AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

Universidad Nacional de
San Martn
Facultad de Medicina Humana
Escuela Acadmica Profesional de Medicina Humana

2017

NEUROLOGA
DOCENTE : Dr. Victor Alvino Neyra

ESTUDIANTES : Bances Snchez, Hernn

Carrasco Mera, Karen Patricia
Dvila Salas, Patrick Delfn
Reategui Solis, Elder Favio
Saavedra Mori, Dick Erickson
Vasco Guerrero, Manuel Tobas
Vigo Chvez, Sylvia Myshelle

Tarapoto Per
2017 - II
MEDICINA INTERNA II NEUROLOGA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS

Fecha de admisin al Servicio: 01/10/17

Fecha y hora de elaboracin de la Historia clnica: 04/10/17 a las 8:00 am
Fecha de ingreso: 02/10/17
Informante: Mixta, madre y paciente

I. ANAMNESIS

1. FILIACION:
Nombres y Apellidos: Rogelio Linares Arellanos
Edad: 46 aos
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Raza: Mestizo
Grado de instruccin: Primero de primaria
Lugar de nacimiento: Shatoja El Dorado, San Martn
Fecha de nacimiento: 13/05/1971
Procedencia: Shatoja El Dorado, San Martn
Ocupacin: Agricultor
Religin: Catlico
Domicilio actual: No refiere
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Consuelo Arellanos Panduro (madre)

3. PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos biogrficos
Nacimiento: Parto eutcico a trmino, en casa, con partera y sin complicaciones
Recin nacido: No refiere datos
Infancia: No refiere datos
Niez: No refiere datos
Adolescencia: Inicio de relaciones sexuales a los 16 aos
Juventud: No refiere datos
Adultez: No refiere

b. Estado de vida actual

Hogar y familia:
- Condiciones de la vivienda: Casa de adobe y quincha con techo de calamina y piso de tierra;
no cuenta con ninguno de los servicios bsicos; 1 cuarto, el cual lo comparte con la madre.
- Situacin econmica, social y cultural: Baja, sin sueldo fijo, con ingresos de S/. 200 mensual
aproximadamente.
- Ocupacin y actividades que desempea y grado de adaptacin a ellas: Agricultor
Hbitos:
- Recreacin: Descansar y escuchar radio.
- Tipo de alimentacin: Variada
- Ingesta de bebidas alcohlicas: Desde hace 10 aos aproximadamente.
- Tabaquismo: Aproximadamente 25 aos de 3 a 4 cajetillas al dia, el cual dej hace 3 meses.
- Uso de drogas no legales: Refiere consumo de cocana a los 18 aos.
- Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas: Catlico

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- Estado de conciencia: Despierto, confuso, orientado en persona y desorientado en tiempo y

espacio.

c. Descripcin de un da rutinario de su vida:

Generalmente despierta a las 6 de la maana, se asea, escucha las noticias en la radio,
Desayuna a las 7 de la maana aproximadamente, e ingiere frecuentemente pan con leche o
caf, papa y huevo; luego se dedica a trabajar en su chacra, almuerza a las 12 del medioda
sopa blanda, arroz y menestra, descansa hasta las 3 de la tarde, para luego incorporarse
nuevamente a las tareas que realiza. Cena a las 8 de la noche arroz con yuca y pescado o huevo,
se ducha y se va a descansar a las 10 de la noche.

4. ANTECEDENTES:

a) Personales

- Fisiolgicos:

Peditricos:
Prenatales: Producto de la 5 gestacin, no planificada, que procede sin complicaciones; no tuvo
controles prenatales.
Natales: La madre al momento del parto tena 23 aos, el cual fue eutcico a trmino, en casa,
con partera y sin complicaciones, adems refiere que desconoce informacin sobre su talla y su
peso al nacer.
Post natales: No refiere datos
Crecimiento y desarrollo: Normal
Vacunas recibidas: No refiere
Alimentacin: Leche materna: Si Ablactancia: No refiere
Combe: No refiere

