Insuficiencia Hepatica PDF

ARTCULO
InsuficienciaDE REVISIN
heptica aguda
Insuficiencia heptica aguda.

Conceptos actuales
Ral Carrillo-Esper,* Jhonattan Yarn Len-Valdivieso*
RESUMEN ABSTRACT
La insuficiencia heptica aguda (IHA) es un sndrome catastrfico Acute liver failure (ALF) is a catastrophic multiorgan syndrome oc-
multiorgnico presente en individuos previamente sanos, caracteri- curring in previously healthy individuals that is characterized by
zado por disfuncin hepatocelular severa. La etiologa vara geo- severe hepatocellular dysfunction. The cause varies geographically
grfica y socioeconmicamente. Los virus de hepatitis son la causa and socioeconomically. Hepatitis viruses are the most common
ms comn en el mundo en vas de desarrollo, en tanto que la IHA cause in the developing world; whereas drug induced ALF predomi-
asociada a frmacos es la presentacin predominante en Estados nates in the United States and Europe. The clinical syndrome is the
Unidos y Europa. El sndrome clnico es el mismo, independiente same, regardless of the cause. It has a unique combination of rapidly
de su causa. Es una combinacin nica de falla multiorgnica progressive, severe multiple organ failure, unpredictable and often
severa que progresa rpido y con frecuencia asociada a compli- devastating complications. Improved medical management and
caciones severas. El manejo mdico y el trasplante heptico ortotpico emergent orthotopic liver transplantation have improved overall
de urgencias han mejorado la supervivencia general de los patient survival.
pacientes.
Key words. Acute liver failure. Liver transplantation. Hepatitis
Palabras clave. Falla heptica aguda. Trasplante de hgado. virus.
Virus de la hepatitis.
CONCEPTOS ACTUALES DEFINICIN
La insuficiencia heptica aguda (IHA) es una enfer- El trmino IHA se introdujo en 1970 para describir una
medad multiorgnica de etiologa diversa caracterizada entidad muy especfica caracterizada por el deterioro agudo
por un sbito y grave dao heptico; asociada a una ele- de la funcin heptica en un hgado previamente normal
vada morbimortalidad, con incidencia de uno a seis casos que evolucionaba a la encefalopata en un lapso de ocho
por milln por ao. Su historia natural es variable, el sus- semanas. Los criterios globales para IHA son:
trato fisiopatolgico fundamental es una intensa respues-
ta inflamatoria sistmica que evoluciona a disfuncin or- Ausencia de enfermedad heptica crnica.
gnica mltiple de no controlarse. La sobrevivencia de Hepatitis aguda (elevacin de AST/ALT) junto con ele-
acuerdo con diferentes estudios es de 10 a 90%. Para su vacin de INR > 1.5.
manejo se requiere un abordaje integrado y multidiscipli- Alteracin del estado de alerta (encefalopata).
nario que debe implementarse en la Unidad de Terapia Duracin de la enfermedad < 26 semanas.
Intensiva (UTI) y al momento la IHA es la principal indica-
cin de trasplante heptico.1,2 A partir de esta definicin se desarrollaron otras,
El objetivo del presente trabajo es revisar los concep- dentro de las que destaca la de OGrady 3 que de
tos actuales relacionados con la IHA. acuerdo con las caractersticas de presentacin cla-
* Fundacin Clnica Mdica Sur.
Correspondencia:
Dr. Ral Carrillo Esper
Unidad de Medicina Intensiva, Fundacin Clnica Mdica Sur
Puente de Piedra, Nm. 150. Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, Deleg. Tlalpan, Mxico, D.F. Tel.: 5424-7239.
76 Rev Invest
Rev Invest MedMex,
Med Sur Sur Abril-Junio
Mex, 2012;2012;
19 (2):19
76-87
(2): 76-87
Carrillo-Esper R, et al.
sifica la lesin heptica en hiperaguda, aguda y Antiepilpticos Otros frmacos

subaguda. Fenitona Propiltioracilo
Valproato Disulfuram
Carbamazepina Halotano
Hiperaguda: Hierbas
Antituberculosis
Tiempo de presentacin: 0-1 semana. Isoniazida
Amitriptilina
Coagulopata grave. Nefazodona
Isoniazida ms otro
Metrotexate
Ictericia leve. frmaco antituberculoso
Troglitazona
Hipertensin intracraneal moderada. aa aa aa
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aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Metildopa
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Buena sobrevivencia sin necesidad de trasplante aaaa aa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Azatioprina
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heptico de emergencia. aaaaaaaaaa aa aa aa aa
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Causa ms frecuente: paracetamol, hepatitis A y E. aa
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Aguda: a aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
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Tiempo de presentacin: 1-4 semanas. aaaa
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Coagulopata moderada. aaaaaaaa
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Ictericia moderada.
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O



Hipertensin intracraneal moderada.






