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Guias Bolsillo AUE PDF
Guias Bolsillo AUE PDF
Association
of Urology
Asociacin
Europea
de Urologa
Guas de Bolsillo
2010
Europeon
Association
01 Urolo!lY
Introduccin
2
La Asociacin Europea de Urologa utiliza el siguiente sistema de
clasificacin:
Producido por Bab Phillips. Chris Ball. Dave Sacketl, Doug Badenoch, Sharon Slraus,
Introduccin 3
Pgina 7 Cncer Vesical sin Invasin Muscular
I
Pgina 22 Cncer Vesical con Invasin Muscular y Metastsico
Introduccin
El Grupo de trabajo sobre cncer vesical sin invasin muscu-
lar de la EAU (EAU Working Party on Non-muscle Invasive
Bladder Cancer) ha publicado versiones breves y largas de
las directrices sobre cncer vesical sin invasin muscular que
contienen su descripcin, clasificacin, factores de riesgo,
diagnstico, factores pronsticos y tratamiento.
Vejiga urinaria
T Tumor Primario
Ta Carcinoma papilar no invasivo
Tis Carcinoma in situ: tumor plano
T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo
subepitelial
T2 Tumor que invade el msculo
T2a Capa muscular superficial (la mitad interna)
T2b Capa muscular profunda (la mitad externa)
T3 Tumor que invade el tejido perivesical
(ms all del msculo)
T3a Microscpicamente
T3b Macroscpicamente (masa extravesical)
T4 Tumor que invade cualquiera de las siguientes
estructuras: prstata, tero, vagina, pared plvica
o abdominal
Caractersticas de grado
Clasificacin de 1973 de la OMS
Adems de su arquitectura, las clulas individuales muestran
distintos grados de anaplasia:
Grado 1: tumor bien diferenciado
Grado 2: tumor moderadamente diferenciado
Grado 3: tumor poco diferenciado
Carcinoma in situ
El Tis tiene un alto riesgo de progresin a enfermedad muscu-
loinvasiva que supera el 50% en algunos estudios. La inmuno-
terapia intravesical con BCG (induccin y mantenimiento) es
superior a la quimioterapia intravesical para aumentar la tasa
de remisin completa y el porcentaje general de pacientes que
Introduccin
La literatura sobre el cncer vesical con invasin muscular y
metastsico se basa, en gran medida, en el anlisis retrospecti-
vo, e incluye estudios multicntricos de considerable tamao y
estudios controlados bien diseados. Los estudios utilizados en
la elaboracin de la presente gua fueron localizados mediante
una revisin sistemtica de la literatura en Medline, en la base
de datos Cochrane de revisiones sistemticas y en las biblio-
grafas de publicaciones y artculos de revisin. Debido a las
caractersticas de esta enfermedad, y a los mltiples factores
a considerar en la formulacin de un plan de tratamiento, los
estudios aleatorizados existentes son realmente pocos y cuesta
obtener datos basados en pruebas de alto nivel para muchas de
estas recomendaciones.
Sistema de estadificacin
Para la estadificacin usamos la clasificacin TNM (de tumo-
res, ganglios linfticos y metstasis) 2002 de la UICC (Tabla
1).
Recomendaciones
En todos los tumores T1 que se consideran para trata-
miento conservador, se recomienda una segunda RTU
antes de optar por un tratamiento definitivo (Grado de
recomendacin: B).
En todos los tumores T1 con alto riesgo de progresin
(por ejemplo, los de alto grado, los multifocales, los
carcinomas in situ o los tumores de gran tamao, segn
lo explicado en la gua sobre el cncer vesical sin inva-
sin muscular), la cistectoma radical inmediata es una
opcin (Grado de recomendacin: B).
En todos los pacientes T1 en los que la terapia intra-
vesical ha fracasado, la cistectoma es una opcin. Una
demora en la realizacin de la cistectoma aumenta el
riesgo de progresin y de muerte por el cncer (Grado
de recomendacin: B).
RTU = reseccin transuretral
Quimioterapia neoadyuvante
La quimioterapia neoadyuvante combinada basada en cispla-
tino produce una mejora de 5-7% en la supervivencia global
Recomendaciones
La quimioterapia neoadyuvante combinada basada en
cisplatino debe ser considerada para el cncer vesical
con invasin muscular, independientemente del trata-
miento definitivo (Grado de recomendacin: A).
No se recomienda la quimioterapia neoadyuvante en
pacientes con estado funcional del ECOG (performance
status o PS) > 2 y deterioro de la funcin renal (Grado
de recomendacin: B).
Recomendaciones
La cistectoma radical es el tratamiento de eleccin en
los tumores vesicales T2-T4a, N0-NX, M0 y tumores no
invasivos de alto riesgo, descritos anteriormente (Grado
de recomendacin: B).
La radioterapia preoperatoria no aporta ventaja alguna
demostrada para la supervivencia y se desaconseja su
uso (Grado de recomendacin: A).
La diseccin de los ganglios linfticos debe ser consi-
derada parte esencial de la cistectoma. An no se ha
definido con precisin la extensin requerida de la
linfadenectoma realizada en pacientes intervenidos con
intencin curativa. (Grado de recomendacin: B).
Es razonable preservar la uretra si los mrgenes son
negativos. Si no se conecta a una neovejiga, la uretra
deber ser evaluada con regularidad (Grado de reco-
mendacin: B).
Podran ser opciones la cistectoma laparoscpica o
la cistectoma laparoscpica asistida por robot. Sin
embargo, los datos hasta la fecha no han demostrado
lo suficiente sus ventajas o desventajas (Grado de reco-
mendacin: C).
Recomendaciones
Para los pacientes con tumores inoperables localmente
avanzados (T4b), la cistectoma radical primaria no es
una opcin curativa (Grado de recomendacin: B).
La indicacin para la realizacin de una cistectoma
paliativa es el alivio de sntomas.
Se deben contraponer la morbilidad de la ciruga y sus
Recomendaciones
Se desaconseja la radioterapia preoperatoria para mejo-
rar la supervivencia (Grado de recomendacin: B).
La radioterapia preoperatoria en el cncer vesical con
invasin muscular operable produce una mejora en la
estadificacin despus de 4-6 semanas (Grado de reco-
mendacin: A/B).
Quimioterapia
Aunque la quimioterapia basada en cisplatino, como terapia
primaria para tumores localmente avanzados en pacientes alta-
mente seleccionados, ha logrado remisiones locales parciales y
completas, tiene una baja tasa de xito a largo plazo (Nivel de
evidencia: 2b).
Recomendaciones
El uso de la RTU sola no es una opcin de tratamiento
curativa para la mayora de los pacientes (Grado de
recomendacin: B).
La radioterapia en monoterapia es menos eficaz que el
tratamiento quirrgico (Grado de recomendacin: B).
Se desaconseja el uso de la quimioterapia en monotera-
pia como terapia primaria para el cncer vesical locali-
zado (Grado de recomendacin: B).
Quimioterapia adyuvante
La quimioterapia adyuvante sigue siendo tema de debate.
Ni los ensayos aleatorizados ni un metanlisis han aportado
los datos suficientes para apoyar su uso rutinario. (Nivel de
evidencia: 1a).
Recomendacin
Se aconseja el uso de la quimioterapia adyuvante en ensa-
yos clnicos, pero no para el uso rutinario, porque no ha
sido estudiado lo suficiente (Grado de recomendacin: A).
Enfermedad metastsica
El carcinoma urotelial es un tumor quimiosensible. Son fac-
tores pronsticos independientes de supervivencia el estado
funcional y la presencia o ausencia de metstasis viscerales.
Estos factores tienen una relevancia por lo menos igual a la del
tipo de quimioterapia administrado (Nivel de evidencia: 3). La
quimioterapia combinada basada en cisplatino puede lograr
una mediana de supervivencia de hasta 14 meses, alcanzando
una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo en aproxi-
madamente el 15% de pacientes con enfermedad ganglionar y
buen estado funcional (Nivel de evidencia: 1b). La quimiote-
rapia con agente nico produce tasas de remisin bajas y gene-
ralmente de corta duracin (Nivel de evidencia: 2a). La ciruga
posquimioterapia tras una remisin parcial o completa podra
Recomendaciones
Los factores pronsticos deben guiar la seleccin del tra-
tamiento (Grado de recomendacin: B).
Tratamiento de primera lnea para pacientes adecuados:
debe utilizarse quimioterapia combinada basada en
cisplatino con GC, MVAC, de preferencia con GCSF, o
bien HD-MVAC con GCSF (Grado de recomendacin:
A).
Se desaconseja el uso de quimioterapia mediante com-
binaciones de carboplatino y agentes sin platino como
terapia de primera lnea en pacientes en los que no est
contraindicado el cisplatino (Grado de recomendacin:
B).
Tratamiento de primera lnea en pacientes en los que
est contraindicado el cisplatino: debe utilizarse una
quimioterapia combinada con carboplatino, o bien agen-
tes nicos (Grado de recomendacin: C).
Tratamiento de segunda lnea: deben considerarse agen-
tes nicos o paclitaxel/gemcitabina si el paciente tiene
un buen estado funcional (Grado de recomendacin:
C).
Introduccin
El carcinoma renal (CR) representa el 2-3% de los cnceres,
alcanzando su incidencia ms alta en los pases occidentales.
Hasta hace poco, su incidencia en Europa aumentaba un 2%
anual. Sin embargo, en algunos pases (Suecia, Dinamarca), la
incidencia del CR se ha estabilizado o descendido, si bien es
cierto que en otros sigue observndose una tendencia al alza.
36 Carcinoma Renal
encuentran la abstencin del consumo de tabaco y el control
del sobrepeso.
Diagnstico y clasificacin
Ms del 50% de los CR se diagnostican de forma casual. Los
CR asintomticos son generalmente ms pequeos que los
sintomticos y presentan un estadio inferior. En su evolu-
cin clnica natural, los CR permanecen asintomticos y no
palpables hasta una etapa tarda. La trada clsica de presen-
tacin clnica: dolor lumbar, hematuria macroscpica y masa
abdominal palpable se presenta raramente en la actualidad
(6-10%). Los sntomas clnicos son hematuria macroscpica,
tumor palpable, varicocele protuberante o edema bilateral en
las extremidades inferiores. La presencia de estos sntomas
hace aconsejable practicar exploraciones radiolgicas comple-
mentarias.
Carcinoma Renal 37
Sistema de estadificacin
Para la estadificacin del CR se recomienda la clasificacin
TNM (tumor ganglio metstasis) de la UICC de 2009 vigen-
te.
38 Carcinoma Renal
de la vena cava o de su pared por encima
del diafragma o invade la pared de la vena
cava
T4 El tumor atraviesa la fascia de Gerota (incluida la
extensin por contigidad a la glndula suprarre-
nal ipsilateral)
N Ganglios linfticos regionales
NX No pueden evaluarse los ganglios linfticos regio-
nales
N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regio-
nales
N1 Metstasis en un solo ganglio linftico regional
N2 Metstasis en ms de un ganglio linftico regional
M Metstasis a distancia
M0 No hay metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Hay disponible un servicio de ayuda que responde a pre-
guntas concretas sobre la clasificacin TNM en la direccin
http://www.uicc.org/tnm.
Clasificacin histopatolgica
El sistema de gradacin ms utilizado es el grado nuclear
de Fuhrman. El patrn ms agresivo observado determina
el grado de Fuhrman. Hay cuatro subtipos distintos de CR
con diferencias genticas e histolgicas: el CR de clulas cla-
ras (CRc, 80-90%), el papilar (CRp, 10-15%), el cromfobo
(CRcr, 4-5%) y el carcinoma de tbulos colectores (1%). Los
diferentes tipos de CR tienen generalmente una evolucin
clnica y una respuesta al tratamiento diferentes.
Carcinoma Renal 39
por subtipo de los CR. Existen varios sistemas pronsticos
integrados y nomogramas que combinan diferentes factores
pronsticos, pudiendo ser tiles para predecir la supervivencia
y diferenciar el seguimiento. Los marcadores moleculares y
los perfiles de expresin gentica parecen ser prometedores
para la prediccin de la supervivencia, pero an no pueden
recomendarse en la prctica habitual.
40 Carcinoma Renal
TAC antes y despus de contraste intravenoso para comprobar
el diagnstico, obtener informacin sobre la funcin y la mor-
fologa del rin contralateral y para valorar la extensin del
tumor, incluidas la diseminacin extrarrenal y las afectaciones
venosa, ganglionar y suprarrenal. La ecografa abdominal y la
resonancia magntica (RMN) son alternativas a la TAC. En
casos concretos puede ser til la ecografa con contraste. La
RMN puede reservarse para los pacientes con posible afecta-
cin venosa o alergia al contraste intravenoso. La TAC torcica
permite una estadificacin ms exacta; debiendo realizarse
como mnimo una radiografa de trax. Las masas renales pue-
den clasificarse como slidas o qusticas basndose en criterios
de imagen. Al evaluar las masas renales slidas, la presencia de
realce es el criterio ms importante para diferenciar las lesio-
nes malignas. Para evaluar las masas renales qusticas puede
utilizarse la clasificacin de Bosniak.
Carcinoma Renal 41
Biopsia renal
La biopsia de los tumores renales se indica con frecuencia cada
vez mayor, por ejemplo en los tratamientos ablativos y en los
pacientes sometidos a vigilancia o a tratamiento sistmico sin
histopatologa previa. Se ha demostrado que la biopsia de cilin-
dro tiene una gran especificidad y sensibilidad para determinar
la presencia de un tumor maligno, pero alrededor del 20% de
las biopsias no son concluyentes. La biopsia percutnea rara
vez se precisa para tumores renales grandes para los que est
programada nefrectoma, ya que no alterar el tratamiento. La
biopsia con aguja fina slo tiene un papel limitado en el estu-
dio clnico de los pacientes con tumores renales.
42 Carcinoma Renal
ampliada no mejora la supervivencia. En los pacientes con
CR, trombosis tumoral y sin diseminacin metasttica, el pro-
nstico mejora despus de la nefrectoma y la trombectoma
completa.
Nefrectoma parcial
El CR en un rin nico anatmico o funcional o el CR bila-
teral son indicaciones absolutas para la nefrectoma parcial.
Son indicaciones relativas un rin contralateral funcionante
afectado por un proceso que podra limitar su funcin y las
formas hereditarias de CR con un gran riesgo de desarrollo de
un tumor en el rin contralateral.
Carcinoma Renal 43
de recidiva local no aumenta. Si se tratan CR de mayor tamao
con nefrectoma parcial, debe intensificarse el seguimiento, ya
que existe un mayor riesgo de recidiva intrarrenal.
Recomendaciones
Tcnica de eleccin recomendada
Opcional en centros con experiencia
In patients not suitable for nephron-sparing surgery
Opcional en pacientes no adecuados para nefrectoma
parcial
Tcnica de eleccin recomendada
Adecuada y recomendada, pero con mayor morbilidad
Viable en pacientes seleccionados en centros con experiencia
Tcnica de eleccin recomendada
Viable en pacientes seleccionados
Carcinoma Renal 45
ms profunda y datos ms slidos antes de poder hacer reco-
mendaciones concluyentes.
