Colección Exámenes. Comentarios Mir PDF

CUADERNILLO N 2
COMENTARIOS
PRUEBAS SELECTIVAS 1999-00

CUADERNO DE EXAMEN M.I.R. realizado el 8 de Abril de 2000
CONVOCATORIA GENERAL (ESPECIALIDADES) DE 1999
COLECCION DE EXAMENES M.I.R.
MANUAL CTO
ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1. Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y no tiene defectos de impre-
sin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa.
2. Slo se valoran las respuestas marcadas en la "Hoja de Respuestas", siempre que se tengan en
cuenta las instrucciones contenidas en la misma.
3. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la "Hoja de Respuestas", corresponde al nmero

de pregunta del cuestionario.
4. La "Hoja de Respuestas" se compone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colo-
carse correctamente para permitir la impresin de las contestaciones en todos ellos. No olvide
colocar las etiquetas identificativas en cada una de las tres hojas.
5. Si inutilizara su "Hoja de Respuestas", pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.
6. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables.
7. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
"Hojas de Respuestas" por la Mesa.
E l da 8 de Abril de 2000 supuso, para toda una promocin de estudiantes MIR, el punto culminante de
un duro camino de estudio y esfuerzo, pero tambin de ilusin. En este da se abri la puerta hacia un
nuevo futuro, dando un paso importante en la carrera profesional que nos dirige a cada uno a ser buenos
mdicos.
Tambin fue un da importante para todos aquellos que ahora mismo siguen las huellas de estos prede-
cesores. Cada convocatoria de la prueba MIR es un material de estudio fundamental. Es la pista ms fiable
que tenemos en nuestras manos para valorar si nuestras estrategias de preparacin son adecuadas. Pro-
porciona valiosas tendencias sobre cules son los temas de relevancia y sobre cmo son preguntados e
indica la tcnica de realizacin de examen que lleva hacia el xito. Por esta razn, es imprescindible domi-
nar con profundidad este ltimo examen.
Os presentamos la versin comentada del examen MIR de Especialidades de la Convocatoria General
de 1999 (realizado el 8 de abril de 2000). En l se pueden encontrar las razones que explican cada una de
las respuestas, explicadas con rigor. Adems, tambin hay consejos sobre las formas de enfrentarse a cada
pregunta y razonar las respuestas. Hemos puesto especial inters en presentar mucha informacin de
modo visual, como grficos, esquemas y tablas, para facilitar la comprensin de los conceptos. De esta
manera, esperamos que le saques el mximo partido posible al examen y te sirva tanto de material de
estudio como de orientacin sobre cmo afrontar el MIR.
Por detrs de las bambalinas estuvieron aportando su trabajo e ilusin un gran nmero de personas, a las
que debemos expresar nuestro agradecimiento. Lourdes Lpez, Maribel Snchez, Isabel Sobral, Estrella
Snchez, Isabel Lpez y Cruci Garca, transcribieron el texto. Pedro J. Delgado, Fernando Enrquez, Luis
Rodrguez-Bachiller y, sobre todo y una vez ms, Julio Ruiz (que con sus dibujos llen de vida muchas de
las pginas del cuadernillo de comentarios), se encargaron de ilustrar con pincel y pintura azul muchas de las
preguntas. Pablo Avanzas y Juan Quiles, revisaron gran parte del texto y eliminaron muchas erratas. Ral
Pelechano, Fermn Martn, Jorge Gmez y Jess Jimnez se encargaron con entusiasmo e imaginacin
de una montaa creciente de grficos y tablas. Adems Jorge Gmez y Jess Jimnez, acompaados por
Francisco Javier Moradiellos, se encargaron, con gran creatividad, de maquetar todo el material, con lo que
cada cosa encontr su sitio. Tambin fueron imprescindibles la tranquilidad y el consejo de Juan Canales y la
confianza y apoyo que Pilar Daz puso siempre en nosotros.
David Pascual Hernndez y Jos Juan Gmez de Diego
AUTORES:
Javier Ariza Caete Edurne Arriola Aperribay Pablo Avanzas Fernndez
Ivn Carabao Aguado Carlos Escobar Cervantes M Jos Fernndez Cotarelo
Manuel Fernndez Lorente Carles Gaig Ventura Jos Juan Gmez de Diego
Nicols Lpez Hernndez Fco. Javier Moradiellos Dez lvaro Otero Rodrguez
Julio Ruiz Palomino M Antonia Pizjun Domenech Juan Quiles Granado
Juan Reche Frutos Guillermo Reyes Copa Jose Antonio Salinas Sanz
Enrique J.Snchez Morata Mercedes Serrano Gimar Jose M Tello Sanz
CONSEJOS PARA SACAR EL MXIMO PARTIDO AL EXAMEN MIR del 8 de Abril de 2000
E l examen que tuvo lugar el pasado 8 de Abril de 2000 te puede ser de utilidad para evaluar tu preparacin
actual. y para averiguar en qu situacin te encuentras si ests preparando el examen M.I.R., por
ejemplo, qu nmero habras obtenido si te hubieses presentado a esta convocatoria.Para ello, te
recomendamos los siguientes pasos:
1) Trata de contestar el examen y puntalo teniendo en cuenta las preguntas anuladas.

2) Lleva tu puntuacin a la curva de resultados que te proporcionamos.
3) Analiza tu resultado en este examen por asignaturas y grupos de asignaturas.
Otra forma de obtener el mximo rendimieto del examen es emplearlo como material de estudio. En
efecto, tambin te puede ser de utilidad para ir repasando las preguntas propias de cada asignatura a
medida que vas estudiando, para ello utiliza el desglose que aparece incorporado.
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 1 R: 5 Repasa en la siguiente tabla el diagnstico diferencial existentes

entre las gastritis tipo A y tipo B:
El esfago de Barret consiste en la sustitucin de epitelio esca-
moso del esfago por epitelio cilndrico. Este revestimiento cilndri-
co puede complicarse con la aparicin de lceras o estenosis que
caractersticamente afectan a la parte superior del tercio inferior del
esfago (respuesta 5 correcta).
Pregunta 2. Clnica de la gastritis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 9.2

Harrison 13 Ed., pg. 1586
Pregunta 3 R: 1
En esta ocasin se nos pregunta sobre las aplicaciones del endos-

copio, en partculas referidas al diagnstico de lcera gstrica. Los
estudios radiolgicos baritados cumplen una labor bsicamente orien-
Pregunta 1. Anatoma patolgica del esfago de Barret. tativa. Las lceras mayores de 4 cm. tienen un 62% de posibilidades de
malignidad. Otro dato que sugiere malignidad es la presencia de una
La existencia de una estenosis pptica alta, una lcera profunda masa en el estudio baritado. Por el contrario la radiacin de los plie-
o un adenocarcinoma son complicaciones propias del esfago de gues desde el margen de la lcera es criterio de benignidad. Sin embar-
Barret. go dado que de un 3-7% de las lceras gstricas con apariencia radio-
El adenocarcinoma esofgico, aunque con mucho es menos lgica de benignidad son malignas, se recomienda hacer siempre en-
frecuente que el carcinoma epidermoide, se desarrolla a partir del doscopia ante la sospecha de lcera gstrica (respuesta 2 incorrecta).
epitelio cilndrico displsico secundario al esfago de Barret (res-
puesta 3 incorrecta).
El anillo de Schatzki o anillo mucoso esofgico inferior se locali-
za en la unin escamo-cilndrica de la mucosa, en el borde del
esfinter esofgico inferior o en su vecindad. Su nico sntoma suele
ser la disfagia (respuesta 1 incorrecta).
El sndrome de Plummer-Vinson consiste en la formacin de
membranas hipofaringeas en mujeres de mediana edad con anemia
ferropnica.
La esofagitis grado II, segn la clasificacin de Savary y Miller
corresponde a la visualizacin endoscpica de lesiones confluentes,
erosivas y exudativas no circunferenciales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 4
Pregunta 2 R: 5
Se define la gastritis crnica como la aparicin de infiltrado

inflamatorio constitudo principalmente por clulas
mononcleares. Si coexisten polimorfonucleares se habla de gas-
tritis crnica activa, estando esta casi siempre asociada a Helico-
bacter pylori (70-75%). Pregunta 3. Imagen endoscpica.
Las gastritis crnicas pueden clasificarse en funcin del grado de
afectacin en: superficiales (afectan a la zona ms superficial de la As mismo, la endoscopia es til para el manejo diagnstico-
mucosa gstrica sin afectar a las glndulas) y profundas. En fases fina- teraputico de la hemorragia ulcerosa. El anlisis de los resultados
les se llega a una situacin de atrofia gstrica con disminucin de las publicados hasta hoy (metaanlisis) demuestra que el tratamiento
clulas secretoras de cido y como consecuencia con aparicin de endoscpico reduce significativamente la necesidad de ciruga ur-
hipo o aclorhidria (respuesta 5 incorrecta). gente y la mortalidad en la hemorragia secundaria a lcera pptica.
Otra forma de clasificar las gastritis crnica es en funcin de su Una vez iniciado el tratamiento mdico de la lcera, se debe
localizacin y patogenia. A medida que la gastritis crnica progresa, comprobar endoscpicamente la cicatrizacin a las 4 semanas y si
alteraciones en la morfologa de los elementos glandulares del est- no ha habido una reduccin del 50% o ms, se han de tomar biop-
mago. Se utiliza el trmino metaplasia intestinal para describir la trans- sias y una muestra para estudio citolgico teniendo siempre en cuen-
formacin de las glndulas del estmago en glndulas parecidas a las ta que muchas lceras malignas experimentan cierta cicatrizacin
de intestino delgado que contienen clulas caliciformes (respuesta 1 con el tratamiento (respuesta 1 correcta). En caso de que se realice
correcta). tratamiento erradicador es necesario comprobar una vez finalizado
Por ltimo conviene sealar que secundariamente a la destruc- este, la erradicacin del germen siendo de eleccin el test del aliento
cin de las clulas parietales, se produce de forma reactiva una hi- (respuesta 4 incorrecta).
perplasia de clulas G antrales con la consiguiente hipergastrinemia Segn la clasificacin endoscpica de Forrest, la visualizacin de
(respuesta 2 y 4 correctas). un vaso en el fondo de una lcera gstrica que ha sangrado tiene un
Pg. 3
riesgo de resangrado del 43% (respuesta 3 incorrecta). Fjate en la Fjate en el siguiente esquema y repasa el diagnstico de la lcera
siguiente tabla donde se expone los factores de riesgo de recidiva: pptica:
Pregunta 3. Riesgo de recidiva hemorrgica en lcera pptica.
Por ltimo sealar que las indicaciones de la endoscopia en los

pacientes con dispepsia se limitan a aquellos pacientes mayores de
45 aos en los que las posibilidades de un origen orgnico son ma-
yores (respuesta 5 incorrecta).
Harrison 14 Ed., pgs.1813-1827
Pregunta 4 R: 5
El objetivo del tratamiento a largo plazo de la lcera pptica es

la prevencin de las recidivas sintomticas y de las complicaciones
de la lcera. El 80% de las lceras duodenales y el 50% de las
gstricas recidivan en los primeros 12 meses tras la supresin del
tratamiento. La mayora de los pacientes sufren menos de 2 recidi-
vas anuales, que requieren tratamiento a dosis completas. La erra-
dicacin de la infeccin por Helicobacter pylori favorece la cicatri-
zacin de las lceras refractarias y reduce intensamente las recidi-
vas de las lceras duodenal y gstrica. Por este motivo, dicho trata-
miento est formalmente indicado en todo paciente con lcera
pptica documentada que tengan evidencia de infeccin. As mis- Pregunta 4. Algoritmo dignstico teraputico de la lcera pptica.
mo, la supresin de ciertos agentes como los que se exponen a
continuacin, puede contribuir a la reduccin del nmero de re- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 10
cidivas: Farreras 14 Ed., pgs. 25-28
Tabaco.
Alcohol. Pregunta 5 R: 4
AINEs y frmacos gastrolesivos.
Ansiedad y estres. La enfermedad celaca vuelve a protagonizar una de las pregun-
tas del MIR, lo cual indica una vez ms la importancia de controlar al
Gracias a los avances en los tratamientos, las perspectivas actuales mximo los distintos aspectos de esta enfermedad.
son en la mayora de los casos las de una enfermedad con un nico Se caracteriza por un trastorno malabsortivo acompaado de
brote. alteraciones estructurales del intestino delgado e intolerancia al glu-
Pregunta 5. Clnica de la enfermedad celaca. Manejo diagnstico teraputico.
Pg. 4
ten (protena presente en el trigo y sus derivados). La gravedad de la Pregunta 7 R: 3

enfermedad es muy variable existiendo desde personas muy afecta-
das hasta otras absolutamente asintomticas. Una de las complicaciones ms importantes de la enfermedad
La incidencia en hermanos parece ser mucho mayor que en la inflamatoria intestinal, en especial de la colitis ulcerosa, es el aumento
poblacin general por lo que se ha sugerido una herencia autosmi- de riesgo de padecer un adenocarcinoma colorrectal (respuesta 3
ca dominante de penetrancia incompleta. Existe adems asociacin incorrecta). Este riesgo se correlaciona con la extensin y duracin de
con determinados HLA (HLADR3, HLAB8 y HLADQW2). Este hecho la enfermedad, sobre todo si esta es mayor de 10 aos, siendo tambin
justifica la investigacin de la enfermedad en los familiares de pa- frecuente en pacientes con afectacin extensa de la mucosa o panco-
cientes afectados (respuesta 3 incorrecta). litis (respuesta 1 y 2 correctas). Sealar que los pacientes con proctitis
Las manifestaciones clnicas habituales consiten en un cuadro ulcerosa no tienen mayor riesgo de padecer cncer.
tpico de malabsorcin generalmente severa afectandose la parte
proximal del intestino (yeyuno).
En pacientes no tratados se han encontrado anticuerpos antiglia-
dina de tipo IgA e IgG, antiendomisio de tipo IgA (son los ms espec-
ficos), as como anticuerpos antirreticulina (respuesta 5 correcta).
Como la mucosa de estos pacientes est lesionada, puede existir
una disminucin de la liberacin de hormonas pancreatotrpicas
como la secretina y colecistoquinina, lo que da lugar a una hipofun-
cin pancretica en respuesta a las comidas (respuesta 1 correcta).
Respecto al diagnstico de enfermedad celaca (ver esquema de la
pgina anterior), al no existir pruebas especficas, deben tenerse en
cuenta 3 criterios:
Signos de malabsorcin.
Biopsia anormal de intestino delgado con aplanamiento de vello-
sidades y alteraciones del epitelio de superficie.
Mejora clnica, bioqumica e histolgica en el 80% de los casos
tras la instauracin de una dieta sin gluten (respuesta 3 correcta).
Slo en casos muy dudosos es necesario someter al paciente a

una pueba de sobrecarga con gluten, que permite hacer el diagns-
tico en el caso de provocar rpidamente un aumento de la diarrea y
esteatorrea (respuesta 4 incorrecta).
Harrison 13 Ed., pgs.1606-1608.
Pregunta 7. Complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal
Pregunta 6 R: 4
Debido a esta grave complicacin, se recomienda realizar colo-
La Giardia lamblia es un protozoo que habita en el intestino del noscopias de control a partir de los 10 aos de evolucin de la
ser humano y otros mamferos. La giardiasis produce una enferme- enfermedad, repitindolas cada uno o dos aos si no hay displasias
dad intestinal y diarrea de carcter endmico o epidmico (respues- o ms frecuentemente si estas aparecen (respuesta 5 correcta).
ta 1 correcta). En la enfermedad de Crohn puede haber un aumento de la inci-
Las manifestaciones clnicas varan desde el estado de portador dencia de adenomas colorrectales si coexiste con una colitis granulo-
asintomtico que es lo ms frecuente, hasta la posible aparicin de matosa; existe tambin un aumento del riesgo de adenocarcinoma de
un cuadro de diarrea fulminante y malabsorcin. La giardiasis agu- intestino delgado en aquellos segmentos aislados por la ciruga o por la
da cursa con diarrea, dolor abdominal, flatulencia, nauseas y v- propia enfermedad a travs de fstulas enteroentricas.
mitos. Sin embargo, la giardiasis crnica (ver tabla debajo) puede El adenocarcinoma colorrectal que aparece en el seno de una
presentar diarrea no necesariamente llamativa junto a flatulencia, enfermedad inflamatoria intestinal muestra importantes diferencias
heces blandas, en ocasiones prdida de peso y malabsorcin. La con el que aparece en la poblacin general. En estos enfermos, la
presencia de fiebre, sangre en heces u otros sntomas de colitis distribucin de los tumores es uniforme a lo largo de todas las regio-
sugieren un diagnstico diferente o enfermedad concomitante (res- nes del colon, mientras que en los enfermos sin colitis la mayora de
puesta 2 correcta). los tumores son rectosigmoideos y alcanzables con el sigmoidosco-
pio. As mismo, en los pacientes con colitis el nmero de tumores
mltiples es mayor y estos suelen ser planos e infiltrantes, con mayor
grado de malignidad.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General
Harrison 14 Ed., pgs. 1862-1863
Pregunta 8 R: 2
Durante el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intesti-

nal (tanto del Crohn como de la colitis ulcerosa), es importante aten-
der a la gravedad de los brotes pues esta determinar la actitud tera-
putica a seguir. Quiz la forma ms prctica de hacerlo, es recordar
que para considerar un brote como leve este debe reunir:
< 4 desposiciones diarias.
Temperatura normal.
Pregunta 6. Manifestaciones clnicas de la infestacin por Giardia. < 90 latidos por minuto.
Hb normal.
El diagnstico se suele realizar mediante identificacin de quis- VSG < 30.
tes o trofozctos en heces. Al ser la excrecin de quistes intermitente Ausencia de alteraciones en la radiografa de colon y ausencia de
con frecuencia se recurre al aspirado yeyunal (respuesta 3 correcta). signos clnicos como rigidez abdominal o distensin.
Una forma sencilla para llegar al diagnstico es por medio de prue-
bas de deteccin de antgenos en heces. El tratamiento inicial de un brote de enfermedad inflamatoria
El tratamiento de la giardiasis se lleva a cabo con metronidazol intestinal es siempre mdico, reservandose la ciruga para las compli-
oral 250 mg/d, durante 5 das con respuestas superiores al 80% (res- caciones especficas y los casos resistentes al tratamiento mdico.
puesta 5 correcta). El timidazol, no comercializado en Estados Uni- Bsicamente se emplean 5-ASA o corticoides en funcin de la grave-
dos, se considera an ms eficaz. dad del brote, teniendo en ocasiones que recurrir a tratamientos
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 18.4 inmunosupresores (como la ciclosporina, azatioprina, metotrexate)
Harrison 14 Ed., pgs. 1377-1379 e incluso a ciruga (respuesta 1 correcta).
Pg. 5
Existe la posibilidad de tratamientos tpicos en forma de suposi- Si el epitelio atpico queda restringido a la membrana basal, sin
torios o enemas para el caso de la 5-ASA, que resultan tiles para las invadir la submucosa ni el eje fibrovascular, se trata de un carcinoma
formas distales. As mismo, hay disponibles preparados tpicos de in situ y por tanto no infiltrante (respuesta 1, 4 y 5 incorrectas). En
corticoides que parecen tener menos efectos secundarios. Es impor- caso contrario, se tratar de un carcinoma infiltrante (respuesta 3
tante sealar que una vez conseguida la remisin del brote, el uso de correcta).
corticoides no evita las recaidas o un mejor pronstico (respuesta 4 Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 27.1
correcta). Robbins, Patologa estructural y funcional 3 Ed., pg. 352
Las alteraciones perianales de la enfermedad de Crohn (fstulas y
abscesos perirrectales) pueden constitutir un problema crnico. En Pregunta 10 R: 2
estudio controlados, se observ que el metronidazol a dosis de 20
mg/Kg/da en varias tomas, produce una importante mejora en pa- Los pacientes con pancreatitis crnica recidivante pueden tener
cientes con estas alteraciones. una clnica indistinguible de la pancreatitis aguda; el dolor puede ser
continuo, intermitente o nulo (respuesta 2 correcta). Aunque tpica-
mente se localiza en epigastrio y se irradia a la espalda, es frecuente
que las caractersticas del dolor sean atpicas. Es habitual que sea
persistente, profundo y que no responda a anticidos. Con frecuen-
cia aumenta su intensidad con el alcohol y las comidas pesadas, en
especial si son ricas en grasas siendo a veces tan intenso que requiere
para su tratamiento el uso de narcticos.
En la clnica son frecuentes la prdida de peso, las heces anorma-
les y otros sntomas y signos indicativos de malabsorcin; la esteato-
rrea aparece cuando queda menos de un 10% de reserva pancreti-
ca y por tanto, es raro que sea una manifestacin inicial (respuesta 3
incorrecta). Algo similar sucede con la diabetes, que precisa una gran
destruccin pancretica, si bien es cierto que es frecuente la apari-
cin de intolerancia a la glucosa (respuesta 4 incorrecta).
Las calcificacines diseminadas en todo el pncreas indican que
se ha producido una lesin significativa, que evita la necesidad de
practicar pruebas para determinar la existencia de malabsorcin ya
que esta est siempre que aparezcan las calcificaciones no siendo
por tanto un signo precoz (respuesta 1 incorrecta).
El pseudoquiste pancretico es una complicacin de la pancrea-
titis crnica y por tanto, tampoco suele ser la manifestacin inicial
(respuesta 5 incorrecta). Repasate las distintas complicaciones que
presenta la pancreatitis crnica:
Pregunta 8. Algoritmo teraputico de la enf. inflamatoria intestinal.

Harrisson 13 Ed., pg. 1622
Pregunta 9 R: 3
Los plipos de colon pueden clasificarse desde el punto de vista

histolgico en hiperplasicos, inflamatorios y adenomatosos (que pre-
sentan cierto grado de displasia epitelial y por tanto son los nicos
verdaderamente neoplsicos, por lo que la respuesta 2 incorrecta). Pregunta 10. Principales complicaciones de la pancreatitis.

Pregunta 11 R: 4
Para contestar esta pregunta necesitamos conocer los aspectos

ms importantes y bsicos de la pancreatitis crnica (muy pregunta-
dos en las ltimas convocatorias MIR).
En cuanto a la etiologa, en nuestro medio la causa ms frecuen-
te en adultos es efectivamente el consumo de alcohol, a diferencia
Pregunta9. Anatoma patolgica de los plipos intestinales. de la pancreatitis aguda, cuya causa ms frecuente es la litiasis biliar.
En nios, la causa ms frecuente de pancreatitis crnica es la fibrosis
Los plipos adenomatosos a su vez se subdividen en 3 tipos histol- qustica (respuesta 2 correcta).
gicos: tubulares (con frecuencia poseen un tallo delgado, de ah el nom- El dolor abdominal es la manifestacin clnica fundamental (res-
bre de pediculados), tubulovellosos y vellosos. La incidencia de carci- puesta 5 correcta). A diferencia de la pancreatitis aguda recidivante,
noma infiltrante en los plipos adenomatosos mayores de 1,5 cm de no suele haber un aumento llamativo de amilasa y lipasa. La esteato-
dimetro es del 10%, siendo del 0,1% para el resto de los plipos. rrea no aparece en la mayora de los paciente por lo que para diag-
nosticar la malabsorcin necesitamos realizar diversas pruebas fun-
cionales, como el test de la secretina, que es positivo cuando se ha
perdido al menos el 60% de la funcin exocrina del pncreas. El test
de la bentiromida tambin sirve para este fin aunque tiene menor
sensibilidad.
La peculiaridad radiogrfica de la pancreatitis crnica son las
calcificaciones diseminadas por toda la glndula. Otras tcnicas como
la ecografa, la tomografa computadorizada y la CPRE completan el
diagnstico de las enfermedades del pncreas y en ellas se suele
basar el diagnstico ya que la trada tpica de diabetes + calcifica-
Pregunta 9. Caractersticas que determinan el riesgo de malignizacin ciones + esteatonea slo aparece en menos del 33% de los casos
de un plipo. (respuesta 3 correcta).
Pg. 6
Nos quedamos con dos opciones que pueden tener una clnica
similar y que concuerda con la que nos exponen en el enunciado
(dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia). El antecedente de
colitis ulcerosa y la negatividad de los anticuerpos antimitocondria-
les, que son positivos en el 95% de los casos de CBP, hacen que nos
inclinemos por el diagnstico de colangitis esclerosante primaria (res-
puesta 4 correcta).
Para repasar las diferencias de estas dos enfermedades fjate en la
tabla anterior.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 38.1 y 38.2
Pregunta 13 R: 2
La hemorragia digestiva alta es aquella que se origina por encima

del ligamento de Treitz. La hematemesis indica generalmente una he-
morragia de este tipo. Las melenas denotan frecuentemente un origen
en esfago, estmago o duodeno, aunque lesiones ms bajas pueden
tambin producirla cuando el trnsito est bastante aumentado. La
hematoquecia o evacuacin de sangre roja por el recto significa por lo
Pregunta 11. Complicaciones de la pancreatitis. general, que la hemorragia es de origen distal al ligamento de Treitz (la
hemorragia digestiva alta tambin puede originar hematoquecia).
El tratamiento de la pancreatitis crnica se dirige hacia la correccin Las cuatro causas ms frecuentes de hemorragia digestiva alta son:
del dolor y la malabsorcin siendo esencialmente mdico basado ini- lcera pptica.
cialmente en analgsicos potentes y enzimas pancreticos a altas dosis. Gastritis erosiva.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General Varices.
Desgarro de la mucosa esofagogstrica.
Pregunta 12 R: 4 Es en este ltimo grupo se incluyen hasta el 90% de todos los
casos de hemorragia digestiva alta.
En esta pregunta nos plantean un caso clnico y para resolverlo La lcera duodenal es la causa ms frecuente de hemorragia
podemos comenzar teniendo en cuenta los datos analticos que nos digestiva alta en la poblacin general. Una hemorragia digestiva alta
proporcionan. Nos damos cuenta de que predominan los enzimas en un paciente con cirrosis sugiere un origen varicoso, aunque la
de colestasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamiltransferasa) sobre mitad de los pacientes pueden sangrar por una lcera pptica o una
los de citlisis (AST y ALT). Con esta informacin, descartamos la gastropata portal hipertensiva (respuesta 2 correcta).
hepatitis autoinmune que generalmente se presenta con un patrn
de citlisis predominante (respuesta 2 incorrecta).
La bilirrubina srica est elevada, sobre todo la directa y por
tanto, no estamos ante un patrn de colestasis disociada (que tpica-
mente nos darn las metstasis hepticas por lo que la respuesta 3
incorrecta).
El cuadro clnico se presenta de forma subaguda con menos de 1
mes de evolucin, lo cual no encaja con un cuadro de coledocoli-
tiasis, que tendra una evolucin ms aguda (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 13. Complicaciones vasculares de la cirrosis heptica.
El resto de las respuestas tienen frecuencias de aparicin meno-

res que las varices esfagogstricas y que la lcera duodenal.
Harrison 13 Ed., 264-267
Pregunta 14 R: 4
En general, las pruebas de la funcin heptica en la mujer emba-

razada estn dentro de los lmites de la normalidad, aunque algunas
Pregunta 12. Principales diferencias de la CBP y la CEP. de ellas pueden estar lgeramente alteradas.
Pg. 7
Durante la gestacin, la vescula biliar suele estar atnica y disten- paciente que ha estado bebiendo grandes cantidades de alcohol, que
dida por lo que se vaca con ms dificultad. La bilis que contiene suele presenta ictericia, fiebre, hgado agrandado o doloroso y ascitis (como
ser espesa, existiendo mayor riesgo a padecer procesos litognicos. Este el caso que nos ocupa). Con frecuencia, la sospecha clnica se ve
hecho explica que enzimas como la fosfatasa alcalina estn modera- reforzada por la alteracin de las pruebas de funcin heptica y de
damente elevadas durante el embarazo (respuesta 4 correcta). Sin em- otras exploraciones de laboratorio. En la hepatitis alcohlica grave
bargo, slo un pequeo porcentaje de mujeres gestantes desarrollan suele detectarse leucocitosis viral y la AST suele estar desproporciona-
colestasis, marcado prurito con o sin ictericia. En estas situaciones damente aumentada en relacin a la AST, como se representa en el
patolgicas, la bilirrubina est elevada (respuesta 1 incorrecta). esquema (respuesta 1 incorrecta):
Las transaminasas permanecen dentro de los rangos normales en
la mujer embarazada (respuestas 2 y 3 incorrectas). La positividad de
los anticuerpos anti-VHC indica la existencia de una infeccin viral y
obviamente no puede considerarse normal.
En cuanto a las protenas durante el embarazo, es preciso una
elevada sntesis de las mismas y un aporte suficiente de aminocidos.
El aumento de la sntesis de insulina durante la gestacin tiene mu-
cho que ver con este hecho, ya que favorece el paso de aminocidos
dentro de las clulas. Para ver con ms detalles las modificaciones
que se producen, fjate en el siguiente esquema:
Pregunta 15. Relacin GOT/GPT del alcoholismo
El tiempo de protrombina suele estar aumentado (respuesta 2

correcta). La albmina suele estar disminuida y las globulinas estn
elevadas. La CK moderadamente elevada es un dato bastante inespe-
cfico que puede aparecer en mltiples enfermedades (respuesta 5
correcta). Es muy frecuente que la hepatitis alcohlica aparezca so-
bre un hgado afectado de esteatosis (respuesta 4 correcta).
Pregunta 16 R: 4
La obstruccin mecnica de la va biliar suele deberse a clculos,

tumores o estenosis. Si analizamos la contestaciones que nos presen-
Pregunta 14. Principales modificaciones de la bioqumica heptica du- tan en la pregunta, las respuestas 1 y 2 son incorrectas ya que no
rante el embarzo. implican una obstruccin de la va biliar y por lo tanto,estas enferme-
dades no cursan tpicamente con ictericia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 21.3 Las otras opciones forman parte del grupo de los tumores peri-
Gonzlez Merlo 4 Ed., pgs. 129-131 ampulares, que incluyen, por orden de frecuencia: tumor de la
cabeza de pncreas, ampuloma, coldoco distal y duodeno periam-
Pregunta 15 R: 1 pular. Aparecen con mayor frecuencia en la sptima dcada de la
vida. En las personas ms jvenes suelen asosicarse a poliposis col-
En esta pregunta nos presentan a un paciente alcohlico, confuso nica familiar. Todos estos tumores se manifiestan clnicamente con la
y agitado, con signos de intoxicacin etlica. Las manifestaciones neu- aparicin de ictericia obstructiva. El adenocarcinoma de la cabeza
rolgicas de la hepatitis alcohlica pueden ser difciles de distinguir de del pncreas en general provoca una ictericia de aparicin insidiosa
las propias de la intoxicacin etlica o del sndrome de abstinencia. La y progresiva, que suele ir acompaada de un sndrome general y una
posibilidad de que sea una hepatitis alcohlica se plantea ante un vescula biliar palpable (signo de Courvoisier-Terrier por lo que la
Pregunta 16. Algoritmo diagnstico de las hiperbilirrubinemias conjugadas
Pg. 8
respuesta 3 incorrecta). El colangiocarcinoma extraheptico se sue- precisa una actuacin muy rpida. Lo primero que haramos es rea-
le detectar tarde, ya que la ictericia no aparece hasta que la ostruccin lizar una reanimacin mediante rehidratacin abundante, correc-
del heptico comn es completa. Los ampulomas sulen causar una cin de la acidosis y analgesia potente, as como instauracin de
ictericia intermitente, cuya resolucin se asocia con episodios de antibioterapia de amplio espectro. Es recomendable la administra-
melenas (respuesta 4 correcta). Repsate el diagnstico diferencial de cin de la heparina para evitar la extensin del cogulo. Se reco-
las hiperbilirrubinemias en el esquema de la pgina anterior. mienda evitar el uso de digoxina y vasopresina para evitar la vaso-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 41.3.4 constriccin esplcnica y el empeoramiento de la isquemia (res-
Harrison 14 Ed., pg. 190 puesta 3 incorrecta).
Farreras 14 Ed., pgs. 350-442
Pregunta 17 R: 4
Las lceras por presin son una situacin muy frecuente, sobre
todo en el anciano. Dentro del manejo de esta patologa, lo ms
importante es prevenirlas y tratarlas. Se clasifican segn el grado de
lesin tisular:
Pregunta 17. Estadificacin de las lceras. Actitud teraputica.
En la pregunta, nos presentan el tratamiento de una lcera por

presin en un paciente anciano que ha estado encamado por una
fractura de cadera y por tanto, presenta un claro factor de riesgo para
la patologa de la que hablamos.
Es fundamental seguir una serie de medidas preventivas. La mejor
de ellas es la movilizacin continua del paciente. Tambin son muy Pregunta 18. Cuadro clnico de la isquemia mesentrica aguda. Diag-
tiles los colchones de aire y agua con presin alternante, as como nstico (arteriografa).
diversos geles, espumas y algunas camas de aire. No debemos olvi-
darnos de mantener la piel seca y limpia; debemos tambin cuidar Puede efectuarse un tratamiento dilatador mediante angioplas-
de que la nutricin y la hidratacin sean adecuadas. tia, aunque el tratamiento ms habitual es el quirrgico (respuesta 4
Los antibiticos sistmicos estn indicados cuando hay sepsis, incorrecta).
celulitis, osteomielitis y en aquellas situaciones en las que sea necesa- En los casos de embolia es posible realizar la embolectoma
ria realizar profilaxis (como por ejemplo en la endocarditis). (respuesta 1 correcta). Si hay trombosis, la mejor solucin es reali-
El tratamiento local de la lcera depende de la extensin del zar un by-pass aortomesentrico con injerto de vena safena (res-
dao tisular. Cuando existe material necrtico. Las curas oclusivas puesta 2 incorrecta). Durante la ciruga, es necesario comprobar la
han demostrado ser tiles en las heridas superficiales, pero no en las viabilidad del intestino afecto y si aparecen tramos necrticos hay
profundad (respuesta 4 correcta y 1 incorrecta). En estadios III y IV que resecarlo.
tambin se pueden aadir tratamientos quirrgicos realizando dife- En cuanto a la respuesta 5, es una opcin teraputica que no se
rentes tipos de colgajos. utiliza en esta patologa y adems hace referencia a la arteria mesen-
El resto de respuestas son incorrectas puesto que hacen referen- trica inferior mientras que la arteria afecta en el caso clnico es la
cia al tratamiento de lceras ms superficiales, a la profilaxis, o al arteria mesentrica superior.
tratamiento de otras patologas. Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Digestivo y C. General 24.1
Bibliografa: Farreras 13 Ed., pgs. 1295-96 Farreras 14 Ed., pg. 202
Balibrea, Tratado Ciruga General, pgs. 489-503 Harrison 14 Ed., pg 376
Pregunta 18 R: 1 Pregunta 19 R: 1
Tenemos un paciente con un sndrome de isquemia mesent- En esta pregunta nos presentan a un paciente que lleva 5 das con
rica aguda (cuadro grave con alta mortalidad), en el que la sospe- dolor en fosa iliaca derecha y que a la exploracin encontramos un
cha diagnstica hay que establecerla a partir de la clnica en un plastn apendicular.
paciente que presente enfermedades predisponentes como la car- El plastn aparece despus de sufrir una apendicitis aguda perfo-
diopata). Nuestro paciente tiene una fibrilacin auricular crnica rada la cual ni evoluciona hacia una peritonitis difusa ni evoluciona
y por tanto una cardiopata predisponente, que adems es la que hacia la formacin de un absceso.
con ms frecuencia es responsable de las embolias en las arterias Un absceso apendicular debe ser drenado, sin intentar en ese
perifricas. momento la apendicectoma, ya que se corre el riesgo de contami-
El cuadro clnico y la arteriografa son compatibles con un cua- nar la cavidad abdominal.
dro de isquemia mesentrica aguda de origen emblico ms que El plastn se beneficia de la intervencin urgente cuando lleva
trombtico. En este ltimo caso, sera esperable que apareciesen menos de 5 das de evolucin y en situaciones especiales como en el
antecedentes de isquemia mesentrica crnica y pruebas de ima- caso de nios, ancianos y mujeres embarazadas.
gen en las que la obstruccin tendra unas caractersticas ms irre- Cuando se trata de adultos y con ms de 5 das de evolucin, lo
gulares. mejor es realizar una apendicectoma de intervalo o demorada como
En nuestro caso debemos tratar el cuadro como si se tratara de nos dice el caso clnico, la cual se llevar a cabo dos o tres meses
una isquemia mesentrica aguda de etiologa emblica y por tanto despus del episodio de apendicitis.
Pg. 9
muy mala (Child B o C), se programar TIPS o transplante heptico (3

verdadera).
En relacin al resto de las de las opciones:
La esclerosis y posteriormente derivacin esplerorrenal se lleva a
cabo cuando existe una buena funcin heptica.
La derivacin esplenorrenal proximal se realiza cuando existe
esplenomegalia con hiperesplenismo.
La derivacin esplenorrenal distal (Warrer) es la que tiene me-
nor riesgo de encefalopata y por tanto es el tratamiento de elec-
cin en la ciruga electiva y en los candidatos futuros a transplante.
La derivacin porta-cava urgente es la trmino-lateral, de elec-
cin cuando el sangrado es intenso y no se controla con otras
medidas.
La tcnica de Sugiura, se utiliza principalmente cuando hay trom-
bosis masiva del sistema porta.
La colocacin de bandas esofgicas, como la ligadura endosc-
pica de las varices, se realiza como tcnica de profilaxis, cuando
fracasa el tratamiento mdico o estn contraindicados los -blo-
queantes + nitritos. En nuestro caso, como la funcin heptica es
mala (Child C) no bastara slo con esta actuacin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 36.
Pregunta 21 R: 1
Esta es una de las preguntas clsicas del MIR, donde nos vuelven
Pregunta 19. Apendicectoma. Tcnica quirrgica. a preguntar por los mecanismos de produccin de la hipoxemia.
Ante una hipoxemia que presente una elevacin de la PaCO2, junto
Bibliografa: Balibrea, Tratado de Ciruga General, pg. 2211 con un gradiente alveoloarterial de O2 normal siempre conlleva una
hipoventilacin alveolar (respuesta 1 correcta). Este cuadro debemos
Pregunta 20 R: 3 ser capaces de distinguirlo de:
En la alteracin de la relacin V/Q, la PCO2 no estar elevada, el
El caso clnico nos presenta a un paciente con cirrosis y una serie gradiente alveoloarterial estar alterado y la PO2 se puede corregir
de datos clnicos y de laboratorio que nos llevan a clasificarle en la por medio de la administracin de con O2.
categora C de Child-Pugh (ver tabla), la ascitis (no especifican cuan- En la alteracin de la capacidad de difusin ocurre lo mismo que
ta), la albumina de 2,3 g/dl, la actividad de protombina del 40%, y la en el caso anterior ya que la PCO2 no estar elevada, el gradiente
bilirrubina indirecta 4,8 mg/dl ): estar alterado y la PO2 se corrige con oxgeno. Esto es lo que
ocurre cuando existe una ocupacin de los alveolos o en los
cortocircuitos vasculares.
Para comentar la ltima opcin, la respiracin hiperbarica se

utiliza en la intoxicacin por monxido de carbono para prevenir la
secuelas que esta pudiera originar. Consiste en introducir al paciente
en una cmara a gran presin (a ms de 1 atmsfera de presin, que
es la que hay a nivel del mar) pero con la misma composicin de
gases.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 3.3
Pregunta 22 R: 3
Pregunta 20. Clasificacin de Child-Pugh.
Nos encontramos ante una cuestin directa en la que nos pre-
Se presenta en urgencias por una hematemesis. El primer paso gunta sobre utilidad de la pulsioximetra. Es un mtodo til y no
que debemos realizar es siempre el control de la hemorragia aguda. invasivo para tener una idea de la saturacin arterial de oxgeno. No
Para ello se utiliza la escleroterapia a la vez que se administra soma- nos debemos olvidar de la relacin que existe entre la saturacin de
tostatina o glipresina; como la funcin heptica en nuestro caso es O2 y la PO2 (como nos muestra la curva de disociacin de la oxiHb):
Pregunta 21. .Algoritmo diagnstico de la hipoxemia.
Pg. 10
Pregunta 23. Clasificacin clnica del asma.
Asma intermitente.
- Crisis de disnea breves, menos de una vez a la semana.
- Menos de dos crisis nocturnas al mes.
- Perodo intercrtico asintomtico y con funcin normal (PEF
o VEMS >80% del terico).
- Variabilidad* <20%.
- Incluye el asma por ejercicio.
Asma persistente leve.

- Ms de una crisis semanal pero menos de una diaria.
- Ms de dos crisis nocturnas al mes.
- A veces hay limitacin de la actividad y del sueo.
- Situacin basal: PEF o VEMS >80% del terico.
- Variabilidad* 20-30%.
Asma persistente moderado.

