Sistema Nervioso. Historia Clínica PDF

PROPEDUTICA
CLNICA
Y SEMIOLOGA
MDICA
PROPEDUTICA CLNICA
Y SEMIOLOGA
MDICA
tomo 2
Dr. Raimundo Llanio Navarro

Dr. Gabriel Perdomo Gonzlez
Dr. Enrique R. Ars Soler

Dra. Anayda Femndez Naranjo
Dr. Jos A. Fernndez Sacasas
Dr. Miguel Matarama Peate
Dra. Concepcin Castell Prez
Dr. Reinaldo Maalich Coma
Dr. Agustn M. Mulet Prez
Dr. Francisco Grciga Vidal
Dra. Aracely Lantigua Cruz
Dr. Jos I. Femndez Montequn
Dra. Marlene Prez Lorenzo
Dr. Netptal Taquechel Tusiente
d
Edicin y correccin: Ing. Mayra Valds Lara
Diseo: Alberto Cancio Fors
Ilustracin: Jos Carlos Chatelon Soto
Luis Bestard Cruz
Realizacin: Miguel A. Snchez Romn
Composicin: Amarelis Gonzlez La O
Raimundo Llanio Navarro,

Gabriel Perdomo Gonzlez y coautores, 2004
Sobre la presente edicin
Editorial Ciencias Mdicas, 2005
ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa)

ISBN 959-7132-89-3 (tomo 2)
Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esq. Lnea, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfono: 55 3375
A mi esposa Flora Villate,
por su ayuda en la elaboracin del libro, por su apoyo moral
y sobre todo, por su comprensin, paciencia y sacrificio durante
miles de horas que ha demorado la realizacin de esta obra.
A los alumnos y mdicos, pasados, presentes y futuros, dueos
del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran
parte de mi vida.
AUTORES
PROF. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO

Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito de la Universidad de
La Habana. Profesor Titular de Propedutica clinica y medicina interna.
Miembro titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo
Grado en Gastroenterologia. Director del Instituto de Gastroenterologa.
Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterologa y Endoscopia.
PROF. GABRIEL PERDOMO GONZLEZ

Profesor Auxiliar de Propedutica Clinica y Medicina Interna. Especia-
lista de Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del programa de la
asignatura Introduccin a la Clnica. Profesor Principal de Introduccin
a la Clnica del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana.Responsable de Software Educativo Multimedia de Ciencias
Clnicas en el Centro de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM),
La Habana.
PROF. ENRIQUE R. ARUS SOLER

Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular del Instituto Superior de
Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Gastroenterologa. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastro-
enterologa del Hospital Hermanos Ameijeiras.
PROF. ANAYDA FERNNDEZ NARANJO

Profesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Ha-
bana. Especialista de Segundo Grado en Anatoma Humana. Decana de
la Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo.
PROF. JOSE NGEL FERNNDEZ SACASAS

Decano Fundador de la Facultad Miguel Enriquez. Profesor Titular
de Propedutica Clnica y Medicina Interna del Instituto Superior de
Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Medicina Interna. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Cien-
tfico del mencionado Instituto.
PROF. MIGUEL MATARAMA PEATE
Profesor Titular de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especia-
lista de Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de
Clnica de la Facultad Calixto Garca. Miembro de la Sociedad Cu-
bana de Medicina Interna y de Gastroenterologa.
PROF. CONCEPCIN CASTELL PREZ

Profesora Auxiliar de Reumatologa y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Reumatologa. Especialista de Primer Grado en
Medicina Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatologa.
Miembro de la PANLAR de Reumatologa.
PROF. REINALDO MANALICH COMA

Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto
Cubano de Nefrologa. Especialista de Segundo Grado en Nefrologa.
Subdirector de Investigaciones del mencionado Instituto.
PROF. AGUSTN M. MULET PREZ

Doctor en Ciencias Medicas. Profesor Titular de Propedutica Clnica y
Medicina Interna en la Facultad de Ciencias Mdicas Mariana Grajales
Coello, de Holgun. Especialista de Primer Grado en Medicina Inter-
na. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa en el Hospital
Docente Vladimir Ilich Lenin, de Holgun.
PROF. FRANCISCO GARCIGA VIDAL

Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especia-
lista de Segundo Grado en Endocrinologa. Jefe del Servicio de Endo-
crinologa del Hospital Manuel Fajardo.
PROF. ARACELY LANTIGUA CRUZ

Doctora en Ciencias Medicas. Profesor Titular de Gentica Mdica. Es-
pecialista de Segundo Grado en Gentica Medica. Jefa del Departa-
mento de Gentica Clnica del Centro de Gentica Mdica.
DR. JOS I. FERNNDEZ MONTEQUN

Director del Instituto de Angiologa. Investigador Auxiliar. Especialista
de Segundo Grado en Angiologa. Presidente de la Sociedad Cubana de
Angiologa y Ciruga Vascular.
PROF. MARLENE PREZ LORENZO

Profesora Asistente de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Inves-
tigador Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa.
PROF. NETPTAL TAQUECHEL TUSIENTE

Profesor Auxiliar de Propedutica Clinica y Medicina Interna. Especia-
lista de Primer Grado en Medicina Interna.
COLABORADORES
DR. LORENZO MUOZ CALDAS

Especialista de Primer Grado en Hematologa.
DRA. JOSEFA COMPANIONI TAMAYO

Especialista de Primer Grado en Hematologa.
SISTEMA NERVIOSO. HISTORIA CLNICA
Y ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL
HISTORIA CLNICA
50
El examen del sistema nervioso, al igual que el de los otros sistemas,
comienza con la confeccin de la historia clnica del paciente; para ha-
cerla utilizaremos tambin los mismos procedimientos de examen que
hemos sealado para el resto de los sistemas del organismo, como son:
el interrogatorio como tcnica para obtener los sntomas subjetivos, el
examen fsico general para recoger los sntomas objetivos y los exme-
nes instrumentales (complementarios).
INTERROGATORIO
El viejo aforismo de que: en el sistema nervioso el examen es todo y
el interrogatorio nada, debe ser desechado. Cierto es que el examen
fsico es capaz de dar una rica informacin del paciente neurolgico y
que gran parte de esta es de extraordinaria precisin, en particular para
el diagnstico topogrfico (es decir, para poder sealar a qu nivel del
neuroeje asienta una determinada lesin); pero el interrogatorio es tam-
bin imprescindible y no son pocas las afecciones neurolgicas en las
que el examen fsico es totalmente negativo y solo el interrogatorio per-
mite el diagnstico. El ejemplo ms importante lo constituyen las for-
mas ms frecuentes de epilepsia.
El interrogatorio realizado por un mdico bien entrenado permite sos-
pechar la mayor parte de las afecciones de este sistema, pues de acuer-
do con los distintos sntomas subjetivos que acompaan o preceden a
un cuadro clnico determinado, se plantean las diversas causas que pue-
den originarlo. Por ejemplo: una hemipleja (parlisis de la mitad o de un
lado del cuerpo) hace pensar de inmediato en el sistema nervioso y en el
sitio de la lesin, el que se haya iniciado bruscamente hace pensar en un
accidente hemorrgico o emblico como causa de ella; mientras que el
mismo cuadro, si se ha ido estableciendo lenta e insidiosamente, pro-
gresando de un momento a otro, de unas horas a otras, hasta dejar
constituida la lesin descrita, har pensar en una trombosis como causa
de la misma. Si el cuadro fuera establecindose lenta y progresivamen-
te, pero en el curso de das y semanas, ms que en una enfermedad de
tipo vasculoenceflico, pensaramos en una lesin expansiva intracraneal
(tumor, por ejemplo).
El interrogatorio se realiza durante la entrevista mdica, la cual impli-
ca la relacin entre dos personas, principalmente mediante el lenguaje
709
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
puramente verbal y tambin el extraverbal (expresin fa- Por esta razn, el interrogador no debe aceptar trmi-
cial, gestos, perodos de silencio en la entrevista, etc.). nos de este tipo, sino lograr que el paciente describa sus
Durante el interrogatorio, el mdico observa la persona- sensaciones subjetivas, y en la mayora de los casos trans-
cribir esta descripcin casi literalmente para que todos
lidad del paciente, su estado de nimo y nivel cultural, lo
(y no solo l) tengan acceso al dato primario.
que le permite, segn estas caractersticas, individualizar
El interrogatorio al paciente muchas veces es insufi-
la forma del interrogatorio. El interrogatorio as concebi-
ciente; no pocas veces los familiares y convivientes de-
do es un arte, y solo puede desarrollarse con una prcti-
ben ser interrogados para que la informacin adquiera
ca continuada y cuidadosa.
verdadera coherencia. Incluso hay casos (las crisis
No pocas veces le sucede al alumno o al mdico joven
convulsivas, o el inicio de un accidente vascular encef-
que su profesor o un mdico ms entrenado, obtiene del
lico) en que el paciente no puede aportar un solo dato, y
paciente un dato importante del interrogatorio, a veces son los familiares u otras personas que presenciaron el
una verdadera clave para el diagnstico; esto ocurre a hecho los que pueden hacerlo.
pesar de haber puesto el estudiante el mayor inters y de Tambin debe precisarse la motivacin principal por
haber empleado mucho tiempo con el enfermo. Por lo la que el paciente acudi al mdico. A veces esta motiva-
general la reaccin es culpar al paciente, atribuir el hecho cin constituye un sntoma de gran valor, pero en otras
a su bajo nivel cultural o intelectual, a la imagen de auto- oportunidades el sntoma es menos importante, a pesar
ridad que representa el profesor, etc. Pero no es lo que de lo cual para el paciente es fundamental. En todos los
realmente ocurre, sino que el profesor domina el arte del casos el mdico est en la obligacin de saber el porqu
interrogatorio y sabe cmo, cundo y de qu forma rea- de esa importancia. (A veces no es el sntoma en s, sino
lizar una determinada pregunta y, adems, sabe adaptar lo que el paciente piensa de ese sntoma, lo que lo motiva
el interrogatorio a cualquier tipo de paciente, es decir, a a consultar.)
un paciente observador o a uno distrado o impreciso; a Hay que tener presente que un punto de gran impor-
uno inteligente y con alto nivel cultural o a uno ms torpe tancia es que la historia de la enfermedad es parte de la
y con menos cultura. propia vida del paciente. No es algo que se pueda o se
No hay que considerar terminadas las posibilidades deba aislar artificialmente de los aspectos concernientes
del interrogatorio en la primera entrevista. En un segun- al trabajo o a su vida familiar, y en este contexto social
do encuentro, generalmente el paciente est ms tranqui- real debe ser situada siempre.
lo o tiene ms confianza con el observador, y entonces Igualmente es preciso en el interrogatorio y a travs
pueden tomarse datos importantes que no se obtuvieron del mismo, explorar el estado intelectual del paciente. No
en el contacto inicial. debe considerarse que con el examen neurolgico se
El tiempo para el interrogatorio vara mucho, depende puede prescindir del examen del estado mental y vice-
del dominio que tenga el mdico y del tipo de afeccin versa. El sistema nervioso no es ms que uno y su exa-
que padezca el enfermo. men debe ser integral si pretende ser completo. Este
Un interrogatorio es, como ya dijimos, una comunica- examen permitir observar las repercusiones que sobre
el estado mental producen las lesiones orgnicas, y asi-
cin entre dos personas por medio de un cdigo: el len-
mismo, por el anlisis de los sntomas psquicos y la
guaje. Tanto el enfermo como el mdico tienen con
integracin de ellos a un sndrome, entrar a considerar
frecuencia una tendencia incorrecta durante la entrevista:
los mltiples procesos que pueden causarlos.
abreviar las descripciones mediante calificativos cortos o La historia de la enfermedad debe ser obtenida en or-
trminos tcnicos. Esta costumbre puede producir un ver- den cronolgico y escrita en esta forma, es decir, se debe
dadero escamoteo de la informacin. Veamos un ejemplo: hacer el cronopatograma.
Un paciente se queja de haber tenido mareos. El En cada sntoma debe seguirse el siguiente esquema u
interrogador acepta y transcribe literalmente el trmino, orden:
o lo sustituye por vrtigo que en esencia es lo mismo, 1. Fecha de aparicin del sntoma.
pero que da mayor impresin de certeza. Pero sucede 2. Localizacin, intensidad y extensin.
que del trmino mareo las personas tienen las ms varia- 3. Factores que lo acentan o disminuyen.
das concepciones. Para un paciente, mareo ser real-
4. Evolucin del sntoma (mejoramiento o empeoramien-
mente una sensacin giratoria o rotatoria de l mismo o to constante o por crisis, cambios con el tiempo, etc-
de las cosas que lo rodean. En este caso se tratar real- tera).
mente de un vrtigo; pero para no pocos mareo es visin
nublada u otras sensaciones visuales, o sensacin de des- 5. Efectos de tratamientos previos.
mayo, u otras sensaciones no definidas de inestabilidad, 6. Sntomas asociados.
etctera. 7. Resultado de investigaciones previas (si las hubo).
710
CAPTULO 50 SISTEMA NERVIOSO. HISTORIA CLNICA Y ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL
EXAMEN FSICO Facies del paciente con hemipleja capsular durante el coma
La metodologa especial y particular de la exploracin Aqu la cara es simtrica, aunque parece ms amplia
fsica del sistema nervioso ya fue explicada en el Captu- del lado paralizado. La mejilla del lado paralizado se mue-
lo 14, Seccin I. ve con cada movimiento respiratorio como si fuera un
En este captulo, y en los posteriores dedicados al exa- velo inerte, deprimindose en la inspiracin y elevndose
men fsico, estudiaremos las alteraciones que pueden en la espiracin ms que la del lado sano, lo que constitu-
encontrarse, en cada una de sus partes, lo que completa ye el signo del fumador de pipa. Puede haber anisocoria
la tcnica exploratoria y permite evaluar los signos fsi- (desigualdad del tamao pupilar) con midriasis (aumento
cos encontrados, para establecer los sndromes del tamao de la pupila) del lado de la lesin, es decir, en
neurolgicos y los diagnsticos presuntivos.
el lado opuesto al paralizado. El surco nasogeniano pue-
EXMENES INSTRUMENTALES de estar marcado del lado sano. Puede haber desviacin
conjugada de la cabeza y de los ojos. Cuando esto ocu-
El examen instrumental ser guiado siempre por los
datos que se han obtenido del interrogatorio y del exa- rre, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado contrario
men fsico, y estarn encaminados a precisar sobre todo al paralizado, y por eso se dice que en estos casos el
la extensin del proceso y su etiologa. enfermo mira hacia su lesin. La facies descrita co-
Los diferentes procedimientos que integran este exa- rresponde a una hemipleja producida por lesin de la
men sern sealados en el Captulo 53 correspondiente a cpsula interna (hemipleja capsular), donde se lesiona el
exmenes complementarios. haz corticonuclear, componente del haz piramidal a nivel
de la cpsula interna. En casos ms raros esta facies
puede ser originada tambin por lesin piramidal
ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL corticosubcortical. En otros la desviacin conjugada de
la cabeza y de los ojos no se presenta en la lesin de la
cpsula.
FACIES PATOLGICAS
El aspecto normal de la cara depende de la integridad Facies del paciente pseudobulbar
de los msculos y nervios de cada una de las mitades de Se trata generalmente de un anciano, la facies es
la cara, as como del estado de las estructuras del siste- inexpresiva, sin vida. A veces la saliva sale por la comi-
ma nervioso central que las gobiernan, por lo que las
sura labial, lo que expresa el pobre control muscular. El
alteraciones de cualquiera de estas estructuras (perifricas
paciente presenta crisis de llanto o risa inmotivados, y
o centrales) originan alteraciones de la facies.
considerable dificultad para la articulacin de la palabra
Las alteraciones de la facies podrn estar localizadas a
una hemicara, lo que ocurrir ms a menudo cuando se (dislalia), as como para la deglucin y la fonacin. La
afecten estructuras perifricas; en tanto que las altera- marcha es a pequeos pasos. Acompaan a este trastor-
ciones de las estructuras superiores producirn con mano alteraciones de las funciones ms elevadas del siste-
yor frecuencia trastornos globales de la facies. ma nervioso (funciones cognoscitivas, volitivas y
En el caso de alteraciones localizadas es posible por afectivas) que dan al enfermo el aspecto general que el
simple inspeccin precisar el par craneal afectado; y en vulgo conoce como de viejo chocho.
el caso de alteraciones no localizadas, sospechar el diag- Esta alteracin est relacionada con lesiones cerebra-
nstico de la enfermedad, tambin observando simple- les bilaterales de las vas corticobulbares, de origen
mente la cara. aterosclertico o senil. Su nombre corresponde a un in-
De ah la importancia que en semiologa tiene el estu-
tento de los clsicos de diferenciarla clnicamente de la
dio de la facies.
parlisis bulbar, entidad de otra naturaleza que afecta los
Semiografa ncleos de los pares craneales situados en la mdula
Las facies producidas por alteraciones en una mitad oblongada (VII, X, XII) y que presenta tambin trastor-
de la cara sern estudiadas dentro de las alteraciones de nos de la palabra, de la fonacin y de la deglucin.
los pares craneales. Limitaremos aqu nuestro estudio a Como se dijo, en esta ltima enfermedad las lesiones
las facies en que se afecta totalmente la cara y a la facies afectan exclusivamente a los ncleos de los pares
de la hemipleja capsular, que es prcticamente de la mi- craneales, mientras que en el paciente pseudobulbar las
tad de la cara. lesiones son difusas y centrales.
711
Facies de la enfermedad de Parkinson y sndromes

parkinsonianos
La facies es inexpresiva, como de estatua; el rostro es
flccido, la mmica est disminuida o abolida. Por enci-
ma de los ojos, a menudo la frente aparece fruncida por
contraccin del frontal y el parpadeo est disminuido (ver
fig. 24.19, tomo 1).
Esta facies tiene con frecuencia un brillo peculiar, ex-
presin de la seborrea o aumento de la grasa cutnea.
La boca est entreabierta (a veces puede existir tem-
blor de los labios o la lengua) y por ella fluye saliva, que
a veces pende del labio como el babeo de los lactantes.
Esta sialorrea est relacionada con un aumento de la se-
crecin y disminucin del movimiento automtico de
deglucin. La seborrea y la sialorrea son ms intensas en
el sndrome parkinsoniano posencefaltico que en la en-
fermedad de Parkinson.
Se une a lo anterior un temblor tpico de los brazos y
las manos, temblor de reposo, que en los dedos pulgar e
ndice asemeja al movimiento para contar monedas; as
como una actitud y una marcha caractersticas.
La enfermedad de Parkinson es producida por lesio-
nes degenerativas de la sustancia nigra (locus niger) del
tegmento mesenceflico y el cuerpo estriado de los n-
cleos grises telenceflicos fundamentalmente, aunque
puede afectar tambin la corteza cerebral y el asta inter-
mediolateral de la mdula dorsal. En esta enfermedad se
lesionan las vas del sistema extrapiramidal.
Los sndromes parkinsonianos tienen un cuadro clni-
co parecido, pero su causa es conocida (encefalitis, Fig. 50.1 Facies de Hutchinson en la miastenia grave. Mirada
aterosclerosis, txicos, medicamentos). de astrnomo.
Facies de la miastenia grave lado. Esta ptosis a veces origina una posicin caracters-
tica del paciente, que inclina la cabeza hacia atrs para
La miastenia grave (fig. 50.1) es una enfermedad
poder ver por la escasa abertura palpebral que le queda.
autoinmune con predisposicin gentica producida por
La debilidad muscular del prpado se puede demostrar
la destruccin de los receptores de acetilcolina (Aco) de
por la prueba de esfuerzo (fig. 50.2).
la membrana presinptica de la placa motora, ocasionada
La mmica est disminuida; al paciente le cuesta tra-
por anticuerpos fijadores del complemento. Se caracte- bajo silbar o sonrer, y despus de hablar un rato puede
riza por una falta de tolerancia a la actividad muscular volverse afnico o disfnico, todo ello en relacin con la
normal, es decir, una fatigabilidad exagerada y un agota- debilidad y cansancio musculares.
miento rpido despus del ejercicio. Existe una marcada
disminucin de la fuerza muscular, que se recupera algo Facies tetnica (o de la risa sardnica) y de la intoxicacin
despus del reposo. por estricnina
La musculatura de la cara se afecta con elevada fre- Afortunadamente es poco frecuente, debido a que en
cuencia, en particular el elevador del prpado superior, nuestro pas el ttanos ha sido prcticamente erradicado
los msculos oculomotores y los msculos inervados por la vacunacin sistemtica, y la estricnina es en la
por el facial. actualidad, un frmaco de muy poco uso.
Lo tpico de la facies miastnica es la ptosis palpebral, En esta facies hay una hipertona exagerada con
generalmente incompleta y su aspecto general astnico, contractura de todos los msculos de la cara. Las arru-
como de cansancio o fatiga. gas de la frente estn muy marcadas. Las alas de la nariz
La ptosis palpebral es comnmente bilateral, pero puede y las cejas se elevan. Las hendiduras palpebrales se es-
ser unilateral, y con frecuencia es ms marcada de un trechan, las comisuras palpebrales estn atradas hacia
712
a b
Fig. 50.2 Prueba de la cada del prpado superior en la miastenia: a, se le pide al paciente que
mire hacia arriba (hacia el dedo); b, a los 5 min se advierte que el prpado superior cae.
afuera. Las comisuras labiales son igualmente atradas tronco hacia delante. Est rgido y puede presentar tem-
hacia arriba y afuera, dejando ms o menos descubiertos blor de reposo (ver fig. 24.6, tomo 1).
los dientes. En conjunto la facies en su mitad superior
muestra una expresin de dolor y en la mitad inferior una Hemipleja capsular con espasticidad
especie de risa permanente, por lo que al conjunto se le Asimetra de la cara por parlisis de la porcin infe-
ha llamado facies de la risa sardnica o espasmo cnico rior del nervio facial del lado paralizado (respeta la frente
(ver fig. 24.20, tomo 1). y el prpado). El miembro superior paralizado se encuentra
Adems de las facies sealadas, debemos recordar en flexin; presenta en la mano, los dedos todos flexio-
siempre que la facies puede decirnos mucho acerca del nados sobre la palma y aprisionando el pulgar debajo de
psiquismo del paciente y que permite detectar con fre- ellos; el brazo y el antebrazo se hallan fuertemente apreta-
cuencia los estados ansiosos o depresivos. dos contra el trax, el antebrazo en flexin sobre el brazo.
ACTITUD DE PIE El miembro inferior paralizado se encuentra en exten-
sin; presenta el pie en flexin plantar, con ligera aduc-
Frente a una actitud de pie anormal o la imposibilidad cin y rotacin interna; la pierna y el muslo en extensin
de adquirir la normal, es preciso cerciorarse si la causa forzada. Todo esto da una mayor longitud a este miem-
de ella depende de una alteracin del sistema locomotor bro en comparacin con la otra extremidad inferior, por
o del sistema nervioso. Hecha esa salvedad nos ocupare- lo que el enfermo inclina ligeramente el tronco sobre el
mos ahora nicamente de las actitudes determinadas por lado sano, y para ello eleva la cadera del lado enfermo
alteracin de este ltimo. (ver fig. 24.5, tomo 1).
Semiografa Ataxia avanzada

Los enfermos que la padecen tienen dificultades para
Parkinson mantener el equilibrio y para lograrlo se mantienen erec-
En este estado el enfermo inclina la cabeza hacia de- tos, con los pies bien separados, para as aumentar la
lante, acercando la barba al pecho, asimismo flexiona el base de sustentacin del cuerpo; el cuerpo es oscilante y
713
a veces tiene tendencia a caerse hacia delante (antero- Opisttonos, emprosttonos, pleurottonos
pulsin), hacia atrs (retropulsin) o hacia un lado Estas actitudes se observan en enfermos con estados
(lateropulsin). de gran hipertona muscular: ttanos, intoxicacin por la
estricnina, etc. Ya han sido descritas en el Captulo 24,
Miopatas o distrofias musculares tomo 1.
Se observa una gran separacin de los pies, lordosis
acentuada y abdomen prominente dando lugar a la clsi- Orttonos
ca postura de tenor (ver fig. 24.7, tomo 1). Proviene del griego orths: recto; tonos: tensin.
En los casos de orttonos la totalidad de los msculos
Parapleja espstica del tipo en extensin se encuentran en contractura, tanto los flexores como
Los pacientes toman una actitud caracterstica, los los extensores, el cuerpo forma un bloque recto y rgido
miembros inferiores se tocan por las rodillas, mantenien- que puede levantarse en una pieza por los talones o por
la nuca (fig. 50.3).
do los pies como pegados al piso y apenas puede levan-
tar la punta de los mismos.
Corea
En la corea (del griego koreia: danza) el enfermo tiene
constantemente en accin todos sus msculos con mo-
vimientos involuntarios, rpidos y bruscos que afec-
tan a uno o varios msculos del tronco, la cara y las
extremidades.
En su cara aparecen gesticulaciones innecesarias,
mueve constantemente los brazos, retuerce las manos y
en ocasiones presenta un hombro ms bajo que el otro
(por hipotona del msculo trapecio). En la mano del
coreico se observa una actitud caracterstica: la articula-
cin radiocarpiana en flexin con los dedos en Fig. 50.3 Actitud en orttonos en la intoxicacin por estricnina
y ttanos.
hiperextensin a nivel de las articulaciones metacar-
pofalngicas y el pulgar en abduccin. Cuando el pacien-
Actitud en gatillo de escopeta
te intenta levantar los miembros superiores hasta la
posicin vertical, las palmas se colocan de frente y la Ya ha sido descrita en el Captulo 24, tomo 1.
pronacin del antebrazo es a veces tan acentuada que el
pulgar se proyecta hacia delante. MARCHA
Muchos trastornos y enfermedades pueden afectar la
ACTITUD EN EL LECHO marcha.
Nos ocuparemos aqu solamente de las alteraciones
Semiografa de la marcha que tienen relacin con enfermedades del
sistema nervioso.
Hemipleja durante el coma
Semiografa y semiodiagnstico
Generalmente en este estado la hemipleja es flccida
y se caracteriza por una actitud especial que pasamos a El estudio de la marcha es de gran importancia porque
describir: permite de entrada una impresin semiolgica que el res-
to del examen se encargar de confirmar o desechar. En
El cuerpo, en el lecho, parece como si estuviera atra-
tal sentido es aconsejable proceder de acuerdo con las
do hacia el lado paralizado, debido a que hay un ensan- siguientes etapas, donde precisaremos los detalles que
chamiento aparente del lado del cuerpo paralizado. Esto aportan, de forma general, para despus abordar la des-
se debe a que los msculos paralizados han perdido su cripcin de las marchas ms importantes en el sistema
tono y la fuerza de la gravedad, al actuar sobre ellos, los nervioso.
deprime en sentido vertical y parecen ensanchados late-
ralmente. El muslo en vez de ser un tronco de cono, 1. Hay pacientes que estn confinados en el lecho y les
como se observa normalmente, es ahora como un ovoi- resulta imposible toda deambulacin.
de aplastado en sentido vertical. La rotacin externa que 2. Si son capaces de deambular, cabe observar cmo se
se produce a nivel de la articulacin coxofemoral del lado sientan en la cama, ya que al estudiar la marcha de los
paralizado, hace que ese miembro parezca ms ensan- miopticos veremos las dificultades que tienen estos
chado an. pacientes para levantarse.
714
3. Hay que ver cmo se mantienen erguidos; si separan enfermedad erradicada en Cuba desde 1970 por la obra
mucho las piernas para mantener el equilibrio (hecho sanitaria desarrollada en nuestro pas) y lesiones de la va
que se ve en los enfermos de las vas vestibulares), o piramidal en la mdula espinal.
si titubean al estar de pie, debiendo balancearse hacia En el caso de las lesiones de la mdula la marcha nun-
los cuatro puntos cardinales para no caer (se ve en ca es partica pura, sino paretospstica, porque a la paresia
los pacientes afectados de lesiones de los sistemas se aade la espasticidad propia de las lesiones de la va
cordonales posteriores o de las vas y centros piramidal. Las lesiones agudas medulares, que no se acom-
cerebelosos. paan de espasticidad, casi nunca permiten la marcha.
4. Habr que hacerlos caminar con los ojos abiertos. Unos Por lo tanto, en la prctica, observamos la marcha
partica en las polineuritis, o mejor, en las polineuropatas.
pocos lo harn correctamente; otros, en cambio, mos-
La marcha partica es dificultosa; el paciente a veces
trarn una serie de alteraciones del ms alto inters
arrastra los pies, mira al suelo para ayudarse con la vi-
semiolgico, por ejemplo:
sin, sobre todo si sufre de polineuritis que afectan fi-
a) En algunos solo un miembro inferior es til, el otro bras que conducen sensibilidad propioceptiva. En muchos
presenta alteraciones y dificultades en la marcha casos la dorsiflexin del pie est muy dificultada y cuan-
(son los hemipljicos). do la pierna se levanta, la punta del pie queda inclinada
b) Otros tendrn dificultades en la marcha por trastor- hacia abajo, como si el pie colgara de la pierna; luego,
nos en ambos miembros inferiores (el caso de los para poder caminar sin arrastrar la punta del pie por el
paraparticos). suelo, el enfermo levanta ms alto que lo normal el muslo
c) Unos no podrn caminar en lnea recta y lo harn y la pierna, y cuando va a dejarlo caer lo primero que
en zigzag (son los cerebelosos). toca el suelo es la punta y el borde externo del pie, pro-
duciendo un ruido caracterstico. A esta marcha se ha
d) Habr pacientes que para caminar, deben elevar la
denominado estepaje, porque recuerda la marcha de los
pierna y el pie, que se encuentra cado (paralizado),
caballos estepadores (ver fig. 24.8, tomo 1).
para no chocar con el suelo; son pacientes con pa-
rlisis del nervio ciaticopoplteo externo y tienen Marcha espstica
estepaje. La ms tpica es la que se observa en la hemipleja
e) Parado el paciente, hay que ver si es capaz de man- capsular con contracturas. El enfermo en la estacin de
tenerse con los miembros superiores junto al cuer- pie adopta la actitud descrita, y como dijimos all con-
po, los ojos cerrados y los pies juntos. Si tiene ten- fronta el problema de que su extremidad inferior parali-
dencia a caer, decimos que la maniobra de Romberg zada en extensin es ms larga que la sana, y por la
(que as se llama esta prueba) es positiva. Ello es
espasticidad no puede flexionar dorsalmente el pie sobre
as en los pacientes con lesiones vestibulares. Hay
la pierna, ni la pierna sobre el muslo, por todo ello le es
una especie de dogma (aunque en medicina no hay
muy difcil (a veces imposible) separar la punta del pie
dogmas) segn el cual los cerebelosos no tienen
del suelo, y para caminar realiza entonces un movimien-
Romberg.
to circular, semejante al de una guadaa para segar, des-
f) En ocasiones se hace marchar al paciente, con los
cribiendo una semicircunferencia con el pie enfermo que
ojos cerrados (o vendados) hacia delante y atrs,
tiene como centro el pie sano, es decir, gira el pie enfer-
marcando con una tiza en el piso, la salida y la lle-
mo alrededor del sano, apoyndose principalmente sobre
gada desde los diversos puntos, los que unidos da-
la punta y borde externo del pie afectado, partes estas del
rn la figura de una estrella. Esto se conoce con el
calzado que se gastan ms intensamente; adems se pro-
nombre de marcha en estrella y se encuentra en los
duce un ruido caracterstico que permite identificar la
pacientes vestibulares (ver fig. 15.21, tomo 1).
marcha.
Describiremos ahora los tipos ms frecuentes de mar- A este tipo de marcha se le conoce con los nombres
cha en el sistema nervioso. de: marcha en guadaa, helicoidal, de segador o de Todd
Marcha partica (ver fig. 24.8, tomo 1).
Corresponde a: lesiones de los nervios perifricos Marcha atxica

(polineuropatas); lesiones aisladas de las motoneuronas Este tipo de marcha se encuentra en pacientes que
del asta anterior (la principal de las cuales es la poliomielitis, tienen alterada la coordinacin de los movimientos,
715
aunque en ellos no haya alteracin del tono muscular, Se caracteriza porque el enfermo da pasos muy pe-
paresia o parlisis alguna. En ella distinguimos tres queos, sin que jams pase un pie por delante del otro, es
tipos principales: decir, que al avanzar hacia delante el pie izquierdo, por
ejemplo, llega a una distancia, pero cuando el pie dere-
1. Marcha tabtica. La tabes dorsal es una afeccin pro-
cho avanza seguidamente, nunca pasa ms adelante de
ducida por la sfilis en su perodo terciario y caracteri-
donde est el izquierdo y quizs no llega a l. A veces los
zada por una lesin de las races posteriores de la m- pequeos pasos son lentos, lo que se llama bradibasia,
dula y del cordn posterior. En nuestros tiempos, con otros, son muy rpidos entre s. En la enfermedad de
el mayor control y curacin de la sfilis, esta marcha es Parkinson, adems, el enfermo camina inclinado hacia
de rara observacin. Una marcha parecida puede ob- delante, dando la impresin de que corriera tras su cen-
servarse en algunas formas de polineuritis. Es la llama- tro de gravedad.
da pseudotabes polineurtica. La marcha tabtica se
caracteriza porque el enfermo mira su propia marcha Marcha digitgrada
para informarse de la posicin de los miembros, datos Es una variedad de marcha pareticospstica. Se ob-
que no llegan a los centros correspondientes debido a la serva en la parlisis espstica de las dos extremidades
lesin del cordn posterior (los ojos son las muletas del inferiores, es decir, en las denominadas paraparesias
tabtico). La marcha se realiza, adems, con movi- espsticas. Como las dos extremidades inferiores estn
mientos exagerados al levantar la pierna, la cual deja paralizadas en extensin, el enfermo, prcticamente, est
caer bruscamente al suelo, tocando este primero con de pie sobre la punta de los dedos de los pies y no puede
el taln (el tabtico talonea) (ver fig. 24.8, tomo 1). realizar movimientos de flexin dorsal del pie sobre la
pierna a nivel de la articulacin tibiotarsiana, ni tampoco
2. Marcha cerebelosa (ver fig. 24.8, tomo 1). En la esta-
flexionar la pierna sobre el muslo a nivel de la articula-
cin de pie el cerebeloso se tambalea anormalmente
cin de la rodilla ni el muslo sobre la pelvis a nivel de la
(ataxia esttica). Por ello abre las piernas para aumen-
articulacin coxofemoral. Por todo ello, para caminar tiene
tar su base de sustentacin. Durante la marcha estas
que dar pequeos pasos arrastrando las puntas y bordes
oscilaciones son mayores (ataxia dinmica) mantenin-
internos de los pies y gastando el calzado marcadamente
dose tambin la separacin de las piernas, la mirada
en esas regiones (ver fig. 24.8, tomo 1).
est dirigida al suelo y la marcha se caracteriza por ser
zigzagueante, como la de una persona ebria. Por eso Marcha en tijeras
se denomina tambin marcha de ebrio. Hay tenden- Se observa en las diplejas cerebrales congnitas, prin-
cia a caerse hacia un lado (lateropulsin), hacia delan- cipalmente. Son personas que mantienen una parapleja
te (anteropulsin), o hacia atrs (retropulsin). La ms con flexin plantar de los pies, estando estos separados a
frecuente es la lateropulsin: ella puede ser hacia uno nivel del suelo, pero las piernas tienden a acercarse entre
u otro lado, si la lesin es difusa o bilateral. Si la lesin s, contactando a nivel de las rodillas, as las dos piernas
cerebelosa es unilateral, la lateropulsin se produce forman con el suelo un tringulo de vrtice superior; las
hacia el mismo lado donde ella asienta. La lateropulsin piernas estn flexionadas ligeramente sobre los muslos y
puede verse tambin en el sndrome vestibular. La estos sobre el tronco, de modo que el paciente de pie
incoordinacin a la marcha se pone en evidencia por parece que estuviera en actitud sentada o en cuclillas.
los movimientos exagerados durante la misma (el pa- Para marchar, estos enfermos van cruzando alternativa-
ciente eleva la rodilla exageradamente y la pierna va mente una pierna por delante de la otra, en X, rozn-
hacia delante ms de lo necesario). dose ambas a nivel de las rodillas y gastando la ropa a ese
3. Marcha del paciente con sndrome vestibular (ver ms nivel. Como se comprende fcilmente, este es un tipo de
adelante VIII par craneal, en el Captulo 52). marcha pareticospstica tambin (ver fig. 24.8, tomo 1).
Marcha a pequeos pasos Marcha de las miopatas primarias

Se observa principalmente en pacientes que tienen al- En la distrofia muscular progresiva hay una marcada
teraciones del cuerpo estriado (enfermedad de Parkinson) atrofia muscular por afeccin del propio msculo, de
y en los pacientes pseudobulbares. origen gentico.
716
Los msculos ms afectados son los que enderezan el

tronco, los de la pelvis y los del muslo. Se observa prin-
cipalmente en nios en la segunda infancia. La marcha
se parece a la de las personas que quieren darse impor-
tancia; el vientre hacia delante, el pecho levantado, gran
aumento de la ensilladura lumbar, con movimiento de los
muslos que recuerda a la marcha de los patos (marcha
anadeante). En su conjunto esta marcha ha sido tam-
bin denominada de dandy.
Marcha de clawn en la corea

El paciente coreico avanza con movimientos oscilan-
tes del tronco dando la impresin a cada paso de que va
a caer, que unido a los movimientos bruscos y desorde-
nados de los brazos y del tronco recuerda la marcha del
clawn.
Marcha de sapo
Se presenta en los estados avanzados de las miopatas
(distrofia muscular progresiva) cuando el enfermo ya no
puede mantenerse en pie, pero lo puede hacer apoyando
los dedos de las manos y pies sobre el suelo y en cuclillas
(fig. 50.4). Fig. 50.4 Marcha de sapo en las miopatas avanzadas.
717
SISTEMA NERVIOSO. ALTERACIONES EN SU EXAMEN
FSICO PARTICULAR
51 TROFISMO
CONCEPTO
Se denomina trofismo a las condiciones ptimas de nutricin, desa-
rrollo, renovacin y vida de ciertos tejidos (como la piel, el panculo
adiposo subcutneo, el tejido muscular y el seo) y de las articulacio-
nes. El trofismo est regulado por el sistema nervioso.
Como se mencion en el Captulo 14, tomo 1, la exploracin del
trofismo se realiza a lo largo del examen fsico, fundamentalmente de la
piel y del sistema osteomioarticular. Pero en el examen fsico particular
del sistema nervioso, antes o despus de haber realizado la exploracin
de los pares craneales, procedemos a la inspeccin del paciente para
observar la simetra de sus miembros y de las dos mitades del tronco. Si
uno de sus miembros (o parte de estos) est disminuido en relacin con
el otro; o si los dos miembros estn disminuidos con relacin al desa-
rrollo muscular que se observa en el resto del cuerpo; o si una parte del
tronco, del cuello o de ambos est disminuida, en comparacin con el
lado opuesto. De existir alguna diferencia se sospecha que esa zona est
atrofiada, lo que comprobaremos ms adelante por otros medios
exploratorios.
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
La piel est en ntima relacin con el sistema nervioso no solo por su
inervacin, sino tambin por una afinidad embriolgica, pues ambos
proceden del ectodermo. Vilanova y Dulanto afirman que la piel es la
parte externa del sistema nervioso. La responsabilidad de la eutrofia
cutnea recae principalmente sobre las fibras vegetativas y sensitivas
aferentes; en estas ltimas, porque al trasmitir las impresiones sensiti-
vas y sensoriales que informan de la presencia de cualquier agente noci-
vo, motivan una respuesta defensiva; en las fibras vegetativas, por su
papel rector sobre la vasomotricidad y el funcionamiento glandular y su
influencia directa sobre la piel.
El trofismo muscular est bajo el control de la neurona motriz
perifrica, situada en las astas anteriores de la mdula, y de su equiva-
lente los ncleos motores somticos de sustancia gris, que se encuen-
tran diseminados en toda la altura del neuroeje y que sirven de punto de
partida a las fibras motoras de los pares craneales. Los estmulos trficos
son conducidos por los nervios motores hasta el msculo. De esta forma
cualquier lesin del nervio o de la clula de donde parten se manifestar
718
CAPTULO 51 SISTEMA NERVIOSO. ALTERACIONES EN SU EXAMEN FSICO PARTICULAR
por la atrofia de un msculo o de la parte del msculo SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO

que dicho nervio o fibras motoras inervan. Los trastornos trficos o nutritivos constituyen una
Despus de la seccin de un nervio motor, se produce parte importante de la sintomatologa de numerosos pro-
prdida del sarcoplasma y reduccin del calibre de las cesos neurolgicos y se manifiestan a nivel de la piel, las
fibras musculares denervadas. A los dos meses se ha pro- uas, el tejido subcutneo, los msculos, los huesos y
ducido una reduccin del calibre de la fibra que puede las articulaciones.
alcanzar hasta 70 %, y las clulas musculares se reducen
Clasificacin
mucho de tamao. Posteriormente se produce un aumento
del tejido conectivo. Todos estos cambios, que tienen un Los trastornos trficos, se pueden clasificar en:
carcter progresivo, se conocen con el nombre de atro- Alteraciones cutneas y ungueales.
fia por denervacin. Alteraciones articulares.
Existen enfermedades del propio msculo que pueden Atrofia sea u osteoporosis.
afectar su estado trfico. Estas afecciones son de origen Alteraciones del miotrofismo.
gentico y se supone que se trata de un defecto enzimtico
o de la estructura proteica muscular. Otras atrofias mus- Alteraciones cutneas y ungueales
culares son de origen inflamatorio, metablico, nutricional 1. Piel brillante y lisa:
o endocrino. a) Hiperhidrosis (sudor excesivo).
b) Anhidrosis o hipohidrosis (ausencia o disminucin
SEMIOTECNIA de la sudacin).
1. Inspeccin de las regiones musculares, que debe com- c) Piel blancuzca y correosa.
pletarse estudiando el estado de la piel, los huesos y las 2. Cianosis o palidez.
articulaciones, que tambin se afectan por los trastor- 3. Hipertricosis (exceso de vello).
nos trficos. 4. Hipotricosis (falta de vello).
2. Palpacin de las regiones que se exploran y estudio 5. Edema de la piel.
del grado de consistencia de los msculos, su volu- 6. Uas rugosas y quebradizas.
men en los casos en que puedan abarcarse con las 7. lceras trficas o mal perforante de curacin trpida.
manos y su elasticidad. La certeza de la existencia de
Alteraciones articulares
una atrofia muscular, en los casos de duda, se obten-
dr realizando mediciones de las zonas musculares y Aparecen en la tabes. Las llamadas articulaciones de
Charcot son indoloras a pesar de la acentuada destruc-
comparndolas con las simtricas del lado opuesto.
cin de cartlagos, ligamentos y caras articulares. En
Para ello las medidas deben ser tomadas en zonas igua- estos casos hay fragmentos de huesos intraarticulares,
les de los dos miembros, por lo que siempre es conve- y un exceso de lquido sinovial llena la cavidad y aumen-
niente buscar un punto de referencia sea, a partir del ta patolgicamente la movilidad articular. Las articula-
cual se determine la distancia, en sentido paralelo al eje ciones grandes, como la rodilla, la cadera y el tobillo,
mayor del miembro, en el que se va a realizar la medi- son a menudo las ms afectadas.
cin de la circunferencia del mismo. Por ejemplo, en
una atrofia de los msculos de la pantorrilla se mide
Atrofia sea u osteoporosis
una distancia a partir del borde inferior de la rtula, a Acompaa a la parlisis y a la falta de movimiento
lo largo del miembro y despus a esa distancia se mide articular.
la circunferencia de la pierna. Luego vamos a la otra
Alteraciones semiolgicas propias del miotrofismo
pierna y a partir del borde inferior de la rtula medi-
mos la misma distancia que en la otra pierna y es a esa Pueden encontrarse los siguientes tipos de trastornos
distancia donde realizamos la determinacin de la cir- musculares:
cunferencia del otro miembro, para compararlas. Es- 1. Atrofias (del griego atrophia: falta de nutricin). Cons-
tas mediciones deben realizarse con una cinta mtrica tituyen las alteraciones ms frecuentes; hay disminu-
de tela que sea muy maleable, para que se aplique sin cin evidente del volumen de las masas musculares.
dificultad sobre la superficie del cuerpo que se va a 2. Hipotrofias. Suelen ser el primer paso en camino a la
medir. Las cintas metlicas no sirven para esto, pues atrofia muscular o por el contrario ser difusas, como
no se adaptan exactamente sobre la circunferencia de se ve en los pacientes confinados en el lecho durante
un miembro, por ejemplo. largo tiempo.
719
3. Pseudohipertrofias. En la inspeccin del msculo glutamicoxalactica, aldolasa, fosfocreatinquinasa). En

o, mejor dicho, de las masas musculares, estas se este grupo entran las miopatas oculares, que pueden
manifiestan como si estuvieran aumentadas de volu- extenderse a otros msculos, no tienen fasciculaciones,
men. La palpacin descubre algunas veces una con puede no existir hipotona y predominan en la muscula-
sistencia aumentada (msculos de madera, como tura proximal (cinturas pelviana y escapular).
se ve en algunas miotonas) o, por el contrario, un La electromiografa es fundamental para el diagnsti-
menor tono muscular, como se observa en las co de la causa de las atrofias musculares, por ella se
miopatas (enfermedades de origen muscular y con
comprueba la reaccin de degeneracin en el grupo
carcter gentico, tal es el caso de la variedad
neurgeno de atrofias musculares.
pseudohipertrfica de Duchenne).
A continuacin exponemos una clasificacin de las
4. Hipertrofia verdadera. En este tipo hay que descar-
atrofias musculares, la cual est basada en la clasifica-
tar ciertas formas propias de algunos atletas (por efec-
cin internacional de los trastornos neuromusculares:
to del metdico y prolongado ejercicio profesional).
En el examen histolgico se pueden observar algu- 1. Atrofias musculares de origen medular y otras
nas fibras hipertrficas, como ocurre en ciertas disfunciones de las motoneuronas espinales: siringo-
miopatas. mielia, esclerosis lateral amiotrfica, poliomielitis,
Desde el punto de vista semiolgico los trastornos mielopata espondiltica, atrofias musculares espinales
trficos musculares pueden encuadrarse de acuerdo con de origen gentico, y otras.
diversas etiologas: neurgenas, miopticas, enceflicas 2. Atrofias musculares por trastornos de los nervios
y de otro tipo. perifricos: polineuropatas (alcohlica, diabtica,
En primer lugar hay que distinguir las verdaderas atro- nutricional, txica), mononeuropatas (traumtica,
fias musculares, de las llamadas atrofias por desuso. Es- isqumica, infecciosa).
tas ltimas no son ms que la disminucin de volumen 3. Atrofias musculares por trastornos musculares pri-
de un msculo o grupo de msculos de una extremidad marios: distrofia muscular progresiva, polimiositis.
o aun de la mitad del cuerpo, que ocurre cuando ese
4. Atrofias musculares por trastornos de las races ner-
msculo por alguna razn no se ejercita, no realiza la
funcin que tiene que hacer. Por ejemplo, es frecuente viosas (pueden acompaarse de amiotrofia).
que las personas que tienen una lesin en su cerebro a 5. Otros grupos de enfermedades neuromusculares que
nivel de la zona motora desarrollen una parlisis, cuya no se acompaan de amiotrofia de los cuales el ms
extensin es variable, en la zona del lado opuesto del cuer- importante lo constituye el producido por trastornos
po, a aquel en que asienta la lesin de su cerebro. Como de la trasmisin neuromuscular a nivel de la placa
consecuencia de la parlisis as producida, esa persona motriz y que se caracteriza por una debilidad muscu-
no puede mover una pierna o aun la mitad del cuerpo, y lar marcada, relacionada con el ejercicio fsico o cual
como secuela de la falta de uso de esa extremidad o esas quier actividad muscular. Su representante principal
extremidades, los msculos de las mismas se reducen de es la miastenia grave.
tamao en relacin con los del lado sano. Esto no es en
realidad una atrofia muscular en el verdadero sentido de
la palabra, ya que la primera neurona motora o neurona ALTERACIONES DE LA REFLECTIVIDAD
piramidal no tiene funcin sobre el trofismo muscular.
Las atrofias musculares neurgenas por lesin de la SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO
neurona del asta anterior de la mdula, se acompaan de
parlisis de los msculos afectados, los cuales se en- La alteracin de los reflejos profundos (propioceptivos)
y la de los superficiales (nociceptivos) tiene valor no solo
cuentran marcadamente hipotnicos y pueden presentar
como elemento de localizacin topogrfica, sino porque,
fasciculaciones (contracciones bruscas de partes del
unido a los dems hechos patolgicos, permite un diag-
msculo, visibles a travs de la piel). Predominan gene-
nstico clnico.
ralmente en los msculos distales.
Los reflejos pueden presentar las situaciones siguientes:
Las atrofias musculares por enfermedad propia del
msculo (atrofias miopticas) comienzan en la infancia 1. Ser normales, pero el paciente tener un problema
o en la adolescencia, tienen carcter gentico, muestran neurolgico an no ostensible por la semiologa pura;
un predominio de localizacin proximal (raz de los miem- en estos casos sern necesarios los llamados mto-
bros) y en la cara, coinciden con prdida de fuerzas y se dos de estudios complementarios, que veremos ms
acompaan de alteraciones enzimticas (transaminasa adelante.
720
2. Estar disminuidos (hiporreflexia) o abolidos Arreflexia osteotendinosa o profunda

(arreflexia). La abolicin de los reflejos osteotendinosos puede
3. Presentarse exaltados (hiperreflexia). ocurrir cuando el reflejo se interrumpe por alguna lesin,
4. Tener alteraciones cualitativas: disociacin, inversin en cualquiera de las vas que lo integran: aferentes (ner-
o pendulares. vios perifricos, raz posterior, cordones posteriores) o
eferentes (motoneurona del asta anterior, raz anterior de
Reflejos normales la mdula, nervios perifricos). Tambin estos reflejos
Los reflejos normales y la tcnica de su obtencin se pueden estar abolidos si el rgano efector (msculo) est
estudiaron en el tomo 1, Captulo 14. Lamentablemente, afectado, como ocurre en las miopatas.
en la iniciacin de numerosas enfermedades orgnicas Las causas de arreflexia osteotendinosa, de acuerdo
del sistema nervioso, los reflejos pueden permanecer con el lugar de la interrupcin del reflejo, pueden ser:
normales durante cierto perodo. En estos casos es fre- 1. Por lesin de las ramas aferentes o eferentes del arco
cuente que al paciente se le catalogue como funcional, reflejo: neuritis, lesin nerviosa, polineuropatas. A
pero el tiempo se encargar de demostrar lo contrario. veces puede existir hiporreflexia.
En conclusin, la normalidad de los reflejos durante la 2. Por lesin de las races posteriores y cordn poste-
iniciacin de ciertas enfermedades puede llevarnos a un rior: tabes dorsal, anemia perniciosa, enfermedad de
error. Friederich, siringomielia.
3. Por lesin del cuerpo celular de la motoneurona del
Hiporreflexia y arreflexia asta anterior de la mdula: poliomielitis anterior aguda
Antes de establecer que un reflejo est disminuido o y sndrome de Aran-Duchenne (forma clnica de la
abolido, se aconseja repetir la maniobra de su bsqueda esclerosis lateral amiotrfica o enfermedad de las
varias veces, comparando un lado con el otro. La neuronas motoras).
hiporreflexia o la arreflexia, pueden encontrarse en tres 4. Por imposibilidad de contraccin muscular. En las
circunstancias: cuando el arco reflejo est interrumpido miopatas generalmente existe hiperreflexia, pero pue-
en cualquier punto de su trayecto, cuando se produce de haber arreflexia cuando el msculo est totalmente
atrofiado.
una brusca liberacin del control piramidal y, con menor
frecuencia, en cierto tipo de parapleja en flexin. Arreflexia rotuliana o patelar
Debemos hacer consideraciones particulares acerca
Este reflejo est ausente en la tabes (signo de
de algunos reflejos: Westphal), en la compresin de la raz L4, en algunos
1. El reflejo maseterino es un reflejo difcil de obtener. casos de triquinosis y en el sndrome de Addie; y se exal-
Si su obtencin es fcil, casi siempre se tratar de una ta, en las lesiones de la va piramidal y en la neurosis de
angustia. El reflejo es pendular cuando la pierna describe
respuesta exagerada.
una serie de oscilaciones despus de ser golpeada y an-
2. El reflejo farngeo puede estar ausente sin que esto tes de quedar inmvil. Esto se observa en la hipotona
indique enfermedad. cerebelosa y en la corea.
3. Los reflejos cutaneoabdominales pueden faltar en per-
sonas obesas y en las que tienen el abdomen distendi- Arreflexia aqulea
do o demasiado flccido. Este reflejo est abolido en la tabes dorsal, citica
4. El signo de Babinski se puede obtener en estados tales radicular por compresin de S1, diabetes y mixedema.
Fuera de estos casos, puede haber arreflexia en el ictus
como: la hipoglicemia y el coma heptico o diabtico,
apoplecticus, durante la fase de coma, donde se encuen-
que son potencialmente reversibles, por lo que su pre-
tra disminucin o abolicin de los reflejos del lado hemi-
sencia no necesariamente implica lesin anatmica de
pljico (precediendo a la hiperreflexia franca que
la va piramidal. sobrevendr posteriormente) y en las secciones me-
Existen seis reflejos osteotendinosos generalmente dulares completas, sean estas funcionales (shock medular)
constantes en el sujeto normal: patelar, aquleo, bicipital, o anatmicas (seccin traumtica, mielitis transversa).
tricipital, estilorradial y cubitopronador. Los cuatro pri- Precisamente en estos casos la exploracin de los refle-
meros casi nunca deben faltar. Los dos ltimos requie- jos sirve para diferenciar si la seccin medular es anat-
mica y completa, ya que cuando esto ocurre no se
ren a veces una exploracin cuidadosa para hallarlos.
producir recuperacin de los reflejos, en tanto que si la
721
seccin es funcional, los mismos podrn reaparecer. Este El reflejo corneano est abolido, adems, en los co-
elemento y la recuperacin de la sensibilidad se utilizan mas profundos. Esta abolicin es bilateral y est re-
como factores de pronstico en los casos de seccin lacionada con la profundidad del coma, por lo que se
medular funcional. utiliza como elemento importante para precisar el gra-
Tambin puede existir disminucin o abolicin de los do del mismo.
reflejos en la caquexia por enfermedades crnicas, como 2. Abolicin del reflejo farngeo. Se observa comn-
el cncer o la enfermedad de Addison. mente en la histeria y en las afecciones del neumo-
Se ha observado la desaparicin transitoria del reflejo gstrico.
patelar en los ciclistas inmediatamente despus de una
carrera, as como despus de largas marchas. Hiperreflexia
La hiperreflexia es la exageracin de los reflejos. Va-
Arreflexia superficial o cutaneomucosa mos a referirnos especialmente a la hiperreflexia
Los reflejos cutaneomucosos estn abolidos o dismi- osteotendinosa o profunda. Cuando es patolgica se debe
nuidos, tambin en las lesiones del arco reflejo elemental, a lesin de la primera neurona o neurona piramidal, en
tal como sucede en la neuritis, la radiculitis y la tabes; cualquier sitio de su trayecto. La va piramidal ejerce un
pero como estos reflejos tienen tambin hipotticamente efecto de control o inhibicin de la actividad refleja, que
un arco superior cerebromedular, las lesiones que afec- es una propiedad de la segunda neurona motora o
tan a este ltimo determinan igualmente su disminucin motoneurona del asta anterior de la mdula. Su lesin
o abolicin. producira la liberacin de dicho control dando lugar a
Es por eso que la abolicin de los reflejos cutaneoad- una hiperreflexia que se manifiesta a la exploracin de la
dominales, cremasteriano y plantar es una regla en los actividad refleja medular osteotendinosa.
sujetos con lesiones piramidales (hemiplejas y para-
plejas) que contrastan con la hiperreflexia profunda. Se Lesin de la va piramidal. En las hemiplejas orgnicas
considera bastante caracterstica de la esclerosis mlti- la hiperreflexia es solo en el lado paralizado; en la escle-
ple la abolicin bilateral de los reflejos cutaneoabdominales. rosis mltiple generalmente la hiperreflexia es bilateral;
La abolicin aislada de algunos reflejos mucosos puede tambin se presenta en la esclerosis lateral amiotrfica,
comprobarse por: las paraplejas espsticas, la heredoataxia cerebelosa y,
ms raramente, en la anemia perniciosa.
1. Abolicin del reflejo corneano. Si el reflejo no se pro-
duce a pesar de que el sujeto percibe el contacto Reflejo cutaneoplantar positivo o signo de Babinski
corneal (sensibilidad conservada), la lesin reside en El signo de Babinski. significa que el reflejo
la rama motora (parlisis facial perifrica), pues en la cutaneoplantar es patolgico o positivo. Permite afirmar
parlisis central persiste el reflejo. Si la lesin asienta la alteracin orgnica o funcional de la va piramidal; en
en la rama sensitiva, el enfermo no llega a advertir el este ltimo caso (narcosis, comas urmico y diabtico,
contacto y el reflejo, por lo tanto, no se produce por etctera), desaparece al cesar la causa que lo motiva.
la falta de estmulo sensitivo desencadenante. El uso
prolongado de diazepam disminuye o anula la respuesta Significado fisiopatolgico del signo de Babinski
motora (Baird, Pileggi). El signo de Babinski est relacionado y tiene el mismo
Con frecuencia desaparece bilateralmente en la histeria. significado que los reflejos de automatismo medular.
Tiene ms importancia la comprobacin de su des- Ambos son reflejos patolgicos, es decir, no ocurren
aparicin unilateral, lo que es expresin de una lesin nunca en condiciones normales. Ambos son nociceptivos,
del trigmino o del nervio facial, que constituyen las lo que significa que se producen en respuesta al dolor,
ramas aferentes y eferentes del reflejo. La prdida uni- que muchas veces debe ser provocado para poder obte-
lateral o la desaparicin del reflejo corneano es a me- nerlos. Deca Barraquer, que los reflejos de defensa pa-
nudo el primer signo clnico de una paresia del tolgicos no son en realidad reflejos nuevos, sino
trigmino, mucho antes de que se pueda comprobar solamente el resultado de la rotura de la integracin ar-
algn trastorno objetivo de la sensibilidad. Se observa mnica de los componentes de flexin y extensin del
en los tumores del ngulo pontocerebeloso. mecanismo reflejo normal. La consecuencia ms impor-
Tambin puede comprobarse su desaparicin en la tante del trastorno piramidal es que el reflejo patolgico
neuritis del facial y de algunas ramas del trigmino. domina en la mayor parte del campo receptor.
722
Clonus
Concepto y semiografa
El clonus o clono (del griego klonos: agitacin) consiste
en una serie de contracciones involuntarias rtmicas,
determinadas en un grupo muscular por la extensin brus-
ca y pasiva de los tendones; para que el clonus se pro-
duzca es necesario, casi siempre, que la estimulacin
tendinosa sea continua. El clonus est constituido, en cierto
modo, por una serie rtmica de reflejos tendinosos. Se
diferencia del reflejo en que la excitacin o estimulacin
se prolonga, de tal manera que, habiendo terminado la
primera contraccin, se produce de inmediato una se-
gunda, y as sucesivamente, hasta lo que se denomina el Fig. 51.1 Clonus del pie.
clonus inagotable. Puede ser inhibido por una excitacin
perifrica cualquiera, ejercida en un punto alejado de aquel
donde se produce el clonus. Por ejemplo, un pellizco en
el muslo puede detener inmediatamente un clonus del pie.
Semiognesis o fisiopatologa
El clonus representa, de acuerdo con su fisiopatologa,
una hiperexcitabilidad del arco reflejo, por supresin de
la accin frenadora o reguladora que ejerce normalmente
la va piramidal. Se observa fundamentalmente en los Fig. 51.2 Clonus de la rtula.
enfermos con exaltacin de los reflejos profundos.
Semiotecnia ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR

Clonus del pie
SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO
El mdico indica al paciente que flexione la pierna so-
Hipertona
bre el muslo y la hace descansar sobre su antebrazo,
Es el aumento del tono muscular. Generalmente obe-
toma a plena mano el pie o apoya la palma por su cara
dece a lesiones localizadas en el sistema piramidal o
plantar y realiza una flexin forzada pasiva del mismo
extrapiramidal antes de que sus fibras lleguen a la neu-
mantenindolo en esa posicin; entonces se inicia una
rona motora del asta anterior de la mdula. En la hipertona
serie de sacudidas rtmicas. El clonus patolgico con fre-
deben incluirse la rigidez extrapiramidal, la espasticidad
cuencia es inagotable y se termina con la extensin pasi-
de origen piramidal, la rigidez de descerebracin, la rigi-
va del dedo gordo. El clonus no patolgico se agota pronto dez catatnica. Las rigideces histricas obedecen a un
(fig. 51.1). mecanismo psicgeno.
La rigidez extrapiramidal predomina en los msculos
Clonus de la rtula
de la cara, de la nuca y en los de las regiones proximales
de los miembros; en la exploracin de la motilidad pasiva
Con el miembro en extensin se toma la rtula entre
de estos ltimos, al realizar la flexin del antebrazo sobre
los dedos ndice y pulgar de una mano y se le imprime un el brazo, por ejemplo, observamos que la misma se rea-
movimiento rpido hacia abajo, como si con ella se qui- liza gradualmente, a saltos, como si a nivel del codo hu-
siera tocar bruscamente el pie, mantenindola en esa po- biera, en lugar de una articulacin, un engranaje integrado
sicin; en caso positivo se produce el clonus. Se observa por dos ruedas dentadas. Esta alteracin se conoce con el
en los mismos casos que el clonus del pie (fig. 51.2). nombre de signo de la rueda dentada o signo de Negro.
723
La espasticidad piramidal predomina en la zona o par- sis toma medio cuerpo hablamos de hemipleja (derecha
te del cuerpo afectada por la lesin, es decir, ms o me- o izquierda), que se denomina de acuerdo con el lado
nos paralizada. Afecta una o varias extremidades del afectado. Si se afectan dos miembros homlogos se lla-
cuerpo, sin interesar los msculos de la cara ni los de la ma a ese cuadro parapleja (braquial o crural); si los
nuca. Se considera relacionada con el predominio de la cuatro miembros estn afectados se dice cuadripleja.
actividad de las motoneuronas gamma del asta anterior Impotencia funcional. Es lo mismo que la parlisis o
de la mdula, puesto que al estar interrumpida la va paresia, pero la causa es un proceso osteoarticular que
piramidal cesara o disminuira considerablemente la ac- impide el movimiento mecnico. Ejemplo: quien tenga
tividad de las motoneuronas alfa. anquilosis (soldadura de las superficies articulares) de la
La espasticidad o hipertona de la miotona est rela- rodilla, no podr realizar la flexin de la pierna sobre el
cionada con trastornos del propio msculo; y las del t- muslo, pero esa falta de movimiento de la extremidad no
tanos y la hipocalcemia, con disfuncin del asta anterior es una parlisis, sino una impotencia funcional.
de la mdula.
Parlisis por lesin de la motoneurona central
Hipotona
y por lesin de la perifrica
La hipotona es la disminucin del tono muscular;
Las parlisis pueden deberse a lesin de la neurona
acompaa a menudo a las amiotrofias, por lo que su cla-
superior o primera neurona (que va de la corteza cere-
sificacin es muy similar a la expuesta en el apartado
bral hasta las astas anteriores de la mdula o sus equiva-
dedicado a trofismo:
lentes en el tronco enceflico) o a lesin de la neurona
1. Hipotona de origen medular: lesiones del asta anterior, inferior o segunda neurona (que va de las astas anterio-
poliomielitis, atrofia muscular tipo Werdnig -Hoffmann. res de la mdula, o sus equivalentes en el tronco encef-
2. Hipotona por trastornos de los nervios perifricos: lico, hasta su destino final).
polineuropatas. Las estudiaremos conjuntamente sealando sus dife-
3. Hipotona por lesiones de las races de la mdula: com- rencias (cuadro 51.1). Debemos tener en cuenta lo que
presin discal, tabes dorsal, anestesia raqudea y tu- hemos expuesto antes respecto al trofismo, tono y va
mores medulares. de la motilidad a partir de la motoneurona perifrica (va
final comn de la motilidad) (Captulo 14, tomo 1) y re-
4. Hipotona por trastornos musculares primarios: dis-
cordar que la lesin de ella o de sus vas efectoras (ra-
trofias musculares.
ces y nervios) afectan todas las formas de motilidad
Distona piramidal y extrapiramidal.
Es una alteracin del tono, a veces con estadios de ESTUDIO PARTICULAR DE LA HEMIPLEJA: SNDROME
hipotona o de hipertona, o de ambos a la vez. HEMIPLJICO
Formas de comienzo
ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD
Como sealamos, la hemipleja se puede instalar en
minutos, en unas horas, o en el curso de varios das. En
SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO todos los casos deber precisarse perfectamente esta
Parlisis. Es la imposibilidad de realizar activamente el forma de comienzo de la hemipleja y toda la
movimiento que corresponde a un msculo o grupo de sintomatologa acompaante. La forma de comienzo s-
msculos y se debe a una alteracin funcional u orgnica bito constituye el llamado ictus apoplecticus, que con
en un punto cualquiera de la va piramidal, desde la cor- frecuencia se acompaa de alteraciones del nivel de vigi-
teza cerebral hasta el msculo. lia y a menudo llega al coma.
Paresia. Del griego parens: pereza. Es un grado de inca- Reconocimiento de la hemipleja durante el coma
pacidad menor que la parlisis; en ella es posible realizar
parcialmente el movimiento de un msculo o grupo de 1. Prdida total de la conciencia (coma): la cabeza y los
msculos; en este caso, el movimiento es ms lento, o ojos mirando hacia la lesin cerebral, es decir, desvia-
menos armonioso. Su causa es la misma, pero la alterados en sentido contrario al lado paralizado. Puede fal-
cin no lesiona totalmente el conjunto neuromotor. tar en algunos casos.
Si la parlisis alcanza a un miembro (sea superior o 2. Asimetra facial: la cara parece ms amplia del lado
inferior) hablamos de monopleja (braquial, en el miem- paralizado, en el cual se ve que la mejilla se eleva en
bro superior; crural, en el miembro inferior). Si la parli- cada movimiento espiratorio y se deprime en cada
724
Cuadro 51.1
Parlisis de origen central Parlisisdeorigenperifrico
1. Generalmente abarca muchos msculos. Nunca a uno 1. Puede tomar msculos aislados
solo
2. Al establecerse la lesin podr haber flaccidez, pero 2. Existir permanentemente hipotona o atona y flac-
despus habr hipertona o contractura de los m s c u l o s cidez de los msculos del lado paralizado
paralizados
3. No hay atrofia muscular verdadera, solamente hay una 3. Hay atrofia precoz y marcada de los msculos
disminucin de volumen del grupo muscular afectado (o msculo) paralizados
por la falta de movilidad, es decir por desuso
4. Los reflejos osteotendinosos de los msculos afectados 4. Los reflejos osteotendinosos de los msculos afec-
estn conservados o exagerados, aunque en el momento tados estn disminuidos o abolidos
de inicio de la parlisis pudieran estar transitoriamente
abolidos
5. Los reflejos cutaneoabdominales estn muy disminuidos 5. Los reflejos cutaneoabdominales estn conserva-
o abolidos dos normalmente
6. Hay signo de Babinski 6. No hay signo de Babinski
7. Si se explora la reaccin elctrica del msculo, se com- 7. En la exploracin de las reaccioneselctricas se
probar que no existe reaccin de degeneracin obtendr reaccin de degeneracin o denervacin
movimiento inspiratorio constituyendo el signo del frente, el superciliar y el orbicular de los prpados es-
fumador de pipa. tn afectados pero menos que los del territorio infe-
3. Miosis de la pupila del lado paralizado. rior del nervio facial que estn totalmente paralizados.
4. Ausencia del reflejo corneano del lado paralizado. 2. El paciente puede ocluir el ojo del lado paralizado (que
5. Al comprimir el borde posterior de la rama ascenden- es el opuesto a la localizacin cortical de la lesin),
te del maxilar inferior, lo cual produce dolor, se obser- simultneamente con el del lado sano pero no aislada-
va que solo se contraen los msculos del lado sano de mente. Ello se debe a que cada centro cortical del ner-
la cara. Es la maniobra de Pierre-Marie-Foix. vio facial suministra inervacin a los ncleos
protuberanciales del facial superior, es decir, que cada
6. Si se levantan simultneamente las dos extremidades
centro cortical del facial enva un haz de fibras cruza-
inferiores o las superiores y se dejan caer sobre el
das ms grueso a los ncleos del facial, superior e
lecho, la que cae ms rpida y pesadamente corres-
inferior, del lado opuesto y un haz de fibras directas
ponde al lado paralizado.
ms delgado al ncleo del facial superior del mismo
7. Reflejos osteotendinosos: se observar arreflexia o lado. De modo que el ncleo superior del facial recibe
hiporreflexia del lado paralizado. fibras cruzadas y directas (es decir, de ambos hemis-
8. Reflejos cutaneoabdominales: estarn ausentes del lado ferios) mientras que el ncleo inferior solo recibe fi-
paralizado. bras cruzadas (del lado opuesto). Por consiguiente,
9. Signo de Babinski: se presentar en el lado paralizado; una lesin a nivel de la corteza cerebral o la cpsula
con menor frecuencia es bilateral. interna, del lado izquierdo, afectar a las fibras cruza-
das (haz ms grueso) que van a los ncleos del nervio
Caractersticas de la hemipleja fuera del coma facial (superior e inferior) del lado derecho. Pero el
Podemos encontrar tres variedades: ncleo superior derecho posee fibras directas (haz ms
delgado) que ha recibido del centro cortical del facial
Hemipleja flccida. de ese lado; por lo tanto, para poder ocluir el ojo dere-
Hemipleja espstica. cho utiliza sus fibras corticonucleares directas y tam-
bin se pone en accin el centro cortical del facial del
Hemipleja larvada. lado derecho, pero como este al mismo tiempo, por
Hemipleja flccida sus fibras cruzadas que estn intactas, inerva al
orbicular de los prpados del lado izquierdo, dicho
Ya hemos descrito algo de esta hemipleja al hablar de msculo se contraer simultneamente con el del lado
la actitud en el lecho. Si el enfermo logra salir del coma,
derecho.
en los das siguientes presentar:
3. Si ordenamos al enfermo que abra la boca y saque la
1. Una parlisis facial de origen central, es decir, parli- lengua, observaremos que la punta est desviada ha-
sis facial tipo inferior en la que los msculos de la cia el lado paralizado por la accin del msculo
725
geniogloso del lado sano. El msculo geniogloso

tiene como accin normal desviar la punta de la
lengua hacia el lado que le es opuesto.
4. Hay una parlisis flccida de la extremidad superior e
inferior del mismo lado que la parlisis facial.
5. Existe abolicin o disminucin de los reflejos
osteotendinosos del lado paralizado.
6. Hay disminucin o abolicin de los reflejos cutaneoab-
dominales.
7. Se comprueba el signo de Babinski en el lado para-
lizado.
Fig. 51.3 Maniobra de separacin de los dedos de las
Hemipleja espstica m a n o s, de Barr.
Ya hemos descrito su manifestacin en la actitud de
pie (vase Actitud) y en la marcha (vase Marcha). Clasificacin de la hemipleja
Si estn afectadas la cara y los dos miembros, se dice
1. Al observar los msculos del lado paralizado vemos que es total.
sus relieves ms marcados, y al explorar la motilidad
Si la cara y los dos miembros afectados estn del mis-
de los mismos comprobamos la existencia de una
mo lado, es simtrica o directa.
hipertona o contractura.
2. Existe exageracin (hiperreflexia) de los reflejos
Si la cara y los dos miembros estn afectados en una
osteotendinosos o profundos del lado paralizado. intensidad ms o menos igual, se dice que es propor-
cional.
3. Se mantiene la abolicin o disminucin de los reflejos
cutaneoabdominales. Si la cara afectada corresponde a un lado del cuerpo y
4. Aparece clonus del pie y de la rtula del lado para- los dos miembros al otro, se dice que es alterna.
lizado.
Diagnstico topogrfico de las hemiplejas
5. Se mantiene presente el signo de Babinski. (diagnstico de la altura de la lesin)
El conjunto de sntomas: hipertona, hiperreflexia, Hemipleja cortical

clonus y presencia del signo de Babinski, constituye el
La lesin generalmente no toma toda la corteza, es
sndrome de piramidalismo, as llamado por considerar-
decir, toda la altura del rea motora por lo que la parlisis
se que es caracterstico de una lesin en la va motora
por lo general no es proporcional, sino que una parte del
piramidal.
cuerpo est ms intensamente afectada que otra, pudien-
Hemipleja larvada do llegar a producir una monopleja en vez de hemipleja.
La va sensitiva (aislada a este nivel) no se lesiona, lo que
Tambin llamada sndrome piramidal deficitario. Su
descubrimiento o reconocimiento tiene gran importancia determina que haya pocos trastornos de la sensibilidad.
porque a veces precede durante algn tiempo a un sn- Se presentan con frecuencia crisis de epilepsia focal (tipo
drome piramidal propiamente dicho pero de tipo destruc- jacksoniana) que se inician en una forma parcial, siem-
tivo. Se requieren entonces determinadas maniobras para pre por el mismo sitio y luego se van generalizando; por
evidenciar el dficit motor, las cuales no son necesarias ejemplo, una crisis comienza por contracciones del frontal
generalmente en la hemipleja bien constituida. derecho, del orbicular de los prpados derechos, luego
del brazo derecho y de la pierna derecha. Tambin se
Maniobras de Barr y Mingazzini. Ya fueron descritas aprecian alteraciones de las funciones intelectuales.
en el tomo 1 (ver texto y figuras en el Captulo 14). Si la lesin cerebral radica en el hemisferio dominante
(generalmente el izquierdo para todos los que no sean
Maniobra de la separacin de los dedos, de Barr. El zurdos) se aadirn trastornos intelectuales para la
paciente coloca ambas manos, una frente a la otra, de comprensin y expresin de la palabra oda o escrita,
manera que estas se miren sin tocarse por las caras lo que se conoce como afasia; y trastornos o dificul-
palmares, con los dedos lo ms separados posible; la mano tad para realizar ms o menos automticamente, pero
del lado afecto es la que menos puede separarlos o la que ordenada y sucesivamente, ciertos actos habituales
se fatiga ms pronto (fig. 51.3). cuyo objetivo es cumplir o realizar una finalidad u
726
objetivo determinado, como encender un cigarro, pei- largas que conducen la motilidad o la sensibilidad, o
narse, cepillarse los dientes, lo que se conoce como ambas a la vez.
apraxia. 3. Su etiologa obedece en la mayor parte de los casos a
Hemipleja subcortical lesiones vasculares (vinculadas al sistema vertebrobasilar
y cerebral posterior), tumorales, txicas o infecciosas;
Recordemos que las fibras corticales se renen muy
cerca de su emergencia cortical en un haz en forma de y menos frecuentemente degenerativas.
abanico (la corona radiada). De esto se deduce que las Merece la pena recordar que el haz piramidal que par-
lesiones subcorticales tienen tendencia a tomar ms fi- te de la corteza, atraviesa el centro oval, llega a la cpsula
bras que las corticales y aunque las manifestaciones pre- interna y contina su trayecto sin cruzarse hasta la parte
dominen en un miembro el resto de ese lado siempre
inferior de la mdula oblongada (decusacin de las pir-
participa con cierto grado de dficit. Por lo tanto, en los
mides); pero el haz geniculado que forma tambin la va
miembros son raras las monoplejas y faltan las crisis
convulsivas tipo epilepsia jacksoniana. motora, una vez que pasa la cpsula interna y entra en el
pednculo, comienza a dar sus fibras a los nervios
Hemipleja capsular craneales motores que va encontrando en su descenso,
Es la que hemos descrito al referirnos a la hemipleja siempre cruza la lnea media para drsela al nervio del
durante el coma, la cual puede adoptar la forma flccida, lado opuesto.
o espstica segn el tiempo de evolucin. Es posible- De este modo, una vez que se entra en el tallo cerebral
mente la localizacin ms frecuente en la clnica. (pednculo, puente y mdula oblongada) encontramos el
haz piramidal sin cruzarse y ncleos de nervios craneales
Hemipleja talmica
que ya tienen sus fibras motoras procedentes del haz
En estos casos la hemipleja es borrosa, poco eviden-
geniculado del lado opuesto.
te, pues el haz piramidal solo est afectado por vecindad.
A menudo falta la contractura. Regresa rpidamente. El Se comprender fcilmente que cualquier lesin que
signo de Babinski, por lo general, est ausente. Muy im- afecte la parte derecha o izquierda del pednculo, puente
portantes para su diagnstico son los signos dependien- o mdula oblongada, producir una parlisis del mismo
tes de la sensibilidad, que son ligeros en lo que se refiere lado del par craneal all situado (pues ya el ncleo recibi
a la sensibilidad superficial (tacto, dolor y temperatura) su fibra antes) y tambin una hemipleja, pero del lado
pero son muy intensos en lo concerniente a la sensibili- opuesto, porque el haz piramidal lesionado todava no se
dad profunda (vase ms adelante sensibilidad) y como ha cruzado.
consecuencia el paciente presenta una hemiataxia (va- Estos sndromes clnicos pueden incluirse en las lla-
se, a continuacin de la motilidad, taxia o coordinacin).
madas hemiplejas alternas.
Muy importante para el diagnstico de esta variedad rara
de hemipleja es la presencia, en el lado paralizado, de En resumen sealemos que:
dolores de tipo paroxstico y muy rebeldes al tratamiento a) toda hemipleja alterna est constituida por parlisis de
(algias centrales). uno o ms pares craneales del mismo lado de la lesin
y hemipleja del lado opuesto a la lesin, pudiendo es-
Sndromes piramidales troncular y bulbar
tar afectadas otras estructuras del tallo, que produci-
Se trata de un grupo de sndromes descritos por los rn, a veces, sndromes clnicos complejos (ver
neurlogos y clnicos del siglo XIX y comienzos del XX y sndromes del tallo cerebral: peduncular, protuberancial
cuya identificacin demuestra hasta dnde el conocimien- y bulbar);
to profundo de la anatoma les permiti llegar a diagns-
b) las variedades clnicas dependen del sitio donde se
ticos certeros. Casi todos llevan el nombre de los mdicos
que los describieron. produzca la lesin, abarcando en ese lugar los pares
Las caractersticas de estos sndromes son: all comprendidos (de ah su valor topogrfico para
situar la altura de la misma);
1. Existen manifestaciones clnicas del mismo lado de c) que para que se produzca una hemipleja alterna de
la lesin que obedecen a lesiones a nivel de los n-
cualquier variedad es requisito indispensable que la le-
cleos o de los pares craneales o de ambos, que van
sin se encuentre localizada en el tallo cerebral, es decir,
sealando como con un dedo el sitio anatmico de la
lesin. por debajo de la cpsula interna;
2. Al mismo tiempo se presentan manifestaciones clni- d) que toda lesin situada en la cpsula interna o por
cas del lado opuesto a la lesin, por dao a las vas encima de la misma producir una hemipleja directa.
727
Localizacin topogrfica de los sndromes pero sin tomar la cara de ese lado) y una parlisis fa-
piramidales troncular y bulbar cial de tipo perifrico (que abarca la totalidad del fa-
cial, tanto el superior como el inferior), con o sin pa-
1. Hemipleja alterna peduncular (sndrome de Weber)
rlisis del VI par (motor ocular externo) del mismo
(fig. 51.4). Afecta el haz piramidal en su trayecto
lado que el facial (fig. 51.5).
peduncular y las fibras que acaban de salir del ncleo
3. Hemipleja alterna bulbar. Las lesiones que la produ-
del III par y transcurren por el interior del pednculo
cen afectan la va piramidal y la de la sensibilidad an-
cerebral. Est constituido por hemipleja completa del tes de cruzarse y el ncleo o races, o ambos, del V
lado opuesto al que asienta la lesin, estando tomados (raz sensitiva), IX, X, XI, y XII pares ya cruzados.
el facial inferior, los miembros superior e inferior de De acuerdo con la altura de la lesin en la mdula
ese lado, y parlisis completa o parcial (recurdense oblongada se producir la lesin de uno o varios pares
los mltiples ncleos de origen del III par) del motor craneales originando los diferentes sndromes de
ocular comn del mismo lado en que asienta la lesin, hemipleja alterna bulbar. Adems, en ciertos casos por
es decir, del lado contrario al de la parlisis de los miem- lesin de elementos simpticos intrabulbares, aparece
bros. Esta parlisis del III par podr dar, segn los (del mismo lado de la lesin) el sndrome de
casos: ptosis del prpado superior del ojo afecto y Claude-Bernard-Horner.
desviacin del ojo del lado afecto hacia fuera (por pa- 4. Igualmente pueden afectarse (del mismo lado de la
rlisis del msculo recto interno del ojo que permane- lesin) fibras que llevan impulsos al cerebelo y dan
ce sin contrarrestar la accin del msculo recto exter- origen a elementos de la serie cerebelosa (vrtigos,
no, inervado por el VI par). lateropulsin y ataxia del mismo lado).
2. Hemipleja alterna protuberancial (sndrome de
Millard-Gbler; lesin a nivel del pie del puente). Esta
lesin afecta la va piramidal antes de cruzarse y los ATAXIA
ncleos del VII par y a veces el ncleo del VI par que
se encuentra rodeado por las fibras del VII par en su De las estructuras que intervienen en el mecanismo de la
origen. El resultado ser: hemipleja del lado opuesto coordinacin (descrito en el Captulo 14, tomo 1) se de-
al de la lesin (tomando miembro superior o inferior duce que una ataxia podr ser producida por:
Fig. 51.4 Hemipleja alterna peduncular (sndro m e d e Weber).
1. Parlisis del motor ocular comn

del lado de la lesin (globo ocular
dirigido hacia abajo y afuera; ptosis
y midriasis)
Motor Acueducto
ocular de Silvio 2. Hemipleja del lado
comn opuesto a la lesin
peduncular (fibras
piramidales an no
cruzadas)
Haz
piramidal Sndrome
resultante
Haz geniculado
Lesin del pie del pednculo cerebral que alcanza

las fibras piramidales (no cruzadas an) y las fibras radiculares
del motor ocular comn
728
1. Parlisis facial de
tipo perifrico del
lado de la lesin
1. Ncleo del VI par 2. Ncleo del facial
2. Hemipleja del
lado opuesto a la
lesin
Sndrome
resultante
3. Fibras piramidales
an no cruzadas
Fig. 51.5 Hemipleja alterna protuberancial (sndrome de Millard-Gbler).
1. Lesiones o disfunciones del cerebelo o de sus princi- ALTERACIONES DE LA COORDINACIN DINMICA

pales conexiones.
2. Lesiones de los nervios perifricos.
3. Lesiones del cordn posterior de la mdula. 1. Ataxia perifrica. Se denomina as la ataxia originada
por lesiones del sistema nervioso perifrico, como las
4. Lesiones o disfunciones del laberinto, el nervio y las
polineuritis.
vas vestibulares.
2. Ataxia medular. Lesiones de los cordones posteriores
5. Menos frecuentemente, lesiones de la corteza cere-
de la mdula que afectan la sensibilidad propioceptiva,
bral.
ejemplos: ataxia tabtica, ataxia de las esclerosis com-
ALTERACIONES DE LA COORDINACIN ESTTICA binadas. Tanto en la ataxia perifrica como en las
medulares, est ausente el reflejo rotuliano.
Importancia semiolgica del signo de Romberg 3. Ataxia cerebelosa. Es otra de las ataxias mejor defini-
Como se explica en detalle en el Captulo 52 (ver VIII das y se encuentra en el sndrome cerebeloso. No hay
par craneal), este signo pone al descubierto un dficit en signo de Romberg y hay otros caracteres diferencia-
les con la ataxia tabtica o medular, en particular los
la conduccin de los estmulos propioceptivos a travs
sntomas del sndrome cerebeloso (ver Captulo 54).
de las vas de la sensibilidad profunda o de las vas
4. Ataxia laberntica. Es propia de los procesos del la-
vestibulares, que se corrige gracias al sentido de la vista;
berinto. Se le suelen asociar fenmenos auditivos: vr-
al anular esta ltima haciendo cerrar los ojos al enfermo, tigos, zumbidos, y el signo de Romberg aparece des-
el trastorno atxico queda bien manifiesto. Por este mo- pus de un corto intervalo en que el enfermo se
tivo el signo de Romberg se presenta principalmente en mantiene derecho. Hay nistagmo.
dos tipos de lesiones: las que afectan las vas de la sensi- 5. Ataxia talmica. En las lesiones del tlamo ptico se
bilidad profunda de la mdula espinal (por ejemplo tabes presenta hemiataxia del lado afecto. Ciertas lesiones de
dorsal) y las que afectan las vas vestibulares. las cortezas parietal, temporal y frontal pueden originar
729
ataxia, como la denominada ataxia frontal del Bruns, quemas motores que se almacenan a partir de la repeti-
que acompaa a los tumores del lbulo frontal del ce- cin de determinadas acciones integradas por sistemas
rebro. de movimientos. Estos movimientos habituales dirigidos
6. Ataxias mixtas. Dependen de lesiones a la vez a un fin determinado son actos motores complejos en los
perifricas y centrales, como la ataxia observable en que participan la contraccin sucesiva simultnea y re-
la esclerosis en placas y en la ataxia aguda por mielitis gular de varios grupos musculares que como, ya se dijo,
de focos diseminados (multifocal).
surgen en el proceso de aprendizaje y la imitacin en la
relacin del individuo con el medio ambiente.
Entre estos actos psicomotores, como se les ha deno-
ALTERACIONES DE LA PRAXIA
minado, o gestos, estn: el peinarse, el encender un ciga-
rrillo, cepillarse los dientes, saludar, sacar una moneda
La praxia y su exploracin ya fueron abordadas breve-
del bolsillo, hacer la seal de la cruz, saludar la bandera y
mente en los Captulos 13 y 14 del tomo 1. En este cap-
otros.
tulo la abordaremos en detalle.
Al decir de Monrad-Krohn el ser humano solo dispone Liepman ha diferenciado dos tipos de actos: los
de tres mecanismos para expresar sus pensamientos. De intransitivos, que se realizan sin la intervencin de objeto
modo que la facultad de expresin de Kant estara dada alguno (saludar, hacer la seal de la cruz) y los transitivos,
por medio de: que son ejecutados con la intervencin de objetos (cepi-
llarse los dientes, peinarse, encender un cigarro y fu-
1. La palabra hablada. mar).
2. La palabra escrita. Estos actos de cierta complejidad estn constituidos
3. La mmica, ademanes y acciones. por actos ms simples que requieren un orden de realiza-
Estas funciones psicomotoras se traducen respecti- cin, un plan. Si se efectan de manera correcta se habla
vamente en tres formas de reaccin psicomotoras em- de una praxia normal o eupraxia. Las alteraciones de
pleadas por una persona para responder a diferentes esta capacidad van desde un grado leve o dispraxia hasta
pruebas. Ellas son: la respuesta verbal, la respuesta es- una franca perturbacin o apraxia.
crita y la respuesta ideocintica en forma de acciones: Con fines didcticos y con vistas a una mejor com-
gesticulaciones, ademanes y movimientos mmicos. prensin del concepto de apraxia ofrecemos a continua-
Cuando estos mecanismos de expresin se alteran cin algunas definiciones planteadas en el decursar del
surgen trastornos que en el caso de la palabra hablada se tiempo por diversos autores.
denomina afasia, en el de la palabra escrita se llama
agrafia y en el de la mmica, ademanes y acciones se La incapacidad de realizar movimientos de destreza
designa como apraxia. (en vez del lenguaje) donde no se detecta trastorno
Las funciones psicomotoras reseadas necesitan y estn motor, sensitivo, atxico mental extenso (Liepmann,
en constante interrelacin con las funciones 1900; Denny-Brown, 1958).
psicosensoriales, es decir, con la percepcin auditiva, la La imposibilidad de realizar movimientos adaptados a
percepcin visual y la percepcin tctil. De manera que un fin o actos, no siendo paraltico, ni demente, ni
una alteracin en una o ms funciones psicosensoriales agnsico (Dassen y Fustioni, 1945).
repercute en mayor o menor grado en las funciones Trastorno de la actividad gestual aparecido en un su-
psicomotoras. jeto cuyos aparatos de ejecucin de la accin estn
intactos (ausencia de trastornos paralticos, atxicos,
DEFINICIONES DE PRAXIA
coreoatetsicos) y que posee un conocimiento pleno
Se denomina praxia o praxis (del griego praxis o del acto a cumplir (Ajurriaguerra y Hecaen citado por
prassis, accionar o prassein, hacer o pratto, obro) a la Barraquer-Bordes, 1970).
facultad o a la capacidad para ejecutar o cumplir, ms o
menos automticamente, movimientos voluntarios orga- La apraxia se caracteriza por la prdida de los hbitos
nizados, complejos e intencionados, es decir, de acuerdo adquiridos en el proceso de la experiencia individual
con un plan determinado, aprendidos por previa expe- para la realizacin de las acciones motoras complejas
riencia o lo que es lo mismo, procedentes del aprendizaje. intencionadas (domsticas, laborales, gesticulaciones
La actividad motora del ser humano deriva, en su simblicas) sin signos evidentes que atestigen la
mayora, del aprendizaje. De esta manera, se crean es- presencia de una paresia central o trastornos de la
730
coordinacin de los movimientos (Bogorodinski, la realizacin de estos actos complejos, en los que parti-
Skoromets y Shvarev, 1979). cipan secuencias de movimientos ms elementales. Por
Apraxia es la prdida de la capacidad para ejecutar ello, las pruebas de actos seriados son las de eleccin
movimientos voluntarios organizados, aprendidos por para su diagnstico.
experiencia previa, sin que este trastorno sea atribui- Otros autores insisten en que la peculiaridad ms rele-
ble a debilidad, incoordinacin, movimientos anorma- vante de la apraxia ideatoria radica en la incapacidad del
les de tipo extrapiramidal o cualquier estado o disfuncin paciente que la sufre, de usar objetos reales. Sin embar-
del sistema nervioso que imposibilita la percepcin y go, Heilman considera que la prueba ms selectiva es la
comprensin de rdenes. As pues lo que se pierde es pantomima en respuesta a una orden verbal.
el plan o los esquemas motores que componen los De modo que para aunar estos enfoques contro-
movimientos (Terrazas Hontan, 1997). versiales y evitar los posibles equvocos puede ser con-
veniente, en la opinin de Terrazas Hontan, matizar el
trmino de apraxia por el tipo de prueba que se encuentra
Este ltimo concepto nos parece muy completo y del
alterada: apraxia ideatoria de actos seriados, apraxia
mismo se deriva en trminos prcticos, al decir del pro-
ideatoria de objetos reales y apraxia de pantomima de
pio Terrazas Hontan, que la caracterstica fundamen-
rdenes verbales.
tal de la apraxia es la conservacin de la capacidad para
Las otras formas clsicas que se mencionan en la lite-
realizar movimientos aislados que componen una accin
ratura, adems de la ideomotora y la ideatoria, son la
motora junto a la imposibilidad de planificarlos y ejecu-
apraxia callosa y la miembro-cintica o inervatoria. La
tarlos en una adecuada secuencia que se traduzca en un
apraxia callosa es en realidad un subtipo de apraxia
acto preciso.
ideomotora y la miembro-cintica ya no se incluye en
Es importante, al revisar estos conceptos, tener pre-
este concepto, pues gran parte de sus elementos
sente que para definir la apraxia propiamente dicha hay
semiolgicos estn en relacin con una disfuncin
que excluir otras alteraciones, por ejemplo: agnosia o
corticospinal.
parlisis o paresia, que impediran la ejecucin de un acto
Con respecto a las denominadas formas especiales de
o gesto sin que exista un trastorno aprxico per se, como
apraxia (constructiva, del vestir, de la marcha, bucofacial,
aclararemos con ms detalle en la semiognesis.
verbal y oculomotora), algunos investigadores plantean
CLASIFICACIN que no deberan considerarse como entidades separa-
das. Por ejemplo, la apraxia bucofacial se puede corres-
Si bien en la literatura mdica hay descrita toda una
ponder con una localizacin topogrfica de la apraxia
variedad de apraxias agrupadas en formas clsicas y for-
ideomotora. Incluso hay autores que cuestionan el que
mas especiales, en la actualidad se mantiene como apraxias
algunas de estas formas especiales de actos sean verda-
per se la ideomotora y la ideatoria.
deras praxias.
La apraxia ideomotora es la ms frecuente y el proto-
tipo de las apraxias, de manera que cuando se usa el SEMIOGNESIS
trmino apraxia sin apellido se sobreentiende que se trata Los movimientos voluntarios (praxis), en especial los
de la referida. manipulativos, dirigidos a un fin determinado, constitu-
El paciente que sufre este trastorno presenta una gran yen un sistema funcional complejo. Este, al decir de Luria,
dificultad o incluso la imposibilidad de ejecutar una ac- rene un cierto nmero de condiciones o factores que
cin motora a una orden verbal aunque es capaz de reco- dependen del trabajo concertado de todo un grupo de
nocer su valor simblico, identificar si es efectuada zonas corticales y estructuras subcorticales, cada una
correctamente o no por el examinador y puede en oca- de las cuales aporta su propia contribucin para la reali-
siones, describirlo. zacin del movimiento.
Es como si existiera una disociacin entre la idea o En la gran mayora de los casos de apraxia, esta se
plan de movimientos, en general conservada, y la reali- debe a lesiones del hemisferio izquierdo, que es, por lo
zacin, francamente perturbada. general, el dominante. En este hemisferio es donde per-
Es muy importante tener la certeza de que el paciente manecen almacenados tanto el plan como los patrones
ha entendido la orden, ya que de no ser as, el paciente, de movimiento. Aunque es posible que lesiones del he-
en vez de un aprxico sera un afsico. misferio derecho puedan ocasionar apraxia en pacientes
La apraxia ideatoria es la otra forma de apraxia de las zurdos, en estos se presentan con menor frecuencia e
clsica que, a pesar de no existir un criterio unificado intensidad, dado que ellos son muchas veces ambidiestros
sobre ella, se reconoce como tipo independiente. Se ha y tienen una mayor dispersin de los centros relaciona-
definido como un trastorno del plan del movimiento para dos con la funcin prxica.
731
Se ha propuesto ms de un modelo neuroanatmico y con la ejecucin de un acto transitivo, en el que se de-

neurofisiolgico para explicar la praxia y por ende, la ben seguir y cumplir una serie de etapas:
apraxia. Veremos brevemente el de Heilman (1979), cita-
do por Terrazas Hontan, que plantea la existencia de 1. Lo primero es reconocer el objeto o instrumento que
un centro intermedio para la funcin prxica, cuyo va a emplear en el acto:
sustrato fundamental es la circunvolucin supramarginal, a) En sus cualidades elementales (forma, color, con-
con la posible participacin de otras zonas adyacentes de sistencia, etc.), o sea, identificarlo.
las cortezas parietal y temporal superior, y la circunvolu- b) En su significado (o sea, para qu sirve).
cin angular. Este centro constituye un almacn de es-
quemas motores visuocinticos, los cuales serviran para 2. En el caso de un paciente que se est explorando, este
programar secuencias de movimientos, mientras que el tiene que previamente percibir la orden que le damos y
rea premotora programa movimientos aislados de ms entenderla, aun antes de reconocer el objeto. Aqu se
de un msculo. hace manifiesta la influencia de las funciones psico-
Siguiendo este modelo, las etapas de realizacin de un sensitivas (percepciones auditiva, visual y tctil) en
movimiento voluntario organizado en respuesta a una las funciones psicomotoras en este caso: acciones y
orden verbal pueden ser las siguientes: demostraciones.
1. La orden debe ser percibida auditivamente y, valga la 3. Lo siguiente es: decidir su utilizacin.
redundancia, en la corteza auditiva primaria (rea 41 o 4. Luego tiene que evocar o representarse cada uno de
circunvolucin de Heschl) y descodificada en el rea los movimientos elementales o actos parciales nece-
de Wernicke del lado izquierdo (corteza auditiva de sarios para el cumplimiento del acto global. Esta serie
asociacin). de movimientos elementales que integran un acto cons-
2. Esta informacin se enva a la circunvolucin tituye la frmula cintica.
supramarginal y tal vez, a la parte ms anterior del 5. Finalmente, ejecutar la frmula cintica. Esto ltimo,
hemisferio dominante (por lo general el izquierdo), por supuesto, disponiendo de un aparato efector mo-
donde las palabras que forman la orden verbal estn tor indemne.
asociadas con una memoria visuocinestsica del es-
quema motor. Es en este centro donde se integraran Pongamos como ejemplo, el acto de cepillarse los dien-
los estmulos auditivos, visuales y somatestsicos que tes: la persona identifica por sus cualidades el objeto ce-
originan una actividad motora como respuesta. pillo. Luego reconoce su significado, esto es, como un
3. La informacin del centro parietal de la praxia viaja a instrumento que sirve para limpiar los dientes. Una vez
travs de vas subcorticales de la sustancia blanca del decidida su utilizacin evoca o se representa cada uno de
lbulo parietal hasta el rea premotora (rea 6) y acti- los movimientos que va a ejecutar con el cepillo. Es de-
va los esquemas motores aprendidos. cir, tomar el cepillo, llevarlo a la boca, colocarlo sobre
4. El rea premotora izquierda es dominante con res- los dientes y dirigirlo hacia los diferentes lugares de la
pecto a la derecha. La informacin de aquella es en- dentadura abarcando desde la enca hasta el borde de los
viada a esta ltima a travs de la rodilla del cuerpo dientes, tanto por el lado vestibular como por el lingual,
calloso. as como por la superficie oclusal. Acto seguido llevar a
5. Finalmente, fibras cortas de asociacin que proceden cabo estos movimientos.
de ambas regiones premotoras conectan con el rea Dada la complejidad funcional de este mecanismo
premotora primaria (rea 4) y activan las motoneuronas psicomotor, en la que hay involucrada varias etapas, la
que van a travs de las vas piramidales bilaterales, lo afectacin de cualquiera de ellas puede perturbar la res-
que trae como resultado final la contraccin de los puesta ideomotora, es decir, la praxia.
msculos correspondientes.
Sin embargo, es necesario distinguir la apraxia verda-
De este modo, las lesiones de la circunvolucin dera de las falsas apraxias. De este modo, si la perturba-
supramarginal del hemisferio dominante (por lo comn cin ocurre en la primera etapa, es decir, en la identificacin
el izquierdo), de la regin subcortical parietal ms ante- del objeto, por existir agnosia, el acto no podr llevarse a
rior del hemisferio dominante, del cuerpo calloso y de la cabo.
sustancia blanca adyacente pueden producir apraxia En la agnosia el paciente, aunque sus sentidos (vista,
asociada o no, segn el caso, a otros trastornos. audicin, tacto, etc.) son normales, no es capaz de reco-
Por su valor didctico, y como contrapartida funcio- nocer los objetos, las personas ni los lugares familiares.
nal y prctica del recuento neuroanatomofisiolgico re- Se hablara entonces, de una apraxia secundaria a la
seado, vamos a seguir los pasos que Dassen y agnosia o apraxia agnsica que es en realidad una falsa
Fustinoni emplean al ejemplificar el estudio de la praxia, apraxia.
732
De igual modo, si existe una parlisis, una paresia o 2. Bucofaciales:

movimientos involuntarios, aunque no pueda ejecutarse a) Gestuales: emitir el ruido de un beso, silbar, hacer
el acto, tampoco se puede hablar de apraxia. burla con la lengua o carraspear con la garganta.
b) Manipulativas: apagar una llama o beber a travs de
SEMIOTECNIA
un absorbente.
La exploracin de la praxia se expres brevemente en el 3. Corporales: colocarse en la posicin de un boxeador
tomo 1, Captulo 14 y aqu se profundizar en ella. o hacer una reverencia.
De entrada es necesario excluir la existencia de agnosias,
Estas pruebas deben ser realizadas en ambos hemi-
de paresias, de parlisis o de movimientos involuntarios,
cuerpos. La alteracin en uno solo de los hemicuerpos
que impediran el acto en cuestin sin que tenga que existir se denomina hemiapraxia. Como ya aclaramos, se apli-
una verdadera apraxia. can en un orden de dificultad o complejidad decreciente:
Para explorar la praxia y determinar por ende, si existe pantomima, imitacin y finalmente manipulacin de un
alguna alteracin de ella, sea en un grado menor o objeto real.
dispraxia o en un grado mayor o apraxia, se le ordena al En el paciente con apraxia ideatoria se emplean prue-
paciente la ejecucin de diversos actos, para observar, bas de actos secuenciales o en serie, como lo es, decirle
en primer lugar, si los realiza y, en segundo, cmo los que encienda un cigarrillo, en el que debe: tomar la caja
realiza. de fsforos, abrirla, extraer de ella el fsforo, frotar el
Clsicamente se habla de tres tipos de actos: fsforo contra la caja y encender el cigarrillo.
1. Intransitivos: sacar la lengua, hacer la seal de la cruz, SEMIOGRAFA

hacer el saludo militar. Pongamos por ejemplo, la orden siguiente:
2. Transitivos: encender un cigarrillo, beber un vaso de
Abra un tubo de pasta dental, tome el cepillo de dien-
agua, sacar el reloj. tes y aplique la pasta sobre los mismos.
3. Imitativos: se le solicita al paciente que imite los actos
En caso de alteracin se pudieran observar algunos de
que el observador realiza.
los hechos siguientes:
Es conveniente, para evaluar la posible existencia de
El paciente no pasa de las primeras etapas. Digamos
una apraxia, hacer las pruebas en un orden jerrquico,
que toma el tubo de pasta dental y lo mantiene en la
con una secuencia de mayor a menor dificultad. Es de-
mano sin hacer ms nada o a lo sumo, abre el tubo de
cir, primero la realizacin de una pantomima gestual o de pasta.
utilizacin en respuesta a una orden verbal sin el objeto
El paciente trata de hacer una de las ltimas etapas e
real. En segundo lugar, la imitacin de la realizacin del
intenta aplicar la pasta sobre el cepillo sin haber abier-
acto sin el empleo del objeto real, representado por el to el tubo o sin haber extrado pasta dental.
mdico. En tercer lugar, la manipulacin de un objeto Repite algunas etapas del acto o las prolonga. Esto se
real para la realizacin de un determinado acto. denomina perseveracin, que puede ser tnica, por
Como se puede ver, se corresponde con los actos ejemplo, se queda con el tubo abierto, o incluso con la
intransitivos, imitativos y transitivos. pasta dental fuera, en actitud fija. Puede ser una
Describiremos a continuacin, las pruebas ms fre- perseveracin clnica o cintica. As por ejemplo,
cuentemente utilizadas para detectar las apraxias, en es- contina aplicando una y otra vez la pasta sobre el
cepillo; o una perseveracin intencional, cuando a la
pecial la ideomotora, tal y como las resume Terrazas
orden de que aplique pasta en el cepillo, contina, en
Hontan. la etapa anterior, apretando una y otra vez el tubo para
1. En las extremidades: extraer el dentfrico.
Otra alteracin es que con el tubo de pasta dental ya
a) Gestuales: saludo militar, despedirse, ordenar con- abierto haga un gesto distinto al de aplicarlo sobre un
gestos a alguien, que se acerque, que pase o que se cepillo, digamos, el gesto de escribir.
pare.
En el caso de la denominada apraxia ideatoria el pa-
b) Manipulativas: lanzar una moneda, apagar un ciga- ciente no es capaz de ejecutar la secuencia ntegra, aun-
rrillo, peinarse, cepillarse los dientes, usar un mar- que s lo es, de realizar de forma adecuada cada parte de
tillo o dar un puntapi a un baln. la orden.
733
SEMIODIAGNSTICO atravesados por las fibras de la sensibilidad tctil, al

penetrar estas en la mdula y dirigirse a la columna
Las lesiones que con ms frecuencia originan la apraxia
gris medular. Se observa en la tabes (fig. 51.7), aun-
son:
que no con el carcter tan absoluto que podra des-
prenderse de esta definicin, es decir, que ciertas for-
1. Infarto de la zona irrigada por la arteria cerebral media mas de la sensibilidad profunda estn solo disminuidas,
izquierda (causa ms frecuente de apraxia ideomotora). en lugar de abolidas. Tambin se observa esta disocia-
2. Lesiones que afectan las reas o trayectos relaciona- cin en algunas polineuritis (pseudotabes polineurtica).
dos con la funcin prxica, de origen traumtico, in- 3. Disociacin perifrica. Se caracteriza por la aneste-
feccioso (abscesos, encefalitis), neoplsico o sia superficial con conservacin de la profunda. Co-
hemorrgico. rresponde, por lo general, a lesiones que afectan los
3. Lesiones del cuerpo calloso y sustancia blanca adya- nervios cutneos que conducen solamente fibras tc-
cente: tiles, trmicas y dolorosas.
a) Tumores. Sndromes sensitivos medulares
b) Infartos del rea de distribucin sangunea de la Basta recordar la distribucin de las vas sensitivas
arteria cerebral anterior. dentro de la mdula (ver Captulo 14, tomo 1) para com-
4. Enfermedad cerebral degenerativa difusa: enfermedad prender toda la serie de sndromes sensitivos medulares
de Alzheimer. que pueden surgir segn la extensin que abarca la lesin
en anchura o altura. Fundamentalmente se distinguen los
siguientes sndromes sensitivos medulares:
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD
1. Sndrome sensitivo parapljico. Se debe a lesiones que
interesan toda la anchura de la mdula, es decir, que
SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO
realizan la seccin medular, completa (heridas,
Reuniendo el conjunto de datos obtenidos en el curso traumatismos, mielitis transversas, tumores, mal de
de la exploracin de la sensibilidad (ver tomo 1, Captulo Pott). Se observar una anestesia absoluta, es decir,
14) pueden constituirse diferentes sndromes: prdida de todas las formas de sensibilidad, cuyo lmi-
Sndromes de disociacin de la sensibilidad. te superior alcanza una altura variable, segn el lugar
Sndromes sensitivos medulares. de la seccin. Si la lesin radica a la altura de la mdu-
la cervical, pueden observarse trastornos sensitivos
Sndromes sensitivos radiculares.
en la cara, a nivel del territorio del trigmino, porque la
Sndromes sensitivos perifricos. lesin abarca las fibras de la raz, descendente del V
Sndromes de disociacin de la sensibilidad par, que como se sabe, llegan hasta el IV segmento
medular cervical. Existe tambin una prdida de la
1. Disociacin siringomilica. Existe abolicin de la
motilidad (parapleja), hipotona y arreflexia.
sensibilidad trmica y dolorosa (termoanestesia y anal-
2. Sndrome de Brown-Sequard (fig. 51.8). Si la seccin
gesia) y se hayan conservadas las sensibilidades tctil
afecta solo una mitad de la mdula (hemiseccin), se
y profunda. Se observa en la siringomielia, enferme-
produce el sndrome de Brown-Sequard, caracteriza-
dad que lesiona la sustancia gris medular en su parte
do porque, adems de otros trastornos motores existe
central, atravesada, como se ha visto, por las vas de
abolicin de la sensibilidad profunda en el lado de la
la sensibilidad trmica y dolorosa (fig. 51.6). La diso-
lesin (abatiestesia y apalestesia) y alteracin de la sen-
ciacin siringomilica se observa tambin en las neu-
sibilidad superficial, en el lado opuesto, que va desde
ritis leprosas. Igualmente puede verse en lesiones del
puente, cuando se afectan solamente los haces de fi- la simple hipostesia hasta la anestesia.
bras que conducen los estmulos trmicos y doloro- La sensibilidad superficial, en el lado de la lesin y la
sos. sensibilidad profunda, en el lado opuesto, estn con-
2. Disociacin tabtica. Consiste en la prdida de la sen- servadas. Esto se debe a que la hemiseccin medular
sibilidad al tacto y de la sensibilidad profunda, con lesiona las fibras ya cruzadas de la sensibilidad super-
conservacin de la sensibilidad trmica y dolorosa. Se ficial y las fibras an no cruzadas de la sensibilidad
debe a las lesiones de los cordones posteriores profunda.
medulares que, como se sabe, estn constituidos por Por encima del lmite superior de la lesin, existe
las fibras que conducen la sensibilidad profunda y son una pequea franja de hiperestesia; sobre esta, una
734
Abultamiento
de la mdula
Secciones coloreadas
de la mdula mostrando
cavidad a dos niveles
Atrofia de la mano
Hidromielia Hematomielia
Fig. 51.6 Siringomielia.
735
Goma con comienzo de erosin del crneo
Meningoencefalitis sifiltica
con infiltracin perivascular
Seccin
de mdula torcica
en tabes dorsal
Parlisis general astrocitosis en la

corteza debido a la prdida de las clulas
nerviosas. Pequeo cuadro insertado
muestra espiroquetas en el cerebro
Parlisis general mostrando atrofia del cerebro

y paquimeningitis hemorrgica
Fig. 51.7 Tabes.
736
zona de anestesia de tipo radicular, sobre la que se en los comienzos del sndrome, si la exploracin es
dispone a su vez, otra banda de hiperestesia. En el grosera, lo est tambin la sensibilidad tctil. Sin em-
lado opuesto de la lesin, por encima del lmite supe- bargo, una exploracin prolija demuestra que existen
rior de la anestesia superficial, se encuentra una banda parestesias objetivas, errores de localizacin y retardo
de hiperestesia ligera. Estas bandas anestsicas e de sensaciones, etc. El sndrome se completa con ataxia
hiperestsicas que se disponen en el lmite de la lesin, de tipo tabtico (ataxia cordonal posterior), es decir, a
se deben a que esta afecta a las races posteriores cola vez esttica y dinmica, arreflexia o hiperreflexia
rrespondientes al nivel en que est situada. profunda, segn la lesin que motiva el sndrome; en
3. Sndrome de los cordones posteriores medulares (tam- algunos casos de iniciacin aguda, se ha observado
bin denominado sndrome de las fibras radiculares hiperpata contralateral, esto es, estmulos no doloro-
largas de Dejerine). La alteracin ms importante es sos en s son percibidos por el enfermo como fuertes
la prdida o disminucin de la sensibilidad vibratoria dolores.
(apalestesia o hipopalestesia); es igualmente acentua- Causas: neoplasias y traumatismos limitados a los cor-
da la abatiestesia y la abarestesia. La sensibilidad su- dones posteriores, tabes y esclerosis combinadas del
perficial para el calor y el dolor se conserva intacta y tipo del sndrome de Lichtheim en la anemia perniciosa.
4. Sndrome sensitivo de los cordones anterolaterales. En
este sndrome pueden existir durante mucho tiempo
Fig. 51.8 Esquema del sndrome de Brown-Sequard producido intensos dolores subjetivos, con muy pocos trastor-
por la seccin hemilateral derecha de la mdula a la altura de
la regin dorsal. Lado de la lesin: parlisis motora y vasomotora
nos de la sensibilidad objetiva. Cuando estos ltimos
(punteado rojo); banda de anestesia radicular o segmentaria estn presentes, consisten en una disociacin de tipo
para todas las sensibilidades de esta zona del tronco (en rojo siringomilico, aunque a veces la sensibilidad tctil pue-
lleno); prdida de la sensibilidad profunda homolateral (posi- de estar algo afectada. La diferencia con la siringomielia
cin, movimiento y diapasn) (rayas rojas verticales). Lado es que en esta los trastornos son homolaterales, mien-
contrario a la lesin: prdida de la sensibilidad superficial dolo-
tras que en las lesiones cordonales son contralaterales.
rosa y trmica (vas cruzadas) (rayado horizontal); zonas
hiperestsicas supralesionales (punteado negro). Los dolores se deben a la compresin de las races
posteriores de la mdula. Si recordamos que en el cor-
dn anterolateral viajan las vas piramidales,
extrapiramidales, espinotalmicas y espinocerebelosas,
comprenderemos los otros sntomas acompaantes de
este sndrome en particular hemipleja (directa).
Causas: procesos que comprimen desde afuera la m-
dula, como son tumores extramedulares, lesiones
menngeas o lesiones seas, tuberculosas o tumorales.
5. Sndrome del cono medular. El cono medular es el
extremo inferior de la mdula, que precede al fillum
terminalis; corresponde al cuerpo de la segunda vr-
tebra lumbar; da origen a los tres ltimos pares y a los
nervios coccgeos que inervan los msculos del perin;
reciben la sensibilidad de la piel de la regin sacro-
coccgea del ano, del perin y de los rganos genitales.
En el cono medular se encuentran, adems, los cen-
tros de inervacin de la vejiga y del recto.
La lesin del cono medular determina una anestesia en
silla de montar, adems de trastornos esfinterianos y
genitales.
Sndromes sensitivos radiculares

Comprenden los sndromes sensitivos originados por
lesiones de las races posteriores raqudeas (radiculitis)
y alteraciones seas (tuberculosas, reumticas o neo-
plsicas de la columna vertebral) que comprimen las ra-
ces, etc. Se comprueban alteraciones de la sensibilidad
subjetiva (radiculalgias) y trastornos de la sensibilidad
737
objetiva constituidos por anestesia local (de todas las for- Los dolores iniciales, como consecuencia de la com-
mas de la sensibilidad, en el territorio de distribucin de presin de las races, son importantes para diferenciar
las races afectadas; a veces, en lugar de anestesia total, este sndrome del sndrome del cono medular.
hay disociacin de tipo tabtico). La distribucin de la
Sndromes sensitivos perifricos
anestesia se hace por bandas, que en los miembros son
paralelas al eje de los mismos y en el tronco son bandas Con este nombre se estudian los trastornos sensitivos
transversales tal como corresponde a la topografa motivados por las lesiones de los nervios perifricos (sean
radicular. Recordemos que para observar esta anestesia exclusivamente sensitivos o mixtos) y de los plexos.
en banda, deben estar lesionadas tres races seguidas, por 1. Sndromes sensitivos por lesiones de los nervios. Si la
lo menos (ley de las tres races).
lesin afecta un nervio cutneo, habr solo trastornos
Sndrome de la cola de caballo de la sensibilidad superficial con conservacin de la
sensibilidad profunda, esto es, disociacin perifrica.
Las races lumbares y sacras, antes de abandonar el
Si las lesiones afectan troncos nerviosos, como ocu-
canal raqudeo forman un manojo que discurre por este,
rre en las polineuritis o en los traumatismos, la aneste-
desde la segunda vrtebra lumbar (donde termina la m-
sia es completa, pero con topografa perifrica, es decir,
dula) hasta los respectivos agujeros de salida. Este ma-
abarcando el territorio de inervacin o distribucin de
nojo de nervios se denomina cola de caballo por su
los nervios afectados. En algunos casos, solo existe
similitud y puede ser comprimido o lesionado por
traumatismos, meningitis o tumores. Se produce enton- disminucin o retardo en la percepcin de las sensa-
ces una anestesia semejante a la del cono medular, esto ciones superficiales, a veces ms para unas que para
es, en silla de montar, ano-perineo-escrotal, y adems otras.
existen bandas de anestesia que se disponen a lo largo de 2. Sndromes sensitivos por lesin total de un plexo. En
la cara posterior del muslo y de las piernas; tambin se este caso existe anestesia total, que se extiende a toda
observan sntomas paralticos, esfinterianos y genitales. la zona inervada por el plexo.
738
SISTEMA NERVIOSO. ALTERACIONES DE LOS PARES
CRANEALES
Introduccin
52
El recuento anatomofisiolgico y la exploracin de los pares craneales
se expuso en el tomo 1, Captulo 15, que es aconsejable revisar antes
del estudio de este captulo.
A continuacin haremos un anlisis particular de las alteraciones de
los pares craneales, en el mismo orden utilizado para su exploracin.
Nervio olfatorio: I par.

Nervio ptico: II par.
Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y motor ocular
externo (abducens): III, IV y VI pares.
Nervio trigmino: V par.
Nervio facial: VII par.
Nervio estatoacstico: VIII par.
Nervios glosofarngeo, neumogstrico (vago) y accesorio: IX, X
y XI pares.
Nervio hipogloso: XII par.
NERVIO OLFATORIO: I PAR
Semiografa
1. Primeramente excluiremos las afecciones nasales, causa comn de
disminucin o prdida del olfato. En estos casos puede ser bilateral
(ms frecuente) o unilateral.
2. Las lesiones intracraneales casi nunca producen alteraciones del ol-
fato a menos que las cintillas olfatorias estn afectadas y en este
caso la lesin produce anosmia unilateral.
3. Anosmia bilateral. Afeccin de las fosas nasales.
4. Anosmia unilateral. Lesin de la cintilla olfatoria.
5. Hiposmia. Grado menor del sentido del olfato.
6. Parosmia. Confusin de los olores; indica lesin de la corteza cere-
bral.
7. Alucinaciones olfatorias. Percepcin de los olores sin que exista
estmulo externo oloroso; indica lesin de la corteza cerebral.
739
Semiodiagnstico temporal. Pero es conveniente fijarse en que la por-

1. Anosmia. Tumores del lbulo frontal (cara inferior) cin temporal del campo visual corresponde a la por-
como meningiomas; fracturas de la base del crneo. cin nasal de la retina, y que la porcin nasal del
2. Parosmia. Histeria, psicosis, lesiones del lbulo tem- campo visual corresponde a la porcin temporal de la
poral. retina. Si recordamos lo que dijimos en el Captulo
3. Alucinaciones olfatorias. Lesiones del lbulo tempo- 15, del referido tomo, acerca del entrecruzamiento a
ral (hipocampo); crisis parciales o focales de origen nivel del quiasma ptico de las fibras procedentes de
epilptico (crisis uncinadas). las porciones nasales de cada retina, podremos fcil-
mente comprender que:
a) La lesin total de un nervio ptico producir anopsia,
NERVIO PTICO: II PAR amaurosis o ceguera del ojo a que corresponde ese
nervio.
b) La lesin total de una cintilla ptica producir la
Semiografa prdida de la visin de la porcin nasal del campo
Como la exploracin del nervio ptico y su semiografa visual del ojo del mismo lado y la prdida de la
ya fueron estudiadas en la Seccin I del tomo 1, aqu visin de la porcin temporal del campo visual del
haremos solo un recordatorio de sus cinco aspectos ojo del lado opuesto.
semiogrficos y su significacin clnica: La prdida de la visin de la mitad de un campo
visual se conoce con el nombre de hemianopsia.
1. Agudeza visual. Recuerde que para determinarla se
Cuando las mitades que han perdido la visin en
usa la tabla de Snellen. Si el enfermo no alcanza a leer cada ojo, son las dos derechas o las dos izquierdas,
ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de es decir, cuando la porcin del campo visual en
la mano y se le pide que los cuente; si puede hacerlo se que se ha perdido la visin es la nasal de un ojo y la
dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar temporal del otro, se dice que la hemianopsia es
los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene homnima.
visin de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamen- c) Cuando las porciones del campo visual en que se
te los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro y, con ha perdido la visin son izquierdas en un lado y
un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la derechas en el otro, como ocurrira en un caso en
pupila; si el enfermo no lo percibe se dice que tiene que hubiera prdida de la visin en la porcin tem-
amaurosis, anopsia o ceguera. poral del campo visual de cada uno de los ojos, se
dice que la hemianopsia es heternima. As se com-
La disminucin de la agudeza visual puede deberse a:
prende que una lesin que asiente en el quiasma
a) Errores de refraccin. ptico en su porcin anterior, en el ngulo que for-
b) Opacidad de los medios transparentes del ojo. man los dos nervios pticos, al introducirse en el
quiasma (como ocurre en una compresin de este
c) Lesiones de la retina.
por un tumor hipofisario) producir una
d) Lesiones de las vas pticas.
hemianopsia bitemporal y, por consiguiente,
2. Perimetra y campimetra. La campimetra consiste heternima.
en precisar el campo visual, ser explicada en detalle d) Las lesiones de los labios de la cisura calcarina da-
en la asignatura Oftalmologa, pero es de importancia rn alteraciones de la mitad superior o inferior del
conocer las alteraciones que este campo puede tener, campo visual, lo mismo que las compresiones uni-
a fin de interpretar el informe que el oftalmlogo remi- formes de la parte superior o inferior del quiasma;
te al mdico no especializado que ha solicitado su de- ya sabemos que el labio superior de la cisura
terminacin en un paciente. calcarina recibe los impulsos normales correspon-
dientes a la mitad superior de la retina, y el labio
3. En la figura 15.7 del tomo 1, que ilustra la integracin
inferior los correspondientes a la mitad inferior de
de la va ptica, vemos que cada campo visual est
la retina. Teniendo en cuenta las fibras que compo-
dividido en dos porciones: una interna ms prxima a
nen cada cintilla ptica, podemos comprender que
la nariz y que por eso se llama porcin nasal o campo al labio superior de la cisura calcarina de cada lado,
nasal; y una externa, que por estar ms prxima a la llegan los impulsos visuales procedentes del cua-
regin temporal se llama porcin temporal o campo drante temporal superior de la retina de ese mismo
740
CAPTULO 52 SISTEMA NERVIOSO. ALTERACIONES DE LOS PARES CRANEALES
lado y los del cuadrante nasal superior de la retina 2. Ambliopa, es el defecto de la agudeza visual, o sea, la
del lado opuesto; iguales consideraciones podemos disminucin de la visin.
establecer con respecto al labio inferior de dicha 3. Amaurosis, es la ceguera completa, que puede ser con-
cisura. Lesiones de los labios de la cisura calcarina gnita o adquirida.
podrn, pues, producir efectos en cuadrantes de 4. Defectos del campo visual, ya han sido estudiados; se
los campos visuales (las llamadas cuadrantanopsias), diagnostican mediante la campimetra.
que tambin se producen por lesin de las radiacio- 5. Otros trastornos:
nes pticas.
a) Hemeralopa. Ceguera diurna; la mxima visin se
4. Visin de los colores. El estudio de sus alteraciones es produce con luz tenue (sndrome de fatiga).
competencia del especialista. b) Nictalopa. Ceguera nocturna, asociada a veces con
5. Examen del fondo de ojo. El fondo de ojo puede ser un dficit de vitamina A.
normal o presentar: atrofia de la papila, en cuyo caso c) Cegueras para el color. Tipos adquirida y congni-
el disco se observa de color blanco o gris perla, segn ta; esta ltima se trasmite con carcter recesivo,
sea primaria o secundaria; edema de la papila, hin- relacionado a veces con el sexo. Entre ellas tene-
chazn del nervio ptico con hiperemia y borramiento mos: ceguera total para el color o acromatopsia
de sus bordes y elevacin. Es un signo fundamental y cegueras parciales: monocromatismo o capacidad
de la hipertensin endocraneana. para reconocer solamente uno de los tres colores
bsicos y dicromatismo o aptitud para conocer solo
Semiodiagnstico dos de los tres colores bsicos.
d) Ceguera verbal: agnosia ptica o imposibilidad para
Lesiones del aparato visual distinguir los objetos vistos. Se debe a lesiones de
la circunvolucin angular.
e) Ceguera psquica. Se observa con cierta frecuen-
1. Neuritis:
cia. Experimentalmente se ha comprobado que los
a) Retrobulbar (afecta al nervio o a la va ptica). Puede monos que han sufrido la extirpacin bilateral de
ser de tipo axial, perifrica y difusa. La causa ms los lbulos temporales, no pueden reconocer los
comn es la esclerosis mltiple. objetos vistos.
b) ptica o bulbar. Comprende varias formas de
retinitis, como ejemplos: simple, albuminrica,
sifiltica, diabtica, hemorrgica y hereditaria. NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO
(TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO
2. Edema de la papila. De ordinario es sntoma de au-
mento de la presin intracraneal a causa de tumores
(ABDUCENS): III, IV Y VI PARES
del cerebro, abscesos, hemorragias, hipertensin y
Como hicimos con la exploracin de estos tres pares
otras muchas causas.
craneales, estudiaremos conjuntamente sus alteraciones.
3. Atrofia ptica:
a) Primaria o simple, como en la tabes y en la esclero- Semiografa y semiodiagnstico
sis mltiple; o tambin, en forma hereditaria. La inspeccin de la facies permite darnos cuenta si un
b) Secundaria a neuritis, glaucoma o aumento de la ojo est cerrado por la cada del prpado superior de ese
presin intracraneal. lado (ptosis palpebral), lo que ser ndice de parlisis del
msculo elevador del prpado superior, inervado por el
4. Opacidades del cristalino. Cicatrices de la crnea y III par (ver fig. 15.12, en el tomo 1).
alteraciones retinianas aterosclerticas. Recibe el nombre de oftalmopleja (del griego
opthalms: ojo; plege: golpe) la parlisis que interesa los
Defectos visuales msculos del ojo, ya sean algunos o la totalidad de los
1. Escotomas, son los puntos ciegos anormales en el cam- mismos. Segn el sitio en que se localizan las causas que
po visual: las producen, las oftalmoplejas se clasifican en nuclea-
res, supranucleares e infranucleares.
a) Escotoma central. Prdida de la visin macular de- Debe sealarse que la miastenia grave, el bocio
bida a neuritis axial. exoftlmico y las inflamaciones o tumores orbitarios pue-
b) Otros escotomas consecutivos a lesiones disemi- den restringir los movimientos oculares y simular
nadas como en las hemorragias y en el glaucoma. oftalmoplejas de origen neurolgico.
741
Oftalmoplejas nucleares Oftalmoplejas supranucleares

En estos casos la lesin se encuentra en el ncleo del En este tipo de oftalmopleja la parlisis no afecta nun-
par afectado, en el tallo cerebral. ca a un solo msculo ocular o a un solo ojo. Por el con-
En la oftalmopleja nuclear progresiva, afeccin rara, trario, se afectan los movimientos asociados o sinrgicos
puede producirse una parlisis de ambos lados, simtri- de ambos ojos. Por esta razn no se produce ni estrabismo,
ca, que comienza por una ptosis palpebral bilateral y ter- ni diplopa y quedan abolidos los movimientos de los ojos
mina en una oftalmopleja total. en ciertas direcciones, pero se mantienen en otras, por
En la poliencefalitis hemorrgica superior de Wernicke, ejemplo: imposibilidad de mirar hacia la derecha o hacia
afeccin que se observa ms a menudo en alcohlicos la izquierda, pero posibilidad de realizar la convergencia
crnicos, pueden presentarse oftalmoplejas nucleares ocular.
asociadas a otras manifestaciones (delirio, desorientacin Las oftalmoplejas supranucleares unilaterales vuelven
en tiempo y espacio, vrtigos, cefalea y somnolencia). a la normalidad rpidamente, lo que se atribuye a la
Los pequeos infartos del tallo cerebral pueden pro- bilateralidad de la inervacin supranuclear.
ducir tambin parlisis nucleares, las que, en el caso del Una lesin que dae los centros corticales para la mi-
III par, pueden ser parciales o totales. rada conjugada o que interrumpa sus conexiones con el
tallo cerebral, produce una parlisis conjugada de la mi-
Oftalmoplejas infranucleares rada hacia el lado opuesto (el enfermo mira la lesin).
En este caso se trata de lesiones que afectan aislada- Como se ha dicho, la recuperacin es generalmente rpida.
mente a los nervios oculomotores por debajo de su n- Por el contrario, cuando la lesin es en el tallo cerebral
cleo real de origen, lesiones que pueden actuar en la raz (puente) y la misma es destructiva, el enfermo mira ha-
o en el trayecto por la base del crneo; generalmente se cia el lado opuesto a la lesin. Estas parlisis persisten ms
trata de una parlisis total. tiempo que las corticales y tienden a ser permanentes.
Si se trata de la parlisis del III par, adems de la ptosis En algunos casos la lesin supranuclear se caracteriza
palpebral debida a la parlisis del elevador del prpado, por una parlisis vertical de la mirada (el enfermo no
cuando abrimos el ojo se comprueba que el globo ocular puede elevar ambos ojos) denominndose sndrome de
est desviado hacia fuera, tironeado por el recto externo, Porinaud. Es causada ms frecuentemente por tumores
y la imposibilidad de realizar los movimientos del ojo ha- de la glndula pineal que lesionan la calota peduncular.
cia arriba, abajo y adentro; existe tambin dilatacin pupilar
Semiografa y semiodiagnstico especial de la porcin
y faltan los reflejos a la luz (fotomotor) y a la acomoda-
intrnseca del III par
cin en ese ojo.
Las causas ms frecuentes son: aneurismas del crcu- Alteraciones morfolgicas pupilares
lo arterial del cerebro o polgono de Willys y tumores
cerebrales que originan hernia del uncus a travs de la Sealemos las ms frecuentes (fig. 52.1):
tienda del cerebelo. Discoria. Alteracin de la forma circular normal de la
En la parlisis del IV par o troclear, el ojo se encuentra pupila.
ms arriba de lo normal y desviado hacia dentro; el en-
fermo no puede dirigir el ojo hacia abajo y afuera y le Pupila excntrica o ectpica. Generalmente carece de
aparece diplopa al mirar en esta direccin. Por esto le es valor como diagnstico neurolgico; puede ser secuela
particularmente trabajoso descender una escalera, al no de un trauma o una iritis.
poder mirar hacia abajo; adems, inclina habitualmente la
cabeza hacia delante y hacia el hombro del lado sano. Anisocoria. Consiste en la desigualdad de tamao entre
Si hay parlisis del VI par o abducens, el ojo se desva las dos pupilas. Es un signo de gran valor en el diagns-
hacia dentro (estrabismo interno convergente) y no pue- tico de la enfermedad vascular cerebral (comas
de ser llevado hacia fuera, apareciendo la diplopa cuan- apoplcticos), aunque puede ser congnita y sin ningn
do el enfermo intenta mirar en esta direccin. valor diagnstico en algunas personas. Se debe pregun-
Las causas ms frecuentes son: diabetes mellitus tar siempre si se han usado midriticos (atropina u otros).
(polineuropata), hipertensin endocraneana de cualquier
causa (constituyendo un falso signo de localizacin), Miosis. Es la disminucin del tamao de la pupila por
meningoencefalitis de la base del crneo y lesiones del debajo de 2 mm. La miosis bilateral se observa en la ta-
hueso temporal (sndrome de la punta del peasco, co- bes dorsal, en ciertas intoxicaciones (alcohol, morfina,
nocido como sndrome de Gradenigo). hidrato de cloral, etc.) y en la mayora de los comas, y
742
Bradicoria. Es el reflejo fotomotor perezoso, o sea, la

Pupilas
normales
contraccin muy lenta de la pupila bajo el estmulo de la
luz; se observa en la tabes y en las afecciones oculares.
Miosis
Ausencia del reflejo fotomotor. Es la ausencia de
contraccin de la pupila bajo el estmulo de la luz; se ve
en la atrofia del nervio ptico y en la parlisis total del
III par conjuntamente con ausencia del reflejo a la
acomodacin.
Midriasis
Ausencia del reflejo fotomotor y conservacin del
reflejo a la acomodacin. Signo de Argyll-Robertson
(fig. 52.2). En este caso no hay respuesta pupilar al
Anisocoria
estmulo de la luz; sin embargo, hay contraccin de la
pupila cuando se explora la acomodacin a la distancia.
Es un signo muy importante en la neurosfilis. La pupila
Anisodiscoria
casi siempre est mitica.
Ausencia del reflejo consensual. Se observa

bilateralmente cuando hay abolicin del reflejo
fotomotor en ambos ojos. Unilateralmente depende de
Fig. 52.1 Alteraciones pupilares ms frecuentes. lesiones del nervio ptico o del motor ocular comn. Si
el nervio ptico de un ojo est afectado no podr
percibir la luz y por consecuencia no podr haber reflejo
refleja una menor actividad cerebral. En los casos de consensual en el lado sano, pero si dirigimos la luz
traumatismos craneales revela hemorragia del puente sobre el ojo sano este percibir el estmulo luminoso y
con posible inundacin del IV ventrculo (Alojouanine). se producir el reflejo consensual en el ojo cuyo nervio
ptico est lesionado. Si el nervio motor ocular comn
Midriasis. Es el aumento del tamao de la pupila por de un ojo est lesionado, no podr contraerse la pupila
encima de 5 mm. La midriasis bilateral se observa por aunque se estimule con la luz el otro ojo, y este perciba
la accin de algunas drogas o txicos (cocana, benzol, la luz.
alcohol metlico, atropina, etc.); en la encefalopata
hipertensiva y traumatismos craneales, en los cuales es Fig. 52.2 Signo de Argyll-Robertson: a, pupilas miticas; b,
ausencia de reflejo a la luz; c, conservacin del reflejo a la
intensa y fija, comporta un pronstico desesperado, acomodacin.
pues es un signo de lesin cerebral grave, sobre todo si
no se conservan los reflejos pupilares.
Alteraciones de los reflejos pupilares

Hippus pupilar evidente. Es la exageracin de los leves a
movimientos de contraccin y dilatacin que presenta la
pupila, espontneos o cuando se explora el reflejo
fotomotor. El hippus respiratorio se observa en sujetos
con sistemas neurovegetativos lbiles y el hippus
circulatorio (contraccin pupilar con la sstole y
b
dilatacin con la distole) se ha observado en la
insuficiencia artica (signo de Landolfi). El hippus
provocado puede verse en la pupila miotnica,
esclerosis mltiple, corea de Sydenham y sfilis
cerebral. c
743
que se produce es de tipo disociada como la que

describimos arriba. La anestesia alterna es uno de los
NERVIO TRIGMINO: V PAR integrantes del sndrome de Wallenberg, o
reblandecimiento lateral de la mdula oblongada, por
Semiografa y semiodiagnstico trombosis de la arteria cerebelosa posteroinferior.
Alteraciones ms comunes:
NERVIO FACIAL: VII PAR
1. Dolor muy intenso, uno de los ms intensos que se
conoce, a lo largo de las ramas sensitivas del nervio. Semiografa y semiodiagnstico
Se denomina neuralgia del trigmino.
Desde el punto de vista semiolgico la parlisis facial
2. Anestesia disociada de una parte de los territorios (ya puede ser central o perifrica (fig. 52.3).
descritos) cuya sensibilidad es conducida por las
ramas del trigmino al neuroeje. Esta anestesia Parlisis facial central
disociada (vase ms adelante disociacin de la Es aquella en que la causa que la produce se encuentra
sensibilidad) consiste, en este caso, en la prdida de las entre el ncleo motor del facial y la zona de la
sensibilidades trmica y dolorosa conservndose la circunvolucin frontal ascendente o giro precentral (zona
sensibilidad tctil. motora corticonuclear) donde tienen su origen las fibras
3. Parestesias en alguno de los territorios inervados por del mismo. En este caso la parlisis del facial es de tipo
inferior, ya que no se afectan los msculos frontal,
el V par.
superficial y orbicular de los prpados. A la parlisis del
4. Herpes zoster o zona de una o varias ramas del facial se une (en el mismo lado del facial paralizado) una
trigmino. Muy doloroso. hemipleja o monopleja, pues la lesin afecta a todas las
5. Abolicin de los reflejos mandibulares, estornutatorio, fibras del haz corticonuclear antes de cruzarse. El gusto y
palpebral, conjuntival y corneal. la salivacin no estn afectados.
6. Audicin defectuosa debida a parlisis del tensor
timpnico.
7. Trastornos trficos y secretorios. Sequedad nasal,
ulceraciones de la cara, cada de los dientes.
8. Trismo. Contractura tnica muy fuerte de los msculos de la
masticacin, sobre todo de los maseteros, con
imposibilidad de abrir la boca. Se observa en el
ttanos, la rabia y en la intoxicacin por la estricnina,
principalmente.
9. Parlisis de los msculos masticadores de un lado, con
desviacin del mandibular hacia el lado afecto. a b
10. Alteraciones alternas de la sensibilidad. Para
comprenderlas tenemos que tener presente que las Fig. 52.3 Diferencia entre parlisis facial central y perifrica: a,
lesiones de la mdula oblongada o parte inferior del puente que parlisis facial perifrica: el ojo permanece abierto (lagoftalma)
afectan las vas de la sensibilidad de los miembros y por estar lesionado el facial superior en la parlisis; b, parlisis
facial central: la oclusin del ojo es posible por no estar
del tronco (haces espinotalmicos) que ya se han lesionado el facial superior.
cruzado en la lnea media y que tambin afectan a los
ncleos espinal y principal del trigmino, cuyas fibras
an no se han cruzado en la lnea media, producirn Este tipo de parlisis se llama tambin supranuclear. Es
una prdida de la sensibilidad del lado de la cara igual producida ms frecuentemente por tumores y accidentes
vasculares enceflicos.
a la de aquel en que asienta la lesin en el neuroeje y
una prdida de la sensibilidad de la mitad del tronco Parlisis facial perifrica
y de los miembros del lado opuesto igual a la de
aquel en que asienta la lesin en el neuroeje. A Puede ser del tipo nuclear o infranuclear segn el lugar
esto se le llama hemianestesia alterna. La anestesia donde asiente la lesin.
744
Parlisis nuclear del facial ducto. Tendr todos los signos sealados, ms la pr-
Se observa una parlisis de todos los msculos de la dida del sentido del gusto en los dos tercios anteriores
cara del mismo lado que aquel en que se encuentra la de la lengua y reducida salivacin del lado paralizado.
lesin. Adems, habr una hemipleja del lado opuesto a 3. Lesin en el canal del nervio facial o acueducto de
aquel en que se produce la lesin. Puede tambin estar Falopio, ms all de la emergencia de la rama que inerva
paralizado el VI par, en el mismo lado de la lesin. el msculo del estribo. Todos los sntomas sealados
Ejemplo: una lesin en el lado derecho de la calota del en 1 y 2, ms hiperacusia (audicin exagerada y dolo-
puente anular, daar el ncleo del VII par y quizs el VI rosa).
del mismo lado derecho, y como las fibras que salen de
4. Lesin en el canal del nervio facial o acueducto de
ellos ya se han cruzado, la parlisis de la cara ser en el
Falopio, aun ms alta, a nivel del ganglio geniculado.
lado derecho y en el msculo abducens del ojo del lado
Todo lo sealado en 1, 2 y 3, ms dolor dentro y de-
derecho; pero que la va corticonuclear (a esa altura) an
no se ha cruzado, la lesin daar all las fibras que esta- trs del odo. Cuando se acompaa de vesculas situa-
ban destinadas a las extremidades del lado izquierdo. As das en el conducto externo y en el pabelln de la oreja,
se produce un tipo particular de hemipleja, que se llama constituye el sndrome de Ramsay-Hunt o del ganglio
hemipleja alterna. geniculado de etiologa viral (herpes zoster).
5. Lesin en el conducto auditivo interno. Todo lo sea-
Parlisis infranuclear del facial lado en 1, 2, 3 y 4 ms sordera o disminucin de la
Llamada tambin parlisis total del facial, parlisis tipo audicin del lado afecto, ya que dentro de este con-
Bell o parlisis del tipo superior e inferior. ducto se encuentra tambin el VIII par.
La facies y dems caracteres dependern del sitio en
6. Lesin entre la entrada (orificio endocraneal) del con-
que se produzca la lesin:
ducto auditivo interno y la emergencia del facial en el
1. Lesin a la salida o ms all del agujero estilomastoideo. puente (lesin en su trayecto intracraneal). Todo lo
La parlisis afecta a todo el lado de la cara donde asien- sealado en 1, 2, 3, 4 y 5, ms sntomas pertenecien-
te la lesin que la produce. La frente del lado paraliza- tes a otros nervios vecinos como el V par y a veces
do se muestra lisa, sin arrugas, contrastando con el VI, XI y XII pares. Este es el sitio donde se presentan
lado sano. La ceja del lado paralizado se observa con
los tumores del ngulo pontocerebeloso, originados
una cada, ms baja que la del lado sano, con imposi-
por un neurinoma del acstico.
bilidad de elevarla voluntariamente o fruncir el ceo
de ese lado. El ojo de ese lado ms abierto que el del La causa ms frecuente de la parlisis facial perifrica
lado sano, por parlisis del orbicular de los prpados, es la llamada parlisis a frigore, supuestamente causa-
lo que se conoce con el nombre de lagoftalma o da por virus. Otras causas pueden ser los procesos
lagoftalmos. Si se pretende cerrar el ojo, el globo ocu- inflamatorios intrapetrosos, los tumores de partida y
lar se dirige hacia arriba y afuera (signo de Charles las secciones traumticas o quirrgicas del nervio.
Bell). El enfermo no puede ocluir completamente el
Alteraciones semiogrficas de la porcin sensorial
ojo enfermo. Hay epfora (lagrimeo) y parlisis del
msculo de Horner, si el ojo no se protege. La mejilla Muchas veces antes del examen el enfermo nos infor-
del lado paralizado es flccida y se proyecta en la espi- ma que no paladea lo que ingiere; que lo que come o
racin ms marcadamente que la del lado sano. La bebe le sabe igual. Otros enfermos se quejan de paladear
comisura labial est ligeramente desviada hacia el lado un sabor soso.
sano. Hay dificultad para la deglucin por acumularse Las principales alteraciones encontradas son:
los alimentos entre las mejillas y las encas y por la
1. Ageusia. Prdida del sentido del gusto.
misma razn hay saliveo o babeo. El paciente no pue-
de silbar. La parlisis es de tipo flccido (vase 2. Hipogeusia. Disminucin del sentido del gusto.
Motilidad en el captulo anterior). 3. Parageusia. Confusin o perversin de los sabores.
2. Lesin en el canal del nervio facial o acueducto de Las alteraciones correspondientes a la porcin sensiti-
Falopio que daa la cuerda del tmpano, es decir, por va han sido estudiadas conjuntamente con las de la por-
encima de la cuerda del tmpano, pero dentro del acue- cin motora.
745
NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR una sensacin angustiosa de desplazamiento y rota-

cin. Solo sern admitidas como vrtigo las sensacio-
nes francas y definidamente giratorias, bien si el pa-
NERVIO COCLEAR ciente refiere que las cosas giran a su alrededor (vrtigo
objetivo) o si es l, el que gira (vrtigo subjetivo). Otros
Semiografa y semiodiagnstico tipos de inestabilidad, mal definidas, como el vahdo y
Las alteraciones de la audicin de origen neurolgico el desmayo, no deben ser admitidos como vrtigo. Otro
son las siguientes: tipo de vrtigo menos frecuente incluye la sensacin
de hundirse o de desplazarse violenta y sbitamente
1. Zumbido de odos (tinnitus). Puede tener subjetiva-
en el espacio.
mente diverso tono o carcter, y su intensidad ser
constante o variable. Se produce por lesiones del odo El vrtigo puede presentarse aislado o acompaado de
medio (otosclerosis), del laberinto o del nervio coclear. manifestaciones vagales (componente vegetativo): pa-
Cuando se trata de lesiones de este ltimo nervio, siem- lidez, sudacin, vmitos, diarreas, bradicardia y sen-
pre precede a la hipoacusia o a la sordera. sacin de angustia, las cuales, junto al vrtigo, resul-
Es tan constante en las lesiones que afectan al nervio tan particularmente desagradables para el paciente.
coclear que puede decirse que si un paciente no tiene 2. Nistagmo. Es un movimiento rtmico de los globos
o no ha tenido tinnitus, no debe tener una sordera pro- oculares con una fase lenta y una fase rpida en senti-
ducida por lesin del VIII par. En estos casos, el zum- do contrario a la anterior, y que es la que se recoge
bido de odos se acompaa a menudo de sntomas para sealar su direccin: horizontal (a la derecha o a
relacionados con las estructuras vecinas (nervio la izquierda), vertical (hacia arriba o hacia abajo) y
vestibular, VII par, tallo, cerebelo). La causa ms fre-
rotatorio o mixto. El nistagmo parece representar un
cuente son los neurinomas del VIII par.
trastorno del complejo sistema que mantiene a los ojos
2. Hipoacusia o sordera. La producida por lesiones del
en constante relacin con el medio. Incluye las reti-
nervio coclear (sordera perceptiva o nerviosa) se ca-
racteriza por: nas, el vestbulo del odo interno, las vas vestibulares,
el cerebelo y las conexiones con los pares oculomo-
a) Ser precedida por tinnitus. tores; todo ello controlado y modulado por la corteza
b) Disminucin o prdida de la audicin conducida a cerebral.
travs de los huesos del crneo. 3. Alteraciones del equilibrio. Se expresan por las alte-
c) Prdida parcial de sonidos agudos. raciones de la marcha, la prueba de desviacin del n-
La sordera parcial por alteraciones de la conduc- dice de Barany positiva y el signo de Romberg, tam-
cin (producida por lesiones del odo medio) se ca- bin positivo.
racteriza, por el contrario, por intensificacin y pro-
longacin de la audicin sea y prdida parcial de la El signo de Romberg se presenta en el sndrome
percepcin de sonidos graves. vestibular y en el sndrome del cordn posterior de la
La hipoacusia o sordera puede ser tambin produ- mdula. Se explica admitiendo que para mantener el
cida por lesiones del tallo cerebral (rara) y, ms ra- equilibrio, el hombre dispone de tres fuentes de infor-
ramente todava, por lesiones de la corteza cere- macin: la visin, el laberinto y las vas vestibulares, y
bral. En estos casos, si la lesin es unilateral, la la sensibilidad profunda. El equilibrio se mantiene si
hipoacusia es transitoria, y es definitiva, solamente dos de estos canales de informacin estn indemnes.
en los casos de lesiones corticales bilaterales. Aun Como se dijo en el estudio de la ataxia (Captulo 51),
en este tipo de lesin, como se seal, el paciente durante la maniobra de Romberg, el enfermo debe
pudiera ser capaz de or ruidos y percibir diferen- cerrar los ojos. Esto elimina una de las tres fuentes,
cias de tono (representacin en estructuras por lo que, si existe una patologa vestibular o una
subcorticales). lesin del cordn posterior (por donde se conduce la
3. Paracusia (del griego, par: al lado de; akozucin: or). sensibilidad profunda) el paciente no podr mantener-
Es mejor la audicin en medio de ruidos que en el se en equilibrio.
silencio (generalmente por lesiones del odo medio).
Semiodiagnstico
NERVIO O RAMA VESTIBULAR 1. Vrtigo. Casi siempre es de origen laberntico (vrtigo
perifrico). Se acompaa de manifestaciones vagales
Semiognesis y semiografa con alguna frecuencia. Es un sntoma por el cual se
1. Vrtigo. La palabra vrtigo procede del latn vertere, consulta a menudo. Sus causas son variadas; a veces
que quiere decir girar. El vrtigo se caracteriza por ocurre solo con los cambios de posicin de la cabeza
746
(vrtigo benigno de posicin) y se observa en: rriente galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la
laberintitis aguda (proceso benigno de posible origen lengua y no se produce percepcin de sabor cido
viral), sndrome de Menire y toxicidad por (ageusia), ello es muy sugestivo de lesin del IX par.
estreptomicina, kanamicina o gentamicina. El vrtigo 2. Reflejo farngeo. Las lesiones del IX par se caracteri-
de origen central es raro, y se produce en algunos zan por prdida del reflejo farngeo, ya que este par
tipos de crisis epilpticas poco frecuentes, en crisis craneal ofrece la va centrpeta (sensitiva) para el
de isquemia del territorio vertebrobasilar o en hemo- mismo; pero solo es significativa cuando la arreflexia
rragias cerebelosas o esclerosis mltiples. Debe sea-
es unilateral, ya que normalmente no es rara la ausen-
larse que el vrtigo aislado no es expresin de isquemia
cia bilateral de este reflejo.
cerebral. Este vrtigo no se acompaa de las manifes-
taciones vagales descritas. 3. Reflejo del seno carotdeo. Realmente se utiliza como
2. Nistagmo. Puede ser de tres tipos: mtodo teraputico y no diagnstico.
4. Fenmeno de Vernet. La contraccin de la pared pos-
a) Nistagmo de origen ocular. Puede ser fisiolgico, terior de la faringe, cuando el paciente dice a no
cuando hay un movimiento continuo ante los ojos,
ocurre, si el IX par est lesionado.
por ejemplo, cuando se mira por la ventanilla de un
tren en marcha. Semiodiagnstico
El nistagmo ocular patolgico se produce cuando
existe un defecto visual importante desde el naci- La parlisis aislada del IX par es rara. Se asocia con la
miento, ya que la fijacin macular de la visin y la del X par en procesos que afectan la base del crneo
habilidad para mantenerla se desarrolla en los pri- (fracturas, neoplasias) y con otros pares craneales en
meros meses de vida. Obedece a lesiones craneales, forma bilateral en el sndrome pseudobulbar.
catarata congnita, albinismo. El nistagmo ocular La neuralgia del IX par constituye una de las pocas
es rpido y pendular, sin fase rpida y lenta, ms a afecciones de este nervio en forma individual. Los pa-
menudo horizontal y persiste toda la vida. cientes experimentan dolores lancinantes en la pared la-
b) Nistagmo de origen vestibular. Casi siempre es ho- teral de la faringe y la regin amigdalina que se irradian a
rizontal o giratorio. Puede obedecer a mltiples pro- la trompa de Eustaquio o tuba auditiva, al tmpano y al
cesos que fueron sealados al referirnos al vrtigo conducto auditivo externo.
de origen vestibular laberntico. Se asocia a menu-
do con el vrtigo, el cual predomina. NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR
Nunca puede ser vertical. El nistagmo vertical es
siempre central (neurolgico). Semiografa y semiodiagnstico
c) Nistagmo originado en el sistema nervioso central.
Se produce casi siempre por lesiones que afectan la 1. Parlisis del velo del paladar. Ya se ha descrito la
regin del cuarto ventrculo y ms raramente en unilateral. La bilateral implica una parlisis bilateral del
afecciones cerebelosas. Puede ser: horizontal, ver- vago, que es rpidamente mortal.
tical, rotatorio o incluso ser diferente en ambos ojos. 2. Alteraciones de la voz. Pueden ser:
Casi nunca se asocia a vrtigo. Se presenta en la
esclerosis mltiple, en las enfermedades que afec- a) Afona. Es la prdida de la voz por parlisis de las
tan las porciones centrales del cerebelo, en la cuerdas vocales o histeria.
isquemia cerebral transitoria del territorio b) Voz bitonal. Se caracteriza por el espontneo cam-
vertebrobasilar; en la toxicidad por difenilhidantona bio de tono de la voz mientras se habla; se pasa
y carbamazepina, etctera. ininterrumpidamente de un tono grave a uno agudo
y viceversa. Generalmente es debida a parlisis o
paresia de una cuerda vocal.
NERVIOS GLOSOFARNGEO, NEUMOGSTRICO c) Parlisis de una cuerda vocal. Se observa al
laringoscopio que una de las cuerdas vocales care-
(VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES ce de movimiento. Es una de las causas de voz
bitonal. Puede ser producida por lesin nuclear o
perifrica del nervio vago del mismo lado, casi siem-
NERVIO GLOSOFARNGEO: IX PAR
pre por problemas vasculares tumorales o txicos.
En estos casos, a la parlisis de la cuerda vocal se
Semiografa aadirn los sntomas dependientes de la interrup-
1. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la len- cin de las vas sensitivas: anestesia de la faringe
gua. Cuando se realiza esta exploracin aplicando co- del lado afecto y del mismo lado de la laringe en el
747
caso de parlisis perifrica y prdida de la sensibili- NERVIO HIPOGLOSO MAYOR: XII PAR
dad al dolor y temperatura del lado opuesto de la
lesin, adems de lo anterior, en el caso de la par-
lisis de asiento nuclear. Semiografa
3. Reflejo oculocardiaco. Ya se ha explicado en prrafos 1. Trofismo y fasciculaciones. Cuando hay atrofia de un
anteriores. lado, el lado paralizado parece ms deprimido en sen-
tido vertical, ms aplanado que el normal. Cuando hay
NERVIO ACCESORIO: XI PAR
atrofia de la mitad de la lengua, el lado atrofiado que
corresponde al mismo lado de la lesin del nervio pre-
senta los caracteres descritos. Pueden haber fasci-
Las parlisis ocasionadas por la lesin del XI par pue- culaciones.
den ser:
2. Posicin central o desviada de la lengua. El lado ha-
cia el que se desva la punta es el lado en que asienta la
1. Unilateral. Debida a lesiones perifricas. Se manifies-
lesin. Recuerde descartar las falsas desviaciones,
ta por:
cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas den-
a) Imposibilidad de rotacin de la cabeza hacia el lado
tarias.
sano.
3. Fuerza muscular segmentaria de la lengua, buscando
b) Atrofia del esternocleidomastoideo, con:
su disminucin.
Reaccin de degeneracin.
Imposibilidad de elevar el hombro en el lado enfer- Semiodiagnstico
mo. Las parlisis centrales (supranucleares) del XII par
Hombro cado en el lado afectado. prcticamente no producen alteraciones clnicas, excep-
Desplazamiento de la escpula hacia abajo. to la desviacin de la punta de la lengua hacia el lado
Depresin del contorno del hombro por atrofia del paralizado (parlisis lingual contralateral).
trapecio. Las nucleares ocasionan adems atrofia de la lengua
2. Bilateral. Por lesin nuclear o perifrica: del lado afecto, con fasciculaciones. Se observan en he-
a) Dificultad en el movimiento rotatorio de la cabeza o morragia bulbar, tumores, esclerosis mltiple, polio-
en la elevacin del mentn (esternocleidomas- mielitis, etctera.
toideo). Las perifricas dan lugar a parlisis homolateral de la
b) Cada de la cabeza hacia delante: hombros cuadra- lengua y atrofia de ese lado. Al sacar la lengua se desva
dos por atrofia del trapecio. hacia el lado de la lesin por la accin del geniogloso del
3. Central. Produce limitaciones del movimiento simila- lado opuesto.
res, pero no ocasiona atrofia muscular ni reaccin de Se ve en las fracturas de la base del crneo, en las
degeneracin. Los msculos estn espsticos y, si la luxaciones cervicales superiores y en las intoxicaciones
lesin es unilateral, puede haber tortcolis. por alcohol, arsnico, plomo (saturnismo), etctera.
748
SISTEMA NERVIOSO. EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
La semiologa del sistema nervioso obtenida mediante un examen clni-

co completo constituye la piedra angular para el enfoque de los pacien-
53
tes, la fuente fundamental para el diagnstico. Esta no puede ser sustituida
por ninguna otra exploracin que haya surgido como expresin particu-
lar del gran desarrollo cientfico-tcnico de nuestra poca.
Por consiguiente, el uso de las tcnicas llamadas complementarias
para el estudio del paciente neurolgico y la valoracin de sus resulta-
dos, deben enmarcarse en dos principios fundamentales:
1. Los datos del interrogatorio y del examen fsico deben guiar su indicacin.
2. La informacin que brindan no sustituye a la informacin clnica, por lo
cual deben ser integradas con esta para la adecuada evaluacin de las
mismas.
3. Utilizadas correctamente, ofrecen en muchas ocasiones datos extrema-
damente precisos, y al igual que la parte clnica, tampoco pueden ser
sustituidas o ignoradas para el estudio de los enfermos.
Haremos una breve descripcin de las principales pruebas complemen-
tarias de uso comn en Neurologa, insistiendo en sus indicaciones y en los
datos que pueden aportar al diagnstico mdico.
Las exploraciones complementarias ms comnmente utilizadas en el
sistema nervioso son:
Puncin lumbar y estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) o
cerebrospinal.
Exmenes imagenolgicos.
Exploracin del sistema nervioso central mediante radioistopos.
Electroencefalografa.
Potenciales evocados.
Electromiografa y estimulacin elctrica de msculos y nervios
perifricos.
Biopsias.
PUNCIN LUMBAR Y ESTUDIO DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO
(LCR) O CEREBROSPINAL
Este examen es de gran utilidad pero debe ser utilizado con buen juicio, ya
que no est exento de riesgos. Como se trata de un examen relativamente
cruento, se debe procurar obtener la mayor precisin en su realizacin e
interpretacin, para que no tenga que repetirse innecesariamente.
749
La puncin lumbar se realiza introduciendo una aguja en 2. Su papel metablico es problemtico. Es posible que
el fondo del saco del canal raqudeo, para: el LCR lleve materiales nutritivos a los centros nerviosos
y arrastre los metabolitos.
1. Medir la presin del LCR. 3. Los cambios en el volumen intracraneano se compen-
2. Observar el aspecto macroscpico del LCR. san a veces mediante produccin de LCR. Esto se ve
3. Someter el LCR a diversas pruebas de laboratorio. claramente en las lesiones destructivas o posope-
4. Realizar, si es necesario, pruebas que precisen si existe ratorias.
bloqueo del espacio subaracnoideo. 4. Controlara la inmunidad celular y humoral del
sistema nervioso central, pues en el curso de algunos
ANATOMA DEL SISTEMA QUE ALOJA AL LCR procesos inmunopatolgicos (tipo de esclerosis en
El lquido cefalorraqudeo (LCR) o cerebrospinal es placas, leucoencefalitis esclerosante subaguda) se
un humor orgnico, transparente de aspecto acuoso y encontraran en el LCR ciertos productos que han
ligeramente alcalino, de densidad aproximada a la del agua sido designados como metstasis inmunolgicas.
que se encuentra alojado en el sistema ventricular del
sistema nervioso central (SNC) y en el espacio TCNICA DE LA PUNCIN LUMBAR
subaracnoideo (fig. 53.1). Debe realizarse una explicacin previa al paciente y
Se origina principalmente a nivel de los plexos sus familiares de la necesidad de que l se someta a la
coroideos situados en el techo de los ventrculos tercero prueba con la menor aprehensin posible.
y cuarto y en el suelo del cuerpo y cuernos inferiores de Se requiere material esterilizado: trocar de unos 8-10 cm
los ventrculos laterales. de largo (calibre 18-21), varios tubos de ensayos,
Los plexos coroideos de los ventrculos laterales son torundas, pinzas corrientes y guantes de ciruga.
los principales productores del LCR (95 %), de donde El paciente debe permanecer en decbito lateral, acos-
pasa a travs de los orificios interventriculares (agujeros tado sobre una superficie rgida (borde de la cama); los
de Monro) al tercer ventrculo; de ah, al acueducto del muslos deben estar flexionados al mximo posible sobre
cerebro (acueducto de Silvio) y ms tarde al cuarto el vientre (rodillas hacia la barba) y el tronco sobre el
ventrculo, de donde drena en el espacio subaracnoideo pecho. Un ayudante o una enfermera deben evitar que el
a nivel de la cisterna cerebelomedular (magna), a travs paciente abandone esta posicin.
de las aperturas laterales (agujeros de Luschka y Se realiza la anestesia local de la piel y los tejidos
Magendie), desde donde se difunde sobre el encfalo y la subyacentes, empleando una aguja calibre 26 o 27.
mdula espinal hasta llegar a los puntos de reabsorcin. La espalda debe estar descubierta desde la parte baja
Adems de los plexos coroideos, el epndimo participa de la columna dorsal hasta el mismo inicio de la regin
de la produccin del lquido. gltea, para proceder a esterilizarse con alcohol o
Por mtodos experimentales se ha calculado que los merthiolate, la zona donde se realizar la puncin: espa-
plexos coroideos producen aproximadamente unos cio entre L3 y L4 (aunque puede hacerse un espacio ms
250 mL diarios. En condiciones normales el volumen arriba o un espacio ms abajo). El punto de referencia es
total de lquido es de 150 mL, por lo que se encuentra en la cresta iliaca; el espacio interespinoso que queda a nivel
constante renovacin varias veces al da. de ella es el sitio escogido. Este espacio se puede deter-
El punto de mxima reabsorcin se encuentra a nivel minar con bastante exactitud, trazando una lnea imagi-
de las vellosidades o granulaciones aracnoideas, que son naria que una ambas crestas iliacas. Con las manos
protrusiones de las aracnoides hacia los senos venosos enguantadas se precisa bien el espacio con un dedo y
de la duramadre, principalmente en el seno sagital supe- con la otra mano se introduce el trocar en un plano per-
rior. La velocidad de reabsorcin del LCR depende de su pendicular (algo inclinado hacia arriba) y sin ninguna des-
presin, pues las vellosidades aracnoideas actan como viacin lateral, sino estrictamente en la direccin
vlvulas en una sola direccin. Parte del lquido se anteroposterior.
reabsorbe tambin en la tnica ependimaria de los Normalmente, el mdico percibe la sensacin que
ventrculos y a travs de los capilares de la piamadre. produce el trocar cuando pasa el ligamento amarillo y
atraviesa la duramadre. Entonces se retira el mandril del
FUNCIONES DEL LCR trocar, por donde debe fluir de inmediato el LCR, gota a
1. El LCR acta probablemente como una especie de gota.
cojn amortiguador para el cerebro, impidiendo o Si esto no ocurre, se puede mover el trocar unos mil-
disminuyendo la trasmisin de golpes o sacudidas que metros hacia atrs. Si se encuentra hueso, debe retirarse
podran actuar sobre el cerebro y la mdula. casi hasta extraerlo y dirigirlo nuevamente. Si se desva
750
CAPTULO 53 SISTEMA NERVIOSO. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
SSS GA
ES
VCS
PCVL
PCV3
FI GVC
CS
AS
CI
A: aracnoide D A
GA: granulacin aracnoidea

FL
AS: acueducto de Silvio PCV4
CI: cisterna cerebelomedular

CCM: cisterna cerebromedular
FM
M
PCV4: plexo coroide del 4to. ventrculo CC
PCV3: plexo coroide del 3er. ventrculo

PCVL: plexo coroide del ventrculo lateral
CS: cisterna superior
D: duramadre
FL: foramen de Luschka
FM: foramen de Magendie
GVC: gran vena cerebral
FI: foramen interventricular (agujero de Monro)
ES: espacio subaracnoideo
VCS: vena cerebral superior
SSS: seno sagital superior
Fig. 53.1 Origen y circulacin del lquido cefalorraqudeo.
lateralmente, el paciente puede quejarse de un dolor sbito Si la presin inicial est por encima de 18 cm de agua,
y fulminante en una pierna, lo que indica que se ha debemos asegurarnos que no interviene un factor externo,
puncionado una raz posterior y que el trocar debe como una flexin exagerada del cuello o de las piernas,
redirigirse a la lnea media. Si sale sangre y luego se acla- una almohada comprimiendo el cuello o el paciente
ra, quiere decir que estamos dentro del canal, pero que la contrado, respirando superficialmente. En este caso debemos
puncin fue traumtica; si solamente sale sangre, el trocar eliminar el obstculo y repetir la observacin de la pre-
se debe retirar unos milmetros atrs e intentar nueva- sin del LCR. Las cifras por encima de 20 cm son
mente. Al finalizar la puncin lumbar, hay que retirar el definidamente hipertensas. Durante la observacin se
trocar con rapidez y dejar al enfermo en reposo en cama, puede ver un movimiento de subida y bajada de 1 mm
por lo menos durante 24 h. aproximadamente, en relacin con los movimientos res-
El aspecto del LCR normalmente es claro como agua piratorios, lo cual indica que la aguja no est obstruida.
de roca. Para medir la presin se utiliza el manmetro de
Claude. La presin inicial normal debe estar entre 7 y 18 cm PRUEBA DE QUECKENSTEDT-STOOKEY
de agua. La presin habitual es de 8-14 cm de agua. La compresin de las yugulares produce una ele-
Si el LCR es hemorrgico, debe hacerse la prueba de vacin de la presin. Se mantiene 10 s la compresin
recogerlo en tres tubos separados, cada uno con 2-3 mL, y entonces se elimina bruscamente. A los 10 s, la presin
si el color es el mismo en los tres, no se trata de puncin debe volver a la cifra inicial. Si la presin no sube por
traumtica, sino de sangre en el LCR (hemorragia encima de 20 cm de agua durante la compresin, o si
subaracnoidea, hemorragia cerebral con inundacin despus de 10 s del cese de la compresin se mantiene
ventricular). en una cifra superior a la inicial, se puede diagnosticar
751
un bloqueo (total o parcial) del espacio subaracnoideo adems de ser positiva la prueba de Queckenstedt-
raqudeo. Stoockey, el lquido es xantocrmico (xanto: amari-
llo) y presenta marcado aumento de las protenas, por
EXAMEN DEL LCR lo cual puede coagularse.
2. En el sndrome de Guillain-Barr es tpica la disocia-
Caracteres normales del LCR cin albmino-citolgica: clulas normales y aumen-
Apariencia: como agua de roca to marcado de las protenas.
Presin: 7-18 cm de agua 3. Descenso marcado de la glucosa en la meningoence-
Protenas: 15-45 mg/dL (en regin lumbar) falitis bacteriana purulenta.
Electroforesis de las protenas: 4. Reaccin de Wasserman y curva de oro coloidal positiva
en los casos de sfilis del sistema nervioso central.
Prealbmina: 2-6 %
5. Lquido de color rojo en los tres tubos en la hemorra
Albmina: 44-62 %
gia subaracnoidea pura y en la hemorragia subarac-
Alfa 1 globulina: 4-8 %
noidea secundaria a una hemorragia cerebral. Si se deja
Alfa 2 globulina: 5-11 %
sedimentar, el sobrenadante es xantocrmico. Pasados
Betaglobulina: 13-26 %
unos das del sangramiento, el LCR es xantocrmico
Gammaglobulina: 6-13 % con albminas elevadas.
Glucosa: 50-75 mg/dL (2,8-4,2 mmol/L) 6. Meningoencefalitis. En la bacteriana es fundamental el
Cloruros: 120-130 mEq/L (20 mEq mayor que en suero) estudio del LCR. El aspecto macroscpico (turbio o
Reaccin de Wasserman: negativa francamente purulento) permite tomar decisiones pre-
Curva de oro coloidal: 000000000 - 0001222111 coces sobre el tratamiento, sin necesidad de esperar
Examen directo y cultivo bacteriolgico: no grmenes por los estudios bacteriolgicos; el conteo celular
Clulas: 0-5 clulas mononucleares explica el aspecto: 400 o ms clulas blancas, con ms
de 70 % de polimorfonucleares. Una coloracin de
Cantidad de LCR que se requiere para cada prueba Gram puede ser til para orientar sobre el germen cau-
Protenas: 1,5-2 mL sante, pero el verdadero diagnstico de este solo pue-
Electroforesis de las protenas: 10 mL de hacerse con el cultivo.
Glucosa y cloruros: 3 mL En las meningoencefalitis virales el LCR es claro
Reaccin de Wasserman: 2 mL (a menos que la cantidad de clulas sea muy elevada
Oro coloidal: 0,5 mL en cuyo caso puede ser algo turbio) y el conteo celular
Cultivo y examen directo: 2 mL es alto y con predominio de linfocitos.
En la meningoencefalitis tuberculosa el lquido tiene
(para bacilo tuberculoso, 3-5 mL)
el aspecto clsico de agua de arroz con algunas mallas
Conteo celular: 0,5 mL
de fibrina. El conteo celular es de 50-200 clulas, con
predominio de linfocitos. La glucosa y los cloruros
Hay da con la utilizacin de los micromtodos la can-
estn bajos, dato que cuando se encuentra tiene valor
tidad de LCR que se requiere es mnima.
diagnstico, pero solo el aislamiento del bacilo de Koch
INDICACIONES DE LA PUNCIN LUMBAR mediante cultivo o inoculacin al curiel permite asegu-
rarlo.
Se indica en casos de meningoencefalitis, accidentes
vasculares enceflicos, paraplejas y para realizar otras
pruebas (neumoencefalograma).
EXMENES IMAGENOLGICOS
CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIN LUMBAR
Estos exmenes sern estudiados con ms detalles en la
En la hipertensin endocraneana. En estos casos solo
asignatura correspondiente. Aqu analizaremos las indi-
se podr realizar en coordinacin y bajo la supervisin
caciones y los datos que pueden aportar:
del neurocirujano, en un centro preparado para interven-
ciones neuroquirrgicas (peligro de enclavamiento del tallo 1. Radiografa simple de crneo.
cerebral en la tienda del cerebelo o del cerebelo y el bulbo 2. Exmenes radiolgicos contrastados:
en el foramen magnum).
a) Neumoencefalograma.
INFORMACIN QUE PUEDE APORTAR b) Angiografa cerebral.
c) Mielografa.
1. En el caso de que exista un bloqueo a la circulacin del
LCR en la parte baja de la columna (tumores medulares), 3. Ecoencefalografa o ecografa cerebral.
752
4. Tomografa axial computarizada (TAC). Riesgos

5. Resonancia magntica nuclear (RMN). Enclavamiento en los casos de hipertensin
endocraneana.
RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO
Siempre se solicitar una vista frontal y una lateral. ANGIOGRAFA CEREBRAL
En la vista frontal se ven mejor las rbitas, las alas y Consiste en la visualizacin de las arterias y venas del cere-
hendiduras esfenoidales, y los senos frontales y maxila- bro y de la mdula, mediante su opacificacin con un contraste
res. La vista lateral permite ver la silla turca, el suelo de la yodado. Salvo la posibilidad de una reaccin anafilctica, la
fosa anterior, y las mastoides. Si se desea ver los peas- tolerancia a los contrastes no inicos actuales es muy buena.
cos, la fosa posterior y el foramen magnum, se puede La angiografa est contraindicada de manera absoluta en los
hacer vistas especiales (Stenvers, Towne, Hirtz, etctera). pacientes con alergias conocidas a los contrastes yodados y
debe practicarse con extrema precaucin, y con todas las
Indicaciones medidas de reanimacin a mano, en los pacientes con reaccio-
Trauma craneal, hipertensin endocraneana, sospechas de nes alrgicas de otro tipo. El paciente debe estar en ayunas y es
tumor cerebral, sospechas de masas expansivas intracraneales, conveniente una leve sedacin.
anomalas congnitas y procesos inflamatorios seos. En los nios y las personas que no colaboran es im-
prescindible la anestesia general. La angiografa com-
Informacin que puede aportar porta un riesgo de mortalidad inferior al 1 por 1 000 y de
1. Lneas de fractura. morbilidad inferior al 2 %. Las complicaciones ms fre-
2. Separacin de suturas craneales en nios con hiper- cuentes son: hematomas en el lugar de la puncin, espas-
tensin endocraneana. mos o trombosis de la arteria puncionada (habitualmente la
3. Erosin de la silla y de las apfisis clinoides, en femoral) y embolias cerebrales; los pacientes deben ser vi-
hipertensin endocraneana. gilados estrechamente en las horas siguientes a la angiografa
4. Desviacin de la glndula pineal de la lnea media (cuando en previsin de esas complicaciones. Es raro que un hema-
est calcificada por cualquier expansin). toma local requiera evacuacin; las trombosis femorales
5. Calcificaciones (tumores infecciosos o trastornos con isquemias agudas de la pierna requieren la consulta
paratiroideos). (La calcificacin de la hoz del cerebro inmediata al cirujano vascular y, eventualmente, la
y la de los plexos coroideos pueden ser normales, lo trombectoma; las embolias cerebrales se pueden tratar con
mismo que la calcificacin de la glndula pineal.) vasodilatadores y anticoagulacin con heparina, si se iden-
6. Erosin del conducto auditivo (neurinoma del VIII par). tifican en los primeros minutos. La morbilidad va directa-
7. Aumento de los dimetros y borramiento de la silla mente ligada a la experiencia del cirujano, al nmero de
turca (tumores hipofisarios). arterias exploradas y, por tanto, a la duracin del examen.
8. Ostelisis, osteosclerosis o proliferacin sea locali- Los equipos modernos de angiografa digital permi-
zada (tumores). ten una exploracin ms rpida, con menos contraste y
9. Anomalas congnitas (platibasis o impresin basilar). con imgenes de sustraccin automtica al momento.
Sin embargo, su resolucin es menor y la definicin de
NEUMOENCEFALOGRAMA las arterias y venas de pequeo calibre es peor que con
Inyeccin de aire en el espacio subaracnoideo por una los equipos convencionales de foco fino.
puncin lumbar. El aire llena los ventrculos, lo que permite
Tcnica
observar su forma, tamao y posicin. Es un examen que se
practica solamente en servicios especializados. La tcnica habitual de angiografa es la puncin femoral
y cateterismo selectivo. Para la arteriografa cerebral se
Indicaciones caracterizan las arterias cartidas y vertebrales; segn la
Sospecha de masa expansiva intracraneal, u otro tipo indicacin puede ser suficiente inyectar solo una arteria,
de lesiones sin claros signos de localizacin. como sera el caso de un proceso expansivo hemisfrico;
pero con frecuencia hay que inyectar varios troncos, incluso
Informacin que puede aportar los cuatro, y a veces tambin las cartidas externas y otras
1. Dilatacin ventricular (hidrocefalia, atrofia cerebral). ramas extracraneales. Estos casos corresponden a pa-
2. Desplazamientos (masa expansiva). cientes con estenosis arteriales y circulacin colateral
3. Amputacin de una prolongacin, deformidad locali- compleja, malformaciones arteriales o arteriovenosas,
zada (masa expansiva). meningiomas, fstulas durales o carotidocavernosas,
753
tumores glimicos, etc., en donde es necesario un conoci- diagnstico difcil en las otras pruebas de imagen. En el
miento muy preciso de la vascularizacin de la lesin para diagnstico de malformaciones arteriovenosas la
tomar una decisin teraputica, sea endovascular o quirr- mielografa es un paso intermedio til entre la RMN y la
gica combinada. arteriografa; con el paciente en decbito supino se
La arteriografa medular es tcnicamente muy compli- observan muy bien las grandes venas de drenaje como
cada, porque las aferencias a la mdula son mltiples a imgenes tubulares serpenteantes en negativo dentro del
travs de arterias radiculomedulares que salen de las verte- contraste yodado. Una mielografa totalmente normal hace
brales y de las intercostales de ambos lados y requie- poco probable la existencia de una fstula arteriovenosa
ren, por tanto, la cateterizacin de mltiples pedculos. Las dural en la columna vertebral.
indicaciones de angiografa medular son muy selectivas en Cuando en la mielografa el trnsito del contraste
el caso de sospecha de malformaciones vasculares intra o yodado por va lumbar sufre una detencin completa por
extradurales y de algunos tumores intramedulares un proceso expansivo que bloquea el espacio subarac-
(hemangiomas). noideo, es imprescindible, si se plantea un tratamiento
quirrgico, delimitar el nivel superior del bloqueo me-
Informacin que puede aportar diante la inyeccin de contraste por puncin suboccipital.
1. Visualizar los aneurismas o angiomas en relacin con De lo contrario se corre el riesgo de que la laminectoma no
las arterias de las cuales dependen. se centre sobre el nivel exacto del tumor.
2. Desplazamientos de grandes arterias (tumor). La mielografa clsica, en la que se observa el con-
3. Vascularizacin anormal localizada (tumor). traste en el amplificador y se toman radiografas antero-
4. Zona avascular cortical (hematoma subdural o posteriores y laterales, se puede completar con TAC
epidural). inmediatamente o al cabo de unos pocos minutos. La
5. Ateromatosis arterial. TAC retardada (a los 60-120 min) permite comprobar
cmo se rellenan de contraste los quistes siringomilicos
Riesgos o aracnoideos, pero es tambin una tcnica progresiva-
Entre los riesgos podemos tener sangramiento cervical mente en desuso, tras la llegada de la RMN.
por hematoma en el sitio de la puncin, convulsiones y
hemiplejas transitorias o definitivas. ECOENCEFALOGRAFA O ECOGRAFA CEREBRAL
Fue introducida en 1956. Se basa en el principio de la
MIELOGRAFA deteccin de las fallas o reflexiones (ecos) de una co-
Consiste en la visualizacin del espacio subaracnoideo rriente ultrasnica que pasa a travs del crneo. Permite
espinal, por medio de un contraste yodado radiopaco reconocer los desplazamientos laterales de las estructuras
que se introduce por puncin lumbar. Los actuales con- supratentoriales de la lnea media, as como los
trastes no inicos son muy poco irritantes y pueden ser agrandamientos ventriculares, por lo que es de utilidad
utilizados en toda la extensin del canal raqudeo e inclu- en las lesiones supratentoriales que ocupan espacio
so en la cavidad craneal; con los contrastes yodados (hematomas, tumores, abscesos, hemorragias). La
antiguos su paso a la cavidad craneal aumentaba mucho desviacin de las estructuras de la lnea media puede ser
la incidencia de efectos indeseables como cefaleas y v- determinada con precisin de 1-2 mm. Una desviacin
mitos, y sobre todo, crisis epilptica y estados de 3 mm o ms se considera anormal.
confusionales.
La imagen del cerebro y de sus ventrculos mediante
Las principales indicaciones por las que el clnico puede
ultrasonidos se ha convertido por su accesibilidad,
precisar una mielografa son las sospechas de compre-
sin espondiltica cervical, siringomielia, procesos inocuidad y alta resolucin en la exploracin estndar en
expansivos a todos los niveles, paraplejas agudas el caso de prematuros, neonatos y lactantes, aprovechando
traumticas o por compresiones neoplsicas o hema- la ventana que la fontanela frontal abierta ofrece a los
tomielias, y sndromes radiculares en las piernas, bien ultrasonidos. Se pueden detectar hemorragias, calcifica-
con compromiso de una raz o de varias (cola de caba- ciones, quistes posencefalticos, posmeningitis e hidro-
llo). En todas estas ocasiones la resonancia magntica cefalias, que permiten el diagnstico y seguimiento de la
nuclear (RMN), sola o combinada con la tomografa axial mayora de los procesos graves cerebrales de esta etapa
computarizada (TAC), es netamente superior a la de la vida.
mielografa. Si el acceso a la RMN es difcil, puede estar
indicada la mielografa en situaciones de urgencia (com- TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
presiones medulares agudas). Tambin puede resolver Este mtodo constituy una revolucin dentro de la
dudas en algunas compresiones radiculares cervicales o medicina y en particular de la radiologa; fue introducido
lumbares por hernias discales muy laterales que sean de en la clnica alrededor de 1972.
754
Utiliza un haz de rayos X muy colmado (sin deflagra- ver, particularmente cuando son bilaterales y no pro-
cin), el cual explora la cabeza del paciente, por ejemplo, ducen desplazamiento ventricular. Los aneurismas
en varias lecturas o cortes. Este haz de rayos X pasa en intracraneales y las malformaciones arteriovenosas no
lnea recta a travs de la cabeza y va a incidir sobre un aparecen a menos que contengan calcio o sangre
detector de centelleo de alta sensibilidad. Tanto el haz de coagulada.
rayos X como el detector rotan alrededor de la cabeza
Este mtodo ha desplazado la exploracin cerebral
del paciente, de manera que se realizan mltiples cortes.
con radioistopos, la ecoencefalografa, la electroence-
Cada rotacin es de un grado. Se producen 180 registros
falografa y los estudios radiolgicos convencionales
o exploraciones que permiten realizar 28 000 cortes o
(con excepcin de la angiografa cerebral) en el estu-
lecturas. Estas lecturas son procesadas en una
dio de las tumoraciones intracraneales y los acciden-
minicomputadora que calcula los valores de absor-
tes vasculares cerebrales; sin embargo, el equipo es
cin del material en el corte. De estos clculos surge
muy costoso y requiere un entrenamiento especial del
una imagen tridimensional (matriz) que muestra las
radilogo.
diferentes densidades de las partes blandas explora-
das con los rayos X. Se hacen conversiones RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR (RMN)
analogicodigitales de tal forma que en una pantalla de
Esta tcnica de estudio ha tenido un desarrollo vertigi-
TV se pueden exponer los resultados numricos en
noso y ha sustituido a la TAC como el examen de elec-
forma grfica, muy similar a la imagen anatmica real.
cin en la mayora de los trastornos neurolgicos.
Este sistema es 100 veces ms sensible que la ex-
Se realiza colocando en un campo magntico tomos
ploracin radiolgica convencional. La dosis de irra-
de hidrgeno, sodio y fsforo con un nmero impar de
diacin es aproximadamente equivalente a la de la
partculas nucleares. Estos ncleos se comportan como
exploracin radiolgica corriente.
pequeos imanes y se alinean entre s en el campo. Al
El mtodo est exento de riesgos y molestias para
recibir un estmulo de un impulso de radioenerga de fre-
el paciente; cuando se utiliza el contraste yodado debe
cuencia especfica, determinado por la intensidad del
cuidarse de reacciones alrgicas.
De todas formas la TAC es hoy en da la tcnica campo magntico principal, los ncleos se reorientan con
bsica de imagen del cerebro en la mayor parte de los respecto al eje, emitiendo seales de radiofrecuencia que
hospitales, especialmente para casos de urgencia generan la imagen y son transformadas con una compu-
(traumatismos, infartos, hemorragias cerebrales) y tadora, donde se observa un contraste intenso entre los
para los casos de sospecha de procesos expansivos distintos tejidos. Las imgenes de RMN se pueden obte-
supratentoriales. ner en los planos axial, coronal, sagital y oblicuo.
La TAC ofrece una informacin precisa de la patolo- La RMN aporta numerosas ventajas sobre la TAC; en
ga discal, articular y vertebral de la columna, espe- primer lugar, la posibilidad de obtener imgenes directa-
cialmente lumbar. No es tan til en la columna cervical mente, y por consiguiente con la mxima calidad, en
donde al no haber grasa epidural, no hay suficiente cualquier plano del espacio, tanto del cerebro como de la
contraste natural para detectar hernias de disco. En mdula. La RMN tiene una capacidad de resolucin
tal caso, es conveniente combinar la TAC con mucho mayor que la TAC, lo que permite la deteccin de
mielografa. lesiones de muy pequeo tamao, as como las de la
sustancia blanca (desmielinizacin). El hueso compacto
Informacin que aporta no produce seal en la RMN, por lo que no hay artefactos
1. Se ven los ventrculos cerebrales y el espacio subarac- que impidan ver con extraordinaria nitidez las estructuras
noideo, de manera que se puede detectar atrofia cere- basales del cerebro (hipfisis, tallo hipofisario, tronco
bral o cualquier alteracin de la posicin o forma de cerebral y pares craneales). Quizs el rea donde el aporte
los ventrculos. de la RMN haya sido ms decisivo es en las enfermedades
2. La sangre extravasada tiene en el mtodo mucho ms de la columna y la mdula, lugares en los que permite
densidad que la sustancia nerviosa, por lo que se pue- imgenes de valor diagnstico definitivo, sin contraste y
den detectar las hemorragias parenquimatosas, aun las sin riesgo para el paciente.
pequeas, as como la sangre en los ventrculos. Tam- Por todo ello, la RMN va desplazando progresivamen-
bin se pueden detectar los infartos cerebrales no te la TAC para el diagnstico de la mayor parte de las
hemorrgicos. enfermedades del cerebro (especialmente en ciertos
3. Los tumores cerebrales de cualquier naturaleza se de- tumores y malformaciones de fosa posterior, afecciones
tectan fcilmente, diferencindose de los abscesos cede la silla turca y pares craneales, hidrocefalia y enfer-
rebrales. Los hematomas subdurales son difciles de medades desmielinizantes) y desde luego, de la mdula
755
(alteraciones de la unin cervicocraneal, mielopata De todas formas, este examen ofrece informacin muy
espondiltica, siringomielia, tumores medulares y hernias til imposible de obtener por otra va. Mediante el uso de
discales dorsales). La informacin de la TAC es habi- istopos de oxgeno y carbono se pueden estudiar
tualmente suficiente en la patologa discal de la regin regionalmente el flujo sanguneo cerebral y la extraccin
lumbar. local de oxgeno; este dato junto al consumo local de
La RMN es ms cara que la TAC. La exploracin es glucosa marcada con F18 permite el estudio del metabo-
ms larga y los enfermos que sufren claustrofobia lismo neuronal. Con estas tcnicas se detectan reas
no colaboran en la exploracin. No se puede practicar hipometablicas en los focos de isquemia o en los focos
a portadores de marcapasos, prtesis metlicas gran- epilpticos en estado intercrtico, no detectables con las
des o clips quirrgicos vasculares que sean tcnicas de imagen (TAC, RMN), que pueden ser nor-
ferromagnticos. males. Algo similar ocurre en las demencias en las que
las zonas hipometablicas se correlacionan con la clnica
y las bases neuropatolgicas del proceso. Por ejemplo,
EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL afectan a la regin frontal en la enfermedad de Pick, en
MEDIANTE RADIOISTOPOS la demencia tipo frontal y en la corea de Huntington,
mientras que las reas hipometablicas en la demencia
de tipo Alzheimer son bitemporoparietales.
GAMMAGRAFA CEREBRAL Otra posibilidad que ofrece la PET es la de marcar
Fue introducida por Moore en 1948. Consiste en utili- con istopos algunos neurotrasmisores, sus precursores
zar sustancias como el cido dietilenotiraminopentactico o agonistas-antagonistas. Los ms probados han sido los
(DTPA) marcado con material radiactivo como el In.113 referentes al metabolismo dopaminrgico, lo que ha
Este radiofrmaco se inyecta por va endovenosa y a los permitido demostrar la prdida de la captacin de L-dopa
10 min se puede comenzar a obtener imgenes con un por el estriado en la enfermedad de Parkinson y en otros
equipo llamado gammatopgrafo. Se realizan las vistas sndromes rgido-acinticos, as como el estado de los
que sean necesarias de acuerdo con los datos clnicos. receptores dopaminrgicos estriatales. El estado de otros
Se utiliza en el diagnstico de los tumores cerebrales receptores, muscarnicos, gabargicos, etc., comienza a
primitivos o metastsicos. Es ms efectiva en los tumo- estudiarse en otros procesos.
res supratentoriales. Se ha utilizado tambin en el diag-
TOMOGRAFA DE EMISIN DE FOTONES (SPECT)
nstico de los accidentes vasculares enceflicos.
Tiene la ventaja de ser una investigacin incruenta y La SPECT es una tcnica tomogrfica que se basa en la
de fcil realizacin. Ofrece un alto porcentaje de deteccin de los fotones que emite un radioistopo, gene-
positividad, pero una prueba negativa no niega la existencia ralmente I123. Utiliza una gamma-cmara de una o varias
de tumor cerebral, especialmente si se sospecha cabezas detectoras. Es mucho ms barato y accesible que
tumoracin en fosa posterior. la PET. El ligando ms usado es un derivado de la anfetamina,
El proceso de acumulacin del radiofrmaco en el muy liposoluble y que atraviesa la barrera hematoenceflica,
tejido tumoral se considera relacionado con la vasculari- lo que permite que el radiotrazador se reparta de forma
zacin del tumor, el metabolismo celular y otros facto- proporcional al flujo sanguneo cerebral; por tal motivo
res. puede detectar reas de disminucin del flujo como la
PET, aunque no puede determinar el grado de metabolis-
TOMOGRAFA DE EMISIN DE POSITRONES (PET) mo. La SPECT tambin puede detectar reas de acumu-
Aunque el uso clnico de la tomografa de emisin de lacin del trazador por ruptura de la barrera
positrones (PET) se est expandiendo, actualmente solo hematoenceflica en el caso de fstulas arteriovenosas,
se utiliza en general como tcnica de investigacin perfusin de flujo o circulacin colateral en los infartos
en centros especializados de algunos pases europeos, agudos, tumores primarios o metstasis y otras afeccio-
Estados Unidos y Japn. La dificultad de su uso clnico nes.
y su alto costo se deben a la necesidad de utilizar istopos
de vida media muy corta, lo que obliga a disponer con
cada equipo de una unidad (ciclotrn) capaz de sinteti- ELECTROENCEFALOGRAFA
zarlos continuamente segn se necesiten; ello supone un
costo altsimo en el equipo y en el personal para su Esta exploracin se puso en prctica en 1929 por H. Berge,
explotacin y mantenimiento. Su escasa capacidad de al introducir el electroencefalograma (EEG), el cual, a
resolucin anatmica es otro inconveniente de los pesar de sus limitaciones se ha convertido en un recurso
actuales equipos de PET. de mucho valor en el estudio de los pacientes
756
neurolgicos, siempre que los resultados no se conside- ELECTROENCEFALOGRAMA NORMAL

ren aislados, sino integrados a los datos clnicos. Vara con la edad, con el estado de conciencia (sueo o
El EEG consiste en recoger de manera grfica la acti- vigilia) y presenta caracteres diferentes en frecuencia y
vidad elctrica cerebral mediante electrodos colocados amplitud en las distintas reas del crneo donde se recoja.
en el cuero cabelludo. Como se comprende, es un estu- Los principales ritmos y ondas normales son: alfa
dio que no implica riesgo alguno para el paciente y puede y beta.
realizarse en corto tiempo y a cualquier edad.
Se utiliza principalmente para obtener evidencias de Ritmo alfa. De 8-13 ciclos/s. Predomina en regiones
trastornos focales o difusos de la actividad elctrica ce- occipitales, con el paciente despierto y los ojos cerrados.
rebral, producidos por lesiones estructurales o alteracio-
nes bioqumicas. Como los sndromes psiquitricos de Ritmo beta. Ms de 13 ciclos/s (14-30); sustituye al rit-
origen emocional (que no son producidos por lesiones mo alfa cuando el paciente abre los ojos, piensa activamen-
del sistema nervioso central) no se acompaan de altera- te o se sita en estado de atencin a los estmulos externos.
ciones electroencefalogrficas, el EEG se utiliza tambin La amplitud de sus ondas es menor que la del ritmo alfa, y
para distinguir estos trastornos psiquitricos (llamados su velocidad es mayor. Predomina en las regiones anterio-
funcionales) de los trastornos psiquitricos producidos res de la cabeza. Al igual que el ritmo alfa, tiende a ser
por lesiones orgnicas cerebrales. simtrico e igual en ambos lados de la cabeza.
El EEG es una investigacin fundamental para el estudio
de la epilepsia y los sndromes convulsivos. El electroencefalograma de sueo se caracteriza por
Las neuronas, cuyo nmero aproximado es de dos y ondas lentas, los llamados husos de sueo, actividad lenta
medio billones, se encuentran en constante actividad generalizada o actividad ms rpida, segn la profundi-
elctrica generando potenciales de accin que a su vez dad y los perodos del sueo.
garantizan las mltiples interconexiones entre esta inmensa El electroencefalograma en el recin nacido se ca-
cantidad de clulas. racteriza por ondas lentas de bajo voltaje. Alrededor
Aunque los mecanismos bsicos que resultan en los de los 5 aos aparece el ritmo alfa, el cual se extiende
registros electroencefalogrficos no se conocen bien an, progresivamente; y hacia la pubertad el ritmo beta se
se acepta que ellos son producidos por el valor integrado establece de manera regular.
o resultante de los potenciales de membrana, los poten-
ELECTROENCEFALOGRAMA ANORMAL
ciales de los cuerpos celulares, los potenciales axnicos
y dendrticos y, probablemente, los potenciales de las Ritmo delta. De 0,5-3 ciclos/s; aparece como un com-
neuroglias. Es como si escuchramos al mismo tiempo plejo de ondas irregulares, persistentes, que no se modi-
la msica interpretada por miles de orquestas; este ruido fican por la abertura de los ojos ni la hiperventilacin.
resultante es el trazado electroencefalogrfico. Esta es Proceden de un grupo de neuronas corticales anormales,
una limitacin, a la que se aade el hecho de que se registra que descargan su actividad elctrica de manera irregular.
sobre el cuero cabelludo y no directamente sobre el Son producidas por masas expansivas (neoplasias,
cerebro, y que solo en determinados puntos se colocan hematomas, abscesos) o traumatismos. En estos casos las
electrodos. Aunque la posicin de estos se dirige a recoger ondas lentas son unilaterales.
la actividad cortical cerebral, hemos visto que existen
otros sistemas (sistema reticular activador ascendente y Ritmo theta. De 4-8 ciclos/s; puede aparecer durante el
sistema de proyeccin talmica difusa) que ejercen nota- sueo o la fatiga. Tambin se observa en algunas formas de
ble influencia sobre la corteza cerebral. descargas epilpticas, somnolencia, anemia, anoxia cere-
bral, atrofia cerebral y en personas seniles. En estos casos
El EEG se caracteriza por un cambio continuo y
la actividad lenta es bilateral.
constante de los potenciales en las diferentes reas. Si
se sitan electrodos en dos sitios distintos del crneo,
Espigas o puntas. Es una de las ondas patolgicas ms
ellos recogern las diferencias relativas de potencial conocidas. Se trata de una descarga rpida (20-60 ms) de
entre esas reas. Estas diferencias de potencial, recogi- mayor voltaje, que se destaca como una onda ms grande,
das por electrodos situados en sitios del crneo acordados estrecha, que termina en forma puntiaguda.
de manera convencional, son pasadas a un sistema de
amplificacin y de este a unas agujas finas, inscriptoras, Es la onda tpica del gran mal epilptico, en cuyo caso
cuyos desplazamientos se registran en un papel especial, aparecen mltiples espigas, una a continuacin de otra, que
que pasa bajo estas agujas a una velocidad uniforme sustituyen a los ritmos normales en todas las reas en que
(1,5 cm/s). se recoge la actividad elctrica cerebral. Las espigas pueden
La actividad elctrica que recogen los electrodos es ser localizadas, indicando entonces su origen cortical. Son
del orden de los 50 V (microvolt), por lo que tiene que frecuentes en las llamadas epilepsias focales o parciales,
ser amplificada en cifras hasta de un milln de veces. que se originan en la corteza cerebral. En estos casos suelen
757
ser producidas por los diversos tipos de lesiones que pue- Los potenciales evocados ms usuales en la prctica cl-
den causar crisis epilpticas. nica son:
Otras descargas originadas en estructuras ms profun-
das tienen una forma menos aguda que la espiga cuando son 1. Los potenciales evocados visuales (PEV). Estos po-
recogidas en la superficie (ondas agudas: sharp waves). A tenciales se evocan mediante la estimulacin de la retina
veces las espigas se combinan con estas ondas agudas, o con patrones repetidos inversos de tableros de ajedrez.
con ondas ms lentas. Los PEV se registran por separado en cada ojo.
El ritmo combinado de onda y espiga o punta-onda a 3 2. Los potenciales evocados auditivos del tronco encefli-
ciclos/s, es caracterstico del pequeo mal epilptico (au- co (PEATE). Se evocan comnmente mediante chas-
sencia tpica). quidos breves en un odo, mientras que en el otro se
emite un ruido aleatorio. La respuesta normal regis-
INDICACIONES trada por un electrodo en un odo de referencia con el
Crisis epilpticas. El electroencefalograma, cuando es positi- vrtice, consiste en una serie de ondas de submicrovolt,
vo en presencia de crisis clnicas, confirma el diagnstico aproximadamente a intervalos de 1 mm.
y es til para clasificar junto a los datos clnicos, el tipo de 3. Los potenciales evocados somatosensoriales (PES). Se
epilepsia que presenta el enfermo, y para el seguimiento evocan mediante estmulos breves en cualquiera de va-
evolutivo del paciente. Uno o varios electroencefalogra- rios nervios y dermatomas sensoriales; aunque por lo
mas normales no niegan la existencia de epilepsia. En ca- general se utilizan los nervios mediano, peroneo y tibial
sos de epilepsia focal, el electroencefalograma no puede posterior.
precisar la naturaleza de la lesin que produce la descarga Por su pequea amplitud, los potenciales evocados no pue-
epilptica. den observarse directamente en un registro
electroencefalogrfico, sino que se necesita promediar las res-
Masa expansiva intracraneal. Produce alteraciones puestas a varios estmulos, por medio de equipos especiales,
electroencefalogrficas que permiten sospechar la existen- para que se puedan definir claramente estos potenciales.
cia de una masa tumoral en determinado sitio (ondas lentas
en foco fijo), pero las alteraciones elctricas sern simila- INDICACIONES
res en las neoplasias, los abscesos o los hematomas, supo- Sospecha de tumor intracraneal (tumores hipofisarios, tu-
niendo que su tamao y crecimiento fueran similares.
mores de ngulo pontocerebelosos, etc.), enfermedades
neurodegenerativas (atrofia oligopontocerebelosa), epilepsias,
Otros trastornos. El electroencefalograma puede ser pato-
traumas craneales, esclerosis mltiple, trastornos
lgico en los traumatismos craneales, las meningoencefalitis,
metablicos (carencia de vitamina B12), retrasos del desa-
la hipertensin endocraneana, las atrofias cerebrales, el
rrollo del recin nacido y diagnstico de muerte cerebral.
coma heptico, la anoxia cerebral y otros estados.
INFORMACIN QUE PUEDEN APORTAR
Determinacin de la muerte cerebral. Aqu se obtiene un
electroencefalograma plano. 1. Detectar fallos en la integridad anatmica o funcional del
sistema sensorial que se explora.
Finalmente, debemos tener en cuenta que un electroencefa- 2. Su estudio cuantitativo permite identificar la presencia
lograma puede ser normal y el paciente tener una patologa de lesiones con ms exactitud que el informe visual del
orgnica cerebral; a la inversa, personas normales pueden electroencefalograma.
ser portadoras de un electroencefalograma patolgico. Estas
circunstancias unidas al hecho de que un electroencefalogra-
ma patolgico solo permite afirmar que existe una disfuncin ELECTROMIOGRAFA Y ESTIMULACIN ELCTRICA DE
cerebral, sin que podamos diagnosticar patologas especficas MSCULOS Y NERVIOS PERIFRICOS
de carcter lesional, hacen que (como dijimos al inicio) los re-
sultados electroencefalogrficos deban ser siempre evaluados Consiste en registrar los potenciales elctricos producidos por
a la luz de los datos clnicos. En estas condiciones, es un exa- los msculos en reposo y actividad mediante electrodos inser-
men de mucha utilidad en la prctica mdica. tados en los mismos, la actividad elctrica pasa a un osciloscopio
de rayos catdicos y a un equipo reproductor de sonidos, para la
visin y la audicin simultneas de la actividad muscular.
POTENCIALES EVOCADOS En el msculo normal en reposo no se detecta actividad,
pero durante la contraccin voluntaria se obtienen los potencia-
Son las respuestas electroencefalogrficas a distintos tipos les de accin de las unidades motoras.
de estmulos sensoriales intensos que producen la activa- Se entiende por unidad motora, la unin de los axones de la
cin simultnea de numerosos receptores. motoneurona (segunda neurona) y las fibras musculares que
758
inerva; est compuesta de las siguientes partes: cuerpo neuronal, BIOPSIAS

axn, unin neuronal o placa neuromuscular (mioneural) y
fibras musculares.
La electromiografa es patolgica en enfermedades que BIOPSIA NEUROMUSCULAR
afectan a esta unidad motora, apareciendo alteraciones tan- La biopsia nerviosa y muscular frecuentemente se
to en reposo como en la actividad muscular. Si se combina combinan y son un medio decisivo en el diagnstico de las
con la estimulacin elctrica de nervios perifricos y msculos enfermedades del sistema nervioso perifrico y msculo.
se puede, en ocasiones, localizar el proceso en las diferen- Varios nervios sensitivos son accesibles a la biopsia
tes partes de la unidad motora y sospechar su causa. Sin nerviosa con escasas secuelas para el paciente; si la
embargo, debe aclararse que utilizando solo los datos del biopsia es fascicular (no se corta todo el nervio), el dficit
estudio elctrico, no se puede hacer diagnstico de entidad sensitivo residual es mnimo. A pesar de ello, se debe
nosolgica. No existen ondas patognomnicas de enfer- advertir al paciente de este riesgo y de la posibilidad de
medades. La electromiografa, como el electroencefalogra- que le quede un neuroma doloroso. Generalmente se
ma, ayuda en el diagnstico, pero sus resultados deben ser realiza la biopsia al nervio sural, detrs del malolo externo
integrados con la historia clnica y los resultados de otras del tobillo. Se puede hacer en el tercio medio de la pierna
pruebas, lo que permitir llegar a conclusiones. y, con la misma incisin, tomar una biopsia del msculo
peroneo corto. Esta tcnica tiene la ventaja de que solo
INDICACIONES
se hace una herida, pero tiene el inconveniente de que el
Enfermedades musculares (miopatas primarias). A ve- nervio a ese nivel pueda estar muy traumatizado, porque
ces existe dificultad para diferenciar clnicamente una es muy superficial. Precisamente, la ventaja de tomarlo
atrofia muscular producida por enfermedad primaria del de detrs del tobillo es que est muy protegido de trau-
msculo y la amiotrofia por denervacin (atrofia mas exteriores y que adems, se dispone de buenos
neuroptica). Los resultados electromiogrficos son histogramas normalizados sobre el reparto de diferen-
tpicos. No existe diferencia electromiogrfica entre las tes poblaciones de fibras en ese nervio.
distrofias musculares y las miositis. La biopsia se debe hacer con mucho cuidado para
no producir artefactos por aplastamiento o estiramiento
Trastornos de la trasmisin neuromuscular. El de las fibras. El segmento del nervio extirpado se debe
electromiograma es de valor en el diagnstico de la procesar para microscopia ptica, electrnica, fibras
miastenia grave, puesto que puede mostrar evidencias separadas e inmunohistoqumica. Adems del estudio
de trastornos en la placa mioneural. Aunque se pueden descriptivo, se deben hacer histogramas de las fibras; el
ver trastornos electromiogrficos similares en enferme- dimetro, la densidad y el nmero de fibras mielnicas se
dades neuronales como la esclerosis lateral amiotrfica, pueden estudiar en los cortes semifinos y las fibras
estas muestran otras alteraciones que no presentan las amielnicas en microfotografas de los ultrafinos; la
afecciones de la placa mioneural. longitud de los segmentos y su relacin con el dimetro
de las fibras se estudia en las fibras separadas. Estas
Enfermedades de las motoneuronas perifricas. Aun an- tcnicas son caras y llevan mucho tiempo, por lo que
tes de que existan evidencias clnicas de estas enferme- explotar al mximo una biopsia nerviosa solo est al
dades, se pueden obtener datos electromiogrficos de alcance de laboratorios bien dotados.
denervacin. Este examen permite explorar separadamente Los hallazgos son inespecficos en muchas poli-
los grupos musculares, por lo que se puede conocer neuropatas axonales que pueden ser diagnosticadas por
con precisin la extensin del proceso. La electro- el cuadro clnico, el electroneurograma-electromiograma
miografa puede dar informacin que ayude a precisar si y el laboratorio; por ejemplo, las polineuropatas diabtica,
la afeccin es de una raz, un plexo, un nervio o de va- urmica, alcohlica, porfrica, por frmacos o txicos;
rios nervios; y a diferenciar estas alteraciones de las que en todos estos casos, la biopsia nerviosa no est indicada
afectan los cuerpos neuronales en el asta anterior de la salvo en medios especializados con programas de inves-
mdula. tigacin. Incluso en muchas polineuropatas familiares,
el diagnstico clnico y neurofisiolgico es suficiente para
Parlisis simulada o parlisis que aparece en una his- la prctica cotidiana. La biopsia nerviosa es muy til en
teria de conversin. En los casos en que la clnica sola las polineuropatas subagudas, con sospecha clnica de
no permita asegurar tales condiciones o se requiera al m- polirradiculoneuritis inflamatoria desmielinizante o por
dico desde el punto de vista legal, la electromiografa paraproteinemia. Las imgenes histolgicas son
normal puede ser definitiva, al precisar la naturaleza de diagnsticas en la panarteritis nodosa, la lepra, la
ambas. amiloidosis y las infiltraciones linfomatosas o neoplsicas.
759
PRINCIPALES SNDROMES DEL SISTEMA
NERVIOSO
54 Los sndromes neurolgicos de observacin ms frecuente en la clnica

son:
Sndromes motores.
Sndromes sensitivos.
Sndromes del tallo cerebral.
Sndrome cerebeloso.
Sndrome menngeo.
Sndrome de hipertensin endocraneana.
Sndrome comatoso.
SNDROMES MOTORES
Entre los sndromes motores tenemos:

Sndrome hemipljico (se estudi en Alteraciones de la motilidad,
Captulo 51).
Sndrome parapljico.
Sndrome extrapiramidal (movimientos involuntarios).
Sndrome parkinsoniano.
Sndrome convulsivo.
SNDROME PARAPLJICO
Concepto
Se llama parapleja (parapleja crural o inferior) a la parlisis de am-
bas piernas, de causa neurolgica.
En un porcentaje considerable de enfermos la parlisis de las piernas
no es total, y en esos casos se habla de paraparesia.
La parapleja se puede establecer de dos maneras: en forma brusca o
en forma lenta; el interrogatorio debe precisar este modo de comienzo,
que como veremos es importante para diagnosticar su localizacin y
causa.
Existen clnicamente dos formas principales de parapleja: la flccida
y la espstica, que tienen sntomas, mecanismos de produccin y cau-
sas diferentes, por lo que las estudiaremos separadamente.
760
CAPTULO 54 PRINCIPALES SNDROMES DEL SISTEMA NERVIOSO
En la tabla 54.1 se muestran comparativamente los Sindromografa o diagnstico positivo

caracteres generales de las dos formas principales de
parapleja. En ambas formas pueden existir o no, trastor- Cuadro clnico
nos esfinterianos, trastornos objetivos de la sensibilidad
Impotencia funcional y prdida o disminucin de la
o ambos.
fuerza muscular. A veces la marcha es imposible, pero
Tabla 54.1 Caracteres generales de las dos formas cuando se logra, puede ser en estepaje o casi normal,
principales de parapleja sobre todo si se trata de una paraparesia.
Existe hipotona muscular, los msculos estn blandos
Parapleja flccida Parapleja espstica y los movimientos pasivos se realizan con menos re-
1. Prdida de la fuerza 1. Prdida de la fuerza sistencia.
muscular muscular Puede haber amiotrofia, variable segn la causa y el
2. Hipotona y atrofia 2. Hipertona (espasticidad tiempo de evolucin.
muscular muscular)
3. Hiporreflexia o arre- 3. Hiperreflexia osteoten-
No existe arreflexia o hiporreflexia.
flexia osteotendinosa dinosa No hay signo de Babinski.
4. No Babinski 4. Babinski
5. No clonus 5. Clonus Exploraciones complementarias
La electromiografa muestra signos de degeneracin.
Adems, se describe un tercer tipo de parapleja, la
llamada parapleja flascospstica, que no presenta Etiologa
hipertona muscular, pero en la cual hay signo de Babinski 1. Polineuritis (diversas causas).
presente y a veces hiperreflexia. En realidad se trata de 2. Polineurorradiculitis de Guillain-Barr.
una parapleja espstica que presenta al inicio (a causa de 3. Poliomielitis anterior aguda o enfermedad de Heine
su comienzo brusco) una etapa de flaccidez muscular. -Medin (afeccin inexistente en Cuba).
Parapleja flccida 4. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (atrofia muscu
lar peronea progresiva).
Sindromognesis o fisiopatologa
Parapleja espstica
La parapleja flccida se produce por una lesin de la
segunda neurona motora, la neurona del asta anterior de Sindromognesis o fisiopatologa
la mdula o motoneurona espinal. Quedan entonces abo-
La parapleja espstica se produce por lesin de la va
lidas sus funciones, entre las cuales, dos importantes, el
piramidal a nivel de la mdula; por lo tanto, se lesiona la
trofismo del msculo y el arco reflejo medular, resultan
primera neurona motora.
afectados prontamente (amiotrofias y arreflexia). Si la
Como en toda lesin de esta neurona, existir
lesin de esta neurona se produce directamente en el asta
hipertona, hiperreflexia y clonus. Como se sabe, el sig-
anterior donde estn los cuerpos celulares, o en las ra-
no de Babinski es patognomnico de las lesiones pira-
ces anteriores, el trastorno ser puramente motor (ejem-
midales. De acuerdo con ello la parapleja flascos-pstica
plo: poliomielitis). Si la lesin se produce en su axn,
es tambin una parapleja por lesin de la primera neuro-
despus de la raz anterior, existirn trastornos sensiti-
na motora, en la cual existe una inhibicin funcional de la
vos asociados, puesto que los axones forman parte de
segunda neurona motora, relacionada con la forma sbi-
los nervios perifricos que son mixtos (polineuropata).
ta de la compresin o lesin medular. (Esta parapleja
En estos casos no hay trastornos esfinterianos, puesto
que no estn afectados los centros y vas medulares que aparece en otros textos como parapleja flccida medular.)
gobiernan los esfnteres. Un caso especial es la parapleja Por lo tanto, los tipos de paraplejas resultantes de una
flccida que puede acompaar al sndrome de la cola de lesin o compresin medular estn en relacin directa
caballo, en el que los trastornos esfinterianos son marca- con la intensidad de la lesin espinal y la rapidez con que
dos (ver Alteraciones de la sensibilidad, Captulo 51). se ha producido esta lesin.
El tono muscular, resultado de influencias piramidales, Existen paraplejas con prdida de la motilidad, de la
extrapiramidales y cerebelosas, resulta afectado (hipo- sensibilidad y de los reflejos por debajo de la lesin, que
tona) porque todas estas funciones se realizan a travs aunque funcionalmente esta corresponde a una seccin
de esta segunda neurona motora. No hay Babinski por- medular, anatmicamente la lesin no existe, lo que deja
que la va piramidal est intacta. abierta la posibilidad de recuperacin (shock medular).
761
En los casos de compresin medular lenta, como esta

se produce por lo general desde fuera de la mdula, re- La parapleja por lesin intrnseca medular se carac-
sultan comprimidas primero las races medulares, lo que teriza por la ausencia de signos de compresin radicular
explica su inicio por los dolores radiculares. y de automatismo medular. Los trastornos sensitivos y
En la parapleja espstica por mielopata la lesin pue- esfinterianos pueden faltar.
de limitarse al haz piramidal en la mdula, por cuya razn
pueden faltar los trastornos sensitivos y esfinterianos. Etiologa
1. Parapleja espstica por compresin medular lenta:
Sindromografa o diagnstico positivo
a) Cncer vertebral.
Cuadro clnico b) Tumores medulares.
Se identifica, como antes dijimos, por: parlisis moto- c) Mal de Pott.
ra, contractura (hipertona), hiperreflexia, clonus y sig-
no de Babinski. Los trastornos trficos son escasos, 2. Parapleja espstica por mielopata (lesin intrnseca
excepto si el cuadro es de larga evolucin. medular):
La parapleja espstica puede adoptar dos tipos clni- a) Esclerosis mltiple.
cos: en extensin y en flexin. b) Anemia perniciosa.
La parapleja espstica en extensin es la ms frecuente. c) Parapleja espinal espasmdica.
La parlisis es generalmente menos intensa que en la
d) Siringomielia: a la parapleja se le une una disocia-
flccida, la marcha es difcil o imposible (marcha
cin siringomilica de la sensibilidad.
digitgrada). Hay clonus y marcada hiperreflexia. Hay sig-
no de Babinski. Puede haber o no reflejos de automatis- Parapleja flascospstica
mo medular (retirada del miembro inferior en triple flexin
Si la compresin medular es sbita se producir una
en respuesta a un estmulo doloroso), pero por lo gene-
parapleja flascospstica.
ral, estn ausentes. Hay trastornos esfinterianos. Los tras-
En efecto, la forma ms tpica de esta parapleja es el
tornos de la sensibilidad pueden faltar o estar presentes. llamado sndrome de seccin medular completa o sn-
La parapleja espstica en flexin es comnmente el drome de Bastin, que reconoce ms a menudo una etio-
resultado evolutivo de la parapleja espstica en exten- loga traumtica.
sin. Se observa una contractura en triple flexin de las La parapleja en estos casos es total; todo movimiento
piernas, marcha imposible, reflejos abolidos a causa de es imposible por debajo de la seccin y existe anestesia
la flexin. Hay Babinski y trastornos esfinterianos, as total y flaccidez.
como reflejos de automatismo medular muy marcados. Hay arreflexia, signo de Babinski y trastornos
Estos dos tipos de parapleja corresponden a una com- esfinterianos marcados. Los trastornos trficos son in-
presin medular de evolucin lenta y menos frecuente- tensos, se acompaan de las llamadas lceras de decbi-
mente a una lesin intrnseca de la mdula. to o escaras.
La parapleja con compresin se caracteriza por:
Etiologa
1. Signos de compresin radicular: 1. Seccin medular completa.
2. Shock medular traumtico.
a) Dolor de asiento fijo, unilateral o bilateral, que al-
canza gran intensidad. Sobre un fondo de dolor 3. Compresin medular aguda o subaguda no traumtica.
sordo, se intercalan paroxismos muy penosos que 4. Mielitis transversa aguda.
aparecen con la tos y el estornudo.
SNDROME EXTRAPIRAMIDAL (MOVIMIENTOS
b) En el examen hay hiperestesia; ms tarde se pre-
INVOLUNTARIOS)
senta hipoestesia en banda, lo que demuestra su to-
pografa radicular. Estos signos pertenecen al esta-
Recuento anatomofisiolgico
do parapljico.
2. Reflejos de automatismo medular. El sistema extrapiramidal es el responsable de la regu-
lacin, la integracin y el control de la actividad motora
3. Comienzo por un sndrome de Brown-Sequard. involuntaria. Este sistema debe considerarse como un
4. Trastornos sensitivos que permiten precisar el nivel sistema integrante que contribuye al mecanismo del
medular de la compresin. movimiento, al tono muscular y al automatismo, y no
5. Trastornos esfinterianos constantes. como un sistema independiente.
762
Est compuesto por un conjunto de estructuras c) Hacia el ncleo rojo.

suprasegmentarias complejas, estrechamente relaciona- d) Hacia la sustancia nigra posterior.
das entre s por abundantes conexiones que forman un e) Hacia la formacin reticular (del mesencfalo, pro-
intrincado sistema de integracin entre la corteza cere- tuberancia y bulbo).
bral, la corteza cerebelosa y la mdula espinal. f) Al hipotlamo.
Se diferencia del sistema piramidal en que tiene tra-
g) Al ncleo de Darkshevich, del lado opuesto.
yectos cortos, que hacen escalas; no obstante, tienen un
h) A los ncleos de los nervios motores de la cara,
punto final comn que es la neurona motora del asta an-
oculares y masticadores.
terior de la mdula espinal.
En su constitucin intervienen los eslabones siguientes: Aceptado que estos ncleos reciben aferencias, la des-
carga o eferencia la realizan en ocho niveles diferentes:
1. Eslabn cortical. Constituido por las reas somato-
corteza cerebral (a travs del ncleo ventral anterior del
sensorial, motora y premotora y las reas corticales
tlamo), cuerpo de Luys, ncleo rojo, sustancia nigra
de asociacin parietal posterior, temporal y cortical,
posterior, formacin reticular, hipotlamo, ncleos mo-
desde donde se origina y se proyecta hacia el sistema
tores de la cara y ncleo de Darkshevich.
estriopalidal.
De estos diversos puntos, y por vas algunas no bien
2. Eslabn nuclear. Est constituido por seis pares de
aclaradas, el sistema extrapiramidal se incorpora o inte-
ncleos basales: el ncleo caudado y el putamen (cuer-
gra a la va piramidal, en el camino o a nivel de la va
po estriado), el globo plido, el ncleo subtalmico
final comn correspondiente, ya sea en el tronco ence-
(cuerpo de Luys), el ncleo rojo y la sustancia nigra.
flico o en las astas anteriores de la mdula.
Tambin intervienen en su formacin los ncleos del
El ncleo rojo constituye dentro del sistema piramidal
techo mesenceflico, el ncleo olivar inferior y la sus-
una importante estacin de enlace entre la corteza cere-
tancia reticular.
bral, el cuerpo estriado, la corteza cerebelosa y la
3. Conexiones internucleares. Las conexiones internu- motoneurona del asta anterior de la mdula:
cleares son:
a) Al sistema estriado (ncleo caudado y putamen) lle- El haz rubrospinal, nace en el ncleo rojo, casi inme-
gan impulsos del tlamo procedentes del cerebelo y diatamente despus de su nacimiento, se decusa a ni-
de la formacin reticular. vel del pednculo cerebral, desciende por el lado
b) El ncleo caudado enva fibras al putamen y al glo- opuesto del puente y de la mdula oblongada, y luego
bo plido. por el cordn lateral de la mdula espinal, para alcan-
c) Del putamen parten fibras destinadas al plido y este zar la neurona motora del asta anterior de la mdula.
enva conexiones al ncleo rojo, al ncleo El haz tectospinal se inicia en los ncleos del techo,
subtalmico (Luys) y a la sustancia nigra, a los n- decusndose y descendiendo por el lado opuesto del
cleos del techo y al olivar inferior. puente, mdula oblongada y cordn lateral de la m-
4. Las vas aferentes. Se explican en el pie de la fig 54.1. dula, para terminar en el asta anterior de la mdula
En sntesis, el sistema extrapiramidal recibe sus espinal.
estmulos (aferencias) de los cuatro sectores siguien- El haz vestibulospinal nace en los ncleos vestibulares
tes: cerebelo; sistema reticular, lemnisco interno (va (ncleo de Dieters), desciende por el mismo lado de la
sensitiva) y corteza cerebral. En realidad, en el estado mdula y termina igual que el anterior.
actual del conocimiento, no se puede hablar de una El haz reticulospinal nace en las clulas de la forma-
va bien definida sino de eslabones que el tiempo
cin reticular del puente. Son dos: el haz directo, des-
aclarar. ciende por el mismo lado de la mdula, y el haz cruza-
5. Vas de descargas o eferentes. Debemos conside- do, que desciende por el lado opuesto y termina en el
rar sin mucha rigidez conceptual que gran parte de asta anterior de la mdula espinal.
las eferencias se hacen a travs del pallidum interno
(fig. 54.2); pero ellas no son las nicas. Considerare- Estudios fisiolgicos han demostrado que uno de los
mos las vas siguientes, cuyos trayectos van: principales papeles de los ncleos basales consiste en
aumentar de manera gradual la amplitud y velocidad del
a) Del pallidum interno al ncleo ventrolateral del t- movimiento y no iniciarlo aunque participa en su prepa-
lamo ptico, el que a su vez, reexpide el impulso racin.
hacia la regin precentral cerebral. El trastorno de los ncleos basales deteriora los movi-
b) Hacia el cuerpo de Luys, el que, por su parte, recibe mientos, causando diversos tipos de movimientos anor-
impulsos del lado opuesto. males.
763
4
S
Corteza
Los trastornos extrapiramidales del movimiento se di-
cerebral viden en:
Hipocinesias; caracterizado por la disminucin y len-
Ncleo caudado titud de la movilidad.
Hipercinesias; se manifiesta por movimientos moto-
Pallidus
res involuntarios anormales.
Tlamo
Movimientos anormales o hipercinesias

ptico
Putamen Cuerpo
de Luys
Los movimientos anormales o hipercinesias pueden
Ncleo rojo presentarse bajo formas y caractersticas diferentes. Al-
gunos resultan de fcil definicin, no as otros que son
Lucus niger
producidos por la combinacin de varios de ellos.
1. Se trata de movimientos involuntarios, originados por
contracciones musculares.
Lemnisco
interno
Sustancia
reticulada
Cerebelo 2. En ciertas circunstancias permiten, por su aspecto
3 2 1 semiolgico, la ubicacin del sistema anatomofuncional
alterado.
Fig. 54.1 Esquema de las vas aferentes del sistema extrapira- 3. Pueden presentarse en sectores del organismo o en
midal (la lnea de trazo lleno corresponde a las verdaderas todo el cuerpo.
aferencias): 1, procede del cerebelo, pero descarga o refuerza
elementos en el tlamo ptico; 2, de la sustancia reticulada 4. Son el resultado algunas veces de lesiones de la corte-
pasa, al igual que el estmulo anterior, por el tlamo ptico; za cerebral (rea motora y premotora), de sus vas
3, trae aportes del lemnisco interno (va sensitiva); 4 (marcada descendentes, ncleos grises de la base, tronco ence-
por rayas y puntos), constituida por el aporte de la corteza cere-
bral. En la lnea de puntos hemos marcado las conexiones.
flico (pednculo, protuberancia y bulbo), cerebelo y
sus vas, mdula espinal, nervios perifricos o los pro-
pios msculos.
5. Tienen carcter orgnico (aunque tambin los hay fun-
Fig. 54.2 Esquema de las vas eferentes del sistema cionales) y vinculados a variados procesos: infeccio-
extrapiramidal. Hacemos partir el mayor contingente de
eferencias a travs del pallidus y del putamen, aunque tam- sos, txicos, degenerativos, traumticos, tumorales o
bin lo hacen desde otros sistemas nucleares. En sntesis, las sobrevenidos en el curso de enfermedades genticas.
aferencias se hacen a travs de ocho caminos, pero cualquiera
que fuera el camino seguido por esas vas, todas ellas deben 6. El carcter de los movimientos depende en general de
incorporarse finalmente para integrar un tercer sector, antes dos circunstancias:
de llegar a su destino final. Su incorporacin se hara en los
diversos eslabones de la va de actividad motora, del tono, del a) Del sitio de la lesin, pero debemos recordar, sin
equilibrio, de la coordinacin, etc. (Este esquema no est des- embargo, que lesiones de diferentes localizaciones
tinado a los mdicos especializados.)
pueden originar idntico tipo de movimiento.
b) Del tipo de lesin, aunque es necesario igualmente
aclarar que lesiones en determinado sector del
neuroeje pueden originar diversos tipos de movi-
mientos anormales.
7. La inspeccin permite en general el diagnstico
semiolgico del tipo de movimiento. En tal sentido, es
necesario observar los detalles siguientes:
a) Qu parte del organismo es asiento del movimiento
anormal, por ejemplo, los miembros (porcin
proximal o distal), la cara, el cuello, el dorso, etc-
tera.
b) Cul es la extensin del movimiento y cul su dis-
tribucin (un solo msculo o grupos musculares),
qu articulaciones estn implicadas, etctera.
c) Con respecto al ritmo, su uniformidad o no, su regu-
laridad o no, si es continuo o intermitente, as como
la intensidad, velocidad y amplitud del mismo.
764
d) Su vinculacin con el reposo o el movimiento, su estarn separados. Si en esa posicin el temblor no

relacin con los cambios anmicos, posible con- aparece, es aconsejable colocar un papel sobre los
trol o no de la voluntad y desaparicin durante el dedos. Si existe temblor, es posible que se trasmita
sueo (calma o acalmia onrica, descrita por pri- al papel y en esa forma se haga ms ostensible.
mera vez por Marotta, neurlogo argentino). b) Otra forma de detectar el llamado temblor intencio-
8. Muchas veces, tras la descripcin de los detalles nal (es decir, el que aparece en el curso de un acto
enunciados en el prrafo anterior, ya es posible voluntario), consiste en que el paciente ejecute cier-
denominar al movimiento anormal. tos movimientos (tocarse la punta de la nariz o be-
9. Se completa la inspeccin con la palpacin de ber un vaso de agua). En esas circunstancias se
los diversos grupos musculares, que pueden encon- nota que el movimiento comienza correctamente y
trarse en hipotona (es el caso de los movimientos lleva la direccin adecuada, pero a medida que el
coreicos), con el tono muscular aumentado (por movimiento prosigue, aparecen una serie de oscila-
ejemplo, en la tortcolis espasmdica) o, por el ciones antes de llegar al trmino indicado.
contrario, con un tono muscular alternante (hiper- c) Se le pide al paciente que extienda sus miembros
tona alternando con hipotona), que es la llamada superiores en la llamada posicin de juramento,
distona. mientras el mdico coloca las palmas de sus manos
10. Se puede completar el estudio con la cinematografa contactando con la punta de los dedos del paciente.
o la electromiografa, recursos que estn fuera de lo Es posible a veces apreciar la existencia de peque-
que necesita el mdico general. as oscilaciones.
d) Puede completarse el examen pidiendo al paciente
Resulta difcil establecer una clasificacin de los di-
que escriba lo que se le dicta, con lo que podr
versos movimientos anormales, ya que algunas veces se
apreciarse si existe o no temblor. El estudio del tem-
encuentran en estado de pureza y en otras circunstan-
blor debe, adems, comprender diferentes pasos,
cias se combinan entre s. Por ello nos vamos a limitar a
la descripcin de los ms frecuentes, que son: para determinar: su ubicacin (miembros, cara,
etc.); su extensin (segmentario, hemilateral o ge-
Temblores. neralizado) y su topografa (distal, proximal o to-
Mioclonas. tal); su amplitud (en milmetros o centmetros); su
Movimientos coreicos. ritmo (Charcot los clasificaba en rpido, de 8-9 osci-
Distonocinesias. laciones/s; medio, de 5-7 oscilaciones/s; lento, de
Espasmos musculares. 4-5 oscilaciones/s); sus relaciones con los movi-
Tics. mientos voluntarios (aparicin, aumento, disminu-
Hemibalismo. cin, desaparicin); estos detalles son importantes
Fasciculaciones y fibrilaciones. (cuando las oscilaciones aparecen en el curso de
Convulsiones. movimientos voluntarios, se les llama temblor in-
Hipercinesias psicgenas. tencional); por ltimo, su existencia en reposo.
2. Tipos. Desde el punto de vista prctico, se clasifican
Temblores los temblores en la forma siguiente:
Se caracterizan por una serie de movimientos a) De reposo. Como su nombre lo indica se presentan
involuntarios, de toda o una parte del cuerpo, alrededor
cuando el paciente no desarrolla actividad alguna.
de su posicin de equilibrio. Es el resultado de contrac-
ciones alternantes y rtmicas de msculos que tienen fun- El mejor ejemplo es el descrito en los sndromes
ciones opuestas. parkinsonianos y en la enfermedad de Parkinson:
los dedos se encuentran en ligera flexin; el pulgar
1. Exploracin. A veces el temblor es ostensible por la en aduccin, apoyado sobre la falange terminal de
simple inspeccin; en cambio en otros casos son ne- los dedos del ndice y del medio, dando la impre-
cesarias ciertas maniobras. Son aconsejables, las si- sin de hacer bolitas de miga de pan o de liar ciga-
guientes: rrillos.
a) Se invita al enfermo a que extienda hacia delante, Otras veces los dedos se mueven poco o nada; en
horizontalmente, los dos miembros superiores en la cambio, las que tiemblan son las manos, que baten el
clsica actitud llamada de juramento, los dedos tambor. En los miembros inferiores, los temblores
765
pueden presentarse en los pies, ya sea bajo la forma cin de un acto voluntario o automtico. A veces
de un taconeo, ya siguiendo el ritmo de un comps su valor no tiene, en determinadas circunstancias,
interminable y montono, menos frecuentemente, gran trascendencia. As, encontramos los temblo-
apoyndose en la punta de los dedos, que percuten res fisiolgicos de la fatiga, el fro, la emocin. En
el suelo. Puede observarse un temblor del maxilar cambio, tiene importancia en la enfermedad de
inferior (es el fenmeno maxilar de los extrapi- Basedow donde, si bien es permanente, se exage-
ramidales) o un incesante movimiento de la lengua, ra con los movimientos. Igualmente se encuentra
que se agita como un mbolo. Cuando ambos mo- en la parlisis general progresiva, el alcoholismo
vimientos se combinan (temblor del maxilar infe- crnico, el tabaquismo, la intoxicacin mercurial
rior y agitacin de la lengua) tenemos el fenmeno o por el caf o el t. Existe un temblor familiar
linguomaxilar descrito por Castex, Battro y Camauer hereditario que no es progresivo ms que cuando
como manifestacin extrapiramidal. El temblor de sobre l se injerta un estado senil. Es posible en-
los miembros superiores disminuye y a veces cesa, contrarlo en los sujetos de edad avanzada.
cuando el parkinsoniano ejecuta rpidamente un mo-
vimiento voluntario. Este detalle es importante para Mioclonas
el diagnstico. Este tipo de temblor de reposo se Las mioclonas son bruscas contracciones de tipo
encuentra, como ya dijimos, en la enfermedad de clnico, limitadas a un fascculo muscular, ms raramente
Parkinson y en los sndromes parkinsonianos (in- interesan al msculo ntegro, sobre todo cuando es de
feccioso, txico, etctera). pequeo volumen. Es una contraccin que se ve y se
Como caractersticas, repetimos, que los temblo- siente, aun cuando sea parcial (algunos pacientes nos
res de este tipo se presentan en reposo, son mo- informan de momento a momento, dnde aparecen y
ntonos y estereotipados. Sin embargo, no apare- cundo desaparecen). En general, cuando son parciales,
cen en algunos cuadros parkinsonianos cuando la no tienen tendencia a desplazar el sector donde se produ-
contractura es tal que los ahoga. cen. En cambio, en otras oportunidades pueden hacerlo.
b) Temblores intencionales o de accin. Son fciles As, cuando se presentan en los dedos de los pies, los
de reconocer, ya que durante el reposo el paciente mismos son flexionados y extendidos. Como carcter
no presenta movimiento anormal alguno, pero apa- importante, recalcamos que son esencialmente individua-
rece cuando se le indica que efecte algn movi- les, autnomas y no interesan simultneamente varios
miento segmentario determinado; por ejemplo, lle- grupos musculares. Pueden producirse en un mismo ins-
var la punta de su dedo a la nariz (prueba tante en el bceps, los msculos del dorso, los pectorales,
ndice-nariz) o que beba agua de un vaso coloca- el trapecio, etc. Un fascculo se contrae con indepen-
do sobre la mesa, o que tome un lpiz y escriba. dencia de los otros. Se han intentado varias clasificacio-
En todos estos movimientos observamos lo si- nes de las mioclonas. En tal sentido, Van Bogaert,
guiente: el movimiento comienza correctamente; Radermecker y Titeca las dividen en dos grupos, de
la direccin es buena, pero ya antes de llegar a su acuerdo con el nivel de alteracin histopatolgica.
objetivo comienzan a aparecer los trastornos. A
veces se detiene y retoma el camino, o bien apare- 1. En un primer grupo ubican a los clonismos (o
cen las oscilaciones que terminan en temblor. En mioclonas de los anglosajones), que interesan a me-
reposo absoluto, los segmentos del miembro ex- nudo a varios msculos, actuando sinrgicamente, con
plorado estn tranquilos, por as decirlo. Este tipo frecuencia de una manera simtrica (las salvas de sa-
de temblor llamado intencional se encuentra en cudidas por su repeticin originan un gran episodio o
numerosos procesos: esclerosis en placas, enfer- acceso jacksoniano). Las lesiones seran subcorticales
medades cerebelosas, enfermedad de Friedreich del cerebro anterior, desde la lnea media hasta el des-
(enfermedad heredodegenerativa familiar), ciertas filadero interestriado.
lesiones focales como el sndrome peduncular de 2. Un segundo grupo estara constituido por las mioclonas
Benedikt (por lesin del ncleo rojo), enfermedad verdaderas (en el sentido de Friedreich y Unverricht)
de Wilson (degeneracin hepatolenticular), etc- que interesan frecuentemente a msculos o fragmen-
tera. tos de msculo, sin sincronismo ni simetra, sin ritmo
c) Temblor permanente. Se observa durante el repo- y a veces por salvas, y que, por su repeticin, dan
so o se atena algo por el mantenimiento de una lugar a contracturas dolorosas.
posicin (brazos extendidos, por ejemplo) y per- Su localizacin anatmica estara a nivel del sector
siste sin grandes modificaciones durante la ejecu- olivodentado y, en menor grado, a nivel ngrico y
766
talmico. Para los citados autores, los dos tipos des- para algunos sera una corea de tipo Sydenham habida
critos pueden intrincarse. en la infancia que retorna durante el embarazo.
Las mioclonas pueden encontrarse en las encefalitis, Distonocinesias
sobre todo en la encefalitis de la variedad algomioclnica
Se trata de movimientos que aparecen en ocasin de
de Sicard y Roger. Se pueden ver en las encefalitis loca-
un movimiento voluntario o durante el mantenimiento de
lizadas y se observan algunas de tipo abdomino-
una actitud; son involuntarios, imprimen a sectores del
diafragmtico (originando hipo) o a nivel de la lengua, o
cuerpo o a todo l nuevas actitudes que sern manteni-
de los globos oculares. La meningitis tuberculosa en su
das durante un tiempo variable (segundos o minutos) para
iniciacin puede presentar mioclonas.
disminuir despus hasta que aparentemente, todo entra
Movimientos coreicos en orden, aunque un nuevo movimiento anormal se pro-
duce, y as en forma continuada. Como estos movimien-
Se trata de movimientos que responden a las siguien-
tos aparecen al efectuar un movimiento voluntario o al
tes caractersticas: son involuntarios, intiles, irrefre-
adoptar una actitud, los llaman distonas de actitud.
nables, incoordinados y, adems, rpidos, breves,
Para algunos autores los movimientos anormales se-
explosivos. Se presentan durante el reposo y aumentan
ran las respuestas a aumentos paroxsticos del tono
en las actividades voluntarias y la emocin, desapare- muscular a nivel de grupos musculares variables, sin sis-
ciendo durante el sueo. tematizacin y sin ritmo. A continuacin explicamos los
Pueden abarcar un miembro, medio cuerpo o el cuer- dos cuadros clnicos de distonocinesias.
po entero, adems de sectores variados tales como el
tronco, la cara, la lengua, los labios, la faringe y la larin- 1. Tortcolis espasmdica. La cabeza es llevada lenta-
ge. El paciente es incapaz de mantener por cierto tiempo mente, en sacudidas, a una posicin viciosa. No por
la lengua dentro de la cavidad bucal; el habla pierde su una sola sacudida, sino en varios pasos. Luego apare-
natural vocalizacin, originndose ruidos ms que vo- ce que la hipertona cesa de modo brusco y la cabeza
ces. Puede haber afona y tambin dificultad en la tiende a retomar su posicin normal, aunque rpida-
mente un nuevo aumento del tono muscular la vuelve
masticacin y deglucin.
a llevar a la posicin anormal. Estas dos etapas del
Hecho importante para el diagnstico es que todos estos
proceso llevar la cabeza a una posicin anormal y su
movimientos pueden combinarse. Cabe sealar, adems,
retorno a la normalidad se repiten en forma conti-
que durante el examen fsico la hipotona muscular es un
nuada; de ah el nombre que le dieran algunos: tortco-
elemento que nunca falta.
lis espasmdica rtmica. Durante el curso de estos mo-
Este tipo de movimiento se encuentra en los procesos vimientos aparece el conocido gesto antagnico, ms
siguientes: corea aguda de tipo Sydenham (o mal de simblico que eficaz; en un comienzo el paciente se
San Vito), coreas agudas infecciosas secundarias a fie- opone a la torsin de su cuello, manteniendo con fuer-
bres eruptivas y a enfermedades infecciosas bien defini- za el mentn en sentido inverso al movimiento patol-
das, como la encefalitis epidmica. La corea o, mejor gico, pero la cabeza lentamente es llevada como si un
dicho, los movimientos coreicos, en lugar de ser genera- grumete tirara de cuerdas invisibles. Afloja entonces
lizados como en los cuadros antes descritos, pueden ser el paciente su barbilla, abandonndola transitoriamen-
unilaterales, y en tal forma los encontramos en los si- te, aunque mantiene el hbito de tocarse el mentn en
guientes casos: sndrome superior del ncleo rojo de Foix cada viaje.
y sndromes de Benedikt y de Von Monakow (peduncular Se recordar que estamos describiendo la tortcolis
medio e inferior). espasmdica, que es un movimiento perpetuo (salvo
Un apartado especial debemos dejar para la corea cr- durante el sueo en que el paciente adopta ciertas po-
nica de Huntington (cuadro que sobreviene en el adulto, siciones hasta antes de dormir, como, por ejemplo,
sobre el que pesa una carga familiar, que es progresiva y apoyarse en la cama con el sector de la cara que va a
termina en la demencia). Es la anttesis de la corea aguda rotar, para inmovilizarla), por oposicin a la tortcolis
de Sydenham, pues esta aparece en la edad escolar, no fija, donde la posicin viciosa es permanente. Ambos
tiene incidencia familiar, presenta vinculaciones con la tienen factores etiolgicos, mecanismos patognicos
enfermedad de Bouillaud, y si no se presentan complica- y conductas teraputicas completamente diferentes.
ciones cura en un plazo que puede variar de dos a tres 2. Distonocinesias extendidas o generalizadas. Se trata
meses. de pacientes en quienes los movimientos anormales
En cuanto a la llamada corea gravdica, que como su van ms all de una simple tortcolis espasmdica, ya
nombre lo dice, sobreviene en el curso del embarazo, que, junto a ellos, en forma simultnea, se presentan
767
movimientos anormales en la lengua, los msculos de 2. Hipo. Se trata de un espasmo breve o de una contrac-
la cara, los hombros, los miembros o el tronco. En cin refleja del diafragma asociada a la aduccin o
general se deben a lesiones de los ncleos grises de la aproximacin de las cuerdas vocales y acompaada
base. En este grupo se incluye el cuadro siguiente: de una fuerte inspiracin. Hay una brusca detencin
distona o espasmo de torsin de tipo Ziehen- de la respiracin por cierre de la glotis, lo que produce
Oppenheim (llamado tambin disbasia lordtica pro- un peculiar sonido respiratorio. Puede ser provocado
gresiva). por irritacin en un rea extensa vinculada al
Alguien ha dicho que la vista de un enfermo de este neumogstrico y al nervio frnico. As encontramos
tipo es inolvidable. Segn Andr-Thomas y hipo (por irritaciones de la parte terminal del esfago),
Ajuriaguerra, los fenmenos se presentan en dos for- distensin gstrica, irritaciones pleuropulmonar,
mas: el espasmo de torsin intermitente, que imprime mediastinal o intratorcica, aneurisma de la aorta y
al eje corporal movimientos de rotacin y que se nos tambin, irritacin y distensin abdominal. Igualmen-
ocurre comparar al de un tornillo cuando va entran- te puede originarse por alteraciones del medio interno
do en una madera, acompaado de actitudes de incli- (acetonemia, uremia) o ser una manifestacin de en-
nacin, anteflexin y retroflexin, y la distona per- cefalitis. En ocasiones su origen es psicgeno.
manente, que se presenta cuando el paciente pretende
adoptar la actitud bpeda, la marcha, la actitud de sen- Tics
tarse o el reposo en decbito dorsal. Se puede definir como tics una serie de movimientos
coordinados, que se repiten rpidamente, que remedan
Espasmos musculares un acto voluntario o habitual y que envuelven a un gru-
Se definen como una serie de contracciones de un po de msculos en sus relaciones sinrgicas normales.
msculo o grupo de msculos; a menudo, casi todos Es considerado como un hbito, un espasmo con fondo
aquellos inervados por determinado nervio. El espasmo psicgeno. Algunos tics son considerados como reflejos
es rpido en su comienzo y breve en su duracin, y pue- condicionados, originalmente precipitados por estmulos
de recordar la contraccin muscular inducida por un es- fsicos o emocionales, reflejos que luego son perpetua-
tmulo elctrico. En el espasmo tnico la contraccin es dos como movimientos involuntarios, estereotipados y
ms prolongada o continua, puede provocar una posi- recurrentes. Se trata de contracciones musculares
cin alterada o limitarse a un pequeo movimiento. El funcionalmente agrupadas, acompaadas de desplaza-
espasmo que limita el movimiento puede ser defensivo o mientos o movimientos, que aparecen bruscamente y que
de proteccin. Una contraccin espasmdica tnica, se repiten a intervalos irregulares. Hecho importante:
dolorosa, habitualmente se denomina calambre, lo que pueden, hasta cierto lmite, ser controlados por la volun-
puede provocar rigidez defensiva del msculo. Los es- tad del paciente. Exagerados por las emociones y tensio-
pasmos son habitualmente de origen reflejo, como resul- nes, se acompaan de un estado anmico particular.
tado de una irritacin producida a cualquier nivel, desde
la corteza hasta el msculo. En muchos casos son de Hemibalismo
origen perifrico, ya sea a nivel del nervio o del msculo. Se trata de movimientos involuntarios, sin finalidad,
A continuacin veamos algunos tipos de espasmos. que recuerdan a la corea, pero son ms violentos, ms
1. Espasmo facial. Puede ser, y es lo ms frecuente, rpidos. Toman con predileccin las partes proximales
secundario a una parlisis facial de tipo perifrico que de los miembros y resultan de la combinacin de movi-
no cur, por falta de regeneracin de las fibras ner- mientos de torsin, lanzamiento de los miembros, de
viosas, por un lado, y por el otro, de un error en la empuje, sacudida y rotacin. En general son unilatera-
direccin de los cilindroejes del nervio que iban hacia les, pero por su intensidad mueven todo el cuerpo. Pue-
la regeneracin. Hemos hablado de parlisis facial den respetar la cara y el tronco. Desaparecen con el sueo.
perifrica y tambin hemos dicho que el espasmo del En una poca se atribua el hemibalismo a las lesiones del
facial puede ocurrir como secuela de la misma, pero cuerpo hipotalmico de Luys, del lado opuesto al de las
en otras circunstancias el presunto espasmo del facial manifestaciones semiolgicas. Pero se ha visto aparecer
habr que interpretarlo como una forma de convul- hemibalismo por lesiones ubicadas fuera del cuerpo
sin jacksoniana. hipotalmico de Luys.
768
Fibrilaciones y fasciculaciones No se ha hecho todava, desde el punto de vista descrip-

