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FIORINI - Teoría y Técnica de Psicoterapias PDF
FIORINI - Teoría y Técnica de Psicoterapias PDF
Teora y tcnica
de psicoterapias
Edicin ampliada y actualizada
219
14. Psicoterapias y psicoanlisis . . .................. ............... . . . . . . . . . . . . . . 193
Apndice
Psicoterapias psicoanalticas:
focalizacin en situaciones de crisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . . . . .. . . . . . . . . . . . . 209
El foco en el anlisis del carcter . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
220
Captulo 1
INTRODUCCIN:
EL CAMPO DE LAS PSICOTERAPIAS
Y ALGUNAS DE SUS DIRECCIONES
DE DESARROLLO
9
hablar en ese nivel de las tcnicas) todo inters en las tcnicas
obedecera seguramente a fines espurios. Se trata en cambio de
estudiar las tcnicas en cuanto campo de una prctica que, cuidado
samente investigada, revisada, conceptualizada, remite inevitable
mente a una teora. En esta orientacin, un salto terico importante
se opera en el nivel de las tcnicas cuando se pasa de las comunica
ciones categorizadas segn la teora de cada escuela, al intento de
describir las intervenciones concretas del terapeuta mediante un
lenguaje no comprometido con aquellas superestructuras tericas.
Este pasaje conduce a trabajar en un nivel ms alto de teora.
Muchos de los temas que se abordan en este volumen han surgido
de la enseanza del Dr. Mauricio Goldenberg y de la prctica clnica
realizada con su direccin en el Servicio de Psicopatologa del Policl
nico Gregorio Araoz Alfaro, de Lans, Provincia de Buenos Aires.
Han sido objeto de discusin en grupos de mdicos, psiquiatras,
psiclogos, asistentes sociales, psicopedagogos, terapistas ocupacio
nales, que han constituido grupos de trabajo, principalmente hospi
talario, centrados en la elaboracin terico-tcnica del amplio campo
de las psicoterapias. De su trabajo crtico han surgido valiosos
aportes; gran parte de nuestros desarrollos han fraguado a la luz de
ese incesante dilogo grupal. Desde 1978 fundamos el Centro
de Estudios en Psicoterapias, institucin de asistencia y formacin de
posgrado, en cuyos equipos de trabajo tambin hemos discutido y
profundizado las lneas de investigacin trazadas para el campo de
las Psicoterapias Psicoanalticas. Desde 1986 hasta el presente
hemos fundado y conducido la Ctedra de "Clnica Psicolgica y
Psicoterapias" en la Facultad de Psicologa de la Universidad de
Buenos Aires. En sus aulas hemos tratado sistemticamente los
temas centrales de este campo de estudios, con 50 docentes, 300
graduados y 15.000 alumnos del ltimo ao de la Carrera de Psico
loga. En la institucin gora de Montevideo, en Esip de Porto Alegre,
y especialmente en Acippia de Madrid hemos sostenido aos de
trabajo clnico, ateneos y jornadas de elaboracin terica.
Al terminar un ciclo de tareas, los miembros de uno de estos grupos
de discusin1 evaluaron sus resultados, llegando a conclusiones que
reflejan, creo, ciertos alcances de nuestro enfoque terico-tcnico del
campo. Fueron algunas de esas conclusiones: "Pude entender mejor
al paciente-persona como ser social, con un interjuego dialctico de lo
interno y de lo externo, y esa comprensin me dio instrumentos para
trabajar con l de otra manera." "Se me abri un camino ms amplio:
10
relacionarme con el paciente o con el grupo en forma global, vinculan
do sus problemas con todos los aspectos de su mundo circundante,
distinguir en l fantasa de realidad y estudiar esa relacin." "Frente
H un ser humano complejo vi que no hay una cosa para hacer sino
muchas." "Empec a pensar ms libremente desde una perspectiva
humana y desde m." "Me sent ms libre como terapeuta, vi que es
til preguntar, que no est prohibido rer a veces-, y que no siempre
hay que interpretar." "La comprensin de un enfoque situacional me
nclar cmo entra la ideologa." "Me quit el fantasma de la distan'cia
teraputica y perd el miedo a errar la interpretacin." "Me aproxim
11 un psicodiagnstico que d una visin ms concreta del paciente."
l1
para un vasto movimiento de transformaciones tericas. Debemos
asumir que la creatividad potencial del campo desborda hasta el
momento a las elaboraciones capaces de efectuar su rescate con
ceptual.
12
rne engaen, recortando elementos efectivamente "reales" de esa
persona puestos en estado de cosas, no articulados, ignorando la
1'8tructura de la experiencia, su organizacin en base a las tendencias
que en esa persona presionan hacia alguna totalizacin de s misma,
11n cuyo seno los dinamismos grupales (familiar, laboral, cultural),
11us campos prospectivos reales e imaginarios, sus prcticas ideolgi-
13
proclive a intentar con ella abarcar el mundo. Y es conocido qu
monocultivo y subdesarrollo van juntos.
l '1
7. Las psicoterapias de ms antiguo arraigo, las ms difundidas y
11Kludiadas son, sin duda, las verbales, esto es, las que concentran sus
11l<pectativas de cambio en el poder modificador, revelador de la
p11labra.
Se ha sealado como problema el desgaste de las palabras con el
11110 (o el mal uso) del lenguaje psicoteraputico (3). Se ha hablado de
11110 hay palabras (como "persecucin", "dependencia", "castracin",
11ngar" "una parte de uno, o del otro") que cada vez dicen menos, que
11 menudo se usan, como deca Bion, para no pensar. Que nos colocan,
111mo lo denunciaba Artaud, frente al "desconcertante desamparo de
111 lengua en sus relaciones con el pensamiento" cuando "ni una sola
111 nuestras palabras vive en nuestra boca ms que separada del
'11!0".
1:1 enfrentamiento de esta problemtica del lenguaje es otra de las
tllrt cciones importantes para el desarrollo de nuestro campo. En ella
&111ge todo el problema del lenguaje en sus relaciones con el cuerpo y
11111 la accin. Y se abre entonces a la investigacin la cuestin de las
I"' 1bilidades de un lenguaje activo, vivo, en el marco de una interac-
111111 corporalrestringida, y en el contexto ms amplio de un estilo de
11t11 de paciente y terapeuta, signado por las restricciones represivas
1111 In accin. La tradicin teraputica ha asentado en la premisa de
111111ctuar para poder pensar, quedarnos quietos para poder concen-
11 l nos. La ideologa de estas premisas o sus derivados ha sido
1h111l acada. Aquella propuesta con lo que tiene de verdad parcial no
t11111ido a la vez la adaptacin inadvertida a un contexto de inmovili
tlnd general? Lo cierto es que una nueva lnea de experiencias
r. 111pnles, psicodramticas, de trabajo corporal, su convergencia en
111 lnboratorios de interaccin social, han venido tambin a cuestio-
1\111 nquellas premisas sobre las cuales surgen los problemas del
tf1t orioro de la palabra. En estas experiencias lo que se constata es la
I'"' h i lidad de invertir en parte la premisa, subrayando la necesidad
f1,. 11ctuar, de comprometer tambin el cuerpo para poder sentir
fH11111nr-verbalizar con una intensidad y veracidad nuevas. Estas
p11riencias facilitan un acceso pleno a ese nivel de sensibilizacin y
1ul 11cto consigo mismo y con los otros donde el lenguaje vivo,
ft''' wnal, afectivo, a menudo potico, es emergente natural de lo
l\'itlo. Estos nuevos contextos de experimentacin grupal abren
11l1i111s al aprendizaje de nuevos lenguajes, plsticos, corporales,
t1111111ticos, que una cultura represiva mantiene relegados a la poca
llfl lnH aorados juegos infantiles.
1 ltHde luego, no se puede suponer que baste con sentir el propio
1111 >0 o la piel del otro, con intimar y expresarse ms libremente
111110 metas. Adems, hay que poder abrirse a palabras verdaderas,
15
a palabras-vivas que habitan el mundo personal y lo hacen habitar po
la cultura, y abrirse adems a un proceso de enfrentamiento consig
mismo y con la cultura a travs de ese encuentro con las palabras
Papel singular, decisivo, del lenguaje verbal, en la experienci
teraputica.
Esta direccin de desarrollo en psicoterapia apunta a recupera
todas aquellas condiciones en las cuales se haga posible a la palabr
el encuentro de su mxima plenitud. Problema teraputico que h
sido desde siempre problema de poetas: encontrar palabras qu
logren ser accin ms que contemplacin, que ms vale abra
enigmas en lugar de resolverlos, que vuelvan "cuerpo vivo lo qu
est prisionero en las palabras". Desde esta tarea se entiende e
consejo de Laing a los nuevos terapeutas: leer y escribir poesa com
actividad formativa esencial. Una coherencia con esa poesa leda
escrita exige adems vivirla, dentro y fuera de sesin.
16
Esta problemtica se ha hecho decisiva en momentos de discutir
1priamente programas de salud mental en Chile. La misma viene
1rnida al hecho de que las tcnicas se han forjado en las metrpolis
t 11lonizadoras y han sido aplicadas sin respetar condiciones de regio-
17
especializacin, se han desarrollado aportes de enfoques vinculares,
sistmicos,cognitivistas, bioenergticos, lingsticos, as como reno
vados aportes de la investigacin psicoanaltica. Todos estos enfo
ques han mostrado perspectivas de una creciente complejidad para
nuestros abordajes clnicos. Hacerse cargo de esta complejidad se
convierte en otra de las direcciones principales del trabajo terico y
de las prcticas que configuran este campo.
Los problemas sociales desplegados con la era del capitalismo
global introducen nuevos impactos para la salud mental de indivi
duos, grupos y comunidades. La desocupacin y la inestabilidad en
las condiciones de trabajo nos introducen en el estudio de nuevas
situaciones crticas y traumticas. Las problemticas del poder
globalizador, sus modos de constitucin y sus efectos, obligan a
nuevas investigaciones sobre las condiciones que hacen a los trastor
nos y a las tareas capaces de promover salud mental. Se trata de
comprender el entramado de factores sociales, econmicos,jurdicos,
polticos y culturales que hacen a la constitucin de la subjetividad en
las sociedades actuales. El campo de las psicoterapias debe abrirse
actualmente a estos desafos.
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20
4 '11 ptulo 2
l'HICOTERAPIA DINMICA BREVE.
l'ORTES PARA UNA TEORA DE LA T CNICA1
l ntroduccin
l Los trabajos contenidos en este captulo y en los dos siguientes fueron original-
1111nte publicados en Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina (aos 1968,
l 1170 y 1971, respectivamente). Agradezco a la direccin de la Revista su autorizacin
1111r11 incluirlos en este volumen.
21
asistencia, que asumen con frecuencia el carcter de ensayos, s
extienden bajo el signo de la desconfianza o el descrdito (aun par
quienes las ejercen) por tratarse de instrumentos considerablement
ambiguos en sus fundamentos y en su tcnica, y cuya brevedad d
aplicacin sugerira ya soluciones precarias, ms aparentes qu
efectivas. Lo cierto es que para estas psicoterapias, en gran medid
"empricas", vale el cargo de que constituyen procedimientos poc
definidos, altamente impredictibles y de efectos difcilmente evalua
bles (71).
No obstante, estas psicoterapias van haciendo la prueba de l
experiencia (que ya no es tan nueva), y arrojan resultados qu
permiten construir algunas hiptesis provisionales. Parece, pues
oportuno considerar al menos la posibilidad de que estas prctica
rebasen el marco de un empirismo oscuro, encuentren una raciona
lidad que las legitime, las haga coherentes y las constituya e
tcnicas individualizables, dotadas de sentido, indicadas cientfica
mente y no meros recursos accidentales para una emergencia so
cioeconmica y sanitaria. Para ello estas terapias breves necesit
asentar su base en la experiencia clnica, concepcin terica y siste
matizacin tcnica del psicoanlisis, e incluir aportes de otras disci
plinas sociales y de diferentes modalidades teraputicas, pero
orientndose hacia la elaboracin de un esquema referencial propio,
ya que se ejercen en un contexto original que no admite la extrapo
lacin directa de conceptos e instrumentos surgidos en otros campos
asistenciales.
2. Algunos elementos
para un esquema referencial
propio de las psicoterapias breves
'
a) Modelo etiolgico. Un a teraputica breve se orienta fundamen
talmente hacia la comprensin psicodinmica de los determinantes
actuales de la situacin de enfermedad, crisis o descompensacin.
Esto no significa omitir la consideracin de los factores disposiciona-
22
1 d li11;Lricos intervinientes en la ecuacin etiolgica, pero s un
1111J11"t>e esencialmente a aprehender la estructura de la situacin
"1111<>.rsal en que se actualizan los determinantes patognicos; esto
11111(11 u menudo a jerarquizar el papel desempeado por las condi-
1w111H ele vida del paciente, dirigirse a la experiencia actual de "la
...d1d11d" del paciente (60). Un criterio bsico reside en considerar
1111 1111 gran medida "el hombre depende directamente de su ambien
l d111rio comn para su normal funcionamiento" (64).
11:11 consecuencia, en la psicoterapia breve se intenta una compren-
11111sicodinmica de la vida cotidiana del paciente que se instru-
1 11t11 en las interpretaciones, en la planificacin de su vida diaria,
11111 ll'ntacin familiar o laboral. Esto significa ocuparse del "afuera"
ttl l 1 ntamiento, esquema operacional propio de esta tcnica que
11111 mita con las reglas tcnicas del psicoanlisis estricto. (El anta-
1111111110 franco que existe en este aspecto entre ambos esquemas
l11111ciales explica las dificultades con que tropiezan terapeutas
111 lol'macin analtica preponderante cuando enfrentan condicio-
1111istenciales que requieren este otro encuadre (17, 49).]
l '11r "condiciones de vida" se alude aqu no slo a la constelacin de
1111 11los interpersonales que constituyen el grupo primario del pa
lt 1111, sino adems a sus condiciones de vivienda, trabajo, perspec-
1 ,, tfo futuro, las tensiones de su grupo social, su cultura particular,
Jftl11 icios, mitos y otras formas de conciencia alienada.
1111 Licnde as a asignar eficacia causal etiolgica a un conjunto de
fff l nrps que operan, ms all de la etapa de neurosis infantil, en un
111pt1 dinmico que rebasa el nivel de fenmenos ligados a la
t11111ri6n edpica (56) (con toda la importancia que no obstante se
11111oce a estos factores bsicos).
l\.IPlnnie Klein ha destacado especialmente las limitaciones de un
11l11q11e exclusivamente centrado en los primeros impulsos y fanta
" 1 infantiles:
23
das a lo largo de experiencias bsicas tempranas, frente a un mund
actual de objetos reales, grupos, instituciones profundamente pene
trados por determinaciones econmicas, culturales, ideolgicas. Hart
mann ha llamado la atencin sobre el papel selectivo que en 1
aparicin de trastornos psquicos ejercen determinadas estructura
sociales, actualizando o inhibiendo la emergencia de actitudes adap
tativas (36). La investigacin sociolgica en psiquiatra confirma est
perspectiva:
24
1 il Relaciones entre psicopatologa y comportamientos potencial-
111111 le adaptativos. La psicopatologa dinmica ha iluminado funda-
1111111Lalmente el campo de los fenmenos de "enfermedad" del pacien
f l 'oro todo un cuerpo de datos de la experiencia clnica, as como de
l 1 p11i cologa general y social (8), ha llevado a cuestionar la posibilidad
, q11c modelos de conducta patolgica puedan dar cuenta de toda la
1 1111ducta del paciente, de su existencia total.
l'rcud adverta en estos trminos la limitacin del rea "enferma"
" pacientes psicticos:
25
el caso del psicoanlisis-y los organiza en funcin de una evaluaci
total de la situacin del paciente, de su grado de enfermedad y de
potencial adaptativo de su personalidad: elabora su estrategia seg
qu capacidades estn invadidas por conflictos o libres de ellos (26)
Se orienta hacia el fortalecimiento de las "reas del yo libres d
conflicto". (Esto lleva a caracterizar a la psicoterapia breve com
psicoterapia "del yo", aspecto particularmente relevante para l
comprensin del proceso teraputico que discutiremos especialmen
te en el captulo 8).
:w
11dad instrumental de adaptacin, capaz de intervenir en la organi-
1.11cin de la conducta, favoreciendo su ajuste a las condiciones de la
1 ronlidad objetiva. Capacidad de pensamiento que en determinadas
1 1 1ndiciones asume el carcter de dominante funcional (6). Hartmann
lw subrayado la importancia de esta capacidad adaptativa del pen-
11miento y su papel organizador de la conducta, criticando cierta
l11ndencia unilateral del pensamiento psicodinmico a comprender
loda conducta intelectual en trminos de defensa contra impulsos
1 1 oducindose por ejemplo toda razn a racionalizacin (34, 35)).
Una psicoterapia breve puede lograr, mediante el esclarecimiento
d1 aspectos bsicos de la situacin del paciente, un fortalecimiento en
11 capacidad de adaptacin realista, de discriminacin y rectificacin
1 1 1 grado variable de significaciones vividas. Freud ha expresado en ...,
MLe aspecto:
(/\
Nuestros esfuerzos por fortalecer el yo debilitado parten de la amplia
cin de su autoconocimiento. Sabemos que esto no es todo, pero es el
primer paso (22).
En conclusin:
De las consideraciones precedentes, el individuo enfermo surge
1 1imo un objeto complejo, multideterminado por factores susceptibles
dn integrar estructuras diversas, diferenciadas por la dominancia
11riable ejercida por unos y otros de sus componentes. Porque existen
l 1des alternancias funcionales se hace necesario la flexibilidad en la
..!1ccin de tcnica, en funcin de cada situacin concreta. Esta
l l11xibilidad es rasgo distintivo de la psicoterapia breve.
Asimismo aquella pluralidad ca.usa! hace indicado el empleo de
1 1 rn.icas de diferente nivel y puntos de aplicacin. Slo puede aspirar
"" u totalizar al sujeto por su inclusin simultnea en mltiples redes
1 11lhenciales entrecruzadas (30), lo cual deriva en la necesaria
u lopcin de un arsenal teraputico multidimensional. Rickman ha
1111t1sto de relieve esta necesidad de integrar al trabajo asistencial
I'' 1quitrico instrumentos provenientes de diferentes niveles de
Investigacin (62). En esta ampliacin de perspectivas se fundamen
t 1 l n bsqueda actual en terapias breves dela ms completa utiliza-
1 Mo de todo recurso que demuestre ser de alguna eficacia (51, 73).
27
Estos criterios respaldan una de las caractersticas bsicas de la
teraputicas breves: la de operar con una estrategia multidimen
sional.2
de otro ms adecuado. Pero es un trmino equvoco, ya que hay razones para entende
que lo esencial de esta psicoterapia no est en su brevedad sino tal vez en ste, s,
carcter multidimensional: puede pensarse que es slo por esta capacidad de acci
mltiple que puede lograr ciertos objetivos en plazos limitados. "Breve" alude a 1
limitacin temporal, pero a costa de sugerir pobreza, escasez, y omitir aspecto
cuantitativos propios de esta psicoterapia que le confieren cierta riqueza de matice
no despreciable. Encubre, adems, el hecho de que puede trabajarse eficazmente co,
esta modalidad teraputica en lapsos no tan breves.
28
1. La psicoterapia, individual y/o grupal.
:l. La terapia ocupacional, que, orientada segn la comprensin
di1tmica del paciente, se constituye en un nuevo campo significativo
dQ rtprendizajes, de expresin motriz y actividades grupales (32, 40).
a. La accin teraputica sobre el grupo familiar, con modalidades
vnrirtbles que van desde la informacin al esclarecimiento, orienta
t lr1rl, asistencia social, hasta la psicoterapia f'amiliar (1, 29, 54).
11. Actividades grupales de tipo comunitario (asambleas, grupos de
tlincusin, grupos de actividad cultural).
29
encuadre analtico). Esta diferencia de contextos entre una y otra
tcnica es significativa desde un punto de vista dinmico: establece
condiciones diferenciales para el desarrollo de reacciones transferen
ciales y contratransferenciales, lo que deriva en importantes dife
rencias sobre el tipo y nivel de interpretaciones prevalentes indica
das en una y otra tcnica.
El terapeuta debe desempear en la terapia breve un papel esen
cialmente activo. Se exige de l una gama amplia de intervenciones:
no se limita al material que aporta el paciente; adems explora,
interroga (comenzando por la minuciosa recoleccin de datos con la
que elabora desde el comienzo la historia clnica); eventualmente
incluye en las sesiones aspectos de la conducta "extrateraputica" del
paciente, dentro de la institucin, en su grupo familiar, etc. Su
participacin es ms directamente orientadora de la entrevista que
la del analista en la tcnica standard, cuyo rol es ms pasivo en el
sentido de limitarse a interpretar segn el material que espontnea
mente va aportando el paciente (19, 7 1 , 74). Un terapeuta que
introduce en la sesin sus iniciativas para la confrontacin, que
promueve el dilogo, es uno de los componentes originales de esta
tcnica, tal vez el ms especfico para su caracterizacin. Sin esta
intervencin abiertamente participante del terapeuta, el curso de
una terapia breve, librado a la espontaneidad del paciente, sufre
serias dificultades. La falta de una adecuada comprensin de este
hecho fundamental por parte del terapeuta parece detectarse con
frecuencia como uno de los determinantes fundamentales de fracasos
en tratamientos breves (39).
La participacin activa del terapeuta asume en esta tcnica
aspectos particulares especficos: a partir de evaluar la situacin
total del paciente, comprendiendo la estructura dinmica esencial de
su problemtica( 42, 69)elabora un plan de abordaje individualizado
(4, 74).
Este proyecto teraputico establece ciertas metas fundamentales,
desde luego limitadas, a alcanzar en plazos aproximadamente previ
sibles. Para el logro de estos objetivos parciales esboza una estrategia
general, que comprende a su vez objetivos tcticos escalonados. La
direccin que asume la interaccin mdico-paciente, sus caracters
ticas dinmicas peculiares, determinantes a su vez de las limitacio
nes de un tratamiento breve y de sus alcances potenciales, dependen
de la estructura conferida al proceso teraputico por esta deliberada
planificacin estratgica (4, 71, 75).
Esta planificacin se basa en la evaluacin de ciertos aspectos
dinmicos bsicos del cuadro; por ejemplo: a qu reas de conflictos
parecen ligarse ms directamente los sntomas? Cules de las
30
1lcfensas resulta conveniente atacar y qu otras debe tenderse a
lortalecer? (26) Orientacin estratgica de las sesiones significa
/11calizacin del esfuerzo teraputico. El terapeuta opera mantenien
rlo in mente un "foco", trmino que puede traducirse como aquella
11tterpretacin central sobre la que se basa todo el tratamiento. Se
l lova al paciente hacia ese foco mediante interpretaciones parciales
y atencin selectiva, lo que significa omisiones deliberadas: el
f crapeuta necesita entrenarse en el esfuerzo de "dejar pasar" mate
' ial atractivo, incluso "tentador", siempre que el mismo resulte
irrelevante o alejado del foco (47). Un primer objetivo de esta
localizacin consiste en general en dirigir la atencin del paciente
hncia la funcin y significado interpersonal de sus sntomas (21).La
/11calizacin de la terapia breve es su condicin esencial de eficacia.
l:ste criterio puede incluirse dentro de la nocin general de que la
1 fi.cacia dinmica de una interpretacin depende de su "valor posi
l'ional": el punto nodal al que se dirige dentro de la conflictiva
nuclear o ms inmediata del paciente (44). La habilidad y el "tacto"
1 Maputicos se miden por la capacidad del terapeuta para seleccio
nar en cada momento aquellas interpretaciones (de muchas inter
venciones posibles, referibles a mltiples niveles de anlisis) que
Josean mayor valor posicional.
El llamdo "principio de flexibilidad" se aplica en una terapia
breve no slo en la individualizacin de la misma, basada en el
rriterio de que "pacientes diferentes requieren tratamientos diferen-
1 os", sino adems en la remodelacin peridica de la estrategia y las
f (tcticas en funcin de la evolucin del tratamiento: una evaluacin
ti inmica continuamente actualizada lleva a efectuar reajustes, por
nnsayo y error, hasta lograr el mximo rendimiento del "arsenal"
fPraputico disponible.
Recapitulando: iniciativa personal del terapeuta, individualiza-
1i6n, planificacin, focalizacin, fiexibilidad, definen parmetros
r'Hpecficos de la psicoterapia breve y confieren a esta tcnica una
1 HLructura propia, diferente de la tcnica psicoanaltica. Estos rasgos
peculiares de la psicoterapia breve hacen a esta tcnica susceptible
1lc objetivacin; permitenintentar parala misma algngrado aproxi-
111ativo de formalizacin, lo cual resulta importante desde el punto de
vista de la supervisin y enseanza de esta tcnica. La casustica
xistente en la literatura muestra la posibilidad de aplicar aquellos
1..-iterios distintivos con cierto rigor, con lo cual puede llevarse esta
JIHicoterapia a un nivel cientfico ms elevado que el que tradicional-
1nente se le ha atribuido de "arte intuitivo no trasmisible".
Las intervenciones del terapeuta comprenden una amplia diver
idad en tipos y alcances:
31
a) Pedidos de informacin y emisin de informacin al paciente con
32
l 11111sferencia en la relacin con el mdico. Las proyecciones del
1111C'cnte se diversifican en el contexto multipersonal, se distribuyen
1111 mltiples vnculos, con otros miembros del equipo teraputico, con
111 ros pacientes, etc., complejizando las relaciones en el aqu y ahora
ti la sesin (63). Las condiciones para la instrumentacin eficaz de
111 1 nterpretacin transferencia! (relativo recortamiento de la interac-
1 11111 bipersonal) estn aqu en parte interferidas.
:l . El tiempo limitado de tratamiento hace indeseable el desarrollo
1111 11na intensa neurosis transferencial cuya elaboracin exige clara-
11111nte otro encuadre. Dado que la reiteracin por parte del terapeu-
1 1 de interpretaciones transferenciales (su focalizacin selectiva en
1111 nspectos de la conducta ligados al campo bipersonal presente)
h11l11ce el desarrollo de la regresin transferencial (27), surge, como
111111icin tcnica primordial en psicoterapia breve, la necesidad de
1111l ncontrol por parte del terapeuta, debiendo regular las interpre
t '' mnes transferenciales en funcin del mantenimiento de la rela-
1 1,11 mdico-paciente en un nivel ptimo ( 4); este nivel parece
1111Histir en un grado moderado de transferencia positiva estable
1 1 , :J3).
33
habitual, ms que en su transitoria relacin teraputica ( 15 , 69).3
Aqu s se sugiere una orientacin divergente de la tcnica analtica.
mientras en sta la unidad de indagacin es la sesin y no se trata d
inferir por lo observado en esa hora lo que pasa en "las otra
veintitrs" (65), en psicoterapia breve se trata de dar el mayor pes
a "las otras veintitrs horas". La consigna general es aqu "orienta
cin constante hacia la realidad" (4, 33, 54).
Se trata de fortalecer en el paciente su capacidad de discrimina
cin, para lo cual en esta tcnica, que no busca la regresin, ser
necesario distinguir entre conductas transferenciales y conducta
adecuadas a la realidad (a las condiciones objetivas del paciente, d
la institucin y del mdico en su rol social) (59). Esta distincin marc
una importante diferencia de esquema referencial con la orientaci
kleiniana, que opera en base a hiptesis de este tipo:
34
bios); de all que el terapeuta pueda intentar, frente a posibilidades
Inmediatas de modificacin de esas condiciones que el paciente no
l lega a vislumbrar, algn tipo de "sugerencia interpretativa" confron
t.nndo al paciente con situaciones de cambio hipotticas (considera
d.ns accesibles en ese momento de su evolucin dinmica) e interpre
f nndo sus respuestas a estas formulaciones. Existe el riesgo de un
forzamiento autoritario por parte del terapeuta que coloque de hecho
11 la terapia en una lnea expresamente directiva como deliberada
mente se orientan algunas terapias breves (24), pero una cuidadosa
nvaluacin individual dinmica de la situacin total del paciente
puede permitir tal vez atenuar el efecto de direccin (inevitable en
1 oda terapia) (27), favoreciendo el descubrimiento, la captacin en un
111omento preciso, "frtil" del tratamiento, de alternativas diferentes
pnra su existencia futura (46). Otro criterio que puede indicar, al
111cnos con debidos recaudos, este tipo de intervenciones, es que las
dificultades del paciente para elaborar salidas personales no respon
rlt n solamente a factores dinmicos (por ejemplo, defensas que crean
rHcotomas), sino tambin a limitaciones culturales, educacionales y
dp informacin.
