechaderecepcin
Tipode obtencinde adicional envoEESS envo resultadoINS resultadosen
muestra lamuestra Red/Microred DISAaINS EpidemiologaDISA
2da 3ra
Suero
Orina
Hisopado
nasofaringeo
VI.CLASIFICACIN Fechadeclasificacin:____/___/___
Caso confirmado como: Sarampin [ ] Se confirma por: Laboratorio: IgM Captura (+)[] IgM Directa (+) [] Posvacunal (*) []
Rubela [ ] Clnica (*) []
Descartado [ ] Nexo epidemiolgico []
(*)Estoscasosslopodrnserclasificadoscomotalluegodehacerseelestudioadicionalcorrespondientesegnloprevisto
enelBUHO
VII. ACTIVIDADESDECAMPO
1.-Cadenadetransmisin:Objetivo:Identificaralcasoprimario.Instrucciones:
A.- Tomarcomoreferencialafechadeiniciodeerupcindelcaso.
B.-Identificarloscontactosindividualesodegrupoquetuvoelcaso18dasantesy7dasdespusdeliniciodelaerupcin.
C.-Enumerarenordencronolgicoenlasiguientetabla.
D.-Programarelseguimientodeloscontactosasintomticoshastapor18dasapartirdesucaptacin,paralosqueinician
erupcinseaperturanuevasfechas.
Fechadel Lugardecontacto:puede Nombredel Edad Vacunacincon ASA,SRP Fechade Fecha

contacto sersudomicilio,uncolegio, contacto oSR inicio obtencin
etc.enunalocalidado erupcin demuestra
NDosis Fechaltima del
distrito
vacunacin contacto
2.-Accionesdecontrol (iniciardeinmediatocuandosepresentauncasoprobable)
BloqueoLocalidad(es) Bsquedaactiva (otroscasossimilaresenelreaolocalidadesvecinas)
Fechadeinicio: NcasoshalladosIngresanalsistemaSedescartan(nocumplencriterio)
Total Casasabiertas Casascerradas Casas Total
<1ao 1-4 5-14 >15aos
aos aos vacunados (casasdondese (susresidenteshansalido) Abandonadas casas
vacun)
IX.OBSER VACIONES
CargoFirma
INFOSALUD0800-10828
MINISTERIODESALUD NTRAXOCARBUNCO
OFICINA GENERAL DE (CIE10: A22)
I.DA TOSGENERALES
Ocupacin:
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia 8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Posiblecontactoenlosltimos14dasanterioresaliniciodelaenfermedad:Si[]No[]
encasoafirmativomarqueconunaXla(s)alternativa(s)
Exposicin(contacto) Especie(tipodeanimal)
Vacuno Ovino Caprino Equino Otro
Participointervinoenelsacrificiodeunanimalenfermo? [] [] [] [] [] []
Participeneldescuartizamientodeunanimalmuerto? [] [] [] [] [] []
Tuvocontactoconcuero,piel,lana,pelo,harinadecarneyhueso? [] [] [] [] [] []
Consumicarney/ovisceras(menudencia)deanimalenfermo? [] [] [] [] [] []
Manipulcarney/ovisceras(menudencia)deanimalenfermo? [] [] [] [] [] []
Otrotipodecontacto: [] [] [] [] [] []
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Quotraspersonashanestadoexpuestas(contactos)?
Sexo/Edad
Apellidosynombres Tipodecontacto Direccin Localidad
M F (exposicin)
8
Lesincutnea:Si()No(),encasoafirmativoindicarelnmerodelesiones:
Localizacindelalesin:Cara/Cuello()Miembrosuperior() Tronco()Miembroinferior()
Caractersticasdelalesin:
Prurito [] Edemaextenso(puedeabarcarlaextremidadsuperioroinferior) []
Enrojecimiento [] Dolorabdominal []
Ampollasovesculas [] Tos []
Edemaperilesional [] Expectoracin []
Fiebre [] Expectoracinhemoptoicaohemoptisis []
Doloresarticulares [] Dificultadrespiratoria []
Diarrea:Si[]No[],encasoafirmativoindicarcaractersticas: Acuosa[]Moco[]Sangre[]
Hospitalizacin
ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NHistoriaclnica : Fecha: ___/____/___
Recibitratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento: ___/____/___
Resultado:Curado[]Fallecido[]Fecha :___/____/___
V.LABORA TORIO
Establecimiento Muestra Examenrealizado Resultado Fechadeexamen

deSalud
GramCultivoOtro Positivo Negativo
Lquidoseroso [] [] [] [] []
Exudadodelesin [] [] [] [] []
Heces [] [] [] [] []
Esputo [] [] [] [] []
Otra: [] [] [] [] []
Elcasodecarbuncofueconfirmadoporlaboratorio:Si[]No[]
Carbuncocutneo [] []
Carbuncogastro-intestinal [] []
Carbuncomenngeo [] []
Carbuncoinhalatorio [] []
Carbuncosepticmico [] []
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
INFOSALUD0800-10828
MINISTERIODESALUD RABIA URBANA Y SILVESTRE
OFICINA GENERAL DE (CIE10: A82.1, CIE10: A82.0)
EPIDEMIOLOGA FICHA CLNICO-EPIDEMIOLGICA
I.DA TOSGENERALES
Ocupacin:
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
DATOS DE LA INFECCIN RBICA Y TRATAMIENTO Fecha de la exposicin: ___/____/____