Durante largo tiempo se confundan ambos trminos tivo de tales movimientos, una coleccin de denomina-
o se hacan sinnimos. Con la electromiografa, cree- ciones, pero de ellos los ms frecuentes, son los tics y
mos que la cuestin est aclarada. Vamos a resumir com- los espasmos. Muchos son compulsivos y obsesivos.
parativamente las caractersticas de cada uno de ellos. Aparecen bajo la influencia de un factor afectivo emo-
cional. Algunos autores incluyen aqu al calambre pro-
Fibrilacin. No visible a travs de la piel; contracciones fesional, hecho sumamente discutido por muchos otros.
independientes y rtmicas de fibras musculares indivi- Caen dentro de los calambres profesionales los de los
duales, captadas por electromiografa. Se presenta en escribientes, violinistas, etc., y se manifiestan por la apa-
msculos denervados, cuando la lesin est ubicada en ricin de una contraccin muscular, al iniciar o una vez
las astas anteriores de la mdula. iniciado el acto, que impide su ejecucin. Si bien algunos
pueden ser psicgenos, no cabe duda alguna de que otros
Fasciculacin. Visible a travs de la piel; sacudidas son orgnicos. No entramos a discutir este tema que
contrctiles de sectores de msculos, breves, arrtmicas, ser estudiado en los tratados de Neurologa.
limitadas a un fascculo muscular, incapaces de producir 2. En pacientes mentales. Al lado de los movimientos
movimientos. Representan la contraccin espontnea de anormales funcionales, se encuentran otros. En este
una unidad motora. caso se halla la llamada paracinesia, en la que existe
una perversin del movimiento, que resulta extrao,
Si bien las fasciculaciones pueden encontrarse en pro- pues el paciente lo distorsiona, remedando una mezcla
cesos degenerativos del asta anterior, al igual que en le- de corea, atetosis o dispraxia psicomotora (olvido de
siones radiculares y tronculares, no tienen por ello un los pasos para la ejecucin de un movimiento previa-
valor topogrfico definitivo de lesin del asta anterior y mente conocido), sin que exista parlisis o trastornos
debe ser completado su estudio con los hallazgos clni- de la sensibilidad.
cos y electromiogrficos asociados.
Dentro de las fasciculaciones se incluyen las miocimias, SNDROME PARKINSONIANO
contracciones musculares ondulantes que pueden apare-
cer en la tetania, la uremia, la tirotoxicosis, las compre- Concepto
siones nerviosas, despus de un esfuerzo muscular y Es un sndrome extrapiramidal que se caracteriza por
estados tensionales, localizndose, en este ltimo caso, a cuatro signos cardinales: temblor en reposo, bradicinesia,
nivel del orbicular de los prpados y que tanto preocupa rigidez muscular e inestabilidad postural.
a los enfermos. Recuerdan al blefarospasmo, pero son
ms suaves, menos intensas y se repiten con menos fre- Sindromognesis o fisiopatologa
cuencia. Los mecanismos fisiopatolgicos ms aceptados en la
Convulsiones actualidad involucrados en la produccin de los snto-
mas y signos de este sndrome son:
Las convulsiones o ataques convulsivos, manifesta-
das por contracciones musculares que envuelven a todo 1. Rigidez muscular: se manifiesta por un aumento de la
el cuerpo, pueden incluirse dentro de los movimientos resistencia contra el movimiento pasivo de una parte
anormales, pero sern descritas en detalle al hablar de las del cuerpo. Se ha atribuido a la desinhibicin del glo-
crisis de gran mal epilptico. All veremos que, en los bo plido originando un aumento de la activacin
casos completos, pueden desarrollarse segn un patrn suprasegmentaria de los mecanismos reflejos espinales
siempre idntico para el mismo paciente: aura, grito ini- normales.
cial, fases de convulsin tnica y clnica, y manifesta- 2. Bradicinesia: se manifiesta por lentitud de los movi-
ciones posconvulsivas. mientos automticos y espontneos y deterioro de la
capacidad para iniciar los movimientos voluntarios
Hipercinesias psicgenas
(acinesia).
Dentro de estas se pueden incluir dos grupos: Se ha planteado que este signo se debe a la prdida de
1. De origen histrico. En estas hipercinesias no es posi- la accin inhibidora de la dopamina en el cuerpo es-
ble encontrar ninguno de los movimientos antes des- triado y la hipoactividad de las neuronas del segmento
critos, pero s su imitacin. Los mismos se caracteri- externo del globo plido, lo que eleva el estmulo
zan por ser singulares, cambiantes de tiempo en tiempo inhibidor tnico de este ncleo basal. Esto provocara
e influibles por la sugestin. una desinhibicin funcional (excitacin) del ncleo
769
subtalmico y originara un aumento de la actividad Cuando afecta la cabeza, el temblor parkinsoniano se

neuronal del segmento interno del plido, al elevar el manifiesta por movimientos que recuerdan la afirmacin
estmulo inhibidor tnico del globo plido al tlamo y o negacin; o por movimientos labiales o mandibulares.
reas de proyeccin cortical. Esta alteracin se pone
de manifiesto por el aumento del tiempo del movimiento Rigidez. Aumento del tono muscular que se distingue de
que se torna prolongado cuando el paciente realiza la hipertona o espasticidad piramidal en que no se asocia
movimientos secuenciales. con hiperreflexia ni signo de Babinski. En la extremidad
3. Temblor en reposo (tambin llamado esttico): es la superior produce el signo de la rueda dentada, que pro-
oscilacin rtmica, ms o menos regular de una parte voca flexiones pasivas repetidas del antebrazo sobre el
del cuerpo respecto a un punto fijo con una frecuen- brazo, la rigidez extrapiramidal produce la sensacin (al
cia de 3-7 Hz, producido por una actividad alternante examinar al enfermo) de que en el codo existe un meca-
de los msculos agonistas y antagonistas. nismo de rueda dentada, que da lugar a que el movimien-
Las lesiones del cuerpo estriado, de la regin externa to se produzca a saltos, entrecortado.
del globo plido y de la sustancia nigra provocan un
aumento de la actividad palidofugal con destino al t- Falta de expresin mmica. Facies de mscara.
lamo, lo que ocasiona el temblor, as como la lesin de Actitud parkinsoniana. Por el predominio de los flexores,
los sistemas aferentes que llegan al tlamo proceden- el paciente se ve quieto, con la cabeza inclinada y el tron-
tes del cerebelo. co y las extremidades en flexin.
Hipocinesia. Disminucin de los impulsos motores.
Temblor parkinsoniano. En los sndromes parkinsonianos
se presenta un temblor de reposo, que desaparece con el Marcha. Es a pequeos pasos, con inseguridad, sin mo-
movimiento y que afecta las extremidades distales de los vimientos asociados de los brazos; camina como inclina-
miembros, en particular las manos (fig. 54.3). Este tem- do hacia delante, la marcha es insegura y cada vez ms
blor se asocia con rigidez o hipertona muscular. En las rpida (el enfermo corre tras su centro de gravedad).
manos se observa como un movimiento de roce conti-
nuo del pulgar con el ndice o con los otros dedos, pare- Posturas mantenidas. No se soportan bien, se cambian
cido al movimiento que se realiza para contar monedas. con frecuencia (acatisia).
Fig. 54.3 Temblor parkinsoniano.
El temblor disminuye
o desaparece cuando se realiza
una funcin
El temblor de la mano en reposo

es precoz y frecuente en el parkinsoniano
770
Etiologa 2. La convulsin tonicoclnica, en la cual existen pero-

dos alternantes de crisis tnicas y relajacin, lo que en
El mdico general debe recordar que inicialmente conjunto produce los grandes desplazamientos rtmi-
Parkinson (neurlogo ingls) describi bajo el nombre cos alternantes de flexin y extensin, en especial de
de parlisis agitante la enfermedad que justamente lle- los miembros, que caracterizan este tipo de convul-
va su nombre. Con posterioridad aparecieron numero- sin.
sos cuadros clnicos que lo remedaban, y que de acuerdo Las convulsiones tonicoclnicas son las ms frecuentes.
con nuestros conocimientos actuales debemos recordar
que pueden existir los siguientes estados: Sindromognesis o fisiopatologa
1. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad parenqui- Los sndromes convulsivos ocurren siempre por des-
matosa (que afecta las clulas nerviosas primitivamen- cargas neuronales hipersincrnicas, muy rpidas, de gran
te), que es de carcter degenerativo y en principio se voltaje, que pueden afectar a un grupo neuronal (crisis
presenta en personas de avanzada edad. focales o parciales) o a toda la corteza cerebral (crisis
2. Sndromes parkinsonianos. Bajo esta denominacin se generalizadas).
encuentran los cuadros siguientes: Los estudios electroencefalogrficos en las crisis de
gran mal han permitido recoger estas descargas
a) Parkinsonismo posencefaltico o paraencefaltico. neuronales que se presentan en forma de ondas grandes
Es de origen infeccioso y tiene predileccin por y puntiagudas (espigas). En el caso de las crisis de gran
las personas jvenes, aunque no respeta edad. mal y de las crisis de pequeo mal (ausencias) las altera-
Como caracteres propios se describen la cara de ciones aparecen al mismo tiempo en todas las regiones
pomada (facies seborreica) y las crisis oculgiras. de la corteza cerebral. Esto hace suponer que el origen
b) Parkinsonismo de origen vascular. En l hallamos de la descarga no es cortical, sino en un punto situado
manifestaciones piramidales y extrapiramidales. En profunda y centralmente en el encfalo. Esta zona se ha
general, se trata de pacientes vasculares, arterios- denominado centrencfalo y se corresponde con la por-
clerticos. cin talmica de la sustancia reticular (ver el coma). Se
c) Parkinsonismo iatrognico. Se produce por el uso supone que la descarga se produce en la parte ms alta
de psicofrmacos. del sistema reticular activador, alcanzando la corteza a
d) Parkinsonismo txico. Dbese al xido de carbo- travs del sistema de proyeccin talmica difusa y cau-
no, al manganeso, etctera. sando la prdida del conocimiento; la misma descarga,
e) Parkinsonismo tumoral. Conviene estar alerta y por las vas reticulobulbares y reticulospinales, provoca-
no dejarse llevar por la primera impresin del sn- ra las convulsiones.
drome y adjudicarle otra etiologa. En el caso de las crisis jacksonianas, el origen es
f) Parkinsonismo traumtico. Esta forma reviste im- cortical, en el rea motora o circunvolucin frontal as-
portancia medicolegal, pero es discutida por algu- cendente del lado opuesto al de las convulsiones. Las
nos autores. crisis de este tipo tienen un gran valor para sealar la
topografa de las lesiones. El sitio por donde comienzan,
SNDROME CONVULSIVO por lo general se corresponde con el sitio de la corteza
donde se encuentra la lesin (parte baja de la circunvolu-
Concepto cin frontal ascendente del lado opuesto en el caso de
Se denomina sndrome convulsivo al conjunto de ma- crisis faciales, parte alta en el caso de crisis crurales,
nifestaciones clnicas que tienen como elemento central zona media en el caso de crisis braquiales).
La descarga (disritmia cerebral paroxstica) puede
un tipo de movimiento involuntario llamado convulsin.
permanecer localizada en la corteza cerebral; pero si ella se
Las convulsiones son sacudidas bruscas y rtmicas de
extiende al centrencfalo se produce una crisis de gran mal.
grandes grupos musculares.
Esto quiere decir que una crisis de gran mal puede
Las convulsiones se presentan sbitamente; se acom-
originarse primariamente en la regin central profunda
paan a menudo de prdida del conocimiento, y su final
ya descrita o en un foco corticosubcortical, que se des-
es tambin ms o menos rpido.
carga primero. Esta descarga se corresponde clnicamente
Hay dos tipos elementales de convulsiones:
con el aura. Por eso las epilepsias centroenceflicas se lla-
1. La convulsin tnica, en la cual la crisis se caracteriza man esenciales y no tienen aura; en tanto que las epilepsias
por una gran rigidez o hipertona, que puede afectar a con aura son en realidad epilepsias parciales o focales, con
todo el cuerpo o a partes de l. su origen en la corteza cerebral, que secundariamente se
771
generalizan. Se comprende, que el aura tiene valor loca- Auras sensitivas: parestesias, fro, etctera.
lizador y vara su carcter segn sea el sitio de origen Auras motoras: a veces el paciente presenta una des-
(visuales en la corteza occipital, motoras en la corteza viacin de la cabeza y los ojos hacia un lado (crisis
frontal, sensitivas en el lbulo parietal, etctera). adversiva) o comienza a tener una convulsin
tonicoclnica localizada (crisis de tipo
Bravais-Jackson) o levanta un brazo, como en acti-
Aunque se han intentado numerosas clasificaciones tud de defensa (crisis postural). Auras vegetativas:
en el terreno clnico y electroencefalogrfico, se distin- palpitaciones, palidez, rubicundez, dolor abdominal,
guen los tipos siguientes: entre otras.
Crisis convulsiva tonicoclnica generalizada o de gran Otras: actos ms complejos (rascarse la nariz, re-
mal. petir una palabra, etctera).
Crisis convulsiva parcial, focal motora, jacksoniana o Cuando la crisis de gran mal tiene aura, esto indica
de Bravais-Jackson. que ella se ha iniciado por una zona de la corteza
Estado de mal epilptico. cerebral (ver fisiopatologa).
Crisis tnicas. 3. Perodo convulsivo de la crisis. Como definimos, el
paciente cae al suelo en forma no solo sbita, sino
Crisis convulsiva tonicoclnica generalizada o de gran mal tambin como despedido o lanzado por una gran fuer-
za; no cae blandamente, desplomndose poco a poco,
1. Prdromos (perodo precrtico). Horas antes del co-
sino con violencia. Esta brusquedad y violencia de la
mienzo de la crisis, algunos enfermos refieren un ma-
cada explica los accidentes que los enfermos pueden
lestar indefinido, a veces dolor de cabeza, irritabilidad,
sufrir o causar: fracturas, heridas, quemaduras, acci-
apata, cansancio, sueo intranquilo; estos sntomas
dentes de automvil, ahogamiento, cada al espacio, y
que el enfermo o su familia aprenden a veces a detec- otros; ello depender del lugar y circunstancias en que
tar como precursores alejados de las crisis, se deno- lo sorprenda la crisis, de la profesin, etctera.
minan prdromos.
2. Perodo crtico (comienzo de la crisis). La crisis de a) Fase tnica: ya en el suelo, esta es la primera fase
del acceso convulsivo: la cabeza hacia atrs, los
gran mal puede comenzar de dos formas:
miembros en extensin, las mandbulas fuertemen-
a) El paciente pierde de manera sbita el conocimien- te apretadas, los ojos fijos, el tronco en opisttonos,
to, cae al suelo como fulminado por un rayo y co- los dedos flexionados y la musculatura respiratoria
mienza de inmediato la crisis convulsiva. totalmente paralizada en espiracin. A veces hay un
b) Segundos antes de comenzar la crisis convulsiva y grito inicial, por la sbita espiracin (grito epilptico).
estando todava el paciente plenamente consciente, se Esta fase dura 10-30 s, y al final de ella el paciente
le presenta el aura o aviso (manifestacin motora, a menudo est ciantico.
sensitiva, psquica o sensorial) que es siempre la mis- b) Fase clnica, o mejor, tonicoclnica: se inicia por
ma para cada epilptico y que seala el inicio del ata- los miembros; en los brazos y las piernas se suce-
que. En este caso, la crisis no sorprende totalmente al den movimientos alternantes de flexin-extensin,
enfermo, lo cual le permite a veces evitar un trauma- el acceso convulsivo alcanza la musculatura de la
tismo severo, de frecuente ocurrencia en la crisis de cara, lo que le confiere a la misma un aspecto im-
gran mal. En realidad corresponde a la manifestacin presionante, desagradable; los maseteros sufren la
clnica de una crisis focal que se generaliza, por lo que convulsin, producindose a veces mordeduras de
debe precisarse en el interrogatorio. la lengua; los ojos ruedan en las rbitas; los mscu-
Auras visuales: escotomas claros u oscuros (visin los respiratorios ceden en su contraccin, comien-
za la respiracin, al inicio, en forma entrecortada y
de chispas, luces, formas oscuras o brillantes que
al final, en excursiones ms amplias, lo que hace
cruzan sbitamente el campo visual, etc.). Menos
que desaparezca la cianosis de la fase tnica.
frecuentemente pueden ser figuras complejas (au-
En esta fase existe participacin vegetativa; hay
ras alucinatorias).
sialorrea, aumento de las secreciones del rbol res-
Auras auditivas: zumbidos de odos, voces, etctera. piratorio, hipertensin arterial, taquicardia, midriasis,
Auras olfatorias (alucinacin olfatoria) y gustativas: miccin involuntaria y ms raramente eyaculacin
estas alucinaciones son poco frecuentes. o defecacin.
772
4. Perodo posictal o poscrtico. Despus de la crisis, el mo no llega a recuperar la conciencia, se habla de estatus
enfermo queda abatido, con gran somnolencia. El sue- epilptico o estado de mal epilptico, el cual es una com-
o es de duracin variable. Cuando se despierta, mu- plicacin grave que puede terminar en la muerte.
chas veces tiene cefalea y dolores musculares, y aun Las crisis jacksonianas pueden repetirse tambin de
cierto grado de confusin, pero otros pacientes se des- manera tan cercana, que llegan a producir un estado de
piertan totalmente recuperados. Raramente se puede mal; es la epilepsia parcial continua (sndrome de
presentar un estado crepuscular, con confusin men- Kojevnikoff). Es raro.
tal, desorientacin y trastornos de la relacin con el
medio ambiente, que puede durar horas. Hay un he- Crisis tnicas
cho capital: el enfermo no recuerda nada de su crisis, Jackson describi dos tipos de crisis tnicas de signi-
con la nica excepcin del aura, si ella existe. ficado pronstico totalmente diferente, que son:
Crisis convulsiva parcial, focal motora, jacksoniana 1. Crisis tnica de naturaleza epilptica. Se presenta so-
o de Bravais-Jackson bre todo en los nios y se caracteriza por una con-
traccin tnica que puede afectar la cara, lo que pro-
Fue descrita por Bravais en 1827 y ms tarde por
voca una mueca (con boca abierta, comisuras labiales
Jackson (1861).
estiradas), flexin de los miembros superiores, exten-
Esta es una crisis convulsiva tonicoclnica que tiene
sin de los miembros inferiores y contraccin de los
dos caracteres esenciales:
msculos respiratorios, que originan un grito. Pero
1. Est limitada a una mitad del cuerpo. esta crisis cede, el nio queda como antes y luego
2. No se acompaa de prdida del conocimiento. En tal podr repetirse nuevamente con la recurrencia caracte-
sentido debemos aclarar que una crisis jacksoniana rstica de la crisis epilptica.
puede terminar desencadenando una crisis de gran mal, 2. Crisis tnica que se relaciona con la crisis de rigidez
entonces el enfermo perder el conocimiento y la cri- de descerebracin. Indica siempre un estado muy gra-
sis focal dar paso a la crisis generalizada. ve y se produce por compresin o lesin del tallo ce-
La crisis comienza generalmente por el brazo (tipo rebral. En estos casos, adems de las manifestaciones
braquial): bruscamente el pulgar se dobla, los dedos se de la enfermedad (generalmente un tumor cerebral o
flexionan, el antebrazo y el brazo en posicin de flexin un accidente vascular enceflico) se presentan crisis
sobre el trax; se presentan convulsiones tonicoclnicas convulsivas tnicas en las que el cuerpo se contrae en
que van aumentando de modo progresivo en intensidad, extensin, incluidos los brazos; estos se presentan en
luego invaden el cuello y la hemicara correspondiente, pronacin, con las manos cerradas; la crisis tnica
que aparece convulsa y desviada hacia el lado afectado; determina un movimiento de las manos que recuerda
seguidamente la onda convulsiva se extiende al miembro al del ciclista al mover los extremos del manubrio de la
inferior, desde la punta a la raz. Esta extensin, a travs bicicleta.
del cuerpo, ha sido comparada con una mancha de acei- La cabeza queda tambin en extensin, los ojos miran
te. En otros casos la crisis permanece localizada en el hacia arriba. Existe una progresiva alteracin del esta-
brazo. La crisis puede comenzar por la cara, extenderse do de conciencia; hay alteracin de los reflejos
al miembro superior y luego al miembro inferior (tipo pupilares a la luz y trastornos respiratorios y circula-
facial). Ms raramente comienza por el miembro inferior torios. Todos ellos atestiguan la extrema gravedad de
(tipo crural) y se extiende luego al resto del hemicuerpo. estas crisis.
A veces, durante la crisis, el enfermo no puede hablar. Al
final de la crisis (que dura unos minutos) las convulsio- Exmenes complementarios
nes van perdiendo intensidad y se hacen ms espaciadas, En los sndromes convulsivos, tenemos fundamen-
hasta que finalmente desaparecen. talmente:
Despus del acceso puede quedar una parlisis en el
hemicuerpo afectado (parlisis de Todd) que desaparece 1. Exmenes de laboratorio clnico bsicos indispensables.
en unas horas. En este perodo se puede comprobar la 2. Radiografas de crneo (simples, contrastadas o am-
presencia del signo de Babinski del lado afecto. bas) o especiales.
3. Electroencefalograma de valor fundamental para de-
Estado de mal epilptico mostrar la existencia de un foco, su localizacin y ge-
Cuando las crisis convulsivas de tipo de gran mal se neralmente el tipo de epilepsia segn las caractersti-
repiten tan cercanas unas a otras que entre ellas el enfer- cas de las ondas.
773
Etiologa pesadez, tensin o simple sensacin de presencia, de

Los sndromes convulsivos pueden obedecer a las ms existencia de una zona de la cabeza; no obstante, en la
diversas causas. Estas pueden ser clasificadas en cuatro prctica se manejan estos trminos indistintamente.
grupos: La cefalea puede constituir por s misma un sndrome
o formar parte como sntoma de otros sndromes
1. Lesiones groseras, evolutivas, del encfalo y sus cu- (hipertensin endocraneana, sndrome menngeo,
biertas. Tumor cerebral, hematoma epidural, hemato- hipertensin arterial, etctera).
ma subdural, embolias cerebrales, edema cerebral de
cualquier origen, meningoencefalitis, hemorragia Sindromognesis o fisiopatologa
subaracnoidea, metstasis cerebrales. La cefalea presupone la existencia de receptores
Se acepta que en algunas personas existe predisposi- nociceptivos que pueden estar situados en: cuero cabe-
cin para las convulsiones. Ello explicara por qu al- lludo, aponeurosis epicraneal, fascia, musculatura,
gunos enfermos (con las mismas lesiones) tienen con- duramadre (en parte), senos venosos y venas, arterias
vulsiones y otros no. extracraneales y arterias cerebrales de gran calibre. Tam-
2. Trastornos humorales. Que de alguna forma afectan la bin puede originarla la irritacin de los V, VII, IX y X
composicin de la sangre que nutre al cerebro: pares craneales.
hipoglicemia, hipocalcemia, anoxia cerebral de cual- Los tejidos poco o nada sensibles son: leptomeninges,
huesos y parnquima cerebral.
quier causa, hiponatremia, coagulacin intravascular,
El mecanismo de produccin de la cefalea es variado
coma urmico, coma heptico, txicos exgenos, et-
y as vemos que algunas causas actan por:
ctera.
3. Lesiones mnimas, corticales, de carcter residual (se- 1. Tracciones o desplazamientos de las estructuras sen-
cuelas). Anoxia y trauma perinatal, cicatrices sibles (por ejemplo: tumores cerebrales).
postraumticas, lesiones residuales de meningoence- 2. Irritacin directa de dichas estructuras (meningitis,
falitis, secuelas de accidente vascular enceflico, y sinusitis).
otros. 3. Traccin y dilatacin de los grandes vasos intracra-
4. Crisis de causa desconocida. En este grupo pueden neales (hipotensin del lquido cefalorraqudeo des-
encontrarse algunas afecciones congnitas y la llama- pus de la puncin lumbar).
da epilepsia esencial, en la cual se acepta un factor 4. Dilatacin o distensin de las arterias intracraneales
gentico; sobre todo el grupo de las epilepsias o extracraneales (hipertensin arterial).
centroenceflicas (gran mal y pequeo mal). Las cefaleas en que interviene el factor vascular se
Se puede deducir que en los dos primeros grupos, las denominan cefaleas vasculares.
crisis convulsivas, habitualmente, son un sntoma ms
Clasificacin
de la enfermedad que las provoca; en tanto que en los
dos restantes las crisis convulsivas (u otras) constituyen Existen numerosas clasificaciones de las cefaleas. Nos
la manifestacin principal o nica de la enfermedad. parece ms til la que distingue, de acuerdo con su loca-
lizacin en la clnica, dos grandes grupos:
SNDROMES SENSITIVOS 1. Hemicraneales o migraosas:

a) Jaqueca comn y jaqueca oftlmica.
Entre los sndromes sensitivos tenemos: b) Cefalalgia histamnica de Horton.
2. Cefalalgias no migraosas:
Sndromes sensitivos por lesin en diversas alturas del
neuroeje (se estudiaron en Alteraciones de la sensibi- a) Cefalalgias banales por tensin psquica o muscu-
lidad, Captulo 51). lares.
Cefalea. b) Cefalalgias orgnicas sintomticas.
En la prctica las dos cefalalgias ms frecuentes son:
CEFALEA la jaqueca y la cefalea por tensin psicgena.
Concepto Sindromografa y etiologa (fig. 54.4)
Desde la poca de Areteo de Capadocia se hace distin- Algunas cefalalgias tienen caractersticas especiales,
cin entre cefalalgia (dolor de cabeza simple, efmero, ya sea por el dolor en s, ya por sus prdromos o snto-
pungitivo) y cefalea (molestias craneales en forma de mas acompaantes. Las describimos a continuacin.
774
Migraa o jaqueca Cefalea por tensin psquica

Es una cefalea recurrente crnica que se produce por Relacionada con la contraccin muscular mantenida
crisis o accesos generalmente limitados a una mitad de la en los msculos de la nuca y cabeza, en relacin con
cabeza (hemicrnea) relacionada con vasodilatacin sos- tensin emocional, inflamaciones vecinas, cervicoartrosis,
tenida de arterias extracraneales e intracraneales, y que etctera.
se presenta en personas predispuestas, bien heredita- Descrita con variados caracteres por los pacientes
riamente, bien por su personalidad. (opresin, punzante, etc.), es generalizada a toda la ca-
beza, aunque puede predominar en cualquier regin, sin
Comienzo. Generalmente media hora o una hora antes ser propiamente una hemicrnea; frecuentemente en la
del comienzo de la cefalea pueden aparecer las llamadas regin occipital y en la nuca.
auras (avisos migraosos), de carcter no doloroso y de
Cefalea como sntoma de tumor cerebral
tipo visual:
Es generalmente intensa, difusa, persistente, ms mar-
Escotomas centelleantes. cada al levantarse; a veces es sorda y aumenta con la tos
Escotomas oscuros. o los esfuerzos. Se acompaa del resto de los elementos
Zonas sin visin en el campo visual, de distribucin del sndrome de hipertensin endocraneana. Otras ve-
hemianpsica. ces, el tumor no produce el sndrome de hipertensin
Estos fenmenos se consideran relacionados con un endocraneana, pero s se acompaa de cefalea. En estos
breve perodo inicial de vasoconstriccin arterial. casos puede estar causada directamente por el tumor (es
unilateral o ms localizada an, a veces sobre el sitio del
Crisis de migraa. Sobreviene entonces la crisis tumor).
cefallgica, cuya intensidad es menor al comienzo para ir
Neuralgia del trigmino
aumentando hasta hacerse a veces insoportable. Es una
cefalea unilateral, por lo general ms intensa hacia la re- Es unilateral y puede afectar cualquiera de las tres
gin anterior (retroorbitaria, frontal) que se extiende lue- ramas del nervio; puede instalarse de manera espont-
go a la regin temporoparietal del mismo lado. La cefalea nea en la llamada neuralgia esencial o ser secundaria a
es punzante y pulstil, es decir, se relaciona con las on- diferentes factores en la llamada neuralgia sintomtica.
das del pulso. Como comnmente se acenta con la luz El dolor llega a ser muy penoso y su localizacin se co-
y los ruidos, los pacientes tienden a acostarse en la oscu- rresponde con la rama afectada. En ocasiones es recu-
ridad. El dolor, al comienzo pulstil y unilateral, puede rrente.
hacerse constante y generalizarse a toda la cabeza si el
acceso dura varias horas. Se considera que esta fase Otras causas que originan cefaleas
dolorosa se produce por la vasodilatacin arterial. Con a) Enfermedades visuales (glaucoma, defectos de re-
frecuencia existen manifestaciones digestivas: la mayo- fraccin).
ra de los pacientes pierden el apetito y tienen nuseas; b) Sinusitis.
pueden presentar vmitos. c) En el sndrome menngeo (meningoencefalitis, hemo-
Otros datos de importancia son: rragias subaracnoideas).
Entre las crisis, el paciente est libre de cefalea. d) Crisis de hipertensin arterial.
La hemicrnea cambia de sitio, es decir, en ocasiones e) Procesos infecciosos, txicos o medicamentosos.
es del lado izquierdo y otras del lado derecho. Las f) Cefalea pospuncin lumbar.
migraas que son siempre del mismo lado deben ha-
cer sospechar una lesin intracraneal.
Las emociones pueden desencadenar las crisis; la mens- SNDROMES DEL TALLO CEREBRAL
truacin, el alcohol, el insomnio y las transgresiones
dietticas pueden ser tambin factores desenca- Como hemos visto en el tomo 1, Captulos 14 y 15, el
denantes. tallo cerebral es una estructura que comprende el bulbo
o mdula oblongada, la protuberancia o puente y los
Cefalea histamnica (cefalea acumulada, sndrome de Horton) pednculos cerebrales; tambin se habr podido apreciar
Tambin es intensa y hemicrnea, peridica y que en el tallo se encuentran estrechamente relacionadas
recidivante; pero se acompaa de lagrimeo, rinorrea, las vas largas que conducen la motilidad (descendentes)
obstruccin nasal y congestin ocular del mismo lado y la sensibilidad (ascendentes) y los ncleos de los pares
del dolor. craneales, adems de otras estructuras y de numerosas
775
A: ANGIOMA. Las malformaciones vasculares D: GLAUCOMA. El aumento de la presin intraocular

intracraneales, como los angiomas, provocan cefalalgia es capaz de causar cefalalgia intensa acompaada de
por distensin de los vasos sanguneos y nuseas y vmitos; en algunos casos la cefalalgia es el
desplazamientos de las estructuras sensibles. sntoma inicial de este trastorno.
B: TUMORES. Las neoplasias intracraneales comprimen E: SINUSITIS. La congestin y la inflamacin de la
y desplazan por aumento de volumen las formaciones mucosa de los senos paranasales son causa de dolor
sensibles, como las grandes arterias, venas, senos referido, que se trasmite por las ramas del quinto nervio
venosos y algunos nervios. craneal.
C: MENINGITIS. La traccin de los tejidos inflamados, F: OSTEOARTRITIS. La osteoartritis de la columna
cuya sensibilidad al dolor est aumentada, causa vertebral cervical causa contractura de los msculos
cefalalgia intensa; la participacin de las races de los del cuello, que conduce a cefalea de frecuencia,
nervios cervicales superiores y de las estructuras de la intensidad y localizacin variables.
fosa craneal posterior causan rigidez de la nuca.
Fig. 54.4 Algunas de las causas frecuentes de cefalea.
776
vas que relacionan los suprasegmentos con la mdula SNDROMES PEDUNCULARES

espinal y sus formaciones homlogas en el propio tallo.
Esta relacin se produce en un espacio muy reducido, Hemipleja alterna peduncular (sndrome de Weber)
lo cual explica que una pequea lesin pueda producir un (ver fig. 51.4)
sndrome muy complejo; recordemos que los dibujos ms
pequeos que vemos sobre la estructura del tallo (en for- Este sndrome est caracterizado por:
ma de cortes) tienen un tamao de cinco a diez veces 1. Hemipleja total directa y proporcional del lado opues-
superior al real. to a la lesin.
En este epgrafe nos referiremos a los principales 2. Ptosis palpebral, midriasis del mismo lado de la lesin
sndromes que pueden producir estas lesiones. y ojo desviado hacia abajo y afuera.
Hemos hecho referencia al concepto de hemipleja al- Este sndrome es producido por una lesin que intere-
terna, la cual es representativa de los sndromes del tallo sa la parte anterior (pie) del pednculo cerebral, por don-
cerebral; incluye lesin de la va piramidal, del lado opues- de desciende el haz piramidal y al mismo tiempo las fibras
to (haz piramidal cruzado) y lesin de algn par craneal, procedentes del ncleo del III par, que emergen del pe-
que se manifiesta con sntomas del mismo lado. De esta dnculo por esta regin.
manera, los diferentes sntomas y signos permiten preci- Sndrome de Foville superior o Foville peduncular
sar la localizacin exacta de las lesiones. (fig. 54.5)
Explicaremos los principales sndromes descritos cl-
sicamente, pero debemos comprender que en tan redu- Est caracterizado por:
cido espacio, una pequea variacin en la topografa de
1. Sndrome de Weber segn se ha descrito.
las lesiones, puede ocasionar las correspondientes varia-
2. Parlisis de la mirada conjugada (el enfermo mira ha-
ciones en los componentes clnicos de estos sndromes.
cia el lado de la lesin).
Comprende:
Corresponde a una lesin de topografa similar a la
Sndromes pedunculares. anterior, pero que adems interesa el fascculo longitudinal
Sndromes protuberanciales. medio tambin denominado cintilla longitudinal posterior
Sndromes bulbares. (ver anatoma funcional de los III, IV y VI pares).
Fig. 54.5 Sndrome de Foville superior o hemipleja alterna peduncular.
1. Parlisis del motor ocular comn

del lado de la lesin (globo ocular
dirigido hacia abajo y afuera; ptosis
y midriasis)
2. Desviacin conjugada de ambos

Fibras oculgiras ojos hacia el lado de la lesin
del fascculo longitudinal peduncular (el enfermo no puede
posterior an no cruzadas mirar hacia el lado hemipljico).
Parlisis lateral de la mirada
3. Hemipleja completa
Sndrome cara incluida del
Haz resultante lado opuesto a la
lesin piramidal (por
piramidal
lesin de las fibras
piramidales an no
cruzadas, incluso las
ms internas del haz
geniculado)
Lesin del pie y del casquete del pednculo que alcanza el haz
piramidal, las fibras radiculares del motor ocular comn y las fibras
oculgiras, an no cruzadas, del fascculo longitudinal posterior
777
Sindrome de Benedikt o peduncular posterior (fig. 54.6) decusacin, pero habindosele desprendido ya el fas-
Este sndrome est caracterizado por: cculo geniculado que incluye las fibras relativas al n-
cleo del VII par.
1. Hemiasinergia, hemiataxia y hemihipotona del lado
opuesto a la lesin. Sndrome de Foville inferior o Foville protuberancial
2. Hemitemblor del lado opuesto a la lesin. Est caracterizado por:
3. Hemianestesia parcial del lado opuesto a la lesin. 1. Sndrome de Millard-Gbler segn se ha descrito.
4. Hemiparesia del lado opuesto a la lesin. 2. Parlisis de la mirada conjugada (el enfermo mira ha-
5. Parlisis del motor ocular comn del lado de la lesin. cia el lado opuesto de la lesin).
Corresponde a una lesin que interesa el pednculo En este caso, la lesin, adems de afectar las fibras
cerebeloso superior (hemisndrome cerebeloso opuesto) piramidales y las del nervio facial, interesa el fascculo
al ncleo rojo (hemitemblor), a la cinta de Reil ya cruza- longitudinal medio (ya cruzado), por lo que la desviacin
da (hemianestesia) y al III par. Como la lesin es poste- de la mirada se hace en sentido opuesto a la de las lesio-
rior, la afectacin de la va piramidal es parcial. nes pedunculares.
SNDROMES BULBARES
SNDROMES PROTUBERANCIALES
Sndrome bulbar lateral, de Wallenberg o de la arteria
Sndrome protuberancial anterior (sndrome cerebelosa posterior e inferior
de Millard-Gbler)
Est caracterizado por:
Est caracterizado por: 1. Hemianestesia alterna de tipo termoanalgsico a nivel
1. Hemipleja que afecta solamente el brazo y la pierna de los miembros del lado opuesto a la lesin, mientras
del lado opuesto a la lesin. que en la cara existe parestesia o anestesia del lado de
la lesin.
2. Parlisis facial de tipo perifrico del lado de la lesin.
2. Hemianestesia de la cara del mismo lado de la lesin.
Corresponde a una lesin en la parte anterior de la 3. Parlisis faringolarngea y velopalatina del mismo lado
protuberancia, que interesa el haz piramidal antes de la de la lesin.
Fig. 54.6 Sndrome de Benedikt o hemipleja alterna peduncular posterior.
1. Parlisis del motor 2. Hemiataxia, hemihipotona

ocular comn del lado y hemiasinergia del lado
de la lesin opuesto a la lesin del
pednculo cerebeloso
superior
Fascculo longitudinal
posterior
Pednculo cerebeloso 3. Hemianestesia parcial en
superior el lado opuesto a la lesin
de la cinta de Reil (ya
Cinta de Reil cruzada)
4. Hemitemblor del lado

opuesto a la lesin del
Sndrome ncleo rojo
resultante
Haz piramidal 5. Hemiparesia del lado
opuesto a la lesin
Ncleo rojo peduncular (en este lado
hemipartico es donde se
encuentran la hemiataxia,
la hemianestesia y el
Lesin dominante de la calota peduncular y escasa del pie. Afecta al hemitemblor)
pednculo cerebeloso superior, fibras sensitivas de la cinta de Reil,
fibras radiculares del III par, ncleo rojo y levemente el haz piramidal.
Si la lesin alcanza el fascculo longitudinal, se presenta adems el
Sndrome de Foville de tipo superior
778
4. Hemiasinergia y lateropulsin del mismo lado de la SNDROME CEREBELOSO

lesin.
5. Parlisis con atrofia de la mitad de la lengua corres-
pondiente al lado de la lesin. Concepto
6. Sndrome de Claude-Horner del mismo lado de la le- Se llama sndrome cerebeloso al conjunto de snto-
sin. mas y signos causados por diversas lesiones o trastor-
nos que afectan el cerebelo o sus vas.
Su causa ms frecuente es la oclusin de la arteria
cerebelosa posteroinferior. Al estar afectadas las regio- Consideraciones generales
nes posterior y lateral del bulbo, se afectan las siguientes
1. Primitivamente el cerebelo no es un rgano de funcin
estructuras, que expresan los sntomas y signos:
motora, ya que desde el punto de vista filogentico se
1. Haz espinotalmico lateral, que conduce la sensibili- desarrolla fuera del rea vestibular primaria, pero est
dad termoalgsica y que se ha cruzado ya en los dife- ntimamente asociado al sistema vestibular y a los im-
rentes segmentos medulares. pulsos propioceptivos (los llamados por Djerine sen-
2. Ncleo espinal del trigmino. sibilidad profunda inconsciente).
3. Ncleo ambiguo. 2. Dentro de la escala zoolgica alcanza cierto grado de
4. Pednculo cerebeloso inferior (cuerpo restiforme). desarrollo a partir de las aves, en las que desempea
5. Ncleo del hipogloso. un importante papel en el equilibrio y la orientacin.
6. Fibras oculosimpticas, que descienden por el bulbo Pero alcanza su mayor evolucin en los mamferos,
desde el hipotlamo para llegar al centro ciliospinal de que poseen movimientos coordinados en las extremi-
Budge. dades.
3. Su desarrollo marcha al comps con el de los hemisfe-
Sndrome bulbar anterior rios cerebrales y est en ntima relacin con los inte-
Est caracterizado por: grantes motores piramidales y extrapiramidales y la
sustancia reticular del tronco enceflico, desempean-
1. Hemipleja que no afecta la cara del lado opuesto a la do un importante papel en el control e integracin de
lesin. su funcin motora.
2. Parlisis del hipogloso del mismo lado de la lesin
(hemiatrofia lingual, desviacin de la punta de la len- Recuento anatomofisiolgico
gua hacia el lado de la hemiatrofia). Existe una descripcin puramente morfolgica del
Corresponde a una lesin de las pirmides bulbares cerebelo, que lo divide en un vermis y dos hemisferios
antes de su entrecruzamiento, con lesin de las fibras laterales. Esta ser la que utilizaremos para el detalle de
procedentes del ncleo del hipogloso. los trastornos semiolgicos, ya sean de orden general o
topogrfico. Tal descripcin morfolgica no responde a
Sndromes bulbares posteriores los conocimientos filogenticos, que son bastante com-
Se describen clsicamente: plejos para el estudiante y el mdico general.
De acuerdo con el perodo de aparicin filogentico,
1. Sndrome de Avellis. Caracterizado por hemipleja se han descrito tres partes: arquicerebelo (o centro del
contralateral que no afecta la cara y parlisis de la cuer- equilibrio vestibular); paleocerebelo, que asegura el tono
da vocal y del velo del paladar homolaterales. postural, el de los msculos en general comprendidos
2. Corresponde a una lesin de la va piramidal an no los msculos extrnsecos de los ojos, as como el con-
cruzada y de las fibras procedentes del ncleo ambiguo. trol de las funciones vegetativas y, neocerebelo, encar-
3. Sndrome de Schmidt. Se trata de una hemipleja de gado del control automtico de la motilidad voluntaria.
tipo bulbar (no afecta la cara) contralateral, con par-
lisis del esternocleidomastoideo y del trapecio Arquicerebelo
homolateral, por lesin del XI par. 1. Vas aferentes. Son todas subcorticales y nacen en las
4. Sndrome de Jackson. Hemipleja velopalatofarin- manchas acsticas del utrculo, sculo y crestas acs-
golarngea asociada a parlisis de los msculos ticas de los conductos semicirculares. La protoneurona
esternocleidomastoideos, el trapecio y la mitad de la sensorial se encuentra ubicada en el ganglio de Scarpa,
lengua, todos del mismo lado de la lesin hemipljica y de all, por el nervio vestibular, enva sus cilindroejes
del brazo y pierna del lado opuesto que no afecta la hacia los ncleos vestibulares bulboprotuberanciales.
cara. De los ncleos vestibulares, una segunda neurona lleva
779
los influjos al flculo por el camino del pednculo Paleocerebelo

cerebeloso inferior. 1. Vas aferentes. Lleva sensaciones propioceptivas in-
2. Vas eferentes. Hay una regla que dice que las vas conscientes a travs de los fascculos cerebelosos,
cerebelosas que parten de la corteza cerebelosa, ha- directo (Flechsig) y cruzado (Gowers), que terminan
cen siempre un alto, un relais, en uno de los ncleos en el lbulo central y en el culmen. Se agregan otros
grises centrales del cerebelo. De la corteza del flculo elementos procedentes del bulbo: fibras del ncleo de
pasan al ncleo dentado del cerebelo, de donde una Von Monakow, fibras de origen olivar y de los ncleos
segunda va hace partir fibras que retornan a los n- sensitivos bulboprotuberanciales.
cleos vestibulares. De estos ncleos parte una tercera 2. Vas eferentes. Despus de un alto en los ncleos
neurona, vestibulospinal cruzada, que se dirige al asta del techo y accesoriamente en las olivas, siguen dos
anterior de la mdula (fig. 54.7). trayectos: el primero, cruzado, que va a la parte anti-
Fig. 54.7 Principales conexiones aferentes y eferentes del cerebelo.
Radiacin talmica Ncleo ventrolateral

anterior del tlamo ptico
Haz dentotalmico
Haz corticopontino Haz rubrotalmico
Ncleo rojo
Mesencfalo
Haz rubrorreticular Haz dentorrbrico
Haz espinocerebeloso
ventral Ncleo fastigii
Flculo
Cerebelo
Fibras vestibulocerebelosas
Ncleo dentado Fibras olivocerebelosas
Fibras arciformes
Fibras pontocerebelosas
Pendnculo cerebeloso inferior
Fibras cerebelovestibulares
Haz espinocerebeloso dorsal
Ncleos vestibulares
Bulbo superior
Haz rubrospinal
Haz reticulospinal lateral
Haz espinoolivar
Mdula espinal
(cervical) Ncleo dorsal (Clarke)
Haz vestibulospinal lateral
Haz espinocerebeloso
Mdula espinal (lumbar)
780
gua del ncleo rojo (magnocelular), de donde emerge 2. Una parte media y anterior, medial y paramedial, ms
el haz rubrospinal; un segundo contingente, reciente (paleocerebelo), que module la actividad de
homolateral, a travs del pednculo cerebeloso infe- los msculos del eje corporal y, por tanto, el tono y
rior se dirige a los ncleos vestibulares: es el haz los movimientos en la estacin erecta y en la marcha.
vestibulospinal. 3. Dos porciones laterales, que constituyen la mayor parte
Las conexiones del haz rubrospinal con los ncleos de los hemisferios, que son los ms recientes (neo-
motores extrnsecos del ojo explican la accin sobre cerebelo), y que controlan la actividad motora inde-
el tono de ellos. pendiente de los miembros.
Los dos circuitos, paleocerobeloso y arquicerebeloso, La organizacin de las vas aferentes y eferentes del
son subcorticales (con referencia a la corteza cere- cerebelo es tal que los trastornos son ipsilaterales res-
bral); en consecuencia, son inconscientes. pecto a las lesiones. La nica excepcin a esta regla la
constituyen las lesiones situadas entre la decusacin de
Neocerebelo los pednculos cerebelosos superiores y el ncleo rojo.
1. Vas aferentes. Su trayecto se halla integrado por dos La regulacin cerebelosa de la motilidad, en gran par-
neuronas. La primera es la crtico (cerebral)-pontina, te, se efecta a travs del sistema gamma. Esencialmen-
nacida en la segunda circunvolucin temporal (cono- te, las lesiones del cerebelo determinan: una disminucin
cida como temporopontina), atraviesa la regin del reflejo miottico (stretch reflex o reflejo de traccin)
sublenticular y ocupa el quinto externo del pie del pe- y una alteracin de la concordancia temporal de la activi-
dnculo cerebral para terminar en medio de las fibras dad de los conjuntos musculares agonistas-anta-
transversales de la protuberancia. A nivel de los n- gonistas-sinergticos, cuya accin coordinadora condi-
cleos de la protuberancia se articula con la segunda ciona el movimiento armonioso normal. Estos trastornos
neurona (pontocerebelosa), que se dirige al neocerebelo fundamentales tienen dos consecuencias clnicas princi-
(corteza), se sita por detrs del surco primario y al- pales: una hipotona muscular y una dismetra del movi-
canza la parte posterior del lbulo lateral (lbulo miento, o falta de continuidad de las actividades de los
ansiforme y semilunar). grupos musculares en el transcurso del movimiento, que
2. Vas eferentes. Se encuentran integradas por numero- determina una incoordinacin.
sas neuronas. Van de la corteza cerebelosa al ncleo Sindromografa o diagnstico positivo
dentado, de este ltimo ncleo se dirigen al tlamo
ptico, previo entrecruzamiento (el de Wernekinck). Cuadro clnico
Finalmente, del tlamo ptico se dirigen a la segunda
circunvolucin temporal (de donde parti la va 1. Ataxia cerebelosa. Es el trastorno capital del sndro-
temporopontina) y tambin van a la circunvolucin me; es una ataxia tanto esttica como dinmica. En la
prerrolndica, de donde partirn a su ltimo trmino, postura de firme se comprueban oscilaciones amplias
y continuas del tronco, que se acompaan tambin de
la va motora principal o corticospinal. Para algunos,
tambaleo, en relacin con contracciones excesivas,
es posible que este circuito cerebeloso no se incorpo-
alternantes, de los msculos de las piernas; a pesar de
re a la va piramidal, sino a la extrapiramidal (fibras
ello el enfermo no cae si cierra los ojos, por lo que el
adversivas, de Delmas y Delmas), encargada de ase-
signo de Romberg es negativo. Durante la marcha se
gurar la coordinacin de los movimientos semiauto-
comprueba la ataxia dinmica: la marcha cerebelosa.
mticos y semivoluntarios.
Recordaremos que es un andar vacilante, como de
En resumen, los datos tiles para el clnico son los ebrio; la base de sustentacin est ampliada (piernas
siguientes: el cerebelo se compone de una parte medial, separadas), y los brazos abiertos; la marcha se realiza
estrecha, alargada de delante atrs, que es la ms antigua en zigzag, con frecuentes desviaciones hacia uno u
filogenticamente (vermis), y de dos lbulos laterales y otro lado, como si el enfermo fuera a caer; da pasos
voluminosos, los hemisferios cerebelosos, cuyo desa- desproporcionados y se detiene y comienza con retra-
rrollo filogentico va paralelo al de los miembros anterio- so; pero a pesar de lo inseguro de la marcha, casi
res y posteriores, en cuanto a su capacidad para realizar nunca se cae, y el trastorno no aumenta al cerrar los
actividades independientes. ojos, en lo que respecta a la descomposicin del mo-
vimiento, pero s en cuanto a la desviacin de la direc-
Distinguimos:
cin de la marcha. La marcha en estrella se caracteri-
1. Una parte posteroinferior, medial y paramedial, que es za por esta desviacin sistemtica hacia un mismo lado.
la ms antigua (arquicerebelo), cuyas conexiones son 2. Dismetra. El movimiento, aun el ms elemental, es
vestibulares, y que interviene en el mantenimiento del exagerado, fuera de medida. Se explora con las pruebas
equilibrio. de ndice-nariz y taln-rodilla (ver fig. 14.4, tomo 1).
781
3. Asinergia. Los movimientos complejos se

descomponen, no estn coordinados en el tiempo. En
el sujeto normal, si inclina la cabeza y el tronco hacia
atrs, se produce una flexin sinrgica de los pies y
las rodillas para no caer. En el enfermo cerebeloso, al
hacer la misma inclinacin hacia atrs, las piernas se
mantienen en extensin y si no se le sujeta, se cae
(fig. 54.8).
4. Adiadococinesia o disdiadococinesia. Los movi-
mientos sucesivos tales como la pronacin y la
supinacin de las manos (prueba de las marionetas)
no pueden ser realizados con rapidez.
5. Discronometra. Retardo en el comienzo y en el final
de los movimientos.
6. Temblor. El temblor cerebeloso es amplio y de
carcter intencional. Es expresin de la incoor-
dinacin del movimiento voluntario que provoca su
descomposicin, observndose oscilaciones mar- a b
cadas.
7. Hipotona. En el enfermo cerebeloso existe hipotona Fig. 54.8 Asinergia cerebelosa: a, el individuo normal al
inclinar la cabeza y el tronco hacia atrs flexiona los pies y las
y aumento de la motilidad pasiva. Para poner en rodillas, para compensar la inclinacin y no caer; b, en el
evidencia dicha pasividad se emplean varias pruebas. enfermo cerebeloso estos movimientos sinrgicos
La prueba de Holmes-Stewart o del rebote consiste compensadores dejan de realizarse y al reclinar la cabeza hacia
en invitar al enfermo a flexionar el antebrazo sobre el atrs, cae desplomado si no lo sujetan.
brazo, mientras el que explora se opone a dicho
movimiento; en un sujeto normal, cuando se suelta
bruscamente el antebrazo este se dirige hacia el 8. Trastornos del lenguaje. La palabra es montona, carece
hombro, pero vuelve hacia delante por el tono de los de modulacin, escandida (lenta, silabeada) y explosiva.
antagonistas; en el enfermo cerebeloso, la mano 9. Nistagmo. No es frecuente. Se presenta cuando est
choca fuertemente con el hombro (fig. 54.9). afectado el arquicerebelo.
a b c
Fig. 54.9 Prueba de Holmes-Stewart o del rebote: a, el mdico se opone a

la flexin; b, el mdico suelta el antebrazo: la flexin contina, pero se
detiene en 1, para volver a extenderse en 2 (prueba normal); c, cuando el
mdico suelta el antebrazo contina la flexin hasta que el antebrazo hace
contacto con el hombro (respuesta en el enfermo cerebeloso).
782
Topografa del sndrome cerebeloso Muchas veces no se trata de un problema puramente

menngeo, sino que se le asocia un cuadro enceflico,
Segn la topografa de las lesiones se podrn observar constituyndose as las meningoencefalitis. Recordamos
que estamos hablando de sndrome menngeo en general
variantes del sndrome.
y no de meningitis, ya que para hacer este ltimo diag-
Sndrome del vermis cerebeloso o esttico nstico es obligatorio la puncin lumbar con el objeto de
demostrar la existencia de alteraciones inflamatorias a
a) Est afectado el paleocerebelo.
nivel del lquido cefalorraqudeo.
b) Corresponde a las lesiones del vermis. Dentro del sndrome menngeo, el mdico general debe
c) Se caracteriza por inestabilidad esttica y trastor- distinguir las siguientes circunstancias: meningitis, cuando
nos de la marcha. al cuadro clnico se le agregan alteraciones de tipo infec-
Los trastornos antes enunciados son marcados en el cioso en el lquido cefalorraqudeo; reaccin menngea,
tronco y en los miembros inferiores. que puede presentarse despus de una puncin lumbar
asptica o tras una neumoencefalografa (inyeccin de
Sndrome de los hemisferios o cintico aire en el espacio subaracnoideo), y en ella al cuadro
a) Est afectado el neocerebelo. clnico se le agregan muy ligeras alteraciones en el lqui-
b) Se caracteriza por: dismetra, asinergia, adiado- do cefalorraqudeo; meningismo, donde solo encontra-
cocinesia, discronometra, temblor e hipotona. mos un ligersimo cuadro clnico y la puncin lumbar da
c) Si la lesin hemisfrica es unilateral los sntomas se salida a un lquido normal en los exmenes de laboratorio
presentarn del mismo lado de la lesin. y hemorragia menngea, en la que al cuadro clnico se
agrega un lquido cefalorraqudeo con sangre, o bien
Sndrome mixto xantocrmico.
Se produce por lesin del vermis y de los hemisferios. Breve recuento anatmico
En este sndrome se imbrican los sntomas de los dos
Las meninges forman una envoltura membranosa que
anteriores.
separa la sustancia nerviosa de la cavidad craneorraqudea
Etiologa donde est contenida.
Se describen tres membranas menngeas: duramadre,
1. Sndromes vasculares: hemorragia cerebelosa, infarto aracnoides y piamadre. La aracnoides est formada a su
cerebeloso.
vez por dos hojas, limitando entre ellas una cavidad vir-
2. Sndromes tumorales: tumores cerebelosos, aneurismas tual, la cavidad aracnoidea, mientras que la hoja profun-
que comprimen el III par. da o visceral de la aracnoides est separada de la piamadre
3. Afecciones heredodegenerativas: enfermedad de por los espacios subaracnoideos. En el orden prctico,
Friedreich, la heredoataxia cerebelosa de Pierre-Marie, consideramos la duramadre como la membrana fibrosa
y otras. unida al hueso. La aracnoides, como la membrana que
4. Enfermedades desmielinizantes. tapiza la cara profunda de la duramadre. La piamadre, la
5. Sndromes infecciosos: absceso, tuberculoma. que recubre el tejido nervioso.
6. Otras causas: intoxicaciones (manganeso, mercuriales Entre la aracnoides y la piamadre estn los espacios
orgnicos), toxicidad reversible por difenilhidantona, subaracnoideos por donde circula el lquido cefalo-
alcohol, mixedema, esclerosis en placas. rraqudeo. Dichos espacios comunican con las cavida-
des ependimoventriculares por los agujeros de Luschka
y Magendie. El lquido cefalorraqudeo (LCR) ha sido
SNDROME MENNGEO estudiado en el Captulo 53.
Cuando existe una reaccin menngea acompaada de
hiperproduccin de LCR, se origina un aumento de la
Concepto presin endocraneana que da lugar a un sndrome de
Se le denomina sndrome menngeo al cuadro clnico hipertensin endocraneana (cefalea, vmitos); lesiones
causado por la invasin o agresin aguda de las meninges de la corteza cerebral subyacente (parlisis de nervios
cerebrospinales como consecuencia de algn proceso oculares, fenmenos de excitacin, convulsiones,
patolgico, generalmente infeccioso. monoplejas, etc.); irritacin de las races raqudeas
Muchos son los factores capaces de ocasionar un sn- (contracturas) que afectan a msculos de la nuca, el
drome menngeo, dentro de los cuales destacamos los raquis, los miembros inferiores y que fijan al enfermo en
infecciosos, los txicos y los vinculados a procesos posturas que impiden el estiramiento de las races
vasculares, como las hemorragias menngeas por ruptu- raqudeas inflamadas (actitud en gatillo de fusil, rigidez
ra de aneurismas congnitos o adquiridos. de nuca, y otras).
783
Sindromografa o diagnstico positivo 6. Trastornos vasomotores. La raya meningtica de

Trousseau, es decir, la persistencia de una lnea roja
Cuadro clnico mucho tiempo despus de pasar un objeto romo sobre
el abdomen o el muslo del enfermo, no tiene ningn
valor semiolgico y no indica ms que trastornos ca-
Sntomas funcionales
pilares.
Se describe la llamada trada menngea: cefalea, vmi- 7. Signos generales. Fiebre, es habitual y oscila entre
tos y constipacin. 39-40 C.
1. Cefalea. Constante o remitente, muy intensa hasta Como todo sndrome infeccioso existe lengua saburral,
arrancar gemidos o gritos al enfermo ( grito sed, oliguria, anorexia.
meningtico del nio); se exagera por la luz, los rui-
dos, los movimientos activos o pasivos y los esfuer-
Exmenes complementarios
zos (tos, estornudos). 1. La puncin lumbar confirma el diagnstico. El lquido
2. Vmitos. De tipo central, fciles, sin esfuerzo, en cho- puede presentar los caracteres siguientes:
rro; son provocados por los cambios de posicin. a) Claro como agua de arroz: meningoencefalitis viral
3. Constipacin. Tiene menor valor semiolgico. y tuberculosa (esta ltima ya muy rara en Cuba).
b) Turbio o purulento: meningoencefalitis bacteriana.
Examen fsico c) Hemorrgico: hemorragia subaracnoidea.
Contractura muscular. d) Xantocrmico: hemorragia subaracnoidea o
intracerebral.
Es un signo constante y su comprobacin basta para 2. La presin est aumentada, puede llegar hasta 50-100 cm3
orientar el diagnstico. Es precoz. de agua.
La contractura del tronco puede llegar a un grado pro- 3. Las albminas estn aumentadas.
nunciado determinando el opisttonos; otras veces el 4. La glucosa disminuye en las meningitis bacterianas
agudas.
sujeto est en una posicin llamada en gatillo de fusil.
5. Los cloruros descienden discretamente pero su dismi-
Estas posiciones son para algunos autores, antlgicas, nucin es mayor en la tuberculosis.
como hemos sealado en la fisiopatologa. 6. Hay aumento del nmero de clulas, que puede llegar
Otras veces, sin embargo, el cuadro es solapado y a 3 000 y 4 000 elementos o ms; en las meningo-
entonces son tiles una serie de maniobras, para poner encefalitis bacterianasel aumento es fundamentalmente
en evidencia la contractura muscular dolorosa, que de- de polinucleares, y en las virales, de elementos
ben ser realizadas con delicadeza, ya que provocan fuer- linfocitarios.
7. El diagnstico etiolgico se hace mediante el cultivo
tes dolores.
de dicho lquido (meningococos, neumococos, baci-
Se investiga primero la llamada rigidez de la nuca por los de Koch, de Eberth, etctera).
contractura muscular; se pasa la mano por debajo de la 8. Las reacciones coloidales dan una precipitacin en los
cabeza del sujeto y se ensaya levantar el cuerpo por este tubos situados en la parte derecha que es caractersti-
punto de apoyo; normalmente la cabeza se flexiona bajo ca de la meningitis.
la presin de la mano, si existe rigidez, la cabeza queda
en extensin y el sujeto manifiesta dolor. Etiologa
La contractura muscular toma tambin el tronco y los La causa ms frecuente del sndrome menngeo son
miembros inferiores. Se investiga mediante los signos de las meningoencefalitis, que pueden ser causadas por: vi-
Kernig y de Brudzinski (vase tomo 1, Captulo 14). rus, bacterias (meningococo, neumococo, estafilococo,
bacilos gramnegativos y bacilo tuberculoso), rickettsias,
hongos, espiroquetas (leptospirosis, sfilis) y protozoarios
Otros sntomas y signos
(hematozoario de Lavern). Se habla en estos casos de
1. Convulsiones. Frecuentes y generalizadas, sobre todo meningoencefalitis primarias, porque estos agentes ata-
en nios y en meningoencefalitis de la convexidad del can directamente al sistema nervioso central.
cerebro. Cuando el agente etiolgico no ataca primariamente al
2. Parlisis. Incompletas, mviles y pasajeras. encfalo y el factor alrgico o de hipersensibilidad es el
3. Trastornos sensoriales. Fotofobia frecuentemente; pue- mecanismo fundamental, se utiliza el trmino meningoen-
de haber hiperacusia. cefalitis secundarias. Representacin de este grupo son
4. Hiperestesia cutnea. Es frecuente. las que se ven en el sarampin, la varicela y las posva-
5. Trastornos psquicos. cunales (rabia, viruela, etctera).
784
Las hemorragias subaracnoideas pueden causar tam- endocraneana que puede acompaar a las menin-
bin un sndrome menngeo, pero en estos casos el sn- goencefalitis o a la encefalopata hipertensiva.
drome nunca es tan evidente como en las 4. En la hemorragia subaracnoidea se produce un gran
meningoencefalitis. La fiebre aparece de 24-48 h des- sangramiento en el referido espacio, que por su rapi-
pus de iniciado el cuadro, y nunca es tan elevada como dez, supera las posibilidades fisiolgicas de
puede serlo en las meningoencefalitis bacterianas. reabsorcin, lo cual ocasiona hipertensin endocra-
neana. Tambin en las meningoencefalitis puede haber
un exceso de produccin del LCR.
SNDROME DE HIPERTENSIN ENDOCRANEANA La hipertensin endocraneana severa produce conos
de presin a travs de dos sitios: el orificio de la tienda
del cerebelo, por donde pasa el tallo cerebral (tumores
Concepto supratentoriales) y el agujero occipital (tumores de fosa
Hipertensin endocraneana es el aumento de la pre- posterior).
sin del lquido cefalorraqudeo dentro de la cavidad del Estos conos de presin pueden producir enclavamiento
crneo. Este sndrome se caracteriza por un conjunto de a nivel peduncular y bulbar, lo que constituye una grave
manifestaciones subjetivas u objetivas (o ambas a la vez) complicacin de la hipertensin endocraneana; tambin
que resultan de la perturbacin en el equilibrio que nor- causan hernias del lbulo temporal, cerebelo, etctera.
malmente existe entre la caja craneana (continente) y el
encfalo (contenido), incluyendo en este ltimo los va-
sos y el LCR.
Cuadro clnico
La hipertensin endocraneana se manifiesta por una
serie de sntomas cuya presencia permite el diagnstico Suele presentar una trada de manifestaciones a la que
de la misma. La trada sintomtica principal la constitu- hay que prestar la mayor atencin, ya que cualquiera de
ye: la cefalea, el vmito y el edema de la papila ptica. sus tres integrantes puede abrir la escena. La trada
est integrada por los elementos siguientes:
Sindromognesis o fisiopatologa 1. Cefalea. Es intensa, generalmente difusa, puede ser
Una hipertensin endocraneana puede tener varios constante o intermitente; su mecanismo de produc-
mecanismos de produccin: cin est dado por la distensin de las meninges por el
LCR hipertenso o por la traccin de estructuras sensi-
1. El crneo es una cavidad inextensible, por ello una bles. Puede ser tan intensa que impida al paciente todo
lesin de cierto tamao, como un tumor, cuando cre- movimiento y se niegue a levantarse de la cama, e
ce, ocupa un espacio que desplaza o comprime las incluso a alimentarse; pero a veces su intensidad no es
estructuras enceflicas all contenidas. Este mecanis- marcada.
mo tiene alguna importancia en las tumoraciones de La cefalea se aumenta por el esfuerzo (tos y estornu-
cierto volumen y de crecimiento rpido, como los do, especialmente). Puede tener una localizacin de-
hematomas subdurales o epidurales. terminada en ciertos tumores de la regin occipital.
2. Pero el mecanismo de produccin ms importante es Ejemplo: tumores del cerebelo.
el obstculo a la libre circulacin del LCR. Como se 2. Vmitos. Se deben a la compresin que la hipertensin
sabe, este se produce por los plexos coroides de los ejerce sobre el bulbo raqudeo y la excitacin de los
ventrculos cerebrales, circula hacia el tercer ventrculo centros del mismo. No estn precedidos por nuseas,
por los agujeros de Monro, pasa al cuarto por el acue- son sbitos y en chorro o pistoletazo. En muchas oca-
ducto de Silvio y sale hacia el espacio subaracnoideo siones no se presentan en esta forma tpica ya que el
(donde se reabsorbe) por los agujeros que comunican individuo ha ingerido alimentos y existen nuseas pre-
el cuarto ventrculo con este espacio. Un pequeo tu- cediendo al vmito.
mor que impida, por ejemplo, la salida del LCR al acue- 3. Edema de la papila. Este sntoma puede llevar a la
ducto de Silvio, producir una gran hipertensin atrofia consecutiva de la papila ptica y est en rela-
endocraneana. En cambio, un tumor frontal podr crecin con el aumento de la presin endocraneana co-
municada al espacio subaracnoideo que rodea al ner-
cer hasta alcanzar cierto volumen sin dificultar la cir-
vio ptico y vasos retinianos. Los efectos del edema
culacin del LCR y por consiguiente, sin producir
son tres: borramiento y elevacin del borde de la papila,
hipertensin endocraneana. ingurgitacin venosa y estrechamiento de las arterias
3. Otro mecanismo por el que puede producirse retinianas. El papiledema es el signo patognomnico
hipertensin endocraneana es el edema cerebral. Tie- de la hipertensin endocraneana, aun cuando falte en
ne importancia en la gnesis de la hipertensin un veinte por ciento o ms de los casos.
785
4. Otros sntomas son: constipacin y bradicardia, pro- (hemipleja o monopleja) que afectar al hemicuerpo
ducidas por idntico mecanismo que el vmito; som- opuesto, ya que expresa destruccin de la regin
nolencia y alteraciones psquicas provocadas por el motora.
edema cerebral. En toda hipertensin endocraneana b) Tumores parietales. El signo ms importante es el
bien desarrollada casi nunca falta el embotamiento o trastorno de la estereognosia. Pueden causar tam-
enlentecimiento psquico; tambin pueden presentar- bin hemianopsias en cuadrantes (cuadrantopsias)
se convulsiones y vrtigo. y afasias de tipo sensorial, esta ltima si la lesin
asienta en la regin posterior del lbulo parietal.
Sntomas y signos segn la causa y su localizacin c)Tumores temporales. Pueden provocar crisis epilp-
A los sntomas y signos ya descritos de hipertensin ticas de tipo psicomotor u otras del lbulo temporal
endocraneana, de acuerdo con su causa pueden acom- (crisis uncinadas, alucinatorias, psquicas, etc.).
paarlos otros sntomas y signos que no se deben a la Tambin pueden producir afasias y hemianopsias.
hipertensin del LCR, sino a la lesin originaria del sn- Para que existan trastornos del lenguaje (afasias o
drome y su topografa particular. disfasias) estas deben afectar el hemisferio domi-
Debe aclararse que la hipertensin endocraneana pue- nante.
de producir falsos signos de localizacin, el ms impor- d) Tumores occipitales. Se presentan alucinaciones vi-
tante de ellos es la parlisis del VI par craneal. suales, cuadrantopsias. A veces dan sntomas
Veamos ahora la topografa y los signos que le corres- cerebelosos al comprimir esta estructura vecina.
ponden: e) Tumores del tercer ventrculo. Solo originan los sn-
1. Tumoraciones supratentoriales: tomas de hipertensin endocraneana, la que puede
adoptar dos caractersticas: intensa (la ms frecuen-
a) Tumores frontales. Como ya se dijo, en la parte ante) o intermitente.
terior del lbulo puede crecer un tumor hasta al-
f) Tumores hipofisarios. Cuando son hiperfun-
canzar un volumen de consideracin sin que pro-
cionantes y segregan en exceso algunas de las hor-
duzca gran hipertensin endocraneana. Se
manifiestan por trastornos mentales (prdida de in- monas del lbulo anterior de la hipfisis producen
ters por el aseo, la familia, el trabajo), euforia pue- sndromes endocrinos. As, los adenomas eosi-
ril (moria), trastornos del juicio y de la memoria. nfilos producirn acromegalia o gigantismo y los
Tambin pueden producir ataxia y reflejo de prensin basfilos, sndrome o enfermedad de Cushing. Pero
forzada. Este reflejo se explora estimulando con un tanto ellos como los tumores no funcionantes
dedo la palma de la mano del paciente, quien (adenomas cromfobos) al desbordar la silla turca
involuntariamente presionar dicho dedo. Tiene va- y comprimir el quiasma ptico ocasionan la carac-
lor, sobre todo, cuando es unilateral y del lado opues- terstica hemianopsia bitemporal (ver II par) y un
to a la lesin. A veces se acompaa por una tenden- agrandamiento de la silla turca que se observa en el
cia irrefrenable del paciente a coger todo los objetos examen radiolgico del crneo.
con la mano, sin objetivo preciso. 2. Tumores de la fosa posterior infratentoriales. Estos
Los tumores de la cara inferior y anterior del lbulo tumores durante su curso producen, por lo general,
frontal pueden producir anosmia del lado de la le- una marcada hipertensin endocraneana que se pre-
sin por compresin de la cintilla olfatoria o amau- senta tempranamente. Son los ms frecuentes en la
rosis por compresin del nervio ptico. La cual pue- infancia. Pueden asentar en:
de llegar a la atrofia ptica. En estos casos, en el
examen del fondo de ojo se detecta atrofia ptica a) Cerebelo. Producen un sndrome cerebeloso, que
del lado del tumor y papiledema en el otro ojo por la tendr diferentes caractersticas segn asiente la
hipertensin endocraneana (sndrome de Fos- lesin en el vermis o en los hemisferios (ver Sn-
ter-Kennedy). drome cerebeloso en este mismo captulo).
Si el tumor asienta en la circunvolucin frontal as- b) ngulo pontocerebeloso. El ms frecuente y ca-
cendente, producir crisis epilpticas focales mo- racterstico es el neurinoma del VIII par, el cual es
toras del lado opuesto a la lesin. Son las llamadas un tumor benigno de evolucin lenta, que se ma-
crisis jacksonianas o crisis de Bravai-Jackson (ver nifiesta sucesivamente por zumbidos de odos
Sndrome convulsivo en este mismo captulo), (tinnitus) unilaterales y despus sordera de tipo
las crisis sealadas, expresin de irritacin de la re- nervioso de ese mismo lado. Tambin puede lesio-
gin motora, podrn ser sustituidas por parlisis nar los otros pares craneales que emergen en esta
786
regin y comprimir el hemisferio cerebeloso del 6. Neumoencefalograma. Es un examen especializado

mismo lado. De esta manera a los sntomas ante- que deber realizarlo el neurlogo o el neurocirujano.
riores podrn aadirse: parlisis facial perifrica Puede mostrar la hidrocefalia de la hipertensin
(VII par); parestesias de la cara con o sin aboli- endocraneana, una deformidad de las imgenes
cin del reflejo corneal y trastornos sensitivos (V ventriculares en caso de tumor supratentorial, falta de
par), y un sndrome cerebeloso. lleno del cuarto ventrculo en algunos tumores del ta-
c) Cuarto ventrculo. Causan un sndrome de hiper- llo, etctera.
tensin endocraneana precoz y severo, generalmen- 7. Gammagrafa cerebral. Examen que podr mostrar
te sin otros signos acompaantes. una acumulacin de radiofrmaco en la zona del tu-
mor. Es til para diferenciar los tumores primitivos de
Exmenes complementarios los metastsicos, as como cuando existen dudas acer-
ca de si una lesin puede ser de naturaleza vascular o
1. Fondo de ojo. Ya hemos destacado la importancia del
tumoral.
fondo de ojo en la hipertensin endocraneana cuando
8. Tomografa axial computarizada. Permite localizar las
nos referimos al edema de la papila como sntoma pri-
tumoraciones (neoplasias o abscesos) sin riesgo para
mordial de la misma. En presencia de un sujeto con
el paciente.
cefaleas violentas o continuas, debemos hacer fondo
de ojo de manera sistemtica.
2. Puncin lumbar y examen del LCR. Nunca deber Etiologa
realizarse una puncin lumbar a un paciente con
hipertensin endocraneana bien establecida si no se Entre las causas de hipertensin endocraneana tene-
encuentra ingresado y bajo la atencin de un servicio mos en orden de frecuencia:
neuroquirrgico. La puncin lumbar y la extraccin
del LCR pueden producir un desequilibrio en las pre- I. Tumores endocraneanos. Constituyen el 80 % de las
causas de la hipertensin endocraneana; se pueden
siones intracraneales, precipitar un enclavamiento del
clasificar en primitivos y secundarios.
bulbo y la muerte del paciente, sobre todo si la causa
A. Tumores primitivos. Se clasifican en cuanto a su
sospechada es un tumor cerebral. Si se trata de una
procedencia en:
meningoencefalitis o una hemorragia subaracnoidea,
la puncin lumbar est indicada y solo precisa las pre- 1. Gliomas del tejido nervioso, que pueden ser de
cauciones normales. distintos tipos histolgicos; ejemplo: astrocitoma
3. Electroencefalograma. Puede precisar un foco de on- (el ms frecuente de ellos e histolgicamente
das lentas en el sitio del tumor. Cuando la hipertensin benigno), glioblastomas, oligodendrogliomas,
intracraneana es marcada puede haber un etctera.
enlentecimiento generalizado de las ondas. 2. Meningiomas, tumores de las meninges que son
4. Radiografa simple de crneo. Tiene poco valor si no ms frecuentes a nivel de la convexidad del
encfalo.
existe un contraste, por lo que a menudo es negativa.
A veces se pueden observar los hemangiomas 3. Tumores de los nervios; ejemplo: neurinoma
del acstico.
calcificados; la acentuacin de las impresiones digitales
(depresiones seas correspondientes a las circun- 4. Tumores de la hipfisis; ejemplo: adenomas
eosinfilos y basfilos.
voluciones) en los nios; el ensanchamiento del aguje-
ro ptico en los tumores del nervio y del quiasma p- 5. Tumores vasculares.
tico. En los tumores de la silla turca se observar 6. Sarcomas.
dilatacin en baln en los casos de tumores intraselares 7. Papilomas (plexos coroideos).
y aplastamiento en los extraselares. B. Tumores secundarios. Es preciso buscar el primi-
5. Angiografa carotdea. Se puede realizar cuando des- tivo en alguna vscera (como el pulmn o el rin
de el punto de vista semiolgico existe posibilidad de en el hombre y la mama en la mujer).
localizacin del tumor por encima de la tienda del ce- II. Meningoencefalitis.
rebelo; en los casos de hemorragia subaracnoidea, para III. Abscesos cerebrales. En ellos existe el anteceden-
detectar aneurismas del polgono de Willys. En los casos te de una infeccin vecina (vas de contigidad)
de tumores puede mostrar desplazamientos de vasos como otitis, mastoiditis, sinusitis, o la presencia
o zonas hipervascularizadas, y en los de abscesos mos- de un absceso heptico, subfrnico, apendicular
trar una zona avascular. No es til en las metstasis. o pulmonar (va hematgena).
787
Los abscesos dan sntomas de localizacin igual En los animales, la seccin de este sistema reticular
que los tumores pero se acompaan de fiebre y activador ascendente, sin lesin de los lemniscos, pri-
leucocitosis. va permanentemente a la corteza cerebral de estmu-
IV. Tuberculomas. Estas tumoraciones inflamatorias los y produce somnolencia constante, un estado simi-
son poco frecuentes y cuando se sospeche es con- lar al del coma. En cambio, las lesiones de los lemniscos
veniente buscar un antecedente de tuberculosis causan anestesia, pero no inconciencia o somnolencia.
pulmonar, ganglionar u sea. Los comas dependen de la afectacin (sea por lesin
directa, por impregnacin txica, etc.) del sistema
reticular activador ascendente o de las proyecciones
que lo continan, as como de los sistemas de regula-
SNDROME COMATOSO
cin vegetativa central igualmente situados en el eje
diencfalo-tronco enceflico (Barraquer).
Concepto 2. Alteraciones vegetativas. A nivel del tronco enceflico
se encuentran intrincados, los sistemas que regulan el
Se conoce con el nombre de coma (del griego koma: despertar y la vida de relacin, sistema reticular
letargo, sueo profundo) un estado de inconsciencia en activador ascendente (SRAA), y por otro lado grupos
el que se han perdido las funciones de la vida de relacin neuronales que intervienen en los mecanismos regula-
(motilidad y sensibilidad), pero se conservan las de la dores de las grandes funciones vegetativas, lo que
vida vegetativa. Es un estado grave y frecuente, que puede explica la asociacin casi constante en el curso del
deberse a las ms variadas causas, tanto intracraneales coma, de trastornos de la conciencia y alteraciones
como extracraneales. neurovegetativas. Los dos polos del tronco enceflico
Es conveniente aclarar que quedan excluidos del con- las partes superior e inferior desempean un papel
cepto de coma los siguientes estados que pueden simu- en el mecanismo de estas perturbaciones.
larlo: a) El polo superior del SRAA, con el complejo
hipotalmico y los ncleos paraventriculares, son
1. Crisis histricas. los responsables de las elevaciones trmicas y de
2. Crisis epilpticas que se acompaan de prdida de colas elevaciones secundarias de la tensin arterial, de
nocimiento. los trastornos hdricos y de las alteraciones que
3. Narcolepsia, enfermedad que provoca un sueo pro- aparecen en el EEG.
fundo e irrefrenable, por lo que el sujeto puede dor- b) El polo inferior del SRAA, bulboprotuberancial, es
mirse en las situaciones ms impropias (comiendo, de el encargado de mantener en correcto funciona-
pie, etc.), pero puede ser despertado. miento el carreffour aerodigestivo (J. y G.
Godlewski). Se explican as los trastornos de la
4. Crisis sincopales de diversas causas (hipotensin
deglucin, responsables en gran parte de las altera-
ortosttica, crisis vagales, sndrome de Stokes-Adams
ciones respiratorias, caracterizadas por el tapona-
y otras arritmias, sndrome del seno carotdeo), que
miento faringotraqueobronquial. El decbito dorsal
son por lo general de duracin breve. favorece estos trastornos que se agravan rpida-
mente por las alteraciones del ritmo y la amplitud
de la ventilacin pulmonar.
1. Conciencia y vida de relacin. El estado de concien-
La disregulacin de los centros respiratorios, cardio-
cia depende de la activacin de la corteza cerebral por
vasculares y vasomotores bulbares explica los trastor-
un complejo sistema que se sita a lo largo del tallo
nos respiratorios graves e irreversibles, el colapso
cerebral: el sistema reticular activador ascendente. La
circulatorio y la muerte del enfermo.
activacin de la corteza depende del arribo de estmu-
los sensoriales diversos a travs de la sustancia reticular
y de las mltiples vas colaterales que brindan a este Sindromografa o diagnstico positivo
sistema las vas sensitivas y sensoriales. Este es el
Distintos grados de coma. Nosotros creemos que hay
sistema extralemniscal. dos estados previos antes de llegar al coma, que son los
En el tlamo existen ncleos inespecficos, represen- de obnubilacin y el estupor o coma vgil. A este ltimo
tativos de este sistema activador. En la lnea media del se le ha llamado coma vgil en determinadas situacio-
tlamo se origina un sistema de fibras que se distribu- nes, pero consideramos que no debe ser as de acuerdo
ye difusamente en la corteza cerebral, de esta parten con los postulados enunciados en el concepto de coma.
fibras que a su vez tienen accin sobre la sustancia Veamos a continuacin las diferentes situaciones que
reticular. pueden presentarse (fig. 54.10).
788
Estado normal Estado de obnubilacin Estupor o coma vgil

Respiracin
ien
Conc cia
getati
Ve
vo
Tensin
arterial Circulacin
Temperatura
Coma Coma carus Coma sobrepasado
Fig. 54.10 Esquema de las variedades o gradaciones del estado de coma. (Los trazos punteados indican el sector o sectores puestos
fuera de accin.)
1. Obnubilacin. Constituye una de las primeras prdida de la motilidad, sensibilidad, pero se conservan
manifestaciones de lo que se ha convenido en llamar las funciones vegetativas, aunque a veces con
disolucin del estado de conciencia. El paciente yace alteraciones.
en cama, moviliza los globos oculares. Entreabre 4. Coma carus. Es un grado mayor que el anterior. El
perezosamente los prpados, pero no muestra ningn
paciente yace inerte, con la boca entreabierta. Es
inters por lo que le rodea. Para obtener alguna
respuesta es necesario interrogarlo repetidas veces, lo insensible a todo estmulo. No podemos comunicarnos
que demuestra entre otras cosas que hay una con l.
disminucin de la atencin. Las respuestas obtenidas 5. Coma sobrepasado (depass). La sobrevida del paciente
son breves, vacilantes, pero a menudo correctas. solo se mantiene mientras se aplican las tcnicas de
2. Estupor (algunos hablan de coma vgil). Se manifiesta reanimacin. Todo est abolido, acabado; incluso las
en el enfermo por un aumento del sueo (hipersomnia). funciones vegetativas.
Sin embargo, con ciertas excitaciones es posible El coma puede ser reversible o irreversible. Solo se
despertarlo. Su tono de voz es bajo, por estmulos puede hablar de coma irreversible cuando se comprueba
intensos puede respondernos, aunque tales respuestas
que hay muerte cerebral, la que se manifiesta por un coma
son errneas e interrumpidas por prolongados y
profundo, con midriasis bilateral paraltica, ausencia de
repetidos bostezos. El paciente no es capaz de cumplir
todo reflejo profundo o superficial, ausencia de todo
rdenes. A veces pretende hacerlas pero son
movimiento y respiracin, y trazado electroence-
equivocadas.
falogrfico plano, sin ningn tipo de onda cerebral.
3. Coma. El paciente presenta una depresin profunda de Este criterio ha surgido de los avances en terapia
la conciencia; con la boca entreabierta, por la que a intensiva y resucitacin que permiten mantener
veces se deslizan algunas secreciones o, por el artificialmente, pero de manera efectiva y durante algn
contrario, la mantiene cerrada. Sus ojos estn cerrados. tiempo, la respiracin, la nutricin, el equilibrio
Ante excitaciones muy intensas, el enfermo puede hidromineral, etc., a pesar de la existencia de muerte
respondernos con algn monoslabo o una excitacin. cerebral. El coma irreversible se corresponde con el coma
No podemos comunicarnos con el enfermo. Existe sobrepasado de otros autores.
789
Examen de un paciente en coma f) Reaccin a una forma visual concreta; el paciente

Requiere como paso previo el interrogatorio cuidado- abre la boca al acercrsele un vaso lleno de agua.
so de familiares y amigos, con la finalidad de precisar las g) Bsqueda del reflejo del cierre de los prpados a la
condiciones en que se present: amenaza.
1. Ingestin de bebidas alcohlicas. El sujeto normal puede realizar las siete pruebas; un
2. Ingestin de medicamentos en exceso por intento sui- paciente con obnubilacin no es capaz de ejecutar las
cida o no. dos primeras pruebas, pero responder las otras.
3. Traumatismos craneales. Un sujeto con estupor solo responder pobremente a
la orden verbal, y mantendr la respuesta a la forma vi-
4. Enfermedad previa (diabetes, hepatopata crnica,
sual y el parpadeo frente a la amenaza.
nefropata, hipertensin arterial).
Un paciente en coma no responde a ninguna de las
5. Fiebre en los das previos.
pruebas excepto en el coma llamado vgil, en el que se
6. Forma de comienzo (brusca, lenta y progresiva, etc- comporta en forma parecida al enfermo estuporoso.
tera).
El examen debe ser completo y precisar la profundi- 2. Pruebas que exploran la integridad del tronco cere-
dad del coma y la severidad del cuadro, en particular la bral, del tlamo y del sistema reticular:
de los signos vitales: pulso, presin arterial, respiracin. a) Si el enfermo est despierto se utiliza la reaccin de
El examen neurolgico incluye la exploracin sistemti- orientacin, en la cual el paciente rota la cabeza y
ca de los reflejos, de las pupilas y de los signos menngeos; los ojos hacia el lado de donde precede un estmulo
la bsqueda de signos de dficit motor localizado en la sonoro (palmada, llamada por su nombre).
cara, un hemicuerpo o una extremidad. El examen del
b) Si no est en vigilia se utiliza la reaccin del desper-
crneo precisar la existencia de traumas.
tar: rotacin de la cabeza, abertura de los ojos, au-
El resto del examen puede mostrar otros signos tiles
mento de la frecuencia del pulso y de la respira-
para orientarnos acerca de la causa del coma: deshidra-
cin.
tacin, respiracin de Kussmaul, aliento cetnico, alien-
3. Pruebas que exploran la integridad de la percepcin al
to alcohlico, aliento heptico, sudacin profusa, etctera.
dolor, desde la mdula al tlamo.
El examen del fondo de ojo puede descubrir: papile-
dema, hemorragias o exudados, que ayudan a precisar la
naturaleza del coma. Se utiliza la maniobra de Pierre-Marie-Foix o el
La profundidad de un coma es variable. Los extremos pinzamiento de un miembro; el nivel espinal solo garanti-
son el coma vgil de los clsicos, cuyo paradigma es el za la retirada del miembro, pero las respuestas vocales y
coma urmico y el coma carus o profundo, ejemplificado de la expresin facial al dolor requieren integridad del
por la gran hemorragia cerebral con pase de la sangre al tallo cerebral y del tlamo.
sistema ventricular. Escala de coma de Glascow
En la actualidad, se trata de precisar el grado de pro-
Es una herramienta de evaluacin estandarizada que
fundidad del coma (adems de lo expuesto en el examen
facilita las evaluaciones del nivel de conciencia en perso-
de la conciencia, en el tomo 1, Captulo 13) mediante
nas con disfunciones cerebrales actuales o potenciales.
determinadas maniobras exploratorias o pruebas (Jouvet
Es una prueba del nivel de conciencia, rpida, objetiva y
y Dechaume) que permiten precisar con mayor nitidez el
grado que tiene la toma de conciencia y los niveles afec- reproducible.
tados. Veamos las ms importantes: Se evalan tres parmetros del nivel de conciencia: la
apertura de los ojos, la mejor respuesta motora y la res-
1. Pruebas que exploran el grado de afectacin de la cor- puesta verbal. Se otorgan puntos a cada categora y se
teza cerebral (perceptividad): determina la puntuacin total. La ms alta posible es 15.
Las puntuaciones inferiores se asocian con disfuncin
a) Respuesta a una orden escrita. cerebral. Algunos clnicos usan esta puntuacin para pre-
b) Orientacin en el tiempo y en el espacio. decir el pronstico de los pacientes, aunque este mtodo
c) Clculo mental simple (multiplicar 5 por 6, etctera). no es siempre confiable.
d) Dar seis nombres de flores. Cada categora de la escala de coma de Glascow pue-
e) Ejecucin de una orden verbal. de puntearse como se observa en la tabla 54.2.
790
Tabla 54.2 Escala de coma de Glascow
Apertura ocular Puntos Mejor respuesta motora Puntos Respuesta verbal Puntos
Espontnea 4 Obedece rdenes verbales 6 Orientado 5

A estmulos verbales 3 Localizada al dolor 5 Conversacin confusa 4
Al dolor 2 Semipropsitos 4 Palabras inapropiadas 3
No apertura ocular 1 Respuesta flexora 3 Sonidos incomprensibles 2
Flaccidez 1 Mutismo 1
Entubado 0
La verbalizacin no es posible en un paciente entubado, aun cuando el paciente est totalmente consciente y alerta.
Cuando se registra la puntuacin total en un paciente entubado se escribe T a continuacin de la puntuacin total
para indicar entubacin. (Ejemplo: 9 T.)
Etiologa a) Coma urmico.

Exponemos a continuacin la clasificacin de los co- b) Coma heptico.
mas modificada por Farreras Valenti: c) Coma de la hiponatremia y otros trastornos
hidrominerales.
1. Comas por enfermedades propias del encfalo y sus
cubiertas: 4. Comas endocrinos:
a) Coma por accidente vascular enceflico. Hemorra- a) Coma diabtico.

gias: cerebral (coma apopltico), cerebelosa, del b) Coma hipoglicmico.
tallo, subaracnoidea; trombosis cerebral; isquemia c) Coma mixedematoso.
cerebral transitoria; embolia cerebral. d) Coma por tormenta tiroidea.
b) Coma en relacin con meningoencefalitis. e) Coma addisoniano.
c) Coma de causa tumoral (primitivo o metastsico). f) Coma del sndrome de Sheehan.
d) Coma por hemopatas malignas. 5. Comas por trastornos respiratorios:
e) Coma por estado de mal epilptico. a) Coma asfctico.
2. Comas txicos exgenos: b) Coma de la insuficiencia respiratoria crnica.
a) Coma por barbitricos y otros psicofrmacos. c) Coma en el curso del estado de mal asmtico.
b) Coma etlico. 6. Comas de causa fsica:
c) Coma morfnico. a) Coma por trauma craneal (conmocin cerebral,
d) Coma atropnico. hematoma subdural, hematoma epidural).
e) Coma por productos organofosforados. b) Coma por insolacin.
3. Comas metablicos o por txicos endgenos: c) Coma por golpe de calor.
791
SISTEMA DIGESTIVO. ANATOMA, FISIOLOGA,
FISIOPATOLOGA GENERAL E HISTORIA CLNICA
55 ANATOMA Y FISIOLOGA
El conocimiento previo de la anatoma y la fisiologa del sistema diges-

tivo es indispensable tanto para realizar el examen fsico como para la
adquisicin de los conocimientos semiolgicos. Lo bsico necesario
para la exploracin fsica ya se trat en el tomo 1, Captulos 5 y 16, y se
har tambin en los prximos captulos de este tomo 2, a medida que
sea oportuno, bien para el esclarecimiento de la semiognesis de un
sntoma en particular o bien, menos frecuentemente, con motivo de
determinados aspectos semiogrficos. En este captulo trataremos los
conocimientos anatomofisiolgicos necesarios para comprender mejor la
fisiopatologa general y la realizacin de algunas exploraciones especiales.
CLASIFICACIN NEOANATMICA
Los conocimientos relativos a la Neoanatoma o Anatoma Fisiolgi-
ca, son de gran utilidad en su aplicacin semiolgica, por eso es conve-
niente distinguir paralelamente, al lado de la clasificacin segmentaria
clsica del tubo digestivo descrita por Testit-Latarjet (fig. 55.1), la nue-
va clasificacin anatmica de base fisiolgica (fig. 55.2), que divide el
tubo digestivo en los segmentos siguientes:
Segmento superior o de ingestin.

Segmento medio o de digestin.
Segmento inferior o de excrecin.
Segmento superior o de ingestin
Incluye la boca. la faringe oral y los dos tercios superiores del esfa-
go. Es el segmento de ingestin del sistema digestivo; tiene una funcin
simple, ms bien mecnica, y su patologa y semiologa no son de ma-
yor inters en el orden digestivo propiamente dicho, salvo algunos as-
pectos especficos fundamentalmente embriolgicos. Su patologa y
semiologa son comunes a aquellas del sistema respiratorio y del
mediastino, as como a la patologa general de todo el organismo.
Segmento medio o de digestin

Incluye el tercio inferior del esfago, el estmago, el duodeno, el
sistema hepatobiliar, el pncreas, el yeyuno, el leon y el colon hasta la
792
CAPTULO 55 SISTEMA DIGESTIVO. ANATOMA, FISIOLOGA, FISIOPATOLOGA GENERAL E HISTORIA CLNICA
INGESTIN
De la boca, al punto
de unin del tercio
medio del esfago
con el tercio inferior
DIGESTIN
Del lmite inferior
del tercio medio
De la boca al cardias esofgico, a la mitad
del colon transverso
Del cardias
a la vlvula
de Bauhin
EXCRECIN
De la vlvula De la mitad del
de Bauhin al ano colon transverso
al ano
Fig. 55.1 Segmentacin anatmica clsica del tubo digestivo. Fig. 55.2 Segmentacin neoanatmica del tubo digestivo.
mitad de su porcin transversa. Es el segmento de diges- segmento de excrecin, cuya patologa y semiologa,
tin propiamente dicho (de secrecin, digestin y absor- especialmente en su porcin terminal o anorrectal son,
cin); entre sus elementos constituyentes existe una en algunos aspectos, comunes a las de otros sistemas,
sinergia embriolgica, anatmica y fisiolgica evidente; particularmente el urogenital.
su patologa y semiologa son integralmente digestivas. Esta segmentacin neoanatmica se relaciona ntima-
mente con la supuesta distribucin de los mltiples
Segmento inferior o de excrecin ndulos neurgenos que regulan la motilidad del tubo di-
Incluye la mitad distal del colon transverso, el colon gestivo, y los cuales han sido sugeridos por Keith, para-
descendente, el asa sigmoidea el recto y el ano. Es el lelamente a sus descripciones del tubo cardiaco primitivo.
793
Novoa Santos, as como Sant' Angelo, describen hasta Los pliegues son por lo general ms pequeos en el
siete segmentos en el tubo digestivo, teniendo en cuenta fundus y se hacen mayores a medida que se acercan al
la distribucin de los distintos puntos nodales y los ani- antro, donde muestran una tendencia a correr
llos musculares correspondientes; subdividen el segmento diagonalmente a travs del estmago hacia la curvatura
medio en cuatro porciones, el segmento inferior en dos y mayor. Adems de estos pliegues anchos, la mucosa
dejan indivisible el segmento superior. W. lvarez asegu- gstrica se caracteriza an ms por tener numerosas
ra, sin embargo, que no ha habido una definitiva com- invaginaciones poco profundas, que dividen la superficie
probacin anatmica de dichos ndulos. mucosa en un mosaico de reas elevadas que varan en
Aunque para su estudio agruparemos los sntomas di- su forma. Cuando se observan bajo el aumento de una
gestivos siguiendo la segmentacin anatmica clsica: de lente, estas reas gstricas revelan varios salientes y de-
la boca al cardias, del cardias a la vlvula ileocecal (vl- presiones delicadas, estas ltimas conocidas como ho-
vula de Bauhin) y de esta al ano, con la finalidad de hacer yos gstricos, criptas o foveolas. En la profundidad de
esta agrupacin sintomtica lo ms didctica posible. Es estos hoyos, cuyo espesor y longitud varan, se abren
til de todos modos conocer la segmentacin neoana- las glndulas del estmago.
El epitelio gstrico, formado por una sola capa de c-
tmica, ya que en algunos casos existe mucho mayor
lulas columnares, comienza en la unin gastroesofgica
similitud entre los sntomas, cuando se agrupan siguien-
(orificio cardial) con una delimitacin precisa de la mu-
do la otra segmentacin. Podramos citar como ejemplo
cosa esofgica estratificada y ms gruesa. Las clulas
la semiognesis comn de los llamados sntomas
epiteliales son del tipo mucoide, contienen grnulos de
yuxtacardiales: la pirosis, la pituita, la disfagia baja y la
mucgeno en sus porciones ms externas y un solo n-
regurgitacin gstrica, los cuales estn incluidos en el cleo ovoide en su base.
segmento medio de la clasificacin neoanatmica y se Las glndulas del estmago son tubulares y pueden
encuentran agrupados, por el contrario, en distintas por- diferenciarse en tres clases:
ciones de la segmentacin clsica; esto es, la pirosis, la
pituita y la disfagia baja, en el primer segmento, y la 1. Las glndulas cardiales. Estn limitadas a una zona
regurgitacin gstrica en el segundo. De todos modos, estrecha, de 0,5-4 cm de anchura, alrededor del orifi-
desarrollaremos el estudio de la sintomatologa digestiva, cio cardial, adoptan la forma de espiral y estn reves-
siguiendo la clasificacin anatmica segmentaria clsica. tidas por clulas que producen mucus.
2. Las glndulas gstricas o fndicas (glandulae gastricae
propiae). Estn situadas en el fundus y la mayor parte
ANATOMA E HISTOLOGA GSTRICAS del cuerpo del estmago. Son tbulos simples
El estmago desde el punto de vista anatmico tiene ramificados, bastante derechos, con una luz estrecha,
varias capas que de afuera hacia adentro son: que alcanza hacia abajo casi hasta la muscularis
mucosae. Estn revestidas por tres tipos de clulas:
Mucosa.
a) Las clulas mucoides presentes en el cuello y que
Muscularis mucosae. difieren de las clulas del epitelio de superficie en
Submucosa. que sus grnulos de mucgeno tienen cualidades de
Muscular. tincin ligeramente diferentes y sus ncleos tien-
den a ser aplanados o cncavos (en vez de ovala-
Serosa.
dos) en la base de las clulas.
Mucosa b) Las clulas del segundo tipo, las clulas principales
o cimgenas, revisten la mitad inferior de los tbulos
La mucosa del estmago est compuesta de una sola
glandulares, tienen un ncleo esfrico y contienen
capa superficial de clulas epiteliales, la tnica propia y la
grnulos fuertemente refractarios a la luz y un apa-
submucosa (fig. 55.3); comienza en el cardias a lo largo
rato de Golgi cuyo tamao y forma varan con el
de una lnea irregular o en zigzag (a menudo llamada l-
estado de la actividad secretoria. Se cree que pro-
nea Z o lnea Z-Z). ducen pepsingeno (precursor de pepsina).
La mucosa se contina con pliegues, que se aplanan c) Las clulas del tercer tipo, las clulas parietales,
de manera considerable cuando el estmago est disten- son mayores y generalmente ubicadas lejos de la
dido. En la regin de la curvatura menor, donde la muco- luz a la cual se conectan por capilares extracelulares,
sa est ms fuertemente fijada a la capa muscular, los que surgen de canalculos intracelulares. Sus gr-
pliegues toman un curso longitudinal, formando lo que nulos intraplasmticos son fuertemente eosinfilos
se ha llamado el Magenstrasse. y menos refractarios a la luz, que los de las clulas
794
dias
car
del a
Zon
Glndulas
cardiales
ca
di
fn
a
Zon
tra
ns Zo
ici na
on
al
Zona
pilric
a
Clula epitelial superficial
Clula mucosa
Clula parietal
(entre una clula mucosa
y otra cimgena)
Clula cimgena
Ganglio linftico solitario

Clula argentafn
Muscularis mucosae
Submucosa
Glndulas pilricas Glndulas gstricas o fndicas
Fig. 55.3 Mucosa del estmago.
795
principales. Los estudios histoqumicos han demos- del fundus, donde las fibras se disponen en abanico
trado que las clulas parietales producen el cido sobre las caras anteriores y posteriores, desapareciendo
clorhdrico. hacia el ploro. No hay fibras oblicuas sobre la curva-
3. Las glndulas pilricas. Estn situadas en la regin tura menor. La regin del esfnter pilrico no se con-
pilrica, pero tambin se esparcen hacia una zona de tina con la musculatura circular del duodeno.
transicin en la cual se hallan glndulas, tanto gstricas
como pilricas, y que se extiende diagonal y distalmente Serosa
desde la curvatura menor a la mayor. Los tubos de las Reviste todo el estmago, estando directamente apli-
glndulas pilricas son ms cortos, ms tortuosos y cada, excepto sobre las curvaturas, donde forma: sobre
menos abundantes y sus extremos son ms ramificados la curvatura menor, el epipln menor y sobre la mayor, el
que en el caso de las glndulas fndicas. Estas gln- epipln mayor.
dulas estn revestidas por un solo tipo de clula, que La vascularizacin y la inervacin gstrica se efec-
se asemeja, y en realidad puede ser idntica a las clu- tan desde la capa seromuscular (que es por donde lle-
las mucosas del cuello de las glndulas fndicas. gan los gruesos vasos y nervios) hacia la mucosa,
Otro tipo de clula, la clula argentafnica (argentfila), partiendo de las primeras ramificaciones muy finas hasta
yace esparcida sobre la membrana basal de las glndulas alcanzar la mucosa. Estas ramificaciones estn forma-
pilricas, pero en ocasiones puede encontrarse tambin das por fibras: simpticas (nervios esplcnicos) y
en las glndulas gstricas. Se ha demostrado que produ- parasimpticas (nervios neumogstricos).
cen la gastrina, hormona gstrica que estimula la forma- Estas fibras nerviosas, simpticas (adrenrgicas) y
cin de cido clorhdrico. vagales o parasimpticas (colinrgicas), se unen en el
espesor de la pared del estmago formando una amplia
Muscularis mucosae
red que segn se acepta se agrupan en tres plexos:
La muscularis mucosae est compuesta por una del- subseroso (Swabach), mientrico (Auerbach) y submu-
gada capa de fibras musculares lisas que separa la mucoso (Meissner).
cosa de la submucosa. Las fibras esplcnicas, simpticas o adrenrgicas ac-
Submucosa tan como inhibidoras, mientras que las fibras parasim-
pticas, vagales o colinrgicas actan como excitadoras.
Se compone de fibras conjuntivas y elsticas que per-
miten a la mucosa seguir los movimientos de la muscu- FISIOLOGA GSTRICA
lar bajo la influencia del tono y de la contractilidad.
Las funciones gstricas son ante todo motoras y
Comprende los vasos y los linfticos, as como los plexos
secretoras. Tienen por finalidad permitir que el rgano
nerviosos de Meissner.
reciba las diferentes categoras de alimentos y transfor-
Muscular mar fsica y qumicamente estos alimentos para su in-
troduccin en el intestino delgado, donde sern
Se compone de fibras musculares lisas dispuestas en
tres capas: completamente digeridos y absorbidos, y sus residuos
pasarn al colon para ser evacuados. Las funciones de
1. Circular (mediana), que cubre todo el estmago y se absorcin del estmago, que solo se ejercen para el agua,
refuerza particularmente en la vecindad del ploro, el alcohol y ciertos azcares, son insignificantes y sin
donde sus fibras forman el esfnter. importancia prctica.
2. Longitudinal (superficial), que cubre una parte del es- Estas funciones aseguran tambin una proteccin fren-
tmago, se contina con las fibras longitudinales del te a ciertas bacterias mediante la acidez gstrica. Si se
esfago y se divide en el cardias en dos bandas: una sobrepasan las posibilidades de receptibilidad y de diges-
ms densa, que sigue la curvatura menor y otra ms tin gstrica, las sustancias ingeridas se rechazan por
fina, que atraviesa la curvatura mayor y alcanza el plo- vmitos (indigestin gstrica).
ro. Por lo tanto, las zonas medianas de las caras anterio- Conviene, pues, estudiar:
res y posteriores no presentan fibras longitudinales. Las
dos bandas se renen en el ploro y contribuyen a for- La motricidad gstrica, su mecanismo y sus perturba-
mar el esfnter pilrico por medio de unas cuantas ciones.
fibras y se continan con las fibras longitudinales del La secrecin gstrica, su mecanismo, el producto ela-
duodeno. borado, o sea, el jugo gstrico, los medios de su estu-
3. Oblicua (profunda), que se contina con la muscula- dio y las consecuencias de las perturbaciones
tura circular del esfago. Es ms espesa en la regin secretoras.
796
Motricidad Estas funciones estn presididas por dos tipos de ac-

El papel motor del estmago consiste en: tividad motora: el tono y el peristaltismo.
El tono representa el estado de tensin intrnseca per-
1. La recepcin y la conservacin momentnea de los manente: la contraccin rtmica se produce segn un esta-
alimentos: funcin de reservorio. do de tensin ptima (Cannon). Se pueden reconocer cuatro
2. La modificacin de los alimentos para facilitar su en- tipos de estmago mediante el estudio radiolgico:
trada en el duodeno: funcin de mezcla. hipertnico, ortotnico hipotnico y atnico (fig. 55.4).
3. La evacuacin del quimo preparado: funcin de va- El peristaltismo se produce por las contracciones que
ciamiento. sobrepasan el ploro, particularmente activas a nivel del
antro. Se presenta en estado de ayunas y tras la ingestin
Funcin de reservorio de lquidos y de slidos. Se distinguen varios tipos de
La funcin de reservorio se desenvuelve principalmente contracciones peristlticas u ondas: las de tipo I, de 20 s,
que sirven para la mezcla; las de tipo II, muy propulsivas,
en el fundus y en la parte alta del estmago, en el que la
semejantes a las contracciones del hambre; las de tipo
musculatura es ms delgada y las contracciones menos
III, ms lentas y sobrepuestas (Carlson).
vigorosas que en las otras regiones. Cierta relajacin per- La causa de la actividad motora del estmago no se
mite un aumento de la capacidad gstrica durante la in- conoce bien. Parece autnoma, pues persiste tras la
gestin de los alimentos, lo cual evita un excesivo aumento desnervacin completa. Una bolsa fndica desnervada y
de la presin gstrica. Un relajamiento de la pared abdo- trasplantada se contrae simultneamente con el estma-
minal permite de manera simultnea evitar un aumento go principal, lo que sugiere un mecanismo humoral.
de la presin abdominal. Al llegar los alimentos al estmago, la actividad moto-
ra tnica y peristltica cesa bruscamente, lo cual permite
Funcin de mezcla
un aumento de 3-6 cm de agua de la presin intragstrica.
La funcin de mezcla se desarrolla en la mitad inferior Luego aparecen contracciones, sobre todo pilricas; tras
del estmago y especialmente en el antro. Los alimentos 5-10 min, las contracciones ganan en altura y se hacen
que llegan al estmago tienden as a ocupar la parte cen- cada vez ms profundas y vigorosas cuando alcanzan su
tral de la masa alimenticia, que procede de la parte ms mximo, dos o tres grandes ondas son seguidas con 10 s
baja. Los lquidos flotan de modo temporal en la parte de intervalo por numerosas contracciones ms pequeas.
ms alta, pero son progresivamente mezclados con la
masa hasta que el quimo alcanza una consistencia lquida
o semilquida que permite su entrada en la regin antral, Funcin de vaciamiento
donde un sistema de gradiente de presiones hace posible El vaciamiento gstrico se produce mediante un me-
su recorrido hasta su evacuacin en el duodeno (funcin canismo de bombeo con un aumento peridico de la pre-
de vaciamiento). sin intraluminal por encima de la presin duodenal.
Fig. 55.4 Tipos de estmago.
Estmago hipertnico Estmago ortotnico Estmago hipotnico Estmago atnico
797
Parece existir una sucesin de presiones elevadas y mo- respuesta secretora a la presencia de alimentos en con-
deradas y un mecanismo de gradientes de presin entre tacto con la mucosa antral y la inhibicin secretora por la
el duodeno y el esfnter pilrico. Hunt ha establecido una presencia de cido clorhdrico en el estmago.
relacin matemtica exponencial con relacin al vacia- En el mecanismo de la secrecin gstrica existen tres
miento gstrico. Este comienza rpidamente y luego con- fases: ceflica (accin vagal); gstrica e intestinal (se-
tina cada vez ms lentamente. Puede efectuarse por un gn Dragstedt: ceflica, 45 %; intestinal 10 %).
gran nmero de circunstancias fisiolgicas y patolgi-
La fase ceflica, llamada tambin inicial, psquica o
cas. Entre las primeras es seguro el papel de los recepto-
vagal, alcanza la primera media hora o tres cuartos de
res intestinales, que son estimulados por distensin,
grasas, presin osmtica de las soluciones y puede ser hora de la digestin. Se comprueba por la evocacin ps-
que por la enterogastrona (Ivy). Varay ha estudiado per- quica, visual u olfatoria. Las comidas fingidas en los ani-
sonalmente el papel que desempean las sales biliares, males que han sufrido una esofagostoma demuestran el
cuya inyeccin intravenosa produce una rpida evacua- papel de las sensaciones tctiles o gustativas bucales y el
cin gstrica, utilizable en radiologa. Entre los factores de la masticacin. La seccin del vago en animales de
patolgicos, las lesiones de la regin pilrica y su vecin- experimentacin suprime este tipo de secrecin ceflica
dad son la causa ms frecuente, as como ciertos desr- o psquica. La accin refleja no solo nace en la boca,
denes humorales (hipocaliemia, acidosis diabtica). sino que puede nacer en la corteza (ejemplo: pensar en
Entre los medicamentos, los colinrgicos aumentan la una comida), o bien en los rganos de los sentidos (ejem-
actividad motora y los anticolinrgicos y la atropina, la plo: ver un plato apetitoso, o sentir el olor de comidas o
disminuyen. La vagotoma reduce la actividad motora y de dulces, etc.), por lo tanto, la influencia de los centros
dificulta la evacuacin gstrica. cerebrales es innegable. La aparicin de lceras agudas
en condiciones de marcado estrs (sistmico o psquico,
Consecuencias fisiopatolgicas
como tensin emocional, ira, disgustos, situaciones con-
La complejidad de los mecanismos que presiden la flictivas, etc.) aboga a favor de la influencia de los cen-
motricidad gstrica permite comprender la diversidad y tros cerebrales corticales y subcorticales en esta fase.
el nmero de causas que pueden perturbarla. La hipoglicemia insulnica (Le Barre) con glicemia por
Todas las lesiones orgnicas, sobre todo las que asientan debajo de 50 mg % provoca un jugo cido gstrico de
en las regiones ms activas (antro y ploro) pueden in- origen puramente nervioso (test de Hollander).
fluir sobre la inervacin, modificando los movimientos y La fase gstrica, mediana, qumica u hormonal co-
la evacuacin del estmago. mienza aproximadamente media hora despus de ingeri-
Parece que puede conservarse la relacin entre los di-
do el desayuno de prueba y se extiende hasta dos horas y
versos tipos de comportamiento basal de la motricidad
media. Su carcter es creciente; alcanza el mximo a los
gstrica y la clasificacin de los estmagos en hipertnicos,
60-90 min. Esta secrecin se establece por el contacto
ortotnicos, atnicos, hipotnicos (Schlesinger). Pero toda
del alimento con la mucosa gstrica, a expensas de dis-
anomala motora debe explorarse para buscar organicidad,
tintos factores que parecen influir:
y si no se descubre segn el razonamiento fisiolgico,
numerosas discinesias motoras o sensitivomotoras 1. Excitacin directa (mecnica) de las glndulas por los
(sndromes discinticos) pueden estar relacionadas con alimentos.
gastritis, lceras desconocidas y perturbaciones humorales 2. Absorcin por la sangre y conduccin hasta las gln-
o generales. Es decir, las funciones motoras gstricas dulas de sustancias secretagogas presentes en los ali-
estn influidas por numerosos factores, en particular de mentos.
orden emocional y psquico. Los trabajos de Wolf y 3. Estmulo de los nervios aferentes (arco reflejo cen-
Wolf han demostrado en un enfermo singular el papel de tral).
las agresiones psicoemotivas sobre la actividad motora y 4. Estmulo nervioso local, sin ir a los centros (arco re-
la evacuacin del estmago. flejo local).
Secrecin gstrica 5. Liberacin de una hormona, procedente de determina-
das partes de la mucosa gstrica del estmago, la cual
Beaumont (1833); Pavlov (1910); Heidenhaim; Le actuara sobre las glndulas.
Barre, Edkins (1900-1910); y ms tarde, Ivy, Dragstedt,
Komarov, Lambling, son algunos autores de los que ms De todos esos factores parece ser el ms importante
aportes han realizado. el de tipo hormonal, y as se seala que la gastrina u
Los trabajos de Pavlov han demostrado la respuesta hormona gstrica (descubierta por Edkins) se forma en
secretora a las incitaciones psquicas, el papel de los va- el antro pilrico por el contacto de los alimentos con la
gos en la trasmisin de los influjos excitosecretores, la mucosa gstrica, pasando dicha gastrina a la sangre, y
798
por va sangunea acta sobre las glndulas transparente, incoloro, ocasionalmente alterado por mucus
clorhidroppticas del cuerpo y del fundus; esto queda en suspensin o clulas epiteliales de descamacin.
probado al extirpar el antro a los animales de experimen- Su densidad es de 1 002-1 007, el punto de congela-
tacin, y en la clnica se observa al practicar la reseccin cin es muy parecido al del plasma y su viscosidad y
parcial gstrica o gastrectoma subtotal antral, para el adhesividad son debidas al mucus. El volumen por 24 h
tratamiento de la lcera gastroduodenal. En ambos casos recogido en el individuo normal en ayunas es de 1-1,5 L,
se comprueba la ausencia o disminucin marcada de la aumentando a 2,5 L y ms, por la estimulacin con ali-
secrecin. mentos.
Los factores inhibitorios actan en otro sentido: ha Se elabora en dos zonas totalmente diferentes que son
sido comprobado el papel del cido clorhdrico como tal el antro y el fundus, las cuales contienen glndulas espe-
(papel del pH antral). El problema de una hormona cficas.
inhibidora debe tenerse en cuenta (Harrison, Duval y Price, Las glndulas antropilricas, constituidas por peque-
Thompson), ya sea movilizada por el pH cido, ya sea os tubos derechos, contienen clulas mucosas en la su-
que exista en el jugo gstrico (Branschwig). perficie y clulas ms claras o clulas mucoides en la
La fase intestinal o terminal comienza a las dos horas profundidad. Las clulas basales de la mucosa segregan
y se prolonga durante media a tres cuarto de hora. La la gastrina.
secrecin pudiera deberse a una accin secretagoga de Las glndulas fndicas constituyen una capa superfi-
origen alimentario y trasmitida por va sangunea o pro- cial, cuyas clulas mucoides segregan un mucus espeso
ducirse por un mecanismo hormonal, anlogo al de la por su epitelio mucoso y un mucus soluble por su cuello,
fase gstrica, bajo el estmulo de una sustancia igual o as como bicarbonato de sodio y potasio a una concen-
similar a la gastrina, que se generara en el duodeno al tracin constante: el conjunto constituye la secrecin
recibir este el contenido gstrico. Al lado del factor de alcalina primaria. Por debajo existe un tubo ramificado
excitacin existe otro de inhibicin; la presencia de gra- tapizado con clulas granulosas: las clulas principales,
sas y azcares en el duodeno producen la llamada
que segregan la pepsina (granos de pepsingeno inacti-
enterogastrona (de Ivy), la cual inhibe la secrecin
vo, que se transforman en pepsina al contacto con HCl
gstrica. Tambin se seala la existencia de una
tras excitacin vagal) y las clulas claras delomorfas
urogastrona, que inhibe igualmente la secrecin gstrica.
parietales, que contienen finas granulaciones y que se-
Las hormonas gastrointestinales se tratarn con ms de-
gregan HCl.
talle en el Captulo 63, dedicado a los principales sndromes
La formacin de HCl es muy compleja. El ion H pro-
del sistema digestivo.
Otra interpretacin se deriva de trabajos de Dragstedt: viene del agua y su elaboracin produce un residuo OH
las fases secretoras ceflica y gstrica, no son indepen- que probablemente est tamponado por una anhidrasa
dientes, sino que estn en ntima colaboracin e interde- carbnica. El ion Cl proviene del NaCl y el residuo Na+
pendencia. interviene en el tamponamiento del ion OH para formar
Por ltimo, la accin de la histamina presente en el NaHCO3, en tanto que el HCl sale de un polo de la clula
jugo gstrico (no demostrable en la sangre durante la gstrica, y el NaHCO3 sale del otro polo; estos procesos
digestin, lo que puede deberse a la ausencia de sensibili- se acompaan de un fenmeno de polarizacin de la
dad de los mtodos, puesto que hay excrecin en la orina, membrana celular, pues una polaridad de sentido contra-
comprobada por Ivy y Schayer con histamina marcada), rio suprime la secrecin cida. Esta tiene una concentra-
no ha sido establecida, como tampoco lo ha sido la accin cin isotnica con el plasma.
de la acetilcolina. Se ha sostenido que la gastrina podra La composicin del jugo gstrico contrariamente a lo
ser liberadora de la histamina. Para Babkin, la histamina
que se piensa, un poco superficialmente, no se limita al
sera, en definitiva, el agente excitosecretor directo de
HCl y a la pepsina.
las clulas parietales, comn a todos los tipos de
estimulacin. El cido clorhdrico, cuya mxima concentracin al-
El descubrimiento del sndrome clnico de Zollinger- canza en el hombre 143 mEq/L (Lambling y Bernier) existe
Ellison ha puesto en evidencia el problema de una en forma libre y combinado con protenas (clorhidrato
estimulacin por un factor intrnseco pancretico, dife- de mucina). Pero tambin hay una secrecin alcalina
rente de la secrecin insulnica. primaria, que es una mezcla de bicarbonato sdico
(20 mEq/L) y de mucina (mucinas alcalinas, 20 mEq/L
Jugo gstrico y 90 mEq/L). Para explicar las variaciones de la acidez
El jugo gstrico recogido por sonda es una mezcla de del jugo gstrico, ya no se admite la teora de Roseman
secrecin gstrica, saliva y regurgitacin duodenal. Ob- de las variaciones en la composicin del producto, por
tenido a partir de estmago o de bolsas aisladas, aparece ser la secrecin de Cl constante y la de H variable.
799
Por el contrario, la teora generalmente admitida por 3. Transformar las protenas en metaprotenas cidas.
Pavlov-Hollander se basa en el hecho de que la secre- 4. Esterilizar el contenido gstrico.
cin de HCI por las clulas parietales se hace a una
El jugo gstrico contiene, adems, cloruros totales,
concentracin constante: 166 mEq/L en el perro (o sea,
fosfatos y sulfatos en pequea cantidad. Los cationes
Cl: 166 mEq/L, H: 159 mEq/L y K: 7 mEq/L) (teorema de
Pavlov-Hollander) y 143 mEq/L en el hombre (fig. 55.5). son el sodio (muy variable, 10-12 mEq/L), el magnesio y
Segn este teorema de la isoclorhidria, de Pavlov- el calcio, a concentracin igual o inferior a los lquidos
Hollander, la secrecin cida primaria isotnica del plasma del organismo. Solo el potasio posee una concentracin
a concentracin constante se mezcla a la secrecin prima- dos o tres veces superior a la de la sangre: toda prdida
ria alcalina, mezcla que tiende a una neutralizacin parcial de jugo gstrico tiene por consecuencia una fuerte
de la secrecin excesiva (Lambling). En el caso ms habi- deplecin potsica (fig. 55.6).
tual, la cantidad de iones cidos es ms importante que la El jugo gstrico contiene igualmente amoniaco. Este
es formado por la ureasa, presente en grandes cantida-
de iones alcalinos. En ciertas circunstancias, la secrecin
des en las clulas del epitelio superficial. En el hombre,
cida es totalmente neutralizada por la secrecin alcalina.
10 % de la urea es metabolizado en una hora por la ureasa
Otras teoras explican de manera distinta las variacio-
gstrica. La elevacin de la urea sangunea aumenta la pro-
nes de la composicin electroltica del jugo gstrico. La
duccin de amoniaco gstrico y hace descender la acidez.
teora de Teorelt se basa en las posibilidades de difusin
El mucus se segrega de la forma siguiente: las clulas
de los iones a travs de la mucosa: los iones H+ segrega- mucosas de la superficie producen una sustancia que,
dos por una secrecin primaria pura de HCI de variable atacada por enzimas proteolticas, se transforma en una
concentracin son capaces de difundirse fuera de la mucoproteasa; la otra parte precipitada es el mucus apa-
mucosa y de ser reemplazados por iones Na+. La teora rente. Las clulas mucoides del cuello de las glndulas
del gastron de Hirchowitz, que considera una unidad fndicas producen la mucoprotena. El conjunto mu-
funcional cuya secrecin primaria no sera cida y el sodio coproteasa, mucus aparente y mucoprotena constitu-
sera intercambiable con iones H+ en el curso de la trave- ye la mucina gstrica (fig. 55.7).
sa por el tubo, solo posee una limitada aceptacin.
La secrecin del HCI es un fenmeno intermitente y
existen sustancias que la estimulan en distintos grados; Fig. 55.6 Comparacin entre las concentraciones electrolticas
del plasma y del jugo gstrico.
as, el agua ofrece un mnimo de estimulacin mientras
que la histamina parenteral ofrece un estmulo mximo. 155
El HCI tiene como funciones: mEq/L HCO3
1. Disminuir el pH para la accin ptima de la pepsina. Na+

2. Activar el pepsingeno. 60
Fig. 55.5 Representacin esquemtica de la teora de

Pavlov-Hollander.
Na+ CI- K CI-
143 104 12 140
Clula
delomorfa
Sangre
HCI
Na+

CI
NaHCO3
+
Mucina K1

HCO3 Na
HCI + NaCI + CI +
+ CO2 + H2O
Mucina s
Clulas mucosa Clula PLASMA JUGO
mucoide SANGUNEO GSTRICO
800
MUCUS GSTRICO
Mucus visible los alimentos a un estado de trituracin mxima que fa-
(gelatinoso y Mucina
precipitable por HCI) disuelta
cilita su digestin qumica ulterior en el duodeno, hecho
(Disolucin comprobado experimentalmente al continuar la digestin
gstrica en estmago sin cidos y pobres en fermentos.
fsica)
De igual forma se comprueba en la clnica, la adaptacin

Secrecin
Mucus Mucoproteasa Mucoprotena digestiva del gastrectomizado parcial amplio. Por otra
soluble disuelta glandular parte, la patologa gstrica es ms motora que secretora
Digestin
Secrecin?
o qumica, esto es, existe ms discinesia gstrica que
in
rec
dispepsia propiamente dicha. De todas maneras ambas
Sec
funciones se complementan para efectuar una digestin
Epitelio superficial Cuello de las clulas normal y as el estmago cumple su cometido de mez-
columnar mucoides clar, diluir y desdoblar los alimentos antes que estos lo
abandonen hacia las partes altas del intestino delgado.
Fig. 55.7 Esquema de Glass sobre la formacin del mucus ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA VESCULA Y VAS
gstrico.
BILIARES
Las caractersticas histoqumicas difieren segn las
clulas mucparas. En el fundus, las clulas mucoides no
Anatoma
contienen polisacridos de grupos cidos, mientras que La vescula es piriforme; est ubicada en la cara infe-
las clulas caliciformes los poseen. En el antro, el mucus rior del lbulo derecho del hgado, donde tiene su lecho.
de las clulas de las criptas y de la superficie se halla En ella se distingue el fondo, el cuerpo, el infundibulum
formado por glicoprotenas con grupos sulfuros enmas- o bacinete y el cuello, el cual se contina con su conduc-
carados. El fondo de las glndulas contiene polisacridos to excretor o cstico. La capacidad de la vescula es de
sulfatados (A. Gerard). 40-60 mL. Tiene una capa fibromuscular, una mucosa
Las enzimas son principalmente la pepsina, secretada revestida de epitelio columnar largo y una capa serosa.
en forma inactiva, y el pepsingeno, que en perodo de El cstico en su primera porcin muestra una serie de
reposo se acumula cerca de la membrana apical de la vlvulas en espiral llamadas de Heister y a continuacin
clula principal en grnulos, en forma de depsito. una porcin lisa, que al unirse con el heptico comn,
El pepsingeno se transforma en pepsina por la informa con este el coldoco. En el cstico es regulada la
fluencia del HCI. La pepsina solo aparece a partir del presin de la bilis a unos 25 mm.
sexto mes; el lactante posee una diastasa proteoltica d- El heptico, de unos 3 cm de largo, tiene en su termi-
bil: la catepsina, responsable de la neutralidad de su jugo nacin un esfnter llamado de Mirizzi. El coldoco tiene
gstrico. La pepsina se encuentra en pequeas cantida- unos 6 cm de largo por 8 mm de ancho y en relacin con
des en la sangre y en mayor proporcin en la orina el pncreas posee una porcin por encima y otra por
(uropepsina). detrs de este, para terminar en la segunda porcin del
El fermento lab existente en el estmago de los ru- duodeno, en la ampolla de Vater, donde tambin, con una
miantes, transforma la leche en una masa slida que deja frecuencia de un 60 %, desemboca el conducto
sobrenadar el lactosuero. Se tiende a considerar que el pancretico de Wirsung. La desembocadura del coldoco
fermento lab es idntico a la pepsina en el nio y que solo tiene un esfnter llamado de Oddi, que desempea un
se encuentra en el estmago de algunos rumiantes: vaca papel muy importante en el fundamento del drenaje biliar.
y cordero.
Se encuentra tambin en el jugo gstrico un factor Fisiologa
anablico proteico, factor intrnseco antianmico. La vescula tiene las funciones siguientes:
Interacta con la vitamina B12 preparndola para la ab-
sorcin en el intestino. 1. Almacenamiento y concentracin de la bilis. La
En el jugo gstrico existen otras enzimas proteolticas: bilis es secretada por la clula heptica, en canti-
la catepsina, una gelatinasa y enzimas no proteolticas; dad de 1-1,5 L en 24 h; este fenmeno se realiza con-
una anhidrasa carbnica, la ureasa ya citada, a veces la tinuamente, circulando la bilis a travs de los
lisozima y una lipasa de origen duodenal. canalculos y conducto hepatocoldoco, pero como
Resumiendo lo dicho anteriormente, la digestin en la fase de ayuno el esfnter de Oddi, a nivel del
gstrica se efecta por medio de dos funciones: me- duodeno, se encuentra cerrado, se genera as una pre-
cnica y qumica. Parece ser que la digestin gstrica sin de unos 50-70 mm de agua, que fuerza al con-
es un fenmeno ms mecnico que qumico, que lleva ducto cstico y la bilis es obligada a penetrar en la
801
vescula, que la va almacenando, a la vez que la con- e) Excitacin nerviosa, tanto del vago como del sim-
centra en una proporcin 8-10 veces mayor, convir- ptico. Puede provocar ligeras contracciones de la
tindola as en bilis vesicular. Esta funcin se hace por vescula de modo transitorio, aunque parece domi-
reabsorcin de agua y de algunas sales como cloruro y nar la contractura por la accin vagal y la relajacin
bicarbonato de sodio concentrndose, por lo tanto, las por la accin simptica.
sales biliares, la bilirrubina, el calcio y, en menor propor-
Con relacin a los conductos biliares se estima que el
cin, el colesterol. Aproximadamente unos 600-700 mL
esfnter de Oddi se contrae por accin vagal y se relaja
de bilis heptica secretados se reducen a 60 70 mL
por accin simptica. Igualmente, frmacos tales como
de bilis vesicular. La vescula secreta cierta cantidad
la bantina, la atropina, la aminofilina, el nitrito de amilo, la
de mucina.
trinitrina, etc., relajan el esfnter de Oddi, mientras que
2. Regulacin de la presin biliar. La presin a que es otros frmacos como el elxir paregrico, la morfina, la
secretada la bilis por la clula heptica aumenta pro- prostigmina, la meperidina, la pilocarpina, etc., lo con-
gresivamente hasta unos 250-300 mm de agua, pero traen.
queda nivelada a expensas de la regulacin que hace la
vescula con el almacenamiento y la concentracin. FUNCIN PANCRETICA
La ligadura del coldoco en perros, demuestra que la El conocimiento fisiolgico de que existen mltiples
elevacin de la presin biliar es controlada por la ves- sustancias hormonales, parasimpaticomimticas, etc.,
cula y el cstico, ya que puede tolerarse dicha ligadura capaces de estimular la secrecin pancretica, ha hecho
durante 24-36 h sin que aparezca el ctero, a pesar de posible su estudio, as como la determinacin de sus valo-
continuar la secrecin heptica de la bilis. El esfnter res enzimticos en el jugo duodenal, la sangre y la orina.
de Oddi puede resistir una presin hasta de 200 mm En el momento actual estas pruebas biolgicas consti-
de agua. tuyen los medios de exploracin que ms orientan hacia
3. Acidificacin de la bilis. La bilis heptica es alcalina, la existencia de una insuficiencia pancretica, habiendo
y su pH disminuye en la vescula, hacindose ligera- perdido un tanto su valor de estudio de las heces fecales
mente cida, as se evitan fenmenos de precipitacin. y las pruebas de tolerancia digestiva.
4. Evacuacin de la bilis. La vescula tiene la funcin de Estas pruebas unidas a la gammagrafa pancretica
vaciar su contenido hacia el duodeno, durante el pe- son los medios idneos de exploracin de este rgano
rodo de digestin de los alimentos gracias a estmu- que, hasta el momento, es difcil de investigar.
los nacidos en el mismo. El fenmeno de evacuacin Es til que conozcamos los distintos estmulos de la
vesicular es de tipo activo, por contractura intrnseca secrecin pancretica, antes de aprender el manejo de
de este rgano, y alcanza una presin de 300 mm de las distintas pruebas de exploracin de este rgano.
agua. Para explicar el vaciamiento vesicular se sea- La secrecin pancretica externa es estimulada por:
lan distintos mecanismos: 1. El nervio vago, el cual produce un jugo rico en enzimas,
a) Accin mecnica. A nivel del duodeno, de carcter por constriccin de las vas pancreticas, haciendo
aspirativo, de sifn de vaco (quizs auxiliada por que los grnulos de cimgeno salgan de los cinos
movimientos de sacudida de tipo peristltico a par- excepto los situados cerca de los islotes. El vago
tir del intestino). estimula adems, la secrecin de mucus por las clu-
las mucosas de los conductos pancreticos.
b) Accin de reabsorcin a nivel de la mucosa
vesicular. 2. El pH cido del quimo, que al llegar al intestino delga-
do provoca la secrecin de secretina y pancreocimina.
c) Accin estimulante de los alimentos. En especial de
las grasas, las cuales al hacer contacto con la mu- 3. La secretina duodenal, la cual produce un jugo
cosa duodenal producen una sustancia de tipo hor- pancretico abundante, rico en bicarbonato (secrecin
monal, que al pasar a la sangre determina la relaja- hidroltica).
cin del esfnter de Oddi, con la contraccin ulterior 4. La pancreocimina duodenal, que estimula la secrecin
de la vescula. Dicha sustancia es la colecistoquinina de un jugo pancretico rico en enzimas (secrecin
de Ivy, la cual si se inyecta experimentalmente por ecblica).
va endovenosa, produce la contraccin biliar. 5. La glicemia que estimula la secrecin de enzimas
d) Accin de otras sustancias instiladas en el duode- pancreticas.
no. Como el sulfato de magnesio a 25 33 %, la Las pruebas biolgicas (enzimticas) ms utilizadas
peptona a 10 %, las cuales son capaces de provo- se pueden clasificar en tres grupos:
car el reflejo contralateral, consistente en la relaja-
cin del esfnter de Oddi y contraccin de la ves- 1. Las que estimulan el volumen del jugo pancretico
cula biliar. mediante la administracin de secretina.
802
2. Las que estimulan la produccin de enzimas (mecolil, El mecanismo ntimo de toda discinesia, en general,
protigmina, pancreocimina). depende fundamentalmente de la prdida del equilibrio
3. Las que bloquean la excrecin a nivel del conducto vagosimptico, que es el que regula la funcin motora. A
pancretico como la morfina. su vez, debemos considerar tambin como factores
fisiopatolgicos las alteraciones de las capas muscula-
res, de los plexos nerviosos, de los esfnteres y de otros
FISIOPATOLOGA GENERAL elementos neuromiognicos del sistema digestivo, as
como las alteraciones metablicas humorales, hormona-
En este epgrafe revisaremos de conjunto las alteracio- les y circulatorias. Sealemos, especialmente por su ex-
nes funcionales o fisiopatolgicas ms frecuentemente trema importancia, la influencia del factor psquico, con
observadas en la patologa digestiva. En esta oportuni- la participacin de la corteza cerebral y sus relaciones
dad comenzamos a conocer el lxico de las enfermeda- con el mesencfalo.
des digestivas funcionales, o sea, aquellas determinadas Como ejemplos de discinesias podemos citar: la
por un sustrato fisiopatolgico. Estas enfermedades son discinesia gstrica secundaria a las ginecopatas
clasificadas por lo general como digestivopatas secun- (metroanexitis, por ejemplo), de mecanismo predominan-
darias, ya que la regla es que sean dependientes de lesio- temente reflejo; la discinesia intestinal con diarrea del
nes o alteraciones funcionales de otros sistemas. hipertiroidismo, de mecanismo reflejo y hormonal a su
Sealaremos, sin embargo, la existencia posible de en- vez; la discinesia gstrica, en apariencia, esencial o pri-
fermedades funcionales de tipo primitivo; esto es, apa- maria, equivalente a la llamada dispepsia nerviosa por las
rentemente iniciadas en el propio sistema digestivo. Desde escuelas europeas y en la cual se comprueba, por lo ge-
luego, toda lesin orgnica digestiva engendra en el r- neral, hipotona, hipoperistalsis e hipomotilidad; las
gano afecto alteraciones de tipo fisiopatolgico; tambin discinesias gstricas de la lcera duodenal crnica y de
se observan alteraciones funcionales digestivas en un las colecistitis en cuyos casos se comprueba general-
segmento determinado, que son secundarias por va re- mente hiperperistalsis con hipermotilidad o hipomotilidad,
fleja o humoral a lesiones o alteraciones funcionales de segn el momento evolutivo; por ltimo, sealemos tam-
otros segmentos u rganos del propio sistema digestivo.
bin la existencia de las discinesias vesiculares de tipo
Las alteraciones fisiopatolgicas fundamentales y de
hipertnico o hipotnico y las discinesias del colon, en-
mayor frecuencia son:
tre otras, el colon irritable propiamente dicho, la diarrea
Alteraciones motoras. motora y la paresia clica.
Alteraciones secretorias y de la absorcin. En ocasiones, la alteracin motora es discreta e im-
Alteraciones sensitivas. precisa en su localizacin y caracteres, y se denomina
Alteraciones mixtas. por la escuela alemana neurosis motoras.
Alteraciones de la masticacin, de la deglucin y de la ALTERACIONES SECRETORIAS Y DE LA ABSORCIN
secrecin salival.
Pueden observarse alteraciones de tipo hiperfuncional
ALTERACIONES MOTORAS o hipofuncional, que dependen de la mayor o menor ca-
pacidad funcional del epitelio especializado: secretor o de
Incluyen las alteraciones del tono de la musculatura
absorcin. A su vez estas se agrupan, segn su localiza-
digestiva, que se expresan por hipertona o por hipotona; cin, en gstricas, duodenobiliopancreticas e intestina-
las alteraciones de la peristalsis, bien por hiperperistalsis les. Son apreciables estas alteraciones secretorias, en
o hipoperistalsis, as como la peristalsis reversiva, tan forma global o parcial, en relacin con los distintos fer-
estudiada por lvarez, y, finalmente, las alteraciones de mentos o enzimas de cada glndula, con existencia o no,
la motilidad o de la evacuacin, expresadas por de paralelismo entre ellas; pueden considerarse de con-
hipermotilidad o hipomotilidad. junto, como las verdaderas dispepsias y distripsias, ya
Generalmente, existe paralelismo entre estas alteracio- que la alteracin funcional consiste en la desviacin o
nes, pero puede no existir, observndose distintas com- disfuncin de los fermentos o enzimas. En el estmago
binaciones de ellas. De conjunto, estas alteraciones puede observarse, por ejemplo, una hipersecrecin con
motoras constituyen las llamadas discinesias digestivas, hipoclorhidria y viceversa.
trmino fundamental que se utilizar con frecuencia en el Como mecanismos ntimos de estos trastornos se de-
curso de estos estudios de semiologa digestiva, ya que ben sealar tambin las alteraciones vagosimpticas, las
debemos aceptar como mecanismo esencial y preferente histolgicas de las propias glndulas, las alteraciones
de las alteraciones digestivas, el mecanismo de la altera- humorales, hormonales, metablicas y circulatorias, as
cin motora. como las psquicas.
803
Como ejemplos de alteraciones secretorias por hiper- res psicosociales, alteraciones de la motilidad colnica,
funcin, citemos la hipersecrecin gstrica con hiperclor- alteraciones de la percepcin visceral, entre otros.
hidria de la lcera duodenal. En otros rganos (intestino,
hgado y pncreas) la hipersecrecin de fermentos, por lo ALTERACIONES DE LA MASTICACIN, LA DEGLUCIN Y
general, es la expresin de lesiones comenzantes, y tienen LA SECRECIN SALIVAL
mucho menos valor semiolgico. En la fisiopatologa general deben considerarse, tam-
Como ejemplos de las alteraciones secretorias por bin, estas alteraciones funcionales, aunque de menor
hipofuncin, podemos citar la hiposecrecin gstrica con importancia en su aplicacin semiolgica, si se las com-
hipoclorhidria y anaclorhidria. Esta situacin se observa para con las alteraciones anteriormente estudiadas. Se
en las gastritis crnicas atrficas y en la anemia perni- discute el concepto, hasta ahora arraigado, de la influen-
ciosa genuina de Addison Biermer. cia del dficit masticatorio en las funciones digestivas, y
se pone en duda las dispepsias por falta de masticacin
ALTERACIONES SENSITIVAS citadas en los tratados clsicos (Fletcher). Por el contra-
Incluyen el dolor propiamente dicho y otras alteracio- rio, el exceso de masticacin se considera por algunos
nes sensitivas imprecisas o sensaciones desagradables autores contemporneos como causa de una evacuacin
que los enfermos refieren al abdomen. Ellas son funda- gstrica ms rpida y, por tanto, como paso previo a una
mentalmente el dolor epigstrico, el dolor abdominal no digestin intestinal ms embarazosa. En cuanto a las al-
teraciones funcionales de la deglucin y de la secrecin
epigstrico (de otra localizacin) y las neurosis sensiti-
salival remitimos al lector, para no caer en repeticiones
vas, descritas por la escuela alemana.
estriles, al Captulo 56, donde se trata el sntoma disfa-
La fisiopatologa la veremos ms adelante al estudiar
gia y los sntomas sialorrea y xerostoma, ya que estos
el dolor abdominal. Asimismo es indispensable tener en
conocimientos tienen un carcter ms particular.
cuenta al valorar estas alteraciones, la importancia de los
otros factores: el umbral individual para la percepcin
del dolor, la importancia de la pared abdominal como punto HISTORIA CLNICA
de partida de reflejos dolorosos, la existencia de las lla-
madas reas digestivas de relativo silencio sensitivo, as Como bien sabemos por semiologa general, el protocolo
como la enorme influencia del factor psquico con sus o historia clnica es un documento que contiene el estu-
conexiones vegetativas, como sealamos con motivo del dio clnico completo de un enfermo determinado, y en el
estudio de las alteraciones motoras y secretoras. cual existe una recopilacin de todos los datos de utilidad
Como ejemplos de alteraciones sensitivas citemos el relacionados con el diagnstico, el pronstico y el trata-
dolor epigstrico de la lcera duodenal, el dolor epigstrico miento de cada caso. Este documento, a su vez, se ar-
irradiado al hipocondrio derecho de las colecistopatas, chiva con objetivos de enseanza, ya directa o a travs
el dolor abdominal no epigstrico de la fosa iliaca izquier- de las publicaciones mdicas.
da en el cncer del colon descendente, etc., todos los En el orden semiolgico nos limitamos, dentro del pro-
cuales sern estudiados detalladamente en el momento tocolo, al estudio de todos y cada uno de los sntomas
oportuno. subjetivos y objetivos que se agrupan para ello, siguien-
do la segmentacin anatmica clsica: de la boca al cardias,
ALTERACIONES MIXTAS del cardias a la vlvula ileocecal, y de esta al ano, con la
Las alteraciones motoras, secretoras y sensitivas de finalidad de hacer esta agrupacin sintomtica lo ms
didctica posible. Estudiaremos tambin los exmenes
hecho coinciden en todo proceso fisiopatolgico, y a su
de laboratorio e instrumentales. Vamos a tratar ahora de
vez se aprecian en todas las combinaciones posibles, de manera general, la valoracin comparativa de estos dis-
ah la complejidad de este aspecto de la patologa diges- tintos mtodos en su aplicacin especfica al diagnstico
tiva. Por otra parte, los mecanismos patognicos tam- gastroenterolgico. Ellos son:
bin son mltiples y convergen en forma irregular en
cada caso, confirmndose la dificultad en la interpreta- Anamnesis.
cin semiolgica y en el diagnstico de este tipo de alte- Examen fsico.
raciones morbosas. Exmenes bioquimicoclnicos y prueba de explora-
Un ejemplo tpico de la complejidad de la fisiopatologa cin funcional (laboratorio).
digestiva, lo constituye el sndrome de intestino irritable, Examen imagenolgico.
en el cual existen alteraciones motoras predominantemen- Exmenes endoscpicos del tubo digestivo y de la
te, pero tambin existen alteraciones secretoras y altera- cavidad abdominal.
ciones sensitivas. En el orden etiopatognico son muchos Examen histopatolgico mediante biopsias.
los factores que se han sealado: la fibra diettica, facto- Otras pruebas especiales.
804
ANAMNESIS Sexo.
La anamnesis o interrogatorio de los enfermos del apara- Profesin.
to digestivo es un mtodo valioso de diagnstico. Existen
las llamadas anamnesis tpicas y atpicas. Una anamnesis Procedencia y nacionalidad
tpica es aquella en la cual el enfermo relata con exactitud Es importante considerar la procedencia de los enfer-
semiogrfica la enfermedad que padece. Una anamnesis t- mos, en lo que respecta a la influencia, especialmente de
pica en este captulo semiolgico corresponde, por ejem- los factores infectocontagiosos y raciales o de nacionali-
plo, a muchos casos de litiasis biliar, en los cuales el enfermo dad. Por ejemplo, es interesante conocer la existencia de
espontneamente relata con lujo de detalles y exactitud zonas epidmicas y endmicas, ya que la procedencia de
semiogrfica sus clicos hepticos, seguidos de ictericia y los enfermos de las mismas implica automticamente el
fiebre en grado variable, todo ello con evolucin de carcter posible diagnstico de las enfermedades que all existen.
peridico relativo; el paciente describe, a su vez, los carac- Un ejemplo lo constituye el hecho de que frente a una
teres particulares del dolor (localizacin, irradiacin, hora- hepatomegalia de carcter qustico dudamos en diagnos-
rio, etc.) con toda claridad, para poder ser clasificado como ticar una hidatosis si el paciente nunca ha salido de Cuba,
correspondiente a esta enfermedad. Muchos casos de lce- ya que esta infeccin parasitaria no existe entre nosotros
ra duodenal, ofrecen tambin una anamnesis tpica; con el y, por el contrario, es frecuente en Argentina.
dolor de hambre, posprandial tardo. Por el contrario, en las En relacin con la nacionalidad es interesante sea-
anamnesis atpicas los sntomas son tan irregulares que es
lar tambin que la litiasis biliar es frecuente en los
imposible encuadrarlos en el molde de alguna enfermedad.
Estados Unidos de Norteamrica y en Suecia, donde
Entre estos extremos de anamnesis tpica y atpica se en-
ms del 60 % de la poblacin la padece en algn mo-
cuentran la gran mayora de las anamnesis, las cuales deben
mento de su vida, y por el contrario, es excepcional en
ser de mayor cuidado y anlisis.
En el balance de enfermos con enfermedades digesti- los negros de frica; probablemente se deba al tipo de
vas comprobaremos como deca Moynihan, que en pa- alimentacin tan diferente que existe entre los pases.
tologa digestiva el interrogatorio lo es casi todo y el Tambin se ha comprobado la altsima frecuencia que
examen fsico apenas nada. tiene el cncer del estmago en Japn, Chile y Costa
La anamnesis o interrogatorio en semiologa digesti- Rica, por ejemplo.
va, como en cualquier otro sistema, se compone funda-
Edad
mentalmente de los siguientes aspectos:
Es inestimable el valor semiolgico de la edad. El sis-
Datos de identidad personal. tema digestivo reacciona de distinto modo en cada etapa
Motivo de ingreso o de consulta. de la vida en relacin con los estmulos, la susceptibili-
Historia de la enfermedad actual. dad y la capacidad de la respuesta inmune a los distintos
Antecedentes patolgicos personales. agentes agresivos o la gentica.
Antecedentes patolgicos familiares. De esto se desprende que la valoracin en el recin
Hbitos txicos. nacido con ctero es muy diferente al paciente adulto
Historia psicosocial. con un sndrome ictrico.
Defendemos el criterio de confeccionar frente al en- Sexo

fermo, la historia de la enfermedad actual con su motivo La predisposicin por el sexo est condicionada a los
de consulta o ingreso, con anterioridad a la recoleccin cambios metablicos determinados por las distintas cri-
de los datos correspondientes a su historia patolgica sis genitales por las que pasa el organismo humano a
personal anterior y familiar, ya que la inversin de este travs de su vida, bien diferenciadas en el hombre y en la
orden contraviene en la prctica la ansiedad natural del mujer.
enfermo de comunicar al mdico en primer lugar aquello
que le aqueja. 1. En la mujer estos hechos tienen una importancia mu-
De los aspectos relacionados, solo estudiaremos los cho mayor que en el hombre, ya que sus crisis
datos de identidad personal y los hbitos txicos. endocrinas la predisponen a distintas enfermedades di-
Datos de identidad personal gestivas. Sealemos en primer lugar, litiasis biliar, en-
fermedad ms frecuente en la madurez, pero tambin
Nos referiremos a: posible en el climaterio y en algunos casos en la pu-
Procedencia y nacionalidad. bertad, siempre coincidiendo con momentos de crisis
Edad. genital (pubertad, embarazo, lactancia, edad crtica).
805
Sealemos tambin la predisposicin de la mujer a las 3. Caf. En nuestro pas, en pacientes que toman caf
digestivopatas funcionales de causa neurovegetativa. puro varias veces al da y con el estmago vaco, son
2. En el hombre observamos, con mayor frecuencia que frecuentes la sensacin de acidez, las gastritis y las
en la mujer, la lcera gastroduodenal, la cirrosis hep- discinesias con hipersecrecin gstrica.
tica, sobre todo en los alcohlicos, y el cncer
esofgico, que segn estadsticas predomina en el EXAMEN FSICO
hombre (82 %), en comparacin con la mujer. Es un mtodo de mucho menos valor en esta semiolo-
ga. Aun los procesos orgnicos, evolucionan en ocasio-
Profesin nes sin expresin fsica alguna y el examen fsico
En relacin con la ocupacin del sujeto debemos men- comienza a ser til tan pronto se establecen alteraciones
cionar la influencia de distintos factores ntimamente re- anatmicas groseramente evolutivas, las cuales hacen
lacionados con su trabajo. Las profesiones predisponen ostensibles los sntomas objetivos que se recogen por la
a distintas digestivopatas por las alteraciones psquicas inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.
que ellas implican; la lcera gastroduodenal, el sndrome La virtud del semilogo en el examen fsico del abdomen
de intestino irritable se relaciona con profesiones que consiste en saber captar todo lo captable con valor clni-
estn sometidas a situaciones estresantes (directores de co, no exagerando la virtuosidad, pues esto hace parad-
empresas, algunas especialidades de la medicina, milita- jicamente confuso e intil este mtodo de exploracin.
res, etc.). Los profesionales de la salud tienen un riesgo Sin duda alguna, repetimos, el examen fsico es compa-
especial para contaminarse con el virus de la hepatitis B. rativamente de menos valor en relacin con los dems
Las profesiones sedentarias predisponen a la constipa- recursos del diagnstico gastroenterolgico, as como
cin crnica y a las afecciones hepatobiliares. El exceso tambin es inferior, si se compara con el valor que tiene
de horas de trabajo y el agotamiento fsico son tambin en otros sistemas (circulatorio, respiratorio, nervioso).
factores predisponentes. Finalmente, existe una patolo-
ga digestiva relativamente especfica en determinados INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS
tipos de trabajo, como el contacto con metales (plomo)
Con la anamnesis y el examen fsico, mtodos llama-
en los trabajadores de imprentas, pintores, fbricas de
dos naturales, clsicos, directos, clnicos, etc., que se
vidrio, etctera.
En realidad, la predisposicin de los obreros a estas iniciaron en la era hipocrtica (350 a.n.e.), nosotros con-
enfermedades por trabajo especfico disminuye notable- feccionamos el llamado diagnstico provisional, a expen-
mente, como en nuestro pas, cuando existe la protec- sas del cual orientamos la seleccin de las investigaciones
cin de las leyes sociales y el desarrollo de la medicina complementarias para tratar de alcanzar un diagnstico
del trabajo. definitivo, y son las que relacionamos a continuacin:
Hbitos txicos Exmenes de laboratorio, bioqumicos, microbiol-

Por la importancia que revisten en la patologa digesti- gicos, hematolgicos, etctera.
va se debe tener en cuenta que: Pruebas funcionales de diferentes rganos.
Exmenes imagenolgicos.
1. Cigarros y tabacos. El fumar, tanto cigarrillos como
tabacos, favorece la predisposicin a las gastritis y a Exmenes endoscpicos del tubo digestivo y de la
la lcera gastroduodenal, y las empeora. cavidad abdominal.
2. Alcohol. Es conocida la gastritis alcohlica, que se Exmenes histopatolgicos mediante biopsias, y
caracteriza por pituita o regurgitacin esofgica. En citolgicos, los cuales pueden realizarse como com-
los alcohlicos crnicos pueden presentarse la hepati- plemento de los exmenes endoscpicos e image-
tis alcohlica y cierto tipo de cirrosis. nolgicos.
806
SISTEMA DIGESTIVO. SNTOMAS DEL SEGMENTO
56
BUCOFARINGOESOFGICO
Introduccin
El estudio de los sntomas del segmento bucofaringoesofgico debe

tratarse con carcter metdico y de modo prolijo, puesto que constitu-
ye la base cultural para formarse como semilogo en esta especialidad
de la patologa. Existen distintas bases para agrupar dichos sntomas:
segn su importancia semiogrfica, segn su frecuencia, siguiendo hasta
un orden alfabtico, como hacen algunos autores. Nosotros hemos de-
cidido hacer una agrupacin de base anatmica; esto es, segn el rga-
no o segmento digestivo en el que aparentemente se originan los sntomas.
Creemos que esta clasificacin de base anatmica es la ms didcti-
ca, aunque no ignoramos su posible imperfeccin cuando pensamos
que no es exacto el origen de algunos sntomas en los distintos rganos
o segmentos anatmicos del sistema digestivo. De acuerdo con la ana-
toma y fisiologa clnicas existen dos segmentaciones anatmicas: la
clsica y la llamada neoanatmica, lo que demuestra, por tanto, la rela-
cin compleja entre lo anatmico y lo fisiolgico y fisiopatolgico. No-
sotros, aprovechando la oportunidad para hacer en caso necesario las
aclaraciones pertinentes, vamos a seguir la agrupacin sintomtica deri-
vada de la segmentacin anatmica clsica.
Clasificaremos as, para su estudio, los sntomas subjetivos del siste-
ma digestivo en tres grupos:
1. Sntomas del segmento bucofaringoesofgico.
2. Sntomas del segmento gastroduodenohepatobiliopancretico.
3. Sntomas del segmento enterocolicorrectal.
En este captulo y en los dos siguientes, abordaremos el estudio ana-
ltico de cada sntoma exponiendo en prrafos separados los conoci-
mientos relativos a su concepto, semiognesis, semiografa y
semiodiagnstico, segn sealamos en la introduccin de esta obra.
Esta metodologa nos parece indispensable para la comprensin del es-
tudio de cada sntoma, elemento fundamental para cumplir el aforismo
semiolgico de Coste de ir del sntoma a la enfermedad, y que consti-
tuye, por lo tanto, la base del diagnstico.
807
Los sntomas que se relacionan con el segmento tuye el signo de Roger, correspondiente al cncer del
bucofaringoesofgico son: esfago (reflejo esofagosalival patolgico).
La sinonimia del sntoma sialorrea es rica y de varia-
Sialorrea. ble interpretacin. El vulgo usa el trmino de saliveo y
Xerostoma. algunos autores prefieren el trmino mdico de ptialis-
Ardor lingual. mo. Tambin es equivalente el trmino de hipersecrecin
Halitosis. salival. Si la saliva se traga se habla de sialofagia. No
hay sialorrea sin ptialismo o flujo de saliva al exterior, ya
Alteraciones del gusto. que es muy penoso para el enfermo la sialofagia cons-
Bruxismo. tante; sin embargo, es posible el ptialismo sin verdadera
Disfagia. hipersecrecin salival en los casos de parlisis de la de-
Pirosis. glucin y en psicpatas (Parmentier y Chabrol). Toda
hipersecrecin salival por encima de 2 L en 24 h puede
Pituita. considerarse como patolgica, ya que la cantidad normal
Hagamos algunas observaciones, a modo de introduc- es de 1 200-1 500 mL/da.
cin, en relacin con este grupo de sntomas. La sialorrea
y la xerostoma corresponden a las alteraciones de la se- SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
crecin salival, por aumento o disminucin respectiva- El mecanismo fisiopatolgico ms aceptado de la
mente. Sealemos que estos sntomas estudiados ahora sialorrea gira alrededor de los factores siguientes:
en su expresin subjetiva, tienen en ocasiones su equiva-
Excitabilidad del reflejo salival (mecanismo neural).
lente objetivo, el cual recogemos en el examen fsico de
los pacientes. El ardor lingual, la halitosis y las alteracio- Irritabilidad de las glndulas salivales propiamente
nes del gusto, son sntomas subjetivos correspondientes dichas.
a la boca, aunque su gnesis muchas veces depende de
causas generales o sistmicas. Excitabilidad del reflejo salival
La disfagia, en su modalidad de localizacin alta y El estmulo que inicia el reflejo puede estar situado en
mediana, es un sntoma referido a la patologa del es- las glndulas salivales o en su vecindad (en cualquier punto
fago propiamente dicho, pero este sntoma en su mode la cavidad bucal) fuera de la boca (en cualquier punto
dalidad baja, estrecha sus relaciones con la pirosis y del sistema digestivo o hasta fuera de l), a mayor o menor
la pituita. Estos sntomas esofgicos: disfagia baja, distancia, y actuar como una espina irritativa dando
pirosis y pituita, tienen, a su vez, una relacin nacimiento en el orden fisiopatolgico a un reflejo salival
fisiopatolgica muy estrecha con la regurgitacin anormal. Si este reflejo provoca excitacin de las clulas
gstrica y la aerofagia, sntomas gstricos dependientes glandulares, la respuesta ser el aumento de la secrecin
de alteraciones de las porciones altas del estmago, por salival, que constituye la semiognesis ms frecuente del
lo cual pueden catalogarse de conjunto en el sentido sntoma sialorrea.
neoanatmico como de origen yuxtacardial. Es importante sealar, que si la espina irritativa o sitio
de nacimiento del reflejo se encuentra a corta distancia
de las glndulas salivales, consideradas en este caso como
SIALORREA rganos efectores, la respuesta ser ms evidente, ms
fcil e intensa; y por el contrario, si la espina irritativa se
encuentra a gran distancia de las glndulas salivales, la
CONCEPTO respuesta ser difcil y pobre. Esto constituye lo que,
Del griego sialon: saliva; rrhein: correr. Se define como desde este momento, con fines de aplicacin futura en la
la sensacin subjetiva correspondiente al aumento osten- semiognesis de otros sntomas de carcter neural refle-
sible de la saliva. En determinados momentos se percibe jo, llamaremos ley de la distancia de las espinas irritativas,
el lleno de la boca con la saliva y, a veces de modo inevi- la cual citaremos en muchas ocasiones con motivo del
table, la necesidad de escupir o tragar constantemente; estudio de otros mecanismos fisiopatolgicos similares
en otras ocasiones la salida pasiva de la saliva al exterior, en sntomas considerados como de tipo reflejo. As se
deslizndose a nivel de las comisuras labiales (por lo ge- explica que una lesin orgnica, donde quiera que se en-
neral solo por una de ellas), determina as, mediante su cuentre, pueda determinar un reflejo de excitacin salival
objetivizacin, la identificacin fcil de este sntoma. El o sialorrea; pero en general ser pobre si dicha espina
hilo de saliva colgando de una de las comisuras labia- irritativa est a distancia, una salpingitis, por ejemplo.
les en un paciente viejo de aspecto caquctico, consti- En cambio, toda lesin situada en la boca, una simple
808
CAPTULO 56 SISTEMA DIGESTIVO. SNTOMAS DEL SEGMENTO BUCOFARINGOESOFGICO
extraccin dentaria, ser causa de un reflejo de excita- b) Procesos que afectan a las glndulas salivales. Cuan-
cin marcada, lo que origina una intensa sialorrea. do son de poca intensidad o en sus fases iniciales
Lo expuesto anteriormente explica las mltiples posi- son productores de sialorrea; pueden citarse en este
bilidades de la sialorrea por mecanismo reflejo, desde sentido la parotiditis epidmica, as como algunos
una lesin bucal hasta una alteracin perifrica ms o txicos (yodo) que afectan directamente a estas
menos distante incluyendo una alteracin de la corteza glndulas.
cerebral, aun de tipo funcional o psquico. Es bien cono- c) Procesos de localizacin en el esfago. La sialorrea
cido el aumento de la secrecin salival por estmulos sen- es un sntoma frecuente en los procesos esofgicos
soriales, visin de alimentos agradables e incluso por de localizacin baja especialmente en el cncer del
esfago, dato semiogrfico que por su importancia
estmulos psquicos y reflejos condicionados (recurde-
clnica fue sealado al definir este sntoma. Tam-
se el famoso experimento de Pavlov). Sealemos, como
bin hacemos referencia a la sialorrea producida por
otro dato fisiolgico de importante aplicacin semiolgica
cuerpos extraos del esfago y por las esofagitis
que se acepta, la accin parasimptica, predominante- yuxtacardiales de cualquier origen. En algunos de
mente como de excitacin por vasodilatacin, y la ac- estos casos, la sialorrea adquiere gran intensidad,
cin simptica, predominantemente como de inhibicin comprobndose una secrecin de 3,5 y hasta 10 L,
por vasoconstriccin, aunque existen en menor grado que llega a perturbar el sueo del enfermo por la
las acciones respectivas de tipo contrario. sialofagia y ptialismo asociados.
La sialorrea, por lo tanto, debe considerarse como d) Procesos localizados en otros segmentos del siste-
expresin de una excitacin predominante del sistema ma digestivo. La sialorrea correspondiente a otros
parasimptico. (Es evidente la comprobacin experimental segmentos digestivos es tambin sntoma de gas-
de la sialorrea por excitacin de la cuerda del tmpano, tritis, de duodenitis y de algunos tipos de lceras
que representa la rama nerviosa parasimptica.) Queda gastroduodenales, particularmente acompaadas de
as explicada en trminos generales, la influencia del fac- marcada vagotona. Hemos observado sialorrea
tor reflejo neurgeno salival en la semiognesis de la como sntoma sugestivo en las hipertrofias del p-
sialorrea. Sealemos que puede tambin haber sialorrea loro, en el adulto. En las pancreatitis se describe
por excitacin directa patolgica de los centros salivales tambin la presencia de sialorrea, por lo cual debe-
bulbares, provocada por alteraciones hormonales y mos sealar la marcada analoga histolgica entre
el pncreas y las glndulas salivales. Dentro del sis-
humorales (txicos exgenos y endgenos circulantes
tema digestivo, finalmente, se observa en ocasio-
en la sangre) (fig. 56.1).
nes sialorrea refleja en ciertos tipos de colitis y
Irritabilidad de las glndulas salivales propiamente apendicitis.
dichas 2. Sialorrea de causa extradigestiva. La sialorrea se ob-
Toda alteracin histolgica comenzante de las clulas serva en los procesos del rea genital de la mujer. Es
glandulares determinar paradjicamente una hiperse- tpico el saliveo o sialorrea de las embarazadas donde
crecin y, por consiguiente, sialorrea. La evolucin pro- este sntoma adquiere la categora de signo precoz de
gresiva de las lesiones hacia la destruccin producir, la gravidez, sealada por los propios familiares de las
por el contrario, una xerostoma, como veremos deta- recin casadas embarazadas. La sialorrea del embara-
lladamente al estudiar este sntoma. zo se explica por mecanismo reflejo y hormonal a la
vez. Sealemos la sialorrea observada en los casos de
SEMIODIAGNSTICO neuralgia del trigmino; es interesante la sialorrea co-
Expondremos la significacin semiolgica segn la rrespondiente a los reflejos condicionados de Pavlov
distancia de las espinas irritativas al rgano efector, yen- de tipo patolgico, observada en muchos tipos de
do desde la descripcin de los procesos bucales hasta psiconeurosis, portadores de las llamadas dispepsias
aquellos localizados en los rganos y sistemas ms dis- nerviosas o discinesias. En otros procesos del sistema
tantes (fig. 56.2). nervioso, como la enfermedad de Parkinson, se ob-
serva la sialorrea. En la hemipleja se aprecia ms bien
1. Sialorrea de causa digestiva. Puede observarse en:
el ptialismo o salida pasiva de la saliva fuera de la boca
a) Procesos que afectan la cavidad bucal. Dentro de por parlisis muscular (sialorrea esprea o falsa de
la cavidad bucal citemos los procesos inflamatorios Von Bergman y Gigon). Citemos tambin las sialorreas
de la boca (estomatitis), las extracciones dentarias, de tipo medicamentoso, por la pilocarpina, jaborandi,
etctera. digital, etctera.
809
Es
tm
u lo
s ol
fato
srio
Es
tm
os
ul
vis
ua
les
Estm
ulos a Ncleo V
uditivos
Estmulos linguale sensorial
s (ta
cto
, II V
Ncleo
sa
Va simptica salivador
bor
Va parasimptica

)
Secretora
+ Secretora Centro
Motora + de la
+ Vasodilatadora
Vasoconstrictora Ganglio salivacin
tico
VII Ncleo
VIII del fascculo
or
ret solitario
H 2O ec
s
o
a
Tialina Ncleo
Ci clo
an
erd
dorsal
mp
Componentes
Cu
del vago
orgnicos
l t
(elementos IX
de
Clulas
celulares, serosas
protenas, urea, X
cido rico) Clula
Componentes cesta
inorgnicos Conducto
(Ca, K, Na, CO3, intercalado
PO4, Cl, SCN) Conducto
Mucina intralobular
(estriado)
Glndula Conducto
partida intralobular
Conducto interlobular
Conducto intralobular
(estriado) Ganglio
submaxilar Ganglio
Conducto intercalado D
cervical
superior
D
les
na
Glndula
sti
oin los
sublingual
te
str u
ga stm
E
Glndula
submaxilar
Clulas mucosas
Clula cesta
Clulas serosas
CLAVE o semilunares Cadena
Vas simpticas ganglionar
Vas parasimpticas simptica
torcica
Aferentes
Vas indefinidas
Fig. 56.1 Semiognesis o fisiopatologa de la sialorrea.
810
Psiconeurosis Se facilita la identificacin de la xerostoma con la

comprobacin objetiva de una lengua opaca, como tos-
tada, dato que se estudia en el examen fsico. Se consi-
dera patolgica una hiposecrecin salival cuando es menor
que 0,5 L/da.
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Debemos considerar los factores siguientes:
Lesin
bucodentaria 1. Inhibicin del reflejo salival (mecanismo neural). Es
Procesos
el fenmeno fisiopatolgico opuesto a aquel que pro-
de las glndulas duce la sialorrea. Todo proceso capaz de disminuir o
salivales abolir el reflejo salival originar una xerostoma.
Como ejemplo podemos sealar las alteraciones ps-
Endocrinopatas
Carcinoma quicas emotivas (disgustos, alegras, susto, etctera).
esofgico Se acepta que en la xerostoma existe un predominio
de la accin simptica con vasoconstriccin, que inhibe
Gastritis
la secrecin de la glndula partida y despus de la
glndula submaxilar.
Toxicosis
2. Tambin pueden producirla algunas drogas mediante
su accin sobre los centros nerviosos.
3. Destruccin de las clulas glandulares. La destruc-
cin progresiva de las clulas glandulares lgicamente
es responsable de una xerostoma cuya evolucin ser
paralela al grado de destruccin celular, pudiendo ser
reversible si se establece la reintegracin anatmica.
4. Obstruccin de los conductos excretores. La obstruc-
cin de los conductos de Stenon, de Wharton de
Rivinus y accesorios, determina xerostoma, aunque
las glndulas no se hallen afectadas primitivamente.
5. Disminucin del aflujo sanguneo. Finalmente, en la
semiognesis de la xerostoma es muy importante la
disminucin o ausencia del factor hdrico a causa de
procesos deshidratantes de cualquier naturaleza, aun-
que exista la integridad anatmica de las glndulas y
de sus conductos excretores, y un reflejo salival nor-
mal.
SEMIOTECNIA
Anexitis La simple inspeccin de la cavidad bucal mostrar una
lengua seca tostada y en la palpacin se comprueba la
sequedad y aspereza caractersticas.
SEMIODIAGNSTICO
Fig. 56.2 Semiodiagnstico de la sialorrea.
La xerostoma puede ser producida por:
1. Inhibicin del reflejo salival. Es relativamente poco
XEROSTOMA frecuente si se le compara con la sialorrea, determina-
da por el fenmeno contrario. Sin embargo, seale-
mos la xerostoma accidental de los sujetos emotivos
CONCEPTO y de los psiconeurticos (sndromes de ansiedad, an-
Del griego xeros: seco; stoma: boca. Se define como la gustia, miedo).
sensacin subjetiva correspondiente a la disminucin de 2. Destruccin de las glndulas. Se observa en la en-
la saliva, el paciente percibe la sensacin de boca seca. fermedad de Mikulicz y en el sndrome de Sjgren
811
(ciertos tipos de linfogranulomatosis pansalival), en SEMIODIAGNSTICO

los tumores de las glndulas salivales de distintos ti- Son mltiples las enfermedades en las cuales est pre-
pos; en todos estos procesos se establece una des- sente este sntoma, entre las ms importantes tenemos:
truccin progresiva de las clulas glandulares.
3. Obstruccin de los conductos excretores. En estos ca- 1. Enfermedades deficitarias nutricionales en que la
sos va acompaada de dolor local, que se exacerba glositis crnica, ms o menos intermitente, corre pa-
con algunos alimentos. Citemos la xerostoma que se ralela a la diarrea y a la anemia originando el sndrome
observa en la litiasis salival (sialodoquitis). glosoenteroanmico. El ejemplo ms tpico de enfer-
medad productora de ardor lingual es el esprue grave,
4. Disminucin del aflujo sanguneo de los procesos
lo que justific el apelativo de boca dolorosa de
deshidratantes. La intoxicacin por atropina puede se- Ceiln, para denominar estos sndromes en la India.
alarse como ejemplo de xerostoma de causa Citemos aqu el ardor lingual, ms discreto por cierto,
medicamentosa. de la anemia perniciosa genuina, de Addison Biermer,
con atrofia lingual y aquilia ( glositis de Moller-Hunter).
2. Enfermedades digestivas propiamente dichas:
ARDOR LINGUAL O BUCOLINGUAL dispepsias gstricas, bien con hiperclorhidria o, con
mayor frecuencia, con hipoclorhidria y anaclorhidria.
3. Intoxicaciones, en que haya eliminacin bucal de
CONCEPTO metaloides.
Definamos este sntoma como la sensacin ardorosa, 4. Enfermedades locales de la boca y la lengua con glositis
a veces hasta de quemadura, que experimentan algunos predominante, como la leucoplasia y el liquen plano.
enfermos en su boca y particularmente en su lengua. 5. Finalmente, es interesante citar la glosodinia idioptica
Los pacientes identifican este sntoma por su mayor lo- o ardor doloroso lingual, sin causa manifiesta, de com-
calizacin en la punta y en los bordes de la lengua. Se probacin evidente en psicpatas y psiconeurticos.
produce o exacerba por el contacto de alimentos carga-
dos de sal, picantes, muy fros o calientes. En ocasio-
nes, el ardor bucolingual se hace constante. Cuando la HALITOSIS
sensacin es francamente dolorosa, se habla de glosodinia
o glosalgia.
CONCEPTO
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA El aliento normal es inodoro, se altera solo de modo
Se produce como resultado de la irritacin neural de circunstancial y transitorio (alimentos, sustancias extra-
la mucosa yugal y lingual. En todos los casos existe una as, edad, sexo, ayuno, etc.). El mal olor o fetidez del
alteracin inflamatoria ms o menos marcada de las aliento, ms o menos permanente, es un fenmeno pato-
lgico, as se define la halitosis, sntoma cuya importan-
papilas linguales, con hipertrofia, atrofia o ambos proce-
cia medicosocial es extraordinaria. En ocasiones los
sos a la vez. La irritacin neural con alteracin papilar
enfermos que conocen la existencia de su halitosis tienen
puede ser producida principalmente por los factores si- mayor defensa, pero los que la ignoran o la ocultan, en
guientes: perjuicio propio, tienen dificultades sociales y sexuales.
1. Dficit nutricional. Es de carcter selectivo; se sea- Sealemos, sin embargo, que por alteracin
lan como factores ms frecuentes el dficit de com- psiconeurtica o psictica, algunos sujetos se obcecan
plejo B (particularmente de niacina y riboflavina), el falsamente en creer que tienen halitosis, por cuya razn
siempre debe comprobarse su existencia por el mdico.
dficit de hierro y el de protenas.
2. Procesos digestivos. Aquellos que impliquen alteracio- SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
nes de la acidez gstrica y estancamiento a distintos Describiremos cuatro mecanismos fundamentales:
niveles del contenido intestinal, acompaado de
retroperistalsis, como la ectasia colnica, etctera. 1. Halitosis de causa local, producida por focos ftidos
3. Eliminacin de sustancias txicas. Cuando se lleva a en la boca y sus dependencias.
cabo por la mucosa bucal. 2. Halitosis de causa respiratoria, producida por proce-
4. Lesiones orgnicas de la boca. Las cuales actan por sos ftidos en los bronquios y en los pulmones, en los
irritacin directa neural. cuales el aire espirado sale impregnado de las materias
5. Idioptico o esencial. deletreas procedentes de los focos de supuracin.
812
3. Halitosis de causa digestiva, propiamente dicha, pro- 4. Entre las digestivopatas con halitosis citemos los
ducida por fenmenos de peristalsis reversiva o divertculos esofgicos y la obstruccin pilrica (pro-
antiperistalsis, bien descritos por lvarez. En estos vocadas por fermentacin de alimentos retenidos), la
casos se establece una circulacin retrgrada de ga- constipacin, etctera.
ses procedentes de distintos niveles del tubo digesti- 5. Las halitosis por eliminacin respiratoria a partir de
vo, los cuales se depositan en forma slida en la base la sangre se observan en algunos tipos de alteraciones
de la lengua determinando la halitosis. menstruales, y se exacerban marcadamente en los das
Kast, mediante experimentos en pacientes, ha podido vecinos a la menstruacin propiamente dicha. Esta
comprobar estos fenmenos de peristalsis reversiva, modalidad tiene, como decamos anteriormente, gran
comunes en la produccin de otros sntomas digesti- importancia social y psicosexual, y provoca a veces
vos, observando en la boca de dichos sujetos polvos estados de psiconeurosis con complejo de inferiori-
de licopodio depositados en partes distantes del intes- dad. Adems de esta halitosis tpica de la mujer, cite-
mos para terminar este grupo, las halitosis de la dia-
tino (en el recto y en el sigmoides, lo que se ha podido
betes, de la uremia y de la necrosis aguda del hgado.
realizar por medio de un tubo rectosigmoidoscpico).
En esta ltima, el aliento, en realidad dulzn, especial,
4. Halitosis de causa sangunea, por eliminacin a nivel tiene un alto valor diagnstico. Las intoxicaciones
de los alvolos pulmonares e incorporacin al aire es- medicamentosas y del tabaco, son de valor semiolgico
pirado de sustancias deletreas anormales, circulantes complementario, pues se producen paralelamente al
en la sangre. resto de la sintomatologa de dichos procesos.
SEMIOTECNIA
Podemos comprobarla al oler el aliento del paciente. ALTERACIONES DEL GUSTO
Lermoyez ha sealado algunas normas de gran utilidad y
que reproducimos a continuacin:
CONCEPTO
1. Si el aire espirado por la nariz es ftido y el espirado Se definen como las sensaciones subjetivas de mal
por la boca no lo es, debemos pensar que la causa se gusto que algunos enfermos perciben en su boca y en su
encuentra por encima del velo del paladar (las rinitis, lengua, y que refieren con cierta frecuencia en la
sobre todo la atrfica u ocena, las sinusitis, etctera). anamnesis. Los pacientes la identifican principalmente
2. Si el aire espirado por la boca es ftido y el espirado como sabor amargo, agrio, dulzaino, pastoso y metlico.
por la nariz, lo es muy poco, la causa radica en la Tambin pueden referir la prdida o ausencia del gusto
boca: caries, piorrea, sarro, etctera. (ageusia), as como la perversin del mismo (disgeusia,
3. Si los dos aires espirados son igualmente ftidos la parageusia, o cacogeusia); estas ltimas alteraciones ci-
causa reside en la faringe (faringitis crnica, amigda- tadas son ms propias de la patologa neuropsquica.
litis), en el sistema respiratorio (abscesos,
bronquiectasias); en el sistema digestivo; en las enfer-
medades generales (como la uremia) o en las SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
intoxicaciones. Las alteraciones del gusto corresponden, en un orden
general, a las mismas causas del sntoma halitosis que
SEMIODIAGNSTICO acabamos de describir. Debemos considerar paralelamente
Enumeraremos someramente distintas enfermedades las causas locales, de tipo respiratorio, de tipo digestivo
capaces de producir la halitosis, siguiendo paralelamente y de tipo sanguneo o de eliminacin.
el mismo orden expuesto en la semiognesis (fig. 56.3): Dentro del grupo digestivo sealemos en particular
que los fenmenos antiperistlticos que las producen son
1. Entre las enfermedades ftidas locales de la boca se- relativamente distintos. El sabor amargo se le supone unido
alemos las dentaduras en mal estado, las amigdalitis a alteracin biliar por reflujo, aunque se seala tambin la
crpticas, etc. Segn Chiesa 90 % de los alientos fti- importancia del factor psquico. El sabor agrio corres-
dos son de causa bucal. ponde a fenmenos de regurgitacin gstrica, por lo ge-
2. La halitosis puede deberse a lesiones nasales: rinitis, neral de contenido hipercido. El sabor dulzaino se le
adenoiditis, sinusitis. supone, de modo hipottico, relacionado con fenmenos
3. En el grupo de lesiones del sistema respiratorio tene- de antiperistalsis de origen intestinal. El sabor pastoso
mos las bronquiectasias y la gangrena pulmonar prin- parece coincidir con la llamada lengua saburral, determi-
cipalmente. nada por una inmovilizacin de las papilas filiformes y
813
Infecciones de nariz o senos
Infecciones de boca o garganta

(angina de Vincent, noma,
agranulocitosis, piorrea,
absceso, etc.)
Higiene bucal deficiente

(residuos de alimentos)
Proceso maligno de boca o garganta
Excrecin pulmonar
de condimentos
voltiles (ajo)
Absceso pulmonar
Foetor hepaticus
Estasis gstrica
con regurgitacin
del contenido gstrico
(o eructacin de gas)
Diabetes mellitus
(respiracin acetnica)
Fig. 56.3 Semiodiagnstico de la halitosis.
cuya alteracin objetiva se estudia en el Captulo 59. El causas local, respiratoria y sangunea son similares a
sabor metlico, presente en algunas discinesias, se ob- las sealadas en la halitosis.
serva tambin por causas locales en sujetos portadores
de planchas dentales u otras prtesis, aunque tambin se SEMIODIAGNSTICO
produce por otros procesos patolgicos bucales, como Es un corolario obligado de lo expuesto anteriormen-
focos supurativos de las amgdalas, faringe, etctera. te. El sabor amargo, que refieren algunos autores como
La ageusia y la disgeusia tienen como mecanismo la molestia constante, se observa en procesos hepatobiliares
alteracin neural de las papilas gustativas. Debemos re- crnicos funcionales y orgnicos. Tambin se comprue-
cordar como dato anatmico de inters, la particular lo- ba en disppticos nerviosos sin alteracin biliar manifies-
calizacin lingual en la percepcin de los sabores: el ta. El sabor agrio se observa en algunos casos de
amargo se localiza en la base de la lengua; el agrio en los discinesia gstrica, gastritis con hiperclorhidria y lcera
bordes, y el dulce y el salado en la punta. En cuanto a las duodenal.
814
Los sabores dulzaino, pastoso y metlico se observan superior, o boca de Killian, est situada a la altura del
en algunos procesos discinticos gastrointestinales, as borde inferior del cartlago cricoides y de C6. El esfago
como tambin en los casos de amigdalitis, caries denta- se extiende a lo largo de la cara anterior del raquis, adap-
rias, prtesis dentales, nasofaringitis, etc. Tambin se tndose a sus curvaturas anatmicas. Atraviesa el
observan alteraciones del gusto de tipo sanguneo o de diafragma a la altura de D11 y pasa a la cavidad abdomi-
eliminacin en algunas endocrinopatas de tipo ovrico, nal, donde desemboca en la gran tuberosidad del est-
disturbios menstruales, as como en las intoxicaciones mago.
endgenas y exgenas, y en la administracin de algunos Presenta tres porciones: cervical, torcica y abdomi-
medicamentos (yoduros, etctera). nal; y cuatro estrechamientos normales: boca-esofgico,
La ageusia y la disgeusia son observadas en las par- artico (a nivel de D4), bronquial (a nivel de D5) y
lisis de los nervios gustativos (el lingual, el glosofarngeo diafragmtico (a nivel de D11).
y la cuerda del tmpano, principalmente) y en las La porcin cervical est en relacin: por delante, con
psiconeurosis y psicopatas; constituyen elementos de la trquea; en la base del cuello, con el lbulo izquierdo
valor semiolgico en las enfermedades del sistema ner- del cuerpo tiroideo; por detrs, con el raquis cervical; a
vioso. cada lado, con la cartida primitiva y parcialmente con la
glndula tiroides. Los nervios recurrentes circulan entre
el esfago y la trquea.
BRUXISMO La porcin torcica, situada en principio en el
mediastino superior, entre la trquea por delante y el raquis
Llamado tambin rechinamiento dentario. Se entiende por detrs, desciende al mediastino posterior, pasando
como tal el movimiento circular de los dientes de direc- hacia atrs y a la derecha del cayado artico, detrs del
cin y sentido lateral de roce en los planos intercuspdeos bronquio izquierdo. Se extiende enseguida por el borde
inclinados, con presin intensa y que a veces no se inte- derecho de la aorta descendente, pasa despus delante y
rrumpe durante la noche. Este mecanismo patolgico a su izquierda, y penetra por el orificio diafragmtico, en
articular llamado por algunos briquismo, bricomana (del la cavidad abdominal. As, la cara anterior se halla en
griego, brychein: rechinar de dientes) o bruxomana, se relacin con la trquea, el origen del bronquio izquierdo,
acompaa siempre de un signo caracterstico, que el pericardio y el diafragma. La cara posterior se halla en
consiste en la contraccin intensa y prolongada de contacto con la columna vertebral, las arterias
los msculos maseteros durante el sueo, la cual provo- intercostales derechas y la pequea vena cigos. A su
ca una presin continua sobre sus fibras superficiales y izquierda se encuentra el cayado de la aorta, la pleura
profundas. Cuando se presenta de noche se denomina izquierda y despus la aorta descendente; a su derecha,
fenmeno de Karolyi. la pleura derecha y la gran vena cigos. Por debajo de los
Se observa en sujetos nerviosos y neurticos, as como hilios pulmonares descienden los nervios neumogstricos,
en la parasitosis intestinal y tetania latente (Hufschmidt- en contacto con el esfago; el izquierdo, por delante; el
Heim). derecho, por detrs. Las ramas de los dos nervios se
unen para formar un plexo.
La porcin abdominal comprende la longitud esofgica
DISFAGIA en relacin con la pared posterior del lbulo izquierdo del
hgado; la cara anteroexterna se halla recubierta por el
Antes de entrar a definir y estudiar este sntoma es con- peritoneo. La longitud del segmento abdominal es varia-
veniente revisar brevemente la anatoma y fisiologa del ble de un individuo a otro. Leriche, con el nombre de
esfago y la deglucin. vestbulo gastroesofgico y Nemours-Auguste, con el
nombre de epicardias han descrito una regin limitada
RESUMEN ANATMICO DEL ESFAGO por dos anillos de constriccin: el esfnter esofgico in-
El esfago es un tubo musculomembranoso que va de ferior y el constrictor del cardias. Leriche ha insistido
la hipofaringe al estmago. Su longitud media es, segn acerca de la presencia de una membrana elstica
Palmer, de 25 cm en el hombre y 23 cm en la mujer, con frenoesofgica que se extiende detrs de la pared esofgica
variaciones posibles de 6-9 cm. La distancia de los hasta 2 3 cm por encima del diafragma y que impide un
incisivos al cardias es de 40 cm de promedio en el acortamiento excesivo debido a la contraccin de los
hombre, y 37 cm en la mujer (Leriche). Los dimetros son msculos longitudinales y a la presin intraabdominal.
de 1,3 cm a nivel del cartlago cricoides; 1,3 cm en la bifur- La membrana de Laimer ha sido descrita como un estu-
cacin traqueal; 1,95 cm en el orificio diafragmtico, y che fibroso que forma una envoltura en la que se intro-
2,2 cm a nivel de la unin esofagogstrica. La boca duce el esfago. Asegura una separacin hermtica entre
815
las cavidades abdominal y torcica y se confunde con en los segmentos yuxtafrnicos (Leriche). Las fibras
los tejidos periesofgicos, por encima del diafragma y externas longitudinales forman en la regin superior tres
con el peritoneo, por debajo de l. fascculos: uno anterior, vinculado al cartlago cricoides;
Las arterias provienen de la arteria tiroidea inferior, del dos laterales, que se continan con las fibras musculares
cayado artico de la aorta descendente, de la rama gstrica farngeas cuando alcanzan la base; las tres bandas mus-
izquierda de la arteria celiaca y de la rama frnica inferior culares se ensanchan, contactan y se entrecruzan for-
izquierda de la aorta abdominal. Generalmente, su direc- mando una capa uniforme que recubre toda la superficie
cin es paralela al gran eje del esfago. externa.
Las fibras musculares estriadas numerosas en el ter-
Las venas que provienen de la mitad superior del es-
cio superior, disminuyen de forma progresiva y desapa-
fago se renen en la vena tiroidea inferior, en la cigos y
recen prcticamente en el tercio inferior.
en la hemicigos. Las que provienen de la mitad inferior
Fascculos accesorios parten de la muscular y atra-
desembocan en las venas esplnicas y en las gstricas. viesan la tnica fibrosa para fijarse en los rganos veci-
Constituyen un lugar particularmente expuesto a la for- nos: pleura, aorta, bronquio izquierdo y pericardio.
macin de vrices. La tnica externa fibrosa no tiene individualidad; se
Los nervios que inervan las fibras musculares estriadas confunde con la de los rganos vecinos. Las porciones
provienen de los recurrentes. Los que inervan las fibras cervical y torcica del esfago carecen de serosa.
lisas provienen de los troncos parasimpticos y simpti-
cos, y sus terminaciones forman un plexo entre las dos RESUMEN FISIOLGICO DE LA DEGLUCIN
capas musculares y la submucosa. El mecanismo de la deglucin se produce en tres fa-
Los ganglios traqueobronquiales forman cuatro gru- ses:
pos principales: grupo traqueal a cada lado de la trquea,
Fase voluntaria. Contraccin de los msculos de la len-
grupo traqueobronquial en el ngulo de la bifurcacin
gua que evacuan el bolo alimenticio hacia la faringe.
traqueal y en el nacimiento de los bronquios principales,
que est en relacin directa con el esfago; grupo Fase involuntaria y refleja. Acarrea el bolo alimenticio, a
broncopulmonar y grupo pulmonar. travs de la faringe, mediante la accin de los msculos
constrictores farngeos. Estos reflejos estn desencade-
RESUMEN HISTOLGICO DEL ESFAGO nados por excitaciones tctiles de la base de la lengua, de
La mucosa del esfago, rosada en la parte superior, las amgdalas, del paladar del velo y de la pared posterior
plida en la parte inferior, es una tnica espesa dispuesta de la faringe. La inervacin principal pertenece al
en pliegues longitudinales que se borran en la distensin. glosofarngeo, con algunos ramos pequeos terminales
Est revestida de un epitelio pavimentoso, estratificado, del trigmino (velo) y del larngeo superior (epiglotis).
lleno de pequeas papilas. Su base est formada por una La elevacin del dorso de la lengua y la contraccin de
capa de clulas cilndricas que descansa en la membrana los pilares impiden el retorno hacia la cavidad bucal, mien-
mucosa. En la parte subdiafragmtica, el epitelio adquie- tras que la elevacin del velo impide el reflujo hacia la
re un aspecto cilndrico, como el gstrico. El lmite entre nasofaringe, y la del suprahioideo, hacia la laringe y los
bronquios, con el juego simultneo de la epiglotis. La
estas dos estructuras es muy discutido y probablemente
respiracin se inhibe. As, el bolo alimenticio desaparece
variable. Pueden existir, por otra parte, islotes de muco-
en la hipofaringe, que se eleva; el msculo cricofarngeo
sa gstrica en la mucosa esofgica. se relaja y la contraccin alcanza el esfago superior
La muscularis mucosae se halla ausente en la parte donde se convierte en una onda primitiva (Templeton).
superior. La radiocinematografa ha permitido objetivar estos com-
La submucosa, o capa areolar, revestida con un tejido plejos mecanismos.
conjuntivo, une la mucosa a la muscular. Contiene vasos
filetes nerviosos y glndulas mucosas mixtas: tubulares
Fase esofgica. La contraccin hipofarngea se conti-
o mucosas puras, tubuloacinosas.
na en onda primaria sin interrupcin a lo largo del es-
La muscular se halla compuesta de dos capas muy fago con amplitud progresivamente decreciente. Estas
espesas: la interna, de fibras circulares y la externa, de acciones reflejas aferentes estn bajo la dependencia de
fibras longitudinales. En la parte superior, a nivel de la las ramas farngeas del glosofarngeo, y los influjos
boca de Killian, las fibras musculares internas se conti- eferentes se reciben por los vagos, pero los plexos in-
nan con las del constrictor de la faringe formando un trnsecos de Auerbach desempean un importante papel
verdadero esfnter. En los segmentos supraarticos y en la propagacin de esta onda primitiva. La distensin
retrocardiacos, las fibras musculares de la capa interna local del esfago por un alimento slido o una presin
tienen una forma elptica y una disposicin oblicua. A lquida produce igualmente contracciones secundarias que
nivel de la trquea son circulares, para volverse espirales sobrevienen a nivel del entrecruzamiento artico y des-
816
cienden hacia la parte inferior del esfago. Las contrac- pticas que lo atraviesan sin anastomosarse con l. La
ciones terciarias, irregulares, no peristlticas, solo se ven vagotoma no altera las clulas del plexo de Auerbach,
en el bajo esfago: son breves y espontneas. Son pero la destruccin de este ocasiona la supresin defini-
atribuibles a la accin del plexo intrnseco, y desapare- tiva del peristaltismo.
cen cuando pasa una contraccin primaria. Se observan En lo que se refiere a la porcin inferior del esfago,
en personas de edad avanzada o en ciertas circunstan- existen opiniones contradictorias. Los datos manom-
cias patolgicas. tricos y radiolgicos son asimismo contradictorios.
Para Chevallier-Jackson, el cierre de la porcin infe-
El recorrido esofgico se hace, pues, bajo la depen-
rior del esfago est asegurado por los anillos muscula-
dencia de un gradiente de presin producido principal- res del diafragma (accin de pinza). Nauta por
mente por la contraccin peristltica primaria; sin radiocinematografa, demostr que la actividad motora
embargo, las contracciones secundarias pueden aadir- del esfago inferior no difiere en nada de la del resto del
se a las contracciones primarias si estas son ineficaces. rgano y que no hay esfnter fisiolgico,
Para los lquidos, cuyo recorrido es ms rpido especial- Jutras y Nemours-Auguste, consideraron que el
mente en posicin vertical y sobrepasan en rapidez la epicardias acta como un verdadero esfnter fisiolgico:
onda de contraccin primaria, los constrictores de la fase aprecia por radioscopia un perfecto ritmo, compor-
ringe actan como propulsores. En posicin vertical, la tndose como un verdadero distribuidor. Estas con-
travesa esofgica lquida o semilquida dura generalmente tracciones rtmicas no son sincrnicas ni con el pulso ni
5 s. Es ms lenta en posicin horizontal. con la respiracin. Fyke, Code y Schlegel han mostrado
La musculatura vara segn los sectores: el tercio su- por estudios manomtricos, que existen en el estado de
perior se halla provisto en su mayor parte de fibras reposo una zona de presiones elevadas que se extiende
estriadas; el tercio medio lo constituyen fibras mixtas sobre 2 3 cm de la porcin inferior, y da a esta regin
estriadas y lisas; el tercio inferior no contiene ms que los atributos fisiolgicos de un esfnter. Garcin supone
fibras lisas. Por otra parte, la porcin superior estriada que el epicardias contrae la abertura de la porcin infe-
no contiene fibras nerviosas intrnsecas, mientras que rior del esfago en sentido esofagogstrico, mientras que
los dos tercios inferiores las contienen. el cardias evita el reflujo gastroesofgico. F. Besanon,
La musculatura consta de fibras externas longitu- Janin y Ch. Debray, por medio de estudios electroma-
dinales, una tnica interna de fibras circulares, igualmente nomtricos, pusieron en evidencia una reaccin motora
oblicuas o espirales, y una muscularis mucosae. Las fi- del cuerpo del esfago a la distensin en forma de un
bras longitudinales poseen la facultad de encogerse ex- cardiospasmo reaccional.
traordinariamente (55 % de la longitud inicial, segn Con estos conocimientos previos estudiaremos ahora
Nauta). la disfagia.
Para Nemours-Auguste, el ensanchamiento torcico
no existe y no hay aspiracin farngea ni encogimiento CONCEPTO
de la faringe, sino una elevacin masiva de laringe-farin- La disfagia se define como la sensacin subjetiva de
ge-esfago. La casi totalidad del aire se aspira durante la dificultad para tragar, que se experimenta de modo tran-
inspiracin hacia la laringe y la trquea, y penetra una sitorio o permanente.
pequea porcin en el esfago. Como trminos sinnimos los enfermos hablan de
La inervacin est asegurada principalmente por el atoramientos, sensacin de atasco de lo que tragan,
vago. Su seccin alta y bilateral origina una parlisis del sealando dicha sensacin a distintos niveles del esfa-
cuerpo del esfago y una distensin del segmento distal, go. Algunos enfermos hablan de sensacin de bola al
pero esta accin es transitoria y no dura ms de algunas iniciar la deglucin. A veces el enfermo comunica la sen-
semanas. La inervacin simptica no se ejerce ms que sacin de dolor propiamente dicho al tragar, en cuyo caso
a nivel de los ltimos centmetros; las fibras provienen identificamos el sntoma como odinofagia.
del tronco celiaco y de las terminaciones de las arterias En ocasiones, la disfagia, no es subjetiva, sino que se
gstricas izquierdas. El sistema nervioso intrnseco no hace ostensible al practicar un examen esofagoscpico o
existe ms que en los dos tercios inferiores, sobre todo radiolgico (disfagia objetiva). Finalmente, es interesan-
el plexo de Auerbach o plexo mientrico, que tiene acti- te sealar que a veces se identifican sensaciones subjeti-
vidad motora. Est situado entre las tnicas musculares vas imprecisas de molestias esofgicas, que no son
internas y externas y se enrosca entre las clulas nervio- precisamente ni disfagia ni odinofagia, las cuales se co-
sas formando grupos ganglionares. nocen con el nombre de neurosis motoras y sensitivas
El plexo de Auerbach establece sinapsis con las fibras del esfago y las que debemos estudiar paralelamente a
terminales del vago, pero no con las fibras nerviosas sim- la disfagia.
817
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA Disfagia funcional alta

La dificultad de la deglucin de agua, alimentos lqui- Se produce por alteracin del reflejo deglutorio con
dos o slidos, obedece en trminos generales, bien a altera- trastornos de sus centros o de sus vas aferentes y
ciones anatmicas del conducto bucofaringoesofgico, o eferentes. Fcilmente se comprende la multiplicidad de
bien a alteraciones fisiolgicas de la deglucin. Podemos procesos patolgicos capaces de producir una disfagia
sealar fundamentalmente, por lo tanto, dos tipos funcional. Particularmente cualquier proceso orgnico
patognicos de disfagia: la disfagia orgnica, mecnica, cercano o distante del esfago actuando como espina
de base anatomopatolgica, y la disfagia funcional, irritativa y condicionado a la ley de las distancias de las
espasmdica, de base fisiopatolgica. Como explicare- espinas irritativas, citada con motivo del sntoma sialorrea,
mos ms adelante, pueden coexistir en el mismo enfer- ser motivo de disfagia funcional. Una alteracin psqui-
mo ambos mecanismos, debiendo aceptarse en toda ca podr por mecanismo similar alterar dicho reflejo.
disfagia orgnica un espasmo vecino ms o menos va- La parlisis de los nervios deglutorios, por lesin
riable. Expongamos ambos mecanismos. bulbar determinar una disfagia funcional por alteracin
de tipo central.
Fisiopatologa de la disfagia orgnica Cuando las lesiones asientan en la faringe y en la en-
En este tipo la dificultad se explica fcilmente porque trada del esfago, la respuesta se localizar por va refle-
existe una disminucin de la permeabilidad bucofarin- ja en las partes altas, originando el tipo de disfagia alta.
goesofgica. Cualquier proceso patolgico obstructivo a
cualquier nivel de dicho conducto, ocluye la luz y deter- Disfagia funcional mediana
mina una disfagia orgnica o mecnica. La oclusin pue- Toda lesin intrnseca pequea, vecina o distante del
de ser intrnseca, causada por procesos proliferativos o esfago actuando como espina irritativa podr alterar la
estenosantes que crecen hacia la luz del rgano, o extrn- peristalsis relajatoria de este rgano, determinando una
seca, debida a procesos que crecen y aplastan el esfago disfagia de localizacin mediana, que puede ser produci-
desde el mediastino ocluyendo tambin su luz. da por alteracin refleja o por alteracin del aparato
Es importante sealar, como apuntamos previamente, neuromuscular autnomo del esfago.
que desde los comienzos de todo proceso orgnico Disfagia funcional baja
obstructivo del esfago, y muchas veces antes de que
Una espina irritativa de localizacin baja podr:
dicho proceso, per se, ocluya mecnicamente la luz, se
sobreaade una alteracin funcional o espstica vecina, 1. Alterar la peristalsis relajadora en la fase terminal y
la que es responsable de la oclusin o la acrecienta. Este producir la disfagia funcional baja.
factor funcional puede variar de un momento a otro o 2. Producir una prdida del equilibrio vagosimptico.
ceder por la administracin de antiespasmdicos o se- 3. Alterar los esfnteres o sus medios mecnicos de con-
dantes corticovegetativos, lo que explica muchas veces tencin.
la mejora aparente de un proceso orgnico obstructivo.
Siguiendo lo apuntado previamente por Snchez y
Veamos a continuacin el mecanismo hipottico de
Kramer, toda alteracin motora de las regiones de la
dicha alteracin fisiopatolgica. ampolla frnica y del vestbulo puede determinar tam-
Fisiopatologa de la disfagia funcional bin una disfagia funcional baja. Sealemos tambin,
como otro mecanismo la alteracin de la acidez gstrica.
El mecanismo patognico de la disfagia funcional obe-
Se han comprobado, finalmente, alteraciones
dece a las mltiples y complejas alteraciones de la fisio-
histolgicas de las distintas capas esofgicas y del siste-
loga de la deglucin, Al no ser conocida con exactitud
ma neuromuscular autctono, que hacen dudar del ca-
esta funcin, deben aceptarse muchas hiptesis en este rcter funcional puro de la disfagia funcional baja. De
mecanismo fisiopatolgico. todos modos, debe aceptarse como otro mecanismo de
De conjunto, podemos decir que esta fisiopatologa este tipo de disfagia funcional la alteracin degenerativa
gira alrededor de la alteracin de la normal coordinacin del plexo de Auerbach, de las clulas ganglionares y de
neuromotora de la deglucin. A su vez, varan relativa- las fibras nerviosas sealadas por Etzel y otros. La
mente los detalles cuando analizamos en particular la acalasia, como su nombre indica, consiste en una au-
fisiopatologa de la disfagia funcional de tipo alto, media- sencia de relajacin del cardias acompaada de una
na o baja; esto es, segn afecte los distintos tiempos de asinergia que afectara a los mecanismos propulsores del
la deglucin. esfago y el vestbulo.
818
Aunque hemos expuesto los mecanismos fisiopa- dido. El espasmo difuso del esfago es digno de sealar
tolgicos de la disfagia funcional, segn su localizacin como ejemplo de tipo funcional.
alta, mediana o baja, de modo paralelo a los tres tiempos La disfagia baja es la ms interesante en la clnica por
de la deglucin, en la clnica pueden imbricarse estos existir en mltiples enfermedades, tanto orgnicas como
factores produciendo tipos variables y mixtos. funcionales. El enfermo la refiere al apndice xifoides del
esternn y a la porcin ms alta del epigastrio, percibien-
SEMIOGRAFA do una sensacin de atasco entre los 5 y los 15 s despus
Para el semilogo es fundamental cada vez que sea de tragar. Entre las enfermedades orgnicas son impor-
posible, hacer un interrogatorio activo, detallado, tratan- tantes: el cncer del esfago bajo y del fundus gstrico
do de identificar los caracteres clnicos particulares del (yuxtacardiales), la lcera pptica del esfago, el
sntoma, lo que facilita grandemente cumplir con xito la divertculo epifrnico de Grenet, los cuerpos extraos y
frmula de ir del sntoma a la enfermedad. las esofagitis crnicas bajas. Son importantes como ti-
En las disfagias ser importante estudiar los caracte- pos funcionales: el espasmo transitorio del cardias y la
res siguientes: acalasia. Citemos finalmente, las hernias diafragmticas,
tan frecuentes, y las lesiones gstricas yuxtacardiales.
Localizacin
La disfagia puede identificarse subjetivamente como Periodicidad
de localizacin alta, mediana o baja. Se refiere este factor a la evolucin de la disfagia a lo
La disfagia alta la refiere el paciente al cuello, corres- largo del tiempo a partir de su inicio. En general, las
pondiendo a la proyeccin del cartlago cricoides (boca disfagias peridicas que aparecen por perodos determi-
de Killian o anillo cricofarngeo). La dificultad se percibe nados de tiempo, alternando con fases de latencia co-
en el instante de comenzar a tragar. Citemos entre las rresponden al tipo funcional, debindose investigar la
enfermedades orgnicas bucofaringolarngeas, el presencia de lesiones extraesofgicas y disfunciones
divertculo cricofarngeo de Zenker, algunos bocios, as motoras primarias. Sealemos como ejemplos, las
como las lesiones inflamatorias y alrgicas de la regin. colecistopatas y el espasmo transitorio del cardias.
Dentro del tipo funcional la posibilidad ms frecuente Las disfagias no peridicas, es decir, que siguen una
es la llamada bola histrica por los antiguos psiquiatras, evolucin constante desde que se instalan, son, por lo
que corresponde a una disfagia funcional espstica, de regular, de carcter orgnico, obedecen a enfermedades
origen corticovegetativo. Otra modalidad de disfagia alta obstructivas del esfago, como carcinoma, tumores del
es el sndrome de Plummer-Vinson, cuya patogenia fue mediastino y estenosis de orden custico.
considerada inicialmente por los autores como de origen
exclusivamente neurovegetativo. Este sndrome obede- Intensidad
ce a una condicin deficitaria con anemia hipocrmica La disfagia puede ser de ligera, mediana o de marcada
idioptica y anaclorhidria, glositis, pudiendo existir dis- intensidad. Por lo general, las disfagias orgnicas alcan-
creta inflamacin del esfago superior y formarse un anillo zan marcados grados, aunque no es infrecuente que al-
que estrecha parcialmente la luz. Citemos tambin entre gn tipo de disfagia funcional por alteracin motora sea
las disfagias altas de tipo funcional, aquella relacionada tambin intensa. Las obstrucciones orgnicas comen-
con las parlisis nerviosas bulbares. Adems, recorde- zantes del esfago, as como los procesos de disfagia
mos que toda lesin (aunque comenzante), de la faringe funcional pura, en su mayor parte, son de ligera o media-
o esfago alto, puede producir esta modalidad de disfa- na intensidad.
gia funcional alta al actuar como espina reflexgena.
La disfagia de localizacin mediana es referida por el Calidad
paciente al trax, correspondiendo a procesos del esfa- Nos referimos en este caso a la relacin de la disfagia
go medio o actuando este segmento como elemento con el grado de consistencia del bolo alimenticio al tra-
efector. En estos casos, la sensacin de disfagia se per- gar; esto es, el comportamiento del paciente disfgico al
cibe a los 2 5 s despus de tragar. Las enfermedades tragar lquidos, alimentos semislidos y slidos. Los pa-
ms frecuentes de carcter orgnico son: el carcinoma, cientes con disfagia de tipo orgnico, en su mayor par-
la estenosis cicatrizal del esfago y el divertculo de trac- te, observan primero la dificultad para tragar los slidos,
cin de Rokitansky como intrnsecas, y se debe pensar despus los alimentos semislidos y finalmente los lqui-
tambin en la mayor parte de las estenosis extrnsecas, dos, dato que se recoge en la anamnesis de la mayora de
particularmente, las afecciones articas y mediastinales los casos de cncer obstructivo, de esofagitis estenosante
de todo orden. En todos estos ejemplos, como hemos y de tumores mediastinales. En los casos de disfagia
dicho, es frecuente el factor espstico vecino sobreaa- funcional, se observa muchas veces un comportamiento
819
paradjico; esto es, un paciente con un cardiospasmo, Curso

por ejemplo, puede notar dificultad para tragar un buche
En este ltimo epgrafe de los estudios clnicos del
de agua y sin embargo traga con ms facilidad un pedazo
sntoma disfagia, resumiremos las caractersticas fun-
de carne.
damentales que distinguen de conjunto a las disfagias
Modo de comienzo orgnicas, de las disfagias de tipo funcional.
El curso de las disfagias orgnicas es uniforme, regu-
Puede ser brusco, repentino o insidioso, y lento. Un
lar, rtmico, progresivo, con dificultad inicial para tragar
comienzo brusco, repentino, puede obedecer a la inges- slidos, hasta terminar en no poder tragar ni aun los l-
tin de un cuerpo extrao o a la ingestin de custico, quidos, como ejemplo siempre se seala el carcinoma de
procesos de disfagia orgnica; pero salvo estos ejem- las porciones bajas del esfago, en cuya enfermedad la
plos, en general el comienzo brusco corresponde a pro- caquexia progresiva del enfermo, as como la sialorrea
cesos de disfagia funcional de causa vegetativa la bola (signo de Roger), completan la tipicidad clnica del diag-
histrica correspondiente al espasmo transitorio nstico.
cricofarngeo, por lo general, es de comienzo brusco. El curso de las disfagias funcionales es caprichoso, a
Los procesos alrgicos, los espasmos reflejos y la veces la disfagia desaparece en l-2 das para reinstalarse
acalasia, todos producen disfagia de comienzo ms o despus, irregular, arrtmica, oscilante, con dificultad
menos brusco. Un comienzo insidioso, lento, por lo ge- paradjica para tragar lquidos. y sin embargo poder tra-
neral corresponde a procesos de disfagia orgnica, en gar slidos fcilmente, cediendo a veces a la atropina y
los cuales se establece la obstruccin, de modo insidioso sedantes corticales. Es notable el relativo buen estado
en sus comienzos. Como ejemplo de disfagia de comien- general de los pacientes, los cuales por otra parte repor-
zo insidioso, citemos los tumores malignos intraesofgicos tan mltiples sntomas psicovegetativos.
y extraesofgicos.
SEMIODIAGNSTICO
Sntomas asociados De lo estudiado se desprende que la anotacin del sn-
En ocasiones, la disfagia va acompaada de: toma disfagia en la anamnesis, si bien debe orientar
selectivamente a pensar en enfermedades del esfago,
a) Dolor u odinofagia, en estos casos pensaremos siem- tambin obliga a tener en mente que puede corresponder
pre en procesos orgnicos, especialmente en tumores a enfermedades fuera del esfago (de otros sistemas) y
malignos y esofagitis, en los cuales haya irritacin de aun a enfermedades de carcter humoral (deficitarias,
los filetes nerviosos. El dolor esofgico es de localiza- endocrinas, psicovegetativas, alrgicas, etctera).
cin retrosternal y puede irradiarse al cuello, a la nuca
1. Disfagia orgnica. Frente a una disfagia orgnica
y a la regin interescapular.
(fig. 56.4) pensaremos en la presencia de tumores
b) Tambin se asocia la disfagia, en ocasiones, a peque- benignos y ms comnmente los malignos (carcino-
a hematemesis, expresin de lesiones hemorragparas ma), situados a cualquier nivel esofgico. Tambin se
del esfago. consideran las estrecheces producidas por esofagitis
c) En algunos casos se anota en la anamnesis de un pa- crnicas estenosantes, especialmente la estenosis
ciente con disfagia, la presencia de un rico cortejo de esofgica custica de los nios por la ingestin acciden-
sntomas psicovegetativos: ansiedad, insomnio, palpi- tal de potasa; los divertculos, los cuerpos extraos, etc.,
son ejemplos tpicos de obstruccin intrnseca.
taciones, ardor de manos, etc., orientando al semilogo
al diagnstico de una disfagia funcional neuromotora, Las estenosis de causa extrnseca son debidas al au-
mento de tamao de los rganos vecinos al esfago,
secundaria a una afeccin neurovegetativa, endocrina
como corazn, aorta, pulmn y otras estructuras del
o psquica.
mediastino (ganglios, etc.).
d) Sialorrea, cuyo sntoma asociado a la disfagia baja 2. Disfagia funcional. Sealemos como enfermedades
hace pensar en el cncer de las porciones inferiores ms frecuentes, las faringitis, las laringitis, los peque-
del esfago (signo de Roger). os divertculos y las esofagitis agudas y subagudas,
e) En otros casos, la disfagia va acompaada de snto- las cuales actuando como espinas irritativas producen
mas generales, prdida de peso, prdida de fuerza, todo por va refleja una disfagia funcional. Las lesiones del
lo cual orienta al diagnstico de las disfagias por pro- bulbo y la miastenia grave producen disfagia funcio-
cesos malignos. nal por anulacin del reflejo deglutorio.
f) Fiebre, es caracterstica de los abscesos mediastnicos, 3. Podemos citar, tambin, entre las enfermedades cau-
divertculos perforados, etctera. santes de disfagia funcional, los tipos esenciales
820
ESTRECHEZ BENIGNA.
Causada por la ingestin de una sustancia
custica o de un cuerpo extrao; tambin ocurre
en la esclerodermia.
FSTULA ESOFAGOTRAQUEAL.
Principalmente por defecto congnito,
tambin puede deberse a un tumor maligno.
TUMOR MEDIASTNICO.
Aneurisma del cayado de la aorta, tumor del
mediastino, hernia diafragmtica.
NEOPLASIA.
La causa ms comn de disfagia por obstruccin es
un carcinoma; tambin los tumores benignos son
causa de disfagia por obstruccin.
Fig. 56.4 Disfagia orgnica.
821
conocidos con los nombres de: espasmo difuso del Este fenmeno de relacin notoria al factor cantidad y
esfago, espasmo transitorio del cardias y especial- presin fue comprobado por Jones utilizando una sonda
mente la acalasia de Hurst. Finalmente, sealemos nasal, a travs de la cual instilaba las distintas soluciones
como posibles causas de disfagia funcional determi- de agua fra o caliente, de HCl N/10, de NaOH N/10, de
nadas enfermedades psiconeurticas y psicticas. Den- jugo gstrico del propio sujeto y de sulfato de bario. Al
tro de la patologa deficitaria se seala la mismo tiempo aprovech el control fluoroscpico y ob-
hipovitaminosis B y el conocido sndrome de Plummer- serv que el momento en que el sujeto experimentaba el
Vinson, en el que desempea un papel importante el mximo de pirosis coincida bajo la pantalla, con la de-
dficit de hierro. tencin del bario en el esfago, y que no pasaba nada al
estmago a travs del cardias. Por el contrario, observ
en algunos casos una retroperistalsis hacia el extremo
PIROSIS superior del esfago. Al desaparecer la onda peristltica
de paro se apreciaba el cese del sntoma pirosis. Se su-
pone que cuando un medicamento alcalino calma la piro-
CONCEPTO sis no lo hace neutralizando el cido, sino regulando o
Definamos este sntoma como la sensacin de calor, deteniendo la retroperistalsis. Bockus apunta que la alte-
ardor o quemadura que experimenta el enfermo detrs racin motora recuerda la que se produce en el dolor
del esternn, particularmente en la cercana de la tercera esofgico propiamente dicho, y que no existe ms dife-
porcin o xifisternum. Dicha sensacin tiende a ascen- rencia que la menor intensidad del estmulo reflejo en el
der por detrs del esternn hasta la faringe, alcanzando sntoma pirosis.
en ocasiones un carcter de penoso desgarramiento. Las Tambin se puede producir la pirosis en los casos de
sensaciones subjetivas que integran el sntoma pirosis reflujo gastroesofgico, de irritacin de la mucosa, o de
son muy variables. lvarez, anotando cuidadosamente ambos.
los caracteres de este sntoma, descritos por 123 distin-
SEMIODIAGNSTICO
tos enfermos, no pudo encuadrarlos dentro de un patrn
nico de identificacin. Aparece y desaparece, en oca- Pueden ser mltiples las enfermedades capaces de
producir pirosis, y aceptable tambin la pirosis esencial o
siones, sin causa precisa, evolucionando por perodos
idioptica. Gordon seala que en 500 disppticos revisa-
ms o menos largos. dos la pirosis se present en 82 %, que equivale a 410
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA pacientes, de los cuales se consider como sntoma prin-
cipal en un 46 % y como sntoma asociado en un 54 %.
Ya hemos apuntado que la pirosis es un sntoma prin- Entre estas enfermedades citemos: la pirosis de la hernia
cipalmente funcional. Analicemos su mecanismo ntimo del hiatus, con esofagitis terminal; as como de otras
fisiopatolgico y los diversos factores causales. lesiones esofgicas bajas y yuxtadiafragmticas.
Mecanismo ntimo Sealemos tambin algunos tipos de gastritis crnicas
y, en general, muchos tipos de discinesias esofago-
Jones comprueba definitivamente como causa de la gstricas reflejas a lesiones ms o menos distantes:
pirosis (en su mecanismo ntimo) la distensin brusca apendicitis, procesos inflamatorios abdominales,
del esfago, al reproducir este sntoma experimentalmente etc.Tambin es importante la pirosis de los psico-
en sujetos humanos voluntarios. Este autor distenda el neurticos, de los taquifgicos y de los sujetos que se
esfago supracardial con un baln introducido por la boca alteran mientras comen, y la pirosis de los alrgicos, ya
mediante una sonda fina en dichos individuos, reprodu- por contacto esofgico o de causa endgena.
ciendo en un alto porcentaje la sensacin de la pirosis. A Apuntemos particularmente por su frecuencia (60 %),
su vez, observ que los caracteres fisicoqumicos de al- importancia y rebelda al tratamiento, la pirosis de las
embarazadas; hemos tenido oportunidad de comprobar
gunos lquidos cidos o alcalinos, calientes o fros, no
la presencia de este sntoma en muchas de ellas a lo largo
parecan tener un papel importante; por el contrario, la
del embarazo y su intensificacin en las ltimas sema-
introduccin de grandes cantidades a alta velocidad y nas, para desaparecer solamente con el parto. En este
presin, reproducan con gran facilidad la pirosis coinci- caso parece evidente la convergencia patognica de dis-
diendo con una alteracin manifiesta de la peristalsis, por tintos factores: alteraciones hormonales, vagosimpticas,
reversin a ese nivel. psquicas y de sensibilizacin o alergia.
822
PITUITA 2. Produccin de elementos anormales del propio esfa-

go (in situ) en los casos de divertculos, esofagitis,
tumores, etc., generalmente son mucus, gleras
CONCEPTO sanguinolentas, restos alimenticios de atasco, etctera.
Se define este sntoma como la expulsin por la boca, 3. Reflujo gstrico de variable acidez, cuya secrecin
a modo de vmito, del contenido anormal y previamente pasa a travs del cardias y se acumula en el esfago.
acumulado en las porciones bajas del esfago La acumulacin del material en el esfago puede durar
(regurgitacin esofgica). Con frecuencia se lleva a cabo un tiempo ms o menos largo antes de realizarse el vmi-
en ayunas, por cuya razn este sntoma se conoce tam- to pituitoso.
bin con el nombre de pituita matinal. Su sinonimia es En los casos de alcohlicos crnicos, por ejemplo, la
ms amplia, citndose tambin como trminos equiva- acumulacin de saliva y de secrecin gstrica por reflu-
lentes los de: vmito pituitoso (Mathieu), vmito falso y jo, se realiza durante la noche mientras el sujeto duerme,
vmito esofgico. Se identifica la pituita con la expulsin expulsndose al despertar, de aqu el apelativo de pituita
poco ruidosa de un lquido generalmente claro, viscoso matinal a esta modalidad.
o gleroso y poco abundante (de 60-120 mL).
SEMIODIAGNSTICO
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA 1. Entre las enfermedades productoras de pituita, por
La expulsin del material en la pituita se hace a expen- sialorrea y sialofagia citemos la pituita de los fumado-
sas de la musculatura intrnseca del esfago posiblemen- res y de los alcohlicos.
te por retroperistalsis como mecanismo ntimo. Dicho 2. Frente a una pituita, tambin debemos pensar en
material se va acumulando previamente en las porciones esofagopatas como: las diverticulosis bajas, algunos
bajas del esfago por tres causas fundamentales: tipos de esofagitis y la acalasia esofgica.
1. Hipersecrecin salival (sialorrea) de cualquier causa, 3. Finalmente, sealemos las gastritis crnicas como cau-
se desliza la saliva de la boca al esfago inferior. sa de pituita.
823
GASTRODUODENOHEPATOBILIOPANCRETICO
57 Introduccin
Los sntomas correspondientes a este segmento podemos agru-

parlos en:
Dolor abdominal
Grandes sntomas o sntomas Vmito
capitales Hematemesis
Aerofagia o eructacin aerofgica

Regurgitacin gstrica
Eructacin no aerofgica
Ardor gstrico
Hipo
Pequeos sntomas o sntomas Llenura o plenitud gstrica
discinticos o disppticos Pesantez y saciedad
Nusea
Salto epigstrico
Otros sntomas subjetivos
imprecisos, sensacin de
presin, de vacuidad, etc.
Este es un grupo muy extenso e importante de sntomas subjetivos

del sistema digestivo. La referencia al estmago, duodeno y sistema
hepatopancretico no es absoluta, pues en muchas circunstancias estos
sntomas pueden corresponder a otros segmentos del sistema digesti-
vo, as como a procesos ubicados fuera de sus lmites, pero sin duda
alguna ante la presencia de dichos sntomas debemos pensar preferen-
temente en tal referencia.
Por su evidente rango, hemos dividido estos sntomas en dos gran-
des grupos, ya que frente a un dolor epigstrico, un vmito o una
hematemesis, pensamos, no sin razn, en procesos de mayor importan-
cia, y no as frente a la presencia de los llamados sntomas discinticos
o disppticos. Los primeros, grandes sntomas o sntomas capitales, de-
penden con mayor frecuencia de procesos de carcter orgnico, y los
segundos, pequeos sntomas, son por lo general propios de procesos
funcionales. Esta regla no es absoluta, pero constituye una orientacin
muy til.
824
CAPTULO 57 SISTEMA DIGESTIVO. SNTOMAS DEL SEGMENTO GASTRODUODENOHEPATOBILIOPANCRETICO
Los sntomas capitales o grandes sntomas dolor ab- Otros sntomas de este grupo son tan imprecisos y
dominal, vmito y hematemesis, cobran a su vez un particulares en su semiognesis que sobre ellos no se
gran valor semiolgico si concurren simultneamente en puede pretender hacer subclasificacin alguna. La nu-
la anamnesis de un paciente con trastornos digestivos. sea como sntoma aislado (no seguido de vmito), el sal-
La presencia simultnea en un enfermo, de estos tres to epigstrico, as como la sensacin de presin, de
grandes sntomas, se conoce como la gran trada diges- vacuidad, etc., son sntomas imprecisos que tambin
tiva, que con mucha frecuencia corresponde a una le- hemos incluido en este grupo de pequeos sntomas, para
sin orgnica del estmago o del duodeno. La gran trada tratar de estudiarlos del mejor modo posible.
sintomtica de las afecciones gstricas, citada por la es- Repitamos tambin aqu, como dijimos en captulos
cuela francesa, orienta fuertemente al diagnstico de una anteriores, que algunos de estos sntomas del segmento
lcera, un cncer u otra lesin orgnica avanzada del gstrico pudieran ser incluidos dentro de una clasifica-
estmago, con participacin del orificio esfinteriano del cin neoanatmica o fisiolgica, como correspondientes
ploro. La presencia en el enfermo, de solo dos de estos al segmento yuxtacardial. Son ellos: la aerofagia y la
tres sntomas aunque disminuye el valor sealado, conti- regurgitacin gstrica, cuyas relaciones semiogenticas
na orientando hacia esa posibilidad. La presencia de uno con la disfagia baja, la pituita y la pirosis (sntomas ya
solo de estos sntomas capitales, exige un mayor anlisis estudiados en el segmento bucofaringoesofgico) son bien
semiogrfico para poder encuadrarlo en un rgano en evidentes, expresando todos de conjunto la alteracin
particular. neurognica de la zona supracardial e infracardial.
Como decamos antes, los sntomas del segundo gru-
po, llamados sntomas disppticos, son denominados tam-
bin sntomas discinticos. Este trmino de discintico GRANDES SNTOMAS O SNTOMAS CAPITALES
es bien correcto, como ya explicamos en los captulos
anteriores dedicados al sistema digestivo, particularmen- Los grandes sntomas o sntomas capitales son:
te en el de fisiopatologa general. Estos sntomas, de na-
turaleza motora, se deben en su mayor parte a alteraciones Dolor abdominal.
funcionales que dependen de la perturbacin de la Vmito.
motilidad gastroduodenal, del tonus, o de la peristalsis. Hematemesis.
Estos fenmenos discinticos pueden obedecer a mlti-
ples causas que pueden radicar en el propio segmento DOLOR ABDOMINAL
digestivo alto o a mayor distancia del mismo.
Hemos considerado la conveniencia de unificar el do-
En el cuadro sinptico que inicia este captulo, hemos
lor epigstrico y el dolor no epigstrico en un solo acpite
hecho una enumeracin general de estos pequeos sn-
con el trmino de dolor abdominal, ya que su fisiopatologa
tomas, sin hacer ninguna subclasificacin definitiva de
los mismos. Es oportuno que digamos aqu, que en las general es comn.
obras ms o menos clsicas de semiologa digestiva se Consideraciones preliminares
suelen clasificar estos sntomas disppticos o discinticos
en hiperestnicos e hipostnicos. Se sealan como El organismo, a pesar de su unidad, presenta un pro-
hiperestnicos aquellos sntomas a los cuales se les su- fundo metamerismo, por lo que puede considerarse divi-
pone, de algn modo, en su mecanismo de produccin o dido en una serie de segmentos, cada uno derivado de un
semiognesis, cierto aumento o irritabilidad paradjica par de somitas embrionarios. Cada somita, al evolucio-
de las funciones gstricas alteradas, y se clasifican como nar, se diferencia en tres porciones (Hamilton; Boyd):
hipostnicos, aquellos otros que se han considerado como una externa o dermatoma, que dar lugar al corion dr-
resultantes de una disminucin o atenuacin patolgica mico y del que tomar su inervacin la piel procedente
de las funciones del estmago. del ectodermo; otra interna o miotoma, de la que proce-
Si bien esto se comprueba en cierto grado, en muchas
den los msculos esquelticos, y otra media o escle-
ocasiones no ocurre siempre, y se puede encontrar un
mismo sntoma, digamos la presencia de nuseas, llenura rotoma, origen de los huesos, cartlagos y otras
gstrica u otro de estos sntomas, unido indistintamente estructuras del esqueleto. El dermatoma, el miotoma y
a fenmenos de hiperestenia o hipostenia gstricas. Se el esclerotoma procedentes de un mismo somita reciben
comprueba en ocasiones una hiperclorhidria qumica la inervacin sensitiva de una misma raz nerviosa
(examen del jugo gstrico) en sujetos portadores de sn- posterior procedente del correspondiente segmento
tomas disppticos hipostnicos y lo contrario, es decir, neurolgico. El miotoma recibe, adems, una raz mo-
hipoclorhidria en disppticos hiperestnicos. tora.
825
La distribucin segmentaria de los dermatomas se tanto, existe la doble inervacin vagosimptica citada, en
observa mejor en el trax y en el abdomen, donde se relacin ntima con los plexos gstricos propiamente di-
distribuyen en estrechas bandas circulares alrededor del chos (Auerbach, Meissner, etctera).
tronco. No obstante, tambin en los brazos, si estos se Esta inervacin constituye la va eferente (del centro a
mantienen horizontales, se observa que los dermatomas la periferia) integrada por elementos eferentes
corren paralelos desde dentro hacia fuera, y lo mismo preganglionares que, procedentes de la mdula, atravie-
ocurre en las extremidades inferiores, aun cuando en estas san la raz anterior y el rami comunicante blanco, para
la distribucin est enmascarada por la subsiguiente ro- llegar al ganglio, y elementos eferentes posganglionares
tacin que sufren durante el desarrollo embrionario, de que van desde dichos ganglios autnomos hasta el inte-
tal manera que siguen un curso espiral alrededor del miem- rior del estmago. A su vez, citemos tambin como va
bro, desde arriba hacia abajo y desde afuera hacia dentro eferente la del neumogstrico.
en la cara anterior, y desde dentro hacia fuera en la cara La va aferente (de la periferia al centro) parte de la
posterior. vscera gstrica y atraviesa los ganglios autnomos a ni-
Las vsceras no se desarrollan a partir de los somitas.
vel de los plexos, pero sin hacer sinapsis de contacto
No obstante, su inervacin sensitiva se hace al igual que
con sus neuronas. Esta va aferente, a travs del nervio
en las estructuras somticas, por fibras procedentes de
esplcnico, alcanza la mdula, en asociacin con las fi-
las races posteriores, aunque le llegan a travs de los
bras aferentes somticas (sistema nervioso central) a ni-
rami comunicantes blancos simpticos, por todo lo cual
vel de los mismos nervios. Ambas fibras nerviosas,
las vsceras muestran tambin, a travs de su inervacin,
una cierta distribucin segmentaria. viscerales (del estmago) y somticas (de las zonas
parietales del abdomen superior) establecen conexiones
Concepto reflejas con las neuronas del sistema autnomo en la
Podramos definir el dolor abdominal como la mani- mdula.
festacin subjetiva, siempre desagradable, ms o menos La va aferente, como decamos, atraviesa a partir de
intensa, desde solo una sensacin penosa hasta a veces la vscera el ganglio autnomo sin conectarse, tambin
algo desesperante, percibida por el enfermo en cualquier atraviesa la cadena del simptico sin conexin alguna;
sitio del abdomen. sigue por el rami comunicante blanco, viaja con el nervio
raqudeo en direccin a la mdula, y es a nivel del ganglio
Semiognesis o fisiopatologa raqudeo dorsal donde realiza la sinapsis con la raz dor-
Como todo dolor, el dolor abdominal es un sntoma de sal sensitiva del sistema nervioso central, all se rene
naturaleza neurgena que exige para su produccin o con las fibras de los nervios sensitivos perifricos, sigue
patogenia la presencia de: despus una va comn hacia los centros (a travs de la
mdula), alcanza los ncleos de Goll y Burdach (donde
1. Una espina irritativa o factor de estmulo.
realiza sinapsis) y contina por la cinta de Reil hasta el
2. Un sistema local receptor. tlamo (verdadero centro del dolor). Cuando la intensi-
3. Vas nerviosas para alcanzar las zonas receptoras cen- dad del estmulo es mayor, este llega a la corteza cerebral
trales (tlamo, corteza cerebral posrolndica). hacindose consciente la sensacin dolorosa (fig. 57.1).
Las teoras patognicas del dolor abdominal epigstrico Los impulsos de respuesta van hacia la periferia siguien-
son mltiples e inexactas, y antes de analizarlas nos pa- do las vas eferentes ya descritas. Citemos tambin, por
rece conveniente recordar los conceptos referentes a las otra parte, la va aferente vagal o parasimptica a partir
zonas metamricas. del estmago, de mucho menor importancia.
Recordemos los datos de anatoma y fisiologa apli- La revisin anatmica que hemos hecho, la cual de-
cadas, indispensables para comprender la fisiopatologa. muestra la ntima conexin del sistema autnomo, parti-
El estmago, el duodeno y las otras vsceras del abdo- cularmente la va simptica con el sistema nervioso
men superior se hallan inervadas por el vago o cerebromedular, es esencial para comprender el reflejo
neumogstrico, que representa el sistema parasimptico, viscerosensitivo, de Mackenzie, una de las teoras
y por los nervios esplcnicos, que acarrean fibras del patognicas ms importantes del dolor epigstrico.
gran simptico, particularmente el esplcnico mayor, que De igual modo, hemos recordado mediante la anato-
corresponde al segmento medular D5-D9 y termina en el ma, las conexiones directas, somticas, del peritoneo
ganglio semilunar. De este ganglio, las fibras pasan al visceral con el sistema nervioso central, dato que tam-
plexo solar, centro de la inervacin simptica y sitio don- bin ser utilizado cuando expliquemos las teoras
de se realiza la sinapsis. En la vscera gstrica, por lo patognicas del dolor epigstrico.
826
Circunvolucin
postrolndica
Proyecciones
talamocorticales difusas
Cpsula Ncleo ventrolateral

interna del tlamo
Lbulo temporal
Sistema
reticular
Mesencfalo activador Piel
Porcin
inferior del
bulbo raqudeo
Msculo
Fascculo Fibras
espinotalmico aferentes
lateral
Estmago
Fascculo
espinotalmico
anterior
Mdula Cadena
cervical simptica Intestino
n
Fig. 57.1 Vas del dolor somtico o referido y del dolor visceral o verdadero.
propio nivel metamrico de la zona de irritacin

