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ESTUDIO DE CASOS
Fletcher R. H., Fletcher S.W. "Estudio de caso". En "Epidemiologa
clnica. Aspectos fundamentales" 2a Edicin. Ed. Masson. Captulo 10
pp. 217 ,-,221..

Cada caso contiene una leccin: una leccin que puede

aprenderse, pero que no siempre es aprendida.
Sir William Osler

La mayor parte de los conocimientos mdicos surge del estudio intensi-

vo de los enfermos. Una de las imgenes habituales de los mdicos mues-
tra al mdico exhausto, pero absorto a la cabecera de la cama de un nio
febril, con la mano apoyada en la barbilla. La presentacin y la discusin
de un caso constituye la base de la educacin mdica moderna. La mayor
parte de las conferencias clinicopatolgicas y las mesas redondas empiezan
con la presentacin de un caso interesante y a continuacin se utiliza dicho
caso para ilustrar los principios y las relaciones generales. Por consiguien-
te, gran parte de la bibliografa mdica se dedica al estudio de los casos,
con independencia de que ' sean meras descripciones narrativas de un pua-
do de casos (informes de casos), anlisis cuantitativos de grupos mayores
de pacientes (series de casos), o comparaciones de grupos de casos con no
casos (estudios caso-control).

en
INFORMES DE CASOS
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-o
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Los informes de casos son presentaciones detalladas de un caso indivi-
~ dual o de un puado de casos. Representan un importante medio a travs
ro
,ji del cual la comunidad mdica presta atencin a las enfermedades nuevas o
.~ poco familiares o a manifestaciones o asociaciones de las enfermedades.
Aproximadamente, el 20-30 % de los artculos originales publicados en las
~ revistas de medicina general ms importantes son estudios de 10 pacientes
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o un nmero todava menor.
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~ Utilizaciones de los informes de casos
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Los informes de casos se emplean con diferentes objetivos. En primer
~ Jugar, son prcticamente nuestros nicos medios para describir hallazgos

z~~ tesis)
clnicos raros. Por consiguiente, constituyen una rica fuente de ideas (hip-
acerca de ~a presentacin, riesgo, pronstico ~ ~ratamiento de la
~ enfermedad. Los Informes de casos rara vez pueden utIhzarse para probar
@ estas hiptesis, pero plantean los problemas ante la comunidad mdica ya
217
218 Epidemiologa clnica. Aspectos fundamentales

menudo dan pie a estudios ms decisivos. Algunos procesos que fueron

identificados por primera vez gracias a los informes de casos incluyen los
defectos congnitos debidos a la talidomida, el sndrome del alcoholismo
fetal, el sndrome del shock txico, la enfermedad de Lyme y la infeccin
por Hantavirus.
Los informes de casos tambin sirven para dilucidar los mecanismos de
las enfermedades y el tratamiento a travs de la descripcin de estudios
clnicos y de laboratorio de un paciente o un reducido nmero de pacientes,
muy detallados y sofisticados desde un punto de vista metodolgico. En
este caso, la complejidad, coste y, frecuentemente, la naturaleza experi-
mental de las investigaciones limitan su aplicacin a un reducido nmero
de pacientes. Dichos estudios han contribuido considerablemente a nuestra
comprensin de la base gentica, metablica y fisiolgica de las enfermeda-
des humanas. Estos estudios representan el eslabn entre la investigacin
de laboratorio y la investigacin clnica, y ocupan un lugar consolidado en
los anales de los progresos mdicos.
A continuacin se describe un ejemplo de cmo un informe de un caso
individual puede poner de manifiesto una gran cantidad de informacin
sobre el mecanismo de una enfermedad.
Ejemplo. Se sospechaba que el halotano, un anestsico, provocaba hepatitis. Sin embargo,
puesto que la frecuencia de la hepatitis despus de la exposicin al halotano era muy baja y
existan otras causas de hepatitis despus de la ciruga, la hepatitis por halotano era motivo
de controversia.
La experiencia con un solo paciente contribuy a dilucidar el problema (1). Un anestesista
observ una serie de hepatitis recidivantes que condujeron a cirrosis. Los episodios de hepati-
tis se producan regularmente al cabo de unas horas de reanudar su trabajo. Cuando se expu-
so al paciente a pequeas dosis de halotano en condiciones experimentales, la hepatitis recidi-
v y se describi adecuadamente mediante las observaciones clnicas, las pruebas bioqumicas
y la histologa heptica.