Moderada sobrevivencia sin necesidad de trasplan-






te heptico de emergencia.





Causa ms frecuente: hepatitis B.









Subguda:





AINEs




Diclofenaco
Tiempo de presentacin: 4-12 semanas.



Antibiticos

Bromfenaco
Coagulopata leve. Nitrofurantona Ibuprofeno
Ictericia severa. Ketoconazol Estatinas
Hipertensin intracraneal moderada. Amoxicilina-clavulanato Atorvastatina
Trimetoprim-sulfametoxazol Cerivastatina
Escasa sobrevivencia sin necesidad de trasplante Minociclina Simvastatina
heptico de emergencia.
Causa ms frecuente: frmacos distintos de para- Figura 1. Medicamentos asociados a insuficiencia heptica aguda.
cetamol.
De acuerdo con Bernuau4 la IHA se clasifica en fulmi- Medicamentosa (Figura 1).

nante y subfulminante. En nios hay que tomar en consi-
deracin que la encefalopata es un evento tardo o no Relacionada a virus de la hepatitis y otros.
presente por lo que la definicin no depende de este sn- Herpes simple 1 y 2, herpes virus-6, varicela-zos-
toma sino ms bien de la gravedad de la coagulopata. ter, Epstein-Barr, citomegalovirus.
Etiologa Venenos:
Amanita phalloides.
La etiologa de la IHA vara de acuerdo con la se-
rie reportada y ha evolucionado al paso del tiempo. Hepatitis autoinmune.
En los aos 60s la causa ms frecuente era la hepati- Sndrome de Budd-Chiari.
tis A y B, pero desde la introduccin del paracetamol Insuficiencia heptica aguda asociada al embarazo:
como medicamento de venta sin receta ste ha ocu- Hgado graso del embarazo.
pado uno de los primeros lugares; en Estados Unidos Sndrome de HELLP.
representa 50%, en Reino Unido 54% y en Francia 2%
de los casos de IAH. 5 En general la etiologa se puede Enfermedad de Wilson.
clasificar en: Cncer metastsico.
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Insuficiencia heptica aguda
Hipoperfusin esplcnica. de interleucinas 6 y 8, insuficiencia suprarrenal, lesin

Hepatitis isqumica. endotelial, incremento en la sntesis de xido ntrico y
disfuncin microcirculatoria, lo que lleva al enfermo a
Golpe de calor. hipotensin arterial con un estado hiperdinmico ca-
Indeterminada. racterizado por incremento del gasto cardiaco, dismi-
nucin de las resistencias vasculares sistmicas y una
Fisiopatologa intensa vasodilatacin del lecho esplcnico. La micro-
circulacin se obstruye por microtrombos plaquetarios
La fisiopatologa de la IHA es compleja pero est en secundarios a la activacin y consumo de plaquetas y
estrecha relacin con la necrosis y/o apoptosis de los he- atrapamiento de leucocitos.8,9
patocitos, inducidas por diferentes vas moleculares (Figu- Renal. La insuficiencia renal se presenta de 30 a 70%
ra 2). El mecanismo de necrosis se caracteriza por deple- de los enfermos con IHA. Es secundaria a hipovolemia
cin de ATP, edema cerebral, despolarizacin mitocon- relativa, vasodilatacin, hipotensin, sepsis, coagula-
drial y ruptura de membrana celular; en cambio, en la cin intravascular diseminada, alteraciones micro-
apoptosis hay preservacin del ATP con activacin de cas- circulatorias, nefrotxicos, necrosis tubular aguda y sn-
pasas, condensacin de cromatina, degradacin del DNA drome hepatorrenal.10
y reabsorcin de los componentes celulares.6,7 Coagulacin. La coagulacin se encuentra profun-
La necrosis y apoptosis de los hepatocitos activa a las damente alterada en los enfermos con IHA. La coagu-
clulas de Kupffer y a la respuesta inmune innata, lo que lopata se caracteriza por disminucin en la sntesis he-
desencadena una intensa respuesta inflamatoria sistmi- ptica de los factores II, V, VII y X, disminucin en los
ca que a travs de diferentes mediadores humorales y niveles de protena C, S y antitrombina III, hipofibrino-
celulares induce disfuncin orgnica mltiple; como parte genemia y consumo plaquetario. Es frecuente que los
del sndrome de IHA los siguientes son fundamentales: pacientes desarrollen coagulacin intravascular dise-
minada, fibrinlisis primaria y en ocasiones procesos
Cardiovascular. Las alteraciones hemodinmicas que trombticos como consecuencia de la disfuncin del
se presentan en la IHA se asocian a niveles elevados sistema anticoagulante natural. La relacin TP/INR es
Figura 2. Mecanismos de apop-

