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de heridas y quemaduras
Bibliografa 32
Se define herida como una solucin de continuidad del tejido ocasionado por la deficiente
absorcin de la fuerza traumtica por parte de los tejidos, lo que provoca su separacin.
Cuando el tejido lesionado no tiende a mantenerse unido de forma natural, debe ser reparado
manteniendo la unin de sus bordes por medios mecnicos, hasta que se haya producido una
cicatrizacin lo suficientemente fuerte como para resistir tensiones sin necesidad de portar
durante ms tiempo el mecanismo de unin.
La quemadura es un tipo especial de lesin que se produce cuando la piel entra en contacto
con agentes fsicos externos que la lesionan mediante la incidencia de calor seco, calor
hmedo, reacciones qumicas, electricidad, radiacin o rayos.
Segn evolucione la lesin podremos hablar de diferentes tipos de cierre. Mientras que el
cierre por primera intencin conlleva la rpida unin de los bordes de la herida, generando
muy poco tejido de granulacin y una cicatrizacin con contraccin mnima, en el cierre por
segunda intencin la herida quedar abierta y se ir rellenando desde el fondo y los laterales
hasta alcanzar la superficie de epitelizacin. El cierre primario resulta inviable o ha fallado y
la lesin va a precisar de ms tiempo para alcanzar la reparacin completa.
Se considera que una herida aguda en proceso de cierre por segunda intencin evoluciona
correctamente cuando se resuelve en un periodo de 14 a 21 das en funcin de su entidad,
pasar a ser considerada como herida crnica si tarda ms de 30 das en curar y/o se aprecia
una disminucin en su capacidad de reparacin de manera espontnea.
Las complicaciones dependen de la intensidad del mecanismo productor y los daos a nivel
sistmico deben de ser sospechados, sobre todo cuando ha existido exposicin a altas
temperaturas, (acarreando problemas en el rbol respiratorio por irritacin y quemaduras en
mucosas), el incidente ha sido acompaado de onda expansiva (lesiones por cavitacin), o
porque el producto sea txico a diferentes niveles (ingerido, inhalado, por contacto directo).
La piel
Capacidad tensora: La piel se presenta lisa gracias a que se mantiene bajo cierta tensin,
mayor cuanto ms joven es el individuo. Esta tensin influye en el proceso de cicatrizacin
de las lesiones cutneas. Por ello, las incisiones que siguen las lneas de menor tensin
de la piel tienden a cicatrizar mejor y ms rpidamente. Cuando la tensin cutnea es ms
alta que su capacidad de estiramiento, se produce una ruptura en las fibras de colgeno
dando lugar a las estras cutneas. Cuando la tensin sobrepasa la capacidad de estiramiento
de la piel, se produce la obstruccin de los vasos sanguneos y linfticos y como consecuencia
de ello pueden llegar a producir lceras y necrosis de los tejidos dependientes de ellos.
El cuerpo humano, tras sufrir una agresin externa, pone en marcha los mecanismos necesarios
para reparar los tejidos daados mediante dos procesos diferentes relacionados entre s y
de cuyo equilibrio depender el resultado final. La cicatrizacin es el proceso por el cual se
genera un tejido nuevo que no presenta las funciones del tejido original, mientras que la
regeneracin es el proceso que implica la creacin de tejido nuevo idntico al original y con
sus mismas funciones. De los dos procesos, la regeneracin es la que prima en la curacin
de las lesiones de la piel.
Edad: La velocidad del proceso de cicatrizacin es ms lento cuanto mayor es la edad del
paciente, siendo una caracterstica de la piel infantil la tendencia a producir cicatrices
hipertrficas.
Adrenalina: Altera la accin de las defensas a nivel local y favorece los procesos infecciosos.
Patologas asociadas:
Si nos centramos en el tiempo de evolucin desde que se producen hasta que se finaliza su
reparacin, y atendiendo a su origen, podramos clasificarlas en:
1. Heridas agudas
2. Heridas crnicas
3. Heridas agudas cronificadas
- Herida limpia
- Herida contaminada: presencia de microorganismos
- <100.000 colonias por gramo de tejido sin signos de infeccin local
- Herida infectada: invasin y alteracin de tejidos circundantes
- Local
- Regional: celulitis, osteomielitis
- General: sepsis
En cuanto a las heridas que han no podido ser tratadas inmediatamente despus de su
produccin, se van a considerar como contaminadas si han transcurrido ms de 6 horas desde
el momento de su produccin.