Exposicin al virus por: Tena vacunacin anterior: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Mordedura ( ) Contacto ( ) Ignorado ( ) Se aplic antirrbica: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Si es mordedura: Fecha de aplicacin del suero: ___/____/____
Localizacin Fecha de la 1era dosis de vacuna: ___/____/___
Herida: nica ( ) mltiple ( ) Fecha ltima dosis de vacuna: ___/____/____
Tipo: superficial ( ) profunda ( ) Nmero de dosis aplicadas: ___/____/____
DATOS DE LA ENFERMEDAD DATOS DE LA VACUNA UTILIZADA

Fecha de inicio de los primeros sntomas: ___/____/____ Tipo de vacuna:
Fecha de la muerte: ___/____/____ Laboratorio productor:
Medios de confirmacin diagnstica: N de lote:
DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIN

Especie Condicin del animal mordedor: Si es rabioso se confirm por laboratorio:
Perro ( ) Escapado ( ) Observado ( ) No se inform ( ) Si ( )
Gato ( ) Rabioso: Si ( ) No ( ) No se inform ( ) No ( )
Otro ( ) Especificar: No se inform ( )
Desconocido ( )
C digosd eZ ona: [ 1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [ 4] ProyM unicipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
V a: [ 1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
8
IV) DATOS PARA INVESTIGACIN (SI EL PACIENTE RECIBI VACUNA)
Existen muestras disponibles de Suero sanguneo del paciente A quin se puede solicitar la muestra?
vacuna utilizada?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Tejido nervioso?
Lquido Cfaloraqudeo del paciente?
VI. CLASIFICACIN (Marque con una X )

Clasificacin del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin Sospechoso Probable Confirmado Caso descartado [ Anotar la causa ]
Rabia [ ] [ ] [ ]
VI) OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso:
Cargo Firma
Oficina General de Epidemiologa - MINSA

Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica
MINISTERIODESALUD OFIDISMO
OFICINA GENERAL DE CIE-10:X20
I.DA TOSGENERALES
Ocupacin:
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Datosdelanimalagresor:
Serpiente:
Gnero Especie
Nombrecomn
Lesin:
Localizacin:
Fecha: ____/_____/___Horadeproducidalamordedura:
Sntomasysignos Fechadeiniciodesntomas:____/_____/___
Locales
[]
EdemaEritemaEquimosis [] []
[]
DolorParestesiaNecrosis [] []
Sistmicos
[]
SudoracinSialorreaMialgia [] []
CefaleaMareosVmitos [] [] []
Hipotensinarterial [] []
AnuriaFasciesneurotxica []
[] Gingivorragia
DolorabdominalEpistaxis [] []
HematuriaHematemesis [] Hemoptisis [] []
[]
MelenaOliguriaHipertensin arterial [] []
HOSPITALIZADO SINO AMBULATORIOSINO
Fecha____/_____/___Hospital H.C.
Tiempodeenfermedadalmomentodehospitalizacin(endas)
TiempoensertrasladadoalhospitaldesdesudomicilioHoras
Minutos
Diagnsticodeingreso:1 2
8
Evolucin:
Condicindeegreso
Alta/RecuperadoFallecidoIncapacidadfsica
Diagnstico Fecha___/____/____SiNo
Fecha___/____/____
V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____NombreLaboratorio
PRUEBAS RESULTADOS
Tiempodecoagulacin
Hemograma
Creatinina
Orinacompleto
VI.TRA TAMIENTO
AntibotrpicopolivalenteINS AntibotrpicobivalenteINS
AntilachsicoINS AntiloxoclicoINS
Otro
DosisFrascos
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
INFOSALUD0800-10828
MINISTERIODESALUD MUERTE MATERNA
OFICINA GENERAL DE (CIE-10: O95; O96; O97)
EPIDEMIOLOGA FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Institucin de procedencia Conocimiento del caso: Ubicacin del establecimiento:
1) MINSA 4) PNP 1) Notificacin Red de salud Departamento
2) ESSALUD 5) Privado 2) Bsqueda activa Micro red de salud Provincia
3) FF.AA. 6) Otro Establecimiento Distrito
II. DATOS DE LA FALLECIDA

Identificacin de la fallecida Estado conyugal/marital: Condicin laboral: Grado de instruccin: Idioma:
Apellido paterno 1) Conviviente 1) Su casa 1) Sin educacin 1) Castellano
Apellido materno 2) Casada 2) Eventual 2) Primaria 2) Bilinge
Nombres 3) Viuda 3) Estable 3) Secundaria 3) Solo lengua
Edad 4) Divorciada 4) Ignorado 4) Superior materna
Doc. Identidad 5) Separada 5) Ignorado Sabe leer y escribir:
Religin 6) Soltera 1) Si 2) No
7) Ignorado Afiliado al SIS:
1) Si 2) No
Cdigo de afiliacin
Domicilioactual
(especificarnombre)
Provincia
8
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Apellidos y nombres: Condicin laboral: Grado de Instruccin:

Datos: 1) Desocupado 3) Estable 1) Sin educacin 4) Superior
Se ignora: Si No 2) Primaria 5) Ignorado
Sabe leer y escribir: 1) 2) 2) Eventual 4) Ignorado 3) Secundaria
Edad
IV. ANTECEDENTES
Datos de embarazos anteriores: Perodo intergensico Antecedentes patolgicos de la fallecida:
Gestas Abortos 1) < 2 aos 3) > 4 aos 1) Ninguno 4) Hiper Art. 7) Infecc. Urinaria
Nacidos a trmino Nacidos muertos 2) Anmica 5) Diabetes 8) Ciruga tero
Nacidos pretermino Hijos vivos act. 2) 2-4 aos 4) No aplica 3) TBC 6) Infertilidad 9) Ignorado
10) Otra
V. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL

Control prenatal Lugar del control Fecha de la ltima regla: ltima hosp. Embarazo actual:
1) Si prenatal: Da Mes Ao (complicaciones durante el mismo)
2) No 1) P.S. 1) Si 2) No
3) Ignorado 2) C.S. Ignorado Da Mes Ao
3) Hospital Edad gestacional Tiempo de permanencia: Das
N CPN: 4) Otro al fallecer: Semanas No aplica:
Especifique: Tuvo visitas domiciliarias: 1) Si 2) No
Si No
Referido: 1) 2) Nombre del establecimiento que refiere:
Motivo de Referencia:
Diagnstico de Ingreso:
VI. DATOS DEL ABORTO O PARTO
Aborto: Lugar: Tipo de aborto: Atendi el aborto Aborto complicado Evacuacin Anestesia:
o evacuacin: con: Uterina:
1) Si 1) P.S. 4) Clnica 1) Espontneo 1) Ginecobstetra 1) Hemorragia 1) No 1) No
2) No 2) C.S. 5) Cons. Part 2) Mdico 2) Infeccin 2) Iegrado 2) Gen
Fecha: 3) Hosp 6) Domic. 2) Inducido 3) Otro 3) Se ignora 3) AMEU 3) Epid
7) Otro 4) Otro 4) Asp. Elect 4) Analog
Hora: Especifique Especifique 5) Otro
Atendi el parto:
Parto: Lugar: Tipo: Tipo de parto Distcico:
1) G-O 5) Tcnico
1) Si 1) P.S. 4) Clnica 1) Eutcico 1) Cesrea 4) Podlico
2) Mdico 6) Partera
2) No 2) C.S. 5) Cons. Part 2) Forceps 5) Mltiple
3) Obst 7) Pareja/familiar
Fecha: 3) Hosp 6) Domic. 2) Distcico 3) Vacumm 6) Otro
4) Enferm 8) Otro
7) Otro
Hora: Especifique Especifique
Inicio de trabajo N Inducciones Tiempo de induccin: Rotura prematura de Memb. Tiempo trabajo de parto:
de parto:
1) No hubo Indicacin mdica Horas 0 Ignora: 1 Si 2 No 1) Prolongado 2) Precipitado
2) Espontneo 1) Si Tiempo antes del parto: > 12 hrs < 3 hrs
3) Inducido 2) No Minutos Das Horas 3) Se ignora 4) Otro
5) Especifique
Indicacin de la cesrea:
Tipo de cesrea: Momento: Tiempo operatorio Tipo de Anestesia: Profesional que administra la anestesia:
1) Electiva 1) Anteparto 1) General 3) Epidural 1) Anestesilogo 3) Enfermera
2) Emergencia 2) Intraparto 2) Raqudea 4) Otra 2) Mdico general 4) Otro
VII. DATOS DEL ALUMBRAMIENTO

Alumbramiento: Lugar: Expulsin de la placenta: Complicaciones durante el
1) Si 1) P.S. 4) Clnica 1) Completa 3) Plac. Ret alumbramiento:
2) No 2) C.S. 5) Cons. Part > 30 m 1) Si
Fecha 3) Hosp 6) Domic. 2) Incompleta 4) Otra 2) No
Hora de Alum. Especifique
7) Otro
VIII. DATOS DEL PUERPERIO

Puerperio:
1) Normal 4) Endometritis Especifique
2) Atona 5)Eclampsia
3) Hemorragia por desgarro 6) Otro
IX. OTROS PROCEDIMIENTOS

Procedimientos: Complicaciones durante Complicaciones despus
el procedimiento: el procedimiento:
1) No 5) Histerectoma 1) No 5) Sangrado 1) Shock Hemorr. 3) CID
2) Cuidocentesis 6) Salpingooforect. 2) Vejiga 6) Shock Hemorr. 2) Shock Sptico 4) Otro
3) Revisin de cavidad Unilateral 3) Ureter 7) Anestesia
4) Legrado puerperal 7) Salpingooforect 4) Intestino 8) Coagul. Intrav. Especifique
Bilateral Disem.
8) Otro 9) Otro
X. EVOLUCIN Y TRATAMIENTO: (incluya operaciones, tipo, tiempo y consignar datos de hospitalizaciones previas al embarazo actual)
Expansores plsticos: Requirio sangre: Transfusin: Dificultad para obtener sangre:

1) Si 2) No 1) Si 2) No 1) Si 2) No 1) Si 2) No
Especifique Volumen: Porqu?
XI. DATOS DEL FALLECIMIENTO MATERNO

Fecha: Momento del fallecimiento Lugar de fallecimiento:
Embarazo: Parto: Puerperio 1) Trayecto 4) C.S.

