NEUROLOGIA 1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
"POR MI RAZA HABLARA EL ESPIRITU"

MANUAL DE TCNICAS PARA EL INTERROGATORIO Y

EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA NERVIOSO
Herfilo mdico griego (siglo lll a.C.) reconoci que el cerebro es el sitio de la inteligencia (en lugar
del corazn, como crea Aristteles) distingui entre los nervios motores y los sensoriales, describi
las meninges y dej su nombre en la presa de Herfilo, separ al cerebro del cerebelo, identific el
cuarto ventrculo y bautiz al calamus scriptorius porque le record a la pluma con que escriban
los griegos de entonces.

Estimado lector quiero compartir contigo este material didctico que ha servido como
introduccin para el estudio de la neurologa en la carrera de medicina de la Facultad de Estudios
Superiores Zaragoza de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, tiene como fundamento
bibliogrfico a las mejores obras nacionales e internacionales como las propeduticas semiolgicas
de Surs Batillo, Henry M. Seidel, Adel K.Afif, Langman de embriologa,etc., y en especial las obras
del Maestro Jos Nava Segura.

La neurologa es una disciplina rida, deca el maestro Jos Nava, en inicio requiere de
repaso constante para familiarizarse con la neuroanatoma y posteriormente el seguimiento de casos
clnicos para comprender la compleja sintomatologa, finalmente el manejo de cada uno de los casos.

Existen deficiencias en el conocimiento bsico de la neurologa de tal manera que hemos

visto la dificultad para el diagnstico de Parlisis cerebral Infantil, Epilepsia, Encefalitis, etc., con el
consiguiente derroche y mal gasto en estudios de gabinete principalmente de tomografas Axiales
Computarizadas.

Desde mi punto de vista opino que el conocimiento cientfico es un patrimonio universal, todos
los autores de obras hacen referencias de los grandes investigadores del pasado y sin embargo,
acuden a instituciones corruptas para obtener Derechos reservados derechos que son un tropiezo
para estudiantes de escasos recursos. Este material didctico lo pongo a tu disposicin para que lo
mejores y publiques tus experiencias, para que hable nuestro espritu para todas las razas de nuestro
planeta.

ndice Pginas
01 Resumen embriolgico del sistema nervioso. 01
02 La corteza cerebral. 04
03 Tlamo ptico. 07
04 Cuerpo estriado. 07
05 Mesencfalo. 08
06 Rombencfalo. 08
07 Cerebelo 09
08 La mdula espinal. 13
09 Configuracion interna de la medula espinal 15
10 Ncleos del asta posterior. 16
11 Lminas de Rexed. 17
12 Astas anteriores. 19
13 Ncleos del asta anterior. 21
14 Astas laterales. 23
15 Sensibilidad vital o exteroceptiva. 24
16 Sensibilidad propioceptiva 24
17 Fascculos ascendentes de la mdula espinal 27
18 Fascculos espinotalmicos 28
19 Exploracin fsica y manifestaciones clnicas de la va espino-tlamo- 32
cortical
20 Sensibilidad al fro o criestesias 34
21 Sensibilidad al calor o termoestesias. 35
22 Sensibilidad al dolor o algesia. 35
23 Fascculos espino bulbares. 36
24 Barestesias, palestesias, estereognosias, barognosias, batiestesias. 39
25 Fascculos espino cerebelosos. 42
26 Manifestaciones clnicas y exploracin de la va espino-cerebelosa 44
27 Fascculo espino olivar. 45
28 Fascculo espino vestibular. 46
29 Fascculo espino tectal. 46
30 Fascculo espino cortical. 46
31 Fascculos descendentes de la mdula espinal. 48
32 Fascculo crtico-espinal o va piramidal 48
33 Estudio de los trastornos de los movimientos voluntarios. 52
34 Va sinergista. 54
35 Exploracin fsica de la motilidad cintica, va piramidal y sinergista. 56
36 Exploracin fsica de la motilidad cintica no voluntaria de tipo refleja 61
37 Exploracin de los movimientos reflejos del plexo Sacro. 61

ll
 ndice
38 Exploracin de los movimientos reflejos del plexo Lumbar. 62
39 Exploracin de los movimientos reflejos del plexo Torcico y cervical. 63
40 Principales alteraciones de las vas piramidal y sinergista. 64
41 Va estrio-espinal. 66
42 Fascculo hipotlamo-espinal. 67
43 La va tecto-espinal. 67
44 La va retculo-espinal. 68
45 La va vestbulo-espinal. 69
46 La va olivo-espinal. 69
47 Historia clnica neurolgica. 70
48 Filiacin. 70
49 Antecedentes hereditarios y familiares. 74
50 Antecedentes personales no patolgicos. 75
51 Antecedentes personales patolgicos. 76
52 Exploracin fsica. 78
53 Inspeccin general. 78
54 Somatometra. 82
55 Signos vitales. 82
56 Las funciones cerebrales superiores. 84
57 Bibliografa.

Revisin Mayo del 2015

SEMIOLOGIA Y EXPLORACIN FSICA DEL

SISTEMA NERVIOSO

Resumen embriolgico del sistema nervioso

Durante el coito el varn eyacula en la vagina de la mujer alrededor de 200 millones

de espermatozoides que inmediatamente se dirigen hacia las trompas de Falopio,
pasando por la vagina, cuello uterino, tero hasta llegar a las trompas de Falopio.

La unin del espermatozoide con el ovocito da origen al cigoto o huevo que

contendr 23 cromosomas que provienen del padre y otros 23 cromosomas de la
madre, conteniendo un total de 46 cromosomas.
Al desplazarse desde las trompas de Falopio hasta el tero o matriz, el cigoto
comienza a dividirse activamente y durante el trayecto las divisiones celulares
forman un grupo de clulas en forma de zarzamora, de donde recibe el nombre de
mrula, esta estructura de aspecto redondo secreta lquido seroso que da origen a
una cavidad contenida por un cerco de clulas y tejido conectivo derivado de la
mrula, esta nueva estructura en forma de saco ahora recibe el nombre de
blastocito.

El blastocito llega al tero entre 6 a 7 das despus de la fecundacin para adherirse

a l en una capa de clulas internas de la pared uterina, llamada endometrio, del
cual va a recibir los elementos de nutricin celular, por lo que el blastocito ahora
recibe el nombre de Trofoblasto. El trofoblasto comienza rpidamente a proliferar
formando dos capas: El citotrofoblasto hacia adentro, a la cavidad uterina y el
sincitiotrofoblasto hacia la pared uterina.

Hacia el octavo da de la fecundacin, el trofoblasto (sincitiotrofoblasto) se adhiere

firmemente al endometrio y rodea al blastocito que ahora recibe el nombre de
Embrioblasto que se divide en dos capas (Embrioblasto bilaminar), una externa
hacia la pared endometrial por lo que recibe el nombre de ectodermo, la otra capa
hacia la cavidad uterina, recibiendo el nombre de endodermo. Mientras tanto, el
sincicitrofoblasto da origen a clulas que forman una membrana que rodea al
embrioblasto, el amnios, que contiene lquido seroso llamado amnitico,
conformndose de esta manera la cavidad amnitica.

Del endodermo embrionario surgen clulas que forman una membrana, la

membrana exocelmica, que finalmente se convertir en el saco vitelino primario

El sistema nervioso se origina del ectodermo embrionario, la placa neural o

engrosamiento dorsal ectodrmico, aparece hacia la tercera semana de gestacin,
esta placa neural se invagina en su porcin central mientras que en sus bordes
laterales presenta evaginaciones que se asemejan a crestas transformando el
aspecto de la placa, ahora en surco o canal neural desde la regin ceflica hasta
la porcin caudal del embrin.
Las crestas neurales se incurvan dejando una concavidad interna y se acercan entre s para formar
un tubo neural que se empieza a obliterar desde la parte media del embrin hacia los extremos oral
y caudal. Sin embargo el crecimiento de las crestas es mayor en relacin al dimetro del tubo neural
recin formado quedando parte de las crestas lateralmente y detrs del tubo neural.

El cierre del surco o canal neural no es total quedando abiertos los extremos que reciben el
nombre de neuroporo anterior o ceflico que en estadios posteriores quedar cerrado por la lmina
supraptica y el neuroporo posterior o caudal que cerrar dando origen al filum terminalis.
 3

La mayor parte del sistema nervioso deriva del tubo neural y de las crestas neurales llamadas
tambin crestas ganglionares, otras porciones derivan de las placodas ectodrmicas.

El encfalo o masa enceflica se origina desde el neuroporo anterior del embrin hasta el
cuarto par de somitas. Despus del cierre del neuroporo anterior o rostral, se forman tres vesculas
cerebrales primarias: El Prosencfalo o vescula cerebral anterior, el Mesencfalo o vescula
cerebral media y el Rombencfalo o vescula cerebral posterior. El resto del tubo neural desde el
cuarto par de somitas, hasta el neuroporo posterior que se oblitera, da origen a la Mdula espinal
cuyas paredes laterales se engruesan disminuyendo considerablemente la luz del tubo, formando el
canal del epndimo.
 En la quinta semana de gestacin, los primordios o yemas del Prosencfalo dan origen a
los hemisferios cerebrales que en conjunto reciben el nombre de Telencfalo y de la porcin caudal
del Prosencfalo se origina el Diencfalo.

Estas estructuras derivadas del Prosencfalo (Telencfalo y Diencfalo) no se obliteran sino

que sus cavidades dan origen a los ventrculos laterales, tercer ventrculo y al acueducto de Silvio
por donde circula el lquido cefaloraqudeo. El Telencfalo da origen a la corteza cerebral, al cuerpo
estriado y al rinencfalo o cerebro olfatorio.

El Diencfalo, da origen al tlamo ptico, hipotlamo, subtlamo y estructuras nerviosas vecinas

como el metatlamo, epitlamo y parte anterior de la glndula hipfisis

La corteza cerebral

La corteza cerebral esta dividida en dos hemisferios cerebrales por un gran surco o cisura
Interhemisfrica, cada hemisferio a su vez esta dividido en 5 lbulos: frontal, parietal, temporal,
occipital y el lbulo de la nsula. Cada lbulo esta formado por circunvoluciones delimitadas por
surcos o cisuras.
 El lbulo frontal, origen de los movimientos voluntarios, presenta cuatro circunvoluciones;
Circunvolucin frontal ascendente, Primera, Segunda y Tercera circunvolucin frontal, separadas por
tres cisuras profundas; La cisura de Rolando en un plano coronal, separa al lbulo frontal, del lbulo
parietal, en su descenso es perpendicular a la cisura de Silvio, que separa a los lbulos frontal y
parietal por arriba del lbulo temporal por abajo. Las otras dos cisuras, frontal superior y frontal
inferior son paralelas al borde superior del hemisferio cerebral y tienen un trayecto longitudinal
nteroposterior, en su extremidad posterior estas dos cisuras forman dos pequeos surcos uno
ascendente y el otro descendente dando origen a un surco casi completo, paralelo a la cisura de
Rolando, por lo que recibe el nombre de surco Prerolndico.

La circunvolucin Frontal Ascendente est situada por delante del surco de Ronaldo y por
detrs de la cisura Prerolndica. Las circunvoluciones Primera, Segunda y Tercera, de arriba hacia
abajo, se encuentran por delante de la cisura de Rolando, tienen un trayecto longitudinal
nteroposterior y estn separadas entre s por las cisuras, frontal superior y frontal inferior.

El Lbulo Parietal donde se hace consciente la sensibilidad trmica, algsica o (dolorosa),

tctil, vibratoria, a la presin, al peso, etc., est situado por detrs de la cisura de Rolando, es
recorrido en su totalidad por el surco interparietal que lo divide en 3 circunvoluciones; Circunvolucin
parietal ascendente, circunvolucin parietal superior y circunvolucin parietal inferior o circunvolucin
del pliegue curvo. El surco interparietal en su parte anterior tiene un trayecto ascendente hasta el
borde superior del hemisferio cerebral, es paralelo a la cisura de Rolando, este surco se denomina
surco Retrorolndico, entre estos dos surcos se encuentra la circunvolucin parietal ascendente. En
su parte media el surco Interparietal presenta una prolongacin transversa en direccin
nteroposterior que divide al resto del lbulo en dos circunvoluciones, de arriba abajo, circunvolucin
parietal superior y circunvolucin parietal inferior o del pliegue curvo.

El Lbulo Occipital es la corteza cerebral en donde se hacen conscientes las imgenes que
se perciben a travs de la vista, se encuentra situado por detrs del lbulo parietal, presenta 3
circunvoluciones, de arriba a abajo, Primera, Segunda y Tercera occipital con direccin
nteroposterior y separadas entre s por dos cisuras, la superior y la inferior, paralelas al borde
superior del hemisferio cerebral.
 El lbulo temporal est separado de los lbulos frontal y occipital por la cisura de Sylvio, en
este lbulo se hacen conscientes las palabras, los sonidos y adems ah surgen los estmulos que
hacen posible la articulacin de las palabras en el rea de Paul Broca.

El lbulo temporal posee cinco circunvoluciones, las tres primeras estn situadas en la cara externa,
las dos ltimas miran hacia abajo y hacia adentro, estn separadas por cuatro surcos longitudinales
con trayecto nteroposterior y paralelos a la cisura de Silvio.

El primer surco temporal est situado en la cara externa, corre paralelo a la cisura de Sylvio, por lo
que se le conoce con el nombre de surco paralelo y limita a la primera circunvolucin temporal por
arriba, de la segunda circunvolucin por debajo. El extremo posterior del surco paralelo est en
contacto con la circunvolucin parietal del pliegue curvo.

El segundo surco temporal o surco temporal inferior limita a la segunda circunvolucin por arriba de
la tercera circunvolucin temporal debajo.

El tercer surco temporal se denomina surco Tmporo-occipital externo, est situado en la cara
inferior del lbulo y limita a la tercera circunvolucin temporal externa por arriba, de la cuarta
circunvolucin temporal por abajo y por dentro del hemisferio cerebral.
 El cuarto y ltimo surco, limita por dentro y abajo a la cuarta circunvolucin temporal de la quinta
circunvolucin o circunvolucin del hipocampo por dentro y arriba.

Lbulo de la nsula

El lbulo de la nsula relacionado con la sensibilidad visceral, latidos cardiacos, movimientos

intestinales, est situado en la profundidad de la cisura de Silvio, cubierto por los lbulos parietal,
temporal y frontal.

Diencfalo

El diencfalo, da origen al tlamo ptico, hipotlamo, subtlamo y estructuras nerviosas vecinas

como el metatlamo, epitlamo y a la parte anterior de la glndula hipfisis. Hacia la cara externa
del tlamo ptico se encuentra un grueso haz de cilindroejes de las neuronas de la corteza cerebral
que recibe el nombre de cpsula interna, de gran importancia fisiolgica por conducir estmulos de
movimientos finos de la va piramidal y de movimientos gruesos de la va sinergista as como la
sensibilidad percibida en todo el cuerpo, como veremos mas adelante.

Ganglios basales.- Los ganglios basales son masas de sustancia gris que se encuentran en el
espesor de la sustancia blanca, forman parte de los ganglios basales: El Tlamo ptico, Cuerpo
estriado, Locus Nger y el Ncleo rojo.

Tlamo ptico.- Son dos rganos de forma ovoide de cuatro centmetros de longitud por 2.5 cm. de
ancho y 2 cm. de espesor, situados a los lados del tercer ventrculo y por arriba de los pednculos
cerebrales, constituye el centro del encfalo. El estado de nimo y el matiz afectivo y la actitud en
respuesta a todo estmulo sensitivo dolor, fro, calor, vista, olfato, gusto , etc. inicia en este rgano.
El hipotlamo queda restringido a la parte anterior e inferior del suelo y de las paredes del tercer
ventrculo.
El subtlamo.- Es una delgada capa de tejido nervioso que separa al tlamo ptico del mesencfalo.

Cuerpo estriado.- El cuerpo estriado est compuesto por tres ncleos principales; El ncleo
caudado, el ncleo lenticular y el ncleo amigdalino.

El ncleo caudado.- Mide 70 milmetros de longitud, 20 milmetros de ancho en su porcin anterior

y 4 en la regin posterior. Se divide en cabeza, cuerpo y cola. Tiene la forma de la letra C, de
concavidad anterior, yace sobre el tlamo ptico.

El ncleo lenticular.- Situado por abajo y por fuera de la cabeza del ncleo caudado, mide 5
centmetros de longitud, se encuentra unido por franjas de sustancia gris.

El ncleo amigdalino mide un centmetro de dimetro y se encuentra por delante y por fuera de la
cola del ncleo caudado y por debajo del ncleo lenticular.

Cpsula interna.- Los cilindro ejes de neuronas de la corteza cerebral descienden hacia el cerebro
medio siguiendo el contorno y adheridos al tlamo ptico en su cara externa, formando un brazo
nterosuperior y otro psteroinferior, va por donde tambin ascienden axones de neuronas que
provienen de la mdula espinal.
 Cerebro olfatorio.- La cara inferior del lbulo frontal se denomina lbulo orbitario, por delante
y debajo de este lbulo se encuentra la regin olfatoria.

Mesencfalo

El cerebro medio o Mesencfalo se compone de una parte ventral, los pednculos cerebrales,
por su parte nterolateral, el pi, descienden desde la corteza cerebral, un gran nmero de fibras
nerviosas de las vas piramidal que ejecuta movimientos voluntarios finos y de la sinergista de
movimientos gruesos, por detrs de estos tractos se encuentra el locus nger o sustancia negra y
por detrs de ella, en las inmediaciones del acueducto de Silvio se encuentra el ncleo rojo. En la
parte dorsal del Mesencfalo se encuentra el tectum o lmina cuadrigmina.

Los pednculos cerebrales, uno derecho y otro izquierdo, por arriba se unen con los tlamos
y en su cara inferior con el puente de Varolio. Miden 18 milmetros de largo por 16 milmetros de
ancho y 20 milmetros de espesor. En la regin superior de la cara anterior los pednculos son
cruzados por las cintillas pticas, quedando una fosa entre estas estructuras, la fosa peduncular. En
la cara dorsal se encuentran los tubrculos cuadrigminos en nmero de cuatro, dos para cada lado,
uno superior y otro inferior.

Rombencfalo

El Rombencfalo o vescula cerebral posterior se divide en dos porciones, una

caudal y una rostral, la porcin rostral o superior da origen al Metencfalo que a su
vez da origen a la protuberencia anular (puente). La porcin caudal o inferior recibe
el nombre de Mielencfalo y da origen al bulbo raqudeo o mdula oblongada

La protuberancia se encuentra por delante del cerebelo, entre el mesencfalo y el bulbo

raqudeo, dando la apariencia de un puente tendido entre estos dos ltimos rganos, de ah su
nombre en latn pons. La parte anterior la cual descansa en el hueso occipital, por delante del agujero
magno, est dividida por el surco basilar en donde descansa la arteria basilar. La parte posterior del
puente forma la pared o suelo de la parte superior del lV ventrculo.

En la unin de la protuberancia con el bulbo raqudeo se origina una yema de tejido nervioso
que da origen al cerebelo.
Cerebelo

El cerebelo es un rgano del sistema nervioso central encargado del equilibrio, la marcha,
de la sensibilidad a la vibracin, a la compresin, al peso, y a la posicin de los segmentos corporales
de manera no consciente, se encuentra situado en el piso inferior de la bveda craneana, descansa
sobre el hueso occipital y est contenido lateralmente por la fosa y regin posterior del peasco del
temporal, se encuentra separado de los huesos por un repliegue o tabique de la duramadre que
recibe el nombre de la tienda del cerebelo. La tienda del cerebelo en forma de repliegue presenta
dos vertientes, la hoja inferior recubre la cara superior del cerebelo y se extiende hasta su porcin
psteroinferior, mientras que la hoja superior esta en contacto con los lbulos occipitales del cerebro.

10

El cerebelo se encuentra arriba del bulbo raqudeo, por bajo del cerebro, atrs de la
protuberancia y de la lmina cuadrigmina del mesencfalo. Tiene forma de corazn de naipe
francs con una pequea escotadura anterior. Su dimetro nterosuperior mide 6 centmetros, su
dimetro transverso 9 centmetros y su espesor es de 5 centmetros, pesa aproximadamente 140
gramos, la octava parte del cerebro, se encuentra unido al tallo cerebral por fibras nerviosas que
entran o salen por su porcin anterior, los pednculos cerebelosos, tres para cada hemisferio;
Pednculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme, pednculo cerebeloso medio o brachium pontis y
pednculo cerebeloso superior o brachium conjunctivum.

