Benedicto Chuaqui

CAPITULO 1: CONCEPTOS BASICOS

Patologa

La patologa es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o

estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de
muchas acepciones, entre las que estn: todo lo que se siente o experimenta, estado del alma,
tristeza, pasin, padecimiento, enfermedad. En la medicina pathos tiene la acepcin de estado
anormal duradero como producto de una enfermedad, significado que se acerca al de
padecimiento. En este sentido corresponde en latn a vitium. La palabra griega usada para
designar la enfermedad como proceso, es nosos; la latina, morbus. Hoy se entiende por nosologa
la descripcin y sistematizacin de las enfermedades.

Enfermedad

El concepto actual de enfermedad corresponde en esencia a la idea formulada en el siglo XVII por
Sydenham, que las concibi como entidades reconocibles por manifestaciones caractersticas,
entre ellas, por una evolucin o curso natural tpico. Esta idea de especies morbosas, que
corresponden a formas tpicas de enfermar, se ve reforzada cuando una especie morbosa puede
caracterizarse tambin por una causa determinada. Gracias a esta concepcin una misma
enfermedad puede reconocerse como repetida en diferentes enfermos y as se hace posible el
estudio del diagnstico y tratamiento de las distintas enfermedades. La enfermedad se concibe as
como una abstraccin hecha de entre los fenmenos patolgicos que presentan ciertos pacientes;
la delimitacin de una tal entidad exige, sin embargo, la observacin y conocimiento acabados de
las manifestaciones particulares de cada caso. Esta es la nocin de enfermedad que parece
evidente hoy da en la sociedad occidental. Ahora cuesta ms comprender la idea que se tuvo
hasta los tiempos de Sydenham, a saber, la nocin de la nosos hipocrtica, segn la cual la
enfermedad se conceba como afeccin individual. Sigerist la explica as: Qu es la
enfermedad? Es nada ms que la lucha entre la fisis, la naturaleza del hombre, y el mal, siendo el
sntoma la expresin de estas luchas. Hipcrates reconoce tan slo la enfermedad como tal, pero
no las enfermedades, el paciente y su enfermedad estn inseparablemente unidos, como un hecho
nico que nunca se repite. Ese hecho nico se explica sin embargo sobre una base terica, una
especie de fisiopatologa general, que corresponde a la doctrina hipocrtica de humores.

Etiologa y Patogenia

La etiologa es el estudio de las causas de enfermedad. El proceso patolgico mismo, esto es la

serie de cambios patolgicos excluidas las causas que la originan, se llama patogenia.

La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista, bsicamente, del funcional, como lo
hace la fisiopatologa, o del morfolgico, como lo hace la patologa general. Ambos se
complementan en la comprensin de la patogenia.

La patologa general es una morfopatologa que consiste fundamentalmente en el estudio de los

aspectos morfolgicos de la patogenia. Slo ocasionalmente las causas de la enfermedad son
reconocibles por los mtodos de la morfopatologa.

La Gnesis Causal

La gnesis causal representa la explicacin de la enfermedad en trminos de la nocin causa-

efecto. Aqu interesa conocer por qu se producen los cambios patolgicos y, en particular, por qu
se origina la enfermedad. La gnesis causal, por lo tanto, es inherente a lo que trata la etiologa,
pero el anlisis causal puede extenderse tambin a la patogenia. As, la patogenia aparece
comprendida en trminos de mecanismos patogenticos cada uno con una causa y un efecto. Si
se trata de mecanismos en cadena, el efecto de uno pasa a ser causa de otro. La fisiopatologa
consiste esencialmente en el anlisis causal de las perturbaciones de la funcin. La complejidad
del organismo humano constituye una seria limitacin en el anlisis causal de la enfermedad, de
ah que los conocimientos en este aspecto sean muy fragmentarios

En la gnesis causal referida a los agentes etiolgicos de la enfermedad, pueden distinguirse

causas desencadenantes del proceso morboso y causas predisponentes, el conjunto de las cuales
de denomina constelacin causal.

Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la nocin natural de causa, de
manera determinista, es decir, como condicin necesaria y suficiente. Esta es la concepcin que
domina en la poca de los grandes descubrimientos de la bacteriologa. Posteriormente, con el
descubrimiento de individuos sanos portadores de ciertos microorganismos considerados causas
de enfermedad, se introdujo la nocin de causa como condicin necesaria, pero no suficiente. As,
el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son causas necesarias para el desarrollo de
una tuberculosis, de una tifoidea y de la enfermedad por citomegalovirus, respectivamente, pero,
adems, se requieren otras condiciones del organismo para que haya enfermedad. Lo mismo vale
para los agentes llamados oportunistas. Estas otras condiciones, entre ellas por ejemplo una
inmunodepresin, corresponden a causas predisponentes. Por ltimo, ha surgido la nocin de
gnesis causal multifactorial, en que la accin patgena se mide como probabilidad. Segn esta
concepcin, para saber si un supuesto factor pertenece a la constelacin multifactorial, hay que
comparar estadsticamente el valor de la probabilidad de que se d la enfermedad cuando dicho
factor est presente junto a otros, con el de la probabilidad cuando estn presentes slo estos
ltimos.

Las causas de enfermedad parecen ser mucho ms numerosas que las posibles formas de
reaccin del organismo. En general, diversas causas pueden provocar la misma reaccin. Esta
situacin estimula la investigacin de algn factor patogentico comn entre esas diversas causas,
si se quiere establecer en forma ms determinada una relacin de causa-efecto. Por otra parte, se
da tambin la situacin de que una misma causa puede producir diversas formas de reaccin. En
este caso cabe investigar los factores condicionantes que expliquen la aparente diversidad de
efectos. Rara vez puede inferirse la causa a partir de una forma de reaccin. En este caso, se
habla de reaccin especfica.

Gnesis Formal

La gnesis formal se llama tambin morfognesis. En ella interesa saber cmo se producen las
alteraciones morfolgicas que se suceden en una enfermedad y cules pudieran caracterizar el
proceso patolgico. El estudio comparativo de la gnesis formal permite conocer mejor las formas
de reaccin del organismo, hace posible caracterizar muchas enfermedades y facilita descubrir la
gnesis causal.

La patologa morfolgica y morfologa en general, se sustentan en el concepto de forma. La forma

es expresin de un alto grado de orden de la materia y en los organismos vivientes ella aparece
determinada dentro de un plan gentico.

En el estudio de la forma en patologa hay que distinguir la forma visible y su significado. La forma
visible alterada es objeto de la descripcin, el significado se expresa en una interpretacin de las
alteraciones.
Niveles de Organizacin

El organismo puede concebirse como un sistema jerarquizado de distintos niveles de organizacin,

en que en cada nivel aparecen propiedades diferentes a las que existen en los niveles inferiores.
Las propiedades nuevas que aparecen en un nivel de organizacin, pueden concebirse como
dependientes de las relaciones que adoptan entre s los componentes de ese nivel. As por
ejemplo, si esas relaciones estn representadas por ciertos puntos de contacto entre esferas, se
forma un tetraedro, que evidentemente tiene propiedades distintas a las de las esferas, por
ejemplo, no rueda sobre un plano inclinado (figura 1.1).

Figura1.1.
Representacin esquemtica de distintos niveles de organizacin:
a la izquierda, esferas aisladas sobre un plano; a la derecha unidas
("organizadas") en un tetraedro. Dichos niveles tienen algunas
propiedades diferentes.

Un caso de la fsica es el fenmeno ondulatorio: la onda misma es expresin de una cierta forma
de interaccin de las partculas entre s. En biologa clsicamente se distinguen los siguientes
niveles: clulas, tejidos, rganos y organismo. En patologa cabe considerar el histin como un
nivel intermedio entre tejido y rgano: el histin elemental est representado por el tejido conectivo
vascularizado.

Desde este punto de vista organicista se comprende que un nivel pueda perder una propiedad sin
que lo haga un nivel inferior. As por ejemplo, el organismo puede morir mientras los rganos
quedan vivos durante un tiempo, hecho que se aprovecha actualmente en la ciruga de trasplantes.
En trminos de la patologa, algunos fenmenos son posibles slo en ciertos niveles: la unidad de
la inflamacin es el histin, no pueden inflamarse clulas ni tejidos aislados; un tejido puede sufrir
hiperplasia; una clula, no. El nivel en que se da el infarto es el de rgano.

Patologa General

A travs del enfoque morfolgico se han podido delimitar en la patologa general pocos procesos
elementales a los que pueden reducirse las alteraciones morfolgicas de todas las enfermedades.
Dichos procesos elementales son el objeto de estudio de la patologa general. Estas categoras
son:

a. la patologa celular,
b. las alteraciones del crecimiento y diferenciacin,
c. los trastornos circulatorios y
d. la inflamacin.

En la concepcin de Virchow de la patologa celular se considera la clula como la unidad de la

enfermedad; esto supone que toda enfermedad puede explicarse en ltimo trmino por
alteraciones en el nivel celular. En esta concepcin se desestima la importancia de niveles de
organizacin intermedios entre clula y organismo como substratos de los fenmenos patolgicos.
Esta idea parece irrealizable, sin embargo, la patologa celular sigue siendo de gran importancia
para comprender la patogenia de muchas enfermedades.

ETIOLOGIA GENERAL

Clsicamente las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las causas externas,
constituidas por variados factores fsicos y qumicos y agentes animados, y las causas internas, en
las que, entre otros, se incluyen los factores genticos. En un organismo previamente sano, es
difcil concebir que surja un factor gentico como causa primaria de enfermedad, sobre todo si se
considera que ciertos factores fsicos, como las radiaciones ionizantes, pueden alterar el material
gentico. Desde este punto de vista pareciera que todas las causas internas de enfermedad son
secundarias a la accin de factores externos. De qu manera se explicara la aparicin
espontnea de una alteracin gentica? Ello es posible, sin embargo, si la replicacin del material
gentico se entiende desde un punto de vista probabilista, de modo que la replicacin normal se da
con altsima probabilidad, pero inferior a uno.

Causas internas

a) Alteraciones genticas: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y

aberraciones cromosmicas (alteraciones cromosmicas cuantitativas o cualitativas
perceptibles con microscopa de luz).

b) Predisposicin. Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos para

ciertas enfermedades. Estas condiciones predisponentes pueden estar relacionadas con el
sexo, la edad o la raza. As por ejemplo, hay predisposicin del sexo masculino para la
lcera y cncer gstrico; del sexo femenino, para la litiasis de la vescula biliar; de los
nios, para los sarcomas y de los adultos, para los carcinomas; de las mujeres de raza
negra, para los miomas uterinos; de la raza juda, para la enfermedad de Gaucher. En
algunos casos, la predisposicin est relacionada con antgenos del sistema de
histocompatibilidad mayor.

c) Constitucin. La constitucin puede concebirse como el conjunto de los caracteres del

fenotipo determinados por el genotipo. La constitucin no se modifica, por lo tanto, por
accin de factores ambientales, como la alimentacin, ejercicio, etctera.

La idea de constitucin en el sentido referido se halla ligada a la de los tipos

constitucionales o biotipos, segn la cual los individuos pueden agruparse en torno a pocos
tipos de rasgos fsicos y psquicos caractersticos.

Los sistemas tipolgicos usados hoy ms frecuentemente son el de Kretschmer y el de

Sheldon, en cada uno de los cuales se distinguen tres tipos bsicos: en el de Kretschmer,
el pcnico, el atltico y el leptosmico; en el de Sheldon, el endomorfo, el mesomorfo y el
ectomorfo.
Kretschmer parti de enfermos mentales, en que not que ciertas psicosis se daban
preferentemente en individuos de ciertos rasgos fsicos; posteriormente extendi sus
observaciones a individuos normales. En la concepcin de Kretschmer, lo fsico y lo
psquico se investigan como dos aspectos de un mismo individuo; los biotipos representan
aqu tipos globales.

Tipo pcnico: individuo rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto
y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, ngulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo
abundante especialmente en el vientre; miembros y hombros delgados, musculatura floja
(figura 1.2). Temperamento cicloide o ciclotmico: individuo sociable, amable, de buen
genio, pero cambiante, explosivo; de fuerte sentido de la realidad concreta. Mayor
frecuencia de psicosis manaco-depresiva; diabetes, enfermedades de la vescula biliar,
hipertensin arterial, arterioesclerosis.

Figura 1.2
Representacin squemtica del
tipo pcnico.

Tipo atltico: talla y longitud de miembros, mediana a grande; hombros anchos, trax
voluminoso, ngulo esterno-costal recto, caderas angostas, relieves seos faciales,
prominentes; musculatura muy desarrollada (figura 1.3). Temperamento viscoso o
ixotmico: individuo sosegado, circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta torpe
y tosco, pobre en reacciones, pero explosivo, violento; tendencia a la actividad fsica, gusto
por los deportes pesados. Mayor frecuencia: epilepsia.
 Figura 1.3
Representacin squemtica del
tipo atltico.

Tipo leptosmico: tronco y miembros esbeltos, delgados; hombros estrechos y cados,

musculatura dbil, crneo pequeo, manos delgadas, trax aplanado, ngulo esterno-
costal agudo, rostro alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento esquizoide o esquizo-
tmico: hipersensitivo, tmido, temeroso, nervioso, amante de la naturaleza y de los libros.
Otros individuos de este tipo son insensibles, obtusos, dciles. Mayor frecuencia de
tuberculosis y lcera gstrica y de esquizofrenia.

Figura 1.4
Representacin squemtica del
tipo leptosmico.

Sheldon hizo sus investigaciones en individuos normales: cuatro mil estudiantes hombres
de 18 a 20 aos de edad; despus extendi sus observaciones al sexo femenino. La
concepcin de Sheldon es diferente a la de Kretschmer. Para Sheldon lo determinante es
el somatotipo, los rasgos del temperamento, que aparecen como un epifenmeno, se
investigan separadamente y despus se estudia la correlacin con el somatotipo. Distingue
tres tipos de rasgos del temperamento: viscerotona, somatotona y cerebrotona. En un
 80% de los casos hay correlacin entre endomorfismo y viscerotona, entre mesomorfismo
y somatotona y entre ectomorfismo y cerebrotona.

Endomorfismo y viscerotona: en general, el endomorfismo concuerda con el aspecto

somtico del tipo pcnico, pero en Sheldon el endomorfo puro es de huesos delgados;
sistema piloso poco desarrollado, distribucin pilosa pubiana feminoide; tendencia a la
calvicie. Piel delgada, aterciopelada, como piel de manzana. El pcnico corresponde a un
endomorfo con componente mesomorfo. La viscerotona se caracteriza por la extraversin,
amabilidad, gusto por la comodidades materiales, placer por la comida. El endomorfo tpico
es braquicfalo.

Mesomorfismo y somatotona: tambin, en general, hay concordancia entre

mesomorfismo y el aspecto somtico del atltico, pero en Sheldon el mesomorfo puro es
de caderas anchas, robustas y poderosas. El atltico corresponde a un mesomorfo con
componente ectomorfo. Otros caracteres son: cabello grueso, distribucin pilosa
tpicamente masculina, piel gruesa, como piel de naranja. La somatotona se caracteriza
por movimientos firmes y enrgicos, gusto por la aventura y el ejercicio fsico, modales
intrpidos y directos, ansia de poder, agresividad competitiva, poca compasin. En el
mesomorfo puede haber braquicelia como dolicocefalia.

Ectomorfismo y cerebrotona: el ectomorfo concuerda casi enteramente con el aspecto

fsico del leptosmico. El ectomorfo presenta escaso desarrollo de las estructuras visceral
y somtica (osteomuscular), en cambio, en relacin con la masa, ofrece la mayor superficie
corporal. Tpicamente es dolicocfalo. La piel es delgada, como la del endomorfo, pero
spera, como piel de cebolla, con tendencia a las arrugas. En la cerebrotona predominan
la introversin, timidez, hiperexitabilidad, concentracin de la atencin y rapidez de
reacciones.

Sheldon caracteriza las psicosis desde el punto de vista de la constitucin, no por el

predominio de un componente, sino por su insuficiente representacin. La psicosis
manaco-depresiva estara asociada a una cerebropenia, los estados paranoides, a una
visceropenia, y algunas formas de esquizofrenia, a una somatopenia.

En los somatotipos de Sheldon los componentes se indican en el siguiente orden:

endomorfismo, mesomorfismo, ectomorfismo, y cada uno se expresa en una escala de uno
a siete, de lo que resultan 343 combinaciones posibles. Sheldon encontr una
representacin concreta en el grupo estudiado, de slo 76 combinaciones; la suma del
valor de cada componente oscil entre 9 y 12 (inclusive). Aproximadamente slo un 10%
de los individuos representaba un somatotipo puro o casi puro (con un componente de 7
6). Es decir, la mayor parte de los individuos son mixtos en el sistema de Sheldon, lo que
en palabras suele expresarse con slo dos prefijos, el primero correspondiente al
componente que predomina. Sheldon no encontr representacin del somatotipo 444. En
el sistema de Kretschmer, en cambio, alrededor de las dos terceras partes de los
individuos corresponda al tipo pcnico, atltico o leptosmico, lo que concuerda con que
estos tipos corresponden en general a somatotipos mixtos de Sheldon.

Factores fsicos como causas externas de enfermedad

a) Factores mecnicos traumticos. Las lesiones por estos factores estn representadas
fundamentalmente por interrupcin de la continuidad de los tejidos, en especial de la piel
como cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y ms importantes
son tres: infeccin, hemorragia y shock.
b) Trastornos por aumento de presin atmosfrica. El hombre soporta mejor aumentos
de la presin que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces el normal. El
trastorno ms frecuente est representado por la enfermedad por descompresin, que se
observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad en el agua corresponden a una
atmsfera. La enfermedad por descompresin se presenta generalmente despus de estar
a ms de dos atmsferas (ms de diez metros de profundidad). El incremento de presin
aumenta la cantidad de gases disueltos en la sangre, especialmente el nitrgeno. Si la
descompresin al ascender es brusca, se forman burbujas en la sangre de las que resultan
embolias areas.

c) Trastornos por descenso de la presin atmosfrica. El hombre soporta presiones de

hasta un 50% del valor normal, lo que corresponde aproximadamente a una altura de
5.500 metros. Los efectos de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de 2.500
metros. La baja tensin de oxgeno produce, como mecanismo de compensacin, una
vasoconstriccin perifrica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre circulante;
esto produce a su vez una hipertensin pulmonar, la cual, junto con el dao celular
hipoxidtico de los endotelios y neumocitos, condiciona un edema pulmonar, que es la
lesin ms grave en la enfermedad de la altura.

d) Hipertermia local. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir necrosis
y coagulacin de protenas.

e) Hipertermia general. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como

mecanismo de regulacin, una vasodilatacin perifrica, lo que lleva a una disminucin del
volumen sanguneo en las vsceras y con ello, a una hipoxia. Falla adems la bomba de
sodio y se produce hipercalcemia. La muerte se produce por falla circulatoria, respiratoria y
electroltica.

f) Hipotermia local. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en la

microcirculacin y en la formacin de cristales de hielo, que dentro de las clulas
condiciona un aumento de la presin osmtica. Ambas alteraciones llevan a una necrosis.

g) Hipotermia general. El organismo humano se comporta como homeotermo hasta una

temperatura corporal de alrededor de 20C; como mecanismos reguladores aumentan las
oxidaciones con mayor desprendimiento de calor. Por debajo de 20C se comporta como
poiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y las oxidaciones se deprimen,
lo que puede aprovecharse para hibernacin o hipotermia en las operaciones. Desde 20C
hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria, especialmente paro cardaco, lo que
no tiene mayores consecuencias en las operaciones con mquina de circulacin
extracorprea.

h) Trastornos por la corriente elctrica. Ellos dependen del tipo de corriente, de la

frecuencia en caso de corriente alterna. Adems,dependen del voltaje, de la resistencia al
paso de la corriente por los tejidos, de la intensidad, del tiempo de exposicin y del trayecto
de la corriente en el cuerpo. Es ms peligrosa la corriente alterna que la continua, de poco
uso por lo dems.

Los efectos de la corriente elctrica en los tejidos son de tres tipos: trmico, electroltico y
el llamado efecto especfico.
El efecto trmico es el que domina en las corrientes de alto voltaje (y por lo tanto, de alto
amperaje en los tejidos), el calor desprendido sigue la ley de Joule. El efecto electroltico
no es de mayor importancia y aparece principalmente en caso de corriente continua:
alrededor del nodo se produce alcalinizacin con necrosis de coagulacin; alrededor del
ctodo, acidificacin con necrosis de colicuacin.
El efecto especfico consiste en perturbaciones en la generacin y conduccin de
estmulos nerviosos, sea como excitacin: contractura tetnica de los msculos flexores de
la mano, por ejemplo; fibrilacin ventricular, sea como inhibicin: paro cardaco, detencin
de los centros cardio-respiratorios.

Especialmente peligrosas en cuanto al efecto especfico son corrientes:

1. alternas de 30 a 150 ciclos,

2. de voltajes relativamente bajos: 100 a 500 V y
3. con amperajes, en su paso por el organismo, de 80 a 4000 mA.

En relacin con el organismo, las condiciones especialmente peligrosas son:

1. situacin de rganos vitales, como corazn y encfalo, en el trayecto rectilneo entre

punto de entrada y de salida;

2. baja resistencia de la piel: normalmente del orden de 10.000 Ohm, pero puede ser de
slo 200 Ohm, en zonas mojadas de piel delgada, o de cerca de 200.000 Ohm, en zonas
de piel gruesa con hiperqueratosis.

Aparentemente, lo decisivo es la intensidad de la corriente en el organismo, cuya

resistencia promedio es de alrededor 1.000 Ohm, sin embargo, el componente ms
importante de la resistencia est dado por la resistencia de la piel. As, para la red habitual
de 220 V y una resistencia cutnea de 10.000 Ohm, resulta una intensidad de 22 mA, por
debajo de los mrgenes peligrosos; pero para una resistencia cutnea de 1.000 Ohm, la
intensidad es de 220 mA, es decir, dentro de los mrgenes peligrosos.

i) Lesiones por radiaciones ionizantes. Estas radiaciones pueden ser de carcter

ondulatorio, como los rayos X, o corpuscular, como las partculas a y b.

Hay dos teoras para explicar la forma de actuar de estas radiaciones en los tejidos, la
teora del blanco o accin directa y la teora de accin indirecta. Segn la teora del blanco,
las radiaciones ionizantes alteran directamente las macromolculas, en especial el cido
desoxirribonucleico. Segn la teora de la accin indirecta, el efecto patgeno se produce a
travs de la radiolisis del agua, que se ioniza y genera radicales libres (superxidos) de
alta reactividad. Los radicales libres, segn esta teora, actan luego sobre los cidos
nucleicos y enzimas. Los mecanismos protectores del organismo frente a superxidos
estn restringidos al eritrocito (catalasas y dismutasa de superxido).

Las lesiones por radiacin tienen un perodo de latencia, lo que habla en favor de la teora
de la accin indirecta.

Las alteraciones pueden ser: necrosis, supresin de la actividad mittica y diversas

alteraciones de macromolculas. La vulnerabilidad de un tejido frente a las radiaciones
ionizantes es proporcional a la capacidad proliferativa e inversamente proporcional al grado
de diferenciacin del tejido.

Los efectos principales de los radicales libres se producen en los lpidos de las membranas
celulares y en los enlaces sulfidrilos de las protenas (figura 1.5). En particular, dichos
radicales pueden provocar peroxidacin de los lpidos dentro de las membranas de la
clula y organelos, con lo que se daan las mitocondrias y retculo endoplasmtico. En las
protenas pueden producirse puentes de enlaces disulfdricos (los aminocidos ms lbiles
son metionina y cistina). En el cido desoxirribonucleico pueden producir mutaciones.
 Figura 1.5.
Arriba: estructura bioqumica de la membrana celular normal.
Abajo: alteraciones producidas por radicales libres.

CAPTULO 2. PATOLOGA CELULAR

DAO CELULAR

Concepto

La accin de una noxa sobre una clula puede producir una alteracin celular o dao que puede
ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios, todas los cuales regresan una vez
que cesa la accin de la noxa. A este dao se le denomina dao celular subletal o reversible. Si
los mecanismos de adaptacin son superados, entonces hay lesiones celulares y subcelulares
permanentes, irrecuperables y letales para la clula y se habla de dao celular letal o
irreversible, antesala de la muerte celular (figura 2.1). Cuanto ms grave es el dao celular tanto
mayor es la probabilidad -sin llegar a la certeza- de que la clula no se recupere. Desde este punto
de vista, el proceso que se desarrolla hasta la necrosis celular se manifiesta bajo el microscopio de
luz en alteraciones que, aunque en algn momento indiquen dao celular grave, en principio son
reversibles y por lo tanto no permiten predecir con certeza que sobrevendr la fase irreversible.
 Figura 2.1
Representacin esquemtica de las alteraciones reversibles e
irreversibles producidas por hipoxia (Modificado de Wyllie AH en
Cell death in biology and pathology. Chapman & Hall, Londres,
1981)

Existe un continuo entre las lesiones reversibles e irreversibles y no hay un marcador funcional ni
morfolgico que permita predecir el paso de la primera fase a la segunda (punto sin retorno). Las
alteraciones morfolgicas del dao celular son aparentes slo despus que un sistema bioqumico
crtico se ha alterado. En general, las manifestaciones del dao irreversible toman ms tiempo en
desarrollarse que las del dao reversible.

Las reacciones de la clula a una noxa dependen del tipo de noxa, su duracin e intensidad. Por
ejemplo, pequeas dosis de una toxina o isquemia de corta duracin pueden producir un dao
reversible, en tanto dosis ms grandes o una isquemia ms prolongada pueden resultar en muerte
celular o en dao irreversible que lleva a la muerte celular. El tipo, estado y adaptabilidad de la
clula afectada tambin determinan las consecuencias del dao. El estado nutritivo y hormonal as
como las necesidades metablicas son importantes en respuesta al dao.

El dao celular puede ser agudo o crnico, siendo el primero resultado de una accin muy corta de
un agente nocivo y el segundo, la persistencia de la accin de ste. En este ltimo caso existen
dos posibilidades: o la clula se muere o se adapta a la situacin patolgica. La adaptacin celular
se traduce en atrofia, hipertrofia, metaplasia, displasia, acumulacin intracelular de diversas
sustancias y, segn algunos, tambin neoplasia. El dao agudo puede ocasionar, por ejemplo,
para el caso de la isquemia, necrosis celular, pero cuando la isquemia es relativa y crnica, se
produce atrofia.

Los agentes causantes de dao celular pueden corresponder, segn su naturaleza, a cualquiera de
los tratados en el captulo 1, en la seccin sobre etiologa general. Las clulas y sustancia
intercelular se afectan en diverso grado, desde leves perturbaciones del metabolismo celular, hasta
la muerte celular con cese definitivo del proceso metablico.

En la evolucin del dao celular, la alteracin de la funcin celular puede ser importante, pero
persisten en todo caso siempre las funciones vitales como respiracin y conservacin de la
permeabilidad selectiva de las membranas.

DAO CELULAR REVERSIBLE

Las alteraciones celulares reversibles se producen frecuentemente en el citoplasma y se

acompaan de un trastorno del metabolismo celular. Ellas constituyen una gran parte de la
patologa celular.

En la aparicin anormal de substancias qumicas en el citoplasma, clsicamente se haca la

distincin entre infiltracin y degeneracin. En la primera, el material se atribua a la penetracin de
una substancia desde el exterior de la clula; en la segunda, a la transformacin qumica del propio
citoplasma. Degeneracin significaba, adems y en particular, la aparicin de una substancia por
transformacin de material celular. Estos trminos no debieran usarse por la imposibilidad de
distinguir estos mecanismos. La idea de degeneracin en este sentido puede sustentarse hoy en la
degeneracin Walleriana en relacin con las vainas de mielina y en la degeneracin mixoide de la
matriz extracelular. En la primera, en la fase sudanoflica aparecen triglicridos que no son
componentes de la mielina y que no se explican por la penetracin desde el exterior sino por
transformacin de la mielina. En el segundo, los mucopolisacridos cidos que se acumulan en la
matriz extracelular tampoco proceden del exterior, sino que se ponen de manifiesto al perder su
unin con protenas. En la prctica, sin embargo, es muy difcil saber por la sola observacin de
una lesin, su patogenia y la causa precisa que la ocasion.

Este anlisis de la clula enferma ha permitido identificar directamente alteraciones relacionadas

con el metabolismo del agua, protenas, lpidos, hidratos de carbono y pigmentos. Esto puede
realizarse hoy da en forma bastante simple con cualquier microscopio de luz y con tcnica
histolgica e histoqumica muy elemental. En cambio, el uso de nuevos mtodos en histopatologa,
como el microscopio electrnico de transmisin y de barrido, procedimientos inmunohistoqumicos,
etctera, han permitido reconocer en la ultraestructura celular, alteraciones que podramos
clasificar mejor de acuerdo con los organelos o compartimientos predominantemente
comprometidos.

Con fines didcticos podran clasificarse las alteraciones asociadas a dao celular segn los
compartimientos u organelos donde ellas ocurren, pero la mayora de las veces hay participacin
simultnea o secundaria de diversos compartimientos. Fuera de este criterio ultraestructural, se
atiende a la naturaleza qumica cuando se trata de sustancias de aparicin anormal dentro de la
clula.

Las alteraciones morfolgicas asociadas al dao celular reversible comprenden: tumefaccin

celular o tumefaccin turbia, alteracin hidrpica o transformacin hidrpica y esteatosis.

ALTERACION DE MITOCONDRIA Y RETICULO ENDOPLASMATICO

La tumefacin turbia se presenta como un rgano aumentado de tamao y de consistencia y plido

con prdida de la transparencia y aspecto turbio y cocido del rgano afectado. Estas alteraciones
se observan especialmente en rganos parenquimatosos como el hgado, corazn, riones,
musculatura estriada. Histolgicamente corresponde fundamentalmente a una tumefaccin celular
y mitocondrial, aumento de volumen de la mitocondria que se debe a un mayor contenido en agua
en su matriz mitocondrial y presencia a su vez de grumos o depsitos proteicos en gotas finas en el
citosol, la clula aparece tumefacta y con un aspecto granular del citoplasma; el aspecto turbio se
debe a la mayor dispersin de la luz causada por stos grnulos (efecto Tyndall) (figura 2.2).

Figura 2.2
Tumefaccin turbia en clulas del epitelio tubular renal. Ntese la
disminucin de calibre del lumen y el aspecto granular del
citoplasma.

La patogenia de la tumefaccin turbia por hipoxia-anoxia se inicia a nivel mitocondrial con

reduccin de la produccin de energa, es decir, del ATP, lo que modifica el transporte activo de
iones de la membrana celular y de la bomba de sodio-potasio, especialmente del sodio y agua
intracelular. La liberacin de ion calcio y su aumento intramitocondrial inhibe an ms la
fosforilacin oxidativa, aumenta as la gliclisis anaerbica y con ello la acumulacin de cido
lctico en el citoplasma, el pH desciende, lo que conduce a un mayor dao de membranas y
aumento de la permeabilidad celular.

La patogenia de la tumefaccin turbia observada por accin de una sustancia txica como el
tetracloruro de carbono (CCl4), se inicia en el retculo endoplsmico liso de la clula heptica,
donde el CCl4 sufre una biotransformacin a un radical activo, el tricloruro de carbono (CCl3), el
que reacciona con cidos grasos no saturados de lpidos de membranas desencadenando una
peroxidacin lipdica. Se produce primero tumefaccin del retculo endoplsmico liso con formacin
de vacuolas y cisternas; tumefaccin de mitocondrias por inhibicin de la fosforilacin oxidativa con
insuficiencia de ATP y dao de la membrana plasmtica. La consecuencia es la entrada de sodio y
agua a la clula. Ambas patogenias son diferentes en su comienzo, pero luego imposibles de
diferenciar.

La persistencia de la causa de la tumefaccin turbia lleva a daos ms graves en la clula, pero

an reversibles, como lo es la transformacin microvacuolar mitocondrial, que resulta de una
extrema acumulacin de agua en el interior de la mitocondria, la que aumenta tres a cinco veces su
tamao normal. Si siguen persistiendo las causas de tumefaccin turbia, pueden producirse daos
irreversibles. Una mayor acumulacin de ion calcio intramitocondrial en su matriz, primero en forma
de fosfatos de calcio amorfos, y ms adelante en forma de cristales de hidroxiapatita, es otro ndice
de dao irreversible. La mayor acidez celular lleva a la liberacin y activacin de enzimas
lisosomales, con lo que se produce una degradacin hidroltica de diversas sustancias:
ribonucleoprotenas, desoxirribonucleoprotenas, lipgenos, etctera, con lo que se inicia la
coagulacin del citoplasma (necrosis). La degradacin de membranas de organelos celulares
puede llevar a una acumulacin de lpidos (gotas lipdicas) en el citoplasma o acumulacin de ella
por hacerse imposible su metabolizacin. Las alteraciones morfolgicas mitocondriales que siguen
a la tumefaccin turbia son primero la cristlisis o desaparicin de las crestas mitocondriales y
luego la condrilisis o disolucin de la mitocondria entera.

La transformacin hidrpica se caracteriza por la aparicin de vacuolas citoplasmticas

pticamente vacas (figura 2.3). Pueden tener diversos tamaos y corresponden al microscopio
electrnico a acumulacin de agua en mitocondrias, retculo endoplsmico rugoso y tambin en el
citosol.

En la transformacin hidrpica predomina en general una acumulacin de agua en el retculo

endoplsmico, la que se observa al microscopio de luz como vacuolas pequeas, medianas o
grandes, por lo que pueden distinguirse transformacin hidrpica microvacuolar, mediovacuolar y
macrovacuolar (figura 2.3).

Figura 2.3
Transformacin hidrpica. Las vacuolas citoplasmticas pueden
ser de tamao variable.

Cuando la causa persiste y el dao celular es mayor, la lesin se hace entonces irreversible
caracterizndose por rupturas de membranas de diversos organelos celulares incluyendo el
retculo endoplsmico y mitocondrias, se produce as una lisis parcial de la clula, lesin que se
observa al microscopio de luz como un espacio vaco y aparicin de los signos de dao celular
irreversible.

Al microscopio electrnico, hay alteraciones en la membrana celular con disminucin de

microvellosidades, figuras de mielina, prdida de uniones intercelulares, protrusiones del
citoplasma; las mitocondrias aparecen tumefactas con floculacin, densidades amorfas; el retculo
endoplsmico aparece dilatado con desprendimiento y disgregacin de ribosomas; los nuclelos
estn desorganizados en elementos granulares y fibrilares.

ACUMULACION DE LIPIDOS

Los lpidos se clasifican en lpidos neutros, que forman en el agua gotas de grasa y pueden ser
transportados en medios acuosos al agregrseles protenas, y en lpidos polares que poseen en su
molcula una parte hidroflica y otra hidrofbica y forman as en el agua una doble capa con
superficies hidroflicas e interior hidrofbico. Vase tabla 7.
En las preparaciones corrientes los triglicridos acumulados en el citoplasma aparecen como
espacios circulares pticamente vacos correspondientes a las gotas de grasa extrada en el
proceso de inclusin del tejido. Las gotas pueden ser pequeas -menores que el ncleo-,
medianas -del tamao del ncleo o algo mayores- y grandes, que pueden ocupar todo el
citoplasma. En este caso los ncleos se hallan rechazados y comprimidos. Los steres del
colesterol y los lpidos polares, exceptuando los cerebrsidos, dan al citoplasma un aspecto
espumoso. El colesterol (o colesterina) aislado es extracelular, se presenta en forma de cristales
aciculares, no rara vez rodeados o englobados por clulares gigantes de reaccin a cuerpo
extrao. Los lpidos pueden teirse. Para ello hay que hacer cortes en congelacin, procedimiento
en que los lpidos no son extrados de los tejidos y, por otra parte, se usa un colorante liposoluble.
Los ms corrientes son el Sudn IV y el Rojo Escarlata. Los steres del colesterol se distinguen del
resto de los lpidos porque con luz polarizada producen las llamadas Cruces de Malta.

ESTEATOSIS(INFILTRACION GASEOSA)

La esteatosis es la acumulacin anormal de grasa, mayoritariamente en forma de triglicridos, en el

citoplasma de clulas parenquimatosas como por ejemplo hepatocitos. Se reconocen dos tipos de
esteatosis: esteatosis microvacuolar y esteatosis macrovacuolar. En la primera se trata
habitualmente de un dao celular agudo, en el que la clulas aparecen al microscopio de luz con
mltiples vacuolas pequeas intracitoplasmticas sin desplazamiento del ncleo y que son
positivas con tinciones para grasas; en la segunda, que traduce un dao crnico, el citoplasma
est ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y rechaza el citoplasma y el ncleo hacia la
periferia (figura 2.4).

Figura 2.4
Esteatosis heptica. Los hepatocitos
tienen una gran vacuola grasa que
desplaza el ncleo.

La presencia de triglicridos en forma de gotas citoplasmticas visibles al microscopio es, en

general, un hecho patolgico, salvo en escasa cuanta y de modo transitorio en el epitelio heptico
y enteral despus de una comida. La aparicin de gotas de grasa en la clula puede entenderse
como expresin de un desequilibrio entre la oferta y utilizacin. Los triglicridos se utilizan en el
organismo como material energtico y de estructura, para lo cual se requiere previa fosforilacin.
Adems, se necesita oxgeno para la utilizacin como material energtico. En la fosforilacin
intervienen los factores lipotrpicos, entre ellos los amino-cidos colina y metionina.

La infiltracin grasosa no debe confundirse con la lipomatosis: aumento local de tejido adiposo. La
lipomatosis ms frecuente se presenta como tejido de reemplazo en rganos atrficos, como
ganglios linfticos. En otros casos, como en el corazn (lipomatosis cordis) no hay una explicacin
clara.
Patogenia

Pueden distinguirse tres mecanismos de esteatosis, estudiados principalmente en el hgado. La

esteatosis saginativa se produce por una oferta aumentada de triglicridos. La esteatosis retentiva
se debe a frenacin de la utilizacin de los triglicridos por falta de oxgeno, como en la anemia
crnica e hiperemia pasiva, o de factores lipotrpicos, como en el alcoholismo. Tanto en la
esteatosis saginativa como en la retentiva, la clula conserva su estructura y actividad metablica
normal. La infiltracin grasosa se produce en una clula que no muestra un dao previo. En
cambio, la esteatosis regresiva ocurre como consecuencia de una lesin celular, principalmente del
condrioma, como sucede en la diversas intoxicaciones (cloroformo, tetracloruro de carbono,
fsforo, toxinas bacterianas y otras). En este caso la lesin celular impide que la clula pueda
utilizar las grasas.

Formas de Esteatosis Hepatica y Miocardica

En el hgado pueden distinguirse las siguientes formas de infiltracin grasosa:

1) la esteatosis focal y de clulas aisladas,

2) la centrolobulillar,
3) la perilobulillar y
4) la difusa.

La esteatosis focal -grupos de hepatocitos con infiltracin grasosa irregularmente distribuidos- y de

clulas aisladas corresponde generalmente a una esteatosis regresiva. Adems, es la forma de
infiltracin transitoria normal despus de ingestin de alimentos. La esteatosis centrolobulillar
puede ser retentiva, como en anemias crnicas, o regresiva, como en algunos procesos txico-
infecciosos. La forma perilobulillar generalmente es retentiva, como en la hiperemia pasiva.
Tambin puede ocurrir en intoxicaciones y en la esteatosis saginativa: los hepatocitos
perilobulillares son los primeros en recibir tanto las substancias txicas como la grasa transportada
al hgado. La forma difusa corresponde al hgado graso (figura 2.5).
 Figura 2.5
Esteatosis heptica difusa. La esteatosis
compromete prcticamente todos lo
hepatocitos del lobulillo.

Se trata de un esteatosis retentiva no hipoxidtica y, al parecer, inicialmente perilobulillar. Se

presenta en ciertos estados de desnutricin del lactante y en los alcohlicos. El hgado est
aumentado de tamao, puede pesar 2 kilos o ms, la cpsula se halla a tensin, la consistencia es
pastosa; la superficie de corte, amarilla, opaca, aceitosa. Microscpicamente el epitelio heptico
recuerda al tejido adiposo, los hepatocitos contienen uniformente grandes gotas de grasa que
repletan el citoplasma y desplazan y comprimen los ncleos. Algunos hepatocitos vecinos as
comprometidos coalescen y forman pequeos quistes oleosos (lipodiastemas). La infiltracin
grasosa perilobulillar de la hiperemia pasiva, de carcter retentivo, se explica, por una parte, por
una hipoxia de intensidad insuficiente para producir necrosis, como suele ocurrir en la zona
centrolobulillar, y, por otra parte, porque la eventual infiltracin grasosa centrolobulillar queda
encubierta por la hemorragia de esta zona. La inconstante esteatosis centrolobulillar en la
hiperemia pasiva es de pequea gota y principalmente de carcter regresivo, secundaria al dao
celular hipoxidtico.

Hay dos formas de esteatosis del miocardio: la difusa y la llamada corazn atigrado. Ambas son de
gotas pequeas. La difusa es regresiva, ocurre por accin del alcohol, en la difteria e
intoxicaciones. El corazn atigrado corresponde a una infiltracin grasosa zonal retentiva, por
hipoxia. Este aspecto se debe a la forma de vascularizacin: los segmentos arteriales de los
pequeos vasos intramiocrdicos se disponen alternando sucesivamente con los venosos. Como
la hipoxia es mayor en estos ltimos, la infiltracin ocurre su alrededor. El aspecto atigrado se nota
a travs del endocardio especialmente en los msculos papilares.

ACUMULACION DE ESTERES Y COLESTEROL

Macrfagos de citoplasma espumoso por steres de colesterol se producen en diversas lesiones:

en la ntima arterial en el desarrollo de las placas ateromatosas; en el corion de la mucosa de la
vescula biliar en la colesterolosis vesicular, en los xantelasmas, xantomas, en el colesteatoma del
odo medio, entre otras. Los xantelasmas o pseudoxantomas son plaquitas amarillentas que se
presentan especialmente en los prpados. Pueden estar asociados a hipercolesterolemia. Los
xantomas son tumores histiocitarios. El colesteatoma del odo medio es secundario a la rutura del
tmpano por inflamacin o trauma: el revestimiento del odo externo, con sus glndulas sebceas
se extiende al odo medio, donde se acumula material rico en colesterol y sus steres.
 Figura 2.6
Representacin
esquemtica de una clula
xantomatosa, una clula
multinucleada de Touton y
una clula gigante
multinucleada con
fagocitosis de colesterol y
estrs de colesterol.

Acumulacin de Substancias Proteicas

La ms importante corresponde a los corpsculos o cuerpos de Mallory. Se producen en

hepatocitos y se encuentran especialmente en la hepatitis alcohlica y cirrosis heptica de
Laennec, rara vez en otras lesiones hepticas. Por lo tanto, la presencia de cuerpos de Mallory
significa, con alta probabilidad, dao heptico alcohlico.

Son masas hialinas, eosinfilas, en forma de grumos aislados o en conglomerados, que aparecen
primero alrededor del ncleo y despus pueden ocupar gran parte del citoplasma. (Son PAS
negativos). Los hepatocitos que los contienen pueden sufrir diversas alteraciones, incluso necrosis,
alrededor de la cual se forma una corona de polimorfonucleares. Los cuerpos de Mallory pueden
desaparecer. En la hepatitis y cirrosis alcohlicas esto ocurre despus de 3 meses de suspensin
de la ingesta de alcohol.

Ultraestructuralmente estn constituidos por filamentos de citoqueratinas. Microscpica y

ultraestructuralmente son similares a los cuerpos de Lewy, que se observan en neuronas de la
Substantia nigra en la enfermedad de Parkinson.

ACUMULACION DE GLICOGENO
El glicgeno, dependiendo de su cuanta, puede dar al citoplasma un aspecto espumoso, vacuolar
o de clula vegetal. Citoplasma espumoso por el glicgeno tienen normalmente los hepatocitos.
Las acumulaciones patolgicas, que se limitan casi exclusivamenten a las glicogenosis, producen
el aspecto de tejido vegetal.

El glicgeno es demostrable cuando el tejido es fijado en medios no acuosos como el alcohol

absoluto; se tie de rojo con el carmn de Best, azul pardo con el yodo, es PAS positivo, reaccin
que se negativiza cuando el tejido es pretratado con enzimas como la diastasa o amilasa. Al
microscopio electrnico, se presenta en forma de partculas o grnulos que forman rosetas de 80 a
100 nm.

ALTERACION DE LOS LISOSOMAS

Las principales alteraciones lisosomales estn relacionadas con las enzimas contenidas en estos
organelos.

Una insuficiente actividad ltica de bacterias fagocitadas por macrfagos, se produce en la

enfermedad de Whipple: en los macrfagos especialmente de la mucosa yeyunal se observan
cuerpos baciliformes PAS positivos, que se encuentran dentro de los lisosomas.

En inflamaciones crnicas de la va urinaria, por un mecanismo similar se producen las clulas de

Hansemann: macrfagos con grnulos mineralizados con sales de calcio y hierro. Estos grnulos
corresponden a lisosomas que no han eliminado bacterias y en que se han depositado sales
minerales. En la mucosa urinaria se forman placas blanquecino amarillentas, blandas:
malacoplaquia (malaks, blando; plks, placa)

Un vasto grupo de enfermedades hereditarias, poco frecuentes, est caracterizado por deficiencias
enzimticas especficas de los lisosomas. Estos defectos enzimticos se traducen en la
acumulacin de la substancia no metabolizada. De ah que estas enfermedades se llamen
enfermedades de almacenamiento o depsito o tesaurismosis (the-saurismo = almacenar,
depositar, atesorar). De regla, el almacenamiento se produce dentro de los lisosomas, que se
alteran, agrandan y conservan las membranas. Sin embargo, en la enfermedad de von Gierke la
acumulacin de glucgeno se produce en el citosol.

En las tesaurismosis la clulas comprometidas se alteran de una manera regular. En las

glucogenosis el citoplasma aparece pticamente vaco en una preparacin corriente y la clula
parece delimitada por una gruesa membrana a manera de cutcula. Los epitelios, como el heptico,
dan el aspecto de tejido vegetal. En las tesaurismosis por almacenamiento de lipoides, el
citoplasma de las clulas comprometidas, en general, ofrece un aspecto espumoso. Pero en la
enfermedad de Gaucher, el citoplasma aparece finamente estriado, como cabellera de mujer.

ALTERACIONES DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

Las alteraciones de la matriz extracelular o sustancia fundamental se consideran dentro de la

patologa celular esencialmente por la estrecha relacin que esta substancia tiene con la clula
misma: aqulla, tanto en su componente amorfo como en el fibrilar, es un producto de la clula;
adems, a diferencia de otros productos celulares la substancia fundamental, aunque no constituye
una unidad viva como la clula, tampoco es un material inerte, sino que muestra alteraciones frente
estmulos similares a los que alteran la clula.

Las alteraciones principales de la substancia fundamental son la degeneracin hialina del tejido
conectivo, la degeneracin hialina vascular, la amiloidosis, la degeneracin fibrinoide del colgeno
y la degeneracin mixoide.
El trmino hialino (hyalos, vidrio) tiene en este contexto el siguiente significado descriptivo: material
homogneo, vtreo, amorfo, de contenido proteico. En este sentido el amiloide tambin es una
substancia hialina. En las preparaciones histolgicas el material hialino es eosinfilo, sin embargo
con la tincin de van Gieson se distinguen el hialino del tejido conectivo, que se tie de rojo
(fucsinfilo) y el hialino vascular y el amiloide, que se tien de amarillo (acidfilo).

DEGENERACION HIALINA DE TEJIDO CONECTIVO

Esta alteracin se observa en las serosas tras la organizacin de fibrina, as, en las pleuras y en la
serosa esplnica; en el endocardio tras la organizacin de trombos murales. En estas condiciones
se forman placas homogneas, firmes, blanquecinas, de pocos milmetros de espesor a un
centmetro o ms, que le dan a la superficie aspecto de porcelana. El bazo as comprometido se
llama bazo en caramelo. Placas similares se producen en la pleura en la asbestosis pulmonar. Esta
degeneracin hialina se ve tambin en cicatrices. No siempre se trata de un proceso patolgico,
ocurre en rganos involutivos, como en los folculos atrsicos y en los cuerpos albos del ovario.

Al microscopio, las zonas comprometidas aparecen fuertemente fucsinfilas; las fibras colgenas,
engrosadas y fusionadas entre s; las fibras elsticas y los fibroblastos tienden a desaparecer. Al
microscopio electrnico, las fibrillas colgenas muestran una estructura normal, pero no se hallan
dispuestas en haces, sino aislada y desordenamente. El tejido hialinizado se puede calcificar.

La hialinizacin del colgeno IV corresponde al ensanchamiento de las membranas basales. Se la

observa en tbulos renales, seminferos y la mucosa bronquial. El mismo carcter tiene el
engrosamiento de la pared capilar en glomrulos renales y pequeos vasos en la diabetes mellitus
(microangiopata diabtica).

DEGENERACION HIALINA VASCULAR

En la ntima y entre las fibras musculares de la tnica media de arterolas, se pueden depositar
substancias proteicas del plasma. La pared arteriolar se engruesa, las fibras musculares se
atrofian, y la arterola comprometida aparece como un anillo grueso, pobre en ncleos y de lumen
estrecho. La hialinizacin arteriolar se observa en la senectud, en la diabetes mellitus y en las
arterolas renales como consecuencia de hipertensin arterial.

AMILOIDE Y AMILOIDOSIS

Amiloide

Es un nombre genrico para designar diversas sustancias que tienen en comn estar contituidas
por protena fibrilar b-plegada. Este tipo de estructura no ocurre normalmente en las protenas de
los mamferos. En nombre de amiloide, dado por Virchow, se debe a la similitud con el almidn en
cuanto a la afinidad tintorial con el yodo.

El depsito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condicin patolgica, la

amiloidosis, no rara vez progresiva y letal. El dao local principal que produce la infiltracin
amiloidea es la atrofia. Estos depsitos pueden ser localizados (en un rgano), o generalizados (en
muchos rganos). Las amiloidosis constituyen un grupo heterogneo de enfermedades puesto que
las cadenas polipeptdicas del amiloide tienen diversa composicin de amino-cidos. Sin embargo,
la estructura fsica del amiloide (figura 2.7) es similar en todas las sustancias amilodeas conocidas.
Su componente principal es la fibrilla amilodea, que est formada por dos filamentos helicoidales y
que tiene 7 a 10 nm de dimetro. Las fibrillas amiloideas son visibles fcilmente al microscopio
electrnico y aparecen dispuestas desordenamente. El amiloide tiene, adems, el componente P,
que es una glicoprotena, y el componente C, matriz amilodea qumicamente heterognea.
 Figura 2.7
Configuracin b pegada de dos filamentos de amiloide formando
una fibrilla y demostrando los sitios deunin del Rojo Congo (en
negro).

De acuerdo con la secuencia aminoacdica de la fibrilla amiloidea, se distinguen diversos tipos de

amiloide. En cada tipo se ha encontrado en el suero sanguneo de los enfermos, una protena
precursora, que tiene la misma secuencia aminoacdica que la del amiloide del caso depositado en
los tejidos. En la nomenclatura actual los tipos de amiloide se designan abreviadamente, de la
siguiente manera: S significa protena srica precursora; a continuacin, A significa amiloide, y la
letra que le sigue denota el tipo. Los principales tipos son los siguientes: A (protena A, obtenida de
la fase aguda), L (cadena liviana de inmunoglobulina), F (familiar), E (endocrina) y S (senil). As por
ejemplo, SAL significa: protena srica precursora del amiloide de cadena liviana de
inmunoglobulina (figura 2.8).

Figura 2.8
Estructura fsica del amiloide

Patogenia

Un importante avance en la comprensin de la patogenia de la amiloidosis, ha sido el hallazgo de

protenas sricas precursoras. En principio, esto permitira detener o reducir el depsito de amiloide
en los tejidos bajando el nivel sanguneo de la protena precursora o eliminndola. Sin embargo, no
se conoce exactamente el mecanismo por el cual se produce el depsito en los tejidos a partir de
la protena srica. Se cree que se realiza por clivaje enzimtico. Por este mecanismo se ha logrado
obtener in vitro fibrillas amilodeas a partir de protena de Bence-Jones, que corresponde a
cadenas polipeptdicas livianas kappa o lambda. Pero no siempre se logra formar fibrillas. Adems,
in vivo en el mieloma, en que se excretan grandes cantidades de protena de Bence-Jones por la
orina, no se producen siempre depsitos de sustancia amilodea. Lo mismo sucede en el amiloide
AA: slo bajo ciertas circunstancias se obtiene in vitro fibrilla amilodea. El precursor srico del
amiloide AA es un componente normal del suero humano que se comporta como una protena
reactiva en la fase aguda y que aumenta en las inflamaciones, infecciones, traumatismos, ciruga,
tumores diseminados y otras condiciones patolgicas. Pero la causa de la transformacin in vivo de
esta protena en fibrilla amilodea es desconocida. Experimentalmente se ha podido comprobar que
el suero humano tiene capacidad de degradar fibrillas AA; en cambio, el suero de pacientes con
artritis reumatoide tiene esta capacidad muy reducida, como tambin el suero de algunos pacientes
con inflamaciones crnicas. En la actualidad se tiende a pensar que el depsito amilodeo es un
proceso dinmico en el que, por una parte, hay una constante neoformacin de fibrillas amilodeas
a partir de precursores sricos, pero tambin existe una degradacin constante de estas mismas
fibrillas que llegan slo a la amiloidosis cuando el segundo proceso es excedido por el primero.