Gracias a este caso inslito, se demostr que el halotano puede causar

hepatitis. Sin embargo, el informe del caso no proporcion informacin con
respecto a si esta reaccin es rara o frecuente. Los estudios posteriores
indicaron que no era una reaccin rara, lo que contribuy a sustituir el
halotano por anestsicos menos hepatotxicos.
Otra utilizacin de los informes de casos es la descripcin de manifesta-
ciones inslitas de las enfermedades. En ocasiones esto puede convertirse
en la versin mdica del Believe it or not (<<Aunque le parezca mentira) de
Ripley, un compendio informal de rarezas mdicas cuyo inters se basa en
lo inverosmil de los casos descritos. Cuanto mayor sea la lesin y ms peli-
groso el cuerpo extrao, ms probable ser que el informe del caso se publi-
que. Las singularidades que son simplemente aberraciones raras del curso
habitual de la enfermedad pueden despertar inters, pero habitualmente
son menos importantes desde un punto de vista clnico que otros tipos de
estudio.
Sin embargo, algunas de las denominadas singularidades son conse-
cuencia de una ojeada ms perspicaz y nueva a un problema, y despus se
demuestra que sta constituy la primera prueba de un hallazgo que pos-
teriormente fue til. El problema para el lector es cmo distinguir entre un
 Estudio de casos 219

hallazgo inslito y uno nuevo. N o hay normas. Cuando todo lo dems fraca-
sa, slo podemos basarnos en el sentido comn y en cierto escepticismo.

Informes sesgados
Puesto que los informes de casos incluyen un grupo pequeo y muy
.seleccionado de pacientes, son especialmente susceptibles a los sesgos. Por
ejemplo, los informes de casos de un tratamiento satisfactorio pueden indu-
cir a error porque las revistas tienen pocas probabilidades de recibir o
publicar informes de casos de tratamientos que no funcionan. Quiz la acti-
tud ms sensata que se debe adoptar cuando se revisa un informe de un
caso es utilizarlo como indicacin para detectar ms evidencias del fenme-
no descrito en la bibliografa o entre nuestros propios pacientes.
Ejemplo. Un informe de un caso (2) describi a una mujer de 23 aos que sufri un dolor
abdominal intenso mientras estaba siendo tratada con enalapril por una hipertensin esen-
cial. Un aumento de la lipasa srica condujo al diagnstico de pancreatitis. Los sntomas remi-
tieron y la lipasa se normaliz poco despus de interrumpir el tratamiento con enalapril. Los
investigadores slo identificaron un caso publicado e iniciaron una bsqueda exhaustiva de
informes publicados o no. La investigacin puso de manifiesto 60 casos adicionales, la mayor
parte de los cuales eran casos no publicados comunicados al fabricante del frmaco. Los casos
adicionales respaldaron la posibilidad de una asociacin causal entre el tratamiento con ena-
lapril y la pancreatitis.

Con muy pocas excepciones, los informes de casos por s solos no debe-
ran servir de base para alterar la prctica clnica debido a su incapacidad
para estimar la frecuencia del caso descrito o el papel de los sesgos o el
azar.

