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Recibido: 17 de julio de 2002

Aceptado: 30 de agosto de 2002


Arturo Zárate,1
Carlos Morán,2
Marcelino Hernández,1
Raquel Ochoa1

Síndrome de Stein-Leventhal. 1
Unidad
Un trastorno sistémico metabólico-hormonal de Investigación Médica
en Enfermedades
Endocrinas,
Centro Médico Nacional
Siglo XXI,
2
Unidad de Investigación
RESUMEN SUMMARY Médica en Medicina
Reproductiva,
El síndrome de ovarios poliquísticos o de Stein- Polycystic ovary syndrome (PCOS) is one of the
Hospital de
Leventhal es el trastorno endocrino más frecuen- most common endocrine disorders, affecting near-
Ginecoobstetricia 4
te en la mujer en edad reproductiva; ha dejado de ly 20 % of women of reproductive age. Recently, it
“Luis Castelazo Ayala”
ser considerado un simple trastorno gonadal para has been recognized that in addition to endocrine
convertirse en una alteración multisistémica en- abnormalities, many patients with PCOS demon-
Instituto Mexicano
docrino-metabólica. Su fisiopatogenia es multi- strate metabolic aberrations. Most significant is the
del Seguro Social
factorial y el tratamiento debe enfocarse a la presence of insulin resistance. Insulin resistance
Distrito Federal,
corrección de los síntomas por los cuales la pa- leads to development of compensatory hyperin-
México
ciente acude a consulta médica. Los trastornos sulinemia, and this hyperinsulinemia plays a role in
menstruales se alivian con la administración in- the pathogenesis of hyperandrogenism. The treat-
termitente de progestágenos, asociados o no con ment for PCOS depends primarily on symptoms
un estrógeno; respecto a la esterilidad, hay res- exhibited by patients and whether infertility is an Comunicación con:
puesta favorable con citrato de clomifeno o gona- issue. For women not interested in becoming preg- Arturo Zárate.
dotropinas. El hirsutismo y el acné son tratados nant, oral contraceptives are effective at providing Tel. y fax: 5627 6913.
con antiandrógenos que actúan en el receptor regular menses and reducing androgen levels. Dirección electrónica:
celular o bloquean el efecto específico de algu- Among therapy options for symptoms are antian- azarat@mediweb.com.mx
nas enzimas. La mejor opción para contrarres- drogen agents for hirsutism and acne, and fertility
tar la resistencia a la insulina, manifestación treatment with ovulation-inducing agents. Insulin-
metabólica esencial, es el uso de metformin; se reducing or sensitizing agents including metform-
ha propuesto incluso el uso de este tipo de fár- in and troglitazone have improved clinical
maco para la prevención de complicaciones como symptoms and metabolic disturbances in many
intolerancia a carbohidratos y dislipoproteinemia. patients. Treatment goals includes identification
and prevention of potential cardiovascular risks,
ongoing pharmacologic research focusing on treat-
ment of insulin resistance, and dyslipoproteine-
mia appears promising in reversing long-term
complications of the syndrome.

Introducción de los ovarios se conseguía la reaparición de


las menstruaciones e incluso el embarazo; sin
En 1934, hace aproximadamente 70 años, se embargo persistía la obesidad y el hirsutismo.1
hizo la descripción original del síndrome de ova- Los continuos avances en las determinacio- Palabras clave
rios poliquísticos, más tarde denominado con el nes hormonales, en los métodos de imageno- ü síndrome de ovarios
epónimo de Stein-Leventhal, como homenaje logía y en los procedimientos terapéuticos para poliquísticos
a los dos investigadores que lo informaron en la esterilidad han sido los detonadores en la evo- ü resistencia a insulina
la literatura científica. El cuadro clínico estaba lución y cambio continuo del diagnóstico de este
definido por obesidad, hirsutismo y amenorrea, síndrome polimorfo; su fisiopatogenia ha sido Key words
coexistiendo con ovarios crecidos de apariencia motivo de contradicciones y teorías variables. ü polycystic ovary
nacarada y con múltiples quistes foliculares (cua- Con la finalidad de conciliar las diversas syndrome
dro I); al practicar una resección cuneiforme opiniones, se ha propuesto que los componen- ü insulin resistance

