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ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratado de

Cardiologa
clnica
Volumen I
Coordinacin
Miguel ngel Garca Fernndez
Profesor de Cardiologa. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid
Consultor Senior. Instituto Cardiovascular Clnico. Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Jefe de la Unidad de Imagen Cardiovascular. Centro Sales. Madrid
Secretario General de la Sociedad Espaola Cardiologa
Presidente de la Asociacin Espaola de Imagen Cardaca

Leopoldo Prez de Isla


Jefe de la Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Cardilogo de la Unidad Mdica Angloamericana. Madrid
Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid
Presidente Electo. Seccin de Imagen Cardaca. Sociedad Espaola de Cardiologa
Editor Asociado. Revista Espaola de Cardiologa

Jos Juan Gmez de Diego


Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Presidente anterior. Seccin de Imagen Cardaca. Sociedad Espaola de Cardiologa
Director de formacin. Asociacin Espaola de Imagen Cardaca

Carlos Macaya Miguel


Catedrtico de Cardiologa. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid
Jefe del Servicio de Cardiologa. Instituto Cardiovascular Clnico. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Presidente anterior. Sociedad Espaola de Cardiologa

NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia clnica
amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de
esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de conanza, en un esfuerzo por proporcionar
informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicacin. Sin embargo,
debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias medicas, ni los editores
ni cualquier otra fuente implicada en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin
contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten
dicha informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que
acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin contenida en este
libro es correcta y de que no se han producido modicaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia en relacin con frmacos nuevos o de
uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
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Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es
ISBN de la obra completa: 978-84-15865-85-8
ISBN del Volumen I: 978-84-16403-27-1
Depsito legal: M-9333-2015

Impreso en Espaa - Printed in Spain


Caizares Artes Grcas

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Prlogo
sean autnticamente expertos en su registro de competencia,
por lo que su seleccin debe ser cuidadosa y huir de cualquier
simpata personal, favoritismo oculto o agradecimiento debido.
Como sealaba el profesor Ciril Rozman, en el prlogo de
una de las ltimas versiones de su contrastada, prestigiosa e
internacionalmente reconocida obra Medicina interna, que pronto
alcanzar la decimoctava edicin, tres son las imprescindibles
condiciones que debe reunir el autor que participa con un captulo
en un libro que se precie: conocer muy bien su materia, saber
redactar correctamente y cumplir los plazos que se le han dado.
Por ltimo, en tercer lugar, estos libros tienen que ser coordinados,
obligatoria y forzosamente, por unos coordinadores (editores en
el sentido anglosajn) de la mxima solvencia cientca, con la
oportuna capacidad de trabajo y adecuadas habilidades para la
relacin personal. Ellos deben dar a la obra el enfoque apropiado
para conseguir que se anen a un tiempo conocimientos, sntesis,
homogeneidad, relevancia, sencillez, lnea editorial y actualidad,
adems de calidad expositiva, facilidad de lectura Un libro
que rena todas estas caractersticas exige un esfuerzo enorme
y es muy difcil de conseguir, de modo que slo lo logran los
que ponen en ello todo su empeo, sus conocimientos y, muy
importante, su tiempo.

Pocas empresas ms audaces que la elaboracin y publicacin


de un libro de medicina. Sin duda, una de las actividades ms
importantes que puede llevar a cabo un cientco y que slo
puede acometerse, con rigor y fundamento, cuando se alcanza
la debida madurez intelectual y se tiene experiencia holgada y
saberes sucientes en una determinada disciplina mdica. Ello
tanto si el libro es de elaboracin personal y, por consiguiente,
resultado de un esfuerzo propio y exclusivo, como si reeja
un trabajo corporativo, que se es capaz de dirigir, integrar y
coordinar. La edicin de un libro mdico, cuando se dan estas
exigentes circunstancias, es una de las labores ms relevantes
e ntimamente satisfactorias que pueden realizarse, adems de
una de las formas ms nobles en las que puede transmitirse el
conocimiento cientco.
En el mundo mdico los libros adoptan dos vas distintas en las
que expresarse y, en cierto sentido, dos maneras diferentes en las
que traducir su inters y sus pretensiones. En la primera, el autor
trata de exponer la materia objeto de estudio al ms alto nivel
posible, buscando la mxima profundidad del conocimiento
existente en ese momento, la novedad de alguna utilidad que se
ha contrastado con certeza o los ltimos hallazgos de relieve que
acaban de producirse. Estos libros son los especcos y propios
de cada especialidad o subespecialidad cientca y su calidad,
su oportunidad y su trascendencia estn en relacin directa
con la solvencia del autor que los ha gestado. En el caso de la
cardiologa seran, por ejemplo, los dedicados a la electrosiologa
cardaca, la ecocardiografa en alguna de sus modalidades, el
cuidado especco de los enfermos crticos o, en realidad, una
lista casi interminable de materias posibles, que en cada caso y
en cada mbito cientco parcelan la doctrina del conocimiento
de una determinada especialidad mdica, para incrementarla y
desarrollarla todo lo posible.

El Tratado de cardiologa clnica que ahora se publica bajo la


coordinacin de los doctores M. A. Garca Fernndez, L. Prez
de Isla, J. J. Gmez de Diego y C. Macaya Miguel, todos ellos
reconocidos expertos en su especialidad, no slo cumple con
los requisitos mencionados, sino que adems tiene algunas
caractersticas y bondades propias y especcas. Se trata, en
primer lugar, de una de las pocas obras que, en su mbito de
inters, se ha escrito por autores que primaria y directamente
redactan en nuestra lengua, con las ventajas que ello conlleva.
Su estructura se apoya, en segundo lugar, en un armazn
jerrquico muy bien denido: ocho secciones que agrupan
a 51 captulos que, a su vez, se desarrollan a lo largo de
aproximadamente 1.000 pginas de texto escritas por ms de 100
autores. Un libro, en tercer lugar, que integra, en la proporcin
debida y con la extensin adecuada, todos los apartados que
deben formar parte de una cardiologa actual y moderna, a
saber: a) Bases de la patologa cardiovascular; b) Evaluacin del
paciente; c) Arritmias, muerte sbita y sncope; d) Insuciencia
cardaca y miocardiopatas; e) Patologa del pericardio y las
vlvulas; f ) Cardiopata isqumica; g) Cardiopatas congnitas;
y h) Problemas clnicos en cardiologa. Por ltimo, en cuarto
lugar, unos coordinadores que han conseguido la nada fcil
tarea de dar sentido unitario a un tratado en el que colaboran

En medicina existe, adems, un segundo tipo de libros, incluso de


ms compleja elaboracin y ms difciles de componer que los
anteriores, siempre que sean de calidad y renan los requisitos
para ello. Son los que pueden llamarse Tratados, que buscan la
exposicin razonada, ordenada, integral y relevante del estado
actual del conocimiento de un rea mdica determinada.
Estos libros, para que sean verdaderamente tiles y sirvan a
los estudiosos del tema, tienen que asentarse en tres pilares
bsicos. Han de tener, en primer lugar, capacidad de sntesis para
exponer y resumir, de manera sencilla, los siempre enciclopdicos
conocimientos que existen en torno a cualquier especialidad
mdica. Han de contar, en segundo lugar, con unos autores que

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autores de muy diferentes escuelas mdicas, procedentes de


ms de 20 hospitales diferentes y de muy distintas universidades,
cuya direccin ha sido posible gracias a la habilidad y al esfuerzo
de dichos coordinadores, a los que me permito felicitar muy
sinceramente por el xito conseguido. Y no quiero dejar de
destacar, porque asimismo es mrito, al menos en parte, de
ellos, la calidad y la pertinencia del material iconogrco (guras,
esquemas, tablas, algoritmos, etc.) que aparece en el libro, gracias
al cual la comprensin del texto es mucho ms fcil. Sin olvidar
tampoco el claricador epgrafe que aparece al nal de cada
captulo (Ideas para recordar), que tambin ayuda a rememorar
rpida y ordenadamente las ideas principales de lo que acaba
de leerse.
Como Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad
Complutense de Madrid tengo el honor de prologar esta
importante obra, por lo que no cabe sino expresar mi ms
sincero agradecimiento a los coordinadores que me lo han
ofrecido y permitido. Ofrecimiento y permiso que se debe,
no hay otro motivo, a que todos ellos pertenecen, como
cardilogos, al Hospital Universitario Clnico San Carlos de
Madrid, hospital que tambin es el mo desde hace 41 aos
y, como profesores, al Departamento de Medicina de la
Universidad Complutense, del que tambin formo parte, por
fortuna, desde hace 37 aos.

Al terminar este prlogo es obligado felicitar tambin a los autores


de los distintos captulos, que han puesto todo su conocimiento
y todo su esfuerzo para conseguir una obra de excepcional altura
cientca. Obra que tiene, al mismo tiempo, una evidente utilidad
prctica, por lo que puede aplicarse, directamente y sin problemas, al
quehacer diario de cualquier cardilogo y, en realidad, de cualquier
mdico. Una obra, adems, magncamente editada y muy cuidada
desde un punto de vista formal, por lo que tambin quiero felicitar
efusivamente, por el trabajo realizado, a CTO Editorial. Un texto
que ser muy til, sin duda, para los estudiantes de medicina, los
residentes en formacin, los internistas, los especialistas en las
diferentes reas mdicas y los cardilogos clnicos. Todos ellos
disfrutarn con la lectura y el estudio de este libro. A m me ha
cabido el privilegio de escribir su prlogo, por lo que nuevamente
doy las gracias a los que me lo solicitaron.

Jos Luis lvarez-Sala Walther


Jefe del Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Clnico San Carlos. Madrid.
Catedrtico de Medicina. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid.
Decano. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

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Prefacio
La cardiologa es una de las especialidades con ms vitalidad
dentro del campo de la medicina interna. Esto es as por varias
razones. En primer lugar, las enfermedades cardacas son una
epidemia del mundo moderno y cursan con las ms altas tasas
de mortalidad y morbilidad, ocasionando un coste sanitario sin
comparacin con otras patologas. Por otra parte, la cardiologa
ha sido una especialidad muy rpidamente cambiante en los mtodos diagnsticos y teraputicos. As, en muy pocos aos, la incorporacin de las tcnicas de imagen ha revolucionado los mtodos diagnsticos con implicaciones pronsticas importantes.
Igualmente, hemos asistido a la revolucin teraputica, no slo
farmacolgica sino la dominada por el intervencionismo estructural. Asimismo, los avances tecnolgicos en la investigacin biomdica nos permiten ahora abordar estudios predictivos sobre
riesgo gentico y nuevos biomarcadores que nos muestran un
futuro cambiante y prometedor en la identicacin de la enfermedad cardiovascular. Este mundo cambiante justicaba hacer
este tratado, que pretende efectuar una puesta al da del complejo mundo de la cardiologa, con un enfoque eminentemente
prctico y con una sntesis importante de los cambiantes mtodos de actuacin dentro de nuestra especialidad. En este sentido,
consideramos muy importante la incorporacin de las recomendaciones tanto en el diagnstico como en la teraputica de las
guas de actuacin que peridicamente emiten las diferentes
sociedades cientcas de la especialidad.
Es una obra en la que participa un muy nutrido grupo de hospitales universitarios de gran parte de nuestra geografa que,
con una visin estructurada de cada captulo, ofrecen una perspectiva global y prctica de la mecnica diaria del manejo del
paciente con patologa cardaca. Nuestra labor de coordinacin
ha consistido en dar homogeneidad a una obra tan compleja en
la que, ocasionalmente, surgen enfoques distintos de diferentes

escuelas del hacer mdico. Creemos que el resultado nal es una


obra que puede resultar muy til al mdico en formacin, al cardilogo y al internista interesado en la patologa cardaca.
La edicin de un libro cientco exige la participacin de un gran
conjunto de personas que, de una manera ms o menos directa,
se ven implicadas en el mismo. Sin duda, esto es ms verdad an
en la participacin como coordinadores en un tratado de estas
caractersticas, que sera imposible sin el esfuerzo de un cuantioso grupo de especialistas de muy diversos hospitales, que han
puesto su profesionalidad, ilusin y esfuerzo en la elaboracin de
los distintos captulos. Es para nosotros un acto de satisfaccin
que esta obra venga avalada por el Comit de Acreditacin de la
Sociedad Espaola de Cardiologa, sin duda la sociedad cientca
ms relevante dentro del rea mdica de habla castellana.
Queremos dar las gracias, desde esta introduccin, a todos los
autores, pieza clave en el xito nal de esta obra. Igualmente, el
resultado de la misma est en relacin muy directa con la profesionalidad y el buen hacer del personal de CTO Editorial, que
siempre consigui hacer sencillo lo complejo. Queremos personalizar este agradecimiento en los nombres de Marina Torres y
Marisa lvarez, que tuvieron la paciencia de soportarnos y hacer
una obra excepcionalmente bien hecha.
Esperamos que el lector encuentre til esta obra y que disfrute
con su lectura tanto como nosotros lo hemos hecho con su elaboracin. Si es as, habr merecido la pena el esfuerzo.

VII

M.A. Garca Fernndez


L. Prez de Isla
J.J. Gmez de Diego
C. Macaya Miguel

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ERRNVPHGLFRVRUJ

Autores
Aceves Milln, R.

Caballero Lpez, L.

Cardiologa. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre.


Mxico D.F.

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario


Virgen de la Arrixaca. Murcia

Aguad Bruix, S.

Cabrera Rodrguez, J.A.

Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario


Vall dHebron. Barcelona

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Quirn. Madrid

Calvo Iglesias, F.
Aguilar Torres, R.

Servicio de Cardiologa. Hospital del Meixoeiro.


Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Camino Lpez, M.
Akerstrm, F.O.
Unidad de Arritmias y Electrosiologa Cardaca.
Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Seccin de Cardiologa Peditrica. Unidad de Trasplante


Cardaco Pediatrico. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid

Alfonso Manterola, F.