tosis y necrosis en insuficiencia
heptica aguda. Fas L: ligando
Fas. FNT-: factor de necrosis
tumoral . FNT-R1: receptor 1
de factor de necrosis tumoral.
ATP: adenosin trifosfato. FIA: fac-
tor inducible de apoptosis.
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uno de los marcadores ms sensibles de disfuncin Estas alteraciones metablico-nutricionales se asocian

heptica y junto con la trombocitopenia es marcador a un importante desequilibrio hidroelectroltico carac-
pronstico.11,12 terizado por hipofosfatemia, hipocalemia e hipomag-
Neurolgico. La encefalopata heptica y el edema nesemia. Son frecuentes los estados carenciales en
cerebral con hipertensin intracraneana son alteracio- especial la deficiencia de tiamina, niacina y alteracio-
nes fisiopatolgicas frecuentes en la IHA. Son secun- nes en el metabolismo de la vitamina K.18,19
darias a acumulacin de amonio, disfuncin de las vas
glutaminrgica, serotoninrgica y noradrenrgica cen- Diagnstico
trales, sntesis de falsos neurotransmisores, activacin
y expresin de receptores de cido gabaaminobutri- El diagnstico de la IHA requiere de un elevado ndice
co, alteraciones en la autorregulacin y flujo sangu- de sospecha; el reconocimiento del disparador y su corre-
neo cerebral, desbalance en el aporte y consumo ce- lacin con las manifestaciones clnicas orientan a un diag-
rebral de oxgeno e incremento en la gluclisis y lacta- nstico temprano y oportuno. Para ello es necesario un
to cerebral. Lo anterior se asocia a deplecin de ATP, adecuado interrogatorio para la evaluacin de los posi-
produccin de radicales libres de oxgeno, disfuncin bles hepatotxicos, que en conjunto con la exploracin
mitocondrial, cambios osmticos neuronales, inflama- clnica y los estudios de laboratorio confirmaran la sospe-
cin cerebral y disfuncin de la barrera hematoence- cha diagnstica. A la exploracin clnica es frecuente en-
flica. El acmulo de agua intersticial y el edema de contrar alteraciones cognitivas, ictericia, hemorragia por
los astrocitos en conjunto con alteraciones en el flujo mucosas o sitios de venopuncin, petequias, ascitis, es-
sanguneo cerebral predisponen a incremento de la plenomegalia y, en casos de grave necrosis heptica, au-
presin intracraneana que de no controlarse favorece sencia de matidez a la percusin en hipocondrio derecho.
la disminucin de la presin de perfusin cerebral.13 Los estudios de laboratorio que se muestran en la tabla 1
Disfuncin inmune y sepsis. La infeccin y la sep- son fundamentales para confirmar el diagnstico y orien-
sis son complicaciones frecuentes en los pacientes con tarnos a la etiologa.20 Los estudios de imagen son de gran
IHA. Son secundarias a una funcin alterada de los utilidad en la IHA destacando el ultrasonido Doppler y la
neutrfilos y clulas de Kupffer, hipocomplementemia, tomografa axial computada. El ultrasonido Doppler nos
alteraciones en la opsonizacin, traslocacin bacteria- orienta para evaluar el flujo de las venas suprahepticas
na, disfuncin inmunolgica, alteracin en la respues- para excluir sndrome de Budd-Chiari y descartar la pre-
ta de fase aguda y a un estado de parlisis inmunol- sencia de una masa intraabdominal o heptica. El papel
gica. Las infecciones que se presentan en estos enfer- de la biopsia heptica para el abordaje y normar conduc-
mos habitualmente son polimicrobianas y en un ta teraputica en pacientes con IHA vara de acuerdo con
elevado porcentaje se asocian a otros oportunistas la publicacin revisada, pero en la mayora de los casos
como Candida y Aspergillus. El desarrollo de un proce- su utilidad es marginal debido a que la evidencia histol-
so infeccioso en la IHA precipita la encefalopata, re- gica no modifica la conducta teraputica en un gran n-
duce la tasa de xito de trasplante renal, inhibe la mero de pacientes. Por otro lado, el riesgo de la biopsia y
regeneracin heptica e incrementa de manera signi- sus complicaciones es mayor tomando en cuenta la ines-
ficativa la morbimortalidad.14-17 tabilidad y la coagulopata. La utilidad de la biopsia debe-
Nutricional. Los enfermos con IHA presentan un es- r enfatizarse en aquellos pacientes que evolucionan a
tado hipercatablico intenso caracterizado por deple- una fase crnica o en los que se quiere descartar una
cin de la reserva grasa y muscular. Desde el punto de enfermedad heptica previa, en aquellos casos en los que
vista metablico presentan una gliclisis acelerada, dis- la histologa puede identificar una infeccin viral tratable
minucin en los depsitos de glucgeno y una dismi- (herpes virus) o descartar enfermedades que contraindi-
nucin en su capacidad de gluconeognesis y gluco- quen el trasplante heptico como el linfoma o un cncer
genlisis, lo que predispone al desarrollo de hipoglu- metastsico.
cemia. Hay un elevado recambio muscular debido a
la necesidad de aminocidos de cadena ramificada Tratamiento
para mantener el consumo energtico, proceso en el
que estn involucrados una disminucin de la sntesis El tratamiento de la IHA debe realizarse en una UTI.
heptica de factor de crecimiento 1 semejante a la La mayora de las recomendaciones de manejo publica-
insulina y un aumento de las hormonas catablicas. das en la literatura se obtuvieron de datos retrospectivos,

