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14 15 Injertos PDF
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Desde el inst ant e en que se produce una lesin sobre el organism o, cualquiera sea
est e el rgano o sist em a afect ado, se gat illar un proceso de r eparacin t isular
llam ado cicat r izacin, el que en la m ay ora de los casos lograr un r esult ado
anat m ico y funcional adecuado ( cicat r izacin norm al) y en un m enor porcent aj e
los result ados sern defect uosos en alguna de sus caract erst icas, dando pie a la
for m acin de cicat rices insuficient es, excesivas o poco est t icas ( cicat r izacin
pat olgica) .
Sin em bargo, en ciert as ocasiones est e proceso ser incapaz de lograr un cierre
prim ario, ya sea por el t am ao de la lesin o su profundidad, o por la exposicin de
t ej ido seo o m at eriales prot sicos. Es en est os casos en los que el cir uj ano deber
ut ilizar m t odos quir r gicos de cobert ura de la lesin con inj ert os o colgaj os, de
acuerdo a las caract er st icas de cada una de ellas.
En est e capt ulo rev isarem os las bases anat m icas, clasificacin de cada uno de
ellos y sus caract er st icas generales.
$QDWRPtD&XWiQHD
Un aspect o fundam ent al para poder ent ender la t ot alidad de los procedim ient os
quir rgicos, y en part icular las caract erst icas generales de los inj ert os y colgaj os,
es conocer la anat om a, en est e caso, cut nea, sus capas, anex os y vascular izacin.
La piel es el rgano m s grande del ser hum ano, con una ext ensin de 1,5 a 2 m 2 .
Cum ple funciones de barr era y prot eccin, regulador de t em perat ur a, pr oduccin de
m elanina, cicat r izacin e ident ificacin, ent re ot ras.
'HUPLV: Es la capa inm ediat am ent e baj o la epiderm is, separada de st a por
una m em brana basal de t ej ido conect ivo, derivada del m esoderm o.
Cor r esponde al 95% del gr osor de la piel, incluy e vasos sanguneos y
linft icos, r ecept ores nerv iosos y anex os cut neos.
+LSRGHUPLV: Corr esponde al est rat o celular subcut neo, capa m s int erna
de la piel, com puest a de adipocit os, separados por t abiques fibrosos.
En int im a relacin con la piel se encuent ran div ersas est r uct uras denom inadas
anexos cut neos com o son las glndulas sudor paras y sebceas, uas y pelos.
Para ent ender la confor m acin de los colgaj os es necesario com prender la
vascular izacin de la piel.
$QJLRVRPD Cor r esponde al t er rit orio t ridim ensional que es ir rigado por un vaso
det erm inado. De form a sim ilar a est o se han definido una ser ie de t er rit or ios de
acuerdo a pat r ones de superv iv encia vascular de cada uno:
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7HUULWRULR $QDWyPLFR t err it or io de perfusin t er ico norm al en r eposo
irr igado por un vaso det erm inado y sus ram as en form a direct a ( Angiosom a)
Fig. 2.
La epiderm is es una capa avascular que se ir r iga en form a indirect a desde vasos
prov enient es de la der m is. Est os vasos se div iden en dos grandes gr upos, los vasos
cut neos direct os o sept ocut neos, y los indir ect os, form ado por los vasos
perforant es m iocut neos y fasciocut neos ( Fig. 1) .
Los vasos cut neos dir ect os son los vasos dom inant es, pr ov ienen de vasos
subfasciales, son largos, bien delim it ados en zonas m v iles y m s cor t as en zonas
m enos m v iles, circulan en paralelo a la piel en el celular subcut neo.
,QMHUWRV
Segn donant e:
Aut logos: cuando prov ienen del pr opio pacient e.
Hom logos: cuando provienen de un donant e v ivo.
Aloinj ert os: cuando provienen de un donant e cadver.
Het erlogos o Xenoinj er t o: cuando prov ienen de un anim al ( cerdo, et c.)
Segn espesor:
Piel t ot al ( Wolfe- Krause) : incluy en derm is y epiderm is com plet as. Las zonas
dadoras de eleccin son el hueco supraclav icular, el pliegue inguinal, codo, y
m ueca.
El result ado est t ico de st e t ipo de inj ert o es m ej or que el de piel parcial,
per o deben ser pequeos para poder r ealizar un cierr e pr im ar io del sit io
donant e.
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a 0,45 m m ) . Las zonas dadoras fr ecuent es son los m uslos, glt eos, y cuero
cabelludo, pudiendo t om arse desde ot ras zonas en caso de necesidad.
