REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES

PARALISIS FACIAL PERIFERICA O DE BELL

*Dr. Javier Caballero Rendon; **Lic. Marisol Chacon Salomon
* Medico Familiar CNS; **Fisioterapeuta kinesiloga H.O. N1 CNS

INTRODUCCIN nervio facial se dirige al conducto auditivo interno

con el nervio estatoacstico; su recorrido lo
La Parlisis Facial Perifrica a Frigori o Parlisis realiza dentro de un conducto seo (acueducto
de Bell fue descrita por primera vez por el mdico de Falopio) dentro del hueso temporal. La
ingls Charles Bell (1829) de cuyo apellido toma primera rama surge prxima al ganglio
su nombre, es la causa ms comn de parlisis geniculado (nervio petroso superficial mayor). A
facial aguda. Su incidencia es de 20 a 30 casos continuacin dar una rama llamada cuerda del
por 100 mil personas al ao. Est considerada tmpano y un finalmente la rama estapedial para
dentro de las primeras causas de atencin el msculo del estribo. Su salida del crneo la
mdica en Caja Nacional de Salud tanto en la hace por el agujero estilomastoideo. En su
consulta en el primer nivel como en los recorrido extracraneal, atraviesa la glndula
servicios de fisioterapia. partida y se divide en cinco ramas que se
dirigen a los msculos faciales, el msculo
estilohioideo y el vientre posterior del msculo
La incidencia entre hombres y mujeres es
digstrico.
similar, con presentacin bimodal en las
edades de 20 a 29 aos y de 50 a 59 aos. La Por esta razones es que el nervio facial permite
mujer en edad reproductiva es afectada dos a que se pueda mover la frente, que los prpados
cuatro veces ms que el hombre de la misma se puedan cerrar, y que la boca pueda cerrase y
edad, y la mujer embarazada 3.3 veces ms sonrer, el musculo del estribo amortigua los
que la que no lo est. sonidos demasiado intensos, tambin este nervio
controla la salivacin, las lagrimas y el sentido del
Se ha observado recuperacin completa en 70
gusto.
% de los casos, mientras que 16 % muestra
secuelas moderadas a severas, dentro de las
que se encuentran reinervacin aberrante del
nervio facial (sincinesias), movimientos en
masa, diversos grados de paresia y afectacin
de actividades como comer, tomar lquidos y
hablar.
El tratamiento temprano (dentro de las primeras
72 horas de iniciado el cuadro de la patologa
del nervio facial es imperativo, ya que en
trminos de tiempo y grado de lesin puede
tener implicaciones en el retorno de la funcin.

El tiempo de recuperacin depende del grado

de lesin del nervio facial y vara de 15 das a
seis semanas, aunque puede llegar a cuatro
aos en las formas ms graves.

CONSIDERACIONES ANATMICAS ETIOLOGA- PATOGENESIS

El ncleo motor del VII nervio craneal se
encuentra a nivel de la protuberancia,
ntimamente relacionado con el ncleo del VI
nervio craneal. Sus fibras abandonan la
protuberancia en la cara ventrolateral, justo
lateralmente al haz crticoespinal. Desde aqu el
La etiologa es todava especulativa. Se piensa
que es por infeccin viral de tipo herpes, otros
piensan en proceso alrgicos localizados en el
conducto de Falopio, que por edema produzcan
parlisis por compresin en el estuche seo, o un
proceso vascular segn otros.

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La patogenesis ms aceptada universalmente es orbicular de los prpados inervados por el