- Sntomas continuos.
- Ms de una crisis nocturna a la semana.
- Limitacin de la actividad y del sueo.
- Situacin basal: PEF o VEMS 60-80% del terico.
- Variabilidad* >30%.
Pregunta 22. Curva de saturacin de la hemoglobina.
Asma persistente "severo ".
Cuando la PO2es igual a 60 mmHg, encontramos que la satura- - Sntomas continuos.
cin de la hemoglobina es del 90%. El incoveniente que tiene es que - Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves.
por encima de este nivel, el pulsioxmetro es poco sensible a las - Limitacin de la actividad y del sueo.
variaciones de PaO2. Debemos tener en cuenta que: - Situacin basal: PEF o VEMS <60% del terico.
La posicin de la curva puede variar dependiendo de la tempera- - Variabilidad* >30%.
tura, el pH y la concentracin eritrocitaria de 2,3-DPG.
El oxmetro nos mide otras formas de hemoglobina como puede
ser la carboxihemoglobina y la metahemoglobina.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 5
En cuanto al resto de las opciones: Harrison 13 Ed., pg. 134
La frecuencia cardaca se puede medir tomando el pulso en la
arteria radial, en la cartida o con el ECG (respuesta 1 incorrecta). Pregunta 24 R: 2
La medida de la PO2 y PCO2 en sangre arterial, requiere la pun-
cin de una arteria. Ten en cuenta que no se miden directamente Este caso clnico nos presenta a una mujer que debuta con una
las cantidades de O2 y CO2 (respuestas 2 y 4 incorrectas). El con- clnica sospechasa de embolismo pulmonar. Se le realiza el test de
tenido de O2 en sangre arterial, se calcula sumando la cantidad screening ms til para descartar TEP que es la gammagrafa de
de O2 presente en la hemoglobina ms la cantidad de O2 disuelto perfusin y ventilacin. Nos preguntan acerca de cul es el hallazgo
en el plasma (PO2). que se debemos encontrar en la gammagrafa para considerarla como
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 3.3 de alta probabilidad diagnstica siendo: encontrar dos o ms defec-
Harrison 13 Ed., pg. 1330 tos de perfusin de moderados a extensos en la gammagrafa de
perfusin junto con una gammagrafa de ventilacin y Rx de trax sin
Pregunta 23 R: 4 alteraciones. A este hallazgo se le denomina: discordancia ventila-
cin-perfusin (respuesta 2 correcta).
Los estmulos que aumentan la reactividad de las vas respirato-
rias y que actan como desencadenantes de las crisis asmticas son:
1. Estmulos alergnicos: asma alrgico.
2. Estmulos farmacolgicos: aspirina, colorantes, tartracina, anta-
gonistas betaadrenrgicos.
3. Estmulos ambientales: ozono, dixido de nitrgeno, dixido
de azufre.
4. Estmulos laborales: polvo de madera, de vegetales.
5. Estmulos infecciosos: es el estmulo que con ms frecuencia
provoca exacerbacin aguda. Los principales agentes implicados
son los virus destacando en los nios el virus sincitial respiratorio
y el virus parainfluenzae, mientras que en los adultos son los rino-
virus y el virus de la gripe.
6. El ejercicio.
7. Emocionales.
Si tenemos en cuenta las opciones que nos presenta la pregunta,

podemos comentar:
Las crisis que se desencadenan durante el reposo nocturno for-
man parte de los criterios de clasificacin clnica del asma (res-
puesta 1 correcta, ver tabla).
Las infecciones respiratorias, el ejercicio fsico, los colorantes y
preservantes de los alimentos como ya hemos comentado s ac-
tan como desencadenantes.
En relacin a los baos termales, esta opcin es incorrecta por-
que cuanto ms seco y ms fro sea el aire del ambiente, ms fcil
es que se produzca una crisis de asma. En los baos termales, se
supone que el ambiente es hmedo y clido, condiciones que
facilitan la aparicin de una crisis asmtica.
Pregunta24. Cuadro clnico de TEP.
Pg. 11
Pregunta 24. Algoritmo diagnstico del TEP.
En relacin al tratamiento del TEP, lo ms importante tener en El lecefloxacino, es una quinolona y la mayora no tiene activi-
cuenta que ante la mnima sospecha, se debe iniciar el tratamiento dades frente anaerobios. Lo mismo le pasa a la eritromicina, que es el
con heparina no fraccionada en infusin continua intravenosa (siem- tratamiento de eleccin de las neumonas atpicas pero no tiene
pre que no exista contraindicacin); mientras debemos confirmar el actividad frente a los anaerobios.
diagnstico por medio de las pruebas necesarias que te resumimos Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
en el esquema anterior. Harrison 13 Ed., pg. 1366
Pregunta 26 R:1
Pregunta 25 R:2
Dentro de la enfermedad obstructiva crnica, debes distinguir
Nos encontramos ante un paciente alcohlico (bebe 70 g/da) dos enfermedades: por un lado el enfisema, que es un concepto
con un absceso pulmonar, producido tpicamente por anaerobios anatomopatolgico a diferencia de la bronquitis, que es un concep-
(ya sea aspirados del contenido orofarngeo o por padecer alguna to clnico.
enfermedad periodontal). En tres cuartos de los pacientes la clnica En la pregunta nos piden conocer las caractersticas principales
suele ser indolente, asemejando a una TBC pulmonar: fiebre, afecta- del enfisema para lo cual es til que te las aprendas a comparndolas
cin del estado general, sudoracin nocturna, escalofros, prdida con las de las bronquitis. El enfisema se diagnostica ms tarde, sobre
de peso, esputo hemoptoico. los 60 aos. La clnica predominante es la disnea, apareciendo ms
El diagnstico nos lo da la radiografa de trax: imagen con nivel tarde la tos (respuesta 3 correcta).
hidroareo localizado tpicamente en el segmento 6, en los segmen-
tos declives, mal ventilados y con mal drenaje.
Pregunta 26. Manifestaciones clnicas el EPOC.
En la Rx trax encontramos una hiperinsuflacin con dilatacin

de los espacios areos distales al bronquio terminal, junto con una
Pregunta 25. Absceso de pulmn. destruccin de las paredes (respuesta 2 correcta).
La cianosis al igual que la poliglobulia, es ms caracterstica en la
En esta pregunta nos piden el tratamiento de eleccin, que debe bronquitis que en el enfisema. Lo mismo sucede con la alteracin de
cubrir a los anaerobios. Nos valdrn por tanto: los gases (respuesta 4 correcta). La capacidad de difusin de los gases
Clindamicina est disminuida en el enfisema, mientras que en el bronqutico est
Amoxicilina-metronidazol normal o ligeramente disminuida (respuesta 5 correcta).
Amoxicilina-clavulmico (respuesta 2 correcta) La respuesta incorrecta es la 1, puesto que el cor pulmonale es
una complicacin frecuente de la bronquitis no sindolo del enfise-
Respecto al resto de las opciones debes saber que la ceftriaxon es ma (donde el cor pulmonale aparece en fases terminales..
una cefalosporina de 3 G que no cubre anaerobios (la que s los Debes prestar atencin al esquema que te mostramos a conti-
cubre es la cefoxitina). nuacin, donde te resumimos las principales diferencias que encon-
La penicilina endovenosa s cubre anaerobios (aunque en nues- tramos en la clnica de lqa bronquitis crnica y del enfisema (todos
tro caso nos interesa que tambin cubra al B.fragilis, que no lo hace). los aos se preguntan en el MIR):
Pg. 12
La Clamydia pneumoniae tambin produce neumonas atpicas

en adultos jvenes.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
Pregunta 28 R: 4
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistmica

de etiologa desconocida en la que existe una respuesta exagerada
de la inmunidad celular (L.T helper). Afecta algo ms a mujeres en
edad media de la vida y de raza negra.
Produce una enfermedad intersticial que en unos pocos pacien-
tes evoluciona a una fibrosis progresiva.
Los sntomas tpicos son la disnea de esfuerzo y la tos seca. Es
prcticamente constante la afectacin pulmonar, siendo a veces un
hallazgo casual en la radiografa de trax. Para llegar a su diagnstico
en este caso clnico, debemos prestar atencin a lo siguiente:
Se describe un patrn radiolgico micronodular junto con ade-
nopatas mediastnicas e hiliares, hecho caracterstico de la sar-
coidosis.
Recuerda que en 1/3 de los casos puede existir remisin espont-
nea o bien cierta mejora con el tratamiento corticoideo; en otro
tercio la enfermedad progresa mientras que en el resto se mantie-
ne estable. En nuestro caso presenta una mejora clnico-radiol-
gica tras al administracin del tratamiento, por lo que se corres-
ponde al primer tercio descrito.
Pregunta 26.Diagnstico diferencial del EPOC.
A continuacin, te presentamos una tabla que puede ser de uti-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 4.6 lidad en el diagnstico diferencial radiolgico con las otras enferme-
dades mencionadas en la pregunta:
Pregunta 27 R: 5
La causa ms frecuente de infeccin bronquial en los pacientes

con EPOC es vrica. Sin embargo, los grmenes que con ms frecuen-
cia son responsables de las infecciones bacterianas en un EPOC
son: H. influenzae y el S. pneumoniae. Estas infecciones aparecen
clnicamente como un incremento de las secreciones que se vuelven
ms purulentas. Ante estas situaciones se debe tratar al paciente con
amoxicilina-clavulnico 7-10 das.
Pregunta 27. Principales grmenes asociados a las enfermedades pul-

monares.
Pregunta 28. Principales manifestaciones radiolgicas de las enferme-
La Pseudomona aeruginosa puede producir neumona tanto por dades pulmonares.
aspiracin como por va hematgena. La primera aparece en pa-
cientes con EPOC hospitalizados y traqueotomizados. En los pacien- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 13
tes con fibrosis qustica el patgeno que con ms frecuencia produce
infecciones respiratorias es la Pseudomona aeruginosa. Pregunta 29 R: 4
La Klebsiella produce ante todo neumona en pacientes alcoh-
licos. Tambin puede producirla en diabticos y pacientes con EPOC. La fibrosis pulmonar idioptica (IPI) o alveolitis fibrosante crip-
La clnica que presenta es la de una neumona tpica, aguda y grave, togentica es una enfermedad de etiologa desconocida, que apare-
con esputo marrn oscuro difcil de expectorar. Se afecta con ms ce generalmente entre los 50-70 aos. El paciente tpico presenta
frecuencia los lbulos superiores, extendindose con facilidad. En la disnea con el ejercicio y tos no productiva como consecuencia de la
Rx de trax aparece tpicamente con abombamiento de la cisura. Es afectacin intersticial del pulmn. En ocaciones, el debut clnico
frecuente la cavitacin y abscesificacin. coincide con una infeccin vrica, aunque suele haber una historia
El Mycoplasma pneumoniae causa neumona atpica en pacien- previa de sntomas antes del diagnstico.
tes jvenes y brotes en poblaciones cerradas: residencias, cuarteles, A la exploracin presentan taquipnea en reposo, cianosis, sien-
etc. Se asocia a complicaciones caractersticas como miringitis bullo- do rara la presencia de osteoartropata hipertrfica, neumotrax. Las
sa, hemlisis intravascular, eritema exudativo multiforme y mielitis acropaquias son un signo tardo que aparece en el 40-75% de los
transversa. pacientes (respuesta 1y 2 correctas).
Pg. 13
La mayora de los pacientes presentan a la auscultacin pulmo- Pregunta 30 R: 1

nar crepitantes finos teleinspiratorios en las bases (respuesta 3 correc-
ta). Sin embargo, las sibilancias espiratorias es u hallazgo auscultato- En este caso clnico tenemos a un paciente con un ndulo pul-
rio caracterstico de enfermedades pulmonares obstructivas, siendo monar solitario (NPS), es decir, una densidad radiolgica redondea-
por tanto la respuesta 4 es incorrecta. da, rodeada de parnquima pulmonar sano, que mide entre 1-6 cm,
Esta es una buena ocasin para recordar las enfermedades pul- en un paciente asintomtico. La actitud diagnstica a seguir, se expli-
monares restrictivas y obstructivas en la siguiente tabla: ca en el algoritmo al pie de la pgina.
Como puedes observar en el esquema, el primer paso que debes
realizar consiste en ver las radiografas previas del paciente, ya que
nos orientan hacia la posible benignidad o malignidad del tumor
(respuesta 1 correcta).
Pregunta 30. Imagen radiolgica del ndulo pulmonar solitario.
El TC torcico de alta resolucin (TACAR) es una costosa prueba,

que en el estudio del NPS no nos va a aporta mucha ms informa-
Pregunta 29. Clasificacin de las enfermedades pulmonares. cin (respuesta 2 incorrecta).
La respuesta 3 es incorrecta ya que asume la benignidad del
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa 8.2 ndulo, hecho que no podemos afirmar con los datos expuestos en
Harrison 13 Ed., pg. 1389 el caso clnico.
Pregunta 30 a. Algoritmo diagnstico del ndulo pulmonar solitario.
Pg. 14
La puncin guiada con TC o fluoroscopia, se utiliza para tumores Inoperabilidad: indican si el paciente tolera el proceso quirrgi-
perifricos que no se hayan diagnosticado con la fibrobroncosco- co.
pia. Existen autores que recomiendan la realizacin de una toraco- Irresecabilidad: indican si es posible extirpar todo el tejido neo-
toma sin hacer previamente la PAAF, ya que esta ofrece un diagns- plsico pulmonar con la ciruga.
tico citolgico y no histolgico, siendo mejor la toracotoma para
confirmar el diagnstico. Atendiendo a los criterios pulmonares de inoperabilidad, vamos
Por ltimo, la imagen radiolgica de la TBC no suele correspon- a poder distinguir tres tipos de situaciones:
derse con la imagen de un ndulo pulmonar (respuesta 5 incorrecta). Si el FEV1, preoperatorio del paciente es > 2l (o 2,4 l segn auto-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 19.9 res) no estn indicados realizar ms estudios.
Si FEV1 preoperatorio es < 1l (es decir, no existe respuesta a bron-
Pregunta 31 R: 5 codilatadores), se considera por tanto que el paciente tiene crite-
rios de inoperabilidad.
El adenocarcinoma es un tumor perifrico, que generalmente Si el FEV1 preoperatorio est entre 1 y 2 o 2,4 l debemos calcular
cursa de forma asintomtica, con lo que puede alcanzar tamao el FEV postoperatorio. Si este es inferior a 0,8 se considera inope-
suficiente para producir invasin pleural (respuesta 5 correcta). Sus rable.
caractersticas se exponen en la tabla al pie de pgina comparndo-
las con las de otros tumores pulmonares. El paciente presentado en el caso clnico, presenta un VEMS ( o
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Anatoma Patolgica 7.1 FEV1) preoperatorio inferior a 1l. Sin embargo, hay que demostrar
previamente que este valor es irreversible con broncodilatadores,
Pregunta 32 R: 3 teniendo adems en cuenta su broncopata obstructiva (respuesta 3
correcta).
Cuando tenemos que plantearnos el tratamiento de un carcino- Tanto en las opciones 1, 2 y 5, nos proponen una alternativa de
ma no microctico de pulmn, tenemos que valorar los siguientes tratamiento sin asegurar previamente la inoperabilidad e irresecabili-
criterios (que se explican en las tablas adjuntas): dad del paciente por lo que son incorrectas.
Antes de remitir a un paciente a una unidad de cuidados paliati-
vos, debemos utilizar todos los procederes teraputicos a nuestro
alcance, por lo que la respuesta 4 es incorrecta.
Pregunta 33 R: 1
El distres respiratorio del adulto (SDRA) o sndrome de dificul-

tad respiratoria del adulto, se sospecha ante la conjuncin de una
insuficiencia respiratoria aguda grave de rpida evolucin, junto con
un patrn radiolgico con infiltrado alveolo-intersticial difuso sin
cardiomegalia (respuesta 2 correcta). Los criterios gasomtricos que
nos define un distres son:
PaO2 <55 mm Hg con FiO2 >50% .
PaO2 < 50 mmHg con FiO2 > 60%.
La compliance pulmonar es menor o igual a 50 ml/cm H2O

Desde un punto de vista fisiopatolgico el sndrome de distres
respiratorio del adulto se caracteriza por:
Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la mem-
brana alvolo-capilar. Este aumento de permeabilidad hace que
el lquido alveolar sea rico en protenas e interfiera con el surfac-
tante, con la produccin de colapso alveolar.
Se producen alteraciones en la relacin V/Q; posteriormente se
produce un cortocircuito pulmonar en los alvolos colapsados
(respuesta 3 correcta). El colapso alveolar genera zonas no ventila-
das en las cuales se produce vasoconstriccin con el consiguiente
desvo de la sangre hacia zonas bien ventiladas, lo que da lugar a
Pregunta 32. Criterios de inoperabilidad e irresecabilidad de los tumo- la aparicin de hipertensin pulmonar (respuesta 4 correcta).
res pulmonares.
Pregunta 31. Manifestaciones clnicas de los tumores pulmonares.
Pg. 15
A las 2-3 semanas se produce fibrosis. El resto de los aspectos se La presencia de tos y expectoracin habitual, nos orienta hacia
comentan en comparacin con el EAP en la tabla adjunta: una posible broncopata crnica; sin embargo, la reciente aparicin
de expectoracin hemoptoica es un signo de alerta que junto a sus
antecedentes de tabaquismo hacen obligado descartar un cancer
pulmonar.
Ante signos, sntomas o pruebas de deteccin que nos sugieren
patologa maligna pulmonar, es necesario establecer el diagnstico
histolgico y estadio del paciente con el objeto de instaurar el trata-
miento adecuado. Es crucial la distincin entre carcinoma de clulas
pequeas y los dems tipos a los que a menudo es difcil con el estudio
citolgico. Este se reservar para aquellos pacientes de muy alto riesgo
o a las que sufren una recidiva del tratamiento inicial. Se debe obtener
tejido tumoral mediante biopsia bronquial o transbronquial en el cur-
so de una fibrobroncoscopia (respuesta 2 correcta).
Comentemos el resto de las opciones:
La deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes en el esputo
sera til para descartar una tuberculosis. Sin embargo esta no
sera la exploracin ms imprescindible en este caso, dado que
no nos descarta un cancer pulmonar (respuesta 1 incorrecta).
Tanto la espirometra como los anlisis rutinarios (respuestas 3 y
5), seran adecuados en el estudio prequirrgico de un paciente
con carcinoma de pulmn, pero una vez diagnosticado ste.
Por ltimo la radiografa de senos en este caso carece totalmente
de utilidad (respuesta 4 incorrecta).
Pregunta 35 R: 3
Pregunta 33. Diagnstico diferencial del SDRA y EAP. El estadiaje de los carcinomas epidermoides de pulmn se rea-
liza en funcin de la clasificacin TNM:
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 21
Pregunta 34 R: 2
El caso clnico de la pregunta nos describe una paciente con

factores de riesgo para desarrollar un cncer pulmonar (fumadora
de ms de una cajetilla diaria, durante un perodo en nuestro caso
de ms de 25 aos).
Pregunta 34. Imagen fibrobroncoscpica de un tumor pulmonar. Pregunta 35. Estadificacin de los tumores pulmonares.
Pg. 16
En el enunciado, nos hablan de un tumor que invade la 4 cos- cin de la enfermedad y los mtodos que se emplean para su diag-
tilla derecha, es decir que infiltra la pared torcica y que se corres- nstico (especialmente til es el Holter o manifestacin electrocar-
ponde con un T3. diogrfica ambulatoria de 24 h). Las taquiarritmias suelen ser ms
Respecto a la afectacin ganglionar (N), la pregunta hace referen- preguntadas en el MIR que las bradiarritmias. A continuacin te pro-
cia al estadio clnico del tumor, es decir, a la presencia de adenopa- ponemos una tabla que puede resultarte til en su diagnstico dife-
tas visibles mediante mtodos de imagen, generalmente TC. Dado rencial:
que en el TC torcico hay ausencia de adenopatas, nos encontra-
mos ante un No.
En los pacientes con enfermedades del aparato cardiocirculato-
rio, hay que obtener no solo un diagnostico correcto sino tambin
completo.
La resultante del T3N0M0 se corresponde con un estado IIB.
Pregunta 36 R: 4
Segn la New York Heart Association, los elementos de un diag-

nstico cardiolgico completo incluyen la consideracin de:
Etiologa subyacente.
Las lesiones anatmicas.
La alteraciones fisiolgicas.
Ante un paciente joven, deportista con sncopes de esfuerzo es

imprescidible descartar causas potenciamente letales como son:
Miocardiopata hipertrfica (es la causa ms frecuente de muerte
sbita en jvenes deportistas).
Arritmias, especialmente un sndrome de QT largo (por desarrollo
de un "torsade de pointes ").
Si nos fijamos en las contestaciones que nos presenta la pregunta,

es bastante claro que la respuesta 4 es la correcta, ya que contempla
todos los procederes diagnsticos que nos permiten descartar ambas
entidades. Debemos tener en cuenta que ante la normalidad del
ECG, ecocardiograma y exploracin fsica no podemos asegurar que
el paciente no presente ninguna patologa potencialmente grave por
lo que la respuesta 1 es incorrecta.
En el caso de demostrarse la existencia de extrasstoles ventricula-
res estos slo requeriran tratamiento en caso de ser sintomticos,
estando indicados los -bloqueantes y no a la amiodarona (respues-
ta 2 incorrecta).
Por ltimo sealar que el "tilt test " es un test basculante que se
utiliza para el diagnstico de sncopes vasovagales. Su realizacin en
este caso no sera prioritaria al contrario que el ecocardiograma,
prueba no recogida en la respuesta 3 con lo que es incorrecta.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc.
Pregunta 37. Manifestaciones clnicas de las arritmias cardacas.
Pregunta 37 R: 4
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 7.1
La disfuncin sinusal es una enfermedad ms frecuente en el
anciano, habitualmente de causa idioptica y que puede manifes- Pregunta 38 R:3
tarse de distintas formas:
Bradicardia sinusal marcada: frecuencia de descarga del nodo La fibrilacin auricular es una arritmia muy prevalente. Vamos a
sinusal menor de 60. repasar su fisiopatologa y su manejo teraputico. La fibrilacin auri-
Bloqueo sinoauricular: faltan uno o varios ciclos completos con cular produce una respuesta ventricular rpida que tiene las siguien-
QRS que reaparece en fase. tes consecuencias:
Parada sinusal: pausa en un ritmo normal con QRS que reapare- Aumento del trabajo cardaco y del consumo miocrdico de O2.
ce fuera de fase. Este hecho junto con el acortamiento de la distole y por tanto de
Sndrome bradicardia-taquicardia: taquicardia paroxstica supra- llenado coronario (recuerda que el miocardio se perfunde sobre
ventricular seguida de pausas sinusales prolongadas o alternancia todo durante la distole) puede producir episodios de angina
de periodos de taqui y bradicardia. hemodinmica. Este acortamiento de la distole puede agravar la
Bloqueo sinoauricular: alteracin en la conduccin desde el nodo dificultad de llenado del ventrculo izquierdo en situaciones que
a la aurcula. Puede ser: disminuyen la distensibilidad miocrdica (MCH, HTA, estenosis
- 1er grado: ECG de superficie normal. artica). Ello favorece la aparicin de insuficiencia cardaca dias-
- 2 grado: ausencia intermitente de ondas P. tlica.
- 3er grado: ausencia completa de ondas P. Taquimiocardiopata: este trmino hace referencia al deterioro
progresivo en la funcin eyectiva que experimenta un miocardio
La clnica consiste en sntomas de bajo gasto (mareos, sncope) o nicamente taquicrdico. Por ltimo en la fibrilacin auricular la
disminucin de la aceleracin ante estmulos taquicardizantes. En aurcula izquierda se puede convertir en fuentes de mbolos a la
cuanto a las opciones que se nos plantean en la pregunta: circulacin sistmica.
La bradicardia nocturna puede ser fisiolgica en deportistas, an-
cianos y situaciones con aumento del tono vagal (respuesta 1 inco- En el caso clnico de la pregunta nos presentan una paciente de
rrecta). 86 aos con una fibrilacin auricular de al menos 10 meses, con
Las respuestas 2 y 3 afirman que slo se puede realizar el diagns- una aurcula izquierda dilatada (6,5 cm). En esta situacin y con el
tico ante situaciones como la induccin de bradicardia intensa con antecedente de un ictus lo ms adecuado sera el tratamiento crni-
el masaje del seno carotdeo o la deteccin de pausas de conduc- co con anticoagulantes orales (respuesta 3 correcta). Fjate en la si-
cin sinoarterial prolongadas lo cual es incorrecto. guiente tabla donde te resumimos el manejo diagnstico-teraputico
En la respuesta 4 se enumeran las distintas formas de manifesta- de la fibrilacin auricular:
Pg. 17
Pregunta 39 R: 2
Esta es una pregunta de semiologa que hace referencia a las

valvulopatas izquierdas. Sobre todo debes conocer los datos aus-
cultatorios y del pulso arterial:
Estenosis mitral: aumento en la intensidad del primer tono, chas-
quido de apertura mitral (ms prximo al segundo tono cuanto
ms severa) y soplo diastlico con refuerzo presistlico si el pa-
ciente est en ritmo sinusal. Si presenta hipertensin pulmonar
puede auscultarse un aumento del componente pulmonar del
segundo tono y un soplo diastlico de insuficiencia pulmonar
(soplo de Graham-Steele).
Insuficiencia mitral: disminucin de la intensidad del primer tono
y soplo pansistlico en foco mitral. Si es grave, puede auscultarse
un 3er tono y un desdoblamiento amplio del segundo tono.
Estenosis artica: clic de apertura y soplo mesosistlico romboi-
dal. Si es severa, puede retrasarse el componente artico del se-
gundo tono con lo que puede desaparecer el desdoblamiento
fisiolgico durante la inspiracin o incluso aparecer un desdo-
blamiento paradjico. La hipertrofia ventricular puede producir
un 4 tono. El pulso arterial es caractersticamente panus et tardus
(onda aplanada y prolongada con estrecha presin diferencial),
por lo que la respuesta 2 es incorrecta. Fjate en el esquema y
repsate los pulsos arteriales:
Insuficiencia artica: disminucin de la intensidad del compo-
nente artico del segundo tono y soplo diastlico. Puede presen-
tar un soplo sistlico por hiperaflujo; si es grave, auscultamos el
soplo de Austin-Flint debido a que el volumen regurgitante oca-
siona una estenosis mitral funcional y con ello un soplo diastli-
co. El pulso es celer (latido fuerte y breve con ancha presin
diferencial). Puede aparecer un pulso bisferiens con dos ondas
sistlicas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 2
Pregunta 40 R: 2
Para contestar adecuadamente esta pregunta has de conocer las

caractersticas del pulso venoso (en la tabla se recogen algunas de las
alteraciones caractersticas de la presin venosa):
Pregunta 38. Algoritmo teraputico de la fibrilacin auricular. Onda a: corresponde al aumento de presin durante la contrac-
cin auricular al final de la distole. Aumenta en situaciones en
Las respuestas 1 y 2 son incorrectas ya que nos proponen antia- que est dificultado el llenado ventricular (HTP, estenosis pulmo-
gregacin que es aceptada slo en situaciones muy concretas (pa- nar). Est ausente en la fibrilacin auricular ya que en ella no
ciente < 65 aos, sin antecedentes de embolismos, sin factores de existe actividad contractil auricular efectiva (respuestas 1 y 2 inco-
riesgo cardiovascular ni cardiopata estructural). rrectas).
En un paciente con FA crnica y alteraciones estructurales en su Descendente X: se debe a la relajacin auricular durante la ssto-
aurcula izquierda (dilatacin > 5 cm) es poco probable que consi- le. Puede estar invertida en la insuficiencia tricuspdea, ya que el
gamos revesrtir a ritmo sinusal (respuesta 4 incorrecta). volumen regurgitante sistlico a la aurcula impide el descenso de
Bibliografia: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 8.4 presin.
Pregunta 39. Pulsos arteriales.
Pg. 18
Onda V: llenado de la aurcula derecha durante la sstole (recuer- La trada sintomtica caracterstica es de aparicin tarda cuan-
da que en sstole las vlvulas aurculoventriculares se encuentran do el rea valvular est ya disminuida. Consiste en disnea, angina y
cerradas). Una onda V grande puede indicar insuficiencia tricus- sncope. La angina suele ser de esfuerzo y debida a la aparicin de
pdea (respuesta 5 incorrecta). aumento de las demandas por un miocardio hipertrfico junto con
Descendente Y: colapso diastlico de la aurcula derecha al abrir- la disminucin del aporte sanguneo (compresin de los vasos por el
se las vlvulas A-V. miocardio hipertrofiado). El sncope suele ser tambin de esfuerzo.
Recuerda que los pacientes con estenosis artica toleran mal el ejer-
cicio (a diferencia de los pacientes con insuficiencia artica) ya que
el acortamiento de la distole secundaria al incremento de la fre-
cuencia cardaca puede agravar la disfuncin diastlica. La disnea es
debida al aumento de la presin telediastlica del ventrculo izquier-
do y retrgradamente en los capilares pulmonares como expresin
de una insuficiencia cardaca de predominio diastlico.
Los hallazgos exploratorios han sido comentados ya en la pre-
gunta 39 a excepcin de la doble onda a palpable en el apex que
aparece en el enunciado del caso clnico. Es debida a una contrac-
cin auricular vigorosa contra un miocardio que presenta dificultad
al llenado (ej. EAo, MCH). En el caso clnico nos presentan a un
paciente con los hallazgos tpicos de la estenosis artica tanto en lo
referente a la clnica (sncope de esfuerzo), la auscultacin (soplo
sistlico de eyeccin, pulso carotdeo ancroto, doble onda a en
pex) y momento de presentacin (anciano de 75 aos). Es proba-
blemente severa porque la clnica aparece con reas valvulares muy
disminuidas. Por lo explicado, nicamente es correcta la respuesta 3.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 17
Pregunta 40. Pulsos venosos de las valvulopatas cardacas.
Pregunta 42 R: 2
Debes tener en cuenta que el embolismo pulmonar puede oca-
sionar hipotensin pulmonar. Si analizamos las opciones, nos que- La miocardiopata hipertrfica es una enfermedad preguntada
damos con la respuesta 2 como correcta. La ausencia de onda a es con frecuencia en el MIR y que debes conocer al menos en sus
caracterstica de la fibrilacin auricular, ya sea derecha si nos referi- aspectos ms bsicos. La clnica tiene como sntoma cardinal la dis-
mos a presiones venosas o izquierda si lo que monitorizamos es la nea; es debida a insuficiencia cardaca diastlica. Pueden aparecer
presin de enclavamiento con el cateter de Schwan-Ganz. arritmias ventriculares que produzcan sncopes e incluso la muerte
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 2.2 sbita. La angina se produce por hipertrofia de la capa media de las
arteriolas (angor con coronariografa normal).
Pregunta 41 R: 3 En la exploracin se puede palpar un pulso arterial bisferiens
con dos ondas sistlicas. La aparicin de un 4 tono es reflejo de la
La estenosis artica es una enfermedad tpica de varones ancia- disminucin en la distensibilidad miocrdica. Ten en cuenta que el
nos. Su etiologa vara segn el momento de presentacin. Entre los componente obstructivo slo aparece en un 25% de los casos. Es este
0-30 aos es ms frecuentemente debida a vlvula unicspide (ano- componente obstructivo el que justifica el soplo, thrill sistlicos y el
mala congnita); entre los 30-70 aos por degeneracin del aparato SAM (movimiento aspirativo sistlico). Es un hallazgo muy caracters-
valvular en pacientes con vlvula bicspide; en mayores de 70 aos tico de esta patologa y consiste en que debido a la estenosis subar-
predomina la forma senil degenerativa o calcificada idioptica. tica se genera durante la sstole un flujo turbulento (ver dibujo del
efecto venturi) que ocasiona una insuficiencia mitral funcional y por
tanto un soplo sistlico.
Pregunta 42. Efecto Venturi.
Tanto la MCH como el prolapso de la mitad tienen un soplo de

Pregunta 41. Manifestaciones clnicas de la estenosis artica. comportamiento peculiar ya que aumentan con el valsalva y la bipe-
Pg. 19
destacin y disminuyen con la posicin en cuclillas, al contrario que Es una enfermedad familiar en el 50% de los casos de herencia
la mayora de los soplos. Date cuenta que el soplo de la MCH au- autosmica dominante ligada al cromosoma 14 (gen que codifi-
menta principalmente en 2 situaciones: ca la miosina), por lo que la respuesta 2 es incorrecta.
Factores que aumentan la contractilidad miocrdica (ejercicio, Dentro de las pruebas diagnsticas, encontramos que en el elec-
frmacos inotropico+). trocardiograma aparecen signos de hipertrofia ventricular izquierda
Factores que disminuyen el volumen del ventrculo izquierdo (V1+R en V5>35mm, desviacin del eje a la izquierda, ondas Q
(valsalva, taquicardia, nitritos). en V5 y V6 debidas a la despolarizacin de un tabique hipertrofia-
do, arritmias). En la placa de trax nula o moderada cardiomega-
Las respuestas que nos presentan se centran en el sntoma ms lia. Pueden aparecer signos de insuficiencia cardaca (redistribu-
frecuente, que es la disnea. Recuerda que es independiente de la cin lneas de Kerley) por disfuncin diastlica. La ecocardio-
existencia del componente obstructivo que como hemos visto slo grafa demuestra la hipertrofia del ventrculo izquierdo y septo
se presenta en el 25% de los casos. Por lo tanto la respuesta correcta con una imagen caracterstica en vidrio delustrado (respuesta 1
es la 2. correcta). La cavidad ventricular aparece pequea y podemos
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 24.3 observar el SAM.
Pregunta 43 R: 4 El tratamiento es fundamentalmente mdico con frmacos que

aumentan la distensibilidad miocrdica como -bloqueantes o an-
La miocarditis vrica es una enfermedad habitualmente asocia- tagonistas del calcio (verapamilo y diltiacem). En ocasiones se adop-
da a la pericarditis (miopericarditis). En general de curso autolimita- tan otras opciones teraputicas como la miectoma septal o la im-
do y buen pronstico aunque pueden aparecer complicaciones plantacin de marcapasos bicameral o desfibrilador.
como arritmias o insuficiencia cardaca. En esta pregunta se centran Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 24
en el pronstico de la enfermedad. Las respuestas 1 y 2 son incorrec-
tas ya que no tiene una alta mortalidad (no en fase aguda ni a largo Pregunta 45 R: 3
plazo). Suele evolucionar hacia la curacin sin secuelas aunque a
veces recidiva (respuesta 4 correcta). No es ms frecuente en ancia- En esta pregunta nos piden que escojamos el tratamiento ms
nos que en jovenes (respuesta 5 incorrecta). adecuado para la HTA de un paciente con insuficiencia cardaca
Puede ser interesante realizar un diagnstico diferencial entre por miocardiopata dilatada de causa enlica.
IAM y miopericarditis aguda ya que presentan en comn el dolor El tratamiento de eleccin de la insuficiencia cardaca en un
torcico, alteraciones electrocardiogrficas y aumento de las enzi- paciente con disfuncin sistlica por miocardiopata dilatada son los
mas miocrdicas: Para ello, fjate en la siguiente tabla: IECAs. Esta pregunta se contesta simplemente con este dato.
Los frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia en
la insuficiencia cardaca sistlica son:
IECAs. De segunda eleccin seran los ARA II, siendo la 3 opcin
la hidralacina+nitratos.
-bloqueantes.
Diurticos (espironolactona).
Para que puedas recordarlos mejor, date cuenta de que todos

ellos interfieren en los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en
la insuficiencia cardaca sistlica (bsicamente son el aumento de
catecolaminas endgenas y la activacin del sistema renina-angio-
tensina-aldosterona).
Te proponemos una tabla con algunas indicaciones y contrain-
dicaciones especficas de frmacos para el tratamiento de la HTA:
Pregunta 43. Dx. diferencial de la miopericarditis y el IAM.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc.
Pregunta 44 R: 2
Esta es la segunda pregunta sobre la miocardiopata hipertrfica

que aparece en esta convocatoria. La clnica y la exploracin ya han
sido comentadas en la pregunta 42 por lo que podemos dar por
correctas las respuestas 1, 3 y 4. Vamos a aprovechar esta pregunta
para repasar otros aspectos de esta enfermedad:
Pregunta 45. Indicaciones teraputicas de la hipertensin arterial.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 5.7, 30.3.
Pregunta 46 R: 2
Ante un caso de dolor torcico opresivo y sudoracin en una

Pregunta 44. Miocardiopata hipertrfica. persona con factores de riesgo cardiovascular (diabtico, fumador),
Pg. 20
Pregunta 46. Diagnstico diferencial del dolor torcico.
es imperativo sospechar una etiologa de origen isqumico. Adems, tiene que recibir aspirina, pues ha demostrado disminuir la mortali-
la duracin prolongada del dolor (llevar 30 minutos) y el hecho de dad tanto en la fase aguda del infarto como despus (respuesta 3
que no haya cedido con el reposo, orientan hacia un posible infarto incorrecta y 4 correcta).
de miocardio. As pues, no parece muy prudente enviar al paciente
a casa (respuesta 2 incorrecta).
Sin embargo, al ser la CPK normal y no detectarse cambios signi-
ficativos en el ECG, no se puede asegurar el diagnstico de IAM, por
lo que en este momento no se debe plantear iniciar un tratamiento
con fibrinolticos (respuesta 4 incorrecta). De hecho, lo ms razona-
ble parece observar la evolucin del ECG y de las enzimas cardiacas,
para detectar posibles cambios de forma precoz y en funcin de
ellos decidir la actitud teraputica a seguir (respuesta 2 correcta).
En relacin a las respuestas que nos presentan, la gammagrafa
pulmonar es la tcnica de eleccin a realizar ante la sospecha de
embolismo pulmonar. En principio no debemos sospechar esta pa-
tologa a pesar de que pueda producir dolor torcico de tipo pleur-
tico (respuesta 1 incorrecta).
Tampoco parece que la actitud ms adecuada sea solicitar una
endoscopia digestiva alta pues, aunque la esofagitis es un cuadro que
puede originar un dolor semejante al de la isquemia cardaca, no es
una patologa que requiera un diagnstico de urgencia (respuesta 5
incorrecta).
Repasa en la tabla anterior los principales cuadros de diagnstico
diferencial del dolor torcico.
Bibliografia: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C.Cardiovasc. 11.2
Pregunta 47 R: 4
Esta pregunta muestra un paciente de edad avanzada con dolor

torcico prolongado de caractersticas isqumicas , acompaado de
elevacin del segmento ST en las derivaciones izquierdas (I, a VL, V5,
V6). Con estos datos se puede establecer el diagnstico de infarto Pregunta 47. Tratamiento quirrgico del infarto agudo de miocardio.
agudo de miocardio.
La elevacin del ST en el ECG, junto con clnica compatible de Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C.Cardiovasc. 11.5
IAM y una duracin del dolor menor de 12 horas, es indicacin de
tratamiento de revascularizacin. Para ello, actualmente, existen dos Pregunta 48 R: 4
opciones:
La trombolisis y la ACPT primaria (repasa sus caractersticas en la La tcnica de eleccin para detectar la presencia de trombos en
tabla adjunta). Ninguna opcin hace referencia a este ltimo pro- las cavidades cardacas es el ecocardiograma, aumentando la sensi-
cedimiento y por tanto hay que centrarse en el tratamiento trom- bilidad con el eco transesofgico (respuesta 4 correcta).
boltico (respuesta 5 incorrecta). La TC y la RM, aunque tiles, no se consideran de eleccin por-
que no ofrecen ventajas con respecto al ecocardiograma y adems,
Para responder la pregunta, hay que recordar que cuando el son ms lentas, caras e incmodas.
tromboltico que se usa es el activador tisular del plasmingeno, debe La angiografa es una tcnica agresiva que no tiene sentido utilizar,
administrarse tambin heparina (respuesta 1 y 2 incorrectas). pudiendose realizar un diagnstico fiable con mtodos incruentos.
Adems, salvo contraindicacin expresa, todo paciente con IAM La gammagrafa en Cardiologa se usa principalmente para la de-
Pg. 21
Pregunta 48. Imagen ecocardiogrfica de un trombo en la aurcula.
teccin de patologa isqumica y no para ver trombos intraventricu- defectos auriculares en los que existe cortocircuito izquierda-dere-
lares. cha significativo (relacin entre flujo pulmonar y sistmico mayor de
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 15.5, 23.3 15 - 20).
Harrison 14 Ed., pgs. 1.120-1.121 Bibliografia: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C.Cardiovasc. 29.1
Nelson 14 Ed., 1.420-1.423
Pregunta 49 R: 5
Pregunta 50 R: 4
La comunicacin interauricular (CIA) ms frecuente es la tipo
ostium secundum, situada en la parte media del tabique, en la regin Esta pregunta nos presenta a un paciente con un cuadro tpico de
de la fosa oval (respuesta 1 incorrecta). bajo gasto cardiaco y congestin venosa: hipotensin arterial, frial-
A la exploracin cursa con un soplo sistlico de tipo eyectivo, dad de extremidades, palidez, aumento de la presin venosa central,
precedido por un primer tono cardaco alto. En la mayora de los estertores en bases pulmonares, etc, compatible con un taponamiento
pacientes, el segundo tono en el borde esternal superior izquierdo cardaco de origen traumtico, primera patologa que dado su ca-
est ampliamente desdoblado y fijo en todas las fases de la respira- rcter urgente habra que descartar (respuesta 4 correcta).
cin. La radiografa de trax muestra crecimiento variable del ventr- Repasa en el siguiente esquema el diagnstico diferencial del ta-
culo y de la aurcula derecha. La arteria pulmonar es grande y la ponamiento cardaco y la pericarditis constrictiva:
vascularizacin pulmonar est incrementada. El ECG muestra sobre-
carga diastlica del VD (respuestas 1, 3 y 4 incorrectas).
Pregunta 49. Comunicacin interauricular.
La variedad de CIA tipo ostium primum est situada en la porcin

inferior del tabique interauricular y sobre las vlvulas mitral y trics-
pide, siendo con frecuencia la primera insuficiente. Las principales
alteraciones que se detectan en el ECG son: desviacin del eje a la
izquierda, signos de hipertrofia biventricular o aislada del vetrculo Pregunta 50. Diagnstico diferencial del taponamiento cardaco y la
derecho, ondas P normales o altas y, ocasionalmente prolongacin pericarditis constrictiva.
del PR (respuesta 2 incorrecta).
La correccin quirrgica, que en teora se debe realizar entre los Tanto un cuadro de shock hipovolmico como una rotura de
3 y los 6 aos de edad, debe recomendarse a todos los pacientes con bazo pueden producir clnica de bajo gasto, aunque la presin ve-
Pg. 22
Pregunta 51.Diagnstico diferencial de los Sd. parkinsonianos.
nosa no estara aumentada (respuestas 3 y 5 incorrectas). den faltar o ser de grado leve, se hacen ms frecuentes durante la
El sncope vasovagal puede ocurrir como consecuencia de trau- evolucin siendo la rigidez el ms importante (respuesta 3 correcta).
matismos y cursa con hipotensin, bradicardia, palidez, nuseas y Repasa en el esquema anterior los cuadros extrapiramidales.
diaforesis. En los casos tpicos es consecuencia de un menor retorno Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 5.7
venoso, que reduce, a su vez, el volumen por latido y determina un Harrison 13 Ed., pg. 2.618
aumento reflejo de la actividad simptica (respuesta 1 incorrecta). Pregunta 52 R: 3
La posibilidad de que una costilla rota haya lesionado el pulmn
produciendo un neumotrax a tensin, puede cuadrar con la clni- Este caso clnico presenta las caractersticas tpicas de la enfer-
ca del paciente; sin embargo en la auscultacin pulmonar no habra medad de Creutzfeldt - Jakob, enfermedad prinica que cursa
estertores, sino ms bien disminucin o incluso abolicin del mur- con demencia rpidamente progresiva, ataxia y mioclonias (res-
mullo vesicular. puesta 3 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 27.3 Este grupo de enfermedades est siendo muy preguntado en la
Harrison 13 Ed., pg. 105 ltimas convocatorias por lo que debe aprovecharEn el cuadro de
la pgina siguiente puedes aprovechar para recordar los aspectos
Pregunta 51 R: 3 ms relevantes de la clnica de las enfermedades prinicas.
Para realizar el diagnstico definitivo de las enfermedades pri-
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de de- nicas es necesario realizar una biopsia. En la prctica clnica con la
mencia en el anciano. Es un cuadro de comienzo insidioso, predo- clnica es suficiente.
minando alteraciones de la memoria reciente, trastornos de tipo emo- La leucoencefalopata multifocal progresiva es una enfermedad
cional o rasgos de conducta impredecible. La progresin suele ser desmielinizante multifocal que afecta al SNC y que aparece tpica-
lenta y gradual, pudiendo prolongarse durante diez aos o ms. mente en pacientes con SIDA. Est producida por el virus JC (papova-
Pueden aparecer signos extrapiramidales pero slo en casos muy virus) y cursa con trastornos visuales, demencia y alteraciones de la
evolucionados (respuesta 1 incorrecta). personalidad (respuesta 1 incorrecta).
Las fluctuaciones del nivel de atencin podran hacernos pensar La panencefalitis esclerosante subaguda aparece generalmente
en el diagnstico de demencia vascular; sin embargo parece poco en pacientes con historia de sarampin en los dos primeros aos de
probable este cuadro en un paciente sin ningn antecedente de vida, desarrollndose con una latencia de entre 5 y 15 aos. Es una
carcter isqumico cerebral (respuesta 2 incorrecta). patologa tpica de nios. Debuta con trastornos de la personalidad y
El corea de Huntington debuta generalmente en pacientes ms mal rendimiento escolar. Posteriormente se produce deterioro neu-
jvenes que el de la pregunta (4 - 5 dcada). Desde fases iniciales rolgico progresivo, mioclonias, coreoatetosis, ataxia y trastornos vi-
los pacientes suelen presentar deterioro cognitivo, manifestaciones suales (respuesta 2 incorrecta).
psiquitricas (sobre todo de tipo afectivo) y trastornos del movimien- Las atrofias multisistmicas incluyen un grupo heterogneo de
to, siendo el corea el ms caracterstico (respuesta 4 incorrecta). patologas degenerativas del SNC, que pueden producir sntomas
La psicosis hebefrnica es una variedad de esquizofrenia. Cursa parkinsonianos, pero no cursan con demencia (respuesta 4 inco-
con alteraciones graves de la conducta y de la afectividad. Debuta rrecta).
tpicamente en la adolescencia y es la forma de esquizofrenia de La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio agudo
peor pronstico (respuesta 5 incorrecta). provocado por un dficit de tiamina, que cursa con oftalmoparesia,
La demencia por cuerpos de Lewy es un trastorno raro que de- ataxia y sndrome confusional (respuesta 5 incorrecta). Tpicamente
buta con un cuadro de demencia progresiva o psicosis. Los episodios puede desencadenarse en pacientes alcohlicos a los que se admi-
de confusin, con gran deterioro de la atencin, aparecen ya en nistra soluciones glucosadas sin dar previamente tiamina. Un cuadro
fases precoces; puede haber agitacin, alucinaciones e ideas deli- similar puede aparecer en pacientes sometidos a nutricin parente-
rantes muy intensas. Los signos parkinsonianos que inicialmente pue- ral con hipomagnesemia. El tratamiento precoz con tiamina puede
Pg. 23
Pregunta 52. Diagnstico diferencial de las enfermedades prinicas.

revestir el cuadro y evitar el desarrollo posterior de un sndrome mas y la presencia de otras manifestaciones neurolgicas descartan
amnsico tipo Korssakoff. tambin esta opcin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 9.5 Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 4.3.
Harrison 13 Ed., pg. 2.559
Pregunta 53 R: 4
Pregunta 54 R: 3
Se define accidente isqumico transitorio como la presencia de
dficits neurolgicos de una duracin menor de 24 horas (habitual- Esta pregunta presenta los datos ms caractersticos del sndrome
mente menor de una hora). El nivel de la lesin puede deducirse a de Janz o epilepsia mioclnica juvenil: crisis de contracciones mio-
partir de la clnica del paciente. La presencia de alteraciones de la clnicas que con frecuencia se asocian a crisis tnico-clnicas gene-
visin localiza el nivel de la lesin en el territorio carotdeo, previo a ralizadas y en menor medida, a ausencias tpicas. Se trata de un
la salida de la arteria oftlmica. Fjate en el siguiente esquema, donde sndrome de epilepsia generalizada idioptica, que es tpica de ado-
se explica la profilaxis del AIT: lescentes.
El EEG ictal muestra punta-onda generalizada a ms de 3 Hz; las
crisis son ms frecuentes al despertar y son sensibles a la estimulacin
lumnica.
El tratamiento de eleccin del sndrome de Janz es el cido val-
proico; la respuesta es excelente, pero la recidiva tras retirar la medi-
cacin es frecuente, por lo que el tratamiento debe mantenerse lar-
gos periodos de tiempo.
Repasa en el cuadro adjunto el tratamiento de eleccin segn el
tipo de crisis que presente:
Pregunta 54. Tratamiento de eleccin de los distintos tipos de

crisis.
- Parciales: carbamacepina.
- Tnico clnicas generalizadas: cido valproico.
- Mioclnicas: clonacepam, cido valproico.
- Ausencias tpicas: etosuximida, cido valproico.
- Ausencias atpicas: cido valproico.
- S. Lennox-Gastaut: cido valproico felbamato o lamotrigina.
- S. West: ACTH vigabatrina (en esclerosis tuberculosa).
- S. Janz: cido valproico.
- Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales:
Pregunta 53. Profilaxis de la isquemia cerebral vascular.
carbamacepina, cido valproico.
- Crisis por deprivacin (alcohol, barbitricos): carbamacepina,
La jaqueca puede acompaarse de sntomas focales neurolgi- cido valproico
cos transitorios (migraa con auras), que en el 90% de los casos son
visuales. Sin embargo, la pregunta no habla en ningn momento de
cefalea, y por ello se descarta esta opcin directamente.
Las crisis parciales complejas consisten en alteraciones episdi- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 7.6
cas de la conducta, en las que los pacientes pierden el contacto con Harrison 14 Ed., pg. 2457
el ambiente. Estas crisis se pueden iniciar con diferentes auras (olor Farreras 14 Ed., pg. 2326
raro, deja vu, micro o macropsias). Cuando finaliza la crisis, el pa-
ciente presenta amnesia de los acontecimientos que ocurrieron du- Pregunta 55 R: 3
rante esta tardando entre minutos y horas en recuperar plenamente
la conciencia. Todo esto no se asemeja en nada con el caso de la La esclerosis mltiple es una enfermedad que se caracteriza por
pregunta. la aparicin de placas de desmielinizacin en la sustancia blanca del
La neuritis ptica es una manifestacin muy frecuente de la es- SNC como consecuencia de la afectacin inmune del oligodendro-
clerosis mltiple. Suele ser unilateral, presentarse en gente joven y cito; nunca afecta al SNP porque aqu la clula formadora de mieli-
vara desde ligera visin borrosa hasta amaurosis, acompandose na es la clula de Schwann.
de dolor con la movilizacin ocular. La neuritis retrobulbar es la Se manifiesta clnicamente por la aparicin de dficits neurolgi-
forma ms frecuente de presentacin. Las alteraciones sensitivas apa- cos focales. Su forma de inicio ms frecuente es en forma de brotes
recen con frecuencia en la esclerosis mltiple, pero los sntomas agudos que se resuelven espontneamente en su totalidad o dejando
deben durar ms de 24 horas (respuesta 5 incorrecta). secuelas residuales (forma remitente en brotes). Existen otras formas
Una neuropata ptica puede explicar las alteraciones visuales de presentacin: una progresin continua de los sntomas sin claras
del paciente de la pregunta, pero la duracin tan corta de los snto- remisiones, que puede aparecer desde el inicio de la enfermedad
Pg. 24
Pregunta 55. Clnica, tratamiento y profilaxis de la esclerosis mltiple.
(forma crnica progresiva o primariamente progresiva); o tras un pe- seas y vmitos, papiledema bilateral con visin borrosa, diplopia por
rodo de brotes (forma remitente progresiva o secundariamente pro- afectacin principalmente del VI pc,...) y un aumento de la PIC como
gresiva). nica alteracin: el LCR es de caractersticas normales y las pruebas
En el tratamiento de la enfermedad hay que distinguir el manejo de imagen tambin son normales.
de los brotes agudos sintomticos del tratamiento profilctico de los
brotes. Los corticoides se utilizan para el tratamiento de los brotes
agudos disminuyendo su intensidad y duracin, pero no son efica-
ces para la prevencin de nuevos brotes. En las formas agudas que no
responden a corticoides puede usarse plasmafresis o inmunoglobu-
linas intravenosas (respuestas 2 y 4 incorrectas).
Para la prevencin de nuevos brotes de enfermedad, el trata-
miento de eleccin para las formas remitentes en brotes es el INF beta
(respuesta 3 correcta), ya que adems ha demostrado un aumento
del nmero de pacientes libre de brotes y una disminucin del n-
mero y la actividad de placas existentes en la RM. Para las formas
secundariamente progresivas se ha aprobado la utilizacin de INF
beta 1b al demostrar una disminucin en el ndice de progresin de
la enfermedad.
Otros tratamientos eficaces para disminuir el nmero de brotes,
pero que no han demostrado una reduccin de la carga lesional
evaluada por RM, son el copolmero-I (polipptido que mimifica la
protena bsica de la mielina) y los inmunosupresores (azatioprina,
ciclofosfamida y metotrexate). Estos ltimos por su mayor toxicidad y
los controles analticos peridicos que precisan son de segunda elec-
cin (respuestas 1 y 5 incorrectas).
A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad, sigue
siendo fundamental el tratamiento sintomtico de las manifestacio-
nes clnicas y secuelas persistentes de la enfermedad (ver esquema).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 6.1
Farreras 14 Ed., captulo 192
Pregunta 56 R:5
Pregunta 56. Manifestaciones clnicas de la hipertensin intracraneal
Esta pregunta nos presenta el cuadro tpico del sndrome de benigna.
hipertensin intracraneal benigna o "pseudotumor cerebral ". Es
ms frecuente en mujeres jvenes y obesas. La causa ms frecuente La indometacina es uno de los frmacos que se ha relacionado
es idioptica, aunque previamente hay que descartar una larga lista con la aparicin de un "pseudotumor cerebral ", por lo que eviden-
de causas secundarias, sobre todo frmacos, causas endocrinolgi- temente no est indicado en su tratamiento (respuesta 5 correcta). El
cas y autoinmunes. resto de las medidas teraputicas se pueden considerar apropiadas
Presenta una clnica de hipertensin intracraneal (cefalea, nu- para esta enfermedad:
Pg. 25
En primer lugar, tratamiento conservador con restriccin hidrosa- El dolor aumenta con la flexin de la columna y puede desenca-
lina, diurticos (acetazolamida, furosemida) y corticoides (respues- denarse con las maniobras de Lasegue y Bragard; el aumento de
tas 2 y 4 incorrectas). la presin intracraneal condicionado por la maniobra de Valsalva
Si no responde se probar con punciones lumbares repetidas (tos, defecacin) incrementa la afectacin de la raiz previamente
(respuesta 1 incorrecta). comprometida por algn factor mecnico-compresivo. El dolor
Si todo lo anterior falla o aparece un deterioro visual progresivo suele empeorar con la bipedestacin y el ejercicio, mientras que
por un aumento de la PIC largo tiempo mantenida, est indicado mejora en decbito (respuesta 1 correcta y 2 incorrecta). Fjate en
el tratamiento quirrgico: derivacin lumboperitoneal, fenestra- la siguiente tabla:
cin de la vaina del nervio ptico (respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 57 R:3
El dato ms caracterstico que orienta a una localizacin central