Reconocimiento del Amiloide

Los rganos con amiloidosis presentan aumento de volumen a pesar de la atrofia parenquimatosa
que produce la infiltracin amiloidea; la consistencia est aumentada, es firme y elstica; la
superficie de corte es vtrea. Si uno corta de un rgano macizo comprometido como el hgado, una
lmina de un par de milmetros de espesor y la coloca sobre una hoja con un texto escrito, se
puede leer ste a travs del tejido.

El amiloide se reconoce slo mediante mtodos morfolgicos. En tejidos frescos de autopsias,

mediante la prueba del lugol. Se sumerge por unos minutos un corte delgado de tejido fresco, el
tejido con infiltracin amiloidea toma una color caoba. Si este corte de tejido se sumerge en una
solucin de cido sulfrico al 5%, el color vira a un tono verde-azulado con que se destaca mejor la
zona comprometida. El reconocimiento histolgico se hace mediante la tincin con Rojo de Congo,
colorante que tie al amiloide de color pardo rojizo. El tejido as teido debe ser examinado bajo luz
polarizada, con la que el amiloide presenta caractersticamente un dicroismo verde. Dicroismo es la
propiedad de ciertos cristales birrefringentes de absorber en una determinada direccin, uno de los
rayos polarizados, de manera que el cristal, en esa direccin, parece de otro color: si la luz
incidente es blanca, en esa direccin aparece del color complementario al del rayo absorbido. Si
antes de realizar la tincin de Rojo de Congo el tejido es tratado con una solucin de
permanganato de potasio, un grupo de sustancias amilodeas deja de teirse con Rojo de Congo y
de mostrar el dicroismo:es el amiloide sensible al permanganato de potasio, que corresponde
generalmente a las forma AA (figura 2.9). Las substancias amiloideas resistentes al permanganato
de potasio corresponden, entre otros, a los amiloides AL, AS, endocrinos y familiares con
neuropata. El examen mediante el microscopio electrnico permite reconocer con seguridad
pequeas cantidades de sustancia amilodea al demostrar las fibrillas tpicas. El mtodo
inmunohistoqumico con el uso de anticuerpos especficos de cada tipo, est comenzando a usarse
en la actualidad.

Se distinguen dos formas de distribucin: la generalizada y la localizada en un rgano.

 Figura 2.9
Posibles alteraciones previas al depsito de amiloide en las formas
AL y AAA.

Amiloidosis Localizada

Se producen en la piel, glndula tiroides, islotes de Langerhans, corazn, cerebro. El depsito de

amiloide en los islotes de Langerhans aumenta con la edad, siendo muy frecuente por sobre los 70
aos. Es ms acentuado en diabticos de tipo II (diabetes mellitus del adulto) de larga data, pero
su relacin exacta con esta enfermedad se desconoce. El amiloide tambin se puede formar en
tumores productores de algunas hormonas polipeptdicas como los insulinomas o nesidioblastomas
funcionantes, el carcinoma medular del tiroides, en tumores secretores de hormona de crecimiento,
etctera.

Amiloidosis Generalizadas

En esta forma pueden distinguirse cinco grupos principales:

 1. la primaria o idioptica,
2. la asociada a discrasia inmunoctica,
3. la secundaria o reactiva,
4. las heredofamiliares y
5. la senil.

La primaria o idioptica puede ser de tipo AL o AA, la asociada a discrasia inmunoctica es de tipo
AL, la secundaria o reactiva es de tipo AA y las heredofamiliares de tipo AF salvo la asociada a
fiebre mediterrnea, que es de tipo AA. El tipo de la senil es AS.

La distribucin de la infiltracin amiloidea en las formas primaria y asociada a discrasia

inmunoctica es similar: vasos sanguneos, miocardio, musculatura del tracto gastrointestinal,
lengua, nervios y vasos renales. As, clnicamente se presenta cardiomegalia, malabsorcin
intestinal, macroglosia, polineuropata, insuficiencia renal crnica. En la forma secundaria se
afectan de regla: hgado, bazo, riones (glomrulos, vasos, intersticio) (figuras 2.10 y 2.11)),
glndula suprarrenales, mucosa y vasos submucosos del tracto gastrointestinal. Las amiloidosis
heredofamiliares, si bien son generalizadas, se presentan con el compromiso preponderante de un
rgano: riones en la fiebre mediterrnea familiar (enfermedad hereditaria autosmica recesiva),
nervios, corazn y riones respectivamente en otras tres amiloidosis hereditarias autosmicas
dominantes. La amiloidosis senil es muy frecuente despus de los 70 aos. Se comprometen
aorta, suprarrenales, vesculas seminales, articulaciones, lengua, islotes de Langerhans, hipfisis,
encfalo y corazn. El compromiso cardaco puede llevar a la muerte.

Figura 2.10.
Amiloidosis renal. Depsito de amiloide en
glomrulo que ocupa el mesangio y oblitera
capilares.
 Figura 2.11.
Amiloidosis heptica.
Izquierda: Depsito incipiente de amiloide en espacio de Disse.
Derecha: Depsito de amiloide en fase avanzada con
adelgazamiento de trabculas y atrofia de hepatocitos.

En el bazo el depsito puede ocurrir predominantemente en la pulpa blanca o en la roja. Cuando

se afecta la pulpa blanca, macroscpicamente destacan los folculos en forma de nodulillos
blanquecinos y se denomina bazo de sag (figura 2.12). En cambio, cuando se afecta la pulpa roja,
el depsito de amiloide es predominantemente en la pulpa roja, la superficie de corte del bazo
muestra aspecto de jamn cocido y se lo llama bazo lardceo.

Figura 2.12.
Amiloidosis esplnica (bazo de sag). Depsito de amiloide en
pulpa blanca.

Hasta mediados del siglo XX las amiloidosis ms frecuentes eran las secundarias a procesos
inflamatorios crnicos (tuberculosis, lepra, linfogranuloma venreo, supuraciones crnicas como
bronquiectasias, abscesos, empiemas pleurales, osteomielitis crnica), a parasitosis y a ciertos
tumores (cncer del recto, pulmn, tero, esfago, rin, linfoma de Hodgkin y otros linfomas).
Estas amiloidosis hoy da son menos frecuentes principalmente debido al mejor tratamiento de los
procesos inflamatorios, que ahora en menor proporcin se hacen crnicos. La amiloidosis
secundaria a la artritis reumatoide ha mantenido su frecuencia: alrededor del 10% de los casos.

Las amiloidosis de mayor frecuencia relativa en la actualidad son las AL asociadas a discrasia
inmunocticas, en que la cadena liviana de inmunoglobulina precursora es producida por clulas B
como se observa en el 20% de los tumores derivados de estas clulas: los mielomas. Pertenecen a
este grupo de discrasias inmunocticas o plasmocelulares la macroglobulinemia de Waldenstrm,
enfermedades de cadena pesada y otros tumores inmunocticos.

Los depsitos amilodeos pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada. Esto
puede suceder, por ejemplo, en tuberculosis, parasitosis y supuraciones crnicas tratadas y en
tumores extirpados relacionados con amiloidosis generalizadas. La reabsorcin es ms rpida en
el hgado y bazo, donde toma meses, en cambio, es ms lenta en el glomrulo, donde demora
aos.

Del total de las amiloidosis generalizadas la asociada a discrasia inmunoctica representa en la

actualidad ms de la mitad de los casos, siguen en frecuencia las seniles, algunas localizadas, las
del grupo AA y por ltimo, las familiares.

DEGENERACION FIBRINOIDE

Al microscopio de luz, las fibras colgenas con esta alteracin aparecen tumefactas y homogneas
y tienden a fragmentarse. Esto se debe a una insudacin de lquido rico en protenas, entre stas,
fibrina entre las fibrillas normales. De ah que las fibras as alteradas se tian de manera similar a
la fibrina, en particular, toman el color amarillo con la tincin de van Gieson. La degeneracin
fibrinoide se observa en enfermedades del mesnquima, en los ndulos reumatoide y reumtico,
en el ndulo de Aschoff, y en varias otras enfermedades.

DEGENERACION MIXOIDE

Esta alteracin consiste en la acumulacin de mucopolisacridos cidos en el tejido conectivo con

alteracin de los elementos fibrilares. Las fibras colgenas y elsticas se fragmentan y
desaparecen, las fibras musculares lisas se alteran y pueden desaparecer. Suelen producirse,
adems, cavitaciones que contienen mucopolisacridos. La alteracin se debe probablemente a la
liberacin de estas substancias normalmente a unidas a protenas, se trata por lo tanto de una
mucofanerosis. Esta unin, con poca agua, encubre las propiedades histoqumicas de los
mucopolisacridos libres. Las localizaciones ms frecuentes de la degeneracin mixoide son:
sinovial, aorta y vlvulas cardacas. En la sinovial la alteracin aparece clnicamente como un
quiste sinovial. En la aorta se denomina enfermedad de Erdheim o medionecrosis microqustica de
la aorta y suele constituir el substrato anatmico del aneurisma disecante de la tnica media. En
las vlvulas cardacas es ms frecuente en la mitral.

ALTERACIONES DE LOS PIGMENTOS

Los pigmentos son sustancias de color propio. Casi todos los de importancia en patologa, se
presentan forma de grnulos intracitoplasmticos. Sin embargo, algunos son solubles e imbiben
difusamente los tejidos, como por ejemplo, los pigmentos lipocromos, liposolubles, que le dan el
color amarillo al tejido adiposo. La bilis puede verse como grumos intracitoplasmticos, como
cilindros extracelulares o puede impregnar de verde difusamente los tejidos.
Por otra parte, los pigmentos de mayor importancia en patologa son endgenos, es decir, se
forman dentro del organismo. Entre los exgenos hay que considerar el pigmento antractico y los
de las pigmentaciones txicas.

Pigmentos Endgenos

Los ms importantes de este grupo en patologa morfolgica son: la melanina, dos lipopigmentos:
la lipofucsina y el pigmento ceroide, dos derivados de la hemoglobina: la bilirrubina y el pigmento
de la malaria, y los pigmentos frricos correspondientes genricamente a la hemosiderina.

Melanina

La melanina (de mlas, negro) es un pigmento pardo negruzco, intracelular. Al microscopio de luz
se presenta en forma de grnulos pequeos. El color vara del amarillo pardusco al caf o negro.
Las funciones principales de la melanina en el hombre son dos: proteccin frente a radiaciones,
particularmente la ultravioleta y el poder de captacin de radicales citotxicos. Adems, los
melanoblastos participan en la induccin de la diferenciacin de ciertas clulas (neuronas
sensoriales y simpticas, clulas cromafines de la mdula adrenal, gla y clulas de Schwann). Los
melanocitos se originan en la cresta neural, de la cual, en forma de melanoblastos migran a tres
sitios: la piel (epidermis y bulbos pilosos), el ojo (coroides, iris y retina) y, unas pocas, a la
aracnoides.

La melanina se produce en los melanosomas a partir de la tirosina. La reaccin crtica es la

conversin de la tirosina en dopa (3,4-hidroxifenilalanina) por hidroxilacin catalizada por la
tirosinasa. Esta reaccin es muy lenta en ausencia de esta enzima. El melanosoma pasa por
diversos estados a lo largo de la cadena de reacciones que terminan en la melanina (melanosoma
IV). Los melanocitos secretan los granlos de melanina, que son fagocitados por queratinocitos,
que los degradan y redistribuyen. La melanina tambin es transferida a la dermis, donde es
captada por macrfagos (melanofgos). Qumicamente hay dos tipos bsicos de melanina: la
eumelanina, parda a negra, y la feomelanina, amarilla a rojiza. La sntesis de esta ltima depende
principalmente de la presencia de grupos sulfidrilos despus de la produccin de dopaquinona. El
tipo ms importante en el hombre, hasta el momento, es la eumelanina. El nmero de melanocitos
de la piel por unidad de rea es similar en las distintas razas, el color de la piel depende
fundamentalmente de la cantidad y distribucin de los corpsculos de melanina en las capas
superficiales de la epidermis.

La neuromelanina, contenida en neuronas de la Substantia nigra, Locus coeruleus y ncleo dorsal

del vago, es un pigmento bastante diferente de la melanina: qumicamente se produce por
oxidacin de las catecolaminas dopamina y norepinefrina, ultraestructuralmente se parece ms a la
lipofuscina que a la melanina.

La melanina puede demostrarse mediante reacciones histoqumicas. Las ms usadas estn

basadas en el poder reductor de la melanina, as en el mtodo de Fontana-Masson la melanina
reduce el nitrato de plata que se precipita sobre los grnulos del pigmento dando una coloracin
negra. Otro mtodo se basa en la capacidad del melanocito de sintetizar melanina a partir de
tirosina o de dopa. En la reaccin positiva de dopa se aporta esta substancia y el tejido se
pigmenta ostensiblemente. Puede ser importante verificar la presencia de melanina, por ejemplo,
en casos de tumores para establecer si trata de un melanoma, un tumor, en general, de alto grado
de malignidad.
Hiperpigmentacin Melnica

Las dos categoras bsicas son la hiperpigmentacin melnica difusa y la local. A cada una
pertenecen numerosas entidades clnicas. En general, en ellas la hiperpigmentacin resulta
principalmente de dos mecanismos: aumento de la produccin de melanina en la epidermis e
incontinencia de melanina en los melanocitos. Este ltimo proceso es la liberacin del pigmento por
trastorno de su tranferencia a los queratinocitos o por lesin de la capa basal de la epidermis. La
radiacin ultravioleta, especialmente la B (A, longitud de onda 320-400 nm y B, 290-320 nm),
desencadena el primer mecanismo, en el que en este caso se han podido distinguir diversos
factores, entre ellos: proliferacin e hipertrofia de melanocitos, incremento del nmero de
melanosomas, aumento de la actividad de la tirosinasa, e intensificacin de la transferencia de
melanina.

Hiperpigmentacin Melnica Difusa

En general, en esta categora se encuentra aumento de la produccin de melanina. Entre las

numerosas condiciones que cursan con esta forma de melanosis estn: trastornos endocrinos
como la enfermedad de Addsion (estimulacin aumentada por ACTH y b-MSH) y tumores
funcionantes de la adenohipfisis, diversos trastornos metablicos: desnutricin acompaadas de
carencias vitamnicas (probablemente por aumento de la actividad de la tirosinasa), enfermedades
hepticas crnicas (aumento de estrgenos), hemocromatosis (liberacin de tirosina al unirse el
hierro depositado con el grupo sulfidrilo), ingestin de ciertas drogas y metales (aumento de la
actividad de la tirosinasa).

Hiperpigmentacin Melnica Local

En la melanosis circunscrita se dan los dos mecanismos antes indicados.

Aumento de la produccin de melanina se encuentra en el melasma, las eflides (pecas), las

manchas caf con leche de la neurofibromatosis, las mculas del sndrome de Peutz-Jehgers
(ciertos plipos intestinales e hiperpigmentacin macular de labios y mucosa bucal) y sndrome de
Albright (displasia fibrosa poliosttica, pubertad precoz e hiperpigmentacin macular). El melasma
es una hiperpigmentacin macular pardo amarillenta o pardo verdosa de la cara y lnea abdominal
media de las embarazadas. No se conoce exactamente cul es el factor estimulante de esta
hiperpigmentacin, probablemente se debe a mayor estimulacin por estrgenos y progesterona.

La llamada incontinencia de melanina o pigmentaria se produce principalmente en la melanosis

postinflamatoria especialmente tras las dermatitis que cursan con lesin de la capa basal de la
epidermis (liquen y dermatitis liquenoides por ingestin de drogas). En esta situacin, la melanina
es fagocitada por melanfagos en la dermis superficial.

Hipopigmentacin Melnica

La hipopigmentacin puede obedecer a mecanismos diversos. Las entidades ms importantes

representativas de estos mecanismos, son las siguientes:

Albinismo parcial (piebaldismo), de herencia autosmica dominante, caracterizado por reas

hipomelanticas cutnea congnitas (cara anterior del tronco, porcin media de extremidades) y en
cuero cabelludo bajo un mechn blanco. Se debe a una migracin melanoblstica o diferenciacin
melanoctica anormales.
Vitiligo, trastorno adquirido que consiste en mculas despigmentadas que se agrandan y coalescen
formando extensas reas de leucoderma. De preferencia se afecta la piel de cara, dorso de manos,
axila, ingle, ombligo, genitales, rodilla y codo. Alrededor del 25% de los pacientes tienen un
trastorno autoinmunitario. La hiptesis ms aceptada para explicar la prdida de melanocitos es la
inmunitaria, segn la cual se produce una citotoxicidad mediada por clulas y dependiente de
anticuerpos. La leucoderma por accin de substancias qumicas tambin se debe a destruccin de
melanocitos.

Albinismo (oculocutneo), trastorno caracterizado por una disminucin o ausencia de melanina en

ojos, pelo y piel. Corresponde a un grupo genticamente heterogneo, en el cual la forma mejor
conocida es la clsica, debida a falta de tirosinasa (por mutaciones del gen de la tirosinasa en el
brazo largo del cromosoma 11).

Las manchas cenicientas de la piel en la esclerosis cerebral tuberosa y el albinismo oculocutneo

parcial del sndrome de Chdiak-Higashi se deben a una estructura anormal de los melanosomas.

En otras formas de albinismo con tirosinasa normal la leucoderma se produce por disminucin del
nmero o de la melanizacin de los melanosomas o de ambos.

En la leucoderma postinflamatoria y tambin en la del sndrome de Chdiak-Higashi hay una

disminucin de la transferencia de melanina.

Melanosis Coli

Es una pigmentacin caf-negruzca de la mucosa del intestino grueso producida por absorcin de
productos aromticos por uso excesivo de laxantes derivados del antraceno. El pigmento es un
derivado de la antraquinona y est unido a protenas degradadas. El pigmento tiene propiedades
tintoriales e histoqumicas distintas de la melanina. Se acumula en el citoplasma de macrfagos de
la lmina propia de la mucosa intestinal. La alteracin carece de mayor importancia clnica.

Lipopigmentos

Los lipopigmentos se presentan en forma de grnulos o grumos con autofluorescencia amarillo o

amarillo pardusca; estn formados por lpidos poco solubles y por protenas. Los ms frecuentes
son la lipofucsina o pigmento fusco y el pigmento ceroide o hemofuscina. A los lipocromos
pertenecen tambin, entre otros ms, el pigmento que se observa en la clula heptica en el
sndrome de Dubin-Johnson y el pigmento ceroide neuronal de la lipofuscinosis o idioca
amaurtica juvenil.

Lipofuscina

El pigmento fusco, conocido tambin como pigmento de desgaste, se observa frecuentemente en

clulas parenquimatosas de rganos o tejidos con atrofia normal o patolgica, as por ejemplo, en
la atrofia fusca del hgado y en la atrofia fusca del corazn. Tambin es frecuente en neuronas
nerviosas del sistema nervioso central y de ganglios simpticos, adems, en la zona fascicular de
la corteza suprarrenal y en el epitelio de las vesculas seminales.

El pigmento fusco tiene su origen en productos de desecho celular que se acumulan primero en
autofagosomas; a stos se unen lisosomas constituyndose los autofagolisosomas, en los que se
realiza la degradacin a productos que se vuelven a utilizar por la clula. Este es un proceso
fisiolgico donde tericamente no debiera sobrar nada. Sin embargo, por circunstancias no del
todo aclaradas, se produce una desviacin hacia la peroxidacin de lpidos con formacin de
cidos grasos insaturados, que se acumulan como residuos en autotelolisomas o cuerpos
residuales de mayor tamao, visibles al microscopio de luz como grnulos de lipofuscina. La
sudanofilia se va perdiendo en estos grnulos a medida que los cidos grasos no saturados se van
transformando. Este pigmento es autofluorescente amarillo caf.

En general, la lipofuscina se produce cuando hay aceleracin de los procesos de recambio celular,
cuando hay destruccin de organelos y cuando se producen metabolitos que aumenten la
peroxidacin lipdica. Fuera de la atrofia, se produce en ciertas intoxicaciones y en consumo
exagerado de ciertos analgsicos y de algunos antibiticos y otras drogas. En estas condiciones se
forma lipofuscina especialmente en el hgado.

Pigmento Ceroide

El pigmento ceroide fue observado primero en relacin con hemorragias, por lo que se le llam
hemofucsina. Las hemorragias son la condicin ms frecuente que da origen a este pigmento, pero
puede formarse en relacin con focos necrticos y destrucciones traumticas de tejido. Se parece
al pigmento fusco, pero es siempre patolgico y se produce en el citoplasma de macrfagos en
forma de grnulos pardos. Estos corresponden a heterofagosomas, ms precisamente, a
heterolipofagolisosomas, en los que la mayora de los lpidos son hidrolizados y degradados con
formacin de cidos grasos insaturados (peroxidacin lipdica). Finalmente estos lpidos pierden su
estructura molecular y solubilidad por lo que permanecen en telolisomas como cuerpos residuales.
En su ltima etapa estos cuerpos residuales son similares a aquellos correspondientes al pigmento
fusco de las clulas parenquimatosas. De esta manera, la gnesis del pigmento fusco y ceroide es
la que diferencia fundamentalmente a ambos: autofagosomas en el primero, heterofagosomas en
el segundo.

Pigmento Malrico

Este pigmento se observa en macrfagos de diversos rganos junto a hemosiderina. Es negro y

granular. Es producido por los plasmodios de la malaria a partir de la hemoglobina, contiene fierro
difcil de evidenciar. Se observa especialmente en el hgado, bazo, ganglio linftico, que adquieren
un color gris o gris negruzco.

Pigmento Biliar

El pigmento biliar en su forma figurada se observa al microscopio de luz slo en condicin

patolgica, en la ictericia y particularmente, en el hgado. Se presenta en forma de grumos
intracitoplasmticos y de cilindros en los canalculos biliares (figura 2.13). En casos de ictericias
acentuadas se lo observa tambin en clulas del epitelio de tbulos renales.
 Figura 2.13.
Pigmento biliar.
Dilatacin de canalculo
biliar el que aparece
relleno de bilis densa
(en negro)

Se cree que el pigmento biliar, especialmente en forma de bilirrubina directa, puede tener una
accin citotxica y producir necrosis de ciertas clulas, en particular de neuronas. Esta lesin
neuronal con impregnacin de pigmento biliar se observa en el prematuro en que la bilirrubina
directa puede atravesar la barrera hmato-enceflica.

Pigmento de Formalina

Se forma por accin del formol sobre la hemoglobina. Corresponde a un artefacto en forma de
grumos negros, predominantemente en zonas del tejido con acentuada hiperemia o hemorragias
recientes.

Hemosiderina

El organismo almacena el fierro en forma de dos compuestos: la hemosiderina y la ferritina. La

hemosiderina es un compuesto insoluble de hidrxido frrico y de una protena, probablemente
apoferritina, es decir, la misma que forma parte de la ferritina, que es hidrosoluble e invisible al
microscopio de luz. El fierro de la hemosiderina procede casi siempre del contenido en la
hemoglobina, pero puede tener otro origen, de ah que en este caso se use a veces el trmino de
siderina. En la prctica se usa hemosiderina en ambos casos.

Normalmente en el organismo humano hay 3 a 4 g de fierro, dos tercios de los cuales estn en la
hemoglobina, mioglobina y enzimas. El otro tercio corresponde al fierro de depsito (ferritina y
hemosiderina) almacenado en macrfagos del bazo, mdula sea e hgado. El contenido total de
fierro del organismo es regulado por la absorcin intestinal, de tal manera que hay mayor absorcin
en personas con dficit de fierro.

La ferritina es un complejo formado por ion frrico y una protena, la apoprotena (figura 2.14). Las
partculas de ferritina se encuentran dispersas en el citoplasma o, cuando tienen mayor contenido
de fierro, dentro de lisosomas formando los siderosomas. Los siderosomas pueden fusionarse y
formar grandes autofagolisosomas, en que la degradacin de la apoferritina hace al compuesto
insoluble e indistinguible de la hemosiderina. El fierro se encuentra aqu en forma trivalente. A este
fierro trivalente debe la hemosiderina su color amarillo.

Figura 2.14.
Gnesis formal de la hemosiderosis.

El fierro puede ingresar a la clula en forma micromolecular al acoplarse la transferrina a

receptores de la superficie celular o en forma macromolecular por fagocitosis de eritrocitos,
mioglobina, fierro coloidal, etc. La primera forma conduce a la formacin de la reserva de ion frrico
y ferritina. La segunda forma se realiza por la formacin de un heterofagosoma y luego
heterofagolisosomas de gran tamao. Estos ltimos son visibles mediante el microscopio de luz en
forma de grumos de color amarillo parduscos u ocres, refringentes y corresponden a los clsicos
corpsculos de hemosiderina (figura 2.15).
 Figura 2.15.
Hemosiderfagos con
pigmento
intracitoplasmtico en
forma de grnulos
polifacetados. Ntese
la presencia de
grnulos libres
extracelulares.

Tanto la hemosiderina como la ferritina pueden demostrarse mediante la reaccin del Azul de
Prusia, en la que el ferrocianuro de potasio y cido clorhdrico forman, en presencia del fierro, el
ferrocianuro frrico de color azul. La hemosiderina se presentar en forma de grumos azules
dispersos en el citoplasma. La ferritina, en suficiente cantidad, da al citoplasma una coloracin
azulada difusa sin grumos en microscopa de luz.

Depsitos Locales de Hemosiderina

Estos depsitos son secundarios a una hemorragia. La sangre al ser fagocitada por macrfagos es
degradada y se produce la hemosiderina, que se forma al 6 da de ocurrida la hemorragia. Si se
trata de un hematoma, macroscpicamente el material hemtico, a medida que se acumula
hemosiderina, va tomando una coloracin amarillo ocre y se va espesando hasta convertirse en
una masilla. En los pulmones con extravasacin intraalveolar de eritrocitos, particularmente en la
estasis sangunea crnica, la hemosiderina da al tejido un color rojo ladrillo.

Hemosiderosis Generalizada Secundaria

Se producen por un mayor aporte de fierro proveniente de la destruccin de glbulos rojos. La

hemosiderina se acumula primero en el sistema fagocitario reticuloendotelial, si el aporte es mayor
se forma en clulas parenquimatosas del hgado, pncreas, miocardio. En estados ms avanzados
puede ser imposible de diferenciar morfolgicamente de la hemocromatosis.

Aportes excesivos se deben generalmente a transfusiones de sangre repetidas. Otra condicin

importante es la hemolisis producida en vlvulas cardacas artificiales y anemias hemolticas.
Hemocromatosis o Hemosiderosis Primaria

Es una enfermedad idioptica y familiar debida a una absorcin intestinal de fierro muy aumentada,
2 a 3 veces la normal. Es ms frecuente en el hombre en razn de 9:1, se presenta en general
alrededor de los 40 aos de edad. Los rganos con mayor acumulacin de fierro son el hgado y
pncreas que suele acompaarse de fibrosis. En el hgado se produce una cirrosis: cirrosis
pigmentaria sidertica. En el pncreas se compromete la secrecin de insulina, lo que lleva a la
llamada diabetes bronceada por el color oscuro que toma la piel de estos pacientes debido a la
hiperpigmentacin melnica. Se producen depsitos de siderina en casi todos los rganos,
especialmente importantes son los del corazn, donde pueden causar una insuficiencia cardaca.
La trada clsica es: cirrosis heptica, hiperpigmentacin cutnea y diabetes.

Pigmentos Exgenos

Antracosis

Es la pigmentacin negra de los tejidos debida a la acumulacin de pigmento de carbn. La ms

frecuente es la antracosis pulmonar. Las partculas de este pigmento insoluble, al ser aspiradas
son fagocitadas por macrfagos alveolares y neumocitos tipo I y, transportadas por los macrfagos,
alcanzan la va linftica y llegan a los ganglios linfticos regionales. El depsito en los linfticos
forma bajo la pleura o una red, antracosis reticular, o manchas en los sitios de confluencia de los
vasos, antracosis macular. La acumulacin del pigmento alrededor de los bronquios acenta el
dibujo de la ramificacin del rbol bronquial.

Las partculas de carbn, de 1 a 2 micrones de dimetro, son inertes y no causan dao en el tejido
donde se encuentran. Cuando la antracosis es muy acentuada y se produce adems destruccin
del tejido pulmonar por otras causas, el pigmento del carbn puede irrumpir en la circulacin
sangunea y acumularse en clulas de otros rganos: en clulas de Kupffer, en macrfagos del
bazo, mdula sea y en riones, entre otros. La llamada induracin antractica se debe a la
asociacin de antracosis con silicosis. La tisis atra corresponde a un pulmn muy antractico con
reblandecimiento o excavacin debida generalmente a tuberculosis. Si el carbn penetra por va
digestiva en grandes cantidades, como en mineros del carbn y fogoneros se produce antracosis
en las placas de Peyer del intestino delgado y en ganglios linfticos mesentricos.

Pigmentaciones Txicas

Estas pigmentaciones se deben a sales metlicas empleadas en algunos tratamientos o en ciertos

trabajos industriales. Las sales de plata se reducen en presencia de la luz y producen manchas
gris azuladas o parduscas, la argirosis. Al microscopio aparecen como grnulos negros. Las sales
de oro inyectadas dan lugar a manchas violceas por reduccin ante la luz. El mercurio, plomo,
bismuto y antimonio por la formacin de slfuros, producen una pigmentacin lineal gris azulada o
negra en la mucosa bucal, especialmente en el borde dental de las encas. El arsnico aumenta la
actividad de la tirosinasa y as produce una hiperpigmentacin melnica, la cual puede simular una
enfermedad de Addison.

CALCIFICACION PATOLOGICA
Formas de calcificacin patolgica

Calcificacin patolgica es la que ocurre fuera del esqueleto y dientes (calcificacin heterotpica) y
la que en forma anormal afecta al tejido esqueltico, como son la osteoporosis u osteopenia,
correspondiente a una atrofia del tejido seo por balance negativo; la osteoesclerosis, que es lo
contrario de la osteoporosis, es decir un balance positivo de la sntesis del tejido seo: enfermedad
marmrea o de Albers-Schnberg; el raquitismo y la osteomalacia, que es una falta de
mineralizacin del hueso. El raquitismo, falta de calcificacin endocondral, es debido a un dficit de
vitamina D, responsable de la atraccin del ion calcio. Otras son alteraciones secundarias del tejido
seo por hiperparatiroidismo con aumento de la reabsorcin sea (resorcin osteoclstica),
presencia de metstasis osteoclsticas de cnceres de la prstata, mama, bronquio, rin, tiroides,
etctera.

Clsicamente se ha distinguido en las calcificaciones heterotpicas: La calcificacin distrfica y la

metastsica.

a) La calcificacin distrfica es la que ocurre en clulas y tejidos previamente alterados, sobre

sustancias anormales o productos patolgicos, cuerpos extraos. En estos casos no
necesariamente existen niveles de calcio y fosfato elevados en sangre. Est relacionada con el
producto de degradacin celular que sirve como ncleo de calcificacin por un mecanismo no
dependiente de energa y que puede tomarse como una variante del que se efecta en las
vesculas de la matriz. Aqu la calcificacin se inicia con frecuencia en forma de aposicin sobre
superficies de membranas ricas en fofatidilserina y responsables de la formacin de complejos de
fosfatidilserina-ion calcio, este ltimo extracelular. La presencia de sustancias que captan ion calcio
como los fosfolpidos cidos, constituyentes de las membranas, juega en este proceso un papel
primordial. Los restos de clulas necrticas sufren de esta manera una calcificacin secundaria o
distrfica; a veces puede tratarse de restos de bacterias, como sucede en la placa dental o dentro
de los lisosomas en la malacoplaquia.

Las concreciones son calcificaciones producidas sobre sustancias anormales en glndulas,

conductos u rganos huecos y se pueden observar macroscpicamente como arenilla (prstata,
mama); reciben el nombre de clculos o piedras cuando son muy duros y de mayor tamao. En
cambio, cuando son pequeos aproximadamente 20 mm, se llaman calcosferitos. Son frecuentes
los clculos de la va biliar, urinaria, partida y pncreas.

b) La calcificacin metastsica es la que se produce en relacin con hipercalcemia, es decir, por

un transporte elevado de calcio de un lugar del organismo, en este caso desde el hueso, a otro
lugar donde se deposita en forma de una metstasis clcica, razn a la que debe su nombre. La
movilizacin del calcio en hipercalcemias (carbonatos y fosfatos) se produce en el
hiperparatiroidismo primario y secundario, hipervitaminosis D, metstasis osteclsticas,
inmovilizacin sea, etctera. La calcificacin metastsica se realiza predominantemente en
aquellos lugares de excrecin de cidos (estmago: cido clorhdrico, rin: cido rico, pulmn:
anhdrido carbnico) donde precipita el calcio por alcalinizacin de pH. Aparentemente, la
calcificacin metastsica se realiza por un mecanismo dependiente de energa.

El reconocimiento del depsito de calcio en los tejidos, puede realizarse mediante la reaccin de
Von Kossa, que corresponde a un mtodo de sustitucin del Ca por Ag. El nitrato de plata da
fosfato de plata o carbonato de plata, es decir, la Ag se une slo a la parte aninica de las sales de
calcio (fosfatos o carbonatos), compuesto que es de color amarillo y que expuesto al sol o a la luz
adquiere color negro por reduccin de la plata. Tambin pueden usarse colorantes derivados de la
antraquinona como la alizarina que tie las sales de calcio de color rojo, pero que tambin puede
teir otras sustancias. Los oxalatos de calcio y fosfatos de calcio pueden demostrarse por su
birrefringencia bajo luz polarizada.
ATROFIA

Concepto

Atrofia es la disminucin del tamao de un rgano por prdida de masa protoplasmtica. Cabe
precisar:

a) a diferencia de la hipoplasia, en que la pequeez del rgano se debe a una detencin del
desarrollo sin que el rgano alcance el tamao normal, en la atrofia se trata de una reduccin de
tamao adquirida, es decir, despus que el rgano normalmente desarrollado alcanz el tamao
normal;

b) la atrofia puede darse en diversos niveles de organizacin: en clulas aisladas, tejidos y

rganos. Un ejemplo de atrofia de rganos es la del cerebro; las superficies cortical y ependimaria
tienden a acercarse entre s, los surcos se ensanchan y las circunvoluciones se adelgazan
(especialmente en los lbulos frontales), el sistema ventricular se dilata y el espacio perivascular se
ampla (perceptible a veces en forma de cribas) (figura 2.16). La prdida de masa protoplasmtica
referida al organismo entero se llama emaciacin, marasmo o caquexia. Emaciacin significa
simplemente adelgazamiento morboso; marasmo y caquexia denotan una consuncin extrema,
supuestamente reversible en el marasmo e irreversible en la caquexia;

Figura 2.16.
Atrofia cerebral: surcos ensanchados,
circunvoluciones adelgazadas y dilatacin de
ventrculos.

c) en la atrofia, la prdida de masa protoplasmtica afecta principalmente al parnquima de los

rganos, por eso en los rganos atrficos el estroma suele ser prominente y parecer aumentado,
como se observa tpicamente en el bazo. Algo similar ocurre en el corazn atrfico, en que los
vasos, menos afectados que el miocardio, parecen demasiado grandes y las arterias coronarias se
hacen flexuosas. Esta desproporcin entre el tamao de los vasos y el del rgano puede servir
para distinguir una atrofia de una hipoplasia, como en el caso del rin;

d) la prdida de masa protoplasmtica en la atrofia se produce lentamente a travs de un proceso

de desequilibrio entre anabolismo y catabolismo, en particular no se trata de una prdida de masa
protoplasmtica por necrosis, lo que representa en verdad una pseudoatrofia. Ejemplos de
pseudoatrofias son la llamada atrofia amarilla aguda del hgado y la atrofia roja subaguda del
hgado, en que la prdida de masa protoplasmtica se debe a una necrosis masiva; otro ejemplo
es la llamada atrofia granular de la corteza cerebral, en que se producen pequeas depresiones
debidas a necrosis electiva de neuronas y microinfartos;

e) no todas las atrofias son patolgicas: existen ortoatrofias y patoatrofias. La ortoatrofia se ve en

las gnadas, tero y trompas despus de la vida frtil y en general en diversos rganos dentro de
los procesos involutivos de la senectud, as, en el bazo, en el timo, en las arterias y en diversos
rganos; el corazn es uno se los pocos rganos que no sufre atrofia senil. La ortoatrofia suele
acompaarse de aumento de fibras colgenas, as, en la mucosa tubaria, en el miometrio y en los
vasos. En las arterias disminuyen las fibras musculares y elsticas, lo que se aprecia en la aorta en
una disminucin de la elasticidad.

Patogenia

La estructura celular normal, aparentemente esttica, es sin embargo expresin de un equilibrio

dinmico entre anabolismo y catabolismo, procesos que se refieren fundamentalmente a protenas:
proteosntesis y proteolisis. En el msculo esqueltico, por ejemplo, se desintegran y sintetizan
alrededor de 75 gramos de protenas al da. La vida media de las protenas en el organismo es
proporcional a la pequeez de la molcula y al grado de basicidad, e inversamente proporcional al
peso molecular.

Desde este punto de vista se distinguen clsicamente dos formas patogenticas de atrofia: la
atrofia hipoplstica, por inhibicin del anabolismo, y la atrofia reabsortiva, por aceleracin del
catabolismo. Ejemplo de la primera es la atrofia muscular por inanicin, ejemplo de la segunda es
la atrofia muscular por desuso.

La prdida de masa protoplasmtica puede deberse a una disminucin del tamao de las clulas,
lo que constituye una atrofia simple (figura 2.17), o a una disminucin del nmero de las clulas, lo
que constituye una atrofia numrica. Ambos tipos pueden coexistir.

Figura 2.17.
Atrofia simple. A la izquierda tbulos renales normales; a la
derecha, atrofia simple del epitelio tubular.
No est aclarado el proceso por el que se produce una disminucin del nmero de clulas en la
atrofia numrica. Al parecer, en algunos casos mueren clulas atrficas sin dejar rastros
(apoptosis). Por ejemplo, esto sucede en algunas enfermedades del sistema nervioso central como
la esclerosis lateral amiotrfica y en enfermedades similares en los nios llamadas genricamente
atrofia muscular espinal. Estas se caracterizan por una atrofia numrica de las neuronas de las
astas anteriores de la mdula espinal. Las neuronas restantes muestran signos de atrofia y
alteraciones degenerativas inespecficas. En otros casos, como en los tejidos lbiles, la atrofia
numrica parece deberse principalmente a una inhibicin de la regeneracin de las clulas que se
van destruyendo normalmente. En general, la atrofia numrica es ms frecuente en tejidos lbiles;
la atrofia simple, en los tejidos estables.

En algunos rganos, especialmente el corazn e hgado, la atrofia simple suele acompaarse de

una acumulacin de lipofuscina, lo que se manifiesta macroscpicamente en un tinte pardo
obscuro. Esta condicin se llama atrofia fusca. La atrofia simple tambin puede acompaarse de
otras alteraciones paratrficas, como infiltracin grasosa, degeneracin vacuolar, condensacin de
la substancia de Nissl y otras ms. En este caso puede hablarse de una atrofia degenerativa. La
atrofia neuronal simple suele ser de este tipo.

Causas

Clsicamente se distinguen cuatro formas de atrofia segn la causa: la por inanicin, por presin,
por desuso y por denervacin.

La atrofia por inanicin corresponde en trminos ms generales a una atrofia por falta de aporte
nutritivo a las clulas. Patognicamente se trata de una atrofia por disminucin de la proteosntesis.
Ejemplo tpico es la atrofia de los rganos desnutridos. Tambin a esta forma pertenece la atrofia
por isquemia.

La atrofia por presin es frecuente en el rin en casos de obstruccin de las vas urinarias
inferiores y tambin en la compresin de rganos por masas tumorales, qusticas o aneurismticas.
En esta forma de atrofia al parecer tambin juega un papel la isquemia determinada por
compresin de vasos. Probablemente se produce tambin por disminucin de la proteosntesis.

La atrofia por desuso o inactividad es frecuente en los pacientes que estn largo tiempo en reposo,
al que son particularmente sensibles la musculatura esqueltica y los huesos. La atrofia de los
huesos se manifiesta en una osteoporosis. En la atrofia por desuso se produce una aceleracin de
la proteolisis.

La atrofia por denervacin est bien documentada en la musculatura esqueltica tanto en la

seccin de un nervio, por ejemplo en casos de traumatismo, como en lesiones irreversibles de los
cuerpos neuronales, por ejemplo en poliomielitis. En estos casos no tiene lugar el estmulo
nervioso del msculo a travs de la motoneurona inferior, estmulo con el cual se mantiene aun en
reposo el debido tono muscular. Los patlogos clsicos hablan de un estmulo trfico, sin embargo,
actualmente el carcter de ese estmulo no se concibe tanto en la mantencin de un trofismo como
en la mantencin de una actividad. En este sentido, la atrofia por denervacin representara mas
bien una forma particular de atrofia por inactividad. De hecho en ella se ha comprobado una
aceleracin de la proteolisis al igual que en la atrofia por desuso.

Por ltimo, tambin pueden distinguirse una atrofia endocrina. En este caso la accin de una
hormona estimulante de una glndula endocrina tambin consiste en un estmulo de la actividad
glandular y, en este sentido, la atrofia endocrina representara otro caso particular de la atrofia por
inactividad. En la atrofia endocrina hay ejemplos de ortoatrofia como la del endometrio despus de
la menopausia, y de patoatrofias, como la atrofia del endometrio en la enfermedad de Addison. La
osteoporosis senil es una forma de atrofia sea de patogenia mixta: atrofia por inactividad y atrofia
endocrina.

ALTERACIONES DEL NUCLEO

El estudio del ncleo es de gran importancia en patologa de neoplasias y alteraciones de los

cromosomas.

El recuento de mitosis de un tejido es el nmero de mitosis por 10 campos de aumento mayor y el

ndice mittico, la fraccin de mitosis expresada en porcentaje. Tienen elevado ndice mittico las
neoplasias malignas que son especialmente agresivas. Ncleos poliploides existen normalmente
en el 10% de las clulas miocrdicas, hepticas, de rganos endocrinos (lbulo anterior de la
hipfisis, islotes de Langerhans), vescula seminal, megacariocitos, y aumenta con la edad en
algunos rganos (hgado, vescula seminal). Son patolgicas las poliploidas en la regeneracin
celular despus de dao tisular (necrosis en hgado, en tbulos renales, etctera), hipertrofia de
clulas miocrdicas, etctera. Ncleos aneuploides se encuentran en sndromes malformativos y
neoplasias malignas.

La cromatina nuclear se ve en dos formas: condensada denominada heterocromatina, o

expandida, llamada eucromatina. En esta ltima se pueden observar en microscopa electrnica
largas cadenas de ADN y partculas que corresponden a ADN alrededor de histonas, componente
denominado nucleosoma.

Una disminucin en la funcin y metabolismo celular, como sucede en la atrofia simple se

acompaa de un aumento de la heterocromatina. Cuando la heterocromatina es muy irregular,
desordenada y variable, se denomina discariosis, lo que se observa en neoplasias malignas. Hay
neoplasias donde se pierde heterocromatina (carcinoma papilar del tiroides, carcinoma de epitelios
cilndricos, etc.) y los ncleos muestran un aspecto claro y homogneo en su zona central, sin
llegar a ser vacuolados (ncleos esmerilados).

El nuclolo, especialmente desarrollado en clulas con sntesis proteica activa, est formado en
gran parte por ARN (cido ribonucleico) al que se debe su basofilia; contiene adems algo de ADN,
que corresponde a las regiones del organizador nucleolar (RON), donde asas de ADN localizadas
en los cromosomas acrocntricos pueden demostrarse mediante hibridizacin in situ para localizar
los genes ribosomales. El hombre posee cinco pares de cromosomas acrocntricos y cada uno de
ellos tiene dos RON, lo que da un total de 20 regiones para cada clula diploide. Estas regiones
estn asociadas a ciertas protenas argiroflicas, caracterstica til para demostrar estas regiones
mediante impregnacin argntica, con la que se ven como puntos negros en el nuclolo. El anlisis
cuantitativo de NOR puede ser usado para diferenciar neoplasias malignas de benignas, inferir su
ploida, su estado de actividad celular y su grado de malignidad.

Clulas con dos o ms ncleos se denominan multinucleadas y son normales en el

sinciciotrofoblasto, hgado, msculo estriado, miocardio, osteoclastos, condroclastos. Son
patolgicas: clulas de cuerpo extrao, de Langhans, de Touton en acumulaciones de lpidos,
clulas gigantes en neoplasias benignas y malignas, clulas de Reed-Sternberg de la enfermedad
de Hodgkin, hepatitis congnita con clulas gigantes. Su patogenia puede atribuirse a mitosis sin
separacin del citoplasma o a fusin de clulas entre s.

Un dao celular mayor puede acompaarse de condensacin de cromatina nuclear en forma de

grumos o gruesos fragmentos alrededor del nuclolo y adosados a la membrana nuclear. Esta
alteracin puede seguir a una fase irreversible: acentuada hipercromatosis marginal o marginacin
de la cromatina nuclear, cariorrexis, condensacin centrpeta de la cromatina nuclear o picnosis y
disolucin o carilisis.
Se denomina atipia nuclear a variaciones anormales del tamao, forma y constitucin del ncleo
(hipercromasia-aneuploidia) generalmente con polimorfismo nuclear.

Las inclusiones nucleares pueden corresponder a pseudoinclusiones citoplasmticas,

especialmente frecuentes en neoplasias, o a verdaderas inclusiones nucleares delimitadas por
membranas y que se pueden producir durante la telofase. Las inclusiones nucleares de glicgeno
son especialmente frecuentes en el hgado en diabticos y su patogenia es desconocida. De todas
las inclusiones nucleares las de mayor importancia por su significado diagnstico son las de tipo
viral, del ADN viral, como las que se observan por citomegalovirus (CMV), adenovirus, virus
papiloma humano de la verruga vulgar, herpes, etc. Virus no visibles a travs de sus inclusiones,
especialmente en fase d einfeccin latente, pueden ser marcados con anticuerpos monoclonales
especficos, como por ejemplo, el virus papiloma humano (HPV) en cervicitis crnica del tero, en
condiloma acuminado, etctera, virus de Epstein-Barr en carcinoma nasofarngeo y enfermedades
linfoproliferativas asociadas a inmunosupresin.

DAO CELULAR IRREVERSIBLE

Muerte Celular

El dao irreversible se traduce morfolgicamente en muerte celular, de la cual reconocemos dos

tipos: necrosis y apoptosis.

NECROSIS

La necrosis puede definirse como la muerte celular patolgica reconocible por los signos
morfolgicos de la necrofanerosis. Estos son: en el citoplasma, hipereosinofilia y prdida de la
estructura normal; en el ncleo, picnosis, cariolisis o cariorrexis (figura 2.18). La picnosis es la
retraccin del ncleo con condensacin de la cromatina; la cariolisis, la disolucin del ncleo; la
cariorrexis, la fragmentacin del ncleo en trozos con cromatina condensada. Las alteraciones del
citoplasma y ncleo son coexistentes. La picnosis, cariolisis y cariorrexis no constituyen etapas de
la alteracin nuclear; representan, aparentemente, formas distintas de reaccin.

Figura 2.18.
Signos de la necrofanerosis.
A la izquierda, clula normal; a
la derecha, cariorrexis (arriba),
picnosis nuclear (al medio) y
carilisis (abajo).
Hipereosinofilia representada
por mayor densidad de puntos.
En esta definicin se destacan dos ideas: por una parte, el carcter patolgico de la necrosis como
la manifestacin ms grave de enfermedad a nivel celular; por otra, la base morfolgica, dada por
los signos de la necrofanerosis, en el reconocimiento de la necrosis.

La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea manifestacin de
enfermedad, es decir la apoptosis que ocurre en la muerte celular normal en los tejidos lbiles, es
decir, en los que estn sometidos normalmente a un recambio de clulas, como los eritrocitos, las
clulas epidrmicas, las clulas de los epitelios respiratorio y digestivo, etctera. Se excluye
tambin la muerte celular dentro del proceso de remodelacin de rganos en desarrollo. No abarca
tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo muerto, como fenmeno cadavrico. No
comprende, por ltimo, la muerte de clulas separadas del organismo y producida por la accin de
lquidos fijadores, pues dicha muerte no es manifestacin de enfermedad.

La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patolgica o apoptosis
asociada a condiciones patolgicas, que no se manifiestan en los signos de la necrofanerosis, as
por ejemplo, la muerte celular por la que puede producirse una atrofia numrica.

Necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis

Desde el momento en que acta una noxa, se producen en la clula alteraciones morfolgicas y
funcionales que durante algn tiempo son reversibles si cesa la accin nociva. De hecho, a la
microscopa de luz no se conoce ninguna alteracin en la clula an viva que indique con certeza
dao celular irreversible conducente a necrosis. Con microscopa electrnica se han descubierto
alteraciones que, segn lo muestra la llamada necrosis de reperfusin (vase ms adelante),
indican en la clula viva muerte inevitable. Estas lesiones, llamadas irreversibles, consisten en
floculaciones de la matriz de las mitocondrias. Puede considerarse que la clula muere en el
momento en que la prdida de funciones vitales es irreversible aunque cese la accin nociva.
Signos de funciones vitales de la clula son: movimientos celulares (perceptibles con microscopa
de contraste de fases), tincin granular del citoplasma con colorantes vitales sin tincin del ncleo,
respiracin celular (manifestada por consumo de oxgeno) y existencia de un potencial de
membrana.

Necrobiosis

Se llama necrobiosis el proceso celular que media entre el momento en que la clula muere y el
momento en que se presenta la necrofanerosis. Durante este periodo la clula no muestra
alteraciones a la microscopa corriente; con este mtodo de examen la necrobiosis dura 6 a 8
horas. Con el microscopio de fase contrastada pueden verse algunas alteraciones nucleares a las
2 horas de ocurrida la muerte celular y a las 4 horas: ncleo granular y ncleo con halo brillante,
respectivamente. Con el microscopio electrnico se encuentran las primeras alteraciones
consideradas irreversibles entre 1 y 2 horas despus de iniciada una isquemia experimental en el
epitelio heptico y tubular renal y de 20 a 60 minutos en las fibras miocrdicas, esto es muy poco
antes del momento en que parece ocurrir la muerte celular (60 minutos en los epitelios indicados,
30 minutos en fibras miocrdicas). El concepto de necrobiosis, sin embargo, naci del estudio con
microscopa de luz.

Necrofanerosis

Los signos de necrofanerosis estn definidos claramente con microscopa de luz, se presentan, por
lo general, no antes de 6 horas de ocurrida la muerte celular y pueden persistir das o semanas e
incluso meses. En neuronas necrticas del hombre los primeros signos de la fase siguiente, la
necrolisis, se observan en el ncleo a los 5 das de ocurrida la muerte celular.

Necrolisis

Se denomina necrolisis el proceso de desintegracin y disolucin de la clula necrtica, proceso

que en ciertas condiciones se acompaa de infiltracin de clulas polinucleares y remocin de los
detritus celulares por macrfagos.

Nomenclatura

El concepto de necrosis se refiere esencialmente a clulas, la destruccin de la sustancia

intercelular en la necrosis es un hecho secundario e inconstante y que se observa bajo ciertas
condiciones. En todo caso, no es uniforme la terminologa usada para designar la destruccin del
material intercelular que puede acompaar a una necrosis. Algunos autores hablan por ejemplo de
"necrosis de fibras colgenas", uso que aqu no se comparte.

El trmino de necrosis comprende la muerte celular y el proceso que le sigue, es decir, la

necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis (figura 2.19). Los autores angloamericanos lo usan de
manera algo diferente: el momento en que ocurre dao celular irreversible lo llaman "punto sin
retorno" ("point of no return"), a la muerte celular que se produce en ese momento, la llaman
simplemente "muerte celular", y denominan "necrosis" el proceso que sigue a la muerte celular
refirindose en particular a la necrofanerosis.

