[Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 N1 - Enero 2004.

3 - 11]

Tratamiento actual
de las fisuras labio palatinas
Dra. Alison Ford M.
Cirujano Plstico. Clnica Las Condes.

Resumen El tratamiento de las fisuras del labio y INTRODUCCIN

paladar tuvo uno de sus avances ms sig-
nificativos en el desarrollo de los equipos
multidisciplinarios que abordaran en con-
Resumen
junto y coordinadamente esta compleja
enfermedad, nica forma de obtener bue-
nos resultados. Esto permiti que todos los
miembros del equipo se interiorizaran de
los diferentes aspectos de la enfermedad
y coordinaran el tratamiento de manera
mucho ms efectiva. Este equipo est
compuesto por mltiples especialistas,
encabezados generalmente por un cirujano
plstico (Tabla 1). Esta interaccin nos ha
permitido el manejo integral de la enferme-
Las fisuras de labio y paladar en Chile
tienen una incidencia de aproximadamente
1/580 recin nacidos vivos, incluyendo to-
das las fisuras. Estas son ms frecuentes en
las razas asiticas e indgenas americanas.
Alrededor de un 66% de estos pacientes
tienen fisura de labio y paladar, 23% fisura
aislada de paladar, y 11% fisura aislada de
labio (1). La fisura labial unilateral es casi
ocho veces ms frecuente que la bilateral,
siendo dos veces ms frecuente su presen-
tacin en el lado izquierdo. La fisura de la-
bio y paladar es ms frecuente en hombres.

dad con excelentes resultados.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Ciruga Plstica
Enfermera Especialista
Gentica
Otorrinolaringologa
ESPECIALIDADES

En contraste, la fisura de paladar aislada es
ms frecuente en mujeres. Se han descrito
ms de 300 sndromes asociados a fisuras
labio palatinas, como el sndrome Velocar-
diofacial o el sndrome de Stickler (fisuras
de paladar). Es importante hacer la evalua-
cin gentica y precisar el diagnstico por
la relevancia pronstica de algunos de estos
cuadros, que requieren manejo especfico.

Odontopediatra La etiologa es multifactorial, con factores

genticos y ambientales incidiendo en su
Ortodoncia
aparicin. En alrededor de un 20 25% en-
Psicologa
contramos algn factor gentico presente,
Anestesiologa otro 20-25% tiene antecedentes de factores
Fonoaudiologa ambientales (anticonvulsivantes, Vit. A,
corticoesteroides, infecciones virales 1er.
Kinesiologa
trimestre), y en el resto de los casos no en-
Ciruga Maxilo Facial contramos causa precisa. La etiopatogenia
Tabla 1 de las fisuras de labio y paladar y las fisuras
Equipo multidisciplinario para el tratamiento de fisuras aisladas de paladar pareciera ser gentica-
labio palatinas. mente distinta (2).
Embriolgicamente las fisuras se producen
 [Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 N1 - Enero 2004. 3 - 11]

TABLA 2
Fisuras de labio y paladar. Cronograma de tratamiento.

EDAD MESES AOS

ESPECIALIDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Ciruga Plstica A B C D E F G H
Enfermera x x x x x x x x
Gentica x x
Ortopedia Pre Op x
Ortodoncia x x x x x x x x x x x
Odontopediatra x x x x x x x x
Psicologa x x x x x x
Fonoaudiologa x x x x x x x x x x x x x
Otorrinolaringologa x x x x x x x x x x
Anestesiologa x x x x x x
Ciruga Maxilo Facial x x x

A: Evaluacin y derivacin. B: Op. labio, nariz y enca. C: Cierre paladar. D: Retoques nariz y labio. E: Faringoplasta.
F: Injerto seo. G: Rinoseptoplasta. H: Avance maxilar.

por alteracin de la migracin o fusin de
las clulas mesenquimticas entre la cuarta
y novena semana de vida intrauterina. Este
trastorno produce las fisuras a lo largo de