46 Carcinoma Renal
altas que despus de la nefrectoma parcial. Se necesita ms
investigacin para determinar la tasa de xito oncolgico y las
complicaciones asociadas con estos procedimientos.
Terapia adyuvante
La vacuna tumoral adyuvante puede mejorar la duracin de
la supervivencia sin progresin (SSP), lo que es especialmente
importante en pacientes con riesgo alto de metstasis, como
los pacientes con CR estadio T3. El tratamiento con citocinas
tras la nefrectoma no mejora la supervivencia. Aunque no
existen actualmente datos que respalden la terapia adyuvante
contra las nuevas dianas teraputicas, estn en curso tres ensa-
yos aleatorizados de fase III a escala mundial. En la actualidad,
salvo en el contexto de ensayos clnicos controlados, no est
indicada la terapia adyuvante despus de la ciruga.
Carcinoma Renal 47
demostrativos, se recomienda la nefrectoma citorreductora
cuando sea posible.
Quimioterapia
La quimioterapia se considera ineficaz en los pacientes con
CR.
Inmunoterapia
Los datos disponibles muestran que la inmunoterapia con
IFN- slo es beneficiosa en un subgrupo limitado de pacien-
tes: los que tienen un buen EF, una SSP > 1 ao tras el diag-
nstico inicial y, preferiblemente, metstasis solo pulmonares.
Estudios aleatorizados en los que se compararon agentes diri-
gidos con la monoterapia de IFN- en un contexto de primera
lnea han demostrado superioridad de Sunitinib, Bevacizumab
combinado con IFN-, o Temsirolimus. La monoterapia de
IFN- slo sigue siendo una opcin en pacientes selecciona-
dos como tratamiento de primera lnea del CR. Con las dosis
48 Carcinoma Renal
altas de Interleucina 2 (IL-2) en bolo se obtienen respuestas
completas duraderas en un nmero limitado de pacientes,
pero la toxicidad asociada con la IL-2 es sustancialmente
mayor que la observada con el IFN-. No se ha demostrado
hasta la fecha la superioridad del tratamiento con IFN- o IL-2
en pacientes con CR. Slo los pacientes con CRc obtienen un
beneficio clnico de la inmunoterapia.
Carcinoma Renal 49
y la progresin del CR. Actualmente hay aprobados cuatro fr-
macos dirigidos contra el CRm tanto en Estados Unidos como
en Europa, mientras que otros compuestos han mostrado una
eficacia notable en ensayos clnicos aleatorizados.
50 Carcinoma Renal
ms IFN- y del 13% con IFN- en monoterapia. La
mediana de la SSP aument significativamente desde 5,4
meses con el IFN- hasta 10,2 meses con Bevacizumab
ms IFN-, pero slo en pacientes con riesgo bajo e inter-
medio.
Carcinoma Renal 51
20,0 frente 26,4 meses con Sunitinib, respectivamente (p =
0,03). En los pacientes que no recibieron Sunitinib tras el estu-
dio, la mediana de la supervivencia global fue de 14,1 meses,
en comparacin con los 28,1 meses en el grupo con Sunitinib.
No se han publicado hasta ahora datos sobre el efecto curativo
de los nuevos compuestos. Estos compuestos parecen prome-
tedores para estabilizar el CRm durante un perodo de tiempo
prolongado. Sin embargo, su uso clnico tiene que sopesarse
considerando su perfil de toxicidad y la calidad de vida del
paciente.
52 Carcinoma Renal
Recomendaciones para el tratamiento sistmico
Como se muestra en la Tabla 3, debe considerarse el uso de
inhibidores de la tirosina-Kinasa como tratamiento de primera
o segunda lnea en los pacientes con CRm. La monoterapia
con IFN slo sigue siendo una opcin en pacientes seleccio-
nados como tratamiento de primera lnea del CRm.
Carcinoma Renal 53
y la eficacia del tratamiento sistmico en un momento en el que
la carga tumoral es lo ms baja posible. Esto es especialmente
importante con las terapias ablativas, como la crioterapia y la
radiofrecuencia, en las que la tasa de recidiva local es ms alta
que la de la ciruga convencional y todava puede curarse al
paciente mediante tratamiento de ablacin o nefrectoma radi-
cal. En la enfermedad metasttica, el crecimiento ms extenso
del tumor puede reducir la posibilidad de reseccin quirrgi-
ca, que se considera el tratamiento estndar en los casos con
lesiones resecables y preferiblemente solitarias. Adems, en los
ensayos clnicos un diagnstico precoz de recidiva del tumor
podra aumentar la eficacia de un tratamiento sistmico si la
carga tumoral es baja.
54 Carcinoma Renal
Tabla 4: Ejemplo de un algoritmo de seguimiento
propuesto para vigilancia tras tratamiento del
CR con una combinacin del perfil de riesgo del
paciente y la eficacia del tratamiento
(Este es un ejemplo de una pauta de seguimiento; grado
de recomendacin C)
Carcinoma Renal 55
DIRECTRICES SOBRE EL CNCER DE
PENE
Introduccin
En los ltimos aos, la tasa de curacin del cncer de pene ha
aumentado al 80% gracias al mejor conocimiento de la enfer-
medad, su diagnstico ms precoz, los avances tecnolgicos
y el tratamiento por especialistas en centros de excelencia.
Estas directrices pretenden ofrecer a los urlogos informacin
actualizada para ayudarles a tomar decisiones durante el diag-
nstico y el tratamiento de los pacientes con cncer de pene.
Cncer de Pene 57
Desde hace unos aos est claramente documentada la asocia-
cin entre el virus del papiloma humano (VPH) y el carcinoma
de clulas escamosas. Hay disponibles para las mujeres muy
jvenes vacunas contra las cepas del VPH responsables de
la mayora de los casos de cncer cervical. La vacunacin de
los varones se considerar en funcin de los resultados en las
mujeres.
Clasificacin y anatomopatologa
En la nueva clasificacin TNM (tumor, ganglio, metstasis) del
cncer de pene de 2009 se introduce un cambio en la categora
T1 (Tabla 1). Esta clasificacin necesita otra actualizacin de
la definicin de la categora T2*.
T - Tumor primario
TX No puede valorarse el tumor primario
T0 No hay indicios de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verrugoso no invasivo, no asociado
con invasin destructiva
T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial
T1a: sin invasin linfovascular y bien o modera-
damente diferenciado (T1G1-2)
T1b: con invasin linfovascular o poco/nada
diferenciado (T1G3-4)
T2* El tumor invade el cuerpo esponjo o cavernoso
T3 El tumor invade la uretra
T4 El tumor invade otras estructuras adyacentes
58 Cncer de Pene
N - Ganglios linfticos regionales
NX No pueden valorarse los ganglios linfticos regio-
nales
N0 No hay ganglios linfticos inguinales palpables o
visiblemente agrandados
N1 Ganglio linftico inguinal unilateral mvil palpa-
ble
N2 Ganglios linfticos inguinales mltiples o bilate-
rales mviles palpables
N3 Masa ganglionar inguinal fija o linfadenectoma
plvica unilateral o bilateral
M - Metstasis a distancia
M0 No hay metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Cncer de Pene 59
de metstasis en ganglio linftico regional
pM - Metstasis a distancia
pM0 No hay metstasis a distancia
pM1 Metstasis a distancia
G - Gradacin histopatolgica
Gx No puede valorarse el grado de diferenciacin
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3-4 Poco o nada diferenciado
Anatoma patolgica
El carcinoma de clulas escamosas es responsable de ms del
95% de los casos de enfermedad maligna del pene. En la Tabla
3 se enumeran las lesiones premalignas, y en la Tabla 4 los
distintos tipos de carcinoma de clulas escamosas (CCE) del
pene.
60 Cncer de Pene
Tabla 4: Clasificacin anatomopatolgica del CCE del
pene
Tipos de CCE
Clsico
Basaloide
Verrugoso y sus variedades: carcinoma condilomatoso;
carcinoma verrugoso; carcinoma papilar; carcinoma
verrugoso hbrido, y carcinomas mixtos (carcinoma
basaloide verrugoso, adenobasaloide)
Sarcomatoide
Adenoescamoso
Patrones de crecimiento del CCE
Diseminacin superficial
Crecimiento nodular o en fase vertical
Verrugoso
Sistemas de gradacin de la diferenciacin del CCE
Sistema de gradacin de Broder
Puntuacin del sistema de Maiche
Diagnstico
El diagnstico histolgico exacto y la estadificacin tanto del
tumor primario como de los ganglios regionales son indispen-
sables antes de tomar decisiones sobre el tratamiento (Tabla
5).
Biopsia
Se necesitar confirmacin histolgica si se dan las condicio-
nes siguientes:
Duda sobre la naturaleza exacta de la lesin
Tratamiento de los ganglios linfticos basado en la informa-
Cncer de Pene 61
cin histolgica prequirrgica
Cuando as ocurra, se aconseja practicar una biopsia adecuada.
Aunque para las lesiones superficiales puede bastar una biop-
sia con sacabocados, es preferible una biopsia por escisin. No
se necesita biopsia si:
no hay duda sobre el diagnstico;
el tratamiento de los ganglios linfticos se pospone tras el del
tumor primario y/o tras el examen histolgico del ganglio o
ganglios centinela.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica por sospecha de cncer de pene debe-
rn registrarse:
el dimetro de las lesiones peneanas o las zonas sospecho-
sas;
la localizacin de las lesiones en el pene;
el nmero de lesiones;
la morfologa de las lesiones: papilar, nodular, ulcerosa o
plana
la relacin de las lesiones con otras estructuras, como sub-
mucosa, tnica albugnea, uretra, cuerpo esponjoso y cuerpo
cavernoso;
el color y los lmites de las lesiones;
la longitud del pene
Tcnicas de imagen
La exploracin fsica es fiable para determinar la infiltracin
en los cuerpos. Si existe duda sobre la profundidad de la infil-
tracin o la extensin proximal, la resonancia magntica (RM)
sobre el pene erecto (con o sin inyeccin de prostaglandina
E1) puede ser de ayuda.
62 Cncer de Pene
Tabla 5: Directrices para el diagnstico de cncer de
pene
GR
Tumor primario C
Exploracin fsica, registrando las caractersticas
morfolgicas y fsicas de la lesin
Diagnstico citolgico, histolgico o ambos
Ganglios linfticos regionales C
Exploracin fsica de ambas ingles, registrando
las caractersticas morfolgicas y fsicas de los
ganglios
- Si no hay ganglios palpables, est indicada BDGC;
si no es posible la BDGC, PAAF ecodirigida/facto-
res de riesgo
- Si hay ganglios palpables, PAAF para diagnstico
citolgico
Metstasis regionales (ganglios inguinales y plvi- C
cos)
En los pacientes con ganglios inguinales metast-
ticos est indicada TAC/PET-TAC de la pelvis
Metstasis a distancia (adems de ganglios inguina- C
les y plvicos)
Una PET-TAC tambin permite detectar signos de
metstasis a distancia
Si no es posible la PET-TAC, son aconsejables
TAC y radiografa abdominales, y en pacientes
M1 asintomticos una gammagrafa sea adicio-
nal.
Cncer de Pene 63
En el cncer de pene, los anlisis bioqumicos tienen C
carcter experimental y no pueden usarse en la prc-
tica clnica.
TAC = tomografa computarizada; BDGC = biopsia dinmica de
ganglio centinela; GR = grado de recomendacin; PAAF = citolo-
ga de aspiracin con aguja fina; TEP = tomografa por emisin
de positrones.
Tratamiento
El tumor primario y los ganglios linfticos regionales suelen
tratarse por separado (Tablas 6 y 7). La estadificacin correcta
es crucial para un tratamiento preciso. La linfadenectoma
(LAD) es obligatoria en los pacientes con signos de metstasis
en los ganglios linfticos inguinales.
64 Cncer de Pene
Categoras: T1b Glandectoma, con o sin 2b B
(G3) y T2 (slo amputacin o reconstruccin
glande) de la punta
Categora T2 Amputacin parcial 2b B
(invasin de los
cuerpos)
Categora T3 Amputacin total con uretros- 2b B
(invasin de la toma perineal
uretra)
Categora T4 Pacientes elegibles: quimiote- 3 C
(otras estructu- rapia neoadyuvante seguida de
ras adyacentes) ciruga en los que respondan.
Alternativa: radiacin externa
Recidiva local de Ciruga de rescate, consistente 3 C
la enfermedad en tratamiento conservador
tras tratamiento del pene en recidivas peque-
conservador as
Recidiva mayor: alguna forma 2b B
de amputacin
Radioterapia Tratamiento conservador del 2b B
rgano en pacientes seleccio-
nados con T1-2 del glande o
su corona, lesiones < 4 cm.
Quimioterapia Neoadyuvante, antes de la 3 C
ciruga
Paliativa en la enfermedad 3 C
avanzada o metasttica
Cncer de Pene 65
Tabla 7: Orientacin sobre las estrategias de tratamien-
to de los ganglios linfticos regionales en el
cncer de pene
66 Cncer de Pene
Ganglios LAD plvica si hay: 2a B
plvicos metstasis extraganglional;
ganglio de Cloquet afectado;
> 2 metstasis en ganglios
inguinales
LAD plvica unilateral si 2b B
hay metstasis ganglionares
unilaterales con incisin
inguinal prolongada
LAD plvica bilateral si 2a B
hay metstasis inguinales
bilaterales
Quimioterapia En pacientes con > 1 2b B
adyuvante metstasis intraganglionar
(pN2 pN3) tras LAD radical,
la supervivencia mejora con
quimioterapia adyuvante
(3 ciclos de quimioterapia
con cisplatino, fluorouracilo
[PF])
Pacientes Se recomienda firmemente 2a B
con ganglios la quimioterapia
Inguinales fijos neoadyuvante en pacientes
o recidivados con metstasis ganglionares
irresecables o recidivantes.
Los taxanos parecen
mejorar la eficacia de la
quimioterapia PF habitual (o
carboplatin)
Cncer de Pene 67
Radioterapia Puede emplearse 2a B
radioterapia curativa en
tumores primarios del
glande y la corona < 4 cm o
con fines paliativos
No est indicada la 2a B
radioterapia profilctica en
pacientes N0.
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin; LAD =
linfadenectoma; BAAF = biopsia por aspiracin con aguja fina;
BDGC = biopsia dinmica de ganglio centinela.
Seguimiento
El objetivo del seguimiento es detectar las recidivas locales o
regionales en un estadio precoz curable. Las metstasis a dis-
tancia son mortales. La estratificacin del riesgo de recidiva es
til. Los mtodos de seguimiento han sido tradicionalmente la
inspeccin y la evaluacin fsica.