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Arturo Zárate et al. tes fundamentales en este síndrome son la con- implicaciones endocrinas y metabólicas que han
Síndrome currencia de un estado anovulatorio con un originado un enfoque terapéutico novedoso de
de Stein-Leventhal
complejo de hiperandrogenismo, criterio que interés para el clínico.
deja a la obesidad y a las características morfo-
lógicas de los ovarios como simples agregados
inespecíficos cuya ausencia no excluye el diag- Fisiopatogenia
nóstico. Tampoco se ha identificado un perfil
hormonal constante, ya que la medición de las Las teorías han sido cambiantes según la época
hormonas circulantes con los métodos actua- y los avances científicos en endocrinología. Los
les ofrece resultados variables. Los procedimien- mecanismos propuestos han recorrido la mor-
tos de imagen ovárica han mostrado que las fología ovárica, los trastornos enzimáticos, la
gónadas pueden o no ser grandes y poliquísticas; disfunción hipotálamo-hipofisaria, las alteracio-
además, puede observarse ovarios poliquísticos nes genéticas y, finalmente, la fisiología mo-
en otras patologías, incluso en mujeres con fun- lecular celular.4-5
ción ovárica normal.

Genética

El síndrome de ovarios poliquísticos tiene una


Cuadro I
Manifestaciones clínicas y respuesta al forma de herencia autosómica dominante, ya
tratamiento, descritas por Stein y Leventhal, que las madres de aproximadamente 50 % de
después de estudiar a siete mujeres en las pacientes también lo padecieron. En estu-
Michael Reese Hospital, Chicago, 1935 dios recientes se han identificado genes que
determinan las alteraciones enzimáticas que
Amenorrea modulan y rigen la producción de esteroides
Hirsutismo ováricos y las características de los receptores
Obesidad (n = 4) hormonales localizados en las gónadas; se
Ovarios poliquísticos observó que se alteran varios genes relaciona-
dos con las enzimas que producen esteroido-
Respuesta a la resección génesis, como el gen de síntesis de esteroides
cuneiforme de ovarios
CYP 11 alfa hidroxilasa, y los defectos genéticos
Embarazo (n = 2) que aumentan la actividad de fosforilización de
Eumenorrea serina que a su vez incrementa la actividad de
17, 20 liasas y, en consecuencia, desencadena
Hipótesis = cápsula ovárica engrosada hiperandrogenismo e hiperinsulinismo. Este de-
que impide ovulación
fecto genético en el posreceptor causa anorma-
lidad en la fosforilización de serina del receptor
de insulina, lo que puede explicar la resisten-
cia a la acción de la insulina.
Aun con todas estas dificultades de identifi-
cación, se ha estimado que la ocurrencia del sín-
drome en la población de mujeres en edad Eje hipotálamo-adenohipófisis-ovárico
reproductiva alcanza 15 %, representa 30 % de
los casos de amenorrea secundaria y constituye Se cree que el síndrome de ovarios poliquísticos
la principal causa de esterilidad anovulatoria.2-3 se inicia en la pubertad, etapa en la cual ocurren
Es decir, el síndrome de Stein-Leventhal se ajustes y sincronización de la unidad hipotálamo-
podría considerar el trastorno endocrino más hipofisaria con los ovarios, paralelamente con
frecuente en la etapa reproductiva de la mujer. los cambios intrínsecos de todo el sistema neuro-
El propósito de esta revisión es hacer un aná- hormonal. La secreción de gonadotropinas
lisis global y sucinto del avance en el conocimien- característica de la pubertad por su ritmo y pul-
to de dicho síndrome, en cuanto a sus múltiples satilidad está ausente; en consecuencia, la pro-

