ANEXO N01

FORMATO DE REPORTE DE CONSUMO EN EL TRASLADO DE EMERGENCIA

INSCRITOS O ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DATOS DEL ASEGURADO

Fecha de Nacimiento:
Nombres y Apellidos Completos: Edad NACIMIENTO
MARISOL CARRION VIZCARRA 17 2/11/2000
Formato Unico de Atencion Codigo de Afiliacion
050-17-1154164 050_2_77089351
Diagnostico: CIE 10:
PRIMIGESTA DE 39 SS POR FUR Z34.8
FACTOR DE RIESGO ADOLESCENTE Y TALLA BAJA O338

TIPO DE TRASLADO
Emergencia: X Hospitalizacion: Plan Esperanza-EHR:

TIPO DE AMBULANCIA QUE BRINDA EL SERVICIO:

Publica: X Privada: Otros:

DATOS DE LA REFERENCIA
Nombre de la IPRESS que refiere: Codigo RENAES:
C.S. LICENCIADOS 3575
Fecha y Hora de la Referencia (dd/mm/aa;00:00) Nombre de la IPRESS destino:
21/04/2017, 8:35 Horas HOSPITAL DE APOYO JESUS NAZARENO
Recorrido(Origen-Destino-Origen) Km Placa
C.S.LICENCIADOS - HAJN - C.S. LICENCIADOS 10 KM CAMIONETA RSHA - 008

Cantidad de galones o m3 utilizados: Tipo de combustible Total Importe S/.

3/4 GALONES GASOLINA 11.66 S/. 10.00
Nombre o Razon Social del Proveedor RUC
YAVA SAC 20107034413
DETALLE DEL GASTO(TRASLADO IMPORTE + TUUA):(*)
(*) Declaracion bajo juramento que los gastos por el traslado son:
Pasaje: Aereo: Importe: S/. TUUA: S/.
Terrestre: Imp:S/. TUUA:S/. Maritimo: Imp:S/. TUUA: S/.
Fluvial: Imp:S/. TUUA:S/. Lacustre: Imp:S/. TUUA: S/.
TOTAL: S/.
Combustible: S/. 10.00 Tipo de combustible: GASOLINA
Viaticos: Nro Personas Total
Otros gastos
Total: S/.

ASIGNACION POR ALIMENTACION (por parte del Familiar o Acompaante)(*)

Nombres y Apellidos Completos del Familiar o Acompaante DNI Domicilio

Monto Diario recibido por 3 comidas Fechas del (dd/mm/aaaa) al Monto total por concepto de Alimentacion
(desayuno/almuerzo/cena) (dd/mm/aaaa)
S/. S/.

Firma y Huella Digital de Familiar o Acompaanteen seal de Firma: Huella:

conformidad de la Asigancion de Alimentacion(*)

4/21/2017
(*) Informacion declarada, bajo responsabilidad; sometiendome a las disposiciones de la Ley N 2744, Ley del Procedimeinto Administrativo
General. Asimismo autorizado l Seguro Integral de Salud a iniciar las acciones legales correspondientes en caso falte a la verdad.
 Firma y sello Firma y sello
Jefe Oficina/Unidad de Seguros
Jefe /Gerente/Personal Acompaante del
Establecimiento de Salud