(parlisis supranuclear) de la lesin del nervio facial es la preserva-
cin de la movilidad de la musculatura frontal y orbicular, mientras
que en la lesin perifrica existe una imposibilidad para el cierre
completo del prpado y una prdida de las arrugas frontales (res-
puesta 4 incorrecta). Esto es debido a que la porcin superior del
ncleo facial (que alberga las neuronas que inervan estos msculos)
reciben aferencias desde ambos hemisferios cerebrales.
Tambin hay que pensar en un origen central cuando se asocia a
sntomas de afectacin de otras estructuras del SNC, como puede ser
la presencia de nistagmo, vrtigo, diplopia, hemiparesias, dficits sen-
sitivos,... (respuesta 3 correcta).
Pregunta 58. Diagnstico diferencial de la lumbalgia mecnica y la ra-

diculopata.
El dolor y los trastornos sensitivos (hipoestesia, parestesias) tienen

una localizacin bien delimitada a lo largo de la metmera co-
rrespondiente (respuesta 3 incorrecta).
Los trastornos motores (paresia, hiporreflexia) tambin correspon-
den al territorio de la raiz afectada (respuesta 4 incorrecta).
En una radiculopata compresiva el LCR no presenta alteracio-
nes; la disociacin albmino-citolgica es una alteracin carac-
terstica del sndrome de Guillain-Barr (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 59 R: 1
Esta es una pregunta complicada que debemos contestar por ex-

clusin ms que de forma directa; pensando sobre las distintas op-
ciones nos damos cuenta que no se ajustan de forma adecuada al
Pregunta 57. Anatoma del nervio facial. cuadro clnico que nos proponen:
La debilidad mioptica por el uso de esteroides se produce tras la
En las lesiones perifricas, segn la altura a la que se produce la administracin de glucocorticoides a dosis superiores a 100 mg/da
lesin del nervio aparecen unos sntomas que nos permiten localizarla: de cortisol o equivalente durante ms de dos semanas y general-
Una lesin distal a la salida del orificio estilomastoideo produce mente acompaado de otras manifestaciones cushingoides: au-
slo afectacin motora. mento de peso, redistribucin de la grasa en cara, cuello y abdo-
Una lesin de la 3 porcin intrasea que afecte a la cuerda del men, acn, adelgazamiento de la piel (estras rojo vinosas abdomi-
tmpano produce una alteracin del gusto en los 2/3 anteriores nales), HTA, osteoporosis, hiperglucemia,... (respuesta 3 incorrecta).
de la lengua y disminucin de la secrecin salival de las glndulas
submandibular y sublingual (respuesta 2 incorrecta).
Una lesin proximal al 2 codo afecta al nervio estapedial que
inerva al msculo del estribo; la prdida del reflejo estapedial
provoca algiacusia al no existir proteccin ante sonidos de alta
intensidad (respuesta 1 incorrecta).
Por ltimo, una lesin por encima del primer codo produce una
disminucin de la secrecin lagrimal.
Recuerda que una parlisis facial que se acompaa de dolor y

vesculas en el pabelln y CAE, asociado en ocasiones a afectacin
del VIII par (hipoacusia, acfeno y vrtigo) es un sndrome de Ransay
Hunt por reactivacin del VVZ desde el ganglio geniculado (respues- Pregunta 59. Clasificacin de Daniels.
ta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., ORL 1.7 La intoxicacin por teofilinas produce un cuadro grave y poten-
Farreras 14 Ed., pg 2245 cialmente mortal, que cursa con nuseas y vmitos, dolor abdo-
minal, taquicardia, irritabilidad e insomnio, finalmente arritmias y
Pregunta 58 R: 1 convulsiones (respuesta 4 incorrecta).
Una prdida de 10 grados en la extensin de la cadera no es
La exploracin fsica de una radiculopata compresiva es muy significativo y en el contexto de un paciente de 80 aos probable-
caracterstica, y nos permite realizar un diagnstico sindrmico lo- mente se deba a una degeneracin artrsica de la cadera izquier-
calizando la raiz afectada: da (respuesta 2 incorrecta).
Pg. 26
Para que un accidente cerebrovascular provoque afectacin de cas que no se corresponden al cuadro clnico de la pregunta:
ambas piernas debe producirse de forma bilateral en ambos he- La TBC produce una meningitis de evolucin subaguda o crnica
misferios cerebrales; se acompaara de otros sntomas como al- con linfocitosis (respuesta 2 incorrecta).
teraciones sensitivas, visuales,... (respuesta 5 incorrecta). Las meningitis vricas ms frecuentes estn producidas por entero-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 2.10 virus. Se presentan de forma aguda o subaguda con linfocitosis y
Flrez 3 Ed., pg. 717 y 909 son autolimitadas, por lo que slo necesitan tratamiento sintom-
tico (respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 60 R: 4 Se asocia vancomicina ante la sospecha de S. epidermidis o S.
aureus de adquisicin hospitalaria (respuesta 4 incorrecta).
Hoy da sigue siendo de eleccin el estudio TAC para el diagns- La asociacin de ampicilina y vancomicina es una pauta de es-
tico de la hemorragia cerebral aguda, que puede aparecer en los pectro reducido que no podemos usar como tratamiento empri-
hematomas epidurales o subdurales de los traumatismos craneoen- co (respuesta 5 incorrecta).
ceflicos, hemorragia subaracnoidea, ACV hemorrgico,... (respues-
ta 4 correcta). La sangre extravasada de forma aguda produce una
imagen hiperdensa en el TAC sin contraste, que permite diferenciarla
del parnquima que la rodea.
Si nos damos cuenta, el resto de opciones hacen referencia al
estudio de distintas patologas localizadas en mdula espinal, fosa
posterior o estructuras rodeadas por hueso el cual puede producir
artefactos en la imagen TAC, siendo en estos casos necesario realizar
una RM. Repasa las indicaciones de cada una de esta pruebas en la
siguiente tabla:
Pregunta 60. Indicaciones del TC y RM. Pregunta 62. Microorganismos asociados a meningitis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 18 Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 9.1
Harrison 14 Ed., pgs. 2.601-2.603 Harrison 14 Ed., pgs. 2.756-2.757
En los tumores del SNC es muy importante conocer la epidemio- En un paciente incapacitado para la ingesta por va oral, su nutri-
loga, localizacin y caractersticas del tumor, ya que unos pocos cin puede llegar a ser insuficiente y es necesario el aporte protico-
datos nos permite orientar el diagnstico en un caso clnico: energtico a travs de una va enteral o una va intravenosa (nutricin
El hemangioblastoma es un tumor qustico tpico de adultos lo- parenteral). Siempre que sea posible se preferir la nutricin enteral
calizado en el hemisferio cerebeloso (ataxia de extremidades ipsi- por va oral, aunque cuando esta no es posible o se va a prolongar
laterales, hipotona, temblor, nistagmo y disartria). La poliglobulia largo tiempo se emplean los accesos gstricos (gastrostomas) o intes-
descrita y la coexistencia de quistes pancreticos y renales (com- tinales (yeyunostomas).
patibles con la enfermedad de von Hippel-Lindau) refuerzan el Como se observa en la tabla de esta pregunta, la dificultad en el
diagnstico (respuesta 3 correcta). trnsito digestivo (obstruccin, leo paraltico, gastroparesia diabti-
Un tumor qustico localizado en hemisferio cerebeloso pero en ca, ...) supone una contraindicacin para cualquier tipo de nutri-
nios, debe orientarnos a un astrocitoma piloctico (respuesta 4 cin enteral (respuesta 1 correcta):
incorrecta).
El meduloblastoma aparece en nios y es un tumor slido en el
vermis cerebeloso, que produce clnica de hipertensin intracra-
neal y ataxia (respuesta 1 incorrecta).
Las metstasis aparecen en adultos, pueden ser mltiples y de
localizacin hemisfrica en la regin cortico-subcortical. El TAC
con contraste muestra tpicamente una imagen ocupante de es-
pacio con captacin de contraste en anillo (respuesta 2 incorrec-
ta).
El glioblastoma multiforme es el tumor primario ms frecuente y
ms agresivo del SNC; aparece en adultos entre 50 - 60 aos y se
localiza sobre todo en hemisferios cerebrales. El TAC muestra la
misma imagen que las metstasis (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 17
Pregunta 62 R: 1
El cuadro clnico de la pregunta corresponde a una meningitis

aguda, con fiebre y cefalea de 24h. de evolucin, disminucin del
nivel de conciencia y signos de irritacin menngea (rigidez de nuca).
El anlisis del LCR nos orienta a una etiologa bacteriana: pleoci-
tosis con intensa neutrofilia y marcada hipoglucorraquia.
Para el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana se utiliza
una cefalosporina de tercera generacin; por la edad del paciente y Pregunta 63. Indicaciones y contraindicaciones de la nutricin enteral
el antecedente de alcoholismo es necesario cubrir tambin la posibi- y parenteral.
lidad de Lysteria monocytogenes, por lo que aadimos ampicilina al
tratamiento (respuesta 1 correcta).
Las restantes opciones hacen referencia a otras situaciones clni- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 7.1
Pg. 27
Pregunta 64. R: 1 La sarcoidosis es una enfermedad sistmica granulomatosa que

cursa con hipercalcemia en menos del 1% de los casos. El mecanis-
La hiperuricemia puede ser producida por dos mecanismos: un mo subyacente es la sntesis de 1,25-(OH)2- vitamina D3 por los ma-
aumento de la produccin de uratos o una disminucin de su excre- crfagos de los granulomas (respuesta 5 correcta). Analicemos
cin renal. Recuerda que la causa ms frecuente de hiperuricemia es someramente el resto de las opciones:
la forma primaria idioptica, y dentro de esta, la debida a disminu- El aumento de la reabsorcin renal de calcio (respuesta 1) apare-
cin de la eliminacin renal de cido rico. ce, por ejemplo en el hiperparatiroidismo primario.
De las opciones que nos dan en la pregunta todas son causa de Las deficiencias de calcitonina (respuesta 2) no se asocia a ningn
hiperuricemia (ver esquema). La nica que no la produce por sobre- sndrome clnico en humanos.
produccin de uratos es la poliquistosis renal (respuesta 1 correcta). Las La produccin de Pr-PTH (respuesta 4) produce hipercalcemia
dems producen hiperuricemia por ese mecanismo, pero recuerda en pacientes con carcinomas epidermoides y otros tumores.
que el alcohol adems disminuye la excrecin renal de cido rico En el metabolismo seo normal, los osteoblastos sintetizan un
(cetoacidosis alcohlica). factor activador de los osteoclastos en respuesta a la hormona
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 4.1 PTH (respuesta 3).
Farreras 14 Ed., pg. 1.195 Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 8.1
La hipercalcemia puede aparecer en un gran nmero de cua- En este caso clnico nos presentan un paciente con cetoacidosis
dros, cada uno de los cuales la produce por un mecanismo diferen- diabtica, complicacin metablica aguda tpica de la diabetes me-
te. Fjate en la siguiente tabla: llitus tipo 1.
Pregunta 65. Etiologa de las hipercalcemias. Pregunta 66. Diagnstico diferencial de las acidosis.
Pregunta 64. Etiologa de las hiperuricemias.
Pg. 28
El dficit de insulina favorece la lipolisis, con liberacin de cidos debemos sospechar la existencia de resistencia a la insulina, por lo
grasos libres desde el tejido adiposo, que en el hgado son transfor- que debemos duplicar el ritmo de infusin de insulina.
mados en cuerpos cetnicos. Estos se acumulan en el plasma al Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 5.6
sintetizarse a mayor velocidad de la que se eliminan por el rin o se
metabolizan por las clulas. Pregunta 69 R: 5
Al ser sustancias cargadas negativamente, la disminucin de HCO3-
que aparece en esta forma de acidosis metablica no se compensa El hiperparatiroidismo secundario es resultado de las alteracio-
totalmente con una retencin de Cl-, por lo que el hiato aninico se nes metablicas en la IRC, la retencin de fosfatos, la hiperfosfatemia,
eleva. la menor produccin de vitamina 1,25 - (OH)2 - D3 por los riones y
Aprovecha para repasar en el esquema de la pgina anterior las la resistencia del esqueleto a los efectos de la paratohormona. Tam-
causas de acidosis metablica en funcin del anion gap. bin el aluminio del lquido de dilisis y de los quelantes de fsforo
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa 4.11 se acumula en los huesos y aumentan el componente osteomalcico
Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 5.6 de la enfermedad. Fjate en el siguiente esquema que te presenta-
mos:
Pregunta 67 R: 3
El paciente de este caso clnico presenta un cuadro de dolor en

las pantorrillas desencadenado por el ejercicio y que cede rpida-
mente con el reposo. Si tenemos en cuenta los antecedentes perso-
nales de diabetes, tabaquismo y la edad del paciente (60 aos), lo
primero en lo que debemos pensar es una obstruccin arterial cr-
nica (respuesta 3 correcta). La neuropata diabtica perifrica de
predominio motor o amiotrofia diabtica es un cuadro que aparece
en diabticos de larga evolucin y cursa con sntomas de localiza-
cin proximal en los miembros inferiores como dolor, atrofia del
cuadriceps, hiporreflexia rotuliana, etc (respuesta 1 incorrecta).
Pregunta 69. Fisiopatologa del hiperparatiroidismo secundario.
El tratamiento inicial debe ser mdico (minimizar la retencin de

fosfatos y la hipocalcemia), mediante restricciones dietticas y suple-
mentos de calcio y vitamina D. Sin embargo hay 4 indicaciones de
ciruga (paratiroidectoma total o subtotal):
Hipercalcemia persistente y sintomtica en pacientes candidatos
a trasplante renal.
Ostalgia o fracturas patolgicas.
Calcificacin ectpica.
Prurito intratable.
La nefrolitiasis no es indicacin de ciruga. Probablemente es de-

bido a que el rin ya est en insuficiencia renal terminal (repuesta 5
incorrecta).
Bibliografa: Sabiston, Tratado Patologa Quirrgica 14 Ed., pg. 696
Pregunta 70 R: 2
Pregunta 67. Obstruccin arterial crnico. La paciente de este caso clnico es una mujer de edad media con
una obesidad importante (IMC = 44,8) que desarrolla clnica com-
La tromboanfetis obliterante es un cuadro tpico de grandes patible con hipertiroidismo. El diagnstico sindrmico se confirma
fumadores; sin embargo aparece en edades ms tempranas, afecta a con la determinacin de T4 libre elevada y TSH suprimida (recuerda
extremidades superiores e inferiores y cursa tpicamente con dolor que niveles normales de TSH prcticamente descartan el cuadro).
en reposo (respuesta 4 incorrecta). Para hacer el diagnstico diferencial de la etiloga, debemos fijar-
La cardiopata isqumicas por muy atpica que sea su presenta- nos en los datos de la exploracin, la gammagrafa y los niveles de
cin, no se ajusta al cuadro descrito (respuesta 2 incorrecta). tiroglobulina (mira la tabla de la pgina siguiente).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 32.1, 32.5 En este caso, la ausencia de bocio descarta la primera opcin
Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 11.4 (BMNT) y pone en duda la tercera (Graves) y la cuarta (tiroiditis sub-
aguda). La enfermedad de Plummer o adenoma txico cursa sin
Pregunta 68 R: 5 bocio, pero frecuentemente se palpa un ndulo tiroideo. La capta-
cin de yodo disminuda va tambin en contra de BMNT, enferme-
El tratamiento de la cetoacidosis diabtica se basa en: dad de Graves y enfermedad de Plummer.
Sueroterapia intravenosa, inicialmente con salino isotnico; cuan- Para discriminar definitivamente entre la ingesta subrepticia de
do la glucemia baja de 250 mg/dl con glucosado al 5%. tiroxina (tirotoxicosis facticia) y la tiroiditis debemos fijarnos en los
Insulinoterapia con insulina regular i.v. o i.m. (nunca subcut- niveles de tiroglobulina. Niveles tan bajos como el que nos dan,
nea), administrando un bolo de 20 - 25 UI , continuando con 8 hacen pensar en una tirotoxicosis facticia (respuesta 2 correcta),
- 10 UI/hora. La insulina debe mantenerse hasta que revierte la probablemente por la ingesta de algn preparado adelgazante que
cetoacidosis (no es suficiente con la normalizacin de la gluce- contuviera T4.
mia). Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 3.4
Potasio: debe administrarse desde el principio si est normal o
bajo, pero puede esperarse 3-4 horas si est elevado. Pregunta 71 R: 3
El HCO3- slo se administra en los casos ms graves, cuando el pH
es inferior a 7 y se debe retirar cuando alcanza un valor superior Las hormonas tiroideas se sintetizan fundamentalmente en forma
a 7,2. de T4, considerada por algunos autores como un precursor de la
verdadera forma activa, la T3. La conversin ocurre en tejidos perif-
En respuesta al tratamiento, la glucemia debe disminuir a un ritmo ricos por medio de la accin del enzima 5-monodesyodinasa.
de 75 mg/dl/hora. El pH debe mejorar en 4 - 6 horas; si no lo hace, En situaciones en las que el organismo est sometido a estrs fsico
Pg. 29
Pregunta 70. Diagnstico diferencial de la patologa tiroidea.
o psquico intenso (por ejem: sepsis severa), se produce una inhibi- De los antitiroideos de sntesis, el nico que adems de disminuir
cin de esta enzima para no sobrecargar ms un metabolismo ya la liberacin inhibe la transformacin perifrica es el propiltiousacilo,
comprometido (ver esquema). Es lo que se denomina sndrome del por lo que es el frmaco de eleccin en esta situacin (respuesta 4
eutiroideo enfermo. Este cuadro se caracteriza por una disminucin correcta). La dexametasona (respuesta 5), el yodo y los contrastes
de los niveles de T3 y un aumento de rT3 (metablicamente inactiva), yodados (respuesta 1) actan tambin a ambos niveles (ver tabla).
porque la actividad de la 5-monodesyodinasa no est inhibida en Los betabloqueantes producen una rpida mejora de los sntomas
esta situacin. La TSH y T4 suelen estar dentro de lmites normales. En de la crisis (taquicardia, hipertensin,...). De ellos, algunos han demos-
las formas ms graves del cuadro tambin disminuyen, por lo que trado adems inhibir la conversin de T4 en T3: propanolol (respuesta
una denominacin ms correcta del cuadro es la de sndrome de 2 correcta), metoprolol, practolol y sotalol. Sin embargo, no lo hacen
enfermedad sistmica entiroidea (respuesta 3 correcta). atenolol, acebutolol y oxprenolol (respuesta 3 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 3.4
Flrez, Farmacologa Humana 2 Ed., pg. 832
Pregunta 73 R:4
La paciente del caso presenta un sndrome poliglandular auto-

inmune, concretamente el tipo 2, ya que est diagnosticada de DM
y enfermedad de Adison, entidades ambas que componen dicho
tipo. El hipogonadismo hipergonadotropo que tambin tiene se
da, junto con otros trastornos autoinmunes, tanto en el tipo 1 como
Pregunta71. Metabolismo de las hormonas tiroideas. en el 2.
Tambin en relacin con los sndromes poliglandulares existen
El resto de opciones son facilmente descartables. el hipotiroidis- las neoplasias endocrinas mltiples (MEN), de la que puedes recor-
mo primario cursa con T4/T3 bajas y TSH elevada (respuesta 1 dar algunos datos en la siguiente tabla:
inorrecta); el hipotiroidismo hipotlamo-hipofisario con T4/T3 bajas
y TSH tambin baja; en el hipotiroidismo subclnico T4/T3 son toda-
va normales, pero TSH ya se ha elevado.
Pregunta 72 R: 3
El tratamiento de una crisis tirotxica debe abarcar dos objeti-

vos. Por un lado, debemos evitar que se liberen ms hormonas tiroi-
deas, y por otro, impedir que la T4 liberada se convierta en T3 en los
tejidos perifricos.
Pregunta 73. Clnica de las neoplasias endocrinas mltiples.
En el MEN I, lo ms frecuente es la hiperplasia de paratiroides (en

el hiperparatiroidismo espordico es ms frecuente el adenoma).
Tambin en el MEN I, el gastrinioma es el tumor pancretico ms
Pregunta 72. Principales frmacos que alteran el metabolismo de las frecuente, pero la secreccin que ms aumenta es la de pptido
hormonas tiroideas. pancretico.
Pg. 30
En MEN II se debe hace screening en familiares de pacientes con respuestas tambin se utilizan en el diagnstico del sndrome de
carcinoma medular de tiroides con el estudio del protooncogen RET. Cushing, pero no como primer paso, sino en fases posteriores.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 9.2 La biopsia heptica que se comenta en la respuesta 5 no forma
parte de este protocolo diagnstico. Nos sirve para recordar que el
Pregunta 74 R:1 carcinoma de las suprarrenales metastatiza con mayor frecuencia en
pulmn e hgado.
Esta pregunta nos plantea el primer paso diagnstico de un claro Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 4.1
sndrome de Cushing, expuesto en forma de caso clnico (recuerda
que su causa ms frecuente son los tratamientos esteroideos prolon- Pregunta 75 R: 5
gados - Cushing exgeno - y que la enfermedad de Cushing por
microadenoma hipofisiario es la causa ms frecuente de Cushing A partir del esquema adjunto se puede comprobar fcilmente
endgeno). que la respuesta correcta a este caso clnico es la 5. Sin embargo, el
resto de las respuestas merecen algn comentario ms:
Pregunta 74a.Clnica del sndrome de Cushing.
Consultando el esquema adjunto se comprueba que la respuesta

correcta es la 1. Las pruebas de supresin hormonal suelen ser las
ms utilizadas y las que encontramos alteradas en las primeras fases
de los diagnsticos de hipersecrecin hormonal:
Pregunta 75. Diagnstico diferencial del HAP.
Tanto el TAC (superior en este caso a la RM) como la gammagrafa

se incluyen en el protocolo de diagnstico etiolgico del hiperal-
dosteronismo primario (respuestas 1 y 4). La gammagrafa se lleva
se realiza con yodocolesterol marcado o 131-yodometil -19-
norcolesterol, tras supresin con DxM 0,5 mg durante 7 das,
Pregunta 74b.Diagnstico bioqumico del sndrome de Cushing. protegiendo el tiroides con yodo oral. Mejor que ambas tcnicas
resulta la cateterizacin de las venas suprarrenales, pero hay que
Las pruebas complementarias que se mencionan en el resto de las considerar que es un mtodo invasivo.
Pg. 31
Otros test que se utilizan son: fonucleares del lquido sinovial. Puede hacerse un diagnstico de
- Test de furosemida: es similar al test de deambulacin en presuncin con hiperuricemia y respuesta al tratamiento con
ortostatismo durante 3-4h. Lo que tratan de demostrar es que colchicina, que no logra superar al anlisis del lquido. Lo mismo
la actividad de renina plasmtica (ARP) permanece suprimida es aplicable a otras determinaciones analticas, como los reactan-
a pesar del estmulo tan potente para su secreccin que supo- tes de fase aguda o la creatinina (respuesta 3 incorrecta).
nen todos ellos. A partir de ellos se obtendra una relacin En principio se precisa del anlisis del lquido sinovial para instau-
aldosterona / ARP > 25 - 30 (respuesta 3). rar tratamiento, ya que este ser intervencionista (drenaje o artro-
- Test del captopril: se lleva a cabo cuando existe riesgo para toma) en el caso de la artritis septica. En algunos casos de artritis
realizar el test de sobrecarga salina (ejemplo: pacientes gotosa en los que no se dispone de diagnstico de certeza se
cardiopatas). Otra alternativa sera una dieta rica en Va+ duran- puede tratar ambulatoriamente con colchicina (respuesta 5 inco-
te 2 - 3 das (respuesta 2). rrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 4.1
Es importante recordar que un test de infusin de suero salino
que logra suprimir aldosterona excluye HAP. Pregunta 77 R: 3
Harrison 14 Ed., pgs. 2.325-28 Esta pregunta de tipo caso clnico hace referencia a distintos aspec-
tos de la asociacin entre el antgeno HLAB27 y la artritis reactiva.
Pregunta 76 R: 4 La presencia de HLAB27 se da en un 60-80% de la artritis reacti-
vas, existiendo por tanto, artritis reactiva HLAB27 negativa por lo que
Nos presentan un clnico de una monoartritis aguda donde es no es necesaria su presencia para su diagnstico que es puramente
importante recordar siempre que ante una artritis aguda hay que clnico (respuesta 1 y 2 incorrecta). Sin embargo s se ha comproba-
pensar en tres posibilidades: do que aquellos enfermos con positividad para el antgeno HLAB27
Artritis gotosa. presentan un peor pronstico (respuesta 3 correcta).
Artritis sptica. En cuanto a la patogenia, s existen casos de artritis reactivas tras
Artritis reactiva. infecciones por Shiguella entre otros grmenes como se presenta en
el siguiente esquema:
La actuacin prioritaria ante esta patologa es el examen de lqui-
do sinovial, para poder clasificarlo como no inflamatorio, inflamato-
rio o infeccioso. En este ltimo caso siempre es prioritario realizar el
drenaje inmediato de la articulacin. En nuestro caso por lo tanto,
damos como correcta la respuesta 4, independientemente de la etio-
loga; sin embargo la informacin que tenemos apunta ms hacia
una artritis gotosa (tratamiento con diurticos, no menciona fiebre o
antecedentes de infeccin gastrointestinal o urinaria previa, etc.).
Pregunta 76. Artrocentesis de la articulacin de la rodilla.
El resto de opciones son, entonces bastante descartables: Pregunta 77. Etiologa y clnica de la artritis reactiva.
La radiologa simple puede resultar til si existen antecedentes de
traumatismo o sospecha de patologa crnica, pero no en la infla- El tratamiento de estas infecciones no evita el desarrollo posterior
macin aguda, donde slo comprobaramos aumento de partes de la artritis, aunque existen pruebas de que la administracin inme-
blandas (respuesta 1 incorrecta). diata de antibiticos en una uretritis aguda por Chlamydia puede
Tampoco existe indicacin de realizar o ecografa, de manera impedir el desarrollo de la ARe subsiguiente (respuesta 4 incorrecta)
ms prioritaria que la extraccin del lquido sinovial. Se puede Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 7.2
utilizar la ecografa para diagnosticar derrame sinovial en articula-
ciones profundas como la cadera y la TC para demostrar ostetis o Pregunta 78 R: 2
presencia de abscesos (respuesta 2 incorrecta).
En el caso de la artritis gotosa, de nuevo el diagnstico definitivo El diagnstico que plantea esta pregunta es claramente el de una
requiere la visualizacin de cristales intracelulares en los polimor- lumbalgia aguda de tipo mecnico, sin radiculopata o ciatalgia aso-
Pg. 32
ciada, como se deriva de una exploracin neurolgica normal Rigidez matutina de ms de 1 hora de duracin.
(Lassgue y Bragard negativos, sensibilidad y ROT conservados). Artritis de 3 o ms reas articulares.
Artritis simtrica de las manos.
Que la artritis tenga una duracin de ms de 6 semanas (lo que
supone el diagnstico).
Adems hay que considerar que:

El hecho de no hacer referencia al factor reumatoide (FR) no
debe hacer dudar del diagnstico, ya que a pesar de ser un crite-
rio para este, no lo establece por s solo. S tiene importancia a la
hora de evitar el pronstico, implicando que este sea ms grave y
con clnica extraarticular ms intensa.
La VSG elevada se correlaciona con la actividad de la enferme-
dad, como ya sugiere la clnica.
En relacin al resto de contestaciones que presenta la pregunta,

debemos pensar que la artritis gotosa aguda a pesar de la hiperurice-
mia que por s sola no la justifica y que adems no aparece en la
localizacin ms frecuente: primera metatarsofalngica (respuesta 2
incorrecta).
La posibilidad de que se trate de una artritis sptica sin fiebre, ni
leucocitosis parece bastante improbable (respuesta 3 incorrecta).
La tendencia actual es a utilizar los frmacos modificadores de la
enfermedad de forma precoz tras el diagnstico generalmente junto
con AINES. Se debe a que presentan mnimos efectos analgsicos o
antiinflamatorios y a que tardan semana o meses en resultar claramen-
te beneficiosos (respuesta 1 incorrecta). El metrotexate es el que se
considera de eleccin en la actualidad, por su inicio de accin ms
rpido, su menor toxicidad y su respuesta clnica ms favorable (res-
puesta 5 correcta). Sobre l adems hay que recordar que produce:
Hepatotoxicidad, bien como anomalas de funcin heptica o
fibrosis de carcter ms insidioso (biopsia).
Su administracin junto con cido folnico, para disminuir la
toxicidad medular.
Los inmunosupresores como la ciclosfosfamida, tienen un efecto

similar a los frmacos modificadores de la enfermedad y presentan
ms efectos adversos, por lo que se reservan para cuando no existe
respuesta a estos ltimos (respuesta 4 incorrecta).
Pregunta 80 R: 3
Pregunta 78. Exploracin de la lumbalgia. En esta pregunta sobre el LES, alguna de las respuestas se pueden
descartar fcilmente. Es de sobra conocido el mayor predominio de
Tampoco se complica con antecedentes personales o anomalas la enfermedad en mujeres de edad frtil, en relacin incluso 9:1, y
en la exploracin que nos hiciera pensar en alguna patologa cau- que la fotosensibilidad se considera un criterio diagnstico de LES,
sante de su lumbalgia que podra ser diagnosticada por pruebas de as como alguna de las lesiones que origina como el clsico rash
imagen. Se concluye la fase diagnstica sin ninguna otra prueba malar (respuestas 1 y 4 correctas).
complementaria (la radiologa simple nos va a aportar poca informa- Los ANAS se encuentran tambin entre los criterios diagnosticos
cin) y se instaura tratamiento (respuesta 1, 4 y 5 incorrectas). de LES ( y en el 95% de los pacientes). Hay que recordar que los ms
El tratamiento, en principio, es conservador con AINEs, analgsi- especficos de LES son los antiDNA (sobre todo los de doble cadena)
cos y relajantes musculares (recordad: se usan benzodiacepinas en y ms an los antiSm, aunque estos no son muy frecuentes (30% de
las primeras 2 semanas) y valoracin clnica en 7-10 das. Se reco- los pacientes), por lo que la respuesta 5 es incorrecta.
mienda: La afectacin renal s es distinta segn la evolucin de la enfer-
Reposo: los ensayos clnicos no han logrado demostrar ninguna medad, evolucionando a su vez hacia la IR terminal y condicionan-
ventaja con el reposo prolongado (mayor de 2 das), que s se do el pronstico (respuesta 3 incorecta). La biopsia en la nefritis
aplica en el tratamiento de la lumbocitica aguda al menos du- lpica s es de especial utilidad si se sospecha que el resultado puede
rante dos semanas. influir en el tratamiento que se va a realizar. Es importante sobre todo
Inmovilizacin precoz: se ha comprobado que la reanudacin en las nefritis graves, como la glomerulonefritis proliferativa difusa,
temprana de la actividad fsica habitual es beneficiosa (no ejerci- donde el tratamiento va a ser muy agresivo (ver esquema).
cios enrgicos). La respuesta 3 sera diagnstica si la lumbalgia se
acompaar ciatalgia, ya que la hernia discal lumbar es su causa
ms frecuente (recordad que a su vez la hernia discal es la patolo-
ga neuroquirrgica ms frecuente y que su localizacin ms fre-
cuente es en espacios L5-S1 y L4-L5); la presencia de ciatalgia es
muy sensible para el diagnstico de hernia (solo una de cada mil
hernias cursan sin ella). En este caso igualmente se instaurara
tratamiento conservador al inicio, reservndose la ciruga cuando
este fracase (respuesta 2 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 20.1 y 20.2
Pregunta 79 R: 5
La paciente de este caso clnico cumple 4 de los 7 criterios de

Artritis Reumatoide (ver dibujo de la pgina siguiente):
Pregunta 80. Histologa del lupus eritematoso sistmico.
Pg. 33
Pregunta 79. Manifestaciones clnicas de la artritis reumatoide.
Sin embargo, en pacientes con deterioro rpido de la funcin

renal y sedimento claramente patolgico que requieren inmediata-
mente de su tratamiento intensivo, la biopsia no es necesaria para
iniciar este (se asume que se trata de una GN proliferativa difusa) y
solo se lleva a cabo si no responde. La biopsia nos informa sobre la
localizacin de los depsitos, el factor histolgico y la actividad y
cronicidad de las lesiones de tal manera que, adems de ayudarnos
a valorar el pronstico nos anula la posibilidad de tratamiento si las
lesiones que muestra son ya irreversibles (ej. fase de glomeruloescle-
rosis).
Por ltimo recordad como caracterstico de la nefropata lpica:
Sedimento telescopado.
Asociacin con: DR2 y 3.
Niveles elevados de anti DNA (relacionado con actividad).
Presencia aislada de anticuerpos antiRo (SSA).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 5
Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 9.7
Pregunta 81 R: 4
La arteritis de clulas gigantes es el diagnstico que subyace en

este caso clnico. Llegamos sobre todo por la clnica: cefalea (snto-
ma ms frecuente) y afectacin ocular en forma de amaurosis fugaz
(manifestacin ms grave). Apoyan el diagnstico la asociacin con
polimialgia reumtica que cursa con dolor e impotencia funcional
en cintura y que se da hasta en el 50% de los casos de arteritis y la
edad (en torno a los 70 aos) (ver dibujo).
Los datos de laboratorio tpicos son:
VSG elevada: de forma casi constante y que nos sirve para moni-
torizar la respuesta al tratamiento (por lo tanto, las repuestas 1 y 3
con VSG prcticamente normal son incorrectas). Recordad que
una VSG bastante elevada en un paciente de esta edad tambin
nos debe hacer pensar en mieloma mltiple. Pregunta 81. Clnica e histologa de la arteritis de la temporal.
Anemia de trastorno crnico, que tambin responde al tratamiento.
La fosfatasa alcalina elevada tambin es frecuente. Esto apoya que
Pg. 34
la respuesta 2 sea incorrecta. Adems seala que en la biopsia un do se infectan, de consistencia firme y adheridos a planos profundos.
infiltrado de eosinfilos no se corresponde con el propio de la Las manifestaciones pleuropulmonares, ms frecuentes en varo-
arteritis. Tambin se eleva en otras vasculitis como la PAN; en una nes, son principalmente: la pleuritis (manifestacin ms frecuente)
persona de esta edad, asintomtica nos puede obligar a descartar con lquido rico en protenas (4gr/dl), LDH y ADA (no tanto como en
un Paget (recordar que tambin aumenta en la osteomalacia, pero el caso de derrame tuberculoso) y niveles bajos de glucosa (menos de
no en la osteoporosis). 30 mg/dl) y de complemento (C4 y CH50); fibrosis pulmonar (ms
frecuente en bases); ndulos pulmonares (asintomticos aunque pue-
El sistemtico de orina normal, que aparece en algunas respuetas den cavitarse y sobreinfectarse) y bronquiolitis con obstruccin de
es perfectamente compatible con el caso. La arteritis afecta a vasos de pequeos bronquios y broquiolos (respuesta 5 correcta).
mediano y gran calibre (con lo que no va a producir glomerulonefri- El ojo se afecta en menos del 1% de los pacientes. Sus dos mani-
tis, ms propio de vasculitis que cursan con capilaritis) y sobre todo a festaciones principales son la epiescleritis (suele ser leve y transitoria)
los de localizacin craneal (respuesta 5 incorrecta). y la ecleritis,la ms grave, pudiendo afectar a capas profundas (escle-
romalacia perforante). Un 15-20% de pacientes asocian sndrome
Hay que recordar que la biopsia de la arteria temporal: de Sjgren con la consiguiente queratoconjutivitis seca. La uvetis
Debe ser precoz, para instaurar un tratamiento esteroideo inme- anterior sin embargo no es caracterstica, a diferencia de la artritis
diato y prevenir las complicaciones oculares. El tratamiento nega- crnica juvenil oligoarticular precoz (respuesta 2 incorrecta).
tiviza la biopsia.
Debe ser amplia, ya que la afectacin es jarcheada.
Debe mostrar un infiltrado de mononucleares, granulomas y c-
lulas gigantes, adems de proliferacin de la ntima y rotura de la
elstica interna.
Puede ser positiva en un 10-15% de los pacientes con PMR, sin
que existan sntomas de arteritis, por lo que no se recomienda
biopsia sistemtica en estos individuos.
Pregunta 82 R: 1
El caso presentado corresponde al Pseudoxantoma elstico (res-

puesta 1 correcta) cuyas lesiones cutneas prcticamente patogno-
mnicas, en forma de ppulas de 1-5 mm amarillo-anaranjadas so-
bre todo en zonas de flexin, constituyen la manifestacin inicial de
la enfermedad. Otro dato caracterstico son las estrias angioides en la
retina (85%) debidas al resquebrajamiento y/o ruptura de la mem-
brana de Brch, rica en fibras elsticas. El resto de las opciones pre-
sentaran caracterstica diferenciales que se resumen en el cuadro en
el pie de pgina
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 19.4 Pregunta 83. Diagnstico diferencial de las lesiones oculares en las en-
Iglesias, Tratado de Dermatologa pgs. 443-449 fermedades reumticas.
Pregunta 83 R: 2 La afectacin articular ms frecuente y caracterstica, que la

diferencia de otros cuadros, afecta a articulaciones interfalngicas
La manifestaciones sistmicas de la artritis reumatoide aparecen proximales y metacarpofalngicas pero no a las interfalngicas dista-
en pacientes con ttulos elevados de factor reumatoide (anticuerpos les tpicas de la artrosis (respuesta 3 correcta).
frente al Fc de la IgG), sobre todo en pacientes de larga duracin. Los Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 6.4
ndulos reumatoideos (20-30% de pacientes con artritis reumatoi-
de) aparecen sobre estructuras periarticulares, preferentemente en Pregunta 84 R: 4
superficies extensoras u otras zonas sujetas a presin mecnica (parte
proximal del cbito, bolsa olecraniana, tendn de Aquiles y occipu- La espondillisis es por definicin, una fractura de estres por un
cio) (respuesta 4 correcta). Generalmente son indoloros salvo cuan- defecto de osificacin de la pars interarticular (porcin existente en-
Pregunta 82. Diagnstico diferencial de las enfermedades del tejido conectivo.
Pg. 35
tre las apfisis articulares superior e inferior - ver figura adjunta) (res- supracondileas de codo (fracturas ms frecuentemente asociadas al
puesta 4 correcta). Es causa de la espondilolistesis stmica (la ms sndrome compartimental) en el nio, tpicas de nios entre 6-7
frecuente), tpica de varones, jvenes deportistas, entre L5-S1. aos).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa y C. Ortopdica 6.1.5
Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica pg. 241
Pregunta 86 R: 5
La lesin del complejo ligamentoso lateral es el tipo de esguince

de tobillo ms frecuente. El complejo lateral del tobillo est com-
puesto por el malolo peroneo y dicho complejo ligamentoso se
dividido en 3 fascculos: ligamento perono-astragalino anterior o
LPAA dirigido ventralmente hacia el astrgalo, el ligamento perono
calcaneo o LPC hacia el calcneo y el ligamento perono-astragalino
posterior o LPAP dirigido dorsalmente de nuevo al astrgalo. El meca-
nismo ms frecuente de lesin es la inversin forzada, lesionndose
secuencialmente el ligamento peroneoastragalino posterior, que se
rompe en muy raras ocasiones.
Es difcil encontrar bibliografa que haga referencia a la cronolo-
ga del dolor. Es tpico que se produzca realizando alguna actividad
deportiva, por lo que si sobre todo la rotura no es completa, el dolor
incial brusco e intenso vaya cediendo y sea tolerable con un calen-
tamiento adecuado de la articulacin (el aumento de temperatura
aumenta la elasticidad de los ligamentos y tendones). Una vez que
cesa la actividad y la articulacin "se enfra " pueden aparecer el
dolor y la contractura muscular defensiva. Por tanto, la respuesta 5 es
la correcta.
Aprovechando esta pregunta repasaremos las fases de cicatriza-
Pregunta 84. Espondilolisis. cin de las lesiones ligamentosas que te mostramos en el esquema de
la pgina siguiente.
No debe confundirse con: la espondilolistesis degenerativa cau- Bibliografa: Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica pgs. 413-414
sada por inestabilidad del disco intervertebral y tpica de mujeres Atencin Primaria M. Zurro 4 Ed. Pg. 1154
mayores de 55 aos, entre L4-L5 y que se acompaa de sacralizacin
de L5 y estenosis del canal; la espondilolistesis congnita tpica de la
infancia por aplasia o displasia de las carillas articulares lumbosa-
cras; la espondilolistesis postquirrgica por reseccin excesiva del
arco posterior; la espondilolistesis traumtica por fractura del arco
posterior; la espondilolistesis postquirrgica por reseccin excesiva
del arco posterior o facetas articulares o la espondilolistesis patolgi-
ca causada por insuficiencia mecnica del tejido seo.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa 8.4
Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica pgs. 494-496.
Pregunta 85 R: 4
En este caso clnico nos preguntan acerca del tratamiento del

sndrome de pronacin dolorosa (codo de niera o de traccin). Es
una lesin tpica de nios entre 2 y 5 aos, por subluxacin aislada
de la cabeza radial con radiologa normal. Suele producirse, como
ocurre en este caso, por un tirn brusco de la mano del nio para
evitar una cada o al subir escaleras.
Pregunta 85. Pronacin dolorosa.
El nio presenta dolor en codo y lo mantiene en extensin y el

antebrazo en pronacin por lo que, el tratamiento consiste en la
reduccin, mediante traccin del antebrazo con flexin y supina-
cin simultneas, no precisando inmovilizacin posterior (respuesta
4 correcta). La mejora es inmediata y el nio empieza a mover el
miembro (ver figura). Debe realizarse diagnstico diferencial con frac-
turas de clavcula (fractura ms frecuente durante el parto) y con las Pregunta 87. Manejo del paciente politraumatizado.
Pg. 36
Pregunta 86. Cicatrizacin de las lesiones ligamentosas.
Pregunta 87 R: 1 La respuesta 3 salvara el plexo braquial casi en su totalidad, con

lo que al no tener tetrapleja, la hara incorrecta. Las respuestas 4 y 5,
Una vez ms aparece la pregunta clsica de MIR sobre el manejo al encontrarse completamente en un nivel inferior al plexo braquial,
del paciente politraumatizado, por lo que es muy importante domi- tendran paraplejia haciendolas incorrectas.
nar la sistemtica de priorizacin ABCDE: Airway-va area, B; Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 20.6
Breathing-respiracin, C: Circulacin, D: Disability-lesiones neuro-
lgicas y viscerales no exanguinantes, E:Extremidades, pelvis y co- Pregunta 89 R: 5
lumna vertebral; por ello te lo recordamos en la tabla de la pgina
anterior. Gracias a este caso, repasaremos el tratamiento de la artrosis en el
En resumen, la paciente de este caso presenta dificultad respiratoria siguiente esquema:
por neumotrax, hemoperitoneo y fractura abierta de tibia derecha.
Por lo tanto, ser necesario tratar en primer lugar el neumotrax ya que
no comentan que haya va aerea obstruida, por lo que no ser precisa
intubacin orotraqueal (respuesta 5 incorrecta) pasando directamente
al paso B. A continuacin, el hemoperitoneo mediante laparotoma y
control de hemorragias (respuesta 2 incorrecta). Por ltimo, se
inmovilizara la extremidad afectada (respuesta 3 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 51
Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica pgs. 171-184
Pregunta 88 R: 2
Gracias a este caso clnico repasaremos la semiologa de la lesin

medular traumtica segn el nivel resumido en el siguiente esquema:
Pregunta 89a. Tratamiento de la artrosis.
Ante esta situacin de dolor intratable y alteracin severa que no

responde a tratamiento farmacolgico ni rehabilitador (respuestas 3
y 4 incorrectas), la actitud correcta sera la valoracin quirrgica de
Pregunta 88. Localizacin de lesiones medulares (reflejos). osteotoma valguizante para disminuir la carga que soporta el com-
partimento medial que por radiologa, se ve ms afectada o bien
Ante esta situacin, la tetrapljia indica lesin medular cervical; valorar la artroplastia de la misma (respuestas 5 correcta). Al tratarse
por otra parte, el paciente mantiene la ventilacin espontnea, lo de un cuadro de artrosis (dolor articular mecnico, presencia de
que indica que el nervio frnico est ntegro. El nivel B orienta a una osteofitos, pinzamiento articular), no parece indicado realizar reso-
lesin inferior a C5. Por tanto, tal y como nos lo preguntan, esperara- nancia magntica para valorar meniscopata (respuesta 1 incorrecta)
mos encontrar afectacin C6-C8 (respuesta 2 correcta). La respuesta 1 ni artroscopia (respuesta 2 incorrecta).
es incorrecta ya que en ese caso, precisara ventilacin mecnica al Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa 14.4
afectarse al frnico.
Pg. 37
Este tipo de fractura es tpica de pacientes jvenes en accidentes

de trfico. Puede condicionar prdidas de 500-800 ml sangre y
asociarse a un sndrome de embolia grasa.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa y C. Ortopdica 1.6
Pregunta 91 R: 4
Nos preguntan por la opcin falsa acerca de la neumona por

legionella. La opcin 4 es incorrecta porque dentro del diagnstico
diferencial de las neumonas intrahospitalarias s se incluye legionella.
El resto de las respuestas son ciertas: actualmente legionella es la
tercera causa de neumona de la comunidad por detrs de
S.pneumoniae y de H.influenzae (respuesta 1), su tratamiento de elec-
cin son los macrlidos (respuesta 2); el antgeno soluble de legionella
se puede detectar en orina 3 das despus del inicio de la enferme-
dad clnica, incluso aunque se haya iniciado tratamiento especfico,
adems persiste positivo durante varias semanas (respuesta 3).
Dentro de los factores de riesgo para la legionelosis encontramos
el tabaquismo, la neumopata crnica, la edad avanzada y la inmu-
nodepresin, este ltimo factor incluye la opcin 5 (trasplantados).
En las siguientes tablas puedes ver qu microorganismos son los
causantes de las neumonas hospitalarias y qu factores predispo-
nen a adquirir neumonas atpicas:
Pregunta 91. Causa de neumona hospitalaria.
Pregunta 89b.Tratamiento quirrgico de la gonartrosis.
Pregunta 90 R: 2
El tratamiento de eleccin de un paciente joven con fractura

transversal de la difisis femoral es el enclavado intramedular, por
tanto la opcin 2 es correcta (ver figura adjunta). Solo en las fracturas
abiertas grado III est indicado de forma transitoria el fijador externo.
Pregunta 91. Predisponentes para neumona atpica.