La ecografa moderna o las imgenes de PET-TAC son com-
plementos tiles. El intervalo y las estrategias de seguimiento
de los pacientes con cncer de pene estn determinados por el
tratamiento inicial de la lesin primaria y los ganglios linfti-
cos regionales (Tabla 8). Alrededor del 92% de las recidivas se
producen antes de los 5 aos, y pueden ser nuevos episodios.
En los pacientes bien formados y motivados capaces de auto-
explorarse, el seguimiento puede interrumpirse al cabo de 5
aos.
68 Cncer de Pene
Calidad de vida
Hoy en da puede curarse a cerca del 80% de los pacientes con
cncer de pene. A medida que aumenta el nmero de personas
que sobreviven a largo plazo despus del cncer, se hacen ms
evidentes las consecuencias negativas de disfuncin sexual
e infertilidad. La ciruga conservadora del pene permite una
mejor calidad de vida que la penectoma, y deber considerarse
cuando sea factible.
Debe ofrecerse apoyo psicolgico a un bajo umbral.
Cncer de Pene 69
Tabla 8: Pauta de seguimiento del cncer de pene
Intervalo de seguimiento
Aos 1 y 2 Aos 3, 4 y 5
Recomendaciones para el seguimiento del tumor primario
Tratamiento 3 meses 6 meses
conservador de pene
Amputacin 6 meses 1 ao
pN0 6 meses 1 ao
70 Cncer de Pene
Exploracin e investigaciones Duracin mxima GR
del seguimiento
Cncer de Pene 71
Cncer de testculo
(Actualizacin de marzo del 2009, con cambios mnimos)
Introduccin
En comparacin con otros tipos de cncer, el cncer de test-
culo es relativamente infrequente, y representa aproximada-
mente del 1 al 1.5% de todos los tipos de cncer en el varon.
72 Cncer de Testculo
Se puede consultar la pgina 3 de esta publicacin para refe-
rencia.
en el seminoma.
Cncer de Testculo 73
Clasificacin
El cncer del epitelio testicular se clasifica en tres categoras:
(a) tumores de clulas germinales; (b) tumores del estroma y
del cordn sexual; y (c) tumores mixtos de clulas germinales
y clulas del estroma y cordn sexual. Los tumores de las clu-
las germinales representan del 90 a 95% de los casos de cncer
testicular, segn el sistema de clasificacin de la OMS.
74 Cncer de Testculo
Tumor maligno de las clulas de Sertoli
Granulosa (adulto y juvenil)
Tumores del grupo de los tecomas/fibromas
Otros tumores del cordn sexual/estroma gonadal
(incompletamente diferenciados, mixtos)
Tumores que contienen clulas germinales y del cordn
sexual/estroma gonadal (gonadoblastoma)
3. Otros tumores inespecficos del estroma
Tumores del epitelio ovrico
Tumores de los tbulos colectores y de la rete testis
Tumores inespecficos del estroma (benignos y malignos)
Cncer de Testculo 75
lateral para descartar o confirmar la presencia de carcinoma
in situ (TIN) debe consensuarse con el paciente. La biopsia
contralateral esta recomendada en pacientes de alto riesgo
(volumen testicular < 12 ml, antecedentes de criptorquidia y
edad menor de 40 aos).
76 Cncer de Testculo
En pacientes con diagnstico de seminoma testicular y con
TAC abdominopelvica positiva, se recomienda realizar una
TAC de trax. La TAC de trax debe ralizarse de forma sis-
temtica en aquellos pacientes con diagnstico de tumores
de clulas germinales no seminomatosos (NSGCT) ya que
hasta en un 10% de los casos, pueden evidenciarse pequeos
nodulos subpleurales positivos para cancer que no son visibles
radiolgicamente.
Sistema de estadificacin
Se recomienda el uso del sistema de estadificacin Tumor (T),
ganglios (N), metstasis (M) (TNM, 2002).
Cncer de Testculo 77
linftica o sin ella
N - Ganglios linfticos regionales, clnica
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regio-
nales
N0 Sin metstasis en ganglios linfticos regionales
N1 Metstasis en una masa ganglionar linftica < 2 cm
en dimetro mayor, o en mltiples ganglios linfti-
cos, ninguno > 2 cm en dimetro mayor
N2 Metstasis con una masa ganglionar linftica
> 2 cm, pero < 5 cm en dimetro mayor, o en
mltiples ganglios linfticos, alguno > 2 cm pero
< 5 cm en dimetro mayor
N3 Metstasis con una masa ganglionar linftica
> 5 cm en su dimetro mayor
pN - Ganglios linfticos regionales, anatomopatologa
pNX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regio-
nales
pN0 Sin metstasis en ganglios linfticos regionales
pN1 Metstasis con una masa ganglionar linftica
< 2 cm en su dimetro mayor y 5 o menos gan-
glios positivos, ninguno > 2 cm en su dimetro
mayor
pN2 Metstasis con una masa ganglionar linftica
> 2 cm pero < 5 cm en dimetro mayor; o
> 5 ganglios positivos, ninguno > 5 cm; o eviden-
cia de extensin extraganglionar del tumor
pN3 Metstasis con una masa ganglionar linftica
> 5 cm en dimetro mayor
M Metstasis a distancia
MX No se puede evaluar la presencia de metstasis a
distancia
78 Cncer de Testculo
M0 Sin metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
M1a Uno o ms ganglios linfticos no regiona-
les o metstasis pulmonares
M1b Otros sitios
pM - Metstasis a distancia, anatomopatologa
La categora pM corresponde a la categora M
S - Marcadores tumorales sricos
Sx No hay disponibles o no se han realizado estudios
de marcadores sricos
S0 Niveles de marcadores sricos dentro de lmites
normales LDH (U/L) hCG (mUI/ml) AFP (ng/ml)
S1 < 1.5 x N y <5,000 y <1,000
S2 1.5 10 x N o 5,000 - 50,000 o 1,000-10,000
S3 > 10 x N o > 50,000 o > 10,000
1 Con excepcin del PTis y del pT4, en los que no siempre es
Cncer de Testculo 79
Table 3: Sistema de estadificacin basado en el
pronstico en el cncer de clulas germinales
metastsico (IGCCCG)
80 Cncer de Testculo
Seminoma Alguno de los siguientes criterios:
(10% de los casos) Cualquier sitio primario
SLP a 5 aos: 67% Metstasis viscerales no pulmo-
Supervivencia a 5 nares
aos: 72% AFP normal
Cualquier nivel de hCG
Cualquier nivel de LDH
Grupo de mal pronstico
No seminoma Alguno de los siguientes criterios:
(16% de los casos) Primario en mediastino
SLP a 5 aos: 41% Metstasis viscerales no pulmo-
Supervivencia a 5 nares
aos: 48% AFP > 10,000 ng/ml o
hCG > 50,000 UI/l
(10,000 ng/ml) o
LDH > 10 veces el LMN
Seminoma
Ningn paciente
clasificado como de
mal pronstico
SLP = supervivencia libre de progresin; AFP = alfa-fetoprote-
na; hCG = gonadotrofina corinica humana-beta;
LDH = lactato deshidrogenasa; LMN = lmite mximo normal.
Cncer de Testculo 81
a la presencia de metstasis extensas, se debe iniciar la
quimioterapia antes de la orquiectoma.
3. Se debe realizar una determinacin de los marcadores
tumorales sricos (AFP, hCG y LDH en la enfermedad
metastsica) antes y despus de la orquiectoma con fines
de estadificacin y pronsticos (grado de recomendacin:
B).
4. En el cncer de testculo, se debe evaluar el estado de los
ganglios retroperineales, mediastinales y supraclavicu-
lares y el estado de los rganos. En el seminoma, no es
necesario realizar una TAC de trax si los ganglios abdo-
minales son negativos (grado de recomendacin: B).
82 Cncer de Testculo
ausencia de neoplasia germinal intratubular en el parnqui-
ma no tumoral.
4. Categora pT segn el TNM 2002.
5. Estudios inmunohistoqumicos: en el seminoma y el tumor
mixto de clulas germinales, AFP y hCG.
Cncer de Testculo 83
vigilancia activa. Si la RPLND demuestra la presencia
de enfermedad PN+ (compromiso ganglionar), se debe
contemplar la posibilidad de realizar quimioterapia con
dos ciclos de PEB (grado de recomendacin: A).
Estadio clnico 1B (pT2-pT4, invasin vascular): alto riesgo
1. Se debe recomendar quimioterapia primaria con dos
ciclos de PEB (grado de recomendacin: B).
2. El control expectante o la LRP con preservacin nerviosa
siguen siendo opciones vlidas para quienes no desean
recibir quimioterapia adyuvante. Si en la LRP se encuen-
tra un estadio II anatomopatolgico, se debe contemplar
la posibilidad de continuar con quimioterapia (grado de
recomendacin: A).
84 Cncer de Testculo
se estn normalizando, (grado de recomendacin: B).
5. El seminoma en estadio clnico II A/B se puede tratar
inicialmente con radioterapia. Si es necesario, se puede
utilizar quimioterapia como tratamiento de rescate con
el mismo esquema que para los correspondientes grupos
pronosticos de TCG-NS (grado de recomendacin: A).
6. En el seminoma en estadio clnico IIB, la quimioterapia
(4 x EP o 3 x PEB, en los casos de buen pronstico) es
una alternativa a la radioterapia. Si bien mas toxica a
parece que 4 x EP logra similares niveles de control de la
enfermedad que 3 x PEB (grado de recomendacin: B).
7. El seminoma en estadio IIC o superior se debe tratar
mediante quimioterapia primaria segn los mismos
principios que se utilizan para el TCG-NS (grado de
recomendacin: A).
Cncer de Testculo 85
Recurrencia tras quimioterapia
El tratamiento de la recurrencia del TCG tras quimioterapia
es generalmente la quimioterapia de rescate. Para los pacien-
tes que presentan su primera recurrencia con caractersticas
de buen pronstico (obtencin inicial de CR/PRM- y tumor
primario gonadal), se proponen 4 ciclos de quimioterapia de
rescate con dosis estndar. Para los pacientes con mal prons-
tico (tumor primario extragonadal y/o respuesta incompleta a
la quimioterapia de primera lnea) y para todos los pacientes
con recadas posteriores (adems de la primera), se recomien-
da quimioterapia con dosis altas con soporte de clulas madre
autlogas..
86 Cncer de Testculo
Tabla 7: Esquema de seguimiento mnimo recomendado
trs LRP o quimioterapia adyuvante en no
seminoma estadio I
Procedimiento Ao 1 Ao 2 Ao 3-5 Ao 6-10
Examen fsico 4 veces 4 veces dos una vez/
veces/ ao
ao
Marcadores 4 veces 4 veces dos una vez/
tumorales veces/ ao
ao
Radiografa de dos dos
trax veces/ veces/
ao ao
TAC abdomino- una vez/ una vez/
pelvica ao ao
TAC = tomografaaxial computorizada
Cncer de Testculo 87
TAC abdomino- dos dos una vez/ una vez/
pelvica veces/ veces/ ao ao
ao ao
TAC = tomografa axial computorizada
88 Cncer de Testculo
contina en regresin. Si disponible, se puede realizar FDG-
PET.
Est indicada una TAC de trax si se detecta una alteracin en
Cncer de Testculo 89
se les confunde con tumores de clulas germinales.
Hasta que se disponga de la histologa final, se debe con-
siderar una orquiectoma parcial (+ biopsia por congelacin),
especialmente en los pacientes con ginecomastia o con altera-
ciones hormonales o con imgenes tpicas en la ecografa. En
caso de que se observen signos histolgicos de malignidad, la
orquiectoma y la LRP son el tratamiento de eleccin.
90 Cncer de Testculo
signos histolgicos de malignidad, la orquiectoma y la LRP
son el tratamiento de eleccin.
Conclusiones
La mayora de los tumores testiculares derivan de clulas ger-
minales y se diagnostican en una fase temprana. La estadifica-
cin es requisito primordial. Se recomienda utilizar el sistema
TNM 2002 con fines pronosticos y de clasificacion .
Cncer de Testculo 91
Hiperplasia prosttica benigna
Antecedentes
La hiperplasia prosttica benigna o adenoma de prstata es
una de las enfermedades benignas ms comunes en el hombre
y puede derivar en una hipertrofia benigna de la prstata, en
una obstruccin benigna de la prstata y/o en sntomas del
tracto urinario inferior (STUI). Estos sntomas pueden ser
bastante molestos hasta en el 30% de los hombres mayores de
65 aos La etiologa de esta enfermedad es multifactorial y los
factores reales asociados a su desarrollo son la edad, el ant-
geno especfico prosttico (PSA) y el volumen de la prstata.
Estos factores especficos de riesgo pueden identificar al grupo
de pacientes con un riesgo aumentado de progresin y en los
conviene iniciar un tratamiento precoz. A medida que aumen-
tan la edad y la intensidad de los sntomas clnicos iniciales,
aumenta la necesidad de recurrir a la ciruga. Los sntomas de
mayor valor predictivo parecen ser la nicturia y los cambios en
el chorro de orina.
2. Tratamiento farmacolgico:
Los -bloqueantes son una modalidad de tratamiento
para pacientes con STUI moderados a graves. Todos los
-bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, tamsusolina y tera-
zosina) tienen una eficacia clnica similar, aunque el perfil
de los efectos secundarios parece decantarse a favor de la
alfuzosina y la tamsusolina.
Los inhibidores de la 5 -reductasa (finasterida o dutaste-
rida) son una modalidad de tratamiento para pacientes con
STUI moderados a graves y prstata hipertrfica benigna
(mayor de 30-40 ml). Ambos frmacos reducen el volumen
de la prstata en un 20-30% y parecen tener la misma efi-
cacia clnica. Los inhibidores de la 5 -reductasa pueden
impedir la progresin del adenoma prosttico. Otros temas
(como la medicacin a largo plazo, efectos secundarios,
3. Tratamiento quirrgico:
Las modalidades de tratamiento de primera lnea son: la
incisin transuretral de la prstata en prstatas menores
de 30 ml y sin lbulo medio; la reseccin transuretral de
la prstata en prstatas de 30-80 ml, y la prostatectoma
abierta en prstatas mayores de 80 ml. Se debe optar por la
ciruga en los pacientes que:
- No mejoren con el tratamiento farmacolgico.
- No deseen tratamiento farmacolgico, sino tratamiento
activo.
- Presenten una clara indicacin quirrgica (retencin
urinaria resistente al tratamiento, insuficiencia renal
por adenoma prosttico, clculos en la vejiga, infeccin
urinaria recidivante, hematuria recidivante resistente a
los inhibidores de la 5 -reductasa).
Una alternativa a la reseccin transuretral de prstata es
la electrovaporizacin transuretral, especialmente para
Seguimiento
Todos los pacientes tratados por hiperplasia prosttica benigna
necesitan seguimiento (comprendida la espera vigilante). Las
pautas de seguimiento dependen del tipo de tratamiento admi-
nistrado. La Tabla 2 sugiere tales pautas.