Figura 2.19.

Esquema de las fases de la necrosis.

Genesis Causal

Los factores que pueden producir necrosis son de naturaleza tan variada como los indicados en la
etiologa general. Dos son sin embargo los que se han usado ms frecuentemente para
comprender la patogenia de la necrosis: la hipoxia por isquemia y ciertos factores txicos como las
radiaciones ionizantes.
Patogenia

a. Necrosis por hipoxia

En este modelo la alteracin primaria en la clula se produce en las mitocondrias, en las que se
frena la oxidacin fosforilativa y disminuye as la produccin de ATP. El descenso de ATP tiene
fundamentalmente dos consecuencias: puesta en marcha de la glicolisis (anaerbica) y detencin
de los procesos activos que requieren

ATP. La glicolisis lleva a un rpido consumo del glicgeno, acumulacin del cido lctico y
descenso del pH, al que se atribuye la condensacin de la cromatina nuclear. Los procesos activos
que se detienen son tres: bomba de sodio, agregacin de los polirribosomas junto a la membrana
del retculo endoplasmtico y captacin de calcio en las mitocondrias. As, se producen entrada de
agua y sodio a la clula y dispersin de los polirribosomas. La clula y las mitocondrias aparecen
hinchadas; los grnulos mitocondriales desaparecen; el retculo endoplasmtico se halla dilatado;
los polirribosomas dispersos. Estas alteraciones son reversibles y se desarrollan en los primeros 15
minutos de hipoxia. Alrededor de los 20 minutos se producen cristolisis y aparecen floculaciones de
la matriz de las mitocondrias, que indican aparentemente lesin irreversible de la clula. Estas
floculaciones parecen corresponder a protenas desnaturalizadas. No est aclarado exactamente
por qu se produce esta alteracin.

Normalmente la concentracin de iones de calcio en el lquido extracelular es muy superior a la

concentracin de ese elemento en el citosol: los valores respectivos son del orden de 10-3 y 10-
7M. En condiciones normales, las mitocondrias captan iones de calcio cuando tiende a subir la
concentracin en el citosol. La concentracin dentro de las mitocondrias es del orden de 10-5M.
Cuando el descenso de ATP es acentuado, se produce salida de iones de calcio de las
mitocondrias al citosol, lo que activa las fosfolipasas y proteasas, que actan entonces sobre la
membrana celular, el citoesqueleto y la membrana de los organelos, y producen rupturas de
membranas y filamentos. Las rupturas de la membrana celular indican tambin dao celular
irreversible y permiten gran aflujo de iones de calcio al citosol, la lesin de la membrana
mitocondrial hace que el flujo de iones de calcio inunde tambin las mitocondrias: as se produce la
mineralizacin mitocondrial. La lesin de la membrana lisosomal permite la salida de las enzimas
lisosomales, con lo que se produce la autodigestin (autlisis).

b. Necrosis por radiacin

En este modelo la noxa corresponde a radicales libres producidos por la radiacin ionizante. La
lesin primaria se produce en la membrana celular. Las alteraciones que siguen son similares a las
de las ltimas fases de la necrosis por hipoxia, fases en que la entrada de iones de calcio al citosol,
la activacin de las enzimas y las lesiones de las membranas celulares desempean el papel
principal. Las lesiones mitocondriales se producen tardamente en comparacin con la necrosis por
hipoxia. Entre otras noxas que actan de manera similar a las radiaciones ionizantes, est el
tetracloruro de carbono.

c. Necrosis de reperfusin

En este modelo estudiado en la isquemia experimental del miocardio y de particular importancia en

la patologa humana, a diferencia de la necrosis por hipoxia, la necrosis se produce no durante
isquemia, sino cuando se la interrumpe reperfundiendo sangre. Se trata de una isquemia
prolongada, pero transitoria, de unos 20 minutos, es decir, que alcanza a producir floculaciones de
la matriz mitocondrial. Al reperfundir el tejido en este estado, el fenmeno se manifiesta
caractersticamente por bandas de contraccin que comprenden varios sarcmeros y que se
alternan con bandas de rarefaccin, en las que las miofibrillas aparecen rotas y las mitocondrias
desplazadas en acmulos (figura 2.20). En las bandas de contraccin, en cambio, el material
filamentoso aparece disgregado y aglutinado. Se cree que al final del perodo de isquemia se
producen alteraciones celulares tales que hacen reaccionar anormalmente a la clula frente a la
reperfusin con la produccin de altas cantidades de radicales libres, que, en comparacin con la
necrosis hipxica por isquemia mantenida, alteran precozmente la membrana celular y el
citoesqueleto con rpida mineralizacin de las mitocondrias. En este modelo se superponen as los
mecanismos de los dos modelos antes descritos.

Figura 2.20.
Necrosis de reperfusin
de fibras miocrdicas.
Partes de dos fibras
separadas por un disco
intercalar; a la derecha,
fibra normal; a la
izquierda, fibra con
bandas de contraccin,
entre stas rarefaccin
de filamentos,
mitocondrias
mineralizadas y
desplazadas en
acmulos.

Formas de Necrosis

Clsicamente se distinguen dos formas principales: la necrosis de coagulacin y la necrosis de

colicuacin. Los signos que permiten distinguir estas formas son esencialmente macroscpicos y
se observan, por lo tanto, cuando la necrosis alcanza dimensiones adecuadas, como los infartos.

a. Necrosis de coagulacin

La zona necrtica, cuando ya hay necrofanerosis, aparece tumefacta, amarillenta; en los infartos,
carece de la estructura normal. Si la necrosis es extensa, aunque no corresponda a un infarto,
puede haber destruccin de la trama fibrilar, como sucede en las necrosis masivas del hgado.

Al microscopio, las clulas comprometidas presentan los signos tpicos de la necrofanerosis (figura
2.21). En general, se reconoce la estructura del rgano por las siluetas de las clulas y fibras. Se
habla de una necrosis estructurada.
 Figura 2.21.
Aspecto microscpico de la
necrosis de coagulacin en
miocardio. A la derecha,
fibras con signos de
necrofanerosis: picnosis
nuclear, hipereosinofilia del
citoplasma, prdida de la
estiracin normal.

El proceso necroltico se desarrolla lentamente; si la necrosis es extensa, se produce un proceso

reparativo que deja una cicatriz. Si es pequea y afecta slo el parnquima, se colapsa la trama
fribilar.

La necrosis de coagulacin tiene dos variantes: la necrosis de caseificacin y la necrosis crea o

de Zenker.

Necrosis de caseificacin. Ella presenta una superficie de corte homognea, blanquecino

amarillenta, con un aspecto similar al queso (mantecoso). Ocurre con mayor frecuencia en la
tuberculosis, en la forma exudativo-caseosa, en la que primero se produce un exudado, que se
caseifica junto con el tejido inflamado (figura 2.22).

Figura 2.22.
Necrosis de caseificacin en
pulmn.
A la izquierda alvolo con
exudado antes de la
caseificacin. Esta afecta
tanto al exudado como las
paredes alveolares (indicado
por lineas). A la derecha,
zona caseificada.

En la necrosis de caseificacin constantemente se necrosan las clulas y se destruye la trama

fribilar; las ms resistentes a esta destruccin son las fibras elsticas. Al microscopio el tejido
comprometido aparece como una masa eosinfila en la que, en general, las siluetas de las
estructuras son confusas; se habla por eso de una "necrosis no estructurada". Los caracteres
particulares de la necrosis de caseificacin se deben a ciertas substancias grasas, que en el bacilo
tuberculoso corresponden a lipopolisacridos. La caseificacin puede producirse tambin en otras
inflamaciones, como en la sfilis y en el carcinoma de clulas renales, llamado tambin
hipernefroma, que contiene substancias grasas.

Necrosis crea. Zenker describi esta lesin en los msculos abdominales en la fiebre tifoidea, en
la que se presenta especialmente en las porciones inferiores de los msculos rectos. El aspecto
macroscpico es similar al de la cera: focos amarillo-verdosos, opacos, homogneos. La lesin
puede verse en la musculatura esqueltica en otras enfermedades infecciosas. Al microscopio el
sarcoplasma muestra una fuerte hipereosinofilia (figura 2.23). Por extensin se ha descrito una
necrosis crea en el miocardio, donde las fibras comprometidas presentan un aspecto
microscpico similar. En ocasiones las masas hipereosinfilas del sarcoplasma no se acompaan
de alteraciones del ncleo; en estos casos no se trata de una necrosis; se habla entonces de
coagulacin del sarcoplasma o degeneracin crea o de Zenker.

Figura 2.23.
Necrosis y degeneracin crea de fibras
musculares esquelticas. Arriba, una fibra
normal; debajo de ella, una con necrosis
crea; abajo, dos fibras con degeneracin
crea (sin alteraciones nucleares)

b. Necrosis de colicuacin

La necrosis de colicuacin se presenta casi exclusivamente en el sistema nervioso central, con

mayor frecuencia en infartos cerebrales, en que es ms manifiesta en la substancia blanca; puede
ocurrir tambin en el pncreas como componente de pancreatitis necrticas. Est condicionada en
particular por caractersticas del tejido comprometido. No se trata de una forma esencialmente
diferente de la necrosis de coagulacin, se trata, en particular, de una necrosis con rpida e
intensa necrolisis producida por una intensa actividad enzimtica. Ello se manifiesta
macroscpicamente en la transformacin de la zona comprometida en una cavidad, en cuyos
bordes se aprecia al microscopio una intensa actividad macrofgica. En el cerebro las zonas de
cavitacin comienzan a producirse en la tercera semana de evolucin de un infarto; los
macrfagos, que corresponden a la microgla, aparecen a los cuatro das de evolucin. Ellos
contienen material graso producto de la desintegracin de la mielina, en forma de gotitas y
grnulos, por lo que esos macrfagos reciben el nombre de "corpsculos grnulo-adiposos"; suelen
contener adems, hemosiderina, producto de la degradacin de la hemoglobina fagocitada (figura
2.24).
 Figura 2.24.
Corpsculo grnulo-adiposo en
encefalomalacia: microgla con
gotitas de material graso y
partculas de hemosiderina en el
citoplasma.

Los caracteres particulares de la necrosis de colicuacin en el tejido nervioso, especialmente de la

substancia blanca, se explican por su pobre contenido en protenas y su alto contenido en
substancias grasas. Se sabe que en la necrosis de coagulacin el pH, despus de descender bajo
lo normal, sube y se mantiene sobre siete durante la necrofanerosis; debido a esta alcalinidad la
actividad enzimtica es baja, y el material necrtico, de alto contenido proteico, es lisado
lentamente. En la necrosis de colicuacin el pH se mantiene cido, lo que favorece la actividad
enzimtica. El medio cido se explica por la liberacin de cidos grasos producidos en la
desintegracin de la mielina. En el pncreas, la necrosis de colicuacin se explica por el alto
contenido en enzimas proteolticas de ste rgano.

El pncreas tambin tiene un alto contenido en lipasas, que, al necrosarse las clulas, se liberan y
actan sobre el tejido adiposo vecino: se produce una adiponecrosis (mal llamada "necrosis
grasa"). En la adiponecrosis se lisan los triglicridos y se liberan grandes cantidades de cidos
grasos; se producen as jabones de calcio lo que da un aspecto finamente granular basfilo a los
focos necrticos.

En algunos procesos sptico-toxmicos, en algunos casos de hipoxia y en algunas inflamaciones,

se producen en el miocardio focos microscpicos de miolisis del parnquima con conservacin de
la membrana basal de las fibras comprometidas (figura 2.25). El intersticio tampoco se
compromete. La lesin no se da a nivel macroscpico. Se trata tambin de una necrosis con rpida
necrolisis; los mecanismos patogenticos no se conocen.
 Figura 2.25.
Milisis en miocardiocitos. Las fibrs
comprometidas, en su mayor parte
con citoplasma de aspecto vaco,
con escaso material granular y
filamentoso.

GANGRENA

La gangrena no es una forma especial de necrosis, es una forma particular de evolucin de una
necrosis, la cual est condicionada por ciertos grmenes. Estos grmenes actan sobre las
protenas, especialmente sobre la hemoglobina, y los productos de descomposicin dan la
coloracin negruzca caracterstica de la gangrena. Patogenticamente hay dos formas distintas de
gangrena: la isqumica y la infecciosa.

a. Gangrena isqumica

Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes, con mayor frecuencia en las extremidades
inferiores debido a obstruccin arterioesclertica. La necrosis se produce por la isquemia y sobre el
tejido necrtico actan secundariamente los grmenes saprfitos de la piel. Segn cules sean las
condiciones del tejido comprometido, se produce una gangrena isqumica seca o hmeda.

Gangrena seca. En esta forma la evaporacin del agua produce rpidamente una desecacin de
la piel comprometida, que se transforma en una lmina acartonada, pardo negruzca, seca. El
territorio comprometido queda bien demarcado, los grmenes no penetran en la profundidad, no se
produce intoxicacin del organismo.

Gangrena hmeda. Especialmente cuando hay edema o la piel est hmeda, los grmenes
penetran en los tejidos subyacentes, donde proliferan y dan origen a un estado txico; el territorio
comprometido, pardo verduzco, no queda bien delimitado.

b. Gangrena infecciosa

En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas por grmenes; grmenes anaerbicos que
actan sobre tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamacin. Esta forma de gangrena
se observa en las vsceras, en que el territorio comprometido aparece reblandecido, friable, en
forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido por los grmenes. La gangrena
infecciosa es altamente txica, se la encuentra como complicacin de bronconeumonas o
pneumonas, apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.

Necrosis Electiva Parenquimatosa

Frente a las noxas ms comunes, en especial, a la hipoxia, el parnquima de un rgano sufre una
necrosis antes que las clulas del estroma y antes que se produzca una destruccin de la trama
fibrilar. Se habla de una necrosis electiva del parnquima, en que se manifiesta la vulnerabilidad
selectiva del parnquima. Esta necrosis se da como necrosis celular aislada o de pequeos
grupos. La necrosis electiva del parnquima es una lesin frecuente, que las ms de las veces se
produce por hipoxia o accin txica. La hipoxia, con frecuencia, se debe a un shock o a una
isquemia.

Necrosis Organicas Frecuentes

Miocardio

Las necrosis ms frecuentes del miocardio son las que se dan en los infartos y las necrosis
electivas parenquimatosas por hipoxia. Estas ltimas se producen de preferencia en los territorios
terminales de irrigacin, es decir, en la zona subendocrdica.

Encfalo

Al igual que en el miocardio, las necrosis ms frecuentes del encfalo corresponden a infartos y a
necrosis electivas parenquimatosas por hipoxia. Estas ltimas se producen en ciertas zonas del
encfalo, entre ellas de preferencia en las capas profundas de la corteza cerebral de ciertas reas
parietales y occipitales. No se sabe si esta mayor selectividad en la distribucin de necrosis
parenquimatosa del encfalo se debe a condiciones metablicas celulares, que hacen ms
susceptibles ciertas neuronas (teora de la patoclisis, Vogt) o a condiciones de irrigacin menos
favorables (teora vascular, Spielmeyer).

Hgado

En el hgado los infartos son muy raros. Se distinguen la necrosis masiva, las necrosis focales y las
zonales. La necrosis masiva se observa en hepatitis y en intoxicaciones. Suele haber destruccin
de la trama fibrilar. Con alta frecuencia conducen a la muerte. Las necrosis focales representan de
regla necrosis electivas de parnquima en forma de clulas aisladas o pequeos grupos de
hepatocitos necrticos. La necrosis celular aislada se observa en hipoxias, en estados txicos y en
ciertas inflamaciones; las necrosis focales se producen en general en estas dos ltimas
condiciones. Se trata de pequeos grupos de hepatocitos necrticos distribuidos irregularmente en
los lobulillos.

En las necrosis zonales, que suelen ser puramente parenquimatosas, se afecta regularmente una
zona del lobulillo. Las necrosis centrolobulillares, o ms propiamente las necrosis acinares del rea
3, son las ms frecuentes, especialmente en hipoxias; pueden producirse tambin en ciertas
intoxicaciones. La necrosis mediolobulillar es muy rara, ejemplo tpico es la que ocurre en la fiebre
amarilla. La necrosis perilobulillar es relativamente rara, se produce en la eclampsia en la que se
acompaa generalmente de hemorragias en esa zona, y en ciertas intoxicaciones.

Rin

Las necrosis en el rin se presentan en los infartos, que son frecuentes; en la necrosis electiva
del epitelio de los tbulos renales, tambin frecuentes; en la necrosis papilar, relativamente
frecuente; y en la necrosis cortical, rara.

La necrosis electiva parenquimatosa afecta preferentemente el epitelio de los tbulos proximales,

donde se produce por hipoxia o en ciertas en intoxicaciones; en ciertos casos de hipoxia puede
comprometerse la membrana basal. La necrosis puede afectar clulas aisladas o gran parte del
epitelio tubular.

La necrosis papilar renal, en que se afectan las papilas y a veces gran parte de la mdula, se
observa casi siempre en relacin con otras enfermedades o lesiones renales. Entre las primeras se
encuentra ante todo la diabetes mellitus; entre las segundas, la pielonefritis. No rara vez coexisten
ambas. Probablemente el factor patogentico ms importante es la isquemia.

La necrosis cortical renal, en la que pueden afectarse pequeas partes o la casi totalidad de la
corteza, en el adulto se ve especialmente en complicaciones del embarazo, como en el
desprendimiento prematuro de la placenta. Probablemente el factor patogentico principal es la
isquemia; la necrosis cortical renal en el recin nacido ocurre con mayor frecuencia que en el
adulto.

APOPTOSIS

Es una forma de muerte celular caracterizada por hipereosinofilia y retraccin citoplasmticas con
fragmentacin nuclear (cariorrexis) desencadenada por seales celulares controladas
genticamente. Estas seales pueden originarse en la clula misma o de la interaccin con otras
clulas. La apoptosis tiene un significado biolgico muy importante, que es opuesto al de la mitosis
en la regulacin del volumen tisular. La apoptosis contribuye a dar la forma a los rganos durante
la morfognesis y elimina clulas inmunolgicamente autorreactivas, las clulas infectadas y las
genticamente daadas, cuya existencia es potencialmente daina para el husped. La apoptosis
no presenta las fases de necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis. Los signos morfolgicos de la
apoptosis son muy semejantes a los de la necrofanerosis. En la apoptosis las alteraciones
nucleares representan los cambios ms significativos e importantes de la clula muerta y los
organelos permanecen inalterados incluso hasta la fase en que aparecen los cuerpos apoptticos.
En la apoptosis destacan las alteraciones morofolgicas del ncleo frente a las del citoplasma, a la
inversa de lo que ocurre en la necrosis en general. A diferencia de la apoptosis, la necrosis es una
forma de muerte celular que resulta de un proceso pasivo, accidental y que es consecuencia de la
destruccin progresiva de la estructura con alteracin definitiva de la funcin normal en un dao
irreversible; este dao est desencadenado por cambios ambientales como la isquemia,
temperaturas extremas y traumatismos mecnicos.

La apoptosis se ha conocido con otros nombres: cuerpos de Councilman (hgado), cuerpos

cariolticos (criptas intestinales), cuerpos tingibles (ganglio linftico), cuerpos de Civatte (piel),
cuerpos hematoxilnicos (varios)
Al microscopio de luz, las clulas apoptticas se observan como clulas pequeas,
hipereosinfilas, de citoplasma redondeado u oval con o sin material nuclear basfilo. El citoplasma
en fases ms avanzadas aparece fragmentado, que varan de tamao considerablemente. La
cromatina aparece como masas hiperbasflas, densas. La fagocitosis de los cuerpos apoptticos
no induce a los macrfagos para que estimulen una respuesta inflamatoria.

Al microscopio electrnico, en la fase temprana hay condensacin de la cromatina, para formar

masas crescnticas uniformemente densas, delimitadas; el nuclelo presenta disposicin perifrica
de la cromatina con formacin de grnulos osmioflicos hacia el centro del ncleo; el ncleo fibrilar
proteico forma una masa granular compacta usualmente adosada a la superficie interna de la
cromatina condensada. Los desmosomas aparecen desestructurados y estructuras de superficie
como microvellosidades estn desorganizadas. El volumen celular est disminuido y la densidad
celular aumentada, los organelos citoplasmticos aparecen compactos y la silueta de la clula
(citoplasma y ncleo) est convoluta (figura 2.26).

Figura 2.2.6.
Apoptosis. Esquema
comparativo con
necrosis.
Arriba, clula normal.
A la izquierda, signos
de necrofanerosis; a
la derecha, cambios
nucleares de la
apoptosis con cuerpos
appticos. Ntese la
conservacin de
organelos en
apoptosis.

En la fase avanzada el ncleo se observa fragmentado y con condesacin de la cromatina.

En el citoplasma hay agregacin de filamentos intermedios, formacin de grumos de protenas

ribosomales, agrupacin concntrica de retculo endoplsmico rugoso, las clulas con abundante
citoplasma forman prolongaciones muy prominentes. Finalmente stas se separan para formar los
fragmentos denominados cuerpos apoptticos. In vivo, estos cuerpos son rpidamente fagocitados
por clulas epiteliales adyacentes, fagocitos mononucleares e incluso clulas neoplsicas. Esta
fagocitosis y degradacin rpida pueden explicar la ausencia de inflamacin en este fenmeno.
Esta secuencia de alteraciones ocurre muy rpidamente: la retraccin citoplasmtica y la aparicin
de prolongaciones sucede en minutos y los cuerpos apoptticos son digeridos en algunas horas.

La fragmentacin rpida y regular del ADN es caracterstica. Hay fragmentacin inicialmente en

trozos de 300 pares de bases y luego de 50 pares de bases con divisin del ADN internucleosomal
de doble hebra. Esto origina fragmentos de 186 pares de bases y mltiplos de ellos (multmeros),
lo cual se observa en electroforesis en gel de agarosa como el llamado "patrn en escalera". La
fragmentacin se produce por activacin de endonucleasas dependientes de calcio. Muchos de los
cambios celulares se atribuyen a la accin de enzima convertidora de interleuquina 1b y granzima
B. La transglutaminasa tisular produce agregados proteicos subplasmalemales, que evitan la
liberacin de enzimas intracelulares particularmente dainas.

Los genes que participan en el control de la apoptosis son p53, c-myc y bcl-2.

El aumento de la protena p53 se asocia a una detencin del ciclo celular favoreciendo la
reparacin de ADN daado, que de no ser posible termina con la eliminacin de la clula. c-myc
induce apoptosis y aunque hay expresin aumentada, sta pareciera no ser esencial para
desencadenar por s sola apoptosis. La expresin de bcl-2 confiere resistencia de las clulas a la
apoptosis y as promueve la sobrevivencia celular y por lo tanto favorece las mutaciones y la
transformacin neoplsica.

Apoptosis ocurre en desarrollo normal, diferenciacin celular terminal, recambio celular normal en
tejido adultos, prdida celular cclica en tejido maduros, involucin, atrofia patolgica en tejidos
hormono-dependientes y obstruccin mecnica, y regresin de hiperplasia, inmunidad celular,
neoplasia, quimioterpia y toxinas. Se ha hablado de muerte celular programada. Esto se debe a
que algunas clulas aparecen como programadas a morir en un cierto momento como parte de la
funcin o desarrollo normal de los tejidos. Por ejemplo, el desarrollo embrionario (deleccin de
rganos transitorios, conformacin de rganos como en metamorfosis, fusin de fisuras y surcos
como el paladar, etc), recambio celular normal como en epidermis y maduracin normal de clulas
como linfocitos en centros germinales de linfonodos.

Hay ciertas enfermedades asociadas a aumento o disminucin de apoptosis (Tablas 1 y 2).

Tabla 1.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A INHIBICION DE APOPTOSIS
(aumento de la proliferacin).

1. Cancer
linfoma no Hodgkin folicular (bcl2 +)
carcinoma (p53 +)
tumores hormono-dependientes
carcinoma de mama
carcinoma de prstata
carcinoma de ovario

2. Enfermedades Autoinmunitarias
Lupus eritematoso sistmico
Glomerulonefritis autoinmunitaria
 3. Infecciones Virales
virus herpes
poxvirus
adenovirus (E1B)

Tabla 2.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A AUMENTO DE APOPTOSIS
(disminucin de proliferacin = aumento de muerte celular)

1. Sida

2. Enfermedades Neurodegenerativas
Enf. de Alzheimer
Enf. de Parkinson
Esclerosis lateral amiotrfica
Retinitis pigmentosa
Degeneracin cerebelosa

3. Sindrome Mielosdisplsticos
Anemia Aplstica

4. Dao Isquemico
Infarto del miocardio
Apopleja
Dao por reperfusin

5. Dao Hepatico por Alcohol

CAPTULO 3. TRASTORNOS CIRCULATORIOS

HIPEREMIA

Concepto

Hiperemia es el aumento del contenido sanguneo intravascular de un rgano, segmento de rgano

o tejido vascularizado.

Segn Ricker, el grado de hiperemia depende de la intensidad del estmulo y no de su naturaleza.

As, los estmulos dbiles producen hiperemia por excitacin de los nervios vasodilatadores. Se
trata de una hiperemia dentro de los mrgenes fisiolgicos. Los estmulos de mediana intensidad
producen una vasoconstriccin por excitacin de los nervios vasoconstrictores, como ocurre en la
primera fase del trastorno circulatorio de la inflamacin. Los estmulos intensos producen
vasodilatacin por parlisis de los nervios vasoconstrictores, con aceleracin de la corriente
sangunea, y ms tarde, parlisis de los vasodilatadores y con ello stasis circulatoria. Aceleracin
de la corriente sangunea y luego stasis circulatoria se producen en la segunda fase del trastorno
circulatorio de la inflamacin.

HIPEREMIA ACTIVA O ARTERIAL

El aumento del contenido sanguneo intravascular se debe en este tipo de hiperemia a un aumento
del aporte arterial de sangre (figura 3.1). Macroscpicamente el rgano con hiperemia activa toma
un color rojo vivo, muestra un volumen aumentado y mayor temperatura. Hiperemia activa
fisiolgica se observa en general en rganos con aumento de su actividad, como en las glndulas
de secrecin interna o en el msculo esqueltico.

Hiperemias patolgicas ocurren por diversos estmulos: irritacin mecnica, hipertermia local, en
particular radiacin solar, substancias qumicas diversas. Hiperemia activa patolgica se observa
en la inflamacin.

HIPEREMIA PASIVA O VENOSA

En este caso el aumento del contenido sanguneo intravascular se debe a un drenaje insuficiente
de sangre venosa (figura 3.1). Macroscpicamente el rgano afectado muestra aumento de
volumen, cianosis y disminucin de la temperatura local. La hiperemia afecta a todos los rganos
cuando hay insuficiencia cardaca. Se trata de una hiperemia pasiva general, en la que cabe
distinguir la que afecta los rganos de la circulacin mayor (por insuficiencia cardaca derecha) y la
que afecta los pulmones (por insuficiencia cardaca izquierda). Cuando el impedimento del drenaje
venoso est en una vena tributaria de las cavas, la hiperemia resultante se considera local.

Figura 3.1.
a) estado normal
b) hiperemia local
c) isquemia
d) hiperemia venosa

Hiperemia pasiva general

El rgano donde se manifiesta primero y ms notoriamente la hiperemia pasiva en la insuficiencia

cardaca derecha, es el hgado, rgano situado en la vecindad de la aurcula derecha.
Aproximadamente la mitad del peso del hgado est dado normalmente por sangre, contenido que
en la hiperemia pasiva puede llegar a duplicarse. En la hiperemia pasiva heptica se distinguen
tres fases: congestin, atrofia ciantica e induracin ciantica. En la fase de congestin el hgado
est aumentado de tamao, ciantico; los sinusoides, especialmente hacia la zona centolobulillar,
estn ingurgitados de sangre. En el perilobulillo puede haber infiltracin grasosa, lo que se
manifiesta macroscpicamente por un tinte amarillento de esta zona. Las alteraciones de esta fase
corresponden tambin a las de una hiperemia pasiva aguda. En esta fase puede haber
hemorragias centrolobulillares. Si persiste la stasis sangunea, se constituye la atrofia ciantica:
las trabculas hepticas sufren atrofia simple y a veces numrica en el centro de los lobulillos,
donde suele aparecer hemosiderina; en la zona perilobulillar (figura 3.2) se encuentra
caractersticamente infiltracin grasosa.

Figura 3.2.
Hiperemia pasiva
venosa en hgado.
Zona
centrolobulillar
(abajo, a la
derecha, parte de
una vena central).
Sinusoides
ingurgitados,
trabculas
atrficas
(Modificado de
Hamperl, 1966)

Macroscpicamente ello se manifiesta en una exageracin de la arquitectura lobulillar: perilobulillos

amarillentos, centro lobulillares rojo ocre, lo que constituye el hgado moscado. Las alteraciones
descritas en las zonas centrolobulillares se extienden a toda el rea acinar 3 (figura 3.3); como
stas son contiguas, el color rojo ocre aparece en forma de un enrejado que encierra las zonas
perilobulillares (reas acinares 1) amarillentas, mejor preservadas: este islote de lobulillo tiene
como centro el espacio porta (lobulillo invertido, portal lobulillo de Sabourin).

Figura 3.3.
Estructura acinar del
hgado. Ntese que la
zona central del
lobulillo clsico est
formada por el rea 3
de varios acinos, los
cuales se extienden de
una vena centrral a
otra. (Modificado de
Anderson, 1982)

Dicha red ocre con islotes amarillentos es lo que confiere al hgado con atrofia ciantica el aspecto
de nuez moscada. Las alteraciones descritas no se explican slo por atrofia de presin, tambin
interviene un factor hipxico, que explica la infliltracin grasosa (retentiva) en el rea acinar 1 y la
necrosis que suele encontrarse en el rea 3, necrosis que puede presentarse tambin en la
primera fase. La atrofia y necrosis explican la disminucin de tamao del hgado con atrofia
ciantica. En la induracin ciantica se agrega fibrosis preferentemente alrededor de la vena
central. Ocasionalmente se observan fenmenos regenerativos del parnquima heptico con
formacin de nodulillos y distorsin de la arquitectura, lo que ha hecho hablar de cirrosis
cardaca. En el bazo y riones la hiperemia pasiva crnica produce alteraciones similares a las
descritas en el hgado: congestin, atrofia e induracin, alteraciones que se producen, sin
embargo, en fases no tan bien definidas como en el hgado.

En los pulmones, en la fase inicial o en la hiperemia aguda se produce ingurgitacin capilar, edema
en el intersticio, edema alveolar y extravasacin de algunos eritrocitos. El edema pulmonar puede
conducir a la muerte. La hiperemia pasiva pulmonar crnica se manifiesta primeramente por
induracin debido al aumento de fibrillas reticulares y colgenas en el intersticio, consecuencia
probablemente del edema intersticial persistente (figura 3.4). La membrana basal de los capilares
se engruesa. Macroscpicamente es un pulmn rojo e indurado. Posteriormente aparece un tinte
ocre debido a la formacin de hemosiderina a partir de eritrocitos extravasados en los alvolos y
fagocitados por macrfagos descamados (clulas cardacas). Es la induracin rojo morena
pulmonar.

Figura 3.4.
Hiperemia pasiva
pulmonar crnica:
tabiques alveolares
engrosados por
engurgitacin capilar,
fibrosis y aumento de
fibroblastos. En el
lumen,
hemosiderfagos
(Modificado de
Hamperl, 1966)

Hiperemia pasiva local

En este caso pueden distinguirse dos situaciones segn la disposicin del sistema venoso local: en
una, el sistema venoso normal presenta anastomosis numerosas y amplias, como ocurre en las
venas superficiales del antebrazo. En la otra, las anastomosis son de menor calibre y poco
numerosas, como sucede en la mayor parte de los territorios venosos del organismo humano.

En la primera situacin, un obstculo a la corriente venosa no tiene mayores consecuencias

porque la sangre que encuentra el obstculo halla otras vas de paso a travs de las anastomosis.

En la segunda situacin, una obstruccin venosa persistente provoca primero una hiperemia
pasiva con los signos ya mencionados, hiperemia que se resuelve lenta y progresivamente a
medida que se desarrollan anastomosis con otro territorio venoso. El estmulo para el desarrollo de
estas nuevas vas es la propia hipertensin venosa en alguna vena afluente situada antes de la
obstruccin, vena afluente en que se invierte el sentido de la corriente sangunea (figura 3.5).

Figura 3.5.
Hiperemia venosa local. Inversin
del sentido de la corriente
sangunea en una vena afluente
antes del obstculo y desarrollo de
anastomosis.

La circulacin colateral se realiza entre las dos cavas (circulacin cava-cava) en casos de
obstruccin de la vena femoral o de la cava inferior. As, cuando la obstruccin se halla en la
femoral por debajo del ligamento de Poupart y despus de la desembocadura de la vena
epigstrica superficial (tributaria de la safena interna), las anastomosis se desarrollan entre venas
epigstricas superficiales (o subcutneas abdominales) y las torcicas inferiores, ramas de la
axilar. Cuando la obstruccin est en la cava inferior cerca de las ilacas primitivas, las
anastomosis se desarrollan entre las epigstricas profundas (tributarias de la ilaca externa) y la
vena mamaria interna, tributaria de la subclavia. En la obstruccin venosa portal, sea en la vena
porta misma o en sus ramas intrahepticas (como es el caso en la cirrosis heptica), se desarrolla
una circulacin colateral entre ramas de la porta y ramas de las cavas (circulacin porto-cava).
 Figura 3.6.
Circuacin colateral
en la obstruccin
portal.

Estas nuevas vas se desarrollan entre las siguientes ramas: (figura 3.6) entre la vena coronaria
estomquica y las esofgicas inferiores, ramas de las zigos; entre las hemorroidales superiores y
las inferiores, ramas de la ilaca interna; entre pequeas venas intestinales y venas tributarias de la
cava inferior, anastomosis llamadas venas de Retzius; aparicin de las venas de Sappey, o portas
accesorias, que comprenden dos grupos: anastomosis entre las venas del ligamento falciforme del
hgado y las venas diafragmticas inferiores, ramas de las cava inferior, y anastomosis entre las
venas paraumbilicales y epigstrica profunda, mamaria interna, epigstricas superficiales y
torcicas inferiores. Estas ltimas anastomosis superficiales se disponen radialmente alrededor del
ombligo (cabeza de medusa). Las venas de todos estos territorios aparecen dilatadas, lo que es
particularmente importante en el caso de las esofgicas inferiores porque estas venas dilatadas
con esclerosis y adelgazamiento de la pared (vrices esofgicas) pueden romperse y producir una
hemorragia mortal.
La causa de una obstruccin venosa puede estar en el lumen, en la pared o por fuera de la vena
(causa extrnseca). La ms frecuente es la trombosis. La obstruccin del lumen puede estar dada
por tejido tumoral. Entre las lesiones parietales estn las fleboesclerosis e inflamaciones retrctiles.
Causas extrnsecas son compresiones por tumores o quistes, ligaduras y torsiones.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

Etimolgicamente anemia significa falta total de sangre, condicin que, estrictamente, no se da

nunca en todo el organismo. Ms propiamente debiera hablarse de oligoemia, pero se ha impuesto
el uso de no hacer esta diferencia y, en general, anemia como falta total o parcial. En patologa
morfolgica se habla de anemia local para denotar falta total o parcial de sangre en un rgano o
parte de l, significado con el que tambin suele usarse el trmino isquemia.

El factor patogentico ms importante que trae consigo la anemia es la hipoxia, es decir, la baja
tensin de oxgeno en los tejidos. El estado funcional caracterstico causado por la hipoxia se
denomina hipoxidosis. Como se ver ms adelante, las consecuencias que puede tener la hipoxia
desde el punto de vista morfolgico son muy diversas. Hay mecanismos patogenticos que llevan
a una hipoxia general sin que necesariamente haya anemia. La hipoxia local, en cambio, est
ligada a una isquemia.

Hipoxia General

Segn su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas:

1) Hipoxia anxica. En esta forma llega a la sangre una cantidad insuficiente de oxgeno. La
hemoglobina por tanto no est saturada. Se produce por ejemplo en la anestesia general, en que
los gases anestsicos reemplazan parte del aire; en la respiracin de xido de nitrgeno, en la
estrangulacin, en la asfixia por inmersin, en la obstruccin traqueal por cuerpo extrao, en las
enfermedades que causan parlisis de la musculatura respiratoria como en casos de poliomelitis o
en la miastenia gravis o en casos de algunos narcticos.

2) Hipoxia anmica. En este caso la alteracin primaria corresponde a una cantidad insuficiente
de hemoglobina capaz de transportar oxgeno, como ocurre en las grandes hemorragias y otras
anemias y en la intoxicacin por xido de carbono.

3) Hipoxia circulatoria. En esta forma est disminuido el flujo de sangre por los tejidos, la tensin
de oxgeno en la sangre y la cantidad de hemoglobina no estn alteradas. Esa insuficiencia
circulatoria se produce tpicamente en el shock, en el paro cardaco, en ciertas arritmias y en la
estenosis mitral acentuada. Esta condicin corresponde a la insuficiencia circulatoria perifrica.

4) Hipoxia histotxica. En esta forma est impedida la respiracin celular por inhibicin de las
enzimas de la cadena respiratoria, como se ve en la intoxicacin por cianuro.

Anemia Local o isquemia

La isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre a un
rgano o a parte de l. Isquemia viene del verbo griego ischein, que significa contener, retener. La
primera alteracin que se observa macroscpicamente en un rgano isqumico, es la palidez. Si
se trata, como las ms de las veces, de slo un sector de un rgano, esa zona corresponde a un
determinado territorio vascular.

De regla la isquemia tiene una causa local por una obstruccin arterial. A veces, sin embargo, no
es as: en la insuficiencia circulatoria perifrica puede ocurrir, adems del trastorno general, una
isquemia en determinados territorios de irrigacin. Estos, en general, corresponden a los territorios
en que el riesgo de que la irrigacin se haga insuficiente es mayor, a saber, en los territorios
terminales y los limtrofes, como son la mucosa intestinal, las capas subendocrdicas del miocardio
y ciertas zonas del encfalo y mdula espinal. En estos casos hay una hipoxia general producida
por la insuficiencia circulatoria a la que se suma localmente la disposicin particular del rbol
arterial de ciertos territorios.

Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera de la arteria. Entre las
primeras estn la trombosis y la embola, particularmente importantes en arterias de mediano y
pequeo calibre. La alteracin parietal ms frecuente es la arterioesclerosis: la placa
ateroesclertica, por una parte, puede provocar una trombosis cuando se ulcera; por otra parte,
cuando predomina el componente fibroso puede producir una estenosis por retraccin de los
tejidos. Otra causa parietal est representada por los espasmos, hoy demostrados por mtodos
radiolgicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las causas extrnsecas estn la compresin,
ligadura y torsin.

El efecto nocivo de la isquemia es mayor que el de la pura hipoxia. Por un lado, en la isquemia hay
falta de aporte no slo de oxgeno sino adems de otras substancias nutritivas, por ejemplo, de
glucosa, substancia importante para el metabolismo de algunas clulas como las neuronas; por
otro lado, en la isquemia tampoco hay una remocin adecuada de metabolitos en la zona venosa,
as, entre ellos, se acumula cido lctico, con lo que desciende el pH, lo cual acenta las
perturbaciones metablicas producidas por la hipoxia.

Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores. Los ms importantes son cinco:
duracin e intensidad de la isquemia, rapidez con que se instala, grado de sensibilidad o
vulnerabilidad de los tejidos y disposicin anatmica del rbol vascular.

Desde el punto de vista morfolgico las consecuencias pueden ser: ninguna, necrosis electiva
parenquimatosa, infarto o atrofia segn como se den los factores indicados.

Duracin de la isquemia

Hay isquemias transitorias y otras persistentes. Una transitoria puede no tener consecuencias si es
fugaz. Un efecto particular que puede tener una isquemia transitoria, como se ha visto en el
miocardio, es la llamada necrosis de reperfusin. Se produce en isquemias de alrededor de 20
minutos. Lo particular es que la necrosis no se produce durante la isquemia sino cuando vuelve a
llegar sangre, eso es, durante la reperfusin. Al parecer, durante la isquemia se liberan substancias
de las clulas hipoxidticas que reaccionan con el oxgeno de la sangre que vuelve a llegar con
produccin de superxidos. La necrosis de reperfusin se manifiesta morfolgicamente por bandas
de contraccin en el sarcoplasma.

Intensidad de la isquemia

Ella depende principalmente del grado de obstruccin arterial: isquemia absoluta en caso de
oclusin, isquemia relativa en caso de obstruccin parcial. En general, los infartos son
consecuencia de una isquemia absoluta persistente. Los infartos por isquemia relativa suelen ser
hemorrgicos. Una isquemia relativa persistente de menor intensidad lleva a una atrofia. En las
arterias coronarias una reduccin del lumen de menos del 25% no tiene consecuencias (lo que
pudiera denominarse calibre de reserva). Una reduccin del 25 al 49% representa una estenosis
leve; del 50 al 74%, una moderada, y del 75 al 99% una acentuada (una del 100% es oclusin).

Una estenosis relativa persistente puede ser un estmulo para el desarrollo de colaterales (ramas
que circundan la obstruccin dentro de una misma arteria) y de anastomosis (rama entre arterias
diferentes). Un ejemplo ilustrativo es la coartacin de la aorta (en su forma tpica en el istmo de la
aorta). Aqu la irrigacin por la aorta descendente se hace posible por el desarrollo de anastomosis
entre la mamaria interna y las intercostales con inversin del sentido de la corriente en estas
ltimas (figura 3.7). Referida a la aorta, se trata de una circulacin colateral.

Figura 3.7.
Coartacin artica: desarrollo de
colaterales principalmente entre
mamarias internas e intercostales
con inversin del sentido de la
corriente de estas ltimas.

Rapidez con que se instala la isquemia

La isquemia, cuanto ms bruscamente se produce, es tanto ms grave. En algunos casos de

arterioesclerosis coronaria de predominio esclertico, la estenosis se va produciendo
paulatinamente, de manera que entretanto se desarrollan colaterales o anastomosis sin que se
produzca un infarto aun despus de ocluida la arteria.

Sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos

Los parnquimas son ms vulnerables a la hipoxia que el estroma, de ah que pueda producirse
electivamente una necrosis de aqul sin compromiso del estroma. Las clulas de los distintos
parnquimas tienen tambin tiempos diferentes de sobrevida a la anoxia: las neuronas, de 5 a 10
minutos; las fibras miocrdicas, 20 a 30 minutos; las clulas del epitelio de los tbulos renales,
alrededor de una hora; las clulas fijas del tejido conectivo, varias horas. Siguen a la neurona, en
grados decrecientes de sensibilidad, la oligodendrogla, la astrogla y la microgla.
Disposicin anatmica del rbol vascular

En algunos rganos, las arterias se ramifican a manera de las ramas de un rbol, sin que haya
anastomosis a nivel arterial entre las distintas ramas: es la circulacin arboriforme o terminal, como
en el miocardio, rin y bazo (figura 3.8).

Figura 3.8.
A la izquierda, circulacin de tipo reticular: oclusin de una rama
arterial sin consecuencias.
A la derecha, circulacin de tipo terminal; oclusin de una rama con
isquema consecutiva.

En otros rganos hay tales anastomosis: es la circulacin anastomtica o reticular, que existe
tpicamente en el intestino (figura 3.8). En este caso, puede producirse una oclusin de una rama
sin que ocurra isquemia. Esto depende naturalmente del calibre de la rama obstruida y del calibre
de las anastomosis existentes. Anastomosis a nivel arterial existen tambin en la red superficial del
cerebro. Una disposicin equivalente a la circulacin reticular es la doble circulacin de algunos
rganos como el pulmn y el hgado (figura 3.9).

Figura 3.9.
 A) disposicin de tipo reticular
B) doble circulacin

INFARTO

Concepto

Infarto es la necrosis del parnquima y estroma en un territorio vascular producida por isquemia. La
necrosis del estroma se acompaa de destruccin del material intercelular. La palabra infarto viene
del latn infarcire, que significa rellenar (infarctum = rellenado). En efecto, en un infarto anmico
reciente la zona comprometida aparece tumefacta como rellena de fibrina.

El infarto es por lo tanto una lesin que se da slo a nivel de rgano o de estructuras compuestas
organoides, como una mucosa. No pueden infartarse clulas o tejidos aislados. El concepto,
adems, lleva implcita una determinada patogenia: la isquemia.

Forma del Infarto

El infarto adopta aproximadamente la forma del territorio vascular comprometido en el espesor del
rgano. Puesto que a partir de una arteria las ramificaciones se suceden abarcando un espacio
cada vez mayor, el infarto tiene una forma parecida al de una pirmide o una cua (figura 3.10). Se
lo describe tpicamente como cuneiforme. El vrtice est hacia la zona arterial obstruida, la base
corresponde al territorio distal. La obstruccin suele estar antes del vrtice, pero en el infarto
hemorrgico del pulmn de regla se halla englobada en el infarto.

Figura 3.10.
Forma habitual del infarto (zona
cuneiforme)

Cuando en el espesor de un rgano las ramificaciones arteriales son cortas y se disponen ms o

menos en la misma direccin, la forma del infarto es laminar, como en la corteza cerebral o en el
intestino. En el rin el infarto por obstruccin de una arteria arciforme, de la que sus ramas nacen
casi en ngulo recto, tiene la forma de una pirmide trunca; en cambio, los por obstruccin de una
lobular o interlobulillar son cuas completas.

Disposicin del Infarto

La disposicin del infarto depende de la del rbol vascular. En los rganos que tienen hilio, las
arterias atraviesan el espesor del rgano desde el hilio a la periferia a medida que se van
ramificando. El territorio terminal se halla en la superficie externa, donde se producir la base de la
cua infartada (figura 3.11). Este modelo vale para el infarto renal, el esplnico y el pulmonar. La
posicin del vrtice depende del calibre de la arteria obstruida, suele estar en el espesor del
rgano, pero en los grandes infartos se encuentra cerca del hilio.

Figura 3.11.
Disposicin de los infartos.
A) en rganos con hilio (ejemplo:
rin)
B) en rganos sin hilio (ejemplo:
corazn)

Otros rganos carecen de hilio, las arterias se distribuyen por la superficie externa y desde all
penetran en el espesor. Este modelo se da en los rganos huecos, como el corazn y el intestino
(figura 3.11). En el corazn la base de la cua infartada se encuentra hacia el endocardio; el
vrtice, hacia el epicardio. En el intestino el territorio terminal corresponde a la mucosa. En el
encfalo y la mdula espinal el sistema de irrigacin es similar al del corazn.

Causas de Isquemia en el Infarto

La causa ms frecuente es la obstruccin arterial por embola trombtica o por trombosis. La

embola trombtica es con mucho la causa ms frecuente de los infartos pulmonares, renales y
esplnicos. A la inversa, la inmensa mayora de los infartos del miocardio se debe a trombosis. En
los infartos cerebrales la embola trombtica es ms frecuente que la trombosis, pero sta no es
rara.

Existen, sin embargo, infartos sin oclusin arterial (obstruccin arterial completa). Los factores ms
importantes que condicionan estos infartos son la estenosis arterial y la hipotensin. Otro factor
importante en el corazn es una brusca demanda de trabajo que exija un aumento de flujo mayor
que la reserva coronaria. En estos infartos se compromete el sector que tiene mayor riesgo de que
la irrigacin se haga insuficiente. Estos sectores son los territorios terminales y los limtrofes;
territorios terminales son, en el intestino, la mucosa; en el miocardio, las capas subendocrdicas.
Es probable que en algunos territorios limtrofes, como en los cerebrales superficiales, puedan
producirse infartos por insuficiencia circulatoria perifrica, como en el shock, sin que medie otro
factor, aparte el dado por la disposicin particular del rbol arterial y la hipotensin (figura 3.12).
 Figura 3.12.
Territorios limtrofes del cerebro: arriba, entre
arteria cerebral media y anterior; abajo, entre
arteria cerebral media y posterior.

TIPOS DE INFARTO

Los tipos fundamentales son el infarto anmico y el hemorrgico. Adems, pueden distinguirse el
infarto sptico y el llamado infarto venoso.

Infarto anmico

Los infartos anmicos se producen en rganos con irrigacin de tipo arboriforme (terminal). A ellos
pertenece el corazn, el rin y el bazo. El infarto en estos rganos presenta sin embargo un
aspecto hemorrgico en las primeras 24 horas. Ello se debe a la extravasacin de sangre
contenida en los vasos que se necrosan. A partir del segundo da, a medida que se reabsorbe esta
sangre, van apareciendo los caracteres macroscpicos tpicos de la necrosis de coagulacin
(figura 3.13). Se trata por lo tanto de un componente hemorrgico inicial y slo pasajero, que no
quita el carcter de anmico de estos infartos, puesto que a la zona comprometida no sigue
llegando sangre. En la substancia blanca cerebral el infarto anmico no alcanza a aparecer
hemorrgico ni siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos.

Figura 3.13.
Infarto anmico renal. A la
izquierda, estructura
conservada; a la derecha,
necrosis de coagulacin; al
centro, banda de infiltracin
leucocitaria. (Modificado de
Hamperl, 1966)
Infarto hemorrgico

El hecho general que explica el carcter hemorrgico de algunos infartos es que sigue llegando
sangre a la zona isqumica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los
tejidos (figura 3.14). Las condiciones ms frecuentes en que se da este hecho son:

1. obstruccin parcial,
2. migracin de un mbolo trombtico,
3. irrigacin de tipo anastomtico (reticular) y
4. doble circulacin.

Figura 3.14.
Infarto hemorrgico del
pulmn: necrosis y
hemorragia (zona
achurada) (Modificado
de Hamperl, 1966)

La obstruccin parcial se debe las ms de las veces a una ateroeclerosis estenosante. Los infartos
sin oclusin son frecuentes en el intestino y no son raros en el encfalo y corazn.

La migracin de un mbolo trombtico con impactacin de los trozos del mbolo en ramas ms
distales, permite que vuelva a llegar sangre al territorio proximal ya necrosado, mientras el distal
sigue ocluido. El infarto es hemorrgico en el territorio proximal y anmico en el distal. Ello se
observa ocasionalmente en infartos cerebrales.

Una circulacin anastmica tpica se da en el intestino, donde los infartos siempre son
hemorrgicos porque a la zona isqumica sigue llegando sangre por las anastomosis.

Una doble circulacin tienen el pulmn y el hgado. En el pulmn la oclusin de una rama de la
arteria pulmonar no basta para producir un infarto si no hay hiperemia pasiva con la consecuente
hipertensin venosa. En este caso la circulacin bronquial es capaz de suplir la isquemia a travs
de anastomosis broncopulmonares distales a la oclusin. Si hay hipertensin venosa, la presin de
la corriente bronquial puede ser insuficiente para producir un flujo sanguneo adecuado, y en tal
caso se produce una isquemia con inundacin de sangre que llega en cantidad insuficiente por las
arterias bronquiales (figura 3.15).
 Figura 3.15.
Patogenia del infarto
hemorrgico del pulmn:
obstruccin de una arteria
pulmonar (A.p.) e
hiperemia venosa. La
circulacin bronquial en
este caso es insuficiente.
A.b. Arteria bronquial; V.p.
Vena pulmonar; V.b. vena
bronquial
Modificado de Eder y
Gedik, 1986)

En el hgado la situacin es similar: en general se produce un infarto hemorrgico cuando hay

oclusin de una circulacin e hipertensin venosa. Si hay oclusin de ambas circulaciones el
infarto heptico es anmico. Los infartos hepticos son raros, los pulmonares, muy frecuentes.

En la substancia gris del encfalo los infartos de regla son hemorrgicos. Ello se explica por la rica
irrigacin de este tejido (unas 4 veces mayor que la de la substancia blanca), de tal forma que aun
reduciendo el aporte como para producir un infarto, sigue llegando algo de sangre.

Infarto sptico

Se produce por una embolia trombtica infectada. La lesin est constituida en parte por un infarto,
en parte por una inflamacin con frecuencia purulenta. Los infartos spticos suelen ser mltiples y
pequeos por la tendencia del mbolo a disgregarse en pequeas masas debido a los grmenes.
El infarto sptico pulmonar es menos hemorrgico que el infarto puro y no tiene como condicin
una hiperemia pasiva.

Infarto venoso

Se denomina as la infiltracin hemorrgica de un rgano o de un sector de l, producida por el

bloqueo brusco del drenaje venoso. El tejido comprometido se disgrega, las clulas muestran
alteraciones paratrficas y luego necrosis. Las causas ms frecuentes son la trombosis venosa,
como en el rin y encfalo, y la torsin del pedculo vascular, como en el testculo y anexos
uterinos. La torsin afecta ms a las venas que arterias. La denominacin es impropia puesto que
la lesin no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia venosa.