Pregunta 92 R: 4
Actualmente la causa ms frecuente de ETS es la Chlamydia

trachomatis, pero hasta en una tercera parte de los casos se puede
asociar a uretritis por Neisseria gonorrhoeae, lo cual obliga (segn las
normas del CDC de 1993) a instaurar tratamiento para las dos infec-
ciones, salvo que hayamos descartado una de ellas.
Pregunta 90. Tratamiento de las fracturas femorales. Pregunta 92. Secrecin uretral. Tincin Gram.
Pg. 38
Por todo esto la opcin 4 es correcta, cubrimos con la ceftriaxo- ciente con una neumopata crnica, luego tiene factores de riesgo
na el gonococo y con la doxiciclina la chlamidia. Las opciones 1 y 2 para etiologa no habitual. Una buena opcin teraputica es la amo-
son incompletas y por tanto incorrectas porque solo cubren uno de xicilina-clavulnico va oral durante 10-15 das, por lo que nos que-
los dos microorganismos, y la opcin 3 es incorrecta porque el ci- damos con las opciones 1 y 3. La opcin 2 no es adecuada porque
profloxacino solo cubre gonococo. La penicilina benzatina (dosis de prolongar el tratamiento un mes no aporta ningn beneficio, solo
2,4 millones de unidades im) es el tratamiento de eleccin para la aumenta el coste del mismo; la opcin 5 tampoco es vlida porque
sfilis primaria, secundaria y latencia precoz (respuesta 5) pero no en 24 horas no conseguimos curar la infeccin. La opcin 4 no es
para las uretritis. correcta porque no tiene tratamiento para la neumona, y en este
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 2.3 paciente es necesario.
Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 10.1 La duda entre las opciones 1 y 3 est entre aadir profilaxis para
Harrison 14 Ed., pg. 1051 la TBC o no; en este caso s esta indicada la profilaxis porque el
paciente presenta lesiones fibrticas en la radiografa de trax, ya
Pregunta 93 R: 2 que tiene una neumoconiosis simple, con un Mantoux 5mm. Estos
dos hechos juntos establecen la indicacin de quimioprofilaxis con
Este caso clnico nos describe a un paciente que a causa de una isoniacida durante 12 meses, por eso la opcin correcta es la 3.
neumona ha recibido tratamiento antibitico de muy amplio es- En el siguiente grfico puedes repasar el tratamiento de las neu-
pectro como es el levofloxacino. Una complicacin tpica de este monas comunitarias.
tipo de tratamientos es la colitis pseudomembranosa por Clostridium
difficile, debida a la destruccin de la flora saprofita intestinal con la
persistencia del C. difficile. Para orientar el caso lo ms importante es
el antecedente del tratamiento antibitico y saber que la diarrea
tpica por C. difficile es acuosa y sin restos patolgicos en heces, el
resto del espectro clnico es muy variable.
El aislamiento y cultivo del C. difficile (respuesta 1) es tcnica-
mente difcil y puede ser positivo en pacientes sanos. La endoscopia
(respuesta 4) permite detectar la presencia de colitis pseudomembra-
nosa y descartar otra patologa asociada, pero no permite hacer diag-
nstico etiolgico. La respuesta 3 (estudio de parsitos) no aporta
ninguna informacin ya que el clostridium es una bacteria. Final-
mente la ecografa abdominal (respuesta 5) no nos dar el diagnsti-
co etiolgico.
Pregunta 94 R: 4
Cryptosporidium es junto con isospora y microsporidium, uno de

los parsitos causantes de diarrea prolongada y de carcter inespec-
fico en el paciente con inmunodeficiencia avanzada (pacientes con
SIDA con CD4 menores de 100-500/mm3). Puede afectar en ocasio- Pregunta 95. Tratamiento de las neumonas comunitarias.
nes a inmunocompetentes, aunque no es lo normal. La diferencia
fundamental del Cryptosporidium respecto a los dems parsitos es Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
que no tiene tratamiento eficaz, por esta razn la opcin 1 es incorrec- Harrison 14 Ed., pg. 1160
ta. Se puede intentar tratar con paromomicina, que puede ser parcial-
mente eficaz y siempre se deben asociar medidas de soporte. Pregunta 96 R: 5
El resto de las respuestas describe caractersticas del parsito: pro-
cede de heces de animales contaminadas por lo que se suele adqui- La esplenectoma produce un aumento del riesgo de infecciones
rir por va digestiva; por esta misma razn se puede contaminar el por grmenes encapsulados (como los estreptococos, haemophilus o
agua por ese parsito y existir una transmisin interpersonal. Dentro neisserias), por el bacilo DF-2 y aumenta la gravedad de las infeccio-
de la clnica, aunque lo fundamental es la diarrea, tambin puede nes intraeritrocitarias (babesia o plasmodium).
producir afectacin bilio-pancretica que se presenta con dolor
epigstrico. Repasa ahora las caractersticas de los principales parsi-
tos intestinales.
Pregunta 94. Parsitos intestinales

Harrison 14 Ed. Pg. 1379
Pregunta 95 R: 3
Este caso clnico nos presenta a un paciente que tiene una neu-
moconiosis a la que se superpone una neumona comunitaria. Va-
mos a analizar cada una de las patologas por separado.
La neumona viene definida en este caso por la clnica (tos, fiebre
y estertores localizados) y por la radiografa (infiltrado de nueva apa-
ricin en LID). El tratamiento para esta neumona lo elegimos en
funcin de que est adquirida en la comunidad y afecta a un pa- Pregunta 96. Patgenos segn tipo de inmunodeficiencia.
Pg. 39
Este aumento del riesgo de la gravedad y frecuencia de infecciones es correcta: la penicilina no es suficiente para un estafilococo
nes se debe a que desaparece el principal punto de fagocitosis de los porque la gran mayora de cepas producen penicilinasa (respuesta 2);
grmenes (sobre todo el neumococo) opsonizados y estos persisten el fluconazol es un antifngico (respuesta 1); la ceftazidima (respuesta
en el torrente sanguneo llegando a producir sepsis fulminantes. 4) sera el tratamiento adecuado ante un artritis por pseudomonas
El resto de las opciones no corresponde a infecciones de esple- (bacilo gram negativo) que es la segunda causa de artritis sptica en los
nectomizados: nocardia (respuesta 1) afecta tpicamente a pacientes ADVP ; la vancomicina (respuesta 5) sera el tratamiento del estafiloco-
con proteinosis alveolar o con inmunodeficiencia celular; el estafi- co meticiln-resistente, que suele ser intrahospitalario.
lococo afecta a personas con alteracin de la fagocitosis;
pseudomonas a pacientes neutropnicos y brucella no se asocia a
ninguna inmunodeficiencia en concreto.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 12.5, 13.2
Harrison 14 Ed., pg 994.
Pregunta 97 R: 2
Haemophilus influenzae tiene seis serotipos diferentes en base a su

polisacrido capsular, que van desde el "a " al "f "; adems hay
algunas cepas que carecen de estos polisacridos y se denominan H.
influenzae no tipificables (no capsulados). Las cepas que tienen ma-
yor relevancia clnica son las del tipo b y las no tipificables: las prime-
ras producen infecciones en lactantes y nios menores de 6 aos y
las no tipificables en adultos (por esto la respuesta 1 es incorrecta).
Las cepas tipo b, gracias al polisacrido capsular evitan su opso-
nizacin y producen enfermedad sistmica, en cambio las no tipifi-
cables producen la enfermedad por la invasin de las superficies
mucosas. La respuesta 2 por lo tanto es verdadera.
La respuesta 3 es falsa porque actualmente el porcentaje de cepas
resistentes a ampicilina por produccin de -lactanasas ronda el 25%.
La respuesta 4 es incorrecta porque no existe vacuna para el Pregunta 98. Etiologa de la artritis sptica segn predisponentes.
H.influenzae no tipificable, que es el que produce las neumonas en
adultos. Finalmente la respuesta 5 no es correcta porque el cotrimo- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 10.1
xazol no entra dentro de los posibles tratamientos de Haemophilus. Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 3.2.
Harrison 14 Ed., pgs 1056-1057. Pregunta 99 R: ANU
Pregunta 98 R: 3 Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo que se adquiere

por va digestiva a travs de la ingesta de alimentos contaminados
Este caso clnico nos presenta a una paciente adicta a drogas por (respuesta 5 correcta). Se debe tener en cuenta como agente etiol-
va parenteral que tiene artritis. Esta informacin es fundamental gico en las meningitis que aparecen en edades extremas de la vida,
para orientar la etiologa de la artritis hacia un Staphylococcus aureus, embarazadas y purperas, alcohlicos, pacientes oncolgicos e in-
ya que esta asociacin es muy caracterstica: S. aureus puede ser munodeprimidos.
saprfito de la piel y con la venopuncin tiene una va abierta para Adems se implica en otras infecciones reflejadas en la tabla de
producir la infeccin. la pgina siguiente.
Se realiza puncin de la articulacin, que est indicada porque La respuesta 1 es correcta tambin porque aunque debido a que
nos encontramos ante una artritis aguda monoarticular; en la tincin los factores de riesgo para Listeriosis (tratamiento corticoideo, inmu-
de gram describen cocos grampositivos en racimo, que es la morfolo- nosupresin celular, ancianidad, etc.) son cada vez ms frecuentes
ga tpica de los estafilococos. en los pases desarrollados, se puede decir que su incidencia tiende
Para contestar la pregunta (tratamiento adecuado) se necesita lle- a disminuir (dado que hay dos opciones correctas la pregunta est
gar a identificar el S. aureus como agente etiolgico. Su tratamiento de anulada).
eleccin es la cloxacilina (respuesta 3) y ninguna de las dems opcio- Listeria produce durante el embarazo una infeccin sistmica
Pregunta 98. Artritis sptica: grmenes segn localizacin tpica

Pg. 40
leve con mialgias, febrcula y molestias gastrointestinales pero no se que es su tratamiento de eleccin. Podra utilizarse como alternativa
asocia a retinitis (respuesta 2). la pentamidina i.v.
La respuesta 3 es incorrecta porque no hay vacuna para la listeria, P. carinii es un microorganismo ubicuo, que infecta a gran parte
la prevencin se hace a travs de consejos dietticos en personas de de la poblacin, pero slo produce patologa en sujetos con < 200
riesgo (lavar los vegetales, cocinar bien la carne, etc...). LTCD4/microL. Es una de las infecciones oportunistas en pacientes
Listeria es un germen intracelular que se propaga entre las clulas con SIDA, e incluso es uno de sus criterios diagnsticos.
a travs de protenas como la internalina, la hemolisina-listero-lisina Clnicamente produce una neumona subaguda con hipoxe-
O y la fosfolipasa C pero no se propaga por los filetes nerviosos, por mia progresiva y escasa tos sin expectoracin. Radiolgicamente
eso la opcin 4 no es correcta. produce infiltrados intersticiales bilaterales aunque precozmente
puede ser normal. El diagnstico se completara visualizando P.
carinii en el esputo o lavado broncoalveolar. Es importante recor-
dar que debe hacerse profilaxis de Pneumocystis carinii en pacien-
tes con <200 LTCD4/microL (profilaxis primaria) y en todos los
que ya han sufrido neumona (profilaxis secundaria) siendo de
eleccin el cotrimoxazol, aunque puede usarse como alternativa
la pentamidina inhalada, que solo protege de la reactivacin pul-
monar del germen, pudiendo producirse casos de Pneumocistosis
extrapulmonar.
Dado que es un de los temas ms preguntado, vamos a repasar
algunas infecciones oportunistas en paciente con SIDA y su trata-
miento:
Pregunta 99. Manifestaciones clnicas de la Listeria.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 9.1.

Harrison 14 Ed., pgs 1027-1029.
Pregunta 100 R: ANU
El exantema maculopapuloso y la estomatitis son posibles com-

plicaciones extrapulmonares de la infeccin por M.pneumoniae, otras
pueden ser anemia hemoltica, miringitis bullosa, encefalitis y mielitis
transversa y otras mucho menos frecuentes.
No obstante, se han descrito casos de pancreatitis inducida por
Mycoplasma, y dado que la pregunta es ambigua, la pregunta ha
sido anulada ya que la respuesta 4 es una rara pero posible compli-
cacin.
Otros cuadros clnicos caractersticos de grmenes causantes de
neumona atpica son:
Legionella: diarrea, deterioro del estado mental, alteraciones re- Pregunta 101.Tratamiento de las infecciones oportunistas en el SIDA.
nales, alteraciones hepticas, hiponatremia, hipofosfatemia, sn-
drome Goodpasture. Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 16.9.1
C. pneumoniae: dolor de garganta, ronquera, sibilancias. Farreras 14 Ed., pg. 2874 y 2881
Respecto al sndrome shock txico, el prototipo sera el causado por
la toxina TSST-1 del S. aureus que se asocia a la colonizacin de tampo- Pregunta 102 R: 2
nes intravaginales y a infecciones respiratorias o de partes blandas.
En cuanto a la hepatitis granulomatosa puede deberse a: tuber- El Sarcoma de Kaposi se asocia a la infeccin por VHH-8, al igual
culosis, brucelosis, fiebre Q, sfilis,sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin, que el linfoma de serosas. El Sarcoma de Kaposi es una neoplasia
enfermedad de Wegener y reacciones a frmacos. muy frecuentemente detectada en el SIDA, adems de ser la causa
En referencia a CID puede ser secundaria a sepsis por Gramnegati- ms frecuente de derrame pleural en estos pacientes. Es un tumor
vos, mltiples problemas obsttricos, neoplasias (sobre todo leucemia vascular que aparece tpicamente en varones homosexuales y afecta
aguda promieloctica), fenmenos autoinmunes, traumas, mareos, etc. sobre todo a piel y mucosas, aunque ocasionalmente se disemina a
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5 ganglios linfticos y vsceras.
Su tratamiento vara segn la localizacin y extensin de la
Pregunta 101 R: 3 enfermedad desde quimioterapia si diseminada a radioterapia si
limitada.
El cuadro clnico es sugestivo de una neumona por P. carinii y por Repasa otras infecciones virales en paciente VIH + en el esque-
tanto administraramos empricamente cotrimoxazol+ corticoides ma adjunto.
Pg. 41
La mayora de las unidades de trasplante han usado estrategias

inmunolgicas para eliminar clulas malignas o linfocitos T (selec-
cin negativa). Aunque previene la enfermedad injerto contra hus-
ped aumenta los fallos del implante y la recidiva leucmica.
En el momento actual se dispone de tcnicas que seleccionan
directamente los precursores hematopoyticos del inculo (selec-
cin positiva) eliminando clulas no deseadas (respuesta 4).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 20
Harrison 14 Ed., pg. 827-834
Farreras 14 Ed., pg. 2060-2069
Pregunta 105 R: 3
Observa bien el siguiente dibujo que es fundamental para com-

prender la explicacin a la pregunta.
Pregunta 102.Infecciones virales en paciente VIH.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 16.9.4

Farreras 14 Ed., pg. 2818
Pregunta 103 R: 3
La EPO ha demostrado aumentar la masa eritrocitaria en diferen-

tes pacientes y en individuos sin patologa. Su utilidad depende de
que pueda comprobarse su valor para reducir la necesidad de trans-
fusiones y/o mejorar la calidad de vida. Puede ser eficaz para tratar
las anemias por dficit de EPO endgena, p. ej. insuficiencia renal
(respuesta 2), y para aumentar la eritropoyesis en situaciones perio-
peratorias. En los ensayos clnicos el 32-85% de los pacientes con
cncer respondieron con un aumento significativo del hematocrito
tras 2 meses de tratamiento. Recientemente se ha observado un efec-
to muy beneficioso en la calidad de vida del paciente tratado con
eritropoyetina alfa, independientemente de la respuesta del tumor a
la quimioterapia. Por tanto la respuesta 3 es falsa. La trombopoyetina
aumenta la formacin de plaquetas tanto en monos normales como
con depresin medular. Adems aumenta la recuperacin de hema-
tes. Se est incorporando a ensayos clnicos. (respuesta 5).
Los factores de crecimiento mieloides G-CSF y GM-CSF estimu-
lan la formacin de neutrfilos en diversas situaciones clnicas, pero
no siempre son eficaces. Pregunta 105.Estadificacin del linfoma de Hodgkin (Ann Arbor).
En pacientes con cncer sometidos a QT citotxica intensiva, la
estimulacin de la granulopoyesis por G-CSF eleva la cifra de neutr- Estadio I: afectacin de una nica rea ganglionar o de una loca-
filos lo suficiente para reducir la frecuencia y gravedad de las infec- lizacin extralinftica (E).
ciones asociadas a la neutropenia (respuesta 4). Estadio II: afectacin de dos o ms reas ganglionares en el mis-
Tambin eleva los neutrfilos en pacientes con SIDA, neutrope- mo lado del diafragma. Afectacin contigua localizada de un
nia congnita cclica, SMD y anemia aplstica. solo lugar extralinftico y de los ganglios linfticos regionales (IIE).
Como veremos en la pregunta siguiente, cuando usamos como Estadio III: afectacin de reas ganglionares a ambos lados del
fuente de precursores hematopoyticos para trasplante la sangre pe- diafragma, que puede acompaarse de afectacin esplnica (III-
rifrica, estos se obtienen por leucafresis tras ser normalizados por S) u rganos extralinfticos localizados o ambas (III-E).
G-CSF (respuesta 1). GM-CSF se ha usado en procesos similares a los Estadio IV: afectacin diseminada de uno o ms rganos extralin-
tratados con G-CSF y favorece la repoblacin mieloide tras TMO. Es fticos (sobre todo mdula sea e hgado) con o sin afeccin
ms txico que el G-CSF. ganglionar.
Bibliografa: Harrison 14 Ed., pg. 728-729 Se aade la letra A o B segn la ausencia o presencia de sntomas
Farreras 14 Ed., pg. 1338 B (fiebre tumoral, sudoracin nocturna, prdida peso > 10% en
ltimos 6 meses). El prurito no es sntoma B. Debe diferenciarse si el
Pregunta 104 R: 2 estadiaje se ha realizado sin laparatoma (estadio clnico) o con ella
(estadio patolgico).
Aunque la fuente habitual de progenitores hematopoyticos para Nuestro paciente presenta sntomas B (fiebre, prdida de peso >
trasplante ha sido la mdula sea (M.O.), en el momento actual hay 10% en ltimos 6 meses) y tiene afectacin de regiones ganglionares
otras como la sangre de cordn umbilical (respuesta 2) y placentaria, a ambos lados del diafragma, se trata por tanto de un estadio III B. Es
y la sangre perifrica teniendo en cuenta que para usar esta como importante recordar que el sistema de estadificacin de Ann-Arbor
fuente de progenitores es necesaria la administracin de sustancias ideado para la enfermedad de Hodgkin se ha empleado tambin
que los movilicen como G-CSF (respuesta 1). para determinar el estadio de los LNH.
Hay que recordar que segn las diferencias genticas entre do- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 13.3
nante y receptor, el trasplante puede ser: Harrison 14 Ed., pg. 800-801
Alognico: entre individuos de la misma especie.
Singnico: entre gemelos homocigticos. Pregunta 106 R: 5
Autognico: precursores hematopoyticos del propio paciente
crioconservados (respuesta 3) y administrados tras QT-RT Respecto al tratamiento de la LMA promieloctica es muy tpica
mieloablativa. la respuesta a un derivado del cido transretinoico denominado
Cuando el paciente carece de un gemelo idntico, la donacin tretinoina o ac. todotransretinoico (ATRA) que induce remisiones
a partir de un hermano HLA compatible es la opcin ideal para el completas aunque precisa asociarse a quimioterapia. Adems es im-
trasplante alognico de M.O. En pacientes carentes de un hermano portante recordar otras dos caractersticas ntimamente asociadas a
HLA compatible tenemos dos opciones: trasplante a partir de una LAM3 como son la existencia de t (15;17) y la aparicin de CID sobre
persona no emparentada pero con HLA muy equiparable o bien a todo al recibir el tratamiento. La respuesta a ATRA hace que la LAM3
partir de un familiar no totalmente compatible. Los resultados son sea la leucemia mieloide aguda de mejor pronstico; el tratamiento
peores (respuesta 5). del resto de subtipos se resume en el siguiente esquema.
Pg. 42
Pregunta 108 R: 2
La LLC es un trastorno en el que aparecen con frecuencia fen-

menos inmunolgicos como anemias inmunohemolticas o trom-
bopenias autoinmunes.
A diferencia de LMC donde la transformacin es la regla, en la LLC
es poco habitual aunque en ocasiones puede transformarse en un
linfoma de alta agresividad, sobre todo inmunoblstico (Sd. Ritcher) y
ms raramente en leucemia prolinfoctica LLA y MM. La LLC es una
forma de LNH de baja agresividad con participacin de M.O. y sangre
perifrica (por eso hablamos de leucemia). Se presenta en pacientes
de 50-70 aos (es la forma ms frecuente de leucemia en ancianos)
como una leucocitosis con linfocitosis absoluta de pequeo tamao y
morfologa normal. Las clulas de la LLC presentan las "Manchas de
Gumprecht " y los marcadores CD5, CD19, CD20. Segn progresa la
enfermedad aparecen anemias, hepatoesplenomegalia y adenopa-
tas, y ya en etapas terminales aparecen trombopenia e infecciones de
repeticin debido a la situacin de inmunodeficiencia humoral (viene
expresada por hipogammaglobulinemia progresiva).
Mientras el individuo est asintomtico es preferible la observa-
cin con tratamiento que debe iniciarse cuando aparecen los snto-
mas. Tradicionalmente se han usado clorambucil+corticoides (si de-
sarrollan fenmenos inmunolgicos). Como modernos tratamientos
nos encontramos Fludarabina y 2-clordesoxiadenosina que pueden
producir remisiones completas, incluso en casos resistentes a qui-
mioterapia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 11.2
Pregunta 109 R: 5
En principio, ninguna de las histologas referidas son de alta agre-

sividad, pero el linfoma de clulas del manto es un tumor de agresi-
vidad intemedia en algunas clasificaciones.
El linfoma de clulas del manto es una entidad que tiene carac-
tersticas citolgicas intermedias entre el linfoma linfoctico de clu-
las pequeas y el linfoma de clulas hendidas. Tambin denomina-
do linfoma linfoctico difuso intermedio o centroctico difuso, su
rasgo caracterstico es la proliferacin celular que ocupa, al inicio, la
zona perifrica de los folculos linfoides, de ah el nombre de "la
zona del manto ". En su evolucin, pese a conservar cierta disposi-
cin nodular, acaba adquiriendo una estructura difusa. Es de tipo B,
superponible al linfoma linfoctico de clulas pequeas, aunque
Pregunta 106.Manejo de las leucemias agudas. puede expresar CD 10.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 14.3
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 12.6 Harrison 14 Ed., pg. 794
Farreras 14 Ed., pg. 1929-1931
Pregunta 110 R: 4
Pregunta 107 R: 3
El efecto secundario ms frecuente del tratamiento con heparina
Dentro de los datos de laboratorio de la anemia posthemorragia no fraccionada es el sangrado por exceso de dosis, siendo tpica la
aguda destaca el descenso de Hb y del hematocrito. Si la mdula hemorragia retroperitoneal, que se debe sospechar si el paciente
sea es normal se produce un aumento de los reticulocitos. Puede presenta dolor lumbar, con signos de mala perfusin perifrica, dis-
observarse trombocitosis reactiva y presencia de eritroblastos en san- minucin de la tensin arterial con taquicardia, pudiendo desem-
gre perifrica. Por tanto la respuesta es la 3. bocar en un shock hipovolmico.
Los reticulocitos son hemates jvenes. Representan el 1-2% del Entre un 1-5% presentan trombopenia mediada por inmuno-
total de hemates en sangre perifrica y su presencia en ella traduce la complejos IgG-heparina; y entre el 10-20% de los que presentan
funcin de la mdula sea. Las anemias que presentan aumento de trombopenia puede existir trombosis, debido a la liberacin plaque-
reticulocitos se denominan regenerativas y el prototipo es la hem- taria de factor IV que es un inhibidor de la heparina.
lisis aunque hay otras, como por ejemplo la anemia posthemorrgi- Otros efectos secundarios son la osteoporosis (por estimulacin
ca. Las anemias que no aumentan los reticulocitos o los descienden de los osteoclastos), hipersensibilidad a la heparina, necrosis cut-
se denominan hiporregenerativas y el prototipo es la aplasia medu- nea, alopecia e hipoaldosteronismo. La heparina no fraccionada
lar. Un nmero no elevado de reticulocitos suele traducir una enfer- (HNF) se controla con el TTPa, que debe mantenerse entre 1,5-2
medad de la mdula osea o un trastorno carencial que impide a esta veces el control. La farmacocintica de las heparinas de bajo peso
formar las clulas sanguneas. molecular (HBPM) es tan previsible que no es preciso vigilar el TTPa;
Se denomina hemlisis a la destruccin de hemates y si esta son tambin menos inmungenos y producen, por tanto, menos
supera la regeneracin medular sobreviene la anemia. Debido a la trombocitopenia. No obstante, la mayora de los anticuerpos que se
destruccin de hemates se produce elevacin de LDH y bilirrubina forman despus de exponerse a la HNF dan reacciones cruzadas y
indirecta en suero (respuesta 2). Segn donde ocurre fundamental- por tanto no puede emplearse HBPM para tratar a pacientes con
mente la destruccin de hemates distinguimos hemlisis intravascu- trombocitopenia consolidada. El riesgo hemorrgico de la HBPM es
lar (en aparato circulatorio) y extravascular (en bazo). Cuando la menor, al carecer de accin antitrombina, actuando solo como anti
hemlisis es intravascular se produce un descenso de haptoglobina Xa. El resto de efectos secundarios tambin son menos frecuentes,
al unirse a la hemoglobina liberada desde el interior del hemate excepto el hipoaldosteronismo. La nadroparina es la HBPM de me-
(respuestas 1, 4 y 5). Si la hemlisis intravascular es tan severa que nor coste/da a dosis equivalente.
agota la haptoglobina, queda hemoglobina libre en plasma que pue- Los ACO inhiben el efecto de la vitamina K, y por tanto la sntesis
de filtrarse a nivel glomerular y aparecer en orina causando hemo- heptica de los factores II, VII, IX y X. Debido a este mecanismo de
globinuria. accin, el tiempo necesario para una anticoagulacin eficaz es alre-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 7.1 y 1.2.2 dedor de una semana (durante la cual debe ofrecerse, si no existen
Farreras 14 Ed., pg. 1866-1867 contraindicaciones, heparina) y por la misma razn, la recuperacin
Pg. 43
Pregunta 110. Caractersticas de la terapetica anticoagulante

de la funcin coagulante se demora varios das tras la supresin. El heparina seguidos de warfarina 3 meses. No existe acuerdo unnime
control de los ACOs se hace con el tiempo de protrombina (TP), que sobre si los pacientes deben seguir tomando los anticoagulantes orales
debe mantenerse 1,5-2 veces el control; el INR es una medida inter- a largo plazo; los pacientes heterocigcitos tienen menos probabili-
nacional de normalizacin del TP, y debe mantenerse 2-3 veces el dad de un proceso recidivante y no suelen necesitar pautas prolonga-
control excepto en caso de vlvulas protsicas, embolias de repetidas mientras no aparezca un segundo episodio de tromboembolismo;
cin y trombosis por presencia de anticoagulante lpico; entonces los homocigotos deben recibir tratamiento sustitutivo o profilaxis du-
se deber alcanzar un INR de 3-4. Los efectos secundarios ms fre- rante operaciones quirrgicas o tras tratamientos intensos.
cuentes son la hemorragia por exceso de actividad, la necrosis cut- Las mujeres deben evitar la contracepcin oral y deben ser vigila-
nea (por una trombosis extensa de las vnulas y capilares del tejido das durante el embarazo, y especialmente durante el puerperio.
celular subcutneo) que es ms frecuente si coexiste un dficit de En la tabla inferior puedes repasar las caractersticas de los trastor-
protena C y/o S. Los ACOs, y concretamente la warfarina, deben nos trombticos ms frecuentes.
evitarse en embarazadas por el riesgo de malformaciones fetales (mi- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 18.3
crocefalia, ceguera, osteopata, retraso mental). Harrison 14 Ed., pg. 794 y 804
En la tabla superior puedes ver un resumen con las caractersticas
de los frmacos usados en terapia anticoagulante. Pregunta 112 R: 4
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 19.1, 19.2
Harrison 14 Ed., pgs. 851-2 El dficit de cobalamina (vitamina B12) produce la anemia perni-
ciosa, trastorno consistente en una gastritis crnica atrfica (respuesta
Pregunta 111 R: 5 1 correcta) de origen autoinmune, que ocasiona una destruccin de
las clulas parietales gstricas, con la consecuente ausencia de factor
La observacin clnica de que algunos pacientes con tromboem- intrnseco, elemento fundamental para la absorcin de la vitamina B12.
bolismos venosos recidivantes o de presentacin familiar no mostra- En el grfico de la pgina siguiente te recordamos las peculiarida-
ban prolongacin del TTPa cuando se aada protena C activada a des en la absorcin de la vitamina B12.
su plasma, llev a la descripcin de esta entidad conocida como La cobalamina es imprescindible para la formacin de mielina.
resistencia a protena C activada (mutacin factor V Leiden). Con Cuando existe una deficiencia de vitamina B12, la mdula sea y el
una herencia AD, la arginina de la posicin 506 del factor V est sistema nervioso compiten por aprovechar la escasa vitamina; por
sustituida por una glutamina; con esto desaparece un sitio donde la ello las alteraciones neurolgicas (respuesta 2 correcta) no siempre se
protena C se separa del factor V, lo que prolonga el efecto trombgeno presentan con alteraciones hematolgicas (respuesta 3 correcta). Las
consecuencia de la activacin del factor V. alteraciones neurolgicas ms frecuentes son las polineuropatas, aun-
Un 3% de la poblacin mundial es heterocigota para esta muta- que la ms caracterstica es la denominada degeneracin combina-
cin, lo cual explica el 25% de pacientes que experimentan episo- da subaguda medular por afectacin de los cordones posterolatera-
dios repetidos de TVP y TEP. El carcter heterocigtico aumenta el les, manifestndose con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y
riesgo 7 veces de TVP; en los homocigotos el riesgo se multiplica por propioceptiva, y en ocasiones con ataxia espinal. En ocasiones tam-
20. El riesgo aumenta con la edad, la ingesta de anticonceptivos bin puede producir una demencia por lo que ante un paciente con
orales o el embarazo (que aumenta el riesgo 15 veces). demencia debemos descartar el dficit de cobalamina, pues tratados
Los pacientes < 30 aos que presentan historia de TEP o TVP de a tiempo pueden mejorar.
repeticin, sobre todo si existen claros y frecuentes antecedentes fami- De la misma forma que no siempre existen alteraciones en el
liares, debe estudiarse actividad AT-III, protena C y S, pero tambin la hemograma, puede no haber disminucin de la concentracin de la
del factor V Leiden. Este estudio tambin debera aplicarse a los pa- vitamina B12 srica (respuesta 4 incorrecta), pues la sensibilidad de
cientes con TVP y/o TEP embarazadas o que consuman anticoncep- esta determinacin no es del 100%. La determinacin de cido me-
tivos orales. Todos los pacientes deberan ser tratados inicialmente con tilmalnico y de homocistena srica, es valiosa para el diagnstico
Pregunta 111.Caractersticas de las principales ditesis trombticas
Pg. 44
Pregunta 112. Absorcin y transporte de la vitamina B12.

diferencial de las megaloblastosis; ambos aumentan en el dficit de sola clula madre pluripotencial y que surge como consecuencia de
cobalamina (opcin 5 correcta), pero si el dficit es de folatos solo una mutacin somtica inactivadora de un gen del cromosoma X (pig-
encontramos elevados los niveles plasmticos de homocistena. A), que es importante para la sntesis de la molcula de engarce deno-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 6.2 minada glucosilfosfatidinositol (GPI); molcula necesaria para que va-
Harrison 14 Ed., pgs. 751-2 rias protenas puedan fijarse a la superficie de la membrana (respuesta
2 correcta). La ausencia de 2 de estas protenas, el factor acelerador de
Pregunta 113 R: 3 descomposicin (FAD, CD55) y el inhibidor de membrana de la lisis
reactiva (IMLR, CD59), hacen a los hemates ms sensibles a la accin
La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) es una panmielo- ltica del complemento (respuesta 3 incorrecta), pues en condiciones
pata clonal adquirida (respuesta 1 correcta) que sobreviene en una normales el FAD destruye los complejos enzimticos del complemen-
Pregunta 113. Clasificacin de las anemias hemolticas
Pg. 45
to, y el CD59 inhibe la conversin del C9, evitando la formacin del Pregunta 114 R: 4
complejo ltico de ataque a membranas.
Durante el sueo, la tendencia a la acidosis (por retencin de Los factores incluidos en el ndice pronstico internacional de
CO2) facilita la activacin del complemento, de ah la denominacin los LNH agresivos incluyen:
de "nocturna ". - Edad <60 frente a> 60 aos
Aunque dentro del espectro clnico destaca la anemia hemolti- - LDH srica
ca, no se debe olvidar que es una panmielopata y puede cursar con - Estado rendimiento del paciente (performance status)
pancitopenia (respuesta 5 correcta), ms rara es la aplasia de mdula - Afectacin extraganglionar (<1 localizacin frente >1)
sea o la leucemia aguda.
Las plaquetas tambin carecen de las nombradas protenas de Adems de los factores descritos en el ndice pronstico interna-
membranas, por lo que el complemento estimula la agregacin pla- cional se ha informado de otros pero que no pertenecen al nombra-
quetaria y la hipercoagulabilidad, junto a la destruccin plaquetaria y do ndice; estos factores pueden ser clnicos (siendo el principal la
la liberacin de factores procoagulantes principales responsables de respuesta al tratamiento) y de laboratorio (expresin Ki-67 y/o PCNA,
las trombosis que se observen en esta entidad (respuesta 4 correcta) aumento de la captacin de timidina, aumento de 2-microglobuli-
hasta en el 40% de pacientes, sobre todo en venas intraabdominales, na, alteraciones cromosmicas y del carotipo).
siendo tpica la afectacin de las suprahepticas (Sd. de Budd-Chiari). La 2-microglobulina se emplea en uno de los sistemas de esta-
En el laboratorio destacan los parmetros tpicos de las anemias diaje del mieloma mltiple, no en los linfomas, y est muy relaciona-
hemolticas (LDH, BI, hemoglobinuria); los tests diagnsticos espec- do con la masa tumoral. Aprovecha la ocasin para recordar las
ficos usados son los de HAM (o de hemlisis cida) o el test de la diferencias con enfermedad de Hodgkin.
sacarosa (ms sensible, pero menos especfica pues tambin puede
positivarse en sndromes proliferativos). La prueba ms sensible y
especfica es la determinacin, por citometra de flujo, la ausencia de
las protenas ligadas al GPI en eritrocitos y granulocitos. Tambin es
tpica la disminucin de FAL en neutrfilos y el dficit de
acetilcolinesterosa en hemate.
Como panmielopatia clonal, el tratamiento de eleccin es el
TMO, como tratamiento de soporte son tiles los esteroides y andr-
genos, junto a transfusiones y anticoagulantes orales.
Pregunta 114.Caractersticas diferenciales entre EH y LNH.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 14

Pregunta 115 R: 3
La enfermedad de Hodgkin (EH) suele comenzar como un pro-

ceso localizado (respuesta 1 incorrecta), siendo la manifestacin ini-
cial ms frecuente una masa o grupo de ganglios linfticos reciente-
mente advertidos, que son firmes desplazables y generalmente indolo-
ros; de tal manera que la mitad de los pacientes consultan por adeno-
patas cervicales o supraclaviculares; y en ms del 70% se encuentran
adenomegalias superficiales. Para el diagnstico de la EH es necesario
encontrar la clula de Reed-Sternberg en el medio citoestructural
apropiado (respuesta 2 incorrecta), si bien no es patognomnica, pu-
diendo encontrarse en linfoma T y en la mononucleosis infecciosa.
Los estudios moleculares y de hibridacin in situ han aportado datos
contradictorios sobre el origen de estas clulas, de tal manera que sin
duda se puede afirmar que proceden de una estirpe hematopoytica,
pero es difcil asegurar una estirpe en particular, si bien se considera
que son linfocitos B activados (opcin 5 incorrecta), que caractersti-
camente presentan CD15 y CD30 (ki-1). Como variantes de la clula
Reed-Stenberg encontramos las clulas de Hodgkin (variante mono-
nuclear de la anterior) y la clula lacunar (variante celular existente en
la esclerosis nodular) que es el subgrupo histolgico ms frecuente
(opcin 4 incorrecta). Repasa la tabla de la pgina siguiente. No obs-
tante en la biopsia tambin podemos encontrar linfocitos reactivos,
histiocitos, clulas plasmticas, leucocitos neutrfilos y eosinfilos.
La forma de diseminacin linftica de la EH es muy caractersti-
Pregunta 113.Clnica de la hemoglobinuria paroxstica nocturna. ca, extendindose de zona linftica a zona linftica vecina (opcin 3
correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 7.4 Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 13
Harrison 14 Ed., pgs. 765-766 Harrison 14 Ed., pgs. 793-796
Pg. 46
Pregunta 115. Variedades histolgicas de la enfermedad de Hodgkin.
Pregunta 116 R: 3 antiespasmdica (respuesta 3 correcta). Los efectos secundarios in-

cluyen sequedad de boca, somnolencia, palpitaciones y nuseas
La incontinencia urinaria de origen funcional aumenta su inci- ocasionales. La oxibutinina est contraindicada en pacientes con
dencia con la edad sobre todo en mujeres postmenopusicas, al presin intraocular elevada.
perderse el efecto tonificante de los estrgenos sobre tejido conecti- El betanecol es un agonista colinrgico que se suele usar en reten-
vo y msculo liso. ciones urinarias y para evaluar la funcin del msculo vesical en pa-
Recuerda ahora los tipos de incontinencia urinaria: cientes con presin vesical baja relacionada con prdida de contrac-
cin del msculo detrusor (respuesta 1 incorrecta). La falta de respues-
ta al betanecol sugiere dao migeno; la respuesta normal indica exis-
tencia de una vejiga de gran capacidad con musculatura normal, y la
respuesta exagerada indica lesin de neurona motora inferior.
Los estrgenos se usan en ocasiones cuando la falta de trofismo
de los elementos suspensorios de la vejiga produce incontinencia
(respuesta 2 incorrecta).
La fenilpropanolamina es un agonista -1 que se usa como des-
congestionante nasal (respuesta 4 incorrecta).
El prazosn es un bloqueante -1 selectivo y competitivo que se
puede utilizar como antihipertensivo (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 2
Urologa General Smith Pgs. 529; 555-559
Pregunta 117 R: 3
Las nefrolitiasis ms frecuentes son las de oxalato clcico, llegan-

do al 55-60% de ah la importancia de conocer las patologas que
pueden producir ese tipo de litiasis.
La causa ms frecuente de hiperoxaliuria son las secundarias a
malabsorcin de cidos grasos por enfermedades crnicas pancrea-
tobiliares, desviacin intestinal para el tratamiento de la obesidad
mrbida, reseccin o disfuncin ileal (enteritis regional, EII, etc.),
hipercalciuria coincidente o por falta de Ca+2 en la dieta, lo que
permite que exista mayor cantidad de oxalato intestinal para su ab-
sorcin. La intoxicacin por etilenglicol y metoxifluorano, as como
la ingesta elevada de vitamina C, tambin pueden producir litiasis de
oxalato clcico. En estas hiperoxaliurias secundarias, el tratamiento
con colestiramina y dieta baja en grasas junto con la correcin de la
malabsorcin suele ser eficaz.
Pregunta 116.Clasificacin patolgica de la incontinencia urinaria. En la pgina siguiente te resumimos en un esquema los tipos de
litiasis y sus causas.
En este caso nos encontramos con una anciana que presenta Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Urologa 3.3, 3.4
una incontinencia de urgencia, sin prdida con las maniobras que
aumentan la presin intravesical (estornudar, toser, Valsalva), que s es Pregunta 118 R: 3
tpico de la incontinencia de esfuerzo. En la incontinencia de urgen-
cia el paciente tiene necesidad de miccin imperiosa con sensacin El carcinoma vesical in situ se considera como un carcinoma
de plenitud vesical, pero en la exploracin no se palpa "globo " en el intraepitelial; suelen ser multifocales, agresivos de alto grado (G3) y
hipogastrio. Suele deberse a irritabilidad-inestabilidad del msculo con tendencia a la progresin, lo que los diferencia de los carcino-
detrusor. En los estudios urofisiolgicos existe un aumento de la res- mas in situ del resto del organismo. La hematuria es el signo de
puesta vesical a los diferentes estmulos. Respecto al tratamiento, los presentacin hasta en el 80-90% de los pacientes y con menos fre-
frmacos indicados son los anticolinrgicos, siendo el ms usado la cuencia, lo es un sndrome miccional irritativo inespecfico (sobre
oxibutinina, que es una amina vagoltica terciaria con accin todo en carcinoma in situ y ancianos).
Pg. 47
Pregunta 117. Tipos de litiasis y sus causas asociadas.
Pg. 48
La prueba diagnstica ms sensible es la ecografa, aunque en el adenoma cortical el tumor ms frecuente del adulto, aunque
caso de los carcinomas in situ la citologa puede tener una sensibili- indistinguible del adenocarcinoma clnicamente, por lo que son
dad cercana al 100%, sobre todo si son de alto grado. No obstante la tratados de la misma forma. Por otro lado parece existir una aso-
prueba ms especfica es la biopsia transuretral. ciacin relativamente slida entre el consumo de tabaco (que da
cuenta de hasta 20-30% de los casos), as como la obesidad. Esta
respuesta es controvertida y probablemente una de las causas de
la anulacin de la pregunta.
- La respuesta 3 est redactada de forma confusa. El riesgo de carci-
noma renal se eleva en los pacientes que padecen enfermedad
qustica renal adquirida asociada a una nefropata en fase termi-
nal. Esta respuesta tambin est implicada en la anulacin.
- Las respuestas 4 y 5 son ciertas: procede de las clulas del tbulo
proximal y la alteracin clnica ms frecuente es la hematuria.
Recordad la triada clsica de hematuria, dolor y masa en flanco
que por otro lado slo ocurre en el 10% de los casos, y cuando se
presenta as suele estar en fase avanzada de la enfermedad.
Pregunta 118.Tcnica diagnstico teraputica del cncer de vejiga.
En el caso del paciente de la pregunta, el carcinoma in situ es de

bajo grado (G1) y est localizado (T1), por lo que el tratamiento
puede ser menos agresivo (respuesta 3 correcta) tras haber realizado
su reseccin transuretral correspondiente, de lo que concluimos
que la informacin obtenida de la biopsia es importante no solo
para el estadiaje en s, sino tambin para estratificar el tratamiento.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Urologa 6.1
Pregunta 119 R: 2
Estamos ante un paciente que presenta debilidad progresiva de

miembros inferiores, dificultad miccional e incontinencia fecal, datos
sugestivos de compresin medular, en este caso por una probable
metstasis procedente de un carcinoma de prstata. Esta situacin
constituye una urgencia importante y requiere la supresin androg-
nica rpida o la descompresin quirrgica mediante laminectoma
quirrgica o radioterapia. Los niveles de andrgenos se pueden dismi-
nuir mediante castracin quirrgica urgente (respuesta 5), ketocona-
zol a dosis elevadas (respuesta 3) o dietilestibestrol intravenoso (res-
puesta 1). Los agonistas LHRH (respuesta 2) constituyen una opcin Pregunta 120.Adenocarcinoma renal.
teraputica en el carcinoma prosttico, pero producen un fenmeno
denominado "flare-up " que consiste en una elevacin inicial de los Cada vez preguntan ms sobre las masas renales descubiertas
niveles de testosterona, por lo que pueden agravar el cuadro clnico de accidentalmente, por lo que debes dominar las caractersticas y ma-
este paciente. Esta elevacin se puede suprimir administrando antian- nejo de los incidentalomas, que te resumimos en la siguiente tabla:
drgenos previamente a la introduccin de los agonistas LHRH.
Pregunta 119.Tratamiento por estadios del cncer de prstata.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Urologa 5.2
Pregunta 120 R: ANU
Esta pregunta fue anulada por el Ministerio dada la confusin y

poca exactitud de varias de sus respuestas. Analizaremos cada una de
las opciones a continuacin:
- La enfermedad de Sturge-Weber no se asocia en principio a
mayor riesgo de padecer carcinoma de clulas renales a diferen-
cia de otras facomatosis que si guardan esta relacin como el von-
Hippel-Lindau o la esclerosis tuberosa. Por tanto en principio esta Pregunta 120.Manejo de las masas renales.
respuesta se considerara falsa.
- Es dudoso que el carcinoma de clulas renales constituya el Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Urologa 4.1
tumor slido renal ms frecuente. De hecho parece que es el Harrison 14 Ed., pg 678.
Pg. 49
Pregunta 121 R: 2 Es importante recordar que estos anticuerpos tambin pueden

aparecer en otro sndrome renopulmonar que es la PAN microscpi-
El caso clnico presenta los datos caractersticos del SIADH: os- ca, por tanto no son patognomnicos de la enfermedad de Wegener.
molaridad plasmtica reducida con hiponatremia dilucional, orinas Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 9.5
concentradas y excrecin de sodio en orina elevado a pesar de la
hiponatremia. Pregunta 125 R: 2
Vamos a comentar el resto de las opciones que se presentan y las
razones por las que no encajan con los datos analticos citados: El sndrome de Bartter es un trastorno tubulointersticial que se
- En la diabetes insipida la ausencia de ADH produce orinas dilui- hereda con caracter autosmico recesivo y generalmente debuta en
das y concentracin del plasma con hipernatremia. la infancia.
- La hipoglucemia produce un efecto osmtico sobre el agua atra- El defecto se situa en el transportador Na+:K+:2Cl- situado en la
yndola al espacio intravascular produciendo hiponatremia di- rama ascendente gruesa del asa de Henle. La falta de funcionamien-
lucional pero con osmolaridad plasmtica aumentada. to del transportador provoca la prdida de potasio, por lo que existe
- La nefropata pierde-sal hace referencia a la enfermedades tubulo- hipopotasemia y prdida de sodio, que se intercambia en el colec-
intersticiales del rin donde se pierde la capacidad de concentra- tor cortical por calcio produciendo hipercalciuria y en el colector
cin de la orina y se produce poliuria con orinas diluidas. cortical por potasio e H+, lo cual agrava la hipopotasemia y produce
- Los diurticos producen prdida de sodio pero tambin de agua, alcalosis metablica.
diluyendo la orina y aumentando la osmolaridad plasmtica. El Na+ arrastra agua originando depleccin de volumen que es-
timula la produccin de renina y aldosterona, que empeora an
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa 4.8 ms la hipopotasemia.
La respuesta 2 es incorrecta, dado que en el sndrome de Bartter
Pregunta 122 R: 2 la tensin arterial puede estar disminuida, o normal (si la reabsorcin
de Na+ y agua por accin de aldosterona compensa las prdidas),
La frecuencia de las principales causas de insuficiencia renal pero nunca existir HTA (respuesta 2 incorrecta) dato importante
parece ser algo distinta en Europa y USA. En USA la causa ms fre- adems para diferenciarlo de otros trastornos tubulointersticiales como
cuente es la diabetes, seguida de la nefropata hipertensiva. En Eu- el sndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo).
ropa diabetes y glomerulonefritis representan el mismo porcentaje, Clnicamente el sndrome de Bartter cursa con debilidad y/o pa-
con una leve ventaja para las glomerulonefritis. En esta pregunta la rlisis, poliuria y nicturia.
duda razonable estara entre la diabetes y glomerulonefritis (respues- Repasa en el siguiente cuadro las principales diferencias entre el
tas 2 y 3) pero parece ms lgica la respuesta 2 puesto que global- sndrome de Bartter, Gitelman y Liddle.
mente sera la mayoritaria.
Recordad que por encima de los 65 aos la causa vascular es la
ms frecuente en ambos casos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 3.4
Pregunta 123 R: 4
Se presenta un caso clnico tpico donde un paciente hipertenso

