Anemia in Malaria - UpToDate

10/10/2017 Anemia in malaria - UpToDate
Autor: David J Roberts, MA, MB, D Phil

Editores de seccin: Stanley L Schrier, MD, Johanna Daily, MD, MSc
Editores Adjuntos: Jennifer S Tirnauer, MD, Elinor L Baron, MD, DTMH
Divulgaciones de Contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se obtienen nuevas pruebas y se completa nuestro proceso
de revisin por pares .
Revisin de la literatura a travs de: Sep 2017. | Este tema se actualiz por ltima vez: 10 de mayo
de 2017.
INTRODUCCIN - La malaria es un problema de salud mundial que causa enfermedades en gran escala.
Se calcula que la carga total de la enfermedad es de 450 millones de episodios anuales y es responsable
del 18% de todas las muertes infantiles en el frica subsahariana, lo que equivale a 800.000 muertes cada
ao.
La mayora de las infecciones paldicas estn asociadas con cierto grado de anemia, cuya gravedad
depende de las caractersticas especficas del paciente (por ejemplo, edad, resistencia innata y adquirida,
caractersticas comrbidas), as como caractersticas especficas del parsito (por ejemplo, especies, y
fenotipo de resistencia a frmacos). La anemia paldica es capaz de causar morbilidad y mortalidad
graves, especialmente en nios y mujeres embarazadas infectadas con Plasmodium falciparum .
Esta revisin del tema discutir la anemia asociada con la infeccin por malaria.
Las reseas de temas independientes discuten lo siguiente:
Diagnstico de la malaria - (Ver "Diagnstico de la malaria" y "Manifestaciones clnicas de la malaria

en adultos y nios no embarazados" .)
Tratamiento de la malaria - (Ver "Tratamiento de la malaria por falciparum sin complicaciones en

adultos y nios no embarazadas" y "Tratamiento de la malaria grave" y "Resumen de la malaria no
falciparum en adultos y nios no embarazados" ).
Profilaxis de la malaria - (Ver "Prevencin de la malaria en los viajeros" y "Malaria en las zonas
endmicas: Epidemiologa, prevencin y control" ).
Proteccin contra la malaria en las hemoglobinopatas - (Ver "Proteccin contra la malaria en las
hemoglobinopatas" .)
Proteccin contra la malaria en los defectos del citoesqueleto de los glbulos rojos - (Ver "Proteccin
contra la malaria por anomalas en antgenos de superficie de glbulos rojos y protenas del
citoesqueleto" .)
Patognesis de la malaria - (Ver "Patognesis de la malaria" .)
VISIN DE CONJUNTO
El parsito de la malaria - Cuatro especies del parsito de la malaria infectan a seres humanos. La
gravedad de la enfermedad hematolgica est relacionada con la capacidad de los parsitos para invadir y
crecer en diferentes poblaciones de glbulos rojos, as como la tasa de crecimiento intrnseco del parsito.
P. vivax y P. ovale tienen una fuerte preferencia por infectar slo los glbulos rojos jvenes
(reticulocitos), limitando as los niveles de parasitemia a aproximadamente 1 a 2 por ciento [ 1 ]. La
anemia por hemlisis se produce y puede ser grave, pero no hay secuestro perifrico de glbulos rojos
parasitados.
https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-malaria?source=see_link 1/22
P. malariae invade los glbulos rojos de todas las edades, pero la multiplicacin de parsitos durante
cada ciclo es relativamente baja. La infeccin resulta en parasitemia limitada (<1 a 2 por ciento) y
sntomas leves.
P. falciparum puede invadir glbulos rojos de todas las edades, incluyendo clulas tan pronto como los
eritroblastos ortocromticos [ 2 ], se multiplica 10 veces en cada ciclo de 48 horas y expresa antgenos
variantes clonales en la superficie de los eritrocitos infectados, que son receptores para ligandos en la
superficie de clulas endoteliales, glbulos rojos y plaquetas. Estos antgenos variantes permiten que
los eritrocitos infectados en la fase sangunea tarda se secuestren en las vnulas post-capilares. La
parasitemia suele ser alta, en ocasiones superando el 50%, y el potencial de anemia severa,
enfermedad sistmica y muerte es considerable.
P. knowlesi se describi originalmente como una infeccin paldica de monos macacos.

Morfolgicamente se asemeja a P. malariae y puede causar una infeccin humana significativa y
grave, previamente mal diagnosticada como P. malariae , en Borneo, Malasia y en otras reas del
sudeste asitico. Incluso se ha informado en los viajeros que regresan de esos lugares [ 3 , 4 ].
Prevalencia de la anemia - La anemia malrica severa (SMA) se observa con mayor frecuencia en las
zonas de transmisin paldica muy alta y ms comnmente en los nios pequeos y las mujeres
embarazadas [ 5 ]. La prevalencia de la anemia, definida como un hematocrito <33 por ciento, en las zonas
de endemia endmica de frica vara entre el 31 y el 91 por ciento en los nios, y entre el 60 y el 80 por
ciento en las mujeres embarazadas [ 6 , 7 ]. En un estudio tpico de nios que viven en una zona endmica
de malaria en Uganda a partir de 2015, la prevalencia de anemia (hemoglobina <11 g / dL [110 g / L]) fue
superior al 60 por ciento en nios menores de cinco aos y la mitad de estos nios resultaron positivos
para la malaria [ 8]. En las zonas de alta endemicidad de la malaria, la prevalencia de la anemia es la ms
alta en el grupo de seis meses a un ao de edad [ 9 ].
En los estudios epidemiolgicos es difcil determinar el nmero de casos de anemia grave atribuible a la
malaria, ya que la definicin de SMA de la Organizacin Mundial de la Salud es bastante estricta:
Concentracin de hemoglobina <50 g / L o hematocrito <15 por ciento

Parasitemia con> 100.000 parsitos / microL de sangre
Pelcula de sangre normoctica (excluyendo as la deficiencia de talasemia, as como de hierro, B12 y
folato)
En casos individuales, puede ser difcil atribuir la anemia a una sola causa, aunque los ensayos
aleatorizados controlados con placebo de la quimioprofilaxis de la malaria y la suplementacin con hierro
en los lactantes han demostrado consistentemente que la infeccin por paludismo fue el principal factor
etiolgico subyacente anemia [ 10-12 ]. De manera similar, el tratamiento antimalarial intermitente en
mujeres embarazadas puede reducir sustancialmente la prevalencia de anemia materna grave y el uso de
un rgimen antipaldico eficaz usando la terapia combinada con artemisinina en reas de alta resistencia a
la malaria puede mejorar los resultados para las mujeres y reducir la anemia materna y bajo peso al nacer [
13 ].
La etiologa precisa de la anemia suele ser compleja en las zonas endmicas, ya que las deficiencias
nutricionales, los rasgos genticos y la infeccin intercurrente pueden contribuir a la anemia [ 14-17 ].
Parece probable que la etiologa de la SMA en las zonas endmicas es probable que sea multifactorial y
variable en tiempo y lugar. Esto se ilustr en un estudio de casos y controles de la anemia grave en nios
hospitalizados en Malawi, en la que la anemia grave se asoci con las siguientes condiciones [ 18 ]:
Infeccin malaria (odds ratio [OR] 2,3; IC del 95%: 1,6-3,3)