Superficiales: afectacin nicamente cutnea; ocasionadas por fuerzas de friccin leve o como
consecuencia del rozamiento. Cursan con hemorragia mnima o ausente y un ligero eritema
local.
Profundas: atraviesan los planos superficiales llegando a exponer estructuras profundas, tales
como tejido muscular, tendones, huesos, paquete vascular y nervioso y rganos internos.
Mecanismo de produccin
La herida puede ser producida por un mecanismo puro o combinar varios, lo que aumenta el
grado de complicacin y la extensin del dao.
Laceracin: herida abierta que afecta a piel y/o estructuras subyacentes. La existencia de
hemorragia depender de la localizacin y profundidad pudiendo existir compromiso
vasculo-nervioso.
Heridas por arma de fuego: orificio de entrada menor que de salida. La hemorragia: en
funcin de localizacin y suele llevar lesiones orgnicas importantes y fracturas asociadas.
Las heridas por arma de fuego no siguen un patrn estndar, suelen tener bordes irregulares,
mal delimitados y a menudo tatuados por la deflagracin que acompaa al disparo. La
gran atricin y destruccin de tejidos es ocasionada por la alta energa con la que impacta
el proyectil, que a menudo se acompaa de presencia de cuerpos extraos que va
desprendiendo en su trayectoria y de otras lesiones asociadas por el fenmeno de cavitacin,
cuya repercusin es mayor cuanto ms blando es el tejido.
A nivel general puede provocar un cuadro de sncope o lipotimia ocasionado por el dolor que
conlleva el traumatismo o por el estado emocional del paciente. La resolucin de los cuadros
clnicos generados por la afectacin de rganos va a primar sobre la valoracin de la herida
y la complicacin ms grave que puede surgir es shock hipovolmico, debido a la prdida
sangunea ocasionada por una hemorragia importante al lesionarse un gran vaso, por daos
a rganos internos, o por un sangrado de menor entidad pero que de prolongarse en el tiempo
acarrea una gran prdida sangunea.
A nivel local, el cuadro se caracteriza por: separacin de bordes cutneos mostrando los tejidos
subyacentes, dolor y sangrado que puede ser por dao arterial (sangre roja que sale en batidas
coincidentes con el pulso), sangrado venoso (coloracin oscura, salida continua y sin presin)
y sangrado capilar (aspecto rojizo, evolucin en sbana).
Es muy importante hacer una rpido control del sangrado y una revisin de las estructuras
para valorar el alcance de los daos a nivel muscular, tendinoso, sensitivo, y seo. Hay que
valorar posible afectacin de rganos internos (cambio de prioridades).
- Exposicin de lesiones
- Control hemorragia:
- Compresin directa
Cuando existan fragmentos sin desprender que estn prendidos de la lesin va a ser
necesario prestarles la atencin adecuada:
- Manipulacin cuidadosa
- Cobertura con gasas humedecidas en ssf
- Evitar torsiones, mantener alineacin
- Frula de estabilizacin si es preciso
Por primera intencin o directa: sucede cuando el cierre se va a producir de forma inmediata
tras la aparicin de la herida. Los bordes y estructuras subyacentes se van a unir por medios
externos. Se debe realizar en las primeras 6 horas tras suceder la lesin, mediante la aplicacin
de una tcnica asptica de manipulacin de los tejidos y un acondicionamiento de bordes
que permita el afrontamiento aceptable de los mismos. Si han transcurrido ms de 6 horas
desde el momento de produccin, y valorando si existe suficiente tejido perilesional, habr
que realizar una tcnica de Friedrich (eliminacin de tejidos daados y refresco de los bordes
cuidando de no contaminar el tejido recin expuesto) previa a la sutura.
La actividad desarrollada por estos productos frente a los grmenes es de dos clases:
cuando los elimina, impide su crecimiento y su accin es irreversible, se habla de bactericidas,
mientras que cuando lo nico que hace es inhibir su crecimiento durante un periodo limitado
de tiempo hablaremos de un producto bacteriosttico. En este ltimo caso, cuando acaba
el periodo de latencia, los microorganismos continan actuando de la misma manera que
antes de la aplicacin
Dentro de toda la documentacin revisada para este trabajo, los documentos con mayor validez
cientfica son los pertenecientes al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras
por Presin y Heridas Crnica, que est reconocido por la Asociacin Europea para el Cuidado
de Heridas. Dos de estos documentos tienen una especial relevancia: la Gua Prctica de la
Utilizacin de Antispticos en el cuidado de las Heridas y el Documento VIII GNEAUPP titulado
Recomendaciones sobre al Utilizacin de Antispticos en el cuidado de Heridas crnicas. Con
ellos se pretende dar respuesta a todas las dudas que surgen en la prctica diaria y que tienen
una gran importancia en el cuidado de las heridas.