Teora del reflejo viscerosensitivo, de Ross y Mackenzie medular, a mayor o menor distancia (desviacin y
Esta teora considera que la va aferente del reflejo asociacin metamricas). Este dolor exige un estmulo
doloroso se inicia en la vscera, se trasmite a travs de fuerte, es agudo y bien definidido, y se le denomina
las fibras del gran simptico incluidas en los nervios epicrtico (fig. 57.2).
esplcnicos (especialmente el esplcnico mayor para el
dolor epigstrico), atraviesa el ganglio simptico Teora del dolor visceral puro
correspondiente, viaja por el rami comunicante blanco, La teora del dolor visceral puro (Leriche, Ryle y otros)
por el nervio raqudeo correspondiente y llega al dispone de escasas pruebas evidentes. Citemos, sin
ganglio de la raz posterior donde tiene su neurona embargo, cmo White, Garrey y Atkins, entre otros,
(como se ve es una dendrita larga). El cilindroeje de demuestran la produccin del reflejo doloroso, aunque
esta neurona viaja por la raz posterior y al entrar en la se seccionen las races posteriores de la mdula: esto
mdula establece sinapsis en las astas lateral y anterior. es, el dolor puro viscerosimptico. Estos autores
A este nivel se produce un foco de irritacin y a prueban que el dolor solo desaparece si se seccionan
expensas de la conexin que se realiza con los nervios los esplcnicos o los rami comunicantes, es decir, la
de la vida de relacin, races posteriores y nervios va simptica hacia los centros. Los propios autores,
perifricos, se establece un fenmeno de induccin o sin embargo, sealan que al seccionar las vas
desviacin nerviosa a dicho nivel. Por una parte, estos perifricas o bloquear la pared con novocana (Weiss y
impulsos aferentes siguen las vas ascendentes para Davis), el dolor que persiste (visceral puro) es distinto,
alcanzar los centros receptores del cerebro (va espi- o sea, es pobre, sordo, difuso y profundo (dolor
notalamocortical), y por otra, dichos impulsos aferentes protoptico), en fin, diferente del llamado dolor
autonmicos recorren la va de los nervios perifricos, referido que se produce al conservarse la conexin
y la sensacin dolorosa (dolor referido) se localiza con la periferia o pared abdominal. Este reflejo
en el rea somtica o parietal correspondiente al requiere estmulos adecuados e intensos que provienen
827
Cadena simptica
Raz Segmento
dorsal de mdula dorsal
Ganglio
raqudeo
(aferente)
Ganglio simptico
Nervio raqudeo
(hacia los vasos
y glndulas de la piel)
Raz anterior Raz

rami recurrente anterior
Rami comunicante Ganglio simptico

blanco
Nervio esplcnico
Rami comunicante
gris
Nervio
vago
Vsceras
Ganglio celiaco
(prevertebral)
Ganglio simptico
CLAVE
Ganglio Fibras simpticas
mesentrico
superior Preganglionares
(prevertebral) Posganglionares
Fibras parasimpticas
Preganglionares
Posganglionares
Fibras aferentes
Fibras antidrmicas
Fig. 57.2 Reflejo viscerosensitivo.
828
de su propio medio: distensin producida al tratar de ven- visceral, se aadirn impulsos aferentes ms intensos,
cer una resistencia, espasmos, irritaciones qumicas y en grado tal, que adems de la propagacin por va sim-
acciones mecnicas ejercidas sobre el rgano hipermico. ptica, sean capaces de crear un foco de irritacin
medular mucho ms marcado, excitando las neuronas
Teora del reflejo peritoneosensitivo, de Morley secundarias de la mdula y reflejndose a los planos
La teora de Morley trata de negar las concepciones superficiales, producindose el dolor referido (epicr-
patognicas anteriormente descritas. Combate la existencia, tico): agudo, intenso, ms localizado, etc. con equiva-
tanto del dolor referido o viscerosensitivo como del do- lentes sensitivos y motores en la metmera correspondiente
lor visceral puro. Morley niega la intervencin de las vas o en otras metmeras asociadas.
autonmicas aferentes sealadas por Mackenzie y dice A partir del componente motor visceral primario co-
que el dolor referido se origina solo por la irritacin de mn, puede por extensin lesional neurnica visceral y
los nervios somticos del peritoneo parietal o del mesen- por el contacto con el peritoneo o mesenterio, determi-
terio, y que la sensacin dolorosa se refiere al rea del narse el dolor somtico, semejante a cualquier dolor de la
mismo segmento. Para este autor, as se explica que el vida de relacin: dolor orgnico y migratorio con los
peritoneo o los mesos sean sensibles a los distintos estmu- movimientos de la vscera, de carcter exteriorizante tal
los mientras que la vscera en s no lo sea. Para Morley el como lo plantea Morley.
dolor es un reflejo peritoneosensitivo. Sealemos tambin el papel que desempean los va-
sos en la iniciacin del reflejo doloroso. En los casos de
Teora de la trasmisin vagal del reflejo espasmos o inflamacin de la pared arterial, como cita
Tambin se ha sealado la conduccin a los centros, Bockus, se establece un reflejo doloroso, intenso, cre-
de reflejos dolorosos a partir del estmago o de una vs- ciente, a veces agonizante, como ocurre en muchos ca-
cera enferma, por la va vagal o neumogstrica, pero sos de clico heptico, que hace recordar el mecanismo
parece que esto se lleva a efecto con mucha menor posi- de los dolores anginosos por alteracin coronaria. Algo
bilidad (Cannon). similar sucede cuando el dolor parte de un conducto es-
trecho como el coldoco. Estos conocimientos
Mecanismo ntimo o inicio visceral del reflejo doloroso fisiopatolgicos sern de gran utilidad cuando estudie-
Ya sealamos al hablar del reflejo visceral o simptico mos la semiografa del dolor especialmente en relacin
puro, la necesidad de un estmulo adecuado generado en con la calidad e intensidad.
la propia vscera. Hurst, de la escuela inglesa, demostr Ms adelante, a partir de los trabajos de Vanei en 1970,
con sus experimentos que existe un fenmeno de ten- se abrieron otros horizontes que tienden a profundizar en
sin visceral (distensin) como factor primario en el el mecanismo ntimo del dolor. Este autor demostr que
nacimiento del dolor. No es puramente el fenmeno de ciertas sustancias antiinflamatorias no esteroideas, como
contractura lo que genera el reflejo doloroso, sino que la aspirina y la indometacina, inhiben la sntesis de algu-
parece ser necesaria la incapacidad de relajacin o acalasia, nas prostaglandinas y sus metabolitos. Esto hace pensar
o la obstruccin espstica del esfnter vecino. Estas alte- que la prostaglandina pudiera actuar aumentando la sen-
raciones motoras son semejantes a las citadas con moti- sibilidad de los receptores nerviosos y de este modo fa-
vo de la fisiopatologa de la disfagia baja y de la pirosis. cilitar o producir el inicio de este sntoma.
Estos fenmenos motores iniciales del reflejo dolo- En sntesis, deben aceptarse los tres tipos de dolor: el
roso pueden considerarse siempre presentes en ma- dolor visceral puro (reflejo viscerosimptico), el dolor
yor o menor grado y comunes a cualquiera de las referido (reflejo viscerosensitivo o simpaticomedular) y
teoras de propagacin del dolor que hemos expuesto el dolor somtico puro (reflejo peritoneosensitivo o
previamente, aunque resultan en particular indispen- cerebrospinal); se llama la atencin al semilogo, que de
sables como estmulo adecuado, cuando se explica la los tres es el dolor referido de Mackenzie con sus refe-
teora del dolor viscerosimptico puro. rencias metamricas directas o asociadas, el que ms
interesa, como veremos ms adelante, desde el punto de
Teora patognica eclctica vista semiogrfico, caracterolgico o de la valoracin del
En algunos casos es aceptable que a partir del fen- dolor epigstrico en la clnica diaria.
meno motor visceral primario, solo se establezca el dolor Finalmente, sealemos otros factores accesorios que
visceral puro si existe una discreta irritacin neuronal a tambin influyen en la patogenia del dolor epigstrico y
nivel del ganglio raqudeo con la intervencin de las fi- que son: la pared abdominal, el umbral doloroso y el fac-
bras simpticas nicamente, producindose un dolor tor psicosomtico, as como la existencia de zonas
(protoptico): funcional, sordo, difuso, pobre, etc. En viscerales silentes. Todos ellos tienen importancia en la
otras circunstancias, a partir del propio fenmeno motor valoracin clnica.
829
En trminos generales, las enfermedades en las cuales afortunada que permite hacer prcticamente un diag-
el semilogo debe pensar, frente a la existencia de un nstico, el cual puede ser confirmado por los dems
dolor epigstrico subjetivo, son extraordinariamente nu- recursos complementarios, como sucede, por ejemplo,
merosas. Debemos repetir, sin embargo, que de acuerdo en muchos casos de lcera duodenal o de colecistitis
con la ley de la distancia de las espinas irritativas y de la calculosa.
concepcin del rgano efector, es ms lgico que frente Este concepto obliga a estudiar en detalle la semiografa
a una epigastralgia pensemos preferentemente en una del dolor, su caracterologa o estudio clnico, que se re-
enfermedad gastroduodenal o de un rgano vecino del sume en 11 caracteres semiogrficos, enumerados en el
abdomen superior: hgado, vas biliares, pncreas, etc., cuadro 57.1.
pero tambin debern pasar por nuestra mente las enfer-
medades del resto del sistema digestivo: yeyuno, leon, Cuadro 57.1
colon, peritoneo, mesos, apndice, etctera.
A su vez, tendremos presentes las enfermedades Caracteres semiogrficos del dolor abdominal
extradigestivas de la propia pared abdominal, respirato-
rias, circulatorias, renales, de los rganos hemato- 1. Localizacin
2. Irradiacin
poyticos, del sistema endocrino, de la nutricin, del
3. Periodicidad
sistema neurovegetativo, del sistema nervioso central, de 4. Ritmo u horario
la columna vertebral y las propias enfermedades de la 5. Intensidad
psique (psicopatas y psiconeurosis). 6. Calidad o carcter
La semiognesis del dolor abdominal no epigstrico es 7. Modo de comienzo
similar a la citada anteriormente para el dolor epigstrico. 8. Modo de calmarse
Sin embargo, debemos recordar, en el orden de la anato- 9. Variacin segn cambios de posicin
ma y fisiologa clnicas, que la inervacin parasimptica 10. Sntomas asociados
se realiza en el intestino a travs del neumogstrico hasta 11. Curso
la mitad del colon transverso, y desde este nivel hasta el
recto inclusive, a travs del nervio plvico o erector, el Los factores ms indispensables a analizar dentro de
cual emerge del segundo, el tercero y el cuarto segmen- este estudio son:
tos sacros. La inervacin simptica se realiza en el intes-
tino y en los segmentos lumbocolnicos a partir de los 1. Localizacin. En relacin con el dolor ubicado en la
plexos mesentricos, y a niveles inferiores, a partir del regin epigstrica debemos entender como tal, aquel
plexo hipogstrico, por el nervio presacro, establecin- que refiere el enfermo, del xifoides al ombligo y ms o
dose los mismos reflejos que en los niveles superiores a menos central (tringulo de Labbe y zona dolorosa de
travs de los rami comunicantes (fig. 57.3). Mendel, de los anatomistas). Es muy til para el diag-
Las metmeras correspondientes al intestino comien- nstico, considerar, tal como lo hacen muchas veces
zan aproximadamente en D9, incluyen el resto de la m- los enfermos, el dolor epigstrico alto, mediano, bajo,
dula dorsal y continan con las metmeras lumbares y as como tambin localizaciones ms a la derecha o
sacras. ms a la izquierda. Por excepcin, sin sentir dolor an-
Las lesiones del intestino actuando como espinas terior o epigstrico propiamente dicho, a veces los
irritativas se encuentran, por lo tanto, a niveles inferiores enfermos refieren dolor posterior, a nivel de la colum-
de los citados para el dolor epigstrico, pero los fenme- na dorsolumbar, ms o menos correspondiente al ni-
nos reflexgenos son iguales, se producen los mismos vel de la altura del epigastrio. Estos detalles de locali-
reflejos viscerosensitivo, visceral puro, peritoneosensitivo, zacin deben ser analizados por su alto valor
a partir de la propia alteracin motora visceral, como semiolgico.
ocurre en la produccin del dolor epigstrico. En la
Para analizar la localizacin del dolor abdominal ubi-
fisiopatologa del dolor abdominal no epigstrico, final-
cado en las otras regiones del abdomen que no son el
mente tambin desempean un papel los factores acce-
epigastrio debemos recordar la proyeccin anatmica
sorios: reflejo parietal, umbral doloroso, zonas silentes y
de cada regin (fig. 57.4) y considerar las metmeras
factor psicosomtico. correspondientes al yeyuno bajo, leon, colon y recto,
Semiografa y semiodiagnstico con los distintos niveles reflexgenos. Los distintos
segmentos del intestino delgado y grueso tienen los
siguientes niveles metamricos de proyeccin doloro-
La anotacin a secas, en el interrogatorio de un enfer- sa (segn ha sido comprobado por Jones al distender
mo digestivo, de un dolor abdominal o una epigastralgia bruscamente el intestino a distintos niveles, mediante
orientar poco o nada en el diagnstico; sin embargo, la la introduccin de balones por la boca o por el ano)
anotacin cuidadosa de sus caracteres es a veces tan (figs. 57.5, 57.6 y 57.7).
830
Nervios Nervios
vagos vagos
Nervios
Cadena esplcnicos
simptica
Ganglio
1
celiaco
2 o mesentrico
3 superior
4 Ganglio
5 celiaco
6
7 CLAVE
8
Simptico
9
preganglionar
10
11 Nervios Simptico
mesentricos posganglionar
12
1
viajan con los Parasimptico
Ganglio vasos sanguneos preganglionar
mesentrico
superior Parasimptico
posganglionar
Ganglio Aferentes
52 mesentrico
3 inferior
Mesenterio
Nervios plvicos
Serosa
Msculo
longitudinal
Plexo
mientrico
Msculo
circular
Plexo
submucoso
Muscularis mucosae
Mucosa
Fig. 57.3 Inervacin del intestino.
831
lcera duodenal
perforada
Pancreatitis
lcera duodenal
perforada
Colecistitis
Clico nefrtico
Clico biliar
lcera duodenal Pancreatitis,
Dolor del clico nefrtico
intestino delgado
Apendicitis Lesiones rectales
(localizacin ms comn)
Dolor colnico
Clico ureteral
a b
Fig. 57.4 reas del dolor referido ms comunes: a, pared anterior; b, pared posterior.
Yeyuno proximal Yeyuno bajo leon superior leon medio leon terminal
Fig. 57.5 Puntos de referencia de dolores producidos experimentalmente por la distensin del yeyuno y del leon.
Ciego Colon ascendente ngulo heptico Colon transverso derecho Colon transverso medio
Fig. 57.6 Puntos de referencia de dolores producidos experimentalmente por la distensin del colon derecho.
832
Colon transverso izquierdo ngulo esplnico Colon descendente superior Sigmoide Rectosigmoide
Fig. 57.7 Puntos de referencia de dolores producidos experimentalmente por la distensin del colon izquierdo.
Detrs: D12 a L5
Delante: debajo del ombligo
Yeyuno (quizs ms a la derecha) gestivas, particularmente de tipo psicovegetativo y
neurolgico (tabes, etc.), que producen esta
Detrs: L3 a L5
Ciego o leon Delante: fosa iliaca derecha,
modalidad de localizacin por ser la ms frecuente e
terminal ombligo y epigastrio inespecfica.
c) Dolor epigstrico bajo o yuxtaumbilical superior.
Colon Detrs: L1 a L3
Delante: a ombligo, derecha
Esta modalidad hace pensar en las enfermedades de
ascendente y
epigastrio e izquierda las porciones distales del duodeno y del ngulo
duodenoyeyunal, as como en algunas alteraciones
Detrs: L1 a L3 del yeyuno, del leon y particularmente de la regin
Delante: hemiabdomen iz-
Colon transverso ileocecal, como ha podido comprobar Jones
quierdo, lnea media
de hipogastrio a epigastrio mediante distensiones experimentales con balones.
d)Dolor posterior (espalda). El semilogo debe tener
Detrs: L1 a L5
en su mente la posibilidad de que un dolor de espalda
Delante: hemiabdomen iz-
Colon descendente sea la nica manifestacin de un reflejo doloroso
quierdo e hipogastrio
(equivalente al epigstrico), dependiente de causas
Detrs: L3 a L5 similares. Efectivamente, un dolor de espalda a nivel
Coln sigmoides Delante: hipogastrio, fosa
variable dentro del segmento dorsolumbar (D7 a L2)
iliaca izquierda y perin
puede no obedecer a lesiones del trax, ni tampoco
Detrs: hasta el cccix debe ser considerado como expresin de una
Recto y ano Delante: hipogastrio bajo y psiconeurosis, sino ser causado por enfermedades del
perin
abdomen superior. Por ejemplo, algunos tipos de
lceras yuxtapilricas y del bulbo duodenal
En cuanto a la localizacin y su semiodiagnstico, el
perforantes en pncreas, lesiones del pncreas, hernia
dolor puede ser:
del hiatus diafragmtico, etctera.
a)Dolor epigstrico alto. Esta localizacin debe Berk, Chauffard y otros, han insistido en la
corresponder a lesiones esofgicas bajas, importancia semiolgica del dolor posterior en los
lesiones gstricas altas y, en general, altera- tumores del pncreas (fig.57.8). Desde luego, que el
ciones funcionales o discinesias yuxtacardiales, mdico debe tambin pensar que lo primero es
tanto intrnsecas como extrnsecas. Finalmente, descartar las mltiples enfermedades extradi-gestivas
debemos pensar tambin en lesiones de la que lgicamente producen dolor de espalda, como
son: alteraciones de columna vertebral, traumatismos,
coronaria de la aorta.
tumores, afecciones sistmicas, afecciones neurolgicas, etc., que
b) Dolor epigstrico mediano. Se observa en le- rebasan los lmites de la semiologa digestiva.
siones gstricas ms o menos vecinas al ploro y e) Dolor epigstrico derecho y de hipocondrio de-
en enfermedades hepatovesiculares y pancreti- recho. El dolor de localizacin en el cuadrante
cas. Otras veces, el dolor epigstrico central y superior derecho del abdomen (topografa anglo-
mediano obedece a procesos apendiculares (re- sajona), hace pensar preferentemente en enfermedades
flejo apendicular epigstrico), afecciones extradi- hepatobiliares, colitis angulares, as como en otras
833
Raz ganglionar dorsal

DV
Tronco simptico
DVI
Mdula espinal
DVII
Nervio esplcnico mayor

DVIII
Tronco vagal
DIX
Zonas clsicas
del dolor pancretico
Ganglios celiacos
Arteria
esplnica
Tronco
celiaco
Ganglio
y plexo
mesentrico
superior
Arteria mesentrica
superior
Esquema
CLAVE de la inervacin
nerviosa
Simptico intrnseca
preganglionar
Simptico
posganglionar
Parasimptico
preganglionar
Parasimptico
posganglionar
Aferente
Fig. 57.8 Dolor en los tumores del pncreas.
834
afecciones parietales a ese nivel (neuritis, fibrositis, como posibles causas: las lceras ppticas
etc.), algunas nefropatas y algunos procesos de postoperatorias (dolor ms bien a la izquierda)
la pleura y diafragma derechos, entre otros. El cerca del ombligo, fenmeno explicado por la pro-
aspecto que analizaremos con mayor detalle ser yeccin anatmica de la boca anastomtica; algu-
el de las afecciones hepatobiliares. nas hernias del hiatus y las lesiones del pncreas
Podemos distinguir, en ocasiones, tres modalida- (del cuerpo y de la cola). Como veremos, con
des de este tipo de dolor hepatobiliar: motivo del dolor abdominal no epigstrico, esta
Dolor vesicular puro. De localizacin en epi- modalidad de dolor puede obedecer tambin a otras
gastrio, con orientacin derecha, corresponde enfermedades del segmento intestinal o a las en-
aparentemente a la alteracin pura vesicular; en fermedades del rin, corazn, pleura izquierda y
l interviene el reflejo patognico visceral puro las afecciones esplnicas con periesplenitis.
por hiperpresin intravesicular. Se presenta g) Hipocondrio derecho. Los dolores de esta regin
en las colecistopatas litisicas y en las no fueron parcialmente estudiados cuando nos refe-
litisicas o discinticas. rimos al dolor epigstrico y al dolor heptico
Dolor biliar (vescula, coldoco, etc.). De lo- parenquimatoso. Sin embargo, es necesario enfa-
calizacin epigstrica e hipocondrio derecho, tizar que existen dolores bien limitados al
con grandes irradiaciones que siguen fundamen- hipocondrio derecho, correspondientes a cole-
talmente el nervio frnico. El paciente con sus cistitis, pericolecistitis, empiema y hepatopatas
gestos, como seala Gutmann, le indica al m- propiamente dichas ya sealadas, como el hgado
dico cmo el dolor, saliendo del epigastrio, va al cardiaco, las neoplasias del hgado, la esteatosis
hipocondrio derecho y a la regin lumbar as- heptica, el absceso heptico, etc. Tambin debe-
cendiendo por detrs hasta el espacio interesca- mos incluir algunas pancreatopatas de localiza-
pulovertebral y la regin anterior del pecho, y cin particular en la cabeza, las duodenitis, las afec-
alcanza a menudo, el hombro y brazo derecho ciones yuxtadiafragmticas derechas y, por ltimo,
(fig. 57.9). A veces se difunde por de bajo,al no deben olvidarse las patologas renales.
resto del abdomen. Una orientacin neta a la h) Hipocondrio izquierdo. El dolor aqu hace pensar
izquierda, siempre hace pensar en participacin en las afecciones del bazo, las colitis angulares
pancretica. izquierdas, las pancreatopatas, las afecciones re-
Este tipo de dolor, que se identifica fcilmente nales y suprarrenales de ese lado y de la zona
por el mdico y por muchos enfermos como diafragmtica vecina y las afecciones neuromus-
un clico heptico o clico biliar (como se dice culares de la regin. Paradjicamente en ocasio-
con mayor correccin patognica), correspon- nes, las afecciones biliares pueden producir dolor
de por lo general a litiasis biliar o, con menor en esta zona.
probabilidad, a procesos de otra naturaleza, pero i) Mesogastrio o regin umbilical. Corresponde a
participando no solo la vescula, sino el resto enfermedades del yeyuno y el leon, desde el n-
del tracto biliar, especialmente el conducto gulo duodenoyeyunal hasta la vlvula ileocecal:
coldoco. En este dolor debe aceptarse el me- yeyunitis e iletis. Tambin sealemos algunas
canismo del reflejo viscerosensitivo de colonopatas del transverso, las aortitis abdomi-
Mackenzie, con gran bombardeo, digamos con nales, las neuralgias de los plexos mesentricos,
nfasis, a travs del simptico, sobre el foco de as como los colocos saturninos y la tabes. Estos
ltimos procesos pueden determinar tambin do-
irritacin medular y aun el mecanismo de
lores del abdomen superior, que abarcan en cintu-
Morley, aceptando una alteracin peritoneal con
rn toda esta zona.
reflejo de tipo somtico o cerebrospinal.
j) Vaco o flanco izquierdo. Los dolores de esta zona
Dolor heptico parenquimatoso. De locali- corresponden a las colitis izquierdas o del descen-
zacin, solo en el hipocondrio derecho; de poca dente y a la patologa urinaria de ese lado: se sea-
amplitud, sordo, generalmente producido por re- lan posibilidades paralelas a las citadas para el flanco
flejo a partir de la distensin de la cpsula derecho.
periheptica de Glisson. Corresponde a las
k ) Fosa iliaca derecha. Los dolores son producidos
hepatopatas propiamente dichas: hepatitis de
curso agudo o crnica, tumores del hgado, abs- por apendicitis, tiflitis, iletis, tuberculosis
ceso heptico: hgado cardiaco, etctera. ileocecal, tumores del leon y ciego, perivisceritis,
f) Dolor epigstrico izquierdo. Entre las enfermeda- tanto congnitas (banda de Lane y divertculo de
des del abdomen superior debemos tener presente Meckel) como perivisceritis adquiridas y
835
Zonas dolorosas clsicas en las enfermedades biliares

DVII
DVII DVII Raz ganglionar dorsal
DVIII
DVIII DVIII
DIX
DIX DIX
DX Nervio esplcnico
mayor izquierdo
Nervio esplcnico mayor derecho DX DX
Nervio frnico derecho
Tronco vagal posterior Tronco vagal anterior
Diafragma
Rama abdominal derecha

del tronco vagal anterior
Ganglio frnico
Ganglios celiacos
Arteria heptica comn
Arteria esplnica
Plexo heptico anterior
Plexo heptico posterior
Aorta
Nervio gastroduodenal
Plexo
CLAVE gastroduodenal
Simptico
preganglionar
Simptico
posganglionar
Parasimptico
preganglionar Ramificacin de las fibras
nerviosas alrededor
Parasimptico de pequeas ramas
posganglionar de la arteria heptica
Aferente
Fig. 57.9 Dolor de origen biliar.
836
posoperatorias. Sealamos tambin las afecciones Su dolor es fijo en la boca del estmago, o se le
urinarias, las neuralgias regionales, las afecciones corre?
retroperitoneales de la regin, las psotis y las En este caso, hacia dnde se le corre?
anexitis en la mujer. En el caso particular de la
apendicitis aguda afeccin frecuente y esencial- Analicemos las distintas posibilidades de la irradiacin
mente quirrgica el dolor generalmente es de del dolor epigstrico:
comienzo epigstrico, gira alrededor del ombligo
y se instala en la fosa iliaca derecha, con irradia- a) Hacia arriba, en direccin al trax. De tipo
cin posible al muslo. anginoso, corresponde a lesiones bajas del esfa-
go y altas del estmago, yuxtacardiales (lceras),
l) Hipogastrio. El dolor corresponde a la iletis, las
del diafragma (hernia). Sealemos tambin las al-
sigmoiditis, las afecciones de la vejiga urinaria y
teraciones de la coronaria.
de la prstata y a las metropatas en la mujer.
b) Hacia la izquierda, al hipocondrio de ese lado. Las
m) Fosa iliaca izquierda. En esa regin el dolor debe
lesiones del pncreas, especialmente del cuerpo y
corresponder a las colitis izquierdas bajas, las
de la cola, tienen esta irradiacin.
sigmoiditis, las afecciones genitourinarias de ese
lado, las afecciones del psoas, sin descontar las c) Hacia la derecha. Corresponde como hemos se-
neuralgias regionales. alado al tratar del dolor de localizacin derecha, a
las afecciones hepatovesiculares y a las duodenitis.
n) Localizacin difundida a todo el vientre. Final-
mente, el dolor abdominal presenta esta ubicacin, d) Hacia abajo, como hacia el ombligo o resto del
o sea, que vara de sitio, con una verdadera tradi- vientre. Tengamos en mente la epigastralgia de las
cin a lo largo del intestino en el sentido de la cir- apendicitis agudas y de las lesiones de la regin
cunferencia, para el intestino delgado, o siguiendo ileocecal, dolores que en definitiva se fijan en la
el marco clico, asociado o no al deseo de defe- fosa iliaca derecha. Volveremos sobre este tipo de
car. Este dolor denominado por el vulgo retorti- dolor al estudiar el dolor abdominal no epigstrico.
jn, retorcijn o clico propiamente dicho, En algunos casos de lcera perforada (curvatura
corresponde a una hiperperistalsis violenta del in- menor o cara anterior del bulbo duodenal) la irra-
testino delgado o ms frecuentemente del grueso, diacin puede ser tambin a la fosa iliaca derecha.
que se observa en procesos inflamatorios del in- En general, las alteraciones duodenales distales y
testino, particularmente en colitis y enterocolitis las yeyunales proximales, podrn dar este tipo de
agudas, algunos tumores, etctera. irradiacin. Puede tambin apreciarse esta irradia-
cin en los prolapsos de la mucosa gstrica a tra-
Aunque el dolor de las regiones lumbares bajas y co-
vs del ploro, sobre todo cuando existe inflama-
lumna lumbosacra no corresponde, generalmente, a
cin (gastritis) de dicha mucosa.
una patologa digestiva, resulta interesante sealar que
dicho dolor posterior bajo puede corresponder tam- e) Hacia detrs, hacia la columna y los espacios
bin a ciertos tipos de enteropatas, tumores interescapulovertebrales. Corresponde a ciertas l-
retroperitoneales, iletis y algunas pancreatopatas. Ya ceras, de la pequea curvatura, de contacto poste-
citamos el valor semiolgico del dolor posterior de lo- rior (D5 a D10), lceras duodenales (D9 a L2), y
calizacin ms alta, cuando nos referimos al dolor procesos pancreticos; ya hemos visto con motivo
epigstrico. del estudio de la localizacin, que a veces no existe
2. Irradiacin. Como ocurre con todos los caracteres la epigastralgia, sino solo el dolor posterior.
del dolor abdominal, la irradiacin y la localizacin pue- f) Finalmente, la irradiacin puede ser universal,
den ser narradas espontneamente en la anamnesis de amplia. Abarca, como seala el enfermo, distintas
un paciente inteligente y observador. El paciente regiones vecinas a partir del epigastrio. Esto ocu-
gesticula y se lleva la mano y los dedos a una parte rre en los casos de perivisceritis a partir del est-
precisa del abdomen, as como seala la direccin de mago, duodeno, vescula, etc., ya primitivas o se-
la irradiacin a las regiones vecinas. Por el contrario, cundarias. En estos casos, el dolor va arriba, a
en la mayor parte de los casos, el mdico se ve obliga- ambos hombros, al resto del vientre, desesperan-
do a formular las preguntas adecuadas para obtener la do al enfermo. En la tabes se seala la irradiacin
mayor y mejor informacin. En este aspecto las pre- en faja o cinturn, alrededor del vientre a partir del
guntas ms tiles son: epigastrio. Tambin se seala la irradiacin uni-
Puede sealarme con su mano dnde siente usted el versal en las peritonitis y pancreatitis agudas. En
dolor? los procesos del yeyuno en general, la irradiacin
837
parte del mesogastrio y se orienta hacia arriba y a epigstrico producido por las lceras gstricas y
la izquierda. Los dolores del leon tienen la tenden- duodenales. Los perodos dolorosos en estos ca-
cia a irradiarse hacia abajo y a la derecha o a la sos duran dos o tres semanas, o con menor fre-
izquierda, segn la localizacin del asa afectada. cuencia cuatro, y hasta dos meses en los casos
Los procesos del leon terminal, el ciego y el apn- de excepcin. Se comprueban perodos de cal-
dice, localizados generalmente en la fosa iliaca dema o de remisin intercalados, tan netos, que el
recha, se irradian hacia el ombligo y el epigastrio. enfermo se cree totalmente curado (fig. 57.10).
Tambin se observa la irradiacin hacia el muslo Es interesante hacer notar tambin, que los pe-
derecho o hacia la pierna derecha. El dolor del co- rodos de actividad dolorosa en las lceras se
lon ascendente tiende a irradiarse hacia la izquierda. presentan particularmente durante los meses de
Los del colon transverso, hacia abajo y tambin a la primavera y otoo. Estas recadas estacionales
izquierda. Todo dolor sigmoideo se irradia hacia se observan ms en la lcera duodenal.
abajo y a la izquierda, hacia la regin crural y por la La ausencia de periodicidad del dolor epigstrico
lnea media. Como hacia el recto y el perin, a cuya o la marcada prolongacin de un perodo doloro-
regin se irradian los dolores de gnesis rectal. Los so, no niega la posible existencia de una lcera,
dolores abdominales de tipo neurtico o neurlgico
bien por atipicidad, bien por existir alguna compli-
tienen la tendencia a irradiarse como los dolores
cacin: estenosis pilrica o profundizacin de una
intercostales, esto es en sentido metamrico. El dolor
lcera que llega al peritoneo; estas alteraciones
se identifica en los puntos de emergencia parietal.
orgnicas anulan el carcter de periodicidad.
Por la extensin del intestino y sus mltiples
A su vez, la periodicidad de un dolor epigstrico,
incurvaciones, estos sealamientos significan ms
que una pauta dadas las mltiples variantes. por tpica que sea, no debe considerarse exclusiva
de las lceras del estmago y del duodeno. Con
3. Periodicidad. Se entiende por periodicidad del dolor mucha frecuencia se deben sealar los dolores pe-
abdominal, la relacin o evolucin de este sntoma den- ridicos tpicos en algunas gastritis, en ciertos
tro de un tiempo determinado, generalmente referido
sndromes piloroduodenales no ulcerosos, y en las
como mnimo a un ao. As conocemos una modali-
duodenitis, que constituyen el sndrome pseu-
dad del dolor, que dentro del ao se le presenta al pa-
doulceroso.
ciente una o dos veces, durante un perodo de activi-
dad, digamos de dos o tres semanas de dolor, ms o b) Dolores peridicos atpicos de perodos ms o
menos diario, alternando con un perodo ms o me- menos cortos, de das (fig. 57.11). Los dolores
nos largo (generalmente meses) de calma o remisin. peridicos atpicos, se caracterizan por ser los
A su vez, los perodos de actividad o perodos doloro- ms breves, durar solo dos o tres das y estar
sos se caracterizan por ser de duracin limitada y se- separados por intervalos de varias semanas o
parados por perodos de calma generalmente de ma- meses. La comprobacin en el interrogatorio de
yor duracin que aquellos de actividad. A este tipo de este tipo de dolor peridico hace pensar en pro-
dolor se le llama dolor peridico. Por el contrario, existe cesos hepatobiliares. Estos dolores se presentan
otra modalidad de dolor, que se comporta a lo largo
tambin bruscamente, en especial, en la litiasis
del ao de un modo totalmente distinto. Los enfermos
biliar originando el llamado clico biliar; se des-
presentan su dolor de un modo ms o menos constan-
te, sin ninguna caracterstica de alternancia, ni fases encadenan por un cambio de rgimen (dieta so-
de calma ms o menos intercaladas. A esta segunda brecargada de grasas), un viaje accidentado o
modalidad, se le llama dolor constante o no peridico. una emocin por disgusto. Con mayor frecuen-
Desde luego, que podrn existir ejemplos de dolor, que cia se observan en las mujeres y en relacin con
no se comportan claramente ni en un sentido, ni en sus reglas, lactancia, embarazo u otra crisis ge-
otro, identificndoseles como dolores de periodicidad nital, lo que demuestra la influencia hormono-
atpica o constancia relativa. metablica en estos procesos.
En resumen, podemos decir que de acuerdo con su c) Dolores no peridicos:
periodicidad los dolores pueden ser:
Dolores con permanencia regular a travs de
a) Dolores peridicos tpicos. De perodos ms o todo el ao. Estos dolores, que son reportados
menos largos, de semanas. El dolor abdominal por los pacientes como constantes, que los su-
de periodicidad ms tpico corresponde al dolor fren a travs de aos a partir de un momento
838
b
a c
Enero Diciembre
Semanas
Fig. 57.10 Concepcin esquemtica (ao gstrico) de los dolores peri-
dicos tpicos de las lceras gstricas y especialmente de las duodenales:
a, perodo de actividad dolorosa; b, crisis dolorosa durante el perodo;
c, fase de calma o ausencia de dolor.
b d
c
a
Enero Diciembre
Semanas
Fig. 57.11 Concepcin esquemtica (ao biliar) de los dolores peridicos
atpicos de las colecistopatas especialmente por litiasis (clicos biliares):
a, perodo doloroso; b, crisis dolorosa; c, fase de calma; d, crisis dolorosa.
determinado, corresponden en general a Dolores con permanencia irregular a travs de

procesos patolgicos del estmago, todo el ao. Sealemos, finalmente, entre los
duodeno y otras vsceras del abdomen dolores epigstricos no peridicos, los dolores
superior, a los cuales se agregan factores irregulares de los enfermos psiconeurticos.
extraviscerales. Aqu, el reflejo de Morley En el dolor abdominal de ubicacin no
o peritoneosensitivo es la regla. Sealamos epigstrica el fenmeno de periodicidad est lejos
como ejemplos tpicos: de ser tan neto como en el dolor epigstrico, pero
Las perivisceritis secundarias, ya por puede aprovecharse para valorar aquellos factores
procesos inflamatorios antiguos, ya por patognicos relacionados con los factores
adherencias operatorias. Citemos las climatolgicos, epidmicos, alrgicos, etc., los
periapendicitis,peritiflitis, periduodenitis, cuales necesariamente explican el carcter
entre otras. La reaccin conjuntiva, alternante de muchos dolores abdominales. Sin
violenta en estos casos, irrita los filetes embargo, en ocasiones se comprueban dolores
nerviosos determinando el reflejo de tipo abdominales de periodicidad ms o menos tpica
simptico y de tipo somtico a la vez. Es en algunos procesos alrgicos del intestino,
claro que al ser la causa del reflejo una dolores que dependen del carcter cclico de esta
espina irritativa permanente y de contacto patologa. Pueden sealarse dolores peridicos en la
peritoneal, el dolor ser constante y no llamada epilepsia abdominal y en algunas formas de
existirn perodos de calma o de remisin. tabes. Tambin algunos tipos de diverticulosis
Las lceras y tumores crnicos, especial- pueden dar dolor peridico, al aadirse la
mente el cncer en fase de exterio-rizacin. pousee inflamatoria.
En los casos de lceras crnicas con
perforacin tapada, cambiarn los
caracteres del dolor en el enfermo y este
tendr un dolor ms o menos constante a lo 4. Ritmo u horario. Se entiende por ritmo u
largo de su ao gstrico.Las perivis-ceritis horario del dolor abdominal, la relacin o
primitivas, que son ms raras, pero es evolucin de este sntoma dentro de un tiempo
posible estn determinadas por la de 24 h. En general, el dolor epigstrico puede
tuberculosis. tener dentro del da una relacin definida con
las comidas o fases prandiales (lo que se
Los procesos orgnicos primitivamente
extradigestivos, dependientes del sistema conoce como da gstrico, da del
nervioso central (medulares, radiculares, dispptico de Soupault y Gutmann), o, por el
vertebrales, etc., donde el dolor somtico contrario, puede presentarse en el da sin la ms
epigstrico, tiene tambin caracteres de mnima relacin prandial u horario. Fcilmente
permanencia sin periodicidad alguna. podemos deducir dos tipos fundamentales de
dolor epigstrico:
839
a) Dolor epigstrico con ritmo, horario y relacin ultratardos acompaados de vmitos de evacua-
prandial: cin. En el ulceroso, el dolor puede ir acompaa-
do de sensacin de hambre (hambre dolorosa o
Dolor precoz o posprandial precoz. Es aquel que gastralgocenosis). El hecho de ceder tras una nueva
se presenta casi inmediatamente despus de haber ingesta lo separa claramente del dolor prandial, que
comido el paciente. Este come y aparece el dolor se desencadena al ingerir alimentos. Despus, debe
durante un tiempo determinado, el dolor puede des- pensarse en colecistopatas, en cuyo caso el dolor
aparecer y reaparecer en circunstancias similares es generalmente ms tardo que en la lcera
despus de otra comida. El dolor precoz esttico duodenal.
(casi siempre se produce a causa de lesiones or-
El clico heptico, cuya expresin de localiza-
gnicas), puede corresponder a las gastritis y se
cin, irradiacin y periodicidad ya conocemos,
presenta al contacto de los alimentos con una
tiene un horario de comienzo, en la madrugada
mucosa inflamada, en los casos de prolapso de la
(1:00-2:00 a.m.) para las personas que comen
mucosa gstrica a travs del ploro, en los tumo-
entre 7:30 y 8:00 p.m.; esto es, su aparicin
res u otros procesos orgnicos que reducen la
tarda es de 6-8 h despus de la comida de la
capacidad gstrica y tambin pueden originarse por
tarde, ya que no es frecuente en relacin con la
el estiramiento de los plexos solares en aquellos
casos de ptosis u otras anomalas de la forma y la comida del medioda, o sea, nuestro almuerzo
posicin (dolicogastrias). (12:00 m.-1:00 p.m.).
El ulceroso duodenal presenta tambin un dolor
Dolor tardo o posprandial tardo. Es aquel que se
nocturno que se alivia con la ingestin de alimen-
presenta de 1-5 h o ms despus de la terminacin
tos. Terminaremos el estudio del tipo de dolor
de la comida. El enfermo come, se siente muy
epigstrico con ritmo u horario prandial ms o
bien, y dentro del perodo digestivo, ms o menos
tarde, comienza a sentir dolor, que se prolonga menos definido, con la exposicin de los ritmos
ms que el tipo de dolor precoz. El mecanismo de ulcerosos especiales (cuadro 57.2), descritos por
produccin del dolor tardo es esencialmente Moyniham, cirujano ingls, pionero de estos estu-
fisiopatolgico o dinmico y est relacionado nti- dios, aunque actualmente se aceptan solo como
mamente con la peristalsis, la motilidad y el vacia- orientacin.
miento del estmago. En general, los dolores tar-
Cuadro 57.2
dos se calman al vaciar el estmago o comer otra
vez, en oposicin a los dolores precoces que se Ritmo a cuatro tiempos de la lcera gstrica
exacerban ingiriendo ms alimentos. Es tambin
el dolor tardo la expresin de una funcin motora 1. Alimento
alterada, de la lucha del estmago contra un obs- 2. Calma del dolor
tculo ms o menos permanente que impide su 3. Reaparicin temprana del dolor
4. Nueva calma (espontnea) del dolor
normal evacuacin. Es un dolor, en sntesis, esen-
cialmente gstrico, digestivo. Ritmo a tres tiempos de la lcera duodenal
Estas consideraciones fisiopatolgicas sobre el do-
lor tardo facilitan la comprensin de su valor diag- 1. Alimento
nstico. Los dolores tardos corresponden a lce- 2. Calma del dolor
ras del estmago y del duodeno (yuxtapilricas). 3. Reaparicin tarda del dolor
Aunque en las lceras, especialmente vecinas al
ploro, el ritmo doloroso tardo que se presenta a
la tercera o cuarta hora es muy frecuente, debe- b) Dolor epigstrico sin ritmo y sin relacin prandial
mos tambin pensar que este ritmo doloroso pue- definida. Constituye el dolor continuo y el dolor
irregular, dentro del ciclo de 24 h o da gstrico:
de tambin ocurrir en cualquier otro proceso
yuxtapilrico y a veces hasta en procesos aleja- Dolor epigstrico de tipo continuo. En realidad
dos. De todos modos, frente a un dolor tardo no es un dolor gstrico, ni siquiera digestivo, sino
pensaremos preferentemente en lceras de locali- extradigestivo. Es un dolor somtico, por reflejo
zacin baja, particularmente del bulbo duodenal, de tipo peritoneosensitivo de Morley con partici-
en cuyo caso el dolor se presenta de 3-5 h des- pacin directa del sistema cerebrospinal. Los pa-
pus de las comidas, salvo en los casos de obs- cientes refieren que sufren el dolor horas tras ho-
truccin pilrica, que a veces producen dolores ras, a travs de todo el da y de la noche, con una
840
permanencia que a veces los desespera; este dolor esplnico o descendente), a veces nocturno. En
se exacerba en ocasiones. El ejemplo ms tpico general, estos dolores abdominales son a veces de
del dolor continuo es el producido por las carcter intermitente.
perivisceritis correspondientes a lceras o tumo-
res que infiltran el peritoneo, as como tambin a b) Dolor sin ritmo u horario, ni relacin prandial.
cualquier proceso ubicado en las metmeras del Son los ms frecuentes, ya que las causas determi-
epigastrio que afecte las estructuras nerviosas nantes nada tienen que ver con el ciclo de ingestin
somticas de la regin; lesiones radiculares, alimentaria. En este grupo cae la mayor parte de los
medulares, vertebrales, de la pared anterior, etc- dolores abdominales. Todos los factores inflama-
tera. torios, neoplsicos, reflexgenos, etc., por lo ge-
Dolor irregular. Se presenta en el curso de las 24 h, neral son permanentes dentro del da, presentndo-
en las cuales el enfermo puede referirlo lo mismo se a cualquier hora y sin relacin prandial necesaria,
por la maana que por la tarde o por la noche; aunque puede ser motivo de exacerbacin del lleno
dura minutos u horas; puede tener relacin o no gstrico.
con las comidas; en fin, es un dolor de curso ca- En particular podemos citar como dolores perma-
prichoso en el da gstrico.
nentes dentro del da, aquellos producidos por los
Este tipo de dolor corresponde fundamentalmente tumores malignos, las perivisceritis, las radiculitis.
a las discinesias dolorosas de causa psicovegetativa
Tambin son constantes dentro del da, aunque de
y se observa en las psiconeurosis y en las distonas
modo caprichoso, los dolores abdominales de las
neurovegetativas.
discinesias de origen psiconeurovegetativo.
Al referirnos al ritmo u horario del dolor en las otras
regiones del abdomen que no es el epigastrio, este no Para facilitar la mejor informacin en cuanto a la
sigue pautas tan ricas, pero exige, sin embargo, un periodicidad y ritmo del dolor epigstrico especial-
buen anlisis, lo cual redunda en su valor diagnstico. mente si la anamnesis espontnea no es suficiente,
Debemos hacer el esfuerzo para reconstruir el da veamos la forma habitual de nuestras preguntas:
intestinal el paciente: Qu tiempo hace que viene padeciendo de sus do-
a) Dolor abdominal con ritmo u horario y relacin lores?
prandial:
A travs de los aos de su padecimiento, su dolor
Dolor precoz o posprandial precoz. Se produce se le ha presentado continuamente, o, por el con-
por la exageracin patolgica del reflejo trario, se ha presentado por temporadas, alternan-
gastroclico, aparece tan pronto el paciente ingie- do con perodos de completa calma?
re alimentos, como ocurre en la mayor parte de Cundo tiene usted su crisis de dolor? Durante el
las colopatas, particularmente en las colitis de di-
da o por la noche?
verso origen, y a veces en la discinesia clica, puede
Tiene su dolor relacin con las comidas?
ir acompaado de diarrea. Es curioso sealar tam-
bin el dolor abdominal precoz en la aerocolia del Cmo le da el dolor a lo largo del da?
ngulo izquierdo, en cuyo caso la distensin del 5. Intensidad. La intensidad del dolor es otro carcter de
estmago determina el dolor addominal localizado gran orientacin semiogrfica. Este factor est condi-
en el hipocondrio izquierdo y la expulsin de ga- cionado al fondo psicosomtico de cada enfermo,
ses por el ano. pudiendo quejarse este de dolores de variada intensi-
Dolor tardo o posprandial tardo. Este dolor apa- dad: grande, mediana y escasa. Se seala en general,
rece de 2 a 6 u 8 h despus de las comidas, desde que los procesos orgnicos suelen producir reflejos
luego, relacionado el tiempo con el transito ms intensos que aquellos de orden funcional. No debe
gastrointestinal relativamente menos tardo para los establecerse un paralelismo entre el pronstico y la
procesos del yeyuno y del leon, y ms tardo para intensidad de los dolores, pues a veces una alteracin
los procesos del colon. Sealemos el dolor abdo- espstica y transitoria determina un dolor ms intenso
minal tardo de una iletis; y tambin el dolor de la que un tumor maligno. Recordemos tambin que hay
cuarta a quinta hora de una tiflitis o tiflectasia, que
zonas llamadas silentes, por ejemplo el cuerpo del es-
corresponde a un proceso de irritabilidad del cie-
tmago, que son poco reflexgenas y por el contra-
go, al establecer contacto el contenido intestinal a
rio, siempre que el reflejo doloroso sea debido a es-
ese nivel. Aun ms tardos son algunos dolores
producidos en una zona limitada del colon (ngulo pasmo arterial, se producirn dolores ms intensos.
841
Analicemos los distintos tipos de dolor por su intensi- b) Dolor de tipo de calambre o de torsin. Se identi-
dad: fica por la sensacin de contractura dolorosa ex-
perimentada por el enfermo, que la expresa como
a) Dolores de gran intensidad. Son los que para cal- un dolor de tipo clico o de retortijn. Fisiopato-
marse exigen el uso de analgsicos. Citemos, como lgicamente esta modalidad implica un fenmeno
ejemplos de dolor epigstrico de gran intensidad el dinmico con la presencia de espasmos parcelarios
clico heptico de la litiasis vesicular, dolores de o zonas de acalasia. Se establece as un factor de
los procesos abdominales agudos como en la peristalsis vigorosa, de lucha; se observa la deten-
lcera perforada y la pancreatitis aguda. Las cin ms o menos brusca de una onda peristltica
(comprobacin fluoroscpica) que coincide en la
perivisceritis, procesos vertebrales y procesos
mayor parte de los casos con una alteracin de la
medulares sifilticos, la obstruccin intestinal, la evacuacin gstrica. Se observa en las lceras
torsin de un pedculo, estrangulacin, vlvulo, gstricas y duodenales y en las colecistopatas.
perforaciones y peritonitis, son ejemplos de dolor En los procesos inflamatorios enteroclicos de
abdominal no epigstrico de gran intensidad. Tam- distinto origen, en tumores de tendencia
bin son particularmente intensos los dolores ab- obstructiva, as como en muchas discinesias; es
dominales de la tabes, la intoxicacin plmbica bien evidente en las colopatas.
(clicos saturninos) y la trombosis mesentrica. c) Dolor gravativo. Se identifica como un dolor con
sensacin de pesantez, de cierta distensin mec-
b) Dolores de mediana intensidad. Las lceras
nica del rgano gstrico. Su mecanismo de pro-
gstricas y duodenales, as como las colecis- duccin responde en muchos casos a una altera-
topatas no calculosas son ejemplos tpicos de dolor cin hipotnica o atnica del estmago con mala
de mediana intensidad ubicados en epigastrio. En evacuacin. Debe sealarse tambin la interven-
el resto del abdomen se ubican los dolores de la cin posible de la pared abdominal por relajamien-
discinesia motora del colon, algunas enteritis (co- to, determinando un mal sostn, as como estira-
litis ulcerativa idioptica, amebiana, etc.), y los miento de los plexos nerviosos. En estos casos se
tumores. piensa en la ptosis gstrica, por lo general asocia-
da a alteraciones vasomotoras de orden neurove-
c) Dolores de escasa intensidad. Son citados en oca-
getativo, gastritis antrales y duodenitis, y dilata-
siones por los enfermos como malestar epigstrico, cin hipotnica o atnica del intestino o del colon.
como una sensacin de pena en dicha regin; co- d) Dolor terebrante. Expresado por el enfermo como
rresponden a las discinesias gstricas de distinto algo no solo intenso, sino con sensacin de pro-
orden, algunos tipos de gastritis y duodenitis, et- fundidad, de penetracin, como producido por un
ctera. taladro. Corresponde a procesos de marcada par-
ticipacin peritoneal (reflejo de Morley), que se
6. Calidad o carcter. Muchas veces espontneamente o
salen en su mecanismo de produccin del sistema
mediante el interrogatorio, los pacientes detallan no neurovegetativo para caer en la esfera cerebros-
solo la intensidad de su dolor, sino cmo lo sienten; pinal, siendo casi siempre necesario el uso de
esto es, la calidad especfica del mismo. Se distinguen analgsicos fuertes para calmarlos. Su ubicacin
muchas calidades de dolor, algunas difciles de identi- en epigastrio se observa en lceras perforantes en
ficar e interpretar por tratarse de que el dolor es una el pncreas y en infiltraciones tumorales malig-
calidad subjetiva, sentida y expresada de distinto modo nas, entre otras enfermedades.
segn cada enfermo. A continuacin los tipos princi- e) Dolor agonizante o excruciante. La sensacin es
pales: de algo superior a la resistencia psquica del en-
fermo. Se produce por la intervencin de un es-
a) Dolor quemante o ardoroso. Se identifica por el
pasmo arterial, recordando el mecanismo de los
paciente como dolor en brasa de candela, urente. dolores de los procesos coronarios o anginosos.
Entre las enfermedades que pueden causar este Se observa en algunos casos de clico heptico
tipo de dolor a nivel de epigastrio debemos citar por litiasis biliar con intervencin coledociana, en
las gastritis, en aquellos procesos que se acompa- la gangrena de la vescula biliar y en la angina ab-
an de reflujo biliar al estmago. Esta sensacin dominal.
quemante se produce tambin por el contacto del f) Dolor lancinante. Como expresa su nombre, es una
contenido intestinal irritante con la mucosa clica sensacin dolorosa de lancetazos, dolores bruscos
alterada; en la tiflitis y la tiflectasia con sndromes y agudos, afortunadamente de corta duracin con
fermentativos. cierta fase de latencia. Se observa en los dolores
842
por alteracin nerviosa orgnica, como en la ta- nada. Los pujos constituyen un fenmeno espas-
bes, y en los clicos de plomo, entre los ejemplos mdico infructuoso, con sensacin de cuerpo ex-
ms tpicos. trao. Ambos sntomas, pujos y tenesmo, estn
g) Dolor fulgurante. Es muy rpido; corresponde a presentes en los procesos rectosigmoideos o
fenmenos espsticos bruscos. disentricos de cualquier etiologa.
h) Dolor constrictivo. Sensacin de retraccin, de 7. Modo de comienzo:
presin, como ocurre en los casos de neuralgias
parietoabdominales y en el herpes zoster. a) Dolor de comienzo brusco. Ocurre en la mayor
i) Dolor sordo. Es de baja intensidad, pero ms o parte de los dolores abdominales agudos, por ejem-
menos constante, impreciso, en cuyos casos el plo, en la lcera perforada, en la pancreatitis agu-
reflejo incitante, aunque permanente, es de actua- da, en las apendicitis y en clico heptico. Las
cin pobre. Esto se observa en muchos casos de infecciones disentricas graves, intoxicaciones
ptosis digestivas, y en algunos casos de gastritis. agudas, lesiones de tipo quirrgico (perforacin
j) Dolor pulstil. Con sensacin de latido; corres- intestinal, oclusin por estrangulacin, entre otros)
ponde a la intervencin de vasos de gran calibre, (fig. 57.12).
como se observa en los aneurismas y en el aortismo b) Dolor de comienzo lento. En la mayor parte de los
(padrejn) de muchos distnicos neurovegetativos. casos de lceras gstricas y duodenales no com-
k )Dolor con tenesmo y pujo. El tenesmo consiste en plicadas y especialmente en las discinesias, el co-
una sensacin de ardor y peso peritoneal, con ga- mienzo del dolor es ms lento. Tal es el caso del
nas de defecar constante sin poder realizarla. Es sndrome del intestino irritable (fig. 57.13).
un deseo continuo y estril. El enfermo defeca 8. Modo de calmarse. Hay dolores que se calman con la
primero una o varias veces y despus se queda el ingestin de alimentos o de anticidos, como ocurre
dolor en forma de tenesmo. O por el contrario (es con el llamado dolor epigstrico de hambre, corres-
comn la asociacin entre ambos sntomas), el pondiente a la mayor parte de las lceras duodenales
enfermo percibe el dolor con pujos, sensacin de de curso tpico. El mecanismo de produccin de esta
contraccin involuntaria del recto sin excretar modalidad de dolor se explica casi siempre por la
Colecistitis lcera gstrica perforada

lcera duodenal perforada Pancreatitis
Trombosis mesentrica
Litiasis uretral Obstruccin intestinal

Aneurisma artico roto
Diverticulitis
Perforacin del colon
Apendicitis
Hernia estrangulada
Embarazo ectpico roto
Fig. 57.12 Causas frecuentes de dolor

abdominal de comienzo brusco.
843
Fig. 57.13 Causas frecuentes de dolor

abdominal de comienzo lento.
Infeccin del tracto

urinario superior
Apendicitis
Obstruccin intestinal baja
Infeccin del tracto
Hernia urinario inferior
existencia de una hipersecrecin con hiperclorhidria, ten. Por ejemplo, en las perivisceritis se comprueba
y el alivio se logra al neutralizarse el exceso de acidez que el enfermo conoce la posicin adecuada para
con la leche o una sustancia alcalina. Hay dolores que aliviar su dolor, lo que encuentra su explicacin por
exigen la administracin de un medicamento anties- la disminucin de la tensin o estiramiento de los
pasmdico, lo que demuestra que son originados por plexos nerviosos por las bridas o adherencias. En
espasmo y mala evacuacin; en estos casos el vmito las lceras y colecistopatas no complicadas, no se
calma el dolor al desaparecer el espasmo. Citemos aprecia esta relacin. En las ptosis gstricas vemos
como ejemplos, los dolores de las lceras yuxtapilricas tambin cmo el enfermo mejora de sus molestias
y de las colecistopatas, entre otras. Finalmente, hay dolorosas al acostarse en una cama con la pielera
dolores que exigen la medicacin calmante, analgsica, levantada o al suspender el vientre con las manos o
como ocurre en los clicos biliares, las perivisceritis, con una faja adecuada. Ya insistiremos acerca de la
posicin, cuando tratemos, en el examen fsico, el
los de participacin medular, etc. En general, cuando
estudio de las maniobras y los signos relacionados
interviene el sistema cerebrospinal es casi siempre in-
con estos hechos.
dispensable la medicacin analgsica, que puede lle-
10. Sntomas asociados. Es indispensable recoger para
gar hasta el bloqueo nervioso.
lelamente al dolor, los sntomas de ntima o simult
El decbito alivia el dolor de la dolicogastria, las lesio- nea presencia, pues ellos orientarn en el diagnsti-
nes del plexo solar y el sndrome de dumping (sn- co del dolor abdominal.
drome hiperosmtico yeyunal que se observa a veces Si el dolor epigstrico se presenta asociado al vmi-
despus de la gastrectoma); en cambio, agrava o ini- to y a la hematemesis se puede pensar, con grandes
cia el dolor de la hernia hiatal, mientras que la posi- posibilidades, en la lcera gstrica, en la lcera
cin de pie y el caminar lo alivian. duodenal y en el cncer. La presencia de vmito
9. Variacin segn los cambios de posicin. Es de gran obliga a tener en cuenta procesos con mala evacua-
valor semiolgico comprobar en la narracin del en- cin gstrica o yuxtapilrica, y la asociacin con
fermo cmo ellos observan la variacin del dolor hematemesis hace pensar en procesos de alteracin
(aumento o disminucin) segn la posicin que adop- vascular o una discrasia sangunea.
844
La asociacin del dolor a sntomas neurovegetativos, Para facilitar la mejor informacin en cuanto a la
como son palpitaciones, ansiedad, nerviosismo y periodicidad y ritmo del dolor epigstrico espe-
alteraciones vasomotoras, indica la posible presen- cialmente si la anamnesis espontnea no es sufi-
cia de discinesias psicovegetativas u hormono- ciente, veamos la forma habitual de nuestras pre-
vegetativas, como causa. guntas:
La asociacin de una ictericia al dolor, conduce al Qu tiempo hace que viene padeciendo de sus
planteamiento de procesos hepatobiliares. Si la ic-
dolores?
tericia ha seguido inmediatamente a un dolor de tipo
clico heptico, se puede pensar con grandes posi- A travs de los aos de su padecimiento, su dolor
bilidades en una litiasis biliar con participacin del se le ha presentado continuamente o, por el con-
conducto coldoco. trario, se ha presentado por temporadas, alternan-
La constipacin indica la existencia de una deten- do con perodos de completa calma?
cin en el trnsito fecal con hiperperistalsis de lu- Cundo tiene usted su crisis de dolor? Durante
cha; se pensar en oclusin intestinal, por vlvulo, el da o por la noche?
invaginacin, hernia estrangulada, tumores, como Tiene su dolor relacin con las comidas?
los principales ejemplos. Puede tambin existir una Cmo le da el dolor a lo largo del da?
oclusin espstica transitoria.
Si hay diarrea asociada, indica la existencia de un VMITO
proceso inflamatorio, txico o infeccioso. Ejemplos,
la disentera amebiana, bacilar, la colitis ulcerativa y Este sntoma es el segundo en importancia de la trada
la discinecia del colon. Tambin existen tumores de los grandes sntomas o sntomas capitales del seg-
que producen dolor con diarrea asociada, como mento gastroduodenohepatobiliopancretico.
ocurre en muchos tumores del colon derecho.
Concepto
La melena y la enterorragia indican que el dolor es
producido por un proceso hemorragparo, posible- El vmito o emesis debe definirse como la expulsin
mente ulceroso o tumoral, aunque sin excluir las rpida y fuerte del contenido gstrico al exterior, acom-
dems afecciones causantes de hemorragia; se se- paada o no de nuseas y otros sntomas satlites. Esta
alan, por ejemplo, la trombosis mesentrica y la definicin tiene por objeto incluir los dos tipos funda-
invaginacin intestinal del nio. mentales de vmitos: el perifrico y el central; el primero
Otros sntomas asociados pueden ser la distensin de carcter reflexgeno, y el segundo producido por la
abdominal, los borborigmos y la pirosis clica, que
estimulacin directa de los centros vomitivos.
tienen una significacin muy amplia al asociarse al
dolor y plantean mltiples posibilidades. Se identifica el vmito perifrico por la presencia del
sntoma nusea como fenmeno previo al vmito. En el
11. Curso. Este factor viene a resumir el conjunto de vmito central no se observan las nuseas, ni otros sn-
los diez factores estudiados previamente. De con- tomas satlites, limitndose el sntoma a la expulsin del
junto, podemos clasificar los dolores epigstricos contenido gstrico. No debe confundirse el vmito con
segn sus caracteres semiogrficos, en dos gran- la regurgitacin gstrica, sntoma de tipo discintico.
des tipos: Se sealan por el vulgo los trminos arrojar y pro-
a) Dolores de curso regular. Tienen caracteres ms vocar, como equivalentes de vmito, y el trmino ar-
o menos definidos y cierta precisin semiogrfica, queadas, como equivalente de nuseas.
que facilitan su identificacin. Corresponde este El vmito tiene una gran importancia semiolgica. Su
tipo, en general, a los procesos orgnicos. Los frecuencia es enorme y su valorizacin semiogrfica es
caracteres propios de cada caso orientarn en el muy difcil por las innumerables causas que lo pueden
diagnstico diferencial: lcera, colecistopata, producir.
perivisceritis, tumores, etctera.
b) Dolores de curso irregular. En ellos no se pueden Semiognesis o fisiopatologa (fig. 57.14)
precisar sus caracteres y se hace casi imposible
la identificacin de los diez factores sealados Vmito perifrico
previamente. Estos dolores, de curso y evolu-
cin caprichosa en todo sentido, deben hacer pen- Se produce por la estimulacin del llamado reflejo vo-
sar siempre en procesos psicovegetativos, hor- mitivo. Como en todo arco reflejo se deben distinguir las
monales, hasta esenciales o idiopticos, ya que vas aferentes o centrpetas representadas fundamental-
su mecanismo de produccin est lejos de ser mente por el vago y el simptico y, en un orden acceso-
definido y constante. rio, por los nervios vestibular, glosofarngeo, ptico y
845
olfatorio. Las vas eferentes o centrfugas estn repre- sin intraabdominal. Esta presin, al actuar sobre la ca-
sentadas por los propios vago y simptico, as como por vidad superior del estmago (en perfecta relajacin) de-
el nervio frnico, los espinales y los nervios craneales termina la expulsin de su contenido hacia arriba, el cual
que inervan la faringe, el velo del paladar y la epiglotis. sale por la boca al exterior. Como se ve, el estmago
Los centros vomitivos estn situados en el bulbo y son desempea un papel pasivo en este ltimo proceso al actuar
vecinos del ncleo dorsal del vago. Tambin se descri- fundamentalmente los factores de la musculatura
ben en otros puntos del suelo del cuarto ventrculo: surco extragstrica. En la observacin fluoroscpica, raramente
cruciforme, cuerpos restiformes, tubrculos cuadrigminos se detect antiperistalsis del ploro hacia el antro.
y cuerpos estriados. Durante la expulsin del contenido gstrico, el esfa-
La destruccin de estos centros trae como consecuen- go se mantiene relajado, la glotis se cierra, las respiracio-
cia la prdida de este reflejo, y su ms pequea excita- nes se inhiben, los cartlagos larngeos se proyectan hacia
cin con apomorfina provoca vmito; estos hechos delante y se hacen rgidos. La faringe se ampla, el velo
experimentales comprueban la validez de esta localiza- del paladar se pliega hacia arriba evitando as que el ma-
cin. Cualquier estimulacin a distintos niveles del siste- terial vomitado entre en la nasofaringe (fig. 57.15).
ma digestivo o fuera de l, conducida por las En el hombre, estos fenmenos ocurren de modo si-
milar, raramente se observa la antiperistalsis, que se es-
terminaciones vagosimpticas, podr desencadenar el
tablece solo en los casos de obstculo intestinal
reflejo y causar el vmito perifrico. De acuerdo con la
infragstrico, en los cuales refluye previamente el conte-
ley de la distancia de las espinas irritativas, tantas veces
nido intestinal (bilis o contenido yeyunoileal) al estmago
mencionada, se producir ms fcilmente el vmito en
y posteriormente sobreviene el vmito. Es interesante
los casos de espinas irritativas cercanas al estmago.
sealar tambin, segn Hatcher y Weiss, el papel impor-
Vmito central tante que desempea la relajacin del cardias en la mayor
o menor facilidad de los distintos sujetos para vomitar.
En este tipo de vmito, el mecanismo de produccin Todos estos fenmenos son coordinados por los cen-
se limita a la estimulacin directa de los centros vomitivos tros vomitivos, influyendo marcadamente la condicin
descritos, como ocurre en las lesiones orgnicas del sis- neurovegetativa del sujeto. El umbral del centro vomitivo
tema nervioso central que aumentan la presin intracraneal es propio de cada individuo, por lo que hay distinta reac-
(tumores, abscesos, meningitis, hemorragia menngea, cin a un mismo estmulo, y unas personas vomitan con
etc.) o bien su estimulacin a travs de la sangre ocasio- mayor facilidad que otras.
nada por diversas sustancias de accin emetizante, ya Magendie comprob el papel pasivo del estmago en
sean exgenas (ipecacuana, apomorfina) o endgenas el vmito provocando este sntoma experimentalmente
(uremia, acetonemia). en el animal, despus de resecar el estmago y sustituirlo
En ocasiones el vmito se produce por influencias por una vejiga de agua. Gianuzzi comprueba el papel fun-
psquicas (olor nauseabundo, sabor repugnante, etctera). damental de la musculatura abdominal impidiendo el v-
mito en un animal curarizado (parlisis muscular por el
Mecanismo ntimo del vaciamiento gstrico en el vmito curare).
Ha sido bien estudiado por Cannon, quien lo reprodujo
experimentalmente en el gato, provocndole un vmito Semiografa y semiodiagnstico
central mediante la inyeccin de apomorfina. Este autor
observ una serie compleja de movimientos, que descri- Caracteres clnicos de los vmitos perifrico y central
bi prolijamente como sigue: El vmito perifrico se caracteriza por la expulsin
De comienzo, se observa la relajacin de las porcio- del contenido gstrico acompaado de nuseas y marca-
nes altas del estmago, as como del cardias hasta su da sintomatologa satlite. En el acto del vmito, el en-
cara esofgica. Esto es seguido por una o ms ondas fermo experimenta una sensacin desagradable, de gran
peristlticas profundas que pasan de la porcin media o malestar, vrtigos, ansiedad, vacuidad epigstrica con
cuerpo del estmago hacia la incisura angularis, a cuyo sudores fros, taquicardia, arritmia respiratoria, llevn-
nivel terminan aparentemente o continan muy dbilmente dose a cabo las contracciones abdominales que determi-
hacia el ploro. Se forma entonces, una vigorosa con- nan la salida violenta, a travs de la boca, del contenido
traccin a nivel de la incisura angularis que divide al est- gstrico. El vmito puede ocurrir una o varias veces hasta
mago en dos cavidades impidiendo que el contenido vaciar el estmago, o aun persistir el fenmeno despus
gstrico pase hacia abajo, al antro pilrico y al duodeno. de vaciado el mismo. Las nuseas, que preceden al v-
A esto sobreviene una contraccin fuerte del diafragma mito, pueden persistir y prolongarse durante cierto tiem-
y de los msculos abdominales con elevacin de la pre- po con algidez y en ocasiones con lipotimia.
846
Ganglio inferior Ncleo dorsal

motor del vago
Fibras viscerales aferentes
Ncleo del fascculo
Nervio vago solitario
Fascculo solitario
Msculos
de la faringe
y del velo Ncleo ambiguo
Fibras eferentes
Diafragma especiales viscerales
Estmago
Fibras eferentes
viscerales
Nervio
frnico
Nervio
intercostal
Nervio
de los msculos
abdominales
Fibra eferente
visceral
Msculo Ganglio Nervio

abdominal celiaco esplcnico
Fig. 57.14 Semiognesis del vmito.
El vmito central se caracteriza por la expulsin del neurovegetativas y psicoendocrinas, etc. Tambin se
contenido gstrico sin nuseas ni otra sintomatologa observa en afecciones de otros sistemas y en la cinetosis
satlite relevante. El enfermo expulsa el contenido gstri- (mareo por el movimiento); esta relacin se hace inter-
co en forma de huso o proyectil a veces de modo minable, ya que cualquier espina irritativa, a mayor o
ms o menos insensible. menor distancia, puede producir un vmito reflejo o pe-
Hagamos una relacin general que sirva de pauta, aun- rifrico, siempre sujeto a la ley de la distancia.
que sea incompleta, de las principales enfermedades ca- El vmito central se puede observar por un mecanis-
paces de producir el vmito, de tipo perifrico o de tipo mo de excitacin central exgena: intoxicaciones por
central. emetina, apomorfina, trtaro emtico, lobelina, etc. De
El vmito perifrico, se puede observar principalmen- causa endgena, sealemos el vmito central de la
te en diversas digestivopatas: lceras gstricas y hipertensin craneal con sus mltiples causas.
duodenales con alteracin pilrica, colecistopatas, Como ocurre con todos los sntomas, la anotacin
hepatopata, pancreatopatas, gastroduodenitis, cuidadosa de sus caracteres particulares orienta
apendicitis, oclusin intestinal, discinesias digestivas marcadamente en el diagnstico causal. Los factores ms
847
Velo del paladar se eleva
Glotis cerrada
Esfago dilatado
Cardias relajado
Hipersalivacin
Laringe y hueso hioides

se elevan
Diafragma se contrae
fuertemente
Fundus se vuelve flccido
Contenido gstrico es
forzado hacia el esfago
y expulsado
Contraccin enrgica
de la incisura angularis
Msculos abdominales
contrados
Fig. 57.15 Mecanismo ntimo del vaciamiento gstrico en el vmito.
848
Cuadro 57.3 vomitar; se establece como consecuencia de la

Caracteres semiogrficos del vmito detencin de la peristalsis a niveles bajos del est-
mago. Por esta razn se supone que en la mayor
1. Periodicidad
2. Ritmo u horario parte de los casos existe una lesin o espina
3. Intensidad irritativa, ya intrnseca o extrnseca, situada en la
4. Calidad vecindad del ploro.
5. Modo de comienzo Es fcil deducir que las enfermedades que ocasio-
6. Modo de calmarse
nan vmito tardo sern preferentemente orgni-
7. Sntomas asociados
8. Curso cas. Citemos entre ellas las lceras gstricas de
localizacin baja y las lceras duodenales, espe-
cialmente cuando estos procesos se en cuentran
importantes a analizar en el estudio caracterolgico del en fases relativamente avanzadas o fase de
vmito (enumerados en el cuadro 57.3) son: pilorizacin, como decimos en el lenguaje clnico
1. Periodicidad. En la mayor parte de los casos el vmi- diario. Igualmente lo producen el cncer del est-
mago u otros tumores vecinos al ploro y otras
to no guarda periodicidad alguna.
afecciones menos importantes.
2. Ritmo u horario:
Vmito posprandial ultratardo. Se presenta a ve-
a) Vmito con ritmo u horario y relacin prandial: ces a las 24, 48 y 72 h despus de la ingestin del
Vmito prandial o posprandial precoz. Puede pre- alimento. El enfermo identifica en el vmito, ali-
sentarse en la propia mesa, mientras el enfermo mentos que ha comido dos y tres das antes. En
come o poco tiempo despus de terminar. La ma- estos casos, la obstruccin del ploro generalmente
yor parte de los vmitos precoces son funciona- es orgnica y muy avanzada y a veces se aprecia
les, de naturaleza refleja (corticovegetativos), se un fenmeno de verdadera asistolia gstrica, con
observa en sujetos jvenes, preferentemente en las gran dilatacin, que en ocasiones hace necesaria
jovencitas portadoras de trastornos ovricos la intubacin gstrica para obtener el vaciamiento
conpsiconeurosis de ansiedad o angustia, as como total del estmago. Se aprecia en lceras
en las embarazadas en que pueden ser intolerables, yuxtapilricas y duodenales muy antiguas y com-
denominndoseles vmitos incoercibles. plicadas con obstruccin pilrica. Tambin pue-
Tambin se observa con menor frecuencia en su- de observarse en el cncer u otra lesin ms rara,
jetos de mayor edad. Por lo general, este vmito de carcter obstructivo, orgnico, prolongado.
posprandial precoz es benigno, ya que no se vo- b) Vmito sin ritmo ni relacin prandial:
mita en todas las comidas, ni todo el alimento; en
Vmito en ayunas. De gran inters semiolgico por
ocasiones se hace grave por su intensidad. su relativa frecuencia. Los enfermos refieren que al
Sealemos tambin los vmitos precoces de algu- despertarse o al enjuagarse la boca, momentos des-
nos tipos de gastritis, en las cuales el contacto ini- pus de levantarse, tienen un vmito, generalmente
cial del alimento con la mucosa alterada produce mucoso, acuoso o con mayor frecuencia, bilioso.
ardor, dolor quemante, y a veces hasta vmito Se sealan como vmito en ayunas, los vmitos de
reflejo, el cual es tambin precoz. las embarazadas, pues suelen producirse con ma-
Citemos, aunque tienen menos valor diagnstico yor frecuencia a esa hora. Tambin, los correspon-
por conocerse generalmente la enfermedad prima- dientes a afecciones hepatobiliares por reflujo biliar
ria, los vmitos prandiales precoces por irritabili- al estmago, as como las gastritis, especialmente
dad vagal, de los tuberculosos pulmonares acti- por alcohol o tabaco, donde el vmito se asocia a la
vos, vmitos que se manifiestan por el conocido pituita. Se observa tambin en las toxemias, por
ciclo de los franceses: comida-tos-vmitos-tos ejemplo, en la uremia.
(Piery). Vmito no prandial (a cualquier hora). En este
-Vmito posprandial tardo. El vmito posprandial grupo pudiramos incluir los vmitos de tipo cen-
tardo se presenta en perodos variables de 1-4 h tral (tumores, hipertensin craneal, etc.), sin rela-
despus de las comidas. Este vmito de p e n d e cin alguna con el ciclo digestivo. Citemos tam-
ntimamente de las alteraciones del ciclo de diges- bin los vmitos por alteraciones de otros sistemas,
tin y evacuacin gstrica. Este vmito de tipo que son de carcter reflejo a partir de espinas
alimentario o digestivo propiamente dicho, por lo irritativas situadas a mayor o menor distancia:
general est asociado al dolor, el cual se calma al circulatorio, respiratorio, urinario y especialmente
849
genital. Finalmente, el vmito funcional de la de vmito a fenmenos de hipersecrecin e hiper-

psiconeurosis con discinesias gstricas, aparece clorhidria (sndrome de Reichmann o
irregular y caprichosamente a cualquier hora del gastrosucorrea).
da o de la noche. Tambin puede corresponder a un proceso pura-
3. Intensidad. Existen modalidades de vmito tan fre- mente funcional, vagotona, tabticos, o ser secun-
cuentes a veces que parecen agotar al enfermo y, por dario a una gastritis hipercida, o a una lcera
el contrario, en otras ocasiones el sntoma vmito es gstrica o duodenal, que produzca vmito con
perfectamente tolerado por los pacientes. En general, hipersecrecin, actuando como espina irritativa.
muchas crisis de vmito intenso pueden correspon- c) Vmito mucoso. En este tipo de fcil identificacin
der a enfermedades funcionales, y paradjicamente un por su aspecto viscoso, grueso, es objetiva la
vmito moderado puede obedecer a una enfermedad
mucorrea o mixorrea del estmago (sndrome de
orgnica de mal pronstico.
Hayem o gastromixorrea). Corresponde perfecta-
4. Calidad. Este es un factor muy importante, pues el
mente a los casos de gastritis superficiales crni-
clnico observador puede hacer interesantes deduc-
ciones semiolgicas, segn el material constituyente cas, frecuentes en los alcohlicos.
del vmito. Este estudio clnico viene a representar un d) Vmito bilioso. De sabor amargo, de color amarillo
avance til de los datos complementarios suministra- verdoso y de olor sui gneris. Es un tipo de vmito
dos por el laboratorio. Analicemos los tipos ms fre- siempre relacionado al duodeno y vas biliares, que
cuentes: exige para su produccin un reflujo biliar ms o me-
a) Vmito alimentario. El carcter alimentario del v- nos intenso del duodeno al estmago. En algunos
mito lleva a pensar con frecuencia en un vmito de casos el vmito bilioso se presenta posteriormente a
mala evacuacin, siendo siempre importante anali- un vmito alimentario y en la mayor parte de los ca-
zar de manera simultnea el factor horario, segn sos con el estmago vaco o en ayunas. Otro dato
estudiamos previamente. Si el alimento parece nte- interesante en la interpretacin semiolgica del v-
gro, esto es, casi sin digerir, debe obedecer a un mito biliar es que para su produccin debe estar
fenmeno reflejo posprandial precoz, correspondien- permeable la ampolla de Vater, as como el duodeno
do al tipo psicovegetativo, a algunas gastritis o al y el ploro para que permitan el reflujo de la bilis.
embarazo, como ejemplos ms frecuentes. Si el ali-
Se observan vmitos biliosos en la duodenitis, en
mento ya est en fase de digestin, ms o menos
atacado, corresponder a un vmito de mala eva- algunos tipos de lcera duodenal y en las
cuacin como se observa en muchas lceras colecistopatas.
pilorizadas, colecistopatas, perivisceritis e) Vmito porrceo. Este tipo depende de la presencia
yuxtapilrica, tumores benignos y especialmente en de material intestinal alto, donde se pueden identifi-
tumores malignos del estmago con participacin car elementos mezclados del duodeno, del tracto
pilrica. biliar y del yeyuno inicial. El olor es penetrante, li-
Como causa de los vmitos alimentarios, citemos geramente ftido, y el color es verde oscuro, lo que
tambin algunos procesos de extrema atona hace recordar el porro, de donde se deriva su nom-
gstrica primaria (ptosis visceral), o secundaria a bre. Generalmente antecede al vmito fecaloideo
un estmago asistlico por obstruccin avanzada. propiamente dicho, y corresponde a oclusiones in-
El olor del vmito alimentario depende del tiempo testinales altas.
de permanencia gstrica, puede ser ms o menos
f) Vmito fecaloideo. Su contenido es francamente
rancio o cido (por hiperclorhidria o fermentacin)
fecal, con los caracteres organolpticos (olor, sa-
y a veces putrefacto en los tipos ultratardos. La
bor, etc.) correspondientes. Se observa en las
cantidad, el color y otros caracteres organolpticos
son variables y dependen fundamentalmente de los oclusiones intestinales bajas. Tambin puede pro-
alimentos ingeridos, del tiempo de permanencia y ducirse en los casos de fstulas gastroclicas.
del material de secrecin que se sobreaade. En las g) Vmito de cuerpos extraos. Aunque es raro, debe-
grandes obstrucciones del ploro, a veces se vomi- mos tener en mente la posibilidad de identificar en
ta ms que lo que se come, por la secrecin gstrica este tipo de vmito: parsitos; particularmente frag-
sobreaadida. mentos de sustancias animales, vegetales o minera-
b) Vmito acuoso. Es un vmito que hace recordar les ingeridas previamente (bezoariasis), los cuales
el agua. El enfermo nota la acidez del material llegan a formar verdaderos tumores intragstricos.
vomitado, el olor rancio o cido, y la cantidad a h) Vmito sanguinolento. Ser incluido para su estu-
veces bastante abundante. Corresponde este tipo dio en el captulo de la hematemesis.
850
5. Modo de comienzo. Podemos distinguir en la clnica, En fin, el anlisis de los sntomas asociados ayudar
el vmito espontneo, como ocurre en la mayor parte mucho a conocer la causa del vmito; se deben tener
de los casos en los cuales este sntoma se establece de en cuenta adems, otros factores como los txicos
dicha manera. El vmito perifrico o reflexgeno casi exgenos (emetina, etc.) o endgenos.
siempre es espontneo y el vmito central siempre lo es. 8. Curso. En este epgrafe sintetizamos la valoracin de
todos los factores estudiados previamente:
Distinguimos tambin el vmito provocado, en el cual
el paciente se introduce el dedo hasta la garganta o a) Un curso regular, definido, en un vmito con ca-
toma agua caliente bicarbonatada o algn emtico. El racteres precisos, facilita la orientacin del diag-
vmito provocado siempre es de tipo perifrico y se nstico, que corresponde generalmente a los pro-
observa en muchos casos de discinesia gstrica cesos de causa orgnica.
hipostnica, con sensacin de gran retencin de los b) Por el contrario, un vmito de curso irregular, ca-
alimentos (por parte del enfermo), que lo obliga a prichoso, variable, hace pensar en procesos fun-
provocarse el vmito. cionales generalmente de causa psicovegetativa.
6. Modo de calmarse. Este factor est relacionado nti- HEMATEMESIS
mamente con el factor de intensidad que estudiamos
Es un sntoma de gran importancia dentro de la trada
previamente.
gstrica, particularmente por el temor que infunde a los
A veces los vmitos se calman con facilidad al vaciar- enfermos y familiares, pues como dice un viejo refrn
se el contenido gstrico o cesar la accin refleja deter- espaol, sangre por la boca, ni mucha ni poca.
minante. Otras veces es difcil calmarlos, lo que no
implica necesariamente que haya organicidad o grave- Concepto
dad de la enfermedad que los causa. Se define como la expulsin de sangre por la boca,
7. Sntomas asociados. Un vmito asociado a: con todas las caractersticas de un vmito; esto es, pre-
cedida de nuseas. Es un verdadero vmito de sangre.
a) Dolor epigstrico y hematemesis. Cae dentro de la
semiografa de la trada sintomtica tantas veces Diagnstico diferencial
citada: lceras complicadas, tumores y otras Es necesario considerar que no toda expulsin de san-
gastropatas orgnicas. gre por la boca es una hematemesis, por ello es oportuno
b) Dolor solamente, al que calma en ocasiones. Hace diferenciarla de la:
pensar en lceras pilorizadas, colecistopatas,
1. Estomatorragia o hemorragia producida en la propia
apendicitis, entre otras.
cavidad bucal. Bastar un rpido examen fsico de la
c) Sntomas de otros sistemas. Hace pensar en las en-
boca para comprobar una estomatorragia y localizar
fermedades extradigestivas correspondientes: con
su origen.
clico nefrtico en litiasis renal; con tos, en tuber-
culosis pulmonar; con disnea, en insuficiencia 2. Epistaxis, en este caso la hemorragia procede de las
cardiaca; con plexalgia y sntomas neurolgicos, fosas nasales y puede expulsarse por la boca.
en la tabes; con migraa, en la hepatoalergia; con 3. Hemoptisis, sntoma netamente respiratorio, que con-
hipertensin y oliguria, en nefritis azotmica; etc- siste en la expulsin de sangre por la boca, acompaa-
tera. da de tos y cosquilleo retrosternal. La sangre expulsa-
d) Rico cortejo sintomtico de sntomas psicove- da es espumosa, aireada, rutilante y se acompaa de
getativos. Obliga a la bsqueda de distonas sntomas respiratorios, tanto antes de la hemorragia
neurovegetativas, psiconeurosis, psicopatas y como despus.
endocrinopatas. Son enfermos que paralelamente En la hematemesis, la sangre expulsada como un v-
al vmito, presentan palpitaciones, sudores, fogajes, mito puede ir acompaada de jugo gstrico o de restos
llanto, excitacin nerviosa y otros sntomas de este de alimentos; es roja o negra y no es espumosa.
tipo. En algunas ocasiones, la sangre procedente de la na-
e) Cefalalgia, constipacin y vmito en huso o pro- riz, de la boca, o de las vas respiratorias, es tragada
yectil. Obliga a pensar en las enfermedades pro- consciente o inconscientemente para ser posteriormente
ductoras del vmito central por hipertensin vomitada, entonces recibe el nombre de hematemesis
intracraneal; especialmente los tumores cerebrales. secundaria.
851
Entre las hematemesis secundarias debemos conside- debida a ruptura de vrices esofgicas secundarias
rar aquellas autoprovocadas por psicpatas y con fines a una hipertensin portal, a gastritis erosivas txi-
de simulacin. Estos sujetos pueden producirse de modo cas o medicamentosas y por excepcin, a ruptura
oculto sangras y tragar la sangre para despus tener una de un vaso esclertico o aneurismtico.
hematemesis. b) Mediana intensidad. Son las hematemesis de una
Finalmente, sealemos las falsas hematemesis, en cu- gastritis, por ejemplo.
yos casos se vomita una materia que puede confundirse c) Ligera intensidad. Este tipo de hematemesis, para-
con sangre, por ejemplo, remolacha, grosellas, vino rojo, djicamente, a veces se observa en algunos tumo-
chorizos, fresas, etctera. res malignos, ya que los benignos, por lo general
sangran con ms abundancia. Recordaremos con
Dieulafoy, que el cncer gstrico casi nunca pro-
La hematemesis como cualquiera otra hemorragia tie- duce grandes hematemesis.
ne un sustrato patognico predominante anatomopa-
2. Calidad. Se distinguen las hematemesis rojas y negras:
tolgico, aunque tambin puede ser ocasionada por una
alteracin fisiopatolgica. Sealemos como semiognesis a) Las rojas van unidas al carcter rutilante de la san-
fundamental las lesiones de los vasos: arterias, venas y gre vomitada, fenmeno brusco generalmente de-
capilares, que permiten la salida de la sangre con mayor pendiente de la masividad del sangramiento.
o menor intensidad. Las lesiones vasculares ms comu- b) Las negras son ms discretas o lentas en su pro-
nes son: la ruptura, la trombosis, la embolia, las duccin, por lo que permiten el ataque previo del
exulceraciones arteriales y venosas, as como otras alte- jugo gstrico.
raciones parietales del vaso: reblandecimiento, esclero-
La hematemesis roja se observa ms bien en las
sis, aneurismas, etc. Es importante tambin recordar la
neoformacin de vasos (angiomas). lceras, y la negra en las gastritis, algunas neoplasias,
En otras ocasiones, por alteraciones funcionales se etc., pero esto debe considerarse en trminos rela-
establecen cambios en la presin intravascular, como la tivos.
vasodilatacin arterial y el estancamiento venoso, deter- 3. Sntomas asociados. Es un factor importante, pues
minados por diversas causas locales o generales que fa- orienta considerablemente en el diagnstico de tipo
cilitan la ruptura o dilaceracin de su pared y, por tanto, anamnsico. As, cuando la hematemesis se asocia con:
la hemorragia. Finalmente, puede existir hemorragia por
alteracin de cualquiera de los factores que intervienen a) Dolor epigstrico, peridico rtmico, calmado con
en la coagulacin de la sangre, lo que constituye el sn- alimentos. Sugiere fuertemente el diagnstico de una
drome patolgico hemorragparo de las discrasias san- lcera.
guneas. b) Vmito alimentario. Hace pensar en una posible
Es importante sealar que para que se produzca la lesin yuxtapilrica.
hematemesis debe asociarse la presencia de cierta canti- c) Antecedentes de alcohol o de ctero, trastornos in-
dad de sangre producida rpidamente con los fenme- testinales y flatulencia. Sugiere enfermedades he-
nos motores del vmito provocados por la irritacin de pticas.
la mucosa. Es evidente que si, por el contrario, el d) Dolor epigstrico atpico, sntomas disppticos y
sangramiento es discreto y lento, la sangre derramada
prdida de peso, en un sujeto sano anteriormente.
puede pasar al intestino, ser digerida y salir al exterior
por el ano en forma de melena, sntoma que estudiare- Hace suponer un cncer.
mos en el captulo de los sntomas intestinales. Pueden e) Sangramiento fcil de las encas, hematomas o
existir y ello es frecuente, ambos sntomas, hematemesis prpuras en la piel. Sugiere trastornos de la coagu-
y melena. lacin de la sangre.
f) Por el contrario, a veces la hematemesis sorprende
Semiografa y semiodiagnstico a un enfermo, prcticamente sin antecedentes ni
Analizaremos los factores siguientes: otros sntomas asociados. A este tipo se le conoce
1. Intensidad. De acuerdo con la cantidad de sangre ex- con el nombre de hematemesis silente, y puede co-
pulsada podemos clasificar una hematemesis en in- rresponder a una lcera de comienzo agudo, a una
tensa, mediana y ligera. hernia diafragmtica, a un prolapso del ploro o a
a) Intensa o masiva. Generalmente obedece a una l- un sndrome de hipertensin portal. Los tumores
cera por las circunstancias fisiopatolgicas ya ex- benignos y las gastroduodenitis a veces producen
plicadas (lesiones de los vasos). Tambin puede ser tambin hematemesis silente.
852
PEQUEOS SNTOMAS O SNTOMAS al or el mdico los ruidos intensos que producen los
DISCINTICOS enfermos al expulsar el aire, lo que realizan con gran
satisfaccin delante del mdico para demostrar objetiva-
Al comienzo de este captulo hicimos algunas considera- mente su padecimiento.
ciones generales en el estudio de conjunto de los llama- Semiognesis o fisiopatologa (fig. 57.16)
dos pequeos sntomas gstricos disppticos o
discinticos y tambin en los criterios clsicos que los Segn hemos adelantado en el concepto, es evidente
agrupaban en hiperestnicos e hipostnicos segn la cla- que en el fenmeno de tragar aire con una intensidad
sificacin de Robin. patolgica, el exceso de aire queda aprisionado, ya en la
Los agruparemos segn el criterio clsico conside- porcin inferior del esfago, ya en la cmara area del
rando que ofrece ciertas ventajas desde el punto de vista estmago, para ser expulsado inmediatamente despus.
didctico. Kantor seala la porcin terminal del esfago como el
sitio adecuado para la acumulacin del aire que el enfer-
SNTOMAS DISCINTICOS HIPERESTNICOS mo traga y que es eructado por retroperistalsis, y la re-
Ellos son: peticin del fenmeno.
lvarez habla de retroperistalsis o peristalsis reversiva
Aerofagia y eructacin aerofgica. a partir del cardias. El aire tragado se acumula tambin
Regurgitacin gstrica. en la cmara del estmago. Se supone que en dicha zona
se origina el reflejo fisiolgico que controla la entrada y
Eructacin no aerofgica.
salida del aire atmosfrico en determinadas circunstan-
Ardor gstrico. cias, particularmente el lleno gstrico posprandial y des-
Hipo. pus de la ingestin de bebidas o refrescos bicarbonatados.
Sealemos, sin embargo, que en ocasiones estos sn- Este fenmeno patolgico puede obedecer a diversos
tomas pueden aparecer asociados a fenmenos factores fundamentales unidos: aumento de la presin de
hipostnicos. aire yuxtacardial acumulado; hiperreflexia vagal primaria
e hiperreflexia secundaria a una mucosa gstrica alterada
Aerofagia y eructacin aerofgica actuando como espina irritativa. A partir de cualquiera
de estos fenmenos, o de la concurrencia de varios a la
Concepto vez, se establece la retroperistalsis y se origina el sntoma.
Tambin puede producirse en estmagos hipotnicos
Se entiende por tal la deglucin exagerada de aire at-
con mala evacuacin, como un mecanismo de compen-
mosfrico, de modo ms o menos silencioso (aerofagia),
sacin para favorecer el vaciamiento gstrico.
seguida de la expulsin del aire, de un modo ruidoso
La sialorrea que provoca una continua deglucin con
(eructacin aerofgica).
arrastre de aire, favorece marcadamente la produccin
Como vemos, la aerofagia patolgica produce casi
del sntoma que estudiamos.
siempre eructacin, pero no toda eructacin es de aire,
sino que existe tambin la expulsin de otros gases, lo Semiografa
que estudiaremos bajo el ttulo de eructacin no aerofgica. No es posible hacer el estudio detallado del valor
Debemos aceptar la aerofagia y eructacin aerofgica semiolgico de la aerofagia y eructacin aerofgica por
ocasional, la que se realiza en un grado de intensidad sus caracteres particulares, sin embargo, pueden sea-
muy moderado, por lo general al terminar de comer. Es larse su carcter posprandial, ms precoz que tardo; su
un fenmeno relativamente fisiolgico, el cual en el or- carcter ruidoso, sonoro, intenso; as como su asocia-
den social debe ser considerado grosero, aunque en po- cin a otros sntomas, especialmente a la plenitud gstrica
cas pretritas era una seal de buen gusto en un invitado y a la regurgitacin gstrica.
de cumplido, como prueba de complacencia ante el anfi-
trin. Citemos tambin la aerofagia y eructacin Semiodiagnstico
aerofgica fisiolgica del lactante. Por tanto, este snto- Las enfermedades que con ms frecuencia dan lugar
ma lo podemos considerar como la exageracin de un a este sntoma son las que producen sialorrea, por ejem-
fenmeno fisiolgico o normal que ocasiona evidentes plo, los procesos patolgicos de la boca y la nasofaringe
molestias a los pacientes que lo sufren. (estomatitis, nasofaringitis, afecciones dentarias).
Los enfermos hablan como sinonimia, de que eructan Con carcter preferente debemos mencionar la
o erutan, que expulsan gases, que repiten, que de- aerofagia de los psiconeurticos, de los ansiosos y de los
vuelven, etc. En ocasiones, la identificacin se facilita pacientes con hipertona vagal, en quienes se establece
853
1. 2.
Irritacin El aire
o espasmos, deglutido
sensacin provoca
de gas eructos Aire deglutido
Interpretado como distensin

Espasmo y necesidad de eructar
go
Aferentes del va
ic o
pt
s im
l
de
es
nt
ere
Af
3. 4.
Acto de eructar Eructo con
Estmago
regurgitacin
en cascada,
la acumulacin
de contenido gstrico
por encima
del cardias provoca
Glotis cerrada regurgitacin cuando
se produce eructo
Contraccin
del diafragma
y de los msculos
torcicos
y abdominales
Relajacin del cardias En posicin decbito

por el aire deglutido lateral izquierda
desaparece
El espasmo persiste la acumulacin cerca
(trastorno bsico del cardias, lo que
que no lo suprime el eructo) permite el simple eructo
5.
Efecto
del bicarbonato
sdico
Eructo
Liberacin
Bicarbonato de CO2
sdico por la interaccin
del bicarbonato
Aire deglutido y el HCI gstrico
Espasmo
Irritacin La ausencia
y espasmo de espasmo
resultante persiste
suprimido por despus
neutralizacin del eructo
del cido
Fig. 57.16 Semiognesis de la aerofagia.
854
un crculo vicioso de aerofagia y eructacin de aire, re- Semiografa

sistente a todo tratamiento. Estos enfermos intensifican Existen algunos detalles clnicos a estudiar en la
las maniobras para la deglucin de aire, el que les deter- regurgitacin gstrica. El carcter del material regurgitado
mina plenitud gstrica, de cuyo sntoma pretenden librarse es variable, puede ser de sabor y olor distintos: agrio,
tragando ms aire. Ellos reproducen su sntoma ante el amargo, ftido, lo que depende del material regurgitado
mdico o sus familiares preocupados, para demostrar lo ya sea jugo gstrico, bilis o alimentos de tarda digestin.
grave de su enfermedad. Se hace necesaria una terapu-
tica psiquitrica en estos casos. Semiodiagnstico
Citemos tambin entre las enfermedades que causan Las enfermedades citadas previamente como produc-
este sntoma, las gastritis parcelarias altas, las esofagitis toras de aerofagia y eructacin aerofgica, pueden todas
bajas, la hernia hiatal y otras lesiones de la regin considerarse tambin en la significacin semiolgica de
yuxtacardial. la regurgitacin gstrica. Se deben sealar preferente-
mente las lesiones yuxtacardiales como la hernia
Regurgitacin gstrica diafragmtica, las esofagitis bajas, las gastritis altas, al-
gunos tipos de lceras gstricas y en particular la duodenal
Concepto con marcada hipersecrecin y retencin gstrica. Tam-
Se define como la expulsin, del estmago hacia la bin puede observarse regurgitacin gstrica en algunos
boca, de pequeas cantidades del contenido gstrico. casos de hipotona o atona funcional u orgnica con
Generalmente, la regurgitacin gstrica es un sntoma obstruccin del ploro o sin ella.
posprandial precoz y est muy asociado a la aerofagia y
Eructacin no aerofgica
eructacin aerofgica, puesto que en un orden
fisiopatolgico se debe considerar como un mismo fe-
Concepto
nmeno pero ms exagerado; esto es, producido con
mayor intensidad. Se identifica porque el enfermo refiere Se define como la expulsin de gases ajenos al aire
que le sube la comida o jugo gstrico a la boca, como en atmosfrico, con similares caracteres a la eructacin
buchadas, lo que constituye su sinonimia. aerofgica. Su identificacin quizs va unida al distinto
La regurgitacin gstrica no es acompaada de nu- olor y sabor de dichos eructos, que los enfermos llaman
eructos de gases rancios o ftidos.
seas, diferencindose en ello del vmito, desde el punto
de vista clnico. Semiognesis o fisiopatologa
Semiognesis o fisiopatologa En este sntoma, como su nombre indica, lo expulsa-
do son gases de fermentacin o putrefaccin acumula-
En la regurgitacin gstrica se establece una
dos en el estmago y secundarios a una retencin gstrica
antiperistalsis a partir de las partes altas del estmago y
ms o menos marcada. Esto se observa frecuentemente
es posible que exista simultneamente el mismo fenme-
en los casos de obstruccin pilrica prolongada, en los
no en la parte terminal del esfago (regurgitacin
cuales el estmago va perdiendo su peristalsis y tonus,
esofgica, sntoma ya estudiado). Es un fenmeno de
hasta llegar a lo que se denomina asistolia gstrica, con
contractura muscular intrnseca, en que interviene poco
estancamiento del alimento durante largos perodos de
o nada la musculatura extragstrica, dato que lo distin-
tiempo.
gue claramente del vmito. Quizs desempee su papel
La composicin de estos gases es variable, anhdrido
la mayor o menor competencia del cardias. carbnico (de los carbohidratos) e hidrgeno sulfurado
Generalmente, la antiperistalsis de la regurgitacin y amonaco (de las protenas).
corresponde a simples alteraciones funcionales, pero tam- En ocasiones, los gases no se generan en el estmago,
bin puede producirse por lesiones orgnicas de la re- sino en el intestino proximal y refluyen al estmago para
gin yuxtacardial. El material regurgitado es alimento o ser eructados.
jugo gstrico, siempre en pequeas cantidades y relati-
vamente repetidas. En el nio lactante bien alimentado, la Semiodiagnstico
regurgitacin gstrica es bastante frecuente conocin- Podemos citar como enfermedades capaces de pro-
dose la frase peditrica de que el nio que vomita en- ducir eructacin no aerofgica, las lceras yuxtapilricas
gorda, que rectificada debe ser el nio que regurgita complicadas con obstruccin, los tumores obstructivos
engorda, lo cual depende en estos casos del exceso de benignos y especialmente malignos, as como cualquier
ingestin. otro proceso necesariamente orgnico que determine
855
obstruccin prolongada del ploro con estancamiento de de hipersecrecin e hiperclorhidria. La alergia local es un
los alimentos, como algunas perivisceritis, etc. En las factor importante.
duodenitis parasitarias por Giardia lamblia es frecuente El ardor gstrico puede ser posprandial precoz,
que los pacientes refieran este sntoma. posprandial tardo o presentarse tambin en ayunas.
En los casos de horario posprandial precoz se debe
Ardor gstrico pensar en gastritis severa, aunque en dicho momento an
no hayan cifras altas de acidez.
Concepto La aparicin posprandial tarda del ardor gstrico su-
Se define como la sensacin de ardor o quemadura giere gastritis, pero en este caso la acidez, ya alta, es un
que experimentan algunos enfermos en su regin factor determinante.
epigstrica sin alcanzar precisamente la sensacin de En los casos de ardor gstrico en ayunas se piensa en
dolor. sndromes de hipersecrecin permanente asociados a la
Esta sensacin se identifica solo a nivel del estmago gastritis.
y no se desplaza en otro sentido; no debe confundirse Por excepcin puede observarse el ardor gstrico en
con la pirosis. Puede observarse despus de las comi- los casos de obstruccin pilrica acompaados de aci-
das, de modo precoz o tardo. Los enfermos hablan de dez de fermentacin o putrefaccin: lceras o tumores
ardor en el estmago, de sensacin como de vinagre estenosantes del ploro.
en el estmago.
Hipo
El ardor gstrico obedece al contacto de un jugo gs- Concepto
trico hipercido con una mucosa gstrica alterada, ms Se define como la sensacin molesta, a veces inso-
o menos inflamada. Digamos en seguida que una muco- portable, debida a las contracciones clnicas del
sa normal resiste el contacto de agentes mecnicos (va- diafragma, de mayor o menor intensidad. Se le conoce
rillas, otros cuerpos extraos, etc.), agentes fsicos (calor, como trmino sinnimo el de singulto y su identificacin
fro) y qumicos (cido clorhdrico), sin que el sujeto es bien fcil para el enfermo y el mdico, por su evidente
humano perciba sensacin desagradable, por lo cual se objetivacin (movimiento brusco del abdomen superior).
habla en trminos fisiolgicos de la insensibilidad de la
mucosa gstrica. Se seala al alcohol, en cierta concen- Semiognesis o fisiopatologa
tracin como la excepcin a este postulado.
En su mecanismo ntimo se debe sealar la contrac-
En condiciones patolgicas, o sea, cuando la mucosa
cin diafragmtica ms o menos rtmica con cierre de la
est inflamada, todo contacto es muy sensible y se origi-
glotis.
na este sntoma, el cual en los casos intensos va acom-
paado de dolor urente o quemante, que estudiamos en Es un reflejo respiratorio debido a la contraccin clnica
el epgrafe dedicado a la calidad del dolor epigstrico. del diafragma, que origina una inspiracin brusca dando
Como hemos dicho, el factor ms importante es la lugar a que el aire pase a travs de un orificio gltico
hiperclorhidria, aunque se seala tambin la posibilidad estrechado, casi cerrado, produciendo un ruido caracte-
de que se produzca un exceso de cidos de fermentacin rstico. Cuando se suceden las contracciones diafrag-
y putrefaccin en los casos excepcionales de retencin mticas (nicas o en salvas) se produce el ataque o crisis
grosera alimentaria en el estmago. El factor psquico de de hipo o singulto.
percepcin es importante en la gnesis e intensidad de Se trata de un tipo de reflejo muy similar al vmito. En
este sntoma, sin gran alteracin de la mucosa, en los dicho arco reflejo existen vas aferentes o centrpetas,
casos de marcada hiperclorhidria en sujetos hipersensi- constituidas por los nervios neumogstrico, simptico y
tivos. frnico. Los centros se encuentran en el bulbo, vecinos
Tambin puede haber ardor gstrico, con cifras bajas a los centros vomitivos, y las vas eferentes o centrfu-
de acidez y hasta con anaclorhidria, como tambin ocu- gas estn constituidas por los frnicos, que inervan el
rre con la pirosis, en cuyo caso el fenmeno es ms bien diafragma.
motor y produce una sensacin subjetiva equivalente. El reflejo puede nacer de cualquier sitio, pero se pro-
duce ms fcilmente siguiendo la ley de la distancia de
las espinas irritativas tantas veces enunciadas, a partir
Como enfermedad tpicamente productora de ardor del diafragma y su vecindad. La irritacin vagal y del
gstrico, sealemos las gastritis, especialmente la de tipo frnico son factores importantes.
crnico y superficial, en cuyo caso las circunstancias Una ojeada retrospectiva en este libro nos comproba-
patognicas son las ideales, sobre todo si se acompaan r la similitud patognica del hipo y del vmito. Debe
856
distinguirse el hipo perifrico y el hipo de tipo central. En Concepto

el hipo perifrico segn hemos explicado, el mecanismo Definamos estos sntomas como las sensaciones que
ser reflejo, a partir de cualquier espina irritativa de ve- experimentan muchos enfermos del estmago y que con-
cindad diafragmtica: diafragma, estmago alto, grandes sisten en una gran ocupacin del rgano, o sea, la sensa-
vasos al cruce diafragmtico, esfago bajo, etctera. cin de estar muy llenos, como si hubieran comido
El hipo central obedecer a la estimulacin directa de mucho; los enfermos se aflojan las fajas o cinturones,
los centros bulbares, a expensas de cualquier alteracin para aliviar la sensacin de presin epigstrica. En otros
sangunea o cambios en la presin del lquido casos, hablan de que les pesa el estmago a nivel de la
regin epigstrica, con sensacin de distensin, como si
cefalorraqudeo.
hubiera adquirido gran volumen. Tambin reportan sen-
Semiografa y semiodiagnstico sacin de saciedad, esto es, de sentirse llenos tan pronto
comienzan a comer como si se saciasen fcilmente. Existe
Podemos citar como enfermedades capaces de pre-
una falta de proporcin entre la llenura y la cantidad real
sentar hipo por mecanismo reflejo: las lesiones vecinas al de alimentos ingeridos. Estos sntomas, siempre
diafragma, las hepatopatas y las esplenopatas con au- posprandiales, pueden ser precoces o ms o menos tar-
mento de tamao de estos rganos, las hernias dos y a su vez de duracin variable.
diafragmticas, las lesiones esofgicas bajas (ulceraciones,
inflamaciones, etc.), las gastritis, la lcera gstrica, el Semiognesis o fisiopatologa
cncer del estmago y algunas pancreatitis. Las lesiones La base fisiopatolgica de este grupo de sntomas es
del corazn, del pericardio y de la pleura, las neuritis del eminentemente funcional y de orden motor o discintico,
frnico, los grandes bocios, as como las aortitis y los aunque como consecuencia funcional inmediata pueden
observarse tambin en procesos orgnicos que afectan
aneurismas de la aorta tambin originan hipo por irrita-
la capacidad gstrica: neoformaciones e inflamacin cr-
cin del frnico.
nica, por ejemplo.
Con menos frecuencia, el hipo se observa en algunas Con mayor frecuencia se establecen como consecuen-
afecciones ms distantes del diafragma: peritonitis, por cia de fenmenos de hipotona, hipoperistalsis e
ejemplo. hipomotilidad, los cuales pueden coincidir o no con
Por otra parte, a expensas del mecanismo central, se hiposecrecin o hipoclorhidria.
pueden citar como causas de hipo muchas septicemias y
toxemias en las cuales el hipo es un signo de mal prons-
tico, as como el hipo central de los tumores cerebrales y Frente a la llenura, plenitud, etc., debemos pensar pre-
encefalitis. ferentemente en la ptosis gstrica con hipotona, propia
de los sujetos con el hbito astnico de Stiller.
En las personas hipersensitivas se puede desencade-
Sealemos tambin la plenitud o llenura que presentan
nar un ataque de hipo o singulto debido al contacto exte-
algunos casos de cncer gstrico y de gastritis.
rior con agua fra o a beber lquidos muy fros o calientes,
tambin cuando sufren emociones, situaciones estas que Nusea
determinan el hipo psquico y que explican las mltiples Este sntoma es considerado por muchos autores como
maniobras, a veces pintorescas, que el vulgo utiliza para hipostnico, aunque en ocasiones puede ser
cortar una crisis de hipo, con las cuales se persigue deri- hiperestnico.
var la atencin del paciente o provocar una impresin
Concepto
ms fuerte.
Aunque estudiamos la nusea como elemento precur-
SNTOMAS DISCINTICOS HIPOSTNICOS sor del vmito de tipo perifrico, merece estudiarse tam-
En este grupo tenemos: bin como sntoma aislado. Se define como la sensacin
vaga, desagradable, repulsiva y depresiva, que experi-
Llenura o plenitud gstrica, pesantez y saciedad. mentan muchos enfermos en su regin epigstrica. Los
Nusea. pacientes identifican sus nuseas con la sensacin de
Salto epigstrico. hundimiento o depresin de su estmago con de-
seos de vomitar, aunque no se realice el vmito propia-
Llenura o plenitud gstrica, pesantez y saciedad mente dicho. Con frecuencia, esta sensacin la refieren
Estos sntomas subjetivos se explican de conjunto. extendida a la garganta, con fenmenos de debilidad,
857
desfallecimiento, de vacuidad, como si se le fuese a uno en los procesos labernticos; con cefalalgia, en la migra-
la vida. A veces la nusea se asocia a alteraciones circu- a; con hipertensin, en las nefritis, etc. Tambin debe-
latorias, fogajes, palpitaciones, mareos, sudores, etc. Los mos sealar la nusea del embarazo.
enfermos emplean como sinnimos, los trminos de: ar-
queada, fatiga, ganas de arrojar, etctera. Salto epigstrico
Semiognesis o fisiopatologa Concepto

lvarez seala en la nusea un mecanismo de Se define como la sensacin de salto o latido que ex-
antiperistalsis. Su fisiopatologa es similar a la del vmito perimentan los enfermos en la boca del estmago o re-
perifrico, con reflejos de menor intensidad. Se seala gin epigstrica. Ellos identifican este sntoma como una
por Keeton la antiperistalsis a partir del duodeno. Ryle sensacin molesta, desagradable, como si el corazn les
seala de igual modo la hipercinesia y la hipocinesia en el latiese en el estmago. Utilizan como sinonimia los tr-
mecanismo de produccin de la nusea. Se seala en los minos: padrejn o mal de padre, madrejn o mal de
casos de hipersecrecin e hipertona, como tambin en madre, muy usados entre los campesinos, que tratan de
los casos de una evidente hipotona con una ausencia quitarse el mal (empacho) mediante masaje de la re-
casi total de peristalsis, como comprob Barcley bajo la gin, realizado por personas a quienes se les suponen
pantalla fluoroscpica en un caso de migraa. Puede se- virtudes espirituales para su realizacin. Con el desa-
alarse tambin cierta accin central, como ocurre con rrollo cultural alcanzado en nuestro sistema social, al lle-
la nusea asociada a vrtigo, en las cinetosis. var hasta las montaas la educacin y la asistencia mdica,
Finalmente, el factor sensorial y psquico interviene cada da es menos utilizada esta prctica.
tambin en su produccin. Muchas personas huelen algo El salto epigstrico es simplemente un sntoma subje-
desagradable, ven determinadas cosas o piensan en cier-
tivo de carcter neurovegetativo, el cual estudiamos aqu
tos alimentos o desechos descompuestos y sienten nu-
por su estrecha relacin y asociacin con los pequeos
seas, utilizando la frase conocida de que se les revuelve
sntomas o sntomas discinticos gstricos.
o se les vira el estmago al revs,. Es ms frecuente
este sntoma en los procesos funcionales que en los org- Semiognesis o fisiopatologa
nicos.
Consiste en el eretismo o excitabilidad del segmento
Semiografa y semiodiagnstico artico abdominal, que es referido por el paciente con
mayor intensidad a nivel del epigastrio. El salto epigstrico
Sealemos la nusea de las gastritis, especialmente las
se supone asociado a una hipertona del simptico, con
alcohlicas, las cuales se producen en ayunas. Tambin
irritabilidad del plexo solar. Generalmente coincide con
sealemos los carcinomas del estmago, las
ptosis gstrica y un buen nmero de otros sntomas
colecistopatas, los cteros, tanto obstructivo como
discinticos, predominantemente de tipo hipostnico.
hepatocelular y las apendicitis crnicas, como ejemplos
preferentes. Gordon seala la presencia del sntoma nu- Semiografa y semiodiagnstico
sea en 28 de 37 enfermos biliares y por el contrario, solo Se observa en la ptosis digestiva con hipotona gstrica
en 34 de 131 enfermos con lcera gstrica o duodenal. o sin ella, en las solaritis, en los enfermos con distona
Las nuseas se presentan en los enfermos con faringitis neurovegetativa con predominio simptico (simpati-
crnica y en los discinticos puros con ptosis gstrica y cotnicos), en enfermos con inestabilidad psquica, en
solaritis (irritacin del plexo solar); en enfermedades cir- los portadores de psiconeurosis de angustia o de ansie-
culatorias y renales en fase de descompensacin, en dad, etctera.
muchos tuberculosos y en la mayora de los casos de Debemos sealar que existe tambin el salto epigstrico
meningitis y de tumores cerebrales. Es muy importante por lesiones de la aorta: aortitis esclerosa o aneurisma de
la nusea de los enfermos con cefalalgia especialmente la aorta, cuyos procesos tambin pueden tener este com-
de tipo migraoso. ponente subjetivo, pero es fcil de realizar el diagnstico
Por ser este sntoma tan frecuente, es muy importan- diferencial al palpar la aorta, que se encuentra con su
te la valoracin de los sntomas asociados en la orienta- estructura normal, por lo cual a este sntoma se le deno-
cin del diagnstico. Por ejemplo, con vrtigo, se piensa mina tambin aortismo.
858
58
ENTEROCOLICORRECTAL
Introduccin
Los sntomas correspondientes a este segmento son:
Grandes sntomas Enterorragia y melena

o sntomas capitales Constipacin
Diarrea
Distensin abdominal o meteorismo

Pequeos sntomas Borborigmos
o sntomas discinticos Expulsin de gases por el ano
Pirosis clica
Dolor rectal o proctalgia

Sntomas particulares Rectorragia
del recto y del ano Flujo rectal
Prurito anal
Pesantez y protrusin rectal
Ardor anal
Este es un grupo extenso de sntomas con los cuales debemos fami-

liarizarnos y los que, en general, orientarn hacia el diagnstico de las
enfermedades del intestino delgado, el colon, el recto y el ano. Una vez
ms, recordemos que esta orientacin no es absoluta, ya que podemos
encontrar algunos de estos sntomas, particularmente el dolor abdomi-
nal no epigstrico, como correspondiente a alguna enfermedad ajena al
intestino y aun al sistema digestivo. El abdomen, fundamentalmente di-
gestivo, contiene rganos de otros sistemas: urinario, genital, circulato-
rio, endocrino, nervioso, etctera.
Igual que hicimos en el grupo de sntomas gastroduodenohepato-
biliopancreticos, hemos dividido este grupo de sntomas en grandes y
pequeos sntomas, de acuerdo con su jerarqua semiolgica. En gene-
ral, los grandes sntomas o sntomas capitales: dolor abdominal no
epigstrico, enterorragia y melena, constipacin y diarrea, hacen pensar
en afecciones orgnicas del intestino de modo preferente, aunque algu-
nos tambin pueden corresponder a enfermedades funcionales. Por otra
parte, en presencia de los pequeos sntomas o sntomas discinticos:
distensin abdominal, borborigmos, expulsin de gases por el ano, etc.,
859
orientaremos al diagnstico de enfermedades funciona- ofrece un aspecto untuoso, brillante, de color negro como
les o discinesias intestinales, aunque tambin pueden es- alquitranada. Se identifica fcilmente como una sangre
tar presentes en las enteropatas orgnicas. previamente digerida, expulsada de modo ms lento, bajo
los efectos de una peristalsis normal. El sinnimo em-
La concurrencia o asociacin de dos o ms sntomas
pleado es de sangre negra como chapapote.
capitales nos acercar an ms a la posibilidad de lesio- En la enterorragia, la lipotimia asociada es ms fre-
nes importantes del intestino. Un dolor abdominal bajo cuente que en la melena, aunque todo depende de la can-
asociado a una constipacin progresiva y a una entero- tidad de sangre perdida. Por el contrario, pueden
rragia, hace pensar en un posible tumor de las porciones expulsarse cantidades pequeas y en ocasiones ser el
bajas del intestino; tumor, por otra parte, oclusivo y sangramiento tan pequeo, que no se determinen ni
hemorragparo. La presencia de uno solo de estos snto- enterorragia ni melena, por lo cual el fenmeno es solo
mas capitales exige un mayor anlisis semiolgico. comprobado por el examen qumico de las heces fecales.
Citemos, desde luego, la posibilidad de una hemorragia
El grupo de pequeos sntomas tiene de conjunto un
digestiva no exteriorizada (ni hematemesis, ni enterorragia,
mecanismo productor evidentemente motor, de aqu la ni melena), la cual puede terminar con la vida del enfermo.
terminologa equivalente de sntomas discinticos. En El diagnstico diferencial de la enterorragia, prctica-
ocasiones, los factores fisiopatolgicos ntimos son com- mente no existe, pero en la melena discreta debe tenerse
plejos, por lo tanto es difcil su valoracin semiolgica. en cuenta la posible confusin con las heces negruzcas
Finalmente, estudiaremos en acpite aparte los snto- secundarias a la ingestin de vino tinto, alimentos ricos
mas subjetivos del recto y el ano, los cuales correspon- en sangre (morcilla, etc.), as como tambin, a la admi-
den particularmente a la nosologa anorrectal, de gran nistracin de medicamentos que oscurecen las heces,
como: bismuto, hierro, carbn, ratania; y, finalmente, el
frecuencia e importancia, lo que justifica la existencia de
exceso de bilis (falsa melena).
la especialidad de Coloproctologa. Esta semiologa es
mdica y quirrgica, de acuerdo con los mtodos de tra- Semiognesis o fisiopatologa
tamiento. Este grupo de sntomas: dolor rectal, rectorragia, En la enterorragia, en general, se supone que el foco
flujo rectal, prurito anal, pesantez y protrusin rectal y hemorrgico se encuentra ms bajo, vecino al ano (recto
ardor anal, tienen con mayor frecuencia un carcter ms y colon bajo), pero debe valorarse en todos los casos la
orgnico que funcional. velocidad de salida o grado de hipermotilidad y la canti-
dad de sangre. Por tanto, puede existir una enterorragia
por lesin alta, siempre que haya hipermotilidad asociada
GRANDES SNTOMAS O SNTOMAS CAPITALES a gran cantidad de sangre. En este caso, no hay reten-
cin de la sangre derramada y por lo tanto, esta no se
Los sntomas capitales del segmento enterocolicorrectal modifica, saliendo sin alteraciones apreciables.
En la melena, por el contrario, el foco hemorrgico
son:
generalmente es alto, a mayor distancia del ano (colon
Enterorragia y melena. alto, intestino delgado, estmago y hasta esfago), por
Constipacin. cuyo motivo existe una evidente retencin de la sangre
Diarrea. derramada. Esta es digerida e incorporada a las heces
como si el paciente hubiera comido un alimento similar
ENTERORRAGIA Y MELENA (morcilla, por ejemplo) y la sangre sale (con una motilidad
normal), completamente modificada, digerida, con fen-
Concepto menos obligados de putrefaccin y por tanto ftida. Se
necesita una cantidad mnima de sangre derramada para
La enterorragia se puede definir como la expulsin de producir una melena ostensible; esta cantidad se fija alre-
sangre fresca por el ano. En la enterorragia la sangre dedor de unos 60 mL. Cuando se produce en cantidades
derramada a lo largo del intestino, por cualquier causa, mayores, si la velocidad de sangramiento es discreta no
es expulsada al exterior, de un modo rpido, sin modifi- se altera marcadamente la motilidad.
caciones fundamentales. Se identifica, por lo tanto, como Son interesantes estas consideraciones, ya que en la
una sangre rutilante, roja, como la que pudiera brotar de valoracin semiolgica, la enterorragia debe hacer pen-
una herida. El vulgo usa como sinnimo el trmino de sar en lesiones bajas o altas con hipermotilidad y
sangre fina. sangramiento masivo; y la melena, en lesiones altas, con
La melena es la expulsin de sangre digerida por el sangramiento continuado, pero no violento o como resi-
ano. La sangre realmente es defecada, mezclada unifor- duo de digestin de una sangre cuya mayor parte ha sido
memente con las heces fecales, como algo homogneo; expulsada previamente por la boca en forma de hema-
860
CAPTULO 58 SISTEMA DIGESTIVO. SNTOMAS DEL SEGMENTO ENTEROCOLICORRECTAL
temesis sntoma bien estudiado previamente y asociado tino delgado y del colon derecho son importantes en esta
en la mayor parte de los casos a la melena. relacin.
En la produccin ntima del sangramiento de la
enterorragia y la melena, existen los mismos factores ya CONSTIPACIN
citados en la hematemesis, como son: lesiones vasculares,
cambios tensionales, neoformacin de capilares y Concepto
discrasias sanguneas. Consideramos estril repetir el Este sntoma se define como el retardo en la evacua-
anlisis de estos factores fisiopatolgicos. La presencia cin normal y peridica de las heces fecales, as como
de factores spticos y de esclerosis vascular facilita la tambin su disminucin en cantidad, con alteracin de la
produccin de la hemorragia. calidad de las mismas o sin ella. Se identifica cuando el
enfermo le dice al mdico que no corrige diariamente
Semiodiagnstico como lo sola hacer, sino cada 2 3 das, o que corrige
De igual modo que sealamos para la hematemesis, todos los das, pero una cantidad que le parece escasa y
las enfermedades capaces de producir la enterorragia y a su vez en pelotas secas. Aunque el trnsito del ali-
la melena son numerosas. No es fcil pasar del sntoma a mento, con sus cambios ulteriores hasta llegar a residuo
la enfermedad. El intestino es bien largo, y en sus 5-6 m, intil o excremento es variable, se puede tomar como
puede producirse una hemorragia a distintos niveles, por perodo de tiempo promedio el de 48 h. Los enfermos
los variados mecanismos apuntados anteriormente. Como utilizan comnmente los trminos sinnimos de estrei-
hemos sealado ya, determinadas particularidades en la miento; dificultad para mover el vientre, que estn tran-
produccin de una enterorragia y una melena por sepa- cados, que lo hacen duro, en poca cantidad, etctera.
rado, tambin parece pedaggico analizar su valor La constipacin, desconocida por los antiguos, es una
semiolgico de un modo independiente. consecuencia de la vida urbana y de la civilizacin.
Este sntoma es de capital importancia y de una fre-
Significacin semiolgica de la enterorragia cuencia inusitada, Kantor seala, solamente para la mo-
Sealemos preferentemente las lesiones hemorragparas dalidad de constipacin atnica o habitual, la frecuencia
de las porciones bajas del colon y del recto, como son: de 45 % de los enfermos interrogados. Es claro que es-
tumores malignos, tumores benignos (como el plipo), tamos estudiando la constipacin como sntoma, por tan-
hemorroides, fisuras anales y procesos disentricos to, su extensin es grande dada sus amplias posibilidades
(amebiasis aguda, disentera bacilar y colitis ulcerativa patognicas y de significacin semiolgica. Estudiare-
idioptica). Citemos adems, como causa de enterorragia, mos desde la constipacin aguda quirrgica de una oclu-
la tuberculosis intestinal, as como la invaginacin intes- sin intestinal por hernia estrangulada, hasta la
tinal del nio. La trombosis mesentrica debe sealarse constipacin crnica habitual, citada previamente.
tambin como productora de enterorragia.
Cuando la enterorragia es rectal se llama rectorragia, Semiognesis o fisiopatologa
a la que volveremos ms adelante, en el estudio particu- Dentro de la multiplicidad de causas y mecanismos de
lar de los sntomas subjetivos anorrectales. produccin de la constipacin como sntoma, enumera-
remos para su anlisis posterior los principales factores;
Significacin semiolgica de la melena sin embargo, antes es necesario hacer un recuento fisio-
Tericamente cualquiera de las enfermedades citadas lgico de la defecacin.
en el prrafo anterior como causa de enterorragia, puede La defecacin se efecta normalmente en tres fases
determinar una melena, siempre que varen las circuns- sucesivas (fig. 58.1):
tancias y la sangre se derrame con ms lentitud, sin 1. La primera es involuntaria. El sigmoide, que se llena
hiperperistalsis, partiendo de sitios ms alejados del ano. desde abajo hacia arriba y las materias fecales que
Tambin digamos ahora que todas las enfermedades ci- acaban de alcanzar la unin rectosigmoidea se sitan
tadas en la significacin semiolgica de la hematemesis, en su lugar en la prolongacin del recto, despus se
pueden al mismo tiempo producir melena. La asociacin invaginan en la ampolla rectal, realizando un verdade-
de hematemesis a la melena es obvia. El semiodiagnstico ro prolapso activo.
de la hematemesis se expuso en el Captulo 57. 2. La segunda fase es voluntaria. La cabeza del bolo fe-
Sealemos adems, como causa de melena, la lcera cal, desciende por el recto y presiona sobre la mucosa
duodenal, tanto del bulbo como posbulbar; las enferme- sensible provocando de esta forma la necesidad de
dades hepatolienales, como la cirrosis con vrices defecar. El individuo hace fuerza y crea una
esofgicas; la trombosis del sistema portal; las yeyunitis sobrepresin intraabdominal, que repele as el bolo
y las iletis de distinta naturaleza. Los tumores del intes- fecal.
861
3. El tercer perodo es breve, a la vez voluntario y reflejo: Alteraciones del equilibrio neuromotor.
el esfnter se abre voluntariamente y se evacuan las Alteraciones de los agentes humorales de la regula-
heces. cin peristltica.
Para que tenga lugar el reflejo condicionado es preci- Disminucin del aporte de agua.
so que el nio tome el hbito de la defecacin cotidiana Hiperactividad de la accin enzimtica digestiva e
voluntaria, a una hora fija. Esta educacin neuromotora hiperabsorcin intestinal.
es demasiado a menudo perturbada por las exigencias de Falta de sustancias de residuo en la alimentacin.
la vida social. La defecacin raramente encuentra su lu- Factores accesorios.
gar en el momento adecuado.
La sensibilidad normal de la mucosa rectal, estimulada Disminucin de la permeabilidad del tubo digestivo
en vano, se extingue a la larga, como lo demuestra la (en particular del intestino delgado y del grueso)
introduccin y la insuflacin de un baln en la ampolla Todo lo que ocluya la luz del intestino, en cualquier
rectal (Busson). El reflejo, cuyo punto de partida es la punto de su largo trayecto, ya sea del intestino delgado o
necesidad de evacuacin, no se condiciona. del grueso, ser causa evidente de constipacin. Este
Factores constitucionales hereditarios y psquicos (para fenmeno puede establecerse bruscamente o de un modo
Alexander, la constipacin sera una reaccin egosta gradual. A su vez, la impermeabilidad intestinal puede ser
contra la obligacin de dar), se asocian a menudo para determinada por una oclusin intrnseca o por una com-
alterar el funcionamiento neuromotor del intestino terminal. presin extrnseca. La impermeabilidad brusca origina la
Los factores fisiopatolgicos ms importantes son: constipacin aguda, y la lenta o gradual, la subaguda o
crnica, ambas tambin llamadas constipaciones de tipo
Disminucin de la permeabilidad del tubo digestivo
quirrgico, ya que las enfermedades que las producen
(en particular del intestino delgado y del grueso).
por lo general exigen una intervencin operatoria para su
posible curacin. Es un tipo de constipacin de sustrato
Fig. 58.1 Esquema de la defecacin: a, recto vaco antes de
anatomopatolgico o constipacin orgnica.
la defecacin; b, tiempo preparatorio de la defecacin; c, los
tres tiempos de la defecacin propiamente dicha. Alteraciones del equilibrio neuromotor
Hemos utilizado intencionalmente el trmino de equili-
brio neuromotor para significar con ello que existe un
equilibrio armnico de una serie de elementos del siste-
ma neuromotor del intestino, los cuales garantizan el
trnsito, as como la expulsin normal y peridica de las
heces fecales mediante el acto fisiolgico de la defeca-
cin. Fundamentalmente, el tono muscular, el sistema
nervioso extrnseco vagosimptico y el sistema nervioso
intrnseco autctono, actuando todos en conjunto de for-
ma fisiolgica, aseguran una motilidad o trnsito normal.
Cualquier alteracin de intensidad variable, de uno o de
varios de los elementos citados podr determinar (si di-
cha alteracin se establece con un carcter depresivo
hipodinmico) la llamada constipacin neuromotora o
funcional.
La causa fundamental del estreimiento funcional es
la alteracin del mecanismo nervioso que regula la activi-
dad motora del intestino grueso. Es una verdadera
discinesia, y puede ser considerado como un sntoma
psicosomtico, en el que el rgano de choque es el co-
lon, dado que cualquier alteracin psquica puede llevar
al mismo. Este hecho puede explicarse a travs de la
descarga de catecolaminas, suscitada por la tensin, que
inhibe la actividad peristltica del colon y provoca la
contractura del sigmoide, que actuara, por lo tanto, como
una zona esfinteriana.
862
Almy comprob por rectosigmoidoscopia la influen- sorbidas y contribuyen a la vida bacteriana fisiolgica;
cia que las emociones tienen sobre la motilidad intestinal. adems, absorben agua, fluidifican las heces y actan
La hostilidad, el enojo y en general, las emociones nega- como excitantes del peristaltismo generando gases y apor-
tivas determinan contracciones segmentarias, no tando cierto tenor de acidez al medio. Estn representa-
propulsivas, que llevan al estreimiento o a la constipa- das por la celulosa y la lignina. Al disminuir en la dieta,
cin habitual. Por otra parte, en el individuo sin tensiones esta se hace constipante. Este factor sirve de base para
la mucosa permanece normal y el intestino es permeable. hacer las mejores deducciones teraputicas, tanto diet-
Esta constipacin tiene un sustrato fisiopatolgico. ticas como medicamentosas.
En otras circunstancias en que la alteracin se orienta
hacia la excitacin e hiperdinamia, se observar el snto- Factores accesorios
ma opuesto, la diarrea, la cual estudiaremos con poste- Llamemos as a otro grupo de factores que no dejan
rioridad de ser de importancia relevante en lo que se llama, co-
mnmente, higiene y buen hbito de la defecacin.
Las posiciones viciosas para defecar, la falta de un
Alteraciones de los agentes humorales de regulacin horario regular y fijo, las dificultades de locales y am-
peristltica bientes adecuados y el abuso de laxantes que perturban
de modo continuado la motilidad intestinal, son factores
En la regulacin peristltica existe toda una serie de que causan estreimiento.
agentes circulantes en la sangre cuya accin es paralela a Semiografa
las sustancias mediadoras que forman parte integrante
de los sistemas colinrgico y adrenrgico intestinales. La Analicemos los siguientes factores, enumerados en el
disminucin de las sustancias de tipo estimulante o cuadro 58.1:
peristaltinas, o el aumento de aquellas otras de tipo de-
presivo e inhibitorio, pueden originar el sntoma consti- Cuadro 58.1
pacin.
Caracteres semiogrficos de la constipacin
Citemos entre las peristaltinas (que pueden disminuir):
la histamina, la acetilcolina, la pilocarpina, la eserina, los 1. Intensidad
iones Na y K, la vitamina B, la oxitocina y, finalmente, las 2. Calidad
sales biliares y entre las sustancias depresivas (que pue- 3. Modo de comienzo
den aumentar): la adrenalina, la atropina, la morfina, los 4. Modo de vencerse
iones Ca y Mg, un pH alcalino, as como algunas aminas 5. Sntomas asociados
y fenoles a causa de las putrefacciones intestinales. 6. Curso.
Las hormonas del tubo digestivo, que estudiaremos
ms adelante, pueden regular la motilidad intestinal; algu- 1. Intensidad. Hay dos tipos de estreimiento: muy in-
nas de ellas, como la colecistoquinina, la pancreocimina tenso, en el cual el enfermo puede pasar alrededor de
y la llamada motilina, activan esta motilidad. siete das sin mover el vientre espontneamente, y
Las alteraciones de estas sustancias pueden deberse a menos intenso, en el que lo mueve con mayor fre-
mltiples causas, tanto de orden endgeno como exgeno. cuencia. Se debe tener en cuenta la cantidad de excre-
mento en la evacuacin, pues es posible que se mueva
Disminucin del aporte de agua el vientre cada 24 h, pero en escasa cantidad, a veces
Es evidente la produccin del sntoma constipacin, insignificante. Las constipaciones de tipo quirrgico
por falta de agua o lquido de ingestin. Las dietas secas son en general mucho ms intensas que las de tipo
son constipantes o productoras de estreimiento. mdico. Una oclusin intestinal por un tumor es ms
intensa que la constipacin habitual.
Hiperactividad de la accin enzimtica digestiva e 2. Calidad. Los caracteres de la deposicin de un estre-
hiperabsorcin intestinal ido, referidos por el propio paciente, orientan en este
anlisis semiogrfico.
En determinadas circunstancias ms bien fisiolgicas,
En el tipo atnico y la disquesia rectal, el estreido
por compensacin, como la convalecencia de enferme-
describe su deposicin como masas o bolas de mate-
dades o siguiendo a fases de ayuno se establece este
rial fecal muy secas; ya constituyendo una sola uni-
mecanismo de estreimiento. dad o varias unidades aglutinadas, todas de forma ms
Falta de sustancias de residuo en la alimentacin o menos esfrica. Otras veces, el paciente refiere co-
rregir como bolitas o pldoras aisladas (escbalos) que
Se necesita normalmente un mnimo de sustancias hacen recordar el excremento de tipo caprino, que co-
residuales en los alimentos; estas sustancias no son ab- rresponde a la fragmentacin del excremento en el
863
sigmoide o aun en la porcin baja del colon descen- ya que el tipo inhibitorio con hipotona o atona, gene-
dente, donde se estancan las heces detenidas por un ralmente es indoloro. La asociacin con diarrea implica
espasmo inferior subyacente. la probabilidad de alteraciones concomitantes
Tambin se aprecian a veces, las heces acintadas en neuromotoras, por hipodinamia o hiper-dinamia, esto
los casos de estreimiento por espasmo terminal anal es, alteraciones de ambos mecanismos adrenrgicos y
(esencial o por fisura, hemorroides, etc.), o por estre- colinrgicos, lo que se observa en la constipacin del
chez orgnica debida a tumores rectales. colon irritable, inestable o disquinesia del colon (colon
3. Modo de comienzo. La constipacin quirrgica se es- neurognico). Tambin existe la concomitancia de la
tablece violentamente en los casos agudos, como ocu- constipacin con la falsa diarrea, consistente en la ex-
rre en una estrangulacin herniaria y el vlvulo, entre pulsin por un estreido de cantidades pequeas y re-
otros. En los casos crnicos (tumores) es posible su petidas de un contenido lquido gleroso a veces sangui-
establecimiento de modo ms lento y, como dato cu- nolento, que no es ms que el producto de la irritacin
rioso, puede ser intermitente, ya que durante cierto de la mucosa rectal vecina al impacto, comnmente
tiempo es posible que sea el factor espstico producido por un fecaloma o un tumor. Esta falsa dia-
sobreaadido el que determina la constipacin. Tam- rrea se debe en su descripcin a Mathieu, de la escuela
bin es de comienzo lento y progresivo la constipa- francesa. La constipacin asociada a la expulsin de
cin de tipo mdico, que obedece a un mecanismo sangre fresca o rectorragia, orienta a pensar en tumo-
neuromotor. res bajos como causa del estreimiento. La
predominancia de sntomas psiconeurovegetativos lle-
4. Modo de vencerse. Una constipacin quirrgica aguda
va a considerar la constipacin neural en un fondo
o crnica no cede sino al resolverse la causa que la
psicosomtico alterado. La presencia asociada a snto-
determina, por lo general a travs de una intervencin
mas psquicos de orden depresivo (tristeza, afliccin,
operatoria adecuada. En los casos de tipo mdico, en
angustia, depresin moral, etc.), orientar hacia el diag-
ocasiones la constipacin se vence con facilidad solo
nstico de constipacin de origen psquico, determina-
con el restablecimiento de medidas higienodietticas.
da por una psicosis o por una psiconeurosis depresiva o
Otras veces resiste mucho ms y se hace necesario,
de angustia.
por su intensidad, el uso de laxantes, purgantes y
enemas. Es claro que ello crea un crculo vicioso ha-
Cuadro 58.2
ciendo cada vez ms resistente dicha constipacin,
por lo que debemos hacer un razonamiento Principales sntomas asociados a la constipacin
fisiopatolgico cuidadoso en cada caso.
5. Sntomas asociados. Este es un factor caracterolgico 1. En la constipacin derecha o por disquesia rectal:
cefaleas, mareos, astenia, anorexia, sntomas
de la mayor importancia y el cual ha planteado en la
vasomotores, lengua saburral
clnica, la clasificacin de este sntoma en constipacin 2. Dolor
izquierda y constipacin derecha. Se llama constipa- 3. Diarreas alternantes o asociacin de falsas
cin izquierda, la relacionada con la alteracin del diarreas.
rectosigmoide, particularmente con la llamada disquesia 4. Rectorragia
rectal y en la cual se supone que no existen sntomas 5. Sntomas neurovegetativos
6. Sntomas psquicos: tristeza, afliccin, depresin
asociados. En la constipacin derecha, relacionada con
moral, angustia, etctera
la llamada estasis colnica y cecal, siempre se ha nota-
do la presencia de un cortejo sintomtico caracterizado
6. Curso. La constipacin accidental, pasajera, debe obe-
por cefaleas, mareos, sntomas vasomotores, astenia,
decer a los tipos relacionados con transgresiones die-
anorexia, lengua saburral, etc., englobados todos bajo
tticas, de la higiene defecatoria, etc., mientras que
el epgrafe de autointoxicacin intestinal, defendido
una constipacin de un curso regular, permanente,
ardientemente por muchos autores; pero se ha com-
plantea siempre la constipacin crnica, neuromotora,
probado tambin, cmo la distensin mecnica del rec-
de un anlisis ms difcil. Es obvio el curso de la cons-
to, fenmeno similar al que ocurre en la disquesia rec-
tipacin aguda quirrgica por la sintomatologa aso-
tal, es capaz de generar sntomas subjetivos muy
ciada.
similares a los de este cortejo sintomtico. Los snto-
mas asociados a la constipacin se enumeran en el cua- Semiodiagnstico (fig. 58.2)
dro 58. 2. Otro sntoma asociado importante es el do- Son mltiples las enfermedades capaces de producir
lor, en cuyos casos el semilogo se orienta a la este sntoma, segn se deduce de sus numerosos meca-
constipacin de tipo quirrgico y de carcter espstico, nismos fisiopatolgicos. Enumeremos las principales.
864
Se produce el sntoma constipacin orgnica o de ca- existencia de la llamada falsa diarrea de Mathieu, cita-
rcter quirrgico, por disminucin de la permeabilidad da con motivo del estudio del sntoma constipacin. Para
de la luz intestinal, en: oclusiones intestinales, estrangu- nosotros, en realidad, es una verdadera diarrea, puesto
lacin herniaria, vlvulo (particularmente del sigmoide), que aunque oculta a veces una constipacin por impacto
invaginacin intestinal (por ejemplo, la ileocecal del nio), fecal o neoplasia rectal, no es ms que una diarrea con-
bridas congnitas, adherencias posoperatorias, etc., los comitante, producida por la alteracin de la mucosa rec-
cuales son ejemplos de constipacin de curso agudo. tal vecina, uno de los mecanismos fisiopatolgicos que
Como ejemplos de enfermedades capaces de determi- estudiaremos en este sntoma. Desde luego, en esta lla-
nar constipacin quirrgica de curso crnico, citemos: mada falsa diarrea concomitan fragmentos duros de ex-
los tumores benignos y malignos, por ejemplo, el cremento con mucus y productos de la pared rectal.
adenocarcinoma del colon descendente bajo, un plipo Como trminos sinnimos, los enfermos refieren que
gigante, etc., procesos todos que producen una obstruc- tienen descomposicin de vientre, descomposicin de
cin intrnseca. Citemos por otra parte, como ejemplos estmago, que estn flojos del vientre, etctera.
de compresin extrnseca, algunos quistes del ovario, el
La frecuencia de este sntoma es grande y su presen-
fibroma uterino y todo tumor extraintestinal, hasta el
cia puede significar, tanto una enfermedad digestiva in-
embarazo fisiolgico.
testinal en particular, como una enfermedad de cualquier
Sealemos como procesos capaces de determinar el
otro aparato o sistema de la economa. Se seala, que si
sntoma constipacin funcional de tipo neuromotor, ge-
neralmente de orden mdico, el leo paraltico, la llamada se revisan en general historias de enfermos de toda ndo-
constipacin crnica habitual o atnica, as como la cons- le, el sntoma diarrea en el adulto pudiera encontrarse
tipacin espstica y la disquesia rectal. presente con tanta frecuencia como de un 50-55 %. Esto
De orden nervioso, tenemos la constipacin por me- incluye la diarrea accidental, las diarreas agudas y las
ningitis, tumores cerebrales, espina bfida neuroles, diarreas crnicas. Las diarreas crnicas se sealan por
mielitis y por traumatismos medulares, entre otros. Fradkin en un 10 % de frecuencia general. En Cuba pa-
Para terminar, citemos la presencia de constipacin recen aceptables estas cifras y se sealan desde ahora
en los casos de dietas secas y pobres en residuo, en la como las diarreas ms frecuentes, aquellas producidas
convalecencia y en el estado posterior al ayuno, as como por alteraciones neuromotoras e inflamatorias.
la constipacin por vulneracin de la higiene defecatoria,
la constipacin que sigue al uso de purgantes y la del Semiognesis o fisiopatologa
embarazo, y aquella ocasional determinada por una alte- Queda entendido que expondremos la fisiopatologa,
racin psquica (angustia o temor), con mayor frecuen- tanto de la diarrea aguda como especialmente de la cr-
cia las psicosis y la psiconeurosis de tipo depresivo. nica, las causas digestivas y las extradigestivas; esto lo
haremos de un modo simultneo analizando los distintos
DIARREA factores semiogenticos. Hagamos primero su enumera-
cin.
Concepto
Se define el sntoma diarrea como el aumento del n- Alteracin de la mucosa intestinal.
mero y cantidad de la deposicin peridica normal. Con- Alteracin del equilibrio neuromotor.
siste en la evacuacin demasiado rpida de las heces Disminucin de la accin enzimtica.
excesivamente fluidas (Roux) o la expulsin de produc- Disminucin de la absorcin intestinal.
tos anormales de la mucosa intestinal. Alteraciones de la alimentacin.
Como se ve, la alteracin cualitativa del excremento
es la regla en la diarrea, adems del aumento de la canti- Alteracin de la mucosa intestinal
dad y del nmero de deposiciones que se realizan nor- Existen numerosas circunstancias en las cuales el
malmente cada 24 h. agente agresor altera la mucosa intestinal a un nivel de-
En la identificacin de la diarrea es importante cono- terminado, en tal grado, que los productos de la inflama-
cer el hbito del enfermo, ya que algunos sujetos nor- cin de la mucosa se incorporan al excremento,
malmente suelen mover el vientre 3-4 veces al da sin fluidificndolo, acelerando el trnsito y produciendo lo
modificar sustancialmente el carcter del excremento. que se conoce como diarrea orgnica, parietal, ndice de
Por el contrario, puede existir diarrea aun en una sola una alteracin ms o menos marcada del propio intestino.
deposicin diaria si existe una evidente fluidificacin del En ocasiones es tan marcada dicha alteracin que
excremento. Sealemos particularmente una vez ms, la los elementos patolgicos de la mucosa: mucus, sangre
865
Dieta
con pocos
residuos
Alimentos que
DIETARIA producen masas DISCINESIA (psicognica):
escibalosas El estreimiento puede alternar con diarrea
(queso, etc.) (colitis mucosa, colon irritable)
ANTIHIGINICA:
Falta de hbito,
FUNCIONAL
supresin de la
urgencia normal
ATNICA: Atonicidad de la musculatura

colnica en los pacientes ancianos
POSDIARREICA IATRGENA (medicamentos):
Agentes bario
endurecedores hidrxido de aluminio
carbonato de cal
Agentes espesantes { muclagos
DESPUS Agentes opio

DE FUMAR: inhibidores anticolinrgicos
Falta de los reflejos
habituales al cesar
de fumar
Neoplasia
ORGNICA
Segmento
aganglinico REFLEJO por
(megacolon) Abscesos, fisuras,
enfermedad de rganos hemorroides
(apndice, Enfermedad local, psicolgica
OBSTRUCCIN vescula biliar TRASTORNOS ANALES o sistmica, causante de anorexia
Fig. 58.2 Semiodiagnstico de la constipacin.
866
epitelio, etc., constituyen per se, la propia diarrea, parti- del estmago o del duodeno y fstulas, en particular la
cularmente si la porcin de la mucosa afectada es la distal, gastroclica.
esto es, en las porciones terminales (rectosigmoide). A e) En la propia constipacin, cuando el desequilibrio
su vez, sealemos dentro de este epgrafe de diarrea neurovegetativo y neural intrnseco son alternantes,
irritativa, dos mecanismos fundamentales: pasndose de un predominio adrenrgico a otro
1. Mecanismo de irritacin inflamatorio, que correspon- colinrgico productor de diarrea, como ocurre en la
de a la respuesta histopatolgica de la mucosa frente discinesia mixta del colon, el llamado colon irritable.
procesos infecciosos o parasitarios. Estos procesos f) En ocasiones, como ocurre para la constipacin, pue-
pueden ser: yeyunales, ileales y colnicos, segn la de ser causa de diarrea una alteracin del sistema ner-
localizacin; por eso se conocen con los trminos de vioso central: medular o cerebral.
yeyunitis, iletis, colitis y enterocolitis. g) Finalmente, dentro de este gran mecanismo neuro-
2. Mecanismo de irritacin por neoformaciones e motor, sealamos con gran inters la diarrea motora
infiltraciones anormales de la mucosa. Los tumores, de orden psquico o emotivo. Grace y Wolf estudia-
especialmente los malignos, incorporan a la deposi- ron acuciosamente esta diarrea en sujetos fistulosos
cin los productos de su desintegracin originados por por intervenciones operatorias realizadas con fines cu-
la necrosis e infeccin secundaria, determinando
rativos y comprobaron hasta la saciedad, la reaccin
diarreas de este tipo.
diarreica hiperdinmica con aumento del poder
La alteracin de la mucosa intestinal origina la diarrea propulsivo, hiperemia de la mucosa, acintamiento y
orgnica. Prcticamente, todos los restantes mecanis- contractura de las fibras musculares circulares, que
mos que estudiaremos a continuacin determinan la lla- se correspondan con perodos de irritacin mental de
mada diarrea funcional. los sujetos: malestar, disgusto y tendencia a la hostili-
dad e ira. Sealemos de paso, que la respuesta contra-
Alteracin del equilibrio neuromotor
ria, hipodinmica, ms bien corresponde a las fases
Ya sealamos el mecanismo neuromotor de la consti- de depresin, angustia, temor e insatisfaccin. El uso
pacin. De igual modo existe tambin la diarrea de agentes colinrgicos determin tambin en dichos
neuromotora, la cual obedece a la alteracin de cualquie- sujetos, diarrea motora.
ra de los factores que regulan la motilidad normal. La
diarrea motora obedece a una modificacin por hiper- Disminucin de la accin enzimtica
dinamia, excitacin motriz o hipermotilidad: Es evidente la produccin de diarrea por falta de di-
a) Si se altera el equilibrio neural y predomina el sistema gestin sobre uno o varios de los componentes alimenti-
colinrgico sobre el adrenrgico, precisamente lo con- cios qumicos de la dieta. Con la disminucin o ausencia
trario de lo que ocurre en el sntoma constipacin. de fermento se produce una diarrea caracterizada por la
presencia de restos de alimentos no atacados, los cuales
b) Se comprueba tambin diarrea neuromotora por exa-
a su vez irritan la mucosa y determinan secundariamente
geracin de los reflejos gastroileal y gastro-clico, en
un reflejo motor. Hay aceleracin y fluidificacin fcil
general, como consecuencia de hiperreflexia a partir del excremento. Los ejemplos son muchos, pero cite-
de determinadas lesiones actuando como espinas mos entre ellos: la diarrea rica en grasas neutras de las
irritativas: lesiones vasculares del abdomen; una le- pancreatopatas con dficit marcado de la lipasa
sin tumoral del colon derecho no obstructiva e inca- pancretica, por falta de desdoblamiento de las mismas
paz de producir diarrea por alteracin parietal, puede en cidos grasos y glicerina; otro ejemplo es la diarrea
ser causa de diarrea motora, excitando el peristaltismo por dficit amiloltico, etctera.
a ese nivel.
c) Tambin por distintas causas pueden aumentar las Disminucin de la absorcin intestinal
peristaltinas, o disminuir las sustancias normalmente Los alimentos pueden ser normalmente atacados por
inhibitorias y se establece tambin hipermotilidad con las enzimas, pero sin que se realice la absorcin de los
diarrea motora. Podemos sealar la accin hormonal, elementos desintegrados. Por ejemplo, en el nio existe la
por ejemplo, del tiroides en el hipertiroidismo, la ac- enfermedad celiaca, en la cual los cidos grasos produci-
cin de la bilis en las discinesias y fstulas biliares, con dos por el desdoblamiento normal de las grasas neutras no
aporte de verdaderos derrames biliares en las porcio- se absorben, debido a alteraciones de la mucosa, provoca-
nes altas del intestino. das por la alergia al gluten. Otros procesos similares son el
d) En los casos de rapidez de trnsito por cortocircuito esprue y los sndromes espruriformes del adulto. A veces,
patolgico o por actos operatorios, vaciamiento rpido es una lesin de los quilferos por: tuberculosis,
867
infiltraciones por grasa u otra sustancia patolgica, lo que 3. Intensidad. La intensidad de un proceso diarreico se
determina la diarrea por dficit de absorcin intestinal. calcula por el nmero de deposiciones y por la canti-
Las diarreas producidas por este factor integran el sn- dad.
drome de malabsorcin intestinal, que estudiaremos ms Las diarreas abundantes, en general obedecen a trastor-
adelante. nos enzimticos o de absorcin. Se producen a ex-
Alteraciones de la alimentacin pensas del gran contenido alimenticio mal atacado o
no absorbido. Comnmente son de procedencia alta;
De modo ocasional o permanente, una dieta alterada
del propio estmago, del duodeno, del yeyuno o del
por exceso de lquidos, aumento de residuos celulsicos
leon, por ello se les clasifica en el lenguaje de la clni-
o desnivel en la proporcin particular de carbohidratos,
protenas o grasas, puede determinar secundariamente ca diaria como diarreas altas. A su vez, por lo regular,
irritacin de la mucosa, alteracin motora o sobrecarga el nmero de deposiciones no es considerable, oscila
digestiva, lo que es motivo evidente de diarrea. desde 1 hasta 6 u 8 como mximo en las 24 h. La
diarrea del esprue presenta a veces deposiciones de
Semiografa 1 000 g de peso.
Analizaremos los siguientes factores, que aparecen Las diarreas escasas en cantidad se deben a procesos
enumerados en el cuadro 58.3: irritativos de la mucosa, generalmente de las porcio-
nes bajas del intestino. Son las diarreas disentricas,
1. Periodicidad. En muchos casos el carcter peridi-
por rectosigmoiditis, en las cuales la deposicin a ve-
co de la diarrea ayuda en el diagnstico. Son intermi-
ces hace recordar un esputo. Su contenido es de mucus
tentes a lo largo de un tiempo ms o menos prolon-
y sangre, su nmero es considerable, pueden emitirse
gado, la colitis mucomembranosa o neurognica, las
20, 30 y hasta 50 en 24 h, en ciertos casos de disentera
diarreas emocionales, la colitis ulcerativa, las iletis
bacilar, por ejemplo. Son las que denominamos diarreas
regionales, las diverticulitis y algunas diarreas
bajas en la clnica diaria. Se observan, adems, en la
gastrgenas, en cuyos casos el enfermo puede pasar
disentera amebiana, en la colitis ulcerativa idioptica,
perodos de tiempo sin diarrea. En otros casos la dia-
etctera.
rrea es constante, permanente desde su aparicin,
como ocurre en el carcinoma del colon y en la tuber- 4. Calidad. El carcter de la deposicin referida por el
culosis, por ejemplo. enfermo es tambin importante. Aparte de la cantidad,
el color, el olor, la presencia de flemas, de sangre, de
2. Ritmo u horario. Existen diarreas posprandiales pre-
parsitos y cuerpos extraos, pueden orientar al
coces; esto es, que se presentan inmediatamente
semilogo como un adelanto en el juicio que se tendr
despus de las comidas por exageracin del reflejo
con mayor detalle del laboratorista. Es importante sa-
gastroclico. En este grupo estn las colitis agu-
ber si el paciente ha ingerido sustancias o alimentos
das, las idiopticas y las enteritis segmentarias. Son
que pueden colorear las heces fecales, como remola-
tambin de este tipo las diarreas gastrgenas, as
cha, morcilla, bismuto, carbn, entre otros. Las
como las diarreas biliares episdicas, que se obser-
diarreas claras burbujosas orientan hacia procesos
van en algunos colecistectomizados. Las diarreas
fermentativos como en el esprue, las oscuras hacia la
emocionales con frecuencia presentan este ritmo u putrefaccin y las amarillas hacia la presencia de bilis.
horario.
El olor rancio indica fermentacin; por el contrario, la
fetidez indica putrefaccin.
Cuadro 58.3
La diarrea de flujo mucopiosanguinolento indica le-
Caracteres semiogrficos de la diarrea sin orgnica de la porcin terminal, como ocurre en
las disenteras, tantas veces citadas. La presencia de
1. Periodicidad
2. Ritmo u horario restos alimentarios indica una diarrea lientrica,
3. Intensidad gastrgena, por ejemplo. La presencia de mucus abun-
4. Calidad dante aislado envolviendo a veces una deposicin bas-
5. Modo de comienzo
tante normal y hasta dura, es propia de la colitis
6. Modo de calmarse
7. Sntomas asociados mucorreica y del colon irritable, as como de los tu-
8. Curso mores vellosos. A veces la diarrea es una pasta bas-
tante slida, como acontece en las esteatorreas (grasa
868
neutra) de las pancreatopatas. En fin, este es el estu- La presencia de ardor anal asociado indica el carcter
dio clnico de la deposicin, del orinal o depsito en fermentativo de una diarrea. La distensin abdominal
que defeca el enfermo, y cuyo estudio aconsejamos y los gases son la regla en las diarreas fermentativas,
siempre de un modo similar al examen del paal por el en las de tipo espruriforme o en algunos sndromes de
pediatra, sin que esto quiera decir que no estudiemos obstruccin parcial con diarrea. La asociada a masa o
la diarrea a travs del laboratorio por el examen tumor en el vientre es obvia en su significacin
coprolgico integral, como recurso complementario diagnstica. La presencia de urticaria y jaqueca orien-
de diagnstico. tar a las diarreas alrgicas. Tambin orienta en este
5. Modo de comienzo. Toda diarrea de inicio brusco orien- diagnstico la relacin entre la aparicin de la diarrea,
ta a procesos agudos inflamatorios, enfermedades in- las manifestaciones alrgicas y la ingestin de deter-
fecciosas, txicas o bruscas transgresiones del rgi- minado medicamento o alimento. La presencia de ede-
men diettico, constituye la diarrea aguda. Por el ma, anemia y glositis es propia de las diarreas por
contrario, si el comienzo es lento se piensa en la dia- dficit nutricional. Finalmente, la asociacin de la dia-
rrea crnica, en los procesos funcionales de distinto rrea a la presencia de un rico cortejo sintomtico de
origen o en los procesos orgnicos de establecimiento palpitaciones, ansiedad, nerviosismo, etc., orientar
lento. hacia el carcter psicovegetativo de la diarrea, sin ol-
6. Modo de calmarse. Si el sntoma diarrea desaparece vidar que puede ser una manifestacin de hipertiroi-
espontneamente o con escasas medidas teraputicas, dismo.
se piensa en una diarrea accidental por transgresin, 8. Curso. A veces se presenta en un sujeto una diarrea de
en una diarrea emotiva, pero si resiste al tratamiento, modo ocasional, producida por una transgresin del
se hace rebelde, se deber pensar en una causa fun- rgimen, o una emocin. Otras veces, aunque la dia-
cional permanente, como una insuficiencia enzimtica rrea se repita, lo hace sin una evolucin definida, su
o de absorcin, o en un proceso orgnico, como un curso es irregular, caprichoso, variable, que obliga a
tumor, o una colitis ulcerativa. considerar las alteraciones psicovegetativas, como la
7. Sntomas asociados. Como siempre, tienen un gran causa. Por el contrario, si el curso de este sntoma
valor. Podemos observar la diarrea asociada, alternan- corresponde a algo definido, con caractersticas cl-
do con la constipacin. Esto es tpico del colon irrita- nicas ms o menos precisas, consideramos la existen-
ble. Tambin hemos sealado la asociacin de consti- cia de una causa orgnica o funcional, pero de una
pacin en la llamada falsa diarrea de Mathieu, o diarrea diarrea de etiologa definida. As ocurre con el curso
inflamatoria secundaria a la irritacin de la mucosa de una diarrea por esprue, por una colitis ulcerativa
rectal en las obstrucciones producidas por tumores o crnica o una iletis regional, entre otros ejemplos.
impacto rectal. La presencia de fiebre indica procesos
infecciosos especialmente la disentera bacilar, la Semiodiagnstico (fig. 58.3)
salmonelosis, etctera. Es relativamente fcil, hasta por deduccin, enumerar
La asociacin al dolor tiene gran importancia para orien- ahora las principales enfermedades capaces de producir
tar el valor semiogrfico de una diarrea, ya que el do- diarrea. Es menos fcil, sin embargo, hacer el diagnsti-
lor significa la presencia de alteracin peristltica e co preciso en un caso determinado.
irritacin de los filetes nerviosos de una regin deter-
minada del intestino. Las diarreas dolorosas orientan 1. Cuando hay alteraciones de la mucosa, inflamatoria o
hacia el diagnstico de las enteritis, en particular, de de otra causa, se debe pensar en:
las iletis y las colitis ms o menos agudas. Tambin a) Infecciones bacterianas, parasitarias, virales,
una diarrea dolorosa orienta en el diagnstico de tu- micticas, como son la disentera bacilar o amebiana;
mores, especialmente malignos. Si el dolor asociado las enteritis por salmonelosis, colibacilosis, afec-
tiene caractersticas de tenesmo y pujos, ello implica ciones virales, etc. Ciertas enfermedades parasita-
la localizacin baja, posiblemente rectal del proceso rias como la giardiasis, la tricocefaliasis, y otras.
diarreico. Las micosis intestinales y la tuberculosis intestinal
Por el contrario, una ausencia de dolor har pensar en tambin deben ser citadas. En Cuba padecemos al
diarreas funcionales por alteracin enzimtica o de ab- comienzo de cada verano brotes diarreicos de rela-
sorcin, como ocurre en la diarrea del esprue o de una tiva benignidad, clasificados en el lenguaje popular
insuficiencia pancretica. De modo similar, una dia- como mayito o chiflido, cuyas infecciones a
rrea biliar episdica, as como una diarrea emotiva, nuestro juicio no corresponden a un patrn bacte-
generalmente son indoloras. riolgico nico, sino variable, de acuerdo con el
869
foco del subsuelo removido por las lluvias (B. coli, cuando los enfermos expresan que tienen inflamacin,
B. paracoli, salmonela, virus, etctera). trmino anatomopatolgico de distinta significacin. Tam-
b) Intoxicaciones exgenas y endgenas como las bin hablan de llenura por gases.
intoxicaciones mercurial y bismtica en el curso de Semiognesis o fisiopatologa
tratamientos, el alcohol, las intoxicaciones
El mecanismo ntimo, directo, es la acumulacin de
alimentarias, el botulismo, as como las
gases en el intestino con distensin de la cavidad abdo-
intoxicaciones endgenas de la uremia y la diabetes minal. A su vez esta acumulacin de gases puede obede-
descompensada. cer a:
c) Ulceraciones idiopticas como la colitis ulcerativa
1. Obstculo en la luz intestinal, en cuyo caso los gases
idioptica y la iletis regional. se acumulan por detrs del sitio obstruido parcial o
d) Debemos sealar tambin los tumores benignos y totalmente, siguiendo la ley de Von Wahl, por la cual al
especialmente los malignos, las diverticulosis y las producirse una obstruccin a un nivel determinado de
poliposis. un rgano hueco, se dilatan inmediatamente las por-
2. Por otro mecanismo de tipo funcional, de orden ciones anteriores a dicha obstruccin. Segn el nivel
neuromotor, son causas de diarreas: el hipertiroidismo, de la obstruccin y sus grados, se establecer una
el carcinoma medular del tiroides, el colon irritable, distensin parcial o total con la consiguiente disten-
los shocks emotivos, los disgustos, la tensin nervio- sin abdominal. La obstruccin puede ser producida
por mltiples causas.
sa, etctera.
2. Exceso de produccin de gases por fermentacin o
3. Se deben tener en cuenta cuando hay disminucin de
putrefaccin, lo cual hace que estos se acumulen con
la accin enzimtica o de la absorcin, las diarreas de ms o menos intensidad, determinando la distensin
las pancreatitis, del cncer del pncreas, de la gastri- abdominal. Puede coincidir este fenmeno con la ex-
tis, de la duodenitis, del esprue, de la enfermedad pulsin de gases por el ano, expresndose por otro
celiaca infantil y la diarrea de la granulomatosis sntoma que se conoce como flatulencia.
lipofgica. 3. Exceso de gas correspondiente a aire atmosfrico tra-
4. Finalmente, por alteracin de la alimentacin citemos gado, en procesos de intensa aerofagia con aerogastria
las diarreas de las indigestiones accidentales, las trans- y aerocolia, asociados generalmente a mltiples snto-
mas psicovegetativos.
gresiones del rgimen alimentario, etctera.
4. Dficit de absorcin para los gases, con su acumula-
cin y distensin abdominal consecuente. Esto puede
obedecer a enfermedades que inhiben o destruyen los
PEQUEOS SNTOMAS O SNTOMAS elementos que rigen la absorcin normal. En estos
DISCINTICOS casos se establece un crculo vicioso, pues a mayor
distensin intestinal menor capacidad de absorcin del
Los pequeos sntomas del segmento enterocolicorrectal intestino.
son: 5. Desequilibrio electroltico. El equilibrio electroltico
Distensin abdominal o meteorismo. humoral desempea un gran papel en la distensin in-
Borborigmos. testinal. El potasio estimula la fibra muscular del intes-
tino y en los casos de hipopotasemia marcada existe
Expulsin de gases por el ano.
una gran distensin, lo que constituye el leo paraltico.
Pirosis clica.
Semiodiagnstico
DISTENSIN ABDOMINAL O METEORISMO Fcilmente podemos deducir como consecuencia del
anlisis de cada mecanismo, las enfermedades en las
Concepto cuales puede existir el sntoma de distensin abdominal:
Se define como la sensacin de llenura y tensin ab- 1. Obstrucciones intestinales por tumores benignos y
dominal que experimentan los enfermos, de modo ms o malignos, vlvulo, obstrucciones por bridas o
menos difuso, generalmente ocasionada por gases acu- adherencias, etc., todas las cuales sealamos con mo-
mulados en el intestino. Se identifica en los enfermos tivo del estudio de la llamada constipacin quirrgica.
porque, en ocasiones, ellos aflojan el cinturn para ali- 2. Parlisis intestinales por peritonitis y por dficit de
viarse la molestia. A veces se usa una sinonimia errnea potasio o de vitaminas.
870
QUIRRGICA
Hiper-
Vagotoma/Gastrectoma
tiroidismo
DE ORDEN NEUROMOTOR
Insuficiencia
ENDOCRINA
Vago de la corteza
(hipermotilidad suprarrenal
generalizada
de todo
el conducto Tumores
alimentario cancerosos
secretor
(serotonina)
Sacro
(la diarrea se
alterna con
estreimiento,
irritacin de colon Mecnica
y colitis mucosa) Impaccin fecal,
cuerpos extraos,
neoplasia,
invaginacin,
compresin extraluminal;
angulacin
Qumica
Venenos,
IRRITACIN
catrticos
Bacteriana
Salmonelas,
shigelas,
estafilococos,
estreptococos,
colibacilos,
clostridrios, etc.
Parasitaria
Amebiasis,
triquinosis,
ascariasis
OSMTICA
Catrticos salinos
Intolerancia
DIETARIA
a los alimentos comidas
mal condimentadas,
deficiencia vitamnica
ALRGICA
Sensibilidad
a los medicamentos
o alimentos
INFLAMATORIA IDIOPTICA
Esprue tropical,
MALABSORCIN
Enteritis regional esprue sintomtico,

enfermedad celiaca,
esprue no tropical
(alteracin celiaca
Colitis ulcerosa de los adultos)
enfermedad de Whipple
Fig. 58.3 Semiodiagnstico de la diarrea.
871
3. Dispepsias intestinales por dficit enzimtico o altera- Semiodiagnstico

ciones de la flora bacteriana, como son la dispepsia Podemos referir aqu las enfermedades enumeradas
fermentativa y los sndromes de malabsorcin.
en la distensin abdominal. Sealemos adems, particu-
4. Discinesias con vagotona y especialmente con larmente, el sndrome de Koenig, caracterizado por una
aerofagia seguida de aerocolia, lo que se observa en
estenosis intestinal por tumor, en cuyo caso son frecuentes
pacientes portadores de profundas alteraciones psicove-
los borborigmos localizados en el intestino delgado.
getativas. Cabe aqu citar el llamado embarazo ps-
quico, que se presenta en muchas mujeres pititicas, EXPULSIN DE GASES POR EL ANO
grandes tragadoras de aire, etc., en particular al co-
La supresin de los gases expulsados normalmente
menzar el climaterio con menopausia, favoreciendo el
por el ano es un signo de valor en todos los procesos
falso criterio de embarazo, lo que no es ms que dis-
obstructivos, as como en el leo paraltico. Por el con-
tensin abdominal con intensa aerocolia.
trario, las dispepsias intestinales fermentativas provocan
5. Otro grupo de enfermedades capaces de producir este
sntoma son el esprue, la enfermedad celiaca infantil, un exceso de gases ftidos. Tambin puede deberse a la
los parasitismos, en especial la giardiasis, y las cirrosis, expulsin por el ano de parte del aire deglutido por los
en las cuales la distensin abdominal precede a la ascitis aerfagos. En este caso, la fetidez de los gases es escasa
(este fenmeno se expresa en la frase clnica de la o nula, a diferencia de cuando median fermentaciones o
escuela francesa de que los vientos preceden a las putrefacciones intestinales.
lluvias).
PIROSIS CLICA
En ocasiones, la distensin abdominal produce snto-
mas a distancia, por mecanismo compresivo de vecin- Es la sensacin dolorosa particular, referida en forma
dad, tales como sntomas cardiacos, pulmonares y de ardor o quemadura, de localizacin con predominio
neurovegetativos reflejos. colnico, parcial o generalizada. Se debe a la llegada del
contenido intestinal al segmento con inflamacin crnica
BORBORIGMOS de la mucosa, por lo que casi siempre no guarda relacin
pandrial, son tardos y a horario fijo; aparecen a las 6-8 h
Concepto
despus de las comidas, en el caso de las colitis angula-
Se define como la sensacin subjetiva de ruidos res y a las 4-5 h, en las tiflitis.
audibles por el enfermo (y a veces por el mdico) proce-
dentes del vientre. Se identifican como sonidos
hidroareos localizados a distintas porciones del abdo- SNTOMAS PARTICULARES DEL RECTO Y DEL ANO
men y a su vez mviles dentro de dicha cavidad. Se usa
como trminos sinnimos ruido de vientre, ruido de
Se ha desarrollado tanto el estudio particular de la patolo-
tripas, etctera.
ga del recto y del ano, que la proctologa ya constituye
Semiognesis o fisiopataloga una especialidad particular o ultraespecialidad dentro de
Para que se produzcan los borborigmos es indispen- la Gastroenterologa y la Ciruga. Por esta razn es obvio
sable la colisin o choque de gases con lquido dentro del que tratemos aparte el grupo de sntomas subjetivos de
intestino y el aumento de la motilidad intestinal. Como se este segmento del sistema digestivo. Sin caer en repeti-
ve, debe existir como condicin previa o asociada, la ciones, ponemos nfasis en los detalles propios de esta
distensin abdominal. Por tanto, la mayor parte de las semiologa.
causas sealadas en la distensin ser aplicada en la Los sntomas subjetivos anorrectales ms importan-
fisiopatologa de los borborigmos, con el requisito de la tes son:
presencia de lquido e hiperperistalsis.
Este sntoma se reproduce con tipicidad cuando se Dolor rectal o proctalgia.
administra a un sujeto sano un purgante de tipo salino, Rectorragia.
que le provoca un exceso de gases y de lquido, con Flujo rectal.
hiperperistalsis, y como consecuencia, la colisin
Prurito anal.
hidroarea. A su vez, segn el calibre de la porcin intes-
tinal donde el fenmeno se realiza, se apreciar un ruido Pesantez y protrusin rectal.
hidroareo de distinta intensidad y tono. Ardor anal.
872
DOLOR RECTAL O PROCTALGIA En ocasiones, el dolor rectal aparece en un sujeto sano,

como algo sorpresivo, en pleno sueo, de noche, como
Concepto algo intenso, profundo, por encima del nivel anal, como
Se define como la sensacin subjetiva dolorosa, ya si le distendiesen al enfermo el recto con un baln,
descrita con motivo del dolor abdominal, en este caso llega el dolor en minutos al paroxismo y cede espont-
referida por el enfermo a la regin anal, perianal, perineal neamente o al hacer compresin sobre las nalgas. Esto
y coccgea. Sealamos con cierta amplitud la localiza- corresponde a la llamada proctalgia fugaz, que se le
cin, para favorecer la identificacin de conjunto, a supone producida por un espasmo rectal o
reserva de conocer despus sus distintas causas. Se le rectosigmoideo idioptico; se presenta en sujetos con
conoce como trminos sinnimos el de dolor en el in- inestabilidad de su sistema psicovegetativo, con gran
tensin nerviosa.
testino como dice el vulgo y como proctalgia, termi-
no mdico. El dolor rectal generalmente se exacerba con la defe-
cacin o solo se presenta al defecar, lo que indica que
Semiognesis o fisiopatologa la causa tiene una localizacin prxima al ano: hemo-
Todo lo expuesto con motivo del estudio del dolor rroides, fisura, por ejemplo.
epigstrico, puede ser aplicado aqu, aunque es impor- 4. Sntomas asociados. La valoracin semiolgica del dolor
tante sealar que el ano propiamente dicho tiene conexio- rectal depende mucho, como es lgico, de los snto-
nes nerviosas que pertenecen al sistema nervioso de la mas asociados: constipacin, diarrea u otro sntoma
vida de relacin. Esto explica que las lesiones propia- intestinal.
mente anales ocasionen grandes manifestaciones subje-
tivas y repercusin psquica si se comparan con las Semiodiagnstico
lesiones rectales. En la zona rectal persistir como me- Citemos particularmente el dolor localizado en el
canismo el reflejo viscerosensitivo de Mackenzie con sus cccix o coccigodinia, a causa de un espasmo de los
modalidades, mientras que en la zona anal se establecer msculos paracoccgeos, con bursitis o sin ella.
un reflejo neural somtico similar al observado en una Cualquier lesin reflexgena de localizacin en el rec-
neuralgia braquial, por ejemplo. to y en el ano, determinar este dolor; por tanto, debe ser
considerada prcticamente toda la patologa rectal. Se-
Semiografa
alemos, sin embargo, las enfermedades ms comunes:
Los factores ms importantes son: rectitis de distinta naturaleza; hemorroides en todos sus
1. Localizacin. El dolor rectal puede ser relativamente grados; tumores del recto y del ano, benignos y malig-
alto, profundo, como acontece en un tumor rectal o nos; fisuras, ulceraciones, fstulas, abscesos, criptitis,
en una rectitis inflamatoria, o ser de localizacin ms papilitis y la endometriosis rectal.
baja como en una fisura anal. Citemos particularmen-
te el dolor localizado en el cccix o coccigodinia debi- RECTORRAGIA
do a un espasmo de los msculos paracoccgeos con
bursitis concomitante o sin ella. Se puede irradiar al Concepto
hipogastrio, al perin, pero tambin se observa la irra- No es ms que una modalidad de enterorragia de loca-
diacin hacia el sacro y el cccix, segn la localiza-
lizacin francamente rectoanal. Se define como la expul-
cin de la lesin.
sin de sangre roja, fina, rutilante por el ano, que parece
2. Intensidad. Es variable, pero segn los apuntes
proceder de corta distancia. Muchas veces el enfermo
anatomofisiolgicos sobre la inervacin que hemos he-
cho, una fisura anal, por ejemplo, es mucho ms do- identifica esta hemorragia cuando es discreta, al man-
lorosa que un tumor de la ampolla rectal, el cual a char de rojo el papel sanitario con que se limpia despus
veces es completamente silente. La proctalgia fugaz, de defecar y si es ms intensa, al ver en la taza del inodo-
que sealaremos con mayor detalle, es un tipo de do- ro la sangre fresca.
lor rectal intenso. Una trombosis hemorroidal y un
absceso perianal son dolores de marcada intensidad. Semiognesis o fisiopatologa
3. Calidad. Es orientadora en el diagnstico. Se aprecia No caeremos en repeticiones con la exposicin de
dolor gravativo, de pesantez, en los tumores prxi- conocimientos semiogenticos que son comunes a la
mos al ano. Tiene un carcter especial en los proce- enterorragia en general. Solo sealamos, con redundan-
sos inflamatorios agudos y se expresa como tenesmos cia, que la condicin fisiopatolgica esencial es que la
y pujos. lesin hemorragpara se localiza en el recto o en el ano.
873
Semiodiagnstico tante a los centros nerviosos, lo cual se puede producir

Las enfermedades que con ms frecuencia motivan por mltiples causas o lesiones que actan como espina
rectorragia son: las hemorroides y el carcinoma del recto, irritativa. Debemos aceptar primero el prurito de tipo se-
cuyo diagnstico diferencial es muy necesario por la cundario que hemos sealado, pero en muchos casos, el
importancia y frecuencia de ambas enfermedades. Por prurito es primitivo o esencial y se desarrolla en un fon-
lo general un simple tacto rectal por manos experimentado psicosomtico.
das aclara oportunamente el diagnstico. Los plipos Semiodiagnstico
sangran tambin, as como las rectitis hemorrgicas de
En su significacin semiolgica sealemos como en-
distinta naturaleza particularmente la colitis ulcerativa de
esta localizacin. Sealemos tambin la endometriosis fermedades rectoanales pruriginosas: la oxiuriasis, en
rectal, enfermedad que debemos siempre tener en cuen- cuyos casos la puesta ovular de la hembra en las mrge-
ta frente a una rectorragia en una mujer con trastornos nes del ano determina la picazn; las hemorroides; las
menstruales asociados. pequeas erosiones o fisuras; las papilitis y criptitis, el
eccema, entre otras. El prurito generalmente se establece
FLUJO RECTAL por crisis de exacerbacin nocturna. Sealemos tambin
el purito anal de la diabetes y de la alergia, para hablar
Concepto otra vez del prurito anal idioptico, neurognico o
Se define como la expulsin por el ano de secreciones psicosomtico, donde el factor individuo es lo funda-
mucosas mucopurulentas y purulentas. El flujo rectal es mental, determinado por la picazn y agravado ulterior-
un sntoma que expresa fcilmente la alteracin mente por cambios anatmicos de la regin, a veces
inflamatoria manifiesta de la mucosa terminal. El pacien- irreversibles. No deben olvidarse las enfermedades
te identifica su flujo, al correrle por los muslos o man- dermatolgicas de la regin ( liquen plano, eccema, etc-
charle la ropa. La secrecin vara en calidad, color y tera).
aspecto segn su naturaleza. Puede tambin salir mez-
clada con sangre. Es importante comprobar si el flujo PESANTEZ Y PROTRUSIN RECTALES
sale por el ano o por algn pequeo orificio que sospe-
che el enfermo tener en las mrgenes del ano, lo que Concepto, semiognesis y semiografa
correspondera a fstulas abiertas. Se define como la sensacin de algo que pesa o que
sale por el ano. El enfermo va al mdico para que le exa-
Semiognesis y semiodiagnstico mine la regin y este generalmente encuentra tumora-
El flujo rectal se observa en las rectitis spticas, parti- ciones, masas hemorroidales, prolapso rectal, condilomas,
cularmente en la linfogranulomatosis rectal o enferme- granulomas, etctera.
dad de Nicols y Favre, en las de origen gonoccico (hoy
mucho menos frecuentes), en los abscesos y procesos ARDOR ANAL
flemonosos del recto y ano, as como en las fstulas con-
secutivas a estas dos ltimas lesiones o de origen Concepto, semiognesis y semiografa
congnito. Se define como la sensacin de ardor, a veces hasta
de quemadura que experimentan los enfermos en las
PRURITO ANAL
mrgenes del ano.
Concepto Su semiognesis corresponde al contacto de un mate-
rial fecal irritante con la mucosa anorrectal, la cual a su
Se define como la sensacin a veces insoportable de
vez puede estar previamente irritada por inflamacin o
picazn en el ano y regin circundante. Este sntoma
erosin.
tiene una importancia proctolgica grande, pues a veces
la intensidad, la intolerancia, la repercusin psquica y la La significacin semiolgica del ardor anorrectal se-
difcil curacin, le plantean al proctlogo situaciones de ala como principales enfermedades las diarreas
gran responsabilidad. fermentativas, todo excremento de reaccin cida, las
proctitis de distinto origen, as como cualquier lesin
Semiognesis o fisiopatologa erosiva, inflamatoria o de otra causa del intestino termi-
En este sntoma se establece una irritabilidad de los nal. Tambin lo originan las diarreas con gran contenido
ricos filetes nerviosos de la regin, con reflexologa cons- biliar.
874
SEMIOLOGA DIGESTIVA EN LOS EXMENES FSICOS
59
GENERAL Y REGIONAL
SEMIOLOGA DIGESTIVA EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
A continuacin de la anamnesis o interrogatorio se debe realizar el exa-

men fsico general del enfermo. Las tcnicas de exploracin que emplea-
mos para ello son las mismas que estudiamos en el tomo 1, Seccin I,
Captulo 3.
Los aspectos semiolgicos ms importantes del sistema digestivo que
se pueden detectar en el examen fsico general se encuentran en la ex-
ploracin de:
Actitud y decbito.
Constitucin.
Peso y talla.
Facies.
Color de la piel.
Extremidades.
ACTITUD Y DECBITO
En algunos enfermos, la actitud que adoptan se convierte en un signo
fsico de valor. El decbito dorsal se observa en la mayor parte de los
procesos dolorosos inflamatorios agudos del abdomen, especialmente
en las apendicitis y las peritonitis. Los enfermos permanecen inmviles
boca arriba, en la cama, con los miembros inferiores semiflexionados.
El decbito ventral o prono se observa en procesos caracterizados por
clicos abdominales difusos, intensos, como los correspondientes a las
colitis agudas, la tabes y especialmente el clico de plomo; en esta en-
fermedad, el paciente se provoca una gran compresin del vientre con
sus puos o cualquier objeto. Se cita el caso, descrito por Stochusen,
del pintor de Angers, quien se aliviaba su clico saturnino invitando a
dos o tres hombres a echarse sobre su vientre. Tambin adoptan el
decbito prono algunos casos de lcera piloroduodenal de cara anterior.
Se cita la actitud de pie, con el cuerpo doblado hacia delante (Cheinisse),
en algunos casos de lcera gastroduodenal de localizacin posterior
acompaados de perivisceritis. En la neoplasia del cuerpo del pncreas
es muy frecuente esta actitud, as como la posicin sentada inclinado
hacia delante o el decbito prono, actitudes con las cuales consiguen
alivio y que tienen gran valor semiolgico (fig. 59.1).
875
morfolgicas visibles que integran el llamado hbito

cirrtico de Chvostek, de observacin frecuente en es-
tos pacientes, lo cual hace pensar que existe en ellos una
cierta predisposicin para el desarrollo de dicha enfer-
medad.
Entre los estigmas ms evidentes del hbito cirrtico
citaremos: el escaso desarrollo piloso en la barba, las axilas,
el abdomen y el pubis, que a veces adopta una disposi-
cin femenina; la ptosis umbilical, que se manifiesta por
una distancia xifoides-ombligo mucho mayor que
ombligo-pubis, presente en 75 % de los casos; la hipoplasia
genital, con mayor desarrollo de las mamas en ocasiones
y predominio de la longitud de las extremidades inferiores.
PESO Y TALLA
Estn muy estrechamente vinculados a la nutricin del
enfermo. La disminucin del peso indica desnutricin
global, por lo cual pensamos en enfermedades digesti-
vas, generalmente orgnicas, acompaadas de desnutri-
cin, como son: el cncer, las colitis graves (colitis
Fig. 59.1 Actitud del paciente en la neoplasia de pncreas. ulcerosa), la cirrosis, etc. En otras enfermedades casi
siempre funcionales, el peso se mantiene o aumenta, como
En la perivisceritis, as como en los cuadros agudos ocurre en las discinesias neurovegetativas. La talla se al-
de estrangulacin herniaria, los enfermos adoptan actitu- tera en los casos de detencin del desarrollo por graves
des especiales en la cama muy variables y caprichosas digestivopatas y tambin su alteracin hace pensar en la
(decbitos laterales y otros), con la idea de lograr esca- relacin de dicha patologa digestiva con alteraciones
par a la compresin o el estiramiento de las adherencias, endocrinas.
las bridas, etc., que determinan el dolor. En el examen fsico general de muchos enfermos del
Finalmente, a veces la marcha del enfermo se altera sistema digestivo, podemos identificar una serie de sig-
en procesos digestivos. En la cirrosis con gran ascitis es nos que pertenecen a un dficit cualitativo nutricional,
tpica la marcha del enfermo, que hace recordar la de que se estudian en las alteraciones del examen de la boca,
una embarazada a trmino (lordosis de compensacin). la piel, el pelo, los ojos, el edema tibial, etc., y que se
corresponden con los distintos sndromes deficitarios de
CONSTITUCIN
vitaminas del complejo B, protenas y otros.
Ya conocemos por los estudios de Semiologa Gene-
ral, en el tomo 1, los distintos tipos constitucionales de FACIES
las escuelas italiana, francesa y alemana. La identifica- Las facies peritoneal o hipocrtica y heptica ya han
cin del tipo constitucional, mediante el examen fsico sido estudiadas en esta obra, en el tomo 1, Captulo 24.
general, tiene aplicacin en la semiologa digestiva para La facies hipocrtica se observa en los enfermos de
la orientacin del diagnstico. peritonitis aguda y subaguda, en colticos graves y com-
El tipo longilneo y astnico (leptosmico, micros- plicados (disentera bacilar, colitis ulcerativa idioptica,
plcnico, etc.) hace pensar ms bien en una patologa etctera, en cuyos procesos la deshidratacin y la intoxi-
digestiva funcional, unida a la ptosis visceral y los cacin son fenmenos predominantes.
desequilibrios psiconeurovegetativos correspondientes a En la cirrosis, la facies se caracteriza por la proyec-
las discinesias gastrointestinales y a muchas lceras del cin del macizo facial, la palidez, la nariz afilada con es-
estmago. tras vasculares en las partes laterales, sobre todo en los
El tipo brevilneo (pcnico, macrosplcnico, etc.) alcohlicos (signo de Burni y Shuth). En el cuello y la
orienta ms bien a enfermedades orgnicas y del abdo- parte alta del trax se observan las araas vasculares tan
men superior. Citemos las colecistopatas, las pancreatitis, tpicas en la hepatitis crnica activa y la cirrosis. En la
las gastritis, entre otras. cirrosis biliar resalta el color ictrico verdnico y los de-
Es evidente la existencia de hbitos especficos para psitos cutneos de lipoides (xantomas) casi siempre lo-
determinadas enfermedades; por ejemplo, el hbito de la calizados en los prpados en forma de placas o infiltrados
cirrosis heptica. Este hbito se manifiesta por alteraciones redondos u ovales (fig. 59.2).
876
CAPTULO 59 SEMIOLOGA DIGESTIVA EN LOS EXMENES FSICOS GENERAL Y REGIONAL
Fig. 59.3 Tcnica para diferenciar la araa vascular de la

telangiectasia.
dos excntricos que le dan el aspecto de estrella o araa

(caracterstica a la que deben su nombre: dilataciones
estelares o araas vasculares); se producen a causa de
una insuficiente neutralizacin de sustancias estrognicas
Fig. 59.2 Facies y xantomas cutneos en la cirrosis biliar. en el hgado.
Los angiomas pueden ser diferenciados fcilmente de
Es necesario sealar la facies del sndrome carcinoide lesiones parecidas (lunares rojos, telangiectasias), com-
secretante, que aparece por crisis que pueden durar de primiendo con la punta de un lpiz (o algo similar) el
algunos minutos a media hora y durante las cuales se botn central, con lo cual desaparecen las venillas
produce una congestin (flush) de color rojo prpura, a perifricas, para reaparecer al descomprimir dicho bo-
veces violcea, en la cara y las regiones del cuerpo afec- tn angiomatoso (fig. 59.3).
tadas. Estas crisis debidas a la liberacin de serotonina En las manos podemos encontrar las deformidades de
(5-hidroxitriptamina) por las clulas argentfilas de tu- los dedos, ya sealadas en otras partes de este libro, de-
mores carcinoides que asientan casi siempre en el tubo dos en palillo de tambor, y las caractersticas uas que
digestivo, pueden ser desencadenadas por la ingestin de acompaan a este signo (fig. 59.4).
queso, vino, o por maniobras palpatorias de la tumoracin.
Aunque esta entidad es poco frecuente la sealamos
por su tipicidad, que permite la orientacin diagnstica
Fig. 59.4 Dedos en palillo de tambor y cambios en el lecho
solo con la observacin. ungueal, en la cirrosis.
COLOR DE LA PIEL
Este aspecto ya ha sido tratado en los Captulos 3 y
25, tomo 1. El color de ms significacin en el sistema
digestivo es el color amarillo de la ictericia, que tambin
ser estudiado en el Captulo 63 (los sndromes de este
sistema).
EXTREMIDADES
El examen de las extremidades tambin ofrece datos
de inters semiolgico.
En los miembros superiores son frecuentes las araas
vasculares, que ya hemos estudiado en la cara, verdade-
ros angiomas pulstiles con una corona de vasos radia-
877
Sin embargo, tambin pueden encontrarse alteracio- disciplina mdica, iremos del sntoma a la enfermedad
nes de las uas solamente, que han sido denominadas analizando cada uno en sus distintos caracteres: volu-
uas sin lnula, uas blancas, uas de Terry (ver Captu- men, color, prdida de sustancia, forma, y nunca co-
lo 25, tomo 1), que se deben a la disproteinemia existente. menzaremos con la denominacin de entidades
La palma de la mano muestra un enrojecimiento difu- nosolgicas. Desde luego, que no pretendemos sealar
so, con puntos ms rojos dentro, que se localiza de pre- la totalidad de los sntomas fsicos, lo que sera intermi-
ferencia en las regiones tenar e hipotenar y en la yema de nable, sino los ejemplos ms frecuentes en la clnica dia-
la punta de los dedos. Esta alteracin tan caracterstica, ria.
que ha sido denominada eritema palmar o palmas hep- En la cabeza, el cuello y el trax, estudiaremos las
ticas, est constituida por la confluencia de mltiples alteraciones en el examen fsico de la boca, la faringe y
angiomas que le confieren ese tinte rosado o violceo el esfago torcico.
caracterstico (fig. 59.5).
EXAMEN FSICO DE LA BOCA
Introduccin
Este es un tema importante, tanto para el mdico ge-
neral como para el gastroenterlogo y el estomatlogo,
ya que las mltiples alteraciones de la boca pueden co-
rresponder a enfermedades lo mismo locales que
sistmicas.
En este aspecto de la semiologa, tenemos un ejemplo
de la equivalencia del sntoma y la enfermedad, pues en
muchos casos al identificar un sntoma objetivo deter-
minado, se puede directamente hacer un diagnstico
nosolgico definido.
Fig. 59.5 Eritema palmar. Semiognesis o fisiopatologa

Los sntomas objetivos de las afecciones de la boca
Sealemos que el eritema palmar, como las anteriores
tienen un sustrato anatomopatolgico en 90 % de los
alteraciones, puede aparecer, aunque con mucho menos
casos; sin embargo, el sustrato fisiopatolgico es de muy
frecuencia, en enfermedades no hepticas e incluso se
escasa proporcin. En la etiologa y la anatoma patol-
observan en los fumadores crnicos, las neumopatas
gica de los sntomas bucales, siempre se tendrn en cuen-
crnicas y ciertos hiperestrinismos.
ta los factores de la etiologa general, as como todas las
lesiones anatomopatolgicas generales. Cualquier infec-
cin aguda (enfermedades eruptivas, por ejemplo), in-
SEMIOLOGA DIGESTIVA EN EL EXAMEN FSICO
feccin crnica (TB, les), intoxicaciones agudas y
REGIONAL crnicas (Hg, Bi, etc.), alergia, traumatismo, afecciones
congnitas, etc., podrn tener fcilmente su expresin
Debemos analizar las alteraciones de las regiones de la en la boca y ser responsables de los sntomas objetivos
cabeza, el cuello, el trax, el abdomen y las extremida- que describiremos ms adelante. Observaremos: lesio-
des. La semiologa digestiva en el examen fsico del ab- nes de congestin, exudacin, supuracin, necrosis, ede-
domen se estudiar en el Captulo 60 y las alteraciones ma, neoformacin, ulceracin, cicatrizacin, etc., como
detectables en el examen de las extremidades ya se trat sustrato anatomopatolgico de este grupo de sntomas.
anteriormente. Uno de los ejemplos de afeccin sistmica ms tpica en
Abordaremos las alteraciones del examen fsico, des-
su expresin bucal es el sarampin, pero tambin pode-
pus de un resumen anatmico y detalles de la explora-
mos citar ejemplos de afecciones locales del sistema di-
cin fsica natural (si no se hicieron anteriormente en el
tomo 1, Seccin I, Captulo 16), con el anlisis, lo ms gestivo, como la lengua saburral de un dispptico.
detalladamente posible, de la semiografa o estudio parti- Semiografa y semiodiagnstico
cular de cada sntoma objetivo y su valoracin semiolgica,
para hacer cuando sea til, una incursin en la
Boca cerrada (examen externo): labios y comisuras
semiognesis de dichos sntomas. Seguiremos un orden
riguroso en nuestra excursin analtica de las distintas Observamos en los labios las variaciones de volu-
regiones. A su vez, para no perder la metodologa de esta men patolgicas, generalmente por aumento. Podemos
878
encontrar algunos tumores comunes de la regin, como

el linfangioma y el epitelioma (ms frecuente del labio
inferior) con exulceracin; labios gruesos por alteracin
endocrina, como en los acromeglicos e hipotiroideos;
labios de tipo inflamatorio, como el furnculo del labio
superior, el edema por picadura de insectos, el edema
angioneurtico, el edema urticariano alimentario, entre
otros.
Como ejemplo de deformaciones labiales, sealemos
las de tipo congnito, como es la inversin labial y el
labio leporino, en este ltimo la anomala puede estar li-
mitada a las partes blandas o extenderse al paladar duro
(unilateral o doble). Tambin son observables, las defor-
midades cicatrizales, por heridas o quemaduras.
Otra alteracin de los labios son las modificaciones
del color, como ocurre en las anemias, la eritremia, la
cianosis (afectaciones circulatorias o respiratorias), las Fig. 59.6 Queilosis angular fisurada.
manchas pigmentarias, etctera.
Se comprueban erupciones como el herpes labial viral,
que se caracteriza por la presencia de un grupo de ves- necrtica, etc. y de diversa etiologa: bacteriana, viral,
culas transparentes de 1-2 mm, situadas en la zona de mictica, y otras. La estomatitis aftosa o maculofibrinosa
transicin de la piel y la mucosa labial; la piodermitis es bastante comn, en ella pueden observarse las altas o
estreptoccica, la sfilis secundaria roselica con su dis- pequeas exulceraciones muy dolorosas, de nmero, ta-
tribucin especial de ppulas circinadas (sfilis elegante mao y localizacin variables, de color blanco amarillen-
de Brock) y las fuliginosidades de los procesos febriles. to, rodeadas de un halo eritematoso; persisten 1-2 semanas
Sealemos tambin las ulceraciones labiales correspon- y tienen tendencia a ser recidivantes. La etiologa de la
dientes al chancro sifiltico con su base indurada y su estomatitis aftosa es mltiple y est relacionada con fac-
color ajamonado caracterstico, y el epitelioma ulcerado, tores alrgicos, virales, bacterianos, intestinales,
como las principales. endocrinos, etctera (fig. 59.7).
Las comisuras labiales cuando se alteran presentan En las enfermedades eruptivas tenemos: las manchas
sntomas objetivos interesantes. Citemos la parlisis fa- de Koplik (fig. 59.8) del sarampin, que se localizan en
cial con la desviacin marcada hacia abajo de una de las
comisuras; las boqueras (perlche) o queilitis comisural,
ya por infeccin viral o bacteriana, ya por hiporri- Fig. 59.7 Estomatitis aftosa.
boflavinosis (llamada queilosis) (fig. 59.6); el rgade,
caracterizado por fisuras mltiples relativamente profun-
das en las comisuras, imputado a la sfilis cuando adopta
una forma radiada (estigmas de Fournier). Finalmente,
las alteraciones de las comisuras labiales por parlisis
labioglosofarngea.
Mucosa yugal
Es asiento de mltiples sntomas objetivos; recorde-
mos que tanto la mucosa yugal como la bucal, la farngea
y la esofgica estn recubiertas por un epitelio
pavimentoso estratificado similar a la piel, que les con-
fiere resistencia frente a los cambios de temperatura y a
los alimentos o cuerpos extraos de mayor o menor du-
reza.
Se aprecian alteraciones del color equivalentes a las
sealadas en los labios. Entre las alteraciones de tipo in-
flamatorio, eruptivas o no, se encuentran las estomatitis
en todos sus grados: catarral, exudativa, hemorrgica,
879
Otras enfermedades que afectan tambin la mucosa

yugal son: el muguet (Oidium albicans), frecuente en los
nios y los pacientes depauperados; las estomatitis txi-
cas (bismuto, mercurio, etc.) (fig. 59.10) y las observa-
das en la uremia, la diabetes, las leucemias y otras
hemopatas. Entre las estomatitis infecciosas sealemos
las estreptoccicas, la de Vincent y las virales. Tambin
se consideran importantes las correspondientes al dficit
nutricional (complejo B) producido por el uso local o
general de antibiticos en sujetos predispuestos.
En la insuficiencia suprarrenal crnica (enfermedad
de Addison) y en la poliposis intestinal hereditaria (sn-
drome de Peutz-Jeghers) se observan manchas de color
pardo oscuro o negras diseminadas por la mucosa que
tapiza los labios, las mejillas y las encas (fig. 59.11).
Esta relacin resultara interminable, para los lmites
de este libro; por otra parte, se trata ampliamente en los
textos de patologa bucal.
Lengua
Fig. 59.8 Manchas de Koplik (sarampin).
En general, la lengua puede expresar una alteracin
local, una alteracin digestiva o una enfermedad sistmica.
las mejillas, son de color blanquecino, con un halo erite-
La lengua normal fue estudiada y se ilustra en el Cap-
matoso, aparecen en la fase de invasin, y a veces cons-
tulo 16, tomo 1. Aqu estudiaremos algunas de las altera-
tituyen un signo de diagnstico precoz, ya que antecede
ciones semiolgicas ms importantes de los diferentes
a la erupcin. Las lesiones papulovesiculosas de la vari-
tipos de lengua.
cela (fig. 59.9), de la viruela, etctera.
Alteraciones del volumen. El tamao de la lengua puede
Fig. 59.9 Lesiones papulovesiculosas (varicela). ser inferior al normal, lo que se denomina microglosia,
que puede ser congnita o adquirida; esta alteracin es
Fig. 59.10 Estomatitis txica (mercurialismo).
880
Fig. 59.12 Macroglosia (en mixedema).
procesos febriles y en las operaciones quirrgicas est

Fig. 59.11 Sndrome de Peutz-Jeghers. siempre presente. La saburra o ptina lingual es blanca o
amarilla, a veces muy marcada; los pacientes se refie-
rara. Cuando la lengua tiene un tamao aumentado, ren a ella diciendo que tienen la lengua sucia y a
macroglosia, su origen tambin puede ser congnito, veces aaden que necesitan un purgante (fig. 59.16).
como en el cretinismo hipotiroideo, o puede ser adquiri- 2. Lengua descamada o inflamacin lingual descamativa
do, como en el mixedema (fig. 59.12), la acromegalia, la superficial. La lengua aparece lisa, carnosa, con los
amiloidosis primaria (fig. 59.13) y los tumores (carcino- salientes de las papilas fungiformes ms marcados y
ma lingual) (fig. 59.14). es roja, como irritada. Es comn a muchos procesos
Otra alteracin es la leucoplasia (fig. 59.15), que se infecciosos. Los franceses la sealan como la lengua
presenta como una placa prominente, nacarada, de color rotie en la fiebre tifoidea y en las shigelosis. Eppinger
blanquecino; se atribuyen al contacto de factores irritantes
como el tabaco y el alcohol, as como tambin a la sfilis Fig. 59.13 Lengua amiloide.
y ciertas formas de tumor maligno.
Adems se aprecian alteraciones del color y de los
caracteres normales de la lengua, en mltiples procesos
congnitos o adquiridos, que constituyen anomalas y
verdaderas glositis de etiopatogenia diversa; a estos tipos
patalgicos de lengua con sntomas objetivos ms o me-
nos tpicos, se les han dado nombres propios, verdade-
ros apellidos de la lengua, considerada como nombre.
Describamos los ms importantes:
1. Lengua saburral. Corresponde a la acumulacin de
las papilas filiformes (que detienen su proceso de eli-
minacin normal), las clulas epiteliales, las bacterias
y las partculas alimenticias, como ocurre en cualquier
proceso de ayuno patolgico de cualquier tipo, inmo-
vilidad de la lengua, procesos disppticos con
hipoclorhidria, estasis, constipacin y retroperistalsis
digestiva. Por contraste, los sujetos con hiperclorhi-
dria tienen la lengua hmeda, limpia y brillante. En los
881
5. Lengua fisural, escrotal o cerebriforme. Se presenta

con carcter constitucional y su forma semeja una
hoja o el escroto y, en ocasiones, las circunvoluciones
del cerebro (lengua cerebriforme). Posee un surco pro-
fundo central y mltiples surcos oblicuos o transver-
sales al anterior (fig. 59.20). Es congnita, asintomtica
y benigna. Los restos de alimentos acumulados en los
surcos pueden originar glositis.
6. Lengua seca. Se debe a la xerostoma y forma parte,
junto a la sequedad de la mucosa yugal y de las en-
cas, del sndrome de deshidratacin, en el cual es un
sntoma precoz, que comienza por el centro y va ex-
tendindose a toda la superficie en los extremos; su
apariencia es como tostada.
Fig. 59.14 Carcinoma de la lengua en una leucoplasia. 7. Glositis media rmbica. Se caracteriza por presentar
en el dorso de la lengua una placa de forma romboidal
de 1 cm de ancho por 1,5 cm de largo, de color rojo,
cita una lengua al rojo vivo, descamada, en la necrosis ligeramente mamelonada y lisa por prdida de las
heptica, asociada al foetor oris tpico (fig. 59.17). papilas. Es una anomala congnita observada casi
3. Lengua geogrfica (glositis migrans, glositis exclusivamente en los hombres; no tiene significacin
exfoliativa marginada o de Merkel). Llamada as por- semiolgica (fig. 59.21).
que recuerda un mapa. Se debe a alteraciones mixtas
en las cuales las papilas filiformes desaparecen y hay En las enfermedades digestivas se han descrito dife-
proliferacin e hipertrofia zonal de las papilas rentes tipos de lengua, de los cuales solo sealaremos
fungiformes; estas alteraciones forman reas blanque- algunos.
cinas que alternan con otras rojizas, en zonas En la cirrosis heptica, la lengua es roja, lisa, brillante,
romboidales o circulares, lo que recuerda mapas como barnizada (lengua de Pagel). En la lcera
heterogneos y variables con el tiempo. En realidad, gastroduodenal tiene un aspecto especial: se caracteriza
coinciden fenmenos saburrales con otros de infla- por pequeas erosiones de forma ovalada y color rojo,
macin lingual descamativa. La lengua geogrfica se que estn situadas en la parte posterior a nivel de la lnea
media, y que se deben a la desaparicin de las papilas
observa en intoxicaciones crnicas, gastroenteritis
queratinizadas. Esta lengua se denomina apapilosis areata
crnica y discinesias biliares. A veces es familiar y
(Henning).
data de edad muy temprana; no se puede asegurar que
En el sndrome de Plummer-Vinson aparece una glositis
en ella exista un mecanismo fisiopatognico exacto
atrfica con rgades bucales, frecuentes tambin en los
(fig. 59.18). Evoluciona en forma asintomtica y be-
sndromes espruriformes.
nigna, cambiando de aspectos y lugar de un da para
En los procesos carenciales y en las avitaminosis, la
otro.
lengua de la arriboflavinosis es de color rojo prpura (len-
4. Lengua negra vellosa o melanoglosia. Es otra moda- gua magenta), tiene papilas fungiformes tumefactas y se
lidad mal conocida en su etiologa, que se caracteriza acompaa de queilosis (fig. 59.22).
por presentar su base (porcin posterior) muy oscu- En la carencia de cido nicotnico la lengua al princi-
ra, casi negra y revestida de pelo fino o cerda bien pio se torna rojo escarlata, seca, lisa y dolorosa (len-
identificable. Se seala que hay una hipertrofia parti- gua pelagrosa) debida a la inflamacin de las papilas
cular de las papilas filiformes, que se vuelven largas y (fig. 59.23).
pigmentadas y sufren una transformacin crnea. Estas En las afecciones endocrinas ya hemos sealado la
papilas, que llegan a ser muy largas, se hallan inclina- macroglosia predominante en algunas de ellas.
das como un campo de trigo abatido por el viento y En las afecciones hematolgicas tenemos la glositis
pueden peinarse como los cabellos. Su evolucin es de Hunter de la anemia perniciosa, que se presenta como
caprichosa y a veces, despus de muchos aos, se una lengua depapilada, edematosa, brillante y lisa; esta
produce la cada de grandes placas lo que resulta en ltima caracterstica le ha valido el nombre de lengua
una cura espontnea. Este tipo de lengua se debe a la barnizada (fig. 59.24).
accin continuada de un agente irritativo crnico (co- En las afecciones de la piel, la lengua y las mucosas
lorantes, dentfricos, etc.) o de ciertos hongos gingival y yugal pueden presentar lesiones similares; por
(Aspergillus niger) (fig. 59.19) sobre dichas papilas. ejemplo, el liquen plano y otras (fig. 59.25).
882
Leucoplasia con disqueratosis incipiente
Placa del fumador (leucoplasia precoz)
Leucoplasia moderada
de la lengua y la mejilla
(placas papulosas)
Leucoplasia lingual avanzada Estomatitis nicotnica
Fig. 59.15 Leucoplasia.
883
Lengua saburral
Factores predisponentes Factores relacionados

con la prevencin
(reduce) Friccin por:

Fiebre
(reduce) Bolo grueso
Trastorno GI
(reduce) Estructuras bucales
Sueo, coma
(reduce) Saliva
Respiracin bucal
(reduce)
Deshidratacin Humedad
(reduce)
Parlisis (XII par) Motilidad
filifoapila
rme
Infecciones
de boca (alteran)
P
y garganta
Micosis
Antibiticos
Flora bucal
(aumenta) Msculo
Alergia
Bacterias y hongos
Composicin
Partculas alimenticias
de la saburra lingual
Descamacin epitelial
Fig. 59.16 Lengua saburral: semiognesis y semiodiagnstico.
Fig. 59.17 Lengua descamada. Fig. 59.18 Lengua geogrfica.
884
Fig. 59.19 Lengua negra vellosa.

