Guia de Quemados

SERVICIOS QUIRURGICOS CODIGO DEL SQ-GI-QR-007
GUIA DE CIRUGIA PLASTICA FORMATO:

FECHA DE
ULTIMA
ELABOR VERIFIC APROBO VERSION: 01 ACTUALIZACION:
26 de Septiembre
de 2012
Comit de Calidad,
Coordinador del Servicio,
Auditor de Calidad Subgerencia de Pg.: Pgina 63 de 188
Asesor de Planeacin
Salud
DIRECCIN: Dra. Claudia Cecilia Prez Chacn Cirujana SERVICIO: CIRUGIA PLASTICA
Plstica Hospital Universitario Erasmo Meoz
ELABORADO POR: Dra. Claudia Cecilia Prez Chacn HUEM, FECHA DE ELABORACION: Septiembre 2010
adaptadas Dr. Carlos Alberto Rincn P. Auditoria de la Calidad
E.S.E HUEM
APROBADO POR: Dr. Juan Agustn Ramrez M; Gerente FECHA LTIMA REVISION: Mayo 2012
Hospital Universitario Erasmo Meoz.
RESPONSABLE DEL PROTOCOLO: Cirujanos Plsticos HUEM. FECHA APROBACION: Septiembre 2012
PROTOCOLOS DE MANEJO DE QUEMADOS
INTRODUCCIN
Aun con los avances cientficos y tecnolgicos de los ltimos tiempos, las
quemaduras siguen siendo la tercera parte de las defunciones en nios en los
pases industrializados, y en los del llamado tercer mundo. No existe una
estadstica confiable pero la incidencia es aun mayor, aunque no este en los
primeros lugares como causa de muerte, por patologas inherentes a la
pobreza (1).
Las quemaduras representan un mximo de injuria biolgica y causan severas

alteraciones metablicas, las cuales son propensas a infeccin secundaria y
dan lugar a severos sndromes de descondicionamiento, logrando causar
graves deformidades y limitaciones funcionales (2).
La lesin por quemaduras implica riesgos que ponen en peligro la vida en los
das posteriores al trauma inicial; a diferencia de las heridas por trauma
penetrante, la herida por quemadura tiene apariencia inicial inocente que puede
confundir al mdico inexperto (2).
Debido a la gravedad y por lo tanto al cuidado que se debe tener al manejar un

paciente quemado, desde el momento en que se quema hasta la ltima fase de
su rehabilitacin, es necesario establecer unas guas de manejo clnico para
tratar de estandarizar su manejo, de una manera racional y as conseguir el
manejo que se acerque a lo ideal en este tipo de trauma (3).
Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 63

Ciruga Plstica -Auditoria de la Calidad
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EPIDEMIOLOGA
No existen datos absolutamente exactos sobre la incidencia real de

quemaduras y de los ingresos hospitalarios debidos a las mismas. Un estudio
estimativo sobre la incidencia de quemaduras en Estados Unidos, inform que
ms de 2.200.000 millones de personas sufren quemaduras cada ao, cifrando
entre 60.000 y 80.000 las personas que requieren ingreso hospitalario cada
ao a causa de quemaduras. Tambin se pudo estimar en torno a 5.500 las
muertes anuales por quemaduras en dicho pas. No obstante, en todos los
registros de quemados se observa una progresiva disminucin en la incidencia
de quemaduras (2, 4).
La incidencia de quemaduras en Espaa es tambin desconocida, aunque se

considera la quemadura como un tipo de accidente frecuente. Estiman que por
cada 100.000 habitantes alrededor de 300 personas sufren cada ao
quemaduras que requieren atencin mdica, lo que supone que
aproximadamente 120.000 espaoles y 1.000.000 de europeos reciben
atencin mdica anualmente por quemaduras (3, 4).
En Argentina se queman 100.000 personas, 10.000 requieren internacin y 800

mueren por ao (5).
Se estima que durante un ao calendario el 1% de la poblacin sufre una

quemadura que requiere tratamiento por un profesional de salud entrenado. En
Colombia ms de la mitad de las quemaduras se producen en pacientes
menores de 13 aos debido a lquido caliente, como derrame de la sopa sobre
el nio que intenta movilizar el recipiente en la cocina (2, 6). A este grupo de
accidentes prevenibles, se debe agregar el uso indiscriminado de la plvora,
situacin que slo se ha empezado a reglamentar en los ltimos aos en
algunas ciudades, el comercio ilegal de gasolina como sucede en la ciudad de
Ccuta y la utilizacin de bombonas de gas sin las precauciones necesarias.
AGENTES ETIOLGICOS
CALOR SECO
La llama y el fash entran en esta categora. Es causa comn de quemaduras y

su peso especfico en la determinacin de morbi-mortalidad es importante. Las
ms frecuentes son las explosiones intradomiciliarias de cilindros de gas
propano, incendios por quemaduras elctricas e incendios estructurales. El
fuego directo por la combustin de la ropa, produce quemaduras profundas ya

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que mantiene el calor ms tiempo, por la presencia de ropa quemada y caliente

(8).
Las explosiones de gas propano usualmente producen quemaduras extensas y

profundas y ocurren en el ambiente del hogar en el momento de la desconexin
y reconexin del cilindro para el rellenado. Las quemaduras por flash ocurren
por la ignicin sbita y de corta duracin siendo la ms frecuente la ignicin
inesperada de hornos y hornillas de estufas domsticas y hornos de
panaderas (8)
Los adultos son ms comnmente quemados por calor seco y las lesiones por
contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes as como
planchas y ollas, tambin estn considerados dentro de esta categora (8)
CALOR HMEDO
Tambin llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por

cualquier tipo de lquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Y
hay que distinguirla en escaldadura por lquido no viscoso y escaldadura por
lquido viscoso. El agua hirviendo a 100*C es el mejor ejemplo de lquido no
viscoso. Los aceites hirvientes y alimentos procesados son ejemplos de
lquidos viscosos, los cuales usualmente producen quemaduras de mayor
profundidad debido a que tienen temperaturas ms elevadas o retienen el calor
por mayor tiempo (8).
Los nios y los ancianos con trastornos hipoestsicos son especialmente

susceptibles a este tipo de quemaduras. La cocina dentro del hogar y luego el
bao caliente constituyen el sitio de mayor ocurrencia de estas lesiones en
nios. La severidad de la lesin depende de la temperatura del lquido y del
tiempo de exposicin, adems del espesor de la piel en determinado lugar del
cuerpo (8).
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
Las quemaduras elctricas se dividen arbitrariamente en de alto y de bajo

voltaje, dependiendo si fueron de menor o mayor de 1000 voltios
respectivamente. Las lesiones de alto voltaje son en general entre 7.200 y
19.000 voltios pero pueden suceder en rangos mayores a 100.000 (5).
La lesin producida por la electricidad es el resultado de la conversin de la

energa en calor. Las manos y las muecas son la puerta de entrada ms
comn y los pies la salida. Los tejidos tienen diferentes resistencias al paso de
la corriente. El nervio es el que tiene el menor y el hueso el mayor. Por efecto
Joule el paso de la corriente en un tejido de alta resistencia como el hueso,

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eleva la temperatura del mismo, produciendo quemadura de las estructuras

aledaas. El paso de la corriente de alto voltaje por las clulas produce el
fenmeno de electroporacin (produccin de poros en la membrana celular) lo
que produce a corto plazo la muerte de la clula. El paso de la corriente por un
miembro produce necrosis muscular por debajo del tejido sano (5, 7).
Estas lesiones son extremadamente difciles de evaluar clnicamente, puede

haber severo dao muscular y de los tejidos alrededor del hueso y sin embargo
la piel puede estar sana (5).
En cuanto a las lesiones por rayo, se producen por una corriente directa de
100.000 voltios o ms y de 200.000 amperes y pueden actuar por 2
mecanismos diferentes (5):
Accin directa: La corriente generada pro el rayo frecuentemente pasa

por la superficie del cuerpo y no a travs de este. Las quemaduras
cutneas son superficiales presentando lo que se ha dado en llamar, un
patrn arboricente.
Fogonazo: Se produce cuando la corriente no alcanza al paciente pero
se prende fuego el ambiente, o el calor que produce la descarga afecta a
la vctima.
QUEMADURAS POR COMBUSTIN DE HIDROCARBUROS
Estas quemaduras son condicionadas por la combustin de gasolina, thiner,

alcohol, entre otros, directamente en la piel. Producen quemaduras profundas
porque se mantienen en contacto por ms tiempo, debido a la presencia de
hidrocarburo que se quema en la piel, adems de la combustin de la ropa.
QUEMADURAS QUMICAS
Estas quemaduras son causadas por cidos o lcalis, substancias con pH

cido o bsico y la gravedad de la quemadura depende del agente,
concentracin del qumico, volumen y duracin del contacto con los tejidos (5).
Los lcalis incluyen los hidrxidos, carbonatos o sodas custicas como el

sodio, potasio, amonio, litio, borio y calcio. La mayora se encuentran en
lquidos limpiadores y cementos. Entre los cidos el hidroclorhdrico forma
parte de casi todos los elementos de limpieza para el bao, el cido oxlico se
usa como removedor, el cido muritico se usa como acidificador para piletas
de natacin y el cido sulfrico se usa como purificador en la industria. Los
componentes orgnicos incluyen los fenoles, creosles y derivados del
petrleo, producen lesiones por contacto y tienen efectos sistmicos. Los

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fenoles se usan como desinfectantes, los cresoles y derivados del petrleo se

utilizan en la casa e industria habitualmente (5).
Los lcalis se unen a las protenas de los tejidos y requieren una irrigacin
prolongada para ser diluidos y detener la progresin de la lesin. El paciente
puede presentar edema y espasmos parpebrales (5).
El cido fluorhdrico es el cido inorgnico ms reactivo en los tejidos y el que

produce lesiones ms profundas. Si el in se combina con calcio o magnesio,
se produce fluoruro de Ca o Mg, los cuales no son agresivos. Las lesiones con
este cido frecuentemente ocurren en las manos y dedos. Debemos tener en
cuenta que una lesin del 2% se SC no tratada puede ser letal (5).
Las naftas y los diesel son productos derivados del petrleo que pueden causar
lesiones en los tejidos. El contacto prolongado con estos productos, por el
proceso conocido como de lapidacin, puede producir quemadura qumica de
deferentes grados de profundidad. Si se produce absorcin exagerada de estos
hidrocarburos pueden producir falla multiorgnica e incluso muerte. Esta falla
se manifiesta entre las 6 y 24 horas con signos de insuficiencia respiratoria,
heptica y finalmente renal. Las enzimas hepticas se elevan despus de la
s24 horas. Puede producirse tambin intoxicacin por plomo si el compuesto
contiene plomo tetraetlico (5).
QUEMDURAS POR RADIACIN
Se presentan por efecto de destruccin celular producidas por las radiaciones

ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos
moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los niveles
capaces de producir muerte celular, como por ejemplo los hornos microondas.
Las radiaciones ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por
radiaciones en pases nrdicos. Sin embargo, en el trpico, los rayos
ultravioletas solares son la causa de quemaduras de primer grado (8)
En el ejercicio de la oncologa moderna es frecuente describir quemaduras por

radiacin producidas en el cuso de terapias anticancerosas, clasificndolas
cono tempranas, moderadas, tardas y crnicas (8).
QUEMADURAS POR CONGELAMIENTO
En este tipo de quemadura el efecto inmediato que se produce es la formacin

de cristales de hielo en el lquido intersticial. Las lesiones son en las reas
corporales que pierden calor rpidamente como lo son los pies, las manos y las
orejas, adems las quemaduras por congelamiento se pueden presentar en
tres grados (5):

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Primer grado: Se caracteriza por la aparicin de una placa blanquecina

acompaada de dolor.
Segundo grado: se caracteriza por una flictena con lquido cloro o
lechoso y dolor.
Tercer grado: Se caracteriza por una flictena con lquido prpura o reas
de piel decoloradas, sin dolor.
Los factores ambientales como velocidad del viento y personales como

vasodilatacin secundaria a consumo de alcohol, aumentan la prdida de color
y predisponen a la persona que est expuesta a bajas temperaturas al
congelamiento (5).
QUEMADURAS POR DEFLAGRACIN
Las produce la combustin o explosin de plvora o dinamita. Producen

quemaduras profundas por el efecto calorfico del material comburente del
mismo quemndose en la piel, adems de la combustin de la ropa.
FISIOPATOLOGA
La piel es uno de los mayores rganos del organismo y slo el msculo la

sobrepasa en peso y extensin. Su extensin es de 0.25 m en el recin nacido
y de 1.8 m en el adulto. La piel normal cumple funciones de sensibilidad,
proteccin del medio ambiente y termorregulacin. La prdida de una parte
sustancial de la piel es incompatible con la vida. La piel tolera la exposicin
corta a temperaturas hasta de 40C, pero de all en adelante el incremento de
la temperatura resulta en aumento logartmico de la lesin tisular, y a 70C una
exposicin fugaz ya produce necrosis de la epidermis (10).
La lesin por quemadura rompe la homeostasis del organismo ms que ningn

otro tipo de traumatismo, afectando prcticamente a todos los rganos de la
economa. El paciente con quemaduras severas representa un modelo de
trauma grave que se caracteriza por gran variedad de eventos fisiopatolgicos,
la mayora muy bien estudiados. Por ello, para su correcto tratamiento deben
comprenderse bien los mecanismos que se desencadenan y de esa forma
poder actuar en consecuencia (12).
ALTERACIONES HEMODINMICAS