Puntualizados algunos aspectos tcnicos cabe preguntarse cul es
rl criterio de eficacia para la psicoterapia breve y qu indicadores
oxisten de tal eficacia.
35
sntomas, tests (51) escalas de eficacia social (interaccin grupal)
(11), evaluaciones por el grupo familiar del paciente (9)J1Particular
mente pueden ser significativas aquellas que combinando varios
mtodos muestran concordancia en los resultados (10, 11).
Estos trabajos consignan un porcentaje elevado de mejoras esta
bles, en pacientes evaluados antes del tratamiento, al alta y despus
del alta (dos, tres, cinco o ms aos de "seguimiento") (10, 4 7).
La limitacin bsica de muchos de estos estudios reside en que
trabajan con categoras ambiguas, insuficientemente definidas ope
racionalmente, como es el caso de "mejora". La polmica entre
escpticos y partidarios de las terapias breves radica en cuanto al
tipo, niveles, alcances y estabilidad de los cambios que pueden
englobarse en aquel amplio rtulo. Mientras en psicoanlisis mejora
significa mayor insight, en terapia breve puede aludir slo a supre
sin sintomtica.
Si se parte del criterio de mejora empleado en la tcnica analtica,
la psicoterapia breve, al no centrarse en la elaboracin de la neurosi
de transferencia, no puede producir ms que modificaciones supe"rfi
ciales, a travs del apoyo, la sugestin, la supresin de sntomas y e
reforzamiento defensivo.
Desde esta perspectiva, brevedad equivale a ineficacia, como s
observa en los fundamentos dados por numerosos analistas de Nuev
York para rechazar la invitacin a participar en un programa asisten
cial de plazos limitados (10).
Pero en la discusin sobre resultados importa reconocer las seria
limitaciones epistemolgicas de la crtica a una tcnica especfica
realizada en gran parte por simple deduccin, desde los marco
conceptuales de una teora constituida en base a otra tcnica. Ston
ha destacado los riesgos de tal extrapolacin a un campo que incluy
variables nuevas de gran importancia dinmica.
No son pocos los autores que disienten con aquel escepticismo
basados en resultados concretos y en consideraciones tericas m
amplias sobre la naturaleza del proceso teraputico de esta tcnic
Parten del criterio de que los conceptos de transferencia y contr
transferencia no abarcan todos los momentos de la interpretaci
teraputica (4, 21, 53); ms an, en que "no se puede sostener co
tanto nfasis que el insight a travs de la transferencia sea el nic
tipo de insight que sirve a la reorganizacin y a la reintegracin de
yo (41). .
En primer lugar se cuestiona seriamente la hiptesis de una direct
equivalencia entre duracin de una psicoterapiayprofundidad de su
efectos (2, 4, 20).
36
Se sostiene la idea de que esta tcnica puede lograr modificaciones
dmmicas de mayor alcance que la mera supresin sintomtica.
Esto se basa, en primer lugar, en la observacin clnica y en la
1-valuacin mediante otros instrumentos, antes sealados, de las
11wdificaciones que produce esta terapia, que comprenden:
37
nuevos vnculos con personal y otros pacientes en el marco de 1
institucin, la inclusin en grupos y en nuevas tareas (68).
En este aspecto debe incluirse el papel ejercido por la proyecci
en el terapeuta y en la institucin de roles reparadores, protectores
idealizados. La mejora del paciente puede deberse a la creacin d
un vnculo regresivo simbitico con depositacin en la relaci
teraputica, en su encuadre mismo, de la "parte psictica" de 1
personalidad (14). Este dinamismo fundamental subyace en 1
"curas transferenciales" debidas a un efecto placebo. Sin embargo
no puede ste suponerse el mecanismo universal implicado e
toda mejora debida a terapias breves, pues de lo contrario el alt
traera un retroceso a la situacin previa a la admisin, o u
empeoramiento considerable, observacin que no es la regla en lo
estudios de seguimiento. Ms an, la brevedad y baja frecuencia d
sesiones inhiben a menudo el desarrollo intenso de este mecanism
regresivo.
2. Al dirigir la atencin del paciente hacia todo lo que vive y act
se inaugura en l un proceso de aprendizaje en el autoexamen en 1
evaluacin y toma de distancia crtica frente a su propia conducta
3. El papel dinmico que puede ejercer en el paciente
fortalecimiento de su capacidad de comprensin y discriminaci
frente a sus impulsos. La experiencia original de obj etivar en 1
palabra todo su mundo emocional tiene ya en s misma consecue
cias dinmicas positivas (35). Esto adquiere mayor relieve si
tiene en cuenta que el paciente llega al tratamiento con
estrechamiento general de su campo de "conciencia posible
pudiendo ser sta la primera experiencia educativa que le ayu
a ampliarlo.
4. Las interpretaciones dinmicas de diverso tipo emplead
pueden crear en el paciente al menos "ncleos iniciales de insigh
de grado limitado, pero susceptibles de ulterior crecimiento a trav
de la elaboracin de nuevas experiencias (42, 67).
5. La influencia de los cambios positivos que paralelamente con
tratamiento el paciente va introduciendo en la organizacin de
vida diaria -actividad, vnculos, recreaciones, aperturas de nuev
campos de inters-, que actan por efecto de retroalimentaci
favoreciendo el pasaje hacia el funcionamiento en niveles motivad
fl. Limitaciones
el una terapia breve
39
producir nicamente variaciones en superficie (fenomenolgica
actuando slo por efecto de cura transferencia! con desaparicin
sntomas e instal acin de una pseudoadaptacin a un nivel regresiv
No puede, en plazos limitados, producir cambios en la estruct
nuclear de la personalidad, aunque s modificaciones dinmicas
despreciables, como se expuso anteriormente.
Un nfasis excesivo puesto en la comprensin racional, as co
interpretaciones prematuras, pueden reforzar resistencias incr
mentando la intelectualizacin (45).
El operar por sugestin puede impulsar la "fuga a la salud"
inducir al paciente al acting-out (54).
Estos riesgos hacen aconsejable el ejercicio de esta tcnica p
terapeutas con formacin dinmica y experiencia clnica ya hech
Si bien importa tener clara conciencia de estas limitaciones
riesgos, las consideraciones formuladas en la discusin de resultad
cuestionan el derecho a una generalizacin tal de estas insuficienci
quejustifique el rechazo o la negacin de otros alcances efectivos pa
esta tcnica.
7. Indicaciones
40
1 p 1c conservaban previamente un nivel de adaptacin aceptable.
l'rnstornos de intensidad leve o moderada que no justificaran trata-
111 icntos deaos (problemtica neurtica incipiente o psicosomticos
el1 reciente comienzo). Puede beneficiar como tratamiento prepara
f orio pre-analtico a borderlines y psicticos (71).
Adems debe notarse que la terminacin de la terapia breve de
ltnal abierto", admite cualquier tratamiento intensivo ulterior si la
11volucin del paciente lo exigiera.
Este panorama de indicaciones diferenciales ha llevado a Menin
lf1r a expresar:
Ahora bien, nosotros creemos que hay enfermedades para las cuales el
psicoanlisis es el tratamiento ms efectivo . . . sin embargo, hay otras
enfermedades para las cuales no estamos seguros de que el psicoan
lisis sea el mejor tratamiento, y an hay otras para las que s estamos
convencidos de que no es el mejor tratamiento (50).
Conclusin
41
Referencias bibliogrficas
42
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Wolberg, L. (1965), Psicoterapia breve. Madrid, Gredas.
46
Captulo 3
DELIMITACIN T CNICA
DE PSICOTERAPIAS
Introduccin
47
esenciales correspondientes a diferentes estrategias psicoteraputi
cas (apoyo, esclarecimiento, transferencial). Esta delimitacin cons
tituir luego el marco de referencia para la discusin del sentido y las
posibilidades de asociacin de instrumentos tcnicos vinculados en
su origen a estrategias de cambio diferentes.
Si bien nuestro estudio se limitar a psicoterapias individuales de
adultos, es posible que varias de las consideraciones siguientes sean
extensibles a terapias grupales y/o de otras edades evolutivas.
48
de una tcnica nos parece enriquecedor hacerlo desdevarios enfoques
l'Omplementarios: psicodinmico (especialmente con referencia a la
teora de relaciones objetales, teniendo en cuenta particularmente
nspectos transferenciales), comunicacional (estudiando fenmenos
de interaccin didica tales como control de la relacin, definicin de
,.;u naturaleza, etc.) y en base a conceptos de teora del aprendizaje
(subrayando aspectos pedaggicos en el vnculo, la influencia del rol
i;ocial "experto", y el papel correctivo de la experiencia del vnculo con
t?.1 terapeuta).
Como es habitual en estudios de tcnica tomaremos en conside
racin solamente las operaciones del terapeuta, el tipo de relacin
que propone y los efectos que tienden a producir sus intervencio
nes y actitudes, y no el repertorio de respuestas que a cada una de
ollas puedan dar distintos pacientes. Aclaramos por ltimo que
habremos de circunscribirnos a la consideracin de tres tipos de
psicoterapia debido a su prevalencia en nuestro medio y, de modo
concomitante, por tratarse de tcnicas con las que el autor realiza
su experiencia asistencial. Slo por estas razones la discusin
omitir otras tcnicas -hipnosis, condicionamiento, etc.- que
operan con estrategias diferentes.
49
ambigedad, mayor posibilidad de control del paciente sobre el
objeto perseguidor). Esto significa que se deben evitar los silencios
y la distancia afectiva del terapeuta mediante una actitud activa, de
dilogo, de este ltimo.
Estos componentes hacen a la necesidad estratgica de que la
relacin sea definida, de manera tcita o explcita, como complemen
taria: el paciente en su rol subordinado, el terapeuta en posicin
superior.1
En este contexto las intervenciones fundamentales del tera
peuta son las de tipo sugestivo-directivo. Las interpretaciones
dirigidas a esclarecer motivaciones de la conducta son opcionales,
pero no inherentes a la estrategia bsica de apoyo, ya que no
resulta esencial para sus objetivos instalar en el paciente una
comprensin del significado de su trastornos. En este aspecto el
universo de discurso propio de est1! cnica carece de complejidad:
comprende el plano de los sntomas y otras conductas mani
fiestas.
Nos interesa llamar particularmente la atencin sobre las incon
gruencias que puede crear en un contexto de apoyo la inclusin de
interpretaciones transferenciales, ya que "denunciar" la transferen
cia idealizadora puede precisamente interferir el libre estableci
miento de ese tipo de relacin transferencial dotada de valor estra
tgico: y asimismo interpretaciones acerca de la hostilidad transfe
rencia} pueden favorecer la reintroduccin del objeto perseguidor en
la relacin teraputica. No pretendemos afirmar que exista una
estricta incompatibilidad entre apoyo y explicitacin de la transfe
rencia, pero subrayamos recaudos a tomar en cuenta en la aplicacin
de esta tcnica.
50
En el mismo sentido, las separaciones (intervalos, alta) no deben
ser elaboradas por el paciente como situaciones persecutorias, de
abandono, ya que es condicin de eficacia que el vnculo teraputico
tenga carcter persistente. Esta continuidad puede ser acentuada
por ejemplo a travs de la prescripcin de drogas, capaces de
"representar" al terapeuta aun en los intervalos.
51
del mtodo de tratamiento, caractersticas del funci onamiento men
tal, expectativas sobre la evolucin del paciente, etctera.2
La relacin paciente-terapeuta es bsicamente complementaria,
pero debe incluir aspectos simtricos, reclamando tambin del
paciente un papel activo en el que puede aportar datos en la direccin
que asume en cada momento la bsqueda y ensayar -identificado
con el rol del terapeuta- la formulacin de sus propias interpretacio
nes. Dado que ambos roles deben ser activos, en esta tcnica slo
pueden ser tiles los silencios breves. El terapeuta debe manejarlos
con interpretaciones, preguntas o sugerencias.
La transferencia idealizadora debe ser tcitamente aceptada
mientras se mantenga en un nivel que no distorsione la tarea propia
de la relacin teraputica, esto es, en tanto el paciente no adopte
actitudes pasivas que amenacen desplazarla hacia una relacin
complementaria de apoyo. Mantenida de modo "silencioso", la rela
cin con un terapeuta idealizado puede actuar tambin en esta
terapia con el sentido positivo sealado para la terapia de apoyo.
La hostilidad transferencial debe ser explicada inmediatamente
como actualizacin de la biografa o como desplazamiento de otros
vnculos actuales, con lo que parte de su carga persecutoria pued
atenuarse (y esto es necesario para mantener un clima de aprend
zaje, que requiere para funcionar un nivel moderado o bajo d
ansiedad).
A nuestro juicio, la diferencia entre estas interpretaciones trans
ferenciales y las de la terapia psicoanaltica, centrada en la transfe
rencia, consiste en que aqu las mismas tienen una funcin de dilu
obstculos para permitir el mantenimiento de una relacin d
carcter "docente", y una funcin esclarecedora que puede enrique
cer la comprensin de una perspectiva cuyo foco no es la relaci
transferencia! misma, sino las relaciones interpersonales del pa
ciente en su vida cotidiana pasada y actual, as como los proceso
intrapersonales involucrados en las mismas. (Retomaremos lueg
este punto a la luz de un cotejo entre las condiciones en que se aplica
estas terapias y las que ofrece el contexto del proceso analtico).
En esta tcnica las separaciones deben a menudo ser tomadas co
un enfoque prospectivo, como ocasiones de prueba que permite
evaluar cmo enfrenta el paciente nuevas tareas adaptativas, y n
52
necesariamente con un sentido regresivo, que podran calificarlas,
por ejemplo, como situaciones persecutorias de prdida y abandono
por parte del terapeuta.
Puede verse que el conjunto de aspectos propuestos aqu como
necesarios y especficos de esta tcnica de esclarecimiento resultan
convergentes, en el sentido de limitar la regresin transferencial y
fortalecer funciones yoicas adaptativas.
53
las dificultades para emplear una estrategia transferencial surgen
con toda evidencia en varios aspectos: hay una ausencia de ambige
dad espacial y temporal; se da una mayor definicin personal del
terapeuta, sobre todo por el hecho de que al estar incluido en una
institucin, se le adjudican -y suele asumir- rasgos definidos de la
misma: existe por ejemplo un reforzamiento institucional de la
disociacin entre objetos buenos y objetos perseguidores, en cuanto
se tiende a ver al hospital y al mdico como esencialmente protecto
res y desinteresados, y actan efectivamente este rol en muchos
aspectos.
Habra adems una contradiccin entre un encuadre de tiempo
limitado y un proceso en el cual las intervenciones del terapeuta
"propusieran" la regresin y la concentracin de afectos del paciente
en esa relacin bipersonal (la situacin se expresara en esta propo
sicin: "esta relacin que usted mantiene conmigo es muy importan
te para entender y tratar su enfermedad; vuelque en ella todas sus
emociones y expectativas. Pero preprese para cortarla pronto").
Desde ya, estas dificultades para trabajar con la transferencia no
niegan la necesidad ineludible de que, en cualquier psicoterapia, el
terapeuta trate de comprender en sus distintas facetas los fenme
nos de transferencia y contratransferencia constantemente acti
vos. Una clara comprensin dinmica y cierto grado de experien
cia analtica resultan esencialmente necesarios aun para una
terapia de apoyo. En este sentido, la comprensin de la transfe
rencia cumple en toda psicoterapia una funcin diagnstica y
pronstica insustituible: en ella se manifiesta el saldo de la
historia personal, y es en consecuencia un fiel indicador para
entender ms profundamente el encadenamiento dinmico de expe
riencias biogrficas y actuales.
Pero un aspecto diferente del problema reside en discutir el papel
que corresponde a la interpretacin transferencial como instrumen
to de operacin en las psicoterapias que estamos tratando. Esta
distincin alerta contra la subrepticia extrapolacin de modelos
etiopatognicos -explicativos- a modelos teraputicos -operativos
' fenmeno ya sealado como factor de confusin frecuente en el
campo de las psicoterapias (20).
En primer trmino pensamos que, mientras en psicoanlisis el
anlisis de la trasferencia constituye el eje de l a estrategia terapu
tica, en otras psicoterapias dicha explicitacin de la transferencia es
siempre slo un recurso tctico dentro de otra estrategia que justa
mente no consiste en producir cambios mediante la regresin y la
elaboracin del vnculo transferencial. Con esta perspectiva enten
demos que el sealamiento o la interpretacin transferencia} pue-
54
den cumplir por ejemplo en una terapia de esclarecimiento una
funcin ilustradora, de ejemplificacin vivencial -"didctica"-, inte
grados en una interpretacin ms amplia, que muestre esa conducta
como actualizacin de vnculos bsicos del paciente, es decir, dentro
de una interpretacin que incorpore de manera constante la historia
y el "afuera".
Asimismo puede la interpretacin transferencia! cumplir en esta
psicoterapia una importante funcin de "despeje" o neutralizacin de
obstculos transferenciales que traben el funcionamiento de la
relacin de trabajo. Con esta funcin, la interpretacin transfe
rencial puede constituir, en ciertas psicoterapias de tiempo limi
tado (por ejemplo con pacientes psicticos o caracterpatas gra
ves), un instrumento teraputico fundamental, sobre todo en una
primera etapa del tratamiento. Sin embargo, aun as conserva su
carcter de recurso tctico destinado a ser progresivamente
restringido en la medida en que la evolucin del paciente (dismi
nucin del nivel de ansiedad, atenuacin de sntomas) permita la
puesta en juego de otras intervenciones teraputicas antes mencio
nadas.
55
nal de la conducta. En alnas terapias de esclarecimiento puede ser
contradictorio dar directiva$.. Antes que hacer una enumeracin
exhaustiva de incompatibilidades tcnicas intentamos destacar el
problema, que seguramente requiere un examen particular en cada
situacin de tratamiento. Lo que pensa-m.. os es que la ausencia de una
clara definicin estratgica, as como una incoherencia en el
manejo de intervenciones y actitudes del terapeuta pueden pro
ducir efectos confusionales, inductores de fracasos y deserciones
que en modo alguno podran atribuirse a dificultades resistencia
les del paciente.
Por ltimo, volvemos sobre el criterio general propuesto al co
mienzo y aplicado a lo largo de este desarrollo, tratando ahora. de
darle mayor alcance de generalizacin y explicitando mejor sus
parmetros. Hemos sugerido la necesidad de evaluar la coherencia
interna de diferentes psicoterapias y propusimos un criterio para
verificarla, consistente en el anlisis de la convergencia o diver
gencia entre objetivos, estrategia de cambio, y mensajes y meta
mensajes comprendidos en una serie de parmetros: encuadre,
tipo de vnculo que se tiende a instalar, universo de discurso,
sentido asignado a las separaciones, control de la relacin y
definicin de la misma, definicin del rol terapeuta y actitudes del
mismo en su desempeo, intervenciones teraputicas fundamen
tales. Lo planteado hasta aqu puede llevarse a un esquema, que
puede verse en las pginas 58-59, que tiene las limitaciones de
todo esquema en tanto obliga a soslayar superposiciones; debe
entenderse que sus trminos carecen de sentido si se los considera
aislados de las connotaciones que adquirieron en el texto. Aunque los
parmetros utilizados no agotan ciertamente el anlisis de las
tcnicas referidas, creemos que constituyen al menos una apertura
para que stas u otras tcnicas puedan ser conceptualizadas, coteja
das y evaluadas.
Notas de actualizacin
56
cortes entonces planteados se han relativizado. En trabajos ulterio
res hemos distinguido terapias deinsight (elaborativas, reconstruc
tivas de la personalidad) cuyas modalidades tcnicas emplean un
espectro amplio de recursos y parmetros, de otras terapias de
continencia y orientacin (soportativas) (Fiorini,1987). Kernberg
(2001) ha realizado ltimamente nuevas revisiones en torno a estas
delimitaciones tcnicas. En su trabajo "Psicoanlisis, psicoterapia
psicoanaltica y psicoterapia de apoyo: controversias contempor
neas" destaca que en varias escuelas se ha borrado la distincin
tradicional entre psicoanlisis y psicoterapias psicoanalticas, reco
nociendo la eficacia teraputica de estos mtodos para consultas de
muy variadas formas clnicas, as como la de las terapias de pareja
, de familia y de grupo llevadas a cabo con una menor frecuencia de
sesiones. Entiende que se mantiene un amplio debate en diferentes
escuelas acerca de las indicaciones para cada una de estas modali
dades teraputicas.
Los conceptos de relacin emptica, vnculo y apego han intro
ducido otros criterios de importancia clnica para toda delimita
cin de modalidades psicoteraputicas y sus indicaciones (Kache
le, 200 1).
57
Psicoanlisis Esclarecimiento Apoyo
Encuadre:
Temporal. Terminacin no Con frecuencia limitacin Con frecuencia
establecida al temporal desde el comien- limitacintem
comienzo. zo. poral desde el
comienzo.
58
Psicoanlisis Esclarecimiento Apoyo
59
Referencias bibliogrficas
60
20. Sluzki, C., "Sntomas e interaccin familiar",Reu. lnteramer. de Psicol.,
2, 1968.
2 1 . Truax, Ch. B. y otros, "Therapists Emphaty: Genuineness.and Warmth,
and Patient Outcome", J. Consult. Psychology, 30, 1966, p. 395.
22. Widlocher, D., Braconnier, A., Traitement psychanalytique. Psychanaly
se et psychotherapies, Pars, Flammarion, 1996.
61
1;uptulo 4
L A PRIMERA ENTREVISTA
63
terapeuta "que ya en su momento se le devolvern al paciente",
como ocasin de un acuerdo formal (aceptacin del encuadre
citacin para la primera sesin), con la idea de que "el materi
vendr despus, y slo con el avance del proceso se ve1 con m
claridad". En estos casos lo que no aparece (y creemos que en pa
por hipertrofia y traslado mecnico de la necesaria dosis de ambig
dad y parquedad del analista en el contexto de su tcnica) es, p
ejemplo, todo lo que el paciente, para iniciar una psicoterap'
necesita saber del terapeuta y aprender de l precisamente en
e11cuentro inicial.
En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entrevis
est destinada a cumplir no slo funciones diagnsticas y de fijaci
de un contrato, sino que en psicoterapias jugar siempre adems
rol teraputico, como lo evidencian investigaciones destinadas a e
(i4
ti. Acuerdos especficos sobre las condiciones de funcionamiento de
ll1\ relacin (contrato).
. Anticipaciones mnimas sobre el modo de conducir la interaccin
11 la tarea.
65
.. ==
l. El diagnstico.
La informacin que proporciona el paciente
66
primera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que
habrn de recorrerse para lograr sus objetivos.4
67
adecuadamente a los pacientes, ambas series de parmetros (cons
cientes e inconscientes) requieren ser tomadas en consideracin. Lo
que ocurre, creemos, es que los criterios listados en el enfoque "yoi<;o"
de la motivacin son suficientes para pronosticar el paciente apto,
porque si tales conductas estn presentes, llevan consigo implcita
mente fenmenos transferenciales y fantasas de enfermedad
curacin compatibles con el aprovechamiento de la experiencia
teraputica. Pero, sin embargo, esa serie de aspectos manifiestos, ti
para perfilar el paciente ideal, es insuficiente para comprender todo
los planos de dificultades potenciales a evaluar en numerosos pacien
tes problemticos. Con estos pacientes prob lemticos desde el punt
-
68
2. La informacin que devuelve inicialmente el terapeuta.
Clarificacin del problema
y reforzamiento de la motivacin
69
distintas sobre psicopatologa y psicoterapia, necesitan arribar, por
sucesivas aproximaciones, antes que a rpidos acuerdos, a una zona
de encuentro de las diferencias de perspectiva entre ambas, localizar
las discrepancias y enfrentarlas. De lo que se trata es de despejar el
campo de confusiones, ambigedades y desacuerdos implcitos, todos
factores de interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y
para el funcionamiento del proceso teraputico. El papel del terapeu
ta es alentar aqu al paciente a que cuestione, plantee dudas y
objeciones a todo lo expuesto. Porque el problema no consiste slo en
ver qu necesita hacer el paciente sino en considerar, adems, qu
est dispuesto l a hacer, cules son sus disposiciones y sus dificulta
des para tratarse (ejemplo II). La importancia de este momento de
intercambio es crucial; en l se decide la consolidacin de una alianza
teraputica. Mientras el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas
expectativas del paciente, el riesgo de abandono es inminente (10).
(Vase ejemplo clnico IV.) Un estudio de deserciones en 100 pacien
tes ambulatorios (3) mostr que los terapeutas con mayor ndice de
desercin (46%) tuvieron con los pacientes una actitud rgida, poco
comunicativa, comparada con los de ndices ms bajos (16%). Desta
camos la existencia de varios niveles de accin sobre el paciente
implicados en la apertura de un dilogo acerca de sus expectativas de
tratamiento. Este dilogo cumple una funcin clarificadora, capaz de
reforzar la motivacin inicial para aceptar psicoterapia. La bsqueda
activa por parte del terapeuta de las dudas del paciente tiene tambin
una funcin de apoyo, de continencia dirigida a partes infantiles del
paciente; hay alguien que recibe con sus conocimientos y con su
tolerancia a un chico que duda, que tiene incluso desconfianza hacia
l y su tratamiento.
La clarificacin de expectativas no slo permite consolidar el
vnculo; cumple adems una funcin teraputica especfica: una
determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el
presente de la tarea (5). Hay evidencias experimentales de que la
explicitacin de resultadas esperables del tratamiento se vincula
significativamente con mejores resultados. (Vase ejemplo clnico V.)
En todo este proceso de intercambio es importanteque la apertura
del terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera; que la
libertad de decisin del paciente sea tangible y no meramente formal.
Para ello, sus dudas conscientes debern ser consideradas antes que
nada en sus aspectos adultos y conscientes, y debern recibir antes
que nada informacin. Cualquier apresuramiento interpretativo del
terapeuta podr ser vivido como una intrusin an no autorizada por
el paciente, como un desconocimiento de sus partes adultas. Esto es
decisivo, en cuanto un aspecto importante de la alianza teraputica
70
He establece con las partes adultas del paciente. En nuestra experien
cia de primeras entrevistas, esta fase ha girado alrededor de proble
mas tales como: "Dr. yo temo que en el tratamiento usted me obligue
n divorciarme como nica solucin para mis angustias" o "escuch en
11n programa que si uno se mete en estos tratamientos despus no
puede dejarlos ms, as que yo no s tampoco . " Algunas de estas
. .
71
d) Formulacin realista de las expectativas sobre resultados a
lograr en pocos meses de psicoterapia. Al alta el paciente no habr
eliminado sus problemas, pero el proceso de aprendizaje vivido le
ayudar a enfrentarlos mejor.
72
-- --- _
_ _____ .....
b) Frente a algunos de los obstculos que interfieren la posibilidad
del paciente en aceptar un tratamiento y comprometerse en el
contrato teraputico, la interpretacin transferencia! puede desem
pear con frecuencia un papel decisivo. Su funcin es neutralizar
ansiedades ligadas a fantasas transferenciales intensas que pueden
precipitar el abandono a breve plazo. Est destinada a reforzar la
motivacin para el tratamiento, y slo en un plano secundario a
clarificar en s aspectos de la conducta del paciente, tarea que
requiere un timing mnimo. Lo esencial en primera entrevista es
instalar el vnculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para
comprender en conjunto la conducta del paciente est el resto del
proceso teraputico.
73
11. Su Lr1tLa ele una paciente "difcil" desde el punto de vista de st1 motivaci
.Y 1q1ti: iudes para psicoterapia. Una mujer de 40 aos concurre a la consu
1>rivada por angustia y depresin intensas, ligadas a una reciente agudi
<.:i()11 de conflictos conyugales de larga data. No puede iniciar un tratamien
lttrgo porque 9 meses despus partir en un viaje (ya organizado) que
ocupar todo el ao siguiente. Tampoco puede aceptar un contrato terap
lico de tiempo limitado: la sola idea de fijar das y horas regulares de sesi
le produce una angustia intolerable. Por esa razn haba consultado a vari
1ndicos sin poder iniciar tratamiento. La paciente mostraba en sesi
conductas fbicas e histricas. El terapeuta entendi que la dificultad ro
i11mediata resida en una severa claustrofobia frente al encuadre. Deb
atender entonces a varios planos de problemas planteados. La pacien
peda ayuda y aclaraba que la ayuda ofrecida hasta ahora -con encuadre
no poda aceptarla. Su fobia al vnculo teraputico la llevaba a menudo
negar que realmente lo necesitara.Y a la vez consultaba porque as no pod
seguir. El terapeuta trabaj entonces primero en la direccin de darle may
conciencia de e11fermedad y de necesidad de tratamiento. Luego debi
ofrecerle un vnculo abierto, esto es, sin compromisos: no habra entrevist
con horarios preestablecidos. Se daran cuando las posibilidades de ambo
coincidieran y siempre frente a u11 nuevo llan1ado de la paciente.