Kernahan (Fig.1) es la de uso ms difun- por medio de una ecografa, o al nacer
dido en el mundo por su simplicidad de el nio. Independiente del momento del
llenado y lectura. diagnstico, se debe nter consultar precoz-
mente al cirujano plstico o a la enfermera
R L

las lneas de fusin embrionarias. especialista para iniciar de inmediato la

Esta enfermedad no slo trae consecuen-
cias estticas. Afecta tambin diferentes
funciones del nio, dependiendo si es una
fisura de labio y /o paladar. En las fisuras
completas est afectada la alimentacin, la
audicin, la respiracin nasal y la fonacin.
Todos estos aspectos son abordados como
parte del tratamiento integral.
Las clasificacin de las fisuras se hace de
acuerdo a las estructuras comprometidas:
labio, enca, paladar seo, velo. Se define
tambin si es unilateral completa (3/3),
incompleta (2/3, 1/3) o micro forma (forma
frustra o cicatrizal); igual definicin aplica
a las bilaterales, las cuales pueden ser si-
mtricas (3/3 a ambos lados) o asimtricas
(2/3-3/3). Las fisuras del paladar pueden
ser completas incluyendo el alveolo, del
paladar secundario (foramen incisivo
anterior), del velo y submucosas del velo
(sin unin muscular). La clasificacin de
1 4 orientacin a los padres, entregndoles
toda la informacin relevante para tranqui-
5 lizarlos y disminuir su nivel de angustia e
2
incertidumbre. En esta primera evaluacin
3 6
precisamos el diagnstico, la existencia de
otras malformaciones o patologa asocia-
7
da, la necesidad de estudios diagnsticos
adicionales, tcnicas de alimentacin ade-
8
cuadas, derivacin a otros especialistas del
9 equipo (psiclogo, genetista, odontopedia-
tra, ortodoncista), entrevistas con padres de
nios fisurados -si lo desean- y sobre todo
Figura 1. Clasificacin de Kernahan para fisuras labio entregamos un mensaje optimista respecto
palatinas. a las buenas perspectivas de tratamiento del
nio; con un pronstico en general bueno
basado en el apoyo de todo un equipo espe-
DIAGNSTICO cializado. Es importante tener presente que
el 99% de estos nios logran, con la tcnica
El diagnstico inicial de las Fisuras Labio- y bibern indicados, alimentarse sin nece-
Palatinas puede ser in-tero (en aumento), sidad de sondas de alimentacin. Los pro-
a partir de las 16 semanas de gestacin, blemas se pueden suscitar en pacientes con
 [Tratamiento actual de las fisuras Labio Palatinas - Dra. Alison Ford M.]

secuencias de Pierre Robin o Sndromes de 1 > Evaluacin y orientacin precoz al 2 > Ortopedia pre-quirrgica con aparato
Treacher-Collins, por la dificultad respira- paciente y sus padres por un equipo mul- de Grayson (Fig. 2 y 3) iniciada antes del
toria o en algunos sndromes complejos tidisciplinario. primer mes de vida, para alinear segmentos
sobre todo con alteraciones neurolgicas. maxilares, pre-maxila, alargar la colmuela,
modelar y reposicionar cartlagos alares
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO A deformados, dar soporte seo al piso nasal
fisurado, contactar segmentos alveolares, y
Nuestro protocolo de tratamiento actual mejorar la alimentacin
se basa en la conclusin, segn nuestra 3 > Ciruga primaria de labio junto con
experiencia clnica, de que debemos ciruga nasal y en casos que existe fisura
abordar el mayor nmero de problemas alveolar con contacto efectuar gingivope-
en forma precoz y en lo posible defini- riosteoplastia (cierre del reborde alveolar).
tiva. La experiencia de nuestro grupo
y de otros a nivel internacional, nos ha
demostrado que la ciruga nasal precoz no B
afecta negativamente el crecimiento nasal
(3) y que la postergacin de la ciruga del
paladar por eventuales beneficios en el
crecimiento seo, genera grandes secuelas
funcionales (voz), algunas de ellas muy
difciles de tratar. Actualmente, nuestro
manejo incluye la ortopedia pre quirrgica
tipo Grayson (4, 5) iniciada en el primer
mes de vida. Esta por medio del uso de Figura 2. Ortopedia pre quirrgica con aparato de Gray- Figura 4. Modelacin nasal post operatoria con gan-
placas intra orales, alinea progresivamente son para fisura labio palatina unilateral. A: con aparato cho (Desarrollado por Dr. Luis Monasterio).
los segmentos maxilares, retruye la pre- insitu. B: Resultado final Pre Operatorio.
maxila y aproxima los bordes alveolares.
Adems, por medio de una prolongacin
nasal o un gancho, modela y reposiciona A