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En una quemadura cutnea se presenta necrosis de coagulacin, con

trombosis micro-vascular en las reas ms profundas del dao. El tejido vecino
suele presentar, adems, zonas de estasis e hiperemia, tal como se aprecia en
la figura (12).
La necrosis por quemadura da lugar a una prdida de la integridad capilar,

producindose la extravasacin de lquido desde el compartimento
intravascular hacia el intersticio, con la consiguiente formacin de edema,
ayudado de otros factores como lo son los siguientes (12):
Alteracin de la integridad de la microcirculacin: Adems del dao fsico

directo por efecto del calor, la microcirculacin se ve afectada por el efecto
de diversos mediadores de la inflamacin como prostaglandinas,
tromboxano, kininas, serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos,
entre otras, que se activan o generan en el tejido lesionado. Estos
mediadores contribuyen a determinar la gravedad y evolucin de la lesin
local as como los efectos que produce a distancia (12).
Por lo general, la formacin de edema en una quemadura pequea alcanza

su mximo nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesin. En cambio,
en el caso de quemaduras grandes esto ocurre ms tarde, entre las 18 y 24
horas, porque la hipovolemia sistmica retrasa la extravasacin de lquido
(12).
Esta prdida de la integridad microvascular conduce no slo a la

extravasacin de lquido desde el plasma hacia el intersticio, sino tambin
de protenas, siendo proporcionales al tamao de la lesin. Adems,
tambin se pierde lquido sin protenas hacia tejidos sanos lejanos a la
lesin, aunque a un ritmo ms lento y en menor volumen debido a la
hipoproteinemia secundaria que rompe el equilibrio de presin osmtica a
ambos lados de la membrana capilar, segn la ley de Starling. Este efecto

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es, a su vez, responsable de la formacin de edema pulmonar, aunque no

suele tener repercusin clnica en ausencia de inhalacin y con una
reanimacin adecuada. En general, la formacin de edema en los tejidos,
ya sean sanos o quemados, se acenta considerablemente con la
renimacin con lquidos (12).
Alteracin de la membrana celular: La presencia de factores circulantes,

como los cidos grasos libres liberados despus de la lesin, y la
disminucin de la ATPasa de la membrana, debida a la prdida de volumen
intravascular y consecuente isquemia tisular, provocan una alteracin en el
potencial de membrana de la clula y la hinchazn de la clula debida a la
entrada de sodio y de agua desde el espacio extracelular. Este fenmeno
es especialmente evidente en el msculo y dura de 24 a 36 horas (12).
Aumento de presin osmtica en el tejido quemado: El aumento de presin

osmtica en el tejido quemado parece deberse a una gran extravasacin de
sodio desde el compartimiento plasmtico, que genera hiponatremia. De ah
la importancia del aporte de grandes concentraciones de sodio en la
reanimacin (12).
Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinmica por reduccin

notable y precoz del volumen plasmtico, un aumento en la resistencia vascular
perifrica y un gasto cardaco disminuido, al parecer ms por la hipovolemia
que a causa de un factor depresor del miocardio generado tal vez por la
quemadura. Este factor s parece ser el responsable de la persistencia de un
gasto cardaco reducido tras la normalizacin de la tensin arterial y la diuresis
(12).
Aunque la tensin arterial se mantiene prcticamente dentro de los niveles

normales al inicio de la lesin, la contraccin continua del volumen
intravascular, muy rpida y masiva en quemados con ms del 20-25% de
superficie corporal quemada -SCQ-, origina hipotensin, disminucin del gasto
cardaco, disminucin del riego perifrico y acidosis metablica a medida que
se establece el shock por quemadura (12).
Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de

protenas, por lo que los coloides administrados en este periodo permanecern
normalmente en la circulacin (12).
ALTERACIONES METABLICAS
Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones

hormonales que comienzan con un aumento de las catecolaminas e incluyen el

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descenso de la insulina y el aumento del glucagn, la ACTH, el cortisol, la

hormona del crecimiento y los mediadores de la inflamacin, cuyas
consecuencias metablicas se resumen en (12):
Aumento importante del gasto metablico,

Aumento en los requerimientos nutricionales: Se produce la movilizacin de
las reservas de glucosa y aumenta la neoglucognesis a partir de las
protenas y las grasas.
Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y ayudar a preservar la

integridad de la mucosa intestinal, reduciendo de este modo la incidencia de
infecciones, se ha recomendado el inicio precoz de la nutricin enteral en el
paciente quemado. Ello favorece igualmente una proteccin frente a las lceras
de estrs (12).
La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las clulas

encargadas de la cicatrizacin. Pese a incrementarse sbitamente sus niveles
plasmticos tras la lesin, el aumento de la resistencia a la insulina hace que
su aporte vaya preferentemente a los tejidos perifricos (12).
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
La insuficiencia respiratoria es la causa ms frecuente de muerte durante los

primeros das posteriores a la quemadura. La cuarta parte de los quemados
hospitalizados desarrolla alguna complicacin respiratoria y de ellos casi el
50% fallece por esta causa (12).
Se pueden afectar todos los niveles del tracto respiratorio (12):
Vas areas superiores (laringe): Por accin directa del calor e irritantes
qumicos producidos en la combustin,
Vas areas inferiores (traquea y bronquios): Por el contenido gaseoso y las
partculas del aire inspirado, lo que provoca una broncoconstriccin
generalizada, al parecer medida por el tromboxano A,
Parnquima pulmonar en lesiones con inhalacin de humo: Debido a
sustancias txicas y reaccin a distancia del calor y a mediadores de la
inflamacin. La distensibilidad pulmonar disminuye en las primeras 24
horas, apareciendo posteriormente un cambio en la actividad del
surfactante, el mismo que ocurre en el Sndrome de Distres Respiratorio del
Adulto. Tambin se altera el cociente ventilacin/perfusin;

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Parnquima pulmonar sin inhalacin de humo: Aparece un edema

pulmonar, causado por el efecto de mediadores de la inflamacin que,
aunque no suele provocar sntomas, predispone a la infeccin pulmonar.
ALTERACIONES RENALES
La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la

hipoperfusin renal. La resucitacin con lquidos slo normaliza el flujo
sanguneo renal tras el restablecimiento del riego al resto de rganos. Por ello,
la diuresis es el ndice accesible ms seguro para vigilar la reanimacin, si bien
no es un reflejo exacto del flujo renal total. La insuficiencia renal en el quemado
puede aparecer de dos formas (12):
Durante las primeras horas o das: Suele ser de tipo prerrenal., por dficit
de flujo. No suele aparecer si se realiza una reanimacin adecuada y
precoz;
A partir de la segunda semana: suele ser de tipo renal y debida
generalmente a frmacos nefrotxicos o a sepsis.
A pesar de la hemodilisis y de las nuevas tcnicas de depuracin extrarrenal

como la HAVC o hemofiltracin arteriovenosa continua y sus variantes, la
mortalidad asociada a la insuficiencia renal aguda en pacientes quemados
persiste en torno al 80% (12).
ALTERACIONES HEMATOLGICAS
La quemadura afecta a las tres series (12):
Serie roja: Aparecen dos efectos anteriores, que contrapuestos entre s,

hacen que la cantidad de hemates se conserve proporcionalmente en la
sangre.
Hemlisis intravascular por efecto directo del calor, cuya intensidad

depende de la extensin y gravedad de la lesin, generalmente
afecta a un 9% de eritrocitos, pero puede alcanzar hasta el 40%.
Aumento del hematocrito debido a la fuga del lquido no celular
dentro del intersticio, sobre todo en las primeras 24 horas, momento
en que puede alcanzar el 70%, sin que este aumento de viscosidad
parezca asociarse a una mayor incidencia de trombosis.

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La anemia ya establecida puede ocurrir durante las primeras semanas de

tratamiento. La prdida de eritrocitos puede ser secundaria a la hemorragia de
las heridas, por la toma frecuente de muestras para laboratorio y durante las
cirugas.
Otra causa es el acortamiento de la vida media de los eritrocitos durante el

calor y por factores circulantes (14).
Serie blanca: Leucocitosis con neutrofilia, como corresponde a una

respuesta inflamatoria ante una agresin.
Plaquetas: Trombocitopenia en los primeros das, por secuestro en la

zona quemada y trombocitosis, pasada una semana por sobreestimulacin
medular.
ALTERACIONES INMUNOLGICAS
A pesar de todos los esfuerzos empleados en la lucha contra la infeccin, sta

sigue siendo la primera causa de muerte pasados los primeros das post-
quemadura. Las causas se resumen en (12):
Alteracin de las barreras mecnicas, tanto la piel, como las mucosas

respiratoria e intestinal.
Prdida de protenas, incluyendo aquellas necesarias para la funcin

inmunolgica, tanto por alteracin de la barrera endotelial, como por dficit
de sntesis.
Alteracin de los sistemas de defensa humoral y celular.
CLASIFICACIN
Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales, esto

significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensin y
profundidad.
A esta situacin, se puede sumar otra dimensin, caracterizada por cualquier

antecedente mrbido del paciente, como lo son los antecedentes psiquitricos,
la desnutricin y ciertas circunstancias socioeconmicas, como la pobreza y la
deprivacin social.

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Cuando se unen, extensin, profundidad y antecedentes patolgicos previos, el

resultado es una patologa con magnitudes. La severidad y por tanto el
pronstico, dependern de la gravedad de stas tres variables y su interaccin
en un individuo dado (8)
CLASIFICACIN SEGN PROFUNDIDAD
sta es la principal de las clasificaciones utilizadas para las quemaduras. Se

basa en la histologa y fisiologa de la piel y sus capas; especialmente, en su
capacidad de regenerarse de forma espontnea y de actuar como barrera
cutnea. As, segn la capa alcanzada por la lesin, las quemaduras se
clasifican en (12):
Primer grado (epidrmica): epidermis
Segundo grado (drmica): epidermis y dermis
segundo grado superficial: epidermis y dermis papilar
segundo grado profundo: epidermis y dermis reticular
Tercer grado (subdrmica) : hipodermis
Primer grado Segundo grado Tercer grado

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Clsicamente se habla tambin de quemaduras de cuarto grado para

referirse a aqullas que afectan al tejido subcutneo, msculo, fascia,
periostio o hueso. La evaluacin de la profundidad de las quemaduras es,
con frecuencia, difcil en un primer momento. La siguiente tabla resume las
caractersticas de los distintos tipos de quemaduras (12):
Quemaduras Quemaduras de Quemaduras de tercer
de primer segundo grado grado
grado Drmica Drmica
superficial profunda
Causa Sol Lquidos Lquidos Llama

Fogonazo calientes calientes Escaldadura por
menor Fogonazos o Fogonazos o inmersin
llamas llamas Electricidad de alto
Exposicin Exposicin voltaje
breve a prolongada a Exposicin a sustancias
sustancias sustancias qumicas concentradas
qumicas qumicas Objetos calientes
diluidas diluidas
Color Rosado Rosado o rojo Rojo oscuro o Blanco perlado o
brillante blanco carbonizado
amarillento Transparente o como
moteado parche
Superficie Seca o Tamao Ampollas Seca con epidermis no
pequeas variable; menores, a viable adherente
vesculas ampollas veces rotas Vasos trombosados
grandes Ligeramente
Exudado hmeda
abundante
Sensacin Dolorosa Dolorosa Disminucin Anestesia
de la sensacin Sensacin de presin
al pinchazo profunda
Sensacin de
presin
profunda
intacta
Textura Suave, con Engrosada por Edema No elstica y correosa
edema mnimo edema, pero moderado con
y posterior flexible menor

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exfoliacin elasticidad
superficial
Cicatrizacin 2-3 das 5-21 das >3 semanas Ninguna; requiere
injertos
Es importante destacar que la valoracin de las quemaduras en nios
pequeos, especialmente en los menores de cuatro aos, difiere de forma
notable respecto a la de los adultos. As, las lesiones de apariencia superficial
son en los nios ms profundas. Al ingreso, las quemaduras de tercer grado
tienen en ellos color rojo intenso, por lo que podran parecer de segundo grado,
y casi nunca se aprecian las tpicas lesiones blancas o en pergamino (12).
CLASIFICACIN SEGN EXTENSIN
Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se
relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del
paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y
puede ser instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie
corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeas.
Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la
superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves. La superficie
corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la
cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior,
glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin
completa el 1% restante de la superficie corporal total (12, 14).

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Aunque til en adultos, la Regla de los Nueve sobrestima la extensin en

nios. En stos, la cabeza y el cuello representan mayor proporcin de la
superficie total y en infantes y recin nacidos ms de un 21%. Para mayor
precisin y reproduccin, la extensin de la superficie corporal quemada debe
ser determinada en nios y hasta los 15 aos de edad, utilizando la tabla de
Lund y Browder, como se seala en las siguientes tablas (15).
I. REAS CONSTANTES EN TODAS LAS EDADES

REA % REA %
Cuello 2 Tronco anterior 13
Brazo derecho 4 Tronco posterior 13
Brazo izquierdo 4 Perin 1
Antebrazo derecho 3 Glteo derecho 2.5
Antebrazo izquierdo 3 Glteo izquierdo 2.5
Mano derecha 2.5 Pie derecho 3
Mano izquierda 2.5 Pie izquierdo 3
II. REAS VARIABLES SEGN LA EDAD
R.N. 1 -4 5- 9 10 15 >15aos

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1 ao aos aos aos

Cabeza 19 17 14 11 9
Muslo 5.5 6.5 8 8.5 9
derecho
Muslo 5.5 6.5 8 8.5 9
izquierdo
Pierna 5 5 5 6 6.5
derecho
Pierna 5 5 5 6 6.5
izquierda
TOTAL 40% 40% 40% 40% 40%
CLASIFICACIN SEGN SEVERIDAD

Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la extensin, la
profundidad y la localizacin de la quemadura, as como la edad y la presencia
de enfermedades o lesiones asociadas. De acuerdo a lo anterior las lesiones
en su grado de severidad se clasifican de acuerdo a la American Burn
Association en (3, 9):
Quemaduras leves las cuales se tratan ambulatoriamente.
Quemaduras moderadas que pueden ser tratadas en hospitales generales.
Quemaduras graves que deben ser tratadas en centros especializados en
quemaduras.
Entonces se determina que (3):
Son quemaduras leves:

Quemaduras de I y II grado menores de 15 % en adultos y nios. 10%
Quemaduras de III grado menores de 2% en nios y adultos.
Son quemaduras moderadas:

Quemaduras de I y II grado de 15-25 % de la superficie corporal SC en
adultos y 10-20 % SC en nios
Quemaduras de III grado de 2-10% SC en nios y adultos.
Son quemaduras graves:

Quemaduras de I y II grado mayores del 25% SC en adultos y mayores
del 20% SC en nios.
Quemaduras de III grado mayores del 10% SC en nios y adultos.
Quemaduras elctricas.
Quemaduras qumicas.
Quemaduras por congelacin.
Quemaduras de vas areas.