Diagnstico y exmenes
Examen bsico
Se debe realizar el examen bsico (mnima evaluacin siagns-
tica) resumida en la Figura 1, en todos los pacientes con DE.
Recomendaciones NE GR
Uso clnico de un cuestionario validado 3 B
relacionado con la DE permite evaluar
todos los aspectos de la funcin sexual
y el efecto de un tratamiento especfico
Es necesario el examen fsico en la 4 B
evaluacin inicial de la DE para
identificar afecciones mdicas
Identificar
Identificar Identificar
otros proble- Evaluar el
causas fre- factores de
mas sexuales estado psico-
cuentes de riesgo rever-
aparte de la social
DE sibles de DE
DE
Anlisis de laboratorio
Testosterona total
Perfil de glucosa y lpidos (si (muestra matutina)
no se evalu durante los lti- Si est disponible:
mos 12 meses) testosterona biodisponible o
libre (en lugar de total)
Investigacin sexual
Evaluacin
clnica
Evaluacin
cardiovascular y
nueva estratificacin
Sildenafilo (Viagra)
El sildenafilo, presentado en 1998, fue el primer inhibidor de
la PDE5 disponible. Hace efecto entre 30 y 60 minutos des-
pus de la administracin.
Una comida con un alto contenido graso puede reducir o
prolongar la absorcin. Se administra en dosis de 25, 50 y 100
mg. La dosis inicial recomendada es 50 mg, que se vara segn
la respuesta del paciente y los efectos secundarios. La eficacia
puede durar hasta 12 horas.
Tadalafilo (Cialis)
El tadalafilo recibi la licencia de comercializacin para la
DE en 2003. Hace efecto a partir de los 30 minutos de su
administracin, pero la eficacia mxima se registra despus
de alrededor de 2 horas. La eficacia se mantiene durante un
mximo de 36 horas. Los alimentos no afectan su eficacia. Se
administra en dosis de 10 y 20 mg. La dosis inicial recomen-
dada es 10 mg, que se adapta segn la respuesta del paciente y
los efectos secundarios.
Vardenafilo (Levitra)
El vardenafilo recibi la licencia de comercializacin para la
DE en 2003. Hace efecto 30 minutos despus de la adminis-
tracin. Una comida con alto contenido graso, de > 57% de
grasa, reduce su efecto. Se administra en dosis de 5, 10 y 20
mg. La dosis inicial recomendada es 10 mg, que se vara segn
la respuesta y los efectos secundarios. In vitro, es 10 veces ms
potente que el sildenafilo. Sin embargo, eso no necesariamente
implica que su eficacia clnica sea mayor.
Eventos adversos
Los eventos adversos comunes incluyen dolor de cabeza,
rubor, mareos, dispepsia y congestin nasal. El sildenafilo y
el vardenafilo se asociaron con alteraciones en la visin en
menos del 2% de los pacientes, mientras que el tadalafilo se
asoci con dolor de espalda/mialgia en el 6% de los pacientes.
Sin embargo, los eventos adversos generalmente son leves en
naturaleza y autolimitados por el uso continuo, y la tasa de
abandono debido a eventos adversos es similar al del place-
bo.
Seguridad cardiovascular
Ensayos clnicos y datos posteriores a la comercializacin de
todos los inhibidores de la PDE5 no demostraron aumento
de las tasas de infarto de miocardio. Ningn inhibidote de la
PDE5 tuvo efectos adversos en el tiempo total de ejercicio ni
en el tiempo hasta la isquemia durante las pruebas de ejercicio
Recomendaciones NE GR
Los cambios en el estilo de vida y la 1b A
modificacin de los factores de riesgo
deben preceder o acompaar el
tratamiento de la DE
Los tratamientos pro-ereccin deben 1b A
administrarse lo antes posibles luego
de una prostatectoma radical
Si se encuentra una causa curable de 1b B
DE, sedebe tratar la causa primero
Los inhibidores de la PDE5 son 1a A
tratamiento de primera lnea
La administracin diaria de inhibidores 1b A
de la PDE5 puede mejorar los resultados
y reestablecer la disfuncin erctil
La receta inadecuada/incorrecta y la 3 B
escasa educacin del paciente son las
causas principales de la falta de respuesta
a los inhibidores de la PDE5
El reemplazo de testosterona reestablece 1b B
la eficacia en pacientes con
hipogonadismo que no responden a
inhibidores de la PDE5
La apomorfina se puede usar en la DE 1b B
leve a moderada, la DE psicognica, o en
pacientes con contraindicaciones de
inhibidores de la PDE5
Apomorfina SL
Inhibidores de la Inyecciones intracavernosas
Alprostadil intrauretral
PDE5 Dispositivos generadores de
vaco
Diagnstico
El diagnstico de la EP se basa en los antecedentes mdicos y
sexuales del paciente. Los antecedentes deben clasificar la EP
como de por vida o adquirida y determinar si la EP es ocasio-
nal (en ciertas circunstancias o con una pareja especfica) o
constante. Se debe prestar especial atencin a la duracin de la
eyaculacin, el grado de estmulo sexual, el impacto en la acti-
vidad sexual y la calidad de vida y el uso o abuso de frmacos.
Tambin es importante distinguir entre la eyaculacin precoz
Recomendaciones NE GR
El diagnstico y la clasificacin de la 1a A
EP se basa en los antecedentes mdicos y
sexuales. Debe ser multidimensional y
evaluar el IELT, el control percibido, la
ansiedad y la dificultad interpersonal que
provoca la disfuncin eyaculatoria
El uso clnico del autocalculado IELT es 2a B
adecuado. El IELT medido con
cronmetro es necesario en ensayos
clnicos.
Los resultados informados por el 3 C
paciente tienen el potencial de identificar
a hombres con EP. Se debe continuar
investigando antes de poder recomendar
su uso clnico
Tal vez sea necesario un examen fsico 3 C
en la evaluacin inicial de la EP para
identificar afecciones mdicas subyacentes
asociadas con la EP u otras disfunciones
sexuales, en particular la DE
No se recomienda realizar anlisis de 3 C
laboratorio o neurofisiolgicos de rutina.
Los anlisis adicionales deben basarse en
los hallazgos especficos de la evaluacin
de los antecedentes o el examen fsico
NE = nivel de evidencia; IELT = tiempo de latencia eyaculato-
ria intravaginal; GR = grado de recomendacin.
Estrategias psicolgicas/conductuales
Las estrategias conductuales incluyen principalmente el progra-
ma detener-comenzar (stop/start) desarrollado por Semans y
su modificacin, la tcnica de la compresin (squeeze) pro-
puesta por Masters and Johnson (existen varias modificacio-
nes). La masturbacin antes de la relacin sexual es otra tcnica
utilizada por muchos hombres jvenes.
Definicin
La infertilidad es la incapacidad de una pareja sexualmente
activa que no utiliza mtodos anticonceptivos para conseguir
un embarazo en un ao (OMS, 1995). Alrededor del 15% de
las parejas no consiguen el embarazo en el plazo de un ao y
buscan tratamiento mdico para la infertilidad. Menos del 5%
no tienen hijos por propia voluntad.
Factores pronsticos
En la infertilidad, los factores principales que influyen en el
pronstico son:
la duracin de la infertilidad
si la infertilidad es primaria o secundaria
los resultados del anlisis del semen
la edad y la fertilidad de la mujer.
Diagnstico
El diagnstico de la infertilidad masculina deber centrarse
en varios trastornos predominantes (Tabla 1). Aunque se
encuentren anomalas en el varn, es preferible la valoracin
simultnea de su pareja femenina, ya que los datos de la OMS
muestran que en una de cada cuatro parejas que consultan
por problemas de fertilidad existen anomalas en los dos
miembros.
PR = movilidad progesioa; NP =
Investigacin hormonal
Las disfunciones endocrinas son ms prevalentes en los varo-
nes infrtiles que en la poblacin general, pero siguen siendo
Estudio microbiolgico
La valoracin microbiolgica est indicada en caso de mues-
tras de orina anormales, infecciones de vas urinarias, infec-
ciones de las glndulas accesorias masculinas (IGAM) y
enfermedades de transmisin sexual (ETS). Todava no se
han determinado las consecuencias clnicas de la deteccin de
leucocitos en una muestra de semen. No obstante, si coincide
con un volumen eyaculado escaso, puede indicar una obstruc-
cin (parcial) de los conductos eyaculadores causada por una
infeccin (crnica) de la prstata o de las vesculas seminales.
Las infecciones genitales pueden inducir la produccin de
radicales libres de oxgeno espermatotxicos. La gonorrea y
Chlamydia trachomatis tambin pueden causar obstruccin
del aparato genital. Aunque los tratamientos antibiticos de
las IGAM podran lograr mejorar la calidad del semen, el
tratamiento no aumenta necesariamente la probabilidad de
concepcin.
Estudios genticos
Un nmero considerable de los trastornos de la fertilidad
androlgica que solan calificarse de infertilidad masculina
idioptica sern, de hecho, de origen gentico. Algunos de
estos trastornos pueden detectarse obteniendo una anam-
nesis familiar completa y analizando los cariotipos. Esto no
slo facilitar el diagnstico, sino que permitir el asesora-
miento gentico apropiado, que puede ser muy importante
Ecografa
La ecografa es una herramienta til para localizar defectos
intrascrotales. Una ecografa doppler en color del escroto
puede detectar un varicocele en alrededor del 30% de los
varones infrtiles. Pueden encontrarse tumores testiculares en
el 0,5% de los varones infrtiles, y se detectan microcalcifica-
ciones (un proceso potencialmente premaligno) en alrededor
del 2-5% de los varones infrtiles, sobre todo en los pacientes
diagnosticados con antecedentes de criptorquidia. La ecografa
transrectal (ETR) est indicada en los varones con un volumen
eyaculado bajo (< 1,5 ml) para descartar la obstruccin de los
conductos eyaculadores causada por un quiste prosttico en la
lnea media o por estenosis de los conductos.
Biopsia testicular
La biopsia testicular diagnstica puede estar indicada en caso
de azoospermia o de OAT extrema en presencia de un volu-
men testicular normal y de niveles de FSH normales. Su obje-
Tratamiento
Asesoramiento
En ocasiones, ciertos factores relacionados con la forma de
vida pueden ser los causantes de la mala calidad del semen;
son ejemplos el tabaquismo intenso, el abuso de alcohol, el
consumo de esteroides anabolizantes, los deportes extremos
(entrenamiento para la maratn, deportes que exijan una fuer-
Tratamiento quirrgico
Varicocele
El tratamiento del varicocele es objeto de controversia en la
androloga mdica. Tal controversia se centra principalmen-
te en la necesidad real de tratar el varicocele en los varones
Epididimovasostoma microquirrgica
Slo deben practicar este procedimiento los urlogos con
experiencia en microciruga. Dado su efecto limitado en las
tasas de embarazo (20-30%), se aconseja combinar la epidi-
dimovasostoma con la aspiracin microquirrgica de esper-
matozoides del epiddimo (MESA) y crioconservar los esper-
matozoides recogidos para ICSI. La epididimovasostoma est
indicada en caso de obstruccin del epiddimo y existencia de
una espermatognesis normal (biopsia testicular).
MESA
La combinacin de MESA e ICSI est indicada en los varones
con azoospermia obstructiva cuando la reconstruccin (vaso-
vasostoma, epididimovasostoma) sea imposible o infructuo-
sa. Una alternativa sera la aspiracin percutnea de esperma-
tozoides de la cabeza del epiddimo (PESA). Si no se obtienen
espermatozoides con MESA o PESA, puede practicarse una
biopsia testicular con extraccin de espermatozoides del test-
culo (TESE) para su uso en la ICSI.
TESE
En alrededor del 50-60% de los varones con azoospermia
no obstructiva (ANO) pueden encontrarse en el testculo
espermatozoides tiles para la ICSI. La mayora de los autores
recomiendan que se obtengan varias muestras testiculares. Se
observa una buena correlacin entre la histologa de la biopsia
Disfuncin sexual
Para el tratamiento de la disfuncin sexual, vanse las
Directrices de la EAU sobre la disfuncin sexual masculina.
Trastornos de la eyaculacin
Puede haber eyaculacin retrgrada y aneyaculacin:
en enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple,
diabetes mellitus (neuropata) y lesiones de la mdula espi-
nal.
Introduccin
La incontinencia urinaria (IU) es, por mucho, ms comn
en las mujeres que en los hombres, y su prevalencia aumenta
con la edad. Para tratarla con xito, se recomienda un enfoque
estandarizado, empezando con una anamnesis minuciosa, un
examen fsico y pruebas de diagnstico bsicas en el primer
contacto del paciente con un profesional mdico.
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
*Sujeto a las
disposiciones Otros adyuvantes, tales como la electroestimulacin
regulatorias locales. Dispositivos vaginales o uretrales
Fracaso
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
Si no hay mejora suficiente, reevaluar las comorbilidades contribuyentes, con o sin disfuncin, y tratarlas
TRATAMIENTO
CONTINUO y Si sigue sin una mejora suficiente, o si estn presentes sntomas asociados graves, considerar
REEVALUACIN la derivacin a un especialista, segn sea apropiada al tomar en cuenta las comorbilidades y
las preferencias del paciente
Lesin suprapontina del cerebro Lesin medular infrapontina Lesin de nervios perifricos (p. ej.,
(p. ej., enfermedad de Parkinson, suprasacra (p. ej., traumatismo, ciruga plvica radical)
ANAMNESIS
accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple) Lesin del cono medular/cauda
NIVEL DE LESIN
esclerosis mltiple) equina (p. ej., prolapso de disco
lumbar)
Estos mtodos aportarn datos bsicos, pero no permiten un diagnstico neurolgico preciso
Segn la cooperacin y
movilidad:
Modificacin del
Modificacin del comportamiento Cateterismo intermitente con o sin comportamiento
TRATAMIENTO Dispositivos externos Antimuscarnicos Antimuscarnicos
Dispositivos externos
Cateterismo transuretral
Fracaso Fracaso Fracaso
Lesin de nervios perifricos (p. ej., ciruga Lesin medular infrapontina Lesiones cerebrales suprapontinas
NIVEL Y EXTENSIN DE LA plvica radical); lesin del cono suprasacra (p. ej., (p. ej., enfermedad de Parkinson,
LESIN, ANAMNESIS Y medular/cauda equina (p. ej., prolapso de traumatismo, esclerosis accidente cerebrovascular,
EVALUACIN CLNICA disco lumbar) mltiple) esclerosis mltiple)
Fracaso Fracaso
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
ANAMNESIS Y Incontinencia sin sospecha de anomala del Incontinencia con sospecha de anomala del
EXAMEN FSICO tracto urinario tracto urinario
POR ESPECIALISTA
}
Anlisis de orina: Si hay ITU, tratar y volver a Considerar:
EVALUACIN evaluar segn sea apropiado cistrografa permiccional
CLNICA Tratar la disfuncin intestinal y volver a Gammagrafa renal
evaluar Estudio urodinmico
Considerar la necesidad de estudio Uretrocistoscopia
si es anormal Estudio de imagen de la
urodinmico
Ecografa renal/vesical columna
Evaluar el residuo posmiccional
Flujo electromiografa
Evaluacin del comportamiento
Introduccin
Las infecciones del aparato urinario plantean un problema
sanitario grave, fundamentalmente debido a la frecuencia con
la que se presentan. Las pruebas clnicas y experimentales
respaldan la idea de que el mecanismo causal ms comn de
las infecciones del tracto urinario (ITU) es el ascenso por la
uretra de microorganismos, especialmente de origen intestinal
(es decir, Escherichia coli y otras bacterias intestinales). Tal
mecanismo ofrece adems una explicacin lgica a la mayor
tasa de ITU en las mujeres y al aumento del riesgo de infeccin
despus del uso de catteres o instrumentacin vesical.