desarrolla un cuadro de insuficiencia renal aguda tras ser tratado con
IECAs. Estos datos orientan a que el origen de su hipertensin sea
renovascular: estenosis bilateral de las arterias renales, o unilateral
en paciente monorreno (respuesta 4 correcta). Las bases fisiopatol-
gicas que explican este fenmeno se encuentran en la regulacin
hormonal de las arteriolas aferente y eferente renales. Cuando cae la
presin de perfusin del glomrulo renal se dilata la arteriola aferen-
te y al mismo tiempo se sintetiza renina que producira angiotensina
ll para contraer la arteriola eferente, y de esta manera mantener la
presin de perfusin glomerular.
Un individuo con estenosis bilateral de la arteria renal tiene redu-
cida la presin de perfusin glomerular, lo que lo convierte en de-
pendiente de la angiotensina ll para mantener la funcin renal, de
ah que al administrarle IECAs e inhibir la formacin de angiotensina
se precipite el fracaso renal.
Pregunta 124 R: 4
En esta pregunta nos ofrecen cinco opciones que tienen en co-

mn el poder ser causa de un sndrome nefrtico, de hecho las cinco
forman parte de los llamados sndromes renopulmonares o de
Goodpasture. El dato caracterstico que nos orienta a la granuloma-
tosis de Wegener (respuesta 4 correcta) y excluye el resto de opciones
es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos con pa-
trn citoplasmtico (c-ANCA). Pregunta 125.Diagnstico diferencial de Bartter, Gittelman y Liddle.
En la siguiente tabla aparecen reflejados algunos de los sndro-
mes renopulmonares y sus datos serolgicos caractersticos. Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 11.4
Pregunta 126 R: 5
El caso clnico presenta a un varn anciano con un factor de

riesgo de hipovolemia: diarrea intensa de 3 das de evolucin. El
paciente tiene signos clnicos de importante deshidratacin que es-
tn teniendo repercusin sistmica ya que su nivel de conciencia
est disminuido y presenta oliguria.
La urea y creatinina en plasma estn elevadas, lo que traduce el
fracaso renal que est teniendo lugar. El siguiente dato que aporta la
pregunta, la FENa , es fundamental a la hora de diferenciar si la
insuficiencia renal es prerrenal o parenquimatosa (NTA).
Pregunta 124. Diagnstico diferencial de los sndromes renopulmonares. Si el paciente presenta una IR prerrenal a causa de la intensa
Pg. 50
depleccin de volumen que padece, su rin ser funcionante (el (en nuestro caso la remisin de la nefropata no parece relacionada
problema es prerrenal) y reabsorbe Na+ y H2O para intentar expan- con el tratamiento instaurado).
dir la volemia, por lo que el Na+ en orina estar bajo (FENa<1%). La historia natural en un 30-40% adicional se caracteriza por
Por contra si la isquemia mantenida ya ha daado el rin la I.R. recidivas y remisiones constantes. En el 10-20% restante muestra un
ser parenquimatosa y no reabsorbe Na+ por lo que aparece eleva- descenso progresivo y lento del filtrado glomerular que culmina de
do en orina (FENa<1%), como es el caso de la pregunta. forma tpica en una esclerosis renal difusa al cabo de 10-15 aos
No hay datos para pensar que una glomerulonefritis o una vas- (respuesta 1 correcta).
culitis (respuestas 1, 2 y 3 incorrectas) sean las causantes del cuadro Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 8.8
descrito. Harrison 14 Ed., pg. 1752.
Pregunta 128 R: 1
Pregunta 127 R: 1
- La glomerulonefritis mesangial IgA (enfermedad de Berger) es la
El caso clnico presenta a un varn anciano con antecedentes de glomerulonefritis ms frecuente en el rea mediterrnea. Se aso-
diabetes mellitus que ha tenido tensin arterial alta y desde hace dos cia al HLA BW35.
meses tiene datos clnicos de sndrome nefrtico. La repercusin Desde el punto de vista anatomopatolgico se caracteriza por un
sobre la funcin renal es mnima (creatinina de 1,3 mg/dl) y en el depsito mesangial difuso de IgA. Sin embargo, es tpica de varo-
sedimento tiene microhematuria. En los meses sucesivos mejora su nes en la 2-3 dcadas (no en la infancia) y cursa con un aumen-
proteinuria hasta niveles situados dentro de los lmites de la normali- to de IgA circulante (respuesta 2 falsa).
dad. Vamos a analizar las posibles opciones presentadas: - La enfermedad poliqustica autosmica dominante tampoco
- La glucosuria renal transitoria no tiene nada que ver con el cua- concuerda con el enunciado de la pregunta, pues debuta en la
dro clnico descrito (respuesta 5 incorrecta). 4-5 dcada de la vida. Clnicamente se caracteriza por hema-
- La amiloidosis afecta frecuentemente al rin y produce tpica- turia macro o microscpica, asociada a quistes en otros rga-
mente proteinuria, inicialmente leve, que empeora progresiva- nos, aneurismas intracraneales y aumento de la EPO (respuesta
mente hasta producir sndrome nefrtico. La lesin renal produ- 3 falsa).
ce finalmente insuficiencia renal y por lo tanto no es un proceso - La enfermedad de adelgazamiento de la membrana basal es una
reversible (respuesta 4 incorrecta). frecuente pero asintomtica alteracin caracterizada por una leve
- La nefropata diabtica incipiente es un proceso reversible con proteinuria autolimitada recidivante sin repercusin clnica (res-
tratamiento pero se caracteriza por microalbuminuria persistente puesta 4 falsa).
(durante un mnimo de 3-6 meses)(respuesta 3 incorrecta). - La nefropata por hipersensibilidad cursa con exantema cutneo,
- La nefropata diabtica establecida es la opcin que ms dudas fiebre, eosinofilia y eosinofiluria (recuerda que otra causa tpica
plantea. Clnicamente el cuadro es compatible y el tiempo de de eosinofiluria es la ateroembolia). Est causada por frmacos
evolucin desconocido (slo conocemos el tiempo desde el diag- principalmente: antibiticos (Rifampicina, Ampicilina y
nstico). Sin embargo la reversibilidad del cuadro va en principio CEfalosporinas: "RACE "), AINEs y diurticos (furosemida y tiazida).
en contra del diagnstico, ya que con los IECAs cabra esperar El tratamiento consiste en retirar el frmaco en cuestin (respuesta
una mejora en la proteinuria pero no tan espectacular en esta 5 falsa).
fase de la enfermedad (respuesta 2 incorrecta).
- La nefropata membranosa es el diagnstico que ms se ajusta al Por tanto slo nos queda el Sndrome de Alport, que cursa con
caso clnico. La mayora de los enfermos (>80%) presenta un sordera neurosensorial asociada a nefritis. Afecta ms a varones en la
sndrome nefrtico con proteinuria, en general, no selectiva. Has- infancia y en la adolescencia.
ta el 50% de los casos tiene microhematuria, pero los cilindros La nefritis se caracteriza por hematuria asociada a proteinuria.
eritrocitarios, macrohematuria y piuria son muy raros. La hiper- Posee dos caractersticas principales: a nivel ocular puede existir es-
tensin slo afecta a un 10-30% de los enfermos con insuficien- ferofaquia o lenticono y la membrana basal glomerular est deslami-
cia renal progresiva. nada en "capas de hojaldre ".
Observa en el dibujo en la parte inferior de la pgina un resumen
El sndrome nefrtico remite de manera espontnea y completa grfico de la clnica del sndrome de Alport.
hasta en un 40% de los enfermos con glomerulopata membranosa Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 9.13.
Pregunta 128. Clnica del sndrome de Alport.
Pg. 51
Pregunta 129 R: 3
La prpura de Schnlein-Henoch es una prpura no trombo-

pnica que cursa con artralgias, dolor abdominal y glomerulonefri-
tis (hematuria y proteinuria). El complemento srico es normal (al
igual que en la glomerulonefritis mesangial IgA o enfermedad de
Berger).
Es importante conocer aquellas glomerulonefritis que cursan con
hipocomplementemia:
- GN endocapilar difusa (aguda postinfecciosa).
- GN membranoproliferativa o mesangiocapilar tipo l (baja C3 y
C4) y tipo ll (baja C3).
- GN extracapilar tipo ll.
- GN lpica.
- GN del Shunt.
- GN de la sepsis.
- GN de la endocarditis infecciosa.
- GN de la crioglobulinemia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 8.3 y 9.3.
Pregunta 130 R: 5
Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin de Na+, K+, Cl- en

la porcin ascendente del asa de Henle, mediante el bloqueo de
un sistema de cotransporte en la membrana luminal. Para compa-
rar los distintos diurticos repasa la tabla de la parte inferior de la
pgina o el esquema en la siguiente.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 2.3
Pregunta 131 R: 3
Las manifestaciones clnicas y las complicaciones de la IRC son

mltiples y pueden llegar a ser mortales, siendo la principal causa de
muerte el IAM, pues existe tendencia a la aterosclerosis por hipertri-
gliceridemia y disminucin del HDL. Observa la relacin de anoma-
las clnicas de la uremia en la columna de al lado. Pregunta 131a. Clnica de la insuficiencia renal crnica.
Pregunta 130. Caractersticas de los distintos tipos de diurticos.
Pg. 52
dilisis y el transplante renal dentro de la IRC. Sin embargo, esta tiene

una connotacin ms econmica, ms de planificacin y gestin
sanitaria visto desde el punto de vista del gerente (lo ms barato).
Efectivamente, una sola sesin de hemodilisis es mucho ms barata
que un transplante renal (es lgico). Pero, cunto puede costarle a la
sanidad espaola un par de sesiones de hemodilisis cada semana
en un paciente de mediana edad durante un tiempo indefinido si no
se le transplanta?. Mucho ms que un transplante. De esto se deduce
que las respuestas 1, 2 y 3 son falsas. Slo nos queda por dilucidar si
un trasplantado tiene una calidad de vida igual o superior a un
hemodializado, tampoco creo que nadie lo discuta: no es lo mismo
tener que estar "enchufado " a una mquina 3-4 horas 2 veces a la
semana que tener que tomarte unos comprimidos en casa para evitar
el rechazo. La calidad de vida es superior en el trasplantado. As pues,
despus de todo este razonamiento, y deduciendo la respuesta llega-
mos a la siguiente conclusin:el trasplante renal de donante cadver
proporciona una mejor calidad de vida, una supervivencia igual o
superior y es ms barato que la hemodilisis peridica.
Pregunta 132.Duracin del trasplante renal segn compatibilidad.
Bibliografa: Harrison 13 Ed., Nefrologa 4.4
Pregunta 131b. Clinica de la insuficiencia renal crnica. Pregunta 133 R:2
Pregunta 132 R: 5 En esta pregunta se presentan 3 enfermedades eritematodesca-

mativas:
Lo primero que se le ocurre a uno al leer esta pregunta es que es - La lesin elemental del psoriasis es una placa eritematosa infiltrada
compleja. Piensas que tendras que haber estudiado mejor la hemo- y bien delimitada cubierta por escamas gruesas de color blanco-
Pregunta 130. Mecanismo de accin de los diurticos.
Pg. 53
Pregunta 133. Enfermedades eritematodescamativas.
plateado. Es tpico el halo de Woronoff y el raspado metdico de Pregunta 134 R: 3

Brocq. No son propias las ppulas poligonales (respuesta 1 falsa ).
- La pitiriasis rubra pilaris es un transtorno de la queratinizacin De nuevo nos preguntan sobre las enfermedades ampollosas au-
que cursa con placas descamativas rojo-anaranjadas en palmas y toinmunes. En este caso se trata de un anciano con ampollas densas
plantas acompaado de ppulas queratsicas foliculares (respuesta sin afectacin mucosa. A esto se le suma la existencia de eosinfilos
3 falsa ). subepidrmicos y un infiltrado de IgG y C3 a nivel membrana basal.
Todo esto nos lleva al diagnstico de penfigoide ampolloso. Si tienes
alguna duda repasa la tabla de la pgina siguiente:
Pregunta 133.Lesiones sobre mucosas.

Pregunta 134. Enfermedades ampollosas: localizacin de la lesin.
- Claramente este paciente presenta un liquen ruber plano por:
aparicin de ppulas poligonales de color violceo (al frotarlas Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 15
con alcohol aparecen las estras de Wickham);aparecen prefe-
rentemente en cara anterior de la mueca; aparicin de lesiones Pregunta 135 R: 4
reticuladas blanquecinas en mucosa oral y genital (recuerda que
a veces pueden degenerar a carcinoma epidermoide). (Respuesta Esta pregunta es un claro ejemplo de la utilidad de las listas para
2 correcta). clasificar datos caractersticos. Una lesin urticarial (habones) que
- Con respecto a las otras dos opciones podemos decir: las derma- dura ms de 24 horas, de entrada nos debe hacer sospechar una
tofitosis o tias solo afectan a la piel y a las estructuras queratiniza- urticaria-vasculitis. Recuerda que la lesin elemental de la urticaria,
das como pelos y uas, no a las mucosas (respuesta 4 falsa). Los el habn se caracteriza por su fugacidad, tardando entre minutos y
eccemas siguen patrones clinicopatolgicos de inflamacin cut- unas horas en desaparecer. A esta clnica cutnea se le puede sumar
nea donde el prurito es el sntoma fundamental. La vescula y no artralgias y/o hipocomplementemia. Todo ello nos obliga a realizar
la ppula es la lesin elemental que se corresponde con una una biopsia cutnea para llegar al diagnstico correcto. Efectivamen-
espongiosis (respuesta 5 falsa ). te, nos encontraramos la lesion anatomopatolgica comentada en
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 7 la pregunta. Infiltrado neutroflico perivascular con leucocitoclastia
Pg. 54
Pregunta 134. Diagnsitco diferencial de las enfermedades ampollosas autoinmunes.
en dermis superior. Si quieres conocer algo ms sobre urticarias repa- Pregunta 136 R: 3
sa el siguiente grfico.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 10 Para responder a esta pregunta es clave fijarse en el dato de la
supuracin que nos har buscar entre las opciones la existencia de
Pregunta 135. Clasificacin de las urticarias.
Pg. 55
Pregunta 136. Candidiasis mucocutneas.
un germen pigeno. No obstante, vamos a analizar cada una de las Pregunta 137 R: 3
opciones.
La psoriasis produce onicopata frecuentemente: lo ms tpico La amiloidosis se caracteriza por la existencia en diferentes rga-
es la onicolisis pero lo ms frecuente es el piqueteado o "pitting ". Sin nos de una protena fibrilar llamada "amiloide ". Existen diversos
embargo no suele afectar al tejido periungueal (respuesta 2 falsa). tipos de amiloide, como el AA, AL,etc.;aunque todos tienen en co-
La dermatitis de contacto puede ser alrgica o irritativa. La pri- mn la capacidad de teirse con rojo Congo y presentan birrefrin-
mera est mediada por mecanismos de hipersensibilidad tipo IV y gencia verde a la luz polarizada.
suele aparecer en el dorso de las manos, sobre todo en casos de - Amiloide AL: corresponde a fragmentos de la regin variable de
profesionales. La irritativa es ms frecuente que la alrgica y, a dife- cadenas ligeras (Kappa o Lambda) de inmunoglobulinas.
rencia del alrgico, puede aparecer en el primer contacto: jabones, Existen depsitos de amiloide AL en la amiloidosis primaria y
detergentes alcalinos, disolventes, etc.Tambin aparecen frecuente- amiloidosis asociada a mieloma mltiple.
mente en el dorso de las manos en amas de casa, pero no - Amiloide AA: Deriva de la protena SAA que es un reactante de
periunguealmente (respuesta 1 falsa). fase aguda y se acumula en amiloidosis secundaria y fiebre medi-
Sobre el liquen plano, debemos comentar que su lesin tpica es terrnea familiar.
pruriginosa, afecta principalmente a las muecas y presenta las es-
tras de Wickham (repasa la pregunta 133).
Pregunta 137. Triada clnica de la amiloidosis.
- En el caso de la pregunta nos encontramos ante un paciente con

una gammapata monoclonal, como es el mieloma mltiple. Este
dato es importante si sabes que es una neoplasia de clulas plas-
mticas que en su evolucin puede asociarse a amiloidosis tipo
AL (no tipo AA, aunque sea secundaria!!).
- Si desconoces el dato anterior, puede orientarte la clnica del
paciente:
- Lesiones cutneas caractersticas de amiloidosis primaria.
- Macroglosia (por infiltracin difusa de la lengua)
- La serie de datos aportados en el enunciado llevan a la conclu-
sin de que se trata de una amiloidosis sistmica tipo AL. Este
es el tpico ejemplo de pregunta MIR que se responde con las
listas de "lo ms frecuente ", "lo ms caracterstico ",etc., as que
sera conveniente que elaborases una lista con esta intencin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Anatoma Patolgica 6.3
Pregunta 136. Lesiones ungueales.
Pregunta 138 R: 1
El problema de esta pregunta radicaba en recordar la diferencia
entre dermatoficia y paroniquia. La dermatoficia afecta al borde De nuevo nos encontramos ante una "pregunta directa " en la cul
libre de las uas, pero no periunguealmente. Esto ocurre slo en el la asociacin de los datos del enunciado conducen a la respuesta.
caso de infecciones bacterianas o por cndida (respuesta 5 falsa).
La paroniquia (concepto similar a panadizo=inflamacin fle-
monosa de un dedo, especialmente de la ltima falange) candidisi-
ca es frecuente en personas que tienen mucho contacto con el agua
por razones de trabajo. Se caracteriza por eritema, edema y dolor en
zona periungueal; puede, en ocasiones, drenar material purulento
La perionixis (inflamacin del tejido cutneo que bordea la ua)
afecta casi siempre a mujeres en el dedo ndice y medio de la mano
derecha, que son los que se ponen en contacto con los genitales,
donde puede existir una vulvovaginitis candidisica que siembra el
germen en los dedos, favorecindose la infeccin por pasar mucho
tiempo con las manos mojadas. Con frecuencia se complica infec-
tndose secundariamente por bacterias. Son mltiples los cuadros
desencadenados por cndida a nivel muco-cutneo, incluso sist-
mico.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 4.3.
Iglesias 3 Ed., pg. 257
Lzaro Ochaita 2 Ed., pg. 121 Pregunta 138. Diagnstico de la otitis externa maligna.
Pg. 56
La otitis externa maligna o necrosante es tpica de diabticos

ancianos o inmunodeprimidos. Est causada por Pseudomona aeru-
ginosa en ms del 95%; es una enfermedad rara, pero su gravedad
conlleva una mortalidad del 50%. Ms frecuente en varones.
El diagnstico, se basa en la Historia Clnica y en las pruebas com-
plementarias como puedes ver en el cuadro de la pgina anterior.
El tratamiento se lleva a cabo en el hospital, consistiendo en
antibioterapia intravenosa durante seis semanas (penicilina
antipseudomona+aminoglucsido; ciprofloxacina;ceftacidima); aso-
ciada en algn caso a ciruga.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 1.3
Pregunta 139 R: 2
El traumatismo del tmpano determina otalgia momentnea, oto-

rragia discreta y pequea hipoacusia. El mecanismo de produccin
ms frecuente es directo (bastoncillos).
El diagnstico es habitualmente otoscpico, pudiendo apreciar
la perforacin timpnica con bordes irregulares, desgarrados, hemo-
rrgicos y parcialmente enrollados sobre s mismos.
El tratamiento es inicialmente expectante (respuesta 2 correcta);
y segn la evolucin, se debe valorar el realizar o no una miringo-
plastia (reconstruccin del tmpano bajo control microscpico), es Pregunta 140. Localizacin y pronstico del cncer larngeo.
decir, la ciruga sera "diferida " a partir de la 10 semana, y no
inmediatamente, como propone la respuesta 3 (respuesta 3 falsa). La opcin falsa es la nmero 5, ya que la cordectoma slo est
La primera respuesta es parcialmente cierta, ya que se deben indicada en el carcinoma de cuerda vocal con movilidad conserva-
administrar antibiticos por va sistmica (no local), pero con una da (T1N0, T2N0). El tratamiento en el caso propuesto en la respuesta
intencin profilactica, no terapetica (respuesta 1 falsa). n 5 sera laringectoma total (la movilidad de las cuerdas vocales es
En la perforacin timpnica debe evitarse el lavado del odo y lo que suele decidir al cirujano para una tcnica conservadora o
manipulaciones con instrumentos no esterilizados. Tampoco est radical).
indicado el tratamiento con gotas anestsicas locales (respuesta 4 Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 5.7
falsa). Otorrinolaringologa, W. Becker 2 Ed., pg. 256
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 1.4 Otorrinolaringologa, R. Ramrez Camacho 1 Ed., pg.349
Otorrinolaringologa, R. Ramrez Camacho 1 Ed., pg. 89
Otorrinolaringologa, Walter Becker 2 Ed., pg. 73 Pregunta 141 R: 3
Pregunta 140 R: 5 El cncer supragltico comienza en la cara larngea de la epiglotis

o las bandas y tiende a extenderse por el vestbulo, afectando tarda-
El cncer de laringe es el ms frecuente de los tumores de cabeza mente a la glotis. El ventrculo es una barrera que limita durante
y cuello (30-40%). Generalmente es un carcinoma epidermoide. bastante tiempo su crecimiento hacia la glotis; por lo que la respuesta
La mayora de los pacientes fueron o son grandes fumadores de falsa es la nmero 4. Ahora explicaremos el porqu las dems opcio-
cigarrillos (respuesta 1), a menudo en combinacin con un consu- nes son verdaderas.
mo de alcohol elevado. Es ms frecuente en varones (10:1). La localizacin ms frecuente en los pases latinos es la supragl-
El pronstico en conjunto es relativamente favorable en compa- tica, mientras que la glotis lo es en los anglosajones (respuesta 1).
racin con otros cnceres (respuesta 3), aunque depende del grado Los tumores glticos dan sntomas ms precozmente (disfona
de evolucin, de ah la importancia del diagnstico precoz. persistente) que los supraglticos y dada la ausencia de linfticos de
El tumor gltico es el ms favorable, pues las metstasis son tar- la cuerda vocal, las metastasis ganglionares son tardas. Esto explica
das y el diagnstico es bastante precoz (respuesta 4). porqu los tumores glticos tienen ms riesgos de supervivencia.
Por el contrario, el supragltico tiene peor pronstico, ya que, Los supraglticos, sin embargo, son los ms frecuentes en nuestro
dada la riqueza de linfticos de la zona, la diseminacin ganglionar medio y, dada la riqueza de linfticos de la zona, las metstasis gan-
es precoz (respuesta 2). glionares a las cadenas laterocervicales se producen con cierta pre-
Pregunta 140. Estadiaje del cncer larngeo.
Pg. 57
cocidad (respuesta 2). Los sntomas son tardos, pues el vestbulo conveniente no es tratar slo al paciente terminal, sino tambin acom-
larngeo es una regin muda. Cuando afecta a las cuerdas vocales, paar a la familia en la enfermedad y el duelo.
aparece la disfona, y si se extiende hacia la hipofaringe, la disfagia, Bibliografa: Recomendaciones SEMFYC Cuidados paliativos. Pg 17.
cuando no una odinofagia franca (respuesta 5). Harrison 14 Ed., pgs 716-717.
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, y la tcnica qui-
rrgica a realizar depende del tamao y la localizacin del tumor. Pregunta 144 R: 4
Si el tumor no es muy extenso y se conservan indemnes las cuer-
das vocales, se puede extirpar la neoplasia respetando la laringe (ci- El primer paso para el tratamiento del dolor es identificar y tratar
ruga conservadora, parcial o funcional), lo cual conserva la funcin, la causa de este, para lo cul es necesario una historia clnica detalla-
es decir, la voz (respuesta 4). da y una exploracin fsica completa, as como valoracin psicoso-
La laringectoma total, sin embargo, supone el sacrificio de la cial del paciente (pues es importante tener en cuenta que el dolor es
fonacin. subjetivo y el umbral difiere segn el tipo de paciente: respuesta 2).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 5.7 Los principales medicamentos de que disponemos para el trata-
Otorrinolaringologa, R. Ramrez Camacho 1 Ed., pg.349 miento del dolor maligno son:
Pregunta 142 R: 2
La epiglotitis aguda es un sndrome de obstruccin de la va area

alta, que ocurre tpicamente en nios de 3 a 10 aos.
El agente causal casi siempre es de origen bacteriano, siendo el
ms frecuente: haemophilus influenzae tipo b (respuesta 2 correcta).
Otras causas posibles, pero menos habituales, son el estreptoco-
co A, neumococo, estafilococo (respuestas 1,3 y 4) y virus.
El cuadro tpico se debe sospechar observando al enfermo, ya
que es caracterstico el comienzo sbito, la fiebre alta, el distrs respi-
ratorio, la disfagia grave, una voz apagada y la posicin "en trpode "
para poder respirar mejor.
Es una autntica emergencia peditrica, ya que la inflamacin
de la va area puede producir una obstruccin total sbita con
muerte del nio. Pregunta 144. Tratamiento del dolor maligno.
La confirmacin diagnstica se basa en la observacin directa de
las estructuras supraglticas inflamadas y tumefactas y de la epiglotis Es importante que leas atentamente esta serie de "Recomenda-
hipertrofiada y de color rojo cereza (siempre en quirfano por si hace ciones bsicas sobre el uso de Frmacos ":
falta colocar un tubo nasotraqueal o realizar una traqueostoma). 1) lndividualizar el rgimen terapetico.
2) Simplificar el tratamiento. Posologa fcil, evitar polifarmacia!.
3) ldentificar y tratar la causa.
4) Analgesia escalonada segn escalera analgsica de la OMS.
Pregunta 142. Tratamiento de la epiglotitis aguda.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 5.3

Nelson 15 Ed., pg. 961
Pregunta 143 R: 4
Los cuidados paliativos son aquellos que intentan mejorar la ca- Pregunta 144. Escalera analgsica de la OMS.
lidad de vida de los pacientes afectados de una enfermedad en fase
terminal. 5) Usar la va oral de forma preferente (respuesta 1). Alternativa va
La principal caracterstica de la medicina paliativa es que ofrece S.C. Va intramuscular proscrita!.
unos cuidados cuyos objetivos son: 6) Administracin fija y regular (respuesta 3), por el reloj.
- Afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal 7) No usar nunca placebos! (respuesta 4 falsa).
dentro de aquella; las actuaciones de la medicina paliativa ni 8) Prevenir efectos secundarios. Con opioides pautar sistemtica-
adelantan ni postponen la muerte. mente laxantes y antiemticos.
- Proporcionar alivio de los sntomas e integrar los aspectos psico-
lgicos y espirituales de los pacientes, intentando realizar todos Ciertos tipos de dolor responden menos a los opioides y necesitan
los cuidados en el domicilio del paciente. de los frmacos adyuvantes para su control (respuesta 5). Estos adyu-
- Ofertar un soporte para ayudar a vivir a los pacientes tan activa- vantes pueden administrarse en cualquier escaln analgsico, se ad-
mente como sea posible, considerando la enfermedad en fun- ministran siempre conjuntamente con los analgsicos, careciendo de
cin del sufrimiento que provoca. sentido administrarlos solos. Entre los adyuvantes, distinguimos :
- Ofertar un sistema de ayuda a la familia durante la enfermedad y
durante el duelo.
La medicina paliativa precisa, fundamentalmente, unas actitudes

adecuadas que fomenten un ejercicio centrado en el binomio pa-
ciente-familiar, y el apoyo de la tcnica que permite una valoracin
del sufrimiento y un tratamiento para el alivio.
De todo ello se deduce que la respuesta correcta es la nmero 4
puesto que es la ms completa y considera una atencin combina- Pregunta 144. Frmacos adyuvantes.
da al paciente y su familiar.
La respuesta nmero 3, tambin es correcta, lo cul podra indu- Bibliografa: Recomendaciones SEMFYC. Cuidados Paliativos.
cir a confusin. Sin embargo, es ms cierta la nmero 4, pues lo ms Pgs 20-30.
Pg. 58
Pregunta 145 R: 1 El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) est caracterizado por la

presencia de obsesiones y compulsiones que producen malestar sig-
Tanto el cuadro confusional agudo (delirium) como la demencia nificativo. Su inicio suele ser sbito tras un acontecimiento estresan-
son sndromes que cursan con un fallo global de las funciones supe- te. Afecta al 2% de la poblacin con igualdad entre sexos. Los pa-
riores; el matiz que los diferencia es la forma de aparicin, siendo cientes con TOC suelen sufrir otros trastornos mentales: la prevalen-
brusca y aguda en el delirium, y crnica e insidiosa en la demencia. cia de trastorno depresivo mayor es de un 67% y la de fobia social de
La evolucin de ambas difiere en muchos aspectos, aunque lo un 25%. Se aprecia tambin una mayor frecuencia de trastornos
ms eficaz para compararlos es ver si la atencin est conservada o relacionados con el alcohol en los individuos con TOC, pero en
no (respuesta 1 correcta). El delirium cursa con descenso del nivel de menor medida que el resto de las opciones (respuesta 3 correcta).
conciencia e inatencin desde el comienzo; mientras que en la de- Recuerda que el tratamiento del TOC se basa en una combinacin
mencia slo se ve mermada la capacidad de atencin en fases finales de frmacos antidepresivos con accin serotoninrgica (clomiprami-
de la enfermedad. na, ISRS, IMAOs) junto con psicoterapia (tcnicas conductuales).
La desorientacin es comn a ambos, por lo que nunca sera un Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 5.2, 1.2.
dato para hacer el diagnstico diferencial entre ellos (respuesta 2 Kaplan 7 Ed., pags 409-424.
falsa).
Las respuestas 3 y 5 son ms caractersticas del delirium, pero hay Pregunta 147 R: 4
que tener en cuenta que en demencias avanzadas tambin se altera
el ciclo del sueo y existe disgregacin del pensamiento. El sndrome neurolptico maligno es uno de los efectos secun-
Es conveniente que des un vistazo a la tabla adjunta para compa- darios ms tpicos y graves de los frmacos antipsicticos, pero tam-
rar los datos ms importantes de estas dos entidades. bin lo pueden causar otras sustancias como cocana, litio, carba-
macepina, fluoxetina, tricclicos o benzodiacepinas (respuesta 4).
Los sntomas incluyen rigidez muscular, distona, acinesia, mutis-
mo, embotamiento y agitacin (respuesta 2).
Los sntomas autonmicos incluyen fiebre alta, sudoracin y
aumento de la presin arterial y la tasa cardaca.
Se desarrolla de forma rpida (en 24-72h. alcanza su mxima
intensidad). Asocia una mortalidad elevada (15-20%)(respuesta 3),
debido al dao muscular masivo.
Adems del tratamiento mdico de apoyo, las medicaciones ms
frecuentemente utilizadas son dantrolene (casos graves) y bromo-
criptina, aunque algunas veces se utiliza amantadina (respuesta 5).
Tal y como dice la respuesta n1 se trata de una reaccin
idiosincrtica, sin relacin con la duracin del tratamiento, no do-
sis-dependiente y no potencia-dependiente.
Repasa la tabla de efectos secundarios de los neurolpticos (pre-
gunta 152).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 2.2
Kaplan 7 Ed., pags 900-901, 971-972
Pregunta 148 R: 1
Para el diagnstico de un episodio manaco (respuesta 1 correc-

ta) hace falta una duracin de al menos una semana y deben ser lo
suficientemente graves como para alterar de forma importante la vida
laboral y social del paciente, tal y como sucede en este caso.
Pregunta 145. Diferencias entre delirium y demencia. La clnica consiste en un estado de nimo eufrico y aumento
de la vitalidad (los dos sntomas principales y que presenta tambin la
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 4.2 paciente) junto con alguno de los otros sntomas manacos.
Pregunta 146 R: 3
Esta pregunta hace referencia al concepto de comorbilidad, es

decir, la presencia de un diagnstico psiquitrico adicional en una
persona con un diagnstico de trastorno relacionado con el alcohol.
Los trastornos psiquitricos ms comunmente asociados a un
consumo de alcohol elevado son los siguientes:
Pregunta 148. Episodio manaco.
No se trata de un trastorno bipolar porque para su diagnstico es

preciso que haya habido al menos dos episodios afectivos, uno de
ellos manaco o hipomanaco y el otro, depresivo; bipolar l si ha
habido al menos un episodio manaco; bipolar ll si slo ha habido
episodios hipomanacos.
No presenta ni sntomas psicticos, ni sntomas de ansiedad ni
prdida del sentido unitario de la conciencia por lo que descarta-
Pregunta 146. Procesos psiquitricos relaccionados con el alcohol. mos las respuestas 3,4 5.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 3.5,3.6.
Pg. 59
Pregunta 149 R: 5 - Mejora vespertina.

- Despertar precoz.
Los delirios (ideas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la - Agitacin o inhibicin psicomotriz.
lgica basadas en una inferencia errnea de la realidad. - "Tristeza vital ".
Los delirios no son exclusivos de las enfermedades psicticas, - Anorexia o disminucin de peso.
ni existe tampoco una buena correlacin entre el tema del delirio y - ldea sobrevalorada de culpa.
la enfermedad responsable.
Pueden aparecer percepciones delirantes en cuadros manacos Las depresiones se pueden clasificar en dos grandes grupos bsi-
(megalomana con frecuencia), en psicosis debidas a enfermedades camente: las endgenas, psicticas, melanclicas, bipolares y las
neurolgicas (un proceso tumoral o una infeccin cerebral por ejem- neurticas, exgenas, reactivas, psicgenas, crnicas, distmicas.
plo tal y como dicen las opciones 3 y 4) y por txicos (respuestas 1y 2). Las caractersticas de ambas podemos verlas en la siguiente tabla:
En este sentido es muy tpico el delirio paranoico celotpico en el
cul existe riesgo de comportamiento agresivo.
Pregunta 149. Temas delirantes en cada enfermedad psiquitrica.
En los trastornos de ansiedad el paciente mantiene un juicio de

realidad correcto en todo momento (excepto en algn paciente hi-
pocondraco u obsesivo grave en los que puede parecer dudoso).
La despersonalizacin y la desrealizacin, se relacionan con las
crisis de ansiedad as como con trastornos depresivos y esquizofrenia.
La despersonalizacin se define como la alteracin persistente o
recurrente de la percepcin o experiencia de uno mismo; el pacien-
te se siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales (como
un observador exterior o como soando); siente su cuerpo extrao o
irreal.
La desrealizacin es la alteracin de la percepcin o experien-
cia del mundo externo de manera que este parece extrao o irreal
(las personas parecen lejanas o mecnicas).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 2.1.
Kaplan 7 Ed., pag 316.
Pregunta 150 R: 1
El concepto de depresin mayor se solapa con el de melancli-

ca o endgena. Se refiere a una depresin grave con anhedonia
completa o arreactividad del humor, adems de tres de los siguientes
sntomas:
Pregunta 150. Depresin endgena vs. depresin reactiva.
Los pacientes deprimidos presentan con frecuencia anorexia y

ansiedad (que incluye crisis de pnico con palpitaciones), pero estos
sntomas no son en absoluto especficos de la depresin mayor (res-
puestas 2,3,4 falsas).
Los pacientes refieren tristeza vital por lo que no experimentan
ese alivio tras el llanto al que se refiere la respuesta n 5.
La mejora vespertina sin embargo si es bastante caracterstica de
la depresin mayor (respuesta 1 correcta).
Un 50% de los pacientes aproximadamente sufren variaciones
diurnas en su sntomas, que revisten mayor gravedad por las maa-
nas y se van aliviando a medida que pasa el da.
Kaplan 7 Ed., pags 530-577.
Pregunta 151 R: 3
La terapia electro-convulsiva (TEC) consiste en provocar crisis

convulsivas generalizadas tnico-clnicas mediante la aplicacin
de una corriente elctrica en el crneo.
Es una tcnica segura y muy eficaz en sus indicaciones. Se realiza
bajo anestesia general breve y miorrelajacin. En la depresin se
suelen dar 9-12 sesiones a das alternos; en la esquizofrenia suelen
Pregunta 150. Sntomas de la depresin. requerir ms.
Pg. 60
Pregunta 152 R: 3
La tioridacina se utiliza para tratar la esquizofrenia y psicosis afi-

nes. La dosis diaria normal es de 150-600 mg. La ingesta de dosis
elevadas (superiores tpicamente a 800 mg/da) durante algunas sema-
nas puede ser suficiente para provocar sntomas de disminucin de la
agudeza visual y de adaptacin deficiente a la oscuridad. Las altera-
ciones precoces consisten en una pigmentacin granular que afecta
la mcula y, a veces tambin la periferia media (respuesta 3 correcta).
La interrupcin del tratamiento en esta fase puede impedir el desarro-
llo de una lesin adicional. Las alteraciones tardas consisten en unas
reas geogrficas de atrofia del epitelio pigmentado de retina y de los
capilares coroideos, y de placas y cmulos de hiperpigmentacin.
Repasa los efectos adversos de otros neurolpticos en el grfico
inferior.
Kanski (Oftalmologa) 3 Ed., pag 329.
Pregunta 153 R: 4
Los criterios para el diagnstico de esquizofrenia son:
Pregunta 153. Criterios para el diagnstico de esquizofrenia
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada

uno de ellos presente durante una parte significativa de un
perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
1) ideas delirantes.
2) alucinaciones.
3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente
o incoherencia).
4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
Pregunta 151. Caractersticas e indicaciones de la TEC.
aloga o abulia.
La depresin delirante hace referencia a la depresin endgena
en la que aparecen sntomas psicticos. Aunque todas las depresio- Nota: slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas deli-
nes psicticas son tambin endgenas, no todas las depresiones en- rantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que
dgenas son psicticas (slo una pequea parte lo son). comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 3.7. sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
Pregunta 152.Efectos adversos de los neurolpticos
Pg. 61
B. Disfuncin social/laboral:
durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como
son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de
uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al
inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable
de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
C. Duracin:
persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6
meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de
sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado
con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmi-
cos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o resi-
duales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo
por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del
Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales). Pregunta 153. Manejo del debut psictico.
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: Bibliografa: Kaplan 7 Ed., pags. 485-490.
el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo
con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha Pregunta 154 R: 2
habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto
concurrente con los sntomas de la fase activa: o 2) si los episo- La prevalencia de la esquizofrenia en la poblacin general es del
dios de alteracin anmica han aparecido durante los snto- 1% (prevalencia-vida)(respuesta 2 correcta). Por lo tanto las respues-
mas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en rela- tas 1 y 4 quedan automticamente descartadas.
cin con la duracin de los perodos activo y residual. No existen factores sociales o ambientales que provoquen es-
quizofrenia (respuesta 3 falsa); y la presencia de un exceso de enfer-
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: mos en niveles socioeconmicos bajos se explica por un proceso de
el trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de prdida de habilidades sociales y laborales secundario a la enferme-
alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) dad (hiptesis del descenso social) (respuesta 5 falsa).
o de una enfermedad mdica. Respecto a los factores climticos-estacionales como curiosidad,
podemos comentar que se ha observado aumento de la incidencia
F. Relacin con un trastorno genmeralizado del desarrollo: en los nacidos en los meses fros relacionado con una posible infec-
si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generali- cin viral materna.
zado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 2.2.
slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tam-
bin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han Pregunta 155 R: 3
tratado con xito).
Como se describe en este caso clnico, la prdida brusca e indo-
lora de visin asociada a una retina plida y con una mancha roja en
Basndonos simplemente en el criterio de duracin, un episodio la mcula, es un cuadro que resume bastante bien una obstruccin
psictico de 3 das de duracin, no puede ser diagnsticado al me- de la arteria central de la retina (respuesta 3 correcta). Aunque lo
nos de momento de esquizofrenia (respuesta 4 falsa). primero que se aprecia es la reduccin del calibre arterial, esto rara
Las otras opciones nos describen la actitud frente a un primer vez se observa, pues dura muy poco tiempo, instaurndose a conti-
episodio psictico (respuestas 1,2,3 y 5 correctas), que se resume en nuacin un edema retiniano, con palidez por la necrosis isqumica
el siguiente grfico: y una mcula rojo cereza por estar irrigadas por la coriocapilar. En el
Pregunta 154. Tabla prevalencia/sexo/edad en las principales patologas psiquitricas.
Pg. 62
caso de mbolos de colesterol, pueden verse los mismos ocluyendo tpicamente un aspecto punteado, dendrtico o geogrfico. Cursa
la luz del vaso. Si la oclusin afecta a una rama, el edema se limita con anestesia parcial o poco dolor y tien bien con fluorescena o
slo a ese sector. Con el tiempo se consolida la prdida de visin, Rosa de Bengala. Adems, puede acompaarse de lesiones vesicula-
desaparece el edema, las arterias permanecen finas y se instaura la das en prpados, nariz o rea peribucal.
atrofia de la papila. Si la obstruccin dura menos de 1 hora puede
haber cierta recuperacin, entre 3-4 horas slo hay cierta recupera-
cin perifrica y ms tarde la recuperacin es casi nula.
Pregunta 156. Diagnstico diferencial del ojo rojo.
Pregunta 155. Mancha roja cereza en oftalmoscopia. Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 7.1
Pregrado de Oftalmologa, pg. 130
El tratamiento, que va desde un masaje ocular o paracentesis
para reducir la PIO y permitir el avance del mbolo, hasta provocar Pregunta 157 R: 3
una vasodilatacin respirando una mezcla de CO2+O2 al 95%, real-
mente no mejora mucho el pronstico. Nos encontramos ante un caso de desprendimiento de retina
La obstruccin de la vena central de la retina si bien ms fre- (opcin 3 correcta) que como dice el enunciado cursa con miode-
cuente, es de mejor pronstico. El cuadro es ms subagudo y tpica- sopsias o moscas volantes, destellos luminosos y disminucin perif-
mente el fondo de ojo aparece con abundantes hemorragias y exu- rica de la visin. Esto ltimo es debido a que el tipo ms frecuente de
dados (imagen en pizza de queso y tomate, que tambin observamos desprendimiento es el regmatgeno consistente en un agujero o
en la retinitis por CMV) que posteriormente se van reabsorbiendo desgarro en la retina, a travs del cual pasa lquido al espacio subre-
poco a poco. tiniano, siendo su localizacin ms frecuente entre la ora serrata y el
El glaucoma agudo al contrario que este cuadro debera cursar ecuador. En el fondo de ojo observaremos una bolsa mvil, blan-
con dolor, con una pupila en midriasis media arreactiva, inyeccin quecina, con pliegues, y a veces algn desgarro o solucin de conti-
ciliar o mixta, visin con halos de colores, sntomas vegetativos y nuidad a travs del que se aprecia la coroides.
descenso de la agudeza visual.
La neuropata isqumica cursa con edema de la cabeza del
nervio ptico, afectacin de la agudeza visual, dolor ocular u orbita-
rio que aumenta con los movimientos oculares, as como defecto
pupilar aparente. De manera caracterstica aparece un escotoma
altitudinal.
El desprendimiento de retina se comenta en la pregunta 157.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 11.6
Pregunta 156 R: 4
En esta caso clnico podemos partir del hecho de que el paciente

ha estado esquiando el da anterior, lo que supone la exposicin a
una cantidad importante de radiaciones ultravioleta. Estas son ab-
sorbidas principalmente por conjuntiva y crnea, siendo el cuadro
que con ms frecuencia se produce una queratitis superficial (op-
cin 4 correcta). Este cuadro cursa con sensacin de cuerpo extra-
o, fotofobia, blefaroespasmo y dolor intenso tras un periodo de
latencia de 6 a 12 horas tras exposicin. Adems podemos encontrar
una inyeccin ciliar, una cmara anterior normal o Tyndall positivo,
con una pupila normal.
Su tratamiento seran midriticos, antibiticos y la oclusin ocu-
lar.
La conjuntivitis podemos descartarla porque no cursa con dolor.
El glaucoma agudo, aparte del dolor ocular se acompaara de Pregutna 157. Desprendimiento de retina.
inyeccin mixta, pupila en midriasis media, crnea edematizada y
frecuentemente episodios previos. Las alteraciones de la acomodacin se caracterizan bsicamen-
La uvetis ira acompaada por inyeccin ciliar o mixta, precipite por incapacidad para enfocar objetos cercanos, sobre todo cuan-
tados querticos, tyudall positivo o clulas en cmara anterior, con do la acomodacin es menor de 3 4 dioptras. En el emtrope
una pupila en miosis. aparece a partir de los 40 aos, en el hipermtrope antes y en el
Por ltimo, la queratitis herptica se descarta porque suele tener miope despus.
Pg. 63
La degeneracin macular senil se caracteriza por un sndrome La neuropata isqumica anterior se caracterizara por disminu-
macular que consiste en disminucin de la agudeza visual, discro- cin de la agudeza visual, defecto pupilar aferente y escotoma altitu-
matopsia, metamorfopsia y sensacin de deslumbramiento, con con- dinal, por lo que tampoco corresponde al cuadro que nos presen-
servacin del campo perifrico. Adems en el fondo de ojo apare- tan.
cen drusas a nivel macular, que son depsitos amarillentos y redon- El glaucoma se caracteriza por la aparicin progresiva de escoto-
deados de material de desecho de la digestin de los conos situados mas, inicialmente perifricos y perimaculares, que posteriormente
bajo el epitelio pigmentario. Se diagnostica con la rejilla de Amsler evolucionan a escotomas de Bjerrum y escaln nasal de Ronne, para
con la cul el paciente percibe que las lneas se tuercen o interrum- finalmente quedar slo un islote central y otro temporal, acabndo-
pen. se en amaurosis. Por esto la agudeza visual se conserva hasta el final
En la retinopata hipertensiva veramos arterias estrechas, filifor- ya que primero la zona macular esta intacta. Su diagnstico se sospe-
mes, irregulares y con signos de cruce en el fondo de ojo. Adems en cha con el aumento de la PIO y se confirma con la campimetra.
la HTA maligna veramos el edema de papila. Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 8.
En la retinopata diabtica la disminucin de la agudeza visual se Guiones de Oftalmologa Alio 8 Ed., pg. 83
debe a la aparicin de exudados y hemorragias como resultado de la
prdida de la integridad de la barrera hemato-retiniana y de los Pregunta 159 R:5
neovasos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 11.3, 11.4, 11.5 El objetivo del uso de lentes es que los rayos de luz que llegan
paralelos al eje visual focalicen en la retina. En el caso de las lentes
Pregunta 158 R: 3 prismticas, son utilizadas para la correccin de la diplopia (res-
puesta 5 correcta), si bien es un tratamiento temporal y en caso de
Nos presentan un caso clnico en el que se produce prdida no ser suficiente se pasara a la oclusin monocular. El tratamiento
progresiva de agudeza visual bilateral, siendo esto muy tpico de las definitivo sera el quirrgico, reforzando el msculo partico y de-
cataratas, y aunque la presbicia podra darlo, no explica sin embar- bilitando su antagonista. En los casos reversibles, la utilizacin pre-
go el resto del cuadro. En las cataratas (opcin 3 correcta) la afecta- coz de la toxina botulnica inyectada en el msculo antagonista
cin aunque bilateral es asimtrica. Se produce una miopizacin puede ser til.
progresiva por el aumento del poder de la convergencia de la lente, El astigmatismo se corrige con lentes cilndricas, las cuales no
que hace que a veces debute como la mejora de una presbicia, presentan el mismo ndice de refraccin en todos los meridianos,
mejorando la visin cercana. sino que tiene 2 meridianos principales perpendiculares entre s.
La mejora o disminucin de la agudeza visual con las variacio- Las lentes esfricas tienen la misma potencia en todos los meri-
nes del dimetro pupilar se debe a que con la midriasis los rayos de dianos del plano de la lente. En el caso de la hipermetropa las lentes
luz pueden salvar las opacificaciones centrales, mientras la miosis no, esfricas sern de tipo convergente, al igual que la presbicia. La mio-
razn por la cul la agudeza visual mejora en la oscuridad. pa por el contrario se corrige con lentes esfricas divergentes.
La fotosensibilidad es debida a que al atravesar la zona
opacificada tiene lugar una distorsin del haz de luz, estimulando
mayor zona de la retina. La misma explicacin nos sirve para el
hecho de aparicin de puntos luminosos con halos a su alrededor.
Para el diagnstico se lleva a cabo una midriasis farmacolgica
y observamos a simple vista la leucocoria, o bien por oftalmoscopia
directa a 30 cm, vindose manchas oscuras sobre el reflejo del
fondo de ojo o impidindose ver su reflejo cuando son maduras.
La lmpara de hendidura permite ubicar la opacidad dentro del
cristalino.
La presbicia cursa con prdida de la acomodacin por dismi-
nucin de la elasticidad del cristalino y prdida de la fuerza del
msculo ciliar. Provoca una incapacidad para enfocar objetos cer-
canos, sobre todo cuando la acomodacin disminuye por debajo
de 3 4 dioptrias, con lo que no se enfoca objetos situados a 25-30
cm.
Pregunta 159. Correccin de las ametropas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 12.4, 2.2
Pregunta 160 R:5
Las alteraciones de la dinmica uterina obedecen a causas muy

diversas. La hipotona es una alteracin clnicamente poco significa-
tiva. Ms importantes son, sin embargo, las hipertonas. De estas lti-
mas la ms grave de todas es el desprendimiento de placenta, por el
riesgo que tiene para el feto. Otra causa de hipertona es la taquisistolia,
en la que el tero no tiene tiempo de relajarse entre contraccin y
contraccin, lo que aumenta el tono de base. Este cuadro es espe-
cialmente frecuente en casos de desproporcin plvico-fetal que
ocasiona un obstculo mecnico a la normal progresin del parto,
provocando de este modo una dinmica de lucha (respuesta 5 co-
rrecta).
Las hipertonas deben tener un tono superior a los 12 mmHg.
Pregunta 158. Causas de la disminucin de la agudeza visual. Dentro de ellas, podemos clasificar en leves (de 13 a 20 mmHg),
moderadas (de 21a 30 mmHg) y graves (superiores a 30 mmHg).
La degeneracin macular senil se caracteriza por un sndrome La hipertona puede tener graves consecuencias para el feto ya
macular y drusas en la mcula (este cuadro ha sido explicado en la que disminuye el flujo de sangre al espacio intervelloso produciendo
pregunta 157), no justificando este cuadro. hipoxia fetal.
Pg. 64
Pregunta 162 R:1
Para comprender la explicacin a esta pregunta vamos a repasar

la circulacin fetal.
La sangre oxigenada procedente de la placenta llega al feto a
traves de la vena umbilical; esta al acercarse al hgado dirige la mayor
parte de su flujo a travs del conducto venoso de Arancio a la cava
inferior (respuesta 1 correcta). Otra pequea parte, sin embargo, en-
tra en los sinusoides hepticos y se mezcla con sangre procedente de
la porta.
Desde la vena cava inferior la sangre llega a la aurcula derecha y
a travs del foramen oval se dirige a la aurcula izquierda, desde don-
de pasa al ventrculo izquierdo y de ah a aorta ascendente. La sangre
procedente de la cava superior a nivel de la aurcula derecha pasa
principalmente al ventrculo derecho y de este a la arteria pulmonar.
Debido a las altas resistencias pulmonares la mayor parte de la
sangre procedente de la pulmonar se incorpora a la aorta a traves del
ductus arterioso. A partir de ah, la sangre llega a aorta descendente y
por las 2 arterias umbilicales a la placenta de nuevo.
Pregunta 160. Registros tocogrficos en las principales distocias mecnicas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 29.4

Obstetricia. Gonzlez-Merlo 4 Ed., pg. 560
Pregunta 161 R: 3
La gestacin ectpica es aquella que se implanta fuera de la

cavidad endometrial. La localizacin donde ms frecuentemente
asienta el embarazo extrauterino es la porcin angular de la trompa
de Fallopio, siguindole en frecuencia fimbrias, intersticio, ovario y
cavidad abdominal.
Pregunta 162. Circulacin fetal.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 1.1.