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Quemaduras de partes delicadas, como manos, pies, cara, genitales,

pliegues.
Quemaduras de cualquier porcentaje con enfermedad mdica
importante asociada, como diabetes, enfermedad pulmonar, cardiaca,
epilepsia, trastornos psiquitricos, etc.
Quemaduras con politraumatismo o fracturas asociadas.
MANEJO
PREHOSPITALARIO
El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente,

as que se deben tener varias cosas presentes (8, 11):
Separacin de la fuente trmica: La primera medida, es detener la

quemadura y el paciente separado de la fuente trmica. Para quemaduras por
calor, la aplicacin inmediata de compresas fras puede reducir la proporcin
del dao tisular. Esta aplicacin, debe ser evitada en quemaduras extensas y
en nios, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la
hipotermia. En quemaduras por electricidad, la vctima debe ser removida de la
fuente elctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean especficos
para aislar corriente. En quemaduras qumicas, estas deben ser diluidas con
irrigacin copiosa de agua, no por inmersin. No intente neutralizar la reaccin
qumica ya que sta producir ms calor (8)
Va area: As como en otras formas de trauma, el establecimiento de una va
area adecuada es vital. La intubacin endotraqueal no es parte esencial del
manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales
de cuello, pero puede ser prudente intubar profilcticamente previo a un
transporte o referimiento, ya que el edema de vas areas aumentar
gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra
evidencia de edema de glotis por laringoscopa u obstruccin in crecendo con
dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubacin
en escena (8)
Ventilacin: En todas las vctimas de incendio administre oxgeno al 100% por

mascarilla a 6 o 7 lt/min o por tubo para reducir la posible aparicin de
disfuncin pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento
con monxido de carbono (CO) (8)
Atencin del trauma: Controle la hemorragia externa si est presente,

inmovilice columna cervial y dorso-lumbar y proceda a estabilizar las fracturas
presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura en vctimas de

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explosin, quemaduras elctricas, quemaduras en accidentes de vehculo de

motor o en cualquier paciente lanzado al vaco desde una altura importante (8)
Proteccin reas quemadas y restauracin de lquidos: Las quemaduras

deben ser cubiertas con sbanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-
40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede
presentarse rpidamente si se retarda la administracin de lquido. Una
quemadura con menos del 10% de SCQ, un paciente cooperador y consciente,
puede ser reanimado con lquidos por va oral. El paciente con ms de 10% de
SCQ requiere reanimacin IV. Coloque un catter grueso intravenoso,
preferiblemente en rea no quemada e inicie administracin de Lactato Ringer
(8)
Estado neurolgico: Debe investigarse antecedentes de prdida de

conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de
sustancias txicas como alcohol, narcticos, cigarrillos o trastornos
psiquitricos. Un examen fsico completo debe incluir una evaluacin
neurolgica rpida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesin anxica
cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones
ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesin de
cara, realizar examen de crnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado
al hospital correspondiente, la vctima puede ser trasladada (8)
Traslado: Se har preferiblemente en ambulancia o helicptero, segn las

necesidades y los medios disponibles con un manejo cuidadoso para evitar
lastimar las reas quemadas. El tiempo no es factor importante si no hay
lesiones traumticas concomitantes que pongan en peligro la vida del paciente.
En pacientes politraumatizados, con hemorragias intrabdominales u otros
problemas que pongan en peligro inmediato la vida del paciente, prima el
traslado hacia el centro de atencin para traumatismos ms cercano y no el
traslado al centro especializado de quemaduras. El manejo es ms fcil cuando
el centro para traumatismos y la unidad de quemados estn en el mismo
hospital. En casos de desastres con numerosos enfermos, la clave del manejo
es una adecuada seleccin y envo de los quemados agrupndolos en el sitio
del accidente y clasificndolos de acuerdo a la gravedad; se transportan
primero los que tengan quemaduras mayores del 50%, seguidos de los que
tienen entre 25 y 50% y, por ltimo, el grupo con quemaduras de menos del
25% de su superficie corporal (3).
ATENCIN EN URGENCIAS

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Evaluacin inicial: es igual que en cualquier paciente traumatizado. Siguiendo

lo siguiente: va area, respiracin, circulacin, inmovilizacin de columna,
estado cardiaco, dficit neurolgico y examen de lesiones (5, 11 ).
Vas areas y respiracin: Deber evaluarse lo siguiente desde que se

accede al paciente: expansin torcica, movilizacin del maxilar inferior, ver
que la va area este libre, auscultar los campos pulmonares y verificar los
ruidos, verificar frecuencia respiratoria, comenzar con oxigeno de alto flujo al
100% usando mscara abierta y si la quemadura es profunda en forma
circunferencial en trax requiere escarotoma a la brevedad para mejorar la
expansin torcica (5).
Lesiones de columna: Es importante estabilizar la columna antes de efectuar

cualquier movimiento de flexin o extensin (5).
Circulacin: Evaluar el color de la piel, sensibilidad, se el paciente est
conciente, pulsos perifricos y relleno capilar tanto en miembros superiores
como inferiores. En caso de quemaduras circunferenciales profundas
requieren escarotomas a la brevedad (antes de 3 horas) (5).
Dficit neurolgico: El paciente quemado est inicialmente alerta y orientado.

Si no es as hay que pensar en lesin asociada, drogadiccin, hipoxia y
alteraciones neurolgicas preexistentes. Determinar el grado de conciencia con
el siguiente test: alerta, respuesta a estmulo verbal, respuesta a estimulo
doloroso y no respuesta (5).
Examen fsico general: Hay que descartar lesiones asociadas que pongan en
peligro inminente la vida del paciente, como son traumas cerrados de trax o
de abdomen, trauma craneoenceflico y fracturas (3).

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Historia clnica completa: Se debe consignar especficamente agente causal

de la quemadura, lugar en donde ocurri la quemadura, especificando si fue
recinto abierto o cerrado, fecha y hora en que ocurri el accidente, mecanismo
del trauma trmico, medicacin general, medicamentos tpicos y lquidos
administrados y eliminados desde el momento de la quemadura hasta su
ingreso al servicio de urgencias., estado de conciencia. Dentro de los
antecedentes se deber interrogar y dejar consignado en la historia clnica:
Antecedentes cardiacos, pulmonares y renales, historia de diabetes,
hipertensin arterial y problemas inmunolgicos, qu drogas est consumiendo
regularmente y estado de vacunacin contra el ttanos (3).
Examen de la quemadura: Se deber determinar con la mayor aproximacin

posible la extensin y la profundidad de la quemadura, para as lograr
establecer la gravedad de la misma ya que de esto depende su adecuado
manejo (3).
Tratamiento general: Las siguientes son las normas que debe seguir el
personal de urgencias en el tratamiento del paciente con quemaduras graves,
en cualquier hospital, cualquiera sea su nivel (2,3,5):
a. Usar guantes estriles y tapabocas.

b. Retirar ropa quemada.
c. Exploracin fsica completa y descartar lesiones asociadas.
d. Garantizar va area: Dar oxgeno a todo paciente con quemaduras
profundas de ms del 20% de SC y/o con quemadura de la va area,
administrarlo humidificado al 100% por mscara y se debe estar preparado
para la intubacin endotraqueal temprana para as evitar una
traqueostoma.
e. Pesar al paciente
f. Catter intravenoso de buen calibre en piel sana, si es posible.
g. Iniciar en las primeras 24 horas lactato de Ringer a 4 cc/ Kg de peso/ % SC
quemada. Pasar la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes
16 horas. No se administran coloides. Se debe mantener el volumen de
orina entre 50 y 70 cc por hora en los adultos y de 1 cc /Kg /hora en los
nios.
h. Administrar analgsico intravenoso potente: El esquema analgsico
utilizado con ms frecuencia es:
- Analgsico no opioide: anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) tipo
COX-2, dipirona o acetaminofn. Se pueden combinar con un
analgsico opioide.
- Analgsicos opioides: Morfina, ampollas x 10 mg, dosis: 0,05 a 0,1
mg/kg IV diludos c/4 horas. Meperidina (demerol) ampollas x 100
mg, se considera analgsico de segunda lnea debido a los

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metabolitos y al efecto cardiodepresor, dosis: 1 mg/kg IV diluidos c/4

horas.
i. Profilaxis antitetnica: Es muy importante, puesto que hasta las
quemaduras ms pequeas pueden favorecer el tetnos. Si no hay historia
previa de inmunizacin completa, o sta es dudosa, se administrar
gamaglobulina humana hiperinmune de 250 a 500 UI IM y simultneamente
se inicia la inmunizacin profilctica activa con toxoide tetnico 0.5 cc IM. El
toxoide se repite a las cuatro semanas y posteriormente al ao.
j. Antagonistas H2: Para la prevencin de lceras gastroduodenales se
recomienda el uso de bloqueadores H2 e iniciar una alimentacin enteral
precoz. Se recomienda la cimetidina a una dosis de 10 - 15 mg /Kg /da va
IV. El anticido ms utilizado en nuestro medio es la ranitidina, en dosis 50
mg IV diluida a 50 mL para pasar en 20 minutos por buretrol c/8 horas.
Cuando no hay distensin y la tolerancia a la dieta es adecuada, se inicia
ranitidina por va oral 150 mg c/12 horas.
k. NO USAR ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS: La infeccin inicial que se
puede presentar es por estreptococo beta hemoltico, muy rara en la
actualidad. No se justifica emplear penicilina por el riesgo de que empieza a
seleccionar la flora bacteriana del paciente, que es la que ms tarde nos
puede provocar una sepsis. El estreptococo es muy sensible a los
bacteriostticos tpicos y slo en caso de presentarse se tratar con
antibiticos.
l. Colocar sonda de Foley para monitorizar exactamente la diuresis horaria
m. Colocar sonda nasogstrica a todo paciente que pueda sospecharse ileo.
n. Solicitar obligatoriamente cuadro hemtico, glicemia, BUN, creatinina,
protenas sricas, parcial de orina. Si es posible hemoclasificacin,
electrolitos, gases arteriales y PT PTT. Y dems paraclnicos necesarios
segn la condicin del paciente.
o. Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se
deben monitorizar los pulsos perifricos y evaluarlo cada 30 minutos, pues
existe la posibilidad de que sea necesaria la prctica de escarotomas, las
cuales deben ser practicadas por personal entrenado.
p. En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado circulares, en el
trax, que impiden una adecuada ventilacin y que necesitan escarotomas.
q. Suministrar apoyo emocional: un psiclogo en el equipo es necesario desde
la llegada del paciente, tanto para la victima como para el grupo familiar.

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Procedimientos especiales para quemaduras especficas:
Quemaduras trmicas: Cubrir las zonas afectadas con una sbana seca y
limpia. De esta manera, ayuda a proteger de las corrientes de aire que causan
dolor en las quemaduras intermedias. El hielo no debe aplicarse en forma
directa sobre la lesin, puede profundizar la quemadura. El agua fra solo se
aplicar en quemaduras de poca extensin, si se aplica en superficies
mayores al 10% se corre el riesgo de crear hipotermia (5).
Quemaduras por electricidad: la corriente elctrica de alto voltaje en su paso

por el cuerpo produce daos internos. Puede producir tanto la de bajo como
alto voltaje alteraciones cardacas. Pueden ocasionar disritmias as que hay
que tomar un electrocardiograma y realizar un monitoreo cardaco continuo por
lo menos las primeras 24 horas postdescarga. Se toman radiografas para
descartar fracturas por contracciones tetnicas o por cadas. Se debe forzar la
diuresis y mantenerla en 2 cc/Kg/hora en los nios y cerca de 100 cc/hora en
los adultos. En caso necesario administrar manitol (12.5 gr). Tambin se debe
tener presente la necesidad de fasciotomas en caso de presentarse sndrome
compartimental, las practicar el especialista (3, 5, 16).

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Quemaduras por qumicos: El agente qumico debe eliminarse lo antes

posible con importante cantidad de agua, si es en polvo deber cepillarse y
lavarse con agua. Eliminar todas las ropas que tengan el qumico. Las lesiones
en los ojos requieren irrigacin permanente (5).
Quemaduras por brea: Constituyen siempre una quemadura por contacto. El

compuesto bituminoso o betn (sustancia combustible compuesta por carbono
e hidrgeno) no se absorbe y no es txico. El tratamiento de emergencia
consiste en enfriar el alquitrn con agua fra para detener el proceso de la
quemadura. La remocin del alquitrn no es urgente, se deber cubrir con
gasas vaselinadas y por sobre stas gasas secas para provocar la
emulsificacin del alquitrn. Al agregar aceite de girasol se facilita este
proceso.
Quemaduras en pacientes embarazadas: La posibilidad de embarazo debe

contemplarse en toda mujer en edad frtil. Debemos tener en cuenta las
complicaciones que puede sufrir el feto y la madre. Debemos consultar
rpidamente con el obstetra. Hay que monitorear en forma permanente tanto a
la madre como al feto. Si la paciente no es bien resucitada y sufre de hipoxia,
rpidamente aparece la amenaza de aborto, por lo cual se debe suministrar
oxgeno al 100%. La coagulacin intravascular diseminada suele aparecer en el
tercer trimestre del embarazo.
Necrosis epidrmica toxica (NET): La NET es una dermatitis exfoliativa

frecuentemente asociada con compromiso de mucosas, conjuntiva y tracto
gastrointestinal. El sndrome tiene mltiples etiologas incluyendo reaccin a
drogas o toxina de Stafilococcus. En un 25% de los casos no es posible
encontrar al agente etiolgico. La NET tipo I se debe a las toxinas producidas
por el Stafilococcus aureus; ocurre ms frecuentemente en nios y tiene un
buen pronstico con una mortalidad menor al 5%. La NET tipo II o Sndrome de
Steven-Johnson, se ve ms en adultos; siempre compromete las mucosas y
presenta una mortalidad entre el 25 al 30%. En las muestras microscpicas se
ve que en la NET I slo est tomado el estrato corneo de la epidermis; en
cambio en la NET II, est comprometida toda la epidermis y parte de la dermis;
en esta ltima la lesin sera igual a una quemadura intermedia. La similitud de
estas lesiones con una quemadura, hace que estos pacientes deban tratarse
en una Unidad de Quemados.
Tratamiento inicial: En las lesiones cutneas que no tengan antecedentes de

haber sufrido una quemadura, se debe investigar el uso de medicamentos o la
presencia de infecciones. Suele existir un prdromo febril y un cuadro txico
general. Inicialmente la lesin principal tiene una flictena central con reaccin
eritematosa perifrica. Las reas de eritema se deben a la extravasacin de

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eritrocitos del plexo drmico. Es comn la aparicin de edema facial y lesiones

periorificiales. En casos graves pueden tomar todas las mucosas. Las lesiones
son idnticas a una quemadura intermedia. No administrar corticoides.
Antibiticos por va sistmica se darn con germen demostrable. Se
administran lquidos segn frmula. Debridar y cubrir las lesiones con alguna
cobertura transitoria. En este tipo de lesiones, es imprescindible la cobertura
precoz con homoinjerto; heteroinjerto y otros sustitutos, para evitar la
profundizacin de las lesiones por desecacin y la consiguiente infeccin.
Reanimacin: Se intentar reanimacin por va oral siempre que sea posible.

