21/08/14

FACTORES QUE ALTERAN LA SEGURIDAD Y EFICACIA DE LOS FRMACOS

GERIATRA PEDRIATRA
Dra. Crdenas

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Estos grupos de pacientes son muy importantes porque son muy vulnerables, los cambios
fisiolgicos en que estn en sta etapa de la vida hacen que la cintica y la dinamia se modifiquen
en estas poblaciones. Vamos a tratar definiciones como eficacia, efectividad, celeridad,
determinar cul es esa variabilidad que encuentro en estos pacientes y ver paso a paso como se va
afectando el proceso gentico en estas condiciones.

Nuestro reto es que en los cortos 20 min de la entrevista logremos sacar el mximo de
informacin para el diagnstico, que el medicamento que formulemos realmente se necesite, y
por supuesto no generar falsas expectativas por no ser explcitos. Tenemos que ir construyendo
poco a poco nuestro propio Vademecum.

Poblacin Geritrica:

Desafortunadamente estamos acostumbrados a que el viejito est confuso, todo se le olvida, y

justificamos muchas veces por esta prdida de sus habilidades cognitivas, cambios que pueden ser
generados por efecto de los medicamentos. Por eso estamos obligados a estar pendientes, al
prescribir, de la historia clnica, de todos los factores del paciente y establecer si la situacin actual
que tiene es a causa de los medicamentos que se le estn administrando.

Leemos el caso

Furosemida: Diurtico
Diazepan: Benzodiacepina, ansioltica, la dan tambin cuando hay problemas de sueo
Ibuprofeno.

Analizar el cuadro. Edemas, disnea, fatiga con mnimos esfuerzos, taquicardia. En general cuando
comienza la falla cardica, empiezan a ponerse en marcha unos mecanismos compensadores,
entonces cuando yo tengo disminucin del gasto por disminucin del inotropismo,
automticamente se dispara el simptico, y el Sistema RAA, tratando de compensar la
hipoperfusin, entonces voy a tener incremento de la resistencia vascular perifrica, tratando de
compensar la hipoperfusin sistmica que se tiene. Habr incremento de la resistencia vascular
perifrica que agrava el problema, y en esa condicin, si adems hay un remanente en los vasos de
capacitancia que va a favorecer los edemas, entonces se lleva al paciente, al edema y la anasarca.
Aumentar la diuresis puede normalizar las cifras tensionales, sobre todo en las primeras dosis. La
furosemida, es un diuretico de techo alto, y entre sus efectos adversos se contempla la
hiponatremia, algo propio de la farmacodinamia del diurtico. Para el isomnio, le ayudaron con el
diazepam, que es una benzodiazepina, que es un depresor del sistema nerviosos central, un
frmaco gaba-ergico, y en esa condicin, siendo un depresor del SNC, hace que baje la presin
arterial y con el diurtico, tambin se disminuye la presin. Como son las primeras dosis, en ese
proceso de adaptacin que hace el organismo, el efecto es ms fuerte, y es probable que la
hipotensin y la somnolencia le hayan producido la cada.

Resulta que por la cada, el hematoma y el dolor, se automedica con ibuprofeno. El ibuprofeno
acta inhibiendo la ciclooxigenasa, y as inhibiendo la produccin de prostaglandina, que en
general lleva a la vasodilatacin. Al inhibirla se produce una vasoconstriccin renal, activando el
sistema renina angiotensina aldosterona. Por un lado se produce vasoconstriccin y por el otro la
aldosterona promueve la retencin de sodio y agua, y por lo tanto la paciente se le puede
exacerbar la insuficiencia cardiaca crnica, y causar un episodio agudo, todo por pura interaccin.
Una sola dosis no produce todo, pero si la paciente sigue con el dolor toda una semana, eso va a
impactar la patologa concomitante.

Al formular hay que tener muy claras las interacciones tanto farmacocinticas como
farmacodinmicas. A veces, solo se preocupan por distanciar los horarios de los medicamentos y
se olvidan las interacciones.

A veces un paciente atendido por diferentes especialistas, son medicados por cada uno de ellos sin
hacer conciencia de las diferentes interacciones que puede haber entre los medicamentos, y sin
revisar como se pueden evitar las interacciones y como prevenir efectos adversos.