Fig. 59.21 Glositis media rmbica.
Fig. 59.20 Lengua escrotal o cerebriforme. Fig. 59.22 Lengua magenta (arriboflavinosis).
885
Fig. 59.23 Lengua pelagrosa.
Fig. 59.25 Lesiones bucales en el liquen plano.
Fig. 59.24 Glositis de Hunter (anemia perniciosa). Fig. 59.26 Desviacin de la lengua por parlisis del hipogloso.
886
En las afecciones del sistema nervioso hay parlisis o

desviacin lateral de la lengua en las lesiones que afectan
al hipogloso. Estas afecciones sern descritas en la se-
miologa de ese sistema (fig. 59.26).
En las afecciones sistmicas, como el lupus eritemato-
so y otras enfermedades colgenas, se pueden observar
tambin alteraciones caractersticas sobre todo de la
mucosa yugal (fig. 59.27).
Tambin existen ulceraciones de la lengua, como el
chancro sifiltico (fig. 59.28), las ulceraciones tuber-
culosas, neoplsicas, etctera.
Dientes
Conocido el nmero normal de dientes, segn la edad
del enfermo, podemos apreciar las anomalas dentarias.
Se comprueban anomalas numricas, de erupcin (pre-
coz, tarda), de tamao, de implantacin o sitio, de for-
ma y de estructura. Generalmente las anomalas dentarias
se caracterizan por la asociacin de varios de estos fac-
tores patolgicos. Citemos como ejemplo tpico, los dien-
tes de Hutchinson, los cuales se han atribuido
errneamente solo a la heredosfilis.
Los dientes de Hutchinson, observados tambin en el
raquitismo, el hipotiroidismo, etc., se identifican con bas-
tante facilidad (fig. 59.29). Se presentan con distintas
variantes que consisten en la separacin de los dos inci-
sivos frontales superiores (descritos por Gaucher), ya
como diastema falsa, si se interpone el frenillo; el des-
gaste del esmalte forma el diente en bisel, en forma de
Fig. 59.27 Lesin bucal en el lupus eritematoso diseminado. destornillador, el cual aparece ms ancho en la base y
ms estrecho en el borde libre. Tambin se presentan
con el borde libre irregular o dentellado, con variaciones
del tamao: macrodontia, microdontia o anisodontia. En
Fig. 59.28 Chancro sifiltico de la lengua. los casos de excepcin, los dientes de Hutchinson
concomitan en el recin nacido con una otitis y una
Fig. 59.29 Dientes de Hutchinson.
887
queratitis, constituyendo la llamada trada de Hutchinson, Glndulas salivales

la cual s parece depender de la heredosfilis.
Ya conocimos ampliamente su fisiologa al estudiar la
Recordemos que, aunque pertenece al campo del den-
sialorrea y la xerostoma, y su anatoma clnica y
tista, el mdico puede, mediante una simple observacin,
identificar las enfermedades dentarias: caries, flemones, semiotecnia fueron revisadas en el Captulo 16, de la
pulpitis, inflamacin alveolar, sospechas de periodontitis Seccin I, tomo 1.
por percusin dolorosa, as como por alteraciones del En el orden patolgico (semiognesis y semiografa)
color y el aspecto, debilitacin, desgaste del esmalte, existen mltiples sntomas objetivos. Son apreciables las
cuellos descubiertos, etc., todo lo cual tiene importancia alteraciones de volumen (aumento), expresin de proce-
como una posible infeccin focal. sos inflamatorios, como son la parotiditis epidmica de
etiologa viral, conocida vulgarmente por paperas, que
Encas se objetiviza ms fcilmente en las glndulas partidas
Son asiento de diversos procesos patolgicos: (aunque puede extenderse a las otras glndulas, unilate-
inflamaciones locales o gingivitis, asociadas o no a las ral o bilateralmente). Citemos tambin las parotiditis de
estomatitis, y tambin dependientes de distintos factores otra etiologa, las submaxilitis y las sublingitis. Adems,
etiolgicos, spticos, deficitarios (escorbuto), txicos, debemos sealar los aumentos de volumen originados
etc. Es interesante la identificacin de la intoxicacin cr- por la litiasis salival con obstruccin de los conductos
nica por el plomo y el bismuto, mediante la presencia de (sialodoquitis), los tumores de las glndulas salivales (tu-
los anillos o lneas azuloso negruzcas, tpicos de estos mores mixtos de la partida y la submaxilar), la
procesos (fig. 59.30). Sealemos la posibilidad de tumo- linfogranulomatosis pansalival tumoral o enfermedad de
res (epulis), fibromas y otros. Citemos finalmente, la gin- Mikulicz, as como la exagerada salida de saliva, en sur-
givitis piorreica alveolodentaria y la gingivitis trtrica tidor, de la glndula submaxilar en la fase vasomotora de
producida por el sarro dentario, que pueden llegar hasta algunos casos de neuralgias del facial.
el granuloma pigeno, tan peligroso para la debida con-
servacin de la dentadura. EXAMEN FSICO DE LA OROFARINGE
Aunque este segmento digestivo o porcin media de la
faringe se estudia con toda amplitud en los tratados de
otorrinolaringologa con el resto de la faringe (porciones
nasal y larngea), en general, las alteraciones frecuentes
o sntomas objetivos farngeos ms importantes en la
prctica diaria son los procesos inflamatorios, llamados
genricamente anginas por el vulgo, ya que casi siem-
pre van asociados al dolor local. Las anginas pueden ser
rojas, es decir, no exudativas, y se caracterizan por mar-
cada vascularizacin y eritema difuso. Son faringitis de
tipo congestivo, catarral, generalmente producidas por
virus, como en el catarro banal y en la gripe, o como un
sntoma ms de las diferentes enfermedades infeccio-
sas. Se aprecian cuando estn infartados los mltiples
Fig. 59.30 Lnea azuloso negruzca en la intoxicacin por plo-
folculos linfticos que constituyen el anillo de Waldeyer
mo (halo saturnino).
en el curso de las amigdalitis o tonsilitis. Las amigdalitis
pueden ser agudas (pultceas) o crnicas con
Paladar duro y blando caseificacin (tacos). Sealamos tambin como anginas
Se aprecian cambios de color, como en cualquier blancas, las producidas por la difteria, las herpticas, la
mucosa, por alteracin sistmica (anemia, congestin, asociacin fusospirilar de Vincent y otras producidas por
ictericia); deformaciones, como en los nios adenoideos estreptococos, etc. Esta regin de la orofaringe puede
en quienes aparece el paladar abovedado; paladar ojival ser asiento de cualquiera de los procesos ya citados al
de la heredosfilis; tumores benignos y malignos como el hablar de la semiologa bucal (sfilis, intoxicaciones, et-
fibroma y las malformaciones congnitas, algunas de las ctera).
cuales pueden ser de origen sifiltico (gomas). Finalmen-
EXAMEN FSICO DEL ESFAGO
te, citemos las parlisis velopalatinas por lesin de la rama
interna del espinal consecutivas a una difteria, en cuyos No tiene valor en este rgano en virtud de su posicin
casos la campanilla o vula parece como que cuelga de profunda, por lo cual para su estudio nos valemos de
modo inerte. mtodos de exploracin complementaria.
888
ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO REGIONAL
60
DEL ABDOMEN
Introduccin
El abdomen contiene en su interior la mayora de los rganos del

sistema digestivo, de aqu el inters de estudiar esta regin con la mayor
amplitud posible en este libro. Sin embargo, el abdomen contiene rga-
nos que pertenecen a otros sistemas y que sern referidos ocasional-
mente cuando interese en el orden digestivo. Esto explica que la
exploracin abdominal no sea fcil y mucho menos la valoracin
semiolgica de los sntomas objetivos que se recogen en esta regin.
En el Captulo 5, tomo 1 estudiamos las tcnicas de exploracin del
abdomen de conjunto, como una unidad, aplicando los mtodos clsi-
cos de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. En este captu-
lo estudiaremos los datos patolgicos obtenidos por cada uno de estos
mtodos clsicos por separado, con su gran riqueza y mltiples
implicaciones, no solo en el orden de su significacin semiolgica, sino
de la semiognesis y, finalmente, trataremos los mtodos fsicos combi-
nados, utilizados cuando se precisa detectar determinadas alteraciones
abdominales especficas.
DATOS PATOLGICOS OBTENIDOS POR LOS MTODOS FSICOS

AISLADOS
Vamos a describir la verdadera esencia, ya que los datos patolgicos que

se recogen en el examen fsico del abdomen corresponden a su
sintomatologa objetiva, con lo cual procuramos siempre, asocindola a
otros sntomas, alcanzar el diagnstico. Los sntomas fsicos u objeti-
vos que se identifican en la inspeccin, la palpacin y la percusin del
vientre son mltiples. La finalidad de un buen semilogo, y por tanto de
un buen clnico, es la comprobacin de los sntomas verdaderamente tiles.
SNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA INSPECCIN

Los agruparemos en la forma siguiente:
Alteraciones de la piel.
Alteraciones del contorno o tipologa patolgica.
Alteraciones del ombligo.
Alteraciones del volumen.
Movimientos anormales.
889
Alteraciones de la piel es recto u obtuso. El ombligo parece bajo, como si se

Desde luego que la piel puede presentarse en el abdo- acercase al pubis. Son sujetos de vientre alto.
Es suficiente identificar en un enfermo este tipo de
men en toda su patologa, es decir con todas las lesiones
vientre, para pensar en un numeroso grupo de enferme-
elementales (mculas, ppulas, etc.), las erupciones, las dades como son: la litiasis biliar, las pancreatitis, entre
ictericias, la palidez, la cianosis, etc., y las dems lesio- otras. Por otra parte, al identificar este tipo de abdomen,
nes, que son tratadas en dermatologa, pero que deben se debe pensar que las vsceras estn desarrolladas en el
ser sealadas en el examen fsico general. En particular sentido de la circunferencia y por tanto, las proyeccio-
apuntemos la roseola tfica o manchas lenticulares, de nes viscerales (los lmites y particularmente los puntos
color rosado, que desaparecen con la presin del dedo y dolorosos) estarn en posicin relativamente ms alta.
que se observan en la fiebre tifoidea; los angiomas o lu- El abdomen del longilneo o hipostnico y del astnico
nares rojos, de Bouchard, de localizacin selectiva en el es plano, excavado, pequeo en relacin con el trax; los
vientre y los cuales han sido considerados como ndice dimetros transversales predominan sobre los
indirecto de patologa heptica sin que haya podido ser anteroposteriores; el ombligo parece alto, lejos del pubis,
demostrado; las telangiectasias, de forma estrellada las porciones superiores del abdomen se presentan pe-
queas en relacin con las inferiores; el trax alargado;
(spiders o araas vasculares), de localizacin ms fre-
el ngulo de Charpy es agudo. Estos caracteres se exa-
cuente en las porciones altas del trax, hombros y detrs geran ms en el tipo astnico (hbito de Stiller).
de las orejas, cuyas alteraciones orientan hacia el diag- Es suficiente identificar este tipo de abdomen, para
nstico de diversas hepatopatas, particularmente de las pensar en la ditesis opuesta a la del brevilneo y, por
cirrosis. Sealemos tambin las manchas melano- consiguiente, en la patologa de la ptosis visceral, la
drmicas, de semejante interpretacin; los vergetures o hipotona y atona del tubo digestivo, las simpaticotonas,
estras atrficas, a causa de la ruptura de las fibras els- las discinesias digestivas, etc. Por otra parte, las proyec-
ticas de la piel (embarazo, obesidad, sndrome de Cushing, ciones viscerales en este tipo de abdomen se expresan
ascitis, etc.); las petequias, de ciertas enfermedades he- siguiendo el desarrollo visceral en la lnea, desplazndose
pticas con discrasia sangunea. Estos son algunos de los lmites y puntos dolorosos hacia abajo.
los sntomas objetivos que merecen mencin particular.
La distribucin del pelo tambin se puede alterar, lo Alteraciones del ombligo
que se comprueba por la distribucin masculina en la Sealemos entre los sntomas principales el aumento
mujer y la hipertricosis, ndice de alteraciones endocrinas, de volumen del ombligo determinado por bultomas. Este
y la feminizacin en el hombre portador de una cirrosis aumento puede corresponder, a hernias umbilicales, las
avanzada. Citemos tambin las cicatrices operatorias, que cuales son reducibles o no, a tumores benignos y espe-
hacen pensar en la patologa asociada a la operacin rea- cialmente, a tumores malignos del ombligo (primario o
lizada y en las perivisceritis. A nivel de las cicatrices se metastsico).
El despliegue del ombligo y su inversin se observan
pueden comprobar eventraciones, las que se confirman
en la ascitis; el color azul violceo corresponde a la he-
a la palpacin. morragia intraperitoneal (signo de Cullen); las desviacio-
nes del ombligo se observan en las tumoraciones
Alteraciones del contorno o tipologa patolgica
abdominales, las cuales lo empujan en una direccin de-
La observacin tangencial (fig. 60.1) permite precisar terminada, segn la localizacin del bultoma. El ombligo
diferentes elementos que tienen utilidad diagnstica. que hace una mueca (Chutro) es una alteracin debida
Conociendo el tipo normosplcnico o normolneo del a la contractura muscular hacia el lado afecto en un vien-
abdomen, se pueden observar desviaciones manifiestas tre que es asiento de un proceso inflamatorio.
del tipo normal, bien hacia la macrosplacnia o a la Finalmente, a veces se observan procesos ulcerados
microsplacnia. En estos casos, el contorno se altera, he- y fungosos del ombligo, como ocurre en los lactantes.
Tambin podemos citar la diastasis o separacin eviden-
cho muy importante a tener en cuenta, pues implcita-
te de los msculos rectos mayores del abdomen en la
mente obliga al semilogo a interpretar las proyecciones lnea media, que se aprecia en algunas mujeres con em-
viscerales de un modo distinto, segn el enfermo sea un barazos repetidos y en hombres delgados que tienen bien
brevilneo o un longilneo. desarrollados estos msculos.
El abdomen del brevilneo o hiperestnico es promi-
nente en relacin con el trax; es abovedado y describe Alteraciones del volumen
en su perfil o contorno una curva de convexidad ante- Como hemos dicho previamente, el abdomen normal
rior que va de la apndice xifoides al pubis. Los dime- no es prominente ni excavado; por tanto, toda alteracin
tros anteroposteriores son mayores que los transversos; por aumento o disminucin del volumen ser considera-
las porciones superiores del vientre son de mayor volu- da como patolgica. A su vez, el aumento o la disminu-
men que las inferiores. El ngulo de Charpy o xifocostal cin del volumen podrn ser globales o parcelarios.
890
CAPTULO 60 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO REGIONAL DEL ABDOMEN
O O
X P X P
O
X P X P
O
O P P
X X O
X = Xifoides O = Ombligo P = Pubis
Fig. 60.1 Perfiles abdominales: una inspeccin cuidadosa del perfil lateral del
abdomen, que puede ofrecer el primer indicio de anormalidad, dirige la aten-
cin hacia una regin especfica e incita a la bsqueda de ms signos.
Obesidad
Pondremos nfasis en las alteraciones globales, ya que Edema parietal
las de tipo parcelario, sern estudiadas en el examen Meteorismo
Global
fsico particular zonal y por rganos. Neumoperitoneo
(simtrico)
Veamos un resumen de todas estas alteraciones y una Aumento del Ascitis
breve explicacin de ellas: volumen Quistes gigantes
abdominal Embarazo avanzado
Aumentos globales del abdomen (fenmeno fisiolgico
Los aumentos globales del abdomen corresponden a
personas obesas con grandes rodetes de grasa en los
cuales el ombligo queda oculto; se presentan con Tumores
distintas modalidades, segn el tipo de gordura, todo lo Parcelario Hepatomegalia
(asimtrico) Esplenomegalia
cual corresponde a la semiologa endocrina. Se aprecian
Retencin vesical
vientres grasos y pendulares, que se conocen con los
Meteorismo parcial
nombres de vientre en alforja, en delantal, etc. En estos Hernias y eventraciones
casos coinciden con una hipotona abdominal
(embarazos mltiples, etctera).
El edema parietal se observa en las enfermedades
hidropgenas como la insuficiencia cardiaca avanzada y
la nefrosis por ejemplo; en esta ltima la piel conserva Tuberculosis
las huellas de las ropas a la menor presin. Global Cncer
El meteorismo, a expensas de la acumulacin (vientre Granulomatosis
generalizada de gases dentro del tubo digestivo, aumenta navicular o Caquexia
globalmente el volumen; algunos ejemplos son: las en esquife)
oclusiones intestinales, las paresias y el megacolon o Disminucin
enfermedad de Hischprung. De igual modo ocurre con el del volumen
neumoperitoneo, ya espontneo o teraputico, en el cual abdominal
el gas se acumula en la cavidad libre del peritoneo Retracciones
parciales
(traumatismos, perforaciones patolgicas, etctera).
Anomalas
La ascitis o acumulacin de lquido seroso en la propia Parcelario
Excavaciones raras
cavidad peritoneal, aumenta el volumen del vientre de
un modo global, adoptando a su vez el abdomen una for-
ma especial que recuerda el vientre de la rana, vientre
891
de batracio con los flancos dilatados. Desde luego, la Se observan, en ocasiones, los movimientos peris-
inspeccin de una ascitis depende del grado de la misma, tlticos exagerados, en verdadera lucha contra un obst-
ya que en los gases de gran ascitis, el vientre se hace en- culo limitado o ms o menos generalizado, por irritabilidad
tonces globuloso y cuando es de menor intensidad, puede vagal (signo de Kussmaul), como sucede en las oclusiones
adoptar la forma de obs o de vientre de avestruz . parciales o totales de las vsceras huecas (estmago o
El ombligo de las ascitis se proyecta hacia fuera y intestino).
llega a borrarse, los enfermos adoptan la actitud de lor- Finalmente, se aprecian en ocasiones, los movimien-
dosis. La piel se observa lisa, blanca, a veces con man- tos vasculares, que se corresponden con los latidos de
chas; puede haber edema de la pared, circulacin colateral, los vasos, y se seala como ms relevante el latido artico,
lo que depende de la enfermedad causante (hipertensin ya por lesin orgnica (aneurismas) o por simple aortismo
portal, inflamacin peritoneal, etctera). o eretismo artico, de orden funcional.
Los quistes gigantes del ovario aumentan el volumen
abdominal de modo global, as como tambin el embara- SNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA PALPACIN
zo en perodo avanzado (fenmeno fisiolgico), proce- En estado patolgico, la palpacin ofrece gran riqueza
sos que son confundidos en una inspeccin simple. de datos, unos referidos a las posibles alteraciones de la
Todos los procesos capaces de aumentar globalmente pared abdominal y otros a los distintos procesos patol-
el volumen del abdomen, exigen para su diagnstico com- gicos de la cavidad abdominal.
pleto toda la exploracin fsica y en ocasiones los ex-
menes complementarios. Datos patolgicos que se recogen en la palpacin
de la pared abdominal
Aumentos parcelarios del abdomen
Entre los aumentos de volumen del abdomen de ca- Se pueden comprobar abovedamientos limitados de
rcter parcelario, podemos citar los tumores la pared abdominal, entre los cuales podemos citar
intraabdominales dependientes de los distintos rganos, los correspondientes a flemones o procesos inflamatorios
as como de los ganglios, vasos, etc. En particular, cite- y a tumores, generalmente benignos, como son: lipomas,
mos la hepatomegalia, la esplenomegalia, la retencin fibromas y quistes sebceos, y tumores malignos, como
vesical, que a veces se presta a confusin, las dilatacio- el linfosarcoma parietal del abdomen. En general, los tu-
nes de rganos, los meteorismos parciales, producidos mores de la pared no siguen los movimientos respirato-
por oclusiones parciales (ley de Von Wahl), as como las rios, sino que se hacen ms ostensibles al ponerse tensa
hernias y las eventraciones. Lo importante en estos cala pared abdominal (fig. 60.2). Podemos tambin com-
sos es la precisin de la zona afectada y sus caracteres, probar un aumento del espesor del vientre por edema,
todo lo cual veremos prximamente. grasa, enfisema, mixedema, as como tambin disminu-
La disminucin global del vientre obedece a mltiples cin, que verifica lo sospechado en la inspeccin.
causas; produce un abdomen excavado, hundido, que En ocasiones palpamos hernias de la lnea media,
recuerda la forma de un bote, llamado especialmente vien- umbilicales, hipogstricas o de los orificios crurales e
tre navicular o en esquife, escafoideo o cala de bote. inguinales, que por su pequeez han podido pasar inad-
Este vientre retrado presenta muy marcados los rebordes vertidas en la inspeccin. A veces solo se comprueban
costales y las crestas iliacas, obedece a fenmenos don- con la tos, al pujar o en la posicin de pie. Podemos
de convergen la retraccin, la contractura muscular y la verificar el tamao, la reduccin, los caracteres del orifi-
prdida del panculo adiposo. Puede observarse en cual- cio y del saco herniario, etctera.
quier enfermedad caquectizante, en particular en muchos Tambin se comprueba la hiperalgesia o dolor provo-
cnceres abdominales, en la tuberculosis abdominal y en cado superficial, con la aplicacin de las maniobras co-
procesos inflamatorios graves del intestino, entre otros. rrespondientes. Este fenmeno puede ser observado en
La disminucin o retraccin parcial del abdomen es las neuritis, las radiculitis, los herpes zoster, la tabes, etc.
excepcional y por tanto, de menor valor semiolgico, A veces el dolor provocado parietal corresponde al tejido
aunque puede presentarse. subcutneo o a las capas profundas musculares.
Trataremos ahora las alteraciones del tono de la pared
Movimientos anormales abdominal.
Los movimientos respiratorios a nivel del abdomen La hipotona abdominal se identifica al palpar un vien-
estn alterados en muchos procesos patolgicos; pue- tre suave, como de tela, vientre en trapo viejo, el cual
den limitarse, y hasta desaparecer, por marcada se aprecia en sujetos con el hbito de Stiller. Se com-
contractura abdominal (reaccin peritoneal) en todos prueba una relajacin muscular con desnutricin general
aquellos procesos inflamatorios abdominales por va re- correspondiendo a sujetos delgados, o con prdida de su
fleja (reflejo visceromotor) o por irritacin directa del tonicidad, como en algunas mujeres que han tenido em-
peritoneo parietal. barazos mltiples, etctera.
892
Contrado Contrado
a b
Fig. 60.2 Una tumoracin intraabdominal puede diferenciarse de una parietal

(intramural) palpando mientras que el paciente eleva su cabeza: a, en el caso de
tumoracin intraabdominal, la mano que palpa es alejada de ella por los mscu-
los que se contraen; b, mientras que si la tumoracin es parietal se sigue palpan-
do, aunque los msculos estn contrados.
La hipertona abdominal tiene mucha mayor impor- La resistencia o sensacin de consistencia dentro de la
tancia semiolgica y puede obedecer a distintos meca- cavidad peritoneal corresponde a la densificacin de un
nismos fisiopatalgicos. Sealemos primero una especie rgano normalmente hueco o al aumento con mayor so-
de hipertona constitucional, esto es, sujetos difciles de lidificacin de un rgano macizo. Tambin se percibe
palpar, por desarrollo marcado de su musculatura abdo- resistencia por la hipertensin del contenido lquido de la
minal o contractura propia, en la que debemos aplicar las cavidad libre, como ocurre en los casos de ascitis a gran
maniobras que ya estudiamos en el tomo 1, Captulo 5, tensin. Otros ejemplos de resistencia son las grandes
con el fin de lograr una palpacin satisfactoria. Tambin hepatomegalias y esplenomegalias, los tumores slidos
se comprueba hipertona abdominal de causa psquica del vientre, etctera.
en sujetos predispuestos, que se aterrorizan frente al exa- La renitencia es una sensacin palpatoria de menos
men fsico, lo que exige gran paciencia del mdico. El
resistencia. En general corresponde a lquidos o gases a
simple contacto de las manos produce en otros suje-
tensin; es similar a la sensacin que se obtiene en los
tos cosquillas, lo que crea un verdadero problema para
realizar la palpacin. quistes, de aqu que tambin se hable de sensacin
Finalmente citemos la hipertona abdominal refleja a qustica. Fcilmente se comprueba en tumoraciones
procesos peritoneales, de gran valor semiolgico. Cuan- qusticas, en ascitis a menor tensin y en algunos casos
do es difusa constituye el llamado vientre en tabla, n- de neumoperitoneo, fenmeno que se palpa como un
dice de procesos agudos abdominales de distinta neumtico inflado.
naturaleza. Esta hipertona indica una agresin al perito- La fluctuacin es la sensacin palpatoria correspon-
neo por un proceso inflamatorio agudo, como ocurre en diente al mnimo de resistencia, al palpar bolsas lquidas
las apendicitis agudas, las colecistitis, las perforaciones a poca tensin como ocurre en las ascitis pequeas; re-
ulcerosas, la ruptura de un embarazo extrauterino, entre cuerda la clsica fluctuacin del pus de los abscesos.
otros ejemplos. La hipertona puede ser parcelaria, la Estas sensaciones de resistencia, renitencia y fluctua-
cual indica que a ese nivel debe existir el rgano respon- cin, lgicamente pueden apreciarse ms o menos gene-
sable de la reaccin peritoneal. ralizadas o localizadas, segn la naturaleza del proceso
En el ombligo, adems de las hernias, podemos palpar que las cause.
tumores y granulomas, que comprueba lo anotado en la Aadamos a continuacin, algunos datos particulares de
inspeccin. la palpacin patolgica en relacin con los tumores y con
las colecciones digestivas y peritoneales de lquido y gas.
Datos patolgicos que se recogen en la palpacin En los tumores, tumoraciones o bultomas de los auto-
de la cavidad abdominal (tensin abdominal y vsceras) res argentinos, la palpacin debe detallar: forma, tama-
La tensin abdominal tambin se altera al variar la pre- o, localizacin, consistencia, profundidad, carcter
sin abdominal, y segn el grado de alteracin se logran de su superficie, presencia de latidos, relacin con los
identificar algunas sensaciones palpatorias ms o menos movimientos respiratorios y con los rganos vecinos,
definidas que merecen atencin especial. Ellas son la re- presencia o ausencia de dolor, as como la identificacin
sistencia, la renitencia y la fluctuacin. posible del tejido o vscera asiento del tumor, donde es
893
muy til la maniobra palpatoria por deslizamiento, de

Haussmann.
Tambin son palpables los aumentos de tamao de las
vsceras. Se comprueban tambin con mejor detalle las
hernias y eventraciones sealadas en la inspeccin.
En el meteorismo y el neumoperitoneo, la palpacin
es fcil, pues no hay hipertona propiamente dicha y se
percibe este fenmeno a la palpacin, ya generalizado o
limitado a una zona determinada.
En las ascitis, mediante la palpacin pura, en oca-
siones se identifican vsceras agrandadas (hgado, bazo)
o tumoraciones con la sensacin de flotacin, signo del
tmpano (fig. 60.3). Adelantemos aqu que con la percu-
sin combinada a la palpacin, en los casos de ascitis se
comprueba la presencia de la onda lquida
transabdominal de Tarral y Morgagni, al palpar con una
mano la onda producida por percusin del otro lado del
abdomen. En ocasiones se puede percibir la onda al ser
trasmitida por la pared; ante esa duda se coloca la
mano de un ayudante en la lnea media por su borde
cubital y de ese modo eliminamos la vibracin trasmitida
por la pared, pero persiste la verdadera onda lquida
(fig. 60.4).
En los casos de ascitis libre pequea solo se Fig. 60.4 Maniobra complementaria para eliminar la vibracin
comprueba por el tacto vaginal o rectal, con el enfermo de la pared.
erecto, como montado a caballo sobre nuestra mano,
aprecindose las pequeas bolsas de lquido asctico que
se acumulan por gravedad en la pelvis. Otro sntoma objetivo importante que recogemos en la
Tambin debemos referirnos a la sensacin palpatoria del palpacin profunda y de la cavidad, es el dolor
chapoteo o sucusin, correspondiente a la acumulacin provocado visceral propiamente dicho. Ya conocemos
de gas y lquido en un rgano hueco o segmento del por la anatoma clnica los llamados puntos viscerales,
mismo, debido a fenmenos de atona y obstruccin. as como tambin el mecanismo productor del dolor
Volveremos a tratar este sntoma con motivo del estudio visceral o reflejo peritoneovisceral de Morley. En
de la palpacin particular por rganos. ocasiones pueden precisarse uno o varios puntos
dolorosos de mayor amplitud, que constituyen
Fig. 60.3 Signo del tmpano.
verdaderas zonas de dolor provocado.
Segn la localizacin, como veremos en el estudio
particular zonal y de rganos, se interpretar la presencia
del sntoma dolor provocado a la palpacin profunda,
como correspondiente a una determinada vscera
afectada, en la que sin duda existe una reaccin
peritoneal ms o menos marcada. Un dolor provocado en
el epigastrio, por ejemplo, puede obedecer a una lcera
gstrica, duodenal o a una colecistitis, segn su
localizacin topogrfica. Tambin existe el dolor
provocado relacionado con las plexitis o irritabilidad de
los plexos nerviosos de la cavidad abdominal.
Confirmemos como sntoma palpatorio de la cavidad
abdominal los latidos vasculares, especialmente de la
aorta abdominal, ya de tipo funcional u orgnico,
precisando mejor las alteraciones que se hayan podido
obtener en la inspeccin. Importantes son tambin las
sensaciones palpatorias intraabdominales de una
hiperperistalsis ms o menos localizada.
894
SNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA PERCUSIN Matidez

En estado patolgico, debemos considerar respecti- Se observa en la ascitis libre, llamada tambin matidez
vamente: hdrica; en ella la matidez peritoneal adopta una distribu-
Hipertimpanismo. cin geomtrica especial en el vientre, describiendo en la
parte superior una lnea curva de concavidad hacia arri-
Hipotimpanismo.
ba, puesto que en la posicin acostada (decbito supino)
Matidez. el lquido asciende ms en los flancos que en el centro,
Estas alteraciones del sonido percutorio, a su vez, se en cuyo sitio flotan las asas intestinales dando un sonido
pueden presentar con carcter ms o menos generaliza- timpnico. Al variar el enfermo de posicin, el lquido en la
do o parcelario. llamada ascitis libre tiende a moverse y por tanto las lneas
El fenmeno de hipertimpanismo corresponde a un de percusin varan, desplazndose con el lquido los soni-
aumento de aire atmosfrico o gases de otro orden, en dos mate y timpnico, respectivamente. De pie, por la gra-
las vsceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo. vedad, el lquido desciende, por lo que se encuentra matidez
El hipotimpanismo se aprecia, ya por gas a gran ten- en las partes bajas y timpanismo en la parte alta. En los
sin o por una relativa densificacin de las vsceras decbitos laterales se invierte el sonido hacindose mate
huecas. del lado sobre el cual el enfermo se acuesta, y timpnico
La matidez, en general, se debe a los lquidos a gran del lado opuesto, donde flota el intestino (fig. 60.5).
tensin, particularmente en la cavidad peritoneal, a la En los casos de ascitis tabicada, en los que el tejido
densificacin manifiesta de una vscera hueca o al au- fibroso enquista, por as decirlo, porciones lquidas,
mento de tamao de las vsceras normalmente macizas, como se aprecia en ciertas inflamaciones la tuberculo-
o tambin, a la formacin de tejido tumoral a cualquier sis, por ejemplo la matidez se aprecia en las bolsas l-
nivel del abdomen. Accidentalmente un intestino repleto quidas alternando con las zonas de intestino, en las cuales
de excremento puede hacerse mate a la percusin. habr timpanismo (fig. 60.6). En ocasiones los tabiques
Detallemos estas alteraciones con ejemplos concretos son mltiples y permanentes, para dar lugar a la figura
para as estudiar la significacin semiolgica del percutoria conocida como tablero de damas.
hipertimpanismo, el hipotimpanismo y la matidez. Sealemos la matidez exagerada que obtenemos en la
hipertrofia de los rganos macizos, la matidez de los tu-
Hipertimpanismo
mores slidos de distinta naturaleza y la correspondiente
Se observa en los casos de meteorismo abdominal di- a las vsceras huecas densificadas por infiltracin o tu-
fuso, el que se puede producir, ya por acumulacin de mores. En los quistes de buen tamao, al igual que en la
aire tragado o aerofagia, que ocasiona aerogastria y ascitis, puede observarse matidez, pero en ellos esta ser
aerocolia, ya por la produccin de gases de fermenta- ms o menos fija. Adems, en los grandes quistes del
cin o putrefaccin, ya por dficit de absorcin. Tam- ovario la matidez ocupa la regin central del abdomen,
bin hay meteorismo parcelario, que se debe a la oclusin
porque las asas se desplazan hacia los flancos, al revs
del tubo digestivo a cualquier nivel, en cuyo caso el fe-
de lo que sucede en la ascitis. Esta simple maniobra per-
nmeno de hipertimpanismo es parcelario siguiendo la
ley de Von Wahl, es decir, se comprueba el hipertim- mite hacer el diagnstico diferencial.
panismo por encima del sitio ocluido.
En los casos de paresia o leo paraltico se aprecia un Fig. 60.5 Paciente en decbito lateral izquierdo: ascitis libre,
meteorismo muy difuso, generalizado, que hace desapa- desplazamiento de reas percutorias.
recer las zonas normalmente mates, de los rganos sli-
ismo
dos contiguos. Puede ocurrir as la desaparicin de la mpan
matidez heptica en estos casos. Ti
Tambin hay hipertimpanismo en los casos de
neumoperitoneo o gas libre en la cavidad peritoneal (sin
alcanzar gran tensin), ya sea este traumtico o terapu-
tico; se observa tambin la desaparicin de la matidez
heptica, lo que constituye un signo de gran valor.
Matidez
En el hipertimpanismo parcial se alteran los lmites de

percusin de los rganos macizos, aspecto que estudia-
remos en el captulo siguiente, del examen fsico parti-
cular del abdomen por zonas y rganos.
Hipotimpanismo
Se observa en algunos casos de neumoperitoneo a gran
tensin.
895
EXPLORACIN DE UNA ASCITIS LIBRE

Timpanismo Como ya se coment, la palpacin y percusin
combinadas para explorar la onda asctica es un mtodo
conocido como maniobra de Tarral o de Morgagni.
Se realiza percutiendo dos o tres papirotazos con el
pulpejo de los dedos de una mano, golpeando uno de los
flancos y palpando con la otra mano el lado opuesto, para
percibir la oleada del lquido asctico libre en la cavidad
peritoneal; es un fenmeno de trasmisin de la onda
lquida (fig. 60.7). Cuando se sospecha que se trasmite la
vibracin de la pared abdominal y no la onda lquida, se
completa la maniobra colocando la mano de un ayudante,
por su borde cubital, en la lnea media, para inmovilizar
la pared (ver fig. 60.4).
Fig. 60.6 Percusin en las ascitis tabicadas: reas fijas de Existe tambin la combinacin de percusin y
percusin. auscultacin para percibir la onda asctica, as como la
percusin de una moneda sobre otra en un lado del
SNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA AUSCULTACIN vientre auscultando el otro lado.
Finalmente, se realiza la auscultacin de la voz,
Con la auscultacin se identifican los ruidos
intestinales (hidroareos) patolgicos, los sonidos trasmitida a travs de la cavidad abdominal llena de gas,
vasculares y los roces del abdomen. haciendo pronunciar al enfermo la palabra treinta y
La deteccin de ruidos hidroareos hiperactivos y de tres.
frecuencia aumentada, son de gran ayuda, junto a otros Estas dos ltimas maniobras combinadas son similares
sntomas generales, abdominales y del sistema digestivo, a las empleadas en la semiotecnia del aparato
en el diagnstico de un leo mecnico, por obstruccin respiratorio, aunque su aplicacin al abdomen es muy
intestinal (signo de lucha), los cuales se producen al limitada.
aumentar el peristaltismo por encima de la obstruccin,
en un esfuerzo por tratar de vencer el obstculo al CIRCULACIN VENOSA COLATERAL
trnsito intestinal; mientras que ruidos hidroareos La combinacin de la inspeccin y la palpacin para
ausentes o hipoactivos ayudan al diagnstico de leo determinar la circulacin venosa colateral ya ha sido
paraltico reflejo, debido a muchas causas no estudiada en el Captulo 25, tomo 1.
obstructivas, entre ellas los trastornos del equilibrio
hidroelectroltico, fundamentalmente la deshidratacin y
la hipopotasemia. Ms raramente, la ausencia o la
Fig. 60.7 Combinacin de la palpacin y la percusin para
disminucin marcada de los ruidos hidroareos son
explorar la onda asctica.
expresin de la fase muy avanzada de una obstruccin
intestinal, cuando los mecanismos neuromotores de lucha
estn agotados.
La auscultacin de roces abdominales (inflamacin de
la serosa heptica, esplenitis y periesplenitis, como
ejemplos), son de menos importancia prctica en la
semiologa digestiva y los sonidos vasculares audibles en
el abdomen se deben habitualmente a alteraciones no
relacionadas directamente con el sistema digestivo.
MTODOS FSICOS COMBINADOS

EN LA SEMIOTECNIA ABDOMINAL
En la semiotecnia del abdomen, en ocasiones se realiza

la combinacin de los mtodos clsicos de exploracin.
Como los ms importantes citemos los mtodos
combinados para la deteccin de una ascitis y para
determinar la circulacin venosa colateral.
896
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL ABDOMEN
POR ZONAS Y RGANOS
Introduccin
61
Los que nos dedicamos a labores pedaggicas conocemos que la
didctica exacta a veces es imposible.
Este captulo, tericamente podra desarrollarse en dos partes inde-
pendientes, pero se caera en mltiples repeticiones estriles, por lo cual,
hemos decidido hacerlo de una sola vez, analizando de manera simult-
nea las distintas zonas del abdomen con los diferentes rganos que pre-
dominantemente corresponden a cada zona en particular. Sabemos que
la correspondencia no es absoluta, ya que ninguna zona contiene un solo
rgano digestivo, ni viceversa, pero, en general, dicha correspondencia
es lo suficientemente relativa como para poder hacerlo ventajosamente
de un modo simultneo, criterio que nos acerca a la forma en que se
presentan los hechos en la clnica diaria.
EXAMEN DEL ESTMAGO Y DEL EPIGASTRIO
ANATOMA CLNICA
Como datos particulares, sealaremos que el estmago se proyecta
en sus ocho novenas partes a la izquierda de la lnea media. El fundus o
tuberosidad mayor alcanza la bveda diafragmtica, corresponde por
detrs al borde superior de la octava costilla a nivel de la punta de la
escpula (D8) y por delante, a nivel del cuarto espacio intercostal iz-
quierdo por dentro de la lnea mamilar. El cardias se encuentra por de-
trs, a la izquierda de D10 (ms bajo que la tuberosidad mayor) y por
delante a nivel del sexto o sptimo espacio intercostal izquierdo. El plo-
ro se proyecta por detrs a nivel de L1 y por delante en el punto de
interseccin de la lnea derecha con el ngulo de unin de los cartlagos
sptimo y octavo.
La porcin ms baja del estmago se encuentra por detrs, a nivel de
L3 o L4, y por delante, a nivel de unos 3 cm (tres traveses de dedo) por
encima del ombligo.
Describamos particularmente las zonas de Traubbe y de Labb (fig. 61.1).
La zona de Traubbe aparece proyectada en la porcin inferior de la
parrilla costal izquierda como una semiluna, y tiene como lmites: a
la derecha, el lbulo izquierdo del hgado; a la izquierda, el bazo y
fondo de saco pleural; hacia arriba, el corazn; y hacia abajo, el
reborde costal izquierdo.
897
b Fig. 61.2 Exploracin del bazuqueo gstrico.
c
DATOS NORMALES
En la inspeccin, nada se aprecia en el sujeto sano. En
la palpacin, en los sujetos delgados, la curvatura mayor
Fig. 61.1 Espacio semilunar de Traubbe (a). Tringulo de Labb (b). se aprecia excepcionalmente, a unos 5 6 cm por enci-
Zona dolorosa de Mendel (c). ma del ombligo, mediante la palpacin por desliza-
miento, usando dos o tres dedos (ver fig.5.15, tomo 1,
La zona de Labb es de forma triangular, el lado dere- Seccin I). El ploro, en un 20 % de los casos normales,
cho del tringulo corresponde al borde inferior del hga- puede palparse como un cilindro de unos 2 cm de longi-
do, el lado izquierdo al reborde costal izquierdo y el lado tud, en una zona localizada, arriba y a la derecha del
inferior a una lnea convencional horizontal que pasa por ombligo. En la percusin se identifica el espacio semilunar
el borde libre de ambos rebordes costales. Dentro de este de Traubbe, ya descrito, que habitualmente es timpnico
tringulo se describe tambin una zona circular ms limi- (cmara area del estmago).
tada del estmago, que se conoce con el nombre de zona
dolorosa de Mendel. DATOS PATOLGICOS
SEMIOTECNIA En la inspeccin debemos considerar las alteraciones
del volumen y los movimientos anormales.
Nos referiremos solamente a las maniobras utilizadas En las alteraciones del volumen sealemos los
en el examen de la zona epigstrica y en especial del es- abovedamientos de la zona epigstrica, que correspon-
tmago y el duodeno. Ser la palpacin monomanual den, por lo general, a tumoraciones o bultomas, predo-
superficial y profunda la ms empleada. Como siempre, minantemente del estmago, por infiltracin del rgano,
se palpar primero la pared abdominal y despus su con- o a dilataciones por obstculo pilrico, que puede apare-
tenido en dicha zona. El estmago, como hemos visto, cer con carcter transitorio (tumores fantasmas) o per-
ofrece una porcin superior fuera del alcance de la pal- manente. Sealemos tambin las eventraciones y las
pacin por estar protegido por el trax (zona de Traubbe) hernias del epigastrio. Por el contrario, se observan de-
y una porcin inferior propiamente abdominal palpable presiones limitadas al epigastrio, por retraccin parietal,
(zona de Labb). Con la palpacin particular del epigas- en algunos tumores, perivisceritis y prdida marcada del
trio se explora el posible bazuqueo o chapoteo gstrico panculo adiposo; se observa, adems, la depresin de la
de Chaumel, mediante pequeos movimientos palpatorios. lnea media, por la diastasis o separacin de los rectos
A veces se coloca una mano sobre la otra con el mismo mayores del abdomen.
fin, se presiona profundamente y se levantan las manos, En los movimientos anormales sealemos primero las
alternando, lo que da lugar al clsico sonido de lquido y alteraciones peristlticas de la regin, de gran valor
aire retenido (fig. 61.2). Con los pulpejos se buscan los semiolgico en el diagnstico de las estenosis orgnicas
posibles puntos dolorosos de la regin, as como otras del ploro. En estos casos, particularmente en las gran-
alteraciones fsicas. Existen las maniobras de Glenard y des dilataciones con hiperperistalsis de lucha, se observa
de Leven, aplicables en el caso de dolor epigstrico por en la inspeccin la presencia de ondas que se dirigen de
posible ptosis que describiremos al estudiar el dolor pro- arriba abajo y de izquierda a derecha, que corresponden
vocado epigstrico. a movimientos peristlticos patolgicos que van del cardias
898
CAPTULO 61 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL ABDOMEN POR ZONAS Y RGANOS
al ploro. La agitacin peristlitica propiamente dicha, con En la maniobra de Glenard, el mdico se coloca de-
ondas visibles y movibles, se describe con el nombre de trs del enfermo, le toma entre sus manos el estmago y
signo de Kussmaul. Como signo de Bouveret o Cruvelhier se lo suspende hacia arriba, experimentando el paciente
(lceras estenosantes del ploro) se describe un cilindro una sensacin de alivio, la cual es sustituida por dolor
visible con la forma del estmago, relativamente estti- cuando el mdico le suelta el abdomen. Se conoce este
co, correspondiente a la contractura en masa u onda per- fenmeno como el signo de la faja de Glenard.
manente del rgano en lucha. La maniobra de Leven consiste en provocar con la
En segundo lugar, sealemos los movimientos anor- mano derecha (el dedo ndice, especialmente) sobre el
males correspondientes a latidos vasculares patolgicos epigastrio, dolor solar, y con la mano izquierda utilizando
de la regin. Se deben a la hipertrofia del ventrculo dere-
el borde cubital, se levanta la vscera y se observa a me-
cho o a las aortopatas del abdomen, ya sean orgnicas o
dida que se eleva el estmago cmo se va atenuando el
funcionales. Particularmente, el tipo funcional (eretismo
dolor. Se conoce con el nombre de signo del dolor-seal
artico) se observa en las distonas vegetativas con
hipersimpaticotona, y es el equivalente objetivo del pa- de Leven.
drejn o mal de madre descrito en la anamnesis como Se comprueban tambin en la palpacin otros procesos
sntoma subjetivo y observable en mujeres y hombres como las alteraciones peristlticas y los latidos vasculares,
pititicos. que han sido descritos en la inspeccin y las eventraciones
En la palpacin debemos estudiar los datos patolgi- y hernias de la regin epigstrica.
cos correspondientes a la pared y a la cavidad, en dicho
nivel epigstrico, especialmente referidos al estmago.
El primer dato patolgico puede ser la espasticidad o
contractura parietal, lo que indica fundamentalmente la
presencia de procesos agudos del epigstrico con reac-
cin peritoneal. Una lcera perforada, una colecistopata,
una pancreatitis aguda, sern ejemplos preferentes. Se-
alemos otras alteraciones parietales, como el dolor pro-
vocado y las tumoraciones no cavitarias.
Tambin se aprecia el bazuqueo gstrico, conocido
por chapoteo o ruido de glu-glu. La palpacin se puede
hacer tambin con los dedos, como para telegrafiar, pro-
vocando dicho ruido hidroareo, el que corresponde a
los casos de retencin gstrica por sndrome obstructivo a b
del ploro. Este fenmeno implica la disminucin o au- Fig. 61.3 Maniobra de Leven (signo del dolor-seal) (a).
Maniobra de Glenard (b).
sencia del tono y de la peristalsis. Se seala el bazuqueo
gstrico en sujetos normales en casos de excepcin, des-
pus de haber comido. EXAMEN DEL HGADO, DE LA VESCULA BILIAR,
Los tumores del estmago son accesibles a la palpa-
DEL PNCREAS Y DEL HIPOCONDRIO DERECHO
cin, en circunstancias especiales de tamao y localiza-
cin. Deben citarse particularmente los tumores del
cuerpo y del antro pilrico. Debemos precisar en ellos la Aunque parte del hgado, de la vescula biliar y del
forma, la sensibilidad, la movilidad, la relacin con los pncreas se proyecta en el epigastrio, hemos preferido
movimientos respiratorios, si son pulstiles, etc. Pueden hacer su estudio fsico particular simultneamente al exa-
palparse tambin en la zona epigstrica, tumores origina- men del hipocondrio derecho donde la proyeccin ana-
dos en otras vsceras: hgado, vescula, pncreas, colon tmica de algunos rganos es predominante por la
transverso, diafragma, as como en vasos y ganglios, los repercusin que tienen los procesos pancreticos sobre
que se presentan con sus sntomas y caracteres propios. el hgado, especialmente los situados en la cabeza de este
El dolor provocado de la regin epigstrica tiene un rgano.
gran valor semiolgico (reflejo peritoneosensitivo, de
Morley), es frecuente en las lceras del estmago y el ANATOMA CLNICA
duodeno, as como en las solaritis. La localizacin es
variable y mltiple, pues de acuerdo con la distribucin Hgado
metamrica de Head, variar segn la exacta localizacin Su porcin convexa o superior corresponde por de-
del proceso productor.
lante al quinto cartlago costal a nivel de la lnea
Citemos la positividad de las maniobras de Glenard y
de Leven (fig. 61.3) en el dolor provocado que se obser- medioclavicular y a la costilla VI a nivel de la lnea axilar.
va en las solaritis por ptosis gstrica. El borde inferior se encuentra por detrs en la columna
899
vertebral a nivel de la costilla XII, toca la lnea axilar en la horizontal que une a la costilla VII u VIII de cada lado.
X, el reborde costal en la VIII, atraviesa el epigastrio y se La cabeza se proyecta particularmente en la zona
encuentra en el lado izquierdo a nivel de la costilla VII, pancreaticocoledociana, de Chauffard y Rivet, zona trian-
siendo esta la disposicin en el normotipo (normos- gular formada por la lnea media supraumbilical, una l-
plcnico). nea que va del ombligo a la axila derecha y el reborde
En el tipo macrosplcnico, el borde inferior del hgado costal (fig. 61.5).
es ms alto y horizontal, se oculta totalmente por detrs El cuerpo y la cola se extienden hacia la izquierda, en
del reborde costal derecho, lo que hace difcil su palpa- el epigastrio y el hipocondrio izquierdo.
cin normal. En el epigastrio se hace ms accesible al
seguir su curso horizontal hacia la izquierda. En el tipo SEMIOTECNIA
microsplcnico, dicho borde inferior es oblicuo y ascen- Se estudian con carcter particular, la palpacin del
dente de derecha a izquierda, sobresale ligeramente en el hgado, de la vescula biliar y del pncreas, y la percu-
reborde costal derecho, entonces se dirige al epigastrio, sin del hgado.
donde se hace menos palpable (fig. 61.4). Desde luego,
que en los casos de anomalas todo esto vara cobrando Palpacin del hgado
valor semiolgico. Al estar el sujeto de pie, el hgado
En la palpacin de este rgano utilizamos distintas
desciende en sus proyecciones.
maniobras:
Palpacin simple o monomanual.
Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo.
Palpacin bimanual de Gilbert.
Palpacin bimanual de Mathieu.
Palpacin de Devoto.
Palpacin bimanual de Glenard (palpacin del pulgar).
Palpacin simple o monomanual
Con ella se obtiene una impresin de conjunto del h-
gado y de la vescula biliar, se hace con la mano derecha
del mdico (situado a la derecha del enfermo), debajo del
reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al
reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente.
Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde infe-
rior, as como tambin para la maniobra del tmpano en
los casos de ascitis. Con esta palpacin se tiene la impre-
a b c sin del tamao, la superficie y la consistencia del rga-
no (fig. 61.6).
Fig. 61.4 Proyeccin frontal y lateral del hgado: a, en el macros-
plcnico; b, en el normosplcnico; c, en el microsplcnico. Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo
Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda
por detrs, sobre la regin lumbar derecha, y la mano
Vescula biliar derecha por delante, obtenindose una impresin de pe-
Est prcticamente empotrada en la cara inferior del loteo del hgado a travs del rin (fig. 61.7). Sin duda,
hgado, solo es explorable en su fondo, que se proyecta en permite obtener tambin una impresin del borde y de la
el borde inferior del hgado, a nivel de la costilla X en el superficie, as como de la consistencia del rgano.
punto de interseccin con el borde derecho del recto ma- Palpacin bimanual de Gilbert
yor del abdomen. Su eje mayor vara: de pie, paralelo a la
En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde
columna vertebral, y acostado, ms paralelo al reborde. El
anteroinferior del hgado, consiste en la captacin de di-
coldoco se proyecta en la propia zona de la cabeza del
cho borde rastreando el hemiabdomen derecho con am-
pncreas, lo que describiremos a continuacin. bas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha
se coloca en ngulo recto con la izquierda, tocndose
Pncreas
ambas por sus extremos libres (dedos) (fig. 61.8). El
Este rgano se proyecta por detrs a nivel de L1 o L2 segundo tiempo para explorar el borde posterior es de
y por delante en la interseccin de la lnea media con la uso excepcional.
900
Fig. 61.7 Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo.
Palpacin de Devoto
Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con
la finalidad de proporcionar el descenso del rgano y
Fig. 61.5 Zona pancreaticocoledociana de Chauffard y Rivet (a). Punto hacer el mtodo ms sensible (fig. 61.10).
cstico (b).
Palpacin bimanual de Glenard (palpacin del pulgar)
Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la
Palpacin bimanual de Mathieu regin lumbar con los cuatro dedos por detrs y el pulgar
Se procede como si el mdico se fuese a palpar su por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La
propio hgado. Las dos manos en contacto por los mano derecha sobre la pared anterior, permite la
ndices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la exploracin del borde inferior (fig. 61.11).
pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta
alcanzar el borde inferior del hgado como si se tratase
de pasar por debajo del mismo. Se realiza tambin la
Fig. 61.8 Palpacin bimanual de Gilbert.
modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel
del hgado y se espera que este rgano entre en contacto
con los dedos durante la inspiracin (fig. 61.9).
Fig. 61.6 Palpacin monomanual del hgado.
901
Fig. 61.9 Palpacin bimanual de Mathieu.
Fig. 61.11 Palpacin bimanual de Glenard.
Maniobra de Abraham
Para realizar la maniobra de este autor se coloca al
enfermo en decbito dorsal, se busca el punto medio de
la lnea que va del cartlago noveno al ombligo, y hun-
diendo aqu uno o dos dedos de la mano derecha, se
Fig. 61.10 Palpacin bimanual de Devoto. provoca dolor vivo, en pacientes con vesculas calcu-
losas.
Palpacin de la vescula biliar Maniobra de Fiessinger
Existen, tambin distintas maniobras que tienen como Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y
finalidad acercar la vescula a la mano que palpa y pro- se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente,
vocar dolor:
as se provoca dolor punzante en las colecistitis
Maniobra de Murphy. calculosas.
Maniobra de Abraham.
Maniobra de Fiessinger. Palpacin del pncreas
En general, se considera muy difcil por la situacin
Maniobra de Murphy profunda del rgano; no obstante, utilizamos tres mto-
Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos dos:
de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura
Mtodo de Grott.
de la vescula. Otros autores, como Pron, preferan uti-
lizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar Mtodo de Mallet-Guy.
al enfermo a inspirar (fig. 61.12). Punto pancretico de Desjardins.
902
Fig. 61.12 Maniobra de Pron: a, colocados ambos pulgares por debajo de los
arcos costales, se imprime con ellos una suave presin a fin de examinar la
sensibilidad local a la misma; b, la provocacin del dolor al hacer una inspi-
racin rpida y profunda, al mismo tiempo que se presiona sobre la zona
vesicular, habla a favor de la afectacin del colecisto o de las vas biliares
(signo de Murphy), si el carcter de aquel corresponde a las molestias es-
pontneas del enfermo.
Mtodo de Grott
Se coloca al enfermo en decbito dorsal con las pier- que se encuentre frente al cartlago noveno, a una dis-
nas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone tancia aproximada de 3-4 cm del reborde costal, se de-
un rodillo o almohada pequea para provocar lordosis, prime la pared abdominal anterior colocando los dedos
con lo cual se acerca el pncreas a la pared anterior y se debajo de la parrilla costal, en direccin a la regin
relaja la musculatura. La mano derecha del explorador laterovertebral izquierda. Por ltimo, se levanta la base
colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo re- de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por
chaza hacia la lnea media permitiendo explorar el pncreas encima del estmago, que es rechazado a la derecha. La
en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdo- finalidad es contornear el obstculo representado por el
minal y la columna vertebral (fig. 61.13). estmago y poder provocar as, dolor profundo en el
pncreas (fig. 61.14).
Mtodo de Mallet-Guy
Para palpar el cuerpo y la cola del pncreas, se acon- Punto pancretico de Desjardins
seja este mtodo, en el cual el enfermo se sita en dec- Se describe a 6 cm del ombligo sobre una lnea que
bito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre une a este con la axila derecha; corresponde al conducto
el abdomen. El mdico coloca su mano derecha de modo de Wirsung en su desembocadura duodenal (fig. 61.15).
Fig. 61.13 Palpacin del pncreas segn Grott.
903
a b c
Fig. 61.14 Investigacin del punto doloroso pancretico del hipocondrio iz-
quierdo o mtodo de Mallet-Guy: a, el sujeto se coloca en decbito lateral
derecho con los muslos flexionados; b, con la extremidad de los dedos del
observador situada a 3 4 cm del reborde costal, se coloca paralelamente al
plano superficial, debajo de la parrilla costal; c, luego, girando hacia la pro-
fundidad, palpa directamente el pncreas, por encima del estmago reclina-
do a la derecha.
la percusin debe ser fuerte, profunda; en la zona libre,

debe ser superficial.
DATOS NORMALES
Cuando la palpacin se realiza en sujetos normales
con poca grasa, es posible identificar el borde inferior
del hgado. Mediante la percusin se identifica una zona
superior de matidez relativa, la cual corresponde a la
porcin heptica cubierta por la parrilla costal, la que se
relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar,
y una zona de matidez absoluta, que corresponde a la
porcin inferior del hgado en contacto con la pared ab-
dominal, particularmente al descender en la inspiracin.
Hasta las costillas IV o V, se obtiene la sonoridad
pulmonar, y a partir de ese nivel se logra primero matidez
relativa, despus matidez absoluta (fig. 61.16).
Normalmente no se obtienen datos de las vas biliares,
ni del pncreas.
DATOS PATOLGICOS
Por su importancia, estudiaremos:
Espasticidad o contractura parietal.
Hepatoptosis o descenso del hgado.
Hepatomegalias.
Dolor provocado.
Fig. 61.15 Punto pancretico de Desjardins. Vesiculomegalias o grandes vesculas palpables.
Aumento de volumen del pncreas.
Percusin del hgado Latidos vasculares.
Se realiza, mediante el mtodo digitodigital de Gerhardt,
Espasticidad o contractura parietal
delimitando dos zonas: superior e inferior (que describi-
remos en el siguiente epgrafe). Se percute en el plano Debemos sealarla como primer dato, una vez ms,
anterior o en el lateral. En la zona de interposicin pulmonar, ya que indica la presencia de un proceso agudo a nivel
904
a b c
Fig. 61.16 Percusin del hgado en los planos: a, anterior; b, lateral; c, posterior.
del hipocondrio derecho. Es frecuente la extensin hacia b) Quistes. De superficie lisa cuando son nicos o
el epigastrio, sobre todo hacia su mitad derecha. Ella multinodular cuando son muchos, presentan siempre
indica, como hemos repetido varias veces, que existe una la sensacin de renitencia si se palpan con cuidado
reaccin inflamatoria peritoneal. (fig. 61.17).
Se presenta en las hepatitis agudas, virales o c) Hgado cardiaco (congestin pasiva). Liso, doloroso y
parasitarias y en los abscesos hepticos. Tambin puede variable en tamao, de modo paralelo a la
ser producida por las colecistitis agudas, generalmente insuficiencia cardiaca (hgado en acorden).
litisicas. d) Hgado leucmico. Liso, a veces de gran tamao,
Es posible comprobar la hiperestesia cutnea, as particularmente en la leucemia mieloide.
como la presencia de un plastrn o engrosamiento e) Hgado cirrtico. Puede adoptar varias modalidades
limitado, en forma de torta, que se aprecia cuando el en la palpacin pero existen algunos caracteres
proceso agudo engloba las asas y el epipln. comunes como son: aumento de la consistencia, que
es firme o dura, y borde fino, cortante, que salta al
Hepatoptosis o descenso del hgado
contacto con la mano.
En este caso es palpable el hgado por debajo del De acuerdo con el tipo de cirrosis y su estadio
reborde costal, pero mantiene sus caracteres normales. A evolutivo, sealaremos algunos caracteres
su vez, se distingue fcilmente de las hepatomegalias por particulares:
el desplazamiento hacia abajo del borde superior, como
La cirrosis en fase hipertrfica (fig. 61.18) (posne-
veremos en la percusin patolgica.
crtica, portal o biliar) en la cual el hgado est
Hepatomegalias aumentado de tamao, con superficie lisa en la
palpacin, salvo en sujetos de pared muy fina en los
Constituyen un verdadero sndrome originado por cuales es posible palpar una superficie irregular; sin
mltiples causas. Se observan en la inspeccin, cuando embargo, es conveniente sealar que muchas veces se
son muy marcadas, y se identifican con mayor facilidad toman como ndulos los pequeos cmulos de grasa
en la palpacin, la cual permite orientarnos en su de la pared, lo que conduce a diagnsticos errneos
posible causa, al poder estudiar sus caracteres: (aspecto en el que Llanio considera se debe insistir
consistencia, tamao, sensibilidad, movilidad, para evitar equivocaciones).
regularidad, forma, etc. No pretendemos hacer una
La cirrosis en fase atrfica, presenta un hgado ms
revisin completa de las hepatomegalias, solo
duro, pequeo y con el borde muy fino y cortante (fig.
enunciaremos las ms importantes en el orden
61.19).
semiolgico y sus caracteres palpatorios:
Las cirrosis posnecrticas macronodulares,
a) Tumores benignos y malignos. Ms frecuentes los presentan ndulos de mediano tamao (1-3
malignos y entre ellos los de tipo secundario o cm de dimetro) y de gran tamao, confun-
metastsico. En estos ltimos la hepatomegalia es dibles con neoplasias (fig. 61.20).
grande, dura, leosa y generalmente nodular.
905
Fig. 61.17 Hgado

poliqustico.
Fig. 61.18 Cirrosis en fase

hipertrfica.
906
Fig. 61.19 Cirrosis en fase atrfica.
Lobular
Nodular
Fig. 61.20 Cirrosis macronodular.
907
Vas de propagacin de la ameba

10 1. Puerta de entrada
2. Foco intestinal
3. Va portal al hgado
4. Absceso heptico
1
5. Absceso subheptico
6. Absceso subfrnico
7. Extensin directa al absceso pulmonar
8. Va vascular al absceso pulmonar
9. Fstula bronquial
9 10. Absceso cerebral (va vascular)
7 8
6
4 Fase precoz de la invasin
heptica: tumefaccin congestin,
hipersensibilidad
Endamoeba histolytica Amebas en tejido

Tres fases del en heces (preparacin necrtico procedente
absceso heptico en gota pendiente) de un absceso heptico
Fig. 61.21 Hepatomegalia parasitaria. Absceso.
908
SFILIS
Fig. 61.22 Hepatomegalia sifiltica.
Sealemos adems que en este tipo de cirrosis a veces o reaccin serosa de procesos correspondientes a esta
la lesin predomina en un lbulo. En muchos casos el zona. Es frecuente en las hepatitis agudas con perihepatitis,
otro se palpa muy aumentado, en funcin vicariante. por ejemplo, las amebianas y a veces el tipo viral, y en el
f) Hgado inflamatorio (congestin activa). Es liso y hgado cardiaco, entre otros.
doloroso, propio de las hepatitis agudas (virales, por Se aprecia dolor provocado en las colecistitis agudas,
ejemplo); sin embargo, la hepatomegalia es discreta. litisicas o no. Los puntos dolorosos son mltiples: csti-
co, epigstrico derecho; y ya fuera de la regin debemos
g) Hepatomegalia parasitaria (ameba, fasciola, etc.). El
sealar los puntos: frnico, supraclavicular, deltoideo y
hgado grande, liso, muy doloroso, a veces fluctuante
mamario, escapuloapexiano y, en la columna vertebral,
si existe un absceso accesible a la mano (fig. 61.21).
de D8 a D11.
h) Hepatomegalia sifiltica. Ms rara, irregular, dura,
con hgado encordelado (ficel), o bien nodular grue- Vesiculomegalias o grandes vesculas palpables
sa (heparlobatum) (fig. 61.22). Pueden corresponder al mecanismo o ley de
i) Otras hepatomegalias. Estas son las que se encuen- Courvoisier, como se observa en los casos de obstruc-
tran en: la amiloidosis, el paludismo, la hemocromatosis, ciones del coldoco o de la ampolla de Vater (general-
el hgado graso, el hgado colosttico por obstruccin mente por neoplasias) y siempre que exista una vescula
biliar y las tesaurismosis. En todas ellas el hgado se biliar sana. Se le conoce como signo de Courvoisier-Terrier
presenta voluminoso, liso, firme y de borde romo. y va asociado a una hepatomegalia colestsica (es decir,
con estasis biliar) (fig. 61.23). La vescula conserva su
Afortunadamente, la interpretacin semiolgica de las forma (piriforme), movilidad, renitencia, etc., hacindo-
hepatomegalias se facilita cuando se valoran los snto- se accesible en pleno hipocondrio y hasta descendiendo
mas asociados: esplenomegalia, ascitis, ctero, etc., lo al flanco o vaco derecho. Tambin debemos sealar el
que corresponde al estudio sindromolgico. piocolecisto o empiema de la vescula y el hidrocolecisto,
con su contenido filante, mucoide (bilis blanca), de las
Dolor provocado oclusiones del conducto cstico; y algunos tumores ma-
Cuando est limitado al hipocondrio derecho, es la lignos de la vescula biliar (en este caso, la tumoracin
expresin del reflejo de Morley e indica la exteriorizacin palpable es dura).
909
Carcinoma de la
ampolla de Vater
(exposicin
transduodenal)
Papiloma benigno que

obstruye al coldoco:
dilatacin de las vas
y vescula biliares
El esfacelo de las
masas tumorales alivia
la obstruccin y la
hidrohepatosis.
Vescula biliar normal
Fig. 61.23 Vesiculomegalias.
910
derecho del colon (colitis y tumores) y sus porciones

inmediatas: porcin ms alta del colon ascendente y por-
cin ms derecha del transverso.
Finalmente, se debe recordar la posibilidad de proce-
sos tumorales del rin y de la suprarrenal derechos,
aunque estos rganos no pertenecen al sistema digestivo.
Latidos vasculares
Corresponden al llamado pulso heptico; entre ellos
tenemos:
a) El latido positivo, verdadero (sistlico), ocasionado
por el reflujo sanguneo que expande el hgado, propio
de la insuficiencia tricuspdea.
b) La trasmisin heptica del latido artico.
Fig. 61.24 Quiste pancretico desplazando el estmago hacia c) El latido negativo que a veces se observa en el epigas-
arriba y el colon transverso hacia abajo. trio (latido epigstrico de Brums), propio de las
hipertrofias ventriculares derechas.
Aumento de volumen del pncreas En la percusin son ms limitados los datos patolgi-
Solo en aquellos casos en que un pncreas patolgico cos. Como decamos en prrafos anteriores, diagnosti-
hace contacto con la pared anterior, se pueden obtener camos la ptosis heptica al comprobar el descenso del
sntomas fsicos u objetivos. lmite superior del hgado, simultneamente a la palpa-
En estas circunstancias podemos encontrar: cin de la vscera por debajo del reborde. En los casos
de gran hepatomegalia es posible percutir el borde supe-
En la inspeccin, abovedamientos de la regin
rior por encima de su lmite normal. Este lmite percutorio
epigstrica (al centro o a la derecha) producidos por los
del hgado puede alterarse por procesos patolgicos ex-
tumores o quistes que asientan en la cabeza del rgano.
trnsecos o de los rganos del trax: pulmn, pleura, etc.
A veces se aprecian en niveles inferiores especialmente
La zona percutoria heptica se reduce o desaparece en
en los quistes muy grandes del cuerpo o de la cola de
los casos de atrofia heptica aguda o crnica, lo que
este rgano (fig. 61.24).
tiene un alto valor diagnstico. En los casos de perfora-
En la palpacin, en circunstancias similares, se apre-
cin de una vscera abdominal, especialmente por lce-
cia la sensacin firme o dura en los tumores y la sensa- ra, desaparece la zona mate de la percusin heptica. De
cin renitente caracterstica en los quistes que no se igual modo ocurre en el neumoperitoneo. Finalmente, el
desplazan por los cambios de posicin o maniobras ma- descenso del borde inferior, aunque percutible, general-
nuales. Es posible encontrar en la palpacin profunda, mente se precisa mejor por la palpacin. Este descenso
variaciones de consistencia en algunos casos de ocurre en las hepatomegalias; cuando se produce el em-
pancreatitis crnicas, as como una mayor facilidad en la puje del hgado de arriba abajo por grandes derrames; en
trasmisin de los latidos articos a la mano que palpa los abscesos subfrnicos y en los tumores del fondo de
(signo de Krte). Finalmente, se describe el dolor provo- saco pleural.
cado del pncreas, tanto en la pancreatitis especialmente
En la auscultacin, de modo excepcional, se pueden
aguda, como en los tumores. El dolor corresponde a los percibir frotes correspondientes a las perihepatitis, o so-
puntos y zonas descritas previamente (punto pancretico plos por lesiones tricuspdeas o angiomas del hgado.
de Desjardins y la zona pancreaticocoledociana de La vescula biliar y el resto del sistema biliar no apor-
Chauffard), as como a la zona hiperalgsica de Katsch, tan datos patolgicos en la percusin y la auscultacin.
en hemicinturn izquierdo, a nivel de D10 a D12 en las
pancreatitis agudas. Mallet-Guy ha preconizado un m-
todo de palpacin en el cual trata de salvar el obstculo EXAMEN DEL COLON TRANSVERSO, DEL YEYUNO,
representado por el estmago, ya descrito (ver fig. 61.14).
DEL LEON Y DEL MESOGASTRIO
La percusin y la auscultacin no brindan datos de
inters.
Para terminar el estudio particular del hipocondrio de- ANATOMA CLNICA
recho, citemos la posibilidad de encontrar sntomas fsi-
El colon transverso se proyecta ligeramente por en-
cos correspondientes a procesos patolgicos del ngulo
cima del ombligo siguiendo una lnea horizontal algo
911
cncava hacia arriba, extendindose de derecha a iz- La palpacin del yeyuno y del leon se realiza por el
quierda y ascendiendo en su extremo izquierdo hasta el mtodo monomanual o bimanual, pero en la mayor parte
nivel de los ltimos cartlagos costales. Recordemos, de los casos normales no se palpan las asas.
sin embargo, la gran movilidad, anchura y laxitud de La percusin y la auscultacin varan en relacin con
los medios de sostn del colon transverso, lo que ex- el perodo digestivo y a veces con el tipo de alimento
ingerido. Mediante la percusin podemos encontrar gra-
plica que lo podamos encontrar por arriba y por de-
dos discretos de timpanismo y submatidez, y por la aus-
bajo de la regin sealada. cultacin ruidos hidroareos caractersticos de la
La masa central del intestino delgado, por lo general peristalsis del yeyuno y el leon durante la fase intestinal
incluye asas intermedias y finales del yeyuno, as como de la digestin. Es conveniente familiarizarse con los ca-
asas iniciales e intermedias del leon cuya masa intestinal racteres de estos ruidos, as como con su frecuencia.
se proyecta fundamentalmente en la zona mesogstrica
que estamos estudiando. Las asas iniciales del yeyuno se DATOS PATOLGICOS
proyectan comnmente en el hipocondrio izquierdo, y En la inspeccin, solo son importantes los aboveda-
las terminales del leon en el vaco derecho y fosa iliaca mientos por grandes tumores y quistes, especialmente
del mismo lado. De todos modos, recordemos la gran del mesenterio. Tambin son de inters los movimientos
movilidad del yeyuno y del leon y por tanto la posibilidad peristlticos visibles de las obstrucciones del intestino
de que una de sus asas se pueda proyectar anatmi- delgado.
camente en cualquier zona abdominal. En la palpacin, el colon transverso se aprecia dismi-
nuido de calibre, duro y doloroso como una cuerda en la
DATOS NORMALES colitis orgnica y en la colopata funcional (colon irrita-
La palpacin del colon transverso es su mejor mto- ble); brinda en cambio una sensacin de aumento con
do de exploracin. Se hace por el mtodo bimanual y por una superficie irregular y sensible en los procesos de
deslizamiento aprovechando la columna vertebral como naturaleza tumoral, ya sean inflamatorios o neoplsicos.
plano de resistencia. El rastreo se realiza desde el epigas- El intestino delgado puede ser asiento tambin de tu-
trio al mesogastrio, alcanza el colon transverso en la l- mores, as como el epipln mayor y la raz del mesente-
nea media y, con los tres ltimos dedos de cada mano se rio. Estos tumores son generalmente mviles en sentido
trata de llegar hasta sus extremos laterales derecho e iz- vertical o transversal; a veces se palpa una formacin
quierdo. Se le identifica como un cilindro (fig. 61.25). dura alargada en forma de morcilla en los casos de invagi-
nacin intestinal, lo que unido al timpanismo y al aumen-
Fig. 61.25 Tcnica correcta para la palpacin del colon to de los ruidos hidroareos permite hacer el diagnstico
transverso, del ciego y del asa sigmoidea. de esta entidad. Consideramos tambin en la zona
mesogstrica, la patologa umbilical, citada ya con moti-
vo del examen fsico general del abdomen. Es posible com-
probar contractura parietal en los procesos agudos.
El dolor provocado se obtiene en las colitis segmentarias
del transverso, en tumores y en otros procesos infla-
matorios; puede corresponder tambin al intestino delga-
do y a los mesos. Se han citado distintos puntos dolorosos
del intestino delgado que no transcribimos por su inexac-
titud. Los signos obtenidos en la percusin por Mathieu y
en la auscultacin por Wilms correspondientes a las dila-
taciones del intestino delgado, son igualmente falaces.
Sin embargo, en ocasiones mediante la auscultacin se
hace el diagnstico diferencial entre el leo mecnico y el
leo paraltico, como sealamos en el captulo anterior.
En el primero, se comprueba la presencia de ruidos
hidroareos frecuentes e intensos, en contraste con su
ausencia en el leo paraltico.
Recordemos que en el diagnstico diferencial, deben
tenerse en cuenta las alteraciones fsicas que se obtienen
en la porcin profunda del mesogastrio, correspondientes
a los grandes vasos, los ganglios y los plexos nerviosos
de la regin.
912
EXAMEN DEL COLON ASCENDENTE Y DEL VACO O estos dejan a la presin lo que permite diferenciarlos de
FLANCO DERECHO otras tumoraciones. Aunque la frecuencia vara en las
distintas enfermedades, en una u otra porcin del colon
la patologa es similar. A pesar de que el asa sigmoidea
ANATOMA CLNICA del colon se proyecta parcialmente en la porcin baja de
El colon ascendente se proyecta fundamentalmente en esta zona, la estudiaremos en el hipogastrio.
el vaco o flanco derecho, extendindose hacia la fosa Finalmente, debemos tener en cuenta en esta zona el
iliaca y el hipocondrio del mismo lado. leon y el yeyuno.
DATOS NORMALES
La palpacin puede ser monomanual o bimanual y por EXAMEN DEL ASA SIGMOIDEA DEL COLON Y DEL
deslizamiento; tambin puede realizarse la maniobra de HIPOGASTRIO
peloteo en esa zona para distinguir la palpacin renal; no
es fcil la identificacin del colon ascendente normal. La
percusin en estado normal da un sonido timpnico. ANATOMA CLNICA
El asa sigmoidea se proyecta en la porcin ms baja
DATOS PATOLGICOS del vaco izquierdo, as como, fundamentalmente, en la
Sealemos en la inspeccin, los grandes tumores. En zona hipogstrica.
la palpacin se identifican los tumores benignos, los ma-
lignos y los procesos infiltrativos inflamatorios. Aqu se DATOS NORMALES
proyectan tambin las tumoraciones renales. La palpacin puede ser monomanual o bimanual y
El dolor provocado corresponde a las colitis de la re- completarse haciendo al mismo tiempo el tacto rectal o
gin, los tumores y otros procesos inflamatorios. La
vaginal, lo que favorece enormemente la exploracin. Es
mano hbil puede notar zonas espsticas limitadas a de-
terminado nivel del colon ascendente. difcil palpar este segmento del colon en estado normal.
En la percusin se puede identificar un gran meteo- DATOS PATOLGICOS
rismo, que corresponde a una dilatacin, por obstruc-
cin parcial segn la ley de Von Wahl, o por megacolon. Aunque algunos autores refieren la patologa del
Finalmente, debemos tener en cuenta que en la zona sigmoides a regiones superiores vecinas, puede identifi-
del vaco o flanco derecho, se pueden apreciar tambin carse tambin en el hipogastrio. Sealemos los tumores,
sntomas fsicos correspondientes a procesos similares las oclusiones determinadas por vlvulo o rotacin del
del intestino delgado, especialmente del leon. sigmoides sobre su eje, las pericolitis, el dolor provoca-
do por sigmoiditis, etctera.
En la zona hipogstrica es importante tener en cuenta,
EXAMEN DEL COLON DESCENDENTE Y DEL VACO O en el diagnstico diferencial, la patologa vesical y genital
FLANCO IZQUIERDO femenina, que ha sido estudiada en la semiologa de di-
chos sistemas.
ANATOMA CLNICA
El colon descendente se proyecta desde el hipocondrio EXAMEN DE LA PORCIN MS BAJA DEL COLON
izquierdo, ocupando el vaco, hasta la fosa iliaca izquierda. DESCENDENTE, DEL ASA SIGMOIDEA Y DE LA
DATOS NORMALES FOSA ILIACA IZQUIERDA
La palpacin se hace exactamente igual que para el
otro flanco. Con frecuencia es palpable el tercio inferior ANATOMA CLNICA
del colon descendente normal.
Citemos la proyeccin de la porcin ms baja o termi-
DATOS PATOLGICOS nal del colon descendente, as como la proyeccin de la
Podemos aplicar con paralelismo todo lo expuesto en porcin ms alta del asa sigmoidea del colon y el seg-
el vaco derecho, pero desde luego referente al colon mento colnico ya estudiado en la zona hipogstrica,
descendente. Citemos en particular, la cuerda clica y donde se proyecta la porcin ms baja de dicha asa
los fecalomas; es muy importante el signo del godet que sigmoidea.
913
DATOS NORMALES bras. Se realiza por los mtodos monomanual o bimanual.

La palpacin se hace por el mtodo monomanual o Se palpa el ciego por rastreo, desde el ombligo hacia la
bimanual manejando tres dedos solamente, la cual se ve espina iliaca anterosuperior (de dentro hacia fuera) y vi-
favorecida por la contractura del msculo psoas y se ceversa, preferentemente con los miembros inferiores
completa por los tactos rectal y vaginal, de ser necesa- en extensin. Tambin se puede colocar al enfermo en
rios. decbito lateral izquierdo y entonces se le hace flexionar
La porcin alta del sigmoides y la porcin baja del el miembro inferior derecho. Se puede emplear una o las
descendente se pueden palpar en forma de un cilindro dos manos. Sigaud aconseja utilizar la mano izquierda
ms o menos firme en casos normales. con el pulgar detrs y los otros dedos delante. Los dedos
en garra, con discreta flexin, realizan el deslizamiento
descrito por Haussmann y Glenard, detallando el ciego
DATOS PATOLGICOS (ver fig. 61.25).
En la inspeccin, con menor frecuencia que en la fosa El ciego normal se reconoce por las siguientes carac-
iliaca derecha, se pueden comprobar abovedamientos por tersticas: forma y tamao como el de una pera, con la
grandes tumores, particularmente del descendente y del parte ensanchada hacia abajo, consistencia blanda, su-
sigmoides o su meso. perficie lisa, movible 2-4 cm hacia dentro, indoloro, y al
En la palpacin se comprueba la contractura intensa palparlo da origen a la produccin de ruidos hidroareos
de la zona en las sigmoiditis agudas y en las diverticulitis o gorgoteo, por la colisin liquidogaseosa del contenido.
con reaccin peritoneal. Citemos los tumores de ese seg- Estas caractersticas varan segn el estado de contrac-
mento del colon (benignos o malignos). Las cin o relajacin de su tnica muscular y segn la canti-
perisigmoiditis pueden ofrecer tambin un tumor palpa- dad de lquidos o gases contenidos en su interior;
ble, as como los fecalomas y el vlvulo sigmoideo. Existe precisamente esta variabilidad es un elemento muy im-
el dolor provocado de la regin, por procesos portante para su identificacin y lo diferencia de un rin
inflamatorios, comprobndose el conocido signo de Lane ptsico o de una vescula grande.
de la cuerda clica en mltiples procesos acompaados El leon terminal puede palparse a veces como una
de contractura de este segmento colnico, tanto funcio- cuerda fina.
nales como orgnicos. En la propia zona es importante la tcnica de palpa-
En esta zona, debemos tener en cuenta tambin las
cin del msculo psoas: con el enfermo en decbito su-
alteraciones de los genitales en la mujer, del urter, del
pino, se busca la contraccin del msculo a expensas del
psoas y de los plexos y vasos.
movimiento de elevacin y flexin del miembro.
El tacto vaginal y el rectal son muy tiles para com-
pletar la mejor de las palpaciones, ya que se exploran los
EXAMEN DEL CIEGO, DEL APNDICE Y DE LA FOSA fondos de saco abdominopelvianos y se distinguen con
ILIACA DERECHA la experiencia, las alteraciones debidas al ciego y al apn-
dice, de las debidas a los rganos genitales y urinarios.
La palpacin del apndice en s es imposible, aunque
ANATOMA CLNICA
la pared abdominal sea delgada e hipotnica.
El ciego se proyecta en plena fosa iliaca derecha con En resumen, normalmente es posible, en algunos su-
la variacin correspondiente al tipo constitucional del jetos, palpar el ciego y hasta el leon terminal, no as el
enfermo, en el cual estar situado ms arriba o ms abajo. apndice.
El apndice, rgano de gran importancia por la relati-
va frecuencia de su inflamacin aguda en la clnica dia- DATOS PATOLGICOS
ria, se proyecta predominantemente a partir del ciego,
orientndose hacia abajo, pero debemos tener en cuenta La contractura muscular es frecuente en esta regin
sus variantes de direccin: hacia dentro, hacia arriba, hacia por los procesos agudos que en ella asientan. Al mdico
abajo, hacia fuera y especialmente por detrs del propio se le dificulta, entonces, obtener detalles, por lo cual uti-
ciego (el llamado apndice retrocecal), cuyas variantes liza en estos casos los tactos vaginal y rectal, para orien-
anatmicas tienen gran importancia semiolgica. Sea- tar el diagnstico. Desde luego, el mero hecho de la
laremos ms adelante las zonas y los puntos de particular contractura intensa (fosa iliaca derecha aguda) obliga a
proyeccin. pensar en procesos inflamatorios con reaccin peritoneal,
entre los cuales tenemos preferentemente la apendicitis
DATOS NORMALES aguda.
La palpacin de la fosa iliaca derecha, particularmen- Tambin sealemos las tiflitis, las anexitis, el embara-
te referida al ciego y al apndice es muy rica en manio- zo tubrico, las psotis, las iletis agudas, entre otros.
914
En ocasiones, la apendicitis aguda no diagnosticada a

tiempo determina la formacin de un plastrn (perfora-
cin tabicada), que se palpa como una masa tumoral dura,
irregular y dolorosa.
Hagamos referencia a continuacin al dolor provoca-
do en la fosa iliaca derecha, el cual se comprueba en las
zonas y puntos que describimos a continuacin y que se
deben a las variaciones en la posicin del apndice y el a
ciego. b
c
Saint Angelo delimita la zona apendicular de la siguien-
e
te manera: por dentro, por una lnea que va del ombligo a
d
la snfisis del pubis; por debajo y afuera, por una lnea
que va desde la arcada crural y la cresta iliaca hasta el
borde externo del cuadrado de los lomos; por arriba, por
la lnea horizontal que pasa por el ombligo y que llega
tambin por detrs al msculo citado. Como se ve, esta
zona es estrecha en su parte posterior y se ampla a me-
dida que se acerca a la lnea media. Todos los puntos
apendiculares quedaran incluidos dentro de dicha zona
(fig. 61.26). Fig. 61.26 Puntos y zonas dolorosas del abdomen, particular-
Sobre la lnea que va del ombligo a la espina iliaca mente la zona apendicular, segn Saint Angelo: a, Morris; b,
anterosuperior se encuentran los puntos de Morris a Monro; c, Mc Burney; d, Sonnerburg; e, Lanz.
3-4 cm del ombligo; el de Monro, en la interseccin de
dicha lnea con el recto anterior, y el de Mc. Burney en la mos que segn el tipo constitucional, el dolor puede des-
mitad de dicha lnea. Sobre la lnea que une a ambas plazarse hacia arriba o hacia abajo en relacin con la fosa
espinas iliacas, estar el punto de Lanz, en la unin del iliaca derecha. Recordemos la posibilidad de apendicitis
tercio derecho con el medio y el de Sonnenburg en la atpica, que da alteraciones fsicas en la fosa iliaca iz-
interseccin de dicha lnea con el recto anterior. Los pun- quierda y en la regin lumbar derecha (apendicitis
tos dolorosos ms frecuentes son los de Lanz, Mc. Burney retrocecal).
y Morris. Existen otras maniobras que provocan el dolor Sealemos ahora como otro dato en la palpacin pato-
como son: la de Rowsing, que consiste en hacer presin lgica, los bultomas de la regin. Apuntemos primero los
a partir de la fosa iliaca izquierda, siguiendo en sentido tumores, tanto benignos como malignos del ciego, ya
inverso la direccin del colon. La idea es provocar la que son ms raros los del leon y del apndice cecal.
distensin del ciego acumulando los gases intracolnicos Tambin determinan bultomas, los granulomas
de izquierda a derecha hacia el ciego. Tambin citemos la tuberculosos, los eosinfilos y las iletis regionales, cuyo
maniobra de Blumberg, que consiste en provocar dolor diagnstico diferencial no es fcil por los caracteres
en la fosa iliaca derecha al aflojar bruscamente la presin palpatorios.
ejercida previamente con la mano en dicha zona. Existen Finalmente, citemos otras alteraciones palpatorias del
tambin otras maniobras que tienen como finalidad la ciego. La invaginacin intestinal ileocecal propia del nio,
contractura del msculo psoas, levantando en posicin que aparece como un tumor palpable en forma de morci-
rgida el miembro inferior derecho, as como, por el con- lla y que vara de tamao espontneamente o en
trario, haciendo flexionar fuertemente el muslo sobre el palpaciones sucesivas; las dilataciones del ciego, ya sea
vientre. por obstruccin situada en el colon, ya por ectasia cecal
La hiperestesia cutnea producida al rozar la piel con primaria, en cuyos casos se aprecia el gorgoteo o ba-
la ua, la defensa muscular en la regin y el dolor provo- zuqueo producido por la mezcla de lquido y gas en la
cado constituyen la clsica trada de Dieulafoy de la cavidad cecal.
apendicitis aguda. Desde luego, para completar el estudio semiolgico
El dolor provocado hace pensar en primer lugar en de la fosa iliaca derecha, se debe tener en cuenta la pato-
apendicitis aguda o subaguda y tambin en procesos de loga del msculo psoas propiamente dicho, de la trompa
tiflitis, peritiflitis, anexitis, plexitis, iletis, psotis, as y el ovario derechos, del urter y de los plexos y vasos
como en un divertculo de Meckel inflamado. No olvide- iliacos de dicha regin.
915
Hemorroides internas
Hemorroides externas y Roseta prolapsada de hemorroides internas

apndices de piel
Hemorroide externa
Apndices de piel anal trombosada
Fig. 61.27 Hemorroides.
916
Prolapso
Prolapso; solo est afectada la mucosa rectal
Procidencia que afecta todas las capas del recto: prolapso

del intestino delgado en el interior de la pared rectal
anterior
Procidencia
con ulceracin
Fig. 61.28 Prolapso rectal.
917
EXAMEN DEL RECTO Y DEL ANO Tacto rectal

Al tacto se comprueba lo sealado en la inspeccin, y
La anatoma, la semiotecnia y los datos normales de este se aaden otros detalles tiles que coadyuban en el diag-
segmento ya fueron tratados en el tomo 1, Seccin I, nstico:
Captulo 16.
1. Alteraciones del tono del esfnter anal. Son la hipotona
DATOS PATOLGICOS y la atona, llamadas por algunos patulosis anal, que
se encuentra en los ancianos y sujetos desnutridos, en
Inspeccin afecciones del recto, proctitis, hemorroides, etc. Tam-
1. Hemorroides (fig. 61.27). Las que en una forma u otra bin se distingue la hipertona anal, muy frecuente en
hagan protrusin en el ano. Debemos considerar en enfermos nerviosos, la que dificulta el examen. En ge-
primer lugar las externas, bien visibles especialmente
neral, est presente en todos los casos de lesiones
si el enfermo hace el movimiento de pujar, que apare-
rectales bajas vecinas al ano, infectadas y dolorosas,
cen como cordones gruesos o formaciones globulosas,
violceas o rosadas, indoloras, que rodean todo el con- por lo que se necesita usar lubricantes analgsicos para
torno del ano; en segundo lugar, las hemorroides in- vencerlas.
ternas, que a veces pueden hacer protrusin. Las he- 2. Tumores del recto. Especialmente el carcinoma; se diag-
morroides pueden ser identificadas en la inspeccin, nostica en alto porcentaje solamente por el tacto, aun-
con una trombosis, apareciendo turgentes como que se aconseja siempre la rectoscopia con biopsia
uvas azuladas o negruzcas. En ocasiones se apre- complementaria. Sealemos tambin los fecalomas del
cia su inactividad y se observan flccidas, fibrosas, recto, a veces grandes, que constituyen falsos tumo-
simulando excrecencias colgantes. res y que son debidos a un impacto fecal. A su vez
2. Fisura del ano. No es ms que una exulceracin regu- son importantes los tumores infiltrantes del suelo de la
larmente profunda, triangular, orientada segn los plie-
pelvis (fondos de saco), generalmente secundarios a
gues del ano; por lo general asienta en el ngulo poste-
rior o coccgeo del ano, provocando dolor a la neoplasias del abdomen superior (carcinoma del est-
defecacin sobre todo en las personas estreidas pu- mago y pncreas), lo que se comprueba por el tacto
diendo sangrar e infectarse. (signo del escaln).
3. Fstula y abscesos. Se observan los orificios externos 3. Estenosis del recto. Producidas, ya por la linfogranu-
de las fstulas y a veces zonas de tumefaccin o ver- lomatosis subaguda o enfermedad de Nicols y Favre,
daderas colecciones purulentas. ya por origen neoplsico, ya sifiltico u otra etiologa.
4. Prolapso. Se presenta con ms frecuencia en el nio y El tacto por s solo seala el nivel, la longitud, si es
en el viejo. Consiste en la salida a travs del ano de una circular, regular, irregular, activo, etc., lo que orienta
o ms capas del recto, como un cilindro (fig. 61.28). en su etiologa.
Puede ser parcial o total; reducible o estrangulado.
4. Procesos inflamatorios del bajo vientre correspondien-
5. Tumores malignos. Visibles, como el epitelioma del ano,
tes a segmentos ms altos del tubo digestivo. Son diag-
que puede aparecer ulcerado o nodular.
nosticados mediante el tacto y la palpacin combinados.
6. Otras lesiones del ano. Estas pueden ser los condilomas
acuminados, que se muestran como excrecencias y 5. Cuerpos extraos. Pueden llegar al recto por ingestin
que generalmente se producen por leucorrea, gono- oral accidental (semillas de frutas, bolas de cristal,
rrea, o infecciones parasitarias o virales; los condilomas botones, etc.), o por va rectal, las ms de las veces
planos, redondeados, blanquecinos, de naturaleza voluntaria (presillas de pelo, velas, botellas pequeas,
sifiltica, y los tumores benignos como el papiloma. etc.), utilizados con fines autoerticos.
Las lesiones cutneas son frecuentes y pueden co-
existir con otras lesiones cutneas del cuerpo. Final- En los casos patolgicos realizaremos la anoscopia y
mente, citemos tambin las lesiones de rascado del la rectosigmoidoscopia, que permitirn precisar mejor la
prurito anal, ya sea idioptico o secundario, el ecce- lesin y obtener frotes, secreciones o biopsia de las dife-
ma, etctera. rentes lesiones que hemos estudiado.
918
SISTEMA DIGESTIVO. EXPLORACIONES
62
COMPLEMENTARIAS
Introduccin
No exageraramos mucho si dijsemos que a fines del siglo XIX o

comienzos del XX, los estudios dedicados a la exploracin complemen-
taria no existan prcticamente o estaban reducidos a unas breves pgi-
nas dentro de los amplios lmites de una obra de semiologa digestiva.
Hoy, por el contrario nos hemos visto obligados a hacer una sntesis de
ellos pues de otro modo seran interminables, ya que cualquier mtodo
de exploracin complementaria particularmente estudiado, puede cons-
tituir una extensa monografa.
El progreso cientfico-tcnico y tecnolgico ha llevado a que en la
actualidad se disponga de toda una serie de procederes diagnsticos
imagenolgicos y endoscpicos, as como diversos exmenes que per-
miten estudiar la morfologa y la funcin de los rganos del sistema
digestivo. En modo alguno estas modernas tcnicas pueden sustituir la
anamnesis y el examen fsico. Las exploraciones deben ser realizadas a
partir de un diagnstico clnico presuntivo, y se procurar indicar sola-
mente los exmenes complementarios imprescindibles para llegar al diag-
nstico positivo o de certeza.
La exploracin complementaria de la cavidad abdominal es muy til y
de gran valor en el diagnstico gastroenterolgico.
Con fines didcticos agruparemos los mtodos de exploracin, y es-

tudiaremos algunos de ellos:
Paracentesis (puncin asctica).
Exploracin complementaria por imgenes.
Mtodos endoscpicos.
Mtodos exploratorios por sondaje.
PARACENTESIS (PUNCIN ASCTICA)
DEFINICIN
Es una operacin que consiste en puncionar el abdomen para evacuar
una coleccin lquida de la cavidad peritoneal o de grandes quistes
intraabdominales.
919
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Est indicada en todas las ascitis, con fines de diag-
nstico: extraccin de lquido para examen complemen-
tario, que incluye citologa, palpacin pospuncin,
neumoperitoneo, etc.; tambin, en ocasiones, con fines
teraputicos (evacuacin de grandes ascitis o grandes
quistes). Est contraindicada en aquellos casos de
adherencias mltiples de la cavidad abdominal.
MATERIAL
Se necesita un trocar, generalmente el mediano de la
coleccin de Potain (que vienen superpuestos); se cam-
bia el calibre de acuerdo con la variante de cada enfer-
mo. A veces se utiliza una aguja gruesa, especialmente
con fines de una exploracin o evacuacin mnima. Se Fig. 62.1 Paracentesis. Infiltracin intradrmica de novocana.
tienen preparados frascos adecuados para los estudios
de laboratorio y depsitos para recibir el lquido, as como Debemos tener presente que es necesario anestesiar
el material estril y de antisepsia. adecuadamente el peritoneo parietal, pues de no ha-
cerlo as puede provocarse dolor al pasar la aguja.
PROCEDIMIENTO TCNICO
Como anestsico utilizamos lidocana, ibecana o novo-
Describiremos la tcnica desarrollada por Llanio, ya
cana 1-2 %, de los cuales son necesarios 10-20 mL.
que es muy simple y fcil de realizar; adems, las moles-
tias que ocasionan al enfermo son mnimas y permite la 4. Se introduce una aguja calibre 18 16 conectada a un
evacuacin parcial o total del abdomen en forma lenta: equipo de venoclisis y una vez en la cavidad abdomi-
nal, se deja salir espontneamente el lquido hacia un
1. Se coloca al enfermo acostado o inclinado ligeramen- frasco (fig. 62.3). Se fija la aguja a la piel.
te sobre el lado que va a ser puncionado. La puncin
se debe realizar, si es en el lado izquierdo, en el punto
medio de la lnea que une el ombligo con la espina Fig. 62.2 Paracentesis. Infiltracin de anestesia en todos los
iliaca anterosuperior; si es en el lado derecho, en el planos de la pared.
mismo punto o en la propia lnea media, en los casos
de operaciones en el cuadrante inferior derecho. De-
ben tenerse en cuenta en el lado derecho: las grandes
hepatomegalias y el ciego distendido; en el lado iz-
quierdo, las grandes esplenomegalias y en la lnea
media, la vejiga llena.
2. Se esteriliza (yodo, timerosal y alcohol) la zona selec-
cionada.
3. Se administra anestesia local en el punto previa-
mente escogido. Para ello se introduce una aguja
corta, No. 26, de las que se usan para inyectar
insulina (Luer size 26 G 1,56 cm), casi paralela-
mente a la piel (intradrmica), y se inyectan 1-2 mL de
anestsico hasta provocar un habn (fig. 62.1). Se-
guidamente se lleva la jeringuilla a la posicin vertical
y se infiltra hasta donde alcance la aguja. A continua-
cin utilizamos una aguja de un calibre ligeramente
mayor y ms largo (Luer size 22 G 3,75 cm, por lo
general), la longitud de esta depende del grosor de la
pared abdominal que tenga el enfermo; de este modo
se contina la infiltracin de todos los planos hacien-
do aspiracin cada cierto tiempo, para evitar la inyec-
cin intravascular del anestsico (fig. 62.2).
920
CAPTULO 62 SISTEMA DIGESTIVO. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
5. Esto permite medir la cantidad de lquido que se va una vscera hueca y la del abdomen es til para valorar la
extrayendo y ver sus caracteres, as como detener la situacin y el tamao de las vsceras slidas (hgado,
puncin cuando estimemos que se ha logrado el obje- bazo, riones), la presencia de calcificaciones o litiasis,
tivo de la misma (fines exploratorios para examen) o lquido libre en cavidad abdominal, aire ectpico y sobre
el alivio del paciente al disminuir la tensin abdominal. todo para el estudio del patrn areo de las asas y la
presencia de niveles hidroareos para definir si existe una
6. No es necesario dar puntos de sutura, es suficiente
obstruccin intestinal y a qu nivel se encuentra.
una torunda con un esparadrapo.
7. Si la salida se detiene por algn asa intestinal inter- RADIOGRAFA CONTRASTADA
puesta, se introduce la aguja a mayor o menor profun- Los exmenes con contraste de bario se utilizan para
didad o se cambia de direccin. valorar el interior de todo el tubo digestivo. Permiten el
estudio directo de la mucosa y de forma indirecta del resto
de las capas murales y de las alteraciones extrnsecas.
POSIBLES INCIDENTES Y ACCIDENTES
El sncope o lipotimia, de carcter reflexgeno, es muy ULTRASONOGRAFA
raro. La puncin puede ser negativa: por ausencia de l- Los ultrasonidos no son ms que ondas sonoras im-
quido, cuando no se cae en la cavidad peritoneal, cuando perceptibles al odo humano. La aplicacin de los
el lquido est enquistado, cuando existen adherencias, ultrasonidos en el diagnstico mdico se basa en el prin-
etctera. cipio del eco y por este motivo se le llama tambin a esta
Sealemos la hemorragia exvacuo, que es excepcio- exploracin ecografa.
nal; en nuestra opinin se debe a la lesin de un vaso de La ultrasonografa es un procedimiento no invasivo
la pared abdominal. La infeccin peritoneal es muy poco que tiene la ventaja de no utilizar radiacin ionizante.
probable si se realiza con un mnimo de asepsia. Constituye el mtodo de eleccin para mostrar clculos
biliares. Es un examen muy eficiente para el diagnstico
de tumores hepticos, as como el mtodo de eleccin
EXPLORACIN COMPLEMENTARIA POR IMGENES primario en el diagnstico morfolgico de las enferme-
dades hepatobiliares y con frecuencia el nico estudio
necesario. La ultrasonografa es superior a otras modali-
RADIOGRAFA SIMPLE dades para diferenciar las lesiones qusticas de las sli-
La radiografa simple del trax es idnea para demos- das y es muy sensible en la deteccin de ascitis. La
trar la presencia de aire libre en la cavidad abdominal ecografa permite el estudio del grosor de las paredes del
(neumoperitoneo) cuando ha ocurrido la perforacin de tracto gastrointestinal lo que resulta de utilidad en el diag-
Fig. 62.3 Paracentesis. Aguja colocada en la

cavidad abdominal. Drenaje de la ascitis.
921
nstico de enfermedades inflamatorias (por ejemplo, en- minado an si su especificidad es mayor. De gran utili-
fermedad de Crohn), en las isquemias, en el linfoma y en dad en el diagnstico de los hemangiomas cavernosos y
las lesiones tumorales. su diferenciacin con otros tumores benignos. Permite
Es posible la aspiracin percutnea con aguja fina para obtener imgenes de la vescula biliar, detectar colelitiasis
diagnstico citolgico y procedimientos de drenaje de y diferenciar la bilis concentrada de la no concentrada.
abscesos y quistes y con mayor facilidad y menor costo Las tcnicas actuales permiten evaluar la motilidad intes-
que la tomografa computarizada. tinal, al realizar cortes tomogrficos en centsimas de
Los adelantos de la ultrasonografa permiten la ejecu- segundo.
cin de estudios ecogrficos transoperatorios, al aplicar
IMGENES CON RADIOISTOPOS
un transductor a un rgano expuesto en la ciruga abdo-
minal. Tambin ha constituido un avance en este sentido Es posible hacer el diagnstico de diferentes enferme-
la aplicacin del ultrasonido endoscpico, al acoplar los dades del sistema digestivo a travs de las imgenes ob-
transductores a los endoscopios de fibra ptica. Este nuevo tenidas tras la administracin de diversos istopos
radiactivos y estudiar el centelleograma obtenido.
procedimiento de imagen muestra el grosor de la pared
Esta tcnica se ha utilizado para el estudio de la
del esfago, estmago y duodeno e identifica lesiones
vescula y las vas biliares, para detectar la presencia de
intramurales difusas y focales. Asimismo es til para el
mucosa gstrica ectpica, en especial en el divertculo
diagnstico de lesiones pancreticas tempranas.
de Meckel y en el esfago de Barret. Se dispone de m-
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) todos para la deteccin de sitios de hemorragia
gastrointestinal aguda y crnica. Con las imgenes por
Este examen que utiliza tambin los rayos X, pero no
radioistopos es posible estudiar el vaciamiento gstrico
de la forma convencional, permite la valoracin del siste-
y la existencia de un reflujo gastroesofgico patolgico.
ma digestivo, complementando los estudios baritados y
El centelleograma heptico posibilita identificar lesiones
aportando informacin adicional. Posibilita estudiar el que ocupan espacio, como tumor, absceso o hematoma,
tracto digestivo, las enfermedades inflamatorias y y valorar afecciones hepatocelulares. La sensibilidad para
tumorales del pncreas, es un mtodo de eleccin para el la deteccin de tumores hepticos primarios y
diagnstico de los tumores hepticos, permite tambin el metastsicos es comparable con la de la tomografa
estudio de la vescula y las vas biliares, as como las computarizada y la ultraso-nografa.
adenopatas abdominales y retroperitoneales.
Para la valoracin correcta del componente mural y
extramural de la lesin y de la patologa extraintestinal MTODOS ENDOSCPICOS
visceral, es necesario la opacificacin y distensin del
tracto gastrointestinal con contraste yodado hidrosoluble El desarrollo de la fibroendoscopia o endoscopia de fibra
por va oral, complementado ocasionalmente por la va ptica, y de la videoendoscopia, que ha ocurrido en las
rectal y endovenosa. ltimas dcadas, representa, sin dudas, uno de los ma-
Constituye un mtodo complementario de la TAC la yores avances acaecidos en el campo diagnstico de la
aspiracin percutnea con aguja fina de una lesin tumoral gastroenterologa.
para estudio citolgico. Este proceder permite el diag- Se admite que la exploracin endoscpica constituye
nstico del cncer de pncreas, el tumor primario y el proceder de mayor sensibilidad para el estudio del tracto
metastsico del hgado, as como las afecciones digestivo superior y del colon.
tumorales de los ganglios linfticos. La endoscopia se puede realizar con equipos de fibra
El drenaje percutneo de un absceso intraabdominal ptica, que bsicamente el equipamiento est constituido
guiado por la TAC es una variante teraputica de este por una fuente luminosa con lmpara de xenn o halgeno
proceder diagnstico. que trasmite una luz potente al endoscopio. La videoen-
doscopia puede definirse como las imgenes endoscpicas
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
trasmitidas a un monitor de televisin. Esto puede
La resonancia magntica es una tcnica tomogrfica obtenerse de dos maneras: adaptando una videocmara
que garantiza una magnfica calidad de imagen. Su utili- al extremo proximal de un endoscopio de fibra ptica
zacin en el diagnstico de los tumores primarios y (videoendoscopia indirecta) o por endoscopio electrni-
metastsicos del hgado garantiza una mayor sensibili- co (videoendoscopia directa). En este el sistema de fibra
dad al comparar con la tomografa computarizada, la ptica se ha reemplazado por un sensor electrnico ptico
ultrasonografa y la gammagrafa, pero no se ha deter- que puede considerarse el corazn del sistema.
922
LAPAROSCOPIA O PERITONEOSCOPIA Anatoma

Lmites. En su parte superior tiene el diafragma; en la
Definicin inferior el abdomen se contina con la cavidad pelviana;
La laparoscopia (lapara: abdomen; skopein: obser- en sus partes laterales y anterior est constituido por la
var) es la inspeccin directa de las cavidades abdomina- pared abdominal. Todo ello recubierto por el peritoneo
les y pelvianas por medio de un instrumento ptico: el parietal.
laparoscopio, utilizando ahora la fibra ptica para trasmi-
tir la luz. Tambin bajo el mismo principio sealado ante- Contenido. Debemos considerar para mayor facilidad el
riormente se utiliza la videolaparoscopia. Por este medio contenido de la cavidad abdominal y el de la cavidad
se pueden examinar fcilmente las superficies peritoneales pelviana.
y los rganos contenidos en la cavidad abdominopelviana,
lo que permite hacer un diagnstico rpido y directo de 1. Cavidad abdominal (figs. 62.4 y 62.5):
sus alteraciones, as como utilizar este proceder para la rganos del tracto digestivo: esfago abdominal, es-
obtencin de muestras para estudio histolgico y tmago, duodeno (mitra), yeyuno, leon, ciego, apn-
citolgico, entre otros. dice y colon.
Anexos al tracto digestivo: hgado y vescula.
Historia Otros rganos: bazo.
Este examen fue sealado por vez primera por Kelling, Epipln mayor y menor, algunos mesos y ligamentos,
en 1901, en el LXXIII Congreso de los Mdicos y Natu- msculos, etctera.
2. Cavidad pelviana:
ralistas Alemanes de Hamburgo, demostrando por pri-
mera vez la celioscopia en un perro. Posteriormente us tero, trompas y ovarios.
el mtodo en seres humanos. Sin embargo, de 1910 a Recto y vejiga.
1914 Jacobeus publica varios trabajos sobre laparoscopia Psoas, urter, arterias y venas iliacas, fositas inguinales
y toracoscopia y aunque reconoce su valor en el diag- y ligamentos.
nstico de ciertas afecciones, lo califica de brutal y agre-
Fisiologa
sivo, opinin que entorpece un poco el desarrollo del
mismo. No obstante, en 1925, Nadeau y Kampmeier Normalmente todos los rganos se encuentran en fun-
publicaron una revisin amplia de la literatura, citando ciones, pudiendo apreciarse los movimientos del
las experiencias de unos 25 autores, desde 1910 a 1925. diafragma, que se trasmiten a todo el contenido; las con-
tracciones peristlticas del tracto gastrointestinal en su
Por otro lado Kalk y Henning disearon laparoscopios y
totalidad y tambin del urter, sobre todo del derecho.
realizaron estudios muy interesantes.
En nuestro pas fue introducida la laparoscopia en los Indicaciones
alrededores del ao 1932, por Nez Portuondo, quien
La laparoscopia puede ser utilizada no solo con fines
realiz algunas laparoscopias en pacientes suyos y de
diagnsticos, sino tambin teraputicos.
otros mdicos, y como culminacin a las mismas publi-
c un trabajo donde expona sus resultados. Con fines diagnsticos
A partir del ao 1954, Llanio comienza a realizarlas y
1. Todas las ascitis, as como en las lesiones propias
despus de 1959 desarrolla plenamente no solo la
del peritoneo. En realidad la laparoscopia puede cons-
laparoscopia, sino tambin los mtodos complementa- tituir una extensin de la paracentesis abdominal.
rios y crea la Escuela Cubana de Endoscopia, que posee Como muy bien ha dicho Jacobeus, sera un error
la mayor experiencia mundial. imperdonable y grosero el no aprovechar esta con-
Hasta 1956 esta exploracin se consideraba contrain- tingencia para comprobar, sin duda alguna, la causa
dicada en los casos de abdomen agudo. Fue en esa fecha del derrame, tanto ms cuanto que no es fcil saber-
que comienza a realizarse en nuestro pas la laparoscopia lo, la mayor parte de las veces, sin utilizar este pro-
de urgencia por Llanio, pionero de este proceder diag- cedimiento.
nstico. Este autor, adems, es fundador del nico servi- 2. Todas las hepatopatas mdicas, agudas, exceptuan-
cio de laparoscopia en urgencias que existe en el mundo, do quizs las hepatitis muy benignas.
radicado en el Instituto de Gastroenterologa, que brinda 3. Todas las llamadas secuelas de las hepatitis, si no
servicio de urgencia las 24 h del da. se ha podido determinar por otros medios de diag-
nstico su causa fuera del hgado.
Anatoma y fisiologa aplicadas 4. Todas las hepatopatas crnicas.
Describiremos a continuacin los datos fundamenta- 5. Todos los casos donde se sospeche neoplasia del
les de la cavidad abdominal. hgado. Adems, permite realizar una biopsia
923
Lbulo izquierdo del hgado Ligamento hepatoduodenal

Epipln menor
Ligamento falciforme Ligamento gastroheptico
Ligamento redondo
Lbulo cuadrado del hgado Diafragma
Lbulo derecho del hgado Bazo
Vescula biliar
Fondo
(frnix)
dias
Car
Surco
cardial
Cuerpo
e n or
del estmago
ra m
Surco
angular
atu
Cu
rv
oro Conducto
Pl
no
Duode
pilrico
Porcin lrica
Rin pi
derecho Antro
(retroperitoneal) pilrico
Flexura heptica del colon Epipln mayor

Agujero epiploico (hiato de Winslow) Flexura esplnica del colon
Fig. 62.4 Anatoma de la cavidad abdominal.
dirigida cuyo porcentaje de diagnstico es muy su- neoplasias y los procesos inflamatorios de la vescu-
perior a la biopsia heptica a ciegas. la, entre otros.
6. Todos los cteros obstructivos, para determinar si 8. Aquellos casos de sndromes tumorales del abdo-
se trata de un ctero mdico o quirrgico (con ayuda men, para poder definir su naturaleza y localizacin.
de la colangiografa), su localizacin y etiologa. 9. Los casos de neoplasias diagnosticadas, para sa-
7. Afecciones de la vescula y vas biliares. En el exa- ber si existen o no metstasis abdominales, sobre
men directo de visu podemos diagnosticar las todo hepticas y peritoneales, lo que puede ser muy
924
esplenectoma, histerectoma, hemicolectoma, apen-

dicectoma, embarazo ectpico, etctera.
Contraindicaciones
1. Sealemos que hace algunos aos se consideraba una
contraindicacin formal a este examen los procesos
agudos del abdomen (colecistitis, apendicitis, etc.), por
el peligro de diseminacin de la infeccin. Sin embar-
go, Llanio ha demostrado su inocuidad y utilidad so-
bre todo en aquellos casos agudos o subagudos del
abdomen, donde no se ha podido precisar la conducta
quirrgica o mdica y tambin en aquellos donde aun
aceptando que es quirrgica, no existe una idea preci-
sa del sitio de origen de la lesin, y por lo tanto, este
examen previo a la operacin puede decidir la localiza-
cin del proceso y, por consiguiente, de la incisin
quirrgica.
2. Cuando existen extensas reas de adherencias es peli-
groso su uso. En estos casos, si es imprescindible
Fig. 62.5 rganos de la cavidad abdominal visibles por
realizar la laparoscopia, debe hacerse por un sitio bas-
laparoscopia. tante alejado del rea quirrgica. Teniendo esta pre-
caucin, no habr problemas al realizarla.
importante al valorar si se emplea o no el trata- 3. Debe evitarse en las peritonitis tuberculosas, adhesivas,
miento quirrgico. porque fcilmente puede perforarse un asa fija. No
10. Para valorar el estadio y la evolucin de los linfomas. obstante, cuando est en la fase exudativa con ascitis,
11. Los sndromes dolorosos crnicos del abdomen, si s puede realizarse y sirve no solo para hacer el diag-
despus de agotados los medios, sus etiologas no nstico sino tambin como tratamiento.
se definen. 4. En los cardiacos descompensados sin ascitis y en los
12. Los sndromes abdominales agudos, con mayor o pulmonares crnicos con insuficiencia respiratoria
menor reaccin peritoneal, sobre todo en aquellos marcada, ya que al introducir aire en la cavidad abdo-
casos donde el diagnstico clnico o quirrgico, y minal en cierta cantidad, se provoca una elevacin del
por lo tanto la teraputica a seguir, no est definido diafragma, con mayor disminucin de la capacidad
(laparoscopia en urgencias). respiratoria.
13. Las afecciones esplnicas, sobre todo en las En los casos especiales y con cuidado puede llevarse
esplenomegalias, lesiones infiltrativas, etc., precisan- a efecto sobre todo si tienen ascitis, ya que al reem-
do su naturaleza. Permite obtener biopsia dirigida. plazar el lquido por aire, no empeoran las condiciones
14. Los cuadros patolgicos de la fosa iliaca derecha, respiratorias del enfermo.
tan frecuentes y de tan difcil interpretacin. 5. Por ltimo, debe tenerse mucho cuidado en las gran-
15. Las afecciones pelvianas, tumorales o no, donde des tumoraciones, sobre todo si se sospecha que exis-
existen dudas o imprecisiones en el diagnstico. No ten adherencias en la pared anterior.
debe olvidarse que en los casos de sospecha de em-
Datos normales
barazo extrauterino constituye el mejor mtodo de
diagnstico. Describiremos aqu someramente todas las formacio-
nes (rganos, vasos, epipln, etc.) que pueden ser
Con fines teraputicos visualizados con la laparoscopia (ver figs. 62.4 y 62.5):
Inicialmente se realiz mediante la laparoscopia la sec- 1. En primer trmino se observa todo el peritoneo parietal
cin de adherencias como tratamiento de sndrome anterior y lateral, el epipln mayor y algunos mesos,
adherencial y la electrocoagulacin y seccin de las trom- tambin el diafragma y el centro frnico, as como los
pas para la esterilizacin de la mujer. Ya, hoy en da, a latidos cardiacos trasmitidos a este.
travs de la laparoscopia se realizan casi todas las inter- 2. Entre los rganos del tracto digestivo es fcilmente
venciones quirrgicas del abdomen que se hacen por ci- visible el hgado, en su cara anterosuperior y parte de
ruga convencional, por ejemplo, colecistectoma, la inferior, de ambos lbulos, con su color rojo
925
pardusco caracterstico y su superficie lisa, el liga- Adherencias (perivisceritis) de los rganos entre s y
mento redondo que viene del ombligo y el ligamento de estos, a la pared abdominal y al epipln.
suspensorio.
3. Se observa la vescula biliar, de color verde azulado La tuberculosis peritoneal, casi siempre de tipo de gr-
cuando est llena. Tambin el estmago, especialmen- nulos miliares de color blanco amarillento, que pueden
te la cara anterior del cuerpo y el antro. La curvatura afectar una zona o generalizarse. Tambin pueden obser-
mayor, con sus vasos, y a veces, el epipln menor varse otros tipos de granulomas con caracteres muy si-
aprecindose en dicho rgano las contracciones milares.
peristlticas. En ocasiones es visible el esfago abdo- Las siembras peritoneales de tipo neoplsico
minal. (carcinomatosis peritoneal) presentan un aspecto pare-
4. En el hipocondrio izquierdo, se observa el bazo, de cido al anterior, pero son ms grandes y ms aplanadas.
color rojo y de superficie lisa. Las adherencias (perivisceritis) de los rganos entre
s, y de estos, a la pared abdominal y al epipln son casi
5. Tambin es visible el colon, en casi toda su extensin
siempre posoperatorias, pero en algunos casos, por cierto
y sus diferentes segmentos, el epipln mayor y las
ms frecuentes de lo que se piensa, hemos encontrado
asas del intestino delgado con sus movimientos
mltiples adherencias en vientres no operados que co-
peristlticos. Reviste especial inters, la fosa iliaca de- rresponden a perivisceritis primarias, casi siempre de etio-
recha, donde se aprecia perfectamente, el ciego, el loga inflamatoria que han pasado inadvertidas (como la
leon terminal y el apndice, en la mayor parte de los T.B.), o bien que se deben a la sangre procedente de
casos. folculos hemorrgicos. En algunas ocasiones estn muy
6. Otros rganos y estructuras, como el tero y los anexos vascularizadas, lo cual dificulta su seccin endoscpica.
(trompas y ovarios) son claramente observados, as Estas adherencias son responsables de muchos cuadros
como el psoas y los vasos iliacos, las fosillas inguinales, dolorosos imprecisos del abdomen.
los urteres, sobre todo el derecho, y la vejiga.
7. Las formaciones retroperitoneales no son visibles en Hgado
estado normal, pero es posible visualizar la cabeza y el Las lesiones que con ms frecuencia observamos en
cuerpo del pncreas. este rgano son:
Hepatitis.
Datos patolgicos
Cirrosis.
Con fines didcticos comenzaremos esta descripcin Neoplasias.
por las lesiones que afectan a:
Infiltracin grasa.
Peritoneo. Hgado congestivo de la insuficiencia cardiaca.
Hgado. Otras lesiones.
Vescula biliar.
Estmago. Dejamos aclarado que en su aspecto laparoscpico la
hepatitis depende del estadio evolutivo o de la intensidad
Yeyuno e leon.
de la misma. As tenemos las siguientes etapas o fases:
Intestino grueso.
Bazo a) Hepatitis aguda. El hgado aparece aumentado de ta-
rganos y formaciones retroperitoneales. mao y de color rojo vivo.
b) Hepatitis grave. Sealemos que algunas hepatitis agu-
No nos referiremos a las alteraciones, genitales, pues
das de gran intensidad, las que designamos como
aunque brindan datos importantes por este mtodo
necrosis aguda o subaguda del hgado, presentan un
endoscpico, se salen totalmente de los lmites de la ex-
cuadro donde predomina la destruccin masiva de uno
ploracin complementaria digestiva.
o de parte de los dos lbulos y cuya expresin
Peritoneo laparoscpica es el hundimiento cada vez mayor de la
Fundamentalmente pueden apreciarse tres tipos de le- superficie heptica con mltiples ndulos de regene-
siones: racin y con el aspecto de un campo bombardeado,
como ha sealado Kalk.
Tuberculosis peritoneal. c) Hepatitis crnica persistente. El hgado presenta un
Siembras peritoneales de tipo neoplsico (carcino- color rojo plido, la cpsula pierde su transparencia y
matosis peritoneal). se observan en ella tractos blanquecinos.
926
d) Hepatitis crnica activa (agresiva). El hgado est queos, uniformes y universalmente distribuidos; su
aumentado de tamao, de color rojo plido, la superfi- borde es fino, cortante, y su consistencia dura, fibrosa,
cie tiene tendencia a la ondulacin y a veces presenta siendo estos los hechos ms salientes. Se acompaa
microndulos; adems, se observan aumento de la tambin de una gran vascularizacin, con notable au-
vascularizacin superficial y alteraciones de su borde. mento del calibre, sobre todo de las venas, mucho
mejor visibles a nivel del ligamento suspensorio y re-
La cirrosis merece algunas consideraciones prelimina-
res; unas veces la superficie del hgado cirrtico se pre- dondo (en este ltimo forman con frecuencia verda-
senta discretamente ondulada, de un color ms plido o deras cabezas de medusa internas, alrededor del
amarillento y sobre todo de consistencia aumentada a la ombligo, mucho ms frecuentes que las externas), as
palpacin laparoscpica o puncin. Otras veces, sin como de la curvatura mayor del estmago, epipln,
embargo, la superficie es francamente irregular, puede etctera.
adoptar tres tipos fundamentales: el ndulo pequeo (de b) Cirrosis posnecrtica. Casi siempre secundaria a una
3-5 mm), el ndulo mediano (de 10-20 mm) y los gran- hepatitis aguda o a una lesin txica o degenerativa.
des ndulos, como limones o papas, confundibles con Puede adoptar laparoscpicamente tres aspectos de
las neoplasias malignas. acuerdo con el tamao de sus adenomas o ndulos,
Por otro lado, el hgado, de acuerdo con el estadio que son: ndulos pequeos, ndulos medianos y
evolutivo de la cirrosis o con el tipo de cirrosis, presenta ndulos grandes, como ha sido descrita anteriormen-
un tamao variable: mayor, igual o menor que el normal, te. El color de estos hgados es muy semejante a los de
a veces casi atrfico. Adems, puede predominar sobre la cirrosis portal, si bien a veces es algo ms oscuro.
un lbulo ms que sobre el otro, aunque en la cirrosis c) Cirrosis biliar (tipo Hanot). Se debe principalmente a
siempre est tomado todo el hgado (fig. 62.6). lesiones que obstruyen las vas biliares extrahepticas,
Ya hemos analizado, a modo de introduccin, algunos sobre todo si son benignas y se acompaan de infec-
caracteres generales sobre todo en cuanto se refiere a cin sobreaadida (colangitis); pero tambin causa-
tamao, consistencia, superficie, etc. Pasemos ahora a das (en menor proporcin) por lesiones obstructivas
precisar los caracteres ms salientes de los tipos de de las vas biliares intrahepticas. Cualquiera que sea
cirrosis ms comunes en la clnica. As tenemos:
su mecanismo de produccin, se presenta como un
hgado grande, de color verde oliva (no tan intenso
a) Cirrosis portal, tipo Laennec (cirrosis septal). En las
como el de los cteros obstructivos), de superficie fi-
primeras etapas de su evolucin, el hgado puede ser
namente granular, como la de una fresa, o bien solo
grande, con la superficie discretamente irregular y un
discretamente ondulada (fig. 62.7).
color ms plido que el normal. Por el contrario, en
las etapas avanzadas, el hgado es pequeo, atrfico, Como corolario comn a todas las formas de cirrosis
presenta toda su superficie sembrada de ndulos pe- descritas, podemos decir que todos estos hgados tienen
gran consistencia (firme, dura) y que se acompaan siem-
pre de esplenomegalia, ms o menos intensa, con mayor
Fig. 62.6 Vista laparoscpica de una cirrosis.
o menor repercusin sobre el sistema venoso portal.
Las neoplasias hepticas pueden ser secundarias
(metastsicas), las ms frecuentes, cuyo aspecto carac-
terstico casi no necesita descripcin. Digamos sola-
mente que se presentan como ndulos de tamao variable,
entre una lenteja y una naranja, que hacen prominencia
en la superficie con una pequea umbilicacin en su cen-
tro, de color blanco amarillento y distribuidos en forma
caprichosa en una parte o en la totalidad de la vscera,
pudiendo orientar algo el sitio de origen, de acuerdo con
su distribucin predominante en el lbulo izquierdo o
derecho (fig. 62.8).
Las neoplasias primarias por el contrario, cuando adop-

tan la forma multinodular se acercan bastante a la des-
cripcin de las anteriores, pero no presentan la
umbilicacin, siendo por el contrario con frecuencia,
acuminadas, lo que sirve para diferenciarlas.
927
El hgado congestivo de la insuficiencia cardiaca pue-

de verse muy aumentado de tamao, de acuerdo con el
grado de la insuficiencia, de un color rojo, a veces viol-
ceo a causa de la estasis sangunea.
Tambin pueden observarse otras lesiones como
sarcoidosis, tuberculosis, brucelosis y otras granulo-
matosis, las cuales dan frecuentemente a la superficie
heptica un aspecto tpico de manchas, que tienen un
tamao variable de 1-2 mm y un color blanquecino o
amarillento. Adems se observan abscesos hepticos,
generalmente nicos, de color amarillo con gran infla-
macin a su alrededor y adherencias frecuentes a la pa-
red vecina; la larva Migrans visceralis, que se presenta
como formaciones lineales ms o menos tortuosas de
color amarillento, que hace prominencia en la cpsula de
Glisson. Por ltimo, tenemos las anomalas, tales como
segmentaciones anormales de los lbulos (hgado
Fig. 62.7 Cirrosis biliar. polilobulado) o quistes (hgado poliqustico), que son
En otras ocasiones, sealemos que tanto una como perfectamente reconocibles en este examen.
otra, cuando se presentan situadas ms profundamente Vescula biliar
sin llegar a la superficie, pero cercanas a la misma, pue-
den a menudo ser reconocidas por el detalle que hemos Las lesiones ms frecuentes que podemos observar
observado varias veces, que consiste en una disminu- en este rgano son: neoplasias, colecistitis y lobulaciones
cin llamativa de la intensidad del color de la superficie vesiculares.
del hgado que cubre la neoplasia, en comparacin con el Las neoplasias son visibles sobre todo, cuando asien-
resto. En estos casos hemos realizado una biopsia por tan en el fondo o en el cuerpo de la vescula. Presentan
puncin y hemos obtenido bajo la primera capa de un color blanco amarillento. Casi siempre en los pero-
hgado normal, un fragmento neoplsico que ha permiti- dos ms avanzados invaden el lecho heptico por conti-
do el diagnstico. gidad
En la infiltracin grasa, el hgado se presenta aumen- Las colecistitis agudas son las ms expresivas. Mues-
tado notablemente de tamao, de superficie lisa; su color tran un color rojizo con gran vascularizacin y muchas
es rojo, con un fondo amarillento (en realidad anaranjado). veces adherencias del epipln a la vescula formando un
verdadero plastrn.
Fig. 62.8 Neoplasia secundaria.
Lobulaciones vesiculares. La vescula en gorro frigio y
la doble vescula son fcilmente diagnosticables.
Estmago
Aqu las lesiones pueden ser: neoplasias y lceras.
Las neoplasias del estmago pueden observarse, prin-
cipalmente cuando estn situadas en las zonas accesibles
al laparoscopio y siempre que invadan la superficie ex-
terna (peritoneal).
Las lceras gstricas observables son aquellas que
renen los caracteres sealados en las neoplasias. Deje-
mos sentado que algunos autores han ideado un medio
de transiluminacin del estmago (tambin del recto y el
sigmoides) que permite visualizar mucho mejor estos
procesos. Casi siempre vemos la superficie peritoneal
deslustrada o infiltrada por dichas lesiones.
Otro tanto, podemos decir del duodeno a nivel de la
mitra, cuando es asiento de lceras en la cara anterior.
928
Yeyuno e leon Otras esplenomegalias. Entre aquellas que mayor agran-

Pueden diagnosticarse con precisin las tumoraciones damiento provocan en el bazo, podemos citar las
inflamatorias o neoplsicas y la iletis terminal (enferme- leucemias, sobre todo las leucemias crnicas, as como
dad de Crohn). las tesaurismosis lipidicas de tipo Gaucher, Nieman-Pick
Rocavilla, entre otros autores, ha insistido mucho en y Hand-Schuller-Christian. Tambin en las amiloidosis
la utilidad de la laparoscopia en el diagnstico de estas adquiere gran tamao y un color rosado mate en las zo-
tumoraciones inflamatorias o neoplsicas, bastante dif- nas infiltradas.
cil por otros mtodos. rganos y formaciones retroperitoneales
Nosotros hemos comprobado el valor de la laparoscopia
en los casos de iletis terminal o enfermedad de Crohn y Los procesos situados a este nivel, como el pncreas,
hemos apreciado que las ltimas asas se muestran infil- ganglios y grandes vasos, solo pueden ser sospechados
tradas y rgidas y que los movimientos peristlticos a ese o diagnosticados cuando adquieren cierto tamao y re-
nivel se detenan en gran parte y solo pasaban algunos de chazan o levantan los rganos que los cubren, o bien
poca intensidad. cuando se abren paso entre estos, hacindose directa-
mente visibles y accesibles a la biopsia. As hemos podi-
Intestino grueso do diagnosticar con precisin, tumores y sobre todo
Aqu podemos observar: neoplasias, divertculos y el quistes del pncreas, aneurismas sacciformes de la aorta
apndice. y tambin una lipomatosis mesentrica (enfermedad de
Las neoplasias son accesibles a la vista, sobre todo si Whipple). Si se utilizan ciertas posiciones o instrumental
producen estrechamientos o hacen salientes en la super- accesorio podremos ver el pncreas y tomar biopsia de l.
ficie, ya que las formas ulcerosas o vegetantes internas Exmenes complementarios realizables a travs de la
no son visibles.
laparoscopia
Los divertculos se presentan como pequeas bolsitas
o salientes de la pared del intestino. Ya hemos sealado en el curso de este captulo que
El apndice merece especial atencin. Es fcilmente existen exmenes complementarios realizables a travs
visible en la mayor parte de los casos (salvo determina- de la laparoscopia que la complementan, como son:
das posiciones anatmicas). Cuando presenta patologa
inflamatoria no solamente aumenta su calibre y se mues- Biopsia dirigida.
tra rgido, sino que tambin su vascularizacin se multi- Colangiografa laparoscpica.
plica; con frecuencia el epipln mayor se adhiere al Esplenoportografa con manometra.
apndice.
Cistografa (quistografa).
Bazo Laparofotografa.
Las lesiones que pueden diagnosticarse en este rga- Ciruga endoscpica.
no son:
Biopsia dirigida
Esplenitis. Casi siempre concomitante en las hepatitis
agudas y crnicas, as como en diversos procesos in- La biopsia dirigida por laparoscopia tiene la ventaja
fecciosos sistmicos. En estos casos, el bazo se presen- que permite seleccionar el sitio de acuerdo con la impre-
ta con el doble o el triple de su tamao normal y con un sin macroscpica, adems de poder evaluar las carac-
color rojo vivo caracterstico. tersticas macroscpicas y microscpicas del rgano
(habitualmente hgado), para hacer el diagnstico.
La biopsia heptica dirigida puede ser realizada por
Granulomatosis (sarcoidosis, tuberculosis, granulias,
dos mtodos: por puncin con trocar y por ponche con
Hodgkin, etc.). En estas afecciones se presentan grnu- pinzas. En la puncin con trocar utilizamos generalmente
los finos de color blanco amarillento en la superficie del el trocar de Menghini o el de Vin-Silverman universal.
bazo. Una imagen muy similar se observa en el lupus Tambin sealamos que puede realizarse en otros r-
eritematoso diseminado. ganos slidos como el bazo, as como en tumores, cuya
solidez comprobamos con la aguja de exploracin.
Esplenomegalias fibrocongestivas. En estas afecciones En aquellos sitios donde la lesin asienta en el perito-
el bazo se observa ms o menos grande, de un color neo parietal o visceral (peritonitis, tuberculosis, sarcoi-
violceo, ciantico, tpico. En algunas formas clnicas dosis, etc.), utilizamos el ponche con pinzas especiales
de cirrosis, adquiere un tamao extraordinario, son los diseadas al respecto, que permite gran exactitud
llamados sndromes de Banti. diagnstica de estas lesiones.
929
Colangiografa laparoscpica de sirve de comparacin evolutiva (hepatitis y cirrosis) y

La colangiografa laparoscpica es una tcnica tambin en aquellos donde por razones especiales, el en-
endoscpica-radiolgica. Tiene su indicacin precisa en fermo fallece fuera de centros hospitalarios o donde es
el diagnstico de los cteros obstructivos, cuando no ha imposible realizarle la necropsia.
sido posible opacificar las vas biliares a travs de la Ciruga endoscpica
colangiografa endoscpica. Consiste en puncionar la
vescula con una aguja especial (bajo visin La laparoscopia permite realizar diferentes procedi-
laparoscpica) e inyectar una sustancia yodada radiopaca mientos de tipo quirrgico como son la seccin de
(nosotros utilizamos la biligrafina a 50 %). Mediante esta adherencias, la seccin o ligadura de las trompas, la biop-
tcnica se consigue la visualizacin de la vescula as sia del ovario, la puncin de quistes pequeos del ovario,
como de las vas biliares intra y extrahepticas. etctera. De esta forma se evitan intervenciones quirr-
El estudio detenido de las radiografas de los cteros gicas y las molestias o complicaciones que pueden traer
obstructivos (colestasis) en las cuales utilizamos la tc- consigo.
nica de acecho, nos brinda la siguiente informacin:
ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL ALTA
a) Diagnstico topogrfico del sitio de la obstruccin
Mediante este proceder endoscpico se puede explo-
(fig. 62.9).
rar el esfago, el estmago y el duodeno hasta su por-
b) Diagnstico del grado de obstruccin (completa o in-
cin descendente, bien por separado (esofagoscopia,
completa).
gastroscopia y duodenoscopia) o juntos (esofagogastro-
c) Grado de dilatacin por encima del obstculo duodenoscopia o panendoscopia). Se observa toda la
(fig. 62.10).
superficie mucosa y se pueden tomar muestras para es-
d) Diagnstico etiolgico (litiasis, neoplasias) (figs. 62.11 tudios histolgico y citolgico, tomar fotografas y ha-
y 62.12). cer videocintas. Al igual que la laparoscopia, la endoscopia
e) Indemnidad de las vas biliares en las colestasis alta se realiza con fines diagnsticos y teraputicos.
intrahepticas (fig. 62.13).
Esofagoscopia
Esplenoportografa con manometra
La esplenoportografa con manometra permite saber, Concepto e importancia
de una parte, la presin existente en el circuito portal Es un mtodo ptico simple, mediante el cual pode-
(manometra) y detectar los casos de hipertensin y una mos realizar una inspeccin satisfactoria de todo el inte-
vez obtenido este dato, proceder a la inyeccin de sus- rior del esfago, desde la hipofaringe hasta el cardias.
tancia yodada para estudiar el rbol esplenoportal. As se Esta exploracin se puede realizar con tubos abiertos o
puede comprobar el sitio de la obstruccin parcial que cerrados, rgidos o semirrgidos, que se introducen por
origina dicha hipertensin portal, ya sea esplnica, portal la boca, aunque desde hace ya muchos aos se emplean
o intraheptica, por cirrosis. preferentemente los equipos de fibras pticas totalmente
Cistografa (quistografa) flexibles y prcticamente inofensivos e indoloros para el
paciente.
En algunas ocasiones al visualizar quistes, sobre todo
pancreticos, hemos procedido a su puncin (anlisis del Indicaciones con fines diagnsticos
contenido) y posterior inyeccin de contraste, permitin-
1. Cuando cualquier trastorno de la deglucin haga supo-
donos saber a travs de las radiografas, la ubicacin
ner una lesin del rgano (cncer, espasmo, etctera).
exacta y su tamao aproximado.
2. Para confirmar la existencia de una lesin esofgica
Laparofotografa sospechada previamente por la sintomatologa y la ra-
Sobre todo en colores, tomada a travs del diologa y, adems, ayudar a su identificacin median-
laparoscopio. Permite obtener imgenes que reproducen te la biopsia y el estudio citolgico.
con bastante fidelidad las lesiones. Esto tiene dos venta- 3. En los casos de dolor o malestar retrosternal persis-
jas primordiales: la de poder ser juzgada la imagen por tente (esofagitis pptica, custica, infecciosa y
otros mdicos que no asistieron al examen y la de repre- medicamentosa, hernia hiatal).
sentar un mtodo de enseanza, ya que sirve para con- 4. En los casos de hemoptisis o hematemesis inexplica-
servarla como documento de archivo, sobre todo en bles.
muchos casos que curan posteriormente o en otros don- 5. En el diagnstico de las vrices esofgicas.
930
CARCINOMA DEL
CONDUCTO HEPTICO.
Si el tumor est localizado a
este nivel la obstruccin es
completa, si est localizado
por encima, en uno de los
conductos biliares
terminales, la obstruccin es
incompleta.
ESTENOSIS DEL
CONDUCTO COLDOCO.
Es el resultado de la
manipulacin quirrgica o
de la inflamacin de las
formaciones vecinas.
CLCULO BILIAR.
La obstruccin es
generalmente intermitente si
el clculo no est enclavado.
CARCINOMA DE LA
AMPOLLA DE VATER.
Es el ejemplo comn de
tumor intrnseco,
generalmente maligno, que
obstruye el paso de la bilis
al duodeno.
CARCINOMA DE LA
CABEZA DEL PNCREAS.
Ejemplo importante de
obstruccin del coldoco a
causa de la presin ejercida
por una lesin extrnseca.
Fig. 62.9 Diagnstico etiolgico de la obstruccin extraheptica.
931
Indicaciones con fines teraputicos

1. Como mecanismo seguro para la dilatacin de las es-
tenosis del rgano, cualquiera que fuera su etiologa.
2. Para el tratamiento de muchas lesiones esofgicas,
como esofagitis, ulceraciones, vrices, electrocoa-
gulacin de tumores, etctera.
3. Tratamiento paliativo del cncer de esfago colocan-
do endoprtesis, aplicando terapia con rayos lser o
alcohol absoluto.
4. Para la extraccin de cuerpos extraos alojados o de-
tenidos en el rgano.
Contraindicaciones
Prcticamente no existen, aunque se debe tener cui-
dado en los caqucticos avanzados y en los casos de
aneurisma de la aorta. Tampoco debe intentarse en los
primeros das que siguen a las quemaduras del esfago
por ingestin de custicos (esofagitis corrosivas por el
cido clorhdrico o las lejas).
Equipos (esofagoscopios)
Esofagoscopio rgido. Consiste en un tubo rgido abier-
to en ambas extremidades, provisto de un sistema de
iluminacin propio, colocado en la extremidad distal, que
es la que se introduce. El esofagoscopio (fig. 62.14) es,
Fig. 62.10 Dilatacin de las vas biliares.
en realidad, un espculo (un espculo esofgico) y se
utiliza preferentemente para extraer cuerpos extraos.
Fig. 62.11 Litiasis vesicular y coledociana.
Esofagofibroscopio. Como se dijo, este equipo flexible
ha desplazado casi por completo al tipo anterior por su
inocuidad y fcil manejo y por permitir, prcticamente
sin molestias para el paciente, el diagnstico, la toma de
biopsias, la citologa, la extraccin de cuerpos extraos,
etctera (fig. 62.15).
Procedimiento tcnico
Previa sedacin del paciente se introduce el
esofagofibroscopio; desde su inicio se observan la mu-
cosa, los estrechamientos o lesiones, etc., se estudian
todos los aspectos interesantes y se retira fcilmente.
Esta exploracin dura solo unos minutos y es perfecta-
mente tolerada por lo cual puede repetirse en la valora-
cin evolutiva de ciertas afecciones.
Datos normales
La luz del esfago, es virtual y no aparece ms que a
la progresin del esofagoscopio. A nivel de la boca
esofgica es una hendidura transversal con dos labios,
anterior y posterior, rojos y aplicados uno al otro. El tra-
yecto es ms o menos recto, con pliegues longitudinales
moderados hasta el cardias. A nivel del estrechamiento
diafragmtico se estrecha la luz y se presenta bajo la
forma de dos rodetes mucosos de gruesos pliegues o en
forma radiada con un surco transversal entre ellos.
932
El aspecto del interior del esfago visto con el

esofagoscopio es el de pliegues longitudinales que se van
separando, son depresibles y desaparecen al pasar el tubo
y ser comprimidos por este. La mucosa esofgica es de
color rosa plido, en general.
Datos patolgicos
Como ocurre en todo procedimiento endoscpico, no
es fcil la descripcin de las mltiples imgenes patol-
gicas que se observan; sin embargo, los modernos equi-
pos permiten obtener fcilmente fotografas de las lesiones
con gran nitidez. Las ms frecuentes son:
Estrecheces.
Dilataciones.
Dilataciones parcelarias.
Neoformaciones.
Zonas de prdida de sustancia o ulceraciones de la
mucosa esofgica.
Cambios de color y de aspecto de la mucosa.
Cuerpos extraos.
Alteraciones vasculares.
Estrecheces
Caracterizadas por una evidente disminucin del cali-
bre o luz del esfago, a cuyo nivel se detiene el tubo y no
Fig. 62.12 Neoplasia de pncreas.
logra progresar con facilidad. Deben distinguirse:
Las de tipo espstico, en las que generalmente la mu- Fig. 62.13 Colestasis intraheptica (va biliar normal).
cosa mantiene su color y aspecto normales, el tubo se
detiene transitoriamente dando ms bien la sensacin de
una resistencia elstica que se observa con mayor fre-
cuencia a nivel de los esfnteres cricoideo y diafragmtico,
aunque pueden tener otra localizacin.
Las de tipo orgnico, en las cuales el tubo se detiene
dando la sensacin de rigidez, de una resistencia distinta,
que cruje si se trata de forzar. A su vez, la mucosa
esofgica a nivel de la estrechez ha perdido los caracte-
res normales, aparece de color blanquecino o nacarado,
ndice de la presencia de tejido conjuntivo cicatrizal. Pue-
den coexistir lesiones inflamatorias. Frente a una esteno-
sis orgnica siempre se piensa en lesiones inflamatorias
crnicas o en neoplasias.
Dilataciones
Caracterizadas por un aumento evidente de la luz
esofgica; comnmente son secundarias a zonas
estenticas situadas por debajo. Las dilataciones
supraestenticas se encuentran en el propio eje esofgico
y pueden corresponder a lesiones, tanto orgnicas como
de tipo funcional. Las dilataciones orgnicas son de
menos importancia, ya que se identifica fcilmente la
lesin primaria estenosante que las determina y nunca
son de grandes dimensiones.
933
Introduccin del esofagoscopio
Paso a nivel del msculo cricofarngeo
Se llega al esfnter esofgico inferior
Fig. 62.14 Esofagoscopio rgido y tcnica de su empleo.
Entre las dilataciones aparentemente funcionales de- otras veces ulceradas, de aspecto irregular y con ten-
bemos mencionar: la acalasia. La mucosa puede presen- dencia a estrechar la luz del rgano. Nos referimos
tar sntomas inflamatorios por retencin y los pliegues principalmente a los tumores malignos del esfago, ge-
son gruesos. En general, permite el paso del neralmente el adenocarcinoma.
esofagoscopio hasta el estmago. b) Tumoraciones de mejor aspecto, ms limpio, ssiles o
pediculadas, que corresponden a tumores benignos
Dilataciones parcelarias
(adenoma, lipoma, fibroma, etctera).
Corresponden a anomalas y estn situadas al margen
de la luz; son las dilataciones de los divertculos. A la La biopsia complementaria es una necesidad, ya que
entrada de estos se aprecia una especie de reborde que confirma el diagnstico diferencial de benignidad o ma-
hace prominencia en la luz esofgica, dejando ver de una lignidad y dentro de lo maligno detalla el tipo histolgico
parte la luz del divertculo y de la otra la propia luz y el grado de actividad, de todo lo cual deducimos las
esofgica. La mucosa que recubre el divertculo puede indicaciones teraputicas.
estar alterada o no. Se comprueban fundamentalmente
tres tipos de divertculos: el cricofarngeo o de Zenker, el Zonas de prdida de sustancia o ulceraciones
torcico o de Rokitansky y el epifrnico o de Granet, de la mucosa esofgica
estos dos ltimos muy raros. Pueden constituir el elemento primordial o coexistir
con otras alteraciones inflamatorias o neoplsicas. En el
Neoformaciones primer caso se aprecia una lcera aislada, que se pre-
Caracterizadas por la presencia en la luz esofgica de senta con alteraciones variables en su fondo y bordes
tejido anormal: regulares o irregulares, lo cual orienta tambin a lo be-
nigno o a lo maligno. Citemos como ejemplo, la lcera
a) Proliferante, que hace recordar una coliflor, en forma benigna, que se comprueba precisamente por encima del
de mamelones sangrantes al contacto con el equipo; cardias.
934
Alteraciones vasculares
Por ltimo, mediante la esofagoscopia podemos
observar este tipo de alteracin especialmente las vrices
esofgicas, en los casos de hipertensin portal de
diferentes etiologas.
Complicaciones
Son excepcionales, aunque pueden presentarse con el
manejo de los esofagoscopios rgidos y abiertos en
manos inexpertas.
a Gastroscopia
Indicaciones con fines diagnsticos
b
La gastroscopia mdica est indicada para el
diagnstico de aquellos procesos del estmago que a
pesar de los recursos empleados no han podido
precisarse, particularmente en los casos de dudoso
diagnstico radiolgico. No debe indicarse como rutina y
de ser posible debe ser precedida del examen
c radiolgico.
1. Sndromes gstricos persistentes, sin diagnstico.
2. Gastritis crnica de cualquier tipo.
3. lcera gstrica y diagnstico diferencial entre be-
Fig. 62.15 Esofagoscopio flexible: a, frceps de biopsia
nigna y maligna.
flexible colocado en su lugar; b, vista de cerca del extremo
distal, flexionado; c, vista de frente del extremo distal 4. Control evolutivo teraputico en algunas
mostrando un haz para la imagen (fibra), dos haces de luz enfermedades, como la lcera gstrica.
(fibra) y canal para los frceps. 5. Diagnstico diferencial entre carcinoma y linfoma.
6. Tumores benignos o malignos.
7. Plipos gstricos.
8. Enfermedades deficitarias nutricionales.
9. Cuadros clnicos digestivos imprecisos.
10. Hemorragia digestiva alta.
Cambios de color y de aspecto de la mucosa Indicaciones con fines teraputicos

Generalmente son difusos, corresponden a los 1. Tratamiento endoscpico de la hemorragia gstrica.
procesos inflamatorios, desde la congestin hasta la 2. Control de los gastrectomizados.
sepsis de la mucosa esofgica, conocidos como 3. Polipectoma.
esofagitis. Se observan, aunque con menor frecuencia, 4. Gastrostoma endoscpica percutnea.
los tipos agudos generalmente determinados por
sustancias custicas y que pueden crear lesiones Contraindicaciones
exudativas, supurativas flemonosas o necrticas. 1. Obstruccin esofgica (orgnica o funcional), la que
Es ms frecuente y ms fcil la comprobacin de las constituye una contraindicacin absoluta.
esofagitis crnicas con cambios de color y aspecto de la 2. Gastritis agudas corrosivas.
mucosa, que aparece enrojecida, con placas de color
3. Caquexia, insuficiencia cardiaca, aneurisma, disnea
blanquecino o blanco amarillento, de carcter exudativo
permanente, psicosis, extrema sensibilidad,
y otras de carcter hemorrgico, con mayor o menor
etctera.
friabilidad de la mucosa, las esofagitis crnicas pueden
coexistir con estrecheces, como sealamos, o con hernia Equipos
hiatal.
Los gastrofibroscopios son equipos de unos 12 mm de
Cuerpos extraos dimetro totalmente flexibles, que a travs de miles de
fibras de cristal trasmiten la imagen y la luz.
Se diagnostican fcilmente y pueden extraerse, con lo
Poseen 1 2 canales que permiten insuflar aire y agua
cual se libera al paciente de una intervencin quirrgica.
y adems aspirar, as como tomar muestras para biopsia
935
f
d
e
a
Fig. 62.16 Gastrofibroscopio: a, cordn para trasmitir la luz; b, conexin;

c, seccin de controles; d, tubo que se introduce; e, porcin angular; f, parte
final.
Fig. 62.17 Posiciones de la porcin distal de los fibroscopios.
100 Arriba 50 Izquierda
100 Abajo 50 Derecha
100 Arriba 50 Izquierda
80 Abajo 50 Derecha
936
o para citologa (fig. 62.16). A su vez, se puede realizar En cuanto a las capas de la pared gstrica, desde
por estos canales la ciruga endoscpica, extirpando el punto de vista gastroscpico, la serosa puede ser
plipos o coagulando sangramientos, con rayos lser, etc. ignorada; la muscularis mucosae, salvo a nivel del p-
Las imgenes pueden ser fotografiadas en colores o tras- loro, desempea poco papel, las capas musculares solo
mitidas por televisin o vdeo para la enseanza. Existen tienen a veces expresin fisiolgica, la submucosa puede
varios equipos que difieren en su calibre, longitud y n- a veces aparecer por transparencia, pero fundamental-
gulo de visin que puede ser oblicuo o de visin directa mente nos interesa la capa mucosa que aparece plegada
(gastroscopio, duodenoscopio, panendoscopio, etc.). hasta que la distendemos con aire.
Una caracterstica interesante que se debe sealar es En el orden fisiolgico, con el estmago lleno de aire,
la movilidad (en los cuatro planos del espacio) de la por- el gastroscopista observa que la peristalsis comienza en
cin terminal del equipo, lo que facilita el examen, inclu- el ngulo, orientndose hacia el antro y el ploro. Son
so el retrgrado del estmago (fig. 62.17). observables tambin gastroscpicamente los movimien-
tos respiratorios y las pulsaciones arteriales.
Procedimiento tcnico En la figura 62.18 se puede ver la correlacin entre la
Previa anestesia de la faringe, la introduccin del posicin de la lente del gastroscopio y la imagen que se
gastroscopio es relativamente sencilla y puede controlar- observa, lo que sirve para comprender la orientacin
se fcilmente todo su pasaje a travs del esfago. gastroscpica.
Una vez que el instrumento llega al estmago (pasan-
do el cardias) se insufla aire para distender la cavidad Datos normales
gstrica y examinar la mucosa en toda su extensin. 1. La mucosa gstrica es de superficie suave y de color
rojo anaranjado.
Orientacin endoscpica 2. Se identifican los movimientos respiratorios y tambin
Es indispensable una breve revisin anatmica del est- son visibles normalmente latidos vasculares, en oca-
mago, teniendo en cuenta que la anatoma gastroscpica siones con eretismo.
es distinta en su terminologa y detalles, de la anatoma 3. Cuando se acaba de introducir el gastroscopio a cual-
gstrica que se estudia para realizar el examen fsico (ana- quier nivel de profundidad, aparecen los pliegues de la
toma clnica), as como de la anatoma radiolgica. mucosa inmediatos a la lente del instrumento. Des-
Para aprender a ver en la gastroscopia es indispensa- pus de la insuflacin los pliegues se modifican, ob-
ble la orientacin endoscpica. Es necesario imaginarse servndose ms marcados en la curvatura mayor, as
el estmago inflado y como si el sujeto estuviese en la po- como en la cara posterior. En la curvatura menor y en
sicin adecuada de examen del decbito lateral izquierdo. la cara anterior se observan menos numerosos y me-
Debemos distinguir el cardias, el ploro, la curvatura nos gruesos, pueden llegar a desaparecer si se distiende
menor, la curvatura mayor, el ngulo (punto que separa demasiado el estmago, lo cual no es aconsejable por
el cuerpo del antro), la pared anterior, la pared posterior, ser molesto y hasta peligroso. A nivel del antro, se
los segmentos: cuerpo, antro y frnix o porcin ms alta. discute la presencia de pliegues, aunque en ocasiones
Se debe destacar que, como lnea de separacin entre el
son perfectamente visibles.
cuerpo y el antro, existe un repliegue muscular que parte
del angulus (msculo esfnter antri). El cardias se deli- 4. La peristalsis es perfectamente visible, a veces se ob-
mita por la lnea Z que separa la mucosa esofgica (ms serva algn mucus normal, y se ve el ploro como un
plida) de la mucosa gstrica, anaranjada. El ploro no es diafragma o roseta comprobndose con frecuencia la
fijo, vara de sitio en el orden endoscpico y con el en- regurgitacin duodenal.
grosamiento de la muscularis mucosae.
Debemos saber, como dato importante para la orien- Datos patolgicos
tacin gastroscpica, que existen por lo menos cuatro Gastritis. Es la alteracin patolgica ms frecuente en el
tipos morfolgicos de estmago (ver fig. 55.4), segn el examen gastroscpico. A su vez el diagnstico clnico y
ngulo que forman los dos tercios superiores ms o me- el radiolgico de las gastritis no son siempre evidentes,
nos paralelos al eje del cuerpo con las porciones bajas por ello alcanza gran valor la endoscopia.
(antro y ploro). Los tipos ms frecuentes, sin embargo,
son aquellos en que este ngulo es de 450 a 600 y de 900.
Las gastritis superficiales se caracterizan por edema,
En estos tipos la visin gastroscpica es relativamente
satisfactoria y en aquellos con ngulo ms agudo (forma congestin y secrecin ms o menos adherente. El as-
de anzuelo cerrado), casi paralelas ambas porciones, la pecto de la mucosa vara desde una simple congestin
visin se hace mucho menos fcil. hasta una hipertrofia marcada de los pliegues, en ocasio-
La pared abdominal entra en contacto con el estma- nes con mltiples exulceraciones que pueden sangrar,
go en buena extensin en la posicin gastroscpica, el sobre todo las que son producidas por medicamentos
antro queda apoyado sobre el pncreas. (fig. 62.19).
937
Observacin del ploro
Observacin del bulbo duodenal
Observacin del receso bulbar
Regin posbulbar y ngulo
Pliegues de la segunda porcin duodenal
Observacin de la ampolla de Vater
Fig. 62.18 Insercin del gastroscopio y regiones observadas.
938
Fig. 62.19 Gastritis superficial.
Fig. 62.20 Gastritis hepertrfica.
939
Fig. 62.21 Gastritis atrfica.
Las gastritis crnicas hipertrficas aparecen con im- 3. Distinguir los caracteres de benignidad y malignidad.
genes gastroscpicas tpicas, caracterizadas por un as- Toda lcera de base irregular, de fondo sucio, de bor-
pecto mamelonado de la mucosa, ms o menos des rasgados, que d la sensacin de rigidez e infiltra-
generalizado o localizado, que hace recordar, en ocasio- cin y ausencia de peristalsis, es sospechosa de ma-
nes, el aspecto tumoral (fig. 62.20). lignidad.
La atrofia gstrica o gastritis atrfica es otro proceso Los caracteres opuestos, de nitidez, fondo limpio y
crnico de evidente diagnstico endoscpico. Se identi-
regularidad, orientarn a lo benigno. Es un diagnsti-
fica una mucosa fina, suave, de color rosado plido, que
co que exige experiencia gastroscpica y debe com-
deja ver por transparencia los vasos de la submucosa.
plementarse con mltiples biopsias del borde y el fon-
Los pliegues desaparecen totalmente o por zonas do para establecer definitivamente su etiologa.
(fig. 62.21). Por lo general, la atrofia gstrica coincide
4. Valorar la evolucin de una lcera, particularmente
con anaclorhidria en ocasiones histaminorresistente,
su cicatrizacin. En el examen se presenta como una
como ocurre en la anemia perniciosa.
prdida de sustancia ms o menos profunda, de bor-
En resumen, es importante sealar que por medio de
des lisos y con pliegues convergentes que se disponen
la gastroscopia se pueden identificar en un mismo est-
en forma radial (fig. 62.22).
mago procesos o alteraciones inflamatorias superficia-
les, hipertrficas y atrficas en diversas combinaciones. Tumores benignos. Se identifican generalmente como
neoformaciones de la submucosa, que se observan como
elevaciones amplias, suaves, de bordes definidos y de
lcera gstrica. Como sabemos, este proceso se estudia base ancha y en los cuales la mucosa que los reviste es
radiolgicamente pero la gastroscopia puede: normal, son ssiles o pediculados y la zona que circunda
1. Confirmar o negar un diagnstico. el tumor no se modifica. De todos modos, estos caracte-
2. Diagnosticar lceras ignoradas en el examen res no son absolutos y frente a la duda, solo decidir la
radiolgico. biopsia (fig. 62.23).
940
Fig. 62.22 lcera gstrica situada en la incisura angular.
Tumores malignos (fig. 62.24). En la mayor parte de los detalladamente pero que se salen de los lmites de un
casos se realiza el diagnstico radiolgico, como ocurre libro de texto. Son diagnosticables tambin los sarcomas
tambin con los tumores benignos, pero la gastroscopia y los linfomas, que son mucho ms raros. El linfoma, en
y la biopsia permiten decidir con mayor precisin sobre general, recuerda los tipos tumorales de gastritis
la malignidad de la lesin y el tipo de tumor. Las neoplasias hipertrfica.
pueden adoptar tres formas macroscpicas: la forma
vegetante o proliferante, que puede presentar un aspec- Alteraciones del estmago operado. Es esta patologa, al
to polipoideo, en coliflor, etctera; la forma ulcerada, lado de la gastritis, otro xito del diagnstico
que se debe diferenciar de la lcera benigna por ser ge- gastroscpico. El estmago operado, especialmente el
neralmente de bordes ms indurados irregulares, con gastrectomizado, ofrece al gastroscopista una visin f-
mamelones en el fondo y ausencia del peristaltismo a ese cil, ya que el estmago residual o mun es un cilindro
nivel y la forma infiltrante de caracteres ms abigarra- regular de fcil control endoscpico. Por otra parte, la
dos y en la cual el peristaltismo desaparece en toda la radiologa tiene fallos evidentes en el estmago operado,
zona del tumor. especialmente cuando se trata de explorar la boca
En los carcinomas incipientes o precoces se acepta la anastomtica, sitio difcil para que se adhiera y moldee el
clasificacin japonesa, que precise sus caracteres ms bario. Por todo ello, es interesante el diagnstico de las
Fig.62.23 Tumores benignos (plipos) del estmago.
941
Duodenoscopia
Equipo
En esta tcnica se utiliza el duodenofibroscopio, equi-
po algo ms delgado y largo (fig. 62.25) mediante el cual
se pueden diagnosticar las patologas de este segmento
del tubo digestivo.
Indicaciones con fines diagnsticos

1. Diagnstico y valoracin evolutiva de las lceras
duodenales, que alcanzan una frecuencia de 70-80 %
de todas las lceras (fig. 62.26).
2. Las duodenitis, sobre todo las parasitarias (giardia,
estrongiloide, necator), ya sean superficiales o que
adopten la forma pseudopolipoidea, son fcilmente
diagnosticables por medio de la biopsia complementaria.
3. Pueden precisarse los divertculos y las estenosis por
compresin (pncreas, vescula, etctera).
Fig. 62.24 Tumor maligno. 4. Diagnstico de las hemorragias digestivas altas.
5. Al visualizar la ampolla de Vater se pueden diagnosti-
lceras de la neoboca por gastroscopia, con la cual se car los tumores (ampulomas) o inflamaciones (odditis)
obtiene una visin brillante y fcil de la lesin. Tambin de esa zona.
se identifican alteraciones de la boca (estomatitis), por 6. Se puede cateterizar la papila y realizar una
pancreatocolangiografa retrgrada, tratada ms ade-
edema, deformidad, hilos de sutura, etc. El mun, tam-
lante, de gran valor para el estudio de las patologas de
bin visible, permite el diagnstico de la gastritis del es- estos rganos.
tmago operado y finalmente se identifica el asa yeyunal
anastomosada, lo que permite el diagnstico de algunas Indicaciones con fines teraputicos
yeyunitis. Tambin se identifican las alteraciones de los 1. Mediante la ciruga endoscpica puede seccionarse el
estmagos vagotomizados (trastornos motores, gastri- esfnter de Oddi en el caso de odditis fibrosa, o ex-
tis, etc.). El carcinoma de la neoboca es extraordinaria-
traerse clculos residuales del coldoco.
mente raro.
2. Tratamiento endoscpico de las hemorragias digesti-
vas altas.
Alteraciones de otro orden ms raras. Mediante la
gastroscopia se puede observar: sfilis, tuberculosis, otros 3. Polipectoma.
granulomas, afecciones micticas, alrgicas, etctera.
Fig.62.25 Duodenoscopia.
Alteraciones por anomalas. Entre estas tenemos:

divertculos, deformidades, cuerpos extraos, etctera.
En resumen, la gastroscopia constituye el mtodo ms

exacto en el diagnstico de las enfermedades del est-
mago; no puede ser superada por ningn otro mtodo de
exploracin. Permite el diagnstico preciso de las gastri-
tis, las lceras benignas o malignas, las neoplasias, etc.
Es el mtodo de eleccin en los sangramientos digesti-
vos altos de los cuales seala el sitio, la intensidad y la
causa. En el estmago operado define la alteracin cau-
sante de los sntomas clnicos.
A su vez, en todas las lesiones permite el estudio evo-
lutivo y la respuesta al tratamiento, ya que se puede rea-
lizar peridicamente dada su sencillez y tolerancia.
942
Fig. 62.26 lcera duodenal.
Panendoscopia COLANGIOPANCREATOGRAFA ENDOSCPICA (CPE)

En este mtodo se utiliza el panendoscopio, cuya vi- Constituye un proceder endoscpico-radiolgico que
sin es frontal y el cual permite la visualizacin del es- consiste en identificar mediante un examen endoscpico
fago, del estmago y del duodeno en un mismo examen. la papila duodenal mayor, canularla e inyectar contraste
Es uno de los procedimientos ms utilizados, porque brin- yodado con lo que se logra opacificar las vas biliares y
da datos de los tres segmentos del tubo digestivo, por lo
los conductos pancreticos. Su utilizacin tiene fines diag-
que sus indicaciones pueden ser las mismas que las enu-
nsticos y teraputicos.
meradas para cada segmento, aunque alcanza su valor
mximo en las hematemesis, ya que posibilita el diagns- Indicaciones con fines diagnsticos
tico topogrfico y etiolgico del sangramiento y su evo-
1. Estudio del paciente ictrico con sospecha de obs-
lucin posterior. Adems, la utilizacin de los rayos lser
a travs del equipo puede controlar instantneamente la truccin biliar.
hemorragia en muchos casos. Tambin est indicada en 2. Valorar al paciente sin ctero cuyo cuadro clnico su-
el estudio del sndrome anmico de etiologa no precisada. giere patologa pancretica o de las vas biliares.
943
3. Valorar la posibilidad de cncer pancretico cuando los trado. No requiere anestesia y no provoca grandes mo-
estudios imagenolgicos son confusos o normales. lestias, excepto en aquellos pacientes que presentan lesio-
4. Valorar pancreatitis crnica. nes anales activas (fisuras, ulceraciones, hemorroides).
5. Valorar en el preoperatorio los pacientes con cncer Las enfermedades del colon se localizan en el recto y
de pncreas o pancreatitis crnica. en la ltima porcin del sigmoides en 75 % de los casos,
de ah la gran importancia de esta endoscopia y su utili-
6. Diagnstico de un pseudoquiste de pncreas que no
dad en el diagnstico de este grupo de enfermedades. La
se ha detectado mediante imgenes, y para los
endoscopia permite no solo la observacin de la mucosa,
pseudoquistes conocidos antes de la ciruga planeada.
sino la toma de biopsias para un estudio anatomopato-
7. Estudio del esfnter de Oddi y los conductos biliares lgico.
mediante manometra.
Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones con fines teraputicos
La rectosigmoidoscopia est indicada en todo pacien-
1. Coledocolitiasis residual o recidivante. te que manifieste sntomas intestinales, es decir consti-
2. Estenosis papilar o disfuncin del esfnter de Oddi. pacin, diarreas, sangramiento, presencia de pujos,
3. Colocar una prtesis (para conseguir drenar la va flemas, dolor rectal, prurito, etc.; y en el pesquisaje de
biliar) o dilatar una estenosis. lesiones polipoideas y cancerosas.
4. Seccionar las fibras del esfnter menor del mpula. No existen prcticamente contraindicaciones salvo las
5. Parasitosis (como por ejemplo, fascioliasis). lesiones muy agudas, que hacen la exploracin intolera-
6. Fstula biliar. ble para el paciente, y tambin ciertas estenosis cuando
7. Colangitis esclerosante primaria (para drenar la va son muy intensas, ya que existe el peligro de una perfo-
biliar mediante prtesis). racin.
8. Coledococele. Equipos
9. Pancreatitis aguda biliar (con fines de drenaje y re-
solver la obstruccin). Rectosigmoidoscopio rgido
10. Colangitis aguda supurada obstructiva (tambin con
Es un tubo metlico cilndrico de 20-30 cm de longi-
fines de drenaje y resolver la obstruccin).
tud y de 20-25 mm de dimetro, graduado en su parte
externa en centmetros y que posee un obturador man-
Para ejecutar la mayora de las indicaciones teraputi-
dril para facilitar su introduccin. Tiene adems, un adi-
cas de la CPE es necesario realizar una esfinterotoma
tamento de iluminacin que puede ser interno (distal) o
endoscpica, la cual consiste en seccionar, mediante un
externo (proximal) y un sistema de peras para insuflar
electrocauterio, las fibras del esfnter de la papila, con el
aire adaptable a un dispositivo que permite regular a
objetivo de permitir colocar la prtesis para conseguir el
voluntad del endoscopista la entrada y salida del aire
drenaje, extraer la causa de la obstruccin o dilatar la
(fig. 62.27).
estenosis.
Rectosigmoidoscopio flexible (rectosigmoido-
ENDOSCOPIAS DEL RECTO Y DEL COLON
fibroscopio)
Los mtodos ms utilizados son:
Es un tubo cilndrico de material plstico, de 60 cm de
Rectosigmoidoscopia. longitud, totalmente flexible, cuyo extremo distal po-
Colonoscopia. see cuatro movimientos (arriba, abajo, derecha e iz-
quierda), formando un ngulo hacia arriba y hacia abajo
Rectosigmoidoscopia de 1700, y hacia los lados de 1400. En la porcin proximal
posee los mandos, que permiten dirigir la punta del equi-
Concepto po. Existen, adems, en este extremo superior dos boto-
nes que hacen posible insuflar aire, aspirar secreciones
La rectosigmoidoscopia es una exploracin fundamen-
e inyectar agua para limpiar la mucosa de secreciones
tal en el diagnstico de las enfermedades del recto y el (fig. 62.28).
sigmoides, y tiene por objeto la visualizacin de la muco- Estos equipos tienen tambin un aditamento especial
sa de estos segmentos mediante la introduccin por el para conectarlos a la fuente de luz, que es la que le pro-
ano de un equipo confeccionado con este fin. porciona la iluminacin al equipo, y otro similar para co-
Esta exploracin es muy sencilla y est desprovista de nectarlo a otra fuente que permite hacer la exresis de
peligros, siempre que se realice por un personal bien adies- plipos mediante electrocoagulacin.
944
Fig. 62.27 Rectosigmoidoscopio rgido.
El sistema ptico puede ser enfocado segn las nece- cual se realizar mediante enemas previos y dieta sin re-
sidades del endoscopista. siduos.
A travs de un canal que va a todo lo largo del equipo
se pueden pasar las pinzas de biopsia, las asas para rese- Posicin del paciente para la rectosigmoidoscopia
car plipos y otros instrumentos. (fig. 62.29)
Al ocular se le adapta una cmara fotogrfica que per-
mite fotografiar las distintas imgenes endoscpicas. Existen varias posiciones, la ms difundida es la in-
vertida, mediante esta el enfermo queda con la cabeza
Semiotecnia hacia abajo y sus caderas en alto, descansando sus co-
La limpieza del recto y el sigmoides es un requisito dos sobre un soporte especial que con este fin posee la
indispensable para asegurar el xito de la endoscopia, la mesa creada para esta exploracin.
Fig. 62.28 Rectosigmoidoscopio flexible.
945
a b c d
Fig. 62.29 Posiciones del paciente para la rectosigmoidoscopia: a, posicin

genupectoral en mesa rgida horizontal; b, posicin anterior en mesa
proctolgica; c, posicin ginecolgica; d, posicin de Sims.
Cuando no se posee esta mesa puede usarse la posi- ralmente, con el equipo flexible es fcil, y muchas veces
cin genupectoral y en algunos casos la posicin de Sims, este la traspasa sin casi percibirlo el endoscopista, y sin
que consiste en colocar al paciente en decbito izquier- molestias para el paciente.
do, con los miembros inferiores flexionados.
Datos patolgicos
Introduccin del equipo Las lesiones ms frecuentes son las tumoraciones, los
Rectosigmoidoscopio rgido. Se lubrica la porcin distal procesos inflamatorios y las hemorroides.
del equipo y se introduce hasta pasar el esfnter interno. Vamos a considerar brevemente las dos primeras.
Se extrae el mandril y se contina su progresin bajo
Tumoraciones
visin. La introduccin se debe hacer suavemente, cam-
biando la direccin en tres sentidos: primero hacia el Dentro de las tumoraciones se encuentran los plipos
ombligo, despus hacia el sacro y de nuevo hacia el om- adenomatosos, los plipos juveniles, los tumores vello-
bligo (fig. 62.30). sos, los carcinomas y los pseudoplipos.
Los plipos adenomatosos pueden verse de diferentes
Rectosigmoidoscopio flexible. Al igual que con el rgido, tamaos, desde 2-3 mm hasta 2-3 cm excepcionalmente
se realiza previamente la inspeccin y el tacto rectal. de mayor tamao. Pueden presentar pedculo o no, y su
Posteriormente se lubrica el equipo con lubricante superficie es lisa. En cuanto al color, por lo general son
hidrosoluble, se procede a introducirlo bajo visin direc- ms rojos que la mucosa sobre la cual crecen, siendo
ta, y se ir avanzando lentamente siempre que la luz del este carcter ms sobresaliente en especial en los
rgano sea visible. pediculados (fig. 62.31).
Al alcanzar la unin sigmoidodescendente ya se est El plipo juvenil es generalmente muy rojo. Los tu-
seguro de haber explorado todo el sigmoides. mores vellosos tienen la superficie algo irregular y son de
consistencia muy blanda, por lo que en ocasiones esca-
Datos normales pan al tacto rectal.
Los carcinomas se presentan generalmente como ma-
La mucosa del recto y del sigmoides es lisa, de aspec-
sas mamelonantes muy vascularizadas a veces ulcera-
to hmedo y de color rosado, tonalidad que vara de un
das, que hacen recordar una coliflor, correspondiendo
paciente a otro. Cuando se utiliza el equipo flexible, que am-
este aspecto a la forma vegetante (fig. 62.32) la forma
pla la imagen, se puede observar la red vascular normal.
escirrosa no se proyecta hacia la luz, sino que infiltra la
A nivel del ano se observan las columnas de Morgagni,
pared produciendo por lo general una estenosis.
las vlvulas semilunares y los plexos hemorroidales. Ya
en el recto se identifican las vlvulas de Houston, las Procesos inflamatorios
cuales son generalmente tres, aunque en ocasiones pue-
den existir cuatro (ver fig. 16.13, tomo 1). Los procesos inflamatorios pueden ser agudos o crni-
Estas vlvulas permiten identificar el recto, que ade- cos y originan rectocolitis de diferentes etiologas, las cua-
ms se caracteriza por tener una luz ms amplia que el les se presentan endoscpicamente con modificaciones del
sigmoides. En la mucosa sigmoidea observamos nume- color de la mucosa, lesiones hipermicas y hemorrgicas,
rosos pliegues que permiten identificar el sigmoides. erosiones, ulceraciones, friabilidad, secreciones anorma-
El paso de la unin rectosigmoidea (a 13 cm del ano) les, exudados, falsas membranas y vegetaciones. Todos
se hace a veces difcil con el equipo rgido, pero, gene- estos hallazgos varan segn el tipo etiolgico.
946
Recto inferior despus de extraer

el obturador
Vlvulas de Houston media y superior
Colon sigmoide
Fig. 62.30 Tcnica de la rectosigmoidoscopia con el equipo rgido.
947
Plipo fibroso
(muy alargado,
papila fibrtica)
Tumor velloso
Plipo Tumor velloso

adenomatoso
lobulado y
pedunculado,
y plipo ssil
Plipo adenomatoso
Fig. 62.31 Plipos.
Entre los procesos inflamatorios citemos: sangramiento, secrecin purulenta y exulceraciones o

La amebiasis rectoclica con su imagen tpica de l- prdida de sustancia en su fase aguda y la tpica imagen
ceras de forma oval, de bordes ntidos y fondo recubier- de mucosa granulosa, en papel de lija, en la fase crni-
to de mucops, separada una de otra por mucosa sana ca, la que en fase terminal se expresa por el aspecto
(fig. 62.33). mamelonado o polipoideo, con estrecheces.
La disentera bacilar, donde el proceso inflamatorio
afecta toda la mucosa mostrndose hipermica, fcilmente Colonoscopia
sangrante, con ulceraciones superficiales y ms peque-
as que las observadas en las amebiasis, y recubiertas en Concepto
algunas ocasiones por una membrana adherente de tipo La colonoscopia es una exploracin que consiste en la
difteroide (fig. 62.34). visualizacin de todo el colon mediante la introduccin
La colitis ulcerativa idioptica, que aparece con su de un equipo flexible confeccionado con este fin: el
imagen tpica de infiltracin, friabilidad, erosiones, colonoscopio.
948
Fig. 62.32 Tumores malignos del recto.
949
Fig. 62.36 Disentera bacilar.
Colitis amebiana grave, observada ahora muy

raras veces; reas amplias con ulceraciones
Segmento del intestino grueso: colitis por confluencia de pequeas lceras. Las
amebiana de grado moderado, pequeas lceras han rasgado los bordes minados;
lceras en relieve, y bordes minados interviene la mucosa congestionada.
Fig. 62.33 Amebiasis.
El examen colonocpico se utiliza principalmente Indicaciones con fines teraputicos

para valorar la posibilidad de cncer, inflamacin y
1. Polipectoma endoscpica.
hemorragia. Sus indicaciones pueden ser con fines diag-
nsticos y teraputicos. 2. Dilatacin de estenosis posquirrgicas e inflamatorias.
3. Revisin de anastomosis, despus de la reseccin de
Indicaciones con fines diagnsticos tumores.
1. Sangramiento rectal, mucus, etc., con resultados nor- 4. Tratar la hemorragia de lesiones provenientes de ano-
males en la rectosigmoidoscopia. malas vasculares, ulceraciones, etctera.
2. Pacientes con clnica indicativa y con evidencias o
sospechas radiolgicas de enfermedad colnica. Contraindicaciones
3. Diagnstico de enfermedades inflamatorias del colon, 1. Lesiones anales activas.
principalmente para obtener biopsias, conocer la ex- 2. Colitis fulminante y colitis en fase aguda.
tensin del proceso y para su control evolutivo. 3. Diverticulosis mltiples y extensas con grandes
4. Cuadro diarreico de etiologa no precisada. divertculos, por la posible contusin de la boca de los
5. Paciente con anemia crnica ferropnica de causa in- divertculos con la luz del colon.
determinada.
6. Control evolutivo tras polipectoma endoscpica o re- Existen casos de contraindicaciones relativas como son
seccin quirrgica. las insuficiencias cardiaca y pulmonar.
7. Deteccin de lesiones polipoideas y del cncer de co- En algunos casos aislados el endoscopista puede verse
lon en poblaciones de riesgo (predisposicin gentica obligado a suspender la exploracin por falta de coopera-
y otras). cin o por mala preparacin en la limpieza del colon.
950
Apariencia
sigmoidoscpica de
la disentera bacilar,
relativamente aguda
y precoz
Disentera bacilar aguda grave:

exudacin membranosa extrada
de la parte inferior de la muestra
que revela congestin intensa,
ulceracin difusa y edema
Disentera bacilar
crnica: restan solo
islotes de mucosas;
paredes delgadas
y atrficas
Fig. 62.34 Disentera bacilar.
951
Equipos Finalmente, una vez alcanzado el colon derecho o as-

Hay varios modelos de colonoscopios, que se diferen- cendente, el paso del equipo se hace ms fcil, puede
cian fundamentalmente en su longitud. Las caractersti- llegarse al ciego e identificar la vlvula ileocecal y el ori-
cas son las mismas que en el sigmoidofibroscopio pero ficio apendicular.
con diferentes longitudes. El tipo corto tiene unos 90 cm Los datos que ofrece la colonoscopia son iguales que
de longitud y el colonoscopio largo, 170 cm. los sealados en la rectosigmoidofibroscopia.
Con los equipos actuales se consigue el examen visual
de la mucosa de todo el colon, desde el ano hasta el ciego
y en ocasiones, tambin el leon terminal. MTODOS EXPLORATORIOS POR SONDAJE
Semiotecnia
MEDICIN DE LA ACIDEZ GSTRICA
Preparacin del paciente (GASTROQUIMOGRAMA)
Esta tcnica exige una correcta preparacin del colon, Es una tcnica simple que no requiere material sofis-
preferiblemente por va antergrada, con el fin de conse- ticado ni caro, aunque es imprescindible la intubacin
guir la mxima limpieza posible del rgano. nasogstrica del paciente y ayunas de 12 h, antes de la
prueba.
Posicin del paciente para la colonoscopia Inicialmente se determina la produccin basal de cido.
De las posiciones sealadas las ms usadas son el de- Est demostrado (Kay, 1953) que la respuesta secretoria
cbito dorsal y la posicin de Sims. gstrica va en aumento a medida que la dosis de los esti-
mulantes de la secrecin va siendo creciente, hasta llegar
Introduccin del equipo a una cifra, por encima de la cual, las respuestas son igua-
Previa inspeccin y tacto rectal, para detectar cual- les. Por ello estas dosis representan un estmulo mximo y
quier patologa subyacente, se procede a realizar la uniforme de la clula parietal secretora de HCl. La sustan-
colonoscopia. cia ms empleada es la pentagastrina, pptido sinttico de
El instrumento siempre se introduce bajo control la gastrina. Se inyecta por va intramuscular la dosis para
endoscpico visual, la luz intestinal debe ser visible. Si obtener el estmulo mximo (6 g/kg) y se obtendr la
este no es el caso, como puede suceder en una sinuosi- produccin mxima de cido. Ms representativo de la
dad marcada del colon sigmoides, el instrumento puede capacidad mxima de secrecin de cido, es el llamado
ser cuidadosamente empujado hacia delante mientras la pico de secrecin de cido, que est dado por los dos
mucosa pueda verse claramente deslizndose por delan- perodos consecutivos de 15 min cada uno, o los tres de
te de la punta. 10 min, en los que se ha obtenido el dbito cido ms alto.
No es recomendable hacer avanzar el instrumento bajo
control radiolgico, por el exceso de radiaciones para el Indicaciones
paciente y el equipo, que afectan las fibras de cristal; sin
El conocimiento de la acidez gstrica ha perdido im-
embargo, un control fluoroscpico ocasional de la situa-
portancia en una serie de enfermedades en la que aos
cin de la punta, puede considerarse til.
atrs se consideraba poco menos que imprescindible. En
La insuflacin de aire para abrir el intestino debe ser
mnima en esta etapa. la actualidad sus indicaciones son reducidas, pero en
El colon sigmoides puede ser pasado relativamente fcil ocasiones es de gran ayuda en el diagnstico de ciertas
cuando describe una curva simple; existen variaciones condiciones patolgicas gstricas. En el estudio de un
anatmicas que pueden hacer que el paso del instrumen- paciente con hipergastrinemia se considera necesario la
to sea muy difcil, por lo que se requiere para su realiza- medicin de la acidez gstrica, para complementar la in-
cin de un endoscopista experimentado. terpretacin diagnstica y definir si se trata de una
Cuando el colon descendente ha sido alcanzado, el paso hipergastrinemia con hipoacidez o hiperacidez.
ms difcil es vencer el ngulo esplnico, ya que en oca-
siones forma angulaciones muy estrechas que impiden el Contraindicaciones
paso fcil del equipo. Una vez vencida esta dificultad, se Las contraindicaciones son:
llega al colon transverso, que se identifica fcilmente por
la forma triangular que adoptan los pliegues a este nivel. 1. Obstruccin esofgica (orgnica o funcional).
Una vez pasado el colon transverso, otro momento 2. Compresiones extrnsecas por tumores.
difcil es trasponer el ngulo heptico del colon, que tam- 3. Vrices esofgicas y gastritis agudas corrosivas.
bin se vence con diferentes maniobras e incluso en oca- 4. Caquexia, insuficiencia cardiaca, aneurismas, disnea
siones es necesaria la visualizacin bajo pantalla. permanente, psicosis y extrema senilidad.
952
Datos normales 5. Normalmente no debe contener bilis o solo muy li-

Desde el punto de vista prctico podemos considerar geras trazas de reflujo biliar.
que la secrecin gstrica es un fenmeno intermitente y 6. A veces es posible observar escasos y finos filamen-
tos de sangre fresca, roja, de tipo traumtico.
que en ella se distinguen dos fases:
7. No contiene sedimento ni restos de alimentos.
1. Fase interdigestiva (en ayunas). Llamada tambin de 8. La acidez clorhdrica libre y la total no deben ser
ayuno, de secrecin basal o de secrecin nocturna; en superiores a 25 y 40 mEq/L, respectivamente.
ella se estudia el contenido del estmago en ayunas, 9. El pH es de l,5-2.
anotando su volumen, acidez, restos alimenticios, etc. 10. La diferencia entre la acidez libre y la total debe ser
Esta secrecin estara en relacin directa con el tono de 5-15 mEq/L.
vagal.
2. Ciclo digestivo (actividad). Despus de ingerido el En el ciclo digestivo
desayuno de prueba, se inicia el ciclo digestivo, en el Se deben sealar las mismas caractersticas que para
cual se pueden distinguir tres fases, que son: ceflica, el jugo gstrico en ayunas, solo que su color se torna
gstrica e intestinal, y que ya fueron descritas en el azul, por el azul de metileno usado en el desayuno de
Captulo 55; no obstante, desde el punto de vista del prueba, cuyo color a su vez debe irse aclarando hasta
gastroquimograma debemos sealar algunos aspectos, desaparecer en la ltima o ltimas muestras al cabo
que referimos a continuacin. de 2 h de comenzar la prueba.
Se debe sealar como punto final que si el quimo es
La fase ceflica equivale al tiempo durante el cual to- azul intenso y el volumen final mayor que 50 mL habr
dava no se ha establecido el contacto de la masa alimen- retardo en la evacuacin; por el contrario, si el quimo es
ticia (desayuno de prueba) con la mucosa gstrica. Esta claro y el volumen final es menor que 50 mL la evacua-
fase se inicia desde que se establece el contacto sensorial cin se considera buena.
del sujeto con el alimento (olor, visin del alimento, pen-
sar en el mismo, etc.); al igual que la del ayuno, est en Datos patolgicos
relacin con el tono vagal y la secrecin se establece por Las alteraciones secretoras del estmago deben ser
mecanismo reflejo, a travs de las fibras vagales y de los reconsideradas segn los datos modernos de esta explo-
centros cerebrales corticales y subcorticales. racin.
La fase gstrica comienza aproximadamente media hora Se pueden considerar:
despus de ingerido el desayuno de prueba, se extiende 1. Alteraciones por defecto (clasificacin de Sims):
hasta 2,5 h y su carcter creciente alcanza el mximo a
los 60-90 min. Esta secrecin se establece por el contac- a) Las aquilias verdaderas (sin cido clorhdrico ni
to de la comida de prueba con la mucosa gstrica, a ex- enzimas), tienen pH 7,5-8,7, ninguna respuesta o
pensas de distintos factores que parecen influir, estudiados respuesta sin valor despus de la estimulacin por
en el Captulo 55. la histamina.
La fase intestinal comienza a las 2 h y se prolonga b) Las aclorhidrias con pH superior a 6, tras la
durante media a tres cuarto de hora, la secrecin que histamina, sin acidez libre y sin pepsina.
produce es establecida y mantenida bajo el estmulo de c) Las aclorhidrias con pH superior a 4,5 sin actividad
una sustancia (gastrina) que se generara en el duodeno proteoltica.
al recibir este el contenido gstrico. d) Las aclorhidrias con actividad proteoltica y pH por
Los valores normales que se recogen en el encima de 3,5.
gastroquimograma son: e) Las causas ms frecuentes de todas estas altera-
ciones son las gastritis (sobre todo la atrfica), el
En la fase interdigestiva (en ayunas) cncer y el estmago operado.
1. El volumen aspirado en ayunas no debe ser superior
2. Alteraciones por exceso:
a 50 mL.
2. Su color es blanco grisceo. a) Hiperclorhidrias. Deben entenderse en el sentido
3. Su aspecto es transparente, fluido o algo viscoso, clnico antes que en el sentido fisicoqumico, pues-
segn la cantidad de mucus. to que la secrecin por las clulas parietales se hace
4. Su olor es caracterstico, penetrante y fcilmente en concentracin constante y la acidez no puede
identificable. sobrepasar los 160 mEq/L.
953
Se ve en algunas gastritis y duodenitis pero, sobre Prueba de Hollander

todo, en las lceras duodenales y algunas gstricas. Se realiza la estimulacin con insulina provocando una
b) Hipersecrecin gstrica. Los viejos trminos de hipoglicemia y de este modo, por un mecanismo vagal se
gastrosucorrea, sndrome de Reichmann, no han produce la secrecin de jugo y de cido clorhdrico. Esta
prevalecido. Parece que se trata en estos sndromes, prueba es til para estudiar el componente vagal antes y
de lceras del duodeno o del ploro. El problema ha despus de la vagotoma quirrgica.
aumentado con la descripcin del sndrome de
DRENAJE BILIAR O PRUEBA DE MELTZER-LYON
Zollinger-Ellison, caracterizado por una
hipersecrecin gstrica con aumento considerable Es un mtodo de estudio muy til dentro de los lmites
del dbito, aumento de la acidez, presencia de una e indicaciones que sealaremos, el cual no debe ser igno-
lcera atpica que asienta sobre el duodeno distal o rado en un servicio calificado de gastroenterologa, diga-
el yeyuno, y de un tumor pancretico no mos tambin que no es un mtodo al alcance de cualquiera,
insulinosecretante. Adems de su inters clnico, este sino que para que rinda utilidad, exige un personal prepa-
sndrome plantea el problema de un factor intrnse- rado y bien organizado.
co pancretico activo (gastrina) sobre la secrecin Indicaciones
gstrica. La hipersecrecin persiste despus de la
En la actualidad las indicaciones del drenaje biliar
vagotoma y antrectoma. Las cifras de la secre-
diagnstico se han limitado considerablemente; las ms
cin gstrica pueden ser considerables: 2-3 L de importantes son:
volumen nocturno. De 60-110 mEq/L de cido libre
con un dbito de 600 mEq en 24 h. Toda 1. Colecistopatas no calculosas, en particular las
hipersecrecin gstrica fuera de los lmites debe discinesias.
hacer pensar en un sndrome de Zollinger-Ellison. 2. Presuntas parasitosis de las vas biliares.
3. Otras perturbaciones de la secrecin gstrica: 3. Secuelas de las colecistectomas.
4. Algunos cteros.
a) La secrecin de pepsina aumenta en la lcera 5. Casos sospechosos de litiasis biliar y prdida aparente
duodenal y desciende en el cncer, estando ausente de la funcin vesicular, en los cuales el examen
en la anemia perniciosa o enfermedad de Biermer. radiolgico previo no haya podido ser convincente.
b) La secrecin de mucoprotenas glandulares se halla
aumentada en las lceras duodenales y en las gas- Contraindicaciones
tritis hipertrficas. Disminuye en los cnceres y en Son las mismas que para el sondaje gstrico, es decir,
las gastritis atrficas y est ausente en la enferme- casos en los que no debe pasarse la sonda. Adems, es
dad de Biermer. Las mucoproteasas estn aumenta- importante recordar que en la litiasis biliar por clculos
das en las gastritis aclorhdricas, en las gastritis al- pequeos de tipo migratorio, no se recomienda el drenaje
cohlicas y despus de la gastrectoma. Su biliar, pues podemos hacer que los clculos sean desalo-
concentracin est en proporcin inversa a la de jados de la vescula y pasen a las vas biliares, al coldoco
las mucoprotenas glandulares. sobre todo.
c) A. Cornet ha demostrado con mtodos de
histoquimia e histoatorradiografa realizados con el Datos normales (fig. 62.35)
S35 sulfato, la alteracin de la secrecin del mucus Bilis A. Se obtiene en cantidad de 30-40 mL; es de color
en los casos de la metaplasia intestinal de las clulas amarillo limn, de poca viscosidad, con escasos flculos,
gstricas. siendo su forma de salida continua; ella procede de los
gruesos canales biliares, generalmente se mezcla con el
Prueba de Kay contenido gstrico que pasa al duodeno, lo que produce
la turbidez de la bilis, la cual se debe a la precipitacin de
Utiliza la estimulacin mxima con histamina de acuer- las sales biliares por el cido clorhdrico. El examen mi-
do con el peso, y consiste en realizar una aspiracin cons- croscpico evidencia algunos leucocitos mucus, epitelio
tante del jugo gstrico midiendo los diferentes duodenal y bacterias.
componentes en total, en ayunas y cada 15 min durante 1 h.
Permite valorar la secrecin basal y la secrecin mxi- Bilis B. Se obtiene en cantidad de 50-60 mm; es de color
ma relacionando sus valores absolutos y relativos, lo que pardo caoba, de pez rubia o de tabaco habano, transpa-
facilita el clculo aproximado del llamado componente rente, de marcada viscosidad, de salida intermitente, por
parietal, es decir, la masa de clulas parietales u oxnticas. gotas o eyaculacin de pequeas cantidades, con muy
954
CAPTULO 62 Fig. 62.37 Datos normales y tcnica del drenaje bil
SISTEMA DIGESTIVO. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnica
Tubo duodenal
in situ: origen de
la bilis A, B y C
MgSO4
BILIS
Cristales de colesterol
y bilirrubinato clcico
bilirrubinato en la bilis
Clulas de pus,
bacterias y restos
mucosos en la bilis
A B C
Fig. 62.35 Datos normales y tcnicas del drenaje biliar.
955
escasos flculos teidos de bilis. Procede de la vescula se produce por mltiples causas, siendo las ms
biliar. En el examen microscpico aparecen leucocitos, frecuentes: la colecistitis calculosa, el cncer de la
mucus, epitelio teido de bilis y algunas bacterias. vescula, el empiema, el hidrocolecisto, la colecistitis
atrfica, la vescula fresa o colesterolosis y la
Bilis C. Se obtiene en cantidad de 80-100 mL; es fluida, pericolecistitis intensa.
de color amarillo paja y oro, de salida continua, con algu- Alteraciones en la cantidad y la calidad de la bilis
nos flculos. Es de procedencia hepatocanalicular. B. Al alterarse la bilis B o vesicular, ya en cantidad o
Datos patolgicos en calidad, se pierde lo que se conoce con el nom-
bre de capacidad funcional vesicular y as cuando
1. Dificultades en el sondaje duodenal.
no se obtiene bilis B se habla de capacidad funcio-
Estas surgen a causa de que la sonda no pasa al duo- nal nula y si la cantidad est disminuida, hablamos
deno. Se presentan en:
de capacidad funcional mediocre o disminuida, que
a) Espasmo del ploro. es el caso que nos ocupa. Se observa un aumento
b) Ptosis gstrica. en la cantidad de bilis B que puede llegar en ocasio-
c) Estmago en cascada. nes a 100 mL; 150, 200 mL y ms en los casos de
discinesia vesicular atnica o colecistoatona. Se
puede observar una disminucin de la cantidad de
2. Alteraciones de las muestras de bilis:
bilis B (menos de 50 mL) en las colecistopatas
a) Alteraciones de la bilis A. calculosas o no, siempre que haya perdido la ve-
Ausencia permanente de la bilis A. Se debe pensar scula su capacidad funcional.
en obstruccin biliar permanente por lo general pro- El color de la bilis B se altera tambin patolgica-
ducida por cncer de la cabeza del pncreas con mente; y ofrece un color oscuro en la hipercon-
obstruccin del coldoco, cncer de las vas biliares, centracin por estasis, color claro en la hipocon-
ampulomas, cuerpos extraos, clculos, parsitos, centracin (vescula que concentra pobremente) y
etctera, que crean obstruccin. color verde en los casos de sepsis biliar (bilis menta).
Ausencia transitoria de la bilis A. Corresponde a c) Alteraciones de la bilis C o heptica. Puede estar
obstrucciones de naturaleza inflamatoria, que son aumentada (hipercoleresis) o disminuida (hipoco-
reversibles, como ocurre en la litiasis biliar, leresis); si el color es pardo, mbar o de tabaco esta
coledocitis, espasmos del coldoco y del esfnter bilis puede ser confundida con la bilis B; es la lla-
de Oddi, pancreatitis crnica, etc. En las hepatitis
mada bilis pseudo B.
agudas durante los primeros das se comprueba una
ausencia de bilis que luego reaparece en los das d) Alteraciones microscpicas.
posteriores. El examen microscpico de los flculos de bilis per-
Bilis A, pseudo B. En estos casos la bilis A, consti- mite estudiar los siguientes elementos:
tuida fundamentalmente por bilis C o heptica, est
muy concentrada similar a la bilis B, sin que proce- Epitelio duodenal. Est constituido por clulas grandes,
da de la vescula en realidad, proceda de los canales dos veces mayor que un leucocito; de forma oval o
biliares donde se ha realizado un fenmeno de es- cuboidal, de color gris perla y pueden estar teidas por la
tancamiento e hiperconcentracin. Este tipo de bi- bilis, sus alteraciones se observan en los procesos
lis pseudo B se observa en los casos de dilatacin inflamatorios duodenales.
canalicular secundaria a la ausencia u obstruccin
vesicular. Tambin se observa bilis pseudo B en los
Epitelio vesicular. Sus clulas son de tipo columnar lar-
casos de pleiocroma (cteros hemolticos).
go y aparecen en forma de abanico o de roseta formando
b) Alteraciones de la bilis B o vesicular.
grupos; muy teidas por la bilis. Son un ndice de exfo-
Ausencia de bilis B (respuesta vesicular nula). Ex-
liacin vesicular y estn presentes en los casos de
presa alteracin manifiesta de la vescula con pr-
dida de la funcin de la misma, bien sea por oclu- colecistitis, a veces van acompaadas de leucocitos,
sin de su cuello, o del cstico, o bien que se ha piocitos y colonias bacterianas.
practicado al individuo una colecistectoma, o bien
por ausencia congnita del rgano vesicular. La Colonias bacterianas. En forma de cocos, cadenas, etc.,
posibilidad ms frecuente o importante de ausencia indican infeccin. Se puede observar tambin micelios
de bilis B es el bloqueo permanente vesicular, el cual de hongos.
956
Mucus. Est teido por la bilis, cuando aparece en forma cin de la BSF en la bilis permite diferenciar en caso de
de bandas; es ms especfico de las vas biliares, espe- retencin del colorante en la sangre, dos tipos;
cialmente del cstico. fisiopatolgicos diferentes en presencia o no de ictericia.
Las retenciones por lesin parenquimatosa van a dar
Sustancia oleaginosa. Llamada as por su semejanza con un tiempo de aparicin de la BSF en la bilis, normal o
el aceite, indica catarro del cstico. disminuido.
Las retenciones por obstruccin de la va biliar princi-
Cristales de colesterol. Aparecen transparentes, de for-
ma rectangular, de diversos tamaos y son ndice de li- pal, se reconocen por un tiempo de aparicin prolongado.
tiasis colesternica. El tiempo normal de aparicin oscila entre 15 y 20 min.
Est disminuido en las hepatitis y las cirrosis, y aumentan-
Cristales de bilirrubinato de calcio. Son de color amari- do, sobrepasando los 25 min, en las colestasis
llo oro o rojizo, de diversos tamaos. Generalmente apa- intrahepticas pero ms en las extrahepticas.
recen concomitando con los cristales de colesterol, lo
que constituye el llamado material litgeno, bastante sos- EXPLORACIN DE LA FUNCIN PANCRETICA
pechoso de litiasis biliar de localizacin vesicular si pre- La intubacin duodenal y el estmulo exgeno con
domina en la muestra de bilis B.
secretina y pancreozimina constituye la prueba ms sen-
Epitelio columnar alto (de coldoco). Similar al de la sible y especfica para evaluar las alteraciones primarias
vescula, pero menos teido. de la funcin pancretica exocrina.
Tras colocar la sonda en el duodeno se lleva a cabo el
Epitelio canalicular. Poligonal y muy teido de bilis; es estmulo con estas hormonas, y se estudia el volumen
poco frecuente. total de jugo pancretico, as como su concentracin en
bicarbonato y enzimas (amilasa y lipasa). La secretina
Hemates y leucocitos. De caracteres bien conocidos,
estimula la secrecin rica en bicarbonato, mientras la
indican hemorragia o infeccin en la localizacin identifi-
pancreozimina la secrecin enzimtica.
cada por el epitelio que se encuentre.
Los resultados obtenidos permiten hacer un diagns-
Parsitos. Giardia lamblia, ameba histoltica, fasciola tico de insuficiencia pancretica exocrina. En la
heptica, Clonorchis sinensis, Strongyloides estercolaris, pancreatitis crnica la secrecin enzimtica est ms in-
entre otros, cuyos caracteres han sido estudiados en tensa y precozmente alterada.
Parasitologa.
Datos normales
Drenaje biliar cronometrado Los datos normales del sondaje pancretico son:
Esta prueba registra la cantidad de las distintas frac-
ciones de la bilis midiendo el tiempo de aparicin, dura- Bicarbonato ........................ 60 -140 mEq/L
cin y cantidad de flujo de las mismas. Tambin se anota Lipasa ............................... 30 U Biondi (bilis);
la presencia de dolor (si existe) en relacin con el pero- 0,2 U (en suero)
Amilasa en suero ............... 80 -180 U
do en que aparece.
Volumen ............................100- l50 mL
Eliminacin de bromosulftalena (BSF) en la bilis
Corresponde al tiempo de aparicin de la BSF en la La interpretacin de los resultados del sondaje
bilis segn tcnica de Carol. El medir el tiempo de apari- pancretico debe realizarse con la ayuda del cuadro 62.1.
Cuadro 62.1
Volumen Bicarbonato Enzimas D iagnstico
Disminuido Normal Normales Obstruccin del conducto

pancretico
Normal Disminuido Disminuidas Procesos crnicos del pncreas
Aumentado Disminuido Normales Hemocromatosis
Normal Normal Normales No afeccin pancretica exocrina
957
OTROS ESTUDIOS POR MEDIO DE CATTERES O DE pH-metra esofgica

SONDAS La pH-metra esofgica es la tcnica que permite el
estudio del reflujo gastroesofgico mediante la medicin
Manometra esofgica del pH intraluminal del esfago.
El objetivo de esta prueba es analizar la motilidad En condiciones normales el esfago mantiene un pH
esofgica. Constituye el examen de eleccin junto con ms o menos neutro. Al disponer de electrodos de pH,
los estudios baritados para el diagnstico de los trastor- que por reducido tamao pueden ser colocados en el
nos motores del esfago. Posibilita tambin la evaluacin extremo distal de un fino catter e introducidos en el
fisiolgica del esfnter esofgico inferior mediante el es- esfago, se dispone entonces de una prueba que puede
tudio de las variaciones de presin que ocurren a su ni- detectar la existencia de reflujo gastroesofgico a travs
vel, lo que resulta de gran utilidad en la evaluacin de la de las variaciones de pH que ocurren en la luz esofgica.
enfermedad por reflujo gastroesofgico, donde las alte- El desarrollo de instrumentos porttiles de tamao
raciones de la presin de reposo y de los cambios reducido, que pueden ir junto con el enfermo, ha permi-
adaptativos de presin de este esfnter desempean un tido la monitorizacin del pH durante 24 h, bajo un rgi-
papel importante en la fisiopatologa de esta enfermedad. men de vida que intenta aproximarse al habitual. Constituye
La prueba consiste en detectar las presiones esta prueba la de mayor eficacia en la prctica clnica
intraesofgicas mediante microtransductores intraca- para el diagnstico de la enfermedad por reflujo
vitarios colocados en el extremo distal de una sonda. gastroesofgico. No obstante, deben reservarse estos
Tambin existen mtodos que utilizan transductores estudios para situaciones particulares en las que su em-
extracorpreos de presin, los cuales reciben los cam- pleo puede precisar un diagnstico que no se ha podido
bios de presin desde la luz esofgica, a travs de catteres evidenciar por otros mtodos, pues la mayora de los
con una perfusin constante de agua destilada o solucin pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico no
salina isotnica, constituyndose de esta manera una c- precisan del estudio del pH intraesofgico por presentar
mara continuamente perfundida y solo abierta en su ex- sntomas clsicos, que son suficientes para establecer el
tremo distal, por donde fluye libremente el lquido. diagnstico, o en los que se ha demostrado la presencia
Los cambios de presin intraesofgicos repercuten de esofagitis por mtodos endoscpicos.
sobre el orificio del catter, comprometiendo la salida del
Biopsia gstrica a ciegas
lquido perfundido, lo que acaba repercutiendo en el
trasductor, el cual transforma estos cambios presivos en En esta prueba se utiliza la sonda de Crosby o de
seal elctrica y es trasmitida a un sistema de registro. Watson, que tiene en su extremidad distal una cpsula, la
En el caso de los microtransductores intracorpreos cual consta de una cuchilla rotatoria accionada por un
(intracavitario) las cmaras de presin se han muelle. Esta cuchilla corta la fraccin de mucosa
miniaturizado, y se introducen junto con el catter en el succionada por una jeringuilla que se adapta al extremo
esfago, con la ventaja de no necesitar sistema hidruli- proximal de la sonda.
co que trasmita las variaciones de presin, ya que estas La biopsia as obtenida brinda una buena informacin
son transformadas in situ en seal elctrica. en las enfermedades difusas del estmago.
Datos patolgicos Biopsia peroral del intestino delgado

Los datos normales relacionados con la anatoma y la Es el nico mtodo capaz de asegurar la integridad de
fisiologa esofgica fueron tratados en el Captulo 56, al la mucosa para su estudio. Su realizacin es imprescin-
estudiar la disfagia. dible en todo paciente con sospecha de enteropata difu-
sa, y forma parte de la batera de pruebas para estudiar a
El sndrome de disinergia esofgica se caracteriza por
un enfermo con sndrome de malabsorcin.
la existencia de una presin de base elevada, ausencia de
La obtencin de la muestra de mucosa puede obtenerse
picos de presin correspondientes a las ondas peristlticas utilizando cualquiera de las sondas con cpsula, que fun-
y desaparicin del descenso de dicha presin por la aber- cionan con un mecanismo de aspiracin-seccin. Las
tura del cardias. sondas ms utilizadas son las de Crosby y Watson.
En los espasmos esofgicos se registra la existencia de
zonas anormales de presin elevada. Manometra colnica
En la esclerodermia, la existencia de una lnea sin on- Desde el punto de vista tcnico, el proceder se basa
dulaciones revela la falta de actividad contrctil en los en los mismos principios que nos referimos en la
dos tercios inferiores del esfago. manometra esofgica, catteres de extremidad abierta
Cuando se lesiona el esfnter inferior, desaparece la con perfusin continua que trasmiten las variaciones de
onda que indica la presin positiva generada por el mismo. presin a un transductor externo.
958
Las alteraciones motoras colnicas conocidas en la Con el objeto de obtener las clulas para el estudio
actualidad consisten en variaciones cuantitativas de los citolgico, se han usado distintos medios como: balones
componentes que conforman el patrn motor normal, abrasivos gstricos, que estn recubiertos por una malla
no habindose descrito todava, en contraste con lo que (como una redecilla de mujer) en la cual quedan aprisio-
sucede en el tubo digestivo superior, patrones motores nadas las clulas; el cepillo rotatorio de Ayre (1953), que
colnicos especficos; por ello, el diagnstico de los consta de unas escobillas diseadas por este autor, las
trastornos motores del colon todava descansa sobre la
cuales se hacen rotar, desde afuera, con el fin de barrer
base de su sintomatologa y no de los resultados de los
la mucosa, y de que queden aprisionadas las clulas en-
estudios motores.
tre las cerdas de la escobilla.
Para finalizar debemos mencionar otras exploraciones
como son: los estudios electrofisiolgicos (cuya descrip- Tambin se usan los lavados gstricos con solucin
cin se sale de nuestros objetivos) y el estudio citolgico buffer de papayina, o de quimotripsina, que provocan
gstrico. descamacin, al disolver el mucus; el lquido extrado se
El estudio citolgico gstrico consiste en el anlisis centrifuga y luego se hacen extensiones con el sedimen-
microscpico de las clulas exfoliadas de la mucosa to. A veces, si no se dispone de otros medios, se puede
gstrica, las cuales una vez obtenidas se extienden sobre hacer el lavado gstrico sencillamente con suero fisiol-
un portaobjetos, se fijan en alcohol-ter y luego son co- gico o solucin de Ringer.
loreadas por la tcnica de Papanicolau (1941). Las clu- Cuando se usan soluciones para recoger las clulas de
las se presentan aisladas o en grupos, lo que permite descamacin, conviene, una vez que el lquido est en el
diagnosticar y descubrir precozmente el desarrollo de una estmago, hacerle adoptar al paciente varias posiciones:
tumoracin maligna por las caractersticas de las clulas boca arriba, sobre el lado derecho, boca abajo, sobre el
examinadas, como son: las alteraciones en la estructura lado izquierdo y por ltimo boca arriba con el objeto de
del ncleo, que lo hacen aparecer en forma de grumos que el lquido bae todas las paredes del estmago y as
grandes, con espacios libres entre ellos. se coleccione el mejor material posible.
959
PRINCIPALES SNDROMES DEL SISTEMA DIGESTIVO
63 Introduccin
En este captulo nos ocuparemos de los sndromes principales del

sistema digestivo; para comenzar trataremos de las hormonas
gastrointestinales, ya que pueden dar lugar a variados sndromes en el
orden funcional y originar, adems, tumores que son conocidos con el
nombre de apudomas.
El sndrome ulceroso y los sndromes abdominales agudos no sern
tratados en este libro, puesto que son ampliamente estudiados en Medi-
cina Interna y Ciruga.
A continuacin enumeraremos los temas objeto de nuestro estudio:
Hormonas gastrointestinales.
Sndrome ictrico.
Sndrome asctico
Sndromes diarreicos crnicos.
Sangramiento digestivo.
HORMONAS GASTROINTESTINALES
Desde hace aos se conoce el papel que como rgano endocrino

desempea el sistema digestivo, pero es a fines de 1960 que tiene lugar
una serie de nuevos descubrimientos de sustancias con caractersticas
de verdaderas hormonas secretadas por el tracto gastrointestinal. De
estas hormonas las ms conocidas son: la gastrina, la secretina, la
colecistoquinina o pancreocimina, la insulina y el glucagn.
Otro grupo de sustancias con algunas caractersticas de hormonas,
pero que no renen an todos los requisitos para ser consideradas como
tales, lo constituyen: el polipptido intestinal vasoactivo, el polipptido
inhibidor gstrico, la motilina, el enteroglucagn, el polipptido
pancretico, y otros.
En 1968 se introduce el trmino de APUD para denominar a las clulas
cuya funcin principal es la produccin de hormonas y que poseen carac-
tersticas citoqumicas y ultraestructurales comunes. El trmino APUD
deriva de las letras iniciales en ingls relacionadas con las caractersticas
960
CAPTULO 63 PRINCIPALES SNDROMES DEL SISTEMA DIGESTIVO
transformadoras de aminas que poseen las clulas de este colecistoquinina sobre la contraccin de la vescula y
grupo: Amine Precursor Uptake Decarboxilation (precur- estimula la secrecin de insulina.
sores de la captacin y descarboxilacin de las aminas).
En aos posteriores, las clulas endocrinas del sistema di- COLECISTOQUININA
gestivo, han sido clasificadas y denominadas con las le- En 1928 Ivy y Goldberg observaron que cuando la
tras G, D, S, E, etc.; los procesos tumorales que tienen su grasa penetraba en el intestino delgado estimulaba la libe-
origen en estas clulas, como ya dijimos, reciben el nom- racin de una sustancia que provocaba la contraccin de
bre de apudomas. la vescula biliar; a esta sustancia la denominaron
A continuacin explicaremos brevemente las hormo- colecistoquinina.
nas ms conocidas del sistema digestivo. En 1943 Hasper y Raper descubrieron una sustancia
de tipo hormonal en la mucosa del duodeno que estimu-
GASTRINA laba la secrecin enzimtica del pncreas y la denomina-
En 1905 la gastrina es descubierta por Edkins, pero ron pancreocimina.
no es hasta 1964 en que se purifica por primera vez. Se A medida que progresaron los estudios biolgicos y
se purificaron ambas hormonas, result evidente que en
han descrito varios tipos de esta hormona de acuerdo
realidad eran la misma sustancia; actualmente el nombre
con el nmero de aminocidos que la componen. La for-
aceptado para esta hormona es el de colecistoquinina.
ma de gastrina sinttica ms utilizada es la pentagastrina,
Esta es secretada por las llamadas clulas I que se en-
que se usa como prueba clnica de la secrecin gstrica. cuentran fundamentalmente en el duodeno y en el yeyuno.
La gastrina se secreta fundamentalmente por clulas Es liberada por la presencia de aminocidos, cidos grasos
denominadas G, situadas a nivel del antro gstrico, aun- y cido clorhdrico.
que tambin puede ser producida a nivel del duodeno. Sus acciones fundamentales son: estimulacin de la
Se libera por estimulacin del nervio vago y tambin secrecin enzimtica del pncreas (secrecin ecblica)
por la distensin de la regin antropilrica del estmago, y de la contraccin de la vescula biliar. Se utiliza en la
y al contacto de los alimentos con la mucosa. prctica clnica para estudios funcionales del pncreas y
La accin principal de la gastrina es la estimulacin del tracto biliar. Tambin tiene efectos sobre la motilidad
de la secrecin cida del estmago. del estmago y del intestino, y en grandes cantidades
Tambin estimula la motilidad gstrica e intestinal y la estimula la secrecin cida del estmago.
contraccin del esfnter esofgico inferior.
INSULINA
Se ha demostrado la existencia de una hipergastrinemia
en algunos pacientes con lcera duodenal y en el sndro- Es secretada por las clulas B situadas en el centro de
los islotes pancreticos. Su secrecin es inducida por
me de Zollinger-Ellison.
diferentes factores, en primer lugar por la glucosa. Entre
SECRETINA los factores hormonales que estimulan la secrecin de
insulina se encuentran: la ACTH, la hormona del creci-
Primera hormona descubierta en un extracto duodenal.
miento, los glucocorticoides, los estrgenos y la
Este hecho, atribuido a Baylis y Starling, ocurri en 1902.
progesterona.
Pero no es hasta 1961 en que esta hormona es aislada y
La insulina es la gran hormona del anabolismo, au-
se determina su estructura. En 1966 es sintetizada por menta la penetracin y utilizacin de glucosa por los teji-
vez primera. dos perifricos; es hipoglicemiante y lipognica; favorece
La secretina se secreta principalmente a nivel del duo- la penetracin celular de los cidos aminados y del
deno por las llamadas clulas S, que tambin se han en- potasio, la sntesis proteica y la retencin de agua.
contrado en menor proporcin en el yeyuno.
Su liberacin se produce fundamentalmente por la lle- GLUCAGN
gada del quimo cido al duodeno o el yeyuno. En menor Fue descubierto en 1923 y sintetizado por vez primera
grado tambin estimulan su liberacin las protenas, los en 1968. Es secretado por la clula de los islotes de
cidos grasos y otros ingredientes del quimo gstrico. Langerhans.
Su accin principal es la estimulacin de la secrecin Los factores que intervienen en su liberacin son esen-
de agua y bicarbonato por el pncreas (secrecin cialmente metablicos: glucosa, aminocidos y niveles
hidroltica), por lo cual es utilizada en las pruebas de plasmticos de cidos grasos libres.
funcionamiento pancretico. Entre otras acciones que Su accin fundamental es hiperglicemiante, estimula
posee se encuentran: inhibicin de la secrecin cida del la glucogenlisis y favorece la captacin de glucosa a
estmago y de su motilidad; fortalece la accin de la nivel del msculo y del tejido adiposo.
961
Es una hormona de urgencia, ya que aumenta la tasa Tiene una amplia variedad de efectos que incluye:
circulante de los nutrientes elementales y estimula la libe- vasodilatacin, inhibicin de la secrecin gstrica de ci-
racin de insulina y adrenalina. do y pepsina, estimulacin de la secrecin hidrobicar-
Los efectos que posee sobre el tracto gastrointestinal bonatada del pncreas y de la secrecin biliar; al igual
se utilizan con fines diagnsticos y teraputicos. Estos que el glucagn produce hiperglicemia.
efectos son: inhibe la produccin de cido del estmago, Se considera este pptido como responsable de los
dilata el duodeno, suspende la excrecin de enzimas y sntomas presentes en el sndrome de Verner-Morrison:
jugo pancretico y relaja la musculatura del intestino del- diarrea acuosa y adenoma de clulas insulares del
gado y grueso. pncreas.
POLIPPTIDO INHIBIDOR GSTRICO ENTEROGLUCAGN

Fue aislado y purificado en 1969, a partir de extractos En 1961 se descubrieron en el intestino clulas con
de mucosa duodenal y yeyunal de puerco; su liberacin actividad glucagnica y a la sustancia all producida se
es estimulada fundamentalmente por las comidas. denomin enteroglucagn, el cual difiere del glucagn
Posee un potente efecto inhibidor de la secrecin pancretico por su antigenicidad y propiedades biolgi-
cas y fisicoqumicas, aunque no se conoce su estructura
gstrica y adems estimula la liberacin de insulina.
exacta.
MOTILINA Posee una actividad glucogenoltica inferior a la del
glucagn pancretico y tambin se le han sealado ac-
En 1966 se descubri que al alcalinizar el duodeno del
ciones insulingenas y lipolticas.
perro se producan potentes contracciones en el intesti-
Otro grupo de sustancias an en estudio, ya que se
no aislado y en la zona fndica del estmago, lo que hizo
han aislado en animales pero no en el hombre, y que se
sugerir la participacin de una hormona en este fenme- consideran como posibles hormonas incluye: las
no. Fue aislada en 1971 y se le denomin motilina. enterogastronas (inhiben la secrecin cida del estma-
Se secreta a nivel del intestino delgado, sobre todo en go), la bombesina (estimula la secrecin gstrica,
las mucosas yeyunal, duodenal y de la porcin proximal pancretica y la contraccin vesicular) y la villikinina (es-
del leon. Es liberada por la acidez intensa y despus de timula la motilidad de las vellosidades intestinales).
una comida. El mejor estudio de estas sustancias y hormonas, y el
Adems de ser un potente estimulante de la actividad conocimiento exacto de su estructura y propiedades,
motora intestinal, la motilina aumenta la produccin de permitirn en el futuro conocer mejor una serie de tras-
pepsina e inhibe el vaciamiento gstrico. Tambin puede tornos gastrointestinales cuya etiologa exacta an se
provocar cambios de presin en el esfnter esofgico in- desconoce y probablemente podra explicar muchos de
ferior y podra tener importancia en la fisiopatologa del los trastornos del tracto digestivo llamados hoy en da
reflujo gastroesofgico. funcionales.
POLIPPTIDO PANCRETICO
Es secretado por las clulas D1 situadas en la periferia SNDROME ICTRICO
de los islotes pancreticos. Su liberacin se estimula des-
pus de una comida.
Sus efectos principales son opuestos a los de la DEFINICIN Y CONCEPTO
colecistoquinina incluyendo la inhibicin de la contrac- Ictericia o ctero (del griego ictus: amarillez) significa
cin de la vescula biliar, inhibicin de la secrecin la coloracin amarilla de la piel, las mucosas y de algu-
enzimtica del pncreas y aumento del tono de la va nos lquidos orgnicos, la cual es debida a una impregna-
biliar principal. Inhibe la motilidad gstrica e intestinal y cin de los mismos por la bilirrubina anormalmente
estimula la secrecin cida del estmago y la secrecin aumentada en el plasma (hiperbilirrubinemia). El ctero
de bicarbonatos del pncreas. constituye ms bien un sndrome en el cual sobresale
como sntoma fundamental la coloracin amarilla de la
POLIPPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO
piel y las mucosas.
Fue aislado en 1972 a partir de extractos de intestino Frente a una coloracin amarillenta de la piel y las
delgado animal como una sustancia productora de mucosas se originan tres preguntas:
vasodilatacin perifrica.
Se secreta en todo el tracto digestivo, con predominio 1. Se trata de un ctero? (Diagnsticos positivo y dife-
en el intestino delgado, por las clulas denominadas H. rencial.)
962
2. Si es un ctero, cul es su mecanismo de produc- totales por dficit de absorcin de vitamina K, que tam-
cin? (Diagnstico patognico.) bin lleva a un dficit de protrombina.
3. Cul es su etiologa? (Diagnstico etiolgico.) Entre los sntomas nerviosos tenemos el insomnio, la
astenia y los trastornos visuales: hemeralopia y
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO xantopsia.
Cuadro clnico Exmenes complementarios
El sntoma ms llamativo es el color amarillo de la piel Corroboramos el diagnstico de la ictericia mediante
y las mucosas; existe en esos tejidos una verdadera im- la dosificacin de los pigmentos biliares en la sangre; de
pregnacin, de manera que si se realiza la compresin de acuerdo con la cantidad de bilirrubina circulante, los
la piel ictrica con un portaobjetos, esa coloracin per- cteros pueden ser:
siste y se hace ms evidente. Esta coloracin tambin
existe en los rganos viscerales profundos donde hay cteros latentes. Aumenta la bilirrubina circulante, pero
rganos muy afines, como las vlvulas del corazn, y sin manifestarse clnicamente (son simples hiperbili-
otros poco afines, como la crnea, los msculos y el rrubinemias).
sistema nervioso; es curioso que el lquido cefalorraqudeo Subctero. Bilirrubina de 1-1,5 mg %.
prcticamente no se tie, aun en los casos de cteros ctero franco. Hay ms de 2 mg %.
muy intensos.
La intensidad vara desde los cteros apenas visibles, Tanto en los cteros por trastornos hepticos como en
llamados subcteros, hasta el ctero franco. los obstructivos (por trastornos en la excrecin) se eleva
En el estudio del sntoma ictericia (ver semiotecnia y el tanto por ciento de la bilirrubina directa o conjugada
semiografa en el tomo 1, Captulo 25) hemos detallado (monoglucurnido o diglucurnido), mientras en los
los caracteres fundamentales. Sealaremos aqu solamente cteros hemolticos se eleva la bilirrubina indirecta o no
los elementos ms importantes del sndrome ictrico. conjugada.
En la inspeccin debe buscarse el lugar o regin en Debemos tambin hacer un estudio de los pigmentos
que la ictericia es ms visible: esclertica, cara inferior
en heces y orina, as como de las llamadas pruebas fun-
de la lengua, bveda palatina, velo del paladar, piel de la
cionales hepticas, que sealaremos ms adelante.
frente, pecho, abdomen y cara interna de los muslos.
De acuerdo con su tonalidad o tinte se clasifica en: DIAGNSTICO DIFERENCIAL
flavnica, rubnica, verdnica y melnica. Tendremos que diferenciar la ictericia de las
Entre los sntomas asociados que le dan ms valor a coloraciones amarillentas que no obedecen a un aumento
esta coloracin amarilla para interpretarla como ctero de la bilirrubina, y que constituyen las llamadas
verdadero, debemos citar el prurito, que muchas veces pseudoictericias. Entre ellas tenemos las que siguen a la
se manifiesta por las huellas del rascado, pero otras, es ingestin de cido pcrico, de alimentos ricos en caroteno,
ms intensa, como se observa en los cteros obstructivos. o de atebrina.
Otro sntoma objetivo lo es el xantelasma, que se atribu- En estos casos:
ye a un depsito de colesterina.
Entre los sntomas digestivos tenemos la anorexia, la a) No hay pigmentacin de las mucosas ni de las
hipocolia, o acolia cuando el ctero es obstructivo, o la esclerticas.
pleiocromia fecal cuando se trata de un ctero hemoltico. b) No existen pigmentos ni sales biliares en la orina.
La orina es de color pardo claro u oscuro, recibe el
c) La cantidad de bilirrubina en la sangre es normal.
nombre de coluria y al agitarse forma una espuma de
color amarillo por la presencia de pigmentos biliares. En
Ms fcil es hacer el diagnstico diferencial con:
el ctero hemoltico solo hay urobilinuria, que forma una
espuma blanca.
a) El color amarillo de paja de los sujetos afectados de
Entre los sntomas cardiovasculohemticos pueden
cncer.
sealarse la bradicardia tipo sinusal, la hipotensin
arterial y las hemorragias que se presentan en los cteros b) El tinte amarillo verdoso de las enfermas clorticas.
graves por dficit de protrombina, o en los obstructivos c) El color amarillo de cera de la anemia perniciosa.
963
Clula heptica Cuadro clnico

El cuadro clnico de las ictericias por aumento en la
produccin de bilirrubina libre depender de la causa de
Microsomas
la ictericia. En las producidas por cortocircuito y en las
diseritropoyticas, como ya dijimos, el ctero es apenas
Ncleo
Canalculo biliar
detectable clnicamente. Puede existir palidez, astenia,

Conjugacin palpitaciones y en algunos tipos de ictericias hemolticas
4 Excrecin con anemia, pueden presentarse dolores reumticos y
3 canalicular
crisis dolorosas abdominales. El tinte en las ictericias
hemolticas es amarillo claro (flavnico).
Transporte
1 2 Exmenes complementarios
Aumento de la cantidad Encontramos aumento de la bilirrubina no conjugada,
pero no hay coluria porque esta bilirrubina no se filtra a
Fig. 63.1 Fisiopatologa del sndrome ictrico.
travs del glomrulo renal. Sin embargo, hay un aumen-
to de la urobilina, as como del urobilingeno o
estercobilingeno fecal, que es el responsable de la
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA (DIAGNSTICO pleocroma.
PATOGNICO) (FIG. 63.1) El cuadro hematolgico es de gran valor, ya que se
Las ictericias de acuerdo con el mecanismo que las podr detectar una anemia importante que ayudar a pre-
produce, pueden ser: cisar su etiologa.
Ictericias por aumento en la produccin de bilirrubina Ictericias por trastornos en la captacin de la
libre o no conjugada que llega a la clula heptica. bilirrubina libre por el hepatocito
Ictericias por trastornos en la captacin de la bilirrubina
libre por el hepatocito. Aqu el defecto radica en el transporte de la bilirrubina
libre desde el plasma hasta su sitio de conjugacin en las
Ictericias por trastornos en la conjugacin de la
clulas hepticas (retculo endoplasmtico liso). El me-
bilirrubina dentro del hepatocito.
jor ejemplo de este grupo es la enfermedad de Gilbert,
Ictericias por trastornos en la excrecin de la bilirrubina que es un ctero familiar congnito no hemoltico (fig. 63.3).
conjugada desde el hepatocito hasta el duodeno. Tambin puede presentarse este trastorno despus de
una hepatitis viral o en el recin nacido.
Ictericias por aumento en la produccin de bilirrubina En su mecanismo ntimo se ha considerado un dficit
libre o no conjugada que llega a la clula heptica de protenas citoplasmticas (Y o Z) del hepatocito que
Dentro de este grupo pueden distinguirse: desempearan un papel importante en la captacin y el
transporte de la bilirrubina hasta los microsomas donde
1. Ictericias hemolticas. Se deben a un aumento marca- se efecta la conjugacin.
do en la destruccin de glbulos rojos, lo que trae
por consecuencia una excesiva formacin de Cuadro clnico y exmenes complementarios
bilirrubina indirecta a expensas de la hemoglobina Son similares a los descritos en el grupo anterior. Si
liberada (fig. 63.2). Este hecho no significa necesa- existe un aumento simultneo en la bilirrubina conjugada
riamente anemia, la cual se presenta solamente cuan- puede traducir cierto grado de disfuncin heptica.
do la destruccin eritrocitaria es tal que la reserva Ictericias por trastornos en la conjugacin de la
eritropoytica de la mdula sea es incapaz de contra- bilirrubina dentro del hepatocito
rrestarla.
La conjugacin de la bilirrubina, como dijimos ante-
2. Hiperbilirrubinemias de cortocircuito. En estos casos
riormente, se lleva a cabo en los microsomas de la clula
no siempre la ictericia se detecta clnicamente. Se ori- heptica, donde tiene un papel primordial la enzima
ginan por la produccin y aumento de bilirrubina a glucuroniltransferasa. Siguiendo los mecanismos
partir de la hemoprotena en la mdula sea. patognicos que pueden afectar la conjugacin, pode-
3. Ictericias diseritropoyticas. Se deben a la destruc- mos subclasificar estas ictericias en tres grupos:
cin prematura de precursores de los eritrocitos du-
rante la fase de maduracin de estos. 1. Por inmadurez enzimtica.
964
Canalculos Fig. 63.2 Ictericia por aumento de la

biliares hepticos Corriente produccin de bilirrubina (hemoltica).
sangunea
Van den Bergh

Inmediata 0 Rin
Clulas
(menos de 0,2 mg %)
hepticas
Total + +
Sinusoides
Clulas de
Kupffer
Clulas
reticuloen-
doteliales
Orina
Urobilingeno
Vas biliares Bilirrubina 0
Ictericia ligeramente
amarillo rojiza
(ms palidez
Eritrocitos
anmica)
Heces oscuras
Intestino
CLAVE
Biliverdinglobina
Bilirrubina indirecta (no
conjugada)
Bilirrubina de reaccin
inmediata (conjugada)
Urobilingeno
Imposibilidad Corriente
de concentracin sangunea
o de conjugacin
Van den Bergh
Inmediata 0 Rin
(menos de 0,2 mg %)
Total + +
Orina
Urobilingeno
Bilirrubina 0
Ictericia
amarillo rojiza
Heces
normales
Tambin, la ictericia idioptica

crnica de los tipos Dubin- Intestino
Johnson y Rotor que presentan Fig. 63.3 Ictericia por trastornos en la
bilirrubina de reaccin inmediata captacin.
965
2. Por ausencia o dficit congnito de glucuronil-

transferasa. I
N
3. Por inhibicin de la glucuroconjugacin. T
R Hepatocitarias
Dentro del primer grupo se incluye el llamado ctero A
H Canaliculares
fisiolgico del recin nacido y del prematuro, el cual se E
debe a una insuficiencia transitoria de la enzima P

glucuroniltransferasa. Ciertos factores pueden favorecer T
estas ictericias como son: hipoxia, hematomas, I
hipoalbuminemia, as como la administracin de ciertos C
A Colangiolares
medicamentos (sulfamidados, salicilatos y vitamina K). S
En el segundo grupo, por ausencia o dficit congnito
de glucuroniltransferasa, se encuentra la enfermedad de
Crigler-Najjar, ictericia familiar que aparece por lo gene-
ral en los primeros das de la vida.
En el tercer grupo, por inhibicin de la glucuroconju- Ductulares
gacin, se han descrito sustancias en el suero y en la Espacio
leche de la madre del grupo de los pregnandioles, que porta
son capaces de inhibir la conjugacin de la bilirrubina.
Un efecto similar pueden producir ciertos medicamentos
Septales
como la novobiocina.
Cuadro clnico
Es transitorio y poco fluido cuando el trastorno es por
dficit transitorio o inhibicin, siendo mucho ms grave E
en el Crigler-Najjar que puede alcanzar cifras elevadas de X
bilirrubina indirecta y desarrollarse un quernctero (im- T
pregnacin de los ncleos grises de la base del cerebro). R
A
Los nios afectados de esta enfermedad habitualmente H
mueren en el primer ao de vida, aunque se han descrito E
supervivencias hasta la edad adulta. P

T
Exmenes complementarios I
Al igual que en los grupos anteriores encontraremos C
A
aumento de la bilirrubina no conjugada. S
Fig. 63.4 Tipos de colestasis: intrahepticas y extrahepticas.
Ictericias por trastornos en la excrecin
de la bilirrubina conjugada, desde el hepatocito Las colestasis intrahepticas sin causa obstructiva son,
hasta el duodeno precisamente, las ms frecuentes y su mecanismo exac-
Los cteros por trastornos en la excrecin de la to de produccin an se desconoce. Se pueden subdivi-
bilirrubina pueden dividirse en dos grupos: colestasis dir en: hepatocitarias, canaliculares, colangiolares,
intrahepticas y colestasis extrahepticas, de acuerdo con ductulares y septales, de acuerdo con el sitio de las
el lugar donde se encuentra la obstruccin (fig. 63.4). vas biliares intrahepticas donde radica la colestasis
(ver fig. 63.4).
Colestasis intrahepticas (fig. 63.5) Dentro del grupo de las canaliculares merecen prrafo
Se entiende por colestasis intraheptica la estasis biliar aparte las hepatitis y las cirrosis (fig. 63.6), que son las
en la cual no existen obstculos demostrables en las vas ms frecuentes y que algunos autores incluyen dentro de
un grupo que denominan ictericias hepatocelulares, ya que
biliares extrahepticas. Algunos autores clasifican las
el mecanismo de produccin de estas es ms complejo.
colestasis intrahepticas en mecnicas y funcionales para
La necrosis de las clulas hepticas hace que la bilis
agrupar entre las primeras las debidas a un obstculo en que se excreta por el canalculo biliar pase a travs del
las vas biliares intrahepticas como son: colangiocar- sinusoide a la sangre y se mezcle con ella. Aun sin
cinomas, atresia de vas biliares intrahepticas, metsta- necrosis celular completa pueden producirse rupturas
sis, etctera. de algunas membranas celulares y como consecuencia
966
de las mismas y de la estasis biliar, se producen fisuras Para precisar el diagnstico es de gran utilidad hacer
a travs del citoplasma celular establecindose las co- una laparoscopia y una biopsia heptica, que darn el
municaciones entre el sistema biliar y la sangre. cuadro anatmico tpico de las hepatitis y las cirrosis, y
Tanto en las cirrosis como en las hepatitis, debido a precisarn el grado y nivel de la colestasis.
las profundas alteraciones en la estructura lobulillar y los
trastornos de funcionamiento heptico se pueden alterar Colestasis extrahepticas (fig. 63.7)
tambin los procesos de captacin, conjugacin y ex- En las colestasis extrahepticas el mecanismo de pro-
crecin de la bilirrubina. duccin de la ictericia es siempre demostrable, ya que
Cuadro clnico existe un obstculo al flujo de la bilis desde el hgado
hasta el duodeno, por mltiples causas (clculos,
Los caracteres clnicos pueden ser muy variados des- neoplasias, compresiones extrnsecas, etctera).
de casi asintomticos, como es el caso de algunas icteri- En las colestasis de este tipo, llamadas tambin
cias medicamentosas, hasta cuadros floridos de cirrosis obstructivas, el mecanismo de produccin es muy fcil
hepticas con todo su cortejo sintomtico y mltiples de entender, ya que al existir un obstculo en cualquier
signos fsicos, que se presentan adems de la ictericia, parte del rbol biliar extraheptico, este implica un mar-
como son la hepatomegalia, la esplenomegalia, la ascitis, cado aumento de la presin en las vas biliares que cuan-
las telangiectasias, los edemas en los miembros inferio- do llega a cierto nivel rompe los canalculos biliares
res, etctera. intrahepticos lo que permite la comunicacin con los
sinusoides y el paso de la bilis a la sangre.
Exmenes complementarios Tambin la estasis mantenida lesiona y necrosa mu-
En los exmenes de laboratorio se puede encontrar un chas clulas hepticas contribuyendo a crear ms comu-
aumento, tanto de la bilirrubina conjugada como de la no nicaciones entre el rbol biliar y el vascular.
conjugada, que depende del grado de colestasis y del de
Cuadro clnico
insuficiencia heptica.
Las colestasis extrahepticas se presentan generalmen-
Encontraremos igualmente aumento de la transaminasa
te en la edad media o avanzada, brusca o insidiosamente,
glutamicooxalactica y sobre todo de la pirvica, prolon- con escalofros y fiebre, o bien anorexia o caquexia y
gacin del tiempo de protrombina, positividad de las prue- clico heptico intenso o bien dolores abdominales. El
bas de floculacin (timol), etctera. estado general en los casos benignos es bueno, en cam-
Canalculos biliares
CLAVE muy distendidos
Biliverdinglobina
Bilirrubina indirecta (no
conjugada)
Bilirrubina de reaccin Van den Bergh
inmediata (conjugada) Inmediata + + +
Urobilingeno Total + + + +
Bloqueo
de la excrecin
debido a
presin
retrgada
? Orina
Reflujo Bilirrubina + + +
Tumor Urobilingeno 0
Ictericia
verde amarillenta
intensa
Heces claras
Falta de
Fig. 63.7 Colestasis extraheptica urobilingeno
completa, por ejemplo, por un tumor.
968
bio en los casos malignos, el paciente se muestra grave; 1. Enfermedad de Gilbert.

el ctero despus de cierto tiempo toma el color verdnico 2. Hiperbilirrubinemia poshepattica o sndrome de
o melnico; el hgado, por lo general, est aumentado Gilbert.
por la colestasis; la vescula normal, pequea o grande; 3. Drogas: opacificantes biliares, cidos flavispdicos
el bazo normal; el prurito puede ser intenso con grandes (principio activo del helecho macho).
lesiones de rascado.
C. Ictericias por trastornos en la conjugacin de la
Exmenes complementarios bilirrubina dentro del hepatocito.
1. Por inmadurez enzimtica:
La bilirrubina alcanza cifras elevadas, sobre todo a
expensas de la bilirrubina directa o conjugada. a) ctero fisiolgico del recin nacido y del pre-
Las pruebas de floculacin heptica son con frecuen- maturo.
cia negativas, a no ser en los casos prolongados. 2. Por ausencia o dficit congnito de glucuronil-
El colesterol y la fosfatasa alcalina se elevan, as como transferasa:
los fosfolpidos. a) Enfermedad de Crigler-Najjar.
El tiempo de protrombina se prolonga por la falta de 3. Por inhibicin de la glucuroconjugacin:
absorcin de vitamina K.
Hay acolia en las obstrucciones completas y la coluria a) Hiperbilirrubinemia familiar neonatal (Lucey-
es intensa; sin embargo, no hay urobilinuria, pues no se Driscoll).
forma el estercobilingeno al no fluir bilis al intestino. b) Ictericia por leche materna.
Es de valor el estudio radiolgico, laparoscpico, y en c) Drogas: novobiocina, rifamicina.
algunos casos la colangiografa laparoscpica, para pre- D. Ictericias por trastornos en la excrecin de la bilirru-
cisar la etiologa. bina conjugada desde el hepatocito hasta el duodeno.
1. Colestasis intrahepticas:
ETIOLOGA (DIAGNSTICO ETIOLGICO)
a) Hepatocitarias: sndrome de Dubin-Johnson,
Ya hemos ido sealando en la fisiopatologa algunos sndrome de Rotor.
ejemplos, por lo tanto, aqu nos limitaremos a presentar b) Canaliculares: hepatitis, embarazo, esteatosis,
la clasificacin ms aceptada en el momento actual, la anticonceptivos orales, cirrosis posnecrtica.
cual engloba las causas ms frecuentes de ictericia. c) Colangiolares: clorpromazina, colestasis
idioptica recurrente, cirrosis biliar primaria.
A. Ictericias por aumento en la produccin de bilirrubina d) Ductulares: cirrosis biliar primaria.
libre o no conjugada que llega a la clula heptica.
e) Septales: colangitis esclerosante primaria,
1.Ictericias hemolticas: colangiocarcinoma.
a) Intracorpusculares: anemia hemoltica, hemoglo- 2. Colestasis extrahepticas:
binopatas, defectos enzimticos.
b) Extracorpusculares: agentes inmunitarios, agen- a) Obstculos en la luz de los conductos biliares:
tes infecciosos, fsicos y qumicos, hiperesple- clculos (litiasis coledociana), parasitismos.
nismo. b) Lesiones de la pared del conducto: neoplasias de
vas biliares, ampuloma, estenosis inflamatorias
c) Destruccin excesiva de glbulos rojos
o cicatrizales.
extravasados: hematomas, aplastamientos
c) Compresiones extrnsecas: neoplasia de la cabe-
hsticos, infartos pulmonares, etctera.
za del pncreas, pancreatitis, adenopatas,
2. Ictericias diseritropoyticas:
divertculos paravaterianos.
a) Anemia perniciosa.
b) Ictericia diseritropoytica idioptica.
c) Talasemia. SNDROME ASCTICO
d) Porfiria eritropoytica.
3. Hiperbilirrubinemias de cortocircuito:
CONCEPTO
a) Anemia perniciosa.
Se denomina ascitis a la coleccin lquida situada den-
b) Porfiria eritropoytica. tro de la cavidad peritoneal y en ntimo contacto con
c) En el terreno experimental: ligadura del coldoco, sus dos hojas, visceral y parietal. La naturaleza del
ter, intoxicacin barbitrica e irradiacin medular. lquido vara con los factores etiopatognicos que
B. Ictericias por trastornos en la captacin de la hayan intervenido en su produccin. Normalmente
bilirrubina libre por el hepatocito. existen de 100-200 mL de lquido en el peritoneo.
969
Hay autores que consideran como ascitis cualquier l- Sntomas funcionales

quido que se acumule en el abdomen, sangre inclusive Pueden ser manifiestos o larvados, sensacin de peso
(hemoperitoneo), etc., mientras que otros solo conside- en el vientre o dolores verdaderos; trastornos cardiorres-
ran como tal los derrames lquidos (libres y trasudados). piratorios con disnea de esfuerzo y de decbito,
Ms que una enfermedad es un verdadero sndrome taquicardia, etc.; sntomas digestivos como digestiones
(sndrome asctico) comn a muchas entidades difciles, vmitos, nuseas, meteorismo; sntomas
nosolgicas. vesicales como disuria, micciones frecuentes, etctera.
Se ha demostrado indiscutiblemente que los lquidos
ascticos, cualquiera que sea su volumen, al distribuirse Signos fsicos
no se depositan exclusivamente en las zonas ms decli- De acuerdo con los signos fsicos las ascitis se divi-
ves, como lo haran en un recipiente abierto, sino que den en dos grandes grupos: ascitis libre, que ocupa uni-
adoptan una distribucin especial que es la consecuencia versalmente y sin obstculo el espacio comprendido entre
lgica de las caractersticas anatmicas, fsicas y fisio- ambas hojas peritoneales y ascitis enquistadas o tabicadas,
lgicas de la cavidad abdominal, y no, fruto del azar. en las que la formacin de adherencias hace que el lqui-
El diagnstico del sndrome asctico comprende va- do se acumule exclusivamente en determinados sectores
rias etapas: del abdomen.
1. Reconocer su existencia: diagnstico positivo Las ascitis libres, de acuerdo con la cantidad de lqui-
(sindromografa). do, se dividen en:
2. Diferenciarlo de otras condiciones: diagnstico dife- Ascitis grado 1 (o de pequeo derrame). Cuando el
rencial. volumen es escaso, menos de 3 L. En ocasiones el
3. Precisar la causa y los mecanismos que lo producen: diagnstico clnico es evidente aunque no es infre-
diagnstico etiopatognico (fisiopatologa y etiologa). cuente tener que realizar una ecografa para su com-
probacin.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Ascitis grado 2 (o de mediano derrame). Resulta cuando
Se realiza sobre la base del cuadro clnico y de los el volumen de lquido oscila entre 3-6 L, lo cual hace
exmenes complementarios. que el diagnstico sea evidente a travs del examen
fsico del abdomen.
Cuadro clnico
Ascitis grado 3 (o de gran derrame). Cuando el volu-
Para un correcto diagnstico clnico debemos realizar
men de lquido se encuentra entre los 6 y ms de 15 L.
una anamnesis minuciosa. Debe sospecharse la presencia
de ascitis cuando un paciente nos relata que ha notado Se necesitan por lo menos 1 500 mL de lquido para
distensin o aumento de volumen del abdomen en los que aparezcan los signos fsicos.
das o semanas previas a la consulta.
En ocasiones son referidos algunos sntomas Inspeccin. Abdomen aumentado en forma de obs o
inespecficos tales como dolores difusos, pesantez ab- huevo de avestruz o por el contrario el clsico vientre de
dominal y algunos trastornos funcionales del tubo diges- batracio. En las ascitis abundantes hay desplegamiento
tivo, los que pueden preceder o acompaar el surgimiento del ombligo, la piel del abdomen es lisa, brillante y tensa,
de la misma. Su aparicin puede ser lenta o brusca; en a veces con circulacin colateral bien manifiesta: tipo por-
tal, supraumbilical o periumbilical (cabeza de medusa).
este ltimo caso, suele acompaarse de grandes trastor-
Posibilidad de hernia umbilical, exageracin de la lordo-
nos funcionales cardiorrespiratorios.
sis lumbar, ensanchamiento de la base del trax.
En su comienzo, como generalmente su instalacin es
insidiosa, encontramos en el interrogatorio, dolores difu- Palpacin. La tensin parietal vara con la cantidad de
sos en el vientre, pesantez abdominal, sensacin de dis- lquido y con el tono muscular, de esto tambin depende
tensin y algunos trastornos funcionales del tubo la palpacin o no de las vsceras abdominales. Sin em-
digestivo. bargo, el vientre generalmente es renitente. Casi nunca
Cuando la instalacin es brusca se observa rpido au- hay dolor, salvo si existe un proceso inflamatorio. Puede
mento de volumen del vientre y grandes trastornos fun- haber hidrocele, si persiste el conducto peritoneovaginal
cionales. o hinchazn del labio mayor, si persiste el canal de Nck.
En el perodo de estado de las ascitis, tenemos los Se detecta edema del escroto o de los grandes labios,
sntomas funcionales, los signos fsicos y otros snto- solo despus de la paracentesis (infiltracin subcutnea
mas que tambin pueden acompaarlas. del lquido).
970
Percusin. Matidez en los puntos declives del abdomen Examen radiolgico simple de abdomen
que vara con los cambios de posicin. En decbito dor- Proporciona elementos de juicio si se observan los sig-
sal, matidez en flancos y por encima del pubis cuyo lmi- nos siguientes:
te superior aparente es cncavo hacia arriba, con
hipersonoridad periumbilical. En decbito lateral, matidez
Borramiento de la silueta de los rganos intraperi-
toneales.
en flanco inferior y sonoridad en el superior; todo esto
en el caso de derrame libre. La percusin de las regiones
Borramiento de la lnea del psoas y de la banda de
grasa preperitoneal.
lumbares es mate en las ascitis. Cuando el lquido es es-
caso se percute el abdomen estando el paciente en posi- Aspecto en vidrio esmerilado de las asas intestinales.
cin de pie (matidez hipogstrica). Pueden aparecer en Separacin del luminograma intestinal.
las formas libres falsos hidrotrax de origen asctico.
Ecografa abdominal
En los casos de derrames tabicados hallamos zonas ma-
Resulta un proceder til para determinar la presencia
tes sin modificacin postural alternando con zonas so-
de lquido en la cavidad abdominal. No solo es capaz de
noras: matidez en tablero de damas.
detectar la presencia de volmenes lquidos pequeos
Percutiendo por un lado y palpando por el opuesto se
(hasta 100 mL) sino que permite identificar la causa que
percibe el choque de la onda lquida: onda transabdominal lo origina (hipertensin portal, hepatopatas, tumores, por
de Tarral. ejemplo).
El signo del tmpano aparece cuando hacemos movi-
mientos depresivos, bruscos y entrecortados sobre el Exmenes de laboratorio
epigastrio o el hipocondrio derecho cuando existe Se realizan al lquido asctico extrado mediante la
hepatomegalia y sobre el hipocondrio izquierdo cuando paracentesis, por la tcnica descrita en el Captulo 62, o
existe esplenomegalia grosera. Se aprecia como si un con la extraccin por puncin abdominal con aguja fina
cuerpo (hgado o bazo) de consistencia y flotacin de de una pequea muestra del lquido (20-30 mL), que
hielo, viniera a chocar, despus de ser sumergido en el puede ser realizada, bien en el punto medio de la lnea
lquido asctico, contra la punta de los dedos que exploran. que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior, en
plena fosa iliaca izquierda, o bien en mitad de la lnea
Auscultacin. No se practica habitualmente porque no umbilicopubiana.
da mayores elementos diagnsticos. La auscultacin com- Por sus caractersticas biofisicoqumicas, el lquido
binada con la percusin de dos monedas en las partes asctico puede clasificarse como un trasudado (de ori-
declives del abdomen muestra el signo de la moneda de gen mecnico) o como un exudado (de origen inflamato-
Pitres. Podemos obtener por la auscultacin, adems, el rio), cuyas diferencias se muestran en el cuadro 63.1.
signo de Cruveilhier-Baunngarten: soplo en regin Interpretacin macroscpica del lquido
umbilical con thrill (estremecimiento).
El aspecto macroscpico del lquido nos orientar la
Otros sntomas posible naturaleza de la afeccin.
Varan de acuerdo con la causa del sndrome asctico. A reserva del examen realizado por el laboratorista, el
As es posible encontrar anemia, trastornos circulato- clnico inmediatamente anota el volumen, el color, la vis-
rios, lesiones renales, ictericia, fiebre, lesiones cosidad y el aspecto general, distinguiendo como tipos
pulmonares, opsiuria (eliminacin de orina varas horas principales:
despus de las comidas), edema del escroto o de los gran- 1. Lquido claro, trasparente, de color amarillo limn
des labios, hidrocele, prdida de peso. o amarillo verdoso (cetrino), fcil de obtener; co-
rresponde generalmente a trasudados, que hacen re-
Exmenes complementarios cordar las enfermedades circulatorias (hipertensin
venosa generalizada), renal o hepatoportal (cirrosis
Exmenes radiolgicos heptica no complicada). Tambin debe pensarse en
Hay signos radiolgicos que orientan hacia la existen- enfermedad nutricional.
cia de ascitis y solamente enumeraremos los hallazgos 2. Lquido amarillo turbio. Secundario a tumores, trau-
del examen simple de abdomen, pues la descripcin de- mas o infarto mesentrico, entre otros.
tallada de este y de otros mtodos radiolgicos emplea- 3. El lquido de color pardo debe hacer pensar siem-
dos pertenece a la asignatura de Radiologa. pre en quiste del ovario.
971
Cuadro 63.4
Caractersticas Trasudado Exudado

Exudado
Densidad < 1 015 > 1 015

Contenido de protenas del lquido < 30 g/L > 30 g/L
Contenido de albmina del lquido < 25 g/L > 25 g/L
Protena del lquido/Protena srica 0,5 > 0,5
Gradiente de albmina (srica-lquido) 1,1 g/dL < 1,1 g/dL
Aspecto Claro, trasparente Turbio
Rivalta cualitativa * Negativo Positivo
* Su tcnica se describe en el tomo 1, Captulo 36 (p. 491). La reaccin de

Rivalta cuantitativa y la electroforesis del lquido asctico son ms exactas.
4. Lquido hemorrgico, que hace pensar en tumores Caractersticas bacteriolgicas de las ascitis
malignos con participacin peritoneal, en infarto o
La primera etapa a cumplir es el examen directo del
trombosis, as como en algunas infecciones
lquido, para ello se emplea el sedimento del mismo, des-
peritoneales, como la tuberculosis, por ejemplo.
pus de una buena centrifugacin, con el cual se hacen
5. Lquido lechoso, ya sea quiloso, lo que hace pensar
frotis y estos se tien con el colorante de Gram o con el
en procesos con participacin del sistema linftico,
de Ziehl. Tambin se realiza el cultivo.
como en la tuberculosis, o ya pseudoquiloso, que
puede verse en la les, nefritis, ciertos sndromes Relacin glucosa del lquido/glicemia
nutricionales, amiloidosis, etctera.
Es importante sealar que la determinacin simultnea
6. De contenido biliar. Secundario a perforaciones
del nivel de glucosa del lquido asctico y de la glucosa
biliares o intestinales (coleperitoneo). srica para hallar la relacin matemtica de sus resulta-
7. Lquido espeso y puriforme (semejante al pus), fran- dos, es de gran valor para diferenciar el diagnstico de
camente exudativo, corresponde a supuraciones e ascitis tuberculosa del de otras causas de ascitis no agu-
infecciones en general. das, sobre todo en los lugares en que la tuberculosis
8. Si el aspecto es mucoso y espeso puede correspon- peritoneal es frecuente y no se dispone o se dificulta la
der a un quiste mucinoso del ovario o a un realizacin de laparoscopia con biopsia.
pseudomixoma del peritoneo. En ocasiones, el cuadro clnico y el estudio del lquido
9. Las ascitis gelatinosas, que tienen lquido viscoso, asctico de la cirrosis heptica es indistinguible del de la
amarillento, filante, se observan en el mixoma pri- tuberculosis peritoneal y a veces, ambas entidades coin-
mitivo del peritoneo, o secundaria a una neoplasia ciden en un mismo paciente. Adems, es bastante difcil
del ovario, y en la enfermedad gelatinosa de origen poder detectar el bacilo tuberculoso en el estudio del l-
apendicular. quido. Por otra parte, el aspecto macroscpico del peri-
toneo en la laparoscopia puede confundirse y llevar a un
10. Ciertos lquidos ascticos despus de extrados pue- diagnstico errneo de carcinosis peritoneal, si no se to-
den coagular espontneamente debido a exceso man biopsias.
de fibrina, cuando son de origen inflamatorio. Est demostrado que una relacin glucosa del lqui-
do/glicemia menor que 0,96 es indicativo de tuberculo-
Citologa de la ascitis sis peritoneal, con una probabilidad estadstica de error
Cuando son derrames mecnicos (trasudados) con- de 0,001, mientras que en los sndromes ascticos no
tienen pocos elementos celulares representados por gran- agudos por otras causas, la relacin se encuentra por
des clulas endoteliales aisladas o amontonadas. Cuando encima de esta cifra y generalmente es mayor que 1.
son derrames inflamatorios (exudados) contienen abun- Por la sencillez de la prueba, su costo y factibilidad,
dantes clulas, las cuales pueden ser de distintos tipos de vale la pena incluirla sistemticamente en las investiga-
acuerdo con el proceso causante: linfocitos, predomi- ciones de laboratorio del sndrome asctico.
nantes en la tuberculosis peritoneal o en los procesos
Laparoscopia
inflamatorios banales atenuados; polinucleares, predomi-
nantes en los procesos agudos y no bacilares; grandes Constituye el mtodo ms importante, no solamente
clulas vegetantes con ncleos en mitosis o placas para hacer el diagnstico positivo de la ascitis, sino tam-
endoteliales en las neoplasias peritoneales; grandes clu- bin para precisar su etiologa. Se aprovecha este mto-
las vacuoladas con ncleos gruesos y aun clulas ciln- do para evacuar la ascitis y hacer la observacin directa
dricas en ciertos quistes del ovario. y la toma de biopsias, que aclaran la causa de la misma.
972
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 7. Pseudoascitis. Descrita por Mathieu en las estenosis

intestinales, donde las asas llenas de lquido se deposi-
Afecciones abdominales tan en la pelvis en tanto que otras llenas de aire ascien-
Se debe distinguir la ascitis de otras afecciones abdo- den dando un cuadro que se parece a la ascitis.
minales, como:
Afecciones pelvianas
1. Vientre adiposo:
Se debe distinguir la ascitis de otras afecciones
a) El enfermo es claramente un obeso y la grasa est pelvianas, como:
repartida de manera difusa por todo el cuerpo.
b) La percusin abdominal no descubre matidez en 1. Retencin de orina:
alguna de las diversas regiones del vientre. El exa- a) Hay un abultamiento mediano a nivel del hipogastrio
men cuidadoso no permite completar el diagnsti-
(por encima del pubis), debido al globo vesical dis-
co.
tendido.
2. Edema de la pared: b) El lmite superior de la zona de matidez del abdo-
a) No hay onda lquida. men es convexo hacia arriba (es cncavo en la
b) El ombligo es normal. ascitis).
c) Existe godet. c) El cateterismo de la vejiga provoca su evacuacin,
3. Meteorismo generalizado: desaparece la tumoracin abdominal, confirmando
a) En la percusin se aprecia hipersonoridad en todo el diagnstico.
el abdomen, que a veces enmascara la matidez 2. Quiste del ovario (fig. 63.8):
heptica.
a) La matidez del abdomen es invariable con los dis-
b) En la palpacin del vientre no se constata el signo
de la onda transabdominal. tintos cambios posturales de la enferma y su lmite
c) La radioscopia demuestra que existe una exagera superior es una lnea curva de convexidad superior,
da o excesiva transparencia en todo el abdomen y con timpanismo en los flancos.
coleccin de gas en asas y estmago. b) El ombligo es normal y el vientre es a menudo
asimtrico.
4. Neumoperitoneo. Desaparece la matidez heptica.
5. Megalocolon: c) Hay trastornos menstruales y el examen ginecolgico
demuestra que la tumoracin que representa el quiste
a) Habitualmente la afeccin data desde la infancia y tiene relaciones ntimas de vecindad con el tero y
tiene una evolucin muy crnica (dura toda la vida).
los fondos de saco vaginales. Sealemos, sin em-
b) La enfermedad se caracteriza por una distensin
bargo, que se ha individualizado un sndrome cons-
abdominal enorme y por un estreimiento pertinaz
tituido por la asociacin de quiste del ovario o
(de das o semanas) que alternan con despeos (eva-
cuacin diarreica) que van seguidos de mejora de fibroma con ascitis y derrame pleural (de patogenia
los sntomas. no definida), denominado sndrome de Meigs.
c) A menudo existen antecedentes de crisis de obs- 3. Embarazo simple o complicado con hidramnios:
truccin intestinal (que a veces producen la muerte
del enfermo) y en la radiologa el colon aparece de a) La matidez abdominal es central y presenta un lmi-
dimensiones desmesuradas, por lo cual necesita te superior curvo, convexo hacia arriba.
muchos litros de mezcla de bario para su total re- b) Existen signos de gestacin, tales como amenorrea,
plecin. cuello uterino reblandecido, etc., pero sobre todo,
6. Tumores diversos. Hepatomegalias y esplenomegalias, la prueba de embarazo es positiva.
fibromas, globo vesical, tumores del peritoneo e c) El examen ecogrfico del tero comprueba la exis-
hidronefrosis: tencia de sombra fetal.
a) Hay matidez localizada, delimitada a nivel de los
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA (FIG. 63.9)
mismos.
b) No hay onda lquida, no existen desplazamientos
laterales, son unilaterales. Existen diversas enfermedades capaces de producir
c) Los sntomas acompaantes son de gran valor. ascitis y en ellas intervienen a veces varios factores en
973
Cistadenoma
pseudomucinoso
multilocular
Quiste pseudomucinoso
benigno de gran tamao
Epitelio
pseudomucinoso
Cistadenoma
pseudomucinoso
papilar
Fig. 63.8 Quiste gigante del ovario.
su mecanismo patognico, por lo cual analizaremos los exactamente a nivel de la barrera capilar que separa
factores ms frecuentemente comprendidos en la pro- los dos compartimentos del sector extracelular, lo que
duccin de este sndrome: tiende a perturbar el equilibrio normal de los lquidos
orgnicos, permitiendo que se acumule progresivamen-
1. Hipertensin portal. Normalmente la presin venosa
te lquido en los espacios intersticiales a expensas del
portal es de 12-13 cm de agua, cuando ella, sobrepasa
compartimento plasmtico.
la cifra de 40 cm, la estasis venosa en el territorio
abdominal se opone a la reabsorcin normal del lqui- 4. Hipertensin linftica. Se debe al flujo linftico au-
do intersticial. Este sntoma por s solo no es suficien- mentado por las alteraciones de la circulacin portal y
las lesiones hepticas; tambin contribuye la obstruc-
te para producir la ascitis pero como generalmente
cin linftica por fibrina. Es un factor muy importante.
coexiste con otros, desempea su papel en la determi-
nacin del sndrome. 5. Retencin de agua y sodio (aldosterona y hormona
antidiurtica). Constituye uno de los mecanismos ms
2. Hipoproteinemia. Cuando va acompaada de dismi-
significativos en la produccin de ascitis. Es originada
nucin marcada de la serina, produce el descenso de por la disminucin de la filtracin glomerular y sobre
la presin coloidosmtica del plasma. todo por un marcado aumento de la reabsorcin tubular
3. Aumento de la permeabilidad capilar. Es originado de agua y sodio. Este ltimo fenmeno ha llamado la
por la estasis y la anoxia consecutiva; se manifiesta atencin especialmente de los investigadores que se
sobre todo por el hecho de que en los ascticos, las han preguntado cul poda ser su mecanismo inme-
protenas plasmticas atraviesan la membrana capilar diato. En la actualidad la solucin se ha encontrado y
(especialmente peritoneal) mucho ms fcilmente que podemos decir que en el desencadenamiento de la re-
en el sujeto normal. La hipertensin portal, la tencin hidrosalina por el rin desempean un papel
hipoproteinemia y el aumento de la permeabilidad ca- fundamental dos hormonas: la aldosterona y la hor-
pilar actan sinrgicamente y ejercen su influencia mona antidiurtica neurohipofisaria.
974
1 3
HIPERTENSIN INSUFICIENCIA
PORTAL CARDIACA
2
LESIN HEPTICA
A. Hipoproteinemia (disminucin
en la formacin de albmina)
B. Posiblemente, disminucin de
la inactivacin de la hormona
antidiurtica.
Hipotticamente tambin,
disminucin de la inactivacin
(o aumento de la secrecin) de
hormonas suprarrenales
(aldosterona?) lo que da
como resultado
C. Retencin de sodio
D. Alteraciones linfticas
(obstruccin de los linfticos
peritoneales por fibrina,
aumento en la produccin de
linfa por el hgado)
E. Aumento de la permeabilidad
capilar? (anoxia, agotamiento
de protenas, inflamacin)
Fig. 63.9 Fisiopatologa de la ascitis.
975
Ya hemos estudiado el mecanismo de accin de la re- 7. Deficiencias nutricionales.

tencin hidrosalina por el rin, al hablar del edema. 8. A f e c c i o n e s d e l p e r i t o n e o : p e r i t o n i t i s T B ,
Recordemos solamente que la aldosterona (la ms im- carcinomatosis, peritonitis reumtica.
portante de las dos hormonas mencionadas) reduce la 9. Obstruccin de vasos linfticos o conducto torcico.
excrecin de sodio y aumenta la de potasio por un 10. Enfermedades ginecolgicas: tumores de tero
mecanismo tubular distal, favoreciendo as secundaria- u ovrico.
mente la retencin de agua. En estos casos se ha com-
11. Mixedema.
probado que existe un hiperaldosteronismo secundario.
La hormona antidiurtica neurohipofisaria tambin se
encuentra aumentada (o quizs no suficientemente
SNDROMES DIARREICOS CRNICOS
inactivada por el hgado lesionado) estimulando la
reabsorcin del agua a nivel del tbulo distal con lo
que contribuye a la produccin de ascitis. Existen mltiples cuadros de diarreas crnicas origina-
6. Irritacin de la serosa peritoneal. Este es el mecanis- dos por innumerables causas, tanto funcionales como
mo ms importante en los casos de infecciones agu- orgnicas; as tenemos las diarreas crnicas del colon
das o crnicas (tuberculosis) del peritoneo, es decir, irritable, de la diverticulosis de colon, las llamadas diarreas
en la peritonitis. alrgicas, etctera.
Las siembras metastsicas en la serosa peritoneal Pero bajo el trmino de sndromes diarreicos crni-
(carcinosis peritoneal) tambin ocasionan irritacin de cos vamos a considerar dos grupos que verdaderamente
estas estructuras y dan lugar a ascitis que con fre-
constituyen sndromes, ya que en ellos no solo existe la
cuencia son sanguinolentas.
diarrea crnica, sino una constelacin de sntomas y sig-
ETIOLOGA nos que les dan personalidad propia, y que por otra parte
Las enfermedades que pueden verse asociadas con la obedecen a diferentes mecanismos fisiopatolgicos. Es-
formacin de ascitis son diversas y pueden existir solas tos dos sndromes son:
o combinadas. Sndrome de malabsorcin.
1. Enfermedades hepticas: Sndrome disentrico.
a) Cirrosis heptica (ms del 90 %).
b) Hepatocarcinoma. SNDROME DE MALABSORCIN
c) Metstasis hepticas.
Concepto
2. Enfermedades hepticas venoclusivas (ascitis me-
cnica por hipertensin venosa localizada) (fig. El trmino de malabsorcin se utiliza estrictamente para
63.10): designar la absorcin defectuosa de cualquier nutriente,
lo que conduce al incremento de las prdidas fecales de
a) Sndrome de Budd Chiari.
las mismas.
b) Afecciones oclusivas venosas.
Convencionalmente se aplica cuando existe una ab-
3. Enfermedades cardiovasculares (por hipertensin sorcin defectuosa de grasas, protenas, hidratos de car-
venosa generalizada) (ver fig. 63.10):
bono y vitaminas, cuyas manifestaciones clnicas son:
a) Pericarditis constrictiva. diarreas de tipo alto con o sin esteatorrea, anemia, prdi-
b) Insuficiencia cardiaca derecha. da de peso, debilidad y sintomas de dficit vitamnico, el
c) Asistolias. ms frecuente de los cuales es la glositis.
d) Cor pulmonar crnico. Este trmino debe diferenciarse de la maldigestin que
4. Enfermedades pancreticas: resulta de un incremento de las prdidas fecales de sus-
a) Pancreatitis aguda. tancias nutritivas por digestin defectuosa, tanto a nivel
b) Neoplasia de pncreas. gstrico como biliopancretico.
A pesar de que ambos procesos tienen diferente
5. Enfermedades renales:
fisiopatologa, en la prctica es difcil discernirlas
a) Nefritis. clnicamente, debido a la gran analoga de sus sntomas.
b) Arteriosclerosis renal. El esprue tropical y la enfermedad celiaca constituyen
c) Riones poliqusticos. las entidades nosolgicas ms representativas de este sn-
6. Enfermedades malignas del abdomen: drome.
976
Insuficiencia Pericarditis CAUSAS SUPRAHEPTICAS

tricuspdea constrictiva
Trombosis de las
venas hepticas
(sndrome de Chiari) Escasas vrices
esofgicas o ninguna
Esplenomegalia
moderada
Hepatomegalia
Vrices Esplenomegalia
esofgicas acentuada
Cirrosis heptica
(o esquistosomiasis)
Vrices
esofgicas
CAUSAS INTRAHEPTICAS
Esplenomegalia
manifiesta
CAUSAS INFRAHEPTICAS
Trombosis de la
vena porta
Fig. 63.10 Ascitis de causa mecnica.
977
Clasificacin los mecanismos que acompaan a las enfermedades del

Dada la diversidad de factores etiolgicos y pato- estmago, el pncreas y el sistema hepatobiliar.
gnicos que determinan este sndrome es necesario tra- La insuficiencia pancretica origina una malabsorcin
generalizada para los carbohidratos, las protenas y los
tar de clasificarlo para su mejor comprensin. A
lpidos, incluyendo, por supuesto, las vitaminas liposo-
continuacin ofrecemos una clasificacin sencilla y de
lubles, ya que existe un dficit de las enzimas proteo-
utilidad prctica:
lticas, aminolticas y lipolticas.
Sndromes de malabsorcin primarios. La insuficiencia gstrica es otro ejemplo de estas alte-
Sndromes de malabsorcin secundarios. raciones, donde puede presentarse una deficiencia de
factor intrnseco y de iones hidrgeno. El dficit de fac-
Sndromes de malabsorcin primarios tor intrnseco (FI) origina una malabsorcin de vitamina
Se consideran primarios aquellos sndromes de B12. Por otra parte, el calcio y el hierro que necesitan de
malabsorcin que dependen de un trastorno primitivo o un pH cido para su absorcin se vern afectados en
primario de la mucosa intestinal. presencia de una insuficiencia gstrica (dficit de iones
Pertenecen a este grupo el esprue tropical, la enfer- hidrgeno).
medad celiaca y la hipolactasia primaria. En el curso de las hepatopatas y obstrucciones biliares
Sndromes de malabsorcin secundarios o sintomticos existe un dficit de sales biliares, las cuales son funda-
mentales para la solubilizacin micelar de las grasas, for-
Bajo este ttulo se agrupan todos aquellos sndromes
ma en que estos nutrientes son absorbidos por la mucosa
de malabsorcin en cuyo mecanismo de produccin in-
intestinal.
tervienen varias causas. A su vez se subdividen en dos
grandes grupos: los secundarios a una insuficiencia di- Acortamiento del tiempo de contacto de los nutrientes con la
gestiva y los secundarios a un trastorno de la absorcin. mucosa
Como ejemplo de insuficiencia digestiva tenemos las
malabsorciones secundarias por insuficiencia pancretica, Cuando el trnsito intestinal se hace anormalmente
insuficiencia heptica e insuficiencia gstrica. Y como acelerado, se origina una pobre absorcin de varios
ejemplo de trastornos de la absorcin tenemos las nutrientes debido al poco tiempo de contacto entre estos
malabsorciones secundarias a giardiasis, tuberculosis in- y la mucosa intestinal; este es uno de los mecanismos
que ha sido considerado en la malabsorcin de los
testinal, enfermedad de Crohn del intestino delgado, et-
gastrectomizados e hipertiroideos.
ctera.
Sindromognesis o fisiopatologa Disminucin de la superficie de absorcin intestinal

