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CENTRO ESCOLAR: _______________________________

SOLICITUD MATRICULA 2019. Correlativo: # __________


GRADO: ______________ SECCIÓN: ____________
IDENTIFICACIÓN ESTUDIANTE:

NIE: ___________________ Partida de Nacimiento: □Si □No, Numero: _________Folio:________ Libro: __________
NIP: ____________________________ CUN: ____________________________________ DUI: ________________________
Otra identificación: _______________________________________________________________________________________
ESTUDIANTE:
___________________________________ _________________________________ _____________________________
Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre
___________________________________ _________________________________ _____________________________
Primer Apellido Segundo Apellido Tercer Apellido
Fecha de Nacimiento: ______________ / ______________ / _____________, Nacionalidad: ____________________________
Día Mes Año
Sí□ No □
___________________________________ _________________________________ _____________________________
Naturalizado Departamento de Nacimiento Municipio de Nacimiento

Sexo: □ Masculino □Femenino □Sin Dato, Estado Civil: □Acompañado □Casado □Divorciado □Separado □Soltero
Etnia: □ Kakawira □Lenca □Nahuat-Pipil □No aplica □Pipil
Tipo de Sangre: □AB Negativo □AB Positivo □A Negativo □A Positivo
□B Negativo □B Positivo □O Negativo □O Positivo
Discapacidad: ___________________________________________________________________________________________

DATOS CONTACTO:
E-mail:
___________________________________ _________________________________ _____________________________
Teléfono: Fax Teléfono: Fijo Teléfono: Móvil

RESIDENCIA:

Zona: □Urbana □Rural. Departamento: ________________________________ Municipio: ___________________________


Cantón: ____________________________________________Caserío: _____________________________________________
Tipo Calle: _____________________________________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________
OTROS DATOS:

Medio de Transporte: □A Pie □Bicicleta □Bus □Otro □Vehículo


Distancia del Centro Educativo: __________________________________________________________ Kilómetros
Factor Riesgo: _________________________________________________________________________________
Trabaja: □Si □No, Dependencia económica: □Hermanos □Madres □Otros □Padre □Padre y Madre
Ocupación: ____________________________________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE:

NIE: ___________________ Partida de Nacimiento: □Si □No, Numero: _________Folio:________ Libro: __________
NIP: ____________________________ CUN: ____________________________________ DUI: ________________________
Otra identificación: _______________________________________________________________________________________

Es familiar: □Si □No, Parentesco: □Abuela □Madre □Abuelo □Hermana □Padre □Hermano □Sin dato □Tía □Tío
CENTRO ESCOLAR: _______________________________
SOLICITUD MATRICULA 2019. Correlativo: # __________
___________________________________ _________________________________ _____________________________
Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre
___________________________________ _________________________________ _____________________________
Primer Apellido Segundo Apellido Tercer Apellido
Fecha de Nacimiento: ______________ / ______________ / _____________, Nacionalidad: ____________________________
Día Mes Año

Sí No □
___________________________________ _________________________________ _____________________________
Naturalizado Departamento de Nacimiento Municipio de Nacimiento

Sexo: □ Masculino □Femenino □Sin Dato, Estado Civil: □Acompañado □Casado □Divorciado □Separado □Soltero
Etnia: □ Kakawira □Lenca □Nahuat-Pipil □No aplica □Pipil
Tipo de Sangre: □AB Negativo □AB Positivo □A Negativo □A Positivo
□B Negativo □B Positivo □O Negativo □O Positivo
Discapacidad: ___________________________________________________________________________________________

DATOS CONTACTO:
E-mail:
___________________________________ _________________________________ _____________________________
Teléfono: Fax Teléfono: Fijo Teléfono: Móvil

DIRECCIÓN DEL RESPONSABLE:

Zona: □Urbana □Rural. Departamento: ________________________________ Municipio: ___________________________


Cantón: ____________________________________________Caserío: _____________________________________________
Tipo Calle: _____________________________________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________
OTROS DATOS RESPONSABLE:
Profesión: ______________________________________________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________________________________
Factor de Riesgo: ________________________________________________________________________________________

DATOS DE INGRESO:

Fecha de Ingreso: __________/ ____________/ ______________, Sede educativa: _____________ (Código de Infraestructura)
Día Mes Año

Nivel: □Educación Básica □Educación Parvularia □Educación Media


□I Ciclo □II Ciclo □III Ciclo □Único para Educación Media
Ciclo:

Modalidad Educativa: □Única Parvularia □Regular □General □Técnico Vocacional


Modalidad Atención: □Regular □Flexible □Nocturna Sub-modalidad Atención: □Aula Acelerada
___________________________________ _________________________________ _____________________________
Grado Año Lectivo Sección

Provisional: □Sí □No


Observaciones: __________________________________________________________________________________________