El geriatra, si hace la revisin para poder prescribir adecuadamente.

Se establecen 3 grupos de ancianos segn la OMS:

1. Ancianos menores: 65-75 aos.
2. Ancianos: 75-85 aos.
3. Ancianos mayores: > 85 aos.

Es muy importante revisar la prescripcin en esta poblacin porque segn la OMS, en 20 aos el
incremento de esta poblacin, personas mayores de 85 aos, consumen el 35% de las
prescripciones de los medicamentos, si tienen un consumo alto, entonces, las reacciones adversas
sern mas comunes en ellos.

El crecimiento anual de esta poblacin es del 3.5%. En colombia entre 2005 y 2011, la poblacin
mayor de 65 aos, lleg al 10%, incrementndose en un 1.5%. La esperanza de vida en colombia es
de 74 aos, se va a porlongar. Por lo tanto la polimedicacin ser un problema que debe afrontar
el especialista, el medico general y la atencin primaria.

Los farmacos que actuan en el sistema cardiovascular son los que tienen mayor prescripcin.

En la poblacin geritrica predominan 3 tipos de frmacos: Los frmacos cardiovasculares, que son
los que tienen mayor importancia y utilizados en patologas como HTA, diabetes y dao
endotelial, los dirigidos hacia SNC, con predominio de los psicofrmacos, y por ltimo el consumo
de frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Es comn que existan pacientes que consuman
ms de 5 frmacos simultneamente. Es importante tener en cuenta que un gran porcentaje
tienen falla cardiaca, por lo que se altera la circulacin y por tanto la distribucin del
medicamento. Tambien se puede ver alterada la absorcin en un paciente en anasarca, ya que la
mucosa se encuentra edematizada, por eso si se usa algn medicamento, bajar la
biodisponibilidad.

Efecto primer paso: Es una biotransformacin presistemica. Se da solo por vas enterales (Oral). Se
da antes de que haya distribucin completa del medicamento tanto a nivel heptico como
intestinal. Si se est edematizado, la absorcin intestinal se ver comprometida. Lo mismo
ocurrir si hay hepatomegalia, ya que la funcin heptica se ver disminuida. No es medible.
Cuando hay alteraciones a nivel heptico o intestinal se debe monitorear el paciente, ver los
efectos de la enfermedad sobre la qumica del frmaco para poder hacer los ajustes pertinentes a
la dosis del frmaco. Par esto se deben hacer mediciones de niveles sricos o bien observar la
evolucin del paciente, teniendo en cuenta aspecto clnicos cinticos y dinmicos.

Ms del 40% de pacientes puede llegar a consumir hasta 5 medicamentos a la vez y alrededor del
20% consume hasta 10 medicamentos. En estos casos se debe hacer una vigilancia especial a
concentraciones de medicamentos de ventana teraputica estrecha

Caractersticas pacientes geritrico

Es un paciente con disminucin de las funciones fisiolgicas, esto incluye la funcin renal. Adems
tiene mltiples patologas (en la mayora de los casos neurolgica y cardiolgica), lo que hace que
use mltiples frmacos, y disminucin de la funcin cognitiva. La disminucin de las funciones
fisiolgicas y la presencia de mltiples patologas hacen que se de alteracin de la cintica de los
frmacos y el deterioro mental genera baja adhesin al rgimen teraputico. Todo lo anterior hace
que pueda llegarse a 42% de eventos adversos en poblacin geritrica dadas las modificaciones
cinticas y las interacciones medicamentosas. Esto podra prevenirse.
Alteraciones de farmacocintica

Disminucin en la salivacin
Aumento pH gstrico
Disminucin del rea de absorcin (atrofia de las vellosidades)
Lentificacin del vaciamiento gstrico (si la absorcin se da en estomago, aumentar la
biodisponibilidad, de lo contrario disminuir)
Retraso en trnsito intestinal (aumento de absorcin en intestino)

26:00

Retraso de transito intestinal , el paciente geritrico tiene estreimiento , y cuando usan

anticidos , como cambia el ph podra tener interacciones entre el ph el pk

Tengo al paciente con una base dbil , sin cubierta , sin proteccin , me llega al estomago , como
es el proceso de absorcin?

si llega al intestino porque tiene cubierta entrica sin efectos de jugos gstricos , en ese caso
favorece la absorcin , ya que se ioniza el 50 porciento , el pk es la relacin del ph en el cual se me
ioniza el 50 %, si yo muevo esta base al estomago , se ioniza en una fraccin mayor y no se
absorbe , entonces baja la biodisponibilidad , esto se conoce como trampas inicas , usadas en
intoxicaciones .
En el anciano el ph gstrico se vuelve alcalino , y a parte toma anticidos , entonces en esa
condicin , estoy contribuyndole a disminuir el proceso normal , ya que tambin los anticidos
retrasan el transito intestinal .

