Captulo 52
Diagnstico diferencial del dolor abdominal.
Sospecha de pancreatitis aguda
J.F. Gmez - Cerezo
Servicio Medicina Interna.
Hospital Infanta Sofa de San Sebastin de los Reyes. San Sebastin de los Reyes. Madrid
Las causas de dolor abdominal agudo son mltiples y su espectro
vara desde los casos de un simple dolor clico o dispptico hasta
el de un abdomen agudo que puede llevar asociado un riesgo
vital. La pancreatitis aguda es una causa frecuente de dolor abdo-
minal agudo y se calcula que alrededor del 2% de estos episodios
se debe a una pancreatitis aguda. El objetivo de este seminario es
revisar cmo se establece la sospecha y el diagnstico de la pan-
creatitis aguda diferencindola de los diversos procesos abdomi-
nales que cursan con un cuadro clnico similar.
Aunque se describen casos de pancreatitis aguda sin dolor
abdominal asociado, en general debemos considerar que la
sospecha clnica de pancreatitis aguda se establece ante la
presencia de dolor abdominal con algunas caractersticas pro-
pias y el diagnstico se confirma con la elevacin relevante en
suero de las enzimas pancreticas. Podemos afirmar que habi-
tualmente el diagnstico de pancreatitis aguda se establece
por la asociacin de alteraciones clnicas y bioqumicas.
Sospecha clnica de pancreatitis aguda
La sospecha de pancreatitis aguda se establece por la presen-
cia de diversas manifestaciones clnicas cuya manifestacin
primordial es la presencia de dolor abdominal, que es el snto-
ma ms frecuente.
Dolor abdominal
Por qu se produce?
No se conoce con certeza el mecanismo del dolor pero se
apunta actualmente a la coexistencia de varios factores, des-
tacando entre ellos el edema que distiende la cpsula y de este
modo causa dolor y tambin a la suelta de quininas y otros
mediadores inflamatorios.
Caractersticas
El dolor suele ser muy intenso, continuo y de instauracin
aguda e incluso sbita en algunos casos. Aparece en el
hemiabdomen superior fundamentalmente en epigastrio y con
frecuencia se irradia al hipocondrio izquierdo, al derecho, o fre-
cuentemente a ambos hipocondrios a la vez. Dada la inerva-
cin y la proximidad al plexo se entiende su frecuente irradia-
cin hacia el dorso en cinturn o "en barra" y que el paciente
adopte con frecuencia una postura antilgica mediante la fle-
xin del tronco.
491
En algunos casos de pancreatitis focal se han descrito casos
de dolor dorsal exclusivamente. A la exploracin fsica la pal-
pacin abdominal es muy dolorosa pero habitualmente cursa
sin la contractura abdominal y el rebote propios del perito-
nismo.
Ante el dolor: analgesia o esperar al diagnstico
definitivo?
Histricamente en los pacientes con dolor abdominal agudo la
analgesia se evitaba ante la posibilidad de enmascarar los sn-
tomas dificultando el proceso diagnstico e incluso retrasando
el tratamiento quirrgico. Estudios recientes demuestran que
el uso de analgesia en la evaluacin inicial de los pacientes con
dolor abdominal agudo conduce a una reduccin significativa
del dolor sin afectar a la precisin diagnstica. Una revisin
Cochrane sobre seis estudios concluye que el uso de analgsi-
cos opiceos en pacientes con dolor abdominal agudo es til
en trminos de confort para el paciente y no retrasa la deci-
sin de tratar.
Otros sntomas y signos
leo abdominal
En la pancreatitis aguda aparece con frecuencia gastropa-
resia o leo, generalmente de un asa prxima al pncreas
aunque en ocasiones puede existir un leo paraltico gene-
ralizado que curse con ausencia de ruidos y distensin
abdominal. Vara segn las series,ya que depende de la
severidad, pero se calcula que en alrededor del 70% de los
casos se asocian vmitos que pueden producirse de forma
independiente a la presencia de gastroparesia o leo.
Es la fiebre un marcador de gravedad?