la de ser una enfermedad desmielizante facial.
inflamatoria en reas longitudinales del nervio que Algiacusia: intolerancia al ruido.
se extienden desde el cerebro hasta la periferia. Disgeusia: alteracin en el sentido del
La hiptesis ms difundida es la inflamacin del gusto.
nervio que produce compresin e isquemia dentro Epfora: lagrimeo debido a que las
del canal facial. lgrimas no progresan hacia el saco
lagrimal por la debilidad orbicular de los
CLNICA ojos.
Sincinesia: movimiento involuntario y
El diagnstico de parlisis facial perifrica (PFP) es anrquico de la hemicara afectada.
clnico, por lo tanto los pilares bsicos sern la Hemiespasmo facial: sndrome de
anamnesis y la exploracin. compresin vascular caracterizado por
1. Anamnesis: debemos investigar si ha habido contraccin sincrnica de los msculos
antecedente de traumatismo craneofacial, unilaterales, por aumento del tono en
infeccin tica o de otro origen, episodios hemicara afectada que desaparece con el
previos, patologas asociadas. Reflejar el sueo.
tratamiento de base, forma de instauracin de
los sntomas, tiempo de evolucin, sntomas y
signos asociados. Frecuentemente est
precedida por prdromo viral (60 % de los
pacientes)
2. Exploracin: siempre debe realizarse una
exploracin fsica, neurolgica y
otorrinolaringolgica completas.
La prdida de la expresin facial completa o
incompleta de un lado de la cara es de inicio
agudo; caracterizado por dificultad para
movimientos faciales, dolor, generalmente de
localizacin retroauricular, disgeusia,
algiacusia y alteraciones del lagrimeo. Es
evidente la asimetra, tanto al reposo como en
movimiento; es necesario explorar el reflejo
de parpadeo y el lagrimeo. La alteracin en el
resto de los pares craneales es indicativa de
valoracin en el segundo nivel de atencin
mdica.
3. Definiciones de sntomas y signos
encontrados en la parlisis facial
perifrica:
Signo de Bell: movimiento ocular
sinrgico que se evidencia por la
incapacidad del paciente para ocluir el
ojo. Al intentarlo, el globo ocular se dirige
hacia arriba hasta que la crnea visible 4. Clasificacin de acuerdo con criterios de
queda oculta por el prpado superior. House-Brackmann: la clasificacin House-
Ectropin: eversin del prpado inferior Brackmann define el grado de lesin del
con descubrimiento de la carncula nervio facial de acuerdo con la presentacin
lagrimal. clnica en una escala de I a VI, y es de utilidad
Lagoftalma: el ojo del lado afectado est para el control de la evolucin del paciente
ms abierto que el del lado sano, debido (cuadro I). Valora la postura facial en reposo y
al predominio del tono del msculo durante el movimiento voluntario, as como
elevador del prpado superior inervado presencia de movimientos anormales que
por el tercer par craneal, sobre el acompaan el movimiento voluntario.