- Patolgicos:
* Mdicos: VIH (+) diagnosticado hace 4 aos, dej tratamiento hace 1 ao; TBC pulmonar
diagnosticado hace 4 aos, en tratamiento discontinuo por 1 ao y dej definitivo el tratamiento
hace 3 meses
Alergias:
-A medicamentos: Niega
-A alimentos: Niega
-A sustancias que estn en el ambiente: Niega
- A sustancias que entran en contacto con la piel: Niega
- A picadura de insectos: Niega
Otras:
* Quirrgicos:
- Intervenciones quirrgicas: Laparotoma exploratoria por apendicitis complicada con peritonitis
- Traumatismos: Niega
- Transfusiones sanguneas: Niega Grupo sanguneo y Factor Rh: O (+)

- Epidemiolgicos: No refiere viajes recientes

b) Familiares:
- Padre: Fallecido, no refiere
- Madre: Viva, con Dx. De fibrosis pulmonar sin tratamiento
- Hermanos: 4 vivos, no refiere
- Hijos: No refiere
- Otros: No refiere

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5. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Convulsiones

Tiempo de enfermedad: 6 dias Forma de inicio: Repentino Curso: Progresivo

Relato cronolgico:
Paciente refiere que hace 3 das presento convulsiones tnico clnicas en 3 episodios de 10
minutos de duracin con relajacin de esfnter anal, con prdida de consciencia, por tal motivo
acuden los familiares llevado al paciente a un centro de salud de ah dando referencia al hospital
de Tarapoto en el transcurso del camino no presentaba cuadro de convulsiones, pero presentaba
hemiparesia izquierda, estando en observacin en el servicio de medicina, en emergencias
presento dos episodios de convulsiones en diez minutos, cada uno sin prdida de conciencia,
pero con continua hemiparesia

Datos negativos pertinentes (DNP): Niega nuseas y vmitos

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Orina: Conservada
Deposiciones: Conservada
Sueo: Aumentado

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II- EXAMEN FSICO

1.- SIGNOS VITALES:

Presin arterial: 160/100 mmHg PAM: 120 mmHg Temperatura: 36.8C
Frecuencia cardiaca: 98 LPM Frecuencia respiratoria: 16 RPM SpO2: 93%

2.- SOMATOMETRA:
Peso: 58 Kg Talla: 1.62cm IMC: 22.10

3.- APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente que aparenta su edad, despierto, orientada en espacio y persona, desorientado en
tiempo, ventilando espontneamente en posicin decbito dorsal activa y que al hablar se
expresa con voz baja y calmada, lenguaje incoherente pero colaborador con el examen. Cubierto
con un polo de algodn y una bermuda. Buen estado nutricional e hidratacin adecuada con
mucosas hmedas. Presenta una va endovenosa en el dorso de la mueca del lado derecho.
No presenta movimientos anormales.

4.- PIEL Y ANEXOS:

PIEL:
- Piel triguea y delgada en toda su extensin, no presenta palidez, normotrmica, hmeda, con
elasticidad conservada y sin presencia de lesiones.
PELO:
- Cabello canoso, corto y lacio, de conservada cantidad y distribuido simtricamente.
- Vello axilar y pbico escaso (por la edad)
UAS:
- Uas de las manos y pies color rosadas, cortas y redondeadas, lisas y uniformes, lnula
blanquecina y superficie dorsal ligeramente convexa, con un ngulo de 160 y sin presencia de
lesiones ni traumatismos.

5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

- Conservado, de distribucin difusa, sin presencia de edemas ni lesiones.

6.- GANGLIOS LINFTICOS:

- No visibles ni palpables en las regiones preauricular, retroauricular, occipital, submandibular,
submentoniana, de la cadena cervical posterior y anterior, regin supraclavicular, axilar e
inguinal; sin presencia de dolor ni adenopatas

7. CABEZA:

CRNEO:
- Normocrneo, superficie lisa y convexa, buen cierre de fontanelas y sin presencia de
hundimientos o tumoraciones.
CARA:
- Normocrmica de acorde a su raza, levemente asimtrica e inexpresiva, con movimientos
faciales levemente limitados en la comisura labial derecha.
OJOS:
- Cejas: Color de acorde a su cabello, de poca cantidad y distribucin uniforme.
- Pestaas: Color de acorde a su cabello, de buena implantacin y con orientacin hacia arriba.

