TUMORES COLORRECTALES E INTESTINALES

02/02/17

 Tumores benignos y lesiones pseudotumorales:

o Polipos epiteliales no neoplásicos o neoplásicos. Son más comunes los intestinales que los
estomacales.
o Neuroendocrinos.
o Mesenquimales.
 Polipos no neoplásicos:
o Alrededor de 90% de todos los pólipos epiteliales del intestino grueso.
o Se encuentra en má del 50% de las personas mayores de 60 años.
o La mayoría van a ser hiperplásicos con criptas muy grandes.
o Con menor frecuencias son los pólipos inflamatorios asociados a enfermedad, los pólipos
linfoides y menos frecuencia los hamartomatosos que son malformaciones tisulares, de estos
son más comunes los de retención (juveniles) tienen glándulas dilatadas, con aspecto
quístico, se rompen, se erosiona y tienen infiltrado inflamatorio importante. El Sx de Peutz
Jeghers son criptas que e entremezclan de manera anormal con músculo y estructuras
estromales que da crecimiento exofitico.
o Pólipos hiperplásicos:
 Son los más frecuentes.
 Menores de 5mm.
 Predominan en el sigmoide.
 No pueden malignizarse.
o Pólipos hamaromosos o juveniles:
 En el recto.
 Generalmente son únicos.
 Frecuentes en niños menores de 5 años y en hombres.
 No más de 3 cm.
 Manifestación clínica es sangrado rectal. Sangra porque se erosiona, no es común que se
tuerza y se rompa.
 No tiene potencial maligno
 Morfológicamente son criptas muy dilatas y el infiltrado inflamatorio.
o Hamartomoso de Sx de Peutz Jeghers:
 El músculo se ver como árbol.
 Es autosómico dominante.
 Múltiples pólipos.
 Predominio en intestino delgado.
 La manifestación clínica es una obstrucción intestinal.
 Pólipos neoplásicos: Adenomas:
o Tumores benignos con diferenciación glandular.
o Se pueden presentar como procesos displásicos focales o como neoplásicas intraepitelial
(displasia) no invasiva.
o No hay diferencia en género.
o La edad de 40 a 50% después de los 60 años.
 o Tiene una carga genética.
o Pueden ser pedículados, subpedunculados (la mayoría) o sésiles.
o Los que son menores de 1 cm son pediculados o subpedunculados (más frecuente). Los
mayores a 2cm son sésiles.
o La mayoría son de patrón tubular 90%. Vellosos o papilares 1% (los grandes), túbulo velloso 5
a 10%.
o El grado de displasia depende del tipo y el tamaño:
 En los de gran tamaño puede haber más displasia.
 Los vellosos y papilares suelen tener con más frecuencia de displasia de alto grado.
 Los tubulares los pequeños de bajo grado y los grandes de alto grado.
 El grado de displasia suele ser de bajo grado en los pólipos pequeños.
o Tip: la displasia se puede ver en la altura de los núcleos.
o Los adenomas son lesiones pre malignas.
o Desarrollo:
 A partir de una cripta aberrante que tiene células que proliferan muy rápidamente.
 Secuencia adenoma carcinoma: el cáncer de colon deriva de un adenoma.
o Factores de riesgo de progresión a Ca:
 Tamaño:
 Inusual pólipos menores de 1cm aumenta lesiones mayores de 2,5 cm y a partir de 4 cm
es del 40%.
 Tipo: mayor en velloso y componente velloso.
 Grado de displasia: Mayor en pólipos grandes y con componente velloso.
 Sx de poliposos familiar: son muy raros, tiene un patrón genético autosómico dominante
o recesivo, es un riesgo aumentado de transformación maligna. Sirve de modelo para erl
estudio del Ca colonrrectal esporádico
 Poliposis adenomatosa familiar (FAP): Pólipos en colon y recto frecuentemente,
también en delgado y estomago. Alteración en el gen APC, 5q21 y tiene alto riesgo de
carcinoma.
o Clásica más de 100 pólipos.
o Atenuada: menos de 100 ´pólipos.
 Poliposis adenomatosa múltiple: menos frecuente, adenomas en colon, ID, recto y
menor en estómago, mutación en MUTYH y alto riesgo de CA.
 Sx de Gardner: Adenomas en colon recto, e ID, osteomas, tumores en partes blandas.
 Sx de Turcot: Adenomas en TDI y tumores en SN.