Tabla 1. Estudios de laboratorio en insuficiencia heptica aguda.
Qumica sangunea y electrolitos sricos Glucosa, nitrgeno ureico, creatinina, sodio, potasio, cloro, bicarbonato,
calcio, magnesio, fsforo
Pruebas de funcin heptica AST, ALT, fosfatasa alcalina, bilirrubinas totales y albmina
Tiempo de protrombina/INR
Biometra hemtica Leucocitos, hemoglobina, hematocrito y plaquetas
Gasometra arterial y lactato
Niveles de paracetamol
Perfil toxicolgico
Serologa para hepatitis viral Anti-HAV IgM, antgeno de superficie para hepatitis B,
anticore hepatitis B IgM, anticuerpos para virus de hepatitis C,
anticuerpos para virus de hepatitis E
Marcadores autoinmunes Anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimsculo liso y niveles de IgG
Prueba de embarazo
Nivel de ceruloplasmina En caso de sospecha de enfermedad de Wilson
Hierro srico, transferrina, ferritina Hemocromatosis
Alfa-1-antitripsina Fenotipo y nivel
Anti-HIV
pequeas series de casos y estudios experimentales, lo necesario el empleo racional de lquidos en especial
que hace que la fuerza de evidencia y recomendacin no coloides (albmina), inotrpicos y vasopresores. De los
sean tan fuertes. Ostapowicz21 report una sobrevida de agentes vasopresores la norepinefrina es el de elec-
67% de un grupo de 308 pacientes con IHA, de los cuales cin, aunque en casos de vasodilatacin refractaria est
43% sobrevivieron sin trasplante heptico. La sobrevida bien fundamentado el uso de vasopresina y terlipresi-
fue mayor de 50% en aquellos pacientes que desarrolla- na. La terlipresina es equipotente a la vasopresina para
ron la insuficiencia heptica secundaria a intoxicacin por incrementar el tono vascular, pero induce menos is-
paracetamol, virus de hepatitis A, hepatitis isqumica o quemia miocrdica; por otro lado es importante tomar
enfermedad relacionada con el embarazo. en cuenta que puede exacerbar la hiperemia cerebral
El tratamiento de los pacientes con IHA debe iniciarse y la hipertensin intracraneana. Aunque la dopamina
de manera temprana y oportuna una vez analizadas con incrementa la presin arterial disminuye de manera
detenimiento las fallas orgnicas y alteraciones fisiopatol- significativa el consumo de oxgeno esplcnico. La in-
gicas que presente el enfermo. Las recomendaciones de fusin de N-acetilcistena mejora significativamente el
manejo de acuerdo con este principio son las siguientes: aporte y el consumo tisular de oxgeno y favorece la
estabilidad hemodinmica. Durante la fase de reani-
Cardiovascular. El manejo cardiovascular avanzado macin deber de monitorizarse estrechamente el ba-
se sustenta en la evaluacin clnica, el monitoreo he- lance hdrico para evitar sobrecarga de volumen, lo
modinmico mnimamente invasivo dentro del que se que puede exacerbar el edema cerebral y el crneo
incluye la ecocardiografa y el anlisis de la gasome- hipertensivo adems de inducir incremento en la pre-
tra arterial y venosa central. El ecocardiograma es fun- sin intraabdominal. Es importante mencionar que la
damental para dirigir el tratamiento debido a que eva- disfuncin miocrdica es frecuente, lo que se eviden-
la la funcin contrctil, la diastlica, la funcin valvu- cia por un patrn contrctil, evaluado ecocardiogrfi-
lar, la presin pulmonar y es de gran utilidad para camente, disminuido y caracterizado por disminucin
descartar un sndrome hepatopulmonar. Todas las in- en la fraccin de expulsin, ndice cardiaco menor de
tervenciones encaminadas a mejorar el estado hemo- 3.5 L por minuto, presin arterial media menor de 65
dinmico tienen como objetivo final restituir el volu- mmHg y niveles elevados de troponinas. En estos casos
men intravascular, optimizar la funcin de bomba, deber de iniciarse a la brevedad con inotrpicos.22-25
mejorar el flujo microcirculatorio y la relacin aporte- La insuficiencia suprarrenal relativa es frecuente en
consumo de oxgeno. Para lograr estos objetivos es los pacientes con IHA y favorece la vasodilatacin e