Segn el or igen:
Derm o- epidrm icos
Nerv io
Tendn
Cart lago
Hueso
Com puest os ( t om an varios t ipos de t ej idos)
I ndependient e del gr osor o el or igen del inj ert o, t odos requier en del m ism o proceso
para su prendim ient o o fij acin al lecho r ecept or, lo cual ocur re en una serie de
et apas sucesivas:
ii. ,QRVFXODFLyQ: los vasos que fueron seccionados en el inj ert o durant e su
ext raccin com ienzan a form ar conex iones con los vasos del lecho recept or
( .LVVLQJFDSLOODLUHV. Est o ocurr e alr ededor del t ercer da.
iii. $QJLRJpQHVLV: el inj ert o se vascular iza por el cr ecim ient o de v asos de
neoform acin y anast om osis ent r e vasos del inj ert o y el lecho, alr ededor del
5 da.
Cualquier alt eracin pr oducida durant e el proceso de prendim ient o del inj ert o
puede llevar a su fracaso en form a t ot al o parcial, siendo las causas m s frecuent es
del fracaso del inj ert o:
d. I nfecciones: las bact erias generan enzim as prot eolt icas que degradan la
m at riz ext racelular y las prot enas necesarias para la angiognesis. Es
clnicam ent e significat iv o cuando la concent racin bact er iana es superior a
10 5 .
e. Traum a: alt era el pr oceso al m ov ilizar y det er iorar el inj ert o, el ej em plo m s
fr ecuent e son las curaciones repet idas y pr ecoces que m ovilizan
const ant em ent e el inj er t o.
Todo inj ert o debe t ener cuidados post oper at orios, m nim os para dism inuir las
com plicaciones de la cicat rizacin:
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I nm ov ilizacin de la zona r ecept ora, ev it ando curaciones precoces que
puedan rem ov er el inj er t o en for m a accident al. Para est o se pueden r ealizar
curas oclusivas, inm ov ilizacin con fr ulas, et c.
Drenaj e pr ecoz de serom as y hem at om as, que aum ent an el espacio m uert o
ent re lecho r ecept or e inj ert o, dism inuy endo las probabilidades de
neovascular izacin, y con ello la sobrev ida del inj ert o.
Uso de bloqueador es solar es para prot eger de la luz UV, idealm ent e sobre
fact or 50.
Lubricacin.
Las com plicaciones t ardas t ienen r elacin con las alt eraciones de la cicat rizacin,
cam bios de coloracin de la piel, alt eracin de los anex os cut neos y dficit
sensit iv os.
Sensibilidad: se produce una r e- inervacin del inj ert o por conex iones
direct as de fibras ner viosas ent re lecho e inj ert o y post er iorm ent e por
inv asin de t erm inales nuevas, r ecuperando inicialm ent e la sensibilidad
t ct il, luego la algsica y finalm ent e la t rm ica, en un per odo de 4 sem anas
a 1 ao.
&ROJDMRV
Lesiones que r equieren recuperar volum en adem s de la cobert ura cut nea.
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Reconst r ucciones oncolgicas.
Mlt iples
o Fasciocut neos ( Bengt Pont en) : irr igados desde la fascia. Clasificados
segn Corm ack - Lam ber t y en:
a. Per forant es m lt iples.
b. Per forant e solit ario.
c. Per forant es segm ent arios.
d. Ost eo- m usculo- fascio- cut neo.
o Miocut neos: ir r igados desde perforant es. Clasificados segn Mat hes-
Nahai com o:
I. Pedculo dom inant e nico. ( Gast rocnem io)
II. Pedculo dom inant e y m enores. ( Sleo, ECM)
III. Dos pedculos dom inant es. ( Glt eo m ayor, rect o abdom inal)
I V. Pedculos segm ent ar ios m lt iples. ( Sart or io, Tibial ant er ior )
V. Pedculo dom inant e y var ios segm ent ar ios. ( Dorsal ancho,
pect oral m ayor )
Segn su localizacin:
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Av ance: siendo el ej em plo clsico el V- Y.
Rot acin o Transposicin.
Pediculados y Libr es
o Pediculados: se m ant ienen fij os al sit io or iginal por su base, desde
donde se irr igan.
o Libres: com plet am ent e separados desde su ubicacin or iginal,
requir iendo r e anast om osis a vasos sanguneos del sit io r ecept or.
Las fallas en los colgaj os pediculados suele ser t ardas y dist ales, pudindose
m anej ar en for m a conser vadora, en cam bio en los colgaj os libres suelen ser
precoces y t ot ales, r equir iendo un m anej o m s act ivo y m onit or eo exhaust iv o.