el cartlago alar deformado y en casos de
fisura labial bilateral alarga la columela.
Finalizada esta etapa, al igual que en los
pacientes que no recibieron tratamiento
ortopdico, realizamos la ciruga nasal
simultneamente con la plastia de labio
y en algunos casos el cierre del defecto
del alveolo (gingivoperiosteoplasta o
GPP), sin afectar en forma significativa Figura 5. Modelacin nasal post operatoria frula acrli-
el crecimiento seo (6). Esta sofisticacin ca (Dras. Const y Compodnico).
del tratamiento, con un abordaje primario
ms agresivo, nos ha entregado resultados
excelentes a largo plazo. 4 > Modelacin nasal post operatoria con
Hemos desarrollado este protocolo de tra- B gancho nasal (Fig.4), u otra frula nasal
tamiento, progresivamente en los ltimos (Fig.5) para evitar retraccin cicatrizal y
10 aos. Este se adecua al diagnstico de disminuir deformidad residual.
cada caso (fisura de labio y paladar, fisura 5 > Plastia de velo y paladar seo en un
de paladar, fisura de labio aislada) y con l Figura 3. Ortopedia pre quirrgica con aparato de Gray- tiempo entre los 12 y 16 meses.
hemos logrado reducir de forma importan- son Bilateral. A: Placa con antena nasales. B: Aparato 6 > Evaluar necesidad de cirugas secunda-
te las secuelas y estigmas de los pacientes. instalado en paciente. rias en cada caso individual.
Este tratamiento idealmente se basa en seis
pilares:
 [Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 N1 - Enero 2004. 3 - 11]

En la Tabla 2 se detalla el cronograma de el otorrinolaringlogo y la fonoaudiloga FISURA LABIO

tratamiento para las fisuras labio palatinas
en general, detallando las evaluaciones por
las diferentes especialidades y las posibles
operaciones.
Luego de la evaluacin diagnstica inicial
del paciente se efectan interconsultas a los
otros especialistas. La genetista intentar
precisar el diagnstico y dar el necesario
consejo gentico. El psiclogo debe dar
apoyo precoz a los padres para ayudarlos
a enfrentar el duelo generado por la enfer-
medad del hijo. En casos de fisura labio
palatinas el recin nacido iniciar su or-
topedia pre quirrgica. El odontopediatra,
vern al paciente en el primer mes de vida
para iniciar el manejo preventivo.
Los tres estigmas socialmente ms inva-
lidantes que tradicionalmente han tenido
que soportar los pacientes fisurados son,
la mala fonacin, la deformidad nasal y
la falta de desarrollo del maxilar superior
con inversin de la mordida. Estas secuelas
no slo les generan un problema psicol-
gico, adems son fuente de discriminacin
laboral y entre sus pares. El enfoque de
tratamiento actual disminuye las secuelas
y resuelve en forma precoz los eventuales
estigmas.
PALATINA UNILATERAL
El manejo de las fisuras de labio y paladar
(Fig. 6) comienza con la orientacin gene-
ral y evaluacin multidisciplinaria descrita
previamente. Estos pacientes requieren de
ortopedia prequirrgica lo ms precozmente
posible, ya que el hueso y cartlago del nio
recin nacido son ms fcilmente moldea-
bles, por efecto de los estrgenos maternos
que permiten una mayor concentracin de
cido hialurnico en los tejidos. El apar-
to se instalar en el primer mes de vida,
agregndose luego el modelador nasal tipo

Fisura labio paladar

LLU Y LLB

Fisura labio y Ortopedia pre op

alveolo maxilar y nasal
(RN)
Ortopedia pre op nasal
Fisura alveolar Fisura alveolar
a/v alveolar
< 2 cm > 2 cm
(RN)


Op labio nariz y gpp Op labio y nariz

Plastia labio y nariz (3-6 m) (3-6 m)
A/V GPP Modelador
(3-5m) nasal Cierre fstula
(3a)
Modelacin nasal Cierre paladar total
post op (12-18m) IVF

Retoques labio y nariz

Retoque labio y nariz (5a) Faringoplasta
(5a)

Injerto seo Rinoseptoplasta

alveolar (14a) Avance
Rinoseptoplasta maxilar
(14a) (10a)
distraccin
alta osea

Figura 6. Esquemas de tratamiento de fisuras labio palatinas uni y bilaterales.