Alrededor del 20% de los casos pueden presentar fiebre en los
primeros das de la evolucin, que en general no es muy ele-
vada. Su significado no est bien establecido pero no debe
considerarse necesariamente un signo directo de infeccin o
de complicaciones graves.
La aparicin de disnea o taquipnea debe de hacernos sospe-
char el desarrollo de complicaciones como un derrame pleural
o el agravamiento del paciente por la aparicin de un distrs
respiratorio en el contexto de un sndrome de respuesta infla-
matoria inespecfica.
 492 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tabla 1.
Leucocitosis: frecuente aun sin infeccin
Hematocrito elevado por hemoconcentracin
Hipocalcemia en los casos con necrosis
La creatinina y la urea si insuficiencia renal
LDH incrementada en los casos con necrosis extensa
Protena C reactiva con buena correlacin con necrosis
Elastasa neutrfilos con buena correlacin con gravedad
Pptido activador del Tripsingeno
Interleucina 6
Signos de gravedad
Puede aparecer cualquier dato relativo a hipovolemia, hipoper-
fusin tisular o shock como hipotensin arterial, palidez, oligu-
ria, etc. En este sentido son infrecuentes, pero considerados
signos clsicos por ser muy caractersticos de las formas gra-
ves, la aparicin de coloracin violcea periumbilical o signo de
Cullen y en flancos o signo de Turner que representan hemo-
rragias con extensin peritoneal a tejido subcutneo.
La bioqumica en el diagnstico
de la pancreatitis aguda
En el diagnstico de la enfermedad
1. Para establecer el diagnstico de pancreatitis aguda se
precisa demostrar, asociado al cuadro clnico, la elevacin
de las enzimas pancreticas en sangre o en orina. La
determinacin de amilasa en suero es la prueba comn-
mente utilizada aunque tambin puede servir la isoamila-
sa pancretica y la lipasa en suero. Se considera que valo-
res por encima de tres veces el lmite superior de referen-
cia son especficos de pancreatitis aguda.
2. Como es bien conocido la determinacin de amilasa no es muy
especfica. El anlisis de mltiples estudios viene a determinar
que en general la sensibilidad de la amilasa sera del 80%, la
de la lipasa el 90% y la de la isoamilasa P del 95%.
3. Con el objetivo de evaluar el papel de las determinaciones
habituales de los niveles sricos de amilasa y lipasa en el
diagnstico del dolor abdominal agudo se han desarrollado
varios estudios, uno de ellos realizado sobre 1.520 pacien-
tes con dolor abdominal encontrando que 44 pacientes
(2,9%) presentaban una pancreatitis aguda. De ellos el
63,6% present un incremento de la amilasa y, o de la
lipasa superior a 3 veces el rango mximo de referencia
siendo en el resto de los casos establecido el diagnstico
de pancreatitis aguda mediante mtodos de imagen. En
este estudio la sensibilidad y la especificidad de la amilasa
srica fueron 50% y 99%, y los de la lipasa srica 64% y
97%, respectivamente.
4. Este estudio ya viene a ilustrar uno de los principales pro-
blemas del diagnstico de esta enfermedad: la necesidad
de recurrir a pruebas de imagen cuando la sospecha
clnica no se acompaa de una elevacin suficiente de las
enzimas pancreticas en suero. Este problema se ahonda
si se comparan los niveles sricos de amilasa y lipasa con
los de las enfermedades abdominales que elevan habitual-
mente las enzimas pancreticas.
5. Adems las cifras de amilasa pueden estar dentro del
rango considerado normal en los pacientes con pancreati-
tis aguda y antecedente de alcoholismo, sobre todo si hay
historia de episodios recurrentes.
En el diagnstico etiolgico
Las dos principales causas de pancreatitis aguda son la etlica,
ms frecuente en varones de mediana edad, y la litiasis biliar,
ms frecuente en mujeres entre 65 - 70 aos de edad.
Conocer la etiologa de una pancreatitis puede resultar tras-
cendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden
necesitar endoscopia urgente con el fin de drenar la va biliar.