Embriologa Mdica Langman, 4 Ed.,pg. 162
Pregunta 163 R: 2
La transfusin feto-fetal es una de las principales causas de creci-

miento discordante en el embarazo gemelar. Para que esto ocurra es
necesario que la placentacin sea de tipo monocorial y que se desa-
rrollen amastomosis vasculares entre ambos fetos, dando lugar a un
feto transfusor y otro trasfundido.
Pregunta 161. Localizaciones ms frecuentes del embarazo extrauterino.

Pregunta 163. Diferencias entre los gemelos monocoriales con cortocir-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 23.2. cuitos A-V placentarios no compensados.
Pg. 65
Este tipo de amastomosis pueden ser arterio-arteriales, veno-ve- Lo primero que hay que hacer al leer este enunciado es buscar
nosas y arterio-venosas, siendo estas ltimas las ms frecuentes (res- la opcin que nos diga que en una mujer Rh (+) no hace falta
puesta 2 correcta). La combinacin de anastomosis arterio-arteriales ninguna profilaxis. Como entre las respuestas no aparece, hay que
y veno-venosas se asocia con fetos acrdicos. La ablacin intratero asumir que es una errata y contestar como si nos preguntaran por
de las anastomosis con un laser de Neodimio-YAG puede aliviar la una mujer Rh (- ), en cuyo caso la actitud adecuada es poner gamma-
insuficiencia cardaca del feto superviviente. globulina a las 28-32 semanas y una segunda dosis tras el parto si el
Como ya se ha dicho, la ms frecuente de las anastomosis es recin nacido es Rh (+) (respuesta 5 correcta).
arterio-venosa y provoca un sndrome de trasfusin fetal, en el que Las otras situaciones en las que hay que hacer profilaxis de esta
por definicin debe existir una diferencia de 5 gr/dl de hemoglobina enfermedad son: tras un aborto (tambin antes de las 72 horas),
y del 20% del peso corporal. Los cambios caractersticos que se amniocentesis, mola hidatiforme o embarazo extrauterino.
observan en los gemelos se muestran en la tabla adjunta. Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 1.6.1.
Tras el parto hay que estar preparados para transfundir al feto
donante o sangrar al receptor. Una grave complicacin intratero Pregunta 165 R: 2
consiste en la muerte del feto donante con el consiguiente paso de
tromboplastina al feto receptor, dando lugar a una C.I.D. En esta pregunta nos cuentan claramente el caso clnico de un
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 26 DPPNI.
Nelson. Tratado de pediatra. 15 Ed., pg. 569
Pregunta 164 R: 5
Esta pregunta es claramente anulable ya que por un error de

transcripcin nos preguntan sobre la actitud preventiva de la incom-
patibilidad Rh en el caso de una mujer Rh(+), situacin en la que no
se produce incompatibilidad.
Pregunta 165. Desprendimiento prematuro de placenta.
Es la segunda causa ms frecuente de hemorragia del tercer

trimestre tras la placenta previa. Ambos cuadros han sido muy
preguntados en el MIR por lo que es fundamental saberlos distin-
Pregunta 164. Profilaxis de la incompatibilidad Rh. guir. El abruptio produce dolor hipogstrico, posteriormente ab-
Pregunta 165. Hemorragias periparto.

Pg. 66
dominal difuso, hipertona uterina, afectacin importante del es- ciente (sus preferencias, cancerofobia, tamao del pecho). En cual-
tado general materno llegando incluso a una coagulacin intra- quiera de las dos modalidades, en la misma ciruga se hace linfade-
vascular diseminada, shock y sufrimiento fetal. La placenta previa nectoma axilar, que se considera negativa cuando se extirpan ms
produce una hemorragia indolora, intermitente a lo largo de va- de 10 ganglios y todos son negativos y positiva en el caso contrario
rios das, sin afectacin del estado general materno y, a no ser que (menos de 10 alguno afectado por el tumor).
se vea comprometido el intercambio placentario por un gran gasto
de la placenta o importante hipovolemia materna, el feto tambin
suele estar bien.
En la tabla de la pgina anterior aparecen comparados otros
cuadros que han aparecido en el examen con menor frecuencia
pero que pueden hacerlo en cualquier momento, de modo que es
interesante que las dediques algo de atencin.
Pregunta 166 R: 3
La preeclampsia es un estado hipertensivo del embarazo de

etiologia an desconocida, posiblemente multifactorial. Conocer
la fisiopatologa nos sirve para razonar y memorizar fcilmente tan-
to la clnica como los factores pronsticos, ambos aspectos muy
preguntables en el MIR. Inicialmente se produce una isquemia pla-
centaria que provoca la liberacin de factores vasoconstrictores y
lesivos para el endotelio. Estos factores son la causa del vasoespas-
mo e hipercoagulabilidad que inducen una hipoperfusin multi-
orgnica. Los rganos y tejidos ms afectados son el rin, SNC ,
hgado y sangre.
Pregunta 167. Posibles localizaciones de metstasis linftica del cncer

de mama.
En otros tumores ginecolgicos el principal factor pronstico es:

- Endometrio: el grado histolgico.
- Ovario: estadiaje postquirrgico.
- Cuello: estadio clnico.
Pregunta 166. Fisiopatologa de la preeclampsia.
La dificultad de esta pregunta no estaba en reconocer cuales

eran los factores pronsticos sino en saber a partir de qu valor pasan
a considerarse criterios de gravedad. Fijaos bien en la tabla adjunta e
intentad aprender los nmeros que aparecen.
Pregunta 166. Criterios de gravedad de la preeclamsia.
Pregunta 167 R: 3
En este caso nos preguntan sobre el factor pronstico ms impor-

tante en el cncer de mama y nos ofrecen cinco respuestas que son
factores pronsticos para que identifiquemos el de ms peso: el n- Pregunta 167. Factores pronsticos del cncer de mama.
mero de ganglios linfticos axilares con metstasis.
El cncer de mama es resecable si mide menos de 5 cm y no tiene Bibliografa: Manual 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 19.9
adenopatas fijas. En este caso se puede optar por ciruga conserva- Ginecologa J. Gonzalez-Merlo 7 Ed., pag. 661
dora o mastectoma dependiendo tanto del tumor como de la pa-
Pg. 67
Pregunta 168 R: 2 - El cncer se ve como una zona hipoecognica de lmites difusos,

con sombra acstica por alta densidad del tejido tumoral, que
El tamoxifeno es un frmaco utilizado en la hormonoterapia del puede afectar a la piel o al tejido celular subcutneo y con un eje
cncer de mama. Es un antiestrgeno potente con cierto efecto estro- longitudinal perpendicular u oblicuo a la piel.
gnico intrnseco y tanto su accin como los efectos adversos se - El hamartoma mamario en una lesin poco frecuente con una
relacionan con esta doble accin. Por su efecto antiestrognico es imagen parecida a la del hamartoma renal, es decir, imagen con
beneficioso para el cncer de mama con receptores estrognicos ecos muy intensos si hay gran cantidad de grasa.
positivos (respuesta 5 correcta) y produce sofocos. Por su efecto es-
trognico intrnseco puede inducir hiperplasia endometrial y poste-
riormente adenocarcinoma, y tambin reduce el riesgo cardiovas-
cular (respuestas 1 y 3 correctas). El tratamiento con tamoxifemo
reduce el riesgo de cncer contralateral (respuesta 4 correcta). La
opcin falsa es la nmero 2 porque la duracin del tratamiento ha
de ser como mnimo dos aos; lo que no est tan claro es cunto
tiempo hay que mantenerlo.
Otro aspecto importante de la terapia con tamoxifeno es deter-
minar a quin dar este frmaco. Se sabe que responden gran parte de
los tumores con receptores estrognicos positivos y que de los que no
los tienen, prcticamente no responde ninguno. Por otro lado, los
tumores aparecidos en mujeres postmenopusicas tienen receptores
en su mayora y en las premenopusicas este hecho es lo menos
frecuente. De este modo la actitud ms correcta sera dar tamoxifemo
a todas las mujeres postmenopusicas con cncer de mama; en las
premenopusicas habra previamente que determinar si tienen re-
ceptores o no y tratar solamente en caso afirmativo.
Aadimos un esquema del tratamiento del cncer, pero no hay
que olvidar que el tratamiento de esta enfermedad es complejo y
que requiere individualizar cada caso, por lo que debe ser flexible y
este esquema puede sufrir variaciones.
Pregunta 169. Imgenes ecogrficas en patologa mamaria.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 18.4.

Ginecologa J. Gonzlez-Merlo 7 Ed. Pag. 629.
Pregunta 170 R: 2
Pregunta 168. Manejo teraputico del cncer de mama. El cncer de ovario ocupa el tercer lugar en frecuencia de los
tumores de tracto genital tras el cncer de crvix y de endometrio y
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 19.10 sin embargo es el primero como causa ms frecuente de muerte de
Ginecologa J. Gonzalez-Merlo 7 Ed., pag. 665. los tres, debido a que al diagnstico la mayora de las veces se en-
cuentra en fase avanzada y ya es irresecable. Tan slo en el 10% de
Pregunta 169 R: 1 los casos se encuentra localizado (respuesta 1 falsa).
La segunda etapa en el crecimiento de un tumor ovrico es la
Esta pregunta describe con todo detalle la imagen ecogrfica de rotura de la cpsula ovrica con crecimiento extracapsular, pero de
un quiste, es decir, el ndulo anecognico, de lmites netos, regular y clulas neoplsicas a la cavidad peritoneal, implantndose en la su-
especialmente el refuerzo posterior, que siempre que aparezca en perficie del mismo.
el informe de una ecografia nos debe hacer pensar en contenido El cncer de ovario se puede extender tambin por otras vas:
lquido. El resto de opciones no dejan lugar a dudas porque todas - va linftica: especialmente a ganglios paraarticos y
son lesiones slidas , no obstante, vamos a comentar brevemente su subdiafragmticos derechos.
imagen por ecografa: - va venosa y arterial: puede producir metstasis en hgado, pul-
- El fibroadenoma hace aparecer una zona hipoecognica, bien mn, hueso, cerebro, etc.
delimitada con franja ecopositiva posterior pero mucho menos - extensin directa o por continuidad: hacia tero, trompas e in-
marcada que en el caso de tumoraciones lquidas. testino fundamentalmente.
- La displasia fibrosa da imgenes hiperecognicas bien delimita- - transporte de clulas neoplsicas a travs del tracto genital me-
das, difusas o localizadas. diante los cilios o la musculatura, (este es el mecanismo ms raro).
Pg. 68
La frecuencia relativa de cada forma de metastatizar vara mucho hacia las tres hojas blastodrmicas, pero especialmente ectodrmica.
de unos tumores ovricos a otros, pero en cualquier caso la forma El teratoma inmediato tiene elementos tubulares en diversas etapas
ms frecuente es la extensin peritoneal, de modo que la respuesta de diferenciacin junto a elementos embrionarios. El tumor del seno
correcta es la 2. endodrmico deriva del saco vitelino extraembrionario. El coriocar-
cinoma generalmente es de origen placentario, cuando aparece en
el ovario en prepberes se asume que es por desarrollo teratgeno
de clulas germinales mientras que en postpberes puede provenir
de un embarazo ectpico. El poliembrioma es un teratoma con gran
cantidad de cuerpos embrionarios.
Pregunta 170. Extensin del cncer de ovairo.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia. 17.10

J. Gnzalez-Merlo 7 Ed. Pg 530.
Pregunta 171 R: 1
Esta ha sido una de las preguntas ms difciles de este examen ya

que han preguntado la anatoma patolgica con detalle. Todas las
opciones posibles son tumores germinales y nos preguntan cul es el
que deriva directamente de la clula germinal. La respuesta correcta
es la 1, el disgerminoma, que se origina desde clulas germinales
primitivas antes de su diferenciacin sexual (es equivalente al semi-
noma testicular).
Pregunta 171. Clasificacin histolgica de tumores ovricos.

Ginecologa J. Gonzlez-Merlo 7 Ed., pg 551.
Pregunta 172 R: 1
La vaginosis bacteriana es una vulvovaginitis causada por Gardne-

rella vaginalis. Es la que con ms frecuencia permanece asintomtica y
la que menos inflamacin local produce, por lo que se pueden en-
contrar mujeres con esta infeccin y ausencia tanto de prurito vaginal
como de eritema vulvar. En el frotis son caractersticas las clulas clave
( "clue cells ", que son clulas epiteliales con multitud de bacilos gram-
negativos adheridos) y la escasez o ausencia de leucocitos. La leuco-
rrea tpica es fluida, homognea y con aspecto grisceo.
El encontrar un valor del pH en una de las opciones nos puede
asustar en un principio, pero aunque parezca un dato muy rebuscado
en realidad es importante conocerlo para distinguir las tres vulvovagini-
tis que son fundamentales para el MIR: candidiasis, vaginosis bacteria-
na y tricomoniasis. El pH normal de la vagina es de 35 a 45; de las tres
vaginitis la nica que lo deja normal es la cndida, y tanto Gardnerellla
como tricomonas lo elevan por encima de 5 (respuesta 1 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 8.3.
Ginecologa J. Gonzlez-Merlo 7 Ed. Pg 188.
Pregunta 171. Diseccin e histologa de un disgerminoma. Pregunta 173 R: 4
El resto de las respuestas son falsas porque son tumores germina- Esta pregunta se puede responder de forma directa ya que la
les pero que derivan de clulas con algo de diferenciacin. El terato- metaplasia se define como la aparicin de epitelio plano poliestrati-
ma maduro proviene de clulas totipotenciales con diferenciacin ficado en el endocrvix. Es una respuesta fisiolgica a las agresiones
Pregunta 173. Patologa de crvix uterino.
Pg. 69
repetidas propia del epitelio, con lo que la respuesta n 3 es inco- producirse spotting intermenstruales. Sin embargo, la paciente no
rrecta. tiene ningn tipo de dolor y por lo dems se encuentra asintomtica.
La respuesta n1 sera incorrecta puesto que la metaplasia se
desencadena ante cualquier agresin y no es especfica del HPV.
Por otra parte, la definicin de metaplasia es la sustitucin de un
epitelio maduro por otro epitelio maduro. Por tanto, al no mostrar
atipias ni alteraciones citogenticas, no es ni el primer paso en la
oncognesis del crvix (respuesta 2 incorrecta), ni es una neoplasia
intraepitelial de bajo control (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 12,13
Pregunta 174 R: 1
Esta es una pregunta conflictiva: en el estudio de esterilidad de

una pareja, son pruebas absolutamente necesarias la anamnesis de
ambos cnyuges, as como una exploracin general y genital; tam-
bin se realizar un estudio hormonal. Posteriormente se proceder
a realizar en el varn un seminograma y en la mujer una ecografa
transvaginal, una histerosalpingografa y valoraremos la ovulacin
mediante RIA determinando la progesterona de la fase ltea y FSH,
LH y estrgenos a mitad de ciclo. Podemos descartar por tanto las
respuestas 2,3 y 5.
En cuanto a la respuesta 4, debemos remarcar que si bien la
biopsia endometrial era un criterio clsico, actualmente se usa cada
vez menos. De hecho, la biopsia se realizaba para valorar no slo si
exista alguna patologa endometrial, sino tambin si existe ovulacin
y el buen funcionamiento del cuerpo lteo. Sin embargo, el estudio
que se realiza actualmente mediante RIA tanto de la progesterona
como de la LH, FSH y estrgenos en conjuncin con la ecografa
transvaginal, hacen que la biopsia endometrial no se utilice actual-
mente.
La respuesta n 1 sin embargo es claramente incorrecta puesto
que el cariotipo no suele emplearse de forma inicial en el estudio de
esterilidad a no ser que alguno de los cnyuges presente alguna
anomala fenotpica o algn dato sospechoso de anomala genotpi-
ca. Tambin es indicacin de realizacin de cariotipo si existe infer-
tilidad, es decir que la paciente se queda embarazada pero que no
llega a trmino (la esterilidad se define por la imposibilidad de que- Pregunta 175. Sntomas y signos tpicos de endometriosis.
darse embarazada). La indicacin de realizacin de cariotipo en esta
situacin es clara, puesto que la causa ms frecuente de aborto son Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 8, 9
las anomalas cromosmicas. Gonzlez Merlo 7 Ed., pgs 517-518.
Pregunta 176 R: 2
La clave de esta pregunta reside en tener claro que para que una
enfermedad recesiva se exprese fenotpicamente necesita poseer en
su genotipo los dos alelos afectos de forma homocigota. Siguiendo el
esquema podremos descartar las cuatro verdaderas:
Pregunta 174. Estudio de la pareja infrtil.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed.,Ginecologa y Obstetricia 6, 23

Gonzlez-Merlo 7 Ed., pg 146.
Pregunta 175 R: 4 Pregunta 176. Herencia mendeliana de una enfermedad recesiva.
Esta pregunta se puede responder de forma directa por las carac- - El riesgo es el mismo en cada embarazo, siendo de un 25%
tersticas de la paciente. En efecto esta mujer de edad frtil, con (respuesta 3 correcta).
dismenorrea y dispareunia nos orienta de forma primaria a endome- - Una persona enferma poseer los dos alelos alterados (puesto
triosis. Tambin las alteraciones menstruales son muy indicativas de que est expresando la enfermedad), por lo tanto si dos perso-
esta patologa. nas enfermas tienen un hijo, este tendr el 100% de posibilida-
Las opciones 3 y 5 son fcilmente descartables puesto que al des de estar afectado (respuesta 4 correcta).
existir otros hallazgos clnicos, no se puede admitir que sea una dis- - Los padres de una persona enferma han de tener cada uno al
menorrea funcional ni una esterilidad idioptica. menos un alelo alterado. De lo contrario, uno de los progeni-
En cuanto a la EIP, a pesar de que el sntoma ms frecuente es el tores transmitir el alelo sano y la enfermedad no se expresara.
dolor, los dems hallazgos no son tan sugerentes. Para un paciente afecto, la probabilidad de tener un hermano
Finalmente la insuficiencia lutenica es una alteracin que se afecto ser de un 25%. Sin embargo si un progenitor est enfermo,
ocasiona por el dficit de secrecin de progesterona por el cuerpo sus hijos sern normales, a no ser que el otro progenitor est enfermo.
lteo, lo que ocasionar un dficit de la transformacin secretora Por tanto la n 2 es la falsa y es la respuesta que debemos emitir.
endometrial. En la clnica destaca la esterilidad y tambin pueden Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Gentica 7
Pg. 70
Pregunta 177 R: 2 Esta pregunta nos hace dudar de forma importante entre las opcio-
nes 3 y 4. Lo nico que puede resolverlo es la epidemiologa ya que
En Pediatra hay indicaciones absolutas de profilaxis antibitica; tratamos con un lactante de 3 meses (el soplo inocente se de entre los
as, haciendo un recorrido por aparatos encontramos: 3 y 7 aos) y por las caractersticas del soplo de la CIV restrictiva que
- SNC: el meningococo es la causa ms frecuente de meningitis puede ser protosistlico (en la primera parte de la sstole).
epidrmica y afecta principalmente a nios y adolescentes. Dada
su alta infectividad, es indicacin absoluta de profilaxis en con-
tactos ntimos familiares, de habitacin, en personal sanitario de
resucitacin y contactos en el medio escolar dependiendo de la
edad del nio. Son de eleccin la ceftriaxona intramuscular y la
rifampicina en nios.
- ORL: la otitis media aguda tiene su mayor incidencia entre los 6
meses y los 3 aos puesto que a estas edades existe una funcin
tubrica deficitaria y un gran reservorio de bacterias patgenas en
rinofaringe por la hipertrofia adenoidea. En el caso de otitis me-
dias recurrentes, estn indicadas la profilaxis antibitica de man-
tenimiento, la adenectoma y la miringotoma con drenajes
transtimpnicos (respuesta 5 correcta).
- Cardiovascular: son indicaciones absolutas de profilaxis antibiti-
ca en pacientes afectos de ciertas cardiopatas congnitas que van a
ser sometidos a procedimientos invasivos estomatolgicos, genitou-
rinarios o gastrointestinales, dado el alto riesgo de bacteriemias.
Entre las cardiopatas congnitas son indicacin absoluta de profi-
laxis todas las cardiopatas ciangenas y aquellas que comuniquen
dos cavidades de diferente presin como son los ventrculos dere-
cho e izquierdo en el caso de la CIV (respuesta 1 correcta).
- Urologa: las urodismorfias que causan infeccin urinaria de for-
ma recurrente, lo hacen a travs de un mecanismo de reflujo
secundario. En estos casos, la profilaxis antibitica est indicada
hasta la resolucin del problema que suele ser quirrgico (res-
puesta 3 correcta).
- Digestivo: la gastroenteritis tiene como principales patgenos los
virus, sobre todo, los rotavirus. Es por esto que la profilaxis antibi-
tica sera intil e incluso puede ir en detrimento del paciente al
alterar el equilibrio biolgico intestinal. Las medidas preventivas
irn dirigidas en el sentido de interrumpir la transmisin fecal-oral
de los patgenos digestivos. Por tanto, la respuesta 2 es incorrecta.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Pgs 572, 582, 873 y 940.
Nelson 7 Ed., pg 906.
Pregunta 178. Intensidad del soplo en la CIV.
Pregunta 178 R: 3
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. cardiovasc. 29
Esta pregunta siendo un caso clnico, debe razonarse con los Nelson 7 Ed., pgs 1591 y 1620.
datos que nos dan:
- Al ser un lactante asintomtico con un desarrollo ponderoestatu- Pregunta 179 R: 4
ral normal, podemos descartar automticamente la tetraloga de
Fallot (respuesta 5 incorrecta). La taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) en nios es
- Si seguimos adelante, observaremos que el segundo ruido es nor- similar a la forma del adulto, salvo en lactantes, que no refieren
mal, lo cual nos descarta automticamente las opciones 1 y 2 pues- palpitaciones. En ellos, el cuadro puede debutar como una insufi-
to que tanto la estenosis pulmonar como la CIA tienen un desdo- ciencia cardaca congestiva.
blamiento del segundo tono. Es de resear que la CIA tiene como
particularidad que el desdoblamiento del segundo tono es fijo.
Slo nos quedan el soplo inocente y la CIV, de las cules vamos a

dar ms detalles:
- Soplo inocente: son soplos que no conllevan trastornos hemodi-
nmicos significativos y se presentan en ms del 30% de los nios.
El soplo inocente ms frecuente se ausculta generalmente entre
los 3 y los 7 aos, es sistlico, corto, de frecuencia media y se
ausculta en el borde esternal izquierdo inferior y medio. No pre-
senta thrill ni irradiacin. Es caracterstico que disminuye con el
decbito prono y la sedestacin y aumenta con la fiebre, la exci-
tacin o el ejercicio. Estos soplos suelen desaparecer en el 50% de
los casos.
- El soplo en la CIV vara dependiendo del tamao del defecto. Esta
cardiopata congnita es la ms frecuente y de ellas, las ms fre-
cuentes son las de pequeo tamao o restrictivas (>0,5 cm2). En
estas CIV es importante saber que no tienen repercusin clnica,
radiolgica ni electrcardiogrfico. El soplo es silbante y se ausculta
en la zona paraesternal izquierda. Generalmente es holosistlico
pero en algunos casos termina claramente antes del segundo tono, Pregunta 179. Diagnstico diferencial entre TSVP y TV.
presublimente por el cierre de la comunicacin al final de la sstole.
A cualquier edad, se caracteriza por aparicin y desaparicin brus-
Las CIV restrictivas se cierran hasta en un 50% en el primer ao de cas, frecuencia cardaca mayor de 100 latidos/minuto y QRS estrecho.
vida. Es importante la observacin de estos pacientes pues de no Si se asocia una TSVP con un sndrome de preexcitacin por va
cerrarse el defecto (hecho que sucede antes de los 4 aos), a pesar de accesoria, hablamos de sndrome de Wolff-Parkinson-White.
que no suelen tener repercusiones hemodinmicas, hasta en el 2% El tratamiento, si hay compromiso hemodinmico es la cardio-
pueden presentar endocarditis. Debera por tanto contemplarse la versin elctrica. Si no hay compromiso, se emplearn de eleccin
profilaxis antibitica (ver pregunta 177). maniobras vagales y, si no revierte la arritmia, ATP o verapamil.
Pg. 71
La lidocana (respuesta 4) se emplea en el tratamiento de arrit- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 3.1
mias ventriculares. Manual CTO 3 Ed., Traumatologa y C. Ortopdica 8.2
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiol. y C. cardiovasc. 4.3, 8.6, 8.10 Pregrado Traumatologa, pgs 1024-1030
Nelson 15 Ed., pg 1677.
Pregunta 181 R: 4
Pregunta 180 R: 3
La aspiracin de cuerpos extraos es frecuente en los nios; la
Esta pregunta se refiere a las posibles complicaciones de la esco- mitad de ellos son frutos secos radiotransparentes (respuesta 4 falsa).
liosis infantil. Para responder correctamente debes tener claras cu- Debemos sospecharla ante una clnica de sibilancias, tos, o neu-
les son, y diferenciarlas de las complicaciones de otra patologa de la mona lobular recidivante.
columna: la cifosis. La radiografa de trax es til en el diagnstico.
La progresin de la curva en la escoliosis da lugar a deformidad y Las diferencias entre el pulmn normal y el obstruido son ms
giba costal por rotacin de los cuerpos vertebrales (respuesta 1), a evidentes en la espiracin; el mediastino se desva hacia el lado
diferencia de la cifosis, que evoluciona a giba dorsal o hipercifosis no obstruido, y el diafragma del lado obstruido est aplanado y
(respuesta 4). Por s misma plantea problemas estticos. fijo.
La aparicin de lesin medular con paraplejia (respuesta 2), aun-
que es una complicacin gravsima, es ms frecuente en la evolucin
de la cifosis. En la escoliosis puede ocurrir como consecuencia de la
ciruga correctora.
El dolor resistente a analgsicos en la escoliosis es indicacin de
cors ortopdico y, si persiste, artrodesis. Tambin aparece como
complicacin ms frecuente de la cifosis toracolumbar de
Scheuermann. Es una complicacin grave, pero tiene la ciruga como
recurso teraputico.
El cor pulmonale e insuficiencia cardaca derecha pueden apare-
cer tanto en la cifosis como en la escoliosis, y se deben a alteracin
restrictiva extraparenquimatosa de la ventilacin. Es la complicacin
ms grave de la escoliosis (respuesta 3 correcta).
Pregunta 180. Diagnstico diferencial de escoliosis vs. cifosis. Pregunta 181.Aspiracin de cuerpo extrao.
Pregunta 182. Diagnstico diferencial de la diarrea infecciosa aguda
Pg. 72
Si el bloqueo del bronquio es completo, el aire distal se reabsor- El clnico debe vigilar la respuesta al tratamiento, lo que debe
be, dejando un rea de atelectasia (respuesta 1). Si es parcial, se incluir observaciones clnicas frecuentes del nio con respecto al
puede establecer un mecanismo de vlvula con hiperinsuflacin del llanto, el aspecto de los globos oculares, la movilidad, la turgencia
lado afecto (respuesta 2). cutnea, la tensin arterial (midiendo la presin ortosttica) y la
Para el diagnstico definitivo y tto. se emplea la broncoscopia. evaluacin del riego sanguneo perifrico. Tambin debe medirse
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y Ciruga Torcica 16.3 con frecuencia y cuidadosamente el peso corporal, y hay que lle-
Nelson 15 Ed., pgs. 1515-1516 var un grfico con las entradas y las prdidas por orina y heces,
para evaluar la respuesta al tratamiento. Si bien el resto de opciones
Pregunta 182 R: 2 son tiles para el seguimiento y evaluacin clnica del nio, la
mejor forma de valorar la respuesta al tratamiento es hacer un ba-
Esta pregunta se puede contestar de forma directa teniendo en lance de entradas y salidas, incluyendo la diuresis (respuesta 4 co-
cuenta que la causa ms frecuente de diarrea infecciosa en la 1 rrecta).
infancia es la infeccin por rotavirus. Bibliografa: Nelson 15 Ed., pgs. 264-265
El caso de la pregunta describe la tpica infeccin por rotavirus, con Zafra 3 Ed., Manual de Diagnstico y Teraputica en
un periodo de incubacin de menos de 48 horas con febrcula y Pediatra M.A., pgs. 40-41
vmitos, seguido de deposiciones acuosas, que suelen durar 5-7 das.
Es ms frecuente en los meses de invierno. Las heces no tienen sangre ni Pregunta 184 R: 4
moco, ni leucocitos. El diagnstico se basa en la clnica y epidemiolo-
ga. Existen inmunoanlisis comercializados con sensibilidad y especi- La bronquiolitis aguda es una enfermedad viral que ocasiona
ficidad prximas al 90% para los rotavirus del grupo A. Los objetivos inflamacin y obstruccin de las pequeas vas areas. La causa ms
principales del tratamiento de la enteritis viral consiste en tratar y corre- frecuente es el VRS. Su mxima incidencia est entre los 3-6 meses de
gir la deshidratacin sin olvidar el estado nutricional del paciente. edad y suelen existir antecedentes de infeccin de vas respiratorias
Las opciones 1, 3 y 4 se pueden descartar ya que son causa de altas con rinorrea y estornudos que preceden al desarrollo de difi-
diarrea sanguinolenta (ver tabla en la pgina anterior). cultad respiratoria gradual. En la exploracin encontramos signos de
Aunque adenovirus es causa de diarrea en la infancia, rotavirus dificultad respiratoria (aleteo, tiraje intercostal, etc.) e hiperinsufla-
es el ms frecuente. cin pulmonar (hgado y bazo descendidos, espiracin alargada,
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas Microbiologa 15.3 etc.) con sibilancias y estertores diseminados. Respecto al diagnsti-
Nelson 15 Ed., pgs. 1153, 903-905 co diferencial con el resto de opciones:
La causa ms frecuente de neumona en los primeros aos de vida
Pregunta 183 R: 4 son los virus respiratorios (VRS el ms frecuente). A diferencia de la
bronquiolitis, su mxima incidencia se observa a los 2-3 aos de
Ante una deshidratacin, hay muchos factores que modifican edad y luego desciende paulatinamente. Si bien el caso de la pre-
las cantidades y clases de lquidos que deben administrarse. gunta puede hacer pensar en una neumona viral, nos preguntan el
diagnstico ms probable, y no tenemos suficiente informacin
(radiografa de trax) para decantarnos por la opcin 1.
El asma es el principal diagnstico diferencial de la bronquiolitis
aguda.
Pregunta 184.Diagnstico diferencial bronquiolitis / asma.
La fibrosis qustica es una enfermedad autosmica recesiva que

cursa como un trastorno multisistmico. Supone la causa ms
frecuente de enfermedad pulmonar obstructiva crnica en la in-
fancia y una de las principales causas de insuficiencia pancreti-
ca exocrina. El gen responsable (CFRT o regulador transmembra-
na de la fibrosis qustica en el cromosoma 7) cuando se altera
produce secreciones espesas y deshidratadas, lo que ocasiona
una obstruccin del flujo areo pulmonar, obstruccin ductal y
lesin del pncreas exocrino, leo meconial, etc. Debemos sospe-
charla ante cualquier nio con sntomas crnicos o recurrentes
de afectacin de vas respiratorias superiores e inferiores, siendo
la tos el primer sntoma que suele aparecer, que se va cronifican-
do y puede producir vmitos.
Debemos pensar en una aspiracin de cuerpo extrao ante un
cuadro de dificultad respiratoria y exploracin pulmonar con
datos patolgicos de predominio unilateral, sin signos ni sntomas
de proceso infeccioso.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 3.3
Nelson 15 Ed., pgs. 897-903
Pregunta 185 R: 1
Las 5 opciones de esta pregunta son causa de obstruccin nasal

crnica y nos piden la primera patologa a descartar, que por clnica
y frecuencia debe ser la hipertrofia de adenoides.
Pregunta 183. Algoritmo de actuacin en la deshidratacin. Las alteraciones del tejido linfoide nasofarngeo (adenoides) sue-
Pg. 73
len ocurrir paralelamente a la de las amgdalas palatinas. Habi-

tualmente suele haber hipertrofia e infeccin, que se suelen pre-
sentar juntas. La clnica se explica por la existencia de una masa
en la nasofaringe:
- Obstruccin del flujo areo nasal: respiracin bucal, la boca
se mantiene abierta y la mucosa de boca y labios se secan. A
veces la respiracin bucal slo se observa durante el sueo,
ocasionando ronquidos. De forma crnica predispone a un
arco del paladar elevado y estrecho y a una mandbula alarga-
da conformando la facies adenoidea.
- Obstruccin de la trompa de Eustaquio: otitis media de repe-
ticin, otitis media crnica con alteracin de la audicin.
- Alteracin en la eliminacin del moco nasal: rinorrea persis-
tente.
Los plipos nasales son tumores benignos pediculados que estn
formados por una mucosa nasal crnicamente inflamada. Suelen
originarse en el seno etmoidal y aparecen en el meato medio. Si
son muy grandes o numerosos pueden obstruir las fosas nasales,
dando respiracin bucal y voz hiponasal. Suelen ir acompaa-
dos de abundante rinorrea. A la exploracin de las fosas nasales
vemos masas grisceas, brillantes y arracimadas comprimidas en-
tre los cornetes y el tabique. La causa ms frecuente de plipos Pregunta 187.Dientes normales / dientes natales.
nasales en los nios es probablemente la fibrosis qustica y siem-
pre se debe descartar.
La existencia de secrecin y obstruccin nasal unilateral en un
nio sugieren la existencia de un cuerpo extrao intranasal. Los
primeros sntomas suelen ser estornudos, malestar y obstruccin
nasal (raro el dolor). La irritacin de la mucosa produce hincha-
zn, de forma que las manifestaciones de obstruccin y molestias
van en aumento. A continuacin aparece infeccin con secre-
cin maloliente y sanguinolenta.
La sinusitis crnica tambin es causa de obstruccin nasal crni-
ca. La infeccin crnica de los senos paranasales debe sugerir la
probabilidad de un trastorno local (plipos, deformidad, adenoi-
des, etc.) o generalizado (alergia, fibrosis qustica) que facilita la
persistencia de infeccin.
Los sntomas de la sinusitis crnica varan considerablemente,
pero es frecuente que no sean llamativos. Suele ir con obstruc-
cin nasal debido a la hinchazn de los cornetes, exudado nasal
unilateral o bilateral que suele variar con el tiempo, y es frecuente
la observacin de secreciones retronasales que en ausencia de
adenoides tienen mucho valor diagnstico.
La atresia de coanas es la anomala congnita ms frecuente de la
nariz. Consiste en la presencia de un tabique seo o membrano-
so, unilateral o bilateral, situado entre nariz y faringe. Casi el 50%
de los nios afectados tienen otras anomalas congnitas (sndro-
me CHARGE, Coloboma, cardiopata ("Heart" en ingls), Atresia
de coanas, Retraso del crecimiento, anomalas Genitales e hipo-
gonadismo y anomalas en las orejas ("Ear" en ingls)). Cuando
est afectado un solo lado, el lactante no suele tener sntomas
graves al nacer y puede permanecer asintomtico durante bas-
tante tiempo, a menudo hasta que sufre la primera infeccin res-
piratoria, en que aparece exudacin y obstruccin despropor-
cionadamente intensas. Cuando la obstruccin es bilateral los
lactantes presentan dificultad respiratoria y cianosis al tomar el
pecho, que mejora con el llanto. Pregunta 186.Denticin de leche vs denticin definitiva.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., ORL 4.2
Nelson 15 Ed., pgs. 1489-90, 1498, 1500 Bibliografa: Nelson 15 Ed., pgs 50, 1308-1310
En la cronologa de la denticin humana distinguimos dos El caso de la pregunta describe la presentacin tpica de la der-
tipos de dientes, los primarios o caducos y los secundarios o per- matitis atpica infantil, con lesiones eccematosas subagudas (se-
manentes. quedad, costras, etc.) localizadas en las flexuras de brazos y piernas,
Los dientes primarios se forman en las criptas dentarias hacia la y el sntoma ms importante de la enfermedad, el prurito. La queilitis
12 semana de vida fetal. La erupcin se inicia por los incisivos descamativa forma parte de las manifestaciones menores de la atopia
centrales y generalmente los dientes de la mandbula suelen salir (respuesta 2 correcta).
antes que las del maxilar superior (maxilar 6-8 meses, mandibular El principal diagnstico diferencial de la dermatitis atpica es la
5-7 meses). Aunque pueden existir dudas entre las opciones 2 y 3, la dermatitis seborreica.
opcin 2 incluye el 4 mes, cuando la erupcin todava no ha em- Durante la infancia, la sarna puede confundirse con la dermatitis
pezado, por lo que la respuesta ms correcta es la 3. atpica, aunque la localizacin ayuda a diferenciarla, ya que la
Los dientes secundarios se forman junto a los primarios ya en la dermatitis atpica suele empezar por las mejillas y no afecta a palmas
vida fetal, pero no terminan de calcificarse y erupcionar hasta los 6 y plantas, mientras que la sarna comienza con grandes ppulas en la
aos de edad (maxilar: 7-8 aos, mandibular: 6-7 aos) solapndo- parte superior de la espalda y con vesculas en palmas y plantas.
se con la cada de los dientes primarios. El trmino prrigo designa un grupo heterogneo de erupciones
Debemos diferenciar los dientes natales de la erupcin de dien- intensamente pruriginosas, papulosas, eritematosas, urticarianas y
tes primarios para as poder diferenciar en el nio la denticin nor- nodulares cubiertas por costras debido al rascado. El prrigo crnico
mal de la denticin patolgica, para eso te proponemos la tabla o nodular se suele presentar en mujeres de edad media y consiste en
siguiente. lesiones simtricas que afectan sobre todo a miembros. Son ndulos
Pg. 74
Pregunta 187. Diagnstico diferencial dermatitis atpica / dermatitis seborreica.

superficiales firmes, de superficie excoriada y a veces queratsica y El xito de la lactancia depende en gran medida de los ajustes
una coloracin griscea-marroncea. La piel de alrededor est hi- que se hagan en los primeros das de vida. La lactancia materna debe
perpigmentada. El curso es crnico sin remisin espontnea. empezar en cuanto el parto y la situacin de la madre y el nio lo
La dermatitis eccematoide infecciosa (eccema microbiano) pue- permitan, preferiblemente en el plazo de horas. La mayora de pro-
de aparecer como consecuencia de salida de material purulento blemas pueden evitarse amoldndose al modelo espontneo del
desde el odo u otra zona de infeccin y manifestarse como lesin lactante. Si se siguen horarios fijos, se dificulta el ajuste. Se debe tener
eccematosa pruriginosa. La localizacin tpica y la rpida respuesta en cuenta que si el nio no tiene hambre, no buscar pezn ni
al tratamiento apoyan el diagnstico. chupar (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 9.3, 7.2 Bibliografa: Nelson 15 Ed., pgs. 188-190
Nelson 15 Ed., pgs. 803-805
Iglesias Tratado de Dermatologa, pgs. 396-397 Pregunta 189 R: 2
Pregunta 188 R: 5 La administracin de dexametasona o de betametasona a las

mujeres 48-72 horas antes del parto de fetos de < 32 semanas de
Los aspectos tcnicos de la lactancia deben ser cuidadosamen- edad gestacional reduce de forma significativa la incidencia y morbi-
te considerados. En ocasiones resulta imposible la lactancia materna mortalidad de la enfermedad de membrana hialina (respuesta 1 co-
sencillamente porque el mdico encargado no se da cuenta de la rrecta). Estn indicados en embarazos con feto inmaduro (lecitina/
importancia en los consejos que se deben dar. esfingomielina <2) con probabilidades de parir en un plazo de una
Existe un acuerdo generalizado sobre las ventajas psicolgicas semana y en los que es posible retrasar el parto durante > 48 horas.
de la lactancia materna (respuesta 1 correcta). El tratamiento con glucocorticoides disminuye la incidencia de
En cuanto a la tcnica de la toma, cabe esperar que los labios del complicaciones propias de la inmadurez, sin afectar por ello al naci-
beb ocupen una parte considerable de la arola adems del pezn miento ni desarrollo neonatal, a la mecnica, al crecimiento de los
(respuesta 2 correcta). pulmones ni a la incidencia de infecciones (respuesta 2 falsa).
En general, no es necesario ni deseable que la madre pese al nio
antes y despus de la toma para juzgar si el aporte de leche es sufi-
ciente ya que da lugar a confusin (respuesta 3 correcta).
En cuanto a la ingurgitacin mamaria suele resolverse con un
amamantamiento correcto y con un aumento de frecuencia en las
tomas (respuesta 4 correcta).
Pregunta 189.Utilizacin de corticoides prenatales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 1.4.2

Nelson 15 Ed., pg. 601
Pregunta 190 R: 5
La ausencia de relajacin del esfnter interno en la manometra

rectal es un dato clave que nos debe hacer pensar en la enfermedad
de Hirschprung o megacolon aganglinico (respuesta correcta 5).
El megacolon aganglinico es la causa ms frecuente de obs-
truccin intestinal baja en el recin nacido. Tiene su origen en una
inervacin anmala del intestino en la que se observa ausencia de
clulas ganglionares en los plexos mientricos de Meissner y Auerbach
debido a una migracin anmala de neuroblastos.
Se suele presentar como retraso en la eliminacin de meconio
en la lactancia y como estreimiento crnico en la niez, pudiendo
aparecer episodios de diarrea alternando con estreimiento.
En cuanto al diagnstico, la manometra rectal y la biopsia rec-
tal por aspiracin son los indicadores ms sencillos y fiables de la
enfermedad. La manometra mide la presin del esfnter anal interno
mientras se infla un baln en el recto. En individuos normales se
produce el reflejo normal de la defecacin con un descenso de la
presin del esfnter. En el Hirschprung la presin no decae o ms
bien aumenta. La precisin de la prueba es de ms de 90% pero es
Pregunta 188.Aspectos sobre la lactancia materna. tcnicamente difcil en lactantes pequeos. Una respuesta dudosa
Pg. 75
requiere la biopsia. Esta se realiza a ms de 2 cm de la lnea pectnea

para evitar as la zona hipoganglinica normal del margen anal. La
tincin para acetilcolinesterasa facilita la interpretacin, viendo tron-
cos nerviosos hipertrofiados con tincin positiva.
Respecto al resto de las opciones:
El estreimiento funcional presenta respuesta manomtrica nor-
mal.
Pregunta 191.Diferencias entre hernias diafragmticas congnitas.
Antes, la hernia diafragmtica congnita se consideraba una ur-

gencia quirrgica, actualmente prima la estabilizacin respiratoria del
neonato y en un segundo plano, la ciruga, que permitir corregir la
malrotacin intestinal (respuesta 2 falsa).
Pregunta 190. Diagnstico diferencial estreimiento funcional /

Hirschprung.
La fisura anal suele ser consecuencia de una patologa que oca-

siona estreimiento, y cursa con dolor en la defecacin y recto-
rragia con sangre brillante.
Tanto en el neuroblastoma plvico como en la estenosis anal, a
pesar de poder dar estreimiento por obstruccin mecnica, pre-
sentan un reflejo manomtrico normal.
Pregunta 191.Hernias diafragmticas.
Para el manejo de aquellos recin nacidos que a pesar de las

medidas conservadoras no logran estabilizarse, existe un procedi-
miento novedoso de oxigenacin extracorprea denominado OMEC
(Oxigenacin con Membrana ExtraCorprea).
Nelson 15 Ed. 1458-60
Pregunta 192 R: 5
Te exponemos el diagnstico diferencial de vmitos y alteracio-

nes electrolticas en el lactante.
Pregunta 190. Enfermedad de Hirschprung.