El pednculo cerebeloso inferior emerge del bulbo raqudeo, desde el suelo del cuarto
ventrculo hasta la porcin inferior e interna de la cara anterior del cerebelo. El pednculo cerebeloso
medio une las regiones laterales del puente de Varolio con la porcin nterolateral de la cara anterior
del cerebelo. El pednculo cerebeloso superior se dirige de la regin superior y medial de la cara
anterior del cerebelo hacia el mesencfalo, donde se decusa al lado opuesto.

Al cerebelo se le estudian dos caras una inferior o ventral y una superior o dorsal, cada una
con tres regiones, as como una parte impar de localizacin central con aspecto de gusano, el vermis
y dos lbulos laterales, uno para cada hemisferio. Los surcos de primer orden dividen al cerebelo
en 26 lbulos: 12 para la cara dorsal o superior y 14 para la cara ventral o anterior. La cara superior
tiene 4 lbulos en el vermis y 4 lbulos en cada regin lateral.
 Los lbulos del vermis de la cara dorsal, de adelante hacia atrs son: La lngula, el lbulo
central del vermis, la eminencia del vermis superior que a su vez se divide en el culmen y el declive,
finalmente se encuentra el folium terminal.

11

En cada una de las regiones laterales del vermis se localizan de arriba hacia abajo, al lbulo
cuadrado que a su vez se subdivide en lobus lunatus anterior y lobus lunatus posterior; lbulo
simplex; lbulo semilunar superior y el lbulo semilunar inferior.

En la cara inferior del cerebelo se encuentran los lbulos del vermis inferior; El ndulo, la
vula, la pirmide y el tber.

En los lbulos laterales se encuentran de adelante hacia atrs; El lbulo central del ala, el
Flocculus, la tonsila, el lbulo biventral y el lbulo caudal inferior.
 La corteza del cerebelo posee tres porciones, que se corresponden desde el punto de vista
funcional con determinados ncleos de la clasificacin de Bolk que divide al cerebelo en nicamente
dos lbulos el anterior y el posterior, este ltimo lo subdivide en 5 regiones de adelante hacia atrs:

12

1.-Lbulo simplex.
2.- Lbulo medio.
3.- Lbulo paramedio.
4.- Lbulo ansiforme.
5.- Lbulo vermicular.

Las 3 porciones funcionales son:

1.- Arquicerebelo o lbulo flculo nodular.

El arquicerebelo esta formado funcionalmente por los lbulos del ndulo, el flcculo, la lngula y el
lbulo central (ncleo del techo).

El lbulo flcculo nodular enva fibras y las recibe de los ncleos vestibulares (odo interno)
homolaterales y de la substancia reticular del bulbo raqudeo, las fibras corren por la parte interna
del cuerpo restiforme o pednculo cerebeloso inferior. A travs de estas fibras se establece la unidad
funcional entre el arquicerebelo de un lado y por otro lado con los ncleos vestibulares del octavo
par craneal, auditivo, en el bulbo raqudeo del mismo lado. Las fibras del lbulo central o ncleo del
techo, enva fibras a los ncleos vestibulares del mismo lado y del lado opuesto. La importancia de
esta va bilateral radica en que los ncleos vestibulares del odo envan informacin al cerebelo
acerca de la posicin de nuestros segmentos corporales para corregir posturas principalmente de
tipo refleja, la posicin voluntaria de los segmentos corporales es mas compleja, debe pasar a
tlamos y despus a corteza frontal rea motora.

La lesin del flcculo de un lado da origen a alteraciones del equilibrio en los miembros
homolaterales, as como a laterodesviacin en la marcha y elevacin del hombro de ese mismo lado;
en ocasiones se presentan nistagmus y sensacin vertiginosa al lado opuesto de la lesin.
2.- Paleo cerebelo.- El paleo cerebelo esta formado por la lngula, lobulillo central, el culmen y el
declive con sus proyecciones laterales; Las alas del lbulo central, el lbulo cuadrado con sus dos
componentes (lunatus superior y lunatos inferior) y el lbulo simple, todos ellos, son ncleos de la
cara superior. De la cara inferior, forman parte del paleo cerebelo la vula y la pirmide. Forman
parte tambin del paleocerebelo dos ncleos centrales llamados el ncleo globoso y el emboliforme,
estos reciben fibras con estmulos provenientes del ncleo anterior y de la pirmide.

El paleocerebelo recibe estmulos propioceptivos (de presin, al peso, a la vibracin, de

posicin corporal) no conscientes de la musculatura del cuerpo y de los miembros superiores e
inferiores, que viajan a travs de los fascculos espino cerebeloso ventral y fascculo espino
cerebeloso dorsal o de Flechisg, ambos fascculos conducen sensibilidad propioceptiva homolateral
y su destino final son la pirmide y la vula. La pirmide y la vula coordinan los impulsos
propioceptivos provenientes de la musculatura extrnseca de los globos oculares, por lo que su lesin
ocasiona prdida del sentido de profundidad de la visin as como desviacin de la mirada hacia
arriba.

13

La lesin del paleocerebelo ocasiona alteraciones del equilibrio por lo tanto de la marcha y prdida
de la coordinacin armnica de los msculos que intervienen en la ejecucin de un acto con
participacin muscular simultnea, es decir la accin coordinada de sinergismo y antagonismo, esto
se lleva a cabo cuando un grupo de fibras musculares se contraen y otros se relajan para poder
llevar a cabo algn tipo de movimiento. El lbulo anterior del cerebelo posee una funcin supresora
del reflejo de tono miottico, por lo que su lesin se caracteriza por un aumento del tono muscular.
El propio peso de nuestro cuerpo lo reciben las plantas de los pies, que al estar en contacto con el
piso hacen que la musculatura encargada del equilibrio y la posicin se contraigan, sin embargo esto
llevara a una rigidz o espasmo constante con exceso en el gasto energtico, movimientos
espsticos rgidos y dolor. El reflejo miottico inhibe una multitud de estmulos de contraccin
muscular.

3.- Neo cerebelo.- Esta formado por los lbulos restantes; El tber, el folium del vermis y de las caras
laterales, los semilunares superiores e inferiores. El neo cerebelo recibe fibras nerviosas de la va
sinergista encargada de ejecutar movimientos gruesos o amplios, que acompaan a la ejecucin de
movimientos finos de la va piramidal. La bipedestacin es el resultado de movimientos gruesos y
finos, as como del control de fuerza y tono muscular, funciones que coordina el neocerebelo.

La mdula espinal
La mdula espinal es la porcin ms baja del sistema nervioso central, no solo en lo que se
refiere a su posicin anatmica, sino tambin por poseer las funciones ms simples de las ejecutadas
por el S.N.C. El tamao de la mdula espinal vara segn la estatura del sujeto y en trminos
generales es de 43 a 45 cm., su extremo superior est situado a nivel de la articulacin del atlas con
la apfisis odontoides del axis, donde emerge el primer nervio cervical, su extremo inferior queda a
la altura del borde inferior de la segunda vrtebra lumbar. En el momento del nacimiento la mdula
espinal termina a nivel de la tercera vrtebra lumbar. La diferencia en longitud entre la columna
vertebral y la mdula espinal, es debida al mayor desarrollo de los cuerpos vertebrales.

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La mdula espinal se encuentra ligeramente aplanada de adelante hacia atrs y presenta

dos abultamientos uno superior o braquial y otro inferior o lumbosacro, denominados en esta forma
debido a que a su nivel nacen los plexos braquial y lumbosacro respectivamente. En personas que
desde pequeas sufrieron la prdida de uno o varios miembros se ha notado la falta del
engrosamiento superior o inferior correspondiente. El engrosamiento lumbosacro se contina hacia
abajo con el cono medular que es la parte terminal de la mdula espinal y de su extremo inferior
nace el filum terminal, vestigio embrionario de la mdula espinal sin ningn elemento de conduccin.

La mdula espinal presenta la misma serie de curvaturas que notamos en la columna

vertebral, la primera curvatura es de convexidad anterior y corresponde a la columna cervical, la
curvatura dorsal es de convexidad posterior y la curvatura lumbar es de convexidad anterior.

A la mdula espinal se le consideran cuatro caras y dos extremidades, las caras son: una
anterior o ventral, una posterior o dorsal y dos caras laterales, los extremos son el superior, que se
contina con el bulbo raqudeo y el inferior continuado por el filum terminalis. La cara anterior o
ventral posee un surco longitudinal de situacin media de una profundidad de 2 a 3 milmetros, se
denomina surco medio anterior de la mdula y est interrumpido en su parte superior en el lmite con
el bulbo raqudeo por el entrecruzamiento o decusacin de las fibras que descienden directamente
de la corteza cerebral, lbulo frontal, circunvolucin frontal ascendente, hacia las astas anteriores de
la mdula espinal; estas fibras se conocen con el nombre de va piramidal control de movimientos
finos y delicados.

A los lados del surco medio anterior se nota la emergencia de las races anteriores de los nervios
raqudeos, esta emergencia es irregular y forma el surco colateral anterior.

15

En la cara dorsal de la mdula se observa el surco medio posterior, poco profundo que se
contina con el interior de la mdula por un tabique sagital llamado septum medio posterior, de
naturaleza glial, es decir, est formado por clulas de sostn del sistema nervioso central. A los lados
del surco medio posterior se nota la entrada de las races posteriores de los nervios raqudeos en un
surco llamado surco colateral posterior.

En la porcin cervical de la mdula espinal en el espacio comprendido entre el surco medio

posterior y el surco colateral posterior, existe un pequeo surco paramedio posterior, que divide al
cordn posterior en dos fascculos: uno de Goll y otro de Burdach, en la mdula cervical, los
cordones posteriores alcanzan su mayor volumen.

Entre las emergencias de las races anteriores de la mdula espinal, quedan situados los
cordones anteriores, separados entre s por el surco medio anterior; los cordones posteriores quedan
situados entre las entradas de las races posteriores y quedan separados entre s por el surco medio
posterior. Los cordones laterales corresponden a las caras laterales de la mdula espinal y se limitan
por delante por la emergencia de las races anteriores y por detrs por la entrada de las races
posteriores.

Configuracin interna de la mdula espinal

Al hacer un corte transversal de la mdula espinal, se observa un orificio de situacin central,

rodeado por substancia nerviosa de color gris, este orificio que recorre longitudinalmente a la mdula
espinal corresponde a un conducto llamado conducto o canal del epndimo.

Alrededor del conducto del epndimo se encuentra la sustancia gris, que adopta la forma de
una letra H o de alas de mariposa, su color es debido a la gran vascularizacin y a que est formada
por los cuerpos de las clulas nerviosas. Alrededor de la substancia gris se encuentra la substancia
blanca, en forma de seis cordones: dos anteriores, dos posteriores y dos laterales.

La substancia gris de la mdula espinal, se divide en dos grandes porciones por una lnea
media transversal imaginaria que pasa por el conducto del epndimo; la porcin situada por delante
de sta lnea, deriva de la placa basal o ventral del embrin, es decir de la placa motora y la porcin
dorsal a ese plano, deriva de la placa dorsal o placa sensitiva. De modo que las clulas nerviosas
situadas en la parte ventral, van a ser en su mayora, neuronas motoras, cuyo cilindro eje va a
terminar en los msculos somticos o vegetativos. En cambio las neuronas situadas por detrs de
esa lnea transversal van a recibir fibras nerviosas a travs de las races posteriores, provenientes
del territorio somtico o territorio vegetativo conduciendo impulsos sensitivos.

16

La substancia gris de la mdula espinal se divide en: asta anterior, asta posterior, asta lateral
y comisura gris. El asta anterior o ventral corre hacia adelante y afuera pero no alcanza la periferia
de la mdula. El asta posterior, corre hacia atrs y hacia afuera y entre ms elevado es el corte de
la mdula espinal, ms se separa de la del lado opuesto, debido al aumento progresivo del volumen
de los cordones posteriores y tampoco alcanza la periferia de la mdula, pero se acerca ms a ella.

La comisura gris une a las astas anterior y posterior de un lado con las del lado opuesto y
tiene en su centro al conducto del epndimo. El asta lateral existe de manera bien definida en la
columna torcica o dorsal; en los segmentos medulares lumbares y sacros aunque no haga
prominencia, est presente.

Astas posteriores

El asta posterior de la mdula espinal se caracteriza por recibir fibras sensitivas provenientes
de todo el cuerpo y extremidades, a travs de las races posteriores. Estas fibras sensitivas se
originan en receptores sensoriales, situados tanto en territorio somtico: piel, msculos rojos,
articulaciones, huesos; como en territorio vegetativo: vsceras, vasos sanguneos, glndulas de
secrecin externa, etc.

Las neuronas del asta posterior se encuentran distribuidas en forma de cmulos llamados
ncleos. Los ncleos del asta posterior, al igual que los del asta anterior, no existen a todo lo largo
de la mdula, sino que aparecen en determinados segmentos, para no existir en otros.

Ncleos del asta posterior

Los ncleos del asta posterior son cinco, con un criterio funcional; a dos de ellos se les debe
estudiar juntos (ncleo de la zona posteromarginal y central del asta posterior).

1.- Substancia gelatinosa de Rolando.

2.- Ncleo central del asta posterior (Ncleo de la cabeza de Waldeyer ) o ncleo centru-corn-
dorsallis.
3.- Ncleo de la zona posteromarginal (ncleo zonalis posteromarginalis) o ncleo dorsal a la
substancia gelatinosa de Rolando.
4.- Ncleo dorsal de Stilling o ncleo basal interno propioceptivo o ncleo de origen del fascculo
espinocerebeloso dorsal.
5.- Ncleo Basal propioceptivo, ncleo de origen del fascculo espino cerebeloso ventral (basal
externo).

17

En 1952 Rexed investig que los cmulos de clulas del asta posterior se encontraban
ordenados por zonas a las que llam lminas.
 18

1.- La sustancia gelatinosa de Rolando o lmina ll, llamada as por su aspecto gelatinoso, est
situada en el asta posterior y adopta la forma de una semiluna de concavidad nterointerna.

Esta formada por neuronas de 7 a 20 micras, agrupadas densamente, con el eje mayor
dirigido hacia la parte cncava de la semiluna. Este ncleo est relacionado con la conduccin de
impulsos tctiles en toda la cadena de vertebrados.

Despus de recibir los estmulos tctiles de la periferia del cuerpo y miembros a travs de
las races posteriores, la substancia gelatinosa origina un cilindro-eje que se dirige hacia adelante,
adentro y arriba para decusarse con los homlogos del lado opuesto por delante del conducto del
epndimo y ascender despus en el cordn anterior de la mdula espinal, formando el fascculo
espino-talmico anterior.

2.- El ncleo central del asta posterior, parte central de la lmina ll, queda situado ventralmente a la
substancia gelatinosa de Rolando, en su concavidad y recibe fibras que conducen la sensibilidad
dolorosa y trmica que han penetrado a la mdula, por la parte externa de las races posteriores;
estas fibras no son gruesas, sino finas y algunas de ellas carecen de mielina.

3.- El ncleo de la zona pstero marginal, lmina l, que se encuentra situado dorsalmente a la
sustancia gelatinosa de Rolando, recibe fibras conductoras de impulsos termo algsicos, al igual que
el ncleo central del asta posterior, de estos dos ncleos, central del asta posterior (lmina ll) y
psteromarginal (lmina l), nacen fibras que se dirigen al igual que las conductoras del tacto, hacia
adelante, arriba y adentro en una altura de 2 a 3 segmentos medulares, para cruzarse con las del
lado opuesto por delante y detrs del conducto del epndimo y luego ascienden en el cordn lateral
de la mdula, parte ventral, por dentro del fascculo espino cerebeloso ventral. A las fibras
ascendentes conductoras de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, se les conoce como fascculo
espino talmico lateral.

4.- El ncleo dorsal de Stilling o ncleo basal interno propioceptivo, lmina lll, est situado en la parte
interna de la base del asta posterior y determina una hernia (protrusin) en la sustancia blanca de
los cordones posteriores.

Se admite que este ncleo solamente existe en sentido longitudinal, en la mdula espinal;
desde el octavo segmento cervical (C8) como lmite superior y hasta el segundo segmento lumbar
(L2), como lmite inferior, en la actualidad est bien establecido que si bien no constituye un ncleo
bien definido por arriba y abajo de esos segmentos medulares, existen neuronas que lo representan,
las neuronas de Jacobson y Pirie.

19

Las neuronas que constituyen al ncleo basal interno propioceptivo, son ovoides, con su
ncleo situado cerca de la periferia. Este ncleo enva sus cilindro-ejes hacia adelante, hasta llegar
al nivel de una lnea transversa imaginaria que pasa por el conducto del epndimo y ah cambian de
direccin para dirigirse hacia afuera, a la periferia del cordn lateral, porcin dorsal y ascender
constituyendo el fascculo cerebeloso dorsal o de Flechsing.

5.- El ncleo basal externo propioceptivo o ncleo de origen del fascculo espinocerebeloso ventral,
lmina lV, est situado en la base del asta posterior, sus neuronas se parecen a las del ncleo
anterior no solo en morfologa sino tambin en sus conexiones; se extiende en casi toda la altura de
la mdula, a excepcin de los niveles cervicales altos, no haba sido descrito como un ncleo bien
definido, pues sus clulas situadas en la base del asta posterior de manera dispersa, no constituyen
un ncleo bien definido desde el punto de vista anatmico.Este ncleo recibe estmulos
propioceptivos de los cordones posteriores, es decir, estmulos que se originan al
ejecutar movimientos que nacen en el interior de los propios msculos, en los tendones y en las
articulaciones.

El cilindro-eje de estas neuronas caminan hacia adelante y afuera y se sita en el cordn

lateral de la mdula, en la periferia, parte ventral, estas fibras no se cruzan en la lnea media con las
del lado opuesto, es decir el fascculo espinocerebeloso ventral es homolateral.

Aparte de las fibras nacidas en las neuronas de los ncleos, existen fibras de asociacin cuya
funcin es integrar conexiones entre los diversos segmentos de la mdula. Los cuerpos celulares de
estas neuronas, no constituyen un ncleo definido en el asta posterior.

ASTA ANTERIOR.
El asta anterior de la mdula espinal deriva de la placa basal o motora del tubo neural
primitivo, la mayora de las neuronas que posee son motoras. Se les considera para su estudio: base
y cabeza.

Las neuronas del asta anterior se dividen en:

1.- Radiculares, que a su vez se subdividen en: a).- Grandes neuronas radiculares o
alfamotoneuronas y b).- Pequeas neuronas radiculares o gamma motoneuronas.
2.- Neuronas cordonales.
3.- Neuronas de cilindro-eje corto.

20

1.- Las neuronas radiculares se denominan as, debido a que su cilindro-eje emerge de la mdula
espinal, para constituir las races anteriores de los nervios raqudeos e ir a terminar en msculo
somtico.
a).- Las grandes motoneuronas radiculares poseen un cuerpo celular multipolar de 80 a 120 micras,
con grumos de Nissl bien diferenciados, agrupados en la periferia del citoplasma, el cilindro-eje de
estas clulas constituye la mayor parte de las races anteriores y va a terminar a travs de la placa
neuromuscular en las fibras de los msculos rojos o estriados, excepto en las fibras que quedan
internas al uso muscular.

Las neuronas motoras de gran tamao o alfa-motoneuronas son activadas por impulsos que
pueden provenir: de las races posteriores de la mdula espinal, del tallo cerebral, de la substancia
reticular, del cuerpo estriado o de la corteza cerebral; por este motivo se les denomina Va final
comn del sistema nervioso central. La destruccin de estas clulas nerviosas motoras, trae
aparejada la prdida de la motilidad, la fasciculacin y degeneracin total (atrofia) de las fibras
musculares que inerva, tal como sucede en la poliomielitis anterior aguda, y en la enfermedad de
Aran-Duchene.

b).- Las pequeas motoneuronas radiculares del asta anterior o gamma motoneuronas, envan su
cilindro-eje a las fibras intrafusales del uso muscular.