El trabajo sobre estos problemas, analizando las resistencias de 1
paciente al tratan1iento, sus ansiedades fbicas transferenciales, discrimi
nando con ella diferentes aspectos del problema -aceptar- tratamien
insumi ocho entrevistas realizadas del modo irregular acordado duran
dos meses. Simultneamente fue medicada. Al cabo de este perodo d
trabajo, la paciente pudo aceptar una psicoterapia de tien1po limitado, co
sesiones regulares a horarios fijos. Los resultados fueron estimados,
terminar ese lapso, como moderadan1ente satisfactorios: alivio sinton1tico,
mayor comprensin (no resolucin) de su prblemtica de pareja, recupera
cin de actividades que tena abandonadas. En un seguimiento al regreso de
su viaje, y a la luz de su experiencia posterior, la psicoterapia fue estimada
como n1uy productiva.
7 ti
1 1H1". La medica con un ansioltico. No propone un contrato teraputico ni
t<._pucifica an objetivos. Pero su expectativa es poder esclarecer a la
i'.ii1ciente sobre el significado oculto de sus sntomas. Ct1an.do a la segunda
11Lrevista, la paciente concurre "muy mejorada" esto le disgusta, nota que
IM )ttciente se va a querer ir pronto. Se suceden cuatro sesiones en las que
!!!l li1co se cen:tra en el problema de su casamiento y la culpa que puede sentir
t1,. dejar a su familia. En la sexta y ltima entrevista, la paciente informa
JUO su mejora se ha acentuado, consigui un nuevo trabajo mejor remune-
1 ado y ha visto con su novio una casa adecuada para sus necesidades. Se est
75
las pocas sesiones da a entender que ya est mejor, que el tratamiento ha
cumplido sus objetivos. El terapeuta entiende que aceptar slo el cambio
sintomtico como fin del tratamiento no es bueno, que este paciente tiene
proble mas importantes que elaborar. Trata de esclarecer el significado de
los sntomas y orienta la relacin hacia una terapia de esclarecimiento
(insight). El paciente falta a las sesiones siguientes. El terapeuta lo cita,
concurre a una y vuelve a faltar. El paciente dice que ya "se siente bastante
bien", que es mejor suspender all. El terapeuta se inclina a considerar esta
desercin como un fracaso del tratamiento. A esta altura y con estos datos,
debemos preguntarnos dnde est el "fracaso".
Queremos subrayar la ausencia de acuerdos preliminares, necesarios para
que un tratamiento determinado, con objetivos explcitos aceptados por
ambos, se ponga realmente en marcha. A travs de esas pocas entrevistas,
paciente y terapeuta han mantenido expectativas diferentes sobre la tarea
que tienen en comn. No es posible pasar por encima de este desacuerdo
bsico: antes que dirigir la atencin del paciente hacia los contenidos de la
enfermedad con mayor especificacin, es necesario establecer acuerdos
sobre la naturaleza y los fines del vnculo teraputico.6
76
efectivamente ir a vivir sola. (Entrevistas iniciales con el grupo familiar
haban mostrado que la madre tena una personalidad melanclica grave
que haca realmente muy difcil la convivencia con ella.)
La paciente acept los objetivos propuestos. Su evolucin fue favorable, los
objetivos se cumplieron. Continu su psicoterapia en forma ambulatoria. A
los 15 meses era notoria la consolidacin de sus cambios adaptativos,
familiares e intrapersonales (comenz a trabajar con xito, haba incremen
lado su autoestima, viva en forma independiente). En esa poca coment al
terapeuta: "Creo que me ayud mucho encontrar en el hospital algo bien
concreto; que me plantearan metas definidas a conseguir. Antes yo haba
consultado a tres o cuatro psiquiatras que me daban algn medicamento y
me decan cosas sobre m, pero yo nunca supe adnde iban con todo eso.
Siempre me acuerdo de la primera conversacin que tuvimos cuando me
intern; me dio mucha confianza porque yo vi que ustedes saban a donde
dirigir el tratamiento, que entendan bien lo que yo necesitaba".
77
las resistencias no fueron de una magnitud tal que les impidiera
iniciar y conservar despus una relacin teraputica. En este trabajo
se discuten aspectos tcnicos de la primera entrevista. Detrs de esos
aspectos se esconden numerosos problemas contratransferenciales
de instituciones y terapeutas cuyo estudio abrira seguramente un
captulo importante para la comprensin de deserciones y otras
dificultades en psicoterapia. En buena proporcin de estos casos -con
varias primeras entrevistas frustras- nos ha parecido detectable en
la conducta de los entrevistadores, la actuacin en el rol de un
supery rgido, exigente, ms dispuesto a presionar que a elaborar
con el paciente su entrada en el tratamiento.
En este aspecto, por cierto, pocas ideas nos impresionan tan
verdaderas como la distincin de Ronald Laing: "el paciente, antes
que un-objeto-a-cambiar, es una-persona-a-aceptar".
Referencias bibliogrficas
' Hl .
12. Sifneos, P., "Learning to Salve Emotiona1 Problems: a Controlled Study
of Short-term Anxiety Provoking Psychotherapy", Ciba Foundation
Symposium on the Role ofLearning in Psychotherapy, Londres, 1968,
pp. 87-96.
13. Sifneos, P., "The Motivational process. A Selection and Prognostic
Criterion for Psychotherapy of Short Duration", Psychiat. Quart.,
1968, p. 1-9.
14. Sluzki, C., "Las psicoterapias y el medio hospitalario", Instituto de
Desarrollo Econmico y Social, Coloquio Psicologa y Sociologa, Bue
nos Aires, 1964.
15. Spiegel, J., "Sorne Cultural Aspects ofTransference and Countertrans
ference", Mental Health of the Poor, pp. 303-320.
16. Ulenhut, E. H. y Covi, L., "Subjetive Change with the Initial Interview",
Amer. J. Psychother., 23, 3, 1969, pp. 415-429.
17. Vera, L. y Thieberg, J., "Un estudio sobre desercin de pacientes.
Experiencia de residentes en consultorios externos de un hospital
psiquitrico", Acta Psiquiat, Psicol .. Amer. Lat., 1970, 16, pp. 57-61.
79
Captulo 5
LOS EJES DEL PROCESO TERAPUTICO
81
FOCO ------ ACTIVACIN
--------;:>- DE FUNCIONES
YOICAS ,
PROCESO TERAPUTICO
(DEL PACIENTE
(encadenamiento de diversas
Y DEL
influencias de cambio
TERAPEUTA)
y sus efectos,
-11
cierto margen
de desarrollo autnomo)
RELACIN DE TRABAJO
PERSONIFICADA
82
rectificar la indicacin teraputica: si no se cuenta con un potencial
de funciones yoicas activables, si no existe posibilidad de delimitar
un foco, si la relacin de trabajo es excesivamente interferida por
obstculos transferenciales-contratransferenciales, ser escasa la
eficacia que logre una psicoterapia de esclarecimiento, haciendo por
ello aconsejable el empleo de otro tipo de recursos tcnicos.
Por otra parte, si esta caracterizacin del proceso teraputico
(entenderlo engarzado en la estructura asentada sobre aquellos
ejes) es correcta, no se establecen de base diferencias cualitativas
entre una psicoterapia breve (3 a 6 meses), una de plazo moderado
(7 a 17 meses), o una prolongada (ms de 18 meses) en la medida en
que no surjan complicaciones transferenciales que interfieran en
exceso la relacin trabajo, dado que en ese caso el foco podr ir
amplindose, podrn sucederse distintos focos a lo largo del proceso.
Pero la estructura bsica montada ser esencialmente la misma. Tal
vez esta sea una razn bsica para que nuestra indagacin terico
tcnica, que comenz centrada en los procesos de psicoterapias
breves, haya ido extendiendo muchos de los principios sustentables
para aquellas tcnicas al campo ms amplio de las psicoterapias.
Mencionamos antes que la caracterizacin de aquellos ejes como
organizadores del proceso abre la posibilidad de una tarea de
evaluacin clnica ms rigurosa. Al identificar estos ejes estamos
recortando parmetros referibles a indicadores empricos no ambi
guos, lo cual puede facilitar adems la operacionalizacin de ciertas
variables a los fines de elaborar diseos para investigar el proceso en
psicoterapia. Lo significativo est en que las condiciones creadas por
la organizacin convergente de aquellos ejes poseen una especifici
dad suficiente como para delimitar un campo dinmico propio. Este-
campo a su vez puede verse como el mbito comn a un vasto
conjunto de recursos tcnicos. El movimiento de aquellos ejes tiene,
en las psicoterapias de esclarecimiento, por ejemplo, su principal
pivote en las activacin yoica. Sobre los mismos ej es, las medidas
dirigidas al ambiente (trabajo social) as como las psicoterapias
directivas, concentran su accin, en cambio, sobre la situacin focal.
En este caso la relacin de trabajo se organiza segn caractersticas
de esa situacin y las actividades yoicas que se obtienen son conse
cuencia de la experiencia de modificaciones concretas introducidas
en el foco. Es tal vez el compartir esa estructura organizadora de sus
diversas influencias lo que permite englobar a una vasta familia de
recursos tcnicos en el campo ms amplio de las psicoterapias.
En los captulos siguientes, se discutirn aspectos tericos y
tcnicos vinculados con cada uno de aquellos ejes. Luego ser
necesario enfocar el problema de los cambios en el proceso terapu-
83
tico para identificar mecanismos de accin, efectos, encadenamien
tos de efectos y retroacciones, un conjunto de dinamismos moviliza
dos en el proceso.
84
Captulo 6
EL CONCEPTO DE FOCO
85
adaptativas.1 Slo en pacientes con marcada debilidad yoica puede
encontrarse espontneamente un relato disperso, ramificado. Emp
ricamente la focalizacin parece expresar necesidades de delimitar la
bsqueda de modo de concentrar en ella atencin, percepcin, memo
ria, todo un conjunto de funciones yoicas; tal concentracin puede ser
condicin de eficacia para el ejercicio de estas funciones.
Dinmicamente la focalizacin est guiada por la dominancia de
una motivacin que jerarquiza tareas en funcin de resolver ciertos
problemas vividos como prioritarios. En situaciones de crisis, por
ejemplo, el motivo de consulta condensa sntomas, cierta conflictiva
central ligada a los sntomas, obstculos creados para la resolucin de
la situacin. Por esta capacidad de condensacin, el motivo de
consulta se transforma a menudo en el eje motivacional organizador
de la tarea, y en consecuencia facilitador de la misma. A la vez el
trabajo sobre el motivo de consulta es reforzador de la alianza
teraputica. Alexander destacaba particularmente su importancia:
86
l. La estructura del foco
87
como estratos funcionales enraizados en la situacin, actualizados
y totalizados por sta.
Con este enfoque es posible deslindar una zona de componentes de
la situacin que podemos caracterizar como aspectos caracterolgicos
del paciente( dinamismos intrapersonales activados en esta situacin
especfica, modalidades defensivas personales selectivamente movi
lizadas por la situacin -no es posible ensayar una u otra de varias
defensas, hay que ver cules de ellas hace el grupo viables-, etapas
no resueltas del desarrollo infantil, actualizadas por la estructura de
la situacin). En Ernesto su dependencia materna, no resuelta sino
trasladada a su pareja, exacerbada con la prdida y la vuelta a la
convivencia con su madre; sus conflictos de intensa ambivalencia
frente a la dependencia (complementarios con la ambivalencia de su
mujer y su madre frente a esa dependencia); adems, sus conflictos
por el choque entre su dependencia (con sus consecuencias: agresin,
separacin, angustia, depresin) y sus necesidades adultas (de auto
noma, maduracin y eficacia en sus rendimientos). Se localizan en
esta zona sus defensas movilizadas: disociaciones, proyecciones,
ataques al objeto que abandona, idealizaciones. En Andrea se regis
tra en este aspecto tambin una fuerte dependencia materna,
generadora de ambivalencia, tanto frente a su viaje como frente a la.
posibilidad de quedarse a estudiar en Buenos Aires. Experimenta
culpa de dejar a su madre y gran miedo a quedar desprotegida. S
ponen enjuego en ella defensas fbicas (evitaciones principalmente,
bsqueda de objetos acompaantes) y manacas (reacciones contra
fbicas, negacin de su dependencia e idealizacin de sus recursos
fuera del pas). Tambin en esta zoha de determinantes caracterol
gicos es posible incluir otras funciones yoicas adaptativas. En An
drea, ms visibles que en Ernesto, la capacidad de planificacin, el
armado de cierto proyecto de salida de su dependencia, a travs del
desarrollo profesional. Andrea acta mediante defensas ms primi
tivas, pero las contrarresta con otras funciones adaptativas poten
cialmente eficientes. Ernesto presenta un debilitamiento marcado de
sus funciones yoicas, apenas mantenidas en la esfera del trabajo.
Es posible asimismo reconocer en la situacin aspeCtos histrico
genticos individuales y grupales reactivados. La agresin de la
madre de Ernesto ha estado siempre centrada en sus fracasos, la
distancia prescindente de su padre hizo que esos juicios fueran los
nicos que aspiraran a objetivar a Ernesto una imagen de s mismo.
La esposa encarn luego y mantiene una actitud similar desvalori
zante que tie el clima de la situacin para el paciente. Lo que sejuega
no es slo la separacin sino el fracaso, una vez ms. En Andrea sigue
88
presente, en el centro de la situacin, una antigua relacin simbitica
con su madre, en la que sta jug el rol de objeto acompaante, y es
ese rol el que ambas tienen que romper en esta situacin. Juega
tambin como figura de identificacin precaria, la presencia del
padre fallecido hace aos, como exigencia de un rendimiento profe
Rional brillante que justifique esa separacin, agregado como ele-
mento fobgeno. ,
Otra zona integrante de la situacin comprende el momento
evolutivo individual y grupal, las tareas que se desprenden de -.,...
necesidades propias de ese momento evolutivo y la prospectiva global I
que comporta esa etapa. Gran parte de la conflictiva agudizada en la
situacin deriva no solamente de la reactivacin de conflictos infan
tiles, sino del choque entre las limitaciones dadas por la persistencia
de esos conflictos y las necesidades propias de la etapa evolutiva
nbierta que urgen una satisfaccin. Urgencias a la vez subjetivas
(autoestima) y objetivas (presiones sociales para la maduracin y la
eficiencia). I!rnesto tiene que enfrentar sus dificultades de pareja
(con esta o con otra pareja), las exigencias de la paternidad, y de su
trabajo profesional, necesidades de estudio y de sociabilidad que
cuanto ms precariamente se enfrentan ms distante hacen la
posibilidad de recuperacin. De modo semejante, Andrea y su madre
tienen que separarse, ella tiene que crecer, la situacin de infancia y
adolescencia no es prorrogable, y sin crecimiento y resolucin de esa
simbiosis se interfieren otros rendimientos, erticos, sociales y voca
cionales. Para la madre, el viaje de Andrea, el casamiento de su hijo
menor y sus problemas de sal:ud configuran una etapa crtica, que
agrega obstculos para la resolucin de la situacin.
Esta serie de componentes de la situacin tiene que ser puesta en
relacin, adems, con un conjunto de determinaciones concurrentes,
que originalmente podemos localizar en una zona de determinantes
del contexto social ms amplio. Un conjunto de condiciones econmi
cas, laborales, culturales, ideolgicas que intervienen de muchas
maneras en la situacin.
Para Ernesto no es lo mismo vivir este conflicto de pareja en
condiciones de trabajo seguro y de alivio econmico, que correr el
riesgo por su depresin de perder sus ingresos. Una cultura tradicio
nal para la cual ese divorcio es un fracaso y nunca un xito, como es
la que ha prevalecido en su familia y en l mismo desde siempre, es
concurrente de peso, como lo es toda la ideologa del orgullo mascu
lino frente a la presencia del tercero Estos componentes refuerzan la
angustia y traban las posibilidades de elaborar esa separacin. Para
Andrea la situacin de desocupacin profesional y las condiciones
difciles de especializacin en nuestro medio refuerzan su ambivalen-
89
cia frente a la posibilidad de quedarse aqu y su miedo al fracaso
afuera que la obligue a regresar. Su falta de contacto ideolgico
poltico con esta situacin hace que todas las posibilidades sean
medidas desde una ptica estrictamente individual que agrega otra
dimensin de aislamiento a sus ansiedades de destete. Toda la
ideologa de los cuidados que la hija debe retribuir a la madre y la
oculta responsabilidad del sistema social por el desamparo de una
persona sola se incrustan en el centro mismo de la situacin de
Andrea para movilizar culpas de difcil elaboracin.
90
FOCO
SITUACIN ACTUAL
ESTRUCTURADA
alrededor de un eje
----
/ '
" ....
/ MOTIVO de\
f CONSULTA \
1 y 1
1CONFLICTO /
\ NUCLEAR /
..... ...._ _ _ ,,. '
91
mas tericos, recursos tcnicos que integran su arsenal teraputico,
disponibilidad de personal y espacios, estilos de supervisin: este
conjunto de factores influye en decisiones sobre tiempo, objetivos y
tcnica que son a su vez reguladores del foco.
Este conjunto de factores establece la amplitud general que habr
de darse al trabajo sobre el foco.
c) En cada momento del proceso no obstante, la focalizacin
adquirir una amplitud particular. La focalizacin o diafragmado, y
sus reguladores, se representan en el esquema siguiente:
1'$
oV>-
V:-1'
- TE-
S- pp,.CIEN
N'fE
-
-
oNE
-
GRUPO
-
co}i\P iones
Condic
- -
_ - -
de vid a
n
Motiv aci
ptitu de s
A
92
ella: produce asociaciones guiadas por la nueva direccin impresa a
la tarea, ampla elementos recortados por el terapeuta.
4) Nuevas intervenciones del terapeuta tomarn ya elementos
parciales componentes de la situacin, a los fines de ahondar en ellos,
ya articulaciones del conjunto, en un doble movimiento analtico
sinttico, que Sartre ha caracterizado como momentos regresivo y
progresivo del anlisis de la situacin. Este ltimo apunta al encuen
tro de una totalizacin singular, a realizar "la unidad transversal de
todas las estructuras heterogneas". El movimiento de diafragmado
entonces se acompaa de un retorno a la totalizacin, en una
alternancia constante desde las perspectivas entre figura y fondo.
Un movimiento donde se trabaja a la vez sobre los detalles y sobre el
conjunto. Un mtodo que Sartre encuentra en Marx: "Si subordina los
hechos anecdticos a la totalidad (de un movimiento, de una actitud),
quiere descubrir sta a travs de aquellos. Dicho de otra manera, a cada
hecho, adems de su significado particular, le da una funcin revelado
ra; ya que el principio que dirige la investigacin es buscar el conjunto
sinttico; cadahecho una vez establecido, se interroga y se descifra como
parte de un todo; y es sobre l, por medio del estudio de sus faltas o de
sus sobre-significados cmo se determina a ttulo de hiptesis la
totalidad en el seno de la cual encontrar su verdad" (14).
3. El foco en la sesin
93
llevan a tolerar mal eljuego de los nios, irritacin frente a la situacin
triangular (dos chicos peleando por un juguete), tendencia a destruir lo
que frustra, que llevara a explorar conductas similares de su parte que
pueden haber influido en el deterioro de su pareja. La intervencin del
terapeuta selecciona un elemento que introduce en la situacin actual,
en la que puede jugar un rol dominante dentro de la estructura, dado
que arreglo-con-la-mujer podra reconfigurar la situacin. Se organiza
entonces el material a partir de un eje central de la situacin (arreglo
que no sale, ambivalencia frente a la mujer que no le "obedece su orden
de arreglo") de donde se desprende la irritacin frente a la desobedien
cia de los nios, agravada por la presencia de una relacin triangular
con eljuguete, que a su vez remitira a la agresin con la mujer que est
entre dos hombres, porque el dao es inferido al juguete.
La sesin registra en conjunto esta evolucin temtica: en la fase
inici al se esclarece el sentido de su violencia frente a la frustracin del
arreglo con su mujer y a la presencia del tercero.
Luego surge toda la dependencia con su madre y con su mujer y
esto es referido (nuevas intervenciones focalizadoras del terapeuta)
al papel que esa dependencia d.ebijugar en el deterioro de la pareja
y en las dificultades actuales para un acercamiento. Ms adelante
comenta un sueo en el que se hacen visibles su dependencia oral y
su ambivalencia frente a la mujer (madre-esposa combinadas) y esto
es referido al momento actual en que no puede recuperar a su mujer
ni imaginar otra pareja. Finalmente, a travs de una serie de
episodios del fin de semana en los que tuvo que ocuparse de una prima
y de su hijo, surgen los problemas de la paternidad, que son vincula
dos con su dependencia oral insatisfecha que lo llevan a buscar un
retraimiento narcisista, tratando de mimarse l.
La situacin es abordada en esta sesin por zonas de interaccin
(mujer, madre, prima, hijo) en cuyos episodios surgen aspectos
caracterolgicos del paciente que son constantemente incluidos en la
estructura de la situacin actual, cuyo eje reside en el acercamiento
frustro y los conflictos que generan ambivalencia frente a la mujer.
94
T 16: "Creo que la preocupacin est puesta en que de seguir comiendo se
arruinara la buena impresin que quiere producir fsicamente a su
llegada. Porque hay una seguridad que usted basa en el agrado fsico que
logre producir." .
P 17 (Re.): "Pero sta es mi arma secreta, por si las otras fallan! No le haba
contado: a un lugar que me interesa mand una foto ma con una pinta brbara;
a otros una foto cualquiera. Mi madre siempre le dio muchsima importancia
a la impresin fisica que daba, al arreglo, siempre lo us para caer bien. A m,
el exhibicionismo de ella me daba rabia, pero parece que yo tambin lo uso."
95
psicoterapia breve. (Esta es una de las razones por las que coincido con
Kesselman (9) en que "la antinomia breve-largo es un punto de partida
poco conveniente para dilucidar el problema de la psicoterapia".)
96
totalizacin concreta (Marx, Politzer, Sartre), el ser humano real
desparece. En este caso las ms elaboradas hiptesis psicodinmicas,
las ms sutiles descripciones comunicacionales, no pueden superar el
nivel de la abstraccin y cosificacin de lo humano.
En un trabajo sobre la primera entrevista psicoanaltica, Maud
Mannoni (12) emplea el concepto de "situacin" para caracterizar el
problema motivo de consulta. Interesada en destacar la ptica psicoa
naltica de la situacin, en salvaguardar las dimensiones psicoanalti
cas de la misma, restringe la mirada. Los elementos que toma en
cuenta, necesarios sin duda en todo diagnstico, resultan en cambio
insuficientes para abarcar el conjunto de series y articulaciones cuya
estructura y sentidos es necesario comprender en la perspectiva ms
amplia del abordaje psicoteraputico. En nuestra aproximacin "situa
cin" incluye un conjunto ms vasto, heterogneo, de series y sus
articulaciones. Apunta a efectuar una construccin terica en la direc
cin de lo que puede llamarse, con Deleuze (7), teora del sentido en el
acontecimiento.
97
Thoma y Kachele entienden por Foco un punto nodal temtico
producido en la interaccin del trabajo teraputico, que resulta de la
propuesta del paciente y de la cap acidad de comprensin del analista.
Sostienen tambin que "la sucesin de focos es el resultado de un
proceso de intercambio inconsciente entre las necesidades del pa
ciente y las posibilidades del analista. Algunos procesos no se ponen
realmente en movimiento hasta que ambos participantes logran
establecer ese entrecruzamiento interaccional en la reelaboracin de
los temas focales. Del mismo modo, un cambio de analista conduce
como regla general a experiencias bastante distintas y nuevas."
A veces se ha pensado que una intervencin focalizadora del
analista podra introducir cierta rigidez de perspectivas, cierto recor
te que traduzca limitadamente la experiencia interna del paciente.
Sobre este punto merece destacarse otra consideracin de Bernardi
en su artculo:
98
la informacin obtenida segn el punto de vista preponderante en
cada caso (el focalizar)". El foco aparece como "un centro de gravedad
temtico", como un campo problemtico central del paciente, campo
a trabajar como variaciones de un tema bsico.
99
focalizadoras, abordajes de crisis, criterios temporales en estas mo
dalidades tcnicas.
Referencias bibliogrficas
Pennsula, 1870.
6. Defey, D., Elizalde, J. H., Rivera, J., Psicoterapia Focal. Intervenciones
psicoanalticas de objetivos y tiempo definidos, Montevideo, Roca Viva,
1995.
7. Deleuze, Gilles, Lgica del sentido, Barcelona, Ba1Tal, 1971.
8. Fiorini, H., Defey, D., Elizalde, J .H., Menndez, P., Rivera, J., Rodrguez,
A. M., Focalizacin y Psicoanlisis, Montevideo, Roca Viva. 1992.
9. Keselman, Hernn, Psicoterapia breve, Buenos Aires, Kargieman, 1970.
10. Luborsky, L., Principles of Psychoanalytic Psychotherapy, New York,
Basic Books, 1984.
11.Malan, Hctor, A Study of Brief Psychotherapy, Springfield-111inois, C.
Thomas, 1963.
12. Mannoni, Maud, La primera entrevista con el psicoanalista, Buenos
Aires, Granica, 1973.
13. Orlinsky, D. E., Howard, K. J., "The generic model of psychotherapy",
Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy. 6: 6-27, 1987.
14.Sartre, Jean-Paul, "Cuestiones de mtodo", en Crtica de la razn dialc
tica, tomo 1, Buenos Aires, Losada, 1963.
15. Sifneos, P., Short-term psychotherapy and emotional crisis, Massachus
setts, Harvard Univ. Press, 1972.
16. Slaikeu, K., Intervencin en crisis, Mxico, El Manual Moderno, 1984.
17. Strupp, H. H., Binder, J., Psychotherapy in a new key. A guide to time
limited dynamic psychotherapy, New York, Basic Books, 1984.
18. Sifneos, P., Psicoterapia breve con provocacin de angustia, Buenos
Aires, Amorrortu, 1993 .
19. Small, Leonard, Psicoterapias breves, Buenos Aires, Granica, 1972.
20. Thoma, H., Kachele, H., Teora y Prctica del Psicoanlisis, Barcelona,
Herder, 1989.
100
'aptulo 7
LA RELACIN DE TRABAJO
"personificar" el aporte.
101
l. Los rasgos generales de la contribucin del terapeuta
102
en la ligazn progresiva, cada vez ms ntima, entre sensibilidad y
expresividad. La espontaneidad del terapeuta es el modelo ofrecido
de esa ntima ligazn, un modelo corporal, postural, gestual, tonal,
que habla de alguien capaz de imaginar, de rer, dejugar, y tambin
de sufrir, sin barreras forzadas.
4 . Iniciativa. El terapeuta desempea un rol activo, estimulante de
103
(motivar para la tarea, clarificar sus objetivos, reforzar todo logro e
la direccin de esos objetivos) y pone en juego un arsenal didctic
(claridad del mtodo expositivo, abierta exposicin de su mtodo d
pensamiento, incluir cuanto recurso sea eficaz para ahondar 1
comprensin de la problemtica en estudio). Cada uno de estos
aspectos merece ser comentado y ejemplificado.
1 04
semana pudo, para sorpresa suya, y bastante. Sera til revisar ahora
qu quera decir en usted esa conviccin fatalista de que no lo podra
hacer; por otro lado, es importante que insista en esto que logr hacer,
que no se pare all." "Esta vez usted pudo exigir a su padre un tiempo
para hablar de los problemas comunes y consigui que lo escuchara.
Es importante porque este dilogo es algo nuevo y parti de un
cambio de actitud suya. A partir de aqu sera til que usted se
observe, a ver cunto mantiene esta nueva actitud, de darse su lugar,
y en qu momento puede surgir la tendencia a la relacin anterior".
Es posible diferenciar estas intervenciones de reforzamiento de
logros de las que estrictamente pueden definirse como "apoyo". Si
bien en estas intervenciones se expresa la aprobacin del terapeuta,
el nfasis est puesto en la direccin del movimiento realizado y sus
consecuencias. El cotejo del antes y ahora apunta a objetivar ese
movimiento y contiene latentes nuevos insights. Las intervenciones
de apoyo, en cambio, no apuntan a reforzar el crecimiento; ms vale
contienen a la parte que no crece de la persona, la que est detenida
por carencia de recursos autnomos, y quedan ms en el plano del
acto en s mismo, no apuntan primordialmente a nuevos insights.