Candell Riera, J.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona

lvarez Martn, T.

Caadas Godoy, M.V.

Seccin de Cardiologa Peditrica. Hospital General


Universitario Gregorio Maran. Madrid

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Quirn. Madrid

Arias Palomares, M.A.


Caro Codn, J.

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Cardaca.


Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Unidad de Cuidados Agudos Cardiolgicos.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Ballesteros Tejerizo, F.
Seccin de Cardiologa Peditrica. Unidad
de Hemodinmica Cardaca Infantil. Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Madrid

Carro Hevia, A.

Barrios Garrido-Lestache, E.

Castrejn-Castrejn, S.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.


Madrid

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Robotizada.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Bastante Valiente, T.

Castro Conde, A.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Benedicto Buenda, A.

Cuesta, J.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Blzquez Bermejo, Z.

Dalmau Gonzlez-Gallarza, R.

Unidad de Cuidados Agudos Cardiolgicos.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Bouzas Mosquera, A.

De la Cruz Berlanga, E.

Laboratorio de Ecocardiografa de estrs. Complejo


Hospitalario Universitario de A Corua (CHUAC). A Corua

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Fundacin


Jimnez Daz. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona

IX

ERRNVPHGLFRVRUJ

De la Morena Valenzuela, G.

Figueroa, J.

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario


Virgen de la Arrixaca. Murcia

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Robotizada.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz.
Madrid

De la Torre Hernndez, J.M.

Francisco Pascual, J.

Unidad de Cardiologa Intervencionista. CardiologaValdecilla. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.


Santander

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona
Universidad Autnoma de Barcelona

Delgado Jimnez, J.F.


Galuppo, V.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.


Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona

Diego Nieto, G.
Garca lvarez, A.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Servicio de Cardiologa. Instituto del Trax. Hospital Clnico.


Barcelona

Estrada Mucci, A.
Garca Camarero, T.

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Robotizada.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Evangelista Massip, A.

Unidad de Cardiologa Intervencionista. CardiologaValdecilla. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.


Santander

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona

Garca Fernndez, M.A.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Departamento de Medicina. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

Fernndez-Golfn, C.

Garca Galloway, E.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Servicio de Gentica Mdica. Hospital Universitario


Ramn y Cajal. Madrid

Fernndez Lozano, I.

Garca-Garca, H.M.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Puerta


de Hierro. Majadahonda. Madrid

Thoraxcenter. Erasmus Medical Center. Rotterdam.


The Netherlands

Fernndez Ortiz, A.

Garca Robles, J.A.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario


Gregorio Maran. Madrid

Fernndez-Yez Garca-Monge, J.

Gimeno Blanes, J.R.

Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario


Gregorio Maran. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario


Virgen de la Arrixaca. Murcia

Ferreira Gonzlez, I.

Gmez de Diego, J.J.

Unidad de Epidemiologa. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa. Hospital


Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Ferrera Durn, C.

Gmez Snchez, M.A.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.


Madrid

Feltes Guzmn, G.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Gonzlez Carrillo, J.

Marn Rodrguez, C.

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario


Virgen de la Arrixaca. Murcia

Seccin de Radiologa Peditrica. Hospital General


Universitario Gregorio Maran. Madrid

Gonzlez Gmez, A.

Maroto lvaro, E.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Seccin de Cardiologa Peditrica. Consulta de Cardiopatas


Congnitas complejas y transicin. Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Madrid

Gonzlez Juanatey, J.R.


Servicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. Hospital Clnico
Universitario de Santiago de Compostela. A Corua

Martn Garca, A.C.


Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Gonzalo, N.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Mayordomo Gmez, S.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid

Gruosso, D.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.
Barcelona

Mazn Ramos, P.
Servicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. Hospital Clnico
Universitario de Santiago de Compostela. A Corua

Guzmn Martnez, G.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Medrano Lpez, C.

Hinojar Baydes, R.

Seccin de Cardiologa Peditrica. Hospital General


Universitario Gregorio Maran. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Meja Rentera, H.D.


Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Jimnez-Borreguero, L.J.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.
IIS-IP. Madrid

Merino Llorens, J.L.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Robotizada.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz.
Madrid

Lpez de S Areses, E.

Mitroi, C.

Jimnez-Quevedo, P.

Unidad de Cuidados Agudos Cardiolgicos.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital El Escorial. Madrid.

Lpez Farr, A.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.


Madrid

Montero Cabezas, J.M.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Departamento de Medicina. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

Moux Ducaj, G.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

Lpez-Sendn Hentschel, J.L.

Moreno Yangela, M.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Macaya Miguel, C.

Moya Mur, J.L.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa. Hospital


Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Lpez Fernndez, T.

XI

ERRNVPHGLFRVRUJ

Murillo Gonzlez, J.A.

Refoyo Salicio, E.

Departamento de Anatoma y Embriologa Humana I.


Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Nez-Gil, I.J.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Reyes Copa, G.

Rey Blas, J.R.

Servicio de Ciruga Cardaca. Hospital Universitario


de La Princesa. IIS-IP. Madrid

Ordez, V.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Rincn Daz, L.M.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Madrid

Orejas Orejas, M.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Fundacin
Jimnez Daz. Madrid

Rivero Crespo, F.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.
ISS-IP. Madrid

Palacios-Rubio, J.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Sagrist Sauleda, J.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.
Barcelona
Universidad Autnoma de Barcelona

Prez Castellano, N.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Saltijeral Cerezo, A.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario del Tajo.
Aranjuez. Madrid

Prez David, E.
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid

Saltijeral Cerezo, O.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma
de Mxico. Mxico D.F.

Prez de Isla, L.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Snchez Enrique, C.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Prez de Miguelsanz, J.
Departamento de Anatoma y Embriologa Humana I.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Snchez Snchez, V.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid

Prez-Villacastn, J.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Sarnago Cebada, F.
Servicio de Cardiologa. Programa de Cardiopatas Congnitas
del adulto. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid

Peteiro Vzquez, J.
Laboratorio de Ecocardiografa de estrs. Complejo
Hospitalario Universitario de A Corua (CHUAC). A Corua

Serrano Hernando, F.J.

Prieto Arvalo, R.
Servicio de Cardiologa. Programa de Cardiopatas
Congnitas del adulto. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid

Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital


Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad
Complutense. Madrid

Puigdevall Dalmau, M.A.

Uriel Prat, S.

Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario


de Girona Doctor Josep Trueta. Girona

Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario


de Girona Doctor Josep Trueta. Girona

XII

ERRNVPHGLFRVRUJ

Valenzuela Surez, H.

Vivas Balcones, D.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Vzquez Acosta, J.A.

Zamorano Gmez, J.L.

Cardiologa. Hospital Regional de Petrleos Mexicanos.


Cd. Madero. Tamaulipas. Mxico

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Velzquez Moreno, H.

Zunzunegui Martnez, J.L.

Hospital Regional 1. de Octubre. Mxico D.F.

Seccin de Cardiologa Peditrica. Unidad de Hemodinmica


Cardaca Infantil. Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid

Viana Tejedor, A.
Unidad Coronaria. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

XIII

ERRNVPHGLFRVRUJ

Contenido

VOLUMEN I

SECCIN I. BASES DE LA PATOLOGA


CARDIOVASCULAR

SECCIN III. ARRITMIAS, MUERTE SBITA


Y SNCOPE

1.

Epidemiologa de la enfermedad cardiovascular

17. Bradiarritmias, marcapasos y sncope

2.

Embriologa cardiovascular

18. Fibrilacin auricular

3.

Anatoma cardiovascular

19. Taquiarritmias y muerte sbita

4.

Fisiologa cardiovascular

5.

Gentica de las enfermedades cardiovasculares

6.

Farmacologa clnica cardiovascular

20. Estudio electrofisiolgico y ablacin.


Cardioversin elctrica y test farmacolgicos
en arritmias

7.

Prevencin cardiovascular

SECCIN IV. INSUFICIENCIA CARDACA


Y MIOCARDIOPATAS

SECCIN II. EVALUACIN DEL PACIENTE

21. Miocardiopata dilatada


8.

Anamnesis y exploracin del sistema cardiovascular

9.

Electrocardiografa y radiologa torcica bsica

22. Evaluacin del paciente y tratamiento farmacolgico


de la insuficiencia cardaca crnica

10. Cardiologa nuclear. Tipos de estudios e indicaciones

23. Miocardiopata hipertrfica

11. Principios, bases e indicaciones


de la ecocardiografa Doppler

24. Otras cardiopatas. Miocarditis


25. Terapia con dispositivos en la insuficiencia cardaca

12. Ecocardiografa transesofgica

26. Insuficiencia cardaca aguda y shock cardiognico

13. Pruebas de deteccin de isquemia


y viabilidad con ecocardiografa

27. Trasplante cardaco

14. Resonancia magntica cardaca


15. Tomografa computarizada en cardiologa
16. El laboratorio de hemodinmica: coronariografa
y otras tcnicas diagnsticas invasivas

XIV

ERRNVPHGLFRVRUJ

VOLUMEN II

SECCIN V. PATOLOGA DE PERICARDIO


Y VLVULAS

SECCIN VII. CARDIOPATAS CONGNITAS


EN EL ADULTO

28. Conceptos generales en valvulopatas

40. Cardiopatas congnitas con shunt

29. Valvulopata mitral

41. Cardiopatas con obstruccin al tracto de salida

30. Valvulopata artica

42. Cardiopatas complejas (I)

31. Valvulopatas derechas

43. Cardiopatas complejas (II)

32. Endocarditis

SECCIN VIII. PROBLEMAS CLNICOS


EN CARDIOLOGA

33. Enfermedades del pericardio

SECCIN VI. CARDIOPATA ISQUMICA

44. Hipertensin arterial sistmica

34. Conceptos generales en cardiopata isqumica

45. Hipertensin pulmonar

35. Cardiopata isqumica crnica

46. Enfermedades de la aorta

36. Sndrome coronario agudo


sin elevacin del segmento ST

47. Arteriopata perifrica de los miembros inferiores

37. Sndrome coronario agudo


con elevacin del segmento ST

49. Oncocardiologa: tumores cardacos


y efectos de otros tumores sobre el corazn

38. Complicaciones mecnicas del infarto

50. Valoracin del riesgo cardiovascular


en ciruga no cardaca

48. Tromboembolismo pulmonar

39. Revascularizacin miocrdica

51. Cardiologa y enfermedades tropicales

XV

ERRNVPHGLFRVRUJ

ERRNVPHGLFRVRUJ

ndice
SECCIN I. BASES DE LA PATOLOGA
CARDIOVASCULAR
1.

Epidemiologa
de la enfermedad cardiovascular

5.

......................................................................................................................................................................................

...........................................................................................

5.1.
5.2.
5.3.

1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.

Introduccin ................................................................................................................................................................................................... 1
Prevalencia ........................................................................................................................................................................................................... 2
Incidencia................................................................................................................................................................................................................. 2
Pronstico............................................................................................................................................................................................................... 3
Isquemia miocrdica silente e infarto silente ................................. 4
Muerte sbita cardaca ................................................................................................................................................ 5
Enfermedad cardiovascular no coronaria ...................................................... 5
Impacto de la enfermedad
cardiovascular en Europa..................................................................................................................................... 6
1.9. Factores de riesgo cardiovascular emergentes ........................... 7
1.10. Marcadores y factores de riesgo:
perspectivas de las guas ................................................................................................................................10

2.

Embriologa cardiovascular
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.

3.

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.

4.

5.5.
5.6.
5.7.

6.

...................................................................................................................................

31

.....................................................................................................................................

93

Concepto de gen y su estructura .......................................................................................93


Mutaciones genticas...............................................................................................................................................94
Alteraciones genticas
en la enfermedad cardiovascular........................................................................ 95
Consejo gentico
en el rea cardiovascular............................................................................................................................100
Gentica de la enfermedad coronaria...........................................................102
Farmacogentica ................................................................................................................................................................102
El futuro de la gentica
en la prctica clnica..................................................................................................................................................103

Farmacologa clnica cardiovascular

..........................................................

105

6.1.
6.2.

Introduccin ....................................................................................................................................................................................105
Inhibidores del sistema
renina-angiotensina-aldosterona..................................................................................105
6.3. Diurticos......................................................................................................................................................................................................109
6.4. Antagonistas del calcio...................................................................................................................................111
6.5. Betabloqueantes ...............................................................................................................................................................113
6.6. Alfabloqueantes ..................................................................................................................................................................115
6.7. Frmacos antiarrtmicos...............................................................................................................................115
6.8. Inotropos positivos.......................................................................................................................................................119
6.9. Frmacos antianginosos .............................................................................................................................121
6.10. Hipolipemiantes.....................................................................................................................................................................122
6.11. Antiagregantes plaquetarios........................................................................................................123
6.12. Anticoagulantes .....................................................................................................................................................................127

15

Situacin del corazn.................................................................................................................................................31


Proyeccin del corazn........................................................................................................................................32
Morfologa externa del corazn ..............................................................................................34
Morfologa interna (cavidades cardacas).................................................38
Vlvulas del corazn........................................................................................................................................................45
Estructura cardaca ..............................................................................................................................................................48
Inervacin del corazn ..........................................................................................................................................52
Vascularizacin del corazn ..................................................................................................................53
Linfticos del corazn................................................................................................................................................56
Relaciones: pericardio................................................................................................................................................56
Mediastino superior: grandes vasos...........................................................................58

Fisiologa cardiovascular
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.

....................................................................................................................

5.4.