Definiremos antisptico como el producto qumico que se aplica sobre un tejido vivo con el
fin de eliminar agentes patgenos e inactivar los virus y su actividad no es selectiva. La
valoracin de las propiedades de los antispticos realizada en este estudio se rige por la
normativa AFNOR/NF-T-72, perteneciente a la Agencia Francesa de Normalizacin.
Para que un antisptico sea eficiente es preciso que en su aplicacin reduzca el nmero de
colonias presentes en un gr. de tejido tratado por debajo de 100.000, que lo haga en menos
de 5 minutos y que elimine, al menos, cuatro tipos de cepas bacterianas de referencia (las
ms habitualmente utilizadas son s.aureus, e.Coli, pseudomona aeruginosa, proteus mirabilis,
cndida albicans, enterococos y micobacterias). Adems, hay que valorar el grado de actividad
que despliega el antisptico en presencia de materia orgnica, y tener en cuenta que el propio
antisptico tambin puede ser contaminado.
La povidona yodada es de sobra conocida por todos. De todas las variedades en el mercado,
las ms comunes son la solucin drmica y la jabonosa. Entre sus propiedades cabe destacar:
- Es una sustancia citotxica. Se han descrito alteraciones de la funcin renal y tiroidea por
absorcin sistmica.
- Reacciona con los principios activos de algunas pomadas alterando sus efectos, e inactiva
a desbridantes enzimticos como la colagenasa.
- Frente a materia orgnica se inactiva y genera un coagulo que protege a las bacterias
supervivientes
El cloruro de benzalconio debe ser utilizado en disolucin acuosa segn las instrucciones
del envase. El ms popular es el Armil.
Por ltimo, citar dos productos que arrastran su utilizacin en las heridas desde el principio
de los tiempos aunque sus indicaciones estn muy limitadas:
La miel funciona de manera similar por su pH cido, alto contenido en azcares y porque
interfiere en el ciclo del nitrgeno necesario para la reproduccin bacteriana. No existen
suficientes estudios sobre sus indicaciones.
- Retirar todo el tejido desprendido y cualquier materia que pueda estar adherida a su
superficie mediante irrigacin con ssf y desbridamiento si es necesario
- Si existe sangrado, debe ser contenido antes de continuar
- Cuando cese el sangrado volver a enjuagar con suero salino, (s in frotar, para eliminar
los restos sanguneos coagulados sin provocar un nuevo sangrado)
- Secar con gasas estriles mediante compresiones suaves
- Aplicar el antisptico elegido, respetando el tiempo de inicio de actividad
- Retirar el sobrante mediante una irrigacin suave con suero salino estril
- Secar con gasas estriles
Los antispticos se utilizarn durante periodos de tiempo limitado. Se debe revisar la utilizacin
a intervalos regulares teniendo en cuenta que solo servirn de soporte a la terapia antibitica
sistmica en heridas crnicas. En general, para determinar el tiempo durante el cual se va a
utilizar hay que valorar la situacin del paciente:
Eleccin de la cobertura:
Tambin se pueden sujetar los apsitos con vendajes tubulares tupidos o mallados, si la piel
est sensibilizada al los adhesivos, o ser cubiertos mediante un vendaje que se ajuste y proteja
la zona afectada. En los dedos se puede aplicar el tejido tubular para sujetar los apsitos y
conseguir una posicin ms funcional mediante los dediles prefabricados o con un dispositivo
de aplicacin especfico.
Este tipo de cura tambin tiene sus inconvenientes: los apsitos a veces se pegan a la superficie
de la lesin y, si no se remojan con ssf al iniciar la cura, la retirada puede resultar muy dolorosa,
daando adems los tejidos neoformados. En ausencia completa de humedad los tejidos se
secan y en ocasiones se retrasa el proceso de cicatrizacin. Por ello, el uso de tules o ligeras
capas de pomada favorecen la correcta cicatrizacin sin macerar los tejidos. Tambin hay
resaltar que la capilaridad de los apsitos secos hace que en ocasiones se genere mayor
exudado o que accidentalmente se absorban fluidos procedentes del exterior al producirse
contacto con lquidos, generalmente con agua durante el aseo diario.