- d) Claridad del mtodo expositivo. El terapeuta trabaja atento a
dar a sus intervenciones formas, modos de construccin, y palabras
que faciliten su comprensin por el paciente. Ejemplo: "Usted, segn
HU relato, le dijo a ella muchas cosas, algunas constructivas, otras al
1tparecer bastante destructivas. Luego registr las constructivas,. las
unt y les llam 'mi actitud positiva hacia ella"'. Ella, segn su relato,
le dijo a usted varias cosas, algunas destructivas, otras constructivas.
Registr ms las destructivas y las llama 'la actitud negativa de ella
hacia m"'. La pregunta es sta: habr en cada uno un predominio
distinto dentro de esa mezcla, o habr parcialidad en el registro
Huyo?" Una intervencin as, desplegada, deslinda una serie de
planos de anlisis del episodio, subraya en las secuencias probables
mecanismos de transformacin de los hechos. La diferencia es signi
ficativa en relacin con lo qu podra darse como una interpretacin
11i nttica del tipo: "Usted se atribuye la buena actitud, y proyecta a
11lla todo lo destructivo que haba en los dos". Otra intervencin
11claratoria, en la que el terapeuta se anticipa, es de tipo: "Me pareci,
mientras le iba diciendo todo esto, que usted en un momento se
perda. Veamos qu es lo que me entendi, y le aclaro el resto".
- e)Exposicin abierta de su mtodo de pensamiento. Esto significa
que el terapeuta se preocupa por colocar su manera de razonar, sus
lr1ferencias y los datos de los que parte para hacerlas, al alcance del
pnciente. Ya que lo que importa para el paciente no son meramente
us resultados, sino el modo de procesar la informacin. Esto permite
10 5
al paciente compartir progresivamente el mtodo de trabajo, y le d
tambin la posibilidad de cuestionarlo. Esto puede llevar a que e
terapeuta formule una interpretacin e inmediatamente pregunte
"Sabe por qu pienso esto? . . . cuando usted dijo 'empec a trabajar' n
lo dijo en tono coherente con la buena noticia, de festejo, y entonce
pens si no habr en usted ... ". Este tipo de exposiciones tiene un
eficacia didctica particular y hacen en el fondo a una actitu
ideolgica con respecto al carcter de la relacin teraputica, punt
que ser discutido en el captulo 15 (problemtica ideolgica de la
psicoterapias).
- f) Utilizacin de todo recurso facilitador delproceso de investiga
cin y comprensin de la problemtica. El terapeuta funciona abie
a enriquecer su mtodo de trabajo con cuanto recurso ofrezca un valo
didctico para ilustrar y objetivar aspectos del paciente o de 1
situacin. No restringe necesariamente el intercambio a la comuni
cacin verbal, abriendo la tarea a los aportes de dibujos (propios o de
paciente), fotografas, poemas, escritos personales, objetos (tallas
piezas de cermica, por ejemplo), tareas concretas realizadas e
sesin, grabacin de sesiones y luego reescuchadas. Cada uno d
estos recursos puede revelar facetas que el intercambio verbal a vece
no destaca lo suficiente, y otras decididamente oscurece. Su incorp
racin al proceso, la calidad y oportunidad de la inclusin, depend
de iniciativas del paciente y tambin de la capacidad del terapeuta
Los esquemas pueden funcionar como instrumento habitual de s
trabajo. Su valor didctico llega a veces a ser enorme. La existenci
de ncleos enquistados, la contradiccin entre tendencias regresiva
y progresivas, la superposicin y confusin de identidad propias d
los vnculos simbiticos, son aspectos susceptibles de representaci
grfica fecunda. El trabajo posterior del paciente sobre el esquem
puede resultar altamente enriquecedor. La experiencia de ver y comen
tar en sesinfotografias familiares suele resultar reveladora y fue
mente movilizadora, ya que fotografas que el paciente daba po
conocidas aparecen en sesin bajo una ptica nueva, imprevisible.
Otro aspecto sumamente rico de ampliacin de recursos consist
en trabajar con la tarea-problema. A menudo se encuentran e
psicoterapia pacientes con dificultades persistentes, y resistentes
cambio, en la realizacin de tareas clave vocacionales-profesionale
La comunicacin verbal sobre esas dificultades resulta entonce
confusa, en virtud de que los mismos problemas que obstaculizan 1
tarea interfieren la percepcin del paciente de los modos, secuencia
y zonas de emergencia de las dificultades. Siempre que la ndole d
la tarea lo permita (y en ciertos casos ser siempre 'que la posibilida
de desplazamiento del terapeuta lo permita), resulta una notabl
106
apertura convertir la tarea-problema en objeto de observacin direc
ta en sesin y de elaboraciones, asociaciones, replanteos inmediatos,
a partir de cada segmento de la tarea realizada. En una de estas
experiencias durante el tratamiento de un arquitecto fue posible
localizar por primera vez el momento de la tarea de proyectar en que
aparecan los obstculos. Era posible seguir paso a paso el acontecer
emocional y corporal que acompaaba cada fase de la tarea. Los
obstculos se fueron resolviendo progresivamente. Dudo de que
hubieran podido salvarse de habernos restringido a una indagacin
verbal. Podra pensarse que por otro lado, el problema bsico hubiera
surgido igual; no se descarta, pero creo que a un plazo mucho ms
largo, y el traslado de lo elaborado al rea del trabajo no hubiera
estado an asegurado; adems hay que tener en cuenta la distincin
entre conflicto bsico y conflicto derivado; a la sobredeterminacin de
este ltimo concurren problemas especficos de la tarea-problema.
n la psicoterapia de otro paciente el objeto de muchas sesiones fue
tm dificultad en la ejecucin de un instrumento musical al que
consagraba todos sus esfuerzos y expectativas vocacionales. Pudimos
observar problemas en su mtodo de estudio, se hacan visibles sus
conflictos con ciertos pasajes de la obra, ansiedades claustrofbicas
unte el avance de la partitura, reacciones depresivas ante errores
mnimos. Desde su ms fuerte expresin en el rea vocacional se
hicieron ms ntidos aspectos caracterolgicos relacionados con el
narcisismo y la omnipotencia, con un poder de impactante evidencia.
El empleo delgrabador es otro de los grandes recursos didcticos.
Volver a escuchar una sesin es para el paciente y para el terapeuta
oxperiencia reveladora de aspectos que originalmente, por el ritmo,
clima, tensiones de la sesin, no han podido registrarse ms que en
pequea proporcin. Uno de mis pacientes, Ernesto, de quien habl
cm la discusin sobre foco, slo pudo por primera vez escuchando en
tiu casa una sesin reconocer a fondo sus dificultades para el dilogo,
l'!U tendencia a interrumpirme, a escuchar apenas la mitad de mis
intervenciones. El impacto fue importante y facilit una apertura.
6. Inclusin del terapeuta como persona real. A travs de las
107
momento particular de cada grupo, de cada sesin. El rol de
terapeuta se ejerce no slo por lo que permite al paciente ver de su
mundo, sino por el papel que desempea en ese mundo. Rol real del
terapeuta cuya influencia en el paciente pasar sin duda por la
"lectura" personal que l haga de aquellos comportamientos concre
tos, recodificados desde el mundo de significaciones del paciente,
pero efectuada a partir de ese polo objetivo dado por conductas
especficas del terapeuta puestas en el vnculo. El rol del terapeut
no es slo objetivador para el paciente, sino tambin rectificador. Si
tradicionalmente se defini a la psicoterapia verbal como "trata
miento mediante la palabra en el marco de una relacin humana",
el particular reconocimiento del papel rectificador jugado por el
comportamiento vincular del terapeuta nos conduce a reformular
aquella definicin: "tratamiento mediante la palabra y una espec
fica relacin humana, mutuamente potenciadas". El carcter espe
cfico que debe asumir en cada situacin la relacin teraputica ser
discutido en el prximo punto en trminos de "personificacin de la
relacin de trabajo". Tarachow ha subrayado la importancia del rol
real del terapeuta con especial nfasis: "De hecho la realidad del
terapeuta es un factor que mantiene en marcha el tratamiento. La
relacin real conduce a una identificacin que provee tambin la
motivacin para el trabajo ... ver al terapeuta como realmente es
ayuda al paciente a corregir sus distorsiones transferenciales" (2). El
aspecto de identificacin aqu mencionado podr verse en el nivel de
identificaciones infantiles (proyeccin, dependencia, idealizacio
nes), pero tambin en un nivel ms adulto de identificacin con
funciones y cualidades de su rol real.
El papel teraputico que desempea la personificacin del tera
peuta crea una abierta compatibilidad con la existencia de vnculo!l
con elpaciente en otros roles, fuera de la situacin de tratamiento. Tal
vez con la excepcin de una relacin primaria, de intenso compromiso
afectivo, otros encuentros entre paciente y terapeuta, en otros con
textos, pueden enriquecer el proceso, por su valor movilizador y
revelador de facetas ocultas del vnculo. Tal vez el aporte de estas
experiencias, a menudo imprevisible, provenga de su ruptura con la
estereotipia de un contexto nico, de roles fijos, a los cuales pueden
paciente y terapeuta acomodar insensiblemente sus mecanismos de
control inmovilizador.
Si se considera elconjunto de las conductas del terapeuta que definen
su potencial de aportes a la relacin de trabajo puede diferenciarse
netamente este vnculo teraputico de la llamada "relacin analtica"
(anonimato, ambigedad, virtualidad, control de los afectos, asimetra
del dilogo, inmovilidad corporal, iniciativa delegada al paciente).
108
Si se repara en el nivel de generalidad en que se formulan los
rasgos del terapeuta que juegan en la relacin de trabajo, podr
cuestionarse la aplicabilidad de este conjunto de actitudes, el derecho
a proponerlo as como constituyente de una "tcnica". Efectivamente,
es necesario ir ms all de su formulacin general para que tcnica
deje de ser "la tcnica" (universal, abstracta) y pase a ser la cristali
zacin en acto, totalmente singular, de un fondo de recursos, de un
conjunto de posibilidades que cada relacin bipersonal tiene que
realizar selectivamente, mordiendo plenamente en necesidades pro
pias de cada momento del proceso. Podemos definir como flexibili
dad la capacidad del terapeuta de actualizar, de aquel conjuntu de
sus posibilidades, la constelacin adecuada al momento de cada
proceso.
109
viene a la terapia a construir un vnculo adecuado a la etapa de
desarrollo en la que ciertos obstculos entorpecieron su ulterior
crecimiento (3).
Es posible agregar a esta hiptesis que adems de vnculo adecua
do a una etapa del desarrollo, la demanda es de ciertas cualidades
peculiares del vnculo, que no debe reforzar temores sino disiparlos
(miedos a dominacin, invasin, castigo) y suplir carencias, no pro
longarlas (de afectividad, continencia, discriminacin). Si hay nece
sidades a satisfacer por el vnculo teraputico, que dependen de una
etapa del desarrollo cuyo cumplimiento est pendiente, ser la
marcha en la satisfaccin y modificacin de esas necesidades la que
vaya dictando tareas primordiales, estos requeridos para cada fase
de este proceso evolutivo iniciado. La flexibilidad del terapeuta
reside entonces en su disponibilidad de un amplio espectro de
respuestas que permita al paciente organizar su campo, ir desplegan
do sus necesidades segn secuencias enteramente particulares. El
vnculo propuesto podr entonces desenvolver en el tiempo sus
exigencias con un curso relativamente autnomo.
Pienso en Cristina, una paciente de 31 ai'ios, con dificultades en
varias reas de realizacin vital y depresin ligada a esas dificulta
des, con importantes carencias en su infancia por ausencia de su
padre y severa enfermedad caracterolgica de su madre. Inici su
tratamiento proponiendo un vnculo en el que el terapeuta ejerciera
una activa continencia, fuera gua y fuente de abundantes suminis
tros (sugerencias, opiniones, consejos). Como terapeuta yo no enten
da inicialmente que la satisfaccin de esa demanda pudiera facilitar
un proceso evolutivo; esto me llev a intentar disuadirla de estas
exigencias, proponindole arreglarse con mis interpretaciones. Le
estaba proponiendo sin saberlo un salto evolutivo; las debilidades
yoicas inherentes a la etapa de desarrollo no cumplida, y tal vez la
buena intuicin de la paciente sobre lo que necesitaba satisfacer en
esa etapa para poder crecer, le hicieron actuar con suficiente energa
como para no entrar en mi propuesta y convencerme de que sigui
ramos la de ella. No claramente convencido de que ese fuera un
camino til, pero a falta de otro viable trabaj con ella segn la
estructura de vnculo contenida en su demanda inicial. Luego de tres
aos de una psicoterapia de dos sesiones semanales pude comprobar
el pasaje a otra etapa de desarrollo, en la cual la paciente dej de
requerirme en el rol inicial y adquiri una progresiva autonoma; en
esta fase el estilo comunicacional de la paciente me proponajugar un
rol acompaante, ms como supervisor de sus propias elaboraciones,
y consultante en ocasiones ms espordicas. Estos cambios fueron
paralelos con nuevas realizaciones vitales. Puedo ver ahora que la
110
estrategia de la paciente era adecuada, que mis suministros iniciales
no provocaron una adiccin (con detencin del proceso en una
relacin de dependencia oral) sino que fueron seguramente factores
clave para el cumplimiento de una etapa y la ulterior maduracin. Es
factible pensar que, por el contrario, la negativa del terapeuta a
ofrecer aquellos suministros, de mantenerse, hubiera consolidado la
fijacin al nivel oral-dependiente. .
En Esteban, un paciente de 22 aos, el estilo de su comunicacin
de entrada traa la propuesta que en Cristina fue recin necesidad de
vnculo de la segunda fase. No haba en su infancia las situaciones de
carencia de Cristina. Sus dificultades comenzaron en la pubertad y
se acentuaron con el avance de la adolescencia (conflictos en la
relacin familiar, inestabilidad de pareja, incertidumbre vocacional).
Lo que Esteban requiere es un terapeuta afectuoso pero discreto, que
le permita ensayar su autonoma, que no lo retenga demasiado cerca
(baja frecuencia de sesiones), que le permita a l construir primero
sus interpretaciones, jugando el terapeuta un rol verificador. Se
detectan elementos de rivalidad en la transferencia, pero hay que
mirar qu no es transferencia, adems. En la relacin con su padre,
ste tambin rivaliza con l, se opone a que nazca. Lo que el paciente
viene a encontrar es un terapeuta que acte un rol diferencial, que
lo acompae en lugar de obstruirlo en su crecimiento. Tambin en
Cristina mi presencia en un rol paternal instalaba la diferenciacin
rectificacin de la experiencia de padre ausente. En ambos pacientes
hay una propuesta que condensa necesidades en una estructura
nueva de vnculo transferencial-diferencial.
La estrategia implcita de la demanda es la de repetir-diferen
ciando para dejar de repetir.
La necesidad de adecuarse a la dialctica de esta estrategia, que
requiere del vnculo funciones muy especficas, es la que fundamenta
dinmicamente la flexibilidad tcnica del terapeuta. 2
La personificacin del vnculo en la relacin de trabajo debe
entenderse entonces en sus dos vertientes: adecuacin del vnculo a
necesidades especficas de cada paciente, y puesta en juego de
capacidades y actitudes reales del terapeuta al servicio del proceso.
Se apunta a terminar con las disociaciones tradicionales entre "la
tcnic" por un lado y las influencias de "la personalidad del terapeu
ta'', por el otro; aqu la inclusin selectiva de rasgos personales del
terapeuta es parte de la tcnica. Un equipo de la clnica Menninger (4)
11 1
evalu exhaustivamente la problemtica de una paciente depresiva
de 40 aos y discuti la estrategia psicoteraputica. En su depresin
culminaban muchos aos de una pareja conflictiva, con una separa
cin reciente, y de un prolongado estancamiento en su creatividad.
Dado que su marido haba sido un personaje fro, castrador, desvalo
rizante de los intereses artsticos de la paciente, se propuso al
terapeuta que fuera clido, que le estimulara sus intereses y le
evidenciara confianza en sus capacidades (que la evaluacin mostra
ba existan latentes en ella). Era la indicacin estratgica que para
cumplirse exiga el compromiso personal del terapeuta. ste pudo
asumirlo. A los dos aos los resultados eran muy positivos, y se
consider que la oferta del terapeuta fue decisiva. En el proceso
teraputico se van entretejiendo entonces dos tareas. Una, la que se
concentra en la activacin yoica del trabajo en un foco (y que
encuentra sus logros ms fcilmente registrables en el esclareci
miento y el insight). Otra, la realizacin de un vnculo en el cual
simblicamente se proveen gratificaciones y estmulos rectificadores
de ciertas condiciones vinculares del desarrollo, que actuaron preci
samente como obstculos para un mejor crecimiento previo del
potencial yoico. Esta segunda tarea suele ser menos percibida (por
estar an menos conceptualizada en cuanto a todos los dinamismos
que en ella operan). Acta en la prctica teraputica corriente ms
silenciosamente, mientras la atencin de ambos participantes tiende
a concentrarse en el esclarecimiento de la problemtica focalizada.
Pero hay que verla en toda su importancia, ya que es la realizacin
simblica que se va operando a travs de ese vnculo real, personifi
cado, la que provee el sustento dinmico para el proceso de activacin
yoica en la elaboracin del foco, y para toda otra serie de cambios que
se encadenan en el proceso teraputico.
Bibliografa
112
Captulo 8
LAS FUNCIONES YOICAS
EN EL PROCESO TERAPUTICO
11 3
desde una perspectiva que atienda primordialmente a la inercia de
los otros componentes de la estructura. El enfoque yoico recorta
entonces aspectos dotados de una particular plasticidad y permeabi
lidad a influencias de cambio mltiples, prestando as una base para
la comprensin de la accin teraputica, a breves y medianos lapsos,
de una diversidad de recursos correctores. Por otra parte, en cuanto
muchas de las funciones yoicas regulan el contacto con las condicio
nes de realidad y el ajuste a las mismas, el yo aparece como zona
puente de especial inters para todo enfoque diagnstico, pronstico
y teraputico que aspire a rebasar los marcos de una ptica individual
concentrada en el "mundo interno".1 En este aspecto la profundiza
cin en e l papel del yo y sus intercambios con la realidad lleva consigo
un movimiento inevitable de replanteo ideolgico.
Con toda esta importancia de las zonas relevadas en el enfoque
yoico corresponde preguntarse cules son los determinantes socio
culturales que obstaculizan un desarrollo ms riguroso de este
enfoque. No parece casual, sino ms vale responder a inhibiciones
represivas y a distorsiones de una capa intelectual, la falta de una
indagacin ms profunda de las conexiones con la realidad y sus
dinamismos, tratndose precisamente de un rea de autonoma
potencial del individuo (6). La evidencia del dficit est en que todo
terapeuta de orientacin social e institucional sabe que trabaja con el
yo del paciente, pero esta nocin funciona en estado precientfico:
difcilmente podr explicar en qu consiste reforzar el yo, cules son
los caminos y mecanismos ntimos de ese reforzamiento.
Hablamos al comienzo de precariedad en la elaboracin epistemo
lgica de este enfoque. Para constatarla basta revisar los listados
tradicionales de las funciones yoicas. Hartmann era explcito: nadie
ha realizado un listado completo de las funciones yoicas, lo cual
perfila ya la curiosa situacin de una corriente que no termina de
delimitar su objeto. Adems, las clasificaciones de esas funciones han
mezclado niveles, superponiendo continuamente las categoras em
pleadas. sta, se nos ocurre, es una de las razones para entender la
ambigedad en que quedan los intentos de explicar, en base a esta
psicologa del yo, los cambios y el modo en que operan para producir
los las diferentes intervenciones teraputicas. Trabajar por ello en
ciertas distinciones conceptuales se nos presenta como tarea prelimi
nar al intento, por cierto imprescindible, de comprender los cambios
yoicos en el proceso teraputico.
1 14
Luego de cotejar lecturas con experiencias clnicas y de ahondar
reflexiones y discusiones sobre el tema,2 una de nuestras conelusio
nes es que cualquier listado deber mantener distinciones entre la
funcin propiamente dicha (percepcin, planificacin, coordinacin),
los efectos del ejercicio de esas funciones (control de impulsos,
adecuacin realista, integracin) y las cualidades asignables a esas
funciones en base a sus rendimientos objetivos, verificables segn la
calidad de aquellos efectos (autonoma versus interferencias por el
compromiso con el conflicto, fuerza versus debilidad, plasticidad
versus rigidez, cohesin del conjunto versus dispersin, amplitud
versus restriccin, organizacinjerrquica y cohesin del conjunto). 3
Sobre la base de estas distinciones pasaremos ahora a revisar
varios aspectos de este conjunto de funciones.
l. Funciones yoicas
1 l li
B. Funciones defensivas, dirigidas a neutralizar ansiedades median
te diversas modalidades de manejo de conflictos creados entre condi
ciones de realidad, impulsos y prohibiciones. Estas funciones defen
sivas (disociacin, negacin, evitaciones) no pueden colocarse al lado
de las que hemos llamado bsicas, ya que son funciones de otro orden,
actan simultneamente con aqullas, las cabalgan y por ello, a
menudo, las interfieren en sus otros fines de ajuste. La represin
acta no slo sobre afectos e impulsos, sino a la vez, y en base a afectar
percepciones, recuerdos, pensamientos y ejecuciones motoras. A su
vez aquellas funciones bsicas, su fuerza y disponibilidad constitu
cionales influyen sobre la configuracin del repertorio defensivo.
116
..
Este punto requiere ser subrayado frente a los equvocos que suscitan ciertas
reglas tcnicas del psicoanlisis kleiniano, donde sobre la premisa de que "todo
acontecimiento en el campo debe ser al mismo tiempo otra cosa" (Baranger), se pasa
al mtodo de "hacer el analista caso omiso del mensaje intencional del paciente,
captando en cambio otro distinto" (9). Esto es totalmente antagnico con la atencin
que las psicoterapias deben prestar, entre otros niveles, al del rendimiento yoico. Por
la simplificacin que se propone en aquella regla, de las relaciones entre mensaje
intencional y mensaje latente, es dudoso adems que la misma tenga validez incluso
en el trabajo psicoanaltico.
117
2. Los efectos de las funciones yoicas
Son tal vez mejor identificados que aquellos varios niveles de funcio
nes en su compleja interrelacin. Comprenden: adaptacin a la
realidad, sentido y prueba de realidad, control de impulsos, regula
cin homeosttica del nivel de ansiedad, mayor tolerancia a la
ansiedad y a la frustracin con capacidad de demora, productividad,
capacidad sublimatoria, integracin y coherencia de una diversidad
de facetas de la persona. Uno de los puntos de mayor controversia
ideolgica reside en la nocin de adaptacin a la realidad, nocin por
cierto clave en los criterios habituales de normalidad y curacin. En
las psicoterapias de los Estados Unidos funciona como ideal terapu
tico, en nuestro medio para muchos terapeutas como una especie de
logro mnimo y cuestionable en sus contenidos de sumisin social.
Una distincin de Hartmann es aqu oportuna: lo que propone
diferenciar entre estado de adaptacin (como meta alcanzable en la
que se aspirara a detenerse) y proceso de adaptacin que comprende
una puesta en tensin activa de aquel amplio repertorio de recursos
del sujeto, la que es por cierto condicin necesaria para todo intento
de relacin dinmica y crtica con la realidad. A cul de estos modos
de adaptacin se dirija el proceso teraputico depender en cierta
medida tanto de la ideologa del paciente como de la ideologa del
terapeuta. Depender adems de la concreta insercin social de
ambos y del margen de recuperacin impuesto por las condiciones
generales, estructurales y represivas del sistema social. La distincin
de Hartmann puede ser ahondada si diferenciamos subniveles en los
fenmenos de "adaptacin": hay una "adaptabilidad" dada por la
eficiencia potencial de ciertas funciones yoicas necesarias para el
manejo de toda la realidad (incluso para el manejo que tienda a
modificarla); hay otra "adaptacin" referible a la posibilidad de ajuste
interacciona} en pequeos grupos (y stos pueden ser la familia o
grupos de trabajo orientados en direcciones ideolgicas diversas); por
ltimo, hay una "adaptacin" consistente en aceptar las condiciones
sociales globales vigentes, de manera pasiva. Toda discusin sobre
adaptacin y cambio en psicoterapias debiera contar con estas distin
ciones.
118
yo libre de conflictos"). Esta posibilidad de relativa autonoma debi
remarcarse para rescatar el yo de un primitivo modelo estructural en
el cual sus funciones eran servidoras de otras fuerzas intervinientes
en los conflictos (ello, supery, mundo exterior). Tal autonoma se
verifica por el "ajuste" logrado en determinadas conductas adaptati
vas a pesar de la existencia de conflictos y de una organizacin
defensiva montada sobre estos conflictos. Cuando el resto del rendi
miento yoico est interferido por el desarrollo de esa organizacin
defensiva, la conducta adquiere, en cambio, otros matices que la
caracterizan: restriccin perceptual o imaginativa, limitaciones en la
creatividad, rigidez en el desarrollo de una conducta, limitaciones en
el registro de retroalimentaciones correctoras. No obstante, las
relaciones entre defensa y ajuste adaptativo no siempre son antag
nicas: el alivio de la ansiedad logrado por defensas eficientes puede
ser condicin facilitadora para el empleo de otras capacidades yoicas
en el manejo de otros aspectos de la realidad. La adaptacin normal
resulta tambin del eficiente juego de defensas tiles. Hartmann ha
propuesto por ello distinguir relaciones antagnicas y relaciones de
cooperacin entre diferentes funciones yoicas.
b) La fuerza de cada una de las funciones, y de su conjunto, se
verifica por la eficiencia adaptativa que logran cotejada con el monto
de exigencias a las que estn sometidas. Se revelan, por ejemplo, en
la medida en que un sujeto colocado en una situacin traumtica,
aguda, imprevista, consigue mantener actuantes sus recursos adap
tativos oponiendo una contrafuerza neutralizadora de las presiones
internas y externas desorganizadoras o paralizantes.
c) La plasticidad se pone de manifiesto segn la capacidad de
reajuste del repertorio de funciones ante variaciones producidas en
la calidad y el monto de las exigencias que debe enfrentar el indivi
duo.
119
de vnculo, ya sea en el sentido vertical (abuelos, padres, hijos) o en el
sentido horizontal (grados de intimidad); la capacidad de utilizar
el pensamiento como accin de ensayo, y tambin capacidad para estar
solo; 5) la capacidad de tener un monto de ansiedad til preparatoria
para llevar a cabo una accin, una vez establecido el vnculo, tomada la
decisin y observadas las circunstancias, todo lo cual permite tener:
6) las ptimas posibilidades para enviar un mensaje en el cual la
accin, la idea y la expresin del afecto se combinen adecuadamente.
120
nativa, cognitiva, la existencia de un rea libre de conflictos, la
plasticidad del repertorio defensivo, son siempre coproducciones
(individuo-grupo las van gestando en sus vnculos). El papel del
grupo tiene que ser tambin reconocido en el funcionamiento actual
de estas funciones. Entonces se comprueba que hay situaciones
grupales o institucionales yo-reforzadoras y otras en cambio yo
debilitantes (actuando en base a climas, reglas, y reglas sobre la
modificabilidad de aquellas reglas). Todo grupo que ataque las
capacidades yoicas de alguno de sus miembros, no las reafirme ni
estimule, y subraye sus limitaciones o errores, as como le niegue su
posibilidad de replantear sus reglas de funcionamiento ser clara
mente yo-debilitante. Si se revisan con este enfoque historiales
clnicos, habitualmente centrados en el recorte del yo individual, se
comprueba que el interjuego de agentes grupales y sociales yo
debilitantes tiene un papel relevante en las situaciones de enferme
dad individual.