Nelson 15 Ed. pgs 1346-1347, 1398
Pregunta 191 R: 5
La hernia diafragmtica congnita es prcticamente sinnimo

de hernia de Bochdalek y se localiza a nivel posterolateral izquierdo
(respuesta 4 falsa).
El problema de esta anomala congnita son las complicaciones
debidas a la localizacin anmala de las vsceras abdominales en la
cavidad torcica, que adems son determinantes del pronstico de
estos neonatos:
Hipoplasia pulmonar con hipertensin pulmonar, mayor del lado
de la lesin, y no malformacin del rbol bronquial ni malforma-
ciones cardacas (respuestas 1 y 3 falsas).
Malrotacin intestinal, malformacin ms frecuentemente aso-
ciada (respuesta 5 correcta). Pregunta 192.Diagnstico diferencial de los vmitos en el recin nacido.
Pg. 76
La estenosis hipertrfica de ploro (EHP) es una malformacin Pregunta 193 R: 2

congnita en la que existe una proliferacin exagerada de la muscu-
latura lisa a nivel del esfnter pilrico produciendo vmitos alimenta- La prevalencia es la medida de frecuencia de enfermedad que se
rios, y no biliosos (respuesta 2 falsa), porque la obstruccin es emplea en los estudios transversales (respuesta 1 correcta).
preduodenal. Existe una prdida de:
Hidrogeniones que lleva a una alcalosis metablica y una hipo-
potasemia por redistribucin intracelular, pero adems por au-
mento de prdidas renales por hiperaldosteronismo secundario
(hay disminucin del potasio corporal total). Por ejemplo la prevalencia de VHC entre los ADVP es del 60%.
Cloruros que se manifiesta por hipocloremia (repuesta 1 falsa). La medida de frecuencia en los estudios de cohortes es la inciden-
Todo esto para generar una alcalosis metablica hipopotasmica cia. En cambio, el riesgo relativo es la medida de fuerza de asociacin
como mostrbamos en la tabla anterior. entre el factor de riesgo y la enfermedad de estos estudios. Es una forma
En un 5%, y no un 50%, el lactante presenta ictericia con hiper- de decir cuanto ms frecuente es la enfermedad entre los expuestos
bilirrubinemia indirecta que suele resolverse pronto una vez liberada respecto a los no expuestos al factor de estudio. Es una razn.
la obstruccin (respuesta 4 falsa).
El tratamiento de eleccin en la piloromiotoma extramucosa
de Ramsted, que consiste en una pequea incisin a nivel de la masa
pilrica dejando intacta la mucosa gstrica y posteriormente se cierra
la incisin, tal como se indica en el siguiente dibujo (respuesta 5 Por ejemplo el riesgo relativo de desarrollar cncer de esfago
correcta). entre los fumadores es de 2, siendo as el tabaco un factor de riesgo
para el cncer de esfago (>1).
La tasa mide la frecuencia de ocurrencia de un proceso durante
un perodo de tiempo (respuesta 3 correcta), estando la variable
tiempo incluida en el denominador; es decir, mide el riesgo de desa-
rrollar una condicin (a).
Por ejemplo: 300 cncer de pulmn /100 000 personas x aos

La razn es el cociente entre dos variables que son mutuamente
excluyentes, por lo que el numerador no est incluido en el denomi-
nador. As, puede medir la frecuencia relativa de una variable respec-
to a la otra (respuesta 4 correcta).
Por ejemplo: adolescentes/ancianos

En cambio, en la proporcin, la variable del numerador tam-
bin se haya incluida en el denominador por lo que puede medir la
frecuencia de una condicin en relacin en un conjunto de posibi-
lidades entre las cuales est incluida (respuesta 5 correcta).
Pregunta 192.Tratamiento de la estenosis hipertrfica del ploro.

Por ejemplo: proporcin de estudiantes entre los adolescentes.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 4.4 Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 3.1, 3.2
Nelson 15 Ed., pgs. 1335-1336 y 4.1
Pregunta 193. Tipos de medida en los estudios.
Pg. 77
Pregunta 194 y 195. Comparacin entre estudios descriptivos y analticos.

Un estudio epidemiolgico es experimental cuando se reunen Cuando queremos hallar una relacin de causalidad entre un
dos condiciones: factor de riesgo y una enfermedad que, por ejemplo, tiene una laten-
Asignacin controlada del factor de estudio. cia muy larga o es muy infrecuente, en vez de llevar a cabo un
Asignacin aleatoria de los sujetos. estudio de cohortes realizamos un diseo de casos y controles. En
El prototipo es el ensayo clnico. este no se puede calcular la incidencia de la enfermedad ya que se
En cambio, si no hay asignacin controlada del factor de estudio parte de la poblacin enferma elegida, por lo que la medida de
hablamos de estudio analtico observacional y si hay asignacin con- fuerza de asociacin no puede ser el riesgo relativo (RR). En vez, se
trolada del mismo pero no hay aleatorizacin de los sujetos habla- utiliza la odds ratio (OR). As, la OR es la medida de fuerza de asocia-
mos de estudio analtico cuasiexperimental. cin de los casos y controles, que es un estudio observacional y no
En la tabla superior clasificamos los diferentes estudios epidemio- experimental (respuesta 4 falsa). El clculo de la OR se hace de la
lgicos. siguiente manera:
As, tanto los estudios de cohortes como de casos y controles son
observacionales (respuestas 1 y 2 falsas).
La encuesta de estudio transversal es descriptivo- analtico (res-
puesta 4 falsa) y la serie de casos clnicos en descriptivo (respuesta 5
falsa). Por lo que la respuesta correcta es la 3 aunque en realidad el
estudio de ensayo comunitario es, ms que experimental, cuasiex-
perimental.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 6
Pregunta 195 R: 1
Vamos a analizar el estudio que nos describen en el enunciado:

Por una parte describe la ocurrencia de una variable (una carac-
terstica gentica) en una muestra obtenida al azar, con lo que
nos estn hablando de un estudio descriptivo.
Por otra parte permite medir la frecuencia de la misma variable El significado de la OR es idntico al del RR. Es decir:
con lo que nos estn hablando de un estudio analtico.
El nico estudio que es a la vez descriptivo y analtico es el
estudio transversal (respuesta 1 correcta).
Analicemos el resto de opciones:
Al no haber asignacin aleatoria de la caracterstica gentica no
podemos hablar de estudio experimental (respuestas 3 y 4 falsas).
Al no haber grupo control ni buscarse una relacin de causali- Pero para que la OR sea un buen estimador del RR son necesa-
dad podemos descartar el estudio de cohortes (respuesta 3 falsa). rias dos condiciones:
Al buscar la frecuencia de la caracterstica gentica descartamos Que los controles sean representativos de la poblacin de la
la serie de casos debido a que se trata de un estudio puramente que han surgido los casos. Para ello se emplea la tcnica de
descriptivo (respuesta 5 falsa). apareamiento o seleccin de los controles para que compartan
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 6 las mismas caractersticas que los casos para una o varias variables
Pg. 78
Pregunta 197. Comparacin entre estudios epidemiolgicos observacionales.
como por ejemplo edad, sexo, raza,etc, evitando as la aparicin Pregunta 199 R: 4
de sesgos.
Que la enfermedad tenga una incidencia baja, menor del 10% Se ha llevado a cabo un estudio observacional para comprobar
(respuesta 2 correcta). una hiptesis de causalidad: el efecto del consumo de AINE sobre la
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 4.2 descompensacin de la insuficiencia cardaca. Dado que no pode-
mos estudiar a la poblacin entera, se selecciona previamente una
Pregunta 197 R: 2 muestra representativa de la misma sobre la que se determina la
medida de fuerza de asociacin del estudio, en este caso la odds
Vamos a analizar las caractersticas de los estudios de casos y ratio (OR).
controles en una tabla, comparndolos con los estudios de cohortes El significado de una OR de 1,25 es que, al ser mayor que 1, los
y los estudios transversales. Los tres tienen en comn el estudio de la AINEs seran un factor de riesgo de descompensacin de la insufi-
relacin entre una enfermedad y un factor de riesgo. ciencia cardaca. Pero dado que trabajamos con una muestra, para
As, vemos que en los estudios de casos y controles no pueden que se pueda concluir sobre la poblacin, debemos basarnos en la
realizarse medidas de frecuencia de enfermedad, dado que partimos estadstica inferencial para determinar un intervalo de confianza
de una poblacin enferma seleccionada (respuesta 2 falsa). en el que creemos se encontrar el valor de la OR en la poblacin
El clculo de la odds ratio (OR) se basa en la relacin de la (estimacin de parmetros). La construccin de intervalos de con-
prevalencia de exposicin en los enfermos y en los sanos, respuesta fianza se realiza de la siguiente manera:
3 verdadera (para ms informacin, ver pregunta 196).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 6.1, 6.2.3
Pregunta 198 R: 1
Nos estn describiendo un estudio ecolgico. Se trata de un As, con un intervalo de confianza del 95% podemos tener una
estudio descriptivo, que puede ser transversal o longitudinal, en el probabilidad del 95% de que el valor real de la OR poblacional est
que la unidad de anlisis es un grupo de individuos (en este caso la incluido entre los lmites del mismo. El problema es que en el caso
poblacin de un pas) y las medidas de anlisis son datos promedios que nos plantean los lmites del intervalo de confianza incluyen el
de poblaciones, ya sea de exposicin (en este caso consumo anual valor 1 con lo que no podemos saber si el factor de estudio es protec-
por habitante de etanol) o de enfermedad (en este caso tasa de mor- tor o de riesgo con lo que no podemos llegar a ninguna conclusin
talidad por tumor cerebral). sobre el efecto de los AINE en la descompensacin de la insuficien-
El objetivo de estos estudios es describir diferencias entre pobla- cia cardaca (respuesta 4 correcta) a pesar de que en el estudio sobre
ciones y, en base a estas diferencias, generar hiptesis que posterior- la muestra la OR fuera de 1,25.
mente sern comprobadas mediante estudios analticos de base in- En cuanto al resto de opciones:
dividual (respuesta 1 correcta). Por ejemplo en este caso la hiptesis Los estudios de cohortes son los mejores de los observacionales
que surge de este estudio ecolgico sera si el etanol es un factor de (no experimentales) para comprobar una hiptesis de causalidad
riesgo de tumor cerebral. Para confirmarla se debera llevar a cabo (respuesta 3 falsa).
un estudio analtico que por problema ticos, debera ser observa- El tamao muestral es necesario para calcular el error estndar de
cional (casos y controles o cohortes). la media (eem) y el intervalo de confianza. Como en el caso se
Vamos a analizar el resto de respuestas: nos da el intervalo de confianza, no es necesario conocer el tama-
Al ser un estudio descriptivo no permite confirmar hiptesis (res- o muestral para concluir sobre la relacin entre AINE e insufi-
puesta 2 falsa) sino que las genera. ciencia cardaca (respuesta 5 falsa).
El aislamiento de factores de confusin se realiza en los estudios Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., 14.1
analticos y no en los descriptivos (respuesta 3 falsa). Se lleva a
cabo en la fase de diseo mediante tcnicas de apareamiento y Pregunta 200 R: 3
restriccin y en la fase de anlisis estadsticos, mediante anlisis
estratificados y multivariante. El ensayo clnico es el estudio experimental ms frecuente y el
La respuesta 4 hace referencia a una medida de impacto que que ofrece la mejor evidencia de una posible relacin causa-efecto.
surge de los estudios de cohortes por lo que es falsa y la respuesta Se caracteriza por la aleatorizacin durante la formacin de grupos a
5 hace referencia al riesgo relativo, tambin de cohortes, por lo partir de la muestra y por la asignacin controlada del factor estudio.
que tambin es falsa. Podemos dividir los ensayos clnicos en base a sus principales
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 6.1 caractersticas distintivas:
Pg. 79
Segn el tipo de diseo: - El ensayo clnico explicativo (respuesta 2 falsa) tiene unos cri-
- El ensayo clnico cruzado (respuesta 1 falsa) es aquel en que terios de inclusin muy estrictos, por lo que su seleccin no se
un mismo paciente recibe ambos tratamientos en dos tiempos acerca tanto a las caractersticas de la poblacin general como
distintos, separados entre s por un "perodo de lavado", que con los ensayos pragmticos. Este tipo de ensayo podra usarse
intenta salvar el "efecto de arrastre" (influencia del primer trata- por ejemplo, para delimitar los efectos teraputicos de la an-
miento sobre los resultados del segundo). gioplastia primaria en pacientes con una fraccin de eyeccin
- El ensayo clnico secuencial (respuesta 4 falsa) compara pa- menor del 40% post IAM.
cientes, anteriormente randomizados a uno u otro grupo, por Segn sus fases cronolgicas:
parejas, para evaluar las diferencias (exceso de preferencias) - El ensayo de fase I es la primera administracin en humanos,
entre ambos. y evala la toxicidad as como la dosis nica aceptable no
- El ensayo clnico factorial permite evaluar interacciones entre txica.
distintos frmacos o diferentes dosis. - El ensayo de fase II se realiza sobre pacientes y evala los
Segn el planteamiento del estudio: efectos teraputicos.
- El ensayo clnico pragmtico (la respuesta 3 correcta) se - El ensayo de fase III es una comparativa con la teraputica de
acerca lo ms posible a la poblacin general, pues los crite- referencia y evala el valor real del nuevo tratamiento.
rios de inclusin son muy amplios, prcticamente los crite- - El ensayo de fase IV (respuesta 5 falsa) es la fase de
rios diagnsticos. Este tipo de ensayo clnico sera adecuado farmacovigilancia y se realiza una vez el frmaco ya es de uso
para comparar los efectos beneficiosos y perniciosos de la general (postcomercializacin).
administracin de AAS a todo paciente con cardiopata is- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Estadstica y Epidemiologa 6.2.1
qumica. Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico
Pregunta 201 R: 1
Esta es una pregunta que hace referencia a los sesgos o errores

sistemticos y a las tcnicas que podemos adoptar para tratar de
obviarlas. Vamos a repasar los tipos de error que podemos cometer
por el hecho de trabajar con muestras en vez de poblaciones.
Error aleatorio. Es aquel que se debe al azar. Las muestras creadas

no son representativas de la poblacin de la cual proceden, vin-
dose afectada la validez externa del estudio, pero no su validez
interna ni el sentido de la asociacin.
Error sistemtico o sesgo. Es aquel que se produce cuando hay
Pregunta 200.Diferencias en el planteamiento de un ensayo clnico. un fallo en el diseo o en la ejecucin del estudio, que no es
Pregunta 201. Tipos de error
Pg. 80
debido al azar y que no tiene que ver con el tamao de la mues- la pirosis que les produca, evidentemente no han obtenido
tra. Cuando estos no se controlan tienden a invalidar las condi- los mismos resultados.
ciones del estudio, afectando su validez interna y en consecuen- En los anlisis por intencin de tratar incluimos a todos los pa-
cia su validez externa y el sentido de asociacin. cientes seleccionados, y en el grupo en el fueron asignados. De
Como has podido comprobar, las tcnicas de enmascaramiento, este modo tenemos una visin ms real de los efectos que produ-
como el doble ciego, sirven para evitar los sesgos de medida o infor- cira el tratamiento en la poblacin general. Podramos decir que
macin (respuesta 1 correcta). Para evitar errores en la aleatorizacin este tipo de anlisis nos da la "efectividad" del tratamiento, mien-
(respuesta 3 falsa) nos hacen falta tcnicas de muestreo y un tamao tras que el anterior (por protocolo) nos revelara la "eficacia".
de la muestra suficientemente grande. Para evitar sesgos de seleccin La respuesta de la opcin 1 tiene lgica pero no podemos afir-
usamos tambin las tcnicas de muestreo (respuesta 4 falsa). La ma- mar categricamente que los antioxidantes son eficaces, y menos
nera de asegurar la comparabilidad inicial de los grupos (repuesta 2 an sin un nivel de significacin explcito en el enunciado (respuesta
falsa) es evitando tanto los errores en la aleatorizacin como los ses- 1 falsa). Por el mero hecho de que un estudio no sea a doble ciego
gos de seleccin. Por ltimo, aunque las tcnicas de doble ciego (respuesta 2 falsa) o se basa en pocos pacientes, sin ms datos (res-
ayudan a mejorar la validez externa de los resultados (respuesta 5 puesta 5 falsa) no podemos invalidar un estudio pues depende de
falsa), estas no la aseguran, pues depende tambin de los errores muchos otros factores. Por muy inocuo que sea el tratamiento si no
aleatorios y de los otros tipos de errores sistemticos o sesgos. hay evidencia a su favor, no se aconseja de manera rutinaria su pres-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 7.1 cripcin (respuesta 4 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico 1.9
Pregunta 202 R: 1
Pregunta 204 R: 3
En el estudio que se comenta en esta pregunta se comparan 100
variables entre dos grupos sometidos a diferentes tratamientos, en- En el estudio que nos plantea esta pregunta se obtiene una re-
contrando diferencias significativas al nivel nominal del 5% en 6 de duccin estadsticamente significativa del riesgo absoluto a la recada
ellas. Estamos pues, realizando un estudio con comparaciones ml- del linfoma no Hodgkin (respuesta 4 falsa). La reduccin del riesgo
tiples, y debemos saber que al aumentar el nmero de comparacio- absoluto con una intervencin se expresa en forma de fraccin etio-
nes aumenta la posibilidad de resultados falsamente positivos. Por lgica del riesgo, atribuible a dicha intervencin, y equivale a la
lo tanto, aunque en el enunciado nos den un valor de p=0,05 proporcin de remisiones que se deben al tratamiento en estudio. Es
tenemos que pensar que el estudio es no concluyente (respuesta 1 una medida de impacto.
correcta) debiendo aplicar la siguiente frmula para establecer el
nivel de significacin adecuado para un estudio de comparaciones
mltiples.
P=0,05 / n de comparaciones Como la reduccin del riesgo absoluto contiene el 0 (-19,8% a

15,5%) no podemos considerar como vlido este resultado y con-
En el caso que nos atae la p adecuada sera 0,05/100=0,0005 cluimos que este estudio no ha podido dilucidar si alguno de los
Como hemos dicho, este estudio no demuestra nada (respuesta 2 tratamientos es mejor (respuesta 3 correcta).
falsa) aunque no porque no sea a doble ciego (respuesta 3 falsa) ni
porque haya ms variables que pacientes (repuesta 5 falsa), sino por
las razones descritas anteriormente. Por todo ello, por muy inocuo
que sea el tratamiento no se aconseja la adopcin de este (respuesta
4 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico 1.9
Pregunta 203 R: 3
Este caso nos da la excusa perfecta para repasar las diferencias

entre los anlisis por intencin de tratar frente a los anlisis por
protocolo:
En los anlisis por protocolo, como es el caso de nuestra pregun-
ta, se incluyen slo a aquellos pacientes que han cumplido los
requisitos del protocolo y/o han finalizado el estudio. Estos anli-
sis tienen el riesgo de no valorar a los pacientes que, en funcin de Pregunta 204.Diferencias entre medidas de asociacin e impacto.
la propia respuesta al tratamiento, no lo han cumplido bien o no
lo han finalizado, y en cambio, s valorar a los pacientes que, No podemos afirmar que dos tratamientos son similares (respues-
reforzados por los resultados del tratamiento, lo han continuado ta 1 falsa) ni que uno de ellos es superior al otro (respuesta 2 falsa) sin
a rajatabla y lo han finalizado (respuesta 3 correcta). Vamos a aceptar un grado de significacin estadstica, pues hay que dar lugar
poner un ejemplo: a que al azar explique los resultados obtenidos. En cuanto a la ltima
- En un estudio acerca de la efectividad de los AINEs en pacien- opcin, (respuesta 5 falsa) no es necesario adoptar la tcnica de
tes con Espondilitis Anquilosante se encuentra que los pacien- doble ciego para interpretar un estudio; sta solo se instaura cuando
tes que los han tomado correctamente mejoran su capacidad es necesario esquivar un posible sesgo de medicin o informacin.
funcional, mientras que los que no los han tomado, a causa de Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 4 y 5
Pregunta 203. Tipos de anlisis de un ensayo clnico
Pg. 81
Pregunta 205 R: 4 que como mucho podemos inclinarnos por la no diferencia entre
ellas siempre especificando su nivel de significacin, o sea la proba-
En esta pregunta nos piden que conozcamos los diferentes facto- bilidad de cometer un falso positivo (error tipo I o error ).
res que deben ser considerados a la hora de calcular el tamao Referente a la opcin 2 hay que tener claro que el estudio s ha
muestral para hacer un ensayo clnico, para as descartar cual de los sido concluyente para su grado de significacin estadstica (usual-
propsitos en las opciones es falso. mente <0,05) y por tanto, la probabilidad de error tipo I no va a ser
Factores que influyen en el clculo de la muestra: ms alta que esa p (respuesta 2 falsa).
Objetivo del estudio La interpretacin de este ensayo va a depender de los errores a
Tipo de variable principal (repuesta 1 correcta) y su variabilidad. los cuales puede estar sujeto. Como dice el enunciado, parece ser
Magnitud del efecto, o diferencia entre tratamientos, que se desea que no hay errores sistemticos, y por tanto slo nos queda descartar
detectar (respuesta 5 correcta). el error aleatorio, que depender del tamao de la muestra (respues-
Error tipo I o error , probabilidad de obtener un falso positivo ta 3 correcta). El tamao de la muestra har que nuestra sea ms
(respuesta 2 correcta). pequea o ms grande. El grupo control no es determinante si se ha
Error tipo II o error , probabilidad de obtener un falso negativo elegido correctamente (respuesta 5 falsa).
(respuesta 2 correcta). Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 15.1
Poder estadstico o 1-, probabilidad de detectar una diferencia
existente. Pregunta 208 R: 3
Proporcin de pacientes en los distintos grupos.
Proporcin de prdidas, porcentaje previsto de pacientes que no Esta es una pregunta directa, que nos pide la definicin de una
acabarn el estudio (respuesta 3 correcta) "variable de confusin". Una variable de confusin es una variable
Tipo de comparacin: unilateral (menos exigente) o bilateral (ms extraa al estudio que modifica los resultados de este, ya que se
exigente). encuentra, de manera basal, distribuida heterogeneamente entre los
El tipo de enmascaramiento de los tratamientos (repuesta 4 falsa) no grupos (respuesta 3 correcta). Para poder denominar a una variable
influye en la seleccin de la muestra, sino que sirve para evitar sesgos de como factor de confusin en un ensayo, esta tiene que ser un factor
medida e informacin. Estos errores se enmarcan dentro de los llama- de riesgo para la enfermedad estudiada, estar asociada con la expo-
dos errores sistemticos, y no tienen que ver con el azar. Puedes encon- sicin, y no ser un paso intermedio entre exposicin y enfermedad.
trar una amplia informacin sobre ellos en la pregunta 201. Para prevenir el sesgo que origina una variable de confusin pode-
No debes confundir el clculo de una muestra para realizar un mos usar varios mtodos, como la aleatorizacin, el apareamiento, el
estudio de contraste de hiptesis (como es el caso de la pregunta) con anlisis estratificado y el anlisis multivariante. Las variables de confusin
el clculo de una muestra para realizar una estimacin de parmetros, pueden ser reconocidas y medidas, con el fin de, en la fase de anlisis
caso este ltimo en el que no influye el error (ni la potencia estads- estadstico, realizar una estratificacin o una comparacin multivariante
tica 1-b del test, consecuentemente), pues no se trata de encontrar que te permita paliar sus efectos (respuesta 1 falsa). Ver pregunta 201.
diferencias sino de una simple estimacin de un valor poblacional, Cualquier variable puede tener una respuesta poco sensible y/o
que siempre entraa la posibilidad de un error tipo I, debido al azar. especfica (como por ejemplo medir la utilidad de un tratamiento
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa hipotensor mediante el nmero de episodios de cefalea que sufren
Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico los pacientes sometidos a l) sin que esta caracterstica sea propia o
especfica de las denominadas variables de confusin (respuesta 4
Pregunta 206 R: 3 falsa), pero lo que no podremos conseguir, por mucho que nos esfor-
cemos, es dilucidar de manera categrica que los tratamientos son
Nos piden algo tan concreto como la definicin del error tipo II diferentes, sin dar lugar a un error tipo I (respuesta 5 falsa).
(o error ) y para eso vamos a definir los errores aleatorios que pode- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 7.1
mos cometer en un contraste de hiptesis:
Error tipo I. Cometemos un error tipo I (o error ) cuando recha- Pregunta 209 R: 4
zamos la hiptesis nula siendo esta cierta, es decir, cuando come-
temos un falso positivo, dando como significativo algo que no lo La fiabilidad de un estudio se define como su grado de reprodu-
es. Podramos decir que el error tipo I es aquel que cometen los cibilidad, es decir el grado de similitud que presentaran los resulta-
ms osados o imprudentes. Esta definicin se ajusta a la que nos dos si repitieses el estudio en condiciones similares. De esta afirma-
da la opcin 2 (respuesta 2 falsa). Ver tabla de la pregunta 201. cin se deduce que las tres primeras respuestas son correctas. El
Error tipo II. Cometemos un error tipo II cuando no rechazamos la error aleatorio es el error que puede distribuirse a la variabilidad
hiptesis nula siendo esta falsa, es decir, cuando cometemos un aleatoria que conlleva un proceso de muestreo, de tal manera que el
falso negativo, no dando importancia a algo que s es relevante. azar hace que la muestra con la que trabajamos no sea representati-
Tambin podramos hacer un smil e identificar este tipo de error va. Este tipo de error no afecta a la validez interna de un estudio
con el que cometen los ms conservadores o prudentes. Esta (respuesta 4 falsa), pero reduce la probabilidad de sacar conclusio-
definicin es la que se nos da en la opcin 3 (respuesta 3 correcta). nes a partir de l. Este tipo de error puede evitarse aumentando el
Las respuestas 1,4 y 5 nos hablan de errores sistemticos, por lo tamao de la muestra y mejorando el proceso de seleccin median-
cual pueden ser descartadas de inmediato, ya que este tipo de erro- te tcnicas de muestreo. Si cometemos un sesgo en la medicin de
res, los sesgos, no tienen nada que ver con el azar. Adems, de entre los resultados (error sistemtico) podemos elaborar una conclusin
estas tres opciones, la nica que tiene coherencia es la 1 (respuesta 1 errnea sobre el estudio pero muy fiable ya que todos los valores se
falsa) que se ajusta a la definicin general de "sesgo". agruparn alrededor de una variable, que estar lejos del valor real.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 15.2 Los errores sistemticos no se relacionan con el tamao de la
muestra y si no se controlan tienden a invalidar las conclusiones de
Pregunta 207 R: 3 un estudio, conduciendo a la elaboracin de conclusiones inco-
rrectas pero estadsticamente significativas.
El enunciado de esta pregunta nos dice que en un ensayo no se Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 7.1
detectan diferencias estadsticamente significativas entre las interven-
ciones y no parece haber errores sistemticos. Vamos a desglosarlo Pregunta 210 R: 5
paso a paso.
En este ensayo la H0 (hiptesis nula) es la que postula que no hay Esta pregunta puede contestarse si tenemos en cuenta como se
diferencias entre las intervenciones y la H1 (hiptesis alternativa) apo- diagnostica la infeccin por el VIH. En este caso es necesario selec-
ya la creencia de la existencia de diferencias entre ellas. cionar una prueba sensible (ELISA) inicialmente porque nos intere-
Cuando dicen que no hay diferencias estadsticamente significa- sa "cazar" al mayor nmero de pacientes y porque las consecuen-
tivas nos estn diciendo: cias de no diagnosticar la enfermedad son importantes (respuesta 1 y
No existe suficiente evidencia para decir que ambas intervencio- 2 correctas). El problema de una prueba muy sensible es que pue-
nes difieren entre s. den existir muchos falsos positivos y por ello hay que confirmar el
Las diferencias entran dentro de las debidas al azar. diagnstico con una prueba que sea especfica (Western Blot) ya que
No se rechaza H0. una prueba especfica rara vez es positiva si no existe enfermedad
Se rechaza H1. (respuesta 3 correcta). Los falsos positivos no son deseables en diag-
En ningn momento se puede afirmar categricamente que las nsticos que originen un trauma emocional al sujeto y por ello no
intervenciones son equivalentes o similares (respuestas 1 y 4 falsas) ya se informa al paciente que es VIH positivo hasta que la prueba de
Pg. 82
Western Blot es positiva (respuesta 4 correcta). Nos estn preguntando sobre como establecemos la sensibilidad y
La respuesta 5 es la falsa ya que una prueba sensible es til cuando especificidad de una nueva prueba diagnstica y para ello necesita-
el resultado es negativo, ya que podemos descartar que el paciente mos comparar esta, con una prueba "gold standard".
est enfermo. En cambio si el resultado es positivo debemos confirmar Como en toda estimacin de parmetros pueden surgir dificul-
que el resultado no sea un falso positivo con una prueba especfica. tades cuando los pacientes utilizados para descubrir las propieda-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Estadstica y Epidemiologa 1.3 des de una prueba son diferentes a las de los pacientes a quienes se
aplicar la prueba en la prctica clnica. En teora, la sensibilidad y
Pregunta 211 R: 4 especificidad son independientes de la prevalencia pero en la prc-
tica, diversas caractersticas de los pacientes, tales como el estadio y
Esta pregunta hace referencia a la vacunacin en adultos. La la gravedad pueden guardar relacin tanto con la sensibilidad y
respuesta 4 es la falsa ya que las dosis de recuerdo de los toxoides especificidad como con la prevalencia. As, el cribado incluye la
tetnico y diftrico deben administrarse sistemticamente cada 10 utilizacin de una prueba en una poblacin en la cual la prevalen-
aos y nicamente debe administrarse una dosis a los 5 aos en el cia es baja y en cuanto al espectro de gravedad predominan los
caso que el paciente presente una herida sucia. casos ms precoces y menos graves. En dichas situaciones la sensi-
bilidad es ms baja y la especificidad ms elevada que cuando la
prueba se aplica a los pacientes con indicios de enfermedad (res-
puesta 5 correcta). De la misma manera se entiende que la respues-
ta 2 es correcta ya que si aplicamos la prueba a personas sanas la
sensibilidad estimada ser ms baja que la real, originando un pro-
blema de validez del resultado.
Aumentando el nmero de individuos de la muestra, el intervalo
de confianza que incluya al verdadero valor ser ms pequeo y, por
tanto, seremos ms precisos (respuesta 3 correcta).
La respuesta 4 tambin es correcta ya que saber que un paciente
est enfermo, puede aumentar la sensibilidad de una prueba. Esto
Pregunta 211.Manejo de la profilaxis del ttanos. pasa frecuentemente al interpretar una radiografa de trax ya que si
se sabe que el paciente est enfermo se darn como positivas ms
El resto de las opciones son correctas. Est aceptada la vacuna- radiografas y por lo tanto la sensibilidad aumentar pero tambin los
cin del sarampin y la parotiditis en aquellos adultos en los que en falsos positivos.
los que se tenga constancia que no estn inmunizados. La respuesta En ocasiones la sensibilidad y la especificidad no se establecen
1 puede presentar alguna duda ya que tericamente la vacuna anti- independientemente de los mtodos por medio de los cules se
neumoccica debe administrarse cada 5 aos, pero como la afirma- establece el diagnstico verdadero, lo que conduce a una evalua-
cin no es categrica, puede aceptarse como correcta. cin sesgada de las propiedades de la prueba. Esto es justo lo contra-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Medicina Preventiva 7, 8.5,8.6, 4.2 rio de lo propuesto en la respuesta 1 (respuesta 1 falsa).
Pidrola 9 Ed., Med. Preventiva y Salud Pblica, pg .383 Bibliografa: Fletcher 2 Ed., Epidemiologa clnica, pgs. 48-58
Pregunta muy difcil por su contenido por lo que se intentar El tabaco es el principal carcingeno ambiental y es la primera
comentar cada respuesta. No es una pregunta habitual en el MIR. causa de muerte en nmeros absolutos en Espaa. Es responsable de
Pregunta 213. Carcinognesis del tabaco.
Pg. 83
una tercera parte de los tumores en varones y de un 10% de los tumores La evaluacin econmica es esencial dentro de la Planificacin
que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con el tabaco y Sanitaria debido a la necesidad de utilizar los recursos en aquellos
el cncer de cavidad oral, labio, faringe, laringe, esfago, pulmn, pn- bienes y servicios que produzcan el mayor beneficio en relacin a
creas (respuesta 4 correcta), hgado, estmago, rin, vejiga y crvix. Se sus respectivos costes. Existen 6 tipos de anlisis de costes: coste-
considera que la forma de consumo menos peligrosa es fumar en pipa, eficacia, coste-efectividad, coste-beneficio, coste-utilidad, coste-equi-
mientras que la ms peligrosa son los cigarrillos, aunque el cncer de dad, y estudio de minimizacin de costes.
labio es ms frecuente en los que fuman pipa. La relacin entre tabaco En esta pregunta la respuesta 1 es falsa ya que las pesetas son la
y cncer es lineal, de forma que a mayor consumo ms frecuencia de unidad de anlisis de las consecuencias del estudio coste-beneficio
cncer. Los fumadores pasivos tienen un riesgo superior de cncer (25% y no del estudio coste-efectividad.
ms en cncer pulmonar respecto a los no fumadores). Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, bases de Planificacin
Al abandonar el hbito tabquico se reduce el riesgo de cncer de y Gestin Sanitaria 9
forma importante despus de 10-15 aos aunque nunca se iguala.
Otros factores de riesgo de cncer de pncreas son la diabetes Pregunta 215 R: 4
mellitus, la colecistectoma previa. No se ha asociado con el alcohol.
Los factores de riesgo para los otros tipos de cncer propuestos en Los AVACs se utilizan para valorar los efectos en un estudio coste-
la pregunta son: utilidad (respuesta 4 correcta). El concepto de AVAC hace referencia
a la percepcin subjetiva de la calidad de vida del sujeto. De esta
forma se ponderan los aos de vida ganados en una escala de 0 a 1,
de tal forma que 1 es el estado de mayor salud y 0 el fallecimiento.
Los AVACs son, por tanto, ndices de salud que combinan aspectos
de calidad y cantidad de salud a partir de 2 dimensiones, incapaci-
dad y dolor.
Hay estados de vida tan penosos que estn por debajo de 0. Un
ejemplo aplicable a esta situacin pueden ser las consecuencias de-
rivadas de la aplicacin de la fibrinlisis en la fase aguda del IAM. Esta
intervencin salva un nmero importante de vidas, pero a veces ge-
nera morbilidad, como por ejemplo hemorragias en SNC. La morbi-
lidad generada por la fibrinlisis podra ser valorada en un estudio
coste-utilidad.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, bases de Planificacin
y Gestin Sanitaria 9
Pregunta 216 R: 2
Pregunta 213.Otros carcingenos. En esta pregunta nos piden la unidad de medicin de los resul-
tados en un anlisis coste-beneficio, que como se ha visto en la
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Medicina Preventiva 9.1.3 tabla de la pregunta 214 son las unidades monetarias. En este tipo
Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 12.2 de estudio, el dinero es la unidad de medida tanto de los costes
Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 22 como de los efectos y adems es el nico estudio que permite
valorar una sola alternativa frente a la posibilidad de no realizar
Pregunta 214 R: 1 ninguna intervencin (p.e. realizar un programa de salud o no rea-
lizarlo).
Esta es la primera de una serie de 3 preguntas que hacen referencia Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, bases de Planificacin
a la evaluacin de la eficiencia de un procedimiento (anlisis de costes). y Gestin Sanitaria 9
Este tema es uno de los ms preguntados dentro del bloque de pregun-
tas de Planificacin y Gestin Sanitaria y por ello es conveniente hacer Pregunta 217 R: 5
un pequeo repaso de los diferentes tipos de anlisis de costes.
En esta pregunta nos piden que calculemos el valor predictivo
negativo de una prueba diagnstica. Para contestar este tipo de pre-
guntas es til realizar una tabla con los diferentes valores de los resul-
tados del test, que en este caso ya nos viene en la pregunta.
El valor predictivo negativo es la proporcin de verdaderos nega-

tivos entre aquellos que han sido identificados como negativos en un
test y se calcula mediante la siguiente frmula.
De esta manera, la respuesta correcta es la opcin 5 (66,6%).
Aprovechando la pregunta, es til recordar que los valores pre-

dictivos de un test son variables, dependen de la prevalencia de la
enfermedad en la poblacin. Si la prevalencia aumenta, aumenta el
valor predictivo positivo y disminuye el valor predictivo negativo.
Sucede lo contrario si disminuye la prevalencia.
La sensibilidad y la especificidad son caractersticas intrnsecas
del test y no se modifican con los cambios en la prevalencia.
Pregunta 214.Estudios de anlisis de costes. Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 1.1 y 1.2
Pg. 84
Pregunta 218 R: 2 frmaco o el uso que de l se haca y hasta el 2012 sera posible
registrar frmacos patentados con anterioridad a esta fecha siempre
Con el nuevo tratamiento se reduce la mortalidad del 25% al que se hayan obtenido mediante un procedimiento distinto o se les
20%, es decir, obtenemos una mejora absoluta de un 5%. Por tanto de otra utilidad, pues la Ley de patentes no tiene efectos retroactivos.
la aplicacin de 100 tratamientos con el nuevo frmaco nos permi- Bibliografa: Medicamentos genricos realidad y prospectivas,
tir salvar 5 nuevas vidas. Antonio Salgado.
Derecho de la Sanidad y los medicamentos: seis estudios,
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Pregunta 221 R: 1
El jarabe de ipecacuana es un frmaco emtico. La induccin del

vmito est contraindicada en las esofagitis por casticos, pues el
paso de la sustancia a travs del esfago por segunda vez puede
Simplificndolo, el nmero de pacientes a tratar (NNT) para sal- aumentar las lesiones (respuestas 2 y 5 falsas).
var una vida se resuelve con esta frmula: Tambin est contraindicado en aquellas situaciones con alto
riesgo de aspiracin como los estados comatosos (respuesta 3 falsa)
y la presencia de convulsiones (respuesta 4 falsa). La anticoagula-
cin, el embarazo y la edad menor a 6 meses son otras contraindi-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones en Estadstica y caciones de la ipecacuana.
Epidemiologa 1.9 En el tratamiento de la intoxicacin por salicilatos (respuesta 1
correcta) la descontaminacin GI est indicada de forma precoz cuan-
Pregunta 219 R: 3 do se han ingerido grandes dosis. Posteriormente el tratamiento es
sintomtico, corrigiendo las alteraciones hidroelectrolticas, forzando
El hecho de seleccionar unos controles que compartan las mis- la diuresis alcalina, administrando vitamina K y suplementos de oxge-
mas caractersticas que los casos para una o varias variables (en nuestro no y glucosa. En casos de mucha gravedad est indicada la dilisis.
caso edad, sexo y raza) es un ejemplo de apareamiento. El aparea-
miento tiene por objetivo neutralizar el efecto de supuestos factores
de confusin (respuesta 3 correcta), pues nos permite obtener una
poblacin de casos y controles con una distribucin idntica del fac-
tor de confusin y que slo diferirn en la presencia o ausencia de la
exposicin que estudiamos. Un factor de confusin es una variable
que est relacionada tanto con la exposicin como con la enferme-
dad, de la cul tambin es un factor de riesgo (pero por un mecanismo
independientemente al de la exposicin que consideramos).
Por ejemplo, si estudiamos la relacin entre tener un perro y el
riesgo de desarrollar IAM podramos llegar a la conclusin que el
hecho de tener un perro protege del IAM. Tal relacin puede ser
debida a la presencia de un factor de confusin: la cantidad de
metros que uno camina al sacar a pasear al perro. Si seleccionamos
unos controles que inviertan el mismo tiempo en caminar al da, con
toda seguridad el nuevo anlisis tras el apareamiento por la distancia
caminada (tengan o no perro) no demostrar ninguna relacin entre
el hecho de tener un perro y el riesgo de desarrollar IAM.
Te remito a la pregunta 201 donde hay una tabla explicativa de
los distintos tipos de errores y sesgos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 7.1
Pregunta 220 R: 5
Esta pregunta ha sido una de las ms controvertidas del examen.

Para poder ser autorizada una especialidad farmacutica genrica
(EFG) debe cumplir los siguientes requisitos:
Tener igual composicin cualitativa y cuantitativa en principio activo
y la misma forma farmacutica que el medicamento original.
Ser segura y eficaz.
No tener un margen teraputico demasiado estrecho ni caracte-
rstico de biodisponibilidad especiales que desaconsejen su apro-
bacin como EFG.
Poder demostrar su calidad.
Ser esencialmente similar a la especialidad farmacutica de refe-
rencia autorizada.
Estar correctamente identificado.
Figurar en el etiquetado las siglas EFG.
Segn lo explicado la opcin 2 y la 4 son correctas. La opcin 5
es falsa porque el concepto de bioequivalencia implica que deben
contener la misma cantidad de principio activo y la misma forma de
dosificacin, adems de tener la misma biodisponibilidad (tanto en
magnitud como en velocidad).
Consideramos que la opcin 3 tambin debera ser falsa pues, Pregunta 221.Actitud ante un intoxicado.
tal y como hemos expuesto, una EFG debe tener la misma forma
farmacutica que el frmaco original y unos comprimidos y unas Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 7
cpsulas, aunque se administren ambas por va oral, se consideran Farreras 14 Ed. Pg 2982
formas farmacuticas distintas. Harrison 14 Ed. Pg 2895
En cuanto a la opcin 1 debemos remitirnos a la Ley de patentes
para productos farmacuticos (1992). Esta ley protege los productos Pregunta 222 R: 4
farmacuticos de ser registrados mientras no expire la patente (al
menos 10 aos). El problema radica en que anteriormente a 1992 Los antibiticos aminoglucsidos son bactericidas, inhiben la sn-
poda patentarse slo el procedimiento por el cual se obtena un tesis proteica unindose de forma irreversible a la subunidad 30s del
Pg. 85
ribosoma. Su espectro de accin incluye bacilos Gram negativos no Llamamos concentracin "pico" a la concentracin mxima que
anaerobios, as como estafilococos. A nivel clnico el mecanismo de se consigue tras la administracin del frmaco, y "valle" a la mnima,
resistencia ms importante es la sntesis de enzimas bacterianas que al que coincide con la que existe en el momento previo a una nueva
modificar la estructura qumica de los diferentes aminoglucsidos dosis.
reducen su actividad antibacteriana.
Pregunta 223.Curva concentracin del frmaco vs tiempo.
Como vemos en el grfico los valles quedan por encima de su

rango teraputico. Para compensarlo hay que alargar el intervalo
entre dosis (para dar tiempo a que los valles disminuyan hasta el
nivel adecuado). Adems aumentaremos ligeramente la dosis, pues
es necesario para conseguir el mismo pico desde un valle ms pro-
fundo (respuesta 5 correcta).
Con la opcin 1 aumentamos sobre todo los picos. La opcin 2
es no hacer nada, por lo que la situacin se perpeta. La opcin 3, y
especialmente la 4, agravan el problema, pues reduciendo el interva-
lo entre dosis slo conseguimos aumentar ms los valles.
Flrez 2 Ed., Farmacologa humana, pg 42
Pregunta 224 R: 2
Biodisponibilidad es la cantidad inmodificada de frmaco que

alcanza la circulacin general. La biodisponibilidad por va intraveno-
sa es del 100%: todo lo que se inyecta llega de forma activa a la sangre.
En nuestro caso la dosis total de ranitidina que administramos es:
50 mg /8h x 24h = 150 mg (dosis diaria "en sangre")
La biodisponibilidad de la va oral es 50%. Esto significa que de

cada gramo que se administra por boca el 50% pasa a la sangre,
luego para llegar a tener 150 mg/d ser necesario:
De esta manera vemos que la respuesta 2 es correcta.

Pregunta 225 R: 5
Los antagonistas del calcio son frmacos que inhiben los canales
lentos del calcio, disminuyendo la concentracin intracelular de
este ion. Esta es la base de sus acciones biolgicas. De una manera
Pregunta 222.Mecanismos de resistencia a los antibiticos. prctica dividimos los antagonistas del calcio en dos grupos: dihi-
dropiridinas y otros.
El aminoglucsido menos sensible a la accin enzimtica es la Las dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, etc) actan princi-
amikacina (respuesta 4 correcta), lo que muy probablemente est palmente a nivel perifrico produciendo vasodilatacin, espe-
relacionado con el hecho de que en la mayora de hospitales se cialmente a nivel de las arteriolas. Precisamente por esto es muy
utiliza como ATB de reserva. caracterstico que estos frmacos produzcan taquicardia refleja
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Farmacologa 3.4 (respuesta 5 falsa), para mantener el gasto cardaco. Estas dos ca-
Flrez 2 Ed., Farmacologa Humana, pg 1019 ractersticas (vasodilatacin y taquicardia refleja) hacen de las di-
hidropiridinas un frmaco muy til en la insuficiencia artica ya
Pregunta 223 R: 5 que contribuye a disminuir la fraccin regurgitante. Como vaso-
dilatadores constituyen un tratamiento para la HTA (respuesta 2
La determinacin de los niveles sricos de un frmaco es especial- correcta), para la enfermedad de Raynaud (respuesta 3 correcta),
mente importante en aquellos que tienen un estrecho margen tera- el vasoespasmo tras hemorragias cerebrales (respuesta 4 correcta).
putico (p.e. el litio) y tambin cuando concurren circunstancias, como Adems los antagonistas del calcio son el tratamiento de eleccin
la insuficiencia renal, que alteran los procesos farmacocinticos. en la angina secundaria a vasoespasmo (respuesta 1 correcta).
Pg. 86
Recuerda que en esta patologa estn contraindicados los beta- tiva. Finalmente la prdida continuada de hepatocitos da lugar a la
bloqueantes pues al bloquear el receptor b potenciamos la ac- formacin de tabiques fibrosos, que acompaados de la regenera-
cin vasocontrictora mediada por los Rc a. cin de los hepatocitos producir cirrosis.
El otro grupo de antagonistas del calcio est constituido funda- De las distintas opciones que nos ofrece la pregunta slo la 2 se
mentalmente por el verapamilo y diltiacem. Estos dos frmacos corresponde con una descripcin parcial de una hepatitis crnica.
constituyen la clase lV de los antiarrtmicos. Su efecto fundamen- A pesar de que no comenta lo ms caracterstico, el infiltrado cr-
tal es el de bloquear el nodo AV, por lo que se indican en las nico, debemos darnos cuenta que la fibrosis no es ms que la
taquiarritmias supraventriculares. secuela o el resultado de una inflamacin crnica (respuesta 2
correcta).
El edema e infiltracin por neutrfilos es excepcional en una
Pregunta 225. Usos clnicos de los antagonistas del Ca. inflamacin crnica (respuesta 5 falsa). Como ya hemos comenta-
do la hepatitis crnica tiene su origen en la periferia del lobulillo y
Aplicaciones cardiovasculares: no en la zona situada alrededor de la vena centrolobulillar, lo que
- HTA. nos puede sugerir una enfermedad de etiologa vascular (respuesta
- Cardiopatas isqumicas. 4 falsa). Las opciones 1 y 3 son falsas porque no explican ninguna
- Arritmias cardacas. hepatopata inflamatoria.
Bibliografa: Robbins 5 Ed., Pat. estructural y funcional, pgs. 21-42
- Insuficiencia cardaca.
Manual CTO 3 Ed., Anatoma patolgica 5.2
- Hipertensin pulmonar primaria.
- Procesos cerebrovasculares.
Vasoespasmo cerebral. Pregunta 227 R: 2
Ictus agudo isqumico.
Profilaxis migraa clsica: Se trata de una pregunta muy concreta acerca de los factores
- Enfermedad de Raynaud. pronsticos del neuroblastoma. Los factores de buen pronstico
- Miocardiopata hipertrfica. ms importantes son:
- Nefroproteccin. Edad < 1 ao (respuesta 1 correcta)
Otros usos: Localizacin en cuello, mediastino posterior o pelvis.
- Acalasia y espasmos digestivos. VMA/HVA > 1.
- Ginecologa. Aneuploida o hiperploida (respuesta 2 incorrecta) puesto que
Parto prematuro. suponen la situacin opuesta a la euploidia. Aunque en general,
Dismenorrea. la euploidia supone un buen pronstico, en este caso sucede al
- Urolgicos. revs.
Incontinencia urinaria.
Vejiga irritable.
Enuresis nocturna.