Clasificacin y definiciones
Por motivos clnicos prcticos, las infecciones del tracto urina-
rio y las del aparato genital masculino se clasifican en grupos
definidos por los sntomas clnicos predominantes (tabla 1).
Bacteriuria asintomtica
Se define como dos urocultivos positivos realizados con ms
de 24 horas de separacin que contienen 105 uropatgenos/
ml de la misma cepa bacteriana (por lo general slo puede
detectarse la especie).
Piuria
Se diagnostica piuria cuando hay 10 leucocitos por campo a
gran aumento (CGA) (x400) en el sedimento resuspendido
de una alcuota de orina centrifugada o por mm3 de orina no
centrifugada. Para la exploracin habitual tambin pueden
emplearse tiras reactivas, incluida una prueba de leucocito
esterasa y valoraciones de hemoglobina y nitritos.
Epididimitis, orquitis
La mayora de los casos de epididimitis, con o sin orquitis, los
causan uropatgenos comunes. La obstruccin infravesical y
las malformaciones urogenitales son factores de riesgo de este
tipo de infeccin. En los varones jvenes hay que considerar
la infeccin por Chlamydia trachomatis.
Pielonefritis
En caso de sospecha de pielonefritis, puede ser necesario eva-
luar las vas urinarias superiores para descartar la presencia en
ellas de obstruccin o clculos.
Uretritis
Una tincin de Gram de la secrecin o un frotis uretral que
muestre ms de cinco leucocitos por CGA (x1.000) indica
la existencia de uretritis pigena; en caso de gonorrea, los
gonococos se localizan intracelularmente como diplococos
gramnegativos. Una prueba de esterasa leucocitaria positiva o
la presencia de ms de 10 leucocitos por CGA (x400) en una
muestra de la primera orina de la maana son diagnsticas.
Prostatitis/SDPC
En los pacientes con sntomas similares a los de la prostatitis
debe hacerse un intento de distinguir entre la prostatitis bac-
teriana y el SDPC. El mejor medio para ello es la prueba de
los cuatro vasos de Mearse y Stamey, si pueden descartarse las
ITU y las ETS.
Urosepsis E. coli
Otras bacterias intestinales
Tras intervenciones urolgicas
patgenos multirresistentes:
Pseudomonas
Proteus
Serratia
Enterobacter
IBL = inhibidor de betalactamasas; ITU=infeccin de tracto urinario
1Fluoroquinolona con excrecin principalmente renal (vase el texto).
2Siempre que sea posible, se evitarn las fluoroquinolonas en la cistitis no com
slo en las zonas con una tasa de resistencia < 20% (de E. coli).
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento de las ITU depende de diversos factores. En la
tabla 4se resumen los patgenos ms comunes, los frmacos
antimicrobianos y la duracin del tratamiento de los distintos
procesos. Puede recomendarse tratamiento profilctico a los
pacientes con ITU recidivante. Las pautas que aparecen en la
tabla 5tienen un efecto comprobado de prevencin de la ITU
recidivante en las mujeres.
omplicada.
Casos especiales
ITU durante el embarazo.
La bacteriuria asintomtica se trata con una pauta de siete
das basada en las pruebas de sensibilidad. Como profilaxis
de las infecciones recidivantes (sintomticas o asintomticas)
pueden utilizarse 125-250 mg/da de cefalexina o 50 mg/da
de nitrofurantona.
ITU en nios.
Los perodos de tratamiento deben prolongarse a 7-10das. No
deben utilizarse tetraciclinas ni fluoroquinolonas debido a sus
efectos adversos en dientes y cartlagos.
Uretritis
Las directrices de tratamiento siguientes cumplen las recomen-
daciones del Center for Disease Control and Prevention (2002).
Para el tratamiento de la gonorrea pueden recomendarse los
antimicrobianos siguientes:
Prostatitis
La prostatitis bacteriana aguda puede ser una infeccin grave.
Es necesario administrar por va parenteral dosis altas de un
antibitico bactericida como un aminoglucsido y un deriva-
do de la penicilina o una cefalosporina de tercera generacin
hasta que disminuya la fiebre y los parmetros de infeccin
vuelvan a la normalidad. En los casos menos graves puede
administrarse una fluoroquinolona por va oral durante al
menos 10 das.
En la prostatitis bacteriana crnica y en el SDPC debe
administrarse una fluoroquinolona o trimetoprim por va oral
durante dos semanas a partir del diagnstico inicial. Debe vol-
ver a evaluarse al paciente tras este plazo, y slo se mantendr
el tratamiento antibitico si los cultivos previos al tratamiento
fueron positivos o si el paciente presenta respuesta al trata-
Epididimitis, orquitis
Antes del tratamiento antimicrobiano deben obtenerse un
frotis uretral y una muestra de orina de la mitad de la miccin
para anlisis microbiolgico. El tratamiento farmacolgico
de primera eleccin deben ser las fluoroquinolonas, preferi-
blemente las activas contra C. trachomatis (p. ej., ofloxacino,
levofloxacino) debido a su espectro antibacteriano amplio y a
su fcil difusin en los tejidos del aparato urogenital.
Cefalosporina de 2 o 3
generacin
Penicilina (estable a la
penicilinasa)
sin sulfametoxazol (cotrimoxazol); RTU = reseccin transuretral.
de prstata. 2Clasificaciones de la contaminacin del campo quirr-
Introduccin
Antes de la dcada de 1980, era considerable la morbilidad
asociada a la insuficiencia renal en pacientes con disfuncin
neurgena del tracto urinario inferior (DNTUI). La mayora
de los pacientes con DNTUI requieren tratamiento por el resto
de sus vidas para mantener su calidad de vida y maximizar su
esperanza de vida. Los importantes avances tecnolgicos de
los ltimos 30 aos han ayudado a lograr estos objetivos.
Metodologa
Donde ha sido posible, el Panel ha empleado un sistema de
tres grados (A, B o C) para calificar las recomendaciones de
tratamiento y as ayudar a los mdicos a determinar la validez
de una recomendacin.
Terminologa
La terminologa utilizada y los procedimientos diagnsticos
descritos siguen las recomendaciones sobre la investigacin
del tracto urinario inferior (TUI) publicadas por la Sociedad
Internacional de Continencia (International Continence
Society, ICS).
Disfuncin Neurgena Del Tracto Urinario Inferior 181
Factores de riesgo y epidemiologa
Todos los trastornos neurolgicos perifricos y centrales con-
llevan un alto riesgo de causar alteraciones funcionales del
tracto urinario.
Clasificacin
Se han propuesto varios sistemas de clasificacin para la
DNTUI. El Panel recomienda la utilizacin de una clasificacin
funcional para la funcin motora, basada en los datos clnicos y
urodinmicos (figura 1).
Detrusor
Detrusor
Diagnstico
Evaluacin del paciente
El diagnstico de DNTUI debera basarse en una evaluacin
exhaustiva del estado neurolgico y no neurolgico. La eva-
luacin inicial debera incluir una anamnesis detallada, un
examen fsico y anlisis de orina.
Anamnesis
Es obligatorio realizar una amplia anamnesis general y especfi-
ca, la cual debera centrarse en los sntomas y trastornos pasados
y actuales del tracto urinario y del intestino, as como en las fun-
ciones sexual y neurolgica. Se debe prestar especial atencin a
los posibles sntomas y signos de alarma (p. ej., dolor, infeccin,
hematuria y fiebre) que merecen estudios ms detallados.
Examen fsico
El estado neurolgico se debe describir de la forma ms com-
pleta posible. Se debe realizar una evaluacin completa de la
sensibilidad y todos los reflejos del rea urogenital, con una
evaluacin exhaustiva de las funciones del esfnter anal y del
piso plvico (figura 2). La disponibilidad de esta informacin
clnica es esencial para la correcta interpretacin de los estu-
dios diagnsticos posteriores.
Fig. 2a Dermatomas de los niveles L2-S4 de la mdula espinal.
Reflejo cremastrico
Reflejo rotuliano
Reflejo aquleo
Reflejo bulbocavernoso
Reflejo anal
Fase de llenado
Hipersensibilidad, hiposensibilidad o insensibilidad vesi-
cal
Sensaciones neurovegetativas inespecficas
Poca distensibilidad vesical
Vejiga de gran capacidad
Hiperactividad del detrusor, espontnea o provocada
Disfuncin del mecanismo de cierre uretral
Fase de vaciado
Detrusor hipoactivo o con ausencia de actividad contrc-
til
Obstruccin del tracto de salida vesical
Disinergia detrusor-esfnter (DDE)
Obstruccin por falta de relajacin del esfnter uretral
Estos signos requieren una evaluacin neurolgica ms deta-
llada, porque la disfuncin del TUI puede ser el motivo de
consulta de pacientes con una enfermedad neurolgica
*modificada de una publicacin de la ICS (6)
Tratamiento
Introduccin
Los objetivos de tratamiento de la DNTUI son proteger el trac-
to urinario inferior y mejorar la continencia, la calidad de vida
y, cuando sea posible, la funcin del tracto urinario inferior.
Tratamiento conservador
Tratamiento farmacolgico de la hiperactividad neurgena del
detrusor (HND)
Los agentes antimuscarnicos son, actualmente, el tratamiento
ms utilizado, aunque la mayora de los frmacos disponibles
no han sido registrados para el tratamiento de esta poblacin
de pacientes. Los agentes antimuscarnicos tambin se pueden
administrar por va intravesical.
Cateterismo
El cateterismo intermitente (CI), ya sea realizado por uno
mismo o por terceros, es el tratamiento de referencia para el
manejo de la DNTUI. En comparacin con el CI limpio, el CI
asptico ofrece un beneficio importante al reducir la posibili-
dad de contaminacin.
Rehabilitacin
En ciertos pacientes, podran ser beneficiosos los ejercicios
musculares del piso plvico, la electroestimulacin del piso
plvico y la biorretroalimentacin.
Dispositivos externos
Se puede lograr la continencia social en un paciente inconti-
nente con el uso de un mtodo adecuado de recoleccin de
orina.
Tratamiento quirrgico
Detrusor hiperactivo
La ampliacin vesical, o cistoplastia de ampliacin, est indi-
cada para el detrusor hiperactivo, cuando hayan fracasado
tratamientos menos invasivos. Las opciones alternativas son:
autoampliacin (miectoma); rizotoma dorsal, con o sin
Autoampliacin (optional)
Neuroestimulacin
Cistoplastia de ampliacin
Enterocistoplastia
Detrusor hipoactivo
La estimulacin de las races sacras anteriores (lesiones com-
pletas) y la neuromodulacin sacra (lesiones incompletas) son
eficaces en ciertos pacientes.
Seguimiento
El seguimiento minucioso y los controles peridicos son esen-
ciales (43). Un seguimiento personalizado para cada paciente
es obligatorio para proteger su calidad de vida y su esperanza
de vida. La patologa subyacente y la condicin del tracto
urinario determinarn la frecuencia con que se debe hacer el
seguimiento.
Estudio Frecuencia GR
Anlisis de orina Por lo menos una vez A
cada 6 meses
Ecografa del tracto urinario Cada 6 meses A
superior, estado vesical y
orina residual posmiccional
Resumen
La DNTUI es una patologa multifactica. Se requieren
estudios exhaustivos y un diagnstico especfico para que el
mdico pueda iniciar una terapia personalizada. El tratamiento
debe tener en cuenta el estado mdico y fsico del paciente y
sus expectativas en cuanto a su estado social, fsico y mdico
para el futuro.
Tratamiento
Entre las indicaciones para el tratamiento quirrgico se
incluyen: inestabilidad hemodinmica, hematoma perirrenal
expansivo o pulstil, y la avulsin de la arteria renal principal
o la trombosis en un nico rin (figuras 1 y 2).
Estable Inestable
Estable Inestable
Laparotoma
urgente.
Tcnicas de imagen renal** UIV con inyeccin
nica
Traumatismo ureteral
Antecedentes
El traumatismo externo del urter es poco frecuente. El 75%
de las lesiones ureterales son iatrognicas, el 18% se deben a
un traumatismo cerrado y el 7% a un traumatismo penetran-
te. La ubicacin ms frecuente del traumatismo (74% de los
casos) es en el tercio inferior.
Tratamiento
Las lesiones menores se pueden tratar mediante catteres
ureterales o bien colocando un catter de nefrostoma. Existe
cierta controversia en lo que respecta a las lesiones uretera-
les que aparecen como complicacin en la implantacin de
injertos vasculares: la mejor evidencia recomienda salvar el
rin mediante reconstruccin del urter, pero en artculos
cientficos ms antiguos se sugiere realizar una nefrectoma
inmediata.
En las lesiones completas, el tipo de procedimiento reconstruc-
tor depender de la naturaleza y de la ubicacin de la lesin.
Las opciones son:
1 Tercio superior: ureteroureterostoma.
2. Tercio medio: ureteroureterostoma, o colgajo de Boari y
reimplantacin
3. Tercio inferior: reimplantacin directa o fijacin al psoas
(psoas hitch) o cistoplastia de Blandy.
4. Prdida completa del urter: interposicin ileal (diferida)
o autotransplante (diferido). En primer lugar, realizar un
control de daos: ligar el urter, realizar una nefrostoma
percutnea.
Diagnstico
Los signos y sntomas ms habituales son:
Hematuria macroscpica, dolor abdominal a la palpacin,
incapacidad de orinar, equimosis en regin suprapbica y
distensin abdominal.
La extravasacin de orina puede producir distensin peri-
Tratamiento
Las laceraciones extraperitoneales se pueden tratar median-
te drenaje por catter vesical.
La afectacin del cuello vesical, la presencia de fragmentos
seos en la pared vesical o la compresin de la pared vesical
requieren ciruga abierta.
Las laceraciones intraperitoneales se tratan mediante inter-
vencin quirrgica reparadora.