Infeccin por VIH (OR 2,0; IC del 95%: 1,0-3,8)
Anquilostoma (OR, 4,8; IC del 95%: 2,0-12)
Bacteremia (OR 5,3; IC del 95%: 2,6-11)
Deficiencia de G6PD (OR 2,4; IC del 95%: 1,3-4,4)

Deficiencias de vitamina A (OR 2,8; IC del 95%: 1,3-5,8) y vitamina B12 (OR 2,2; IC del 95%: 1,4-3,6).
En esta poblacin, la deficiencia de folato y la anemia falciforme fueron poco frecuentes. La deficiencia de
hierro no fue frecuente y se asoci negativamente con bacteremia (OR 0,37; IC del 95%: 0,22-0,60) [ 18 ].
En las encuestas de la comunidad, la edad joven y la infeccin asintomtica de la malaria son fuertes
factores de riesgo para la anemia. Los nios ms pequeos estn en riesgo de anemia por deficiencia de
hierro, mientras que en los nios mayores la malaria y muchas otras infecciones presentan un cuadro
etiolgico multifactorial ms complejo de la anemia [ 19 ].
La deficiencia de hierro puede ser protectora contra la infeccin de la malaria; se ha asociado con una
parasitemia reducida, una reduccin de la incidencia de malaria severa (38 por ciento de disminucin) y
una reduccin de la mortalidad por todas las causas (60 por ciento) [ 20 ]. Adems, la suplementacin de
hierro en las zonas endmicas puede aumentar la morbilidad y la mortalidad de la malaria en los nios [ 21
]. Hay menos preocupacin por los efectos adversos de hierro por va oral todos los das durante el
embarazo, y una revisin sistemtica 2015 lleg a la conclusin de que los suplementos de hierro puede
reducir el riesgo de anemia y deficiencia de hierro materna durante el embarazo, posiblemente, tambin la
reduccin de la incidencia de peso al nacer y prematuros nacidos bajos [ 22 ] .
La incidencia de la malaria y de la anemia grave de la malaria ha disminuido en muchas partes del frica
subsahariana a raz de la aplicacin generalizada de medidas de salud pblica (por ejemplo, mosquiteros
impregnados, pulverizacin residual en interiores, tratamiento preventivo intermitente), con reducciones
concomitantes de las tasas de admisin , el uso de transfusiones de sangre, y la malaria especfica
mortalidad de los pacientes de 50 por ciento o ms [ 23 - 25 ].
CARACTERSTICAS DE LA ANEMIA MALARIAL - El espectro de la presentacin clnica y la gravedad

de la infeccin por P. falciparum es amplio. En las zonas endmicas, muchas infecciones de malaria se
presentan en nios y adultos semiinmunes e inmunes como una enfermedad febril no complicada. La fiebre
se desarrolla con la liberacin de merozoitos de eritrocitos rotos, infectados. Pueden producirse anemia,
trombocitopenia, esplenomegalia (ocasionalmente masiva [ 26 ]), hepatomegalia e ictericia, y
ocasionalmente puede producirse ruptura esplnica. (Ver "Manifestaciones clnicas de la malaria en adultos
y nios no embarazados" ).
Sin embargo, el contexto clnico de SMA es variado y complejo. La infeccin aguda no slo puede
presentarse con anemia y / o malaria cerebral, dificultad respiratoria e hipoglucemia, sino que la infeccin
crnica y repetida de la malaria tambin puede provocar anemia grave. En cualquier caso, puede haber
antecedentes de un bajo nivel de hemoglobina debido a la presencia de otros factores, como se seal
anteriormente, y la malaria en s puede predisponer a la bacteremia [ 27 ].
Anemia grave de la malaria - Las nuevas infecciones de la malaria se asocian a menudo a una gota
repentina en la concentracin de la hemoglobina asociada al aumento de la hemlisis ya la supresin de la
mdula sea. (Vase 'Patogenia' a continuacin.)
Los pacientes no inmunes pueden presentar una serie de sndromes clnicos incluyendo anemia, coma,
dificultad respiratoria, e hipoglucemia, y puede tener una alta frecuencia de bacteremia concurrente [ 28 ,
29 ]. Los nios pueden presentarse con anemia leve, moderada o incluso severa con o sin otros sndromes
de enfermedad grave (p. Ej., Malestar, fatiga, disnea o dificultad respiratoria como la acidosis metablica). [
28,30-32 ].
La distribucin por edad de los sndromes de enfermedad grave es sorprendente, pero poco comprendida.
Los nios nacidos en zonas endmicas estn en gran medida protegidos de la malaria grave durante los
primeros seis meses de vida por la transferencia pasiva de inmunoglobulinas maternas y por la presencia
de hemoglobina fetal, en lugar de adultos. La discusin adicional de cmo la hemoglobina fetal es
relativamente resistente a la digestin de las proteasas de la malaria y retarda el crecimiento del parsito
se puede encontrar en otra parte. (Ver "Proteccin contra la malaria en las hemoglobinopatas", seccin
sobre "Clulas rojas neonatales y hemoglobina F" ).
La presentacin de los cambios de la enfermedad de anemia severa en nios de entre uno y tres aos en
reas de alta transmisin de la malaria cerebral en nios mayores en zonas de transmisin baja [ 33 ]. A
medida que disminuye la intensidad de la transmisin, la malaria severa se encuentra ms frecuentemente
en los grupos de mayor edad.
Ha habido evidencia de un aumento de la incidencia de anemia despus del desafo de la malaria en

estudios de vacunas en primates no humanos y tambin en ensayos de campo de vacunas en fase
sangunea [ 34 ]. La importancia de estos hallazgos sigue siendo incierta, pero parece haber un aumento
en el aclaramiento de los glbulos rojos no infectados durante la fase de la sangre en la infeccin de los
individuos vacunados.
Chronic anemia Anemia is also present in those with chronic malarial infection. Many children may
present with severe anemia and a blood smear negative for malaria parasites, but will respond to
antimalarial treatment [35,36]. In an Indian series of children with chronic falciparum malaria, those with
moderate to severe anemia and hepatosplenomegaly had a greater degree of hemolysis, neutropenia,
atypical lymphocytosis, and thrombocytopenia, but a lower level of parasitemia than patients with acute
malaria [16]. Reduced production, increased clearance of cells and hypersplenism may be responsible for
the neutropenia and thrombocytopenia seen in such cases. It is now recognized that low levels of
parasitemia in otherwise asymptomatic children may be associated with raised levels of hepcidin [37-39].
High hepcidin levels restrict iron absorption and also transfer of iron from bone marrow macrophages to
developing red cells during chronic disease or inflammation and in malaria [39,40], and may therefore
contribute to chronic anemia secondary to malaria infection. (See "Anemia of chronic
disease/inflammation".)
Caractersticas hematolgicas - La anemia de la malaria P. falciparum es tpicamente normoctica y