Formacin del asa cardaca.....................................................................................................................15


Desarrollo del seno venoso ....................................................................................................................17
Tabicacin de las aurculas ........................................................................................................................18
Formacin y tabicacin de los ventrculos ........................................21
Divisin del canal auriculoventricular
y formacin de las vlvulas ......................................................................................................................22
Tabicacin troncoconal........................................................................................................................................24
Evolucin de los arcos articos..................................................................................................25

Anatoma cardiovascular

Gentica de las enfermedades


cardiovasculares

7.

Prevencin cardiovascular
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.

...................................................................................................................

133

Por qu prevenir la enfermedad


cardiovascular ................................................................................................................................................................................133
Algoritmos para la estimacin
del riesgo cardiovascular...........................................................................................................................134
Factores de riesgo cardiovascular................................................................................137
Papel de las unidades
de prevencin y rehabilitacin cardaca ................................................152
Papel del mdico de Atencin primaria .................................................152
Conclusiones.....................................................................................................................................................................................152

SECCIN II. EVALUACIN DEL PACIENTE

63

Introduccin .............................................................................................................................................................................................63
El corazn como bomba .................................................................................................................................63
Circulacin perifrica....................................................................................................................................................76
Integracin cardiovascular.
Respuesta cardiovascular al ejercicio......................................................................86

8.

XVII

Anamnesis y exploracin
del sistema cardiovascular
8.1.
8.2.
8.3.

..................................................................................................................

159

Antecedentes personales y familiares ...........................................................159


Sntomas cardiolgicos ..................................................................................................................................159
Exploracin fsica .................................................................................................................................................................161

ERRNVPHGLFRVRUJ

9.

Electrocardiografa
y radiologa torcica bsica
9.1.
9.2.

14. Resonancia magntica cardaca


.............................................................................................................

..............................................................................

183

Introduccin .......................................................................................................................................................................................183
Estudio de la perfusin miocrdica........................................................................184
Estudio de la funcin ventricular....................................................................................191
Deteccin de dao miocrdico activo ........................................................194
Valoracin de la viabilidad miocrdica ........................................................195
Estudios con trazadores de inervacin.......................................................198

11. Principios, bases e indicaciones


de la ecocardiografa Doppler

..............................................................................................

15. Tomografa computarizada en cardiologa

12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
12.6.
12.7.
12.8.

203

.......................................................................................

227

Introduccin .......................................................................................................................................................................................227
Indicaciones.........................................................................................................................................................................................228
Procedimiento..............................................................................................................................................................................229
Complicaciones .......................................................................................................................................................................229
Planos de estudio ..............................................................................................................................................................229
Ecocardiografa transesofgica tridimensional.................231
Ecocardiografa transesofgica perioperatoria..................232
Ecocardiografa transesofgica
en el intervencionismo cardaco.....................................................................................233

13. Pruebas de deteccin de isquemia


y viabilidad con ecocardiografa

................................................................................

249

..................

269

15.1. Introduccin .......................................................................................................................................................................................269


15.2. Cardio-TC en el diagnstico
de la enfermedad coronaria ...........................................................................................................269
15.3. Cardio-TC en pacientes revascularizados .........................................278
15.4. Estudios de isquemia con cardio-TC ................................................................280
15.5. Miocardio, funcin ventricular,
pericardio y vlvulas..................................................................................................................................................281
15.6. TC en candidatos a intervencionismo
estructural...................................................................................................................................................................................................284
15.7. Radiacin y costes de la cardio-TC ............................................................................291

11.1. Introduccin a la ecocardiografa.................................................................................203


11.2. Ecocardiografa: tcnicas especiales....................................................................216
11.3. Indicaciones de la ecocardiografa ...........................................................................221

12. Ecocardiografa transesofgica

...................................................................................

14.1. Fundamentos del uso


de la resonancia magntica en medicina..........................................249
14.2. Realizacin de un estudio de resonancia
magntica cardaca ..................................................................................................................................................250
14.3. Aspectos relacionados con la seguridad
de la tcnica.........................................................................................................................................................................................254
14.4. Aplicaciones clnicas de la resonancia
magntica en cardiologa ....................................................................................................................255

Electrocardiograma .....................................................................................................................................................169
Radiografa de trax...................................................................................................................................................179

10. Cardiologa nuclear.


Tipos de estudios e indicaciones
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.

169

16. El laboratorio de hemodinmica:


coronariografa y otras tcnicas
diagnsticas invasivas

............................................................................................................................................

295

16.1. Introduccin .......................................................................................................................................................................................295


16.2. Coronariografa convencional ...............................................................................................296
16.3. Tcnicas de diagnstico intracoronario ...................................................300

SECCIN III. ARRITMIAS, MUERTE SBITA


Y SNCOPE

239

13.1. Introduccin .......................................................................................................................................................................................239


13.2. Fisiopatologa de la isquemia miocrdica.........................................239
13.3. Indicaciones de la ecocardiografa
de estrs en cardiopata isqumica........................................................................240
13.4. Ecocardiografa de ejercicio.............................................................................................................240
13.5. Ecocardiografa de estrs farmacolgico.............................................241
13.6. Anlisis e interpretacin de las imgenes.........................................242
13.7. Precisin diagnstica y valor pronstico ..............................................243
13.8. Deteccin de viabilidad miocrdica ....................................................................244
13.9. Limitaciones de la ecocardiografa de estrs..........................246
13.10. Papel de la nueva tecnologa .....................................................................................................247

17. Bradiarritmias, marcapasos y sncope

................................................

309

17.1. Bradiarritmias ...................................................................................................................................................................................309


17.2. Marcapasos.............................................................................................................................................................................................313
17.3. Sncope................................................................................................................................................................................................................315

18. Fibrilacin auricular

XVIII

18.1.
18.2.
18.3.
18.4.
18.5.

..........................................................................................................................................................

319

Introduccin .......................................................................................................................................................................................319
Criterios diagnsticos...........................................................................................................................................319
Clasicacin .......................................................................................................................................................................................320
Epidemiologa ...............................................................................................................................................................................320
Mecanismos de aparicin de la FA ...........................................................................322

ERRNVPHGLFRVRUJ

18.6. Consecuencias hemodinmicas de la FA............................................323


18.7. Mecanismos responsables
de la trombognesis en la FA .....................................................................................................324
18.8. Diagnstico............................................................................................................................................................................................324
18.9. Seguimiento clnico...................................................................................................................................................325
18.10. Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................326
18.11. Conclusiones.....................................................................................................................................................................................335

19. Taquiarritmias y muerte sbita

.......................................................................................

......................................................................................................

23.1.
23.2.
23.3.
23.4.
23.5.
23.6.
23.7.
23.8.
23.9.

341

19.1. Introduccin .......................................................................................................................................................................................341


19.2. Taquicardias supraventriculares paroxsticas...........................342
19.3. Taquicardias auriculares
macrorreentrantes. Flutter auricular.......................................................................346
19.4. Taquicardias ventriculares......................................................................................................................348
19.5. Muerte sbita cardaca ....................................................................................................................................351

20. Estudio electrofisiolgico y ablacin.


Cardioversin elctrica y test
farmacolgicos en arritmias

23. Miocardiopata hipertrfica

355

20.1. Estudio electrosiolgico


y ablacin con catter ........................................................................................................................................355
20.2. Cardioversin elctrica.....................................................................................................................................364
20.3. Test farmacolgicos en arritmias ....................................................................................368

SECCIN IV. INSUFICIENCIA CARDACA


Y MIOCARDIOPATAS

...........................................................................................................

24. Otras cardiopatas. Miocarditis

.........................................................................................

21.1.
21.2.
21.3.
21.4.
21.5.
21.6.
21.7.

.................................................................................................................................

25. Terapia con dispositivos


en la insuficiencia cardaca
25.1.
25.2.
25.3.
25.4.

................................................................................................................

22. Evaluacin del paciente


y tratamiento farmacolgico
de la insuficiencia cardaca crnica
22.1.
22.2.
22.3.
22.4.

377

................................................................

457

Introduccin .......................................................................................................................................................................................457
Desbrilador automtico implantable.........................................................457
Terapia de resincronizacin cardaca.................................................................463
Aspectos futuros de la terapia
con dispositivos en la insuciencia cardaca .........................470

26. Insuficiencia cardaca aguda


y shock cardiognico

Introduccin .......................................................................................................................................................................................377
Epidemiologa ...............................................................................................................................................................................377
Etiologa y clasicacin .................................................................................................................................377
Presentacin clnica e historia natural ...........................................................379
Diagnstico............................................................................................................................................................................................380
Pronstico...................................................................................................................................................................................................385
Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................385

441

24.1. Miocardiopatas restrictivas..............................................................................................................441


24.2. Miocardiopata no compactada........................................................................................448
24.3. Miocardiopata arritmognica/displasia
del ventrculo derecho .....................................................................................................................................449
24.4. Miocarditis .................................................................................................................................................................................................451

....................................................................................................................................................

21. Miocardiopata dilatada

423

Denicin.....................................................................................................................................................................................................423
Epidemiologa ...............................................................................................................................................................................423
Gentica .........................................................................................................................................................................................................423
Hallazgos anatmicos e histolgicos ...............................................................424
Fisiopatologa ...............................................................................................................................................................................426
Historia natural ...........................................................................................................................................................................428
Diagnstico............................................................................................................................................................................................428
Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................433
Diagnstico gentico y consejo gentico ....................................437

473

26.1. Insuciencia cardaca aguda.........................................................................................................473


26.2. Shock cardiognico......................................................................................................................................................480

27. Trasplante cardaco

.............................................................................................................................................................

489

27.1.
27.2.
27.3.
27.4.

Introduccin .......................................................................................................................................................................................489
Seleccin del receptor.......................................................................................................................................489
Seleccin del donante: criterios ......................................................................................492
Manejo perioperatorio del donante
y preservacin...............................................................................................................................................................................494
27.5. Seguimiento a largo plazo
del paciente trasplantado......................................................................................................................494

391

Introduccin .......................................................................................................................................................................................391
Evaluacin de pacientes .............................................................................................................................392
Tratamiento farmacolgico ..............................................................................................................394
Poblaciones especiales....................................................................................................................................411

XIX

Siglario

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Instrucciones para la utilizacin


de la realidad aumentada

..............................................................................................................................................

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507

515

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Tratado de

Cardiologa
clnica
Volumen II
Coordinacin
Miguel ngel Garca Fernndez
Profesor de Cardiologa. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid
Consultor Senior. Instituto Cardiovascular Clnico. Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Jefe de la Unidad de Imagen Cardiovascular. Centro Sales. Madrid
Secretario General de la Sociedad Espaola Cardiologa
Presidente de la Asociacin Espaola de Imagen Cardaca

Leopoldo Prez de Isla


Jefe de la Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Cardilogo de la Unidad Mdica Angloamericana. Madrid
Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid
Presidente Electo. Seccin de Imagen Cardaca. Sociedad Espaola de Cardiologa
Editor Asociado. Revista Espaola de Cardiologa

Jos Juan Gmez de Diego


Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Presidente anterior. Seccin de Imagen Cardaca. Sociedad Espaola de Cardiologa
Director de formacin. Asociacin Espaola de Imagen Cardaca

Carlos Macaya Miguel


Catedrtico de Cardiologa. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid
Jefe del Servicio de Cardiologa. Instituto Cardiovascular Clnico. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Presidente anterior. Sociedad Espaola de Cardiologa

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NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia clnica
amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de
esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de conanza, en un esfuerzo por proporcionar
informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicacin. Sin embargo,
debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias medicas, ni los editores
ni cualquier otra fuente implicada en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin
contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten
dicha informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que
acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin contenida en este
libro es correcta y de que no se han producido modicaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia en relacin con frmacos nuevos o de
uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL, S.L., 2015
Diseo y maquetacin: CTO Editorial
C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid
Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es
ISBN de la obra completa: 978-84-15865-85-8
ISBN del Volumen II: 978-84-16403-28-8
Depsito legal: M-9333-2015

Impreso en Espaa - Printed in Spain


Caizares Artes Grcas

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Autores
Aceves Milln, R.

Caballero Lpez, L.

Cardiologa. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre.


Mxico D.F.

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario


Virgen de la Arrixaca. Murcia

Aguad Bruix, S.

Cabrera Rodrguez, J.A.

Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario


Vall dHebron. Barcelona

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Quirn. Madrid

Calvo Iglesias, F.
Aguilar Torres, R.

Servicio de Cardiologa. Hospital del Meixoeiro.


Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Camino Lpez, M.
Akerstrm, F.O.
Unidad de Arritmias y Electrosiologa Cardaca.
Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Seccin de Cardiologa Peditrica. Unidad de Trasplante


Cardaco Pediatrico. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid

Alfonso Manterola, F.

Candell Riera, J.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona

lvarez Martn, T.

Caadas Godoy, M.V.

Seccin de Cardiologa Peditrica. Hospital General


Universitario Gregorio Maran. Madrid

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Quirn. Madrid

Arias Palomares, M.A.


Caro Codn, J.

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Cardaca.


Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Unidad de Cuidados Agudos Cardiolgicos.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Ballesteros Tejerizo, F.
Seccin de Cardiologa Peditrica. Unidad
de Hemodinmica Cardaca Infantil. Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Madrid

Carro Hevia, A.

Barrios Garrido-Lestache, E.

Castrejn-Castrejn, S.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.


Madrid

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Robotizada.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Bastante Valiente, T.

Castro Conde, A.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Benedicto Buenda, A.

Cuesta, J.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Blzquez Bermejo, Z.

Dalmau Gonzlez-Gallarza, R.

Unidad de Cuidados Agudos Cardiolgicos.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Bouzas Mosquera, A.

De la Cruz Berlanga, E.

Laboratorio de Ecocardiografa de estrs. Complejo


Hospitalario Universitario de A Corua (CHUAC). A Corua

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Fundacin


Jimnez Daz. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona

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De la Morena Valenzuela, G.