Traumatismo uretral
Antecedentes
Las lesiones en la uretra posterior tienen lugar cuando se
producen fracturas plvicas, en la mayor parte de los casos
Diagnstico
Si no hay presencia de sangre en el meato uretral ni hay
hematoma peniano, es menos frecuente que exista lesin
uretral. Descartar esta posibilidad mediante sondaje vesi-
cal.
Hay presencia de sangre en el meato uretral en el 37-93%
de los pacientes con lesin uretral posterior y en al menos
el 75% de los pacientes con lesin uretral anterior. Una
prstata demasiado elevada al tacto rectal es un signo poco
fiable. Evitar la instrumentacin uretral hasta que se haya
explorado la uretra mediante tcnicas de imagen. Como
mtodo alternativo, en los pacientes que estn inestables
se puede intentar introducir un catter uretral, pero si hay
algn problema se colocar un catter suprapbico y se
realizar una uretrografa retrgrada ms adelante.
Hay presencia de sangre en el introito vaginal en ms del
80% de las pacientes con fractura plvica y lesiones uretra-
les concurrentes.
Aunque no sea especfica, la hematuria en una muestra de
orina recogida en la primera miccin de la maana puede
indicar lesin uretral. La cantidad de sangrado presente
en la uretrorragia est muy poco correlacionada con la
gravedad de la lesin. La disuria o la incapacidad de orinar
sugieren ruptura uretral.
La tcnica de referencia para determinar el alcance de la
lesin uretral es la uretrografa retrgrada.
Tratamiento
Aunque se debe basar el tratamiento en las circunstancias cl-
nicas concretas, se sugiere aplicar los siguientes algoritmos a
la hora de tratar las lesiones uretrales masculinas y femeninas
(figuras 3-5).
Uretrografa retrgrada
Catter suprapbico
Ruptura completa Ruptura parcial
o transuretral
Reparacin primaria
Reparacin primaria
abierta.
abierta.
Si el paciente no est
Si el paciente no est Valorar indicacin quirrgica urgente
estabilizado o presenta
estabilizado o presenta en caso de: lesin del cuello vesical,
importantes lesiones
importantes lesiones desgarro rectal, vejiga distendida y Cistostoma asociadas no urolgicas,
asociadas no urolgicas, elevada (en ingls, pie in the sky suprapbica realizar cistostoma
realizar cistostoma bladder)
suprapbica.
suprapbica.
No Si
Catter suprapbico +
Cistostoma realineacin endoscpica. Con estenosis Sin estenosis
suprapbica Abierta si existe lesin rectal
o vesical.
o Uretrotoma
Con estenosis
Opcin:
Realineacin endoscpica si el o Uretroplastia diferida Con estenosis
paciente est estable
(antes del da 14)
Uretroscopia
Si fracasa
Intervencin quirrgica
Derivacin urinaria
abierta (reanastomosis)
Tratamiento conservador
Drenaje urinario
Uretrografa retrgrada
Cistostoma suprapbica
Reparacin uretral Reparacin uretral
Cistostoma suprapbica Sonda de Foley transuretral
primaria primaria
Hematuria o sangre en el
orificio vaginal o inflamacin
de los labios
Uretroscopia
Cistostoma suprapbica
Lesiones en el cuello
vesical o en la uretra Lesiones en la uretra distal
proximal
Complicaciones
El riesgo de impotencia causada por una uretroplastia diferida
es aproximadamente del 5%, y la tasa de incontinencia est en
torno al 4%.
Traumatismo genital
Antecedentes
Un golpe directo en el pene en ereccin puede provocar una
Diagnstico
En la informacin relativa al accidente se debe incluir:
personas, animales, vehculos y armas implicados. El trau-
matismo de los genitales externos puede ser debido a una
agresin sexual. En caso de sospecha, es necesario realizar
un examen forense que determine si ha habido agresin
sexual (documentacin fotogrfica).
En presencia de macrohematuria y/o de microhematuria es
necesario realizar una uretrografa retrgrada; en mujeres
se recomienda realizar una cistoscopia.
En mujeres que presenten lesiones genitales y sangre en
el orificio vaginal, est indicado realizar una exploracin
ginecolgica.
Los pacientes con fractura de pene refieren un crujido
repentino o un ligero estallido con dolor localizado y detu-
mescencia inmediata.
Tratamiento
Traumatismo de pene
El hematoma subcutneo sin ruptura de la tnica albugnea
Traumatismo escrotal
Traumatismo cerrado con hematoma subcutneo: trata-
miento conservador.
Hematocele de gran tamao o ruptura testicular: explora-
cin quirrgica con escisin de los tbulos necrosados y
sutura de la tnica albugnea.
Dislocacin traumtica de los testculos: se pueden reco-
locar manualmente, pero se recomienda la orquidopexia
secundaria. (Si no se puede efectuar la reposicin manual,
est indicado realizar una orquidopexia in situ).
Laceracin extensa de la piel del escroto: sutura quirrgi-
ca.
Traumatismos penetrantes en el escroto: exploracin qui-
rrgica con desbridamiento conservador del tejido no via-
ble.
Destruccin extensa de la tnica albugnea: para la sutura
testicular se puede utilizar un colgajo de la tnica vaginal.
Ruptura completa del cordn espermtico: realineacin sin
vasovasostoma.
Cerrado Penetrante
Anamnesis Anamnesis
Anlisis de orina Anlisis de orina
Anlisis de sangre Anlisis de sangre
Anamnesis
Anlisis de orina
Exploracin fsica
Cerrado Hematuria
Tratamiento Ciruga
conservador
TC abdominal Uretrogra
Sutura primaria
Anamnesis
Anlisis de orina
Exploracin fsica
Vacunacin (antitetnica, antirrbica)
si est indicada
Penetrante
Drenaje vesical
Desbridamiento y reparacin de las lesiones
genitourinarias y de las lesiones asociadas
Radioterapia externa
Radioistopos
Los radiofrmacos ms importantes son:
89Sr (cloruro de estroncio 89)
153Sm (samario 153 lexidronam)
y, en menor medida, 186Re (renio186 etidronato).
No existe una diferencia clara en la respuesta a los tratamien-
tos con 89Sr, 153Sm y 186Re. S existen, sin embargo, diferencias
en el comienzo y la duracin de la respuesta y en la toxicidad.
Con 53Sm y 186Re, el comienzo de la respuesta es rpido, pero
su duracin es menor que con el 89Sr.
Recomendaciones GR
Debe tratarse adecuadamente el dolor postoperatorio B
para evitar complicaciones posquirrgicas y la apari-
cin de dolor crnico
La valoracin preoperatoria y la preparacin del A
paciente permiten un control ms eficaz del dolor
La valoracin adecuada del dolor postoperatorio B
puede permitir un control ms eficaz del dolor y
menos complicaciones postoperatorias
Recomendaciones GR
Son preferibles los analgsicos postoperatorios con C
efecto espasmoltico o los opioides suaves
Los frmacos antimuscarnicos pueden ser tiles B
para reducir las molestias causadas por un catter
permanente
Los frmacos antimuscarnicos pueden reducir la B
necesidad de opioides
Recomendaciones GR
La presin intraabdominal baja y una meticulosa A
eliminacin del neumoperitoneo al final de la tcnica
laparoscpica reducen el dolor postoperatorio
Los AINE son a menudo suficientes para controlar el B
dolor postoperatorio
Los AINE disminuyen la necesidad de opiceos B
Recomendaciones GR
El mtodo ms eficaz de administracin sistmica de A
opiceos es la ACP, que mejora la satisfaccin de los
pacientes y disminuye el riesgo de complicaciones
respiratorias
La analgesia epidural, sobre todo la AECP, consi- A
gue una analgesia postoperatoria superior, reduce
las complicaciones y mejora la satisfaccin de los
pacientes. Por lo tanto, es preferible a las tcnicas
sistmicas
ACP = analgesia controlada por el paciente; AECP = analgesia
epidural controlada por el paciente.
C. Analgsicos
Recomendaciones GR
El paracetamol puede ser muy til para tratar el B
dolor postoperatorio porque reduce el consumo de
opiceos
El paracetamol puede aliviar el dolor postoperatorio B
leve como tratamiento nico sin efectos adversos
importantes
Metamizol (dipirona)
El metamizol es un frmaco antipirtico y analgsico eficaz
utilizado para el dolor postoperatorio leve o moderado y el
clico nefrtico. Su uso est prohibido en Estados Unidos y en
algunos pases europeos debido a la notificacin de casos aisla-
dos de neutropenia y agranulocitosis. Su posologa es de 500-
1000 mg cuatro veces al da (por va oral, intravenosa o rectal).
Si se utiliza la va intravenosa, el metamizol debe administrarse
por goteo (1 g en 100ml de suero salino normal).
Recomendacin GR
La ACP intravenosa consigue una analgesia postope- A
ratoria superior, mejora la satisfaccin del paciente y
reduce el riesgo de complicaciones respiratorias
Recomendacin GR
La analgesia epidural, sobre todo la AECP, consi- A
gue una analgesia postoperatoria superior, reduce
las complicaciones y mejora la satisfaccin de los
pacientes. Por lo tanto, es preferible a las tcnicas
sistmicas
Causas urolgicas
Clculos renales o ureterales
Infeccin de las vas urinarias (pielonefritis, pionefrosis o
absceso renal
Obstruccin de la unin pieloureteral
Trastornos vasculares renales (infarto renal, trombosis
venosa renal)
Necrosis papilar
Hemorragia intra o perirrenal
Torsin del cordn espermtico
Recomendacin GR
Los AINE como diclofenaco (bolo de 75 mg) y A
dipirona (inyeccin intravenosa lenta de 1-2 g) son
muy eficaces en el dolor agudo en el flanco
Si no son concluyentes
Ecografa y/o TC sin contraste
Anormal
Normal + anli-
Normal + anlisis
sis normal
anormal
(leucocituria, hematu-
Anomala geni- Sin anomala geni-
ria o bacteriuria)
tourinaria tourinaria
Dolor en el flan-
co no urolgico
Remitir al paciente
Estudio ulterior y
Remitir al paciente tratamiento apro-
piado
Obstruccin ureteral
Comprobar si:
Comprobar si : Sin IVU IVU Tumor ureteral Sin IVU IVU
Infarto renal Necrosis papilar
Absceso renal Obstruccin de
la UPU
Trombosis de
Fibrosis
vena renal retroperitoneal
Tumor
Quiste Tratamiento para Drenaje
Tratamiento Tratar la
Hematoma urinario y
del clculo infeccin aliviar el dolor o
Urinoma tratamiento
la obstruccin de la infec-
Masa
cin
extrarrenal
Tratamiento del
clculo
Tratamiento etiolgico
La urolitiasis debe tratarse segn se indica en la Directrices
sobre la urolitiasis de la EAU.
Ginecolgico Sndrome de
dolor asociado a
endometriosis
Sndrome de dolor
vaginal
Sndrome de dolor Sndrome de
vulvar dolor vulvar
generalizado
Sndrome de Sndrome
dolor vulvar de dolor
localizado vestibular
Sndrome
de dolor
clitoridiano
Anorrectal
Neurolgico p. ej., sndrome de
dolor pudendo
Muscular
Sndrome p. ej., neurolgico p. ej., neuralgia
de dolor no pudenda
plvico
p. ej., urolgico
Otro. Dolor Vejiga cistoscopia/biopsia Si existe un
tratamiento
localizado en: Prstata TRUS / PSA para la pato-
Uretra uretroscopia loga, ste no
Escroto ecografa tiene efecto
Todos los casos palpacin de los ms-
culos del piso plvico
Ginecolgico Endometriosis
Tratar segn las directrices.
tratamiento
Otro. Dolor Recto endoscopia/tacto rectal
para la pato-
localizado en: loga, ste no
Ano ecografa intraanal/tacto rectal tiene efecto
Todos los casos palpacin de los msculos del
piso plvico
Otro
Derivar a
un equipo
especiali-
zado en el
Equipo especializado en el tratamiento del dolor tratamiento
Bsico: anestesista especializado en el manejo del dolor, enfermera especialista. del dolor
Adicional: psiclogo, sexlogo
Frmacos NE GR Comentario
a-bloqueantes - - No son efectivos,
segn un amplio
ensayo controlado
aleatorizado
Tratamiento 3 B Administrar
antimicrobiano quinolonas solamente
si antes no recibi
tratamiento (virgen de
tratamiento); reevaluar
despus de 2 a 3
semanas; duracin: 4 a
6 semanas.
Opioceos 3 C Como parte de
mltiples modalidades
teraputicas para
el tratamiento del
dolor refractario en
colaboracin con
clnicas de dolor
Terapia no invasiva
Respuesta inadecuada Agentes orales, TENS
Tratamientos complementarios
Respuesta inadecuada
Respuesta inadecuada
Equipo especializado en el
tratamiento del dolor
Terapias mltiples para el tratamiento
del dolor ltimo recurso!:
Considerar la reseccin quirrgica en
Experimental: caso de sntomas debilitantes
Toxina botulnica Respuesta inadecuada refractarios en la enfermedad
Neuromodulacin sacra ulcerativa avanzada/ vejigas de baja
capacidad (cirujanos experimentados
solamente)
Afecciones neurognicas
Cuando no se puede explicar el DPC por una patologa plvica
Analgsicos simples
El paracetamol es bien tolerado y tiene pocos efectos secunda-
rios. Puede ser una alternativa al uso de los AINE o incluso se
pueden dar ambos frmacos combinados. Sin embargo, existe
muy poca evidencia para el uso de los AINE en el DPC. La
mayora de los estudios con analgsicos investigaron la disme-
Anticonvulsivantes
Los anticonvulsivantes se han utilizado en el manejo del dolor
durante muchos aos. Pueden ser tiles en pacientes que
posiblemente sean neuropticos o en la sensibilizacin central.
La gabapentina ha recibido el permiso de comercializacin en
algunos pases para el tratamiento del dolor neuroptico cr-
nico. La gabapentina tiene menos efectos secundarios graves
en comparacin con los anticonvulsivantes ms viejos. Los
anticonvulsivantes no estn indicados en el dolor agudo.
Opioceos
No est bien definido el uso de los opiceos en el dolor uro-
genital. Su uso en el dolor neuroptico es poco claro, si bien
un metanlisis sugiere que provocan beneficios clnicamente
importantes.
Antidepresivos
Sin contraindicaciones (infarto reciente, arritmias,
enfermedad heptica/renal graves)
Amitriptilina
Antidepresivo de primera lnea, 10 mg a
la noche en primer lugar, con aumentos
de 10 mg cada 5-7 das en ausencia de
efecto o efectos secundarios, hasta un
mximo de 150 mg/da
Contraindicaciones relativas
Efectos secundariosor o Ancianos, es importante el uso de
ausencia de beneficio con maquinarias o necesidad de conducir
un automvil, sequedad bucal
150 mg/da durante 6 semanas
indeseable (p. ej., cncer oral)
Considerar:
Fluoxetina 20 mg a la maana, se puede aumentar a 40 mg. Recomendada en pacientes con
depresin y cuando la sedacin sea una desventaja, puede no ser de utilidad en el
dolor neuroptico verdadero.