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CUADRO I
TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
En todos los pacientes, independientemente
del grado en el cual se clasifiquen, deber
iniciarse tratamiento bsico, que consta de
cuatro aspectos fundamentales:
Proteccin ocular: uso de lentes obscuros
con proteccin lateral, para evitar la
irritacin por rayos solares, efecto
traumtico del polvo y prevenir la lesin
corneal por desecacin.
Lubricacin ocular mediante ungento
oftlmico (slo por la noche) y uso de
lgrimas artificiales (metilcelulosa o
hipromelosa, ambas una gota cada ocho
horas por 10 das).
Oclusin ocular nocturna mediante parche
oclusor y frula bucal para provocar
estiramiento de la comisura labial
afectada.
Evitar el lavado ocular con t de
manzanilla, ya que propicia procesos
infecciosos o alrgicos.
Educacin al paciente: informar al paciente
sobre caractersticas de su patologa y
alternativas de tratamiento y diagnstico, a fin
de disminuir la ansiedad generada por la
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patologa. El uso de la goma de mascar y de
vibradores mecnicos no se recomienda ya
que puede provocar fatiga muscular por
accin global de la musculatura facial y de los
msculos de la masticacin.
2. Tratamiento farmacolgico:
El tratamiento con corticosteroides demostr
mejorar la incidencia de recuperacin en
pacientes con parlisis facial completa, a
dosis equivalentes de 400 mg de prednisona,
en los primeros siete das de iniciada la
paresia facial (Ia A). Debido a que 20 % de
los pacientes con parlisis facial incompleta
(grado II de House-Brackmann) puede
evolucionar a parlisis completa en los cinco
das de evolucin del cuadro, se sugiere el
inicio de prednisona a 70 mg da (1 mg/kg de
peso corporal) a todos los pacientes. Si la
paresia se mantiene estable puede
suspenderse progresivamente el esteroide en
los siguientes cuatro das, completando una
dosis total de 530 mg.
Si el paciente presenta parlisis completa o
sta progresa a completa, el tratamiento con
esteroides debe mantenerse los siguientes
siete das hasta completar 680 mg. Ante
factores de riesgo o situaciones que
contraindiquen el uso de esteroides, se
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requiere vigilancia estrecha por el mdico
familiar.
El aciclovir (combinado con prednisona) es
seguro y efectivo en la mejora de la
recuperacin de pacientes con parlisis facial.
La combinacin aciclovir-prednisona mejora la
recuperacin y disminuye la degeneracin
neural, en comparacin con la prednisona
sola. La dosis de 1000 mg diariamente (200
mg cinco veces al da) como se recomienda
para infeccin recurrente por herpes simple,
por diez das, es tericamente suficiente.
Dosis mayores (2000 mg diarios) han sido
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico diferencial
Parlisis facial de origen central
Antecedentes personales de hipertensin arterial,
diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica,
cardiopatas, alteraciones de la coagulacin.
Parlisis facial congnita
Parlisis de origen traumtico
Parlisis facial lentamente progresiva
Parlisis unilateral recurrente
Parlisis facial simultnea bilateral
Parlisis facial con infeccin sistmica de herpes Zoster
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA
1. Paciente portador de parlisis facial perifrica
clasificada en grado II o III de House-
Brackmann:
Ser manejado por el mdico familiar con
revaloracin a los siete a 10 das. La mejora
del cuadro se define por la recuperacin
funcional segn clasificacin de House-
Brackmann y por ausencia de
complicaciones. Se espera recuperacin con
el tratamiento mdico instituido dentro de los
primeros siete a 10 das.
Si en la revaloracin el paciente se mantiene
clasificado en el mismo grupo o incluso
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usadas para asegurar la absorcin intestinal;
se deben considerar los efectos
gastrointestinales colaterales y ante su
presentacin, hacer ajustes.
3. Prescripcin de incapacidad temporal para
el trabajo:
Deben considerarse criterios clnicos como
inoclusin palpebral incompleta, algiacusia y
lagrimeo de moderado a severo que
interfieran con la actividad, as como las
caractersticas del trabajo que desempea el
paciente.
Caractersticas
Presentacin generalmente unilateral, con afectacin
predominante de msculos de mmica facial inferior
contralateral a la lesin, mnima o nula afectacin de
msculos frontal y orbicular de los prpados. Alteraciones
agregadas de otros pares craneales, as como alteraciones
motoras y sensoriales generalmente unilaterales de
miembros torcicos y plvicos, acompaadas con
alteraciones de conciencia.
Deteccin perinatal acompaada o no de lesiones a otros
pares craneales.
Asimetra en la expresin facial ante el llanto y la succin
Antecedente de trauma en regin temporal o parietal,
alteraciones de mmica facial siempre unilaterales.
Ms de tres semanas o no retorno de la funcin dentro
de seis meses, sugiere neoplasia.
Descartar neurinoma del acstico, que puede presentarse
en las parlisis idiopticas hasta en 30 % de casos.
Excluye a la parlisis de Bell como un diagnstico.
Presencia de alteraciones dermatolgicas tipo vesculas,
dolorosas, disestsicas, en cualquier regin del cuerpo.
presenta empeoramiento, debe canalizarse al
servicio de rehabilitacin de primer nivel para
su atencin.
Ante complicaciones (conjuntivitis,
sincinesias, lcera corneal, blefaroespasmo,
ectropin del prpado inferior, lagoespasmo
severo y hemiespasmo), se derivar al
segundo nivel de la especialidad que
corresponda.
2. Paciente portador de parlisis facial perifrica
clasificada en grados IV a VI de House-
Brackmann:
El mdico familiar lo enviar al servicio de
rehabilitacin del primer nivel de atencin
para su tratamiento integral.
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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO con el resto a los msculos de