EVOLUCION DEL INFARTO

El tejido necrtico del infarto desencadena a su alrededor primero una reaccin inflamatoria, que a
partir de las 24 horas se manifiesta en una infiltracin leucocitaria (figura 3.16). La liberacin de
enzimas leucocitarias contribuye a la lisis del tejido necrtico. En la segunda mitad de la primera
semana se produce una proliferacin de macrfagos que inician la remocin de los detritus.
Aproximadamente despus de una semana aparece tejido granulatorio alrededor del infarto; a
medida que avanza el proceso de reabsorcin y reparacin se va retrayendo la zona infartada que
termina con el reemplazo por una cicatriz.

En los infartos con necrosis de colicuacin, como en el encfalo, queda una cavidad con escaso
material lquido.

Figura 3.16.
Evolucin del infarto del
miocardio:
a) necrosis de coagulacin;
b) adems, infiltracin
leucocitaria;
c) tejido granulatorio joven
con abundantes macrfagos
(clulas redondas grandes)
d) cicatriz joven
(Modificado de Rubin y
Farber, 1988)

TROMBOSIS

Concepto
Trombosis es la formacin de una masa hemtica slida dentro de los vasos y durante la vida. La
masa se llama trombo.

No hay que confundir la trombosis con la coagulacin de la sangre, ni el trombo con los cogulos.
Durante la vida, la coagulacin ocurre fuera de los vasos, ya sea dentro del organismo, como en
los hematomas, ya sea fuera de l, como en el tubo de ensayo. En ambos casos el mecanismo de
la coagulacin se desencadena por liberacin de tromboplastina (tromboplastingeno)
principalmente de las plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a los tejidos y paredes del
tubo. Despus de la muerte se producen cogulos dentro de los vasos por liberacin de
tromboplastina de las clulas endoteliales a medida que se desprenden de los vasos y lisan.

Hay dos tipos de cogulos post mortem o cadavricos: el crurico (de cruor, sangre) y el lardceo
(de lardum, tocino). El cogulo crurico primero es rojo y se produce cuando la masa coagulada
incluye todos los elementos hemticos ms o menos en la proporcin en que estn en la sangre. El
cogulo lardceo es amarillento y est formado preferentemente por fibrina, se produce despus
de haber sedimentado los elementos figurados de la sangre. A diferencia de los trombos, estos
cogulos son brillantes, elsticos, no adhieren firmemente a al pared vascular y no ocluyen el
lumen. Los trombos son opacos, friables, adherentes y tanto en las venas como en las arterias de
pequeo y mediano calibre tienden a ocluir lumen.

TIPOS DE TROMBOS

Macroscpicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulacin y el trombo blanco o de

aposicin. Adems, se distinguen los microtrombos, que se producen en la microcirculacin,
especialmente en vnulas y capilares. En todos los trombos el componente principal es la fibrina,
pero desde el punto de vista de la patogenia, las plaquetas desempean el papel primordial.

En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre, incluyendo la fibrina, se encuentran

mezclados desordenadamente. El trombo blanco tpico es de aspecto coraliforme dado por finas
crestas transversales (capas plaquetarias que alternan con capas de leucocitos) que alternan con
zonas deprimidas. Las zonas deprimidas, ms anchas que las salientes, estn formadas por una
red fibrina que contiene eritrocitos (figura 3.17).

Figura 3.17.
Estructura microscpica
del trombo por aposicin:
bandas de trombocitos
(punteado fino), bandas
de leucocitos (puntos
negros) y fibrina con
eritrocitos (zonas
rayadas)
(Modificado de Hamperl,
1966)
Patogenia

Los factores patogenticos principales son tres: lentitud de la corriente sangunea, lesin endotelial
y alteraciones hematolgicas que afectan la coagulacin.

La trombosis por lentitud de la corriente sangunea ocurre principalmente en el territorio venoso, en

especial, en venas dilatadas; tambin es frecuente en la aurcula izquierda en la estenosis mitral.
En estos casos se forma un trombo rojo por un mecanismo similar al de la coagulacin normal de
la sangre (trombo de coagulacin). Es posible que tambin juegue un papel una lesin endotelial
hipxica.

La trombosis por lesin endotelial ocurre de preferencia en el territorio arterial en relacin con
placas ateroesclerticas ulceradas; adems, en arteritis; en el ventrculo izquierdo es relativamente
frecuente en el infarto del miocardio; en las vlvulas cardacas y en el endocardio parietal la
trombosis por lesin endotelial es muy frecuente en endocarditis. Tpicamente se forma un trombo
blanco a partir de un tapn plaquetario que se produce en la parte en que la membrana basal ha
quedado expuesta a la sangre: las plaquetas se adhieren al colgeno y liberan substancias que
provocan la agregacin de nuevas plaquetas y la formacin de fibrina; a esta masa se adhieren
nuevas plaquetas y as sucesivamente se forma el trombo por aposicin (conglutinacin o
precipitacin). En los aneurismas articos el trombo suele ser mixto, con un trombo blanco en
relacin con la pared arterial alterada, y una masa de trombo rojo; a veces el trombo mixto de los
aneurismas es estratificado como en hojas de cebolla, en que alternan trombos rojos y blancos
laminares.

Los microtrombos son manifestacin de alteraciones generales de la coagulacin.

EVOLUCION DE LOS TROMBOS

Los posibles procesos que pueden ocurrir en un trombo son: organizacin con retunelizacin
(recanalizacin del vaso) (figura 3.18), calcificacin (distrfica), fragmentacin y migracin,
infeccin, sta a veces con reblandecimiento purulento; por ltimo, crecimiento por formacin de
nuevas masas trombticas, lo que habitualmente ocurre en la columna sangunea proximal al
trombo, pero tambin puede suceder en la sangre estancada ms all de l.
 Figura 3.18.
Vena con trombo
organizado y retunelizado.
(Modificado de Hamperl,
1966)

Complicaciones

Las principales son tres: obstruccin (especialmente importante en el territorio arterial), embola
trombtica e infeccin.

EMBOLIA

Concepto

Embolia es el transporte de una masa extraa por la corriente sangunea con enclavamiento en el
rbol vascular. La masa extraa se denomina mbolo y puede ser slida, lquida (insoluble en la
sangre) o gaseosa. La impactacin de la masa es un hecho distintivo de la embolia y de particular
significacin clnica. El enclavamiento ocurre casi siempre en una arteria. Excepciones son la
embolia en una rama de la vena porta y las microembolias con enclavamiento en capilares. La
impactacin se produce cuando el dimetro del vaso se hace menor que el del mbolo.

Sitios del Enclavamiento

Un mbolo originado en las cavidades cardacas izquierdas o en una arteria se impacta en una
arteria de la circulacin mayor; uno que parte de las cavidades cardacas derechas o de una vena
se enclava en la arteria pulmonar o en una de sus ramas. Excepcin a esta regla es la embolia
paradjica, en la que se enclava en una arteria de la circulacin mayor pasando por una
comunicacin interauricular o, ms rara vez, por una interventricular o por el conducto de Botal.

CLASES DE EMBOLOS

Embolos slidos
Estos son los ms frecuentes, muy en particular el mbolo trombtico, originado de un trombo. La
embolia trombtica puede ser masiva, representada por un gran mbolo que incluso puede
enclavarse en la bifurcacin de la arteria pulmonar (mbolo cabalgante) o por numerosas masas
emblicas trombticas. La embolia trombtica puede ser mortal sin ser masiva ni mucho menos.

Otros mbolos slidos relativamente frecuentes son el de mdula sea, el de material ateromatoso
y el de tejido tumoral. La embolia de mdula sea se produce en pacientes con fracturas en que
fragmentos de este tejido penetran en venas desgarradas. La embolia ateromatosa puede ser
espontnea a partir de una placa de ateroma ulcerada, o iatrognica, por trituracin de una placa al
pinzar la aorta durante una operacin. La embolia de tejido tumoral se puede observar en la
diseminacin hematgena de algunos tumores, entre ellos el coriocarcinoma, el neuroblastoma, el
tumor de Wilms, el melanoma, el carcinoma de clulas renales.

De menor importancia son las microembolias con impactacin en capilares: embolia de

megacariocitos, de clulas hepticas en traumatismos del hgado, de sinciciotrofoblasto en el tercer
trimestre del embarazo y de material extrao introducido en fleboclisis.

Embolos lquidos

A estos pertenecen la embolia grasosa y la de lquido amnitico. La fuente principal de la primera

son las fracturas en que penetra grasa a las venas proveniente de clulas adiposas rotas. La
embolia de lquido amnitico se observa ocasionalmente en partos complicados en que ese
material penetra a las venas a travs de desgarros del miometrio. El lquido amnitico contiene
diversas partculas en suspensin: lanugo, gotas de grasa, clulas descamadas, trofoblastos,
etctera. Esta embolia puede ser mortal, la gravedad que puede tener esta embola no est
aclarada, probablemente el lquido amnitico tiene un efecto txico en la sangre.

Embolos gaseosos

Estos se dan en la embolia gaseosa por descompresin y en la embolia area. En la primera, los
mbolos estn formados principalmente de nitrgeno, que se separa de la sangre en forma de
burbujas al disminuir bruscamente la presin. La embolia area ocurre hoy da como complicacin
de la circulacin extracorprea.

EVOLUCION DE EMBOLOS

Los mbolos trombticos tienden a ser organizados y recanalizados. Antes que comience la
organizacin, pueden fragmentarse y migrar. Los mbolos ateromatosos, los mbolos de tejido y el
material insoluble de fleboclosis pueden provocar una reaccin a cuerpo extrao dentro de los
vasos. Las gotas de grasa tienden a fragmentarse y las pequeas gotas son fagocitadas. El aire es
reabsorbido.

Efectos Locales de la Embolia

El ms importante es la isquemia producida por la obstruccin.

HEMORRAGIA
Concepto y Nomenclatura

Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio. Generalmente es una extravasacin,

arterial o venosa; la hemorragia de origen cardaco es menos frecuente. La sangre puede quedar
en los tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o puede perderse al
exterior.

La infiltracin hemorrgica de los tejidos puede consistir en petequias (pequeas hemorragias

discoidales o anulares de hasta 2 mm de dimetro) o de sugilaciones o sufusiones (hemorragias
laminares mayores; el primer trmino se emplea preferentemente para la piel, el segundo, para las
mucosas). Equimosis es equivalente, para algunos, a petequias, para otros, a sugilaciones y
sufusiones.

La sangre puede acumularse en el espesor de un rgano labrndose una cavidad; dicha coleccin
hemtica se llama hematoma.

Segn la cavidad corporal en que se acumule la sangre, se habla de: hemotrax, hemopericardio,
hemoperitoneo, hemartrosis, hematoslpinx, hematometra. Para las colecciones sanguneas en los
espacios menngeos suele hablarse de hematoma: subdural, subaracnoideo.

Segn el sitio de origen o la va de eliminacin de la sangre, se habla de: epistaxis (origen nasal),
hemoptisis (origen pulmonar de sangre expulsada con la expectoracin), hematemesis (vmito de
sangre), melena (deposicin de sangre negruzca, digerida), hematoquezia (eliminacin de sangre
fresca por va anal, originada en el recto), hematuria (sangre en la orina), menorragia (hemorragia
de origen uterino dentro del perodo menstrual), metrorragia (hemorragia de origen uterino fuera
del perodo menstrual).

Patogenia

Segn la patogenia se distinguen dos formas: la hemorragia por rexis y la hemorragia por
diapdesis. La primera es de origen arterial, venoso o cardaco, la segunda se produce en la
microcirculacin, preferentemente en capilares por lesin de la pared (endotelio o membrana basal
o ambos). La rotura de una arteria, de una vena o del corazn son causas de hematomas, de
colecciones hemticas en una cavidad o de hemorragias infiltrativas laminares. La hemorragia
capilar se manifiesta tpicamente en forma de petequias, pero puede dar origen a prdidas
cuantiosas de sangre, a hemorragias laminares y a colecciones hemticas mayores.

Hemorragias por rexis

Se trata aqu de una solucin de continuidad en la dimensin macroscpica o de la microscopa de

luz. La rotura se produce por debilidad de la pared, que se hace incapaz de resistir la presin
sangunea. La sola hipertensin es incapaz de romper un vaso sano o la pared cardaca indemne.

Las lesiones ms frecuentes que condicionan la ruptura de un vaso son las lesiones traumticas,
necrosis, inflamaciones, procesos degenerativos que disminuyen la resistencia de la pared
(degeneracin mixoidea en la enfermedad de Erdheim, fibrosis y adelgazamiento de la pared en
las venas ectsicas, disminucin del espesor de la pared arterial en aneurismas), alteraciones de la
estructura de la pared vascular como resultado de displasias. Las causas ms frecuentes de la
rotura cardaca son el infarto y las lesiones traumticas. Un caso particular de rotura es la corrosin
de la pared vascular por un proceso primeramente extravascular. Ello no es raro en la lcera
gstrica o duodenal o en una caverna pulmonar tuberculosa, en que el vaso es englobado en la
necrosis. Esta forma se llama hemorragia por diabrosis.

Hemorragia por diapdesis

En esta forma patogentica la hemorragia se produce principalmente en capilares, con menor

participacin de vnulas y aun menor, de metarteriolas. La lesin endotelial o la alteracin de la
membrana basal producen un aumento de permeabilidad vascular de tal magnitud que permite el
paso pasivo de los elementos hemticos. La lesin endotelial puede consistir en diversas
alteraciones paratrficas, en necrosis o desprendimiento del endotelio.

Los factores que con mayor frecuencia producen lesin endotelial con hemorragias capilares, son
la hipoxia y los txicos. Una patogenia similar tiene el componente hemorrgico de algunas
inflamaciones. Un factor que altera la membrana basal es la avitaminosis C. Tambin se encuentra
una membrana basal alterada en las telangiectasias de angiodisplasias

Hemorragias por trastorno de la hemostasis

Los trastornos de la hemostasis pueden manifestarse en forma de petequias de causa inaparente,

como en ciertas alteraciones de las plaquetas, o en hemorragias copiosas ante traumatismos que
normalmente no provocan hemorragias o, si lo hacen, ellas se detienen sin mayores
consecuencias gracias al mecanismo de la coagulacin. Esto ocurre en deficiencias de algn factor
de la coagulacin, como en el caso de la hemofilia.

EFECTOS DE LA HEMORRAGIA

Pueden distinguirse efectos generales y efectos locales. Entre los primeros los ms frecuentes son:

a) shock hipovolmico,
b) muerte por hemorragia aguda;
c) anemia por pequeas hemorragias repetidas.

Los efectos locales se deben principalmente a la presin que ejerce la sangre a su alrededor. En
esta accin mecnica puede tratarse de compresin de rganos o, adems, de dislaceraciones de
tejido, como se observa en el borde de los hematomas cerebrales. La gravedad del efecto local
depende naturalmente del rgano comprometido. As, un pequeo hematoma de 5 a 10 ml puede
ser fatal en el mesencfalo.

EVOLUCION DE HEMORRAGIAS

Las pequeas hemorragias pueden reabsorberse sin dejar rastros o slo algunos macrfagos con
hemosiderina. En este ltimo caso, las hemorragias laminares aparecen como manchas
amarillentas. En las leptomeninges puede producirse, adems, fibrosis, la cual puede bloquear la
reabsorcin del lquido cefalorraqudeo en las vellosidades de Pacchioni y provocar una
hidrocefalia. Tambin una hematrosis puede dejar como secuela una fibrosis con perturbacin
funcional. En las grandes colecciones hemticas la sangre no alcanza a reabsorberse por completo
y se produce una organizacin con tejido granulatorio que se transforma en una cpsula fibrosa, la
sangre en el interior se transforma en masa pastosa achocolatada por la abundante hemosiderina.
La formacin de tal cpsula no se observa, sin embargo, en los hematomas cerebrales, que
pueden reabsorberse casi enteramente, de modo que la cavidad inicial queda convertida en una
hendedura de contenido pastoso ocre.

SHOK

Concepto

Puede definirse como insuficiencia generalizada de la microcirculacin perifrica, normovolmica o

hipovolmica, con dao celular y tisular metablico grave. La microcirculacin comprende todos los
vasos sanguneos de dimetro igual o inferior a 300 mm, es decir arteriolas, arteriolas terminales,
capilares, vnulas postcapilares y vnulas. En esta zona se produce el intercambio de sustancias
nutritivas, metabolitos, intercambio gaseoso, regulacin hidro-electroltica y del volumen
plasmtico, transporte de hormonas y vitaminas y reacciones inmunitarias. Para que la
microcirculacin funcione normalmente es necesario que la perfusin sea adecuada y que la pared
vascular est ntegra. La perfusin adecuada depende de la presin arterial, de la regulacin
normal del tono arterial, de la integridad del endotelio capilar, del drenaje linftico y venoso
normales, viscosidad sangunea normal, etctera.

Otras definiciones de shock que pueden considerarse como representativas del estado del
conocimiento al respecto en dos pocas diferentes. Por ejemplo, Simeone (1964) lo defini como
una condicin clnica caracterizada por sntomas y signos que aparecen cuando el dbito cardaco
es insuficiente para llenar el rbol vascular arterial con presin sangunea suficiente para proveer a
los rganos y tejidos de un flujo sanguneo adecuado. En cambio,

Eder y Gedigk (1986) hablaban de insuficiencia circulatoria aguda, en la que existe una
desproporcin entre el dbito cardaco y las necesidades (requerimiento) sanguneas de la periferia
corporal (tejidos perifricos).

CLASIFICACION

Segn la causa puede reconocerse el siguiente espectro de formas de shock: shock hipovolmico,
shock cardiognico, shock sptico, shock neurognico, shock anafilctico, shock traumtico, shock
endocrino.

Patogenia

El shock evoluciona en minutos a horas. No todas las formas son mortales. En el curso del shock
pueden reconocerse arbitrariamente tres fases:

Fase 1.
Hipotensin compensada (shock precoz)

Fase 2.
Hipoperfusin tisular

Fase 3.
Dao celular y orgnico o shock irreversible

En la fase 1 prcticamente no se observan alteraciones morfolgicas y las alteraciones celulares

son compensadas bioqumicamente. En la fase 2, hay signos de dao celular reversible y en la
fase 3 pueden aparecer los signos de dao irreversible y muerte celular.
PATOMORFOLOGIA GENERAL

Las alteraciones morfolgicas se hacen visibles ya en la fase 2 (tumefaccin turbia, transformacin

hidrpica y esteatosis). En la fase 3 se observan necrosis celular aislada o de segmentos (infartos
microscpicos y mayores) como signo de isquemia y dao metablico grave, microtrombos hialinos
como signo de coagulacin intravascular diseminada (CIVD) y hemorragias como signo de
coagulopata por consumo secundaria a la CIVD. Los microtormbos hilainos corresponden a
formaciones intravasculares, eosinfilas, granulares, constituidas por fibrina, plaquetas y escasos
eritrocitos. Usualmente no se observan adheridos a endotelio ni muestran signos de organizacin.
La forma suele ser alargada, pero se pueden encontrar formas estrelladas y globulosas. Se
encuentran habitualmente en microcirculacin, es decir arteriolas, capilares y vnulas

PATOMORFOLOGIA ESPECIAL

Las alteraciones morfolgicas de shock adquieren caractersticas particulares en los rganos. En el

pulmn hay edema, hemorragia alveolar, microtrombos hialinos, membranas hialinas alveolares,
descamacin de macrfagos alveolares (primera semana); hiperplasia de neumocitos II, fibrosis
intersticial e intraalveolar, aumento de fibroblastos intersticiales (segunda semana). En rin,
transformacin hidrpica microvacuolar tubular proximal renal, microtrombos hialinos, hemorragias
intersticiales y glomerulares, necrosis tubular, microinfartos corticales. En el pncreas se encuentra
necrosis parenquimatosa y adiponecrosis multifocal, fenmenos de disquilia, hemorragias, necrosis
aislada de clulas acinares.

La glndula suprarrenal muestra deplecin de lipoides corticales, pseudotbulos corticales,

plasmocitosis cortical, necrosis celular aislada, hemorragias medulares y corticales, microtrombos
hialinos, especialmente capsulares. En el hgado hay hiperemia, hemorragia y necrosis
centrolobulillares con infiltracin leucocitaria a partir del tercer da, degeneracin vacuolar, necrosis
celular aislada, microtrombos en vasos del espacio porta, leucocitosis sinusoidal. El corazn
frecuentemente muestra necrosis celular aislada, hemorragias subendocrdicas (en llamarada)
especialmente en la cara izquierda del tabique interventricular, necrosis y hemorragia de clulas
del aparato xcito-conductor o de la musculatura de trabajo, microtrombos, milisis de predominio
subendocrdico. Estmago e intestinos presentan la llamada gastroenterocolopata isqumica
(microtrombos, hemorragias, necrosis, eventualmente infiltracin leucocitaria y flebitis aguda). El
cerebro muestra hemorragias de predominio cortical, con o sin reblandecimiento, en zonas
limtrofes (arteria cerebral anterior con media o arteria cerebral media con posterior), hemorragias
con o sin reblandecimiento en ncleos grises basales y microtrombos hialinos.

CAPTULO 4. INFLAMACIN

INFLAMACION

La inflamacin puede definirse como una reaccin defensiva local integrada por alteracin,
exudacin y proliferacin. Se le ha llamado el sndrome local de adaptacin. La reaccin es
desencadenada por estmulos nocivos de muy diversa naturaleza: fsicos, qumicos y
microorganismos como bacterias, hongos y parsitos. El carcter defensivo se entiende desde el
punto de vista local, aunque una inflamacin puede conducir a la muerte del individuo si se
desarrolla en rganos vitales. El calor y el rubor se explican por la hiperemia activa que se produce
en la inflamacin; la tumoracin, por el exudado; el dolor, por la irritacin de las terminaciones
nerviosas producida por la alteracin y el descenso del pH que acompaa al exudado. Desde el
punto de vista del nivel de organizacin, el proceso inflamatorio se da en el histin. En una
inflamacin completamente desarrollada siempre estn presentes los tres componentes que la
integran, aunque uno suele predominar.
La inflamacin es un proceso de aspectos y localizaciones muy variados. El aspecto macroscpico
fue caracterizado por Celso por cuatro signos, que se conocen hoy como los signos cardinales de
la inflamacin: rubor y tumor con calor y dolor. Posteriormente se agreg un quinto signo: la
perturbacin funcional. Hasta pasada la edad media la inflamacin era considerada una
enfermedad, y slo en el siglo XVIII se reconoci que se trataba de una reaccin adaptativa de
defensa frente a muy variadas causas (Hunter). Cohnheim, en el siglo XIX, destac la importancia
del trastorno circulatorio en la inflamacin y su particularidad de acompaarse de un trastorno de la
permeabilidad vascular. En el aspecto morfolgico otro avance importante lo marc el
descubrimiento de la fagocitosis por Metchnikoff (1884).

CONCEPTO DE HISTION

Un tejido propiamente tal est dado por una agrupacin de clulas del mismo tipo, sea adosadas
estrechamente, como en los epitelios, sea reunidas por substancias intercelulares relativamente
abundante, como el tejido conectivo. Los tejidos aislados son por tanto avasculares. El histin, en
el concepto general y estructura ms simple, corresponde al llamado tejido conectivo vascular, que
representa un nivel de organizacin superior al de una agrupacin celular (figura 4.1). El histin
incluye, adems de los vasos, terminaciones nerviosas. Segn este concepto, los rganos estn
integrados por histiones especficos. El componente especfico est dado por el parnquima del
rgano correspondiente. As pueden distinguirse como histiones complejos o especficos, el nefrn,
hepatn, pneumonn, etc.

Figura 4.1.
Representacin
esquemtica del histin
simple: tejido conectivo
vascular con terminaciones
nerviosas.
(Modificado de Letterer,
1959)

COMPONENTE ALTERATIVO

La alteracin puede concebirse principalmente como resultado directo de la accin nociva. La

alteracin puede estar dada por diversas alteraciones paratrficas del parnquima o del tejido
conectivo, o por necrosis, pero constantemente consiste en un dao endotelial e incluso necrosis.
Al microscopio de luz puede percibirse tumefaccin o desprendimiento endoteliales, tumefaccin y
basofilia de clulas conectivas. Ultraestructuralmente se han descrito separacin, vacuolizacin,
desprendimiento, formacin de pseudpodos y necrosis de clulas endoteliales. La lesin
endotelial representa la lesin principal en el componente alterativo de la inflamacin.

COMPONENTE EXUDATIVO

Est formado por plasma y elementos hemticos figurados: leucocitos (clulas polinucleares),
monocitos, eritrocitos y fibrina. Estos elementos se encuentran extravadados en un espacio natural
(exudado) o en el intersticio (infiltrado inflamatorio).

a. Patogenia del exudado en general

El exudado se produce como consecuencia de un trastorno en la microcirculacin. Dicho trastorno

consiste en hiperemia activa y aumento de la permeabilidad vascular. El exudado se produce
principalmente en el segmento venular.

En el desarrollo de la hiperemia activa pueden distinguirse tres fases:

1) fase transitoria de constriccin arteriolar por estmulo de los nervios vasoconstrictores;

2) vasodilatacin con aceleracin de la corriente sangunea, vasodilatacin producida por la accin

de substancias vasoactivas y posiblemente por reflejo axonal antidrmico;

3) stasis sangunea acompaada de un aumento de viscosidad de la sangre por prdida de

plasma y a veces de microtrombosis.

Las substancias vasoactivas estn representadas por productos celulares: histamina, serotonina,
prostaglandinas y productos de destruccin celular; y por factores plasmticos: productos de la
activacin del sistema de cininas, del complemento, de fibrinlisis y de la coagulacin. La principal
substancia vasoactiva en el hombre es la histamina.

b. Patogenia del exudado de plasma

El exudado de plasma est hecho de agua, solutos de bajo peso molecular y protenas. El agua y
solutos de bajo peso molecular salen de los vasos por accin de factores mecnicos; las protenas,
por aumento de la permeabilidad vascular.

1) Exudacin de agua y solutos de bajo peso molecular

La exudacin de estos elementos se produce por aumento de la presin de filtracin: Pf = Ph - Po.

Normalmente rigen los siguientes valores: en el segmento arteriolar Pf = 32 - 25 mmHg, en el
venular: Pf = 12 - 25. Debido a la hiperemia activa se produce un aumento de la presin
hidrosttica con valores del orden de los 45 mmHg en el segmento arteriolar y de 25 mmHg en el
venular. Al aumento de la presin de filtracin contribuye adems la disminucin de la presin
onctica por prdida de protenas.

El agua y los solutos de bajo peso molecular atraviesan el endotelio por los pequeos espacios
intercelulares y tambin a travs del citoplasma por pinocitosis.
2) Exudacin de protenas

El aumento de la permeabilidad vascular traduce una alteracin de la pared de los vasos

pequeos. Esta alteracin est condicionada por dos factores: accin de substancias vasoactivas y
lesin endotelial. El estudio experimental del aumento de la permeabilidad vascular ha mostrado
que las substancias vasoactivas producen por s solas un aumento precoz pero slo transitorio de
la permeabilidad vascular, en tanto la lesin endotelial se traduce en un aumento persistente de la
permeabilidad vascular. En el hombre la lesin endotelial es el factor principal del aumento de la
permeabilidad vascular. Entre las substancias vasoactivas que aumentan la permeabilidad se
cuentan tambin las substancias quimiotcticas. Las substancias vasoactivas aumentan la
permeabilidad vascular por contraccin de las clulas endoteliales y ampliacin del espacio
intercelular.

La exudacin de protenas se manifiesta en lo que clnicamente se llama exudado: lquido con

densidad mayor de 1018. En la clnica se denomina trasudado a un lquido con densidad de 1018 o
menos.

c. Patogenia de la exudacin de clulas

La exudacin de clulas hemticas se debe a un proceso activo en el caso de los leucocitos y

monocitos y, a un proceso pasivo en el caso de los eritrocitos.

1) Exudacin de leucocitos (clulas polinucleares)

El proceso activo de la exudacin celular corresponde a la quimiotaxis, puesto que en la

inflamacin las sustancias quimiotcticas se concentran en el espacio extravascular.

En el desplazamiento referido de los leucocitos pueden distinguirse las siguientes fases: (figura
4.2) marginacin de estas clulas en la corriente sangunea, es decir, se disponen en la periferia
de sta; adhesin de los leucocitos al endotelio y, por ltimo, migracin de los leucocitos a travs
de la pared vascular. La migracin se realiza por el espacio intercelular y luego por la membrana
basal. En el paso por el espacio intercelular los leucocitos se alargan, se aplanan y emiten
prolongaciones a manera de pseudpodos. Al paso de los leucocitos por la membrana basal, se
produce una disolucin temporal de sta.
 Figura 4.2.
Exudacin de leucocitos, marginacin, adherencia y migracin.
(Modificado de Cotran et al, 1989)

Los agentes quimiotcticos de los leucocitos son los siguientes: las substancias liberadas en la
activacin de los sistemas plasmticos en cascada; productos de la destruccin o alteracin
tisulares, entre ellos las prostaglandinas; microorganismos diversos; los propios leucocitos ya
emigrados, y diversas protenas desnaturalizadas.

2) Exudacin de otras clulas hemticas

La exudacin de monocitos, granulocitos eosinfilos y posiblemente tambin de linfocitos, se

produce igualmente por quimiotaxis, cuyos agentes no estn todava bien determinados. Los
granulocitos eosinfilos muestran una respuesta quimiotctica positiva para ciertas bacterias y el
factor C5 del complemento. Los monocitos tienen menor movilidad que los granulocitos neutrfilos
y su respuesta quimiotctica ocurre despus.

3) Exudacin de eritrocitos

La salida de eritrocitos es pasiva y est condicionada principalmente por el grado de lesin

endotelial.

En resumen, la exudacin est determinada por factores mecnicos, substancias vasoactivas,

lesin endotelial y agentes quimiotcticos.

d. Destino de los leucocitos y monocitos exudados

Los leucocitos, de gran movilidad y precoz respuesta quimiotctica, tienen en los tejidos una vida
autolimitada de alrededor de 2 das. Son clulas altamente especializadas, con abundante depsito
de glicgeno, muestran activa gliclisis con bajo consumo de O2. Son incapaces de resintetizar
lisosomas, grnulos y membranas. Estn dotadas de capacidad macrofgica y se hacen
rpidamente inactivas. Los monocitos tienen escaso depsito de glicgeno, que toman del liberado
por los leucocitos principalmente. Pueden resintetizar lisosomas y membranas, por lo que pueden
sobrevivir, transformarse en macrfagos y as pasar a constituirse en un componente proliferativo
de la inflamacin.

COMPONENTE PRODUCTIVO

Est representado por la proliferacin de clulas del tejido conectivo, fijas y mviles; por la
proliferacin de clulas llegadas de la sangre: linfocitos, plasmocitos y monocitos transformados en
macrfagos; ocasionalmente por la proliferacin de clulas parenquimatosas y, por ltimo, por la
formacin de un tejido granulatorio. En una inflamacin puede formarse tejido granulatorio no slo
dentro de un proceso reparativo y de organizacin de exudado, sino tambin como fenmeno
propiamente inflamatorio. Esto puede ocurrir cuando hay gran proliferacin de macrfagos con
formacin de masas de estas clulas que sobreviven con aporte nutritivo a travs de vasos de
neoformacin.

EFECTOS DE LA INFLAMACION

A travs de los efectos que se sealan a continuacin puede entenderse el carcter defensivo local
del proceso inflamatorio. Ellos son:

a) dilucin de toxinas por el lquido del exudado;

b) aporte de oxgeno y de anticuerpos por el flujo del exudado;
c) remocin de metabolitos txicos por el flujo del exudado;
d) formacin de una red de fibrina, que delimita el proceso inflamatorio;
e) estmulo del proceso inmunitario por transporte de microorganismos y toxinas a los ganglios
linfticos a travs del flujo del exudado, y
f) fagocitosis, microfagia y macrofagia de agentes nocivos.

La fagocitosis se realiza en tres fases: adhesin, formacin de la vacuola fagoctica y formacin del
fagosoma (por fusin de un lisosoma con la vacuola fagoctica).

FORMAS DE LA INFLAMACION

Clnicamente se distinguen la inflamacin aguda y la crnica. La inflamacin aguda suele ser de

iniciacin brusca, con sntomas muy manifiestos y de corta duracin. La inflamacin crnica suele
ser de instalacin paulatina, de sntomas apagados y de larga duracin. Las inflamaciones agudas
son en general de predominio alterativo o, ms frecuentemente, exudativo; las inflamaciones
crnicas siempre tienen un componente productivo importante. Existen, sin embargo, inflamaciones
agudas predominantemente productivas linfoplasmocitarias, como algunas miocarditis y neumonitis
intersticiales causadas por virus.

Tambin hay inflamaciones crnicas con abundante exudado, como son las supuraciones crnicas,
entre ellas las osteomielitis crnicas purulentas y los abscesos. La salpingtis y la pielonefritis
crnicas suelen tener abundante exudado leucocitario.

Desde el punto de vista morfolgico se distinguen tres formas segn el componente predominante:
la inflamacin alterativa, la exudativa y la productiva (o proliferativa).

a. Inflamaciones alterativas

Las inflamaciones con predominio del componente alterativo son relativamente poco frecuentes.
Ejemplos de esta forma son inflamaciones necrotizantes en que el componente principal est
representado por necrosis, como algunas bronquiolitis, miocarditis, angetis y encefalitis. No
necesariamente el componente alterativo corresponde a una necrosis, as por ejemplo, en la
miocarditis diftrica pueden predominar, en la primera semana de evolucin, alteraciones
paratrficas de las fibras miocrdicas (figura 4.3).

Figura 4.3. Inflamacin alterativa. Miocarditis

diftrica: predominio del componente alterativo en
forma de necrosis y tumefaccin de fibras
micrdicas. (Modificado de Hamperl, 1966)

Las inflamaciones alterativas suelen darse en rganos que tienen relativamente poco estroma,
como el encfalo, corazn e hgado. Cuando la alteracin se da principalmente en el parnquima,
algunos autores hablan de inflamacin parenquimatosa.

b. Inflamaciones exudativas

Estas son frecuentes. Segn el carcter del exudado, pueden distinguirse dos grupos:
inflamaciones catarrales, con un exudado lquido, que fluye, e inflamaciones fibrinosas, en que el
exudado est dado principalmente por un material semislido, que no fluye. Catarral viene del
verbo griego katarrein, que significa fluir, caer (referido a un lquido). Dicho adjetivo suele tener un
uso ms limitado referido a ciertas inflamaciones catarrales (con clulas descamadas o con
mucus).

1. Inflamaciones catarrales

Segn cul sea el componente predominante del exudado catarral, se distinguen la inflamacin
serosa, leucocitaria (o purulenta) y la hemorrgica.

La inflamacin serosa est representada por un edema inflamatorio, constituido por plasma a
veces con algo de fibrina y escasos leucocitos (figura 4.4). Estas pocas clulas son las que sirven
para distinguir histolgicamente el edema inflamatorio del edema; en la clnica ello suele hacerse
midiendo la densidad del lquido, que traduce la cuanta de las protenas.
 Figura 4.4.

Inflamacin serosa en pulmn: alvolo con

abundante plasma y escasos leucocitos.

En la inflamacin leucocitaria predominan las clulas leucocitarias en el exudado. Ellas tienden a

sufrir rpidamente alteraciones degenerativas: tumefaccin del citoplasma, vacuolizacin,
degeneracin grasosa, necrosis (figura 4.5).

Figura 4.5.
Transformacin de un leucocito en piocito: progresiva vacuolizacin y
tumefaccin del citoplasma hasta la necrosis con carriorrexis.
(Modificado por Hamperl, 1966)

Los leucocitos as alterados se denominan piocitos. Como estas alteraciones ocurren rpidamente
debido a que los leucocitos extravasados tienen una vida corta, de regla se encuentran piocitos en
una inflamacin leucocitaria y, por lo tanto, se habla indistintamente de inflamacin leucocitaria e
inflamacin purulenta (figura 4.6).
 Figura 4.6.

Inflamacin exudativa predominantemente

leucocitaria en pulmn. (Modificado de Hamperl,
1966)

Macroscpicamente pueden manifestarse en la presencia de pus, constituido por piocitos y detritus

celulares. El pus es un exudado lquido amarillento, pero de viscocidad y coloracin variables.
Puede ser muy fluido hasta cremoso filante y puede tener tonalidades blanquecina, verdosa y
griscea. Puede ser desde casi inodoro hasta ftido. La formacin de pus es casi caracterstica de
las inflamaciones producidas por grmenes pigenos. Un ejemplo de inflamacin purulenta no
producida por grmenes pigenos es la que causa el aceite de trementina.

En las inflamaciones leucocitarias hay tres formas particulares: el flegmn, el foco supurado y el
absceso. El flegmn es una inflamacin leucocitaria o serosa, infiltrativa, sin delimitacin neta. El
exudado se encuentra en el intersticio (figura 4.7).
 Figura 4.7.

Flegmn de la musculatura esqueltica:

inflamacin leucocitaria infiltrativa (Modificado de
Hamperl, 1966)

Es una inflamacin particularmente grave. El foco supurado es una coleccin de pus en una
cavidad labrada en el espesor de un rgano (figura 4.8).

Figura 4.8.

Foco supurado en miocardio. Coleccin de

piocitos en cavidad labrada por necrosis y lisis del
tejido, frecuentemente con colonias bacterianas
visibles (en negro). (Modificado de Hamperl, 1966)

La cavidad se forma por necrosis con rpida colicuacin. La necrosis es producida principalmente
por la accin de grmenes pigenos y la colicuacin, por enzimas proteolticas liberadas por los
piocitos. El foco supurado suele tener alrededor exudado fibrinoso. La persistencia de un foco
supurado lleva a la formacin de un absceso, que consiste en un foco supurado delimitado por
tejido granulatorio (figura 4.9).
 Figura 4.9.

Absceso. Al centro, necrosis y piocitos. Periferia

con membrana pigena (fibrina y
polimorfonucleares neutrfilos) y banda de
fibroblastos y colgeno.

Este tejido granulatorio tiene al comienzo abundantes leucocitos y fibrina y entonces se habla de
membrana pigena. Con el tiempo se transforma en una cpsula fibrosa.

Las inflamaciones hemorrgicas contienen abundantes eritrocitos, se distinguen de una

hemorragia por contener otras clulas exudadas en mayor proporcin que la sangre. Estas
inflamaciones traducen una lesin endotelial acentuada.

Al exudado pueden agregarse otros elementos que no provienen de la sangre sino de los tejidos
afectados. Ellos son el mucus y clulas descamadas (epiteliales o de los senos linfticos). El
mucus suele ser abundante en las inflamaciones del tracto respiratorio, en que por la irritacin
inflamatoria se produce una hipersecrecin mucosa e incluso hiperplasia de clulas mucosas. El
mucus abundante se ve especialmente en inflamaciones serosas o purulentas (seromucosas,
mucopurulentas, respectivamente), clulas descamadas abundantes se observan en inflamaciones
serosas (inflamacin catarral descamativa).

2. Inflamaciones fibrinosas

La fibrina predomina tpicamente en una fase de la neumona neumoccica (figura 4.10), se la

encuentra con frecuencia en inflamaciones de superficies serosas (pleuritis, pericarditis fibrinosas)
o mucosas (figura 4.11). En los espacios alveolares aparece a ojo desnudo como grnulos gris
amarillentos que rellenan los alvolos; en las superficies, como filamentos o grumos blanquecino-
amarillentos friables o como una lmina friable (pseudomembrana).
 Figura 4.10.

Inflamacin exudativa predominantemente

fibrinosa en pulmn: alvolo relleno con fibrina en
forma de material filamentoso. (Modificado de
Hamperl, 1966)

Figura 4.11.

Inflamacin fibrinosa en pericardio. La fibrina aparece como

grumos eosinfilos (capa superior). hacia abajo, subserosa y
miocardio. (Modificado de Hamperl, 1966)

c. Inflamaciones productivas

El predominio del componente productivo puede manifestarse principalmente como un infiltrado de

linfocitos, plasmocitos, histiocitos o mezclas de estos elementos (figura 4.12); como una
proliferacin acentuada de fibroblastos con tendencia a la fibrosis (inflamaciones esclerosantes),
como una inflamacin con tejido granulatorio (inflamacin granulante) o como una inflamacin con
granulomas (inflamacin granulomatosa).
 Figura 4.12.

Inflamacin predominantemente productiva

linfoplasmocitaria de la trompa de Fallopio.
(Modificado de Hamperl, 1966)

CURSO DE LA INFLAMACION

La inflamacin puede curar con restitucin ad integrum (restitucin del estado normal). Para ello se
requiere:

a) la eliminacin del agente causal,

b) la reabsorcin total del exudado y
c) la regeneracin de los tejidos destruidos.

Si no se dan estas condiciones, no se produce la curacin completa. As, si no se elimina el agente

causal, la inflamacin se convierte en crnica. Ejemplos son las supuraciones crnicas y en
particular el absceso. Si no se elimina el exudado, se produce organizacin. Esto vale
especialmente para la fibrina. En ciertos casos de neumona fibrinosa, falla el proceso de
fibrinolisis, el exudado alveolar se organiza, lo que se manifiesta macroscpicamente en una
carnificacin pulmonar. Esta condicin se denomina tambin neumona crnica o neumona en
organizacin. Por ltimo, puede fallar la regeneracin sea por la cantidad o por la calidad de los
tejidos destruidos. En este caso se produce un proceso reparativo que termina con una cicatriz.

FORMAS ESPECIALES DE INFLAMACION

Foco supurado y absceso

El foco supurado, si bien es principalmente una inflamacin exudativa purulenta, tiene tambin un
componente alterativo que corresponde a una necrosis con rpida necrolisis. El foco supurado
suele ser hematgeno, producido dentro de una pioemia. En este proceso sptico se trata de focos
supurados mltiples en diversos rganos, focos que se ubican preferentemente en los territorios
terminales de irrigacin. Esta es la patogenia ms frecuente de los focos supurados en el
miocardio y encfalo. En el pulmn y en los riones, en cambio, pueden producirse focos
supurados como complicacin de una pneumona o bronconeumona o pielonefritis.

El absceso tiene adems un componente productivo representado por el tejido granulatorio. La

cpsula fibrosa que se forma a partir de este tejido, si bien delimita el proceso inflamatorio, impide
la llegada de antibiticos, por lo que se hace necesario vaciar o resecar el absceso. Los abscesos
suelen ser nicos.
Inflamacin fibrinosa en superficies mucosas

En las superficies mucosas, tambin en las serosas, la fibrina puede aparecer en forma de grumos,
filamentos o lminas amarillentos friables. Cuando se trata de una lmina, se habla de
pseudomembrana, puesto que slo simula un tejido. Se habla as de inflamaciones
pseudomembranosas (figura 4.13). En las mucosas, la pseudomembrana puede ser superficial o
profunda, en las serosas de regla es superficial.

Figura 4.13.

Inflamacin
pseudomembranosa
en mucoa farngea. Al
centro,
pseudomembrana
profunda; a los lados,
pseudomembrana
superficial.
(Modificado de
Hamperl, 1966)

La inflamacin pseudomembranosa superficial se llama tambin crupal o cruposa. Dicha

pseudomembrana no es adherente a la superficie, se desprende con facilidad. Histolgicamente
puede haber descamacin del epitelio, pero la membrana basal no est destruida. En las mucosas
con gruesa membrana basal, como la respiratoria, la pseudomembrana suele ser superficial.

La inflamacin pseudomembranosa profunda se llama tambin diftrica segn su acepcin

etimolgica (difteria significa etimolgicamente la piel desprendida como la de los animales que
cambian la piel). La pseudomembrana profunda es adherente, al desprenderla deja una superficie
hipermica, sangrante. Histolgicamente hay necrosis de parte de la mucosa, la pseudomembrana
penetra en la mucosa y la fibrina se halla entremezclada con detritus celulares. Las mucosas con
epitelio malpighiano tienen una membrana basal menos resistente, como la de la faringe, y en ellas
la pseudomembrana tiende a ser profunda. En la enfermedad difteria se produce en el foco
primario frecuentemente farngeo, una inflamacin pseudomembranosa profunda (diftrica). Esta
pseudomembrana puede extenderse por las vas respiratorias altas en forma de una
pseudomembrana superficial.

En el intestino delgado como en el grueso se dan inflamaciones pseudomembranosas superficiales

o profundas, especialmente en nios y personas de edad avanzada. Algunos autores aceptan la
expresin de inflamacin membranosa para casos en que la lmina est hecha principalmente de
mucosa necrtica, como por ejemplo, en la esofagitis custica causada por ingestin de cidos. Es
discutible si en estos casos se trata primariamente de una inflamacin o de una necrosis con
reaccin inflamatoria secundaria.

Inflamacin en tejidos avasculares

Se trata de tejidos que pueden inflamarse a pesar de no tener vasos; son la crnea, el cartlago y
las vlvulas cardacas en su mayor parte. Todos ellos, sin embargo, tienen en su vecindad tejido
vascularizado: alrededor de la crnea est la conjuntiva; alrededor del cartlago, el pericondrio, y la
porcin avascular de las vlvulas tiene tejido vascularizado junto al anillo de insercin.

En la inflamacin de estos tejidos, primero se produce una lesin alterativa aislada en al zona
avascular, lesin que estimula la neoformacin de vasos a partir de la zona vascularizada vecina
(figura 4.14). Una vez que estos vasos penetran en la zona avascular, se produce la exudacin. El
componente productivo puede iniciarse antes de esta vascularizacin. En las vlvulas cardacas,
sin embargo, se acumulan en el tejido y sobre l, elementos hemticos similares a los de un
exudado corriente, pero que provienen directamente de la sangre de las cavidades cardacas. Este
proceso se denomina insudacin, que en las vlvulas cardacas es ms importante que la
exudacin. En resumen, en la inflamacin de los tejidos avasculares s puede decirse que el
componente alterativo que desencadena la inflamacin ocurre en forma de una fase en un
comienzo separada cronolgicamente de la exudacin e insudacin.

Figura 4.14.

Inflamacin en tejido avascular.

Vlvula cardaca semilunar. El
proceso comienza por foco alterativo
en la zona avascular (cuadriculado),
despus se produce la
vascularizacin a partir de los vasos
preexistentes junto al anillo.

INFLAMACION GRANULOMATOSA

Los granulomas son formaciones nodulillares de carcter inflamatorio productivo, por lo comn de
1 a 2 mm. de dimetro, constituidas esencialmente por macrfagos. Ellas se explican por la
presencia local de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber fenmenos
alterativos, como necrosis, adems, otras clulas de carcter inflamatorio, como polinucleares,
linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de neoformacin, fibroblastos y fibrillas colgenas. En
la evolucin de algunos granulomas se observa un reemplazo de los macrfagos por fibroblastos y
un progresivo aumento de fibras colgenas hasta la formacin de una especie de cicatriz. Los
macrfagos pueden desencadenar una proliferacin local de fibroblastos y adems estimular la
formacin fibrillas de colgeno (fibroblastos facultativos).

Los macrfagos tpicamente son clulas de tamao mediano a grande, de citoplasma

relativamente abundante, levemente eosinfilo, de bordes difuminados, de ncleo circular, ovalado
o reniforme, de escaso contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura 4.15). El
citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina, partculas o clulas
fagocitadas (eritrofagia, linfofagia).
En algunos granulomas predominan las clulas epiteloideas, que son macrfagos transformados
en clulas principalmente secretoras y con menor capacidad macrofgica (figura 4.15). La
disposicin a manera de epitelio se reconoce mejor en cortes por congelacin, en que la retraccin
celular es menor que la que ocurre en cortes por inclusin en parafina, en que dicha disposicin
suele no ser notoria.

Figura 4.15.

A la izquierda, granuloma hecho de

macrfagos jvenes; a la derecha,
granuloma de clulas epiteloideas.
(Modificado de Adams DO. The
granulomatous inflammatory
response. A review. Am J Pathol
1976; 84:164-183)

En varios granulomas se presentan clulas gigantes histiocitarias multinucleadas. El citoplasma y

los ncleos presentan en general caracteres similares a los de los macrfagos. Las clulas
gigantes se forman -segn la concepcin clsica, que prevalece- por divisin sucesiva de ncleos
sin divisin del citoplasma (plasmodio). Algunos creen que se producen por fusin de macrfagos
(y representaran por tanto un sincicio). Las dos clulas gigantes ms frecuentes son las de
Langhans y las de reaccin a cuerpo extrao (figura 4.16).

Figura 4.16.

A la izquierda, clula gigante de

Langhans: ncleos dispuestos en
forma de herradura; a la derecha,
clulas gigantes de reaccin a
cuerpo extrao: ncleos algo
vesiculosos, dispuestos
irregularmente con nuclolos
prominentes.

Pueden medir hasta unos 250 micrones (tericamente en el lmite de la visin macroscpica). Las
primeras tienen dos caractersticas principales: los ncleos se disponen en la periferia y en forma
de una herradura. En las de reaccin a cuerpo extrao los ncleos se disponen irregularmente,
suelen ser vesiculosos y presentar un nuclolo notorio, el citoplasma con frecuencia es ligeramente
basfilo. Estas clulas suelen verse en relacin con partculas extraas y signos evidentes de
fagocitosis.

Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden presentarse en muchas
enfermedades; pero el aspecto histiolgico vara poco dentro de una determinada enfermedad, por
lo cual el reconocimiento de un tipo de granuloma puede orientar en el diagnstico nosolgico.

Granuloma de la tifoidea (tifoma) y de la listeriosis (listerioma)

Estos granulomas pueden caracterizarse por la presencia de macrfagos jvenes, ausencia de

clulas epiteliodeas y clulas gigantes, infiltracin de otras clulas inflamatorias, particularmente
polinucleares y linfocitos, necrosis frecuente. Lo particular del tifoma est dado por la presencia
de clulas de Rindfleisch: grandes macrfagos, de abundante citoplasma eosinfilo,
frecuentemente con eritrofagia (figura 4.17).

Figura 4.17.

Clulas de Rindfleisch:
macrfagos grandes con
abundante citoplasma eosinfilo y
eritrofgia (corpsculos negros)
(Modificado de Hamperl, 1966)

Ndulo de Aschoff, ndulos reumticos y reumatoideo, granuloma anular

En estos granulomas tambin predominan los macrfagos jvenes, pero en los ndulos reumtico
y reumatoideo puede haber clulas epiteloideas, no as clulas gigantes. En todos ellos se
encuentra degeneracin fibrinoide del colgeno.

El ndulo de Aschoff, en su fase del nodulillo celular, es especfico de la enfermedad reumtica y

se presenta en el corazn: en el endocardio y ms frecuentemente en el miocardio, aqu, entre los
fascculos musculares o en el tejido conectivo perivascular. El ndulo de Aschoff presenta tres
fases evolutivas: el infiltrado precoz, el nodulillo celular, el cicatrizal. El infiltrado precoz consiste en
imbibicin serosa y degeneracin fibrinoide del tejido conectivo con escasa infiltracin celular, no
caracterstica. Se forma en las primeras 4 semanas del brote reumtico. La lesin no es especfica
y puede encontrarse en otras enfermedades del colgeno. La lesin especfica es el nodulillo
celular, formado principalmente por histiocitos y material fibrinoide, que pueden disponerse de
varias maneras, siendo ms frecuentes dos: el material fibrinoide en el centro y las clulas en la
periferia (tipo coronal), alternancia de clulas y material fibrinoide (tipo mosaico). Las clulas
histiocitarias, entre las cuales puede haber algunos linfocitos dispersos, ocurren bajo dos formas:
las clulas de Aschoff y las de Anitschkow (figura 4.18).
 Figura 4.18.

Ndulo de Aschoff con

clulas de Aschoff (ncleos
vesiculosos, nucleolos
prominentes y citoplasma
abundante) y clulas de
Anitschkoff (cromatina
nuclear en forma de
peineta)

Las primeras son caractersticas del ndulo de Aschoff: grandes clulas de citoplasma basfilo,
ncleo vesiculoso con nuclolo prominente; el ncleo suele ser lobulado, a veces hay ms de un
ncleo. Las clulas de Anitschkow -o histiocitos cardacos, que existen normalmente en el
miocardio- son aqu numerosas; tienen escaso citoplasma, el ncleo es caracterstico: elongado
con cromatina central dispuesta a manera de peine. El nodulillo celular se forma entre la 4 y 13
semana de enfermedad. El ndulo cicatrizal tpico es fusiforme perivascular, consiste
principalmente en fibras colgenas, entre las que pueden encontrarse escasas clulas dispersas:
fibroblastos e histiocitos. Se forma entre la 9 y la 16 semana del brote reumtico.