 [Tratamiento actual de las fisuras labio palatinas - Dra. Alison Ford M.]

Figura 7. Modelacin nasal con gancho pre opera-
torio.
tes tcnicas el cartlago alar deformado. Si
los segmentos alveolares quedan en contac-
to o a menos de dos mm. podemos efectuar
la GPP. En esta operacin se elevan colgajos
de enca a ambos lados de la fisura, cerran-
do la fisura con muco periostio y dejando
el espacio nter alveolar para ser rellenado
por cogulos. En aproximadamente un 50%
a 60% (9,10) de los pacientes hay formacin
de hueso posteriormente. Esto no produce
alteraciones del crecimiento maxilar signi-
ficativas y puede ahorrarnos el injerto seo
secundario que tiene un porcentaje de falla.
Hasta el ao de edad el paciente completa
las evaluaciones y controles del resto del
equipo, prestando especial atencin a la
prevencin de caries y el control de las oti-
tis media que se presenta en casi el 100%
de los pacientes con fisura palatina. Esto
se debe a la disfuncin de los msculos del
velo del paladar que regulan la apertura de
la trompa de Eustaquio. Un gran porcentaje
de los pacientes requerir la colocacin de
colleras, ya que se ve alterada la adecuada
ventilacin del odo medio, el cual acumu-
la lquido. Esto no se mejora con la ciruga
del paladar. Es fundamental la prevencin
de la sordera ya que incidir directamente

Figura 8. Tcnica de Millard para operacin de labio

unilaterales.


Figura 9b. pre operatorio. Figura 9c. Post operatorio.

Figura 9a. Tcnica de Nakajima para plasta de labio

unilateral.

Grayson o gancho (Fig. 7) ya funcionando.

Una vez que el tratamiento haya cumplido
su objetivo de alinear los segmentos al-
veolares del maxilar y/o modelar la nariz
o cuando ya no se observe ms respuesta,
se programar la ciruga. Esto es general-
mente entre los tres y seis meses. La ciruga
incluir la operacin de labio ya sea con la
tcnica de Millard (7) (Fig. 8) o Nakajima
(8) (Fig. 9) que utilizamos dependiendo del
caso y la preferencia del cirujano. Asociada
a la ciruga del labio se efecta la ciruga
nasal primaria reposicionando con diferen-
 [Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 N1 - Enero 2004. 3 - 11]

A B

F 10 a

C D

F 10 b

Figura 11. Efectos de ortopedia pre operatorio tipo Grayson en el prolabio, columela, nariz y segmentos maxilares
A y B aparato en uso. C: perfil antes de usar. D: perfil post uso - premaxila atras, prolabio expandido, columela
alaragada.

en la fonacin. La fonoaudiloga inicia cientes sern evaluados de la misma forma

los ejercicios pre lingsticos como primer
manejo del habla. La ciruga del velo y
paladar seo reconstituye los anillos mus-
F 10 c culares, permitiendo que el velo se eleve

y se adecuar la ortopedia pre quirrgica a
la anatoma del caso. En estos pacientes la
ortopedia busca la modelacin de ambos
cartlagos alares con alargamiento de la co-

adecuadamente. Se programa el cierre total lumela, adems de la alineacin de los tres

Figura 10. Paciente con hipoplasia de tercio medio
facial portadora de labio fisurado bilateral. A: perfil
pre distraccin sea. B: Distraccin osea en proceso. C:
Perfil post distraccin sea de osteotoma LeFort I.
del paladar al ao de vida. Si los resultados
fueran ptimos el paciente no requerira
de otros procedimientos adicionales. Sin
embargo, lo mas frecuente es que sean
necesarias otras operaciones aunque sean
menores. Estos procedimientos incluyen
cierres de fstulas de paladar, retoques
del labio y nariz, faringoplastas, injertos
seos, rinoplastias secundarias y osteoto-
mas maxilares con o sin distraccin sea
(Fig. 10).
FISURA LABIO
PALATINA BILATERAL
Estas fisuras son de mayor complejidad.
Por lo general la premaxila es mvil y
protruyente con la columela corta, junto a
todas las alteraciones presentes en la fisura
unilateral, con excepcin del desvo septal
que suele ser menos acentuado. Los pa-
segmentos maxilares (Fig. 11). Todo esto
lo hace ms difcil observndose un mayor
nmero de tratamientos incompletos.
La fisura bilateral genera ms dificultades
de alimentacin, sin embargo la mayora
de los nios sin otros problemas asociados
logra alimentarse adecuadamente y hemos
notado una mejora sustancial con el uso de
las placas de ortopedia, las cuales ocluyen
parte de la fisura. Las tcnicas quirrgicas
usadas en el labio son las de Millard bila-
teral (11) en casos con buena columela, en
el resto Trott (12) (Fig. 12), y Cutting. La
ciruga nasal busca alargar la columela
junto con reposicionar y suturar los car-
tlagos alares entre si para lograr mayor
proyeccin de la punta y un mejor ngulo
naso labial. Siempre que sea posible se
asocia la GPP. A los 12 meses se procede
al cierre total del paladar con reproposicin
 [Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana:Un nuevo desafio actual
[Tratamiento para lade
medicina reproductiva
las fisuras - Dr.-Antonio
labio palatinas Mackenna
Dra. Alison Ford M.]I.]

