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GRR Diarrea Aguda PDF
GRR Diarrea Aguda PDF
CIE-10:
A00-B99, Ciertas Enfermedades infecciosas y parasitarias
A09, Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
GPC
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la
Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos
en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
ISBN en trmite
DEFINICIN
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La diarrea es una alteracin en el movimiento caracterstico del intestino con un incremento en el contenido
de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una disminucin de la consistencia: lquida o blanda y un
incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales igual o mayor a tres evacuaciones en un da. La
diarrea infecciosa es debida a una etiologa viral, bacteriana y parasitaria; se asocia frecuentemente con
sntomas de nuseas, vmito y clico abdominal.
ETIOLOGA
Ver cuadro 1
PROMOCIN DE LA SALUD
Suministro, calidad de agua, sanidad e higiene reducen la morbilidad por enfermedades diarreicas.
El lavado de manos con jabn puede reducir el riesgo de enfermedad diarreica en un 42 a 47%.
Nios que son alimentados exclusivamente al seno materno por 6 meses experimentan menor
morbilidad por infecciones gastrointestinales.
Mejorar los sistemas de cloracin domstica, el almacenamiento seguro de agua potable y asegurar la
eliminacin apropiada de excretas a travs de letrinas, fosas spticas y red de drenaje; promover la
higiene y el lavado de manos con agua y jabn.
Fomentar la lactancia materna durante los primeros seis meses de vida.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
PREVENCIN ESPECFICA
La vacuna GPI/HRV es altamente protectora para gastroenteritis severa por rotavirus y segura con
respecto al riesgo de invaginacin intestinal.
Se recomienda aplicar la vacuna contra rotavirus, dos dosis, a los dos y cuatro meses de edad.
Se reconocen como factores de riesgo para diarrea El diagnstico de diarrea aguda se realiza por la
persistente: historia clnica y datos clnicos:
Desnutricin. Cambio en la consistencia de las evacuaciones.
Evacuaciones con moco y sangre. Cambio en la frecuencia y nmero de
Uso indiscriminado de antibiticos evacuaciones.
Frecuencia alta de evacuaciones (> 10 por Presencia de evacuaciones con moco y sangre.
da). Ocasionalmente puede estar asociada con
Persistencia de deshidratacin (> 24 h). nausea, vmito y clico abdominal.
Se reconoce que los siguientes factores incrementan Se considera que la diarrea habitualmente se
el riesgo de deshidratacin: resuelve entre el 5 y 7 da. Ocasionalmente puede
persistir hasta 14 das.
Nios < de 1 ao particularmente los de 6
meses. El vmito usualmente dura de 1 a 2 das y en la
Lactantes con bajo peso al nacimiento. mayora cede a los 3 das.
Nios con > de 5 evacuaciones en las ltimas
24 h. La gastroenteritis viral es de corta duracin y est
Nios con > de 2 vmitos en las ltimas 24 h. asociada a mayor riesgo de vmito y deshidratacin.
Nios a los que no se la ofrecido o no han
tolerado los lquidos suplementarios. La gastroenteritis bacteriana se asocia ms
frecuentemente con dolor abdominal grave y a veces
Lactantes que no han recibido lactancia
con diarrea sanguinolenta.
materna durante la enfermedad.
Nios con signos de desnutricin.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
EXPLORACIN FSICA
Inicialmente el clnico debe evaluar, en el nio con diarrea aguda, la presencia y grado de deshidratacin.
En todo nio, valorar el riesgo de deshidratacin en base a su edad (mayor en lactantes menores), frecuencia de
evacuaciones liquidas y vmito.
Un estudio que evalu los signos y sntomas observados por los padres de lactantes con diarrea aguda valorados
en un servicio de urgencias mostr una buena concordancia con respecto a:
La razn de probabilidad positiva (IC95%) para los siguientes signos clnicos para deshidratacin > al 5% son:
Ver cuadro 2 y 3
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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La consulta telefnica puede ser apropiada en el manejo de nios con gastroenteritis en casos no complicados.