La disminucin de la superficie de absorcin explica
Mltiples son los mecanismos fisiopatolgicos que
los trastornos absortivos despus de resecciones intesti-
producen un sndrome de malabsorcin; a continuacin
nales, derivaciones quirrgicas, fstulas, etc., por lo cual
relacionamos los fundamentales:
la intensidad de la malabsorcin depende de la localiza-
Dficit de cofactores necesarios para la preparacin cin y extensin del segmento resecado.
de los nutrientes que van a ser absorbidos.
Disminucin de las enzimas digestivas propias de la mucosa
Acortamiento del tiempo de contacto de los nutrientes
intestinal
con la mucosa.
Disminucin de la superficie de absorcin intestinal. La deficiencia de enzimas propias de la mucosa intes-
tinal encuentra sus mejores ejemplos en la enfermedad
Disminucin de las enzimas digestivas propias de la
celiaca, donde existe un dficit de enzimas para digerir el
mucosa intestinal.
gluten; dentro de los dficit enzimticos uno de los ms
Trastornos de los mecanismos de transporte especfico. frecuentes en la prctica diaria es el de la disacaridasa
Trastornos de la salida vascular desde el intestino. lactasa, enzima que desdobla la lactosa (azcar de leche)
Presencia de flora anormal. en glucosa y galactosa. Al no existir esta enzima, los pa-
cientes portadores de este dficit no toleran la leche ni
Dficit de cofactores necesarios para la preparacin de los
sus derivados, ya que la lactosa al no ser hidrolizada por
nutrientes que van a ser absorbidos la lactasa origina un aumento de la presin osmtica, la
La falta de los cofactores necesarios para preparar los que trae por consecuencia una acumulacin de lquidos
nutrientes de modo que puedan ser absorbidos, se debe a dentro de la luz intestinal.
978
Trastornos de los mecanismos de transporte especfico Es importante sealar que existen formas asintomticas,
Estos trastornos originan malabsorcin solamente en donde solo se encuentran alteraciones en las pruebas de
aquellos nutrientes que requieren un mecanismo espec- laboratorio, y formas polisintomticas floridas.
fico. Generalmente se trata de defectos heredados. Ejem- Exmenes complementarios
plo de este mecanismo es la ausencia de lipoprotena beta,
que origina una incapacidad para que los lpidos formen Los estudios bioqumicos pueden poner en evidencia
quilomicrones, lo cual impide que estos pasen de la mu- un trastorno de la absorcin intestinal, tanto por mto-
cosa a los linfticos intestinales. dos indirectos como directos.
Otro ejemplo de este mecanismo es la malabsorcin La demostracin indirecta de un trastorno de la absor-
de vitamina B12 por ausencia de receptores en el leon. cin puede manifestarse por la deficiencia de un sustrato
en los tejidos corporales; pero esto implica un perodo de
Trastornos de la salida vascular desde el intestino malabsorcin muy prolongado, por lo cual estos mto-
El ejemplo tpico de estos trastornos es la obstruccin dos son de poca utilidad en los estadios iniciales. Un ejem-
de los linfticos regionales por procesos inflamatorios o plo es la dosificacin de carotenos en la sangre.
por procesos neoplsicos. Un mtodo directo es aquel que efecta las pruebas
de tolerancia mediante la administracin por va oral del
Presencia de flora anormal sustrato, calculndose la cantidad absorbida por la valo-
La proliferacin bacteriana en el intestino delgado se racin del residuo fecal o por los valores sanguneos y
observa en diferentes condiciones que favorecen la urinarios.
estasis: las diverticulosis del yeyuno, las estenosis y las
Absorcin de lpidos
asas fijas; estas ltimas pueden ser producidas por cau-
sas mecnicas (adherencias) o por hipomotilidad de di- Van de Kamer. Este mtodo de anlisis de los lpidos
verso origen como la diabetes (neuropata) y la fecales es el ms utilizado para demostrar la presencia de
esclerodermia (infiltracin de la pared), entre otras afec- esteatorrea. Por este mtodo, un sujeto normal con una
ciones. dieta de 50-150 g de grasa, debe tener una grasa fecal de
La alteracin del metabolismo de las sales biliares por 5 g o menos en 24 h. Se consideran patolgicas las ci-
las bacterias explica la fisiopatologa de este trastorno. fras mayores que 5 g.
Las bacterias desconjugan las sales biliares; estas sa- Otros mtodos que miden la absorcin de grasa son los
les desconjugadas carecen de las propiedades ptimas que emplean istopos radiactivos como la trioleina I131 y
para la formacin micelar, que es una condicin indis- el cido oleico I131. La prueba de tolerancia a la vitamina
pensable para la absorcin de lpidos, y como conse- A es otro estudio, pero de uso poco frecuente.
cuencia de esta alteracin aparece la esteatorrea.
Absorcin de carbohidratos
Sindromografa o diagnstico positivo Hiperglicemia provocada. Se obtiene una curva plana en
Los sntomas y signos fundamentales han sido expre- los sndromes de malabsorcin, pero es un indicador poco
sados en el concepto de este sndrome, pero podemos sensible, ya que la capacidad de transporte de la glucosa
aadir que el comienzo es por lo general insidioso, aun- es tan grande que se necesitara una enfermedad muy
que algunas enfermedades pueden tener un inicio agudo, difusa para obtener pruebas anormales. Por otra parte,
como es el caso del esprue tropical. una curva plana puede ser la expresin de una utilizacin
rpida y no de malabsorcin.
Cuadro clnico
Est dado fundamentalmente por: diarreas lquidas, D-xilosa. Esta sustancia es una pentosa que no puede
pastosas o semilquidas, abundantes, con restos de ali- ser transportada por el mecanismo normal de las hexosas,
mentos, a veces grasosas, que dejan ardor anal; astenia, y es parcialmente metabolizada en el organismo. Es la
anorexia marcada, prdida de peso, aftas bucales, glositis, prueba ms sencilla y simple para valorar la funcin del
manchas cutneas, anemia e hipoproteinemia, manifes- intestino proximal. Los sujetos normales eliminarn por
taciones hemorrgicas, seas y neurolgicas, en los cala orina 20 % de la D-xilosa ingerida, y los pacientes con
sos muy avanzados. trastornos de la absorcin, cifras menores que 20 %.
A este cuadro clnico general que expresa el dficit Para valorar esta prueba es necesario descartar la exis-
absortivo se sumarn los cuadros clnicos de las enfer- tencia de una insuficiencia renal, pues en estos casos da
medades que lo originan. resultados falsos positivos.
979
Test de tolerancia para la lactosa (TTL). Permite valorar Etiologa

las deficiencias de la lactasa intestinal, ya que esta prue- Vamos a considerar las etiologas ms frecuentes de
ba guarda estrecha relacin con la actividad de esta enzi- este sndrome, siguiendo el orden que dimos al clasifi-
ma. Se consideran cifras normales los aumentos de la carlas:
glicemia por encima de 20 mL sobre las cifras del ayuno.
A. Sndromes de malabsorcin primarios.
Aumentos menores que 20 mL se consideran patolgi-
1. Esprue tropical.
cos. En las deficiencias de lactasa, durante la prueba se
2. Enfermedad celiaca.
observa una curva de glicemia plana y aparecen snto-
3. Hipolactasia primaria.
mas tales como gases, calambres abdominales y diarreas,
B. Sndromes de malabsorcin secundarios.
que son de gran valor diagnstico. Algunos factores como
el vaciamiento gstrico retardado pueden dar resultados 1. Por insuficiencia digestiva:
falsos positivos. a) Insuficiencia pancretica (dficit de enzimas):
pancreatitis crnica, fstulas pancreticas y
Absorcin de protenas fibrosis qustica del pncreas.
Albmina marcada. Se utiliza la albmina marcada con b) Insuficiencia heptica (falta de sales biliares):
Cr51 o I131. Se administra por va oral y se determina la cirrosis, hepatitis y obstruccin de las vas
misma en heces fecales, sangre u orina mediante la me- biliares.
dicin de la radiactividad. Se consideran cifras normales c) Insuficiencia gstrica (falta de cido clorhdri-
cuando existe en las heces fecales menos de 5 % de la co): aquilia gstrica, piloroplastia y gastrectoma.
radiactividad ingerida. 2. Por trastornos de la absorcin:
a) Enfermedad inflamatoria del intestino delgado:
Nitrgeno fecal. Su determinacin se hace por el mto-
enteritis regional, tuberculosis, granulomatosis
do de Kjeldahl, cuyos valores normales son de 2,2-2,5 g
inespecfica y parasitismo intestinal.
en 24 h, para una ingestin promedio de 100-120 g de
b) Obstruccin linftica: linfomas, enfermedad de
protenas diarias. Cifras mayores que 3 g indican crea-
Whipple y carcinoma.
torrea manifiesta.
c) Enfermedad sistmica: amiloidosis, esclerodermia
Biopsia de yeyuno y carcinoma.
d) Resecciones del intestino delgado.
El estudio histolgico de la mucosa yeyunal permite
e) Endocrinopatas.
en muchos casos hacer el diagnstico etiolgico de este
sndrome. f) Insuficiencia vascular.
La atrofia de las vellosidades intestinales puede ser g) Posantibiticos y citostticos.
parcial o total; esta lesin es caracterstica del esprue h) Sndrome de Zollinger-Ellison.
tropical y de la enfermedad celiaca, aunque puede verse i) Sobrecrecimiento bacteriano.
en los casos de parasitismo intestinal, desnutricin y j) Inanicin.
otras.
SNDROME DISENTRICO
En las insuficiencias digestivas, la biopsia de yeyuno
es normal, as como en las hipolactasias primarias y en
Concepto
los sobrecrecimientos bacterianos.
La histologa del yeyuno aportar tambin datos espe- Conocemos como sndrome disentrico el conjunto
cficos de acuerdo con la causa etiolgica del sndrome de sntomas y signos que expresan la reaccin de la
(linfoma, enfermedad de Whipple, esclerodermia, etc- mucosa rectal a distintas lesiones: inflamatorias, parasi-
tera). tarias o tumorales.
Estudios radiolgicos La trada que caracteriza este sndrome est dada por:
El trnsito intestinal ofrece datos de gran inters en el 1. Deposiciones anormales con mucus, pus y sangre.
estudio de este sndrome, el cual puede mostrar desde
2. Pujos.
un patrn similar al del esprue (floculacin, dispersin y
3. Tenesmos.
segmentacin del bario, etc.), hasta imgenes de esteno-
sis y dilataciones como se puede observar en la iletis La deposicin tpica de este sndrome es afecal, re-
regional, la tuberculosis intestinal, los linfomas, etctera. cordando un esputo, sin embargo, puede acompaarse
980
de heces moldeadas, pastosas o lquidas. La presencia Salmonelosis

de este sndrome no significa que siempre est lesionado Esta infeccin es ms bien generalizada, y no localiza-
el recto exclusivamente, pues puede tratarse de un pro- da al recto, ya que invade a travs de los ganglios linfticos
ceso difuso que tome todo el colon y adems el recto. intestinales el conducto torcico y ms tarde la circula-
Sindromognesis o fisiopatologa cin general (fase septicmica), lo que produce lesiones
en diversos rganos y sistemas.
Mltiples son los mecanismos que intervienen en la
produccin de este sndrome, los cuales se pueden agru- Colitis ulcerativa idioptica
par en: mecanismos generales y especficos. En esta entidad caracterizada por diarreas sangui-
Mecanismos generales nolentas, con pujos y tenesmos, el agente causante no ha
sido an determinado, aunque existen evidencias que
Las alteraciones de la mucosa intestinal y las del equi-
permiten catalogarla como enfermedad autoinmune. Los
librio neuromotor, son los mecanismos generales que
explican este sndrome, independientemente del agente estudios ms recientes sealan que los linfocitos sensi-
etiolgico. bilizados son los responsables de la lesin de la mucosa.
Estas lesiones estn dadas por congestin, edemas e in-
Alteraciones de la mucosa intestinal filtrado inflamatorio crnico de la mucosa rectocolnica,
La mucosa intestinal al inflamarse incorpora al excre- con ulceraciones y marcada friabilidad, lo que fcilmente
mento los productos derivados de esta lesin, es decir, explica el cuadro clnico de estos pacientes.
mucus, sangre y epitelio, elementos caractersticos de la
Colitis amebiana y esquistosomiasis
deposicin anormal. Estos elementos fluidifican la depo-
sicin y aceleran el trnsito intestinal, provocando lo que En estas parasitosis, el mecanismo de produccin del
se conoce como diarreas orgnicas. sndrome es obvio, es decir, se produce por la accin del
parsito en la mucosa colnica. La disentera amebiana
Alteraciones del equilibrio neuromotor se debe al desarrollo, en la profundidad de la mucosa
Este mecanismo se refiere a la alteracin de distintos colnica, de la ameba histoltica, o sea, del trofozoto; en
factores neurales. Entre ellos: hipermotilidad, exagera- tanto que en la esquistosomiasis la lesin es provocada
cin de los reflejos gastroileal y gastroclico, y alteracio- por la incrustacin de los huevos de las especies de
nes del sistema nervioso central. Schistosoma bajo la mucosa intestinal. Tales parsitos
Se ha demostrado que en los pacientes con diarreas, producen ulceraciones de la mucosa, lo que explica la
el aumento de la defecacin se acompaa de una activi- sintomatologa.
dad rtmica y vigorosa del colon derecho, mientras que
la regin sigmoidea presenta una contraccin longitudinal Tumores malignos y benignos del recto
con acortamiento, sin contracciones rtmicas. Esta La invasin del recto o sigmoides por una lesin ma-
hipomotilidad del sigmoides es parte importante del me- ligna, es una de las causas ms frecuentes en nuestro
canismo de la diarrea. medio de sndromes disentricos. La patogenia en estos
casos se debe a que el tejido neoplsico se ulcera fcil-
Mecanismos especficos mente e incorpora a la deposicin los productos de su
Dependen del agente causante y varan de acuerdo desintegracin.
con la accin patgena de cada agente etiolgico. Sea- En cuanto a los tumores benignos el ms frecuente es
laremos los ms frecuentes: el plipo adenomatoso, el cual puede producir
Shigelosis sangramiento al ulcerarse, as como aumento de la se-
crecin mucosa.
Las toxinas producidas por los bacilos del gnero El tumor velloso, de gran potencial maligno, puede dar
Shigella provocan inflamacin aguda del colon, con
secreciones anormales de tipo mucoso, por el recto; con
necrosis de coagulacin y ulceraciones.
frecuencia este dato es el nico que ofrece el paciente.
En general, la regin rectosigmoidea es la ms fre-
cuente e intensamente afectada. Sindromografa o diagnstico positivo
Se supone que la toxicidad se deba al antgeno som-
tico, el cual actuara sobre los pequeos vasos sangu- Cuadro clnico
neos pudiendo determinar hemorragia.
Se considera que la invasin de la mucosa por el baci- Como sealamos en la definicin, la trada clnica que
lo provoca alteraciones del flujo y del transporte de individualiza este sndrome est dada por deposiciones
electrlitos. anormales (mucopiosanguinolentas), pujos y tenesmos.
981
Pero existen otros sntomas y signos que dependen de la La colonoscopia es decisiva cuando las otras explora-
enfermedad causante. El modo de comienzo puede ser ciones no han definido el diagnstico.
brusco, con alteraciones del equilibrio hidromineral y gran
toma del estado general, como se ve en las disenteras Etiologa
bacterianas, o puede ser de instalacin insidiosa como en Para su mejor comprensin, vamos a agrupar las cau-
las lesiones tumorales. sas del sndrome en cuatro grandes grupos: inflamatorias,
En los procesos neoplsicos se observa adems, ane- parasitarias, tumorales y otras.
mia, prdida de peso, astenia y anorexia, de acuerdo con
el grado de invasin del proceso tumoral, que pueden 1. Sndrome disentrico de origen inflamatorio:
acompaarse de otras manifestaciones que dependen de a) Colitis ulcerativa idioptica.
las localizaciones metastsicas (por ejemplo, hepato-
b) Colitis granulomatosa o enfermedad de Crohn de
megalia nodular).
localizacin rectocolnica.
En las enfermedades inflamatorias del intestino grueso
(colitis ulcerativa y granulomatosa), adems del sndrome c) Tuberculosis de localizacin rectocolnica.
disentrico, pueden observarse manifestaciones sistmicas d) Proctitis posirradiacin.
(artralgias, dermatopatas, hepatopatas y otras). e) Enfermedad de Nicolas y Favre.
Los procesos bacterianos generalmente se caracteri- f) Rectitis por abuso de supositorios.
zan por la instalacin aguda con manifestaciones spti- g) Disentera bacilar.
cas (fiebre, leucocitosis, estado estuporoso).
h) Rectocolitis inespecfica.
De lo antes expuesto, se desprende que este sndrome
no permite, por el solo hecho de estar presente, hacer un 2. Sndrome disentrico de origen parasitario:
diagnstico etiolgico, ya que es denominador comn de
mltiples enfermedades; pero su presencia orienta y obliga a) Colitis amebiana.
al mdico a descartar patologas de asiento rectal, b) Colitis esquistosomisica.
rectocolnica o de vecindad. c) Balantidiasis.
Como parte del examen fsico, se impone la inspec-
3. Sndrome disentrico de origen tumoral:
cin cuidadosa de las mrgenes del ano, as como el tac-
to rectal, que muchas veces puede hacer sospechar la a) Tumores malignos del rectosigmoides.
causa del sndrome. b) Tumores benignos del rectosigmoides.
Exmenes complementarios 4. Sndrome disentrico de diverso origen:
Los exmenes complementarios bsicos para el diag- a) Localizacin rectal de hemopatas (leucosis linfoide,
nstico de este sndrome son: por ejemplo).
1. Rectosigmoidoscopia con biopsia. b) Hemorroides, papilitis y criptitis del ano.
2. Coprocultivo. c) Fisuras anales.
3. Examen parasitolgico de las heces fecales. d) Procesos de vecindad: infecciones de la pelvis me-
4. Estudio radiolgico del colon. nor que irritan el recto por contigidad, neofor-
maciones malignas de origen vesical o ginecolgico
Estos estudios permitirn dilucidar la etiologa de este que invaden la pared rectal, etctera.
sndrome. e) Rectocolitis alrgicas y posantibiticas.
La rectosigmoidoscopia no solo permite identificar el
estado de la mucosa, si est ulcerada, congestiva o si
existe una tumoracin, sino que a travs de ella se po-
SANGRAMIENTO DIGESTIVO
drn obtener muestras para estudio histolgico y raspa-
dos de mucosa para la bsqueda de parsitos.
Es de sealar que en los estados muy agudos esta ex- CONCEPTO
ploracin debe realizarse por manos muy experimenta-
das, pues existe el peligro de perforacin. Este sndrome consiste fundamentalmente en la ex-
Los cultivos de heces fecales, en busca de agentes pulsin de sangre procedente de una lesin situada en el
bacterianos, y los exmenes parasitolgicos seriados tam- tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Tiene dos
bin son de gran ayuda en el diagnstico etiolgico. formas fundamentales de manifestarse: bien como ex-
El estudio radiolgico de colon permite aclarar si se pulsin de sangre roja o negra por la boca en forma de
trata de una afeccin difusa del colon o localizada en el vmito (hematemesis), o bien por el recto en forma de
rectosigmoides. heces de color negruzco (melena) o roja (enterorragia),
982
lo que depende de la localizacin de la hemorragia, pero aunque en ocasiones las hemorragias de la porcin baja
sobre todo de su masividad y de otros factores asocia- del intestino delgado o del colon derecho se acompa-
dos, como se ha sealado en el estudio de los sntomas an tambin de heces de aspecto negruzco y no de
hematemesis, melena y enterorragia. sangre roja.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA Si el trnsito intestinal es muy rpido, parte de la san-
gre de las heces ser roja, como ocurre despus de una
Los mecanismos de produccin fundamentales de un hemorragia copiosa por lcera duodenal.
sangramiento son las lesiones de las arterias, las venas y Se calcula que la presencia de solamente unos 60 mL
los capilares, que permiten la salida de la sangre de los de sangre libre en el tracto digestivo superior es suficien-
vasos en mayor o menor cantidad. te para provocar una melena.
Como dijimos en el epgrafe de hematemesis, las le-
siones vasculares ms comunes son: ruptura, trombo- Cuadro clnico
sis, embolia, exulceraciones, as como las lesiones El cuadro clnico depender de la cantidad de sangre
parietales de los vasos y las neoformaciones vasculares. expulsada, as pueden apreciarse mareos, vrtigos, fati-
Otros mecanismos posibles son los cambios en la pre- ga, palidez cutaneomucosa, taquicardia e incluso shock
sin intravascular y las alteraciones de los factores que en los sangramientos masivos. La taquicardia y la palidez
intervienen en la coagulacin de la sangre. Estos facto- constituyen signos de gran valor para hacer el diagnsti-
res han sido explicados al estudiar la hematemesis. co de una hemorragia aun antes de que esta se exteriorice.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO La epigastralgia y el ardor gstrico son sntomas que
habitualmente acompaan a las lceras gstricas y
Como explicamos en el estudio de la hematemesis, el duodenales.
diagnstico diferencial hay que hacerlo con la sangre Los signos fsicos evidentes de una cirrosis heptica,
procedente de otros rganos no dependientes del tracto como son hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis,
digestivo, como son: telangiectasias, ayudarn a pensar en el diagnstico de
Epistaxis. vrices esofgicas rotas.
Hemoptisis. Las manifestaciones hemorrgicas (petequias, equi-
Estomatorragia. mosis) en la piel, deben hacer pensar en discrasias san-
guneas con alteraciones de los factores de la coagulacin.
Epistaxis. Hemorragia que procede de las fosas nasales Los antecedentes de clicos intestinales, constipacin
y puede ser expulsada por la boca. que alterna con diarreas y tenesmo rectal inducirn a
pensar en lesiones ileales o colorrectales.
Hemoptisis. Sntoma respiratorio que consiste en la ex-
pulsin de sangre espumosa, rutilante, acompaada de Exmenes complementarios
otros sntomas respiratorios. Hoy da el mtodo complementario ms eficaz para el
diagnstico de un sangramiento digestivo alto es la
Estomatorragia. Sangre producida en la propia cavidad endoscopia digestiva (esofagogastroduodenoscopia), que
bucal, en cuyo caso, un rpido examen fsico de la boca puede practicarse de urgencia si el estado fsico del pa-
puede comprobarla. ciente lo permite. En los sangramientos bajos puede uti-
lizarse la rectosigmoidoscopia o la colonoscopia.
El diagnstico de hematemesis o de melena es habitual- Los estudios radiolgicos contrastados de esfago, es-
mente fcil, pero en los casos de sangramiento escaso hay tmago, duodeno, yeyuno, leon y colon, son de poca uti-
que recurrir a mtodos complementarios (determinacin lidad en la fase aguda, pero pueden emplearse en el
de sangre oculta) para diagnosticar este sndrome. diagnstico de lceras, divertculos, vrices esofgicas,
Durante su paso por el intestino la sangre se hace ms plipos o tumores cuando no se dispone de un servicio de
oscura y en ocasiones negra. Esta alteracin del color de endoscopia. Otro estudio radiolgico que tambin resulta
la sangre depende de varios factores como son: localiza- til es la arteriografa selectiva de la mesentrica superior
cin del sangramiento, cantidad del mismo y velocidad o de la inferior, que permite en ocasiones localizar el sitio
del trnsito intestinal. del vaso sangrante. Este mtodo tiene su mejor indicacin
El origen habitual de la melena es en la primera par- en las hemorragias masivas que impiden la realizacin de
te del duodeno o en las regiones proximales del yeyuno, una endoscopia y en las lesiones yeyunoileales.
983
Nasal (para diferenciarse)

Uremia
Oral Tumor maligno
Hipertensin (maligna)
y farngea Hemangioma
Arteritis Sistmica
Respiratoria (para diferenciarse)
Sarcoidosis
Tumores malignos
Mieloma mltiple
Tumores benignos
(que incluyen hemangioma)
Aneurisma artico Policitemia
con corrosin de esfago Prpura Hematolgica
Esofagitis
Esofgica Leucemia
Vrices
Sndrome de Mallory-Weis
(laceracin por vmitos) Cirrosis heptica
lcera pptica (y otras causas de Heptica
hipertensin portal)
Hernia hiatal
Vrices
Concavidad corroda Divertculo
de Rokitansky-Aschoff
Biliar Tejido pancretico
Carcinoma
ectpico
Colelitiasis
Amiloidosis
lcera pptica Carcinoma Gstrica
Duodenitis
Tumores benignos
Duodenal Divertculo (que incluyen plipos
Hemangioma y hemangioma)
Tumor ampollar lcera pptica
Pancreatitis Gastritis
Pancretica
Carcinoma erosionante Erosiones
Plipos
lcera pptica
Hemangioma
Divertculo de Meckel
(con mucosa gstrica Amebiasis
ectpica)
Helmintiasis
Helmintiasis
Invaginacin Tumores malignos
Trombosis mesentrica Colitis ulcerosa
Aneurisma con (u otras enfermedades
Yeyunal Colnica
ulceracin del intestino inflamatorias)
e ileal y rectal
Enteritis regional Diverticulitis
Tuberculosis o diverticulosis
Tumores benignos Cuerpos extraos
(exofticos o
intraluminales, que Invasin cancerosa
incluyen los plipos y el de otro rgano
hemangioma) adyacente
Ulceracin linfoidea Hemorroides
Tumores malignos
Fisura
Fig. 63.11 Etiologa de los sangramientos digestivos.
984
ETIOLOGA (FIG. 63.11) La neoplasia de la ampolla de Vater (ampuloma) puede

Sealemos las causas ms frecuentes que producen originar sangramiento digestivo.
sangramiento digestivo en los distintos niveles: 5. Enfermedades del intestino delgado. Tumores benig-
nos, entre ellos los hemangiomas, producen con fre-
1. Enfermedades de la boca y de la faringe. lceras y
cuencia sangramientos de difcil diagnstico, lceras del
tumores de la boca, la faringe y las amgdalas, trau-
yeyuno o el leon, divertculo de Meckel, enteritis regional,
matismo e infecciones estreptoccicas, gingivitis,
enterocolitis hemorrgica aguda, trombosis mesentrica,
vrices de la base de la lengua, etctera.
as como vlvulo e invaginaciones intestinales.
2. Enfermedades del esfago. Vrices esofgicas,
6. Enfermedades del colon y del recto. Tumores benig-
esofagitis, lceras esofgicas, tumores benignos y ma-
nos (plipos, hemangiomas), tumores malignos,
lignos del esfago, divertculos, sndrome de
diverticulitis o diverticulosis, colitis ulcerativa, afec-
Mallory-Weiss, etctera.
ciones parasitarias (amebas), hemorroides, fisuras y
3. Enfermedades del estmago y del duodeno. lceras
cuerpos extraos en el recto.
gstrica y duodenal, gastritis agudas y crnicas, gas-
tritis erosivas, tumores benignos y malignos, hernia 7. Enfermedades de la sangre (hemopatas) y de los va-
del hiatus diafragmtico, traumatismos, cuerpos ex- sos sanguneos. Muchas discrasias sanguneas pue-
traos, prolapso de la mucosa gstrica en el duodeno, den acompaarse en ocasiones de sangramiento di-
divertculos, ruptura de un vaso esclertico, duodenitis gestivo. Entre ellas citaremos las siguientes: policitemia
aguda, etctera. vera, leucemias y linfomas, prpura trombocitopnica,
4. Enfermedades de las vas biliares (hemobilia). La he- hemofilia, etctera.
morragia dentro del tracto biliar recibe el nombre de Entre las enfermedades de los vasos sanguneos una
hemobilia. Esta puede producirse por enfermedades causa no frecuente de sangramiento digestivo es la
intrahepticas o extrahepticas. Dentro de las telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de
intrahepticas la causa ms frecuente es el traumatis- Rendu-Osler).
mo heptico no penetrante, que da lugar a la forma- 8. Otras enfermedades. Otras afecciones capaces de pro-
cin de un hematoma, el cual se drena hacia el rbol ducir un sangramiento digestivo en un momento dado
biliar. Entre las causas extrahepticas la ms frecuen- de su evolucin, son: amiloidosis, mieloma mltiple,
te es el aneurisma de la arteria heptica. uremia, shock, etctera.
985
SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO. HEMATOPOYESIS
Y PRINCIPALES SNTOMAS Y SIGNOS
64 HEMATOPOYESIS
ORGANIZACIN DE LAS CLULAS HEMATOPOYTICAS

En sangre perifrica aparecen tres categoras principales de clulas
maduras: los glbulos rojos (eritrocitos), los trombocitos (plaquetas) y
las clulas de la serie blanca que agrupan los linfocitos, los monocitos,
los neutrfilos, los eosinfilos y las clulas mastoides (mastocitos o
basfilos). Cada una de estas clulas maduras estn especializadas en la
realizacin de una funcin precisa (defensa contra infecciones, trans-
porte de oxgeno, hemostasia primaria, etc.). Para mantener un nmero
constante, necesitan reemplazarse continuamente a travs de su vida y
este reemplazo depende de la proliferacin y diferenciacin de las clu-
las progenitoras. El proceso de formacin de las clulas sanguneas se
llama hematopoyesis (fig. 64.1). En los humanos, la mdula sea es el
principal rgano hematopoytico.
MODELO COMPARTIMENTAL DE LA HEMATOPOYESIS

En la actualidad el modelo compartimental se divide en cuatro
compartimentos, cada uno de los cuales corresponde a un estadio espe-
cfico de diferenciacin (fig. 64.2). El primer compartimento, el ms
primitivo, consiste en clulas madres (stem cells) totipotenciales y multi
o pluripotenciales. Estas se caracterizan por su capacidad de dar lugar a
clulas madres idnticas (autorrenovacin); una proporcin muy limita-
da de dichas clulas est proliferando, pero esta capacidad de prolifera-
cin no es muy extensa. Realmente la proliferacin y diferenciacin de
una stem cell pluripotente puede dar lugar a cerca de 10 clulas
progenitoras comprometidas (stem cells comprometidas), las cuales es-
tn programadas para diferenciarse en una, o eventualmente dos, de las
tres lneas especficas (eritroide, grnulo-macrofagoctica y
megacarioctica). Estas clulas progenitoras comprometidas, que re-
presentan el segundo compartimento, tienen muy poca o casi ninguna
capacidad de autorrenovacin, pero tienen una importante capacidad de
proliferacin. Las mismas dan lugar a clulas blsticas morfolgicamente
reconocibles (tercer compartimento), capaces de proliferacin limitada.
Finalmente, el cuarto compartimento consiste en clulas maduras dife-
renciadas y funcionales, sin capacidad de proliferar y con un tiempo de
vida limitado, tales como eritrocitos, granulocitos y trombocitos.
986
CAPTULO 64 SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO. HEMATOPOYESIS Y PRINCIPALES SNTOMAS Y SIGNOS
Clulas madres Clulas progenitoras Clulas blsticas Clulas

totipotenciales comprometidas identificables maduras
IL-2,IL-4 LINFOCITO T
L-7,IL-4
Pre-T
Stem cell linfoide? IL-4,IL-5, IL-6 LINFOCITO B
IL-2,IL-11 CLULAS PLASMTICAS
Pre-B
SCF, IL-1, IL-7
IL-3 CSF EpO ERITROCITO
BFU-E CFU-E
IL-3, IL-6, LIF, IL-9, IL-11 MEGACARIOCITO
Stem cell SCF IL-3
(Autorre- IL-1 LIF Mk-CFU PLAQUETAS
novacin) IL-3, SCF, IL-4, IL-9
IL-3 IL-1 BASFILO/MASTOCITO
CFU-GEMM SCF Mast-CFU
IL-3, GM, CSF GRANULOCITO EOSINFILO
LEYENDA
BFU: Unidad explosiva eritroide Eo-CFU
CFU: Unidad formadora de colonias IL-3, GM, CSF, G-CSF
GRANULOCITO NEUTRFILO
E: Eritrocito Eo: Eosinfilo
EpO: Eritropoyetina GM-CFU G-CFU M-CSF, IL-6, SCF MONOCITO/MACRFAGO
GEEM: Grnulo-eritroide-megacariocito- M-CFU GM, CSF, IL-3, M-CSF
macrfago
GM: Grnulo-monoctico
IL: Interleuquina
LIF: Factor inhibidor de leucocitos
M: Monoctico Mast: Mastocito
Mk: Megacariocito
SCF: Factor del stem cell
Fig. 64.1 Esquema general de la hematopoyesis.
Fig. 64.2 Modelo compartimental de la hematopoyesis.
Clulas madres
Clulas progenitoras Clulas blsticas Clulas
totipotenciales y
comprometidas (Stem morfolgica-mente diferenciadas
pluripotenciales (Stem
cells comprometidas) identificables y funcionales
cells)
Fraccin
de + +++ ++
proliferacin
Capacidad
de +++ +
autorrenovacin
987
Excepto para los linfocitos, el modelo compartimental de sintetizar ADN, por lo que dejan de dividirse y se for-
se caracteriza por: man hemates ya sin ncleo que es expulsado.
El eritrocito que se ve en sangre perifrica pasa por un
La prdida progresiva de la capacidad de estadio de reticulocitos (sin ncleo), que conservan
autorrenovacin (caractersticas del compartimento de ribosomas y cidos nucleicos que se tien con
las clulas totipotenciales (stem cells). coloraciones supravitales y dan un aspecto filamentoso
La extensa capacidad de proliferacin o amplificacin parecido a la reticulina. Estos reticulocitos maduran en
dentro de los tres primeros compartimentos. 2-3 das y se convierten en eritrocitos o hemates (ver
La progresiva e irreversible especializacin de un com- fig. 64.3), que viven aproximadamente 120 das, des-
partimento al otro. pus de lo cual son destruidos por las clulas del sistema
reticuloendotelial, en su gran mayora en el bazo.
ERITROPOYESIS El proceso madurativo requiere 5-7 das y la
La ontogenia eritropoytica se inicia en el stem eritropoyetina (hormona producida fundamentalmente por
multipotente [Unidad Formadora de Colonias Grnulo- el rin) desempea un rol importante en la eritropoyesis.
Eritroide-Megacariocito-Macrfago (CFU-GEMM)], pro- La funcin del hemate es la de transportar la hemo-
genitor inmediato y comn de la Unidad Explosiva Eritroide globina, que se oxigena a nivel de la circulacin alvolo-
(BFU-E) y la Unidad Formadora de Colonias Eritroide capilar de los pulmones y as se distribuye a todo el
(CFU-E), las cuales no poseen caractersticas organismo; de esta forma interviene en la respiracin
morfolgicamente identificables y solo son reconocidas in hstica. Contribuye adems, al transporte del dixido de
vitro, por su capacidad para formar colonias (ver fig. 64.1). carbono, de los tejidos a los pulmones.
Las clulas progenitoras identificables estn constitui- Los hemates maduros son muy deformables y en es-
das por cuatro estadios de maduracin, todos ellos tado de reposo son discos bicncavos con un dimetro
distinguibles morfolgicamente. Cada etapa de madura- promedio de 8,4 . La elasticidad depende de la relacin
cin representa una nueva divisin celular; el primero es volumen y superficie, pero es capaz de atravesar vasos
el proeritroblasto, le siguen el eritroblasto basfilo, el de 2 de dimetro. Est dotado de sistemas enzimticos
eritroblasto policromatfilo y el eritroblasto ortocromtico para usar glucosa, aunque carece del ciclo de los cidos
(fig. 64.3). tricarboxlicos (ciclo de Krebs). Su nica fuente de ener-
Despus de estas cuatro divisiones, el ncleo del ga es el adenosn-trifosfato (ATP), obtenido por gluclisis
eritroblasto ortocromtico se vuelve picntico e incapaz anaerobia.
PROERITROBLASTO ERITROBLASTO ERITROBLASTO

BASFILO POLICROMATFILO
NORMOBLASTO RETICULOCITO ERITROCITO
Fig. 64.3 Serie eritroctica (clulas

morfolgicamente identificables).
988
Va de Embden-Meyerhoff hasta el lactato (90 %). Los componentes inmaduros de estas series se en-
Ciclo pentosa-fosfato (10 %). Se forma abundante cuentran en la mdula roja de los huesos, entremezcla-
nicotinamida adenin-dinucletido-fosfato dehidro- dos con los elementos de las series eritroctica,
genasa (NADPH) que estabiliza el glutatin, redu- megacarioctica y agranuloctica (linfoctica, mono-
cindolo. ctica). Maduran en ese sitio, transitan en la sangre y
Ciclo del 2,3 difosfoglicerato de Rappaport-Luebering. ejercen su funcin en los tejidos.
Se forma el cido 2,3 difosfoglicrico (2,3 DPG), que La principal funcin de los granulocitos neutrfilos es
va a influir en la afinidad de la hemoglobina por el la fagocitosis, la cual llevan a cabo debido a su riqueza en
oxgeno. proteinasas y otras enzimas y que por lo general, se faci-
La hemoglobina contenida en el eritrocito comprende lita por la opsonizacin (germen o partculas cubiertas
aproximadamente el 95 % de su peso seco o un 30 % del por un anticuerpo y el complemento).
peso hmedo; el resto es agua, aniones, cationes (sobre Por lo tanto, son los neutrfilos la fundamental arma
todo potasio, glucosa, etc.). Tiene un peso molecular de de combate contra los microbios. Su nmero aumenta
68 000, forma elptica y est formada por cuatro cade- de manera significativa en los procesos supurativos y
nas polipeptdicas (globina), a cada una de las cuales se enfermedades infecciosas, situaciones estas en las que
une un hem. El hem pertenece a la clase de pigmentos aparecen en la sangre perifrica, adems del neutrfilo
conocidos como porfirinas y se compone de un tetrapirrol adulto, clulas ms jvenes de esta lnea celular (estadios
cclico unido a un ion ferroso central. Las cadenas madurativos precedentes) como son el stab, el juvenil, el
polipeptdicas de globina se designan con letras griegas: mielocito y el promielocito, detalle hematolgico conoci-
alfa (), beta (), delta (), gamma (), psilon () y do con el nombre de desviacin a la izquierda y que se
zeta (). Cada molcula de hemoglobina tiene cuatro ca- consideran como elementos que aparecen cuando las in-
denas, iguales dos a dos. Las alfa y las zetas se codifican fecciones bacterianas son ms agresivas.
en el cromosoma 16; las dems, en el 11. Los basfilos contienen un grupo de sustancias que
El 95-97 % es hemoglobina A (HbA) con dos cadenas pudieran estar preformadas, asociadas con los grnulos
alfa y dos beta ()2. citoplasmticos, o producirse durante el proceso de acti-
HbA2 es menos del 3 % (dos alfa, dos delta) ()2. vacin de dichas clulas, como son: los proteinglicanos,
Otras hemoglobinas: hemoglobina fetal o HbF (dos alfa, histamina, proteasas, factor activador de las plaquetas,
dos gamma) ()2, Hb Portland (dos gamma, dos zetas) metabolitos del cido araquidnico y otros muchos, los
()2. cuales pudieran tener alguna influencia en los procesos
inflamatorios.
LEUCOPOYESIS Los eosinfilos poseen cierta funcin de defensa en el
organismo, sobre todo frente a algunos parsitos, a tra-
Series granulocticas: neutrfilos, eosinfilos vs de la denominada fagocitosis frustrada, que no es
y basfilos ms que la descarga del contenido txico de sus grnu-
En la actualidad se conoce que a pesar de que estas los, directamente sobre su objetivo o diana. Adems,
tres series se van desarrollando paralelamente y que po- pueden tener una funcin beneficiosa en la anulacin de
seen caractersticas morfolgicas y fisiolgicas comu- algunos aspectos de las reacciones de hipersensibilidad
nes, existen diferencias bien comprobadas en el origen por mecanismos tales como: la neutralizacin de la
de las mismas y que para su comprensin debemos re- histamina y la elaboracin de una sustancia llamada
mitirnos al esquema de la hematopoyesis (ver fig. 64.1). inhibidor derivado de los eosinfilos, que evita la degra-
Estas series en su expresin morfolgicamente reco- dacin de los mastocitos.
nocible estn compuestas por una sucesin de clulas
que comenzando en el mieloblasto terminan en el Series agranulocticas: monoctica y linfoctica
granulocito, denominacin adquirida gracias a la presen-
cia de granulaciones en el citoplasma celular y cuyos Serie monoctica
detalles tintoriales varan segn se trate de un eosinfilo, La mdula sea es la fuente de neutrfilos y monocitos,
un basfilo o un neutrfilo; este ltimo se denomina tam- los cuales circulan por los espacios vasculares hasta su
bin, errneamente, polimorfonuclear o segmentado, salida a los tejidos. Ambos proceden de un progenitor
debido a la divisin del ncleo en un nmero variable de comn: la Unidad Formadora de Colonias Grnulo-
lbulos (figs. 64.4, 64.5 y 64.6). Monocticas (CFU-GM).
989
Fig. 64.4 Serie neutrfila (clulas MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO

morfolgicamente identi-ficables). NEUTRFILO
METAMIELOCITO GRAN NEUTRFILO GRANULOCITO

NEUTRFILO CON NCLEO EN BANDA NEUTRFILO
El monoblasto es la primera clula morfolgicamente en la linfa, en la mdula sea y en los tejidos linfoides,
identificable, seguido de una etapa de maduracin cono- como ganglios linfticos y bazo, as como en tejidos
cida como promonocito y finalmente, la clula madura: linfoides subepiteliales como amgdalas, adenoides, pla-
el monocito (fig. 64.7), que es el ms grande de los cas de Peyer y apndice.
leucocitos (10-20 de dimetro) y forma parte del siste- En los mamferos y en las aves hay dos poblaciones
ma mononuclear-fagoctico, ejerciendo la funcin celulares distintas, el linfocito T (timodependiente) res-
fagocitaria sobre restos celulares, cuerpos extraos, ponsable de la inmunidad celular y el linfocito B (depen-
plasmodios y micobacterias. diente de la Bursa) responsable de la produccin de
anticuerpos o inmunoglobulinas que es la llamada inmu-
Serie linfoctica nidad humoral (fig. 64.8).
Los linfocitos son elementos mononucleares despro- El linfocito B (grande o mediano) toma su nombre
vistos de grnulos, que se hayan en la sangre circulante, porque, en las aves, se produce en la bolsa de Fabricio,
PROMIELOCITO MIELOCITO
INMADURO BASFILO
Fig. 64.5 Serie basfila (clulas MIELOCITO GRANULOCITO

morfolgicamente identificables). BASFILO BASFILO
990
Fig. 64.6 Serie eosinfila (clulas

MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO
INMADURO
EOSINFILO
MIELOCITO METAMIELOCITO GRANULOCITO

EOSINFILO EOSINFILO EOSINFILO
MONOBLASTO PROMONOCITO MONOCITO
Fig. 64.7 Serie monoctica (clulas

CLULA TOTIPOTENCIAL
LINFOBLASTO LINFOCITO B
LINFOCITO T
Fig. 64. 8 Serie linfoctica.
991
formacin linfoide que no existe en el hombre. Sin em- patolgicos de trombosis y en el cncer metastsico
bargo, este tipo de linfocito se forma en la mdula sea (fig. 64.9).
(bone marrow) y representa casi toda su poblacin
linfoide, razn por la cual puede dejarse la denominacin CLULAS PLASMTICAS
de linfocito B. La clula plasmtica normal tiene forma esfrica o
El linfocito en sus orgenes debe atravesar por toda elipsoidal, es una clula grande con protoplasma azulado
una serie de etapas que se inician en las clulas abundante y un ncleo redondo u oval, situado
totipotenciales, contina con un precursor comprometi- excntricamente, que contiene grandes masas de
do (clula precursora del linaje linfoctico) y de ah se cromatina dispuesta a modo de los rayos de una rueda.
diferencia en dos elementos celulares: pre-T y pre-B, desde Su origen es bien conocido; derivan del linfocito B, como
los cuales los estadios morfolgicamente identificables se muestra en el esquema de la hemopoyesis.
llevan hacia el linfocito T y B. Todo este proceso de dife- Las clulas plasmticas normales fabrican los
renciacin necesita de la intervencin de mltiples anticuerpos, que no son ms que inmunoglobulinas. En
citoquinas. la actualidad se conocen cinco tipos de inmunoglobulinas
que se designan con las siglas Ig, aadindoles segn el
MEGACARIOPOYESIS tipo, las letras G, A, D, M y E.
Los promegacarioblastos provienen de la Unidad Las inmunoglobulinas integran el sistema ms com-
Formadora de Colonias de Megacariocitos (CFU-Mk) plejo de protenas que conocemos hoy en el campo de la
demostrable en cultivos in vitro; estas clulas son bioqumica. Tienen caractersticas comunes y particu-
transicionales o intermedias y no son reconocidas por su lares. Una caracterstica comn es la composicin, ya
morfologa en muestras de mdula sea, si no se em- que estn formadas por cadenas polipeptdicas ligeras y
plean marcadores especficos (ejemplos: factor von pesadas, unidas por puentes disulfuros. Son precisamente
Willebrand (Fvw), glucoprotenas IIb y IIIa, peroxidasa las cadenas pesadas las responsables de la nomenclatura
plaquetaria). Los megacariocitos morfolgicamente para las inmunoglobulinas, descrita anteriormente.
reconocibles existen en cuatro estadios de maduracin En situaciones patolgicas, las clulas plasmticas pue-
bien definidos, que difieren por su morfologa, expresin den proliferar de forma anormal, dando lugar a las llamadas
antignica, contenido enzimtico y por el contenido de discrasias de clulas plasmticas (ejemplo, el mieloma ml-
ADN. Del fraccionamiento citoplasmtico de los tiple), enfermedades que cursan con una determinada
megacariocitos surgen las plaquetas, que son los elemen- gammapata monoclonal (se secreta una paraprotena, o
tos ms pequeos de la sangre (2-3 de dimetro) y que inmunoglobulina alterada funcionalmente, a pesar de tener
son necesarias para el mantenimiento de una hemostasia una estructura qumica similar a la inmunoglobulina nor-
normal y tienen un papel importante en los procesos mal). En estos casos pudieran encontrarse algunos detalles
MEGACARIOCITO
(ESTADIOS I AL IV)
MEGACARIOBLASTO
PLAQUETAS
Fig. 64. 9 Serie megacarioctica.
992
morfolgicos atpicos celulares: presencia de mitosis, DOLORES SEOS

vacuolas intracitoplasmticas, plasmocitos con nuclolos En ocasiones aumenta la sensibilidad sea sobre todo
(plasmoblastos) y otros. en el esternn, experimentando dolor el paciente cuando
se percuten los huesos. Se observa en el mieloma mlti-
ple, en las leucemias y en las metstasis seas, funda-
PRINCIPALES SNTOMAS Y SIGNOS mentalmente.
Los sntomas y signos ms frecuentes del sistema PRPURA

hemolinfopoytico son: La prpura o lesiones purpricas son hemorragias es-
pontneas mltiples de la piel y mucosas que no desapa-
Palidez cutaneomucosa. recen a la vitropresin (fig. 64.10).
Glositis. Se observan principalmente en las alteraciones
Dolores seos. plaquetarias o vasculares, y ya fueron descritas junto con
el resto de las alteraciones de la piel, en el tomo 1, Cap-
Prpura. tulo 25.
Hematomas.
Aumento de volumen del bazo y de los ganglios. HEMATOMAS
Manifestaciones neurolgicas. Son colecciones de sangre mayores que las equimosis
y se observan en los traumatismos, en el dficit de facto-
PALIDEZ CUTANEOMUCOSA res de la coagulacin, o en el exceso de anticoagulantes.
El hematoma no es una prpura.
Este signo fue tratado previamente en las alteraciones
de la piel (tomo 1, Captulo 25). Es el signo ms impor- AUMENTO DE VOLUMEN DEL BAZO Y DE LOS GANGLIOS
tante de la anemia.
Tanto la esplenomegalia como las adenopatas son sig-
GLOSITIS nos de relevante importancia en hematologa e implican
Se observa en la anemia perniciosa. La lengua est una invasin importante del tejido linforreticular. Cuando
inflamada, irritada, se atrofian las papilas linguales y el estudiamos el examen fsico del sistema linftico y del
paciente se queja de ardor y molestias dolorosas. bazo (tomo 1, Seccin I, Captulo 17), describimos su
El color rojo ajamonado que adquiere la lengua puede semiotecnia; y al estudiar los sndromes esplenomeglico
extenderse a todo el dorso de la misma o limitarse a los y adnico (en el captulo siguiente) insistiremos en su
bordes. A veces se acompaa de estomatitis. semiotecnia, diagnstico y fisiopatologa.
Fig. 64. 10 Prpura.
993
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS mos con un alfiler determinadas zonas del cuerpo, dis-
En las anemias por trastornos de la sntesis del ADN minucin de la sensibilidad vibratoria al diapasn y ataxia,
por dficit de vitamina B12, hay procesos degenerativos lo cual implica una lesin de la sustancia blanca medular
de los cordones laterales y posteriores de la mdula por donde transcurren las fibras que conducen las sen-
espinal (esclerosis combinada) y de los nervios sibilidades superficial y profunda, y las fibras motoras.
perifricos, que se manifiestan por sntomas subjetivos
Un tumor seo como el mieloma mltiple puede pro-
y signos fsicos. Entre los primeros pueden aparecer sen-
saciones parestsicas (hormigueos, adormecimiento de ducir un cuadro de compresin medular.
los miembros), debilidad, rigidez muscular y hasta tras- La existencia de manifestaciones trombticas o
tornos psquicos. hemorrgicas en el sistema nervioso puede dar lugar a
Entre los signos fsicos encontramos a veces: dismi- los ms variados sndromes, de acuerdo con la exten-
nucin de la sensibilidad (hipostesia), cuando pincha- sin y la topografa del proceso.
994
PRINCIPALES SNDROMES DEL SISTEMA
65
HEMOLINFOPOYTICO
Introduccin
Nos limitaremos, dadas las caractersticas de este texto, a estudiar

brevemente aquellos sndromes que se presentan con mayor frecuencia
en la clnica; estos son:
Sndrome anmico.
Sndrome adnico.
Sndrome esplenomeglico.
Sndromes purpuricohemorrgicos.
SNDROME ANMICO
CONCEPTO
Se denomina sndrome anmico al conjunto de sntomas y signos
determinados por la anemia.
La anemia aparece cuando desciende el nmero de hemates, la
hemoglobina o ambos a niveles inferiores al lmite fisiolgico. En el
hombre, el nmero normal de hemates se considera de 4 500 000 a
5 000 000/mm3 y la hemoglobina entre 13 y 15 g %, siendo el hematcrito
normal de 45 %. En la mujer, los valores fisiolgicos son: hemates,
entre 4 000 000 y 4 500 000/mm3; hemoglobina, entre 12 y 14 g % y
hematcrito 41 %.
FISIOLOGA NORMAL DE LA ERITROPOYESIS

Es necesario recordar la fisiologa normal de la eritropoyesis para
comprender mejor los factores que intervienen en la produccin de
eritrocitos y la fisiopatologa del sndrome anmico.
La clula madre multipotente CFU-GEMM da origen a los eritrocitos
siguiendo una serie de pasos, que ya estudiamos en el captulo anterior.
La eritropoyetina producida a nivel del rin inicia el paso al
proeritroblasto. Los siguientes mecanismos se efectan con la ayuda de
las coenzimas (B12 y cido flico), el hierro y la vitamina B6.
La vitamina B12 procede de los alimentos, se une en la boca a una
protena R, posteriormente se une al factor intrnseco para finalmente
995
absorberse en el leon terminal y despus transportarse Tambin los dficit de tiroides y otras hormonas, as
por medio de la transcobalamina II (TC II). como las lesiones fsicas o qumicas (radiaciones, plo-
El cido flico se absorbe en el yeyuno y procede igual- mo, bencenos) ocasionan este tipo de anemia.
mente de vegetales y frutas.
El hierro tiene una reutilizacin endgena y solamente Trastornos en la sntesis del ADN
son necesarias pequeas dosis del exterior; se absorbe a El ADN necesita para su sntesis de la vitamina B12 y
nivel del duodeno y se transporta por medio de la transfe- del cido flico, que actan como coenzimas. Como ya
rritina. En la sntesis de las cadenas de la hemoglobina, dijimos, la vitamina B12 se absorbe en el leon terminal en
participan aminocidos como el cido glutmico, lisina, presencia del factor intrnseco y el cido flico en el
etctera. yeyuno.
Cuando hay un dficit de estos factores se produce
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA una alteracin en la maduracin nuclear que se expresa
Son muchas las clasificaciones propuestas para el es- por la aparicin en sangre perifrica y en mdula, de una
tudio de las anemias, pero seguiremos la que tiene en clula grande que se llama megaloblasto y en algunas
cuenta las alteraciones fisiopatolgicas de la progenie ocasiones, puede afectarse tambin la serie megaca-
eritroctica, que nos parece ms racional. riopoytica con reduccin de las plaquetas, lo que se
En esta clasificacin se estudian siete tipos de anemia: acompaa de manifestaciones purpricas.
Estos cuadros clnicos se observan en pacientes con
1. Trastornos en la clula madre multipotencial dficit nutricional, no absorcin de vitamina B 12 ,
y unipotencial. resecciones gstricas o ileales, anticuerpos contra el factor
2. Trastornos en la sntesis del ADN. intrnseco, patologa parasitaria que afectan al intestino
3. Trastornos en la sntesis del hem. delgado y el uso de determinadas drogas.
4. Trastornos en la sntesis de la globina. Como ejemplos tipos de este grupo sealemos la ane-
mia perniciosa y los sndromes de malabsorcin.
5. Trastornos en la sntesis enzimtica de los glbulos
rojos. Trastornos en la sntesis del hem
6. Trastornos por interferencia externa en las funciones
La hemoglobina contiene cuatro grupos hem con un
de la mdula sea.
tomo de hierro situado en el centro de una estructura
7. Trastornos por interferencia en la supervivencia de porfirnica, estructura ferroprotoporfirnica que le con-
los hemates. fiere a la hemoglobina el color rojo propio de un hemate.
Las anemias por trastornos en la sntesis del hem, sue-
Trastornos en la clula madre multipotencial
len presentarse por trastornos en la absorcin del hierro,
y unipotencial
en casos de resecciones gstricas, enfermedad celiaca,
Estos trastornos pueden afectar la clula madre gastroyeyunostoma; por consumo durante la lactancia,
multipotencial y en ese caso se afectan todas las series el embarazo, neoplasia y por prdida de hierro (lo ms
que de ella derivan (eritroctica, granuloctica y frecuente) en el curso de sangramientos crnicos por
megacarioctica), manifestndose en la clnica por la apa- lceras, hernia hiatal, carcinoma de colon, durante el
ricin, adems de anemia, de leucopenia y de parasitismo por ancylostoma, necator, etc., y sangra-
trombocitopenia, como ocurre en la anemia aplstica; en mientos ginecolgicos crnicos.
estos casos se afecta a veces una serie ms que otra y en Una caracterstica importante de estas anemias es la
el medulograma se encontrar una depresin con dismi- presencia de eritrocitos pequeos, con poca hemoglobi-
nucin o ausencia de las clulas ms jvenes. na (anemias microcticas hipocrmicas).
Otro ejemplo de este tipo de cuadro clnico es la fre-
cuencia de procesos infecciosos de diferentes tipos cuan- Trastornos en la sntesis de la globina
do la serie granulopoytica est afectada y la presencia La globina forma parte de la molcula de la hemoglo-
de trastornos hemorrgicos (prpuras, gingivorragia, etc.) bina y est formada por dos pares de cadenas
cuando predomina la afectacin de la serie megaca- polipeptdicas y regulada su sntesis por diferentes genes,
riopoytica. como se expres en el captulo anterior.
El trastorno puede ser unipotencial como cuando hay En este grupo se estudian los defectos cualitativos en
un dficit de eritropoyetina, afectndose en estos casos las cadenas o y las diferencias cuantitativas, que dan
la serie roja o eritroctica, y solamente aparece anemia; como resultado las anemias por hemoglobinopatas. En
un ejemplo de este tipo de anemia se observa en la insu- nuestro medio la ms frecuente es la sicklemia o
ficiencia renal crnica. drepanocitemia, secundaria a un trastorno de la sntesis
996
CAPTULO 65 PRINCIPALES SNDROMES DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO
de la hemoglobina, donde el cido glutmico est susti- situacin. La enfermedad de base o causante de la ane-
tuido por la valina y esto se acompaa de la formacin de mia, enriquecer el cuadro clnico con los sntomas y
cuerpos tactoides y de la deformidad de los hemates, signos dependientes de la misma.
que toman la forma de platanito o de media luna Las anemias crnicas son mejor soportadas que las
(drepanocito), lo cual contribuye a la destruccin fcil agudas (de instalacin brusca), por lo que no siempre la
de los mismos cuando se exponen a situaciones hipxicas intensidad de los sntomas reflejan el grado de anemia;
o anxicas. un ejemplo lo tenemos en los drepanocitmicos, que so-
portan cifras a veces muy bajas de hemoglobina con pocos
Trastornos en la sntesis enzimtica de los glbulos sntomas.
rojos Tambin la anemia perniciosa y las nutricionales pue-
En este tipo de anemia el trastorno se produce al estar den cursar con cifras muy bajas de glbulos rojos y he-
en dficit ciertas enzimas que intervienen en la sntesis moglobina, y el paciente continuar deambulando y
de los hemates, lo que produce una disminucin de la realizando labores normales que no requieran esfuerzos
resistencia globular y destruccin de los hemates. Di- fsicos.
chas anemias son ms frecuentes en la infancia y anti-
guamente se conocan como anemias hemolticas SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
congnitas. En el diagnstico de la anemia tienen que considerarse
Otras veces el mecanismo presente se relaciona con tanto los datos clnicos como los que suministran los
un trastorno congnito como suele verse en la exmenes de laboratorio.
microesferocitosis, en donde los eritrocitos adoptan una Una historia clnica recogida con sus ms mnimos
forma esferoidal. detalles es de gran utilidad para sospechar, no solamente
Adems tenemos las anemias hemolticas congnitas la anemia, sino el tipo de la misma, el cual solo podr
no esferocticas y enzimticas, como por ejemplos, las precisarse con la ayuda de investigaciones de laborato-
anemias por dficit de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa rio. En ocasiones el diagnstico es evidente, como cuan-
y de piruvatoquinasa. do la anemia aparece despus de una hemorragia aguda,
pero muchas veces se hace muy difcil precisar la causa
Trastornos por interferencia externa en las funciones de la misma.
de la mdula sea
La causa de este tipo de anemia es secundaria a la Cuadro clnico
invasin, sustitucin o desplazamiento de las clulas de Hay que considerar los siguientes sntomas subjetivos
la mdula por otros tipos de tejidos externos, como ocu- y signos fsicos:
rre en el caso de las metstasis o neoplasias a distancia y
a) Palidez cutaneomucosa. Es el signo ms relevante
en la infiltracin medular por clulas leucmicas o por
y se observa sobre todo en las mucosas conjuntival
clulas del mieloma. Estos tipos de anemia se han desig-
y oral, en el lbulo de la oreja, en la palma de la
nado como anemias mieloptsicas.
mano y en el lecho ungueal. Puede adquirir diferen-
Trastornos por interferencia en la supervivencia tes tonalidades: palidez amarillenta de la anemia
de los hemates hemoltica; alabastrina, de las hemorragias agudas;
Puede suceder que todos los pasos anteriormente sea- amarillo pajizo, de las neoplasias malignas y de la
lados para la maduracin de los eritrocitos se desarrollen anemia perniciosa. A veces se observan trastornos
normalmente, pero que se pierdan cuando estos salgan a trficos de la piel y de las mucosas.
la sangre perifrica, por una hemlisis debida a la accin b) Astenia.
de anticuerpos, por un secuestro esplnico o por la pr- c)Taquicardia y disminucin de la amplitud del pulso,
dida de sangre, como se observa en las hemorragias agu- que puede llegar al colapso vascular perifrico en
das. Deben incluirse aqu tambin, las reacciones los casos de hemorragias agudas. En los casos de
transfusionales mediadas por isoanticuerpos. anemias crnicas se pueden detectar soplos fun-
En todos estos casos existe una hiperplasia en la m- cionales, palpitaciones y opresin precordial.
dula sea que trata de compensar las prdidas. El eritro-
cito es normal, pero su supervivencia se acorta. d) Disnea por anoxia anmica.
En resumen, desde el punto de vista fisiopatolgico e) Cefalea, vrtigos, lipotimia, inestabilidad, inquietud
las manifestaciones clnicas comunes a todas las ane- y somnolencia.
mias dependen de la hipoxia que ella implica y de la f) Zumbido de los odos, ambliopa, visin de moscas
capacidad del organismo para adaptarse a la nueva volantes, etctera.
997
g) Trastornos de la sensibilidad producidos por dege- ser debida a metstasis de un carcinoma, una leucemia,
neracin de los cordones posteriores y laterales de o producida por los polimorfonucleares, como se obser-
la mdula, como en la anemia perniciosa. va en los procesos inflamatorios (adenitis).
En las enfermedades por atesoramiento (tesaurismosis)
De acuerdo con la causa de la anemia, el cuadro clni-
los macrfagos se cargan de sustancias lipdicas o de
co puede acompaarse de esplenomegalia, hepatomegalia,
otra naturaleza.
adenopatas, manifestaciones hemorrgicas u otros sig-
nos. SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Exmenes complementarios La exploracin de los ganglios linfticos se explic en
el tomo 1, Captulos 4 y 17. Se sugiere su revisin previa
Conteo y caractersticas de los glbulos rojos. antes de abordar el diagnstico positivo del sndrome
Hemoglobina. adnico. Como se expres en dichos captulos, en los
Hematcrito. adultos normales los ganglios no se palpan o solo se de-
Constantes corpusculares. tecta un discreto aumento de volumen (adenomegalias
Conteo de reticulocitos. banales). Para comprobar la existencia de ganglios au-
Leucograma. mentados de tamao, se hace necesario conocer previa-
Recuento de plaquetas. mente la ubicacin de las cadenas ganglionares. Recuerde
Medulograma. que estas se encuentran en las regiones laterales del cue-
Otros especiales. llo, en las axilas, epitrocleares e inguinales (ver fig. 17.1).
En segundo lugar, es necesario puntualizar los carac-
teres semiogrficos de este sndrome:
SNDROME ADNICO
Localizacin.
Temperatura.
CONCEPTO Sensibilidad.
El aumento de volumen de los ganglios linfticos pro- Si hay necrosis.
duce un grupo de sntomas y signos, que constituyen el Tamao.
sndrome adnico. Se denomina adenopata a la enfer- Simetra.
medad del ganglio linftico. Este sndrome se caracteriza
Movilidad.
por el aumento de los ganglios linfticos (adenomegalia),
que pueden estar localizados o generalizados.
Consistencia.
Si se adhiere a los planos profundos.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Otros aspectos que debemos tener en cuenta son los
Los linfocitos y las clulas del reticuloendotelio son siguientes:
los elementos celulares ms importantes de los ganglios
linfticos. Las linfadenopatas pueden ser localizadas o generali-
Mientras que los primeros (linfocitos T y B) intervie- zadas.
nen en los fenmenos inmunitarios, las clulas re- El aumento de los ganglios que se localizan en las re-
ticuloendoteliales (histiocitos y macrfagos) tienen como giones profundas (abdominales, mediastnicas) se des-
funcin principal la fagocitosis de cualquier sustancia cubre por la compresin que produce sobre las es-
extraa al organismo; por ejemplo, grmenes proceden- tructuras vecinas. Por ejemplo, las linfadenopatas que
tes de un rea cuyos linfticos son tributarios de esos asientan en el mediastino pueden producir un sndro-
ganglios. me de la cava superior, las del hilio heptico, un sn-
Los ganglios efectan, pues, una filtracin mecnica drome ctero-asctico y las lumboarticas, un sndro-
de la linfa eliminando partculas extraas, bacterias y res- me de cava inferior, con edema en ambos miembros
tos celulares que pueden haber llegado a la misma desde inferiores.
las diversas zonas drenadas por los vasos linfticos. Cuando se acompaa de calor, hay enrojecimiento de
El aumento de volumen de los ganglios linfticos la piel y hay dolor, sugiere una inflamacin del gan-
(adenomegalias) puede producirse por un aumento en el glio; puede dar lugar a cuadros de periadenitis,
nmero y tamao de los folculos linfticos a causa de la necrosarse y producir fstulas, como se puede apre-
proliferacin de sus elementos celulares o por infiltra- ciar en la tuberculosis. En las infecciones crnicas no
cin de clulas ajenas al ganglio. Esta infiltracin puede suele haber edema ni dolor.
998
Las adenopatas de las leucemias crnicas y de los ETIOLOGA

linfomas pueden ser grandes, simtricas, firmes y Cuando nos enfrentamos a un paciente con una
mviles, pero poco sensibles. linfadenopata, son importantes varias consideraciones.
Cuando se trata de un carcinoma metastsico son p- La primera es la edad, la segunda es conocer que los
treas, no dolorosas y no movibles. procesos benignos como causantes de linfadenopata,
Las diferentes cadenas ganglionares del cuello ya fue- decrecen con aquella.
ron enumeradas en el tomo 1, Captulo 4 e ilustradas en La hiperplasia reactiva del tejido linfoide en respuesta
la figura 4.22, de ese captulo. Con fines didcticos y a la infeccin o a los procesos inflamatorios es caracte-
comodidad del lector, se muestran de nuevo las diferen- rstica de los nios.
tes reas linfticas de la regin cervical (fig. 65.1). Tam- Las linfadenopatas de las regiones supraclaviculares
bin se describen e ilustran los diferentes pasos a seguir estn asociadas a procesos malignos intratorcicos o
para efectuar su palpacin (fig. 65.2). intraabdominales.
En el paso 1 se pueden explorar los ganglios de la El agrandamiento progresivo de los ganglios por ms
regin submentoniana. Le sigue la exploracin de la re- de varias semanas, asociado a fiebre, escalofros, sudo-
gin submaxilar (paso 2). A continuacin se palpan las res nocturnos y perdida de peso sugiere una enfermedad
reas preauriculares y parotdeas (paso 3). En el paso 4 sistmica, como por ejemplo: la tuberculosis, una mico-
se localizan las adenopatas yugulares altas, despus las sis o una enfermedad linfoproliferativa maligna.
espinales (paso 5) para continuar con las yugulares bajas y Entre las causas de adenopatas y atendiendo a su lo-
finalizar en las regiones supraclaviculares (paso 6-7-8). calizacin tenemos las siguientes agrupaciones:
La figura 65.3 ilustra la forma de explorar los ganglios
linfticos axilares. En ella se aprecia la posicin en que se 1. Linfadenopatas cervicales:
mantiene el miembro superior del enfermo y de la mano Infecciones de la cara.
del explorador que palpa, sobre la pared de la axila, para
Abscesos dentales.
hacer la presin con los pulpejos, de arriba hacia abajo,
que en caso de existir adenomegalias, permite evaluar Otitis externa.
sus caracteres semiogrficos. No debe elevarse dema- Faringitis bacteriana.
siado el miembro superior del paciente, para evitar ejer- Mononucleosis infecciosa.
cer mucha tensin en la axila. Infeccin por citomegalovirus.
Adenovirus.
Rubola.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Toxoplasmosis.
No todas las tumoraciones del cuello siempre son ex- Hemopatas malignas.
presin de ganglios aumentados de tamao y deben dife-
Linfomas.
renciarse otras causas, como la presencia de lipomas,
quistes branquiales, aneurismas, y otros. Carcinoma de nasofaringe o laringe.
2. Linfadenopatas supraclaviculares:
Enfermedades malignas intratorcicas e intraa-
Preauricular y parotdea bdominales.
Cncer de mama.
Ganglio supraclavicular o ganglio centinela de
Virchow del lado izquierdo, como expresin de una
Submentoniana neoplasia gstrica abdominal.
Yugular alta
3. Linfadenopatas axilares:
Fiebre de araazo de gato.
Espinal Metstasis de carcinoma de mama.
Linfangitis.
Lesiones supurativas de miembros superiores.
4. Linfadenopatas inguinales:
Yugular baja
Traumas repetidos en miembros inferiores.
Submaxilar
Infecciones menores de genitales y extremidades
Fig. 65.1 reas linfticas de la regin cervical. inferiores (celulitis).
999
Fig. 65.3 Tcnica de la palpacin de los ganglios linfticos

axilares.
Infecciones: mononucleosis, virus de Epstein-Barr,

citomegalovirus, toxoplasmosis, SIDA, histo-
plasmosis.
SNDROME ESPLENOMEGLICO
CONCEPTO
Se denomina as al conjunto de sntomas y signos que
aparecen con el aumento de tamao del bazo.
El bazo puede ser considerado como un ganglio linftico
Fig. 65.2 Tcnica de la palpacin de las diferentes reas
grande y, por lo tanto, tiene las mismas funciones que los
linfticas de la regin cervical.
ganglios y aumenta de volumen en los mismos procesos que
Infecciones del perin. hemos considerado en las adenopatas. En el bazo, tiene una
Infecciones venreas (sfilis, chancro, herpes gran importancia la funcin de secuestro de elementos
genital, linfogranuloma venreo). formes de la sangre daados o envejecidos. Sirve adems
Carcinoma escamoso de pene o vulva. como reservorio de plaquetas. En la vida fetal es un rgano
5. Linfadenopatas generalizadas: hematopoytico, funcin que pierde despus del nacimiento,
a no ser en condiciones patolgicas de hematopoyesis
Enfermedades sistmicas: lupus eritematoso
sistmico, artritis reumatoide. extramedular, en cuyo caso aumenta mucho su volumen.
Como rgano que forma parte de la circulacin portal, su
Ingestin de drogas: fenitona, hidralazina, tamao puede aumentar tambin en los casos de hipertensin
alopurinol. del circuito porta.
1000
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO siempre, para detectar roces en los casos de periesplenitis,
en general brinda pocos datos, por lo que no se seal en
Cuadro clnico el tomo 1 y tampoco se menciona en este captulo.
Datos obtenidos por la anamnesis Datos obtenidos por la inspeccin

Los sntomas subjetivos en las afecciones del bazo Cuando el bazo se hipertrofia crece hacia abajo, por-
son muy inconstantes. La mayora de las veces se redu- que el diafragma lo contiene por arriba. Adems, el au-
cen a una simple sensacin de tensin o de peso, si el mento del peso visceral vence los dbiles medios de sostn
bazo est muy aumentado de volumen. Si existe inflama- de que dispone, de modo que el rgano desciende hacia
cin del peritoneo (periesplenitis) los dolores pueden ser la cavidad abdominal.
intensos, persistentes, fijos y no irradiados. En la embolia Para hacerse visible es necesario que aumente de ma-
esplnica (cardiopatas valvulares spticas, por ejemplo) nera considerable su tamao, como solo se observa en
el dolor es agudsimo, colapsante. las leucemias crnicas, el paludismo crnico, la metaplasia
El dolor en las afecciones esplnicas es sordo y est mieloide agnognica o el sndrome de Banti, principal-
localizado en la regin esplnica; puede ser el sntoma mente.
precursor de una esplenomegalia que se instala ms o Estas grandes esplenomegalias provocan un abulta-
menos rpidamente. Un dolor ms agudo, que se acen- miento del vientre, que cruza oblicuamente el abdomen desde
ta con la respiracin, indica la presencia de una infla- el hipocondrio izquierdo hacia la fosa iliaca derecha.
macin de la cpsula (periesplenitis). Este dolor, cuando
Datos obtenidos por la palpacin
es muy intenso, se suele irradiar a la regin supraclavicular
izquierda, a travs del frnico, y al hombro y espalda del La palpacin es el gran mtodo de exploracin de este
mismo lado, a travs de las races cervicales tercera y rgano. Un bazo palpable es anormal. Cuando el bazo es
cuarta. palpable debe estar descendido o agrandado. La ptosis
Colateralmente debemos tener en cuenta que un dolor esplnica se reconoce por su tamao normal y por la
de la regin esplnica, con las irradiaciones antedichas o posibilidad de llevarlo debajo del reborde costal, aun du-
sin ellas, acompaado de shock o no, con contractura de rante la inspiracin, lo cual no puede hacerse con el bazo
la musculatura parietal del cuadrante superior abdominal agrandado. No habiendo ptosis, el bazo se hace palpable
o sin ella y con la semiologa caracterstica de una hemo-
nicamente cuando duplica o triplica su tamao.
rragia interna, siempre har pensar en una ruptura del
bazo. La ruptura espontnea se origina en un bazo enfer- El bazo se reconoce por su borde, con escotaduras
mo (paludismo crnico, leucemia, fiebre tifoidea, endo- perfectamente palpables (muescas).
carditis spticas). El bazo sano se rompe a consecuencia Algunos bazos son muy blandos (el de los enfermos
de traumatismos abdominales, lo cual puede producirse con fiebre tifoidea, por ejemplo) y para ser apreciados
das despus de ocurrido el trauma. Por lo tanto, el ante- requieren una palpacin muy cuidadosa.
cedente de un traumatismo o la existencia de una de las Recuerde las caractersticas que presenta el bazo, para
afecciones esplnicas mencionadas, son de gran ayuda su reconocimiento palpatorio:
diagnstica.
Las grandes esplenomegalias como en el paludismo 1. Situacin debajo del reborde costal entre las costillas
crnico, las leucemias o las metaplasias mieloides, por IX y XI.
ejemplo, provocan malestar y a veces hasta dolor. Las 2. Situacin superficial inmediatamente debajo de la pa-
enormes esplenomegalias determinan molestias y dolo- red abdominal.
res abdominales difusos, por compresin del estmago
y de los intestinos, adems de trastornos funcionales de 3. Borde anterior con incisuras o muescas.
esos rganos (anorexia, meteorismo, nuseas, vmitos, 4. Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal ha-
diarrea o constipacin, entre otros sntomas). cia el ombligo.
Datos al examen fsico del bazo La palpacin del bazo permite explorar su situacin,
Los procedimientos de exploracin fsica para deforma, tamao, sensibilidad, consistencia, superficie,
tectar una esplenomegalia (inspeccin, palpacin y per- movilidad y, ocasionalmente, latidos y frotes.
cusin) fueron descritos e ilustrados en el tomo 1, La situacin ya ha sido comentada anteriormente.
Seccin I, Captulo 17 y se recomienda su revisin pre- La forma del bazo se conserva en la mayora de las
via. Aqu se detallarn algunos otros elementos de utili- esplenomegalias. Los abscesos, los quistes y los tumo-
dad. La auscultacin del bazo, aunque debe realizarse res suelen deformarlo.
1001
En cuanto al tamao, cuando el aumento es pequeo Datos obtenidos por la percusin

solo se comprueba por la percusin. Las esplenomegalias Aunque las tcnicas para la percusin del bazo ya fue-
agudas, como ocurre en la fiebre tifoidea y otras septi- ron descritas en la Seccin I, tomo 1, y en este captulo
cemias, ordinariamente determinan aumentos moderados. ya recordamos sus caractersticas para el reconocimien-
En estos casos el bazo se palpa solo en la inspiracin o to palpatorio, no est dems insistir, para la obtencin
sobrepasa poco el reborde costal. adecuada de los datos patolgicos por la percusin, en
Las esplenomegalias crnicas dan aumentos mayores. que dicho rgano est situado entre las costillas IX y XI,
El bazo no posee mucha sensibilidad. Duele en los a lo largo de la costilla X, bastante hacia la parte dorsal,
procesos de periesplenitis provocadas por infartos, abs- de modo que su extremo superior solo dista pocos cen-
cesos, hematomas subcapsulares, tumores malignos y tmetros de la columna vertebral. En su tercio superior
quistes. En las esplenomegalias agudas la distensin de la est interpuesto el pulmn izquierdo y por eso elude la
cpsula puede provocar un dolor sordo, poco intenso, percusin. La matidez esplnica corresponde a los dos
de la regin esplnica, que el enfermo refiere a veces, tercios anteroinferiores del rgano, de ordinario, directa-
espontneamente. mente adosados a la pared torcica (fig. 65.4). Tenga
La consistencia del bazo depende de la naturaleza de la en cuenta adems, que si la matidez del bazo mide
esplenomegalia, del tamao de esta y de su duracin. De ms de 7 cm de altura, en la direccin del eje del cuer-
ordinario, cuanto ms antigua y ms grande es la po, en el adulto de talla media, ya debe considerarse como
esplenomegalia, mayor es la consistencia. Las patolgico.
esplenomegalias agudas son blandas. El bazo de la dege-
neracin amiloidea puede llegar a presentar una consis- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
tencia leosa.
Debe hacerse con las tumoraciones del hipocondrio
Los abscesos y los quistes del bazo pueden tener con-
izquierdo:
sistencia blanda y hasta fluctuante. Pero como son tu-
mores poco frecuentes, siempre se debe dudar si lo que 1. Tumores renales, abscesos o inflamaciones peri-
se palpa es el bazo. rrenales.
La superficie de la mayora de las esplenomegalias es 2. Tumores suprarrenales.
uniformemente lisa. Las abollonaduras (prominencias) 3. Carcinomas del ngulo esplnico del colon o fecalomas
pueden aparecer en los infartos, en los abscesos y en los en el mismo.
tumores qusticos y malignos. 4. Quistes o carcinomas pancreticos.
El bazo tiene movilidad por accin de la respiracin, 5. Carcinomas o sarcomas del estmago.
de la gravedad y por la accin que se le puede imprimir
La localizacin de la tumoracin, sus caracteres, as
manualmente. Sus medios de fijacin y su contacto con
como los sntomas acompaantes correspondientes al
el diafragma hacen que se mueva ampliamente con este
rgano afectado, son tiles para el diagnstico diferen-
msculo. Este tipo de movilidad es uno de los caracteres cial. No profundizaremos en el mismo, ya que esta des-
ms importantes para reconocer el bazo, y se pierde cuan- cripcin corresponde a Medicina Interna.
do este adquiere dimensiones extraordinarias o cuando el
diafragma se paraliza por causa abdominal, torcica o INTERPRETACIN CLNICA DE LA ESPLENOMEGALIA
del mismo msculo. Una vez explorado el bazo y conocidas todas sus con-
Ocasionalmente, pueden percibirse latidos al efectuar diciones de situacin, tamao, forma, sensibilidad, con-
la palpacin del bazo. Un bazo ptsico o grande puede sistencia, movilidad, etc., y haber realizado el diagnstico
latir al apoyarse sobre una aorta muy pulstil. Colocando diferencial, es necesario hacer la interpretacin
al enfermo boca abajo o en posicin de cuatro pies, los semiolgica para llegar al diagnstico etiolgico de la
latidos desaparecen al perder ese contacto. Se ha seala-
esplenomegalia.
do la pulsacin esplnica en la insuficiencia artica.
El clnico suele hacer una primera diferenciacin: si se
Tambin ocasionalmente, pueden palparse frotes en la
trata de un bazo aumentado de tamao recientemente
superficie esplnica. Son signos de periesplenitis, de abs-
(bazo agudo) o de un proceso de larga evolucin (bazo
cesos y de infartos.
crnico). Este problema se soluciona con:
Se ha sealado la provocacin de tos (tos esplnica) al
realizar la palpacin del bazo. Es un simple reflejo a) Datos proporcionados por el cuadro clnico general.
visceromotor sin valor diagnstico. b) Datos de las condiciones fsicas del bazo mismo.
1002
4. Esplenomegalias por atesoramiento: enfermedad de

Gaucher y de Niemann-Pick, etctera.
Borde inferior V 5. Esplenomegalias hiperplsticas: leucemias y anemias
del pulmn en VI hemolticas y otras.
posicin media
V II
Base del
Cmara area VIII pulmn
Recordemos que el bazo es un rgano hematopoytico
gstrica IX y que aumenta de volumen en la metaplasia mieloide.
izquierdo
X Una esplenomegalia puede dar lugar a un hiperes-
Borde XI L1
inferior del plenismo, que se caracteriza adems por:
I
XI
pulmn en L2 Bazo
Estmago
1. Anemia, leucopenia y trombocitopenia, aisladas o en
inspiracin
L3 combinacin.
forzada
L4 2. Mdula con celularidad normal o aumentada.
3. Correccin del cuadro sanguneo por esplenectoma.
La esplenectoma alivia solamente un aspecto del tras-
torno bsico y raramente logra la curacin de la enfer-
Colon descendente medad fundamental que dio origen a la esplenomegalia.
Colon transverso
Hay varias teoras para explicar el hiperesplenismo,
Fig. 65.4 Posicin del bazo de un individuo normal, en posi- como son: aumento de la secuestracin de los elementos
cin de decbito lateral derecho. formes de la sangre, inhibicin medular y produccin de
anticuerpos por el bazo, pero cuya explicacin escapa a
Los primeros sern aportados por el estudio minucio- los lmites de este libro.
so de los antecedentes y por el examen completo y pro-
lijo del enfermo, incluyendo investigaciones de laboratorio.
En cuanto a las condiciones fsicas del bazo se deter- SNDROMES PURPURICOHEMORRGICOS
minar si se trata de un caso agudo, en el cual el bazo,
generalmente, es de consistencia ms o menos blanda y
su aumento es poco pronunciado; o si es un caso crni- CONCEPTO
co en que el bazo, casi siempre, es de consistencia dura Se denominan as, aquellos procesos en que la sangre
y su tamao variable, segn los procesos; o si se trata de se escapa del sistema vascular, sin causa aparente o existe
bazos muy grandes que sobrepasan ampliamente el re- desproporcin entre la causa y la intensidad del
borde costal e incluso, desbordan la cicatriz umbilical.
sangramiento. Las hemorragias pueden ocurrir en la piel
FISIOPATOLOGA Y ETIOLOGA y en las mucosas (como en el caso de las prpuras), en
el tejido celular subcutneo, en las cavidades internas del
La esplenomegalia puede ser una manifestacin ms
cuerpo (pleura, abdomen), en las articulaciones o en los
de un proceso de sintomatologa florida por parte de otros
puntos traumatizados.
sistemas, o constituir de por s, el sntoma prevalente, al
Estudiaremos las llamadas ditesis hemorrgicas o
cual se aaden otros, ntimamente relacionados desde el
discrasias sanguneas que ocurren cuando se perturba el
punto de vista fisiopatognico.
mecanismo de la hemostasia.
As tendremos:
1. Esplenomegalias en el curso de infecciones: FISIOLOGA GENERAL DE LA HEMOSTASIA
Antes de estudiar la fisiopatologa y el diagnstico de
a) Agudas: infecciones sistmicas, como las enferme-
los sndromes hemorrgicos, consideraremos el meca-
dades infectocontagiosas, fiebre tifoidea, septi-
nismo de la hemostasia (fig. 65.5).
cemias, mononucleosis infecciosa y otras. La hemostasia es la detencin de un sangramiento, en
b) Subagudas: endocarditis bacteriana, paludismo, in- la que intervienen las plaquetas, los vasos y la coagula-
fecciones parasitarias como tripanosomiasis, cin de la sangre. La accin de las plaquetas y los vasos
esquistosomiasis, etctera. ha sido denominada tambin como hemostasia primaria.
c) Crnicas: tuberculosis, sfilis congnita. La incorporacin de la coagulacin da lugar a la
hemostasia secundaria.
2. Esplenomegalias congestivas: hipertensin portal, Para evitar la salida de la sangre de su lecho vascular,
tromboflebitis de la vena esplnica y otras. la pared arteriolocapilar debe tener resistencia y contrac-
3. Esplenomegalias tumorales: linfomas y quistes. tilidad normales, y las plaquetas deben ser normales en
1003
LESIN VASCULAR Finalmente, al proceso de agregacin plaquetaria le

sigue el proceso de coagulacin, el cual tiene una va
extrnseca de estimulacin y otra intrnseca, que dan lu-
Vasoconstriccin Factor VIII v w gar a la produccin de trombina, con la formacin de los
subtisular
monmeros de fibrina, que engloba los elementos figu-
rados de la sangre y la activacin del factor XIII (XIIIa),
Adhesin el cual contribuye a formar un cogulo firme, ltima eta-
plaquetaria al
subendotelio
pa de la hemostasia.
Los factores que intervienen en la coagulacin de la
Liberacin sangre son los siguientes:
plaquetaria
de ADP Factor I (fibringeno).
Serotonina
Factor VIII v w
Factor II (protrombina).
Tromboxano A2 Factor III (tromboplastina).
+ VIIIc
Factor IV (calcio).
TROMBO Factor V (factor lbil).
BLANCO
Factor VII (factor estable).
Va extrnseca Va intrnseca
Factor VIIIc (factor VIII coagulante).
Factor IX (PTC o componente tromboplastnico
COAGULACIN plasmtico).
Factor X (factor Stuart-Prower).
Factor XI (PTA o antecedente tromboplastnico
plasmtico).
TROMBO
ROJO
Factor XII (factor Hageman).
P.K.: Precalicreina.
KIN: Kiningeno.
Fig. 65.5 Esquema general de la hemostasia
MECANISMO NORMAL DE LA COAGULACIN
calidad; vale decir, debe producirse un cogulo o trombo Para que se forme el cogulo o trombo rojo es nece-
til de manera rpida, todo lo cual se refuerza con el sario la presencia de la fibrina, que se origina del
proceso de la coagulacin de la sangre, para formar la fibringeno mediante la accin de la trombina. Esta lti-
cola del trombo o trombo rojo. Para el control de este ma se forma de su precursor, la protrombina, mediante
proceso, el organismo dispone de mecanismos bien defi- la interaccin de los factores X y V activados (Xa y Va),
nidos, como la accin de los anticoagulantes, del sistema el calcio y la superficie plaquetaria (fig. 65.6).
fibrinoltico y los antiagregantes plaquetarios. El factor X se activa (Xa) por la accin del factor
Cuando por cualquier causa se daa un vaso, la IXa, que se activa en el sistema intrnseco, por la accin
hemostasia se inicia mediante la vasoconstriccin ya se- del factor XIa, procedente del complejo factor XI-
alada, a la cual le sigue la adhesin de las plaquetas al kiningeno-precalicreina, de donde se libera por la ac-
subendotelio expuesto, con la presencia de tejido cin del factor XIIa.
colgeno, as como del factor VIIIvw, el cual se produ- Segn algunos autores, la activacin de este complejo
ce en el subendotelio, donde permanece una parte y la solamente se acepta como una reaccin in vitro, medible
otra se incorpora a la circulacin de la sangre y se une al en el laboratorio mediante el tiempo parcial de
factor VIII coagulante, para formar el complejo factor tromboplastina (PTT).
VIIIvw-VIIIc. El factor IX se activa en la va extrnseca, por medio
A la adhesin de la plaqueta le sigue la liberacin de del factor VIIa. La trombina generada por va extrnseca
diferentes sustancias como el ADP, la serotonina y el puede inducir la unin del factor VIII complejo a las
tromboxano A2 (un poderoso agregante plaquetario), que
plaquetas concomitantemente y activar el factor VIIIc
conducen a la formacin del trombo blanco, el cual ocluye
para que participe en la va intrnseca.
el vaso daado. Para el control de esta etapa se produci-
Una vez reparado el vaso la fibrina formada se lisa por
rn, a nivel del endotelio, prostaciclinas con accin
vasodilatadora, estimulacin de la adenilciclasa de la accin de la plasmina (fibrinolisina).
plaqueta y la transformacin de ATP en AMPc que impi- El plasmingeno se activa a plasmina por accin de
de que el ADP estimule la agregacin plaquetaria. activadores.
1004
I
Calicrena N
T
R

N
S
XI - Kin - PK E
C
A
E
X
T
R

N
S
E
Factor
tisular C
A
Activadores
Plasmingeno
Superficie
plaquetaria
Protrombina Trombina
Fibringeno Monmero
de fibrina
COGULO
RETRCTIL
Fig. 65.6 Mecanismo normal de la coagulacin.
1005
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA Frente a un sangramiento debemos contestarnos es-

Ditesis hemorrgicas por trastornos en los mecanis- tas tres preguntas:
mos plasmticos de la coagulacin y por exceso de 1. Es el sangramiento causado por una afeccin local,
anticoagulantes circulantes. por una ditesis hemorrgica o por una combinacin
Ditesis hemorrgicas por alteraciones plaquetarias. de los dos factores?
Ditesis hemorrgicas por alteraciones vasculares. 2. Si es consecuencia de una ditesis, cul de los facto-
Ditesis hemorrgicas de etiologa compleja. res, plasmticos, plaquetarios o vasculares es el res-
ponsable?
Ditesis hemorrgicas por trastornos 3. Cul es la etiologa?
en los mecanismos plasmticos de la coagulacin
Para responder a la primera pregunta es importante
y por exceso de anticoagulantes circulantes
hacer un examen minucioso de la zona sangrante que
En este grupo se incluyen las entidades patolgicas permita descartar una afeccin local; adems, hay que
que tienen como mecanismo, el retardo en la formacin valerse de la ayuda de especialistas (otorrinolaringlogos,
del cogulo rojo de fibrina y que el sangramiento aparece gineclogos, urlogos, gastroenterlogos, etc.). A la hora
poco despus de ocurrir la hemostasia primaria (plaquetas de hacer un diagnstico positivo hay que estar seguro de
y vasos). que el sangramiento es provocado por una ditesis.
Se agrupan aqu: las deficiencias de los factores En los casos como la hemofilia, si no se tiene la no-
plasmticos, estudiados en el mecanismo normal de la
cin de los datos hereditarios, y si falta en la anamnesis
coagulacin; los sangramientos que ocurren por exceso
la historia de sangramientos anteriores, sus sntomas se
de anticoagulantes circulantes; los debidos a fibrinlisis
pueden confundir con los de otras enfermedades. As,
incrementada, secundaria a diferentes causas y la coa-
un hematoma profundo se puede confundir con un abs-
gulacin intravascular, por consumo de factores.
ceso; la hemorragia de una gran articulacin (rodilla)
Ditesis hemorrgicas por alteraciones plaquetarias puede hacer pensar equivocadamente que se trata de una
tuberculosis articular, una artritis deformante, etc.; si hay
Se incluye en este grupo, las discrasias producidas
una hematuria fantasma se puede pensar en un tumor del
por un dficit cuantitativo de las plaquetas o cualitativo,
rin; la hematemesis y la melena pueden hacer sospe-
por una liberacin defectuosa de diferentes componentes.
char una lcera pptica, etctera.
Se incluye igualmente, la deficiencia de glicoprotenas A veces, los enfermos asisten a la consulta por san-
de la membrana plaquetaria (Ib-IX), las cuales producen gramiento excesivo de heridas pequeas y por hematurias,
un trastorno de la adhesividad plaquetaria. melenas, hematomas y petequias. Entonces, el clnico
tiene que reconocer la existencia de un estado hemorrgico
Ditesis hemorrgicas por alteraciones vasculares
generalizado.
Se producen como consecuencia de una debilidad de Una extraccin dentaria o una operacin de nasofaringe
la pared del vaso o por un defecto de la adhesividad que produzca un sangramiento de ms de 48 h, o que
plaquetaria a nivel del endotelio, por un dficit o forma- necesite una transfusin de sangre, es una seal inequ-
cin anormal del factor VIIIvw. voca de que el paciente es portador de una discrasia san-
gunea.
Ditesis hemorrgicas de etiologa compleja Se debe recordar, por ltimo, que un sangramiento
Se agrupan aquellas discrasias en las cuales el meca- producido por una afeccin local evidente, puede ser
nismo de produccin del sangramiento es complejo, ya precipitado por un trastorno hemorrgico que no se sos-
que intervienen varios factores. peche, y a su vez el sangramiento en un paciente con una
ditesis hemorrgica, puede ser precipitado por una afec-
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO cin local.
La identificacin de cualquier trastorno hemorrgico En cuanto a la respuesta de la segunda pregunta, o
requiere hacer una anamnesis cuidadosa que permita inves- sea, el diagnstico fisiopatolgico de la hemorragia, este
se podr sospechar de acuerdo con el tipo de
tigar antecedentes familiares, el modo de comienzo (es-
sangramiento.
pontneo o postraumtico) del fenmeno hemorrgico, El sndrome purprico est formado por la existencia
la asociacin a un trastorno infeccioso o a otra enferme- de hemorragias espontneas de la piel y las mucosas
dad conocida, el antecedente de la administracin de al- (petequias, equimosis), y en estos casos no se debe pen-
gn anticoagulante o de la ingestin de un medicamento sar en defectos plasmticos de la coagulacin, sino en
que pudiera considerarse como txico, etctera. afecciones plaquetarias o vasculares.
1006
En las trombopatas, con frecuencia encontramos un cuidadosa, investigando hasta los abuelos. En los casos
tiempo de coagulacin normal, con prueba del lazo posi- de tipos raros de defecto de coagulacin y en familias
tiva, tiempo de sangramiento alargado, cogulo poco hemoflicas, en las cuales hay mujeres que sangran, se
retrctil y conteo bajo de plaquetas; en las debe pensar en consanguinidad.
trombocitopenias, el tiempo de coagulacin puede estar Todos los defectos de coagulacin que se observan
prolongado. en las ditesis plasmticas pueden producir el mismo
En los trastornos plaquetarios, las petequias constitu- cuadro clnico, por lo que este no es capaz, por s solo,
yen el signo ms llamativo, y las equimosis, generalmen- de determinar la posible etiologa de la afeccin.
te no pasan de 2 cm de dimetro. El sangramiento por las
Aun la hemartrosis no es patognomnica de la hemo-
mucosas es frecuente. Las hemorragias por las heridas
filia. Se debe insistir, entonces, en el estudio gentico.
comienzan de inmediato, persisten por menos de 48 h y
Si el paciente es varn y el resto de los varones de la
con rareza recurren. familia estn afectados, no as las hembras, podemos
En los trastornos vasculares, el sangramiento se limita pensar en la hemofilia A, por dficit del factor VIIIc, o
a la piel, generalmente en forma de petequias y equimo- en la enfermedad de Christmas (PTC). Si existe el
sis, y los caracteres del sangramiento por las heridas son sangramiento en mujeres, debe ser otro tipo de ditesis,
iguales a los de los trastornos plaquetarios. ya que las dos anteriores son las nicas recesivas liga-
Las hemorragias anormales por ditesis plasmticas das al sexo.
que originan defecto de coagulacin (a diferencia del La afibrinogenemia congnita es, generalmente, el re-
sangramiento de la prpura hemorrgica), no quedan li- sultado de un matrimonio entre primos, y parece
mitadas a la piel y las mucosas, y se relacionan, por lo heredarse con carcter recesivo; es decir, autosmicos
general, con traumas o daos hsticos. Cuando estos recesivos, aunque se han reportado casos que se here-
daos afectan la superficie corporal, ocurren hemorra- dan como autosmicos dominantes.
gias evidentes; si no hay solucin de continuidad, el Pueden considerarse como recesivos ligados al sexo,
sangramiento repetido puede producir un hematoma, a los dficit de los factores VIIIc y IX, y como autosmicos
veces enorme, por ejemplo, en la cavidad articular. recesivos, las deficiencias de los dems factores.
El sangramiento por las heridas tiende a comenzar En las deficiencias congnitas del factor XIII hay,
despus de un perodo de varias horas, persiste por ms adems del cuadro hemorrgico, un retardo en la cica-
de 48 h y recurre despus que la hemostasia aparente se trizacin de las heridas.
ha producido. Esto no es absoluto, pues en las prpuras Si no hay antecedentes familiares y el sangramiento
encontramos, en ocasiones, la existencia de sangra- se ha presentado tardamente, esta condicin no parece
mientos profundos, y en las discrasias por defecto de ser hereditaria y debe buscarse una causa inmediata, por
coagulacin, hay casos muy raros, de sndrome ejemplo, un exceso de anticoagulantes, que da origen a
purprico; pero en general, el sangramiento en la super- un estado hemofiloide.
ficie orienta hacia el estudio de las plaquetas y de los Otras ditesis congnitas que originan cuadros
vasos. hemofiloides son los dficit de fibringeno, protrombina,
La respuesta para la tercera interrogante la hallamos factores V y VII, la enfermedad de Rendu-Osler, la en-
valorando la anamnesis, el examen fsico y ciertas prue- fermedad de von Willebrand y el sndrome de
bas de laboratorio. Ehlers-Danlos.
En las prpuras trombocitopnicas es importante el El dficit de fibringeno puede aparecer adems, en
estudio del medulograma, ya que la prpura hepatopatas graves, fibrinlisis activa o en los casos de
trombocitopnica idioptica es megacarioctica y las se- coagulacin intravascular diseminada.
cundarias cursan, muchas veces, con el medulograma El dficit de protrombina se ve en hepatopatas, cteros
amegacarioctico. obstructivos, sndromes de malabsorcin y en todos los
Las afecciones vasculares adquiridas que se acompa- casos en que se produzca avitaminosis K.
an de otros tipos de lesiones elementales de la piel El dficit del factor V (parahemofilia) puede presen-
(eritemas, exantemas, edemas, etc.) obedecen con fre- tarse tambin en hepatopatas y en procesos de coagula-
cuencia a trastornos inmunoalrgicos (enfermedad de cin intravascular.
Schonlein-Henoch). El dficit del factor VII se ve, sobre todo, en el curso
Una larga historia de sangramientos que comenzaron del tratamiento con oxicumarnicos y tambin en
en la niez, es una manifestacin importante de que el hepatopatas.
trastorno es de naturaleza congnita. La telangiectasia hemorrgica, la enfermedad de von
A causa de que algunas de las discrasias sanguneas Willebrand y el sndrome de Ehlers- Danlos, son de tipo
son hereditarias, es necesario hacer una historia familiar familiar y producen tambin hemorragias profundas. En
1007
la primera, puede haber epistaxis, hemoptisis, etc., pero Trombocitopenias (disminucin del nmero de
en esos casos se observan las telangiectasias en los la- plaquetas). Las trombocitopenias pueden ser pri-
bios, la lengua, la nariz, la piel o alrededor de las uas de marias, como en la prpura trombocitopnica
los dedos de la mano, que palidecen con la presin, lo idioptica (PTI), que tienen un origen inmunolgico,
que no sucede con las petequias. o secundarias debido a causas fsicas, qumicas,
En la enfermedad de von Willebrand hay un dficit del infecciosas o sistmicas, entre otras.
factor VIIIvw, as como alteraciones en la adhesividad y Trombocitemias (aumento en el nmero de
agregacin plaquetaria y el tiempo de sangramiento se plaquetas, pero con alteraciones de su calidad). Se
prolonga. denomina trombocitemia al aumento permanente de
En el sndrome de Ehlers-Danlos pueden presentarse las plaquetas; ha sido considerada como un sndro-
hemorragias profundas y en las heridas, pero la me mieloproliferativo, y como tal puede transfor-
hiperelasticidad de la piel y la hiperflexibilidad de las arti- marse en otra de las graves enfermedades del sn-
culaciones ayudan al diagnstico. drome, por ejemplo, ciertos tipos de leucemia.
Es importante sealar que en la mayora de las altera- Trombocitosis. Es el aumento pasajero y reaccional
ciones de los factores de la coagulacin no hay un verde las plaquetas, como el que se presenta despus
dadero dficit de los mismos, sino una alteracin de una esplenectoma.
estructural de sus molculas que hace que pierdan sus b) Alteraciones plaquetarias cualitativas (tromboci-
propiedades biolgicas procoagulantes. topatas). En las alteraciones plaquetarias cualitati-
La importancia de una buena historia clnica se debe vas puede haber un nmero normal de plaquetas,
resaltar, ya que el diagnstico de muchas discrasias san- pero se presentan alteraciones en la adhesin, o en
guneas es fundamentalmente clnico, y, adems, la se- la agregacin, o hay dficit del factor plaquetario
nmero 3.
leccin de las pruebas de laboratorio requeridas para un
diagnstico exacto, depende de una correcta valoracin 3. Ditesis hemorrgicas vasculares:
clnica. a) Congnitas. Enfermedad de Rendu-Osler o
ETIOLOGA telangiectasia hemorrgica, sndrome de
Ehlers-Danlos, y otros.
1. Ditesis hemorrgicas plasmticas: b) Adquiridas.
a) Dficit del fibringeno y del factor XIII. Prpura anafilactoide (enfermedad de Schon-
b) Dficit de los factores que alteran el tiempo de lein-Henoch).
protrombina: II, V, VII y X. Infecciosas.
c) Hemofilias. Hemofilia A, cuando hay un dficit del Avitaminosis (escorbuto).
factor VIII; hemofilia B, si el factor disminuido es Agentes qumicos.
el factor IX y hemofilia C, cuando la baja concen- Trastornos vasculares sistmicos. Ejemplo:
tracin es del factor XI. En la enfermedad de von poliarteritis nudosa.
Willebrand, a la disminucin del factor VIII se aso- Trastornos metablicos. Ejemplo: uremia.
cia un trastorno plaquetario cualitativo. Prpura senil.
d) Ditesis por exceso de anticoagulantes circulantes.
Prpuras pigmentarias.
2. Ditesis hemorrgicas plaquetarias: Prpuras ficticias.
a) Alteraciones plaquetarias cuantitativas. Otras.
1008
SISTEMA URINARIO. ANATOMA, FISIOLOGA,
66
SEMIOLOGA Y EXMENES COMPLEMENTARIOS
ANATOMA Y FISIOLOGA
Los riones son rganos retroperitoneales situados a ambos lados de la

columna vertebral (D11 a L3); el derecho est ligeramente descendido,
lo que se atribuye a la presencia del hgado. Normalmente no deben
palparse. Estn recubiertos por una cpsula fibrosa firmemente adheri-
da y a la vez de fcil separacin. Tienen forma de habichuela, con la esco-
tadura o hilio hacia dentro. Como promedio, cada uno mide 12 6 3 cm
y pesa 150 g (fig. 66.1).
El sistema excretor se extiende desde el parnquima renal hasta la
vejiga y de esta al exterior. Consta de los clices (mayores y menores),
la pelvis renal, el urter, la vejiga y la uretra.
La unidad morfolgica y funcional del rin es la nefrona (fig. 66.2).
Se calcula que cada rin est provisto de, aproximadamente, un milln
de nefronas. La nefrona, cuya longitud media es de unos 5 cm, est
constituida por un componente vascular, el glomrulo, apelotonamiento
de capilares interconectados, interpuesto entre dos arteriolas: la aferente
y la eferente, que lo abordan por su polo externo o vascular, y un com-
ponente tubular, formado por los siguientes elementos: la cpsula de
Bowman, que junto con el glomrulo, al que rodea y adosa su hoja visceral,
constituye el corpsculo de Malpighi, localizado en la corteza renal; el
tbulo contorneado proximal, originado en el polo interno o urinario del
glomrulo, tambin de localizacin cortical, el asa de Henle, con una
rama descendente que se adentra a profundidad variable en la mdula
renal y una rama ascendente que se dirige hacia el polo vascular del
glomrulo para continuarse, insensiblemente, con el tbulo contorneado
distal, flexuoso y localizado tambin en la corteza, el cual termina en el
tubo colector, que desciende por la mdula renal y al unirse con otros
origina los conductos de Bellini, los cuales desembocan en el sistema
excretor, en el cliz menor, a nivel de la papila.
La papila constituye el vrtice trunco de cada pirmide de Malpighi,
que son formaciones medulares delimitadas lateralmente por las prolon-
gaciones que hace la corteza en la profundidad (columnas de Berlin). El
casquete de corteza que recubre la base de la pirmide de Malpighi se
conoce por pirmide de Ferrein y forma con aquella un lbulo renal.
Cada rin posee entre 6 y 18 lbulos.
1009
Esfago
Glndula suprarrenal
izquierda
Tronco celiaco
Diafragma
Rin izquierdo
Glndula suprarrenal
derecha Arteria y vena renal
izquierda
Rin derecho
Arteria mesentrica
Arteria y vena renal derecha superior
Nervio subcostal derecho Nervio subcostal
Msculo transverso del Aorta
abdomen
Nervio iliohipogstrico
Msculo cuadrado lumbar
Nervio ilioinguinal
Cresta iliaca
Msculo psoas mayor Nervio femorocutneo
externo
Msculo iliaco Nervio genitofemoral
Urter derecho
Arteria y vena testicular
Arteria iliaca comn izquierda
derecha
Arteria mesentrica
Arteria iliaca externa inferior
derecha
Peritoneo
Arteria iliaca interna
derecha Mesosigmoides
Vejiga urinaria Recto
Esfago Ligamento gastrofrnico

Ligamento gastrosplnico
Vena cava inferior
Glndula suprarrenal
Zona limitante izquierda
con el hgado Ligamento esplenorrenal
Glndula suprarrenal Zona con el estmago
derecha Zona con el bazo
Peritoneo seccionado Pncreas (cola)
Mesocolon transverso
Zona con el hgado
Zona con el intestino
Duodeno delgado
Zona con el colon
Peritoneo seccionado descendente
Zona con el colon
Zona con el intestino
delgado
Fig. 66.1 Relaciones anatmicas del rin.
1010
CAPTULO 66 SISTEMA URINARIO. ANATOMA, FISIOLOGA, SEMIOLOGA Y EXMENES COMPLEMENTARIOS
de plasma se produce en el glomrulo sin gasto de

Tbulo contorneado distal energa, mediante un proceso enteramente fsico cuya
Tbulo contorneado proximal frmula es la siguiente:
Arteriola eferente
Arteriola Pf = Ph(Po+Pc)
aferente
donde:
Arteriola Pf: presin de filtracin;
intralobular
Ph: presin hidrosttica capilar;
Po: presin onctica de las protenas plasmticas;
Pc: presin capsular (intratubular).
Corpsculo renal
(glomrulo)
Arteria
Utilizando los valores normales de estas presiones ten-
arcuata dremos:
Vena Pf = 70 (30 +20)=20 mm
intralobular
Plexo
medular Aunque se produzcan cambios tensionales importan-
Vena tes, se mantiene dentro de ciertos lmites un filtrado cons-
arcuata Tubo tante en virtud de ajustes del tono de las arteriolas aferente
colector
y eferente (autorregulacin renal).
Rama El tbulo contorneado proximal tiene por funcin
descendente bsica la reabsorcin activa (con gasto de energa) de
del asa de Henle
Rama
85 % del filtrado glomerular, que es activamente trans-
ascendente portado desde la luz tubular a los capilares peritubulares.
del asa de Henle
La funcin del asa de Henle consiste en crear, me-
Asa de Henle
diante el llamado mecanismo de contracorriente, un in-
tersticio medular hipertnico, favorecedor de la
reabsorcin facultativa de agua a nivel de los tubos co-
Pelvis renal lectores.
En el polo vascular del glomrulo se encuentran en
ntima relacin el tbulo contorneado distal y la arteriola
aferente, con notables modificaciones de las clulas de la
Fig. 66.2 Nefrona: unidad anatomofuncional del rin.
pared vascular (mcula densa) y de la pared arteriolar
(clulas yuxtaglomerulares), para constituir un conjunto
La funcin del glomrulo es formar un filtrado libre de denominado aparato yuxtaglomerular (fig. 66.4). Su fun-
protenas a partir del plasma. Cada minuto llega a los cin principal es la produccin de renina en respuesta a
riones cerca de la cuarta parte del gasto cardiaco (frac- una cada de la volemia, de la tensin arterial o a una
cin renal del gasto cardiaco), la que constituye el llama- deplecin de sodio. La renina es una enzima cuya accin
do flujo sanguneo renal. Para un adulto promedio se desencadena el mecanismo renina-angiotensina-al-
estima un gasto cardiaco alrededor de 5 L/min y un flujo dosterona, de gran importancia en la regulacin de la pre-
sanguneo renal de 1 200 mL/min. Su fraccin plasmtica sin sangunea y del equilibrio hidromineral y
(55 % del flujo plasmtico renal) se denomina flujo acido-bsico. En efecto, la angiotensina es un poderoso
plasmtico renal y representa unos 650 mL/min. La quinta vasoconstrictor y la aldosterona promueve retencin de
parte del flujo plasmtico renal se filtra a nivel del sodio y eliminacin de potasio e iones hidrgenos, a nivel
glomrulo y da origen al filtrado o ultrafiltrado del tbulo contorneado distal. El aparato yuxtaglomerular
glomerular (fig. 66.3). Este es aproximadamente de tambin participa en la produccin de eritropoyetina, en
125 mL/min, 7,5 L/h y 180 L/24 h. Este ultrafiltrado respuesta al estmulo hipxico.
1011
Vaso aferente Vaso eferente Edad

En la infancia y la adolescencia se presenta a menudo
Presin capilar la glomerulonefritis difusa aguda, en relacin con la fre-
+70 mm Hg cuencia de infecciones amigdalofarngeas. Tambin es
comn el sndrome nefrtico y las enfermedades cong-
Presin efectiva nitas como rin poliqustico.
de filtracin
+20 mm Hg Entre los 20 y 40 aos tienen su mxima frecuencia
Presin osmtica los clculos renales y ureterales, que son ms raros des-
-30 mm Hg Presin renal pus de los 50 aos.
(intratubular)
+20 mmHg
Sexo
Fig. 66.3 Gradientes de presiones que determinan el filtrado En el sexo masculino son predominantes la litiasis re-
glomerular. nal, la ureterovesical y las obstrucciones urinarias por
hipertrofia prosttica; en cambio, la ptosis renal y la
La reabsorcin de agua en el tubo colector est con- pielonefritis son de alta frecuencia en las mujeres y se
trolada por la hormona antidiurtica,* de origen
exacerban durante la vida sexual (pielitis de la luna de
hipotalmico (ncleos supraptico y paraventricular), la
cual regula la permeabilidad de la membrana basal. La miel) y el embarazo (toxicosis gravdica, pielonefritis,
diferencia osmtica a favor del intersticio (hipertnico) etctera).
explica la reabsorcin del agua, el efecto antidiurtico y En la mujer, las infecciones del tracto urinario son re-
la emisin de orinas concentradas, hipertnicas. currentes. La litiasis renal de infeccin es ms frecuente
En resumen, los riones mediante sus mecanismos de en la mujer, en cambio la litiasis clcica predomina en el
filtracin glomerular y reabsorcin y excrecin tubulares hombre.
desempean un papel central en el mantenimiento de la
homeostasis, al representar, segn expresin feliz de un Ocupacin
clebre investigador (Homer Smith), la base principal Son nocivas para el rin y las vas urinarias, aquellas
de nuestra libertad fisiolgica. En efecto, la funcin re-
actividades en que el individuo est expuesto al calor y
nal desborda el marco estrecho de la formacin de orina,
pues participa en la regulacin del volumen de los lqui- suda mucho (lo que concentra la orina y predispone a la
dos corporales, de la concentracin electroltica, del equi- litiasis) o aquellas en que maneja sustancias nefrotxicas,
librio cido-base, de la presin arterial y de la eritropoyesis, como mercurio, plomo, arsnico, hidroquinona-pirogalol
aparte de garantizar la excrecin de los productos finales (revelador fotogrfico) y otras. Es conocida la frecuen-
del catabolismo proteico. Si se considera que diariamen- cia de la litiasis en las profesiones sedentarias, pilotos de
te solo se elimina alrededor de 1-1,3 L de orina, en com- aviacin, etctera.
paracin con la formacin de 180 L de filtrado glomerular,
hay que admitir con Oken que el trabajo del rin no ANAMNESIS PRXIMA
consiste en formar orina sino en evitar que se forme.
Inicio
Puede ser brusco, como sucede en el dolor del clico
SEMIOLOGA DEL SISTEMA URINARIO
nefrtico o en la hemoglobinuria paroxstica nocturna, en
que el individuo, cuando amanece, tiene orinas de color
DATOS DE IDENTIDAD PERSONAL rojo. Otras veces, sin embargo, el cuadro se inicia lenta-
Entre los ms importantes tenemos: mente, ya sea una molestia dolorosa mantenida (lumbar
o vesical) o bien, trastornos en la miccin (polaquiuria,
Edad.
Sexo. ardor) que desembocan en un cuadro febril con infec-
Ocupacin. cin del tracto urinario (pielonefritis).
* La hormona antidiurtica debe simbolizarse por las letras HAD, pero el uso de la
terminologa en ingls antidiuretic hormone (ADH) se ha generalizado en los libros de
texto, incluso en la mayor parte de los escritos en espaol, por lo cual y para no crear
confusin al alumno utilizaremos en ocasiones las siglas ADH, al referirnos a esta.
1012
Arteriola aferente Membrana Membrana basal

basal del capilar Epitelio parietal Cpsula
Endotelio Epitelio visceral de Bowman
Endotelio Clulas (podocitos)
yuxtaglomerulares
Membrana Pseudofenestraciones
basal
Msculo liso
Tbulo proximal
Clula y matriz
mesangiales
Tbulo distal
Mcula densa
ESTEREOGRAMA
Arteriola eferente DEL GLOMRULO
J
Glomrulo (humano);
Aumento X 350:
P: Tbulo proximal
D: Tbulo distal D
J: Clulas
yuxtaglomerulares
Fig. 66.4 Aparato yuxtaglomerular.
1013
ANAMNESIS REMOTA 2. Irradiacin. El dolor con frecuencia es fijo, de escasa

irradiacin. En ocasiones, sin embargo, se irradia ha-
Enfermedades anteriores cia abajo. La irradiacin invertida, esto es, de hipogastrio
a flanco o regin lumbar, tiene gran significacin
Las ms importantes son las infecciones amigdalo- semiolgica cuando se presenta durante la miccin, y
farngeas y la escarlatina, o la ingestin de frmacos
puede denotar la existencia de un reflujo vesicoureteral.
nefrotxicos (fenacetina y algunos antibiticos) en los
cuales se puede establecer una relacin de causa/efecto. 3. Intensidad. Variable, segn la causa que origine el do-
Sin embargo, en otras enfermedades renales no puede lor, pero generalmente su intensidad es mucho menor
que la observada en el clico nefrtico.
identificarse ninguna afeccin anterior y el enfermo se
consulta por una lesin renal ms o menos avanzada, 4. Calidad. Profundo, sordo, tenaz, a veces con carc-
que es considerada como primitiva. ter constrictivo, otras lancinante.
Las infecciones crnicas como la tuberculosis, la 5. Modo de comienzo. Suele instalarse paulatinamente,
osteomielitis, etc., pueden dar lugar a una amiloidosis renal. nunca con la brusquedad del clico nefrtico.
Las transfusiones de sangre incompatible determinan 6. Modo de calmarse. Aumenta con la marcha y los mo-
con gran frecuencia una insuficiencia renal aguda. vimientos, y disminuye con el reposo (si se trata de un
La diabetes y otras enfermedades metablicas suelen clculo alojado en la pelvis).
producir lesiones renales de gravedad. 7. Duracin. Variable, en relacin con la entidad causan-
Los traumatismos pueden provocar hematomas rena- te; desde horas y das en los procesos inflamatorios,
les y hematuria. hasta meses en los procesos tumorales.
8. Sntomas y signos acompaantes. Segn la causa pue-
PRINCIPALES SNTOMAS Y SIGNOS den presentarse distintos sntomas acompaantes
Los sntomas y signos ms frecuentes del sistema uri- como fiebre, orinas turbias, hematuria, sntomas de
nario, son: irritacin vesical (polaquiuria, disuria, tenesmo vesical).
Dolor. En el examen fsico pueden resultar dolorosos en la
palpacin, los puntos pieloureterales, al igual que la
Hematuria.
puopercusin. Tambin, en ocasiones, puede palpar-
Trastornos en la evacuacin de la orina. se un rin agrandado.
Alteraciones del color de la orina.
Alteraciones de la densidad de la orina. Cuadro 66.1
Dolor Caracteres semiogrficos principales del dolor renal

El dolor de origen renal comprende dos modalidades,
1. Localizacin
segn se origine en la cpsula que recubre al rgano (do- 2. Irradiacin
lor simple o capsular) o en sus vas excretoras (clico 3. Intensidad
nefrtico). 4. Calidad
5. Modo de comienzo
Dolor simple o capsular 6. Modo de calmarse
7. Duracin
Concepto y semiognesis 8. Sntomas y signos acompaantes
Es un dolor, generalmente, de poca intensidad, de
asiento en la regin lumbar, que se produce cuando la
Semiodiagnstico
cpsula renal se irrita por un proceso inflamatorio o
neoplsico, del rin o de las estructuras vecinas, o cuan- 1. Pielonefritis aguda.
do se distiende con mayor o menor brusquedad por un 2. Hidronefrosis intermitente.
rpido aumento del volumen renal, como puede ocurrir 3. Infarto del rin:
en las nefritis.
Semiografa a) Obstruccin arterial emblica.

En el dolor hay que tener en cuenta los elementos b) Obstruccin arterial aterosclertica.
semiogrficos enumerados en el cuadro 66.1 y comen-
tados a continuacin: 4. Trombosis de la vena renal.
1. Localizacin. Es caracterstica a nivel de una regin 5. Traumatismo renal.
lumbar alta. Los dolores lumbosacros rara vez corres- 6. Poliquistosis con ruptura de quistes.
ponden al rin. En algunos casos duele el lado sano, 7. Hipernefroma (neoplasia maligna del rin).
dolor contralateral. 8. Perinefritis y hematoma perirrenal.
1014
Clico nefrtico 2. Irradiacin. De la regin lumbar se irradia siguiendo

el trayecto del urter, hacia abajo y adelante. Con fre-
Concepto cuencia, el dolor se extiende hasta el testculo en el
Es un sndrome doloroso lumboabdominal paroxstico hombre y el labio mayor en la mujer (ver fig. 66.7).
producido por una distensin pieloureteral aguda determi- Otras irradiaciones caractersticas son hacia la cara
nada por un obstculo al libre flujo de la orina. interna del muslo y hacia el ano. Tambin puede
Semiognesis irradiarse hacia el epigastrio y el mesogastrio.
El punto de partida es la distensin de las cavidades 3. Intensidad. Se afirma que es, en su forma ms tpica,
ureteropielocaliciales, determinada por cualquier uno de los dolores ms intensos que puede sufrir un
obstculo al libre flujo de la orina. Esta distensin estimu- ser humano. La reaccin del enfermo depende de su
la las terminaciones nerviosas, que por distintas vas umbral doloroso y temperamento. Comnmente es pre-
aferentes llevan la sensacin dolorosa, a la vez que produ- sa de gran agitacin, adoptando las ms variadas posi-
cen reflejos que se manifiestan por espasmos de la mus- ciones al buscar estrilmente algn alivio. Una carac-
culatura lisa ureteral y de la pelvis; de esta forma, se cierra
terstica es que el enfermo no puede permanecer
un crculo vicioso que suma sus efectos.
Las vas aferentes mencionadas son siempre autno- inmvil, detalle de gran valor para descartar procesos
mas, vagales o simpticas (figs. 66.5 y 66.6). peritoneales o radiculares.
El estmulo es llevado por esas vas aferentes a la m- 4. Calidad. Es un dolor continuo con violentos paroxis-
dula, de donde pueden seguir dos caminos: mos (clico) en relacin con las contracciones del
1. Directamente al tlamo y de este, a la corteza, origi- conducto excretor, que determinan una sensacin
nando el dolor visceral verdadero, que se caracteriza iterativa de expulsin (el parto del clculo).
porque el sujeto lo siente profundo, situado grosera- 5. Modo de comienzo. Suele aparecer bruscamente y al-
mente en la localizacin real de la vscera, sin contractura canzar enseguida su acm. En ocasiones hay snto-
perifrica ni hiperestesia cutnea (zona inervada por las mas prodrmicos, como pesadez lumbar o de flanco,
races D8 a D10).
hematuria o polaquiuria.
2. Al llegar al asta posterior el estmulo exalta la sensibili-
dad de neuronas somticas vecinas (Mackenzie) y a su 6. Duracin. Es variable, desde horas hasta algunos das;
travs llega a la corteza; es el dolor referido, y el pa- esta caracterstica est muy influida por las medidas
ciente lo localiza en las zonas cutneas correspondien- teraputicas aplicadas y la migracin y eventual ex-
tes a los nervios cerebrospinales sensitivos, estimula- pulsin del clculo o cogulo.
dos a nivel del asta posterior mediante este mecanismo 7. Sntomas y signos acompaantes. Los ms importan-
(zonas de las races D12 y L1).
tes son:
As pues, la localizacin clsica del clico nefrtico es
el resultado del dolor visceral verdadero, y la irradiacin a) Sntomas urinarios: hematuria, que puede presen-
corresponde al dolor referido a uno u otro de los nervios tarse antes, durante o despus del clico, y oliguria,
espinales correspondientes a ese segmento medular. Si irrita que, en casos excepcionales, puede llegar a la anuria.
al nervio genitocrural, llega al testculo; si al femorocutneo, b) Sntomas de irritacin vesical: polaquiuria, disuria
se distribuye por la cara externa del muslo; si al obturador, y tenesmo vesical.
por su cara interna; y si al citico mayor, se distribuye
desde la nalga, por la cara posterior del muslo y pierna, y c) Sntomas rectales: dolor y tenesmo rectal.
puede llegar al taln. d) Sntomas digestivos: nuseas y vmitos; a veces
Como quiera que el foco de irritacin puede actuar tam- leo paraltico; tambin puede encontrarse defensa
bin sobre la neurona motora, puede originarse contractura abdominal refleja.
muscular en los msculos oblicuos, transversos, cremster,
etctera. Semiodiagnstico
Semiografa La causa del clico nefrtico est representada por un
En el dolor del clico nefrtico hay que tener en cuenta: obstculo de cualquier naturaleza en las vas excretoras
del rin: clculos, cogulos, grumos de pus, tumores
1. Localizacin. Tpicamente se localiza en una de las benignos o malignos, acodaduras y compresiones ex-
regiones lumbares (fig. 66.7). En ocasiones, su ubica-
trnsecas de diverso origen (tumores, inflamaciones,
cin es anterior, en hipocondrio, flanco o fosa iliaca del
lado afecto. En estos casos puede confundirse con otras adherencias, vasos anmalos, fibrosis retroperitoneal,
condiciones dolorosas abdominales agudas, especial- etctera). Sin embargo, la causa ms frecuente del cli-
mente cuando se acompaa de sntomas digestivos. co nefrtico es la litiasis ureteral.
1015
CLAVE Ncleo del tracto solitario
Simptico preganglionar
Simptico posganglionar Ncleo dorsal del vago
Parasimptico preganglionar
Parasimptico posganglionar Mdula oblongada
Aferentes
Nervio vago
Raz dorsal del ganglio Fibras descendentes
Ramos comunicantes blancos Fibras ascendentes

T 10
X nervio espinal torcico
Mdula espinal: segmentos
X torcico a I lumbar
T 11
Ramos comunicantes grises
Nervio esplcnico torcico
Tronco simptico T 12 medio (menor)
I nervio esplcnico lumbar Nervio esplcnico torcico

L I inferior (mayor)
Plexo celiaco
Ganglio aortorrenal
Ganglio renal posterior y otros
Plexo intermesentrico (artico)
Plexo hipogstrico superior
Arteria y plexo renales
S 2 Nervio hipogstrico (S)

Plexo sacro
S 3
S 4 Plexo hipogstrico inferior

Nervios esplcnicos plvicos (Nervios erectores) (plvico)
Fig. 66.5 Esquema de la inervacin del rin y parte superior del urter.
1016
Ganglio renal posterior Ganglio celiaco CLAVE
Raz ventral Simptico preganglionar
Ramos blancos Ganglio aortorrenal Simptico posganglionar
L 1 Parasimptico preganglionar
Parasimptico posganglionar
Arteria renal
y plexo renal Eferentes somticas
L 2 Ramos grises Aferentes
Raz
dorsal Plexo intermesentrico (artico)
del ganglio
I y II Nervios
lumbares Ganglio mesentrico inferior
esplcnicos
II Nervio
Mdula lumbar espinal lumbar
Plexo hipogstrico superior
CAPTULO 66
Tronco simptico Urter

Mdula sacra Nervios hipogstricos
Fibras Plexo hipogstrico inferior (plvico)

Fibras descendentes
ascendentes
Vejiga urinaria
Ramos grises
1017
S 2
Plexo vesical
S 3 Plexo prosttico
S 4
Nervios plvicos esplcnicos (nervios erectores)

Msculo bulbosponjoso
Sacro Nervio pudendo (bulbocavernoso)
SISTEMA URINARIO. ANATOMA, FISIOLOGA, SEMIOLOGA Y EXMENES COMPLEMENTARIOS
Fig. 66.6 Esquema de la inervacin de la vejiga y parte inferior del urter.

punto que sangra. Clnicamente puede investigarse me-

diante la clsica prueba de los tres vasos. Se hace que el
paciente recoja la primera parte de la miccin en un vaso,
que contine en un segundo vaso, y utilice el tercero
para finalizar la miccin.
Si solamente el primero denota la presencia de sangre,
o en l es mucho ms evidente, decimos que la hematuria
es inicial, y tal hecho apunta hacia un sangramiento pro-
veniente de la uretra; en efecto, la primera orina arrastra
la cantidad mayor de sangre, y su acumulacin ulterior
es impedida por el flujo continuo de la orina. Si solo apa-
rece en el tercer vaso, la hematuria se llama terminal, y
sugiere que se est originando en la propia vejiga. Lgi-
camente la sangre se ha acumulado en el fondo de esta y
se moviliza al final de la miccin en que su contraccin
termina de vaciarla. Si los tres vasos aparecen igualmen-
te teidos, la nombramos hematuria total, y el
sangramiento, aunque puede estar localizado a cualquier
nivel, suele ser renal o ureteral.
Fig. 66.7 Localizacin e irradiacin del clico nefrtico.
El examen microscpico de la orina con contraste de
fase permite diferenciar las hematurias glomerulares de
Hematuria las no glomerulares. El dismorfismo eritrocitario bsica-
mente de hemates con una o varias prolongaciones en
Concepto su membrana (acantocitos), as como la presencia de
La hematuria es la emisin de orina con sangre. Cuan- cilindros hemticos, localiza a nivel glomerular la causa
do es observable a simple vista se denomina hematuria de la hematuria.
macroscpica y cuando solo es identificable con el mi-
Semiodiagnstico
croscopio, hematuria microscpica. Unos pocos mililitros
de sangre pueden teir definidamente un litro de orina. La hematuria es una seal de alarma que siempre re-
quiere la ms cuidadosa valoracin clnica. La sangre
Semiognesis puede proceder del rin, las vas excretoras superiores,
Aunque comnmente la hematuria se origina en una la vejiga, la prstata y la uretra. La hematuria de origen
lesin de las vas urinarias, es posible que se produzca renal puede ser unilateral o bilateral.
por una enfermedad general. El mecanismo patognico Las principales causas de hematuria son (fig. 66.8):
fundamental lo constituyen las lesiones de los vasos san- 1. Litiasis (pielocalicial, ureteral, vesical, uretral).
guneos (arterias, venas y capilares), que permiten la sa- 2. Tumores (del rin, de la vejiga, de la prstata).
lida de la sangre de su lecho vascular. 3. Tuberculosis (del rin, del urter, de la vejiga).
En ocasiones no existe lesin anatmica y la hematuria 4. De origen sistmico (rasgo drepanoctico, tratamiento
se produce por cambios patognicos de orden local o anticoagulante, enfermedades hemorrgicas, en parti-
general. Aqu se incluyen alteraciones hemodinmicas y cular los sndromes purpricos).
hemostticas. 5. Otras hematurias de origen renal (glomerulonefritis
Semiotecnia y semiografa aguda y crnica, infarto renal, riones poliqusticos,
glomerulosclerosis diabtica, traumatismo renal).
La identificacin de una hematuria macroscpica es
6. Otras hematurias de origen vesicouretral (cistitis
sencilla, cuando est presente en el momento que vemos
hemorrgica, traumatismo de vejiga o uretra, plipos
al paciente. La confusin con pseudohematurias por san-
de vejiga).
gre procedente, por ejemplo, del tero, o con
hemoglobinurias, se resuelve en ltimo extremo median-
Trastornos en la evacuacin de la orina
te el cateterismo uretral. En los casos de duda, el examen
microscpico directo del sedimento urinario acusar la Se refieren a la cantidad (poliuria, oliguria, anuria), al
presencia o no de abundantes eritrocitos. ritmo de eliminacin (nicturia, opsiuria), o a la forma de
El momento de la miccin en que ocurre la hematuria miccin (polaquiuria cuando es frecuente, disuria si es
suele orientar respecto a la localizacin aproximada del difcil, etctera).
1018
A: GLOMERULONEFRITIS.
En todos los pacientes con glomerulonefritis aguda
se observa cierto grado de hematuria; en los
enfermos crnicos la hematuria, intermitente o
constante, puede persistir durante aos.
B: TRAUMATISMOS.
Los traumatismos poco violentos causan hematuria
microscpica o macroscpica por contusin renal.
Los traumatismos de mayor violencia causan
laceraciones renales que se acompaan de
hemorragias copiosas; si la lesin se extiende a la
pelvis renal aparece sangre en la orina. Las lesiones
de las vas urinarias inferiores tambin producen
hematuria.
C: LITIASIS.
La presencia de clculos produce hematuria; el
clico renal se acompaa de hematuria D
macroscpica.
D: CARCINOMA.
En la mayora de los casos de cncer de las vas E
urinarias la hematuria constituye el primer sntoma;
los tumores del parnquima renal no producen
hematuria mientras no comprometan la pelvis renal.
E: CISTITIS. F
La cistitis aguda se acompaa generalmente de
hematuria terminal.
F: ADENOMA DE PRSTATA.
En el adenoma de prstata son frecuentes las
Fig. 66.8 Principales causas de hematuria.
1019
Poliuria 3. Poliurias osmticas:

a) Solutos endgenos:
Concepto Diabetes mellitus (glucosa).
Es el aumento del volumen total de orina en las 24 h Insuficiencia renal crnica (urea).
por encima de 2 L. Diurticos (NaCl).
Semiognesis Fase polirica de la insuficiencia renal aguda. (NaCl
y urea).
1. Poliurias hipotnicas. La emisin de orina de baja den-
Trasplante renal (urea).
sidad indica una disminucin en la reabsorcin facul-
tativa de agua a nivel de los tbulos contorneados b) Solutos exgenos:
distales y de los tubos colectores, determinada por un Manitol.
dficit de hormona antidiurtica (ADH) o por una re- Glucosa hipertnica.
sistencia de esas estructuras a la accin de dicha hor- Solucin salina.
mona.
El dficit de ADH se debe a una inhibicin transitoria o Oliguria y anuria
permanente de la produccin o liberacin de la hor-
mona y puede estar en relacin con distintos factores Conceptos
como ingesta excesiva de lquido, reabsorcin de
Oliguria es la disminucin del volumen total de orina
edemas manifiestos u ocultos, o lesiones hipotala-
mohipofisarias (diabetes inspida). en las 24 h, por debajo de 500 mL (diuresis horaria infe-
La resistencia tubular a la ADH puede ser igualmente rior a 20 mL).
de carcter transitorio o permanente y constituye la Anuria es la forma extrema de oliguria, con una diu-
expresin de un trastorno metablico (hipercalcemia, resis inferior a 100 mL en 24 h, que puede llegar a cero.
hipopotasemia), hereditario (diabetes inspida Oligoanuria es un trmino que abarca ambas etapas
nefrognica) o debido a una nefritis intersticial crnica. de un proceso nico que se caracteriza por un bajo gasto
2. Poliurias osmticas. La emisin de orina isotnica con urinario.
el plasma es expresin de una diuresis osmtica, de-
terminada por la elevacin de la osmolaridad del plas- Semiognesis
ma que ofrece una alta carga de solutos al filtrado Oligoanuria prerrenal
glomerular, como sucede en la hiperglicemia y en la
hiperazoemia. Este sndrome se caracteriza por una reduccin de la
filtracin glomerular debido a una hipoperfusin cortical
Semiodiagnstico (fig. 66.9)
renal, que se revierte inmediata y totalmente al restaurar
1. Excesiva ingestin de lquidos (polidipsia psicgena o el flujo sanguneo renal y no se asocia a ningn dao
potomana). estructural del rin.
2. Disminucin de la reabsorcin tubular del agua:
a) Dficit de hormona antidiurtica. Diabetes inspida Oligoanuria renal
central.
Este sndrome se caracteriza por una reduccin agu-
b) Con resistencia a la hormona antidiurtica. Diabe-
tes inspida nefrognica hereditaria. da de la funcin renal debida a la perpetuacin de la
c) Diabetes inspida adquirida por: hipoperfusin renal o de la interrupcin completa de la
perfusin renal (isquemia medular, isquemia cortical) o
Hipercalcemia.
tambin puede deberse a factores txicos endgenos y
Deplecin de potasio.
exgenos o a dao renal provocado por factores
Nefropata obstructiva.
inmunolgicos.
Sndrome de Sjgren.
En el paso de la etapa prerrenal a la renal, con fre-
Sicklemia.
cuencia opera el mecanismo de coagulacin intravascular
Amiloidosis. diseminada a nivel de la microcirculacin, que agrava la
Nefritis intersticial. isquemia preexistente de la nefrona y puede determinar
Fase polirica de la necrosis tubular aguda. una necrosis tubular aguda (isquemia posglomerular) y,
Drogas: anfotericina B, fenitona, etanol, deme- en los casos ms avanzados, una necrosis cortical bilate-
clociclina. ral (isquemia preglomerular).
1020
A: POLIURIA HISTRICA. E: HIPERPARATIROIDISMO.

En la histeria la poliuria se debe a la ingestin de grandes cantidades de Al comienzo de la enfermedad, la poliuria resulta del aumento de calcio y
lquidos. fsforo; posteriormente participa el deterioro del rin.
B: DIABETES INSPIDA. F: DIABETES MELLITUS.
El trastorno de la resorcin tubular por insuficiencia de hormona En la diabetes mellitus, la poliuria es resultado directo de la glucosuria,
antidiurtica da como resultado la excrecin de gran cantidad de orina debido a que la eliminacin excesiva de glucosa exige una cantidad
muy diluida. anormal de agua.
C: HIPERALDOSTERONISMO.
La prdida de potasio causada por un aumento en la secrecin de
aldosterona altera el funcionamiento del rin.
D: ENFERMEDAD RENAL.
En la glomerulonefritis difusa crnica y en la poliquistosis renal el rin
pierde su capacidad de concentracin.
A
Fig. 66.9 Semiodiagnstico de las poliurias.
1021
Aqu tambin el volumen de orina suele estar muy dis- Semiografa

minuido (15 mL/h o menor que 400 mL en 24 h), pero La oligoanuria es una complicacin de otro trastorno
muestra la misma osmolaridad del plasma y una alta con- habitualmente grave y ostensible. Requiere mediciones
centracin de sodio y potasio como expresin del fallo exactas de la diuresis, horaria y de 24 h.
de la reabsorcin tubular que se sobreaade al fallo de No debe ser confundida con la retencin urinaria por
filtracin. La hiperpotasemia es la alteracin electroltica
obstruccin prosttica o uretral, condiciones en las que
ms importante de la insuficiencia renal aguda en la fase
tambin puede eliminarse un volumen pequeo de orina.
oligoanrica.
En la oliguria renal el potasio se eleva por cuatro causas: En estos casos, la exploracin del bajo vientre revela la
presencia de una vejiga repleta de orina o globo vesical
1. Acidosis acompaante. que se muestra como una tumoracin central localizada
2. Estrs, que produce aumento de la glucogenlisis. en el hipogastrio y que puede en casos extremos llegar
3. Catabolismo proteico intracelular aumentado. hasta el ombligo, redondeada, de superficie lisa, renitente
4. Disminucin en la excrecin. a la palpacin y mate a la percusin. El sondaje vesical
obtiene gran cantidad de orina y hace desaparecer la
Esta elevacin trae consigo un grave peligro para la
tumoracin.
vida del paciente si no es controlada adecuadamente.
Como se produce por una lesin establecida, esta Semiodiagnstico
oligoanuria persiste varios das, hasta tanto se recupere
la funcin del rin. Para que el paciente sobreviva hasta 1. Oligoanuria prerrenal:
entonces, se requiere una vigilancia y un control tera- a) Deplecin absoluta o relativa del volumen sangu-
putico muy estrictos, con soporte dialtico. neo por hemorragias, deshidrataciones de causa
renal y extrarrenal, y quemaduras extensas.
Mecanismo fisiopatolgico de la oligoanuria en la b) Deplecin relativa de volumen, como se observa en
necrosis tubular aguda la cirrosis heptica y sndrome nefrtico.
c) Reduccin del gasto cardiaco: insuficiencia cardiaca,
Como ha sealado Hamburger, podra parecer para-
embolismo pulmonar extenso y en los sndromes
djico que la lesin del tbulo renal, cuya funcin funda- de bajo gasto.
mental consiste en la reabsorcin de la orina glomerular
d) Vasodilatacin perifrica intensa: medicamentos
primitiva (filtrado glomerular), se manifestara por una antihipertensivos, anestesia, sobredosis de drogas.
disminucin del volumen de orina y no por una poliuria.
e) Prdida de autorregulacin renal: ancianos que to-
Se conocen tres mecanismos para explicar este fen- man inhibidores de la sntesis de prostaglandinas y
meno: en pacientes con nefropatas previas.
1. Reabsorcin total de la orina glomerular primitiva por 2. Oligoanuria renal:
el tbulo daado, lo que ha sido expresado grfica- a) A nivel del intersticio renal, en las nefritis
mente diciendo que el enfermo se orina dentro de su intersticiales agudas causadas en forma directa o
rin. indirecta por estafilococos, grmenes gramnegati-
2. Obstruccin mecnica por cilindros y desechos di- vos, brucelosis, hongos, virus, etctera.
versos que dificultan el paso de la orina primitiva a b) A nivel glomerular, en las glomerulonefritis rpida-
travs del canalculo tubular lesionado. mente progresivas (crescnticas), por glomeru-
3. Insuficiencia glomerular resultante de la isquemia del lonefritis aguda posestreptoccicas y enfermeda-
glomrulo, con reduccin marcada del filtrado. des sistmicas.
c) A nivel de vasos finos intrarrenales: sndrome
De hecho, los tres mecanismos sealados se asocian, urmico-hemoltico, toxemia del embarazo, coagu-
participando cada uno, con mayor o menor intensidad, lacin intravascular diseminada, etctera.
en la produccin de la oligoanuria. d) Necrosis tubular aguda, debida a isquemia medular
Oligoanuria posrrenal o cortical, o por txicos exgenos o endgenos.
Los txicos exgenos son: antibiticos (aminoglu-
Es producida por obstruccin intrnseca o extrnseca csidos, sulfas, etc.), agentes anestsicos, medios
de las vas excretoras altas (por encima de la vejiga). La de contraste radiolgicos, analgsicos, antiul-
obstruccin puede ser bilateral o unilateral; en este lti- cerosos, diurticos, quimioterpicos, inmunode-
mo caso se debe a que el rin opuesto estaba previa- presores, solventes orgnicos, metales pesados,
mente daado (afuncional). insecticidas, herbicidas, anfetaminas.
1022
Los txicos endgenos que producen necrosis La disuria puede presentarse en diferentes formas:
tubular aguda son pigmentos como la mioglobina y
Miccin lenta. Cuando el acto de la miccin se prolonga
la hemoglobina. ms tiempo que el normal.
3. Oligoanuria posrenal: Miccin retardada. Cuando se prolonga el tiempo, desde
a) Obstruccin intrnseca (clculos ureterales). el inicio voluntario del acto de la miccin hasta el co-
b) Compresin extrnseca (tumor maligno, fibrosis mienzo de la emisin de orina. Requiere usualmente un
retroperitoneal, entre otros). esfuerzo por parte del enfermo.
Nicturia Interrupcin brusca del chorro. Como ocurre a veces en

las litiasis vesicales o en los tumores pediculados de ese
Es la inversin del ritmo normal de eliminacin de la rgano, que son arrastrados por el propio flujo de la ori-
orina; durante la noche es igual, e incluso mayor, que na hacia el orificio uretral, ocluyndolo bruscamente.
durante el da. Su valor semiolgico es muy amplio, tan-
to en afecciones renales como extrarrenales: nefritis agu- Aunque disuria significa dificultad o dolor a la mic-
das o crnicas, rin poliqustico, insuficiencia cardiaca cin, en la mujer, su mejor traduccin es ardor a la
congestiva, afecciones prostticas, hipertensin portal, miccin. Este sntoma es muy comn en la mujer con
presencia de edemas de cualquier etiologa, etctera. infecciones vulvovaginales, uretrales y vesicales.
La disuria al inicio de la miccin, y aun sin orinar,
Opsiuria traduce una infeccin vulvovaginal ms bien que del tracto
Llmase as al retraso en la eliminacin del agua inge- urinario.
rida. Si una persona sana, sin dficit previo de agua, bebe Una disuria durante toda la miccin localiza la infec-
un litro de agua en media hora, al cabo de dos horas cin en la uretra, y la disuria al final de la miccin, acom-
habr eliminado las tres cuartas partes y el resto, dos paada de tenesmo vesical obedece a una infeccin vesical
horas despus. Esto no ocurre as en los enfermos afec- (cistitis). En la cistitis existe adems, polaquiuria diurna
tos de insuficiencia cardiaca o renal y en los cirrticos, y nocturna. Si falta la polaquiuria nocturna, lo ms pro-
en quienes solo una pequea parte del agua pasa a la bable es que la infeccin est confinada a la uretra sola-
orina dentro de estas horas; esta fraccin es todava es- mente.
casa si el enfermo se encuentra levantado y caminando. Tenesmo vesical
Polaquiuria Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar sin
Decimos que existe polaquiuria cuando la miccin es que la miccin haga ceder las molestias. En cada mic-
cin se expulsa muy poca orina y a veces ninguna. Sus
muy frecuente, pero en cantidades muy pequeas, de
causas radican en las vas urinarias bajas o en la vejiga,
manera que la diuresis de 24 h puede ser normal o estar
pero el tenesmo puede deberse tambin a procesos
poco alterada. Se acompaa muy a menudo de tenesmo
neurolgicos o ser producido por ciertos frmacos.
vesical y otros trastornos de la miccin. Se observa prin-
cipalmente en afecciones de la vejiga, de la prstata y de Miccin por rebosamiento
la uretra. Tambin es frecuente durante el embarazo.
La orina fluye gota a gota por el meato uretral. Se
Disuria observa en los casos de vejiga atnica, distendida por un
adenoma prosttico y coexiste con un globo vesical.
Se conoce como disuria la dificultad para realizar el
acto de la miccin, determinada por algn obstculo al Incontinencia de orina
curso normal de la orina desde la vejiga al exterior, o por
Es la incapacidad de la vejiga para retener la orina.
cualquier causa que provoque un impedimento a una buena
Debe diferenciarse de la miccin por rebosamiento, des-
contraccin vesical. crita anteriormente. Se calcula que alrededor de un 5 %
Se presenta disuria en algunas afecciones neurolgicas de las mujeres adultas la padecen y est condicionada
o en enfermedades de la prstata, la vejiga y la uretra. por los esfuerzos (tos, estornudos y otros), por defi-
Los frmacos que bloquean los impulsos parasim- ciencia del mecanismo del esfnter de la uretra, por tras-
pticos (estimuladores de las fibras longitudinales de la tornos neurolgicos, etctera.
vejiga urinaria, detrusor urinae, e inhibidores del esfnter
interno), que estimulan el simptico (accin opuesta a la Alteraciones del color de la orina
anterior) o que bloquean los ganglios del sistema El color habitual de la orina vara entre el amarillo p-
vegetativo, tambin producen disuria. lido y el mbar; estas oscilaciones estn en relacin con
1023
el volumen urinario y en consecuencia, con la concen- tidad de sustancias slidas disueltas en la orina, debemos
tracin del urocromo, que es el pigmento ms importante percatarnos, para darle su justo valor, de que no existe
del color normal de la orina. una albuminuria o una glucosuria importante. Es un ndi-
La orina fisiolgica ms oscura es la orina cida muy ce de la funcin renal satisfactoria que la densidad de la
concentrada, que al poco tiempo de emitida se torna os- orina oscile solamente de acuerdo con las variaciones
cura por la oxidacin de los pigmentos. fisiolgicas, y clnicamente suponemos una buena fun-
El color de la orina puede variar de acuerdo con sus cin renal, cuando observamos orinas concentradas de
condiciones patolgicas: alta densidad (por ejemplo, 1 030), contando con que no
existan una albuminuria o una glucosuria marcadas.
1. Pardo rojizo. En los estados febriles, por su mayor Esta capacidad del rin de concentrar la orina pro-
concentracin y por la abundancia de uratos y duciendo diuresis de densidad normal, recibe el nombre
uroeritrina. de estenuria.
2. Amarillo intenso, color caoba. Con cierto tinte verdo- Cuando patolgicamente se encuentra disminuida la
so en ocasiones, en los distintos tipos de ictericia, debi- densidad, decimos que existe hipostenuria, y aprecia-
do a los pigmentos biliares y a la urobilina en exceso. mos orinas de baja densidad. Ocurre hipostenuria en ciertos
3. Rojizo o rojo. En las hematurias y en las hemo- estadios de insuficiencias renales, consecutivas a distin-
globinurias. Si la orina es cida, la hemoglobina puede tas nefropatas: glomerulonefritis difusas crnicas, rin
transformarse en metahemoglobina y hematina toman- poliqustico, etctera.
do un color caf.
En esta etapa, el rin puede mantener una diuresis
4. Parduzco. En los sarcomas melanticos, por transfor- normal, lo que se conoce como pseudonormaluria, o en
macin del melangeno en melanina al oxidarse. Igual
estadios ms avanzados, producir una poliuria compen-
coloracin puede observarse en la alcaptonuria, en la
sadora, en un esfuerzo por desembarazar al organismo
orina de varias horas de emitida. En la hemoglobinuria
de catabolitos que le resultaran nocivos, si se retuvie-
paroxstica nocturna es caracterstica la emisin de
orina de color pardo negruzco, en la primera miccin sen.
de la maana. Si la insuficiencia renal es ms marcada, no solo existe
5. Rojo violceo. Como se observa en los raros casos de densidad baja, sino que prcticamente en todas las
porfirinuria. micciones la orina contiene igual volumen e igual densi-
6. Blanco amarillento, lechoso. En las quilurias, y ms dad; estos fenmenos se conocen por los nombres de
raramente, en las piurias muy intensas. Quiluria, es la isovolumen e isostenuria, respectivamente.
presencia de linfa en la orina y se debe a la obstruc- No insistiremos en detalles ms amplios, puesto que el
cin de los conductos linfticos en el abdomen supe- estudio de la densidad ser explicado en la asignatura de
rior, con ruptura de los pequeos linfticos de la pel- Laboratorio Clnico, con toda la extensin que requiera.
vis renal. Las causas son: filariasis, tumores Por la misma razn omitimos las proteinurias,
abdominales, ginecolgicos y aneurisma de la aorta. cilindrurias y otras alteraciones de la orina, de gran inte-
7. Diversos (verdoso, rojizo, pardo, etc.). Por la presen- rs en el diagnstico de las nefropatas.
cia de medicamentos, como mercurocromo, azul de
metileno, guayacol y muchos otros, o por la elimina- ALTERACIONES AL EXAMEN FSICO
cin de colorantes empleados en la elaboracin de ali-
mentos. Inspeccin
Aunque aporta pocos datos, a veces la inspeccin puede
Alteraciones de la densidad de la orina descubrir la presencia de tumoraciones en hipocondrios
Cuando la diuresis se mantiene normal, entre 800 y y flancos, expresin de agrandamiento renal unilateral o
1 500 mL, la densidad de la orina suele variar en las dis- bilateral. En la fosa lumbar pueden aparecer signos
tintas micciones, entre 1 015 y 1 025. inflamatorios o sufusiones hemorrgicas indicativas de
Fisiolgicamente, la densidad est en relacin inversa un proceso perinefrtico (absceso, hematoma).
con el volumen de orina eliminado. En las grandes
Palpacin
poliurias, por exceso de ingestin de lquidos, por ejem-
plo, la orina suele tener una densidad menor y en las Normalmente los riones no son palpables y las ma-
oligurias marcadas, como en la deshidratacin y la esca- niobras clsicas, tiles para demostrar esta condicin fi-
sa ingestin de lquidos, alcanza los valores mximos de siolgica o los discretos crecimientos o descensos de los
densidad. Como la densidad est en relacin con la can- mismos, ya fueron descritas en el tomo 1, Seccin I,
1024
Captulo 13. En la clnica, los grandes tumores renales en la pielonefritis y en la litiasis renoureteral, entre otras
se diagnostican por la palpacin abdominal clsica, y plan- entidades.
tean el diagnstico diferencial de una tumoracin en
hemiabdomen derecho o izquierdo. Presencia de edemas
El edema es un signo importante en la semiologa re-
Aumento de volumen del rin (nefromegalias) nal, que se detecta por inspeccin y palpacin. Ya ha
En condiciones normales, en personas delgadas, pu- sido estudiado en el tomo 1, Captulo 26 y tambin ser
diera palparse el polo inferior del rin derecho). Cuando analizado en el captulo siguiente, sobre los sndromes
un rin puede ser palpado suele indicar la existencia de renales.
una posicin anmala (ptosis, ectopia) o de un agranda-
miento de la vscera. Aqu, solo estudiaremos esta ltima Percusin
eventualidad. La puopercusin lumbar, resulta intolerable en las
perinefritis, por ser un dolor de origen capsular.
Semiognesis y semiodiagnstico (fig. 66.10)
1. Hipertrofia compensadora. En los casos de rin ni- Auscultacin
co congnito o adquirido (ablacin funcional o quirr- El hallazgo de un soplo sistlico en las regiones
gica del otro rin). lumbares y los flancos sugiere la existencia de una este-
2. Distensin pielocalicial por obstruccin del conducto nosis parcial de la arteria renal, que es la causa de
excretor. Hidronefrosis o pionefrosis (si se asocia a hipertensin renovascular. Tambin producen soplos
supuracin), generalmente originadas por clculos; es- a ese nivel la fstula arteriovenosa renal, el aneurisma
tos pueden encontrarse en el rin, el urter y la veji- de la arteria renal y el aneurisma de la esplnica (lado
ga, y ocasionalmente, en la uretra y la prstata; varan izquierdo).
mucho en tamao, forma y composicin qumica y
cuando no causan obstruccin urinaria grave, ningn
signo simple puede considerarse como patogno- EXMENES COMPLEMENTARIOS
mnico, pero los sntomas usuales son: dolor localiza-
do, sordo y constante o dolor irradiado (clico renal), El diagnstico clnico, o sea, el elaborado exclusivamen-
que se propaga siguiendo la direccin del urter a la te con los datos aportados por el interrogatorio y el exa-
vejiga; hematuria y piuria. men fsico, constituye el elemento primordial y rector en
3. Tumefaccin perirrenal. Hematoma perirrenal el manejo del enfermo, pero los llamados mtodos auxi-
(traumtico), celulitis y absceso perirrenal. liares del diagnstico desempean a veces un papel im-
4. Nefrosis. Es una lesin que afecta principalmente los portante, por lo que deben ser bien conocidos por el
tbulos renales. Entre los signos clnicos estn el ede- mdico. Aqu haremos una breve explicacin de estos,
ma masivo y la albuminuria. ya que sern considerados con amplitud en la asignatura
5. Agrandamiento qustico. Un quiste nico o quistes de Urologa.
mltiples pueden a menudo alcanzar enorme tamao y Los exmenes complementarios comprenden:
ocupar casi la mitad de la cavidad abdominal; pueden Exmenes de laboratorio.
destruir la mayor parte de la sustancia renal. El rin Exmenes endoscpicos.
poliqustico est agrandado y presenta sntomas de
insuficiencia renal, hematuria y con frecuencia,
Exmenes imagenolgicos
hipertensin y anemia progresiva. Exmenes histolgicos por medio de biopsias.
6. Agrandamiento tumoral. Los tumores del rin se ori-
EXMENES DE LABORATORIO
ginan en el parnquima o en el epitelio que recubre la
pelvis y los clices. Son por lo general, malignos. En Examen general de orina. Cantidad, color, aspecto, den-
los adultos, la lesin parenquimatosa ms comn es el sidad, reaccin, examen qumico y del sedimento.
hipernefroma o carcinoma, mientras que en los nios
el tumor ms comn es el embrioma (tumor de Wilm). Cituria. Orina obtenida al azar por miccin estril (cho-
rro medio) no centrifugada. Se debe determinar la
Puntos dolorosos renoureterales proteinuria por el mtodo de sulfosaliclico al 20 % (re-
Los puntos pielorrenoureterales, sobre todo los poste- sultados del mtodo cualitativo: negativo, una cruz, dos
riores (ver fig. 18.5, en el tomo 1), suelen ser dolorosos cruces y tres cruces).
1025
G
D
A: TUMORES. mayor parte de la sustancia renal. El rin poliqustico es agrandado y

Los tumores del rin se originan en el parnquima o en el epitelio que presenta sntomas de insuficiencia renal, hematuria y con frecuencia
recubre la pelvis y los clices. Son por lo general malignos. En los adultos, hipertensin y anemia progresiva.
la lesin parenquimatosa ms comn es el hipernefroma o carcinoma,
mientras que en los nios el tumor ms comn es el embrioma (Tumor de E: CLCULOS.
Wilm). Pueden encontrarse en el rin, el urter y la vejiga, y ocasionalmente en
la uretra y la prstata. Varan mucho en tamao, forma y composicin
B: NEFROSIS. qumica. Cuando no causan obstruccin urinaria grave, ningn signo simple
Es una lesin que afecta principalmente los tbulos renales. puede ser considerado como patognomnico, pero los sntomas usuales
son: dolor localizado, sordo y constante o dolor irradiado (clico renal) que
C: ENFERMEDADES VASCULARES DEL RIN. se propaga requiriendo la direccin del urter a la vejiga, hematuria y
Pueden clasificarse en dos grupos: enfermedad de las arteriolas renales (la piuria.
hipertensin benigna produce esclerosis renal y, a veces, una leve
insuficiencia renal, y la hipertensin maligna produce intensa esclerosis F: GLOMERULONEFRITIS.
renal e insuficiencia renal marcada) y arteriosclerosis senil (el rin est Es una inflamacin de los glomrulos, pero puede producir una lesin
contrado y con numerosas cicatrices, como resultado de los infartos secundaria de los tbulos renales en una etapa posterior; se presenta en
originados por las modificaciones ateromatosas de la aorta y de la arteria las siguientes formas: aguda (caracterizada por la presencia de cilindros y
renal). de hemates en la orina, insuficiencia renal aguda), subaguda
(caracterizada por edema y albuminuria) y crnica (caracterizada por
D: RIN QUSTICO. hipertensin e insuficiencia renal).
Un quiste nico o quistes mltiples pueden a menudo alcanzar enorme
tamao y ocupar casi la mitad de la cavidad abdominal. Pueden destruir la G: TRAUMATISMOS.
Fig. 66.10 Semiodiagnstico de las nefromegalias.
1026
El conteo del sedimento urinario se realiza en una c- EXMENES IMAGENOLGICOS

mara de recuento globular (Neubauer). Estos mtodos se utilizan en tres tipos de situaciones:
Conteo del sedimento urinario
Cifras normales 1. Como mtodos de pesquizaje para el diagnstico rpi-
do de dilatacin del tracto urinario, anormalidades
10 000 leucocitos/mL (10 x 106 L) esquelticas o tumores.
10 000 hemates/mL (10 x 106 L)
2. Para determinar el sitio y la causa de la obstruccin.
No cilindros
3. Para precisar los tumores renales y retroperitoneales.
Conteo de Addis
Cifras normales Radiografa simple o tracto urinario simple (TUS)
Protenas: < 0,03 mg/min El tracto urinario simple es un examen radiolgico del
Hemates y leucocitos: < 1 000/min abdomen, sin contraste pero con preparacin previa, que
Cilindros: < 250/min orienta sobre la forma y tamao de la sombra renal, la
Conteo de Addis. Conteo celular y de cilindros de la ori- presencia de una megavejiga en las obstrucciones bajas,
na centrifugada. El paciente es sometido a una dieta res- de clculos radiopacos, calcificaciones del parnquima
trictiva de lquido. Recoleccin de orina cronometrada, renal, as como de un aneurisma artico calcificado y
de 2 h, 4 24 h. Determinacin de proteinuria minutada calcificaciones de tumores ginecolgicos. Adems, pre-
por el mtodo de Biuret. cisa los contornos de los msculos psoas y pone de
manifiesto anormalidades esquelticas en el
Qumica sangunea. Determinaciones en sangre de mielomeningocele y metstasis seas en el carcinoma de
creatinina, urea, cido rico, nitrgeno no proteico, otros prstata.
catabolitos y electrlitos.
Ultrasonido abdominal
Pruebas de la funcin renal (filtrado glomerular). Con- El ultrasonido o ecografa abdominal permite
sisten en el estudio de la forma de eliminacin por el visualizar forma, tamao y localizacin de los riones, la
rin de algunas sustancias, al comparar su contenido presencia de dilataciones u obstrucciones del tracto uri-
en la sangre con la cantidad eliminada por la orina, para nario y la presencia de tumores renales y extrarrenales.
lo cual es indispensable conocer la sustancia y la canti-
Urografa excretora o urograma descendente
dad administrada.
El mtodo ms utilizado en la prctica clnica es la Eliminacin por las vas urinarias del material de con-
determinacin de la creatinina plasmtica y su aclara- traste radiopaco, inyectado por la vena. Permite la visua-
miento renal. El marcador ideal para medir el filtrado lizacin del tracto urinario superior, sobre todo del aparato
glomerular es la inulina por el mtodo de infusin conti- excretor.
nua y micciones espontneas. Se realizan tres La urografa excretora permite ver, desde la fase
aclaramientos urinarios por paciente y se determina el nefrogrfica, la funcin renal por separado, y en vistas
aclaramiento promedio de inulina. sucesivas poder evidenciar el sitio de una obstruccin y
Existen otros mtodos alternativos mucho ms fciles en muchas ocasiones, la causa de la misma.
de realizar, ms rpidos y en todo semejantes al aclara-
miento de inulina, como son los aclaramientos de Tc, Pielografa ascendente
DTPA y de iodotalamato I125. Introduccin directa del contraste en los urteres y
Tambin puede considerarse como prueba de funcin cavidades pelvirrenales. Es necesario cateterizar los
renal la de dilucin y concentracin. urteres, previa cistoscopia.
Cuando la funcin renal est comprometida, de forma
EXMENES ENDOSCPICOS
unilateral o bilateralmente, es necesario complementarla
Se realizan por medio de instrumentos pticos que con la pieloureterografa retrgrada o antergrada.
permiten visualizar la uretra y la vejiga (panendoscopia),
la vejiga solamente (citoscopia) o el urter y pelvis renal. Cistografa y uretrocistografa
La ureteroscopia y la pelviscopia se realiza a travs de Pueden constituir la fase final del urograma descen-
nefrostoma percutnea, y se pueden visualizar hasta los dente, si as lo desea el mdico, pero por lo general se
clices renales. indican como estudios individuales, cuando solo se quiere
1027
investigar la vejiga y la uretra. Consiste en la introduc- Tomografa axial computarizada (TAC)

cin vesical de contraste radiopaco por medio de una Tiene valor para revelar la etiologa de los procesos
sonda. Se toman vistas de la vejiga llena y, despus de retroperitoneales (fibrosis retroperitoneal, tumores, et-
retirar la sonda, mientras el paciente orina. ctera).
Retroneumoperitoneo La resonancia magntica nuclear (RMN)

Inyeccin de aire u oxgeno en el espacio retrope- Da una definicin anatmica y funcional muy buena,
ritoneal. Se delimita mejor el perfil renal. no necesita medios de contraste radiolgico y su indica-
cin fundamental son las patologas retroperitoneales.
Aortografa
Introduccin a presin del contraste yodado (a 75 %)
Gammagrafa
en la aorta, previa puncin por la regin lumbar izquierda Utiliza istopos y permite, con su fijacin en el
o cateterismo de la aorta. Se visualizan bien las arterias parnquima renal, el estudio mediante imgenes de las
lesiones del mismo.
renales. La gammagrafa renal esttica (Tc DMSA) o dinmi-
ca (Tc MAG3) permiten medir exactamente la funcin
Cavografa
renal de cada rin y en las enfermedades urolgicas,
Contraste en la cava inferior. Se utiliza para buscar separar la dilatacin, de la obstruccin del tracto urinario.
trombos tumorales en los casos de tumor renal.
El retroneumoperitoneo, la aortografa y la cavografa, EXMENES HISTOLGICOS POR MEDIO DE BIOPSIAS
en general, han sido desplazados por mtodos Sealaremos solamente las biopsias (de rin, vejiga,
imagenolgicos ms modernos y menos cruentos, que prstata). La biopsia renal es de gran importancia en el
sealaremos a continuacin. diagnstico de algunas nefropatas.
1028
PRINCIPALES SNDROMES DEL SISTEMA URINARIO
Introduccin
67
En este captulo estudiaremos los sndromes ms frecuentes que se
presentan en las afecciones del sistema urinario:
Sndrome de insuficiencia renal aguda.
Sndrome de insuficiencia renal crnica.
Sndrome nefrtico.
SNDROME DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CONCEPTO
La insuficiencia renal aguda es un sndrome clinicohumoral resultan-
te de la supresin brusca de la funcin renal. Suele acarrear profundas
perturbaciones homeostticas, como la retencin de productos de dese-
cho y los desequilibrios hidroelectrolticos, que ponen en grave peligro
la vida del paciente. La oligoanuria, aunque frecuente y caracterstica,
puede faltar (insuficiencia renal aguda no oligrica o de gasto urinario
elevado).
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Los mecanismos que originan la insuficiencia renal aguda (prerrenal,
renal y posrenal) han sido considerados ampliamente en la semiognesis
de la oligoanuria (ver Captulo 66).
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO (FIG. 67.1)
Cuadro clnico
Antecedentes
La insuficiencia renal aguda es siempre una complicacin en el curso
de un proceso morboso preexistente. Su identificacin oportuna depen-
de en gran medida del grado en que es sospechada en pacientes con
alguno de los trastornos predisponentes sealados (ver oligoanuria, Ca-
ptulo 66).
1029
Sntomas ionograma se aprecian las alteraciones del sodio (nor-

Aparte de los inherentes a la enfermedad causante, la mal, elevado o bajo) y del potasio (hiperpotasemia de
insuficiencia renal aguda ocasiona sntomas relaciona- carcter grave, que a veces puede ocasionar la muerte);
dos con la retencin de productos de desecho y con las y con el pH sanguneo y la hemogasometra, la acidosis
perturbaciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido- metablica.
base que progresivamente se instalan. La disminucin de Aunque la concentracin de urea en la sangre es el ndice
la diuresis es un signo caracterstico y frecuente, aunque clnico ms comnmente utilizado para estimar la fun-
no obligado. cin renal, no es el ms exacto, al resultar fuertemente
El diagnstico temprano de esta complicacin exige la influido por factores extrarrenales, tales como la
vigilancia en todo paciente predispuesto, de la diuresis hipovolemia y el ingreso proteico. Libre de estas influen-
horaria y la concentracin sangunea de urea y creatinina. cias, la concentracin de creatinina en la sangre refleja la
De acuerdo con la etiologa y la oportunidad del diag- funcin renal con mayor fidelidad.
nstico y del tratamiento, pueden encontrarse distintos
sndromes de desequilibrio hidromineral, tales como des- ECG. Junto con el ionograma permite vigilar la aparicin
hidratacin o sobrehidratacin e intoxicacin hdrica, de perturbaciones electrolticas, en particular la
deplecin o exceso de sodio, hiperpotasemia y acidosis hiperpotasemia. Puede detectar, asimismo, una pericar-
metablicas, todos los cuales sern estudiados en el Ca- ditis asociada.
ptulo 69.
Con la progresin de la insuficiencia renal aparecen ETIOLOGA
manifestaciones clnicas en distintos sistemas orgnicos, Las causas han sido expuestas al estudiar el
semejantes a las que describiremos en la etapa terminal semiodiagnstico de las oligoanurias (Captulo 66).
de la insuficiencia renal crnica y que forman parte del
sndrome urmico.
Las insuficiencias renales agudas oligricas que so- SNDROME DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
breviven, pasan a la fase posoligrica o diurtica, carac-
terizada por una poliuria ineficaz ya que por s sola no
resuelve adecuadamente la retencin nitrogenada ni los CONCEPTO
trastornos hidroelectrolticos. En rigor, estos ltimos, La insuficiencia renal crnica es un sndrome
incluso pudieran agravarse de no ser convenientemente clinicohumoral resultante de la prdida sostenida y pro-
atendidos y controlados por el mdico. gresiva de la funcin renal; este sndrome puede variar
desde la etapa subclnica hasta la etapa sintomtica flori-
da, y cuyo destino final es la uremia.
Orina. Mediante este examen se determinan la densidad, En su fase final es fatal a plazos ms o menos largos,
la osmolaridad y la concentracin de sodio y el sedimen- a menos que pueda realizarse un tratamiento que sustitu-
to. Los valores de los parmetros del examen de orina, ya la funcin renal mediante dilisis y/o trasplante renal.
que diferencian la insuficiencia renal aguda prerrenal de
la renal, se muestran en el cuadro 67.1. SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Para que una nefropata d lugar a este sndrome debe
Sangre. En un anlisis de sangre podemos determinar si poseer dos caracteres fundamentales: ser bilateral y di-
la urea, la creatinina y el cido rico estn elevados; en el fusa, y de evolucin lenta y progresiva.
Cuadro 67.1
Valores que distinguen la insuficiencia renal aguda prerrenal de la renal

Prerrenal Tipo renal
Densidad urinaria > 1 015 < 1 010

Osmolaridad (Osm.) urinaria > 400 mOsm/L < 300 mOsm/L
Concentracin de sodio en orina < 20 mEq/L > 20 mEq/L
Osm. urinaria/Osm. plasmtica > 1,3 < 1,3
Urea urinaria/Urea plasmtica >3 <3
1030
CAPTULO 67 PRINCIPALES SNDROMES DEL SISTEMA URINARIO
% del normal
100
Flujo
50 sanguneo
renal
y consumo
de orina
0
100
50 Volumen
de orina
0
100
50
Aclaramiento
0
100
50
Eliminacin
de PAH
0
Das 0 2 14 26
Trastornos circulatorios, y otros funcionales seleccionados

en el curso de la insuficiencia renal aguda; el flujo urinario,
los aclaramientos y la eliminacin de PAH estn mucho
ms afectados que el flujo sanguneo renal y el consumo
de oxgeno
Insuficiencia renal aguda

parenquimatosa: rin grande, plido
con corteza plida y engrosada
y pirmides hipermicas
Seccin bipsica: glomrulo normal;

tbulos distales dilatados con epitelio
ondulado y conteniendo cilindros
hemticos
Fig. 67.1 Insuficiencia renal aguda.
1031
Distintas teoras han tratado de explicar los cambios librio cido-base, y sntomas de origen propiamente
fisiopatolgicos que acontecen en la insuficiencia renal urmico, ninguno de los cuales pueden ser atribuidos con
crnica: certeza a las perturbaciones humorales encontradas en
estos enfermos. Se atribuyen entonces a un mecanismo
Teora de las nefronas intactas.
multifactorial donde participan sustancias dializables, an
Teora de los mecanismos patognicos de las manifes- desconocidas, que explican la mejora clnica que se con-
taciones urmicas. sigue con los mtodos artificiales de depuracin.
Vale la pena recordar que el catabolismo proteico ori-
Teora de las nefronas intactas
gina cuerpos nitrogenados que aumentan en caso de in-
Desde hace muchos aos ha predominado la llamada suficiencia renal, los cuales pueden clasificarse en dos
hiptesis de la nefrona intacta, segn la cual la insufi- grupos: nitrgeno unido a protena; nitrgeno restante
ciencia renal es consecuencia de una marcada disminu- o nitrgeno no proteico (incluye urea, creatinina, cido
cin del nmero de nefronas funcionantes en ambos rico, aminocidos y cuerpos aromticos). La urea re-
riones. En estadios avanzados, solo algunas nefronas presenta 50 % de este segundo grupo, pero no es txica;
permanecen sanas o intactas, a las que compete la elimi- la metilguanidina y el cido guanidinsuccnico son los
nacin de la carga osmtica correspondiente a la totali- compuestos ms importantes por su toxicidad. La
dad de la poblacin nefrnica del sujeto sano. hiperazoemia no guarda una relacin directa con la alte-
A medida que disminuye la poblacin de nefronas in- racin del filtrado. Ms exacta es la relacin que existe
demnes, se retienen ms productos nitrogenados y au- entre la creatininemia, la depuracin de creatinina y la
menta la carga osmtica de las nefronas remanentes. Se filtracin glomerular. El ascenso de la creatinina se anti-
produce as una diuresis osmtica que da origen a una cipa al de la urea, cuando est alterada la filtracin
poliuria isotnica con el plasma. El rin no concentra ni glomerular. Esquemticamente se acepta que:
diluye la orina, condicin conocida por isostenuria.
Esta etapa suele estar precedida por la llamada fase
Con filtracin glomerular menor que 60 %...
hipostenrica, caracterizada por una poliuria hipotnica,
se eleva la creatinina.
expresin del compromiso medular y tubulodistal, con Con filtracin glomerular menor que 40 %...
prdida de la capacidad de concentracin de la orina y se eleva la urea.
conservacin de la capacidad de dilucin. Con filtracin glomerular menor que 25 %...
aparece el sndrome clnico de insuficiencia renal
Teora de los mecanismos patognicos
o uremia.
de las manifestaciones urmicas
Inicialmente se crey que la hiperazoemia, y dentro de SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
ella la urea, era la responsable de la constelacin
sintomtica de la uremia; por ello, el trmino uremia fue Cuadro clnico
empleado como sinnimo de insuficiencia renal, el cual
se mantiene por la facilidad para dosificar la urea y su Antecedentes
elevacin en la insuficiencia renal. Esta arraigada con- Historia personal previa de nefropata (hematuria,
cepcin fue desafiada con el advenimiento de los mto- proteinuria, clicos nefrticos, expulsin de clculos, in-
dos dialticos de depuracin extrarrenal, los cuales feccin urinaria, edemas, hipertensin arterial) coma,
pusieron en evidencia que la mayora de los sntomas toxemia gravdica, consumo excesivo de analgsicos (que
urmicos desaparecan, aunque se mantuviera contengan fenacetina); historia familiar de nefropatas.
artificialmente una alta concentracin sangunea de urea
(aadiendo urea al bao de hemodilisis). Sntomas
No obstante, la medicin de la urea plasmtica sigue Consideramos til el esquema que establece tres eta-
siendo el mejor marcador de toxicidad urmica, ya pas en la insuficiencia renal crnica:
que pacientes en dilisis crnicas con ureas superiores a
160 mg/dL tienen mayor nmero de complicaciones. Fase compensada.
Con poco xito se ha tratado de implicar otros com- Fase descompensada inicial.
puestos nitrogenados presentes en concentraciones Fase descompensada tarda: uremia.
anormalmente altas en estos enfermos, como los fenoles,
la guanidina y ciertos polipptidos. Fase compensada
Existen sntomas dependientes de la hipertensin Por definicin es asintomtica. Solo detectable por
arterial, de las alteraciones hidroelectrolticas y del equi- pruebas funcionales (filtracin glomerular).
1032
Fase descompensada inicial Pericarditis. El roce pericrdico, indicativo de la existen-

Se caracteriza por anemia e hipertensin arterial (lige- cia de una pericarditis urmica, constituye un signo gra-
ras a moderadas), poliuria hipotnica y nicturia. ve. La pericarditis suele cursar sin derrame, su origen es
incierto.
Fase descompensada tarda: uremia
La insuficiencia renal crnica terminal da origen a una Manifestaciones digestivas
rica constelacin sintomtica que comprende todos los
sistemas orgnicos y constituye un verdadero sndrome: El aliento urinoso o amoniacal es caracterstico de los
la uremia. estados terminales.
Las manifestaciones clnicas de la uremia se pre- Son comunes la anorexia, las nuseas y los vmitos, a
sentan cuando el filtrado glomerular cae por debajo de veces asociados a diarreas.
25 %, si es de instalacin lenta, ya que si la cada aparece Tambin pueden presentarse sangramientos digestivos
bruscamente tendremos que buscar factores desenca- (hematemesis y melena) determinados por ulceraciones
denantes como son: infecciones, uropatas obstructivas, digestivas intercurrentes.
insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial acelerada o El hipo es frecuente.
trastornos hidrominerales. La tumefaccin parotdea (parotiditis urmica) y la
La constelacin clnica se expresa por las manifesta- bucal (estomatitis urmica) no son raras.
ciones siguientes (fig. 67.2):
Manifestaciones hematolgicas
Manifestaciones cutneas y del tejido celular subcutneo
La anemia es obligada. Se presenta por un dficit de
Es constante la palidez cutaneomucosa resultante de
una anemia comnmente severa. Puede exhibir cierto tinte eritropoyetina asociado a un acortamiento en la vida me-
melnico. dia del hemate (sndrome de insuficiencia relativa de la
El prurito es un sntoma frecuente y molesto. Se atri- eritropoyesis).
buye a depsitos de sales de calcio en la piel, relaciona- Se encuentra esplenomegalia en algunas formas
dos con el hiperparatiroidismo secundario que etiolgicas, como el lupus eritematoso sistmico y la
generalmente se presenta en la insuficiencia renal avan- amiloidosis.
zada. Pueden aparecer ditesis hemorrgica relacionada con
La escarcha urmica tambin aparece en estadios avan- dficit de factores de la coagulacin y disminucin de la
zados. Consiste en pequeos cristales de urea de color resistencia capilar.
blanquecino que se presentan en la cara, el cuello y el Disfuncin leucocitaria.
trax.
Es frecuente el edema de tipo renal, que puede ser Manifestaciones neurolgicas
determinado por una proteinuria masiva (sndrome
nefrtico), por una reduccin marcada en la eliminacin Hay insomnio y trastornos psquicos. En estadios muy
renal de sodio y agua o por una insuficiencia cardiaca avanzados se presenta somnolencia, confusin mental y
congestiva. obnubilacin, que puede llegar al coma, caracterizado por
ser intranquilo, matizado por gritos y sobresaltos.
Manifestaciones respiratorias
El examen fsico descubre subsaltos tendinosos y
astrixis. No es raro el signo de Babinski.
Pueden aparecer arritmias respiratorias, como la de
Pueden aparecer convulsiones, determinadas por in-
Kussmaul y la de Cheyne-Stokes, en relacin con acidosis
metablica o con insuficiencia cardiaca, y disnea y toxicacin hdrica, encefalopata hipertensiva y desequi-
estertores hmedos, que indican la presencia de edema librio dialtico (edema cerebral osmtico en pacientes
pulmonar (llamado pulmn urmico). hemodializados, causado por retardo de la urea en atra-
vesar la barrera hematoenceflica).
Manifestaciones cardiovasculares Los calambres musculares nocturnos constituyen un
sntoma frecuente y molesto.
Hay hipertensin arterial por retencin de sodio y agua. Puede haber neuropata perifrica.
En ocasiones tambin opera el mecanismo reni- Puede encontrarse un sndrome polineurtico en los
na-angiotensina-aldosterona. miembros inferiores (arreflexia, dficit sensitivo y mo-
Se presentan sntomas de insuficiencia cardiaca tor, atrofias musculares) sobre todo en pacientes some-
congestiva secundaria a la hipertensin. tidos a dilisis repetidas.
1033
Cefalea,
laxitud
Hipo
Somnolencia Hipertensin
y/o insomnio frecuente pero
Anorexia, no invariable
nuseas,
vmitos
Lengua saburral, Adelgazamiento

sabor desagradable muscular, astenia
o amoniacal
Convulsiones
o coma
Hemorragia
gastrointestinal
Pericarditis
serofibrinosa
(ocasionalmente)
Estreimiento
o diarreas NEURO-
Filtrado glomerular. LGICAS
GASTROIN- CARDIO-
Aclaracin de creatinina. TESTINALES VASCULARES
Aclaracin de urea.
Nitrgeno ureico, cido rico.
URI- Habitualmente
Creatinina plasmtica. BIOQU-
NARIAS proteinuria,
Capacidad de concentracin urinaria. MICAS
pero no en
Capacidad de dilucin urinaria (tarda); proporcin
al grado
Trastornos del Na, K, Ca, PO4 y del de insuficiencia.
RESPIRA- RETI-
metabolismo de la glucosa: TORIAS NIANAS El sndrome
Acidosis CUTNEAS nefrtico puede
mejorar cuando
Respiracin jadeante aparece la
(de Kussmaul), aliento insuficiencia
urinoso al respirar renal
Retinopata
arteriosclertica
Edema
palpebral
y/o
Neumonitis hiliar, Escarcha ureica

opacidades en alas de Palidez (raramente)
mariposa en la radiografa amarillo griscea Retinopata
(pulmn urmico) hipertensiva
Prurito, prpura,
infecciones cutneas
Fig. 67.2 Manifestaciones clnicas de la uremia.
1034
Manifestaciones seas 8. Enfermedades colgenas: lupus eritematoso, esclero-

dermia, poliarteritis nudosa.
Dolores seos producidos por lesiones esquelticas 9. Desconocidas.
pueden presentarse en relacin con el hiperparatiroidismo
10. Otras.
secundario. No son raras las fracturas patolgicas, las
cuales predominan en las costillas (sndrome de milkman
o de los tomadores de leche).
SNDROME NEFRTICO
Trastornos metablicos y endocrinos
1. Osteodistrofia renal. CONCEPTO

2. Intolerancia a los hidratos de carbono. El sndrome nefrtico es una entidad clnica provoca-
3. Hiperuricemia. da por mltiples causas y que se caracteriza por una
4. Hipertrigliceridemia. proteinuria masiva, mayor que 3,5 g/da, hipoproteinemia
5. Desnutricin. con menos de 25 g de serina/L de plasma y una tenden-
6. Disminucin del crecimiento y desarrollo. cia variable al edema e hiperlipemia.
7. Infertilidad e impotencia.
8. Amenorrea. SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA (FIG. 67.4)
El sndrome nefrtico resulta invariablemente de una
Trastornos musculares alteracin a nivel de la membrana basal glomerular, la
cual presenta una permeabilidad aumentada a las prote-
Puede aparecer una miopata proximal.
nas plasmticas, que la atraviesan en relacin inversa a
Exmenes complementarios su tamao molecular.
Se origina as una proteinuria intensa que, de acuerdo
con su masividad y duracin, determina una disminu-
Hemograma. La leucocitosis neutroflica es frecuente, la cin de las protenas en la concentracin sangunea o
eritrosedimentacin elevada. hipoproteinemia.
La albmina o serina y la gammaglobulina, que son las
Estudio para detectar trastornos del balance electroltico: de menor peso molecular, disminuyen; mientras que las
Hiperpotasemia. de mayor peso molecular, como las globulinas alfa 2 y el
fibringeno, aumentan.
Hiperfosfatemia.
El origen de la hiperlipidemia (hipercolesterolemia e
Hipocalcemia. hipertrigliceridemia) no est claro, aunque parece
Acidosis metablica. patognicamente relacionado con la hiposerinemia.
Los edemas son consecuencia de una cadena de even-
La filtracin glomerular (depuracin de la creatinina tos en los que la hiposerinemia desempea el papel fun-
endgena) est disminuida y las pruebas de concentra- damental (fig. 67.5).
cin y dilucin de la orina, alteradas. La hiposerinemia disminuye el poder coloidosmtico
El conteo de Addis es patolgico. Las protenas en la del plasma, favoreciendo la difusin extravascular de Na
orina estn aumentadas. y H2O con la consiguiente disminucin del volumen
plasmtico (teora del sublleno o underfilling). Esta
ETIOLOGA (FIG. 67.3) hipovolemia determina aumento en la reabsorcin del
sodio en el tbulo proximal (desequilibrio glomerulotu-
Las causas pueden ser: bular) y en el tbulo distal (mecanismo renina-angio-
tensina-aldosterona: aldosteronismo secundario).
1. Glomerulonefritis primaria.
Mientras que esta teora del sublleno puede explicar la
2. Glomerulonefritis secundarias. formacin del edema en algunos casos de sndrome
3. Enfermedades del tracto urinario. nefrtico, recientes experiencias clnicas y experimen-
4. Nefritis intersticial. tales sugieren que la formacin del edema en muchos
5. Anormalidades congnitas. pacientes nefrticos resultan de una retencin primaria
6. Nefropata diabtica. de sodio por el rin (teora del sobrelleno, overfilling).
7. Enfermedades de las arterias renales e hipertensin El mecanismo intrarrenal responsable de este fenmeno
arterial. no es bien conocido.
1035
1: Glomerulopata primaria 2: Tubolopata primaria 3: Vasculopatas

Glomerulonefritis aguda Hipercalcemia crnica Enfermedades isqumicas de los
Enfermedad antiglomerular riones, congnitas o adquiridas
Deplecin crnica de potasio
de la membrana basal Estenosis bilateral
Sndrome de Fanconi y variantes de arteria renal
Glomerulonefritis crnica
Envenenamiento por metales pesados (plomo, Hiperplasia fibromuscular
Glomerulonefritis focal
cadmio, etc.) bilateral
Sndrome de Goodpasture
Fase maligna de la hipertensin
Glomerulosclerosis intercapilar
esencial
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Nefrosclerosis
8: Anomalas 4: Infecciones
congnitas Pielonefritis crnica
de los riones
Tuberculosis
Riones hipoplsticos
Etiologa
Enfermedad qustica
medular de la insuficiencia
renal crnica
Riones poliqusticos
7: Enfermedades
metablicas renales
5: Enfermedades obstructivas
Amiloidosis
Superiores:
Sobredosificacin crnica clculos
fenacetnica 6: Enfermedades del colgeno
neoplasias
Gota con neuropata Esclerosis sistmica difusa fibrosis retroperitoneal
hiperuricmica (esclerodermia)
Inferiores:
Hiperparatiroidismo primario Lupus eritematoso sistmico anomalas congnitas
(diseminado) del cuello vesical y/o de la uretra
Sndrome leche-alcalinos
Poliarteritis nudosa hipertrofia prosttica
Sarcoidosis estenosis uretral
Fig. 67.3 Etiologa de la uremia.
1036
Reaccin
antgeno-anticuerpo
Aumento
de la permeabilidad
capilar glomerular
Reaccin
inflamatoria
glomerular Defecto
capilar
generalizado
Proteinuria masiva Defecto
? de resorcin tubular ?
Flujo cardiaco
disminuido
Hipoproteinemia
Aumento
del catabolismo
El flujo sanguneo renal proteico
puede estar disminuido Disminucin ?
del retorno venoso
Prdida
de protenas
Renina Angiotensingeno hacia
Disminucin presin
onctica el intestino
del plasma
Angiotensina II Absorcin intestinal
disminuida
Hipertensin
El agua
Aumento H2 O
y electrlitos
secrecin
difunden hacia Na+
? de aldosterona
el tejido intersticial ?
El volumen plasmtico
? puede estar disminuido
ADH
aumentada
Aumento H2 O
del lquido intersticial
Edema
Retencin renal
de sal y agua
Fig. 67.4 Fisiopatologa del sndrome nefrtico.
1037
Dao inmunolgico al glomrulo

La electroforesis de las protenas plasmticas permite
descubrir otros trastornos. Adems de la hiposerinemia
Permeabilidad de la membrana basal glomerular es caracterstico el aumento de las globulinas alfa 2, pre-
sente prcticamente en todos los casos. Menos frecuen-
PROTEINURIA MASIVA te es el aumento de las globulinas beta. Las gamma suelen
estar normales o bajas. En caso de hipergamma-
HIPOSERINEMIA HIPERLIPEMIA globulinemia hay que sospechar la existencia de un sn-
drome nefrtico secundario, en particular a un lupus
Difusin extravascular de Na y H2O eritematoso sistmico o a una amiloidosis.
Hiperlipidemia
HIPOVOLEMIA
Est en relacin con el aumento de las lipoprotenas
de baja densidad (hipercolesterolemia) y de muy baja
Flujo Flujo densidad (hipertrigliceridemia). Aunque es un signo ca-
y plasmtico Hormona natriurtica
sanguneo racterstico puede faltar, de manera que no resulta im-
renal renal
prescindible para establecer el diagnstico. Algunos
autores consideran el sndrome nefrtico normoco-
Filtrado Mecanismo renina-angiotensina-aldosterona lesterolmico, caracterstico del lupus eritematoso
glomerular
Hormona
sistmico.
antidiurtica
(ADH) Edemas
El edema constituye la manifestacin clnica ms lla-
Retencin renal de Na y H2O
mativa del sndrome nefrtico. Representa, sin embar-
go, un evento patognico secundario, pudiendo faltar en
Acumulacin intersticial de Na y H2O algunos casos. Estas son verdaderas nefrosis secas, es
decir, sndromes nefrticos puramente humorales.
EDEMAS Esta salvedad no resta significado clnico al edema
Fig. 67.5 Esquema patognico del sndrome nefrtico. nefrtico, que se caracteriza por ser simtrico, fro, blan-
do, de godet sumamente fcil (edemas en manteca), con
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO (FIG. 67.6) participacin casi invariable de la cara y los prpados
(facies de mueco chino), y otras reas laxas, como pene
Cuadro clinicohumoral y escroto, y labios mayores. Es ms marcado por la ma-
En aras de brindar una descripcin integrada y cohe- ana. Su intensidad es variable, en ocasiones una verda-
rente del sndrome, no segregaremos sus componentes dera anasarca.
clnico y humoral.
ETIOLOGA (FIG. 67.7)
Proteinuria El sndrome nefrtico lo podemos clasificar como
Es la manifestacin decisiva del sndrome nefrtico. primario, cuando el rin es el nico rgano daado, y
Est presente en todos los casos y resulta imprescindible secundario, cuando la enfermedad glomerular es parte
para establecer el diagnstico. Se trata de una proteinuria de un mismo dao multisistmico hereditario o un error
profusa, masiva, del rango de 5 g o ms en las 24 h. Est bioqumico primario.
constituida, fundamentalmente, por albmina o serina. Las enfermedades glomerulares primarias que cursan
Hipoproteinemia y otros trastornos de las protenas con sndrome nefrtico pueden ser de causa desconoci-
plasmticas da o concomitar con una enfermedad bien definida, de
causa infecciosa, txica, alrgica o tumoral.
La hipoproteinemia se presenta a expensas de la
hiposerinemia. Tambin resulta imprescindible para el En el sndrome nefrtico primario idioptico se ha
diagnstico, en particular, la hiposerinemia. Las prote- podido identificar la enfermedad con cambios glome-
nas totales estn por debajo de 6 g % y la serina por rulares mnimos, hoy mejor catalogada como enferme-
debajo de 3 g %; en la mayora de los casos, por debajo dad de las clulas epiteliales del glomrulo. Esta entidad
de 2,5 g %. puede ser primaria o asociada a otras entidades.
1038
Bandas blancas
en las uas de los dedos
Decaimiento,
fatiga, anorexia,
depresin
Palidez cutnea
con o sin edema facial
Hipertensin
(en alrededor del 50 %
de los casos)
Ascitis, hidrotrax,
Edema maleolar y/o sacro hidroperitoneo, edema
escrotal o labial
B
G
C
Hipoproteinemia,
Proteinuria hipercolesterolemia, Suero lactescente
hiperlipemia; puede
Albmina D
desarrollar una
azoemia E
H
Globulinas F
2 1
Sedimento urinario: cilindros hialinos A, granulosos B,

hemticos C y cilindros conteniendo gotitas
grasas D, que se tien de rojo con el Sudn III E;
gotitas grasas libres F y hemates G; adems
Disminuye la albmina srica, aumentan las globulinas, sobre
todo la 2 (las lneas punteadas indican lo normal) cristales de steres del colesterol (cruces de Malta)
H demostrados bajo la luz polarizada
Fig. 67.6 Diagnstico positivo del sndrome nefrtico.
1039
Nefropata Glomerulonefritis
Causas
primaria aguda
ms frecuentes
crnica
focal
Enfermedades
metablicas
Diabetes Mieloma
mellitus Amiloidosis
mltiple
Enfermedades
sistmicas
por hipersensibilidad
Lupus eritematoso
sistmico Periartritis nudosa
Aumento de la
Enfermedades permeabilidad capilar
circulatorias glomerular para las
protenas plasmticas
(ms defecto de
resorcin tubular?)
Insuficiencia cardiaca Trombosis Anemia
de la vena renal de clulas falciformes
Mercurio, bismuto, oro

Nefrotoxinas
Reacciones a frmacos
o sueros, insecticidas
Alergias
Zumaque venenoso, Alergia Picaduras

veneno de encina, por contacto de insectos
plenes (lana)
Proteinuria
Infecciones
Enteritis crnica Paludismo

Tuberculosis Sfilis Hipoproteinemia
Miscelnea
Embarazo Factores familiares hereditarios Sndrome nefrtico
Fig. 67.7 Etiologa del sndrome nefrtico.
1040
La primaria es conocida como el complejo que con- a) Nefritis intersticial.

forma tres miembros: la enfermedad con solo cambios b) Nefropata por IgA y diabetes mellitus.
glomerulares mnimos (nefrosis lipoidea), la esclerosis c) Nefropata asociada al VIH y a la herona.
segmentaria y focal primaria y la glomerulonefritis
d) Asociada a la enfermedad de Hodgkin y otras enfer-
proliferativa mesangial.
La enfermedad de las clulas epiteliales del glomrulo medades linfoproliferativas.
asociada a otras entidades incluye las siguientes: e) Enfermedad de Fabry.
1041
AGUA Y ELECTRLITOS. ACLARACIONES PRELIMINARES
68
Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
ACLARACIONES PRELIMINARES
CONCEPTOS
Peso
El peso de un cuerpo es la fuerza con que el mismo es atrado por el
centro de la Tierra.
Masa
No es ms que la cantidad de materia de que est formado un cuerpo,
dicho en una forma simplista.
tomo
Se llama tomo a la menor cantidad de un elemento que puede existir
en estado de libertad y al mismo tiempo, gozar de las propiedades fsicas
y qumicas que le son propias.
Estructura atmica
El tomo consta de un ncleo y una envoltura. En el primero se en-
cuentran los protones libres que le dan carga positiva y los neutrones
(de carga neutra), que estn formados por la unin de un protn y un
electrn. De la suma de ambas partculas subatmicas resulta el peso
atmico. En la envoltura se encuentran los electrones libres, de carga
negativa, dispuestos en distintas capas donde describen diferentes rbi-
tas. El nmero de electrones determina el nmero atmico del cual de-
penden las propiedades qumicas de un elemento y que ha permitido su
clasificacin peridica.
En un tomo elctricamente neutro el nmero de electrones de la
envoltura es igual al nmero de protones libres del ncleo.
Cuando un tomo gana o pierde electrones se convierte en un ion, de
lo que se deriva que este no es ms que un tomo cargado elctricamente,
bien en forma positiva, si cedi electrones, y en este caso se llama catin,
o bien en forma negativa, si los gan y ahora se llama anin.
Los protones y los neutrones estn unidos por fuerzas nucleares ex-
traordinariamente potentes, que el genio humano ha logrado liberar; esta
energa atmica, si es aprovechada para fines blicos, es capaz de pro-
ducir genocidios como el de Hiroshima, pero si se utiliza con fines paci-
fistas rinde grandes beneficios a la humanidad.
1042
CAPTULO 68 AGUA Y ELECTRLITOS. ACLARACIONES PRELIMINARES Y EQUILIBRO HIDROELECTROLTICO
Protn Elemento qumico

Partcula subatmica que se ha considerado la unidad Llmase elemento en qumica a aquellos cuerpos que
de carga positiva y se le ha atribuido un peso de 1. son indivisibles, tanto por procedimientos fsicos como
qumicos. Tambin se podra hablar de las llamadas sus-
Neutrn tancias elementales, que son aquellas formadas por to-
Partcula subatmica formada por la asociacin de un mos de la misma naturaleza, y de las sustancias
protn y un electrn, de carga elctrica igual a cero (0) y compuestas, en las cuales los tomos que las componen
peso tambin de 1. son distintos entre s.
El ms ligero de los elementos naturales conocidos es
Electrn
el hidrgeno (H), con un peso atmico de 1, y el ms
Partcula subatmica que se ha considerado como la pesado de todos es el uranio, con un peso atmico de
unidad de carga negativa y peso 1 826 veces menor que 238,07. Hay que aclarar que despus del uranio, que ocu-
el del protn, y por tanto, despreciable. pa el lugar 92 en la clasificacin peridica de los elemen-
Hay otras partculas subatmicas como el neutrino, el tos, se han descubierto otros ms, llamados lgicamente
positrn, etc., las cuales no sern estudiadas en este texto. elementos transurnidos.
Peso atmico (p.a.) Istopo
Como ya se dijo ms arriba, no es ms que la suma de Del griego isos: igual; topos: lugar. Se dice que dos
los protones nucleares libres y de los neutrones, tambin elementos son istopos cuando, teniendo el mismo n-
presentes en el ncleo. Ejemplo, el carbono (C) tiene 6 mero atmico, difieren en el peso, a diferencia de los
protones libres en su ncleo y 6 neutrones, por lo tanto, elementos isbaros (isos: igual. baros: peso) que, tenien-
su peso atmico es 12. do igual peso atmico, difieren en el nmero. Se deduce
del concepto de istopos, que lo que hace variar el peso
tomo-gramo atmico es un aumento o disminucin en el nmero de
No es ms que el peso atmico expresado en gramos. neutrones del ncleo. Ejemplo, istopos de uranio: U233,
Por ejemplo, el peso atmico del sodio (Na) es 23, por lo U235, U238 y U239.
tanto, su tomo-gramo es 23 g.
Valencia
Molcula La valencia atmica no es ms que el poder de combi-
Es la menor cantidad de una sustancia, representada nacin de un tomo dado, con respecto a otros y que en
por una agrupacin mayor o menor de tomos, ya de la su forma inica, que es la que interesa, est dada por el
misma naturaleza o de naturalezas diferentes y que pue- nmero de electrones que pueden ser cedidos o capta-
de, considerndose aislada, disfrutar de aquellas propie- dos a nivel de la rbita ms externa de la envoltura atmi-
dades que le son inherentes. ca. En el caso de cederse electrones se habla de valencia
positiva, como sucede con la mayora de los metales. Si
Peso molecular (p.m.) sucede lo contrario, se habla de valencia negativa, como
No es ms que la suma de los pesos atmicos de los ocurre con la mayora de los metaloides o no metales.
distintos elementos que entran en la composicin de la
UNIDADES DE MEDIDA
molcula en cuestin. Ejemplo: el cloruro de sodio (NaCl);
el p.a. del cloro (Cl) es 35,5 y el p.a. del sodio (Na) es Existen tres propiedades de los lquidos del cuerpo
23; por lo tanto, el p.m. del NaCl es 35,5 + 23 = 58,5. que pueden variar en los trastornos clnicos del equilibrio
lquido:
Molcula-gramo (mol)
1. Volumen.
El mol o molcula-gramo es el peso molecular expre- 2. Composicin electroltica.
sado en gramos. Ejemplo: NaCl; su p.m. es 58,5 y por lo
3. Concentracin de electrlitos.
tanto, su mol es 58,5 g.
De los conceptos de tomo-gramo y molcula-gramo Es necesario disponer de ciertas unidades apropiadas
(mol) se deduce que solo coincidirn ambos, cuando la de medida, ya sea para el volumen de lquidos, como
molcula del cuerpo considerado est formada por un para el poder combinante qumico o la presin osmtica,
solo tomo, como sucedera con las molculas de sodio de modo que puedan expresarse cuantitativamente las
(Na), calcio (Ca), potasio (K), etctera. variaciones de estas propiedades.
1043
Unidades de volumen Por ello podemos decir que la unidad de potencia

La unidad bsica de volumen del Sistema Internacio- es el caballo de fuerza y el poder combinante qumico
nal de Unidades es el litro (L). Desde hace mucho tiempo de 1 mg de hidrgeno representa la unidad del poder
se ha empleado el centmetro cbico (cm3 o cc), como combinante qumico para el miliequivalente.
medida de volumen. Siendo el centmetro una medida Un ejemplo interesante que muestra la gran disparidad
lineal, es mejor, a los fines de mayor claridad y uniformi- entre el peso de unin y el poder combinante qumico se
dad, usar el litro, como unidad de medida de volumen. manifiesta cuando se compara el sodio y la protena. Un
Podemos utilizar el mililitro, que es la milsima parte litro de plasma contiene 3 260 mg del catin sodio. Esta
(1/1 000) de un litro. El mililitro, para los propsitos prc- cantidad de sodio tiene un poder combinante qumico
ticos, tiene el mismo volumen que el centmetro cbico. de 142 mEq; por otra parte, un litro de plasma contie-
Su smbolo es mL. ne 65 000 mg del anin proteinato. Esta cantidad de
Cuando se quiere expresar 100 mL como medida, que proteinato tiene un poder combinante qumico de sola-
es la dcima parte de un litro, podemos utilizar el decilitro, mente 16 mEq. Desde el punto de vista del poder
cuyo smbolo es dL. combinante qumico, el sodio puede compararse con el
El trmino por 100 mL, es decir, cantidad de aeroplano y la protena con una locomotora.
sustancia en 100 mL de solucin, se ha expresado tradi- Un miliequivalente de hidrgeno tiene el poder
cionalmente con el smbolo porciento (%), ejemplo, combinante qumico de un miligramo de hidrgeno, lo
miligramos por ciento (mg %), pero ya en la mayora de mismo que 1 mEq de sodio, potasio, cloruro o fosfato.
los pases se expresa en dL; ejemplo, mg/dL. Igualmente, 50 mEq de hidrgeno tienen el poder
combinante qumico de 50 mg de hidrgeno, lo mismo
Unidad de poder combinante qumico que 50 mEq de sodio, potasio, cloruro o fosfato. Igual
Debemos elegir una unidad para medir el poder nmero de miliequivalentes en cationes se une qumica-
combinante qumico. La unidad lgica para medir este mente con el mismo nmero de miliequivalentes en
efecto es el miliequivalente. Se abrevia mEq. Durante aniones. No hay una relacin fija entre el peso de los
muchos aos los electrlitos han sido medidos en cationes y el de los aniones que son qumicamente equi-
miligramos. El miligramo, no obstante, es una medida de valentes.
Nos agrada mencionar el ejemplo del baile citado por
peso y no tiene ninguna relacin con el poder combinante
Statland. Si diramos un baile para adolescentes sera
qumico, que es lo que deseamos medir. Si tuviramos
ridculo invitar 600 kg de muchachas y 600 kg de mu-
que comparar el poder del motor de una locomotora con
chachos. Crearamos una situacin incmoda, ya que es
el de un aeroplano no lo haramos sobre la base del peso;
el nmero de individuos de cada sexo y no su peso lo que
mejor usaramos el caballo de fuerza (HP), unidad de
importa, desde el punto de vista de muchachas y mucha-
potencia. Una locomotora, por ejemplo, pesa 100 tonela-
chos haciendo parejas para un baile.
das (t), pero tiene solamente 1 500 HP. Un aeroplano, sin
El ejemplo del baile tiene todava una mayor utilidad.
embargo, pesa solamente 20 t, pero tiene 4 800 HP.
Supongamos que las muchachas y los muchachos fue-
Evidentemente es el caballo de fuerza, no el peso, el
ran invitados en igual nmero, como individuos y no como
que expresa el poder de estos dos tipos de transporte. Es parejas. Por lo tanto, cualquier muchacho puede bailar
por lo tanto, el poder combinante qumico y no el peso lo con cualquier muchacha, y cualquier muchacha con cual-
que es importante, cuando comparamos electrlitos. Poder quier muchacho. Lo mismo sucede con nuestros cationes
combinante qumico es lo mismo que poder de equilibrio y aniones. La mayor parte de las veces ellos existen como
elctrico, ya que la qumica y la electricidad estn muy iones ms bien que como compuestos, tales como el clo-
unidas en los lquidos del organismo. Puede decirse que ruro de potasio o el fosfato de sodio. En la desenfrenada
el miliequivalente representa el caballo de fuerza de un danza de los lquidos corporales, cualquier catin puede
electrlito cualquiera. El miliequivalente (mEq) es la mi- bailar con cualquier anin. El nico requisito desde el
lsima parte de un equivalente (Eq). Este ltimo se define punto de vista qumico es que el total de los cationes en
como el poder combinante qumico del peso de una sus- miliequivalentes sea igual al total de los aniones en
tancia, que es equivalente al poder combinante qumico miliequivalentes. La composicin de la columna de
de un gramo de hidrgeno; por tanto, miliequivalente se cationes y de la columna de aniones es relativamente
refiere al poder combinante qumico de aquel peso de un constante en la salud. Ellos pueden, y frecuentemente
elemento o ion, que se combine o es equivalente al poder as sucede, desviarse de lo normal en los trastornos cl-
combinante qumico de 1 mg de hidrgeno. nicos del equilibrio de los lquidos.
1044
Por qu usar miliequivalentes? mEq/L, desde el punto de vista prctico, multiplicando la

cantidad en miligramos por litro, por el factor de conver-
Hay muchas ventajas en el uso de miliequivalentes en sin (tabla 68.2). De esta manera se puede evitar la rea-
los problemas clnicos del equilibrio lquido. 100 mEq de lizacin de la ecuacin matemtica.
cationes siempre reaccionan con exactamente 100 mEq
de aniones. Adems, no hay una relacin constante en el Unidad de concentracin de electrlitos
peso de cationes que reaccionarn con un peso de aniones. A la hora de expresar la concentracin de las solucio-
Por ejemplo, el total de los cationes del plasma tiene un nes hay que tener en cuenta el peso de las sustancias
valor de 154 mEq/L y es exactamente equivalente en el disueltas, porque pueden haber sustancias con igual masa
poder combinante qumico, al total de los aniones del y con peso diferente, y viceversa.
plasma, que tambin tienen un valor de 154 mEq/L. Si tomamos el hidrgeno, que tiene un peso atmico
Comparemos ahora el peso total de los cationes de 1, y el calcio, con peso atmico de 40, para lograr una
con el peso total de los aniones del plasma (tabla 68.1). solucin en la cual haya el mismo nmero de partculas
El primero es de 558 mg/dL, mientras que el de los de uno y de otro, tendremos que disolver 40 g de calcio
aniones es de 6 948 mg/dL. por cada gramo de hidrgeno.
Conversin de miligramos (mg) a miliequivalentes (mEq) Solucin molar
Considerando que muchos informes de laboratorio La solucin molar es aquella que contiene un mol por
expresan el valor de electrlitos en miligramos por litro de solucin. Ejemplo, solucin de Ca que contenga
100 mL (mg %, o mg/dL), es til poder convertir tales 40 g de Ca por litro. No se debe confundir una solucin
pesos a miliequivalentes por litro (mEq/L). Esto puede molar con una molal, ya que esta ltima contiene un mol
hacerse fcilmente mediante el empleo de la siguiente por litro de solvente.
frmula: Las soluciones molares tienen todas, igual nmero de
mg/dL10 valencia partculas disueltas o lo que es lo mismo, igual cantidad
mEq/L= de soluto.
peso atmico Un milimol es la milsima parte de un mol, y una solu-
cin milimolar es aquella que contiene un milimol por
La valencia y el peso atmico de cualquier elemento pue- litro de solucin.
den encontrarse en los diccionarios mdicos o textos de Las soluciones molares tienen igual presin osmtica,
qumica. El lector puede convertir rpidamente mg/dL en trmino que se explicar a continuacin.
Tabla 68.1 Representacin normal de electrlitos en el suero plasmtico
Electrlitos Expresado por

mg/dL mEq/L
Cationes:
Sodio 326,0 142
Potasio 20,0 5
Calcio 10,0 5
Magnesio 2,4 2
Total 358,4 154
Aniones:
Bicarbonato 60,5 27
Cloro 365,7 103
Fosfatos 3,4 2
Sulfatos 1,6 1
cidos orgnicos 17,5 5
Protenas 6 500,0 16
Total 6 948,7 154
1045
Tabla 68.2 Cifras normales de electrlitos en suero o plasma y datos necesarios para su conversin de mg/dL a mEq/L
Electrlitos Calculados Valencia Peso Factor de Cifras normales

como atmico conversin mg/dL mEq/L
Cationes:
Sodio Na 1 23 0,435 315-338 137-147

Potasio K 1 39 0,256 16-22 4,0-5,6
Calcio Tot. de Ca 2 20 0,500 9-11,5 4,5-5,8
Iones Ca 2 20 0,500 4,25-5,25 2,1-2,6
Magnesio Mg 2 12 0,833 1,6-2,9 1,4-2,4
Aniones:
Bicarbonato Poder de
combinacin
del C02 22,4 0,446 55-65 25-29
Cloro Cl 1 35,5 0,282 348-375 98-106
NaCl 58,5 0,171 573-610 98-106
Fsforo
inorgnico P 1,8 17,2 0,580 3,0-4,5 1,7-2,6
Sulfato
inorgnico S 2 16 0,625 0,3-2,0 0,2-1,3
cidos cido
orgnicos lctico 14-28 4-8
Conversin entre miligramos por ciento y milimoles por litro ne gran cantidad de protenas y, sin embargo, el lquido
A veces ocurre que los laboratorios informan la con- intersticial prcticamente no contiene. Este hecho expli-
centracin de determinada sustancia en mg % (mg/dL) y ca el mecanismo de la reabsorcin en el sector venoso
la necesitamos en milimoles por litro (mmol/L); o a la mediante la presin onctica que las protenas desarrollan.
inversa, con la adopcin del Sistema Internacional de En cambio las membranas semipermeables solo dejan
Unidades, se expresan en mmol/L y la necesitamos en pasar el agua y ninguna otra sustancia coloide o cristaloide.
mg/dL. No obstante, la membrana celular tiene caractersticas
La conversin es fcil en ambos casos, si se conoce especiales que la convierten en una membrana biolgica
el peso molecular (p.m.) del soluto: y no en una membrana fsica; ya que puede no dejar
pasar pequeos iones como el potasio y, sin embargo,
mg/dL 10
permitir el paso de grandes molculas como la glucosa.
= mmol/L Por eso se ha dicho que la membrana celular es una
p. m.
membrana facultativa, que deja pasar lo que quiere y
o cuando quiere.
De acuerdo con estos conceptos tenemos que cuando
mmol/L p. m. un lquido que contiene una cantidad relativamente pe-
= mg/dL quea de partculas disueltas, se coloca a un lado de una
10 membrana semipermeable y en el otro lado, un lquido
que contiene una cantidad relativamente grande de part-
culas en disolucin entra en accin una fuerza que equi-
Unidad de presin osmtica libra la concentracin de las materias disueltas en los dos
Las membranas de las paredes capilares son en gene- lquidos. Esta fuerza se conoce como presin osmtica.
ral membranas permeables, es decir, que dejan pasar el A la presin osmtica en accin se le llama smosis. La
agua, los electrlitos y ciertas molculas pequeas, no smosis puede considerarse como el poder de extrac-
as las grandes, por ejemplo, las protenas. Es precisa- cin para el agua, ejercido por una solucin concentrada
mente por esto que el lquido intravascular (plasma) tie- situada a un lado de una membrana semipermeable, que
1046
extrae el agua de la solucin diluida, situada al otro lado. El agua extracelular del hombre ofrece grandes seme-
Esta propiedad de extraer es completamente depen- janzas con el agua de los mares primitivos, que era la
diente de las relativas concentraciones de partculas no tercera parte menos salina que la de los mares actuales
difusibles en cada solucin. Por supuesto, cuando la (esta pobre salinidad se increment en el curso de millo-
smosis ocurre, el volumen de la solucin ms concen- nes de aos, con los minerales de los ros).
trada aumentar al absorber a travs de la membrana Para conservar la proporcin fija de agua y de sales en
semipermeable el agua de la solucin menos concentrada. los animales terrestres, han tenido que perfeccionarse
La unidad de la presin osmtica se denomina osmol y complejos mecanismos neurohormonales y hemodin-
la subunidad ms utilizada es el miliosmol micos.
Se llama osmol a la presin osmtica que ejerce un El hombre necesita tomar agua del exterior, ya que la
mol en solucin y por consiguiente, miliosmol, a la pre- cantidad que recibe en virtud de las reacciones qumicas
sin ejercida por un milimol en solucin. que se producen en su organismo es completamente in-
suficiente para satisfacer sus necesidades y, adems, debe
Osmolalidad y osmolaridad compensar las prdidas perfeccionando los mecanismos
Se llama osmolalidad a la presin osmtica de una excretores, de los cuales el ms importante es la funcin
solucin (dada por la concentracin de su soluto), cuan- del rin.
do se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua; y El conjunto de mecanismos que regulan la uniformi-
se llama osmolaridad, cuando se expresa por litro de dad del medio interno ofrece un alto grado de especiali-
solucin. zacin; en esta regulacin intervienen, adems del rin,
Como la presin osmtica de una solucin muy con- los pulmones, el sistema endocrino y los sistemas amor-
centrada se relaciona ms con su osmolalidad que con tiguadores.
su osmolaridad, aunque en las soluciones muy diluidas
REGULACIN DEL AGUA Y DE LAS SALES
del cuerpo humano los trminos pueden resultar inter-
cambiables, se prefiere utilizar el trmino osmolalidad. En un adulto, el agua constituye de 60-70 % del peso
La confusin ocurre, porque es ms fcil referirse a la corporal.
cantidad de los lquidos del organismo en litros de solu- El agua y las sustancias disueltas en ella realizan
cin, que en kilogramos de agua y porque es frecuente un continuo recorrido por tres compartimentos
que se hable en trminos de osmolalidad, aunque se ha- intracelular, intersticial y vascular llevando a la clula
gan los clculos y se expresen en trminos de osmolaridad el oxgeno y las sustancias nutritivas que esta necesita y
(mosm/L). arrastrando los productos de desecho (fig. 68.1). El l-
quido contenido en estos tres compartimentos reciben
los nombres de lquido intracelular, lquido intersticial y
EQUILIBRIO HDRICO plasma sanguneo, respectivamente.
Aproximadamente una tercera parte del agua corporal
Nada hay ms natural que prescribir suero fisiolgico a total es extracelular y las dos partes restantes, intracelular.
un sujeto deshidratado o restringir las bebidas a un El nio tiene una proporcin mayor de agua, esta llega
edematoso. Sin embargo, detrs de esta aparente senci- a constituir hasta 75 % del peso corporal en los recin
llez, se esconden temibles dificultades. Los trastornos nacidos (fig. 68.2).
del equilibrio hdrico son en realidad extremadamente La cantidad total de agua est influida por la cantidad
complejos. total de grasa, ya que esta ltima apenas tiene agua, y por
Es por eso, que este captulo comienza con un breve tanto a ms grasa, menos agua; esto hace que la propor-
cin de agua en la mujer sea menor que en el hombre
resumen de los aspectos bsicos del tema.
(ver fig. 68.2).
El agua es el elemento ms importante para la vida,
El lquido extracelular est dividido en dos componen-
junto con el oxgeno. El hombre puede vivir varias sema- tes: el lquido intersticial y el plasma sanguneo circulan-
nas sin alimentos, pero pocos das sin agua. te. El plasma y los elementos celulares de
Llama la atencin que la cantidad de este solvente uni- la sangre principalmente los glbulos rojos que, en
versal sea siempre la misma en el organismo, al igual que conjunto, constituyen el volumen sanguneo total lle-
la de los electrlitos. nan el sistema vascular.
La vida apareci en el mar, el cual reuna condiciones El lquido intersticial es la porcin de lquido
adecuadas para la misma: poca variacin en su tempera- extracelular que baa las clulas y queda fuera de los
tura, pH, viscosidad, etc., a pesar de las enormes varia- vasos. Se debe aadir el lquido transcelular, que inclu-
ciones atmosfricas existentes. ye el lquido cefalorraqudeo, las secreciones gstrica,
1047
prdidas o los excesos del otro. Este cambio depende

Estmago, intestinos principalmente de la presin hidrosttica dentro de la
Piel microcirculacin y de las tensiones osmticas de la san-
Plasma sanguneo (5 %)
Riones gre y del lquido intersticial.
Pulmones Los volmenes y la distribucin de los lquidos corpo-
rales son constantes homeostticas finamente conserva-
das por las ganancias o ingresos y las prdidas o salidas.
Lquido intersticial (15 %)
Ganancias o ingresos de los lquidos del cuerpo
Las diferencias anormales entre el ingreso y la salida
de los lquidos corporales, son las causas de los trastor-
nos clnicos del equilibrio hidromineral.
Los lquidos compuestos de agua y de electrlitos en
diversas proporciones se adquieren por diversas formas,
que se expresan en el cuadro 68.1.
Lquido intracelular (40 %) Cuadro 68.1
Formas de ganancia de agua y electrlitos
Agua y lquidos ingeridos

Comida
Alimentacin por sonda
Alimentacin parenteral
Fig. 68.1 Distribucin del agua en los compartimentos corpo- Alimentacin rectal
rales.
El ingreso del agua es aproximadamente 2,5 L al da,
heptica e intestinal, los lquidos oculares y los lquidos distribuidos de la siguiente forma:
de espacios potenciales, como son los de las cavidades
de las serosas. 1. Agua visible (agua propiamente dicha y de los alimen-
La clula vive en un medio acuoso, y ella misma est tos lquidos): 1 200 mL.
formada en gran parte por agua. 2. Agua de los alimentos slidos: 1 000 mL.
Hay constantemente entrada y salida de lquidos que 3. Agua no ingerida, metablica o de oxidacin: 300 mL.
se intercambian entre las clulas y el lquido intersticial.
La conservacin de los compartimentos intracelular e La obtencin de agua pura no ingerida es posible por:
intersticial se logra principalmente, de manera indirecta, Oxidacin de los alimentos.
por mecanismos que dependen del volumen de sangre y
de su osmolalidad. Oxidacin de los tejidos del cuerpo.
El lquido se traslada libremente entre los comparti- Prdidas o egresos de los lquidos del cuerpo
mentos intersticial y vascular y cada uno amortigua las
La lista de las diversas vas por las cuales se pierden
Fig. 68.2 Proporcin del agua total del organismo segn la
los lquidos es mucho ms larga que la de las ganancias.
edad y el sexo.
Las prdidas se equiparan a los ingresos; por tanto,
normalmente, tambin son alrededor de 2,5 L en 24 h,
distribuidas de la siguiente forma:
1. Perspiracin insensible o imperceptible: 1 000 mL, de
los cuales unos 400 mL se pierden por la respiracin y
600 mL a travs de la piel.
2. Heces fecales: 100 mL.
3. Orina: 1 400 mL.
A la perspiracin insensible hay que aadir la
perspiracin sensible, representada por la sudacin. El
sudor es una solucin hipotnica de Na y K, en tanto que
en la perspiracin insensible se pierde agua sin sales.
As que el agua sola, se pierde exclusivamente por:
La piel: en la perspiracin insensible.
Lactante Hombre Mujer El sistema respiratorio: en el vapor de agua de la espi-
70-83 % 53-60 % 45-50 % racin.
1048
El estado del equilibrio lquido en un adulto sano pue- depende de la composicin y cantidad del lquido que se
de determinarse fcilmente, comparando el volumen in- elimina. Las secreciones y las excreciones del cuerpo
gerido como lquido y el volumen de la orina. varan ampliamente, tanto en la concentracin total de
Normalmente son casi iguales. electrlitos como en la composicin de estos. Por lo tan-
Esta regla simple tiene valor, porque las otras fuentes to, deben tenerse muy en cuenta el volumen y la compo-
principales de suministros de lquidos en la salud (agua sicin electroltica de una secrecin o excrecin. La
extrada de la alimentacin slida y agua obtenida por la comparacin en miliequivalentes, de la composicin
oxidacin qumica en el cuerpo) equivalen aproximada- electroltica de las ms importantes secreciones y
mente a la prdida normal de agua a travs de los pulmo- excreciones del cuerpo con el plasma se puede apreciar
nes y la piel ms el agua contenida en la defecacin. en la tabla 68.4.
Como es de suponer, esta regla no puede ser aplicada
para los enfermos (nios, adolescentes y adultos). Resumen
El agua y los electrlitos que pueden perderse en un 1. Las diferencias anormales entre la ganancia y la prdi-
individuo (sano o enfermo), se muestra en la tabla 68.3. da de lquidos corpreos son las responsables de la
En las enfermedades, cuando la ingestin de lquidos mayor parte de los trastornos del equilibrio lquido en
y comidas slidas est suspendida o disminuida, los in- la clnica.
gresos son superados por las prdidas. El paciente puede 2. Las vas por las cuales el agua y los electrlitos se
entonces perder fcilmente medio litro ms por da. Las pierden son ms numerosas que aquellas por las que
prdidas diarias son acumulativas y puede producirse un estos se obtienen.
serio dficit del volumen lquido relativamente rpido, 3. El estado del equilibrio lquido en una persona sana
incluso sin haber eliminacin anormal de lquidos corpo- puede apreciarse comparando el volumen del lquido
rales como las que hay en los casos de diarrea y de v- ingerido y el volumen de la orina, pero esta regla no es
mitos. Cuando estas prdidas anormales ocurren, el aplicable a los enfermos, ya que en la enfermedad,
paciente puede encontrarse en peligro de muerte en cues- cuando cesa o disminuye la toma de alimentos o lqui-
tin de das o hasta de horas. dos, las prdidas sobrepasan los ingresos.
La prdida del lquido del cuerpo por otras vas como 4. Los lquidos perdidos por el cuerpo varan ampliamente
fstulas, aspiracin intestinal, vmitos, diarrea o sudacin en su composicin electroltica; por lo tanto, el volu-
profusa, no solamente ocasiona la prdida de agua, sino men y la fuente de la prdida de los mismos son impor-
tambin de cantidades variables de electrlitos, lo que tantes en la valoracin del estado clnico del paciente.
Tabla 68.3 Lugar y formas de prdida de agua y electrlitos
Lugar Forma de prdida
Por los ojos: En el llanto.