La quemadura se produce cuando la piel entra en contacto con agentes fsicos externos que
la lesionan mediante la incidencia de calor seco, calor hmedo, reacciones qumicas, electricidad,
radiacin o rayos.
Clasificacin histolgica
Esta es la principal de las clasificaciones utilizadas para definir las quemaduras: se basa en
medir el alcance de la lesin por el grado de profundizacin en las diferentes capas de la piel.
Segundo grado superficial: Afecta a epidermis y dermis reticular. Presenta flictenas ntegras
rellenas de lquido seroso y la piel que est debajo se presenta de color rojo brillante y con
edema y exudado abundante. El dolor al contacto es muy intenso y su periodo de cicatrizacin
oscila de 5 a 21 das.
Segundo grado profundo: Afecta a epidermis y dermis reticular . Las flictenas estn rotas,
aprecindose un color de rojo oscuro a amarillento en la piel expuesta. La sensibilidad est
disminuida y la sensacin de dolor es ms tolerable, y el edema del los tejidos afectados es
moderado, con una disminucin de la elasticidad. El periodo de cicatrizacin es superior a las
tres semanas.
Clasificacin etiolgica
Escaldadura: Tpica en los vuelcos de cacerolas con lquidos calientes (agua, leche,
aceite) y aperturas de contenedores de vapor de agua (olla express, radiador de
automvil)
Llama: Puede ser un mecanismo puro de contacto directo (deflagracin, llamarada, ropa
prendida) o favorecer la elevacin de la temperatura ambiente y provocar quemaduras
en la mucosa del rbol respiratorio antes de contactar con la piel.
Elctrica: Ocasionada por el paso de corriente a travs de los tejidos, con punto de entrada
definido y punto de salida, que en ocasiones no puede ser determinado.
Qumica: El contacto de la piel con la sustancia qumica va a generar una serie de reacciones
de desgaste y penetracin que van a ocasionar la destruccin de los tejidos. En ocasiones
se va a agravar la lesin debido a una mala neutralizacin de la sustancia, debido a que
Las quemaduras alteran la homeostasis del organismo ms que ningn otro traumatismo, por
lo cual hay que tener en cuenta los mecanismos que se ponen en marcha en tales circunstancias
para poder actuar en consecuencia.
Alteraciones hemodinmicas
Una quemadura se comporta como una necrosis por coagulacin, desnaturalizando la estructura
de las protenas y produciendo trombosis microvascular en las zonas ms profundas. La regin
perilesional va a presentar stasis venoso e hiperemia. La necrosis producida por la quemadura
romper la integridad de la red capilar acompaada de una extravasacin del lquido intravascular
al espacio intersticial, ocasionando la aparicin de edema: en una quemadura pequea, la
formacin del edema alcanza su mximo nivel en unas 8-12 horas, mientras que en una quemadura
ms amplia aparecer a las 18-24 horas debido a la hipovolemia sistmica del paciente.
Junto con el lquido intravascular pasan al intersticio protenas de diferente tamao molecular.
Esta prdida proteica depende del tamao de la lesin. Se va a producir una hipoproteinemia
secundaria que ser responsable de la salida lenta y en menor proporcin de lquido al intersticio
en otros tejidos diferentes lejanos a la zona lesionada por diferencia de presin osmtica. Esto
es especialmente importante en el pulmn, pues a causa del edema acumulado en el tejido
pulmonar se puede llegar a desarrollar un SDRA (sndrome de distrs respiratorio en el adulto).
La formacin de edema en los tejidos se va ver favorecida por la infusin de lquidos intravenosos
utilizados en la estabilizacin del paciente, y variar dependiendo de la solucin utilizada. La
inflamacin de los tejidos se desencadena por liberacin de mediadores como prostaglandinas,
tromboxanos, quininas, serotonina y catecolaminas.