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ducción de hormona folículo estimulante (FSH) concentración intraovárica de andrógenos auto- Arturo Zárate et al.
y hormona luteinizante (LH) se hace asincrónica rregula el funcionamiento gonadal, complicán- Síndrome
de Stein-Leventhal
e irregular con la pérdida de la proporción entre dose por el efecto directo de otras hormonas
las dos gonadotropinas, desencadenando un es- —como la insulina y la somatomedina— sobre
tímulo incorrecto sobre el ovario. Con ello, el el folículo ovárico, que incrementa la produc-
ovario se trastorna en la síntesis secuencial de ción de andrógenos. El mecanismo involucrado
estrógenos, progesterona y andrógenos por es la estimulación de la enzima citocromo P450c
un desarrollo folicular anormal, lo que a su vez 17, responsable de la actividad de 17α-hidroxilasa
envía señales equivocadas en el mecanismo de y de 17, 20 oxidasa que determinan la síntesis
feed back a la unidad hipotálamo-hipofisaria. En incrementada de 17α−hidroxiprogesterona y
suma, existe secreción irregular de gonadotro- luego de la dehidroepiandrosterona (figura 1).
pinas, esteroidogénesis anómala, predominio
de andrógenos y ausencia de progesterona. El
trastorno en la producción de estrógenos y an- Sistema somatotrópico-insulinoide
drógenos repercute sobre otros tejidos y pro-
teínas circulantes, originando un círculo vicioso Un hallazgo sorprendente fue la demostración
endocrino-metabólico. del efecto de la insulina sobre el ovario, lo cual
Experimentos in vitro han demostrado que modificó el concepto de especificidad de la ac-
existe mayor síntesis de andrógenos, lo cual no ción de la insulina y de factores extragonadales
necesariamente se refleja en la circulación. La en el funcionamiento del ovario.

Colesterol

CYP 11

3βHSD CYP19 CYP11 CYP11


Pregnenolona Progesterona 11-Deoxi Corticosterona Aldosterona
corticosterona

CYP17 CYP17 CYP17

3βHSD CYP19 CYP11


17-Hidroxi- 17-Hidroxi- 11-Deoxi- Cortisol
pregnenolona progesterona colesterol

CYP17 CYP17 CYP17


3βHSD CYP19
Dehidro- 4-Andros- Estrona
epiandrosterona tenediona

3β 17Red 3βHSD 17Red 3βHSD 17Red


HSD
3βHSD CYP19
5-Andros- Testosterona Estradiol
tenediol

Figura 1. Vías metabólicas y enzimas que participan en la esteroidogénesis. CYP son las enzimas que señalan el sitio de
acción para la formación de los esteroides.

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Arturo Zárate et al. Se encontró que la somatomedina, conocida sulina (figura 3). Como antecedente fisiológi-
Síndrome como IGF-I (por las siglas en inglés del factor co se puede señalar que durante la pubertad se
de Stein-Leventhal
insulinoide tipo I), estimula de manera enérgica presenta transitoriamente un estado de resis-
al citocromo P450c-17 dentro del ovario. Así tencia periférica a la insulina, debido tal vez a
mismo, la insulina circulante tiene la capacidad mayor secreción de insulina, IGF-I y hormona
de acoplarse con el receptor de IGF-I y trans- de crecimiento, lo cual coincide con menor
mitir el mensaje biológico que incrementa la concentración de la proteína transportadora de
producción de andrógenos en el folículo ová- esteroides (SHBG) y de la proteína transpor-
rico (figura 2). Un descubrimiento fundamen- tadora de IGF-I (IGBFP-I).
tal ha sido la resistencia a la acción de la insulina Por lo anterior se ha supuesto que si tal
en varios tejidos, lo cual induce hiperinsuli- episodio persiste se puede desarrollar síndrome
nismo compensatorio que agrava la esteroido- de ovarios poliquísticos. El estado de hiperinsu-
génesis ovárica y detona las alteraciones linemia es independiente de la obesidad, por lo
metabólicas en el síndrome de ovarios poli- cual se piensa que el trastorno de resistencia a la
quísticos.6-7 insulina está más relacionado con el hiperandro-
genismo (figura 4). La descripción de un estado
de resistencia a la insulina e hiperinsulinismo
Traducción metabólica asociado con hiperandrogenismo ha develado
un nuevo escenario para la investigación de la
Aunque desde 1921 se describió la asociación fisiopatogenia del síndrome de ovarios poli-
de hirsutismo con diabetes mellitus, tuvieron quísticos.
que transcurrir varias décadas para resaltar la De manera colateral, la insulina y la IGF-I
asociación entre hiperandrogenismo e hiper- regulan la producción de SHBG, en particu-
insulinismo por una resistencia celular a la in- lar de testosterona, y el metabolismo de las li-

O besidad H iperinsulinem ia S H BG

IGF-I INS
LH

LH OVARIO

Androstenediona Testosterona

Figura 2. El ovario posee receptores membranales, tanto para insulina como para IGF-I, que son capaces
de acoplar a la insulina. Por otra parte se encuentran los receptores para LH. Como resultado de lo
anterior se presenta mayor producción de andrógenos que sufren incremento con el descenso de la
globulina transportadora de andrógenos (SHBG) que resulta del exceso de insulina.