Por la piel: La transpiracin, en la exudacin
de quemaduras, heridas y lceras
por decbito y en drenaje de los
abscesos.
Por las vas respiratorias: En la broncorrea y el edema
pulmonar.
Por el sistema vascular: En las hemorragias.
Por el sistema gastrointestinal: En la saliva, los vmitos, el
aspirado gstrico, la defecacin
normal, diarreas, enterostoma,
cecostoma y las fstulas
intestinales.
Por el sistema urinario: En la orina.
Por las glndulas mamarias: En la leche.
Por el sistema linftico: En las fstulas del conducto
linftico.
Por el sistema nervioso central: En el lquido cefalorraqudeo y
de los drenajes espinales o
ventriculares.
Otras prdidas posibles: Puncin torcica.
Puncin abdominal.
Prdidas internas.
Formacin de edemas en reas
traumatizadas o quemadas.
Urticaria extensa.
1049
Tabla 68.4 Composicin electroltica de las prdidas corporales
Prdidas mEq mEq mEq mEq mEq

ms frecuentes Na+ Cl- K+ Ca++ HCO3
Orina 75 100 50 15
Heces fecales 20 15 10
Sudor 60 55 25
Saliva 33 34 19 3 15
Aspiracin gstrica 75 110 12 3,5 7
Aspiracin intestinal 115 100 10 4 31
Fstula biliar 145 90 5 2,5 40
Fstula pancretica 145 85 5 2,5 120
Ileostoma reciente 110 105 20
Diarreas lquidas 60 60 50
Cecostoma 60 50 10
Control neurohormonal del agua

Para el resto del agua filtrada hay una reabsorcin fa-
La conservacin de un adecuado equilibrio hidrosalino cultativa que depende de la accin de la ADH en el tbulo
es importante para garantizar la supervivencia del orga- distal y los tubos colectores.
nismo animal. Existen numerosos sistemas de regulacin
La ADH se fabrica por clulas neurosecretoras situa-
que garantizan la conservacin del volumen hdrico y la
das en los ncleos supraptico y paraventricular del
concentracin de electrlitos; los sistemas de regulacin
hipotlamo, cuyos axones no hacen sinapsis ni con ner-
del volumen plasmtico (volemia) desempean un papel
destacado. vios ni con otros elementos celulares, sino que van a
Los sistemas de correccin se verifican a partir de parar a la neurohipfisis, terminando en abultamientos
informaciones de tipo osmtico y presor, y se ejercen alineados alrededor de los capilares. La ADH, en forma
tanto sobre el volumen hdrico como sobre la concentra- de grnulos de secrecin, utiliza como vehculo una pro-
cin salina, principalmente sobre la concentracin del tena portadora y emigra a lo largo de las fibras amielnicas
sodio, ya que las sales de sodio representan aproximada- de los ncleos hipotalmicos, se acumula en la
mente un 90 % de los electrlitos plasmticos y son los poshipfisis, de donde es liberada al torrente sanguneo,
solutos osmticamente activos de mayor importancia. promoviendo la reabsorcin del agua desde el ultrafiltrado
Se puede decir que la tasa de sodio plasmtico es el fac- glomerular en el tbulo distal y en los tubos colectores
tor fundamental que determina la volemia. Es por ello (fig. 68.3).
que en la correccin de la volemia hay que considerar, Cuando no se secreta ADH (como ocurre en la diabe-
tanto la conservacin del agua como la del sodio, para tes inspida) el volumen de agua que pasa diariamente a
los cuales existen regulaciones de tipo neurohormonales la orina es de 5-15 veces mayor que el normal, lo que
que se relacionan entre s. hace cada vez ms concentrados los lquidos
El rin es el principal regulador de la cantidad total extracelulares. Por otra parte, cuando se secretan gran-
de agua. Si se ingiere mucho lquido aumenta la diuresis,
des cantidades de ADH, la reabsorcin de agua aumenta
y si hay deshidratacin disminuye la misma. Esto se lo-
hasta el punto que el volumen de orina formado diaria-
gra por el efecto que ejerce la hormona antidiurtica
mente puede ser de solo 500 mL, o sea, la tercera parte
(ADH) sobre los tbulos contorneados distales y los tu-
bos colectores. del normal.
Esta hormona tiene por funcin permeabilizar esos Los mecanismos por los cuales se fabrica la ADH son
tubos y as favorecer la reabsorcin del agua. de cuatro tipos:
Normalmente todos los das son filtrados 180 L de
lquido por los glomrulos, mientras que el volumen de 1. Reflejo osmoneurohormonal. El registro de un estado
orina producida es apenas de 1,5 L. de hipertona plasmtica por los osmorreceptores si-
Por el tbulo contorneado proximal obligatoriamente tuados en los ncleos supraptico y paraventricular
se reabsorbe un 80 % del lquido filtrado. El agua sale determina la liberacin de ADH; el resultado final de
pasivamente de este tbulo debido a gradientes osmticos este proceso es la reabsorcin tubular de agua que
creados por el transporte activo de los solutos. tiende a corregir la hipertona (retrocontrol negativo).
1050
Prdida de agua y electrlito

va intestino (vmito, diarrea);
va cavidades (ascitis,
efusin); o externamente
(sudor, hemorragia)
Del 80 al 85 %
del agua filtrada
es resorbida
pasivamente en
el tbulo proximal,
debido a la resorcin
activa de sales, y deja
de 15-20 L/da
Na+ Na+
O
H2
H2O
Na+
Na+
H2O
O
H2
H2O
Na+
H2O
Na+
Na+ Na+ La rama distal
del asa de Henle
H2
es impermeable
Na+
H2O
Na+ al agua; resorbe

Na+ activamente sal,
y crea una elevada
Na+ Na+
Na+ osmolalidad de
H2O
la mdula renal
Na+ Na+
Na+ Na+
Na+
Fig. 68.3 Metabolismo de la hormona antidiurtica (ADH).
1051
2. Reflejo tensoneurohormonal. Junto a la hiperos- mos en el lquido intersticial son muy parecidas, salvo el
molalidad plasmtica, el estmulo fisiolgico ms eficaz tenor de protenas que es mucho menor en el ltimo.
para la liberacin de ADH lo constituye la reduccin del El catin que predomina en la clula es el potasio (K+)
volumen plasmtico; por otra parte, si aumenta el volu- y el anin, el fosfato (PO4 ).
men de los lquidos extracelulares se inhibe la produc-
cin de la hormona. REGULACIN DE LOS PRINCIPALES ELECTRLITOS
En estos casos los osmorreceptores desempean un
papel secundario. Cloro y sodio
Las variaciones de volumen son registradas por La ingestin diaria normal de NaCl es de 15 g, aunque
barorreceptores situados en la aurcula izquierda y los 5 g es suficiente para cubrir los requerimientos.
grandes vasos, y son trasmitidas a travs del nervio Las prdidas igualan a los ingresos. Por la orina se
vago a los ncleos supraptico y paraventricular que pierde 90 %; el resto, por las heces fecales y la piel
sintetizan la ADH. La reabsorcin de agua que sigue (sudacin). Si por una ingestin inadecuada u otra cau-
tiende a restablecer el volumen sanguneo. sa, bajara el sodio plasmtico, tambin desciende pro-
porcionalmente en la orina, como ocurre en la
3. Reflejo osmoneuropsquico. Aqu interviene la sensa-
deshidratacin hipotnica severa; con el cloro sucede lo
cin subjetiva de la sed, que aparece como conse-
mismo.
cuencia de la deshidratacin de la mucosa orofarngea.
La mayor parte del sodio se reabsorbe por el tbulo
La deshidratacin intracelular producida por
proximal (absorcin obligada), y el resto por el tbulo
hiperosmolalidad plasmtica determina mensajes que,
distal; las hormonas suprarrenales (aldosterona) intervie-
procedentes de la parte superior del tubo digestivo,
nen en la absorcin de sodio y cloro por el tbulo distal.
pueden informar a las estructuras centrales de regula-
Es a este nivel que se produce el intercambio de sodio
cin acerca del volumen lquido ingerido. El mecanis-
por potasio y la excrecin de este ltimo.
mo de la sed es tambin desencadenado por las infor-
maciones captadas por los osmorreceptores Los factores que controlan la secrecin de aldosterona
hipotalmicos, los cuales pueden estimular la libera- (fig. 68.5) son los siguientes:
cin de ADH. 1. Estmulos que dependen del volumen. Surgen como
Las estructuras hipotalmicas que intervienen en la consecuencia de un descenso en la perfusin arterial
regulacin de la sed estn sometidas tambin a la in- efectiva, esto se ve en las hemorragias y en los esta-
fluencia de otras reas del cerebro, sobre todo del sis- dos en que se disminuye el volumen plasmtico. Como
tema lmbico. resultado aumenta la secrecin de aldosterona por la
4. Estmulos no osmticos. Adems de la accin de los va del sistema renina-angiotensina.
tres reflejos sealados, otros estmulos como el mate- 2. Estmulos que no dependen del volumen. Un grupo de
rial vasodepresor (MVD), la morfina, la nicotina y la factores puede estimular la secrecin de aldosterona
acetilcolina estimulan la produccin de ADH, mien- directamente. La angiotensina II puede actuar en pre-
tras el alcohol la inhibe. sencia o no del dficit de volumen. Se ha descrito una
ntima relacin entre el equilibrio potsico y la pro-
duccin de aldosterona. Intervienen adems de los
EQUILIBRIO ELECTROLTICO factores sealados, la accin de la corticotropina
(ACTH) y la disminucin de la concentracin del sodio
Son electrlitos o sustancias electrolticas aquellas que al plasmtico.
disolverse en agua dan lugar a la formacin de iones (to- 3. Los niveles fisiolgicos de ACTH pueden estimular la
mos cargados de electricidad), y por lo tanto, son sus- secrecin de aldosterona, pero este efecto no es tan
ceptibles de descomponerse por la corriente elctrica importante como la accin del potasio y la del sistema
(electrlisis). Ejemplos: NaCl, HCl y H2SO4. renina-angiotensina, las cuales regulan la secrecin de
Otras sustancias como la glucosa y la urea no sufren aldosterona a travs de un circuito con retrocontrol
este fenmeno de ionizacin, y, por lo tanto, se denomi- (feed-back) negativo. Este fenmeno puede entender-
nan sustancias no electrolticas. se fcilmente observando la figura 68.6.
La distribucin de las concentraciones de los distintos 4. Adems de lo sealado, se supone la existencia de una
electrlitos (cationes y aniones) en los tres compar- hormona llamada adrenoglomerulotropina, que se se-
timentos corporales, puede verse en la figura 68.4. cretara en respuesta a la disminucin del gasto cardiaco
Como vemos, el catin que predomina en el plasma es y que sera capaz de estimular la produccin de
el Na+ y el anin, el Cl. La concentracin de los distintos aldosterona; sera la glndula pineal la encargada de
electrlitos en el plasma y la concentracin de los mis- elaborar tal hormona.
1052
H HCO3 H HCO3 H HCO3
HCO3- HCO3- HCO3-

5
27 27
+ + +
Na Cl- Na Cl- K PO4
142 103 142 110 113 88
SO4-- 1
+
Na
HPO4-- 2 14
SO4-- 1
c. org. 4
Protena
64
++
+ + HPO4-- 2 Mg
K 4 K 4 26
Protena SO4-- 1
++ 16 ++
Ca 5 Ca 5 c. org. 4 Fig. 68.4 Concentracin
de los electrlitos en los
++ ++ tres compar-timentos cor-
Mg 2 Mg 2 Prot. 2
porales, en mEq/L.
Plasma sanguneo Lquido intersticial Lquido celular
Fig. 68.5 Factores que controlan la secrecin de aldosterona. En general, aquellas condiciones clnicas en las cuales
ESTMULOS hay reduccin del volumen circulante se asocian a
DIRECTOS hiperaldosteronismo secundario, aunque haya edema,
ESTMULOS QUE DEPENDEN (NO DEPENDEN
DEL VOLUMEN DEL VOLUMEN) como en el sndrome nefrtico.
En el sistema renina-angiotensina los pasos son los
1. Disminucin del volumen del 1. Angiotensina II. siguientes:
lquido extracelular: 2. Potasio.
a) hemorragia, 3. ACTH.
b) prdida de agua y sales. 4. Deplecin de sodio
2. Edemas. Renina + alfaglobulina del plasma
3. Postura. angiotensina I angiotensina II aldosterona
Renina La deplecin de sodio estimula el aparato

yuxtaglomerular para liberar renina, mientras que la
Angiotensina II alta concentracin, lo deprime. El aparato
yuxtaglomerular acta como un receptor de volumen;
cuando la perfusin o flujo es baja, responde aumen-
tando la degranulacin y la produccin de renina; por
el contrario, cuando la presin es alta, disminuye su
Aldosterona actividad.
1053
Volumen sanguneo
circulante
Retencin renal
de sodio Presin de perfusin
Excrecin renal renal
de potasio
Liberacin de aldosterona
Aparato yuxtaglomerular
Angiotensina II
Liberacin de renina
Equilibrio potsico
Angiotensingeno (hgado)
Fig. 68.6 Accin del potasio y
del sistema renina-angiotensina
sobre la secrecin de aldosterona. Angiotensina I
En la enfermedad de Addison se pueden perder gran- Los mineralocorticoides permiten tambin la regula-
des cantidades de sodio a pesar de la hipotensin o el cin del NaCl por el sudor, y se ha descrito la aclimata-
shock. Se sugiere que la aldosterona puede afectar la cin al calor: al principio se pierde mucho NaCl por el
reabsorcin de sodio, tanto en el tubo proximal como en sudor, pero a la larga el organismo llega a producir un
el distal. sudor pobre en esta sal.
La alta concentracin de sodio en las partes ms bajas
de la porcin medular del rin (asa de Henle, tubo co- Entre las funciones del cloro y del sodio sealemos
lector y tejido intersticial) explica el mecanismo de la que ellos:
contracorriente. Gracias a la propiedad que tiene la rama
1. Ayudan a conservar el volumen de los distintos
descendente del asa de Henle de ser permeable al agua y
compartimentos proporcionando 80 % de la concen-
al sodio, mientras que la rama ascendente solamente es
permeable al sodio y no al agua, la orina que llega al tubo tracin osmolar. El sodio es el principal catin del l-
contorneado distal es ligeramente hipotnica en relacin quido extracelular, y su concentracin se toma como
con el plasma. Es a este nivel donde acta la hormona ndice de referencia para diagnosticar los diferentes
antidiurtica, permeabilizndolo y permitiendo la tipos de deshidratacin: hipertnicas, cuando su cifra
reabsorcin del agua. Gracias al mecanismo de la con- est por encima de 150 mEq/L, hipotnicas, cuando
tracorriente, el rin puede reabsorber cierta cantidad de est por debajo de 130 mEq/L e isotnicas, entre 130
agua con un gasto mnimo de energa. Sabemos que la y 150 mEq/L.
mayor parte del agua y el sodio se reabsorbe activamente 2. Forman parte de la composicin de los jugos digesti-
por el tbulo proximal (absorcin obligada). vos. Normalmente se segregan alrededor de 8 L de
Cada vez que un ion positivo es absorbido por los lquido por el aparato digestivo, los cuales se absor-
tbulos se crea un estado de electronegatividad en la luz ben (circulacin interna del agua y las sales); esto hace
de los mismos. Tal potencial, a travs de las paredes de que haya una formacin constante de esos elementos
los tbulos, hace que inmediatamente iones negativos, sin que se gasten. Patolgicamente los vmitos pue-
principalmente de cloruro, se difundan atravesando la den producir una alcalosis por prdida de Cl y de H+,
membrana para proporcionar neutralidad elctrica. y las diarreas una acidosis, ya que se pierde sodio (Na+)
La secrecin de aldosterona por las suprarrenales au- y con l, el bicarbonato (HCO3).
menta directamente la reabsorcin de sodio y al mismo 3. Ayudan a la regulacin del equilibrio cido-base. Las
tiempo, por supuesto, provoca indirectamente absorcin proporciones entre Cl, HCO3 y Na+ estn vinculadas
del ion negativo acompaante; como, aproximadamente, al pH; este aumenta al principio de la digestin, pues
las tres cuartas partes de los iones negativos del filtrado salen Cl y H+ al jugo gstrico (marea alcalina); pos-
glomerular son iones de cloruro, muchas veces se dice teriormente, el Na+ y el HCO3 salen al intestino para
que la aldosterona provoca resorcin de cloruro. formar los jugos digestivos alcalinos (marea cida).
En el captulo siguiente veremos la importancia del El cloro penetra en el interior de los hemates cuando
cloro en el equilibrio cido-base. el plasma se acidifica, lo que constituye el fenmeno
1054
ESPACIO LUZ
de Hamburger o la llamada transferencia del cloro; lo CLULA
EXTRACELULAR TUBULAR
contrario ocurre en la alcalosis. Por esta razn se le ha
dado cierto valor a las determinaciones del cloro glo-
bular y plasmtico en los trastornos del equilibrio ci-
do-base. Sin embargo, estas dosificaciones no son Acidosis
en exceso
siempre tiles, por lo que han perdido bastante valor
como gua para el diagnstico de esas alteraciones. El
sodio regula la excitabilidad neuromuscular; esta de-
pende de la concentracin inica de sodio, potasio,
calcio y magnesio; el Na+ y el K+ aumentan la irritabi-
lidad neuromuscular, mientras que el Ca++, el Mg++ y
los H+, la disminuyen, segn la siguiente frmula:
ESPACIO LUZ
Na+ K+ CLULA
EXTRACELULAR TUBULAR
= K (constante)
Ca+ + Mg+ + H+
Alcalosis
Potasio en dficit
Es el ms importante de los cationes intracelulares y
se encuentra presente en casi todos los alimentos, sobre
todo en los vegetales.
Se elimina casi todo por la orina. El potasio filtrado
por el glomrulo se reabsorbe totalmente a nivel del tbulo
proximal; en consecuencia, el potasio que aparece en la Fig. 68.7 Alteraciones del potasio relacionadas con las varia-
orina definitiva es un producto de excrecin del tbulo ciones del equilibrio cido-base.
distal donde se intercambia con el sodio por accin de la
aldosterona; es por eso que mientras mayor sea la elimina-
cin de sodio por el glomrulo, ms potasio se perder. que en este caso los hidrogeniones migran de la clula
Entre las funciones del potasio tenemos, que: al espacio extracelular, en tanto que el potasio de este
1. Ayuda a mantener la osmolalidad y electroneutralidad espacio pasa al interior de la clula y produce, por
intracelular; adems, es necesario para el buen fun- consiguiente, una hipopotasemia (fig. 68.7).
cionamiento de las enzimas intracelulares.
Magnesio
2. Interviene en la conduccin del impulso nervioso, tan-
to en el sistema nervioso voluntario como en el invo- Su concentracin en las clulas es mucho mayor
luntario. que en el lquido extracelular, lo que indica su importante
3. Es necesario para el buen funcionamiento de los papel en las funciones intracelulares; se necesita como
msculos esquelticos. Ya vimos la accin que tie- catalizador para muchas reacciones enzimticas, en par-
ne en la irritabilidad neuromuscular. ticular las relacionadas con el metabolismo de los hidratos
4. Interviene en el peristaltismo intestinal; por eso en las de carbono y de las protenas.
hipopotasemias aparece un leo paraltico. Un aumento en la concentracin extracelular de Mg+ +
5. Tiene una accin anticurare. deprime la actividad del sistema nervioso y la contrac-
6. Es necesario para el adecuado funcionamiento del cin del msculo esqueltico.
msculo cardiaco. Su aumento puede producir el Una baja concentracin, por el contrario, aumenta la
paro cardiaco en distole, ya que el potasio disminu- irritabilidad del sistema nervioso y produce vasodilatacin
ye la excitabilidad miocrdica; la disminucin del potasio perifrica y arritmias cardiacas.
puede llegar a parar el corazn en sstole, por aumento Las necesidades de Mg++ por el organismo son de
de la irritabilidad miocrdica. 18 mEq/L al da. Este ion se encuentra muy difundido
7. Tiene relacin con el equilibrio cido-base y el pH de en todos los alimentos. Por las heces fecales se elimi-
la sangre. En los casos de acidosis hay una na 60 % y por la orina 40 %.
hiperpotasemia, ya que los hidrogeniones en exceso
Calcio
en el espacio extracelular migran hacia el interior de
las clulas intercambindose por potasio, mientras que Se halla en el cuerpo, principalmente, en forma de
en los casos de alcalosis hay una hipopotasemia, por- fosfato de calcio en los huesos.
1055
Si aumenta el ion clcico extracelular se puede afectar cin del hueso, disminuyendo la concentracin del ion
seriamente la actividad cardiaca hasta llegar a parar el clcico en los lquidos corporales; tiene por tanto una
corazn en sstole. Tambin la hipercalcemia puede pro- accin opuesta a la paratormona.
ducir depresin mental. La leche, el huevo y el queso son alimentos ricos en
Si disminuye el ion clcico se producen descargas calcio.
espontneas de fibras nerviosas que pueden llevar a la
tetania. Fsforo
El metabolismo del calcio est muy relacionado con el El fosfato es el principal anin de los lquidos
del fsforo. El calcio se absorbe por el intestino y esta intracelulares Tiene la capacidad de combinarse en for-
absorcin es favorecida por la vitamina D3. Por las heces ma reversible con diversos sistemas enzimticos y otros
se elimina 90 % y por la orina, 10 %. compuestos necesarios para el metabolismo (funciones
El calcio se encuentra en la sangre en una concentra- del ATP, del ADP, de la fosfocreatina, etc.), de ah su
cin de 10 mg %, de los cuales 4 mg estn en forma importancia en la actividad celular.
ionizada; la ionizacin es favorecida por la acidosis. Si el El hueso contiene una cantidad muy grande de fosfato
fsforo sube, baja el calcio; por lo tanto en las insufi- de calcio.
ciencias renales, donde hay retencin de fosfatos, casi
La absorcin de fosfato por el tubo digestivo es muy
siempre est presente una hipocalcemia.
fcil mientras no se combine con Ca para formar com-
El calcio disminuye la excitabilidad neuromuscular, tie-
puestos insolubles.
ne un efecto contrario al potasio.
Por otro lado, el aumento de la absorcin de Ca, gra-
Los osteoblastos depositan el calcio en el esqueleto;
cias a la accin de la vitamina D, va a significar como
esta accin est favorecida por el ejercicio; la fosfatasa
alcalina es un ndice de esta actividad. efecto secundario un aumento de la absorcin de fosfato.
Los osteoclastos y la paratormona lo liberan; la princi- El rin controla la concentracin de fosfato en el l-
pal accin de la paratormona es impedir la reabsorcin quido extracelular modificando su eliminacin en fun-
de fosfatos por el tbulo. cin de la cantidad de fosfatos plasmticos.
La calcitonina es una hormona segregada por las clu- La hormona paratiroidea modifica de manera impor-
las parafoliculares, situadas en el tejido intersticial entre tante la eliminacin de fosfato por los riones. En el
los folculos de la glndula tiroides del hombre, proba- hiperparatiroidismo se elimina ms fosfato y por el con-
blemente equivalentes a las glndulas ultimobranquiales trario, cuando disminuye la paratormona producida, el
de los animales inferiores. Esta hormona inhibe la resor- fosfato es retenido en los lquidos extracelulares.
1056
ALTERACIONES DE LOS EQUILIBRIOS HDRICO,
69
ELECTROLTICO Y CIDO-BASE
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HDRICO
Las alteraciones del equilibrio hdrico son de dos tipos:

1. Desequilibrio hdrico por defecto: deshidratacin.
2. Desequilibrio hdrico por exceso: hiperhidratacin.
DESEQUILIBRIO HDRICO POR DEFECTO: DESHIDRATACIN
Consideraciones previas
Cuando hay una desproporcin entre los lquidos ingeridos y los eli-
minados, en que el equilibrio del agua es negativo, surge la deshidrata-
cin. Para muchos autores este trmino es incorrecto, ya que cuando el
organismo pierde lquido, la prdida es de agua, pero tambin de
electrlitos (sales).
La terminologa empleada por diferentes autores para designar las
distintas variedades de deshidratacin vara mucho, pero nosotros pre-
ferimos considerar tres tipos:
1. Deshidratacin hipertnica. Cuando se pierde proporcionalmente ms
agua que sales.
2. Deshidratacin hipotnica. Cuando la prdida de sales es mayor que
la de agua.
3. Deshidratacin isotnica. Cuando se pierden paralelamente agua y
sales, sin que se altere la concentracin relativa.
Como el sodio es el principal catin del lquido extracelular se toma
como punto de referencia su concentracin para saber si la cantidad
de sustancias disueltas est aumentada (hipertona o hiperosmolalidad)
o est disminuida (hipotona o hiposmolalidad), como se aprecia en
el cuadro 69.1.
Lo sealado anteriormente no es una regla absoluta, pues puede darse
el caso de que una baja concentracin de sodio detectada en el ionograma,
pueda indicar una verdadera prdida de ese catin o, simplemente, un
traslado de los iones del espacio extracelular al intracelular. Si est pre-
sente la deplecin de sodio, se deber tratar al paciente con soluciones
salinas, pero si la hiponatremia se debe a una movilizacin interna del
sodio, el tratamiento anterior puede resultar peligroso.
1057
Cuadro 69.1 Con las diarreas se pierden fundamentalmente sodio y

potasio, y con los vmitos, cloro e hidrogeniones [H+].
Tipos de deshidratacin, segn la osmolalidad del
sodio (Na+ ) El sudor es una solucin hipotnica con respecto al
plasma, aunque en sudaciones copiosas se puede llegar
Deshidratacin a perder hasta 75 mEq de sodio al da.
hipertnica Na+ por encima de 150
mEq/L Por cada grado centgrado que aumente la temperatu-
ra corporal se calcula una prdida de 150 mL de agua en
Deshidratacin las 24 h, y por cada cinco respiraciones por minuto que
hipotnica Na+ por debajo de 130
mEq/L aumente la frecuencia respiratoria de forma mantenida,
se pierden 100 mL en 24 h.
Deshidratacin
isotnica Na+ entre 130 y 150 mEq/L La deplecin de agua pura ocurre siempre a causa de
una disminucin en el ingreso de la misma y la produci-
No hay ninguna prueba ni reaccin sencilla que permi- da por prdidas es mucho ms rara.
ta valorar la magnitud de un dficit; de ah la importancia Cuando se deja de ingerir agua, las reservas acuosas
de la constante y cuidadosa observacin del enfermo y disminuyen debido a las continuadas prdidas obligato-
de su respuesta frente al tratamiento. Estos pacientes
rias por el pulmn y la piel (de 600 mL a 1 L cada 24 h),
pasan con frecuencia de un tipo de deshidratacin a otro,
y si bien es verdad que los lquidos proporcionados pue- y la excrecin continuada de un volumen mnimo de ori-
den ser salvadores, los errores en la terapia pueden llegar na (500 mL/da). La nica fuente de suministro de agua
a causar severos trastornos secundarios. la constituye el agua de oxidacin (300 mL), cantidad
En el captulo anterior revisamos la concentracin totalmente insuficiente para que el rin pueda excretar
electroltica del plasma, del lquido intersticial y del lqui- los productos metablicos de desecho. La muerte se pre-
do intracelular, veamos ahora la de algunos otros lquidos
sentara a la semana de la privacin completa de agua.
orgnicos, como la orina (cuadro 69.2) y el sudor (cua-
dro 69.3). Hechas estas consideraciones pasaremos a describir
El lquido segregado en el sistema digestivo es de 7-10 L cada uno de los tipos de deshidratacin:
(cuadro 69.4); casi en su totalidad se reabsorbe en el Sndrome de deshidratacin hipertnica.
leon y comienzo del colon, por lo tanto, las heces con-
tienen poca agua y electrlitos. Sndrome de deshidratacin hipotnica.
Sndrome de deshidratacin mixta.
Cuadro 69.2
Cifras normales de electrlitos en orina

Sndrome de deshidratacin hipertnica
Cloro 130 mEq/L Sinonimia

Sodio 140 mEq/L Deshidratacin primitiva simple, prdida de agua pura,
Potasio 35 mEq/L
hiperelectrolitemia, desecacin y deplecin hdrica.
Cuadro 69.3
Concepto
Este sndrome se caracteriza por la prdida de agua
Cifras normales de electrlitos en el sudor
de un organismo sin ir acompaada, apenas, de prdidas
Cloro 50 mEq/L de electrlitos.
Sodio 50 mEq/L
Potasio 14 mEq/L Sindromognesis o fisiopatologa
Hemos dicho que la cantidad total de lquido del orga-
Cuadro 69.4 nismo est distribuida en tres compartimentos: vascular,
intersticial e intracelular, que estn ntimamente conec-
Lquidos segregados por el sistema digestivo tados entre s, y que los aumentos o prdidas de lquidos
en cualquiera de ellos repercute en los dems, ya que
Saliva 1 500 mL
Jugo gstrico 2 500 mL existe un flujo y reflujo constante de agua y electrlitos.
Jugo pancretico 50 mL En este sndrome de deplecin acuosa se pierde agua
Bilis 500 mL por el rin y otras vas de excrecin, y el agua
Jugo intestinal 3 000 mL
extracelular disminuye de manera considerable, por lo
1058
CAPTULO 69 ALTERACIONES DE LOS EQUILIBRIOS HDRICO, ELECTROLTICO Y CIDO-BASE
que se produce un aumento de la concentracin sangu- En una primera etapa, integrada por el primero y el
nea y, como consecuencia, aumenta la presin osmtica segundo das sin beber, en la cual se presenta una gran
extracelular, es decir, la osmolalidad. Esto da lugar a la sed (ya se acusa la deshidratacin celular), una facies
salida de agua de las clulas; por consiguiente, existe una palidogriscea y una prdida de 1-2,5 L de agua, condi-
cionan la prdida de un 2 % del peso.
prdida global de agua en todos los tejidos, tanto en los
A los tres o cuatro das de este estado (segunda eta-
espacios intercelulares como extracelulares. pa), aumenta la desecacin, presentndose sequedad de
Este fenmeno se puede comprender fcilmente ob- la laringe. Cambia el timbre de voz, hay una oliguria ma-
servando la figura 69.1. nifiesta, un aspecto de envejecimiento prematuro del su-
jeto e incluso se presenta algn trastorno de tipo psquico.
ESPACIO
INTRACELULAR
Se han perdido ya 4 L y un 6 % del peso corporal.
ESPACIO Prdida A partir del quinto da (tercera etapa), se determina
de agua
INTERSTICIAL una verdadera incapacidad fsica y psquica del sujeto,
ESPACIO
VASCULAR que entra en estado de gravedad, con una prdida de
hasta cerca de 10 L de agua y de un 10 % aproximada-
mente de su peso inicial. Si se mantiene este estado, la
Fig. 69.1 Deshidratacin hipertnica.
muerte sobreviene a los siete o diez das.
En estos casos resulta muy favorable el aporte de agua
y, en cambio, resulta nocivo el aporte de sal, hechos muy
En general se admite, segn Mach, que las dos terce- de tener en cuenta por el clnico, que debe saber diferen-
ras partes del agua perdida es intracelular, no porque exista ciar estos estados de deplecin acuosa.
una mayor prdida de ella, sino porque hay una mayor En resumen, desde el punto de vista fisiopatolgico,
cantidad de agua intracelular con respecto a la extracelular. digamos que ante la falta de ingestin de agua, primera-
Segn Marriott, este sndrome cursa en tres etapas mente se pierde el agua extracelular plasmtica o
(fig. 69.2): intersticial. Aumenta as la presin osmtica del lquido
Fig. 69.2 Etapas en el sndrome de deshidratacin hipertnica (prdida de agua pura).
Causa Eliminacin renal ininterrumpida Se pierde

Falta de ingestin de H2O
ETIOLOGA
2/3 del H2O intracelular
1/3 del H2O extracelular
FISIOPATOLOGA CUADRO CLNICO

Das sin H2O Prdida de H2O extracelular
Diuresis
Gran sed
Primera etapa Facies palidogriscea
2do. da Prdida Disminucin de peso
de peso
2% Oliguria
Facies senil
2,5 L Prdida de H2O intracelular Trastornos
Anlisis de sangre
psquicos
> Cloro y sodio.
Segunda etapa Apenas hay ms
3er. al 4to. da Prdida alteraciones
de peso Ligera
400 mL 6% disminucin de la
(nivel mnimo basal) Sequedad de la lengua volemia
Sequedad de la laringe
Tercera etapa Incapacidad
7mo. al 10mo. fsica y psquica
da
400 mL Prdida de
(nivel mnimo basal) Prdida de peso 15 % peso 7 al 15 %
1059
extracelular intersticial y pasa agua de las clulas a los Disminucin en el aporte de agua
espacios intersticiales, con deshidratacin celular secun- Toda falta de suministro de los 2 500 mL de agua ne-
daria (deshidratacin intracelular). cesarios para compensar las prdidas normales da lugar
a un predominio de las prdidas lquidas sobre los ingre-
Sindromografa o diagnstico positivo sos, lo que produce un estado de deshidratacin, a pesar
de que el organismo, en un intento de ahorrar lquidos,
Cuadro clnico (fig. 69.3) y exmenes disminuye la cantidad normal de orina.
complementarios Como una parte del agua ingresada se obtiene de los
Clnicamente la manifestacin ms importante ser la alimentos slidos, cuando se tiene a un enfermo a lqui-
dos, si se le dan solo los que normalmente consume, se
sed, que se presenta precozmente, ya que ella es ndice
puede producir un estado de deshidratacin, pues falta el
de deshidratacin intracelular. Un centro en el cerebro,
litro de agua que se le proporciona con los alimentos
probablemente situado en el hipotlamo, es sensible a esta slidos. El ayuno absoluto condiciona naturalmente, una
reduccin del volumen celular. deshidratacin por falta de aporte. Toda restriccin ali-
Al disminuir el volumen de las secreciones se produ- menticia cuantitativa es, pues, deshidratante.
ce una sequedad de la piel y mucosas; la lengua est seca
y pegajosa, por lo que al colocar el dedo sobre la misma, Aumento de las prdidas acuosas
este no se desliza, sino que se adhiere.
Es importante tener en cuenta que todo enfermo con Si recordamos que las prdidas normales tienen lugar:
respiracin bucal tiene la lengua seca; tambin se seca la por la evaporacin, la orina y las heces, todo aumento de
lengua del paciente que est recibiendo oxgeno, aunque la evaporacin (sudacin excesiva, fiebre o disnea), de la
est lavado. El urmico tiene siempre seca la lengua, aun- cantidad de orina (poliuria por diurticos, perodo polirico
que su hidratacin sea adecuada. de la insuficiencia renal aguda) y de la prdida de agua
El rin elimina una orina muy concentrada; se pre- con las heces (diarrea), puede dar lugar a un estado de
senta oliguria con densidad aumentada y se observan deshidratacin. Adems de esto, las prdidas de lquidos
por los vmitos o aspiracin endogstrica, los estados
cilindros hialinos y granulosos, que hacen plantear a ve-
de leo (paraltico o mecnico), las fstulas, etc., condu-
ces la existencia de una nefritis, pero esta situacin se
cen tambin, si no son debidamente compensadas, a un
normaliza al hidratar al paciente. estado de deshidratacin.
En los casos severos se presentarn profundos cam- Se ha observado este tipo de deshidratacin
bios celulares, sobre todo a nivel del cerebro, lo cual hipertnica en:
explica las alteraciones fsicas y mentales observadas en
estos pacientes: astenia, falta de energa, irritabilidad; en 1. Diabetes inspida.
ocasiones rigidez de la nuca. 2. Casos de vmitos y diarreas, con temperatura elevada
Puede tambin presentarse una hipertermia llamada y gran prdida de agua por la piel y los pulmones, o
fiebre de deshidratacin, la cual es rara en los adultos. casos de ingestin de agua insuficiente o cuando se
A medida que se contina perdiendo agua se produce hidrata al paciente con soluciones que tienen alto con-
gradualmente una hemoconcentracin, comenzando a tenido de sodio.
elevarse proporcionalmente los valores del hematcrito, 3. Comas, encefalitis, meningitis, con temperaturas ele-
del sodio plasmtico y de otros elementos sanguneos; vadas y gran prdida de agua por la piel y los pulmo-
hay que tener en cuenta que si el paciente es un anmico, nes.
el hematcrito puede mostrar cifras normales a pesar de 4. Algunas afecciones respiratorias agudas en los nios.
la hemoconcentracin. Si el deshidratado tiene en la san- En general, en cualquier entidad patolgica en la cual
gre cantidades anormales de sustancias no electrolticas el resultado final sea una prdida de agua superior a la
como glucosa (en un paciente diabtico) o productos de sales.
nitrogenados no proteicos (en un paciente con una 5. Casos en que se suministran a un paciente, por sonda
nefropata o una hepatopata) la concentracin de sodio de Levine, alimentos que proveen una gran suma de
plasmtico puede ser normal, o estar solo ligeramente solutos, tales como carbohidratos, protenas, sales y,
aumentada, aun cuando la prdida de agua sea marcada. otras sustancias con un volumen inadecuado de agua;
La orina presenta cloruros, sodio y los cilindros sea- aqu el sndrome de prdida de agua se debe a exceso
lados. de solutos, que requieren para su excrecin ms agua
de la que el organismo puede suministrar.
Etiologa (ver fig. 69.3) 6. Coma hiperosmolar.
Sealemos que, de un modo general, la deshidratacin 7. Causas iatrognicas. Se ha observado en nios con
es siempre debida a: gastroenteritis (vmitos y diarreas) a los cuales las
madres, al considerar que se trata de acidosis les ad-
Disminucin en el aporte de agua. ministran bicarbonato de sodio, por tanto, aumenta la
Aumento de las prdidas acuosas. osmolalidad del plasma.
1060
DESHIDRATACIN INTRACELULAR
CUADRO CLNICO ETIOLOGA
1.Sed 1. Gran ingestin de NaCl

2.Piel seca
NaCl Sal
FISIOPATOLOGA
3.Lengua seca 2. Disminucin, eliminacin renal de NaCl
Insuficiencia renal
Reabsorcin tubular Na
Na Na
4.Confusin, delirio, coma, irritabilidad Cl H2O Na Na
K
extracelular Na
Electrlitos extracelulares 3. Intoxicacin con DOCA

y salida de
Retencin Na por aumento
5. Hipertermia central H2O celular
reabsorcin tubular
4. Cardiacos (retencin de Na)
Fig. 69.3 Cuadro clnico, fisiopatologa y etiologa del sndrome de deshidratacin

hipertnica (deshidratacin celular o intracelular).
Sndrome de deshidratacin hipotnica los espacios hsticos disminuye la presin osmtica por
un empobrecimiento en electrlitos y como resultado de
Sinonimia ello y para equilibrar la isotona, pasar agua al interior de
Deshidratacin secundaria, deshidratacin extracelular, la clula. Se trata, por consiguiente, de una hiperhi-
sndrome de deplecin de sal, sndrome de dratacin celular por hipotona osmtica extracelular,
hiperhidratacin celular. con los fenmenos de hinchazn celular consiguien-
tes (fig. 69.4).
Concepto Exceso
de agua
Este sndrome se caracteriza por la prdida de agua
del organismo pero acompaada de una gran prdida de Prdida
electrlitos. de agua
Este tipo de deshidratacin se ve en aquellos pacientes
que pierden agua y electrlitos por diarreas, vmitos, ESPACIO ESPACIO ESPACIO
VASCULAR INTERSTICIAL INTRACELULAR
fstulas intestinales, etc., pero solo se les repone el agua
(dextrosa al 5 %). Fig. 69.4 Deshidratacin hipotnica.
Se observa tambin en adultos que trabajan en lugares
con intenso calor, por lo cual sudan mucho y al ingerir Sindromografa o diagnstico positivo
agua en abundancia y eliminarla, se puede presentar este
sndrome. Cuadro clnico (fig.69.5)
Clnicamente se presentan aquellos sntomas deriva-
Sindromognesis o fisiopatologa dos de la ingurgitacin o turgencia celular, que se mani-
La deshidratacin hipotnica est determinada por una fiesta especialmente en los tejidos en los cuales se requiere
alteracin en el normal equilibrio osmtico entre el lqui- una mayor integridad en las clulas; por ejemplo, el siste-
do intracelular y el extracelular, en el sentido de que en ma nervioso.
1061
CUADRO CLNICO ETIOLOGA
1. Cefaleas, vrtigos, trastornos psquicos, irritabilidad 1. Aumento ingestin H2O

Si empeora: convulsin, edema papilar, lesiones focales
FISIOPATOLOGA
2. Fatiga muscular, calambres 2. Aporte indebido H2O o soluciones

Na H 2O H 2O
K Na
Na Intersticial
3. Bradicardia Sudor Na Rin
A.D.
3. Prdida de Na con ingestin H2O a la vez

4. Oliguria Na Diarreas
Na
Hemorragias
Vmitos
Poliurias (diurticos)
Sudores
5. Sangre: Tamao globular Addison
Hemlisis
Hemoglobinuria
Fig. 69.5 Cuadro clnico, fisiopatologa y etiologa del sndrome de deshidrata-

cin hipotnica (hiperhidratacin celular).
El enfermo presenta indiferencia, laxitud y apata; en hacen ms patentes y la piel se atiranta un poco, hasta el
los msculos es muy corriente la sensacin de intensa punto de parecer otro sujeto.
astenia al intentar cualquier ejercicio fsico (sntoma muy La sequedad de los tegumentos con persistencia del
precoz) y posteriormente, la presencia de calambres. pliegue cutneo representa su signo esencial.
La deshidratacin ocasiona la contraccin del com- Este signo, como el de la sequedad de la lengua, no ha
partimento vascular, por la hipovolemia, la cual explica la de ser interpretado en forma rutinaria. La elasticidad de
hipotensin arterial y postural que presentan estos pa- la piel es muy variable segn los sujetos y las zonas que
cientes y que en casos severos puede conducir al shock. se exploran. En el viejo est muy disminuida, sobre todo
en las manos, y el signo del pliegue positivo se encuentra
El pulso es dbil.
con mucha frecuencia en sujetos normales de edad avanza-
La anorexia es absoluta para los alimentos y para el
da, sobre todo si estos son delgados; as, pues, hemos
agua; las nuseas y los vmitos son evidentes; estos lti-
de tener en cuenta para su valoracin, la edad del paciente.
mos son, por otra parte, el punto de partida de un crculo El sitio de eleccin para explorar este signo es el espa-
vicioso que agrava la hipotona osmtica exagerando las cio subclavicular. En esta zona su aparicin es, quizs,
prdidas salinas. un poco ms tarda, pero su valor es mucho mayor, ya
Los trastornos nerviosos son frecuentes, la cefalea es que las caractersticas locales de la piel no pueden dar
un signo precoz y se vuelve ms marcada al ponerse el lugar a error. No obstante aconsejamos explorarlo en tres
paciente de pie. Tambin se observan mareos, desorien- o cuatro sitios para evitar causas locales de error. Aparte
tacin, manifestaciones psquicas, perturbaciones visuales del espacio subclavicular, los sitios ms adecuados son
y, si el sndrome sigue avanzando, aparecer ataxia, con- el antebrazo, el muslo y las piernas.
vulsiones, delirio e incluso, el coma. En general, el signo del pliegue cutneo es un signo
En las deshidrataciones severas el paciente tiene un tardo que indica, cuando es evidente, un elevado estado
aspecto especial, difcil de describir, podemos decir que de deshidratacin (prdida de 20 % del total de agua de
se caracteriza por el hundimiento de los ojos, o ms bien, nuestro organismo).
por un cerco oscuro alrededor de los mismos; el enfer- El examen de las venas perifricas de las manos pue-
mo est profundamente ojeroso, los relieves seos se de ser til para el diagnstico; si las venas tardan ms de
1062
5 s para llenarse, cuando las manos se encuentran por en ciertas formas clnicas del sndrome adrenogenital,
debajo del plano de la aurcula derecha, hay que pensar en las nefritis perdedoras de sal (insuficiencia renal cr-
en una disminucin del volumen sanguneo. nica en las que el tbulo no recupera el sodio filtrado), en
Exmenes complementarios el uso indiscriminado de diurticos, en la fase polirica
de la insuficiencia renal aguda, y, generalmente, en todas
Al disminuir la filtracin glomerular sube la urea en
sangre, hay ausencia de cloro y de sodio en la orina, las afecciones en las que se pierden muchos electrlitos
excepto en los casos de enfermedad de Addison o de y solo se repone el agua perdida.
nefritis perdedoras de sal. El sodio plasmtico est por A veces el sodio no se pierde, sino que queda secues-
debajo de 130 mEq/L, pero debemos recordar que hay trado en el organismo (casos de oclusin intestinal, ede-
que hacer la diferenciacin entre la verdadera deplecin ma de los quemados o hipodermoclisis).
de sodio y la hiponatremia dilucional. En la tabla 69.1 se sealan las caractersticas de los
Etiologa (ver fig. 69.5) dos tipos de deshidratacin estudiados, de acuerdo con
el predominio de la prdida de agua o de sales.
El sndrome se presenta cuando existen vmitos muy
repetidos, diarreas reiteradas, prdida de sangre por he- Sndrome de deshidratacin mixta
morragias, poliurias (en especial por diurticos, que ha-
cen disminuir la resorcin del sodio, y, por consiguiente, Sinonimia
eliminarse ms este catin por la orina), y en los grandes
estados de diaforesis o eliminacin de sudor, como ocu- Deshidratacin isosmtica o deshidratacin global. Es
rre en los trpicos o a los trabajadores en los lugares de la forma ms frecuentemente observada en la prctica.
alta temperatura (fogoneros de los barcos, etc.), puesto
que en todos estos casos se pierde gran cantidad de sal
Concepto
(NaCl) y, como consecuencia de ello, se empobrece el Se caracteriza por las prdidas conjuntas de agua y
organismo en sodio agravndose el cuadro por la inges- sales (por vmitos, diarreas, etc.), que disminuyen al fi-
tin de agua solamente. El abuso de un rgimen diettico nal los tres compartimentos. Este tipo de deshidratacin
sin sal puede tambin originarlo. puede convertirse fcilmente en hipertnica o hipotnica
Tambin podemos incluir los estados de hiperhi-
de acuerdo con la conducta teraputica que se siga (sue-
dratacin celular de la insuficiencia suprarrenal grave, de
las nefropatas con oliguria o anuria y de las prdidas ro fisiolgico o dextrosa al 5 %, por ejemplo).
salinas digestivas (como vmitos y diarreas) que ya han Sindromognesis o fisiopatologa
sido citadas anteriormente.
Se observa tambin este tipo de deshidratacin en la En este sndrome se pierden agua y sales; la prdida de
insuficiencia suprarrenal crnica (enfermedad de Addison), sales se produce debido a que las secreciones orgnicas
Tabla 69.1 Correlacin de los sntomas, segn el tipo de deshidratacin
Deshidratacin
Sntomas (+++) (+++)
Hipertnica Hipotnica
Deplecin de agua Deplecin de sodio
(Primaria o simple) (Secundaria o extracelular)
Sed +++ Ausente

Laxitud + +++
Hipotensin postural Ausente +++
Orina (NaCl) A menudo + Ausente a no ser en la enfermedad
de Addison y en la nefritis perdedora
de sal
Pulso Normal, menos al final Rpido
Vmitos, calambres Ausentes Pueden ser + + +
Sodio plasmtico Ligeramente aumentado Disminuido + + +
Tensin arterial Normal, menos al final Muy baja
Pliegue cutneo No +++
Causa de la muerte Aumento de la presin Insuficiencia circulatoria
Insuficiencia circulatoria osmtica perifrica
1063
son isotnicas; hay adems prdidas diarias obligatorias por el rin normal o patolgico; tambin cuando existen
(por la piel, el pulmn, etc.) que estn constituidas casi alteraciones hormonales principalmente de la ADH.
exclusivamente por agua. Esto origina que el agua pase del
compartimento intracelular al extracelular para compen-
sar la discreta hipertona extracelular, crendose una des-
Cuadro clnico
hidratacin de los dos espacios: intracelular y extracelular.
El paciente presenta hiperpnea, cefalea, nuseas, v-
Sindromografa o diagnstico positivo mitos, visin borrosa (por edema de la papila), desorien-
tacin, estupor y convulsiones. La mayor parte de estos
Cuadro clnico sntomas se debe a la hipertensin endocraneana.
Est dado por mezcla de los sntomas y signos de los En los casos severos puede producirse un edema agu-
dos tipos de deshidratacin descritos anteriormente. La do del pulmn. Es frecuente encontrar lagrimeo, sialorrea
sequedad de la lengua y de la piel est asociada a una y edemas, as como alteraciones de la diuresis, que pue-
marcada sensacin de sed. den llegar a la anuria.
Si el cuadro se mantiene aparecen el signo del pliegue
cutneo, la taquicardia, la hipotensin y el colapso.
El hemograma y el hematcrito estn bajos. El sodio,
Exmenes complementarios el cloro y las protenas plasmticas descienden. La urea
El sodio plasmtico puede estar normal o elevado de es normal.
acuerdo con la prdida de agua. La hemoconcentracin Etiologa
aumenta el hematcrito. Por lo general, existen alteracio-
Se presenta este sndrome en:
nes del equilibrio cido-base. La urea puede estar elevada.
1. Administracin de agua en la oligoanuria.
Etiologa 2. Administracin de agua en presencia de un aumento
Se observa en todos los pacientes que pierden gran de la actividad de la ADH.
cantidad de secreciones en forma de vmitos, diarreas, 3. Administracin de sueros glucosados a goteo rpido
etc., y no ingieren lquidos. Es el tipo de deshidratacin durante el posoperatorio.
que se presenta en las fstulas digestivas, la obstruccin 4. Insuficiencia cardiaca.
intestinal, el coma diabtico, entre otros. 5. Cirrosis.
DESEQUILIBRIO HDRICO POR EXCESO: En resumen, podemos decir que muchas veces los
HIPERHIDRATACIN sndromes descritos se asocian en la prctica y dan ori-
gen a diferentes variantes, las cuales hemos tratado de
Comprende el llamado sndrome de hiperhidratacin.
representar en la figura 69.6.
Ya hemos estudiado la hiperhidratacin intracelular al
describir el sndrome de deshidratacin hipotnica, por
tanto, ahora describiremos el sndrome de la
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ELECTROLTICO:
hiperhidratacin ms frecuente en la clnica.
POR EXCESO Y POR DEFECTO
Sndrome de hiperhidratacin
Ya hemos visto las alteraciones del metabolismo hdrico
Sinonimia que implican tambin trastornos electrolticos, y que
muchas veces se acompaan de alteraciones del equili-
Intoxicacin hdrica, sndrome de exceso de agua o brio cido-base, por lo cual debemos tener siempre en
hiperhidratacin global. cuenta que, por lo general, no se presentan trastornos
aislados sino que se afecta ms de un sector.
Concepto El estudio del equilibrio hidromineral exige una medida
Se caracteriza por un aumento del agua extracelular e de las eliminaciones, las ingestiones y la dosificacin de
intracelular, ocasionado por lo general por conductas los distintos electrlitos, as como el estudio de las con-
iatrognicas. diciones que llevaron al enfermo a ese estado. De acuer-
do con esto, vamos a estudiar:
Desequilibrio del cloro.
Ocurre siempre que se administra agua en cantidad Desequilibrio del sodio.
superior a la velocidad mxima de excrecin de la misma Desequilibrio del potasio.
1064
DESHIDRATACIN GLOBAL (ISOTNICA)
EXT. CEL.
DESHIDRATADOS
EDEMATOSOS
DESHIDRATACIN DESHIDRATACIN
EXTRACELULAR CELULAR
HIPERTNICA
DESHIDRATACIN
HIPOTNICA (Sndrome
de hipovolemia,
signo del pliegue
cutneo)
EXT. CEL. EXT. CEL.
HIPERHIDRATACIN HIPERHIDRATACIN
CELULAR EXTRACELULAR
(Nuseas, (Edemas)
vmitos, cefalea,
convulsiones,
coma, trastornos
psquicos)
EXT. CEL.
Fig.69.6 Variantes clnicas del equilibrio hdrico.
Desequilibrio del magnesio.

Etiologa
Desequilibrio del calcio y el fsforo.
1. Administracin prolongada de dietas sin sal.
DESEQUILIBRIO DEL CLORO 2. Eliminacin excesiva por el rin (empleo de diurti-
cos, nefritis).
Comprende:
3. Vmitos, aspiracin o fstula gstrica.
Sndrome de hipocloremia. 4. Hipocloremia dilucional.
Sndrome de hipercloremia.
Sndrome de hipercloremia
Sndrome de hipocloremia
Sindromografa o diagnstico positivo Se presentan sed, temblores, confusin y a veces fie-
Los dos sntomas ms llamativos son el leo paraltico bre. Los antecedentes y la existencia de una hipercloremia
y la hipotensin arterial. importante en el ionograma ayudan al diagnstico.
La dosificacin del cloro completa el diagnstico, in-
cluso si el ionograma no sirve, cuando se trata de Etiologa
hipocloremia dilucional, ya que informa sobre un cloro 1. Administracin de sueros clorurados en presencia
bajo, sin haberse perdido. de una insuficiencia renal. En estos casos, a no ser
1065
que el dficit sea acentuado, no deben administrarse diurticos tiazdicos, los agentes psicoactivos, como
tales sueros. gleroxetine, haloperidol, amitriptilina y anfetamina; dro-
2. Suministros excesivos de sal en las dietas de los en- gas anticancerosas, como vincristina, vinblastina,
fermos renales. ciclofosfamida, carbamazepina y cloropropamida; y mu-
chas otros tipos de drogas.
DESEQUILIBRIO DEL SODIO
Comprende: Hiponatremia hipervolmica (con aumento del sodio
corporal total, pero mayor aumento del agua corporal
Sndrome de hiponatremia. total). Este cuadro se presenta en la insuficiencia cardiaca,
Sndrome de hipernatremia. cirrosis hepticas, sndrome nefrtico, y todos tienen una
concentracin de sodio en la orina menor que 20 mmol/L.
Sndrome de hiponatremia
Sndrome de hipernatremia
El cuadro clnico recuerda al de la intoxicacin hdrica: Sindromografa o diagnstico positivo
cefalea, mareos, vmitos, conducta hostil y, en los ca- Los sntomas de la hipernatremia dependen de la
sos extremos, convulsiones y coma. hiperosmolalidad plasmtica y ya han sido considerados
al hablar de la deshidratacin hipertnica.
Fisiopatologa y etiologa
Tres mecanismos controlan el balance de sodio del Clasificacin
organismo: a) Con sodio total bajo y agua total del cuerpo ms baja.
1. El mecanismo de la contracorriente renal. b) Con aumento del sodio total y del agua total.
2. Los osmorreceptores en el hipotlamo que controlan c) Con sodio total normal y disminucin del agua total
la secrecin de ADH. del cuerpo.
3. El mecanismo de la sed, que mantiene una concentra-
cin de sodio de 138-142 mmol/L. Sindromognesis y etiologa
a) Hipernatremia con sodio total bajo y agua total del
Un aumento de la concentracin de sodio plasmtico
cuerpo ms baja.
se acompaa siempre de hipertonicidad, pero un sodio
Obedece a dos causas: prdidas renales o prdidas
plasmtico normal o disminuido no significa un estado
extrarrenales.
euosmtico o hiposmtico.
En las prdidas renales la concentracin de sodio en
La presencia de otras sustancias osmticamente acti-
orina es mayor que 20 mmol/L (diurticos, diuresis
vas adiciona partculas independientes de la concentra-
posobstructiva, nefritis intersticial).
cin plasmtica de sodio, tales como urea, manitol y
En las prdidas extrarrenales la concentracin de sodio
glucosa.
en orina es menor que 20 mmol/L (sudacin copiosa,
Si la hiponatremia es hiposmolal se clasifica en tres sndromes febriles, quemaduras, diarreas, fstulas
grupos: entricas).
1. Hiponatremia hipovolmica. b) La hipernatremia con sodio total aumentado y agua total
2. Hiponatremia euvolmica. del cuerpo aumentada se presenta en la administracin
3. Hiponatremia hipervolmica. de sodio hipertnico (al 3 %) o en la administracin de
grandes cantidades de bicarbonato de sodio, en ocasin
Hiponatremia hipovolmica (con disminucin del sodio de acidosis metablica o paro cardiorrespiratorio, en
corporal total). La medicin del sodio urinario las clasi- el hiperaldosteronismo y en el sndrome de Cushing.
fica: si la concentracin de sodio en la orina es mayor En estos casos la medicin del sodio urinario siempre
que 20 mmol/L obedece a una prdida renal y las que est por encima de 20 mmol/L.
tienen menos de 20 mmol/L, a una prdida extrarrenal. c) Hipernatremia con sodio total normal y disminucin
del agua total del cuerpo. Existen dos grupos de cau-
Hiponatremia euvolmica. Es la causa ms comn de sas: uno, extrarrenal, por prdidas insensibles respira-
hiponatremia en la clnica. La concentracin de sodio torias y de la piel, como en los estados febriles e
urinario est por encima de 20 mmol/L. Se ve en las hipermetablicos y otro, por prdidas renales, como
deficiencias de glucocorticoides, hipotiroidismo, drogas la diabetes inspida y la hipodipsia. La concentracin
antipsicticas y en el sndrome de secrecin inadecuada de sodio urinario en estos casos no sirve de diferen-
de ADH. Las drogas que producen hiponatremia son: los ciacin.
1066
DESEQUILIBRIO DEL POTASIO Pocas veces ocurre una reabsorcin significativa o

La regulacin del potasio tiene una fase aguda de dis- una secrecin de potasio en el TCM, excepto en la deplecin
tribucin entre los espacios intra y extracelular y una o en el exceso de potasio severo, respectivamente.
fase crnica de regulacin renal. No hay un rango normal de valores para el gradiente
En las hipopotasemias se excretan menos de 15 mmol/da transtubular de potasio (TTKG), ya que este depende del
de potasio y en las hiperpotasemias ms de 200 mmol/da. estado del equilibrio de todo el potasio corporal. Un TTKG
Si la excrecin de potasio es anormal, de acuerdo con mayor que 2 sugiere prdida de potasio renal debido a
sus concentraciones sricas, es necesario examinar por una secrecin distal aumentada de potasio, en general,
separado los dos componentes de la excrecin de potasio: por un exceso de mineralocorticoides (hiperaldoste-
el flujo de orina en el tubo colector y el gradiente ronismo). Cuando el TTKG es menor que 2, se debe a
transtubular de potasio. un dficit de mineralocorticoides.
El flujo de orina en el tubo colector est aumentado, El estudio clnico del desequilibrio del potasio com-
cuando es mayor que 2 L/da. prende dos sndromes:
El gradiente transtubular de potasio (TTKG) es la re- Sndrome de hipopotasemia.
lacin entre la concentracin de potasio en la luz del tbulo
Sndrome de hiperpotasemia.
colector cortical ([K+]CCD) y la concentracin de potasio
en los capilares peritubulares o en el plasma ([K+]P). Sndrome de hipopotasemia
[K+]CCD Sindromografa o diagnstico positivo

TTKG = (1)
[K+]P Cuadro clnico
Se basa en los sntomas siguientes:
La validez de este clculo se basa, entre otras cosas,
1. Astenia y debilidad muscular que puede llegar a la pa-
en que el potasio no se secreta ni se reabsorbe en el tbulo
rlisis; por palpacin comprobamos msculos blan-
colector medular (TCM) y que se conoce la osmolalidad
dos. Los reflejos tendinosos estn disminuidos.
del lquido en el tubo colector cortical terminal (Oosm).
2. leo paraltico y atona vesical en los casos graves.
De manera que:
3. A veces se presentan temblores.
4. Hipotensin postural y en los casos graves, colapso
Oosm vascular perifrico.
[K+]CCD = [K+]O : (2) 5. Trastornos cardiacos, ya que se pueden producir
Posm
necrosis miocrdicas semejantes a las que se ven en
los casos de intoxicacin digitlica.
Cuando la vasopresina (hormona antidiurtica) est
actuando, la osmolalidad en el tbulo colector cortical Exmenes complementarios
proximal (CCD) es la misma que la del plasma y que la
1. ECG: Onda T aplanada o invertida, QT alargado y
concentracin de potasio en la luz del colector cortical
distal (Oosm/Posm = 1). aparicin de la onda U.
Para calcular el TTKG la osmolalidad urinaria debe 2. Las hipopotasemias severas pueden parar el corazn
exceder a la del plasma. en sstole al aumentar la irritabilidad del miocardio.
Sustituyendo (2) en (1) la frmula final del gradiente 3. Alcalosis extracelular que puede conducir a la tetania.
transtubular de potasio (TTKG) es: 4. A nivel del rin se produce la nefropata kaliopnica,
que se caracteriza por vacuolizacin del tbulo proximal
Oosm y se manifiesta por poliuria, polidipsia y prdida de la
TTKG = [K+]O : : [K+]P (3) funcin de concentracin. Al principio no hay altera-
Posm ciones de la filtracin y por lo tanto, no hay retencin
nitrogenada. Estas alteraciones son parecidas a las que
Se trata de dividir la concentracin de potasio en orina se observan en el hiperaldosteronismo primario o sn-
([K+]O) por el resultado de dividir la osmolalidad de la drome de Conn.
orina (Oosm) entre la osmolalidad del plasma (Posm), y Como ya dijimos, la hipopotasemia con un gradiente
todo ello, dividido entre la concentracin de potasio en el transtubular de potasio (TTKG) mayor que 2 sugiere un
plasma [K+]P. exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo).
1067
Los niveles plasmticos de renina y aldosterona, a menu- Sndrome de hipomagnesemia

do ayudan a diferenciar las varias causas de
hiperaldosteronismo. La bicarbonaturia y la presencia de Sindromografa o diagnstico positivo
otros aniones no reabsorbidos tambin aumentan el TTKG Es difcil el diagnstico clnico de la hipomagnesemia,
y llevan a la prdida de potasio renal. ya que habitualmente concomitan otras deficiencias
electrolticas.
Etiologa
Las principales manifestaciones descritas son las
1. Deplecin de potasio. neurolgicas: letargia, debilidad muscular, fasciculaciones,
2. Hipopotasemia dilucional. temblores, movimientos atetoides, convulsiones, tetania
3. Desplazamiento del lquido extracelular al interior de y coma.
las clulas: alcalosis, administracin de glucosa ms La tetania manifiesta es rara y cuando se presenta es
usualmente debida a la alcalosis o a la hipocalcemia. Las
insulina y parlisis familiar peridica.
nuseas, los vmitos y la anorexia que acompaan a ve-
Entre las causas de deplecin de potasio, tenemos: ces a la hipomagnesemia agravan el cuadro clnico. Se
vmitos y diarreas, sndrome de Cushing, administra- han descrito tambin arritmias cardiacas.
cin de corticosteroides, hiperaldosteronismo primario, En ocasiones hay deplecin del magnesio sin existir
administracin de diurticos, fase polirica de la necrosis cada de los niveles sricos, pero desde el punto de vista
tubular aguda y supuraciones, sobre todo abdominales. prctico este dato es importante para tener una idea del
equilibrio magnsico.
Sndrome de hiperpotasemia
Etiologa
Sindromografa o diagnstico positivo 1. Cirrosis heptica.
Es vago y confuso, predominan los sntomas de la 2. Sndrome de malabsorcin intestinal.
afeccin causal. Algunos casos pueden presentar: aste- 3. Uso de diurticos (sobre todo en la insuficiencia
cardiaca).
nia progresiva, que a veces llega a la parlisis y clicos y
4. Alcoholismo.
diarreas.
5. Pancreatitis.
Entre los exmenes complementarios los ms im-
portantes son las manifestaciones electrocardiogrficas 6. Fase diurtica de la necrosis tubular aguda.
que aparecen cuando el potasio sobrepasa la cifra de 7. Acidosis diabtica.
7 mEq/L: onda T alta, estrecha y puntiaguda; acorta- 8. Hipoparatiroidismo.
miento de QT y desaparicin de ST, con QRS ms an- 9. Aldosteronismo primario.
cho; intervalo PR alargado y, por ltimo, desaparicin o Sndrome de hipermagnesemia
inversin de la onda P.
En los casos severos hay un ritmo idioventricular, que Sindromografa o diagnstico positivo
paraliza el corazn en distole. Las principales manifestaciones son: letargia, coma,
acentuacin de la insuficiencia renal, disminucin del re-
Etiologa
flejo rotuliano, depresin del sistema nervioso, trastor-
1. Insuficiencias renal y suprarrenal, agudas y crnicas. nos de la conduccin cardiaca, etctera.
2. Acidosis.
3. Cuando existe dao hstico severo debido a quemadu- Etiologa
ras o al sndrome de aplastamiento (crush syndrome), Son raras. Se observan en pacientes oligricos
aunque en estos casos, si la funcin renal no se afec- urmicos a los cuales se les administran anticidos
ta, la potasiuria impide la hiperpotasemia. (trisilicato de magnesio) o sulfato de magnesio.
DESEQUILIBRIO DEL MAGNESIO DESEQUILIBRIO DEL CALCIO Y DEL FSFORO
Comprende: Comprende:
Sndrome de hipomagnesemia. Sndrome de hipocalcemia.
Sndrome de hipermagnesemia. Sndrome de hipercalcemia.
1068
Sndrome de hipocalcemia caracteriza por debilidad, cefalea, vrtigos, uremia debi-

do a la nefrocalcinosis y a veces, calcificacin de partes
Sindromografa o diagnstico positivo blandas.
Entre los sntomas de la hipocalcemia tenemos la Por ltimo, observamos la hipercalcemia acompaada
tetania, hormigueo de los labios, calambres abdominales de hipercalciuria y de hipofosfatemia, en las metstasis
y musculares e hiperreflexia. Las dosificaciones de cal- osteolticas, el mieloma mltiple, las fracturas mltiples
cio y de fsforo corroboran el diagnstico. y en la sarcoidosis.
Etiologa
1. Hipoparatiroidismo. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
2. Pancreatitis y peritonitis.
Durante mucho tiempo existi confusin sobre el equili-
3. Sndrome de malabsorcin.
brio cido-base, ya que se llamaban cidos a los aniones
4. Fstulas duodenales y pancreticas.
y bases a los cationes; sin embargo, el ion bicarbonato
5. Hipovitaminosis D (raquitismo). (HCO3), que es la base por excelencia, est en la colum-
6. Administracin excesiva de sangre citratada. na de los aniones.
7. Pseudohipoparatiroidismo. En este caso la paratiroides
es normal, aunque hay una hipocalcemia que no res- Un cido es un dador de H+, por ejemplo, el HCl.
ponde a la paratohormona; vemos que al inyectar esta Una base es un aceptor de H+, por ejemplo, HCO3.
no se eliminan fosfatos, ya que el tbulo no responde
a la hormona. Se trata, por lo tanto, de una Llamamos cidos fuertes o bases fuertes a aquellos
pseudoendocrinopata por nefropata. Se acompaa de componentes que en una solucin se disocian completa-
oligofrenia y poca estatura: cretinismo hipoparatiroideo. mente en sus iones componentes.
8. Nefropatas crnicas. En estos casos hay hipocalcemia La potencia de un cido o una base se mide por el
por varias causas: grado en que se disocia, y la concentracin de iones H+ u
a) Los fosfatos se retienen en sangre, por lo tanto baja OH que contiene.
el calcio. Un cido dbil es aquel que se disocia poco, por lo
b) A veces hay una insuficiencia tubular distal, no se tanto, no aumenta su concentracin hidrogeninica, por
forma NH4 (acidosis renal). En este caso la acidosis ejemplo, el H2CO3.
hace que se movilice calcio de los huesos (ion bsi- En condiciones normales el pH de la sangre se mantie-
co), pudiendo producirse nefrocalcinosis por la gran ne entre cifras de 7,35-7,45, a pesar de la gran cantidad
eliminacin del calcio. de cidos y bases que se estn produciendo constante-
c) Falta de absorcin de la vitamina D por el intestino. mente en el organismo como producto del metabolismo
Tanto los procesos hiperfosfatmicos (lesiones re- hstico.
nales, hipervitaminosis D, hiperclorhidria, dietas ri- En condiciones patolgicas el pH puede variar entre
cas en grasas y pobres en Ca ++ ) como los cifras de 6,8-7,8. Las cifras que sobrepasen estos lmi-
hipocalcmicos, se acompaan de hiperparatiroi- tes son incompatibles con la vida.
dismo secundario.
REGULACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
Sndrome de hipercalcemia Para mantener la concentracin de hidrogeniones y el
pH dentro de lmites normales el organismo se vale de
Diagnstico positivo, etiologa y cuadro clnico una serie de mecanismos reguladores, entre los cuales
En la hipercalcemia hay relajacin muscular, lo que tenemos:
provoca cansancio, debilidad e hipotona de los mscu- 1. Los buffers o tampones de la sangre.
los, como sntomas principales. 2. La regulacin del pulmn.
Se observa en el hiperparatiroidismo, cuyo cuadro cl-
3. La regulacin del rin.
nico ms tpico es la enfermedad de Recklinghausen u
ostetis fibrosa qustica, en la cual el paciente presenta 4. El intercambio de iones entre los distintos comparti-
quistes seos con dolor, osteoporosis, tendencia a las mentos.
fracturas, hipotona muscular y clculos renales. 5. Las enzimas descarboxilasas.
La hipercalcemia tambin est presente en la Entendemos por buffers, tampones o amortiguadores,
hipervitaminosis D iatrognica, cuadro clnico que se aquellas sustancias qumicas capaces de reaccionar como
1069
cidos o como bases segn las circunstancias. Estas sus- Otro tampn de la sangre, que opera fundamentalmente
tancias tienen la propiedad de disminuir los cambios brus- en los riones como veremos despus, es el sistema
cos del pH que se puedan presentar al aadir un cido o fosfato:
un lcali fuerte a una solucin. Na2HPO4
Los sistemas tampones resultan de la mezcla de un
cido dbil y su sal alcalina, o de una base dbil y su sal NaH2PO4
cida.
En el organismo los tampones de importancia fisiol- El sistema de las protenas constituye otro tampn
gica son mezclas de cidos dbiles y su sal alcalina; por sanguneo, representado por la relacin:
ejemplo:
protena
NaHCO3
proteinato
H2CO3
Las protenas son sustancias anfteras, es decir, que
se ionizan segn las circunstancias, liberando en unos
La sal alcalina de bicarbonato (NaHCO3) tiene un catin casos H+, y en otros radicales OH, que como sabemos
sodio (Na+) y un anin bicarbonato (HCO3) y cede su son captadores de hidrogeniones. Cuando hay una
catin a cualquier cido fuerte que penetre en el organis- acidosis, ellos se ionizan como lcalis liberando OH y
mo (HCl, por ejemplo), para formar un cido dbil cuando la sobrecarga es de bases, se ionizan como ci-
(H2CO3), que se disocia poco y no aumenta, por lo tanto, dos, liberando H+.
la concentracin hidrogeninica. Es una base de reserva Por el sistema de la hemoglobina se intercambian los
que tenemos en el organismo para reaccionar con cual- cloruros del plasma por el bicarbonato de los hemates;
quier cido fuerte que se produzca. Por este motivo lla- este sistema constituye 35 % del efecto buffer total del
mamos reserva alcalina al ion bicarbonato. organismo.
NaHCO3 + HCl NaCl + H2CO3
Los otros mecanismos de los cuales se vale el cuerpo
humano para mantener el pH en lmites normales, los
En virtud de esta reaccin no se altera el pH ni la aci- iremos describiendo en el estudio de las acidosis y las
dez, porque gracias a ella se cambia un cido fuerte (HCl) alcalosis.
por uno dbil (H2CO3). Esta ventaja la tienen todos los
tampones. DEFINICIONES DE ACIDOSIS Y ALCALOSIS
El tampn ms importante del lquido extracelular es Se denominan acidosis o alcalosis aquellas situaciones
el bicarbonato (HCO3), no solo por ser el ms abundan- del organismo en las cuales el equilibrio cido-base y el
te en el organismo, sino porque adems, su cido conju- pH general del medio interno, exteriorizado por la san-
gado, el cido carbnico (H2CO3) tiene la ventaja de gre, tienden a alterarse dentro de las cifras normales de
desintegrarse rpidamente en H2O y CO2, gas que se eli- 7,4 hacia el lado alcalino o hacia el lado cido. El sndro-
mina inmediatamente por el pulmn y puede ser contro- me de acidosis se denomina tambin de acidemia, trmi-
lado independientemente por la funcin respiratoria. no que engloba una mayor especificidad con respecto a
Debido a estas ventajas del bicarbonato, la relacin la alteracin cido-base sangunea; el de alcalosis tam-
HCO 3/H2CO3 es la que ms nos interesa: bin se suele designar por otros autores como alcalemia.
Existe todava un estado denominado cetosis, que es en
realidad una acidosis, pero su causa estriba en un au-
HCO3 HCO3 20 mento de determinados cidos grasos en la sangre. Den-
= = tro de estos sndromes hay que distinguir los conceptos
H2CO3 CO2 diluido 1 de compensacin y no compensacin.
Es dable hablar de acidosis y alcalosis compensadas
cuando, a pesar del trastorno humoral y clnico que pue-
Mientras esta relacin se mantenga constante no va-
da presentarse, el pH sanguneo se mantiene normal. In-
riar el pH, aunque aumente o disminuya proporcional- dican estos casos que hay una compensacin por los
mente el numerador o el denominador. mecanismos reguladores del pH y que esta propia regu-
El HCO3 se mide indirectamente en volmenes de CO2. lacin puede perturbar la fisiologa normal y la salud del
La cifra normal es de 55-69 volmenes de CO2. paciente, aunque no al verdadero pH, que se mantiene en
Al sistema bicarbonato-cido carbnico corresponde su constante normal. Por el contrario, se denominan es-
53 % de esta accin buffer total. tados no compensados aquellos en los cuales el pH entra
1070
en las cifras patolgicas (menor que 7,3 para los estados accin ms rpida; por el mtodo de Astrup se llama bi-
de acidosis y mayor que 7,4 para los estados de alcalosis). carbonato standard (BS).
ESTUDIOS DE LABORATORIO EN EL DESEQUILIBRIO Valores normales
CIDO-BASE
en sangre arterial y sangre venosa: 42-50 mEq/L.
Hemogasometra Bicarbonato standard (BS)
El diagnstico de laboratorio de las alteraciones del Es la concentracin de bicarbonato presente en el plas-
equilibrio cido-base se ha hecho ms asequible y mu-
ma, cuando la sangre ha sido sometida a oxigenacin
cho ms exacto a partir del ao 1962, cuando Paul Astrup
completa de la hemoglobina, la pCO2 es de 40 mm Hg y
y sus colaboradores, aprovechando la presin del microe-
lectrodo de cristal que dise Sanz, pusieron a la dispo- la temperatura de 37 C.
sicin del mdico el mtodo microgasomtrico.
Mediante este mtodo se determinan rpidamente el Valores normales
pH y la pCO2; el bicarbonato puede deducirse utilizando en sangre arterial y sangre venosa: 21-25 mEq/L.
el nomograma curvo de Siggaard, Andersen y Engel.
Por una serie de operaciones nada complicadas, pue-
den obtenerse parmetros adecuados que permiten de- Exceso de bases (EB)
terminar cualquier tipo de alteracin del equilibrio Es la cantidad de cido o base fuerte en mEq/L que
cido-base, aunque en el caso de la acidosis metablica debe agregarse al plasma o a la sangre para alcanzar un
no es posible determinar el tipo de cido en cuestin res-
ponsable del desequilibrio. Por ejemplo, un enfermo pue- pH de 7,4 cuando la pCO2 es de 40 mm Hg, a una tempe-
de estar en acidosis metablica, pero no puede precisarse ratura de 37 C.
por ello si se trata de una hiperlactacidemia o un aumento Las cantidades de cido o base fuerte que se deben
de cido betahidroxibutrico o de cido cetoactico. agregar se determinan por titulacin. Si el pH es menor
A continuacin describiremos cada uno de los que 7,40 hay que agregar bases fuertes (NaOH). Los
parmetros obtenidos por la gasometra.
miliequivalentes de NaOH o HCl gastados en las
pH titulaciones, por litro de plasma o sangre, constituye el
Es el logaritmo negativo de la concentracin de valor del EB.
hidrogeniones. ltimamente se tiende a usar una termi- El EB puede usarse para medir la magnitud de la des-
nologa comparable a la de los electrlitos, para referirse viacin de lo normal del sistema tampn total. El EB es
al pH; sin embargo, la unidad miliequivalente (mEq) no igual a la diferencia del BB normal menos el BB del pa-
resulta prctica debido al exceso de decimales y para
poder hablar en trminos positivos se utiliza el milimicroe- ciente.
quivalente o nanoequivalente (nEq), como se ver ms El EB mide, tanto el exceso como el dficit de bases o
adelante). de cidos no voltiles. Es el valor correspondiente a la
Valores normales acumulacin neta de cido o de base fija en plasma o
Sangre arterial y capilar: 7,35-7,45. sangre entera.
Sangre venosa: 7,28-7,35. Este valor no dice nada en cuanto a si ha tenido lugar
una acumulacin simultnea de cidos o de bases fijas,
Presin parcial de CO2 (pCO2)
ni qu clase de cidos o de bases fijas son las responsa-
Concentracin de anhdrido carbnico en la sangre
analizada: bles de la situacin.
Valores normales: corresponden a 2,5 mEq/L, tanto
Valores normales
en sangre venosa como arterial.
Sangre arterial y capilar: 35-45 mm Hg.
Sangre venosa: 45-53 mm Hg. La alteracin de cada parmetro hemogasomtrico, su
mecanismo de produccin y su significado diagnstico
Buffer base (BB) se exponen en la tabla 69.2.
Representa el total del potencial tampn de la sangre, Adems de la gasometra, es necesario realizar otros
incluyendo bicarbonato, protena srica, hemoglobina, exmenes de laboratorio que permitan obtener los
fosfatos y otros.
El bicarbonato asume aproximadamente un 50 % de parmetros fundamentales para un estudio completo,
este potencial tampn. Es la porcin ms mvil y de re- como veremos a continuacin.
1071
Tabla 69.2 Alteraciones de los parmetros hemogasomtricos en los desequilibrios

cido-base
Parmetro Definicin Diagnstico
pH (bajo) Exceso de cidos o Acidosis total

dficit de bases
pH (alto) Exceso de bases o Alcalosis total
dficit de cidos
PCO2 (alta) Exceso de CO2 Acidosis respiratoria
PCO2 (baja) Dficit de CO2 Alcalosis respiratoria
EB (disminuido) Exceso de cidos no Acidosis no respiratoria
voltiles o dficit
de bases
EB (aumentado) Exceso de bases o Alcalosis no respiratoria
dficit de cidos no
voltiles
BS (bajo) Exceso de cidos no Acidosis no respiratoria
voltiles o dficit
de bases
BS (alto) Exceso de bases o Alcalosis no respiratoria
dficit de cidos
no voltiles
Parmetros fundamentales para el estudio del tercera puede calcularse rpidamente con la aplicacin
equilibrio cido-base de una sencilla frmula, derivada de la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch, que es la siguiente:
Las cuatro determinaciones obligadas para su estudio
completo son:
PCO2
[H+] =24
1. Concentracin de hidrogeniones ([H+]) en sangre. HCO3
2. PCO2 sangunea.
3. Bicarbonato (HCO3). Tambin la frmula es til para corregir los posibles
4. Clculo de aniones restantes (AR) a partir del ionograma errores de laboratorio, ya que los tres valores, cuando
del suero. son exactos, deben satisfacer la ecuacin, y para calcu-
Estos parmetros y otros necesarios, incluyendo los lar [H+] cuando se modifica en la clnica una de las otras
valores normales de la hemogasometra y el ionograma, dos variables, por ejemplo, la PCO2 de un enfermo co-
se resumen en el cuadro 69.5 Comentaremos algunos de nectado a un respirador.
El valor normal de [H+] es de 40 nEq/L (para un pH
ellos por separado.
de 7,40).
Concentracin de hidrogeniones [H+] Es interesante y til saber que en la gama de pH entre
La concentracin de hidrogeniones en los lquidos 7,20 y 7,50 coincide que la suma de los dos ltimos dgitos
corporales se ha expresado tradicionalmente mediante el del pH con el valor de [H+] es igual a 80.
pH, que es el logaritmo negativo de [H+], como ya se vio
en el estudio de los componentes de la hemogasometra, Ejemplos:
pero cada vez con mayor frecuencia los laboratorios dan para un pH de 7,35 la [H+] es de 45 nEq/L (35 + 45_= 80);
la medida directa en mEq/L, o mejor, en nanoequivalentes
por litro (nEq/L). Ello se debe a que su uso parece ms
lgico, ya que el valor aumenta en la misma medida que para una [H+] de 38 nEq/L, el pH es de 7,42 (38 + 42 = 80).
lo hace el grado de acidosis, mientras que el del pH dis-
minuye. Adems, en algunos trastornos como las acidosis
respiratorias existe una relacin lineal calculable entre los Por eso,
valores de [H+] y el de la PCO2 sangunea, mientras para un pH = 7,40, la [H+] = 40 nEq/L (40 + 40 = 80).
que no es lineal la que mantienen este ltimo valor y el
del pH. Por ltimo, dadas dos de las tres variables Los valores de pH de 7,20 o menores y de 7,50 o
([H+] en nEq/L, PCO2 en mm Hg y HCO3- en mEq/L ), la mayores, no coinciden con esta suma.
1072
Cuadro 69.5
Parmetros fundamentales para el estudio de los trastornos del equilibrio cido-base
Gasometra arterial o capilar:
pH 7,35-7,45 (45-35 nEq/L)

PCO2 35-45 mm Hg
HCO3 26 2 mmol/L
PO2 > 80 mm Hg
Concentracin de H+ mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbalch:
PCO2
[H+] = 24 .
HCO3
Ionograma:
Na+ = 140 mmol/L
K+ = 4,2 mmol/L
Cl = 106 mmol/L
HCO3= 26 2 mmol/L
Aniones restantes (AR):
AR = Na+ - (Cl + HCO3)
Osmolalidad plasmtica (OSMP) calculada (en mOsm/kg de agua) =
glucosa (mg %) urea (mg %)

2 (Na++K+) + +
18 6
o 12 (Na+ + K+) + glucosa (mmol/L) + urea (mmol/L)
Brecha osmolal = OSMP medida OSMP calculada = 8 mOsm/kg de agua
PCO2 sangunea y clculo del bicarbonato Constituye un parmetro importante para el diagnsti-
co de las acidosis metablicas. Su clculo se fundamen-
Como se expres anteriormente, ambos valores pue- ta en que la suma de los cationes (Na+ + K+) es mayor
den calcularse o ratificarse, a partir de la frmula, cono- que la de los aniones (Cl + HCO3). Como la suma de
ciendo dos de las tres variables. La PCO2 sangunea puede los aniones plasmticos debe ser igual a la de los cationes,
obtenerse a partir de la hemogasometra, mientras que los aniones restantes o innominados que no se miden
los valores del bicarbonato tambin se expresan relacio- estn constituidos, en condiciones normales por prote-
nado con el estudio de las bases en aquella o se obtiene nas plasmticas con carga negativa, fundamentalmente
del ionograma del suero. albmina, y en menor medida por aniones de cidos or-
La acidosis y la alcalosis metablicas son alteraciones gnicos, como el lactato, por fosfatos y sulfatos. Como
primarias de la concentracin plasmtica del bicarbona- la concentracin de potasio plasmtico se mueve dentro
to, en tanto que los trastornos respiratorios (acidosis y de lmites muy estrechos y es muy baja en comparacin
alcalosis) son alteraciones primarias de la PCO2. En la con la de los dems electrlitos medidos, la mayora de
tabla 69.3 se resumen las alteraciones primarias y los las veces se suprime y la frmula final para el clculo es:
cambios compensadores de los trastornos del equilibrio
cido-base. Ejemplo de clculo de AR:
Aniones restantes (AR) Si Na+=140 Cl- =106 y HCO3 =26
Tambin se les conoce como aniones innominados,
intervalo aninico, brecha aninica, radical R y anin gap. Sustituyendo en AR = Na+ - (Cl- + HCO3)
Se calculan a partir de los valores plasmticos de sodio, AR = 140 - (106 + 26)
cloro y bicarbonato, del ionograma o, en el caso del bi- AR = 140 - 132
carbonato, las cifras brindadas por otros exmenes de AR = 8 mmol/L
laboratorio, como ya hemos visto. Su valor normal es de 12 2 mEq/L.
1073
Tabla 69.3 Alteraciones primarias y mecanismos compensadores de las acidosis y alcalosis
PCO2
Defecto A lteracin primaria Compensacin
HCO3
PCO2
Acidosis respiratoria Retencin CO2 Generacin HCO3-
HCO3
PCO2
Alcalosis respiratoria Deplecin CO2 Consumo HCO3-
HCO3
PCO2
Acidosis metablica Deplecin HCO 3

Ventilacin
HCO3
PCO2
Alcalosis metablica Retencin HCO 3

Ventilacin
HCO3
Clasificacin de las alteraciones del equilibrio Acidosis metablica

cido-base
Antes de estudiar cada uno de los sndromes y con Concepto
los elementos para el estudio de las alteraciones del equi- En estos casos se produce la acidosis por un exceso
librio cido-base que hemos expresado, debemos cono- de cidos fuertes o un dficit primario de iones bsicos
en el lquido extracelular. Es el tipo de acidosis ms fre-
cer cmo clasificar el trastorno, de forma tal que se pueda
cuente en la clnica.
actuar en consecuencia, para su correccin.
Los trastornos del equilibrio cido-base pueden ser Sindromognesis o fisiopatologa
simples, que son los cuatro que hemos mencionado Los trastornos metablicos determinan un aumento
hasta ahora; mixtos, cuando existe una combinacin de iones cidos, como ocurre, por ejemplo, en una dia-
de dos de estos trastornos simple; y triples, cuando betes mellitus descompensada, en la cual la presencia de
coinciden tres de los cuatro trastornos simples posi- ciertos cidos como el diactico y el betahidroxibutrico
bles (cuadro 69.6).
dan lugar a gran produccin de hidrogeniones. Tambin
Rangos de compensacin esperados en los trastornos puede producirse este trastorno cuando se pierden iones
simples bsicos, como ocurre en las diarreas, por ejemplo, en las
Los rangos de compensacin que se esperan en el cuales hay gran prdida de bicarbonato.
diagnstico de los cuatro trastornos simples del equili- Como mecanismo de compensacin respiratoria se
brio cido-base se expresan en la tabla 69.4. presenta una polipnea que tiende a eliminar CO2. La pro-
duccin de hidrogeniones representa la alteracin prima-
Sndrome de acidosis
ria y la polipnea, con eliminacin de CO2 (a partir del
Existe acidosis siempre que haya exceso de cidos en H2CO3), un mecanismo compensador secundario.
la sangre o dficit de bases. En las acidosis siempre hay Este mecanismo secundario tiende a disminuir la con-
aumento en la concentracin de hidrogeniones [H+] del
lquido extracelular. centracin de cido carbnico con el fin de mantener la
Hay dos tipos de acidosis: la metablica, que ocurre relacin bicarbonato/cido carbnico en la proporcin
cuando existe una perturbacin metablica primaria, y la 20/1 y as lograr estabilizar el pH. Cuando este mecanis-
respiratoria, que est determinada por afecciones respi- mo no es suficiente, el pH desciende y estamos en pre-
ratorias primarias. sencia de una acidosis descompensada.
1074
Tabla 69.4 Rangos de compensacin esperados en las alteraciones simples

del equilibrio cido-base
Defecto primario Compensacin Rangos
Acidosis metablica pCO2 pCO2 = 1,5 (CO3H) + 8 2
Alcalosis metablica pCO2 pCO2 = 0,9 (HCO3) + 9
Acidosis respiratoria HCO3 Aguda

1 mEq/L de HCO3
por cada 10 mm Hg de pCO2
Crnica
3,5 mEq/L de HCO3
Alcalosis respiratoria HCO3 Aguda

2 mEq/L de HCO3
Crnica
5 mEq/L de HCO3
Cuadro 69.6
Clasificacin completa de los trastornos del equilibrio cido-base
Trastornos simples
Respiratorio:
Acidosis respiratoria (aguda y crnica)
Alcalosis respiratoria (aguda y crnica)
Metablico:
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Trastornos mixtos
Respiratorio y metablico:
Acidosis respiratoria + acidosis metablica
Acidosis respiratoria + alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria + acidosis metablica
Alcalosis respiratoria + alcalosis metablica
Metablicos mixtos:
Acidosis metablica + alcalosis metablica
Acidosis con restos de aniones + acidosis
hiperclormica
Acidosis mixta con restos de aniones
Acidosis hiperclormica mixta
Trastornos triples
Acidosis metablica + alcalosis metablica + acidosis respiratoria

Acidosis metablica + alcalosis metablica + alcalosis respiratoria
El defecto primario del disturbio cido-base se diagnostica por el

cuadro clnico y los defectos mixtos, por la separacin del rango
de compensacin del defecto primario
1075
ESPACIO CLULA LUZ DEL

Muy importante es la funcin de compensacin renal
EXTRACELULAR TUBULAR TBULO
que tiende a aumentar la excrecin del ion H+ por las clu-
las tubulares renales, el cual se intercambia por el Na+
para que este regrese a los espacios extracelulares en for-
ma de NaHCO3, que a su vez tiende a neutralizar la acidosis. H2CO3 NaCI
En estos casos las orinas sern cidas (fig. 69.7).
CI
NaHCO3
ESPACIO CLULA LUZ DEL
NaHCO3 GLUTAMINA
H2O + CO2 NaHCO3
ANHIDRASA Glutaminasa
CARBNICA
HCO H2CO3
3
CIDO
GLUTMICO + NH3 NH4CI
HCO3 CO2 + H2O

CO 2 Fig. 69.9 Mecanismo compensador renal en la acidosis
metablica. Va del amoniaco (NH3).
Fig. 69.7 Mecanismo compensador renal en la acidosis

metablica. Va del bicarbonato NaHCO3.
Cuadro clnico
Adems de los sntomas y signos de la afeccin cau-
Adems, en el tbulo distal se excretan grandes pro- sante, por ejemplo, el aliento cetnico de una diabetes
porciones de H +, el cual se intercambia por Na+ obte- descompensada o el urinoso de una insuficiencia renal
nido del Na2HPO4 transformndolo en NaH2PO4. El terminal, un paciente con acidosis descompensada pre-
Na + restante regresa a la sangre en forma de bicarbo- sentar una respiracin profunda (hambre de aire), que
nato (fig. 69.8). puede llegar a la respiracin de tipo Kussmaul, cefalea,
Por ltimo, aumenta la secrecin de amoniaco por las
estado estuporoso, hiporreflexia, parestesias y gran as-
clulas tubulares, el cual se intercambia con sales de ci-
dos fuertes (NaCl, por ejemplo) ahorrando de este modo tenia, as como serias alteraciones de la conciencia que
bicarbonato y excretando cloruro de amonio por la orina pueden llegar al coma. Se pueden presentar sntomas
(fig. 69.9). digestivos como anorexia sbita, nuseas, vmitos,
Para tratar de corregir una acidosis metablica tam- diarreas y paresia intestinal. Vale la pena sealar los
bin intervienen otros mecanismos buffers ya sealados. dolores abdominales que pueden simular un abdomen
agudo.
Se elabora por la clnica y la interpretacin de exme-
nes de laboratorio. Hay reserva alcalina baja, la [H+] alta y el pH por deba-
jo de 7,35 (en las descompensadas).
Fig. 69.8 Mecanismo compensador renal en la acidosis Las orinas son cidas y la pCO2 disminuida. El potasio
metablica. Va del fosfato Na2HPO4.
est aumentado (en las acidosis hay una hiperpotasemia,
ESPACIO CLULA LUZ DEL segn podemos ver en el esquema de la figura 69.10.
Fig. 69.10 Mecanismo de la hiperpotasemia en la acidosis

H2CO3 Na2HPO4 metablica.
HCO3 NaHPO4
ESPACIO
EXTRACELULAR CLULA ORINA
Acidosis
NaH2PO4 en exceso Orinas cidas

NaHCO3 NaHCO3
1076
Etiologa Sin embargo, en la acidosis metablica pura con aniones

La acidosis metablica se clasifica segn tenga aniones restantes elevados, todo lo que se reduce el bicarbonato,
restantes (AR) normales o elevados; con aniones restan- se elevan los aniones restantes.
tes normales, segn tenga el K+ srico normal o bajo o
con K+ srico alto; y con aniones restantes elevados, se-
HCO3 = AR
gn tenga la brecha osmolal normal o elevada.
Las causas de acidosis metablica, de acuerdo con
esta clasificacin, se muestran en la tabla 69.5. Si la elevacin de los aniones restantes es mayor que
En la acidosis metablica pura con aniones restantes lo que disminuye el HCO3-, hay una alcalosis metablica
normales, todo lo que se reduce el bicarbonato se eleva sobreaadida.
el cloro, es decir, los cambios producidos () en estos
Acidosis respiratoria
dos aniones son cuantitativamente iguales y por ello, los
aniones restantes no se modifican. Concepto
HCO3 = Cl- En estos casos hay una tendencia a disminuir el pH de

la sangre debido a una disminucin primaria en el ndice
Tabla 69.5 Etiologa de la acidosis metablica con aniones restantes normales o elevados y su compensacin respiratoria
Causas de acidosis metablica

Con aniones restantes Con aniones restantes
normales elevados
[K+ ] [K+ ] Brecha osmolal Brecha osmolal

Normal o bajo Alto normal elevada
Acidosis tubular Insuficiencia renal inicial Inanicin Txicos:

(AT) proximal
AT distal (tipo I) Hidronefrosis Diabetes mellitus Metanol
Deficiencia de Administracin de cidos: Alcoholismo Etilenglicol
buffers: Paraldehdo
Fosfatos Cloruro de amonio Acidosis lctica
Amonio Arginina Txicos:
Lisina Salicilatos
Diarreas Hipoaldosteronismo Insuficiencia renal
Fstulas pancraticas AT distal tipo IV crnica terminal
Poshipocapnia (hiperpotasmica)
Derivaciones urinarias: Hiperparatiroidismo primario
Ureterosigmoidostoma
Urter-ileal
Vejiga-ileal
Compensacin respiratoria
PCO2 = 1,5 (HCO3) + 8 2

PCO2 : Defecto mixto acidosis metablica + acidosis respiratoria
PCO2 : Defecto mixto acidosis metablica + alcalosis respiratoria
Acidosis metablica pura Acidosis metablica pura

con aniones restantes normales con aniones restantes elevados
Cl = HCO3 AR = HCO3
(Hipercloremia) Si AR < HCO3
(acidosis metablica + alcalosis metablica)
1077
de ventilacin pulmonar, con incremento de la presin c) Trauma.

parcial de CO2, lo que determina una acumulacin de 4. Dificultad en la mecnica respiratoria:
cido carbnico en la sangre. Puede tener una evolucin
a) Derrame pleural.
aguda o crnica.
b) Neumotrax.
Sindromognesis o fisiopatologa 5. Enfermedades pulmonares agudas:
Todas las enfermedades capaces de producir una a) Aspiracin.
acidosis respiratoria tienen un comn denominador: re- b) Espasmo.
duccin de la ventilacin pulmonar, la cual conduce ine- c) Tumor.
vitablemente a una hipoxia hstica.
6. Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas.
La alteracin primaria de la ventilacin alveolar con
retencin de CO2 conduce a un desequilibrio cido-base, 7. Neumona severa.
y como respuesta a este el organismo pone en accin el 8. Paro cardiopulmonar.
mecanismo de los buffers y otros mecanismos
Sndrome de alcalosis
compensadores, para evitar una disminucin de la rela-
cin bicarbonato/cido carbnico que baja el pH de la Es un trastorno fisiolgico que tiende a producir un
sangre. aumento del pH de la sangre, que ocurrir si no intervie-
En este proceso se produce, adems, un aumento en nen fenmenos compensadores.
la excrecin de metabolitos cidos por la orina. Existir alcalosis siempre que haya un exceso de ba-
ses en la sangre o un dficit de cidos.
Sindromografa o diagnstico positivo Hay dos tipos de alcalosis: la metablica y la respirato-
ria. En la primera hay una perturbacin metablica pri-
Cuadro clnico maria y en la segunda existe un trastorno primario
respiratorio.
Est dado por los sntomas y signos de la enfermedad
de base. Alcalosis metablica
En los casos de narcosis o intoxicacin por CO2 se
presentan trastornos del ritmo respiratorio, debilidad Concepto
muscular, irritabilidad, desorientacin y estupor que puede Se caracteriza por la ganancia de una base fuerte o la
llegar al coma. En ocasiones, la respiracin est acelera- prdida de un cido fuerte y se produce un equilibrio
da, en un intento del centro respiratorio por eliminar CO2. negativo de hidrogeniones [H+].
Hay reserva alcalina alta (parece paradjico este dato
El exceso de bases puede ser producido por la inges-
por lo cual este examen no es muy til para expresar las
tin exagerada de bicarbonato o por prdida de iones
alteraciones del equilibrio cido-base); el pH est bajo
cidos, como en los casos de vmitos o aspiracin
(en las descompensadas); las orinas son cidas; hay
gstrica.
poliglobulia en los casos crnicos; la pCO2 est elevada.
La prdida de hidrogeniones puede deberse tambin a
Etiologa una deplecin de K+, pues en estos casos se intercambia
el K+ intracelular por el H+ extracelular, como ya hemos
1. Depresin del SNC:
visto. Esto explica que en la hipopotasemia haya alcalosis.
a) Sedantes. Como mecanismo de compensacin se produce una
b) Trauma. disminucin de la ventilacin pulmonar para retener CO2
c) Isquemia. y una eliminacin de elementos bsicos por la orina.
2. Enfermedades neuromusculares: Los buffers y otros mecanismos compensadores en-
tran en accin para evitar un aumento del pH.
a) Miopatas.
b) Deplecin de K severa. Sindromografa o diagnstico positivo
c) Enfermedad de Guillain Barr.
3. Limitaciones de la pared torcica: Cuadro clnico
a) Cifoscoliosis.
La respiracin es superficial, existen saltos tendinosos,
b) Esclerodermia.
irritabilidad y en los casos severos se presenta la tetania.
1078
Exmenes complementarios i) Poshipercapnia.

j) Sndrome de Bartters.
Hay reserva alcalina aumentada, pH por encima de 7,45
(en las descompensadas), Cl+ y K+ estn disminuidos y B. Expansin de volumen y presin arterial elevada.
Na+ es normal o bajo. 1. Renina plasmtica disminuida:
Etiologa a) Aldosteronismo primario.

b) Defectos enzimticos (11 y 17 - hidroxiesteroides)
Alcalosis metablica c) Sndrome de Cushing.
d) Administracin de cortisona.
La alcalosis metablica obedece a tres grupos de causas:
2. Renina plasmtica aumentada:
1. Con contraccin de volumen e hipotensin arterial.
a) Tumor renal.
2. Con expansin de volumen y aumento de la tensin
b) Hipertensin arterial severa.
arterial.
3. Con sobrecarga de lcalis. c) Estenosis de arteria renal.
d) Tratamiento con estrgenos.
De acuerdo con estos grupos y los diferentes meca-
C. Carga de lcalis.
nismos que intervienen, la etiologa puede ser:
1. NaHCO3.
A. Contraccin de volumen e hipotensin arterial. 2. Lactato-acetato.
1. Prdidas gastrointestinales:
3. Citrato.
a) Vmitos.
La alcalosis metablica con expansin de volumen
b) Aspiracin gstrica.
puede a su vez dividirse en hiporreninmica e hiperre-
c) Fstula gstrica.
ninmica.
d) Clororrea congnita.
Para una diferenciacin clnica entre la alcalosis
e) Adenoma velloso.
metablica con contraccin de volumen y con expan-
2. Prdida renal Na+, Cl , K+, H+:
sin de volumen, se utiliza la concentracin de cloro en
a) Diurticos. la orina, como se observa en la tabla 69.6.
b) VPRE (volumen plasmtico renal efectivo).
c) Insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, sndro- Alcalosis respiratoria
me nefrtico.
d) Aniones no reabsorbibles. Concepto
e) Penicilinas. Es un proceso fisiolgico anormal en el cual est
f) Hipercalcemia. incrementado el grado de ventilacin alveolar en relacin
g) Mg. con la produccin de CO2, lo que determina un dficit de
h) PTH (paratohormona). H2CO3 en la sangre. Se denomina tambin hipocapnia.
Tabla 69.6 Etiologa de la alcalosis metablica con contraccin y con

expansin de volumen
Equilibrio cido-base
Causas de alcalosis metablica
Cloro sensible Cloro resistente

(Cl en orina < 20 mE q/L) (Cl en orina > 20 mEq/L)
Vmitos Hiperaldosteronismo
Succin nasogstrica Sndrome de Cushing
Clororrea congnita Administracin de corticoides
Adenoma velloso Sndrome de Bartter
Diurticos Severa deplecin de potasio
1079
Sindromognesis o fisiopatologa que mantiene el equilibrio de la excitabilidad o inhibicin

Este trastorno puede ser producido por diferentes neuromuscular.
mecanismos, segn la causa que lo origina.
La estimulacin del centro respiratorio constituye el Exmenes complementarios
mecanismo ms frecuente; puede ser originada directa-
mente, por lesiones orgnicas del sistema nervioso cen- Hay reserva alcalina normal o baja, pH alto (en las
tral o indirectamente, por la estimulacin de los descompensadas). Las orinas son alcalinas. Puede haber
quimiorreceptores perifricos (en la hipoxemia) o por una hipopotasemia y la pCO2, es baja.
estimulacin del reflejo de Hering-Breuer, en las enfer-
medades respiratorias localizadas (neumonas). Etiologa
Cualquiera de los mecanismos sealados conduce a
una prdida excesiva de CO2, lo que origina una disminu- 1. Por estimulacin directa del centro respiratorio, como
cin de H2CO3 en la sangre, dejando libre, por lo tanto, el se observa en la meningoencefalitis, la histeria, la in-
Na que produce la alcalosis. toxicacin por salicilatos y en la hipertermia.
Como respuesta a esta alteracin del equilibrio cido- 2. En el curso de las hipoxemias (grandes alturas).
base actan secundariamente dos mecanismos que tien-
3. En las enfermedades respiratorias localizadas (neu-
den a aminorar el disturbio originado:
monas).
1. Mecanismo de los buffers o tampones. 4. En el sndrome de hiperventilacin, si es mantenido:
2. Mecanismos compensadores.
a) Ansiedad.
A travs de ellos se disminuye la excrecin de fosfato
b) Afecciones del SNC:
y bicarbonato por el rin y se elimina el exceso propor-
cional de bases, hasta que la relacin CO2 libre/CO2 com- Infeccin.
binado, vuelva a lo normal. Tumor.
c) Drogas y hormonas:
Salicilatos.
Cuadro clnico Catecolaminas.
Progesterona.
Es similar al de la alcalosis metablica, predominan la Sobredosis de analpticos.
hiperpnea, la hipertona e hiperreflexia muscular y la d) Fiebre.
tetania, en los casos avanzados.
e) Sepsis por germen gramnegativo.
La excitabilidad neuromuscular de las alcalosis est
determinada porque en la relacin humoral caracters- f) Endotoxinas.
tica de: g) Hipertiroidismo.
h) Hipoxia.
Na+K+OH i) Respirador mecnico.
j) Embarazo.
Ca++Mg++H+
k) Insuficiencia heptica.
hay una disminucin de los hidrogeniones como conse- l) Edema pulmonar ligero.
cuencia de la alcalosis, ya que esta relacin de iones es la m) Enfermedades pulmonares.
1080
SEMIOLOGA DE LOS SISTEMAS REPRODUCTORES
70
MASCULINO Y FEMENINO
SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
La anatoma, la fisiologa y las tcnicas de exploracin fsica del sistema

reproductor masculino ya se trataron en el tomo 1, Captulo 19. Aqu
sealaremos de forma sucinta, algunos datos importantes que debemos
tener presente en el interrogatorio, los procesos patolgicos ms fre-
cuentes y las alteraciones de los rganos genitales detectadas por el
examen fsico.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Durante el interrogatorio debemos recoger las causas y el curso evo-
lutivo del padecimiento que motiva la consulta, pero dada la ndole de
algunos puntos (vida afectiva sexual, anomalas y desviaciones, etc.),
que por el pudor a veces se ocultan, es preciso que el mdico haga gala
de toda su habilidad y realice el interrogatorio con naturalidad y cuidado,
para poder obtener respuestas verdaderas.
PROCESOS PATOLGICOS MS FRECUENTES

Los trastornos del paciente pueden ser congnitos, como la epispadia,
la hipospadia (fig. 70.1) y la fimosis (fig. 70.2), o adquiridos, en el
curso de los procesos siguientes:
Infecciosos. Sfilis, gonococia, uretritis por tricomonas o monilias, chan-
cro blando, linfogranuloma venreo, entre otros.
Nerviosos. Impotencia coeundi asociada a trastornos vesicales y rectales,

en las lesiones neurolgicas de la mdula sacra o de la cola de caballo
(recordar que los centros erector y eyaculador se encuentran muy prxi-
mos a los centros vesicales y rectales); otras veces esto se presenta en
la tabes (lesin medular del perodo terciario de la sfilis), en la esclero-
sis en placas, etc.; sin embargo, en la mayora de los casos, la impoten-
cia est relacionada con alteraciones psquicas.
Endocrinos. En las insuficiencias hipofisaria, tiroidea y suprarrenal es

frecuente que existan alteraciones en la realizacin del coito.
Txicos y medicamentos. Actan como depresores el alcohol, la coca-

na, la morfina, los gangliopljicos (hexametonio, guanetidina) y los
1081
Hipospadia Hipospadia
granular peneano
Hipospadia penoscrotal
(con incurvacin)
Hipospadia escrotal
(escroto bfido, incurvacin del pene)
Epispadia
total
Epispadia peneano
Fig. 70.1 Epispadia e hipospadia.
1082
CAPTULO 70 SEMIOLOGA DE LOS SISTEMAS REPRODUCTORES MASCULINO Y FEMENINO
Fimosis Fimosis
con inflamacin
Parafimosis con edema Adherencias prepuciales
Fig. 70.2 Fimosis, parafimosis y adherencias prepuciales.
1083
psicofrmacos (barbitricos, bromuros). Actan como plasmticas, obstrucciones venosas o linfticas, etc.), la
estimulantes (frmacos afrodisiacos) la yohimbina, la piel ofrece una resistencia pastosa y deja huella (fvea) a
iproniacida, y otros. la presin; en el enfisema (neumoescroto) es fcil reco-
nocer la flaccidez y elasticidad de los tegumentos, as
ALTERACIONES DETECTABLES AL EXAMEN FSICO como una leve crepitacin (como si fuesen aplastadas
pequeas vesculas secas y friables); el varicocele des-
Inspeccin pierta una sensacin especial comparada con la que mo-
Se debe comenzar por el examen general seguido del tiva un pelotn de gusanos o tripas de gallina; los tumores
local, que comprende el examen visual del pene, escro- benignos (por ejemplo, quistes sebceos), los malignos,
to, regiones inguinales y perineo, como se expuso en el el chancro sifiltico, y otros, se destacan bien por su
tomo 1, Captulo 19. Las alteraciones de la talla, distribu- dureza.
cin de la grasa, caracteres sexuales primarios y secun-
darios se mencionaron en dicho tomo y se estudiarn Palpacin de la tnica serosa vaginal
con ms detalle, en los captulos dedicados al sistema El signo de pinzamiento de la serosa vaginal, descrito
endocrino. en el Captulo 19 de la Seccin I, tomo 1, contribuye a
Desde el punto de vista local, en el pene pueden en- establecer el diagnstico diferencial entre los tumores del
contrarse: testculo y la paquivaginalitis de la serosa vaginal o el
Alteraciones morfolgicas congnitas, ya menciona- hematocele.
das, como la epispadia, la hipospadia (deformidades en
las que la uretra se abre en el dorso y en la cara inferior Palpacin del testculo y del epiddimo
del pene, respectivamente) (ver fig. 70.1) y la fimosis, Se comprueba si los testculos ocupan su lugar nor-
que consiste en la estrechez de la abertura del prepucio, mal o estn ectpicos, y demostrar si hay alguna altera-
de la que resulta la imposibilidad de descubrir el glande cin en el tamao, la superficie, la consistencia y/o dolor
(ver fig. 70.2). provocado, tanto de algn testculo como de cada
Ulceraciones, de las cuales las ms frecuentes son las epiddimo.
venreas, que asientan casi siempre en la mucosa del
glande, en su base al lado del frenillo, o en el surco balano- Aumento de tamao del testculo
prepucial. Generalmente corresponden a chancros Es fcilmente comprobable mediante la palpacin. Lo
sifilticos (fig. 70.3), chancro blando (fig. 70.4), ulcera-
ocasionan diferentes lesiones.
ciones mltiples por tricomonas o monilia, con infeccin
secundaria o sin ella, etc. En ocasiones se llega hasta la
Semiognesis y semiodiagnstico
gangrena. Las enfermedades parasitarias ocasionadas por
Pediculus pubis o por el arador de la sarna son muy fre-
cuentes (fig. 70.5). 1. Aumento de lquido en la cavidad vaginal testicular:
Menos frecuentemente se observa el cncer del hidrocele (ver fig. 70.7).
pene, que constituye 1 % de todos los cnceres del 2. Dilatacin de las venas espermticas: varicocele (ver
varn (fig. 70.6). fig. 70.8).
Continuando con la inspeccin local, tambin obser- 3. Congestin venosa aguda por torsin del cordn
varemos las bolsas escrotales (que contienen los testcu- espermtico: torsin testicular (fig. 70.9).
los, epiddimos, vasos, etc.), donde frecuentemente 4. Tumefaccin inflamatoria: orquitis, epididimitis y
encontraremos aumento de tamao por hidrocele (acu-
orquiepididimitis (fig. 70.10), hematoma testicular.
mulacin de lquido en la cavidad vaginal) (fig. 70.7);
varicocele o dilatacin varicosa de las venas espermticas, 5. Agrandamiento tumoral: tumor maligno del testculo
que puede ser unilateral o bilateral (acompaado de este- (seminoma, teratoma, coriocarcinoma).
rilidad en muchos casos) (fig. 70.8); hernias inguinos-
crotales; tumores inflamatorios o neoplsicos de los Palpacin del conducto deferente y del cordn espermtico
testculos, etctera. El conducto deferente aumenta de grosor y sensibili-
dad en los procesos agudos tuberculosos, blenorrgicos
Palpacin e inespecficos. En la tuberculosis se engruesa de mane-
ra no uniforme tomando un aspecto de rosario. Aparece
Palpacin del escroto indemne en la sfilis y en los tumores malignos y be-
Cuando se palpa el escroto, en el caso de que exista nignos del testculo; en los seminomas a veces se per-
edema (por inflamaciones locales o vecinas, insuficien- cibe la arteria espermtica excesivamente pulstil, ndice
cia circulatoria o renal, alteraciones de las protenas de la hipervascularizacin de este tumor hormonal.
1084
Chancro Chancro
del surco coronal del glande
Chancro peneano
escrotal
Espiroquetas vistas al microscopio de campo oscuro
Fig. 70.3 Chancro sifiltico.
1085
Fig. 70.4 Chancro blando.
Chancroide subcutneo con adenitis manifiesta
Chancro blando o chancroide
Bacilo de Ducrey
Phthirius pubis
Sarna
Fig. 70.5 Sarna y pediculosis (Sarcoptes scabiei Pediculosis pubiana
pubis. en el crculo) (se observan los pedculos en el vello)
1086
Carcinoma en fase precoz
Carcinoma por
debajo del prepucio
Fig. 70.6 Cncer del pene.
Fig. 70.7 Hidrocele simple.
1087
Fig. 70.8 Varicocele.
Fig. 70.9 Torsin testicular. Fig. 70.10 Orquiepididimitis aguda.
Cabeza del
epiddimo
Cola del
epiddimo
1088
Se han sealado quistes y tumores del cordn mero de partos, abortos, as como todo lo relacionado
espermtico; los malignos (20 % de los casos) se mani- con ellos; operaciones; antecedentes familiares y perso-
fiestan como un tumor inguinal doloroso, acompaado nales de inters; etc. Estos mismos datos tambin deben
de reaccin inflamatoria de la piel del escroto y la base recogerse en el expediente clnico de toda paciente in-
del pene. gresada por cualquier causa.
Aumento de tamao de la prstata SNTOMAS GINECOLGICOS MS FRECUENTES
En estos casos, su tamao puede variar entre 4 y
8-10 cm o ms, de acuerdo con su etiologa. Dolor
Es un sntoma frecuente, por el cual acuden muchas
Semiognesis y semiodiagnstico
mujeres a la consulta ginecolgica y puede ser el snto-
1. Hiperplasia benigna de la glndula: adenoma prosttico ma dominante o el que ms molesta a la paciente. Debe
(fig. 70.11). diferenciarse el dolor que acompaa a la menstruacin,
2. Tumor maligno de la glndula: adenocarcinoma llamado dismenorrea. El dolor referido por la mujer al
prosttico (fig. 70.12). aparato genital se localiza habitualmente en el hipogastrio
3. Tumefaccin inflamatoria: prostatitis y absceso (dolor uterino) o en las fosas iliacas o lumbares (dolor de
prosttico (fig. 70.13). ovario) y tendr manifestaciones muy variadas en fre-
Palpacin de la uretra cuencia, intensidad, duracin y ritmo, de acuerdo con la
afeccin que lo cause y con la evolucin de la misma.
Pueden percibirse placas de infiltracin blanda o dura
Menos frecuentemente, el dolor se refiere en los genitales
en las uretritis y periuretritis, as como zonas duras en
externos.
relacin con un chancro sifiltico o pequeo absceso glan-
dular (ambos en los primeros centmetros del conducto) Semiognesis o fisiopatologa
o cuerpos extraos. La palpacin con ayuda de la sonda El dolor de localizacin directa se produce en el tercio
de Beniqu puede reconocer la existencia de pequeos inferior de la vagina y en la vulva, por poseer inervacin
ndulos en la inflamacin de las glndulas de Littr
sensitiva procedente del plexo hipogstrico y el nervio
(litritis).
pudendo interno, como se observa en la bartholinitis,
traumatismos, vulvitis, etctera.
SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO El dolor indirecto se produce por estimulacin del pe-
ritoneo pelviano que rodea los rganos genitales inter-
Se recomienda revisar antes, la anatoma, la fisiologa y nos. Tiene su origen en los ovarios, las trompas, el tero
las tcnicas de exploracin fsica del sistema reproductor y la porcin superior de la vagina; se trasmite por va
femenino, en el tomo 1, Seccin I, Captulo 20. neurovegetativa y es referido por un reflejo viscerocutneo
La historia clnica ginecolgica, como toda historia a la zona metamrica correspondiente, a travs de las
clnica especializada, debe estar encaminada a lograr es- astas posteriores de la mdula.
clarecer la afeccin de la consultante, haciendo hincapi,
fundamentalmente, en todo lo relacionado con el aparato Semiotecnia
genital y sus anexos. Por la inspeccin y la palpacin del abdomen puede
determinarse el sitio de localizacin del dolor, su irradia-
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
cin y extensin, as como la existencia o no de una
El motivo de consulta debe reflejar muy concretamente irritacin peritoneal.
la razn fundamental de su visita y la historia de la enfer-
El examen por tacto vaginal permitir precisar mejor
medad actual (HEA) contendr todos los datos necesa-
el dolor provocado a nivel de las distintas partes del apa-
rios para el diagnstico.
En toda consulta de ginecologa debe existir un mode- rato genital: cuello uterino, cuerpo uterino, trompas, ova-
lo impreso donde se recojan, con una secuencia lgica, rios, parametrios, as como el aumento de volumen en
adems del motivo de consulta y la HEA, los anteceden- estas estructuras, su consistencia, forma, tamao y lo-
tes ginecobsttricos de la paciente, tales como: edad de calizacin. Por medio de este examen tambin podemos
la menarqua; frmula menstrual; fecha de la ltima men- apreciar las caractersticas de los fondos de saco (sobre
struacin; antecedentes de dolor, colporrea y trastornos todo el posterior), que pueden ser dolorosos y renitentes
menstruales; menopausia y trastornos climatricos; n- o empastados, segn el proceso que el dolor cause.
1089
Lbulos laterales
con una comisura media
Lbulo medio
Lbulos laterales
con una comisura media
(aspecto intravesical)
Fig. 70.11 Adenoma prosttico.
1090
Fig. 70.12 Adenocarcinoma prosttico.
Extensin del carcinoma

de prstata a la vejiga,
peritoneo y pared rectal
Fig. 70.13 Absceso prosttico.
1091
Semiografa 2. Dolor crnico:

1. Dolor agudo:
a) La endometriosis plvica produce una dismenorrea
a) Dolor de ovulacin: su ritmo de presentacin a la de aparicin tarda en la vida de la mujer (30 aos o
mitad del ciclo, 14-15 das, sin otros sntomas ms), que aumenta progresivamente en intensidad
acompaantes y su alivio progresivo, as como su y con frecuencia est asociada a esterilidad. En el
repeticin frecuente en la misma mujer, permite examen fsico pueden encontrarse ndulos mlti-
diferenciarlo de otros dolores, lo que hace que se ples dolorosos; irregularidades en el tero, en el
considere en la clnica como un signo muy fondo de saco lateral y posterior, y en los ovarios.
confiable de ovulacin. En los casos de larga evolucin, los ndulos
Esto permite planificar las relaciones sexuales de endometrisicos pueden alcanzar 15-20 cm de di-
acuerdo con los intereses de la mujer y su deseo metro y crear adherencias muy firmes y dolorosas,
de tener hijos o no. Este dolor se produce por la con la vejiga, el rectosigmoide, el epipln y las asas
ruptura del folculo y la pequea hemorragia intra- ileales.
peritoneal que la misma determina. b) En la congestin pelviana el dolor es ms frecuente
b) El dolor pelviano en la inflamacin plvica aguda en la etapa premenstrual; otras veces, posterior al
se acompaa de fiebre, que puede ser alta (39-40C), coito (sobre todo anorgsmico) o provocado por la
con malestar general, escalofros, taquicardia posicin prolongada de pie.
y leucorrea, a veces purulenta y en ocasiones, f- Pueden existir los antecedentes de trastornos cir-
tida. En estos casos existe frecuentemente el an- culatorios y en el examen fsico, evidencia de vrices
tecedente de un parto, aborto, electrocoagulacin en los miembros inferiores o en los rganos genitales
del cuello, insuflacin, histerosalpingografa, co- (vulva, vagina, tero).
locacin de un dispositivo intrauterino o un coito. c) En las neoplasias benignas la mujer puede referir,
c) En el embarazo tubario roto o fisurado existe el adems del dolor, la nocin de la tumoracin abdo-
antecedente de posibles sntomas gravdicos; con minal, cuando esta tiene gran tamao y se hace
frecuencia el dolor es ms difuso, llega a reflejar extrapelviana. El examen ginecolgico pone en evi-
se en los hombros por irritacin frnica y al exa
dencia fcilmente los tumores ovricos o uterinos
men fsico puede palparse, en ocasiones, una
tumoracin anexial. (fibromas) en la mayora de los casos.
d) En las complicaciones de los quistes de ovario d) En las neoplasias malignas el dolor es un sntoma
puede existir el diagnstico previo del quiste o el tardo, por lo que, cuando aparece, su diagnstico
hallazgo del mismo en el examen ginecolgico. casi siempre es fcil, por acompaarse de
e) En la dismenorrea primaria o funcional el dolor, sangramientos irregulares, a veces poscoito en el
como sntoma predominante, es de tipo cli- cncer de cuello.
co,localizado en hipogastrio con irradiacin e) En el prolapso uterino la salida del tero fuera de
lumbosacra; otras veces es un dolor hipogs- la vulva las molestias al coito con la sensacin de
trico mantenido. Puede acompaarse de sntomas peso o dolor en hipogastrio, conforman el cuadro
digestivos (nuseas y vmitos), trastornos nerviosos clnico.
(cefalea, mareos, excitabilidad e inestabilidad En el examen fsico el diagnstico casi siempre es
psquicas, depresin) y manifestaciones de tensin evidente con la simple inspeccin o el esfuerzo de
premenstrual (mastalgia, edema, aumento de peso, pujar.
sensacin de plenitud abdominal). f) El dolor provocado puede ser secundario al uso de
f) En la dismenorrea secundaria a otras afecciones, un dispositivo: asa, anillo, T de cobre, espiral. El
o sintomtica, no existe el cortejo sintomtico re- diagnstico se establece por el interrogatorio, his-
ferido y el examen fsico puede permitir el diag- toria de aparicin del dolor despus de la coloca-
nstico de: hipoplasia uterina, endometriosis cin del dispositivo, que puede acompaarse de
plvica, inflamacin plvica crnica, fibromas, sangramiento y coitalgia.
plipos grandes endocervicales, estrechez cervi- El examen fsico puede ser negativo o encontrarse
cal, retroflexin uterina o congestin pelviana. dolor a la palpacin del tero durante el tacto vaginal.
1092
Semiodiagnstico Debe utilizarse una definicin precisa de la nomencla-

El dolor pelviano, tanto el agudo como el crnico, puede tura de los trastornos menstruales; en nuestro pas utili-
ser producido por diferentes causas ginecolgicas: zamos la siguiente:
1. De cantidad:
1. Causas ginecolgicas del dolor agudo:
a) Hipermenorrea (de hiper: ms): aumento en la can-
tidad diaria de sangre (ms de 6 compresas).
Ovulacin
Funcional b) Hipomenorrea (de hipo: menos): disminucin en la
Dismenorrea primaria
cantidad diaria de sangre.
2. De duracin:
a) Polimenorrea (de poli: mucho): aumento de la du-
Inflamacin
Inflamatoria plvica aguda
racin de la menstruacin (ms de 5 das).
b) Oligemenorrea (de oligo: poco): disminucin de la
duracin de la menstruacin (menos de 3 das).
Quiste de ovario complicado 3. De periodicidad:
Tumoral
Fibroma complicado a) Amenorrea (a: partcula privativa): ausencia de
menstruacin por un perodo mayor que 4-6 meses.
b) Opsomenorrea (de opso: alargado): ciclos
Hemorrgica Embarazo ectpico rtmicamente alargados; menstruacin cada 5 se-
manas o ms.
2. Causas ginecolgicas del dolor crnico: c) Proiomenorrea (de proio: prematuro): los ciclos son
rtmicamente cortos; menstruacin cada 3 sema-
Funcional Congestin pelviana nas o menos.
4. Combinados:
Inflamatoria Inflamacin plvica crnica a) Hiperpolimenorrea (menorragia): aumento en la
cantidad y duracin de la menstruacin.
Fibroma uterino
b) Hipoligomenorrea: disminucin de la cantidad y de
Tumor y quistes de ovario
la duracin de la menstruacin.
Tumoral Cncer de cuello y cuerpo
uterino c) Opsoligomenorrea: ciclos alargados (en tiempo) con
Endometriosis plvica disminucin en la duracin (en das) de la mens-
truacin.
d) Metrorragia (metro: tero; ragia: sangre que flu-
Distpica Prolapso uterino
ye): sangramiento uterino irregular independiente del
ciclo menstrual.
Por cuerpo Dispositivos
extrao intrauterinos Semiognesis o fisiopatologa
Los trastornos menstruales pueden producirse por al-
teraciones funcionales o por afecciones orgnicas:
uterinas, ovricas, hipotalamohipofisarias o endocrinas.
Trastornos menstruales Recordemos que la menstruacin es la descamacin
(que se produce cclicamente) de un endometrio que ha
Concepto sufrido los cambios de proliferacin y secrecin, induci-
dos por los estrgenos y la progesterona que secretan
Se entiende por trastornos menstruales las desviaciones los ovarios. Las fases de maduracin del folculo ovrico
patolgicas de la menstruacin fuera de lo aceptado como se originan al actuar primero, la hormona foliculos-
ciclo menstrual normal (5 das 2 cada 28 das 7). La timulante (FSH) sobre el folculo primordial, lo que pro-
variacin aislada de un mes cualquiera en las caracters- voca su maduracin; despus, la hormona luteinizante
ticas de la menstruacin, que no se repite en los meses motiva la ruptura folicular u ovulacin. En la etapa de
siguientes, no tiene significacin semiolgica. Para su maduracin folicular se producen estrgenos, y al final y
estudio y orientacin deben considerarse solo las altera- despus de la ovulacin, aparece la progesterona, persis-
ciones del ciclo que se repitan por tres meses o ms. tiendo tambin la produccin estrognica. En el caso de
1093
no existir fecundacin, el ovario cesa en su produccin Semiodiagnstico

hormonal y esta cada es la que provoca la descamacin
endometrial (menstruacin). Ovulatorios
Cuando un proceso, funcional u orgnico, altera algu- 1. Ciclos
no de estos mecanismos, puede presentarse un trastorno Anovulatorios
menstrual.
Normal
La semiognesis de la amenorrea ser valorada en un 2. Produccin Hipostrinismo
epgrafe aparte. estrognica Hiperestrinismo (incluye tumor
En relacin con el resto de los trastornos menstruales, feminizante de ovario)
ellos se explican por alteraciones en la ovulacin Ausente
(anovulacin), en la produccin de estrgenos
Normal
(hipostrinismo o hiperestrinismo), de progesterona 3. Produccin Insuficiencia luteal
(aluteinismo, hipoluteinismo o hiperluteinismo) o de luteal Hiperluteinismo
andrgenos (virilismo), a veces estn asociados con
sndromes endocrinos de otra localizacin (hipfisis, Sndrome adrenogenital
(hiperfuncin suprarrenal)
tiroides, suprarrenales, pncreas) o con tumores Sndrome de Achard-Thiers
funcionantes del ovario. 4. Con produccin (diabetes de las
andrognica mujeres barbudas)
Semiotecnia (raros) Sndrome de Cushing
Ante un trastorno menstrual, un interrogatorio minu- (adenoma basfilo
cioso y bien dirigido es lo primero. hipofisario)
Tumores funcionantes
Una de las investigaciones de ms utilidad es el legrado
de ovario
diagnstico que debe realizarse preferiblemente en la fase
premenstrual. En ocasiones, podr ser necesario un Sindrome de Frlich
legrado en pleno sangramiento, que sirva como terapu- (obesidad de la mitad
tica y diagnstico. inferior del cuerpo, retardo
Entre las pruebas comunes para el diagnstico de ovu- esqueltico y sexual,
lacin (ver amenorrea) tenemos: 5. Con otras pubertad tarda
alteraciones y oligomenorrea)
a) Curva de temperatura basal. (poco Sndrome de Laurence-
b) Filancia y cristalizacin seriada del moco cervical. frecuentes) Moon-Biedl (parecido al
Frlich, con mltiples
c) Citologa vaginal seriada. malformaciones congnitas)
Sndromes tiroideos
Semiografa (hipertiroidismo,hipotiroidismo)
Ante un trastorno menstrual debe evaluarse el momen-
to de aparicin, si se acompaa de otros sntomas como
dolor, fiebre, si es sangre lquida o con cogulos, si es
fresca (roja) o retenida (oscura), etc. El examen Amenorrea
ginecolgico tambin permite descartar causas orgni-
cas de sangramiento. Concepto
Tiene significacin especial el cuadro llamado hemo- Se denomina amenorrea a la ausencia de la menstrua-
rragia uterina disfuncional de aparicin frecuente en la cin. Esta se considera fisiolgica antes de la menarqua
etapa posmenrquica o puberal y en la premenopusica. o primera menstruacin, que en nuestro medio ocurre a
Reconoce como causa la anovulacin con hiperestrinismo los 12 aos, como promedio. Durante la gestacin la
mantenido que prolonga el ciclo; al aparecer la mens- amenorrea tambin se considera fisiolgica, as como su
truacin se presenta una hiperpolimenorrea, que puede mantenimiento, mientras dura la lactancia, en muchas
llegar a ser una hemorragia que motive el ingreso de la mujeres.
paciente. En la mujer premenopusica puede asociarse Por ltimo, se considera fisiolgica la amenorrea que
con alteraciones endometriales de importancia (hiperplasia se observa en la mujer despus de pasada la edad
endometrial), que puede ser simple, qustica o adeno- reproductiva (alrededor de 47 aos) y que es llamada
matosa. menopausia.
1094
Debe destacarse la diferencia entre amenorrea prima- de origen nutricional: mala nutricin por defecto (ane-
ria, que es aquella en que la mujer nunca ha tenido la mia) o mala nutricin por exceso (obesidad); otros fac-
menstruacin, como ocurre en las de causa gentica, y tores de origen infeccioso: tuberculosis, lepra y,
la llamada amenorrea secundaria, en la cual la mujer, des- finalmente, la accin de algunos medicamentos (sobre
pus de haber tenido su menstruacin durante determi- todo psicofrmacos y hormonas).
nado tiempo, presenta la amenorrea; deben considerarse
Semiotecnia
como tal para su estudio, aquellas que tengan cuatro meses
o ms de evolucin (seis meses segn la OMS). Es de extraordinaria importancia realizar una anamnesis
detallada teniendo en cuenta la multiplicidad de causas y
Semiognesis y semiodiagnstico su relacin con distintos aparatos o sistemas, por lo que
Mltiples causas pueden dar lugar a la amenorrea si se se debe insistir en: la edad, la nacionalidad, el estado so-
tiene en cuenta el mecanismo complejo de la menstrua- cial, antecedentes patolgicos familiares (tuberculosos,
cin y su interrelacin endocrina. lepra, consanguinidad, enfermedades genticas), antece-
Mencionaremos en primer lugar los llamados factores dentes patolgicos personales (afecciones endocrino-
anatmicos que pueden estar localizados a nivel de ova- metablicas, nutricionales, nerviosas, medicamentos
utilizados), antecedentes ginecolgicos (menarqua,
rio, tero, vagina o vulva; estos factores pueden ser con-
gnitos y adquiridos. frmula menstrual, relaciones sexuales, gestaciones, in-
tervenciones ginecolgicas o exploraciones), sntomas
acompaantes, evolucin del cuadro clnico y tratamien-
Congnitos. Agenesia gonadal, agenesia o hipoplasia
uterina, agenesia vaginal y la imperforacin del himen tos anteriores.
(criptomenorrea o menstruacin oculta). En el examen fsico general se valorarn: alteraciones
en la talla, distribucin del tejido adiposo, desarrollo mus-
cular, caractersticas del vello corporal, tamao de la gln-
Adquiridos. Castracin, histerectoma, destruccin del
dula tiroides y alteraciones en el abdomen; en el examen
endometrio por legrado exhaustivo, tuberculosis, radia-
del aparato genital: caractersticas de los genitales exter-
ciones o inflamacin severa (en este ltimo caso pueden
nos (inspeccin) y del vello genital; en el examen con
adherirse firmemente las paredes uterinas y desaparecer
espculo: coloracin, humedad y trofismo vaginal y cer-
total o parcialmente la cavidad del tero por sinequia) y, vical, contenido vaginal, moco cervical; en el tacto vaginal:
por ltimo, sinequia cervical postraumtica, o como con- tamao y elasticidad de la vagina, caracteres del tero
secuencia cicatrizal de una endocervicitis aguda, con re- (tamao, forma, posicin, movilidad), y caractersticas
tencin del producto de la menstruacin dentro del tero de los ovarios (sobre todo tamao y posicin). Si es ne-
(hematmetra). cesario se realizar histerometra.
En el examen de las mamas se valorar el desarrollo
Las alteraciones de las gnadas secundarias por tras- mamario y los cambios en la sensibilidad, alteraciones
tornos genticos: disgenesia gonadal (sndrome de anatmicas (por la palpacin) y funcionales (galactorrea).
Turner), disgenesias gonadales puras o mixtas, herma- Muchas veces puede establecerse el diagnstico posi-
froditismo verdadero, sndrome testculo feminizante e tivo por la anamnesis y el examen fsico; en otras, es
hiperplasia suprarrenal congnita. necesario realizar investigaciones.
La interrelacin estrecha y el equilibrio del sistema
endocrino pueden alterarse y dar lugar a amenorrea por Semiografa
disfuncin (hipo o hiperfuncin). En el estudio de la amenorrea primaria es posible en-
Las afecciones de la hipfisis, el tiroides, las contrar las causas congnitas mediante la anamnesis y el
suprarrenales, el pncreas o de los ovarios, tambin pue- examen fsico.
den originar amenorrea. Debe insistirse en la valoracin de la amenorrea se-
La relacin de la hipfisis con el diencfalo y la cor- cundaria a partir de los 4-6 meses, ya que este perodo
teza cerebral explican la existencia de amenorreas prudencial asegura el diagnstico diferencial con el em-
psicgenas como manifestacin de afecciones nervio- barazo entidad que causa ms de 90 % de las ame-
sas: casos de psicosis, psiconeurosis, anorexia nerviosa norreas y tambin, con algunas opsomenorreas
y particularmente, en las pseudociesis o embarazo ps- (amenorreas de causa ovrica), que frecuentemente evo-
quico y en las llamadas amenorreas de los internados o lucionan a la solucin espontnea, como es el caso de la
hipotalmicas (corticohipotalmicas). existencia de un folculo persistente, un quiste folicular
Por ltimo, se agrupan dentro de las causas de ame- funcionante o quistes luteales. En algunos casos, estas
norrea los llamados factores constitucionales, algunos causas pueden persistir por ms tiempo.
1095
Asimismo, tiene mucha importancia en el diagnstico o lavado previo, para poder observar todos los detalles
de las amenorreas secundarias la anamnesis especial del de cantidad, coloracin, olor, aspecto fsico, etctera.
aparato genital: la forma de instalarse la amenorrea, si En el caso de ser observable el flujo, podemos tomar
fue progresiva o brusca, y, en ltimo caso, su relacin una muestra para realizar un estudio directo en fresco
con partos, hemorragia posparto, abortos, infecciones (exudado vaginal) o, previa extensin y desecacin, una
genitales, legrados uterinos o intervenciones quirrgicas. coloracin por la tcnica de Gram o tambin, para reali-
zar cultivo en medios especiales de acuerdo con los gr-
Leucorrea
menes que lo causan.
Concepto Semiografa y semiodiagnstico
Llamada tambin flujo vaginal o flujo, simple- Puede existir flujo sin otros sntomas acompaantes y
mente, es la salida al exterior del contenido vaginal au- sin lesiones orgnicas del aparato genital; en este caso se
mentado y modificado, resultado de las secreciones o debe a la hiperproduccin de moco cervical, el cual se
trasudaciones de los rganos genitales. Otros autores presenta abundante, muy filante, limpio, en los das fina-
insisten en especificar que todo material que fluya por les de la fase estrognica y en la ovulatoria, o sea, entre
los genitales y que no sea la menstruacin o sangre debe los das dcimo y decimoquinto del ciclo.
considerarse como leucorrea. Este sntoma constituye la Este flujo puede ser abundante y tan evidente que, in-
primera causa o motivo de consulta en Ginecologa. cluso, corra hacia los muslos en la posicin de pie.
El aumento del moco puede producirse tambin por
Semiognesis
una ectopia de epitelio endocervical en el exocervix, ms
El tracto genital se mantiene humedecido con el pro- o menos extensa.
ducto de las secreciones de las glndulas en sus distintos El flujo corporal puede presentarse en los das inme-
segmentos (trompa, cuerpo uterino, cuello, vagina, vul- diatos despus de la menstruacin, en forma de man-
va), pero sufre variaciones fisiolgicas a lo largo del ci- chas sanguinolentas, que algunos autores consideran
clo menstrual. dentro de la normalidad, si son escasas y de solo 2 3
Habitualmente el aumento de una de estas secreciones das de duracin, pero anormales si duran ms y, sobre
o la trasudacin producida por un proceso inflamatorio todo, si se presentan en mayor cantidad; en estos casos
en algunos de estos segmentos, sobre todo en el cuello puede ser la expresin de un dficit estrognico en la
uterino y la vagina, hacen fluir al exterior este material, fase inicial del ciclo que retarda la cicatrizacin del
dando la manifestacin clnica de leucorrea. Puede de- endometrio o tambin, el resultado de una endometritis
berse tambin a la accin mecnica sobre el endometrio crnica (poco frecuente).
de un dispositivo intrauterino o a la necrosis zonal de un El flujo de la infeccin por Candida albicans
cncer infiltrante avanzado del cuello uterino. El retraso (moniliasis) y otras levaduras, habitualmente es blanco,
de la cicatrizacin posmenstrual del endometrio por grumoso, adherente a la piel de los labios de la vulva y
hipostrinismo puede producir leucorrea posmenstrual de pared vaginal, acompaado de prurito que puede llegar a
corta duracin. ser muy intenso y agregar lesiones de rascado en la vul-
va (fig. 70.14). Al desprenderse estos grumos pueden
Semiotecnia dejar una superficie rojiza, ulcerada superficialmente. Este
La mujer puede referir manchas en su pantaln inte- flujo es ms frecuente en las gestantes, diabticas y obe-
rior, ms o menos abundantes, que puede mostrar en el sas; tambin puede comenzar despus de un ciclo de
consultorio, y al realizar el examen fsico podemos en- tratamiento con antibiticos de amplio espectro.
El flujo producido por Trichomonas vaginalis casi
contrar un material habitualmente lquido, grumoso e in-
compite en frecuencia con la moniliasis. Puede ser ama-
cluso purulento, que moja parte de la vulva y el introito rillo o verdoso, muy fluido, espumoso; sobre todo en
vaginal; en ocasiones, es necesario realizar el examen los casos agudos; en otras ocasiones, acuoso, amari-
con espculo para poder observarlo. Otras veces, al exa- llento, especialmente en los casos crnicos o recidi-
minar a la paciente no hallamos el flujo ni tampoco el vantes (fig. 70.15). A veces puede ser mucopurulento.
contenido vaginal aumentado y al interrogarla refiere ha- El flujo de la tricomoniasis puede producir prurito vulvar,
berse lavado o aseado antes de acudir a la consulta. En aunque menos generalizado que en la moniliasis, y sen-
otras ocasiones, va en un momento en que no tiene flujo, sacin de quemazn o ardor referido a la zona ms pos-
ya que este sufre variaciones cclicas. Por ello, es muy terior de la vulva. Puede haber dispareunia o fetidez
importante citar de nuevo a la paciente para examinarla referida por la paciente y molestia producida por la ex-
en el momento en que est presente el sntoma y sin aseo ploracin (tacto vaginal y examen con espculo).
1096
En los casos muy agudos puede verse un del epitelio endocervical, huevos de
punteado petequial cervicovaginal llamado Naboth, zonas blanquecinas de reepite-
vagina fresa.
lizacin y desgarros cervicales.
El flujo de la gonococia es francamente
purulento, ftido; puede acompaarse de El flujo vaginal puede ser un sntoma
prurito vaginal, escozor y disuria. En acompaante de la inflamacin plvica agu-
ocasiones, puede producirse una da (metroanexitis), con fiebre alta, dolor
bartholinitis aguda acompaante o ser esta pelviano intenso y manifestaciones gene-
la manifestacin principal. Al examen rales: malestar general, astenia, anorexia e
fsico se puede encontrar: endocervicitis incluso, mareos y vmitos. Tambin puede
purulenta, signos de uretritis, esquenitis, ser sntoma acompaante de una
salpingitis agudas o crnicas con grandes
inflamacin plvica crnica, donde el
dilataciones tubarias e incluso, peritonitis
pelviana. sntoma predominante es el dolor pelviano.
La leucorrea inespecfica, como su Vemos con relativa frecuencia el flujo
nombre lo indica, no presenta las producido por el uso de dispositivos
caractersticas tpicas de las tres descritas intrauterinos anticonceptivos, el cual, por lo
anteriormente ni tampoco sus sntomas general, es posmenstrual, fluido, rosado o
acompaantes caractersticos (fig. 70.16). ligeramente sanguinolento. Cuando dura
Es blanquecina o ligeramente amarillenta, pocos das es un mal menor que muchas
menos abundante y con frecuencia mujeres prefieren soportar antes de correr
evoluciona en forma crnica, recidivante o
el riesgo de un embarazo no deseado; si es
cclica. Al examen del exudado en fresco y
con la tincin de Gram no se observan muy abundante o continuo requiere un
monilias, tricomonas ni diplococos; pueden anlisis ms profundo para decidir la
encontrarse otros grmenes como: conducta que se debe seguir.
estafilococos, estreptococos, Escherichia Como se mencion en la semiognesis,
coli, bacilos difteroides, enterococos y un cncer del cuello uterino o del endo-
Hemophylus vaginalis; a veces es necesario metrio puede producir a veces leucorrea, la
realizar un cultivo de la secrecin para cual es casi siempre sanguinolenta (como
poder determinar el germen causante y un
agua de lavado de carne), ftida (por los
antibiograma para orientar el tratamiento
antibitico. Esta leucorrea se asocia muy a restos orgnicos producidos por la necrosis
menudo a la cervicitis crnica y presenta hstica) y acompaada de sangramientos,
recidivas frecuentes. En el examen con provocados por el coito. El diagnstico se
espculo se podrn observar lesiones tpicas har evidente por la observacin de la le-
de enrojecimiento periorificial por ectopia sin maligna en el examen con espculo o
por un legrado diagnstico.
Fig. 70.14 Leucorrea en la moniliasis. Fig. 70.15 Leucorrea en la tricomoniasis.
1097
est rojiza. Por lo general se acompaa de signos

sistmicos, como fiebre y taquicardia.
Los signos de retraccin incluyen las depresiones, arru-
gas o pliegues de la piel y los cambios del contorno de la
mama o el pezn. Pueden solo ponerse en evidencia, con
los cambios de posicin o con la palpacin de la mama.
Pueden ser secundarios a formacin de tejido cicatricial
(fibrosis) o ser signo de alarma de posible neoplasia
mamaria.
La inversin del pezn se considera normal, si est
presente desde hace mucho tiempo. Si es de reciente
desarrollo, se asocia con fibrosis y malignidad.
La prominencia de la circulacin venosa tambin se
asocia con cncer, si es unilateral y el aumento del pa-
trn venoso est localizado.
En el signo de la piel de naranja la piel es dura, inm-
vil y tiene la apariencia de una cscara de naranja, con
los poros agrandados. Puede ocurrir decoloracin de la
piel. Puede observarse en la areola. Se asocia con cncer
y es causada por interferencia en el drenaje linftico de la
mama.
En la enfermedad de Paget (malignidad de los con-
ductos mamarios) los signos precoces son: eritema del
pezn y de la areola, y los tardos: engrosamientos, grie-
tas y erosiones del pezn y de la areola.
Masas palpables
1. Enfermedad fibroqustica (quistes fibrosos benignos).
Se presenta como una masa solitaria o como masas
Fig. 70.16 Leucorrea inespecfica. mltiples. Son habitualmente sensibles (dolorosas), de
forma redondeada, consistencia elstica o firme, y
movibles. Debe indicarse la remisin al especialista y
ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO la biopsia, para el diagnstico definitivo.
Despus de un buen interrogatorio se impone la reali- 2. Fibroadenoma (neoplasia benigna de mama). Habi-
zacin de un examen fsico exhaustivo, que incluye, por tualmente aparece como una masa solitaria. Por lo ge-
supuesto, la exploracin ginecolgica, pero que debe neral, no es dolorosa. Puede ser redondeada o lobular.
comenzar por el examen fsico general y regional. Es firme, movible, no fija al tejido mamario. Est indi-
En el examen por regiones, la exploracin de las ma- cada la remisin y la biopsia, para el diagnstico defi-
mas es importante para pesquisar cualquier alteracin, nitivo.
mientras que la inspeccin y la palpacin del abdomen 3. Masa por cncer de mama. Habitualmente se presenta
orientan y permiten precisar los procesos tumorales.
como una sola masa, en una mama. Por lo general,
Semiologa de las mamas tampoco es dolorosa. Tiene forma irregular y consis-
tencia firme, dura, sumergida en el tejido circundante.
La anatoma, la fisiologa y la exploracin y el
autoexamen de las mamas fueron tratados en el tomo 1 Tambin est indicada la remisin y la biopsia, para el
(ver Seccin I, Captulo 4). Ahora ofreceremos breve- diagnstico definitivo.
mente sus afecciones y signos ms frecuentes a tener en
cuenta en el examen fsico, lo que ser objeto de estudio Aumento de volumen del tero
con mayor detalle en los textos de otras asignaturas, como
Ciruga. Concepto
La mastitis aguda est asociada con la lactacin, pero Los datos morfolgicos normales del tero se descri-
puede ocurrir en cualquier poca y a cualquier edad. Se bieron en la Seccin I del tomo 1, en el Captulo 20. Si
nota irritacin y abrasin del pezn y la piel de la mama partimos del conocimiento del tamao promedio del tero
1098
(8 cm x 4,5 cm x 3 cm de dimetro longitudinal, trans- Por la inspeccin del abdomen puede apreciarse el
versal y anteroposterior, respectivamente), debemos con- aumento de volumen, sobre todo en pacientes eutrficas
siderar su aumento de tamao o volumen si la cifra y delgadas, lo que origina una prominencia del rea
encontrada est por encima de estos datos. En la nulpara, hipogstrica que llega hasta el ombligo o lo sobrepasa en
sobre todo de menos de 18-20 aos, el tero puede tener los casos de embarazo.
un tamao algo menor que el promedio sealado; au- Puede tomarse la medida de la altura uterina, desde el
menta despus, con motivo de los embarazos, sobre todo borde superior del pubis hasta el fondo uterino, la cual
si estos llegan al ltimo trimestre. En las multparas, el tiene valor en el diagnstico del tiempo de gestacin y
tamao del tero puede ser ligeramente mayor que lo en la valoracin del crecimiento intrauterino del feto
planteado como promedio y entonces se habla de tero (fig. 70.17). La obesidad puede modificar estas medidas.
grande de multpara. Por la palpacin podemos determinar en el embarazo
las partes fetales: cabeza, dorso, nalgas, miembros, y
Semiognesis o fisiopatologa por la auscultacin se escucha el foco fetal con una fre-
cuencia mayor que la de la madre, a la cual se le toma
Embarazo. La existencia de un huevo que se implanta en
simultneamente el pulso.
el endometrio secretor y la produccin hormonal
En el caso de que el tero no rebase los 10 12 cm de
(gonadotropina corinica) del corion ovular, con el con- dimetro, su aumento no puede ser evidente por la ins-
siguiente mantenimiento de la produccin, por el cuerpo peccin ni por la palpacin abdominal.
amarillo, de progesterona (y de estrgenos, en menor El examen con espculo aporta elementos importantes
cantidad), producen la hiperplasia e hipertrofia del para el diagnstico en el embarazo: la coloracin azulada
miometrio. El crecimiento del huevo distiende progresi- gravdica del exocervix y la vagina; el moco cervical com-
vamente las paredes del rgano, que se encuentra re- pacto, muy poco filante y cristalizable, adems de la in-
blandecido por la accin de la progesterona. tensidad con que se tie con la coloracin yodada de la
Posteriormente, en el segundo trimestre, la placenta man- prueba de Schiller.
tiene la produccin hormonal hasta el final de la gesta- Solo en pocos casos ms, como son el cncer de cue-
cin. llo y los fibromas cervicales, el examen con espculo
brindar datos de inters.
Procesos neoplsicos benignos o malignos. Agrandan y El tacto vaginoabdominal (bimanual) es la explora-
deforman el tero por el crecimiento propio del tumor. cin que permite precisar mejor el aumento de tamao
del tero, incluso, cuando es muy discreto, as como
Procesos inflamatorios severos. Dan lugar a una inflama- sus cambios en forma, movilidad, localizacin de ndulos,
cin plvica aguda: metritis y metroanexitis. La conges- consistencia, etctera.
tin activa inflamatoria y el cmulo de secreciones En la mujer virgen se realizar el tacto rectal o
purulentas producen aumento discreto o moderado del rectoabdominal.
tamao uterino. En el caso de que se obstruya el con- El tacto combinado con la palpacin abdominal sirve
ducto cervical se produce la acumulacin de pus dentro para precisar el aumento de volumen del tero por otras
de la cavidad uterina o piometrio. patologas no fisiolgicas, como son las neoplasias be-
nignas o malignas.
Estenosis o sinequia cervical inflamatoria o traumtica. Otros mtodos como:
Puede provocar la acumulacin del producto de la des-
camacin endometrial dentro de la cavidad uterina, por
La histerometra, en el piometrio y en el hematmetra.
meses o aos (hematmetra), con aumento progresivo La laparoscopia, en los procesos tumorales o
del tamao uterino. inflamatorios.
La radiologa, en el tercer trimestre del embarazo.
Endometriosis uterina. La localizacin ectpica de tejido El ultrasonido, en el embarazo en cualquier etapa y en
endometrial en el espesor de la musculatura uterina, que procesos supuestamente tumorales, puede ser de gran
puede tener comunicacin o no con la cavidad, produce ayuda.
tambin aumento de tamao del tero.
Semiografa
Semiotecnia Debe destacarse el extraordinario valor del interroga-
La anamnesis permite orientar el diagnstico, tenien- torio en la recogida acuciosa y detallada de todos los
do en cuenta los datos generales y, en particular, los re- sntomas y signos, as como el orden cronolgico de
feridos al aparato genital: menarqua, frmula menstrual, todos los hechos que pueden estar relacionados con el
embarazos anteriores (partos, abortos, embarazos diagnstico y que permite, con frecuencia, establecer un
ectpicos, cesreas), operaciones ginecolgicas, as como diagnstico presuntivo con una alta probabilidad de ser
sntomas presentes. positivo.
1099
intermenstruales) en relacin con su localizacin anat-

mica: intramural, subseroso o submucoso (fig. 70.18).
Sus complicaciones (torsin y necrobiosis), pueden dar
Variacin lugar a cuadros agudos de dolor intenso y toma del esta-
2 cm do general.
36 cm (40 semanas)
Las neoplasias malignas, por lo regular, cuando son
32 cm (36 semanas)
28 cm (32 semanas)
evidentes al examen fsico arrastran sntomas desde
24 cm (28 semanas) mucho tiempo antes: sangramientos posmenopusicos
(adenocarcinoma de endometrio), leucorrea sangui-
20 cm (24 semanas)
nolenta, sangramientos por coito (cncer de cuello), pr-
16 cm (20 semanas)
12 cm (16 semanas) dida de peso y dolor.
Pubis
En la inflamacin plvica aguda existe frecuentemente
el antecedente reciente de un parto, aborto, exploracin
o intervencin ginecolgica, a partir del cual el cuadro
clnico se puede instalar en forma brusca o progresiva.
El cuadro comienza con dolor ms o menos inten-
so, que limita las actividades de la mujer, fiebre alta
Fig. 70.17 Medicin de la altura uterina en centmetros y su (38-40 C) con escalofros, taquicardia y leucorrea (a
correlacin aproximada con el tiempo de gestacin en sema- veces ftida), toma del estado general y a veces, disuria,
nas, contadas a partir del primer da de la ltima menstrua- nuseas o vmitos. El examen fsico, la eritrose-
cin, segn la Federacin Internacional de Ginecologa y Obs-
tetricia (FIGO).
dimentacin aumentada y el hemograma con leucocitosis
y desviacin izquierda, permiten establecer el diagnsti-
co positivo. En el caso del piometrio, el tero estar au-
En el embarazo, el signo ms importante es la ameno-
mentado, blando y renitente y al pasar un histermetro,
rrea (que puede ser ocultada por la mujer), la cual tiene
el pus fluye al exterior confirmando el diagnstico.
mucho ms valor si la paciente es eumenorreica. Puede
acompaarse de sntomas digestivos, sialorrea, nuseas, En el hematmetra, el aumento de volumen del tero,
vmitos, anorexia, rechazo a ciertos olores y sabores, unido a la amenorrea a partir de un suceso conocido:
cambios de carcter, somnolencia, tensin mamaria, aborto, legrado, metroanexitis o cervicitis aguda,
cloasma y pigmentacin de la lnea media abdominal, que electrocoagulacin o conizacin, operacin vaginal, etc.,
permiten establecer el diagnstico de presuncin, el cual establecen el diagnstico presuntivo, que se confirma con
se refuerza con los signos mamarios: aumento de la pig- la permeabilizacin del cuello y la salida del contenido
mentacin de las areolas y pezones, desarrollo de los tu- oscuro y espeso de la cavidad uterina.
brculos de Montgomery y presencia de calostro en las
Semiodiagnstico
mamas.
El diagnstico probable de embarazo se basa en el Las causas ms importantes del aumento de volumen
aumento de volumen uterino, cambios de su forma (glo- del tero son:
buloso) y de su consistencia (reblandecido, sobre todo
en el istmo), coloracin violcea del cuello, moco cervi- E mbarazo Causa ms frecuente
cal compacto y captacin de una coloracin intensa en la
prueba de Schiller. Benignos (miomas, fibromas,
El diagnstico tardo incluye la palpacin de las partes fibromiomas)
Tumores Malignos (carcinoma epidermoide
fetales, la apreciacin de movimientos fetales, la auscul-
del cuello, adenocarcinoma de
tacin del foco fetal y la demostracin radiogrfica, o endometrio)
mejor por ultrasonido, del esqueleto fetal.
En la endometriosis (localizacin de tejido endometrial Inflamacin plvica aguda
Inflamacin
fuera de la cavidad uterina) puede presentarse Piometrio
hiperpolimenorrea, dismenorrea secundaria (que aumen-
ta progresivamente), esterilidad, dispareunia (coitalgia) y
el tero est aumentado de tamao, irregular y duro. Distopia Endometriosis uterina
El fibroma, que es el tumor benigno ms frecuente en
la mujer, puede cursar asintomticamente o producir
sntomas por compresin de rganos vecinos o
Hematmetra Obstructiva
sangramientos (hiperpolimenorreas o sangramientos
1100
Histologa de los fibroides
Intersticial Pedenculado,
(intramural) subseroso
Subseroso,
Subseroso desplazando
a la trompa
Pedunculado,
submucoso
Submucoso
Intraligamentoso
Cervical
Fig. 70.18 Fibromas uterinos.
1101
Aumento de volumen de las trompas En la salpingitis encontraremos un discreto aumento

de volumen de las trompas, las cuales son dolorosas a la
Concepto movilizacin del tero y a la palpacin de las mismas. En
el caso de haber un piosalpinx o un absceso tuboovrico,
Las trompas son rganos de estructura muy sim-
encontraremos masas tumorales intensamente dolorosas,
ple, paredes delgadas y conducto de luz muy estrecha
de consistencia ms bien blanda y que se acompaan de
(de 1-4 mm); por tanto, diremos que existe un aumento
gran toma del estado general y reaccin peritoneal.
de volumen de las trompas, cuando a la palpacin estn La patologa inflamatoria se presenta con fiebre,
por encima de las medidas sealadas. Esto se debe gene- taquicardia, eritrosedimentacin acelerada, leucocitosis
ralmente, al aumento del contenido en su cavidad. con desviacin izquierda, y al hacer la puncin abdomi-
Semiognesis y semiodiagnstico nal o en el Douglas podemos extraer pus. Tambin pode-
mos verlo al realizar la laparoscopia, que adems muestra
Las infecciones por bacterias pigenas pueden afec- la imagen propia de la entidad, que lo causa.
tar en forma aguda las trompas (salpingitis) y en ocasio- Por ecografa pueden observarse las tumoraciones,
nes, al ocluirse el orificio uterino y el ostium abdominal, siempre que tengan dimetros mayores que 4-5 cm.
se produce la acumulacin de pus en ellas (piosalpinx o La presencia de embarazo en las trompas (embarazo
piosalpinge) con la dilatacin progresiva de las mismas, ectpico tubario) es ms frecuente en la zona ampular,
originando tumoraciones alargadas, amorcilladas, que pue- menos comn en el istmo.
den llegar a alcanzar fcilmente un dimetro de 3 4 cm y, Este embarazo puede provocar la ruptura de la trompa
menos frecuentemente, de 8-10 cm (fig. 70.19). (como ocurre frecuentemente cuando es stmico) o puede
En ocasiones, el proceso engloba tambin al ovario y producirse el aborto tubario, sobre todo cuando la im-
da lugar a un absceso tuboovrico o es parte de un ex- plantacin es ampular. Los sntomas pueden ser varia-
tenso proceso de inflamacin plvica aguda dos, por lo cual a este embarazo a veces se le llama el
(pelviperitonitis). gran simulador, aunque clsicamente se acompaa de
En orden de frecuencia le sigue la localizacin tubaria amenorrea o hipoligomenorrea y dolor en hipogastrio (a
de un embarazo ectpico, que crecer progresivamente veces sordo e intenso).
hasta que se fisure o rompa la trompa, produciendo un Cuando hay sangre en la cavidad abdominal (ya sea
abdomen agudo por hemorragia interna y, menos fre- por aborto o ruptura) aparece irritacin peritoneal y del
cuentemente, si se localiza en la ampolla, cerca de la frnico (dando dolor a nivel del hombro); adems, puede
fimbria, puede producirse su expulsin al abdomen y da haber signos de shock, de acuerdo con la cuanta del
lugar al aborto tubario (fig. 70.20). sangramiento.
Los procesos neoplsicos en las trompas son extraor- La presencia de endometrio (endometriosis de la trom-
dinariamente raros, verdaderamente excepcionales; po- pa) responde a las teoras de la endometriosis uterina.
demos citar el fibroma (benigno) y el adenocarcinoma Dicha enfermedad se caracteriza por una trada clsica:
(maligno). dolor menstrual (dismenorrea), dolor a la defecacin, dolor
La localizacin tubaria de tejido endometrial ectpico, al coito (dispareunia), que aumenta su intensidad gradual
conocida como endometriosis, puede producir aumento y progresivamente. Al tacto se aprecian tumoraciones
de volumen de las trompas, que crecen progresivamente parauterinas, que pueden acompaarse o no de ndulos
y alcanzan grandes dimensiones por la formacin de un azulosos en la vagina. La laparoscopia y la ecografa ayu-
hematosalpinx. dan a definir la entidad, aunque a veces se hace el diag-
nstico al realizar una laparotoma.
Semiotecnia
Aumento de volumen del ovario
La anamnesis, el examen general, el examen
ginecolgico (sobre todo el tacto bimanual), el ultrasoni-
Concepto
do y la laparoscopia son los elementos a travs de los
cuales llegaremos al diagnstico, con mayor frecuencia. El aumento de volumen del ovario debe considerarse a
La puncin del fondo de saco de Douglas puede ayu- partir de sus medidas habituales: 3-5 cm de dimetro
dar en el diagnstico de embarazo ectpico complicado mayor, 2-3 cm de dimetro transversal y 1-2 cm de es-
(roto o fisurado). pesor. Cuando el aumento es discreto y no sobrepasa los
6 cm debe evaluarse de forma conservadora y repetir el
Semiografa examen con un intervalo de un mes, si no hay sntomas
En relacin con el embarazo, la inflamacin plvica agudos o el aumento es solo un hallazgo ocasional en el
aguda y la endometriosis, vase la semiografa del au- examen fsico, sobre todo cuando se aprecia al tacto una
mento de volumen del tero, en este mismo captulo. consistencia renitente.
1102
Infiltrado celular (formado

principalmente por leucocitos
polimorfonucleares en las primeras
fases de la salpingitis aguda)
Salpingitis aguda
(fase precoz)
Piosalpinx de
gran tamao
Salpingitis aguda
(fase avanzada)
Infiltracin de clulas plasmticas caractersticas

de la salpingitis subaguda o crnica
Fig. 70.19 Salpingitis aguda. Piosalpinge.
1103
Rotura intraperitoneal
Aborto tubrico
Formacin
de un litopedion
Rotura en el
ligamento ancho
Fig. 70.20 Embarazo ectpico.
1104
Semiognesis y semiodiagnstico Disgerminoma y granulosa

Funcionantes luteinizada (feminizante)
El aumento de las estructuras normales del ovario
(de baja Arrenoblastoma, de restos
(folculos, cuerpo amarillo) por encima de lo habitual
malignidad) suprarrenales y adenoma
puede dar lugar a tumoraciones (aumento de volumen y
hiliar (virilizantes)
cambios en la consistencia), ms frecuentemente
qusticas, que se conocen como tumores de ovario no
Metastsicos Tumor de Krukenberg
neoplsicos y que pueden considerarse quistes de re-
tencin funcionales.
Puede incluirse en este grupo el ovario del llamado Semiotecnia
sndrome de Stein-Leventhal o enfermedad poliqustica
Debemos decir que la anamnesis, el examen general,
ovrica y de la hipertecosis ovrica (no neoplsica).
el examen ginecolgico (sobre todo el tacto bimanual), el
Otros autores consideran tambin en el grupo anterior
ultrasonido y la laparoscopia son los elementos que se
las tumoraciones producidas por la inflamacin
deben emplear, y a travs de los cuales se llega al diag-
tuboovrica y la endometriosis, las cuales explicamos
nstico positivo con mayor frecuencia. Se utilizan las
separadas para mantener la misma estructura esquemti-
pruebas hormonales en los tumores funcionantes u
ca, seguida en el aumento de volumen del tero y de las
hormonoproductores.
trompas.
Excepcionalmente puede verse un embarazo abdomi- Semiografa
nal de implantacin ovrica.
Los tumores no neoplsicos del ovario frecuentemen-
Las neoplasias del ovario presentan una gran variabili-
te son oligosintomticos o asintomticos y constituyen
dad. Este es el rgano de la economa donde pueden ori-
un hallazgo al realizar el examen fsico ginecolgico. El
ginarse mayor variedad de ellas, pero para su mejor
folculo persistente, que mantiene actividad estrognica
comprensin por el mdico general utilizaremos la clasi-
intensa, puede producir una opsomenorrea con eviden-
ficacin clnica de los tumores de ovario, la cual los
cia funcional de accin estrognica: estrgenos elevados
divide en:
en sangre y orina, citologa funcional con alto ndice de
1. Pequeos y grandes. clulas superficiales cariopicnticas, moco cervical con
2. Qusticos y slidos. filancia de hasta 8-10 cm, y captacin intensa del yodo
3. Benignos y malignos. en la prueba de Schiller.
4. Funcionantes y no funcionantes. En el hematoma del cuerpo lteo y en el llamado quis-
te lutenico los sntomas pueden hacer pensar en un em-
Neoplasias ms frecuentes barazo ectpico y la tumoracin anexial puede inducir a
error, debiendo establecerse el diagnstico diferencial por
Cistadenoma seroso pruebas de embarazo y laparoscopia, para evitar opera-
Qusticos y mucinoso ciones innecesarias.
benignos Quiste dermoide o teratoma En el sndrome de Stein-Leventhal es frecuente en-
benigno contrar esterilidad, oligoamenorreas y menorragias, y no
son infrecuentes el hirsutismo y la obesidad (fig. 70.21).
Slidos Fibroma y tumor de Brenner
Los procesos inflamatorios anexiales, tuboovricos,
benignos
sobre todo el absceso de esta localizacin, se acompa-
an habitualmente de un sndrome general intenso: fiebre
Cistadenocarcinoma
alta (38-40 C), escalofros, taquicardia y toma del esta-
Qusticos mucinoso do general, que acompaan al dolor intenso, mantenido,
malignos y seroso en una de las fosas iliacas. Las alteraciones hemticas
Teratoma maligno (leucocitosis con desviacin izquierda) y la eritrose-
dimentacin aumentada permiten orientar el diagnstico.
Adenocarcinoma, carcinoma En la endometriosis, el dolor es inicialmente una
endometroide y mesonefroma dismenorrea, con aumento progresivo que despus pue-
Slidos Menos frecuentes:
malignos de hacerse continuo, cuando las masas tumorales au-
corioepite-lioma, sarcoma, mentan de tamao; puede acompaarse de esterilidad y
linfoma, melanoma dispareunia.
1105
Fig. 70.21 Sndrome de Stein-Leventhal.
1106
Cistadenoma
seroso
multilocular
Quiste seroso simple (cistoma seroso) Epitelio seroso
Fig. 70.22 Quiste de ovario.
1107
En el embarazo ovrico, el aumento de volumen pro- Los tumores slidos de ovario son con mayor fre-
gresivo de la tumoracin, la amenorrea y las pruebas de cuencia, malignos, sobre todo cuando se presenta en
embarazo positivas, junto con un tero normal o ligera- mujeres mayores de 40 aos.
mente aumentado de tamao, justifican la indicacin de Los tumores funcionantes requerirn una valoracin
una laparoscopia que debe ser concluyente en el diag- endocrina para un diagnstico ms preciso.
No debe olvidarse que los tumores de gran tamao o
nstico.
de crecimiento rpido en las edades extremas de la vida,
Los quistes de ovario de pequeo tamao (hasta 6 cm) tienen una gran significacin oncolgica maligna (nias,
deben ser vigilados en su evolucin; en la prctica adolescentes y menopusicas).
hemos visto desaparecer espontneamente quistes de Finalmente, la paciente puede debutar con un cuadro
8 y 10 cm, confirmando su naturaleza no neoplsica de abdomen agudo o presentarse el mismo en una pa-
(fig. 70.22). Si evolucionan creciendo, o presentan sn- ciente que tiene el diagnstico previo de tumor de ovario.
tomas de complicacin, debe plantearse su solucin qui- Las complicaciones ms frecuentes de los tumores de
rrgica. En los de mayor tamao (ms de 10 cm), el ovario son: torsin, hemorragia, ruptura, infeccin y
tratamiento debe ser quirrgico de inmediato. malignizacin de una neoplasia benigna.
1108
SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. REGULACIN
71
NEUROENDOCRINA Y PRINCIPALES SNTOMAS
REGULACIN NEUROENDOCRINA
El sistema endocrino brinda mecanismos integradores o moduladores

que permiten que el organismo de los mamferos pueda adaptarse a un
medio ambiente en continua variacin. Esto suele ocurrir con el sistema
nervioso, el cual funciona estrechamente acoplado al anterior. En la ac-
tualidad no es lgico pensar en un sistema nervioso y uno endocrino, sin
una integracin entre ambos.
La unidad hipotlamo-hipofisaria es muy estrecha e interrelacionada,
por lo que en el momento actual no se pueden separar, ya que constitu-
yen un conjunto ntimo y funcional.
El hipotlamo ejerce un papel regulador de la funcin hipofisaria a
travs de neurohormonas, que son por lo general neuropptidos. El
hipotlamo, a travs del sistema venoso porta-hipofisario, modula las
funciones de la hipfisis anterior por medio de neurohormonas llamadas
hormonas liberadoras o releasing hormones y ejerce control sobre las
hormonas hipofisarias. Sin embargo, la neurohipfisis en s es una pro-
longacin directa del sistema nervioso y funciona como un reservorio
de los axones de los ncleos supraptico y paraventricular, productores
de las hormonas oxitocina y vasopresina, respectivamente.
Otro nivel de integracin del sistema nervioso con el endocrino est
representado por el de los cambios de volumen y osmolaridad, que de-
terminan variaciones de la secrecin de hormonas, como la aldosterona
en la corteza suprarrenal y la vasopresina en el hipotlamo (en el ncleo
paraventricular) y liberada en la neurohipfisis.
Es innegable que, al igual que el sistema nervioso, el sistema endocri-
no desempea un papel adaptativo y vegetativo.
La hormona hipofisaria de crecimiento o somatotrpica (TSH), la
hormona corticotrpica (ACTH), el cortisol, la aldosterona y la hormo-
na antidiurtica (ADH), modifican la concentracin srica de Na+. Pero
en cada uno de estos agrupamientos resulta difcil conocer, en circuns-
tancias determinadas, cul hormona es la cuantitativamente ms impor-
tante y calcular con precisin cmo las diversas hormonas, con sus
acciones suplementarias sinrgicas u opuestas, trabajan juntas para re-
gular la concentracin srica de glucosa o de Na+. Adems, resulta dif-
cil comprobar cmo la secrecin de adrenalina por la mdula suprarrenal
guarda relacin con la secrecin de hormona tiroidea; cmo la secre-
cin de hormona de crecimiento guarda relacin con la secrecin de
1109
tiroxina, y cmo la aldosterona y las gonadotropinas tie- 5. Hormonas pancreticas.

nen interrelaciones. Hay por lo menos tantos ejemplos de 6. Hormonas ovricas.
funciones independientes, como de funciones 7. Hormonas testiculares.
interrelacionadas en las glndulas endocrinas. Por lo tan- 8. Hormonas paratiroideas.
to, parece ms adecuado no considerar las glndulas
9. Hormonas placentarias.
endocrinas, un sistema tan estrechamente relacionado
como lo es el sistema nervioso, sino ms bien un grupo RETROCONTROL O RETROALIMENTACIN
de rganos secretorios, de orgenes embriolgicos dife- DE LA SECRECIN HORMONAL
rentes, que han aparecido en etapas diferentes de la evo-
lucin y que tienen gran diversidad de funciones, algunas Cuando una hormona ha empezado a ejercer su fun-
separadas y distintas, otras interdependientes. Estas funcin fisiolgica, la intensidad con la cual es secretada
ciones reguladoras se ejercen por sustancias qumicas empieza a disminuir. Esto depende de una retroaccin
circulantes que actan sobre diferentes procesos de las negativa, hecho importante en el sistema de control ner-
clulas y los tejidos. vioso. Cuando ella logra el efecto fisiolgico normal, la
Los trastornos de las glndulas endocrinas se produ- informacin de la secrecin llega en alguna forma al r-
cen por exceso, disminucin o secrecin inadecuada de gano productor; si la glndula secreta poco, los efectos
una hormona; bien por enfermedad primaria de la gln- fisiolgicos de la hormona disminuyen, a su vez, la
dula endocrina o por secrecin anormal, en respuesta a retroaccin disminuye, en virtud de lo cual la glndula
enfermedad de algn otro rgano (ver ms adelante el empieza nuevamente a secretar cantidades normales de
epgrafe Categoras de enfermedades endocrinas). hormona. De esta forma se controla la intensidad de la
Todas las enfermedades endocrinas tienen en comn esta secrecin hormonal, segn las necesidades.
propiedad: la secrecin de hormona no est regulada, o Este mecanismo es lo que se ha denominado feed back,
est regulada inadecuadamente, por mecanismos de con- traducido al espaol como retroalimentacin en muchos
trol que actan en condiciones normales; o sea, que la libros, aunque nos parece mejor el trmino de retrocontrol.
produccin de hormona es autnoma, anrquica o inade- En general, el retrocontrol es negativo, es decir, la hor-
cuada, situacin que origina un trastorno de la mona perifrica ejerce una accin inhibitoria sobre el
homeostasia. hipotlamo.
Existen retrocontroles positivos, como el que ejercen
NATURALEZA DE UNA HORMONA los estrgenos a mitad del ciclo ovrico, cuyos valores
progresivamente elevados determinan una elevacin mxi-
Una hormona es una sustancia qumica secretada por
ma o pico de hormona luteinizante (LH), que permite la
una clula, o un grupo de clulas, que ejerce un efecto
ovulacin.
fisiolgico sobre otras clulas de la economa.
Otro ejemplo sera el de la triyodotironina (T3), cuya
Algunas hormonas son locales, como la acetilcolina,
elevacin provoca aumento de la hormona liberadora de
que se libera en las terminaciones nerviosas parasimpticas
tirotropina (TRH).
y del msculo estriado. Las hormonas generales son
secretadas por glndulas endocrinas especficas y trans- QUMICA DE LAS HORMONAS
portadas por la sangre para provocar acciones fisiolgi-
Bsicamente hay dos tipos qumicos de hormonas:
cas en puntos distantes de la economa. Algunas, como
la hormona de crecimiento, afectan a todas, o a casi to- 1. Hormonas formadas por protenas, derivados de pro-
das, las clulas del cuerpo; otras, como la corticotropina, tenas o aminocidos.
tienen un efecto especfico sobre la corteza suprarrenal. 2. Hormonas de tipo esteroides.
Los tejidos as afectados se denominan tejidos dianas o En el caso de la hipfisis glandular y el pncreas, las
blancos. En prximos captulos presentaremos algunos hormonas son polipptidos o protenas.
ejemplos de rganos blancos o dianas. Las hormonas de la hipfisis nerviosa, el tiroides y la
Las diferentes hormonas generales que han demostra- mdula suprarrenal estn constituidas por derivados de
do tener importancia fundamental son las siguientes: protenas o por aminocidos.
Los esteroides son secretados por la corteza supra-
1. Hormonas de la hipfisis anterior. rrenal, los ovarios y los testculos.
2. Hormonas de la hipfisis posterior. Cada hormona se une para su efecto a receptores es-
3. Hormonas corticosuprarrenales y de la mdula pecficos para cada una de ellas, que se sintetizan en el
suprarrenal. interior celular de forma dinmica y en respuesta a las
4. Hormonas tiroideas. necesidades del organismo humano. Los receptores para
1110
CAPTULO 71 SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. REGULACIN NEUROENDOCRINA Y PRINCIPALES SNTOMAS
las hormonas tiroideas y esteroideas son protenas Al actuar sobre las clulas epiteliales del tbulo renal,
intracelulares que captan ligandos hidrfobos, as como el AMPc aumenta la permeabilidad de aquellas, al agua.
ADN. El AMPc es el mediador intracelular de por lo menos
Otra familia de receptores de membranas son aquellos las siguientes hormonas: tirotropina, corticotropina, hor-
que interactan con la protena en la membrana celular. mona estimulante de los melanocitos, hormona
Este es el mecanismo bsico de las hormonas antidiurtica, glucocorticoides, hormona tiroidea, hormo-
glicoproteicas que poseen un peso molecular mayor. na luteinizante, insulina, glucagn, hormona paratiroidea,
catecolaminas, serotonina y estrgenos.
MEDIADORES HORMONALES INTRACELULARES Se ha pensado que otros mediadores intracelulares
Muchas hormonas ejercen sus efectos sobre las clu- como las prostaglandinas puedan desempear un papel
las a travs de la formacin inicial, en dichas clulas, del similar. Estos cidos grasos cclicos se descubrieron ori-
3' 5' monofosfato cclico de adenosina (AMPc). El AMPc ginalmente en el lquido seminal. Su accin, adems de
da lugar a los efectos hormonales en las clulas. Se trata, afectar el sistema nervioso central y los sistemas digesti-
de un mediador hormonal intracelular que ha sido deno- vo, cardiovascular y renal, tiene muchos efectos en los
minado segundo mensajero, por Sutherland (fig. 71.1). rganos endocrinos: afectan el eje hipotlamo-hipfisis
Se piensa que la hormona estimulante (primer mensa- anterior para que aumente la secrecin in vitro de la hor-
jero) acta a nivel de la membrana de la clula blanco, tal mona del crecimiento; permiten los efectos de la hormo-
vez combinndose con un receptor especfico para este na luteinizante en el ovario; causan lisis del cuerpo amarillo;
tipo de hormona. La especificidad de los receptores es- alteran la reaccin tiroidea a la hormona tirotrpica (TSH);
tablece cules son las hormonas que pueden actuar so- y afectan la esteroidognesis en la corteza suprarrenal.
bre las clulas blancos. Ellas imitan los efectos hormonales del AMPc, y, en cier-
tas condiciones, atenan sus efectos. Si bien a menudo
estos efectos de las prostaglandinas parecen ser hormona-
les, todava no se ha acordado considerarlos como tales.
ATP-Mg++
AMP
MECANISMOS IMPLICADOS EN LAS DIFERENTES
Adenilciclasa Fosfodiesterasa CATEGORAS DE ENFERMEDADES ENDOCRINAS
H R Enzimas En la clnica puede ser til la siguiente clasificacin:
AMPc Permeabilidad
Primer mensajero
Segundo mensajero 1. Hiperfunciones, que pueden ser:
+ PP Respuestas a) Primarias, por secrecin hormonal aumentada de la
fisiolgicas
glndula especfica.
Membrana
b) Secundarias, de origen hipofisario.
Fig. 71.1 Modelo del segundo mensajero: R, receptor de la c) Terciarias, de origen hipotalmico.
hormona en la cara externa de la membrana. La fosfodiesterasa 2. Insuficiencias, que tambin pueden ser:
puede ser inhibida por los derivados xantnicos.
a) Primarias (de la glndula).
Despus de fijada la hormona sobre el receptor se ac- b) Secundarias (de la hipfisis).
tiva la enzima adenilciclasa en la membrana; la parte de c) Terciarias (del hipotlamo).
esta en contacto con el citoplasma produce de inmediato 3. Trastornos funcionales de las glndulas endocrinas.
la transformacin del adenosintrifosfato (ATP)
4. Insuficiencia de respuesta de un rgano terminal a
citoplasmtico en AMPc. Luego, el AMPc desencadena
alguna hormona.
una serie de funciones celulares antes de ser destruido:
5. Produccin de una hormona anormal por una glndula
aumento de enzimas en la clula, modificacin de la per-
endocrina.
meabilidad celular, etc., comenzando la sntesis de sus-
tancias especficas. Por ejemplo, una clula tiroidea, bajo 6. Produccin de hormonas por un rgano no endocrino.
el estmulo del AMPc, forma hormonas tiroideas, mien- 7. Enfermedad endocrina iatrgena.
tras una clula de la corteza suprarrenal produce la snte-
sis de hormonas corticosuprarrenales. HIPERFUNCIN PRIMARIA DE LAS GLNDULAS
La hormona antidiurtica (ADH) acta como primer ENDOCRINAS
mensajero (extracelular), la cual activa la adenilciclasa, En la mayor parte de los casos se debe a tumores
que acta como segundo mensajero (intracelular), que benignos, tales como adenomas funcionales hipofisarios,
produce un aumento del AMPc. suprarrenales y tiroideos.
1111
Los tumores malignos que secretan hormonas son poco El sndrome de feminizacin testicular es otro ejemplo
frecuentes; los podemos encontrar en la hipfisis, el de defecto de rgano diana o blanco, por defecto de
tiroides y los islotes de Langerhans (insulinomas), entre receptores a la testosterona y no se produce virilizacin.
otros.
PRODUCCIN DE UNA HORMONA ANORMAL
Existen estados de hiperfuncionamiento que no se de-
POR UNA GLNDULA ENDOCRINA
ben a tumores endocrinos, como la enfermedad de
Basedow o bocio txico difuso.
Se observa en los errores innatos del metabolismo:
HIPERFUNCIN SECUNDARIA DE LAS GLNDULAS En la hiperplasia suprarrenal congnita, la deficiencia
ENDOCRINAS de hidroxilasas en el C21 y el C11 provoca bloqueo
Define la actividad excesiva de un rgano blanco por metablico en la sntesis del cortisol; el resultado es
hiperfuncin de la hipfisis anterior; ejemplo, el sndro- que diversos precursores como el pregnantriol y la
me de Cushing producido por secrecin excesiva y per- 17--hidroxiprogesterona, que normalmente existen
sistente de ACTH, sin tumor suprarrenal. en cantidades muy pequeas, se producen en can-
tidades mucho mayores, al igual que los andrgenos
INSUFICIENCIA DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS en el C19.
La insuficiencia de una glndula endocrina puede ser En el cretinismo con bocio, el bloqueo en la sntesis de
primaria, secundaria y terciaria. tiroxina da lugar a un aumento de la secrecin tiroidea
que enva grandes cantidades de monoyodotirosina y
Como ejemplos en la glndula tiroides, la insuficiencia
diyodotirosina a la sangre.
primaria sera el hipotiroidismo autoinmune, por dao
En la llamada tirotoxicosis por T3 (triyodotironina)
primario a la glndula tiroidea; la secundaria, el
hay hipertiroidismo, pero las concentraciones de yodo
hipotiroidismo que se observa en la lesin hipofisaria, unido a la protena y las concentraciones de tiroxina
que origina un sndrome de Sheehan y el hipotiroidismo en el suero son normales. Por motivos desconocidos,
terciario, si se produce como consecuencia de una le- la glndula de mayor tamao o el ndulo tiroideo, sin-
sin hipotalmica. tetizan cantidades excesivas de triyodotironina (T3),
La insuficiencia primaria es la causa ms frecuente de normalmente menos abundante.
los sndromes de insuficiencia endocrina.
PRODUCCIN DE HORMONAS POR UN RGANO
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LAS GLNDULAS NO ENDOCRINO
ENDOCRINAS
Los cnceres de diversos rganos: pulmn, timo,
La respuesta de las glndulas endocrinas a ciertos es- pncreas, entre otros, pueden producir sustancias que
tados patolgicos puede tener importancia o no tenerla. no son posible distinguirlas qumicamente ni inmunol-
Los ejemplos de respuestas que no tienen significa- gicamente de los productos endocrinos normales, por lo
cin clnica comprobada se presentan en: modificacin general protenas como ACTH, gonadotropinas,
del metabolismo de la tiroxina en las enfermedades del eritropoyetina, pptidos melanotrpicos y otras hormo-
hgado, trastornos agudos por diversas causas, metabo- nas.
lismo alterado del cortisol en la cirrosis portal, metabo- No est absolutamente comprobado que los tumores
lismo alterado de los andrgenos en las enfermedades liberen y secreten hormonas, pero es casi seguro; sin
del tiroides, porfiria intermitente aguda, etctera. embargo, se necesita que estas sustancias secretadas
Por el contrario, en la insuficiencia renal se produce cumplan ciertos requisitos para que este hecho sea acep-
un hiperparatiroidismo secundario, que es el causante de tado. Estos requisitos son:
la denominada osteodistrofia renal. 1. Coexistencia de tumor y sndrome endocrino.
2. Demostracin en la sangre o en la orina de la hormona
INSUFICIENCIA DE RESPUESTA DE UN RGANO
causante.
TERMINAL A ALGUNA HORMONA
3. Demostracin de grandes cantidades de la hormona
En la diabetes inspida nefrgena hay una ausencia de en el tumor y de que no proviene de la glndula que
respuesta por defecto de receptores celulares a la normalmente la produce.
vasopresina o antidiurtica (ADH). 4. Demostracin in vitro de la capacidad del tumor para
Algo similar sucede con el pseudohipoparatiroidismo producir grandes cantidades de hormona (sera lo ideal).
donde hay una ausencia de respuesta sea y renal a la 5. Desaparicin del sndrome o mejora despus de ex-
hormona paratiroidea (PTH). tirpar el tumor.
1112
ENFERMEDAD ENDOCRINA IATRGENA Todava no se ha determinado con exactitud el lugar

El sndrome de Cushing iatrgeno por administracin donde se secretan las neurohormonas, si bien se cono-
de ACTH, cortisol y sus derivados, es el ms frecuente. cen las reas hipotalmicas donde tienen su origen algu-
Otro ejemplo lo tenemos en la prescripcin de hormonas de ellas. Desde su origen las hormonas recorren los
nas sexuales y de hormona tiroidea a pacientes sin defi- axones de las neuronas secretorias que terminan en la
ciencia gonadal o tiroidea, que puede llevarlos a eminencia media. A este nivel, las neurohormonas son
sndromes endocrinos. La metiltestosterona puede pro- liberadas en los capilares primarios del sistema portal
ducir ictericia colestsica; los anticonceptivos pueden infundibuloantehipofisario, que las traslada hasta el lbu-
provocar anomalas metablicas. lo anterior donde pueden actuar.
Las hormonas protenicas a veces causan molestias. El nivel de secrecin de las hormonas del eje
Hay casos publicados de anafilaxia provocada por la ad- hipotlamo-hipofisario est sometido a dos tipos de con-
ministracin de ACTH. trol: nervioso y humoral. El control nervioso acta esen-
cialmente sobre las neurohormonas hipotalmicas y, por
FUNCIN DEL HIPOTLAMO EN LA REGULACIN su mediacin, sobre las secreciones antehipofisarias.
ENDOCRINA Adems, hace intervenir numerosos estmulos sensoria-
les, neuropsquicos y fisicoqumicos.
El eje hipotlamo-antehipofisario comprende hor- El control humoral consiste en una serie de regulacio-
monas antehipofisarias y neurohormonas del nes entre las distintas hormonas hipotalmicas e
hipotlamo. Estas sustancias son: CRH (hormona de libe- hipofisarias y las glndulas endocrinas eventualmente
racin de la corticotropina), GHRH (hormona de liberacin colocadas bajo su dependencia. Cada una de las hormo-
de la somatotropina), TRH (hormona de liberacin de nas elaboradas por estas glndulas acta generalmente
la tirotropina), LHRH (hormona de liberacin de la hor- por retrocontrol negativo largo sobre la neurohormona
mona luteinizante) y FSHRH (hormona de liberacin de correspondiente. Pero, tambin, cada una tiene una ac-
la hormona foliculostimulante). Tambin se han identifi- cin directa sobre la hormona hipofisaria, como se ha
cado hormonas hipofisotrpicas inhibitorias: son el PIF podido demostrar recientemente para la tiroxina, el
(factor inhibitorio de la prolactina) y la GHIH (hormona estradiol y los corticosteroides de sntesis. Experimen-
inhibitoria de la liberacin de la hormona de crecimiento talmente se ha observado un retrocontrol positivo en la
o somatostatina). La secrecin de la hormona melano- rata para la hormona liberadora de LH.
trpica (MSH) por clulas del lbulo intermedio en ani- Existen otras formas de control: interrelaciones entre
males, que no forman una subdivisin anatmica definida hormonas de glndulas perifricas (tiroides, suprarrenal,
en el humano, no est comprobada en este, pero s la gnadas) y retrocontrol interno o corto, en el que la hor-
existencia de pptidos melanocitostimulantes y tambin mona hipofisaria podra actuar sobre la neurohormona
se ha comprobado el efecto melanocitostimulante de la correspondiente por retrocontrol negativo.
ACTH. El eje hipotlamo-poshipofisario comprende dos hor-
Estas hormonas controlan la secrecin de las distintas monas denominadas poshipofisarias: la oxitocina y la
glndulas endocrinas sometidas a la hipfisis (tiroides, vasopresina. Estos dos nonapptidos son elaborados por
gnadas, suprarrenales) e intervienen en todos los neuronas hipotalmicas (ncleos supraptico y
metabolismos (proteico, glucdico, lipdico e hidromi- paraventricular) y tambin son neurohormonas. Se al-
neral). Desempean un papel esencial en el crecimiento, macenan en el lbulo posterior de la hipfisis en el extre-
el mantenimiento de la actividad metablica general y la mo de los axones de las clulas neurosecretorias. Son
reproduccin. liberadas por la accin de diversos estmulos. La oxitocina
Las neurohormonas hipotalmicas son probablemente es especfica para la contraccin de las fibras lisas del
de naturaleza proteica; cada una de ellas acta tero y de las clulas mioepiteliales de la glndula
especficamente sobre una de las hormonas hipofisarias mamaria, mientras que la vasopresina acta sobre las fi-
y pueden ser denominadas hipofisotropas. Unas tienen bras lisas de los vasos (accin vasopresora) y sobre todo,
un papel estimulante (hormonas liberadoras de GH, sobre la absorcin facultativa de agua a nivel de los tbulos
ACTH, de la hormona foliculostimulante o FSH y de LH); de Bellini del rin (accin antidiurtica).
otras, un papel inhibidor (hormonas inhibidoras de la La regulacin de estas hormonas parece ms sencilla
prolactina y de los pptidos melanocitostimulantes). La que la del eje hipotlamo-antehipofisario. Las hormonas
hormona liberadora de TSH o TRH ha sido aislada y sin- estimulantes son por lo general excitaciones del sistema
tetizada, al igual que el decapptido que estimula la se- nervioso perifrico para la oxitocina (receptores sensiti-
crecin de FSH y de LH: hormona liberadora de FSH-LH vos mamarios o genitales) o variaciones de la osmolaridad,
y el factor inhibidor de pptidos melanocitostimulantes de la presin o del volumen sanguneo para la hormona
(MIF). antidiurtica.
1113
CONTROL DE LAS AMINAS BIGENAS SOBRE PRINCIPALES SNTOMAS DEL SISTEMA

LAS FUNCIONES HIPOFISOTRPICAS ENDOCRINOMETABLICO
Las neuronas hipofisotrpicas son a su vez
inervadas por neuronas neurotrasmisoras monoa- Vamos a estudiar aqu solo los principales sntomas por
minrgicas (fig. 71.2), de las cuales las principales los cuales consultan los pacientes y que pueden estar
secretan dopamina, noradrenalina y serotonina. Parece relacionados con alteraciones del sistema endocrino-
probable, si bien no se ha demostrado, que la noradrenalina metablico.
estimula la secrecin de LHRH, TRH y GHRH, y la Estos sntomas son:
dopamina, la secrecin de PIF. Existen algunos datos
acerca de que la serotonina posiblemente inhiba la secre- Astenia.
cin de PIF y TRH. Poliuria.
Polidipsia.
Polifagia.
Tercer
ventrculo 1 Obesidad.
2 Delgadez.
4 Aumento de volumen del tiroides (bocio).
5 3 Exoftalma o exoftalmos.
Hipotlamo
Alteraciones de la talla.
Hirsutismo.
Tallo ASTENIA
Arteria hipofisaria superior
Vasos portales largos Concepto
Neurohi- De acuerdo con su etimologa, astenia es la prdida
pfisis Adenohipfisis
de energa o la ausencia total de fuerza con sensacin
de agotamiento o cansancio. Su significado es distin-
to al de fatiga, que es un estado fisiolgico.
Los pacientes la refieren como debilidad, cansancio,
agotamiento, falta de energa, etc. Hay incapacidad para
realizar lo que ellos hacan antes normalmente o lo que
Vasos portales cortos otros hacen con facilidad.
Arteria hipofisaria inferior
Semiografa
La astenia puede ser ligera, moderada o intensa.
Fig. 71.2 Elementos funcionales del control de la unidad
hipotlamo-hipfisis. En la regulacin de la hipfisis anterior Ligera. Se observa en el comienzo de ciertas enfermeda-
participan dos tipos generales de neuronas. El primer tipo, las des metablicas, endocrinas, infecciosas e incluso
neuronas peptidrgicas forman las hormonas de liberacin y
terminan en la eminencia media (1) o en el tallo hipofisario neoplsicas.
(2), relacionadas con el plexo capilar de los vasos
portahipofisarios; se denominan tambin neuronas Moderada. Como la que se presenta en el perodo de
tuberohipofisarias; son neurosecretoras, esto es, combinan las
funciones de ser un tejido electroexcitable y poseer funcin estado de las afecciones sealadas y que permite todava
secretoria; hacen las veces de transductores neuroendocrinos cierta actividad fsica.
(Wurtman, 1971), para transformar la informacin neural en
informacin hormonal, con funcin parecida a la de la neurona
supraopticahipofisaria clsica (3), que se encarga de la secre-
Intensa. Aqu la astenia es tan severa que llama la aten-
cin de vasopresina. El segundo tipo de neurona se correspon- cin por el grado de invalidez que produce. El paciente
de en gran medida con las llamadas neuronas monoaminrgicas; apenas puede levantar un brazo, abrir los ojos o tragar.
constituyen la unin entre el resto del encfalo y las neuronas
peptidrgicas y se cree que terminan sobre el cuerpo celular
Como ejemplos tenemos la astenia en la miastenia gravis,
de estas, en la forma ordinaria (4) o en el final de sus axones la enfermedad de Addison o los perodos finales de las
(5) (forma axoaxnica, de Schneider y McCann). enfermedades cancerosas, las hepatitis agudas, etctera.
1114
El grado de astenia no siempre denota la gravedad de Semiognesis y semiodiagnstico

la afeccin que la produce; hay pacientes con afecciones Sealamos a continuacin las polidipsias ms frecuen-
muy graves que no manifiestan astenia y quizas, son
tes, as como sus mecanismos y causas:
portadores de una neoplasia, mientras otros que se sien-
ten extraordinariamente agotados son portadores sola- 1. Polidipsia psicgena o potomana.
mente de alteraciones psiconeurtica. 2. Polidipsia por alteracin de los mecanismos regula-
Semiodiagnstico dores de la sed.
3. Polidipsias veras (retrohipofisaria):
La astenia se observa en:
a) Hereditaria.
1. Procesos cerebrales. En los trastornos de la regula- b) Idioptica propiamente dicha.
cin por alteraciones orgnicas o funcionales de la c) Secundaria a patologas: paperas, histiocitosis X,
formacin reticular y de los centros hipotalmicos. eritroleucemias, etctera.
Se observa sobre todo en los psiconeurticos en for-
d) Secundaria a lesiones iatrognicas (quirrgicas,
ma de fatiga nerviosa, que ms que fatigabilidad es
una astenia al despertar, que cede en el curso del da. radiofsicas).
Es ms frecuente en personas con hbito astnico. 4. Polidipsias nefrognicas:
Acompaa asimismo al surmenage escolar y al de- a) Congnita.
portivo, y a las neuropatas (astenia psicosomtica). b) Aislada.
2. Anemias. En estos casos la astenia es ocasionada
c) Asociada a una tubulopata (sndrome de Toni-De-
por la hipoxia.
br-Fanconi). Este sndrome es raro y solo se pre-
3. Trastornos del metabolismo. La astenia es propia de
los hiperlipidmicos y de los acidsicos. senta en la infancia. Se debe a la insensibilidad de
4. Desequilibrios electrolticos. La astenia se debe a la los tbulos renales al efecto antidiurtico de la
hiponatremia y la hipocaliemia. vasopresina; es, por tanto, resistente al pitresn. A
5. Endocrinopatas. La astenia es frecuente en insufi- veces es hereditario.
ciencias endocrinas. Por ejemplo, hipotiroidismo (as- 5. Polidipsia hipopotasmica. Origina lesiones tubulares
tenia tiroidea), insuficiencia corticosuprarrenal que impiden la reabsorcin de agua. Se acompaa de
(enfermedad de Addison), insuficiencia gonadal deplecin de K por:
(astenia de la menopausia y de la andropausia), en-
fermedad de Cushing, insuficiencia hipofisaria e a) Hiperaldosteronismo primario.
hipoglicemia (fatiga hipoglicmica) b) Sndrome de Cushing (no en todos los casos).
6. Infecciones. Principalmente en la tuberculosis. c) Sobredosificacin de desoxicorticosterona.
7. Procesos neoplsicos malignos. d) Diarreas intensas.
8. Hipotensin arterial permanente.
9. Miastenia gravis. 6. Polidipsia hipercalcmica (Ca plasmtico mayor que
10. Edad senil. 11 mg/100 mL). Por hipostenuria secundaria a
De todas estas causas, el cncer, la tuberculosis y los nefrocalcinosis y a un posible efecto inhibidor del Ca:
trastornos psquicos son las ms importantes y las que a) Movilizacin excesiva de tejido seo: hiperpara-ti-
no deben olvidarse. La asociacin de astenia, roidismo, metstasis sea, fracturas, osteoporosis
melanodermia e hipotensin arterial constituye la trada de reposo, acidosis metablica de larga duracin,
clnica de la insuficiencia suprarrenal crnica.
etctera.
POLIURIA b) Reabsorcin excesiva de Ca en el tubo digestivo:
Se estudi en el Captulo 66, correspondiente al siste- intoxicacin por vitamina D, sarcoides digestivos,
ma urinario. sndrome leche-alcalino (sndrome de Burnett).
c) Hipercalcemia idioptica (solo en nios, muy rara):
POLIDIPSIA sndrome de Lightwood y Payne, hipersensibilidad
Se presenta como una sensacin excesiva de sed que a la vitamina D, sobredosificacin de vitamina D,
obliga al enfermo a ingerir grandes cantidades de agua, sndrome de Fanconi (hipercalcemia infantil
en ocasiones 15 L o ms. Generalmente acompaa a la idioptica), sndrome de Garca (con osteos-clerosis
poliuria, dando lugar al sndrome polirico-polidpsico. y malformaciones congnitas), etctera.
1115
POLIFAGIA fiel exponente. Recordemos las palabras de un clnico:

Consiste en la exageracin de los deseos de comer, y se labran, antes de tiempo, la fosa con la dentadura.
La obesidad mantiene un constante incremento en los
caracteriza por un hambre voraz de cualquier alimento.
pases desarrollados, y en Cuba la prctica seala un he-
Semiodiagnstico cho similar. Su incidencia es ms o menos de 30 %. Se
encuentra tres o cuatro veces ms frecuentemente aso-
Se presenta en: ciada a la diabetes mellitus.
1. lcera gastroduodenal. El enfermo come para aliviar La obesidad se ha asociado a resistencia perifrica a la
las molestias y el dolor originado por la hipersecrecin insulina, que provoca un hiperinsulinismo, hirsutismo o
con hiperclorhidria. aumento del vello corporal en la mujer, hipertensin
2. Diabetes. Existe verdadera polifagia, generalmente aso- arterial, hiperlipoproteinemia (elevacin de los lpidos
ciada a poliuria y polidipsia. plasmticos) y finalmente, conduce a la aterosclerosis. A
3. Convalecencia. Sobre todo en las enfermedades in- este conjunto de factores de riesgo vascular se denomi-
fecciosas. na sndrome X. Estos sntomas y signos presentan un
mecanismo de produccin o fisiopatolgico comn, de-
4. Parasitismo intestinal (por tenia, etc.).
bido a la resistencia a la insulina.
5. Psiconeurosis. Existe polifagia como compensacin a
la disminucin del instinto sexual, segn algunos au- Semiognesis o fisiopatologa
tores. La obesidad es un sndrome de mltiples etiologas, pero
6. Enfermedad mental. con mecanismos de produccin similares. En el tomo 1,
7. Histeria. Captulo 24, se hace referencia de una manera general a
8. Mongolismo. los factores que intervienen en su produccin, lo que
9. Embarazo. Hay apetito caprichoso (antojos) con bas- ahora se estudiar en detalle.
tante frecuencia. A partir de una ingestin alimentaria excesiva o una
disminucin en el gasto energtico, se produce una hi-
OBESIDAD pertrofia o hiperplasia del tejido adiposo que ocasiona
disminucin de los receptores a la insulina y una dismi-
Sinonimia nucin de la tolerancia a la glucosa, expresada por
Se conoce tambin como adiposidad, pimelosis y po- hiperglicemia e hiperinsulinismo, lo que conduce a un
aumento de la sntesis de lipoprotenas de muy baja den-
lisarcia adiposa.
sidad (VLDL), cuya funcin es transportar los triglicridos
Concepto endgenos, lo que origina la aterosclerosis.
La obesidad es denominada sintomtica o idioptica,
Es el aumento del tejido adiposo por hipertrofia o
segn sea expresin de un trastorno individualizable o
hiperplasia de las clulas grasas.
no. El grupo de la obesidad idioptica es el ms numero-
Se considera obeso todo paciente portador de ms de
so y plantea problemas muy complejos y an no resuel-
un 20 % por encima del peso ideal.
tos, con respecto a su etiopatogenia y su fisiopatologa.
El obeso es un individuo corpulento, exageradamente
En trminos generales se considera que en la produc-
gordo. En l la energa es excesivamente acumulada o
cin de la obesidad intervienen dos tipos de hormonas;
almacenada en el tejido adiposo y produce cambios
las endgenas y las exgenas, que frecuentemente se
morfolgicos, nutricionales y metablicos.
suman en proporcin variable en un mismo sujeto.
La obesidad es una de las alteraciones metablicas que
se conocen desde la edad antigua. No obstante, se ignora Factores endgenos
su frecuencia, por la dificultad para medir el grado de
Los factores endgenos ms importantes, de acuerdo
obesidad. En las estadsticas hospitalarias y de consulta
con la experimentacin en animales y en el hombre, son:
externa no se informa adecuadamente.
Un 30 % de los hombres y un 40 % de las mujeres Factores neurolgicos.
tienen 20 libras o ms por encima del peso ideal Factores psicolgicos.
(sobrepeso). Factores endocrinometablicos.
Este sobrepeso es ms frecuente en el hombre entre
40-49 aos y en las mujeres despus de los 50 aos, y Factores neurolgicos (fig. 71.3)
est asociado a la vida sedentaria (poca actividad fsica). Los profundos estudios de histofisiologa y electro-
La hipernutricin es la forma de malnutricin que ms fisiologa han permitido asegurar que en el hipotlamo
abunda en los pueblos desarrollados y la obesidad su ms existen reas rectoras de la ingestin alimentaria. De ellas
1116
se ha descrito una ventrolateral, en la cual asienta el de- ha denominado glucostato. Se han desechado los meca-
nominado centro del apetito, cuya estimulacin condi- nismos previos del termostato (diferencias trmicas) y
ciona la aparicin de bulimia y su destruccin determina del lipostato (variaciones de la velocidad de la moviliza-
la anorexia. Este centro recibe estmulos del rea cin lipdica).
ventromedial, donde se encuentra el centro de la sacie- La distensin gstrica sobrevenida con posterioridad
dad o regulador, que inhibe al anterior y enva informa- a la ingesta alimentaria originara estmulos que llegaran
cin a la corteza cerebral, para gobernar la compleja al hipotlamo y excitaran el centro de la saciedad, el que
sensacin del apetito. Cuando este centro es destruido, inhibira al centro del apetito. Por el contrario, si se libe-
aparece hiperfagia incontrolable. rara el centro del apetito se produciran contracciones
Mucho se ha discutido acerca de qu es lo que estimula gstricas que contribuiran a crear la sensacin desagra-
este centro ventromedial o de la saciedad en su accin dable del hambre, que seala la imperiosa necesidad de
sobre el centro del apetito; se piensa que lo ms probable ingerir alimentos.
es que la disminucin de la diferencia que existe entre la En la especie humana, el porcentaje de obesos origi-
glicemia arterial y la venosa inhibe la actividad del centro nados por lesin primitiva anatmica del hipotlamo es
de la saciedad y determina la excitacin del centro del muy bajo; esta lesin se observa ms frecuentemente
apetito, mientras que el incremento de esta diferencia (secundarias) por craneofaringiomas, meningitis,
despus de ingestas alimentarias lo estimulara, con el traumatismos y secuelas posquirrgicas de la base del
consiguiente resultado opuesto. Es el mecanismo que se crneo.
Tlamo
Tracto
mamilotalmico
rea dorsal
hipotalmica
Ncleo
dorsomedial
rea lateral
hipotalmica
Ncleo
supraptico
Ncleo
ventromedial
Lesin (rayada)
Lesin (rayada) en la parte
en el ncleo lateral extrema
ventromedial del hipotlamo
Prdida del apetito

Apetito voraz y furia
Fig. 71.3 Centro del control de la saciedad y el apetito.
1117
Factores psicolgicos En un pequeo porcentaje de casos estos trastornos

Son los ms difciles de valorar; comprenden la ansie- metablicos son permanentes y de origen gentico, mien-
dad, la insatisfaccin, los conflictos emocionales y otros. tras que en la gran mayora de los individuos en los cua-
No se ha comprobado si ejercen su influencia a travs les han sido comprobados, aparecen, en general, despus
del hipotlamo. de un tiempo ms o menos prolongado en el cual el suje-
to se ha hecho progresivamente ms obeso. Se ignora la
Factores endocrinometablicos razn de esto, pero en animales de experimentacin se
Mediante estudios metablicos precisos se ha podido ha demostrado que la actividad enzimtica y la lipogentica
comprobar experimentalmente, tanto en los animales heptica se incrementan extraordinariamente, despus que
como en la especie humana, que en un porcentaje de los la acumulacin de triglicridos hepticos ha sobrepasado
obesos existen trastornos metablicos de los un determinado nivel.
carbohidratos y del intercambio hdrico y salino, que En sntesis, en todos los obesos, la acumulacin anor-
explican la facilidad con que en estos sujetos se produce mal de tejido adiposo es determinada por una excesiva
la obesidad y tambin que son refractarios a las medidas ingesta calrica con respecto al consumo. En un peque-
teraputicas habituales. Es particularmente interesante o porcentaje de estos enfermos, ciertas alteraciones
sealar que estas alteraciones pueden ser permanentes, metablicas de los hidratos de carbono y los lpidos fa-
como parece suceder en algunos individuos por razones vorecen ese depsito anormal y dificultan posteriormen-
genticas estables, o bien, transitorias, reversibles o mo- te su reduccin. Estas alteraciones se desconocen, pero
estn relacionadas con una gran acumulacin previa de
dificables durante el tratamiento.
lpidos, con desarrollo de las clulas adiposas. Excepcio-
En lo que respecta al metabolismo de los lpidos se
nalmente estas alteraciones son de tipo gentico. Es de-
han comprobado dos alteraciones fundamentales en el
cir, que en casi todas las obesidades se produce una fase
tejido adiposo: la disminucin de la liplisis, debida, po-
dinmica, determinada por el simple desequilibrio
siblemente, a una menor actividad de una lipasa
energtico entre ingesta y consumo, a la cual sigue una
intracelular, lo que se demuestra por el menor incremen-
fase metablica que acenta (reduciendo el consumo),
to de los cidos grasos libres circulantes, como conse-
las consecuencias del alterado equilibrio.
cuencia del ayuno o del suministro de algunos de los
Para reafirmar lo que antecede basta sealar que se
mayores estimulantes de la liplisis (hormona de creci-
han individualizado hasta 25 parmetros alterados en este
miento, catecolaminas o triyodotironina), y el incremen-
tipo de obeso metablico, entre los cuales merece desta-
to de la lipognesis, que determina una mayor biosntesis
carse un estado hipometablico no hipotiroideo. Particu-
de lpidos, especialmente a partir de los hidratos de car- larmente en este tipo de obeso, la distribucin de la misma
bono, como consecuencia de una alteracin enzimtica ingesta calrica es de suma importancia, ya que estudios
que favorece esta condicin, de naturaleza no precisa, experimentales han demostrado que una sola ingesta
pero vinculada a un incremento de la insulinemia. masiva condiciona la aparicin de una cantidad mucho
La suma algebraica de estos dos factores: liplisis dis- mayor de tejido adiposo que cuando la misma cantidad de
minuida y lipognesis incrementada, basada en alteracio- alimento se suministra subdividida, varias veces en el da.
nes metablicas modificables en un porcentaje importante
de estos enfermos, es lo que condiciona, mantiene y di- Factores exgenos
ficulta en ellos, la reduccin de la acumulacin de tejido En lo que respecta a los factores exgenos, adquieren
adiposo. un especial significado en las formas moderadas de obe-
Un tercer tipo de trastorno metablico, particularmente sidad, y por ello deben tenerse presentes para instituir me-
importante para explicar ciertas dificultades en lograr didas complementarias en el tratamiento de los enfermos.
reducciones adecuadas de peso, est relacionado con el Dentro de esta categora de hormonas, deben consi-
metabolismo hdrico y salino. Se ha demostrado que en derarse los hbitos y las costumbres de determinados
los obesos existe una disminucin de la filtracin grupos sociales, que tienden a favorecer la ingesta de
glomerular de agua y de sodio, que se hace mayor con el productos de muy alto contenido calrico y la disminu-
individuo de pie, y tambin existe un incremento de la cin, cada vez ms acentuada, de la actividad fsica.
hormona antidiurtica y de la aldosterona que se acenta Debe saberse que dentro de dietas de contenido cal-
con la ingesta glcida masiva. Durante los tratamientos rico similar las ms ricas en carbohidratos favorecen la
de reduccin estas anomalas metablicas se acentan mayor acumulacin de lpidos y que, igualmente, proce-
por la produccin de agua que se genera, como conse- sos que determinan una inmovilidad ms o menos pro-
cuencia de la liplisis, que alcanza por lo menos 1 mL/g longada pueden desencadenar obesidades a veces
de tejido adiposo que se cataboliza. verdaderamente monstruosas.
1118
Semiografa
Peso ideal
Segn la frmula de Broca, el peso (en kg) es igual a
la talla expresada en centmetros menos cien. Por ejem-
plo, un hombre de 168 cm debe pesar 68 kg, de acuerdo
con: peso = 168-100 = 68. Es una frmula prctica.
Para conocer el peso ideal siempre se deben consultar
las tablas existentes (ver tablas 3.1, 3.2 y 3.3, en el tomo 1,
Seccin I, Captulo 3). Algunos autores aceptan una
desviacin normal de 5 % por encima del peso ideal;
otros hasta de un 10 %.
Se considera:
Obesidad ligera (leve)... 20-29 % por encima del peso ideal.

Obesidad moderada...30-39 % por encima del peso ideal.
Obesidad severa...40-99 % por encima del peso ideal.
Algunos la denominan monstruosa, cuando es casi

deforme y por supuesto, ms de las sealadas anterior-
mente (figs. 71.4 y 71.5).
Otra medicin es el pliegue subescapular: se considera
como criterio de obesidad una medida mayor que 22 mm,
en hombres, y que 27 mm en mujeres.
La medicin del pliegue tricipital es otro indicador de
obesidad, cuando es mayor que 19 mm en hombres y
mayor que 30 mm, en mujeres. Fig. 71.4 Obesidad excesiva.
En el momento actual se le da importancia vital al ndi-
ce de masa corporal o ndice de Quetelet:
Fig. 71.5 Obesidad monstruosa.
ndice Peso corporal en kg

de Masa =
Corporal (Talla en m) 2
Esta determinacin es diagnstica de obesidad si es

mayor que 27 en hombres y 25 en mujeres.
Otro indicador de importancia es la relacin de la cir-
cunferencia de la cintura-cadera mayor que 0,7 en hom-
bres y 0,85 en mujeres.
Estudio clnico
La obesidad, adems de un sndrome, es un sntoma y
un signo. El sntoma capital es el sobrepeso, el cual de-
terminamos por las tablas existentes. Es necesario cal-
cular tambin el grado de obesidad. Se requiere precisar
si la gordura est ntimamente ligada con la adiposi-
dad, o sea, si existe una acumulacin excesiva de grasa,
de distribucin generalizada.
No todo aumento de peso o de volumen es obesidad.
Recordemos que existen individuos muy musculosos,
individuos con gran armazn esqueltica y pacientes con
edemas. Es necesario diferenciar estos casos de aquellos
1119
que presentan acumulaciones regionales (lipodistrofias) hidrocarbonadas y grasas hasta la destruccin de los te-
y circunscritas (lipomatosis). jidos. Al grado extremo de desnutricin se le llama ca-
quexia.
Semiodiagnstico Aunque la obesidad y la delgadez parecen ser dos
1. Obesidad exgena. polos opuestos, si profundizamos en su estudio vemos
2. Obesidad endocrina: que no son completamente antagnicas (ver tomo 1, Ca-
a) Exceso de insulina o de hormonas adrenocorticales ptulo 24).
asociada a otros desrdenes endocrinos.
Semiografa
b) Diabetes mellitus no insulinodependiente.
Ya es de sobra conocido el aspecto de los sujetos del-
3. Disfuncin gonadal: gados. La fusin del tejido adiposo y de otros tejidos no
a) Ovrica: sndrome de Stein-Leventhal. afecta todas las regiones en el mismo orden y por igual.
b) Masculina: sndrome de Frlich. Cada enfermo tiene su manera propia de adelgazar. Des-
4. Disfuncin tiroidea. Hipotiroidismo. aparece primero la grasa del vientre, los muslos y las
5. Sndrome de Cushing. nalgas, as como la de la cara. Los globos oculares y las
6. Obesidad hipotalmica. Traumas, tumores y proce- mejillas estn hundidos, chupados. Por ser patentes las
sos inflamatorios que adoptan diferentes formas cl- sinuosidades de la facies, a estos pacientes se les atribu-
nicas. ye mayor edad de la que tienen. Los msculos del cuello,
7. Sndrome de Pickwik; sndrome de obesidad con la nuez de Adn, las clavculas, las costillas, el apndice
hipoventilacin. xifoides y las crestas del hueso iliaco forman prominen-
8. Obesidad gentica. Si es de ambos padres, aparece cia. El vientre es plano y excavado; los brazos secos.
en un 80 %. Entre los msculos aductores del muslo existe un amplio
9. Obesidad familiar. Fuerte incidencia familiar consti- espacio.
tucional.
10. Obesidad de origen indeterminado. Llamada tam- Semiognesis y semiodiagnstico
bin esencial o idioptica. La delgadez puede producirse por: alimentacin inco-
rrecta, enfermedad y estado constitucional.
Se describen tambin desde el punto de vista
morfogentico dos tipos de obesidad: Delgadez por alimentacin incorrecta
Se observa cuando la dieta es cuantitativa y cualitati-
1. Obesidad ginoide. De carcter feminoide, ms fre-
cuente en la mujer. De predominio en la mitad inferior vamente insuficiente. No debe olvidarse el hecho para-
del cuerpo; es puramente adiposis. djico de que por un estado de imbibicin, edematoso o
2. Obesidad androide. De tipo varonil, predomina en la preedematoso (edema de hambre) puede aumentar el peso
mitad superior del cuerpo y ofrece al que la padece del individuo.
mayor actividad y movilidad que la anterior. Los motivos de la alimentacin incorrecta pueden ser:
Este tipo de obesidad est relacionado con compli-
caciones cardiovasculares y vasculoenceflicas, por lo 1. Falta total o parcial de alimentos (hambre absoluta o
que representa u factor de riesgo vascular importante. hambre relativa, respectivamente).
2. Anorexia intensa. Puede ser motivada por procesos
DELGADEZ orgnicos (neoplsicos, infecciosos, febriles, urmicos,
endocrinos) o psquicos (depresiones endgenas, esta-
Concepto dos emotivos permanentes, esquizofrenia, etc.). Espe-
Es el estado del organismo en el cual el peso es infe- cial mencin merece la anorexia nerviosa por trastornos
rior al que tericamente le corresponde. psicgenos o hipotalmicos (fig.71.6). Hamburger lla-
Aun cuando los trminos clnicos de delgadez o adel- ma anorexia estigmtica a la falta habitual de apetito de
gazamiento se utilizan indistintamente, son dos concep-
los nios, por comer irregularmente entre las comidas
tos. En la delgadez, el individuo tiene un peso menor que
el que le corresponde para su talla, edad y sexo, sin que principales y por la composicin poco conveniente de
presente ningn proceso patolgico. El adelgazamiento o la alimentacin.
desnutricin es un proceso evolutivo y siempre patolgi- 3. Dificultad para masticar y tragar (por ejemplo, au-
co, que va, desde la utilizacin exagerada de las reservas sencia de dentadura, cncer del esfago, etctera).
1120
Lesin hipottica (como la indicada por el tumor)

en las reas hipotalmicas; puede causar prdida
del apetito, que conduce a una emaciacin severa
Fig. 71.6 Anorexia nerviosa por lesin hipotalmica.
Delgadez por enfermedad Delgadez por estado constitucional

1. Endocrina. Este tipo de delgadez se caracteriza por No es una enfermedad sino un estado. Se trata gene-
una alteracin del metabolismo basal o de los ralmente de individuos de hbito astnico: de talla alta,
metabolismos intermediarios que son responsables de cuello largo, hombros cados, escpulas aladas, ngulo
xifoide agudo, trax estrecho, vientre pndulo e inestabi-
la delgadez.
lidad neurovegetativa con metabolismo basal ligeramente
Las enfermedades del tiroides pueden producir delga- disminuido o normal.
dez, especialmente los estados hipertiroideos. Muchas veces tienen buen apetito y, por la cantidad
La caquexia de Simmonds y el sndrome de Sheehan, de alimentos que consumen y no aumentan de peso, pa-
producidos por lesiones de la hipfisis, cuentan con la rece como si echaran la comida en un saco sin fondo.
delgadez como uno de sus sntomas ms llamativos. Algunos autores califican la delgadez constitucional
de esencial o idioptica.
La insuficiencia suprarrenal crnica o enfermedad de En ocasiones esta delgadez es familiar.
Addison se acompaa de delgadez intensa.
2. Por procesos consuntivos. Estos procesos acompaan AUMENTO DE VOLUMEN DEL TIROIDES (BOCIO)
a las infecciones crnicas, las neoplasias (sobre todo
Concepto
del sistema digestivo), las enfermedades hematolgicas
malignas como las leucosis y los linfomas, la tubercu- El aumento de volumen o engrosamiento anormal de
la glndula tiroides, independiente de su etiologa, recibe
losis crnica, las intoxicaciones, etctera. el nombre de bocio.
Esta delgadez tambin es propia de los sndromes de
malabsorcin intestinal, las diarreas crnicas y del pa- Semiognesis o fisiopatologa
rasitismo, los que a veces estn asociados tambin a El bocio puede ser originado por tres tipos principales
trastornos de la ingestin y producen delgadez llamada de alteraciones:
mixta. 1. Hipertrofia e hiperplasia funcionales.
1121
2. Reacciones inflamatorias. Semiotecnia

3. Neoplasias. Se realiza mediante inspeccin, palpacin, medicin
del cuello y auscultacin (presencia o ausencia de soplo
Hipertrofia e hiperplasia funcionales en tiroides vascularizadas). Tambin se puede emplear la
Pueden o no originar un bocio nodular, pero ms fre- radiografa simple y la gammagrafa tiroidea. Las tcni-
cuentemente producen bocios difusos o mixtos. Dentro cas de exploracin fsica del tiroides ya fueron descritas
de este grupo, tenemos: en el tomo 1, Seccin I, Captulo 5. Aqu mencionare-
1. Bocios no txicos. Generalmente son producidos por mos una maniobra especial para detectar bocio
una disminucin de tiroxina que puede obedecer a di- endotorcico y las mediciones para comprobar aumen-
ferentes factores (fig. 71.7): tos tiroideos.
a) Hipoyodismo, por falta absoluta o relativa de capta- Maniobra de Maran
cin (trampa) de yodo: bocio simple, endmico,
Cuando se sospeche un bocio endotorcico, por exis-
yodopnico, a veces con hipotiroidismo.
tir circulacin venosa torcica superior, disnea, etc., es
b) Expulsin de tioyoduro, producido por el tiocianato til esta maniobra, en la cual, al levantar los brazos y
y el perclorato. echar la cabeza hacia atrs, se exagera la disnea y la con-
c) Antitiroxinognesis, producida por las tioureas. gestin de la cara, porque se estrecha el orificio superior
d) Defectos de la hormonognesis tiroidea, producida del trax. Su valor se debe fundamentalmente a que es-
por deficiencias genticas de varias enzimas. tos signos faltan en los dems tumores mediastnicos.
El denominador comn a todos los bocios no txi-
cos es el dficit de hormona tiroidea y por lo tanto, Mediciones
el aumento marcado de hormona tirotrpica Cuando se aprecia aumento de volumen de la glndula
hipofisaria, que es la responsable del aumento de la tiroides es conveniente realizar mediciones de la base del
glndula tiroides. cuello. Es posible realizarlas con un comps, para deter-
2. Bocio txico. Puede ser nodular (y en este caso se minar el dimetro anteroposterior, o con una cinta mtri-
llama enfermedad de Plummer) o bocio difusamente ca, para medir la circunferencia de dicha base, como
hiperplsico, llamado enfermedad de Parry, enferme- puede observarse en las figuras 71.8 y 71.9, respectiva-
dad de Graves, enfermedad de Basedow o, frecuentemente.
mente, enfermedad de Graves-Basedow. Se acompa-
a de exceso de hormonas tiroideas. Semiografa y semiodiagnstico
Sealemos aqu las caractersticas de algunos tipos de
Reacciones inflamatorias bocios.
En estos casos el bocio se debe a la respuesta infla-
matoria del tiroides frente a diversos agentes etiolgicos; Bocio coloideo simple
constituyen verdaderas tiroiditis: El tiroides presenta aumento de volumen moderado y
simtrico. Rara vez pesa ms de 100 g y muestra cierto
1. Agudas: no supuradas. aumento de la consistencia (fig. 71.10).
2. Subagudas: granulomatosas, de Quervain, etctera.
Bocio nodular o bocio adenomatoso
3. Crnicas: tuberculosas, sifilticas, tiroiditis de Riedel,
tiroiditis de Hashimoto, etctera. Pueden ser nicos o mltiples y en ellos se observan
los mayores tamaos de la glndula; algunos casos exce-
Neoplasias den los 1 000 g. Pueden crecer hacia abajo y detrs del
El desarrollo tumoral es el responsable del aumento de esternn produciendo un sndrome mediastinal; esta for-
volumen. Pueden ser: ma es el llamado bocio endotorcico. A la palpacin se
muestra asimtrico, polilobulado y con aumento de su
1. Benignas. Son adenomas (fetal microfolicular, consistencia (ver fig. 71.10).
macrofolicular, cistadenoma papilar).
2. Malignas. Son carcinomas (folicular, papilar, mixto, Bocio iatrognico
medular e indiferenciado). Se produce por administracin de yoduros, cianatos,
tioureas y otros frmacos. Se comporta como una
Algunas de estas lesiones se asocian con estados de hiperplasia difusa primaria, aunque a veces puede adop-
eutiroidismo, hipotiroidismo o hipertiroidismo. tar la forma nodular.
1122
Deficiencia de yodo (nutricional) I

I
Bloqueo de la trampa de yoduro
(farmacolgico: tiocianato
potsico o perclorato potsico)
Bloqueo del sistema oxidativo

(farmacolgico: tiouracilo,
defecto congnito de la enzima
oxidativa) I2
Bloqueo de la yodacin (defecto

congnito)
Menor produccin
de hormona
tiroidea
Aumento de
la hormona
tirotrpica
Involucin
Hiperplasia Hiperplasia de la glndula
ms adenomas y adenomas
Fig. 71.7 Factores causantes de bocio.
1123
Fig. 71.8 Medida del dimetro anteroposterior en la base del Fig. 71.9 Medida de la circunferencia de la base del cuello.
cuello.
Bocio familiar adenoma, a una masa manifiestamente cancerosa,

Por lo general es multinodular. que ocupa todo un lbulo tiroideo.
c) El carcinoma medular, de consistencia ptrea, a
Enfermedad de Graves-Basedow veces es pequeo, aunque hay algunos volumino-
Se acompaa frecuentemente de un bocio difuso, si- sos y pueden ser bilaterales y fcilmente palpables.
mtrico, que en ocasiones alcanza de 80-100 g. d) El carcinoma anaplsico, que es una de las formas
ms malignas y cuyo crecimiento es indiferencia-
Tiroiditis infecciosa aguda do; ocurre entre el sptimo y el octavo decenios de
La glndula est aumentada, es dolorosa a la palpacin la vida. El crecimiento del tumor se observa a ve-
y tambin al tragar; se acompaa de fiebre, disfagia, etc. ces en una semana de evolucin.
(fig. 71.11).
Tiroiditis crnica EXOFTALMA O EXOFTALMOS
Las dos formas ms conocidas son:
Concepto
1. Estruma de Hashimoto (linfocitario), que es la ms
frecuente y se caracteriza porque su glndula es si- Es la proyeccin o protrusin anormal de los globos
mtrica y su volumen puede triplicarse. Su consisten- oculares. En algunos casos es tan acentuada que estos
cia es firme como la del caucho. no quedan cubiertos completamente por los prpados. A
2. Estruma de Riedel (fibrosa), que se caracteriza por su causa de la protrusin ocular, el prpado superior est
tamao variable, glndula asimtrica y consistencia anormalmente elevado y los ojos parecen demasiado
ptrea. Pueden apreciarse ndulos a la palpacin. abiertos por la contractura del elevador del prpado su-
La figura 71.12 muestra el aspecto de la glndula en perior, por lo cual la cara del enfermo adquiere una ex-
ambos casos. presin de alarma o sorpresa.
La exoftalma puede ser bilateral o unilateral.
Neoplasias
Semiognesis, semiografa y semiodiagnstico
Pueden presentarse como:
1. Adenomas, que suelen ser solitarios y en ocasiones Exoftalma bilateral
algo voluminosos.
Su causa ms importante es el hipertiroidismo (enfer-
2. Tumores malignos. Entre los cuales tenemos: medad de Graves-Basedow) (fig.71.14). En esta enfer-
a) Los carcinomas papilares, que recorren la gama de medad la exoftalma se acompaa de otros sntomas;
tamao desde muy pequeos, que han sido descu- bocio, taquicardia, temblor, nerviosidad, atrofias mus-
biertos accidentalmente por la ciruga, hasta ndulos culares, as como una serie de signos oculares que ha-
de 10 cm de dimetro. Son los tumores malignos cen posible el diagnstico (ver Captulo 73).
ms frecuentes de la glndula tiroides (fig. 71.13). A veces, la enfermedad no es del mismo grado en
b) El carcinoma folicular, que vara desde un ndulo ambos ojos y en los perodos iniciales puede ser unilate-
aparentemente encapsulado, que recuerda un ral durante un tiempo.
1124
Bocio difuso
de gran tamao
Bocio difuso no txico

de tamao moderado
Bocios nodulares
Fig. 71.10 Bocio coloide simple y bocio nodular o adenomatoso.
1125
Malestar 40,6
40
Disfagia 39,5
38,9
38,3
37,8 Fiebre
37,2
Dolor radiante 36,7 1 2 3 4 5 6 7
hacia la oreja Das
Ganglios linfticos
pretraqueales
blandos
Glndula tiroides
blanda, palpable
I131 (yodo radioactivo)

captacin muy baja
Bloqueo
por inflamacin
PBI (yodo ligado
a protena) ligeramente
elevado
Infiltracin difusa del estroma del tiroides
Fig. 71.11 Tiroiditis aguda.
1126
ESTRUMA DE HASHIMOTO
Prdida de
tiroglobulina
Antgenos
Anticuerpos
Los anticuerpos pueden identificarse en el suero

Ganglios linfticos mediante procedimientos de laboratorio
ESTRUMA DE RIEDEL
Desplazamiento
y/o compresin de la
trquea y esfago
Fig. 71.12 Tiroiditis crnica.
1127
Puede presentar
focos mltiples
Dos partes diferentes del tumor

Normalmente se presentan
en forma de un ndulo
CARCINOMA PAPILAR solitario no funcional
Raras veces
al esqueleto
Metastatiza principalmente hacia los ganglios En segundo lugar, a los pulmones Muy raras
linfticos regionales (cervicales y mediastnicos) (extensin miliar) veces al cerebro
100
Alto
Alto
80
90
Porcentajes de todos los cnceres tiroideos
80 70
70 60
Grado de funcin
Incidencia de la edad (aos)
Moderado
Grado de malignidad
60 50
Moderado
50
40
40
30
30
Bajo
20 20
Bajo
10 10 0 25 % 50 % 100 %
Incidencia de funcin
Fig. 71.13 Carcinoma papilar del tiroides.
1128
La exoftalma o exoftalmos puede llamarse maligna, Exoftalma unilateral

por la protrusin intensa de los globos oculares que no
Generalmente ocasionada por los siguientes procesos:
permite cerrar los prpados y deja al descubierto la con-
juntiva y la crnea, lo que produce erosin de la misma y 1. Infecciosos. Celulitis orbitaria, periostitis orbitaria, tu-
dao progresivo que puede conducir a la prdida de la berculosis, etctera.
visin en ese ojo. Este tipo de exoftalma se produce por
2. Vasculares. Trombosis del seno cavernoso y trombo-
una reaccin autoinmune, en la cual el antgeno puede
ser un segmento de tiroglobulina atrapado en los sis de la vena orbitaria.
msculos oculomotores y en la grasa retroorbitaria. Tam- 3. Meningocele, encefalocele.
bin se ha relacionado con una sustancia productora del 4. Aneurisma arteriovenoso. Acompaado de una
exoftalmos (EPS), que desencadena el proceso inmuno- exoftalma pulstil, que es muy evidente y en la cual
lgico en los tejidos orbitarios. se ausculta un soplo intenso. La compresin de la
En ocasiones, el tratamiento mdico radioisotpico o
cartida del mismo lado reduce el latido y la intensidad
quirrgico de pacientes hipertiroideos agrava la exoftalma,
pues, al frenarse la secrecin tiroidea, aumenta la TSH; del soplo. La causa es la rotura de la cartida en el
sin embargo, los sntomas de hiperfuncin tiroidea dis- interior del seno cavernoso, por un trauma con frac-
minuyen o desaparecen. tura de la base del crneo.
Tambin puede observarse en la diabetes inspida.
La exoftalma bilateral puede aparecer tambin en las ALTERACIONES DE LA TALLA
trombosis del seno cavernoso. Generalmente comienza En los servicios de endocrinologa constituye motivo
por un lado para extenderse ms tarde al otro, en los frecuente de consulta los casos de nios cuya estatura
perodos avanzados; los ojos se proyectan hacia delante
es diferente a aquella que consideramos normal.
y quedan fijos, los prpados estn rojos y tumefactos,
las venas frontales y oftlmicas se tornan prominentes y Esta diferencia la incluimos en dos grandes gru-
aparecen dilatadas. pos: uno, cuya caracterstica evidente es la talla menor
Atrofia
del msculo
del hombro
MSCULOS
Atrofia
muscular
temporal
Temblor
Fig. 71.14 Exoftalma bilateral, atrofias musculares y temblor en la enfermedad de Graves-Basedow.
Fig. 71.14 Exoftalma bilateral, atrofias musculares y temblor en la enfermedad de Graves-Basedow.

1129
1129
(sndrome de talla baja) y otro, que se caracteriza por Hormonas que intervienen en el crecimiento
presentar una talla mayor (sndrome de talla alta). y el desarrollo somtico
Sndrome de talla baja 1. Hormona del crecimiento hipofisaria (GH).