Dotiepina 25 mg a la noche, hasta 150 mg. Considerar para el dolor neuroptico asociado con
ansiedad.
Imipramina 10 mg a la noche, hasta 150 mg. Considerar para el dolor asociado con hiperactividad
del detrusor.
Nortriptilina Comenzar con 10 mg a la noche y aumentar progresivamente a 30 mg, 50 mg, 75 mg,
hasta 100 mg.
Bloqueos nerviosos
El bloqueo neural habitualmente se lleva a cabo para el diag-
nstico y/o manejo por parte de un especialista en medicina
del dolor con experiencia en anestesia. Los bloqueos diagns-
ticos pueden ser difciles de interpretar debido a los muchos
mecanismos por los que un bloqueo puede actuar. Todos los
bloqueos nerviosos se deben realizar dentro de las mejores
condiciones de seguridad posibles, con personal de apoyo
capacitado y equipo de monitorizacin y resucitacin. Se debe
utilizar el equipo correcto para el procedimiento, especial-
mente las agujas de bloqueo, los dispositivos de localizacin
nerviosa y la eleccin del mtodo con imgenes correctos (p.
ej., intensificador de imgenes radiolgicas, ecografa o tomo-
grafa computarizada).
Resumen
El dolor plvico crnico abarca un gran nmero de presenta-
ciones y afecciones clnicas. La etiologa y la patogenia son,
con frecuencia, difciles de dilucidar. Para un tratamiento con
xito se requiere de una anamnesis detallada, un examen fsi-
co minucioso avalado por anlisis de laboratorio adecuados y
una actitud de precaucin con el tratamiento, pasando desde
el tratamiento menos perjudicial a procedimientos ms inva-
sivos segn los algoritmos establecidos, y se debe contemplar
la posibilidad de ciruga solamente cuando todas las dems
opciones han fallado.
Metodologa
Esta actualizacin se basa en la versin de 2009 de las directri-
ces sobre la urolitiasis producida por el grupo de trabajo sobre
las directrices anteriores. Se hicieron bsquedas en Medline y
Embase de la bibliografa sobre ensayos controlados aleator-
izados y revisiones sistemticas publicadas entre el 1 de enero
de 2008 y el 30 de noviembre de 2009, y se consideraron las
diferencias importantes en el diagnstico y el tratamiento o en
el nivel de evidencia.
Introduccin
La urolitiasis sigue ocupando un lugar importante en la
prctica urolgica diaria. El riesgo medio de formacin de
clculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10% segn
distintos autores. La litiasis recidivante es un problema fre-
cuente con todos los tipos de clculos y, en consecuencia, una
parte importante de la asistencia mdica de los pacientes con
litiasis.
Urolitiasis 281
Clasificacin y factores de riesgo
Pueden identificarse distintas categoras de pacientes forma-
dores de clculos basndose en la composicin qumica del
clculo y en la gravedad de la enfermedad (Tabla 1).
Deber prestarse una atencin especial a los pacientes que
tienen un riesgo alto de formacin recurrente de clculos
(Tabla 2).
282 Urolitiasis
Paciente con litiasis recidivante con Rs
enfermedad grave con o sin clculos
residuales o fragmentos o paciente
formador de clculos con algn fac-
tor de riesgo especfico, sea cual sea
la categora definida.
Urolitiasis 283
En los nios formadores de clculos o en los pacientes con
nefrocalcinosis debern considerarse otros factores de riesgo:
enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligada al cromosoma X,
sndrome de Fanconi), sndrome de Bartter (hipocaliemia
con alcalosis metablica hipoclormica), sndrome de hipo-
magnesemia e hipercalciuria familiar (FFHNC) (paracelina-I,
autosmico recesivo), nefropata hiperuricmica juvenil famil-
iar (NHJF; nefropata qustica medular, NQM), sndrome de
Williams-Beuren y patientes antes nios prematuros.
284 Urolitiasis
Tabla 3: Tcnicas de imagen en el estudio diagnstico de
pacientes con dolor agudo en la fosa renal
Nmero de Exploracin NE GR
preferencia
1 TC sin contraste 1 A
1 Urografa excretora Tcnica de referencia
2 KUB + eco 2a B
TT = tomografa computarizada; KUB = radiografa de rin,
urter y vejiga; eco = ecografa;
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin
Anlisis
Tabla 4: Anlisis bioqumicos recomendados en un paciente
con un episodio agudo de litiasis
En todos los pacientes: Sedimento urinario/prueba con
ORINA tira reactiva para:
eritrocitos
leucocitos
bacteriuria (nitrito) y
urocultivo en caso de
posible bacteriuria
SANGRE Creatinina srica
cido rico
Calcio ionizado o total y
albminaa
En pacientes con fiebre Protena C reactiva (PCR) y
hemograma
En pacientes con vmitos Sodio srico/plasmtico
Potasio srico/plasmtico
Urolitiasis 285
Informacin til optativa pH aproximadob
Las dems exploraciones que
podran necesitarse en caso de
intervencin
a Este podra ser el nico momento en que se identifique a los
clculo formado.
286 Urolitiasis
Sres S (vase Tabla 8) S (vase S
Tabla 8)
Rmo S (vase Tabla 7) Anlisis de Consejos
orina limitado generales
(slo orina al
azar en ayunas)
Rm-res S (vase Tabla 8) S (vase S
Tabla 8)
Rs S (vase Tabla 8) S (vase S
Tabla 8)
Urolitiasis 287
Tabla 7: Anlisis en pacientes con litiasis clcica complicada:
recogida de orina
Recogida de orina durante un perodo de tiempo deter-
minado
Preferencia Variables urinarias
1 Calcio
1 Oxalato
1 Citrato
1 Creatinina
1 Volumen
2 Urato1
2 Magnesio2
2 Fosfato2,3
2 Urea2,3
3 Sodio1,3
3 Potasio1,3
1 Como el cido rico precipita en soluciones cidas, tiene
288 Urolitiasis
Si se necesita una evaluacin, el programa de anlisis emplea-
do depender del resultado del anlisis de los clculos. La
recogida de dos muestras de orina de 24 horas es el procedi-
miento tipo recomendado para el estudio analtico, aunque en
la bibliografa se han sugerido otras pautas de recogida. Las
botellas para recogida deben prepararse con timol al 5% en iso-
propanol (10 ml para una botella de 2-l) o conservarse en fro
(a < 8C). El anlisis de la orina debe practicarse inmediata-
mente despus de la recogida para reducir el riesgo de error.
Carga litisica
El tamao de una concrecin (carga litisica) puede expre-
sarse de distintos modos. El modo ms frecuente de expresar
el tamao en la bibliografa es utilizar el dimetro mayor, es
decir, la longitud del clculo medida sobre una pelcula lisa.
El rea (A) de un clculo puede calcularse en la mayora de los
casos a partir de su longitud (l) y su anchura (a) mediante la
frmula siguiente:
A = l a 0.25 (=3.14159)
Urolitiasis 289
(VC) combinando las medidas de longitud (l), anchura (a) y
espesura (e) segn la frmula siguiente:
VC = l a e 0.167 (=3.14159)
TRATAMIENTO
290 Urolitiasis
Tabla 9: Recomendaciones y consideraciones relativas al
tratamiento de pacientes con clico nefrtico
Recomendaciones NE GR
Debe iniciarse tratamiento con un AINE 1b A
El diclofenaco sdico afecta al IFG en 2a
pacientes con funcin renal reducida, pero
no en los que tienen funcin renal normal
El diclofenaco sdico se recomienda como 1b A
un mtodo para contrarrestar el dolor
recurrente tras un episodio de clico
ureteral
AINE = antiinflamatorio no esteroideo; IFG = ndice de
filtracin glomerular.
Urolitiasis 291
La administracin de un alfa bloqueantes o un bloqueador
de los canales del calcio puede facilitar la evacuacin de
clculos ureterales < 10 mm y reducir la necesidad de anal-
gsicos adicionales (NE = 1a; GR = A).
292 Urolitiasis
Indicaciones para la extraccin activa de clculos
Urolitiasis 293
Tabla 11: Recomendaciones para la prctica de la ESWL
Recomendaciones NE GR
Los clculos de densidad media, superior a 2a B
1000UH en la TCSC, es menos probable que
se desintegren
La distancia de la piel al clculo es un factor
4 C
importante para predecir el resultado del trata-
miento con ESWL
Es esencial el control radioscpico y ecogrfico
4 C
meticulosos durante el tratamiento
Los defectos (bolsas de aire) del gel de aco-
plamiento reducen la desintegracin de los 2a B
clculos
La analgesia adecuada mejora los resultados 4 C
del tratamiento al limitar el movimiento y las
excursiones respiratorias excesivas
La frecuencia ptima de las ondas de choque 1a A
es 1,0Hz
Para los clculos ureterales, a diferencia de los
4 C
renales, suelen ser aceptables intervalos ms
cortos entre las sesiones de tratamiento
TCSC=tomografa computarizada sin contraste; UH=unida-
des Hounsfield.
294 Urolitiasis
Tabla 12: Extraccin activa de clculos renales (clcicos)
radiopacos con un dimetro mximo < 20 mm
(rea ~ < 300 mm2)
Preferencia Procedimiento NE GR
1 ESWL 1b A
2 NLP 1b A
3 CIRR 2a C
4 LAP 2a C
5 CA 4 C
Recomendacin
A todos los pacientes con clculos infecciosos y antece-
dentes de infeccin urinaria o bacteriuria reciente deben
administrrseles antibiticos antes del procedimiento de
extraccin de clculos y hasta al menos 4 das despus de l
(NE = 4; GR = C).
Urolitiasis 295
Tabla 13: Extraccin activa de clculos renales de cido
rico con un dimetro mximo < 20 mm
(rea ~ < 300 mm2)
Preferencia Procedimiento NE GR
1 Quimilisis oral 2a B
2 ESWL + quimilisis oral 2a B
En los pacientes con clculos de cido rico que tienen coloca-
do un catter de nefrostoma percutnea, la desintegracin de
los clculos con ESWL puede combinarse provechosamente
con la quimilisis percutnea.
296 Urolitiasis
Tabla 16: Extraccin activa de clculos renales de cido
rico con un dimetro mximo > 20 mm
(rea ~ > 300 mm2)
Preferencia Procedimiento NE GR
1 Quimilisis oral 2 B
2 ESWL + quimilisis oral 2 B
3 NLP 3 C
3 NLP + irrigacin 3 C
quimioltica
Recomendacin
En los pacientes en quienes se planee el tratamiento con
ESWL de clculos de dimetro superior a 20 mm (~300
mm2) debe colocarse catter ureteral para evitar los proble-
mas relacionados con la calle litisica (steinstrasse)
(NE = 3; GR = B).
Clculos coraliformes
Un clculo coraliforme es el que tiene un cuerpo central y al
menos una rama calicial. Mientras que un clculo pseudocora-
liforme slo llena parte del sistema colector, un clculo corali-
forme completo llena todos los clices y la pelvis renal.
Urolitiasis 297
Recomendacin
Los pacientes con clculos coraliformes suelen poder tratar-
se siguiendo los principios indicados para los clculos gran-
des (dimetro > 20 mm/300 mm2) (NE = 1b; GR = A B).
*Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll
T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA
Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral
calculi.
Eur Urol 2007;52(6):1610 31 y J Urol 2007;178(6):2418 34.
298 Urolitiasis
Para los clculos ureterales < 10 mm
Urolitiasis 299
Norma: Deber informarse al paciente sobre las modali-
dades de tratamiento activo existentes, incluidas las ven-
tajas y los riesgos relativos asociados con cada modalidad
(basndose en el consenso del Panel, NE = 4).
300 Urolitiasis
casen o tengan pocas probabilidades de xito (basndose en
el consenso del Panel, NE = 3).
Urolitiasis 301
3 LAP 4 C
4 CA 4 C
* Vase la seccin anterior sobre tratamiento mdico expulsivo.
Recomendacin
La evitacin de la litotricia electrohidrulica parece ser cru-
cial para reducir las complicaciones hemorrgicas (NE = 4;
GR = C).
302 Urolitiasis
Tratamiento de los problemas de clculos en la gestacin
Recomendacin
La ecografa (utilizando el cambio del ndice de resistencia
y la ecografa transvaginal cuando sea necesario) se ha con-
vertido en la herramienta diagnstica radiolgica principal
(NE = 1a; GR = A).
Recomendaciones NE GR
En el 70-80% de los pacientes los clculos se 1a A
expulsarn espontneamente
Preferencia 1 El tratamiento conservador con 4 C
hidratacin y analgesia apropia-
das debe ser el de primera lnea
en todas las embarazadas con
urolitiasis no complicada
Si no se produce la expulsin espontnea o si surgen complica-
ciones (comnmente la induccin de parto prematuro), deben
considerarse ciertas opciones de tratamiento establecidas:
Preferencia 2 Colocacin de un catter ureteral 3 B
o un catter de nefrostoma per-
cutnea
Preferencia 3 La ureteroscopia (en manos 1b A
expertas), aunque ms invasiva,
se ha aceptado como alternativa
teraputica mnimamente inva-
siva
Urolitiasis 303
Debido a los riesgos establecidos de la exposi- 4b C
cin a la radiacin para el feto en crecimiento,
la ESWL y la NLP estn contraindicadas en la
gestacin
304 Urolitiasis
Un renograma diurtico con inyeccin de un 4 C or
radioistopo (MAG3o DPTA) y furosemida es B
capaz de mostrar la funcin renal e identificar
una obstruccin en el rin, as como de indi-
car el nivel anatmico de la obstruccin
Los trastornos no metablicos ms comunes 4
son el reflujo ureteral, la obstruccin de la
unin pieloureteral, la vejiga neurgena y otros
problemas miccionales
Las investigaciones metablicas se basan en 2b B
un anlisis adecuado de los clculos (vase la
Tabla 7)
En funcin de la composicin de los clculos:
Pueden precisarse pruebas bioqumicas sricas 2 A
adicionales y recogidas de orina de 24horas
(vase tambin ms adelante)
Extraccin de clculos
En principio, se utilizan las mismas modalidades de tratamien-
to en adultos y nios. Sin embargo, al tratar a nios debern
considerarse las circunstancias especficas del tratamiento
peditrico.
Recomendacin
La expulsin espontnea de un clculo es ms probable en
nios que en adultos (NE = 4; GR = C).