La activacin de estas pequeas motoneuronas depende de los impulsos sensitivos

dolorosos cutneos y periarticulares que penetran por las races posteriores y de los impulsos de la
substancia reticular.

2.- Las neuronas cordonales se denominan de esta manera debido a que su cilindro-eje corre, la
mayor parte de su trayecto, en los cordones medulares y asocia los diferentes pisos o segmentos de
la mdula, este cilindro eje nace en la substancia gris y termina en esta misma substancia, por arriba
o abajo de donde est situada la clula de origen.

Existe un nmero de clulas cordonales con una funcin inhibitoria bien definida, su cilindro-
eje al ascender en los cordones va a terminar en las grandes motoneuronas del asta anterior (Cooper
y Sherrington).

El cilindro-eje o axn de las clulas cordonales puede terminar en: el asta anterior del mismo
lado de donde est el cuerpo celular, en este caso, se denominan clulas cordonales homolaterales;
si terminan en la substancia gris del asta anterior del lado opuesto, se llaman clulas cordonales
heterolaterales y si lo hacen en ambas astas anteriores se denominan clulas cordonales dmeras.

21

3.- Las clulas de cilindro-eje corto o de Golgi tipo II, se encuentran en mayor nmero en una banda
difusa localizada a nivel de la base del asta anterior, poseen un cilindro-eje corto que no sale de la
substancia gris y termina en las neuronas radiculares o en las neuronas cordonales de la misma
asta.

La caracterstica ms importante de estas clulas es la de constituir circuitos cerrados por

donde circula la energa recibida de las races posteriores, de los centros superiores a la mdula
espinal o incluso de las mismas neuronas motoras radiculares, en este ltimo caso, a las clulas del
cilindro-eje corto se les denomina neuronas de Rengshaw. La mayora de las neuronas
mencionadas constituyen, en el asta anterior columnas celulares que en las secciones transversales
de la mdula espinal aparecen como ncleos.

Ncleos del asta anterior

 En el asta anterior de la mdula espinal existen siete columnas celulares o ncleos. Al corte
transverso no existen a todo lo largo de la mdula ya que en ocasiones estn reemplazados por
neuronas aisladas, que son homlogas, funcionalmente hablando, de los ncleos citados. Los
grupos celulares del asta anterior de las fieras (carnvoros) es muy semejante a los de la especie
humana, los ncleos del asta anterior del macaco poseen un esquema muy parecido al humano.

Con un sentido funcional, se establece que las neuronas motoras situadas en la parte anterior
de la cabeza del asta anterior, lmina lX, inervan a los msculos extensores y las motoneuronas ms
cercanas a la base del asta anterior, lmina Vlll, envan su cilindro-eje a los msculos flexores, as
mismo, las neuronas motoras situadas lateralmente (externas) en el asta anterior, inervan a la
musculatura lateral o externa (miembros anteriores y posteriores, y msculos intercostales), las
neuronas situadas en la parte interna de la cabeza del asta anterior, lminas Vlll y lX, inervan a la
musculatura medial, msculos prevertebrales, masa comn triangular del esternn, recto y piramidal
del abdomen.

En la base del asta anterior se sitan neuronas que funcionalmente constituyen dos grupos:
uno de ellos se caracteriza por ser la base anatmica de los circuitos de la energa reverberante y el
otro grupo tiene por funcin conducir impulsos inhibitorios a las porciones medulares superiores.

El asta anterior posee siete ncleos que no existen a todo lo largo de la mdula espinal, la
nica columna que como excepcin, existe a todo lo largo de esta asta, es la nterointerna. Los
ncleos del asta anterior son 7:

22

2 anteriores: 1 antero interno y 1 anteroexterno (lmina lX).

3 ncleos posteriores: 1 psterointerno, 1 psteroexterno y 1 central (lmina Vll).
2 ncleos basales (Lmina Vl).

Los ncleos nterointerno y psterointerno inervan la musculatura medial del cuerpo y del cuello.
Los tres ncleos externos que son, el nteroexterno, psteroexterno y el central, envan su cilindro-
eje a la musculatura distal y externa, que comprende la musculatura de los miembros y los msculos
intercostales, estos grupos externos estn bien definidos e incluso presentan subdivisiones en el
asta anterior en donde se originan los plexos braquial, lumbar y sacro, en cambio, se encuentran
muy pequeos y casi inexistentes a nivel torcico de la mdula, de donde van a inervar a los
msculos intercostales.
 Los ncleos del asta anterior, que inervan a los msculos del cuerpo y extremidades, cuyo
cilindro-eje termina en los msculos flexores, estn mas cercanas al conducto del epndimo que las
neuronas cuyo cilindro eje va a los msculos extensores, la razn de esta disposicin, es debida a
la capacidad energtica de los neuroblastos que forman la capa basal en los periodos embrionarios
y que forman primero los grupos flexores, rama eferente del reflejo flexor o nociceptivo.

El sexto grupo del asta anterior, se sita en la base, extendido y est constituido por neuronas
del cilindro-eje corto, su funcin consiste en la de formar circuitos cerrados de gran inters funcional,
base de los fenmenos de descarga prolongada, estado exitatorio central, etc.

23

El sptimo ncleo (de Cooper y Sherrington) del asta anterior, est por detrs y por fuera del
anterior, lo forman clulas cordonales cuyo cilindro-eje asciende para terminar en las grandes
motoneuronas de niveles superiores, conduce estmulos inhibitorios sobre el reflejo miottico, en las
secciones medulares totales, se suprime esta accin inhibitoria, por lo tanto, arriba del nivel de
seccin medular, existe hiperreflexia muscular.

ASTA LATERAL.
El asta lateral de la mdula espinal existe de una manera manifiesta en los niveles dorsales y
lumbares superiores, del segmento C8, al segmento L2; en los niveles sacros 2,3 y 4 existe, aunque
de manera no bien definida.

El asta lateral est constituida por neuronas vegetativas que envan su cilindro-eje a travs de
las races anteriores y ramos blancos comunicantes a los ganglios vegetativos, cercanos a la
columna vertebral o a las vsceras; de donde nace una nueva fibra, denominada postganglionar, que
va a terminar en las estructuras vegetativas de todo el organismo.

Desde el punto de vista funcional, el asta lateral a nivel dorso lumbar, pertenece al sistema
nervioso simptico; en cambio las neuronas que constituyen un esbozo del asta lateral en los
segmentos sacros, forman parte del sistema nervioso parasimptico. La accin de estos sistemas y
de sus neurotransmisores, son opuestos.
 24

SENSIBILIDAD
La sensibilidad es la capacidad del individuo de reconocer o integrar sensaciones y percepciones,
acompaadas de un matiz afectivo agradable o desagradable.

Los elementos del ambiente actan estimulando a la piel y sus anexos, produciendo estas
sensaciones y percepciones. Algunos cambios en el medio interno tambin actan sobre los
diferentes rganos dando origen a estas sensaciones y percepciones. Segn el elemento
estimulante, ser la modalidad de la sensacin o percepcin y segn el efecto que produzca en el
individuo, puede ser agradable o desagradable, a veces estas sensaciones ayudan a evitar daos al
organismo.

La sensibilidad general se puede dividir en dos grupos: Sensibilidad exteroceptiva y sensibilidad

propioceptiva.

1.- La sensibilidad vital o exteroceptiva comprende:

Sensibilidad al tacto grueso o tctil no discriminativa.

Sensibilidad trmica, al fro o criestesias.
Sensibilidad al calor o termoestesias.
Sensibilidad dolorosa o algesia.

2.- Sensibilidad propioceptiva

A la sensibilidad gnstica o discriminativa y a la percepcin de aquellas sensaciones que

provienen del propio organismo o del ambiente se les agrupa y denomina sensibilidad propioceptiva
y comprende:

Sensibilidad que permite conocer las cualidades de los objetos: Sensibilidad discriminativa o
esterognosias.
Sensibilidad vibratoria o palestesias.
Sensibilidad a la posicin de los segmentos corporales o batiestesias.
Sensibilidad al peso o barognosias .
Sensibilidad a la presin o barestesias.
 El mecanismo de captacin de la sensibilidad est formado por receptores, vas aferentes y
centros de integracin de la sensibilidad. Los receptores son partes de neuronas especializadas en
captar los cambios en el ambiente, los estmulos tctiles no discriminativos son captados por los
corpsculos de Merkel, localizados en la dermis y folculos pilosos.

25

El fro es captado por los corpsculos de Krause y el calor por los corpsculos de Rufini que
se localizan en la epidermis y la dermis. Los estmulos dolorosos son captados por los receptores
libres situados en los tegumentos, las mucosas, la dermis, el interior de los msculos, las
articulaciones, el periostio, las meninges y las paredes viscerales.

Existen bsicamente cinco tipos diferentes de receptores sensoriales:

1.- Mecanorreceptores.- que reconocen la deformacin mecnica del receptor o de las clulas
vecinas.

2.- Termorreceptores.- que reconocen los cambios de temperatura, algunos receptores identifican el
fro, otros el calor.

3.- Nocirreceptores.- que reconocen el dao tisular, sea lesin fsica, sea lesin qumica.

4.- Receptores electromagnticos.- que responden a la luz que llega a la retina.

5.- Quimiorreceptores.- Forman la base de las sensaciones gustativas, olfatorias y responden al nivel
de oxigeno en la sangre arterial, osmolaridad de lquidos corporales, concentraciones de bixido de
carbono y otros compuestos qumicos del organismo.

Cada uno de los diferentes tipos de sensaciones que podemos experimentar como, dolor,
tacto, vista, odo, etc. Recibe el nombre de modalidad sensorial, a pesar de que experimentamos
estas diferentes modalidades de sensacin las fibras nerviosas slo transmiten impulsos, sin
embargo cada haz de fibras nerviosas conduce su impulso hasta una rea especfica del sistema
nervioso central y el tipo de sensacin percibida depende del rea estimulada.

SENSACIONES SOMATICAS.
Las sensaciones somticas que pueden clasificarse en tres tipos fisiolgicos:

1).-Los sentidos somticos mecanorreceptivos, estimulados por desplazamiento mecnico de algn

tejido corporal.

2).- Los sentidos termorreceptivos , que perciben calor y fro.

3).- El sentido del dolor, que es activado por cualquier factor que lesione los tejidos.

26
 Los sentidos somticos mecanorreceptivos incluyen tacto, vibracin y presin (llamados
tambin sentidos tctiles) y el sentido cinestsico que seala las posiciones relativas de las
diferentes partes del cuerpo.

Otra clasificacin de las sensaciones somticas.- Diferentes tipos fisiolgicos de sensaciones

somticas se agrupan juntos en clases especiales, que no se excluyen mutuamente, en la siguiente
forma:

Sensaciones exteroceptivas, las nacidas en la superficie del cuerpo.

Sensaciones propioceptivas, las que se refieren al estado fsico de cuerpo, incluyendo sensaciones
cinestsicas, sensaciones de tendones y msculos, sensaciones de presin de la plantas de los pies,
sensacin de equilibrio, que en general se considera una sensacin especial mas que una
sensacin somtica.

Sensaciones viscerales, las que proceden de las vsceras de la economa del cuerpo humano, este
trmino se refiere especialmente a sensaciones de los rganos internos.

Las sensaciones profundas son las que provienen de tejidos profundos como huesos, aponeurosis,
etc., que incluyen principalmente presin, dolor y vibraciones profundas.

27

FASCICULOS ASCENDENTES DE LA MEDULA ESPINAL

Estudio de las alteraciones de la sensibilidad termoalgsica y tctil no discriminativa.

Los fascculos ascendentes de la mdula espinal, conducen diversos tipos de sensibilidad

que forman la rama aferente es decir, que se perciben en la periferia del cuerpo y se dirigen hacia
rganos superiores del sistema nervioso dando origen a mltiples arcos reflejos de creciente
complejidad, dependiendo del estmulo percibido.

El arco reflejo ms simple se integra a nivel de la mdula espinal, la rama aferente o sensitiva
la constituye cualquiera de los tipos de sensibilidad que penetran por las races posteriores, la
sinapsis est situada en la sustancia gris de la mdula y la rama motora, la forman las neuronas del
asta anterior con su cilindro eje y su terminacin en un msculo somtico o vegetativo. De manera
sucesiva se organizan los diferentes arcos reflejos, la rama aferente asciende y se integra en centros
superiores como son: el bulbo raqudeo, la protuberancia, el cerebelo, tlamo ptico etc. Esta rama
aferente tiene como componente final a las neuronas del asta anterior o lateral de la mdula
espinal.

En la mdula espinal encontramos siete fascculos ascendentes:

1.- Los fascculos espinotalmicos que conducen sensibilidad tctil, dolorosa y trmica, hacia el
tlamo ptico y posteriormente a la corteza cerebral.
2.- Los fascculos espinobulbares, que conducen sensibilidad tctil discriminativa , a la vibracin o
palestesias, al peso o barognosias, al sentido de posicin de los diversos segmentos corporales
o batiestesias de manera consciente; en el bulbo raqudeo hacen sinapsis en los ncleos de Goll y
Burdach, para cruzarse y luego ascender hacia el tlamo ptico y a la corteza cerebral.
3.- Los fascculos espinocerebelosos, conducen la sensibilidad al sentido de posicin o
propioceptiva que va al cerebelo y es por lo tanto no consciente.
4.- El fascculo espino-olivar, que probablemente conduce estmulos propioceptivos a la oliva del
bulbo raqudeo.
5.- El fascculo espinovestibular, por el que ascienden estmulos propioceptivos, nacidos en la
musculatura del cuello a los ncleos vestibulares.
6.- El fascculo espino tectal, por donde ascienden estmulos probablemente cutneos y
propioceptivos al tectum o lmina cuadrigmina.
7.- Fibras espinocorticales, cuyo trayecto ascendente se sita en el espesor del fascculo piramidal,
estas fibras conducen impulsos cutneos y propioceptivos hacia la corteza cerebral, lbulos parietal
y frontal.

Los fascculos medulares ascendentes mas importantes son los cinco primeros y por tal motivo sern
estudiados en forma profunda.

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1.- Fascculos espinotalmicos.

Los fascculos espinotalmicos contienen fibras espino-retculo-talmicas que se sitan en

el cordn lateral y contienen adems fibras espinotalmicas que se sitan en el cordn anterior de
la mdula espinal, por lo que este fascculo debera llamarse fascculo espino-talmico lateral con
fibras espino-retculo-talmicas y el otro, fascculo espinotalmico anterior.

Estos fascculos, que conducen la sensibilidad dolorosa, trmica y tacto no discriminativo,

fueron descritos por primera vez en 1889 por Edinger; posteriormente Spiller en 1905 estudi a un
paciente que presentaba prdida completa de la apreciacin al dolor y a la temperatura en los
miembros inferiores; en la necropsia se observaron granulomas tuberculosos en las columnas
nterolaterales de la mdula torcica inferior. La tractotoma o seccin de la parte anterior de los
cordones laterales de la mdula espinal, producen una analgesia y una anestesia a la temperatura
por debajo de los niveles de seccin.

Los fascculos espinotalmicos se denominan tambin: fascculos en semiluna de Dejerine

o sistema ascendente de Edinger.

Las fibras espinotalmicas y espino-retculo talmicas conducen las sensibilidades dolorosas,

trmica y tctil, que proviene de los receptores sensoriales especficos, situados en los tegumentos,
mucosas, e interior de los msculos y paredes viscerales.

Los receptores especficos al ser estimulados, originan un impulso nervioso que penetra a la
mdula espinal a travs de las fibras delgadas de las races posteriores, estas fibras atraviesan la
zona marginal de Lissauer y hacen sinapsis en las neuronas del asta posterior.

Las fibras que transmiten la sensibilidad al dolor son de dos tipos:

a).- Fibras amielnicas muy delgadas de velocidad de conduccin lenta que transmiten el dolor difuso
pobremente localizado, de duracin larga y que frecuentemente se acompaa de manifestaciones
vegetativas como diaforesis, palpitaciones y alteraciones de la frecuencia respiratoria.

b).- Fibras mielinizadas gruesas, conductoras de la sensibilidad dolorosa localizada y de fatiga, as

como las fibras que
conducen la sensibilidad trmica, hacen sinapsis en el ncleo psteromarginal, en la substancia
gelatinosa de Rolando y continan su trayecto para hacer sinapsis en el ncleo central del asta
posterior. Forster y Gael (1932) kuru (1938).
 29

Las fibras conductoras de la sensibilidad tctil, no discriminativa, despus de penetrar por las
races posteriores y atravesar la zona marginal de Lissauer, hacen sinapsis en la substancia
gelatinosa de Rolando, de donde nacen fibras , que se dirigen, al igual que las que conducen la
sensibilidades al dolor y a la temperatura, hacia adelante arriba y adentro, para cruzarse con las del
lado opuesto por delante y detrs del conducto del epndimo a tres a cuatro segmentos por arriba
del sitio de entrada de las races posteriores correspondientes.

La sensibilidad al dolor y a la temperatura ascienden en el cordn lateral de la mdula

espinal, sustancia blanca, en su porcin ventral, por dentro del fascculo espinocerebeloso ventral
(que ms tarde veremos); las fibras que conducen la sensibilidad al tacto, se sitan en el cordn
anterior de la mdula espinal, sustancia blanca.

Las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de tipo difuso, son muy delgadas y cortas,
al ascender hacia tlamo ptico realizan mltiples sinapsis.

Las fibras conductoras de la sensibilidad dolorosa bien definida y localizada, son ms

gruesas, mielinizadas y poco numerosas, ascienden sin efectuar sinapsis, hasta el tlamo ptico; en
los niveles superiores al bulbo raqudeo, las fibras gruesas del dolor localizado se separan y las fibras
delgadas que se sitan internas a las gruesas, de manera que en el mesencfalo, las fibras delgadas
y cortas con mltiples sinapsis en su ascenso, razn por la cual se denominan fibras espino-retculo
talmicas, quedan internas a las fibras largas, que constituyen el fascculo espino-talmico. Por la
razn anatmica sealada, cuando se realiza la tractotoma mesenceflica para suprimir el dolor
intratable por mtodos mdicos, slo se suprime el dolor localizado, en cambio, en las tractotomas
medulares se suprimen ambas clases de dolor.

En su ascenso el fascculo espino-talmico lateral, contiene unas cuantas fibras

homolaterales y presenta la siguiente sistematizacin; las fibras conductoras de la sensibilidad al
dolor y a la temperatura de los miembros inferiores, son externas a las fibras que conducen el mismo
tipo de sensibilidad de los miembros superiores; debido a este ordenamiento somatotico, cuando
se efectan tractotomas bilaterales (seccin de ese fascculo) para tratamiento quirrgico del dolor
intratable, de un brazo por ejemplo, se pierde tambin la sensibilidad termoalgsica en los miembros
inferiores y de manera paradjica, la posibilidad de sentir el orgasmo.

En el bulbo raqudeo el fascculo espino talmico lateral y espino-retculo talmico, se sitan

en la porcin dorsal a la oliva bulbar, a nivel de la substancia reticular facilitadora.

30

El fascculo espino talmico anterior se sita entre las dos olivas bulbares, junto con la cinta
de Reil media, ya en la protuberancia anular los fascculos anterior y lateral se renen para situarse
en la porcin lateral de la cinta de Reil media, entre el pi y el casquete, en el mesencfalo estos
fascculos se sitan en el casquete por detrs y por fuera de la cinta de Reil media, el fascculo
espino-retculo talmico es interno a los espinotalmicos.
 Las fibras que conducen el dolor localizado, terminan en el ncleo psteroventral del tlamo ptico
y en la parte posterior del tlamo situada entre el ncleo psteroventral y en el cuerpo geniculado
interno. Las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa difusa o fibras espino-retculo talmicas,
terminan en los ncleos intralaminares del tlamo ptico, estos ncleos son constituyentes
importantes en el sistema del despertamiento y sueo, por lo que el dolor causa insomnio o es capaz
de despertar a los enfermos.

31

Del ncleo psteroventral del tlamo ptico ascienden fibras hacia el brazo posterior de la
cpsula interna para luego dirigirse a la corteza cerebral retrorolndica a la circunvolucin parietal
ascendente.