Valoracin de la quemadura
Quemado menor 15% Superficie corporal quemada de primer o segundo grado en adulto
10% Superficie corporal quemada de primer o segundo grado en nio
2% Superficie corporal quemada de tercer grado en nio o Adulto que no
incluya ojos, orejas, cara o genitales
Con independencia de la extensin de la quemadura, una vez asegu rado el ABC del
paciente, nuestra actividad ir encaminada a frenar el proceso de postcombustin (calor
almacenado en los tejidos que, aunque cese la exposicin a la fuente, sigue liberndose
hacia el interior, aumentando el nivel de dao tisular), mediante el uso de apsitos
especficos (Waterjel) o por irrigacin directa con agua fra durante 10 minutos de
tiempo real, teniendo precaucin de evitar el efecto balsa (encharcamiento de las ropas
o la camilla que ocupa el paciente) para no ocasionar una hipotermia accidental. Pasado
este tiempo, cesar el enfriamiento y se iniciar el tratamiento y la cobertura de la
quemadura.
En la fase inicial el dolor generado debe ser tratado con una analgesia potente, incluso con
el empleo de opiceos si es preciso, vigilando la funcin respiratoria de manera continua y
teniendo en cuenta que en los pacientes con quemaduras graves se han descrito modificaciones
importantes de la farmacocintica de la morfina, con disminucin del aclaramiento, incremento
de la vida media y disminucin del volumen de distribucin.
El dolor producido por la manipulacin durante las curas tampoco debe olvidarse. En pacientes
ambulatorios, se recomienda el tratamiento con un analgsico oral una hora antes de la cura.
Los agentes empleados suelen ser Aines como el AAS, o analgsicos como el paracetamol
o en metamizol magnsico. Otra va de administracin puede ser IM o SC, en cuyo caso se
administrar entre 15 y30 minutos antes de la cura. En aquellos casos en los que el dolor
tenga una intensidad tan elevada que no se consiga su control con la analgesia convencional,
deber valorarse el ingreso para aplicar una pauta analgsica ms potente.
- Evitar en lo posible la movilidad del personal sanitario o del paciente una vez iniciada la
cura, para evitar cualquier tipo de contaminacin por transferencia. Todo el material necesario
estar preparado de antemano, para que la aplicacin de la tcnica de cura sea uniforme
y contina de principio a fin, empleando el tiempo de exposicin estrictamente necesario.
Hay que implicar en el proceso al personal encargado del mantenimiento y limpieza para
que la sala y el equipamiento est en condiciones ptimas.
Tratamiento tpico
Las flictenas se rellenan de lquido seroso o serohemtico que contiene una proporcin
elevada de sustancias inflamatorias, y que puede contaminarse muy fcilmente.
En ocasiones ocurre que la lesin aparece con una sustancia slida fundida adherida a su
superficie (alquitrn, cera depilatoria, plsticos) y no se despende de manera espontnea
con el lavado. De suceder esto, no se realizarn maniobras de arrancamiento, y se aplicar
la cura incluyendo en ella el slido fundido, a la espera de la valoracin por un cirujano plstico.
Estas sustancias, debido a su elevada temperatura, forman coberturas oclusivas estriles,
que debern ser despendidas por el desgaste que ocasiona sobre ellas la sucesivas curas
(capa delgada y poca extensin) o bajo anestesia y mediante tcnica quirrgica (capa gruesa
/ gran extensin).
La limpieza de la zona afectada debe hacerse en condiciones aspticas utilizando una tcnica
eficiente. Una vez limpia la herida, se proceder a la cobertura con la colocacin de tules
cicatrizantes (tulgrasum , linitul), o gasas ligeramente impregnadas el vaselina estril, ya
que favorecen el proceso de cicatrizacin e impiden que se adhieran las gasas de la cobertura
al lecho de la lesin, lo que va a facilitar el recambio de la cura.
En el caso de elegir una pomada, la tendencia es a aplicar las que tienen una funcin antibitica
de amplio espectro. La pomada de aplicacin tpica mas utilizada en nuestro entorno es la
crema estril de sulfadiazina argntica al 1 % (Flammazine, Silvederma) (contraindicada en
los pacientes alrgicos a las sulfamidas), seguida de la pomada con nitrofurazona 0.2% (Furacn)
y los geles de povidona yodada (Betadine Gel ) cuando la quemadura es muy superficial.
Sin embargo, es la realizacin de cultivos cuantitativos de biopsia del lecho el nico procedimiento
que dar un diagnstico de certeza sobre cul es la situacin real de quemadura, estableciendo
que es una herida sptica cuando la cifra de colonias supera los 105 / gramo de tejido y
adems se observa la existencia de grmenes en la interfase entre el tejido sano y tejido en
proceso de reparacin. Cuando esta circunstancia ocurre, el tratamiento antibitico deber
aplicarse de manera sistmica, segn el antibiograma obtenido, ya que la aplicacin de
productos tpicos no va a controlar la infeccin.