Se requiere reanimacin con lquidos intravenosos en las siguientes
circunstancias: Adultos con ms del 20% de superficie corporal quemada, nios
con ms del 10% de superficie corporal quemada y quemaduras elctricas, de
vas areas, edades extremas, pacientes con patologas previas pulmonares,
cardiacas o renales (3).
La reanimacin debe ser abordada individualmente para cada paciente. El tipo

de lquidos y la rata de administracin son variables y dependen de la
respuesta individual de cada paciente quemado y de las circunstancias clnicas
de cada uno de ellos (3).
Se sugiere el siguiente protocolo de reanimacin (3):
Da 1. Hora 0-1: 4 cc/ Kg /%Q/24hr en lactato de Ringer Hora 1-24:

continuar con lactato de Ringer en volumen suficiente para mantener la
diuresis entre 30-50cc/hora en adultos y 1 cc/Kg/hora en los nios. No
se administran coloides. Se recomienda hacer un clculo total de los
requerimientos aproximados para las primeras 24 horas y dividirlos
para pasar la mitad en las primeras ocho horas contadas a partir del
momento en que ocurri la quemadura y la otra mitad en las siguientes
16 horas. Es una buena gua para empezar. Si la diuresis excede los
lmites, se disminuye el goteo. Si es menor de lo esperado, se
aumenta el goteo.
Da 2. Hora 25-48. Continuar con lactato de Ringer en cantidad
suficiente para mantener la diuresis como en el primer da.
Generalmente el volumen total es aproximadamente la mitad de lo
administrado durante el primer da. Se administraran coloides 0.3-0.5
cc/ Kg / % Quemadura a los que tengan quemaduras de ms del 40%
de la superficie corporal.
Da 3. Hora 49-72. 1 cc/ Kg / % Quemadura en dextrosa al 5% en agua
destilada para reponer prdidas por evaporacin, ms necesidades
basales. Clculo de necesidades basales de lquidos:
100 cc/Kg por cada kg de 1 a 10.
50 cc/Kg por cada kg de 11 a 20.

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20 cc/Kg por cada kg por encima de 20.

Se deben adicionar necesidades basales de sodio 4 mEq/ Kg /da, de
potasio 2 mEq/ Kg / da. Las soluciones hipertnicas solamente se
utilizaran en casos en que los pacientes tengan reservas
cardiopulmonares limitadas. Durante el tercer da ya se debe haber
iniciado la va oral. Si el paciente no la acepta o no la tolera, se pasar
una sonda al duodeno para iniciar alimentacin enteral precoz en las
primeras 48 horas. Se irn aumentando progresivamente los lquidos
segn la tolerancia hasta que sea capaz de ingerir el volumen
necesario y entonces se retirarn los lquidos intravenosos
Da 4. Hora 73-96. Como en el da tercero se tratar de iniciar dieta
hiperprotica e hipercalrica.
Casos especiales: La mayora de los casos de pacientes quemados que

llegan a los hospitales, generalmente sin otra patologa, pueden ser manejados
con mnimos cambios con la frmula de resucitacin recomendada. Sin
embargo, en quemaduras muy grandes o en pacientes con enfermedades
mdicas o quirrgicas preexistentes, se deben considerar otras alternativas de
manejo (3):
a. Pacientes con quemaduras de ms del 80% requieren volmenes

mayores de los calculados. Se debe tener en cuenta la mioglobinuria por
la gran destruccin de tejidos profundos; adems, tener en cuenta los
altos niveles de potasio y la posibilidad de coagulacin intravascular
diseminada.
b. Pacientes con quemaduras elctricas y con traumas por aplastamiento
asociados sufren mionecrosis y mioglobinuria, que llevan a falla renal
aguda deben ser tratados agresivamente y necesitan volmenes
mayores a los calculados. Se les debe mantener una diuresis entre 75-
100 cc/hora utilizando en caso de necesidad diurticos osmticos
(manitol 12,5-25g).
c. Los pacientes politraumatizados tambin requieren mayor cantidad de
lquidos que los calculados y en ocasiones se necesita incluir sangre
fresca total desde el inicio del tratamiento.
d. Los pacientes con lesiones por inhalacin tambin requieren mayores
cantidades de lquidos.
e. Los pacientes con lesiones cardiacas o pulmonares preexistentes
requieren una atencin muy especial, para evitar la sobrecarga de
lquidos que puedan sobrepasar sus limitadas reservas para manejarlos.
Si estn siendo manejados con diurticos que promuevan las prdidas
de potasio, o estn recibiendo glucsidos cardiacos, pueden tener
niveles criticamente bajos y necesitan suplementacin de potasio.
f. Los nios pequeos necesitan consideraciones especiales para la
resucitacin. La filtracin glomerular slo se acerca a la del adulto entre

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el noveno y el doceavo mes de vida y no tiene capacidad total para

concentrar la orina, por lo tanto se recomienda mantener una diuresis de
1 cc/Kg/hora. Tienen ms facilidad de perder agua por evaporacin.
Adems, las reservas de glucgeno se pierden muy rpidamente y
existe el peligro de severa hipoglicemia en los nios muy pequeos; por
lo tanto, los controles de glicemia sern minuciosos y se debe tener en
cuenta iniciar tempranamente la administracin de glucosa al 5% en
agua destilada.
g. A los pacientes a quienes se les ha iniciado muy tarde la resucitacin y
llegan en hipoperfusin y acidosis, se les deben administrar muchos ms
lquidos que los calculados.
h. Los pacientes diabticos merecen especial consideracin y su manejo
depende de cmo se ha estado controlando. La hiperglicemia y la
intolerancia a la glucosa, propias de la quemadura, se ven agravadas
por la hiperglicemia de la diabetes y su manejo necesita insulina. Si se
est aplicando insulina es muy probable que necesite dextrosa desde el
inicio de su tratamiento. Las soluciones hipertnicas son muy peligrosas
por el peligro de coma hiperosmolar. Se deben tener en cuenta los
niveles de potasio cuando se administra glucosa e insulina.
i. En los pacientes con falla renal el manejo de lquidos no puede regirse
por la diuresis.
Complicaciones de la reanimacin:
a. Edema pulmonar agudo: Es infrecuente en las primeras 48 horas post-

quemadura en pacientes con una adecuada fluidoterapia. Si el edema
de pulmn se produce en pacientes con limitada reserva miocrdica,
debe administrarse drogas inotrpicas y disminuir el aporte de lquidos
(5).
b. Acidosis: La causa ms comn es la inadecuada perfusin de los
tejidos por incremento de los valores de cido lctico. Esto en general
revierte al aumentar el aporte de fluidos. En general no es necesario el
aporte de bicarbonato, slo se administrar cuando la acidosis no
revierte con la hidratacin (5).
c. Hipercalemia: Durante la resucitacin slo debe administrarse Ringer
Lactato que contiene porco K. La liberacin de potasio producido por los
glbulos rojos daados por el calor, elevan los niveles en la circulacin.
En general la eliminacin por rion de estos valores elevados es
suficiente para normalizarlos. En algunos casos con destruccin masiva
de tejidos, la excrecin urinaria suele no ser suficiente, deber tratarse
con bicarbonato de Na, glucosa e insulina (5).
d. Hiponatremia: Con el uso de Ringer lactato generalmente resulta una
cada de los valores del Na a 130 uE/1 al final de las primeras 24 de
tratamiento. Esto no representa un dficit salino, no es necesario

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administrar Na extra. Con una apropiado manejo de lquidos, por

evaporacin y por orina se normaliza el balance de Na (5).
Consideracin sobre la reanimacin en nios: La mayor superficie por

unidad de peso que caracteriza a los nios, requiere de la administracin de
mayores volmenes de lquidos. La hipoglucemia suele ocurrir, la reserva de
glucosa cae bruscamente en los nios por los altos niveles de esteroides y
catecolaminas circulantes en las primeras horas postquemadura. Si esto
sucede deber administrarse solucin glucosada conteniendo electrolitos. La
obnubilacin progresiva, convulsiones, u otros signos de irritacin del sistema
nervioso central, nos debe hacer pensar en edema cerebral por excesivo
aporte de lquidos, en estos pacientes debe disminuir el aporte, administrar un
diurtico e instalar hiperventilacin para reducir el Pa CO2 al nivel de 25 - 30
Torr (5).
Estabilizacin, derivacin y transporte: Todo paciente con quemaduras

trmicas, elctricas o qumicas requiere una evaluacin inmediata en un Centro
Asistencial. El personal hospitalario deber evaluar el paciente para una
posible derivacin si no tiene la complejidad necesaria para su tratamiento. El
paciente debe ser siempre evaluado teniendo en cuenta que puede presentar
lesiones asociadas. Todos los procedimientos que se le realicen deben ser
anotados para el momento de la transferencia a la Unidad de Quemados,
enviar la mayor informacin posible sobre el caso. Se recomienda tener
siempre un convenio con un Centro para derivacin de los pacientes y no
perder tiempo en trmites burocrticos (5)
Criterios para derivar un paciente a una unidad de quemados (5):
Pacientes con quemaduras de segundo grado o intermedias con

ms del 10% de superficie corporal.
Quemaduras de cualquier tipo que involucren cara, manos, pies,
genitales y perin
Quemaduras profundas de cualquier extensin.
Quemaduras por electricidad.
Quemaduras por qumicos.
Pacientes con lesin inhalatoria.
Pacientes con patologa pre-existente.
Pacientes con quemaduras y trauma concomitante en el cual la
quemadura le atribuye mayor morbimortalidad.
Nios quemados que estn en Hospital que no tengan Unidad
Peditrica.
Pacientes quemados que tengan alteraciones psiquitricas,
emocionales y problemas para su rehabilitacin.

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Los pacientes que estn en ambos extremos de la vida tienen mayor

riesgo ante una lesin por quemadura. El Grupo Interdisciplinario
entrenado para el tratamiento de pacientes quemados (cirujanos, clnicos,
enfermeras, psiclogos, dietistas y kinesilogos) tiene mejor resultados en
el tratamiento de pacientes, obteniendo menor tiempo de internacin y
menores secuelas estticas y funcionales, obteniendo una reinsercin
social ms rpida (5).
Estabilizacin y preparacin para la transferencia: Una vez que se ha

tomado la decisin de transferir al paciente es esencial que el paciente est
clnicamente estabilizado. Los principales ya fueron descriptos en otros
captulos pero vale la pena recordarlos (5):
Estabilizacin respiratoria. Mantener permeable la va area superior.

Evaluar lesin inhalatoria. Oxigeno humidificado al 100% si se sospecha
intoxicacin por Co.
Estabilizacin Hemodinmica. Colocar va venosa por zona no
quemada. Aplicar la frmula con Ringer Lactato. Colocar sonda Foley.
Medir orina, tratanto de obtener valores de 50 - 100 ml por hora.
Estabilizacin Gastrointestinal No administrar alimentacin antes ni
durante la transferencia. Si tiene ms del 20% de superficie quemada,
colocar sonda nasogstrica.
Estabilizacin de la Quemadura. Lavado con agua y jabn y cubrir con
compresas estriles. No colocar tpicos antibacterianos. Cubrir al
paciente para evitar hipotermia.
Estabilizacin del Dolor. La administracin de morfina se efectuar por
va venosa nicamente.
Inmunizacin Antitetnica. Deber efectuarse una vez que se logre
la estabilizacin hemodinmica.
Documentacin. Se recomienda enviar al paciente con el siguiente modelo de

planilla, para simplificar la recoleccin de datos.
Proceso de transferencia: El contacto, mdico - mdico es esencial por va

telefnica, el mdico derivador informar sobre antecedentes, estado actual y
primeros valores de laboratorio obtenidos. De esta manera el mdico receptor
tendr una idea del estado del paciente para decidir su internacin segn grupo
de gravedad (5).
Manejo de heridas: En la piel quemada, las etapas de cicatrizacin se

cumplen en plazos bien conocidos que dependen de la profundidad de la lesin
y los resultados de su tratamiento (3).

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La profundizacin de una quemadura, es decir la transformacin de quemadura

superficial en una ms profunda, es complicacin muy frecuente, y debe ser
considerada como fracaso de la terapia tpica; el problema que genera la
profundizacin ms rpidamente es la infeccin que, en la superficie quemada,
tiene la capacidad potencial de destruir la dermis no quemada, con base en la
cual se debe producir la epitelizacin (2).
Por lo anterior, el tratamiento adecuado de la herida es de capital importancia y

urgencia en el paciente quemado, pues reduce las probabilidades de infeccin
y mejora la sobrevida de los pacientes y a largo plazo, tambin determina el
resultado de la cicatriz (2).
El procedimiento para las fases inicial y subsecuente es el siguiente (2):
En quemaduras qumicas por cido o lcali, se debe lavar con agua

abundante, mediante ducha tibia, por lo menos durante 120 minutos.
A continuacin se puede proceder como una quemadura ordinaria.
Son excepciones a esta regla las quemaduras por sodio, potasio, litio
y cido sulfdrico, en las cuales la aplicacin de agua tiene el riesgo
de generar una quemadura adicional.
El cirujano debe usar vestido quirrgico, mascarilla, gorro y guantes.
Es preferible trabajar con instrumentadora. En este caso la
instrumentadora usa bata quirrgica y el cirujano slo vestido, sin
blusa. Los guantes se deben cambiar las veces que sea necesario
durante el procedimiento.
Asegurar alguna forma de monitora. Ideal: pulsoxmetro, Dinamap,
cardioscopio y capngrafo.
Aplicar el analgsico, la sedacin o la anestesia segn el caso.
No encender el aire acondicionado para prevenir la hipotermia.