2. Hormonas tiroideas: tiroxina, triyodotironina.
Concepto
3. Andrgenos y estrgenos.
Bajo esta denominacin se incluye una serie de proce- 4. Insulina.
sos cuyo nexo comn es una menor talla, o sea, por
Todas estas hormonas tienen accin estimulante.
debajo de la mnima fisiolgica: 1,5 m en el hombre y
5. Glucocorticoides.
1,38 m en la mujer.
Este grupo tiene accin inhibitoria.
En este sndrome es necesario distinguir entre enanis-
mo e infantilismo. El lmite entre enanismo y talla baja o Clasificacin etiolgica
corta es a veces muy difcil de precisar. Su significacin A. seo.
es muy diversa, depende de que el trastorno vaya acom- 1. Acondroplasia.
paado de alteraciones de la forma o proporcin de las 2. Osteognesis imperfecta.
diferentes partes del cuerpo o, por el contrario, estas 3. Condrodistrofia.
proporciones estn mantenidas, aunque a pequea es- 4. Pseudohipoparatiroidismo.
cala. En los enanismos primarios lo nico retrasado es 5. Raquitismo.
la talla, pero la sexualidad (gnadas) y el psiquismo son 6. Enfermedades de la columna (mal de Pott,
normales. En el infantilismo, aun despus de la pubertad, osteomielitis, etctera).
persisten los rasgos genitales, psquicos y de la estatura, B. Nutricional y metablico.
propios de la infancia. 1. Dficit de aportes exgenos.
Para valorar todo retraso en el crecimiento es necesa- 2. Dficit de absorcin.
rio que con la edad cronolgica del paciente se compare:
C. Dficit de aprovechamiento.
1. Edad sea (desarrollo esqueltico). 1. Sndromes carenciales: nutricionales, sndrome de
2. Edad genital (caracteres sexuales secundarios). malabsorcin, enfermedad celiaca, fibrosis qustica
3. Madurez psquica. del pncreas, etctera.
4. Talla y peso. 2. Hepatopatas (cirrosis infantil).
3. Nefropatas crnicas, raquitismo renal, entre otras.
Sindromognesis o fisiopatologa 4. Infecciones crnicas y parasitismo.
Se establece que crecimiento es el progreso del indivi- 5. Hipoxia: cardiopatas congnitas, fibrosis pulmo-
duo en dimensiones longitudinales, y representa la multipli- nares, asma, bronquiectasia, etctera.
cacin celular y la aparicin de sustancias intercelulares; 6. Glucogenosis y mucopolisacaridosis.
desarrollo se refiere al aumento en la madurez de las es- D. Endocrino.
tructuras y funciones, asociadas al crecimiento. 1. Hipotiroidismo (el ms frecuente): cretinismo,
En realidad, no es posible una distincin precisa entre mixedema infantil.
ambos trminos; su empleo simultneo proporciona una
2. Hipopituitarismos.
idea ms amplia, que el uso de cualquiera de ellos por
3. Sndrome de Cushing.
separado. Ambos procesos se desarrollan a la vez, conti-
nuamente, desde la concepcin hasta la madurez. 4. Sndrome adrenogenital.
En la detencin del crecimiento y desarrollo intervie- 5. Desarrollo sexual precoz.
nen factores que ocurren dentro del propio organismo 6. Diabetes inspida (xantomatosis).
(intrnsecos) y factores fuera de l o extrnsecos. 7. Diabetes mellitus.
Entre los factores intrnsecos se destacan los genticos. E. Gentico.
Una anomala de uno o varios genes en los padres, puede 1.Baja talla familiar.
conducir a diferentes patrones de crecimiento en los hi- 2.Primario:
jos. A estos se asocian fundamentalmente los factores
hormonales, producidos por las glndulas de secrecin a) Sin malformaciones.
interna, con la participacin relevante del sistema nervioso. b) Con malformaciones.
1130
3. Cromosomopatas: o aplasia congnita del tiroides se aprecia el llamado

a) Autosmicas: trisoma en 21, trisoma en 13 mixedema infantil. Cuando el dficit tiroideo se presenta
y 15, trisoma en 16 y 18, etctera. al iniciarse la pubertad, en un nio anteriormente sano,
b) Gonosmicas: disgenesia gonadal (sndrome de hablamos de hipotiroidismo infantil o juvenil, tambin
Turner). acompaado de corta talla.
F. Retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo. Las primeras manifestaciones de atiroidismo congni-
to se observan a los pocos meses de nacer el nio o
G. Otros.
cuando este pasa a la primera infancia. El cuadro se tra-
1. Afecciones neurolgicas.
duce por: retraso del desarrollo esqueltico, especialmente
2. Trastornos emocionales.
de los huesos largos; las fontanelas persisten anor-
Por lo tanto, antes de afirmar la naturaleza endocrina malmente abiertas; los dientes pequeos, desiguales y
de la talla baja, es necesario descartar las otras causas tardos; y hay retraso del desarrollo sexual y del
antes mencionadas, congnitas o adquiridas. Tambin se psiquismo, ya que el nio no habla y es indiferente a los
precisa tener en cuenta la talla de los padres y la raza estmulos psquicos y afectivos. Es lo que se denomina
(pigmeos). idiotez mixedematosa. Tambin existe un retraso motor
Describiremos algunos de los cuadros clnicos ya (hipotona, ambulacin difcil), troficidad drmica alte-
mencionados. rada (piel seca, infiltrada, escamosa, carente de sudor y
fra) y el pelo es ralo, spero y de color claro.
Sndrome de talla baja hipofisario
Cuando el trastorno se presenta despus de la puber-
Obedece a un fallo en la produccin de la hormona de tad, los sntomas son menos aparatosos y comienzan
crecimiento. En la infancia determina escaso desarrollo por una detencin del desarrollo corporal y mental. Lue-
sexual (detencin en etapa infantil), formas proporcio- go, la piel se vuelve pastosa y plida, con infiltracin
nales, pero pequeas e intelecto normal. Tienen retardo mixedematosa en el dorso de las manos y muecas, as
importante en el desarrollo esqueltico. Si no se supiera como en los tobillos y los prpados inferiores; el cabello
la edad de estos sujetos, se consideraran normales. y las uas crecen lentamente; la voz es ronca; hay ten-
Si la causa es un craneofaringioma, surgen sntomas dencia a la obesidad; el carcter es plcido e indolente.
neurolgicos: cefalea, hemiparesia, epilepsia, edema de
las papilas, etc. La radiografa de la silla turca puede es- Cretinismo endmico
tablecer el diagnstico al descubrir el tumor supraselar Es una variedad especial del enanismo hipotiroideo; se
calcificado. presenta de modo colectivo en algunas regiones monta-
osas, en particular los Alpes suizos, la del Himalaya, los
Enanismo verdadero o nanosoma
Pirineos, los Andes, etc. Etiolgicamente, guarda rela-
Se debe a una lesin con hipofuncin del lbulo ante- cin, sin duda, con la falta de yodo del agua que se bebe
rior de la hipfisis, principalmente de las clulas eosinfilas en esas regiones.
productoras de la hormona de crecimiento. Otros auto- La carencia de yodo impide la sntesis normal de
res plantean un trastorno de receptividad de los cartlagos tiroxina y esto permite una hipersecrecin de la hormona
de crecimiento frente a dicha hormona. hipofisaria tirotrpica, que es bocigena. En efecto, por
La falta de desarrollo somtico afecta por igual las lo regular el padecimiento se acompaa de una alteracin
distintas partes del organismo, es decir, hay talla muy bociosa de la glndula tiroides cuya gnesis es prenatal.
baja con proporciones normales. Algunos cretinos alcanzan edad avanzada; la mayora,
Los sujetos nacen pequeos y se desarrollan normal- muere joven.
mente en la poca correspondiente: osificacin de los
cartlagos del crecimiento, maduracin sexual y apari- Acondroplasia o condrodistrofia
cin de caracteres secundarios, libido, etctera. Es otra clase de enanismo. En la condrodistrofia, ya
En fin, solo se mantiene disminuida la talla, que es desde la vida intrauterina hay una anomala de los cartlagos
inferior a la que corresponde a individuos de edad y sexo de conjuncin que trastorna el crecimiento longitudinal de
iguales. Se trata de la miniatura de un sujeto normal. En las extremidades. La cabeza y el tronco, sin embargo, per-
la anamnesis hay herencia homloga. manecen normales (ver fig. 24.10, en el tomo 1, Seccin
II, Captulo 24). La condrodistrofia se manifiesta en el
Enanismo hipotiroideo: mixedema congnito y cretinismo
recin nacido, de tal forma que los que la padecen mantie-
espordico (fig. 71.15)
nen un gran parecido entre s, por su aspecto grotesco: la
Se observa cuando la prdida de la funcin tiroidea se cabeza desproporcionadamente grande, con hundimiento
produce en pleno crecimiento somtico. En la hipoplasia de la raz nasal; las extremidades excesivamente cortas
1131
Cretinismo atirtico Cretinismo bocigeno

(espordico) (endmico)
Nio cretino
con estigmas
leves
Pequeo cretino Cretino

con estigmas senil
notables
Fig. 71.15 Enanismo hipotiroideo: mixedema congnito y cretinismo.
1132
(micromelia); la piel arrugada, de pliegues amplios; la mus- 3. Hipertiroidismo.

culatura se desarrolla vigorosamente; las manos cortas y 4. Hipogonadal.
anchas, de forma cuadrada, con los tres dedos centrales C. Hipotalmico.
de igual longitud (dedos en tridente); los rganos genitales 1. Lipodistrofia generalizada congnita.
bien desarrollados, a veces en exceso; la inteligencia des- D. Gentico.
pejada, incluso bien desarrollada. 1. Talla alta familiar (constitucional):
Este tipo de enanismo es hereditario, unas veces do- a) Sndrome YY.
minante y otras, recesivo. b) Sndrome de Klinefelter.
Baja talla hipofisaria con hipogonadismo c) Macrofetos (en madres diabticas).
E. Otros.
Es un sndrome caracterizado por la inhibicin del
1. Neurofibromatosis.
desarrollo de la totalidad del organismo en cualquiera de
las etapas de la edad infantil, es decir, desde que el nio 2. Sndrome de Marfn.
anda hasta la pubertad. Presenta: talla exigua, con escaso Existe tambin el gigantismo local, que se observa en:
desarrollo genital (pene infantil, testculos pequeos, a acromegalia, aracnodactilia, gigantismo de un solo miem-
veces criptorquidia unilateral o bilateral); ausencia de bro o de un dedo, macrodactilia, etctera.
caracteres sexuales secundarios (falta de vello en el pu- De esta clasificacin, solo describiremos los endo-
bis y las axilas); persistencia de lanugo infantil en espalda crinos.
y extremidades; y, a veces, malformaciones congnitas
Gigantismo hipofisario
(hipoplasia de las ltimas falanges con incurvacin de las
extremidades de los meiques). Es originado por exceso de hormona de crecimiento
Hay formas clnicas con dficit asociado de hormo- en el nio. Se presenta una talla alta para su edad y un
nas gonadotrpicas, tirotrpicas y corticotrpicas, que ritmo de crecimiento excesivo, que incluye las partes blan-
presentan el cuadro completo de hipopituitarismo. das; existen rasgos acromegaloides (ver fig. 24.9, tomo 1,
Captulo 24).
Baja talla con disgenesia gonadal turneriana (disgenesia
gonadal o sndrome de Turner) Desarrollo sexual precoz y sndrome adrenogenital
Existe una aplasia ovrica con integridad hipofisaria. Producen una talla alta durante la niez por exceso de
Se caracteriza por escaso desarrollo, genitales exter- andrgenos, pero frecuentemente la soldadura precoz de
nos hipoplsicos, amenorrea primaria absoluta y falta de las epfisis interrumpe el crecimiento antes de que se al-
desarrollo de las mamas; adems, diversas malformacio- cance la talla adulta normal, lo que produce en realidad
nes: cuello corto y ancho, pterygium colli (repliegues un sndrome de baja talla puberal.
cutneos que se extienden desde la base del crneo a los Alta talla con hipogonadismo
hombros) y cubitus valgus bilateral.
Se trata de una forma de hipogonadismo femenino, La atrofia gonadal primaria, la castracin por tumo-
que se estudiar con mayores detalles ms adelante (Ca- res, la atrofia secundaria por enfermedades ocurridas antes
ptulo 77). del cierre epifisario, produce un tipo de gigantismo
eunucoide caracterstico, de largas extremidades.
Sndrome de talla alta
Lipodistrofia generalizada congnita
En realidad este sndrome es poco frecuente. Consti-
De etiologa posiblemente diencefalohipofisaria. Ms
tuye una menor preocupacin familiar, salvo en los nios
frecuente en las hembras. Estos casos presentan al na-
con talla muy alta o que presentan otra alteracin.
cer facies rara, lipodistrofia generalizada (falta todo el
Tenemos que considerar en este sndrome dos aspec-
tejido adiposo), relieve muscular marcado, manos y pies
tos: uno esttico y otro dinmico; en este, la talla y la
grandes. Hay hepatomegalia, hiperlipemia, acantosis
velocidad de crecimiento son respectivamente mayores
nigricans, ombligo prominente, acelerado el ritmo de cre-
que la edad cronolgica segn la raza y el sexo.
cimiento y de desarrollo seo y dental.
Clasificacin etiolgica En el adulto se presentan quistes seos, ovarios
poliqusticos y diabetes mellitus no asociada a cetosis.
A. Nutricional. Asociado a la obesidad exgena.
B. Endocrino. Gigantismo cerebral o sndrome de Sotos
1. Hipofisario (gigantismo, acromegalia). Existe retardo mental, facies de tipo acromegaloide,
2. Desarrollo sexual precoz y sndrome adrenogenital. paladar ojival y cifosis marcada.
1133
HIRSUTISMO contenido en hormonas, una abundancia de pilosidad muy

diferente.
Concepto Por lo tanto, el hirsutismo puede deberse a una
hipersecrecin de andrgenos suprarrenales, ovricos o
Es el aumento del vello corporal de la hembra, en zo-
que la misma sea mixta.
nas no habituales para su sexo. Por tanto, es un sndro-
Esta hipersecrecin puede ser aislada o acompaada
me que solo tiene expresin clnica en la mujer y que se
de otros esteroides, como en el sndrome de Cushing
caracteriza por aumento del vello corporal y cambio en (predomina el exceso de cortisol, producido por arras-
sus caracteres, en los sitios correspondientes al hombre. tre debido a la elevacin de otros esteroides).
Ejemplos de estos mecanismos son los sndromes
Categoras de los pelos
adrenogenitales producidos por los defectos enzimticos
Los pelos o vellos se reparten en tres categoras: suprarrenales congnitos o el sndrome de ovarios
1. Pelos corporales generales, que cubren los miembros y poliqusticos.
el tronco y comienzan su desarrollo desde la infancia. En resumen, en la fisiopatologa del hirsutismo hay
que distinguir:
2. Pelos ambisexuales: axilares y del pubis. Aparecen en
la pubertad y son comunes a los dos sexos. 1. Un sector hormonal que comprende las corticosu-
3. Pelos sexuales masculinos: barba, bigote, regin del prarrenales, las gnadas y la hipfisis (que aseguran la
pretrago, vello torcico anterior, pilosidad suprapbica, fabricacin de andrgenos).
que transforma el tringulo pbico ambisexual en un 2. Un sector nervioso que comprende los centros
rombo cuyo vrtice alargado sigue la lnea blanca. La hipotalmicos (o mejor, corticohipotalmicos) y el sis-
mujer no posee, en estado normal, pelos sexuales tema neurovegetativo. Este sector regula por una par-
masculinos. te, la actividad y la armona del sector hormonal y por
otra la sensibilidad del receptor pilar.
Debe distinguirse el hirsutismo de la hipertricosis sim-
El hirsutismo, aparece, en esta concepcin, como una
ple, que es un exceso de vello corporal, pero respetando
manifestacin hipertnica de la funcin pilar, cuya etio-
la topografa normal de la mujer. loga puede depender de una lesin primitiva de uno de
Semiognesis o fisiopatologa los eslabones del sector hormonal o de una perturbacin
de la direccin nerviosa.
La produccin de vellos est ntimamente ligada,
por una parte, a la secrecin de hormonas andro- Semiografa
gnicas, por otra, a un aumento de la sensibilidad hor-
monal del folculo piloso a los andrgenos y por ltimo, Cuadro clnico
a una regulacin neurovegetativa. El hirsutismo no se acompaa de androgenizacin y
Las hormonas andrgenas comprenden: se presenta de forma aislada.
Cuando se acompaa de androgenizacin, est en fun-
1. Los metabolitos de la testosterona (sobre todo cin de la edad. En la joven despus de la pubertad y en
androsterona), cuya fuente principal es el testculo, la mujer.
pero se sabe que el ovario es capaz igualmente de se- Aqu el exceso de andrgenos se manifiesta por tres
cretar testosterona. Esta secrecin puede, en estado grupos de sntomas que traducen: unos, la desfemi-
patolgico, llegar a ser considerable. nizacin del organismo; otros, la masculinizacin; y otros,
2. Los metabolitos del grupo andrgeno de las hormonas las modificaciones somticas generales y psquicas.
corticosuprarrenales, constituyen los dos tercios de
Desfeminizacin del organismo
los andrgenos urinarios del hombre y la casi totalidad
de los andrgenos fisiolgicos de la mujer. Las perturbaciones del ciclo menstrual constituyen su
testimonio ms precoz: oligomenorrea (disminucin del
flujo menstrual), que da lugar, a veces, a perodos de
Parece existir, en estado normal, un umbral determi-
amenorrea de varios meses e incluso, a una verdadera
nado de estos metabolitos, a partir del cual aparece cada amenorrea secundaria.
categora de pelo; a la pilosidad masculina le pertenece el Otro testimonio frecuente es la infertilidad primaria o
umbral ms elevado. secundaria, ligada a una inhibicin de la ovulacin o a la
Una regulacin neurovegetativa suprime, sin embar- interrupcin de los embarazos entre el segundo y el quin-
go, todo el rigor a este paralelismo. Factores nerviosos, to mes.
de origen local o central, pueden en efecto modificar la Por ltimo, los virilismos intensos pueden revelarse
sensibilidad del receptor pilar y provocar, para el mismo por una regresin mamaria.
1134
Sndrome adrenogenital CONGNITO

Andrgeno materno Anormalidad cromosmica
ACTH Administracin 44+XO 44+XY

Tumor secretor
excesiva oral o parenteral
Mosaico o cuadro
Placenta cromosmico masculino
17-cetosteroides
excesivos
Hipert
rofia toris
del cl
IATRGENA
Administracin de
andrgenos o de algunas
progestinas EDAD SENIL
Criterios Criterios
diagnsticos diagnsticos
principales principales
ACTH
Ovarios poliqusticos
Hiperplasia secundaria adquirida
Arrenoblastoma
Tumor Tecoma
Clula del hilio Testosterona y Hiperplasia primaria
Resto suprarrenal 17-cetosteroides adquirida
excesivos; neumograma;
culdoscopia; laparotoma
Tecosis
(luteinizacin Adenoma
OVRICO SUPRARRENAL Tumor {
difusa) Carcinoma
Fig. 71.16 Hirsutismo.
1135
Masculinizacin de los receptores sexuales a) De la corteza suprarrenal: tumor benigno o malig-

El hirsutismo es su expresin ms comn. Los pelos no; hiperplasia simple, generalmente congnita. Es-
se apoderan de territorios habitualmente lampios: la cara tas lesiones pueden determinar:
(patillas, mentn, labio superior), la regin intermamaria Sndrome de Cushing: hipercorticismo global aso-
y la areola de los senos, la lnea umbilicopubiana, la re- ciado al virilismo, signos de hipersecrecin de los
gin perianal y la parte superointerna de los muslos. otros grupos de hormonas corticosuprarrenales
(obesidad faciotroncular, veteado purpreo,
Sntomas asociados
hipertensin arterial y osteoporosis dolorosa).
Sobre el cuero cabelludo aparecen entradas en las re- Sndrome adrenogenital, tipo Apert-Gallais: un
giones temporales. La piel se modifica, se hace ms es- hipercorticismo disociado, que afecta ms particu-
pesa y ms grasa (seborreica); la cara y la parte superior larmente la produccin de andrgenos y se carac-
de la espalda pueden cubrirse de acn. teriza por un virilismo ms o menos aislado.
A nivel de los rganos genitales externos, los labios b) Del ovario: tumor maligno virilizante, arreno-
mayores se hacen ms voluminosos y pigmentados, y blastoma, luteoma, tumor de clulas hiliares. Ellos
sobre todo, el cltoris se hipertrofia y puede alcanzar un dan un cuadro de virilismo puro, asociado a una
aspecto pseudopeneano. amenorrea: sndrome de Stein-Leventhal (ver Ca-
Las modificaciones de la voz atraen ms rpidamente ptulo 77).
la atencin, sobre todo en ciertas profesiones (cantan- En los dos casos anteriores, a) y b) al virilismo pilar
tes, telefonistas): la voz desciende en uno o dos tonos y se observa la asociacin de obesidad y de trastor-
se enronquece. nos de las reglas: amenorrea que alterna con hemo-
Por ltimo, las masas musculares acentan su pro- rragias menstruales, esterilidad y sobre todo, dolo-
minencia. res menstruales muy vivos.
Modificaciones del morfotipo y del psiquismo c) De la hipfisis: enfermedad de Cushing.
La silueta se modifica: las caderas pierden su contor- 2. Hirsutismo de origen central. Son mucho ms fre-
no redondeado y los msculos glteos se aplanan; se cuentes, pero su cuadro clnico es menos preciso. La
ensancha la cintura escapular y el dimetro biacromial perturbacin de la direccin central es, a veces, de
puede sobrepasar el dimetro bitrocantreo. origen orgnico por:
No se libra tampoco el psiquismo: la sensibilidad fe- a) Meningoencefalitis de la base. Parece que esta po-
menina se embota, as como el sentimiento maternal; el sibilidad est lejos de ser excepcional, y va asocia-
carcter se hace ms autoritario, las preocupaciones cam- da a obesidad y amenorrea primaria.
bian orientndose hacia los deportes y los negocios. A b) Hiperostosis frontal interna. Constituye el sndro-
veces nacen verdaderas psicosis, episodios depresivos y me de Morgagni-Morel, caracterizado por la aso-
estados confusionales con melancola. ciacin de virilismo, obesidad y trastornos psqui-
cos.
Semiodiagnstico (fig. 71.16) 3. Hirsutismo de origen medicamentoso. Por administra-
1. Hirsutismos de origen hormonal. Son los ms raros cin de frmacos, como cobalto, diazoxide, difenil-
pero tambin los ms caractersticos. Puede tratarse hidantona, andrgenos, progesterona, anablicos,
de una lesin: corticoides, gonadotropina corinica, etctera.
1136
SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. HIPFISIS
72
Y SNDROMES HIPOFISARIOS
ANATOMA E HISTOLOGA DE LA HIPFISIS
La hipfisis o glndula pituitaria fue descrita por vez primera en 1543

por Vesalio. Constituye la glndula endocrina de mayor jerarqua tanto
en el orden funcional como fisiopatolgico. Dirige el maravilloso con-
cierto endocrino y est estrechamente vinculada y unida al diencfalo.
La hipfisis, el hipotlamo y los centros vegetativos forman el llamado
sistema neurohormonal.
Es de forma ovoide tiene un peso entre 0,6-0,8 g en el adulto; la
longitud de sus dimetros como promedio es de 6-8 mm el dimetro
anteroposterior, de 6-8 mm el vertical y unos 12-15 mm el transversal.
Al parecer existe cierta relacin entre el tamao de la hipfisis y la
talla del individuo.
Es significativo que esta glndula sea ligeramente mayor en la mujer
que ha dado a luz que en el hombre o en la mujer pber.
La edad tambin parece ser un factor en las variaciones del peso y el
tamao de la hipfisis, ya que se produce un aumento durante la edad
media a partir de la cual ocurre una disminucin global.
La porcin glandular de la hipfisis humana proviene de una
evaginacin ectodrmica de la bucofaringe llamada bolsa de Rathke.
La extensin en direccin ceflica de esta bolsa la pone en contacto
con el diencfalo primitivo del embrin. Esta zona de contacto del siste-
ma nervioso central est destinada a convertirse por diferenciacin en
lbulo posterior o neurohipfisis.
Menos definidamente en el hombre, la porcin de la bolsa de Rathke
en contacto directo con la neurohipfisis forma la pars intermedia (par-
te intermedia).
La parte de la bolsa de Rathke que no est en contacto con el diencfalo
crece y da origen al lbulo anterior o adenohipfisis.
En el ser humano, la pars intermedia no est plenamente desarrollada,
las clulas se hallan esparcidas en el lbulo anterior.
La porcin ceflica de la bolsa de Rathke est separada de la conexin
con la bucofaringe por un crecimiento a manera de penetracin del
mesnquima, pero a menudo quedan incluidos en el conducto
bucofarngeo restos de la porcin inferior de la bolsa, que forman la
hipfisis farngea humana.
La neurohipfisis conserva las conexiones con la base del cerebro,
las cuales forman el tallo o pedculo hipofisario. Esta conexin nerviosa
es crucial para la regulacin hipotalmica de la funcin adenohipofisaria.
1137
La hipfisis se encuentra situada en una especie CIRCULACIN PORTA DE LA HIPFISIS

de depresin que existe a nivel del hueso esfenoide En contraste con la conexin o relacin entre el
(fig. 72.1). El lecho de la misma forma parte del techo hipotlamo y la neurohipfisis, no ha sido posible de-
del seno esfenoidal y sus cuatro extremidades superiores mostrar la existencia de fibras nerviosas que partiendo
se elevan para constituir los procesos clinoideos anterio- del sistema nervioso central penetren en la adenohipfisis.
res y posteriores, dando lugar con esta configuracin a Sin embargo, la seccin del tallo hipofisario a distintos
que se conozca dicha depresin con el nombre de silla niveles no ha abolido la funcin gonadotrpica de la
turca, por el parecido que tiene con la misma. La depre- hipfisis.
sin puede ser oval, redonda o aplanada y est recubierta Hay que aceptar otro mecanismo existente que no sea
por la duramadre y su techo lo cubre un desdoblamiento el neurgeno y en este caso tendremos que reconocer el
de esta que se denomina diafragma de la silla. A travs de mecanismo vascular basado en la circulacin hipotala-
este se observa una abertura por donde pasa el tallo mohipofisaria.
hipofisario. De esta forma la hipfisis se encuentra unida Las arterias hipotalmicas y las hipofisarias son total-
al fondo del infundibulum por una especie de tallo que se mente independientes y no hay comunicacin vascular
extiende hacia abajo y atrs y que se denomina tuber entre los ncleos supraptico y paraventricular y la
cinereum. adenohipfisis (ver fig. 72.1). La adenohipfisis y la
La cavidad del infundibulum no es ms que una pro- neurohipfisis estn unidas por un gran nmero de capi-
longacin de la cavidad del tuber cinereum y, por lo tan- lares (sinusoides) y de vasos tipo porta (fig. 72.2).
to, forma parte del tercer ventrculo. Las arterias de la hipfisis son: las hipofisarias supe-
La medida de la silla turca es probablemente de mayor riores e inferiores. Las superiores nacen de la cartida
importancia prctica que las dimensiones propias de la interna y de la comunicante posterior, se ramifican y se
glndula. En los adultos normales el dimetro distribuyen en pequesimas ramas capilares en el tallo y
anteroposterior es de 17 mm, el vertical de 14 mm y la en la pars distalis de la adenohipfisis, formando plexos
anchura de unos 19 mm. El rea lateral calculada es de sinusoidales.
130 mm2 y el volumen de 1 100 mm3. En general, la Las arterias hipofisarias inferiores nacen de la cartida
glndula es proporcional a las dimensiones del recep- interna, penetran en la neurohipfisis y terminan en capi-
tculo seo. Los tumores de la glndula o de las regio- lares dentro de esta.
nes vecinas pueden provocar una erosin, agrandamiento Se observa que los capilares plexiformes sinusoidales
o distorsin de la silla turca que pueden reconocerse por de la pars tuberalis de la adenohipfisis penetran en el
medios radiogrficos, as como calcificacin supraselar, tallo de la adenohipfisis.
desmineralizacin o depresin del suelo de la silla, o for- Existen adems, en el borde de la eminencia media,
ma esfrica y agrandada de la fosa. numerosos sinusoides que estn en conexin, por medio
Los senos venosos cavernosos se disponen a cada de vasos muy finos, con los capilares del hipotlamo y
lado de la silla turca y se comunican entre s, tanto por de la hipfisis, circulando de arriba abajo, es decir, desde
delante como por detrs, a travs de los senos la regin hipotalmica hacia la hipfisis.
intercavernosos, los cuales atraviesan el borde anterior Las venas de la hipfisis son de dos tipos: venas por-
del diafragma de la silla turca. tas y venas sistmicas. Las portas acompaan a las ra-
Junto a la hipfisis y a cada lado de ella se encuentran mas de la arteria hipofisaria superior y provienen de un
plexo capilar que se encuentra en la adenohipfisis y de
los nervios motor ocular comn (III par), pattico (IV par)
la confluencia de pequeos y delicados capilares de la
y la rama oftlmica del trigmino (V par), que corren por
superficie del tallo hipofisario.
la pared externa del seno cavernoso, y el motor ocular
Estos capilares penetran dentro del tallo a intervalos
externo (VI par), que va por el interior del seno cavernoso regulares y comunican los capilares superficiales con los
(ver fig. 15.3, tomo 1, Seccin I, Captulo 15). profundos. De estos dos sistemas se puede seguir el curso
Por delante y encima de la hipfisis y separado de ella del plexo de vasos portas hasta la adenohipfisis donde
por el diafragma de la silla, se encuentra el quiasma pti- la sangre se vierte en los sinusoides antes de pasar a la
co. Estas ntimas relaciones de vecindad son muy im- circulacin sistmica.
portantes en clnica y ciruga a la hora de considerar los Despus de atravesar los sinusoides, la sangre pasa a
efectos compresivos que provoca el crecimiento de la las venas hipofisarias, que drenan en el seno cavernoso.
glndula y ello explica que frecuentemente se observan Es a travs de este sistema circulatorio que se estable-
sntomas y perturbaciones de tipo visual en los casos de cen los mecanismos neurohormonales que ejercen in-
tumores pituitarios. fluencia sobre la secrecin de la adenohipfisis.
1138
CAPTULO 72 SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. HIPFISIS Y SNDROMES HIPOFISARIOS
Ncleo
paraventricular Ncleo rea del ncleo
ventrolateral hipotalmico posterior
Ncleo
supraptico
Quiasma ptico
Ncleo
Ncleo dorsomedial mamilar
Ncleo Ncleo
ventromedial premamilar
Ncleos rea Cuarto ventrculo
del tuber perifornical
Neurohipfisis
Adenohipfisis
(clulas acidfilas,
basfilas y cromfobas)
Fig. 72.1 Anatoma de la hipfisis.
RESULTADO DE LA HIPOFISECTOMA Las glndulas adrenales tambin muestran una atrofia

La extirpacin experimental de la hipfisis demuestra marcada, especialmente la corteza es la parte ms afec-
la influencia extraordinaria, que sus hormonas ejercen tada. Si el lbulo posterior se remueve aisladamente es-
sobre el resto de las glndulas endocrinas y sobre el cuerpo tos cambios no ocurren, ello indica que los fenmenos
humano en su desarrollo. atrficos, primero, y funcionales, despus, son provo-
Con el avance de las tcnicas quirrgicas se hace po- cados por la deficiente secrecin del lbulo anterior.
sible extraer la glndula sin daar el tejido cerebral y los
resultados obtenidos pueden valorarse en toda su exten- Otros fenmenos. Disminucin del peso de los riones,
sin. el bazo y el hgado, disminucin de la resistencia al fro,
a las infecciones y a las agresiones externas; hipoglicemia
Enanismo. Despus de la extirpacin de la glndula hay y aumento de la sensibilidad a la insulina. En los anima-
una detencin inmediata y casi completa del crecimiento les, si estn embarazados, se presenta el aborto, y se
del animal. Se comprueba que la ausencia del lbulo an- puede demostrar el cese de la lactancia.
terior provoca el enanismo, mientras que la del lbulo
posterior por s solo, no lo produce. Adems, en el ani- HISTOLOGA DE LA HIPFISIS
mal se detiene la maduracin, mantenindose sus carac- Dado el hecho de que la hipfisis produce un determi-
teres infantiles. nado nmero de hormonas que dependen de las estruc-
turas celulares, se impone la necesidad del estudio de
Efectos sobre la reproduccin. En el animal de sexo fe- esta citologa.
menino hay reduccin marcada, orgnica y funcional. Segn las nociones clsicas, la adenohipfisis consta
En el masculino se produce una regresin destacada del de tres tipos de clulas: acidfilas, basfilas y
sistema reproductor, con prdida de la libido. cromfobas, que se diferencian claramente con las tc-
nicas especiales.
Disminucin del metabolismo y del calor corporal. El Las clulas acidfilas (eosinfilas) forman aproxima-
metabolismo basal es bajo, menor que en los damente un 40 % de la adenohipfisis, son clulas
tiroidectomizados y la temperatura corporal desciende poligonales con ncleo pequeo y grnulos citoplas-
marcadamente. mticos. Al microscopio electrnico se pueden diferen-
ciar dos clases de clulas acidfilas: unas, completamente
Atrofia del tiroides y de las glndulas suprarrenales. El granuladas (se corresponden con la hormona del creci-
tiroides se reduce extraordinariamente de tamao y se miento) y otras, que poseen grnulos escasos, pero grue-
producen cambios atrficos en el epitelio folicular. sos (que parece se corresponden con la prolactina).
1139
Vasos del hipotlamo
Plexo primario
del sistema porta hipofisario
Rama anterior
Arteria hipofisaria
Rama posterior superior
Venas largas del sistema porta hipofisario
Arteria de la trabcula
Venas cortas del sistema porta hipofisario
Vena eferente del seno dural

Vena eferente
de los senos
durales
Trabcula
Plexo capilar
del infundbulo
Vena eferente
del seno dural
Rama lateral
y rama media
de la arteria hipofisaria inferior
Venas eferentes de los senos durales
Fig. 72.2 Circulacin porta de la hipfisis.
1140
Las clulas basfilas, con la misma forma que las estructuras vecinas y funcionalmente, cuando se pre-
acidfilas, forman un 10 % de la adenohipfisis. Se han senta exceso o falta de secrecin de alguna de las hor-
diferenciado cuatro clases. En general, se acepta que las monas producidas por la glndula o de todas ellas.
clulas basfilas secretan la hormona estimulante del En la ltima mitad del siglo XX ocurrieron rpidos avan-
tiroides u hormona tirotrpica (TSH), las gonadotropinas ces en los conocimientos fisiolgicos y bioqumicos, de
(FSH y LH) y la hormona adrenocorticotrpica (ACTH). la reseccin de la glndula en animales y en el hombre,
Corresponden a las clulas cromfobas alrededor de gracias al trabajo de muchos investigadores. Se crearon
un 50 % de las clulas de la adenohipfisis. Son ms mtodos para la extraccin de hormonas cada vez ms
pequeas que las clulas cromfilas (acidfilas y puras y para los estudios fisiolgicos, experimentales y
basfilas). clnicos; se lograron conocimientos sobre la estructura
La microscopia electrnica ha revelado en muchas qumica de varias hormonas y se realiz la sntesis total
clulas grnulos esparcidos en el citoplasma, que se code la ACTH y de los pptidos melanocitostimulantes.
rresponden con hormonas almacenadas. Tambin se logr medir por medio de mtodos
El nombre de clulas cromfobas data de los das en radioinmunolgicos la concentracin de hormonas en el
que se dispona de colorantes de hematoxilina y eosina, y plasma.
de microscopios de luz. Actualmente, con tcnicas ms Posteriormente, las investigaciones experimentales y
refinadas, se descubren grnulos secretorios y pequea clnicas se ocuparon, sobre todo, del control del sistema
cantidad de hormonas en muchas de estas clulas. Se nervioso sobre la funcin de la adenohipfisis, en espe-
han observado adenomas de clulas cromfobas en pa- cial de las hormonas hipotalmicas de liberacin.
cientes con manifestaciones de aumento de la hormona La anatoma microscpica de la hipfisis anterior ha
de crecimiento (GH) o de la adrenocorticotrpica sido objeto de mucha discusin. El concepto clsico de
(ACTH), lo que demuestra su actividad funcional, aun- clulas secretorias acidfilas (eosinfilas y basfilas) y
que algunos sealan que las clulas cromfobas no son cromfobas sin funcin, debi modificarse segn los
especficas, sino clulas inactivas o secretoriamente ago- datos posteriores. Los estudios efectuados con el mi-
tadas y sin grnulos. En el ser humano no hay pars inter- croscopio electrnico en la adenohipfisis humana han
media bien desarrollada y las clulas estn esparcidas en permitido individualizar seis o ms tipos diferentes de
todo el lbulo anterior. Cabe suponer que estas clulas de clulas, probablemente responsables de cada hormona.
la pars intermedia tengan aspecto de clulas cromfobas,
lo cual se suma a la confusin. Hormonas anterohipofisarias
La histologa de la neurohipfisis es mucho ms sen- Se consideran seis hormonas principales de la
cilla. El lbulo posterior est integrado por los pituicitos adenohipfisis, cuya biosntesis, estructura, funcin y
de Bucy, delgados, de tipo neural y dispersos, entre los control de su secrecin han sido definidas con bastante
cuales hay fibras nerviosas y muchos conductos exactitud. Ellas son:
vasculares de pequeo calibre que se anastomosan.
1. Hormona de crecimiento, somatotropina u hormona
FISIOLOGA DE LA HIPFISIS somatotrpica (STH o mejor, GH).
Las funciones fisiolgicas de la hipfisis difieren fun- 2. Tirotropina u hormona estimulante del tiroides (TSH).
damentalmente de acuerdo con el lbulo, ya sea el ante- 3. Adrenocorticotropina u hormona adrenocorticotropa
rior o el posterior. Algunos consideran la hipfisis como (ACTH).
un rgano de depsito de hormonas elaboradas por los 4. Hormona estimulante del folculo o foliculostimulante
ncleos hipotalmicos y que han llegado a ella por meca- (FSH).
nismos de neurosecrecin. 5. Luteotropina u hormona luteotrpica (LH).
As se explica que en ausencia de alteraciones estruc- 6. Prolactina (PRL).
turales hipofisarias se produzcan sndromes de Existen grupos con estructuras similares. La TSH, la
hiperfuncin hipofisaria (hiperpituitarismo), hipofuncin FSH y la LH son glucoprotenas, mientras que la GH y la
(hipopituitarismo) y disfunciones hipotalmicas con re- PRL son pptidos.
percusin hipofisaria en pacientes con lesiones Se conoce adems, que en la adenohipfisis existe otro
hipotalmicas. grupo con caractersticas bioqumicas parecidas o afi-
nes a la ACTH, como son los pptidos estimulantes del
HIPFISIS ANTERIOR (ADENOHIPFISIS) melanocito, llamada antiguamente, hormona melanoci-
Las enfermedades de la hipfisis anterior se manifies- tostimulante (MSH), la lipotropina (LPH) y otras
tan de dos formas: mecnicamente, cuando son tumores endorfinas, pero no han sido identificadas con funciones
hipofisarios que ocupan lugar y ejercen presin sobre las sobre rganos dianas especficos.
1141
Cada una de las hormonas antehipofisarias es regula- Tambin modifica intensamente el metabolismo de los
da o liberada por hormonas del hipotlamo que estimulan hidratos de carbono, por lo que resulta diabetgena;
la secrecin de los pptidos hipofisarios. muchos acromeglicos tienen diabetes.
Los factores hipotalmicos inhibitorios tienen tambin Los valores sricos de la hormona de crecimiento, au-
una influencia reguladora importante. El control de la mentan rpidamente por hipoglicemia, ayuno y ejercicio.
secrecin de prolactina (PRL) lo lleva a cabo el factor La inyeccin intravenosa de aminocidos, ACTH y
inhibitorio de la prolactina (PIF) y existen pptidos glucagn, las grandes dosis de catecolaminas y la admi-
inhibitorios de la hormona de crecimiento (somatostatina) nistracin oral de L-dopa tambin estimulan la secrecin
y de los pptidos estimulantes de los melanocitos (anti- de la hormona de crecimiento humano.
gua MSH). La intensidad de secrecin de esta hormona es mayor
Las hormonas hipofisarias actan en forma directa,
en el hipertiroidismo y menor en el hipotiroidismo.
como la prolactina, o por medio de mensajeros secunda-
Aparte del valor manifiesto que tiene el estimar las
rios.
concentraciones sricas de la hormona de crecimiento
La actividad estimulante de la hormona de crecimien-
to se lleva a efecto probablemente por una protena inter- para el diagnstico del hipopituitarismo y la acromegalia,
mediaria, la somatomedina. los datos antes sealados han demostrado que en el adul-
Las gonadotropinas, la tirotropina y la ACTH estimu- to no se secreta con ritmo uniforme. La labilidad en la
lan la sntesis de hormonas en sus respectivos rganos respuesta, que se modifica por acontecimientos
blancos, por medio del AMPc. metablicos, sugiere que participa activamente en la re-
gulacin del metabolismo orgnico, da a da.
Hormona de crecimiento o somatotropina (GH)
Es la sustancia que secretada o administrada en canti- Tirotropina, hormona tirotrpica o estimulante del tiroides
dades excesivas, produce gigantismo y acromegalia en (TSH)
los animales y en el hombre. Corrige la atrofia del tiroides despus de la
Su ausencia provoca dificultad en el crecimiento. Ejerce hipofisectoma y restablece la capacidad funcional de la
su influencia en el crecimiento somtico en el hombre glndula. Si se administra en grandes dosis al hombre o a
desde las primeras etapas de la infancia. Tiene efectos un animal hipofisectomizado, produce los cambios
metablicos difusos en el joven y en el adulto. Qumica- morfolgicos y secretorios del hipertiroidismo, causa una
mente, es una cadena nica de pptidos, con un peso liberacin rpida de tiroxina y triyodotironina en la gln-
molecular de 21 500. Se secretan aproximadamente unos dula, reduce su contenido de coloide y disminuye la can-
500 mg al da. En el enanismo hipofisario, posiblemente tidad de yodo orgnico.
se observan cifras plasmticas basales de la hormona de La tirotropina es una glucoprotena con un peso
crecimiento menores que 1 mg/mL; estas cifras bajas no molecular de aproximadamente 28 000.
permiten establecer el diagnstico, porque los lmites nor- La liberacin rpida de tiroxina a partir de los folculos
males son de 0-5 mg/mL; por lo tanto es necesario dese debe en parte al efecto de la TSH sobre una enzima
mostrar que no ocurre reaccin de secrecin de la proteoltica que acelera la separacin de la hormona de la
hormona al estmulo hipoglicmico. tiroglobulina. La TSH aumenta la capacidad del tiroides
Su accin ms notoria es la anablica. Varios de sus para captar yoduro y transformarlo y sintetizar tiroxina.
efectos sobre el cartlago se llevan a cabo, al parecer, Estos efectos se reproducen administrando AMPc, por
por un intermediario obligado, el factor de sulfacin lo que este y otros datos hacen pensar que el nucletido
denominado somatomedina, protena de peso molecular desempea un papel importante en el efecto de la TSH
8 000 y que se origina en el hgado. Se han descrito sobre la glndula.
varios tipos de somatomedina. Se secretan aproximadamente 100 unidades de TSH
La hormona de crecimiento humano produce hiperal da. Esta cifra no vara con los diferentes estmulos. Al
trofia o hiperplasia celular y para una reaccin de creci- parecer, la hormona hipotalmica liberadora de tirotropina
miento ptimo son necesarias las hormonas tiroideas y la es el factor regulador ms importante de la secrecin de
insulina. Produce anabolia de las protenas en el sujeto TSH. La tiroxina y la triyodotironina tienen a su vez efec-
hipofisectomizado o que sufre hipopituitarismo; intervie- tos importantes sobre el control hipotalmico e hipofisario
ne en el metabolismo del agua y los electrlitos. La pro- de la secrecin de la TSH; por eso se observan concen-
tena hstica y el agua estn aumentadas. Hay retencin traciones altas en los casos de hipotiroidismo primario y
moderada de sodio y un equilibrio clcico global positi- bajas en los de hipertiroidismo espontneo y en el
vo, aunque puede haber hipercalciuria. iatrognico.
1142
Adrenocorticotropina o corticotropina (ACTH) El peso molecular se evala entre 24 000 y 35 000. Se

trata de una glucoprotena.
Estimula la corteza suprarrenal atrofiada y la reintegra
En el lactante y en el nio pequeo las concentracio-
a la normalidad, permitindole sintetizar hormonas
nes de gonadotropinas son bajas, aumentan antes de la
esteroides despus de la hipofisectoma. Provoca hiper-
pubertad. En la mujer, durante las fases preovulatoria
trofia e hiperplasia de las suprarrenales, con efecto prin- (folculos) y posovulatoria (luteal) del ciclo menstrual, las
cipal en las zonas fascicular y reticular. cifras son aproximadamente iguales que en el hombre. En
La administracin de grandes dosis de ACTH produce este ltimo, la FSH y la LH se secretan por episodios
aumento de tamao e hiperemia suprarrenal. Estimula la pulstiles arrtmicos (como la ACTH) durante el sueo.
sntesis y liberacin de cortisol, corticosterona y El control hipofisario de la secrecin de ambas hor-
andrgenos, y un aumento moderado y no persistente de monas se establece a nivel hipotalmico, por retrocontrol
aldosterona. positivo.
La naturaleza qumica de la hormona es conocida; Durante la primera parte de la fase folicular aumenta
se trata de un polipptido formado por 39 aminocidos. la concentracin plasmtica de FSH, a partir de las cifras
Se ha sintetizado la hormona, con un peso molecular mnimas durante la menstruacin; despus, a medida que
de 4 500. La produccin diaria en el humano es pequea, aumenta la secrecin de estrgenos, durante la parte media
de unos 10 mg al da. del ciclo menstrual, decrece. En esta fase la concentra-
La administracin causa rpido aumento de cortisol y cin plasmtica de LH aumenta en forma progresiva, hasta
de su concentracin plasmtica, en la especie humana. llegar a la parte media de dicho ciclo. Inmediatamente
Este efecto es til para la valoracin diagnstica de la despus de las cifras mximas de estrgenos (que se
respuesta corticosuprarrenal, igual que la valoracin bio- considera que estimulan la liberacin de la gonadotropina
lgica e inmunolgica de ACTH en el suero humano. LH), ocurre la secrecin mxima de FSH y LH. Las can-
La concentracin plasmtica de ACTH sigue un ritmo tidades medias que se secretan de FSH y LH son de 15 y
diario propio, por influencia del sistema nervioso central 30 mg al da, respectivamente, y aumentan 10-15 veces
(hormona hipotalmica liberadora de corticotropina). Las durante la fase media del ciclo menstrual, con la ovula-
cifras tienden a ser mayores en las primeras horas de la cin.
maana. Enseguida las cifras plasmticas de estas hormonas
Las concentraciones de cortisol plasmtico van apa- disminuyen en la fase lutenica. Con los valores de
rejadas con este ritmo diario. progesterona altos la cifra de concentracin de la FSH
En el hombre, los efectos a largo plazo de ACTH son llega a sus valores menores. La LH aumenta ligeramente
los mismos que los producidos por el cortisol, la cortisona a medida que el estrgeno y la progesterona disminuyen,
y sus similares sintticos. antes de la menstruacin.
La ACTH regula el crecimiento y la secrecin esteroide Si no son contrarrestadas por el efecto del retrocontrol
de la corteza suprarrenal. Esta influencia, constantemen- negativo de las hormonas gonadales, las cifras plasmticas
te cambiante, se ejerce por accin del sistema nervioso y urinarias de FSH son altas, como ocurre en mujeres
central que controla la hipfisis anterior, y por una rela- menopusicas y ovariectomizadas. El retrocontrol nega-
cin recproca entre las cantidades de cortisol circulante tivo se debe en parte a la inhibicin por estrgenos de la
y ACTH. En el humano, los estmulos nocivos, una en- hormona hipotalmica que libera gonadotropina. En el
fermedad aguda o un trastorno emocional, provocan una varn, posiblemente la hormona testicular inhibitoria sea
liberacin aumentada de esteroides corticosuprarrenales, elaborada por el tubo seminfero, pues la testosterona
probablemente por aumentar la liberacin de corticotropina suprime en forma poco intensa la secrecin de FSH.
endgena. Existen pruebas en clnica para valorar la res- Hormona luteinizante u hormona estimulante de las clulas
puesta suprarrenal a la ACTH y mtodos para estimar su intersticiales (LH)
liberacin hipofisaria.
La hormona luteinizante es esencial en la ovulacin, la
Hormona estimulante de los folculos (FSH) formacin del cuerpo amarillo y la estimulacin de este,
para que secrete hormonas esteroides. Para que su efec-
Es la hormona hipofisaria esencial para el crecimiento
to sea eficaz es necesario que previamente la FSH haya
cclico normal del folculo ovrico y para restablecer el
actuado sobre el folculo. Se admite que la LH humana
crecimiento folicular en la hembra hipofisectomizada. es la hormona luteotrpica.
Es capaz de estimular la espermatognesis en el va- Esta hormona estimula el crecimiento y la actividad
rn, sin influir en forma notable sobre las clulas secretoria de las clulas intersticiales del testculo, lo su-
intersticiales del testculo. Para que la FSH tenga un efecto ficiente para corregir el defecto endocrino testicular de
ptimo en el ovario y en el testculo, parece necesaria la la hipofisectoma, provocando secrecin de andrgenos
existencia de la hormona luteinizante (LH). y conservacin de los rganos sexuales secundarios.
1143
El efecto esteroidgeno de la LH en el cuerpo amarillo tos estimulantes sobre el crecimiento, parecidos, pero
y en las clulas de Leydig se lleva a cabo por intermedio menos intensos, a la hormona de crecimiento y se secreta
del AMPc. La espermatognesis requiere el efecto por episodios peridicos. Los niveles plasmticos son me-
sinrgico de la FSH. nores durante las horas de vigilia, aumentan 60-90 min,
La LH es una glucoprotena cuyo peso molecular es despus de comenzar a dormir y llegan a concentracio-
28 000. Su especificidad hormonal se produce por las nes mximas, de 5:00 a 7:00 de la maana; no varan de
caractersticas qumicas de la subunidad B. un da a otro durante el ciclo menstrual normal, pero
La gonadotropina corinica que se obtiene con mayor aumentan en forma progresiva durante el embarazo y
facilidad, tiene efectos tipo LH y es la que se usa en alcanzan un aumento notorio durante la lactancia.
clnica en lugar de la hormona. Diversos estmulos fisiolgicos producen una secre-
La testosterona, los estrgenos y los progestgenos cin mayor de prolactina, tales como: la alimentacin al
inhiben la secrecin de LH, en parte, por su efecto en la pecho en las mujeres despus del parto, la estimulacin
elaboracin de hormona hipotalmica de liberacin de LH de la mama no lactante, el ejercicio fsico intenso, las
y FSH. En el hombre, la testosterona disminuye los valo- relaciones sexuales en la mujer (especialmente durante el
res plasmticos de LH. En la mujer, los preparados de orgasmo), la hipoglicemia y el trauma quirrgico. Tam-
estrgenos y progesterona (en los frmacos bin se aumenta la concentracin de prolactina despus
antiovulatorios) hacen desaparecer el aumento de LH en de administrar TRF, estrgenos, arginina, fenotiacinas y
la fase media del ciclo menstrual y reducen la secrecin otros tranquilizantes (que en ocasiones producen
de esta hormona en las pacientes posmenopusicas. De galactorrea) y reserpina. Se disminuye la concentracin
modo inverso, las cifras de LH son altas en hombres de prolactina con el ayuno duradero, la L-dopa, la nicoti-
castrados y en las mujeres durante la posmenopausia. na y los alcaloides del cornezuelo de centeno.
Al parecer la concentracin de estrgenos circulantes
Pptidos estimulantes de los melanocitos (antigua MSH)
en la fase folicular del ciclo menstrual estimula la libera-
cin de LH. Producen oscurecimiento (pigmentacin addisoniana)
de la piel humana.
Prolactina u hormona lactgena (PRL antigua LTH) Se han descubierto dos pptidos de la MSH en el teji-
do hipofisario.
Al descubrir la prolactina se demostr que era una
En los animales, la molcula ms pequea y potente
hormona diferente de la hormona de crecimiento huma-
(LMSH) se encuentra en la hipfisis de cerdo, vaca, mono
no, a pesar de tener muchas caractersticas qumicas y
y posiblemente en la neurohipfisis humana. La BMSH,
biolgicas en comn.
tanto en animales como en humanos, tiene propiedades
Los datos que fundamentan sus diferencias son los
comunes con la ACTH; no obstante, en el ser humano no
siguientes: la hipfisis humana durante el embarazo y la existe propiamente una MSH, sino pptidos que compar-
lactancia, y en los casos de galactorrea, contiene mu- ten propiedades afines con la ACTH, en la estimulacin
chos grnulos acidfilos que no se parecen a los que de los melanocitos y que en ocasiones, continuaremos
secretan hormona de crecimiento; las pacientes con llamando MSH, hecha ya la aclaracin.
galactorrea no tienen altas concentraciones plasmticas Esto explica, quizs, las propiedades fisiolgicas co-
de hormona de crecimiento y esta tampoco aumenta du- munes de sus molculas: el efecto ligero de pigmenta-
rante la lactancia; en madres que sufren nicamente de cin de la piel provocado por la ACTH; la movilizacin
deficiencia de hormona de crecimiento se logra una lac- de las reservas de grasa por la MSH y la ACTH; la ligera
tancia posparto normal; los tumores hipofisarios que se actividad estimulante de la suprarrenal por la MSH y la
acompaan de galactorrea contienen grados importantes secrecin de MSH regulada por los mismos factores que
de actividad de prolactina, que no pueden neutralizarse controlan la liberacin de ACTH.
con antihormona de crecimiento; y, por ltimo, se ha Se desconoce la importancia funcional en el humano
observado que la prolactina es diferente inmunol- de la BMSH. Sus niveles son normales en los casos de
gicamente de la hormona de crecimiento. albinismo y en enfermedades graves caracterizadas por
En la mujer, la prolactina controla el crecimiento, el aumento de la pigmentacin drmica.
desarrollo y la formacin de leche de la mama. El papel
fisiolgico de la prolactina en el hombre no se conoce Control de la secrecin de la hipfisis anterior
bien.
Aunque la glndula hipofisaria anterior (adenohipfisis)
La hormona es una cadena polipeptdica con un peso
carece de inervacin directa, la secrecin de cada una de
molecular de 23 000. Se parece desde el punto de vista
sus hormonas se halla bajo control del SNC, gracias a
qumico a la hormona de crecimiento y al lactgeno
neuronas secretorias localizadas en el hipotlamo ven-
placentario humano. tral; la funcin de la hipfisis y, a la vez, la de sus glndu-
La prolactina ejerce ms de 20 efectos fisiolgicos, la las blancos, responden a los cambios del medio externo
mayor parte en relacin con la reproduccin. Tiene efec- e interno.
1144
Las conexiones neurohormonales de la hipfisis ante- Las clulas de origen de la eminencia media estn re-
rior son tambin importantes para regular por retrocontrol unidas alrededor del hipotlamo medial-basal en la llama-
cierto nmero de hormonas: cortisol, esteroides da zona hipofisotrpica. Se parecen a las neuronas
gonadales, tiroxina, prolactina, como parte del mecanis- neurohipofisarias por ser elctricamente activas y
mo integrado en virtud del cual se logra la adaptacin excitables por medio de frmacos; responden a una am-
metablica y de conducta al medio exterior (fig. 72.3). plia variedad de impulsos nerviosos que provienen de otras
Durante los ltimos aos, al ponerse de manifiesto cada partes del cerebro y tambin, a estmulos hormonales de
vez ms la importancia de los factores neurales en el retrocontrol. La estimulacin elctrica directa de las
control de la secrecin hipofisaria, nace lo que se cono- neuronas tuberohipofisarias o la activacin refleja de las
ce con el nombre de neuroendocrinologa, que se ocupa mismas por estmulos emocionales activan la hipfisis
de la interaccin de los factores nerviosos y hormonales anterior mediante la liberacin de hormonas
en los sistemas de control endocrinometablicos. hipofisotrpicas.
En la figura 71.2 del captulo anterior se sealan las
Neurosecrecin hipotalmica: neuronas hipofisotrpicas
relaciones anatmicas y los elementos funcionales de
La hipfisis y el hipotlamo guardan estrecha relacin control de la unidad hipotlamo-hipfisis. Entran en fun-
anatmica. Esta relacin tiene significacin embriolgica cin dos tipos generales de neuronas:
y funcional.
Las clulas de origen de esta neurosecrecin estn lo- Al primer tipo corresponden las neuronas que produ-
calizadas en los ncleos paraventricular y supraptico cen hormonas de liberacin y al que pertenecen las lla-
madas neuronas peptidrgicas; de estas, unas terminan
del hipotlamo. Sus fibras nerviosas siguen en forma de
en la eminencia media y otras en el tallo hipofisario, am-
axones no mielnicos por el tallo neural y acaban en el
bas en relacin con el plexo capilar de los vasos
lbulo nervioso de la hipfisis. Al igual que las neuronas
portohipofisarios. Las neuronas peptidrgicas son
de otras partes del cuerpo, son elctricamente excitables,
neurosecretorias y transforman la informacin neural en
conducen potenciales de accin y responden a neuro-
endocrina; son los transductores neuroendocrinos. Su
trasmisores. funcin es parecida a la de la neurona supraptica
Son clulas neurosecretorias, ya que sintetizan sus- hipofisaria clsica, que se encarga de la secrecin de
tancias hormonales que, una vez liberadas, pasan a los vasopresina.
vasos sanguneos y actan en zonas lejanas. Las hormo- El otro tipo est constituido por neuronas que forman
nas de la neurohipfisis se sintetizan principalmente en la unin entre el resto del encfalo y las neuronas
los cuerpos celulares situados en el hipotlamo y pasan peptidrgicas. Las neuronas de este tipo son en gran
en forma de grnulos (asociados a una sustancia medida monoaminrgicas y se cree que terminan sobre
protenica portadora) a las terminaciones nerviosas del el cuerpo celular de las neuronas peptidrgicas (forma
lbulo neural (eminencia media), donde se almacenan. ordinaria) o en el final del axn (las llamadas axoaxnicas).
Las neuronas neurosecretorias manifiestan as las pro- Este esquema de la regulacin de la hipfisis anterior
piedades de nervio y de glndula. Estas clulas han sido representa la teora de la quimiotrasmisin de los vasos
denominadas por Wartman transductores neuroendocrinos. portales, ya estudiada.
Clulas de este tipo constituyen las uniones efectoras
principales entre las glndulas endocrinas y el sistema
nervioso. CONSIDERACIONES GENERALES
Las secreciones de la neurohipfisis (vasopresina y DE LOS SNDROMES HIPOFISARIOS
oxitocina) no ejercen accin local en la hipfisis anterior,
a pesar de su cercana, sino que pasan a la circulacin Al hacer el estudio clnico de los sndromes de la hipfisis
general y modifican tejidos lejanos: rin, mama, tero, debemos recordar que las lesiones primarias de esta gln-
etctera. dula pueden producir sntomas de dos tipos: hormonales
El transductor neuroendocrino filogenticamente y mecnicos.
ms primitivo se halla localizado en la eminencia media Como la hipfisis es origen de muchas hormonas
del hipotlamo. Se admite que las terminaciones nervio- trpicas, las lesiones que aumentan o disminuyen la pro-
sas a este nivel contienen hormonas hipofisotrpicas, lla- duccin de las mismas ocasionan, inevitablemente, efec-
madas tambin factores de liberacin, que llegan a la tos sobre las glndulas endocrinas que dependen de ellas.
hipfisis anterior siguiendo el sistema especializado de Los tumores hiperfuncionantes de la hipfisis produ-
capilares y venas (sistema portohipofisario), como ha cen actividad excesiva en el tiroides, las suprarrenales y
sido sealado. las gnadas.
1145
Influencias emocionales Ncleo

y exteroceptoras paraventricular
va nervios aferentes
Centro hipottico
Centros hipotticos para estimulacin
para la estimulacin de de GH
la FSH y ACTH Centro hipottico
para estimulacin
de LH
Ncleo supraptico
Centro hipottico
para estimulacin
de TSH
Arteria
hipotalmica
Neurosecreciones del hipotlamo liberadas en los
plexos primarios de la circulacin portal hipofisaria,
despus de su descenso por las fibras nerviosas
Las venas portahipofisarias transportan las
Arteria hipofisaria neurosecreciones a la adenohipfisis
superior
Neurohipfisis
Niveles sanguneos-influencia regulatoria
MSH ?
Dermis (melanocitos)
FSH GH
TSH ACTH LH PRL

Corteza (prolactina) Factor del Factor
suprarrenal crecimiento diabetognico
Tejido graso
Testculo Insulina
Glndula Ovario Mama
tiroides (produccin
de leche)
Hueso, Pncreas
msculo,
rganos
(crecimiento)
Hormonas tiroideas Hormonas corticales Testosterona Estrgenos Progesterona
Fig. 72.3 Control de la secrecin y hormonas de la hipfisis.
1146
Las lesiones que provocan destruccin de la hipfisis nes vasculares diminutas; el infarto extenso de la hipfisis
con desaparicin de las hormonas trpicas, se manifies- puede ser consecuencia de aterosclerosis generalizada,
tan por cambios regresivos de estas glndulas y de sus que afecta la cartida interna o sus ramas hipofisarias, o
rganos efectores. de trombosis del seno cavernoso; otro mecanismo es la
Las lesiones que crecen y se expanden, producen sus obstruccin emblica de los vasos que irrigan la hipfisis;
efectos en virtud del aumento de volumen; el efecto pue- mucho ms frecuente es la necrosis isqumica masiva
de ser localizado, como la destruccin local de la silla del lbulo anterior, secundaria al shock.
turca. En los casos ms avanzados, la compresin de los En el pasado, este cuadro era ms usual observarlo en
rganos adyacentes (suelo del tercer ventrculo, quiasma las mujeres que tenan hemorragia grave despus del parto
ptico, hipotlamo) origina los sntomas. y se le dio el nombre de necrosis posparto de Sheehan a
La compresin del quiasma ptico produce una la relacin entre posparto y dao hipofisario.
hemianopsia bitemporal. Hoy se observan casos semejantes en mujeres no
Los tumores hipofisarios voluminosos producen au- embarazadas y en varones, por lo que es mejor denomi-
mento general de la presin intracraneana y pueden, al nar el cuadro como sndrome de Sheehan, el cual puede
igual que cualquier tumor cerebral, originar cefaleas, ser originado por un shock sptico, por quemadura o por
vmitos y otros sntomas que reflejan el aumento de pre- hemorragia masiva de cualquier causa. El dao se consi-
sin del lquido cefalorraqudeo (LCR). dera resultante de la insuficiencia vascular o de la trom-
Aunque ambos aspectos son importantes, los carac- bosis concomitante, por descenso brusco de la presin
teres clnicos principales suelen referirse a las alteracio- arterial. Se plantea que la coagulacin intravascular dise-
nes funcionales que se originan por el desequilibrio minada constituye el mecanismo ntimo de la necrosis
hormonal. hipofisaria en estas circunstancias (McKay y otros).
En un anlisis de tumores hipofisarios el 40 % pre- Los tumores son las lesiones anatomopatolgicas ms
sent sntomas locales, el 57 % sntomas endocrinos frecuentemente observadas en la hipfisis (adems del
y el 3 % restante de los tumores se descubrieron al azar, sndrome de Sheehan).
asintomticos. Los adenomas son las neoplasias benignas ms fre-
cuentes y pueden constituir un 60 % de los tumores
LESIONES QUE AFECTAN LA GLNDULA HIPFISIS hipofisarios. Con el advenimiento de la tomografa axial
computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear
La funcin hipofisaria puede ser trastornada por di-
(RMN) los adenomas se han dividido en microadenomas
versos estados patolgicos de la propia glndula y as,
(< 10 mm) y macroadenomas (> 10 mm). Pueden ser
vemos que puede disminuirse por la hipofisectoma o
eufuncionantes o, mejor, no funcionantes, que constitu-
por la radiacin utilizada a veces, en pacientes con cn-
yen el 50 % de todos los adenomas, o pueden originar,
cer mamario. Los sntomas de insuficiencia hipofisaria
por lo general, hiperfuncin hipofisaria.
solo se hacen patentes cuando se ha destruido un 70 % o
Los adenomas formados por clulas somatotropnicas
ms del lbulo anterior.
originan gigantismo y acromegalia; los de clulas
Las inflamaciones agudas o crnicas y las infeccio-
corticotrpicas, sndrome de Cushing y los prolactinomas,
nes bacterianas agudas, poco frecuentes, resultan de
formados por clulas lactotrpicas (productores de PRL),
siembras bacterimicas o propagacin directa de la in-
que constituyen el grupo ms frecuente de los adenomas,
feccin a partir de las leptomeninges, los senos de la originan, cuando son hiperfuncionantes: galactorrea,
duramadre o del hueso. amenorrea e infertilidad femenina, as como disfuncin
Los estados inflamatorios crnicos se observan en: sexual y galactorrea en el hombre. Hay adenomas con
sarcoidosis generalizada, tuberculosis miliar y sfilis con- poblaciones celulares mixtas y la produccin hormonal
gnita. Ms raramente, la toxoplasmosis y la puede ser variada.
actinomicosis, al igual que otras infecciones por hongos, En segundo lugar, en orden de frecuencia, hay tumo-
afectan la hipfisis. res supraselares, como el craneofaringioma, el tumor de
Existen infiltraciones, con depsitos de sustancia la bolsa de Rathke y el adamantinoma. Otros tumores
amiloidea, en la amiloidosis generalizada; en la enferme- benignos son ms raros: fibromas, hemangiomas,
dad de Hand-Schller-Christian (infiltracin por lipfagos) teratomas, colesteatomas.
se lesiona el hueso y se infiltra la hipfisis, sobre todo el Las neoplasias malignas primarias tambin son raras;
lbulo posterior; en las glucopolisacaridosis (sndrome a veces se desarrollan en adenomas o en craneo-
de Hunter y Hurler), las clulas de la adenohipfisis pue- faringiomas preexistentes.
den presentar acumulacin de mucopolisacridos. Los tumores malignos secundarios, metastsicos a par-
Como lesiones vasculares son bastante comunes los tir de la glndula mamaria, pulmn o tiroides, tampoco son
focos microscpicos de necrosis producidos por lesio- frecuentes.
1147
Como hemos estudiado, las hormonas suprarrenales, Sndromes de hiperestimulacin reaccionales o funcionales
tiroideas y gonadales producen inhibicin, por retrocontrol Son, por el contrario, muy frecuentes y dependen de
sobre la funcin secretoria correspondiente, en la una hiperexcitabilidad anormal de la direccin hipotalmica
adenohipfisis. Las modificaciones (aumento o disminu- de la hipfisis.
cin) de las concentraciones hormonales elaboradas por La hiperexcitacin anormal es a veces la consecuen-
los rganos endocrinos efectores (rganos dianas o blan- cia de una lesin del hipotlamo, por meningoencefalitis
cos) tienen acciones secundarias contrarias sobre la de la base o tumor cerebral.
adenohipfisis y originan los sndromes de hiperfuncin Este estmulo inmenso, ejercido sobre los centros
o hipofuncin corticosuprarrenal, tiroidea o gonadal. hipotalmicos anormalmente irritados, puede producirse
por dficit hormonal masivo a nivel de los receptores
hsticos y por interferencia de estmulos demasiado in-
SNDROMES DEL LBULO ANTERIOR tensos de origen externo, sean fsicos, sensoriales o
psicgenos.
En ambos casos se estimula el hipotlamo, que reac-
SNDROME DE HIPERPITUITARISMO ciona con muestras de hiperexcitabilidad nerviosa, que
repercuten sobre la secrecin hipofisaria y dan lugar al
Concepto desarrollo de un sndrome hiperestimulnico.
En realidad debe llamarse hiperpituitarismo a todo sn- El aspecto clnico de los sndromes de hiperes-
drome que resulte de la hipersecrecin de cualquiera de timulacin puede ser muy variado:
las hormonas trpicas o tropinas hipofisarias. 1. La hipersecrecin hormonal puede provocar, a su vez,
Aunque en realidad estas afecciones aparecen con una respuesta similar a nivel de la glndula perifrica
bastante frecuencia, todava no son bien conocidas has- correspondiente y con ello, dar lugar a la aparicin de
ta el presente. los sndromes hiperhormonales totales, que compren-
La multiplicidad de clulas con distintas caractersti- den:
cas inmunohistoqumicas se corresponde con la secre-
a) Para la corticotropina: ciertos hipercorticismos fun-
cin de diferentes hormonas estimulantes, que puede traer cionales crnicos y la enfermedad de Cushing (ver
como consecuencia la interferencia en la produccin de suprarrenales).
unas por otras. En estas circunstancias, los sndromes b) Para la tirotropina: la enfermedad de Basedow cl-
de hiperfuncin o hiperestimulacin hormonal pueden sica.
adoptar distintos aspectos: c) Para las gonadotropinas: los sndromes llamados
1. Simples: no afectan ms que una funcin endocrina hiperfoliculnicos, los sndromes hiperhormonales
(gonadal, tiroidea, corticosuprarrenal, etctera). de la premenopausia, ciertos sndromes hiperhor-
monales de la pubertad, etctera.
2. Complejos: afectan ms de una funcin endocrina.
d) Para la somatotropina: ciertos estados acrome-
3. Disociados: con hiperestimulacin sobre un eje endo-
galoides, ciertas diabetes llamadas hipofisarias y, al
crino e hipoestimulacin sobre otro.
menos en parte, ciertos cnceres, las enfermeda-
Clasificacin des de adaptacin, etctera.
2. En otras ocasiones, la hipersecrecin hormonal se ejer-
Los sndromes de hiperpituitarismo o hiperestimulacin
ce sobre glndulas perifricas incapaces de respon-
pueden ser:
der, bien a causa de una alteracin orgnica (esclero-
Sndromes de hiperestimulacin lesionales u orgnicos. sis, involucin, infeccin) o a causa de un dficit
Sndromes de hiperestimulacin reaccionales o fun- patolgico de receptividad. En estas condiciones apa-
cionales. rece un sndrome de hiperfuncin aislado, que se acom-
paa de una hipofuncin de la glndula perifrica co-
Sndromes de hiperestimulacin lesionales u orgnicos rrespondiente. Tales sndromes hiperhormonales
Son raros y dependen con frecuencia de un adenoma disociados no estn perfectamente descritos todava.
hipersecretante de las clulas somatotropnicas, Sin embargo, se conocen los siguientes:
corticotropnicas o lactotropnicas. Constituyen, gene- a) Para la corticotropina: los sndromes de hipercor-
ralmente, sndromes complejos, pluriendocrinos y aso- ticismo (melanodermia) de la enfermedad de
ciados a signos pituitarios tumorales. Addison.
1148
b) Para la tirotropina: las formas hiperhipofisarias de Conjuntamente con la anterior sintomatologa pueden
la enfermedad de Basedow especialmente las precisarse alteraciones en los exmenes complementa-
exoftalmas edematosas malignas y los sndromes rios siguientes: colesterol sanguneo bajo, elevacin de la
hipertirostimulnicos observados en el curso de cier- yodemia proteica (PBI), elevacin de la captacin de yodo
tas insuficiencias tiroideas, despus de la administra- radioactivo (I131), la tiroxina (T4) srica elevada y la
cin indebida de extractos antitiroideos de sntesis. triyodotironina (T3) srica elevada; estos dos ltimos son
los exmenes ms importantes.
c) Para las gonadotropinas: los sndromes hiperfoli-
El sndrome cuyas caractersticas acabamos de men-
culostimulnicos de la menopausia, tanto la espon-
cionar recibe el nombre de hipertiroidismo o tirotoxicosis.
tnea como la quirrgica.
d) Para la prolactina: galactorrea, amenorrea e inferti- Glndulas sexuales (ovarios y testculos)
lidad. Por sus caractersticas propias, de acuerdo con el sexo
del individuo, haremos su estudio por separado.
Sintomatologa y exmenes complementarios
En la mujer, las hormonas estimuladoras que actan
Los sndromes de hiperestimulacin son extraordina- sobre estas glndulas son varias: la FSH, la LH y la PRL;
riamente complejos y requieren un estudio cuidadoso la accin de esta ltima es selectiva sobre las mamas.
exhaustivo. A continuacin se expondrn, en una forma Las hormonas FSH y LH actan provocando sntomas
breve, los caracteres sintomticos que se desencadenan llamativos, como son: las oleadas de calor del sndrome
por la estimulacin de las diferentes glndulas y las valo- menopusico. La PRL produce congestin premenstrual
raciones de laboratorio que estn al alcance de todo m- y su elevacin excesiva, galactorrea-amenorrea, infertili-
dico prctico; solamente seremos ms extensos en lo dad e hirsutismo.
que se refiere a la hipersecrecin de la somatotropina, En el hombre, se estima que las hormonas FSH y LH,
por ser la que manifiesta cuadros ms definidos y sin la al estar elevadas, actan provocando como accin ms
intervencin de glndula perifrica intermediaria alguna. caracterstica, las tendencias erticas de ndole
hipofisaria, que requieren ser bien definidas en cuanto a
Glndula suprarrenal
su etiologa, lo que suele ser, en lneas generales, bastan-
La corticotropina que acta sobre esta glndula es la te difcil, pues se debe descartar la posibilidad de que se
ACTH. Se estima que la accin ms caracterstica es el trate de manifestaciones psiconeurticas, por lo regular,
cuadro que recibe el nombre de hipercorticismo ms frecuentes. Estas hormonas, en su accin
suprarrenal global (ver Cushing suprarrenal). hiperestimulante sobre los testculos, provocaran los
La ACTH, en su accin hiperestimulnica sobre la gln- sntomas siguientes: cambios somticos, disminucin de
dula suprarrenal, provoca la aparicin de los siguientes la talla, cuello corto, facies ancha y rojiza y exaltacin de
sntomas clnicos: obesidad faciotroncular (bfalo), ve- la libido.
teado o estras purpreas abdominales, hirsutismo,
hipertensin arterial y osteoporosis dolorosa. Acromegalia
Conjuntamente con la anterior sintomatologa pueden
precisarse las siguientes alteraciones en los exmenes Concepto
complementarios: poliglobulia, linfopenia, retencin Es un sndrome clnico provocado por el aumento
hdrica y sdica, hiperglicemia y glucosuria, hiperglicemia patolgico de la hormona de crecimiento, somatotropina
provocada (alterada de tipo diabtico), elevacin del con- (GH), que se presenta en el adulto mayor de 30 aos y se
tenido urinario en 17-cetosteroides y 17-oxicorti- caracteriza por un extraordinario desarrollo de los hue-
costeroides. sos y las partes blandas, ms distales del organismo.
Este cuadro recibe el nombre de hipercorticismo
suprarrenal global o enfermedad de Cushing. Sindromognesis o fisiopatologa
El aumento de la concentracin de hormona de creci-
Glndula tiroides miento en el adulto estimula el crecimiento del tejido
La hormona estimuladora del tiroides es la TSH y la conectivo, los cartlagos y los huesos. Este crecimiento
misma provoca, al actuar sobre la glndula tiroidea, la produce aumento de volumen del crneo, manos y pies,
aparicin de los sntomas clnicos siguientes: hiperplasia y macrosplacnia. Por lo general, no hay aumento de la
de la glndula (bocio), taquicardia, adelgazamiento, talla, pues por definicin aparece despus que se ha ter-
hiperactividad psicomotora, aumento de la sensibilidad al minado la formacin endocondral de hueso, con conso-
calor, temblores, etctera. lidacin de la epfisis.
1149
Sindromografa o diagnstico positivo Entre las manifestaciones endocrinas y metablicas

tenemos:
Cuadro clnico 1. El tiroides puede estar aumentado de tamao y haber
El comienzo suele ser insidioso y los primeros snto- signos pasajeros de hipertiroidismo; en los perodos
mas puramente subjetivos: dolores difusos, decaimiento avanzados, lo corriente es el hipotiroidismo.
y debilidad muscular. 2. La corteza suprarrenal puede estar hiperplsica, al co-
En otras ocasiones son las alteraciones propias del mienzo, y puede producir hirsutismo (despus, la cor-
perodo de estado de la enfermedad, las que llaman la teza se agota).
atencin, sobre todo en forma evolutiva, a travs de los 3. Las gnadas sufren las variaciones ya sealadas.
aos (fig. 72.4). 4. Se produce diabetes clnica manifiesta, o qumica, por
Las manifestaciones morfolgicas son: la accin diabetgena de la hormona del crecimiento.
1. Aumento de peso. Veamos las manifestaciones tumorales:

2. Talla normal o ligeramente aumentada. Ocurren en los estadios muy avanzados de la enfer-
3. Incurvacin de la columna dorsal por ensanchamiento medad. Su aparicin precoz hace sospechar la posibili-
anterior de los cuerpos vertebrales y confluencia dad de un carcinoma.
osteocartilaginosas; adems, hay aposicin sea y cre- Estas manifestaciones son provocadas por la com-
cimiento cartilaginoso de los meniscos. presin ejercida por el tumor sobre las estructuras veci-
4. Alteraciones de la cara: prognatismo de la mandbula nas o por el crecimiento de la hipfisis al desbordar la
inferior, aumento de las arcadas superciliares y silla turca a travs de su parte ms dbil, el diafragma de
cigomticas, ampliacin de los senos paranasales, pro- la silla o tienda de la hipfisis. Los sntomas ms comu-
tuberancia occipital marcada. A consecuencia del denes se resumen a continuacin:
sarrollo seo los dientes se separan sobre todo los de 1. Cefalalgia, sntoma frecuente y molesto.
la arcada inferior (diastema). En conjunto, hay predo- 2. Trastornos de la visin: disminucin de la agudeza
minio del macizo facial sobre el crneo, con alteracio- visual o ceguera total y hemianopsia bitemporal.
nes concomitantes de las formaciones cartilaginosas 3. Los sntomas de la compresin hipotalmica son me-
y partes blandas: los cartlagos de la nariz crecen, lo nos frecuentes: epilepsia, narcolepsia, obesidad, hipo-
que ensancha este rgano; las orejas tambin se afec- termia, hipertermia y diabetes inspida.
tan, aumentando de tamao; los labios aumentan de 4. Los signos de hipertensin endocraneana se sospe-
grosor y la lengua se abulta, adquiere gran tamao charn cuando aparezcan: vmitos, bradicardia, ede-
(macroglosia), con profundas estras (lengua escrotal). ma papilar e hipertensin.
5. La piel suele aumentar de grosor, tiene aspecto callo-
so, poros anchos, con secrecin sebcea y sudoral Exmenes complementarios
abundante. Estas alteraciones de las partes blandas obli- 1. Aumento del fsforo inorgnico del suero: ms de
gan a la piel de las mejillas a plegarse, lo que acenta 4 mg %.
los rasgos faciales y le da al paciente un aspecto gro- 2. Incremento de los 17-cetosteroides urinarios.
tesco o bestial caracterstico (ver tambin la figura
3. Hiperglicemia.
24.14, tomo 1, Captulo 24).
4. Equilibrio nitrogenado positivo (al contrario del
6. De modo anlogo crecen anormalmente las extremi-
Cushing).
dades, en particular las manos y los pies, que adquie-
5. Gonadotropinas urinarias normales o bajas.
ren un aspecto tosco: manos en forma de palas, con
6. Hipercalcemia, en algunos casos; la hipercalciuria es
los dedos en forma de salchichas, por aumento de las
frecuente. Estas alteraciones desaparecen con el tra-
partes blandas; proliferaciones peristicas en las ex-
tamiento adecuado. En otros casos la hipercalcemia
tremidades de los dedos; los pies tambin crecen, so-
persiste y puede ser expresin de hiperparatiroidismo
bre todo en anchura.
asociado, como parte del sndrome de adenomatosis
7. Suele comprobarse, adems, esplacnomegalia, o sea,
endocrina mltiple.
gran aumento de tamao visceral incluso del corazn;
7. Alteraciones radiolgicas: hay alteraciones patolgicas
se observa un desarrollo marcado de los genitales ex-
de la silla turca, como agrandamiento de la misma con
ternos, en oposicin a la atrofia ms o menos marca-
ruptura del suelo de la silla y de las clinoides anteriores
da de los ovarios y de los testculos. y posteriores. En ocasiones, solo se pueden observar
1150
a b
c d
Fig. 72.4 La progresin de la acromegalia se ilustra en las presentes fotos: a, edad de 9 aos (normal); b, edad de 16 aos (con
posible tosquedad precoz de los rasgos); c, edad de 33 aos (acromegalia bien establecida); d, edad de 52 aos (estadio final de
la acromegalia con desfiguracin grosera).
1151
los adenomas por tomografa axial computarizada simultneo epifisario. Estos pacientes no presentan las
(TAC) y resonancia magntica nuclear (RMN) donde deformaciones distales tan caractersticas de la acrome-
se visualizan imgenes hiperdensas. galia.
8. Estudio radioinmunolgico de la hormona de creci-
miento. Se realiza como un procedimiento sistemtico Sindromografa o diagnstico positivo
en centros especializados; es el mtodo ms directo
para descubrir trastornos pituitarios y acromegalia. La Cuadro clnico
mayor parte de los pacientes acromeglicos no trata- De inicio tan solo suele llamar la atencin el exceso de
dos tienen concentraciones elevadas de la hormona de estatura del nio, por lo que, frente a toda variacin ex-
crecimiento; despus de la hipofisectoma o de la irra- trema de la talla conviene precisar los valores normales
diacin hipofisaria, estas concentraciones descienden en las diversas edades, comparando las tablas de la talla,
a valores normales. Tambin se realiza la determinacin en la seguridad de que cualquier crecimiento que sobre-
de somatomedina C, la cual se encuentra elevada. pase desproporcionadamente al que se corresponde con
9. Existen otras pruebas como son: la administracin de esa edad y sexo obliga, aun en ausencia de sintomatologa,
glucosa y dosificacin, durante 3 h, de hormona de a pensar en gigantismo e ir a buscar un aumento de la
crecimiento y glicemia; en los sujetos sanos disminu- concentracin de hormona de crecimiento en el plasma,
ye notoriamente la concentracin plasmtica de hor- por el mtodo radioinmunolgico.
mona de crecimiento; muchos pacientes acrome- En la mayora de los pacientes, tanto de gigantismo
glicos no tratados no presentan esta disminucin. como de acromegalia, la evolucin es insidiosa, y a me-
nudo, estas enfermedades no son notadas por el paciente
Etiologa ni por la familia durante aos, ya que los cambios pro-
La causa, por lo general, es tumoral y se debe a un gresivos y lentos en la estructura y el aspecto, aparecen
adenoma de clulas acidfilas de la hipfisis (90 % de los sutilmente.
casos), que agranda y rompe los lmites fisiolgicos de Las manifestaciones morfolgicas son:
su continente, la silla turca. Es rara la lesin maligna.
1. Desarrollo excesivo del esqueleto, a veces a expensas
En otros casos la acromegalia evoluciona sin tumor
de brazos y piernas.
(enfermedad acromeglica); es una enfermedad relativa-
mente rara y afecta ambos sexos, aunque es algo ms 2. Actitudes viciosas: cifosis, pie plano y genu valgum.
frecuente en el masculino. 3. Debilidad y delgadez muscular.
4. Fcil susceptibilidad a las infecciones.
Gigantismo hipofisario 5. En ocasiones, hiperprognatismo facial, exoftalma li-
gera y diastema dental.
Concepto
Al contrario de la acromegalia, que generalmente solo Las manifestaciones endocrinas son:
se presenta en adultos (aunque se han descrito casos en 1. Junto al exceso de talla se observa hipopituitarismo
nios pequeos), el llamado gigantismo hipofisario se gonadal: infantilismo psquico y retardo del desarrollo
atribuye a la hiperfuncin de la prehipfisis acontecida genital.
en la edad juvenil, antes de osificarse el cartlago de con- 2. Hipertiroidismo fugaz (a veces).
juncin de las difisis con las epfisis, o sea, antes de los
20 aos. Por lo general se observa en el sexo masculino. Exmenes complementarios
Tales casos forman un contingente no pequeo de los 1. Radiografas de huesos: osteoporosis.
gigantes exhibidos en los circos. La mayora fallece an-
2. Fsforo en sangre elevado.
tes de los 30 aos; en la autopsia aparece una esplacno-
3. Hormona de crecimiento o GH elevada, con prueba de
megalia notable: corazn, hgado, bazo, riones y otros
PTG patolgica, sin frenaje o inhibicin de los niveles
rganos internos, al igual que la macrosplacnia del
plasmticos de GH.
acromeglico.
4. Elevacin de la somatomedina C.
La interrelacin de la hipfisis con las dems glndu-
Es idntica a la acromegalia, pero el aspecto clnico es las endocrinas es la causa de que sus alteraciones provo-
diferente. Un aumento marcado de la hormona de creci- quen variaciones muy sensibles en el aspecto y la
miento en el nio determina una talla excesiva, pero ge- sintomatologa de estos casos. Por esto es necesario va-
neralmente proporcionada, a causa del crecimiento seo lorar distintos tipos de gigantismo.
1152
Es justificado poner en duda la etiologa hipofisaria Sindromognesis o fisiopatologa

cuando: En el plano fisiopatolgico, la insuficiencia
1. No hay signos de acromegalia. antehipofisaria no difiere de los dems sndromes de in-
2. La silla turca no est agrandada. suficiencia endocrina; en ella se presenta una extincin
3. Hay muchos antecedentes familiares de estatura ex- de las actividades fisiolgicas de la glndula.
tremadamente elevada y por consiguiente, de gigan- Teniendo en cuenta las numerosas actividades fisiol-
tismo constitucional. gicas de la antehipfisis, los dficits sern numerosos:
En el gigantismo armnico, no endocrino, constitu- Signos directos de insuficiencia hormonal: nanismo en el

cional, primordial o genotpico (heredado) se aprecia un nio por insuficiencia de hormona del crecimiento.
simple aumento de la estatura, proporcional en todos los
segmentos, y de cuyo estudio se desprende que:
Signos indirectos de insuficiencia hormonal: colocacin
1. El esqueleto del sujeto est formado por huesos largos en reposo de tres glndulas perifricas:
y slidos.
2. Sus caracteres sexuales y psquicos son normales; 1. Insuficiencia corticosuprarrenal por supresin de la
conserva la potencia sexual, la libido y la inteligencia. funcin corticotrpica.
3. Los exmenes de laboratorio son normales. 2. Insuficiencia tiroidea por supresin de la funcin tiro-
trpica.
El gigantismo hipogonadal o eunucoide presenta:
3. Insuficiencia gonadal por supresin de las gonadotro-
1. Un esqueleto formado por huesos largos e inmaduros. pinas.
2. Predominio de longitud de los miembros inferiores so- 4. Alteracin de diversos metabolismos: por ejemplo,
bre los superiores y la braza es mayor que la talla. hipoglicemia por dficit de ACTH y de GH.
3. Caracteres sexuales y psquicos: lenta ideacin, impo- 5. Trastornos deficitarios complejos; sealemos tres ejem-
tencia sexual, frigidez. plos:
4. Los exmenes de laboratorio indican: gonadotropinas
urinarias disminuidas o ausentes y 17-cetosteroides a) Los trastornos del metabolismo hidroelectroltico
muy bajos. que dependen de la cortisona y de los minera-
locorticoides; a menudo estn en parte enmascara-
El gigantismo acromegaloide presenta:
dos por el dficit asociado de la funcin antidiurtica,
1. Esqueleto formado por huesos anchos y densos. el cual se debe a la misma etiologa.
2. Caracteres sexuales y psquicos: gran desarrollo sexual b) Los sndromes de desconexin hipotalamo-
y a veces lenta ideacin, respectivamente. hipofisaria, donde una misma lesin destructora
3. Los exmenes de laboratorio indican: fosforemia producir un dficit (amenorrea por supresin de
de 4-6 mg %, gonadotropinas urinarias disminuidas y los factores activadores de las clulas gonado-
17-cetosteroides altos. trpicas) y una aceleracin secretoria (galactorrea
por supresin del factor inhibitorio de las clulas
Etiologa prolactnicas). As se desarrolla el sndrome
Es igual a la sealada en la acromegalia. amenorrea-galactorrea.
c) Finalmente, ciertos adenomas hipofisarios son res-
SNDROME DE HIPOPITUITARISMO: INSUFICIENCIA ponsables de la hipersecrecin de una tropina, pero
HIPOFISARIA paralelamente actan, por su volumen, como un
proceso expansivo y por este hecho dan lugar a
Concepto una compresin, responsable de un hipofisismo en
Se le denomina as al cuadro clnico resultante de la los dems sectores.
destruccin de la hipfisis anterior con atrofia secunda-
ria de las gnadas, el tiroides y la corteza suprarrenal. Sindromografa o diagnstico positivo
Tambin se conoce como panhipopituitarismo o
panhipofisismo, que indica ausencia total de las Cuadro clnico
secreciones hipofisarias. Puede recogerse una historia clnica de hemorragia
La enfermedad de Simmonds es otro sinnimo. Cuan- puerperal, sntomas y signos de tumor intracraneal con
do la causa es la necrosis puerperal de la glndula se compresin quiasmtica o signos de deficiencias glan-
conoce con el nombre de sndrome de Sheehan. dulares mltiples.
1153
La ndole y el volumen de la lesin explican la rapidez Los tumores intraselares que aumentan de volumen,
del comienzo de la insuficiencia hipofisaria. como el adenoma de clulas cromfobas, pueden tener
La deficiencia del lbulo anterior en el adulto tambin comienzo insidioso. En estos casos la muerte se
(fig.72.5) se corresponde con la enfermedad de produce generalmente por trastornos mecnicos
Simmonds (caquexia hipofisaria), la cual se presenta con compresivos.
ms frecuencia en la mujer. Aunque la anorexia es muy La interrelacin de la hipfisis con las dems glndu-
manifiesta en algunos pacientes, la caquexia es rara. Solo las endocrinas es la causa de que sus alteraciones provo-
aparece como un hecho terminal en el paciente no trata- quen variaciones muy sensibles en el aspecto y
do y en los casos muy avanzados de anorexia nerviosa sintomatologa de estos casos. Por esto es necesario va-
(ver fig. 24.11, tomo 1, Captulo 24). Cuando aparece lorar distintos tipos de gigantismo.
despus de una hemorragia durante el parto, recibe el
nombre de sndrome de Sheehan (fig. 72.6). Exmenes complementarios
Despus de un accidente obsttrico, la sintomatologa Los exmenes complementarios de la deficiencia del
se instala insensiblemente al cabo de meses o aos. A lbulo anterior en el adulto muestran:
veces es la imposibilidad de amamantar al recin nacido,
1. Anemia normocrmica moderada.
otras es la prdida del vello pubiano y el axilar. Las reglas
no se recuperan o son escasas y transitorias, seguidas de 2. Glicemia baja.
amenorrea. La libido se pierde. Ms tarde aparecen los 3. Cortisol plasmtico con 17-hidroxicorticoides y 17- cetos-
sntomas de insuficiencia tiroidea y corticosuprarrenal, teroides bajos.
aunque no siempre en el orden establecido. 4. TSH y T4 disminuidos.
Cuando la necrosis puerperal de la hipfisis es extensa 5. FSH y LH disminuidas.
y grave aparecen sntomas como diabetes inspida e 6. Concentracin de Na disminuida (120 mEq/L, o me-
hipoglicemia. En los casos ms graves, al cabo de unas nos) y de K srico normal.
semanas la paciente puede morir por insuficiencia 7. Rayos X de crneo: dan imgenes normales cuando
suprarrenal aguda. no hay lesiones intraselares. En los casos de tumores
En general, la paciente est dbil, se fatiga fcilmente, se observa alargamiento sagital o forma esfrica de la
se muestra indiferente a su higiene personal y a su casa. silla. La extensin extraselar de la masa situada dentro
Pueden existir cambios de personalidad con cuadros de de la masa de la silla turca se acompaa de la disminu-
depresin y psicosis franca. A veces presenta una cin de la agudeza visual, atrofia ptica y hemianopsia
emaciacin del cuerpo, senilidad precoz y piel seca y bitemporal homnima.
arrugada, producindose la configuracin de la pata de
gallina con arrugas alrededor de la boca y a lo largo de Etiologa
las mejillas. Se acentan las manifestaciones de
La etiologa de la deficiencia del lbulo anterior en el
hipotiroidismo, como intolerancia marcada al fro, cons-
adulto es variada (ver fig. 72.5).
tipacin y prdida del tercio externo de las cejas. Las
La causa ms frecuente es el adenoma de clulas
mamas por lo general sufren atrofia, aunque en casos
cromfobas. En los accidentes obsttricos, por lo gene-
raros pueden estar conservadas. Hay atrofia de los rga-
nos genitales. ral, la causa es la necrosis posparto por trombosis de los
El cuadro clnico tpico resulta muy evidente en la fase vasos hipofisarios, como parte del sndrome de coagula-
tarda (15-20 aos despus del accidente obsttrico). La cin intravascular generalizada.
causa principal de muerte es la insuficiencia corticosu- Pueden ser causas menos frecuentes las lesiones no
prarrenal. tumorales (sin fibrosis) de causa desconocida, los
La deficiencia del lbulo anterior en el hombre se sos- granulomas especficos: sifilticos y tuberculosos, los
pecha por la desaparicin de la libido y la potencia sexual aneurismas de la cartida interna, las infecciones agudas
(antes normales) con atrofia genital o no, adems de los asociadas a diabetes mellitus, las meningitis, las fractu-
sntomas sealados para la mujer (ver fig. 72.5). ras de la base del crneo, la trombosis sptica del seno
En ambos, la tensin arterial es baja, el pulso lento y cavernoso y los traumatismos (ejemplo, herida de bala
dbil. A veces se presenta un cuadro de colapso precedi- de la silla turca).
do de manifestaciones clnicas de nuseas, vmitos, fie- En algunas ocasiones el defecto primario es
bre alta e hipotensin (crisis suprarrenal). hipotalmico (sarcoidosis y cncer metastsico).
El coma hipofisario con hipotensin, hipotermia e Desde 1952 en que se comenz a utilizar la extirpa-
hipoglicemia puede presentarse en forma gradual (sin cin hipofisaria como tratamiento paliativo para el cn-
causa aparente) o rpido, como respuesta a una enfer- cer metastsico y la retinopata diabtica, han podido
medad menor. observarse las consecuencias hormonales y metablicas
1154
Arrugas
Rasgos de mixedema
Palidez
Prdida de pelo
en las axilas
Atrofia de las mamas
Presin
sangunea baja
Escasa azcar
en la sangre
Prdida del
vello pubiano
Atrofia genital
y gonadal
Amenorrea
Impotencia y
azoospermia
Fatigabilidad,
musculatura flccida,
grado variable de inanicin
HEMBRA VARN
Infarto de la Tumor
hipfisis, tumor hipofisario
destructivo, destructivo,
granuloma, granuloma,
trauma trauma
Fig. 72.5 Insuficiencia del lbulo anterior de la hipfisis en el adulto.
1155
Rpido descenso en
Hemorragia la presin sangunea
posparto
Cicatriz
Borde de tejido
relativamente
normal
Trombosis, necrosis
Hipfisis hiperplsica y formacin de
Glndula hipofisaria normal del embarazo cicatriz
Fallo de lactacin
(frecuentemente el primer Deficiencia
signo del posparto)
de prolactina
cia
Deficien
H
Insuficiencia corticoadrenal de ACT
(choque inicial agudo,
prdida del pelo en el
pubis y en el resto del c ia
cuerpo, astenia, fi cien
De LH
hipoglicemia y de
FSH
de
ia
enc
Deficiencia
fici
de MSH
TS
De
de
Insuficiencia gonadal (amenorrea)
Hipotiroidismo Palidez fuera

de proporcin
con la anemia
Fig. 72.6 Sndrome de Sheehan.
1156
de la hipofisectoma en el hombre. Tambin puede verse tas hasta la snfisis del pubis) excede la longitud superior
despus de la aplicacin de mtodos para suprimir la fun- (desde la snfisis hasta la parte de arriba del crneo), y la
cin hipofisaria: criociruga, ciruga estereotxica, sec- brazada excede la talla de pie, aunque deben ser normal-
cin del tallo hipofisario, radioterapia exterior con mente iguales (fig. 72.7).
ciclotrn, etctera. La osteoporosis, a veces se observa en estos pacien-
La deficiencia de una sola hormona de la hipfisis tes eunucoides, presumiblemente por ausencia del efec-
anterior es difcil de determinar, ya que puede tratarse de to anablico sobre la protena que poseen los andrgenos
la fase temprana de un panhipopituitarismo. Mientras que testiculares.
algunos enanos hipofisarios sufren panhipopituitarismo, No desarrollan libido o potencia; usualmente son tmi-
otros padecen dficit de hormona de crecimiento sola- dos e introvertidos, caractersticas que a menudo pue-
mente, de origen hipofisario o hipotalmico. Tambin se den mejorarse considerablemente con una terapia
observa este hecho en los casos de enfermedad de hormonal adecuada.
Hand-Schller-Christian, con estatura corta. En los casos ms severos de insuficiencia hipofisaria
Se plantea un dficit de prolactina en las mujeres que anterior de comienzo juvenil, causada por tumores de la
presentan insuficiencia en la lactancia despus del parto. hipfisis o por lesiones extrahipofisarias (tales como
La insuficiencia idioptica de gonadotropinas se pue- craneofaringiomas) que atacan la glndula, el cuadro cl-
de manifestar en varias formas (eventualmente con nico generalmente incluye sntomas, signos y rasgos de
anosmia), en varones y hembras. Se sealan deficiencias laboratorio de hipotiroidismo y de insuficiencia corticosu-
aisladas de TSH y ACTH. prarrenal.
La forma frecuente de deficiencia de ACTH se obser- Estos pacientes mantienen las proporciones normales
va en los pacientes sometidos a tratamientos duraderos del cuerpo gracias a una secrecin baja de la hormona
con corticosteroides. del crecimiento. El hipotiroidismo puede ser una causa
El tratamiento prolongado con hormona tiroidea y adicional del enanismo, ya sea debido a la falta del efecto
anticonceptivos suele inducir deficiencias de TSH y de directo usual de la hormona tiroidea sobre la maduracin
gonadotropinas que curan en forma espontnea. del esqueleto o porque la insuficiencia tiroidea conduce a
La insuficiencia hipofisaria en la infancia causa un fallo de la hipfisis para producir cantidades adecua-
enanismo, si existe un dficit de TSH, y eunucoidismo, das de hormona del crecimiento. En los adultos no ocu-
si el dficit es fundamentalmente de las gonadotropinas. rren cambios en las proporciones del cuerpo.
La causa ms comn de la hipofuncin es un fallo Los exmenes complementarios de la insuficiencia
selectivo de la produccin gonadotrpica por la hipfisis, hipofisaria en la infancia muestran:
con alguna lesin orgnica o sin ella.
1. FSH y LH ausentes o disminuidas.
En ausencia de un estmulo hipofisario sobre la madu-
2. TSH disminuida.
racin testicular, el desarrollo puberal no tiene lugar y las
caractersticas sexuales secundarias no se desarrollan. 3. Cortisol plasmtico disminuido.
El pene permanece pequeo, con proporciones infanti- 4. GH disminuida, sin respuesta a la prueba de sensibili-
les; el escroto no desarrolla las arrugas maduras y la prs- dad a la insulina.
tata no crece hasta el tamao adulto. La laringe no aumenta Cuando el enanismo es espordico, la deficiencia pue-
de tamao y la voz mantiene el tono alto de la niez. de incluir solamente la hormona de crecimiento o diver-
Algn pelo pbico puede aparecer, pero, por lo gene- sas hormonas hipofisarias.
ral, es escaso y fino, en contradiccin con el vello pbico En los casos de enanismo hipopituitario se observan
maduro (grueso); tampoco se extiende hacia arriba a lo cifras basales plasmticas de hormona de crecimiento
largo de la lnea alba. El pelo axilar no aparece o es esca- bajas. Es necesario demostrar que no ocurre secrecin
so tambin. El crecimiento de la barba est completa- de GH como respuesta al estmulo hipoglicmico.
mente ausente. La calvicie frontal no se desarrolla y el La insuficiencia de reaccin de la hormona de creci-
cabello de la cabeza es abundante. miento a la hipoglicemia es la anomala de laboratorio
A causa de la persistencia prolongada de lneas que ms frecuentemente se encuentra en los casos de
epifisarias abiertas, el crecimiento en la talla contina hipopituitarismo en el adulto y es caracterstica nica-
durante un perodo mayor de lo normal, particularmente mente del enanismo que se asocia a deficiencia de GH.
en las extremidades, siempre que la secrecin de la hor- La etiologa de la insuficiencia hipofisaria en la infan-
mona somatotrpica (crecimiento) sea adecuada los bra- cia es variada. La insuficiencia hipofisaria constituye una
zos y las piernas crecen desproporcionadamente largos. causa rara. Le corresponde menos del 10 % de los ca-
Se observan proporciones eunucoides de las medidas sos. De los tumores, el ms frecuente es el craneo-
siguientes: la longitud inferior del cuerpo (desde las plan- faringioma. Otras causas son quistes por encima de la
1157
Insuficiencia
gonadotrpica
selectiva (insuficiencia
hipofisaria anterior
leve: hipogonadismo,
hipogonadotrpico),
estatura normal
o superior, hbito
eunucoide, carencia
de andrgenos, escaso
desarrollo gonadal
y genital (amenorrea
en las mujeres)
Insuficiencia de la mayora
de las hormonas de la
hipfisis anterior
incluyendo la GH
(insuficiencia hipofisaria
anterior aguda: enanismo
hipofisario), proporciones
normales del cuerpo,
escaso desarrollo gonadal
y genital, grados variables
de hipotiroidismo
y de insuficiencia
adrenocortical, con
diabetes inspida o sin ella
Fig. 72.7 Insuficiencia hipofisaria anterior en el joven.
1158
silla turca, enfermedad de Hand-Schller-Christian. En tados en el Captulo 66) y el papel fisiolgico de la hor-
los nios que sufren el sndrome de falta de cario ma- mona antidiurtica (expuesto en el Captulo 68).
terno, se seala deficiencia reversible de hormona de El mecanismo de la excrecin hdrica comienza por la
crecimiento. La secrecin de dicha hormona y de gona- filtracin glomerular, que arrastra con el agua todos los
dotropina se afecta ms fcilmente que la funcin constituyentes plasmticos (a excepcin de las prote-
tirotrpica o corticotrpica de la hipfisis. Adems, este nas) en una concentracin igual a la de los medios
sndrome puede ser originado por las lesiones infeccio- extracelulares. El filtrado glomerular se eleva en el hom-
sas, inflamatorias o traumticas sealadas en el bre a 120 mL/min, o sea, 180 L en las 24 h.
hipopituitarismo del adulto. Se ha observado fibrosis Esta masa considerable sufre, en el curso de su con-
hipofisaria idioptica. duccin tubular, una reduccin importante del orden de
99 %: una reabsorcin llamada obligatoria, primeramen-
te en el tubo proximal, que se produce por una reabsorcin
SNDROME DEL LBULO POSTERIOR activa de los electrlitos y de la glucosa que da lugar a
una reabsorcin pasiva y paralela del agua, y que est
sometida a las leyes habituales de la smosis y exige sim-
DIABETES INSPIDA plemente la integridad de las clulas renales. Quizs est
influida por los mineralocorticoides suprarrenales; la ac-
Concepto cin de estas hormonas parece ejercerse, sin embargo,
Se caracteriza por la emisin persistente y abundante con predileccin a nivel del tubo distal.
(por encima de 3 L) de una orina anormalmente clara y El resto del filtrado se reabsorbe en el tubo contorneado
diluida, que no contiene cuerpos anormales, especialmente distal y en el tubo colector por una intervencin activa
azcar. Est ligada a un dficit de secrecin de la hormo- que acta, no sobre los electrlitos, sino sobre el agua
na hipofisaria antidiurtica, resultante de procesos que misma y que est sometida a la accin de la hormona
lesionan el sistema neurohipofisario. antidiurtica. Resulta de ello una reabsorcin facultativa
que no deja llegar a la vejiga ms que 1 200-1 500 mL de
Sindromognesis o fisiopatologa agua, que constituyen la emisin urinaria fisiolgica.
La hormona antidiurtica (ADH) llamada tambin
Resumen fisiolgico pitresina o vasopresina, desempea un papel esencial en
La ntima relacin entre diabetes inspida y trastornos la determinacin del volumen de la excrecin urinaria.
poshipofisarios se estableci con motivo del estudio de Como ya se dijo, su lugar de produccin se sita en los
un paciente con lesin hipofisaria por arma de fuego. ncleos del hipotlamo.
Ms tarde hubo quien sostena la idea de que la falta La ablacin de la hipfisis posterior, cuando respeta
del lbulo posterior de la hipfisis solo determina diabe- los ncleos del tuber, determina una poliuria transitoria,
tes inspida, cuando permanece intacto el lbulo anterior. pero no da lugar nunca a la diabetes inspida persistente
Con posterioridad, se describe un caso operatorio de sec- (Camus y Roussy).
cin accidental del tallo hipofisario, con aparicin de la La destruccin aislada de los ncleos suprapticos
diabetes inspida a las pocas horas. provoca, al contrario, hacia el decimoquinto da, una dia-
Hasta alrededor de 1950 se crea que el lugar de pro- betes inspida permanente.
duccin de la hormona antidiurtica era el lbulo poste- La ADH posee igualmente una accin hipertensiva, un
rior de la hipfisis o neurohipfisis, pero unos aos efecto constrictor sobre los vasos sanguneos y un po-
despus, ya se saba que se originaba en las clulas der excitomotor sobre los msculos lisos. Este efecto es
ganglionares de los ncleos hipotalmicos suprapticos distinto del que posee la oxitocina, extrada tambin del
y paraventriculares y que desde all es transportada a lbulo posterior.
travs del tracto supraptico hipofisario a la neurohi- La ADH ejerce su accin sobre el tubo distal del nefrn.
pfisis, la cual representa el nico lugar de almacena- Su efecto es nicamente antipolirico, al actuar sobre la
miento y liberacin de la hormona. reabsorcin facultativa del agua y manifestarse sobre los
El estmulo especfico que produce la liberacin de esta riones, que presentan poliuria con orinas dbilmente
hormona es el aumento de la osmolaridad srica. Otros concentradas.
estmulos inespecficos actan a travs de las vas ner- La secrecin de la ADH depende normalmente de la
viosas, por ejemplo, el dolor, el ejercicio desmesurado, la concentracin de los electrlitos en el plasma sanguneo.
anestesia, la nicotina, el alcohol, etctera. Ella es provocada por la elevacin de la presin osmtica
Para comprender la fisiopatologa de la diabetes ins- del plasma y frenada por su descenso. La inyeccin de
pida recordemos los conceptos de la excrecin renal (tra- una solucin salina hipertnica determina, asimismo, un
1159
aumento de la secrecin hormonal que eleva la reabsorcin La hipfisis posterior y la ADH, por una parte, y la
hdrica y diluye la concentracin de los electrlitos san- hipfisis anterior, los glucocorticoides y los mineralo-
guneos. corticoides, por la otra, constituyen los dos grupos de
La inyeccin de un lquido hipotnico inhibe, por el integrantes de un sistema encargado de asegurar la
contrario, la produccin hormonal. homeostasis hidromineral. Lo consiguen: el primero, ac-
tuando especialmente, sobre el volumen de reabsorcin
La respuesta neurohipofisaria parece condicionada por
acuosa; el segundo, actuando especialmente sobre el
estmulos procedentes de osmorreceptores localizados volumen de la reabsorcin electroltica y ms particular-
en el hipotlamo anterior y en los territorios vasculares, mente, salina.
principalmente en los de la cartida interna. En la fisiopatologa de la diabetes inspida se debe
De las correlaciones endocrinas, las tiroideas desem- considerar, de forma sucesiva, el mecanismo de la poliuria
pean un papel restringido, por lo menos en estado fisio- inspida y el mecanismo de los sntomas.
lgico. Sin duda, las hormonas tiroideas tienen una accin
diurtica que se opone a la de la ADH, pero su influencia
Mecanismo de la poliuria inspida
es despreciable en el sujeto normal. Las poliurias patolgicas pertenecen a dos tipos:
Las correlaciones corticosuprarrenales son, en cam- 1. Poliurias llamadas osmticas. Son debidas a una dis-
bio, extremadamente importantes: minucin de la reabsorcin proximal y obligatoria y se
1. Experimentalmente, la destruccin de los ncleos caracterizan por un exceso de las sustancias, parcial o
totalmente, reabsorbibles. La orina no es hipotnica.
hipotalmicos no determina una diabetes inspida, solo
Su volumen no es reducido por la ADH.
cuando la hipfisis anterior y las cortezas suprarrenales
Tres causas dominan su etiologa: la diabetes azucara-
son respetadas. La hipofisectoma y la suprarrena-
da o mellitus, las nefropatas y ciertas endocrinopatas,
lectoma bilateral, compensan los efectos de la especialmente suprarrenales o paratiroideas.
desaparicin de la ADH. 2. Poliurias llamadas inspidas (poliurias hipotnicas).
2. Hechos anlogos han sido observados en la clnica. El Estn ligadas a una disminucin de la reabsorcin distal
desarrollo de una insuficiencia suprarrenal provoca en o facultativa y se caracterizan por la emisin de orina
la diabetes inspida, una reduccin del volumen urina- hipotnica que no encierra sustancias normalmente
rio. Inversamente, la inyeccin de acetato de desoxicor- reabsorbibles. Estas poliurias son debidas a una inhi-
ticosterona (DOCA) o de cortisona aumenta a veces bicin lesional o funcional de los centros productores
la poliuria. de la ADH y constituyen la diabetes inspida.
3. Se ha podido precisar mejor la naturaleza de este anta- Mecanismo de los sntomas
gonismo. Los esteroides corticosuprarrenales actua-
1. Poliuria. Representa, con excepcin de ciertos casos
ran sobre la secrecin de ADH por tres mecanismos. que sern precisados ulteriormente, el fenmeno ini-
Dos de ellos son mecanismos directos: cial. Ella es la consecuencia de la insuficiencia de
a) A nivel del nefrn, reduciendo la sensibilidad de las reabsorcin acuosa en el tubo distal del nefrn.
clulas renales a la ADH (Verniory). 2. Polidipsia. Es una manifestacin de la deshidratacin
b) A nivel del hipotlamo, inhibiendo la produccin de celular provocada por la poliuria excesiva. La prdida
de agua que caracteriza la diabetes inspida no se acom-
esta hormona (Dingman, Despointes y Gaunt).
paa en efecto de una prdida paralela de los electrlitos
c) El mecanismo indirecto que acta sobre la secre- sanguneos y, especialmente, sdicos. Conforme a las
cin de ADH es la retencin hidrosalina, que eleva leyes que regulan el equilibrio hidroelectroltico sabe-
el volumen plasmtico y disminuye, por lo tanto, mos que la elevacin de la osmolaridad plasmtica
las necesidades en ADH. determina una prdida de agua intracelular que origina
los signos de deshidratacin del sector celular, espe-
Los glucocorticoides (del tipo de la cortisona) seran
cialmente la sed.
particularmente ms responsables de los mecanismos
directos y los mineralocorticoides (del tipo de la Sindromografa o diagnstico positivo
aldosterona), del mecanismo indirecto.
La nocin de un equilibrio hidrosalino debe prevale- Cuadro clnico
cer, sin embargo, sobre la del equilibrio hdrico solo. Ella La poliuria y la polidipsia pueden ser tan espectacula-
permite considerar el problema bajo un ngulo ms justo res que hay pacientes adultos que recuerdan la fecha
que el de un simple antagonismo. exacta e incluso la hora precisa en que comenzaron.
1160
1. Polidipsia. Domina la escena. Se trata de una sed: condicin de organizar la existencia en funcin de las
necesidades de la sed. Es por ello que estos pacientes
a) Irresistible, que obliga al enfermo a absorber da y
siempre buscan estar o trabajar en sitios donde el abaste-
noche una cantidad anormalmente elevada de no
cimiento de agua est asegurado.
importa qu lquido: agua, vino, alcohol, solucin
medicamentosa (Trousseau) e incluso orina. Esta Exmenes complementarios
verdadera locura de la sed que alcanza habitual-
mente de 4-10 L por da, puede subir hasta 20 40 L Las pruebas de laboratorio son necesarias para asegu-
en los casos extremos. Ella es a pesar de sus exce- rar el diagnstico en los casos dudosos. Estas compren-
sos, admirablemente tolerada, incluso si se trata de den:
lquidos alcoholizados. 1. Prueba de la sed. Consiste en suprimir las bebidas
b) Invencible, no acepta ninguna restriccin. El test durante 8 h. El enfermo es cuidadosamente vigilado,
de la sed, que hace evidente este carcter, constitu- encerrado en su habitacin; se recoge la orina cada
ye, por otra parte, una prueba extremadamente pe-
2 h, se hace una toma de sangre al comienzo y al final
ligrosa. Da lugar rpidamente a signos graves de
de la prueba, la cual es bien soportada en el caso de
deshidratacin aguda.
polidipsia primitiva. El volumen de la orina desciende,
2. Poliuria. Constituye la contrapartida de la polidipsia.
Es a la vez: la osmolaridad de la ltima muestra se eleva a 1 020 o
a) Considerable, de 4-10 L por trmino medio; puede incluso ms, mientras que la concentracin de los
alcanzar 45 L (Pidoux) y provoca la multiplicacin electrlitos del plasma no es modificada.
de las micciones. La prueba no puede, por el contrario, ser prolongada
b) Constante y uniforme para cada enfermo. ms de 3-4 h en el caso de diabetes inspida, porque
c) Exagerada por el fro y las emociones. sobrevienen manifestaciones de deshidratacin aguda
d) Disminuida por las infecciones intercurrentes y el con sed torturante, agitacin intensa e hipertermia. Por
ortostatismo. otra parte, la diuresis contina intensa, la osmolaridad
e) Anormalmente clara y diluida. La densidad muy de la orina queda baja y no pasa de 1 010, la concen-
dbil, se sita entre 1 002 y 1 005. La concentra- tracin electroltica del plasma sube rpidamente. Pue-
cin global de las sustancias disueltas, indicada por den aparecer accidentes graves de colapso si la prue-
el punto crioscpico, es muy baja. La concentra- ba no se detiene. Es poco usada actualmente.
cin est igualmente muy disminuida para cada una La respuesta del individuo normal es menos vigorosa,
de las sustancias (sodio, cloro, urea, etctera).
al disminuir la diuresis y aumentar la concentracin
f) Aislada. No existen signos de afeccin renal. No
del plasma en comparacin con el que padece diabe-
hay albmina, ni cilindros. Las pruebas de explora-
tes inspida.
cin renal son normales. La urea sangunea es ms
bien inferior a la normal. La bsqueda de azcares 2. Respuesta al pitresn (ADH o vasopresina exgena,
(glucosa) es igualmente negativa. para descartar las causas nefrgenas de la deficien-
3. Conservacin del estado general. Se observa adelga- cia hormonal. Se administra por va intravenosa,
zamiento al comienzo de la enfermedad, pero el peso pitresn en solucin acuosa durante una hora, gota a
se estabiliza rpidamente. El apetito es normal. El co- gota, o se administran 5 U de tanato de pitresn en
razn y la tensin arterial no presentan trastornos pa- aceite, de accin prolongada, por va intramuscular.
tolgicos. En los casos de diabetes inspida la diuresis disminuye
Ciertos signos de deshidratacin pueden de todas for- en un 80 %, aproximadamente (fig. 72.8).
mas ser descubiertos en la mayora de los casos, por piel 3. Prueba o test de la carbamazepina. Se le administran
y boca seca, estreimiento, disminucin de la sudacin y 600 mg de carbamazepina al da durante tres das y si
temperatura de tendencia inestable. el paciente tiene una diabetes inspida parcial por dfi-
Encuentran su reflejo biolgico en la constatacin de cit de ADH, disminuye la diuresis hasta el 50 % del
una hipertona plasmtica con hipernatremia y de una
valor basal.
disminucin del volumen global del agua extracelular e
intracelular. 4. Prueba de Miller. Consiste en la determinacin de la
La evolucin es, aparte de ciertas formas etiolgicas, osmolaridad plasmtica y la urinaria, con elevacin de
relativamente benigna. Incluso, constituyendo una ver- la concentracin plasmtica en la diabetes inspida, en
dadera dolencia social, la afeccin es bien tolerada, a relacin con el paciente normal.
1161
Lugar
de produccin
normal
de la hormona
antidiurtica
PRUEBA DE LA VASOPRESINA Hormona

Indica el grado de respuesta de los tbulos del rin antidiurtica
frente a la hormona antidiurtica (vasopresina)
y su lugar
de accin
Vasopresina
15 Diabetes inspida
Produccin de orina, mL/min
nefrgena
Caren sopresina
de va
10
cia
Bebed
or de
agua
compu
lsivo
5
0 15 30 45 60 75 90
Minutos
Fig. 72.8 Prueba de la vasopresina para el diagnstico de diabetes inspida.
1162
Fallo de osmorreceptores
Tumor
Craneofaringioma
Carcinoma metastsico
Inflamacin
Meningitis
Tuberculosis ptico
Sfilis supra
leo
Granuloma l nc
Xantoma En e En el haz
Sarcoide hipofisario
supraptico
ETIOLOGA
Enfermedad de Hodgkin
Trauma En la neu
rohipfis
Fractura de crneo is
Hemorragia
Contusin
Operatoria
Lesin vascular
Esclerosis ACTH
Trombosis
Desconocida
Hormona antidiurtica
ausente o deficiente
Nefrognica
Fallo de respuesta
frente al ADH
Nefritis de prdida de agua
Filtracin
glomerular Hormonas
normal corticoadrenales
Si se destruye
la adenohipfisis
(crecimiento tumoral
o de granuloma)
Disminucin de ACTH
Disminucin
de hormonas corticales
Filtracin menor
Alivio
de la diabetes
inspida
La administracin
de corticosteroides
puede provocar
Produccin de orina
manifestaciones
notablemente aumentada
de una diabetes
(de 5-12 L/24 h)
inspida latente
Fig. 72.9 Etiologa de la diabetes inspida.
1163
Etiologa c) Tumor de la bolsa de Rathke (craneofaringiomas)

Puede afectar a los dos sexos y a cualquier edad, aun- y tumor del tercer ventrculo. Como la hipfisis pos-
que es rara en los nios pequeos; a veces comienza en terior y la anterior tienen riego sanguneo se para-
la segunda infancia. Suele ser familiar. do, la lesin de esta ltima no tiene que acompaarse
forzosamente de insuficiencia de la primera. Debe
Diversas causas pueden producir diabetes inspida sospecharse una lesin expansiva cuando se pre-
(fig. 72.9): senta insuficiencia de las dos.
1. Traumatismos: 4. Infecciones. Encefalitis, meningitis, tuberculosis y sfilis.
5. Granulomas. Sarcoidosis, xantomas y enfermedad de
a) Traumatismos de la base del crneo, por cada, frac- Hodgkin.
tura o herida de bala. 6. Diabetes inspida nefrognica. Es un defecto tubular
b) Traumatismos operatorios ligados a una interven- renal, heredado principalmente en los varones, en el
cin en la regin del tercer ventrculo. cual los tbulos no responden a la hormona antidiu-
c) Traumatismo obsttrico. rtica.
2. Hipofisectoma total. Da lugar tambin a una poliuria 7. Insuficiencia de los osmorreceptores.
inspida en casi dos tercios de los casos. 8. Diabetes inspida idioptica. El fracaso en la bsque-
3. Tumores: da etiolgica es extremadamente frecuente. Se obser-
va en los dos tercios de los casos. El diagnstico de
a) Tumores metastsicos, sobre todo de mama. diabetes inspida idioptica debe hacerse despus de des-
b) Adenoma adenohipofisario. cartar las dems causas y siempre con escepticismo.
1164
SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. TIROIDES
Y SNDROMES TIROIDEOS
ANATOMA TIROIDEA
73
El tiroides es una glndula de secrecin interna que est situada en la
regin anterior del cuello y est constituida por dos lbulos laterales
unidos en su base por un istmo.
Las relaciones del tiroides en el cuello son de gran valor clnico. Por
dentro y detrs tiene la laringe y la trquea, a las cuales se encuentra
adherido, por cuya razn sube y baja durante la deglucin. Por fuera, la
relacin ms importante es con la cartida; tambin tiene relacin con
los nervios recurrentes.
Estas relaciones anatmicas deben tenerse en cuenta ya que hay afec-
ciones del tiroides que cursan con aumento de su volumen y que pue-
den determinar sntomas por compresin: afona, disnea (como el cncer
o las inflamaciones del tiroides), as como peligros de lesin durante la
ciruga de esta glndula.
Las glndulas paratiroides se presentan como dos pares de estruc-
turas: un par situado en la parte posterior del polo superior de los lbu-
los del tiroides y el otro par, debajo de los polos inferiores o incluido en
la sustancia de los mismos. Esto explica la frecuencia con que las
paratiroides son afectadas o extirpadas en las tiroidectomas y dan lu-
gar a sndromes de hipoparatiroidismo secundario.
Irrigacin e inervacin. El tiroides es una glndula tan vascularizada,

que presenta una irrigacin cinco veces mayor que el rin, rgano al
que se pone siempre como ejemplo de una activa circulacin. Est irri-
gado por las dos arterias tiroideas superiores, ramas de la cartida ex-
terna; las dos arterias tiroideas inferiores, ramas de la subclavia, y una
arteria tiroidea media; la sangre retorna al corazn por las venas del
mismo nombre. La inervacin es de tipo neurovegetativo y est a cargo
del simptico (estimulante) y del vago (inhibitorio).
EMBRIOLOGA DEL TIROIDES
Al final de la tercera semana se produce una invaginacin tubular de la

raz de la lengua, que en el nio forma el vrtice de la V lingual y es
llamado agujero ciego. Crece hacia abajo por delante de la trquea y del
cartlago tiroides hasta llegar a la posicin que ocupa como glndula
adulta.
1165
Si la emigracin de esta invaginacin no se realiza bien, Las clulas en s se muestran durante su fase activa
pueden presentarse los llamados tiroides accesorios, que sembradas de vacuolas de coloide, un ncleo grande y
si sufren posteriormente procesos patolgicos pueden mitocondrias delgadas y cortas que varan su tamao y
conducir a errores clnicos. Se llaman tiroides aberrantes longitud en diversas fases de la actividad de la clula.
aquellos capaces de producir hormonas; pueden estar Estas mitocondrias, el ncleo de la clula y el aparato de
situados muy lejos de la regin cervical. Han sido descri- Golgi se desplazan hacia la zona apical durante la fase
tos en las regiones lingual, mediastnica, etctera. secretoria celular.
Esparcidas dentro de los folculos estn las llamadas
clulas parafoliculares o C, que elaboran calcitonina,
HISTOLOGA TIROIDEA hormona polipeptdica que posee efecto hipocalcmico.
Se considera que estas clulas son el sitio de origen de
una forma de tumor tiroideo: el carcinoma medular.
El tiroides es una glndula que est constituida por una
serie de vesculas o folculos formados por clulas
epiteliales, que contienen en su interior una sustancia lla-
mada coloide tiroideo, que es la sustancia hormonal acti- FISIOLOGA DEL TIROIDES
va de la glndula. Cada uno de estos folculos representa
la unidad anatomofuncional del tiroides (fig. 73.1).
HORMONAS TIROIDEAS
Epitelio folicular
El primer problema a plantear es afirmar si se produce
una hormona o varias. Hasta el ao 1952 se consider a
la tiroxina como la hormona activa del tiroides que ejer-
ca sus propiedades fisiolgicas por s misma.
El principio activo est dentro de la sustancia coloide,
en los folculos. Constituye la llamada tiroglobulina, que
Coloide es una molcula proteica de gran peso molecular (alrede-
dor de 700 000), que contiene globulinas del tipo de las
sricas, en especial gamma y alfa, y es el sustrato en el
que estn contenidas las hormonas tiroideas.
De la tiroglobulina (por protelisis) se derivan las hor-
monas activas que pasan a la sangre, fundamentalmente la
triyodotironina (T3) y la tetrayodotironina o tiroxina (T4).
La concentracin de T4 libre en la circulacin es
aproximadamente tres veces mayor que la de T3, pero la
Glbulos rojos potencia de esta ltima es tres veces mayor que la de T4.
En trminos fisiolgicos las dos contribuyen por igual a
Fig. 73.1 Histologa del tiroides. la funcin metablica del tiroides.
En 1957 se haban aislado siete aminocidos yodados
El tiroides est rodeado de una cpsula con tractos en el tiroides, de los cuales tres existen en la tiroglobulina
fibrosos, que penetran hacia el interior y que se conti- del coloide tiroideo y cuatro (derivados de la tironina)
nan con el tejido conjuntivo que existe entre los folculos. pasan a la sangre y pueden encontrarse en ella. Son los
El tamao del folculo oscila entre 50-1 000 , pero siguientes:
por lo general es de 300-400 .
Cada uno de los folculos est rodeado por una delga- 1. L-3 monoyodotirosina (MIT).
da membrana revestida por una hilera de clulas de tipo 2. L-3,5 diyodotirosina (DIT).
epitelial cuya altura vara de acuerdo con el estmulo que 3. L-2 o L-4 monoyodohistidina (MIH).
recibe la glndula, pues se hacen planas y achatadas cuan- 4. L-3, 5,3', 5' tetrayodotironina (tiroxina o T4).
do no reciben estmulo y, por el contrario, elevan su altu- 5. L-3, 5,3' triyodotironina (T3 o triyodotironina).
ra y se hacen rectangulares cuando el estmulo es intenso
6. L-3, 3',5' triyodotironina (RT3 o triyodotironina
(fig. 73.2). Visto al microscopio electrnico, este epitelio
reversa).
muestra en el extremo apical de las clulas una gran can-
tidad de microvellosidades que se introducen en el coloi- 7. L-3, 3' diyodotironina (T2).
de, ampliando as su superficie de contacto. El extremo Nota: La L significa forma levgira.
basal de estas clulas est en contacto directo con los
capilares sanguneos que rodean al cino, a travs de una De estos principios yodados tienen efectos activos
membrana basal muy delgada. solamente la tiroxina y la triyodotironina.
1166
CAPTULO 73 SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. TIROIDES Y SNDROMES TIROIDEOS
Hormona Hormona
tirotrpica tirotrpica
normal aumentada
Disminucin Masa tiroidea

de la masa tiroidea Aumento
normal de la masa del tiroides
Clulas planas
del folculo tiroideo Clulas del folculo
tiroideo cuboidales Clulas columnares del folculo
del tiroides, disminucin del coloide
Yodo en el tiroides, Yodo del tiroides Yodo reducido

normal o elevado normal en el tiroides
PBI y BEI bajos PBI y BEI normales PBI y BEI elevados
T4 -T3 bajas T4 -T3 normales T4 -T3 elevadas
131 131 131

Captacin de I baja Captacin de I normal Captacin de I elevada
Colesterol en la sangre, Colesterol en la sangre, Colesterol en la sangre,

variable normal normalmente bajo
Exoftalma nula Exoftalma nula Exoftalma casi siempre
Fig. 73.2 Efecto de la hormona tirotrpica (TSH) sobre la glndula tiroidea.
1167
La tiroxina (T4) se consider la nica hormona tiroidea El yodo es captado por el tiroides o por las glndulas
durante muchos aos, hasta 1952 en que Rocht y Colas salivales o bien es excretado por el rin. La captacin
casi al mismo tiempo que Gross y Cobbs, aislaron la por el tiroides es facilitada por la TSH (hormona
triyodotironina (T3), la cual presenta ciertos caracteres: tirotrpica) o puede ser bloqueada por el perclorato o los
acta preferentemente sobre las gnadas y sobre el me- tiocianatos.
tabolismo basal, en los casos de insuficiencia metablica El yoduro (2I) es oxidado por una enzima oxidante
eutiroidea, que son aquellos pacientes de bajo nivel (citocromoxidasa) y transformado en yodo oxidado (I2).
metablico y con tiroides normal en su funcin, lo que Esta reaccin puede ser inhibida por el tiouracilo y los
hizo pensar que en ellos la tiroxina no actuaba bien. En derivados del imidazol.
estos casos la triyodotironina acta elevando el nivel El yodo oxidado es rpidamente utilizado en la
metablico. Sus efectos teraputicos superiores a la yodinizacin de la tirosina y forma la monoyodotirosina
tiroxina han sido ya confirmados. Esta triyodotironina y la diyodotirosina. Esta unin puede bloquearse por los
tiene mayor poder de difusin hacia los tejidos donde se derivados de las sulfonamidas.
concentra sobre todo en el rin, que la destruye y la Los elementos as formados forman la L-tiroxina (T4)
transforma en cidos pirvico y actico y deja libre el y la L-triyodotironina (T3); ambas son almacenadas en
yodo, que pasa a la circulacin general en forma de el tiroides, en el cual forman parte de la tiroglobulina.
yoduros. Estas hormonas T3 y T4 se liberan de la tiroglobulina
Las hormonas del tiroides se concentran y se conju- por la accin de enzimas proteolticas (activadas por la
gan en el hgado con cido glucurnico, se excretan con TSH) y son transportadas a travs de la clula parietal
la bilis, se hidrolizan en el intestino delgado y se hasta la circulacin sangunea. Esta accin se inhibe por
reabsorben en este para pasar de nuevo a la circulacin. la administracin de yodo, que se utiliza como tratamien-
Durante la incubacin de cortes de corazn, hgado y to del hipertiroidismo (fig. 73.3). Las hormonas tiroideas
rin, utilizando tiroxina marcada, se ha podido demos- son transportadas en la sangre por protenas aceptadoras
trar cmo esta pasa en su totalidad a triyodotironina, lo (una globulina localizada entre la 1 y la 2 y una albmi-
que parece demostrar que la tiroxina es la precursora (la na); una pequea parte de ellas est en forma libre y se
hormona activa) de la triyodotironina. supone que es la ms activa, al llegar a las clulas donde
ejerce sus efectos; por ltimo, la hormona es metabolizada
METABOLISMO DEL YODO en el rin y el hgado.
Para fabricar cantidades normales de hormona tiroidea La hormona unida a la protena se conoce con el
se necesita ingerir ms o menos de 35-50 mg de yodo nombre de PBI (yodo unido a protena, en ingls).
cada ao, o sea, aproximadamente 1 mg por semana. Este yodo proteico se presenta en concentracin de
En el organismo existe yodo en una cantidad de 50 mg, 3-7 gammas () %. Se encuentra aumentado en los
de los cuales la quinta parte corresponde al tiroides, que hipertiroidismos, hasta cifras de 20 ; por el contrario,
es el rgano ms rico en este elemento. Un 95 % del est disminuido hasta apenas existir, en los casos de
mismo forma parte de la tiroglobulina contenida en la hipotiroidismo. En la sangre existe un yodo inorgnico
sustancia coloide de los folculos tiroideos. de escaso valor.
El organismo, aun cuando elabora unas 300 gammas El yodo total es de 7-10 % e incluye todas las for-
de tiroxina, solo precisa diariamente 80 gammas de yodo mas de yodo sealadas anteriormente.
(que se cubren con la alimentacin ordinaria), ya que el Las hormonas llegan a los tejidos y rganos efectores
resto lo toma del yodo que va quedando en el catabolismo en forma de yodo protenico, atraviesan la membrana
de las hormonas tiroideas en los tejidos y que pasa al celular y actan en la clula.
llamado circuito interno del yodo. Se admite la existencia de un fermento (desyodasa)
El yodo es ingerido con el agua, la sal y los alimentos, capaz de sustraer un tomo de yodo a la tiroxina en la
se absorbe en forma de yoduros por el intestino delga-
propia clula, para constituir la triyodotironina.
do, del cual pasa a la sangre y luego, al lquido extracelular
Por ltimo, el catabolismo o destruccin de las hor-
donde se deposita para ser utilizado segn las necesidades.
Del yodo ingresado en forma de yoduros, el tiroides monas tiroideas se producira, parte, en los tejidos en los
capta la mayora, aproximadamente un 90 %, por un que realiza su efecto y, parte, en el rin; las hormonas
mecanismo de transporte activo capaz de concentrar el tiroideas se desintegran en yoduros y otras sustancias.
yoduro plasmtico hasta 500 veces dentro de la glndu- Los yoduros pasan por la bilis al intestino, de este a la
la. Es el mecanismo llamado bomba de yodo. Sin embar- sangre por absorcin intestinal (circuito enteroheptico),
go, en estado normal esta bomba de yodo concentra 25 de la sangre a los espacios intersticiales y al tiroides, y
veces los niveles del yodo plasmtico. comienza de nuevo el ciclo.
1168
Hipfisis Circulacin sangunea Clulas del tiroides

anterior
Conducto
gastrointestinal I
a
ona
rpic
H o rm
tirot
I Trampa
de yoduro
I
Tiocianato
UEO
potsico I
Folculo tiroideo
BLOQ
que contiene
Perclorato
Enzima tiroglobulina
potsico
oxidativa
Monoyo-
Tiouracilo BLOQUEO dotirosina
BLOQUEO
I2
Sulfamidas Diyodotirosina
Aminocidos
Enzima de
acoplamiento
I Triyodotironina
Enzymas
Metabolismo basal Triyodotironina protrolticas
y dems
funciones celulares
Tiroxina
Clula
Tiroxina
Protena
fijadora de
tiroxina
Hgado
Rin
Yoduro Metabolitos de la
Derivados del cido actico hormona tiroidea
Derivados del cido pirvico en la orina
Fig. 73.3 Acciones biolgicas de las hormonas tiroideas.
1169
El rin tiene una gran capacidad para eliminar el yodo. mento, lo que puede explicar algunos hipertiroidismos
En menos de 72 h de la ingestin del radioistopo (I131) del climaterio. Las suprarrenales con sus corticos-
se elimina cerca de un 80 % o ms por el rin en sujetos teroides intervienen en el retrocontrol de las hormo-
normales, 100 % en los hipotiroideos y mucho menos de nas de la adenohipfisis.
80 % en los hipertiroideos.
RGANOS EFECTORES
SISTEMA REGULADOR TIROIDEO Son los tejidos sobre los cuales actan las hormonas
Para conservar un metabolismo basal normal, la can- tiroideas, los que presentan una mayor o menor capaci-
tidad necesaria de hormona tiroidea debe secretarse en dad de responder a la tiroxina y a la triyodotironina.
forma constante; para ello disponemos de un mecanis-
mo de retrocontrol especfico, en el cual se considera al AGENTES BLOQUEADORES DE LAS HORMONAS
tiroides no como rgano aislado, sino como parte de un TIROIDEAS
amplio sistema regulador: sistema nervioso-hipot-
Son aquellos agentes capaces de inhibir la funcin
lamo-hipfisis-tiroides-rgano efector o hstico.
tiroidea y que ya hemos estudiado en el Captulo 71.
Veamos las partes de este sistema:
1. Sistema superior neurohipotalmico. El sistema ner- FUNCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
vioso central y la corteza actan directamente por medio La fisiologa tiroidea se ha visto enriquecida por las
de sus estmulos o a travs de ncleos subcorticales investigaciones realizadas con radioistopos, tanto en el
sobre el hipotlamo, y este interviene como primer animal de experimentacin como en el hombre, en las
escaln superior jerrquico del sistema regulador ms variadas condiciones (tiroidectoma, inyeccin de
tiroideo en el control de la produccin de la TSH a hormona tiroidea o de TSH). Estas investigaciones han
travs de la hormona liberadora TRH, que se encuen-
permitido precisar las funciones de las hormonas tiroideas
tra en la sangre del sistema portal hipofisario. Este
y sus diferentes efectos sobre el organismo. Resumire-
factor estimula las clulas glandulares hipofisarias au-
mos estas funciones a continuacin.
mentando la secrecin de TSH (fig. 73.4).
2. Hipfisis. Constituye el segundo escaln en este siste- Funcin de oxidacin hstica
ma. La accin de la hipfisis es directa mediante la
TSH, la cual estimula la captacin de yodo por el Es la funcin principal y aquella en la cual la glndula,
tiroides durante la sntesis de tiroxina y la excrecin por medio de sus hormonas, activa la combustin de
de esta a la sangre. La tiroxina acta a travs de un oxgeno por las clulas del organismo, hecho que se
mecanismo de retrocontrol, ya que al aumentar su manifiesta por un aumento del metabolismo basal (MB).
concentracin en la sangre inhibe la produccin de Es muy grfica la frase el tiroides es el fuelle del orga-
TSH, mantenindose as el equilibrio. La T3 tambin nismo.
ejerce un efecto de retroalimentacin negativa sobre
el hipotlamo, inhibiendo la sntesis y liberacin de Funciones metablicas
TRH. Se reconoce la accin de las hormonas tiroideas sobre
En resumen, la TSH aumenta todas las actividades el metabolismo hidrocarbonado: efecto glucogenoltico
conocidas de las clulas glandulares tiroideas. La con- (transforma el glucgeno en glucosa) e hiperglicemiante.
servacin de la glndula tiroides y de su funcin nor- Por eso en el hipertiroidismo se produce un moderado
mal depende por ello de la hipfisis. estado de diabetes.
Se ha comprobado que cuando se libera TSH (elabo- Sobre el metabolismo proteico acta en sentido
rada por las clulas basfilas de la adenohipfisis como catablico. Sobre los lpidos hay variaciones en la cifra
respuesta a la hormona liberadora de tirotropina, TRH) del colesterol sanguneo, fundamentalmente.
ella es transportada por la sangre y al llegar a la mem- En relacin con el metabolismo hidrosalino, regula y
brana de las clulas epiteliales tiroideas activa la mantiene el agua y los iones en sus distintos compar-
adenilciclasa y cataliza la formacin de AMPc dentro timentos. En los trastornos de tiroides pueden presentar-
de la clula. En ltima instancia es el AMPc el que se alteraciones de estos elementos.
estimula todas las funciones.
3. Otras glndulas del sistema. Las suprarrenales y las Funcin sobre el sistema circulatorio
gnadas tambin intervienen. En la mujer, los Las hormonas tiroideas regulan la actividad cardio-
estrgenos inhiben la adenohipfisis produciendo dis- circulatoria aumentando la frecuencia cardiaca, la velo-
minucin de TSH. En los estados de hiperfuncin cidad sangunea, el volumen sistlico y dilatando los vasos
gonadal hay un descenso de TSH, mientras que en los sanguneos. En una palabra, activan el sistema cardio-
estados de hipofuncin, como el climaterio, hay au- vascular.
1170
Mantienen el tono emocional o reactivo del sujeto y un

estado psquico y afectivo en lmites naturales y fisiol-
Corteza
gicos.
Funcin sobre el sistema muscular

Mantienen un perfecto metabolismo de las fibras mus-
Hipotlamo TRH
culares, actuando indirectamente sobre el metabolismo
del potasio durante la contraccin muscular. En las en-
fermedades tiroideas se presentan variados sntomas
TRH musculares.
Funcin sobre el tejido tegumentario

Hipfisis anterior
Mantienen un estado normal sobre la piel, as como
sus anexos: pelos, uas, etctera.
TSH
Otras funciones
1. Accin sobre el crecimiento y el desarrollo. Esta ms
que demostrado en trabajos experimentales de fisiolo-
Yodo ga, que la tiroidectoma retarda el crecimiento. La ac-
Tiroides I I T4 + Prot. T4 Prot.
orgnico cin fisiolgica estriba en que acta sobre el creci-
(T3)
miento seo, en ntima correlacin con la hipfisis.
2. Correlacin ntima con la hipfisis. Forma un sistema
igual que el sistema hipfisis-suprarrenal. Tanto en fi-
Fig. 73.4 Diagrama de los factores que regulan la funcin
tiroidea. En este podemos ver que las hormonas tiroideas (T3 siologa como en patologa tiroidea hay que tener siem-
y T4), reflejadas por sus concentraciones libres en la sangre, pre presente esta correlacin.
inhiben en la hipfisis la secrecin de la hormona tirostimulante 3. Correlacin ntima con las gnadas. Existe el mismo
(TSH). El factor hipotalmico (TRH) que libera TSH, establece
el umbral con el cual ocurre este retrocontrol negativo en la
criterio, aun desde el punto de vista fisiolgico. En
hipfisis. Los factores que regulan la secrecin de TRH no son todas las personas se encuentran estados de mayor
totalmente conocidos, pero pueden incluir influencias de cen- excitacin tiroidea: en ciertos momentos de la vida
tros nerviosos ms altos y un efecto inhibitorio de las hormo- sexual, como la pubertad y el climaterio. Adems, las
nas tiroideas. Tambin se muestra el control autorregulador de
la funcin tiroidea. Las concentraciones elevadas de yodo
hormonas tiroideas mantienen la libido, la potencia
intratiroideo disminuyen la velocidad de liberacin del yodo ovulatoria, la lactancia, etctera.
tiroideo. Adems, la magnitud del pool de yodo orgnico ejer- 4. En la regulacin hemtica. Las hormonas tiroideas
ce una influencia de forma inversa al mecanismo de transpor-
son imprescindibles para la normal eritropoyesis y ac-
te de yodo y la respuesta a la TSH. Es decir, si el pool es alto,
el mecanismo de transporte del yodo y la respuesta del TSH tividad medular.
disminuyen, y viceversa. 5. Otras correlaciones. Entre las que se cuentan: edad,
constitucin del organismo, frmula endocrina, ali-
Funcin sobre el sistema digestivo mentacin y agua y su riqueza en yodo, vitaminas (en
especial la A), hierro, etc. Asimismo, los factores am-
Mantienen el tono neurovegetativo motor y secretor.
bientales influyen como en ninguna otra glndula. Los
El hgado desempea un papel preponderante en el meta-
factores psquicos emotivos pueden hacer variar el
bolismo del yodo.
ritmo normal de las hormonas tiroideas.
Funcin sobre el sistema renal
Las hormonas tiroideas no tienen accin determinada
sobre este sistema, aunque en el terreno patolgico pue-
SNDROMES TIROIDEOS
de haber alteracin.
Entre estos sndromes tenemos:
Funcin sobre el sistema nervioso
Sndrome hipertiroideo (hipertiroidismo).
Mantienen un estado de tono vital y de actividad
Sndrome hipotiroideo.
neurolgica normal sobre la corteza, los ncleos
subcorticales y las estructuras hipotalmicas, en ntima Hipotiroidismo juvenil.
correlacin con el sistema neurovegetativo. Hipotiroidismo congnito (atireosis).
1171
SNDROME HIPERTIROIDEO (HIPERTIROIDISMO) de tamao de la glndula tiroides (bocio) asociado a otros

sntomas, o pueden ser las diarreas, las palpitaciones o
Concepto cualquier otro sntoma que llama la atencin.
El hipertiroidismo es la denominacin adoptada para la Lo frecuente es que se asocien varios de estos snto-
enfermedad cuya principal base fisiopatolgica es la mas en un individuo aparentemente sano y sin conexin
hiperfuncin del tiroides y, por lo tanto, de hormonas con acontecimiento interno o externo alguno, que es lo
tiroideas, lo que da lugar a un conjunto de sntomas y comn, o despus de algn shock emotivo, enfermedad
signos, de acuerdo con la reaccin de los rganos o teji- cualquiera, cura de adelgazamiento, matrimonio, emba-
dos frente a dichas hormonas. razo, parto, lactancia o menopausia.
En el hipertiroidismo con bocio nodular o adenoma
Sinonimia txico (enfermedad de Plummer), el comienzo es ms
Bocio txico, bocio exoftlmico, tiroides hiperfun- paulatino y ofrece la caracterstica de manifestarse en
cionante, hipertireosis, enfermedad de Basedow, enfer- una persona que ya presentaba su adenoma tiroideo. Los
medad de Graves-Basedow. Dentro de la denominacin ndulos pequeos pueden pasar inadvertidos hasta que
general se incluye el adenoma txico o enfermedad de se inicia la enfermedad.
Plummer, que a pesar de sus caracteres propios, puede
estudiarse conjuntamente. Sntomas generales
En el interrogatorio se encuentra una sensibilidad anor-
mal al calor y mayor tolerancia al fro.
Este sndrome se caracteriza por un exceso en la pro- El adelgazamiento es uno de los sntomas cardinales,
duccin de hormonas tiroideas que determinan una serie aunque no obligado. Esta delgadez se debe al aumento de
de sntomas y signos, secundarios a un exagerado meta- combustiones y del metabolismo, que exige mayor n-
bolismo hstico. mero de caloras.
El bocio txico difuso o enfermedad de Graves- La expresin tpica es de ansiedad, angustia o temor,
Basedow, el hipertiroidismo ms frecuente, es un tras- mirada brillante.
torno autoinmune, caracterizado por la elevacin en sangre El enfermo tpico est dominado por intranquilidad,
de inmunoglobulinas IgG, llamadas inmunoglobulinas hipercinesia. Aun sentado, el hipertiroideo realiza cam-
estimuladoras del tiroides (TSI) que actan sobre los re- bios frecuentes de postura (manos, brazos, piernas).
ceptores de la TSH en la clula tiroidea y producen una
inhibicin competitiva de esta hormona, lo que ocasiona Signos tiroideos
una hiperfuncin de la glndula tiroidea. Agrandamiento del tiroides (bocio). Poco o muy
A su vez los sntomas pueden ser agrupados en: acentuado, forma parte del cuadro en la mayora de los
1. Vegetativos. Ansiedad, nerviosismo, temblor, irritabili- casos (figs.73.6 y 73.7). Partamos del hecho de que un
dad psquica, sudacin excesiva, diarreas, distermias, tiroides de 20-30 mg normalmente no es visible ni palpa-
intolerancia al calor, trastornos vegetativos viscerales ble. El agrandamiento ya ha sido estudiado en el Captulo
(circulatorios, digestivos, etctera). 71 (ver Aumento de volumen del tiroides).
2. Sndrome metablico. Se debe a las hormonas tiroideas
Exoftalma y signos oculares
propiamente. Por su accin en las combustiones or-
gnicas, oxidacin celular y efectos sobre el metabo- Constituyen sntomas cardinales, fundamentalmente
lismo proteico, lpido, glcido, hidromineral y del yodo, la exoftalma (protrusin, procidencia o propulsin de
se desencadenan alteraciones que sealaremos ms ade- los globos oculares) asociada a la mirada brillante. En
lante. realidad constituye la tarjeta de presentacin de estos
pacientes que resalta a la simple inspeccin (ver tambin
Sindromografa o diagnstico positivo el Captulo 71).
Habitualmente es bilateral, aunque no siempre simtri-
Cuadro clnico (fig. 73.5) ca, a veces es unilateral. Es ms frecuente en la forma de
El sndrome constituido es muy caracterstico. La ins- bocio difuso; puede faltar en el adenomatoso.
peccin general del enfermo muestra a veces su facies Puede ser la primera manifestacin, a veces paralela a
angustiosa, con mirada brillante y exoftalma; nerviosis- otros sntomas, o aparecer tardamente.
mo asociado a delgadez, que parece extraa, pues el pa- No hay paralelismo entre la intensidad del hipertiroi-
ciente come ms que antes. Otras veces es el aumento dismo y la exoftalma.
1172
Perspiracin Estado nervioso

Excitabilidad
Inquietud
Sonrojo facial Inestabilidad emocional
Insomnio
Edad de 12-50 aos
(normalmente) Exoftalma
Ganglios linfticos Bocio (puede detectarse palpitacin

palpables y murmullo)
Agotamiento muscular Dermis aterciopelada y clida
Falta de respiracin Palpitacin, taquicardia,

mala respuesta al digital
Agrandamiento del pecho,
ginecomastia en el hombre Aumento del apetito
Diarrea (ocasional)
Prdida de peso
Temblores
Pulsaciones rpidas
Dedos de las manos en palillo
Palmas hmedas de tambor (en algunos pacientes
y clidas con exoftalmia aguda)
Oligomenorrea Debilidad muscular, fatigabilidad

o amenorrea
Mixedema localizado
Se observan las siguientes combinaciones: diplopa, ulceraciones corneanas que pueden

1. Hipertiroidismo con exoftalma acentuada. llevar hasta la ceguera, lo cual constituye la
2. Hipertiroidismo sin exoftalma (habitual en el exoftalma maligna, hipertiroidismo
adenoma). hiperoftlmico u oftalmopleja exoftlmica (fig.
3. Exoftalma sin hipertiroidismo (casos tratados). 73.8).
La fisiopatologa de la exoftalma, sobre
A la exoftalma se agrega dficit funcional de la
musculatura extrnseca del ojo que afecta la motilidad
todo de la forma maligna o secundaria, est
ocular. condicionada al incremento de la TSH, ya
A veces la enfermedad domina el cuadro que ella produce un aumento de los tejidos
ocular con exoftalma progresiva grave, con retroorbitarios (infiltracinadiposa, de muco-
quemosis intensa, edema y congestin polisacridos, reaccin linfocitaria) que no
palpebral, limitacin de movimientos oculares, solo afecta el tejido conectivo de la rbita,
sino tambin la musculatura extrnseca del ojo.
1173
Bocio difuso
de tamao moderado
Hiperplasia difusa Hiperplasia con infiltracin linfoctica
Fig. 73.6 Bocio y alteraciones morfohistolgicas en el hipertiroidismo.
1174
Adenoma
hiperfuncional
Resto de la glndula (involucin) Adenoma (hiperplasia)
Fig. 73.7 Aumento del tiroides en el adenoma tiroideo hiperfuncional.
1175
Exoftalma
moderadamente
grave
Exoftalma
progresiva
grave
Prueba de elasticidad
Fig. 73.8 Grados de exoftalma en el hipertiroidismo.
1176
Los signos oculares se explican por la retraccin del Existe hiperexcitabilidad psquica y emotiva; los en-
prpado superior, por la debilidad de la musculatura ex- fermos hablan con vivacidad, se irritan por cualquier
trnseca o por el edema orbitario. Los ms sealados son: motivo. La ideacin es acelerada. A veces hay euforia y
cambios en la conducta. El insomnio es frecuente. Otras
1. Signo de Dalrymple. Aumento de la hendidura palpebral. veces existen cuadros de depresin, angustia, apata. En
2. Signo de Von Graefe. Cuando hacemos dirigir la mira- ocasiones hay tendencia suicida. Estas alteraciones pue-
da hacia abajo, el prpado superior no sigue al globo
den llevar a verdaderos estados de psicosis.
ocular y queda descubierta una parte exagerada de la
Pueden haber otros sntomas nerviosos. La hiperac-
esclertica.
tividad puede ser tanto simptica como parasimptica.
3. Signo de Stellwag. Disminucin o abolicin del parpa-
deo. La primera condiciona la hiperactividad cardiaca y la
4. Signo de Mebius. Dificultad para la convergencia. Al midriasis; la segunda, la hiperhidrosis y el hiperperis-
aproximar un objeto tienen que converger los globos taltismo intestinal. La sensibilidad a la adrenalina est exa-
oculares; pero al llegar a las cercanas del ojo, en vez gerada; la inyeccin de 0,5 mg (prueba de Goetsch)
de converger (como movidos por un resorte) se diri- provoca acentuacin de la taquicardia, palidez, aumento
gen hacia afuera. de la tensin arterial y sensacin de angustia. Los refle-
5. Signo de Ballet. Prdida completa de todos los movi- jos osteotendinosos y los cutneos son vivos. Pueden
mientos extrnsecos del ojo. presentarse parlisis de pares craneales.
6. Signo de Rosenbach. Temblor fibrilar del prpado.
Alteraciones del sistema locomotor
7. Signo de Claude-Bernard-Horner. Ptosis palpebral,
miosis, enoftalma, producidos por parlisis compresiva Por alteraciones del metabolismo del calcio y el fsfo-
del simptico cervical, a causa del bocio. ro, con aumento de la eliminacin urinaria de los mis-
mos, se producen frecuentemente alteraciones seas.
Sntomas cardiovasculares La osteoporosis afecta primeramente a los pequeos
Casi siempre existen; son derivados de la mayor acti- huesos planos, luego las vrtebras y posteriormente el
vidad cardiaca y mayor labilidad vascular, por aumento resto del esqueleto. Estas alteraciones se deben al hecho
de las combustiones y mayores necesidades de oxgeno. fisiolgico del estmulo hormonal sobre el crecimiento
Entre ellos tenemos: palpitaciones, en ocasiones muy seo, a veces muy ostensible.
molestas; sensacin de disnea y opresin precordial, a Las alteraciones musculares consisten en la disminu-
veces, de tipo anginoso. cin de la fuerza segmentaria del msculo con sensacin
A la exploracin nos encontramos: taquicardia, que de fcil cansancio y astenia, lo cual se pone clnicamente
es uno de los datos capitales y constantes en el en evidencia por distintas maniobras. El individuo nor-
hipertiroidismo; est determinada por el aumento de la mal, sentado en una silla mantiene la pierna extendida un
velocidad sangunea que condiciona tambin, a veces, minuto, el hipertiroideo no la sostiene ms de medio mi-
soplos funcionales. nuto (signo de la pierna tiroidea); adems, si est acosta-
La tensin arterial puede ser normal o elevada, la m- do, no puede sentarse con los brazos cruzados; tambin
nima suele ser baja, con amplitud de la diferencial que le resulta imposible ponerse de pie sobre una silla, sin
condiciona algunos signos de la insuficiencia artica (dan- agarrarse. En ocasiones se producen atrofias muscula-
za arterial en el cuello, signo de Musset, pulso capilar, res y verdaderas miopatas (miopatas hipertiroideas).
etctera).
La taquicardia y el eretismo cardiovascular, sobre todo Alteraciones del sistema digestivo
en personas de edad avanzada, con hipertiroidismo pro- El aumento del apetito junto a la desnutricin, consti-
longado o con otra cardiopata sobreaadida, representa tuye un dato frecuente, aunque puede haber anorexia; a
una repercusin cardiaca acentuada que puede llevar a la veces existe sialorrea; por lo general hay hipermotilidad
insuficiencia cardiaca de distinto grado. Cuando estos yeyunoileal, asociada a diarrea o a correccin de la cons-
signos cardiovasculares sobresalen sobre los otros sn- tipacin previa; puede haber perturbacin de la absor-
tomas hipertiroideos, tenemos la llamada cardiopata
cin intestinal, especialmente de las vitaminas del complejo
hipertiroidea o cardiotirotoxicosis.
B. La diarrea puede ser intensa en los casos graves.
Alteraciones del sistema nervioso El hgado est afectado con frecuencia aunque los tras-
Son de las ms importantes y tpicas. tornos son subclnicos. La lesin asienta en la clula y
El temblor es uno de los signos constantes. Cuando es puede ser debida a la accin aislada o combinada de la
moderado afecta solo a las manos y se pone en evidencia deplecin de la carga de glucgeno o la carencia de pro-
extendindolas con los dedos separados y colocando una tenas. Los sntomas no son especficos. Las pruebas
hoja de papel sobre el dorso de las mismas. hepticas pueden ser positivas.
1177
Alteraciones sexuales 2. Foco hiperfuncionante dentro de un bocio coloide

En el hombre, en ocasiones hay aumento de la libido y adenomatoso.
de la actividad sexual. En los casos intensos la libido se 3. Tumor benigno o maligno con capacidad para elabo-
reduce o desaparece, y puede haber impotencia. rar hormona tiroidea.
En la mujer puede presentarse oligomenorrea o 4. Tiroiditis de Hashimoto.
polimenorrea; en los casos intensos se llega a la ameno-
rrea con falta de ovulacin. El embarazo, el parto y la El 2 y el 3 son causas menos frecuentes. La tiroiditis
lactancia pueden tener curso normal, pero los riesgos de Hashimoto es una causa rara.
son mayores. En los casos intensos existe esterilidad o
SNDROME HIPOTIROIDEO
aborto habitual precoz.
Alteraciones cutneas Concepto

La piel sufre alteraciones caractersticas. Siempre es Es un conjunto de sntomas y signos que se producen
hmeda y seborreica. La temperatura cutnea est au- por un dficit de la funcin endocrina del tiroides, con la
mentada. La sudacin es exagerada y se desencadena consiguiente insuficiencia de hormonas tiroideas.
con facilidad ante discretas elevaciones de la temperatu- Se habla en general de hipotiroidismo (aunque en mu-
ra ambiental, a la que los hipertiroideos son tan sensibles. chos libros se designa con el nombre de mixedema),
El cabello es delgado y con frecuencia se cae cuando son formas del adulto y cretinismo, cuando se
precozmente, por lo cual, la calvicie es precoz y habi- trata de formas congnitas; este ltimo, con sus dos va-
tual. Tambin puede observarse disminucin del pelo riedades: el endmico y el espordico.
axilar y pubiano. En realidad el sndrome hipotiroideo es uno solo, pero
Las uas crecen rpidamente; son delgadas y frgiles, con caracteres distintos, segn se presente el cuadro en
con alteraciones trficas. la edad adulta, en el nio en crecimiento (mixedema ju-
Exmenes complementarios venil) o con carcter congnito.
1. T4 elevada. Sindromognesis o fisiopatologa

2. T3 elevada. El dficit de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y
3. TSH disminuida. triyodotironina (T3) acta provocando en casi todos los
4. Captacin de I131 elevada, sobre todo fraccionada (a tejidos alteraciones de mayor o menor envergadura, que
las 2, 4, 6 y 24 h). dependen de la intensidad de dicho dficit. Para no caer
5. La gammagrafa tiroidea, sobre todo en bocios en repeticiones remitimos al lector a la fisiologa y ac-
nodulares y en ndulos solitarios hiperfuncionales cin de dichas hormonas sealadas al comienzo de este
(fig. 73.9). captulo.
6. Ultrasonido o ecografa tiroidea: con iguales indica
ciones que los anteriores. Sindromografa o diagnstico positivo
7. Determinacin plasmtica de las TSI (en centros es
pecializados), las cuales estn elevadas. Cuadro clnico (fig. 73.10)
8. Exploraciones circulatorias: el volumen minuto, la Es muy variado; al igual que en el hipertiroidismo, el
velocidad y el volumen sanguneo estn aumentados. cuadro clnico puede presentarse completo o formas en
9. En el telecardiograma puede haber aumento del rea las cuales faltan algunos de los sntomas que expondre-
cardiaca, con incremento del arco medio izquierdo. mos.
10. El electrocardiograma puede mostrar pequeos tras- Existen, adems, las formas ms pobres en su riqueza
tornos inespecficos: onda P grande en DII y DIII, clnica, llamadas monosintomticas u oligosintomticas,
intervalo PR alargado, T alta en DI y DII y alteracio- que tienen gran inters en la prctica diaria, pues pueden
nes del ritmo cardiaco como taquicardia sinusal y en pasar inadvertidas.
ocasiones, aleteo o fibrilacin auricular; puede ha- La inspeccin general es de gran valor y a veces con
ber extrasstoles, ms comunes los ventriculares, y ella precisamos un diagnstico, ya que se trata de una
bloqueos AV completos. persona con tendencia a la obesidad, plida, de rasgos
toscos, con especial apata e indiferencia.
Etiologa
El bocio suele ser causado por: Facies (fig. 73.11)
1. Una hiperplasia primaria difusa del tiroides (enferme- Tpica, de aspecto redondeado, con prpados
dad clsica). abotagados, con aumento de nuevos pliegues en la cara
1178
Hioides Hioides
a b
Fig. 73.9 Gammagrama tiroideo: a, en el bocio difuso hipertiroideo; b, en el adenoma tiroideo hiperfuncional.
y desaparicin de los normales; la facies es inexpresiva, 1. Mucina (molcula proteica de elevado peso molecular).
aptica, de color amarillento, escasez de pelo, en espe- 2. Condroitina.
cial la cola de las cejas; la lengua es grande, a veces con 3. cido hialurnico.
la impresin dentaria en sus bordes. Los labios gruesos,
en especial el inferior, que se encuentra algo cado. La Los mucopolisacridos fijan agua y originan el
dentadura mal conservada, caries frecuentes. mixedema, el cual puede estar generalizado a todo el or-
ganismo en las formas tpicas de hipotiroidismo, pero se
Tejido tegumentario observa especialmente, en la cara y los tobillos. Puede
encontrarse en: corazn, laringe, rin, hgado, sistema
La piel es tpica y caracterstica. Impresiona por su
nervioso y serosas. En este ltimo caso determina esta-
color amarillento, plido; es gruesa y tosca y a la palpa-
dos de poliserositis y de verdaderos anasarcas.
cin es fra, seca, spera y con dureza (hiperqueratosis);
Es el mixedema el que da ese aspecto fofo y de obesi-
sobre esta piel pueden asentar prurito, piodermitis,
dad al paciente; en realidad es una falsa obesidad, ya que
esclerodermia, vitligo, etctera (ver fig. 73.11).
despus de un tratamiento especfico puede adoptar un
Los cabellos se tornan secos, frgiles, quebradizos;
aspecto de nutricin normal e incluso, delgado.
hay calvicie precoz.
Son enfermos apticos, indiferentes, que presentan
Las uas se muestran con estras, toscas, con signos
gran tolerancia al calor y gran sensibilidad al fro (subje-
atrficos. Se seala el papel que puede tener la hipovi-
tiva y objetiva), pues se comprueba la tendencia a la hi-
taminosis A, en este sndrome cutneo. potermia, termomtricamente.
Mixedema La voz gruesa, montona, cansona, poco modulada,
es debida a la infiltracin larngea.
Entendemos por mixedema la infiltracin mucosa de El aspecto tosco, con manos y pies gruesos y ensan-
los tejidos que da la sensacin del edema, pero que es chados, dedos cortos y anchos y con una especial
ms dura que este y no deja generalmente huella (godet), queratodermia palmoplantar, recuerda a los
cuando se aprieta sobre un plano resistente. Su estructu- acromeglicos.
ra bioqumica es la de una sustancia mucilaginosa o Los pacientes no se quejan de nada, quizs por su
mucoide; de ah el nombre de mixedema. apata. A veces sealan cansancio muscular, astenia fsi-
En realidad es una invasin mucilaginosa del tejido ca y psquica, y gran pereza.
intersticial por un mucopolisacrido, parecido qumica-
mente al del tejido conectivo. Sistema nervioso
En este mucopolisacrido se encuentran tres compues- La cefalea es frecuente, puede haber mareos o vrti-
tos qumicos: gos.
1179
MIXEDEMA PRIMARIO MIXEDEMA HIPOFISARIO

Rasgos diferenciales
Pelo seco, frgil Pelo ms fino y suave

Letargo, falta de memoria,
cerebracin lenta
(posibles psicosis)
Prdida de peso axilar
Edema de la cara y prpados
Lengua gruesa, habla lenta

Corazn pequeo
Voz profunda y spera
Sensacin de fro Hipotensin
Perspiracin reducida Piel menos seca

Corazn agrandado, no escamosa
sonidos cardiacos
poco perceptibles,
dolor precordial (ocasional)
Hipertensin (frecuente)
Piel spera, seca, escamosa,
fra (queratosis folicular),
amarillenta (carotenemia) Prdida del vello pbico
Pulso lento Amenorrea

Ascitis
Menorragia (en las ltimas
etapas de la enfermedad
puede observarse amenorrea)
Debilidad
Reflejos, recuperacin
prolongada
T4 y T3: bajas; TSH: elevada T4 y T3: bajas; TSH: disminuida
PBI y BEI: bajos; no aumentan despus de TSH Bajos, pero aumentan despus del TSH
131 Baja, pero aumenta despus del TSH

I : captacin de 24 h baja; no aumenta despus de TSH
Normal (corrientemente)
Colesterol: elevado (normalmente)
Fig.73.10 Sndrome hipotiroideo.
1180
Macroglosia; la lengua
muestra impresiones
dentales
Facies caracterstica del mixedema: rasgos duros; labios

gruesos; piel seca; prpados entumecidos; expresin
letrgica y melanclica; pelo grueso
Manos regordetas; uas estriadas; piel agrietada

y seca; hiperqueratosis del codo
Fig. 73.11 Facies mixedematosa. Alteraciones de la lengua y de la piel.
1181
Los enfermos son perezosos, tienen bradipsiquia (es- En ocasiones, el estado mixedematoso conduce a un
casa reaccin psquica e intelectual), dificultad en la asocia- verdadero derrame pericrdico. Se caracteriza por dis-
cin de ideas y se muestran torpes en las conversaciones nea de esfuerzo y sensacin de opresin cardiaca; en el
ordinarias. examen se detecta un corazn aumentado de tamao que
Presentan con frecuencia cambios afectivos, de risa y puede afectar todas las cavidades. Es constante la
de llanto fcil: clonus afectivo. bradicardia. La tensin arterial es normal, a veces hay un
ligero descenso y solo en los casos con participacin
Tienen tendencia a la somnolencia, permanecen sen-
renal puede estar alta.
tados en cualquier lugar durante largo tiempo y es tpica Los tonos cardiacos generalmente estn apagados.
la facilidad con que se quedan dormidos. A veces pre- El corazn mixedematoso puede llegar a producir una
sentan insomnio nocturno. verdadera insuficiencia cardiaca con su cuadro carac-
Aunque por lo general estn deprimidos, pueden pre- terstico, que responde en forma admirable a la medica-
sentar cuadros de excitacin, delirio y hasta alucinacio- cin tiroidea.
nes olfatorias, auditivas y visuales; pueden incluso llegar En el ECG se seala como ms tpico, un bajo voltaje,
a un estado de locura mixedematosa. la bradicardia y un aplanamiento de la onda T en todas
En los casos extremos, sin tratamiento, estos enfer- las derivaciones; es menos tpico el alargamiento del QRS,
mos evolucionan hacia un verdadero estado de coma, las melladuras y la disminucin del intervalo QT.
con hipoglicemia, bradicardia, hipotermia e incontinen-
Sistema respiratorio
cia de esfnteres.
Con cierta frecuencia presentan sordera que puede ser Aparte de la afona ya descrita, son frecuentes los pro-
de tipo perceptiva, conductiva o mixta; en el estudio del cesos catarrales de las vas respiratorias y la bradipnea.
odo interno y del laberinto se detecta una hiporreflexia No es infrecuente que tengan 8 10 respiraciones por
laberntica. minuto.
Hay tambin vrtigos, zumbido de odos, etc. Es excep- La disnea que se presenta, por lo general, es cardiaca,
cional la alteracin del rgano visual. aunque puede ser debida a infecciones secundarias o
En el examen fsico presentan disminucin de los re- derrames pleurales.
flejos tendinosos, cutneos y peristicos. Sistema locomotor
En muchos casos el diagnstico se confirma estimando
la relajacin lenta y prolongada del reflejo del tendn de Son frecuentes los dolores musculares o articulares y
los calambres (enfermos considerados como reumti-
Aquiles: reflexograma aquileano.
cos). Hay disminucin evidente de la fuerza muscular
Sistema digestivo segmentaria. La infiltracin mixedematosa da la impre-
sin de que los msculos son hipertrficos.
Los sntomas se originan por tres mecanismos fisiopa- Las alteraciones del sistema muscular pueden presen-
tolgicos: infiltracin de la pared del tubo digestivo, difi- tar tres modalidades: una atrofia muscular simple, una
cultad en la absorcin intestinal y alteraciones del sistema forma hipertrfica generalizada o localizada o una terce-
neurovegetativo. ra modalidad, que es la asociacin de cualquiera de estas
Son frecuentes: anorexia, disminucin de la secrecin formas a manifestaciones de miotona. Sin embargo, lo
salival, digestiones pesadas, constipacin pertinaz, que ms frecuente es la presentacin de cuadros de pseudo-
estn relacionadas con la hipoclorhidria gstrica y la dis- hipertrofia o verdadera hipertrofia.
minucin de la motilidad intestinal. Las alteraciones seas son caractersticas del hipo-
tiroidismo congnito y del juvenil.
Sistema circulatorio
Los dos hallazgos ms manifiestos son: Sistema genitourinario
Hay disminucin de la libido en ambos sexos con ten-
1. La esclerosis vascular, que se produce como conse-
dencia a la impotencia o frigidez y al hipogonadismo.
cuencia de la alteracin del metabolismo de los lpidos Generalmente hay disminucin de la diuresis. En la orina
y del colesterol y que se exterioriza clnicamente por se encuentra albuminuria que en ocasiones adquiere ca-
la anoxia cardiaca secundaria a la coronariosclerosis racteres de una verdadera nefrosis lipoidea, lo que ha
y, tambin, por fenmenos de dficit perifrico inclu- dado lugar al criterio de la intervencin tiroidea en la
so dficit cerebral. patogenia de esta enfermedad.
2. El corazn mixedematoso, que es sumamente carac- En los casos crnicos puede haber infiltracin renal
terstico y se origina por la degeneracin del miocardio mixedematosa tan intensa, que determina una verdadera
con infiltracin del mismo. insuficiencia renal.
1182
Alteraciones neuroendocrinas Hay, por ltimo, una disminucin en la sntesis de la

Constituyen con el mixedema y las alteraciones vitamina A; en estos casos no se produce el paso de
metablicas, el trpode fisiopatolgico que explica toda carotenos a vitamina A, en el hgado.
la sintomatologa.
Etiologa (fig. 73.12)
El hipotlamo se afecta de modo especial, lo que ex-
plica algunos sntomas, como sensacin de fro, somno- El hipotiroidismo en el adulto puede presentarse por
lencia, apata, clonus afectivo, psicosis, etctera. las siguientes causas:
La hipfisis puede estar inhibida en sus hormonas 1. Mixedema primario (ver fig. 73.10). Es la forma ms
gonadotrpicas, corticotrpicas y somatotrpicas, lo que frecuente e interesante; es espontneo, idioptico, sin
da lugar a detencin del desarrollo, infantilismo y dismi- antecedentes previos. Ya se considera como una con-
nucin del tono vital orgnico. secuencia de la autoinmunizacin contra la
La hormona tirotrpica (TSH) puede estar disminui- tiroglobulina, que conducira crnicamente a la des-
da, cuando se trata de hipotiroidismos secundarios truccin del tejido tiroideo. Tambin es conocido como
(hipofisarios) o puede estar aumentada, cuando es el enfermedad de Gull-Ord. Gull descubri el estado
tiroides el afectado primariamente. cretinoide que suele sobrevenir en la edad adulta en las
Por disminucin de la hormona corticotrpica se pro- mujeres, donde es ms frecuente 4:1 en relacin con
duce un cuadro de hipocorticalismo con disminucin de los hombres. Ord le llam mixedema, al comprobar la
los 17-cetosteroides urinarios. infiltracin de mucina de la piel.
El dficit de gonadotropinas origina retraso en el desa- 2. Defectos enzimticos congnitos. En la sntesis de hor-
rrollo gonadal con tendencia a la impotencia, tanto ps- mona tiroidea.
quica como orgnica. 3. Deficiencias graves de yodo. En zonas de bocio end-
mico.
Exmenes complementarios 4. Enfermedad del tiroides. Puede haber inflamaciones,
1. La T4 y la T3 sricas estn disminuidas. tiroiditis (subaguda y crnica), tumores, bocio, aplasia
o atrofia.
2. La TSH est elevada en la mayora de los casos que
constituyen hipotiroidismos tiroprivos o primarios; en 5. Tiroidectoma. Rara vez conduce al mixedema, pero si
los hipofisarios e hipotalmicos, esta hormona est la exresis es casi total, aparece como complicacin
disminuida. tarda.
3. Cuando se explora el reflejo del tendn de Aquiles el 6. Radioterapia y yodo radiactivo. La aplicacin de es-
reflexoaquilograma est alargado. tos recursos en el hipertiroidismo puede determinar
un estado mixedematoso, si la dosis es excesiva.
4. El ECG muestra microvoltaje con alargamiento de los
intervalos PR y QT, y ondas T invertidas. 7. Drogas antitiroideas. La administracin de estas dro-
gas en forma prolongada pueden producirlo.
En el metabolismo lipdico encontramos aumento de 8. Mixedema hipofisario (ver fig. 73.10). Descrito en
la lipemia, en especial, del colesterol sanguneo. 1935 por Zondeck en un tumor hipofisario. Se carac-
En el metabolismo del yodo hay, adems de la dismi- teriza porque la sintomatologa tiroidea parece menor
nucin de T4 y T3 ya sealadas, intensa disminucin en y en cambio, hay mayor riqueza de sntomas
la captacin de I131 por el tiroides cuando se administra endocrinos e hipotalmicos, como distermia, trastor-
este elemento. En los casos de hipotiroidismo primario nos del sueo, etctera.
apenas existe captacin y se elimina casi totalmente por Las pruebas funcionales de hipotiroidismo que estn
la orina. En los hipotiroidismos secundarios (hipofisarios) alteradas vuelven a la normalidad cuando se adminis-
se capta menos que normalmente, pero casi se llega a la tra al paciente hormona tirotrpica, lo que no ocurre
cifra normal, que es un 40 % de captacin. El yodo pro- si el hipotiroidismo es primario.
teico en la sangre (PBI) lo encontramos disminuido (ci-
El hipotiroidismo del sndrome de Sheehan es tambin
fra normal: 3-7 gammas %) y tiene valor diagnstico,
hipofisario.
aunque esta investigacin ya no se usa si se dispone de
dosificacin de T4 y T3. 9. Mixedema hipotalmico. Lo mencionamos en el lti-
En el examen hematolgico se presenta anemia, casi mo lugar; se han publicado casos completos en los
siempre hipocrmica; ms raramente, de tipo cuales la lesin radicaba en el hipotlamo.
hipercrmica. La disminucin de las plaquetas es un he-
cho en el cual se insiste mucho, debido a la tendencia a Hipotiroidismo juvenil
las metrorragias u otras expresiones hemorragparas en En realidad no es ms que el propio hipotiroidismo
los hipotiroideos. Hay tendencia a la leucopenia con que hemos descrito en el adulto, pero con algunas dife-
neutropenia y discreta eosinofilia. rencias. Una de ellas es, que como se presenta en una
1183
MIXEDEMA PRIMARIO (ORIGEN TIROIDEO)
Despus de la tiroidectoma Despus de la irradiacin

(yodo radiactivo o rayos X)
Atrofia por agotamiento

Despus de la tiroiditis aguda Despus del estruma de Hashimoto despus del hipertiroidismo
MIXEDEMA SECUNDARIO (ORIGEN HIPOFISARIO)
Hormona Hormona Hormona

tirotrpica tirotrpica tirotrpica
deficiente deficiente deficiente
Infarto hipofisario del posparto Tumor hipofisario destructivo Deficiencia idioptica

de hormona tirotrpica
Panhipopituitarismo
Fig. 73.12 Etiologa del mixedema del adulto.
1184
edad en que no se ha realizado el completo desarrollo, El cretinismo espordico o congnito aislado se pre-
este se afecta y determina un retardo en el crecimiento. senta en padres sanos, que por lo general han tenido otros
hijos y solo uno est afectado por la enfermedad.
Otra diferencia estriba en que las alteraciones de tipo El cretinismo endmico ocurre en familias o en las
nervioso y psicointelectual son muy marcadas y el desa- llamadas zonas de endemia bociosa, casi siempre en zo-
rrollo psquico y el aprendizaje disminuyen de manera nas montaosas con familias enteras de cretinos, que
manifiesta. coinciden con otros bociosos.
Asociado a estos trastornos descritos, hay un retardo Sea cual sea el mecanismo que lo engendr, al fallar la
hormona tiroidea aparece:
del desarrollo sexual y de la pubertad.
En el hipotiroidismo juvenil es excepcional el mixedema, 1. La sintomatologa clsica del hipotiroidismo, aunque
presenta una sintomatologa intermedia entre el suele faltar generalmente el mixedema.
hipotiroidismo del adulto sin mixedema y el hipotiroidismo 2. Trastornos del crecimiento y desarrollo que originan
un dficit marcado de la talla. Son los llamados ena-
congnito.
nos hipotiroideos, que dan la impresin de ser nios
Hipotiroidismo congnito (atireosis) (ver fig. 66.15) de menor edad que la que les corresponde cronol-
gicamente: ellos son toscos, con piel muy seca y s-
Se trata de una insuficiencia tiroidea que se produce pera, la lengua muy grande, miembros con dedos cor-
generalmente durante el desarrollo fetal y en algunos ca- tos y anchos, con marcadas alteraciones nerviosas:
sos, precozmente, en los primeros meses del nacimien- pobreza psquica e intelectual (verdaderos oligo-
to. En los casos congnitos falta en absoluto el desarrollo frnicos), con retraso al hablar y al andar. Este mar-
del cuerpo tiroideo, existe una aplasia tiroidea, es decir, cado estado de dficit mental y psquico hace que
un verdadero atiroidismo o atireosis. En los precoces muchos autores hablen de la idiocia hipotiroidea o
existe el antecedente de infecciones e intoxicaciones. imbecilidad por atiroidismo congnito.
1185
SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. PARATIROIDES
Y SNDROMES PARATIROIDEOS
74 ANATOMA PARATIROIDEA (FIG. 74.1)
Las glndulas paratiroides, situadas por detrs del tiroides, son normal-
mente cuatro, una superior y otra inferior a cada lado del cuello; las dos
superiores provienen de la cuarta hendidura branquial derecha e izquierda,
respectivamente; el par inferior, de la tercera hendidura. En el ser hu-
mano pueden formarse glndulas accesorias, desde el cartlago cricoides
hasta el mediastino. Puede haber ms de cuatro; a veces menos.
En ocasiones, las paratiroides se hallan incluidas en el parnquima
tiroideo, lo que explica el peligro de extirparlas junto con el tiroides.
En la lactancia y la primera infancia, las paratiroides estn formadas
por capas macizas de clulas principales. Cada una aparece en el adulto
como un ndulo amarillo pardo, ovalado, encapsulado, que pesa
unos 30 mg y que mide de 4-6 mm de longitud, 2-4 mm de ancho y
0,5-2 mm de grueso.
Estas glndulas reciben la sangre de la arteria tiroidea inferior.
HISTOLOGA PARATIROIDEA
Bsicamente estn constituidas por las llamadas clulas principales (pe-

queas, oscuras). En el adulto se identifican dos formas celulares adi-
cionales: la clula clara y la oxfila (granulosa y rosada). La clula principal
es la progenitora de estas clulas.
A pesar de los estudios bioqumicos y de la microscopia electrnica,
ha sido difcil precisar qu tipo de clula produce la hormona paratiroidea
(PTH). Se acepta que puede producirla la clula principal (activa), la
cual tiene la capacidad de transformarse directamente en las otras dos
formas celulares y que todos los tipos de clulas guardan relacin con
el hiperparatiroidismo.
FISIOLOGA DE LAS PARATIROIDES (FIG.74.2)
Las paratiroides regulan el metabolismo del calcio (Ca) y el fsforo (P),

por lo tanto debemos recordar, aunque sea someramente, los concep-
tos del metabolismo de estos importantes minerales.
1186
CAPTULO 74 SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. PARATIROIDES Y SNDROMES PARATIROIDEOS
Rama interna
Arteria cartida externa y rama externa
del nervio larngeo
superior
Arteria tiroidea superior
Glndula paratiroides
Arteria cartida comn superior
Arteria yugular interna
Glndula paratiroides
inferior
Arteria tiroidea inferior
Nervio recurrente
de la laringe (inferior)
Fig. 74.1 Anatoma de las paratiroides.
El esqueleto contiene 99 % del Ca corporal total y el que estn en los sitios de destruccin sea retiran las
90 % del P. Estos minerales circulan constantemente entre sales de Ca del hueso y las liberan en el lquido intersticial
la estructura sea y los lquidos y tejidos, donde desem- y en el plasma, donde la concentracin de Ca se man-
pean importantes funciones vitales. tiene rgidamente en proporciones de 9-11,5 mg/dL
(4,5-5,8 mEq/L). Parte de este Ca plasmtico o srico es
CALCIO difusible (4,5-6 mg/dL) en forma de Ca ionizado; el res-
El Ca es indispensable para la formacin de huesos y to, no difusible, est ligado a las protenas. Ambas frac-
dientes, as como para la coagulacin sangunea. Ade- ciones (bajo condiciones precisas de regulacin
ms, regula la permeabilidad de la membrana celular y la homeosttica) se mantienen en un equilibrio bastante ines-
excitabilidad neuromuscular y mantiene el ritmo cardiaco. table, tal vez bajo el control de la hormona paratiroidea.
Mientras cambios insignificantes de la concentracin Las sales insolubles de Ca se excretan en las heces
de Ca en los huesos, y especialmente en la sangre, pro- (80 %) y en la orina (20 %). La excrecin se regula por
ducen graves perturbaciones orgnicas, las intensas va- factores tales como la concentracin de iones hidrge-
riaciones en el contenido de P en la sangre y en los tejidos no, las vitaminas y las hormonas.
determinan solo pequeas perturbaciones.
La demanda diaria de Ca (suministrado especialmente FSFORO
por la leche) vara de 0,9 g para los adultos, a 2,5 g para La demanda diaria de P es de 1-1,25 g en los adultos;
los nios y las mujeres lactantes. El Ca se absorbe rpi- los nios y las mujeres embarazadas y lactantes requie-
damente en el intestino delgado siempre que haya una ren cantidades ms altas (2,5-3,9 g/da). La absorcin
cantidad adecuada de calciferol (vitamina D 2) o de intestinal del P de la dieta (procedente de la leche, el hue-
dihidrotaquisterol (AT10), que es un derivado del vo, la carne, los cereales y otros) se favorece en presen-
ergosterol irradiado. La acidez del contenido gastroin- cia de las grasas de los alimentos. La vitamina D favorece
testinal facilita la absorcin de Ca; las grasas y los cidos ligeramente la absorcin de P. Esta absorcin la reducen
grasos que forman jabones insolubles con el Ca, la dis- las sales alcalinas de cationes metlicos (Ca, Fe o Al) que
minuyen. con el P forman fosfatos insolubles. Con ayuda de la
El Ca absorbido (unos 100 mg por da) se deposita en fosfatasa alcalina, producida principalmente por los
el esqueleto (actividad osteoblstica) en cantidades cre- osteoblastos, se deposita en los huesos la mayor parte
cientes durante todo el desarrollo seo, que se inicia a del P absorbido. Esta fosfatasa, activada por el cido
fines de la vida fetal. Los osteoclastos (clulas gigantes) ascrbico y los iones metlicos, hidroliza los fosfatos
1187
CLAVE
++
Ca iones calcio (Ca )
P iones fosfato (HPO4- )
Conducto gastrointestinal D dahllita (hidroxiapatita)
Hormona
Estimulacin
Inhibicin
paratiroidea Rin
Excrecin de
calcio controlada
por el umbral en Ca
P Ca Ca en el suero
suero P
Acidez P srico P Ca normal:
gstrica en el 9-10,5
adulto Ca
P Ca mg %
Bilis normal:
3-4,5 Mecanismo regulatorio
J ug
op mg % P
ancretico Vit.D
La hormona paratiroidea
promueve la absorcin de Ca P
Ca Ca El cortisol Ca P
se opone
a la
P P vitamina D Ca
P
Ca
C i r c ulac n
P i
Jugo Ca
intestinal Ca
P Ca
pH pH Ca
alcalino P
Nivel en suero de cido
Ca fosfatasa alcalina en
Excremento, excrecin P el adulto normal: 25-
P Ca
normal bajo una dieta
corriente, Orina
Ca 500-700 mg/24 h Resorcin de calcio y Excrecin normal
P 200-600 mg/24 h fosfato estimulada por bajo dieta corriente
Fosfatasa alcalina
(30 % de la ingestin) la hormona Ca= 100-300 mg/24 h

Actividad paratiroidea, por P=500-1 000 mg/24 h
osteoclstica y acidosis y por el
osteoblstica citrato (?)
D en equilibrio
dinmico
D Osteoclasto
D D Osteoblasto D
Ca D D
Ca P P
D D D D D
D D D
D D
D D D
D D D D D D D
D D D
D D
Sales del hueso depositadas en forma de dahllita en la matriz sea proteincea
La proliferacin de la matriz requiere protena, vitamina C, hormonas anablicas (andrgenos, estrgenos, STH ms estrs de movilidad.
La resorcin de la matriz es favorecida por las hormonas catablicas (11-oxiesteroides/cortisol/tiroides) hormona paratiroidea ms inmovilizacin
Fig. 74.2 Acciones biolgicas de las hormonas paratiroideas.
1188
orgnicos liberando P inorgnico, parte del cual va a in- probablemente, por inhibicin de la accin de la
corporarse directamente en los huesos, la sangre y los paratormona sobre la resorcin sea y su accin fisiol-
tejidos. El resto del P queda en el plasma sanguneo: P gica se debe, al parecer, a los sistemas del adenilato y del
inorgnico 3-4,6 mg/dL. AMPc.
Un 60 % del P es excretado en la orina y 40 % en las Se conoce la estructura de la calcitonina, lo que ha
materias fecales. En la excrecin del P intervienen los permitido la sntesis de esta hormona. Su valoracin se
mismos factores que regulan el metabolismo del Ca. hace por mtodos radioinmunolgicos.
HORMONA PARATIROIDEA VITAMINA D3 O COLECALCIFEROL

Observaciones realizadas plantean si el papel de la
Es el regulador principal, pero no el nico, de la concen-
hormona paratiroidea se mide por los metabolitos de la
tracin srica de calcio, pues tambin participan la
vitamina D o si acta, directamente, en armona con es-
calcitonina y la vitamina D.
tos metabolitos.
La hormona paratiroidea es un polipptido de 84
El colecalciferol es sintetizado en la piel bajo la accin
aminocidos. Se conoce la estructura completa de las
hormonas bovina y porcina, y parte de la secuencia de la de los fotones de la luz ultravioleta, es activado en el
hormona paratiroidea humana. hgado y posteriormente en el rin, formando el
A partir de una molcula de prohormona de 90 1,25-dihidroxicolecalciferol, hormona esteroidea que ac-
aminocidos se lleva a cabo la biosntesis de la hormona. ta potentemente sobre dos rganos blancos: la mucosa
En el interior de la glndula se transforma en un polipptido del intestino delgado, donde induce la sntesis de prote-
de 84 aminocidos que, para algunos, se almacena primero nas que aseguran el transporte del calcio de la luz intesti-
y se secreta posteriormente, segn estmulos fisiolgicos. nal hacia el organismo, y los osteocitos, donde su accin
Otros consideran que se sintetiza y secreta continuamente. se refuerza y se une a la de la paratormona.
Estudios radioinmunolgicos demuestran que el cal- Todava es difcil separar las reacciones directas e in-
cio es el factor principal en el control de la secrecin de directas de la hormona paratiroidea y la vitamina D sobre
la hormona. Si disminuye la concentracin del calcio san- los huesos, los riones o los intestinos; las futuras ob-
guneo se produce secrecin hormonal que acelera la servaciones originarn nuevos conceptos en la regula-
transferencia del calcio de los huesos y del filtrado cin del calcio.
glomerular a los lquidos extracelulares, aumentando tam- En resumen, podemos decir que los efectos del au-
bin la eliminacin urinaria del fosfato por efecto directo mento en la concentracin de la hormona paratiroidea
sobre el rin. son:
La accin de la paratormona se lleva a cabo sobre el Aumento de la concentracin srica del calcio.
3'-5'-monofosfato cclico de andenosina (35'-AMPc),
Aumento de la absorcin de calcio alimentario por el
que se produce por la activacin directa hormonal espe-
intestino.
cfica sobre la adenilciclasa, en el rin y el hueso. El
Aumento de la excrecin de calcio por la orina con
aumento resultante de la concentracin de 35'-AMPc
posible urolitiasis, nefrocalcinosis, al igual que cam-
en la corteza renal y en el hueso, activa otros procesos
bios secundarios.
intracelulares que explican los efectos fisiolgicos de la
hormona. Esto se comprueba tambin, ya que existe una Liberacin de calcio de su depsito principal (esquele-
excrecin urinaria aumentada de 35'-AMPc. to), la cual causa resorcin sea y enfermedad a nivel
de los huesos.
CALCITONINA A la inversa, la disminucin de la concentracin de
Es la otra hormona polipeptdica que participa en la hormona paratiroidea produce hipocalcemia que pue-
regulacin del metabolismo del calcio y del hueso. de originar el sndrome clnico de la tetania.
La calcitonina es secretada por las clulas parafo-
liculares del tiroides y como consecuencia tambin se le MAGNESIO
denomina tirocalcitonina. Guarda relacin en su ritmo de Sealaremos el papel del magnesio en la accin de
secrecin con la concentracin de calcio en el plasma. El la hormona paratiroidea. La hipomagnesemia tambin
efecto hipocalcemiante de la calcitonina, se lleva a cabo, estimula la secrecin de hormona paratiroidea.
1189
SNDROMES PARATIROIDEOS ESTMULOS ESTMULOS

DESCONOCIDOS CONOCIDOS
PARA HIPERPLASIA PARA HIPERPLASIA
Consideraciones preliminares
Para estudiar los sndromes paratiroideos conviene
HIPERPLASIA HIPERPLASIA
considerar la patologa en trminos de trastornos de la PRIMARIA SECUNDARIA
funcin, aunque hay lesiones no funcionales de las gln-
dulas paratiroides (tumores y quistes), pero de impor- ESTMULOS
tancia y frecuencia secundaria. NEOPLSICOS
Puede existir hiperparatiroidismo como enfermedad
primaria cuando se producen cantidades aumentadas de
hormona paratiroidea por glndulas hiperplsicas o
neoplsicas (adenoma y carcinoma) o cuando tumores ADENOMA
no endocrinos secretan hormona paratiroidea o un pro-
ducto biolgicamente semejante.
Resulta un hiperparatiroidismo secundario siempre que
CARCINOMA
haya alguna causa de hipocalcemia crnica, como ocu-
rre en la insuficiencia renal crnica, raquitismo alimentario
Fig. 74.3 Esquema de las relaciones entre los estados
y sndromes de malabsorcin intestinal. paratiroideos hiperplsico y neoplsico.
La hiperfuncin paratiroidea es en estos casos una
reaccin compensadora. Se plantea, en ocasiones, que
El carcinoma medular tiroideo es un trastorno fisiopa-
algunas hiperplasias primarias o adenomas funcionantes
tolgico complejo en el cual el tumor secreta cantidades
son en realidad respuestas a estmulos mal definidos y, en
excesivas de calcitonina con elevacin sangunea de las
consecuencia, formas de hiperparatiroidismo secundario.
cifras correspondientes a la misma.
Para producir una hiperfuncin, un estmulo no cono-
cido o no descubierto origina una respuesta proliferativa En algunos casos de este sndrome, se descubre
en forma de hiperplasia. Como el estmulo es desconoci- hiperparatiroidismo primario, feocromocitoma, sndro-
do le llamamos hiperplasia primaria. me de Cushing o neuromas mltiples asociados.
Con el tiempo, la proliferacin continuada dentro de
SNDROME HIPERPARATIROIDEO PRIMARIO
las glndulas pudiera originar adenoma e incluso carci-
noma. Esto explicara los casos de hiperplasia glandular
con uno o ms adenomas encontrados en pacientes con Concepto
hiperparatiroidismo secundario aparente, los cuales en el Es el sndrome clnico producido por secrecin exce-
curso del padecimiento crnico han presentado verdade- siva y mal regulada de la hormona paratiroidea. La
ros adenomas funcionales (fig. 74.3). hipercalcemia, la ostetis fibrosa qustica y la calcifica-
La separacin esquemtica entre los hiperpara- cin hstica, son las consecuencias del efecto excesivo
tiroidismos secundario y primario y la separacin de las de la hormona en los huesos y el rin.
reacciones morfolgicas en este ltimo (hiperplasia,
adenoma y carcinoma) son divisiones algo arbitrarias. Sindromognesis o fisiopataloga (fig. 74.4)
La transformacin de un hiperparatiroidismo secun- La produccin excesiva de la hormona paratiroidea
dario en hiperfuncin autnoma, actualmente se deno- conduce a la hipercalcemia por la estimulacin aumenta-
mina hiperparatiroidismo terciario. da de la actividad osteoclstica del hueso, que origina la
El hipoparatiroidismo es en gran medida un trastorno liberacin de calcio y de fosfato. La absorcin de calcio
metablico funcional que se acompaa de cambios ana- desde el intestino y la reabsorcin de calcio por el tbulo
tmicos inespecficos, excepto los relacionados con las renal tambin estn aumentadas. De igual forma, la hor-
glndulas paratiroides. mona paratiroidea inhibe la reabsorcin tubular de fosfato
El sndrome de pseudohipoparatiroidismo descrito por (o promueve la secrecin tubular de fosfato) causando
Albright y colaboradores en 1942, lo mencionamos aqu una prdida excesiva de fosfato en la orina. Mediante su
para sealar que, aunque existen alteraciones bioqumicas interaccin recproca, al disminuir el nivel del fsforo
de hipocalcemia e hiperfosfatemia con baja eliminacin srico se eleva el nivel del calcio srico. El efecto final de
de calcio, los tejidos efectores no responden a la hormo- estos cambios qumicos es una elevacin del calcio s-
na. Se considera actualmente como un trastorno fami- rico y un descenso del fosfato srico, con aumento de las
liar, por incapacidad del rgano terminal para responder cantidades de calcio y de fosfato eliminadas por la orina.
a la hormona, la que en realidad se secreta en cantidades Esto predispone a la formacin de clculos renales de
excesivas. fosfato de calcio y de oxalato de calcio.
1190
ADENOMA (NORMALMENTE HIPERPLASIA PRIMARIA DE HIPERPLASIA PRIMARIA DE CARCINOMA.

SIMPLE; EN OCASIONES CLULAS TRANSPARENTES. CLULAS PRINCIPALES. ABARCA ABARCA APROXIMADAMENTE 2 %
MLTIPLE). APROXI-MADAMENTE ABARCA APROXIMADAMENTE 3 % APROXIMADAMENTE 15 % DE LOS DE LOS CASOS
80 % DE LOS CASOS DE LOS CASOS CASOS
Conducto gastrointestinal
AUMENTO Rin
DE HORMONA
PARATIROIDEA Ca
P
Ca
Ca Ca en el suero Ca
P en el suero moderado o P
frecuentemente totalmente mg P
elevado Ca
bajo, aunque
puede resultar P P
normal Ca
P Ca
P
P P Circulacin P P P
Mayor P
inhibicin de
Ca Ca Ca . P = K la resorcin
Ca
de P Ca
Ca
Ca Ca
Ca
P
Ca P Ca
P
Ca
CLAVE
Nefrocalcinosis
Ca calcio (Ca++) (infeccin)
P fosfato (HPO4- ) Clculos
D dahllita (hidroxiapatita) renales
Orina
Ca elevados
D P
Osteoclastos
Fractura
D Resorcin
Osteoblasto
Ca P P Ca subperistica
D D
D D
D Quiste
D D D de hueso
Disminucin variable en la densidad sea, quistes y fracturas
(ostetis fibroqustica)
Fig. 74.4 Fisiopatologa y etiologa del hiperparatiroidismo primario.
1191
A veces puede haber precipitacin del calcio en el teji- Sntomas urinarios

do renal, que produce nefrocalcinosis y que a menudo se Para algunos constituyen la sintomatologa fundamen-
asocia con una infeccin. En un 25 % de los casos de tal y a menudo reveladora. Puede adoptar dos tipos:
hiperparatiroidismo primario, se observan: evidencia cl- 1. Nefrolitiasis clcica, por la precipitacin del exceso de
nica de enfermedad sea, resorcin marcada del hueso, calcio con formacin de clculos a repeticin y su
aumento compensatorio de la actividad osteoblstica y sintomatologa clsica, incluyendo el clico nefrtico.
aumento en el nivel srico de la fosfatasa alcalina. Esto 2. Nefrocalcinosis, con depsito de calcio en el
puede evidenciarse radiolgicamente por cambios de re- parnquima renal.
sorcin subperisticos, densidad disminuida del hueso, En ocasiones se produce una verdadera diabetes cl-
formacin de quistes y, a veces, hasta fracturas (ostetis cica con poliuria, polidipsia y aumento en la eliminacin
fibrosa qustica). del calcio.
Las alteraciones fisiopatolgicas conducen principal- Sntomas cardiovasculares
mente a la formacin de clculos en un 70 % o ms de
Los sntomas se deben a calcificaciones arteriales (so-
los casos y a la enfermedad sea solo en, aproximada- bre todo en la tnica media) incluyendo las coronarias
mente, un 25 % de ellos. con sus secuelas.
Las calcificaciones pueden afectar al miocardio, con
alteracin en la conduccin cardiaca.
Sindromografa o diagnstico positivo El ECG muestra un acortamiento del intervalo QT.
Puede asociarse un sndrome hipertensivo.
Cuadro clnico (fig. 74.5)
Sntomas respiratorios
Algunos casos de hiperparatiroidismo se descubren
Se presentan como expresin de la calcificacin en
en estudios clnicos sistematizados, al encontrar hiper- bronquios y pulmones.
calcemias en pacientes sometidos a estudios de laborato-
rio o investigaciones ms precisas. Sntomas neuromusculares
En ocasiones es una enfermedad sea leve con Hay hipotona muscular y de ligamentos, con hipo-
hipercalcemia. En otros casos hay poliuria y polidipsia, y rreflexia, astenia y atrofia muscular, y calcificaciones
al investigar en la clnica encontramos litiasis renal, musculares. La astenia muscular es a veces tan mani-
fiesta que hace sospechar la enfermedad de Addison o
hipercalcemia e hipofosfatemia.
las hipopotasemias severas.
En otros pacientes la enfermedad sigue un curso insi- La exploracin elctrica seala una hipocronaxia y una
dioso, a veces durante aos, y los sntomas pueden ser hipoexcitabilidad a la corriente galvnica continua.
de tipo urinario, sobre todo en forma de clico nefrtico.
En un tercer grupo encontramos el sndrome ya estable- Alteraciones psquicas
cido. Hay confusin, apata y letargia.
Sntomas generales Sntomas genitales

Hay astenia, fatiga fcil y prdida de peso. Pueden coexistir insuficiencia gonadal y menopausia
precoz.
Sntomas digestivos
Sntomas oculares
A menudo hay dolor epigstrico, anorexia, nuseas,
La hipercalcemia duradera puede producir calcifica-
vmitos y constipacin. Hay predisposicin a la lcera ciones oculares que se manifiestan como queratopata
gastroduodenal y, a veces, sntomas pancreticos por la en banda, aparicin de sustancia opaca en lneas vertica-
calcinosis. les, paralelas al limbo esclerocorneal y dentro de l; o en
forma de cristales conjuntivales fuera del limbo y debajo
Sntomas del tejido seo de los prpados. El examen debe hacerse con la lmpara
Dolores seos, existencia de fracturas fciles, tume- de hendidura.
facciones o tumoraciones seas, deformidades seas y El sndrome de hiperparatiroidismo primario puede ser
alteraciones como la hipertrofia sea difusa y generaliza- parte de un sndrome de adenomatosis mltiple endocrina.
En este caso los tumores hipofisarios y pancreticos
da o localizada a ciertos huesos que son accesibles a la
concomitantes producen endocrinopatas asociadas:
palpacin. Pueden encontrarse dedos hipocrticos o en hipopituitarismo, lcera pptica por secrecin excesiva
palillo de tambor. A veces, un cuadro de gota o pseu- de gastrina (sndrome de Zollinger-Ellison) o hipoglicemia
dogota. por secrecin de insulina.
1192
Nefrocalcinosis Uas fuertes
Nefrolitiasis
Biopsia sea (resorcin focal) Ausencia de lmina dura Mayor flexibilidad

(la lnea de trazos indica el de las extremidades
contorno normal)
Depsitos de calcio en los vasos sanguneos;

hipotensin; insuficiencia cardiaca
Epulis (tumor de clulas gigantes) Vrtebras semejantes
a las del bacalao
Queratopata
del limbo
lcera pptica
Adenomas mltiples
Pancreatitis (pituitaria, tiroides,
pncreas, suprarrenales)
Fig. 74.5 Cuadro clnico del hiperparatiroidismo.
1193
Puede haber otro tipo asociado a endocrinopatas, que Etiologa (ver fig. 74.4)
incluye feocromocitoma, adenoma paratiroideo y carci- El sndrome hiperparatiroideo primario puede deber-
noma medular del tiroides. se, como hemos sealado, a hiperplasia primaria de las
Estos dos tipos pueden ser hereditarios. clulas, adenoma nico o mltiples, incluyendo adenomas
de otras glndulas (adenomatosis mltiple endocrina) o
carcinoma glandular.
1. Casi siempre se detecta hipercalcemia en el En un anlisis de 343 casos, Cope (1966) inform las
hiperparatiroidismo primario (en 50 %). La elimina- siguientes lesiones:
cin de calcio en las 24 h (calciuria) es elevada.
2. La fosfatasa alcalina del plasma se halla elevada en
Porcentaje
forma evidente, cuando hay enfermedad sea.
3. Hay incremento en la eliminacin urinaria de Adenoma nico 76
hidroxiprolina y pirofosfatos. Adenoma doble 4
4. La hipofosforemia por debajo de 2,5 mg/dL es un Carcinoma 4
signo capital cuando existe, pero por desgracia es Hiperplasia de clulas claras 4
inconstante, pues a veces est enmascarada por la Hiperplasia de clulas
principales (oscuras) 12
insuficiencia renal. La reabsorcin tubular de fosfatos
est disminuida.
5. En el ionograma se demuestra en 25 % de los pacien-
No seala los casos de hiperplasia y adenomas mix-
tes una acidosis metablica con hipercloremia y baja
concentracin srica de bicarbonato. tos, ni de hiperparatiroidismo causado por tumores no
endocrinos, de observacin cada vez ms frecuente. En
6. E n o c a s i o n e s e n c o n t r a m o s h i p o p o t a s e m i a
e hipomagnesemia. este grupo encabeza la lista el carcinoma indiferenciado
del pulmn y el carcinoma de clulas renales. Se ha se-
7. Frecuentemente hay anemia con eritrosedimentacin
alado tambin el sarcoma retroperitoneal y las metsta-
acelerada.
sis hepticas del carcinoma mamario.
8. En laboratorios especiales se puede precisar la ex-
crecin urinaria del 3'5'-AMPc. En el hiperparati- En estos casos que forman parte de los llamados
roidismo primario la excrecin urinaria media del sndromes paraneoplsicos, el producto de secrecin de
3'5'-AMPc aumenta y, a la inversa en el hipoparati- estos tumores, aunque tiene actividad semejante, no es
roidismo, la excrecin es baja. Igual ocurre con- estructuralmente idntico a la hormona paratiroidea nor-
ciertos cnceres no paratiroideos que se acompa- mal.
an de hipercalcemia. Otros autores sealan una cifra diferente para las dis-
9. Valoracin de la hormona paratiroidea por mtodos tintas etiologas.
radioinmunolgicos en laboratorios especiales. La El hiperparatiroidismo secundario aparece como un
hipercalcemia sin relacin con la hormona paratiroidea, mecanismo de compensacin en los trastornos que pro-
se precisa por este mtodo, ya que en los casos de ducen hipocalcemia verdadera: hipovitaminosis D, raqui-
hiperparatiroidismo se demuestran concentraciones tismo en relacin con la vitamina D3, sndromes de
elevadas de la hormona, en relacin con el contenido malabsorcin con prdida de calcio y en la insuficiencia
de calcio en el plasma. renal crnica con hiperfosfatemia y acidosis tubular re-
10. Las alteraciones del esqueleto pueden ser precisadas nal.
con el estudio radiolgico. A la osteoporosis inicial Se han sealado familias que padecen hiperparatiroi-
se suma una serie de alteraciones histolgicas, tales
dismo heredado en forma autosmica dominante.
como necrosis, invasin fibrosa en las zonas
osteolticas, clulas gigantes, linfocitos, con las alte- SNDROME HIPOPARATIROIDEO
raciones radiolgicas caractersticas: en ocasiones
aparece el hueso como floculado o apolillado y en Concepto
otras, como con quistes a modo de pseudotumores.
Segn predominen la osteoporosis o los quistes, se Es el sndrome caracterizado por la secrecin defi-
definirn las formas clnicas del sndrome. ciente de hormona paratiroidea con la consiguiente
11. La reabsorcin tubular de calcio est aumentada y el hipocalcemia.
aclaramiento renal de fosfato tambin.
Sindromognesis o fisiopataloga (fig. 74.6)
12. La prueba de corticoides descarta el hiperpartiroi-
dismo, cuando se inhibe la hipercalcemia. Las consecuencias fisiolgicas de una secrecin insu-
ficiente de hormona paratiroidea son: calcemia baja,
1194
POSQUIRRGICO IDIOPTICO
(MS COMN) (RARO)
(Extirpacin de las Paratiroides ausentes

paratiroides conjuntamente o no funcionales
con el tiroides)
CLAVE
Conducto gastrointestinal Ca iones calcio (Ca++)

Hormona P iones fosfato (HPO4- )
paratiroidea D dahllita (hidroxiapatita)
reducida o
ausente
P
Ca
P alto en el suero
P
Ca bajo en el suero
Menor P
absorcin de Ca Ca
Ca Ca
Circulacin
P P
P P
Ca . P = K
Ca P
P P
Ca P
P P
P Ca
P Fosfatasa P
P alcalina
normal Ca Tbulo
Ca
P renal
P Ca
Excesiva resorcin de P
Menor resorcin de Ca
Orina
Fosfatasa alcalina
La deposicin de Muy poca Poca

calcio y fosfato resorcin estimulacin Ca: bajo
normal
procede a ritmo de calcio de la actividad (prueba de

normal y fosfato osteoclasta Sulkowitch
negativa),
P: bajo
D
D
D Osteoblasto Osteoclasto
D D D
D Ca P
D D D P Ca D D
D D D D D D
D D
D D D D D
D D D D D D D D
D
D D
Mayor densidad del hueso D
Fig. 74.6 Fisiopatologa del hipoparatiroidismo.
1195
fosfatemia alta y aclaramiento disminuido de fosfato por Son frecuentes los espasmos vasculares con palidez,
la orina. La hipocalcemia se acompaa de concentracin frialdad y en ocasiones edemas perifricos.
baja de calcio en la orina (hipocalciuria). El aclaramiento
de calcio en la orina es casi nulo, cuando la calcemia Alteraciones en el sistema digestivo
disminuye por debajo de 7 mg/dL. Hay manifestaciones disppticas, con flatulencia y
La hipocalcemia es expresin de la poca resorcin sea vmitos; a veces se presentan clicos abdominales aso-
debido a la insuficiencia de paratormona. ciados a un sndrome diarreico. En ocasiones predomina
La concentracin del calcio inico disminuida en el el estreimiento. Los dolores abdominales pueden ser tan
lquido extracelular aumenta la excitabilidad neuromuscular intensos que se piensa en un abdomen agudo.
y produce la tetania, con su cortejo sintomtico. La
hiperfosfatemia es debida a la ausencia del efecto hor- Alteraciones en el sistema nervioso
monal sobre el aclaramiento de fosfato por el rin. El Se observan: cefaleas, vrtigos y algias diversas, a
ritmo de eliminacin del 35'-AMPc tambin est dismi- veces en determinados territorios musculares. Pueden
nuido, pero, a diferencia de lo que ocurre en el existir alteraciones visuales, auditivas, parestesias sobre
pseudohipoparatiroidismo, la respuesta a la hormona todo tpicas en el territorio cubital. Pueden presentarse
paratiroidea exgena es normal. signos neurovegetativos con sudacin, sensacin de frial-
Sindromografa o diagnstico positivo dad y sofocos. A la exploracin es frecuente la
hiperreflexia osteotendinosa.
Cuadro clnico (fig. 74.7) El estado psquico muestra una gran excitabilidad que
no es constante; a veces son fases de depresin, con
Depende fundamentalmente de la baja concentracin temperamento o carcter muy voluble y, en ocasiones,
de calcio en el lquido extracelular. llega a un verdadero sndrome psictico.
Sntomas generales El EEG seala ondas lentas, aisladas o en serie, con
agujas aisladas, que son producidas por la hipocalcemia,
A veces aquejan sensacin de fatiga, astenia, adelga- pues la inyeccin endovenosa de calcio las normaliza.
zamiento, anorexia; otras veces, dolores errticos de tipo El edema de la papila, que puede estar asociado con el
reumtico. aumento de la presin intracraneal, acompaa a la
Alteraciones seas hipocalcemia y se normaliza al corregirla (fig. 74.8).
En los nios pueden observarse trastornos del creci- Sndrome de la tetania
miento seo y dentario, siendo tpicos los dientes que El cuadro ms caracterstico desde el punto de vista
presentan alteraciones en el esmalte, como manchas y clnico es la tetania, ella puede, sin embargo, adoptar
surcos o bandas horizontales y, adems, contornos dos formas: la tetania latente y la tetania manifiesta (ver
dentellados o en sierra. En el adulto, a causa de que la fig. 74.8).
denticin y el esqueleto estn totalmente desarrollados, En la tetania latente el estado fisiopatolgico se caracte-
estas alteraciones no se presentan. riza, porque solo se producen las crisis frente a estmulos
Alteraciones trficas circunstanciales o provocados por el mdico, que reco-
noce este estado de excitabilidad neuromuscular mediante
La piel de estos pacientes puede tornarse spera, seca,
el examen y las maniobras clnicas, como veremos ms
rugosa, que hace recordar la piel de los pacientes con
adelante.
hipovitaminosis A o la de los hipotiroideos.
La tetania manifiesta es aquella forma clnica de
El cabello es frgil, ralo y delgado, se cae fcilmente;
hipoparatiroidismo que produce eventualmente crisis o
las cejas, el vello axilar y el pubiano son dbiles. Las uas
son frgiles, quebradizas, con estriaciones. Es frecuente ataques de tetania espontnea o espasmofilia.
la moniliasis en el hipoparatiroidismo idioptico. Dentro del cuadro clnico del sndrome se describen
En el cristalino ocular se pueden producir cataratas una forma aguda y una crnica, de acuerdo con la inten-
muy tpicas, por un depsito de calcio en su estructura. sidad y agudeza de presentacin del cuadro.
Alteraciones en el sistema cardiovascular Tetania latente

Aparecen sntomas de eretismo cardiovascular: palpi-
taciones, sensacin de opresin y a veces, sntomas de Se puede evidenciar la tetania latente comprimiendo la
insuficiencia coronaria. parte media del brazo, con una goma o un brazalete de
En el ECG se aprecia un alargamiento del intervalo QT tomar la presin arterial; entonces se observa que los
que puede estar asociado a T aplanada. dedos de la mano se colocan en hiperextensin y el dedo
1196
Catarata (posterior, subcapsular)
Moniliasis
de las uas
y la boca
Alopecia
local
Hipoplasia
dental
Fig. 74.7 Cuadro clnico del hipoparatiroidismo crnico.
pulgar en aduccin forzada; al mismo tiempo la palma de Percutiendo sobre la mitad de una lnea que se extien-
la mano se ahueca, esto ha sido denominado mano de de desde el conducto auditivo externo a la comisura bu-
partero (signo de Trousseau) (fig. 74.9). En los accesos cal, se obtiene la contraccin de los msculos de la cara
de tetania aguda se observa espontneamente este signo. (signo de Chvostek) (fig. 74.11).
A veces al investigar dicho signo en un lado, se observa La percusin de la comisura labial provoca la pro-
en la otra mano (signo de Frankl Hochwart) o puede pulsin de los labios hacia delante (signo de Escherich)
agregarse un espasmo vascular y anemia de los dedos (fig. 74.12) y a veces hay convulsiones en toda la cara
(signo de Khan y Falta). (facies de Uffenheimer). Esta hiperexcitabilidad mecni-
Al percutir la rama temporal del nervio facial se pro- ca se puede tambin provocar en otros troncos nervio-
voca la contraccin de los msculos orbicular, superciliar sos: en el peroneo (signo de Lust) y en la tibia (signo de
y frontal (signo de Weiss) (fig. 74.10). Schlesinger).
1197
Signo de Chvostek
Signo de Trousseau
Espasmo de la laringe (estridor)

Hiperreflexia
Convulsiones
Edema papilar
Fig. 74.8 Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia aguda.
1198
Fig. 74.9 Mano de partero.
Fig. 74.12 Signo de Escherich.

de emergencia provoca dolor local e inmediato (signo de
Hoffmann).
En el sndrome de hiperparatiroidismo existe una
Fig. 74.10 Signo de Weiss. hipotona muscular y no se observa ninguno de los sig-
nos descritos.
La hiperpnea provocada es una excelente prueba bio-
lgica. Se acuesta al enfermo y se invita a efectuar movi-
mientos respiratorios profundos, a razn de 18/min; al
cabo de 5-15 min se evidencia la tetania por un acceso
agudo.
Tetania manifiesta o crisis tetnica
Los estmulos para la produccin o desencadenamiento

de una crisis de tetania suelen ser sencillos: una emo-
cin, un disgusto, etctera.
Los prdromos pueden faltar, pero en ocasiones se
manifiestan por embotamiento y hormigueo en los dedos
de las manos y pies y alrededor de los labios. A veces es
la existencia de pequeas contracciones fibrilares en
Fig. 74.11 Signo de Chvostek.
msculos de las manos y pies o en la cara. En la tetania
Al tirar con fuerza de un brazo que est levantado se intensa hay calambres musculares que afectan a grupos
observan contracturas de la musculatura del mismo (signo musculares aislados de las manos y los pies, en forma de
de Pool), y en consecuencia se produce la mano de par- espasmos carpopedales.
tero. A partir de este momento el espasmo se generaliza a
todos los msculos del esqueleto y se constituye el tpi-
En la tetania tambin existe un aumento de la excitabi-
co ataque:
lidad muscular directa. Cuando se golpea o percute la
lengua se forma una depresin circunscrita (signo de 1. En las extremidades superiores quedan los brazos en
Schultze). aproximacin contra el tronco (aduccin). Podemos
La estimulacin por fro o color del trayecto nervioso decir que todos los grupos musculares se flexionan
de un msculo determina parestesias o convulsiones lo- violentamente excepto los dedos, los cuales en sus tres
cales (signo de Kashida). falanges se mantienen en extensin y presentan un acer-
No solo los nervios motores poseen una hiperexci- camiento en cono recordando la mano del partero.
tabilidad, como se acaba de ver, sino tambin los sensiti- 2. En las extremidades inferiores la contractura espasm-
vos. La irritacin mecnica del trigmino en sus puntos dica de tipo tnico es en extensin.
1199
3. Los grupos musculares del cuello y la columna verte- 3. Exmenes bioqumicos:

bral sufren la contractura tnica en hiperextensin y
el tronco adopta la posicin de opisttonos. a) Calcemia muy baja, inferior a 7 mg/dL pudiendo
4. En la cara es muy peculiar la llamada facies tetnica por llegar a 4 mg.
la contraccin de los grupos musculares del facial. b) Calciuria descendida, inferior a 100 mg en 24 h.
5. Los globos oculares sufren tambin la contraccin de c) Fosforemia elevada por encima de 6 mg/dL pu-
sus msculos producindose anisocoria, estrabismo, diendo llegar a 10 mg.
nistagmo. d) Hipofosfaturia con disminucin de la depuracin
6. Los msculos del tronco tambin se contraen: las pa- renal del fsforo.
redes abdominales, los msculos intercostales y el
diafragma se contraen en inspiracin, contribuyendo La asociacin de hipocalcemia e hiperfosforemia fran-
a la cianosis e incluso a la muerte por asfixia. cas con disminucin de la fosfocalciuria va totalmen-
7. Laringospasmo, propio del nio y del lactante, que te a favor de una insuficiencia paratiroidea con dos
puede ir desde el simple estridor larngeo hasta la apnea reservas muy importantes: funcionamiento renal con-
con cianosis; a veces es de evolucin mortal. servado y correccin del sndrome por la administra-
8. La musculatura lisa tambin puede sufrir, en tal caso cin de paratormona.
se afectan el bronquio (disnea asmatiforme), el esfa- 4. Exmenes radiolgicos. La amputacin de las races
go (disfagia), pueden existir vmitos, clicos y eva- dentarias es bastante orientadora; en ocasiones hay
cuacin rectal. hiperdensificaciones del esqueleto a nivel de la bveda
Los pacientes conservan la conciencia (a diferencia craneana y de las corticales de los huesos largos.
de la epilepsia), aunque este estado agudo y violento pue-
de dejarlos ausentes de toda actividad consciente e inclu- Etiologa
so, hay momentos en que estn obnubilados. En la mayor parte de los casos el sndrome hipopa-
ratiroideo es iatrognico, como consecuencia de la extir-
Exmenes complementarios pacin de las paratiroides en el acto quirrgico por
1. Electromiograma, que pone de manifiesto la hiperexci- trastornos tiroideos o paratiroideos o por reduccin de la
tabilidad neuromuscular y muestra potenciales vascularizacin durante la hemostasia que motiva una
repetitivos denominados dobletes o tripletes que se re- necrosis isqumica.
producen en salva. El idioptico es raro, se conocen pocos casos. Se des-
2. Electrocardiograma, que muestra un alargamiento de QT. cubre durante la infancia o la adolescencia.
1200
CAPTULO 75 SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. GLNDULAS SUPRARRENALES Y SUS SNDROMES
SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. GLNDULAS

SUPRARRENALES Y SUS SNDROMES
ANATOMA DE LAS SUPRARRENALES

75
Las glndulas suprarrenales son dos pequeos rganos endocrinos de
aproximadamente 7-8 g en la mujer y 8-9 g en el hombre, que ocupan la
parte superior e interna del polo superior de ambos riones (fig. 75.1).
Un 80 % de la misma corresponde a la porcin cortical. Su irrigacin es
extraordinaria, la ms abundante del organismo. En estado normal es de
color amarillo o pardo amarillento.
La presencia de glndulas suprarrenales accesorias, sean completas
o incompletas (en esta ltima eventualidad, representadas solo por la
zona cortical o la medular), dista de ser una rareza y su posible existen-
cia debe tenerse presente cuando se considera la etiologa de ciertos
sndromes hiperfuncionales suprarrenales, en los cuales la exploracin
de la zona donde se encuentra normalmente esta glndula es negativa.
Las glndulas suprarrenales accesorias pueden encontrarse en la ve-
cindad de las normales, a todo lo largo de la aorta abdominal y de su
bifurcacin, y en la vecindad de las gnadas o en su interior.
Cada glndula suprarrenal est formada por dos partes completa-
mente diferentes, de acuerdo con su origen embriolgico, su estructura
anatmica y las funciones que regulan: la cortical y la medular. Las
manifestaciones clnicas y humorales de los procesos patolgicos con-
secutivos a una alteracin funcional de estas partes son tambin dife-
rentes, y determinan una serie de sndromes perfectamente individualizables
por sus caractersticas bien definidas. A este respecto es conveniente
recordar que en no pocas especies animales constituyen dos rganos
completamente independientes.
Es una excepcin a la regla general expuesta en el prrafo anterior, el
sndrome tumoral suprarrenal, formado por un conjunto de sntomas y
de signos que acompaan al aumento de tamao de la glndula, ya que
este aumento ofrece caractersticas anlogas para los tumores corticales
o medulares.
HISTOLOGA SUPRARRENAL (FIG. 75.2)
Los lpidos de la corteza suprarrenal son: colesterol libre, steres de

colesterol, triglicridos y fosfolpidos.
1201
Arterias suprarrenales Vena cava Arterias frnicas Vena frnica Arterias suprarrenales
superiores derechas inferiores Esfago superiores izquierdas
inferior inferior izquierda
Glndula
Vena suprarrenal suprarrenal
derecha izquierda
Tronco celiaco
Glndula suprarrenal
derecha
Arteria
suprarrenal
media izquierda
Arteria suprarrenal
media derecha
Arteria Arteria
suprarrenal suprarrenal
inferior derecha inferior izquierda
Aorta abdominal Arteria mesentrica Arteria y vena

Arteria y vena Vena cava renales izquierdas Vena suprarrenal
inferior superior
renales derechas izquierda
Fig. 75.1 Anatoma e irrigacin sangunea de las glndulas suprarrenales.
1202
Cpsula
Zona glomerular
Clulas transparentes
(x700, coloracin H. y E.)
Zona fasciculada
Clulas compactas
Zona reticular (x700, coloracin H. y E.)
C V
Mdula
Glndula suprarrenal humana normal Glndula suprarrenal humana des-

G pus de la administracin de ACTH
Mdula (x700, V: capilar venoso

C: capilar
Arteria suprarrenal (una de las muchas) coloracin cromafin) G: clula ganglionar
Plexo capsular
Cpsula
Cpsula
Corteza
Glomerular permanente
Capilares corticales
Fasciculada
Arteriola medular
Reticular
Capilares medulares
Mdula
Vena central
Fibras musculares
Estereograma esquemtico de la circulacin Glndula suprarrenal
suprarrenal intrnseca del recin nacido
Fig. 75.2 Histologa de las glndulas suprarrenales.
1203
En la glndula normal existen muy pocos esteroides CORTEZA SUPRARRENAL

preformados, pues al sintetizarse pasan rpidamente a la Los corticosteroides que ella produce son de dos ti-
circulacin. La coloracin amarilla de la cortical depende pos principales: los mineralocorticoides y los glucocor-
de pigmentos (lipocromos) que no tienen relacin con la ticoides. Adems ella produce pequeas cantidades de
actividad secretoria glandular. andrgenos cuyos efectos son similares a los de la hor-
De las tres zonas netas de la corteza suprarrenal hu- mona sexual masculina: testosterona.
mana la zona glomerular (externa), poco desarrollada, El nombre de mineralocorticoides se debe a que estas
est formada por clulas dispuestas en pequeos grupos hormonas actan principalmente sobre los electrlitos de
y paralelas a la cpsula fibrosa. los lquidos extracelulares: sodio, potasio y cloruros.
La zona fasciculada abarca el 80 % de la glndula Los glucocorticoides fueron llamados as porque uno
normal. Las clulas estn ocupadas por lpidos, la mayor de sus principales efectos es elevar la concentracin de
parte de los cuales son colesterol, steres del colesterol y glucosa en la sangre.
lpidos insaturados. Estas clulas se denominan clulas
claras. Funcin de los mineralocorticoides
La zona reticular es angosta y est unida a la mdula Los mineralocorticoides, incluyendo la aldosterona, se
suprarrenal. Las clulas de esta zona difieren de las clu- producen en la zona glomerular.
las claras, pues son ricas en fosfatasas alcalina y cida, Cuando se suprime la secrecin corticosuprarrenal
cido ribonucleico y deshidrogenasas. En su citoplasma sobreviene la muerte. Al faltar los mineralocorticoides la
contienen abundantes mitocondrias. Estas clulas han sido concentracin de sodio y cloruros en los lquidos
denominadas compactas y constituyen las clulas extracelulares disminuye de manera considerable, as
funcionalmente activas de la corteza que suministran las como el volumen del lquido extracelular; disminuye el
necesidades diarias de corticoides. gasto cardiaco y se establece un estado parecido al shock,
La zona fasciculada es la zona de almacenamiento de seguido de muerte. Estos acontecimientos se evitan ad-
lpidos precursores, los cuales estn disponibles para la ministrando aldosterona u otro mineralocorticoide y sal.
Los mineralocorticoides estn representados bsica-
sntesis de una mayor cantidad de corticosteroides, cuan-
mente por la aldosterona, que es responsable de un 95 %
do la glndula es estimulada. En los estados de alarma
de esta actividad, a la cual contribuye la corticosterona,
duraderos o crnicos, o despus del estmulo con ACTH
que posee tambin efectos glucocorticoides, y la
exgeno (corticotropina exgena), las clulas claras se
desoxicorticosterona, que se secreta en pequeas canti-
convierten en clulas compactas, en la medida en que los dades, cuyos efectos son iguales a la aldosterona, pero
lpidos que almacenan se convierten en hormonas de una potencia 30 veces menor.
esteroides. En resumen los efectos fundamentales de los
La mdula suprarrenal proviene de las clulas primiti- mineralocorticoides son:
vas de la cresta neural, que migran hacia el centro de la
Aumento de la reabsorcin de sodio por el tbulo renal.
suprarrenal fetal y forman la mdula, con su comple-
mento de clulas maduras, los feocromocitos.
Aumento en la excrecin renal de potasio.
En el feto se advierten acumulaciones de clulas a lo Estos efectos fundamentales fueron expuestos al
largo de la aorta abdominal. Otros grupos estn disper- estudiar el equilibrio hidromineral (Captulo 68) (ver
sos en todo el sistema nervioso simptico en relacin figs. 68.5 y 68.6) y sern tratados de nuevo, en la expli-
con los ganglios cervicales y torcicos, tracto gastroin- cacin de los sndromes.
testinal, vescula, corazn y gnadas. Despus del naci-
miento estos islotes son sustituidos por tejido linftico,
Funcin de los glucocorticoides (fig. 75.3)
pero pueden persistir y originar feocromocitomas extrasu- Los glucocorticoides son elaborados fundamentalmente
prarrenales. en la zona fascicular.
El animal suprarrenalectomizado puede sobrevivir con
la administracin de mineralocorticoides, pero no es un
FISIOLOGA DE LAS SUPRARRENALES animal normal. Su sistema metablico para utilizar
carbohidratos, protenas y grasas se encuentra alterado,
La corteza suprarrenal secreta un grupo de hormonas por lo cual no logra resistir agresiones fsicas, psquicas, ni
que reciben el nombre de corticosteroides y tambin hor- enfermedades menores, que pueden producirle la muerte.
monas andrognicas. La mdula suprarrenal secreta las Por lo tanto, los glucocorticoides poseen funciones
hormonas adrenalina y noradrenalina, en respuesta al es- tan importantes para la vida del animal como los
tmulo simptico. mineralocorticoides.
1204
Circulacin
Hgado
Msculo
Accin
catablica Glucgeno
de los (gluconeognesis)
aminocidos
(antimetablica)
Agotamiento
muscular
Mayor Deposicin
produccin de grasa
de glucosa (centrpeta)
Resorcin de
la matriz sea
Mayor
produccin
de insulina
Agotamiento Mayor acidez

de la clula gstrica;
Ca+
Resorcin formacin
Defectos de la absorcin
de calcio o agravacin
del calcio (antagonismo de lcera
de la vitamina D)
Mayor excrecin
Liberacin renal de calcio
de anticuerpos
inicialmente Mayor filtracin
incrementada glomerular
(diuresis de agua)
Lisis del
ganglio Menor
linftico
produccin
eventual Prdida de potasio
de anticuerpos Retencin de sodio
Linfocitopenia
Noradrenalina
Mantenimiento del tono

Eosinopenia arterial y presin sangunea
Mayor (con noradrenalina)
excitabilidad
neural
Neutrofilia
Accin antiinflamatoria Accin antialrgica
Fig. 75.3 Acciones biolgicas de los glucocorticoides (cortisol).
1205
Un 95 % de esta actividad se debe al cortisol (tambin La biosntesis de catecolaminas se lleva a cabo por la
llamado hidrocortisona y compuesto F), en menor pro- hidroxilacin y descarboxilacin de la fenilalanina y se
porcin a la corticosterona y en mucho menor grado a la forma tirosina. Esta es convertida en dihidroxifenilanina
cortisona. (DOPA) por la enzima tirosinasa y es entonces transfor-
El efecto ms conocido del cortisol y dems glucocor- mada en dopamina (hidroxitiramina), que a su vez me-
ticoides sobre el metabolismo es su capacidad de incre- diante una a-hidroxilasa se convierte en norepinefrina,
mentar la gluconeognesis heptica, favoreciendo el aumento que sufre una N-metilacin y origina la epinefrina.
del glucgeno heptico, la disminucin de la utilizacin de La enzima responsable de la conversin de norepine-
glucosa por las clulas y el aumento de la concentracin frina en epinefrina se encuentra en altas concentracio-
de glucosa sangunea, lo que origina la diabetes suprarrenal. nes, solo en la mdula suprarrenal. El contenido promedio
Adems, se producen efectos importantes sobre el de la combinacin de norepinefrina-epinefrina de la mdu-
la suprarrenal humana normal tiene un rango de 2-4 mg/g
metabolismo de las protenas y de las grasas y, tambin,
de tejido en el adulto, de los cuales solo hasta un 30 % es
efectos hematolgicos en los procesos inflamatorios, en
norepinefrina, mientras que en todos los tejidos extrame-
la inmunidad, etctera.
dulares que segregan catecolaminas, la mayor parte de
Hormonas sexuales esta catecolamina es norepinefrina. Tanto la epinefrina
como la norepinefrina difieren considerablemente en su
Se elaboran en la zona reticular, fundamentalmente farmacofisiologa.
andrgenos (C19) y pequeas cantidades de hormonas En un extremo de la escala, la norepinefrina tiene un
de carcter estrognico (C18), ambas en cantidades que efecto mucho mayor sobre la presin sangunea que la
no tienen importancia biolgica, en comparacin con la epinefrina. La primera acta produciendo una vasocons-
produccin de las gnadas. triccin en la mayor parte del territorio arteriolar en el
cuerpo; la segunda, aunque posee una accin similar so-
MDULA SUPRARRENAL bre las arteriolas de la piel (que conduce a la palidez),
Las clulas de la mdula suprarrenal son de origen dilata los vasos sanguneos en el hgado y en el msculo.
ectodrmico y provienen de la cresta neural. La mdula La norepinefrina, al mismo tiempo que eleva la pre-
suprarrenal es esencialmente un ganglio simptico, en el sin sangunea por medio de la vasoconstriccin, tiende
cual las clulas posganglionares han perdido sus axones a disminuir el ndice cardiaco; en contraste, la epinefrina
lo aumenta. La epinefrina tambin eleva el metabolismo
y se han especializado en secretar sus productos, direc-
basal, mientras que la norepinefrina lo hace escasamen-
tamente hacia el torrente sanguneo. te. La epinefrina provoca una marcada dilatacin bron-
Los estmulos sensoriales que viajan a travs del tallo quial y la inhibicin de la motilidad intestinal, no as la
enceflico o los mensajes que ascienden a travs de la norepinefrina. La epinefrina, al activar las enzimas
mdula espinal, convergen en el hipotlamo, desde don- glicogenolticas y al inhibir la secrecin de insulina, con-
de se conducen hacia abajo, de nuevo por la mdula duce a una marcada hiperglicemia no compartida igual-
espinal. Las prolongaciones simpticas desde T10 hasta mente por la norepinefrina, adems aumenta la irritabilidad
L1 forman los nervios esplcnicos, los cuales, como fi- del sistema nervioso central, originando una sensacin
bras preganglionares, establecen sinapsis en los ganglios de ansiedad inminente y una dilatacin marcada de las
prearticos y continan hacia la mdula suprarrenal. All, pupilas. La lipasa del tejido adiposo se activa por ambas
las clulas cromafines polidricas son estimuladas por la catecolaminas, conduciendo a la liplisis y a una descar-
acetilcolina liberada en las terminales nerviosas y segrega aumentada de cidos grasos no esterificados hacia el
gan epinefrina y norepinefrina. Parece que las clulas que torrente sanguneo, que se elevan por encima de lo nor-
mal (de 0,4 0,2 mEq/L). Es interesante conocer que
contienen fosfato cido segregan preferentemente
los pacientes afectos de tumores que producen un exce-
epinefrina, mientras que las que muestran fluorescencia
so de catecolaminas, casi nunca son gordos. La epinefrina,
segregan norepinefrina. La mdula suprarrenal del feto mucho ms que la norepinefrina, produce neutrofilia con
solo contiene norepinefrina, la epinefrina aparece algn eosinopenia. Todas estas actividades favorecen la super-
tiempo despus del nacimiento. Las clulas cromafines vivencia inmediata de un animal que toma parte en una
de la mdula responden a la estimulacin del nervio pelea, durante el vuelo, o mientras que est posedo por
esplcnico durante las situaciones de urgencia. La el miedo. Esto fue sealado por primera vez por Cannon
hipoglicemia insulnica depletar las clulas que segre- en su teora de la reaccin de alarma y despus, extendi-
gan epinefrina especficamente, mientras que la reserpina, da por Selye al sndrome de adaptacin general, que in-
en dosis pequeas, causa la prdida de norepinefrina ex- cluye, adems, una actividad corticosuprarrenal
clusivamente. aumentada de forma secundaria.
1206
El metabolismo de las catecolaminas tiene lugar fun- El segundo es el rgimen de sueo. En las personas
damentalmente en el hgado; consiste en la ortometilacin normales que duermen de noche, la ACTH plasmtica y
(80 %) y desaminacin oxidativa (20 %) por una la secrecin de cortisol, aumentan a partir de las dos de
catecol-o-metiltransferasa (COMT) y una monoa- la madrugada con un mximo al levantarse; despus dis-
minoxidasa (MAO). Menos de 4 % de la epinefrina o minuye y sus valores van bajando durante todo el da,
norepinefrina administrada por va intravenosa se encuen- hasta llegar al mnimo en la noche.
tra en la orina; sin embargo, cantidades considerables de El tercer factor es el llamado de alarma frente a situa-
metanefrina, normetanefrina y el cido vanilmandlico ciones de agresin: hipoglicemia, intervenciones de ciru-
se encuentran normalmente y pueden servir para la de- ga mayor, pirgenos, etc., que aumentan la secrecin
terminacin cuantitativa de la actividad medular. de ACTH.
REGULACIN DE LA SECRECIN SUPRARRENAL En la prctica, la concentracin plasmtica de
DE ESTEROIDES cortisol se utiliza como ndice indirecto de la secre-
cin de ACTH. Dentro de lmites fisiolgicos de con-
La parte interna de la corteza (zonas fascicular y
centracin de ACTH, la respuesta suprarrenal es
reticular) se halla bajo control de la ACTH y secreta to-
proporcional a la cantidad de ACTH que llega a la glndu-
dos los esteroides suprarrenales, excepto la aldosterona.
la y se produce la secrecin del cortisol, la cual se man-
La parte externa de la corteza (zona glomerular) secreta
tiene mientras persista la concentracin plasmtica de
aldosterona en respuesta al estmulo de angiotensina II,
ACTH. Cuando esta disminuye, cae la concentracin
potasio y ACTH.
plasmtica de cortisol, que sufre una semidesintegracin
La ACTH activa a la adenilciclasa suprarrenal estimu-
en 1-2 h.
lando la formacin de AMPc. Este inicia la formacin de
La secrecin de aldosterona, por el contrario, solo se
una protena que, directa o indirectamente, cataliza la
halla parcialmente bajo el control de la ACTH y est in-
conversin del colesterol a 20-a-hidroxicolesterol, el cual
fluida fundamentalmente por las prdidas de sodio o cual-
a su vez es convertido en pregnenolona, que sirve como
quier causa que produzca hipovolemia. En estos casos
precursor de todos los esteroides suprarrenales.
se origina una produccin de renina en los riones, que
En condiciones normales se secretan en forma ms
cataliza a la angiotensina I, transformndola en
abundante cortisol y dehidroisoandrosterona, pero la de-
angiotensina II, que estimula la produccin de aldosterona
ficiencia de una de las enzimas que intervienen en la con-
(ver adems, Captulo 68).
versin de la pregnenolona a sus derivados normales
Este sistema renina-angiotensina es el regulador prin-
produce un aumento de los intermediarios formados an-
cipal de la secrecin de aldosterona, por lo menos, en la
tes de la etapa perturbada.
mayor parte de los procesos que conocemos como
Esta distorsin se observa en la hiperplasia suprarrenal
aldosteronismo secundario.
congnita, algunas neoplasias suprarrenales y en el trata-
miento con inhibidores farmacolgicos de las enzimas BIOSNTESIS DE ESTEROIDES
suprarrenales. Todas las hormonas esteroides poseen bsicamente
La actividad secretoria de la corteza suprarrenal est una estructura similar con diferencias qumicas meno-
bajo control directo de la ACTH, por eso los problemas res, que originan una especificidad notable en su accin
relacionados con la regulacin de la secrecin de biolgica. Poseen adems, un esqueleto bsico de 17 to-
esteroides suprarrenales se transforman en problemas mos de carbono marcados en un orden bien definido, al
relacionados con los controles de la secrecin de ACTH, que se aaden 1, 2 4 tomos de carbono.
los cuales obedecen a los factores siguientes: En la figura 75.4 se presenta en forma simplificada la
compleja biosntesis de los corticosteroides a partir del
El primero es la concentracin de cortisol. De todos
colesterol y posiblemente del acetato, por estmulo de la
los productos secretados por la suprarrenal humana, el
ACTH.
cortisol es el nico con potencia intensa para regular la
ACTH. Cuanto ms elevada es la concentracin de
cortisol, mayor la accin inhibitoria de la secrecin de SNDROMES SUPRARRENALES
ACTH; cuanto menor sea el nivel de cortisol menor la
inhibicin de secrecin de ACTH, lo que se traduce por Son posibles mltiples clasificaciones (excluidos los
un aumento del mismo. hipercorticismos iatrognicos).
1207
NORMAL CH 3
CH 3
C=O
C=O
ACTH
Progesterona
CH 3 O
HO 5 OH
HO 17
Colesterol Pregnenolona CH 2OH
C=O O 17 hidroxiprogesterona
OH
CH 2 OH 21
BIOSNTESIS
SUPRARRENAL 17hidroxi11desoxicorticosterona
C=O O
HO OH (compuesto S)
11
17 hidroxicorticosterona CH 2OH
CH 2OH O (compuesto F, cortisol)
C=O
C=O
HO OH CH 2 OH
HO OH PRODUCTOS CH 2OH
EXCRETADOS HCOH
POR LA ORINA HCOH
HO OH HO OH
Esteroides HO H
HO
H cetgenos Tetrahidro-F
Alo-tetrahidro-F
HO HO
H H
cortol O cortol
O
HO HO
17cetosteroides
HO HO
H H
11hidroxiandrosterona 11hidroxietiocolanolona
Fig. 75.4 Frmulas qumicas de la biosntesis de los esteroides suprarrenales.
Utilizaremos la siguiente:
b) Hiperaldosteronismo secundario.
I. Sndromes corticales. B. Hipofuncin corticosuprarrenal.
A. Hiperfuncin corticosuprarrenal. 1. Insuficiencia corticosuprarrenal aguda: sndro-
1. Hipercorticismos metablicos: me de Waterhouse-Friderischsen.
a) Hipercorticismo metablico puro: sndro- 2. Insuficiencia corticosuprarrenal crnica: enfer-
me de Cushing. medad de Addison.
b) Hipercorticismos metablicos acompaa- II. Sndrome medular.
dos de hipersecrecin de mineralocor- A. Hiperfuncin medular (feocromocitoma).
ticoides o de andrgenos.
III. Sndrome tumoral.
2. Hipercorticismos andrognicos:
De los sndromes suprarrenales de esta clasificacin,
a) Hipercorticismo andrognico puro: sndro- solo describiremos algunos.
me adrenogenital o de Cooke-Apert-Gallais.
b) Hipercorticismos andrognicos acompaa- HIPERCORTICISMO METABLICO PURO: SNDROME
dos de hipercorticismo metablico, estro- DE CUSHING
gnico o mineral.
3. Hipercorticismo estrognico: sndrome por ex- Concepto
ceso de estrgenos (feminizacin). El sndrome de Cushing se caracteriza por un
4. Hipermineralocorticismos: hiperfun-cionamiento cortical con aumento de
a) Hiperaldosteronismo primario: sndrome de glucocorticoides, que son los que dominan el cuadro
Conn. clnico; sin embargo, con frecuencia se asocia con un
1208
aumento de mineralo-corticoides y a veces, con snto- demostrado un exceso de hormonas minerales por las
mas determinados por hipersecrecin andrognica. determinaciones; el papel del aumento de la masa san-
gunea, a su vez ligada a una retencin sdica, sigue siendo
Sindromognesis o fisiopatologa (ver fig. 75.3) hipottico, as como la intervencin de los andrgenos, a
El exceso de cortisol imprime su accin sobre tres cuyo efecto atergeno se ha atribuido la hipertensin.
metabolismos esenciales: La amenorrea no se atribuye en su totalidad a una
1. Metabolismo de los hidratos de carbono. La accin hiperandrogenia. Es reproducible por la cortisona a gran-
hiperglicemiante del cortisol se ejerce, quizs parcial- des dosis; un eslabn hipotalamohipofisario puede expli-
mente, por inhibicin de la utilizacin perifrica de la car los casos en los que se asocia a una hipoplasia ovrica.
glucosa al oponerse a la fosforilacin en el msculo y A veces una radioterapia hipofisaria origina una reapari-
en el tejido adiposo; pero refleja, sobre todo, el au- cin de las menstruaciones; no obstante, la tasa de las
mento de la neoglucognesis heptica, al activar el gonadotropinas es generalmente normal.
cortisol, las enzimas que intervienen en ella, tales como: En cuanto a los trastornos psquicos, dependen en parte,
la piruvatocarboxilasa, la fructuosa 1-6 difosfatasa y del exceso de cortisol, ya que siguen las fluctuaciones de
la glucosa 6-fosfatasa. La diabetes as inducida ser la enfermedad. Sin embargo, a menudo el hipercorticismo
habitualmente reversible despus de la supresin del se limita a revelar un estado psictico preestablecido que,
hipercortisolismo; en algunos casos podr persistir, a su vez, puede ser la causa de la perturbacin glandular;
sobre todo en los sujetos predispuestos genticamente. llama la atencin el paralelismo con la enfermedad de
2. Metabolismo de los prtidos. El cortisol favorece el Basedow.
catabolismo proteico, hace negativo el equilibrio
nitrogenado y reduce la incorporacin de los
aminocidos en los msculos. El catabolismo protei-
co desempea un papel principal en la interrupcin del
crecimiento observado en el nio, independientemen- 1. Sntomas que evidencian el aumento de los glucocor-
te de la accin antagnica de la cortisona respecto de ticoides:
la hormona somatotrpica. a) Obesidad. A veces considerable y de instalacin r-
3. Metabolismo de los lpidos. El cortisol favorece la pida. Se caracteriza, sobre todo, por su distribu-
sntesis de cidos grasos de cadena larga, la cetognesis cin faciotroncular, que infiltra el rostro, la nuca
y la cetosis, probablemente por aumento de la descar- (dando el cuello de bfalo) y el tronco. Contrasta
ga insulnica. Esta accin lipotrpica da lugar a un con la delgadez de los miembros, especficamente
depsito de grasa oscura en puntos particulares: cara, en su parte distal, acentuada por una atrofia mus-
cular. Se acompaa de modificaciones de la piel,
tronco, abdomen y, bajo la forma de una bola de gra-
que se hace delgada, seca, eritematosa, con
sa, en la base de la nuca.
vergetures o estras rojas violceas o purpreas, de
Equilibrio electroltico. La hidrocortisona favorece la localizacin en flancos, nalgas y muslos.
retencin de sodio y la eliminacin de potasio. Esta lti- b) Osteoporosis generalizada.
ma accin, la ms aparente, conduce a una hipocaliemia c) Sntomas de diabetes: poliuria, polidipsia, etctera.
que necesita cantidades considerables de potasio para ser 2. Sntomas que evidencian el aumento de los minera-
corregida, debido a la disminucin del almacenamiento locorticoides:
potsico intracelular.
a) Hipertensin arterial permanente, tanto de la mxi-
ma como de la mnima.
Hematopoyesis. Las modificaciones hematolgicas son
b) Signos de sufrimiento arteriolar: fragilidad capilar
el resultado de una doble accin de la ACTH y de los
con equimosis y prpuras. Signo del lazo positivo.
corticosteroides: accin ltica sobre los linfocitos y los
c) Glomerulonefritis crnica, en ocasiones.
eosinfilos y accin de estimulacin de la mdula sea,
que afecta los granulocitos neutrfilos y los eritroblastos. 3. Sntomas que evidencian el aumento de los andrgenos.
La actividad anablica de los andrgenos se ve en-
Algunas manifestaciones del sndrome de Cushing no mascarada por la actividad catablica de los glucocor-
ticoides.
son tan fcilmente explicables. Un ejemplo es la
Las modificaciones sexuales son menos intensas que
hipertensin arterial. El papel de las hormonas corticosu-
en el sndrome adrenogenital y no son constantes. Se
prarrenales no ofrece la menor duda, pero su responsa- nota sobre todo en la mujer: desarrollo del hirsutismo
bilidad relativa permanece poco conocida; no ha sido y trastornos menstruales.
1209
Hipfisis
Pmulos rojizos hiperactiva
Capas de grasa
(joroba de bfalo)
TH
AC
Osteoporosis, Cara Adenoma corticotropo
vrtebras redondeada Adenoma mixto
ACTH
comprimidas
ACTH
Equimosis
Estras
rojizas
Metabolis-
mo basal
elevado
Piel
delgada
CORTEZA SUPRARRENAL HIPERACTIVA

Brazos
y piernas
delgados
EXCESO
DE
CORTISOL
Abdomen
pndulo
Curacin
defectuosa HIPERPLASIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
de las heridas
ADENOMA DE LA CARCINOMA DE LA
CORTEZA SUPRARRENAL CORTEZA SUPRARRENAL
Fig. 75.5 Sndrome de Cushing.
1210
Exmenes complementarios Cuando el hiperfuncionamiento de las suprarrenales

1. Que evidencian el aumento de los glucocorticoides: se deba a una lesin hipofisaria, tendremos, entonces, la
enfermedad de Cushing y, como ya dijimos, esa lesin
a) Hemograma: poliglobulia, neutrofilia con linfoci- puede ser un adenoma corticotropo de la hipfisis o un
topenia y eosinopenia. simple basofilismo hipofisario (hiperplasia).
b) Hiperglicemia: casi constante. Pero cualquiera que sea su etiologa, el aumento del
c) Cortisol libre en orina de 24 h y cortisol plasmtico cortisol es el responsable de la mayor parte de los snto-
elevados. mas (ver fisiologa).
d) Elevacin de 17-hidroxicorticoides y 17-cetos-
HIPERCORTICISMO ANDROGNICO PURO: SNDROME
teroides urinarios.
ADRENOGENITAL O DE COOKE-APERT-GALLAIS
e) Test de inhibicin con dexametasona de 2 y de
8 mg. Concepto
f) Determinacin de ACTH, que est elevada si es de
causa hipofisaria y disminuida, si la hiperfuncin es Se denominan sndromes adrenogenitales al conjunto
de causa adrenal. de cuadros clnicos caracterizados por modificaciones
ms o menos acentuadas en la esfera sexual del paciente:
2. Que evidencian el aumento de los mineralocorticoides: anatmicas (genitales y extragenitales), funcionales y
a) Hipernatremia. psquicas, debidas a una hiperfuncin de andrgeno por
b) Hipopotasemia. la corteza suprarrenal.
3. Que evidencian el aumento de los andrgenos supra- Sindromognesis y sindromografa
rrenales: Existen dos trastornos enzimticos fundamentales:
a) Aumento en la excrecin urinaria de los 17-cetoste- deficiencia de 21-hidroxilasa (la causa ms frecuente de
roides. hiperplasia adrenal congnita) y dficit de 11--hidroxilasa
b) Aumento de la androstendiona y la dehidroepian- (segundo en orden de frecuencia). En ambos casos se
drostendiona plasmtica. bloquea la biosntesis normal de cortisol y al perderse la
inhibicin por retrocontrol negativo, se elabora ACTH en
Etiologa (ver fig. 75.5) exceso y se produce la hiperplasia suprarrenal. Igual pu-
La descripcin original de Harvey Cushing en 1932 diera explicarse en los nios mayorcitos o en los adultos,
era la presencia de un adenoma de clulas basfilas en la en que el defecto enzimtico, menos grave, se diagnosti-
hipfisis; durante aos se consider la enfermedad como ca ms tardamente.
primariamente hipofisaria y con efectos secundarios so- Dficit de 21-hidroxilasa
bre las suprarrenales.
Por este dficit, la sntesis del cortisol est un tanto
Hoy consideramos tres grupos principales: perturbada en la etapa en que la 17-hidroxiprogesterona
1. Produccin autnoma de cortisol por una lesin pri- debe convertirse en 11-desoxicortisol y la sntesis de
maria (benigna o maligna) de la corteza suprarrenal: aldosterona est perturbada en la etapa en la cual la
hiperplasia (fig. 75.6), adenoma (nico o mltiple) y progesterona se convierte en 11-desoxicorticosterona.
carcinoma funcionante. La hipersecrecin de 17-hidroxiprogesterona provoca
la excrecin urinaria de un metabolito especfico para el
2. Secrecin excesiva de ACTH por la hipfisis que
diagnstico, el pregnantriol.
estimula la secrecin de cortisol (tumor corticotropo
Los andrgenos suprarrenales no necesitan la
o hiperplasia basfila) (fig. 75.7); o una alteracin fun-
21-hidroxilacin para su sntesis y se producen en gran-
cional a nivel de hipotlamo. El trmino tumor basfilo
des cantidades, con valores urinarios altos de 17-cetoste-
ha cado en desuso y se ha sustituido por el de tumor
roides. La consecuencia clnica es la virilizacin, que
corticotropo.
depende del sexo, la edad en que se presenta y la intensidad
3. Produccin ectpica de ACTH por neoplasias no del proceso.
hipofisarias (carcinoma del pulmn, timomas, carci- El feto femenino es muy sensible a los andrgenos y
noma medular tiroideo, tumor de clulas pancreticas en estos casos de hiperplasia suprarrenal congnita
insulares, etctera). virilizante, se produce masculinizacin parcial del siste-
La administracin teraputica, durante cierto tiempo, ma genitourinario, en aquellas partes que son las ltimas
de cortisol o esteroides sintticos similares produce el en diferenciarse.
mismo cuadro clnico (sndrome de Cushing iatrognico).
Se reserva el nombre de enfermedad de Cushing para Sntomas
los casos similares a los descritos por el autor, y sndro- A menos que el nio o la nia mueran o sean tratados,
me de Cushing, al trastorno clnico y metablico de las el paciente crece rpidamente y presenta fuerte desarro-
otras causas. llo muscular.
1211
Pptidos
melanocitostimulantes
normales
Tumor hipofisario no aparente
IN Pigmentacin
ACTH normal HI no aumentada
BI
o ligeramente CI
N
aumentada
Glndulas
suprarrenales hiperplsicas
Notable aumento
del cortisol suprarrenal
Sndrome
de Cushing
Fig. 75.6 Hiperplasia de las glndulas suprarrenales.
Fig. 75.7 Tumor corticotropo de la hipfisis.
El tumor hipofisario puede ponerse

de manifiesto despus de la ACTH notablemente
adrenalectoma aumentada
Mayor pigmentacin
Gran aumento
de ACTH
Extirpacin de las glndulas

adrenales hiperplsicas Ausencia
de cortisol
suprarrenal
1212
Entre 2 y 10 aos de edad aparece pelo pubiano y Exmenes complementarios

axilar, seguido de hirsutismo facial y tono grave de la 1. Excesivamente aumentados en la orina, los 17-cetos-
voz. La edad sea y la talla se adelantan en relacin con teroides.
la edad real. El cierre prematuro de las epfisis predestina
al paciente a una menor talla en la vida adulta. Excepto Formas tardas o pospuberales
por los sntomas de pubertad precoz, el varn puede pa-
recer normal. La hembra no tratada muestra una Sntomas
virilizacin progresiva: carece de caracteres sexuales fe- Se caracterizan en el sexo femenino por la aparicin
meninos, no tiene desarrollo mamario, uterino, ni ciclos en una mujer, hasta entonces normal, de un sndrome de
menstruales en la pubertad. virilizacin (fig. 75.8):
Exmenes complementarios 1. Hirsutismo: desarrollo de pelos sexuales masculinos
1. Concentracin elevada de pregnantriol en la orina. (bigote, barba, regin del pretrago, pilosidad de la l-
2. Aumento de los 17-cetosteroides. nea blanca).
3. Normales los 17-hidroxicorticoides. 2. Modificaciones morfolgicas: desarrollo de la muscu-
4. Fcil supresin de las alteraciones con la administra- latura, espesamiento de la piel, acn.
cin de glucocorticoides. 3. Modificaciones del comportamiento: hiperactividad,
voz ronca.
Dficit de 11--hidroxilasa
4. Virilizacin de los caracteres sexuales: atrofia de los
Es muchsimo menos frecuente. La etapa final de sn- senos, hipertrofia del cltoris, amenorrea.
tesis del cortisol est perturbada, la secrecin de cortisol
est disminuida, la de ACTH es excesiva y se eliminan En el sexo masculino, las formas tardas son raras y
grandes cantidades de 11-desoxicortisol. Al perturbarse de difcil percepcin, ya que consisten en la acentuacin
la sntesis de la corticosterona se secreta en gran canti- de las caractersticas del propio sexo.
dad la 11-desoxicorticosterona, mineralocorticoide que Contrasta el exagerado desarrollo sexual, genital y
provoca hipertensin arterial. extragenital, con la atrofia testicular.
Los andrgenos suprarrenales se producen en canti-
dades excesivas como respuesta al exceso de ACTH. Se
produce una virilizacin cuya fisiopatologa es similar a 1. Aumento en la eliminacin urinaria de los 17-cetos-
la anterior. teroides.
2. Los 17-hidroxicorticoides son normales.
Sntomas 3. Los electrlitos y la glicemia son normales.
Las manifestaciones clnicas ms evidentes son la
hipertensin y el virilismo. Etiologa del sndrome adrenogenital
En los nios pequeos y en los lactantes la causa de
Exmenes complementarios los sndromes adrenogenitales es la hiperplasia suprarrenal
1. Excrecin aumentada de 11-desoxicortisol en la orina. congnita.
2. Valores plasmticos bajos de renina y aldosterona. Tambin puede ser producido por adenomas y
3. Aumento de 17-hidroxicorticoides en plasma y orina. carcinomas suprarrenales (ver fig. 75.8), pero se sabe
menos de los mecanismos de produccin de estas
Tumores suprarrenales neoplasias. Cabe suponer que existen tambin defectos
Producen un exceso clnicamente manifiesto de enzimticos en estos tumores.
andrgenos y cortisol. Son menos frecuentes los tumo- Alrededor de un 50 % de estos tumores con sndrome
res que secretan solamente andrgenos. adrenogenital ocurre antes de los 12 aos de edad.
Son tumores malignos, voluminosos y generalmente
HIPERCORTICISMO ESTROGNICO: SNDROME
se manifiestan cuando hacen metstasis.
POR EXCESO DE ESTRGENOS (FEMINIZACIN)
Sntomas El sndrome de feminizacin en el hombre adulto es
Lo esencial es el virilismo que se detecta en nios y muy poco frecuente; se debe a un aumento en la produc-
mujeres. Los varones adultos no reconocen aumento de cin de estrgenos por la corteza suprarrenal y es casi
la virilizacin. siempre de origen tumoral.
1213
Retroceso de la lnea
del pelo, calvicie
Acn
Hirsutismo facial
Rubor andrognico
Cortisol
ACTH insuficiente para
Pigmentacin variable inhibir la ACTH
hiposisoria
Mamas pequeas
Pubis masculino
HIPERACTIVIDAD
DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
EXCESO DE
CORTICOS-
TEROIDES
Brazos y piernas
musculados
HIPERPLASIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
Agrandamiento
del cltoris
Hirsutisimo generalizado
ADENOMA CARCINOMA
DE LA CORTEZA DE LA CORTEZA
SUPRARRENAL SUPRARRENAL
Fig. 75.8 Sndrome adrenogenital en la mujer.
1214
Sindromografa o diagnstico positivo Al primero, lo acompaan hipernatremia ligera, poli-

dipsia, aumento del volumen del lquido extracelular y
Cuadro clnico del volumen sanguneo, tendencia al aumento del gasto
Se caracteriza por: cardiaco, resistencia vascular general aumentada e
hipertensin arterial.
1. Ginecomastia, el signo ms prominente. Al segundo, lo acompaan debilidad muscular, parli-
2. Atrofia testicular. sis por disminucin del potasio intracelular, hipopotasemia
3. Impotencia. y alcalosis hipopotasmica.
4. Cada del pelo sexual, genital y extragenital. El exceso de excrecin de mineralocorticoides explica
el sndrome descrito por Conn en 1955.
5. Otros signos de hiperactividad adrenal, como hiper-
tensin arterial. Sindromografa o diagnstico positivo
1. Hormonales:
La hipertensin arterial es el elemento principal de este
a) Elevacin de 17-beta-estradiol plasmtico. sndrome; es sistodiastlica, en general moderada, bas-
b) Exceso de estrgenos en la orina. tante estable y de aspecto benigno; se manifiesta por ce-
faleas; la repercusin vascular es discreta durante mucho
2. Imagenolgicos: tiempo.
a) Ultrasonido abdominal: se observa la tumoracin Los signos asociados son relativamente raros, pero
suprarrenal. cuando estn presentes sugieren la posibilidad diagnstica:
b) Tomografa axial computarizada de las glndulas 1. Accesos paroxsticos de debilidad muscular que pue-
suprarrenales: muestra la tumoracin.
den llegar hasta la pseudoparlisis, sobre un fondo de
c) La pielografa y la aortografa tambin demuestran astenia muscular difusa que predomina al despertar.
la masa tumoral suprarrenal.
2. Crisis tetaniformes, menos raras en la mujer (alrede-
HIPERMINERALOCORTICISMO: HIPERALDOSTERONISMO dor de un 25 % de los casos) pero a menudo reempla-
PRIMARIO O SNDROME DE CONN zadas por signos ms comunes de excitabilidad
neuromuscular: calambres, parestesias; sobre todo
Concepto sndrome poliuropolidpsico (diuresis de 2-5 L/24 h),
mucho ms frecuente, de predominio nocturno y re-
En el sentido bastante estricto, el hiperaldosteronismo
sistente a la pitresina.
primario es la constelacin de anomalas clnicas y qu-
micas que resultan de una hipersecrecin autnoma de Un carcter negativo adquiere importancia en este
aldosterona. Las palabras primario y autnoma se utili- cuadro clnico: la ausencia de edema.
zan para separar este proceso del hiperaldosteronismo En realidad, los aspectos clnicos tienen diferentes
secundario, o sea, la hipersecrecin de aldosterona en grados y las formas atpicas son muy frecuentes. Todo
respuesta a un estmulo conocido, como la angiotensina. puede quedar reducido a una hipertensin arterial, acom-
En general, el hiperaldosteronismo primario depende de paada de astenia muscular crnica y de poliuria mode-
un adenoma secretor de aldosterona (sndrome de Conn), rada. La propia hipertensin puede revestir un aspecto
pero a veces se asocia con hiperplasia suprarrenal o con inhabitual, acentuarse por paroxismos o incluso tomar
glndulas suprarrenales morfolgicamente normales una evolucin maligna. De aqu la importancia del sn-
(hiperaldosteronismo idioptico). drome biolgico, que debe investigarse ante toda
hipertensin arterial aislada, especialmente en una mujer
Sindromognesis o fisiopatologa joven.
La aldosterona es responsable de un 95 % de la activi- Exmenes complementarios
dad mineralocorticoide de la corteza suprarrenal. Partici-
pan tambin de estos efectos, la corticosterona y la Laboratorio
desoxicorticosterona.
En la sangre encontramos: hipopotasemia, hiperna-
Los efectos de la aldosterona son (fig. 75.9):
tremia, alcalosis e hiperaldosteronemia.
1. Aumento de la reabsorcin de sodio en el tbulo renal. Las orinas son alcalinas y muestran: aumento de K,
2. Aumento de la excrecin de potasio. bajo contenido de Na e hiperaldosteronuria.
1215
Factores del SNC Factores

Volumen sanguneo renales
Prdida de sangre Pituitaria: Pineal:

Estmulos
ACTH glomerulotropinas
Renina
Angiotensina II
Glomrulo
Ald
os
Tubo del rin

ter
on
Mdula de la glndula
a
suprarrenal.
Corteza
Circulacin sangunea
Na+
K+
La aldosterona
Glndula sudorpara
Na+ H2O retiene sodio
y agua
Glndula salival K+
Na+
K+
Intestino H+
K+
Na +
H 2O
H 2O
Na+
K+
La aldosterona
toma parte en
el mecanismo
de elevacin
de la presin
sangunea
Fig. 75.9 Accin biolgica de la aldosterona.
1216
Glomrulo
Tubo renal
Circulacin
sangunea
Sodio aumentado
en el suero
Na+
Adenoma de la glndula H 2O
suprarrenal; secretor Potasio
de aldosterona desminuido
en el suero
K+
H2O H+ Alcalosis
Fluido extracelular aumentado Na+ Hema-
Sodio aumentado K+ Na+
Potasio aumentado K tcrito
bajo
H 2O
H2O Na+
Na+ K+
K+
Mayor prdida fecal de potasio

Neuropata hipocalimica (falta
de respuesta a la hormona
Polidipsia antidiurtica)
Signo de Chvostek positivo
Signo de Trousseau positivo

Hipertensin
Poliuria
Mayores niveles
de aldosterona
en la orina
Fig. 75.10 Hiperaldosteronismo primario.
1217
Imagenologa Sindromografa o diagnstico positivo

Ultrasonido abdominal y TAC: se observa la tumoracin
o la hiperplasia adrenal. Cuadro clnico (fig. 75.12)
Difiere en parte segn la causa productora del cuadro
Etiologa clnico, pero con fines prcticos, en los casos de sepsis
Un adenoma solitario es la causa de un 90 % de los deben agregarse los sntomas infecciosos comunes. La
casos. Algunos casos guardan relacin con adenomas sintomatologa es de iniciacin brusca cuando se produ-
mltiples, carcinomas o hiperplasia cortical. ce una rpida destruccin glandular e insidiosa en casos
En los sujetos menores de 20 aos, la hiperplasia menos graves o con discretas reservas adrenales.
cortical bilateral, difusa o nodular es la causa ms fre-
cuente. Sntomas generales
Astenia y adinamia, que contrastan con inquietud e
HIPERMINERALOCORTICISMO: HIPERALDOSTERONISMO irritabilidad; petequias difusas y equimosis, en el sndro-
SECUNDARIO (FIG.75.11) me de Waterhouse-Friderischsen.
Corresponde a las formas edematgenas que acom-
paan a: insuficiencia renal, sndrome nefrtico, insufi- Sntomas cardiocirculatorios
ciencia cardiaca, cirrosis heptica, gestosis y, en general, Taquicardia, hipotensin y muerte por shock.
todos aquellos procesos donde el edema sea un sntoma
Sntomas nerviosos
dominante.
Se ha demostrado que la parlisis peridica familiar se Cefaleas, inquietud, delirio, convulsiones, confusin,
encuentra vinculada a un exceso de produccin por obnubilacin y coma.
parte de la suprarrenal de aldosterona, o de una sustan-
Sntomas gastrointestinales
cia similar a la aldosterona, produccin que estara de-
terminada por modificaciones electrolticas. Dolores abdominales de diversa localizacin, que pue-
den confundirse con cuadros abdominales agudos qui-
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL AGUDA: rrgicos; nuseas, vmitos, diarreas. A veces el enfermo
SNDROME DE WATERHOUSE-FRIDERISCHSEN refiere un dolor repentino y brusco, acompaado de
contractura muscular en el ngulo costovertebral (signo
Concepto de Rogoff).
Es un sndrome de evolucin aguda o sobreaguda, Exmenes complementarios
determinado por un cese brusco, absoluto o relativo, del
funcionamiento corticosuprarrenal. 1. Hemoconcentracin con aumento del hematcrito: de-
termina una natremia normal, cuando en realidad exis-
Sindromognesis o fisiopatologa te hiponatremia con hiperpotasemia; la relacin Na/K
desciende y, de un ndice normal de 30, llega a 20,
Si exceptuamos los casos de insuficiencia aguda oca-
aproximadamente.
sionados por iatrogenia mdica o quirrgica, o aquellos
2. Eliminacin aumentada de sodio por la orina.
en que esta se instala en una insuficiencia corticosu-
3. Determinacin de la tasa de cortisol plasmtico. Es
prarrenal crnica, debe pensarse, en la prctica, en he-
importante, pero poco prctica a veces, por la rapidez
morragias masivas bilaterales de la suprarrenal originadas y gravedad del cuadro clnico.
por una teraputica anticoagulante o en el curso de in- 4. Hipoglicemia y eosinofilia.
fecciones agudas, en especial las meningoccicas (sn-
drome de Waterhouse-Friderischsen). En el sndrome de Waterhouse-Friderischsen se en-
cuentran los datos sanguneos que acompaan a las
En ambos casos se origina un dficit agudo y casi
coagulopatas por consumo.
total de cortisol y otras hormonas, responsables del cua- En la prctica, frente al cuadro clnico, la comproba-
dro circulatorio, hipotensin marcada, colapso y shock. cin de hipoglicemia, hiponatremia y la hiperpotasemia
En el sndrome de Waterhouse-Friderischsen, y a tra- bastan ampliamente para imponer una teraputica de ex-
vs del fenmeno de Sanarelli-Shwartzman, se produce trema urgencia.
una vasculopata difusa (coagulopata por consumo) que
explica las lesiones petequiales y hemorrgicas generali- Etiologa
zadas y la consecuente destruccin glandular, con co- 1. Crisis aguda que se instala en una insuficiencia
existencia de un sndrome menngeo. suprarrenal crnica, generalmente latente.
1218
Hipertensin maligna
Cirrosis del hgado con ascitis Enfermedad de corazn (insuficiencia)
Nefrosis
Edema idioptico cclico
150
60
140
Efectos del consumo de sodio sobre 130
la aldosterona en la orina
50 120
110
Aldosterona en la orina (g/da)
Aldosterona en la orina (g/da)
100
40
90
80
30 70
60
50
20
40
30
10
20
10
3
10 30 50 70 90 110 200 400 Normal Primario Secundario

Consumo de sodio (mEq/da)
(error medio y estndar) Hiperaldosteronismo
Fig. 75.11 Hiperaldosteronismo secundario
1219
Colapso circulatorio;
hipotensin acentuada
Meningococos en la sangre,
lquido cefalorraqudeo o
garganta, o en todos
Prpura extensiva,
choque, postracin,
cianosis
Destruccin hemorrgica
de la glndula suprarrenal
Grfica caracterstica de la fiebre
40,6
Temperatura (grados Celsius)
37,8
1 Da 2
Fig. 75.12 Insuficiencia corticosuprarrenal aguda.
1220
2. Procesos infecciosos: difteria grave, estreptococo, clnico de la enfermedad de Addison, se supone que se
neumococo. El llamado sndrome de Waterhouse-Fri- produce tambin por la falta de inhibicin hipofisaria, que
derischsen de etiologa meningoccica, se observa con dara lugar a una hiperproduccin de hormona melanfora,
bacteriemia y hemocultivo positivo. Se conoce con el responsable de la pigmentacin. Actualmente se ha de-
nombre de apopleja suprarrenal.
mostrado el papel pigmentgeno de la ACTH (que por
3. Hemorragias: por tratamientos anticoagulantes, infla-
otra parte posee un cierto nmero de aminocidos co-
macin y necrosis.
munes) con pptidos melanocitostimulantes y se ha po-
4. Trombosis.
dido precisar que la pigmentacin aparece en el
5. Reseccin quirrgica.
addisoniano a partir de una tasa plasmtica de ACTH
6. Supresin brusca de glucocorticoides despus de su
comprendida entre 1,5 y 2 mU/dL.
administracin intensa y prolongada, y exposicin fren-
te a un estrs. Sindromografa o diagnstico positivo
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL CRNICA: Cuadro clnico (fig. 75.14)
ENFERMEDAD DE ADDISON
Comprende cinco signos principales:
Concepto 1. Astenia de esfuerzo. Fatigabilidad creciente para el can-
Es un sndrome crnico, caracterizado por una dismi- sancio por ejercicio muscular, que puede llevar a un
nucin progresiva de la actividad suprarrenal debida a verdadero agotamiento, sin signo neurolgico alguno.
una destruccin bilateral y paulatina de las glndulas 2. Melanodermia. Muy especfica cuando tie la piel de
suprarrenales. un tono pardo sepia, ms mantenido en ciertas zonas:
Sindromognesis o fisiopatologa (fig. 75.13) regiones al descubierto o normalmente pigmentadas,
zonas irritadas, cicatrices, pliegues palmares de flexin
A consecuencia del dficit corticoadrenal est dismi-
y de extensin de los dedos, pezones de aspecto mu-
nuida la produccin de todas las hormonas que se origi-
griento. Alcanza tambin a veces las mucosas (bucales,
nan en dicha corteza. Por lo tanto, existe dficit de las
genitales) en forma de manchas pizarrosas e incluso,
hormonas mineralocorticoides que, reguladoras del equi-
puede afectar la fanera. La ausencia de este sntoma
librio de los electrlitos Na y K, exteriorizan su caren-
pone en duda el diagnstico de enfermedad de Addison.
cia por una disminucin de la reabsorcin tubular del
3. Trastornos gastrointestinales. Se reducen a menudo a
sodio, responsable de la ulterior hiponatremia (menos
una anorexia, pero la aparicin inesperada de nuseas
de 142 mEq/L) con deshidratacin y reabsorcin aumen-
o vmitos, de diarrea o de dolores abdominales anun-
tada de K con hiperpotasemia.
cia muy a menudo la descompensacin.
Al descenso secretorio del cortisol y sus derivados
4. Adelgazamiento. Es casi constante y las fluctuaciones
(glucocorticoides) se atribuyen las manifestaciones
de peso son una manifestacin fiel de la evolucin.
hipoglicmicas, por deficiente absorcin de glucosa a nivel
intestinal y dficit de la gluconeognesis (depsito de 5. Hipotensin arterial. Es menos constante, y a menu-
glucgeno a partir de las protenas). do muy moderada fuera de las crisis, aunque puede
Al descenso de las hormonas andrognicas (hormo- exagerarse en el ortostatismo. Sin ser indispensable al
nas del nitrgeno) se vinculan los sntomas sexuales. diagnstico, tiene un alto valor pronstico y su acen-
En aquellas afecciones que destruyen tambin la m- tuacin es la mejor seal de alarma.
dula suprarrenal, como la tuberculosis, se agregan snto- Adems pueden existir otros sntomas:
mas vinculados a la carencia de adrenalina y noradrenalina.
1. Manifestaciones de hipoglicemia.
En general, las manifestaciones clnicas deben atri-
buirse directamente a la prdida de las hormonas que 2. Trastornos genitales, sobre todo impotencia en el hom-
regulan los metabolismos hidrosalino y del azcar. A con- bre, mientras que en la mujer la amenorrea y la esteri-
secuencia de la prdida de algunas de estas hormonas lidad son raras.
corticoadrenales habr, por falta de retrocontrol, un au- 3. Trastornos psquicos, con fases de depresin que al-
mento compensador de las hormonas trficas hipofi- ternan con una inestabilidad ansiosa.
sarias, en particular ACTH. En cuanto a la melanodermia 4. Artralgias o mialgias paroxsticas, agravadas por los
(oscurecimiento de la piel), tan importante en el cuadro mineralocorticoides y anuladas por la cortisona.
1221
Inhibicin nula de ACTH
Aumento
de ACTH
Pigmentacin
}
Mdula
Aldosterona ausente o muy baja 17-cetosteroides ausentes o muy bajos Cortisol ausente o muy bajo
Caractersticas clnicas
Pigmentacin
Debilidad
Pubes reducidos
Hipotensin Cerebracin lenta
Prdida de sustancia muscular
Aclorhidria
Prdidas de libido
Anorexia
Nuseas
Anemia
Volumen sanguneo Bajo Normoctica, normocrmica:
Na+ Hemoglobina Baja
HCO3 Bajos
Neutropenia
Sangre
K+ Elevado Linfocitosis relativa

Na/K Inferior a 30 Hipoglicemia moderada
Cretinina Elevada 17-hidroxicorticoides Bajos
Aumento inadecuado despus
del ACTH
17-hidroxicorticoides Bajos
Aldosterona Baja 12- cetosteroides Bajos Inferiores a 3 mg/24 h
Orina
(Inferior a 5 mg/24 h) (Menores de 5 mg/24 h) Aumento inadecuado despus

del ACTH
Fig.75.13 Fisiopatologa de la enfermedad de Addison.
1222
Pigmentacin
de la membrana mucosa
Pigmentacin de la piel
Oscurecimiento del pelo
Pecas
Vitligo
Hipotensin
Acentuacin del
pigmento en los ATROFIA DE LAS CORTEZAS
pezones y zonas SUPRARRENALES
de friccin
Concentracin
de pigmento en
estras de la piel
y cicatrices
TUBERCULOSIS DE LAS GLNDULAS

Emaciacin SUPRARRENALES
por prdida de peso:
anorexia, vmito, diarrea
Debilidad muscular
OTRAS CAUSAS
Por ejemplo, cncer metastsico,
histoplasmosis, traumatismos, etc.
Fig. 75.14 Insuficiencia corticosuprarrenal crnica.
1223
Exmenes complementarios La individualizacin de este sndrome es de la mayor

importancia, puesto que la extirpacin de la neoplasia
1. Exmenes que evidencian la disminucin de minera-
permite la curacin de la hipertensin, que es la manifes-
locorticoides:
tacin fundamental del cuadro clnico.
a) Eliminacin acrecentada de cloro, sodio y agua por
la orina. Sindromognesis o fisiopatologa (fig. 75.15)
b) Hiponatremia, hipocloremia e hiperpotasemia. Las manifestaciones comunes del sndrome estn re-
c) Los 17-oxiesteroides estn bajos (normal: 4-6 mg/24 h, lacionadas con la produccin de cantidades aumentadas
en el hombre; 1-3 mg/24 h, en la mujer). de catecolaminas. Muy excepcionalmente, en los casos
2. Exmenes que evidencian la disminucin de gluco- de feocromocitoma, la presencia fsica del tumor o tu-
corticoides: mores puede justificar el cuadro clnico, ya que los mis-
mos son pequeos. Estos tumores producen cantidades
a) Hipoglicemia. excesivas de noradrenalina y adrenalina en forma
b) Anemia, leucopenia, eosinofilia y linfocitosis. paroxstica o constante. Cuando liberan grandes canti-
c) Disminucin del cortisol plasmtico basal a 10 %. dades de noradrenalina en una estimulacin simptica
d) Elevacin de ACTH plasmtica. excesiva y paroxismal, sus sntomas hacen recordar un
e) Prueba de estimulacin con la ACTH ( la ms im- cuadro de hipertensin arterial paroxstica, sobre un fondo
portante). de presin arterial normal o levemente aumentada. Este
curso paroxstico da lugar a la produccin de crisis
No se eleva el cortisol plasmtico. hipertensivas que pueden durar minutos u horas. Cuan-
3. Exmenes que evidencian la disminucin de do, por el contrario, la liberacin de noradrenalina es dis-
andrgenos: creta y en forma sostenida, se genera un cuadro
a) Elevacin de la azotemia. hipertensivo que es parecido a la hipertensin arterial esen-
cial, con valores permanentemente aumentados de las
b) Disminucin en la orina de la excrecin de los
cifras sistlica y diastlica.
17-cetosteroides.
El feocromocitoma es un tumor raro. Se calcula que
el 0,1 % (uno por mil) de las hipertensiones arteriales
Etiologa (ver fig. 75.14)
son provocadas por este.
Al contrario de lo que ocurre en la insuficiencia agu-
da, el cuadro completo de la enfermedad de Addison solo Sindromografa o diagnstico positivo
se manifiesta cuando la noxa ha producido la destruc-
cin o involucin de un 90 % de las dos corticoadrenales. Cuadro clnico (fig. 75.16)
La atrofia primaria o idioptica (60 %), la tuberculosis y la El feocromocitoma ocasiona esencialmente trastornos
amiloidosis, constituyen 99 % de las causas encontradas. tensionales, que pueden adoptar tres modalidades:
Las neoplasias metastsicas, las micosis, las histo- hipertensin arterial paroxstica, hipertensin arterial per-
plasmosis y otras causas, como la degeneracin grasa, manente e hipotensin ortosttica.
trombosis venosas y embolismo arterial, son muy raras. Las crisis de hipertensin arterial paroxstica son las
En la llamada atrofia idioptica se han involucrado ms caractersticas, pero cubren solamente una cuarta
mecanismos autoinmunes, por el hallazgo cada vez ms parte de los casos. Se inician bruscamente por un males-
frecuente (sobre todo en los Estados Unidos), de tar intenso con enfriamiento, luego aparecen dolores de
cabeza en el ala ascendente, que terminan en una cefalea
anticuerpos antisuprarrenales en el suero y la coexisten-
intensa, mientras que la palidez es extrema y los sudores
cia con otras afecciones como la tiroiditis de Hashimoto.
profusos. No obstante, se comprueba una taquicardia
La insuficiencia suprarrenal puede, en ocasiones, ser (seguida de una bradicardia de origen vagal) y, sobre todo,
secundaria a un hipopituitarismo. una elevacin sbita de la tensin arterial a cifras que
orientan inmediatamente el diagnstico. Entre estos pa-
SNDROME DE HIPERFUNCIN MEDULAR
roxismos (de algunos minutos a varias horas), de termi-
(FEOCROMOCITOMA) nacin brusca, el examen es perfectamente normal; la
tolerancia puede seguir siendo buena largo tiempo, pero
Concepto en algunos casos las crisis se hacen cada vez ms fre-
Es un sndrome clnico-biolgico determinado por un cuentes y graves y, a veces, llegan a dar una hipertensin
hiperfuncionamiento de la mdula suprarrenal. arterial permanente. Pueden dar lugar, igualmente, a com-
Su base etiopatognica habitual es una neoplasia plicaciones vasculares o a un shock adrenalnico con dolor
hiperfuncionante, casi siempre benigna, que proviene de lumbar y tensin imperceptible, que puede estar acom-
los feocromocitos: el feocromocitoma. paado o no de muerte repentina.
1224
Ganglio
preartico
CH2 - CH - COOH
NH2
s
ico
splcn OH Tirosina
se
Tronco v io
simptico Ner
CH2 - CH2 - NH2
Mdula
suprarrenal
OH OH
CH2 - CH2 - NH2 OH Dopamina
Corteza CH 3
suprarrenal OH
OH
OH Adrenalina CH2 - CH2 - NH2
OH
OH
++++ Noradrenalina
NOR
+ AD
REN
ALIN
ADR A
+ ENA
++++ L IN A
++
+++
+ ++++
+ ++++
Elevacin de la ++++
presin sangunea Mayor Glucosa
ritmo Elevacin Glucgeno
OH del MB
CH - CH2 - NH cardiaco
Dilatacin bronquial,
CH3 inhibicin intestinal
Glucogenlisis
hiperglicemia
CH3O Excitabilidad del SNC
OH
OH O Metanefrina
CH - C - OH conjugada cidos grasos +++
20-10 g/24 h Rion no esterificados
cido vanililman-
CH3O Liplisis +++
OH dlico conjugado
2-6 g/24 h
OH Neutrofilia
CH - CH2 - NH2 Eosinopenia
Normetanefrina
conjugada
CH3O 40-240 g/24h ++ +++
OH
Noradrenalina
conjugada
50-10 g/24h
Fig. 75.15 Fisiopatologa del feocromocitoma.
1225
Centros de
Secrecin
de noradrenalina
Secrecin
de noradrenalina
ms adrenalina Bazo
Glndulas
suprarrenales 90 %
Extraadrenal: 10 %
Bilateral: 10 %
(mayor en los nios)
Mltiple: 2 %
rgano
de Zuckerkandl Ovarios
Pared de
la vejiga
Testculos
INTERMITENTE 300
300 SOSTENIDA
Presin sangunea mm Hg
Presin sangunea mm Hg
200 Sistlica
200
Sistlica Diastlica
100 100
Diastlica
8h 20 h 8h 20 h 8h 20 h 8h 20 h
0 0
Dolor de cabeza: 55 % MB elevado
(PBI y BEI normales)
Perspiracin: 27 %
Vahdos:15 %
Vmitos: 28 % Nerviosismo: 10 % Glucosuria
Palidez: 16 % (intermitente)
Palpitaciones: 38 %
Disnea: 19 %
Debilidad: 17 %
Dolor substernal: 12 %
3
Dolor abdominal: 12 %
2
Incremento
1
(Reproducido de D. Hum)
Normal
Neutrofilia 0
Fig. 75.16 Cuadro clnico y etiologa de la hiperfuncin medular suprarrenal (feocromocitoma).
1226
La hipertensin arterial permanente es, de hecho, ms Etiologa (ver fig. 75.16)

frecuente (60-70 % de los casos), pero algunos matices Desde que Frankel dio a conocer el primer tumor en
pueden llamar la atencin: inestabilidad de esta hipertensin 1886, hasta el momento se han informado miles de ca-
y existencia de paroxismos comprobados, en ocasin de sos en adultos y nios. Este tumor afecta la suprarrenal
cefalea brusca o de taquicardia repentina. La juventud, la derecha en un 48 % de los casos, la izquierda en un 33 %
cada tensional en ortostatismo, la gravedad de las lesio- y es bilateral en un 9 %, lo que representa el 90 % de
nes retinianas y la variabilidad de la afectacin renal, son casos que asientan en las glndulas suprarrenales.
otros argumentos o signos evocadores del El feocromocitoma puede encontrarse en otros teji-
feocromocitoma. dos cromafnicos, a lo largo de la cadena simptica
Sin embargo, a veces esta hipertensin permanente es preartica abdominal y especialmente en el llamado rgano
muy banal. de Zuckerkandl, situado en la bifurcacin de la aorta.
Por ltimo, una hipotensin ortosttica, puede, aun- Tambin ha sido sealado en el bazo, los ovarios, los
que muy raramente, ser reveladora y provocar hasta ver- testculos, la vejiga y el mediastino.
daderos colapsos.
Otros sntomas asociados a una u otra de estas modi- SNDROME TUMORAL
ficaciones tensionales, ayudan al diagnstico: crisis El tamao pequeo y la ubicacin profunda de las
sudorales, incluso en ausencia de acceso hipertensivo, suprarrenales explican que rara vez los tumores
signo constante segn Mornex; adelgazamiento; brotes
suprarrenales originan sntomas y signos que pueden re-
febriles; trastornos psquicos con ansiedad; crisis dolo-
cogerse en la exploracin fsica.
rosas abdominales del tipo solar, etctera.
1. Catecolaminas en orina: aumento por encima de las Cuadro clnico
cifras normales. Cuando alcanzan tamao suficiente, estas neoplasias
2. Determinacin del cido vanililmandlico (VMA) en la pueden llegar a llamar la atencin del paciente y del mdi-
orina: elevado. Cifras normales: de 1-8 mg/24 h. El co por la deformidad que producen en el flanco o en el
hallazgo de una cifra superior a 10 mg/24 h es muy hipocondrio donde se encuentran. Lo que ms molesta al
sospechoso. enfermo son las manifestaciones dolorosas lumbares, irra-
3. Epinefrina y norepinefrina en sangre y orina: elevadas. diadas lateralmente o hacia el miembro inferior corres-
4. Pruebas funcionales: pondiente.
a) En fase de hipertensin: prueba de la regitina (cada En el examen fsico se obtienen los signos propios de
de la tensin arterial, ms de 35 mm Hg para la los tumores de la fosa lumbar.
mxma y de 25 mm Hg para la mnima). Las neoplasias de gran tamao son por lo general ma-
lignas y se acompaan de las manifestaciones habituales
b) En fase de normotensin: prueba de la histamina o
de caquexia y metstasis, principalmente en huesos,
de la tiramina (desencadenamiento de crisis
mdula sea o distintas vsceras.
hipertensiva).
5. Ultrasonido abdominal. Para detectar la tumoracin Exmenes complementarios
suprarrenal que generalmente es unilateral. 1.TAC abdominal. Permite poner de manifiesto la tumora-
6. TAC de las glndulas suprarrenales. Es la prueba cin enterocromafn.
imagenolgica de eleccin. 2. Laparotoma exploradora. Se realiza cuando existe
7. Arteriografa renal. Se debe emplear cuando hay du- una sospecha bastante fundada de tumoracin y la TAC
das con los otros procederes diagnsticos. ofrece dudas.
1227
SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. SNDROMES
HIPERGLICMICO E HIPOGLICMICO
76 Consideraciones generales
Se denomina glicemia a la tasa o cantidad de glucosa en la sangre.