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poproteínas circulantes. Con la acción de la testosterona, insulina y androstendiona, para- Arturo Zárate et al.
insulina sobre el hígado se modifica la SHBG lela con decremento de SHBG, apenas en la mi- Síndrome
de Stein-Leventhal
y, en consecuencia, se incrementa la propor- tad de los casos se ha encontrado este esquema,
ción de testosterona libre en la circulación. Por de ahí que los datos de laboratorio puedan
otra parte, la producción hepática de colesterol confundir más que esclarecer el diagnóstico.
y lipoproteínas de baja densidad aumenta. Otra observación es que aproximadamente en
De tal forma, la fisiopatogenia del síndrome la tercera parte de los casos se encuentra hiper-
de ovarios poliquísticos ha sufrido una metamor- prolactinemia moderada.2
fosis que nació con la teoría de una intrínseca En suma, el diagnóstico continúa siendo
alteración anatómica del ovario; después ha esencialmente clínico y se apoya en los resul-
dado lugar a hipótesis de naturaleza enzimática, tados de la sonografía ovárica. Además, es un
endocrina, genética y metabólica, sin que en la diagnóstico primariamente por exclusión ya
actualidad se haya logrado aclarar el mecanismo que se tiene que eliminar la posibilidad de otros
etiológico. trastornos con manifestaciones similares, como
La definición más congruente con toda la
información que se ha acumulado podría ser que
el síndrome de ovarios poliquísticos es un tras-
torno de hiperactividad ovárica determinado por Cuadro II
anormalidades genéticas y la intervención de fac- Manifestaciones clínicas en el síndrome de
tores extraováricos que condicionan esteroido- ovarios poliquísticos
génesis anormal, con mayor producción de
Síntomas Prevalencia (%)
andrógenos y detención en el crecimiento de los
folículos ováricos; esto último ha resultado de
Esterilidad anovulatoria 75
gran interés ya que no produce atresia ni apop-
Disfunción menstrual 70
tosis. Dicha visión puede ayudar a explicar la
Hiperandrogenismo 70
intervención del complejo somatotrópico y de
Obesidad 40
la insulina, a lo que se suma la acción de diver-
Asintomático 20
sos factores intraováricos para, finalmente, tras-
tornar el mecanismo de feed back entre el ovario
y la hipófisis.

Diagnóstico Insulina
IGF-I
Por lo general el diagnóstico se establece clíni-
camente (cuadro II), aunque la confirmación Testosterona
se lleva a cabo mediante ultrasonografía. La
escuela europea tiene un criterio más amplio y
práctico para el diagnóstico: se basa en la pre- Estradiol P450c17α
sencia de alteraciones menstruales (oligoame-
norrea), anovulación crónica, hiperandrogenismo 17αOH-P
(acné o hirsutismo) y obesidad; así como en
los datos característicos que se obtienen con LH
Progesterona
la ultrasonografía de los ovarios (crecimiento
bilateral, más de 10 folículos quísticos con diá-
metro menor de 10 mm y rodeados de un
estroma denso). Este criterio facilita el diagnós- Célula de la TECA
tico y es más sencillo que el americano.8-9
Aunque se ha propuesto que el perfil bio- Figura 3. Por el efecto de la insulina, IGF-I y LH originan estimulación
químico del síndrome de ovarios poliquísticos de citocromo P450, lo que a su vez aumenta la producción de
pudiera ser una elevación de los niveles de LH, andrógenos en la teca del ovario.

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Arturo Zárate et al. la hiperplasia suprarrenal congénita de apari- sistencia a la insulina por largo tiempo puede
Síndrome ción tardía, el síndrome de Cushing y los tu- generar intolerancia a los carbohidratos y, fi-
de Stein-Leventhal
mores ováricos. Otra recomendación es tomar nalmente, diabetes mellitus. A este propósito
en cuenta que cuando existe obesidad es más se ha sugerido la conveniencia de hacer pruebas
frecuente que se encuentre mayor resistencia a de tolerancia a la glucosa en todas las pacientes
la insulina y más trastornos metabólicos. con síndrome de ovarios poliquísticos, como una
medida de detección temprana de diabetes.