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Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes en la primera sesin.

Rasurar el cabello alrededor de la lesin.
Retirar la tierra o cuerpos extraos adheridos a la superficie
quemada.
Realizar desbridamiento de las ampollas, flictenas y tejido quemado.
Lavar con yodforo diluido en solucin salina estril (Isodine o
Clorexidina jabn o espuma). Dejar en contacto durante un minuto,
luego lavar el yodforo para evitar la acidosis metablica y la
citotoxicidad.
Secar con compresas estriles.
Aplicar sulfadiazina de plata con lidocana 200 mg. La aplicacin se
realiza con guantes estriles. Despus de 2 semanas si no hay
mejoria evidente se debe cambiar el agente tpico.
Cubrir con gasa vaselinada estril.
En las extremidades envolver con plstico, preferible estril, para
ayudar a macerar el tejido necrtico.
Cubrir todas las reas con compresas de quemados, o rollos
abdominales y vendas elsticas o Elastomul. A continuacin cubrir
con malla, si est disponible.
Si existen quemaduras de tronco envolver con una sbana o campo
estril desde las axilas hasta el pubis.
Cubrir la cara con una mscara de compresas. Asegurar toda la
cobertura con tela adhesiva. Si no se dispone del mismo aplicar
mercurio cromo.
La reseccin temprana del tejido quemado y los injertos precoces se

consideran prcticas estndar en todas las unidades de quemados; se recurre
a la reseccin de la escara o escarectoma cuando la quemadura es de
espesor total, a las excisiones tangenciales cuando son quemaduras de
espesor parcial y a la dermoabrasin en lesiones muy superficiales. Las
resecciones mecnicas son muy dolorosas y requieren anestesia o sedacin
adecuada. Cuando la sedacin no es posible o se trata de pacientes
ambulatorios o cuyas quemaduras no son extensas, se puede recurrir a la
maceracin o al desbridamiento enzimtico (2).
Cuando las quemaduras son de espesor intermedio o profundo, el tejido
necrtico debe ser resecado tan pronto las condiciones del paciente lo
permitan, pues este tejido tiene alta posibilidad de contaminacin y posterior
putrefacci (2).
Despus de los procedimientos de reseccin se procede a cubrir la herida. Las

quemaduras superficiales libres de infeccin o contaminacin epitelizan en
forma espontnea en plazo inferior a dos semanas; mientras tanto, se deben
cubrir con tpicos antimicrobianos, coberturas cutneas o una combinacin de
ambos (2).
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Las coberturas cutneas se pueden aplicar sobre una superficie cruenta pero
libre de infeccin, y preferiblemente tambin libre de tejido quemado. Son muy
tiles en las quemaduras superficiales, porque representan un manejo muy
simple y porque adems suprimen gran parte del dolor. En las quemaduras
ms profundas evitan la desecacin y permiten la preservacin de restos
drmicos. De esta manera se reduce la necesidad de injertos y por lo tanto se
mejora el pronstico (2).
El tpico antimicrobiano debe cambiarse antes de 16 das o en cualquier

momento que se observe falta de respuesta teraputica (2).
Las quemaduras ms profundas requieren la aplicacin de injertos,

preferiblemente autlogos, apenas la superficie cruenta se encuentre en
capacidad de recibirlos, es decir, limpia y con tejido subyacente viable, de
preferencia tejido de granulacin. El propsito debe ser injertar todas las
superficies antes de 21 das, si las condiciones lo permiten (2), para evitar la
formacin de cicatrices hipertrficas o queloideas las cuales aumentarn el
riesgo de secuelas.
Recomendaciones de manejo segn tipo de quemadura:
Quemadura Grado II superficial: Pacientes con vesculas de pequeo

tamao, o sin vesculas inicialmente pero con formacin posterior de vesculas
de menos de 2 cm de dimetro. El epitelio de la vescula se debe preservar,
pues evita la desecacin de la herida y permite epitelizacin ms rpida con
cicatriz final de mejor calidad (2).
Se recomienda lavar la herida con solucin salina estril hasta que est
completamente limpia, y aplicar sulfadiazina de plata o gasa impregnada
con clorhexidina (BactigrasR). Cubrir con apsito simple o hidroactivo y
venda liviana que lo sostenga. Una alternativa importante es el uso de
apsitos hidrocoloides (Duoderm) y destaparlos a los 4 o 5 dias. Cubrir con
apsito simple o hidroactivo y venda liviana que lo sostenga. La herida se
debe revisar cada 72 a 120 horas (3 a 5 das) para comprobar que la
epitelizacin es adecuada y que no existen signos de infeccin.Una
alternativa es la cobertura cutnea, como colgeno o colgeno-silicona
(BiobraneR), la piel porcina o el homoinjerto. Se aplican sobre el rea
lesionada y se dejan in situ hasta que se desprenden en forma espontnea.
Se revisan cada 72 horas por la posibilidad de infeccin, ante cuya
sospecha se deben retirar para cambiar la tcnica (2).

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Quemadura Grado II profundo: Si es reciente sin antecedentes ni signos

de contaminacin, el tejido necrtico se debe resecar y para el efecto
existen las siguientes alternativas (2):
Reseccin mecnica, la cual se obtiene mediante excisin tangencial o

dermoabrasin. Procedimiento doloroso, requiere anestesia, anestesia tpica y
analgesia postoperatoria.
Desbridamiento enzimtico, para lo cual se utiliza colagenasa o pectina.
Desbridamiento mecnico pasivo o maceracin. Se consigue aplicando un

plstico estril sobre el rea quemada, o bien vaselina slida o ambas cosas.
Cuando se realiza este tipo de procedimiento, la revisin se debe hacer entre
24 y 48 horas, preferiblemente cada 36 horas. En cada revisin se debe
revaluar el rea, a efecto de aplicar la tcnica apropiada de acuerdo con el
resultado de la inspeccin visual. En las revisiones de los siguientes das, se
puede observar (2):
reas que empiezan a epitelizar. Estas reas no requieren de nuevas

resecciones, dermoabrasiones o desbridamientos. Se deben cubrir
favoreciendo la humedad de la zona para acelerar el proceso de cicatrizacin.
La revisin se lleva a cabo cada 72 horas.
reas de espesor ms profundo que no epitelizan en los primeros 15 das, es

preferible injertarlas, pues la cicatriz ser de muy mala calidad: cicatriz
hipertrfica o retraccin que requiera tratamiento quirrgico; en zonas de
pliegues, cuello o cara dorsal de manos y pies, se prefiere el injerto precoz.
Quemaduras de espesor total: Diagnosticadas de acuerdo con los signos

descritos previamente, deben ser resecadas tan temprano como sea
posible. No realizar la reseccin y esperar su desprendimiento espontneo
causa riesgo de infeccin por debajo de la escara que es proporcional a la
extensin de la quemadura y al estado inmunolgico del paciente (2).
Reseccin mecnica: El propsito es reducir la carga bacteriana, y para el

efecto se utilizan la reseccin del tejido necrtico tan pronto lo permiten las
condiciones hemodinmicas del paciente, y la aplicacin subsecuente de
tpicos. Las tcnicas de reseccin mecnica son las siguientes (2):
Escarectoma. Reseccin del tejido necrtico o escara con

electrobistur para minimizar las prdidas sanguneas. En nuestro
medio se ha establecido el lmite de reseccin en una hora de
ciruga y dos unidades de glbulos rojos; la intervencin se debe

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detener cuando se sobrepase cualquiera de estos parmetros y

proceder en etapas secuenciales hasta completar la reseccin de
todo el tejido necrtico.
Escisin tangencial. Reseccin sucesiva de porciones del rea

lesionada hasta encontrar tejido vivo sangrante. En grandes
extensiones se prefiere utilizar un dermtomo tipo Brown. En
extensiones menores es suficiente con un dermtomo manual o
una cuchilla de afeitar montada en una pinza intestinal o en una
pinza de Rochester recta.
Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculacin. Cuando no es

posible la escarectoma o excisin tangencial por inestabilidad del
paciente o por falta de apoyo logstico, una alternativa fcil es
practicar cortes separados aproximadamente a 1 cm unos de otros,
para cuadricular la escara. Este procedimiento impide la
acumulacin de material purulento por debajo de la escara y
adems permite maceracin y reseccin ms fcil.
Quemaduras circulares: Las quemaduras circulares localizadas alrededor del

trax limitan el movimiento y por lo tanto producen menor capacidad de
expansin, aumento de la presin en la va area y como consecuencia,
hipoventilacin. En los casos ms severos pueden llegar a causar hipoxemia y
retencin de CO2 que requieren asistencia ventilatoria mecnica. El manejo de
estas lesiones incluye la realizacin de escarotoma, seccin de la piel
quemada hasta llegar a tejido viable. Los cortes longitudinales se deben
realizar sobre la lnea axilar anterior en direccin a la espina ilaca
anterosuperior, pero sin llegar hasta ella, para evitar su exposicin. El corte
transversal se debe realizar por debajo del apndice xifoides (2).
Las quemaduras circulares localizadas en las extremidades pueden producir

oclusin venosa y edema que a su vez produce mayor oclusin vascular, hasta
generar isquemia distal y necrosis.
El tratamiento consiste en liberar el tnel carpiano si la mano se encuentra

comprometida y realizar escarotomas mediante corte de la piel quemada hasta
llegar a tejido viable. Estas escarotomas siguen las superficies laterales de las
extremidades. En los dedos se realiza la liberacin en los bordes laterales
internos, se trata de conservar indemnes la superficie radial del primer dedo y
la ulnar del quinto para evitar la cicatriz sobre reas de apoyo (2).
INTRAHOSPITALARIO

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Monitoreo: La evaluacin clnica diaria del paciente quemado requiere, por lo

menos, de dos exmenes al da con criterio integral; es decir, evaluando el
desarrollo clnico propio de la patologa en lo quirrgico y en lo clnico. El
manejo diario del paciente quemado nos permite detectar alteraciones iniciales
previsibles en el quemado para que al ser identificadas nos permita un mejor
manejo preventivo y un oportuno tratamiento correctivo. Es muy comn ver
instalarse cuadros clnicos graves en el quemado que slo son detectados
tardamente cuando es casi imposible su manejo mdico quirrgico. El
paciente gravemente quemado tiene su propia evolucin fisiopatolgica a partir
del primer da de la quemadura, y de acuerdo a esta evolucin podemos
orientar nuestra atencin mdico quirrgica (17).
Evaluacin hidroelectroltica: Las prdidas hdricas a travs del rea
quemada son permanentes y aumentan segn la profundidad y extensin del
rea quemada; es necesario examinar turgencia y elasticidad de la piel,
mucosas, volumen urinario, densidad urinaria y verificar, si el paciente requiere
del examen diario de electrolitos. El sodio especialmente nos va a permitir
orientarnos sobre el estado de hidratacin del paciente. El balance de lquidos
administrados y eliminados en el paciente quemado se debe analizar con un
criterio diferente al de cualquier otro tipo de paciente que se encuentra en
cuidados intensivos. Los parmetros para el anlisis del balance hdrico en el
quemado son multifactoriales y especficos; inherentes a la propia patologa.
Los riesgos de subhidratar o sobrehidratar al paciente se pueden presentar con
alguna frecuencia (17).
Inspeccin del rea quemada y del rea sana: La inspeccin clnica nos va
permitir detectar si hay edema en el rea sana y cual es su intensidad. En la
presencia de edema debemos verificar mediante laboratorio una
hipoproteinemia. El edema en el rea quemada cuando se presenta, se
atribuye a destruccin del sistema venoso, linftico o de retorno. Sin embargo,
el edema en el paciente quemado nos puede alertar hacia otras alteraciones,
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como mal funcionamiento renal, o una sobrecarga hdrica especialmente en

pacientes ancianos y nios. La inspeccin tambin nos permite identificar si
hay alteraciones en la piel sana tales como necrosis. Esta inspeccin nos
permite detectar una infeccin en proceso, presencia o no de tejido de
granulacin en el rea quemada, tambin podemos detectar si el paciente se
encuentra ictrico; por lo general esta ictericia es transitoria e involuciona (17).
Auscultacin cardiaca: Esta nos permite detectar a tiempo alteraciones en el
ritmo cardiaco, la presencia de valvulopatas, o un tercer ruido que nos alerta la
presencia de un proceso infeccioso o de una insuficiencia cardiaca. Tambin
un soplo pan-cardiaco, que en muchos casos se asocia a una hemoglobina
baja inferior a 9 gr% (17).
Ausculatacin pulmonar: La auscultacin pulmonar diaria nos permite

verificar el estado de ventilacin pulmonar, si hay roncus, sibilancias,
crepitacin o disminucin de la ventilacin pulmonar en bases. Datos estos que
nos pueden alertar sobre la presencia de atelectasia o neumona basal; la cual
debe confirmarse con un Rx de trax. Las alteraciones a nivel de bases
pulmonares son muy frecuentes en el paciente quemado y suelen presentarse
debido a la infeccin y al tiempo prolongado en cama. Se recomienda iniciar un
programa de terapia respiratoria adatado al cuadro clnico que presenta el
paciente (17).
Examen abdomino genital: Se debe verificar si existe distensin abdominal,

para poder mantener o modificar el esquema de alimentacin; se debe verificar
tambin si hay presencia de peristaltismo, ya que podemos encontrarnos con
un leo adinmico que en algunos casos puede cursar con alteraciones
electrolticas. Debemos tambin informarnos si el paciente presenta diarrea,
constipacin, cambios en la coloracin de la materia fecal que nos haga
sospechar la presencia de sangrado intestinal. En el examen del aparato
urogenital verificar se existe edema de escroto, por lo general, cuando se
presenta puede ser postural o asociado a hipoproteinemia. Se debe examinar
el aspecto y coloracin de la orina, se es clara, oscura, marrn, roja. Cada uno
de estos aspectos en la coloracin de la orina nos alerta de problemas clnicos
especficos tales como rabdomiolisis, hematuria, modificaciones en la
concentracin de la orina, etc. (17).
Exmenes paraclinicos de rutina: Solicitamos algunos exmenes de
laboratorio para poder confirmar alteraciones clnicas (17):
a. Hemoclasificacin y factor Rh: Es importante una vez que ingrese
el paciente quemado a la institucin hospitalaria solicitar
hemoclasificacin y factor Rh, lo cual nos permite estar prevenidos
para cualquier transfusin sangunea necesaria de emergencia,
especialmente durante la primera semana pos quemadura en donde
se puede presentar una hemorragia de vas digestivas altas; o mas