Es tambin desde esta perspectiva que puede comprenderse el
mecanismo de la accin teraputica de muchos recursos ambientales
(grupos ocupacionales, de discusin, de recreacin, organizacin
comunitaria de la vida institucional). Cada uno de ellos instala (por
oposicin a los grupos e instituciones patgenas) contextos de verifi
cacin reforzadores del yo individual y grupal mediante apoyo de los
rendimientos positivos, ecuanimidad regulada por el colectivo en la
discusin de los fracasos, y acceso del grupo a la discusin sobre las
reglas que lo rigen. Del mismo modo, en las intervenciones sobre el
grupo familiar, un aspecto importante de la accin correctora se
ejerce en la direccin de llevar al grupo de un nivel inicial de
arbitrariedad en el manejo de las capacidades yoicas de sus miembros
(es decir, con omisiones o distorsiones en la evaluacin de esas
capacidades) a otro nivel de mayor objetividad en sus evaluaciones
(pasaje de un contexto yo-debilitante a otro reforzador del yo). La
posibilidad de producir tal desplazamiento pasa por el develamiento
de sus reglas. Y metarreglas, disfrazadas de interaccin "natural" y
de simple juicio sobre "hechos". Con este enfoque puede resultar
esclarecedor analizar, como lo entrevieron Freud y Hartmann hace
ya varias dcadas, instituciones ms amplias que el grupo familiar
(hospitales, escuelas, partidos) y fenmenos del sistema social global
(el control de la informacin, el sistema de propaganda o el aparato
represivo, por ejemplo) desde el rol que cada uno de ellos juega al
servicio de reforzar o debilitar el funcionamiento yoico de los indivi
duos. El estudio de los antipsiquiatras dedicado a las instituciones de
internacin es un buen ejemplo de esta direccin. Con esta amplia
cin del marco terico (ligada a un movimiento de replanteo ideol-
121
gico sobre las categoras que recortan psicolgicamente al individuo)
ya no se trata de evaluar funciones yoicas del individuo simplemente,
sino de indagar principalmente la relacin entre esas funciones y un
conjunto de condiciones de realidad que inundan al sujeto pepetran
do sus rendimientos.
P: "Yo aquella vez haba estado flojo: cuando mi padre me dijo 'tens que
estar en la reunin de familia', para no discutir, le dije que s. Esta vez,
cuando se venan las fiestas, pens de entrada 'si me viene con lo de la
reunin familiar le voy a decir que vaya l, que a m no me interesa; y qued
esperando, pero esta vez no me lo dijo."
122
P: "No me doy bien cuenta, porque l no cambi con respecto a las
fiestas ... "
T: "Puede haber notado en usted una actitud diferente, algo que usted
haya trasmitido sin palabras?"
123
se instala una relacin de complementariedad, que se regula habi
tualmente de manera automtica. Este aspecto del vnculo terapu
tico resulta particularmente interesante para indagar ciertas leyes
que rigen la relacin de trabajo paciente-terapeuta (ser discutido en
el prrafo siguiente).
Un punto esencial para una teora del proceso en psicoterapia
reside en el problema de] origen y tipo de cambios yoicos que pueden
lograrse por aquel proceso. La conceptualizacin de estos cambios ha
debido desarrollarse frente al concepto de rea del yo comprometida
con el conflicto (es decir, sometida a las vicisitudes y dinamismos de
las relaciones intersistmicas (ello-supery-yo) y sus contradicciones
frente a la realidad).5 En primer lugar se destaca entonces que el
reforzamiento en la eficacia de los rendimientos yoicos se opera por
el desarrollo (activacin y consolidacin por la prueba de su eficacia)
de un conjunto de recursos llegados al tratamiento en estado de
disponibilidad, que pueden caracterizarse como propios de un rea
del yo relativamente "libre de conflictos", capaz de cierto crecimiento
autnomo (6). Por otra parte, hay que agregar el fortalecimiento de
funciones yoicas que llegan comprometidas con el conflicto y logran
una liberacin parcial del mismo, en funcin de parciales resolucio
nes del conflicto ( 1), o modificacin del mismo debida a variaciones en
las fuerzas intervinientes (por ejemplo, por cambios en las condicio
nes grupales que lo exacerbaban). Se postula, por otra parte, con
fundamentos en todo un conjunto de observaciones de psicologa
evolutiva, una relacin de reforzamiento mutuo entre autoestima y
experiencias de eficacia yoica (13). (Estos dinamismos de potencia
cin de efectos se tratan ms detalladamente en el captulo 9.)
Aun en pacientes afectados de una patologa severa, el margen de
recuperabilidad funcional del yo resulta clnicamente detectable.
Para que esta lnea teraputica sea efectiva, debe contarse, aun en
este paciente afectado por una importante debilidad yoica, con un
124
monto de capacidad autoorganizativa en estado de disponibilidad,
pese a la existencia de conflictos profundos no resueltos. Estas
Hxigencias refuerzan la idea de que existen importantes energas
yoicas no slo relativamente "libres de conflicto", sino independien
tes de los otros sistemas (13).
Con frecuencia el reforzamiento del yo se asimila al concepto de
''trabajo con las partes sanas" del paciente. Este ltimo concepto es ms
amplio: comprende el conjunto de funciones yoicas potencialmente
rescatables a pesar del conflicto, y tambin aspectos motivacionales y
vocacionales de nivel ms maduro. Tal vez toda psicoterapia deba tener
Pn cuenta las "partes sanas" del paciente. Slo entonces podr propor
125
de ajuste selectivo modelado sobre el perfil yoico expresado en el
comportamiento total del paciente.6
En una de las psicoterapias que hemos estudiado, el terapeuta so
encontr con un paciente de 26 aos, obrero que cursaba estudios
tcnicos, aquej ado de una fuerte inhibicin fbica generalizada, que
le acarreaba una depresin secundaria. En la ltima poca no poda
trabajar ni estudiar. Mientras se iniciaba una fase diagnstica, el
terapeuta pens que haba que comenzar a movilizar al paciente,
sacarlo del bloqueo total con que llegaba. Le propuso al paciente que
mientras estaba en su casa, dibujara. Se le ocurri que el dibujo era
la tarea ms viable inmediatamente, no saba por qu. El psicodiag
nstico le inform despus que dentro de una extendida inhibicin de
funciones yoicas, las que tenan relacin con grficos (Wechsler) eran
las ms conservadas.
En otro de los materiales estudiados, el terapeuta mantiene una
primera entrevista con una paciente de 20 aos. El motivo de su
consulta es muy vago, y el estado de la paciente es oscilante, entre
momentos de gran ansiedad persecutoria y confusional, en los que
anuncia que va a interrumpir la entrevista, como asustada por algo,
y otros de calma, en los que puede dar algunos datos sobre su
enfermedad. Las intervenciones del terapeuta pueden verse en el
registro de la entrevista siguiendo fielmente las oscilaciones de la
paciente: reaseguradoras (ansiolticas) en momentos de intensa
ansiedad, indagadoras (ansigenas) en los perodos de fugaz calma;
discriminadoras (con cierto estilo obsesivo indispensable) en los
momentos de mayor confusin, e interpretadoras (proponiendo co
nexiones nuevas, juntando elementos) .:m las fases en que la capaci
dad de discriminacin de la paciente pareca recuperarse. Los men
sajes del paciente y terapeuta cobran aqu claramente relieves
complementarios.
Consideremos desde esta perspectiva la siguiente secuencia (pri
mer par de intervenciones de una sesin que se discute ms detalla
damente en el captulo 11).
126
P: "Me noto muy violento: El otro da mi chico se peleaba con un amiguito
por unjuguete. Trat de que se dejaran de pelear, que cada uno se arreglara
con un chiche. No hubo caso, seguan haciendo escndalo. Entonces explot,
me levant, fui y romp el juguete. Despus pens que era una barbaridad,
que poda haberlos parado de otro modo. Y me acord que yo de chico
reaccionaba as con lo que no me sala: un da romp un auto que tena porque
no lo poda a1Teglar."
T: "Creo que convendra pensar, para entender algo de esta violencia
i;uya, cul podra ser actualmente el arreglo que no sale."
127
mente intensa como para interferir sus rendimientos yoicos. En est
primera etapa, el terapeuta asuma un rol ms esclarecedor a sir
cargo, y en algunos momentos un rol directivo, dados los indicadoro1
de dficit en la funcin yoica del paciente, que no estaba en aquel
'
momento en condiciones de asumir ciertas tareas.
Planteada la interaccin teraputica en trminos de un ajuste
selectivo de complementariedad en las funciones yoicas del pa
ciente y terapeuta, se hace claro el fundamento de que el terapeu
ta opere tcnicamente con un rol flexible: frente a esa movilidad
de las demandas yoicas no es posible pretender como teraputica
una conducta que se fije en un rol (interpretar siempre o dirigir
siempre).
El inters de esta hiptesis acerca de la interaccin complementa
ria en sesin estriba, a nuestrojuicio, en que permite evaluar en base
a indicadores objetivos la marcha del proceso y el ajuste de la tcnica
empleada. Entre otros criterios (como los que pueden aludir a
contenidos y reas de la problemtica tomada en sus relaciones con
el foco teraputico, por ejemplo) podr ser considerada acertada la
intervencin del terapeuta en la medida en que se modele sobre eJ
nivel de posibilidades yoicas evidenciado por el paciente en sus
mensajes ms recientes.
Correlativamente, la apertura que provee este desarrollo es la de
permitir comprender la racionalidad de un vasto repertorio de
operaciones que el terapeuta realiza habitualmente de modo intuiti
vo. De este modo se proporcionan nuevos parmetros para la inves
tigacin microscpica del curso que empricamente va logrando el
proceso en estas psicoterapias
Referencias bibliogrficas
128
? . Laing, Ronald, "Metanoia: algunas experiencias en el Kingsley Hall de
Londres'', Rev. Arg. de Psicologa, tomo 11, 6, 1970.
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1972.
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naltico, tomo I, Buenos Aires, Galerna, 1970.
l O. Paz, Jos R.,Psicopatologa. Sus fundamentos dinmicos, Buenos Aires,
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1963.
1 2 . Wallerstein, Robert, "La relacin entre el picoanlisis y la psicoterapia.
Problemas actuales , Rev. de Psicoanlisis, tomo XXVIII, 1, pp. 25-49,
"
1971.
l:J. White, Robert, El yo y la realidad en la teora psicoanaltica, Buenos
Aires, Paids, 1973.
129
Captulo 9
l)INAMISMOS Y NIVELES
DEL CAMBIO EN PSICOTERAPIAS
131
Se destac el papel de la relacin de trabajo personificada como
experiencia emocional correctiva en la que se concentran dinamis
mostransferenciales (proyeccin en la figura del terapeuta de oqjetos
internos persecutorios -rol del supery, por ejemplo-, as como de
'
objetos protectores, reparatorios) y diferenciales (rectificacin de
rasgos negativos vi;nculados a las imagos parentales, alivio de la
persecucin del supery por la conducta efectivamente permisiva y
comprensiva del terapeuta) en buena medida originales, propios de
una relacin sin precedentes (un dilogo prolongado, abierto y veraz
con un experto que gua en la concentracin de atencin y en el ensayo
de mtodos de indagacin sobre s mismo). En experiencias grupales
e institucionales se agregan influencias semejantes de muchos otros
nuevos vnculos.
Un agente dinmico importante acta en la continencia ofrecida
por el vnculo teraputico. Por ella se reactivan naturalmente los
elementos de una relacin infantil de dependencia (reaseguramien
to, sostn, recuperacin de la autoestima a partir del inters clido
del terapeuta). Los fenmenos de proyeccin-depositacin, inheren
tes a esta relacin, proporcionan con frecuencia un alivio en el monto
inicial de ansiedad, que interferira una mejor disponibilidad del
repertorio de funciones yoicas. La necesidad de este vnculo depen
diente inicial puede modificarse, una vez recuperado ese potencial de
funciones yoicas. La posibilidad de una regresin ms profunda que
tienda a cronificar la dependencia encuentra sus lmites en la
psicoterapia por l a constante presencia de las condiciones de realidad
del vnculo, incluida una ms frecuente referencia a sus lmites
temporales.1
El inters del vnculo centrado en la persona, el respeto y la
receptividad del terapeuta para su ms libre expresin conjugan
influencias reaseguradoras de autoestima. Tal fortalecimiento afec
tivo, con sus componentes de alivio y gratificacin, es un hecho
primordial en la dinmica del proceso teraputico, sobre el que
apoyan aperturas (con la ansiedad y el dolor de las mismas) y se
refuerza la motivacin para seguir enfrentando la incertidumbre de
lo desconocido. El reaseguramiento afectivo es esencial para llevar la
ansiedad a un nivel til y para facilitar el crecimiento de funciones
yoicas autnomas. Un aspecto de gratificacin emocional importante
es el producido en la experiencia de ser comprendido por el terapeuta,
en la actitud de ste que va al encuentro de lo ms personal e ntimo
1 Desde este punto de vista, una psicoterapia prolongada debiera siempre trabajar
132
del paciente, de zonas no slo desconocidas sino "solitarias", necesi
tadas de contacto con el otro.
A su vez el trabajo de indagacin y verbalizacin de lo vivido,
instala un proceso original de creciente objetivacin, sobre el cual se
consolidan tambin los reforzamientos yoicos. Uno de los aspectos de
este proceso de objetivacin es la experiencia emocional-cognitiva
peculiar del insight; otros, tal vez ms frecuentes, residen en los
fenmenos de esclarecimiento y discriminacin. Se instala con ellos
un aprendizaje, susceptible de ulteriores desarrollos autnomos,
centrado en la experiencia de conocer-comprender-objetivarse y
asentado en el soporte del lenguaje. Se ha destacado el rol no slo
clarificador sino adems autoafirmador de la palabra: "La experien
cia del hablante de escucharse hablar determina una interaccin
dialctica del individuo consigo mismo que promueve el crecimiento
del ego" (6).
El ensayo concreto en la accin de nuevas actitudes, constituye
otro canal de influencias significativas, que habitualmente se van
entretejiendo con los otros niveles de movilizacin y crecimiento. La
posibilidad de intentar un comportamiento diferente relativiza la
apariencia de inmovilidad que tiene el mundo antes de iniciar este
proceso de aperturas. La experiencia vivida de la nueva conducta
contiene a menudo el poder de los actos reveladores, una fuerza de
conviccin intransferible, que se refuerza por el contraste con conduc
tas previas.
Otro nivel de influencias de cambio debe verse en las respuestas de
los otros ante la evidencia de los procesos que van aconteciendo en el
paciente, y la variacin de calidad que se opera en los vnculos por el
encuentro de esas dos vertientes de modificacin.
133
134
de la toma de conciencia, de la reflexin crtica, como factor de
cambio, y la puesta en relacin del mundo emocional subjetivo con
1nodalidades concretas de relaciones entre los hombres, relaciones
que se muestran no estticas ni eternas, sino histricas y sujetas a
111odificacin. Ms all de este nivel general, Marx y Freud se separan
en cualquier momento, porque el alcance de lo que se cambia, los
111todos del cambio, las unidades a las que se aplica, pueden sufrir
recortes muy diferentes desde distintas ideologas.
8. Encadenamiento autnomo
de influencias y efectos del proceso teraputico
}lasta aqu han surgido en una enumeracin casi lineal una serie de
influencias de cambio y un conjunto de efectos operados por esas in
fluencias. Pensarlos a su vez en interacciones abre la posibilidad de
comprender otros dinamismos propios del proceso de cambios que
J>uede poner en marcha una psicoterapia.
Una observacin cuidadosa del modo en que los cambios se suce
tlen permite, a mi juicio, comprender el entrelazamiento de influen
cias y efectos en trminos de ciclos de crecimiento autnomo en
spiral, ascendente o descendente (4). Ciclos pensados segn un
inodelo de cambios que se producen por un crecimiento autnomo de
135
teraputicas lograrn su efecto no slo por mejorar cierta zona de la
situacin, sino que actuando sobre esa zona podrn ayudar a rees
tructurar el conjunto.
El proceso de mejora puede ser comprendido como la inversin de
signo (esto es de direccin) de un ciclo, con promocin de un ciclo
orientado hacia la recuperacin y el crecimiento, en el cual los efectos,
ahora positivos, se eslabonan en una nueva escalada. Hay que
entenderlo as, ya que con gran frecuencia no hay relacin puntual ni
proporcional entre las influencias de cambio atribuibles a las sesio
nes de un perodo de psicoterapia y los cambios que efectivamente
van surgiendo. Rangell (9) destaca as el problema: "Los psicotera
peutas de todas las escuelas estn familiarizados con los notables
cambios que pueden lograrse en algunos pacientes en un perodo
relativamente breve. Ello puede deberse a numerosas razones, una
de las cuales, la menos explorada, es el conocido hecho del 'paciente
que se cura a s mismo' si el terapeuta no se lo impide". Entiende el
autor que la dinmica de estas "fuerzas autocurativas" puede ser
bastante compleja.
Este hecho, que tradicionalmente fue visto como una dificultad
para comprender los mecanismos de accin de las psicoterapias y
para prever la amplitud e intensidad de los cambios, en realidad
viene a mostrarnos que lo que no se puede es pensar en esas
influencias con modelos de causalidad lineal. Resultan, en cambio,
susceptibles de comprensin en base a modelos poli causales de accin
en cadena, de ciclos de autonoma interna.
Un modelo de ciclos de cambio permite, entiendo, dar precisin a
lo que ciertos autores de manera vaga han descrito como la existencia
en todo paciente de "impulsos autnomos hacia la salud" ( 1). Coincide
con lo expuesto ltimamente por Wender (13) en trminos de "retroa
limentacin amplificadora de la desviacin", "crculos viciosos" y
"crculos virtuosos" (basado en conceptos cibernticos de Maruyama,
1963) (7).
Esta teora de ciclos potenciadores de efectos en las psicoterapia
podra iluminar un hecho hasta ahora poco explicado: las estadsticas
de resultados de distintos tipos de psicoterapias arrojan porcentajes
de xito y fracaso no muy dismiles. Para psicoterapias breves
ambulatorias, por ejemplo, distintas instituciones comunican entr
60% y 80% de mejoras. Coloquemos por un momento entre parnte
sis todos los cuestionamientos metodolgicos acerca de estos estu
dios, y pensemos en la posibilidad de que alguna real aproximacin
en los efectos de diferentes tcnicas, terapeutas e instituciones,
obedezca a que cada una de estas influencias teraputicas termine
produciendo, por vas de abordaje distintas (sobre eslabones diferen-
136
Les) efectos que una vez superado un umbral, converjan en un ciclo
o va final comn de la progresin y recuperacin.
Esta hiptesis podra llevar asimismo a indagar en los casos de
recuperaciones espontneas, sin intervencin teraputica, qu otro
tipo de estmulos pudo actuar impulsando ese ciclo final comn de
progresin. Es necesario suponer la existencia de estos encadena
mientos autnomos a partir de una variedad de estmulos parciales
y alternativos, tanto para esas recuperaciones espontneas como
para las que responden a contactos teraputicos mnimos. (Estos
6xitos teraputicos sorprenden siempre antes que nada al terapeuta,
quien cree haber hecho demasiado poco para que tales cambios
ocurran.)
Es interesante adems detenerse en esta posibilidad de pensar los
cambios que son efecto de las psicoterapias engarzados en un par de
ciclos de signo opuesto (negativo o descompensante, y positivo o
recuperante) porque desde la perspectiva estructuralista (3, 8) las
oposiciones (una de las relaciones internas estructurales ms exten
didas y mejor estudiadas) asumen en diversas estructuras -lings
ticas, mitolgicas, histricas- el carcter de una bipolaridad, configu
ran sistemas de oposicin binaria que funcionan segn un rgimen de
Lodo o nada; no existen puntos intermedios de significacin y peque
as variaciones ocasionan "saltos de significacin". Hemos pensado
1tntes en la situacin como estructura mvil que engloba en cada fase
una diversidad de elementos heterogne0s (intrapersonales, interac
cionales, contextuales). Las oposiciones en el seno de esa estructura
( merecer estima-merecer desprecio, llevarse bien-llevarse mal, xi
to-fracaso en la tarea) permitiran comprender los fenmenos de
i nversin del signo global del ciclo, a partir de estmulos breves o
de escasa intensidad, es decir un salto de significacin en el interior de
1sos sistemas de oposicin binaria permitira explicar ms profunda
mente. la aparicin de cambios que no guardan proporcin con l a
magnitud o duracin d e los estmulos correctores aplicados a l a
uituacin.
Intentar aclarar la idea con un ejemplo clnico.
He mencionado en la discusin de foco a Ernesto, un paciente de
:w aos, en psicoterapia de un ao de plazo (idea inicial sujeta
1wentualmente a reajustes). En el momento de la consulta se conju
l{nn una serie de elementos susceptibles de organizarse en un ciclo
dcscompensante, de signo negativo; entre otros: separacin de su
1 1 1 uj er con grandes obstculos para un reencuentro y total dificultad
pura aceptar la prdida; dificultad para ejercer la paternidad con su
hijo, agravada por la falta de convivencia con l; deterioro de su
rnndimiento laboral; angustia y depresin intensa. Seis meses des-
137
pus su situacin ha variado: hay un acercamiento logrado con la
esposa; una mayor conexin con el hijo; ha mejorado en su rendimien
to en el trabajo, y la angustia y depresin intensas han cedido. Estos
nuevos elementos pueden interactuar, y es lo que se observaba en su
evolucin, encadenando un ciclo positivo de recuperacin. Cada uno
de esos aspectos de cambio puede comprenderse configurando un eje
de oposiciones binarias:
138
l'ambios en psicoterapia se encuentran en la amplia resea biblio-
1rfica de Small ( 12), y en las casusticas de Alexander y French y de
M al an , entre otros. La coincidencia de efectos de p si coterapias de
diferente duracin se observa en la investigacin de Errera y
l'olaboradores (2). Varios de nuestros criterios apoyan en investiga
riones dedicadas a estudiar aspectos del proceso (5) y a la prediccin
de resultados (10).
lteferencias bibliogrficas
139
Captulo 10
TIPOS DE INTERVENCIN VERBAL
DEL TERAPEUTA
141
6) Sealar relaciones entre datos, secuencias, constelaciones sig
nificativas, capacidades manifiestas y latentes del paciente.
/] Interpretar el significado de las conductas, motivaciones y
finalidades latentes, en particular las conflictivas.
8) Sugerir actitudes determinadas, cambios a ttulo de ensayo.
9 ) Indicar especficamente la realizacin de ciertas conductas con
carcter de prescripcin (intervenciones directivas).
10) Encuadrar la tarea.
11) Meta-intervenciones: comentar o aclarar el significado de
haber puesto en juego cualquiera de las intervenciones anteriores.
12) Otras intervenciones (saludar, anunciar interrupciones, va
riaciones ocasionales de los horarios, etc.).2
l. Interrogar
142
una manera de indagar en la perspectiva que el paciente se hace de
su situacin: cada respuesta a las preguntas del terapeuta contiene
elementos (de contenido y forma) reveladores de una cosmovisin
personal, completamente singular, de la situacin.
Estas influencias del preguntar en psicoterapias merecen ser
subrayadas para una cultura profesional como la nuestra, influida
marcadamente por la prctica tcnica del psicoanlisis, ya que en
esta ltima no siempre pedir detalles de las situaciones reales a las
que se alude en sesin resulta tan decisivo, dado que a menudo se
intenta construir un modelo de fantasa inconsciente vincular latente
n partir de los contenidos manifiestos del relato. En este caso, para
abstraer el vnculo objetal contenido en el relato, muchos detalles
pueden ser tomados como agregados no relevantes de lo manifiesto.
ln psicoterapias, por el contrario, es necesario trabajar mucho ms
1-1obre las situaciones de realidad del paciente, indagar la complejidad
psicolgica de las mismas, engarzada precisamente en muchos deta
l les y matices reales de la situacin. Un ejemplo: si en psicoanlisis
un paciente comienza hablando en sesin de las peleas que tiene con
Pl padre por el negocio que tienen en comn, que el padre tiende a
manejar autoritariamente, es probable que estos elementos alcancen
para empezar a pensar en la problemtica de la dependencia en la
transferencia. En psicoterapia dinmica, por ejemplo, importar
averiguar muchos datos de realidad. Cmo fue que se asociaron, de
quin fue la iniciativa, hubo acuerdos previos sobre la conduccin de
la empresa en comn, qu perspectivas tiene el paciente de su futuro
Pconmico, la actividad encaja con sus intereses vocacionales, cmo
ve su esposa esta sociedad, etc.? Cada uno de estos detalles aportar
elementos para enriquecer hiptesis que aspiren a dar cuenta de una
1-1ituacin (mundo interno-mundo interpersonal en sus interjuegos)
con sus complejos y variados matices.
T: "Qu valor haba tenido para usted que ella lo llamara antes de viajar?"
P: "Dudoso, porque me llamaba cuando ya no nos podamos encontrar; me
gust, no?, de todas maneras."
T: "Cmo fue que le trasmiti usted su inters por ella?"
P: ''Yo le dije: 'Qu macana que ayer no me encontraste! Podamos
habernos visto'."
T: "Para usted eso de ella, dicho as brevemente al salir, no expresaba un
compromiso ms profundo?"
P: "Claro, yo creo que para un compromiso mayor no se espera el momento
de despedirse por dos meses. A m esas cosas me revientan."
T: "Segn usted haba comentado, ella en general no es de expresar su
143
inters por los dems, ms vale espera que se interesen por ella. En ese caso.
el llamado de ella no tena un valor especial?"
P: "S, si lo miro desde cmo es ella en general, era una bola brbara, lo
que pasa es que a m me gustan las cosas jugadas de una manera muy
distinta, nada de vueltas."
T: "Qu le dijo usted al despedirse, cmo dej planteada la cosa?"
P: "Yo le dije: 'Mir, me gust que me hayas llamado, pero espero que 11
la vuelta no ests tan ocupada, eh? Chau'."
- "Imagine por un momento este dilogo: contra lo que usted crea, l Sf'
decide a casarse, llega y le dice de golpe: 'Me decid, nos casamos a fin de ao!'
Usted qu le contesta?"
- "Vamos a ver: viene su padre y le dice: 'No te voy a dar ahora el dinero
que te corresponde, lo necesito para un negocio urgente'. Usted cmo
responder para que l confirme una vez ms que no tiene por qu pedirle
permiso para usar su dinero?"
144
psicoterapia es esencial pasar de los datos iniciales de la experiencia
subjetiva al anlisis minucioso de las situaciones. Toda situacin
suscita numerosos interrogantes. Tal vez algo importante para el
terapeuta sea comprender que no se trata de indagar para despus
recin operar teraputicamente, sino que la indagacin misma con
tiene ya estmulos teraputicos de particular jerarqua.
2. lnformar
145
.
3. Confirmar o rectificar
enunciados del paciente
146
la queja de muchos pacientes acerca de que la sesin slo sirve para
mostrar sus defectos y errores. En estos casos, sumamente frecuen
les, creo que se asiste a una ligazn transferencial-contratransferen
cial muy particular: el paciente acosado por sus autoagresiones
superyoicas encuentra en el terapeuta intervenciones predominan
temente rectificadoras, acentuadoras de "lo enfermo", que encarnan
nl supery proyectado, lo materializan. Con este rol contratransfe
rencial asumido se cierra una estructura de vnculo infantil depen
diente, tendiente a la inercia ms que al crecimiento.
Rectificaciones
- "Usted destaca cmo estaba de hosco su marido que fue poco receptivo
para lo que usted quera trasmitirle; no incluye cmo estaba usted en esos
momentos, es decir, cmo se le acercaba, trasmitiendo qu, y adems cmo
haba estado usted antes, en el momento de salir."
- "Mire, no creo que solamente le diera miedo acercarse y de que la
relacin amorosa fuera a salir no tan perfecta como la vez anterior; porque
haba datos de que los dos seguan muy bien conectados. Creo que tambin
le daba miedo ir tan rpido, en tres das, a tanta entrega dei uno con el otro."
- "Usted parte de la base de que un logro, como es este ascenso, tiene que
ponerlo muy contento porque usted lo deseaba; esto es as, pero adems ese
logro significa cambios, dejar lo que ya tena como propio; indica tambin que
.. 1 tiempo pasa y que usted ya no es chico."
Confirmaciones
- ''Usted pens despus que algo de su conducta de ese da haba influido
pnra que l se cerrara; y es muy probable, porque casi siempre las situaciones
de incomunicacin en la pareja, sutilmente, se crean entre ambos. Me parece
1 mportante que usted haya podido detectar tambin el lado suyo del
problema, porque alertada sobre esta posibilidad tal vez pueda usted ir
observando ms finamente cmo es que ambos se las 'arreglan' para crear
tHlos pozos de incomunicacin."
- "Creo que usted capt tambin que le daba miedo seguir 'metindose'
l'llando le dijo que usted tambin tena muchas ganas de verlo pronto, colg
y sinti algo en el estmago y repar en que estaba tensa. Creo que se va
nmociendo ms en un miedo que usted no crea tener para las relaciones de
p11reja."