Alteraciones metabólicas
Repercusiones a largo plazo
La obesidad, particularmente la de distribución
central, que acompaña a la resistencia a la insu- Si bien se desconoce la historia natural del sín-
lina provoca trastornos en la lipólisis generada drome de ovarios poliquísticos, se considera que
por la acción de la insulina. Esto resulta en ma- no es mortal, con excepción de las complica-
yor entrada de ácidos grasos al hígado, con la ciones metabólicas, y se ha descartado como
subsecuente producción de triglicéridos; simul- un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer
táneamente se produce mayor proporción de ovárico o mamario.10 En cuanto al riesgo de cán-
colesterol de baja densidad. Se cree que estas al- cer endometrial por el estado de anovulación
teraciones en el metabolismo de las lipoproteínas crónica, esta preocupación se ha resuelto con
constituyen un riesgo para el desarrollo de ate- la utilización rutinaria de progestágenos para pro-
rosclerosis y enfermedad cardiovascular. La re- ducir sangrados menstruales. Existen informes

Resistencia a la insulina

Obesidad

Trastornos endocrinos Trastornos metabólicos


Insulina

Intolerancia a la glucosa
Glándula
Hígado
suprarrenal
Ovario Dislipoproteinemia
SHBG

Hipertensión arterial
Elevación
andrógenos

Anovulación
Cardiopatía
Hiperandrogenismo
isquémica
Alteraciones menstruales

Figura 4. La resistencia a la insulina puede ser la causante de los trastornos hormonales y metabólicos.

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de la resolución espontánea del síndrome y de ovulación y 70 % de embarazo), bajo costo, Arturo Zárate et al.
la ocurrencia natural de embarazo, lo cual ha seguridad y facilidad de administración, el tra- Síndrome
de Stein-Leventhal
dificultado precisar el mecanismo de la fisiopa- tamiento óptimo y como primera línea de
togenia; incluso en algunas pacientes la reduc- acción es el citrato de clomifeno. Tres o cinco
ción del peso se acompaña de la reanudación de días después de iniciado el sangrado menstrual
los ciclos menstruales. Estas observaciones con- se administra una o dos tabletas (50 mg) dia-
firman la naturaleza heterogénea del síndrome: rias durante cinco a 10 días y se puede esperar
que ocurra la ovulación una semana después.
n Datos clínicos inespecíficos Se ha recomendado administrar por vía intra-
n Perfil hormonal variable muscular 5000 U de gonadotropina coriónica
n Inconstante crecimiento ovárico para de esta manera reforzar la ocurrencia del
n Terapéutica versátil rompimiento folicular. Para conocer con ma-
yor precisión el momento oportuno de la in-
yección se puede realizar un estudio con
Tratamiento ultrasonido y así determinar el crecimiento
folicular (como se hace con las gonadotropinas
Tiene la peculiaridad de ser esencialmente sin- exógenas o sintéticas). El tratamiento debe
tomático y con el imperativo de fijar con toda continuarse cuando menos por seis ciclos antes
precisión el motivo de la consulta por parte de de considerar que no es viable, y entonces valo-
la paciente. El objetivo es el tratamiento de las rar otros métodos inductores de la ovulación.
siguientes manifestaciones:11 Sólo en casos de hiperprolactinemia se acepta
agregar un dopaminérgico (bromoergocriptina,
n El trastorno menstrual lisurida, cabergolina) al citrato de clomifeno,
n La esterilidad pero de ninguna manera en forma empírica.
n El hiperandrogenismo Aún se desconoce si representa alguna ventaja
n La obesidad asociar un glucocorticoide al citrato de clomi-
n Las alteraciones metabólicas feno, incluso cuando predomina hiperandro-
genismo.
El segundo método de elección es la admi-
Trastorno menstrual nistración de FSH y LH obtenidas de la orina
de mujeres posmenopáusicas o por ingeniería
Tanto la amenorrea como la oligomenorrea molecular recombinante. Para ello es necesario
se corrigen con la administración de un pro- el seguimiento por ultrasonido del crecimiento
gestágeno cada mes durante cinco a 10 días; se folicular y las cuantificaciones hormonales re-
puede usar una tableta diaria de clormadinona o petidas para determinar el momento para de-
medroxiprogesterona (2 mg la primera y 10 mg tonar la ovulación. La utilización de la GnRH
la segunda). Cuando se desee tratar también el (hormona hipotálamica) sintética con propie-
hiperandrogenismo o sea necesario prescribir dades semejantes o antagónicas a la hormona
un método anticonceptivo, es preferible op- natural sigue siendo muy controvertida por su
tar por un anticonceptivo hormonal oral cuyo eficacia y elevado costo.
componente progestacional no sea un derivado En la actualidad se ha tratado de revivir el
19-nor, ya que éste tiene actividad androgénica procedimiento quirúrgico pero los resultados
que podría intensificar el cuadro clínico. no han sido convincentes. Existen algunas
experiencias con la cauterización o punción
de los folículos mediante endoscopia, pero se
Esterilidad desconoce el grado de riesgo para la apari-
ción de adherencias regionales que posterior-
No obstante el significado histórico, sólo de mente afecten la fertilidad.
manera excepcional y con motivo de censura Los fármacos que se usan para corregir la
se realiza la resección cuneiforme de ovarios. esteroidogénesis anómala del ovario, el hiper-
Por su efectividad (se consigue cerca de 80 % de androgenismo y las alteraciones metabólicas,