normocrmica, con una notable ausencia de reticulocitos [ 36 , 41 ]. La microcitosis y la hipocroma pueden
estar presentes debido a la muy alta frecuencia del rasgo de talasemia y / o deficiencia de hierro en
muchas de las reas endmicas, pero no en todas [ 42 ].
Fiebre de las aguas negras - La "fiebre de las aguas negras" (BWF) es una forma poco frecuente de
anemia en la malaria caracterizada por hemlisis intravascular, aparicin repentina de hemoglobina en la
orina e insuficiencia renal [ 43-45 ]. Esta presentacin puede acompaar la coagulacin intravascular
diseminada y la fragmentacin de los glbulos rojos.
BWF puede ser difcil de correlacionar con la infeccin paldica; la parasitemia puede no ser detectada
debido a la lisis sncrona de todos los eritrocitos infectados. Casos serie de BWF en frica y el Sudeste de
Asia han observado una asociacin entre que la hemlisis repentina y la infeccin por el paludismo, la
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y el uso de quinina [ 44 , 46 ]. Entre los expatriados
europeos que viven en frica, el BWF se ha asociado con el uso de los antimalricos halofantrina, quinina
y mefloquina [ 47 ]. Una asociacin causal entre el BWF y la quinina es apoyada por la virtual desaparicin
de la BWF de frica en el perodo que conduce a 2010, tras el reemplazo de la quinina con la cloroquina [
47 ].
Ms recientemente, ha habido una serie de informes de BWF despus del tratamiento con derivados de
artemisinina. Inicialmente se inform que los derivados de la artemisinina estaban asociados con
reticulocitopenia transitoria. Sin embargo, el artesunato tambin se ha asociado con anemia hemoltica de
inicio tardo que a veces requiere transfusin. Estudios prospectivos en Europa mostraron que la hemlisis
tarda se ve en el 25 al 30 por ciento de los viajeros tratados con paludismo con artesunato intravenoso y
puede ser grave en hasta el 10 por ciento de los pacientes [ 48 - 50 ]. Se han notificado casos similares de
hemlisis intravascular en nios tratados con terapias basadas en artesunato en regiones de frica como
Ghana, Gabn y el este de Uganda [ 51,52]. La informacin adicional sobre la anemia hemoltica retrasada
despus del tratamiento con artemisininas se presenta por separado. (Ver "Tratamiento de la malaria
grave", seccin sobre "Artemisininas" y "Anemia hemoltica por drogas y toxinas", seccin sobre "El
frmaco antimalrico artesunato" ).
La fisiopatologa de BWF no se entiende completamente, ya sea para BWF clsico o BWF asociado con
derivados de artemisinina. Los posibles mecanismos son el estrs oxidativo, un proceso autoinmunitario
primario o autoanticuerpos dependientes del frmaco. Las contribuciones relativas de estos procesos no
han sido estudiadas sistemticamente.
Anemia en la malaria por P. vivax - Aunque la mayora de los trabajos describen la asociacin de la
malaria de P. falciparum con la anemia, la infeccin con P vivax puede, en ocasiones, causar una
enfermedad grave, incluyendo anemia y hemlisis severa [ 53,54 ]. La malaria por P. vivax se ha asociado
claramente con la anemia durante el embarazo, junto con el bajo peso al nacer de los hijos de estas
madres infectadas [ 55 ]. De hecho, algunos estudios en la India rural sugieren que la enfermedad grave se
asocia con infeccin por P. vivax con ms frecuencia que con la infeccin por P. falciparum [ 56 ]. La
anemia se ha asociado con un mayor aclaramiento de eritrocitos, reticulocitopenia y diseritropoiese [57-59
].
CICLO DE VIDA DEL PARASITO - Para entender el mecanismo de la hemlisis en la malaria, es til
revisar brevemente el ciclo de vida del parsito de la malaria. (Ver "Patognesis de la malaria" .)
El ciclo de vida asexual comienza cuando los esporozoitos de la saliva de un mosquito Anopheles hembra
que toma una comida de sangre entran en la circulacin e invaden los hepatocitos. Despus de una o dos
semanas, se forman hasta 10.000 merozoitos. Tras la rotura del hepatocito, los merozoitos infecciosos son
liberados en la circulacin e invaden los glbulos rojos [ 60 ]. La entrada de los glbulos rojos se produce a
travs de la unin del parsito de la malaria a receptores especficos en la superficie de los eritrocitos,
incluida la glicoporina A para P. falciparum y el antgeno del grupo sanguneo Duffy para P. vivax [ 16 , 17 ,
61 , 64 ]. (Ver "Proteccin contra la malaria por anomalas en antgenos de superficie de glbulos rojos y
protenas del citoesqueleto", seccin sobre "Antgenos de superficie de glbulos rojos"y "Anticuerpos y
anticuerpos de glbulos rojos", seccin sobre 'Sistema de grupos sanguneos Duffy' .)
Una vez dentro del eritrocito, el parsito hace muchas modificaciones a la clula infectada [ 65 ], ingesta y
degrada la hemoglobina y se desarrolla a travs de las etapas de anillos, trofozoitos y esquizontes. Los
esquizontes maduros estallan para liberar merozoitos que invaden nuevos glbulos rojos.
Una pequea proporcin de merozoitos en los glbulos rojos se transforman en gametocitos machos y
hembras que son ingeridos por el mosquito despus de una comida subsiguiente de sangre. Los gametos
masculinos y femeninos se fusionan y se transforman en un oo cito que se divide asexualmente en muchos
esporozoitos que migran a la glndula salival del mosquito infectado, de donde se liberan durante la
siguiente comida de sangre.
P. falciparum tiene caractersticas nicas adicionales que ayudan a explicar su potencial distinto para
causar enfermedad grave o mortal. A medida que los parsitos de P. falciparum maduran dentro de los
glbulos rojos, inducen la formacin de "perillas" en la superficie de los eritrocitos [ 66,67 ]. Los productos
del gen VAR del parsito (Pf-EMP-1) se expresan en estas proyecciones de superficie y se unen a los
receptores de las clulas endoteliales en las vnulas post-capilares [ 68 - 70 ]. La citoadherencia y
secuestro de glbulos rojos dentro de estos pequeos vasos conduce a patologa microvascular y
obstruccin al flujo sanguneo.
Los glbulos rojos infectados tambin se adhieren a los eritrocitos no infectados y forman rosetas que
tambin pueden obstruir la microcirculacin [ 71 , 72 ]. Mltiples componentes del suero, uno de los cuales
es IgM, actan como molculas puente para la formacin de roseta [ 73 ].
PATHOGENESIS - Las causas subyacentes de la anemia malrica grave (SMA) en humanos pueden
incluir uno o ms de los siguientes mecanismos [ 74 ]:
Eliminacin extravascular y / o destruccin intravascular de glbulos rojos infectados
Aclaramiento de los glbulos rojos no infectados
Activacin del sistema monocito / macrfago (ver "Anemia hemoltica extracorpuscular no inmune:
hemlisis por fragmentacin e hiperesplenismo", seccin sobre "Esplenomegalia" )
Supresin de eritropoyesis junto con diseritropoyesis
Hemlisis de los glbulos rojos parasitados - Durante la infeccin paldica hay una prdida evidente
de eritrocitos infectados a travs de la maduracin del parsito, as como a travs del reconocimiento por
los macrfagos. La eliminacin de eritrocitos infectados en seres humanos con parasitemias de menos del
1 por ciento es poco probable que tenga un impacto significativo en el grado de anemia. Sin embargo, la
lisis de eritrocitos no infectados contribuye directamente al inicio de la anemia en individuos que sufren de
una infeccin aguda de malaria, en particular nios en los que las parasitemias son frecuentemente
mayores del 10 por ciento.
Los mecanismos que conducen a la hemlisis de los eritrocitos infectados incluyen:
Distribucin anormal de fosfolpidos de membrana, como fosfatidilserina (PS), fosfatidilcolina y