palatina (voz, crecimiento, audicin). La

A B fisura se tratar con las tcnicas descritas
previamente para el labio y la nariz depen-
diendo de si es uni o bilateral. Es importan-
te recalcar que an en las fisuras frustras,
hay una deformidad nasal que puede ser
de grado variable y debe ser abordada
caso a caso. Estos nios tambin pueden
requerir retoques secundarios. Igualmente
se debe tener presente que aunque no exista
fisura palatina, pueden existir alteraciones
C D dentarias como dientes supernumerarios,
alteraciones del esmalte, etc.

FISURA PALATINA AISLADA

Estos pacientes no tienen fisura alveolar,

por lo cual no requieren ortopedia pre-
quirrgica. En ellos es especialmente rele-
vante descartar la existencia de sndromes
que pueden incidir significativamente en
E F
el manejo y pronstico (Stickler, Velocar-

Fisura labio

Modelacin nasal
(rn)


Figura 12. A: Tcnica de Trott para tratamiento de
G labio y nariz bilateral. Ortopedia pre operatoria tipo Plastia labio y nariz
Grayson ms tcnica de Trott para labio y nariz. B: (3m)
Vista pre operatoria de frente. C: Vista post operatoria
de frente. D: Vista pre operatoria desde abajo. E: Vista
post operatoria desde abajo. F: Perfil pre operatorio Modelacin nasal
G: Perfil post operatorio. post op

Revisin
Rino-
y unin de los msculos del velo. Durante sarias cirugas adicionales como cierres de labio
plasta
todo el transcurso de su tratamiento estos fstulas de paladar, faringoplasta, retoques y/o
2aria.
pacientes deben tener controles odonto- de labio y nariz, injertos seos, rinoplastas nariz
peditricos peridicos para prevencin y definitivas y osteotomas maxilares con o (14 a)
(5 aos)
control de caries al igual que evaluaciones sin distraccin sea.
otorrinolaringolgicas al menos una vez al
ao. En cuanto a la terapia fonoaudilgica FISURA LABIAL AISLADA Alta
seguirn el mismo esquema de todas las
fisuras palatinas, con controles peridicos El tratamiento de estos pacientes es algo
Figura 13. Esquema de tratamiento de fisura aislada
y manejo de acuerdo a cada caso. Al igual ms simple (Fig. 13) dada la ausencia de
de labio.
que en la fisura unilateral pueden ser nece- todos los problemas derivados de la fisura
 [Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 N1 - Enero 2004. 3 - 11]

todas aquellas operaciones que el paciente

Fisura de paladar 2o fisurado requiere luego de su ciruga de
labio, nariz, enca y/o paladar. Las separa-
remos en tres grupos: secuelas palatinas y
Fisura velo Fisura Fisura fonitricas, secuelas esqueletales y secue-
submucosa paladar total las estticas.