La m onit or izacin del colgaj o es una ser ie de procesos ut ilizados par a evaluar en
for m a cont inua, pr ecoz y efect iva la v it alidad del colgaj o, en part icular la de los
colgaj os libr es. Est os pr ocesos deben ser confiables, fciles de int erpret ar y reflej ar
la condicin t ot al del inj ert o.
Ex ist en m t odos subj et iv os com o la t em perat ura super ficial, que t iene una
sensibilidad del 98% para det ect ar fallos. Uso de t inciones vit ales com o la
fluorescena ( m ej or pr ueba para falla int r nseca) , la perfusin fluor om t r ica y la
derm ofluorom et ra. Evaluacin fot oelct rica con Doppler ult rasnico o lser , con
rendim ient os cercanos a 100% , y evaluaciones m et ablicas com o la Tensin de O2,
PO2, PCO2, RM, EMPHO, et c., con r esult ados variables.
&RQFOXVLyQ
La piel es un rgano com plej o desde el punt o de v ist a est r uct ural, funcional y
est t ico, que ant e un t raum a t iene la capacidad de cicat rizar la m ayora de las
veces de form a adecuada, per o en un porcent aj e baj o r equer ir algn t ipo de
cobert ura por fallas o ausencia en el proceso de cicat r izacin norm al.
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Ex ist en dos form as bsicas de cobert ura cut nea quir rgica, los inj ert os y los
colgaj os, que difieren bsicam ent e en la m ant encin del pedculo vascular en los
segundos.
A su v ez, t ant o inj ert os com o colgaj os, pueden ser clasificados de acuerdo a
div ersos parm et r os, com o son el sit io de donant e, el cont enido, el grosor, el
pat rn vascular , et c.
Am bos t ipos de cobert ura r equier en un periodo de prendim ient o o fij acin, donde
se form arn conex iones vascular es ent r e el t ej ido m ov ilizado y el lecho recept or,
durant e est e perodo los inj ert os sobrev iv irn nut rindose m ediant e el cont act o
direct o con el lecho y los colgaj os a t ravs de su pedculo vascular.
Finalm ent e es im port ant e recordar que inj er t os y colgaj os requier en cuidados
m nim os en cuant o a m ov im ient os, curaciones, lubr icacin y prot eccin solar para
ev it ar fallas de prendim ient o y com plicaciones t ardas de la cicat rizacin.
%LEOLRJUDItD
1._ Song D, Henry G, Reid R, Wu L, Wirt h G, Dorafshar A. Graft s and Flaps. En:
Plast ic Surgery, Essent ials for St udent s. 7 th edit ion. Am er ican Societ y of Plast ic
Surgeons ( ASPS) . 2007
2._ Andrades P, Seplveda S. I nj ert os. En: Ciruga plst ica esencial. 1 edicin.
2005. Depart am ent o de Cir uga, Hospit al Clnico Univ ersidad de Chile
3._ Andrades P, Seplv eda S. Colgaj os. En: Ciruga plst ica esencial. 1 edicin.
2005. Depart am ent o de Cir uga, Hospit al Clnico Univ ersidad de Chile
4._ Prez R, Labrador J, Lara F. I nj ert os ( Cut neos, derm ograsos, t endinosos,
nerv iosos, seos, cart ilaginosos y vascular es) . En: Manual de Cir uga Plst ica
online, Sociedad espaola de cir uga plst ica, r eparadora y est t ica ( SECPRE) .
5._ Mart E, Daz A, Mart n M. Vascular izacin cut nea y clasificacin de los
colgaj os. En: Manual de Ciruga Plst ica online, Sociedad espaola de cir uga
plst ica, reparadora y est t ica ( SECPRE) .
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3UHJXQWDV
a) Mov ilizar la zona inj ert ada para evit ar la cont raccin del t ej ido.
E'UHQDUHQIRUPDLQPHGLDWDVHURPDV\KHPDWRPDV
c) Exposicin solar para ev it ar alt eraciones de coloracin.
d) Curaciones para ev it ar infecciones.
e) Ev it ar lubr icar.
Respuest a correct a B.
Los serosas y hem at om as aum ent an el espacio m uert o ent re el inj ert o y el lecho
recept or , dificult ando la im bibicin plasm t ica e inosculacin, dism inuyendo las
posibilidades de x it o del inj ert o.
Respuest a correct a C.
Las quem adur as de espesor t ot al ( t ipo b) deben cubr irse con inj ert os, no r equier en
colgaj os.