Las fibras conductoras de la sensibilidad dolorosa difusa, al terminar su trayecto en los

ncleos intralaminares del tlamo ptico, originan una descarga difusa de impulsos nerviosos sobre
toda la corteza cerebral.

Magoun y McKinley (1942) han demostrado experimentalmente, que la estimulacin de los

nervios perifricos ricos en fibras dolorosas, provocan la activacin del ncleo psteroventral del
tlamo y en seguida, aparecen potenciales registrables en el ncleo centromediano del tlamo
ptico, que es un ncleo intralaminar.

Papez (1956) ratifica la terminacin del sistema espino-retculo talmico en los ncleos
intralaminares del tlamo ptico. Estos ncleos al igual que el hipotlamo y la porcin alta del
casquete del mesencfalo, tambin son activados por impulsos luminosos intensos o impulsos
sensitivos de otra categora.

De esta manera la sensibilidad dolorosa no solo activa a la circunvolucin parietal

ascendente, sino que a travs del sistema reticular ascendente, del despertamiento, el sueo y del
control de la excitabilidad cortical, es capaz de afectar funcionalmente a toda la corteza cerebral.

Algunos investigadores sostienen que la sensibilidad al dolor asciende por fibras cortas,
situadas en la zona marginal de Lissauer, entre la periferia de la mdula y el vrtice del asta
posterior. Nathan P. W. (1956) indica que esta podra explicar probablemente el dolor referido al lado
opuesto del cuerpo, cuando se aplican estmulos dolorosos en el hemicuerpo de pacientes que han
sufrido tractotoma homolateral.

La sfilis tarda en su ataque al sistema nervioso central, en las fases iniciales de la tabes
dorsal, provoca una meningo radiculitis de las races posteriores, lo que se manifiesta clnicamente
por dolores muy intensos referidos por el enfermo, a la cavidad abdominal o a los miembros
inferiores, por tal motivo pueden ser diagnosticados como enfermos con padecimientos de vsceras
intra-abdominales o como pacientes que sufren reumatismo de miembros inferiores.

La sensibilidad al dolor forma la rama aferente del reflejo flexor de la mdula espinal y de la
descarga de las pequeas motoneuronas del asta anterior.

32

Exploracin fsica y manifestaciones clnicas de la va espino-tlamo-cortical

Exploracin de la sensibilidad tctil no discriminativa o tacto grueso.- La exploracin fsica

requiere de un lugar en buenas condiciones de temperatura, iluminacin, comodidad y privacidad. El
enfermo deber permanecer descubierto por lo que la exploracin deber realizarse en un tiempo
razonable o en varias sesiones. Se debe recurrir a las posiciones de decbito dorsal, ventral o
sentado segn las posibilidades del enfermo. La exploracin fsica de la sensibilidad se realiza en
orden ascendente, siguiendo el trayecto de los nervios raqudeos iniciando por el plexo sacro, en
seguida el plexo lumbar hasta llegar al plexo cervical.
 Se aplican estmulos tctiles rozando suavemente la piel con un trozo de papel facial o
algodn, aun con el pulpejo del dedo. En este ltimo caso deber estar a una temperatura
semejante a la de la piel del paciente.

33

En la exploracin de la sensibilidad tctil no discriminativa tambin llamada tacto grueso, se

debe valorar el sitio o localizacin en donde se aplic el estmulo (que seale con su dedo), tipo de
estmulo, intensidad si fue leve, moderado o intenso, nmero estmulos percibe y el tiempo que un
estmulo sensitivo tarda en ser percibida.

Topoestesia.- Sitio anatmico en que se percibe la sensibilidad tctil no discriminativa.

Aloquiria o aloestesia es una perversin de la sensibilidad al contacto, que consiste en referir la impresin
al punto simtrico del lado opuesto al que se estimul
Topoanestesia.- Cuando el enfermo comete errores de dos centmetros o ms en la localizacin del
estmulo.
Poliestesia.- El enfermo percibe como mltiple una excitacin nica.
Hiperestesia.- Aumento de la sensibilidad. Percepcin exagerada de las sensaciones en respuesta a
estmulos leves (rozamiento o caricia en la piel).
Hipoestesia.- Disminucin de la sensibilidad. Disminucin de la sensacin cutnea frente a un estmulo
especfico como la presin, el rozamiento o los estmulos con calor y fro.
La sinestesia y la sinalgesia estn constituidas por sensaciones tctiles o dolorosas que son percibidas
en sitios distintos de aquel que se est estimulando, un estmulo en el muslo, por ejemplo, produce
una sensacin asociada localizada en el hombro.
Macroestesia.- Consiste en percibir, por el contacto, los objetos ms grandes de lo que son en realidad.
Afalgesia.- Existe cuando una sensacin de contacto provoca dolor intenso.
 Parestesias.- Para al lado de, aisthesia sensibilidad. Son alteraciones subjetivas de la sensibilidad
normal. Son perversiones de las sensaciones en las que al aplicar un estmulo determinado, el
enfermo evoca una sensacin distinta, que puede manifestarse como adormecimiento, cosquilleos,
entumecimientos, sensacin de fro (criestesias) o de calor (termoestesias), de dedo muerto, de
ardor, etc.

Las alteraciones de la sensibilidad tctil no discriminativa pueden presentarse en:

En la meralgia parestsica o parestesia del nervio fmoro cutneo, hay piquetes,

entumecimiento y dolores en la piel de la cara anterior del muslo, zona de distribucin de este nervio.
En la polineuritis alcohlica las parestesias son muy frecuentes en los miembros inferiores. Las
neuralgias son tambin una forma de parestesia.

Enfermedad de Raynaud o isquemia local de las extremidades en enfermos reumticos, los

fenmenos parestsicos se perciben como adormecimientos, fro o criestesias en los dedos de las
manos o pies, y an en la nariz y el pabelln de la oreja, presentando la sensacin conocida como
de dedo muerto.

34

Padecimientos de los nervios perifricos por isquemia.

Mdula espinal por inflamacin o compresin (radiculitis, traumatismos, cisticercosis, lordosis,

escoliosis, tabes, siringomielia, neoplasias, etc.).

Tlamo. (Neurocisticercosis, hemorragias, neoplasias, intoxicacin).

Cerebro en el lbulo parietal, son frecuentes las alteraciones de la sensibilidad tctil en las neurosis,
psicosis, meningitis, neurocisticercosis, hemorragias, neoplasias, intoxicacin, en la epilepsia forman
parte del aura sensitiva, etc.

En la eritromelalgia las parestesias consisten en una sensacin de quemadura. A veces el enfermo

dice tener la sensacin de que su pie esta sumergido en agua hirviente. Los dolores son, a veces,
violentos exasperndose con la marcha. Adems hay hinchazn y rubicundez en el miembro inferior,
que es donde, generalmente, se presenta el padecimiento, su etiologa es obscura, habiendo sido
calificado como una neurosis vasomotora, que sobreviene por paroxismos.

Criestesias.- Sensibilidad al fro

La exploracin para la sensibilidad tctil no discriminativa as como su terminologa es

aplicable para la exploracin de la temperatura y el dolor.

Para la exploracin fsica de la sensibilidad trmica, se dos frascos que contengan uno agua
fra y otro agua caliente aproximadamente a 40 C., primero se hace el examen de la sensibilidad al
fro y posteriormente al calor, siguiendo la metodologa aplicada para la sensibilidad al tacto no
discriminativo, siguiendo el trayecto de los nervios raqudeos iniciando por el plexo sacro, en seguida
el plexo lumbar hasta llegar al plexo cervical.

Principales alteraciones de la sensibilidad al fro.

Topocriestesia.- Sitio anatmico en que se percibe la sensibilidad al fro.

Alocriestesias.- Percepcin de un estmulo fro en el lado opuesto.
 Policriestesias.- Percepcin mltiple de un solo estmulo fro.
Hipercriestesia.- Aumento en la intensidad de la sensibilidad al fro.
Hipocriestesias.- Disminucin en la intensidad de la sensibilidad al fro.
Crioanestesia.- Prdida de la sensibilidad al fro.

35

Termoestesia.- Sensibilidad al calor.

Principales alteraciones de la sensibilidad al calor.

Topotermoestesia.- Sitio anatmico en el que se percibe el dolor.

Alotermoestesia.- Percepcin de un estmulo de calor, en el lado opuesto.
Politermoestesia.- Percepcin mltiple de un solo estmulo de calor.
Hipertermoestesia.- Aumento en la intensidad de la sensibilidad al calor.
Hipotermoestesia.- Disminucin en la intensidad a la sensibilidad al calor.
Termoanestesia.- Prdida de la sesibilidad.

Algos dolor, aisthesia sensibilidad.

Para la exploracin fsica de la sensibilidad al dolor se aplican estmulos dolorosos utilizando un

objeto de punta roma, como una llave. Puede utilizarse un abaletenguas de madera que se parte a
la mitad o pequeos pellizcos.

Principales alteraciones de la sensibilidad al dolor:

Algesia.- Sensibilidad al dolor.

Topoalgesia.- Sitio anatmico en el que se percibe el dolor.
Aloalgesia.- Percepcin del estmulo doloroso en el lado opuesto.
Polialgesia.- Percepcin mltiple de un solo estmulo doloroso.
Hiperalgesia.- Aumento de la sensibilidad al dolor.
Hipoalgesia.- Disminucin de la sensibilidad al dolor.
Analgesia.- Prdida de la sensibilidad al dolor.
Anestesia.- Abolicin de todo tipo de sensibilidad.

Los trastornos de la sensibilidad trmica, algsica y tctil se presentan en:

Quemaduras, traumatismos, heridas, excoriaciones, gangrena, lepra, enfermedad de Raynaud,

ingesta de psicotrpicos, analgsicos, opiaceos, bebidas alcohlicas, cocana, enfermedades
crnicas como en hipertensin, diabetes, mielitis, radiculitis, lordosis, escoliosis hemorragias
cerebrales (lbulo parietal), neurocisticercosis, Sfilis (Tabes y siringomielia), encefalitis, intoxicacin,
epilepsia, Tuberculosis, tumores, etc.

Topogrficamente las lesiones pueden encontrarse en:

Localizadas en piel msculo, nervios perifricos y huesos, mdula espinal, meninges, bulbo
raqudeo, puente de Varolio, mesencfalo, tlamo y corteza cerebral.

36
2.- Fascculos espino bulbares.

Estudio de las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva.

Los fascculos espino-bulbares conducen la sensibilidad propioceptiva (tacto fino o

discriminativo, palestesias, barestesias barognosias y batiestesias) estn formados por la rama
ascendente de las fibras gruesas que forman las races posteriores de la mdula espinal, esta rama
ascendente est bien mielinizada, posee mayor velocidad de conduccin y asciende en el mismo
lado del cuerpo en que se perciben los estmulos, homolateralmente en los cordones posteriores
de la mdula espinal, hasta abordar los ncleos de Goll y de Burdach, situados en la parte inferior
del bulbo raqudeo, donde hacen sinapsis o relevo, de una fibra a una neurona, bien demostrado en
el ncleo de Burdach.

De estos ncleos bulbares tambin llamados ncleo Gracilis o delgado el ncleo de Goll
(interno) y ncleo cuneiforme o cuneatus el de Burdach (externo), nacen fibras que se dirigen hacia
adelante y hacia adentro en un trayecto en forma de arco dando origen a un grupo de fibras
arciformes internas en el bulbo raqudeo, para despus cruzarse con las fibras del lado opuesto, a
nivel de la lnea media del bulbo raqudeo, esta decusacin en forma de pino, se denomina
decusacin piniforme de Spitzka, despus ascienden las fibras entre las dos olivas bulbares con el
nombre de cinta de Reil media. La cinta de Reil media (1809) o fascculo de Hadller (1765) o lemnisco
medio, en su trayecto ascendente, despus de ocupar el espacio interolivar se sita entre el pi y el
casquete del puente o protuberancia, con el eje mayor transversal; en la parte lateral se sitan los
fascculos espino talmicos. En el mesencfalo, se sita por detrs del locus niger en el casquete o
tegmento, para despus terminar en el ncleo pstero ventral del tlamo ptico de donde
parten nuevas fibras que ascienden por el brazo posterior de la cpsula interna y terminan en la
circunvolucin parietal ascendente o postrolndica.

El sistema de fibras ascendentes: Espino-bulbo-tlamo-corticales, conduce cuatro tipos

diferentes de sensibilidad, que son:
1.- Sensibilidad tctil discriminativa o tacto fino o estereognosias.
2.- Sensibilidad a la vibracin de un cuerpo (palestesias).
3.- Sensibilidad al peso (barognosias).
4.- Sensibilidad al sentido de posicin de los diversos segmentos corporales, denominada tambin
propioceptiva consciente (batiestesias).

No se ha podido determinar que grupo de fibras conducen cada uno de estos tipos de
sensibilidad, solamente se conoce la va somatotpica de estas fibras. En los cordones posteriores,
las fibras cercanas al tabique medio posterior de la mdula espinal, provienen de los miembros
inferiores, mientras que las fibras que provienen de los miembros superiores se sitan externas a las
anteriores.

37

Esta sistematizacin se conoce con el nombre de ley de Khaler (1882). La parte interna de
los cordones posteriores se denomina fascculo delgado o de Goll y est constituida por las fibras
provenientes de los miembros inferiores y niveles torcicos bajos; La parte externa de los cordones
posteriores se denomina fascculo de Burdach y est formado por fibras provenientes de los
segmentos torcicos superiores y cervicales.
 En el bulbo raqudeo, la cinta de Reil media, que est formada por los cilindroejes de los
ncleos de Goll y Burdach, se sita entre las dos olivas bulbares, con su eje mayor ventrodorsal,
debido a que las olivas impiden que tome una extensin transversal. La parte ventral de la cinta de
Reil media conduce los cuatro tipos de sensibilidad mencionados, provenientes de los miembros
inferiores y la parte dorsal de los superiores.

38

En la protuberancia, el mesencfalo y el ncleo psteroventral del tlamo, las fibras que

conducen la sensibilidad de los miembros inferiores quedan externas y las fibras que de los
miembros superiores que conducen estos cuatro tipos de sensibilidad, quedan internas. En los
niveles bulbares superiores, se le unen a la cinta de Reil media, fibras conductoras de la sensibilidad
de la cara y sus cavidades que conduce el quinto par craneal, el nervio trigmino, de tal manera, que
al terminar en el ncleo psteroventral del tlamo, las fibras ceflicas son ms internas.

La porcin interna del ncleo psteroventral del tlamo, donde termina la sensibilidad de la cara, se
denomina ncleo semilunar de Fleshig o ncleo medialis psteroventralis. El tamao de este ncleo
vara muy poco en la escala animal, en cambio, la parte externa del ncleo psteroventral, que recibe
la sensibilidad de los miembros aumenta de los roedores a los carnvoros y a los antropoides.

En la circunvolucin parietal ascendente, destino final de estas cuatro clases de sensibilidad, las
fibras que transmiten la sensibilidad de los miembros inferiores, terminan en la parte alta y en orden
descendente terminan: las del tronco, miembros superiores y cara, donde estn incluidas las fibras
sensitivas del gusto. Bornstein (1940) (ver homnculo Surs Batillo).

Weinsein y Bender (1940) afirman que la sensibilidad al sentido de posicin de los diversos
segmentos del cuerpo de manera consciente o batiestesias, ascienden hacia la corteza parietal
cerebral tambin por los fascculos espinocerebelosos. Simons y Pollock (1937), sealan que la
sensibilidad a la vibracin, es el resultado de estmulos repetidos de tacto y presin.

La sensibilidad al sentido de posicin, al ascender por los cordones posteriores, da origen a

colaterales hacia los grupos extensores del asta anterior; estas fibras colaterales completan el arco
reflejo medular de tono o miottico; de modo que cuando se estira un msculo extensor, se originan
impulsos en su interior que penetran a la mdula por las races posteriores y a travs de la colateral
mencionada, descargan sobre las motoneuronas gigantes del asta anterior, cuyo cilindro eje termina
en el msculo extensor donde se origin el arco reflejo. Este reflejo medular se denomina tambin
reflejo de traccin o de alargamiento, en clnica se le conoce como reflejo osteotendinoso y es
homolateral.

La postura erecta es debida fundamentalmente a la contraccin sostenida de los msculos

extensores o antigravitatorios, el reflejo medular de tono es fundamental para mantener esta posicin
erecta; si este arco reflejo se interrumpe, ya sea al seccionar las races posteriores o lesionar el asta
anterior, se presenta atona muscular a ese nivel.

39

En la tabes dorsal (secuela sifiltica) o ataxia locomotriz establecida

existe degeneracin de los cordones posteriores en su parte interna, como
consecuencia, existe prdida de la sensibilidad al sentido de posicin, a la
vibracin, al peso y a la discriminacin tctil en los miembros inferiores, los
reflejos musculares al estiramiento, cuadrceps y trceps estn abolidos; si
el enfermo en postura erecta cierra los ojos, se cae al suelo, debido al
desconocimiento del sentido de posicin de los miembros inferiores.
Manifestaciones clnicas de la va espino bulbar
Barestesia o sensibilidad a la presin. A la capacidad de reconocer las diferencias de presin
aplicada sobre los tejidos corporales se le llama barestesia. Esta sensacin depende de la
sensibilidad de contacto con la piel, los msculos y los tejidos profundos.

Tcnica exploratoria

Para explorar la sensibilidad a la presin se recurre a las posiciones de decbito dorsal y

decbito ventral, basta comprimir con los dedos, aunque hay instrumentos especiales, llamados
barestesimetros, que permiten medir el grado de presin que se ejerce. La exploracin fsica de la
sensibilidad a la presin se realiza en orden ascendente, siguiendo el trayecto de los nervios
raqudeos iniciando por el plexo sacro, en seguida el plexo lumbar hasta llegar al plexo cervical.

Hiperbarestesia.- Sensibilidad a la presin aumentada.

Hipobarestesia.- Sensibilidad a la presin disminuida.

Barenestesia.- Sensibilidad a la presin abolida.

Las alteraciones de la sensibilidad a la presin pueden presentarse:

La administracin, ingesta o consumo de psicotrpicos, analgsicos opiceos, bebidas alcohlicas,
cocana

En enfermedades crnicas como: Hipertensin, diabetes, miellitus. Enfermedades infecciosas

como: radiculitis, sfilis, tabes, siringomielia, cisticercosis, tuberculosis. En traumatismos.

En neoplasias o hemorragias, a nivel medular, en tallo cerebral o enceflico etc.

40

Palestesia.- Sensibilidad huesosa o vibratoria. El periostio est dotado de gran sensibilidad a la

vibracin o palestesias.

Tcnica exploratoria

Este tipo de sensibilidad se explora con un diapasn en vibracin aplicado sobre las salientes
seas (malolos, cndilos del fmur, etc.) hacindolo de manera metdica, en orden ascendente,
siguiendo el trayecto de los nervios raqudeos iniciando por el plexo sacro, en seguida el plexo lumbar
hasta llegar al plexo cervical.

La palanestesia, cuando existe prdida de la sensibilidad vibratoria, es ms marcada en la

extremidad de los miembros que en la proxiidad de ellos, puede ser encontrada en:

Consumo de psicotrpicos, analgsicos opiceos, bebidas alcohlicas, cocana.

Enfermedades crnicas como en hipertensin, diabetes, miellitus.
Padecimientos Inflamatorios encefalitis, meningitis, mielitis, siringomielia y tabes dorsal por sfilis
En traumatismos y anestesia.
Enfermedad Vascular Cerebral con parlisis (hemipleja, monopleja, parapleja, etc.)
En la hematomielia,
En las compresiones de la mdula, radiculitis, neuritis perifricas.
En tumores y cisticercosis de la mdula espinal, del encfalo y la corteza cerebral.

Estereognosias.- Sensibilidad discriminativa o estereognstica.

Es la capacidad de reconocer las cualidades de los objetos (forma, consistencia, tersura, rugosidad,
etc.), por medio del tacto, para ser identificados.

Tcnica exploratoria.- El paciente sentado o en decbito dorsal con los ojos vendados o cerrados,
deber reconocer las cualidades de objetos comunes como monedas, anillos, llaves, etc. cuando se
colocan en la palma de su mano.

Agnosia.- En general es la incapacidad de poder identificar los objetos, la agnosia puede ser tctil,
visual, olfativa o gustativa.
La prdida de la nocin estereognstica se llama astereognosia o estereoagnosia.