- "S, seguramente, adems de ponerlo contento, este cambio influa en
tHa nostalgia que lo invadi ni bien le dieron la noticia. Estoy de acuerdo con
usted, hasta ganar una fortuna puede obligar a perder ciertas cosas y traer
1on ello, paradojalmente, cierta tristeza."
147
mientos de omnipotencia, o a la inversa negacin de la evidencia de
sus capacidades y refugio en las del terapeuta). El trabajo sobre tales
respuestas es por ello ocasin de elaboraciones inmediatas suma
mente productivas.
4. Clarificaciones
- "Entonces usted trabajaba confiado en que todo iba bien hasta que esta
persona le hizo una crtica, y all usted empez a dudar de todo lo que hizo,
y esta misma duda alter su rendimiento de all en adelante."
- "En todos esos das, durante el viaje, haba un clima de paz; de pronto,
no sabe usted cmo, todo ese clima se rompi y volvi a haber desconfianzas
y reproches."
- "Usted habla ahora no slo de un problema con los afectos en la pareja,
sino de una duda suya ms general sobre lo que usted puede dar de s
tambin en otros planos, con sus amigos, en el trabajo."
5. Recapitulaciones
148
quedado como un resentimiento enorme tambin con usted mismo. Despus
aparece un modo suyo de estar alerta frente a cualquier intento de domina
cin de su esposa, algo que lo hace a usted muy susceptible. Y ahora esto de
que usted no se dedica a s mismo, no se cuida, no se interesa por su ropa, ni
reclama el puesto que le corresponde, como si se tuviera rabia. Fjese en estos
tres elementos que aparecen hoy porque debe haber entre ellos muchas
conexiones y abarcan su familia, su matrimonio, su arreglo y su trabajo."
Y en otro tratamiento:
"A usted le llev la mayor parte del esfuerzo en el tratamiento hecho hasta
ahora, empezar a diferenciar quin era usted y quines eran su familia
(mam, pap, hermano) y darse cuenta que no eran una sola persona ni un
cuerpo nico. Recin ahora viene el trabajo de empezar a ver, a descubrir qu
puede hacer usted consigo misma, qu puede salir de usted que no venga de
ellos, y se encuentra perdida porque esta etapa recin empieza."
149
ego) y debilitamiento yoico en una etapa de cns1s, el mtodo de
recapitulaciones continuas (al final de cada sesin y en perodos de tre1
o cuatro sesiones) fue estimado como altamente provechoso. Surgi a
propuesta del paciente porque not que slo a partir de esas recapitu
laciones poda pensar. Entiendo que estas intervenciones ofrecan un
soporte provisional en el cual apoyaban, para ejercitarse, sus recursos
yoicos (percepcin, reflexin, descubrimiento de relaciones).
6. Sealamientos
150
En las respuestas del paciente a cada uno de estos sealamientos
1m revelan con gran nitidez su capacidad de insight (su cercana o
distancia para con sus dinamismos psicolgicos), sus recursos inte
lnctuales (aptitud para abstraer y establecer relaciones versus adhe-
11in a un pensamiento concreto), el papel de los mecanismos
defensivos (inhibiciones, negaciones, racionalizaciones) y la situa
J'n transferencia! (cooperacin, persecucin, etc.). Cada seala-
111iento se transforma en un verdadero test global del momento que
11Lraviesa el paciente en el proceso teraputico.
7. Interpretaciones
151
trasmitir esa humildad dada por la conciencia de sus limitaciones,
bien lo opuesto: el juego en un rol de autoridad que emite "verdades
a secas. En este ltimo caso se est proponiendo y empleando tod
una concepcin esttica del conocimiento y estimulando una relaci
teraputica de dependencia infantil (adulto que sabe-chico que igno
ra) con lo cual la distorsin del proceso teraputico es total. En un
psicoterapia es esencial que el conocimiento sea vivido como un
praxis, es decir como la tarea a realizar entre dos o ms persona
concertadas en una relacin de trabajo.
El carcter hipottico de la interpretacin se pone de relieve
tambin en la construccin de su discurso. Formulaciones que desta
quen su carcter condicional ("es probable que ... ", "Habr que ver
como una posibilidad, si . .. ", "Una idea, para buscar ms datos y ve
si es as, sera que . . . ", "Una mirada posible sobre el problema consiste
en pensar que ... ") subrayan netamente aquel carcter. Su ausencia
tiende visiblemente a oscurecerlo.
Las interpretaciones en psicoterapia deben cubrir un amplio
espectro:
152
D) Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas.
lnrea. Fjese todo lo que usted no saba (no quera creer) que poda hacer
Molo."
153
8. Sugerencias
154
de algo que usted me haba dicho en una sesin pasada. 'Y qu pasara si
cuando ella se pone violenta usted la frenara?' Y la par . y no pas nada!"
..
9. Intervenciones directivas
155
necesidad y la experiencia de su utilidad la que nos llev claramen
a revertir la perspectiva: es cuestionable el no uso de este tipo d
intervenciones en situaciones que claramente las requieren; ensegui
da discutiremos cmo caracterizar tales situaciones.)5
Antes conviene revisar de qu manera pueden comprenderse la1
influencias que ejercen las intervenciones directivas. Hay un nivel de
accin en el plano del acto en s mismo referido en el contenido de la
intervencin. Si el acto puede tener las consecuencias de una decisin
importante, la intervencin puede jugar un rol preventivo, jerarqui
zable no en trminos de dinamismos (pensando muy selectivamente
en la transferencia se piensa fcilmente en "no hacer el juego a
exigencias regresivas'', por ejemplo) sino en trminos de existencia.
Justamente el vicio de las suposiciones "psicoanalticas" al uso en
psicoterapias de intervenciones directivas consiste en jerarquizar
pticas parciales (dinamismos transferenciales, riesgos contratrans
ferenciales) por encima de una ptica centrada en la existencia. Esta
ptica en cambio tiene en cuenta y privilegia el plano de las experien
cias concretas y de las consecuencias concretas que se derivan de
estas experiencias: se valora, por ejemplo, que un divorcio precipita
do, sin condiciones para su mejor tolerancia, pueda ser diferido.
Este plano de la existencia es importante pero no el nico en juego
cuando son emitidas directivas. Otro es el de los aprendizajes. Es
posible pensar que lo que se produce o se evita en esa oportunidad deja
"un saldo interno", se incorpora como experiencia trasladable a otros
156
Jay Haley (3) ha ilustrado sobre el uso de un tipo particular de
Intervenciones directivas dirigidas a producir"maniobras comunica-
1ionales" (por ejemplo, prescripcin del sntoma, destinada a crear
11i tuaciones paradoj ales en el uso interpersonal del sntoma y la lucha
por el control de la relacin paciente-terapeuta).
Qu situaciones hacen necesaria una intervencin directiva del
lerapeuta? En especial todas aquellas en las que el paciente (y/o el
Krupo) se encuentren sin los necesarios recursos yoicos ( es decir, sin
los mecanismos adaptativos de fuerza y diversidad suficientes) para
manejar una situacin traumtica, siendo por lo comn vctimas de
una ansiedad excesiva que tiende a ser en s misma invalidante o
ugravante de las dificultades propias de la situacin (situaciones de
rrisis sbitas en personas o grupos de moderado ajYste previo;
rambios evolutivos "normales"en personalidades o grupos de equili
brio lbil, con carencia o tendencia a la prdida de autonoma; psicosis
11gudas; deterioros de origen diverso). En todos estos casos (ubicados
'' momentos de desorganizacin o fases regresivas de una evolu
cin), por cierto muy frecuentes en la prctica teraputica, determi-
11adas intervenciones directivas estn estrictamente indicadas, cons-
1 ituyen la intervencin tcnica de eleccin. Hasta cundo? Hasta el
preciso instante en que el paciente recupera o adquiere los recursos
yoicos necesarios para lograr autonoma y capacidad de elaboracin
(momento de progresin) en cuyo caso las intervenciones directivas
pasan a ser contraproducentes (en cuanto estimulantes del vnculo
regresivo con el terapeuta) y requieren comnmente ser sustituidas
por otras dirigidas a esclarecer, que en ese momento pasan a ser las
de eleccin. Importa tener en cuenta que este movimiento en los
recursos yoicos del paciente (muchas veces inversamente proporcio
nales al monto de ansiedad) tiene ritmos variados, como para ocurrir
de una semana a la siguiente, de un mes al siguiente, o de un instante
H otro de la misma sesin. Frente a esta movilidad, que requiere del
terapeuta una combinacin gil de intervenciones, atenta a las
11 uctuaciones de aquellas capacidades, cul podra ser el sentido de
riertos "estilos" psicoteraputicos estereotipados, que dirigen siem
pre, o no dirigen nunca al paciente? Qu fundamentos tericos y
tcnicos podrn encontrar tales posturas de "escuela" en psicotera
pia? No estoy pensando con esto que carezca de justificaciones la
opcin tcnica, en el psicoanlisis, de evitar el analista emitir direc
tivas "directas" (las nicas que pueden evitar por otra parte, porque
indirectamente toda intervencin dirige al paciente). 6 Lo que
6 Y esto trabajando con pacientes de suficiente fortaleza yoica, uno de los criterios
!'Scnciales de analizabilidad.
157
carece de j ustificacin es llevar al campo ms amplio de las psicot
rapias el principio de evitar-dar-directivas-en general y pretendo
apoyar tal postura en los fundamentos terico-tcnicos que respal
dan tal criterio en el contexto del proceso psicoanaltico.
158
L l. Meta-intervenciones
11)
Terapeuta: "De qu manera le hizo notar que quera verla?"
Paciente: . . . (Gesto de desconcierto, queda en silencio) . . .
Terapeuta: (Metaintervencin.) "Sabe por qu le pregunto esto?
Paciente: "No"... (Silencio.)
Terapeuta: "Porque tiempo atrs habamos visto que haba en usted dos
maneras de expresar inters, a veces con gestos de desear el encuentro, otras
ton cierto rechazo encubierto, medio distante."
h)
Terapeuta: "Me inclino a pensar que lo que ah jugaba era su miedo a
11clarar ms la situacin."
Paciente: (Silencio.) . . .
Terapeuta: "Sabe por qu lo pienso? Creo que est el dato de que l
pareca dispuesto a querer hablar, no haba venido 'cerrado', pero usted igual
H dijo: seguro que no me va a querer escuchar."
159
mirar su reaccin- de que siempre antes de largarse hay que tener in mente
un plan, verdad? (porque hay situaciones en las que slo viviendo un
experiencia se arma despus un plan)."
- "Recin hablaba de qu problemas suyos y de su pareja pueden crear
dificultades para la convivencia. Ahora evitemos suponer que estas dificul
tades contrastan con la pareja ideal posible. Tengamos claro que actualmen
te, adems de estos problemas de cada uno, hay que mirar qu problemas
crea a cualquier pareja el tipo de relacin que se toma como ideal de pareja
'normal' en nuestra cultura, y qu problemas se le agregan por dificultades
que cada uno vive fuera de la pareja, y que van a descargarse adentro."
- "Cuando yo le sealo que puede haber una actitud suya de autocastigo
en perder el capital que haba logrado juntar con esfuerzo, mi planteo
contiene un supuesto que tambin tenemos que cuestionar: que perder un
capital acumulado no es beneficioso, cuando, desde otro ngulo, consideran
do lo que el dinero representa y ata, tal vez se pueda ver como perjudicial y
no positivo mantenerlo."
j
160
t
it'raputico. Esto marca una diferencia bsica con la teora de la
l Pcnica psicoanaltica, que jerarquiza a la interpretacin como la
intervencin decisiva para producir el cam bio especfico del proceso
unaltico. Esta diferencia entre psicoanlisis y psicoterapias ha sido
rlaramente formulada por Bibring (2):
161
ofrecer un panorama bastante ilustrativo de la tcnica empleada: o
terapeuta dedic gran parte de sus intervenciones a explorar, pr
guntando, pidiendo ampliaciones y ejemplos: fue bastante directiv
en todas las sesiones; fueron empleadas ms intervenciones clarifi
cadoras que interpretaciones (stas aumentaron en proporcin sl
en las sesiones cuarta y sptima, hecho que Strupp interpret coro
producto de las clarificaciones preparatorias de las sesiones previas)
fue emptico, benevolente, clido; las intervenciones se mantuvieron
con mayor frecuencia en un nivel inferencia! bajo ("cerca de 1
superficie") y en segundo orden, moderado; hubo abundantes comen
tarios sobre el vnculo teraputico establecido, pero escasas interpre
taciones transferenciales; predomin una aceptacin de las formula
ciones del paciente en cuanto al plano en que localizaba su problem
tica; el terapeuta actu siempre con iniciativa (no pasividad): realiz
intervenciones mnimas frecuentes destinadas a mantener abierto el
canal de comunicacin y dar muestras al paciente de que lo escuchaba
atentamente, es decir, todo lo contrario de un terapeuta distante.
Este trabajo es, a mi juicio, un buen ejemplo del camino abierto por
el esfuerzo de definir operacionalmente el repertorio de conductas del
terapeuta.
Referencias bibliogrficas
162
C aptulo 1 1
CONSIDERACIONES TERICAS Y T CNICAS
SOBRE MATERIAL DE SESIONES
163
ciones, dado que por su estado de angustia le era difcil memorizar
abstraer, relacionar. Cada una de mis intervenciones era precedid
por una invitacin a trabajar l sobre el material; en caso de dificulta
o fracaso en la tarea, se haca lugar a mi intervencin. Esta fase de
proceso mostraba claramente las necesidades de una complementa
riedad yoica entre paciente y terapeuta. La relacin de trabajo
presentaba correlativamente matices de personificacin del vnculo:
el refuerzo de mi rol parental pareca venir a cubrir un dficit
importante en su desarrollo por el carcter ausente y dbil del padre.
En esa etapa, Ernesto era un chico necesitado de gua y sostn; yo era
un padre dispuesto a guiarlo, aunque no en estilo sobreprotector sino
estimulando suavemente en todo instante la activacin de funciones
que tendran que llevarlo a un nivel ms adulto de rendimientos. La
personificacin del rol terapeuta era asimismo necesitada y satisfe
cha: en varias ocasiones Ernesto expres curiosidad por conocer
aspectos de mi trabajo profesional (temas de investigacin, publica
ciones) inters que fue naturalmente satisfecho. Una actitud contra
ria de mi parte (ejemplo: interpretando el significado de su curiosi
dad, los elementos de dependencia que vendran all expresados en
lugar de informarle) hubiera sido una repeticin contratransferen
cial del rol del padre ausente. De la misma manera, si frente a su
debilidad yoica el terapeuta hubiera adoptado a su vez una actitud
pasiva, con la intencin de obligar al paciente a llevar adelante la
sesin, no hubiese hecho ms que repetir para Ernesto la experiencia
de carencia de lder familiar, experiencia frustrante que paraliz su
desarrollo y lo arroj fuertemente a fijar su dependencia materna.
(Sobre estos puntos es ilustrativo consignar que Ernesto haba
intentado dos veces, en los ltimos aos, tratamientos psicoanalticos
que abandon a pocos meses de iniciados. Frente al silencio del
analista quedaba en silencio, se senta perdido y no entenda "adnde
se iba con eso".) Hacia fines del tercer mes se not un cambio
importante: la emergencia de funciones yoicas fortalecidas, con
esbozos de autonoma, paralela con el alivio de la angustia y de la
depresin. La situacin de separacin se mantena, con una distancia
fluctuante entre l y su mujer; haba podido ocuparse algo ms que
al principio del hijo, los choques con la madre eran atenuados y el
rendimiento en su trabajo mostraba una discreta mejora. La situa
cin era bsicamente la misma. El eje del foco se fue ampliando desde
el motivo de consulta inicial y su ambivalencia frente a la separacin,
hacia el problema de su dependencia con la mujer y las consecuencias
de esa dependencia. En ese perodo era tambin oscilante la posibi
lidad de que su mujer hiciera pareja con otro hombre.
164
Primera sesin
165
nervioso, a quejarse conmigo. Salt y le dije: 'Qu me importa a m t
marido, no estamos para hablar de eso!"'
T 2: "Usted agrega ahora otro episodio, pero deja en pie la pregunta: cu
ser el arreglo que no le sale?"
P 3: "No s . . . no IJ).e doy cuenta ... (medio minuto de silencio, con gestos
explorar atentamente). Ah s, ahora empiezo a caer, supongo que es toda 1
situacin con mi mujer que no le encuentro manera de arreglarla. Parece qu
todo fuera a mejorar y de pronto todo se viene abajo y vuelve a insistir en 1
separacin. Ya no s cmo encararla.
Y hoy me di cuenta que me haba olvidado de conseguir la plata para
departamento. Debe ser que no me dan ganas de irme a vivir solo, que en ca
de mi madre me atienden, estoy acompaado, aunque no me lleve bien."
166
l1nstante, yo no puedo seguir ah pendiente de lo que mi mujer decida, que
111c tiene de un lado para el otro."
T 5: "Creo que s; ahora en el sueo usted invierte el problema porque tira
lit caa y no hay pescados, y en la realidad pescados, por lo que vimos, sobran;
lu que pasa es que usted no tira la caa."
P 6: (Sonre.): "Es evidente . . . (pausa) ... el sbado quera que nadie me
molestara para dedicarme a leer tranquilo. Viene una amiga a la que le debo
muchos favores y me pide si la puedo llevar con su nena a Castelar, que la
111'na tena un cumpleaos. Mi primera reaccin fue negarme, pero le dije que
"(. Y me not agresivo. Trat de contenerme porque me di cuenta que el
problema era mo, no de ella, pero estaba mal con la situacin."
T 6: "Creo que se vuelve al problema de que frente a una mujer usted se
iente atado, no puede darse bien su lugar, que en todo caso esa tarde era
ol1scansar. Ahora, tambin hay algo dicho, me parece, en este ltimo
11pisodio que podra aclarar el sueo en lo que de pescar ms arriba. Que esa
l11rde usted se iba a mimar, se iba a dar un bienestar, y tuvo que hacer de
1111p, cuidar a su amiga y a la nena. Tal vez pescar ms arriba de ese lugar
olonde ''haba chicas" quera decir buscar mujeres ms grandes."
167
activas que l har tambin para desprenderse de cualquier atadu
de pareja quedan a la vista.
P 8: "S, creo que ando en ese vaivn, sin saber dnde pararme."
T 8: S y su nerviosismo y su violencia no vendrn slo del arreglo q
" ,
Segunda sesin
168
Invita a que sea el paciente quien elabore, ensaye interpretarse,
busque nuevos datos. La relacin de trabajo est centrada en estimu
lt1r ese esfuerzo del paciente. Toda propuesta de tarea es inmediata-
111ente reveladora de otras facetas del paciente en funcin de cmo la
mmme.
111cnte?"
P 8: "S; ella dice que no vamos al cine, que salimos poco. Yo noto que
u Luve aplastado."
T 9: "Usted dice que ella dice, con respecto a las salidas, pero usted, qu
.!Ice?"
P 10: "S, yo tambin creo que ltimamente salimos poco y por mi desgano,
t1uc ella tiene razn."
T 10: "Ahora, adems habamos visto hace pocas sesiones que para su
11icposa verlo aplastado era verlo dbil, impotente, y eso haca que tolerara
111111 cualquier aflojamiento suyo, recuerda?"
169
contribucin del paciente a la interaccin. La formulacin del ter
peuta vuelve a ser abierta, deja planteada una tarea a partir de
conexin entre dos momentos, y queda latente la pregunta sobre
sentido de que algo, que probablemente le ocurrira a la mujer con
debilitamiento, haya sido olvidado.
T 11: "S, esto que usted me hizo acordar es clave: cualquier enfermed
ma, aunque sea una gripe con un da de cama, la pone mal. Y he notado q
cuando yo estoy enrgico, aunque sea para frenarle un desplante, se po
bien conmigo."
P 13: "S."
T 13: "Usted le hace saber a ella que sabe de su retraimiento... ?"
170
1mber que yo me pongo en su lugar, que directamente me olvido de la pareja
y chau."
T 14: "Creo que s, que ste es hoy el panorama. Tomando el ltimo punto:
hay que volver sobre algo visto hace un tiempo, y es que la parquedad en la
pareja de ustedes es fuente de persecucin para cualquiera de los dos. Hace
un tiempo usted se persigui porque ella, sin aclaraciones, le dijo que no era
Imprescindible verse ese da: se acuerda?"
P 15: "S, esto ahora lo veo ms claro, quera comentarle sobre eso de que
vn no le hago ver a ella qu me est pasando, que yo con muchas cosas, sin
rlnrme cuenta, me desentiendo; me pasa tambin con el trabajo."
171
Captulo 12
EL PAPEL DE LA ACCIN
EN LAS PSICOTERAPIAS
173
(que en su momento fueron vistas como sobredeterminadas por las
trabas inherentes al comienzo en plena crisis social, con alto ndice de
desocupacin, y sus tendencias regresivas no resueltas, exacerbadas
en el momento de tener que abandonar un rol infantil, ms depen
diente). Finalmente empez a trabajar con buen desarrollo profesio
nal y 8 meses despus se cas. En la semana de la sesin que luego
relatar, Estela tuvo que dedicar das y noches en horas extra a
elaborar el informe de un equipo de investigacin. Un tema, frecuen
te en los ltimos dos meses, era que ahora tena todo para disfrutar
y sin embargo estaba deprimida, no poda llegar a saborear realmen
te lo que haba logrado con bastante esfuerzo. Habamos trabajado
sobre las culpas por estar viva y ocupar roles que eran de sus padres,
as como dejar a su hermano soltero y sin tanta proteccin directa
suya. Tambin sobre su temor a una mejora que significara perder
me a m por alta. El malestar continuaba y no era muy claro qu ms
pesaba sobre ella. En cuanto al vnculo teraputico, ambos lo tena
mos entendido como un vnculo que adems de permitirle elaborar
sus problemas (y como condicin para que esta elaboracin fuera
posible) debera ser necesariamente un sustituto de las relaciones
parentales. Era una relacin de afecto natural, espontneo, de
confianza y plena comunicacin, mi presencia como persona no era
escatimada (esa misma necesidad haba hecho descartar el uso del
divn). A lo largo del proceso el cario era mutuo y haba crecido.
Estela lleg ese da a la sesin con aspecto de gran agotamiento, no
haba casi dormido, pero no quera perder la sesin. Se sent y se
reclin en el silln mientras expresaba su cansancio. En ese momento
se me present como oportuno y necesario ofrecerle algo especial,
ligado a su cansancio y al esfuerzo de adaptacin adulta de los ltimos
meses, que poda hacerle imprescindible cierta gratificacin de nece
sidades infantiles. Fue tambin ligado automticamente (sntesis
condensadas en todo rapto intuitivo del terapeuta) a un comentario
de dos sesiones atrs sobre el no disfrute del da en que se programaba
el placer de hacerse atender en la peluquera.
Le propuse que se acostara en el divn, para descansar: yo estara
al lado en su silln habitual; ella podra mirarme sin esfuerzo. Dud
un momento y acept. Al relajarse hizo exclamaciones de alivio,
coment su cansancio, lo pesado del trabajo, empez a hablar apura
da de dos personas colaboradoras que no servan demasiado, que todo
el trabajo recaa sobre ella. Not que no estaba disfrutando del divn,
que estaba ansiosa, como si algo la urgiera a no aflojarse. Hablamos
de lo novedoso, y de los temores sexuales que la nueva situacin
podra crearle. No parecan en ese momento centrales. Le propuse:
"Trate de aflojarse y de gozar de este descanso, tal vez ahora no sea
174
importante que me hable tanto". Comprendi, lo intent, y era visible
el esfuerzo, el conflicto que le creaba aflojarse. De golpe dijo: "Qu
sentido tendra, si yo me voy a ir de alta", y se qued sorprendida ella
misma del planteo, porque estaba claro que no haba programada un
alta, para este ao al menos. A partir de all la sesin fue una de las
ms productivas y de clima ms hondo que yo recuerde.Las asociacio
nes fueron numerosas: gozar es peligroso porque despus viene la
muerte y toma desprevenido (as haba sido l a experiencia con su
madre, una muy buena relacin cortada sorpresivamente); el miedo
mgico a sentirse dichosa, ligado a que cada vez que su vida marcha
bien ella repasa inmediatamente alguna buena razn para no estar
del todo contenta. Lo vimos adems como una depresin preventiva:
no habra desgracia que pudiera tomarla por asalto en pleno goce. El
resultado era claro: nunca se deprima del todo. El precio era que
nunca gozaba del todo. Asoci all tambin con el miedo, cada vez que
dejaba a su pareja, de que pudiese morirse; cada vez que estaba muy
bien con l, la tristeza de que poda perderlo la inyada. El clima de
la sesin era de mucha fecundidad, de sucesin de insights de ella y
mos. La tremenda presencia de la muerte en su vida haba surgido
con un dramatismo mayor, se lo viva ms que nunca. En ese
momento rompi en un llanto muy fuerte, como haca aos que no
tena, y volc por primera vez todas sus angustias frente a la muerte
de su padre, que siempre haba parecido menos impactante que la de
su madre; recuerdos vvidos de las circunstancias de esa muerte
afloraron con intensidad. Luego se sed, pens que le gustara
dormitar en lo que faltaba de sesin. No poda, porque se imaginaba
que ya era la hora y que la cortara.
La alent a que intentara dormitar, si ese era su deseo, en los 10
minutos que quedaban, que podra hacerle bien y que podra haber
as otras sesiones, si era necesario. Lo pudo hacer, con una calma y
una placidez que me pareci sugerir que algo de su miedo inicial a
entregarse al reposo y al placer de dejarse cuidar ya haba sido
elaborado. Al terminar se levant con un gesto hondo y agradecido;
el comentario fue: "Qu sesin, siento que me hace tan bien, es
increble!"
Hasta aqu el material. Se trata de una psicoterapia verbal, donde
la totalidad de las sesiones haba sido hecha con una relativa
inmovilidad corporal, cada uno en su silln. En ese momento de su
proceso incluir el cuerpo de ambos en una nueva disposicin espacial,
al servicio de una accin dramtica, creo que fue condicin de una
apertura importante.
La calidad del material que emergi una vez dado el cambio en el
vnculo mediante la accin, me pareci rebasar en mucho el logrado
175
en sesiones anteriores "convencionales". El clima logrado fue de una
intensidad emotiva muy superior al de aquellas sesiones. Mi oferta
inicial y mi insistencia posterior en que tratara de gozar de ese
particular descanso sirvieron para colocar en estado experimental
(all, a la vista) su dificultad frente al placer. La situacin de
intercambio verbal habitual en sesin difcilmente se presta para
crear una "oferta" de placer similar, del nivel regresivo que entraa
el ser cuidada "en la cuna". Si mi oferta hubiera quedado all, las
resistencias de Estela en funcin de su conflicto profundo con el
placer y con la muerte hubieran dado lugar a una detencin, cuyas
razones se hubieran barajado de nuevo a nivel verbal. Creo que la
iniciativa del terapeuta all consisti tambin en incrementar al
mximo el conflicto. Alentar ms su deseo de gozar el vnculo, para
que entonces, recin entonces, surgiera en tod su intensidad el
mismo y las fantasas a l ligadas. Creo que aqu el rol activo del
terapeuta comenz por captar la posibilidad de que una accin
dramtica, que encarnara plenamente su conflicto, fuera ocasin de
una experiencia particularmente rica para el proceso. Segundo, en
tomar la iniciativa para que tal accin fuera vvida. Tercero, en
mantener la iniciativa dramtica frente a las primeras resistencias
de la paciente. Cuarto, en contar con que las dificultades para
gratificarse con el descanso ofrecido seran reveladoras del conflicto
profundo, y que, de lograrse finalmente esa gratificacin, la experien
cia tendra un valor simblico, rectificador de la ligazn que en su
mundo interno adquirieron placer y muerte.
Este tipo de acciones de valor simblico, expresivo y exploratorio,
estn en la lnea de las dramatizaciones, sin llegar a ser accin
psicodramtica con las caractersticas de disposicin de una escena
cuyo acontecer es en una fase centro de atencin y luego, en otra fase,
ocasin de elaboracin a nivel verbal e interpretacin. Dira que aqu
hay un entretejido constante entre accin, interpretacin y elabora
cin que orienta el curso inmediato de la accin, y de lo que va siendo
vivido en la accin. Lo que s ocurre, como en el psicodrama, es la
introduccin de algo ms a vivir, con sentido dramtico, aportando
otra manera de "estar", de compartir, de dirigirse a los otros, de
pensarse uno mismo. Esto podra ampliarse diciendo que la partici
pacin del cuerpo en la comunicacin cambia el tipo de mensaje, o al
mismo tiempo que el otro cobra ms realidad, entran ms elementos
en juego (3).