Hora
1) Antes 22 Sem. 1) Trab. de parto 1) < 2 primeras Hr 2) Domicilio 5) Hosp.
Semana Epidemiolgica: 2) 22-36 Sem. 2) De las 2 Hr a > 3) P.S. 6) otro

de 24 Hr sig.
3) 37-40 Sem. 2) Alumbramiento 3) De las 24 Hr a los Especifique
42 das
Departamento Provincia Distrito Localidad
Causas de muerte (llenar por el profesional de la investigacin)

Causa genrica Causa Terminal Cdigo CIE X Muerte materna:
1) Hemorrgica 1) Directa
Causa Intermedia
2) Toxemia 2) Indirecta
3) Infeccin Causa Intermedia: 3) Muerte incidental o accidental
4) Aborto 4) Muerte tarda

Causa Bsica
5) Parto Obst Necropsia:
1) Si 2) No
6) Otro Causa Contributoria Dx Anatomo Patolgico
7) Especifique
XII. DATOS DEL RECIN NACIDO

Nacido vivo: Obito: Apgar: Fallecido: Causa del fallecimiento:
1 Min 5 Min Si No
1) Si 2) No Anteparto 1) 2) 1) 2)
Sexo: 1) Edad gestacional (capurro): Fecha: Si No

Traslado: 1) 2)
Varn Mujer Intraparto Sem. Hora:
Especifique:
Peso: gr 2)
XIII. FACTORES RELACIONADOS CON LA MUERTE MATERNA

Tiempo de desplazamiento Quin reconoci la Decisin para acudir Tiempo que demora en Tiempo que demora
del paciente al Est. De Salud gravedad de la enfermedad? a la atencin: reconocer el problema: desde en inicio de
las molestias hasta
1) < 1 hora 1) Ella misma 5) Nadie 1) Propia 1) < 1 hora que decidi pedir
atencin:
2) 1 a menos 2 h 2) Pareja 6) Autoridad 2) Pareja 2) 1 a menos de 2h
familiar local familiar Das
3) 2 a menos de 5 h 3) ACS 7) Ignorado 3) ACS 3) 2 a menos de 5h
Horas
4) 5 menos de 10 h 4) Personal 4) Personal 4) 5 a menos 10 h
Salud Salud No decidi buscar
5) > 10 h 5) Autoridad 5) > 10 h ayuda
local
6) No determ. 6) Ignorado 6) Ignorado
Tiempo que demora desde Tiempo de demora desde que llega Viva con su pareja?: Quien toma la decisin para que
que decide buscar ayuda al establec. hasta que recibe atencin la fallecida no acuda al
hasta llegar al establec. 1) Si establecimiento de Salud
1) < 1 hora 1) < 10 min 2) No 1) Propia
2) 1 a menos 2 h 2) 10 a 30 min 2) Pareja/familiar
3) 2 a menos de 5 h 3) > 30 min 3) ACS
4) 5 menos de 10 h 4) No recibi at 4) Personal de Salud
5) > 10 h 5) Ignorado 5) Autoridad local
6) No determ. 6) Ignorado
XIV. DATOS SOBRE LA DEMORA EN LA ATENCIN
Limitaciones para la atencin de la Emergencia en el EESS:
1) Experiencia negativa 4) Falta de apoyo familiar o comunitario 7) Otras
2) Transporte 5) Econmica Especifique
3) Culturales 6) No lleg al establecimiento de Salud
XV. CONSIDERA USTED QUE HUBO DEMORA EN (PREGUNTAR AL FAMILIAR)
Reconocimiento del problema por la familia: 1) Si 1) No Porqu?
Traslado del paciente al EESS 2) Si 2) No Porqu?
La atencin en el EESS 3) Si 3) No Porqu?

XVI OTROS DATOS DE IMPORTANCIA (REFERENTE A LAS DEMORAS)
XVII DATOS DEL INFORMANTE E INVESTIGADOR

Nombre del informante: Parentesco o relacin:
Nombre del investigador: Fecha de la entrevista:
Oficina General de Epidemiologa - MINSA

Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica
Glosario Cadena epidemiolgica