Las alteraciones a la vibracin y al tacto discriminativo se presentan en ingesta de psicotrpicos,

analgsicos opiaceos, bebidas alcohlicas, cocana, enfermedades crnicas como en hipertensin,
diabetes, miellitus. Padecimientos Inflamatorios por traumatismos o infecciosos como: radiculitis,
sfilis, tabes, siringomielia, cisticercosis, tuberculosis as como en hemorragias, neoplasias, etc. Las
lesiones pueden encontrarse a nivel medular, en tallo cerebral o enceflico.o corteza.
 41

Barognosias
La presin sobre los tejidos profundos produce una sensacin especial, llamada barognosia
que permite reconocer las diferencias en el peso de los cuerpos.

Tcnica exploratoria

El enfermo debe encontrarse en posicin sentada o en decbito dorsal con los ojos vendados
o cerrados. En seguida se le colocan objetos de diferentes pesos o de igual peso, uno en cada
mano. El enfermo deber discriminar el peso de cada uno.

Baroagnosia es la incapacidad de discriminar el peso de los objetos.

La baroagnosia se presentan en ingesta de psicotrpicos, analgsicos opiaceos, bebidas

alcohlicas, cocana, enfermedades crnicas como en hipertensin, diabetes, miellitus.
Padecimientos Inflamatorios por traumatismos o infecciosos como: radiculitis, meningitis, encefalitis,
sfilis, tabes, siringomielia, cisticercosis, tuberculosis as como en hemorragias, neoplasias, etc. Las
lesiones pueden encontrarse a nivel medular, en tallo cerebral o enceflico.o corteza.

Batiestesias
La sensibilidad al sentido de posicin de los diversos segmentos corporales, es denominada
tambin propioceptiva consciente o batiestesias.

Tcnica exploratoria

El enfermo sentado o en decbito dorsal con los ojos vendados o cerrados debe ser capaz
de reconocer cada uno de sus segmentos corporales, manos, dedos, etc., derechos o izquierdos.
Debe ejecutar de manera correcta los movimientos de los segmentos corporales que el explorador
indique. Deber reconocer la posicin en que se encuentran sus segmentos corporales y su relacin
u orientacin con su entorno.

Abatiestesia.- Es la incapacidad de reconocer los segmentos corporales, la posicin en que

se encuentran y su relacin u orientacin con su entorno.

La abatiestesia se presenta en ingesta de psicotrpicos, analgsicos opiaceos, bebidas

alcohlicas, cocana, enfermedades crnicas como en hipertensin, diabetes
miellitus. Padecimientos Inflamatorios por traumatismos o infecciosos como: radiculitis, meningitis,
encefalitis, sfilis, tabes, siringomielia, cisticercosis, tuberculosis as como en hemorragias,
neoplasias, etc.

42

3.- Fasciculos espino - cerebelosos.

Los fascculos espino-cerebelosos conducen la sensibilidad propioceptiva o de posicin de

los segmentos corporales al cerebelo, por lo tanto, es no consciente. La mayora de sus fibras son
homolaterale, estos fascculos son: uno el ventral y otro dorsal.
1.- El fascculo espino cerebeloso ventral nace en los receptores de la sensibilidad propioceptiva
situados en los husos musculares, en los tendones y en las articulaciones, estos receptores
especializados forman parte de neuronas situadas en los ganglios raqudeos, desde donde nace otra
prolongacin citoplasmtica que hace sinpsis con las clulas del ncleo basal externo del asta
posterior, desde este ncleo salen cilindro ejes que ser dirigen hacia adelante y afuera para ocupar
la periferia del cordn lateral en su parte anterior, la mayora de sus fibras son directas aunque
existen muy pocas fibras cruzadas.

En el bulbo raqudeo este fascculo se sita por detrs de la oliva bulbar, en la protuberancia
anular se sita en el casquete, de donde enva un pequeo grupo de fibras al cerebelo a travs del
pednculo cerebeloso medio, la mayora de sus fibras ascienden al cerebelo por el pednculo
cerebeloso superior y terminan en la cara dorsal de este rgano, en el lbulo anterior o arquicerebelo
y en el declive. El flculo, en un ncleo del cerebelo que se encuentra en la parte ventral superior de
los hemisferios cerebelosos, este ncleo forma parte del arquicerebelo.

La lesin de un lado del cerebelo da origen a alteraciones del equilibrio en los miembros
homolaterales con desviacin lateral de la marcha y elevacin del hombro de ese mismo lado, en
ocasiones se presentan nistagmus y sensacin vertiginosa al lado opuesto de la lesin. El
arquicerebelo posee adems, una funcin supresora del reflejo de tono miottico, por lo que su lesin
se caracteriza por un aumento del tono muscular.

2.- El fascculo espino cerebeloso dorsal o de Flechsig nace en los receptores de la sensibilidad
propioceptiva situados en los husos musculares, en los tendones y en las articulaciones.

Estos receptores especializados forman parte de neuronas situadas en los ganglios

raqudeos, desde donde nace otra prolongacin citoplasmtica que hace sinpsis con las clulas del
ncleo interno basal del asta posterior; ncleo de Clarke Stilling o ncleo basal interno propioceptivo.

43

Desde este ncleo, basal interno del asta posterior, las fibras se dirigen hacia delante hasta
la lnea transversal que pasa por el conducto del epndimo donde cambian de direccin para dirigirse
hacia fuera y atrs a la periferia del cordn lateral, substancia blanca de la mdula espinal, parte
dorsal, por donde ascienden al bulbo raqudeo formando el fascculo espino cerebeloso dorsal. Este
fascculo se sita en el cuerpo restiforme o pednculo cerebeloso inferior, a travs del cual penetra
al cerebelo y termina en la cara inferior, en la pirmide y la vula.
El fascculo espino cerebeloso dorsal o de Flechsig nace en el ncleo situado en la parte interna de
la base del asta posterior; este ncleo se denomina de Clarke Stilling o ncleo basal interno
propioceptivo, de donde emergen fibras que corren hacia delante hasta el nivel de una lnea
transversal que pase por el conducto del epndimo donde cambian de direccin para dirigirse hacia
fuera y atrs a la periferia del cordn lateral, parte dorsal, donde ascienden y constituyen el fascculo
espino cerebeloso dorsal.

44

La pirmide y la vula son ncleos del paleocerebelo que coordinan los impulsos propioceptivos
provenientes de la musculatura extrnseca de los globos oculares, por lo que su lesin ocasiona
prdida del sentido de profundidad de la visin as como desviacin de la mirada hacia arriba. La
lesin del paleocerebelo ocasiona alteraciones del equilibrio, de la marcha y prdida de la
coordinacin muscular, en la ejecucin de un acto con participacin muscular simultnea, es decir la
accin coordinada de sinergismo y antagonismo, as como la discriminacin de la distancia de los
objetos o metra.

Manifestaciones clnicas y exploracin fsica de la va espino cerebelosa

Hipertona, hipotona, coordinacin muscular, eumetra, dismetra, asinergia, disdiadococinesias,
ataxia, marcha cerebelosa, propulsin, lateropulsin, retropulsin, agonismo y antagonismo.

Hipertona.- Tensin muscular aumentado; Rigidez por lesiones extrapiramidales (arquicerebelo),

espasticidad por lesiones piramidales.

Hipotona.- Disminucin del tono muscular que puede coexistir con parlisis en Poliomielitis,
botulismo, Myastenia gravis (enfermedad autoinmune Abs en contra de los receptores colinergicos).
 Coordinacin muscular.- Es la capacidad para realizar movimientos armnicos y precisos con una
finalidad, utilizando diversos grupos musculares.

Eumetra.- Es medida exacta del movimiento para el fin propuesto.

Dismetra.- Es un trastorno de la trayectoria o de la colocacin de un miembro durante un movimiento

activo, lo que provoca que el miembro se quede corto con respecto al objeto (hipometra) o vaya ms
all del mismo (hipermetra). Falta de exactitud en distancia y trayecto.

Diadocinesia.- Es la facultad de ejecutar voluntaria y rpidamente una serie de movimientos

sucesivos y opuestos o antagnicos.

Disdiadococinesia.- Es la falta de cooperacin de los diversos grupos musculares para ejecutar

movimientos voluntarios sucesivos donde intervienen msculos agonistas y antagonistas; por
ejemplo, al solicitarle al paciente que ponga sucesivamente varias veces las manos en pronacin y
supinacin, lo realiza de manera lenta e imperfecta.

45

Asinergia.- Es la falta de cooperacin muscular para realizar movimientos voluntarios; por ejemplo,
al solicitarle al paciente que haga crculos en el aire con los miembros, estos le salen elpticos y
desproporcionados.

La marcha cerebelosa.- Se debe a la falta de coordinacin de los movimientos de las piernas con los
de balanceo del cuerpo al marchar; el paciente camina con amplia base de sustentacin, los brazos
en abduccin total, extendidos lateralmente como balancn, se desva lateralmente hacia uno o otro
lado si la lesin es bilateral, cuando la lesin es unilateral el paciente se desva hacia el mismo lado
de la lesin. Si se hace caminar hacia delante y atrs, dibuja una marcha en estrella.

Marcha Atxica.- La ataxia es un trastorno de la coordinacin muscular para la ejecucin de los

movimientos de los miembros, resultado de lesiones cerebelosas (arquicerebelo, paleocerebelo o en
los fascculos espinocerebelosos) que ocasionan la falta de coordinacin muscular con dismetra. El
enfermo se vale de la mirada y de movimientos conscientes pero poco controlados, camina con las
piernas separadas, levantndolas exageradamente golpeando fuertemente el piso con el pie.

Las manifestaciones clnicas del cerebelo pueden presentarse por la ingesta de psicotrpicos,
analgsicos opiaceos, bebidas alcohlicas, cocana.

Enfermedades crnicas como en hipertensin, diabetes, miellitus.

Padecimientos Inflamatorios infecciosos, cisticercosis, tuberculosis. Hemorragias, Neoplasias, etc.,
a nivel medular, en tallo cerebral y cerebelo.
Traumatismos.

4.- Fascculo espino olivar.

El fascculo espino olivar se origina en la mdula cervical, probablemente sus fibras se

originan en territorio cutneo y muscular, y terminan en la oliva anterointerna y en la oliva bulbar.
Este fascculo ascendente conduce impulsos de la mdula espinal a las olivas bulbares
mencionadas, con el fin de proporcionar estmulos al circuito cerrado constituido por el ncleo rojo,
la oliva bulbar y el cerebelo; este circuito cerrado de energa circulante tiene por funcin a la accin
continua del ncleo ambiguo.

Cuando se lesiona el crculo cerrado mencionado a nivel de la oliva bulbar se presentan

movimientos rtmicos constantes en la musculatura del velo del paladar, faringe y laringe. El control
de esta musculatura depende del ncleo ambiguo.

46

5.- Fascculo espino vestibular.

El fascculo espino vestibular fue descrito por Thiele Ihorsley (1901) en el hombre; conduce
impulsos propioceptivos originados en la musculatura del cuello y miembros superiores; asciende en
el cordn lateral de la mdula espinal cercano al fascculo espino cerebeloso dorsal para terminar
en el ncleo vestibular inferior y en el ncleo vestibular lateral; no se cruza, y basados en estudios
filogenticos podemos indicar que reside colateralmente del fascculo espino cerebeloso dorsal.

Los impulsos que ascienden a travs de la va espino vestibular, son importantes para la
coordinacin de los movimientos de la musculatura del cuello y los globos oculares.

En clnica hemos observado padecimientos crnicos localizados a la mdula espinal, en su

porcin cervical tales como meningiomas, traumatismos; que se acompaan de nistagmus.

6.- Fascculo espino tectal.

El fascculo espino tectal se origina en los niveles cervicales de la mdula espinal, asciende
en el cordn lateral vecino al fascculo espino cerebeloso ventral, se desconoce si es cruzado, y
termina en los tubrculos cuadrigminos o tectum del mesencfalo. Poirier, N. y Bertrand, C. (1955)

Es probable que el fascculo espino tectal conduzca estmulos tctiles y propioceptivos, como
sucede en la mayora de las especies animales inferiores.

El tectum del mesencfalo, en la especie humana es un centro reflejo de integracin de

impulsos pticos, acsticos y los mencionados en la descripcin de este fascculo.

7.- Fascculo espino cortical.

Se denomina fascculo espino cortical a las fibras ascendentes, originadas en la mdula

espina, que terminan en la corteza cerebral y ascienden dentro del espesor de la gran va
descendente, de el fascculo piramidal. En la especie humana, este fascculo ascendente constituye
hasta el 4% del volumen total de la va piramidal. Nathan, P. W. y Smith, M. (1955). Algunas de sus
fibras provenientes de los ncleos de Goll y Burdach.

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Este fascculo fue descrito por primera vez, en 1893, por Sotas, en cuatro casos de
reblandecimiento medular, de naturaleza sifiltica.
 La funcin de este fascculo es conducir impulsos cutneos y musculares a la corteza de los
lbulos frontal y parietal para la mejor ejecucin en las reacciones de localizacin de las
extremidades.

FASCCULOS DE ASOCIACIN

La mdula espinal posee un sistema de fibras de asociacin propio y un sistema de fibras que asocia
a la mdula espinal con la estructuras del SNC supramedulares.

El fascculo longitudinal medio

El fascculo longitudinal medio, asocia a la mdula espinal con los ncleos vestibulares y los
ncleos de los nervios craneanos III, IV y VI encargados de mover los globos oculares en forma
sinrgica.

El fascculo longitudinal medio contiene tanto fibras ascendentes como descendentes. A

travs de este fascculo se lleva a cabo la funcin de coordinacin necesaria en los movimientos de
rotacin de la cabeza y as, cuando llevamos sta hacia la derecha, los globos oculares se desvan
hacia la izquierda. Los impulsos aferentes para originar el movimiento de los globos oculares hacia
el lado opuesto del movimiento de rotacin dado a la cabeza, de manera pasiva o voluntaria, parten
del vestbulo del odo interno y de los propioceptores del cuello.

Este fascculo se sita en el cordn anterior de la mdula y al ascender queda vecino a las
cavidades ependimarias y ventral a los ncleos de los nervios craneanos XII, VI, IV y III.

48

FASCCULOS DESCENDENTES DE LA MDULA ESPINAL

Estudio de las alteraciones de los movimientos

Los fascculos descendentes de la mdula espinal son en nmero de ocho y todos ellos van
a terminar en las astas anteriores o laterales de la mdula; nacen a diferentes niveles del SNC.

1.- Fascculo crtico espinal o va piramidal.

2.- Va ctico-cerebelo-rubro-espinal o va sinergista.
3.- Va estro espinal (estro-rubro-espinal, estro-nigro-espinal y estro-retculo-
espinal).
4.- Va hipotlamo-espinal o va de control vegetativo.
5.- Va tecto espinal.
6.- Va retculo-espinal.
7.- Va vestbulo-espinal.
8.- Va olivo-espinal.

1.- Fascculo crtico-espinal o va piramidal.

Estudio de los trastornos de los movimientos voluntarios

Esta va de impulsos descendentes, se origina en el lbulo frontal, en la circunvolucin frontal

ascendente. El nmero de neuronas que la origina es de aproximadamente 34,370 en el hombre y
de 18,854 en el macaco, segn estudios por cuenta volumtrica.

Este fascculo descendente conduce los impulsos voluntarios que se originan en el centro-
encfalo, en el tlamo ptico, rgano del afecto y la voluntad por lo que esta va descendente se
conoce como va de los movimientos finos voluntarios dirigidos.

Las neuronas de la 5 capa de la circunvolucin frontal ascendente, una vez estimuladas de

afecto y voluntad por el tlamo ptico, envan impulsos de movimiento para los segmentos
corporales, estos impulsos descienden a travs de los cilindro ejes neuronales desde la sustancia
blanca de los lbulos frontales, para converger en el brazo posterior de la cpsula interna, haz de
fibras neuronales situado entre los ncleos lenticular y el tlamo ptico, las fibras descienden hasta
ocupar el pie del mesencfalo, ventrales al locus niger, en donde ocupan la porcin media del pie.

En la protuberancia, se sitan tambin en la parte ventral, donde se mezclan con las fibras
sinergistas va que produce movimientos de las partes proximales de los segmentos corporales y
que da origen a movimientos gruesos o amplios que acompaan a los movimientos finos piramidales.

49

En el bulbo raqudeo, ocupan la parte ventral, la porcin denominada rodetes piramidales,

el nmero de fibras de la va piramidal sobrepasan al milln; en la parte inferior del bulbo raqudeo,
la mayora de las fibras, se decusan con las del lado opuesto para ir a situarse en la parte ms
elevada de la mdula, en el cordn lateral para descender e ir proporcionando las fibras respectivas
a los niveles medulares correspondientes, las fibras van a terminar en el ncleo basal de las clulas
de Golgi tipo II o directamente a los ncleos de las astas anteriores de la mdula. Esta va es cruzada
por lo que cualquier dao a nivel del lbulo frontal, causar dao en segmentos corporales del lado
opuesto.
 El fascculo piramidal est formado por las fibras que ocupan los rodetes piramidales del
bulbo raqudeo. Un contingente pequeo de fibras del fascculo piramidal, no se decusa con las fibras
del lado opuesto, sino que desciende a la mdula espinal en el cordn anterior homolateral, formando
el fascculo piramidal homolateral o directo, representa del 5 al 15% del total del fascculo piramidal.

50

Estas fibras al descender tambin se van a cruzar pero a lo largo de toda la mdula espinal,
fibra tras fibra, de tal manera que, estas fibras son tambin cruzadas y deben denominarse fibras
piramidales que se cruzan en la mdula espinal.

Existen fibras en verdad homolaterales, no llegan al 1% del total de la va piramidal y se

sitan en el cordn lateral de la mdula, se denominan fascculo ventro-lateral de Barnes.

El nmero de fibras nerviosas de los rodetes piramidales y el de las neuronas de la

circunvolucin frontal ascendente (rea 4 de Brodman), que se supone son el origen de las fibras del
fascculo piramidal es contradictorio. La discordancia entre el nmero de fibras de los rodetes
piramidales (un milln) y el nmero de neuronas de su origen (34,370) en la circunvolucin frontal
ascendente, se debe probablemente a que un gran nmero de fibras nace en otras reas corticales
y en los ganglios basales. Otra teora supone una dicotomizacin varias veces de estas fibras.

La idea del origen nico de la va piramidal en la zona frontal ascendente o rea 4 de

Brodmann, se considera actualmente demasiado estrecha, en sujetos sometidos a intervenciones
quirrgicas intracraneanas, se han observado, respuestas motoras del mismo tipo que las obtenidas
desde la zona frontal ascendente, al estimular el lbulo parietal por detrs de la cisura de Rolando.
 Es probable que un grupo de fibras pertenecientes a la va piramidal tengan origen en otras
reas corticales, por ejemplo: Levin y Bradford (1938) concluyen que la mayora de las fibras del
fascculo piramidal nacen en la circunvolucin frontal ascendente, pero algunas de ellas, tienen
origen en lbulo parietal.

Peele (1952) indica que otras reas del lbulo parietal ms posteriores, como las reas 5 y 7
de Brodmann, originan fibras de la va piramidal.

Otros investigadores, al estimular las fibras del rodete piramidal y obtener registros en la
corteza cerebral, encuentran activacin no slo de los lbulos frontal y parietal sino tambin del
temporal y del occipital.

Algunos investigadores indican que las fibras del fascculo piramidal que nacen en la
circunvolucin frontal ascendente, constituyen las fibras gruesas, fuertemente mielinizadas de los
rodetes piramidales, por donde descienden los impulsos voluntarios capaces de originar
movimientos delicados y finos (va piramidal). Las fibras delgadas de los rodetes piramidales
proceden de los otros lbulos cerebrales y de su funcionamiento resulta la ejecucin de movimientos
voluntarios toscos o gruesos ejecutados con la musculatura proximal de los miembros (va
sinergista).

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Los hechos clnicos sirven en gran parte para aclarar este problema, as en presencia de
una hemipleja (falta de movimientos voluntarios de un hemicuerpo) en que era de esperarse un
dao difuso cortical; si ese paciente muere, en la necropsia se encuentra un proceso patolgico
(hemorrgia, trombosis, tumor) localizado en la circunvolucin frontal ascendente del lado opuesto a
la hemipleja. En la gran mayora de los casos los enfermos presentaron movimientos gruesos no
coordinados.