Figueroa, J.

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario


Virgen de la Arrixaca. Murcia

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Robotizada.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz.
Madrid

De la Torre Hernndez, J.M.

Francisco Pascual, J.

Unidad de Cardiologa Intervencionista. CardiologaValdecilla. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.


Santander

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona
Universidad Autnoma de Barcelona

Delgado Jimnez, J.F.

Galuppo, V.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.


Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona

Diego Nieto, G.
Garca lvarez, A.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.


IIS-IP. Madrid

Servicio de Cardiologa. Instituto del Trax. Hospital Clnico.


Barcelona

Estrada Mucci, A.
Garca Camarero, T.

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Robotizada.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Evangelista Massip, A.

Unidad de Cardiologa Intervencionista. CardiologaValdecilla. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.


Santander

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.


Barcelona

Garca Fernndez, M.A.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Departamento de Medicina. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

Fernndez-Golfn, C.

Garca Galloway, E.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Servicio de Gentica Mdica. Hospital Universitario


Ramn y Cajal. Madrid

Fernndez Lozano, I.

Garca-Garca, H.M.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Puerta


de Hierro. Majadahonda. Madrid

Thoraxcenter. Erasmus Medical Center. Rotterdam.


The Netherlands

Fernndez Ortiz, A.

Garca Robles, J.A.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario


Gregorio Maran. Madrid

Fernndez-Yez Garca-Monge, J.

Gimeno Blanes, J.R.

Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario


Gregorio Maran. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario


Virgen de la Arrixaca. Murcia

Ferreira Gonzlez, I.

Gmez de Diego, J.J.

Unidad de Epidemiologa. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa. Hospital


Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Ferrera Durn, C.

Gmez Snchez, M.A.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.


Madrid

Feltes Guzmn, G.

VI

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Gonzlez Carrillo, J.

Marn Rodrguez, C.

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario


Virgen de la Arrixaca. Murcia

Seccin de Radiologa Peditrica. Hospital General


Universitario Gregorio Maran. Madrid

Gonzlez Gmez, A.

Maroto lvaro, E.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Seccin de Cardiologa Peditrica. Consulta de Cardiopatas


Congnitas complejas y transicin. Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Madrid

Gonzlez Juanatey, J.R.


Servicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. Hospital Clnico
Universitario de Santiago de Compostela. A Corua

Martn Garca, A.C.


Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Gonzalo, N.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Mayordomo Gmez, S.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid

Gruosso, D.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.
Barcelona

Mazn Ramos, P.
Servicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. Hospital Clnico
Universitario de Santiago de Compostela. A Corua

Guzmn Martnez, G.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Medrano Lpez, C.

Hinojar Baydes, R.

Seccin de Cardiologa Peditrica. Hospital General


Universitario Gregorio Maran. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Meja Rentera, H.D.


Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Jimnez-Borreguero, L.J.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.
IIS-IP. Madrid

Merino Llorens, J.L.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Unidad de Arritmias y Electrosiologa Robotizada.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz.
Madrid

Lpez de S Areses, E.

Mitroi, C.

Jimnez-Quevedo, P.

Unidad de Cuidados Agudos Cardiolgicos.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital El Escorial. Madrid.

Lpez Farr, A.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.


Madrid

Montero Cabezas, J.M.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Departamento de Medicina. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

Moux Ducaj, G.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

Lpez-Sendn Hentschel, J.L.

Moreno Yangela, M.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Macaya Miguel, C.

Moya Mur, J.L.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa. Hospital


Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Lpez Fernndez, T.

VII

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Murillo Gonzlez, J.A.

Refoyo Salicio, E.

Departamento de Anatoma y Embriologa Humana I.


Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Nez-Gil, I.J.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Reyes Copa, G.

Rey Blas, J.R.

Servicio de Ciruga Cardaca. Hospital Universitario


de La Princesa. IIS-IP. Madrid

Ordez, V.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Rincn Daz, L.M.


Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Madrid

Orejas Orejas, M.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Fundacin
Jimnez Daz. Madrid

Rivero Crespo, F.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de La Princesa.
ISS-IP. Madrid

Palacios-Rubio, J.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Sagrist Sauleda, J.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Vall dHebron.
Barcelona
Universidad Autnoma de Barcelona

Prez Castellano, N.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Saltijeral Cerezo, A.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario del Tajo.
Aranjuez. Madrid

Prez David, E.
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid

Saltijeral Cerezo, O.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma
de Mxico. Mxico D.F.

Prez de Isla, L.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Snchez Enrique, C.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Prez de Miguelsanz, J.
Departamento de Anatoma y Embriologa Humana I.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Snchez Snchez, V.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid

Prez-Villacastn, J.
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Sarnago Cebada, F.
Servicio de Cardiologa. Programa de Cardiopatas Congnitas
del adulto. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid

Peteiro Vzquez, J.
Laboratorio de Ecocardiografa de estrs. Complejo
Hospitalario Universitario de A Corua (CHUAC). A Corua

Serrano Hernando, F.J.

Prieto Arvalo, R.
Servicio de Cardiologa. Programa de Cardiopatas
Congnitas del adulto. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid

Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital


Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad
Complutense. Madrid

Puigdevall Dalmau, M.A.

Uriel Prat, S.

Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario


de Girona Doctor Josep Trueta. Girona

Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario


de Girona Doctor Josep Trueta. Girona

VIII

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Valenzuela Surez, H.

Vivas Balcones, D.

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa.


Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Vzquez Acosta, J.A.

Zamorano Gmez, J.L.

Cardiologa. Hospital Regional de Petrleos Mexicanos.


Cd. Madero. Tamaulipas. Mxico

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.


Madrid

Velzquez Moreno, H.

Zunzunegui Martnez, J.L.

Hospital Regional 1. de Octubre. Mxico D.F.

Seccin de Cardiologa Peditrica. Unidad de Hemodinmica


Cardaca Infantil. Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid

Viana Tejedor, A.
Unidad Coronaria. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

IX

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Contenido

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VOLUMEN I

SECCIN I. BASES DE LA PATOLOGA


CARDIOVASCULAR

SECCIN III. ARRITMIAS, MUERTE SBITA


Y SNCOPE

1.

Epidemiologa de la enfermedad cardiovascular

17. Bradiarritmias, marcapasos y sncope

2.

Embriologa cardiovascular

18. Fibrilacin auricular

3.

Anatoma cardiovascular

19. Taquiarritmias y muerte sbita

4.

Fisiologa cardiovascular

5.

Gentica de las enfermedades cardiovasculares

6.

Farmacologa clnica cardiovascular

20. Estudio electrofisiolgico y ablacin.


Cardioversin elctrica y test farmacolgicos
en arritmias

7.

Prevencin cardiovascular

SECCIN IV. INSUFICIENCIA CARDACA


Y MIOCARDIOPATAS

SECCIN II. EVALUACIN DEL PACIENTE

21. Miocardiopata dilatada


8.

Anamnesis y exploracin del sistema cardiovascular

9.

Electrocardiografa y radiologa torcica bsica

22. Evaluacin del paciente y tratamiento farmacolgico


de la insuficiencia cardaca crnica

10. Cardiologa nuclear. Tipos de estudios e indicaciones

23. Miocardiopata hipertrfica

11. Principios, bases e indicaciones


de la ecocardiografa Doppler

24. Otras cardiopatas. Miocarditis


25. Terapia con dispositivos en la insuficiencia cardaca

12. Ecocardiografa transesofgica

26. Insuficiencia cardaca aguda y shockk cardiognico

13. Pruebas de deteccin de isquemia


y viabilidad con ecocardiografa

27. Trasplante cardaco

14. Resonancia magntica cardaca


15. Tomografa computarizada en cardiologa
16. El laboratorio de hemodinmica: coronariografa
y otras tcnicas diagnsticas invasivas

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VOLUMEN II

SECCIN V. PATOLOGA DE PERICARDIO


Y VLVULAS

SECCIN VII. CARDIOPATAS CONGNITAS


EN EL ADULTO

28. Conceptos generales en valvulopatas

40. Cardiopatas congnitas con shunt

29. Valvulopata mitral

41. Cardiopatas con obstruccin al tracto de salida

30. Valvulopata artica

42. Cardiopatas complejas (I)

31. Valvulopatas derechas

43. Cardiopatas complejas (II)

32. Endocarditis

SECCIN VIII. PROBLEMAS CLNICOS


EN CARDIOLOGA

33. Enfermedades del pericardio

SECCIN VI. CARDIOPATA ISQUMICA

44. Hipertensin arterial sistmica

34. Conceptos generales en cardiopata isqumica

45. Hipertensin pulmonar

35. Cardiopata isqumica crnica

46. Enfermedades de la aorta

36. Sndrome coronario agudo


sin elevacin del segmento ST

47. Arteriopata perifrica de los miembros inferiores

37. Sndrome coronario agudo


con elevacin del segmento ST

49. Oncocardiologa: tumores cardacos


y efectos de otros tumores sobre el corazn

38. Complicaciones mecnicas del infarto

50. Valoracin del riesgo cardiovascular


en ciruga no cardaca

48. Tromboembolismo pulmonar

39. Revascularizacin miocrdica

51. Cardiologa y enfermedades tropicales

XI

ERRNVPHGLFRVRUJ

ERRNVPHGLFRVRUJ

ndice
SECCIN V. PATOLOGA DE PERICARDIO
Y VLVULAS
28. Conceptos generales en valvulopatas
28.1.
28.2.
28.3.
28.4.
28.5.
28.6.
28.7.
28.8.

...........................................

...............................................................................................................................................................

33.1.
33.2.
33.3.
33.4.
33.5.
33.6.
33.7.

517

Denicin.....................................................................................................................................................................................................517
Evaluacin clnica...............................................................................................................................................................517
Electrocardiograma y radiografa de trax......................................518
Ecocardiografa ..........................................................................................................................................................................518
Otras pruebas no invasivas.................................................................................................................519
Pruebas invasivas ................................................................................................................................................................520
Prolaxis.............................................................................................................................................................................................................520
Estraticacin del riesgo.............................................................................................................................520

29. Valvulopata mitral


29.1.
29.2.
29.3.
29.4.

33. Enfermedades del pericardio

523

.........................................................................................................................................................

34. Conceptos generales


en cardiopata isqumica

......................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

619

Introduccin .......................................................................................................................................................................................619
Epidemiologa...............................................................................................................................................................................619
Fisiopatologa..................................................................................................................................................................................620
Cardiopata isqumica crnica: angina estable .....................624
Sndrome coronario agudo sin elevacin
del segmento ST (SCASEST): de la angina
inestable al infarto sin elevacin
del segmento ST ...................................................................................................................................................................627
34.6. Sndrome coronario agudo con elevacin
del segmento ST (SCACEST) ..........................................................................................................628

543

565

31.1. Valvulopata tricuspdea...............................................................................................................................565


31.2. Valvulopata pulmonar .....................................................................................................................................576

32. Endocarditis

..........................................................................................................................

34.1.
34.2.
34.3.
34.4.
34.5.

30.1. Introduccin .......................................................................................................................................................................................543


30.2. Estenosis artica ....................................................................................................................................................................544
30.3. Insuciencia artica....................................................................................................................................................554

31. Valvulopatas derechas

601

SECCIN VI. CARDIOPATA ISQUMICA

Introduccin .......................................................................................................................................................................................523
Estenosis mitral..........................................................................................................................................................................524
Insuciencia mitral .........................................................................................................................................................530
Prolapso valvular mitral ..................................................................................................................................538

30. Valvulopata artica

...................................................................................................

Introduccin .......................................................................................................................................................................................601
Pericarditis aguda ..............................................................................................................................................................601
Pericarditis benigna recidivante.........................................................................................605
Formas etiolgicas de pericarditis..............................................................................605
Derrame pericrdico................................................................................................................................................607
Taponamiento cardaco................................................................................................................................609
Pericarditis constrictiva....................................................................................................................................612

35. Cardiopata isqumica crnica

633

Denicin y graduacin...............................................................................................................................633
Fisiopatologa..................................................................................................................................................................................633
Epidemiologa e historia natural ......................................................................................635
Dolor anginoso..........................................................................................................................................................................635
Historia clnica y exploracin fsica ...........................................................................636
Pruebas diagnsticas y estraticacin
del riesgo .......................................................................................................................................................................................................637
35.7. Tratamiento farmacolgico ..............................................................................................................643
35.8. Revascularizacin coronaria............................................................................................................649
35.9. Prevencin secundaria .....................................................................................................................................651

581

Introduccin .......................................................................................................................................................................................581
Epidemiologa ............................................................................................................................................................................581
Fisiopatologa..................................................................................................................................................................................582
Prolaxis.............................................................................................................................................................................................................583
Diagnstico............................................................................................................................................................................................584
Valoracin pronstica de los pacientes
con endocarditis ...................................................................................................................................................................589
32.7. Tratamiento antimicrobiano..........................................................................................................589
32.8. Complicaciones e indicaciones de ciruga
en pacientes con endocarditis de vlvulas
nativas de cavidades izquierdas.........................................................................................592
32.9. Situaciones especcas de endocarditis..................................................595

..........................................................................................

35.1.
35.2.
35.3.
35.4.
35.5.
35.6.

32.1.
32.2.
32.3.
32.4.
32.5.
32.6.

36. Sndrome coronario agudo


sin elevacin del segmento ST

XIII

36.1.
36.2.
36.3.
36.4.
36.5.
36.6.
36.7.

........................................................................................

653

Introduccin .......................................................................................................................................................................................653
Epidemiologa ............................................................................................................................................................................654
Fisiopatologa..................................................................................................................................................................................654
Presentacin clnica .................................................................................................................................................654
Diagnstico............................................................................................................................................................................................655
Pronstico...................................................................................................................................................................................................658
Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................661

ERRNVPHGLFRVRUJ

37. Sndrome coronario agudo


con elevacin del segmento ST
37.1.
37.2.
37.3.
37.4.
37.5.
37.6.