Si el cociente entre lipasa y amilasa es superior a 2 es fre-
cuente en la pancreatitis aguda de origen alcohlico aunque
la determinacin de transferrina deficiente en carbohidratos
parece ser ms sensible y especfica que dicho cociente para
establecer la etiologa alcohlica de la enfermedad.
La elevacin de ALT es propia de la pancreatitis de origen
biliar, con alta sensibilidad y baja especificidad para cifras
superiores a 150 UI/L.
En el diagnstico de gravedad
Se ilustra en la Tabla 1 (en negrita los ms relevantes).
La radiologa en el diagnstico
de pancreatitis aguda
La radiologa simple de abdomen aporta un escaso valor diag-
nstico. nicamente la presencia de calcificaciones en territorio
pancretico puede ser de utilidad para establecer el diagnstico
de una pancreatitis crnica subyacente. La ecografa abdominal
se presenta de una gran utilidad para determinar el presunto
origen biliar del episodio, pero su fiabilidad para visualizar el
pncreas inflamado es menor que el TAC, ya que con frecuencia
el meteorismo dificulta la observacin de la glndula.
Es el TAC abdominal la tcnica ms til, ya que adems de
contribuir al diagnstico etiolgico, su aportacin permite con-
firmar el diagnstico y graduar la severidad tanto por la des-
cripcin y anlisis de las alteraciones en la imagen pancreti-
ca como por asociar datos sobre el porcentaje de necrosis tras
la administracin de contraste intravenoso (Tabla 2).
Recientemente la colangiopancreatografa por resonancia
magntica parece establecer la presencia de necrosis pancre-
tica con un grado de precisin semejante al TAC, incluso defi-
niendo mejor que ste la aparicin de las colecciones lquidas
peri - pancreticas.
Queda, pues, como conclusin que el diagnstico de pancrea-
titis aguda puede establecerse segn el algoritmo ilustrado en
la Figura 1.
Diagnstico diferencial del dolor abdomi-
nal en el paciente con sospecha clnica de
pancreatitis aguda
Enfermedades con dolor
Se exponen a continuacin las enfermedades que cursan
con dolor y con frecuencia asocian alteraciones en las enzi-
mas pancreticas (Fig.2):
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tabla 2. Clasificacin de Balthazar
A. Pncreas normal
B. Aumento difuso o focal del pncreas, contorno irregular, atenuacin no homognea,
pequeas colecciones lquidas peri - pancreticas
C. B + afectacin de la grasa peri - pancretica
D. B + C + una coleccin mal definida
E. B +C ms 2 ms colecciones mal definidas y, o gas peri - pancretico
Necrosis %
0 0
< 33
33 50
> 50
Puntuacin mxima
6 o ms puntos es considerado severo
Clnica sugestiva S Diagnstico
+ aterotrombosis complicada en otros territorios. Puede presen-
Elevacin (X3) de enzimas No TAC
Fig. 1. Esquema para el diagnstico de la pancreatitis aguda.
Colecistitis aguda
Despus de la apendicitis aguda, la enfermedad quirrgica
ms frecuente causante de dolor abdominal agudo es la cole-
cistitis aguda que en el 90% de los casos es de origen biliar.
Es de destacar que en casi la mitad de los casos el dolor se
localiza en forma difusa en el hemiabdomen superior, lo cual la
asemeja al de la pancreatitis aguda en mayor medida que
cuando el dolor est localizado en el hipocondrio derecho. Los
antecedentes de clicos biliares y el signo de Murphy ayudan
a orientar el diagnstico. La ecografa es la tcnica ms impor-
tante para ayudar a establecer el diagnstico, siendo el engro-
samiento y el edema de la pared los hallazgos ms relevantes.
Ulcus pptico perforado, obstrucciones
y perforaciones intestinales
La incidencia del ulcus perforado est reducindose de forma
notable. En general, es secundario a la perforacin de lceras
duodenales. El dolor es de carcter brusco, "en pualada" y se
localiza en epigastrio hacindose posteriormente difuso. En la
exploracin se aprecia un abdomen en tabla y en la radiologa
simple neumoperitoneo.