fosfatidil-etanolamina [ 75 ]. PS se limita a la mitad interna de la bicapa de membrana en eritrocitos
normales, pero se expone en la mitad exterior de las clulas infectadas junto con la maduracin del
parsito. Cuando PS se expone en la mitad exterior de la membrana bicapa, puede ser reconocido por
los macrfagos como una seal de adhesin y fagocitosis [ 76 ]. El grado en que esto ocurre in vivo en
los seres humanos es incierto, pero PS se expone en eritrocitos infectados con malaria en modelos de
roedores de la malaria [ 77 ].
Dao a la membrana de los glbulos rojos debido a la peroxidacin lipdica inducida por el heme
liberado de la digestin de la hemoglobina por el parsito [ 78 ].
Los glbulos rojos infectados pueden opsonizarse mediante anticuerpos especficos dirigidos contra
los antgenos parasitarios variantes (PfEMP-1) expresados en la superficie de los glbulos rojos.
La contribucin de cada uno de estos mecanismos indirectos de hemlisis de clulas infectadas in vivo es
incierta. Sin embargo, todos estos efectos pueden ser exagerados por la hiperactividad esplnica asociada
(por ejemplo, hiperesplenismo) que se describe a continuacin.
Durante la malaria aguda de P. falciparum , se pueden detectar glbulos rojos que contienen antgeno de
superficie de eritrocitos infectado con anillo (tambin conocido como RESA o Pf155) pero sin parsito
intracelular [ 79 ]. Esto podra representar un mecanismo in vivo, presumiblemente ocurriendo en el bazo,
para la eliminacin de parsitos intraeritrocitarios sin destruccin de glbulos rojos. Tal mecanismo podra
explicar, al menos en parte, la disparidad entre la cada del hematocrito y la disminucin del nmero de
parsitos observada en algunos pacientes hiperparasitemicos.
Hemlisis de los eritrocitos no infectados - Durante la infeccin humana de la malaria, muchos

eritrocitos no infectados se destruyen en el bazo y posiblemente en el hgado; su destruccin se ha
identificado como el principal contribuyente a la anemia paldica [ 80-82 ]. Marcadores de hemlisis
extravascular e intravascular se elevaron en pacientes con anemia malrica grave (Hb <50 g / L) en
comparacin con nios con malaria leve [ 83 ]. Tanto el modelado matemtico como las observaciones
clnicas sugieren que 10 eritrocitos no infectados se eliminan de la circulacin por cada eritrocito infectado
que se elimina [ 81]. Aunque se han realizado pocas mediciones directas de la supervivencia de glbulos
rojos en la infeccin humana de la malaria, se ha demostrado una reduccin de la vida media de los
glbulos rojos normales y una mayor depuracin de los glbulos rojos tratados con calor en pacientes con
malaria, lo que coincide con estas observaciones [ 80,84]. , 85 ].
Esta reduccin en la supervivencia de glbulos rojos persiste durante algn tiempo despus de la
eliminacin de la parasitemia del paludismo, una posible reflexin de la activacin inespecfica persistente
de la funcin reticuloendotelial. La actividad y el nmero de macrfagos se incrementan y el bazo se
agranda durante la infeccin humana de la malaria; estos factores pueden por lo tanto contribuir a la mayor
eliminacin de las clulas no infectadas [ 78 , 86 - 89 ]. (Ver "Hiperactividad esplnica y reticuloendotelial" a
continuacin).
El aclaramiento aumentado de los eritrocitos no infectados se debe a cambios extrnsecos e intrnsecos a

los glbulos rojos que mejoran su reconocimiento por los fagocitos. Estos cambios incluyen algunos o
todos de los siguientes:
Los
glbulos rojos no infectados tienen una deformabilidad reducida que conduce a una depuracin
mejorada en el bazo. El mecanismo responsable de la prdida de deformabilidad no se entiende
completamente, pero puede incluir un aumento de la oxidacin de los componentes de la membrana.
Esta reduccin en la deformabilidad de los glbulos rojos est fuertemente asociada con la mortalidad,
tanto en adultos como en nios con malaria grave [ 90,91 ]. (Ver "Mecnica de los glbulos rojos",
seccin sobre "Deformabilidad y estabilidad de la membrana" ).
La peroxidacin lipdica de las membranas de los glbulos rojos puede estar mediada como un efecto
indirecto de citocinas proinflamatorias asociadas con malaria aguda o como efecto directo de
productos parasitarios o lipoperoxidos inducidos por parsitos, que han demostrado causar prdida de
deformabilidad de glbulos rojos [ 78 , 92 - 94 ]. Los niveles del antioxidante alfa-tocoferol se reducen
en la membrana de los glbulos rojos de los nios con malaria, en consonancia con la hiptesis de que
el agotamiento de antioxidantes local puede contribuir a la prdida de eritrocitos [ 95 ].
La deposicin de inmunoglobulina y complemento en glbulos rojos no infectados puede aumentar la

captacin mediada por receptores por los macrfagos. Los primeros estudios han demostrado que una
prueba positiva de antiglobulina directa (Coombs) se asoci con la anemia paldica. Los anticuerpos
eluidos fueron especficos para los antgenos derivados de parsitos en lugar de antgenos de acogida
y es probable que surjan de complejos inmunes formados por la combinacin de antgenos de
parsitos con los anticuerpos de acogida [ 96 , 97 ]. Los estudios de los cambios superficiales en los
glbulos rojos de pacientes con anemia malrica grave han demostrado que los glbulos rojos eran
ms susceptibles a la fagocitosis. Tambin han mostrado una mayor IgG superficial y deficiencias en
CR1 y CD55 en comparacin con los controles [ 98 - 100 ].
Los productos de parsitos que pueden formar parte de los complejos de inmunoglobulina-antgeno
depositados sobre los RBC no infectados incluyen la protena de superficie del anillo de P. falciparum 2
(RSP-2) [ 101,102 ]. El RSP-2 se deposita en glbulos rojos no infectados y la opsonizacin de estos
glbulos rojos no infectados portadores de RSP-2 proporciona un mecanismo para eliminar los
glbulos rojos no infectados.
Se encuentran altos niveles de anticuerpos anti-RSP-2 que facilitan la fagocitosis mediada por
complemento de clulas que expresan RSP-2 en sueros de adultos inmunes y nios con SMA [ 103 ]. Este
antgeno tambin est presente en la superficie de los eritroblastos en la mdula sea de pacientes
infectados por P. falciparum , lo que sugiere que el aclaramiento o dao a las clulas eritroides circulantes o
en desarrollo por RSP-2 y anti-RSP-2 podra contribuir al desarrollo de SMA.
autoanticuerpos Cross-reaccionar IgM e IgG dirigidos contra los glbulos rojos se han descrito [
104105 ].
Una reduccin progresiva de la carga neta neta de la superficie celular y una resistencia reducida a la
lisis inducida por linoleico ocurre antes de la aparicin de parsitos en la sangre [ 106 ]. La reduccin
de carga negativa (potencial zeta) promueve la agregacin de glbulos rojos, aumentando las
posibilidades de eliminacin esplnica.
Los eritrocitos no infectados de pacientes con malaria aguda de P. falciparum presentan alteraciones
ultraestructurales [ 107 ].
La hemlisis tambin puede resultar de los medicamentos administrados para tratar la malaria. Estos
incluyen primaquina causando estrs oxidativo en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato, as
como la quinina que puede contribuir a la hemlisis por mecanismos que todava no definidos. (Ver
"Diagnstico y manejo de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa", seccin sobre 'Anemia
hemoltica aguda' .)
La relacin y la contribucin relativa de estos factores a la remocin mejorada de glbulos rojos no

infectados in vivo no se ha establecido.
Hiperactividad esplnica y reticuloendotelial - Estudios ultraestructurales del bazo en la malaria de P.