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adelante, por un cuadro de anemia muy frecuente en el quemado

durante las fases de desbridamientos y autoinjertos. Debemos estar
en comunicacin con el banco de sangre y prevenirlo de las
necesidades de urgencias o las que eventualmente el paciente
quemado podr necesitar. En todo caso, es importante recordar que
por lo general, estos pacientes consumen varias unidades de sangre
durante su tratamiento.
b. Hemograma completo: Este examen nos informa del nivel de
hemoglobina, ya que por lo general el paciente gran quemado
presenta un cuadro anmico durante su evolucin; esto, producto de
algunos factores tales como los baos, curaciones diarias y
desbridamientos quirrgicos a los cuales es sometido. En el paciente
quemado la vida media de los hemates esta disminuida un tercio con
relacin al individuo sano. Es importante sealar que este cuadro de
anemia en el paciente quemado nos obliga a transfundir volmenes
importantes de glbulos rojos empacados.
c. TP - TPT - Recuento de plaquetas: Estos exmenes estn
relacionados con la coagulacin sangunea del paciente quemado.
Despus del trauma trmico, hay alteraciones plaquetarias y del
factor XII en la cascada de la coagulacin. Lo anterior, predispone a
un aumento de la agregacin plaquetaria y la presencia de trombos.
Los continuos desbridamientos quirrgicos, las curaciones diarias y
los procedimientos de autoinjerto de piel exigen la utilizacin
frecuente de transfusiones de sangre lo cual puede alterar los
factores de coagulacin y los valores plaquetarios. Por todo lo
anterior, se debe vigilar el recuento plaquetario y los valores del
tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina.
d. Glicemia - urea creatinina: Estos exmenes nos permiten
verificar, en el caso de la urea la cantidad de nitrgeno eliminado
diariamente por orina, y de esta forma obtener un indicador de la
intensidad de la degradacin de protena diaria. La creatinina nos
informa sobre la filtracin renal, es decir, sobre el funcionamiento de
la perfusin y depuracin renal. El control de glicemia nos puede
alertar hacia estados hiperglicmicos, los cuales pueden ser
transitorios o develar un cuadro diabtico leve o incipiente. Tambin
nos puede detectar un cuadro de diabetes mellitus no tratada.
e. Uroanlisis y densidad urinaria: La densidad urinaria, permite
orientarnos en los volmenes de solucin hidrosalina que estamos
reponiendo, sus valores oscilan entre 1.010 y 1.030; una orina con
una densidad muy alta, nos alerta sobre una reposicin hidrosalina
inadecuada y que debe ser aumentada. Valores por debajo de 1.010
nos informan sobre volmenes muy altos de reposicin, los cuales
deben ajustarse. El uroanlisis nos informa sobre la presencia de un

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foco de infeccin urinaria que nos podr causar bacteriemias y picos

febriles.
f. Protenas totales y fracciones: El valor de las protenas totales, nos
alerta sobre el hipercatabolismo y nos exige mejorar el aporte
proteico al paciente quemado. La hipoproteinemia es muy frecuente
en el paciente quemado y favorece la aparicin de edema en las
reas no quemadas. La relacin albmina - globulina debe ser de
uno; en la medida en que disminuye por debajo de ste valor, el
edema se puede acentuar y en algunos casos puede ser necesario
utilizar albmina o plasma humano. Cuando la relacin albmina
globulina est invertida, es mandatorio utilizar albmina humana al
20%. El control de los valores de las protenas totales es muy
importante en la fase de reconstruccin tisular, la cual se inicia a
partir de la segunda semana post-quemadura.
g. Ionograma (Na - Cl - K): El Ionograma, nos ayuda a controlar la
reposicin hidrosalina, en especial el sodio. El potasio srico
debemos controlarlo pues tiende a mostrar modificaciones con
tendencia a aumentar durante la primera semana y con tendencia a
disminuir y caer por debajo de su valor mnimo, despus de la
segunda semana de la quemadura.
h. Gasometra arterial: Aunque este no es un examen que deba
realizarse diariamente durante toda la evolucin del paciente
quemado, si es importante utilizarlo durante la primera semana pos-
quemadura, ya que nos ayuda a controlar la acidosis metablica que
frecuentemente se presenta durante este periodo en el paciente
quemado. Debe ser realizado a todo paciente con quemadura severa
o de va area.
i. Radiografa de trax: Se ordena cada cuarenta y ocho setenta y
dos horas segn el cuadro clnico que este presentando el paciente
quemado. El Rx de trax nos informa sobre varias alteraciones que
pueden presentarse en el paciente quemado tales como: Pulmn de
schock, atelectasias, neumona, derrame pleural, neumotrax.
Sugerimos en lo posible que el Rx de trax sea realizado con el
paciente en posicin semisentada para conseguir una mejor imagen
radiolgica.
Soporte nutricional: El paciente con quemaduras extensas exhibe un

marcado estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo, mayor que en
cualquier otro tipo de trauma, que persiste por varias semanas, hasta tanto la
herida haya cicatrizado. En los pacientes con quemaduras graves el soporte
nutricional de escogencia es el mtodo enteral, mediante suplementos orales o
por medio de un tubo delgado nasogstrico o nasoyeyunal. El mantenimiento
de un adecuado estado nutricional representa el factor de mayor importancia

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en cuanto a la supervivencia del paciente quemado, una vez sobrepasada la

etapa de reanimacin (10, 13).
Las tasas metablicas de los pacientes quemados pueden ser el doble o ms
del doble de un paciente normal, lo cual explica la gran prdida de masa
muscular en los das siguientes a la quemadura. Adems, se deteriora la
produccin de anticuerpos y la respuesta celular especfica. En la prctica
clnica, cuando se encuentra un paciente con evolucin trpida o con retroceso
en su evolucin a pesar de tratamiento aceptable, la primera hiptesis de
trabajo debe ser revisar el estado y el manejo nutricional del individuo. La
American Burn Association (ABA) propone las siguientes opciones (2):
a. La nutricin debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea

posible.
b. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperacin.
c. En pacientes con quemaduras de mas del 20% de superficie
corporal, la relacin caloras/nitrgeno debe ser 110:1 menor.
d. La nutricin mediante sonda postpilrica se puede utilizar durante
los periodos pre, intra y postoperatorio sin riesgo significativo de
broncoaspiracin.
La mayora de las unidades de quemados, incluyendo las de los pases
desarrollados, continan utilizando las frmulas y comparan sus clculos con
la evolucin del paciente, los resultados de los estudios o con mtodos
alternativos que permitan calcular el gasto energtico. Las frmulas ms
utilizadas son la ecuacin modificada de Harris-Benedict y la frmula de
Curreri (2).
La ecuacin de Harris- Benedict predice las necesidades energticas basales
con base en el sexo, el peso en kilos, la estatura en centmetros y la edad en
aos. Las frmulas son las siguientes (2):
Mujeres: 665,1+9,56 (kg) + 1,85 (cm) 4,68 (aos)

Hombres: 66,47 + 13,75 (kg) + 5,0 (cm) 6,76 (aos)
Se deben aplicar factores de estrs, porque la frmula no los considera y los
clculos bsales subestiman las necesidades calricas de los pacientes
quemados. Los factores de estrs sugeridos segn porcentaje de quemadura
son los siguientes (2):
<20% 1,2-1,4
20-25% 1,6
25-30% 1,7
30-35% 1,8
35-40% 1,9
>40% 2,0

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La ecuacin de Curreri y la de Curreri peditrica (junior) son las siguientes (2):
Adultos: (25 x kg) + (40 x % Superficie Quemada)

Nios:
o <1 ao: kilocaloras basales (RDA) + 15 kilocaloras x
% quemaduras
o 1-3 aos: kilocaloras basales + 25 kilocaloras x %
quemaduras
o 4-15 aos: kilocaloras basales + 40 kilocaloras x %
quemaduras.
Clculos de requerimientos (2):
Protenas: Los requerimientos proteicos se incrementan debido a las

necesidades de cicatrizacin de la herida, hasta 2,0 a 2,5 gramos por kilo de
peso corporal y por da y hasta 3,0 4,0 gramos por kilo diario en los nios.
Un aporte mayor no ayuda al paciente y puede ser perjudicial, si hay falla
renal. La relacin caloras/nitrgeno debe ser 1:100 o menor; se prefiere la
ruta enteral (2).
Carbohidratos: La herida por quemadura slo puede utilizar glucosa como

fuente energtica y no puede usar fuentes alternativas. Pueden ser necesarios
unos 7 gramos por kilo al da, alrededor de 2.000 kilocaloras para un individuo
de 70 kilos. La complicacin ms frecuente en la nutricin de los pacientes
quemados es la intolerancia a la glucosa (2).
Lpidos. La recomendacin usual es suministrar 15 a 30% de las caloras en

forma de grasa, es decir 1 a 2 gramos de lpidos por kilo y por da; los cidos
omega 3, que se encuentra principalmente en el aceite de pescado y algunos
productos marinos, parecen tener efecto benfico sobre la inmunocompetencia
en los pacientes quemados (2).
Micronutrientes: Se denominan micronutrientes a las vitaminas y los elementos

traza. Los requerimientos exactos de vitaminas en pacientes quemados no han
sido definidos. Por esta razn se considera que el aporte debe incluir por lo
menos las recomendaciones de los requerimientos mnimos diarios (RDA). De
estos los ms importantes para el paciente quemado son (2):
- Vitamina A. Es factor importante en la cicatrizacin de las heridas y en el
crecimiento epitelial. Se recomienda suministrar 3.000 microgramos por da en
el adulto y dosis proporcionales en los nios. La sobredosis puede producir
toxicidad.

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- Vitamina C. Se recomienda suministrar 1.000 mg (1 gramo) diario de vitamina

C en el paciente quemado, es decir 20 veces las recomendaciones de la RDA
(Recommended Dietary Alowance).
- Zinc. Se recomienda un suplemento de 200 mg diarios, es decir 15 veces la

cifra de requerimientos mnimos.
Las proporciones de macronutrientes generalmente aceptadas en pacientes

quemados son (2):
- Carbohidratos 50-55%
- Grasa 20-25%
- Protenas 15-20%
Los pacientes quemados son inapetentes. Como estrategia en tal caso, White y
Kamles han sugerido (2):
a. Suministrar los alimentos a tiempo y en un entorno adecuado.

b. Eliminar las distracciones, tales como la televisin.
c. Estimular pero no obligar a comer.
d. Reforzar los comportamientos adecuados e ignorar la conducta
negativa.
e. Educar al personal y a los padres respecto de los planes de
intervencin nutricional.
Infeccin
Diagnstico y manejo
La infeccin con compromiso sistmico contina siendo la principal causa de

muerte en el paciente quemado. Este paciente es muy susceptible porque ha
perdido su primera lnea de defensa contra la invasin de los microorganismos,
que es la piel, la zona quemada contiene tejido no viable y una muy pobre
microcirculacin. Adems, nos encontramos con un paciente totalmente
inmunosuprimido y rodeado de grmenes, no solamente por sus propios
microorganismos, sino tambin los de su entorno; por lo tanto, no es una
sorpresa que el paciente quemado sea extremadamente susceptible a la
infeccin (3).
Signos locales de infeccin
Se consideran signos locales de infeccin los siguientes (2):

- Eritema alrededor del borde del rea quemada.
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- Costra difcil de desprender o adherencia de cualquier color.

- Mal olor u olor a grmenes especficos.
- Falta de mejora con el tratamiento usual.
- Profundizacin de la herida.
Adems de estos signos, algunos grmenes tienen caractersticas propias que

es importante detectar porque permiten diagnstico clnico antes de que se
obtengan los resultados del laboratorio. Los ms frecuentes son (2):
a. Pseudomonas aeruginosa: Se caracteriza por la aparicin de leucopenia y
progresin muy rpida hacia SIRS y de Disfuncin Mltiple de rganos. Si el
recuento de leucocitos aparece normal o ligeramente disminuido, se deben
buscar en la herida los signos propios de este germen que son: Tejido de color
gris o violceo, punteado hemorrgico de aspecto petequial (moteado),
fluorescencia positiva y olor caracterstico (2).
b. Estafilococo aureus: Tiene una evolucin ms lenta, se caracteriza por
leucocitosis en lugar de leucopenia. Las heridas infectadas por este germen se
caracterizan por: Palidez del tejido de granulacin, tejido de granulacin
deprimido y aparicin de pstulas o comedones (2).
Signos sistmicos de infeccin
Se deben tener en cuenta:

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Conciencia: El paciente con quemaduras extensas sufre una serie de

trastornos sicolgicos bien conocidos, pero el Glasgow se debe
mantener en 15 en 11 si est intubado. La alteracin de la esfera
mental sin causa justificada debe hacer pensar en infeccin hasta que
se demuestre lo contrario. Si el paciente recibe medicacin siquitrica,
se debe suspender esta medicacin y en todo caso suponer que el
trastorno es de origen metablico y no medicamentoso (2).
Tensin arterial: cada no justificada de la Presin Arterial Media (PAM)
en 10 mm Hg o ms; esa tendencia a bajar es medida muy sensible de
vasodilatacin, la cual por su parte supone la migracin de productos
de degradacin al lecho vascular sistmico.
Temperatura: los pacientes quemados, por hipermetabolismo suelen
tener 37.5 centgrados ms o menos 3 dcimas. El aumento o
disminucin de ms de 1C o las temperaturas por encima de 38C
son indicaciones de foco infeccioso no resuelto. Es de particular
importancia la hipotermia, por debajo de 36,5, que obliga a buscar un
germen Gram negativo.
Respiracin: 20 respiraciones por minuto o ms indican infeccin
respiratoria y sospecha de quemadura por inhalacin.
Gasto urinario: La disminucin de la diuresis a pesar de un suministro
de lquidos de acuerdo a las estimaciones calculadas, debe hacer
suponer que se est gestando un tercer espacio, o que existe
vasodilatacin. En ambos casos el origen de estos fenmenos es la
infeccin (2).
Signos gastrointestinales: son signos de infeccin no controlada:
Intolerancia a la nutricin enteral, leo sin lesin de vsceras
abdominales, diarrea de causa no justificada y hemorragia digestiva
(2).
Exmenes de laboratorio: entre estos tenemos el hemograma, los
electrolitos y la creatinina la cual se toma dos o tres veces por semana
y la glicemia se debe monitorizar con glucometra. En cuanto al
hemograma los neutrfilos tienen una vida media de 8 a 9 horas por
este motivo, las cifras del leucograma se deben interpretar con cautela.
Sin embargo, y por este mismo hecho el leucograma es una prueba
muy sensible que permite detectar en forma temprana un proceso
infeccioso. Se consideran signos de infeccin:
- Cada del hematocrito en 2 puntos o ms en ausencia de

hemorragia.
- Leucocitosis: los pacientes quemados tienen glbulos blancos
un poco por encima de las cifras normales, entre 11.000 y
13.000. Valores por encima de 15.000 se consideran anormales
y deben obligar a la bsqueda de algn foco. La leucocitosis en
estos pacientes significa rea de necrosis sin resecar o
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infeccin por cocos Gram positivos, especficamente

estafilococos.
- Leucopenia: es particularmente ominosa la cada brusca del
recuento de glbulos blancos. Por ejemplo un hemograma con
recuento leucocitario de 6.000 y neutrfilos de 87% parece
aceptable para una persona sin quemaduras. Sin embargo, en
un paciente quemado es una cifra baja; y si en este paciente 48
horas antes el leucograma mostraba leucocitosis, por ejemplo
de 15.000 y 85% de neutrfilos puede significar leucopenia y
neutropenia en curso. Si el paciente no recibi sulfadiazina
como agente tpico, entonces probablemente est en proceso
de sepsis por Gram negativos; los ms frecuentes en la herida
quemada son las Enterobactericeas, y de stas Pseudomonas
aeruginosa y Acinetobacter baumanni.
- Trombocitopenia: tendencia a la baja o cualquier recuento con
menos de 100.000 plaquetas por mm3.
- Hemocultivo. Puede resultar positivo por bacteremia transitoria
debida a la manipulacin del rea cruenta, o bien a
consecuencia de diseminacin de grmenes desde catteres;
en la mayora de los casos, sin embargo, tiene o tuvo origen en
un rea quemada infectada. Los hemocultivos positivos en el
paciente quemado no se deben interpretar como contaminacin,
a menos que el estado general del individuo sea excelente.
Debido al intenso grado de inmunosupresin presente, un
hemocultivo positivo generalmente es indicacin para iniciar
tratamiento antimicrobiano especfico.
Tratamiento de la infeccin
Principios generales
Se debe remover la escara desvitalizada, donde se sospecha que se ha

iniciado la sepsis. Idealmente se debe retirar todo el tejido desvitalizado y
drenar abscesos. Se dar soporte cardiopulmonar y nutricional (3).
Terapia emprica
Cuando se sospecha clnicamente la sepsis, se debe iniciar un tratamiento

emprico mientras nos llega la confirmacin bacteriolgica del cultivo y
antibiograma especfico. La orientacin del antibitico estar dada por la flora
ms frecuente de la respectiva unidad y la sensibilidad a los antibiticos que
hayan sido efectivos contra los mismos. Generalmente se empieza con una
combinacin de cefalosporina o penicilina penicilinasa-resistente, ms un

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aminoglicsido. Esto nos dar cubrimiento contra S. aureus y contra los

grmenes gramnegativos (3).
Terapia especfica
Se inicia tan pronto tengamos la confirmacin del germen y su sensibilidad a

los antibiticos. Prcticamente todos los rganos o sistemas que tienen que ver
con la disposicin farmacocintica de los antibiticos sistmicos administrados
al paciente quemado, estn afectados. Un principio mayor en la consideracin
del uso de antibiticos sistmicos en pacientes quemados es que la poblacin
de microorganismos de cada unidad va variando con el tiempo, y lo que es
efectivo en una unidad puede que tenga muy poca aplicabilidad en las otras.
Se recomienda algunas reglas generales que deben tenerse en cuenta para el
uso de antibiticos sistmicos en el paciente quemado (3):
El paciente quemado siempre estar expuesto a los grmenes

independientemente del medio en que se encuentre.
No hay un solo antibitico o una combinacin de agentes que destruya
todos los microorganismos a que se expone el paciente quemado.
Antes de seleccionar el agente antimicrobiano se debe determinar cul
es el organismo y su patogenicidad. Se harn cultivos rutinarios al
paciente y un seguimiento a los cambios en la flora de las unidades.
Si se requiere ms de un antibitico se deben usar slo combinaciones
de probada eficacia (se debe revisar la literatura regularmente).
El uso de varios antibiticos simultneamente incrementa el riego de
resistencia bacteriana o invasin por hongos.
Cuando se inicie el tratamiento, el antibitico no debe interrumpirse
tempranamente o continuarse por largo tiempo. Se recomienda darlo
por cinco a siete das. En caso de estafilococo, entre 10 a 14, das y
para algunos casos como endocarditis u osteomielitis, por cuatro a seis
semanas.
Cuando sea posible, se debe calcular la dosis basados en la
concentracin srica.
Debido a los cambios farmacocinticos los quemados necesitan dosis ms

agresivas de agentes antimicrobianos, bien sea aumentando la dosis o
disminuyendo los intervalos de administracin. En aquellos pacientes que
tengan funcin renal disminuida se requiere disminuir la dosis para prevenir la
acumulacin del medicamento. Se debe conocer el comportamiento de los
antibiticos en el paciente quemado con estudios farmacocinticos, algunos de
los cuales estn disponibles, sobre todo para aminoglicsidos (gentamicina,
tobramicina y amikacina), vancomicina, ceftazidime, ticarcilina, enoxacina,
imipenem y aztreonan (3).

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El antibitico ideal es el que penetre rpidamente al sitio de infeccin, que sea

bactericida, no txico, que no altere el patrn de resistencia de otros
organismos y que salga rpidamente del organismo cuando no se necesite.
Cada antibitico tiene sus propias caractersticas teraputicas, efectos
colaterales y toxicidades que deben conocerse antes de prescribirlos (3).
Los informes de los cultivos sobre susceptibilidad y resistencia deben servir

solamente de gua, pues no necesariamente hay correlacin entre la eficacia in
vivo e in vitro de los antibiticos. Un buen mtodo alternativo para determinar la
susceptibilidad antimicrobiana es la determinacin de la concentracin
inhibitoria mnima de antibitico requerida para inhibir el crecimiento del
microorganismo. No hay que olvidar que la flora propia de las unidades de
quemados va cambiando con el tiempo y por lo tanto necesita actualizacin
permanente (3).
Cuando se encuentra infeccin por hongos, la medicacin aceptable hoy en da

es la anfotericina B. ltimamente se estn haciendo ensayos con fluconazol,
por su eficacia y pocos efectos secundarios en pacientes no tan graves. En los
pacientes gravemente enfermos, la anfotericina B sigue siendo de primera
eleccin. La desbridacin debe ser extremadamente agresiva, llegando en
algunas oportunidades a la amputacin.
La administracin de la anfotericina debe ser supervisada por un especialista

en enfermedades infecciosas. La dosis recomendada es de 0.5 mg/Kg/da La
duracin del tratamiento generalmente dura de 12 a 14 das. Para los otros
hongos, generalmente entre 30 y 40 das (3). La nistatina se puede usar como
agente tpico en caso de infeccin local.
Las infecciones por virus son cada vez ms frecuentes. Son causadas por
citomegalovirus, herpes simple y varicela zoster y adenovirus. Dependiendo del
germen causal el tratamiento es especfico, por ejemplo para citomegalovirus el
manejo es con ganciclovir a 10 mg/kg/da, dividido cada 12 horas durante 14 a
21 das. En infecciones pore herpes en mayores de 12 aos se usa aciclovir a
5 mg/kg cada 8 horas durante 7 a 14 das. En menores de 12 aos 10 mg/kg
cada 8 horas durante 7 das (17).
Otras medidas
La administracin de los lquidos es importantsima, ya que la hipotensin debe

compensarse con suficiente volumen para mantener una buena diuresis.

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Algunos recomiendan el uso de corticoides pero su uso an es controvertido.

Se mantendr una buena monitora hemodinmica por el gran potencial que
tiene el paciente de desarrollar el sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
Un buen suplemento nutricional le brindar ms posibilidades de recuperacin.
Es recomendable considerar el cambio del bacteriosttico tpico, pues se

puede presentar resistencia al mismo. Cuando se ha expandido el
compartimiento vascular y la presin arterial permanece baja, se debe
considerar el uso de drogas vasoactivas. Cuando hay hipoxia severa o un gran
esfuerzo respiratorio, se debe considerar la posibilidad de intubacin y soporte
ventilatorio (3).
Falla Multisistmica:
A pesar de las medidas sofisticadas para neutralizar la fisiopatologa de las

respuestas local y sistmica a la quemadura, se observa un deterioro
progresivo en la funcin de varios rganos sistmicos. Estos cambios ocurren
simultneamente o en cierta secuencia, una causa comn puede existir para
que se produzcan estos daos sistmicos (3).
La causa de FMO radica en procesos que cursan con dao tisular severo o con
una gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecnico,
infeccin, shock y pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatologa del
FMO existen 4 hiptesis que se traslapan unas con otras (8):
Hiptesis infecciosa: No todos los FMO, aunque la gran mayora

tienen un origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y
sus exotoxinas, estimulan la produccin de citokinas y otros
mediadores inflamatorios que son responsables directos de daos a
rganos.
Hiptesis Macrfagos-Citokinas: El estmulo y activacin prolongada
de macrfagos resulta en formacin y liberacin excesiva de
citokinas y otros productos mediante un efecto de cascada que
involucra la inmunidad humoral y celular ejerciendo daos locales y
sistmicos. Estos mediadores son factor necrotizante tumoral (TNF),
interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) e interferon gamma.
Hiptesis Micro circulatoria: La injuria a rganos est estrechamente
relacionada a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, adems a
la lesin endotelial por cualquier causa y a formacin de micro
agregantes. De igual forma, el fenmeno de re-perfusin parece
contribuir al dao tisular debido a la presencia de enzimas que
producen sustancias oxidantes como la xantina-oxidasa, productora
de perxido, oxgeno reducido y uratos a partir de lipoxantinas en
presencia de oxgeno.

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Hiptesis Intestinal: El intestino es el rgano ms susceptible al

sndrome isquemia - reperfusin, por lo que el dao necesario para
aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal es mnimo y en
consecuencia se produce traslocacin bacteriana.
Independientemente de la causa, se ha observado que varios sistemas fallan.

Especficamente los sistemas pulmonar, cardiaco, renal, heptico,
hematolgico, gastrointestinal y nervioso. En el primer estado se produce
sepsis, falla pulmonar e hipoxia, seguida por una falla heptica y finalmente
una falla cardiaca biventricular que no responde al reemplazo de volumen ni a
los inotrpicos. Una vez ste sndrome comienza en el paciente quemado,
prcticamente no hay mucho que hacer para prevenir el desenlace (3).
Muchos autores han estudiado este estado y lo relacionan directamente con el

porcentaje de quemadura y la presencia de infeccin, afirmando que casi todos
los pacientes que mueren despus de las 72 horas presentan falla orgnica
mltiple (3).
El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO

mediante una buena reanimacin, un buen control de infeccin, un buen
soporte nutricional y oportunas intervenciones quirrgicas con remocin de
tejido quemado e injerto, evitando esta complicacin en buen nmero de
pacientes. En la actualidad se dispone de anticuerpos antitoxinas, anti-TNF,
bloqueadores competitivos de IL-1 y agentes antioxidantes (8).
PRONSTICO
Los siguientes son factores que agravan el pronstico de un paciente quemado

(6):
Edad < de 2 aos y > de 70 aos, edades extremas
Localizacin de las quemaduras en vas areas, perin y zonas anexas.
Traumatismos concurrentes a quemaduras
Enfermedades y/o condiciones concurrentes como:
o Embarazo
o Dependencia a sustancias y drogas narcticas
o Alteraciones psiquitricas y psicosociales