42. Cardiopatas complejas (I)


......................................................................................

Introduccin .......................................................................................................................................................................................673
Fisiopatologa..................................................................................................................................................................................673
Presentacin clnica....................................................................................................................................................674
Evaluacin ..................................................................................................................................................................................................676
Complicaciones .......................................................................................................................................................................681
Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................687

38. Complicaciones mecnicas del infarto

............................................

38.1.
38.2.
38.3.
38.4.

695

Introduccin .......................................................................................................................................................................................695
Rotura de pared libre cardaca................................................................................................696
Comunicacin interventricular ..........................................................................................698
Insuciencia mitral aguda postinfarto ..........................................................700

39. Revascularizacin miocrdica


39.1.
39.2.
39.3.
39.4.
39.5.

673

...............................................................................................

43. Cardiopatas complejas (II)

SECCIN VII. CARDIOPATAS CONGNITAS


EN EL ADULTO

.................................................................

719

Introduccin a las cardiopatas congnitas.................................719


Comunicacin interauricular .......................................................................................................719
Comunicacin interventricular.............................................................................................728
Ductus arterioso ......................................................................................................................................................................733
Defecto septal atrioventricular ..............................................................................................737

41. Cardiopatas con obstruccin


al tracto de salida

........................................................................................................................................................................

.................................................................................................................

789

43.1. Ventrculo nico .....................................................................................................................................................................789


43.2. Correccin quirrgica tipo Fontan............................................................................794
43.3. Sndrome de Eisenmenger.................................................................................................................806

SECCIN VIII. PROBLEMAS CLNICOS


EN CARDIOLOGA
44. Hipertensin arterial sistmica

.......................................................................................

815

44.1. Aspectos generales .....................................................................................................................................................815


44.2. Aspectos diagnsticos ...................................................................................................................................816
44.3. Aspectos teraputicos .......................................................................................................................................821

45. Hipertensin pulmonar

40.1.
40.2.
40.3.
40.4.
40.5.

763

705

Introduccin .......................................................................................................................................................................................705
Decisiones sobre revascularizacin.....................................................................705
Intervencionismo coronario...........................................................................................................707
Consideraciones sobre lesiones especcas ..............................707
Ciruga coronaria..................................................................................................................................................................712

40. Cardiopatas congnitas con shunt

.....................................................................................................................

42.1. Anomala de Ebstein................................................................................................................................................763


42.2. Transposicin
de grandes arterias .......................................................................................................................................................769
42.3. Transposicin congnitamente corregida
de grandes arterias .....................................................................................................................................................781

....................................................................................................................................

831

45.1.
45.2.
45.3.
45.4.
45.5.

Introduccin .......................................................................................................................................................................................831
Denicin.....................................................................................................................................................................................................831
Clasicacin..........................................................................................................................................................................................832
Hipertensin arterial pulmonar...........................................................................................833
Enfermedad venooclusiva pulmonar
y hemangiomatosis capilar pulmonar..........................................................842
45.6. Hipertensin pulmonar asociada
a cardiopata izquierda .....................................................................................................................................843
45.7. Hipertensin pulmonar asociada
a enfermedades respiratorias y/o hipoxemia........................844
45.8. Hipertensin pulmonar por enfermedad
tromboemblica crnica..........................................................................................................................845

747

41.1. Obstruccin del tracto de salida


del ventrculo izquierdo................................................................................................................................747
41.2. Estenosis del tracto
de salida del ventrculo derecho .....................................................................................752

XIV

46. Enfermedades de la aorta


46.1.
46.2.
46.3.
46.4.
46.5.
46.6.
46.7.

.......................................................................................................................

851

Introduccin ....................................................................................................................................................................................851
Tcnicas diagnsticas ...........................................................................................................................................851
Aneurisma de aorta ....................................................................................................................................................852
Sndrome artico agudo............................................................................................................................856
Patologa traumtica ...............................................................................................................................................864
Arterioesclerosis de la ntima ......................................................................................................865
Aortitis.....................................................................................................................................................................................................................865

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47. Arteriopata perifrica


de los miembros inferiores

.................................................................................................................

50. Valoracin del riesgo cardiovascular


en ciruga no cardaca

869

..............................................................................................................................................

47.1. Introduccin .......................................................................................................................................................................................869


47.2. Etiopatogenia de la isquemia crnica
de los miembros inferiores .................................................................................................................869
47.3. Manifestaciones clnicas de la isquemia crnica
de los miembros inferiores .................................................................................................................870
47.4. Diagnstico de la isquemia crnica
de los miembros inferiores ..............................................................................................................870
47.5. Tratamiento de la isquemia crnica
de los miembros inferiores .................................................................................................................872

48. Tromboembolismo pulmonar

...............................................................................................

50.1.
50.2.
50.3.
50.4.
50.5.
50.6.

51. Cardiologa y enfermedades tropicales

879

Introduccin .......................................................................................................................................................................................879
Epidemiologa ...............................................................................................................................................................................879
Factores predisponentes ...........................................................................................................................879
Fisiopatologa..................................................................................................................................................................................879
Riesgo de mortalidad ...........................................................................................................................................880
Diagnstico............................................................................................................................................................................................880
Utilidad de las pruebas diagnsticas
en la valoracin pronstica
del paciente con TEP...............................................................................................................................................884
48.8. Enfermedad emblica pulmonar crnica..........................................884
48.9. Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................884

................

.......................................

909

51.1. Introduccin .......................................................................................................................................................................................909


51.2. Enfermedad de Chagas..................................................................................................................................909
51.3. Tripanosomiasis africana
o enfermedad del sueo...........................................................................................................................912
51.4. Fibrosis endomiocrdica ............................................................................................................................913
51.5. Cardiopata reumtica ........................................................................................................................................915
51.6. Esquistosomiasis ...................................................................................................................................................................918
51.7. Cardiopata dilatada...................................................................................................................................................919
51.8. Pericarditis..................................................................................................................................................................................................919

48.1.
48.2.
48.3.
48.4.
48.5.
48.6.
48.7.

49. Oncocardiologa: tumores cardacos


y efectos de otros tumores sobre el corazn

899

Introduccin .......................................................................................................................................................................................899
Historia clnica ...............................................................................................................................................................................900
Pruebas complementarias ...................................................................................................................900
Tratamiento farmacolgico preoperatorio....................................901
Revascularizacin prequirrgica.......................................................................................905
Cardiopatas especcas ...............................................................................................................................905

Siglario

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Instrucciones para la utilizacin


de la realidad aumentada

..............................................................................................................................................

889

49.1.
49.2.
49.3.
49.4.

Introduccin .......................................................................................................................................................................................889
Tumores cardacos primarios ......................................................................................................889
Tumores cardacos metastsicos ....................................................................................893
Efecto de los frmacos
quimioterpicos en el corazn..............................................................................................894
49.5. Efecto de la radioterapia en el corazn.....................................................895

XV

ERRNVPHGLFRVRUJ

923

931

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Cardiologa clnica
Seccin V - Patologa de pericardio y vlvulas

30.2. Estenosis artica


En los ltimos 50 aos, el espectro de la enfermedad valvular ha cambiado. La EAo es, actualmente, la valvulopata ms
frecuente en pases desarrollados, con una prevalencia que
alcanza entre el 2-7% de la poblacin adulta de ms de 65
aos(1). A pesar de ello, el manejo de los pacientes con EAo
grave sigue siendo controvertido en determinados grupos de
poblacin.
La etiologa degenerativa es la principal causa de EAo, seguida
de la congnita y, de forma menos frecuente, de la etiologa
reumtica(2). La Tabla 30.1 resume las principales etiologas en
nuestro medio.

Fisiopatologa
La EAo es una enfermedad propia de pacientes ancianos, sin embargo, el trmino degenerativa es confuso, ya que sugiere un
proceso pasivo, relacionado con la edad, en lugar de un proceso
activo de remodelado valvular y ventricular.
La fase inicial de la enfermedad est caracterizada macroscpicamente por reas focales de engrosamiento y/o calcicacin,
secundarias al acmulo subendotetial de lpidos, lipoprotenas,
metaloproteinasas, linfocitos y macrfagos, y a la liberacin de
mediadores inamatorios (fragmentos de complemento, interleucina 1, TNF-), que favorecen el remodelado de la matriz
extracelular(3). A diferencia del proceso arteriosclertico, la calcicacin es ms extensa en estos pacientes, y se han identicado
seales especcas celulares que regulan este proceso. Recientemente Thanassoulis, et al(4), han identicado variaciones genticas en el locus de las lipoprotenas que estn asociadas con
el proceso de calcicacin valvular y con la incidencia de EAo.
A pesar de ello, y en contra de estudios retrospectivos iniciales,
el tratamiento con estatinas no reduce de forma signicativa la
progresin de la estenosis(5).

sino tambin en la pared artica(6). El mayor riesgo de desarrollar


estenosis se atribuye a lesiones endoteliales producidas por estrs mecnico, que actan como desencadenantes del proceso
de arteriosclerosis.
La obstruccin valvular supone una sobrecarga progresiva de
presin al VI, que da lugar al desarrollo de hipertroa ventricular, como mecanismo de compensacin, para normalizar el estrs parietal. Sin embargo, la hipertroa ventricular tiene consecuencias adversas; el aumento en la carga total de colgeno
del miocardio disminuye la distensibilidad ventricular, aumenta la precarga y genera isquemia miocrdica por la desproporcin entre el rbol coronario y la masa ventricular. La funcin
sistlica se deteriora precozmente a pesar de mantener una
contractilidad dentro de lmites normales. En la fase nal, caen
el GC y el gradiente transvalvular y los pacientes desarrollan
disfuncin ventricular e HTP(3).

Evaluacin
Valoracin clnica
El principal objetivo de la historia clnica es valorar los sntomas
del paciente, as como la presencia de comorbilidades que puedan condicionar la decisin teraputica nal. La EAo es una enfermedad de curso lento, en la que los pacientes permanecen
asintomticos durante un largo periodo de tiempo y se adaptan
inconscientemente a la prdida de clase funcional. En muchas
ocasiones el diagnstico es casual, al auscultar un soplo o realizar una ecocardiografa por otro motivo, o se realiza cuando el
paciente tiene un episodio de IC en relacin con arritmias o situaciones de alto gasto.
El desarrollo de disnea de esfuerzo, angina, mareo, sncope o
sntomas y signos de IC, marca un punto de inexin en la historia natural y en el pronstico de la enfermedad. El sntoma
ms frecuente es la disnea de esfuerzo, relacionada tanto con
el aumento en la presin telediastlica del VI, como con la disfuncin sistlica en fases avanzadas.

En el caso de los pacientes con vlvulas bicspides, las anomalas tisulares no estn localizadas nicamente a nivel de los velos,

La angina de esfuerzo es un mal marcador de cardiopata isqumica. Aunque entre el 40-80% de pa Causa ms frecuente de estenosis valvular
cientes con angina tiene obstrucciones
Calcicacin intensa de velos, con comisuras libres
signicativas en las arterias epicrdicas,
Degenerativa- calcificada
Desarrollan sntomas entre la sptima y la octava dcada
puede aparecer en ausencia de enfermede la vida
dad coronaria.
Afectacin congnita

Reumtica

Bicspide, monocspide, cuadracspide


Cierre excntrico, brosis y calcicacin de los velos
Bicspides: sntomas entre la quinta y la sexta dcada
Abombamiento sistlico de velos por fusin de comisuras
La VM suele estar afectada
Desarrollan sntomas entre la segunda y la cuarta dcada

Tabla 30.1. Diagnstico etiolgico de la estenosis artica

544

El aumento en la presin telediastlica


del VI con ejercicio estimula los barorreceptores ventriculares e induce hipotensin, disminucin del retorno venoso y
bradicardia, que pueden desencadenar
sncope o presncope de esfuerzo.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Valvulopata artica

Recientemente se han relacionado los sntomas de pacientes


con estenosis grave con diferentes patrones hemodinmicos.
Los sncopes son ms frecuentes en pacientes con ventrculos
pequeos, muy hipertrcos y con menor volumen latido y el
desarrollo de IC est ligado a un mayor grado de disfuncin
diastlica.
Exploracin fsica
La EAo grave tiene prolongada la eyeccin ventricular, lo que
genera un pico sistlico tardo en el pulso carotdeo, que se
describe como parvus et tardus, al ser tambin de pequea amplitud.
En la auscultacin cardaca los pacientes presentan un primer
ruido normal (salvo en pacientes con disfuncin ventricular),
un clic eyectivo en el caso de estenosis no calcicadas y un
soplo mesosistlico eyectivo rudo en el foco artico, irradiado
a cartidas y hueco supraclavicular. Al progresar la gravedad de
la estenosis, el pico sistlico se retrasa y aumenta la intensidad
del soplo, pudiendo palparse un thrill en estenosis graves. El
segundo ruido puede estar desdoblado de forma paradjica
o ser nico, ya que el componente artico se hace inaudible.
La desaparicin del segundo ruido es un dato muy especco,
pero poco sensible, de gravedad. Tambin es habitual auscultar un cuarto ruido apical, debido a una contraccin auricular
potente.
En pacientes ancianos o con arterias muy rgidas la exploracin fsica es menos llamativa. El pulso carotdeo es difcil de
valorar, el soplo puede ser menos intenso, incluso en estenosis
graves, y es frecuente la irradiacin del mismo con caractersticas piantes al foco mitral (fenmeno de Gallabardin).
Exploraciones complementarias
La radiografa de trax es normal en fases iniciales. Es posible
observar en la evolucin la calcicacin de la vlvula, as como
un aumento de la silueta cardaca en relacin con hipertroa
ventricular y crecimiento de la aurcula izquierda.
El ECG muestra signos de hipertroa ventricular en el 80% de
los pacientes. Otros datos menos especcos incluyen desviacin del eje a la izquierda, dilatacin de
aurcula izquierda o bloqueo de rama
izquierda.
AVA
La ecocardiografa bidimensional, combinada con las tcnicas Doppler, es la
tcnica de eleccin para determinar la
presencia y gravedad de la EAo, as como
para evaluar las posibles consecuencias
de la enfermedad en la funcin cardaca.