hipotensin refractaria a las medidas implementadas, tores de coagulacin, antifibrinolticos y en casos muy
adems de interferir con el efecto vasopresor del siste- especiales factor VII recombinante activado. Es impor-
ma adrenrgico endgeno y de los medicamentos. Para tante enfatizar que se debe evitar el empleo de mane-
evaluar la funcin suprarrenal se recomienda la prue- ra irracional de los diferentes productos hemostticos
ba de estimulacin con hormona adrenocorticotropa y solamente indicarlos cuando haya evidencia de he-
(ACTH) para valorar el delta de incremento del corti- morragia. La hipofibrinogenemia debe de corregirse
sol srico. En caso de no contar con sta, puede ini- con la administracin de crioprecipitados en especial
ciarse con dosis de reemplazo de hidrocortisona en cuando los niveles de fibringeno son mejores de
aquellos pacientes con hipotensin resistente a vaso- 100 mg/dL y hay sangrado. El plasma fresco congela-
presores en los que se haya repletado en forma ade- do deber usarse exclusivamente ante la evidencia de
cuada el volumen vascular.26 hemorragia activa o cuando se van a realizar procedi-
Renal. La mejor medida para prevenir la insuficiencia mientos invasivos. La administracin profilctica de
renal en pacientes con IHA es mantener un adecuado plasma no tiene ninguna indicacin y puede asociarse
volumen intravascular y presin arterial media. En en- a complicaciones serias como sobrecarga de volumen
fermos en los que la IHA fue secundaria a intoxicacin y lesin pulmonar inducida por transfusin. La cuenta
por paracetamol el empleo de N-acetilcistena dismi- plaquetaria deber de monitorizarse estrechamente,
nuye los requerimientos de dilisis. Cuando a pesar de ya que es frecuente encontrar cuentas plaquetarias
las medidas de apoyo la insuficiencia renal se presen- < 50,000/dL; la transfusin de afresis plaquetaria no
ta es importante iniciar con alguna tcnica de reem- deber ser profilctica ni aplicarse en ausencia de
plazo renal, la cual puede ser continua o intermitente. sangrado a menos que su nmero sea < 10,000/dL
Las indicaciones para iniciarlas son acidosis no contro- cuando el riesgo de hemorragia es inminente, en es-
lada, hiperkalemia, sobrecarga hdrica, oliguria, ure- pecial a nivel de sistema nervioso central. Hay repor-
mia o hipertensin intracraneana de difcil control. tes que refieren que la trombopoyetina puede ser de
Nuevas indicaciones para el inicio de la terapia de re- utilidad en pacientes con trombocitopenia refractaria.
emplazo renal son la hiperamonemia, la fiebre y para El factor VII recombinante activado est indicado ante
mantener un mejor control de la temperatura. La ma- la evidencia de hemorragia refractaria al manejo habi-
yora de los expertos recomiendan el uso de buffer de tual y cuando se tiene controlado la temperatura, el
bicarbonato de preferencia sobre los de acetato o lac- pH y la cuenta plaquetaria. Los antifibrinolticos, como
tato, ya que stos acentan la acidosis y la hiperlacta- el cido epsilonaminocaproico se reserva para aque-
temia. El reemplazo renal continuo se prefiere al inter- llos pacientes con fibrinlisis primaria y que persiste
mitente, ya que mantiene una mejor estabilidad he- con hemorragia activa a pesar del manejo estableci-
modinmica, la dosis de hemofiltracin con mayor do31,32 (Tabla 2).
frecuencia usada es de 35 mL/kg/h.27-30 Neurolgico. La disfuncin neurolgica es una gra-
Coagulacin. La coagulopata es un evento frecuen- ve complicacin en los pacientes que cursan con IHA.
te en los pacientes con IHA. El manejo debe de enfo- Su espectro va desde la encefalopata heptica al ede-
carse a un uso racional de productos sanguneos, fac- ma cerebral y al crneo hipertensivo. La fase inicial
Tabla 2. Indicacin de productos sanguneos en insuficiencia heptica aguda.
Producto sanguneo/Maniobra Indicacin Efectos adversos
Plasma fresco congelado Sangrado activo, profilaxis previo a procedimiento Sobrecarga hdrica, LPAT
Plasmafresis Sobrecarga de volumen o correccin LPAT
insuficiente de coagulopata con plasmas frescos.
Factor VII recombinante Sobrecarga de volumen o correccin
insuficiente de coagulopata con plasmas frescos. Trombosis
Crioprecipitados Fibringeno < 100 mg/dL -
cido aminocaproico Evidencia de sangrado por hiperfibrinlisis -
Plaquetas Sangrado activo, profilaxis previo a procedimiento Reacciones transfusionales
LPAT: Lesin pulmonar asociada a transfusin.