La obstruccin de intestino delgado es, despus de la apendi-
citis y la colecistitis, la causa ms importante de dolor abdo-
minal agudo. El dolor se localiza en el 10% de los casos en
hemiabdomen superior en localizacin propia de pancreatitis.
Es causado por la distensin intestinal, y no por peritonitis. Los
movimientos y la respiracin no modifican el dolor y los vmi-
tos lo alivian. En la exploracin abdominal destaca la presen-
cia de distensin con palpacin dolorosa de forma difusa. En la
auscultacin, podemos encontrar un intestino de lucha y pos-
teriormente un leo.
493
Puntos
0
1
2
3
4
2
4
6
10
Isquemia mesentrica aguda
Es ms frecuente en pacientes ancianos con historia previa de
tarse de forma brusca, con dolor abdominal generalizado y
gran deterioro del estado general del paciente, o de forma ms
lenta con una evolucin de 24 - 48 horas, con dolor constan-
te. En la exploracin puede haber rebote y sensibilidad a la
palpacin, pero no contractura.
Diabetes mellitus
El diabtico descompensado puede presentar dolor abdominal
y vmitos de forma similar a una pancreatitis, lcera perfora-
da o peritonitis, mejorando cuando se controla la cetosis.
Las tcnicas de imagen en el diagnstico
diferencial del dolor abdominal agudo
El papel de las tcnicas de imagen es muy importante en el
diagnstico del dolor abdominal agudo.
La tomografa computarizada (TAC) es el ms importante por-
que facilita un diagnstico exacto y reproducible en las condi-
ciones de urgencia. Adems los resultados de la TAC son coste
- eficaces; as se ha comprobado en el caso de la apendicitis
aguda. Debe considerarse la tcnica principal para el diagns-
tico del dolor abdominal agudo, excepto en pacientes con sos-
pecha clnica de colecistitis aguda, en cuyo caso la ecografa es
la tcnica de primera eleccin. La radiografa convencional slo
tiene un posible papel en la sospecha de obstruccin intestinal
e incluso la TAC es aqu ms precisa y aporta una mayor infor-
macin adicional. En los casos de perforacin intestinal, la TAC
es la tcnica ms sensible para demostrar aire libre intraperi-
toneal y es muy valiosa para establecer el origen de la perfo-
racin. La resonancia magntica es una buena alternativa,
pero su papel est an por establecer.
Para finalizar:
No olvidemos que en los pacientes con dolor abdominal agudo
las etiologas que se asocian son en general graves y que, por
tanto, ante un caso deberemos pensar en las causas ms fre-
 494 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Colecistitis aguda Isquemia mesentrica

Bibliografa
Sutton PA, Humes DJ, Purcell G, Smith JK, Whiting F, Wright T, et al.
The role of routine assays of serum amylase and lipase for the
diagnosis of acute abdominal pain. Ann R Coll Surg Engl
Pancreatitis aguda 2009;91(5):381-4.
Domnguez-Muoz JE. Diagnosis of acute pancreatitis: any news or
still amylase? En: Buchler M, Uhl W, Friess H, Malfertheiner P, edi-
tors. Acute pancreatitis: novel concepts in biology and therapy.
London. Blackwell Science 1999;171-180.
Obstruccin intestinal Perforacin intestinal o Balthazar EJ, Robinson Dl, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute pancrea-
ulcerosa titis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;
174:331-336.
Lankisch PG. Banks PA . Pancreatitis. Berlin .Springer-Verlag. 1998
Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M.
Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane
Fig. 2. El diagnstico diferencial ms frecuente ante la sospecha de pancrea- Database Syst Rev 2007 Jul 18;(3):CD005660.
titis aguda. Stoker J, van Randen A, Lamris W, Boermeester MA Imaging patients
with acute abdominal pain. Radiology 2009;253(1):31-46.
cuentes incluso en sus presentaciones atpicas antes de cla-
sificarle como candidato a padecer una causa inhabitual y
dejarle pendiente de estudio.