Normalmente es de 60-110 mg % o su equivalente, 3,3-6,2 mmol/L.
Recordemos que 1 mmol de glucosa a/L equivale a 18 mg %. As que
si la cifra se quiere expresar en mmol/L solo basta dividir la cantidad en
mg % entre 18. Cuando se eleva por encima de 120 mg % (6,7 mmol/L)
se denomina hiperglicemia, y cuando desciende por debajo de 40 mg %
o su equivalente 2,2 mmol/L, se denomina hipoglicemia.
Factores que regulan la glicemia. Los sistemas hemoglucorreguladores

mantienen constante la tasa de glicemia en la sangre entre 60 y 80 mg %
(3,3-4,5 mmol/L). Despus de la ingestin de alimentos se produce una
elevacin transitoria de la glucosa en la sangre, a causa de la absorcin
intestinal, para volver a la normalidad en virtud de los mecanismos fi-
siolgicos que regulan la glucosa.
Estos factores son:
1. Absorcin intestinal. La afectacin de la absorcin intestinal pro-
duce una disminucin de la glicemia. Esto lo vemos frecuentemente
en sndromes de malabsorcin intestinal y diarreas crnicas.
2. Glucognesis y gluconeognesis hepticas. Si se dificulta la for-
macin de glucgeno heptico (glucognesis), la glucosa se en-
contrar circulando en la sangre sin depositarse en el hgado. Si
por el contrario, existe un marcado aumento de la glucognesis,
la cifras de glicemia tienden a disminuir, ya que el glucgeno lo
forma el hgado a expensas de la glucosa sangunea.
3. Los estmulos que aumentan la glucognesis son: la hiperglicemia,
la insulina y las hormonas de la corteza suprarrenal.
4. Se disminuye la glucognesis en las enfermedades del hgado y en
los casos de hipoinsulinismo.
5. La gluconeognesis heptica se produce cuando baja la glicemia y
el hgado no puede fabricar glucgeno con la glucosa de la sangre,
pero s a expensas de los aminocidos o de los cidos grasos.
6. Glucogenlisis heptica. Se produce en circunstancias normales
para mantener la normoglicemia de acuerdo con los requerimien-
tos hsticos; se intensifica, por lo tanto, por aumento del consumo
de glucosa, por la administracin de sustancias simpaticomimticas
del tipo de la adrenalina, por el hipoinsulinismo en la diabetes mellitus
1228
CAPTULO 76 SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. SNDROME HIPERGLICMICO E HIPOGLICMICO
del hombre o experimental de los animales, y por En la clnica los trastornos fisiopatolgicos ms fre-
ltimo, en los casos de hiperadrenalismo, hipercor- cuentes son: la disminucin de la secrecin de
ticismo suprarrenal, hipertiroidismo e hiperpitui- insulina condicionando un sndrome hiperglicmico,
tarismo anterior, cuyas hormonas todas tienden a o el cuadro clnico determinado por un exceso de
movilizar el glucgeno heptico dando lugar a la ele- secrecin de insulina (a causa de hiperplasia,
vacin de la glucosa sangunea. insulinoma benigno o maligno), que origina el sn-
7. Utilizacin hstica. El consumo que se produce en drome hipoglicmico.
los tejidos regula tambin la glicemia. El glucagn producido en las clulas de los islo-
8. Excrecin renal. Cuando la cifra de glucosa en la tes, es una hormona hiperglicemiante y gluco-
sangre se eleva por encima del umbral renal, se eli- genoltica. Ms que una hormona antagnica, ella
mina glucosa (glucosuria). mantiene una interaccin con la insulina en la deter-
9. Metabolismo muscular. La actividad muscular tien- minacin de la normoglicemia.
de a disminuir la glicemia. 11. Hipfisis (en parte a travs de la ACTH), glndulas
10. Pncreas. Adems de participar a travs de los fer- suprarrenales y glndula tiroides.
mentos digestivos en la digestin de los almidones, 12. Tanto el sistema nervioso central, como el vegetativo
el pncreas endocrino, mediante la insulina y el parasimptico (a travs del sistema insular) o sim-
glucagn, constituye un elemento de vital importan- ptico (mediante la liberacin de adrenalina, media-
cia en la glucorregulacin. dor qumico en las terminaciones nerviosas simpti-
En la diabetes sacarina, trastorno metablico gentico cas) influyen de manera clara en la glicemia.
caracterizado por falta (absoluta o relativa) de insulina, 13. El embarazo y el falso embarazo en mujeres que re-
se produce un trastorno en la utilizacin de los ciben estrgenos exgenos. Muchas pacientes dia-
carbohidratos y alteraciones de los metabolismos bticas latentes, pueden hacerse manifiestas por la
lipdico y proteico que conducen a hiperglicemia, administracin de anticonceptivos (medicamentos
glicosuria, hipercolesterolemia y frecuente anticoncepcionales) orales.
cetoacidosis. Los trastornos metablicos suelen con-
trolarse con el empleo de insulina o de hipoglice-
miantes orales. SNDROME HIPERGLICMICO
Esta enfermedad hereditaria debe diferenciarse de la
diabetes adquirida por lesiones pancreticas o por
extirpacin quirrgica, donde se destruye o elimina CONCEPTO
una parte importante del pncreas y sus islotes, y Es el estado humoral en el cual las cifras de glucosa
tambin es diferente de las llamadas diabetes en la sangre se encuentran por encima de las normales.
endocrinas del hipertiroidismo, hiperadrenalismo, Una glicemia basal (en ayunas) elevada, una glicemia
acromegalia, feocromocitoma, etctera. posprandial (2 h despus de una comida principal) tam-
La insulina producida en las clulas de los islotes bin elevada y una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG)
de Langerhans acta como un factor favorecedor alterada, de tipo diabtico, permiten establecer el diag-
de la fosforilacin de la glucosa, oponindose al sis- nstico de la perturbacin del metabolismo de los hidratos
tema contrainsular (glucagn, hipfisis, suprarrenal de carbono.
y adrenalina). Como resultado de su accin fisiol- Sin embargo, debemos sealar que una hiperglicemia,
gica, la insulina: con glucosuria o sin ella, no es sinnimo de diabetes.
a) aumenta la facilidad de penetracin de la glucosa en Pueden existir estados anlogos por causas nerviosas,
las clulas y su aprovechamiento psicgenas, emotivas, hepticas, endocrinas o iatro-
hstico, gnicas.
b) aumenta la glucognesis, SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
c) inhibe la gluconeognesis, Y DIAGNSTICO POSITIVO
d) disminuye la glicemia, Analizaremos fundamentalmente la fisiopatologa y el
e) facilita la lipognesis heptica, cuadro clnico de la diabetes mellitus por ser la causa
f) ejerce un efecto favorable sobre el depsi to de al- ms frecuente de las hiperglicemias y glicosurias persis-
bmina en el msculo (efecto tentes.
Mirsky), La hiperglicemia de la diabetes mellitus es debida a
g) por su accin anablica facilita el crecimiento. una insuficiencia absoluta o relativa de insulina. Al faltar
1229
esta hormona disminuye la utilizacin de la glucosa por conducir a lesiones renales que originan hipertensin
los tejidos perifricos, msculos y tejido adiposo; el h- arterial y determinan sndromes de insuficiencia renal,
gado, en respuesta a la demanda perifrica, aumenta la incluyendo el sndrome de Kimmelstiel-Wilson o
glucogenlisis con lo cual se eleva ms la cifra de glicemia glomerulosclerosis intercapilar y trastornos visuales,
en la sangre. Cuando esa cifra sobrepasa el umbral renal, en especial de la retina, como expresin de la llamada
que es de aproximadamente 180 mg/dL (10 mmol/L), retinitis diabtica. En ocasiones, el diabtico acude al
comienza la excrecin por esa va, la que arrastra gran- oftalmlogo antes que al mdico general. Estos tras-
des cantidades de lquido por su poder osmtico, origi- tornos pueden adoptar la forma de microaneurismas o
nndose la poliuria con glicosuria. Esta trae como de retinitis proliferante.
consecuencia la necesidad de ingerir agua, lo que oca- 2. Manifestaciones neurolgicas. Neuritis y neuralgias;
siona una sed marcada y da lugar a la polidipsia. la llamada neuropata diabtica y el mal perforante plan-
Por otro lado, como los tejidos no pueden utilizar de tar sumamente rebelde y tenaz a la teraputica.
manera adecuada la glucosa, destruyen en primera ins- 3. Manifestaciones cutneas. En la piel a menudo se en-
tancia los lpidos de las reservas de grasa y posterior- cuentra prurito molesto y en las mujeres, prurito vulvar.
mente las protenas, ya que aunque existe gran cantidad Son frecuentes las infecciones cutneas: foliculitis,
de glucosa en la sangre, los tejidos continan con ham- dermatitis, furnculos y ntrax, que para algunos cons-
bre de glucosa y esto trae varias consecuencias: tituyen la diabetes cutnea.
Por la dislipemia existente, es habitual encontrar en la
1. Sensacin de hambre, es decir, polifagia, para tratar piel, los llamados xantomas.
de ingerir sustancias energticas. 4. Las infecciones, en general, incluyendo la pielonefritis,
2. Cetoacidosis por metabolizacin acelerada de los son muy frecuentes en el diabtico.
lpidos, que puede conducir al coma diabtico.
3. Aumento de la gluconeognesis en el hgado a partir EXMENES COMPLEMENTARIOS
de los productos del metabolismo lipoproteico. Sirven para confirmar la diabetes mellitus:
4. En la generalidad de los casos, aumento de los lpidos
1. Glicosuria en la orina en ayunas o posprandial (1 h
sanguneos, incluyendo el colesterol.
despus de una de las comidas principales) por la cl-
Todas estas alteraciones originan: sica prueba de Benedict o por mtodos enzimticos
ms sensibles y especficos.
Astenia muscular y psquica, con sensacin de can-
2. Examen de sangre (hiperglicemia) en ayunas.
sancio, debilidad y falta de concentracin.
3. Glicemia 2 h despus de una comida, hiperglicemia
Adelgazamiento por prdida de peso, que se va esta- posprandial.
bleciendo a medida que el cuadro avanza y que puede
4. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG).
llegar a ser importante, puesto que se aade la deshi-
5. Prueba de tolerancia a la glucosa endovenosa.
dratacin progresiva.
Para la interpretacin de estas pruebas pueden
Estos son los sntomas principales o ms frecuentes
consultarse los textos de Laboratorio Clnico.
en la diabetes mellitus; pero si la enfermedad alcanza gran
Recordemos por lo dems, que la hiperglicemia puede
intensidad antes de ser diagnosticada o no es controlada
tener otros orgenes y en estos casos se recurrir a prue-
adecuadamente despus de conocerla, da lugar a un buen
bas ms especializadas.
nmero de complicaciones, con su cortejo sintomtico
caracterstico. ETIOLOGA
Las ms importantes son:
Resumiremos las causas que determinan hipergli-
1. Manifestaciones vasculares. Es comn la aterosclerosis cemias, algunas de las cuales ya han sido sealadas:
generalizada, en relacin con el aumento de los lpidos
sanguneos u otros mecanismos y cuya manifestacin 1. Hiperglicemia alimenticia. Se presenta en los sujetos
clnica depende del vaso afectado: son frecuentes las que ingieren grandes cantidades de alimentos a base
coronariopatas y el infarto del miocardio; el ictus de hidratos de carbono. El interrogatorio ayuda a esta-
apoplecticus (cerebral); y cuando afectan las arterias blecer el diagnstico, y la restriccin a una dieta ade-
de los miembros inferiores, se presentan, la claudica- cuada la normaliza.
cin intermitente, las arteritis y la temible gangrena 2. Hiperglicemia por predominio hipofisosuprarrenal. Se
diabtica. presenta en los sndromes de hiperfuncin del lbulo
Al afectarse las arteriolas se produce la llamada anterior de la hipfisis o de las glndulas suprarrenales
angiopata diabtica (microangiopata), la que suele (ver sndromes de acromegalia, de Cushing, hiperal-
1230
dosteronismo, feocromocitoma, etc.). Se denomina gulacin al descender la cifra de glucosa sangunea por
diabetes esteroidea o contrainsular, y se caracteriza debajo de 40 mg/dL (o su equivalente 2,2 mmol/L). Pue-
por: insensibilidad a la insulina, benignidad por la au- de presentarse en una gran variedad de enfermedades.
sencia de cetosis, fcil reduccin de la hiperglicemia
por el ayuno o dieta apropiada, equilibrio del nitrgeno SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
(balance nitrogenado) negativo. El mantenimiento del nivel constante de la glicemia es
Este sndrome tambin puede encontrarse en los pa- una parte esencial de la homeostasis.
cientes tratados con exceso de ACTH y en los pacien- La fisiologa nos ensea que la concentracin de glu-
tes sometidos a tratamiento con corticosteroides. cosa en la sangre es la resultante de dos grupos de pro-
3. Hiperglicemia por hiperadrenalismo. Se presenta en cesos fisiolgicos:
los tumores de la mdula suprarrenal (feocromo- 1. Aquellos que adicionan glucosa a la sangre: absorcin
citomas) y por aumento de la produccin de adrenalina. de carbohidratos, gluconeognesis y movilizacin de
4. Hiperglicemia en el hipertiroidismo (ver sndrome glucosa a partir del glucgeno (glucogenlisis).
hipertiroideo, Captulo 73). 2. Aquellos que sustraen glucosa a la sangre: utilizacin
5. Hiperglicemia por insuficiencia del sistema insular . de glucosa por el msculo, tejido adiposo, hgado,
Es la clsica diabetes mellitus por insuficiencia de se- cerebro, otros rganos y tejidos, de acuerdo con sus
crecin de insulina (absoluta o relativa) por las clulas necesidades, actividad hormonal, etctera.
de los islotes de Langerhans.
El ser humano se alimenta en forma intermitente, por
La diabetes mellitus se expresa en forma de dos varie-
lo que el metabolismo intermediario ser diferente en el
dades biolgicas principales: una inmunogentica con
estadio posprandial y en el de ayuno.
un defecto absoluto de insulina y otra con un dficit
Cuando el individuo ingiere alimentos, la regulacin
relativo de la misma por resistencia perifrica a la
tiene por objeto proporcionar el anabolismo y el almace-
insulina, debido a trastornos del receptor de esta hor-
namiento sincronizados de los nutrientes ingeridos.
mona o defecto posreceptor de ella.
Cuando los niveles de las sustancias energticas cir-
6. Diabetes secundaria. En el curso de hemocromatosis, culantes han regresado a las cifras anteriores a la alimen-
pancreatitis y resecciones quirrgicas del pncreas. tacin, comienza el estado de ayuno. En esos mementos
7. Hiperglicemia en la obesidad. Un 60 % de los grandes los procesos reguladores entran en funcin para produ-
obesos tienen intolerancia a los hidratos de carbono, cir la liberacin de nutrientes a partir de los sitios de al-
que se manifiesta por una curva de hiperglicemia pro- macenamiento en una forma integrada, armoniosa y
vocada ligeramente anormal. adecuada a las necesidades energticas del sistema ner-
El aumento de la resistencia a la insulina en los tejidos vioso central y de la periferia.
grasos perifricos se considera como un factor con- Cuando la cifra de glucosa en la sangre desciende por
tribuyente a la accin diabetgena de la obesidad. debajo de 40 mg/dL en el plasma (tomada como cifra
La intolerancia a los hidratos de carbono tiende a nor- arbitraria), se produce una reaccin del sistema nervioso
malizarse con la reduccin de peso. autnomo, cambios hormonales y trastornos en la fun-
8. Hiperglicemias en todas las formas de estrs fsicos y cin cerebral que determinan los sntomas y signos de la
psquicos. Incluyen traumatismos, infecciones, hipoxia, hipoglicemia.
hipertermia, sobre todo en personas que tienen este Desde el punto de vista fisiopatolgico la hipoglicemia
rasgo hereditario. La liberacin de catecolaminas, que se clasifica en:
a su vez provoca glucogenlisis y liplisis a nivel del
hgado, descubre frecuentemente la prediabetes o la Hipoglicemia en el perodo posprandial.
diabetes latente. Hipoglicemia en ayunas durante el metabolismo de las
9. Con frecuencia, gran nmero de enfermedades sustancias energticas endgenas.
metablicas, endocrinas, anormalidades cromosmicas Hipoglicemia inducida en ayunas.
y errores innatos del metabolismo se acompaan de
diabetes. Hipoglicemia en el perodo posprandial
Se presenta durante la digestin de los alimentos; es
una hipoglicemia por reaccin (utilizacin excesiva).
SNDROME HIPOGLICMICO Unos cuantos minutos despus de ingerir alimentos
puede demostrarse que la cantidad de insulina en la cir-
culacin perifrica es mayor. Aunque la concentracin
CONCEPTO de insulina plasmtica corresponde a los aumentos y des-
Se denomina as al estado clnico humoral que se pro- censos de la concentracin de azcar en la sangre, la
duce por una insuficiencia homeosttica de la glucorre- disminucin del nivel de insulina se produce despus que
1231
la de la glucosa; es decir, que la normoglicemia se esta- zacin de la glucosa al mnimo posible, para ahorrar pro-
blece antes que la normoinsulinemia. tenas. Las adaptaciones siguientes facilitan estos objeti-
Por otro lado, la insulina llega directamente al hgado vos: se limita la utilizacin de glucosa en la mayor parte
(circulacin portal) antes que a los dems tejidos y este de los tejidos extracerebrales, y los cidos grasos ms
rgano paraliza su liberacin de glucosa casi inmediata- gastables se usan como energticos oxidantes; la glu-
mente en el perodo posprandrial, para reanudarla cuan- coneognesis heptica recupera en forma casi completa
do la glicemia vuelve a cifras normales. el cido lctico, para que aquellos tejidos que dependen
Sin embargo, aun en sujetos normales puede haber un de la gluclisis para obtener energa (por ejemplo,
retraso originando una hipoglicemia transitoria, que se eritrocitos, mdula renal) puedan funcionar sin que ocu-
exagera en algunos sujetos produciendo la sintomatologa, rra un gasto neto de glucosa; y la cetognesis heptica
precisamente en dicho perodo. genera lpidos que pueden atravesar la barrera
Estos trastornos expresan que la produccin heptica hematoenceflica y sustituir en algn grado a la glucosa
es lenta o est trastornada y por ello se prolonga el pero- en las necesidades de oxidacin del encfalo, una vez
do de utilizacin neta de la glucosa de los alimentos, es que se establece una cetonemia suficiente.
decir, ocurre una utilizacin excesiva. Por lo tanto, el ndice neto de desaparicin de la glu-
Las causas que ms frecuentemente se deben a este cosa es el marcapaso fisiolgico del equilibrio entre su
mecanismo son: utilizacin y produccin, que conserva la normoglicemia
1. Exceso relativo de insulina: en ayunas. Ocurre hipoglicemia cuando el hgado es in-
capaz de ajustarse a la velocidad de utilizacin de la glu-
a) Hiperinsulinismo alimentario. cosa.
b) Hipoglicemia por reaccin, en el caso de diabetes Las hipoglicemias espontneas en ayunas son conse-
sacarina leve de comienzo durante la vida adulta. cuencia de una produccin insuficiente de glucosa hep-
c) Hipersensibilidad a la leucina, en lactantes y nios. tica y pueden clasificarse como absolutas o relativas.
2. Acumulacin de metabolitos que inhiben la reaparicin Hipoglicemia espontnea absoluta
de la produccin heptica de glucosa:
La insuficiencia absoluta de la produccin es poco
a) Deficiencia de aldolasa de la fructosa-1-fosfato (infrecuente y se origina cuando anomalas anatmicas o
tolerancia hereditaria a la fructosa). enzimticas intrnsecas en el hgado afectan su capaci-
b) Deficiencia de uridintransferasa de la galac- dad de elaborar una cantidad suficiente de glucosa para
tosa-l-fosfato (galactosemia). contrarrestar las velocidades ordinarias de su utilizacin
c) Intolerancia hereditaria a la fructosa y la galactosa. en la periferia.
La insuficiencia absoluta de la produccin (que se debe
3. Procesos desconocidos: a limitaciones intrnsecas de la capacidad heptica para
a) Hipoglicemia funcional. producir glucosa) se observa en:
1. Enfermedad hepatoparenquimatosa difusa.
Hipoglicemia en ayunas durante el metabolismo 2. Defectos hepticos enzimticos:
de las sustancias energticas endgenas
a) Va metablica comn final:
Tambin es denominada hipoglicemia espontnea (pro-
duccin defectuosa).
Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (enfermedad
por almacenamiento de glucgeno del tipo I).
Al momento de despertar en la maana, todas las ne-
cesidades de energa de la economa son cubiertas por b) Recambio de glucgeno:
recursos endgenos. En ese momento, la concentracin Deficiencia de amilo-l,6-glucosidasa (enferme-
de azcar en la sangre es consecuencia del equilibrio en- dad por almacenamiento de glucgeno del tipo
tre la utilizacin continua de la glucosa endgena y la III).
produccin de glucosa adicional por gluconeognesis a Defectos del sistema enzimtico de la fosforilasa
partir de elementos qumicos ms pequeos, para resti- (enfermedad por almacenamiento de glucgeno
tuir la prdida de la sustancia. El encfalo depende de la de los tipos VI y VIII).
glucosa para sus necesidades oxidativas, lo que consti- Deficiencia de sintetasa de glucgeno (agluco-
tuye el objetivo metablico principal del estado de ayuno, genosis).
es decir, producir una cantidad suficiente de glucosa para c) Gluconeognesis de glucosa-6-fosfato a partir de
conservar la normoglicemia. Puesto que la produccin elementos qumicos menores:
de glucosa se realiza a expensas del catabolismo de la Deficiencia de la carboxilasa del piruvato.
protena estructural, el segundo objetivo es limitar la utili- Deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa.
1232
Hipoglicemia espontnea relativa Hipoglicemia inducida en ayunas

La insuficiencia relativa de la produccin, es mucho Se debe a la interrupcin farmacolgica de la gluconeo-
ms frecuente. Ocurre cuando los hepatocitos normales gnesis, oxidacin de cidos grasos o ambas.
no pueden ajustarse a las velocidades normales o Las hipoglicemias que se producen en forma espont-
supranormales de utilizacin de la glucosa, por limitacio- nea en ayunas, deben diferenciarse de otro grupo de tras-
nes funcionales de la produccin heptica de glucosa, tornos, las hipoglicemias inducidas en ayunas.
generacin inadecuada de sustratos endgenos para la En este ltimo caso, se ha introducido un agente
gluconeognesis, o ambos procesos. En la mayor parte exgeno que puede bloquear los ajustes endgenos que
de los casos, entran en funcin factores sinrgicos. Por mantienen la normoglicemia cuando no se ingiere alimen-
ejemplo, la inhibicin directa de la liberacin de glucosa to. La hipoglicemia resultante puede persistir todo el tiem-
y de la acetognesis en el hgado puede combinarse con po que dure la eficacia biolgica del agente exgeno y
limitaciones de la liplisis y catabolismo de las protenas producir una gran confusin diagnstica en los mdicos
y mayor utilizacin perifrica de la glucosa, para produ- que no estn conscientes de esta posibilidad. Estos agen-
tes pueden ser:
cir la hipoglicemia en ayunas por exceso de insulina.
La insuficiencia relativa de la produccin que se debe 1. Exceso inducido de insulina:
a la produccin insuficiente de glucosa por los hepatocitos a) Administracin de insulina.
(intrnsecamente normales) se observa en: b) Administracin de frmacos hipoglicemiantes ora-
1. Exceso de insulina: les.
2. Inhibicin directa, sin relacin con la insulina:
a) Tumores funcionales de las clulas de los islotes
a) Hipoglicemia alcohlica.
pancreticos (fig. 76.1).
b) Ingestin del fruto del ackee no maduro (enfer-
b) Hiperplasia de las clulas de los islotes pancreticos
medad jamaicana del vmito).
(fig. 76.2).
3. Procesos desconocidos:
c) Adenomatosis endocrina mltiple I (sndrome AEM I;
siglas en ingles: MEN I). a) Salicilatos.
d) Hipoglicemia neonatal en los hijos de madres diab- SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
ticas.
e) Hipoglicemia neonatal en los casos de eritroblastosis Cuadro clnico
fetal.
Cuando se considera la variedad de posibilidades y los
2. Deficiencia de hormonas contrainsulnicas:
mecanismos de accin, tanto orgnicos como funciona-
a) Panhipopituitarismo. les, que pueden alterar el equilibrio homeosttico, as como
b) Hipoadrenocorticismo primario. las influencias que puedan ejercer los trastornos de la
c) Deficiencia aislada de la hormona del crecimiento. adenohipfisis, adrenales, pncreas, hgado (trastornos
enzimticos) y la variedad de estrs de origen funcional,
d) Deficiencia aislada de ACTH.
es fcil comprender y aceptar los variados sntomas y
e) Hipotiroidismo. signos del sndrome hipoglicmico.
3. Limitaciones de la disponibilidad de los sustratos para Esta sintomatologa puede ser permanente o temporal.
realizar la gluconeognesis: La sintomatologa permanente, cuando existe, se ma-
nifiesta casi siempre por astenia, fatigabilidad, nerviosis-
a) Hipoglicemia cetsica de la infancia. mo e hipotensin arterial. El peso es variable; en unos el
b) Hipoglicemia en ayunas de las fases terminales del adelgazamiento es la regla, en otros la gordura.
embarazo. La sintomatologa temporal origina el cuadro
4. Captacin excesiva de glucosa que no guarda rela- hipoglicmico tpico y se caracteriza porque el sujeto, en
cin con la insulina: determinados momentos, en ayunas o en el perodo
posprandial, presenta sensacin de hambre, angustia,
a) Ejercicio muy intenso. sudacin, mareos, malestar indefinido, lipotimia y a ve-
b) Glucosuria renal. ces coma.
5. Procesos desconocidos: Este cuadro, que se repite en la mitad de los casos, no
siempre es tan sencillo, sino que se presenta ms com-
a) Tumores no pancreticos, masivos, que se asocian
plejo y depende del nivel relativo a que descendi la
a hipoglicemia. glicemia, la rapidez del descenso y el tiempo de duracin
b) Hipoglicemia idioptica de lactantes y nios. de la hipoglicemia.
1233
Adenoma de islote
80 mg/100 mL
Hipoglicemia
Fig. 76.1 Tumor de las clulas del pncreas.
1234
Incremento
de insulina Insulina normal
Glucagn Glucagn
disminuido
o ausente
HIPERPLASIA DIFUSA AUSENCIA DE CLULAS

con mayor nivel de insulina e con menor nivel de glucagn e
hipoglicemia hipoglicemia
80 mg/100 mL
Glu
co
sa
en
l as
40 mg/100 mL an
gre
10 mg/100 mL
Fig. 76.2 Disfuncin de las clulas de los islotes pancreticos.
Crisis hipoglicmica el alimento que se le ofrece), depresin o, por el con-

Los sntomas de esta crisis pueden ser clasificados en trario, euforia, disminucin de la facultad de concen-
cuatro grupos, segn Plattner: tracin o de comprensin.
1. Sntomas que se deben a los efectos de la hipoglicemia 5. Sntomas que se deben a los efectos de la hipoglicemia
sobre el sistema nervioso autnomo, tales como su- sobre el sistema muscular, en particular debilidad mus-
dores profusos, hambre, dolor abdominal que simula cular o fatigabilidad durante el ejercicio.
otros procesos, palidez, palpitaciones, dolor anginoso,
Coma hipoglicmico
temblor; estos ltimos se deben a la reaccin adrena-
lnica que acta en la contrarregulacin. Cuando la hipoglicemia progresa, el enfermo pierde la
2. Sntomas que se deben a los efectos de la hipoglicemia conciencia y puede caer en un coma ms o menos pro-
sobre el sistema nervioso central, tales como trastor- fundo con signos neurolgicos polimorfos: movimientos
nos de la vista, diplopa, cefaleas, parestesias de los coreoatetsicos, clnicos o tnicos; monopleja o
labios y de los dedos, sensacin de luminosidad difusa hemipleja; arreflexia tendinosa y signo de Babinsky. Las
(especialmente por la noche). pupilas estn dilatadas, pero reaccionan generalmente a
la luz.
3. Retardo del tiempo de reaccin (por ejemplo, condu-
Merecen ser retenidos dos elementos importantes para
ciendo un vehculo) y crisis de bostezos.
el diagnstico de coma hipoglicmico:
4. Sntomas psquicos que se deben a la hipoglicemia,
como una cierta irritabilidad (que conduce a menudo 1. El enfermo est siempre muy hmedo y sus vestidos
a los enfermos a rehusar categricamente el azcar o estn empapados de sudor. Esta constatacin no es
1235
habitual en los comas de origen vascular y se opone b) Curva de tolerancia a la glucosa (PTG) de 6 h. Nos
formalmente al coma diabtico, en el que el enfermo muestra cmo se comporta la glicemia en los dife-
est ms o menos deshidratado. rentes horarios de la sobrecarga glucosada.
2. Ausencia de sistematizacin de las alteraciones La normalidad de estas pruebas hace innecesaria la
neurolgicas. Se observar, por ejemplo, una hemipleja realizacin del resto de las pruebas.
con un signo de Babinsky contralateral. 2. Pruebas funcionales hepticas (para precisar hepa-
El coma hipoglicmico tiene un curso favorable, sin topatas).
que esto sea una regla absoluta; un factor de gravedad es la 3. TAC de abdomen para buscar neoplasias hiperpro-
larga duracin del mismo (3-4 h, o ms), as como la pre- ductoras de insulina: insulinomas.
sencia de fiebre muchas veces ligada a edema cerebral. 4. Pruebas de reserva hipofisaria y suprarrenales y otras
que originan hipoglicemias.
Exmenes complementarios 5. Electroencefalograma (para diferenciar la hipoglicemia
Cuando se sospecha hipoglicemia, por los sntomas y severa de la epilepsia).
signos antes expuestos (diagnstico clnico), debe 6. Electrocardiograma. Muestra depresin negativa del
procederse a su reafirmacin mediante la comprobacin segmento ST, onda T aplanada y extrasstoles (debido
qumica de valores bajos de glicemia en la sangre (diag- a la hipopotasemia secundaria a la hipoglicemia).
nstico humoral), as como la realizacin de algunos ex- 7. Pruebas especiales (solo se emplean para precisar al
menes y pruebas dinmicas que definan la etiologa del
gunas etiologas poco frecuentes): test de glucagn,
sndrome hipoglicmico (diagnstico etiolgico):
test de la tolbutamida, determinacin de galactosa,
1. Pruebas dinmicas. Solo las mencionaremos (para co- fructosa, determinacin de enzimas, test de leucina y
nocer la tcnica y los resultados, recomendamos con- otras.
sultar un texto de Laboratorio Clnico):
ETIOLOGA
a) Dieta de ayuno. El ayuno es capaz de provocar
hipoglicemia intensa en pacientes con hiperinsu- Las causas ms frecuentes ya han sido sealadas en la
linismo endgeno. La tolerancia al ayuno y negatividad clasificacin fisiopatolgica, por lo que no insistiremos
de la prueba descarta procesos orgnicos. en ellas.
1236
SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO.
SNDROMES GONADALES
77
SNDROMES DE HIPOGONADISMO MASCULINO
Se le denomina hipogonadismo masculino a la disminucin o la aboli-

cin de la secrecin hormonal andrgena (testosterona) y de la
espermosecretoria seminfera.
Los factores causantes pueden ser:
1. Aplasia o destruccin total de los testculos (hipogonadismo primiti-
vo): castracin y eunucoidismo.
2. Falta de su desarrollo, secundario a la ausencia de estmulos hipofisarios
gonadotrpicos (hipogonadismos hipofisarios): atrofia testicular.
Segn Labhart las principales variedades de hipogonadismo son:
Insuficiencia testicular primaria.

Insuficiencia testicular secundaria.
Hipogonadismos de etiologa desconocida con alteraciones endocrinas.
INSUFICIENCIA TESTICULAR PRIMARIA
No existe la glndula testicular o carece de funcin secretora, o esta
se encuentra parcialmente comprometida. La hipfisis secreta una can-
tidad elevada de hormonas estimuladoras o gonadotrofinas (FSH y LH),
por lo que a este tipo de insuficiencia se denomina tambin hipogona-
dismo hipergonadotrpico. Puede adoptar tres tipos, segn las funcio-
nes comprometidas:
1. Insuficiencia tubular seminfera. Orquidopatas txicas (rayos X,
mostazas nitrogenadas y otros agentes citotxicos), orquitis (parotdea
y melitoccica), criptorquidia bilateral, aplasia germinal y degenera-
cin tubular esclerosante o enfermedad de Klinefelter.
2. Insuficiencia de las clulas intersticiales de Leydig. Climaterio
masculino.
3. Insuficiencia tubular seminfera y de las clulas de Leydig. Castra-
cin, anorquidia congnita y fibrosis total testicular.
1237
INSUFICIENCIA TESTICULAR SECUNDARIA 7. La distancia pubis-planta o pubis-pie es mayor que

La causa de la anormalidad no depende directamente 6 cm, en relacin con la distancia vrtice-pubis.
de la glndula sexual, sino de un fallo de la secrecin 8. Las lneas epifisarias de crecimiento cierran tarda-
hipofisaria gonadotrpica, por lo que tambin se le deno- mente; hay osteoporosis y cifosis dorsal en un 50 %
mina hipogonadismo hipogonadotrpico o secundario. de los casos; los cartlagos de conjuncin sufren osi-
Puede, al igual que el anterior, ser de tres tipos, de acuer- ficacin retardada.
do con la funcin comprometida: 9. El hbito externo es igual al del adulto, pero sin dife-
1. Insuficiencia tubular seminfera. Inhibicin de la se- rencias de sexo o caracteres secundarios; vejez pre-
crecin gonadotropnica por exceso de estrgenos: no coz sin calvicie; piel blanca y fina; carcter tmido,
neutralizacin (en la cirrosis heptica), teraputicas in- retrado, con tendencia al disimulo.
tensas con hormonas sexuales y sndromes hipera- Exmenes complementarios
drenogenitales.
2. Insuficiencia de clulas intersticiales de Leydig. Eu- 1. FSH y LH aumentadas en sangre.
nucos frtiles. 2. Testosterona escasamente detectable.
3. Insuficiencia tubular seminfera de las clulas de 3. Prueba de estimulacin de gonadotropina corinica
Leydig. Fallo hipopituitario gonadotropnico aislado humana (HCG): no ofrece respuesta, por tanto, no se
(eunucoidismo idioptico y retrasos puberales), eleva la testosterona.
panhipopituitarismos (enfermedad de Simmonds, ano-
rexia mental, caquexia y distrofia adiposogenital). Fisiopatologa y etiologa
1. Castracin quirrgica.
HIPOGONADISMOS DE ETIOLOGA DESCONOCIDA
2. Anorquidia congnita.
CON ALTERACIONES ENDOCRINAS
3. Fibrosis total.
1. Perturbaciones en la maduracin espermatognica.
2. Esterilidad por hipospermias idiopticas. Castrados tardos o pospuberales
Dada la gran variedad de afecciones que comprende
la clasificacin de Labhart solo vamos a exponer breve- Sindromografa o diagnstico positivo
mente las ms caractersticas: eunucoidismo, sndrome Cuadro clnico
de Klinefelter, ginecomastia, climaterio masculino o 1. Proporciones corpreas y esqueleto normales.
andropausia, infertilidad e impotencia coeundi.
2. Regresin de los caracteres sexuales secundarios, que
Eunucoidismo se caracteriza por disminucin del tamao de los
genitales, as como del pelo de la cara, el pubis y las
Se caracteriza por ausencia de secrecin seminfera e
axilas.
intersticial. La falta de la hormona de las glndulas genitales
3. Desaparicin de la ereccin y la libido y aparicin de la
provoca alteraciones caractersticas distintas, segn la
impotencia (a veces, impotencia coeundi, o sea, im-
ausencia de la misma se produzca en la infancia o en la
adultez. As tenemos: potencia para el coito).
Eunucoidismos prepuberales. Exmenes complementarios

Castrados tardos o pospuberales. 1. FSH y LH aumentadas en sangre.
2. Testosterona disminuida en sangre.
Eunucoidismos prepuberales 3. Respuesta a la HCG negativa.
4. Biopsia: ausencia de parnquima gonadal (atrofia, age-
Sindromografa o diagnstico positivo (fig. 77.1)
nesia y esclerosis).
Cuadro clnico
1. rganos genitales externos e internos infantiles. Fisiopatologa y etiologa
2. Vacuidad del contenido escrotal. 1. Castracin quirrgica por tumor maligno o secuelas
3. Azoospermia total y a menudo aspermia. de otras intervenciones: hernias.
4. Voz alta aguda de falsete. 2. Tuberculosis.
5. Ausencia de pelo en axilas, pubis y cara. 3. Orquiepididimitis.
6. Tronco de configuracin feminoide: panculo adiposo 4. Castracin por causas mdicas: parotiditis con
acumulado en bajo vientre, mamas y pubis; pelvis an- orquiepididimitis, procesos inflamatorios (gonococias)
cha; musculatura escasa. y procesos luticos.
1238
CAPTULO 77 SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. SNDROMES GONADALES
Aumento de
gonadotropinas FSH
hipofisarias LH Lbulo anterior de la hipfisis
plasmticas
Testculo Testculo
Falta de Falta de
testosterona testosterona
Insuficiencia testicular durante Insuficiencia testicular

el inicio de la pubertad o prepuberal (atrofia traumtica)
(Klinefelter, tipo eunucoide)
Elevacin de las gonadotropinas urinarias
Dficit de 17-cetosteroides
Fig. 77.1 Eunucoidismo.
1239
Sndrome de Klinefelter Ginecomastia (fig. 77.3)

Se caracteriza por la trada siguiente: atrofia testicular Con frecuencia es signo de hipogonadismo. Cuando
parenquimatosa (hipogonadismo primario), ginecomastia aparece en la pubertad preocupa a no pocos adolescen-
pospuberal y aumento de gonadotropinas en sangre. tes. En ocasiones es hereditaria y evoluciona sin trastor-
En realidad se trata de una alteracin en el desarrollo nos psicosexuales ni anomalas gonadales. No obstante,
sexual, que se exterioriza por la existencia de testculos los jvenes que la padecen viven incmodos y retrados,
de aspecto totalmente masculinos que contrastan con el evitando concurrir a playas, gimnasios, etctera.
resto de las clulas del cuerpo, las cuales pueden ser de
tipo cromatn-negativo o cromatn-positivo. Sindromognesis o fisiopatologa
Prescindiendo de las puberales y de las idiopticas,
Sindromografa o diagnstico positivo (fig. 77.2) que son las ms frecuentes, la ginecomastia puede apa-
recer en los procesos que citamos a continuacin:
Cuadro clnico
1. Endocrinos:
Los pacientes crecen y se desarrollan bien, la testos-
terona alcanza niveles variables en sangre, por lo tanto, a) Insuficiencia testicular (hipogonadismo): castracin,
los caracteres sexuales secundarios existen: vello en pu- eunucoidismo y sndrome de Klinefelter.
bis, cara, conservacin de la libido y de los impulsos b) Exceso de estrgenos: tumores testiculares
sexuales. corinicos (teratomas), tumores feminizantes de la
Sin embargo, la lesin del epitelio espermatognico es corteza suprarrenal, tumores hiperfuncionantes de
irreparable y hay azoospermia y esterilidad. FSH y LH.
El sexo psicolgico resulta ser, generalmente, neutro c) Deficiente neutralizacin de estrgenos en el hga-
o masculino. do por insuficiencia heptica.
Exmenes complementarios 2. Iatrognicos:
1. FSH y LH elevadas y en ocasiones, normales. a) Aplicacin de estrgenos en cnceres de la prstata.
2. Testosterona disminuida y en ocasiones, normales. b) Tratamientos hormonales en exceso (estrgenos,
3. La cromatina en mucosa oral es positiva (corpsculo gonadotropinas, testosterona, DOCA en exceso y
de Barr) (tipo femenino). El cariotipo es 47,XXY. corticosteroides).
c) Uso prolongado de medicamentos con ncleos
Fisiopatologa y etiologa fenantrnicos: vitamina D y digital; otros medica-
La frmula cromosmica XXY (genotipo) suele de- mentos (cimetidina, espironolactonas, etctera).
pender de la falta de disyuncin meitica en el gameto 3. Otros procesos:
materno, con lo cual el huevo tiene dos cromosomas X.
Tambin se ha corroborado la falta de disyuncin a) Lepra.
meitica durante la espermatognesis. b) Leucemia.
Se ha observado relacin con la edad encontrada en c) Cncer bronquial.
los padres. Se ha visto que este sndrome es ms fre- d) Lesiones medulares: paraplejas, secciones nervio-
cuente cuando la gestacin se produce mas tardamente sas intercostales, entre otras.
que a la edad habitual.
Al nacer el nio, por lo general no presenta estigmas En todos interviene la desnutricin o la interferencia
clnicos evidentes, pero al llegar la pubertad ocurren una en la neutralizacin de los estrgenos por el hgado.
serie de mecanismos fisiopatolgicos como son:
Climaterio masculino o andropausia
1. Aumento de las gonadotropinas hipofisarias (FSH y
Involucin fisiolgica del varn que ocurre general-
LH), lo que explica la ginecomastia.
mente entre los 50 y 60 aos.
2. Hialinizacin progresiva y fibrosis testicular, por lo
que los testculos se presentan pequeos y duros. Sindromografa o diagnstico positivo
3. Obliteracin de los tbulos seminferos, provocando
azoospermia, con clulas de Leydig anormales Cuadro clnico
(hiperplasia de las mismas), pero con secrecin varia-
ble de testosterona. Esto provoca un cuadro de La sintomatologa es similar a la de la menopausia fe-
virilizacin que muestra un espectro clnico, desde casi menina: nerviosidad, tristeza (melancola), prdida de
normal hasta escaso. memoria e inters, insomnio, disminucin de la libido,
4. Es de conocimiento que los testculos de estos pa- pero no del poder gentico, impotencia y tendencia a la
cientes son disgenticos. hipertrofia prosttica.
1240
Elevacin de las
gonadotropinas FSH Lbulo anterior de la hipfisis
hipofisarias LH
plasmticas
Hiperplasia mamaria
(ginecomastia)
Tbulo
conteniendo
clulas de Sertoli Testculo Corte de tejido mamario
Disminucin
de testosterona
Insuficiencia testicular puberal Tbulos Estroma densa

tarda (variante no eunucoide esclerosados
del sndrome de Klinefelter)
Fig. 77.2 Sndrome de Klinefelter.
El diagnstico es difcil de establecer; requiere des-

2. La FSH y la LH, dentro de lmites normales o ligera-
cartar otras afecciones con similar sintomatologa: neu-
rosis depresiva, arteriosclerosis incipiente e hipertensin mente altos.
arterial.
Infertilidad e impotencia coeundi
Los matrimonios son estriles en un 10 %. De estos,
1. La testosterona total est normal, pero la libre o no
conjugada est disminuida. un 40-50 % de los casos se debe a la esterilidad masculina.
1241
Parenteral Oral Tpica

Principalmente estrgeno (incluyendo el estilbestrol)
Neonatal Senil (involucional) En raras ocasiones, corticoides
(estrgeno adrenales, testosterona,
materno gonadotropina corinica,
va placenta) Puberal reserpina, digital,
espironolactona
Inanicin, realimentacin
Corteza Higado:
suprarrenal: cirrosis
hiperplasia,
tumores
Pancreas:
diabetes
Tiroides: Hipfisis: Pulmn:
enfermedad acromegalia, carcinoma
de Graves adenoma broncognico
hipersecretor Enfermedad
de GH cutnea generalizada
Fig. 77.3 Ginecomastia.
1242
Si los testculos son de tamao normal, la causa ms habi- Exmenes complementarios

tual suele ser: 1. FSH y LH aumentadas.
1. Las oclusiones posorquticas de las vas epididimarias
2. Testosterona escasamente detectable.
o eyaculadoras, en las que es posible la correccin
quirrgica. Fisiopatologa y etiologa
2. La impotencia coeundi, que puede depender de:
Casi siempre es quirrgica, por extirpacin de los ova-
a) Defectos anatmicos: hernias enormes, balano- rios.
fimosis, incurvaciones peneanas.
b) Trastornos endocrinos: diabetes mellitus, hipotiroi- MENOPAUSIA
dismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison y Es producida por la involucin fisiolgica de la fun-
otras. cin sexual; ocurre entre los 45 y 55 aos. A veces va
c) Trastornos neurolgicos o cardiovasculares: mielo- precedida de un perodo premenopusico, en que el pre-
patas, arteriosclerosis, senilidad. dominio estrognico provoca trastornos menstruales con
d) Si la causa de la impotencia coeundi no es una de metrorragias.
las tres citadas, entonces ser psicgena y debida a
conflictos emocionales, como neurosis depresivas Sindromografa o diagnstico positivo
y neurastenia.
Cuadro clnico
En un 75 % de los casos evoluciona con sntomas
SNDROMES DE HIPOGONADISMO FEMENINO patolgicos, similares a los de la castracin:
1. Sntomas generales. Oleadas o llamaradas de calor,
A continuacin sealamos los casos ms frecuentes de sudacin profusa, cefaleas migraosas, micciones fre-
hipogonadismo femenino: cuentes e imperiosas y aumento de la tensin arterial.
Castracin. 2. Trastornos artrticos. Disartrosis cervical o periostitis
Menopausia. escapulohumeral con parestesias braquiales dolorosas,
Sndrome de Turner. nocturnas; rodillas crujientes.
Sndrome de Noonan. 3. Variaciones marcadas de los caracteres sexuales se-
Sndrome de ovarios poliqusticos (Stein-Leven-thal). cundarios. Aumento de peso, la silueta se deforma,
pechos flccidos y colgantes, aumento de la pilosidad.
CASTRACIN 4. Trastornos genitales. Disminucin del volumen de los
Generalmente ocurre en plena madurez sexual de la ovarios y el tero, cornificacin vaginal, craurosis
mujer, a causa de la extirpacin quirurgica de los ovarios vulvar.
por enfermedades de los anejos (climaterio artificial). 5. Libido y orgasmo. Pueden conservarse aun por aos.
6. Trastornos psicgenos. Unas veces melancola, triste-
Sindromografa o diagnstico positivo za, deseos de llorar; otras veces inquietud, ansiedad,
erotismo exagerado; y en otras ocasiones, la sereni-
Cuadro clnico
dad y el juicio se enriquecen, cobrando una estabilidad
La sintomatologa aparece abruptamente en forma que no posean.
aguda y se caracteriza por:
1. Sntomas generales. Llamaradas de calor, escalofros, Exmenes complementarios
desfallecimientos, acroparestesias, dolores vagos por 1. Endometrio con hiperplasia glanduloqustica.
el cuerpo. 2. Las dosificaciones hormonales demuestran:
2. Trastornos psquicos. Sensacin de angustia, tristeza, a) FSH y LH aumentadas.
nerviosidad e insomnio, cefaleas. b) Gonadotropinas a veces aumentadas.
3. Signos de artritismo. En rodillas y hombros, principal- c) Estrgenos (17-estradiol) disminuidos.
mente.
4. Hipertensin arterial y obesidad. SNDROME DE TURNER
5. Sntomas genitales. Cese de la menstruacin, atrofia Tambin llamado disgenesia gonadal turneriana, cons-
de tero y vagina, prurito vulvar. tituye una anomala congnita con malformaciones ml-
tiples, que se observa en el sexo femenino (fig. 77.4).
1243
Trompa Vejiga tero Ligamento Trompa

de Falopio infantil redondo de Falopio
Estatura corta, ausencia de

caractersticas sexuales
secundarias, pubes escaso,
cuello palmeado, pecho en
forma de peto, cubitus valgus,
nevo pigmentario y, a veces,
otras anomalas congnitas
Estras genitales primitivas en lugar de gnadas, estroma

ondulado con ausencia de elementos germinales
El fallo de estrgeno
gonadal estimula una
gran produccin de
gonadotropinas
hipofisarias
Gonadotropinas
en sangre
elevadas
rganos genitales
femeninos pero infantiles,
es comn la hipoplasia de
los labios menores
Niveles elevados de
gonadotropinas en
la orina (ms de 50 cl
en 24 h)
20 % de casos cromatn-positivos:
46,XO 46,XX 46,X Isociomosomas XX translocacin
80 % de casos cromatn-negativos, o delecin de fragmento X ,
cromosmica 45,XO es la ms comn cromosmico X, mosaisismo
XO/XX/XY u otro
Fig. 77.4 Sndrome de Turner.
1244
Fisiopatologa y etiologa signos siguientes: criptorquidia, hipoplasia testicular e

La frmula cromosmica de estos pacientes es 45,X0. infantilismo.
Es la ausencia de un segundo cromosoma sexual En todos los casos la resultante es siempre libido dis-
(monosoma del cromosoma X). Esta anomala se debe minuida y psiquismo femenino infantil o masculino con
a un segundo cromosoma sexual anormal, ausencia que tendencia feminoide.
puede ser una consecuencia de una disyuncin o prdida
de cromosomas durante la gametognesis en cualquiera
de los progenitores, dando como resultado un esperma- Las gnadas de estos pacientes pueden presentar di-
tozoide o un huevo carente de cualquier cromosoma ferentes grados de diferenciacin, pero estn presentes,
sexual. Es un trastorno debido a la ausencia de disyun- aunque son disgenticos y pueden provocar:
cin mittica. Esta alteracin cromosmica determina:
1. Anomalas somticas parecidas al del sndrome de
1. Aumento de FSH y de LH en sangre y orina. Turner.
2. Ausencia de estrgenos en plasma y orina. 2. Talla o estatura baja gentica.
3. Presencias de bandeletas fibrosas que sustituyen a los 3. FSH y LH aumentadas o normales en el lmite inferior
ovarios normales (streak gonad).
de la normalidad.
Sindromografa o diagnstico positivo 4. Testosterona disminuida o normal en el lmite inferior
en la variedad 46,XY.
Cuadro clnico 5. Estrgenos bajos o normales en la variedad 46,XX.
Existen cuatro caracteres que distinguen este sndro-
me: agenesia ovrica, pterigion colli (prolongaciones, en SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS
forma de aleta, de los pliegues del cuello), implantacin (STEIN-LEVENTHAL)
baja del cabello y cubitus valgus. Se inicia entre los 18 y 25 aos y se caracteriza por
Generalmente se asocian otros hechos tales como amenorrea, esterilidad, hirsutismo y obesidad ocasional
corta estatura, por falta de respuesta cartilaginosa a la acompaada de aumento de tamao de ambos ovarios,
hormona somatotrpica; pilosidad axilopubiana ligera- los cuales muestran aspecto poliqustico (fig. 77.5).
mente marcada, por estimulacin andrgena suprarrenal,
y trax amplio, por retardo en el cierre de los cartlagos Sindromognesis o fisiopatologa
costales. Se estima que este sndrome depende de niveles ele-
No es raro que este sndrome se acompae de otras
vados de LH, pero sin provocar ovulacin, lo que deter-
anomalas congnitas; por ejemplo: nevo pigmentario,
mina un trastorno en el eje hipotalamicohipofisovrico
epicanto, cutis laxo, coartacin artica, mamas hipo-
con alteraciones anatmicas en los ovarios con mltiples
plsicas, sindactilia y sordomudez.
folculos atrsicos en la superficie ovrica y engrosa-
Exmenes complementarios miento de la teca interna con aumento bilateral de ambos
1. Los niveles de LH y de FSH son elevados. ovarios, lo que ocasiona infertilidad, hirsutismo, ameno-
2. La laparoscopia demuestra la ausencia uterovrica con rrea y virilizacin escasa.
un esbozo en forma de cordones o bandeletas fibrosas Se estima que este sndrome depende de un exceso de
(streak gonad). hormona luteinizante hipofisaria (LH) y de progesterona.
3. Una cromatina oral negativa en oposicin al de la hem- Sindromografa o diagnstico positivo
bra normal con cariotipo 45,XO.
4. Estrgenos en sangre y orina no detectables. Cuadro clnico
SNDROME DE NOONAN 1. Trastornos menstruales: amenorrea secundaria, a ve-
ces oligomenorrea con menorragias intercaladas.
Puede aparecer en ambos sexos. Tiene las caracters-
2. Ciclo anovulatorio: esterilidad.
ticas sexuales y somticas del sndrome de Turner, pero
tienen frmula cromosmica normal, tanto en el sexo 3. Mamas de aspecto normal.
femenino como en el masculino (46,XX y 46,XY). 4. Obesidad en un 10 % de los casos.
Esta ltima variante fue llamada anteriormente, sn- 5. Hirsutismo.
drome de Turner masculino. En este caso, a las caracte- 6. Virilismo: hipertrofia del cltoris, voz gruesa y acn.
rsticas sexuales y somticas del Turner, se agregan los 7. A la palpacin: ovarios grandes poliqusticos.
1245
Exmenes complementarios no estn bien definidas y consisten en: desarrollo excesi-

1. Exmenes hormonales: vo de los testculos, estatura ms bien baja, facies ancha
y rojiza, cuello corto y aumento de la libido que propicia
a) LH elevada y FSH normal en sangre.
los excesos sexuales.
b) Estrgenos plasmticos normales o elevados en
El diagnstico diferencial debe hacerse con el
ocasiones.
hipererotismo psicgeno.
c) Pregnandiol urinario elevado.
2. Exmenes imagenolgicos: HIPERGONADISMO FEMENINO
a) Ultrasonido ginecolgico: aumento de tamao de Los hipergonadismos femeninos ms frecuentes son:
ambos ovarios con mltiples quistes en la cortical.
Hiperfoliculinismo o hiperestrinismo.
b) Pelvineumografa: permite visualizar los ovarios, de
Hiperlutesmo.
superficie lisa y un tamao casi el doble del normal.
c) Laparoscopia: aumento de tamao de ambos ova- Hiperfoliculinismo o hiperestrinismo
rios con superficie irregular y blanco nacarada con
Este sndrome resulta del predominio de la hormona
mltiples quistes atrsicos por debajo de la cortical
y engrosamiento de la teca interna. folicular sobre la progesterona. Se caracteriza por el lla-
mado sndrome premenstrual que consiste en:
1. Retencin hidrosalina, que produce congestin
INTERSEXUALIDAD Y HERMAFRODITISMO mamaria dolorosa, denominada mastodinia, con celu-
litis y mastopata qustica, abultamiento abdominal con-
Se deben a la coexistencia de caracteres somticos de comitante, hinchazn general con sensacin de entu-
ambos sexos en un mismo individuo.
mecimiento y voz ronca.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO 2. Hipersensibilidad nerviosa cortical e hipotalmica,
caracterizada por jaqueca, sed aumentada (polidipsia),
Cuadro clnico apetito excesivo (polifagia), insomnio, torpeza y va-
Los genitales externos estn en oposicin a los carac- riaciones del carcter (irritabilidad, intranquilidad,
teres histolgicos de sus gnadas o al sexo cromosmico fatigabilidad), dispepsia y acrocianosis.
celular. 3. Trastornos alrgicos. Se manifiestan por urticaria, ede-
Casi todos los casos son congnitos e infantiles; la ma de Quincke y asma premenstrual.
forma ms frecuente es el pseudohermafroditismo mas-
4. Tensin arterial aumentada.
culino, que se caracteriza por tener los genitales exter-
nos de tipo femenino y las gnadas y los caracteres 5. Relajacin de los ligamentos, por hiperfoliculinemia,
cromosmicos celulares, masculinos. que provoca fcil torsin de los tobillos.
El hermafroditismo genuino o verdadero es extrema- 6. El ciclo menstrual propende a ser hipermenorreico y
damente raro y se caracteriza por la coexistencia de polimenorreico, a veces normal u oligemenorreico.
gnadas masculinas y femeninas en el mismo paciente. 7. En la adolescencia puede haber dismenorrea y esterili-
dad.
8. En el examen fsico puede comprobarse aumento del
La laparoscopia o laparotoma muestra ovarios blan-
desarrollo mamario y de los genitales externos (gran-
cos grisceos con degeneraciones qusticas foliculares
des labios, etctera).
intraovricas de tamao variable entre un grano de arroz
y un guisante. Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios en el hiperfoliculinismo
SNDROMES DE HIPERGONADISMO o hiperestrinismo son:
1. Gonadotropinas aumentadas.
HIPERGONADISMO MASCULINO. HIPERGENITALISMO 2. Hiperestrogenia.
DEL VARN 3. Fenolesteroides aumentados.
Es un sndrome que depende de la hiperproduccin de 4. Pregnandiol disminuido.
testosterona. Sus manifestaciones clnicas y sintomticas 5. Frotis vaginal con aumento de clulas eosinfilas.
1246
Ovarios poliqusticos
con aumento de tamao
bilateral, coloracin
blanquecina y tamao
de un huevo
Fig. 77.5 Sndrome de ovarios poliqusticos (Stein-Leventhal).
1247
Fisiopatologa y etiologa Hiperlutesmo

El hiperestrinismo puede ser: Aparece por exceso de progesterona. En el lutesmo
primario (por hiperfuncin ovrica) el signo ms carac-
1. Absoluto: terstico es el retardo menstrual con fenmenos pseudo-
gravdicos: turgencia de senos y pigmentacin de la areola.
a) Por hiperproduccin de foliculina: tumores ovricos Despus de los 40 aos suele aparecer una metritis
(de clulas tecales y de clulas granulosas), tumor deciduiforme, con reglas abundantes. El diagnstico es
suprarrenal, exceso de foliculostimulina hipofisaria difcil; en ocasiones, el cuadro corresponde a un tumor
e iatrognica por excesos teraputicos con estradiol. placentario: mola hidatiforme o corioepitelioma.
b) Por escasa destruccin de foliculina en el hgado:
cirrosis heptica.
Los exmenes complementarios en el lutesmo prima-
2. Relativo: rio son:
a) Desequilibrios hipofisovricos sobre todo en: 1. Aumento del pregnandiol urinario.
premenopausia, menopausia y despus de abortos 2. Persistencia del cuerpo lteo.
o partos. 3. Frotis vaginal con escasas clulas eosinfilas.
b) Hiperexcitabilidad de la corteza cerebral o del En el lutesmo por tumor placentario encontramos
hipotlamo. hiperprolactinemia, ms de 60 000 U.
1248
NDICE DEL TOMO 2
Seccin II PROPEDUTICA CLNICA (continuacin)
50 Sistema nervioso. Historia clnica y alteraciones en Marcha de las miopatas primarias / 716
el examen general / 709 Marcha de clawn en la corea / 717
Marcha de sapo / 717
Historia clnica / 709
Interrogatorio / 709
51 Sistema nervioso. Alteraciones en su examen fsico
Examen fsico / 711
Exmenes instrumentales / 711 partcular / 718
Alteraciones en el examen fsico general / 711 Trofismo / 718
Facies patolgicas / 711 Concepto / 718
Semiografa / 711 Semiognesis o fisiopatologa / 718
Facies del paciente con hemipleja capsular durante Semiotecnia / 719
el coma / 711 Semiografa y semiodiagnstico /719
Facies del paciente pseudobulbar / 711 Clasificacin
Facies de la enfermedad de Parkinson y sndromes Alteraciones cutneas y ungueales / 719
parkinsonianos / 712 Alteraciones articulares / 719
Facies de la miastenia grave / 712 Atrofia sea u osteoporosis / 719
Facies tetnica (o de la risa sardnica) y de la Alteraciones semiolgicas propias del miotrofismo /719
intoxicacin por estricnina / 712 Alteraciones de la reflectividad / 720
Actitud de pie / 713 Semiografa y semiodiagnstico, / 720
Semiografa / 713 Reflejos normales / 721
Parkinson / 713 Hiporreflexia y arreflexia / 721
Hemipleja capsular con espasticidad / 713 Arreflexia osteotendinosa o profunda / 721
Ataxia avanzada / 713 Arreflexia superficial o cutaneomucosa / 722
Miopatas o distrofias musculares / 714 Hipoperreflexia / 722
Parapleja espstica del tipo en extensin / 714 Reflejo cutaneoplantar positivo o signo de
Corea / 714 Babinski / 722
Actitud en el lecho / 714 Clonus / 723
Semiografa / 714 Alteraciones del tono muscular / 723
Hemipleja durante el coma / 714 Semiografa y semiodiagnstico / 723
Hipertona / 723
Opisttonos, emprosttonos, pleurottonos / 714
Hipotona / 724
Orttonos / 714
Distona / 724
Actitud en gatillo de escopeta / 714
Alteraciones de la motilidad / 724
Marcha / 714 Semiografa y semiodiagnstico / 724
Semiografa y semiodiagnstico / 714 Parlisis por lesin de la motoneurona central y por
Marcha partica / 715 lesin de la perifrica / 724
Marcha espstica / 715 Estudio particular de la hemipleja: Sndrome hemipljico / 724
Marcha atxica / 715 Formas de comienzo / 724
Marcha a pequeos pasos / 716 Reconocimiento de la hemipleja durante el coma / 724
Marcha digitgrada / 716 Caractersticas de la hemipleja fuera del coma / 725
1249
Hemipleja flccida / 725 Nervio estatoacstico: VIII par / 746
Hemipleja espstica / 726 Nervio coclear / 746
Hemipleja larvada / 726 Semiografa y semiodiagnstico / 746
Clasificacin de la hemipleja / 726 Nervio o rama vestibular / 746
Diagnstico topogrfico de las hemiplejas (diagnstico Semiognesis y semiografa / 746
de la altura de la lesin) / 726 Semiodiagnstico / 746
Hemipleja cortical / 726 Nervios glosofarngeo, neumogstrico (vago) y accesorio:
Hemipleja subcortical / 727 IX, X y XI pares / 747
Hemipleja capsular / 727 Nervio glosofarngeo: IX par / 747
Hemipleja talmica / 727 Semiografa / 747
Sndromes piramidales troncular y bulbar / 727 Semiodiagnstico / 747
Ataxia / 728 Nervio neumogstrico (vago): X par / 747
Alteraciones de la coordinacin esttica / 729 Semiografa y semiodiagnstico / 747
Importancia semiolgica del signo de Romberg / 729 Nervio accesorio: XI par / 748
Alteraciones de la coordinacin dinmica / 729 Semiografa y semiodiagnstico / 748
Semiografa y semiodiagnstico / 729 Nervio hipogloso mayor: XII par / 748
Alteraciones de la praxia / 730 Semiografa / 748
Definiciones de praxia / 730 Semiodiagnstico / 748
Clasificacin / 731
Semiognesis / 731 53 Sistema nervioso. Exploraciones complementarias / 749
Semiotecnia / 733 Puncin lumbar y estudio del lquido cefalorraqudeo
Semiografa / 733 (LCR) o cerebrospinal / 749
Semiodiagnstico / 734 Anatoma del sistema que aloja al LCR / 750
Alteraciones de la sensibilidad / 734 Funciones del LCR / 750
Semiografa y semiodiagnstico / 734 Tcnica de la puncin lumbar / 750
Sndromes de disociacin de la sensibilidad / 734 Prueba de Queckenstedt-Stookey / 751
Sndromes sensitivos medulares / 734 Examen del LCR / 752
Sndromes sensitivos radiculares / 737 Caracteres normales / 752
Sndrome de la cola de caballo / 738 Cantidad de LCR que se requiere para cada prueba /
Sndromes sensitivos perifricos / 738 752
Indicaciones de la puncin lumbar / 752
52 Sistema nervioso. Alteraciones de los pares Contraindicaciones de la puncin lumbar / 752
craneales / 739 Informacin que puede aportar / 752
Nervio olfatorio: I par / 739 Exmenes imagenolgicos / 752
Semiografa / 739 Radiografa simple de crneo / 753
Semiodiagnstico / 740 Indicaciones / 753
Nervio ptico: II par / 740 Informacin que puede aportar / 753
Semiografa / 740 Neumoencefalograma / 753
Semiodiagnstico / 741 Indicaciones / 753
Lesiones del aparato visual / 741 Informacin que puede aportar / 753
Defectos visuales / 741 Riesgos / 753
Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y motor Angiografa cerebral / 753
ocular externo (abducens): III, IV y VI pares / 741 Tcnica / 753
Semiografa y semiodiagnstico / 741 Informacin que puede aportar / 754
Oftalmoplejas nucleares / 742 Riesgos / 754
Oftalmoplejas infranucleares / 742 Mielografa / 754
Oftalmoplejas supranucleares / 742 Ecoencefalografa o ecografa cerebral / 754
Semiografa y semiodiagnstico especial de la porcin Tomografa axial computarizada (TAC) / 754
intrnseca del III par / 742 Informacin que aporta / 755
Alteraciones morfolgicas pupilares / 742 Resonancia magntica nuclear (RMN) / 755
Alteraciones de los reflejos pupilares / 743 Exploracin del sistema nervioso central mediante
Nervio trigmino: V par / 744 radioistopos / 756
Semiografa y semiodiagnstico / 744 Gammagrafa cerebral / 756
Nervio facial: VII par / 744 Tomografa de emisin de positrones (PET) / 756
Semiografa y semiodiagnstico / 744 Tomografa de emisin de fotones (SPECT) / 756
Parlisis facial central / 744 Electroencefalografa / 756
Parlisis facial perifrica / 744 Electroencefalograma normal / 757
Alteraciones semiogrficas de la porcin sensorial / 745 Electroencefalograma anormal / 757
1250
Indicaciones / 758 Sindromognesis o fisiopatologa / 774
Potenciales evocados / 758 Clasificacin / 774
Indicaciones / 758 Sindromografa y etiologa / 774
Informacin que pueden aportar / 758 Migraa o jaqueca / 775
Electromiografa y estimulacin elctrica de msculos y Cefalea histaminica (cefalea acumulada, sndrome
nervios perifricos / 758 de Horton) / 775
Indicaciones / 759 Cefalea por tensin psquica / 775
Biopsias / 759 Cefalea como sntoma de tumor cerebral / 775
Biopsia neuromuscular / 759 Neuralgia del trigmino / 775
Otras causas que originan cefaleas / 775
54 Principales sndromes del sistema nervioso / 760 Sndromes del tallo cerebral / 775
Sndromes pedunculares / 777
Sndromes motores / 760 Hemipleja alterna peduncular (sndrome de Weber) / 777
Sndrome parapljico / 760 Sndrome de Foville superior o Foville peduncular / 777
Concepto / 760 Sndrome de Benedikt o peduncular posterior / 778
Parapleja flccida / 761 Sndromes protuberanciales / 778
Sindromognesis o fisiopatologa / 761 Sndrome protuberancial anterior (sndrome de
Sindromografa o diagnstico positivo / 761 Millard-Gbler) / 778
Etiologa / 761 Sndrome de Foville inferior o Foville protuberancial / 778
Parapleja espstica / 761 Sndromes bulbares / 778
Sindromognesis o fisiopatologa / 761 Sndrome bulbar lateral, de Wallenberg o de la arteria
Sindromografa o diagnstico positivo / 762 cerebelosa posterior e inferior / 778
Etiologa / 762 Sndrome bulbar anterior / 779
Parapleja flascospstica / 762 Sndromes bulbares posteriores / 779
Etiologa / 762 Sndrome cerebeloso / 779
Sndrome extrapiramidal (movimientos involuntarios) / 762 Concepto / 779
Recuento anatomofisiolgico / 762 Consideraciones generales / 779
Movimientos anormales o hipercinesias / 764 Recuento anatomofisiologico / 779
Temblores / 765 Arquicerebelo / 779
Mioclonas / 766 Paleocerebelo / 780
Movimientos coreicos / 767 Neocerebelo / 781
Distonocinesias / 767 Sindromografa o diagnstico positivo / 781
Espasmos musculares / 768 Cuadro clnico / 781
Tics / 768 Topografa del sndrome cerebeloso / 783
Hemibalismo / 768 Sndrome del vermis cerebeloso o esttico / 783
Fibrilaciones y fasciculaciones / 769 Sndrome de los hemisferios o cintico / 783
Convulsiones / 769 Sndrome mixto / 783
Hipercinesias psicgenas / 769 Etiologa / 783
Sndrome parkinsoniano / 769 Sndrome menngeo / 783
Concepto / 769 Concepto / 783
Sindromognesis o fisiopatologa / 769 Breve recuento anatmico / 783
Sindromografa o diagnstico positivo / 770 Sindromografa o diagnstico positivo / 784
Etiologa / 771 Cuadro clnico / 784
Sndrome convulsivo / 771 Exmenes complementarios / 784
Concepto / 771 Etiologa / 784
Sindromognesis o fisiopatologa / 771 Sndrome de hipertensin endocraneana / 785
Sindromografa o diagnstico positivo / 772 Concepto / 785
Crisis convulsiva tonicoclnica generalizada o de Sindromognesis o fisiopatologa / 785
gran mal / 772 Sindromografa o diagnstico positivo / 785
Crisis convulsiva parcial, focal motora, jacksoniana Cuadro clnico / 785
o de Bravais-Jackson / 773 Exmenes complementarios / 787
Estado de mal epilptico / 773 Etiologa / 787
Crisis tnicas / 773 Sndrome comatoso / 788
Exmenes complementarios / 773 Concepto / 788
Etiologa / 774 Sindromognesis o fisiopatologa / 788
Sndromes sensitivos / 774 Sindromografa o diagnstico positivo / 788
Cefalea / 774 Examen de un paciente en coma / 790
Concepto / 774 Escala de coma de Glascow / 790
1251
Etiologa / 791 Semiotecnia / 811
55 Sistema digestivo. Anatoma, fisiologa, Semiodiagnstico / 811
fisiopatologa general e historia clnica / 792 Ardor lingual o bucolingual / 812
Concepto / 812
Anatoma y fisiologa / 792 Semiognesis o fisiopatologa / 812
Clasificacin neoanatmica / 792 Semiodiagnstico / 812
Segmento superior o de ingestin / 792 Halitosis / 812
Segmento medio o de digestin / 792 Concepto / 812
Semiognesis o fisiopatologa / 812
Segmento inferior o de excrecin / 793
Semiotecnia / 813
Anatoma e histologa gstricas / 794
Semiodiagnstico / 813
Mucosa / 794
Alteraciones del gusto / 813
Muscularis mucosae / 796
Concepto / 813
Submucosa / 796
Muscular / 796
Semiodiagnstico / 814
Serosa / 796
Bruxismo / 815
Fisiologa gstrica / 796 Disfagia / 815
Motricidad / 797 Resumen anatmico del esfago / 815
Funcin de reservorio / 797 Resumen histolgico del esfago / 816
Funcin de mezcla / 797 Resumen fisiolgico de la deglucin / 816
Funcin de vaciamiento / 797 Concepto / 816
Consecuencias fisiopatolgicas / 798 Semiognesis o fisiopatologa / 818
Secrecin gstrica / 798 Fisiopatologa de la disfagia orgnica / 818
Jugo gstrico / 799 Fisiopatologa de la disfagia funcional / 818
Anatoma y fisiologa de la vescula y vas biliares / 801 Disfagia funcional alta / 818
Anatoma / 801 Disfagia funcional mediana / 818
Fisiologa / 801 Disfagia funcional baja / 818
Funcin pancretica / 802 Semiografa / 819
Fisiopatologa general / 803 Localizacin / 819
Alteraciones motoras / 803 Periodicidad / 819
Alteraciones secretorias y de la absorcin / 803 Intensidad / 819
Alteraciones sensitivas / 804 Calidad / 819
Alteraciones mixtas / 804 Modo de comienzo / 820
Alteraciones de la masticacin, la deglucin y la Sntomas asociados / 820
secrecin salival / 804 Curso / 820
Historia clnica / 804 Semiodiagnstico / 820
Anamnesis / 805 Pirosis / 822
Datos de identidad personal / 805 Concepto / 822
Procedencia y nacionalidad / 805 Semiognesis o fisiopatologa / 822
Edad / 805 Mecanismo ntimo / 822
Sexo / 805 Semiodiagnstico / 822
Profesin / 806 Pituita / 823
Hbitos txicos / 806 Concepto / 823
Examen fsico / 806 Semiognesis o fisiopatologa / 823
Investigaciones complementarias / 806 Semiodiagnstico / 823
56 Sistema digestivo. Sntomas del segmento

57 Sistema digestivo. Sntomas del segmento
bucofaringoesofgico / 807
gastroduodenohepatobiliopancretico / 824
Sialorrea / 808
Concepto / 808
Semiognesis o fisiopatologa / 808 Grandes sntomas o sntomas capitales / 825
Excitabilidad del reflejo salival / 808 Dolor abdominal / 825
Irritabilidad de las glndulas salivales propiamente Consideraciones preliminares / 825
dichas / 809 Concepto / 826
Semiodiagnstico / 809 Semiognesis o fisiopatologa / 826
Xerostoma / 811 Teora del reflejo viscerosensitivo, de Ross y
Concepto / 811 Mackenzie / 827
Semiognesis o fisiopatologa / 811 Teora del dolor visceral puro / 827
1252
Teora del reflejo peritoneosensitivo, de Morley / Semiognesis o fisiopatologa / 858
829 Semiografa y semiodiagnstico / 858
Teora de la trasmisin vagal del reflejo / 829 58 Sistema digestivo. Sntomas del segmento
Mecanismo ntimo o inicio visceral del reflejo enterocolicorrectal / 859
doloroso / 829 Grandes sntomas o sntomas capitales / 860
Teora patognica eclctica / 829 Enterorragia y melena / 860
Semiografa y semiodiagnstico / 830 Concepto / 860
Vmito / 845 Semiognesis o fisiopatologa / 860
Concepto / 845 Semiodiagnstico / 861
Semiognesis o fisiopatologa / 845 Significacin semiolgica de la enterorragia / 861
Vmito perifrico / 845 Significacin semiolgica de la melena / 861
Vmito central / 846 Constipacin / 861
Mecanismo ntimo del vaciamiento gstrico en el Concepto / 861
vmito / 846 Semiognesis o fisiopatologa / 861
Semiografa y semiodiagnstico / 846 Disminucin de la permeabilidad del tubo digestivo (en
Caracteres clnicos de los vmitos perifrico y partcular del intestino delgado y del grueso ) / 862
central / 846 Alteraciones del equilibrio neuromotor / 862
Hematemesis / 851 Alteraciones de los agentes humorales de regulacin
Concepto / 851 peristtica / 863
Diagnstico diferencial / 851 Disminucin del aporte de agua / 863
Semiognesis o fisiopatologa / 852 Hiperactividad de la accin enzimtica digestiva e
Semiografa y semiodiagnstico / 852 hiperabsorcin intestinal / 863
Pequeos sntomas o sntomas discinticos / 853 Falta de sustancias de residuo en la alimentacin / 863
Sntomas discinticos hiperestnicos / 853 Factores accesorios / 863
Aerofagia y eructacin aerofgica / 853 Semiografa / 863
Semiognesis o fisiopatologa / 853 Diarrea / 865
Semiografa / 853 Concepto / 865
Semiodiagnstico / 853 Alteracin de la mucosa intestinal / 865
Regurgitacin gstrica / 855 Alteracin del equilibrio neuromotor / 867
Concepto / 855 Disminucin de la accin enzimtica / 867
Semiognesis o fisiopatologa / 855 Disminucin de la absorcin intestinal / 867
Semiografa / 855 Alteraciones de la alimentacin / 868
Semiodiagnstico / 855 Semiografa / 868
Eructacin no aerofgica / 855 Semiodiagnstico / 869
Concepto / 855 Pequeos sntomas o sntomas discinticos / 870
Semiognesis o fisiopatologa / 855 Distensin abdominal o meteorismo / 870
Semiodiagnstico / 855 Concepto / 870
Ardor gstrico / 856 Semiognesis o fisiopatologa / 870
Semiognesis o fisiopatologa / 856 Borborigmos / 872
Semiografa y semiodiagnstico / 856 Concepto / 872
Hipo / 856 Semiognesis o fisiopatologa / 872
Semiognesis o fisiopatologa / 856 Expulsin de gases por el ano / 872
Semiografa y semiodiagnstico / 857 Pirosis clicq / 872
Sntomas discinticos hipostnicos / 857 Sntomas particulares del recto y del ano / 872
Llenura o plenitud gstrica, pesantez y saciedad / 857 Dolor rectal o proctalgia / 873
Semiognesis o fisiopatologa / 857 Semiognesis o fisiopatologa / 873
Semiografa y semiodiagnstico / 857 Semiografa / 873
Nusea / 857 Semiodiagnstico / 873
Concepto / 857 Rectorragia / 873
Semiognesis o fisiopatologa / 858 Concepto / 873
Semiografa y semiodiagnstico / 858 Semiognesis o fisiopatologia / 873
Salto epigstrico / 858 Semiodiagnstico / 874
Concepto / 858 Flujo rectal / 874
1253
Concepto / 874 Movimientos anormales / 892
Semiognesis y semiodiagnstico / 874 Sntomas identificables en la palpacin / 892
Prurito anal / 874 Datos patolgicos que se recogen en la palpacin de
Concepto / 874 la pared abdominal / 892
Semiognesis o fisiopatologa / 874 Datos patolgicos que se recogen en la palpacin de
Semiodiagnstico / 874 la cavidad abdominal (tensln abdominal y vsceras) /
Pesantez y protrusin rectales / 874 893
Concepto, semiognesis y semiografa / 874 Sntomas identificables en la percusin / 895
Ardor anal / 874Semiognesis o fisiopatologa / 861 Hipertimpanismo / 895
Disminucin de la permeabilidad del tubo digestivo Hipotimpanismo / 895
(en particular del intestino delgado y del grueso) / 862 Matidez / 895
Alteraciones del equilibrio neuromotor / 862 Sntomas identificables en la auscultacin / 896
Alteraciones de los agentes humorales de Mtodos fsicos combinados en la semiotecnia abdominal / 896
regulacin peristltica / 863 Exploracin de una ascitis libre / 896
Disminucin del aporte de agua / 863 Circulacin venosa colateral / 896
Hiperactividad de la accin enzimtica digestiva e
hiperabsorcin intestinal / 863 61 Examen fsico particular del abdomen por zonas y
Falta de sustancias de residuo en la alimentacin / 863 rganos / 897
Factores accesorios / 863 Examen del estmago y del epigastrio / 897
Semiografa / 863 Anatoma clnica / 897
Semiodiagnstico / 864 Semiotecnia / 898
Diarrea / 865 Datos normales / 898
Concepto, semiognesis y semiografa / 874 Datos patolgicos / 898
Examen del hgado, de la vescula biliar, del pncreas y del
59 Semiologa digestiva en los exmenes fsicos
hipocondrio derecho / 899
general y regional / 875 Anatoma clnica / 899
Semiologa digestiva en el examen fsico general / 875 Hgado / 899
Actitud y decbito / 875 Vescula biliar / 900
Constitucin / 876 Pncreas / 900
Peso y talla / 876 Semiotecnia / 900
Facies / 876 Palpacin del hgado / 900
Color de la piel / 877 Palpacin simple o monomanual / 900
Extremidades / 877 Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo /
Semiologa digestiva en el examen fsico regional / 878 900
Examen fsico de la boca / 878 Palpacin bimanual de Gilbert / 900
Introduccin / 878 Palpacin bimanual de Mathieu / 901
Semiognesis o fisiopatologa / 878 Palpacin de Devoto / 901
Semiografa y semiodiagnstico / 878 Palpacin bimanual de Glenard (palpacin del pulgar) / 901
Boca cerrada (examen externo): labios y comisuras / 878 Palpacin de la vescula biliar / 902
Mucosa yugal / 879 Maniobra de Murphy / 902
Lengua / 880 Maniobra de Abraham / 902
Dientes / 887 Maniobra de Fiessinger / 902
Encas / 888 Palpacin del pncreas / 902
Paladar duro y blando / 888 Mtodo de Grott / 903
Glndulas salivales / 888 Mtodo de Mallet-Guy / 903
Examen fsico de la orofaringe / 888 Punto pancretico de Desjardins / 903
Examen fsico del esfago / 888 Percusin del hgado / 904
Datos normales / 904
60 Alteraciones en el examen fsico regional del Datos patolgicos / 904
abdomen / 889 Espasticidad o contractura parietal / 904
Datos patolgicos obtenidos por los mtodos fsicos aislados / 889 Hepatoptosis o descenso del hgado / 905
Sntomas identificables en la inspeccin / 889 Hepatomegalias / 905
Alteraciones de la piel / 890 Dolor provocado / 909
Alteraciones del contorno o tipologa patolgica / 890 Vesiculomegalias o grandes vesculas palpables / 909
Alteraciones del ombligo / 890 Aumento de volumen del pncreas / 911
Alteraciones del volumen / 890 Latidos vasculares / 911
Aumentos globales del abdomen / 891 Examen del colon transverso, del yeyuno, del 1eon y del
Aumentos parcelarios del abdomen / 892 mesogastrio / 911
1254
Anatoma clnica / 911 Hgado / 926
Datos normales / 912 Vescula biliar / 928
Datos patolgicos / 912 Estmago / 928
Examen del colon ascendente y del vaco o flanco derecho / 913 Yeyuno e leon / 929
Anatoma clnica / 913 Intestino grueso / 929
Datos normales / 913 Bazo / 929
Datos patolgicos /913 rganos y formaciones retroperitoneales / 929
Examen del colon descendente y del vaco o flanco Exmenes complementarios realizables a travs de la
izquierdo / 913 laparoscopia / 929
Anatoma clnica / 913 Biopsia dirigida / 929
Datos normales / 913 Colangiografa laparoscpica / 930
Datos patolgicos / 913 Esplenoportografa con manometra / 930
Examen del asa sigmoidea del colon y del hipogastrio / 913 Cistografa (quistografa) / 930
Anatoma clnica / 913 Laparofotografa / 930
Datos normales / 913 Ciruga endoscpica / 930
Datos patolgicos / 913 Endoscopia gastrointestinal alta / 930
Examen de la porcin ms baja del colon descendente, el Esofagoscopia / 930
asa sigmoidea y de la fosa iliaca izquierda / 913 Concepto e importancia / 930
Anatoma clnica / 913 Indicaciones con fines diagnsticos / 930
Datos normales / 914 Indicaciones con fines teraputicos / 932
Datos patolgicos / 914 Contraindicaciones / 932
Examen del ciego, del apndice y de la fosa iliaca derecha / 914 Equipos (esofagoscopios) / 932
Anatoma clnica / 914 Procedimiento tcnico / 932
Datos normales / 914 Datos normales / 932
Datos patolgicos / 914 Datos patolgicos / 933
Examen del recto y del ano / 918 Complicaciones / 935
Datos patolgicos / 918 Gastroscopia / 935
Inspeccin / 918 Indicaciones con fines diagnsticos / 935
Tacto rectal / 918 Indicaciones con fines teraputicos / 935
Contraindicaciones / 935
62 Sistema digestivo. Exploraciones complementarias / 919 Equipos / 935
Paracentesis (puncin asctica) / 919 Procedimiento tcnico / 937
Definicin / 919 Orientacin endoscpica / 937
Indicaciones y contraindicaciones / 920 Datos normales / 937
Material / 920 Datos patolgicos / 937
Procedimiento tcnico / 920 Duodenoscopia / 942
Posibles incidentes y accidentes / 921 Equipo / 942
Exploracin complementaria por imgenes / 921 Indicaciones con fines diagnsticos / 942
Radiografa simple / 921 Indicaciones con fines teraputicos / 942
Radiografa contrastada / 921 Panendoscopia / 943
Ultrasonografa / 921 Colangiopancreatografa endoscpica (CPE) / 943
Tomografa axial computarizada (TAC) / 922 Indicaciones con fines diagnsticos / 943
Resonancia magntica nuclear / 922 Indicaciones con fines teraputicos / 944
Imgenes con radioistopos / 922 Endoscopias del recto y del colon / 944
Mtodos endoscpicos / 922 Rectosigmoidoscopia / 944
Laparoscopia o peritoneoscopia / 923 Concepto / 944
Definicin / 923 Indicaciones y contraindicaciones / 944
Historia / 923 Equipos / 944
Anatoma y fisiologa aplicadas / 923 Semiotecnia / 945
Anatoma / 923 Datos normales / 946
Fisiologa / 923 Datos patolgicos / 946
Indicaciones / 923 Colonoscopia / 948
Con fines diagnsticos / 923 Concepto / 948
Con fines teraputicos / 925 Indicaciones con fines diagnsticos / 950
Contraindicaciones / 925 Indicaciones con fines teraputicos / 950
Datos normales / 925 Contraindicaciones / 950
Datos patolgicos / 926 Equipos / 952
Peritoneo / 926
1255
Semiotecnia / 952 bilirrubina conjugada, desde el hepatocito hasta el
Mtodos exploratorios por sondaje / 952 duodeno / 966
Medicin de la acidez gstrica (gastroquimograma) / 952 Colestasis intrahepticas / 966
Indicaciones / 952 Colestasis extrahepticas / 968
Contraindicaciones / 952 Etiologa (diagnstico etiolgico) / 969
Datos normales / 953 Sndrome asctico / 969
Datos patolgicos / 953 Concepto / 969
Prueba de Kay / 954 Sindromografa o diagnstico positivo / 970
Prueba de Hollander / 954 Cuadro clnico / 970
Drenaje biliar o prueba de Meltzer-Lyon / 954 Sntomas funcionales / 970
Indicaciones / 954 Signos fsicos / 970
Contraindicaciones / 954 Otros sntomas / 971
Datos normales / 954 Exmenes complementarios / 971
Datos patolgicos / 956 Exmenes radiolgicos / 971
Drenaje biliar cronometrado / 957
Ecografa abdominal / 971
Eliminacin de bromosulftaleina (BSF) en la bilis / 957
Exmenes de laboratorio / 971
Exploracin de la funcin pancretica / 957
Laparoscopia / 971
Datos normales / 957
Otros estudios por medio de catteres o de sondas / 958 Diagnstico diferencial / 973
Manometra esofgica / 958 Afecciones abdominales / 973
Datos patolgicos / 958 Afecciones pelvianas / 973
pH-metra esofgica / 958 Sindromognesis o fisiopatologa / 973
Biopsia gstrica a ciegas / 958 Etiologa / 976
Biopsia peroral del intestino delgado / 958 Sndromes diarreicos crnicos / 976
Manometra colnica / 958 Sndrome de malabsorcin / 976
Concepto / 976
63 Principales sndromes del sistema digestivo / 960 Clasificacin / 978
Hormonas gastrointestinales / 960 Sndromes de malabsorcin primarios / 978
Gastrina / 961 Sndromes de malabsorcin secundarios o
Secretina / 961 sintomticos / 978
Colecistoquinina / 961 Sindromognesis o fisiopatologa / 978
Insulina / 961 Dficit de cofactores necesarios para la preparacin
Glucagn / 961 de los nutrientes que van a ser absorbidos / 978
Polipptido inhibidor gstrico / 962 Acortamiento del tiempo de contacto de los
Motilina / 962 nutrientes con la mucosa / 978
Polipptido pancretico / 962 Disminucin de la superficie de absorcin intestinal / 978
Polipptido intestinal vasoactivo / 962 Disminucin de las enzimas digestivas propias de
Enteroglucagn / 962
la mucosa intestinal / 978
Sndrome ictrico / 962
Trastornos de los mecanismos de transporte
Definicin y concepto / 962
especfico / 978
Sindromografa o diagnstico positivo / 963
Cuadro clnico / 963 Trastornos de la salida vascular desde el intestino / 979
Exmenes complementarios / 963 Presencia de flora anormal / 979
Diagnstico diferencial / 963 Sindromografa o diagnstico positivo / 979
Sindromognesis o fisiopatologa (diagnstico patognico) / 964 Cuadro clnico / 979
Ictericias por aumento en la produccin de bilirrubina Exmenes complementarios / 979
libre o no conjugada que llega a la clula heptica / Etiologa / 980
964 Sndrome disentrico / 980
Cuadro clnico / 964 Concepto / 980
Exmenes complementarios / 964 Sindromognesis o fisiopatologa / 980
Ictericias por trastornos en la captacin de la Mecanismos generales / 980
bilirrubina libre por el hepatocito / 964 Mecanismos especficos / 981
Cuadro clnico y exmenes complementarios / 964 Sindromografa o diagnstico positivo / 981
Ictericias por trastornos en la conjugacin de la Cuadro clnico / 981
bilirrubina dentro del hepatocito / 964 Exmenes complementarios / 982
Cuadro clnico / 966 Etiologa / 982
Exmenes complementarios / 966 Sangramiento digestivo / 982
Ictericias por trastornos en la excrecin de la
1256
Sindromognesis o fisiopatologa / 983 Sindromografa o diagnstico positivo / 1001
Sindromografa o diagnstico positivo / 983 Cuadro clnico / 1001
Cuadro clnico / 983 Datos obtenidos por la anamnesis / 1001
Exmenes complementarios / 983 Datos al examen fsico del bazo / 1001
Etiologa / 985 Diagnstico diferencial / 1002
64 Sistema hemolinfopoytico. Hematopoyesis y Interpretacin clnica de la esplenomegalia / 1002
principales sntomas y signos / 986 Fisiopatologa y etiologa / 1003
Sndromes purpuricohemorrgicos / 1003
Hematopoyesis / 986
Concepto /1003
Organizacin de las clulas hematopoyticas / 986
Fisiologa general de la hemostasia / 1003
Modelo compartimental de la hematopoyesis / 986
Mecanismo normal de la coagulacin / 1004
Eritropoyesis / 988
Clasificacin fisiopatolgica / 1006
Leucopoyesis. / 989
Ditesis hemorrgicas por trastornos en los
Series granulocticas: neutrfilos, eosinfilos y
mecanismos plasmticos de la coagulacin y por
basfilos /989
exceso de anticoagulantes circulantes / 1006
Series agranulocticas: monoctica y linfoctica / 989
Ditesis hemorrgicas por alteraciones plaquetarias / 1006
Serie monoctica / 989
Ditesis hemorrgicas por alteraciones vasculares /1006
Serie linfoctica / 990
Ditesis hemorrgicas de etiologa compleja / 1006
Megacariopoyesis / 992
Clulas plasmticas / 992
Etiologa / 1008
Principales sntomas y signos / 993
Palidez cutaneomucosa / 993 66 Sistema urinario. Anatoma, fisiologa, semiologa y
Glositis / 993 exmenes complementarios / 1009
Dolores seos / 993
Prpura / 993 Anatoma y fisiologa / 1009
Hematomas / 993 Semiologa del sistema urinario / 1012
Aumento de volumen del bazo y de los ganglios / 993 Datos de identidad personal / 1012
Manifestaciones neurolgicas / 994 Edad / 1012
Sexo / 1012
65 Principales sndromes del sistema Ocupacin / 1012
Anamnesis prxima / 1012
hemolinfopoytico / 995
Inicio / 1012
Sndrome anmico / 995 Anamnesis remota / 1014
Concepto / 995 Enfermedades anteriores / 1014
Fisiologa normal de la eritropoyesis / 995 Principales sntomas y signos / 1014
Clasificacin fisiopatolgica / 995 Dolor / 1014
Trastornos en la clula madre multipotencial y Dolor simple o capsular / 1014
unipotencial / 996 Clico nefrtico / 1015
Trastornos en la sntesis del ADN / 996 Hematuria / 1018
Trastornos en la sntesis del hem / 996 Concepto / 1018
Trastornos en la sntesis de la globina / 996 Semiognesis / 1018
Trastornos en la sntesis enzimtica de los glbulos Semiotecnia y semiografa / 1018
rojos / 997 Semiodiagnstico / 1018
Trastornos por interferencia externa en las funciones Trastornos en la evacuacin de la orina / 1018
de la mdula sea / 997 Poliuria / 1020
Trastornos por interferencia en la supervivencia de Oliguria y anuria / 1020
los hemates / 997 Nicturia / 1023
Sindromografa o diagnstico positivo / 997 Opsiuria / 1023
Cuadro clnico / 997 Polaquiuria / 1023
Exmenes complementarios / 998 Disuria / 1023
Sndrome adnico / 998 Tenesmo vesical / 1023
Concepto / 998 Miccin por rebosamiento / 1023
Sindromognesis o fisiopatologa / 998 Incontinencia de orina / 1023
Sindromografa o diagnstico positivo / 998 Alteraciones del color de la orina / 1023
Diagnstico diferencial / 999 Alteraciones de la densidad de la orina / 1024
Etiologa / 999 Alteraciones al examen fsico / 1024
Sndrome esplenomeglico / 1000 Inspeccin / 1024
Palpacin / 1024
1257
Aumento de volumen del rin (nefromegalias) /1025 equilibrio hidroelectroltico / 1042
Puntos dolorosos renoureterales / 1025 Aclaraciones preliminares / 1042
Presencia de edema / 1025 Conceptos / 1042
Percusin / 1025 Peso / 1042
Auscultacin / 1025 Masa / 1042
Exmenes complementarios / 1025 Atomo / 1042
Exmenes de laboratorio /1025 Estructura atmica / 1042
Exmenes endoscpicos / 1027 Protn / 1043
Exmenes imagenolgicos / 1027 Neutrn / 1043
Radiografa simple o tracto urinario simple (TUS) / 1027 Electrn / 1043
Ultrasonido abdominal / 1027 Peso atmico (p.a.) / 1043
Urografa excretora o urograma descendente / 1027 tomo-gramo / 1043
Pielografia ascendente / 1027 Molcula / 1043
Cistografa y uretrocistografa / 1027 Peso molecular (p.m.) / 1043
Retroneumoperitoneo / 1028 Molcula-gramo (mol) / 1043
Aortografia / 1028 Elemento qumico / 1043
Cavografa / 1028 Istopo / 1043
Tomografa axial computarizada (TAC) / 1028 Valencia / 1043
La resonancia magntica nuclear (RMN) / 1028 Unidades de medida / 1043
Gammagrafa / 1028 Unidades de volumen / 1044
Exmenes histolgicos por medio de biopsias / 1028 Unidad de poder combinante qumico / 1044
Conversin de miligramos (mg) a miliequivalentes
67 Principales sndromes del sistema urinario / 1029 (mEq) / 1045
Sndrome de insuficiencia renal aguda / 1029 Unidad de concentracin de electrlitos / 1045
Concepto / 1029 Solucin molar / 1045
Sindromognesis o fisiopatologa / 1029 Conversin entre miligramos por ciento y milimoles
Sindromografa o diagnstico positivo /1029 por litro / 1046
Cuadro clnico / 1029 Unidad de presin osmtica / 1046
Antecedentes / 1029 Osmolalidad y osmolaridad / 1047
Sntomas / 1030 Equilibrio hdrico / 1047
Exmenes complementarios / 1030 Regulacin del agua y de las sales / 1047
Etiologa / 1030 Ganancias o ingresos de los lquidos del cuerpo /1048
Sndrome de insuficiencia renal crnica / 1030 Prdidas o ingresos de los lquidos del cuerpo / 1048
Concepto / 1030 Resumen / 1049
Sindromognesis o fisiopatologa / 1030 Control neurohormonal del agua / 1050
Teora de las nefronas intactas / 1032 Equilibrio electroltico / 1052
Teora de los mecanismos patognicos de las Regulacin de los principales electrolitos / 1052
manifestaciones urmicas / 1032 Cloro y sodio / 1052
Sindromografa o diagnstico positivo / 1032 Potasio / 1055
Cuadro clnico / 1032 Magnesio / 1055
Antecedentes / 1032 Calcio / 1055
Sntomas / 1032 Fsforo / 1056
Exmenes complementarios / 1032
Etiologa / 1035 69 Alteraciones de los equilibrios hdrico, electroltico
Sndrome nefrtico / 1035 y cido-base / 1057
Concepto / 1035 Alteraciones del equilibrio hdrico / 1057
Sindromognesis o fisiopatologa / 1035 Desequilibrio hdrico por defecto: deshidratacin / 1057
Sindromografa o diagnstico positivo / 1038 Consideraciones previas / 1057
Cuadro clinicohumoral / 1038 Sndrome de deshidratacin hipertnica / 1058
Proteinuria / 1038 Sinonimia / 1058
Hipoproteinemia y otros trastornos de las protenas Concepto / 1058
plasmticas / 1038 Sindromognesis o fisiopatologa / 1058
Hiperlipidemia / 1038 Sindromografa o diagnstico positivo / 1060
Edemas / 1038 Etiologa / 1060
Etiologa / 1038 Sndrome de deshidratacin hipotnica / 1061
Sinonimia / 1061
68 Agua y electrolitos. Aclaraciones preliminares y Concepto / 1061
Sindromognesis o fisiopatologa / 1061
1258
Sindromografa o diagnstico positivo / 1061 Presin parcial de CO2 (pCO2) / 1071
Etiologa / 1063 Buffer base (BB) / 1071
Sndrome de deshidratacin mixta / 1063 Bicarbanato standard (BS) / 1071
Sinonimia / 1063 Exceso de bases (EB) / 1071
Concepto / 1063 Parmetros fundamentales para el estudio del
Sindromognesis o fisiopatologa / 1063 equilibrio cido-base / 1072
Sindromografa o diagnstico positivo / 1064 Concentracin de hidrogeniones [H+] / 1072
Etiologa / 1064 PCO2 sangunea y clculo del bicarbonato / 1073
Desequilibrio hdrico por exceso: hiperhidrotacin / 1064 Aniones restantes (AR) / 1073
Sndrome de hiperhidratacin / 1064 Clasificacin de las alteraciones del equilibrio cido-
Sinonimia / 1064 base / 1074
Concepto / 1064 Rangos de compensacin esperados en los
Sindromognesis o fisiopatologa / 1064 trastornos simples / 1074
Sindromografa o diagnstico positivo / 1064 Sndrome de acidosis / 1074
Etiologa / 1064 Acidosis metablica / 1074
Alteraciones del equilibrio electroltico: por exceso y por Acidosis respiratoria / 1077
defecto / 1064 Sndrome de alcalosis / 1078
Desequilibrio del cloro / 1065 Alcalosis metablica / 1078
Sndrome de hipocloremia / 1065 Alcalosis respiratoria / 1079
Etiologa / 1065 70 Semiologa de los sistemas reproductores
Sndrome de hipercloremia / 1065 masculino y femenino / 1081
Sindromografa o diagnstico positivo / 1065 Sistema reproductor masculino / 1081
Etiologa / 1065 Interrogatorio Anamnesis / 1081
Desequilibrio del sodio / 1066 Procesos patolgicos ms frecuentes / 1081
Sndrome de hiponatremia / 1066 Alteraciones detectables al examen fsico / 1084
Sindromografa o diagnstico positivo / 1066 Inspeccin / 1084
Fisiopatologa y etiologa / 1066 Palpacin / 1084
Sndrome de hipernatremia / 1066 Palpacin del escroto / 1084
Sindromografa o diagnstico positivo / 1066 Palpacin de la tnica serosa vaginal / 1084
Clasificacin / 1066 Palpacin del testculo y del epiddimo / 1084
Sindromognesis y etiologa / 1066 Palpacin del conducto deferente y del cordn
Desequilibrio del potasio / 1067 espermtico / 1084
Sndrome de hipopotasemia / 1067 Aumento de tamao de la prstata / 1089
Sindromografa o diagnstico positivo / 1067 Palpacin de la uretra / 1089
Etiologa / 1068 Sistema reproductor femenino / 1089
Sndrome de hiperpotasemia / 1068 Interrogatorio o Anamnesis / 1089
Sindromografa o diagnstico positivo / 1068 Sntomas ginecolgicos ms frecuentes / 1089
Etiologa / 1068 Dolor / 1089
Desequilibrio del magnesio / 1068 Semiognesis o fisiopatologa / 1089
Sndrome de hipomagnesemia / 1068 Semiotecnia / 1089
Sindromografa o diagnstico positivo / 1068 Semiografa / 1092
Etiologa / 1068 Semiodiagnstico / 1093
Sndrome de hipermagnesemia / 1068 Trastornos menstruales / 1093
Etiologa / 1068 Semiognesis o fisiopatologa / 1093
Desequilibrio del calcio y del fsforo / 1068 Semiotecnia / 1094
Sndrome de hipocalcemia / 1069 Semiografa / 1094
Sindromografa o diagnstico positivo / 1069 Semiodiagnstico / 1094
Etiologa / 1069 Amenorrea / 1094
Sndrome de hipercalcemia / 1069 Concepto / 1094
Diagnstico positivo, etiologa y cuadro clnico / 1069 Semiognesis y semiodiagnstico / 1095
Alteraciones del equilibrio cido-base /1069 Semiotecnia / 1095
Regulacin del equilibrio cido-base / 1069 Semiografa / 1095
Definiciones de acidosis y alcalosis / 1070 Leucorrea / 1096
Estudios de laboratorio en el desequilibrio cido-base /1071 Concepto / 1096
Hemogasometra / 1071 Semiognesis / 1096
pH / 1071 Semiotecnia / 1096
1259
Semiografa y semiodiagnstico / 1096 Factores endgenos / 1116
Alteraciones en el examen fsico / 1098 Factores psialgicos exgenos / 1118
Semiologa de las mamas / 1098 Semiografa / 1119
Aumento de volumen del tero / 1098 Peso ideal / 1119
Concepto / 1098 Estudio clnico / 1119
Semiognesis o fisiopatologa / 1099 Semiodiagnstico / 1120
Semiotecnia /1099 Delgadez / 1120
Semiodiagnstico / 1099 Semiografa /1120
Aumento de volumen de las trompas / 1100 Semiognesis y semiodiagnstico / 1120
Concepto / 1102 Delgadez por alimentacin incorrecta / 1120
Semiognesis y semiodiagnstico / 1102 Delgadez por enfermedad / 1121
Semiotecnia /1102 Delgadez por estado constitucional / 1121
Semiografa / 1102 Aumento de volumen del tiroides (Bocio) / 1121
Aumento de volumen del ovario / 1102 Concepto / 1121
Concepto / 1102 Semiognesis o fisiopatologa / 1121
Semiognesis y semiodiagnstico / 1105 Hipertrofia e hiperplasia funcionales / 1122
Semiotecnia / 1105 Reacciones inflamatorias / 1122
Semiografa / 1105 Neoplasias / 1122
Semiotecnia / 1122
71 Sistema endocrinometablico. Regulacin
Maniobra de Maran / 1122
neuroendocrina y principales sntomas / 1109 Mediciones / 1122
Regulacin neuroendocrina / 1109 Semiografa y semiodiagnstico / 1122
Naturaleza de una hormona / 1110 Bocio coloideo simple / 1122
Retrocontrol o retroalimentacin de la secrecin Bocio nodular o bocio adenomatoso / 1122
hormonal / 1110 Bocio iatrognico / 1122
Qumica de las hormonas / 1110 Bocio familiar / 1124
Mediadores hormonales intracelulares / 1111 Enfermedad de Graves-Basedow / 1124
Mecanismos implicados en las diferentes categoras de Tiroiditis infecciosa aguda / 1124
enfermedades endocrinas / 1111 Tiroiditis crnica / 1124
Hiperfuncin primaria de las glndulas endocrinas / 1111 Neoplasias / 1124
Hiperfuncin secundaria de las glndulas endocrinas / 1112 Exoftalma o exoftalmos / 1124
Insuficiencia de las glndulas endocrinas / 1112 Concepto / 1124
Trastornos funcionales de las glndulas endocrinas / 1112 Semiognesis, semiografa y semiodiagnstico / 1124
Insuficiencia de respuesta de un rgano terminal a Exoftalma bilateral / 1124
alguna hormona / 1112 Exoftalma unilateral / 1124
Produccin de una hormona anormal por una glndula Alteraciones de la talla / 1129
endocrina / 1112 Sndrome de talla baja / 1130
Produccin de hormonas por un rgano no endocrino / 1112 Concepto / 1130
Enfermedad endocrina iatrgena / 1113 Sindromognesis o fisiopatologa / 1130
Funcin del hipotlamo en la regulacin endocrina / 1113 Clasificacin etiolgica / 1130
Control de las aminas bigenas sobre las funciones Sndrome de talla baja hipofisario / 1131
hipofisotrpicas / 1114 Enanismo verdadero o nanosoma / 1131
Principales sntomas del sistema endocrinometablico / 1114 Enanismo hipotiroideo: mixedema congnito y
Astenia / 1114 cretinismo espordico / 1131
Concepto / 1114 Cretinismo endmico / 1131
Semiografa / 1114 Acondroplasia o condrodistrofia / 1131
Semiodiagnstico / 1115 Baja talla hipofisaria con hipogonadismo / 1133
Poliuria /1115 Baja talla con disgenesia gonadal turneriana
Polidipsia /1115 (disgenesia gonadal o sndrome de Turner) / 1133
Semiognesis y semiodiagnstico / 1115 Sndrome de talla alta / 1133
Polifagia / 1116 Clasificacin etiolgica / 1133
Semiodiagnstico / 1116 Gigantismo hipofisario / 1133
Obesidad / 1116 Desarrollo sexual precoz y sndrome adrenogenital / 1133
Sinonimia / 1116 Alta talla con hipogonadismo / 1133
Concepto / 1116 Lipodistrofia generalizada congnita / 1133
Semiognesis o fisiopatologa / 1116 Gigantismo cerebral o sndrome de Sotos / 1133
1260
Hirsutismo / 1134 Exmenes complementarios / 1154
Concepto / 1134 Etiologa / 1154
Categoras de los pelos / 1134 Sndrome del lbulo posterior / 1159
Semiognesis o fisiopatologa / 1134 Diabetes inspida / 1159
Cuadro clnico / 1134 Sindromognesis o fisiopatologa / 1159
Semiodiagnstico / 1134 Resumen fisiolgico / 1159
72 Sistema endocrinometablico. Hipfisis y Mecanismo de la poliuria inspida / 1160
sndromes hipofisarios / 1137 Mecanismo de los sntomas / 1160
Anatoma e histologa de la hipfisis / 1137
Cuadro clnico / 1160
Circulacin porta de la hipfisis / 1138
Resultado de la hipofisectoma / 1139
Etiologa / 1164
Histologa de la hipfisis / 1139
Fisiologa de la hipfisis / 1141 73 Sistema endocrinometablico. Tiroides y sndromes
Hipfisis anterior (adenohipfisis) / 1141
tiroideos / 1165
Hormonas anterohipofisarias / 1141
Hormona de crecimiento o somatotropina (GH) / 1142 Anatoma tiroidea / 1165
Tirotropina, hormona tirotrpica o estimulante del Embriologa del tiroides / 1165
tiroides (TSH) / 1142 Histologa tiroidea / 1166
Adrenocorticotropina o corticotropina (ACTH) / 1143 Fisiologa del tiroides / 1166
Hormona estimulante de los folculos (FSH) / 1143 Hormonas tiroideas / 1166
Hormona luteinizante u hormona estimulante de las Metabolismo del yodo / 1168
clulas intersticiales (LH) / 1143 Sistema regulador tiroideo / 1170
Prolactina u hormona lactgena (PRL antigua LTH) / 1144 rganos efectores /1170
Pptidos estimulantes de los melanocitos (antigua Agentes bloqueadores de las hormonas tiroideas / 1170
MSH) / 1144 Funciones de las hormonas tiroideas /1170
Control de la secrecin de la hipfisis anterior / 1144 Funcin de oxidacin hstica / 1170
Neurosecrecin hipotalmica: neuronas Funciones metablicas / 1170
hipofisotrpicas / 1145 Funcin sobre el sistema circulatorio / 1170
Consideraciones generales de los sndromes hipofisarios / 1145 Funcin sobre el sistema digestivo / 1171
Lesiones que afectan la glndula hipfisis / 1147 Funcin sobre el sistema renal / 1171
Sndromes del lbulo anterior / 1148 Funcin sobre el sistema nervioso / 1171
Sndromes de hiperpituitarismo / 1148 Funcin sobre el sistema muscular / 1171
Concepto / 1148 Funcin sobre el tejido tegumentario / 1171
Clasificacin / 1148 Otras funciones / 1171
Sndromes de hiperestimulacin lesionales u Sndromes tiroideos / 1171
orgnicos / 1148 Sndrome hipertiroideo (hipertiroidismo) / 1172
Sndromes de hiperestimulacin reaccionales o Concepto / 1172
funcionales / 1148 Sinonimia / 1172
Sintomatologa y exmenes complementarios / 1149 Sindromognesis o fisiopatologa /1172
Glndula suprarrenal / 1149 Sindromografa o diagnstico positivo / 1172
Glndula tiroides / 1149 Cuadro clnico /1178
Glndulas sexuales (ovarios y testculos) / 1149 Exmenes complementarios / 1178
Acromegalia / 1149 Etiologa / 1178
Concepto / 1149 Sndrome hipotiroideo / 1178
Sindromognesis o fisiopatologa / 1149 Concepto / 1178
Sindromografa o diagnstico positivo / 1150 Sindromognesis o fisiopatologa / 1178
Etiologa / 1152 Sindromografa o diagnstico positivo / 1178
Gigantismo hipofisario / 1152 Cuadro clnico / 1178
Concepto / 1152 Sistema respiratorio / 1182
Sindromognesis o fisiopatologa / 1152 Exmenes complementarios / 1183
Sindromografa o diagnstico positivo / 1152 Etiologa /1183
Etiologa / 1153 Hipotiroidismo juvenil / 1183
Sndrome de hipopituitarismo: insuficiencia hipofisaria /1153 Hipotiroidismo congnito (atireosis) /1185
Concepto / 1153
Sindromognesis o fisiopatologa / 1153 74 Sistema endocrinometablico. Paratiroides y
Sindromografa o diagnstico positivo / 1153 sndromes paratiroideos / 1186
Cuadro clnico / 1153 Anatoma paratiroidea /1186
1261
Histologa paratiroidea / 1186 Hipermineralocorticismo: hiperaldosteronismo primario o
Fisiologa de las paratiroides / 1186 sndrome de Conn / 1215
Calcio / 1187 Concepto / 1215
Fsforo / 1187 Sindromognesis o fisiopatologa / 1215
Hormona paratiroidea / 1189 Sindromografa o diagnstico positivo /1215
Calcitonina / 1189 Cuadro clnico / 1215
Vitamina D3 o colecalciferol / 1189 Exmenes complementarios / 1215
Magnesio /1189 Etiologa / 1218
Sndromes paratiroideos / 1190 Hipermineralocorticismo: hiperaldosteronismo
Sndrome hiperparatiroideo primario / 1190 secundario / 1218
Concepto / 1190 Insuficiencia corticosuprarrenal aguda: sndrome de
Sindromognesis o fisiopatologa / 1190 Waterhouse-Friderischsen / 1218
Cuadro clnico / 1192 Sindromognesis o fisiopatologa / 1218
Exmenes complementarios / 1194 Sindromografa o diagnstico positivo / 1218
Sndrome hipoparatiroideo / 1194 Exmenes complementarios / 1218
Concepto / 1194 Etiologa /1218
Sindromognesis o fisiopatologa / 1194 Insuficiencia corticosuprarrenal crnica: enfermedad de
Sindromografa o diagnstico positivo / 1196 Addison / 1221
Cuadro clnico / 1196 Concepto / 1221
Exmenes complementarios / 1200 Sindromognesis o fisiopatologa / 1221
Etiologa / 1200 Sindromografa o diagnstico positivo /1221
Cuadro clnico / 1221
75 Sistema endocrinometablico. Glndulas Exmenes complementarios / 1224
suprarrenales y sus sndromes / 1201 Etiologa / 1224
Anatoma de las suprarrenales / 1201 Sndrome de hiperfuncin medular (feocromocitoma) / 1224
Histologa suprarrenal / 1201 Concepto / 1224
Fisiologa de las suprarrenales / 1204 Sindromognesis o fisiopatologa / 1224
Corteza suprarrenal / 1204 Sindromografa o diagnstico positivo / 1224
Funcin de los mineralocorticoides / 1204 Cuadro clnico / 1227
Funcin de los glucocorticoides / 1204 Exmenes complementarios / 1227
Hormonas sexuales / 1206 Etiologa / 1227
Mdula suprarrenal / 1206 Sndrome tumoral / 1227
Regulacin de la secrecin suprarrenal de esteroides /1207 Sindromografa o diagnstico positivo / 1227
Biosntesis de esteroides / 1207 Cuadro clnico / 1227
Sndromes suprarrenales / 1207 Exmenes complementarios / 1227
Hipercorticismo metablico puro: sndrome de Cushing / 1208
76 Sistema endocrinometablico. Sndromes
Concepto / 208
Sindromognesis o fisiopatologa / 1209 hiperglcmico e hipoglicmicoBI / 1228
Sindromografa o diagnstico positivo / 1209 Sndrome hiperglicmico / 1229
Cuadro clnico /1209 Concepto / 1229
Exmenes complementarios / 1211 Sindromognesis o fisiopatologa y diagnstico
Etiologa / 1211 positivo / 1229
Hipercorticismo andrognico puro: sndrome Exmenes complementarios / 1230
adrenogenital o de Cooke-Apert-Gallais / 1211 Etiologa / 1230
Concepto / 1211 Sndrome hipoglicmico / 1231
Sindromognesis y sindromografa / 1211 Concepto / 1231
Dficit de 21-hidroxilasa /1211 Sindromognesis o fisiopatologa / 1231
Dficit de 11--hidroxilasa / 1213 Hipoglicemia en el perodo posprandial / 1231
Tumores suprarrenales / 1213 Hipoglicemia en ayunas durante el metabolismo de las
Formas tardas o pospuberales / 1213 sustancias energticas endgenas / 1232
Etiologa del sndrome adrenogenital / 1213 Hipoglicemia espontnea absoluta / 1232
Hipercorticismo estrognico: sndrome por exceso de Hipoglicemia espontnea relativa / 1233
estrgenos (feminizacin) / 1213 Hipoglicemia inducida en ayunas / 1233
Sindromografa o diagnstico positivo / 1215 Sindromografa o diagnstico positivo / 1233
Cuadro clnico / 1215 Cuadro clnico / 1233
Exmenes complementarios / 1215 Crisis hipoglicmica / 1235
1262
Coma hipoglicmico / 1235 Menopausia / 1243
Exmenes complementarios / 1236 Sindromografa o diagnstico positivo / 1243
77 Sistema endocrinometablico. Sndromes gonadales / 1237 Sndrome de Turner / 1243
Sndromes de hipogonadismo masculino / 1237 Fisiopatologa y etiologa / 1243
Insuficiencia testicular primaria / 1237 Sindromografa o diagnstico positivo / 1245
Insuficiencia testicular secundaria / 1238 Cuadro clnico / 1245
Exmenes complementarios /1245
Hipogonadismos de etiologa desconocida con
Sndrome de Noonan / 1245
alteraciones endocrinas / 1238
Eunucoidismo / 1238
Sndrome de ovarios poliqusticos (Stein-Leventhal) / 1245
Eunocoidismos prepuberales / 1238
Castrados tardos o pospuberales / 1238 Sindromografa o diagnstico positivo / 1245
Sndrome de Klinefelter / 1240 Cuadro clnico / 1245
Sindromografa o diagnstico positivo / 1240 Exmenes complementarios / 1246
Fisiopatologa y etiologa / 1240 Intersexualidad y hermafroditismo / 1246
Ginecomastia / 1240 Sindromografa o diagnstico positivo / 1246
Sindromognesis o fisiopatologa / 1240 Cuadro clnico / 1246
Climaterio masculino o andropausia / 1240 Exmenes complementarios / 1246
Sindromografa o diagnstico positivo / 1240 Sndromes de hipergonadismo / 1246
Infertilidad e impotencia coeundi / 1241 Hipergonadismo masculino. Hipergenitalismo del varn / 1246
Sndromes de hipogonadismo femenino / 1243 Hipergonadismo femenino / 1246
Castracin / 1243 Hiperfoliculinismo o hiperestrinismo / 1246
Sindromografa o diagnstico positivo / 1243 Exmenes complementarios /1248
Cuadro clnico / 1243 Fisiopatologa y etiologa / 1248
Exmenes complementarios /1243 Hiperluteismo / 1248
Fisiopatologa y etiologa / 1243 Exmenes complementarios /1248
1263
1264
BIBLIOGRAFA
Adrogue HJ, Madias NT. Management of life-threatening acid-base

disorders. N Engl J Med. 1998,338:26-34.
Aghababian RV. Emergency management of cardiovascular disease.
Boston: Butterworth-Heinemann; 1994.
Alavez Martn E, Rodrguez Gonzlez JC, Marrero Rodrguez MT. Estado
actual y perspectiva de las pruebas relacionadas con el estudio de la
funcin tiroidea. Rev Cubana Endocrinol. 2003;14(1): Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/end/vol14_1_03/end03103.htm
Alexander CJ. The theoretical basis of varicose vein formation. Med. J
Aust. 1972;1:258.
Alvarez W. An introduction to gastroenterology. Philadelphia: Hoeber;
1943.
Babb RR., Alarcn-Segovia D, Fairb JF. Erythermalgia. Review of 51 cases.
Circulation. 1964;29:136.
Bailey H. Semiologa quirrgica. 4 ed. Barcelona: Toray-Masson; 1982.
Bariety M, Bonniot R. Semiologie. Paris: Masson et Cie Editeurs; 1960.
Barraquer Bordas L. Neurologa fundamental. 3 ed. Barcelona: Toray; 1976.
Barger AC. The Goldblat Memorial Lecture. Part I: Experimental
renovascular hypertension. JAMA. 1972;220:1209.
Bascone A, Llanes F. Medicina Bucal. 2da. ed. Madrid: Avances; 1996.
Bastron JA, et al. Clinical examinations in neurology. 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1969.
Benedict EB. Endoscopy. New York: William and Wilkins; 1951.
Black DA, Jones NF. Enfermedades renales. La Habana: Cientfico-Tcnica;
1985.
Bogorodinski DK. Skoromets AA. Shvarev A. Manual de ejercicios
prcticos para las enfermedades del Sistema Nervioso. Mosc:
Editorial MIR; 1979.
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease: a textbook of
cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001.
Brenner BM, Levine SA, editors. Brenner and Rectors The Kidney. 7th ed.
London: WB Saunders; 2003.
Cogan MG.and Rector FC Jr, editors. Acid-Base Disorders. The Kidney.
5th ed. Boston, Massachusetts: WB Saunders; 2000.
Cossio P, et al. Medicina Interna. Semiologa. 6a ed. Buenos Aires: Editorial
CTM; 1982.
Cotran RS, Kumar V, Robbins S, eds. Robbins pathologic basis of disease.
6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999.
Creager MA, Dzau VJ. Vascular diseases of the extremities. In: Fauci
AS, et al., editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed.
Mxico: Mc Graw-Hill; 1998.
Cheitlin MD, Sokolow M, Mcllroy MB. Cardiologa clnica. Mxico, DF:
El Manual Moderno; 1995.
Chusid JG, Mc Donald JJ. Neuroanatomia correlativa y neurologia
funcional. 18. ed. Mxico, DF: Editorial Moderna; 1983.
Dassen R, Fustinioni O. Sistema nervioso (Biblioteca de Semiologa de T.
Padilla y P. Cossio). 5a ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1952.
1265
Davenport HW. The ABC of Acid-Base Chemistry. 6th ed., Haubrich WS, Schaffner F, Berk J E, editors. Bockus
revised. Chicago: University of Chicago; 1974 Gastroenterology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders;
Daz Tellechea CM, Llanio R. Sistema nervioso. La Habana: 1995.
Universidad de La Habana; 1957. Haymaker W. Bing s local diagnosis in neurological
Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. 10a ed. diseases. 15th ed. La Habana: Edicin Revolucionaria;
Barcelona: Salvat; 1972. 1970.
Eichnna L. The George Brown Memorial Lecture. Hung S, Padrn RS, Licea M, Arce B. Caractersticas
Circulatory congestion and heart failure. Circulation. clnicas del hirsutismo (Revisin bibliogrfica)
1960;22:864. Rev Cubana Obstet Ginecol. 1984; 10(2):151-162.
Emery AEH, Rimon DL: Principles and Practice of Medical Ian A, Bouchier D, Ellis H, Fleming PR, editors. Frenchs
Genetics. 2nd. ed. New York: Churchill Livingstone, Index of differential diagnosis. 13th ed. Oxford:
2002. Butterworth Heinemann, 1996.
Estrada R, Prez J. Neuroanatoma funcional. 2 t. Ciudad de Iglesias Betancourt P. Patologa mdica. 3a ed. t. 1. vol. 2.
La Habana: Editorial Pueblo y Educacin; 1977. La Habana: Universidad de La Habana; 1946.
Fairbairn JF, Juegens JL, Spiitell JA. Peripheral vascular Iseri LL, et al. Magnesium deficiency and cardiac
diseases. New York: WB Saunders; 1972. disorders. Am J Med. 1975;58:837.
Farreras Valent P, Rozman C, Domarus A Von. Medicina James TN. Morphology of the human atrioventricular node
Interna. 13a. ed. Madrid: Mosby-Doyma; 1995. with remarks pertinent to its electrophysiology.
Fauci AS, et al., editors. Harrisons Principles of Internal Amer Heart J. 1961;62:756.
Medicine. 14th ed. Mxico: Mc Graw-Hill; 1998. Johnstone DE, et al. Canadian Cardiovascular Societys
Feldman M, et al., editors. Sleisenger & Fordtrans Consensus Conference: Diagnosis and management
Gastrointestinal and Liver Disease, 6th Ed. of heart failure. Can J Cardiol. July/August 1994;
Philadelphia: WB Saunders; 1998. 10(6):613-31.
Fernndez Mirabal JE. La coagulacin de la sangre. La Jones CM. Digestive tract pain. Diagnosis and treatment.
Experimental observations. New York: Mac Millan;
Habana: Cientfico-Tcnica; 1976.
1938.
, et al. Manual de procedimientos de diagnstico
Klippel JH, Dieppe PA. Rheumathology. St. Louis: Mosby,
y tratamiento en Medicina Interna. La Habana:
1994.
Editorial Pueblo y Educacin; 1984.
Krogman W. Human constitutional types. CIBA Symposio.
Fernndez Sacasas JA Sinopsis histrica de la clnica y su
1941;3:1058-87.
enseanza. Captulo I. En: Arteaga Herrera JJ, Lee GR, et al., editors. Wintrobes Clinical Hematology,
Fernndez Sacasas JA. Enseanza de la Clnica. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
Biblioteca de Medicina (Tomo XXXII), La Paz, Bolivia: Lee JE, Curley SA, Gagel RF, Evans DB, Hickey RC.
U.M.S.A; 2000. Cortical-sparing adrenalectomy for patients with
Fuller J, Schaller-Ayers J. Health assessment. A nursing bilateral pheochromocytoma. Surgery. 1996 Dec;
approach. Philadelphia: JB Lipincott; 1990. 120(6):1064-70.
Grciga Vidal F. Estudio comparativo entre el ultrasonido y Leriche R. The surgery of pain. London: Bailbere,
la ganmagrafa en enfermedades del tiroides. Rev Tindalland Cox; 1939.
Cubana Med. 1986;25:869. Levick JR. An introduction to cardiovascular physiology.
Goldberger E. Unipolar lead electrocardiography. 9th ed. 2nd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1995.
Philadelphia: Lea and Febiger; 1949. Licea M. Diabetes mellitus. Algunos aspectos de inters.
Goldblatt H . Experimental hypertensin by renal ischemia. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 1986.
Bul New York Acad Med. 1938;14:523. Licea ME, Ezcurra E, Arranz MC, Moreno D, Barroso O.
Goldman L, Claude BJ, editors. Cecil Textbook of Medicine. Excrecin de albmina urinaria en el diabtico: Su
21th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. relacin con las complicaciones vasculares.
Grayzel J. Gallop rhythm of the heart: I. Atrial gallop, Rev Cubana Med. 1991;2:44-53.
ventricular gallop and systolic sound. Am J Med. Lindsay PG. The half and half nail. Arch Intern Med.
1960; 28:578592. 1967;119:583-7.
Greenspan F. Endocrinologa Clnica Bsica. Mxico, DF: Lipkin M, Sleisinger MH. Studies of visceral pain:
Manual Moderno; 1993. measurements of stimulus intensity and duration
Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologa Mdica. 9a ed. 2 t. associated with the onset of pain in esophagus, ileum
Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. and colon. J Clin Invest. 1958;37:28.
Hamburger J, Crossnier J, Grunfield J. Nefrologa. La Litter M, Wexselblatt M. Tratado de Neurologa. 3a ed.
Habana: Cientfico-Tcnica; 1982 Buenos Aires: El Ateneo; 1946.
Hand GA, Hewitt CB, Fulk LJ, Stock HS, Carson JA, Davis Lombardi EA, Vitale AJ, Royer M. Aparato digestivo
JM, Wilson MA. Differential regulation of (Biblioteca de Semiologa de T. Padilla y P. Cossio).
corticotropin releasing factor (CRF) in the amygdala 5a ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1952.
during physical and psychological stress. Brain Lombas M, et al. Manual de reumatologa. Ciudad de La
Research. 2002;949:122-130. Habana: Cientfico-Tcnica; 1978.
1266
Lombas M, Castell C, Giral R, Mateo M, Moreno A. Menchaca JR. Enfermedad de Hashimoto. Temas de
Diagnstico diferencial de las enfermedades Residencia, no. 6. La Habana: Centro Nacional de
reumticas. Ciudad de La Habana; Cientfico-Tcnica; Informacin de Ciencias Mdicas; 1968.
1979. Miatello VR, y otros. Nefrologa. 20 ed. Buenos Aires:
Lovesio C: Medicina Intensiva 5 ed. Buenos Aires: Intermdica; 1971.
El Ateneo; 2001. Monrad-Krohn GH. Exploracin Clnica del Sistema
Lumley JSP, editor. Hamilton Baileys Physical Signs. Nervioso. Barcelona: Editorial Labor; 1967.
Demostrations of Physical Signs in Clinical Surgery. Moran C, Tena G, Herrera J, Bermdez JA, Zarate A.
18th ed. Oxford: Butterworth Heinemann; 1997. Heterogenesty of Late-Onset Adrenal 3B-0 /
Luria AR. El Cerebro en accin. La Habana: Edicin Hydroxysteroid dehydrogenasa deficiency in patients
Revolucionaria; 1982. with hirsutisms and polycystic ovaries. Arch Med Res.
. Las funciones corticales superiores del Hombre. 1994;25(3):315-320.
La Habana: Cientfico-Tcnica; 1982. Moreno Rodrguez MA. El arte y la ciencia del diagnstico
Lyon BV. Tuning fork auscultation: a test for abdominal mdico. La Habana: Cientfico Tcnica; 2001.
adhesions. Ann Intern Med. 1943;18:297. Muehrcke RC. The fingernails in chronic hypoalbumi-
Llanio R, et al. Aparato digestivo. La Habana: Universidad nemia. Brit Med J. 1956;1:1327-31.
de La Habana; 1956. Murray J. Insuficiencia respiratoria. En: Wyngarden JB,
. La laparoscopia. Medicina Latina. 1959;1:3-16. Smith Ll, Bennett C. Tratado de Medicina Interna. 19.
. Propedutica clnica. 1ra ed. La Habana: Emp. ed. Mxico DF: Interamericana Mc Graw-Hill; 1994:
Artes Grficas; 1961. p.522-30.
. Propedutica clnica. Tomos I y II, 2da ed. Narins RG, Jones ERS, et al. Diagnostic strategies in
La Habana: Emp. Cons. Artes Grficas; 1963. disorders of fluid, electrolyte and acid-base
. Diagnosis of the visceral larva Migrans. 4th homeostasis. Am J Med. 1982;72:496.
World Congress of Gastroenterology, Copenhague, Navarro A. Tratado de semiologa y propedutica clnica.
Denmark, July 1970. Buenos Aires: Editorial Losada; 1943.
. Valeur de la laparoscopie durgence dans le Navarro Despaigne D, Alavez Martn E. La glndula
diagnostique des pancreatitis aigues, cholecistitis et tiroides. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 1992.
appendicitis aigues. 2 me-Congres Europe en Nixon, Jones y Jones: Tratado de ginecologa. 9a. ed.
dEndoscopie Digestive. Paris 1972. Mxico: Interamericana; 1977.
. La laparoscopia: Exploracin fundamental en el Nixon RK Jr. The detection of splenomegaly by
percussion. New Eng J Med. 1954;250:166.
diagnstico del abdomen agudo. III Congreso
Padilla T. Semiologa general (Biblioteca de Semiologa de
Internacional de Endoscopia Gastrointestinal. Mxico,
T. Padilla y P. Cossio). 5a ed. Buenos Aires: El Ateneo;
octubre de 1974.
1952.
. Laparoscopia en urgencias. La Habana:
, y otros. Semiologa de las glndulas de
Cientfico-Tcnica; 1977. secrecin interna. Buenos Aires: El Ateneo; 1978.
. Propedutica clnica y fisiopatologa. 2 t. 2a ed.
Pallister C. Blood: physiology and pathophysiology. 1st ed.
La Habana: Editorial Pueblo y Educacin; 1984.
Oxford: Butterworth-Heinemann; 1994.
, et al. Gastroenterologia, manual de procedi-
Perdomo Gonzlez G. ECG, su lectura rpida. 3ra. reimpre-
mientos diagnostico y tratamiento. Ciudad Habana:
sin. Cienfuegos, Cuba: Finlay; 2001.
Editorial Pueblo y Educacion, 1985.
. Significacin del electrocardiograma de
, Beck K. Atlas en colores de laparoscopia. 3 ed.
superficie al inicio de las isquemias miocrdicas
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 1991.
Mac Bryde CM, Blacklow RS. Signos y sntomas. 5a ed. agudas. 3ra. ed. La Habana: FCM M.Fajardo, 2001.
Mxico: Interamericana; 1973. . Programa de la asignatura Introduccin a la
Major RH. Exploracin y diagnstico clnico. Mxico: Clnica. 3ra. ed. La Habana: Escuela Latinoamericana
Interamericana; 1952. de Medicina, 2002.
Martnez F, Berconsky I. Semiologa del Aparato Pons P, y otros. Patologa y clnica mdicas. 5 tomos,
Respiratorio (Biblioteca de Semiologa de T. Padilla 3a ed. Barcelona: Salvat; 1969.
y P. Cossio). 5a ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1952. Rabell S, et al. Cuidados Intensivos. Normas Asistenciales.
Math G, y otros. Semiologa mdica y propedutica 3a ed. La Habana: Editorial Universidad de La Habana;
clnica. La Habana: Edicin Revolucionaria; 1990. 1976.
Mayo Clinic Foundation. Clinical examinations in Ramond L. Clnicas mdicas. Buenos Aires: El Ateneo;
neurology. Philadelphia: WB Saunders; 1969. 1936.
Mazzei E, y otros. Semiotcnica y fisiopatologa. Buenos Rakel RE. Connss current therapy 2000. 52nd ed.
Aires: El Ateneo; 1978. Philadelphia: WB Saunders, 2000.
Mc Kusick VA. Mendelian inheritance in man. 11th ed. Robertson Wm. E, Robertson HF. Diagnostic signs,
Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1997. reflexes and syndromes. Philadelphia: FA Davis; 1942.
Mees RA. The nails with arsenical polyneuritis. JAMA. Roca Goderich R, y otros. Temas de medicina interna.
1919;72:1337. 4a ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2002.
1267
Rodrguez Rivera L. La clnica y su mtodo: reflexiones Stefanini M, Dameshek W. Enfermedades hemorrgicas.
sobre dos pocas. Madrid: Daz de Santos: 1999. Barcelona: Cientfico-Mdica; 1966.
Rojo-Ortega JM., Hatt PY, Gbnest J. A propos de Terrazas Hontan JM. Apraxias y Agnosias. En: Rods
linnervation des cellules juxtaglomrulaires. Etude au Teixidor J, Guardia Mass J. Medicina Interna.
microscope electronique dans diverses conditions Barcelona: Masson; 1997. p. 334-9.
experimentales chez le rat. Path Biol. 1968;16:497. Terry R. White nails in hepatic cirrhosis. Lancet.
Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrlitos y del 1954;1:757-9.
equilibrio cido-base. Harvard Medical School, Thurston OG, Williams HTG. Chronic venous insufficiency
Boston. 5 ed. Madrid: Ed. Marbal; 2003. of the lower extremity. Arch Surg. 1973;106:537.
Rotellar E. ABC de los trastornos electrolticos. Barcelona:
Tierney LM, Mc Phee SJ, Papadakis MA. Diagnstico
Editorial Jims; 1981.
clnico y tratamiento. 35 ed. Mxico DF: El Manual
Rots-Querol J. Reumatologa clnica. Semiologa.
Barcelona: Espaxs; 1983. Moderno; 2000.
Rots-Querol J, Muoz G. La Gota. 1a ed. Barcelona: Toray; Truex RC, Bishof JK, Downing DF. Accesory
1968. atrioventricular muscle bundles, II: Cardiac
Royer M. Urobilina. Buenos Aires: El Ateneo; 1943. conduction system in a human specimen with
. La colangiografa laparoscpica. Buenos Aires: Wolff-Parkinson-White syndrome. Anat Rec.
El Ateneo; 1952. 1960;137:417-435.
. Hgado, vas biliares y pncreas (Biblioteca de Wattanabe M; Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy.
Semiologa de T. Padilla y P. Cossio). 5a ed. Buenos 2a ed. Berln: Springer; 1969
Aires: El Ateneo; 1952. Willms JL, Lewis J. Introduction to clinical medicine.
Scott JT. Copeman Tratado de Reumatologa. Ciudad de La Maryland, Baltimore: Williams & Wilkins; 1991.
Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1986.
Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR,
Selye H. General Adaptation syndrome and diseases of
editors. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed.
adaptation. J Clin Endocrinol. 1946;6:117.
Servelle M, et al. Arteriolite des doigts et maladie de Philadelphia: WB Saunders; 1998
Raynaud. Coer Md Int. 1963;2:383. Wolff L. Electrocardiography. Fundamentals and clinical
Siegenthaler W. Fisiopatologa clnica. Barcelona: Toray; application. 3th ed. London: WB Saunders; 1962.
1977. World Health Organization. Cerebrovascular disorders.
Smith W. Surgical treatment of hypertension. Am J Med. Geneve: WHO; 1978. (Offset Publications; no. 43)
1948;4:744. Zambrano-Ramrez IR, et al. Biologa de las clulas
Soxtant H, Broughton R. Ataques epilpticos. Barcelona: totipotenciales hematopoyticas. Rev Invest Cln.
Toray; 1974. 1999;51(1):53-68.
1268
NDICE ALFABTICO DE MATERIA
Abdomen, normal, 44
anatoma, 44
zonas, 44
escuela anglosajona, 46
escuela francesa, 45
proyecciones viscerales por zonas, 46
auscultacin, 48
inspeccin, 48
palpacin, 49
del contenido, 52
bimanual, 52
monomanual, 52
operaciones para realizarla, 50
requisitos inherentes al examinado, 49
requisitos para el explorador, 50
del continente, 50
anillos inguinales, 51
espesor de la pared, 51
maniobras en hipertona parietal, 50
mtodo de Galambos, 50
palpacin del ombligo, 51
sensibilidad parietal, 51
tensin abdominal, 52
percusin, 48
registro escrito del examen, 54
tcnicas de exploracin, 46
Abdomen patolgico, 573, 889
auscultacin, 591, 896
inspeccin, 574, 889
alteraciones de la piel, 574, 890
alteraciones del contorno, 574, 890
alteraciones del ombligo, 574, 890
alteraciones del volumen, 575, 890
movimientos anormales, 576, 892
palpacin, 568, 892
alteraciones de la tensin abdominal, 578
fluctuacin, 578
renitencia, 578
resistencia, 578
vientre en tabla, 578
del continente, 892
en el meteorismo, 578
en el neumoperitoneo, 578
en la ascitis, 578
percusin, 573, 895
Accesorio o espinal, nervio, 214, 748
anatoma y fisiologa, 214
semiodiagnstico, 748
semiografa, 748
semiotcnica, 214
1269
Acidosis, 1070, 1074 tumores, 918
definicin, 1070, 1070 Apndice, examen del, 915
metablica, 1074, 1074 maniobra de Blumberg, 915
respiratoria, 1079, 1077 maniobra de Rowsing, 915
Acondroplasia, 338, 1131 puntos dolorosos, 915
Actitud (es), 13, 333, 713, 768, 875 de Morris, 915
de pie, 13, 336, 713 de Monro, 915
en el Parkinson, 713 de Mc. Burney, 915
en la ataxia, 713 Araas vasculares, 372, 993
en la corea, 714 Ardor anal, 874
en la hemipljia 337, 713 gstrico, 856
en la parapleja espstica en extensin, 714 lingual o bucolingual, 812
en las miopatas, 714 Articulaciones y estructuras periarticulares, 63, 401
en la cama o lecho, 333, 713 examen fsico, 63, 401
gatillo de escopeta, 336, 714 cricoaritenoidea, 408
hemipljica durante el coma, 714 de la cadera, 73, 413
otras actitudes patolgicas, 336, 713, 768, 875 de la mano y los dedos, 73, 411
somatoconstitucionales, 336 de la mueca, 72, 410
tipo astnico, 336 de la rodilla, 75, 414
tipo estnico, 336 del codo, 70, 409
tipos posturales, 14 del hombro, 68, 408
Adormecimiento y hormigueo, 55 acromioclavicular, 69
Adrenoglomerulotropina, 1 052 escapulovertebral, 69
Aerofagia o eructacin aerofgica, 853 del pie, 77, 418
Agnosia ptica, 741 del tobillo, 76, 417
Agua, regulacin, 1 047 esternoclavicular, 69
control neurohormonal, 1 050 sacroilaca, 68, 405
ingresos, 1 048 temporomaxilar, 407
prdidas, 1 048 Artritis alrgica, 425
Alcalosis. 1 070, 1 078 gotosa, 425
definicin, 1070 infecciosa, 423
metablica, 1078 reactiva, 424
respiratoria, 1079 reumatoide, 424
Aldosterona, regulacin de cloro y sodio, 1 052 sptica, 423
Albinismo, 370 Artropatas secundarias, 424
Amaurosis, 740 Artroscopia, 409, 422
Ambliopa, 741 Ascitis, 896, 969Asctico, lquido, 920, 971
Amenorrea, 1094 amarillo claro, 971
Anamnesis, 313 amarillo turbio, 971
prxima, 314 biliar, 972
datos de identidad personal, 315 espeso, puriforme, 972
historia de la enfermedad actual, 316 hemorrgico, 972
motivo de ingreso, 316 lechoso, 972
remota, 317 mucinoso, 972
alimentacin, 317 pardo, 971
antecedentes patolgicos familiares, 317 Astenia, 1 114
antecedentes patolgicos personales, 317 Ataxia (s), 713, 728
rbol genealgico, 317 cerebelosa, 729
gnero de vida, 317 laberntica, 729
hbitos txicos, 317 medular, 729
Anisocoria, 450, 742 mixtas, 729
Ano, examen, 226, 918 perifrica, 729
condilomas, 597, 918 semiotecnia, 158
fstulas y abscesos, 597, 918 alteraciones de la coordinacin dinmica, 729
fisuras, 597, 918 alteraciones de la coordinacin esttica, 729
hemorroides, 597, 918 tomo, 1 042
prolapso, 597, 918 tomo-gramo, 1 043
tcnicas de exploracin, 226 electrn, 1 043
1270
estructura, 1 042 Biotipo o Hbito externo, 13
neutrn, 1 043 Boca, 216, 878
peso atmico, 1 043 comisuras labiales, 216, 878
protn, 1 043 queilitis comisural, 879
valencia, 1 043 queilosis, 879
Auscultacin, 10 rgade, 879
definicin, 10 dientes, 217, 887
tcnica de la, 11 gngiva o encas, 217, 888
cardiaca, 126, 541 glndulas salivales, 220, 888
chasquido de apertura mitral, 544 labios, 216, 878
consideraciones generales, 126 lengua, 218, 880
focos de, 127 mucosa yugal, 217, 879
regiones donde debe practicarse, 127 paladar duro y blando, 220, 888
ruidos, 128, 541 Bocio, 1 121
desdoblamiento normal, 130 hipertrofia e hiperplasia funcionales, 1 122
desdoblamiento patolgico, 543 mediciones, 1 122
del primero, 543 palpacin, 34, 1 122
del segundo, 544 maniobra de Crile, 35
modificacin del ritmo, 543 maniobra de Lahey, 35
bradicardia, 543 maniobra de Maran, 1 122
ritmo de galope, 545 tcnica de Quervain, 34
ritmo fetal, 543 reacciones inflamatorias, 1 122
taquicardia, 543 Biopsias,neuromusculares, 759
modificacin en el timbre, 542 pleural y pulmonar, 473
modificacin en la intensidad, 541 renal, 1 028
semiognesis, 129, 543 Bolsas escrotales o escroto, 245, 1 084
del primer ruido, 129, 543 aumento, 1 084
del segundo ruido, 130, 544 palpacin del conducto deferente y cordn
tercer ruido, 130, 545 espermtico, 248, 1 084
sistema de reptacin de Levine, 128 palpacin del escroto, 248, 1 084
sistemtica, 128 palpacin del testculo y epiddimo, 248, 1 084
sstoles en eco, 546 palpacin tnica vaginal, 248, 1 084
soplos, 130, 547 Borborigmos, 872
de la regin renal, 1 025 Braquicfalo, 25
vascular extracardiaca, 559 Bradicoria, 743
Auras, 772 Broncografa, 475
auditivas, 772 Broncoscopia, 473
gustativas, 772 contraindicaciones, 474
motoras, 772 indicaciones, 474
olfatorias, 772 Bronquitis aguda, 477
sensitivas, 772 Bronquitis crnica, 478
vegetativas, 772 Bruxismo, 815
visuales, 772
Autoexamen de las mamas, 41
testicular, 251 C
Axilas, examen fsico, 37
palpacin, 39 Cabeza, exploracin de la, 25
cara, 26
crneo, 25
B Calambre de esfuerzo o claudicacin intermitente, 652
de reposo, 653
Bartel, estatus hipoplsico de, 355 Calcio, 1 068, 1 187
Bazo, palpacin, 235 hipercalcemia, 1069
en decbito dorsal, 235 hipocalcemia, 1 069
en posicin de Llanio, 236 Cardiovascular, sistema, 100
en posicin de Schuster, 235 anatoma, 100
en posicin de Ziemmsen, 235 fisiologa, 109
reconocimiento palpatorio, 236 Cateterismo cardaco, 564
1271
Caquexia, 339, 1 121 para el examen fsico, 2
de Simmonds, 1 122, 1 154 Conciencia, nivel de, 146
Cefalea, 774 Constipacin, 861
Cefalorraqudeo, lquido, 750 funcional, 861
Ceguera, para el color, 741 orgnica, 861
psquica, 741 Constitucin, 344, 530
verbal, 741 acromeglica, 353
Cianosis, 362 astnica, de Stiller, 355
caliente, 364 desigualdades parcelarias de la, 354
central, 362, 364 estatus hipoplsico de Bartel, 355
circulatorias, 363, 364 estatus timolinftico de Paltauf, 355
pulmonar, 362, 364 hipergenital, 354
en afecciones vasculares, 658 hipertiroidea, 353
en esclavina, 364 hipocromafin, 354
fra, 364 hipogenital, 354
mixta, 363 hipoparatiroidea, 354
perifrica, 362, 364 hipotiroidea, 353
por metahemoglobina o sulfohemoglobina, 363 neuroptica, 355
txica, 363, 364 serolgica, 355
Circulacin colateral, 373, 896 simpaticotnica, 353
arterial, 373 vagotnica, 352
coartacin de la aorta, 373 Constitucionologa, 344
venosa, 373, 896 Convulsiones,771
cava inferior, 373 Cretinismo, 1 131
cava superior, 373 endmico, 1 131
porta, 374 espordico, 1 131
portacava, 374 Cronopatograma, 317
Claudicacin intermitente, 652 Cuello, examen del, 33
Clonus, 723 en su conjunto, 33
de la rtula, 723 los vasos del, 36
del pie, 723Cloro, 1 065 - resto de las estructuras, 36
hipercloremia, 1 065
hipocloremia, 1 065
Coagulacin de la sangre, 1 003 CH
factores, 1 004
Coccigodnea, 873 Chapoteo gstrico de Chaumel, 898
Colangiopancreatografa endoscpica, 943 Chasquido de apertura mitral, 544
Colon, examen del, 911, 913, 914
Colonoscopia,948
Coloracin de la piel, 20, 359 D
Columna vertebral, 64, 402
cervical, 66, 403 Danza arterial, 537
cifosis, 65, 402 Decbito, 333
dorsal, 67, 403 activo, 333
escoliosis, 67, 402 pasivo, 333
lordosis, 65, 402 Dedos hipocrticos, 450, 530
lumbosacra, 67, 403 Deformidades torcicas, 454
rectificacin, 67, 403, 404 localizadas o circunscritas, 454
recuento anatomofisiolgico, 64 abovedamientos, 454
semiotecnia, 64, 402 depresiones, 454
Coma, 788 unilaterales, 454
carus, 790 dilatacin, 454
sobrepasado, 789 retraccin, 454
vigil, 789 Delgadez, 339, 1 120
Complexin corporal, tabla de, 16 Dermatoma, 825
Comunicacin, 2 Deshidratacin, 1 057
aspectos generales, 2 consideraciones previas, 1 057
en la prctica mdica, 2 hipertnica, 1 058
1272
hipotnica, 1 061 cornaje o estridor, 437
mixta, 1 063 tiraje, 437
Diagnstico, 278 paroxstica, 515
por comparacin, 279 edema agudo del pulmn, 516
por exclusin, 279 seudoasma cardaca, 516
por intuicin, 279 polipnea o taquipnea, 437
por hiptesis o teraputico, 279 por anoxia, 440
por raciocinio, 279 anmica, 440
Diarrea (s), 865 anxica, 440
altas, 868 histotxica, 440
bajas, 868 por estasis, 440
disentticas, 868 semiodiagnstico general, 442
esteatorreas, 868 Distensin abdominal, 870
funcional, 868 Disuria, 1 023
orgnica, 868 Dolicocfalo, 25
Diascopa, 357 Dolor (ores) abdominal, 825
Diastasis de los rectos, 890 epigstrico, 833
Ditesis, 355, 1 066 no epigstrico, 835
artrtica, 355 calidad o carcter, 842
exudativa, 355 agonizante o excruciante, 842
fibrosa, 355 constrictivo, 843
hemorrgicas de etiologa compleja, 1 006 de tipo de calambre o de torsin, 842
por alteraciones plaquetarias, 1 006 fulgurante, 843
por alteraciones vasculares, 1 006 gravativo, 842
por trastornos de los mecanismos plasmticos o por lancinante, 842
exceso de anticoagulantes circulantes, 1 006 pulstil, 843
Dientes, 217, 887 quemante o ardoroso, 842
de Hutchinson, 887 sordo, 843
Digestivo, sistema, 216, 792 terebrante, 842
anatoma y fisiologa general, 792 de origen articular, 394
exploracin bucofarngea, 216 de origen muscular, 394
del recto y el ano, 226 de origen seo, 394
fisiopatologa general, 803 de origen periarticular, 394
alteraciones de la masticacin, la deglucin y la en afecciones ginecolgicas, 1 089
secrecin salival, 804 agudo, 1 089
alteraciones mixtas, 804 crnico, 1 089
motoras, 803 en afecciones renales, 1 014
secretorias y de la absorcin, 803 c1ico nefrtico, 1 014
sensitivas, 804 simple o capsular, 1 014
neoanatoma (anatoma fisiolgica), 792 precordial, 505
Disfagia, 815, 818 algias precordiales, 509
funcional, 818 dolor anginoso, 506
localizacin alta, 818 angor pectoris, 508
localizacin baja, 818 infarto del miocardio, 508
localizacin mediana, 818 insuficiencia coronaria aguda sin iclusin, 508
orgnica, 818 dolor precordial simple, 509
Disnea, 437 rectal, 872, 873
bradipnea, 437 proctalgia fugaz, 873
continua, 517 teoras, 827
de Biot, 439 de la trasmisin vagal del reflejo, 829
de decbito, 515 del dolor visceral puro (Leriche), 827
de Cheyne Stokes, 438 del mecanismo ntimo del reflejo doloroso, 829
de esfuerzo, 514 del reflejo peritoneosensitivo (Morley), 827
de Kussmaul, 439 del reflejo viscerosensitivo (RossMackenzie), 827
del cardiaco, 511 patognica eclctica, 829
espiratoria, 437 torcicos, 434
fisiopatologa general, 440 pleuroparietal y de la pared torcica, 435
inspiratoria, 437 pleurovisceral pulmonar, 435
1273
punta de costado aguda, 435 bloqueos auriculoventriculares, 609
punta de costado subaguda, 436 -- bloqueos de rama, 584
reflejo visceromotor, 435 concepto, 584
reflejo viscerosensitivo, 435 de rama derecha, 585
semiognesis, 435 de rama izquierda, 586
vascular perifrico, 653 hemibloqueos o bloqueos fasciculares, 587
Duodenoscopia, 942 sndrome de Wolff-Parkinson-White, 610
cardiopatas isqumicas, concepto, 593
insuficiencia coronaria aguda permanente
E (infarto), 594
diagnstico evolutivo, 594
Ecocardiografa, 567 diagnstico positivo, 594
Ecoencefalografa, 754 diagnstico topogrfico, 594
Ectasia, 276 insuficiencia coronaria aguda transitoria, 593
Edad, patologia segn la, 311 insuficiencia coronaria crnica, 600
Edema (s), 377, 1 025 isquemia subendocrdica, 594
aldosteronismo secundario, 378 prueba de esfuerzo (test de Master), 594
blancos, 381 cor pulmonale agudo, 614
blandos, 382 cor pulmonale crnico, 614
bronceados, 381 pericarditis y derrames pericrdicos, 612
cardaco, 379 producidas por digital, 614
cianticos, 381 producidas por potasio, 614
cavitarios, 383 sobrecargas y crecimientos ventriculares, 588, 590
ascitis, 383 derechas, 589, 590
hidropericardio, 383 ndice de Cornell, 588
hidrotrax, 383 ndice de Sokolow, 588
cazo o godet, 382 ndice de White-Bock, 588
en la cirrosis heptica, 380 izquierdas, 590
generalizado, 383 derivaciones 570
localizado, 380 electrocardigrafo, 571
nutricional, 380 estudio de la onda P, 308
renal, 380, 1 025 estudio de la onda T, 574
glomerulonefritis difusa, 380 estudio de la onda U, 574
sndrome nefrtico, 380 estudio del complejo QRS, 574
registro por grados, 383 estudio del intervalo PR, 572
rubicundos, 381 estudio del intervalo QT, 574
semiognesis, 377 estudio del segmento PQ (o PR), 572
visceral, 383 estudio del segmento ST, 574
Electrocardiografa, 568 fundamentos electrofisiolgicos, 568
alteraciones electrocardiogrficas fundamentales, 583 mtodo de lectura de un ECG, 574
agrandamientos o hipertrofias auriculares, 583 determinacin del eje elctrico, 575
alteraciones del ritmo (arritmias), 600 determinacin del ritmo, 575
normotpicas, 601 determinacin de la frecuencia, 575
arritmia sinusal, 602 posicin elctrica, 580
bradicardia sinusal, 602 Electroencefalografa, 756
marcapaso migratorio, 603 Electrlitos, 1 042
paro sinusal, 603 cifras normales, 1 050, 1 053, 1 058
taquicardia sinusal, 601 regulacin de los, 1 052
heterotpicas, 603 Electromiografa, 758
extrasstoles, 605 Embarazo (gestacin), 1 098
auriculares, 605 ectpico, 1 102
nodales, 605 Emprosttonos, 335, 714
ventriculares, 605 Enanismo, 338, 1 131
fibrilacin auricular, 607 acondroplasia, 1 131
flutter auricular, 608 hipofisario (infantilismo), 1 133
taquicardia paroxistica supraventricular, 607 tiroideo, 1 131
taquicardia paroxistica ventricular, 607 Encas, 217, 888
por trastorno de la conduccin 609 Endometriosis, 1 102
1274
Enfermedad, de Addison, 369, 1 221 del nistagmo, 746
de Graves-Basedow, 1124 del vrtigo, 746
de Mikulicz, 811 semiotecnia, 209
de Nicolas y Favre, 918 Estatus hipoplsico de Bartel, 355
de Takayasu, 523 Estatus timolinftico de Paltauf, 355
de Vaquez-Osler, 361 Estertores, 464
de Von Recklinghausen, 369 cavernosos, 467
de Von Willebrand, 1 008 crepitantes, 465
Enfisema subcutneo, 384 roncos, 464
mediastnico, 384 sibilantes, 465
Enterorragia, 860 subcrepitantes, 466
Entrevista mdica, 309 Estetoscopios, 10
Epistaxis, 851, 1 008 biauricular, 10
Equilibrio, 1 047 Estmago, 897
acidobase, 1 069 anatoma, histologa y fisiologa, 897
electroltico, 1 052 examen por sondaje, 952
hdrico, 1 047 aquilia gstrica, 953
Eritema palmar, 878 del jugo gstrico, 952
Eritromelalgia, 686 gastrosucorrea, 898
Eructacin no aerofgica, 855 hiperclorhidrias, 953
Esclerotoma, 825 prueba de Hollander, 954
Escotomas, 741 prueba de Kay, 954Estomatitis, 879
Esfago, 815, 888 aftosa, 879
anatoma, 815 catarral, 879
fisiologa, 816 en hemopatias, 879
histologa, 816 eruptiva, 879
Esofagoscopia, 930 necrtica, 879
Espculo, examen con el, 264 nutricionales, 879
Espinal o accesorio, nervio, 214, 748 por levaduras (muguet), 879
anatoma y fisiologa, 214 txicas, 880Estomatorragia, 879
semiodiagnstico, 748 Estudios imagenolgicos
semiografa, 748 del corazn, 566
semiotcnica, 214 angiocardiografa, 566
Esputo, 471 coronariografa, 566
Estacin, ver Actitud ecocardiografa Doppler, 567
Estado civil, 316 ecocardiografa tradicional, 567
Estado mental, 145 ecocardiografa de estrs, 567
Estatoacstico, nervio, 204, 746 estudios de perfusin con istopos, 567
coclear, 204, 746 radiografa en posicin oblcua, 566
anatoma y fisiologa, 204 radioscopia, 566
hipoacusia, 746 resonancia magntica nuclear, 567
paracusia, 746 telerradiografa, 566
prueba de Rinne, 207 tomografa axial computarizada, 567
prueba de Weber, 206 del sistema nervioso, 752
prueba de Schwabach, 207 angiografa, 753
semiodiagnstico, 746 ecoencefalografa, 754
semiografa, 746 mielografia, 754
semiotecnia, 206 neumoencefalograma, 753
tinnitus, 746 radiografa simple, 753
vestibular, 207, 746 resonancia magntica nuclear, 755
anatoma y fisiologa, 207 tomografa axial computarizada, 754
estrella de Babinsky, 209 tomografa de emisin de fotones (SPECT), 756
maniobra de Romberg, 209 tomografa de emisin de positrones (PET), 756
nistagmo, 210 del sistema respiratorio, 474
prueba calrica de Brny, 210 angioneumografa, 475
prueba del ndice de Brny, 209 biopsia percutnea guada por imgenes, 476
semiognesis, 746 broncografa, 475
de las alteraciones del equilibrio, 746 ecocardiograma, 476
1275
gammagrafa, 476 drenaje biliar, 954
radiografa simple, 475 drenaje cronometrado, 957
radioscopia o fluoroscopia, 474 eliminacin de bromosulftalena, 957
resonancia magntica nuclear, 475 Exoftalmia, 1 124
tomografa axial computarizada, 475 bilateral, 1 124
tomografa simple o convencional, 475 unilateral, 1 129
ultrasonografa, 476 Expansin torcica, 94
del sistema urinario, 1 027 modificaciones de la, 456
aortografa, 1 028 bilaterales, 456
cavografa, 1 028 localizadas, 456
cistografa, 1 027 unilaterales, 456
gammagrafa renal, 1 028 Expectoracin, 446
pielografa ascendente, 1 027 cantidad, 446
radiografa simple, 1 027 color y transparencia, 446
retroneumoperitoneo, 1 028 mucopurulenta, 446
resonancia magntica nuclear, 1 028 mucosa, 446
tomografa axial computarizada, 1 028 olor, 446
ultrasonido abdominal, 1 027 purulenta, 446
urografa excretora, 1 027 sabor, 446
del sistema vascular perifrico, 673 sanguinolenta, 447
angiografas, 673 serosa, 447
aortografia, 673 viscosidad y consistencia, 446
flebografa, 673 Expulsin de gases por el ano, 872
linfografa, 673
radiografa simple, 672
tica mdica, 4 F
Etiologa, 281
agentes biolgicos, 289 Facial, nervio, 202, 744
fsicos, 284 anatoma y fisiologa, 202
fro, 285 ageusia, 745
presin atmosfrica, 285 hipogeusia, 745
radiaciones, 285 parageusia, 745
genticos, 290 parlisis facial central, 744
iatrognicos, 308 parlisis facial perifrica, 744
inmunolgicos, 301 tcnica de exploracin, 203
mecnicos, 284 funcin motora, 203
neoplasias, 304 funcin sensorial, 204
psquicos, 308 maniobra Pierre-Marie-Foix, 204
qumicos, 286 Facies, 14, 339, 711
alcoholismo, 287 acromeglica, 342
frmacos, 287 adenoidea, 339
contaminacin atmosfrica, 288 artica, 341
tabaquismo, 288 cretinoidea, 342
socioeconmicos, 282 de la asistolia, 341
neoplasias, 304 de la hemipleja capsular durante el coma, 711
Eumetra, 152 de la miastenia grave 712
Examen de la parlisis facial, 343, 711
fsico como parte de un expediente clnico, 1 de Uffenheimer, 1 197
general, 12, 332 del pseudobulbar, 711
exploracin, tcnicas de, 12 dolorosa, 343
modelo de su registro, 24 febril, 344
patolgico, inspeccin general, 332 heptica, 341
regional, 25 hipertiroidea, 342
por sondaje del duodeno y vas biliares, 952 mediastinal, 343
alteraciones microscpicas, 954 mixedematosa, 342
bilis A, 954 neumnica, 342
bilis B. 954 parkinsoniana, 343, 712
bilis C, 954 peritoneal, 341
1276
renal, 341 Glosofarngeo, nervio, 211, 747
tetnica, 344, 712 anatoma y fisiologa, 211
tifodica o estuporosa, 344 consideraciones generales, 210
Fatigabilidad, 652 semiodiagnstico, 747
Fenmeno de Karolyi, 815 semiografa, 747
de Nicoladoni-Bramhan, 657 tcnicas de exploracin, 212
de Raynaud, 684 exploracin del gusto, 212
de Vernet, 212 fenmeno de Vernet, 212
Fenotipo, 291, 345 reflejo del seno carotideo, 212
Fibroma uterino, 1 100 reflejo faringeo, 212
Fiebre (hipertermia), 385 Gusto, alteraciones del, 813
centros termorreguladores, 386 ageusia, 813
ciclo febril, 388 cacogeusia, 813
termognesis, 386 disgeusia, 813
termlisis, 386 sabor agrio, 813
tipo (s) febriles), 387 sabor amargo, 813
fiebre continua, 387 sabor dulzaino, 813
fiebre hctica, 387 sabor metlico, 813
intermitente, 387 sabor pastoso, 813
invertida, 387
ondulante, 388
recurrente, 388 H
remitente, 387
semiognesis o fisiopatologa, 385 Hbito cirrtico de Chvostek, 876
Fstulas arteriovenosas, 682 Hbito externo o biotipo, 13
Flebitis, 662 Halitosis, 812
Flictenas, 660 Hambre dolorosa o gastralgoquenosis, 840
Flujo rectal, 874 Hematemesis, 851, 982
Fonocardiografa, 566 Hematopoyesis, 986
Fsforo, metabolismo del, 1 056, 1187 Hematuria, 1 018
Frmitos bronquiales, 458 Hemeralopa, 741
Frialdad de los miembros, 662 Hemianopsia, 740
Frote pericrdico, 558, 643 Hemipleja, 724
espstica, 726
flccida, 725
G larvada, 726
maniobra de Barr (de los dedos), 726
Gammagrafa cerebral, 756 topografa, 726, 777
Ganglio(s) linftico(s) de Cloquet, 250 alterna, 777
de la cabeza y el cuello, 35 bulbar, 778
de Troisier-Virchow, 999 peduncular, 777
Gangrena focal, 660 protuberancial, 778
hmeda, 660 capsular, 726
seca, 660 cortical, 726
Gasto cardiaco, 117, 563 subcortical, 727
Gastroquimograma, 952 talmica, 727
prueba de Kay, 954 Hemofilias, 1 006
prueba de Hollander, 954 Hemogasometra, 1 071
Gastroscopa, 935 Hemolinfopoytico, sistema, 233, 986, 995
Genotipo, 291, 345 anatoma y fisiologa, 233
Giba, 402 hematopoyesis y principales sntomas y signos, 986
Gigantismo, 338, 1 133 principales sndromes, 995
cerebral (sndrome de Sotos), 1 133 Hemoptisis, 447, 851
hipofisario, 1 133 diagnstico positivo y diferencial, 447
hipogonadal, 1 133 semiodiagnstico, 448
local, 1 133 afecciones circulatorias, 448
Ginecomastia, 1 240 afecciones respiratorias, 448
Glosodinia o glosalgia, 812 sndromes hemorrgicos, 448
1277
semiognesis, 447 reflejo tensoneurohormonal, 1 050
Hemostasia, 1 003 Hormonas gastrointestinales, 960
Hepatomegalias, 905 Huesos, 55, 397
cirrosis, 905 acortamiento, 398
hepatitis, 905 alargamiento, 399
hgado cardiaco, 905 aumento de volumen, 398
leucmicas, 905 crepitacin, 399
parasitarias, 909 deformidad, 397
quistes, 905 movimientos anormales, 399
tumores benignos y malignos, 905 Humedad de la piel, 94, 371
Herencia, 292 anhidrosis, 371
autosmica dominante, 292 bromidrosis, 371
autosmica recesiva, 293 cromidrosis, 371
dominante ligada al cromosoma X, 293 hiperhidrosis, 371
mitocondrial, 295 hipohidrosis, 371
recesiva ligada al cromosoma X, 294 uridrosis, 372
recesiva ligada al cromosoma Y, 295 escarcha urmica, 372
Hidrartrosis, 424 IIatrogenia, 5
Hidroelectroltico, sistema, 1 042 Ictericia (s), 366, 962
Hgado, 899 por aumento en la formacin de la bilirrubina libre, 366, 64
atrofia, 911 por trastornos en la captacin de la bilirrubina en el
hepatomegalias, 905 hepatocito, 366, 964
hepatoptosis, 905 por trastornos en la conjugacin, 366, 964
palpacin, del, 900 por trastornos en la excrecin, 366, 966
bimanual de Gilbert, 900 sntomas cutneos, 366
de Chauffard, 900 sntomas circulatorios, 366
de Devoto, 901 sntomas digestivos, 366
de Glenard, 901 acolia, 366
de Mathieu, 901 hipercolia, 366
monomanual, 900 hipocolia, 366
Hiperhidratacin, 1 064 sntomas nerviosos, 366
Hipo, 856 tinte, 366
Hipfisis, 1 137 flavnica, 366
anatoma, 1 137 melnica, 366
fisiologa, 1 141 rubnica, 366
histologa, 1 139 verdnica, 366
Hipogloso mayor, 215, 748 Ictus, 277, 724
anatoma y fisiologa, 215 Impotencia funcional, 394, 725
semiodiagnstico, 748 semiognesis, 394
semiografa, 748 ndice de masa corporal, 351
semiotecnia, 215 de Pignet, 351
examen de la lengua, 215 de Rohrer, 351
Hipotensin arterial, 665 Infantilismo o baja talla, 1 133
ortosttica, 666 hipofisario, 1 133
primaria, 666 ovrico primario, 1 133
secundaria, 666 Inspeccin, definicin, 7
Hipotermias, 388 tcnica de la, 7
colapso lgido, 389 Interrogatorio, 317
Hippus pupilar, 198, 743 por sistema, 317
Historia clnica definicin, 1 Istopos radiactivos en afecciones vasculares
tcnica, 311 perifricas, 678
en la atencin primaria, 311
en la atencin secundaria, 312
Historia de la enfermedad actual, 316 L
Hormona antidiurtica, 1 050, 1 159
mecanismo de produccin, 1 050 Laparoscopia, 923
reflejo osmoneurohormonal, 1 050 exmenes realizados por la, 929
reflejo osmoneuropsquico, 1 050 biopsia dirigida, 929
1278
ciruga endoscpica, 930 de Kernig, 165
colangiografa laparoscpica, 930 de Maran, 1 122
esplenoportografa y manometra, 930 de Mingazzini, 163
laparofotografa, 930 de miembros inferiores, 163
quistografa, 930 de miembros superiores, 164
Lengua, alteraciones de la, 880 de Lahey, 35
chancro sifiltico, 887 de Lasgue, 404
descamada, 881 de Leven, 899
en afecciones de la piel, 882 de Lewin, 406
del sistema nervioso, 887 de Menell, 407
endocrinas, 882 de Nafziger-Jones, 404
hematolgicas, 882 de Neri I, 404
sistmicas, 887 de Neri II, 404
fisurada, escrotal o cerebriforme, 882 de Oppenheim, 173
geogrfica, 882 de puopercusin, 240
glositis media rmbica, 882 de Schaeffer, 173
leucoplasia, 881 de Tarral, 896
macroglosia, 881 de Volkmann, 406
magenta, 882 FABERE, 406
microglosia, 880 Magnesio, 1 068, 1 189
negra vellosa, 882 hipermagnesemia, 1 068
pelagrosa, 882 hipomagnesemia, 1 068
saburral, 881 Manchas acrmicas, 371
seca, 882 Manometra colnica, 958
Lenguaje, 149 esofgica, 958
definicin de trminos, 149 Marcha, 12, 337, 396, 715
exploracin, 150 a pequeos pasos, 716
significado anatomofisiolgico, 150 atxica, 337, 715
Leucorrea, 1 096 cerebelosa, 338, 716
Ley de la distancia de las espinas irritativas, 808 tabtica, 337, 716
de Von Wahl, 892 de clawn, 717
Lipodistrofia generalizada congnita, 1 133 de costado, 397
Lipotimia, 521 de pato 397
de sapo, 717
de Trendelenburg, 397
LL del cudriceps, 397
del glteo mayor, 397
Llenura o plenitud gstrica, 857 digitgrada, 338, 716
en miopatas primarias, 716
M en tijeras, 338, 716
espstica, 715
guadaante o hemipljica, 337
Mamas, 37, 1 098 hacia atrs, 397
autoexamen de las, 41 levantando la pelvis, 397
examen fsico de las, 37 partica, 715
semiologa, 1 098 polineurtica o estepaje, 337
Maniobra de Barr, 163 saludando, 397
separacin de los dedos de las manos, 726 Megacariopoyesis, 992
de Bragard, 404 Melanodermia, 369, 1 221
de Brudzinski, 166 difusa, 369
de compresin del crneo, 66 enfermedad de Addison, 369, 1 221
de Crile, 35 hemocromatosis, 369
de Djerine, 404 neurofibromatosis, 369
de Erischen, 406 localizada, 369
de Finck, 403 cloasma, 369
de Glenard, 238 eflides o pecas, 369
de Gordon, 173 lunares o nevos, 369
de Jendrassik, 171 Melena, 860, 982
1279
Memoria, 149 espasmos musculares, 768
Menstruacin, trastornos de la, 1 093 facial, 768
amenorrea, 1 093 hipo, 768
hipermenorrea, 1 093 fasciculaciones y fibrilaciones, 769
hiperpolimenorrea, 1 093 hemibalismo, 768
hipoligomenorrea, 1 093 hipercinesias psicgenas, 769
hipomenorrea, 1 093 mioclonas, 766
metrorragia, 1 093 temblores, 765
oligomenorrea, 1 093 de reposo, 765
opsoligomenorrea, 1 093 intencionales, 766
opsomenorrea, 1 093 permanentes, 766
polimenorrea, 1 093 tics, 768
proliomenorrea, 1 093 Mucosa yugal, 223, 879
Metmera de Head, 899 Murmullo vesicular, 460
Meteorismo, 870 modificaciones de la intensidad, 460
Mtodo de Galambos, 50 del ritmo, 461
Miccin por rebosamiento, 1 023 del tono, 461
Midriasis, 743 Msculo, 63, 399
Migraa o jaqueca, 775 examen fsico, 63, 399
Miosis, 746 aumento de volumen, 400
Miotoma, 825 disminucin de volumen, 400
Mixedema, 384, 1 178, 1 179
Molcula, 1 043
molcula-gramo, 1 043 N
peso molecular, 1 043
Monopleja, 724 Nariz, examen de la, 28
Motilidad, 160, 724 Nusea, 857
anatoma y fisiologa, 161 Nefromegalias, 1 025
consideraciones generales, 160 Neumogstrico, nervio, 210, 747
parlisis y paresia, 724 anatoma y fisiologa, 212
por lesin de motoneurona central, 724 afona, 747
por lesin de motoneurona perifrica, 724 consideraciones generales, 210
semiotecnia, 160 tcnicas de exploracin, 213
fuerza muscular segmentaria, 162 cuerdas vocales, 213, 214
maniobra de Barr (miembros inferiores), 163 reflejo del seno carotdeo, 213
maniobra de Mingazzini, 163 reflejo del velo del paladar, 213
motilidad activa voluntaria, 162 reflejo farngeo, 213
Motivo de ingreso, 316 reflejo oculocardiaco, 213
Motor ocular comn, nervio, 194, 741 semiodiagnstico, 747
semiografa y semiodiagnstico especial, 742 semiografa, 747
porcin intrnseca, 198, 743 voz bitonal, 747
reflejo a la acomodacin, 198, 743 Neuralgia(s), 436
reflejo a la convergencia, 198, 743 del glosofaringeo, 747
reflejo consensual, 198, 743 del trigmino, 775
reflejo fotomotor, 198, 743 frnica, 436
oftalmoplejas, 742 intercostales, 436
infranucleares, 742 Neuroendocrina, regulacin, 1 109
nucleares, 742 funcin del hipotlamo en la, 1 109
supranucleares, 742 hormonas, 1 109
Motor ocular externo, nervio, 194, 741 retrocontrol de las hormonas, 1 110
Movimientos anormales, 764 Nervios craneales, consideraciones generales, 181
convulsiones, 769 Nictalopa, 741
coreicos, 767 Nicturia, 1 023
de Sydenham, 767 Nistagmo, 210, 746, 747
de Huntington, 767 ocular, 747
distonocinesias, 767 sistema nervioso central, 747
distona de torsin, 768 vestibular, 210, 747
torticolis espasmdico, 767 Nivel flebosttico, 537
1280
Ndulos de Osler, 527 rojo violceo, 1 024
reumticos, 527 conteo de Addis, 1 027
vasculares, 661 incontinencia, 1 023
Nomenclatura patolgica, definicin, 275 Orofaringe, 220, 888
anginas blancas, 888
anginas rojas, 888
O Ortopnea, 333
Orttonos, 714
Obesidad, 338, 1 116 Osteoartropatia numica hipertrofiante, 451
factores endgenos, 1 116 Osteognesis imperfecta, 395
factores exgenos, 1 116 Osteomioarticular, sistema, 55, 392
Obnubilacin, 789 anamnesis, 392
Odinia, 276 anatoma y fisiologa, 55
Odinofagia, 820 examen fsico, 61
Odo externo, examen del, 30 alteraciones del, 396
examen con otoscopio, 31 Ovario, aumento de volumen, 1 102
membrana timpnica, 32 tumores slidos, 1 105
Ojo, exploracin de estructuras externas del, 26 Oximetra, 564
orientacin para examen y registro, 26
tcnica para el examen, 27
Olfatorio, nervio, 185, 739 P
anatoma, 185
semiografa, 739 Palidez, 360, 655, 993
alucinaciones olfatorias, 739 alabastrina, 360
anosmia,739 crea, 360
hiposmia, 739 concepto y semiografa, 655
parosmia, 739 constitucional, 360
tcnica de exploracin, 185 emocional, 361
Oligoanuria, 1 020, 1 029 localizada, 360, 658
posrenal, 1 022 pajiza, 360
prerrenal, 1 020 semiognesis y semiodiagnstico, 655
renal, 1 020 terrosa, 360
Onda transabdominal de Tarral, 896 verdosa, 360
Opisttonos, 335, 714 Palpacin, definicin, 8
Opsiuria, 1 023 tcnica de la, 8
ptico, nervio, 187, 740 Palpitaciones cardiacas, 517
anatoma y fisiologa, 187 aisladas, 517
semiotecnia, 190, 740 en salva, 518
agudeza visual, 190, 740 fibrilacin auricular, 520
campimetra, 191, 740 flutter auricular, 520
cuadrantanopsia, 741 taquicardia paroxstica, 520
hemianopsia, 740 vascular, 520
heternima, 740 Paltauf, estatus timolinftico de, 355
homnima, 740 Pncreas, 900, 957
fondo de ojo, 191, 741 exploracin fsica, 900
perimetra, 191, 740 palpacin, 902
reflejo consensual, 190, 198, 743 mtodo de Grott, 903
reflejo fotomotor, 190, 198, 743 mtodo de Mallet-Guy, 903, 911
visin de los colores, 191, 740 punto pancretico de Desdardins, 903
Orientacin, 147 exploracin funcional, 957
Orina, examen, 1 023 sondaje duodenal, 952
alteraciones de la densidad, 1 024 Panendoscopia, 943
del color, 1 023 Parbola de Damoisseau, 488
amarillo intenso, 1 024 Paracentesis abdominal, 919
lechoso, 1 024 Parapleja, 714, 760
pardo rojizo, 1 024 Paratipo, 345
pardusco, 1 024 Paratiroides, 1 186
rojizo o rojo, 1 024 anatoma, 1 186
1281
fisiologa, 1 186 Pirosis, 822
histologa, 1 186 Pirosis clica, 872
Pattico, nervio, 194, 741 Pituita (regurgitacin esofgica), 823
Patogenia, 281 Pleurottonos, 335, 714
Pelos, 21, 1 134 Pleuresias enquistadas, 459
examen de, 21 Polaquiuria, 1 022
gua para el examen de los, 23 Poliartritis reumatoide, 424
hirsutismo, 1 134 Polidipsia, 1 115
categora de los pelos, 1 134 Polifagia, 1 116
tricognesis primaria, 22 Poliuria(s), 1 020, 1 115
tricognesis secundaria, 22 hipotnicas, 1 020
Pene, 245, 248, 1 084 osmticas, 1 020
tcnicas de exploracin, 248 Posicin de Pachn, 123
ulceraciones, 1 084 de plegaria mahometana, 334
Percusin Postura, ver Actitud
cardiaca, 125, 538 Potasio, 1 067
matidez absoluta, 125, 538 hiperpotasemia, 1 067
matidez relativa, 125, 538 hipopotasemia, 1 067
definicin, 8 Potenciales evocados, 758
del trax, 96, 458 Praxia, 159, 730
del derrame pleural, 458 Procedencia, 316
hipersonoridad, 458 Proctalgia, 873
hiposonoridad, 458 Prolapso rectal, 874, 918
modificaciones fisiolgicas y topogrficas, 97 Pronstico, 280
tcnicas de la, 97 Propedutica clnica, concepto, 273
Peso, 15 Prstata, aumento de volumen, 1 089
de 6 meses a 20 aos, 15 palpacin, 1 089
hombres, tabla de, 16 Protrusin rectal, 874, 918
mujeres, tabla de, 16 Prueba(s) de Adams, 675
Peristalsis reversiva, 813 de Allen, 672
pHmetra esofgica, 958 de la Carbamazepina, 1 161
Pie, 77, 418 de la sed, 1 161
calcneo, 418 de Miller, 1 161
cavo, 418 de Oschner y Mahorner, 676
equino varo, 418 de Perthes, 678
hallux valgus, 418 de Pratt, 676
plano, 418 de Queckenstedt-Stookey, 751
valgo, 418 de respuesta al Pitresn, 1 161
varo, 418 de Schober, 404
Piel , 19, 356, 381 para el estudio de la circulacin muscular, 670
cuarteada o craquel, 381 para el estudio de los capilares y las pequeas arterias, 670
examen de la, 19 para el estudio del sistema venoso, 675
gua para el examen de la, 20 para el estudio del tono vasomotor, 672
inspeccin de la, 20, 356 para el estudio de las grandes arterias, 671
color y pigmentacin, 20 Prurito anal, 874
alteraciones del color de la, 358 Ptialismo, 808
higiene, 20 Pujos, 873
lesiones, 20, 356 Pulso arterial, estudio, 133, 663
elementales de la piel, 356 alteraciones de la amplitud, 665
vasculares de la piel, 372 pulso alternante, 665
palpacin de la, 21, pulso bigeminado, 665
humedad, 21, 371 pulso filiforme, 665
temperatura, 21, 385 pulso saltn, 665
textura y grosor, 21 alteraciones de la frecuencia, 136
turgencia y movilidad, 21 alteraciones del ritmo, 664
registro del examen de la piel, 21 arritmia completa, 665
semiotecnia, 19, 356 extrasistlico, 664
Pioartrosis, 424 intermitente, 664
1282
alteraciones de la pared arterial, 663 semiografa y semiodiagnstico, 720
alteraciones del sincronismo, 663 Reflejo (s), 167, 720
en afecciones vasculares perifricas, 663 cutaneomucosos (superficiales), 171
axilar, 134 corneano o conjuntival, 171
cubital, 134 cremasteriano, 172
femoral, 135 cutaneoabdominales, 172
pedio, 135, 663 cutaneoplantar, 172, 722
poplteo, 135 farngeo, 172
radial, 135, 663 osteotendinosos o profundos, 167
tibial posterior, 135 aquileo, 171
Puncin lumbar, 749 bicipital, 168
lquido cefalorraqudeo, 749, 750, 752 cubitopronador, 169
tcnica, 750 de los flexores de los dedos, 169
pericrdica, 565 del orbicular, 168
sitio, 565 del supinador largo, 169
tcnica, 565 maseterino, 168
Punto(s) auricular posterior de Vaquez, 533 mediopubiano, 170
de Erb, 555 rotuliano, 170
dolorosos renoureterales, 239 tricipital y olecraneano, 169
a distancia, 240 Reflujo hepatoyugular, 649
anteriores, 239 Regin cervical, 33, 66, 403, 536
posteriores, 239 latidos arteriales, 536
Prpuras, 372, 993, 1 003 danza arterial, 537
equimosis, 372, 993 replecin o ingurgitacin venosa, 537
hematomas, 372, 993 signo de Cardarelli-Oliver, 537
petequias, 372, 993 latidos venosos, 537
vibice, 372, 993 Regin precordial, 120, 531
choque de la punta, 122, 532, 533
latido, 122, 532
Q en cpula, 532
epigstrico, 532
Queckenstedt-Stookey, prueba de, 751 en escalera, 532
Quistes del ovario, 1 105, 1 108 negativo, 532
Quistografa (cistografa), 929, 930 universal, 532
semiognesis, 122
situacin, 123
R inspeccin, 122, 531
palpacin, 123, 533
Raza, 316 choque en cpula de Bard, 533
Recto, examen del, 226, 918 choques valvulares, 533
alteraciones del tono, 918 roce pericrdico, 535
cuerpos extraos, 918 tcnica de, 123
estenosis, 918 thill, 534, 662
fecalomas, 918 continuo, 535
posicin agachada, 229 diastlico, 535
posicin genupectoral, 229 sistodiastlico, 535
posicin ginecolgica, de litotoma o dorsosacral, 229 sistlico de la base, 535
posicin de pie, 229 mesocardiaco, 535
posicin de Sims, 229 vascular, 662
tacto rectal, 230, 918 Regulacin, neuroendocrina, 1 109
tumores, 918 Regurgitacin gstrica, 855
Rectorragia, 873 Reproductor, sistema, 241, 1 081
Rectosigmoidoscopia, 944 femenino, 252, 1 089
Reflectividad, 166, 720 anatoma y fisiloga, 252, 256
arreflexia superficial, 722 examen fsico, 261
examen de los reflejos, 166 semiologa y procesos patolgicos, 1 089
hiperreflexia, 722 masculino, 241, 1 081
hiporreflexia y arreflexia, 721 autoexamen testicular, 251
1283
anatoma, histologa y fisiologa, 241 Semiognesis o fisiopatologa, definicin, 274, 275
examen fsico, 246 Semiografia, definicin, 274, 275
semiologa y procesos patolgicos, 1 081 Semiologa, definicin, 273
Respiracin, de Biot, 437, 439 Semiotecnia, definicin, 274, 275
de Cheyne-Stokes, 437, 438 Senos paranasales, examen de los, 28
de Kussmaul, 437, 439 Sensibilidad, 174, 734
entrecortada de Raciborsky, 461 exploracin de la, 174
Respiratorio, sistema, 80, 431 barestesia, 179
anatoma clnica, 80 barognosia, 179
datos anamnsicos, 431 batiestesia, 179
fisiologa clnica, 86 dolorosa, 178
sntomas principales, 433 estereognosia, 179
Reumatismo infeccioso, 425 palestesia, 179
poliarticular agudo, 425 tctil, 178
Rin, 237, 1 009 trmica, 178
biopsias, 1 028 visceral, 178
ecografa, 1 027 semiografa y semiodiagnstico, 734
exmenes endoscpicos, 1 027 Pseudoictericia, 368
exmenes imagenolgicos, 1 027 carotnica, 368
aortografia, 1 028 pcrica, 369
cavografias 1 028 Sexo, 315
cistografa y uretrografia, 1 027 Sialodoquitis, 809
resonancia magntica nuclear, 1 028 Sialofagia, 808
retroneumoperitoneo, 1 028 Sialorrea, 808
simple, 1 027 Signo (s), definicin, 276
tomografa axial computarizada, 1 028 cardiovascular de Duroziez, 559
urografia (pielografia) ascendente, 1 027 de Ewart o de Pins, 643
descendente, 1 027 de Mahler (pulso en escalera), 657
gammagrafa, 1028 de Roessle, 530
palpacin, 237 de almohadn, 334
maniobra de Guyn, 237 de Cardarelli-Oliver, 537
maniobra de Glenard, 238 digestivo de Bouveret o Cruvelhier, 899
mtodo de Goelet, 239 de Burni y Shuth, 557
peloteo renal, 238 de Cullen, 890
pruebas funcionales, 1 027 de Courvoissier Terrier, 909
Ritmo de galope, 545 de Krte, 911
diast1ico, 546 de Kussmaul, 892
auricular, 546 de la faja de Glenard, 899
ventricular, 546 de Roger, 808
semiognesis,546 del tmpano, 894
sistlico, 546 dolor seal de Leven, 899
Roce o frote pleural, 457, 463 nervioso de Argyll-Robertson, 743
Rubicundez, 361, 658 de Babinsky, 172
congnita, 361 sucedneos, 173
emotiva, 361 maniobra de Gordon, 173
en afecciones vasculares, 658 de Oppenheim, 173
txica, 361Rumor venoso, 558 de Schaeffer, 173
en hipertensin portal, 558 de Brudzinski (contralateral), 166
de Brudzinski (nuca), 166
S de Charles Bell, 343, 745
del fumador de pipa, 711, 725
Sacrolumbalgia, 425 de Kernig, 165
aguda, 427 de la rueda dentada, 770
ciatalgia vertebral comn, 428 osteomioarticulares de la punta, 429
crnica, 428 de Lasgue, 429
Salto epigstrico, 535, 858 del taln, 428
Salud, 281 de Trendelenburg, 413
Semiodiagnstico, definicin, 274, 275 del timbre de Seze, 429
1284
paratiroideo de Chvostek, 1 197 prolapso de la vlvula mitral, 632, 634
de Escherich, 1 197 definicin, 278
de Frankl-Hochwart, 1 197 del equilibrio acidobase, 1 074, 1 078
de Hoffmann, 1 199 acidosis metab1ica, 1 074
- de Kahn y Falta, 1 197 acidosis respiratoria, 1 074
de Kashida, 1 199 alcalosis metablica, 1 078
de Lust, 1 197 alcalosis respiratoria, 1 078
de Pool, 1 199 del equilibrio electroltico, 1 064,
de Schlesinger, 1 197 por defecto, 1 064
de Schultze, 1 199 por exceso, 1 064
de Trousseau, 1 197 del equilibrio hdrico, 1 057,
de Weiss, 1 197 deshidratacin hipertnica, 1 058
respiratorios de Bacelli, 469 hipotnica, 1 061
de DEspine, 469 mixta, 1 063
de la moneda de Pitres, 469 hiperhidratacin, 1 064
de Skoda (escodismo), 458 digestivos, 960
del cordel o de la plomada de Pitres, 454 asctico, 969
suprarrenal de Rogoff, 1 218 carcinoide, 877
tiroideos de Ballet, 1 177 de Koenig, 872
de Claude-Bernard-Horner, 1 177 de Peutz-Jeghers, 880
de Dalrymple, 1 177 de Plummer-Vinson, 822, 882
de Mobius, 1 177 de Sjgren, 811
de Rosenbach, 1 177 de Zollinger-Ellison, 954, 1 192
de Stellwag, 1 177 diarreicos crnicos, 976
de Von Graefe, 1 177 disentrico, 980
vasculares perifricos de Homans, 678 esprue tropical, 978
de Neuhoff, 678 glosoenteroanmico, 812
de Rosenthal, 678 ictrico, 962
de Unschuld, 678 sangramiento digestivo, 982
Sncope, 521 seudoulceroso, 838
cardiaco, 522 endocrinos gonadales, 1 237
poscardiaco o cerebral, 522 hipergonadismo 1 246
precardiaco, 521 femenino, 1 246
Sndrome (s), 278 hiperestrinismo, 1 246
cardiovasculares, 616 hiperlutesmo, 1 248
de Stokes-Adams, 610 masculino, hipergenitalismo en el varn, 1 246
del seno carotdeo, 523 hipogonadismo, 1 237
hipertensin arterial, 627 femenino, 1 243
hipertensin venosa, 648 castracin, 1 243
hipotensin arterial, 665 hirsutismo, 1 134
insuficiencia cardiaca, 618 intersexualidad y hermafroditismo, 1 246
insuficiencia coronaria, 626 menopausia, 1 243
angina de pecho, 626 sndrome de Stein-Leventhal, 1 245
infarto del miocardio, 626, 627 sndrome de Turner, 1 243
pericrdicos, 641 masculino, 1 237
pericarditis aguda, 341 climaterio masculino, 1 240
pericarditis constrictiva, 644 de Klinefelter, 1 240
shock o choque, 616 esterilidad e impotencia coeundi, 1 241
taponamiento cardiaco, 646 eunucoidismo, 1 238
valvulares, 632 castrados adultos, 1 238
estenosis artica, 632, 638 castrados prepuberales, 1 238
estenosis mitral, 632 ginecomastia, 1 240
estenosis pulmonar, 632, 640 hipofisarios, 1 148
estenosis tricuspdea, 632, 635 lbulo anterior, 1 148
insuficiencia artica, 632, 638 hipertuitarismos, 1 148
insuficiencia mitral, 632 acromegalia, 1 149
insuficiencia pulmonar, 632, 641 gigantismo, 1 151
insuficiencia tricspidea, 632, 637 hipopituitarismo, 1 153
1285
en el adulto (Sheehan), 1 154 extrapiramidales, 762
en la infancia, 1 157 hemipljico, 724
lbulo posterior, 1 159 hipertensin endocraneana, 785
diabetes inspida, 1 159 menngeo, 783
paratiroideos, 1 190 parapljico, 760
hiperparatiroidismo primario, 1 190 parkinsoniano, 769
hiperparatiroidismo secundario, 1 194 sensitivos, 734
hipoparatiroidismo, 1 194 cefalea, 774
tetania, 1 196 disociacin de la sensibilidad, 734
tiroideos, 1 171 perifrica, 735
hipertiroideo, 1 172 siringomilica, 734
hipotiroideo, 1 178 tabtica, 734
congnito, 1 185 medulares, 734
juvenil, 1 183 cono medular, 737
mixedema espontneo del adulto, 384, 1 178, 1 179 cordones anterolaterales, 737
suprarrenales, 1 207 cordones posteriores, 737
hiperfuncin cortical, 1 208 de Brown-Sequard, 724
adrenogenital, 1 211 sensitivo parapljico, 734
de Cushing, 1 208 perifricos, 738
de feminizacin, 1 213 radiculares, 737
de hiperaldosteronismo, 1 215 cola de caballo, 738
hipofuncin cortical, 1 218 tallo cerebral, 775
aguda (sndrome de Waterhouse-Aderichsen), 1 218 bulbares, 778
crnica (enfermedad de Addison), 1 221 bulbar anterior, 779
hiperfuncin medular (feocromocitoma), 1 224 bulbares posteriores, 779
general (s) hiperglicmico, 1 229 de Avellis, 779
hipoglicmico, 1 231 de Jackson, 779
coma hipoglicmico, 1 235 de Schmidt, 779
interrupcin farmacolgica de la de Wallenberg, 778
gluconeognesis, 1 232 pedunculares, 777
por produccin defectuosa, 1 232 de Benedikt, 777
absoluta, 1 232 de Foville superior, 777
relativa, 1 233 de Weber, 777
por utilizacin excesiva, 1 232 protuberanciales, 778
talla alta, 1 133 de Foville inferior, 778
endocrino, 1 133 de Millard-Gbler, 778
gentico, 1 133 osteomioarticulares, 423
hipotalmico, 1 133 compartimental, 429
nutricional, 1 133 agudo, 429
otros, 1 133 del compartimiento tibial anterior, 430
talla baja, 1 130 del tnel o canal carpiano, 410
hipofisario, 1 131 inflamacin articular, 423
hipotiroideo (enanismo), 1 131 sacrolumbalgia, 425
hemolinfopoytico, 995 paraneoplsicos, 1 194
adnico, 998 respiratorios, 477
anmico, 995 bronquiales, 477
esplenomeglico, 1 000 bronquiectsico, 480
purpuricohemorrgico, 1 003 bronquitco agudo, 477
neurolgico (s), 760 bronquitco crnico, 478
cerebeloso, 779 de asma bronquial, 479
comatoso, 788 obstructivo bronquial, 479
convulsivo, 771 de distrs respiratorio del adulto, 499
de Claude Bernard-Horner, 449 hiperventilacin pulmonar, 515
de Millar-Gbler, 778 insuficiencia respiratoria (IR), 494
de piramidalismo, 724 combinada, 497
de Pourfour du Petit, 450 difusiva, 497
de Ramsay-Hunt, 745 en la perfusin, 496
de Weber, 777 fisiopatologa, 495
1286
ventilatoria, 496 respiratorio, 80, 91, 431
obstructiva, 496 urinario, 237, 1 009
restrictiva, 496 vascular perifrico, 133, 650
mediastinal, o mediastnico, 492 Sstoles en eco, 546
pleurales, 487 Sodio, 1 066
interposicin gaseosa, 491 hipernatremia, 1 066
lquida, 487 hiponatremia, 1 066
pulmonares, 482 Somatometra, 351
condensacin atelectsica, 485 Somatoscopia, 352
inflamatoria, 482 Soplo (s) cardiovascular (es), 130, 547
tumoral, 486 clasificacin de Leatham, 551
enfisematoso, 482 consideraciones generales, 130, 547
urinarios, 1 029 duracin, 131, 549
insuficiencia renal aguda, 1 029 intensidad, 131, 547
insuficiencia renal crnica, 1 030 irradiacin, 131, 549
uremia, 1 033 modificaciones que experimenta, 131, 550
nefrtico, 1 035 sitio (s) de mayor intensidad, 131, 549
vasculares perifricos, 679 tiempo o momento de la revolucin cardiaca en
acrocianosis, 679, 685 que ocurren, 131, 548
arteriales, 679, 681 timbre, 131, 548
aneurismas, 681 tono, 131, 548
fenmeno de Raynaud, 679, 684 diastlicos, generalidades, 555
fstulas arteriovenosas, 681, 682 de la estenosis mitral orgnica, 555
insuficiencia arterial perifrica, 681 de la estenosis mitral relativa, 556
isquemia arterial aguda, 681 de la estenosis tricuspdea, 556
isquemia crnica, 681 de la insuficiencia artica, 557
eritromelalgia o eritemalgia, 679, 686 de la insuficiencia pulmonar (Graham-Steell), 557
linfticos, 679, 683 sistlicos, 131, 551
linfangitis aguda, 683, 684 anorgnicos o accidentales de la base, 131
linfedema, 683 anorgnicos o accidentales de la punta, 131, 551
linfticos, 679, 683 de la comunicacin interventricular, 554
livedo reticularis, 679, 686 de la estenosis artica, 553
venoso (s), 679 de la estenosis artica relativa, 554
obstrucciones venosas, 679, 680 de la estenosis pulmonar, 552
tromboflebitis y flebotrombosis, 680 de la estenosis pulmonar relativa, 553
vrices, 679 de la incompetencia mitral, 551
Sndromologa, 273 de la insuficiencia mitral, 551
Sntomas, definicin, 276 de la incompetencia tricuspdea, 552
alejados o a distancia, 277 de la insuficiencia tricuspdea, 552
comunes, 277 de la persistencia del conducto arterioso, 553
de origen hormonal, 277 por ruptura valvular o de cuerda tendinosa, 555
fluctuantes, 277 pulmonares, 99, 462
generales, 277 anfrico, 463
intermitentes, 278 cavernoso, 462
locales, 277 gltico, 99
objetivos, 276, 277 pleural, 462
patognomnicos, 277 tubario, 462
prodrmicos, 277 Stiller, constitucin astnica de, 355
reflejos, 277 Suprarrenales, 1 201
subjetivos, 276, 277 anatoma, 1 201
txicos, 277 fisiologa, 1 204
Sistema cardiovascular o circulatorio, 100, 120, 501 histologa, 1 201
digestivo, 216, 792
endrocrino metablico, 1 109
hemolinfopoytico, 233, 986 T
nervioso, 145, 154, 181, 709
osteomioarticular, 61, 392 Tacto rectal, 230, 918
reproductor, 241, 252, 1 081 vaginal, 267, 1 098
1287
Talla, 6 meses a 20 aos, 15 Tipologa o fenotipologa, 346
alteraciones, 1 129 clasificacin alemana, 349
baja, 1 130 clasificacin francesa, 348
constitucional, 1 031 .. clasificacin italiana, 346
endocrina, 1 130 Tipo (s) constitucional (es), 336
gentica, 1 133 atltico, 349
nutricional y metablica, 1 031 astnico, 13. 336
origen seo, 1 031 astenicoleptosmico, 349
otras, 1 031 brevilneo, 13, 347
y peso, hombres, tabla de, 16 cerebral, 349
y peso, mujeres, tabla de, 16 digestivo, 349
Taxia, 154, 713 displstico, 350
coordinacin dinmica, 158 estnico, 13, 336
dedo-dedo, 158 longilneo, 13, 347
ndice-nariz, 159 muscular, 349
taln-rodilla, 159 normolineo, 13, 347
coordinacin esttica, 158 pcnico, 350
Romberg sensibilizado, 158 respiratorio, 93, 349
signo de Romberg, 158 de trax, 452
Tcnica (s), de Chevassu, 249 posturales de Lloyd Brown, 14
de Crile, 35 Tiroides, 33, 1 165
de Quervain, 34 aumento de volumen, 1 121
de Lahey, 35 anatoma, 1 165
de Osler, 537 embriologa, 1 165
del examen fsico, 7 exploracin de la glndula, 33
auscultacin, 10, 11 fisiologa, 1 166
inmediata, 10 histologa, 1 166
mediata, 10 Tono muscular, 164, 723
inspeccin, 7 distona, 724
palpacin, 8 hipertona, 165, 723
percusin, 8 hipotona, 165, 724
Temperamento, 350 semiotecnia, 786
ciclotmico, 350 Trax, 80, 91
esquizotmico, 350 anatoma clnica, 80
Temperatura corporal, medicin de la, 16 lneas y demarcaciones, 91
gua para la medicin axilar, 18 patolgicos, 452
gua para la toma bucal, 19 cifoscolitico, 453
gua para la toma recta, 18 conoideo o ensanchado, 454
Temperatura local, 389, 662 de zapatero, 453
Tendones, 57 enfisematoso, 452
Tenesmo rectal, 873 infundibuliforme (pectus excavatus), 453
vesical, 1 023 normal, 92
Tensin, 52, 137, 627 raqutico, 453
abdominal, 52 tsico o paraltico, 452
arterial, 137, 627 percusin, 96
semiognesis o mecanismo de produccn, 135 Tos, 442
semiotecnia, 141 consecuencias de la, 445
medicin directa, 140 emetizante, 445
mtodo auscultatorio, 141 hmeda, 442
mtodo oscilomtrico, 141 intensidad y frecuencia, 444
mtodo palpatorio, 141 ritmo, 445
variaciones fisiolgicas, 143 quintosa, 445
variaciones individuales, 143 seca, 445
variaciones regionales, 144 semiognesis o fisiopatologa, 442
venosa, 648 tonalidad y timbre, 445
Testculo, 241, 248, 1 084 fona, 445
aumento de tamao, 1 084 bitonal, 445
tcnicas de exploracin, 248 ronca, 445
1288
Transiluminacin, 30 rodas (onicofagia), 24, 376
Trada de Hutchinson, 887 Uretra, palpacin, 250
Tringulo de Garland, 459 Urinario, sistema, 237, 1 009
de Grocco, 459 anatoma y fisiologa, 1 009
Trigmino, nervio 199, 744 tcnicas de exploracin, 237
abolicin de reflejos, 744 tero, anatoma, 254
anatoma y fisiologa, 199 aumento de volumen, 1 098, 1 099
anestesia disociada, 744 tcnicas de exploracin, 263
neuralgia del, 744
parlisis de msculos masticadores, 744 V
parestesias, 744
tcnicas de exploracin, 202 Vagina, anatoma, 254
trastornos trficos y secretorios, 744 tcnicas de exploracin, 263
trismo, 344, 744 Vrices, 679
Trofismo, 116, 718 Vascular perifrico, sistema, 650
alteraciones articulares, 719 anatoma y fisiologa, 650
alteraciones cutneas y ungueales, 375, 718 Vectocardiografa, 567
alteraciones del miotrofismo, 719 Velocidad circulatoria, pruebas, 563
atrofias musculares, 719 brazo a periferia, 563
de origen medular, 719 brazo a pulmn, 563
de origen muscular, 719 pulmn a periferia, 564
de origen nervioso perifrico, 719 Venas centinelas de Pratt, 661
de origen radicular, 719 Ventilacin pulmonar, 88
pseudohipertrofias, 719 Vergeturas, 381
osteoporosis, 719 Vrtigo, 520, 746
semiotecnia, 166 Vescula, palpacin, 901
Trombocitemias, 1 006 maniobra de Abraham, 901, 902
Tromboflebitis y flebotrombosis, 679, 680 maniobra de Fiessinger, 901, 902
Trombocitopenias, 1 006 maniobra de Murphy, 901, 902
Trombocitosis, 1 006 maniobra de Pron, 902
Trompas, aumento de volumen, 1 102 vesiculomegalias, 909
Vibraciones vocales, 95, 456
U conservadas, 95, 457
modificaciones patolgicas, 457
lceras en miembros inferiores, 661 abolicin, 457
Unidades de medida, 1 043 aumento, 457
de volumen, 1 044 disminucin, 457
miliequivalente, 1 044 origen, 95
milimol, 1 044 semiognesis, 456
miliosmol, 1 045 trasmisin, 95
Uas, 23, 375 variaciones fisiolgicas, 95
examen de las, 23 Vientre navicular o en esquife, 892
desviacin de la normalidad, 24 Virilismo pilar o hirsutismo, 1 134
gua para el examen, 24 cuadro clnico, 1 134
ejemplo de registro, 24 de origen central, 1 135
patolgicas, 24, 375 de origen hormonal, 1 135
aplanada (platoniquia), 24, 376 de origen medicamentoso, 1 135
cncava, en cuchara (coiloniquia), 24, 376 Vitligo, 370
de Lindsay, 24, 375 Volemia, 562
de Terry, 24, 375 Vmica, 448
engrosadas (paquioniquia), 376 broncopulmonar, 448
en vidrio de reloj, 24, 375 extratorcica o abdominal, 448
excavadas, 24, 376 mediastnica, 448
frgiles (onicorrexis), 376 pleural, 448
incurvadas, de gancho (onicogrifosis), 376 semiodiagnstico, 448
lneas de Beau, 24, 375 semiografa, 448
lneas de Mees, 24, 375 Vmito, 845
linea de Muehrcke, 24, 375 acuoso, 846
1289
alimentario, 846 fona, 469
bilioso, 846 Vulva, anatoma, 254
central, 846 tcnicas de exploracin, 263
cuerpos extraos, 846
fecaloideo, 846
mucoso, 846 X
perifrico, 846
porrceo, 846 Xantomas, 876Xerostoma, 812
sanguinolento, 846
Voz, auscultacin, 468
anforofona o voz anfrica, 468 Z
broncofona, 468
egofona, 468 Zona de Traube, 897
normal, 468 de Labb, 897
pectoriloquia, 468 dolorosa de Mendel, 898
1290

Sistema Nervioso. Historia Clínica PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Sistema Nervioso. Historia Clínica PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PROPEDUTICA

Dr. Raimundo Llanio Navarro

Dr. Enrique R. Ars Soler

Raimundo Llanio Navarro,

ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa)

Editorial Ciencias Mdicas

PROF. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO

PROF. GABRIEL PERDOMO GONZLEZ

PROF. ENRIQUE R. ARUS SOLER

PROF. ANAYDA FERNNDEZ NARANJO

PROF. JOSE NGEL FERNNDEZ SACASAS

PROF. CONCEPCIN CASTELL PREZ

PROF. REINALDO MANALICH COMA

PROF. AGUSTN M. MULET PREZ

PROF. FRANCISCO GARCIGA VIDAL

PROF. ARACELY LANTIGUA CRUZ

DR. JOS I. FERNNDEZ MONTEQUN

PROF. MARLENE PREZ LORENZO

PROF. NETPTAL TAQUECHEL TUSIENTE

DR. LORENZO MUOZ CALDAS

DRA. JOSEFA COMPANIONI TAMAYO

Facies de la enfermedad de Parkinson y sndromes

Semiografa Ataxia avanzada

Corresponde a: lesiones de los nervios perifricos Marcha atxica

Marcha a pequeos pasos Marcha de las miopatas primarias

Los msculos ms afectados son los que enderezan el

Marcha de clawn en la corea

por la atrofia de un msculo o de la parte del msculo SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO

3. Pseudohipertrofias. En la inspeccin del msculo glutamicoxalactica, aldolasa, fosfocreatinquinasa). En

2. Estar disminuidos (hiporreflexia) o abolidos Arreflexia osteotendinosa o profunda

Semiotecnia ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR

Parlisis de origen central Parlisisdeorigenperifrico

geniogloso del lado sano. El msculo geniogloso

El conjunto de sntomas: hipertona, hiperreflexia, Hemipleja cortical

Fig. 51.4 Hemipleja alterna peduncular (sndro m e d e Weber).

1. Parlisis del motor ocular comn

Lesin del pie del pednculo cerebral que alcanza

Fig. 51.5 Hemipleja alterna protuberancial (sndrome de Millard-Gbler).

1. Lesiones o disfunciones del cerebelo o de sus princi- ALTERACIONES DE LA COORDINACIN DINMICA

Se ha propuesto ms de un modelo neuroanatmico y con la ejecucin de un acto transitivo, en el que se de-

De igual modo, si existe una parlisis, una paresia o 2. Bucofaciales:

1. Intransitivos: sacar la lengua, hacer la seal de la cruz, SEMIOGRAFA

SEMIODIAGNSTICO atravesados por las fibras de la sensibilidad tctil, al

Fig. 51.6 Siringomielia.

Goma con comienzo de erosin del crneo

Parlisis general astrocitosis en la

Parlisis general mostrando atrofia del cerebro

Fig. 51.7 Tabes.

Sndromes sensitivos radiculares

Nervio olfatorio: I par.

NERVIO OLFATORIO: I PAR

Semiodiagnstico temporal. Pero es conveniente fijarse en que la por-

Oftalmoplejas nucleares Oftalmoplejas supranucleares

Bradicoria. Es el reflejo fotomotor perezoso, o sea, la

Ausencia del reflejo consensual. Se observa

Alteraciones de los reflejos pupilares

que se produce es de tipo disociada como la que

NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR una sensacin angustiosa de desplazamiento y rota-

La semiologa del sistema nervioso obtenida mediante un examen clni-

GA: granulacin aracnoidea

CI: cisterna cerebelomedular

PCV3: plexo coroide del 3er. ventrculo

Fig. 53.1 Origen y circulacin del lquido cefalorraqudeo.