Flrez 2 Ed., Farmacologa Humana, pg. 563
Pregunta 226 R: 2
El diagnstico de hepatitis crnica precisa siempre de una biop-

sia heptica para ser establecido. No existe correlacin entre las
manifestaciones clnicas y el patrn histolgico.
El concepto de hepatitis traduce la existencia de una inflama-
cin. Cuando el infiltrado inflamatorio persiste ms de 6 meses ha-
blamos de hepatitis crnica.
Pregunta 227.Neuroblastoma.

Nelson 15 Ed., Tratado de Pediatra
Pregunta 228 R: 1
Esta pregunta pone a prueba nuestros "slidos" conocimientos

de anatoma patolgica. Sin embargo, fjate que las respuestas 2,3,4,
y 5 son cnceres de cabeza y cuello, de los cuales, el 95% son
carcinomas escamosos, que en el caso de ser bien diferenciados
producen perlas de queratina. En cambio, el enunciado de la
pregunta nos habla de las caractersticas tpicas del carcinoma pa-
pilar de tiroides:
Hendiduras nucleares.
Inclusiones intranucleares eosinfilas que representan invagina-
Pregunta 226.Histologa de la hepatitis crnica. ciones del citoplasma.
Cuerpos de psammoma (a veces se calcifican), y que son diag-
La forma ms elemental es aquella en la que observamos un nsticos de carcinoma papilar (lstima que no estn en el enun-
infiltrado inflamatorio compuesto fundamentalmente por linfocitos, ciado).
macrfagos, clulas plasmticas (y raramente polimorfonucleares) Ncleos hipocromticos "vacos" desprovistos de nuclelos ("ojos
limitado al espacio porta: esto es una hepatitis crnica persistente. A de la hurfana Annie").
medida que la inflamacin progresa el signo ms caracterstico es la Otros "ojos" ilustres que te pueden ser de ayuda para contestar
necrosis de la membrana limitante del espacio porta. Esta lesin es preguntas en el MIR son los que te resumimos en la tabla de la
imprescindible para poder definir a una hepatitis crnica como ac- pgina siguiente:
Pg. 87
% de todos los plipos de pequeo tamao que se identifican en

material de autopsia. Esta controversia explicara la anulacin de la
pregunta.
Pregunta 229.Principales caractersticas de los plipos intestinales
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo 27.1

Robbins 3 Ed., Patologa Estructural y Funcional, pg 850
Farreras 14 Ed., pg. 265
Pregunta 230 R: 1
Pregunta 228. Enfermedades cuyo dato caracterstico es "ojo..." Se trata de una pregunta de dato caracterstico ya que la clula
lacunar es la variante de la clula de Reed-Sternberg en la Enferme-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 3.6 dad de Hodgkin de tipo esclerosis nodular (variante histolgica +F)
Robbins 5 Ed., Pat. Funcional y Estructural, pg. 1252 (respuesta 1 correcta). Tambin nos ayuda la clnica ya que esta
variante es propia de mujeres jvenes y con afectacin mediastnica.
Pregunta 229 R: ANU La enfermedad de Hodgkin constituye un 1% de las neoplasias en
general y es ms frecuente en varones. Presenta una curva bimodal
Para responder esta pregunta hay que conocer los principales con respecto a la edad de presentacin, tiene un primer pico de
datos epidemiolgicos, de tamao, localizacin, etc, sobre todos los incidencia entre la segunda y tercera dcada y un segundo pico a
plipos intestinales. Por eso, te los resumimos en la siguiente tabla. partir de los 60 aos (la esclerosis nodular vara de este patrn como
Como ves, el cuadro es compatible con el diagnstico de pli- hemos visto anteriormente).
po hiperplsico; el paciente est asintomtico (es un hallazgo gene- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 13.1
ralmente); los plipos son de 3-5 mm (<5mm es lo habitual) y
situados en rectosigma. No obstante, existe cierta controversia con Pregunta 231 R: 5
respecto a los datos epidemiolgicos. Algunos autores consideran
que los plipos no neoplsicos (principalmente hiperplsicos) re- Vamos a empezar por descartar las opciones incorrectas. El TdT
presentan el 90 % de los plipos epiteliales en el intestino grueso. es un marcador de linfocitos B inmaduros (respuesta 1 falsa).
Segn otros autores, los plipos hiperplsicos constituyen el 10-30 Los CDs desde el 2 al 8 son marcadores de linfocitos T (respues-
Pregunta 230. Enfermedad de Hodgkin.
Pg. 88
tas 2,3 y 4 falsas). Mientras que la inmunoglobulina de superficie es el Pregunta 234 R: 4

marcador tpico del linfocito B que adquiere durante su proceso
madurativo y que est presente en el linfocito B junto con otros El sistema inmunitario es capaz de desarrollar respuestas de anti-
marcadores. cuerpos y clulas T efectoras contra los innumerables grmenes pa-
tgenos del medio ambiente que pueden infectarnos. A la vez es
tolerante a los propios componentes (autoantgenos), as como a
antgenos ambientales no peligrosos como por ejemplo los alimen-
tos. La opcin 3 es correcta y define el fenmeno de tolerancia
inmunolgica, las respuestas 1,2 y 5 tambin son correctas y expli-
can los diferentes mecanismos por los que se produce este fenme-
no. Sin embargo, la respuesta 4 es falsa ya que, si bien es cierto que
existe una eliminacin de linfocitos reactivos en mdula sea,
tambin existe una seleccin posterior en los centros germinales de
los folculos linfoides que depende en gran parte de la presencia o
Pregunta 231.Maduracin del linfocito B y marcadores de superficie. no de linfocitos T CD4 que, a travs de CD40 y otro ligandos, propor-
cionan o no seales de supervivencia a los linfocitos .
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa 3.1
Pregunta 232 R: 3
Los superantgenos son molculas proteicas capaces de activar

hasta el 20% de clulas T perifricas (respuesta 2 correcta), mientras que
un antgeno convencional activa menos de 1 por 10.000 clulas T.
Pregunta 234.Tolerancia inmunolgica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa 4.1

Farreras/Rozman 14 Ed., pg. 3128
Pregunta 235 R: 5
Pregunta 232 y 233. Receptor de la clula T e interaccin con la clula Esta pregunta es complicada ya que se nos pregunta sobre varios
presentadora de antgenos (CPA). aspectos diferentes del sistema inmunitario. Adems, quizs el tema
menos conocido es precisamente la citotoxidad, sobre el que trata la
Los superantgenos no necesitan ser procesados (respuesta 3 falsa) respuesta vlida. La citotoxicidad celular dependiente de anticuer-
y su unin a las molculas MHC de clase ll no se produce en la cavidad pos es un mecanismo por el cual se destruyen clulas con IgG (no
de unin sino en zonas adyacentes, por lo que su reconocimiento por IgM) fijada a anticuerpos de superficie. La principal poblacin efec-
las clulas T no presenta restriccin por el haplotipo MHC. En lo que tora de este mecanismo son las clulas NK (Natural Killer) que en su
concierne al TCR, no se unen en la conjuncin formada por las regio- mayora son CD16+.
nes VV, como ocurre con los antgenos convencionales (respuesta
5 correcta) sino slo en determinados elementos V ,(respuesta 4 co-
rrecta). Dado que el nmero de dichos elementos es limitado y uno de
ellos puede ser usado por muchas clones distintos, todas aquellas clu-
las que expresan la regin V a la que se una el superantgeno sern
estimuladas. Algunos ejemplos de superantgenos son:
Exotoxinas de estreptococos.
Enterotoxina de estafilococos.
Toxina del shock txico estafiloccico (respuesta 1 correcta).
Otros productos bacterianos.
Protenas retrovirales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa. 4.2
Harrison 13 Ed., pg.1782
Farreras/Rozman 13 Ed., pg. 3105
Pregunta 233 R: 3
Pregunta 235.Mecanismos de citotoxicidad.
Esta pregunta se centra en la estructura y funcin del receptor de
clula T (RCT) (T cell receptor en ingls TCR) que encontrars resu- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa 4.2
mida en la figura superior. Las molculas receptoras de antgenos de Farreras/Rozman 13 Ed., Medicina lnterna pg 3074
la clula T, , y presentan homologas en la secuencia de ami-
nocidos y similitudes estructurales con las cadenas ligeras y pesadas Pregunta 236 R: 5
de las inmunoglobulinas, y como muchas molculas funcionalmen-
te relevantes de las clulas inmunitarias (p.e. MHC de clase l ll, CD2, Ante esta pregunta, quizs lo ms importante, no era tener un
CD4, CD8), son miembros de la superficie de la inmunoglobulina. conocimiento exacto de la anatoma y relaciones de la arteria renal
Pero a diferencia de las inmunoglobulinas, el TCR slo est presente izquierda, sino unas ideas claras de la disposicin de los principales
en la membrana y no es liberado al medio extracelular en respuesta rganos o estructuras abdominales, as como las relaciones entre
al antgeno (respuesta 3 falsa). ellos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa.3.1 Para empezar, si sabemos el orden en el que salen las ramas de la
Harrison 13 Ed., pg. 1777 aorta abdominal (1: tronco celaco, 2: arteria mesentrica supe-
Pg. 89
rior, 3: arterias renales y 4: arteria mesentrica inferior) podemos chas por eso de que se llama igual que los vasos que aqu se nom-
deducir que los vasos esplnicos (cuya arteria es rama del tronco bran. Sin embargo nada que ver con estos, ya que esta hernia es de
celaco) y entre ellos la vena esplnica estn por encima de los vasos localizacin epigstrica, (por encima del ombligo y en la lnea alba
renales (respuesta 3 correcta). (respuesta 4 falsa).
Cambiando un poco el hilo del comentario podemos imaginar-
nos un TC abdominal en el cual se observara que el pncreas es
anterior a los riones y de este modo tambin a sus vasos. Podemos, no
obstante, seguir dudando en lo que respecta a si es superior o inferior
(lo dejamos de momento y seguimos pensando las opciones).
La opcin 4 se responde a s misma y es que la naturaleza es sabia
y la arteria renal izquierda sale a la izquierda de la aorta.
Finalmente un dato que puede ayudarnos mucho a acabar de
resolverla es volver a la imagen del TC y recordar la relacin entre la
aorta abdominal y la vena cava inferior, as si conseguimos recordarla
sabremos que la cava inferior siempre est a la derecha de la aorta,
con lo cual la respuesta 5 es con gran probabilidad la incorrrecta,
(respuesta 5 falsa). De este modo, no es necesario que nos plantee-
mos la respuesta 1 que por otra parte es correcta. Antes de acabar,
cuatro pinceladas de la anatoma de la regin:
Todas las ramas de la arteria celaca sern superiores a la arteria
renal, al menos en su origen.
La arteria renal es superior y posterior a la vena renal.
El pncreas es anterior y superior a los vasos renales al igual
que el duodeno. Por detrs slo se encuentra el msculo psoas, el
tronco del sistema nervioso simptico y la vena lumbar ascendente
(rama de la hemicigos).
Volver a remarcar que el dato ms importante de esta pregunta es Pregunta 237. Hernias inguinales.
la relacin entre cava inferior y aorta abdominal. La cava siempre va
a la derecha y pasa de ser anterior a la aorta en el abdomen supe- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 50.1-50.5
rior a ser posterior en la parte ms distal con lo que las venas ilacas
sern posteriores o las arterias ilacas. Pregunta 238 R: 2
La va piramidal se encarga de vehiculizar la informacin motora

desde el crtex frontal hasta el asta anterior medular. Dicho crtex se
sita inmediatamente anterior a la cisura de Rolando (rea motora
primaria o rea 4), que se corresponde con lo que en la opcin 3 se
denomina gyrus precentral (respuesta 3 correcta). Los axones que
de estos somas neuronales se derivan, bajarn por la cpsula interna
hasta ocupar la porcin ms anterior del tronco cerebral, sin decu-
sarse en mesencfalo ni protuberancia (respuesta 1 correcta).
Pregunta 236.Diseccin del pedculo vascular renal.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Anatoma 2.9 Fig 26

Netter Tomo 6, pgs. 15-17
Pregunta 237 R: 5
Nos encontramos un examen ms con una pregunta de hernias

en las que lo principal es conocer las relaciones anatmicas que
estas presentan.
Una forma rpida de responderla es conocer el dato que se
refiere a las relaciones de las hernias inguinales con los vasos epigs-
tricos. Si la hernia es medial a estos nos encontraremos ante una
hernia inguinal directa, y si es lateral hablaremos de una indirecta
(respuesta 2 falsa y 5 correcta).
Podemos descartar que se trate de una hernia crural o pectnea
por su relacin con el ligamento inguinal, proximal en estas dos
hernias, siendo sin embargo distal en las hernias inguinales (respues-
ta 1 y 3 falsas). Finalmente, la respuesta 4 podra generar falsas sospe- Pregunta 238.Va piramidal.
Pg. 90
Ms adelante, en el bulbo, esta va s que se decusar, pero no lo Los ligamentos suspensorios se podran considerar como una
har en su totalidad. El 10% correspondiente a la musculatura axial nica estructura que no es ms que la continuacin del peritoneo al
no lo har y descender por la regin anteromedial medular (res- reflejarse bajo el diafragma y unirse a la cpsula heptica. Dentro de
puesta 2 falsa). El 90% restante s que se decusa y se corresponde con esta estructura pueden diferenciarse una serie de porciones o refuer-
la musculatura de las extremidades. Tras decusarse ocupar el cor- zos, que constituyen el conjunto anatmico al que se hace referen-
dn lateral medular, dorsalmente al haz espinotalmico (sensibilidad cia en esta pregunta.
termoalgsica) (respuesta 4 correcta).
Finalmente, en lo que se refiere a la vascularizacin del crtex
motor, ciertamente la arteria cerebral anterior irriga principalmente
la regin destinada a la motilidad de las extremidades inferiores y la
arteria cerebral media se correspondera con el territorio faciobra-
quial (respuesta 5 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa 7.2
Pregunta 239 R: ANU
Esta pregunta, que a priori no presentaba una gran dificultad con

unas nociones bsicas sobre la anatoma de la regin, ha sido final-
mente anulada, debido seguramente a una imprecisin que comen-
taremos a continuacin.
La respuesta 1 claramente es falsa, no debemos olvidar la imagen
que ofrece una laringoscopia en la que se observan las cuerdas
vocales verdaderas al fondo (con movilidad) y por encima de ellas
las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas (respuesta 1 falsa).
En la segunda afirmacin se hace referencia a tres estructuras que
corresponden a diferentes compartimentos mediastnicos: trquea
(compartimento medio), esfago (compartimento posterior) y tiroi-
des (compartimento anterior) as pues respuesta 2 correcta.
La tercera opcin se refiere a la epiglotis, la cual limita el paso de
slidos y lquidos a la va respiratoria y como es lgico, su posicin Pregunta 240. Ligamentos del hgado.
vara en funcin de la posicin lingual. As, cuando la lengua empuja
el bolo hacia la faringe, la epiglotis cierra la entrada a la laringe, El ligamento coronario se correspondera con la porcin superior
mientras que si la lengua est en posicin de reposo la epiglotis per- y medial de esta estructura y tendra dos porciones , una correspon-
mite el flujo de aire hacia esta (respuesta 3 correcta). diente al lbulo heptico derecho y otra al lbulo heptico izquier-
La cuarta opcin no aporta informacin suficiente para poder cali- do, que confluirn en la parte media para descender por la unin de
ficarla de correcta o falsa, ya que no precisa de qu msculo se trata (con los dos lbulos hepticos de forma superficial, conformando el liga-
lo que podemos tomar como referencia desde el msculo platisma mento falciforme. Cuando esta prolongacin medial llega hasta el
hasta la musculatura paravertebral, variando entonces el resultado). borde inferior del hgado las fibras se compactan dando lugar a un
Debido a esta imprecisin lo ms acertado es anular la pregunta. cordn que se conoce como ligamento redondo (respuestas 1, 2, 4
Finalmente, comentar que el hioides est en la porcin ms su- correctas). Como bien aclara la parte derecha de la imagen del hga-
perior de la laringe, encontrndose todos los cartlagos larngeos cau- do que os presentamos ms arriba.
dales a ste. Cuando hablamos de los ligamentos triangulares nos estamos
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 5.1 refiriendo a los refuerzos laterales del ligamento coronario, es decir,
Manual CTO 3 Ed., Neumologa y Ciruga Torcica 17 que estn situados entre hgado y diafragma, en la parte ms lateral
del primero tanto a nivel del lbulo heptico derecho como del
Pregunta 240 R: 5 izquierdo.
Por ltimo, cuando nos referimos al ligamento hepatoduodenal
En esta cuestin nos encontramos con una autntica pregunta estamos haciendo mencin de una parte del epipln menor, que no
de anatoma con lo que intentaremos responderla de una forma forma parte del conjunto anatmico explicado (respuesta 5 falsa).
rpida y clara. Bibliografa: Netter Tomo 3.3, pg. 5
Pregunta 239. Topografa del cuello.
Pg. 91
Pregunta 241. Patologas provocadas por la infeccin de clamidias.

Pregunta 241 R: 3 Finalmente nos encontramos con dos opciones que se presen-
tan como las ms complicadas de excluir. En lo que respecta a la
Chlamydia pneumoniae es una bacteria de la familia sarcoidosis, pese a que la etiopatogenia es prcticamente descono-
Chlamydiaceae y gnero Chlamydia que se caracteriza por presen- cida, ciertas fuentes han atribuido relacin con infeccin por Chla-
tar crecimiento exclusivamente intracelular debido a la ausencia de mydia pneumoniae (respuesta 5 correcta). En relacin con patologa
produccin de energa por parte de esta. Adems, carece de pared digestiva pese a que otras especies del mismo gnero como Chl. psittaci
rgida. s que pueden desarrollarla ( respuesta 3 falsa).
Entre la patologa asociada a este microorganismo destacan por Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnfecciosas y Microbiologa 5.5
su frecuencia las infecciones respiratorias ya sean de va respiratoria Farreras 14 Ed., pg. 2696
alta o baja (respuesta 1 correcta).
Es conocido que en la patogenia de la hiperreactividad bron- Pregunta 242 R: 3
quial del asma as como en sus reactivaciones intervienen la presen-
cia de infecciones respiratorias de repeticin, entre las cuales po- Es difcil que sepamos la respuesta de esta pregunta a no ser que
dran estar las causadas por este germen (respuesta 4 correcta). lo hayamos ledo literalmente, y por supuesto, nos acordemos. Sin
Un tema de actualidad en la patogenia de la enfermedad ateros- embargo si intentamos recapacitar acerca de lo que sabemos al res-
clertica es la implicacin de este microorganismo en la gnesis y pecto de este tema, podemos orientar la pregunta de una forma ms
evolucin de las placas de ateroma, se ha demostrado su asociacin, prctica o quizs incluso intuitiva.
sin embargo se desconoce con exactitud el papel que jugara en En primer lugar los cultivos virales de LCR en la encefalitis herp-
dichos procesos (respuesta 2 correcta). tica (no as en otras encefalitis virales) no tienen ningn valor ya que
Pregunta 242. Aproximacin diagnstica-teraputica de la encefalitis herptica.
Pg. 92
usualmente resultan negativos (respuesta 1 falsa). Por otra parte, la Strongyloides stercolaris es un helminto (respuesta 4 falsa) del
deteccin de antgenos en LCR aunque a priori podra resultar una cual se representa su ciclo vital y clnico en el grfico adjunto.
opcin vlida resulta que en la realidad es una tcnica que no se Finalmente Leishmania donovani es otro protozoo (respuesta 5
lleva a cabo en absoluto, con lo cul es difcil creer que esta pueda correcta), responsable sobre todo de Leishmaniasis diseminada o
ser la tcnica ms sensible y especfica (respuesta 2 falsa). Kala-azar (fiebre negra) que cursa con pancitopenia, esplenomega-
Cuando comparamos la respuesta 4 y la 5 hay una cosa que lia, fiebre prolongada e hipergammaglobulinemia (tanto en inmu-
parece lgica y es que si una de las dos detecciones es ms especfica nocompetentes como en inmunodeprimidos).
que la otra esa debe ser la deteccin serolgica en LCR y no en suero Adems puede ser responsable del Botn de Oriente, cuadro
(respuesta 4 falsa). Si a esto aadimos que a la prctica la deteccin dermatolgico localizado. Este cuadro est producido por la varie-
serolgica no da un diagnstico de seguridad hasta pasada aproxi- dad infantum en nuestro medio pese a que el principal responsable
madamente 1 semana (demasiado tarde para iniciar un tratamiento a nivel mundial es Leishmania tropica.
con aciclovir), de forma totalmente intuitiva podramos decir que la Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnfecciosas y Microbiologa 18.1
PCR es la tcnica que se nos pide. Otro supuesto ms que podra
ayudarnos es el hecho de entender que al pedirnos la tcnica ms Pregunta 244 R: 3
sensible y especfica nos estn pidiendo en el fondo la mejor prue-
ba diagnstica y esa es la PCR (podramos dudar con otra prueba Aqu nos enfrentamos a otra pregunta en la que la nica manera
que aqu no se nos ofrece: la biopsia). de responderla correctamente es saber el dato en particular.
Pese a todo este razonamiento ms o menos ilgico, sobra decir Isospora belli es un protozoo que produce cuadros de diarrea
que la nica manera de responder a ciencia cierta esta pregunta es invasiva en inmunocompetentes y cuadros de diarrea crnica en
saber que la tcnica ms sensible y especfica (incluso ms que la VIH positivos con deterioro inmunolgico importante. Sabiendo esto
biopsia) para el diagnstico de encefalitis herptica es la PCR. (res- podramos descartar no de manera categrica pero s con gran pro-
puesta 3 correcta y 5 falsa). babilidad las dos primeras opciones que son hemocultivos y urocul-
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 9.1 tivos, ya que a priori, ni la bacteniemia ni la infeccin urinaria son
Harrison 14 Ed., pgs. 2782-2783 cuadros tpicos de este patgeno (respuesta 1 y 2 falsa).
Con lo que respecta a las tinciones no existe ninguna pista que
Pregunta 243 R: 4 nos pueda orientar hacia una de las tres, salvo conocer que en efecto
lsospora, as como Cryptosporidium y Cyclospora, presentan ci-
En esta pregunta, no es posible aplicar ningn tipo de razona- do-alcohol resistencia y tien con la tincin de Kinyoun (Ziehl-
miento y slo la responderemos correctamente con ayuda del azar o Neelsen modificado).
con unos conocimientos bsicos en lo que respecta a cada una de
estas entidades.
Pregunta 244.Microorganismos cido-alcohol resistentes
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnfecciosas y Microbiologa 16.9
Pregunta 245 R: ANU
Similar a otros retrovirus, el VIH-1 contiene genes que codifican

las protenas estructurales del virus:
Pregunta 243.Ciclo biolgico del Strongiloides stercolaris.
Toxoplasma gondii es un protozoo que produce clnica en per-

sonas inmunocompetentes (uveitis posterior en adultos jvenes, lin-
fadenopata cervical ms sndrome mononuclesido), inmunode-
primidos sobre todo si hay alteracin de la inmunidad celular como
los VIH + avanzados (cuadros de absceso cerebral) y en recin naci-
dos (toxoplasmosis congnita), respuesta 1 correcta.
Acantamoeba es una ameba, incluido en los protozoos, (res-
puesta 2 correcta) que produce bsicamente cuadros gastrointesti-
nales; desde portador asintomtico hasta diarreas invasivas, incluso
con grandes ulceraciones y masas pseudotumorales en ciego (ame-
bomas). Adems es responsable de abscesos hepticos con pus acho-
colatado.
Tripanosoma cruzi es otro protozoo (respuesta 2 correcta). Este
microorganismo es responsable de la enfermedad de Chagas que
consiste en una infeccin crnica que produce sobre todo afecta- Pregunta 245.Genes del VIH y funciones.
cin a nivel cardaco (provocando una miocardiopata dilatada con
gran insuficiencia cardaca). Adems, produce tambin cambios si- gag codifica las protenas que forman el core de virin, incluido
milares en el msculo liso digestivo. el antgeno p24 (respuesta 5 correcta), as como las protenas de la
Pg. 93
nucleocpside del core (respuesta 4 correcta). Ante la existencia Pregunta 248 R: 3

de 2 respuestas correctas, la pregunta se anula.
pol codifica las enzimas responsables de la transcripcin inversa y En la va exgena del transporte lipdico las lipoprotenas que se
de la integracin. forman en la clula intestinal son los quilomicrones que transportarn
env codifica las glucoprotenas de la cubierta. principalmente TG (respuesta 4 correcta) hacia los tejidos adiposo y
Sin embargo, el VIH-1 tiene al menos otros seis genes (tat, neo, muscular. En el hgado se formarn las VLDL que transportarn TG
nef, vif, vpr y upu) que codifican protenas implicadas en la regula- endgenos tambin hacia el tejido adiposo y muscular. Las partculas
cin de la expresin del VIH. de VLDL y los quilomicrones son transportados hacia los capilares
Adems flanqueando a estos genes estn las repeticiones termi- tisulares en donde interaccionan con la lipoproteinlipasa (LPL) que
nales largas (LTR) que contienen elementos reguladores implicados cataboliza la hidrlisis de los TG en los dos casos a nivel perifrico y no
en la expresin gentica, como la secuencia de seal de heptico (respuesta 3 falsa). Las partculas residuales generadas por
poliadenilacin, la secuencia promotora TATA, los lugares de unin efecto de la LPL sobre VLDL se conocen como IDL, parte de las cuales
potenciadores NF-KB y SP 1, las secuencias de respuesta son catabolizadas al hgado y parte quedan en el plasma, convirtin-
transactivadora (TAR) a las que se une la protena tat, y el elemento dose en LDL con contenido abundante de colesterol.
regulador negativo (NRE) cuya deleccin incrementa el nivel de ex-
presin gentica. La principal diferencia entre los genomas del VIH-
1 y VIH-2 est en el hecho de que el VIH-2 carece del gen vpu y tiene
el gen vpx, que no existe en el VIH-1.
Pregunta 246 R: 2
El descubrimiento de varios pptidos endgenos enceflicos

que producen notables efectos sobre la actividad de sistemas neu-
rales parece haber creado inters en una de las preguntas MIR.
Muchos de estos pptidos que antes se crean restringidos al intesti-
no o a las glndulas endocrinas, se han encontrado tambin en el
sistema nervioso central (sustancia P, bombesina, neuropptido Y,
vasopresina y VIP).
La sustancia P es la respuesta correcta a esta pregunta ya que
se ha asociado con la transmisin de la sensacin del dolor (sus-
tancia P de "PAIN"). Adems es un potente vasodilatador, produ-
ce degranulacin de los mastocitos, es un quimiotctico para
leucocitos y eleva la produccin y liberacin de mediadores de
la inflamacin.
Bibliografa: Harrison 13 Ed., pg. 58
Pregunta 247 R: 4 Pregunta 248. Metabolismo de las lipoprotenas.
En esta pregunta es importante fijarnos en 3 aspectos: la localiza- Esta lipoprotena LDL contiene casi exclusivamente steres de
cin de la enzima, sobre dnde acta y si se ha visto relacin con el colesterol y la capa superficial contiene una sola apoprotena, la
tratamiento en enfermedades neurodegenerativas. La nica enzi- apo B100 (respuesta 1 correcta). La funcin bsica de las LDL es
ma que lo cumple es la COMT. transportar colesterol a los tejidos perifricos y tambin al hgado
Bibliografa: Flrez 2 Ed., Farmacologa humana, pgs. 229-243 donde son catabolizadas. Las LDL interaccionan con dichas clulas
Pregunta 247. Acciones, localizacin, y uso de enzimas implicados en sntesis y catabolismo de neurotransmisores.
Pg. 94
mediante un receptor altamente especfico, el receptor LDL o de apo Pregunta 250 R: 3

B100/E. La respuesta 2 es un poco ambigua ya que el mediador en la
captacin de la LDL en el hgado sera el receptor de apo E (que es el Un clculo til para valorar la oxigenacin es la diferencia alveolo-
mismo que la B-100) y no la apo E propiamente. arterial de O2 (PAO2-PaO2), comnmente denominado gradiente alve-
En el transporte centrpeto de colesterol est mediado prefe- olo-arterial de O2 (o gradiente A-a). Este clculo se basa en el hecho
rentemente por HDL. De estas las ms densas son HDL3, las cuales que la PO2 del alveolo, y por lo tanto la Pa O2 arterial puede cambiar
tras la incorporacin de ms steres de colesterol por la lecitin- en funcin de la ventilacin alveolar, reflejada por la PCO2 arterial.
colesterol-aciltransferasa (LCAT) se convierten en HDL2, incluso se
pueden encontrar partculas mayores que algunos autores deno- PAO2= FiO2 x (PB-PH2O) - PaCO2 / R
minan HDL1, las HDL2 transfieren steres de colesterol a otras par-
tculas, siendo de gran importancia para ello la accin de la prote- PAO2= 0,21 aire ambiente x (760 a nivel del mar - 47 a
na transportadora de steres de colesterol (PTEC) y a cambio reci- saturacin y 37 grados) - PaCO2 / 0,8
ben TG desde las VLDL e incluso de los quilomicrones (respuesta 5
correcta). Para determinar la diferencia alveolar-arterial hay que calcular
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrino 1.9 primero la PO2 alveolar o PAO2 (respuesta 3 correcta, respuesta 2
Farreras 14 Ed., pgs. 2160-2161 falsa):
Harrison 13 Ed.,pgs. 2372-2375
Pregunta 249 R: 1
Pregunta de fisiologa de los mecanismos y localizacin de la

absorcin de las distintas sustancias. Una manera de contestar pre-
guntas MIR es descartando las falsas.
La absorcin de Na+ no slo se realiza asociado a glucosa ya
que por ejemplo el cloro tambin se absorbe conjuntamente con
el sodio (respuesta 2 falsa). El lugar principal de absorcin del hie-
rro es el duodeno (respuesta 3 falsa). Las sales biliares se absorben
en el leon terminal (respuesta 4 falsa). Sin las proteasas pancreti-
cas la vitamina B12 no se puede separar del factor R o cobalofilina
secretada en el estmago y no se podra absorber (respuesta 5
falsa).
La diferencia de O2 alveoloarterial puede calcularse entonces

restando la PaO2 medida de la PAO2 calculada. En un individuo
joven y sano, respirando aire, la PAO2-PaO2 es normal si es menor de
15 mmHg (respuesta 1 falsa), y aumenta con la edad y puede ser de
hasta 30 mmHg en los ancianos, aumentando 3 mm Hg cada dece-
Pregunta 249.Absorcin intestinal. nio a partir de los 30 aos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa 3.3
En condiciones normales se absorbe el 30-40% de los 600- Harrison 13 Ed., pgs 1330-1331
1000 mg de calcio elemento (absorcin neta) que contiene la
dieta normal. Al porcentaje no absorbido se suma el calcio secre- Pregunta 251 R:4
tado por los jugos digestivos (200 mg/d) al TGI, para constituir la
excrecin fecal. Este proceso est influido por el contenido de La agudizacin del asma se define como un empeoramiento
calcio de la dieta, pero tambin por sus componentes que pueden brusco de alguno o de todos los sntomas con una disminucin del
aumentarla (lactosa, AG) o disminuirla (fosfatos, etc). En las perso- PEF o flujo espiratorio. El tratamiento de la exacervacin asmtica
nas normales la absorcin neta es equivalente a la excrecin uri- requiere, como paso previo, determinar la intensidad de la crisis en
naria de calcio. La absorcin de calcio es ms eficaz en el duode- el paciente y as saber si se puede manejar de forma ambulatoria o
no, pero dada la mayor longitud es absorbido en mayor cantidad en caso contrario derivar a un centro hospitalario. El frmaco bsi-
en el ileon (65%) y yeyuno (17%). La secrecin de calcio a la luz co, y el que es imprescindible sea cual sea la gravedad de las exa-
intestinal es un proceso regulado y constante, mientras que la ab- cerbaciones, es el beta 2 agonista selectivo de accin corta, que se
sorcin neta est regulada por el 1,25 (OH)2 D3. En el intestino el emplea por va inhalada o nebulizada como primera medida e
calcio es absorbido por dos procesos: difusin facilitada y trans- incluso subcutnea o i.v. si la crisis es muy grave y la va area es
porte activo, este ltimo mediado por protenas transportadoras, poco permeable. El tratamiento como hemosdicho dependerde la
cuya sntesis induce el 1,25 (OH)2 vitamina D3. La respuesta 1 sera gravedad de la crisis y semantendr hasta que exista mejora y se
ms correcta si pusiera "puede requerir" ya que en el caso de la normalice el PEF.
absorcin por el proceso de difusin facilitada no sera necesaria En la pgina siguiente se presenta el manejo de la crisis aguda del
la vitamina D. asma, donde aparecen segn su gravedad los otros frmacos citados
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 13.2 en las respuestas.
Farreras 14 Ed., pgs. 2371-2372 Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa 5.8
Harrison 14 Ed., pgs. 1835-1843 Farreras 14 Ed., pgs. 882-883
Harrison 14 Ed., pg 1623
Pg. 95
Pregunta 251. Actitud ante una exacerbacin asmtica.
Pregunta 252 R: 2 un accidente coronario agudo, en general un IAM, la arritmia final

ms frecuente es la fibrilacin ventricular primaria no precedida de
En alrededor del 90% de los casos la muerte sbita se presenta taquicardia ventricular (respuesta 2 correcta). En cambio en el gru-
en pacientes con cardiopata. En un nmero pequeo de casos po de pacientes con cardiopata isqumica crnica que no se pre-
(<5%), acompaa a un proceso extracardaco grave como un he- sentan con IAM en el momento de muerte sbita, la arritmia final
morragia cerebral o digestiva masiva. Por ltimo, en el resto, no se ms frecuente es la taquicardia ventricular. En el caso de insufi-
encuentran enfermedades asociadas alguna, aunque en ocasiones ciencia cardaca avanzada congestiva el nmero de muertes sbitas
puede existir un patrn en ECG sugestivo de ella. asociadas a una bradicardia sinusal como suceso final es la ms
frecuente.
Aunque la mortalidad inmediata aumenta, la supervivencia a
largo plazo es buena en los enfermos que sobreviven al alta hospi-
talaria despus de una fibrilacin ventricular primaria, es decir, la
fibrilacin que es respuesta primaria a la isquemia aguda y no se
asocia a factores predisponentes como la insuficiencia cardaca con-
gestiva, el shock, el bloqueo de rama o el aneurisma ventricular. Este
dato contrasta llamativamente con el pronstico desfavorable de
los enfermos con fibrilacin ventricular secundaria a una insufi-
ciencia grave de la bomba.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa 12.1
Farreras 14 Ed., pgs. 603-606
Pregunta 253 R: 1
Pregunta 252. Manifestacin electrocardiogrfica del IAM. Anatomopatolgicamente los signos macroscpicos tpicos del
Parkinson son una palidez de la sustancia negra (respuesta 2 co-
La cardiopata isqumica est presente en ms del 80% de los rrecta) y del locus ceruleus. Al examen microscpico se observa una
individuos que fallecen de forma sbita, en particular despus de prdida de las neuronas catecolaminrgicas pigmentadas en estas
los 35-40 aos. Dentro de estos pacientes se pueden distinguir 2 regiones, junto con una gliosis; pueden observarse cuerpos de Lewy
grupos: en algunas de las neuronas restantes de esta localizacin. En la tabla
Los que fallecen sbitamente en el contexto de un accidente siguiente se describen ms lesiones caractersticas del enfermedades
coronario agudo. neurodegenerativas.
Los que presentan cardiopata isqumica crnica (IAM antiguo) En la tabla de la pgina siguiente podemos ver las caractersticas
en los que la muerte sbita se produce a menudo en ausencia de histolgicas de las enfermedades degenerativas del sistema nervioso
una crisis isqumica aguda evidente. central que se aluden en la pregunta, presta especial atencin en la
Los mecanismos desencadenantes y la arritmia final, as como la localizacn de las lesiones.
prevencin y tratamiento son distintos en estos grupos. Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa 5.6
En nuestra pregunta se hara referencia al primer grupo de pa- Robbins 5 Ed., Patologa estructural y funcional, pgs.
cientes anteriormente citado. 1458-1463
En los pacientes en los que la muerte sbita est en relacin con Harrison 14 Ed., pg 2681
Pg. 96
Pregunta 253. Lesiones tpicas desde el punto de vista anatomopatolgico en enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.
La osteoporosis no suele presentar alteraciones analticas ni un
Pregunta 254 R: 4 descenso del peso repentino (respuesta 5 falsa).
Las enfermedades con exceso de vitamina D (intoxicacin por
Caso clnico que describe una crisis adrenal con fiebre elevada, vitamina D, enfermedades granulomatosas, sndrome de Williams,
deshidratacin, hipotensin ortosttica que debemos sospechar que etc) es improbable que se presenten a esta edad, y en el caso de
es debida a la evolucin de una insuficiencia suprarrenal crnica de sospechar un linfoma no iniciaramos el proceso diagnstico mi-
origen tuberculoso, segn nos cuenta el caso en los antecedentes del diendo la vitamina D (respuesta 2 falsa).
paciente. La hiperpigmentacin cutaneomucosa es debido a la falta El mieloma mltiple, generalmente es asintomtico y se asocia a
de cortisol que produce un aumento compensatorio de la sntesis de anemia leve, aumento de VSG, lesiones osteolticas u osteopenia
ACTH y que nos orienta a que el origen de la insuficiencia suprarre- difusa, y paraprotena monoclonal (medida en el proteinograma
nal sea primario. srico) (respuesta 3 correcta).
Recuerda que es el tumor seo maligno primario ms frecuente,
sobre todo en edad avanzada. Como prueba de imagen utilizara-
mos una radiografa sea, pues la gammagrafa es poco til debido a
la supresin de la actividad de los osteoblastos impidiendo la capta-
cin de los istopos ( respuesta 4 falsa).
Pregunta 254.Causas ms frecuentes de descompensacin de la insufi- Pregunta 255.Actitud ante unafractura vertebral patolgica.
ciencia suprarrenal
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 15.1, 15.2
Es importante fijarmos en cmo la pregunta es formulada ya que Farreras 14 Ed., pgs. 1993-1995
nos dicen qu tratamiento en urgencias sera el ms adecuado, para
la situacin actual del paciente. El tratamiento consiste en un primer Pregunta 256 R: 5
momento en la reposicin de los niveles circulantes de glucocorti-
coides (hidrocortisona, respuesta 4 correcta). Se inicia el tratamiento En la luxacin anterior de cadera encontramos el miembro en
con la infusin de una embolada de cortisol y agua i.v. de 100 mg abduccin, rotacin externa y alargado (respuesta 3 falsa).
seguido de una perfusin continua de cortisol a 10 mg/h o bolos de Las fracturas de reborde acetabular suelen ser por traumatismos
100 mg/6-8 h i.m. o i.v. La repleccin agresiva del dficit de sodio y de alta energa y se suelen asociar a luxacin de la cabeza femoral,
agua se realiza mediante la infusin de varios litros de solucin con sus posiciones caractersticas (respuesta 1 falsa).
salina fisiolgica (respuesta 4 correcta). Es frecuente que la hipoglu- Las fracturas ileo e isquiopubianas dan inestabilidad pelviana,
cemia acompae este cuadro y su tratamiento se hara con suero hecho que no aparece en la pregunta (respuesta 4 falsa).
glucosado (respuesta 4 correcta). Se debe buscar la causa desenca- La duda razonable puede estar entre la fractura de regin tro-
denante y si se encuentra, tratarla. Las drogas vasopresoras a veces cantrea y la cervical (cuello femoral). Ambas pueden adoptar posi-
pueden llegar a ser necesarias, en estados de shock. ciones similares (rotacin externa y acortamiento), pero hay que
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrino 4.2 recordar que la regin trocantrea est ricamente vascularizada mien-
tras que el cuello tiene una vascularizacin precaria. As es fcil com-
Pregunta 255 R: 3 prender que la fractura cervical se puede asociar a necrosis avas-
cular de la cabeza femoral y que la fractura trocantrea se asocia
A pesar de que el hiperparatiroidismo cursa con hipercalcemia, frecuentemente a un hematoma en la zona lateral e interna del
osteopenia, anemia, nefrocalcinosis (con posible evolucin a IR), muslo ( respuestas 2 falsa y 5 correcta).
hay que recordar que la enfermedad sea y la renal no se dan, o no En la pgina siguiente fijate en los tipos de fractura.
suelen darse a la vez. Por otro lado, el hiperparatiroidismo no tiene Bibliografa: Manual CTO 3 Ed.. Traumatologa 1.6
por qu tener la VSG elevada (respuesta 1 falsa).
Pg. 97
asociada a una enteropata sensible al gluten habitualmente asinto-

mtica (respuesta 1 correcta). Tiene alta incidencia de HLA-B8 y DR
3 (respuesta 3 falsa). Las manifestaciones gastrointestinales se dan en
un 30% de los pacientes (respuesta 4 falsa). Caractersticamente pre-
senta anticuerpos antirreticulina, antiendomisio (los ms sensibles y
especficos) y antimicrosomales (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 15.4
Pregunta 259 R: 5
La postura y colocacin del feto intratero viene definida por:
Pregunta 256. Fracturas de la cabeza femoral.
Pregunta 257 R: 2
La fiebre adenofaringoconjuntival est producida por los ade-

novirus 3 y 7. Se caracteriza por ser de instauracin brusca, primero
unilateral y despus bilateral, faringitis, secrecin conjuntival y ade-
nopatas submaxilar y preauricular (respuesta 2 correcta).
Pregunta 259.Presentacin fetal.
Pregunta 257. Infecciones por adenovirus. Situacin: relacin entre la vertical del feto y la de la madre
(respuesta 2 falsa) (longitudinal, transversa, oblicua).
La herpangina est causada por el coxackie A, se da especial- Presentacin: parte fetal que se presenta a la pelvis (respuesta 5
mente en nios y se presenta como vesculas en amgdalas, sobre correcta), (ceflica, pelviana). No existe si la situacin es transversa.
todo en pilar anterior (respuesta 5 falsa). Posicin: orientacin respecto a la pelvis (anterior o pbica,
La pericarditis aguda idioptica es la causa ms frecuente de pericar- posterior o sacra, derecha, izquierda...).
ditis aguda y suele estar cansada por el coxackie B. Se da especialmente Actitud: grado de flexin en presentacin ceflica (vrtice,
en adultos jvenes y acostumbra a ceder sin secuelas (resp 1 falsa). sincipucio, frente y cara).
Respecto a la orquiepididimitis aguda hay que recordar que so- La esttica de la presentacin fetal aadira caractersticas a la
bre todo se da en varones menores de 35 aos, siendo una enferme- presentacin (como la posicin o la actitud) pero no la definira
dad de transmisin sexual y que sus agentes causales ms frecuentes (respuesta 4 falsa). Hay que recordar que la presentacin la define la
son la Chlamydia y el gonococo. Por encima de los 35 aos son ms parte fetal que se ofrece a la pelvis, no la forma como se presenta
frecuentes las enterobacterias (respuesta 4 falsa). (respuesta 1 falsa). La relacin entre el dorso fetal y el abdomen
La mialgia epidmica (pleurodinia o enfermedad de Bornholm) materno nos indica la posicin (respuesta 3 falsa).
est producida por coxackie B generalmente y suele cursar con fie- Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa 29.3
bre de aparicin brusca junto a dolor intenso en parte superior del
abdomen e inferior del trax. Cura espontneamente (resp 3 falsa). Pregunta 260 R: 1
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 6.1
Las preguntas sobre demografa dinmica estn empezando a
Pregunta 258 R: 1 frecuentar los ltimos exmenes, por lo que es muy rentable cono-
cer los numeradores y denominadores de las diferentes tasas de
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa auto- cara a resolverlas de forma sencilla (ver grfico inferior)
inmune, benigna y crnica, con papulovesculas muy pruriginosas, Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 9.3
Pregunta 260. Tasas de mortalidad.
Pg. 98

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CUADERNILLO N 2

PRUEBAS SELECTIVAS 1999-00

CONVOCATORIA GENERAL (ESPECIALIDADES) DE 1999

COLECCION DE EXAMENES M.I.R.

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

3. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la "Hoja de Respuestas", corresponde al nmero

5. Si inutilizara su "Hoja de Respuestas", pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

6. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables.

David Pascual Hernndez y Jos Juan Gmez de Diego

1) Trata de contestar el examen y puntalo teniendo en cuenta las preguntas anuladas.

Pregunta 1 R: 5 Repasa en la siguiente tabla el diagnstico diferencial existentes

Pregunta 2. Clnica de la gastritis.

Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 9.2

En esta ocasin se nos pregunta sobre las aplicaciones del endos-

Se define la gastritis crnica como la aparicin de infiltrado

Pregunta 3. Riesgo de recidiva hemorrgica en lcera pptica.

Por ltimo sealar que las indicaciones de la endoscopia en los

El objetivo del tratamiento a largo plazo de la lcera pptica es

Pregunta 5. Clnica de la enfermedad celaca. Manejo diagnstico teraputico.

ten (protena presente en el trigo y sus derivados). La gravedad de la Pregunta 7 R: 3

Slo en casos muy dudosos es necesario someter al paciente a

Durante el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intesti-

Pregunta 8. Algoritmo teraputico de la enf. inflamatoria intestinal.

Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 16.5

Los plipos de colon pueden clasificarse desde el punto de vista

Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 45

Para contestar esta pregunta necesitamos conocer los aspectos

La hemorragia digestiva alta es aquella que se origina por encima

Pregunta 13. Complicaciones vasculares de la cirrosis heptica.

El resto de las respuestas tienen frecuencias de aparicin meno-

En general, las pruebas de la funcin heptica en la mujer emba-

El tiempo de protrombina suele estar aumentado (respuesta 2

La obstruccin mecnica de la va biliar suele deberse a clculos,

Pregunta 16. Algoritmo diagnstico de las hiperbilirrubinemias conjugadas

Pregunta 17. Estadificacin de las lceras. Actitud teraputica.

En la pregunta, nos presentan el tratamiento de una lcera por

muy mala (Child B o C), se programar TIPS o transplante heptico (3

Para comentar la ltima opcin, la respiracin hiperbarica se

Pregunta 21. .Algoritmo diagnstico de la hipoxemia.

Pregunta 23. Clasificacin clnica del asma.

Asma persistente leve.

Asma persistente moderado.

Si tenemos en cuenta las opciones que nos presenta la pregunta,

Pregunta 24. Algoritmo diagnstico del TEP.

Pregunta 26. Manifestaciones clnicas el EPOC.

En la Rx trax encontramos una hiperinsuflacin con dilatacin

La Clamydia pneumoniae tambin produce neumonas atpicas

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistmica

La causa ms frecuente de infeccin bronquial en los pacientes

Pregunta 27. Principales grmenes asociados a las enfermedades pul-

La mayora de los pacientes presentan a la auscultacin pulmo- Pregunta 30 R: 1

Pregunta 30. Imagen radiolgica del ndulo pulmonar solitario.

El TC torcico de alta resolucin (TACAR) es una costosa prueba,

Pregunta 30 a. Algoritmo diagnstico del ndulo pulmonar solitario.

El distres respiratorio del adulto (SDRA) o sndrome de dificul-

La compliance pulmonar es menor o igual a 50 ml/cm H2O

Pregunta 31. Manifestaciones clnicas de los tumores pulmonares.

El caso clnico de la pregunta nos describe una paciente con

Segn la New York Heart Association, los elementos de un diag-

Ante un paciente joven, deportista con sncopes de esfuerzo es

Si nos fijamos en las contestaciones que nos presenta la pregunta,

Esta es una pregunta de semiologa que hace referencia a las

Para contestar adecuadamente esta pregunta has de conocer las