Secuencia a travs de la cual se produce la
Agente etiolgico transmisin de la infeccin. Comprende al
Organismo biolgico (virus, bacteria, hongo agente etiolgico, el reservorio, el lugar de
o parsito) capaz de producir enfermedad salida, el mecanismo de transmisin, el lu-
ya sea en forma directa o a travs de sus gar de entrada y el husped susceptible.
toxinas.
Caso
Aislamiento En epidemiologa se refiere a una persona de
Es la separacin de personas o animales in- la poblacin, o de un grupo de estudio, que
fectados, de los dems, durante el perodo posee una enfermedad particular, trastorno
de transmisibilidad de la enfermedad, a lu- sanitario o un proceso que est sometido a
gares y condiciones tales que eviten o limi- investigacin.
ten la transmisin directa o indirecta del agen-
te infeccioso a las personas susceptibles de
infectarse o que puedan transmitir la enfer- Caso autctono
medad a otras En epidemiologa de una enfermedad infec-
ciosa, un caso de origen local. Literalmente,
Anticuerpo una infeccin adquirida localmente.
Molcula de protena formada en respuesta
a un "cuerpo" o a agentes extraos, por ejem- Caso importado
plo, frente a los microorganismos invasores En epidemiologa de una enfermedad infec-
responsables de la infeccin o a la inmuni- ciosa, un caso que ha ingresado a una re-
zacin activa. Son conocidos como gin por tierra, mar o por transporte areo,
inmunoglobulinas (Ig A, Ig E, Ig G, Ig M, a diferencia de uno adquirido localmente.
entre otros).
Caso ndice
Antgeno Es el primer caso de una enfermedad en una
Cualquier sustancia capaz de inducir una familia o un grupo definido que se somete a
respuesta inmune especfica y de reaccionar la atencin del investigador.
con los productos de dicha respuesta, esto
es, con anticuerpos o con linfocitos T Caso primario
especficamente sensibilizados, o ambos. Individuo que introduce la enfermedad en
la familia o al grupo bajo estudio. No nece-
Antitoxina sariamente es el primer caso diagnosticado
Anticuerpo producido en respuesta a una en la familia o grupo.
toxina de origen bacteriana (habitualmente
una exotoxina), animal (zootoxina) o vege- Cobertura
tal (fitotoxina), que neutraliza los efectos de Porcentaje de la poblacin programada que
una toxina. recibi o recibe una determinada atencin o
servicio efectivo.
Artrpodo
Organismos con cuerpo duro y segmentado Cobertura til
que llevan patas articuladas, tales como ara- Cobertura que disminuye al mnimo el n-
as, crustceos, insectos, entre otros. Algu- mero de sujetos susceptibles para interrum-
nos de ellos son parsitos o vectores de orga- pir la transmisin de la enfermedad. El tr-
nismos que ocasionan enfermedades. mino se utiliza en el campo de las enferme-
dades inmunoprevenibles.
Bacteriemia
Presencia de bacterias patgenas en la san- Contacto
gre. Cualquier persona o animal cuya asociacin
con un individuo o animal infectado, o con
Brote un ambiente contaminado, haya creado la
Una epidemia localizada o un aumento lo- posibilidad de contraer la infeccin.
calizado en la incidencia de una enferme-
dad en una localidad, pueblo o una institu- Contaminacin
cin cerrada. Presencia de un agente infeccioso, o txico,
Glosario 3
Glosario
en la superficie del cuerpo, vestimenta, ropa blaciones animales en un rea geogrfica

de cama, juguetes, instrumentos quirrgicos, determinada.
apsitos u otros objetos inanimados o sus-
tancias, incluidos el agua y los alimentos. Epidemia
Manifestacin de casos de una enfermedad
Cuarentena (o un brote), en una comunidad o regin, con
Restriccin de las actividades de personas o una frecuencia que exceda netamente a la
animales sanos que hayan estado expuestos incidencia normal prevista.
a un caso de enfermedad transmisible du-
rante el perodo de transmisibilidad o conta- Epidemia por fuente comn
gio (como los contactos), a fin de evitar la Cuando un humano o animal o vehculo es-
transmisin de la enfermedad durante el pecfico ha sido el principal medio de trans-
perodo de incubacin en caso de que haya misin del agente hacia los casos identifica-
ocurrido la infeccin. dos.
Cultivo Epidemia por fuente propagada

Propagacin de microorganismos o clulas Cuando las infecciones son transmitidas de
vivas en medios propicios para su desarro- persona a persona o de animal en animal,
llo. de tal modo que los casos identificados no
pueden atribuirse al agente trasmitido a par-
Eficacia tir de una fuente comn.
Grado en el que una determinada interven-
cin, procedimiento, rgimen o servicio ori- Epizootia
gina un resultado beneficioso. Es el brote (epidemia) de una enfermedad en
una poblacin animal con la connotacin que
Endemia a menudo puede afectar tambin a la pobla-
Presencia continua de una enfermedad o un cin humana.
agente infeccioso en una zona geogrfica
determinada. Tambin puede denotar la pre- Especificidad
valencia usual de una enfermedad particu- Es la proporcin de personas verdaderamen-
lar en dicha zona. te no enfermas que se catalogan as por me-
dio de una prueba de tamizaje.
Enfermedad infecciosa
Ver enfermedad transmisible. Estratificacin epidemiolgica
Proceso continuo de identificacin (diagns-
Enfermedad metaxnica tico), intervencin y evaluacin de los dis-
Cuyos agentes causales cumplen su ciclo evo- tintos riesgos de enfermar, morir o transmi-
lutivo en dos o ms huspedes de distintas tir la enfermedad en una poblacin, clasifi-
especies. Principalmente, cuando interviene cndolos en estratos de riesgo similares para
como husped intermediario un seleccionar y aplicar las intervenciones ms
invertebrado artrpodo. adecuadas a fin de disminuir o eliminar los
factores de riesgo ms importantes.
Enfermedad transmisible
Cualquier enfermedad causada por un agen- Definicin de caso
te infeccioso especfico, o sus productos txi- Es el conjunto de criterios de diagnstico que
cos, que se manifiesta por la transmisin del se debe cumplir con el propsito de identifi-
mismo agente o sus productos, de una per- car una persona como un caso de una enfer-
sona o animal infectado o de un reservorio medad en particular. La definicin puede
inanimado a un husped susceptible. La basarse en criterios clnicos, de laboratorio o
transmisin puede ser en forma directa o in- ambos, o como un sistema de puntuacin
directa a travs de un husped intermedia- para cada criterio del cuadro clnico de la
rio (de naturaleza vegetal o animal) o por enfermedad.
un vector o por un agente inanimado.
Desinfestacin
Enzootia Cualquier proceso fsico o qumico realizado
Presencia constante, o prevalencia usual, de para destruir o eliminar animales pequeos
una enfermedad o agente infeccioso en po- indeseables, en particular roedores, o artr-
4 Glosario
Glosario
podos que se encuentren en el cuerpo o ves- Infeccin aparente