Figura 3. Algoritmo de evaluacin de hipertensin intracraneana en pacientes con insuficiencia heptica aguda. PIC: presin intracraneana.
SatjO2: saturacin de oxgeno venoso yugular. GC: gasto cardiaco. PAM: presin arterial media. SatvO2: saturacin venosa central de
oxgeno. PaCO2: presin arterial de bixido de carbono. IHA: insuficiencia heptica aguda.
del tratamiento es mediante la intubacin, sedacin y Tabla 3. Metas teraputicas para el manejo de edema cerebral y
ventilacin mecnica. Para mantener la sedacin es crneo-hipertensivo en pacientes con insuficiencia heptica aguda.
recomendable el uso de opioides y propofol, con lo Parmetro Objetivo
que adems de favorecer la ventilacin mecnica se
logra disminuir la actividad metablica cerebral, regu- pH 7.35-7.4
lar el flujo sanguneo y disminuir la presin intracra- PO2 > 90 mmHg
PCO2 30-32 mmHg
neana. Otros aspectos fundamentales para el manejo Glucosa 70-110 mg/dl
del edema cerebral y crneo hipertensivo del enfermo Sodio 140-150 meq/L
con IAH se muestran en las figuras 3 y 4 y las metas Temperatura < 36.5 oC
teraputicas en la tabla 3.33-36 Presin arterial media > 65 mmHg
Saturacin venosa yugular 65-80%
El control de los niveles de amonio es un aspecto tera-
putico de inters; para lograr de manera idnea su
depuracin es necesario iniciar con una tcnica de re-
emplazo renal y heptico y en caso de que sta no se del metabolismo y del consumo cerebral de oxgeno,
considere necesaria se puede intentar con ornitin as- as como la produccin y captacin cerebral de amo-
partato. En relacin con este medicamento es impor- nio. Se recomienda mantener la temperatura central
tante comentar que hay estudios controlados que no entre 32 a 33 C. Los efectos adversos asociados a
han mostrado resultados positivos.37,38 esta tcnica incluyen coagulopata, incremento en el
La hipotermia teraputica es una opcin de manejo riesgo de infeccin y alteracin en la regeneracin he-
de gran utilidad para los enfermos con IHA portadores ptica.39 La solucin salina hipertnica es de utilidad
de edema cerebral e hipertensin intracraneana. Den- como medida de salvamento en pacientes en lo que
tro de sus diferentes bondades destaca la reduccin han fracasado las medidas ya descritas.40

Figura 4. Algoritmo para el manejo de hipertensin intracraneana en pacientes con insuficiencia heptica aguda. PIC: presin intracraneala.
HFVVC: hemofiltracin vena-vena continua. OVY: oximetra venosa yugular. PAM: presin arterial media. PPC: presin de perfusin
cerebral. SatyO2: saturacin yugular venosa de oxgeno.
Tabla 4. Medicamentos recomendados para el manejo del edema cerebral e hipertensin intracraneana en la insuficiencia heptica
aguda.
Agente/Maniobra Dosis Efectos adversos
Manitol 0.25-0.50 g/kg IV; los bolos pueden repetirse Deshidratacin, hiperosmolaridad y
si la osmolaridad es < 320 mosm/L toxicidad renal
Solucin salina Depende de las soluciones Deshidratacin e hiperosmolaridad

hipertnica hipertnicas disponibles (145-155 mmol/L)
Barbitricos Fenobarbital 3-5 mg/kg para carga, Hipotensin, hipocalemia y coma prolongado
seguido por 1-3 mg/kg/h.
Tiopental 5-10 mg/kg para carga,
seguido de 3-5 mg/kg/h
Sedantes Propofol Sndrome de infusin de propofol

Indometacina Bolos de 25 mg IV Toxicidad renal (?) Erosiones de mucosa gstrica (?)
Hipotermia 32-33 oC Infeccin, arritmias, pancreatitis (?)
Vasopresores Norepinefrina titulada para Disminuyen perfusin heptica (??)

lograr PPC > 50-60 mmHg
En la tabla 4 se muestran las indicaciones y dosis de Disfuncin inmune y sepsis. Los procesos infec-
los diferentes medicamentos para el manejo del ede- ciosos son frecuentes en el paciente con IHA. Son facto-
ma cerebral y la hipertensin intracraneana. res de riesgo independiente de muerte, mal pronstico