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Arturo Zárate et al. pueden colateralmente inducir ovulación y forma simultánea un antiandrógeno y un an-
Síndrome resolver la esterilidad. De tal forma, la admi- ticonceptivo que controla el hirsutismo, el acné
de Stein-Leventhal
nistración de espironalactona y biguanidas in- y la piel seborreica. Como efectos indeseables
dicadas en trastornos metabólicos, también se presenta aumento de peso (motivo principal
pueden resolver la anovulación.2-3 de rechazo al tratamiento), molestia mamaria
y cefalea. Los efectos favorables se experimen-
tan aproximadamente después del tercer mes
Hirsutismo de iniciado el esquema terapéutico, el cual debe
prolongarse indefinidamente ya que al suspen-
Es la manifestación más común del hiper- derlo reaparece el hiperandrogenismo.
androgenismo y puede ir acompañado de acné Otra opción es un antagonista de la aldos-
y piel seborreica; es característico que no apa- terona, la espironolactona, cuya enérgica pro-
rezca alopecia frontal ni signos de virilismo. piedad múltiple antiandrógena en el receptor
El tratamiento es con fármacos, cuya acción de andrógenos bloquea la formación de dihidro-
es la siguiente: testosterona e interfiere con la actividad de
citocromo P 450 de monooxigenasas. La dosis
n Compiten con los andrógenos endógenos es de 50 a 100 mg diarios por vía oral en forma
por el receptor celular. continua por varios meses; no produce aumen-
n Inhiben o bloquean las enzimas que partici- to de peso corporal y sus efectos colaterales
pan en la esteroidogénesis. son mínimos y transitorios: náuseas, malestar
n Bloquean la conversión de testosterona a estomacal, excepcionalmente hipocaliemia o
dihidrotestosterona. hipotensión arterial. Con esto es frecuente que
n Incrementan la síntesis de la globulina trans- reaparezcan los ciclos menstruales e incluso la
portadora de hormonas sexuales (SHBG). ovulación.
Por otro lado, en patología prostática se
El fármaco antiandrogénico más efectivo y utiliza finasterida por su capacidad para antago-
de uso más generalizado es la ciproterona, deri- nizar a la 5 alfa reductasa que se encarga de la
vado de la 17-hidroxiprogesterona que posee conversión de testosterona a dihidrotestoste-
actividad progestacional y antigonadotrópica. rona, con lo cual esta última no se acopla con
Para asegurar la presentación de ciclos mens- el receptor de andrógeno; con esta misma fina-
truales es común que se combine con etinil- lidad se emplea para bloquear los receptores de
estradiol; se administra de la misma forma que andrógenos en el ovario. Si bien con este fár-
los anticonceptivos hormonales orales. El tra- maco no se presentan molestias colaterales, es
tamiento tiene la ventaja de proporcionar en menos efectivo que los anteriores y se requiere

Cuadro III
Cuantificación de niveles hormonales y de insulina, antes y después del tratamiento con metformin en 18 mujeres
con síndrome de ovarios poliquísticos

(Metformin: 400 mg dos veces al día)


Testosterona Estradiol SHBG Insulina IGF-I Glucosa
(ng/mL) (pg/mL) (nM/L) (µUI/mL) (ng/mL) (mg/dL)

Basal 0.64 ± 0.3 81.2 ± 13.4 263 ± 45 12.6 ± 2.5 213 ± 77 82.4 ± 11.7
Post 0.29 ± 0.1 78.8 ± 31.0 305 ± 100 9.8 ± 3.0 217 ± 144 78.2 ± 16.1