timenta de una persona. Presencia de signos y sntomas clnicos. De-
terminan la presencia de enfermedad.
Factor de riesgo
Comportamiento personal, exposicin am- Infeccin inaparente
biental o caractersticas que se asocian a pro- Infeccin sin signos ni sntomas clnicos evi-
cesos relacionados con la salud y cuya apa- dentes.
ricin es muy importante evitar.
Infeccin nosocomial
Fuente de infeccin Infeccin que se desarrolla en un paciente
Persona, animal, objeto o sustancia, desde el internado en un hospital u otro servicio de
cual el agente infeccioso pasa a un hospedero. atencin de salud, y que la persona infecta-
da no padeca ni estaba incubando en el
Fumigacin momento de la hospitalizacin anterior. Tam-
Cualquier procedimiento que por medio de bin incluye las infecciones contradas en el
sustancias gaseosas logra la eliminacin de hospital, pero que aparecen despus de que
animales, especialmente artrpodos y roedo- el paciente ha sido dado de alta, y las que se
res. registran entre el personal y los visitantes del
hospital.
Germicida
Agente qumico que destruye a los Infeccin oportunista
microorganismos que se encuentran en ob- Infeccin por microorganismos que son nor-
jetos inanimados o sobre tejido viviente. malmente inocuos (Vg. grmenes comensa-
les en el ser humano), pero que se vuelven
Hiperendmica patgenos cuando est comprometido el sis-
Trmino que caracteriza a una enfermedad tema inmunitario del organismo.
de constante presencia y elevada incidencia
Infestacin
Hospedero o hesped Colonizacin, desarrollo y reproduccin de
Persona o animal vivo, incluidos aves y ar- artrpodos en el cuerpo, vestimenta, ropa de
trpodos, que en circunstancias naturales (en cama, entre otros. Los objetos infestados, in-
comparacin con las experimentales) permi- cluyendo las viviendas, son aquellos que al-
ten la subsistencia o el alojamiento de un bergan animales, especialmente artrpodos
agente infeccioso. (insectos, caros, garrapatas) y roedores.
Hospedero accidental Inmunidad

Cuando el parsito llega accidentalmente y Es el estado de resistencia, generalmente aso-
no tiene ningn rol en la propagacin o ciado a la presencia de anticuerpos, que po-
transmisin de un agente infeccioso. see accin especfica sobre el agente respon-
sable de una enfermedad infecciosa especfi-
Hospedero definitivo ca o sobre sus toxinas.
Hospedero en el cual el parsito llega a su
madurez o pasa su estadio sexuado. Inmunodeficiencia
Falta de capacidad para producir anticuerpos en
Hospedero intermediario respuesta a un antgeno (elemento extrao).
Hospedero en el cual el parsito se encuen-
tra en fase larvaria Insecticida
Son aquellos pesticidas (compuestos qumi-
Incidencia cos) que sirven al hombre para disminuir o
Es el nmero de casos nuevos que aparecen eliminar las poblaciones de insectos perjudi-
en un perodo de tiempo dado, en una po- ciales. En salud pblica se combate contra los
blacin conocida. insectos vectores de las enfermedades que
afectan al hombre.
Infeccin
Ingreso y multiplicacin o desarrollo de un Letalidad
agente infeccioso en el organismo humano o Nmero de defunciones ocurridas en un gru-
animal. po afectado por un dao determinado.
Glosario 5
Glosario
Melena puede ser transferido, directa o indirecta-

Excrecin rectal de sangre ennegrecida, sola mente, de una persona a otra, o de un ani-
o mezclada con las heces, debido a hemo- mal infectado a un ser humano o de una
rragia gastrointestinal, generalmente proce- persona infectada a un animal, incluido los
dente de la va digestiva alta. artrpodos.
Morbilidad Poblacin
Cualquier cambio en el estado de bienestar Todos los habitantes de un pas o rea deter-
fsico o mental. Puede expresarse en trmi- minada, considerado en conjunto. Nmero
nos de personas enfermas. de habitantes de un pas o rea. En un
muestreo se refiere a la coleccin completa
Mortalidad de unidades de las cuales se puede extraer
Defunciones ocurridas en la poblacin (sana una muestra y no necesariamente referida a
o enferma), en un perodo y lugar determi- una poblacin de personas. Las unidades
nados. pueden ser instituciones, registros o hechos.
Notificacin de una enfermedad Poblacin en riesgo