Sin embargo, lactantes y preescolares con gastroenteritis deben de referirse para evaluacin mdica si estn
presentes los siguientes datos:
El grupo desarrollador de esta gua considera importante que despus de la consulta telefnica se concert una
cita para que se lleve a cabo la evaluacin del nio con diarrea en el consultorio y/o en el medio hospitalario, para
corroborar las condiciones del paciente, reafirmar el manejo ambulatorio y despejar las dudas que tengan los
familiares.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN
Existen diferentes clasificaciones de deshidratacin en nios. Con el objetivo de reconocer y facilitar el manejo de
lquidos, el grupo que elabora esta gua decide adoptar la siguiente clasificacin:
Ver cuadro 4 y 5
El clnico debe buscar los siguientes El clnico debe buscar los El clnico debe buscar los
sntomas y signos en el nio con siguientes sntomas y signos en siguientes sntomas y signos en el
diarrea aguda sin deshidratacin el nio con diarrea aguda con nio con diarrea aguda,
clnicamente detectable: deshidratacin sin choque: deshidratacin y datos clnicos
de choque:
Buena apariencia. Decado o aspecto
Alerta y reactivo. deteriorado. Disminucin del nivel de
Gasto urinario normal. Respuesta alterada: conciencia: soporoso o
Coloracin de la piel sin Irritable o letrgico. comatoso.
cambios. Ojos hundidos. Piel plida o marmrea.
Extremidades tibias. Taquicardia. Extremidades fras.
Tono ocular normal. Taquipnea. Taquicardia.
Membranas mucosas hmedas. Disminucin de la Taquipnea.
Frecuencia cardiaca normal. turgencia de la piel. Pulsos perifricos dbiles.
Patrn respiratorio normal. Gasto urinario Tiempo de llenado capilar
Pulsos perifricos normales. disminuido. prolongado.
Tiempo de llenado capilar Coloracin de la piel sin Hipotensin (choque
normal. cambios. descompensado).
Turgencia de la piel normal. Extremidades tibias.
Presin sangunea normal. Mucosas seca.
Pulsos perifricos
normales.
Tiempo de llenado capilar
normal.
Presin sangunea
normal.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La lista de diagnsticos diferenciales deriva de textos y de la opinin de expertos y pretende ayudar al clnico a
memorizarlos.
Las siguientes caractersticas clnicas deben alertar al clnico a buscar otras causas diferentes a la gastroenteritis
viral aguda con o sin vmito:
Considerar cualquiera de los siguientes como posibles indicadores de diagnsticos diferentes a gastroenteritis:
Fiebre:
Temperatura 38C en nios de 3 meses.
Temperatura 39C en nios > de 3 meses de edad.
Disnea o Taquipnea.
Estado de conciencia alterado.
Rigidez de nuca.
Fontanela abombada en lactantes.
Rash que no blanquea (no palidece a la presin).
Sangre y/o moco en la evacuacin.
Vmito biliar (verde).
Dolor abdominal grave o localizado.
Distensin abdominal o rebote.
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Enfermedades sistmicas:
Diabetes.
Hipertiroidismo.
Hiperplasia Adrenal Congnita.
Enfermedad de Addison.
Hipoparatiroidismo.
Inmunodeficiencia.
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ESTUDIOS DE GABINETE
Se recomienda que las pruebas de laboratorio no se realicen de manera rutinaria en nios con signos y sntomas de
diarrea aguda, ni en nios que se rehidrataron con Solucin de Rehidratacin Oral (SRO).
En el nio con diarrea, con o sin vmito, es de utilidad la toma de electrolitos sricos, urea, creatinina y
bicarbonato en las siguientes circunstancias:
Notificar y actuar con la asesora de las autoridades de salud pblica si se sospecha de un brote de gastroenteritis.
La SRO original de la OMS (pre 2002) tiene una osmolaridad de 311 mOsm/l y una concentracin de sodio de
90 mOsm/l.
En 2002 la OMS recomend la nueva frmula de la SRO con baja osmolaridad (hiposmolar) y concentracin de
sodio (245 mOsm/l y 75 mOsm/l respectivamente).
Ver cuadro 6 y 7
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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TRATAMIENTO MDICO
Nios con riesgo de deshidratacin o con deshidratacin leve deben de incrementar el volumen de lquidos
habituales. Los lquidos apropiados incluyen leche materna, SRO, evitando las bebidas gasificadas.
Los padres o cuidadores deben tener particular cuidado en mantener el incremento del volumen de lquidos
ingeridos si el nio contina con diarrea y vmito.