Todo paciente que ha sufrido una quemadura, si no est debidamente vacunado, debe recibir
profilaxis antitetnica segn el protocolo existente. En caso de dudas sobre la vigencia de la
vacunacin o si el estado de la quemadura lo requiere, al inicio de la pauta se administrar
adems una dosis de gammaglobulina antitetnica.
El uso de antibiticos debe limitarse a aquellos casos en los que el riesgo potencial de infeccin
requiere de una profilaxis emprica o cuando existen signos clnicos de infeccin ya instaurada,
en cuyo caso se tomarn muestras para un cultivo como se refera anteriormente para que
sea prescrita la pauta ms conveniente en funcin del antibiograma.
La herida aguda cicatriza por primera intencin en un periodo que oscila entre una y dos
semanas. La herida crnica extiende su proceso de reparacin por encima de los 30 das, y
consiste en una solucin de continuidad de la piel que conlleva una prdida de sustancia, que
tiene que cerrar por segunda intencin y que posee escasa o nula capacidad para curarse de
manera espontnea. El dao de los tejidos afecta a un espesor variable, llegando en los casos
ms graves a exponer estructuras internas tales como el componente musculotendinoso, la
cpsula articular y el hueso. Su periodo de curacin se va a dilatar en el tiempo, llegando a
cronificarse en los casos ms graves, y su lenta evolucin y las molestias que conlleva su
tratamiento alterarn de manera importante la calidad de vida del paciente y de las personas
de su entorno.
A nivel sanitario suponen un alto coste, tanto en recursos humanos como materiales, generando
una demanda asistencial muy elevada de manera ambulatoria y una prolongacin de los das
de estancia hospitalaria en los pacientes ingresados.
Su origen suele ser la dehiscencia de suturas quirrgicas, heridas cavitadas debido a hematomas
o prdidas de sustancia, heridas fistulizadas o heridas que tienen una evolucin trpida. La
complicacin ms frecuente de estas lesiones viene dada por la infeccin (lceras por presin,
heridas fistulizadas) o por la necesidad de eliminar de manera quirrgica porciones importantes
de tejido afectado llegando hasta territorio sano (amputacin de porciones necrosadas en
dedos, desbridamiento quirrgico de lceras, etc).
En los estados anmicos suelen influir varios factores: el sangrado por los desbridamientos,
las analticas seriadas y las prdidas ocultas debidas a procesos crnicos propios del paciente
deben ser tenidas en cuenta para minimizarlas y si es preciso corregirlas.
Limpieza y acondicionamiento
Como recogen las directrices del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en Ulceras Por Presin), es preciso limpiar las lesiones inicialmente y cada vez que se ha de
realizar una cura. Esta limpieza se realizar con suero salino irrigado sin presin y realizando
la mnima fuerza mecnica con los apsitos y torundas tanto para limpiar como para secar
con lo que se evitar daar el lecho de la lesin. La presin de lavado efectivo para facilitar
el arrastre de los restos sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano es la
proporcionada por la gravedad (con botella de suero de lavado) o la que realizamos a travs
de una jeringa proyectando el suero fisiolgico sobre la herida a una presin de 2
kg./cm2.(correspondera aproximadamente a una irrigacin continua sin salpicado).
El uso de antispticos locales es discutible, ya que pueden resultar dainos para el tejido
neoformado y la utilizacin continuada de algunas sustancias puede ocasionar alteraciones
sistmicas debido a su absorcin.
Desbridamiento
El tejido necrtico se muestra como una cubierta de color que oscila entre el negro y el ocre
amarillento, de consistencia hmeda o seca y que sirve de medio para la proliferacin de
agentes patgenos, impidiendo adems la correcta cicatrizacin de la herida por suponer una
barrera mecnica para el crecimiento del tejido de granulacin y por ser el medio de cultivo
ideal para el desarrollo de infecciones.
La retirada de tejido necrtico se realizar desde el centro a los bordes, procurando liberar
inicialmente un extremo de la lesin, siempre por planos y en las sesiones necesarias (salvo
cuando se realiza un desbridaje radical en un quirfano). Cuando se toque tejido sano se
debe realizar un cambio de hojas de corte y continuar con hojas nuevas que no hayan
intervenido en la retirada de tejido necrtico para evitar su contaminacin.