30

Cuantificacin de la gravedad de la estenosis


Los datos mnimos para diagnosticar a un paciente de EAo grave
y optimizar la indicacin de ciruga son:
La descripcin anatmica de la vlvula, el rea valvular
artica (AVA) en cm2/m2 y el gradiente mximo y medio del
ujo transvalvular artico.
Los volmenes, masa y funcin (sistlica y diastlica) del VI.
El dimetro de la raz artica.
La funcin de la VM.
La funcin del VD.
Las presiones pulmonares.
La Tabla 30.2 resume los puntos de corte para el diagnstico de
EAo grave establecidos por las guas(1, 7).
Los gradientes transvalvulares son dependientes del ujo y, desde un punto de vista terico, la medida del AVA representa el
parmetro ideal de cuanticacin de la EAo. El AVA representa
el tamao mnimo de seccin del aparato valvular, est generalmente localizada en el borde libre de las sigmoideas y, en condiciones normales, es de 3-4 cm2. En la prctica diaria es un parmetro operador dependiente y debe usarse en combinacin con
otros datos.
La planimetra directa del AVA en sstole es poco reproducible
con ETT, sobre todo en vlvulas gravemente calcicadas en las
que es difcil incluso identicar el nmero de velos, y se suele reservar para estudios de ETE-3D(8) (Figura 30.2). Aunque
se considera que una EAo es grave cuando el AVA es < 1 cm2
o < 0,6 cm2/m2, realmente la estenosis es crtica con un AVA
< 0,8 cm2 o < 0,5 cm2/m2(9).
Las tcnicas Doppler permiten cuanticar el AVA utilizando ecuaciones derivadas de la dinmica de uidos y as estimar el gradiente de presin transvalvular artico. En la
Tabla 30.3 se resumen, los datos necesarios para realizar estos clculos.
Para el clculo del gradiente de presin transvalvular artico
se utiliza la ecuacin simplicada de Bernoulli, de la que se
deriva el gradiente mximo instantneo artico, a partir del
clculo de la velocidad mxima sistlica con Doppler continuo
Estenosis artica grave
< 1 cm2 o < 0,6 cm2/m2

Velocidad mxima de ujo artico

Vmx > 4 m/s

Gradiente medio artico

GM > 40 mmHg

Ratio ITVTSVI/ ITVAo

0,25

AVA: rea valvular artica; GM: gradiente medio artico; ITV: integral tiempo-velocidad; TSVI: tracto de salida
del ventrculo izquierdo; Ao: vlvula artica

Tabla 30.2. Criterios de gravedad de estenosis artica

545

ERRNVPHGLFRVRUJ

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Valvulopata artica

30

sencia de un AVA < 1 cm2 junto con un gradiente medio


< 40 mmHg no conrma el diagnstico de estenosis grave
y es necesario realizar otras exploraciones complementarias.
La ecografa de estrs con dobutamina a dosis bajas permite
diferenciar pacientes con estenosis grave y pseudoestenosis
artica(10, 11). Tras la administracin progresiva de dobutamina,
hasta dosis de 20 g/kg/min, los pacientes con EAo grave
muestran mnimos cambios en la cuanticacin del AVA (incrementos en el AVA < 0,2 cm2, con AVA < 1 cm2), pero un
Poblaciones especiales
aumento signicativo del gradiente medio (por encima de
40 mmHg), secundario al aumento del volumen latido. CuanEl manejo de la EAo es complejo cuando hay discordancias
do el volumen latido aumenta ms de un 20%, se dice que el
entre los diferentes mtodos de cuanticacin. La presencia
paciente tiene reserva contrctil. En esta situacin, de reserva
de EAo grave es menos probable cuando, con un volumen lacontrctil positiva, en los pacientes con pseudoestenosis artido normal, el gradiente medio transvalvular es inferior a 40
tica, el AVA aumenta por encima de 1 cm2, con poca variacin
mmHg. Estos pacientes requieren una valoracin cuidadosa
para conrmar la gravedad de la estenosis. Es posible encondel gradiente medio.
trar dos escenarios:
Hay una situacin intermedia, de difcil diagnstico, en la que
la administracin de dobutamina no mejora el GC y en estos
1. Estenosis artica en pacientes con disfuncin vencasos es necesario apoyar el diagnstico de EAo grave en otras
tricular. En pacientes con disfuncin ventricular, la pretcnicas (Figura 30.4). Con la ETE3D se obtiene una visin anatmica
ms real de los velos valvulares, que
permite realizar una planimetra muy
precisa y evaluar su desplazamiento y
grado de calcicacin. La realizacin
de una TC cardaca permite cuanticar la gravedad de la calcicacin
artica mediante la puntuacin con
el mtodo Agatston, parmetro que
se ha correlacionado con el grado de
gravedad de la estenosis; una puntuacin de calcio 1651 tiene un valor predictivo positivo para EAo grave
del 97%(12).
2. Estenosis artica de bajo gradiente
en pacientes con fraccin de eyeccin conservada. En estos casos, el
primer paso a seguir es revisar el estudio y reevaluar tanto la anatoma valvular, como posibles fuentes de error
en la cuanticacin de la estenosis(7).
Las ms frecuentes son:
Figura 30.3. Ejemplo del clculo del AVA por ecuacin de continuidad. El clculo de un ujo
El clculo del rea valvular. El AVA
equivale al clculo del volumen de una columna de sangre que pasa por un punto concreto,
por tanto, se necesitan dos medidas: el dimetro de la estructura por donde pasa el ujo y
indexada mejora la cuanticala velocidad de la columna de sangre, que se puede estimar con el Doppler espectral. Para
cin de la gravedad, principalcalcular el ujo se usa la frmula: Flujo = rea x Integral. El clculo del rea del tracto de
mente en pacientes con super2
salida se hace asumiendo que tiene una forma circular (rea= r ). Como con el eco se mide
cie corporal < 1,5 cm2 o > 2,2 cm2.
el dimetro del tracto de salida, la frmula se simplica a rea = 3,14 x (Dimetro/2)2 = 0,785
2
x Dimetro . La integral de la curva Doppler es un concepto puramente matemtico que
Adems, es necesario recordar
equivale a calcular la suma de todas las velocidades y de todos los tiempos en los que el ujo
que en estudios hemodinmicos,
ha tenido esa velocidad. El equipo de ecocardiografa la calcula automticamente al pintar
el gradiente medio de ms de 40
el borde de la curva Doppler. El hecho de que el ujo se conserve en cada segmento de
mmHg est ms cercano a un
la circulacin permite calcular el rea de un segmento despejando la frmula como muestra
la gura
AVA < 0,8 cm(2, 9).
continuidad del ujo por los diferentes segmentos que componen la circulacin. El AVA se calcula aplicando esta ecuacin
de continuidad. El ujo permanece constante entre el TSVI y la
vlvula artica. Como el ujo se obtiene de multiplicar el rea
por la velocidad, y se conoce las velocidades medias de ujo
en ambos puntos (ITV), y es posible estimar el rea del tracto
de salida, tambin se puede obtener una estimacin del AVA
(Figura 30.3).

547

ERRNVPHGLFRVRUJ

ERRNVPHGLFRVRUJ

Valvulopata artica

Descrita por primera vez en 2007 por Hachicha(18), la EAo grave de


bajo gradiente con funcin ventricular conservada (PLFAO) es una
entidad clnica independiente, con unas caractersticas comunes,
que indican que los pacientes se encuentran en un estadio ms
avanzado de la enfermedad y que, por tanto, se beneciaran de una
actitud teraputica ms agresiva. El problema es que, con frecuencia, no se diagnostican de forma correcta y el retraso en la indicacin
quirrgica empeora su pronstico. El uso de tcnicas complementarias, como la ETE, la ecocardiografa de ejercicio y la TC, puede ayudar en el diagnstico y tratamiento precoz de estos pacientes.
En comparacin con los pacientes que presentan las caractersticas clsicas de la EAo grave, los pacientes con bajo gradiente
y funcin ventricular conservada suelen ser mujeres hipertensas, con cavidad ventricular reducida, HVI marcada, aumento de la brosis miocrdica y volumen latido inferior al normal
(< 35 ml/min)(19). Esta entidad se caracteriza por tener una siologa restrictiva que explica por qu con una FE normal, se
documenta una disminucin de la funcin miocrdica sistlica
con parmetros de deformacin miocrdica(20). En pacientes con
PLFAO, el Global Longitudinal Strain (GLS < -15%) disminuye de
forma signicativa con respecto a pacientes con la forma clsica
de EAo grave(10). Adems, presentan un aumento signicativo de
la poscarga, determinada mediante la impedancia valvuloarterial
(Zva > 4,5 mmHg/ml/m2), en comparacin con los pacientes con
EAo grave y ujo normal(21).

El sntoma inicial ms frecuente es la angina (35%) y el 50% de los


pacientes con angina tiene una supervivencia inferior a 5 aos.
La supervivencia estimada se acorta a 3 aos en pacientes con
sncope y a 2 aos en pacientes con IC.
La muerte sbita es una causa frecuente de mortalidad en pacientes sintomticos, sin embargo, es infrecuente en la EAo grave
realmente asintomtica (< 1% anual). En un metanlisis reciente,
el riesgo de muerte sbita en pacientes con EAo asintomtica
vara, segn las series, entre 0,2-13%(22), lo que traduce que los
grupos de poblacin no son homogneos y que es necesario
identicar predictores de mal pronstico en pacientes asintomticos, que permitan detectar al subgrupo de alto riesgo con
indicacin de ciruga precoz.
Predictores clnicos. Edad avanzada, tabaquismo, enfermedad coronaria, HTA, dislipidemia, sndrome metablico, obesidad, IR.
Capacidad funcional. Segn los datos del Euro Heart Survey(2),
slo se realizan ergometras en el 5,7% de casos con EAo grave
y, hasta un 40% de estos pacientes desarrollan sntomas durante la ergometra convencional y deben ser operados. Por tanto,
en pacientes activos con EAo grave asintomtica est indicada
la realizacin de ergometra para valorar de forma objetiva la
situacin funcional(23).
Predictores ecocardiogrficos. La ecografa basal permite
evaluar diferentes parmetros que han demostrado ser tiles
para predecir el pronstico de pacientes con EAo. De forma
general, el AVA se reduce 0,1 cm2/ao y el gradiente y la velocidad mxima de ujo artico aumentan 7 mmHg/ao y
0,25 m/s, respectivamente. Estos datos permiten establecer
los protocolos de seguimiento y revisiones de los pacientes
con EAo. Sin embargo, en algunos pacientes la estenosis progresa de forma ms agresiva y el riesgo de eventos en el seguimiento es mayor, incluso en la fase asintomtica. La Tabla 30.5

Las series ms recientes clasican a los pacientes con EAo


con AVA < 1 cm2 en cuatro grupos en funcin del gradiente medio (GM < o > 40 mmHg) y del volumen latido (SV < o
> 35 ml/min). Hasta un 25% de los pacientes se podra incluir
en el grupo de PLFAO con GM < 40 mmHg y, de ellos, los que
tienen SV < 35 ml/min (8-9%) son el subgrupo de mayor riesgo
de eventos en ausencia de recambio valvular(20). La supervivencia
libre de eventos a 2 aos del grupo de paPredictor ecocardiogrfico
cientes con EAo grave + GM < 40 mmHg +
Calcicacin valvular(24)
SV < 35 ml/min es del 27%, frente al 83% en
(19)
pacientes con bajo GM y SV normal .
Velocidad mxima de ujo artico(25)

Historia natural
La historia natural de la EAo determina el manejo de la enfermedad. Descrita en 1968 por
Ross y Braunwald y conrmada en estudios
posteriores, en la fase preclnica de la enfermedad los pacientes permanecen asintomticos muchos aos, con un riesgo de mortalidad inferior al 1% anual(3). Sin embargo,
cuando desarrollan sntomas, la mortalidad
aumenta hasta un 10% en los primeros 6 meses. Por este motivo se recomienda, de forma
unnime, la ciruga de recambio valvular en
pacientes con EAo grave sintomtica.