Distribucin :

Como es el volumen de distribucin , la tendencia es el aumento de la grasa corporal , con masa

muscular disminuida , y la sntesis de albumina esta disminuida se conseguirn mas
concentraciones sricas del frmaco ; en caso de anticoagulantes que se me pegan en un 90% a la
albumina , que pasa en estos pacientes ? se incrementan las dosis sricas , y aunque lo medique
bien el paciente me va a sangrar , simplemente por su proceso fisiolgico por el cambio en las
protenas plasmticas .

Volumen plasmtico :

Las mltiples patologas , con medicacin y hipoalbuminemia , disminuye el volumen plasmtico ,

y aumente concentraciones sricas , pero como normalmente estn tratados con diurticos , este
ayuda a la salida del frmaco

A nivel heptico :

se me disminuye ceca del cuarenta porciento el tamao , y hay una incorrecta funcin enzimtica
, resulta que si administro un psicofrmaco , que se me transforma a nivel heptico en gran
mayora , se acumula en el organismo de forma toxica

As como hay frmacos que son txicos a nivel renal , y son de manejo fcil , con la funcin
heptica no hay claridad , es por eso que para evitar riego o intoxicacin tengo que tener una
vigilancia , y manejar muy bien las vas por las que acta el frmaco

35:15

Para todo paciente geritrico es obligatorio tener pruebas de funcin renal cuando se prescriben
medicamentos que de hecho son nefrotoxicos.

FARMACODINAMIA

Los blancos de accin cambian (receptores, enzimas, canales,) especialmente cuando se

encuentran expuestos a medicacin- regulacin a la alta o a la baja-

Disminucin de la sensibilidad de receptores: dopaminergicos, serotoninergicos,

colinrgicos y adrenrgicos.
Ejemplo:
Paciente de 75 aos con clico renal que se le ha descartado todo lo quirrgico se le
administra Buscapina que es un antiespasmdico anticolinergico, el dolor se alivia pero los
anticolinergicos en pacientes peditricos producen cuadros de confusin.
Entonces, antes de prescribir medicamentos debemos preguntarnos:

Es realmente necesario?
Hay otras alternativas con mejor perfil de seguridad?
Cules son los objetivos teraputicos (dolor en el caso de un clico biliar al que se le
descarto tratamiento quirrgico)?
Existe la posibilidad de interacciones? Pues adems de la enfermedad actual el paciente
geritrico viene con antecedentes e historia de otras enfermedades y por ende consumo
de otros frmacos.
Hay riesgo de confundir al paciente o al cuidador con las indicaciones de administracin?
Para prevenir ello es importante explicar y escribir todas las indicaciones y adems
preguntar al paciente /cuidador si entendi dichas indicaciones.
Se ha dejado el tiempo requerido antes de hacer ajustes en la dosis? Se refiere a la vida
media, tiempo teraputico. Si un frmaco no cumple su efecto sabiendo que la vida media
es de 12 horas, cumplidas las 12 horas se hacen ajustes en la dosis? No, se debe dejar ms
tiempo debido al concepto de estado estacionario que busca una menor variabilidad entre
el pico y el valle, en esta condicin es donde se puede hacer el ajustes, donde la absorcin
casi que est equilibrada con la eliminacin. El ajusta va sobre un rango ms o menos
certero de los niveles sricos especialmente en frmacos de ventana teraputica estrecha.
Cuando alcanza el estado estacionario un frmaco? Entre 4-5 vidas medias. Entonces si se
tiene un frmaco con vida media de 12 horas el ajuste se hace entre el 2 y 3er da, pues si
se hace pronto se puede generar un factor iatrognico y favorecer intoxicacin o
submedicacin.