falciparum revelan un gran nmero de glbulos rojos parasitados y no parasitados en el citosol de
macrfagos, clulas litorales y reticulares, congestin y eritrocitos parasitados en los sinusoides esplnicos
y cordones esplnicos que contienen rosetas de eritrocitos que rodean las clulas presentadoras de
antgenos [ 108 ]. Estos hallazgos sugieren tanto las interacciones inmunolgicas y no inmunolgicas entre
el bazo y los glbulos rojos en pacientes con malaria [ 109 ].
Una serie de cambios en las clulas rojas infectadas pueden desempear un papel en el aumento de la
filtracin esplnica de los glbulos rojos [ 110 ]. Sin embargo, como se mencion anteriormente, tambin
hay un mayor aclaramiento de las clulas no infectadas que persiste durante algn perodo despus de la
eliminacin de la parasitemia de la malaria, lo que sugiere que puede haber un aumento primario en la
filtracin esplnica [ 85 ].
Esta hiptesis se evalu en un estudio de la liquidacin de tratamiento trmico 51 clulas rojas autlogas
marcadas con Cr en pacientes con aguda P. falciparum malaria [ 80]. En los pacientes con esplenomegalia
(8,4 frente a 63 minutos en los controles) se acort notablemente el tiempo medio de liberacin de los
glbulos rojos tratados con calor infundido, pero fue normal en los pacientes sin esplenomegalia que
tuvieron un grado menor de anemia. Despus del tratamiento, las medias desviaciones de los glbulos
rojos tratados con calor infundido en los pacientes sin esplenomegalia se aceleraron a niveles comparables
a los de esplenomegalia. A las seis semanas despus de la infeccin, se recuperaron las tasas normales
de depuracin en la mayora de los pacientes. Las implicaciones clnicas de este fenmeno son inciertas,
ya que los glbulos rojos calentados pueden tener propiedades diferentes de los eritrocitos nativos
parasitados.
Factores genticos del husped - Existe una enorme variabilidad entre los individuos en su respuesta al
paludismo que puede reflejar factores genticos del husped. A modo de ejemplo, entre los grupos tnicos
de frica Occidental, se encuentran tasas de infeccin similares, morbilidad y respuestas de anticuerpos
entre los Mossi y Rimaibe en el noreste de Ouagadougou en Burkina Faso [ 111 ]. Por el contrario, los
Fulani, que viven juntos y estn expuestos a la misma transmisin hiperendmica de P. falciparum , tienen
menos parasitemia, menos morbilidad y una mayor respuesta de anticuerpos. El mejor resultado en los
Fulani no poda explicarse por las diferencias en el uso de medidas de proteccin contra la malaria,
factores socioculturales o ambientales o factores genticos que se sabe estn asociados con la resistencia
a la malaria.
La variacin gentica que afecta a la hemoglobina (p. Ej., Mutacin de la hemoglobina de la hoz) o diversas
protenas del citoesqueleto / membrana de los glbulos rojos afectan el riesgo de malaria y la gravedad de
la enfermedad, tal como se presentan por separado. (Ver "Proteccin contra la malaria por anomalas en
antgenos de superficie de glbulos rojos y protenas del citoesqueleto" y "Proteccin contra la malaria en
las hemoglobinopatas" y "Enfermedad de clulas falciformes en el frica subsahariana", seccin sobre
"Malaria" ).
Muchos otros rasgos genticos se han asociado con la proteccin contra la malaria. Sin embargo, ninguna
de estas asociaciones ha sido sistemticamente reportada como especfica para la proteccin con un
sndrome de malaria en oposicin a otras. Por ejemplo, en un estudio caso-control de la malaria en nios
de frica occidental [ 112,113 ], un haplotipo HLA de clase II (DRB1 * 1302-DQB1 * 0501), comn en frica
Occidental pero mucho menos frecuente en otras poblaciones, de SMA debido a P. falciparum . Esto no se
ha confirmado en otras regiones y no se ha determinado el mecanismo de proteccin.
Diversos polimorfismos de la regin promotora del gen del factor de necrosis tumoral alfa (alelo TNF2)
pueden atenuar o aumentar los riesgos de desarrollar complicaciones de la malaria, como la malaria
cerebral y la anemia [ 114-116 ]. En un estudio de nios que viven en un ambiente endmico del paludismo,
un polimorfismo especfico del gen del nucletido del gen del factor de necrosis tumoral se asoci con un
riesgo aumentado de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro al final de la temporada de
malaria [ 117 ].
Supresin de la mdula sea - La respuesta normal a la anemia hemoltica es la estimulacin de la

eritropoyesis debido a una mayor secrecin de eritropoyetina. (Ver "Diagnstico de la anemia hemoltica en
el adulto" .)
Sin embargo, este mecanismo compensatorio parece ser defectuoso en pacientes con malaria, ya que se
ha demostrado que la produccin reducida de eritrocitos desempea un papel crucial en la gnesis de la
anemia paldica. Uno o ms de los siguientes factores parecen ser responsables: una disminucin primaria
en los progenitores eritroides, diseritropoyesis, concentraciones de eritropoyetina sricas inadecuadamente
bajas y / o reduccin de la incorporacin de hierro en los eritrocitos secundarios a altos niveles de
hepcidina. stos se discuten ms adelante.
Anomalas de los progenitores eritroides - Los pacientes con malaria grave por falciparum pueden
tener un nmero reducido de unidades eritroides de formacin de rfagas (BFU-E) y unidades formadoras
de colonias (UFC-E). La reduccin del nmero de progenitores eritroides parece ser debida, al menos en
parte, a factores circulantes capaces de inhibir la eritropoyesis. Esto se ilustr en un estudio en el que el
suero obtenido durante la parasitemia en casos complicados suprimi BFU-E y CFU-E en cultivos de
mdula sea obtenidos tanto durante como despus de la parasitemia [ 118 ]. (Ver "Regulacin de la
eritropoyesis" ).
Supresin eritropoytica y diseritropoyesis - Las primeras observaciones de la reduccin de la