30

Progresin de la estenosis

Lmite de gravedad
Grave
> 5 m/s
Vmx 0,3 m/s/ao

(26)

Hipertroa ventricular: masa

> 110% de la esperada

Funcin sistlica de ventrculo izquierdo:


Fraccin de eyeccin (FEVI)
Global Longitudinal Strain* (GLS)(27)
Impedancia valvuloarterial artica

FEVI < 50%


GLS < -15%
Zva > 5 mmHg/ml/m2

Anomalas del Doppler tisular


rea de la aurcula izquierda(20)

S 4,5 cm/s; E/E > 13,8


12,4 cm2/m2

Ecografa de ejercicio;
Sntomas con ejercicio o cada de presin
arterial o arritmias complejas
del gradiente pico con ejercicio
Desarrollo de HTP(28)

> 20 mmHg
PSAP > 60 mmHg

*GLS: las tcnicas de deformacin miocrdica permiten diagnosticar formas incipientes de dao
miocrdico no aparentes con los mtodos tradicionales

Tabla 30.5. Predictores ecocardiogrcos de mal pronstico en estenosis artica asintomtica

549

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Valvulopata artica

EAo. Se recomienda la ciruga conjunta mitral y artica en el


caso de IM moderadas o graves con lesin de los velos (vlvula mixoide o reumtica), dilatacin del anillo o distorsin
del aparato subvalvular.

cuidadoso del caso para conrmar la gravedad de la estenosis,


as como la presencia de sntomas que justiquen la ciruga. En
el subgrupo de pacientes sintomticos con bajo gradiente y bajo
ujo es donde la ciruga ha demostrado mayor benecio(30).
La decisin de operar a un paciente asintomtico es delicada y es
necesario poner en la balanza no slo el riesgo clnico del paciente, sino el riesgo de mortalidad operatoria y la experiencia del
grupo quirrgico que va a realizar la intervencin. Se recomienda
la ciruga en pacientes asintomticos, de bajo riesgo quirrgico,
si la estenosis es muy grave o progresa rpidamente, se documenta un aumento superior a 20 mmHg del gradiente medio o
sntomas con ejercicio y en presencia de hipertroa ventricular
desproporcionada o elevacin signicativa de biomarcadores.
Aunque la valvuloplastia con baln juega un papel importante
en las estenosis congnitas en nios, en la poblacin adulta su
ecacia es limitada y se asocia al menos a un 10% de complicaciones y a una alta tasa de reestenosis en los primeros 6 meses.
Por este motivo, actualmente, slo se considera un puente a la
ciruga o al implante de prtesis percutnea en pacientes hemodinmicamente inestables, con alto riesgo quirrgico o que
precisan una ciruga mayor urgente no cardaca (recomendacin
clase IIb, nivel de evidencia C) o en pacientes con contraindicacin de TAVI como medida paliativa.
Poblaciones especiales

30

Implante de prtesis artica percutnea


El implante de prtesis percutneas slo est indicado en pacientes con EAo grave calcicada sintomtica. En la actualidad se han
implantado ms de 40.000 prtesis de dos modelos diferentes
(la prtesis de Edwards SAPIEN y la CoreValve). El porcentaje
de xito documentado por los registros durante el implante es
del 92%, deniendo como xito cuando se consigue el implante
de una prtesis con insuciencia residual periprotsica inferior a
grado 2. En ausencia de contraindicacin anatmica, el abordaje
transfemoral es el preferido. El implante de prtesis percutneas
ha permitido reducir de forma signicativa el porcentaje de pacientes no intervenidos con EAo sintomtica.
La mortalidad a 30 das es del 5-15% en pacientes considerados
inaceptables para ciruga, que presentan, tras el implante, una
mejora similar a pacientes con recambio valvular convencional.
Las principales complicaciones relacionadas con el procedimiento son insuciencia periprotsica residual, ictus (1-5%), necesidad
de marcapasos denitivo (7% en la prtesis de Edwards SAPIEN
y hasta un 40% en la CoreValve), oclusin coronaria, fallo renal,
taponamiento o rotura cardaca, diseccin artica y hemorragias
mayores.

Ciruga combinada de revascularizacin coronaria y recambio valvular artico. La ciruga combinada aumenta el El desarrollo de nuevos dispositivos de liberacin y la experiencia
riesgo perioperatorio. Aunque no hay estudios aleatorizados de los grupos de hemodinmica ha reducido de forma signicaal respecto, en pacientes que precisan una ciruga de bypass tiva los eventos adversos y la mortalidad a 30 das (Figura 30.5).
coronario y tienen una EAo al menos
moderada, se indica tambin el recambio valvular debido al mayor riesgo en las reintervenciones. Por otra
parte, la presencia de enfermedad
coronaria difusa no revascularizable
no es contraindicacin para la ciruga
de recambio valvular artico.
Poblacin anciana. En este grupo
se realizan procedimientos de revascularizacin percutnea e implante
de prtesis artica percutnea en un
segundo tiempo con buen resultado.
Insuficiencia mitral. En pacientes
con IM moderada la indicacin de
actuar sobre la VM, durante la ciruga
de recambio valvular artico, depende de la presencia de lesin orgnica en la vlvula. En pacientes con
Figura 30.5. La grca representa la disminucin de eventos cardiovasculares mayores, ictus o
vlvulas mitrales morfolgicamente
mortalidad tras implante de TAVI en funcin del dispositivo de liberacin utilizado (Modicado de
European Heart Journal 2012; 33: 2388-2400)
normales la IM se reduce al tratar la

551

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Cardiologa clnica
Seccin V - Patologa de pericardio y vlvulas

Los nuevos dispositivos de liberacin han permitido desarrollar una


tcnica de liberacin de las prtesis sin valvuloplastia previa. De esta
forma se reduce el nmero de eventos emblicos. Esta tcnica nicamente debe utilizarse por grupos expertos en el implante de prtesis
percutneas y en vlvulas con calcicacin moderada y simtrica.
Tras la valvuloplastia, es necesario reevaluar la anatoma valvular
para descartar complicaciones en el anillo artico, como la rotura
de un velo que pueda interferir con el resto del procedimiento.

Seguimiento postimplante
Tras el alta hospitalaria, el paciente debe seguir revisiones en una
consulta especca al menos durante el primer ao. Se recomienda realizar una evaluacin clnica y ecocardiogrca prealta y a los
30 das del implante y un seguimiento clnico estrecho durante los
primeros 6 meses. Posteriormente deben realizarse revisiones cardiolgicas anuales con ecografas seriadas para estudiar la prtesis.

Tratamiento mdico
La ETE y principalmente la ETE-3D ayudan a la escopia al correcto
posicionamiento de la prtesis en el anillo antes de su liberacin. La liberacin de la prtesis se realiza con pacing rpido
en el caso de la prtesis de Edwards SAPIEN y la ETE permite
conrmar la estabilidad del anillo antes de iniciar la liberacin. En
caso de fallo del pacing durante el implante o de discordancias
importantes entre el anillo artico y el tamao protsico, existe
el riesgo de embolizacin de la prtesis al VI o a la aorta. Con la
CoreValve, el stent debe quedar en el borde del anillo calcicado
y se retira lentamente la vaina para que la prtesis se expanda.
La prtesis de CoreValve tiene la ventaja de ser recuperable y
reposicionable en la primera fase de expansin.
Tras la liberacin, es muy importante evaluar la presencia de
insuficiencia periprotsica, ya que si es signicativa, es necesario reexpandir la prtesis. Como el paciente est inicialmente
hipotenso tras el implante, es frecuente ver insuciencias articas centrales que desaparecen en los siguientes minutos, cuando
mejora el GC.
Descartar complicaciones
Si el paciente permanece hipotenso tras el implante, hay que
pensar en oclusiones o embolismos coronarios. Con la ETE-3D
se puede valorar de forma sencilla la permeabilidad de los ostium y descartar alteraciones en la contractilidad segmentaria o
derrame pericrdico que expliquen el problema. De forma excepcional la prtesis puede interferir con el velo mitral anterior y
producir IM signicativa (Tabla 30.10).
Complicaciones

Dada la relacin existente entre la EAo y la presencia de aterosclerosis, ha surgido un inters creciente en evaluar si el tratamiento
con estatinas, en pacientes que no las necesitan por otro motivo,
podra frenar la progresin de la estenosis, pero los estudios no
han demostrado de momento un efecto benecioso de las estatinas en este campo. Sin embargo, se recomienda tratar de forma
agresiva los FRCV, en especial la HTA, puesto que aumentan el
riesgo de eventos en pacientes con EAo.
Los pacientes sintomticos tienen indicacin de ciruga/implante de prtesis percutnea y, si no es posible, se recomienda tratamiento sintomtico de la IC con diurticos, IECA o ARA-II y BB
e intentar mantener el ritmo sinusal(38).

Seguimiento
En pacientes asintomticos, la variabilidad en la progresin de la estenosis hace imprescindible educar al paciente para que sepa reconocer los sntomas tpicos de la EAo y no demore la consulta. Las visitas de seguimiento deben incluir una historia clnica detallada que,
junto con la exploracin fsica y la gravedad de la estenosis, debe
marcar la pauta de realizacin de ecocardiografas seriadas. De forma
general, se recomienda seguimiento ecocardiogrco siempre que
cambie la sintomatologa del paciente, cada 2-3 aos en estenosis
leves, cada ao en pacientes con EAo moderada o con calcicacin
valvular grave (especialmente en pacientes con IR) y cada 6 meses
en EAo graves asintomticas. En este grupo de pacientes tambin
se recomienda la realizacin de ergometra o ecocardiografa de
ejercicio y monitorizacin de biomarcadores.

Manejo

Shock, bajo gasto

Inotrpicos, BCIA

Oclusin coronaria (alteraciones de la


contractilidad segmentaria o disfuncin global)

ACTP frente a ciruga de revascularizacin

Rotura del anillo artico. Diseccin artica

Pericardiocentesis y ciruga convencional

Perforacin ventricular

Pericardiocentesis. Valorar ciruga

Insuciencia perivalvular > grado 2

Reexpansin de la prtesis

Mala posicin de la prtesis

Desplegar otra prtesis

Embolizacin de la prtesis

Ciruga urgente

IM por distorsin del anillo, dao del aparato


subvalvular o ritmo de marcapasos

Valorar ciruga

Tabla 30.10. Manejo de las complicaciones postimplante de prtesis articas percutneas


detectadas con ecocardiografa (ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea)

554

30.3. Insuficiencia
artica
La insuciencia artica es el resultado de la
enfermedad de los velos valvulares o de la raz
artica. Las causas ms frecuentes de esta
patologa incluyen un proceso degenerativo
valvular que ocasiona insuciencia central,
la enfermedad reumtica caracterizada por

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Valvulopata artica

fusin comisural, las vlvulas bicspides asociadas con frecuencia


a dilatacin de la raz artica y aorta ascendente (15% de las insuciencias articas en el Euro Heart Survey) y la endocarditis. La presencia de anulectasia artica (por dilatacin idioptica, sndrome de
Marfan, diseccin artica, colagenosis o slis) es tambin una causa
frecuente de insuciencia artica (Tabla 30.11)(2).

30

grave est atenuada por una igualacin rpida de presiones entre la aorta y el ventrculo(39)..

En insuciencias crnicas, el aumento en el volumen latido da lugar a signos tpicos en la exploracin (Tabla 30.12), pero hay que
recordar que no son especcos de la insuciencia artica grave y
puede aparecer en otras situaciones de alto
Disfuncin
Problemas
Hallazgos ecocardiogrficos
gasto como anemia, tirotoxicosis, ebre,
Dilatacin de los componentes de la raz artica:
embarazo El impulso apical es intenso y
Tipo I
Dilatacin de la raz artica
anillo, senos de Valsalva, unin sinotubular
est desplazado a la izquierda. El soplo tpiII-A Prolapso
Eversin del velo, prolapso total o parcial
co de la insuciencia artica es un soplo de
Tipo II
II-B Perforacin
de una o ms cspides
alta frecuencia holodiastlico, de intensidad
Diferentes grados de calcicacin:
mantenida o decrescendo, que se inicia inmeRestriccin del movimiento
1. No calcio
diatamente despus de A2 y es ms intenso
del velo en relacin
2. Calcicaciones aisladas de pequeo tamao
Tipo III
con afectacin reumtica,
3. Calcicacin que interere el movimiento
en el borde esternal izquierdo y en posicin
degenerativa o endocarditis
del velo
sentada. Puede asociarse a un soplo mesosis4. Calcicacin extensa de los velos
tlico, en relacin con la sobrecarga de voluTabla 30.11. Mecanismos de insuciencia artica. Clasicacin de Carpentier
men. Cuando existe patologa artica asociada, el soplo puede irradiarse al borde esternal
izquierdo. Otro signo tpico de insuciencia artica es un retumbo
Fisiopatologa
diastlico apical de baja intensidad, causado por las vibraciones del
La insuciencia artica aguda en un ventrculo no dilatado y no velo anterior mitral (soplo de Austin Flint). En presencia de disfundistensible produce un aumento brusco de la presin telediast- cin ventricular se estrecha la onda de pulso y aparece un 3R apical.
lica que se acompaa de disnea brusca, dolor
Signo
Caractersticas
torcico, edema agudo de pulmn e incluso
con
colapso
diastlico rpido y brusco. Tambin
Pulso
carotdeo
shock cardiognico. En el caso de la insullamado pulso en martillo de agua, ms notorio cuando el paciente
Pulso celer
ciencia artica crnica, el ventrculo se dilata
levanta el antebrazo por encima del nivel del corazn
de forma progresiva para adaptarse a la soPulso de Corrigan
Pulso carotdeo con ascenso rpido, seguido de un colapso abrupto
brecarga de volumen y limitar el aumento en
Signo de Musset
Movimientos rtmicos de la cabeza con el latido cardaco
las presiones telediastlicas. El aumento del
Signo de Mueller
Pulsacin sistlica de la vula
volumen ventricular produce un aumento
Signo
de
Quincke
Pulsacin rtmica del lecho ungueal al comprimir levemente la ua
en el GC, que compensa el volumen regurgiSoplo sistlico y diastlico, como pistoletazos sobre la arteria
tante. El aumento en la poscarga se ve comSigno de Duroziez
femoral, cuando sta se comprime con el estetoscopio
pensado por una hipertroa excntrica. Esta
Soplo sistlico y diastlico que se oye sobre la arteria femoral
Signo de Traube
compensacin de la sobrecarga de volumen
al comprimirla distalmente
y presin hace que los pacientes permanezSigno de Rosenbach Pulsaciones sistlicas del hgado
can asintomticos durante un largo periodo
Signo de Gerhard
Pulsaciones sistlicas del bazo
de tiempo y, en muchos casos, el inicio de
Signo de Landofi
Constriccin y dilatacin alternante de la pupila
los sntomas coincide con el desarrollo de
Signo de Becker
Pulsacin de los vasos retinianos
disfuncin sistlica.