Min 4500 5450

Entonces los geriatras han sacado unos diagramas donde lo que se trata es de revisar la
efectividad, la seguridad y realmente verificar si se indica o no el frmaco. Yo no s si el profesor
Orozco les coment, como un ejemplo: Un hipertenso, le mandaron captopril, todos los IECA
tienen en efecto adverso comn: tos seca. El paciente ya llevaba 2 semanas con una tos seca q no
lo dejaba dormir. Consult por la tos seca pero no se identific ninguna causalidad, todo est
perfecto. Qu decide el mdico? Como no la tos no lo deja dormir entonces le manda un
antitusgeno: Codena. La codena es un opioide, perfecto, se le quita la tos Pero la codena tiene
un problema, y es que produce un estreimiento severo. Entonces el paciente vuelve a consulta y
el mdico le receta un laxante. Ahora, con el laxante, el paciente present diarrea. Finalmente,
con la diarrea, el paciente se empez a confundir, ya no reconoca a la hija, lo llevaron a urgencia y
pensaron en un ACV, pero realmente se deshidrat e hizo una hiponatremia. Esa cascada de
reacciones adversas, fjense que nosotros como mdicos metemos la mano. Entonces siempre
tengo que seguir esas preguntas:
- Est indicado el antitusgeno? simplemente cmbiele el antihipertensivo, le controla
su tensin y no tiene ese efecto adverso y toda la cascada que se vino encima.

Hubo una iniciativa en EEUU (1991) donde salieron los criterios de IRS. Estos trataban de
detectar la prescripcin inadecuada en hogares geritricos. Tenan un listado de 30 principios
activos que deban evitarse en el paciente geritrico. Entre estos estaban los anticolinrgicos,
algunos frmacos del sistema cardiovascular, inhibidores de la captacin de la serotonina. En el
2013, se eliminan 14. Esto es solamente reconocer cuales son los que se pueden suministrar y
cuales hay q ajustar. Hubo otras iniciativas, como en Europa no eran reconocidos estos criterios,
sali unas como el ndice en educacin apropiada o como una lista de chequeo donde dice que
acciones tomar en farmacoterapia de acuerdo a la condicin del paciente. En la ltima iniciativa
toma errores por omisin. Qu sucede? Que cuando uno como mdico se enfrenta a unas
prescripciones hechas por especialistas, uno trata de no mover lo que le han formulado. Pero el
problema es que entran a jugar unos nuevos medicamentos, los cuales van a interactuar con los
otros, entonces en esa condicin nos toca tener el apoyo multidisciplinario y que los pacientes
geritricos no le tengan tanto miedo a la medicacin.

POBLACIN PEDIATRICA
Cmo se clasifica?
- Neonatos: <1 mes
- Lactante menor: 1 12 meses
- Lactante mayor: 13-24 meses
- Prescolar: 2 a 6 aos
- Escolar: 6 a 10 aos.
- Preadolescencia: 9/10 hasta los 12 aos.
- Adolescente: 12 a 18 aos.

Absorcin:
Lactante menor, de 2 meses de edad, la absorcin sera mucho menor. Se estn alimentando cada
2 o 3 horas Usualmente los frmacos que le suministra son las gotitas para los gases y las gotitas
de acetaminofn. En el caso del acetaminofn, qu factores de la absorcin voy a tener en
cuenta? El trnsito intestinal no es tan grande, la biodisponibilidad baja, el pH gstrico tiende a
estar entre 6 -8 (hasta los 2 aos), peristaltismo irregular y por supuesto la secrecin enzimtica
del estomago estar disminuida. Un acido dbil en un neonato no se absorbe a nivel gstrico
porque se ioniza entonces se estara inhibiendo la absorcin.

Distribucin:
Mayor proporcin de agua corporal (12 meses), mayor proporcin de grasa hacia los 9 meses y
disminuye hasta los 6 aos, menos protenas plasmticas (10-12 meses) debido a que la sntesis de
albumina a nivel heptico se encuentra disminuida por ende los pacientes pediatricos tendran
mayor concentracin srica de los medicamentos, mayor flujo y gasto (rpida distribucin y
equilibrio), disminucin en niveles de expresin de glucoprotena P la cual es importante para la
absorcin de frmacos a nivel intestinal, entonces la biodisponibilidad mediada por glucoproteina
G estar diminuida.