hemicara afectada, dndole
Calor local: compresa hmeda-caliente por mayor importancia a los msculos
10 minutos a hemicara afectada, para mejorar orbicular de los prpados y
la circulacin. labios, ya que son los ltimos en
recuperarse. Levantar con los
Electroterapia: La evidencia es controversial dedos la ceja involucrada y
respecto al uso y efectividad de las sostenerla por unos segundos. La
electroestimulaciones en la recuperacin de la asistencia manual disminuir
parlisis facial perifrica. Las investigaciones progresivamente de acuerdo con
bsicas sugieren la posibilidad de aumento de la recuperacin muscular.
reinervacin anmala con su uso, lo que se Ejercicios activos: se retira la
considera poco probable ya que se estimula presin digital y se solicita
el punto motor del msculo y no el nervio. trabajar en el siguiente orden:
Adems, la estimulacin no es retrgrada, es frontal, superciliar, elevador del
decir, si se estimula el msculo tendra que labio superior, canino,
atravesar la unin mioneural o placa buccinador, borla y cuadrado de
neuromuscular para llegar en forma la barba, triangular de los labios,
retrgrada al nervio, lo cual no es factible. A la cutneo del cuello y por ltimo los
fecha las revisiones sistematizadas se cigomticos. Ejemplos de
encuentran en fase de protocolo, por lo que ejercicios:
se sugiere el juicio clnico para la aplicacin o Contraer los labios como
de este recurso en msculos paralizados o si se fuera a dar un beso
con mnima contraccin visible o palpable, por (Orbicular de los labios y
punto motor y no en masa, slo para compresor)
mantener el trofismo muscular. Adems, se o Dilatar el ala de la nariz
recomienda realizar reeducacin muscular y hasta levantar el labio
retroalimentacin. superior y ensear los
dientes (Dilatador de la
Reeducacin muscular supervisada nariz, canino, elevador
Reeducacin muscular frente al del labio superior).
espejo: Es la piedra angular del o Expulsar aire lentamente,
tratamiento rehabilitatorio, las cuales como soplando por una
estn organizadas en cuatro etapas de caita (Buccinador,
acuerdo con los hallazgos fsicos a la cigomtico mayor,
exploracin y la etapa en que se cigomtico menor)
encuentra el paciente. Las principales o Sonrisa amplia dirigiendo
acciones van encaminadas a lograr el la comisura labial hacia
correcto funcionamiento de la oclusin del afuera y atrs (Risorio)
ojo y de la boca. o Apretar los dientes lo ms
fuerte posible (Cutneo
1. Etapa inicial: Se caracteriza por del cuello, triangular de
asimetra en reposo, movimientos los labios)
mnimos voluntarios. Ausencia de o Arrugar el mentn
sincinesias y dao funcional severo. (Mirtiforme, cuadrado de
Se realizarn: la barba, borla de la
Ejercicios activos asistidos: el barba)
paciente se auxilia por el dedo o Elevar las cejas
ndice y medio colocado sobre el (Occipitofrontal)
msculo a trabajar en direccin al o Juntar las cejas (Ciliar)
movimiento deseado, o Cerrar los ojos (Orbicular
sostenindolos por unos de los prpados)
segundos en hemicara afectada. Inhibicin del reflejo de Bell: se
Hacer nfasis en realizarlos logra enfocando los ojos del
simtricamente respecto a paciente en un objeto fijo a 30.5
hemicara sana y en forma aislada cm abajo al frente del paciente,