Evaluacin

Signo de Mayen

Cada de > 15 mmHg en la presin arterial al subir el brazo

Signo de Hill

Diferencia de presiones popltea y braquial 20 mmHg

Tabla 30.12. Signos tpicos de la insuciencia artica

El examen inicial de los pacientes con insuciencia artica incluye una valoracin clnica detallada encaminada a detectar sntomas derivados de la insuciencia artica
como disnea de esfuerzo, dolor torcico, sncope o IC. La muerte
sbita es infrecuente.
Exploracin fsica
En la insuciencia artica aguda los pacientes se presentan con
IC grave y la exploracin fsica tpica de la insuciencia artica

Cuantificacin de la gravedad de la insuficiencia artica(1, 40)


La ecografa es la tcnica de eleccin en la cuanticacin de la
insuciencia artica, bien con Doppler color, utilizando principalmente la vena contracta, o con Doppler pulsado, utilizando
como dato indirecto de gravedad la inversin de ujo sistlico en
la aorta descendente. La Tabla 30.13 y la Tabla 30.14 muestran
los criterios de gravedad de la insuciencia artica, as como los
datos necesarios para realizar los clculos.

555

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Valvulopata artica

La vena contracta (VC) representa


el dimetro mnimo del ujo a nivel
del plano valvular, inmediatamente
por debajo del rea de convergencia.
Para poder medirla de forma able, es
necesario identicar los tres componentes del jet regurgitante (PISA, VC,
jet en el VI). Utilizando una velocidad
de Nyquist entre 50-70 cm/s, una VC
< 3 mm sugiere una insuciencia
leve, y una VC > 6 mm, grave. En caso
de valores intermedios (3-6 mm) es
necesaria la conrmacin por mtodos cuantitativos. La principal limitacin de la VC es la presencia de
oricios irregulares o jets mltiples.
En estos casos la planimetra directa
de la VC con ecografa tridimensional
es ms able (Figura 30.8) (insuciencia leve VC < 20 mm2 y grave VC
> 60 mm2)(41).

30

Figura 30.8. La imagen muestra la cuanticacin de la insuciencia artica con ETE-3D. A partir
de una imagen en 3D color se consigue una alineacin con la vena contracta para realizar la
planimetra de la misma

El clculo del oricio regurgitante por


el mtodo de PISA se usa con menos
frecuencia que en la IM, pero la sistemtica es la misma (Figura 30.9).
El mtodo volumtrico representa una alternativa para cuanticar la
insuciencia valvular, aunque consume ms tiempo (Figura 30.10 y
Figura 30.11).
La inversin del flujo diastlico en la
aorta descendente debe buscarse, ya
que es un parmetro indirecto de gravedad. La densidad del jet regurgitante
con Doppler continuo no es til para
estimar la gravedad y el tiempo de hemipresin del ujo regurgitante slo es
til en insuciencias articas graves, en
las que est acortado.
Valoracin integrada de los pacientes con insuficiencia artica
La valoracin ecocardiogrca de los
pacientes con insuciencia artica
debe incluir la integracin de datos
bidimensionales y tridimensionales
de la vlvula artica, la raz artica y el
VI, as como la cuanticacin con mtodos Doppler de la gravedad de la
insuciencia. La medicin de la vena

Figura 30.9. Clculo del ORE y del volumen regurgitante por el mtodo de PISA (Proximal Isovelocity
Surface Area) en insuciencia artica. Consiste en la aplicacin local de la ecuacin de continuidad. En
ausencia de barreras anatmicas, el ujo en la proximidad de un oricio acelera su velocidad y se dispone
en capas de cebolla; todas ellas con la misma velocidad. La energa del ujo (flujo = rea x velocidad) se
conserva en todos los segmentos del sistema circulatorio y, por eso, segn se acerca al oricio, como la
hemiesfera se hace ms pequea, tiene ms velocidad. Aprovechando el efecto de aliasing del Doppler,
es posible conocer la velocidad exacta de la sangre en un punto. El ujo de sangre presente en cada una
de las capas de isovelocidad se puede calcular, si se conoce su rea (2r2) y la velocidad de la sangre. Si se
desplaza la lnea de base de la escala de color en la direccin del ujo regurgitante, se puede encontrar
el punto en el que el ujo cambia de color para medir el radio de la hemiesfera y conocer la velocidad de
la sangre en ese punto. (Valiasing: en este caso el nmero que aparece en la parte superior de la escala de
color, porque se ha desplazado la lnea de base en esa direccin)

557

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Cardiologa clnica
Seccin V - Patologa de pericardio y vlvulas

contracta y del ORE por PISA son los


mtodos recomendados cuando la
imagen lo permite. Es necesario tener en cuenta los datos indirectos de
gravedad derivados de la valoracin
del VI, que constituyen una excelente gua para plantear la indicacin
de ciruga. La ecografa de ejercicio
es til en pacientes con insuciencia
artica grave y sntomas equvocos
o en la evaluacin de pacientes con
FEVI 50-55% y dimetro telesistlico
cercano a 50 mm (25 mm/m2)(42).

Figura 30.10. Clculo del volumen regurgitante y de la FR por el mtodo volumtrico en


insuciencia artica. En un corazn normal, el volumen de ujo se conserva en las cuatro vlvulas
cardacas. Cuando en un segmento del rbol circulatorio el dimetro se reduce, el ujo se acelera
y la integral de ujo aumenta. Cuando hay una insuciencia, la vlvula enferma tiene ms ujo,
ya que en cada latido pasa a travs de ella el volumen sistlico efectivo ms el volumen de
regurgitacin. Para calcular el volumen regurgitante es necesario restar del volumen total (ujo
de la vlvula enferma) el volumen efectivo, que ser el que pasa por una vlvula sana. Hay que
recordar que el ujo de una vlvula es igual a:
Flujo (volumen) = rea x velocidad (integral tiempo-velocidad) = 0,785 x D2 x ITV
La fraccin regurgitante es el porcentaje que supone el volumen regurgitante del total.

En los ltimos aos se est avanzando de forma signicativa en las


tcnicas de reparacin valvular artica. Por tanto, es de vital importancia
valorar el mecanismo de la insuciencia y la posibilidad de reparabilidad
de la vlvula (vase Tabla 30.11).
Habitualmente es necesario una ETE
para completar el estudio anatmico
valvular y evaluar la morfologa de las
cspides, la supercie de coaptacin,
las comisuras y la morfologa de la
raz artica. En el caso de disfuncin
de tipo III, la probabilidad de xito en
la reparacin es inferior al 50%.
Resonancia cardaca
y TC multicorte
La cardio-TC y la TC multicorte estn
indicadas en la valoracin de la insuciencia artica en pacientes con
sndrome de Marfan o dilatacin de
la aorta ascendente, sobre todo en
el caso de vlvulas bicspides (Tabla
30.15).
La cardio-RM permite optimizar el
clculo de los volmenes y la funcin
ventricular y cuanticar con secuencias de contraste de fase la gravedad
de la insuciencia artica y ha demostrado tener un valor pronstico
en el seguimiento de pacientes con
insuciencia artica crnica(43).

Figura 30.11. Clculo del oricio regurgitante por el mtodo volumtrico en insuciencia artica.
Tras calcular el volumen regurgitante y usando de nuevo la frmula:
Volumen regurgitante = rea del orificio de regurgitacin x integral tiempo-velocidad
de la insuficiencia (ITV)
Si se conoce el volumen y la ITV, es posible despejar el oricio regurgitante.

558

Adems, permite un seguimiento


muy able de los dimetros articos
en el caso de patologa combinada.

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Cardiologa clnica
Seccin V - Patologa de pericardio y vlvulas

forma precoz a estos pacientes(49). Tornos, et al(50) han demostrado


que la supervivencia tras la ciruga es mejor en pacientes con sntomas leves, FEVI > 45% y DTDVI < 55 mm.
Con los nuevos avances en tcnicas de imagen, parece insuciente basar decisiones crticas en medidas bidimensionales.
Cada vez existen ms estudios que apoyan el uso de la ecografa tridimensional o la resonancia cardaca para optimizar
el clculo de volmenes ventriculares y fraccin de eyeccin.
Hay tambin estudios iniciales, con pocos pacientes, que utilizan parmetros de deformacin miocrdica y biomarcadores
para optimizar el momento de la ciruga.

Tratamiento mdico
En pacientes con insuciencia artica aguda se emplean vasodilatadores e inotrpicos para intentar estabilizar la situacin hemodinmica previa a la ciruga.
En individuos con insuciencia artica grave crnica e insuciencia cardaca se recomienda el uso de IECA o ARA-II. Tambin se
aconseja en presencia de hipertensin, cuando est contraindicada la ciruga o si persiste disfuncin ventricular tras la ciruga(38).
En pacientes con insuciencia grave, asintomticos y sin hipertensin, el uso de vasodilatadores no ha demostrado prevenir el
remodelado ventricular(51).
En pacientes con sndrome de Marfan el uso de BB reduce el
riesgo de complicaciones antes y despus de la ciruga(47).

En pacientes con funcin sistlica global conservada las guas


establecen como criterios de gravedad un GM > 40 mmHg,
con un AVA 0,6 cm2/m2, aunque en realidad el AVA ms cercano a un GM de 40 mmHg es 0,5 cm2/m2.
Cuando la EAo es sintomtica, est indicada la ciruga de recambio valvular y en pacientes tericamente asintomticos
la decisin debe basarse en parmetros de alto riesgo en
ecocardiografa y en la estimacin objetiva de la clase funcional con pruebas de ejercicio.
En pacientes con riesgo quirrgico elevado o inaceptable
(EuroSCORE > 20% o un STS > 10%, u otros factores como
aorta en porcelana, radioterapia torcica, disfuncin derecha o
fragilidad del paciente) y supervivencia estimada de ms de 1
ao, se recomienda el implante de prtesis artica percutnea.
Los puntos crticos previos al implante de TAVI que hay que
tener en cuenta son simetra del calcio y medida del anillo
artico (optimizar con ETE-3D o TC) para evitar insuciencia
periprotsica, que empeora el pronstico.
El diagnstico de insuciencia artica grave no debe basarse
en una determinacin aislada. La RM mejora la cuanticacin
de la gravedad y la valoracin de la funcin ventricular. La
ecocardiografa tridimensional es una herramienta muy til
en la valoracin anatmica de la vlvula y una herramienta
prometedora en la cuanticacin de la gravedad.
Debe realizarse una valoracin conjunta de la vlvula y la patologa artica.

Seguimiento
Las visitas de seguimiento en pacientes con insuciencia leve o
moderada deben ser anuales, con valoracin ecocardiogrca
bianual. Los pacientes con insuciencia grave y funcin ventricular normal deben evaluarse a los 6 meses del diagnstico, y si
se documentan cambios signicativos en la funcin ventricular o
dimetros ventriculares, debe mantenerse el seguimiento cada 6
meses. Los pacientes con parmetros estables pueden valorarse
anualmente con ecocardiografa. Debe repetirse la ecocardiografa en caso de aparecer nuevos sntomas. En pacientes con
patologa artica asociada es necesario realizar un seguimiento
individualizado, en funcin de la patologa de base, con TC o RM
de las dimensiones de la aorta. Se recomienda realizar cribado en
familiares de primer grado de pacientes con sndrome de Marfan.

Dado que las posibilidades de reparacin valvular son bajas,


hay que ser cautos en la indicacin de ciruga en pacientes
con insuciencia artica asintomticos.
Es imprescindible realizar estudios de estrs en pacientes
asintomticos de alto riesgo o con sntomas equvocos.

Bibliografa
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La causa ms frecuente de EAo grave en la poblacin adulta
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SCACEST

Sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST

SCASEST

Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST

SCCT

Society of Cardiovascular Computed Tomography

SE

Sndrome de Eisenmenger

SHVI

Sndrome de hipoplasia del ventrculo izquierdo

SIA

Septo interauricular

SIV

Septo interventricular

SNP

(Del ingls, single nucleotide substitution) Sustitucin de u n nucletido simple

SNS

Sistema nervioso simptico

SPECT

(Del ingls, single photon emission computed tomography) Tomografa por emisin de fotones simples

SRAA

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

SRIS

Sndrome de respuesta inAamatoria sistmica

SSFP

(Del ingls, steady-state free precession) Estado estacionario de p recesin libre

SVP

Sustitucin de la vlvula pulmonar

Tesla (unidad de medida, Sistema Internacional de Unidades)

Tl

Tiempo de relajacin longitudinal

T2

Tiempo de relajacin transversal

TA

Taquicardia auricular

Tac

Tacrolims

TAF

Taqu icardia auricular focal

TAM R

Taqu icardia auricu lar focal macrorreentrante

TAVI

(Del ingls, transcatheter aortic valvular implant) Implante de vlvulas articas transcatter
Tomografa computarizada

TC

Trasplante cardaco

TCSA

Tiempo de conduccin sinoauricular

TE

Trabajo externo

TEP

Tromboembolismo pulmonar
Test farmacolgico

TGA

Transposicin de grandes arterias

THP

Tiempo de hemi presin

TI

Tratamiento de induccin

TICIV

Trastorno inespecfico de la conduccin intraventricular

TRC

Tera pia de resincronizacin cardaca

TRIN

Taq u icardia por reentrada intranoda l

TRNS

Tiempo de recuperacin del nodo sinusal

TRNSc

Tiempo de recuperacin del nodo sinusal corregido

TSV

Taqu icardia su praventricular

TSVD

Tracto de salida del ventrculo derecho

TSVI

Tracto de salida del ventrculo izquierdo

TSVP

Taquicardia supraventricluar paroxstica

TIPA

Tiempo de tromboplastina parcial activada

TV

Taquicardia ventricular

TVMNS

Taq uicardia ventricular monomr1ica no sostenida

TVMS

Taquicardia ventricular monomr1ica sostenida

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