eritropoyesis en la malaria humana aguda se hicieron hace ms de 60 aos, cuando se observ
reticulocitopenia en P. vivax y P. falciparum infeccin, seguida de Reticulocitosis despus de la eliminacin
del parsito haba tenido lugar [ 119 ]. Posteriormente, se demostr que la reticulocitopenia en los
pacientes tailandeses con paludismo se acompaaba de la supresin de la eritropoyesis [ 120 ] y se
caracterizaba por un defecto en la maduracin eritroide junto con el aumento de la erythrophagocytosis [ 14
].
Los aspirados de mdula sea tomados de nios gambianos con anemia aguda revelaron un aumento de
la celularidad pero no hubo diferencias significativas en el nmero total de eritroblastos en comparacin
con los pacientes no infectados. Los nios que presentaron anemia crnica (parasitemia <1 por ciento)
tenan grados ms altos de hiperplasia eritroidea y diseritropoiese que los nios con malaria aguda [
121,122 ].
La presencia de vacuolizacin citoplsmica, punteado, fragmentacin, puentes intercitoplsmicos,

fragmentacin nuclear y multinuclearidad demostr la existencia de diseritropoiesis o produccin anormal
morfolgica y / o funcionalmente anormal de glbulos rojos. Esto coincidi con la reduccin de la
reticulocitosis, lo que indica la interrupcin funcional de la produccin de glbulos rojos de mdula sea [
121 , 122 ]. Tambin se han observado signos de diseritropoyesis en pacientes infectados con P. vivax [ 57
].
En un pequeo estudio de seis nios con enfermedad crnica, se observ una mayor proporcin de
eritroblastos policromticos en la fase de divisin G2 [ 123 ]. Despus del tratamiento de la malaria, el
recuento de reticulocitos aument en estos pacientes, lo que seal a P. falciparum como la causa de la
diseritropoiese y la eritropoyesis ineficaz.
Hemozoin y supresin de la eritropoyesis - Hemozoin (pigmento de la malaria, beta hematina), un

subproducto del parsito debido a la digestin incompleta de la hemoglobina [ 124 ], puede tener un papel
en el deterioro del desarrollo eritroide a travs de sus efectos directos sobre la funcin de los monocitos
humanos y erythroid precursores [ 125-128 ] y esto es independiente de la produccin de eritrocitos
afectados causados por citocinas inflamatorias [ 129 ].
La hemozina reduce la actividad de explosin oxidativa de los macrfagos humanos, impide la regulacin
de los marcadores de activacin [ 130 , 131 ] y estimula la secrecin de endoperoxidos biolgicamente
activos a partir de monocitos, tales como 15 (S) -hidroxieicosatetraenoico (HETE) e hidroxi-nonenal (HNE) [
132,133 ]. Por lo tanto, hemozoin puede afectar el crecimiento eritroide a travs de la oxidacin de los
lpidos de membrana [ 126 ] u otro dao celular que conduce a la detencin del ciclo celular y / o apoptosis
[ 128 , 130 , 134 ]. Estos endoperoxidos pueden afectar el crecimiento eritroide a travs de la oxidacin de
los lpidos de la membrana [ 126 ]. (Ver "Evaluacin del frotis de sangre perifrica", seccin "Inclusiones
pigmentadas" ).
La ingestin de hemozoin por los macrfagos puede reducir la expresin de prostaglandina-E2 (PGE
(2)); los niveles reducidos de PGE (2) se asociaron con anemia y reticulocitopenia en nios con
malaria [ 135 ].
En un estudio clnico, los macrfagos que contienen hemozoin y la hemozona plasmtica se asociaron
con anemia y supresin de reticulocitos [ 127 ]. Las secciones de mdula sea de nios que murieron
con malaria severa han mostrado una asociacin significativa entre la cantidad de hemozoin localizada
en precursores eritroides y macrfagos y la proporcin de clulas eritroides anormales. Se demostr
que este efecto era independiente del factor de necrosis tumoral (TNF) -alpha.
La presencia de monocitos que contienen pigmento se ha demostrado que se asocia con un riesgo
significativamente mayor para el desarrollo de la malaria severa anemia (es decir, hemoglobina <60 g /
L) en nios en edad preescolar de Kenia infectados con P. falciparum (OR 4,37; IC del 95%: 2,39-7,97)
[ 136 ].
Supresin de la eritropoyesis por citoquinas - Durante la fase aguda de la malaria hay una fuerte
respuesta inflamatoria, lo que resulta en aumentos de TNF-alfa e interfern (IFN) -gamma [ 137 ]. TNF-alfa
inhibe todas las etapas de la eritropoyesis [ 138 ], mientras que IFN-gamma, junto con TNF-alfa, inhibe el
crecimiento eritroide y diferenciacin por hasta la regulacin de la expresin de TRAIL, TWEAK y CD95L
en eritroblastos en desarrollo [ 139 ].
Si bien la enfermedad grave en los nios se asocia con niveles elevados de citoquinas pro- y
antiinflamatorias, la gravedad de la anemia parece depender de los niveles de TNF-alfa en relacin con su
regulador, IL-10. La IL-10, una potente citoquina anti-inflamatoria, puede proteger contra la supresin de la
mdula sea y la actividad eritrofagoctica inducida por TNF-alfa y / o mitigar otros estmulos pro-
inflamatorios. Varios estudios clnicos han demostrado que una baja proporcin de plasma IL-10 a TNF-alfa
se asocia con SMA en nios pequeos [ 140 , 141 ]. Adems, una serie de polimorfismos en el TNF-alfa
promotor humano muestran mayor asociacin con la anemia que con la malaria cerebral [ 115 ].
Muchas otras citoquinas pro-inflamatorias tales como IL-12, IL-18 y el factor inhibidor de la migracin (MIF)
tambin se han implicado en la patognesis de la anemia paldica. En humanos, la secrecin de IL-12 e IL-
18 a partir de macrfagos induce la produccin de IFN-alfa a partir de clulas asesinas naturales (NK), B y
T [ 142 ], mientras que el MIF es producido por clulas T activadas y macrfagos e inhibe el anti -
inflamatoria de los glucocorticoides. Los datos sobre los niveles sricos de MIF en pacientes con malaria
son consistentes con su papel como un supresor hematopoytico en ratones en que las concentraciones
de MIF disminuyen en aquellos con anemia moderada 143 y son elevadas en aquellos con anemia ms
grave 144 .
La asociacin de la IL-12 con malaria por falciparum grave es menos clara. Mientras que algunos estudios
observan aumentos moderados de IL-12 e IL-18 en pacientes con anemia grave [ 142,143 ], otros informan
disminuciones en IL-12 en pacientes con anemia severa (Hb <75 g / L) comparados con controles no
complicados (Hb> 100 g / L), o no hay aumentos significativos en los pacientes con enfermedad grave en
comparacin con la malaria no complicada [ 144 , 145 ].
El anclaje de glicophosfatidilinositol (GPI) para las protenas de los merozoitos, MSP-1, MSP-2 y MSP-4 [
146 ], el producto del parsito que se encuentra en el plasma durante las infecciones de malaria, puede
estar implicado en los efectos de las citoquinas pro-inflamatorias sobre SMA. GPIs pueden inducir la
liberacin de TNF-alfa de los macrfagos humanos [ 147 ], lo que podra contribuir a la patologa de SMA.
La respuesta pro-inflamatoria de monocitos humanos es a travs de la interaccin de GPI con TLR2 y
TLR4 [ 148 ]. En los sueros de adultos de regiones endmicas de Kenya, pero a niveles reducidos en los
nios que, en general, tienen una enfermedad y una anemia ms severas, se encuentran anticuerpos
contra los GPIs [ 149 ].
El hemozoin del producto de la degradacin del heme tambin puede estar ms ntimamente ligado a una
respuesta inmune innata, y por lo tanto la liberacin de citoquinas pro-inflamatorias, de lo que se pensaba
anteriormente. En los seres humanos, algunos estudios han demostrado que el pigmento hemozoin
sinttico induce la expresin de TNF-alfa, que se ha relacionado con la capacidad de hemozoin para
inducir la metaloproteinasa MMP-9 [ 150 - 152 ]. Los datos de los modelos murinos de la malaria han
sugerido que la hemozoin estimula una respuesta innata pro-inflamatoria [ 153 ] a travs de una MyD88
dependientes TLR9 va [ 154 ]. Ahora parece que la estimulacin de TLR9 puede ser a travs de ADN
asociado con hemozoin.
Metabolismo del hierro alterado - La utilizacin deficiente y el reciclado del hierro pueden contribuir a la
gravedad de la enfermedad en los nios que presentan SMA, que comparte muchas similitudes con la
anemia de inflamacin (crnica) [ 120 ]. La hormona peptdica hepcidina ha sido implicada en la mediacin
de la anemia de la inflamacin crnica reduciendo la disponibilidad de reservas de hierro para la
eritropoyesis. (Ver "Anemia de enfermedad crnica / inflamacin", seccin sobre 'Hepcidin' .)
Hepcidin is regulated by pro-inflammatory mediators such as tumor necrosis factor and IL-6 which are
elevated in both murine infections and in patients presenting with severe falciparum malaria, although other
parasite-derived and host factors may be involved in stimulating hepcidin production [37-39,145,155-157].
Hepcidin levels fall in the most severely ill children as hypoxia inhibits hepcidin production [158]. High
hepcidin levels stimulated by blood stage malaria infection are associated with inhibition of liver stage
malaria infection in mice [159] and reduced incorporation of iron into red cells in humans [39,40]. La
evidencia de la malaria murina sugiere que el bajo contenido srico de hierro causado por la elevacin de
la hepcidina reduce el crecimiento del parsito y la progresin a enfermedad grave [ 160 ]. Estos resultados
experimentales y clnicos son consistentes con un papel para el hierro como un factor de crecimiento para
los parsitos de la malaria y un papel para la hepcidina aumentada y la reduccin en el hierro disponible
como respuesta innata protectora a la infeccin de la malaria.
Deficiencia de hierro concomitante - Ha habido un inters considerable en la relacin entre la