y baja tasa de xito del trasplante heptico. La infec- desarrollar infecciones. En enfermos sometidos a tera-
cin bacteriana representa entre 10 y 37% de los ca- pia de reemplazo renal y/o heptica deber de ajus-
sos y Candida llega a ocupar hasta 30%. En un buen tarse la dosis de aminocidos y vitaminas. El monito-
nmero de pacientes el cuadro infeccioso inicial no da reo de la terapia nutricional es fundamental, adems
mayor sintomatologa y en estos casos la evolucin es del balance nitrogenado y los niveles de amonio se
rpida y una vez diagnosticada es de difcil control. debe incluir el sndrome de realimentacin. Durante la
Algunos reportes ante la elevada prevalencia de esta terapia nutricional enteral deber de monitorearse la
complicacin recomiendan el uso de antibiticos y tolerancia con base en la presencia de vmito, disten-
antimicticos profilcticos, ya que reducen hasta en sin abdominal, diarrea y residuo. En caso de alteracio-
20% la incidencia de infecciones. Una vez que se diag- nes en el peristaltismo e leo se podrn iniciar procinti-
nostica el proceso infeccioso deber de investigarse su cos del tipo de la eritromicina o metoclopramida.43-46
origen y las bacterias y hongos involucrados. Es reco-
mendable iniciar con la terapia anticipatoria con tc- Trasplante heptico
nica de descalamiento que incluye antibiticos de am-
plio espectro y antimicticos. En caso de sepsis grave El trasplante heptico ortotpico, ya sea de cadver o
y choque sptico es recomendable implementar los de donador vivo relacionado, es el nico procedimiento
paquetes de manejo recomendados por la campaa que asegura un incremento significativo en la sobreviven-
para incrementar la sobrevivencia en sepsis.41,42 cia en los pacientes que desarrollan IHA. En las tablas 5 y 6
Terapia nutricional. El inicio temprano de una te- se muestran los criterios e indicaciones para trasplante he-
rapia nutricional asegura una mejor evolucin de los ptico ortotpico en IHA. Los sistemas de reemplazo hep-
enfermos con IHA. Estos enfermos se caracterizan por tico a base de albmina y adsorcin (como el sistema MARS
cursar con un estado hipercatablico, hiperamonemia, y Prometheus) estn indicados como puente para trasplan-
disminucin de su capacidad gluconeognica, deficien- te ya que per se no mejoran la sobrevida.47-50
cia vitamnica y desbalance hormonal. Tienden fcil- A pesar de ser la mejor opcin para asegurar la sobre-
mente a la hipoglucemia, por lo que requieren de in- vivencia en la IHA, el trasplante heptico se realiza poco
fusin continua de glucosa intravenosa. El plan nutri- en esta entidad como lo mostr un estudio en el que slo
cional ir encaminado a dar un aporte calrico de 20 a 384 de 6,362 trasplantes de hgado se realizaron en en-
25 kcal/kg/da en la fase inicial con escalamiento pro- fermos con IHA. La sobrevida a un ao es de 82% cuando
gresivo, y una vez estable el paciente incrementarlo se realiza en este escenario, a diferencia de 88% cuando
de 25 a 30 kcal/kg/da, tomando en cuenta que los se realiza en enfermos portadores de una hepatopata cr-
requerimientos calricos basales se incrementan de 20 nica. Ostapowicz21 estudi la evolucin de 135 enfermos
a 25% en relacin con la respuesta inflamatoria sist- con IHA sometidos a trasplante de hgado, el tiempo de
mica con la que cursan los enfermos. Se recomienda
dar un aporte nitrogenado de 1 a 1.5 g/kg/da monito- Tabla 5. Criterios de inclusin y exclusin para trasplante en
reando estrechamente los niveles de amonio y el ba- insuficiencia heptica aguda.
lance nitrogenado. En caso de que los niveles de amo-
nio se incrementen a ms de 150 umol/L, es recomen- Criterios de exclusin:
Edad mayor a 70 aos.
dable disminuir la carga proteica. El plan de la terapia Algunos cnceres distintos al de hgado.
nutricional debe incluir el aporte de vitaminas del com- Insuficiencia cardiaca o pulmonar severa o
plejo B, vitamina C y K, oligoelementos, cidos grasos falla orgnica mltiple.
esenciales y antioxidantes. En relacin con el aporte Infeccin severa.
Choque sptico no controlado.
de aminocidos es recomendable iniciar con amino- Muerte cerebral.
cidos de cadena ramificada para posteriormente, y de
acuerdo con la evolucin del enfermo, suplementar Criterios de inclusin:
con aminocidos cristalinos. Es preferible la va ente- Edad mayor de 18 aos.
Esperanza de vida sin trasplante menor a siete das.
ral (de preferencia a travs de una sonda pospilrica) Inicio de encefalopata en las primeras ocho semanas de
a la parenteral para el aporte de la terapia nutricional. sntomas de enfermedad heptica.
Los probiticos y prebiticos no han mostrado que me- Ausencia de enfermedad heptica preexistente.
joren la sobrevida en estos enfermos pero de acuerdo Por lo menos uno de los siguientes: dependencia de
ventilacin mecnica, terapia de reemplazo renal o INR > 2.
con algunos estudios puede disminuir el riesgo de