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intentando cerrar ambos ojos
hasta ocluirlos. Enfocar el ojo
hacia abajo ayuda a iniciar que el
prpado inferior se eleve.
2. Etapa de facilitacin: Se caracteriza
por incremento de movimientos
voluntarios y ausencia de sincinesias.
Se realizarn:
Movimientos faciales activos
simtricos, haciendo nfasis al
paciente de no realizar
movimientos incoordinados en
forma bilateral, con el fin de evitar
movimientos distorsionados del
lado afectado, ya que esto lo
coloca en una funcin menos
ptima respecto al lado sano.
Si el paciente no presenta signos
sugestivos de sincinesias, indicar
ejercicios resistidos: la resistencia
manual se aplica en direccin
opuesta a los movimientos
deseados con movimientos
faciales aislados, sin causar
movimientos en masa o continuacin, cuando obtenga un
sincinesias.
Sonidos pronunciando
consonantes y vocales en forma
aislada y palabras que
favorezcan el msculo orbicular
de los labios.
3. Etapa de control: Se caracteriza por
la aparicin de movimientos
anormales y anrquicos, los msculos
responsables deben colocarse
inmediatamente en posicin de
estiramiento sostenido para inhibirlos.
Los msculos propensos a anormales.
sincinesias son los orbiculares. Los
ejercicios de estiramiento para lograr
disociacin son:
Ojo-boca: si durante la actividad
del orbicular del prpado derecho
se observa que la comisura labial
se levanta hacia arriba y afuera
con la cara en reposo, el paciente
deber inhibir el cigomtico
mayor. Tcnica: el paciente
colocar su pulgar izquierdo en el
interior de la mejilla derecha, con
el ndice y el medio en el exterior,
mantendr la mejilla estirada
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entre los tres dedos oblicuamente
hacia abajo y hacia el lado sano
sin tirar del prpado inferior
derecho. Cerrar los ojos
suavemente, luego con fuerza,
manteniendo la mejilla estirada.
Boca-ojo: se le pide al paciente
que coloque la boca en protrusin
con los labios juntos y
redondeados y se observa que el
ojo derecho se cierre, incluso
mnimamente, entonces se le
pedir que enganche la mejilla
derecha con el ndice sobre el
surco nasogeniano. El paciente
deber estirar la mejilla,
empujarla oblicuamente hacia
abajo y hacia el lado sano,
controlando el ojo en un espejo,
esbozar el trabajo del orbicular de
los labios. En cuanto el paciente
perciba la contraccin sinrgica
del orbicular del prpado, deber
detener el movimiento. A
buen equilibrio entre los msculos
agonistas y antagonistas, podr
retirar progresivamente la presin
digital y equilibrar los msculos
del lado sano.
Ejercicios enfocados para el
control de movimientos
anormales o sincinesias, los
cuales consisten en enfatizar
solamente el movimiento del
msculo a trabajar en lo posible
sin provocar movimientos
El rango del
movimiento aumentar siempre y
cuando se controle los
movimientos anormales.
4. Fase de relajacin: Se realizarn
palmo percusiones a hemicara
afectada y ejercicios de relajacin
Jacobsens, que consisten en una
contraccin sostenida de tres a cinco
segundos, seguidas de relajacin
completa aplicada a msculos
faciales especficos.
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Uso de ayudas tcnicas: por prescripcin
mdica, el personal de fisioterapia ser el
encargado de elaborar y capacitar al paciente
en el uso de parche ocular y frula bucal y del
prpado. El parche ocular de uso nocturno
est indicado en pacientes con incapacidad
para ocluir el ojo durante el sueo, previene la
lesin corneal, debe ser colocado previa
asepsia de la regin y con el ojo debidamente
cerrado.
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La frula bucal est indicada cuando la
asimetra facial es de tal magnitud que limita
las funciones de alimentacin y comunicacin.
Revaloracin por el servicio de medicina
fsica y rehabilitacin a los catorce das:
Clasifica funcionalidad. Ante mejora
ostensible que ubique al paciente en grados I
a III de House-Brackmann, considerar alta del
servicio para control por el mdico familiar.
Si la funcionalidad es igual a la de ingreso, es
necesario revalorar, considerar un segundo
periodo de tratamiento y, en el caso de
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complicaciones agregadas, considerar el Referir al mdico familiar: Ante mejora,

envo a la especialidad correspondiente. enviar al paciente con su mdico familiar para
su alta.

ALGORITMO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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