deficiencia de hierro y la malaria y la cuestin de si se debe tratar la deficiencia de hierro si coexiste con la
malaria. Esta es una cuestin importante por las siguientes razones [ 161 ]:
La deficiencia de hierro est extendida en las zonas endmicas de malaria y es particularmente comn
entre los nios menores de 5 aos, que son los ms vulnerables a la malaria. Un ensayo en Tanzania
demostr exceso de morbilidad y mortalidad entre nios menores de cinco aos que recibieron
suplementos de hierro [ 21 ].
El hierro srico bajo puede reducir el crecimiento del parsito de la malaria y / o reducir la progresin a
una enfermedad grave. En un estudio que incluy a 727 nios de Malawi, la deficiencia basal de hierro
se correlacion con una incidencia significativamente menor de parasitemia (HR 0,55; IC del 95%:
0,41-0,74) y malaria clnica (HR 0,49; IC del 95%: 0,33-0,73) [ 162 ].
Los complejos vnculos entre el metabolismo del hierro, la deficiencia de hierro y la infeccin por el
paludismo y la falta de un punto de atencin simple, eficaz y barato prueba para identificar aquellos que se
beneficiaran de suplementos de hierro han excluido a nivel comunitario suplementos de hierro [ 163,164 ].
Determinar la necesidad de suplementos de hierro depende de las circunstancias clnicas individuales:
Cuando no se trata - El hierro oral administrado durante la infeccin paldica activa no se absorbe
eficientemente porque la hepcidina, que reduce la absorcin de hierro del tracto gastrointestinal, est
presente en niveles altos durante la infeccin de la malaria. Adems, el hierro administrado puede
causar inflamacin gastrointestinal, causar estrs oxidativo y dao tisular, y actuar como factor de
crecimiento de parsitos, bacterias y virus.
Cundo tratar - El hierro oral administrado despus de la eliminacin de parasitemia se absorbe

eficientemente porque los niveles de hepcidina son bajos despus de la eliminacin de la infeccin y al
final de la temporada de malaria. La suplementacin con hierro es adecuada en ausencia de otra
infeccin y si las reservas de hierro son bajas, como lo demuestra el bajo nivel de ferritina srica. Los
niveles sricos de hepcidina pueden ser un indicador til para determinar si se necesita
suplementacin con hierro, as como cuando el hierro puede ser absorbido eficientemente, aunque
esta prueba sigue siendo una herramienta de investigacin en la actualidad [ 165 ].
Eritropoyetina - Una cada en los niveles de hemoglobina circulante y la subsiguiente hipoxia tisular
debera normalmente estimular niveles elevados de eritropoyetina (Epo). Sin embargo, la evidencia clnica
de niveles adecuadamente elevados de Epo en SMA es algo contradictorio. Estudios realizados en adultos
de Tailandia y Sudn han sugerido que las concentraciones de Epo, aunque aumentadas, eran
inadecuadamente bajas para el grado de anemia [ 166,167 ]. Sin embargo, varios estudios de la malaria en
nios africanos que sufren de SMA han mostrado apropiadamente elevadas concentraciones de Epo [
42,168-170 ]. De hecho, los niveles de Epo en SMA son ms de tres veces mayores en comparacin con
los nios anmicos sin malaria [ 127 ].
La evidencia experimental en la malaria murina sugiere que la Epo exgena puede downregulate
respuestas inflamatorias inducidas por clulas T y clulas mieloides, la reduccin de la activacin endotelial
y la mejora de la integridad de la barrera hematoenceflica [ 171 , 172 ].
Aunque la sntesis de Epo ineficaz o inadecuada puede contribuir a SMA en algunos contextos, en los
nios africanos con malaria la sntesis de Epo se eleva ms de lo esperado. Es ms probable que una
respuesta reducida a la Epo, como se ve en la anemia de la inflamacin crnica, y no un nivel
inapropiadamente bajo de Epo, sea la contribucin ms significativa a la patologa. (Ver "Anemia de
enfermedad crnica / inflamacin", seccin sobre "Patogenia" ).
Deficiencias de folato y vitamina B12 - Aunque las deficiencias dietticas estn muy extendidas en las
regiones endmicas de la malaria, no se cree que la influencia de la reduccin de los niveles de folato
contribuya de manera importante a la diseritropoiese observada durante la SMA [ 122 ]. El hallazgo de
niveles bajos de vitamina B12 en la malaria sugiere que la deficiencia subclnica de B12 puede
desempear una contribucin hasta ahora no reconocida a la anemia severa o puede reflejar el
metabolismo alterado de la vitamina B12 o el transporte durante la infeccin [ 18 ].
EFECTO EN EL EMBARAZO - La malaria por Falciparum en el embarazo es ms probable que sea