El desbridamiento quirrgico est contraindicado en las lesiones de los talones sin signos
de infeccin local, por el alto riesgo de osteomielitis que implica la exposicin del hueso.
Tambin hay que valorar su utilizacin de manera muy precisa en las lesiones de origen
vascular con mala perfusin en los tejidos circundantes.
Todas las heridas crnicas pueden ser contaminadas por agentes patgenos, lo cual no implica
que sean lesiones infectadas. Si mantenemos una tcnica de limpieza y cura asptica y
mantenemos controlada la aparicin de tejido desvitalizado es difcil que se produzca una
colonizacin bacteriana que d paso a una infeccin clnica. La infeccin puede estar relacionada
con la situacin personal del paciente (alteraciones nutricionales, enfermedades de base,
neoplsias, incontinencia, edad avanzada) o con la lesin (presencia de hematomas, fstulas,
esfacelos, cuerpos extraos).
El cultivo cualitativo se obtendr mediante frotis que identificar a los grmenes de la superficie
y las resistencias de los mismos. Se realizar una limpieza suave de la superficie con suero
salino, retirando los restos de exudado y toda sustancia libre q ue pueda quedar. Luego se
proceder al secado mediante pulsaciones suaves, sin frotar. Tras ello, se recoger un frotis
de la superficie con una torunda estril humedecida con una gota de suero, que se envasar
conforme a las instrucciones indicadas en el tubo de recogida de muestras. La toma de
muestras del exudado purulento no es una prctica recomendable, ya que las muestras de
pus no son indicativas del origen de la infeccin y suelen mostrar sobreinfecciones oportunistas
que solo afectan al lquido purulento y no a los tejidos.
El cultivo cuantitativo se realizar mediante una tcnica de aspirado bajo el lecho o con la
toma de biopsia de dichos tejidos, tras haber realizado un lavado exhaustivo de la zona
mediante el uso de suero salino para eliminar cualquier resto de exudado o pus, seguido de
un secado escrupuloso. El resultado de este cultivo indicar cual es el agente responsable
de la infeccin de los tejidos profundos. Los aspirados pueden producir poco material. Por lo
tanto, una pequea infiltracin de solucin salina estril se puede utilizar para obtener una
cantidad adecuada de muestra. Tras la toma se desechar la aguja y se verter el contenido
en un tubo para muestras. Si la cantidad recogida es escasa se conservar en la jeringa,
desechando el aire sobrante y tapndola con una nueva aguja encapuchada abierta de forma
estril para conectarla en el cono luer. La jeringa de recogida de la muestra aspirada permanecer
as bien cerrada y podr ser enviada al laboratorio.
La eleccin del tipo de cura a utilizar en el tratamiento de una herida crnica es muy importante,
porque de ello depende en gran medida el xito del proceso de reparacin. La cobertura ser
Los estudios realizados demuestran que el sistema de cura en ambiente hmedo presenta
numerosas ventajas frente a la cura tradicional. Aunque el coste de los productos inicialmente
es ms elevado, la disminucin en el nmero de manipulaciones y el espaciamiento de las
curas que permite su utilizacin hace que resulten ms rentables contemplando en proceso
en su conjunto.
A nivel de los tejidos afectados, mejora el proceso de migracin celular, aumenta el aporte de
oxgeno y nutrientes al fomentar la angiognesis, el pH del medio se acidifica y gana en
propiedades bacteriostticas que disminuyen el riesgo de infeccin, favoreciendo y acelerando
en su conjunto el proceso de reparacin. Al decantarnos por este tipo de tratamiento tendremos
en cuenta los factores propios del estado del paciente, los de la lesin y del entrono en el que
se plantean las curas.
Estado de la lesin
- Etiologa
- Ubicacin
- Antigedad de la lesin
- Tamao y aspecto
- Signos de infeccin
- Cantidad de exudado
- Profundidad, tunelizaciones
- Tipos de tejido presentes
- Estado piel perilesional
- Evolucin
La frecuencia de recambio del apsito est determinada por las propiedades del mismo. Se
elegir aquel que al entrar en contacto con el exudado lo controle de manera que no deseque
totalmente el lecho ni macere la piel perilesional, y en los casos en los que la profundidad o
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