Incidencia conjunta de casos poco frecuentes

Los informes de casos describen a menudo la incidencia simultnea de

rfJ
hallazgos excepcionales, especialmente si la asociacin observada incluye
~ en s misma una explicacin biolgica interesante. Pero, incluso ese tipo de
-o
.~ casos se producen simultneamente slo por azar. El simple hecho de
~ observar esta asociacin no significa que los hallazgos estn relacionados
.i biolgicamente. Tal y como un autor (3) expres, en una poblacin de gran
... tamao el problema no es si se producen hallazgos raros sino si se produ-
cen ms frecuentemente de lo que se esperara slo por azar.
~ La tabla 10-1 ilustra la frecuencia con que dos procesos relativamente
<
cr.i raros -la insuficiencia renal en estadio terminal y la utilizacin de un
ro
'~ determinado frmaco antiinflamatorio no esteroideo- pueden producirse
~ simultneamente slo por azar. Si no existiera una asociacin biolgica
~ entre ambos (y tal y como se describe ms adelante en este captulo dicha
~en asociacin podra ser posible), la probabilidad de que se produzcan simul-
~ tneamente es el producto de sus frecuencias separadas. Slo en Estados
~ Unidos, cada ao se produciran 100 casos, lo que es ms que suficiente
z
SS para originar diversos informes de casos.
~ Tambin existen diversas razones por las cuales dichos casos podran
@ ser visitados en centros mdicos y ser descritos en la bibliografa de forma

4
220 Epidemiologa clnica. Aspec~os fundamentales

Tabla 10-1. Incidencia asociada de dos procesos raros: estimacin de la frecuencia y

nmero de casos de la exposicin a un frmaco antiinflamatorio no esteroideo e
insuficiencia renal en estadio terminal de aparicin simultnea si las dos no se relacionaran
biolgicamente B

Frecuencia por separado

Prevalencia de la utilizacin del frmaco
(formulada como hiptesis) 1/100 individuos
Incidencia de la insuficiencia renal en estadio terminal 40/1.000.000/ao
Incidencia de la aparicin simultnea 1/100 x 40/1.000.000/ao
= 4/10.000.000/ao
Poblacin de Estados Unidos 250.000.000
Casos en Estados Unidos 4/10.000.000/ao x 250.000.000
= 100/ao
a De Hiatt RA y Friedman GD. Characteristics of patients referred tor treatment of end-stage renal disease in
a defined population. Am J Public Health 1982; 72: 829-833.

desproporcionada a su frecuencia de aparicin en el conjunto de la pobla-

cin. Los pacientes con dos enfermedades graves podran tener mayores
probabilidades de acudir a los hospitales que los pacientes con cualquiera
de las dos enfermedades por separado, simplemente por el hecho de que
estn ms enfermos. Tambin se ha mencionado que las dos enfermedades
no asociadas en la poblacin general pueden estar asociadas en los hospita-
les si los pacientes con dos enfermedades son hospitalizados con diferentes
frecuencias (4). Adems, los pacientes con dos enfermedades son ms inte-
resantes desde un punto de vista clnico y, por tanto, tienen mayores pro-
babilidades de ser descritos en artculos que se remitirn a revistas cient-
ficas y sern aceptados para su publicacin.
Por consiguiente, es preciso cierto grado de escepticismo respecto a los
informes de asociacin que se basan nicamente en informes de casos. Sim-
plemente, son hiptesis que han de ser puestas a prueba mediante mto-
dos ms convincentes antes que les podamos dar crdito.

SERIES DE CASOS

Una serie de casos es el estudio de un grupo de mayor tamao de pacien-

tes (p. ej., 10 o un nmero mayor) con una enfermedad determinada. El
mayor nmero de casos permite que el investigador evale el papel del
azar y, en las series de casos, frecuentemente aparecen los valores de p y
otras pruebas estadsticas, a diferencia de lo que es habitual en los infor-
mes de casos. Una serie de casos es una forma especialmente frecuente de
describir el cuadro clnico de una enfermedad y es til con este objetivo,
pero tiene importantes limitaciones.
La serie de casos adolece de la ausencia de un grupo de comparacin.
En ocasiones, esto no constituye un problema importante.