Fisiologa de la va piramidal

El fascculo piramidal conduce los impulsos voluntarios a la musculatura de los miembros y

nervios craneanos motores del lado opuesto. Los movimientos originados tienen la caracterstica de
ser delicados.

En el fascculo piramidal descienden fibras supresoras de reflejo miottico, la clnica se

sostiene que el fascculo piramidal esta inhibiendo de manera constante el reflejo del tono, por lo que
en la lesin de esta va aparecen hipertona e hiper-reflexia muscular, falta de movimiento voluntario
y la aparicin de signos patolgicos como lo son el signo de Babinski, el signo de Hoffman y las
sincinesias musculares.

El signo de Babinski consiste en la extensin dorsal del dedo grueso del pie, como respuesta a un
estmulo nociceptivo aplicado en la planta del pie; con el fin de proporcionar uniformidad al estmulo
nociceptivo se hace dao con la parte final, delgada de una llave comn de casa, se inicia en la parte
externa de la planta hasta llegar a nivel de la base del 5 dedo donde se cambia la direccin y se
recorre de fuera adentro la base de los primeros dedos. La respuesta normal a este estmulo
nociceptivo consiste en la flexin plantar de los dedos del pie, principalmente del dedo grueso. El
sigo de Babinski se encuentra presente o es positivo cuando hay lesin o todava no se ha
mielinizado la va piramidal.

El signo de Hoffman es la respuesta anormal flexora de los dedos de la mano, cuando se

estimula uno de ellos nociceptivamente (nocivamente), se prefiere aplicar pequeos golpes sobre el
 dorso de la tercera falange del dedo medio a nivel de la base de la ua. Algunos clnicos consideran
de valor la aparicin de sincinesias (movimientos repetitivos) o la abduccin de los dedos cuando
existe lesin de la va piramidal.

En la clnica se observa frecuentemente a enfermos con descargas paroxsticas incontrolable

e involuntaria de esta va, la epilepsia, si esto sucede desde un solo hemisferio y el enfermo no
pierde la conciencia, observa sacudidas musculares en los miembros del hemicuerpo opuesto, se
habla de epilepsia Jacksoniana. Si las descargas paroxsticas son de ambos hemisferios
cerebrales el enfermo pierde la conciencia y presenta sacudidas musculares tnico-clnicas. Se trata
de crisis convulsivas generalizadas.

52

Manifestaciones clnicas de la va piramidal

Paresia.- Disminucin del movimiento voluntario y la fuerza muscular en un segmento corporal.

Parlisis.- Abolicin del movimiento voluntario y la fuerza muscular en un segmento corporal.

La paresia y la parlisis implican la existencia de una lesin orgnica o funcional en un punto

cualquiera de las vas motoras. Se pueden presentar en distintas variedades regionales:
hemiparesia o hemipleja, monoparesia o monopleja, cuadriparesia o cuadripleja, paraparesia o
parapleja y paresia o parlisis aisladas.

La Hemiparesia o la Hemipleja: Es la disminucin o prdida de la movilidad voluntaria y la fuerza

muscular en la mitad del resto del cuerpo, que se instala sbitamente o en el transcurso de unas
horas; predomina en la parte distal de las extremidades, en los msculos ms diferenciados.
Predomina en el brazo en relacin con la pierna. Los msculos del tronco y el cuello estn poco
afectados.

Monoparesia o Monopleja: Es la disminucin o prdida de la movilidad voluntaria y la fuerza

muscular limitada a un miembro braquial o crural. Puede ser completa e incompleta segn que todos
los grupos musculares del miembro o solo algunos de ellos se encuentren paralizados.

Cuadriparesia o cuadripleja.- Disminucin o prdida de la movilidad voluntaria y la fuerza

muscular en los cuatro miembros. La lesin se ubica en la porcin cervical de la mdula espinal. Las
causas son: seccin completa de la mdula espinal por traumatismos con fractura de la columna
cervical, heridas por bala, la mielitis transversa, o bien compresin medular lenta por neoplasia de la
mdula cervical.

Paraparesia o Parapleja.- Es la disminucin o prdida de la movilidad voluntaria y la fuerza

muscular en los miembros inferiores, se debe a lesin de las vas motoras o de las astas anteriores
de la mdula espinal por debajo del nivel torcico. Las causas de paraparesia o parapleja son:
compresin medular lenta por herida de disco, neoplasias, traumatismos de la mdula espinal,
esclerosis mltiple, sfilis, seccin medular completa, poliomielitis, la mielitis transversa, la
polirradiculoneuritis (Sndrome de Guillain-Barr)
 53

Paresia o Parlisis por Alteracin Neuromuscular.- Algunos txicos, pueden producir

disminucin o prdida de la movilidad voluntaria y la fuerza muscular afectando la transmisin
neuromuscular y la contraccin muscular; la toxina botulnica bloquea la sntesis de acetilcolina; el
curare, impide la accin despolarizante de la acetilcolina; algunos insecticidas tienen accin
anticolinestersica; los desequilibrios electrolticos alteran la contraccin muscular y dificulta la
transmisin sinptica; en la hipokalemia aparece parlisis flcida generalizada; en la hiperkalemia,
aparecen parlisis perifricas breves.

La miastenia gravis es una enfermedad producida por una alteracin bioqumica a nivel de la placa
neuromuscular; se deben a la accin de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina en la placa
neuromuscular y se caracteriza por la aparicin de parlisis desencadenadas por la fatiga y que
mejora con el reposo.

Tono muscular
El tono muscular depende del estado vigilia, del Sistema Activador Reticular Ascendente
(SARA), de la integridad de la va espino bulbar de quien depende el reflejo miottico, de la integridad
estructural del cerebelo y del sistema muscular.

La va espino bulbar da origen al arco reflejo medular de tono o miottico.

El fascculo vestbulo espinal enva estmulos constantes facilitadores a las astas anteriores de la
mdula cervical, en la porcin correspondiente a las motoneuronas extensoras, es decir, facilitan el
reflejo del tono.

El lbulo anterior del cerebelo o arquicerebelo posee, una funcin supresora del reflejo de tono
miottico, por lo que su lesin se caracteriza por un aumento del tono muscular.

El tono muscular es inhibido por la va piramidal.

Hipotona.- Es la disminucin del tono muscular o flacidz. Se presentan en lesiones traumtica de

nervios perifricos, polineuropatas, en la poliomielitis y la corea de Sydenham.

Hipertona.- Aumento del tono muscular que presentan resistencia a los movimientos pasivos. Se
presenta en la lesin de la va piramidal, en la enfermedad de Parkinson donde adems se presenta
el fenmeno de la rueda dentada o signo de Negro, en el que la extensin pasiva del miembro
superior produce movimientos intermitentes en su trayecto semejantes a una rueda de engranaje.

54

Rigidez de los Msculos de la Nuca y de los Msculos Flexores de los Miembros Inferiores: Son
contracturas de esos grupos musculares que se presentan con la irritacin menngea, en la
meningitis; originan el signo de Kernig (flexin de los miembros inferiores al sentar pasivamente al
enfermo, con aparicin de dolor al tratar de extenderlos).

El signo Brudzinski (flexin de los miembros inferiores al flexionar pasivamente el cuello del
enfermo en decbito dorsal)
Trofismo muscular.- Es grado de desarrollo de los msculos, debido a su funcin o actividad. En
el desarrollo de la masa muscular intervienen el estado de nutricin, de la integridad de su vasos
sanguneos y del sistema nervioso. La funcin muscular es coordinada por la va piramidal y la va
sinergista que estimulan el desarrollo muscular.

Atrofia e Hipotrofia muscular:- Es la disminucin del volumen y del nmero de las fibras contrctiles
de uno o varios msculos. Se presentan en lesin de la va piramidal, en la poliomielitis, en la
radiculitis, en la neuritis, en la lesin traumtica de nervios perifricos y en la distrofia muscular
progresiva.

Va sinergista.

Va crtico-cerebelo-rubro-espinal. (crtico-ponto-cerebelo-dentado-rubro-espinal)

Esta va nace en los lbulos frontal, parietal temporal y occipital del cerebro, desciende y
efecta sinapsis mltiples para terminar en las astas anteriores de la mdula espinal. Su accin da
origen a movimientos amplios, ejecutados principalmente con la musculatura proximal de los
miembros. El sentido de los movimientos provocados por el funcionamiento de esta va, es el de
cooperacin a la accin de los movimientos finos de la va piramidal.

Cuando se destruyen las zonas corticales origen de la va crtico-cerebelo-rubro espinal,

existe imposibilidad para efectuar movimientos amplios, cooperadores de los movimientos finos
dependientes de la va piramidal, los movimientos amplios se denominan movimientos sinrgicos u
orientadores de un miembro. La va completa es: crtico-ponto-cerebelo-dentado-rubro-espinal.- La
primera fibra va de la corteza cerebral a los ncleos del pie de la protuberancia o ncleos del puente
donde hace sinapsis. Estas fibras son homolaterales, es decir, nacen y terminan en el mismo lado
sin cruzarse y se les llama fibras crtico-pnticas.

55

La fibra siguiente nace en los ncleos del puente y en los ncleos arciformes del bulbo
raqudeo y se dirige al cerebelo del lado opuesto a travs del pednculo cerebeloso medio, las fibras
nerviosas se cruzan en la lnea media del pednculo cerebeloso medio en el mismo trayecto de las
fibras homlogas del lado opuesto, a esta fibra se le denomina ponto-cerebelosa y es cruzada, en el
caso de ncleos arciformes del bulbo, las fibras abordan al cerebelo a travs del pednculo
cerebeloso inferior o cuerpo restiforma, despus de haber formado las estras Piccolomini (estras
acsticas).

De la corteza cerebelosa nacen fibras que van al ncleo dentado en la porcin central del
cerebelo, de este ncleo, que es un filtro de frecuencia para los impulsos nerviosos, parten fibras
hacia el ncleo rojo en el mesencfalo del lado opuesto, es decir por el lado del hemisferio en donde
se origin la va.

Del ncleo rojo parte una nueva fibra que desciende a travs de mltiples sinapsis,
efectuadas en la substancia reticular del bulbo raqudeo, en donde nuevamente se cruzan hacia el
lado opuesto para alcanzar el asta anterior de la mdula espinal contraria al lado en que se inici la
va.
 56

Estudio de los movimientos voluntarios; vas Piramidal y Sinergista.

Para el estudio de los movimientos, se consideran dos tipos de motilidad, la motilidad cintica
y la motilidad esttica o postural. Parece contradictorio en trmino de motilidad esttica, sin embargo,
el trmino esttica, hace referencia a la contraccin sostenida de un grupo de msculos que
mantienen la posicin del cuerpo o de un segmento corporal. La motilidad cintica tiene por objeto
la translacin de un segmento corporal de una posicin a otra.

Exploracin fsica de la movilidad esttica o exploracin esttica.

La exploracin fsica de la motilidad esttica es til para reconocer y valorar las alteraciones
morfolgicas o funcionales del los msculos y del sistema nervioso. En la exploracin fsica se aplica
sistemticamente el mtodo clnico, inspeccin, palpacin, percusin, mesuracin y en algunos
casos de la auscultacin.

En el examen de la esttica corporal, el paciente debe ser examinado en posicin de pi por

detrs, de perfil y de frente. En la posicin de pi, existe una lnea sobre la cual el cuerpo es capaz
de soportar la gravedad atmosfrica con menos tensin. Esta lnea pasa por el vrtex del crneo,
orificio del conducto auditivo externo, articulaciones del hombro, coxofemoral, rodilla, parte anterior
del tobillo y pie a nivel medio. Para la inspeccin de la regin posterior del cuerpo, se requiere de
una plomada que se coloca por arriba de la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical, de
manera normal, la columna vertebral se superpone a la direccin de la plomada.
 El rombo de Michaelis hace referencia a la regin inferior del dorso limitada por 4 fosas o
depresiones. El ngulo inferior del rombo, corresponde al comienzo del surco interglteo. El ngulo
inferior est formado por la fosa de la quinta vrtebra lumbar. Los ngulos laterales corresponden a
las espinas iliacas posteriores.

57

Inspeccin

Se debe observar la piel que cubre los msculos, huesos y articulaciones para evaluar la presencia
de pigmentaciones o decoloraciones, cicatrices, lesiones, tumefacciones.

Examinar la simetra y alineacin de los segmentos corporales, el tamao, volumen, posicin y

movimientos anormales.

Inspeccione los msculos, volumen, simetra, contorno, circunferencia, para detectar hipertrofias,
hipotrfias o atrofias.

Palpacin

Palpe todos los huesos y msculos, inflamaciones. Estime el tono muscular, la resistencia muscular,
presencia de dolor, hiperestesias, crepitaciones. Estime el tamao, consistencia, bordes y
desplazamiento de masas o tumores.

Normalmente no debe haber molestias cuando aplica presin a los huesos y articulaciones. El tono
muscular debe ser firme, nada duro ni menor que lo normal.

Mesuracin

Se debern registrar las medidas de la circunferencia de la masa muscular de los brazos, antebrazos,
muslos, piernas. Se deber medir el tamao de los miembros superiores e inferiores

Lo normal es encontrar simetra bilateral en sus dimensiones y en la circunferencia. La

simetra bilateral no se debe definir como absoluta ya que la simetra perfecta no existe. Las
alteraciones musculares permiten deducir atrofia, hipertrofia, lesiones traumticas, secciones del
sistema nervios, etc.
Exploracin fsica de la motilidad cintica
El concepto de movimiento, indica dinamismo o actividad, que hace referencia al cambio de
forma y desplazamiento de los msculos de todo el cuerpo o de un segmento corporal. La motilidad
cintica se divide para su estudio en:

1.- Motilidad cintica voluntaria.

2.- Motilidad cintica no voluntaria.

58

2.- La motilidad cintica no voluntaria a su vez se divide en:

a).- Refleja.
b).- Automtica y asociada.

1.- La motilidad cintica voluntaria es aquella cuyo acto va siempre precedido de la representacin
mental consciente del movimiento que va a ejecutarse, los movimientos voluntarios son ejecutados
por la va piramidal.

2.- La motilidad cintica no voluntaria:

a).- Refleja.- Los reflejos motores medulares son movimientos involuntarios que se producen de
manera instantnea como respuesta a un estmulo sensitivo breve pero enrgico. Los reflejos
motores medulares son de dos tipos: reflejos flexores y reflejos extensores.

Los reflejos flexores son de proteccin y se producen cuando son estimulados los receptores
de la sensibilidad trmica y algsica, estos estmulos reciben el nombre de nociceptivos, es decir,
que causan dao.

Los reflejos extensores se producen cuando los husos musculares son estirados
o alargados espontneamente estimulando a los receptores sensitivos de Kuhnne.

Un reflejo motor comprende una estimulacin o excitacin de un receptor sensitivo perifrico

(dolor, calor, de Kuhnne, etc.), la sensacin percibida es conducida hacia la mdula espinal por el
axn de una neurona cuyo cuerpo celular se encuentra formando parte de los ganglios raqudeos
situados lateralmente y por fuera de la mdula espinal, pero muy cerca de ella, por debajo de las
apfisis transversas de los cuerpos vertebrales. Del cuerpo celular sale otra fibra que se introduce a
la mdula espinal para hacer sinpsis con las clulas motoras de los ncleos del asta anterior, desde
donde regresa el estmulo, ahora motor para ejecutar el movimiento reflejo.

Los reflejos motores son de dos tipos dependiendo de las estructuras anatmicas que
intervienen en los movimientos reflejos: Reflejo profundo, miottico o de traccin y los
reflejos superficiales o cutneo mucosos.

Reflejos tendinoperiosteos, no es mas que el reflejo miottico o de traccin llamado as por Westphal
y Sherrington desde 1874, nombre muy apropiado, actualmente se le conoce como reflejo
osteotendinoso. Este tipo de reflejos producen la contraccin de todo un msculo cuando se
estimulan por traccin los receptores de Kuhnne, al golpear con el martillo de reflejos.
 59

Un ejemplo de los reflejos miotticos o de traccin (por el estiramiento) es el reflejo rotuliano,

en el que la respuesta normal es la contraccin de toda la pierna cuando se golpea con el martillo
de reflejos sobre el tendn del cuadriceps crural.

Los reflejos superficiales o cutaneomucosos integran a nivel de la mdula espinal, semejante

a los de traccin, aunque se reconoce la participacin de la corteza cerebral como componente tardo
del reflejo. Los reflejos cutaneomucosos se producen por un estmulo de contacto leve que se aplica
sobre la piel o mucosas, a diferencia de los reflejos de traccin en donde se usa el martillo de reflejos
para estirar. La respuesta positiva se produce cuando se contraen solo un grupo de fibras
musculares. Los reflejos abdominales y el plantar son de este tipo.

1.- Estudio de la motilidad cintica voluntaria.

Inspeccin dinmica activa e Inspeccin dinmica pasiva.

Inspeccin dinmica activa.- La exploracin fsica de la motilidad activa voluntaria, exige la

inspeccin previa de cada una de las articulaciones, de los msculos que intervienen en el
movimiento, del sistema nervioso y de su riego sanguneo para evaluar la ejecucin normal o anormal
de los movimientos.

Inspeccin dinmica pasiva.- Si como resultado de la exploracin de los movimientos activos

voluntarios existieran disfunciones o alteraciones, entonces se recurrir a la palpacin y a la
inspeccin dinmica pasiva para evaluar la magnitud del dao y la probable causa.

Movimientos pasivos

Son movimientos de los segmentos corporales mediante una fuerza externa sin accin
voluntaria ni resistencia por parte del individuo. En circunstancias normales, los arcos pasivos
deben ser aproximadamente iguales.

Inspeccin dinmica activa.

Movimiento activo

Es la accin muscular sobre una articulacin como consecuencia del esfuerzo voluntario y
sin ayuda externa. Normalmente los arcos de movimientos activos deben ser aproximadamente
iguales.

60

La exploracin fsica de los movimientos dinmicos activos se realiza con el paciente en

posicin de pi o en decbito dorsal en ambiente adecuado de iluminacin, temperatura adecuada
e intimidad, con el paciente descubierto conservando solo su ropa interior. El examinador debe
colocarse de frente, pidiendo al enfermo que ejecute movimientos voluntarios de los segmentos
corporales en orden ascendente, de abajo hacia arriba, siguiendo el trayecto de los nervios raqudeos
que inervan la musculatura de los pies, piernas, muslos, etc., iniciando por el plexo sacro, en seguida
el plexo lumbar hasta llegar al plexo cervical.

61

Los principales movimientos de los segmentos corporales son:

Arco de movimiento.- Amplitud de movimientos de una articulacin, desde la flexin mxima hasta
la extensin mxima, medida en los grados. La medicin del arco de movilidad es una de las primeras
tcnicas de valoracin para determinar la funcin muscular, articular y del sistema nervioso, as como
la magnitud de una lesin.

Flexin.- Reduccin del arco de movimiento entre dos segmentos corporales, se pliega una parte
sobre otra.

Extensin.- Aumento del arco de movimiento entre los huesos o partes del cuerpo.

Hiperextensin.- Extensin de un miembro ms all del lmite normal.

Rotacin.- Girar un hueso sobre su propio eje. Si el segmento corporal se dirige hacia el plano medio
sagital se llama rotacin interna, si se aleja, ser rotacin externa.

La circunduccin.- Movimiento giratorio de un miembro que describe un crculo en su extremo final.

Aduccin.- Acercamiento de un segmento corporal desde el plano lateral hacia el plano medio o
sagital (por ejemplo al llevar los brazos al tronco) la aproximacin de los dedos se refiere al
acercamiento de ellos hacia al plano medio de la mano.

Abduccin.- Alejar un segmento corporal desde el plano medial hacia el plano lateral ejemplo: cuando
se separa el miembro superior del tronco. La separacin de los dedos de la mano o del pie significa
el alejamiento de los dedos entre s.

Las inclinaciones laterales.- Alejamiento de un segmento corporal del plano medio.

Pronacin.- Movimiento del antebrazo y de la mano, sobre su eje longitudinal, de forma que la palma
de la mano mira en direccin inferior o posterior y el dorso en direccin superior o anterior.