 Sx de Peutz Jeghers: Hamartomas: ID, colon, estomago. Léntigos en labios y boca,
Tumores en seno, ovario y testículo, riesgo de CA medio, mutación en LKB1.
 Poliposis juvenil múltiple: pólipos juveniles en ID, colon y estómago, mutación en
sMAD4, riesgo para CA medio.
 Sx de Cowden: Hamartomas Mesenquimales en el colon, boca, piel y se asocia a riesgo
de seno y de tiroides. Riesgo para CA no tiene.
 Tumores malignos:
o Los más frecuentes son los epiteliales como el adenoma colorrectal y de ID. Luego el
escamocelular del canal anal. Más frecuentemente en el lado izquierdo.
o Menos frecuentes:
  Neuroendocrinos como carcinoma neuroendocrino.
 Mesenquimales: GIST, liposarcomas, leiomiosarcomas.
 Linfomas.
 Carcinoma colorrectal: es el más frecuente 98% de los Ca de colon:
o Más frecuentemente por encima de los 60 años. Menos del 20% afectan a menores de 50
años.
o Tumores en jóvenes se asocian a colitis ulcerativa preexistente o un Sx de poliposis múltiple.
o Lesiones preneoplasicas:
 Adenomas esporádicos múltiples.
 Colitis ulcerativa.
 Poliposis múltiple.
 Antecedente familiar.
o Factores de riesgo:
 Dietéticos son los más importantes:
 Aporte calórico excesivo.
 Obesidad.
 Alto contenido de carbohidratos refinados.
 Alta ingesta de carnes rojas.
 Bajo contenido de fibra vegetal.
 Baja ingestión de micronutrientes protectores (vegetales y frutas frescas, vit D.
 Otros factores.
 Sendentarismo, baja exposición al sol.
o Histogénesis y secuencia Adenoma – Carcinoma:
 La alta de prevalencia de adenomas coincide con prevalencia elevada de Ca colorrectal.
 Distribución similar de adenomas y carcinomas en colon y en recto,
 La edad de incidencia de los adenomas preceda discretamente el desarrollo de
carcinoma.
 En carcinoma colorrectales tempranos se puede reconocer el componente del adenoma a
partir del cual se originó, en los grandes (más de 4 cm) no porque crecen muy
rápidamente y reemplazan la lesión. Los Ca colorrectales infiltrantes incipientes suelen
presentar componente residual,
 El riesgo de adenocarcinoma es proporcional al número de adenomas.
 Programas de seguimiento a pacientes con adenomas reducen el riesgo de Ca colorrectal.
 Secuencia de eventos moleculares por Volgestein o de inestabilidad cromosómica:
 Normal  mutación de APC mucosa en riesgo modificaciones epigeneticas, beta
catenina Adenoma K-RASCarcinoma p53.
o Recomendaciones de vigilancia:
 Si hay familiares con antecedentes.
 Pólipos de 1 cm.
o Vías alternativas se secuencia:
 Sx de carcinoma colorrectal familiar no polipósico (Sx de Lynch).Antes de los 50 años 3 a
5% de los Ca colorrectales. Riesgo aumentado para Ca en otros órganos. Se caracteriza
por inestabilidad de micro satélites por mutación en línea germinal de los genes de
reparación MMR. Esto genera mutaciones al azar, si muta algún supresor o oncogen inicia
 la secuencia de mutaciones que lleva a Ca. Son pocos adenomas, por lo que no se
considera múltiple. Se acracteriza por tumores en el colon derecho. Son dos variedades:
 Por mutación
 Por mutaciones epigenéticas: por hipermetilación de genes MMR, son esporádicos en
adenomas aserrados no polipoides.
 Pancolitis ulcerativa idiopática y enfermedad de Crohn:
 Riesgo solo después de 10 años.
 Patogénesis: efecto mutagénico del ADN por radicales libres.
 Secuencia displasia de bajo gradoalto gradoCarcinoma.
 Mutaciones inician por p53 y la mutación de K-RAS es tardío.
 Sx Lifraumeni.
o Localización:
 Recto y sigmoide 50%.
 Pueden generar obstrucción precoz (heces sólidas) y rectorragia.
 Ciego y colon derecho (hasta ángulo esplénico) 30%.
 Colon transverso y descendente: 20%.