Los ndulos reumticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una estructura similar: foco
central de material fibrinoide y corona de histiocitos; en la periferia de sta suele haber infiltracin
celular variada. El ndulo reumtico es subcutneo, es mayor que un granuloma corriente,
habitualmente se lo palpa. El granuloma anular generalmente es drmico, ms pequeo y se
acompaa siempre de mucinosis en el centro del granuloma. El ndulo reumatoideo es similar al
reumtico, pero puede producirse en vsceras.

Granuloma silictico

Por lo comn es un granuloma de tamao corriente, pero puede presentarse en forma de un

ndulo por confluencia de varios nodulillos. Es un granuloma con marcada tendencia a la fibrosis y
hialinizacin (figura 4.19). En su fase inicial est hecho de macrfagos jvenes en los que pueden
demostrarse las partculas de slice. La reaccin de la clula macrofgica frente a este material
tiene dos efectos: formacin de fibrillas reticulares y colgenas por una parte, y necrosis, por otra.
Las fibrillas tienden a la hialinizacin, mientras las partculas liberadas en la necrosis son fagocitas
por otros macrfagos en la periferia. As, la parte ms antigua es la central. Junto a los macrfagos
se encuentran tambin clulas de tipo fibroblstico. Casi siempre los macrfagos contienen
tambin partculas de carbn.
 Figura 4.19.

Nudillo silictico en pulmn.

Granulom con centro fibroso-
hialino y antracosis. (Modificado de
Hamperl, 1966)

El tubrculo y el granuloma sarcoidtico

El tubrculo representa la forma productiva de la tuberculosis. Es del tamao y forma de un grano

de mijo, blanquecino grisceo, vtreo, por transparencia suele verse un centro amarillento.
Histolgicamente, en la forma ms caracterstica, se distinguen tres partes: foco central caseoso,
corona de clulas epiteloideas y en la periferia, infiltracin linfoplasmocitaria (figura 4.20). Lo
esencial en el tubrculo son las clulas epiteloideas, que se disponen radialmente, como
empalizada, alrededor del centro caseoso. Entre ellas frecuentemente se hallan clulas gigantes
de Langhans.

El granuloma de la sarcoidosis es similar al tubrculo, pero carece de centro caseoso.

Figura 4.20.

Estructura en la periferia del

tubrculo. A la izquierda, zona
caseosa; al centro, clulas
epitelioideas en empalizada y
clulas de Langhans; a la derecha,
capa de linfocitos y plasmocitos.
(Modificado de Hueck, 1937)
Granuloma tuberculoideo con centro supurado

En diversas enfermedades infecciosas se encuentran granulomas formados por una corona de

macrfagos o clulas epiteloideas alrededor de un foco central supurado (figura 4.21). Es el caso
de la enfermedad por rasguo de gato y de la infeccin por Yersinia. El granuloma se produce en
los ganglios linfticos. Un granuloma supurativo parecido se puede producir en los ganglios
regionales del sitio de vacunacin por BCG. Un granuloma similar se presenta en la enfermedad de
Nicolas-Favre o linfogranuloma venreo.

Figura 4.21.

Granuloma supurativo.
Macrfagos en la periferia y clula
multinucleada y foco central
supurado. (Modificado de
Hamperl, 1966)

Granuloma de reaccin a cuerpo extrao

El granuloma por reaccin a cuerpo extrao est constituido por macrfagos, clulas epiteloideas
y, caractersticamente, por clulas gigantes de reaccin a cuerpo extrao. Son ms irregulares en
forma y tamao que los tubrculos. A veces es posible identificar la naturaleza del material extrao
por sus caracteres microscpicos, dentro del citoplasma de las clulas gigantes.

PATOLOGIA GENERAL DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis se presenta principalmente en forma exudativo-caseosa y en una productiva,

formas de apariencia tan distinta que hasta el comienzo del siglo XIX se crea que se trataba de
dos enfermedades diferentes. Virchow tambin fue de esta opinin, lo que impidi que prevaleciera
la idea sostenida por primera vez por Laennec de que se trataba de una misma enfermedad. En la
segunda mitad del mismo siglo Villemin demostr la unidad causal de ambas formas inoculando
material caseoso en animales: en unos se produjo la forma caseosa, en otros, la productiva. Hacia
el final del siglo XIX, Koch confirm la unidad causal con el descubrimiento del bacilo tuberculoso.

Las dos variedades patgenas para el hombre son la hominis y la bovis. El ganado vacuno es
sensible slo a la variedad bovina. El conejo es muy sensible a esta variedad, en cambio lo es
poco a la variedad humana.
Las lesiones tuberculosas pueden producirse con bacilos vivos o muertos, pero son progresivas
slo en el primer caso.

VIAS DE INFECCION EN EL HOMBRE

Son cuatro: la placentaria, la por inoculacin, por ingestin y por inhalacin.

Va placentaria
>Se realiza por infeccin de la placenta y de ah, al feto. Corresponde a una tuberculosis congnita
de diseminacin principalmente hematgena. Es rara.

Por inoculacin

Se produce en gente que trabaja en laboratorios, anatomistas y antomo-patlogos, al hacerse

heridas con instrumentos infectados.

Por ingestin

Se produce principalmente por leche infectada con bacilo de la variedad bovina. El foco primario
ocurre en la faringe o intestino con compromiso de los ganglios linfticos regionales
correspondientes. Ms de el 60% de las tuberculosis intestinales de los nios son de tipo bovino, lo
mismo vale para el 75% de las linfadenitis tuberculosas cervicales de nios hasta 5 aos.

Por inhalacin

Es la va ms frecuente en el hombre. Se discute si los bacilos son aspirados en forma de polvo

seco o en gotitas de saliva expulsadas por un enfermo con la tos o durante la conversacin (gotitas
de Pflger). Tambin se discute el mecanismo a travs del cual los bacilos llegan a los alvolos
pulmonares; probablemente lo hacen a travs de macrfagos que los fagocitan y transportan.

EFECTOS DEL BACILO EN LOS TEJIDOS

Las formas distintas de tuberculosis, la exudativo-caseosa y la productiva, hicieron pensar, aun

despus de conocido el agente causal, que se trataba de dos formas diferentes desde la partida
(dualismo morfolgico). Hbschmann demostr, primero, que la tuberculosis, como toda
inflamacin, tiene un componente alterativo, uno exudativo y uno productivo; segundo, que las
formas mencionadas corresponden a formas evolutivas, y tercero, que la forma de evolucin
depende de la cantidad de grmenes, de la resistencia del individuo y del grado de
hipersensibilidad.

El componente alterativo inicial producido por el bacilo es leve debido a la baja virulencia y falta de
exotoxinas del germen. La lesin exudativa corresponde por lo general a un edema inflamatorio,
con polimorfonucleares y despus con monocitos. El componente productivo est representado por
histiocitos que rpidamente se disponen en empalizada en forma de clulas epiteloideas. El
exudado tiene tendencia a caseificarse.

FORMAS DE LA INFLAMACION TUBERCULOSA

Segn Rich, el tipo e intensidad de la lesin dependen de cinco variables que pueden expresarse
en la frmula: L = (N x V x H) / R (a + n), donde L representa el tipo e intensidad de la lesin; N, el
nmero de bacilos; V, la virulencia del bacilo; H, el grado de hipersensibilidad; Ra, la resistencia
adquirida, y Rn, la resistencia natural del organismo.
Cuando el nmero de bacilos es grande, la virulencia es acentuada o el grado de hipersensibilidad
es alto, predomina una lesin exudativa con tendencia a la caseificacin. Cuando el nmero de
grmenes es pequeo y la resistencia es alta, predomina la lesin productiva.

La lesin exudativo-caseosa, forma relativamente frecuente, est hecha de una masa caseosa con
escaso componente productivo. Ocasionalmente se observan formas exudativas sin caseificacin.
Una de ellas est constituida por un edema inflamatorio con escasas clulas mononucleares
grandes (clulas del exudado). Esta forma se presenta en el pulmn como la llamada
bronconeumona o pneumona gelatinosa. Tambin ocasionalmente se encuentra un exudado
fibrinoleucocitario con muy discreta caseificacin o sin ella. En esta forma se encuentran por lo
general abundantes bacilos. La forma fibrinoleucocitaria probablemente representa una inflamacin
tuberculosa producida por gran cantidad de bacilos y detectada antes de que se caseifique. En
este sentido sera diferente de la neumona gelatinosa, en que el exudado no tiene tendencia a
caseificarse. La forma productiva est representada por el tubrculo y aglomeraciones de
tubrculos.

FENOMENO DE KOCH

Consiste en la diferente reaccin del organismo a la inoculacin de bacilos hecha por primera vez
(primoinfeccin) y a la hecha por segunda vez (reinfeccin). Koch descubri estas diferencias
experimentalmente en cuyes. Con la primoinoculacin en la piel, despus de cerrarse la herida,
aparece un ndulo cutneo a los 10 a 14 das de la inoculacin, ndulo que se ulcera sin tendencia
a la curacin. Se comprometen los ganglios linfticos, el animal puede morir. Con la reinoculacin
(en animales que han sobrevivido a la primoinoculacin hecha 4 a 6 semanas antes) aparece
rpidamente, al da siguiente o al subsiguiente, un foco necrtico de la piel, sin formacin de
ndulo; la piel se limpia y cura, no se comprometen ganglios linfticos y el animal no muere por
ello.

La reinfeccin difiere de la primoinfeccin en que durante la reinfeccin hay mayor destruccin de

tejidos, debido a la hipersensibilidad despertada por la primoinoculacin, y en que hay tendencia a
que la lesin permanezca localizada, sin compromiso de ganglios linfticos, y cure, debido a la
resistencia adquirida despus de la primoinoculacin.

PRIMOINFECCION Y REINFECCION EN EL HOMBRE

La primoinfeccin en el hombre se manifiesta en la formacin del complejo primario, que se

produce las ms de las veces en el pulmn, le siguen en frecuencia el del intestino y de la faringe
(tuberculosis por ingestin). El complejo primario est formado por el foco primario en el rgano
donde el bacilo causa la primera reaccin inflamatoria, y por el foco ganglionar en los ganglios
linfticos regionales. El foco primario pulmonar se llama tambin foco de Ghon, con el que se
asocia siempre un ganglio bronquial tuberculoso caseificado (ley de Parrot). En la mayora de los
individuos el complejo primario cura: del foco de Ghon queda una pequea cicatriz, casi
inaparente, el foco ganglionar, que suele ser mayor, tiende a la calcificacin distrfica.

El concepto de tuberculosis de reinfeccin, introducido por Aschoff, se refiere al pulmn: a ste

vuelven a llegar bacilos que producen nuevos focos tuberculosos, llegan ya sea desde el exterior:
reinfeccin exgena o por va hematgena a partir del complejo primario cicatrizado o en vas de
cicatrizacin: reinfeccin endgena. El foco de origen ms frecuente de la reinfeccin endgena es
el ganglionar linftico. La reinfeccin se manifiesta en pequeos focos apicales, que suelen ser
bilaterales (focos de Aschoff-Puhl en el adulto, focos de Simon en el nio). En la reinfeccin no se
produce compromiso ganglionar linftico. Los focos de Aschoff-Puhl pueden ser el origen de una
tuberculosis de reinfeccin ms extensa. El llamado infiltrado precoz o infraclavicular de Assmann-
Redeker suele ser por reinfeccin exgena.
Se conoce con el nombre de tuberculosis metastsica focos tuberculosos aislados
extrapulmonares que se producen por va hematgena a partir del complejo primario en vas de
cicatrizacin. Los sitios ms frecuentes de dichos focos son: cerebro, hueso, articulaciones,
epiddimo, riones, trompa, suprarrenales. Ellos pueden permanecer latentes durante aos y dar
origen a una tuberculosis del rgano correspondiente despus de la cicatrizacin completa del
complejo primario. Los focos metastsicos en el bazo e hgado, tambin frecuentes, no se
complican de tuberculosis orgnicas ms extensas.

ESTADIOS DE RANKE

Segn Ranke pueden distinguirse en el hombre tres estadios de la tuberculosis:

1) Estadio primario:

est representado por el complejo primario (no complicado);

2) Estadio secundario:

est representado por la extensin (complicacin) del complejo primario. La extensin puede ser
por contigidad en el pulmn a partir del foco de Ghon, por va linftica a partir del foco ganglionar,
o por va hematgena a partir del complejo primario o por va bronquial. La extensin por va
hematgena se manifiesta en la tuberculosis miliar de los rganos. En ocasiones dicha extensin
queda limitada al pulmn, lo que se conoce como la diseminacin abortiva.

3) Estadio terciario:

est representada por la tuberculosis aislada de los rganos, originada de un foco metastsico. La
tuberculosis aislada de los rganos puede ser el origen de una diseminacin hematgena
(tuberculosis miliar).

INMUNOPATOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS HUMANA

La respuesta inmunitaria al bacilo de Koch es consecuencia de una hipersensibilidad que requiere

de linfocitos T y macrfagos. La inmunidad celular a la micobacteria puede ser transferida mediante
linfocitos o un factor de transferencia, pero no por suero o anticuerpos.

Los anticuerpos contra las micobacterias no desempean ningn papel importante en la infeccin
tuberculosa. Los linfocitos de un husped tuberculoso producen linfoquinas, entre otras, un factor
linfotxico, un factor inhibidor de la migracin y un factor activador. Hay hechos que indican que las
linfoquinas inhiben las micobacterias an dentro de los macrfagos.

La reaccin tuberculnica de la piel depende de la presencia de linfocitos que respondan al

antgeno tuberculoso. La inoculacin de BCG (cepa bovina de micobacterias atenuadas) protege a
los humanos y los animales de la tuberculosis. Una vacuna con grmenes muertos no proporciona
proteccin adecuada, aunque tales vacunas provocan el desarrollo de hipersensibilidad retardada
cutnea. Las pruebas cutneas pueden hacerse con tuberculina envejecida (OT) o con derivado de
protena purificada (PPD). OT es el lquido concentrado y esterilizado de cultivo de M. tuberculosis
patgeno. PPD es la protena precipitada de OT.

La prueba de Mantoux es negativa en los que nunca se han infectado y tambin, ocasionalmente,
en los que se ha desarrollado una infeccin de virulencia tal que el paciente se ha desensibilizado
por grandes cantidades de protena tuberculosa liberada de las lesiones.
CAPTULO 5. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

REGENERACIN

Se entiende por tal la restitucin de partes destruidas del organismo por otras iguales o similares.
Ella puede realizarse en diversos niveles de organizacin del individuo: pueden regenerarse
clulas aisladas, tejidos, partes de un rgano y, en animales inferiores, segmentos corporales. El
concepto puede extenderse al nivel subcelular, en particular a los organelos, y as se habla, por
ejemplo de una regeneracin de mitocondrias. En la regeneracin, a diferencia del crecimiento
neoplsico, se tiende a preservar el plan de organizacin normal del organismo. En este sentido, la
neoformacin regenerativa aparece como un fenmeno regulado y no autnomo, como la
neoformacin tumoral. As por ejemplo, en hepatectoma parcial el proceso regenerativo tiene lugar
hasta que el hgado recupera la masa normal.

LEYES BIOLGICAS DE LA REGENERACIN

1) La restitucin de clulas y tejidos se realiza a partir de elementos de la misma estirpe.

Dichos elementos se desdiferencian, migran, proliferan y vuelven a diferenciarse.

2) Cuanto ms elevado el organismo en la escala biolgica tanto menor la capacidad

regenerativa.
Esta capacidad se estima considerando el grado de complejidad de las partes que pueden ser
regeneradas. En el hombre, ella oscila dentro de un espectro relativamente estrecho, en general,
se limita a clulas y tejidos. Sin embargo, tambin existe la regeneracin de estructuras ms
complejas, como las mucosas, y la de partes de rganos, como la regeneracin heptica. La
regeneracin de estas estructuras en el hombre, con excepcin del endometrio, suele ser
imperfecta. En el hombre, en la mayora de los rganos la destruccin de parnquima y estroma
hace imposible la regeneracin.

3) A menor grado de diferenciacin celular mayor capacidad regenerativa.

Desde este punto de vista, se distinguen segn Bizzozero tres grupos de tejidos:

a) Tejidos lbiles:
tienen una activa regeneracin an en condiciones normales. A ellos pertenecen el
epitelio pavimentoso estratificado, el digestivo, el respiratorio, el urinario, el
glandular exocrino, el tejido hematopoytico, el seo y el cartilaginoso. La
regeneracin de este ltimo se refiere al parnquima, pues la matriz cartilaginosa
se regenera con dificultad y en forma imperfecta por su alto contenido en colgeno
II.

b) Tejidos estables:
capaces de regenerar en condiciones patolgicas. Algunos de ellos tienen una
lenta regeneracin en condiciones normales. A ellos pertenecen el epitelio
heptico, el pancretico exocrino, el de la corteza suprarrenal y el tiroideo, el
tubular renal, las fibras nerviosas y el tejido muscular con excepcin del xcito-
conductor. Este grupo comprende en verdad tejidos de muy diferente capacidad
regenerativa. En un extremo est el epitelio heptico de capacidad regenerativa
relativamente alta, en otro, el tejido muscular miocrdico, de casi nula capacidad
regenerativa.

c) Tejidos estables carentes de capacidad regenerativa.

Son los cuerpos neuronales y el tejido muscular xcito-conductor.

TIPOS DE REGENERACIN
1) Regeneracin ortolgica: Es la que tiene lugar en condiciones normales, a saber, en los tejidos
lbiles.

2) Regeneracin patolgica:Se da en condiciones anormales, puede ocurrir en tejidos lbiles o

estables. La regeneracin patolgica puede ser tpica o atpica.
a) Regeneracin patolgica tpica:
el tejido neoformado es igual o similar al normal. Ejemplos son la regeneracin en
erosiones cutneas, de epitelio heptico necrosado sin destruccin del armazn fibrilar, de
epitelio tubular renal necrosado sin destruccin de la membrana basal.

b) Regeneracin patolgica atpica:

el tejido neoformado, an siendo de la misma estirpe, es diferente al normal. Esta
regeneracin est ligada a una minusvala funcional. Ejemplos son los ndulos
regenerativos en las cirrosis hepticas, los cuales carecen de la arquitectura lobulillar y
disposicin trabecular normales; los llamados neuromas de amputacin, que se forman
generalmente despus de la seccin traumtica de un nervio cuando los axones en
regeneracin del cabo proximal no encuentran la va adecuada de crecimiento en el cabo
distal, con lo que se originan ndulos hechos de axones y vainas nerviosas dispuestos
desordenadamente a manera de un tumor; la regeneracin de la mucosa gstrica en la
lcera gstrica, en la que la mucosa regenerada muestra menor espesor y menor
desarrollo glandular, y otros ms.

Las condiciones fundamentales que determinan el tipo de regeneracin son el tipo de tejidos, la
extensin de la prdida y el grado de organizacin de la estructura destruida. Cuando la extensin
es muy grande, el proceso regenerativo no alcanza a cubrir la prdida antes de que se desarrollen
otros procesos que perturban o impiden la regeneracin: la inflamacin, organizacin o reparacin.

En general, existe un paralelismo entre tipo de regeneracin y tipo de tejido: en los lbiles ella
suele ser tpica; en los estables, con frecuencia es atpica.

REPARACIN

Se entiende por tal la substitucin de partes del organismo por una cicatriz. Cicatriz en un tejido
fibroso denso correspondiente al estado final del desarrollo de tejido granulatorio.
Excepcionalmente se forman cicatrices sin participacin de tejido granulatorio, como la cicatriz glial
en el sistema nervioso central.

Las condiciones que favorecen el desarrollo de un proceso reparativo son una baja capacidad
regenerativa en los tejidos destruidos, una prdida de gran extensin y la destruccin de
parnquima y estroma.

El tejido conectivo normal puede sufrir reparacin o regeneracin, lo que est determinado
principalmente por la extensin de la prdida. El tejido conectivo normal tiene una capacidad
regenerativa relativamente baja y pertenece a los tejidos estables. El queloide es una cicatriz
exhuberante.

ORGANIZACIN

Es la reabsorcin y reemplazo de material orgnico, generalmente de fibrina, por tejido fibroso

formado, casi siempre, por desarrollo de tejido granulatorio. El proceso de organizacin ocurre
fundamentalmente en dos condiciones: en inflamaciones fibrinosas cuando falla la fibrinolisis, como
en algunas pneunomas, bronconeumonas, pericarditis y pleuritis, en los trombos y mbolos
trombticos (figura 5.1). En las inflamaciones fibrinosas de las serosas, el tejido fibroso formado
por organizacin tiende a hialinizarse, en cambio dentro de los vasos con trombos o mbolos
trombticos el tejido fibroso tiende a tunelizarse probablemente por accin de la corriente
sangunea.

Figura 5.1.
Organizacin deinflamacin fibrinosa en el pulmn. A la izquierda,
un alvolo con fibrina (en negro) en orgnizacin; a la derecha,
despus de la reabsorcin de la fibrina, el alvolo queda con un
tapn de tejido conjuntivo. (Modificado de Hamperl, 1966)

La organizacin se diferencia de la reparacin en que en la reparacin se forma una cicatriz que

substituye tejidos preexistentes, en cambio en la organizacin se forma tejido fibroso donde antes
no exista tejido.

TEJIDO GRANULATORIO

El tejido granulatorio es un tejido de neoformacin de carcter reabsortivo y reparativo.

Macroscpicamente aparece formado por grnulos rojizos o grisceos en cada uno de los cuales
se arborizan vasos neoformados. Estos vasos se forman de capilares preexistentes a manera de
evaginaciones en que se mantiene continua la membrana basal y el endotelio prolifera por medio
de mitosis (figura 5.2).
 Figura 5.2.

A la izquierda, tejido
granulatorio joven con
abundantes vasos de
neoformacin y escasas
fibras colgenas (lineas
negras).
A la derecha, en etapa
avanzada con escasos
vasos y abundantes fibras
colgenas.
Abajo: cuatro aspectos del
proceso de neoformacin
vascular.
(Modificado de Rubin y
Farber, 1988)

Los vasos muy jvenes neoformados aparecen como yemas endoteliales slidas a la microscopa
de luz, despus aparece un pequeo lumen rodeado de endotelio prominente. El aspecto
histolgico del tejido granulatorio es variable segn el momento de desarrollo en que se examina.
Aparece alrededor de una semana despus de ocurrida la lesin desencadenante. Al comienzo
est formado principalmente por clulas libres: macrfagos, leucocitos, plasmocitos, linfocitos,
eritrocitos; adems, plasma, fibrina, una fina red fibrilar, escasos vasos neoformados jvenes (con
pequeo lumen o yemas vasculares) y escasos fibroblastos. A medida que avanza su desarrollo,
van disminuyendo las clulas libres y aumentando los vasos de neoformacin, los fibroblastos y las
fibras colgenas. A la tercera semana est formado por vasos de neoformacin dilatados y una
trama fibrilar edematosa con regular cantidad de clulas libres, principalmente linfocitos,
plasmocitos y macrfagos, que suelen contener hemosiderina. Al mes ya hay una cicatriz joven,
prcticamente sin clulas libres y con algunos vasos de neoformacin, que pueden persistir mucho
tiempo, otros han involucionado.

El tejido granulatorio se desarrolla en la reparacin y en la organizacin, y puede presentarse

tambin en la inflamacin. En la inflamacin el tejido granulatorio puede representar una
reparacin debido a la destruccin de tejidos producida como parte de fenmeno inflamatorio;
fuera de esto, puede desarrollarse tejido granulatorio propio de la inflamacin misma. En este caso
la gnesis del tejido granulatorio se realiza a partir de masas de macrfagos cuyo trofismo no
puede realizarse por simple osmosis, por lo que surgen vasos de neoformacin entre los acmulos
celulares. Este tejido granulatorio cumple, al igual que los macrfagos, una funcin principalmente
reabsortiva.

CURACIN DE LAS HERIDAS

Herida es una solucin de continuidad de los tejidos con tendencia espontnea a la curacin. En
esa solucin de continuidad hay prdida de tejidos. En las heridas de regla se comprometen tejidos
de tipos diferentes.

Los procesos que intervienen en la curacin de las heridas son: regeneracin, reparacin y
organizacin. Adems, en toda herida se produce una inflamacin y hemorragia.

Las condiciones generales que determinan qu proceso predomine en la curacin de una herida,
son las mismas que las indicadas en la regeneracin y reparacin, vale decir: tipos de tejidos
destruidos, extensin de la prdida y grado de complejidad de las estructuras comprometidas. A
stas se agregan otras tres, que favorecen el desarrollo de organizacin y que son: la infeccin,
que acenta el proceso inflamatorio y la formacin de exudado fibrinoso; la formacin de
hematomas, es decir, de colecciones hemticas que tienden a ser organizadas; y la separacin de
los labios de la herida, que equivale a aumentar la extensin de la prdida de tejido y que a su vez
favorece la infeccin.

En las heridas quirrgicas, la primera intencin del cirujano es que ella cure con la mayor
regeneracin y la menor reparacin y organizacin posibles. Esto se llama curacin por primera
intencin (per primam intentionem o simplemente per primam). Para eso usa bistures debidamente
afilados con el objeto de provocar la menor destruccin posible de los tejidos, trabaja en asepsia
para evitar la infeccin, sutura los vasos que se van rompiendo para evitar la formacin de
hematomas y coapta los labios de la herida con puntos de sutura.

En otras condiciones, como en heridas infectadas o con grandes prdidas de tejidos, no es posible
la curacin per primam; la intencin del mdico ser tratar la infeccin y favorecer el desarrollo de
tejido granulatorio (curacin por segunda intencin).

CURACIN DE UNA HERIDA QUIRRGICA CUTANEA POR PRIMERA INTENCIN.

Regeneracin del epitelio de revestimiento

Dentro de las 24 horas de producida la herida, aparece en sus bordes una desdiferenciacin de las
clulas del estrato basal del epitelio, que se estiran y pierden los puentes intercelulares. Luego
migran y proliferan en una capa desde los bordes hacia el centro de la herida. Al cabo de 48 horas
la herida est cubierta por una capa epitelial monoestratificada, despus, desde los bordes hacia el
centro, comienza la estratificacin y diferenciacin epiteliales. La migracin se realiza siempre
sobre tejidos viables, por debajo de la fibrina, cogulo y detritus celulares (figura 5.3). Cuando las
capas que avanzan desde los bordes se encuentran en el centro, las clulas no se apilan, la
migracin se detiene: se produce una inhibicin de contacto, fenmeno cuyos mecanismos no
estn aclarados, como tampoco lo est el mecanismo que desencadena la proliferacin. Se cree
que en condiciones normales las clulas secretan substancias inhibidoras de la proliferacin,
llamadas chalonas, y que en cambio las clulas que se destruyen liberan substancias que
estimulan la proliferacin llamadas trefonas.
 Figura 5.3.
Curacin de una herida quirrgica cutnea por primera intencin. A
la izquierda, restos de fibrina y sangre (en negro); debajo de este
material escasos queratinocitos en regeneracin. En la dermis,
tejido granulatorio joven a nivel de la incisin quirrgica. A la
derecha, regeneracin de la epidermis y banda de cicatrz de la
dermis sin deformacin de papilas. (Modificado de Rubin y Farber,
1988)

Inflamacin y reparacin

La destruccin de tejidos desencadena en pocas horas una inflamacin, cuyo componente

exudativo -plasma, fibrina y leucocitos- alcanza un mximo alrededor de la mitad de la primera
semana y se mantiene hasta el fin de este lapso. El componente proliferativo, en particular la
proliferacin de fibroblastos y sntesis de colgeno, se inicia en cambio a mediados de la primera
semana, alcanza su mximo al fin de este perodo y se extiende hasta mediados de la segunda
semana, momento en que el cirujano suele retirar los puntos de sutura (figura 5.4). A partir de dos
semanas se produce la maduracin del colgeno con formacin de puentes de unin entre las
fibrillas.
Figura 5.4.

Esquema cronolgico de
la exudacin y
proliferacin en la
curacin de heridas.

Hacia el fin de la primera semana aparece el tejido granulatorio, que crece a una velocidad de 1 a
2 milmetros por da. En la zona de coaptacin de los bordes da origen a una cicatriz, carente de
anexos cutneos y de papilas.

Factores que retardan la curacin

Los ms importantes son la edad avanzada, un bajo grado de vascularizacin de la zona afectada,
corticoides y deficiencia de vitamina C. La vitamina C es necesaria para la hidroxilacin de los
aminocidos precursores del procolgeno.

CURACIN DE LAS FRACTURAS

Ella se parece, en su primera fase, a la curacin de las heridas de tejidos blandos por segunda
intencin, con la diferencia de que el tejido granulatorio formado en esa fase, en lugar de dar
origen a una cicatriz, se transforma en tejido seo similar al normal.

Producida la fractura, se forma entre los cabos seos un hematoma, con fibrina y tejido necrtico,
que hacia el fin de la primera semana comienzan a ser reabsorbidos y organizados por tejido
granulatorio, el cual constituye el primer puente de unin entre los cabos: callo fibroso. En el
periostio el tejido proliferado tambin forma un manguito de unin, el callo externo, que es muy
celular, puede contener islotes de cartlago y se transforma en tejido seo antes que el callo
interno. En las zonas intracapsulares de los huesos largos, donde no hay periostio, las fracturas
curan principalmente a travs de la formacin del callo fibroso (interno); en la difisis, por el
contrario, a travs del callo externo (figura 5.5). En el hombre, la formacin de cartlago en este
callo es relativamente escasa. La transformacin de los callos fibroso y cartilaginoso en tejido seo
se realiza en forma similar al proceso normal de osificacin; en el callo fibroso siempre es de tipo
desmal. El primer callo seo que se forma se llama callo seo temporal, que se va remodelando
con el tiempo por reabsorcin y neoformacin de tejido seo a medida que la parte afectada se va
movilizando normalmente.

Figura 5.5.

Curacin de las fracturas. A

la izquierda, callo fibroso:
tejido granulatorio, sangre
(puntos negros) y material
necrtico (valos negros). A
la derecha, callo seo
(interno) y cartilaginoso
(externo), ambos transitorios.
(Modificado).

HIPERTROFIA E HIPERPLASIA

Se entiende por hipertrofia el aumento de tamao de un rgano debido a aumento de la masa

protoplasmtica. Se excepta el aumento de tamao en el proceso de crecimiento normal del
organismo.

El concepto de hipertrofia corresponde casi exactamente al opuesto del de atrofia, y al igual que en
sta, en la hipertrofia de un rgano siempre toma parte el parnquima, a veces tambin el estroma.
Asimismo, deben distinguirse aqu las pseudohipertrofias, en que el aumento de tamao est dado
por substancias o clulas que no constituyen masa protoplasmtica del rgano correspondiente.
As, la pseudohipertrofia puede deberse a infiltraciones por substancias diversas, como grasa,
amiloide, edema, inflamacin e infiltracin tumoral.

HIPERTROFIA EN SENTIDO AMPLIO Y EN SENTIDO ESTRICTO

El concepto anterior corresponde al de hipertrofia en sentido amplio, en que no se considera si el
aumento de masa protoplasmtica se debe a aumento del tamao o del nmero de clulas; es un
concepto absoluto, pues no se toma en cuenta ningn nivel de referencia. En cambio, se habla de
hipertrofia en sentido estricto cuando el aumento de masa protoplasmtica se debe a aumento del
tamao de las clulas, y de hiperplasia (o hipertrofia numrica), cuando se debe al aumento del
nmero de clulas (figura 5.6). Hipertrofia en sentido estricto e hiperplasia son, por lo tanto,
conceptos de carcter relativo, pues se hace uso de un nivel de referencia, cuyas unidades
clsicamente son las clulas.

Figura 5.6.
Hipertrofia e hiperplasia.
a) seis fibras micrdicas normales; b) hipertrofia; c) hiperplasia
(Modificado de Eder y Gedik, 1986)

Para poder hablar de hipertrofia en sentido estricto o de hiperplasia, tiene que tratarse de una
estructura que directa o indirectamente pueda descomponerse en clulas, es decir, tiene que
tratarse a lo menos de un tejido. No puede hablarse de hiperplasia de una clula. En cambio, el
concepto de hipertrofia en sentido amplio, al no hacer uso de ningn nivel inferior de referencia,
puede emplearse indistintamente para rganos, tejidos o clulas aisladas. Dicho concepto es el
que se emplea en la dimensin macroscpica o, en general, cuando por cualquier razn no ha
podido establecerse si hay o no aumento del nmero de clulas, como por ejemplo, en la
hipertrofia de la tnica media de las arterias.

El concepto de hipertrofia puede extenderse al nivel subcelular; as por ejemplo, puede hablarse de
hipertrofia del retculo endoplsmico cuando hay aumento de masa de la estructura
correspondiente. Si dicha estructura est compuesta de unidades (iguales), como las mitocondrias,
entonces tambin son aplicables los conceptos de hipertrofia en sentido estricto o hiperplasia. Este
no es el caso del retculo endoplsmico.

FORMAS DE HIPERTROFIA

Bsicamente se distinguen la hipertrofia ortolgica y la patolgica. La hipertrofia ortolgica se da en

condiciones normales, como por ejemplo, la hipertrofia muscular del atleta o la hipertrofia del tero
en el embarazo. En este ltimo caso se trata de una hipertrofia en sentido estricto e hiperplasia.
Desde el punto de vista patogentico, las formas principales de la hipertrofia patolgica son la
hipertrofia de trabajo, la hipertrofia endocrina y las hipertrofias idiopticas.

La hipertrofia de trabajo se explica por sobrecarga de trabajo del rgano. Ejemplos tpicos son la
hipertrofia de presin del corazn, por aumento de la resistencia en la expulsin de sangre, como
en la estenosis artica, la hipertensin arterial y la coartacin artica, y la hipertrofia de volumen,
en que el corazn trabaja con mayor volumen de sangre para mantener el dbito, como en las
insuficiencias valvulares. Otro ejemplo es la hipertrofia vesical en la obstruccin prosttica. Un caso
particular de la hipertrofia de trabajo es la hipertrofia vicariante o compensadora, en que la mayor
demanda se produce por prdida de tejido funcionante. Ejemplos son la hipertrofia de un rin en
caso de nefrectoma y la hipertrofia cardaca consecutiva a infarto del miocardio.

Las hipertrofias endocrinas como en el caso de la acromegalia, probablemente tambin

corresponden a una forma particular de hipertrofia de trabajo por aumento del estmulo endocrino.

Las hipertrofias idiopticas son de patogenia desconocida. Ejemplos importantes se dan en el

corazn en miocardiopatas idiopticas congestiva y obstructiva; adems, existe una hipertrofia
idioptica del miometrio del tero.

HIPERPLASIA

Desde el punto de vista patogentico pueden distinguirse dos grandes grupos de hiperplasia: las
secundarias a una hipertrofia, en sentido estricto, y las primarias.

Las hiperplasias secundarias mencionadas se explican por un desequilibrio trfico producido en la

clula cuando la razn entre volumen y superficie pasa un valor crtico. En efecto, a medida que
aumenta el radio de una clula, el volumen crece proporcionalmente a la tercera potencia, mientras
la superficie lo hace proporcionalmente a la segunda potencia del radio. As, aunque aumente la
superficie capilar alrededor de una clula hipertrfica, se puede llegar a un volumen de masa
protoplasmtica demasiado grande en relacin con dicha superficie, de la que depende el trofismo
celular. En estas condiciones, las clulas hipertrficas, aun las fibras del miocardio, se dividen, es
decir, se produce una hiperplasia secundaria a la hipertrofia en sentido estricto.

Las hiperplasias primarias generalmente se deben a factores endocrinos, como la del endometrio,
prstata y glndula tiroides. A veces se producen despus una hipertrofia en sentido estricto.

ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA DIFERENCIACIN

Los tejidos adultos poseen una arquitectura determinada por su diferenciacin, la que est
dispuesta especialmente segn la funcin del tejido. Por ejemplo: en el epitelio plano estratificado
se reconoce un orden que representa una secuencia madurativa adaptada a la proteccin contra
agentes fsicos o qumicos; los epitelios secretores tienen clulas polarizadas hacia donde
entregan sus productos. As, en las glndulas exocrinas el ncleo es basal y el producto de
secrecin se orienta hacia el lumen de los tubos o acinos; en cambio, en las clulas endocrinas el
producto listo para ser liberado est situado entre el ncleo y el vaso capilar ms cercano.

En el adulto cada tejido conserva una forma ordenada y constante, que se mantiene en la
regeneracin ortolgica. Sin embargo, a veces el resultado de la regeneracin en condiciones
especiales es una alteracin en la diferenciacin del tejido, que obviamente se traduce en
alteraciones de la forma y arquitectura de ste.

Las caractersticas generales de las alteraciones que vamos a estudiar son las siguientes:
 1) Son adquiridas, es decir, ocurren en el individuo completamente desarrollado.

2) Se refieren a un nivel determinado de organizacin: el tejido, aunque implican

modificaciones en la morfologa celular.

3) La mayora de estas alteraciones son patolgicas.

4) Puede concebrselas como alteraciones de la regeneracin, por lo que se

presentan principalmente en tejidos lbiles y en tejidos estables.

ANAPLASIA

Estado caracterizado por disminucin o prdida de la diferenciacin de un tejido. Se observa como

una etapa transitoria en los procesos de regeneracin patolgica, en que hay activa multiplicacin
celular para reponer las clulas perdidas, la migracin es ms rpida y no hay maduracin. Cuando
la causa que determina la prdida de clulas desaparece, desaparece la anaplasia y los tejidos
llegan a manifestar sus caracteres adultos. Tambin se la encuentra como un componente de la
heterotipa, que es el conjunto de alteraciones morfolgicas propio de las neoplasias malignas
(cnceres) y de las lesiones precancerosas.

Morfolgicamente, se observa disminucin o prdida de la estratificacin en los epitelios

estratificados, disminucin o prdida de la polaridad celular en los epitelios cilndricos, caracteres
celulares ms propios de clulas que se estn dividiendo y no de clulas diferenciadas: clula
isodiamtrica, cuboidea o redondeada; citoplasma basfilo (por grnulos ribosmicos libres y
aumento de retculo endoplsmico) signo de activa sntesis de protenas, con menores elementos
de especificidad (mucus, queratina); ncleo grande, central, nuclolo prominente, signo de que hay
activa sntesis de ARN, cromatina vesiculosa. En numerosos casos el aspecto histolgico de los
tejidos anaplsticos es similar al de los tejidos del embrin.

METAPLASIA

Se denomina as a la transformacin o reemplazo de un tejido adulto en otro de la misma clase.

Por ejemplo, la metaplasia pavimentosa o escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios en
fumadores o en bronquios que drenan cavernas tuberculosas; metaplasia pavimentosa del cuello
uterino; metaplasia pavimentosa del mesotelio; metaplasia pavimentosa del urotelio en la litiasis;
metaplasia intestinal de la mucosa gstrica en la gastritis crnica; metaplasia gstrica en la mucosa
del esfago (esfago de Barrett); metaplasia glandular en epitelio de la vejiga; metaplasia sea
en cartlagos de la laringe; metaplasia sea en cicatrices (hueso de jinete en el espesor de los
msculos aductores).

Causas

a) Irritacin. Ejemplos: la litiasis en la metaplasia pavimentosa del urotelio. El

reflujo de jugo gstrico cido en la metaplasia glandular del esfago.

b) Sustancias qumicas. Ejemplos: metaplasia bronquial en los fumadores; la

administracin de nitrosamina en animales de experimentacin determina la
diferenciacin de las clulas acinares pancreticas hacia hepatocitos. El exceso de
vitamina A en la dieta produce metaplasia mucosa del epitelio pavimentoso de la
bolsa de la mejilla del hmster.
c) Estrgenos: un exceso de estrgenos produce metaplasia pavimentosa del
epitelio cilndrico del endocrvix y de la prstata.

d) Dficit de vitamina A: produce metaplasia pavimentosa en epitelios de la nariz,

bronquios, epitelios secretores de glndulas lacrimales y salivales.

Patogenia

Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una clula indiferenciada o

poco diferenciada, capaz de multiplicarse: a partir de ella se generan clulas con
diferente diferenciacin. Por ejemplo, en la mucosa del endocrvix, el proceso de
la metaplasia pavimentosa tiene las siguientes fases (figura 5.7):

a) Aparicin de clulas subcilndricas (clulas de reserva):

clulas cuboideas situadas en una capa por debajo de las clulas
cilndricas. (Se ha sugerido que estas clulas subcilndricas, que
normalmente no se observan con microscopa de luz, son las que
dan origen a la regeneracin ortolgica de las clulas cilndricas)

b) Hiperplasia de clulas subcilndricas: por debajo de las clulas

cilndricas se observan varias capas de clulas cuboideas
anaplsticas.

c) Metaplasia pavimentosa inmadura o incompleta: se desprenden

las clulas cilndricas y queda un epitelio anaplstico de varias
capas, pero sin estratificacin y sin diferenciacin hacia clulas
escamosas.

d) El epitelio madura y se estratifica; las capas superiores estn

formadas por clulas progresivamente aplanadas con ncleos
progresivamente picnticos.
 Figura 5.7.
Esquemas de las fases de
la metaplasia escamosa del
epitelio cilndrico simple del
cuello uterino.
A) Epitelio cilndrico normal
B) Hiperplasia de clulas
subcilndricas
C) Metaplasia escamosa
inmadura
D) Metaplasia escamosa
madura

La metaplasia en que un tejido maduro se transforma directamente en otro debido a la

transformacin de sus clulas maduras en otras clulas maduras distintas, es probablemente
excepcional.
En algunos casos uno puede explicarse la metaplasia como proceso adaptativo (hacia epitelio
pavimentoso ms resistente) ante condiciones ambientales irritativas, aunque con detrimento de
las funciones especficas del epitelio reemplazado. En otras, por ejemplo en la metaplasia
glandular de la vejiga (cistitis glandular) no aparece claro que se trate de un mecanismo
adaptativo.
La metaplasia es tericamente reversible si cambian las condiciones que la producen.

NEOPLASIA

Neoplasia es una alteracin de la proliferacin y, muchas veces, de la diferenciacin celular, que

se manifiesta por la formacin de una masa o tumor.

Una neoplasia (llamada tambin tumor o blastoma) es una masa anormal de tejido, producida por
multiplicacin de algn tipo de clulas; esta multiplicacin es descoordinada con los mecanismos
que controlan la multiplicacin celular en el organismo, y los supera. Adems, estos tumores, una
vez originados, continan creciendo aunque dejen de actuar las causas que los provocan. La
neoplasia se conoce en general con el nombre de cncer. El origen de esta palabra se remonta a
Ambroise Par (1517), quien refirindose al cncer lo describe as: cncer es un tumor duro,
desigual, de forma redondeada, inmvil, de color ceniza y rodeado de muchas venas llenas de
sangre, aparentes y tortuosas (como los pies de un pescado llamado cangrejo) y ms duro que un
flemn o pequea nuez, el que crece constantemente atormentando al enfermo. Este tumor ha
tomado el nombre de cncer por similitud con ese animal, que cuando est adherido con sus pies
contra alguna cosa, se adhiere con tanta fuerza que apenas se lo puede arrancar, principalmente
sus pies de adelante que parecen tenazas y pinzas.

La mayora de las neoplasias se manifiestan macroscpicamente por una masa localizada, ms o

menos delimitada, que altera la arquitectura del rgano. Cuando la neoplasia an no es visible a
ojo desnudo, el examen microscpico revela distorsin local de la anatoma microscpica del
rgano o tejido afectado.
Las clulas de la neoplasia son descendientes de clulas del tejido en que se origina, las que en
algn momento expresan una alteracin interna mediante la proliferacin descontrolada. Si el
aporte nutricional y de oxgeno son adecuados puede alcanzar varios kilos de peso, aunque esto
es infrecuente.

Para comprender mejor en qu consiste el trastorno proliferativo de las clulas neoplsicas es

necesario recordar que en los tejidos normales, las clulas pueden estar en tres condiciones
diferentes:

1) en reposo mittico,
2) en ciclo de divisin celular,
3) en diferenciacin terminal.

Entre las condiciones 1 y 2 hay intercambio habitual. El paso a diferenciacin terminal es

irreversible. Las clulas normales son estimuladas para entrar en multiplicacin por diversos
factores como los factores de crecimiento. Entonces, el nmero de clulas de un tejido depende
de:

1) duracin del ciclo celular (tiempo entre dos mitosis);

2) fraccin de crecimiento (proporcin de las clulas que se encuentra en ciclo
celular);
3) prdida de clulas.

Las neoplasias estn constituidas por clulas que se encuentran en las tres condiciones
mencionadas; pero los tumores que aumentan ms rpidamente de tamao tienen una alta
fraccin de crecimiento, es decir, predominio de clulas en ciclo.
La neoplasia se diferencia de la hiperplasia en lo siguiente:

1) en la hiperplasia, la proliferacin es proporcional al estmulo que la provoca

(cuando ste deja de actuar, la hiperplasia deja de crecer o regresa)

2) en la hiperplasia se conserva la arquitectura general del tejido o sector del

rgano;

3) en la hiperplasia se alcanza el equilibrio entre el nmero de clulas que se

producen y el nmero de clulas que se pierden: este equilibrio se alcanza a un
nivel ms alto que en el tejido normal (por ejemplo, en la epidermis se logra con un
mayor nmero de capas celulares).

ESTRUCTURAS DE LAS NEOPLASIAS

Las neoplasias son una caricatura del rgano en que se producen. Estn constituidas por
parnquima y estroma. El parnquima de una neoplasia est formado por la estirpe celular que
prolifera y es el componente neoplsico propiamente dicho, que tiende a asumir una disposicin
arquitectural ms o menos similar a la del rgano de origen. El estroma neoplsico es la armazn
de tejido conectivo donde se sustenta y prolifera la neoplasia y est proporcionada en parte por el
organismo y en parte por tejido neoformado a partir de seales originadas en la misma neoplasia.
Se ha demostrado experimentalmente que las clulas neoplsicas in vitro o en la cmara anterior
del ojo se multiplican hasta formar una esfera de aproximadamente 1 mm de dimetro, persistiendo
del mismo tamao, a menos que sea penetrada por vasos sanguneos. Al ocurrir esto, la neoplasia
experimenta un crecimiento muy rpido (exponencial). La estimulacin de la multiplicacin de las
clulas endoteliales y de la penetracin de nuevos capilares al tumor se debe a un factor
angiognico producido por las mismas clulas neoplsicas.
Las neoplasias en las que el parnquima y el estroma estn ntimamente mezclados, de modo que
el tumor aparece como si fuera un solo tejido, se denominan tumores histioides; ejemplo:
leiomioma, leiomiosarcoma. Si ambos componentes estn separados como en un rgano,
entonces se habla de tumores organoides; ejemplo: papilomas, carcinomas.

Ocasionalmente algunas neoplasias presentan abundante estroma fibroso denso que predomina
sobre el parnquima tumoral. Se les denomina tumores escirrosos o desmoplsticos y tienen
consistencia leosa. El mecanismo de la desmoplasia en el estroma neoplsico se debe a la
estimulacin de la proliferacin fibroblstica y miofibroblstica en la matriz extracelular por
sustancias secretadas por la neoplasia misma.

CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS

Las neoplasias pueden clasificarse segn los siguientes criterios:

a) Evolucin o comportamiento biolgico

b) Tipo de las clulas o el tejido del parnquima tumoral, que generalmente

indica el tipo de clulas o tejido en que se origin la neoplasia (clasificacin
histolgica).

c) Nmero y variedad de tipos de parnquima

CLASIFICACION SEGN SU EVOLUCION

Las neoplasias segn se evolucin se clasifican en benignas y malignas.

Las neoplasias benignas producen slo alteracin local, generalmente de orden mecnico como en
el leiomioma uterino. En stas rara vez ocurre la muerte, aunque dependiendo de factores
topogrficos o funcionales de la neoplasia misma pueden ser letales. Ejemplos: meningioma por
compresin del cerebro, adenoma paratiroideo por hipercalcemia.

Las neoplasias malignas producen destruccin local, destruccin en sitios alejados y trastornos
metablicos generales. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento
oportuno. Las neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de cncer. Constituyen la
segunda causa de mortalidad en Chile despus de las enfermedades cardiovasculares.

El aspecto macroscpico y microscpico permite deducir en la mayora de los casos si una

neoplasia es benigna o maligna.

Caracteres generales de las neoplasias benignas.

1) Crecimiento lento (meses o aos).

2) Crecimiento expansivo
3) Tumores redondeados, a veces capsulados, bien delimitados. Pueden ser
extirpados quirrgicamente por completo, sin que vuelvan a aparecer, o sea no hay
recidiva.
4) Clulas tpicas del tejido en que se originan, o sea clulas muy bien
diferenciadas.
5) Mitosis escasas o ausentes.

Caracteres generales de los tumores malignos

1) Crecimiento rpido: (semanas a meses), puede haber mitosis abundantes;

necrosis, por crecimiento discordante entre parnquima y estroma. En las
neoplasias malignas de superficies cutneas o mucosas la necrosis da origen a
lceras (tumores ulcerados).

2) Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor: (figura 5.8). Mal delimitados,

irregulares segn la resistencia relativa de los diversos tejidos a la invasin: el
tejido conectivo laxo y el lumen de pequeos vasos linfticos ofrecen poca
resistencia a la invasin; las paredes arteriales, el hueso y el cartlago ofrecen
mayor resistencia, pero pueden tambin ser invadidos.

Figura 5.8.
Aspecto microscpico de un
tumor maligno del esfago
(carcinoma espinocelular) mal
delimitado, con invasin de la
lmina propia y submucosa.
Las clulas neoplsicas
invaden el estroma y vasos
sanguneos. Al centro, brote
tumoral con "perla crnea".

La invasin se ha estudiado mejor en las neoplasias malignas epiteliales. Se ha

determinado que la invasin tiene como fase crtica la penetracin de la membrana
basal. Se han identificado tres etapas:

a) la unin a la matriz extracelular (MEC). La unin inicial de las

clulas tumorales incluye interaccin con componentes tales como
fibronectina, laminina, proteoglicanos y colgenos. Otras
molculas son las integrinas, que al unirse a fibronectina, por
ejemplo orientarn componentes del citoesqueleto alterando la
forma de la clula;
b) degradacin de la MEC. Despus de unirse, las clulas
neoplsicas secretaran enzimas que lisan colgeno IV,
fibronectina y proteoglicanos. Las clulas neoplsicas producen
tres tipos de proteasas: serina-proteinasas (activador de
plasmingeno), cistena proteinasas (catepsina) y metaloproteasas
(estromalisina). Adems, las clulas tumorales pueden estimular la
secrecin de colagenasa I por fibroblastos. Las metaloproteinasas
pueden ser secretadas por el tumor o ms frecuentemente por
fibroblastos del estroma bajo estmulo de las clulas tumorales
mismas. Estas mismas clulas secretan inhibidores de
metaloproteinasas, que inactivan tanto la proenzima como la
enzima activa, de tal manera que la protelisis resulta de un
balance entre ambas acciones;

c) movimiento en tejido intersticial. Las clulas neoplsicas

producen un factor autocrino de motilidad (AMF) que induce
pseudopodios ricos en receptores para laminina y fibronectina. Se
han identificado factores quimiotcticos (solubles) y haptotcticos
(insolubles) que aumentan la motilidad celular. Varios factores
estimulan la motilidad in vitro, i.e. factores secretados por el tumor,
factores derivados del husped, factores de crecimiento y
componentes de la membrana basal como colgeno, laminina y
fibronectina. Las clulas se mueven en forma ameboidea de forma
similar a los leucocitos. Los mecanismos moleculares que
controlan la motilidad y el control bioqumico del ensamblaje del
citoesqueleto se desconocen.

Formas especiales de invasin

a) Permeacin linftica en la que el tumor invade hasta

introducirse en un vaso linftico y crece en su lumen formando un
cordn continuo de clulas neoplsicas que llega hasta un ganglio
linftico. Desde all puede proseguir por los vasos linfticos y
extenderse a ganglios u rganos distantes. Un ejemplo particular
es la permeacin linftica difusa (carcinomatosis linftica) del
pulmn o linfangiosis carcinomatosa, en que los tabiques
interlobulillares pulmonares aparecen ensanchados y la pleura
muestra un reticulado lechoso muy prominente debido al
engrosamiento de los vasos linfticos invadidos.

b) Permeacin venosa es la extensin del tumor por el lumen de

vasos venosos, mediante un mecanismo similar al anterior.
Ejemplos: vena porta en cncer heptico, cava inferior en cncer
renal.
3) Clulas heterotpicas. Aunque parecidas a las del tejido de origen, las del
tumor maligno presentan variaciones (heterotipa). Estas variaciones se
encuentran en las clulas parenquimatosas de una misma neoplasia y en clulas
de distintas neoplasias del mismo tipo. As como la neoplasia es una caricatura del
tejido original, sus clulas son una caricatura de las clulas normales.