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- Prpados: Simtricos, normocrmicos e ntegros con adecuada movilidad de ambos y sin

patologas aparentes.
- Globos oculares: Armnicos, centrados, conservados y mviles en todas las direcciones.
- Conjuntivas: Normocrmicas, hmedas y lisas con adecuada vascularizacin.
- Crnea: Transparencia conservada, hmedas con superficie lisa y convexa, con reflejo corneal
activo y cierre inmediato de los prpados ante el estmulo.
- Pupilas: Isocricas, isorreactivas y simtricas de 3 mm de dimetro.
NARIZ:
- Nariz aguilea, tabique simtrico, mucosas hmedas con presencia de vellos nasales, fosas
nasales permeables y senos paranasales indoloros a la exploracin.
ODOS:
- Orejas verticales, ntegras y normocrmicas con adecuada implantacin del pabelln auricular
y sin alteraciones, simtricas y micrticas (oreja pequea), con estructuras conservadas,
conducto auditivo externo normal y membrana timpnica translcida, percibiendo correctamente
los estmulos auditivos.
BOCA:
- Labios: Labios rosados, simtricos y finos sin aparicin de lesiones ni dolor.
- Mucosa bucal: Hmeda y normocrmica, sin presencia de lesiones.
- Encas: Hmedas, normocrmicas y lisas, sin dolor a la exploracin.
- Dientes: 25 piezas dentarias.
- Lengua: Hmeda, con papilas conservadas.
- Suelo y lecho de la boca: Frenillo que une piso de la boca y lengua mide 2 cm, con paquete
vascular visible y humedad conservadas.
- vula: en forma de campana, rosada y sin lesions aparentes.
- Amigdalas: Conservadas y hmedas sin presencia de lesiones.

8.- CUELLO
- Cilndrico, simtrico, normocrmico y con movilidad hacia arriba, abajo y a la derecha. Se palpa
el pulso carotdeo y submaxilar sin complicaciones y presencia de leve dolor a maniobra de
Brudzinski
TRQUEA:
- Posicin central, palpable, sin dolor a la exploracin, desplazable y sin desviaciones, movilidad
conservada, sin alteraciones de vasos sanguneos y latidos ausentes.
TIROIDES:
- Tiroides con tamao conservado y forma de mariposa, superficie lisa, sin presencia de bultos,
de consistencia blanda y movilidad indiferenciada.

9.- TRAX.
PARED Y CAJA TORCICA:
- Simtrico, superficie uniforme, blanda y sin lesiones aparentes.
MAMAS:
- Tejido mamario conservado, simtricos y normocrmicos de superficie lisa, sin presencia de bultos ni
ndulos, blando a la palpacin y sin retracciones ni dolor. Tetilla central, redondeada y pequea, sin
presencia de secreciones ni retracciones.
APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin:
- Forma: Hipoestnico.
- Tipo respiratorio: Toraco-abdominal
- Frecuencia respiratoria: 16 RPM
- Amplitud y movimientos respiratorios: Conservados
Palpacin:
- Expansin y elasticidad torcica: Conservada
- Simetra: Conservada

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- Vibraciones vocales: Conservadas

- Dolor: No presenta
Percusin:
- Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin:
- Murmullo vesicular conservado en ACP.