 Masas grandes pueden producir obstrucción tardía (heces líquidas) y melenas.
o Pueden ulcerarse.
o Clasificación histológica:
 Bajo grado: la mayoría son tubos 50 a 90% son tubos pero anómalos, bien y
moderadamente diferenciado.
 Alto grado: pocos tubos, pobremente diferenciado.
 Pueden haber adenocarcinomas mucinosos y en anillo de sello que se asocian de Sx de
Lynch o por metilación de los genes MMR.
o Vías de diseminaci{on: depende de la localización.
 Generlamente es local a pared intestinal y extensión a otras asas intestinale su órganos.
 Diiseminación linfática a ganglios de drenaje.
 Diseminación hematógena inicial al hígado para tumores de colon y a pulmón para
tumores rectales.
o Factores pronósticos y predictivos:
 Estado clínico: TNM y dukes (menos frecuencia).
 T0 y Ts limitadas a mucosa, T2 muscular, T3 atraviesa.
 El más importante es el nivel de infiltración.
 El grado de difrenciación.
 Ganglios linfáticos.
 N0: negativo, N1 1 a 3 ganglios, N2 > a 3 ganglios.
 Metastasis a distancia:
 M0 no tiene.
 M1 si hay.
 Tx: Qx en casos tempranos, radio y quimio terapia. Terapia dirigida en casos avanzados.
 Uso de zetubximax dirigido a EGFR sin mutaciones de k Ras ni BiRaf (11% de los casos).
 Dukes modificado:
 A: limitado a mucosa:
 B1: submucosa sin ganglios.
  B2: hasta serosa sin ganglios.
 C1: submucosa con ganglios.
 C2: hasta serosa con ganglios.
 D: metástasis a pulmón o hígado.
 Carcinoma de Ampolla de Vater:
o Genera ictericia obstructiva tempranamente.
o Son adenocarcinomas.
o Emparentados con Ca de páncreas y el dx es temprano y se curan.
o Tx: Cirugía de Whippel.
 Linfomas intestinales:
o Son muchos menos frecuentes que los gástricos.
o 1/3 de los linfomas (20 a 40%) se originan por fuera de los ganglios linfáticos.
o Gastrointestinales son los más frecuentes.
o 5% de los tumores de colon y 17% de ID. Se debe excluir el compromiso ganglionar, medular
para decir que son originados en estos órganos,
o Más frecuente en el Id y el la región ileo cecal.
o En jóvenes con Sx de mala absorción.
o Comprometen la pared del intestino engrosándola de manera difusa.
o Son frecuentes en pacientes con inmunodeficiencias congénicas, VIH, Tx inmunosupresor o
enfermedad celiaca.
o Tienen riesgo aumentado para linfomas no Hodgkin, T o MALT.
o Linfoma de células del manto que cuando compromete el Tubo digestivo que da linfomatosis
polipoide. Es incurable.
 Tumores neuroendocrinos:
o Derivan de las células del sistema endocrino difuso.
o La mayoría en tracto digestivo y más del 40% en ID.
o Pico de incidencia en la 6ta década.
o El comportamiento agresivo depende de:
 Lugar de origen (factor más importante).
 Profundidad de infiltración.
 Tamaño.
o Los del apéndice cecal y recto es raro que hagan metástasis, suelen ser benignos.
o Los del yeyuno e íleon tienden a ser más agresivos y se manifiestan por obstrucción, alta
mortalidad.
o Lesiones submucosas porque crecen en profundidad y solo los más grandes se ulceran, al
corte son amarillentos. Histologicamente son muy homogéneos que dan aspecto organoide.
No se operan, se Dx tardíamente.
 Tumores del apéndice cecal:
o Tumor carcinoide:
 Es el más frecuente del apéndice.
 Suele descubrirse de forma incidental.
 En la mayoría de los casos afecta la punta y raramente.
 Estromales:
 o Histogenesis a las células instersticiales de Cajal 20% de los tumore del ID.
 Tumores del canal anal:
o Condilomas acuminados o verrugas genitales (benignos) se asocian al VPH no oncogénicos.
Son múltiples, es de transmisión sexual y asociada a sexo anal.
o Carcinomas: Asociados a infección por VPH en mujeres o en hombre homosexuales con
relaciones anales. Suelen ser proximales.
o Neoplasia intraepitelial anal:
 Carcinoma escamocelular de la parte más baja.
 Carcinoma escamocelular basaloide en la zona de transición.
o Melanomas: raros y de DX tardío.