Nios que tienen deshidratacin leve a moderada secundaria a gastroenteritis aguda el dficit estimado es del 3-
8% y la reposicin de los lquidos con SRO es de 30-80ml/kg.
La OMS, los artculos revisados y otras guas utilizan la SRO para la rehidratacin durante un perodo de 3-4 h,
dado en pequeas cantidades.
Volmenes adicionales de SRO no son necesarios para reemplazar las prdidas si el nio est tolerando los
lquidos y su estado clnico se revisa frecuentemente.
Si un nio es inhbil o esta indispuesto para aceptar los lquidos VO durante 1 h aproximadamente o su estado de
hidratacin empeora durante este periodo, usar la rehidratacin por SNG.
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En nios con deshidratacin moderada los lquidos intravenosos estn indicados solamente si el nio es inhbil
para tolerar la rehidratacin nasogstrica o falla sta, por ejemplo, por vmito persistente o empeoramiento de la
deshidratacin.
No hay evidencia para determinar el tiempo de tratamiento con la va nasogstrica antes de cambiar a
rehidratacin IV.
Evaluar peridicamente el estado de la rehidratacin. Si no hay mejora en los signos clnicos de deshidratacin o
hay signos de deterioro, considere el uso de sonda nasogstrica o la infusin intravenosa.
Se est de acuerdo que si el estado de hidratacin no mejora o muestra signos de deterioro puede requerir TIV.
La decisin del uso de la TIV debe ser hecha valorando la condicin del nio y con una consideracin cuidadosa
de si realmente fall la TRO.
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En el choque hipovolmico por gastroenteritis la recuperacin rpida es esperada en muchos nios, seguido de
la administracin de un bolo a 20 ml/Kg de SS al 0.9%.
Si no ocurre una respuesta inmediata un bolo ulterior de 20 ml/Kg debe ser dado.
En ausencia de una pronta respuesta es importante considerar otros factores de hipovolemia, como
septicemia. En estos casos puede ser necesario el manejo por un pediatra especialista en cuidados intensivos.
Se considera que para nios con choque debido a deshidratacin por gastroenteritis la SS al 0.9% es una
solucin apropiada y rpidamente disponible para la administracin en bolo.
Tratar el choque sospechado o confirmado con una infusin IV rpida de SS al 0.9% a 20ml/Kg:
Cuando los sntomas y/o signos de choque resuelven despus de infusin IV rpida iniciar la
rehidratacin con lquidos intravenosos.
Si el nio permanece chocado despus de la primera infusin rpida:
- Inmediatamente dar otra infusin IV rpida de SS al 0.9% a 20ml/kg y
- Considerar causas posibles de choque diferentes a la deshidratacin.
Considerar consultar al Pediatra Intensivista si el nio permanece chocado despus de la segunda
infusin rpida.
Use una solucin isotnica como la SS al 0.9% SS al 0.9% con SG5% para reponer y mantener el
dficit de lquidos.
Para aquellos que requirieron un bolo rpido de lquidos IV por sospecha o confirmacin de choque,
adicionar 100ml/kg para reponer el dficit a los lquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta
clnica.
Para aquellos que a su ingreso no estaban chocados, adicionar 50 ml/kg para reponer el dficit a los
lquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clnica.
Medir Na, K, Urea, Cr y Glucosa al principio, monitorear regularmente y, si es necesario, modificar la
composicin de los lquidos y la velocidad de administracin.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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Se est de acuerdo que para evitar crisis convulsivas en el nio con deshidratacin hipernatrmica es
importante que se rehidrate lentamente.
El Na plasmtico debe tomarse al menos cada 4 h, mientras est siendo rehidratado el nio, hasta que el
sodio se normalice y antes de que se egrese del hospital.
Una vez que en el nio con deshidratacin se ha restaurado su volumen circulante con lquidos IV y est
recibiendo rehidratacin IV de mantenimiento debe de alentarse a que acepte lquidos orales tan pronto sea
posible.
Continuar la lactancia.
No dar alimentos slidos.
En nios con signos y sntomas con vietas rojas no dar lquidos distintos a la SRO.
En nios con signos y sntomas sin vietas rojas no dar rutinariamente lquidos orales diferentes a la
SRO; sin embargo, considerar la suplementacin con los lquidos habituales (incluyendo alimentos
lcteos o agua, pero no jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si los nios consistentemente
rehsan la SRO.