Caracteres de la heterotipa celular (caracteres citolgicos de

malignidad)

La clula en general muestra (figura 5.9) anisocitosis o variaciones

de tamao,

Figura 5.9.

Heteroptipa celular.
Izquierda: clulas exfoliadas
del epitelio escamoso de
cuello uterino normal.
Derecha: clulas
heterotpicas exfoliadas de
un carcinoma espinocelular.

polimorfismo o variaciones en la forma, desde clulas

redondeadas o isodiamtricas a clulas muy irregulares (ejemplo:
clulas en renacuajo) y mayor relacin ncleo/citoplasma y
nuclolo/ncleo.

El citoplasma es en general ms escaso y basfilo (menor

diferenciacin), en ocasiones abundante y con diferenciacin
anormal (clulas queratinizadas en el cncer del epitelio esofgico,
clulas en anillo de sello en cnceres de epitelios mucosecretores,
clulas con grnulos de sustancia insulino smil en cncer del
epitelio bronquial). En algunos cnceres aparecen en el citoplasma
molculas que normalmente se detectan slo en la vida
embrionaria o fetal (antgeno carcinoembrionario en el epitelio
intestinal; alfa-fetoprotena en los hepatocitos).

El ncleo en general es nico, a veces doble o mltiple. Muestra

anisocariosis o tamaos variables, polimorfismo o ncleos
redondeados a extremadamente irregulares,

el borde nuclear es irregular aserrado o plegado y frecuente es la

hipercromasia, o sea cromatina en granos o grumos gruesos,
adosada al borde nuclear (membrana nuclear de grosor
irregular).
El nuclolo es nico mltiple y est aumentado de tamao y de
forma irregular.

Las figuras mitticas puede ser anormales con husos tripolares o

tetrapolares, o con dispersin anrquica de los cromosomas.

Las alteraciones descritas como componentes de la heterotipa

pueden reunirse en dos grupos: uno de anaplasia (menor tamao,
forma cubodea o esferodea, basofilia, ncleo grande,
hipercromasia, nuclolo prominente); otro que podemos llamar de
monstruosidad (formas y tamaos irregulares),

No todos los caracteres de heterotipa se encuentran siempre en

toda clula o en todo tumor maligno.

Aparte las alteraciones morfolgicas que hemos agrupado bajo el

concepto de heterotipa, existen otras anormalidades morfolgicas
y funcionales de las clulas malignas, a saber alteraciones de los
cromosomas y alteraciones observadas en estudios in vitro en las
llamadas clulas trasformadas.

Alteraciones de los cromosomas

Puede estar alterado el nmero y la estructura de cromosomas de

clulas del parnquima tumoral, lo que no se observa en otras
clulas del individuo.

a) Alteraciones del nmero:

la mayora de las clulas neoplsicas malignas
son diploides (46); sin embargo, en algunos
tumores se encuentran clulas poliploides
(mltiplo entero de 23) y aneuploides (nmero de
cromosomas que no es mltiplo entero de 23). Se
ha visto que en las fases de transicin entre tejido
normal y cncer, uno de los fenmenos que
aparece es la presencia de clulas aneuploides.
Tambin en muchos cnceres se ha visto que, a
mayor proporcin de clulas aneuploides, mayor
es la agresividad del tumor.

b) Alteraciones de la estructura:
la mayora de los tumores malignos tiene clulas
con algn defecto cromosmico: en
aproximadamente la mitad de los casos tal defecto
es recurrente, es decir, hay un cromosoma
marcador. Las alteraciones ms conocidas son
deleciones y traslocaciones. Ejemplo: en 80 a 90%
de las leucemias granulocticas crnicas se
observa en las clulas el cromosoma Philadelphia.
Corresponde a un cromosoma 22 anmalo,
 pequeo, que resulta de una traslocacin
recproca: un segmento largo del cromosoma 22
se trasloca al cromosoma 9 y un segmento corto
del cromosoma 9 al cromosoma 22; en la mayora
de los casos de linfoma de Burkitt se observa una
traslocacin de un segmento del cromosoma 8 al
cromosoma 14.

LA CELULA TRANSFORMADA

Es el equivalente in vitro de la clula maligna. Ocurre en clulas en cultivo y representa la

adquisicin de una serie de propiedades directa o indirectamente correlacionadas con su
capacidad de formar tumores cuando se inyectan en animales apropiados. Sus caracteres ms
importantes son a) menor dependencia de los factores de crecimiento presentes en el medio de
cultivo, b) Inmortalidad con potencial ilimitado para dividirse (las clulas humanas diploides
normales se multiplican vigorosamente durante ms o menos 40 generaciones; despus su
capacidad declina y eventualmente mueren), c) aneuploida, d) maduracin incompleta o ausente,
e) prdida de la inhibicin de contacto; la inhibicin de contacto es el cese del movimiento de una
clula cuando se pone en contacto con otra, f) prdida de la dependencia de anclaje, o sea que no
necesitan un medio slido para multiplicarse sobre l, g) prdida de la inhibicin de densidad y se
multiplican aunque haya muchas clulas, h) alteraciones de las membranas como prdida o
adquisicin de microvellosidades, alteraciones en las uniones celulares, modificaciones en las
glicoprotenas y enzimas que afectan el transporte de membrana, modificaciones en glicolpidos y
lpidos que afectan a la permeabilidad, receptores de superficie y antgenos.

4) Trastornos metablicos generales.

Algunos de los factores que contribuyen a las manifestaciones de orden general en

pacientes con cncer, son los siguientes:

A) Por condiciones locales:

a) estenosis en pacientes con tumores de esfago

o estmago: caquexia
b) lcera del tumor: sangramiento, infeccin.

B) Por efectos a distancia no atribuibles directamente al tumor o a

sus metstasis. Estos efectos son expresin de una actividad
metablica, inmunolgica o secretora de la neoplasia que se
manifiesta como sndromes paraneoplsicos. Ejemplos:

a) Alteraciones hemticas: leucocitosis, hemlisis,

poliglobulia, pancitopenia.
b) Alteraciones cardiovasculares: trombosis,
tromboflebitis, endocarditis trombtica.
c) Trastornos endocrinos: sndrome de Cushing,
hipoglicemia.
d) Miopatas, neuropatas, glomerulopatas.
e) Lesiones cutneas.

C) Por angustia o depresin: anorexia.

5). Metstasis
Las clulas de las neoplasias malignas tienen la capacidad de dar origen a metstasis. Metstasis
es la transferencia de una enfermedad o proceso patolgico desde un rgano o sector a otro no
directamente conectado con el primero. Metstasis tumoral es la extensin discontinua de un tumor
a territorio ms o menos alejado de la neoplasia primaria, formndose un tumor secundario cuyas
clulas parenquimatosas son semejantes a las del tumor de origen y no a las del rgano en que
asienta la metstasis.

Las fases en la produccin de una metstasis son las siguientes

1) desprendimiento (separacin celular)

2) invasin
3) penetracin vascular
4) transporte intravascular
5) embolizacin con muerte celular
6) embolizacin con crecimiento (colonizacin)

Segn el medio de transporte de las clulas tumorales se reconocen tres tipos principales de
metstasis: linfgenas (va linftica), hematgenas (va sangunea) y transcelmicas (a travs del
lquido de una cavidad serosa o del lquido cefalorraqudeo).

Metstasis linfgenas

En general son las ms frecuentes. Las clulas tumorales penetran en un pequeo

vaso linftico, que carece de membrana basal, y son transportadas por la linfa
hasta el ganglio linftico regional; all pueden proliferar e invadir el ganglio
constituyendo una metstasis ganglionar linftica. Desde ese ganglio puede seguir
el proceso a otros ganglios ms distantes. Las metstasis ganglionares se
producen habitualmente en el sentido de la corriente linftica, por lo cual aparecen
en general ordenadamente, primero en los ganglios que drenan el territorio del
tumor primario y as sucesivamente, alejndose. Ejemplo: Si el tumor primario est
en el cuadrante superior externo de la mama las primeras metstasis linfgenas
deben buscarse en los ganglios de la axila; si el tumor primario est en el pulmn,
las metstasis en los ganglios peribronquiales y luego hiliares.

Se estima que la mayora de las clulas o grupos de clulas tumorales que llegan
al ganglio son destruidos y no llegan a formar metstasis.

Metstasis hematgenas

El tumor invade hasta penetrar en la pared de un vaso pequeo (vnula). Las

clulas o grupos de ellas pasan a constituir un mbolo tumoral, que es
transportado para enclavarse finalmente en un vaso de menor calibre. All las
clulas proliferan hacia afuera de dicho vaso y pasan a constituir la metstasis.
Ntese que no son equivalentes los conceptos mbolo tumoral y metstasis
hematgena: el primero implica circulacin y enclavamiento en un vaso pequeo;
la segunda, adems, proliferacin e invasin del tejido. Una pequea minora de
los mbolos tumorales dan origen a metstasis. En estudios experimentales, el
99,9% de las clulas tumorales circulantes son destruidas; adems, las clulas que
dan origen a metstasis pertenecen a subpoblaciones especiales del tumor que
han adquirido dicha propiedad.

Segn el sitio del tumor primario, las vas de metstasis sanguneas y los rganos
donde se establecen las metstasis se reconocen diferentes patrones de
distribucin de metstasis:

Modelo pulmonar.
El tumor primario est situado en el pulmn, invade vnulas
afluentes de las venas pulmonares, el mbolo llegar al corazn
izquierdo y de all por va arterial puede llegar a cualquier rgano
del cuerpo.

Modelo Cava.
El tumor primario est ubicado en un rgano tributario del sistema
cava, como la glndula tiroides o el testculo. Debe esperarse que
las metstasis hijas se produzcan en el pulmn. Desde all
pueden producirse metstasis nietas de acuerdo con el modelo
pulmonar.

Modelo Porta.
Cuando el tumor primario est en un rgano dependiente del
sistema porta, como el colon ascendente o el pncreas, las
metstasis hijas se producen en el hgado; de all segn el
modelo cava se producen metstasis nietas en el pulmn,
desde donde pueden producirse metstasis bisnietas en
cualquier rgano.

Modelo Venas Vertebrales.

El sistema de la venas vertebrales, que posee un plexo
intrarraqudeo y otro extrarraqudeo, tiene la particularidad de
presentar anastmosis ascendentes entre los distintos segmentos
de la columna vertebral, las que en ltimo trmino llegan a
desembocar en los senos venosos de la duramadre. Al mismo
tiempo, este sistema, tributario de la vena cigos, posee
anastmosis con el sistema venoso dependiente de las venas
cavas: normalmente la direccin del flujo sanguneo es desde las
venas vertebrales hacia la vena cava. Sin embargo, cuando hay
aumento de la presin intratorcica o intraabdominal, por ejemplo
en un acceso de tos o en presencia de ascitis, el flujo se invierte
hacia las venas vertebrales. Esto explica que en algunos pacientes
con cncer se encuentren metstasis en los huesos de la pelvis,
en las vrtebras e incluso en el cerebro, sin que haya metstasis
pulmonares. Esto ocurre con alguna frecuencia, por ejemplo, en
los cnceres de mama.
Metstasis transcelmicas

Generalmente se producen a partir de un cncer primario de un rgano vecino a

una serosa (ejemplos: pulmn a pleura y pericardio, estmago o vescula biliar a
peritoneo). A veces las metstasis peritoneales son la primera manifestacin
clnica del tumor (por ejemplo en algunos cnceres primarios del ovario). La
siembra de mltiples metstasis en el peritoneo recibe generalmente el nombre de
carcinomatosis peritoneal.

La siguiente lista muestra, en orden de frecuencia, la distribucin de las metstasis

de un conjunto de cnceres de distintos orgenes:

METASTASIS VIA PRINCIPAL

1. Ganglios linfticos
linfgena
regionales
2. Hgado hematgena
3. Pulmn hematgena
4. Peritoneo transcelmica
5. Ganglios linfticos
linfgena
distantes
6. Hueso hematgena
7. Suprarrenales hematgena
8. Pleura transcelmica
9. Cerebro hematgena

Como se aprecia en esta lista, la explicacin de los tipos o modelos de

metstasis hematgenas ofrece un sistema lgico para predecir donde se
producir ms probablemente una metstasis de acuerdo con principios
hemodinmicos elementales. El hgado es el rgano ms frecuentemente
comprometido por metstasis en nuestro medio, debido a la frecuencia de cncer
de rganos dependientes del sistema porta, en particular el cncer gstrico. Llama
la atencin la escasa frecuencia de metstasis hematgenas en rganos muy
vascularizados como el bazo y el rin, o muy extensamente distribuidos como la
piel y los msculos esquelticos. Esto revela que en la produccin de metstasis
no slo rigen las leyes de la distribucin sangunea, sino que existen condiciones
locales que favorecen o inhiben el desarrollo de metstasis. Esta mayor
receptividad depende de algunas propiedades de la superficie de las clulas
neoplsicas como la presencia de molculas de adhesin.
Otras vas de metstasis

Es posible la diseminacin de tumores por va combinada linfo-hematgena, ya

sea por invasin de vasos sanguneos desde un ganglio linftico o siguiendo las
vas naturales de drenaje de conductos linfticos en las venas del cuello.

Las metstasis por implante o inoculacin se observan en cicatrices de enfermos

operados por un cncer visceral. Se supone que las clulas tumorales han sido
implantadas por la aguja del cirujano al cerrar la piel. Esta va de metstasis es
poco frecuente en la actualidad debido al cuidado que tienen los cirujanos. Sin
embargo, existen casos excepcionales de inoculacn en la piel de cirujano por
heridas o incisiones accidentales durante el acto operatorio. Posiblemente la
mayora de las recidivas tumorales en cicatriz operatoria se deben a la extirpacin
incompleta del tumor, en que la reaparicin se desarrolla a partir de una
permeacin linftica o de tumor residual.

La metstasis por va canalicular se observa con cierta frecuencia en pacientes

con un cncer de intestino grueso, del estmago o de la va urinaria, en los que se
produce otro carcinoma en el mismo rgano. Antiguamente se supona que se
trataba de metstasis a partir de clulas desprendidas del tumor primario y
transportadas por el lumen del rgano hasta dar una metstasis. Hoy se ha
comprobado que lo ms frecuente es que el segundo tumor corresponda a una
extensin del primero por invasin de la capas subyacentes a la mucosa, o por
permeacin linftica; igual de frecuente en dichos rganos es la aparicin de un
segundo tumor primario; de hecho, los pacientes con antecedente de cncer de los
rganos mencionados constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de
otro tumor primario en otro sector de la misma mucosa (neoplasia metacrnica).

En algunos pacientes es posible que no se siga la lgica de las metstasis; por

ejemplo que existan metstasis en diversos rganos sin que se encuentren
metstasis pulmonares (metstasis en salto). Sin embargo, esto debe
considerarse excepcional y el mdico debe agotar los medios para encontrar
metstasis segn la secuencia habitual.

Grado de malignidad de las neoplasias

Entre los factores que determinan el grado de malignidad de una neoplasia y por lo
tanto el pronstico se mencionan los siguientes:

1)Tipo histolgico del tumor. Ejemplo: el carcinoma basocelular

es menos maligno que el melanoma.

2)Etapa clnica, que corresponde a la extensin de la neoplasia,

ya sea limitada al rgano comrometido o si se ha diseminado y
cul es la extensin de esta diseminacin.

3)Grado de anaplasia del tumor.

CLASIFICACION HISTOLGICA DE LOS TUMORES

La clasificacin histolgica corresponde a la caracterizacin morfolgica microscpica de las

neoplasias. Para ello se consideran elementos de diferenciacin celular y grado de diferenciacin.
Se reconocen las siguientes categoras principales:

a. Tumores epiteliales
b. Tumores de tejidos de sostn, msculo y vasos
c. Tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyticos
d. Tumores de tejido nervioso
e. Tumores de melanocitos
f. Tumores de clulas germinales

TUMORES EPITELIALES

Pueden ser de epitelio plano estratificado, epitelio cilndrico y glandular, epitelio de transicin y de
clulas endocrinas.

a. De epitelio plano estratificado

Entre los benignos se cuentan el papiloma espinocelular y el papiloma basocelular.

Los malignos son el carcinoma espinocelular y el carcinoma basocelular.

El papiloma espinocelular o papiloma crneo (figura 5.10) se observa en la piel,

menos frecuentemente en mucosa bucal, cuello uterino, laringe, esfago.

Figura 5.10.

Esquema de un
papiloma escamoso de
la piel. Tumor
solevantado (exoftico).
El parnquima tumoral
consta de epitelio
escamoso (en negro)
ms grueso que la
epidermis adycente. El
estroma (dermis) forma
ejes con papilas
elongadas
(papilomatosis).

El parnquima est constituido por epitelio pavimentoso con mayor desarrollo del
estrato espinoso y del estrato crneo. La proliferacin tumoral del epitelio de
revestimiento hace que ste forme pliegues y repliegues solevantados a manera
de picachos de una cordillera, cuya superficie es el epitelio tumoral y cuyo espesor
est formado por el estroma subepitelial. Estos picachos son una caricatura
exagerada de las papilas drmicas: de ah el nombre de papilomas. Estos
papilomas corresponden a formas de numerosas lesiones que corresponden a
infeccin viral (verruga vulgar, condiloma acuminado), neoplasia intraepitelial de
diversos grados (queratosis actnica) y hamartomas (nevo epidrmico).

El papiloma basocelular se observa slo en la piel y se le conoce como

queratosis seborreica. El parnquima est constituido por queratinocitos
basaloides similares a las clulas del estrato basal de la epidermis. Las papilas
resultantes son ms anchas y romas.

El carcinoma espinocelular se observa en piel, mucosas revestidas por epitelio

plano estratificado y mucosa bronquial con metaplasia escamosa. El parnquima
est formado por brotes slidos de tejido epitelial en forma de islotes inmersos en
el estroma o como bandas anastomosadas. El parnquima presenta elementos de
diferenciacin como clulas poligonales, puentes intercelulares y queratinizacin.
La queratinizacin o diferenciacin crnea puede encontrarse en la superficie del
tumor, a manera de un estrato crneo grueso ms o menos exagerado; tambin
puede encontrarse queratinizacin en el espesor de los brotes tumorales, en forma
de clulas queratinizadas aisladas (disqueratocitos) o de perlas crneas: stas
son conjuntos esfricos de varias capas concntricas de clulas queratinizadas
aplanadas con ncleos visibles.

El carcinoma basocelular se observa slo en la piel. El parnquima est formado

por brotes de tejido epitelial constituido por clulas pequeas con escaso
citoplasma, similares a las del estrato basal de la epidermis (clulas basaloides). El
carcinoma basocelular tiene crecimiento invasor, pero no da metstasis.

b. De epitelios cilndricos y glandulares

Entre los benignos se cuentan el adenoma tubular, el adenoma papilar, el

adenoma folicular y el adenoma trabecular.

De los malignos los ms importantes son el adenocarcinoma tubular, el

adenocarcinoma papilar, el adenocarcinoma de clulas en anillo de sello, el
carcinoma folicular y el carcinoma trabecular.

Clsicamente se ha hablado de adenocarcinoma para designar solamente a los

carcinomas con formacin de estructuras neoplsicas tubulares. Aunque este
criterio persiste en la terminologa mdica habitual, el concepto de
adenocarcinoma tiende a ser ms amplio, incluyendo tumores como el carcinoma
de clulas en anillo de sello, debido a caracteres secretorios identificables en la
clula neoplsica aislada.

Los tumores tubulares son aquellos en los que las clulas epiteliales neoplsicas
se disponen de un lumen, formando estructuras cilndricas huecas ms o menos
irregulares y ramificadas, remedando conductos o glndulas. Las estructuras
tubulares neoplsicas estn rodeadas por el estroma. Ejemplos: adenoma tubular
de colon o de glndula salival (figura 5.11), adenocarcinoma tubular del estmago
o de la mama.
 Figura 5.11.

Aspecto microscpico
de un tumor epitelial
benigno tubular
(adenoma tubular). El
parnquima formado
por clulas cilndricas
conforman tbulos, los
que aparecen en
cortes transversales y
oblicuos.

En los tumores papilares las clulas epiteliales neoplsicas se disponen alrededor

de finos ejes de estroma conectivo remedando vellosidades cuando son simples y
remedando las ramas de un rbol cuando son ramificadas. Ejemplos: adenoma
papilar (o velloso) del colon, carcinoma papilar de la glndula tiroides (figura 5.12).

Figura 5.12.

Aspecto microscpico
de un adenocarcinoma
papilar. Las clulas
epiteliales cilndricas
estn dispuestas
alrededor de ejes
conjuntivos
vascularizados
(papilas), algunos
ramificados.

Los tumores foliculares se caracterizan por clulas epiteliales tiroideas neoplsicas

que forman esferas que contienen coloide: adenoma folicular (figura 5.13) y
carcinoma folicular de la glndula tiroides.
 Figura 5.13.

Aspecto microscpico
de un adenoma
folicular tiroideo. Las
clulas cilndricas
forman folculos que
contienen coloide (en
negro).

Los tumores trabeculares tienen los elementos neoplsicos que se disponen en

cordones o lminas de dos o ms clulas de espesor, delimitados por sinusoides.
Ejemplos: adenoma trabecular de la suprarrenal, carcinoma trabecular del hgado.

El adenocarcinoma de clulas en anillo de sello tiene clulas neoplsicas

mucosecretoras distendidas por mucina, con el ncleo rechazado hacia la periferia,
tienden a infiltrar en forma aislada el estroma (figura 5.14). Ejemplo:
adenocarcinoma de clulas en anillo de sello del estmago.

Figura 5.14.

Aspecto microscpico
de adenocarcinoma de
clulas en anillo de
sello. Clulas
neoplsicas aisladas,
redondeadas y
citoplasma distendido
por mucina; ncleo
desplazado hacia la
periferia.

Las clulas neoplsicas de los adenomas y de los adenocarcinomas tienen

caracteres de diferenciacin, morfolgicos y funcionales, similares a los del
correspondiente tejido normal. Por eso es posible encontrar secrecin de mucina
en adenocarcinomas de colon y produccin de bilis en carcinomas trabeculares del
hgado. Los adenomas de las glndulas endocrinas pueden producir grandes
cantidades de hormona que llevan a una hiperfuncin. Ejemplos:
hiperparatiroidismo por adenoma de paratiroides, hipoglicemia por adenoma de
clulas b de islotes de Langerhans.

Macroscpicamente, los adenomas en el espesor de glndulas son redondeados,

bien delimitados. Los de mucosas se presentan en forma de "plipo" (figura 5.15).
Plipo es un trmino descriptivo que se refiere a una formacin redondeada
solevantada circunscrita en una mucosa; puede tener una base ancha (plipo
ssil) o estar provisto de un delgado tallo (plipo pediculado). Un plipo puede
corresponder a una malformacin, a un proceso inflamatorio, a una hiperplasia
focal o a una neoplasia.

Figura 5.15.
Representacin esquemtica de adenomas del intestino grueso. A la
izquierda, adenoma tubular con forma macroscpica de plipo ssil.
Centro: adenoma tubular con forma de plipo pediculado. Izquierda:
Adenoma papilar con forma de plipo ssil velloso.

c. De epitelio de transicin

La forma benigna se denomina papiloma de clulas de transicin y la maligna

carcinoma de clulas de transicin.

Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio. El parnquima
consiste en un epitelio de varias capas, similar al de transicin, con clulas
paraguas en la capa superior. En los papilomas y en los carcinomas mejor
diferenciados de este grupo las clulas neoplsicas se disponen alrededor de finos
ejes de estroma conjuntivo, lo que les confiere un aspecto velloso como un
crisantemo.

d. De clulas endocrinas aisladas

En general son malignos. Los de bajo grado de malignidad se denominan

carcinoides y los de mayor grado de malignidad carcinomas neuroendocrinos.

Las clulas endocrinas aisladas forman parte del sistema neuroendocrino difuso.
Estn ubicadas en diversos rganos como tiroides, pncreas, estmago, intestino
y bronquios. La mayora de ellas se encuentran en ubicacin intraepitelial en
rganos que derivan embriolgicamente del tubo digestivo primitivo. Secretan
principalmente polipptidos vasoactivos y adems catecolaminas.

Los carcinoides son tumores malignos de crecimiento lento. Estn formados por
clulas cuboideas que se disponen en tbulos o en cordones o en masas slidas.
En el citoplasma se reconocen grnulos neurosecretorios identificables con sales
de plata o con microscopa electrnica (grnulos de ncleo denso; "dense core").
Ejemplo: carcinoide del apndice cecal, del ileon, del bronquio. Los carcinoides
pueden producir grandes cantidades de aminas o polipptidos. Ejemplo:
serotonina.

Los carcinomas neuroendocrinos estn formados por clulas pequeas, que en el

examen de rutina con microscopa ptica aparecen indiferenciadas, dispuestas en
brotes slidos y se les llama tambin carcinomas anaplsticos de clulas
pequeas. Pueden tener grnulos neurosecretorios en el citoplasma y tambin
producir sustancias con accin hormonal. Ejemplo: sndrome de Cushing por un
carcinoma neuroendocrino bronquial.

Caracteres Generales de los Carcinomas

Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos. Son los tumores malignos
ms frecuentes y constituyen alrededor del 80% de todos los cnceres. Se
presentan en general en pacientes mayores de 45 aos, la mayora en la sptima
dcada de la vida.

En general se diseminan primero por invasin local, luego por metstasis

linfgenas y despus por metstasis hematgenas. Macroscpicamente son de
consistencia firme, color blanco amarillento o grisceo, superficie de corte
granulosa y opaca; los grnulos corresponden al parnquima neoplsico. Los
carcinomas de la piel y de las superficies mucosas se presentan en tres formas
macroscpicas principales (figura 5.16): solevantados, poliposos o exofticos,
ulcerados y endofticos o de forma macroscpica infiltrativa.
 Figura 5.16.
Esquema de las formas macroscpicas de carcinomas originados en mucosas.
a) carcinoma poliposo; b) carcinoma poliposo velloso; c) carcinoma ulcerado;
d) carcinoma endoftico infiltrativo.

Se ha demostrado estadsticamente que en carcinomas del mismo sitio, tipo

histolgico y etapa de diseminacin, el pronstico est relacionado con el grado de
anaplasia del tumor primario. Por tal razn Broders clasific los carcinomas
espinocelulares, tubulares y de clulas de transicin, respectivamente, en 4
grados, segn la proporcin de clulas anaplsicas que tuviera cada uno.

Grados de Broders.

Grado I : no ms de 25% de las clulas son inmaduras

Grado II : 25 a 50% de las clulas son inmaduras

Grado III : 50 a 75% de las clulas son inmaduras

Grado IV : ms del 75% de las clulas son inmaduras

Como la identificacin y conteo de cada clula inmadura es un proceso poco

prctico, actualmente se tiende a graduar los carcinomas de cada tipo en tres
grupos: bien diferenciado, medianamente diferenciado o poco diferenciado,
atendiendo ms bien a los caracteres de diferenciacin como presencia de
puentes intercelulares y de queratina; grado en que los tbulos, folculos o
trabculas se asemejan a los del rgano normal (figuras 5.17 y 5.18).
 Figura 5.17.
Aspecto histolgico de un adenocarcinoma tubular
bien diferenciado.

Figura 5.18.
Aspecto histolgico de un adenocarcinoma tubular
poco diferenciado. Ntese los bordes slidos y
escasos tbulos.

Hay carcinomas que no muestran ningn carcter de diferenciacin que permita

clasificarlos como espinocelulares, adenocarcinomas, carcinomas de clulas de
transicin, etc. Se les denomina carcinomas indiferenciados o anaplsticos (figura
5.19). Estos carcinomas son ms inmaduros que un carcinoma grado IV de
Broders porque ste tiene an algunas clulas que permiten clasificarlo como
espinocelular, adenocarcinoma, etctera.
 Figura 5.19.

Aspecto histolgico de
carcinoma
indiferenciado.

TUMORES DE TEJIDOS DE SOSTN, MUSCULOS Y VASOS

Se encuentran en tejidos derivados en general del mesnquima, ampliamente distribuidos en el

organismo. Los posibles sitios de tumores primarios de este grupo se pueden sistematizar como
sigue:

1) Tejidos de sostn, msculo y vasos de los aparatos y sistemas (Ejemplo:

submucosa o tnica muscular propia del estmago o de la vejiga).

2) Esqueleto

3) Partes blandas. Las partes blandas comprenden el conjunto de tejidos

extraesquelticos que cubren los huesos de la cabeza, tronco y extremidades, y
los tejidos blandos internos. En consecuencia, las partes blandas estn formadas
por los msculos voluntarios, por el tejido adiposo, tejido conectivo y vasos que
rellenan los espacios entre msculos y entre aparatos y sistemas. Se incluyen
tambin regiones como la dermis profunda e hipodermis, retroperitoneo, rbita
ocular, etc.

Ejemplos de tumores de este grupo:

Tumores fibroblsticos

El fibroma es un tumor benigno de fibroblastos, bien delimitado, en el que las

clulas neoplsicas producen mayor o menor cantidad de fibras colgenas.
Ejemplo: fibroma ovrico.

El fibrosarcoma es un tumor maligno, ms frecuente en partes blandas profundas,

formado por fibroblastos heterotpicos que producen cantidad variable de fibras
colgenas.
Se denomina fibromatosis a un grupo de proliferaciones de fibroblastos del tejido
conectivo que tienen crecimiento infiltrativo, tendencia a la recidiva, sin heterotipa
ni metstasis. Las fibromatosis superficiales, por ejemplo las de la aponeurosis
palmar o plantar, son de crecimiento lento y de pequeo tamao. Las fibromatosis
profundas, por ejemplo de las aponeurosis intermusculares de la extremidad
inferior o del mesenterio, son de crecimiento ms rpido, alcanzan un mayor
tamao y pueden comprimir estructuras adyacentes, como ocurre con los urteres
en la fibromatosis retroperitoneal. Las fibromatosis profundas se denominan
actualmente tumores desmoides o fibrosarcomas de bajo grado de malignidad.

Tumores de clulas adiposas

El lipoma es un tumor benigno, frecuente en la hipodermis, rodeado por una muy

delgada cpsula de tejido conectivo. Formado por adipocitos maduros que no se
agrupan en lobulillos con vascularizacin variable.

El liposarcoma es un tumor maligno, ms frecuente en partes blandas profundas

de las extremidades o retroperitoneo. Formado por clulas adiposas con mayor o
menor heterotipa: las mejor diferenciadas contienen lpidos en el citoplasma.

Tumores de histiocitos

El histiocitoma benigno es frecuente en la dermis, mal delimitado, formado por

clulas redondeadas o fusadas, algunas pueden tener lpidos en su citoplasma con
aspecto espumoso. Tambin puede haber clulas gigantes multinucleadas.

El histiocitoma maligno se observa en partes blandas profundas en extremidades.

Formado por elementos celulares heterotpicos equivalentes a los del histiocitoma
benigno.

Tumores de vasos sanguneos

El hemangioma es un tumor benigno, frecuente en la piel, menos frecuente en

hgado y bazo. Su parnquima consta de clulas endoteliales que forman
estructuras capilares en racimos: en el lumen de ellas hay sangre, pues estos
tumores estn conectados con los vasos que irrigan la zona (figura 5.20).
 Figura 5.20.

Aspecto histolgico de hemangioma

capilar. Grupos de capilares dilatados
con escaso estroma. Eritrocitos
intraluminales (en negro)

Macroscpicamente es mal delimitado, rojo o rojo vinoso y esponjoso al corte.

Existen otras lesiones incluidas bajo el trmino hemangioma, que estn
constituidas por un conjunto de vasos capilares, vasos venosos y arteriales de
paredes gruesas. Estas lesiones corresponden ms bien a malformaciones y se
denominan hamartomas vasculares (figura 5.21).

Figura 5.21.

Aspecto histolgico de un hamartoma

vascular. Vasos sanguneos de diverso
tamao y estructura. Algunos vasos de
conformacin mixta (arterio-venosa)

El hemangiosarcoma o angiosarcoma es un tumor maligno que se encuentra en

piel, partes blandas de otras zonas, mama. Est constituido por clulas
endoteliales heterotpicas que forman conjuntos de capilares con sangre en el
lumen.

El denominado sarcoma de Kaposi es una proliferacin vascular secundaria a una

infeccin por virus herpes tipo 8. Si bien se discute la naturaleza neoplsica de
esta lesin, su comportamneinto se aproxima al de un angiosarcoma de bajo grado
de malignidad. Es frecuente en Africa, poco frecuente en su forma espordica en
Occidente. Ha aumentado en frecuencia por su aparicin en pacientes
inmunodeprimidos, en particular en SIDA. Se presenta como mltiples lesiones
cutneas, generalmente en zonas distales de extremidades inferiores en forma de
manchas rojo violceas que evolucionan a ndulos dermohipodrmicos, algunos
de los cuales pueden ulcerarse. Microscpicamente se observa proliferacin de
clulas fusadas con reas angiomatoides, hemorragia y depsitos de
hemosiderina.

Tumores de vasos linfticos

El linfangioma es un tumor benigno formado por acmulos de vasos linfticos de

pared muy delgada que contienen linfa. Se ve en partes blandas del tronco y
extremidades, lengua, mejillas, vsceras. El linfangiosarcoma es el equivalente
maligno, muy raro, que aparece en reas con linfedema crnico, en particular
como complicacin de una extirpacin quirrgica radical de linfonodos axilares en
cncer de mama (sndrome de Stewart-Treves).

Tumores de msculo liso.

El leiomioma es un tumor benigno bien delimitado, firme. Muy frecuente en tero,

mucho menos frecuente en tubo digestivo y partes blandas. Formado por haces
desordenados de msculo liso, lo que le confiere un aspecto macroscpico
fasciculado en la superficie de corte. El leiomiosarcoma es un tumor maligno, se
observa en tero, tubo digestivo, retroperitoneo, otras partes blandas, pared de
vasos grandes. Formado por haces de clulas musculares lisas heterotpicas, con
numerosas mitosis.

Tumores de msculo esqueltico.

El rabdomioma es un tumor benigno muy infrecuente, considerado por algunos una

malformacin que puede aparecer especialmente en la lengua y en el miocardio. El
rabdomiosarcoma es un tumor maligno ubicado preferentemente en envolturas
testiculares, retroperitoneo, extremidades, rbita. Formado por clulas musculares
estriadas, en general inmaduras y polimorfas.
Tumores de cartlago.

El condroma es un tumor benigno que se encuentra preferentemente en los

huesos. Formado por clulas que producen matriz cartilagnea en la que quedan
atrapadas en lagunas desordenadas. El condrosarcoma es un tumor maligno de
los huesos formado por clulas heterotpicas que pueden formar una matriz
cartilagnea, a veces de consistencia mixoidea (figura 5.22).

Figura 5.22.

Aspecto histolgico de condrosarcoma.

Clulas neoplsicas heterotpicas en lagunas
de matriz condroide (punteado). Numerosas
mitosis atpicas.

Tumores de hueso.

El osteoblastoma es un tumor benigno de los huesos, constituido por clulas que

producen trabculas desordenadas de matriz osteoide, en la que quedan incluidas
y que puede calcificarse. El osteosarcoma es el tumor maligno de los huesos. Est
constituido por clulas malignas capaces de formar matriz osteoide, que
eventualmente se calcifica.

Caracteres Generales de los Sarcomas

Los sarcomas son los tumores malignos de tejidos de sostn, msculo y vasos.

Son poco frecuentes y pueden aparecer en cualquier edad, pero en promedio los
pacientes son ms jvenes que en el caso de los carcinomas. Se diseminan por
invasin local y por metstasis hematgenas. Las metstasis linfgenas son
menos frecuentes. Macroscpicamente pueden ser redondeados o de contorno
policclico, pero siempre son infiltrantes en el examen microscpico. Su aspecto y
consistencia vara segn los elementos de diferenciacin propios de los productos
 de las clulas parenquimatosas (lpidos, fibras colgenas, matriz extracelular), y de
las reas de necrosis y hemorragia que presenten.

En general, a mayor anaplasia, peor pronstico. Los sarcomas menos

diferenciados suelen estar compuestos por clulas fusadas o redondas pequeas,
o bien grandes y muy polimorfas. Aqullos en que no pueden encontrarse
elementos de diferenciacin se denominan sarcomas indiferenciados o
anaplsticos.

TUMORES DE TEJIDOS LINFORRETICULARES Y HEMATOPOYETICOS

Los tejidos linforreticulares comprenden los ganglios linfticos, bazo, timo, los tejidos linfoides
asociados con el tubo digestivo, la mdula sea en su funcin no hematopoytica, y linfocitos y
macrfagos esparcidos en el organismo. Rene a linfocitos y sus derivados (el sistema linfoide) y
los macrfagos (el sistema fagoctico-mononuclear).

El tejido hematopoytico ocupa la mdula sea; est formado por las clulas que dan origen a los
eritrocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas (figura 5.23).
 Figura 5.23.
Representacin esquemtica de lsa series de la mdula
hematopoytica.

El desarrollo y diferenciacin del tejido linfoide se resumen en las figuras 5.24 y 5.25.

Figura 5.24.
Representacin esquemtica de las formas, ubicacin y tipos de neoplasias de linfocitos B.

Figura 5.25.
Representacin esquemtica de las formas, ubicacin y tipos de neoplasias de linfocitos T.

Los tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyticos son prcticamente todos malignos. Hay
tres grupos principales de neoplasias: linfoma, leucemia y mieloma.
Linfoma

Los linfomas (linfomas malignos) son un grupo de tumores que se originan en

ganglios linfticos, a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo
digestivo, pulmn, piel bazo, mdula hematopoytica, dondequiera que se
encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas. La clula tumoral del linfoma
prolifera determinando un borramiento de la arquitectura del ganglio, que aparece
macroscpicamente aumentado de tamao, blando o a veces firme, al corte de
color rosado y consistencia como de carne de pescado crudo. El linfoma se va
extendiendo a otros grupos ganglionares vecinos, despus a los alejados. Luego
se extiende al bazo, hgado, mdula sea y otros rganos en forma de tumores
metastsicos.

Hay dos grupos principales de linfoma: el linfoma de Hodgkin y linfoma no-

Hodgkin.

Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin (figura 5.26).

En el linfoma de Hodgkin el parnquima tumoral est constituido

por dos tipos de clulas de origen linfoide: las clulas de Hodgkin,
que son grandes (alrededor de 20 micrones) con citoplasma
relativamente abundante, ncleo grande vesiculoso, redondeado o
irregular, membrana nuclear gruesa por marginacin de cromatina
y nuclolo prominente. Las clulas de Reed-Sternberg: gigantes
(mayores de 50 micrones) con citoplasma abundante; en su forma
caracterstica tienen dos ncleos grandes vesiculosos con
membrana nuclear gruesa; cada uno tiene un nuclolo prominente;
los nuclolos estn ubicados en una misma lnea en un rea
vecina de ambos ncleos. El hallazgo de clulas de Reed-
Sternberg caractersticas es necesario para hacer el diagnstico
de enfermedad de Hodgkin.
En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio del estroma y las
clulas neoplsicas no siempre son muy abundantes. El estroma
est constituido principalmente por linfocitos pequeos; adems se
observan plasmocitos, granulocitos eosinfilos, histiocitos y fibras
colgenas.

Se reconocen cuatro variedades histolgicas principales de

linfoma de Hodgkin. En orden de mejor a peor pronstico son las
siguientes: predominio linfoctico, esclerosis nodular (figura 5.26),
celularidad mixta y deplecin linfoctica. Suele haber una relacin
entre la variante histolgica y el grado de diseminacin de la
neoplasia en el momento del diagnstico.

Figura 5.26.
Esquema del aspecto histolgico de un linfonodo con linfoma de
Hodkin (variedad esclerosis nodular). En el recuadro, clulas de
Hodgkin y de Reed-Sternberg.

Linfoma no-Hodgkin

En el linfoma no-Hodgkin el tejido tumoral est constituido casi

exclusivamente por las clulas neoplsicas; el estroma es muy
escaso. En general, en cada linfoma hay un solo tipo de clula
tumoral, la que corresponde a alguna etapa de diferenciacin de
las clulas linfoides. Sin embargo, estas clulas malignas no
expresan por completo el fenotipo normal y suele haber
diferencias en la distribucin de los antgenos de diferenciacin
que caracterizan a cada tipo de clula linfoide normal.

Alrededor de dos tercios de los linfomas no-Hodgkin corresponden

a proliferacin de clulas derivadas de linfocitos B; el resto
corresponden principalmente a clulas linfoides de estirpe T.
 Las clulas neoplsicas del linfoma no-Hodgkin infiltran el ganglio
linftico y borran as su arquitectura normal. La infiltracin puede
ser uniforme en todo el ganglio (linfoma difuso), o bien pueden
formar mltiples acmulos esferoideos que remedan folculos
linfticos (linfoma nodular) (figura 5.27).

Figura 5.27.
Aspecto histolgico a bajo aumento de linfonodo con linfoma no
Hodgkin.
Izquierda: linfoma nodular, derecha: linfoma difuso.

Hay varios subtipos de linfomas no-Hodgkin, que se clasifican segn el tipo de

clula tumoral. El tipo de clula determina la gravedad del linfoma, por lo que se
renen en tres grupos segn el grado histolgico de malignidad. Ejemplos de
linfoma no-Hodgkin:

1) Bajo grado histolgico de malignidad: Linfoma folicular, Linfoma linfo-

plasmoctico, Linfoma centroctico.

2) Grado histolgico intermedio de malignidad: Linfoma centroctico y Linfoma

centroblstico.

3) Alto grado histolgico de malignidad: Linfoma inmunoblstico, Linfoma

linfoblstico, Linfoma de Burkitt.

Diferencias entre linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin:

1) Se considera que las variedades del linfoma de Hodgkin son manifestaciones de

una misma enfermedad (enfermedad de Hodgkin). Los distintos linfomas no-
Hodgkin seran diferentes enfermedades.

2) El linfoma de Hodgkin se disemina en forma ordenada: de un grupo ganglionar a

los otros, segn la disposicin de la circulacin linftica; luego al bazo, hgado,
mdula hematopoytica, etctera. Los linfomas no-Hodgkin se diseminan en orden
no siempre predecible.
3) Ambas clases de linfoma comprometen de preferencia grupos ganglionares
centrales o axiales (cervicales, mediastnicos); sin embargo, en los linfomas no-
Hodgkin se comprometen con cierta frecuencia ganglios perifricos (inguinales,
axilares).

4) El linfoma de Hodgkin casi nunca compromete el anillo de Waldeyer y los

ganglios mesentricos. Los linfomas no-Hodgkin pueden afectarlos.

5) Aunque la gran mayora de todos los linfomas son de origen ganglionar, los
linfomas no-Hodgkin a veces tienen un origen extraganglionar; los linfomas de
Hodgkin casi nunca.

Leucemia

Leucemia es una proliferacin maligna de clulas de la mdula hematopoytica, en

que predominan los glbulos blancos y sus precursores. Las leucemias se
caracterizan por infiltracin difusa de la mdula hematopoytica por clulas
tumorales, presencia de clulas tumorales en la sangre (10.000 a ms de 500.000
leucocitos por mm cbico en sangre circulante), e infiltracin tumoral de distintos
rganos por clulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma
difusa. La manifestacin clnica de las leucemias se debe principalmente a las
consecuencias de la ocupacin de la mdula hematopoytica y a la falta de
leucocitos funcionalmente adecuados (anemia, tendencia a las hemorragias y
principalmente infecciones).

Segn su evolucin clnica, las leucemias se dividen en:

o agudas: sin tratamiento llevan a la muerte en menos de seis

meses. Las clulas neoplsicas son en general ms anaplsticas
(blsticas).

o crnicas: sin tratamiento llevan a la muerte en un plazo mayor

de seis meses. Las clulas neoplsicas son menos anaplsticas.

Segn el tipo de leucocito que prolifera las leucemias se dividen en dos grupos
principales leucemia mieloide y leucemia linfoide.
 Mieloma

El mieloma es una proliferacin tumoral de plasmocitos con menor o mayor grado

de heterotipa, que infiltran difusamente la mdula hematopoytica; adems se
producen en la mdula masas tumorales con mayor densidad de clulas
neoplsicas, las que determinan destruccin local de hueso, presumiblemente a
travs de la activacin de los osteoclastos. Estas zonas predisponen a las
fracturas. Como son numerosas en distintas partes del esqueleto, se denomina a
la enfermedad 'mieloma mltiple'. En el mieloma mltiple puede haber adems
infiltracin tumoral de bazo y ganglios linfticos.

Las clulas plasmticas neoplsicas producen inmunoglobulina. En cada paciente

todas producen el mismo tipo de inmunoglobulina, lo que significa que es una
proliferacin monoclonal, o sea todas derivan de una sola clula. En la mayora de
los casos la inmunoglobulina es la IgG; tambin se producen fragmentos de
cadenas livianas de inmunoglobulina que, al ser eliminadas en la orina constituyen
la protena de Bence-Jones. En los pacientes con mieloma puede haber
amiloidosis. Se denomina mieloma solitario a un tumor de plasmocitos nico en el
esqueleto. Suele progresar a mieloma mltiple. Se denomina plasmocitoma a un
tumor nico de plasmocitos, muy infrecuente, de situacin extraesqueltica,
generalmente en las vas areas superiores. No tiende a progresar a mieloma
mltiple.

Tumores de tejido nervioso

Se estudian en el curso de Anatoma Patolgica.

TUMORES DE MELANOCITOS

Los tumores benignos de melanocitos se denominan nevos melanocticos o lunares. El tumor

maligno de melanocitos se denomina melanoma maligno.

Los nevos melanocticos se encuentran en la piel y ms raramente en la conjuntiva ocular, en la

mucosa bucal y en rganos genitales externos. Desde el punto de vista histolgico se reconocen
tres tipos principales de nevos melanocticos de la piel, que parecen corresponder a etapas
evolutivas de la lesin (figura 5.28):

Nevo de unin (nevo juncional)

Nevo dermo-epidrmico (nevo compuesto)
Nevo drmico.
 Figura 5.28.

Aspecto histolgico de
tumores melanocticos.
1) nevo de unin;
2) nevo dermo-epidrmico o
compuesto;
3) nevo drmico;
4) melanoma maligno.

Melanoma maligno

El melanoma maligno se origina en la piel, ojo (casi siempre en la coroides),

genitales externos y mucosas oral y rectal.

El melanoma de la piel se manifiesta macroscpicamente como una mancha caf

negruzca que crece, con reas hiperpigmentadas e hipopigmentadas y borde
irregular; puede tener reas solevantadas o ulcerarse. Una proporcin importante
de los melanomas se manifiesta como un crecimiento ms o menos rpido en una
lesin de tipo nvico que puede haber estado presente durante muchos aos.

El melanoma se origina en los melanocitos del estrato basal de la epidermis, desde

donde las clulas tumorales invaden los estratos suprabasales de la epidermis y la
dermis e hipodermis (figura 5.28). Las clulas neoplsicas tienen la capacidad de
formar melanina, lo que se comprueba ultraestructuralmente por la presencia de
melanosomas, y macroscpicamente por el color gris o negruzco del tumor
primario y de sus metstasis. Da metstasis por va linfgena y por va
hematgena. Cuando el melanoma da metstasis hematgenas suele diseminarse
ampliamente, incluso a sitios en los cuales las metstasis son raras, por ejemplo
intestino delgado y miocardio.

Hay que tener en cuenta cuatro hechos peculiares que pueden ocurrir en los
melanomas:

a) en presencia de metstasis extensas el tumor primario puede

ser pequeo y ubicado en zonas ocultas, por ejemplo, interdigital;
 b) aun en presencia de metstasis, el tumor primario puede
involucionar espontneamente y en su lugar slo se encuentra
fibrosis y macrfagos con melanina;

c) las clulas del tumor primario o de las metstasis pueden no

contener melanina (melanoma amelnico): se demuestran los
melanosomas al microscopio electrnico;

d) las clulas del parnquima tumoral pueden ser cubodeas como

las de un carcinoma, fusadas remedando un sarcoma, o
acentuadamente anaplsticas o polimorfas como las de cualquier
tumor maligno indiferenciado.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Se postula que se originan, en ltimo trmino, a partir de clulas germinales primordiales que
migran durante la embriognesis desde la pared del saco vitelino hasta el esbozo de las gnadas,
siguiendo un trayecto a travs del mesenterio del intestino posterior. Esta hiptesis histogentica
se basa en los siguientes hechos:

a) la ubicacin preponderantemente gonadal de la mayora de ellos (son ms

frecuentes en ovario y en testculo)

b) la ubicacin de otros en zonas de la lnea media del cuerpo, por ejemplo

mediastino y retroperitoneo, que pueden corresponder al trayecto de la migracin
de clulas germinales

c) se han visto y se han producido experimentalmente pequeos tumores de este

grupo en el tbulo seminfero.

No puede descartarse la posibilidad de que algunos tumores de este grupo puedan originarse de
clulas somticas multipotentes.

Los principales tumores son los siguientes:

a. Indiferenciado

El Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor

frecuencia en el testculo, donde recibe el nombre de seminoma. Los
disgerminomas estn constituidos por clulas grandes de citoplasma claro, ncleo
grande redondeado con nuclolo prominente: pueden tener importante infiltracin
linfocitaria del estroma.
b. Con diferenciacin de tejido extraembrionario.

El Coriocarcinoma es un tumor maligno derivado de clulas germinales, se

produce principalmente en el testculo y en el ovario. Su parnquima est
constituido por clulas con diferenciacin propia de los elementos epiteliales de la
vellosidad corial de la placenta: citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto.

c. Con diferenciacin de tejidos embrionarios.

Se reconocen dos variedades: carcinoma embrionario y teratoma. El carcinoma

embrionario est constituido principalmente por clulas inmaduras similares a las
de los elementos epiteliales de los rganos del embrin, que se disponen en
cordones, tbulos o papilas. El Teratoma es un tumor cuyo parnquima est
constituido simultneamente por una variedad de tejidos, que en conjunto pueden
atribuirse a derivados de las tres hojas embrionarias. En partes los tejidos tienden
a disponerse esbozando estructuras ms complejas (por ejemplo, una mucosa
intestinal con muscular de la mucosa). Se reconocen tres formas
anatomopatlogicas principales:

teratoma qustico maduro (frecuente en el ovario de la mujer adulta).

Masa con un gran quiste que ocupa la mayor parte de ella; en su cavidad
hay material sebceo y pelos. La pared, en general de pocos milmetros de
espesor, tiene la estructura de piel, con su superficie epidrmica hacia la
cavidad. Por este desarrollo preponderante de estructuras cutneas se le
suele denominar quiste dermoide. Los tejidos que componen el tumor son
bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutneas
se pueden observar muchos otros tejidos, particularmente en un
engrosamiento o espoln que hace eminencia hacia la cavidad, en el que
con frecuencia hay dientes, cartlago y hueso.

teratoma slido maduro. Se puede encontrar, por ejemplo, en ovario,

testculo, mediastino. Macroscpicamente es slido, aunque puede tener
mltiples quistes de pocos milmetros, generalmente de estructura y
consistencia desigual. Microscpicamente, constituido por mezcla de
tejidos adultos bien diferenciados.

teratoma slido inmaduro. Se encuentra principalmente en testculo y

regin sacra. Est constituido por tejidos poco diferenciados que
recuerdan a los del embrin; a veces adems de inmaduros algunos
tejidos son francamente heterotpicos, con aspecto de sarcoma o de
carcinoma, segn el caso. Los teratomas inmaduros son potencialmente
malignos; pueden dar metstasis hematgenas en las que se observa uno
o varios de los tejidos que componen el tumor primario.
 CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS SEGN EL NUMERO Y VARIEDAD DE TIPOS DE
PARENQUIMA.

Los tumores simples son aquellos que tienen un solo tipo de parnquima. Ejemplos: fibroma,
carcinoma espinocelular, linfoma linfoctico.

Los tumores mixtos son aquellos en los cuales en el parnquima se reconocen dos o ms tipos de
tejido, que pueden corresponder a la misma clase de tejidos o a distintas clases de tejidos.

a. De la misma clase:

Carcinoma adeno-escamoso:
tumor maligno en cuyo parnquima se reconocen reas de
carcinoma escamoso mezcladas con reas de adenocarcinoma
tubular.

Mesenquimoma benigno:
tumor en cuyo parnquima coexisten reas correspondientes a
distintos tumores del grupo de tejidos de sostn, msculo y vasos.
Ejemplo: lipoma-angioma-leiomioma.

Mesenquimoma maligno:
tumor en cuyo parnquima coexisten reas correspondientes a
distintos sarcomas. Ejemplo: liposarcoma-condrosarcoma.

b. De distintas clases:

Fibroadenoma: tumor benigno frecuente de la mama, cuyo

parnquima est constituido por una proliferacin epitelial en
forma de tubos o conductos irregulares (adenoma), rodeados
por zonas con proliferacin de clulas de tipo fibroblstico
(fibroma) (figura 5.29).