Normal 0.72 ± 0.2 70.3 ± 23.0 317 ± 58 10.1 ± 3.5 256 ± 82 86.2 ± 12.1

SHBG = globulina transportadora de hormonas sexuales IGF-I = somatomedina


Fuente: Referencia 15

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un tiempo más largo de administración, lo que ciones de andrógenos e insulina y al mismo tiem- Arturo Zárate et al.
incrementa el costo. po se incrementa SHBG. Síndrome
de Stein-Leventhal
La flutamida se usa menos por la baja efec- Con base en los anteriores hallazgos se ha
tividad, efectos indeseables y potencialidad de propuesto administrar metformin a largo plazo
dañar al hígado. No se recomienda el uso de para evitar que se desarrolle intolerancia a los
ketoconazol porque inhibe tanto la esteroido- carbohidratos y dislipoproteinemia, con la conse-
génesis ovárica como la suprarrenal (inhibi- cuente patología cardiovascular isquémica.
ción de 17, 20 desmolasa y 11 beta hidroxilasa
por acción directa sobre la citocromo P 450);
además puede provocar molestias gastrointes- Conclusiones
tinales, prurito y daño hepático.12 Tampoco
se recomienda el uso de GnRH (nafarelina, leu- En la actualidad el síndrome de ovarios poli-
prorelina y buserelina) por su alto costo, poca quísticos se puede considerar un estado de
efectividad y múltiples efectos indeseables. Si el hiperactividad ovárica que trastorna la esteroido-
acné persiste a pesar del uso de antiandrógenos, génesis provocando que predomine la produc-
se puede agregar un antibiótico (eritromicina, ción de andrógenos; posiblemente se origina
tetraciclina, minociclina) en forma continua y por genes alterados a lo que se suma la acción
a bajas dosis. de factores extraováricos. Los componentes e
intensidad del cuadro clínico y la evolución
son variables, por ello resulta práctico adop-
Resistencia a la insulina tar un criterio de diagnóstico amplio para la
corrección oportuna del trastorno. Los resulta-
En la actualidad la resistencia a la insulina y el dos de los análisis bioquímicos obtenidos en el
hiperinsulinismo son el centro de atención por laboratorio son generalmente inespecíficos y
sus implicaciones en la fisiopatogenia y sinto- pueden confundir más que aclarar el diagnós-
matología (hiperandrogenismo y obesidad) tico. El tratamiento sigue siendo sintomático y
del síndrome de ovarios poliquísticos. De ahí se debe considerar en primer término el motivo
que exista profusa investigación para deter- de consulta de la paciente; además, es impor-
minar la utilidad de los fármacos conocidos tante informar del efecto a largo plazo que pu-
como sensibilizadores a la insulina, los cuales diera tener no corregir el síndrome, así como
se usan en el tratamiento de ciertas formas de las medidas preventivas que en la actualidad se
diabetes mellitus. La mayor experiencia se ha encuentran al alcance. No cabe duda que los
obtenido con metformin y tiazolidinedionas geniales ginecólogos Michael L. Leventhal e
(roziglitazona y pioglitazona), con los que se Irving F. Stein, nacidos y formados profesio-
ha conseguido reducción de la obesidad y re- nalmente en Chicago, nunca imaginaron la
anudación de las menstruaciones e incluso ovu- trascendencia del síndrome clínico que descu-
lación.13-15 Con una dosis entre 500 y 1000 mg brieron de manera fortuita.
diarios de metformin por vía oral con los ali-
mentos, se evitan los efectos indeseables: se-
quedad de boca, náuseas, malestar general y Referencias
sensación de debilidad.
El tratamiento del hiperinsulinismo y de la 1. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated
resistencia a la insulina puede corregir el hiper- with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet
Gynecol 1935;29:181-191.
androgenismo, pero no a la inversa, es decir, la 2. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J
corrección del hiperandrogenismo no elimi- Med 1995;333:853-861.
na la resistencia a la insulina. La administra- 3. Zárate A, Hernández M. Síndrome de ovarios
ción de metformin reduce las concentraciones poliquísticos: una entidad sistémica metabólica.
de insulina, testosterona, estradiol y glucosa, Rev Med UNAM 1997;40:230-233.
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