FICHA SOCIODEMOGRFICA

Buenos das/tardes. Desde la Facultad de Psicologa de la Universidad de Cuenca estamos

llevando a cabo un estudio sobre Tipos de personalidades en los estudiantes de primer ao de
la Facultad de Psicologa cuyo objetivo es describir los tipos de personalidad de los estudiantes
de primer ao de la Facultad. Usted ha sido seleccionado para participar en este estudio
dndole a conocer que sus respuestas sern tratadas de manera annima y nicamente con
fines estadsticos de la investigacin, solo le tomar una hora. Por favor conteste de la forma
ms honesta los siguientes enunciados. Marque con una x sus respuestas.

DATOS INFORMATIVOS

A. Datos personales

1. Indica cul es tu gnero: Femenino Masculino

2. En qu fecha naciste? (indica da, mes y ao) Da Mes Ao

3. Fecha actual (indica da, mes y ao) Da Mes Ao

* No llenar edad cronolgica

4. Edad cronolgica (indica da, mes y ao) Da Mes Ao

5. Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)

B. Escolaridad

6. Ciclo que cursas actualmente

a. Matriculado en primer ciclo
b. Matriculado e tercer ciclo o superior, pero cursando primer ao

Si su respuesta es b ha finalizado el cuestionario

C. Salud Mental

7. Ha asistido a consulta psicolgica? S No

8. Actualmente est asistiendo a consulta psicolgica? S No

9. Si la respuesta del numeral 7 u 8 fue afirmativa, especifique porqu

a. Problemas familiares
b. Problemas personales
c. Problemas de pareja
d. Asesora psicolgica
e. Trastorno psicolgico
f. Derivacin
D. Discapacidades

10. Presenta algn tipo de discapacidad reconocida por el MSP S No

11. Si su respuesta fue afirmativa, especifique que tipo de discapacidad

a. Visual
b. Auditiva
c. Motriz
d. Cognitiva

10. Nivel de discapacidad

a. Baja
b. Moderada
c. Grave

Si su respuesta es Si en la pregunta 10 ha finalizado el cuestionario

GRACIAS