Carcinosarcoma: tumor maligno del cuerpo uterino constituido

por reas de sarcoma mezcladas con zonas de adenocarcinoma
tubular (figura 5.29).

Teratoma: tumor con la mxima variedad de elementos

parenquimatosos.
 Figura 5.29.
Aspecto histolgico de tumores mixtos.
Izquierda: fibroadenoma; Derecha: carcinosarcoma.

Tumores malignos anaplsticos

Con alguna frecuencia se encuentran tumores malignos tan indiferenciados, que ni

siquiera pueden clasificarse como pertenecientes a alguno de los grupos que se
han estudiado (carcinoma, sarcoma, linfoma, melanoma, etc.). Esto es
particularmente problemtico cuando la primera manifestacin clnica es la
metstasis, por ejemplo ganglionar, y se desea reconocer el tipo histolgico para
orientar la bsqueda del tumor primario. En estos casos puede recurrirse a la
microscopa electrnica o a la inmunohistoqumica (ver captulo de Tcnicas
diagnsticas en histopatologa).

ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA NEOPLASIA

La etiologa y patogenia de los tumores no estn aclaradas. Sin embargo, se han reunido muchas
observaciones clnicas, epidemiolgicas y experimentales que han permitido formular teoras
acerca del desarrollo de los tumores malignos.

Se estima que 80 a 90% de las neoplasias tienen causas de origen predominantemente ambiental,
provenientes del modo de vida, de riesgos ocupacionales o de la contaminacin. El ejemplo ms
claro de esto es una epidemia causada por el hombre: el cncer pulmonar debido al hbito de
fumar tabaco.

AGENTES CAUSALES

Se reconocen tres grupos principales de agentes cancergenos: sustancias qumicas, radiaciones y

virus.

Sustancias qumicas

La mayora de los agentes qumicos requiere de activacin metablica antes de

reaccionar con componente celulares. Los estudios experimentales y los ensayos
diagnsticos (test de Ames), sugieren que un 90% de los carcingenos qumicos
son mutagnicos, o sea capaces de inducir una alteracin gentica celular en
forma permanente.
Los carcingenos qumicos actan en etapas: iniciacin, promocin, conversin,
progresin y cncer. Estas etapas se correlacionan con cambios morfolgicos. As,
la promocin y la progresin corresponden a las fases de hiperplasia, displasia y
carcinoma in situ. La iniciacin es una alteracin bioqumica que no manifiesta
morfologa reconocible.

Algunos compuestos orgnicos como hidrocarburos policclicos aromticos

(dimetil-benzantraceno, benzopireno, 3.metilcolantreno) y ciertos metales (Ni, Cd,
Co, Pb, Be) tienen un efecto directo mediante uniones covalentes a los cidos
nucleicos. La mayora de los compuestos orgnicos, sin embargo, requiere de
metabolizacin a un compuesto secundario que es el que produce el efecto
carcinognico, por ejemplo nitrosaminas que se forman en el tracto gastrointestinal
a partir de elementos de la dieta y bajo la accin de la flora bacteriana. Este
cambio es realizado por enzimas cuya funcin es metabolismo de drogas y
detoxificacin.

La accin de los carcingenos qumicos depende de otros factores como especie,

raza, sexo, edad, dieta, estado hormonal, presencia o ausencia de sistemas
enzimticos metabolizantes y promotores tumorales. Se supone que en el humano
tambin.

Mecanismo de accin de cancergenos qumicos:

Adems de la accin directa y de la activacin metablica, algunos carcingenos

qumicos actan especficamente en un rgano, porque all se concentran ms o
porque son convertidos en principio activo. Otros no son especficos de rgano e
inducen tumores segn la va de exposicin mxima. La mayora producen primero
necrosis seguida de regeneracin. Aplicaciones sucesivas producen menos
necrosis y ms proliferacin.

Radiaciones

Los rayos ultravioleta estn relacionados con el cncer de la piel, que es ms

frecuente en zonas de piel expuesta al sol, en reas geogrficas ms asoleadas y
en personas que trabajan al aire libre.

Esta radiacin corresponde a la porcin de longitud de onda corta del espectro

electromagntico. El adelgazamiento de la capa de ozono por polucin ambiental
ha favorecido un mayor efecto de los rayos ultravioleta en el humano. Son ms
frecuentes el carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma en la
piel.
La radiacin ultravioleta produce en las clulas inactivacin enzimtica, inhibicin
de la divisin celular, mutagnesis, muerte celular y cncer. La accin mutagnica,
y por ende carcinognica, depende de la produccn de dmeros pirimidnicos en el
ADN.

Los rayos X pueden producir cncer de la piel. Ejemplo, en las manos de los
traumatlogos que reducan fracturas bajo la pantalla de rayos X. Tambin pueden
producir leucemia como ocurra en los antiguos mdicos radilogos, mal
protegidos contra la radiacin.

Entre los efectos alejados observados en las personas expuestas a la bomba

atmica (rayos X y gama) que sobrevivieron, se ha observado alta frecuencia de:
leucemia, y carcinoma de tiroides, mama y pulmn.

Virus

Hay numerosos estudios experimentales que apoyan la participacin de los virus

en la transformacin celular y en el desarrollo de tumores. Los mecanismos
principales propuestos para la oncognesis viral se basan en la capacidad de
integracin de un segmento del genoma de un virus ADN en el genoma de la
clula husped y en la formacin de una copia en ADN a partir del ARN viral,
favorecida por la enzima transcriptasa reversa con ulterior integracin de la copia
ADN al genoma de la clula husped.

En la especie humana se ha demostrado asociacin de algunos virus con

determinadas neoplasias, lo que sugiere una relacin causa-efecto.

La asociacin virus-tumor se reconoce mediante observaciones epidemiolgicas

que demuestran alta frecuencia de infeccin y tumor, la presencia de anticuerpos
circulantes contra algunos virus en pacientes con determinados tumores, la
presencia de antgenos virales o de secuencias de genoma viral en las clulas
neoplsicas mismas.

Los siguientes virus estn relacionados con neoplasias en el hombre:

a) Virus que tienen ADN como material gentico

Virus papiloma humano. Varios tipos de virus papiloma

humano estn relacionados con lesiones de tipo tumoral:
verruga comn, papilomas larngeos y papilomas
genitales. Estos ltimos tienen potencialidad de
convertirse en cncer, en particular los producidos por los
tipos 16 y 18.

Herpesvirus. El virus de Epstein-Barr est asociado con

linfoma de Burkitt y con carcinoma nasofarngeo, as como
 con sndrome linfoproliferativo asociado a inmuodepresin
y linfoma de Hodgkin. El virus herpes tipo 8 se asocia a
sarcoma de Kaposi.

Virus hepadna. El virus de la hepatitis B se asocia a

carcinoma del hgado.

b) Virus que tienen ARN como material gentico (retrovirus): Virus HTLV-1
de la leucemia-linfoma T humana del adulto y mycosis fungoides o linfoma
de clulas T primario de la piel.

PREDISPOSICIN AL CANCER

Las observaciones en modelos experimentales y humanos muestran que hay ciertos factores
generales que se asocian a mayor frecuencia de cncer. Entre otros pueden mencionarse especie,
raza, herencia, edad, sexo, etctera.

1) Especie: en el perro el tumor ms frecuente es el cncer de la mama; en el

caballo el del testculo. En algunos casos la diferente predisposicin puede
deberse a diferencias enzimticas. Por ejemplo, el perro y hombre tienen enzimas
en el rin que convierten la beta-2-naftilamina en un derivado cancergeno. En
otras especies la beta-2-naftilamina es convertida a otras sustancias no
cancergenas.

2) Raza: parece que son ms importantes las costumbres y exposicin a agentes

ambientales que factores raciales intrnsecos. Ejemplo: disminucin de frecuencia
de cncer gstrico y aumento del cncer de intestino grueso en descendientes de
japoneses que migran a Estados Unidos y siguen casndose con personas de raza
japonesa.

3) Herencia y alteraciones cromosmicas:

a) Se hereda la tendencia a que se desarrolle el tumor en numerosas

neoplasias como retinoblastoma, tumor de Wilms, cncer mamario,
neurofibromatosis, poliposis colnica familiar, etctera:

Retinoblastoma: hereditario en 40% de los casos. Gen

recesivo de mayor susceptibilidad en el cromosoma 13
(13q14).

Xeroderma pigmentosum. Enfermedad de la piel de

herencia autosmica recesiva caracterizada por mayor
frecuencia de carcinoma cutneo debido a una mutacin
de endonucleasas reparativas del ADN. En las clulas de
la piel las endonucleasas remueven las bases
anormalmente ligadas a la cadena de ADN por la radiacin
ultravioleta y las reemplazan por pares normales. La
deficiencia de esta enzima facilita la aparicin de
carcinomas a edad temprana.

Sndromes de neoplasias endocrinas mltiples

(adenomas de glndulas endocrinas). Dominante.
 Sndrome de cncer familiar: mama,
endometrio.
Sndrome de Li-Fraumeni: cncer de
mama, sarcomas.

b) Anomalas cromosmicas sin tendencia hereditaria que en el enfermo

implican mayor susceptibilidad a desarrollar una neoplasia. Ejemplo: en el
Sndrome de Down (trisoma 21) hay un riesgo 15 veces mayor de
leucemia aguda linfoblstica y mieloblstica.

4) Edad: En los nios son ms frecuentes algunas leucemias y tumores del

sistema nervioso. En jvenes el linfoma de Hodgkin y el osteosarcoma. En
ancianos los carcinomas y la leucemia linftica crnica.

5) Sexo: Ms frecuente en las mujeres el cncer de tiroides y de la vescula biliar.

6) Individuo: No todas las personas expuestas a factores de riesgo desarrollan

una neoplasia. Ejemplo: entre los fumadores hay individuos que sufren de cncer y
otros no.

La combinacin de factores hereditarios y, principalmente ambientales, determina

que en diversos pases la frecuencia relativa de diferentes tumores no sea la
misma. Por ejemplo, el origen ms frecuente de los tumores que causan muertes
en Estados Unidos es el siguiente: pulmn, intestino grueso, mama y prstata. En
cambio en Chile el orden es: estmago, pulmn, vescula biliar, cuello del tero.

ONCOGENES

El mecanismo el cual se produce el descontrol de la multiplicacin celular se ha explicado en el

pasado mediante dos teoras principales, no necesariamente contrapuestas, sino posiblemente
complementarias: la teora gentica que plantea que alteraciones adquiridas del genoma de las
clulas somticas dan origen al cncer (mutacin somtica); la teora epigentica que sugiere que
una alteracin metablica induce la expresin de potencialidades neoplsicas, normalmente
reprimidas en el genoma. Los estudios acerca de los oncogenes han proporcionado explicaciones
coherentes para las mutaciones espontneas, derregulacin de la expresin de caracteres
codificados en el genoma, accin de los carcingenos qumicos, virus oncognicos y
predisposicin hereditaria. En el hombre y en otras especies animales se han identificado ms de
40 genes cuya funcin est relacionada con los complejos sistemas de seales que regulan el
crecimiento, proliferacin y divisin de las clulas. Estos genes reciben el nombre de proto-
oncogenes, porque en ciertas condiciones pueden funcionar como oncogenes, es decir, como
secuencias de ADN que dirigen mecanismos que llevan a la neoplasia (Tabla).

ONCOGENES CONOCIDOS Y NEOPLASIAS ASOCIADAS

Oncogn Neoplasia
Leucemia mieloide aguda, cncer de tiroides,
K-RAS
melanoma
H-RAS Cncer de colon, pulmn y pncreas
N-MYC Neuroblastoma
 L-MYC Cncer de pulmn
NEU Neuroblastoma, cncer de mama
RET Cncer de tiroides
EGFR Carcinoma espinocelular
SRC Cncer de colon
v-fos Osteosarcoma
v-jun Sarcoma
Para convertirse en oncogenes, los proto-oncogenes son activados, o sea modificados ya por
sustancias qumicas, por radiacin o por virus. Los mecanismos conocidos son:

Transduccin. Un virus ARN rapta un protooncogn incorporado a su genoma.

El provirus se inserta cerca del protooncogn; se produce la co-transcripcin de la
secuencia del protooncogn y de la secuencia viral. El protooncogn transducido
se comporta anormalmente cuando es reintroducido al genoma de otra clula y
constituye un oncogn activado.

Mutagnesis insercional. La clula se infecta con un virus que tiene un gen

promotor; este gen se inserta en la vecindad de un protooncogn, el que se
desregula convirtindose en oncogn.

Redistribucin cromosmica. Por ejemplo, traslocaciones: en el linfoma de

Burkitt el gen c-myc del cromosoma 8 se inserta en el cromosoma 14, cerca del
locus que codifica la cadena pesada de inmunoglobulina, con la consiguiente
excesiva expresin del gen c-myc.

El cromosoma Philadelphia es el resultado de una traslocacin recproca entre

los cromosomas 9 y 22. El gen -abl del cromosoma 9 se inserta en el gen vcr del
cromosoma 22 (la porcin desplazada del cromosoma 22 se encuentra en el
cromosoma 9). Los genes vcr y abl se unen de tal forma que, cuando se expresan,
se forma una protena de fusin que consta de la cadena de aminocidos de un
extremo de vcr y la mayor parte o toda la protena abl. Se piensa que esta protena
tiene un papel fundamental en la produccin de la leucemia, pero an no se sabe
como acta. El cromosoma Philadelphia, cuya identificacin se utiliza con fines
diagnsticos, corresponde al cromosoma 22 pequeo.

Mutaciones puntuales. Alteraciones moleculares en un punto preciso del proto-

oncogn.

Amplificacin: formacin de muchas copias de un protooncogn. Se ha

demostrado que la formacin de mltiples copias de un oncogn (de la familia erb)
est relacionada con el grado de agresividad del cncer de mama.

Los oncogenes codifican la sntesis de molculas que participan en protenas a las cuales se unen
los factores de crecimiento, gnesis del ARN mensajero y replicacin del ADN.
Estos mecanismos estn relacionados con la funcin de los factores de crecimiento, por lo cual se
cree que los oncogenes pueden aumentar la produccin de factores de crecimiento por la misma
clula, el nmero de receptores de factores de crecimiento, la afinidad de los receptores, la
sensibilidad de la clula a la seal de proliferacin emitida por la unin del factor de crecimiento
con su receptor.

GENES SUPRESORES DE TUMORES

Se ha identificado un grupo de genes que codifican protenas capaces de inhibir la proliferacin
celular al bloquear la actividad de oncogenes y de los productos de oncogenes. Estos genes con
actividad supresora se denominan genes supresores de tumores.

GENES SUPRESORES DE TUMORES Y TUMORES ASOCIADOS

Gen supresor Sndrome Tumores asociados
Rb1 Retinoblastoma Retinoblastoma, osteosarcoma
p53 Li-Fraumeni Sarcoma, cncer de mama, gliomas
Poliposis adenomatosa
APC Adenoma y adenocarcinoma de colon
familiar
WT-1 Tumor de Wilms Nefroblastoma
NF-1 Neurofibromatosis 1 Neurofibromas, sarcomas, gliomas
NF-2 Neurofibromatosis 2 Schwannomas, meningiomas
Cncer renal, feocromocitoma,
VHL von Hippel-Lindau
hemangioblastoma
BRCA-1 Cncer mamario Cncer de mama
BRCA-2 familiar
TSC-2 Esclerosis tuberosa Angiomiolipoma, gliomas, rabdomioma
Melanoma familiar
p16 Melanoma, cncer de pncreas
Cncer pancretico

La ausencia completa de genes supresores de tumores normales puede llevar al desarrollo de una
neoplasia, pero la presencia de una sola copia (alelo) del gen normal puede evitarlo, de ah que
tambin se hable de oncogenes recesivos.

En resumen, la transformacin de una clula normal en neoplsica es un proceso complejo y

multifactorial que progresa en varias etapas y que lleva a la aparicin de un clon de clulas que
escapa al control normal de la proliferacin. Este control estara dado en parte por un equilibrio
entre la actividad de los oncogenes y de los genes supresores. En varias neoplasias humanas se
ha demostrado que puede haber activacin de oncogenes y mutaciones de genes supresores. Por
lo tanto, el fenmeno neoplsico se entendera bsicamente como un trastorno del control gentico
de la proliferacin celular.

HISTORIA NATURAL DEL CANCER

La historia natural del cncer se ha deducido principalmente de las observaciones clnicas,

estudios epidemiolgicos y experimentales, examen citolgico (Papanicolaou) y estudio
histopatolgico de las lesiones que ocurren en el epitelio de la piel, mucosas y glndulas: por
consiguiente, es una teora que se refiere a la historia natural del carcinoma (figura 5.30). Estudios
recientes muestran que este mdoelo puede aplicarse a otros cnceres como linfomas, sarcomas y
melanoma.
 Figura 5.30.
Fases en el desarrollo de un carcinoma espinocelular. Epitelio
normal, neoplasia intraepitelial grado I, neoplasia intraepitelial
grado III, carcinoma invasor.

La hiptesis plantea que existen estadios precursores del cncer invasor y que estos se observan
secuencialmente: hiperplasia, metaplasia, displasia y carcinoma in situ. Ms an, se ha logrado
establecer que junto a esta secuencia de cambios morfolgicos ocurre en forma paralela una
acumulacin de cambios genticos, primero mutaciones de oncogenes y a las que luego se suman
mutaciones de genes supresores de tumores.

1) El estado normal se caracteriza por los fenmenos de la regeneracin

fisiolgica, suficiente para mantener la estructura y funcin normal del epitelio o de
la mucosa.

2) A menudo ocurren alteraciones enteramente benignas de la regeneracin, por

ejemplo, en el curso de inflamaciones crnicas o de infecciones virales, que dan
como resultado una mayor actividad de proliferacin, hiperplasia o metaplasia. Los
carcinomas suelen generarse en epitelios con hiperplasia o metaplasia previa. En
una mucosa el carcinoma es un evento muy poco frecuente (por ejemplo el
carcinoma gstrico tiene en Chile una incidencia de alrededor de 25 por cada
100.000 habitantes). En cambio las inflamaciones crnicas, la hiperplasia y la
metaplasia son lesiones muy frecuentes (por ejemplo la gastritis crnica afecta a
ms del 60% de la personas mayores de 50 aos); adems son potencialmente
reversibles y estn constituidas por clulas tpicas. Por tal razn estas lesiones no
se deben considerar como precancerosas.

3) En un bajo porcentaje de mucosas que generalmente tienen algn proceso

inflamatorio crnico, hiperplasia o metaplasia, aparecen modificaciones
consideradas lesiones precancerosas o potencialmente precursoras de cncer. Se
caracterizan por lo siguiente:

a) heterotipa;

b) en las mucosas glandulares puede haber alteracin de la arquitectura

de la mucosa (por ejemplo, glndulas irregulares o ramificadas;

c) ausencia de invasin del estroma.

Las lesiones precancerosas reciben diversos nombres. En la siguiente tabla se mencionan las dos
terminologas ms frecuentemente empleadas para designar las lesiones precursoras del
carcinoma invasor:

Columna 1 Columna 2
displasia I (leve) neoplasia intraepitelial I
displasia II (moderada) neoplasia intraepitelial II
displasia III (intensa) neoplasia intraepitelial III
carcinoma in situ
La terminologa de la columna 1 considera dos tipos de lesiones: displasia (leve, moderada e
intensa) y carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. Segn esta concepcin, la displasia es una
lesin precursora y el carcinoma in situ es ya una neoplasia, pero circunscrita al epitelio; no ha
iniciado la fase invasora. La terminologa de la columna 2 se basa en el concepto de que todas
estas lesiones tienen caracteres morfolgicos, incluyendo aneuploida, que permiten considerarlas
como neoplasia: la diferencia entre ellas es slo de grado y no cualitativa.

La displasia I o leve es equivalente a la neoplasia intraepitelial I (NIE I)

La displasia II o moderada es equivalente a la neoplasia intraepitelial II (NIE II)

La displasia III (intensa) y el carcinoma in situ son equivalentes a la neoplasia

intraepitelial III (NIE III)

No todas estas lesiones llevan indefectiblemente al cncer invasor: muchas de ellas pueden
permanecer como tales o regresar al estado de un epitelio sin heterotipa. Sin embargo, un
porcentaje de ellas puede ir aumentando paulatinamente el grado de heterotipa celular, hasta que
llega un momento en que aparecen los caracteres de carcinoma: invasin del estroma y
metstasis.
Se considera que, a mayor grado de heterotipa de una lesin intraepitelial, menor es su
probabilidad de regresin y mayor su probabilidad de invadir y dar metstasis.

4) Cncer invasor: La lesin intraepitelial adquiere la capacidad de destruir la

membrana basal e invadir el estroma y los vasos. Cuando el tumor invasor es muy
pequeo (de algunos milmetros de dimetro) generalmente no da metstasis. En
los cnceres mayores de 3 o 5 mm. de dimetro, ya aparecen clones de clulas
neoplsicas con la propiedad de implantarse a distancia y dar origen a metstasis.

Los fundamentos de esta teora sobre la historia natural del

carcinoma son los siguientes:

Existencia de estas lesiones intraepiteliales en rganos con

carcinoma invasor.

Hallazgo de microfocos de invasin en mucosas que tienen una

lesin intraepitelial extensa.

Seguimiento con pequeas biopsias o citologa en personas que

rehusaron la operacin, en las cuales hubo progresin de las
lesiones intraepiteliales hasta un carcinoma invasor.

Edades promedio: las mujeres con lesiones del cuello uterino de

bajo grado tienen en promedio 5 a 10 aos menos que las con
lesiones intraepiteliales de alto grado. Estas tienen un promedio 5
a 10 aos inferior que el de las mujeres con carcinoma invasor.

En la tumorignesis experimental se ha observado la secuencia

hiperplasia - neoplasia intraepitelial - neoplasia invasora.

Observaciones epidemiolgicas muestran que las personas con

lesiones potencialmente precursoras de un rgano estn
expuestas a los mismos factores de riesgo que las personas con
cncer invasor del mismo rgano.
En resumen, la causa de un cncer parece ser multifactorial, con participacin de ms de un
agente cancergeno y en muchos casos, de una predisposicin hereditaria. En la patogenia se
reconoce un proceso multifsico, con manifestacin progresiva de alteraciones bioqumicas,
morfolgicas y funcionales. En la mayora de los casos la evolucin de las lesiones desde una
neoplasia intraepitelial grado I hasta una neoplasia maligna invasora dura muchos aos, incluso
lustros o dcadas; una vez iniciada la invasin, el tumor tiene una evolucin ms rpida.

MALFORMACIONES

Concepto

Malformacin es una alteracin de la forma producida por un trastorno del desarrollo. As, las
malformaciones pueden concebirse como el resultado de una reaccin patolgica propia de las
estructuras biolgicas en desarrollo. Esto significa que concluido el desarrollo deja de existir la
posibilidad de que se produzca una malformacin.
No toda alteracin congnita es una malformacin ni toda malformacin es congnita
necesariamente. Existen enfermedades que pueden ocurrir antes del nacimiento sin constituir una
malformacin, como por ejemplo la sfilis y la toxoplasmosis congnitas, que consisten
bsicamente en lesiones inflamatorias; tambin pueden ser connatales trastornos circulatorios y
lesiones degenerativas y tumorales. En este sentido, la patologa prenatal es ms amplia que el
estudio de las malformaciones congnitas. Por otra parte, es cierto que por lo general, las
malformaciones son congnitas, pero esto no constituye una necesidad de orden conceptual, sino
que se debe al hecho natural de que el desarrollo de la mayor parte de los rganos termina antes
del nacimiento. De hecho existen algunas malformaciones postnatales, como por ejemplo, de los
dientes definitivos. La idea de malformacin hay que relacionarla con perodos de desarrollo y no
con un lapso absoluto de tiempo.
En un organismo el desarrollo consiste esencialmente en la aparicin de un polimorfismo dado por
nuevas estructuras ms complejas que las precedentes en su nivel de organizacin. Esto es lo que
distingue el desarrollo biolgico de los procesos de diferenciacin y crecimiento.
Las malformaciones se distinguen de otros procesos patolgicos por poseer una gnesis particular
y no esencialmente por presentar formas visibles caractersticas. De hecho, por ejemplo, una
hipoplasia y una atrofia pueden presentarse con formas muy similares, y para diferenciarlas hay
que interpretar los hechos de observacin en trminos de su patogenia, muy distinta en una y otra.
Las malformaciones pueden darse en diversos niveles de organizacin. Pueden afectar el
organismo entero, como en un acardio; un segmento corporal, como en la ciclopa; un aparato
completo, como en algunas malformaciones nefrourinarias; rganos aislados, como en la mayora
de las malformaciones del hombre, y, por ltimo, tejidos aislados, como en los hamartomas y
coristomas. Los hamartomas son malformaciones de tejidos ortotpicos; los coristomas son
heterotopas de tejidos. El concepto de malformaciones no es aplicable a clulas aisladas, puesto
que la clula carece de un desarrollo en el sentido antes indicado.
En principio, las malformaciones producen una perturbacin funcional, y, en general, cuanto ms
acentuada una malformacin, mayor el trastorno funcional. Las variedades anatmicas, ms
frecuentes que las malformaciones, no producen trastornos funcional.
El trmino de anomala es ambiguo y se lo encuentra con tres acepciones:

a) con su significado literal, o sea el de anormalidad;

b) malformacin leve, sin trastorno funcional importante;
c) como sinnimo de malformacin, as, se habla de major anomalies y de
minor anomalies.

El trmino de monstruosidad se usa para denotar una malformacin externa acentuada que afecta
la forma corporal.

MECANICA DEL DESARROLLO

Lnea germinal

En este contexto se denomina as al trayecto que trazan las clulas germinales en su migracin
desde el tallo del saco vitelino a las futuras crestas germinales. La migracin comienza en el
embrin de 28 das (longitud C.R. 3,5 mm, 21-29 somitos) y dura una semana. En el hombre el
trayecto se realiza por la lnea media del cuerpo y desde la pared anterior (saco vitelino) a la
posterior (crestas genitales) pasando por la raz del mesenterio.
La mayor parte de los teratomas extragonadales del hombre se encuentra en la lnea media del
cuerpo y se explican como producto de una partenognesis (segmentacin y desarrollo a partir de
clula germinal sin fecundacin) de una clula germinal detenida en la lnea germinal. Los
teratomas representan a la vez un tumor y un trastorno del desarrollo, pertenecen a los llamados
tumores disontogenticos.

Perodo plstico y perodo en mosaico

Despus de la fecundacin, el huevo de los mamferos, como el de otros animales, entra en el

perodo plstico o estadio de indeterminacin, que se extiende hasta la gstrula inicial inclusive y
comprende, por lo tanto, toda la blastognesis. En el hombre dura alrededor de dos semanas y
media (18 das). En este perodo cada clula es totipotente o pluripotente. Los primeros
blastmeros son totipotentes, es decir, cada uno aislado tiene la capacidad de formar un
organismo entero. En este perodo, los injertos de un territorio presuntivo en otro, se desarrollan no
segn su origen sino segn su nueva ubicacin. As por ejemplo, trozos del territorio presuntivo de
epidermis injertados en el de la placa neural se desarrollan como parte de esta ltima estructura, y
viceversa. Las clulas en este estadio son equivalentes entre s (figura 5.31).
Despus de este estadio, el huevo pasa al perodo en mosaico o estadio de determinacin. En
experimentos similares de transplante, los injertos se desarrollan ahora segn su origen (figura
5.31).
En el estadio plstico, la potencia prospectiva, es decir, las posibilidades de desarrollo diferente de
un territorio, es mayor que la significacin prospectiva, o sea, el destino de ese territorio bajo
condiciones normales. En el curso del desarrollo se reduce progresivamente la potencia
prospectiva hasta que llega a coincidir con la significacin prospectiva.
 Figura 5.31.

A la izquierda: transplantes recprocos de territorio presuntivo de

placa neural y epidermis en estadio plstico; los injertos se
desarrollarn segn nueva topografa. A la derecha, transplantes
recprocos de placa neural y epidermis en el estadio en
mosaicolos injertos se desarrollarn segn su origen (Modificado
de Spemann H. Embryonic development. An introduction. Hafner
Pub Co, Nueva York, 1967)

Induccin

Spemann descubri que en la gstrula inicial, o sea an en el perodo plstico, haba un territorio
precozmente determinado: el labio dorsal del blastoporo, que en los vertebrados superiores
corresponde probablemente al ndulo de Hensen. Este territorio se convierte por invaginacin en
placa precordal, cuerda dorsal y mesoderma, que pasan a formar el techo del intestino primitivo
(arqunteron); lateralmente se originan los somitos. En el hombre no se sabe exactamente cmo
se forma la placa precordal. En todo caso, este sector bilaminar (placa y ectoderma, sin
mesoderma) se convierte en membrana orofarngea.
En experimentos de trasplante, el labio dorsal del blastoporo no slo se desarrolla siempre segn
su origen, sino que condiciona en su vecindad el desarrollo de otra placa neural, de rganos de los
sentidos y a veces de otro esbozo embrionario. Esta accin se realiza sin que haya clulas del
labio dorsal del blastoporo que pasen a formar parte de las nuevas estructuras. Spemann llam
organizador al labio dorsal del blastoporo e induccin, a la accin que ejerce en su vecindad. Para
que haya induccin el territorio vecino tiene que ser competente, es decir, capaz de reaccionar. La
competencia se da slo en ciertas condiciones, por ejemplo, dentro de cierto lapso de tiempo. En
general, la induccin requiere el contacto fsico entre los sistemas de accin y reaccin y se realiza
a travs de substancias qumicas.
El organizador est compuesto de dos inductores primarios: el ceflico, que corresponde a la placa
precordal, y el espinocaudal, que corresponde a la cuerda dorsal. El primero induce
preferentemente estructuras neurales: arquencfalo (prosencfalo, vesculas pticas y esbozo
nasal); el otro, estructuras mesodrmicas, entre ellas tejidos cartilaginoso y muscular, pero
adems, mdula espinal (figura 5.32). El fenmeno de la induccin no est limitado a estas fases
tempranas del desarrollo, tambin tiene lugar ulteriormente en forma regional y especfica para el
desarrollo de muchos rganos. Algunos de estos sistemas regionales son los siguientes.

Figura 5.32.

Representacin esquemtica de ls estructuras principales en el

estadio de estra primitiva en el hombre. La placa precordal y la
cuerda dorsal corresponden a los inductores ceflico y
espinocaudal, respectivamente. (Modificado de Moore KL. The
developing human, WB Saunders, Philadelphia, 1973)

INDUCTOR ORGANO INDUCIDO

Vescula ptica Cristalino
Vescula ptica y cristalino Crnea
Retina pigmentaria Retina neural
Rombencfalo Vescula tica
Mesnquima Vescula tica
Vescula tica Cartlago
Placoda olfatoria Cartlago
Mdula espinal Cartlago
Conducto de Wolff Mesonefros
Brote ureteral Metanefros

Existen tambin sistemas interdependientes, como el que se da en el desarrollo de las

extremidades entre epidermis y mesnquima, en que cada uno de estos tejidos acta de inductor
alternadamente.

Movimientos morfogenticos
Los movimientos morfogenticos se conocen tambin con el nombre de topognesis. Se trata de
movimientos coordinados e irreversibles de capas celulares, iniciados con la gastrulacin y a travs
de los cuales van apareciendo estructuras ms complejas, como los esbozos orgnicos, y se va
remodelando la forma del embrin. La formacin de estas capas se debe a cierta propiedad de las
clulas que aparecen antes que la diferenciacin celular, y que se expresa en la tendencia de
ciertas clulas a agruparse entre s. Esta propiedad se conoce como la afinidad celular selectiva.
Las afinidades celulares selectivas estn relacionadas con lo que se considera el problema
fundamental de la embriologa, esto es el de explicar cmo a partir de una sola clula, el zigoto,
cuyo material gentico se va distribuyendo en las nuevas clulas en forma de rplicas perfectas, se
desarrolla un organismo heterogneo en cuanto a la morfologa y funcin de sus partes. Segn el
enunciado de Driesch, el destino que tienen las partes de un esbozo embrionario es funcin de la
posicin que tengan dentro del todo. La informacin de posicin se realizara, de acuerdo con el
modelo de Jacob y Monod, a travs del citoplasma con el efecto de la activacin de ciertos genes
en ciertas clulas y de otros en otras.
La concepcin actual sobre el proceso del desarrollo embriolgico contiene elementos de las dos
teoras antiguas, del preformismo y de la epignesis. Toda la informacin para el desarrollo del
organismo parece contenida en el genoma del zigoto en forma de un programa gentico, pero el
despliegue de este programa sera posible slo a travs de la accin de factores epigenticos. La
induccin, las afinidades celulares selectivas y la topognesis pueden concebirse como
manifestaciones de la realizacin del plan gentico.

FRECUENCIA DE LAS MALFORMACIONES EN EL HOMBRE

La frecuencia de las malformaciones en el hombre no se conoce con exactitud. En alrededor del

50% de los abortos y del 20 a 30% de los mortinatos se encuentran malformaciones; en 20 a 30%
de los embriones abortados se han encontrado cariotipos anormales.

En los nacidos vivos es ms difcil conocer la frecuencia. Las cifras deben evaluarse principalmente
en relacin con dos factores: la exactitud del mtodo de diagnstico y la representatividad del
grupo estudiado. En general, cuanto ms sencillo es el mtodo de examen, tanto ms fcil es
estudiar un grupo representativo de una poblacin, pero tambin tanto ms fcil es que no se
descubran algunas malformaciones. Por eso, las cifras obtenidas por mtodos puramente clnicos
de examen estn por debajo de las reales. Por otra parte, las cifras obtenidas en casusticas de
autopsias en general estn falseadas por un factor de seleccin de la muestra, de manera que son
superiores a las reales. El mtodo de estudio ms fidedigno es el examen clnico de un grupo
representativo realizado con seguimiento de cada individuo y autopsia de los que van falleciendo.
Segn estos mtodos combinados puede aceptarse una cifra del orden del 5% de recin nacidos
vivos con alguna malformacin.

Las malformaciones ms frecuentes en el hombre son, en orden de frecuencia decreciente, las del
esqueleto, del sistema nervioso central, del corazn y grandes vasos, del aparato genitourinario y
del aparato digestivo.

ETIOLOGA Y PATOGENIA

En el hombre alrededor del 10% de las malformaciones se debe a factores puramente genticos
(mutaciones o aberraciones cromosmicas); no ms del 5% a factores peristticos solamente
(factores ambientales o externos), y alrededor del 85%, a factores etiolgicos multifactoriales. En
general, las malformaciones causadas por factores externos se hallan dentro del espectro de
anomalas que se producen espontneamente en una determinada especie animal. Los factores
genticos y peristticos producen, en general, malformaciones mltiples; las malformaciones
aisladas tienen causas multifactoriales.
Mutaciones

Las mutaciones son, en sentido estricto, defectos genticos puntuales, es decir,

alteraciones moleculares del material gentico. La unidad ms pequea de una
mutacin, el mutn, es un nucletido. Las mutaciones tienen por consecuencia
alteraciones de enzimas y otras protenas y pueden carecer de manifestaciones
patolgicas (mutaciones mudas, por ejemplo en caso de alteracin de la parte no
cataltica de una enzima). Cuando no son mudas de regla tienen efectos mltiples.
Las mutaciones de genes dominantes tienen en su mayora una frecuencia en la
poblacin de 1/1000 a 1/10000 y se manifiestan en malformaciones mltiples
(sndromes malformativos). Las mutaciones de genes recesivos tienen una
frecuencia de 1 por 100 a 1 por 1000, por lo tanto el estado homozigtico tiene una
frecuencia de 1 por 10000 a 1 por 1000000; se manifiestan en trastornos
metablicos. Las tesaurismosis pertenece a estas enfermedades genticas
recesivas.

Aberraciones cromosmicas

Las aberraciones cromosmicas, sean cuantitativas o cualitativas, se manifiestan

en sndromes malformativos.

La triploida y tetraploida son letales en el hombre, se encuentran en alrededor del

5% de los abortos espontneos con anomalas cromosmicas. La monosoma
autosmica tambin es letal. La nica monosoma compatible con la vida en el
hombre es la del cromosoma X: sndrome de Turner, mujeres con cariotipo 45, X0.
Las aneuploidas ms frecuentes en el hombre son la trisoma 21 (sndrome de
Down o mongolismo), trisoma 18 (sndrome de Edwards), trisoma 13 (sndrome
de Patau), monosoma X (sndrome de Turner) y la trisoma gonosmica del
sndrome de Klinefelter: hombres con cariotipo 47, XXY. Las principales
caractersticas del sndrome de Down son: frecuencia de alrededor de 1/1000
partos, mortalidad de cerca de 50% hasta los diez aos de edad, debilidad mental,
hipotona, braquicefalia, epicanto (tercer prpado), disposicin mongoloide de las
hendiduras palpebrales, raz nasal en silla de montar, macroglosia, surco palmar
simioide, anomalas esquelticas y cardacas.

Las trisomas y monosomas se explican por falta de disyuncin cromosmica

(figura 5.33), que en general es ms frecuente en la primera divisin meitica de la
oognesis: 55% de los casos; cerca del 20% en la segunda divisin meitica y
alrededor del 25% en la espermatognesis (casi por igual en una y otra divisin).
La falta de disyuncin en la oognesis est condicionada por la edad de la madre.
 Figura 5.33.

Representacin esquemtica de la no disyuncin. A la izquierda, la

no disyuncin se produce en la primera divisin meiica; a la
derecha, en la segunda.

Las anomalas cualitativas ms importantes son las translocaciones y las

deleciones. La translocacin es la fusin de un cromosoma de un par con otro de
otro par despus de la prdida de un segmento de esos cromosomas. La
translocacin ms frecuente es la de Robertson: translocacin de un cromosoma
21 en un cromosoma 15 con fenotipo normal. Estos individuos son portadores de
la translocacin y sus gametos pueden ser, segn observacin emprica, de cuatro
tipos: normales, anormal con el doble cromosoma y un cromosoma 21, anormal
con slo el doble cromosoma y, por ltimo, anormal con slo el cromosoma 15 (las
otras dos combinaciones posibles son raras). De la fecundacin de estos gametos
por uno normal resultan, respectivamente los cariotipos siguientes: normal,
trisoma 21 con translocacin, portador de translocacin y, por ltimo, monosoma
21 (figura 5.34). Como este ltimo no es viable, la frecuencia de cada uno de los
otros tres entre los descendientes de un portador, es de 33%. En la prctica sin
embargo, la frecuencia observada es de 50% de individuos normales, 40% de
portadores y 10% de trisoma con translocacin. Este ltimo porcentaje representa
por lo tanto el riesgo de tener un hijo monglico si un padre es portador de
translocacin, riesgo que es mucho mayor que aquel en caso de padres de
cariotipo normal. El mongolismo por translocacin no depende de la edad materna.
 Figura 5.34.

Esquema del Mongolismo por Translocacin.

Arriba: pares 21 (negro) y 15 de una clula germinal con
translocacin; en la segunda fila, sus posibles gametos; en la
tercera fila, fecundacin con gameto normal; abajo, los
correspondientes zigotos.

Las deleciones se designan indicando primero el nmero del par cromosmico

seguido del signo '-' pospuesto a la letra 'p' o 'q' segn se trate del brazo corto o
largo, respectivamente. Las ms frecuentes son la 5p- (sndrome del grito del
gato) y la 4p-Las deleciones causan un trastorno del desarrollo tan grande que
rara vez hay descendencia.

Por mosaicismo se entiende la existencia de varios cariotipos en un mismo

individuo. El mosaicismo se explica por falta de disyuncin durante la mitosis en
algunos blastmeros, de manera que se reproducen lneas celulares con cariotipos
diferentes.

Factores peristticos

La accin teratogentica de factores peristticos es difcil de demostrar en el

hombre, y por eso tambin es difcil excluir de antemano la posibilidad de tal
accin al administrar un medicamento durante el embarazo. En este sentido es
preciso actuar muy cuidadosamente.

Algunos teratgenos claramente demostrados en el hombre producen

malformaciones mltiples en formas de sndromes malformativos. Estos son el
virus de la rubola, la talidomida y el alcoholismo. La trada caracterstica del
sndrome rubolico es catarata, sordera (por lesin del rgano de Corti) y
persistencia del conducto de Botal; sin embargo, tanto la frecuencia como el tipo
de malformacin varan segn el momento de accin del virus durante el
embarazo: 50% de casos con malformacin en la infeccin en el primer mes lunar;
20% en la infeccin durante el segundo mes, y 5-10% en la infeccin durante el
tercero. En el sndrome de la talidomida se producen malformaciones de las
extremidades, de los ojos, del sistema nervioso, corazn, aparato digestivo y
urogenital. El sndrome alcohlico fetal est dado por microcefalia, malformaciones
faciales, esquelticas y cardacas, displasias tisulares, retardo del crecimiento y
debilidad mental.

Otros teratgenos demostrados son ciertos virus, radiaciones ionizantes, diversas

drogas: anticonvulsivantes, anticoagulantes, antitumorales (metrotrexato,
busulfn), algunos antibiticos y hormonas, anfetaminas, preparados con litio.
Mayor frecuencia de malformacin se observa en madres diabticas y pacientes
con fenilquetonuria.

La edad de la madre juega un papel importante favoreciendo la falta de disyuncin

del par 21 en la oognesis: mientras la frecuencia de nios monglicos en madres
menores de 30 aos es del orden de 1 por mil, ella sube a cerca de 1 por 100 en
madres mayores de 40 aos.

Etiologa multifactorial

Ella se concibe como la interaccin de factores peristticos con una unidad

polignica. Por unidad polignica se entiende un grupo de genes cuya accin total
se explica por efecto aditivo de cada gen sobre el mismo carcter. As por ejemplo,
suponiendo dos alelos, a con efecto de crecimiento de 1 cm., y b con efecto de 2
cm., ambos de igual frecuencia, y suponiendo adems 3 loci, la frecuencia de las
posibles combinaciones (clases de crecimiento en este caso) estn dadas por los
coeficientes de la expansin de un binomio elevado a la sexta potencia (1, 6, 15,
20, 15, 6, 1) y las clases estn representadas por el nmero de veces que cada
uno de los alelos aparece en una combinacin posible. Por ejemplo, en una de las
combinaciones con frecuencia 15, aparecen 4 alelos a y 2 b; su efecto ser 8 cm.
(en 15 casos), etctera. As resultan las siguientes frecuencias y sus respectivas
clases: 1 x 6 cm, 6 x 7 cm, 15 x 8 cm, 20 x 9 cm, 15 x 10 cm, 6 x 11 cm y 1 x 12
cm. En general, para dos alelos de igual frecuencia y n loci, la distribucin de
frecuencia de las clases est dada por la expansin de ( a + b) con exponente 2n.
Si se toma en consideracin la influencia de factores ambientales y la posibilidad
de ms alelos se tiene una variacin casi continua del carcter con una distribucin
similar a la dada por una distribucin normal.

Dentro de un proceso continuo, como por ejemplo el del cierre del paladar, los
embriones, en un momento dado del desarrollo, estn distribuidos segn una curva
casi normal respecto a la distancia a que se hallen las lminas palatinas entre s.
La probabilidad de que aparezca una palatosquisis ser mayor en los embriones
en que esa distancia es mayor. Este grupo muestra as una predisposicin
gentica.

Las anomalas que tienen causas multifactoriales se

comportan de la siguiente manera:

1) El riesgo de que en una generacin, por ejemplo entre

hermanos, la anomala vuelva aparecer en otro hermano, es decir,
es riesgo de recurrencia, es tanto mayor cuanto mayor sea el
nmero de hermanos afectados. Esto es, se produce una
concentracin familiar, un comportamiento que no tiene las
anomalas dominantes o recesivas puras.

2) Tambin existe una correlacin positiva entre grado e

intensidad de la anomala, por ejemplo en uno de los padres, y
nmeros de hijos afectados.

3) Cuanto ms lejano el grado de parentesco tanto menor la

probabilidad de recurrencia. El coeficiente de correlacin
disminuye en proporcin geomtrica desde parientes de primer
grado a parientes de tercer grado: 0,5; 0,25 y 0,125
respectivamente.

4) La probabilidad de una recurrencia de la anomala en los hijos

es mayor cuando el padre afectado es del sexo en que la
anomala es ms rara. Ello se explica porque en este caso el
padre portador de la anomala pertenece al grupo de individuos
que dista ms del grupo medio debido a un mayor nmero de
alelos predisponentes, lo que hace que tenga la anomala a pesar
de ser del sexo que tiene factores protectores.

5) Entre parientes de primer grado de un individuo afectado, por

ejemplo entre los hijos de un padre con la anomala, la frecuencia
de la anomala corresponde a la raz cuadrada de la frecuencia de
la anomala en la poblacin. As por ejemplo, para una frecuencia
en la poblacin de 1/100, la frecuencia entre los hermanos ser de
1/10.

6) Las anomalas con causas multifactoriales tienen frecuencias

mucho mayores en la poblacin que las puramente genticas, en
general entre 1 y 10%.

7) Segn la etiologa multifactorial la probabilidad de recurrencia

de una anomala en un mellizo, si el otro est afectado, es de 25 a
 50% para monozigticos y de 1 a 5% (como entre hermanos) para
dizigticos. En el caso de herencia mendeliana los valores son de
100% para monozigticos (independientemente de si la mutacin
es dominante o recesiva) y de 50% para dizigticos y mutacin
dominante (en uno de los padres) y de 25% para dizigticos y
mutacin recesiva (en ambos padres).

CLASIFICACION PATOGENETICA DE LAS MALFORMACIONES CORPORALES

A) Alteraciones del centro organizador

1) Duplicacin completa: formaciones dobles separadas
a) Simtricas (gemelos iguales)
b) Asimtricas (gemelos monozigticos desiguales):
acardios
2) Duplicacin incompleta: formaciones dobles unidas
a) Simtricas (duplicidades simtricas): pagos
b) Asimtricas (duplicidades asimtricas): autsito y
parsito
3) Situs inversus totalis

B) Lesiones de los inductores primarios

1) Lesin del inductor ceflico: ciclopa y arrinencefalias
2) Lesin del inductor espino-caudal: sirenas y sirenoides

C) Trastornos de la topognesis
1) Disrrafias dorsales: craneosquisis y raquisquisis
2) Disrrafias ventrales: labio leporino, fisura esternal, gastrosquisis,
onfalocele, extrofia vesical, hipospadia

Mellizos monozigticos

Son siempre del mismo sexo, los dizigticos, en cambio, con la misma
probabilidad, de uno u otro sexo, lo que se usa en el mtodo de Weinberg para
calcular la proporcin de mellizos monozigticos en un grupo de mellizos
representativos de una poblacin: se cuentan los mellizos de distintos sexos y se
calcula el porcentaje en el grupo; el mismo porcentaje puede suponerse para los
dizigticos de igual sexo; el resto corresponde a mellizos monozigticos. Los
dizigticos son ms frecuentes en proporcin de cerca de 3:1, pero su frecuencia
est sometida a ms variacin que la de los monozigticos.

La frecuencia global de los partos gemelares es de alrededor de uno por ciento.

Segn la regla de Hellin, la frecuencia de trillizos, cuadrillizos, etctera.
corresponde a la segunda potencia, tercera potencia, etc. de la de mellizos. As,
para la frecuencia indicada de mellizos se tiene cada vez un factor de 0,01 (1/100).
Segn la disposicin de las membranas ovulares hay mellizos monozigticos
dicoriales diamniticos: frecuencia relativa 25-30%, por separacin de los primeros
blastmeros; monocoriales diamniticos: 70-75%, por divisin del embrioblasto
(masa celular interna) y monocoriales monoamniticos: 1%, por duplicacin del
organizador (figura 5.35).

Figura 5.35.

Disposicin de las membranas ovulares en mellizos

monozigticos:
A. dicoriales diamniticos
B. monocoriales diamniticos
C. monocoriales monoamniticos
(Modificado de Hamilton WJ et al. Human embriology.
Heffer & Sons, Cambridge, 1962)

Acardios

El acardio es un miembro de una formacin doble separada en que el otro

miembro es un individuo bien conformado. La formacin doble siempre es
monocorial, la mayor parte de las veces, diamniticas. El acardio es un individuo
enteramente deforme en que de manera constante no se encuentra corazn,
hgado y bazo, a menudo tampoco ano, vagina ni esternn. Segn el segmento
ms deforme se distinguen el acardio acfalo -la forma ms frecuente en el
hombre (figura 5.36), el acardio acormo-tronco y segmento caudal rudimentarios o
ausentes- la forma menos frecuente en el hombre y el acardio amorfo, individuo
informe. La frecuencia del acardio es de alrededor de 1/30000 partos. En la
gnesis probablemente el papel principal lo desempea un trastorno trfico que
acta desde comienzos del desarrollo. Constantemente se encuentran en la
placenta nica anastmosis arteriales y venosas y arterio-venosas entre las
circulaciones de ambos individuos, lo que hace pensar que se establece un
desequilibrio circulatorio en detrimento de uno de los individuos.

Figura 5.36.

Acfalo: variedad de acardio

ms frecuente en el hombre.

Pagos

Con este sufijo se designan formaciones dobles unidas simtricas, que en el habla
popular se conocen como hermanos siameses. Esta expresin proviene de dos
famosos xifpagos nacidos en Siam en 1811, que vivieron 63 aos, se casaron
con dos hermanas y cada uno fue padre de nueve hijos.

Los pagos son siempre monocoriales monoamnioticos. Se producen por divisin

incompleta del organizador. La zona de unin puede estar representada por tejidos
blandos y cartlago, por hueso o vsceras. Lo ms frecuente es que se trate de
toracpagos mortinatos de sexo femenino. Esta forma se da en el hombre en cerca
de 75% de todos los pagos y un 70% de stos son de sexo femenino. La
frecuencia de los pagos es muy variable: 1 en 3000 a 200000 partos. Hay formas
disimtricas y monosimtricas, las primeras son las ms frecuentes. El sitio de
unin se designa con un prefijo.

FORMAS DISIMETRICAS SITIO DE UNION

Prosoppagos Cara
Cefalpagos Cabeza
Toracpagos Trax y regin supraumbilical
Onfalpagos Regin umbilical
Ilepagos Regin infraumbilical
Cranepagos Parietales y occipitales
Pigpagos Regin sacrocoxgea
Isquipagos Regin isquitica

Las uniones limitadas al trax estn representadas por los esternpagos y

xifpagos. Las duplicidades monosimtricas estn unidas lateralmente y se llaman
tambin duplicidad paralela. La duplicidad afecta la parte anterior, media o
posterior del cuerpo, lo que constituye la duplicidad anterior, media y posterior,
respectivamente. La menos rara en el hombre es la anterior, la media no ocurre en
el hombre.

Autsito y parsito

El autsito es un individuo relativamente bien desarrollado mientras el parsito

corresponde a un organismo deforme o a un teratoma. Los sitios de unin ms
frecuentes son la regin farngea, en que al parsito se lo llama epignato (figura
5.37), y la regin sacro-coxgea en la que se habla de parsito sacro (figura 5.38).
El epignato y el parsito sacro son casi siempre teratomas. El primero se produce
probablemente por persistencia de la actividad inductora de restos de la placa
precordal, o sea del inductor primario, en la membrana orofarngea. El segundo
deriva probablemente de restos de la estra primitiva, una estructura pluripotente.
Otros sitios donde puede estar el parsito son la regin cervical, torcica,
abdominal y plvica. En estas regiones el parsito suele estar representado por un
organismo deforme con extremidades. El notomelo es un autsito con un parsito
torcico dorsal con extremidades. Por ltimo, el parsito puede desarrollarse hacia
dentro del cuerpo del autsito, lo que se llama feto en feto.
 Figura 5.37. Figura 5.38.
Epignato Parsito sacro.

Situs inversus totalis

En esta anomala de la organizacin corporal los rganos muestran una simetra

en espejo con respecto al plano sagital, disposicin anmala que se manifiesta
slo en los rganos impares y asimtricos; as no se percibe por ejemplo en los
riones ni en el encfalo. La morfognesis no est aclarada, pero de acuerdo con
la experimentacin en animales la anomala puede reproducirse en el estadio de
nurula reimplantando un trozo de placa neural y de endodermo subyacente
despus de girar el trozo en 180.

El situs inversus totalis tiene una frecuencia en el hombre del orden de 1 por 10000
nacimientos. Formalmente se trata slo de la organizacin corporal en espejo de la
normal; sin embargo, de hecho estos individuos tienen una frecuencia
significativamente mayor de ciertas malformaciones orgnicas como las del
corazn y grandes vasos y de alteraciones estructurales de los cilios.