Tabla 6. Criterios de Kings College para determinar mortalidad o necesidad de trasplante en insuficiencia heptica aguda.
Paracetamol No paracetamol
Considerar trasplante ortotpico si lactato arterial Trasplante heptico si INR > 6.5, independientemente
> 3.5 mmol/L despus de resucitacin hdrica. del grado de encefalopata heptica.
Trasplante ortotpico si pH < 7.3 despus Trasplante heptico si cualquiera de los siguientes puntos:
de reanimacin hdrica adecuada. Edad < 10 o > 40 aos.
Ictericia por ms de siete das antes del inicio de la encefalopata
INR > 3.5.
Trasplante ortotpico si los siguientes Bilirrubinas totales > 17 mg/dL.

tres puntos ocurren en menos de 24 h: Causas desfavorables: enfermedad de Wilson, reaccin farmacolgica.
Encefalopata grado 3 o 4 idiosincrtica, halotano, hepatitis seronegativa.
INR > 6.5
Creatinina > 3.4 mg/dL
espera fue de 3.5 das, 66% fue trasplantado, 22% falle- trasplante, muerte o recuperacin espontnea manifes-
ci antes del trasplante, y 12% se recuper espontnea- tado por un INR < 1.5-2.0. Se prefiere la NAC endoveno-
mente. La evolucin del trasplante heptico de donador sa debido a que se disminuye el riesgo de aspiracin, se
vivo vs. el de donador cadavrico es la misma.51 alcanzan concentraciones sricas ms altas y demostr
El trasplante de hepatocitos, el xenotrasplante y los mayor beneficio.54-56
dispositivos basados en lneas celulares de hepatoblasto-
ma no han mostrado que mejoren la sobrevida en pa- CONCLUSIONES
cientes con IHA.52,53
La IHA es una entidad grave y asociada a un mal pro-
IHA secundaria por paracetamol nstico. Su etiologa es variada, pero en su gnesis domi-
nan la hepatitis viral y la intoxicacin por paracetamol. Se
LA IHA inducida por paracetamol es la causa farma- caracteriza por una intensa respuesta inflamatoria sist-
colgica ms comnmente reportada, representa hasta mica y disfuncin multiorgnica. Su manejo integral y
39% de los casos en algunas series. El dao heptico se multidisciplinario en la UTI es fundamental para asegurar
caracteriza por una presentacin hiperaguda que produ- la buena evolucin de los enfermos. Las medidas enca-
ce falla multiorgnica rpidamente progresiva. La toxici- minadas a dar apoyo orgnico y que mejoren las condi-
dad es dosis dependiente y est en relacin con su meta- ciones del enfermo para prepararlo para el trasplante he-
bolito activo, N-acetil-p-benzioquiniona imina. La N-ace- ptico incrementan las posibilidades de sobrevida.
tilcistena (NAC) es una terapia efectiva aprobada para la
hepatoxicidad por paracetamol. Es un precursor de gluta- REFERENCIAS
tion, repleta sus depsitos y se une al metabolito txico,
1. Bernal W, Auzinger G, Dhawan A, Wendon J. Acute liver failure.
lo que favorece su depuracin, de esta manera puede Lancet 2010; 376: 190-201.
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Revista de rgano de Difusin de

Investigacin la Sociedad de Mdicos

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ARTCULO

Insuficiencia heptica aguda.

CONCEPTOS ACTUALES DEFINICIN

* Fundacin Clnica Mdica Sur.

sifica la lesin heptica en hiperaguda, aguda y Antiepilpticos Otros frmacos

Hipertensin intracraneal moderada.

Moderada sobrevivencia sin necesidad de trasplan-

Causa ms frecuente: hepatitis B.

Tiempo de presentacin: 4-12 semanas.

De acuerdo con Bernuau4 la IHA se clasifica en fulmi- Medicamentosa (Figura 1).

Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87 77

Hipoperfusin esplcnica. de interleucinas 6 y 8, insuficiencia suprarrenal, lesin

Figura 2. Mecanismos de apop-

78 Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87

uno de los marcadores ms sensibles de disfuncin Estas alteraciones metablico-nutricionales se asocian

Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87 79

Tabla 1. Estudios de laboratorio en insuficiencia heptica aguda.

80 Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87

Tabla 2. Indicacin de productos sanguneos en insuficiencia heptica aguda.

Producto sanguneo/Maniobra Indicacin Efectos adversos

LPAT: Lesin pulmonar asociada a transfusin.

Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87 81

82 Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87

Agente/Maniobra Dosis Efectos adversos

Solucin salina Depende de las soluciones Deshidratacin e hiperosmolaridad

Sedantes Propofol Sndrome de infusin de propofol

Vasopresores Norepinefrina titulada para Disminuyen perfusin heptica (??)

Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87 83

84 Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87

Trasplante ortotpico si los siguientes Bilirrubinas totales > 17 mg/dL.

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86 Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87

Revista de rgano de Difusin de

Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (2): 76-87 87

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