Urolitiasis 305
Al elegir el procedimiento teraputico deben considerarse
varios factores:
En comparacin con los adultos, los nios expulsan los
fragmentos ms rpidamente tras la ESWL
En los procedimientos endourolgicos debe tenerse en
cuenta el menor tamao de los rganos al elegir los ins-
trumentos para la nefrolitotoma percutnea (NLP) o la
ureterorrenoscopia (UR)
El uso de la ecografa para la localizacin durante la ESWL
para eliminar la exposicin a la radiacin
La composicin esperada del clculo; los clculos de cistina
son ms resistentes a la ESWL
La comorbilidad derivada del uso de tratamiento concomi-
tante
La necesidad de anestesia general para la ESWL, depen-
diendo de la edad del paciente y del litotriptor
Recomendaciones NE GR
Rara vez se necesita dilatacin del meato ure- 4 C
teral durante la UR
El lser de holmio:itrio-aluminio-granate 4 C
(Ho:YAG) es el dispositivo preferido para la
litotricia intracorprea
Para la NLP o la UR con instrumentos de 3 C
mayor tamao son alternativas apropiadas la
litotricia ultrasnica o neumtica
306 Urolitiasis
Las indicaciones de la ESWL son similares 1a A
a las de los adultos. Los nios con clculos
plvicos renales o caliciales de hasta 20mm
de dimetro (~ 300mm2) son casos ideales
para esta forma de extraccin de clculos. Las
tasas de xito suelen disminuir a medida que
aumenta la carga de clculos.
Urolitiasis 307
> 6-7 mm Extraccin de Considerar
clculos el mtodo de
extraccin de
clculos apropiado
308 Urolitiasis
Descompresin del sistema colector
Recomendacin
Los catteres ureterales, las endoprtesis y los catteres de
nefrostoma percutnea son aparentemente igual de eficaces
para la descompresin del sistema colector renal (NE = 1b;
GR = A).
Tratamiento preventivo
Consejos generales
El tratamiento preventivo de la recidiva de los clculos debe
iniciarse con medidas conservadoras. Slo debe instaurarse
tratamiento farmacolgico cuando fracase la pauta conserva-
dora o existan factores de riesgo (vase la Tabla 2).
Urolitiasis 309
Tabla 22: Cundo y cmo debe ofrecerse tratamiento
preventivo de la recidiva a los formadores de
clculos clcicos?
Categora Anlisis de los Prevencin de la recidiva
factores de riesgo
urinarios
So No Consejos generales
Sres S Consejos especficos,
incluido agente farmaco-
lgico
Rmo No Consejos generales
Rm-res S Consejos especficos,
incluido agente farmaco-
lgico
Rs S Consejos especficos,
incluido agente farmaco-
lgico
310 Urolitiasis
Excrecin de sodio Restriccin de la ingesta 1b A
alta de sal
Volumen de orina Aumento de la ingesta 1b A
bajo de lquidos
Nivel de urea indi- Evitacin de la ingesta 1b A
cativo de ingesta excesiva de protenas
alta de protenas animales
animales
Acidosis tubular Citrato alcalino 2b B
renal distal
Hiperoxaluria pri- Piridoxina 3 B
maria
No se identifican Ingesta de lquidos 2b B
anomalas elevada
Urolitiasis 311
Tratamiento de los pacientes con clculos de cido rico
Tabla 24: Tratamiento especfico de los clculos de cido
rico
Objetivo Medidas teraputicas NE GR
Prevencin Dilucin de la orina 3 B
Ingesta de lquidos elevada;
volumen de orina en
24horas superior a 2-2,5l
Alcalinizacin 2b B
3-7mmol de citrato alcalino
x 2-3veces diarias. pH
urinario objetivo, 6,2-6,8
En pacientes con nivel de 3 B
urato alto en suero u orina:
Alopurinol, 100-300mg una
vez al da
Disolucin Dilucin de la orina 4 C
mdica/ La quimiolitlisis exige
quimilisis de una ingesta de lquidos
los clculos de elevada; volumen de orina en
cido rico 24horas superior a 2-2,5l
Alcalinizacin 1b A
6-10mmol de citrato alcalino
x 2-3veces diarias. pH
urinario objetivo, 7,0-7,2
Reducir siempre la excrecin 4 C
de urato
Alopurinol, 300mg una vez
al da
312 Urolitiasis
Metafilaxia de los clculos de cido rico
Excepciones y caractersticas especiales en los nios: 0,1-0,15
mEq/kg/da de citrato alcalino, 1-3 mg/kg/da de alopurinol.
Urolitiasis 313
Tratamiento de los pacientes con clculos infecciosos
Recomendacin
Es fundamental eliminar del sistema colector renal el mate-
rial litisico (NE = 3; GR = C)
Resumen
La formacin de clculos en el aparato urinario es un proceso
patolgico muy prevalente en poblaciones de la mayora de
las regiones del mundo. Por consiguiente, la urolitiasis supo-
ne una tremenda carga para el sistema sanitario. El carcter
recidivante de la enfermedad hace que sea importante no
314 Urolitiasis
slo extraer los clculos de las vas urinarias y ayudar a su
expulsin espontnea, sino tambin ofrecer a los pacientes la
asistencia metablica apropiada.
Las opciones de tratamiento menos invasivas han hecho que
el tratamiento de los clculos sea relativamente seguro y ruti-
nario.
Urolitiasis 315
TRASPLANTE RENAL
Introduccin
Esta gua es un resumen de las recin actualizadas directrices
2009 de la EAU sobre el trasplante renal (TR). Debido a la
gran diversidad en las opiniones y en las prcticas respecto a
los trasplantes renales, las directrices se limitan a brindar slo
consejos generales.
Donacin de rin
Es cada vez mayor la brecha entre la donacin de rin y
la demanda de trasplantes renales, ya que es insuficiente el
nmero de donantes fallecidos. Existe, sin embargo, una clara
tendencia de aumento en los trasplantes en donantes vivos.
Donantes vivos
Recomendaciones para aumentar las donaciones GR
Los trasplantes de donantes vivos se asocian con tasas B
de xito mayores que los trasplantes de donantes cada-
vricos. Los trasplantes de donantes vivos hacen posi-
ble evitar la dilisis y largos perodos de espera.
Es la responsabilidad del cirujano asegurar que el B
donante se encuentra en un estado mdico y psico-
lgico adecuado, que el rgano donado est en buen
estado y que el xito en el receptor es probable.
Dejar al donante siempre con el mejor rin. El B
abordaje transperitoneal implica mayor riesgo de com-
plicaciones esplnicas e intestinales.
La nefrectoma abierta en donante vivo debe realizarse B
mediante abordaje extraperitoneal por una incisin de
lumbotoma dorsal o subcostal.
Deben realizar nefrectoma laparoscpica de donante B
vivo (ya sea transperitoneal o retroperitoneal) slo
quienes han recibido formacin en este procedimien-
to.
Receptor renal
Para mejorar el nivel de supervivencia del rgano y del pacien-
te despus del trasplante, es obligatorio realizar estudios preo-
peratorios detallados, en todos los candidatos a trasplante, y
repetirlos con regularidad.
Complicaciones
El rechazo hiperagudo es poco frecuente y generalmente
ocurre minutos u horas despus de la vascularizacin, aunque
tambin puede ocurrir hasta 1 semana despus del trasplante.
Se cura realizando una trasplantectoma.
El rechazo agudo del aloinjerto puede ser clasificado como
rechazo celular agudo (ACR, mediado por linfocitos T) o como
rechazo humoral agudo (AHR, mediado por anticuerpos). Se
debe evaluar a los pacientes con rechazo celular agudo inme-
diatamente para detectar anticuerpos IgG anti-HLA reactivos
con el injerto. Se recomienda terapia con corticoesteroides en
bolo como tratamiento inicial. En casos de rechazo grave o
resistencia a corticoesteroides debe considerarse una intensi-
ficacin de la inmunosupresin que incluya tratamiento con
altas dosis de corticoesteroides, conversin a tacrolimus y
agentes de deplecin de linfocitos T. El tratamiento del recha-
zo humoral agudo podra incluir terapia corticoesteroidea en
Introduccin
La informacin presentada aqu ha sido seleccionada de la
versin completa de la Gua sobre urologa peditrica. En
esta versin corta de la gua no se pretende tratar todos los
diferentes temas, sino una seleccin que responde a conside-
raciones prcticas.
FIMOSIS
Descripcin
Al final del primer ao de vida, slo se les puede retraer el
prepucio por detrs del surco balanoprepucial al 50% de los
nios, aproximadamente. La fimosis puede ser primaria (fisio-
lgica), sin signos de cicatrizacin, o secundaria (patolgica),
por cicatrizacin provocada por afecciones como la balanitis
xertica obliterante.
Tratamiento
El tratamiento de la fimosis infantil depender de las prefe-
Tratamieno conservador
Como tratamiento conservador de la fimosis primaria, puede
ser aplicada una crema o pomada con corticoesteroides
(0.05-0.10%) dos veces al da durante un perodo de 20-30
das. Este tratamiento no tiene efectos secundarios. La adhe-
rencia del prepucio no responde a tratamientos con cortico-
esteroides.
CRIPTORQUIDIA
Descripcin
Casi el 1% de los nios varones nacidos a trmino estn afecta-
dos al cumplir su primer ao. El mejor mtodo de categoriza-
cin parece ser distinguir entre los testculos palpables y los no
palpables. En los casos de criptorquidia bilateral con testculos
no palpables y cualquier indicio de problemas de diferencia-
cin sexual es imperativo realizar evaluaciones genticas y
endocrinolgicas con urgencia.
Evaluacin
La exploracin fsica es el nico mtodo que permite dife-
renciar entre los testculos palpables y los no palpables. No
aporta beneficios adicionales realizar ningn tipo de estudio
con imgenes.
No existen mtodos de exploracin fiables, excepto la lapa-
roscopia diagnstica, para confirmar o refutar la presencia de
testculos no palpables intraabdominales, inguinales o ausen-
tes/atrficos.
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico con gonadotrofina corinica humana
(hCG) u hormona liberadora de la gonadotrofina (GnRH) est
basado en la necesidad de la presencia de estas hormonas para
lograr el descenso de los testculos y tiene una tasa de xito
mxima del 20%.
Sin embargo, el tratamiento mdico puede ser til antes
o despus de la orquidolisis y orquidopexia quirrgicas para
aumentar el ndice de fertilidad, aunque no existen datos de
seguimiento a largo plazo.
Ciruga
Testculos palpables: Las tcnicas quirrgicas utilizadas en los
casos de testculos palpables incluyen la orquidofuniculolisis
y la orquidopexia, las cuales tienen tasas de xito de hasta un
92%.
Pronstico
En los nios con criptorquidia unilateral la tasa de fecundidad
es reducida, pero su tasa de paternidad no vara. En los nios
con criptorquidia bilateral, tanto la tasa de fecundidad como
la tasa de paternidad son reducidas.
Tienen mayor probabilidad de padecer cncer testicular los
nios con criptorquidea unilateral, pero se ha demostrado en
estudios recientes que la orquidopexia temprana puede, en
efecto, reducir el riesgo de cncer testicular.
HIDROCELE
Descripcin
La obliteracin incompleta del proceso vaginal del peritoneo
lleva a la formacin de varios tipos de hidrocele comunicante,
los cuales pueden ser acompaados o no de otras afecciones
intraescrotales (hernia). El hidrocele persiste en aproxima-
damente el 80-94% de los recin nacidos y el 20% de los
adultos.
Tratamiento - Ciruga
El tratamiento quirrgico del hidrocele no est indicado en
los primeros 12-24 meses de vida debido a la tendencia a la
resolucin espontnea. La ciruga temprana est indicada si
hay sospecha de hernia inguinal concomitante o de alguna
patologa testicular subyacente. No hay pruebas de que este
tipo de hidrocele implique algn riesgo de dao testicular.
En la edad peditrica, la operacin consiste en la ligadura
del proceso vaginal del peritoneo persistente mediante una
incisin inguinal, dejando abierto el cabo distal, mientras que
en el hidrocele del cordn se realiza una reseccin o un des-
techamiento de la masa qustica. No deben utilizarse agentes
esclerosantes debido al riesgo de peritonitis qumica en el pro-
ceso vaginal del peritoneo comunicante. El abordaje escrotal
(tcnica de Lord o de Jaboulay) se utiliza en el tratamiento del
hidrocele secundario no comunicante.
HIPOSPADIAS
Descripcin
Los hipospadias generalmente se clasifican segn la ubicacin
Evaluacin
El diagnstico de hipospadias se debe hacer al momento del
nacimiento. La evaluacin diagnstica tambin incluye una
evaluacin de las anomalas asociadas, las cuales son la crip-
torquidia y el proceso vaginal permeable o la hernia inguinal.
La incidencia de anomalas en las vas urinarias superiores no
es diferente a la de la poblacin general, excepto en formas de
hipospadias muy graves.
Ciruga
La reparacin primaria de los hipospadias se realiza general-
mente a los 6-18 meses de edad. Para reparaciones repetidas
de los hipospadias, no se pueden ofrecer recomendaciones
definitivas.
Resultados
Se pueden obtener resultados funcionales y cosmticos exce-
lentes a largo plazo tras la reparacin del hipospadias anterior
peneano. La tasa de complicaciones es mayor en la reparacin
del hipospadias proximal.
Hypospadias
Diagnstica
Intersexo
al nacer
Urlogo
No reconstruccin
peditrico
Reconstruccin
necesaria
Preparacin
(prepucio, hormonote-
rapia)
Distal Proximal
No encorda-
Encordamiento
miento
Incisin de la Preservacin
placa uretral de la placa uretral
Tubo-onlay, inlay-onlay,
Onlay, TIP, procedimiento
TIP, Mathieu, MAGPI, Koyanagi, procedimiento
de dos etapas (piel local,
King, avance, etc. de dos etapas (piel local,
mucosa bucal)
mucosa bucal)
Tratamiento
Ciruga
La intervencin quirrgica se basa en la ligadura u oclusin de
las venas espermticas internas. Las reparaciones microquirr-
gicas (microscpicas o laparoscpicas) con preservacin de los
vasos linfticos se asocian con las menores tasas de recurrencia
y de complicaciones. No hay pruebas de que el tratamiento del
varicocele en la edad peditrica ofrezca un resultado andro-
lgico mejor que una operacin realizada ms tarde. Por lo
tanto, se recomienda cumplir con los criterios de indicacin
limitados para la varicocelectoma en esta edad.
Seguimiento
Durante la adolescencia, se debe revisar el tamao de los test-
culos anualmente. Despus de la adolescencia, se recomienda
realizar anlisis seminales repetidos.
Evaluacin
Un diario miccional, en el que se anotan el funcionamiento
vesical diurno y la orina producida durante la noche, ayudar
a guiar el tratamiento. Se puede estimar la orina produci-
da durante la noche pesando los paales por la maana y
sumndole al resultado el volumen de la miccin matutina.
La medicin de la capacidad vesical diurna da una estimacin
de la capacidad vesical que se puede comparar con los valores
normales para la edad.
Incontinencia nocturna
como sntoma nico
Alarma de enuresis
Desmopresina Alarma de enuresis Uroterapia
o desmopresina
Seco: retirar
despus de tres Alarma de enuresis
meses
Hmedo: agregar
alarma de enuresis