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o Diabetes
o Cardiovasculares
o Desnutricin
o Alteraciones sanguneas y hemodinmicas
o Afecciones crnicas broncopulmonares
o Insuficiencia renal, heptica o suprarrenal
o Antecedentes de lcera gastroduodenal
o SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
REHABILITACIN
Se debe iniciar desde el momento en que los parmetros hemodinmicos y

respiratorios se estabilicen. La rehabilitacin del paciente quemado comprende
terapia respiratoria, frulas y posicin para evitar retracciones y deformaciones,
terapia fsica y presoterapia con lycra, para evitar la aparicin de queloides y
mejorar la calidad de la cicatriz como se observa en la figura (2).
Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la funcin y la
esttica se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de
vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas
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inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una

reanimacin exitosa y buen cierre de la herida, ser menos que deseable. La
rehabilitacin del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de
reanimacin aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad
sociolaboral inicie (8).
Existen principios que deben aplicarse inmediatamente despus del trauma
trmico para asegurarse la ms temprana y ptima rehabilitacin del paciente.
Los cuidados de rehabilitacin deben comenzar el mismo da y las metas son:

limitar o prevenir prdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones
anatmicas, prevenir prdida de masa muscular y retornar al paciente a sus
actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse
un programa de rehabilitacin para el paciente quemado y para sus
necesidades particulares (8).
Existen cuatro principios bsicos para la rehabilitacin del quemado (8):
1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo da del trauma.
2. El programa debe evitar perodos prolongados de inmovilidad y cualquier

parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con
frecuencia.
3. Los movimientos activos deben iniciarse en el perodo de reanimacin.
4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados

de rehabilitacin, readaptado cada vez que las necesidades del paciente
vayan cambiando.
A la admisin del paciente, los planes deben considerar la prevencin de

contractura muscular y deformidad anatmica. La implementacin de tales
medidas ha de ser individual. La incidencia de contracturas en el pasado ha
sido reducida hoy en da de forma significativa, a travs del uso frecuente de
ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento
adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus familiares debe
concientizrsele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos
tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueo (8).
DEAMBULACIN Y ARCOS DE MOVIMIENTO
Deambulacin: La deambulacin debe instituirse tan pronto como sea posible

con el fin de reducir la prdida de masa muscular y ayudar a estimular el

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apetito. La deambulacin temprana, tambin reducir los riesgos de lcera

cutnea por presin. En adicin, pedir al paciente que salga de la cama y se
siente en una silla gran parte del da, aumentar el volumen respiratorio y le
dar la sensacin psicolgica de "normalidad" al paciente. Las articulaciones
de todas las extremidades deben moverse a travs de las 24 horas del da a
menos que no exista alguna contraindicacin. Los pacientes con heridas
abiertas por escarotomas o fasciotomas, pueden usualmente, mover estas
partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la
evolucin (8).
Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican

ejercicios pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o
contracturada es un proceso delicado; mejor sera que lo realice un experto
fisiatra. El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el da,
debiendo implementarse un horario de actividades planificadas con ejercicios
frecuentes y de corta duracin (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz
de tolerar cada seccin sin fatiga por 2 3 das, los perodos pueden ser
incrementados lentamente en duracin y reducidos en frecuencia. Ejercicios
prolongados aumentarn el tono y previenen la prdida de masa muscular (8).
Arcos de movimiento: Los arcos de movimiento deben ser aconsejados,

permitiendo al paciente que cumpla todas las actividades del diario vivir por s
mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, alimentarse, deambular al
bao o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias curas, pueden
facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le
otorgar al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio
ambiente.Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos
debe permitirse tales como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos
utensilios, llenara al paciente de sentimientos de autorrealizacin, mejora de
su autoestima y ulteriormente alienta su participacin, reduciendo su
dependencia de otros (8).
POSICIONAMIENTO
An con el ms colaborador de los pacientes, los programas de arcos de

movimientos activos/pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el
desarrollo de deformidades y contracturas.
En esta situacin el posicionamiento adecuado en cama se convierte en una

necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es

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el factor ms importante de perdida de movimientos, masa muscular y

deformidad anatmica, se necesitan otras medidas de ayuda.
El posicionamiento adecuado es crtico para mantener los movimientos

articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden
en tan slo 8 horas de sueo en posicin cmoda (8).
Buscando posicin confortable los pacientes pedirn una almohada para la

cabeza mientras descansan, la posicin con almohada est contraindicada en
quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexin de la nuca usualmente
se acompaa de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser
minimizado colocando la nuca en extensin ventral durante el reposo y el
sueo (8).
Durante el sueo, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables

de sus articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que
cambian frecuentemente de posicin durante el sueo.
Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperacin de quemaduras

usualmente evitarn que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta
razn, inmovilidad articular. Puede ser difcil para el paciente mantener la
posicin adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitar el uso de
frulas (8).
Los hombros deben estar en abduccin de 80 a 90 con el codo en extensin

completa y las muecas extendidas de 30 a 40 previniendo as posiciones
indeseables de pequeas articulaciones de las manos y muecas.
Con la mueca extendida de 30 a 40 las articulaciones metacarpofalngicas

(MF), asumirn posicin en flexin debido al tiraje de los msculos intrnsecos.
En esta posicin las articulaciones interfalngicas (IF) estaran en flexin
intermedia (posicin de reposo) y el pulgar asumir posicin de abduccin
intermedia (8).
Estos son diferentes tipos de posicionamiento para evitar contracturas (8):

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Los posicionamientos correctos tambin son modulados por el edema

perifrico. Toda parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazn
para permitir el drenaje linftico. Los brazos pueden requerir elevacin para
favorecer retorno venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se
puede utilizar vendajes elsticos para modular el edema (8).
FERULIZACIN
Las consideraciones y los principios de la ferulizacin son los mismos que los
del posicionamiento. Las frulas estn indicadas para evitar daos ulteriores a
estructuras expuestas, nervios, tendones, reas edematosas y para la
inmovilizacin de fracturas menores. Las frulas son fabricadas de una serie de
materiales, probablemente, los ms comunes son los materiales termoplsticos
de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados
directamente sobre el paciente para obtener ajuste mximo. Las frulas se
colocan sobre los apsitos y se aseguran con vendajes elsticos (6).

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Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo
de la herida, por lo tanto, la inmovilizacin con fijadores externos es el
tratamiento ms comn.
Los clavos pueden ser tratados con los mismos antispticos y antibiticos
tpicos aplicados a las heridas. La fijacin externa permite la visualizacin
directa de la herida y permiten la colocacin de injertos de piel incluso
alrededor de los clavos (8).
Las manos y las muecas, son reas que requieren ferulizacin en la evolucin
pos-quemadura. La flexin se considera como la posicin de descanso de la
mueca con la tendencia de las articulacin MF a hiperextenderse, las
articulaciones IF a flexionarse y rotacin con prdida de abduccin del pulgar.
Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulizacin y extensin de la
mueca (8).
En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la correccin de la mueca

en flexin no corregir la hiperextensin de la articulacin MF, la flexin IF y la
abduccin del pulgar. Tales quemaduras, requieren frulas desde el tercio 1/2
del antebrazo hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las
articulaciones MF en por lo menos 70 de flexin con las articulaciones IF en
casi extensin total y el pulgar, con abduccin amplia y ligera oposicin.
Como sucede con todas las ferulizaciones, stas deben ser llevadas solamente
cuando el paciente est en reposo, deben realizarse movimientos de arcos
durante las horas de fisiatra (8).
Las frulas inmovilizadoras tambin son colocadas sobre extremidades

injertadas para garantizar que el injerto no se deslice durante su integracin y
para mantener posicionamiento ptimo durante este proceso. En estos casos,
las frulas se colocan en quirfano sobre los apsitos y fijadas con vendaje
elstico.
Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 5 das hasta que los
injertos estn asegurados, luego de ste periodo, se iniciarn arcos de
movilidad pasivos, segn la indicacin del especialista. Usualmente entre el
sptimo y octavo da, el paciente ser capaz de realizar movimientos activos
(8).
CONTROL DE CICATRIZACIN
Existen estudios que han demostrado que la aplicacin de ropa compresiva

sobre la herida puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se
presentar en una herida quemadura o en un injerto.

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La cicatriz hipertrfica es consecuencia del ordenamiento catico de las fibras

colgenas dentro de la herida durante la cicatrizacin (8).
Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiologa de

este fenmeno. Los vendajes elsticos, estoquinetas con refuerzo elstico o
ropa fabricada a la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las reas
lesionadas para minimizar la formacin de cicatrices hipertrficas.
La compresin sobre la herida permite que las fibras colgenas

desorganizadas se ordenen en forma paralela, similar a la de posicin normal
de colgeno, evitando as hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a
aparecer temprano en la evolucin de la herida, es importante aplicar vendajes
elsticos sobre los apsitos (8).
Los estoquinetas con refuerzos elsticos pueden utilizarse cuando la herida

cierre. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada
justo antes del egreso del paciente.
La ropa elstica compresiva debe llevarse 23 horas al da sobre todas las reas
quemadas hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener,
por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio
diariamente.
La maduracin de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 aos, en promedio

de 18 meses post-quemadura. La maduracin se identifica cuando desaparece
el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no madure la cicatriz,
siempre habr potencial para la formacin de hipertrofia, queloides y
contracturas, sobre todo, en articulaciones (8).
Terapia elstica compresiva, diferentes regiones del cuerpo y detalle de la cara

utilizando mscara transparente de UVEX (8) o lycras compresivas:

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ALGORITMO
EVALUCION Y MANEJO INICAL DEL PACIENTE
QUEMADO
1. EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

A. Aleje la vctima de la fuente
B. Retire la ropa quemada
C. Quemaduras qumicas
1. Lavado continuo y con abundante agua
2. Irrigacin prolongada de los ojos
3. Remover toda la ropa contaminada
4. Uso de medidas de proteccin
(ropa, guantes, anteojos, tapabocas)
2. MANTENER VENTILACION
A. Oxgeno humidificado 100% por mscara
para tratamiento de posible intoxicacin por CO
B. Examen de va area - signos de
lesin por inhalacin:
1. Quemadura de vibrisas
2. Material carbonceo en va area superior
3. Edema o cambios inflamatorios en orofaringe
o va area superior
C. Mantener va area permeable
1. Intubacin orotraqueal - tener en cuenta:

a. Trauma de cuello asociado
b. Trauma de pared torcica asociado
c. Edema agudo de va area

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3. RCCP
Si no hay pulso o no se detecta actividad cardaca
4. HISTORIA
A. Cicunstancias del accidente

B. Enfermedades preexistentes
C. Ingestin de medicamentos
D. Alergias
E. Accidente en espacio cerrado
F. Uso de alcohol o drogas
5. EXAMEN FISICO
A. Evaluar traumas asociados
B. Estimar extensin y profundidad de la quemadura

C. Peso
D. Areas especiales: cara, cuello. manos,
pliegues de flexin, genitales

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6. REANIMACION LEV
A. En pacientes con quemaduras de ms del 20%
B. Canalizar vena(s) lejos de la quemadura

C. Sonda vesical a drenaje cerrado
D. Estimar necesidades de LEV para las primeras
24 horas post-quemadura: Lactato Ringer a
4cc/kg/%SCT: mitad en las 1as 8 horas y el resto
en las siguientes 16h. (hasta 50% SC mximo)
E. Mantener diuresis:
1. Adultos: 50-70 cc /hora

2. Nios: 1 cc/kg/hora
7. MANTENER CIRCULACION
A. Retirar anillos y pulseras en extremidades
B. signos de disfuncin circulatoria

1. cianosis
2. disminucin de llenado capilar
3. signos neurolgicos progresivos: parestesias,

dolor profundo, etc
C. Escarotomas: en quemaduras circulares
de extremidades, trax o abdomen
D. Fasciotomas: en quirfano

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8. SNG
En caso de naseas, vmito, distensin
o quemaduras mayores del 25%
Proteccin gstrica: ranitidina 50 mg IV c/8h
9. ANALGESIA
A. Morfina: 0.05-0.1 mg/kg c/4 h
B. Meperidina: 1 mg/kg c/4h
10. PROFILAXIS ANTITETANICA
11. ANTIBIOTICOS
No usar antibiticos profilcticos
Quemaduras de genitales o contaminacin
demostrada: cefalosporina de 1a generacin o PNC
+ aminoglicsido
12. MANEJO LOCAL DE LA HERIDA

A. Limpiar con suero fisiolgico
B. Cubrir con sbana limpia o gasa vaselinada
y apsitos estriles
C. Evitar hipotermia

FECHA DE
ULTIMA
26 de Septiembre
de 2012
Comit de Calidad,
Asesor de Planeacin
Salud
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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de servicios de salud de la ciudad de Mexico. MEDSPAIN 1998 1999.
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BMJ 2004; 328; 1555 - 1557
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SERVICIOS QUIRURGICOS CODIGO DEL SQ-GI-QR-007

GUIA DE CIRUGIA PLASTICA FORMATO:

PROTOCOLOS DE MANEJO DE QUEMADOS

Las quemaduras representan un mximo de injuria biolgica y causan severas

Debido a la gravedad y por lo tanto al cuidado que se debe tener al manejar un

Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 63

No existen datos absolutamente exactos sobre la incidencia real de

La incidencia de quemaduras en Espaa es tambin desconocida, aunque se

En Argentina se queman 100.000 personas, 10.000 requieren internacin y 800

Se estima que durante un ao calendario el 1% de la poblacin sufre una

La llama y el fash entran en esta categora. Es causa comn de quemaduras y

Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 64

que mantiene el calor ms tiempo, por la presencia de ropa quemada y caliente

Las explosiones de gas propano usualmente producen quemaduras extensas y

Tambin llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por

Los nios y los ancianos con trastornos hipoestsicos son especialmente

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD

Las quemaduras elctricas se dividen arbitrariamente en de alto y de bajo

La lesin producida por la electricidad es el resultado de la conversin de la

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eleva la temperatura del mismo, produciendo quemadura de las estructuras

Estas lesiones son extremadamente difciles de evaluar clnicamente, puede

Accin directa: La corriente generada pro el rayo frecuentemente pasa

QUEMADURAS POR COMBUSTIN DE HIDROCARBUROS

Estas quemaduras son condicionadas por la combustin de gasolina, thiner,

Estas quemaduras son causadas por cidos o lcalis, substancias con pH

Los lcalis incluyen los hidrxidos, carbonatos o sodas custicas como el

Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 66

fenoles se usan como desinfectantes, los cresoles y derivados del petrleo se

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QUEMDURAS POR RADIACIN

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En el ejercicio de la oncologa moderna es frecuente describir quemaduras por

QUEMADURAS POR CONGELAMIENTO

En este tipo de quemadura el efecto inmediato que se produce es la formacin

Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 67

Primer grado: Se caracteriza por la aparicin de una placa blanquecina

Los factores ambientales como velocidad del viento y personales como

QUEMADURAS POR DEFLAGRACIN

Las produce la combustin o explosin de plvora o dinamita. Producen

La piel es uno de los mayores rganos del organismo y slo el msculo la

La lesin por quemadura rompe la homeostasis del organismo ms que ningn

Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 68

En una quemadura cutnea se presenta necrosis de coagulacin, con

La necrosis por quemadura da lugar a una prdida de la integridad capilar,

Alteracin de la integridad de la microcirculacin: Adems del dao fsico

Por lo general, la formacin de edema en una quemadura pequea alcanza

Esta prdida de la integridad microvascular conduce no slo a la

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es, a su vez, responsable de la formacin de edema pulmonar, aunque no

Alteracin de la membrana celular: La presencia de factores circulantes,

Aumento de presin osmtica en el tejido quemado: El aumento de presin

Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinmica por reduccin

Aunque la tensin arterial se mantiene prcticamente dentro de los niveles

Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de

Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones

Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 70

descenso de la insulina y el aumento del glucagn, la ACTH, el cortisol, la

Aumento importante del gasto metablico,

Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y ayudar a preservar la

La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las clulas

La insuficiencia respiratoria es la causa ms frecuente de muerte durante los

Se pueden afectar todos los niveles del tracto respiratorio (12):

Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 71