Secuelas Palatinas y Fonitricas

Plasta con Voz Cierre
IVF
retro- normal paladar Estas incluyen las fstulas del paladar, cual-
posicin en un tiempo quiera sea su tamao o repercusin y sern
muscular No Plasta c/ retro- tratadas de acuerdo a las caractersticas
(6 meses) posicin particulares del caso. Su cierre contribuye a
tratar velo separar la cavidad oral de la nasal, evitando
muscular
la irritacin por los alimentos y el escape
(12 meses) de aire. Lo ideal es resolverlas antes de los
IVF cuatro aos.
Foniatra
Las evaluaciones fonitricas post cierre de
paladar permitirn tratar las alteraciones
Faringoplasta Foniatra de la articulacin o la insuficiencia velo
Voz 4-5 aos faringea (IVF) leve. Las secuelas fonoau-
normal diolgicas agrupan a los pacientes con
Voz normal IVF cuya insuficiencia no se resolver con
Alta
ms foniatra. Cuando no exista progreso
Figura 14. Esquema de tratamiento de fisura aislada de paladar. los pacientes sern sometidos a una video
nasofaringoscopa e idealmente una video
diofacial, Pierre Robin, Treacher Collins, fisura submucosa son sintomticos. Slo fluoroscopa, para determinar qu grado de
etc.). Es importante tener presente que las decidiremos la necesidad de ciruga en el IVF hay en el cierre velo farngeo durante
fisuras aisladas de paladar se asocian ms momento que el nio pueda ser evaluado la fonacin. Estos estudios y evaluaciones
10

frecuentemente con sndromes. adecuadamente. nos orientarn respecto de lo que estos

Estos pacientes requieren evaluacin oto- pacientes requieren, una reoperacin de
En las fisuras aisladas de paladar se sigue rrinolgica antes de los seis meses para paladar, una faringoplasta de esfnter o
una secuencia de tratamiento (Fig. 14) que evaluar la audicin y prevenir el deterioro un colgajo faringeo. La edad apropiada es
depender del caso. Los pacientes con fisu- de sta. La prevencin fonitrica y dental entre los cuatro y cinco aos de edad. Esta
ra aislada del velo son operados alrededor es igualmente importante. Aunque estos ciruga debiera mejorar en forma sustancial
de los seis meses. Si hay compromiso del pacientes tienen su arco dentario intacto, la voz de los pacientes, eliminando esta se-
paladar seo esperamos hasta los 10 a 12 pueden presentar alteraciones del creci- cuela que es una de las ms limitantes.
meses. La fisura submucosa del velo del miento maxilar o alteraciones dentarias,
paladar requiere una mencin especial. Esta por lo tanto en ellos tambin es importante Secuela Esqueletal
se caracteriza por tener la mucosa velar ce- la prevencin dental.
rrada, pero falta de unin de los msculos, En un porcentaje de pacientes ser ne- Incluimos aqu las fisuras alveolares resi-
puede apreciarse la vula bfida y palpar en cesaria ciruga adicional, como cierre de duales, las cuales requieren de un injerto
el borde posterior del paladar seo una es- fstulas de paladar o faringoplastas, si la seo para estabilizar los segmentos maxi-
cotadura. Existen casos en que el paciente insuficiencia velo faringea no responde a lares y ms relevantemente para aportar
tiene voz nasal, pero no se observan estos tratamiento fonitrico. hueso a los dientes a ambos lados de la
elementos. Esto puede corresponder a una fisura, disminuyendo el riesgo de que se
Fisura Submucosa Oculta, el diagnstico CIRUGA SECUNDARIA pierdan por falta de soporte. As mismo,
slo puede hacerse por una videonasofa- la continuidad sea permite al ortodoncista
ringoscopa. Es importante tener presente Para hacer ms comprensible el manejo, movilizar piezas dentarias y rellenar el es-
que un bajo porcentaje de los pacientes con consideraremos como cirugas secundarias pacio. Si esto no fuera posible, el cirujano

