I CONCURSO DE MICROCUENTOS

ESCUELA BSICA RO BLANCO

FICHA DE INSCRIPCIN

Nombre: _______________________ Apellidos: _____________________________________

Direccin: ____________________________________________________________________

Provincia: ____________________________________________Comuna:_________________

Tlefono: _________________________________Mvil:_______________________________

E-mail:_______________________________________________________________________

Ocupacin:____________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________/_________________/__________________________

_____________________________________________________________________________

AUTORIZACION MENORES 14 AOS

Yo_____________________________________________________________________
C.I.nmero__________________________________, como apoderado de
__________________________________ quien se encuentra cursando ___ao bsico.
Autorizo a mi pupilo (a) a participar en el I Concurso de Microcuentos de la Escuela
Bsica Ro Blanco RO BLANCO EN 100 PALABRAS

LOS ANDES, MAYO 2017.