Comunicacin oficial, a la autoridad corres- Grupo de habitantes de un pas o rea deter-
pondiente, de la existencia de una enferme- minada que presentan factores personales,
dad transmisible o de otra naturaleza en se- sociales y/o ambientales que condicionan o
res humanos y animales. facilitan la adquisicin de una o ms enfer-
medades.
Pandemia
Epidemia que ocurre en todo el mundo o Portador
afecta un rea muy amplia; cruzan los lmi- Persona o animal que alberga un agente in-
tes internacionales y afecta a un nmero feccioso especfico, en ausencia de enferme-
grande de personas. dad clnica aparente, y que puede servir de
fuente de contagio. El estado de portador
Parsito puede ser de corta o larga duracin (tempo-
Organismo vegetal o animal que vive a ex- ral o transitorio, o crnico).
pensas del hospedero donde reside ya sea en
su exterior o interior. Los parsitos no son Prevalencia
necesariamente dainos para su husped. Nmero de casos en una poblacin determi-
nada en un momento especfico de tiempo.
Parestesia
Sntoma neurolgico que se manifiesta por Quimioprofilaxis
la percepcin sensitiva anormal de cosqui- Administracin de una sustancia qumica,
lleo, escozor, fro, entre otros, en determina- incluyendo antibiticos, para prevenir el de-
da rea del cuerpo. sarrollo de una infeccin o la progresin de
una infeccin o enfermedad clnica.
Patogenicidad
Propiedad de un organismo que determina Reaccin en cadena de la polimerasa
el grado de severidad de enfermedad en una (PCR)
poblacin infectada. Tambin se refiere a la Tcnica rpida para la amplificacin in vitro
potencia de un organismo para producir de secuencias especficas de ADN o ARN que
enfermedad. permite analizar cantidades pequeas de
secuencias cortas.
Perodo de incubacin
Lapso que transcurre entre la exposicin ini- Reservorio
cial a un agente infeccioso y la aparicin de Cualquier persona, animal, vegetal, materia
sntomas de la enfermedad que el mismo inorgnica, sustancia o combinacin de los
agente produce. mencionados, en donde un agente infeccioso
vive, se multiplica y del que depende para su
Perodo de transmisibilidad o supervivencia y reproduccin de modo que
contagiosidad pueda trasmitirse a un husped susceptible.
Lapso durante el cual un agente infeccioso
6 Glosario
Glosario
Riesgo Tasa de morbilidad

Probabilidad de que ocurra un hecho, por Es la frecuencia (incidencia o prevalencia)
ejemplo, de que un individuo enferme o de la enfermedad o dao en una poblacin.
muera, dentro de un perodo de tiempo o
edad determinados. Tasa de mortalidad
Proporcin de poblacin que fallece durante
Sensibilidad un perodo especfico. El numerador es el
Es la proporcin de personas verdaderamen- nmero de personas que mueren en este pe-
te enfermas, en la poblacin sometida a rodo y el denominador es el tamao de la
tamizaje, que se han catalogado como tales poblacin.
con dicha prueba.
Tendencia temporal
Serotipificacin Cambios producidos durante un perodo
Caracterizacin de un microorganismo me- prolongado de tiempo, generalmente en aos
diante la identificacin de los antgenos que o dcadas.
posee. Se utiliza para diferenciar cepas den-
tro de una misma especie. Toxoide
Una toxina bacteriana modificada que per-
Sndrome di su toxicidad, pero que mantiene la capa-
Conjunto de signos y sntomas que caracte- cidad para estimular la formacin de anti-
rizan a una enfermedad en particular. Un toxinas.
sndrome puede deberse a varias etiologas
que tienen en comn el compartir diversos Transicin demogrfica
mecanismos fisiopatolgicos. Es la transicin desde unas tasas elevadas de
fertilidad y mortalidad hasta otras bajas.
Susceptible Generalmente est relacionada a los cambios
Es cualquier persona o animal que no posee tecnolgicos y a la industrializacin.
suficiente resistencia contra un agente pat-
geno determinado y que lo proteja contra la Transmisin
enfermedad en el caso de ponerse en con- Es la transmisin de agentes infecciosos. Se
tacto con ese agente. refiere a cualquier mecanismo mediante el
cual un agente infeccioso es diseminado des-
Tasa de una fuente o reservorio a una persona.
Es la medida de frecuencia con la que ocurre La transmisin puede ser de dos tipos:
un evento en una poblacin determinada, ya a. Directa. Es la difusin directa por roces,
sea en algn instante o durante un perodo besos, o por proyeccin de gotitas sobre la
de tiempo en particular. conjuntiva, u otras mucosas, al estornu-
dar, toser, hablar, gritar, entre otros.
Tasa de ataque b. Indirecta. Es la difusin por vehculos de
Es el nmero de personas que contraen la diversos materiales u objetos contamina-
enfermedad en relacin a todo el grupo ex- dos denominados fomites (juguetes, paue-
puesto a dicha enfermedad. Se expresa en los, ropa, etc). Tambin se refiere a la difu-
porcentaje. sin a travs de vectores.
Tasa de incidencia Vacuna