Supinacin.- Es el movimiento del antebrazo y de la mano, sobre su eje longitudinal, de manera que
el dorso de la mano mira en sentido posterior y la palma en sentido anterior o superior.

Flexin palmar.- La mano o los dedos se doblan sobre la cara palmar.

Flexin plantar.- Es aquella en la que el pie o los dedos se doblan hacia la cara plantar

Dorsiflexin.- El dorso de pie se acerca a la pierna y los dedos de separan del suelo.

Inversin. Significa mover la planta del pie hacia el plano medio; la planta mira en direccin medial

Eversin.- Alejamiento de la planta del plano medio (movimiento (lateral de la planta).

 62

Exploracin fsica de la motilidad cintica no voluntaria de tipo refleja

Reflejos profundos, tendinoperiosteos.- Son los reflejos miotticos o de traccin llamados as por
Westphal y Sherrington desde 1874, nombre muy apropiado, actualmente se le conoce como reflejo
osteotendinoso. Este tipo de reflejos producen la contraccin de todo un msculo cuando se
estimulan por traccin los receptores de Kuhnne, al golpear con el martillo de reflejos.

Los reflejos superficiales o cutaneomucosos.- Se producen por un estmulo de contacto leve con un
objeto romo que se aplica sobre la piel o mucosas, a diferencia de los reflejos de traccin en donde
se usa el martillo de reflejos para estirar. La respuesta positiva se produce cuando se contraen solo
un grupo de fibras musculares. Los reflejos abdominales y el plantar son de este tipo.

Los principales reflejos que se exploran para valorar la funcin muscular, articular, nerviosa
y vascular son:

Exploracin de los movimientos reflejos del plexo Sacro.

Anal.- Es un reflejo cutaneomucoso, superficial de la regin perianal.

Tcnica de exploracin.- Con paciente en posicin de pie o en decbito ventral, al aplicar un estmulo
de contacto con el borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo en la regin perianal derecha
o izquierda, se produce un movimiento de contraccin enrgica del esfnter anal. La respuesta
motora o eferente del sistema nervioso perifrico se efecta a travs de los segmentos medulares S
lll - S lV y S lV.

Glteo.- Es un reflejo cutneomucoso, superficial de la regin gltea.

Tcnica de exploracin.- Con paciente en posicin de pie o en decbito ventral, al aplicar un estmulo
de contacto con un depresor lingual o cualquier objeto romo, haciendo presin como pinchando, en
la regin gltea derecha o izquierda, se produce un movimiento de contraccin enrgica del glteo
mayor. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso perifrico se efecta a travs de los
segmentos medulares Sl y S ll .

Aquleo.- Es un reflejo osteotendinoso, profundo de traccin por estiramiento en el tendn de Aquiles.

Tcnica de exploracin.- Con el paciente en decbito ventral y la pierna en flexin en ngulo de 90,
el explorador con una mano, la izquierda para diestros, hace una flexin dorsal ligeramente forzada
del pie, mientras que con la otra, golpea con el martillo de reflejos en el tendn de Aquiles a nivel del
malolo tibial. En respuesta normal, se produce una flexin plantar enrgica. La respuesta motora o
eferente del sistema nervioso perifrico se efecta a travs de los segmentos medulares Sl y S ll.

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Plantar.- Es un reflejo cutaneomucoso, superficial de la planta del pie.

Tcnica de exploracin.- Con el paciente en decbito dorsal, al aplicar un estmulo de contacto con
el borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo en la planta del pie, se obtiene un movimiento
de flexin de los dedos del pie. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso perifrico se
efecta a travs de los segmentos medulares L l - L ll - L lll .

Exploracin de los movimientos reflejos del plexo Lumbar.

Rotuliano.- Es un reflejo osteotendinoso, profundo de traccin en el tendn rotuliano.

Tcnica exploratoria.- Con el paciente sentado sobre la mesa de exploracin, dejando caer
libremente la pierna, el explorador sujeta el muslo y enseguida golpea con el martillo de reflejos sobre
el tendn rotuliano. En respuesta normal se produce la extensin enrgica de la pierna por
contraccin del msculo cudriceps. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso perifrico
se efecta a travs de los segmentos medulares L ll L lll y L lV.

Cremasteriano.- Es un reflejo superficial o cutaneomucoso, en la cara superointerna del muslo, para

la contraccin del msculo cremaster que envuelve al testculo y al conducto deferente.
Tcnica de exploracin.- Con paciente en posicin de pie al aplicar un estmulo de contacto con el
borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo, en la cara superointerna del muslo, se produce
un movimiento de retraccin enrgico del testculo. La respuesta motora o eferente del sistema
nervioso perifrico se efecta a travs de los segmentos medulares Ll Lll.

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Exploracin de los movimientos reflejos del plexo Torcico o dorsal y cervical.

Abdominal inferior.- Es un reflejo superficial o cutaneomucoso, en la parte baja del abdomen por
encima del pliegue inguinal del lado derecho e izquierdo para la contraccin de los msculos
transverso y oblicuo externo del abdomen, regiones anterior y lateral.

Tcnica de exploracin.- Con paciente en decbito dorsal, al aplicar un estmulo de contacto con el
borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo, en la regin nterolateral del abdomen, se
produce una contraccin de los msculos transverso y oblicuo externo del abdomen. La respuesta
motora o eferente del sistema nervioso perifrico se efecta a travs de los segmentos medulares T
X - T Xl y T Xll.

Abdominal superior.- Es un reflejo superficial o cutaneomucoso, en la parte media y superior del

abdomen del lado derecho e izquierdo para la contraccin de los msculos transverso y recto del
abdomen.
Tcnica de exploracin.- Con paciente en decbito dorsal, al aplicar un estmulo de contacto con el
borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo, en la regin media y superior del abdomen, se
produce una contraccin de los msculos transverso y recto del abdomen. La respuesta motora o
eferente del sistema nervioso perifrico se efecta a travs de los segmentos medulares T Vl - T Vll
- T Vlll y T lX .

Cbito pronador.- Es un reflejo osteotendinoso, profundo de contraccin de los tendones de los

msculos pronadores.
Tcnica exploratoria.- El explorador debe sostener el brazo y la mano del enfermo que estarn en
plena relajacin. El paciente en decbito dorsal o sentado colocar la mano en posicin supina sobre
la del explorador, en seguida se golpea con el martillo de reflejos sobre el msculo pronador en la
apfisis estiloides o en la parte media de la mueca. En respuesta normal se produce un movimiento
leve de pronacin. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso perifrico se efecta a travs
de los segmentos medulares C Vll - C Vlll y T l.

Tricipital.- Es un reflejo osteotendinoso, profundo de extensin de los tendones del msculo triceps
braquial.
Tcnica exploratoria.- El explorador debe sostener el brazo del enfermo que estar en plena
relajacin colgando en ngulo de 90. El paciente de pie colocar el brazo sobre la mano del
explorador, en seguida el explorador golpea con el martillo de reflejos sobre el tendn del triceps. En
respuesta normal se produce un movimiento enrgico de extensin del brazo. La respuesta motora
o eferente del sistema nervioso perifrico se efecta a travs de los nervios perifricos o segmentos
medulares C Vl - C Vll y C Vlll.

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Bicipital.- Es un reflejo osteotendinoso, profundo de flexin del msculo biceps braquial.

 Tcnica exploratoria.- El explorador debe sostener el brazo del enfermo que estar en plena
relajacin y en posicin supina. El paciente en posicin de pie o sentado sobre la mesa de
exploracin colocar el brazo sobre la mano del explorador, en seguida el explorador golpea con el
martillo de reflejos sobre el tendn del Bceps braquial. En respuesta normal se produce un
movimiento enrgico de flexin del antebrazo sobre el brazo. La respuesta motora o eferente del
sistema nervioso perifrico se efecta a travs de los nervios perifricos o segmentos medulares C
lV C Vl y C Vl.

La exploracin fsica de los movimientos activos voluntarios y movimientos reflejos de la cara,

aunque son producidos por las vas piramidal y sinergista, se estudian con los pares o nervios
craneales.

Causas probables de las alteraciones de las vas piramidal y sinergista

Algunos frmacos y drogas tienen efecto psicotrpico con disminucin o prdida de la movilidad
voluntaria y la fuerza muscular. En el botulismo, la toxina botulnica del Clostridium
botulinum bloquea la sntesis de acetilcolina , dando origen a parlisis flcida. Los desequilibrios
electrolticos alteran la contraccin muscular y dificulta la transmisin sinptica; en la hipokalemia
aparece parlisis flcida generalizada.

Las causas de paraparesia o parapleja pueden ser por compresin medular lenta por herida de disco,
neoplasias, Enfermedad Cerebral Vascular traumatismos de la mdula espinal, esclerosis mltiple,
neurocisticercosis, sfilis, seccin medular completa, poliomielitis, meningitis, encefalitis, mielitis,
radiculoneuritis, etc.

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Las causas de parlisis pueden ser por compresin medular lenta por herida de disco, neoplasias,
Enfermedad Cerebral Vascular traumatismos de la mdula espinal, esclerosis mltiple,
neurocisticercosis, sfilis, seccin medular completa, poliomielitis, meningitis, encefalitis, mielitis,
radiculoneuritis, etc.
 70

3.-Va estrio-espinal

(Estrio-rubro-espinal, estrio-nigro-espinal, estrio-retculo-espinal).

La va estrio-espinal sin sinapsis intermedias, no existe en la especie humana, en cambio, en

otras especies de mamferos si se encuentra. En el descenso se efecta a travs de tres relevos que
son: la porcin de grandes neuronas del ncleo rojo, la substancia nigra o locus-niger y la substancia
reticular del mesencfalo, protuberancia y bulbo raqudeo.

Del ncleo lenticular parten fibras que van a terminar a la parte inferior o caudal del ncleo
rojo, formadas por grandes neuronas, a la parte dorsal de la substancia nigra y a la substancia
reticular del casquete o tegmento del mesencfalo.

De estas tres porciones se originan respectivamente: las fibras rubro-espinales, nigro-

reticulo-espinales y retculo-espinales.

El fascculo rubro-espinal ya fue descrito al hablar de la va de los movimientos sinrgicos.

Debemos enfatizar que la va rubro-espinal sin sinapsis, conduce impulsos descendentes del cuerpo
estriado; por este motivo, al ser lesionado de manera experimental en macacos, se reducen la
expresin de la vida instintiva.

El fascculo nigro-retculo-espianl nace en la porcin dorsal o difusa del locus-niger. Este

ncleo esta situado entre el pie y el casquete del mesencfalo y desciende a travs de la substancia
reticular donde efecta mltiples sinapsis hasta situarse en el cordn lateral de la mdula y terminar
en las astas anteriores.

La va estrio-retculo-espinal desciende por medio de mltiples sinapsis en la substania

reticular; en la mdula espinal se confunde con la va nigro-retculo-espinal.

El sistema estro-espinal con sinapsis intermedias en la especie humana, rige los

movimientos que caracterizan la conducta instintiva, como son: la mmica que acompaa a los
estados de animo y todo el conjunto de movimientos complejos que ejecuta el nio recin nacido.

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4.- Fascculo hipotlamo-espinal.

La va hipotlamo-espinal conduce impulsos vegetativos que nacen en el hipotlamo y

terminan en el asta lateral de la mdula espinal. El hipotlamo es un centro nervioso de integracin
vegetativa, tanto de impulsos simpticos como de los parasimpticos, de manera que la va
hipotlamo espinal conduce a las dos clases de descargas vegetativas. Las fibras que conducen los
impulsos simpticos terminan en el asta lateral de los segmentos: cervical 8, todos los segmentos
dorsales y los 2 primeros lumbares. Las fibras que conducen los impulsos parasimpticos terminan
en el asta lateral de la mdula sacra.

No ha sido posible determinar el camino exacto de estos impulsos vegetativos descendentes;

slo se conoce que descienden en el casquete del mesencfalo, de la protuberancia y en la porcin
dorsal a la oliva del bulbo raqudeo; en la mdula espinal ocupa el cordn lateral, ntimamente vecino
a la substancia gris. En la porcin dorsal a la oliva del bulbo raqudeo se sitan las fibras hipotlamo
medulares que conducen la descarga simptica a la extremidad ceflica, que va ocasionar: midriasis,
exoftalmos, vaso-constriccin. La lesin de estas fibras a nivel del bulbo raqudeo o en otra porcin
de su trayecto da origen a un sndrome neurolgico denominado de Claudio Bernard-Horner que se
caracteriza por: miosis o pupila pequea, enoftlmos, vasodilatacin facial y ptosis palpebral.

5.- La va tecto-espinal.

La va tecto-espinal tiene su origen en las capas profundas del tubrculo cuadrigmino

superior, tal como lo demostr Tsuchida (1906) al estudiar el material necrpsico obtenido de nios
recin nacidos; para otros investigadores esta va se origina tambin en el tubrculo cuadrigmino
inferior. Las fibras corren hacia delante y adentro en el casquete del mesencfalo y despus se
cruzan con las del lado opuesto, ventralmente al acueducto de Sylvio, descienden por delante del
fascculo longitudinal medio hasta ocupar el cordn anterior de la mdula espinal y terminar al fin, en
las neuronas del asta anterior.

Este fascculo, en su descenso, proporciona un buen nmero de fibras colaterales al ncleo

del VII par craneano. La decusacin o comisura de las fibras tecto espinales se denomina:
decusacin en fuente de Meynert. Los tubrculos cuadrigminos o tectum del mesencfalo, origen
de esta va descendente, reciben impulsos retinianos en el caso del cuadrigmino superior, acsticos
en el caso del tubrculo cuadrigmino inferior, cutneos y cerebelosos los dos tubrculos. El
propsito de estos impulsos que no llegan a la corteza cerebral, es dar origen a respuestas reflejas
no conscientes.

68

La respuesta que desciende por la va tecto-espinal no es muy adecuada, tiene un sentido

protector y se presentan rpidamente; las respuestas a la misma clase de estmulos generadas en
la corteza cerebral, son ms adecuadas, en muchas ocasiones han perdido su sentido protector y
su perodo de latencia es muy grande.

La lmina cuadrigmina es un estructura de tamao pequeo y de funcin restringida a actos

reflejos en la especie humana, en cambio, en los peces y en las aves representa un rea de
coordinacin y de accin de lo ms avanzado.

En los peces el tectum no se puede denominar lmina cuadrigmina, pues consta de slo
dos eminencias: los lbulos pticos, que reciben fibras de la mdula espinal, de los nervios
craneanos en su porcin sensitiva, del cerebelo y fundamentalmente de los nervios pticos y de la
porcin vestibular del VIII par craneano o nervio acstico. Estos animales carecen de porcin coclear.

6.- La va retculo-espinal.

Esta va descendente se origina en la substancia reticular del mesencfalo, protuberancia y

bulbo raqudeo; algunas de sus fibras se cruzan con las del lado opuesto en la parte alta de la mdula
cervical y ocupan despus los cordones anterior y lateral en la vecindad de la substancia gris y
finalizan depositando sus impulsos en las clulas motoras del asta anterior, tanto en las grandes
moto-neuronas como en las pequeas.

Esta va la describi Von Bechterew en 1885 e incluso seal la existencia de fibras espino-
reticulares: Mettler y Mettler (1937) ratifican su decusacin y han observado que la va ya est
mielinizada de la semana 36 a la 45 de la vida embrionaria.

Las funciones de la va retculo-espinal son mltiples; en primer lugar, conduce los impulsos
facilitadores y supresores sobre el tono muscular y la accin de la va piramidal; en un segundo lugar,
transmite los impulsos originados en el sistema del despertamiento y del sueo.

La tercera funcin consiste en conducir las reacciones de enderezamiento. Otras funciones

importantes, tales como permitir el descenso de los impulsos que van a originar los movimientos que
caracterizan la conducta instintiva o los impulsos vegetativos, estudiados anteriormente.

69

7.- La va vestbulo-espinal.

Este fascculo homolateral tiene su origen en el ncleo vestibular lateral y en el inferior, desciende
en el bulbo raqudeo, dorsal a la oliva y en la mdula espinal ocupa la periferia de los cordones
anterior y lateral, vecino a las races anteriores, para terminar en las astas anteriores de la mdula,
fundamentalmente en los grupos extensores.

La funcin de este fascculo en la especie humana es doble y consiste: primero, en enviar

estmulos constantes facilitadores a las astas anteriores de la mdula cervical, en la porcin
correspondiente a las motoneuronas extensoras, es decir, facilitan el reflejo del tono. Esta accin se
puede observar en forma ntida cuando se efectan cortes transversales de la protuberancia,
inmediatamente arriba de los ncleos vestibulares; se obtiene una hiperextensin de las
extremidades, tronco y cuello del animal. Izquerdo J., observ despus de la destruccin homolateral
del vestbulo en ajolotes, la flexin de los miembros homolaterales.

La segunda accin de la va vestbulo-espinal se ejerce de un modo no contnuo y es

responsable de los cambios en la contraccin muscular de las extremidades y cuerpo que se
presentan en los cambios de postura.

8.- La va olivo-espinal.

La va olivo-espinal fue descrita por Helweg (1888). Von Bechterew indic que este fascculo
descendente era de reciente aparicin en la escala animal. Este fascculo homolateral nace en la
oliva bulbar y ocupa la parte anterior del cordn lateral de la mdula cervical. Obersteiner demostr
que descenda ms all del sexto segmento cervical y Kattwinkel y Neumayer lo han encontrado
hasta el cuarto segmento torcico y termina en las astas anteriores de la mdula Schwartz (1916).
Mieliniza ms tardamente que el fascculo piramidal. En la actualidad se conoce la existencia de
fibras espino-olivares ascendentes que forman cuerpo con las pasadas olivo-espinales.

La funcin de este sistema descendente olivo-espinal no es conocida aunque parece ser que
constituye la rama descendente de un circuito olivo-espinal y espino olivar. Este circuito cerrado
recibira la mayor parte de sus aferentes de la mdula cervical, que al ascender cooperaran en la
accin fundamental de la oliva bulbar, que consiste en suprimir la accin de descarga rtmica del
ncleo ambiguo sobre los msculos que inerva (msculos del velo del paladar, laringe y faringe).
 70

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Estados de despierto y dormido.- Son cambios fisiolgicos de actitud, posicin, tono muscular y
signos vitales que se producen por accin cclica de neurotransmisores como acetilcolina,
adrenalina, serotonina, dopamina, etc.

- El estado de alerta. Se debe al aumento de la descarga simptica y se caracteriza por insomnio,

dilatacin pupilar, sequedad de mucosas, taquicardia, conversacin rpida y atropellada; se presenta
en la farmacodependencia con estimulantes.

- El estado de dormido- Predominio de la accin colinrgica a nivel perifrico as como la accin de

la serotonina a nivel central, como de
inhibidores de las funciones vitales, tono y funciones corticales.

Tcnica Exploratoria.- Pregunte al paciente:

Cul es el horario en que se duerme y se despierta?
Ha habido variacin desde que est enfermo?
Presenta dificultades para dormirse?
Duerme tranquilo o ha tenido pesadillas?

- El insomnio. Imposibilidad de conciliar el sueo sin que dependa de una causa exterior. Se observa
en las siguientes patologas: Excitacin psquica, causas fsicas como dolor, disnea, hipertiroidismo,
diabetes, procesos pruriginosos crnicos, abusos en sustancias ricas en cafena, excesos
alimenticios nocturnos y farmacodependencia con estimulantes.

- La parasomnia. Trastornos de la conducta durante el sueo como son enuresis, terrores nocturnos,
pesadillas, sonambulismo.

- La obnubilacin. Es la depresin de la vigilia, en la cual el paciente puede ser despertado con

estmulos leves.

- La somnolencia. Aumento en la necesidad de dormir, tambin llamado hipersomnia, se presenta

en las siguientes patologas: tumores y encefalitis de hipotlamo posterior y regin del tercer
ventrculo, sndrome de Pick-Wick, depresin, meningitis, encefalopata, apnea del sueo, epilepsia
y ependimomas.

- El estupor. Hay una marcada disminucin de la actividad mental y fsica; para obtener respuesta
hay que aplicar estmulos intensos como el dolor.