10. APARATO CARDIOVASCULAR:

ARTERIAS:
- Pulso arterial:
Frecuencia de 98 x (en arteria radial), sincronizado, rtmico y simtrico
- Pared arterial:
Superficie lisa y presencia de tensin arterial.
VENAS
- No distensin yugular; no reflujo hepatoyugular, ni anomalas en miembros.
CORAZN:
- Inspeccin y palpacin: Latido de la punta visible a nivel de lnea medio clavicular izquierda en
el 5 EIC, no se observa deformidades ni se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills,
ni roces.
- Percusin:
rea cardiaca percutible dentro de lmites normales en la regin precordial.
- Auscultacin:
Ruidos cardiacos normales (1 y 2), rtmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos
accesorios (3 y 4 ruidos), soplos ni roces. FC: 98/min
11. ABDOMEN:
Inspeccin:
Plano, liso y simtrico, con movimientos activos y cicatriz umbilical conservada.
Auscultacin:
Ruidos hidroareos conservados; ruidos vasculares y latidos ausentes. Continuidad conservada
de hgado y bazo.
Percusin:
Matidez heptica, esplnica y renal presente y sin alteraciones.
Palpacin:
- Superficial: Blanda, no depresible, no tensa, ni edema
- Profundo: Hgado de superficie lisa y uniforme, de borde romo y regular, sin presencia de masas
ni dolor. Vescula biliar, bazo y riones no palpables.

15. SISTEMA NERVIOSO:

1. Nivel de conciencia:
Despierto, orientado en espacio y persona, desorientado en tiempo, con una ECG de 14
puntos.

2. Pares craneales
I. Olfatorio:
Conservado, con discriminacin del olores del caf, canela, limn y perfume.

II. ptico:
Visin borrosa a 60 cm de una imagen pequea de 5 cm, discriminacin de colores activos y
pupilas normorreactivas.

III.IV.VI. Oculomotores:

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- III par: Reflejos fotomotor y consensual conservados, siendo las pupilas reactivas a la
estimulacin de la luz. Reflejo de acomodacin adecuada observndose dilatacin, contraccin
y convergencia pupilar al movimiento de ajuste.
- IV par: Se observ un pequeo movimiento lateral de la pupila al momento de girar la cabeza
lateralmente la cabeza del paciente.
- VI par: Activos movimientos (arriba, abajo, al centro, a la derecha e izquierda) al evaluar los
msculos laterales del ojo.

V. Trigmino:
- Motor: Responde al cerrar las arcadas dentarias con facilidad y efecta los movimientos de
masticacin.
- Reflejo corneal: Conservado, al cerrar los prpados cuando se estimula la crnea con una tira
de algodn.
- Sensitivo: Activa al tacto, dolor y temperatura

VII. Facial:
- Arruga la frente, abre y cierra los ojos, llevar a uno y otro lado las comisuras labiales, con leve
desvo de la comisura labial derecha.

VII. Vestbulococlear:
- Rama Coclear:
Audicin area: Disminuida, alcanza escuchar el diapasn a una distancia de 8 cm en el
lado derecho y a 12 cm en el izquierdo.
Audicin sea: Conservada
* Audicin sea mejor que la area con Rinne (-) y Weber lateralizado hacia el odo
derecho.

- Rama vestibular:
Prueba de ndices: Conservada
Marcha en estrella de Babinsky: Negativo

IX Y X par: glosofarngeo y vago

Movimientos farngeos conservados y el reflejo nauseoso presente, simtrico.

XI par: Accesorio
Movimientos de la cabeza en sentido lateral, y fuerza de hombros y cuello normales

XII par: Nervio hipogloso

Movimientos de la lengua conservados

3. Fuerza muscular y tono

- Fuerza muscular: Conservada en los miembros superiores e inferiores.
- Tono: Musculatura Facial conservada con movimientos activos al igual que en la regin
cervical, tronco y miembros superiores e inferiores.

4. Reflejos
- Profundos (Osteotendinosos):
Bicipital: Conservados
Tricipital: Conservados
Estilo-radial: Conservados
Rotuliano: Conservados
Aquiliano: Conservados

- Superficiales:

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Cutneo abdominal: Conservados

Plantar: Conservados
Otros:
Corneano: Conservados
Fotomotor: Conservados
Nauseoso: Conservados

5. Sensibilidad
- Funcin sensitiva: Activa
- Primaria:
Tacto superficial: Positivo
Dolor superficial: Positivo
Temperatura: Positivo
Vibracin: Positivo
Posicin de articulaciones: Positivo

- Corticales:
Estereognosis: Positivo
Discriminacin de dos puntos: Positivo
Localizacin de dos puntos: Positivo
Grafestesia: Negativo
Barognosia: Positivo