La accin en el curso del proceso podr darse en un amplio rango
de expresiones corporales, verbales y gestuales del afecto e inters
personal por el paciente, que irn expresando vicisitudes del proceso,
revelando aspectos del mismo y contribuyendo a su avance.
176
Tambin en el uso libre del espacio, del ambiente de trabajo, que
puede ser flexiblemente utilizado segn necesidades de distintos
momentos del tratamiento. En regalos o prstamos mutuos. En
dilogos sobre temas diversos (culturales, polticos, artsticos). En
encuentros fuera del mbito teraputico, y/o en otros roles.1 Cada
una de estas experiencias puede ser ocasin de una apertura nueva en
el proceso teraputico, dadas las defensas que habitualmente se
inmovilizan en el discurso verbal y en la fijeza de contexto y roles.
Cada una de estas experiencias, tradicionalmente supuestas como al
margen del proceso, o como posibles interferencias del mismo, son a
menudo ocasiones de su enriquecimiento si son comprendidas en
toda su significacin dinmica. Su papel teraputico lo juegan no
solamente por lo que luego permiten incorporar a la elaboracin
verbal, sino adems por el vnculo que simblicamente realizan en lo
efectivamente vivido, el "encuentro" ms pleno que producen en la
relacin de trabajo.
Otro ejemplo de accin al servicio del proceso (segn pudimos
luego evaluarlo juntos) fue la lectura que conmigo hizo Estela de este
captulo, y el trabajo que compartimos para dar a mis notas esta
versin. Se sinti positivamente impresionada de ver abarcados
varios aos de su evolucin en una pgina, se capt en una sntesis
objetivante. Recordemos adems que fue poco lo que Estela pudo
compartir con su padre: el tiempo de esta tarea fue vivido con
particular emocin, era algo original en su vida.
Un aspecto de la elaboracin verbal de la experiencia merece
subrayarse: la necesidad de dar tiempo para l despliegue de la
accin, el no apurar la interpretacin de lo que est ocurriendo o de
lo que significara una propuesta de accin diferente. Apurar la
verbalizacin podra trasmitir una serie de mensajes opuestos a los
fines del proceso teraputico: el temor del paciente o del terapeuta a
la accin vivida, apelando al refugio en la palabra, dada desde
cuerpos y espacios fij os; la desconfianza frente a los impulsos,
simbolizados por el cuerpo y sus movimientos, sugiriendo que todo
movimiento tiene que pasar por la autorizacin del supery en base
a dar garantas de racionalidad; o bien el temor del "manejo" mutuo,
expresando una desconfianza bsica sobre la calidad constructiva del
vnculo que ambos vienen experimentando. Podr objetarse que hay
iniciativas de accin en el contexto teraputico dominadas por los
i mpulsos y puestas al servicio de la repeticin, ms que una elabora-
177
cin. Es cierto. Pero estas tendencias al acting psicoptico no consti
tuyen el grueso de las iniciativas de accin que pueden emerger en la
experiencia teraputica.
Crear un contexto inmovilizador blindado para protegerse de esa
mnima proporcin de actuaciones psicopticas sera montar una
defensa excesiva para situaciones que, cuando emergen, son diagnos
ticables y controlables. Correlativamente, sera impedir el juego
mvil de un espectro ms amplio de posibilidades para la otra enorme
proporcin de relaciones teraputicas, en las que la inmovilizacin
interfiere ciertos momentos necesarios del proceso, en alguna medi
da lo frustra.
Hay, adems, elementos concretos para saber en cada situacin
cul es el riesgo y cul la fecundidad probable de la accin propuesta:
el conocimiento asentado del paciente, la calidad del vnculo terapu
tico, los contenidos del proceso que se ha ido desarrollando, y el
momento de ese desarrollo que hace la accin necesaria y productiva
(lo que en psicodrama se ha denominado fase de caldeamiento aqu
sera el emergente espontneo de un proceso extendido en el tiempo).
Experiencias de este tipo sealan a mi juicio que en determina
das circunstancias, con condiciones dadas como las que acabo de
enumerar, evitar la accin teraputica (mediante propuestas de
verbalizacin exhaustiva como alternativa a la accin, o como
dilacin resistente a la accin) es actuacin sin duda, y actuacin
represiva al servicio del no proceso, del alargamiento y desvitali
zacin del proceso.
En la discusin sobre personificacin del vnculo en la relacin c;le
trabajo se perfila la necesidad de una doble tarea: una en la elabora
cin a nivel verbal, otra en el juego del vnculo teraputico, donde un
acontecer real entre ambos participantes (con sus correlatos simb
licos) tiene que ir produciendo diferenciaciones rectificadoras o com
pensadoras, esenciales para el avance del proceso. La creacin de un
contexto de inmovilizacin, desde esta perspectiva, si es esttico (en
lugar de flexible a iniciativas de ambos miembros) frustra una de las
vertientes del proceso, al imponer restricciones en el acontecer real
del vnculo. No slo puede interferirlo; ms an: introduce mensajes
dados por conductas reales (significantes de distanciamiento, des
igualdad, prohibicin, control) que -particularmente en ciertos mo
mentos o fases del proceso- apuntan a una repeticin, a un reforza
miento de ansiedades y contenidos transferenciales. Por esta va, tal
contexto inmovilizador puede inducir regresin, estancamiento o
alargamiento de la tarea, ya que sus estmulos pueden resultar
opuestos a los necesarios en esa fase para el proceso de elaboracin.
Un trabajo de elaboracin verbal orientado hacia la apertura, el
178
desarrollo, la ruptura de estereotipos en los roles, el cuestionamiento
de los vnculos, por una parte, y por otra un contexto de interacciones
concretas restringidas, inmovilizadas en roles fijos, pueden configu
rar, creo, en tales situaciones, sistemas de mensajes contradictorios.
En la direccin que aqu se propone cabe una profunda revalora
cin de la intuicin, de lo que emerge espontneamente entre pacien
te y terapeuta en su contacto vivo en sesin. No desde luego para
contentarse en el empirismo, sino para ascender a una creatividad
original, liberando los resortes de un movimiento cuya inteligencia
pueda luego recuperarse tambin conceptualmente. Cada sesin
debe tener algo de aventura: la posibilidad de que algo acontezca -y
no slo a nivel verbal- entre ambos, algo no previsible al empezarla,
que obligue a descubrir sintiendo.
La accin teraputica constituye la experiencia largamente ama
sada por las tcnicas psicodramticas (3), y uno de los afluentes
importantes de las tcnicas de laboratorio (2). Se trata, entiendo, de
rescatar toda la enseanza de estas tcnicas, y de incorporar el clima
de libertad que trasmiten -por el uso productivo del cuerpo y del
espacio- a toda otra serie de tcnicas psicoteraputicas en las que una
exhaustiva experiencia de trabajo con la palabra viene siendo frena
da en sus ms amplias posibilidades por la rigidificacin de contextos
de no accin. Aquellas lneas de trabajo aportan la evidencia plena de
que una experiencia dramticamente vivida entre paciente y tera
peuta, instala un lenguaje nuevo que habla no slo desde el cerebro
sino, como quera Unamuno, "con el corazn, con los pulmones, con
el vientre, con la vida".
Hay que distinguir, entonces, cundo la inmovilidad corporal y la
abstencin de la accin sirven funcionalmente para pensar y dialogar
mejor, y cundo en cambio impiden a terapeuta y paciente vivir algo
ms, juntos, para comprender ms profundamente.
Creo, adems, que el clima del intercambio verbal cuando la accin
de vida entre los participantes es posible y aceptable para ambos, es
un clima que cuenta en todo momento con la presencia virtual de una
libertad y de una creatividad ms profunda. Ese clima engendra
otras palabras.
Creo que fundamentalmente se trata de terminar con todas las
disociaciones rgidas entre el consultorio y la vida, la vida de la calle.
Que hay un enfermar en la vida y tambin un recuperarse en y con
la vida. Que todos los recursos creadores de la vida tienen que
encontrar su lugar en una psicoterapia genuinamente humana. E n
este ancho camino abierto mucho tenemos por delante.
179
Referencias bibliogrficas
180
Captulo 13
ESTRATEGIAS Y ARTICULACIN
DE RECURSOS TERAPUTICOS
18 1
enfoques (1). Es necesario encontrar un panorama comn pensando
con un lenguaje compartido. La tarea se complica porque adems la
aplicacin de encuadres distintos, propios de cada tcnica, pone de
manifiesto facetas efectivamente diferentes de la situacin en estu
dio, lo que ocasiona divergencias y contradicciones ya no debidas a las
categoras sino a los mtodos empleados. Al avanzar este proceso de
elaboracin grupal se va obteniendo un cuadro provisional global
de la situacin. En l se hace necesario resaltar las vas de acceso a
la situaci11, sus resistencias y pasos "naturales" hacia el interior de
sus dinamismos. De este reconocimiento del campo pueden entonces
extraerse lneas estratgicas, es decir, un programa de operaciones
simultneas o sucesivas sobre el mismo. Se perfilan entonces grandes
etapas en el abordaje de la situacin y se fundamenta su secuencia.
Un ejemplo somero: Ins, una paciente de 68 aos, es internada
con un episodio psictico agudo, clnicamente diagnosticable como
delirio sensitivo de autorreferencia, con ansiedades persecutorias y
depresivas muy intensas. El origen es oscuro al principio, en 101
ltimos tres meses los hechos ms significativos son un disgusto con
un sacerdote debido a tensiones grupales creadas alrededor del
manejo de asuntos parroquiales, en los que la paciente intervena
con particular dedicaci11, y dificultades legales con los inquilinos do
dos propiedades cuya renta permite vivir a la paciente y a su
hermana de 70 aos (ambas viven solas desde aos atrs) habiendo
fallecido el resto de la familia. Su estado es de muy intensa ansiedad,
con ideas delirantes referidas al infierno y al fin del mundo. Estu
diando con mayor detalle la situacin surge que haba con ese
sacerdote un vnculo de afecto muy idealizado de muchos aos,
cargado inconscientemente de fantasas de pareja (la paciente era
soltera) y que las diferencias con l haban creado un fuerte resen
timiento contra el mismo y contra las personas que lo apoyaban. A
la luz de estos episodios, el significado de condena al infierno y del
fin del mundo se hacan comprensibles. Pero las etapas de un
abordaje estratgico debieron enhebrarse segn esta secuencia: 1)
Alivio de la ansiedad que haca imposible todo esfuerzo de elabora
cin o indagacin con la paciente. 2) Clarificacin de la situacin
legal que amenazaba la subsistencia de la paciente y que apareca
como una primera situacin ansigena. 3) Comienzo de un trabajo de
esclarecimiento sobre los conflictos que ocasionaron aquella ruptu
ra, la repercusin en su mundo interno de ese desenlace, las culpas
por su agresin exacerbada y sus fantasas erticas encubiertas, y la
depresin por la.s prdidas (se sumaban esa ruptura y la edad a la qua
ocurra). 4) Reelaboracin de un estilo de vida que proporcionara
intereses sustitutivos. Los recursos para el logro de la primera etapa
182
consistan en un uso adecuado de ansiolticos, la creacin de un
vnculo teraputico reasegurador, y el trabajo de integracin grupal
de la paciente en el clima de la sala. La segunda etapa contara con
la ayuda de la asistente social para constatar el estado de la situacin
econmica y legal. La tercera etapa se centrara en la psicoterapia
i11dividual y en entrevistas conjuntas con la hermana, que permiti
ran contar con ms elementos biogrficos y actuales. En la fase final
el terapeuta y la asistente social trabajaran conjuntamente para
trazar un panorama de posibilidades nuevas de actividades e intere
ses para su reinsercin en la vida cotidiana.
El tratamiento fue cumpliendo esta secuencia; sus resultados
fueron favorables. (A siete aos de este episodio, Ins contina sin
recadas, su vida transcurre de modo aceptable para ella, enriquecida
desde su internacin con algunos discretos intereses nuevos.) El
ejemplo es sencillo, las etapas del tratamiento bastante delimitadas
(resolucin de la descompensacin clnica, elaboracin de determi
nantes psicodinmicos involucrados en sus crisis, reinsercin adap
tativa).
Hasta aqu hablamos de planificacin estratgica del tratamiento
psiquitrico. En la estrategia del proceso en la psicoterapia haba
tambin ciertas grandes fase previsibles (creacin del vnculo tera
putico, indagacin de datos y tarea de discriminacin sobre esos
datos hasta lograr alivio suficiente en la ansiedad y un paralelo
aumento del potencial yoico disponible, para internarse luego en una
fase interpretativa-elaborativa que pudiera ser rectificadora; final
mente, elaborar ansiedades propias de su etapa evolutiva y cierto
plan de vida). En cambio, las secuencias en la emergencia del
material y las reas e intensidad de los cambios que podran surgir
no eran tal vez igualmente previsibles.1 Esto debe verse relacionado
con que hay modificaciones en la situacin focalizada que se mueven
a lo largo de lneas de fuerza internas, propias de la estructura de la
situacin. Tambin debe vincularse la dificultad de una ms precisa
previsin estratgica con lo que hemos caracterizado como encadena
miento de influencias y efectos teraputicos dotado de cierto margen
de desarrollo autnomo. Es factible delimitar el foco teraputico,
siendo menos previsible el modo en que ese trabajo sobre el foco se va
a ir desenvolviendo (5).
Ahora bien, en la medida en que se opera con un espectro ms
amplio de tcnicas, la programacin de estas fases de la intervencin
183
teraputica adquiere una complejidad mucho mayor, y la evaluacin
de los efectos parciales que se van obteniendo para adecuar a ellos los
reajustes en la programacin, se transforma en una labor ms ardua.
Se abre entonces en el trazado inicial de una estrategia teraputica
y en los pasos de su aplicacin progresiva una tarea de elaboracin,
evaluacin y ajuste en la programacin que denominamos articula
cin de recursos teraputicos. Incluir a continuacin el informe de
una experiencia2 que hemos realizado en el Departamento de Inter
nacin indagando los problemas y posibilidades de esta articulacin
de recursos tcnicos en el tratamiento de otra paciente internada.
La tarea se inicia sobre la base de ciertos interrogantes fundamen
tales:
2 Esta tarea fue realizada por u n equipo a m i cargo, integrado por los siguientes
profesionales: psicoterapeuta individual (Dra. Elsa Wolfberg y luego Lic. Mara
Esther Tcherkaski), psicloga (Lic. Tcherkaski) terapeuta del grupo familiar (Dra.
Felisa Fich), kinesiterapeuta (Kines. Leonor Corsunsky), terapista ocupacional
(Srta. Beatriz Gonzlez Ortiz) y asistente social (Sra. Julia Majlin).
184
con quien es ahora su "padrastro". Al poco tiempo Adriana tuvo un
primer episodio psictico. Este segundo episodio se inici 3 aos
despus, concomitante con el casamiento de su hermana. Fue visible
que el juego de roles en su familia era confuso, y que haba un clima
de promiscuidad al cual Adriana responda con confusin y conflictos
sexuales severos.
185
tomada como aspecto a explorar por los otros miembros del equipo, en
cuanto pueda estar ofreciendo vas de abordaje inicial ms eficaces
que la palabra.
La psicloga informa que en el psicodiagnstico aparece, con una
ansiedad persecutoria muy intensa, la imagen de una cabeza a la que
le estallan los nervios y todo su contenido se desparrama. Este dato
es tomado por el equipo como indicador de que es necesario ayudarle
a reforzar controles, discriminacin, puesta de lmites; en el trabajo
corporal se decide concentrar la tarea en cabeza y cuello, marcarle su
contorno y asegurarle la solidez de la caja sea; en terapia ocupacio
nal, ayudarle a confeccionar un mueco de pao atendiendo en
especial al armado de la cabeza.
A Jos 45 das de internada, Adriana comunica a su terapeuta
quejas por carecer en su casa de un lugar propio. Incorporamos all
al equipo a la asistente social con miras a que estudie el mbito fsico
y las posibilidades que ofrezca la casa en ese aspecto, que tiene
importancia estratgica (intentos de individuacin). En terapia ocu
pacional, Adriana se resisti a hacer un objeto que fuera para ella, en
lugar de uno para su madre, llor y se deprimi ante la sugerencia de
la terapista de esa tarea; esto aparentemente se contradeca con el
reclamo de lugar propio. Interpretamos, por las respuestas distintas
que Adriana estaba dando frente a tcnicas diferentes (buen contacto
en psicoterapia y trabajo corporal, "pedido" de asistencia social,
rechazo a separar objetos personales de los comunes con su madre),
que lo que estaba sugiriendo era una necesidad de que su individua
cin se fuera esbozando porpasos, por planos, ya no masivamente; en
base a esta hiptesis el equipo planific actuar segn esta secuencia:
primero, ayudarle a tomar conciencia de s misma (psicoterapia
individual y grupal, trabajo corporal); luego, cuando fuera oportuno
tambin para el grupo familiar, adquisicin de un espacio propio
(asistente social) y despus recin elaboracin de objetos que pobla
ran ese nuevo mbito (terapia ocupacional).
La fase confusional cede lugar a una etapa de marcada depresin
y retraimiento. Se elaboran lneas que pueden contribuir a reforzar
su autoestima y el contacto con la paciente (medidas tcticas) mien
tras se mantiene la estrategia general de tratamiento (trabajo sobre
su identidad-individuacin-alivio de dependencia materna y de ela
boracin de su conflictiva sexual).
La necesidad de contacto, despus de un perodo de retraimiento
muy obstinado, se hizo evidente en la misma semana para la terapeu
ta individual (por contenidos y tono de sus verbalizaciones en sesin)
y para la kinesiloga (por gestos corporales de bsqueda de mimos,
que se expresaban sin comentario alguno). Esta coincidencia de datos
186
de observadores independientes adquiere un valor diagnstico ex
cepcional, revela al trabajo en equipo como el modo de objetivar ms
profundamente al paciente.
Las entrevistas familiares muestran una fuerte resistencia del
grupo al ms mnimo cambio. Se resuelve no obstante mantenerlas
por los datos diagnsticos que puedan proveer, con miras a utilizarlos
en la psicoterapia individual. Entendemos que es til continuarlas,
sin expectativas de cambios por insight, porque ofrecen de todos
modos una continencia grupal y permiten ensayar otros tipos de
accin (informacin, acuerdos sobre el reingreso de Adriana al hogar,
manejo cotidiano). Ulteriormente comprobamos que tales entrevis
tas al poner de relieve conductas patolgicas del grupo permitan
hacer insights en Adriana sobre la interaccin, de manera vvida,
directa, luego reforzados en sesiones individuales.
En este momento Adriana continuaba retrada y hablaba de que
haba demasiada distancia entre ella y el equipo. Pensamos si la
distancia no estara dada por los encuadres (horarios, lugares, modos
de trabajo) y la diferencia acentuada de roles paciente-terapeutas,
que se superpona bastante con el desnivel de roles siempre acentua
do por la madre: nena-madre omnipotente.
Ensayamos entonces una actitud de acercamiento del equipo que
tendiera a igualar los roles (tctica y estrategia, en cuanto se trataba
de mostrarle otras posibilidades en la relacin madre-hija a travs de
hacrselas vivir). En terapia ocupacional consisti en consultarla
ms sobre tareas que a ella interesasen. Adriana decidi hacer una
cartera para ella. En el trabajo corporal fue hacer la kinesiloga
ejercicios con la paciente, ambas en el suelo. En esa sesin Adriana
le pidi a la kinesiloga que le enseara a bailar beat, hecho original
que expresaba preocupaciones mucho ms adultas que todas las
vividas hasta entonces. En psicoterapia fue invitar la terapeuta a
Adriana a dar un paseo, a tomar un caf juntas. Frente a esta
experiencia Adriana coment "as estoy muy bien, arriba en la sesin
seguro que me vera dbil y me pondra a llorar". La terapeuta le hizo
saber que a ella tambin le gustaba que pasearan juntas.
A partir de este momento desapareci la desorganizacin psictica
del tratamiento. Todos los miembros del equipo constataban avances
en sus tareas con Adriana. Se empez a pensar en el alta. Se vio la
conveniencia de que una asistente social trabajase sobre el terreno
mismo donde deba darse la rehabilitacin social y ocupacional. Sin
embargo, el grupo familiar era resistente a cualquier "intromisin",
lo que hizo necesario trabajar un tiempo en entrevistas grupales la
situacin persecutoria vivida con el exogrupo, a los fines de llevar
hasta all nuestras influencias teraputicas. Ntese que este mq,nejo
187
progresivo, asentado en secuencias dinmicas individuales y grupa
les muy especfficas, es bastante diferente de la administracin de
entrada y en paralelo de un conjunto de tcnicas (modelo del "total
push", de gran vigencia en numerosas instituciones, particularmente
en los Estados Unidos (2), con el cual, a partir de nuestra experiencia,
en especial de comprobar lo delicado del manejo mltiple y lo sutil de
sus secuencias, podemos fundamentadamente abrigar serias reser
vas).
Dada la situacin familiar la tarea que nos propusimos en psicote
rapia grupal fue crear una alianza teraputica ms slida como paso
previo a cualquier otro tipo de intervenciones.
En psicoterapia individual Adriana apareci ms gil, sensible,
expresiva y vital, condiciones que nos hicieron pensar en la posibili
dad de introducir tcnicas psicodramticas, por ejemplo rol playing
del vnculo madre-hija, como modo de entrenarla para su enfrenta
miento real de ese vnculo, que a partir del alta habra de convertirse
en problema central. Se comprob una buena respuesta a la lnea de
alianza teraputica con la familia, sugerida en la semana anterior.
Una frmula aplicada por el terapeuta familiar consisti en destacar
que era injusto que la madre se ocupara de todos y que no hubiera
reciprocidad (hacer que Adriana descubriera tambin la posibilidad
de invertir los roles). La kinesiloga le pidi ayuda a Adriana esa
semana para la tarea que tenan en comn: ocuparse ella de reservar
el consultorio donde hara los ejercicios. En una de esas sesiones le
propuso un ejercicio de actitudes contrastantes; primero descansar
totalmente aflojada, luego incorporarse y sostener ella a la silla, o sea
pasar a manipularla activamente; lo realiz muy bien, imaginativa
mente y con placer. En terapia ocupacional la paciente decidi hacer
una cartera para la madre.
Adriana consolid su mejora; aparecieron, como hechos nuevos
en su vida, una sociabilidad espontnea y el placer de escuchar
msica. Particip muy bien en deportes. Realiz la cartera en
terapia ocupacional sin esperar directivas, con propia iniciativa y sin
la obsesividad que caracteriz sus primeros trabajos; no estaba
ansiosa ni deprimida.
Las condiciones variaron lo suficiente como para entrenar a
Adriana para el alta (fines de semana largos) y hacer participar a la
asistente social en ese proceso. Una primera salida sin familiares
consisti en el viaje de Adriana a su casa con la asistente social. A la
semana siguiente, en base a evaluar esa experiencia, se program
que Adriana viajara sola y la asistente social lo hiciera en otro
colectivo.
La asistente social comprob que Adriana no tena un espacio
188
propio en la casa, dorma con la madre, y el padrastro lo haca en el
comedor, donde originalmente deba hacerlo la paciente. Se tom este
problema, con sus implicaciones, en las terapias individual y familiar
en cuanto su resolucin apareca como premisa para un alta ms
slida.
Se hizo efectiva el alta al cumplirse 4 meses de internacin. Como
se desprende del relato no se la dio de alta cuando remitieron los
sntomas (2 mes), sino cuando se hubo trabajado mnimamente
sobre las condiciones internas y ambientales que rodeaban su emer
gencia.
El equipo asistencial continu reunindose para asegurar la con
tinuidad de su recuperacin durante el seguimiento ambulatorio.
Post-alta organizamos reuniones mensuales de Adriana y su madre
con todo el equipo tratante para discutir toda su evolucin. Seis meses
despus, Adriana era "otra persona", lcida, desenvuelta, expresiva,
capaz de cuestionar opiniones de su madre (estableca con ella un
vnculo mucho ms igualitario). Recin entonces, a raz de que haba
empezado a salir con un muchacho, se revel todo el clima incestuoso
existente en la casa hasta la poca de su crisis psictica (situaciones
de requerimientos erticos por parte del cuado y del padrastro). La
oposicin de la madre a que Adriana tuviera relaciones fuera de la
casa fue vista como una complicidad de la madre con ese clima
promiscuo. Se trat a fondo el problema con intervencin de todo el
equipo. Adriana mostr haber hecho insights notables sobre la
situacin grupal y manejarse bastante adecuadamente en base a
ellos. Fue visible que su tratamiento haba consistido no simplemen
te en normalizarla clnicamente sino en estimular un proceso de
crecimiento. Su arreglo personal, sus gestos, correspondan recin
entonces a una joven de 22 aos.
IHU
no era posible saber de antemano cul de las tcnicas permitira
detectar, antes que las otras, los datos clave para comprender
conflictos desencadenantes de cada etapa del tratamiento.
Desde el punto de vista de la accin teraputica la presencia de un
conjunto de tcnicas ofrece la posibilidad de su potenciacin. Sin
embargo, la experiencia sugiere que esta potenciacin no se da de
manera automtica, debiendo cumplirse para que ello ocurra, con
requisitos esenciales de secuenciacin. La necesidad de encadenar
eslabones tcticos obliga a evaluar cuidadosamente cul de las
tcnicas habr de producir una apertura para la entrada en accin de
las otras. De no producirse tal evaluacin, registro de feed-backs y
enhebrado consecuente de las tcnicas, la existencia de ese conjunto
puede producir efectos inversos; en lugar de potenciarse crear inter
ferencias, distorsiones, antagonismos frente a un timing estricta
mente individual y grupal Slo por ese encadenamiento progresivo es
.
190
lograrse en reuniones ms amplias de tipo general (ateneos, reunio
nes de estrategia).
Hemos discutido adems el sentido de este tipo de tratamientos
intensivos, en los que un equipo profesional concentra en un paciente
una considerable cantidad de tiempo asistencial. Es probable que el
sistema est indicado especialmente en cuadros severos, principal
mente para los momentos agudos de su evolucin. Para otras situa
ciones y otros momentos clnicos seguramente el montaje de influen
cias teraputicas grupales tiene, entre varias ventajas, las de tipo
econmico. Para este otro enfoque asistencial, nuestra tarea puede
verse como una indagacin de tipo clnico-experimental. Lo que
resulta de esta experiencia es la existencia de necesidades individua
les relacionadas con ritmos, secuencias y contenidos muy especficos
que debern ser considerados en los mtodos de accin colectiva como
problemtica cuyas vicisitudes haya que indagar, evitando diluirlas
en un a ptica "grupal".
Referencias bibliogrficas
191
Captulo 14
PSICOTERAPIAS Y PSICOANLISIS
193
---....- _ -.
...
----------
- -----
-----
Conceptos tales como conflicto, motivacin, inconsciente, resisten
cias, homeostasis, transferencia, estructura significativa del relato,
papel de los sueos y de la asociacin libre, son pilares para toda labor
terapu tica decida el terapeuta trabajar con ellos o no, porque en este
,
194
dos de la teora del proceso analtico, es posible puntualizar (1) ciertos
aspectos riesgosos, limitados e inconclusos del proceso en psicotera
pia, entre ellos:
195
induce, dadas sus condiciones peculiares, una profundizacin de
fenmenos regresivos (dependencia, idealizacin, persecucin) que
son luego especialmente sealados como problemas a tcnicas psico
teraputicas no inductoras de regresiones similares. Por otra parte,
en el panorama de riesgos trazados se ignora el efecto dinmico de
toda otra serie de recursos tcnicos propios de las psicoterapias que
el psicoanlisis no instrumenta (estimulacin especial de funciones
yoicas, de control, objetivacin, planificacin; papel de la accin
proveedora de otros estmulos de cambio; relativizacin de sntomas
y modificaciones correlativas de los intercambios grupales, entre
otros). Tambin asientan en premisas kleinianas sobre distribucio
nes dinmicas de objetos perseguidores, idealizados y buenos, detec
tadas en las condiciones regresivas del proceso analtico y que en
condiciones de vnculos ms adultos deben ser revisadas. Finalmente
cabe reparar en que no existen estudios de seguimientos cuyo diseo
permita poner a prueba aquellas hiptesis sobre riesgos ulteriores de
procesos de cambio parcial. Con estas salvedades, y mientras tanto,
no hay duda de aquellos cuestionamientos constituyen un aporte
crtico valioso que obliga a estudios ms profundos del proceso en
psicoterapias. Porque ser necesario un esfuerzo de investigacin
sistemtica para poder dar respuestas ms claras a aquellos pro
blemas.