Ejemplo. Entre junio de 1981 y febrero de 1983, unos pocos aos despus que se identifi-
cara por primera vez el SIDA y mientras se estaban defmiendo sus manifestaciones, los inves-
tigadores de los Centers for Disease Control reunieron informacin sobre 1.000 pacientes que
vivan en Estados Unidos y cumplieron la definicin de seguimiento de la enfermedad. Los
 Estudio de casos 221

investigadores describieron las caractersticas demogrficas y conductuales de los pacientes y

las complicaciones de la enfermedad.
La neumona por Pneumocystis carinii (NPC) se identific en el 50 % de stos, el sarcoma
de Kaposi, en el 28 %, Y ambas enfermedades, en el 8 % de los pacientes; en el 14 % de pacien-
tes se identificaron infecciones oportunistas diferentes de la NPC. Todos los pacientes excepto
el 6 % pudieron ser clasificados en uno o ms de uno de los siguientes grupos: varones homo-
sexuales o bisexuales, drogodependientes por va intravenosa, nativos haitianos y pacientes
hemoflicos (5).

Este estudio no incluye un grupo de comparacin de individuos sin

SIDA. Adems, la definicin de casos excluy a algunos pacientes que
-segn los patrones establecidos posteriormente- padecan el SIDA. Sin
embargo, puesto que las complicaciones son tan excepcionales en indivi-
duos por lo dems sanos y el patrn de los grupos de riesgo es tan llamati-
vo, el estudio clarific nuestra visin del SIDA y cre el marco para llevar a
cabo estudios ms detallados de sus manifestaciones y factores de riesgo.
Asimismo, a menudo una asociacin relativamente frecuente y la ausen-
cia de un grupo de comparacin han conducido a conclusiones errneas.
Ejemplo. Muchos mdicos atribuyen la lumbalgia a la protrusin de uno o ms discos inter-
vertebrales. Diversas series de casos utilizaron la resonancia magntica (RM) para definir la
anatoma de la columna lumbosacra en pacientes con una lumbalgia. Estos estudios indicaron
que la mayor parte de pacientes tenan anormalidades discales, lo que respald adems la
importancia de las anormalidades discales en el dolor lumbar. No obstante, tal corno se describe
en el captulo 3, los estudios con RM de individuos asintomticos pusieron de manifiesto preva-
lencias similares de anormalidades discales, lo que socava el razonamiento de que los discos que
protruyen, observados en la RM, constituyen la causa del dolor lumbar (6).

Otra limitacin de las series de casos es que, en general, describen las

manifestaciones clnicas de las enfermedades y sus tratamientos en un
grupo de pacientes l<eunidos en un determinado lnomento, una cohorte de
supervivencia (v. cap. 6). Por esta razn, es preciso distinguirlos de los estu-
~"O dios de cohortes o ensayos de tratamiento para los cuales una cohorte ini-
cial de pacientes con una enfermedad es seguida a lo largo del tiempo con
~ el objetivo de investigar los resultados de sta. Las series de casos a menu-
:<> do examinan retrospectivamente los parmetros, lo que limita su valor
~ como un medio de estudiar el pronstico o las relaciones de causa-efecto.
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....
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05.
8 ESTUDIOS CASO-CONTROL
~
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uj Para averiguar si un hallazgo o una causa posible es ms frecuente en
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o.
los pacientes con una enfermedad determinada, es necesario un estudio
~ con diversas caractersticas. Primero y antes que nada, adems de una
~ serie de casos, es preciso que exista un grupo de comparacin que no tenga
~ la enfermedad. En segundo lugar, es preciso que exista el nmero suficien-
(f)

~ te de individuos en el estudio, de modo que el azar tenga pocas probabilida-

~ des de desempear un papel importante en los resultados observados. En
z
fj5 tercer lugar, los grupos de individuos deben ser lo suficientemente simila-
~ res, aunque uno no presente la enfermedad, como para producir una com-
@ paracin creble. Por ltimo, si se desea poner de manifiesto que un factor