grave y complicada ya que la placenta contiene altos niveles de parsitos. El diagnstico de la malaria
puede ser difcil si los parsitos se concentran en la placenta y escasa en la sangre.
Las mujeres embarazadas pueden experimentar una variedad de consecuencias adversas de la infeccin
por malaria. Estos incluyen la anemia materna, la acumulacin placentaria de parsitos a travs del apego
al condroitn sulfato A en el espacio interventural placentario [ 173 ], el bajo peso al nacer a partir de la
prematuridad y el retraso del crecimiento intrauterino, la exposicin al parsito fetal y la infeccin congnita
y el aumento de la mortalidad infantil. Se ha estimado que 75.000 a 200.000 muertes infantiles se asocian
con la infeccin por malaria en el embarazo cada ao [ 174 ].
Los casos importados de malaria durante el embarazo pueden presentar anemia grave y las series de
casos algo heterogneas sugieren que estas infecciones frecuentemente llevan al aborto espontneo [ 175
].
En un estudio, los altos niveles de anticuerpos IgG maternos contra un antgeno de superficie variante
(VSA) expresaron en asociada al embarazo P. falciparum malaria (PAM) infectados por clulas rojas
protegidas contra bajo peso al nacer y anemia materna [ 176 ]. Esta observacin sugiere un rea de
investigacin para estrategias teraputicas futuras (por ejemplo, vacunacin basada en VSA-PAM).
TRATAMIENTO - El enfoque de la suplementacin con hierro se discute anteriormente. (Ver "Deficiencia

de hierro concomitante" arriba).
El tratamiento de la anemia en la malaria se discute por separado. (Ver "Tratamiento de la malaria grave",
seccin "Anemia y coagulopata" ).
Hay dos situaciones en las que la anemia puede ser una complicacin de la terapia. En primer lugar, existe
el riesgo bien reconocido de que la primaquina utilizada para tratar la fase de hgado latente de la malaria
vivax en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) puede causar cadas
significativas y transitorias en la hemoglobina que ocasionalmente pueden requerir transfusin [ 177 ] . En
segundo lugar, el artesunato intravenoso y posiblemente los derivados orales de la artemisinina pueden
causar anemia hemoltica de inicio tardo que a veces requiere transfusin. Estudios prospectivos han
sugerido que la hemlisis tarda se observa en el 25 al 30 por ciento de los viajeros tratados por malaria,
aunque es leve en el 85 por ciento de los casos [ 48 ].
RESUMEN
La
anemia malrica es capaz de causar morbilidad y mortalidad severas, especialmente en nios y
mujeres embarazadas. (Ver "Visin general" arriba y "Efecto sobre el embarazo" arriba).
anemia, trombocitopenia, esplenomegalia (ocasionalmente masiva con o sin ruptura), hepatomegalia e

ictericia. La anemia es generalmente normoctica y normocrmica, con una sorprendente ausencia de
reticulocitos. La microcitosis y la hipocroma pueden estar presentes debido a la muy alta frecuencia
del rasgo de talasemia y / o deficiencia de hierro. Los glbulos rojos infectados pueden verse en el
frotis de sangre perifrica ( figura 1 ). (Ver "Caractersticas de la anemia paldica" arriba).
La
anemia paldica es multifactorial e incluye la destruccin directa de glbulos rojos parasitados y no
parasitados, el secuestro esplnico y heptico y la destruccin de glbulos rojos, la supresin de la
mdula sea y la diseritropoyesis. Los factores del husped, tanto genticos como adquiridos, tambin
pueden jugar un papel. (Vase "Patognesis" arriba y "Supresin de la mdula sea" arriba).
El
tratamiento de la anemia en el contexto de la malaria se discute por separado. En general, la
deficiencia de hierro concomitante se trata despus de la resolucin de la parasitemia. (Ver
"Tratamiento de la malaria severa", seccin sobre "Anemia y coagulopata" y "Deficiencia de hierro
concomitante" arriba).
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10/10/2017 Anemia in malaria - UpToDate

Autor: David J Roberts, MA, MB, D Phil

Las reseas de temas independientes discuten lo siguiente:

Diagnstico de la malaria - (Ver "Diagnstico de la malaria" y "Manifestaciones clnicas de la malaria

Tratamiento de la malaria - (Ver "Tratamiento de la malaria por falciparum sin complicaciones en

Patognesis de la malaria - (Ver "Patognesis de la malaria" .)

P. knowlesi se describi originalmente como una infeccin paldica de monos macacos.

Concentracin de hemoglobina <50 g / L o hematocrito <15 por ciento

Infeccin malaria (odds ratio [OR] 2,3; IC del 95%: 1,6-3,3)

Deficiencia de G6PD (OR 2,4; IC del 95%: 1,3-4,4)

CARACTERSTICAS DE LA ANEMIA MALARIAL - El espectro de la presentacin clnica y la gravedad

Ha habido evidencia de un aumento de la incidencia de anemia despus del desafo de la malaria en

Caractersticas hematolgicas - La anemia de la malaria P. falciparum es tpicamente normoctica y

Eliminacin extravascular y / o destruccin intravascular de glbulos rojos infectados

Aclaramiento de los glbulos rojos no infectados

Supresin de eritropoyesis junto con diseritropoyesis

Los mecanismos que conducen a la hemlisis de los eritrocitos infectados incluyen:

Distribucin anormal de fosfolpidos de membrana, como fosfatidilserina (PS), fosfatidilcolina y

Hemlisis de los eritrocitos no infectados - Durante la infeccin humana de la malaria, muchos

El aclaramiento aumentado de los eritrocitos no infectados se debe a cambios extrnsecos e intrnsecos a

La deposicin de inmunoglobulina y complemento en glbulos rojos no infectados puede aumentar la

La relacin y la contribucin relativa de estos factores a la remocin mejorada de glbulos rojos no

Hiperactividad esplnica y reticuloendotelial - Estudios ultraestructurales del bazo en la malaria de P.

Supresin de la mdula sea - La respuesta normal a la anemia hemoltica es la estimulacin de la

Supresin eritropoytica y diseritropoyesis - Las primeras observaciones de la reduccin de la

La presencia de vacuolizacin citoplsmica, punteado, fragmentacin, puentes intercitoplsmicos,

Hemozoin y supresin de la eritropoyesis - Hemozoin (pigmento de la malaria, beta hematina), un

Deficiencia de hierro concomitante - Ha habido un inters considerable en la relacin entre la

Cundo tratar - El hierro oral administrado despus de la eliminacin de parasitemia se absorbe

EFECTO EN EL EMBARAZO - La malaria por Falciparum en el embarazo es ms probable que sea

TRATAMIENTO - El enfoque de la suplementacin con hierro se discute anteriormente. (Ver "Deficiencia

anemia, trombocitopenia, esplenomegalia (ocasionalmente masiva con o sin ruptura), hepatomegalia e

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105. Lustig HJ, Nussenzweig V, Nussenzweig RS. Erythrocyte membrane-associated immunoglobulins

Tema 7112 Versin 21.0

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