Ciclopa y arrinencefalia

Los caracteres principales de la ciclopa son presencia de un slo ojo, rudimento

de nariz en forma de trompa (probscide) ubicado sobre el ojo, cerebro
univentricular con agenesia de las comisuras y microstoma a astoma. En la rbita
nica puede haber dos globos oculares fusionados (sinoftalma).
La arrinencefalia se caracteriza por hipotelorismo, ausencia de nariz o esbozo
rudimentario, micrognatia o agnatia, a menudo labio leporino y fisura palatina. La
arrinencefalia representa un grado menor que la ciclopa y puede ser subdividida a
su vez en diversos grados. En el grado mayor el cerebro es univentricular con
comisuras ausentes.

Sirenas y sirenoides

En las sirenas hay una sinmelia de las extremidades inferiores (o sea una
simpodia) que, segn el grado de fusin, puede ser apodal, monopodal o dipodal.
Los sirenoides se caracterizan, en cambio, por poseer una sola extremidad inferior
simtrica que contiene todo el primitivo material de ambas extremidades, a
diferencia de los monopodos, que tienen una extremidad inferior y la otra falta. Las
sirenas y sirenoides tienen graves malformaciones de la pelvis, intestino terminal y
aparato urogenital. Las frecuencia de las sirenas y sirenoides es de cerca de 1 por
60000 nacimientos, predomina el sexo masculino en razn de casi 3:1.

Craneosquisis y raquisquisis

En estas anomalas estn comprometidos el sistema nervioso central, crneo,

columna vertebral y partes blandas vecinas. Patogenticamente la alteracin
primaria es una falta de cierre del tubo neural, lo que produce las hendeduras y
defectos seos del crneo y raquis por alteracin de la induccin secundaria.

En la anencefalia con acrania hay adems una aplasia del encfalo, representado
por tejido nervioso vascularizado (rea cerebro-vasculosa) y agenesia de los
huesos de la calota. Esta es una de las malformaciones ms frecuentes del
sistema nervioso central y tiene claro predominio en el sexo femenino. Formas
menos acentuadas son la merencefalia con merocrneo y la craneoquisis con
exencefalia.

El grado mayor de disrrafia medular se presenta como un tubo neural

completamente hendido, en forma de un libro abierto, con tejido displstico
vascularizado (rea mdulo-vasculosa) y columna hendida a lo largo de todos los
arcos neurales: es la rsaquisquisis total o simplemente, raquisquisis. Las formas de
grado menor son circunscritas y se denominan espina bfida. En stas pueden
distinguirse dos formas principales. En la espina bfida abierta slo algunas
vrtebras se hallan hendidas y a travs del defecto hay herniacin de meninges o,
adems, de mdula espinal subyacentes. Si el saco hernario est formado, aparte
la piel, de slo meninges, se trata de un meningocele (10 a 20% de los casos). Si
contiene adems mdula espinal, corresponde a un mielomeningocele (80 a 90%
 de los casos). En ambos casos, de regla el segmento subyacente de mdula
espinal est malformado, frecuentemente muestra una transformacin qustica
(mielocistomeningocele). La otra forma circunscrita est representada por la espina
bfida oculta: las partes blandas sobre las hendidura raqudea no muestran otra
alteracin que una hipertricosis (cola de fauno), la mdula subyacente no presenta
alteraciones macroscpicas. La patogenia de la espina bfida oculta no est
aclarada: segn algunos, representa el estado terminal de un meningocele o de un
defecto de cierre medular transitorio, lo que est apoyado por el hallazgo habitual
de alteraciones microscpicas en las meninges o mdula subyacentes. La espina
bfida oculta sacra representa una variante anatmica del sacro. La espina bifida
oculta es ms frecuente en la regin lumbosacra.

MORFOGNESIS DE LAS MALFORMACIONES ORGANICAS

En la organognesis pueden distinguirse diversas etapas del desarrollo a partir de una poblacin
celular amorfa, a saber:

1) proliferacin celular hasta alcanzarse una masa celular crtica, necesaria para la
prosecucin del desarrollo;
2) induccin;
3) agregacin celular;
4) topognesis con formacin de los esbozos orgnicos;
5) diferenciacin celular, probablemente por accin de ciertas substancias
(quimiodiferenciacin);
6) crecimiento;
7) proliferaciones celulares circunscritas, con lo que aparecen las asimetras
orgnicas;
8) apoptosis con la consiguiente remodelacin de rganos (figura 5.39).
 Figura 5.39.

Fases principales de la organogenesis

(Modificado de Saxn L. Defective regulatory
mechanisms of teratogenesis. Int Gynecol Obst
1970; 8:798-804)

La agenesia se debe a una inhibicin de la proliferacin celular antes de alcanzarse la masa crtica;
la hipoplasia, a una inhibicin de la proliferacin despus de alcanzada dicha masa. En el rgano
hipoplstico lo que est disminuido es principalmente el nmero, no el tamao celular. En los
rganos huecos, la hipoplasia suele condicionar una estenosis.
En la aplasia existe slo un rgano rudimentario, que muestra alteraciones cualitativas y
cuantitativas. La aplasia se debe probablemente a un trastorno de la induccin, en los rganos
huecos se da habitualmente con una atresia. Atresia y estenosis son trminos descriptivos, no
indican patogenia.
Los rganos supernumerarios y las heterotopas se explican por un trastorno de la agregacin
celular. Las alteraciones de la topognesis condicionan las disrrafias. Las anomalas regionales de
un rgano en forma de hipoplasias o de anomalas por exceso, se producen ms tardamente por
alteracin de la proliferacin celular circunscrita. La muerte celular local juega un papel importante
en la formacin del lmen y remodelacin de ciertos rganos. La atresia esofgica, las estensis
conatales del intestino y la sindactilia, por ejemplo, parecen deberse formalmente a una inhibicin
de apoptosis.

FASES CRITICAS Y PERIODOS TERATOGENETICOS

Por fases crticas del desarrollo se entiende el lapso de tiempo en que un rgano embrionario es
particularmente sensible a la accin de factores teratogenticos. En estas fases, en que la actividad
metablica es muy intensa, se forman los esbozos orgnicos. Dichas fases corresponden a los
perodos teratogenticos de las malformaciones graves (anomalas mayores de los autores
angloamericanos). En el resto de los perodos del desarrollo persiste sin embargo, la posibilidad de
que se produzcan malformaciones. Estas malformaciones ms tardas corresponden a las llamadas
anomalas menores (figura 5.40).
Se entiende por perodo teratogentico el lapso de tiempo en que puede surgir una determinada
malformacin. Su determinacin permite pesquisar el momento en que pudo actuar un teratgeno
bajo el supuesto de que el perodo de latencia entre causa y efecto sea corto. Los perodos
teratogenticos se refieren a malformaciones, mientras que las fases crticas se refieren a rganos
en desarrollo. As por ejemplo, se habla del perodo teratogentico de la transposicin arterial, en
cambio, de la fase crtica del corazn o de una estructura cardaca. Para determinar el perodo
teratogentico de una malformacin deben cumplirse dos condiciones: por una parte, debe
conocerse el perodo normal de desarrollo del rgano afectado; por otra, debe tenerse una
interpretacin acerca de cmo se produce esa malformacin, o sea, acerca de su gnesis formal. Lo
primero se establece a travs de un estudio netamente embriolgico del rgano correspondiente
desde el comienzo hasta el fin de su desarrollo. Pero no siempre es posible adquirir una visin
razonablemente clara sobre la morfognesis de una anomala. En general, ello es posible en las
malformaciones llamadas armnicas, que son las que pueden explicarse por el trastorno de un
determinado proceso embriolgico. Las malformaciones por inhibicin pertenecen a este grupo. En
cambio, es poco menos que imposible por el momento tener una interpretacin morfogentica
satisfactoria de las malformaciones disarmnicas, que se han producido por trastornos complejos,
como es el caso de la esclerosis cerebral tuberosa.

Las primeras dos semanas y media del desarrollo en el hombre corresponden al perodo plstico. En
ste, el huevo puede reaccionar de tres formas a la accin de una noxa: una, con la muerte, lo que
se da en casos de accin nociva intensa; otra, con la restitucin total del dao gracias a la capacidad
totipotente o pluripotente de los territorios en este estadio; la otra, con la gnesis de malformaciones
que afectan la organizacin general del individuo, como las formaciones dobles y el situs inversus
totalis. Las malformaciones aisladas de los rganos no son posibles en este estadio porque an no
se han formado los esbozos orgnicos.

FASES CRITICAS DE ALGUNOS ORGANOS

DESARROLLO AL FINAL DE LA
ORGANO FASE
FASE
3a semana a fin del 3er Telencfalo, comisuras blanca anterior
Sistema nervioso
mes e hipocampal, hemisferios cerebelosos
Cristalino: configuracin definitiva,
4a semana a fin del 2
Ojos pedculo de la copa ptica formado por
mes
el nervio ptico
 Disposicin definitiva de las tres partes
Odos Fin de la 4a del 2 mes
del odo. Huesecillos del odo medio
Rotacin vectorial del bulbo concluida:
Corazn 3a a 6a semana
disposicin definitiva de grandes vasos
Tabique urogenital y metanefros. Fin
Aparato urogenital 4a a 7a semana del estado indiferente de genitales
externos
Desaparicin de la hernia umbilical
Aparato digestivo 3a a 10a semana
fisiolgica
Fin de la fase embrionaria (siguen la
Pulmones 4a a 6a semana pseudoglandular, canalicular y
alveolar)
Superiores e inferiores con 3
segmentos.
Extremidades 4a a 7a semana
Dedos separados en las superiores.
Esbozos digitales en las inferiores

SERIES TERATOLOGICAS

Se entiende por serie teratolgica un conjunto de anomalas que pueden concebirse como
variantes de un mismo tipo fundamental. Los miembros de la serie estn relacionados entre s por
su forma visible, por su configuracin. Para definir una serie basta por tanto una relacin
puramente formal. La importancia de este concepto radica en que entre los miembros de la serie
tambin puede existir una relacin patogentica y en tal caso pueden ser explicados por la
perturbacin, de diverso grado, de un mismo proceso. En un extremo de la serie se tiene entonces
la anomala ms tarda y leve; en el otro, la ms temprana y grave. El punto inicial del perodo
teratogentico de la ms temprana y el punto final de la ms tarda, definen el perodo
teratogentico de la serie.

La mayor parte de las series teratolgicas se caracterizan porque entre dos miembros cualesquiera
es concebible una anomala de transicin. Estas series densas se presentan as como un espectro
casi continuo de anomalas e indican que el proceso subyacente que se perturba es de carcter
continuo. Un ejemplo es la serie de malposiciones de los grandes vasos del corazn, entre ellas la
transposicin arterial, que se explican por detenciones en diverso grado de la rotacin vectorial del
bulbo (figura 5.41). Otras series son discretas, discontinuas, sin transiciones posibles. Un ejemplo
es la de los mellizos monozigticos en cuanto a la disposicin de las membranas: monocoriales
monoamniticos, monocoriales diamniticos y dicoriales diamniticos. La perturbacin consiste
aqu en la separacin de la masa embrionaria, y segn el momento en que ocurra se dan las
variantes indicadas. La discontinuidad se expresa en que es posible caracterizar cada miembro por
nmeros enteros (mono-mono, mono- di, di-di).
 Figura 5.41.
Serie teratolgica de la trasposicin arterial. Orificios arteriales
vistos desde arriba (crculos negros: articos; circulos rayados:
pulmonar). Las distintas malposiciones se explican como resultado
de detenciones de la rotacin vectorial del bulbo (normalmente
migra de a a b y luego rota en sentido horario de b a c.

Otros ejemplos de series teratolgicas son: en la serie de los pagos: cefalotoracpago-

prosopotoracpago-toracpago-esternpago-xifpago; en la de las sirenas: simpodia-apodal-
monopodal-dipodal; en la de las raquisquisis: meningocele-meningomielocele-
meningomielocistocele.

MECANISMOS DE ACCION DE LOS FACTORES GENETICOS

El hecho de que las alteraciones genticas se manifiesten de regla en malformaciones mltiples,

es comprensible en los casos de mutaciones, como se ver ms adelante, y en el de las
deleciones, en las que se pierden muchos genes; pero no est aclarado el mecanismo por el que
se produce el desequilibrio gentico en las alteraciones cuantitativas, en particular en las trisomas.

Los sndromes malformativos por una mutacin se explican por el control poliorgnico -en ese caso
alterado-que puede ejercer un gen a travs de la regulacin de la sntesis de una substancia
necesaria para el desarrollo de muchos rganos. En principio, esto se supone vlido tambin para
la pleiotropa, aunque en este caso no se ha descubierto la supuesta substancia, por eso el efecto
pleiotrpico o polifnico aparece como si el gen controlara directamente y por vas distintas el
desarrollo de varios rganos. Cabra decir que por el momento son sndromes pleiotrpicos, por
ejemplo, el de Kartagener (situs inversus, bronquiectasias, sinusitis), el de Bardet-Biedl (polidactilia,
debilidad mental, obesidad, hipogonadismo, sordera, retinitis pigmentaria,) y el de la panmielopata
de Fanconi (pancitopenia, retardo de crecimiento, defectos del radio y pulgar, malformaciones
renales, predisposicin a leucemias)
 Dominancia y recesividad

Los genes dominantes regulan la sntesis de protenas estructurales, es decir, de

las que participan en la formacin de fibras, membranas y otros componentes
celulares. Las mutaciones de tales genes condicionan as aun en el estado
heterozigtico, como ocurren de regla, alteraciones de la calidad de ciertos tejidos
y de la forma de algunos rganos. Tpicamente este es el caso de sndrome de
Marfan.

Los genes recesivos, en cambio, regulan la sntesis de enzimas. Como, por lo

general, basta la mitad de la cantidad normal de una enzima en el organismo, se
explica el fenotipo normal en los estados heterozigticos con una mutacin
recesiva.

Penetrancia y expresividad

Por penetrancia se entiende el grado de regularidad con que se manifiesta una

mutacin en el fenotipo. Se expresa como porcentaje de los individuos que se
suponen tienen la mutacin. Una penetrancia menor de 100% para una mutacin
dominante se explica clsicamente por la accin de otros genes o la de factores
ambientales. En este sentido, la concepcin mendeliana junto con la nocin de una
penetrancia variable es equivalente a la concepcin de una herencia multifactorial.
En el fondo el concepto de penetrancia representa una hiptesis ad hoc para
explicar la discrepancia entre la teora mendeliana pura y los hechos de
observacin.

Por expresividad de una mutacin se entiende el grado de manifestacin en el

fenotipo de dicha mutacin. La nocin de expresividad conduce as a la
penetrancia cuando aquella es tan baja que el carcter fenotpico correspondiente
no puede reconocerse.

Efectos en la organognesis

Las alteraciones genticas pueden perturbar las diferentes fases de la

organognesis, en particular la induccin.

MECANISMOS DE ACCION DE LOS TERATOGENOS

Al igual que los factores genticos, los ambientales pueden actuar en cualquier fase de la
organognesis. El efecto teratgeno depende de la intensidad (dosis) y duracin de la accin de la
noxa y de la fase del desarrollo en que acta. En el caso de dos teratgenos que acten
simultneamente, pueden producirse interferencia, sumacin, exclusin o potenciacin de los
efectos aislados.

Hoy se conoce el mecanismo bioqumico a travs del cual actan casi todos los teratgenos en el
hombre. Uno de los ms importantes es el antagonismo por inhibicin competitiva, que se da por
ejemplo en las substancias alquilantes como antagonistas de las purinas y pirimidinas y en la
aminopterina y talidomida como antagonistas del cido flico. Un efecto similar tienen los
teratgenos que disminuyen el nivel de folato, como son los anticonvulsionantes y el alcohol.

Fenocopa

Cuando se analizan los mecanismos bioqumicos en que actan los teratgenos se

comprueba que en su mayor parte lo hacen en los niveles ms complejos, sea en
el cido desoxirribonucleico mismo, como las radiaciones ionizantes, o en niveles
controlados directa o indirectamente por el material gentico.

NIVEL BIOQUIMICO DE ACCION DE LOS TERATOGENOS

Nivel bioqumico Teratgeno

Virus, radiaciones ionizantes,substancias
ADN cromosmico alquilantes (radiomimticos), antibiticos.
esteroides.
ARN mensajero Virus
Antimetabolitos (antagonistas del cido
Reacciones de transferencia de grupos
flico), alcohol, anticonvulsivantes, litio
metilo, sntesis de ARN
(antagonista del magnesio).
Sntesis de protenas Antibiticos
Substancias alquilantes (y otras en
Oxidacin fosforilativa
teratognesis experimental)
Ciclo de Krebs (Teratognesis experimental)
Substancias alquilantes (y otras en
Glicolisis
teratognesis experimental)
(Teratognesis experimental: inanicin,
Consumo de glucosa
insulina).
Consumo de oxgeno (Teratognesis experimental: hipoxia)

As se entiende el fenmeno de la fenocopa, que consiste en la imitacin de las

anomalas que se producen espontneamente en una especie (mutaciones), por la
accin de teratgenos externos. En este caso, los teratgenos actan alterando el
material gentico mismo, con igual resultado que en una mutacin, o alterando
 otras substancias que se encuentran en las vas controladas por los genes (figura
5.42). As se entiende tambin que la accin de los teratgenos externos suela
manifestarse como sndromes malformativos y no como anomalas aisladas. Este
es el caso de la embriopata rubelica, del sndrome de la talidomida, del
alcohlico fetal y de otros. El sndrome de la talidomida se parece en varios de sus
caracteres al sndrome de Holt-Oram (focomelia, aplasia del radio, malfomacin
cardaca), un sndrome de herencia dominante. Sin embargo, en la fenocopa
suelen remedarse slo parcialmente los sndromes genticos puros.

Figura 5.42.
Interpretacin de la fenocopa. Las flechas negras indican las vas
(procesos) controlados directa o indirectamente por el material
gentico; las flechas blancas, los posibles niveles de accin de
teratgenos externos; en 1) y 2) se remeda todo el sndrome
malformativo producido por una alteracin de matrial gentico; en
3), 4) y 5), slo parte del sndrome.

CAPTULO 6. TCNICAS DIAGNSTICAS EN HISTOPATOLOGA

TCNICAS DIAGNOSTICAS EN HISTOPATOLOGIA

Si bien el objeto central del estudio terico de la Patologa es la enfermedad como ente, en la
prctica el objeto ms importante es el diagnstico de enfermedades y lesiones, lo que tiene
mucha trascendencia para el tratamiento y pronstico en pacientes.

En lo que sigue se describirn las tcnicas que forman parte de los procedimientos habituales del
patlogo para el anlisis de biopsias y autopsias.

En este captulo, despus de una breve descripcin de la biopsia y la autopsia, se resumirn los
aspectos bsicos de la microscopa de luz, microscopa electrnica, inmunohistoqumica, biologa
molecular aplicada a histopatologa y citodiagnstico.
BIOPSIA

Puede definirse como el procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para
examen microscpico y as establecer un diagnstico. La muestra obtenida tambin se llama
biopsia.

La Patologa Quirrgica es la rama de la Anatoma Patolgica que se preocupa del estudio de las
biopsias y difiere de la autopsia por la inmediatez del diagnstico. El diagnstico histopatolgico
muchas veces precede y determina la actitud teraputica en un caso dado. Por consiguiente, el
diagnstico de la biopsia es siempre URGENTE. Esto es importante no slo por la decisin
teraputica, sino que tambin porque significa reducir gastos de hospitalizacin, ahorro de tiempo,
etctera.

Segn el tipo de muestra se distinguen:

1) Biopsia por puncin:

se utiliza tanto en lesiones de tamao pequeo como en las ms grandes. Es
recomendable no emplearla indiscriminadamente, pues la muestra que se obtiene
puede no ser representativa y, en consecuencia, llevar a errores diagnsticos por
interpretacin inadecuada.

2) Biopsia excisional:
se extirpa la lesin completa en un solo tiempo. Esta biopsia incluye habitualmente
tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. Es ideal para lesiones
pequeas.

3) Biopsia incisional:
se extirpa parte de la lesin, exclusivamente con un propsito diagnstico. Se
recomienda en lesiones de gran tamao, en las que ser necesario programar
ulteriormente una intervencin quirrgica de gran envergadura.

4) Formas especiales de biopsia.

Biopsia percutnea es aquella en la cual el tejido se obtiene por puncin a travs
de la piel; biopsia endoscpica: el tejido se obtiene con instrumentos (endoscopio)
a travs de cavidades naturales; biopsia estereotxica: biopsia cerebral a travs de
estereotaxis, o sea la localizacin del sitio de la biopsia se hace mediante anlisis
externo de coordenadas; biopsia punch: biopsia de piel obtenida con instrumentos
cilndrico hueco llamado punch, de dimetro variable (algunos mm) que permite el
estudio de todas las capas de la piel e hipodermis; biopsia shave: biopsia de piel
en la que la muestra se obtiene mediante corte paralelo a la superficie cutnea
(afeitado).

El desarrollo alcanzado por la Anatoma Patolgica, gracias a la incorporacin de

nuevas tcnicas, ha significado no slo un aporte importante al diagnstico
mdico, sino que tambin una exigencia cada vez mayor en cuanto a precisin y
calidad del mismo.

La toma de la muestra debe considerar contar con tejido representativo, en cantidad y condiciones
adecuadas. Nunca estar de ms repetir que resulta imprescindible una conversacin y acuerdo
previos para el estudio antomo-patolgico de las muestras. Idealmente, y si se puede hacer de
manera rpida, es recomendable enviar la muestra fresca sin fijar. En estos casos, lo mejor es
enviarla envuelta en una gasa humedecida en suero fisiolgico, tan pronto como sea posible. Si la
distancia es francamente larga, como el traslado interurbano, puede depositarse la muestra en
estas condiciones en un recipiente relleno con cubos de hielo, para preservar la muestra fra
durante el transporte.
Las muestras fijadas en formalina e incluso las incluidas en parafina pueden eventualmente ser
tiles para estudios ms elaborados como la inmunohistoqumica y la microscopa electrnica, pero
su rendimiento es inferior, pues ambas tcnicas requieren condiciones de fijacin especiales. La
fijacin en formalina produce artefactos importantes en la estructura fina de las clulas, lo que
dificulta el examen ulterior, especialmente con microscopa electrnica. En ciertas circunstancias,
cabe an la posibilidad de recuperar las muestras incluidas en parafina, revirtiendo todo el proceso
para incluir en polmeros plsticos y obtener cortes ultrafinos para microscopa electrnica. Para las
tcnicas inmunohistoqumicas pueden servir los cortes usuales, pero slo ser factible el estudio
de antgenos citoplasmticos o nucleares y no el de membranas, como en en el estudio de
poblaciones y subpoblaciones linfocitarias.
La fijacin corriente de la muestra es en formalina neutra al 10%, que debe obtenerse en el servicio
de Anatoma Patolgica. El volumen del fijador deber ser a lo menos 10 veces mayor que el del
trozo de tejido. Las muestras pequeas (menos de 2 cm) son extremadamente susceptibles a la
desecacin y deben colocarse inmediatamente en fijador o ser enviadas al laboratorio envueltas en
una gasa humedecida en suero fisiolgico. Errores comunes y frecuentes son: sumergir la muestra
en suero fisiolgico u otros lquidos, utilizar cantidad y concentracin inadecuadas de fijador,
fijacin de rganos completos, todo lo cual acarrea fijacin deficiente con deterioro del material y
mayores posibilidades de error en la interpretacin o, simplemente, inutilizacin definitiva del tejido.
Si por razones excepcionales tiene que diferirse la fijacin, las muestras podrn mantenerse en
refrigerador a 4C.
Hay muestras que por la naturaleza del examen a realizar no deben fijarse y tienen que ser
enviada en fresco al laboratorio: algunas biopsias de piel y rin, que requieren estudio de
inmunofluorescencia directa, biopsias de msculo esqueltico para estudio enzimohistoqumico de
miopatas y muestras de neoplasias para caracterizar inmunofenotipo como linfomas.
Toda muestra para examen histopatolgico o citolgico debe ser identificada en el frasco, sobre o
bolsa con el nombre completo del paciente y el rgano de donde procede. La muestra debe
acompaarse de un formulario en el que se consigne el nombre completo y edad del paciente,
rgano de donde se obtuvo, diagnstico y antecedentes clnicos y mdico que enva.
Todo el material extirpado debe enviarse a examen y a un solo patlogo. No es raro que la muestra
sea dividida en algn momento y enviada a dos patlogos distintos simultneamente. Este
proceder es desaconsejable, porque una de las partes puede no ser representativa de la lesin en
cuestin, lo que dar diagnsticos diferentes que slo inducirn a confusin en perjuicio del
paciente. En casos excepcionales, es aconsejable la interconsulta del material de una biopsia a
otro patlogo o a instituciones de reconocida y demostrada experiencia. Es recomendable en estos
casos, que todas las opiniones queden por escrito y se debe exigir material apropiado y suficiente
y, por supuesto, una pregunta precisa sobre cul es la duda o problema reales en el caso en
cuestin.
En lo posible, se debe guardar siempre el material sobrante hasta que se tenga un diagnstico.
Despus del examen microscpico, no rara vez, es necesario reexaminar las piezas quirrgicas e
incluso tomar nuevas muestras. Ms an, frecuentemente el mdico tratante o el cirujano, visitan la
sala de biopsias para tener una visin ms detallada y provechosa del caso en cuestin junto al
patlogo. Todo el material que llega a Anatoma Patolgica y los informes escritos
correspondientes tienen que ser archivados y guardados por un tiempo prudente, a lo menos 5
aos segn la legislacin vigente, y estar a disposicin de las personas interesadas, ya sea para
revisin o para investigacin.
La llamada biopsia contempornea a intervencin quirrgica o peroperatoria es la que se realiza
durante el acto operatorio y tiene una sola indicacin, a saber, elegir entre dos o ms opciones
quirrgicas, dependiendo de cual sea el informe antomo-patolgico intraoperatorio. En la mayora
de los casos, al cirujano le basta que el patlogo establezca si se trata de una lesin benigna o de
un cncer.
En trminos generales, el diagnstico de malignidad no presenta mayores problemas para un
patlogo con experiencia. Sin embargo, en un bajo porcentaje de casos, la decisin debe
postergarse uno o dos das, hasta que se hayan examinado ms muestras procesadas con la
tcnica corriente. Otro objetivo de la biopsia por congelacin es determinar la presencia de lesin
en los bordes de reseccin quirrgica, particularmente en tumores benignos con tendencia a
recidivar o en tumores malignos en los que se desea hacer ciruga curativa.

AUTOPSIA

La palabra autopsia significa ver por s mismo y se usa como sinnimo de necropsia o examen
post-mortem. Quizs si el mejor trmino sea examen post-mortem, porque representa en verdad un
examen mdico despus de la vida, cuyos objetivos son la bsqueda de las causas de la muerte,
el anlisis de la enfermedad bsica y de sus efectos y complicaciones en sus aspectos anatmicos
y de las consecuencias de la intervencin mdica. La autopsia permite formular un diagnstico
mdico final o definitivo, dar una explicacin de las observaciones clnicas dudosas y evaluar un
tratamiento dado. Para el cirujano la autopsia proporciona informacin acerca de las causas de
muerte en el postoperatorio, del estado de las suturas y de la presencia de complicaciones
quirrgicas.

El valor de la autopsia puede resumirse en los siguientes puntos:

- cientos de enfermedades descubiertas y descritas

- claisificaciones de innumerables lesiones
- control de efectividad de los tratamientos mdicos
- origen de ideas para tratamientos mdicos y quirrgicos
- comprobacin del diagnstico mdico
- fuente de enseanza de estudiantes y mdicos
- fuente de informacin epidemiolgica

Puede considerarse que la autopsia es el nico mtodo confiable que permite confirmar el acierto
diagnstico mdico en 70 a 85% de los casos. Sin embargo, estudios sistemticos muestran que
un 30% de los pacientes fallecidos y que llegan a a autopsia no fueron diagnosticados
correctamente en vida. El porcentaje de error diagnstico "trascendental" de estos casos, o sea de
diagnstico con implicaciones pronsticas y teraputicas importantes, que eventualmente podran
haber modificado la evolucin en forma significativa, es de 10 a 12%. Ambos porcentajes se han
mantenido prcticamente inalterados en las ltimas decadas.
La autopsia, es irreemplazable por la informacin que aporta para confeccionar el certificado de
defuncin, pues establece la mayora de las veces la causa de muerte en el caso individual. As, ha
podido establecerse que las infecciones por grmenes oportunistas corresponden a la primera
causa inmediata de muerte en pacientes inmunodeprimidos y que en los ltimos decenios esta
frecuencia se ha quintuplicado.

MICROSCOPIA DE LUZ

Se estudian biopsias y muestras de autopsias con el microscopio de luz compuesto y los cortes
histolgicos se examinan teidos con hematoxilina y eosina. Para ello, las muestras deben ser
fijadas en formalina neutra al 10% e incluidas en parafina slida o equivalentes sintticos. De estas
inclusiones en parafina se obtienen los cortes histolgicos de 5 a 6 micrones de espesor, que se
tien con hematoxilina eosina y luego se montan sobre una lmina de vidrio o portaobjetos y se
cubren con una delgada laminilla de vidrio llamada cubreobjeto.

Una ptima tcnica histolgica permite realizar un diagnstico adecuado en ms del 80% de los
casos. En el 20% restante es necesario utilizar tcnicas complementarias como microscopa
electrnica, inmunohistoqumica o biologa molecular aplicada a histopatologa. Las preparaciones
histolgicas pueden teirse con otros colorantes para identificar estructuras especiales como fibras
elsticas, colgeno, secreciones o pigmentos (Tabla).
 EJEMPLOS DE TINCIONES HISTOQUIMICAS ESPECIALES

Tincin especial Estructuras o componentes identificados

van Gieson colgeno y msculo liso
Fontana-Masson melanina, argentafinidad
Perls hierro
Hall bilis
Churukian-Schenk argirofilia
Schmorl melanina
mucicarmn mucinas
PAS glicgeno, mucopolisacridos neutros
azul alciano mucopolisacridos cidos
Verhoeff colgeno, fibras elsticas
Bodian axones
Luxol fast blue mielina

Las preparaciones histolgicas se guardan en un archivo especial y sirven como respaldo del
diagnstico histopatolgico, como material de referencia y tambin de estudio e investigacin. De
igual manera, las inclusiones en parafina se archivan para eventuales revisiones.
El estudio con microscopa de luz sigue siendo la base fundamental del diagnstico histopatolgico
aplicado a la clnica, especialmente en biopsias y autopsias , donde este diagnstico
histopatolgico sirve de referencia para identificar enfermedades, evaluar pronstico y tratamientos
realizados, observa efectos de enfermedades y plantear tratamientos especficos.

MICROSCOPIA ELECTRNICA

La microscopa electrnica es una tcnica que requiere instrumentos de alta complejidad y

personal altamente especializado. Se utilizan la microscopa electrnica de transmisin o
convencional y la de barrido.

Las muestras para microscopa electrnica deben fijarse en glutaraldehdo, que se solicita al
laboratorio de Anatoma Patolgica con las instrucciones para la toma y fijacin de la muestra. Los
fragmentos deben ser pequeos y tienen que fijarse en forma de varios trocitos cuboideos de tejido
de no ms de 1 mm, obtenidos con hoja de afeitar o bistur limpios. Las muestras se incluyen en
resinas sintticas (Epon) y se practican cortes 10 veces ms delgados que los de microscopa de
luz llamados cortes ultrafinos. La tincin se realiza con sales de metales pesados como citrato de
plomo, tetrxido de Osmio o acetato de uranilo, que permiten un contraste adecuado del tejido bajo
el haz de electrones. Los cortes ultrafinos se montan sobre grillas de cobre, se tien y se observan
al microscopio electrnico. Para documentar los hallazgos es necesario obtener fotografas en
blanco y negro de las preparaciones. Las grillas, muestras, inclusiones y fotografas se guardan en
un archivo especial durante aos.

Microscopa electrnica de transmisin

En esta tcnica la preparacin teida es traspasada por un haz de electrones, lo

cual proporciona la imagen ultrafina sobre una pantalla ad hoc. El microscopio
electrnico de transmisin es capaz de generar un haz de electrones a alta tensin
(80kV) y concentrarlo sobre la preparacin mediante un complejo sistema de
campos electromagnticos equivalentes a las "lentes" del microscopio de luz.

La mayor utilidad de la microscopa electrnica de transmisin es en Oncologa. Es

particularmente til en el diagnstico de neoplasias malignas, ya que permite
identificar la estirpe o diferenciacin de una neoplasia. Por ejemplo, al demostrar
elementos de diferenciacin no apreciables a microscopa de luz como
desmosomas, propios de clulas epiteliales, que orientan hacia carcinoma;
microvellosidades bien desarrolladas, que sugieren adenocarcinoma;
melanosomas en melanoma y grnulos densos rodeados por membrana en
carcinoma neuroendocrino.

En conjunto con la inmunohistoqumica permite identificar un alto procentaje de las

neoplasias malignas (95%). Igualmente, en el diagnstico diferencial de metstasis
tumor maligno indiferenciado en ganglio linftico ( melanoma maligno, carcinoma,
linfoma). En el frecuente dilema adenocarcinoma versus mesotelioma maligno
pleural; tambin en el diagnstico de la granulomatosis de clulas de Langerhans.

Esta tcnica juega un papel muy importante en el estudio de las enfermedades del
rin, en particular en glomerulopatas primarias y secundarias. Junto con la
inmunofluorescencia directa representan el estudio bsico para llegar a un
diagnstico preciso en cada caso.

Otras aplicaciones son la identificacin de partculas virales intranucleares y

citoplasmticas. Tambin en enfermedades metablicas para estudiar el tipo de
inclusiones o cuerpos de inclusin en las clulas afectadas (Niemann-Pick, Tay-
Sachs, amiloide, etctera). En enfermedades ampollares de la piel es el nico
mtodo para diferenciar variedades de epidermlisis bulosa congnita.

En ciertas enfermedades respiratorias se ha detectado un trastorno importante del

transporte mucociliar. Ultraestructuralmente, se observan cilios con alteraciones en
nmero y disposicin del esqueleto ciliar microtubular y ausencia de los brazos
internos de dinena y de las espculas radiales del esqueleto microtubular
constituyendo el llamado sndrome de cilios inmviles o disquinesia ciliar. Estas
anomalas representan un trastorno de carcter congnito y la microscopa
electrnica es el nico mtodo que permite hacer un diagnstico preciso en estos
pacientes.

En muchos casos la informacin negativa, o sea la ausencia de algn carcter

morfolgico especfico, puede ser tambin muy til . El examen cuidadoso y la
evaluacin de las caractersticas ultraestructurales a la luz del cuadro clnico y la
imagen histopatolgica al microscopio de luz y los estudios inmunohistoqumicos,
permiten un diagnstico de certeza en la mayora de los casos.

Microscopa electrnica de barrido

La microscopa electrnica de barrido permite el estudio de superficies celulares.

La imagen se obtiene rastreando la superficie de la muestra con un haz electrnico
ultrafino. Las seales generadas se recolectan, amplifican y captan en un tubo de
 rayos catdicos. Se utiliza en forma rutinaria en el estudio de enfermedades del
tallo piloso. En estas condiciones hay anomalas estructurales y de superficie de
los pelos, que pueden identificarse fcilmente con esta tcnica. De esta forma, es
posible incluso establecer un pronstico de reversibilidad de las alteraciones
utilizando esta tcnica.

INMUNOHISTOQUIMICA

Corresponde a un grupo de tcnicas de inmunotincin que permiten demostrar una variedad de

antgenos presentes en las clulas o tejidos utilizando anticuerpos marcados. Estas tcnicas se
basan en la capacidad de los anticuerpos de unirse especficamente a los correspondientes
antgenos. Esta reaccin es visible slo si el anticuerpo est marcado con una sustancia que
absorbe o emite luz o produce coloracin.

En las tcnicas de inmunofluorescencia se utilizan como marcadores compuestos de fluorescena

que bajo luz ultravioleta emiten luz de longitud de onda visible, que depende de la naturaleza del
compuesto. El isotiocianato de fluorescena emite luz verde amarillenta intensa. Estas tcnicas
necesitan muestras en fresco y congeladas, sin fijacin convencional, pues los antgenos estn
presentes en superficies celulares o son muy lbiles a la fijacin en formalina. La
inmunofluorescencia directa, es decir con anticuerpos conjugados con fluorescena, se aplica
corrientemente en el diagnstico de las enfermedades cutneas en donde tiene indicacin y
utilidad muy precisas como en enfermedades ampollares, vasculitis y mesenquimopatas . Esta
tcnica pese a ser muy sensible, presenta inconvenientes como la falta de permanencia de la
fluorescencia, requiere de microscopa especializada y el detalle morfolgico es pobre. Para
documentar cada caso, es necesario fotografiar la reaccin.

En las tcnicas de inmunoperoxidasa se utilizan como marcadores enzimas capaces de hacer

cambiar de color un sustrato incoloro. Por ejemplo, las enzimas ms frecuentemente utilizadas son
peroxidasa y fosfatasa alcalina y los sustratos diaminobenzidina (color pardo), aminoetilcarbazol
(color rojo) y nitroazul de tetrazolio (color azul). Estos marcadores pueden unirse (conjugarse)
directamene al anticuerpo primario o bien indirectamente mediante otros anticuerpos (secundarios)
o sustancias como biotina o protena A.

El espectro de anticuerpos disponibles comercialmente crece da a da y actualmente es posible

encontrar marcadores para una amplia gama de antgenos (Tabla).

EJEMPLOS DE MARCADORES INMUNOHISTOQUIMICOS

Anticuerpo Clulas/antgenos detectados

CD1a clula de Langerhans
CD4 linfocito T de auxilio
CD8 linfocito T citotxico
CD30 clula de Reed-Sternberg
CD45 leucocitos
CD68 macrfagos
S100 clulas de Schwann
HMB-45 melanocitos
AE1 citoqueratinas de bajo peso molecular
AE3 citoqueratinas de alto peso molecular
 DESMINA clulas musculares
GFAP gla
CEA antgeno carcino-embrionario
AFP alfa-fetoprotena
REN receptores nucleares de estrgenos
VIM sarcomas

Las tcnicas inmunohistoqumicas enzimticas permite una localizacin ms precisa de las

reacciones, ya que la tincin es permanente, estable, puede contrastarse y puede ser evaluada
con microscopio de luz. El material as estudiado puede archivarse por aos sin prdida de la
intensidad de la reaccin. Los anticuerpos monoclonales ha permitido aumentar la especificidad,
sensibilidad y gama de esta tcnica. Desventajas existen: presencia de reaccin inespecfica,
especialmente cuando se utilizan anticuerpos policlonales, algunos reactivos son potencialmente
carcingenos y su manipulacin debe ser cuidadosa, requieren estandarizacin precisa y estricto
control de calidad. Existen diversos tipos de tcnicas, cuya indicacin depender del anticuerpo a
utilizar (monoclonal o policlonal), material disponible (fresco, congelado o fijado en formalina) y
antgenos a estudiar (de superficie o membrana, citoplasmticos o nucleares).
Estas tcnicas necesitan de controles internos o paralelos, usualmente positivos y negativos. El
control negativo se obtiene realizando la misma tcnica, pero con omisin del paso de incubacin
con anticuerpo primario. Existen sistemas automatizados que permiten la tincin de un gran
nmero de casos simultneamente con la ventaja de pasos definidos y estandarizacin de las
variable usuales con costo relativamente bajo y en mucho menor tiempo.
La inmunohistoqumica tiene utilidad diagnstica en identificacin de diferenciacin y de
marcadores pronsticos de neoplasias (marcadores tumorales). Por ejemplo, es posible la
identificacin de los productos de oncogenes y de genes supresores de tumores con anticuerpos
monoclonales, especialmente contra c-erbB-2, bcl-2, p21, Rb1 y p53; la identificacin de
marcadores de diferenciacin como HMB-45 para melanocitos (melanoma), AE1 para carcinomas,
vimentina para sarcomas y CD45 para leuocitos (linfomas).
Un elemento importante a considerar es la ptima preservacin del tejido y por ende de los
antgenos. La mayora de los antgenos se conservan adecuadamente despus de la fijacin en
formalina e inclusin en parafina. Algunos son ms lbiles y slo se detectan en cortes de
congelacin.
Uno de los problemas actuales con estas tcnicas no es la tcnica en s, manual o automatizada, o
la posibilidad de acceder a los numerosos anticuerpos existentes, sino la interpretacin de los
resultados. Los errores de interpretacin disminuyen a nivel aceptable cuando el patlogo y sus
colaboradores tiene experiencia en estas tcnicas y los resultados se analizan a la luz de los
dems hallazgos clnico-patolgicos.

Biologa molecular aplicada a histopatologa

Este conjunto de tcnicas, que han sido tomadas tanto de la gentica molecular como de la
bioqumica, nos permite analizar fenmenos biolgicos y patolgicos en el nivel molecular. Al igual
que la microscopa electrnica y la inmunohistoqumica, estas tcnicas pueden aplicarse para
refinar el diagnstico en Anatoma Patolgica.
Pueden enumerarse las siguientes tcnicas: hibridacin in situ, reaccin en cadena de polimerasa
(PCR), in situ-PCR , anlisis de polimorfismo de fragmentos de restriccin, Southern blot, Western
blot y Northern blot. Todas las tcnicas mencionadas pueden aplicarse al material obtenido por
biopsia, autopsia e incluso muestras citolgicas.
La tcnica de Southern blot permite el anlisis de ADN genmico o fragmentos definidos de ADN
despus de digestin con endonucleasas de restriccin. La tcnica de Northern blot permite
estudiar ARN en forma anloga. El Western blot es una tcnica inmunolgica derivada , que se
utiliza para analizar antgenos proteicos. Las protenas se separan mediante electroforesis y se
transfieren a una membrana slida o membrana o filtro. La membrana se incuba con anticuerpos,
los que se detectan ulteriormente con sondas marcadas radioactivamente o con enzimas.

HIBRIDACIN IN SITU

La hibridacin in situ es la hibridacin de fragmentos marcados de ADN de una hebra o de ARN

con secuencias complementarias (sondas) a ADN/ARN celular, que en condiciones apropiadas
forman hbridos estables. En general, la hibridacin puede hacerse sobre soportes slidos (filtros
de nylon o nitrocelulosa), en solucin (in vitro) o en cortes de tejido o preparaciones celulares (in
situ). Se pueden utilizar sondas marcadas con elementos radioactivos, pero como se necesita
proteccin y manipulacin especiales , no son de eleccin para su uso rutinario. Las tcnicas no-
isotpicas o colorimtricas son ms rpidas y permiten una localizacin ms precisa de la reaccin.
Las sondas marcadas sin elementos radioactivos son ms estables y ms baratas. La sensibilidad
es igual o levemente inferior a la de los mtodos isotpicos. Se han utilizado sondas marcadas con
biotina y digoxigenina.

La sensibilidad de la tcnica depende de:

1) efecto de la preparacin del tejido sobre la retencin y accesibilidad de ADN

celular blanco o ARN,
2) tipos de sondas, eficiencia de la marcacin de la sonda y sensibilidad del
mtodo utilizado para la deteccin de la seal y
3) efecto de las condiciones de hibridacin in situ sobre la eficiencia de la
hibridacin.

La hibridacin in situ se utiliiza primordialmente en la deteccin de bajo nmero de copias de virus,

en particular virus como agentes infecciosos (CMV) y como agentes carcingenos (HPV, HBV,
EBV).
En la tcnica de in PCR-in situ se realiza primero amplificacin de ADN blanco y luego deteccin
mediante hibridacin in situ convencional con sondas ADN/ARN. De esta manera pueden
detectarse cantidades pequesimas de genoma viral.

REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

Es un mtodo enzimtico para hacer mltiples copias de un segmento predeterminado de ADN.

Las muestras pueden obtenerse de material de autopsia, biopsias y muestras citolgicas. Es una
tcnicas extremadamente sensible capaz tericamente de amplificar 1 copia del segmento blanco
de ADN.

Uno de los problemas ms frecuentemente citados es la contaminacin de las muestras que

pueden producir falsos positivos. El control negativo consiste en realizar la reaccin con todos los
componentes excepto ADN blanco. La contaminacin debe controlarse estrictamente: mascarilla,
doble guante, reactivos esterilizados, micropipetas esterilizadas con puntas con filtro, cuarto
aislado y, en lo posible, slo un experimentador.

Una vez amplificado el ADN, ste puede identificarse mediante electroforesis en gel de agarosa o
mediante Southern blot.

En Anatoma Patolgica se ha aplicado en:

1) Expresin de oncogenes y genes supresores de tumores en neoplasias

2) Clonalidad de linfomas
3) Identificacin de agentes infecciosos y virus oncognicos como virus, bacterias
 y micobacterias
4) Estudio de mutaciones y prdida de heterozigocidad (LOH).

CITODIAGNSTICO

El citodiagnstico, tambin llamado examen citolgico o simplemente citologa, es el diagnstico

morfolgico basado en los caracteres microscpicos de clulas y componentes extracelulares,
desprendidos de los rganos espontneamente u obtenidos por procedimientos que, en general,
son menos invasivos que la biopsia.

Objetivos del Citodiagnstico

1) Colaboracin en el diagnstico y tipificacin de neoplasias malignas, mediante

la evaluacin de las alteraciones de la morfologa del ncleo, del citoplasma y de
las relaciones entre las clulas.

2) Diagnstico especfico de algunas lesiones benignas, por ejemplo: tumores

benignos, hiperplasias, ciertas infecciones virales o micticas.

3) Eleccin de pacientes que deben ser estudiados ms profundamente en grupos

de alto riesgo para un tipo especfico de cncer.

4) En hematologa, examen cualitativo y cuantitativo de los elementos figurados de

la sangre perifrica (hemograma) y de la mdula sea (mielograma).

Mtodos de Obtencin de la Muestra

1) Citologa exfoliativa
Se recoge material desprendido espontneamente o en forma inducida de las
superficies de los rganos. En la mayora de los casos, la toma de la muestra se
hace recogiendo material de un rea amplia, sin visin directa de una zona
sospechosa, como se aprecia en los siguientes ejemplos.

Muestra de mucosa crvico-vaginal, por raspado con esptula

de madera.

Este es el examen citolgico ms usado. Se aplica en programas

de deteccin de cncer del cuello uterino, examinando mujeres
asintomticas ("examen de Papanicolaou"). Las mujeres cuyo
frotis contiene clulas atpicas son luego sometidas a examen
clnico dirigido del cuello y biopsia, para confirmar si se trata de
lesiones preneoplsicas o carcinoma infiltrante.
 Muestra de lquido de una serosa aspirado con aguja, en caso
de derrame (acumulacin anormal de lquido) peritoneal,
pleural o pericrdico.

Se utiliza para el diagnstico diferencial entre inflamacin y tumor

maligno. Los tumores malignos generalmente son metstasis de
carcinoma en la serosa. El recuento de los diferentes tipos de
clulas en el lquido de las serosas y en el cfalorraqudeo es
importante tambin para el diagnstico diferencial entre procesos
patolgicos benignos, por ejemplo: leucocitos polinucleares
neutrfilos, eosinfilos, monocitos, linfocitos.

Muestra de superficie del peritoneo por lavado en una

intervencin quirrgica para detectar metstasis

Muestra de esputo, espontneo o inducido, o de lavado

broncoalveolar.

Se utiliza para detectar carcinoma bronquial o bien infecciones

especficas en pacientes inmunodeprimidos (Pneumocystis carinii,
hongos, alteraciones citopticas virales)

Muestra de orina obtenida por miccin espontnea.

Se usa como mtodo complementario para el dianstico de cncer

de la vejiga, en particular el tipo plano, o para el control despus
del tratamiento.
En otros casos, la toma de muestra se hace con ayuda de un
instrumento que permite ver una zona sospechosa, de la que se
recoge material mediante cepillado o lavado. Se practica al
paciente una endoscopa, del rbol bronquial o del tubo digestivo.
Al encontrar una zona sospechosa de la mucosa, el mdico puede
introducir un cepillo y obtener material para hacer un frotis.
Tambin puede lanzar un chorro de suero a la lesin y aspirar el
lquido que contiene clulas desprendidas. Con frecuencia el
endoscopista tambin puede introducir una pinza y tomar una
pequea biopsia; en estos casos el examen citolgico es
complementario de la biopsia.

2) Citologa por aspiracin con aguja fina

Se introduce en la lesin una aguja ms fina que las empleadas para biopsia. El
corte por el filo de la aguja y la aspiracin por la presin negativa que se produce
dentro de ella desprenden un lquido sanguinolento que contiene grupos de
clulas; con este lquido se prepara el frotis.
Se pueden distinguir dos tipos de muestras por puncin aspirativa con aguja fina:

a) Puncin directa de lesiones superficiales palpables.

Generalmente la practica un mdico en el consultorio con una

aguja fina corriente. Se usa frecuentemente en casos de quistes y
ndulos mamarios o tiroideos, para el diagnstico diferencial entre
lesin benigna y cncer. Otro ejemplo es la puncin de ganglios
linfticos superficiales (linfoadenopatas), como parte del
 diagnstico diferencial entre inflamacin, hiperplasia, linfoma o
metstasis.

b) Puncin de lesiones profundas no palpables, dirigida por

imgenes.

Es realizada por mdico radilogo en paciente hospitalizado,

utilizando agujas finas largas, de diseos especiales. La puncin
se practica bajo control de imgenes ecogrficas o de tomografa
computada. Se emplea en masas hepticas, pancreticas,
pulmonares, mediastnicas o retroperitoneales, para el diagnstico
diferencial entre lesiones benignas y malignas.

Preparacin y Examen de la Muestra

El material obtenido por raspado, cepillado o puncin aspirativa se extiende sobre un portaobjeto
en forma de una delgada capa y se fija inmediatamente en alcohol de 96. Los lquidos (orina,
ascitis, material de lavado) se fijan con un volumen igual de alcohol de 50%; a continuacin se
centrifugan. Parte del sedimento se extiende sobre un portaobjeto. Los frotis o extendidos as
preparados se colorean con el mtodo de Papanicolaou o con hematoxilina-eosina. En
hematologa los frotis se secan al aire y se tien el mtodo de May-Grnwald- Giemsa y se
examinan al microscopio.En los laboratorios que procesan muchos exmenes, un citotecnlogo
hace un examen preliminar y marca las zonas del extendido que contienen clulas sospechosas
(screening); luego el patlogo examina dichos elementos y formula el diagnstico citolgico.Se
pueden guardar extendidos adicionales por si es necesario practicar mtodos auxiliares de tincin
para identificar elementos especficos como bacterias, hongos, o practicar reacciones de
inmunocitqumica.Se recomienda incluir en parafina los grumos de material o sedimento sobrantes,
para hacer cortes histolgicos que completan el examen citolgico ("blocks celulares").

Ejemplos de Diagnsticos Citolgicos

Examen citolgico negativo para clulas neoplsicas malignas

(Se observan elementos celulares compatibles con fibroadenoma)
(Se observan estructuras micticas del gnero Candida)
(Se observa abundante exudado purulento compatible con peritonitis aguda)

Examen citolgico no concluyente

(Se observan atipias celulares sospechosas, pero no diagnsticas, de carcinoma;
se sugiere practicar biopsia)

Examen citolgico positivo para clulas neoplsicas malignas

(Alteraciones compatibles con carcinoma espinocelular)
(Alteraciones compatibles con metstasis de melanoma)
(Alteraciones compatibles con tumor maligno indiferenciado)

Muestra insuficiente para examen citolgico

Ventajas del Examen Citolgico

En comparacin con la biopsia, la toma de muestra citolgica es ms fcil, ms econmica y

menos cruenta. El procesamiento es tambin ms sencillo y el resultado se puede obtener con
ms rapidez. La muestra citolgica en general, abarca un rea mucho ms amplia que la de una
biopsia. En muchos casos permite detectar lesiones no visibles a ojo desnudo (Ejemplos: lavado
peritoneal, examen de Papanicolaou).

Limitaciones del Examen Citolgico

Para el diagnstico de tumores malignos, se basa fundamentalmente en los caracteres celulares

de malignidad (heterotipa); el extendido no permite ver directamente la distorsin de la
microarquitectura ni la invasin. En algunos casos es difcil distinguir entre caracteres citolgicos
de cncer y anaplasia de regeneracin. La aplicacin de tcnicas de inmunohistoqumica es ms
dificultosa que en los cortes histolgicos. Finalmente, es necesario destacar que un diagnstico
negativo para cncer no descarta la existencia de un tumor maligno, especialmente cuando ese
diagnstico no demuestra una lesin benigna especfica (tumor benigno, agente etiolgico de un
proceso infeccioso). Esta aseveracin es vlida para todos los mtodos de diagnstico.