Dado que no hay evidencia de dao con la reintroduccin temprana de leche de vaca, formula lctea o
alimentos slidos y hay una tendencia hacia el incremento de peso, para evitar la desnutricin de nios con
gastroenteritis se considera apropiado la reintroduccin temprana de la alimentacin.
Histricamente, una prctica comn despus de rehidratar es dar la frmula lctea diluida con incrementos
graduales de la concentracin hasta la dilucin normal.
Sin embargo, las evidencias disponibles no muestran ningn beneficio para esta prctica y dar la frmula
lctea a dilucin normal es benfico en trminos de nutricin y ganancia de peso.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento antibitico no debe ser dado en la vasta mayora de los nios sanos con gastroenteritis aguda,
solamente para patgenos especficos o cuadros clnicos definidos. Hay contraindicaciones en algunas
condiciones.
Ver cuadro 8
La mayora es debida a patgenos virales y an en los no virales no est indicado el tratamiento antibitico.
El tratamiento antibitico est asociado con el riesgo de efectos adversos y es una causa muy comn de
diarrea.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
Los antibiticos deben ser considerados para el tratamiento de diarrea invasiva, definida como diarrea de
inicio agudo, sanguinolenta/mucosa (con leucocitos polimorfonucleares en heces cuando est disponible el
estudio) con fiebre alta.
Es importante tratar a nios hospitalizados o aquellos que acuden a guarderas para reducir la transmisin de
Shigella y Campylobacter. La eleccin del antimicrobiano depende de la prevalencia y del patrn de
resistencia.
El trabajo de sepsis y los antibiticos deben de considerarse de acuerdo a los protocolos locales.
El tratamiento antibitico no debe darse rutinariamente en gastroenteritis por Salmonella. No debe ser
utilizado en nios sanos porque puede inducir el estado de portador sano.
Sin embargo, hay algunos individuos con mayor riesgo de sepsis. Los lactantes menores tienen un mayor
riesgo de desarrollar gastroenteritis por salmonella y los menores de 6 meses tienen mayor riesgo de
propagacin sistmica.
Otros con mayor riesgo probable de sepsis son aquellos con estados de inmunodeficiencia, incluyndose
lactantes y preescolares con HIV/SIDA y desnutridos. En tales casos se recomienda el tratamiento
antibitico.
Otro grupo de nios de alto riesgo para recibir el tratamiento incluye asplenia anatmica y funcional,
tratados con corticoesteroides o inmunosupresores, enfermedad intestinal inflamatoria, aclorhidria.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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En pacientes con Campylobacter y Yersinia enteritidis los antibiticos solo deben ser usados cuando se
sospecha o se confirma septicemia.
Se recomienda el tratamiento antimicrobiano en nios con diarrea aguda con aislamiento en coprocultivo de
Shigella con:
En nuestro pas no se cuenta con datos epidemiolgicos sobre resistencia, por lo que se sugiere realizar
antibiograma ante una mala evolucin clnica.
Ver cuadro 9
La FDA de USA autoriz el tratamiento con nitaxozanida VO x 3 das en nios mayores de 1 ao de edad. Se
ha considerado fuertemente en pacientes inmunocomprometidos.
En el tratamiento de la diarrea del viajero se est de acuerdo que debe buscarse la asesora del especialista
con respecto al tratamiento antibitico en los nios que presentan diarrea aguda poco tiempo despus de
regresar del extranjero, tambin si se sospecha de exposicin a Vibrio cholerae.
Existe evidencia consistente de 2 estudios en USA que el incremento en la cuenta de leucocitos en nios con
E. coli 0157:H7 es un factor de riesgo para desarrollar Sndrome Urmico Hemoltico (SUH).
Se considera que hay evidencia insuficiente para recomendar el tratamiento para E. coli 0157:H7.