Es la tasa de nuevos acontecimientos en una Una suspensin de microorganismos vivos
poblacin. El numerador es el nmero de atenuados o muertos (bacterias, virus o
nuevos acontecimientos que se producen en ricketsias), o fracciones de ellos, que se ad-
un perodo determinado y el denominador ministran para inducir inmunidad y, por lo
es la poblacin en riesgo de presentar el even- tanto, prevenir una enfermedad infecciosa.
to de inters durante dicho perodo.
Vector
Tasa de letalidad Portador que transfiere un agente infeccioso
Proporcin de casos de una determinada de un husped a otro. Principalmente es un
afeccin cuya evolucin es mortal dentro de animal (generalmente un artrpodo).
un perodo especfico de tiempo.
Glosario 7
Glosario
Vehculo Zoonosis
Objeto o sustancia que acta como una fuente Una infeccin o enfermedad infecciosa trans-
de infeccin o intoxicacin. Ejemplo: agua. misible, en condiciones naturales, de los ani-
males vertebrados a los seres humanos.
Referencias bibliogrficas 3. Diccionario mdico de bolsillo Dorland.

25a ed. McGraw-Hill - Interamerican de
1. Ministerio de Salud. Vigilancia epide- Espaa, SAU. Madrid, 1998.
miolgica de las enfermedades transmi- 4. Zaidi M, Wenzel RP. Desinfeccin, es-
sibles. Gua para el nivel local. Oficina terilizacin y control de desechos
General de Epidemiologa. Programa de nosocomiales. En: Mandell GL, Bennett
Salud Bsica para Todos. Lima, 1997. JE, Dolin R. editores. Enfermedades in-
2. Last JM. Dictionary of epidemiology. 4th fecciosas: principios y prctica. 5a ed.
ed. International Epidemiological Buenos Aires: Panamericana SA, 2001.
Association Inc. Oxford University p.3612-3624.
Press, New York, 2001.
8
Glosario
Glosario

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Protocolos de la

PERU/MINSA/OGE - 04/001 & Serie normas de vigilancia

Mayo del 2005

Hecho el depsito Legal N: 1501012004 - 5818

Per. Ministerio de Salud

N de pg. 202; mapas; figuras; tablas

PROTOCOLOS/VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA/ DEFINICIONES DE CASO/ MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL/

Diseo de portada: Juan Gabriel Pardo Sotelo.

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Dr. Luis Surez Ognio

Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro

Dr. Jos Bolarte Espinoza

Blgo. Rufino Cabrera Champe

La Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud ha preparado el presente

Dra. Pilar Mazzetti Soler

La Oficina General de Epidemiologa agradece la participacin de las personas que han

Al Lic. Luis Roldn por el apoyo en la estandarizacin de las fichas clnico-

Asimismo, se agradece a los epidemilogos que realizaron sugerencias a los protocolos

Tambin se agradece la participacin de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-

Dengue y dengue hemorrgico................................................................................

Rabia urbana y silvestre............................................................................................

Fichas de notificacin e investigacin (Anexo).......................................................

INS : Instituto Nacional de Salud.

INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.

MINSA : Ministerio de Salud.

OGE : Oficina General de Epidemiologa.

OMS : Organizacin Mundial de la Salud.

OPS : Organizacin Panamericana de la Salud.

PREC : Programa de Especializacin en Epidemiologa de

RENACE : Red Nacional de Epidemiologa.

SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Caractersticas clnicas y Agente etiolgico

puede transmitir el virus al mosquito y esto

Todas las personas que no han sido

Figura 1. Ciclo de transmisin de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando una

Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas

Mapa. Distribucin de casos notificados

Fuente: MINSA OGE-RENACE

* Cdigo por departamentos.

En el mapa se presenta los distritos que notifica-

Vigilancia epidemiolgica poblacin, para ello se requiere coordinar

Definicin de caso: fiebre amarilla

inmediata y obligatoria por la va ms rpi-

Medidas de prevencin y Se debe vacunar a travs de:

focalizar la vacunacin. Se realizar dos b. Educacin Sanitaria

antimalricos o antibiticos. Tambin se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla

b. Deteccin precoz de un caso. II. Perodo epidmico

c. Vigilancia del sndrome cterohemo - INVESTIGACIN

3. Obtener muestra de suero para exmenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

b. Anlisis en tiempo espacio y persona, Disminucin de la letalidad y manejo

En la fase inicial el paciente debe estar Indicadores para la evaluacin de la

Diagnstico de laboratorio Muestras para examen serolgico (ELISA

Una segunda muestra de un paciente en Envo

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la fiebre

2. Incrementar ndice Estudio migracin.

Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

Notificacin dentro de 24 hrs

Notificacin dentro de 24 h al - Referencial: serologa.

NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

NEGATIVO Identificar reas

Bsqueda Seguir Vacunar en Evaluar