maxilo-facial podr colocar un implante
seo integrado para un rehabilitacin pro-
tsica de la pieza faltante. Esta ciruga se
realiza entre los siete y 10 aos de edad,
pero vara dependiendo de las condiciones
del incisivo lateral y el grado de desarro-
llo del canino. El paciente es evaluado
con controles radiogrficos y el momento
quirrgico se decide en conjunto con el
ortodoncista.
La hipoplasia del tercio medio facial por
falta de desarrollo del maxilar es un tema
ms complejo y es claramente una secuela
quirrgica que vara entre pacientes. La ci-
ruga labial con la tensin muscular y luego
la ciruga del paladar con la retraccin cica-
trizal, son en gran medida responsables de
este problema. Los pacientes con fisuras la-
bio palatinas no operadas tienen crecimien-
to maxilar normal. Sin embargo, tenemos
claro en la actualidad que postergar el cie-
rre del paladar seo sobre los cuatro aos o
ms, genera una secuela mucho ms severa
y difcil de corregir, la voz nasal que causa
mucho ms discriminacin social y laboral.
Considerando que con nuestro esquema
actual tenemos secuelas esqueletales mu-
cho menores, que el avance del maxilar
con ciruga ortogntica convencional o
preferentemente en los casos severos con
distraccin sea nos brinda resultados bue-
nos y que contamos con tratamiento dental
y ortodncico mucho ms precoz y regular,
nos parece injustificado postergar el cierre
del paladar a cambio de una insuficiencia
velo faringea que provoca grandes limita-
ciones en la interaccin con los pares.
Secuelas Estticas
Incluimos aqu la ciruga secundaria del la-
bio y de la nariz. En la actualidad gran parte
de estos procedimientos son menores. Aun
as y a pesar de todo el manejo quirrgico
y ortopdico precoz, la deformidad nasal
residual sigue siendo un problema difcil
de solucionar. Se debe abordar no slo el
aspecto esttico, si no tambin el proble-
ma funcional ya que la obstruccin septal
en estos pacientes es severa. Conseguir
[Tratamiento actual de las fisuras labio palatinas - Dra. Alison Ford M.]
la simetra casi perfecta de la nariz sigue 3> Maull DJ, Grayson BH, CuttingCB,
siendo un reto, pero es indudablemente Brecht LL. Long term effects of nasoalveo-
ms fcil lograr un resultado satisfactorio lar molding on three dimensional nasal sha-
en los pacientes tratados con ortopedia pe in unilateral cleft. Cleft Palate Craniofac
pre quirrgica y sometidos a ciruga nasal J.1999 Sept;36(5):391-8
primaria. Los cirujanos plsticos estamos
agradecidos de ella. Las revisiones meno- 4> Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE,
res del labio y la nariz son alrededor de los Citting CB. Presurgical nasoalveolar mol-
cinco aos, cuando el nio est por entrar al ding in infants with cleft lip and palate. Cleft
colegio. La rinoseptoplastia ms definitiva Palate Craniofac J. 1999 Nov;36(6):486-98.
ser despus de los 13 a 14 aos.
5> Grayson BH, Cutting CB. Presurgical
COMENTARIO nasoalveolar molding in primary correction
of the nose lip and alveolus of infants born
Sin duda lo ms trascendente en el tra- with unilateral and bilateral cleft. Cleft Pa-
tamiento de esta patologa es el manejo late Craniofac J. 2001 May;38(3):193-8
multidisciplinario por un grupo de espe-
cialistas profundamente interiorizados en 6> Wood RJ. Grayson BH. Cutting CB.
el tema con una gran interaccin en la toma Gingivoperiosteoplasty and Midfacial
de decisiones. La inquietud permanente Growth. Cleft Palate Craniofac J. 1997 Jan
para lograr mejores resultados, es lo que 34(1):17-20.
ha permitido llegar a la situacin actual de
manejo precoz con ortopedia pre quirrgica 7> Millard DR Jr: Cleft Craft. Vol 1. Little
y la correccin primaria del labio, la nariz Brown & Company; 1976
y la enca con el cierre precoz del paladar.
Este cambio radical en el manejo inicial ha 8> Nakajima T, Yoshimura Y. Early repair
generado un gran avance en los resultados of unilateral cleft lip employing a small
aparejado con una disminucin importante triangular flap method and primary nasal
11
de las secuelas. correction. Br J Plast Surg. 1993 Oct;46(7):
Para seguir avanzando, los equipos deben 616-18.
evaluar sus protocolos de tratamiento en
forma peridica, comparndolos con el 9> Santiago PE. Grayson BH. Cutting
estado del arte, para as orientar en for- CB. et-al. Reduced need for alveolar bone
ma objetiva el manejo de esta enfermedad, grafting by presurgical orthopedics and pri-
logrando avanzar hacia el manejo cada vez mary gingivoperiosteoplasty. Cleft Palate
ms ptimo de las fisuras labio palatinas. Craniofac J. 1998 Jan;35(1):77-80.
10> Henkel KO, Gundlach KK. Millard
BIBLIOGRAFA ginivoperiosteoplasty. An alternative to
osteoplasty of alveolar clefts. Mund Kiefer
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