196
implcitos de la personalidad en los que los componentes de salud y
enfermedad, el balance entre interferencias, distorsiones y capacida
des encuentran la ocasin de un mayor equilibrio en una perspectiva
integradora. Tanto en sus formulaciones diagnsticas como en sus
operaciones concretas, es evidente que el trabajo psicoteraputico
con el paciente, susceptible de insercin en contextos mltiples,
incorporando el grupo familiar, su ocupacin, recursos recreativos
roles comunitarios, est utilizando modelos de enfermedad y de
curacin que desbordan (aunque no siempre necesariamente contra
dicen) los modelos psicoanalticos correspondientes.
Tomando una de estas facetas: la incorporacin progresiva del
enfoque interaccional en las psicoterapias va paralelamente am
pliando su horizonte terico, psicopatolgico y teraputico; se produ
ce todo un pasaje que entraa una mutacin terica, cuyo movimien
to ha sido destacado por Sluzki (14):
197
a la teora psicoanaltica en la teor(a base de todas las dems formas
de psicoterapia, es actualmente cuestionable. Sigue en cambio vigen
te el hecho de constituir una de las teoras de importancia para el
sustento de este amplio campo terico y tcnico.
Desde el punto de vista tcnico tambin las limitaciones del aporte
psicoanaltico deben ser identificadas.En psicoterapias breves, por
ejemplo, lo esencial del proceso no puede comprenderse en trminos
de desarrollo de la transferencia, ni de elaboracin, ni de duelo por el
alta precoz. L a interpretacin no es el instrumento privilegiado de
cambio, sino uno de muchos. La relacin teraputica definida como
relacin de trabajo contiene una serie de ingredientes ajenos al
vnculo especfico de la "relacin analtica" (realidad del terapeuta
como persona, y "personificacin" del vnculo, manejo flexible de la
directividad, no exclusin de vnculos extrateraputicos) e incluy
otros recursos, distintos de la relacin teraputica (familiares, insti
tucionales, comunitarios). La mejora no se define por los parmetros
que empleara un analista para evaluar la marcha del proceso.
Es claro entonces que, si se trata de tcnicas diferentes asentadas
sobre pilares tericos distintos acerca del proceso y de los mecanis
mos del cambio, no pueda darse fcilmente el "prstamo" de una a
otra de recursos tcnicos aislados. El problema de las extrapolacio
nes queda a la vista, y es en la prctica de las psicoterapias problema
de cierta magnitud, en la medida en que pesa sobre gran parte de los
terapeutas ese aprendizaje del oficio vinculado por muchas vas a la
formacin psicoanaltica. Bleger (3) destacaba el problema: "Gran
proporcin de los que hemos atravesado por una formacin psicoana
ltica nos encontramos al cabo de la misma con grandes resistencias
y dificultades para encarar tcnicas breves, que consideramos inclu
sive, con o sin razn, como actividad en cierta medida subalterna o
colateral a lo que es 'lo principal'". Y Oremland (1) lo sintetiza as:
"Siento, en efecto, que no hago una buena tarea cuando no hago
psicoanlisis".
De modo que las extrapolaciones contienen una mezcla de rechazo
por la psicoterapia distinta del psicoanlisis, un desconocimiento
-vinculado entre otras razones a ese rechazo- del nuevo campo
tcnico y un deseo persistente de introducir la tcnica valorada
dentro de la que se considera subalterna. No sorprende en consecuen
cia que las extrapolaciones tcnicas del psicoanlisis en otras psico
terapias comprendan un vasto repertorio. Sealar las que se desta
can por su frecuencia:
198
tambin contenidas en evasivas frente a la posibilidad de mostrar
aspectos personales o profesionales que interesen al paciente, y en la
respuesta a sus preguntas con preguntas o con interpretaciones, y no
primordialmente con explicitaciones.
2) Inters centrado sobre los aspectos enfermos e infantiles del
paciente, soslayando el juego de sus contradicciones con otros ms
sanos y ms adultos. Este desequilibrio de enfoque no slo es en
principio iatrgeno para el paciente, adems conduce a conflictos del
propio terapeuta porque con todo este subrayado de la enfermedad y
la regresin es imposible aceptar altas en lapsos breves ni modera
dos: toda separacin ser vivida como desercin o fracaso teraputico,
y la recada lo nico esperable. Esta ptica hace adems que si es el
paciente quien deba darse el alta, en base a sentir cabalmente que
..
ciertos logros para l significativos se han cumplido, lo haga con culpa
persecutoria frente al terapeuta, cuya disconformidad percibe clara
mente.
3) nfasis en el sealamiento de las transferencias en desmedro de
otros aspectos de conducta relacional no transferencia!, particular
mente de lo nuevo, de lo que se vive por vez primera en la relacin
teraputica. El hincapi puesto en lo repetitivo puede desalentar
todo el esfuerzo del paciente orientado hacia la construccin de
relaciones diferentes, cuya originalidad intente afirmar a pesar de
todo lo que en l titenda a producir repeticiones.
4) Excesiva jerarquizacin de las interpretaciones como si fueran
el instrumento de cambio y no uno de los muchos que componen el
arsenal del terapeuta. Esto conduce a que si el terapeuta no logra
interpretar no quede tranquilo; a que si no puede modificar las
interpretaciones del paciente tambin quede incmodo. A que si tiene
que dar un consejo o emitir una directiva se sienta transgrediendo
alguna supuesta prohibicin de hacerlo. A que si se le ocurre sugerir
un libro o una pelcula se crea degradando "la tcnica".
5) Tendencia a la pasividad, que puede tomar las formas del
silencio como estado natural (ajeno a las necesidades de una relacin
coloquial), el dejar siempre la iniciativa al paciente (jugando siempre
el terapeuta "de rebote"), una general displicencia en cuanto al curso,
intensidad, ritmo del proceso teraputico, convirtiendo cada uno de
estos aspectos no en problema-tarea del vnculo sino en cuestiones del
paciente, una delegacin oscuramente ligada a cierta idea de moda
lidades-de-despliegue-individual para las cuales el terapeuta enten
dera que su rol es meramente ofrecer un marco.
1 U!>
Es importante que ningn terapeuta, sea analista o no, parta de
supuesto de que cuanto ms cerca est la tcnica usada por
terapeuta de la del psicoanlisis tradicional, mejor ser la terapia
Este supuesto ha llevado a algunos de los ms serios fracasos terapu
ticos que he encontrado como supervisora. Quiz debamos aprende
que la psicoterapia ms cientfica para ciertos estados es la que difie
en forma muy radical de la tcnica del psicoanlisis tradicional.
200
Contribuciones de las psicoterapias al psicoanlisis
111 I
dad de colocar la accin al servicio de la elaboracin (cf. captulo 12)
pueden suscitar reconsideraciones de la tcnica psicoanaltica sta n
dard en base al desarrollo de una concepcin psicodinmica ms
profunda del proceso teraputico.
Desde luego, tambin la contribucin de las psicoterapias al
psicoanlisis encuentra sus limitaciones, porque es visible que cada
contexto de trabajo ilumina cierta rea de fenmenos y deja otras en
mayor oscuridad. Para indagar el nivel del deseo, del conflicto, de las
transferencias, de lo repetitivo, de lo sobredeterminado, estratificado
y ambiguo de los vnculos, la situacin psicoteraputica queda a
menudo lejos de las condiciones de observacin que logra la relacin
intensiva y prolongada propia del contexto analtico.
Creo, no obstante, que la contribucin ms importante que estn
en condiciones de hacer la psicoterapias al psicoanlisis se da con la
posibilidad abierta en las primeras, por el ensanchamiento de su
marco terico y tcnico, de dirigirse a la persona, a una persona
concreta tomada ms integralmente, y entendida en la estructura
dada por las condiciones singulares concretas que configuran su
existencia, una totalidad viviente que no se limita a sus determina
ciones infantiles, sus mecanismos de repeticin, sus lados conflictivos
y defensivos, aunque todos estos aspectos son tambin intervinientes
en su conducta. Las psicoterapias tienen ya adelantada una vasta
prctica en la que pueden respaldar esta contribucin. Depende
esencialmente de los psicoanalistas acusar recibo de esta oferta, que
tambin viene siendo reclamada tericamente desde adentro del
psicoanlisis. (17, 6, 12).
Este pasaje somero sobre algunos aspectos de la relacin entre
psicoterapias y psicoanlisis sugiere, creo, que existen ciertos puntos
actualmente ms claros de esa relacin. No obstante, sta contina
siendo considerablemente compleja, y todo lo que an resta profun
dizar en ambos campos agrega dificultades que nos solicitan una ms
precisa delimitacin.
Referencias bibliogrficas
l. Adler, Garma, Gumbel y otros, "Mesa redonda sobre psicoanlisis y
psicote!apia", Congreso Psicoanaltico de Roma, 1969,Reu. de Psicoa
nlisis, tomo XXVIII, 1, pp. 73-89, 1971.
2. Bernardi, R., "La focalizacin en psicoanlisis", en Psicoterapia focal.
Intervenciones psicoanaUticas de objetivos y tiempo definidos, Monte
video, Roca Viva, 1995.
3. Bleger, Jos, prlogo a Kesselman, H., Psicoterapia breve, Buenos Aires,
Kargieman, 1970.
202
4. Calvo, M. C., Fiorini, H., Narcisismo, identidad y crisis identificatoria,
Buenos Aires, Tekn, 1991.
5. Calvo, M. C., "Sistemas complejos: potenciar aperturas en los proceso;
psicoteraputicos", Seminario de Ctedra de Clnica Psicolgica y
Psicoterapias, UBA, 2002.
6. Caruso, Igor, Psicoanlisis dialctico, Buenos Aires, Paids, 1964.
7. Fiorini, H., El psiquismo creador, Buenos Aires, Paids, 1995.
8. Fiorini, H., "Qu hace a una buena psicoterapia psicoanaltica", en
Psicoanlisis. Focos y aperturas, Montevideo, Psicolibros, 2001.
9. Haley, Jay, "The Art of Being a Failure as a Therapist", en Barten, H.,
Brief Therapies, Nueva York, Behavior Publ. Inc., 1971.
10. Jimnez, J. P., "El psicoanlisis en la construccin de una psicoterapia
como tecnologa apropiada", en Psicoterapia focal. Intervenciones
psicoanalticas de objetivos y tiempo definidos, Montevideo, Roca Viva,
1995.
11. Kernberg, O., "Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia
de apoyo: controversias contemporneas", en Psicoanlisis. Focos y
aperturas, Montevideo, Psicolibros, 2001.
12. Langer, Marie (comp.), Cuestionamos, Buenos Aires, Granica, 1971.
13. Rodrigu, .Emilio, Biografa de una comunidad teraputica, Buenos
Aires, Eudeba, 1965.
14. Sluzki, Carlos, prefacio a Watzlawick, P., Beavin, J. y Jackson, D.,
Teorfa de la comunicacin humana, Buenos Aires, Tiempo Contempo
rneo, 1971.
15. Rangell, Leo, "Psicoanlisis y psicoterapia dinmica. Similitudes y
diferencias" (1953), Rev. de Psicoanlisis, tomo XXVIII, 1, pp. 73-89,
1971.
16. Wallerstein, Robert, "La relacin entre el psicoanlisis y la psicoterapia.
Problemas actuales" (Introduccin a la mesa redonda sobre psicoan
lisis y psicoterapia), Rev. de Psicoanlisis, tomo XXVIII, 1, pp. 25-49,
1971.
17. White, Robert, "El yo y la realidad en la teora psicoanaltica'', Buenos
Aires, Paids, 1973.
0:1
Captulo 15
LNEAS DE TRABAJO
Y PROBLEMAS ABIERTOS
205
La preocupacin en estos desarrollos por el nivel de la tcnica es
en primer trmino el intento de precisar los datos de una prctica
compleja. No hay duda que el registro de esos datos es, en estos
captulos, parcial. Esto obedece por una parte a limitaciones en
nuestra teora que nos dificultan la percepcin en esa prctica de otro
conjunto de elementos que apenas intuimos vagamente. Adems
enfrentamos una constante expansin y diversificacin de modalida
des de esta prctica psicoteraputica, con lo que el trabajo de
descripcin y conceptualizacin de sus operaciones est enteramente
abierto. Lo que s creemos es que la tarea de descripcin de tipos de
intervencin teraputica (captulos 3, 7, 10), conceptualizados en
trminos no estrictamente ligados a una teora de base, sino a varias
y mantenidos en ntima relacin con observables, avanzan tambin
un mtodo til para el abordaje terico de nuevas tcnicas.
Pensamos adems que la prctica psicoteraputica llega a consti
tuir una prctica tcnico-cientfica si puede fundrsela en teora. En
esta direccin varios de los captulos precedentes intentan sustentar
teora de esta prctica. Esta teora (referida a tipos de intervencin
teraputica y sus dinamismos de influencia, al proceso de cambios
que estimulan, al objeto al cual se aplican) no llega a constituir un
sistema, pero el esfuerzo de su bsqueda es sistemtico. Nuestras
proposiciones se enmarcan en un conjunto de lneas, abiertas en
varias direcciones, apoyadas en varias teoras psicolgicas de base
(psicodinmica, comunicacional, psicosocial, adaptativa) y en la
crtica ideolgica y epistemolgica de esas teoras. El trabajo terico
en estas direcciones, particularmente en la articulacin de las mis
mas, es apenas inicial. Por ejemplo, el concepto de situacin (captulo
6), fundamento de una delimitacin de foco, que es aqu entendido
como totalizacin en cuyo seno se articulan diferentes niveles de
determinantes (o tal vez, con mayor precisin, diferentes series de
significantes-significados) constituye una primera aproximacin para
una comprensin social estructural de la psicologa y psicoterapias de
individuos y grupos. El trabajo terico en direcciones estructuralis
tas (Lacan) tendr que producir remodelamientos y profundizacio
nes en la lnea terica aqu esbozada.
Los desarrollos de este volumen apuntan a sustentar una funda
mentacin general de orden terico-tcnico para un conjunto de
prcticas y procesos teraputicos. Sus proposiciones, de carcter
general, requieren ajustes y especificaciones segn condiciones par
ticulares de aplicacin. Tales situaciones diferenciales debern ca
racterizarse segn configuraciones de variables (psicodinmicas,
sociales, evolutivas, prospectivas) a investigar. Este pasaje, de una
206
orientacin general a la tipificacin de sus variaciones, abre la
necesidad d e estudios ulteriores. Tales especificaciones debern
tambin definir progresivamente con mayor precisin reas de indi
cacin y de contraindicacin, correlacionadas con las correspondien
tes a otras tcnicas, as como sus oposiciones o complementaciones
(con mtodos socioterpicos, psicodramticos, de laboratorios, sinto
mticos, pedaggicos, ocupacionales o con el psicoanlisis estricto).
Tambin a estos fines queda enteramente abierta la necesidad de
estudios que evalen resultados diferenciales, con diseos que per
mitan cotejar muestras a las que se apliquen tcnicas simples y
combinadas en diferentes lapsos y que cuenten con una teora de los
procesos de cambio teraputico lo suficientemente inclusiva como
para hacer cotejables resultados de diferentes tcnicas.
Por ltimo, toda la referencia en estos desarrollos a la insercin
social y a las significaciones ideolgicas contenidas en la prctica
psicoteraputica, muestra que la elaboracin terica y las modalida
des tcnicas en este campo quedan enteramente abiertas a nuevos
remodelamientos acordes con el proceso histrico en una poca de
transformaciones sociales de importancia. Como terapeutas, como
trabajadores en ciencias humanas, tendremos que exigir al mximo
nuestras investigaciones y someter nuestros desarrollo a la revisin
crtica que entraa este movimiento, penetrante de todas nuestras
prcticas.
Referencias bibliogrficas
207
APNDICE
Psicoterapias psicoanalticas:
focalizacin en situaciones
de crisis
209
do, se hizo reservada, contestadora. Hace 7 meses se puso de novia,
casi vive en casa del novio, se va y ni me llama. No quiere estar en
casa. Mis otros hijos Clara, de 16 y Sebastin de 12, tambin la
extraan, la necesitan, me preguntan por qu desaparece, no se qu
contestarles. No puede ser que nos abandone. La familia tiene que
estar unida para enfrentar esto juntos. Adems yo debo ocuparme de
la empresa que era de mi marido, y necesito ayuda en casa, hay que
cocinar, planchar, hacer camas. Ella no puede irse." Cecilia contesta:
"El problema es que vos no pars de gritar y darme rdenes, el clima
que creas es insoportable. Yo no quiero ser tu esclava. En casa de mi
novio hay un buen clima, yo estoy bien. Bueno, vos quers que yo me
trate, est bien, acepto, pero vos tambin tens que ver cmo encars
nuestra vida, sos muy autoritaria."
Acordamos en trabajar un tiempo con Cecilia pero intercalando
entrevistas con las dos juntas para evaluar la marcha de la vida en
comn.
Cecilia haba bloqueado sus emociones, daba la impresin de un
estado de duelo defensivamente detenido, puesto en suspenso. Ella
se senta la preferida del padre, con quien se entendan siempre. "Mi
madre en cambio tiene un carcter difcil, es cerrada, con mi padre
chocaba, ella no lo entenda. Es muy cerrada, slo da rdenes, no lo
importa qu le pase a una". Tuve la impresin que la rivalidad edpica
(recproca) que segn la madre era ya palpable dos aos antes, haba
tomado ahora un peso enorme. Pens que en un plano inconsciente
Cecilia disputaba con la madre el lugar de la viuda legtima del pa
dre. Cecilia se vea atropellada, sacada del lugar de ese duelo y
colocada en el papel de mucama, algo del mito de Cenicienta estaba
revivido con odio.
Cecilia pudo tomar esta interpretacin dos meses despus, y pude
tratarla con ambas. La gran presin de confrontacin comenz a ceder.
Se abri paso a negociaciones: Cecilia acept colaborar en tareas de la
casa y estar all ms tiempo. Para ella estar en casa era "triste". Se
quedaba, no tanto tiempo como la madre peda. Y pasaba en casa del
novio buena parte del tiempo, no tanto como el que ella quera. Pudo ir
verbalizando en sesiones parte de su vida emocional, que vena bloquea
da y negada. Comenz a ocuparse de su decisin vocacional, que estaba
confusa desde un ao atrs, estaba indecisa. Se inclin a estudiar
ciencias de la comunicacin en Ciencias Sociales. Colaboraba con
algunas tareas en la emptesa familiar. A los seis meses madre e hija
consideraron que haba avances, que podan concluir el trabajo tera
putico, se agregaban algunas dificultades de tiempos y dinero. Cecilia
comenzaba sus clases de ingreso a la Facultad.
La psicoterapia mantuvo un foco: las reacciones ante una crisis
210
accidental traumtica en los miembros de una familia. Las reaccio
nes de rechazo y negacin de procesos de duelo, la movilizacin de
conflictos regresivos con reacciones regresivas de odio frente al dolor
psquico intolerable. El trabajo focalizador se orient a favorecer el
contacto con esas defensas, con el dolor que ocultaban, establecer
lazos de comunicacin que estaban coartados, y a travs de la
interpretacin, producir ligazones compartidas all donde lo traum
tico produjo ruptura, desligazn. Restablecer trabajos de eros all
donde lo tantico haba ocupado el mayor espacio en el vnculo entre
ambas. Esta focalizacin nos llevaba a un encuadre flexible, indivi
dual con Cecilia y vincular con ambas. Esa alternancia se decida
segn momentos y contenidos del proceso. Meses despus tuvimos
dos entrevistas de seguimiento: el proceso iniciado se afianzaba, una
alianza entre ambas se haba recuperado. Toleraban mejor sus
diferencias, y no las ocultaban. Tenan que sostener entre ambas los
trabajos de la adolescencia de Cecilia, y la readaptacin de todo el
grupo familiar.
211
Hubo un momento en que Alberto me pidi que yo escuchara
grabaciones de un violinista que para l lograba el sonido exacto, el
que l trataba de alcanzar. Me agreg informacin sobre el sonido del
instrumento, las variantes de cualidades a lograr, los problemas de
la ejecucin. Me trajo esas grabaciones, las escuch, comprend mejor
su bsqueda.
Se prepar para un certamen que poda permitirle estudiar con
otro profesor, de muy alto nivel musical y a su juicio de mejor trato
con los alumnos. Tenia dificultades con la interpretacin de una
sonata. Me pidi ejecutarla en el consultorio, de modo de poder l all
hacerme saber, o llegar a saber conmigo, cules eran esas dificulta
des. Lo hicimos, l se detena en pasajes que le traan mayor angustia,
poda hablarme de esos momentos de la interpretacin. Pudo rendir
ese examen, logr el lugar buscado. Con el nuevo profesor tuvo
efectivamente muy buen vnculo y grandes avances.
No tuve entrevistas con los padres. Consultado al respecto se
opuso: "no quiero a mi familia ac, quiero pensar con usted sin la
invasin de mi padre, este lugar es mo!" Avanzado el tercer ao de
este tratamiento lleg un da a sesin, estaba animado. Me dijo: "por
primera vez siento que toco para m, que el violn es mo!" Obtuvo una
beca para estudiar msica de cmara en Europa. Desarroll all una
carrera musical. Aceptar ser parte en un conjunto haba significado
renunciar al ideal del violn solista, un fuerte trabajo de elaboracin
de esa castracin. Habamos cumplido ciertos jalones, etapas de un
proceso, en el trabajo de ese foco, vocacional y evolutivo.
Referencias bibliogrficas
2 12
- - - ---
El foco en el anlisis del carcter
213
presencia de lo pulsional conflictivo, y realiza sus intentos por
desenvolverse dentro de una condicin neurtica ya establecida.
Estas reacciones instauradas traen restricciones a la libertad y
flexibilidad del yo ante diversos planos de realidades a enfrentar, se
manifiestan por patrones de conducta rgidos, estticos y repetitivos.
Se postula en tales casos la existencia de un gran gasto de energa en
contracargas, lo cual limita el empleo de energa psquica en el
desarrollo de potenciales evolutivos y en proyectos. "En el carcter,
en lugar del conflicto actual entre impulso y defensa, aparecen restos
congelados de conflictos antiguos, que ya no son percibidos como
extraos." "En lugar de una guerra de movimientos (neurosis) se
sostiene una guerra de posiciones en inmovilidad." Una lucha entre
pulsiones y defensas qued estacionaria.
La formacin del carcter requiere de funciones sintticas del yo,
mediadoras e integradoras, que deben resolver a la vez presiones de
la realidad, del Ello y del Supery. Patologa del carcter es deforma
cin en los modos de combinar esas respuestas a distintos frentes. Esa
deformacin se manifiesta en los modos constantes de reaccin ante
situaciones diferentes. Por ejemplo rasgos de tipo evitativo (fbicos)
o reactivo (obsesivos) constituyen "defensas de carcter" cuando
tienen un modo inespecfico de reaccin indiscriminada ante una
diversidad de estmulos.
214
menor rigidez, aquellos en que el sistema defensivo se presenta ms
frgil, ms inestable (puntos de mayor movilizacin de emociones y
conductas habitualmente rechazadas) .
5 ) Se centrar la atencin en detectar modalidades prevalentes de
transferencia y de resistencia . Sobre el trabajo con estos materiales
clnicos, los de resistencia y transferencias recomendamos el excelen
te volumen publicado por Ralph Greenson: Tcnica y Prctica del
Psicoanlisis.
6 ) Se ir a la bsqueda de emociones bloqueadas, insistiendo en el
registro de sus modos de expresin y de evitacin de su expresin. Se
trata de crear contactos entre un nuevo observador crtico y una
experiencia emocional antigua y actual, y de intensificar la experien
cia de ese contacto, de esa puesta en comunicacin con la experiencia
psquica.
7) El proceso despliega un trabajo de interpretacin, de significa
cin y resignificacin de todos estos planos de experiencia, angustia,
defensa, emociones, bloqueos, bsquedas, aperturas y cierres.
8) El proceso pondr de relieve la existencia de varios modos de sr,
suborganizaciones del carcter, que establecen entre s relaciones
complejas. Un msico de jazz, Charles Mingus, deca: "Yo soy tres. El
primero es una persona extremadamente amable, cariosa, confia
da, que soporta ataques, se deja engaar y quiere destruirse al
encontrarse tan estpida. El segundo es un animal asustado, que
ataca con miedo a ser atacado. El tercero est en el medio, inmvil,
despreocupado, observando a los otros dos, esperando expresar lo que
ve en ellos. Cul es el verdadero? Los tres". La aparicin en este
proceso de modos de ser que haban estados ocultos, hasta entonces,
para la conciencia del sujeto, ha dado lugar a lo que Jung llam el
"encuentro con la sombra". Se trata de un impacto emocional y
experiencial de primera magnitud, una conmocin para el "yo oficial"
hasta all empleado, que ignoraba toda una zona de su psiquismo. El
trabajo con la sombra se transforma en un eje central del anlisis del
carcter
9) Se pone en juego la comprensin de la trama de vnculos
(actuales y antiguos) en los que se desenvolvi ese modo de ser y actu
sobre l el modo de ser de los otros. El anlisis del carcter es
necesariamente un anlisis grupal, en la red de lo grupal, como parte
de esa red se leen los fenmenos individuales. Es tambin un anlisis
de historias transgeneracionales: en su formacin no intervienen slo
los padres y la relacin del nio con padres y hermanos, sino muchas
historias de varias generaciones.
1 O) Poner en proceso el tratamiento del carcter significa tambin
darle a esta bsqueda una intensidad, un ritmo, una entrada en
215
frecuencias y velocidades. El trabajo requiere una intensificacin de
energas capaces de penetrar, movilizar, alterar, desequilibrar una
economa psquica destinada a hacerse inalterable. La etimologa de
"carcter" viene del griego charaxos que designa "lo que est graba
do". Esa grabacin se ha hecho marca corporal, esquema corporal,
motor y postura!. Wilhem Reich tuvo el registro de la "coraza
caracterolgica" como obstculo, como bloqueo y cortes al flujo de la
energa en todo el cuerpo y en sus distintas zonas. La orientacin
bioenergtica iniciada por Reich, continuada por Lowen, Pierrakos y
otros autores, ha mostrado l.a limitacin del trabajo verbal para
afrontar los problemas del carcter, y por ese camino tambin la
exigencia al trabajo verbal para encontrar su tono, su fuerza, su
energa de trabajo. Pero ha mostrado adems la importancia de la
movilizacin corporal y vincular de lo que el carcter ha tendido a
mantener inmovilizado.
11) La insistencia en la bsqueda, en la evidencia, en la confron
tacin con los rasgos de carcter tendr que llevar a producir
fenmenos de saturacin, de extraeza, de egodistona para el obser
vador crtico desarrollado con el paciente.
12) Una creciente egodistona apuntar a producir procesos de
desidentificacin : el sujeto crtico emocional integrado y alineado con
el trabajo del piquismo sobre s mismo tendr la posibilidad de una
decisin: distanciarse ms y ms de sus modos antiguos y habituales
de reaccin y ensayar conductas alternativas. El proceso se abre en
esta etapa a un amplio campo de experimentacin
216
Siguiendo una orientacin bioenergtica y transpersonal, Susan
Thesenga, con las enseanzas de John y Eva Pierrakos, ha desarro
llado una perspectiva de proceso en el trabajo con el carcter que
tambin define tareas y etapas. En su obra Vivir sin mscaras
distingue tres zonas: la de la mscara (modo de ser de la coraza del
carcter); por debajo la del "ser inferior" que contiene lo traumtico,
lo conflictivo, las heridas de infancia y las defensas que las enmasca
ran; por encima el "ser superior", la capacidad de reparar, transfor
mar, evolucionar para s y para los otros (dominios y fuerzas que en
otros estudios denominamos "psiquismo creador"). En esta ltima
zona se constituye el trabajo del observador que va haciendo foco en
cada uno de los elementos que surgen en las tres zonas a medida que
van emergiendo en el proceso.
Thesenga seala como etapas:
217
modo de ser, cmo se cuenta de modo automtico con ese modo d<l
actuar y reaccionar.
- Experimentar conductas libres de ese rasgo, aventurarse a
ensayarlas y evaluar tales experiencias.
- Confrontar con tenacidad el contraste entre esos dos modos do
ser, con y sin ese rasgo como organizador de la conducta.
Referencias bibliogrficas
218