Metabolismo:
Presentan inmadurez heptica (aproximadamente hasta los 12 meses), disminucin de los
sistemas enzimticos de citocromo P450, sin embargo la expresin de CYP3A4, importante porque
es la enzima que metaboliza cerca del 80% de los medicamentos, en los pacientes peditricos
alcanza el 20% de la actividad del adulto al mes de edad y actividad completa a los 6 meses. Entre
1-4 aos excede la actividad enzimtica del adulto. Estos son mecanismos innatos que se tienen
para biotrasformar y eliminar rpidamente.

Eliminacin:
Incremento de la velocidad de filtracin glomerular en las primeras dos semanas, 2-4 mL/min/1.73
m2 (neonatos a trmino), tasa de filtracin glomerular menor entre 3-5 meses de vida y la
maduracin de la funcin renal se alcanza entre 6-8 meses.

Dosificacin: Para dosificar a un paciente peditrico se debe tener en cuenta el crecimiento,

entonces se debe conocer la edad y el peso. Hay mltiples mtodos estimativos de dosificacin de
acuerdo a diferentes factores (peso, talla), otros que hacen una aproximacin gruesa de acuerdo
a la dosis que se administra al adulto. Los siguientes son algunos de los mtodos que se han
utilizado:
Frmula de Harnack: partiendo de la dosis del adulto empieza en una dosificacin desde
los 6 meses de edad (no se compromete antes):
EDAD AOS FRACCIN DE DOSIS
DEL ADULTO
6 meses 1/5
1
2 1/3
7
12 1
Esta es un estimado que tiene un riesgo de error bastante grande pues es probable tener a
paciente de 12 aos que se encuentre desnutrido y en esa condicin al administrar la misma dosis
del adulto se va a alterar la seguridad del frmaco.

1:02:07

Es un nio de dos meses de edad y pesa 4000 gramos. De dnde sale la dosificacin? Hay varios
criterios y mtodos que determinan la dosis en nios para la administracin de los medicamentos.
Se hace a partir del talla, del peso, a partir de las dosis que se le dan a los adultos.

Frmula de Harnack

Parte de la dosis del adulto para empezar una dosificacin que comienza desde los 6 meses de
edad. Si tiene 6 meses se le da la 1/5 parte del adulto. Si tiene 2 aos es la 1/3 parte, si tiene 7
aos es la mitad y si tiene 12 aos es la misma dosis del adulto. Es un estimado que tiene un riesgo
bastante grande.

Frmula de Young
Tiene en cuenta la edad y parte de la dosificacin del adulto, ya se toma una constante. Se tiene la
edad en aos y se multiplica por la dosis del adulto y se divide otra vez por la edad en aos mas
una constante que es 12.

Frmula de Dilling

Trabaja con la edad en aos por la dosificacin del adulto dividido por una constante que es 20.

Dosificacin por peso

Es la ms conocida. Es el peso en kg por la dosis del adulto dividido todo sobre una constante que
es 70.

Superficie corporal

Es la superficie corporal por la dosis del adulto todo dividido por 1.75. En nios el clculo de la
superficie corporal depende del peso. Si son menores de 10 kg se calcula el peso * (4 + 9) / 100. Si
es mayor a 10 kg es el peso * (4 + 7) / (Peso + 90). Es la ms ajustada de acuerdo a la contextura
del paciente peditrico. Ya se tienen flujogramas que van de acuerdo a la superficie corporal y
determinan la dosificacin de los medicamentos y antibiticos.
En sntesis, si se tiene la posibilidad de hacer ajuste de dosis, se debe hacer especialmente si son
frmacos con una ventana teraputica estrecha. Los parmetros cinticos todos se modifican de
acuerdo a la edad. Donde se van a ver las interacciones tanto farmacocinticas como
farmacodinmicas es en el paciente geritrico y en la paciente embarazada. En el paciente
geritrico es donde uno est obligado a revisar toda la cintica y a prescribir los medicamentos del
paciente. No se puede por omisin dejar que el paciente geritrico sea hospitalizado por eventos o
por reacciones adversas.

FIN