Existen otros patgenos entricos que pueden desarrollar gastroenteritis, pero no hay estudios clnicos de
tratamiento en nios. Clostridium difficile, asociado a colitis pseudomembranosa, es normalmente tratada
con antibiticos. Lo mismo es cierto para Vibrio cholerae. Las infecciones por protozoarios incluyendo
Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolityca y Giardia lamblia pueden responder a
terapia antibitica, basados en estudios en adultos.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
Una revisin sistemtica realizada en nios con diarrea aguda y vmito con uso de Ondasetrn report:
Una revisin sistemtica evalu la eficacia de la Loperamida en el tratamiento de la diarrea aguda en nios:
Mostr un menor gasto fecal y una disminucin de la duracin de la diarrea en los nios que
recibieron Loperamida comparado con los que recibieron placebo.
Los eventos adversos graves (definidos como leo, letargia o muerte), fueron estadsticamente
significativos y solo se reportaron en los nios que recibieron Loperamida.
No se recomienda el uso de Loperamida en nios con diarrea aguda por sus efectos adversos graves.
Una revisin sistemtica que evalu la Esmectita en nios con diarrea aguda encontr:
Un ensayo clnico realizado en nios con diarrea aguda compar el uso de Caoln vs electrolitos orales. No se
encontr significancia estadstica entre los dos grupos, en el promedio de duracin de los episodios de
diarrea y en el nmero promedio de evacuaciones, por lo que no se recomienda su uso.
En tres ensayos clnicos donde se us el Subsalicilato de Bismuto no hubo reduccin significativa del gasto
fecal y de la duracin de la diarrea, en la incidencia de la diarrea persistente o en el total de la ingesta de los
electrolitos orales; slo en un estudio mostr reduccin estadsticamente significativa de la diarrea por
rotavirus. Considerndose el efecto txico del salicilato y el efecto del obscurecimiento transitorio de la
lengua y las heces, no se recomienda su uso en nios con diarrea aguda.
No hay evidencia de que el Racecadotrilo tenga un efecto antidiarreico pero se requieren estudios ulteriores
para examinar el posible beneficio econmico, clnico y de salud que pueda asociarse con su uso.
La evidencia del uso del Carbn Activado es dbil por lo que se requieren ms estudios para recomendar su
uso en nios con diarrea aguda.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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No hay evidencia suficiente que justifique el uso de Zinc en nios bien nutridos con gastroenteritis.
La UNICEF y la OMS recomiendan la suplementacin de zinc: 10mg en menores de 6 meses de edad y 20mg
en lactantes mayores de 6 meses de edad y preescolares por 10 a 14 das, como un tratamiento universal
para nios con diarrea.
No hay evidencia de que la Vitamina A tenga un efecto benfico en nios con gastroenteritis (con una
posible excepcin en aquellos que tuvieron Shigella), por lo que no se recomienda su uso.
Otros estudios sobre el efecto profilctico de los probiticos son heterogneos y no se puede afirmar la
eficacia de los probiticos en la prevencin.
Se concluye que los probiticos parecen ser adyuvantes tiles para el tratamiento de nios con diarrea,
siendo necesarios estudios ulteriores para determinar el rgimen ptimo de probiticos. Otros probiticos
pueden ser efectivos, sin embargo, no se pueden recomendar sin estudios ulteriores.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
Se recomienda que en los nios con diarrea aguda la suplementacin con lquidos orales inicie en casa
ofreciendo una cantidad adecuada (ms de 250 ml) para reducir el riesgo de deshidratacin.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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Los nios alimentados con leche materna debern continuar as durante las fases del tratamiento de
rehidratacin y estabilizacin de la gastroenteritis.
En el nio deshidratado con gastroenteritis, que normalmente es alimentado con frmula, la alimentacin
deber detenerse durante la rehidratacin y deber reiniciarse tan pronto como el nio est rehidratado.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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Rotavirus
Rotavirus Norovirus Campylobacter
Noravirus Adenovirus Salmonella
Adenovirus Salmonella Rotavirus
Salmonella Campylobacter
Yersinia
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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No hay suficientes signos Dos o ms de los siguientes signos: Dos o ms de los siguientes signos:
para clasificar como Inquietud, irritabilidad. Letargia/inconsciente.
algunos o deshidratacin Ojos hundidos. Ojos hundidos.
grave. Bebe con avidez, sediento. No puede beber o bebe poco.
Al pellizcar la piel regresa Al pellizcar la piel regresa muy
lentamente. lentamente ( 2 segundos).
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
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no Deshidratacin? si
Sin Con
Con choque clinico
Deshidratacin deshidratacin
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