71

- El estado de coma. Se debe a la depresin de los circuitos centroencfalo-corticales por lo que el

paciente no puede ser despertado. Se presenta en las siguientes patologas: Coma metablico,
endocrino, alcohlico, infeccioso, traumatismo craneoenceflico, accidente cerebrovascular,
epilepsia, intoxicacin con monxido de carbono, barbitricos y fenotiazinas.
 Atencin.- Es la capacidad que tiene la persona de concentrar sus sentidos en algo que le interesa,
que le afecta o le compromete.

Tcnica exploratoria.- Muestre al paciente las siguientes figuras alineadas: una lnea recta, un
crculo, un tringulo, un cuadrado y un pentgono; indquele que las vea durante un minuto; despus,
oculte las figuras y pregntele: Cuntas figuras vio usted? Cuantos lados tiene la tercer figura?
Cuntos lados tiene la ltima figura? Escuche y valore sus respuestas. A continuacin, muestre
nuevamente al paciente las mismas figuras durante medio minuto; ahora ocltelas y ordnele que
las dibuje en el mismo orden. Observe y valore sus respuestas.

Finalmente, solicite al paciente que ponga atencin a lo que se le va a ordenar; primero escuche y
luego realice lo que se le diga; ordnele cierre los ojos, luego abra la boca y finalmente levante
los brazos, hgalo. Observe y valore sus respuestas.

- La hipoprosexia o la aprosexia es la disminucin o prdida de la atencin. Se presenta en

padecimientos como esclerosis vascular cerebral, hipotiroidismo, demencia, cisticercosis de la base
del cerebro, craneofaringioma, adenoma hipofisiario y el dficit de atencin con hiperactividad.

- La hiperprosexia es la hiperactividad de la atencin sobre varios objetos a la vez. Se observa en el

hipertiroidismo y en estados delirantes.

La agresividad es la capacidad que tiene la persona para oponerse y dominar los obstculos que
se le presentan en la vida. La pasividad es un estado, contrario a la agresividad, en el que la persona
no se compromete ntegramente con las actividades que realiza en su vida.

- Las crisis de agresividad en que la persona agrede sin motivo objetos o personas cercanas; se
presentan en la epilepsia, las neoplasias y la cisticercosis del lbulo temporal que irriten el ncleo
amigdalino; tambin se presentan en los estados de tensin y fatiga crnicos.

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La vida afectiva es la capacidad de compromiso que tiene la persona en favor o en contra de

determinados objetos o situaciones de la existencia; es la base de la voluntad y de la accin en el
ser humano.

- Mediante la vida afectiva se captan los valores, que son:

- Hednicos, sentir y compartir placer.
- Vitales, cuidar la salud y procrear hijos.
- Econmicos, conseguir dinero como medio para lograr otros valores.
- Estticos, captar y cultivar la belleza en todas sus formas.
- ticos, respetar y responsabilizarse de las propias acciones.
- Cientficos, Acceder y cultivar el conocimiento cientfico, y
- Religiosos, creer en Dios y acercarse a l.

Tcnica exploratoria.- Inicialmente, valore la conducta agresiva o pasiva que el paciente ha mostrado
durante el estudio clnico.
 A continuacin, pregunte al paciente: qu hace usted cuando alguien le busca pleito? qu hace
usted cuando alguien molesta a su novia? qu hace usted cuando alguien molesta a sus familiares?
Escuche y valore sus respuestas.

Finalmente, investigue entre los familiares, amigos y compaeros del paciente acerca de su conducta
agresiva o pasiva, y si sta ha cambiado desde que est enfermo.

- La tristeza es un estado sentimental desagradable que lleva a la supresin de la actividad fsica; se

presenta cuando se pierde algo valioso que es muy importante para la existencia; se presenta en la
depresin.

- La angustia es un estado sentimental desagradable que se acompaa de una sensacin de cuerpo

extrao en la faringe y aparece como respuesta a un grave problema afectivo no resuelto.

- La mana es un estado sentimental donde se pasa con facilidad de la alegra a la clera; se presenta
en trastornos maniacodepresivos.

- La atimia o la hipotimia es la falta o disminucin en la expresin de los estados afectivos; se

presenta en la demencia y en los trastornos maniacodepresivos.

- Depresin

Las gnosias son las percepciones de las caractersticas de los objetos que al ser coordinados o
armonizados, brindan el conocimiento ntegro de dichos objetos. Se dividen en: olfatorias, visuales,
gustativas, acsticas, vestibulares y somestsicas.

73

Tcnica exploratoria.- Se ofrece al paciente por separado objetos comunes como una naranja, un
durazno, unas llaves, etc.; primero, estando el paciente con los ojos cerrados, solictele que
identifique el olor, el sabor, el sonido, la forma, el tamao, la textura, el peso, etc. de ese objeto.
Luego, indique al paciente que abra los ojos e identifique la forma, los colores, el tamao y la textura
de ese objeto. Finalmente solictele que diga el nombre del objeto.

Para explorar las gnosias vestibulares, indique al paciente que se siente en un banco giratorio y que
cierre los ojos; gire al paciente a la derecha, luego a la izquierda; pngalo en movimiento, luego
detngalo; en cada caso pregntele qu le hago? Valore sus respuestas.

- La agnosia. Es la incapacidad para captar las caractersticas de los objetos.

- La anosmia. Incapacidad para percibir los olores.

- La ageusia. Incapacidad para percibir el sabor de los objetos.
- La amaurosis o ceguera. Prdida total de la visin.
- La anacusia o sordera. Incapacidad para percibir los sonidos.
- La anestesia. Incapacidad para percibir la sensibilidad en sus diversas modalidades.
- La baroagnosia. Incapacidad para percibir la sensibilidad al peso.
- La estereoagnosia. Incapacidad de reconocer las cualidades de un objeto por medio del tacto.

La memoria es la capacidad de recordar estmulos, objetos, acciones, sucesos recientes o

remotos. 5. circunvolucin temporal y el hipocampo

Tcnica exploratoria.- La memoria para hechos recientes, proceda de la siguiente manera: pregunte
al paciente sobre algo de lo acontecido durante la sesin clnica, por ejemplo: qu molestias me
dijo usted que ha tenido? qu sustancias le di a oler hace un rato? qu objetos le di a tocar en sus
manos hace un rato? Escuche y valore la concordancia de sus respuestas.

Para explorar la memoria para hechos remotos, proceda de la siguiente manera: pregunte al paciente
sobre algunos acontecimientos trascendentes, por ejemplo: qu le recomend en su ltima visita
mdica? en qu fecha se celebra la Independencia de Mxico? qu da, mes y ao ocurri el
ltimo terremoto que afect a la ciudad de Mxico? qu se celebra el 25 de diciembre de cada ao?
Escuche y valore la concordancia de sus respuestas.

74

- La amnesia es la incapacidad para citar en este momento lo acontecido tiempo atrs. En la amnesia
para hechos recientes la persona olvida lo que iba a hacer, por ejemplo: al llegar a un sitio no
recuerda a qu fue y tiene que regresar a preguntar a los familiares; el dao est en la 5.
circunvolucin temporal y el hipocampo; se presenta en alcohlicos y desnutridos. Otros pacientes,
adems, presentan amnesia para hechos remotos, olvidan en dnde viven, el nombre de los hijos y
lo que sucedi durante la exploracin; existe dao difuso en la regin temporo-parieto-occipital del
hemisferio dominante; se presenta en esclerosis vascular cerebral, demencia, enfermedad de
Alzheimer, epilepsia, intoxicacin con monxido de carbono y en pacientes psiquitricos tratados
con electrochoques.

- La fabulacin es la invencin de un tema diferente al preguntado debido a la amnesia que presenta

el paciente con demencia.

- La amnesia retrgrada es la incapacidad para recordar lo acontecido minutos u horas antes de un

traumatismo craneal o un accidente vascular cerebral.

- La amnesia antergrada es la incapacidad para recordar lo acontecido a partir del momento de un

traumatismo craneal o un accidente vascular cerebral; en sentido estricto este trmino no debe
usarse, pues no se puede pedir que se recuerde lo que no se ha grabado.

- Las ilusiones son percepciones incorrectas de objetos o acontecimientos; ejemplos: el paciente

dice al ir caminando noto que las casas tienen un halo blanco a su alrededor; de vez en vez veo
la cara de la gente llena de espinas; la voz de la persona con quin platico de repente se hace
chillona, como de rata. Las ilusiones visuales y acsticas son frecuentes en la epilepsia del lbulo
temporal. A las ilusiones tambin pertenecen la sensacin de lo ya visto y ya vivido.

- Las alucinaciones son percepciones sin objeto externo o acontecimiento; ejemplos: el paciente ve,
oye, percibe un olor o un sabor sin que exista estmulo externo que lo origine. Las alucinaciones se
deben a estimulacin de las reas corticales donde se almacena la memoria. Se presentan en
epilepsia del lbulo temporal, farmacodependencia y delirio.

- La dismnesia es la incapacidad en un momento dado para recordar detalles de lo acontecido,

hacindolo despus.
 75

El lenguaje oral, mmico, escrito y musical son medios de comunicacin.

El lenguaje mmico se integra en el hemisferio derecho.

Se ven las seas (zona 17)
Se recuerdan las seas (zonas 18 y 19)
Se comprende el significado de las seas (zonas 19, 39 y 40)
Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)
Se realizan las seas (zonas 4 y 6)

El lenguaje oral se forma en el hemisferio izquierdo:

Se oyen las palabras (zonas 41y 42)
Se recuerdan las palabras (zonas 21 y 22)
Se comprende el significado de las palabras (zonas 37, 39 y 40)
Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)
Se expresa la respuesta verbal (zonas 44 y 45)

El lenguaje escrito se integra en el hemisferio izquierdo, como sigue

Se leen las palabras (zona 17)
Se recuerdan las palabras vistas (zonas 18 y 19)
Se comprende el significado (zonas 19, 39 y 40)
Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)
Se escribe la respuesta verbal (zonas 4 y 6)

76

El lenguaje musical se forma en el hemisferio derecho.

Se oyen las notas musicales zonas 41 y 42.
Se leen las notas musicales rea 17.
Se recuerdan las notas musicales odas zonas 21 y 22 o Se recuerdan las notas musicales vistas,
reas 18 y 19.
Se comprende el significado de las notas odas o vistas, 37, 39 y 40.
Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)
Se expresa la respuesta motora escrita 4 y 6, al cantar, zonas o 44 y 45.

Tcnica exploratoria.- Examine en el paciente la comprensin y expresin del lenguaje en sus

diversas modalidades.

Lenguaje Mmico.

Realice seas con sus manos al paciente como venga, adis, sintese, vamos a comer, le
hablan por telfono, etc., y solictele en cada caso que diga su significado.
Ahora, solicite al paciente que haga las seas con las que quiera decir venga, adis, sintese,
espreme un rato, le hablan por telfono, etc. Observe sus respuestas.

Lenguaje Oral

Indique verbalmente al paciente que haga lo que se le solicita: cierre los ojos, abra la boca, con
su mano izquierda tpese el ojo izquierdo, etc. Observe sus respuestas.
Ahora solictele que conteste verbalmente preguntas como las siguientes: Cmo se llama usted?
Dnde vive? Dnde estamos? Qu da es hoy? Escuche sus respuestas.
Muestre al paciente varios objetos de uso comn como un peine, una cuchara, un cepillo dental, un
vaso, unas llaves y solictele que los nombre.

Lenguaje Escrito

Muestre al paciente rdenes escritas como las siguientes: abra la boca, cierre los ojos, levante
los brazos, etc. Indquele que haga lo que dice ah. Solictele que lea un prrafo en voz alta y lo
explique. Observe sus respuestas.
Ahora, proporcione papel y lpiz solicitndole que escriba unas frases. Dicte un prrafo y que el
paciente lo escriba. Observe sus respuestas.

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Lenguaje Musical

Muestre al paciente la grabacin de una meloda conocida; solictele que la escuche y comente a
qu tipo de msica pertenece, qu instrumentos estn tocando, que sentimientos le transmite, etc.
Solicite al paciente que silbe o cante una meloda conocida.

- Dislexia. Disminucin de la capacidad para aprender a leer.

- Alexia. Incapacidad para leer. La lesin se localiza en lbulo occipital izquierdo zonas 18 y 19.

- Agrafia. Es la incapacidad para ejecutar el lenguaje escrito. La lesin se sita en la parte posterior
de la 2a circunvolucin frontal izquierda.

- Afasia. Es la incapacidad del paciente para comprender y expresar el lenguaje oral, a pesar de no
existir defecto visual, auditivo o motor. En los grados ms ligeros se denomina Disfasia.

- La afasia nominal. El paciente no encuentra el nombre apropiado del objeto que se le muestra a
pesar de que sabe para que sirve. La lesin se encuentra en las zonas 21, 22 y 37 de Brodmann.
 - La afasia de comprensin o afasia de Wernicke. La lesin se localiza en las zonas 37, 39 y 40 del
hemisferio dominante.

- La afasia de expresin o afasia de Broca. No puede hablar aunque est normal el aparato de la
fonacin, a pesar de que comprenda el significado. La lesin est situada en las zonas 44 y 45 del
hemisferio dominante.

El esquema corporal es la representacin o mapa cortical de las diversas porciones del organismo.

Tcnica exploratoria.- Estando el paciente con los ojos cerrados, aplique estmulos tctiles y
dolorosos, explore el sentido de la posicin de los segmentos corporales; en cada caso, pregunte al
paciente qu le hago? en dnde lo siente? Valore sus respuestas.
Examine el reconocimiento de la propiedad de las diversas partes del cuerpo, como sigue: seale
una mano del paciente, luego la otra, despus un pie y pregntele de quin es esa mano? de
quin es ese pie?. Valore sus respuestas.
Finalmente, ordene al paciente: con la mano derecha tquese la oreja izquierda; con la mano
izquierda tquese el hombro derecho; etc. Observe al paciente y valore sus respuestas.

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La hemiasomatognosia. Desconocimiento de pertenencia del hemicuerpo izquierdo. Aparece en las

lesiones del lbulo parietal derecho.
La autotopoagnosia. Desconocimiento de las diversas partes del cuerpo al ser estimuladas, no las
localiza ni las nombra correctamente.

La orientacin espacial es la capacidad de percibir la relacin que guarda la posicin del cuerpo
con el entorno.

Tcnica exploratoria- Inicialmente, indique al paciente que seale adelante y atrs; arriba y abajo; a
la derecha y a la izquierda. Observe y valore sus respuestas.
A continuacin, ordene al paciente que seale hacia el oriente y el poniente; hacia el norte y el sur.
Observe y valore sus respuestas.

- La desorientacin espacial es la incapacidad de percibir la relacin que guarda la posicin del

cuerpo con el entorno. Se presenta en lesiones extensas del hemisferio cerebral dominante que
afectan a los lbulos occipital, temporal y parietal, como traumatismos craneoenceflicos,
farmacodependencia y demencia, entre otros.

El pensamiento correcto es la capacidad de enlazar representaciones mentales, conceptos, juicios

y razonamientos sobre un objeto de estudio, con base en los principios lgicos y en concordancia
con la realidad. Mediante su aplicacin se tiene xito en la vida. El pensamiento correcto se integra
entre las conexiones del ncleo dorsomediano del tlamo ptico y la cara anterolateral del lbulo
frontal izquierdo (zonas 9, 10 y 11 de Brodman).

Explore la capacidad del paciente para aplicar el principio de identidad, que establece una cosa
es ella misma y no otra. Pregunte al paciente: este reloj que tengo en la mano es aquel reloj que
tiene en su mano aquella persona? Escuche y valore su respuesta.
 Explore la capacidad del paciente para aplicar el principio de no contradiccin, que establece De
algo no se debe predicar lo contrario al mismo tiempo, de la siguiente manera, pregunte al paciente:
usted puede estar enfermo y no estar enfermo al mismo tiempo? Escuche y valore su respuesta.

Explore la capacidad del paciente para aplicar el pensamiento lgico, pregunte al paciente: Qu
cree usted que pasar si pone a calentar agua durante algn tiempo? Por qu hierve el agua?
Escuche y valore sus respuestas.

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Explore la capacidad del paciente para realizar razonamientos deductivos, en donde se parte de
premisas generales para llegar a una conclusin particular, plante al paciente:

Premisas:
La enfermedad por virus del SIDA mata a los humanos.
Juan Prez est enfermo por el virus de inmunodeficiencia humana.
Conclusin: Por lo tanto, qu le va a pasar a Juan Prez?
Escuche y valore sus respuestas.

Explore la capacidad del paciente para realizar razonamientos por analoga, en donde se
comparan caractersticas semejantes entre dos o ms objetos de estudio; pregunte al paciente:
Qu significa el que a buen rbol se arrima buena sombra lo cobija?
Qu significa el que con lobos anda a aullar se ensea?
Escuche y valore sus respuestas.

- La euforia es el optimismo y felicidad aparentes sin causa justificada.

- La moria es la alegra constante, la tendencia a decir chistes y la conducta pueril.
- La prdida del pensamiento abstracto, sobre todo la incapacidad para realizar conjuntos al no poder
llevar a cabo razonamientos por analoga.
- La prdida de la autocrtica, que es la incapacidad para realizar introspeccin sobre los
pensamientos y las acciones de la propia persona.
- La prdida de la iniciativa para atender asuntos de la vida cotidiana.
- La indiferencia hacia sus problemas.
- Los soliloquios, que son monlogos continuos.

El clculo numrico es la capacidad de realizar operaciones con los nmeros.

El clculo numrico se integra entre las conexiones tlamo-corticales correspondientes a la
encrucijada temporo-parieto-occipital (zonas 39 y 40) del hemisferio dominante. La diferencia
existente entre los signos de los nmeros se comprende en las zonas 9, 10 y 11 del lbulo frontal
que envan y reciben fibras del ncleo dorsomediano del tlamo.

Tcnica exploratoria.- La complejidad de los clculos numricos depender del grado de escolaridad
del paciente. Se realiza siempre utilizando dgitos para efectuar sumas, restas, uso del cero y
nmeros negativos enteros y decimales.

- La acalculia. Prdida de la capacidad de realizar clculos matemticos. La podemos encontrar en

las siguientes patologas: trombosis de la arteria cerebral media izquierda, cistercercosis, tumores.

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Voluntad.- Es la capacidad que tiene la persona de elegir lo que considera valioso en su vida y de
realizar las acciones necesarias para lograrlo

La conducta voluntaria tiene su base morfofuncional en la interaccin entre el hipotlamo y el tlamo

ptico con la corteza cerebral de los diversos lbulos, principalmente el frontal, de donde se originan
las vas sinergista y piramidal para realizar el acto voluntario.

Tcnica exporatoria.- Inicialmente, valore la colaboracin voluntaria que ha mostrado el paciente

durante el estudio clnico.

Pregunte al paciente: ahora que usted sane de su enfermedad, qu es lo que va a hacer con su
vida? Escuche y compare la congruencia de su respuesta con lo comentado por el paciente en la
parte de La Vida Afectiva.

A continuacin, investigue entre los familiares, amigos y compaeros del paciente, el desempeo
que ha tenido en roles como hijo, estudiante, trabajador, padre, entre otros, as como sus hbitos
como hacer ejercicio fsico, leer, tomar bebidas alcohlicas, fumar, usar drogas, entre otros.

Finalmente, pregunte al paciente el por qu de esa conducta.

- La apata se caracteriza porque el paciente se encuentra retrado, desinteresado e indiferente. Se

presenta en la depresin y el alcoholismo crnico.
- La hipobulia o la abulia es la disminucin o falta de realizacin de los actos voluntarios que antes
el paciente llevaba a cabo.
- El negativismo es la resistencia a cambiar de actitud que presenta el paciente.

Las prxias constituyen la capacidad de realizar movimientos voluntarios aprendidos y planeados

con una finalidad.

Apraxia: Por apraxia se entiende la imposibilidad para realizar actos, es decir,

movimientos adaptados a un fin, a pesar de conservarse la integridad motora (sin
ataxia ni parlisis) y la psquica (sin alteracin mental ni perceptiva que impida
comprender el acto o percibir sus elementos). Es una alteracin de los
movimientos aprendidos que no es debida a debilidad, falta de coordinacin,
alteracin sensitiva ni insuficiencia en la comprensin de las rdenes.