Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
nt163h PDF
nt163h PDF
mx
NCT Revisin
Neumol Cir Torax
Vol. 75 - Nm. 3:237-252
Julio-septiembre 2016
*Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas, Ciudad de Mxico; Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Trabajo recibido: 04-V-2016; aceptado: 16-VI-2016
RESUMEN. En el ao 2004, el INER integr un grupo de trabajo conformado por una mdica especialista y una pedagoga, quienes elaboraron
un guin instruccional llamado exploracin fsica toracopulmonar. Posteriormente, un equipo del mismo instituto especializado en produccin
audiovisual y diseo grfico, fue encargado de disear la produccin y animacin de un audio video (interactivo:http://www.iner.salud.gob.
mx/exploracionfisicatoracopulmonar.aspx). Este video est dirigido a los estudiantes de medicina, profesionistas y mdicos especialistas
afines. Su fundamento pedaggico est basado en las teoras del aprendizaje conductista, cognitivista y constructivista, considerando que
los audiovideos interactivos para la enseanza no slo contribuyen al aprendizaje de alumnos matriculados en la modalidad a distancia, sino
que tambin pueden formar parte de los materiales de apoyo en los cursos presenciales y en la formacin de posgrado, ya que proporcionan
al profesional de medicina los elementos para su actualizacin en las maniobras fundamentales de la prctica en medicina, en este caso, la
exploracin fsica del trax como parte del abordaje del diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio. Para lograr este objetivo
se describen en el audiovideo las lneas y regiones del trax, as como las etapas de la exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin.
Palabras clave: Exploracin fsica del trax, pedagoga, aprendizaje, audiovideo, lneas, regiones, inspeccin, palpacin, percusin y auscul-
tacin, trax.
ABSTRACT. In 2004, National Institute of Respiratory Diseases joined a working group formed by a medical specialist and educator who
developed an instructional script called thoraco-pulmonary physical examination. Later, a team of the same institute specialized in audio-
visual production and graphic design, were commissioned to design the production and animation of a video (interactive: http: //www.iner.
salud.gob.mx/exploracionfisicatoracopulmonar.aspx). The video is aimed at medical students, professionals and related medical special-
ists. Its pedagogical foundation is based on the theories of behavioral, cognitive and constructivist learning, considering that interactive
audiovideos for teaching not only contribute to the learning of students enrolled in distance learning, but can also be part of the supporting
materials in classroom and postgraduate training courses, as they provide professional medical items for update on fundamental practice
maneuvers in medicine, in this case, physical examination of the chest as part of the approach to the diagnosis of respiratory diseases. To
achieve this goal we described in the video the lines and regions of the thorax, and the stages of physical examination: inspection, palpa-
tion, percussion and auscultation.
Key words: Physical examination of the chest, teaching, learning, audiovideo, lines, regions, inspection, palpation, percussion and ausculta-
tion, thorax.
conformado por un mdico especialista en neumolo- para detectar la presencia de cambios anatmicos
ga y una pedagoga quienes trabajaron cada uno en indicativos de un probable problema de salud. La
sus reas de especialidad en un guin instruccional, sensibilidad y destreza se van adquiriendo durante
mismo que orient el proceso de produccin del el ejercicio de la prctica mdica. Su utilidad radica
trabajo que se describe en la presente revisin. A en detectar signos de enfermedad, que al ubicarlos
continuacin, un equipo especializado en produc- en un marco anatmico de referencia permite integrar
cin audiovisual y diseo grfico en el rea mdica, sndromes.
con base en el guin realiz la toma de audio y video El presente trabajo tiene como finalidad ofrecer al
as como el diseo de imgenes y animaciones que estudiante de medicina, el conocimiento completo y
daran paso al tutorial sobre Exploracin fsica ordenado sobre las tcnicas de exploracin fsica para
toracopulmonar. el abordaje del diagnstico de las enfermedades del
(Ver interactivo en: http://www.iner.salud.gob.mx/ aparato respiratorio. Para ello se describen primero las
exploracionfisicatoracopulmonar.aspx) lneas y regiones del trax y posterior, las etapas de la
El fundamento pedaggico en el que se bas el exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin y
diseo del guin parti de la revisin de las teoras del auscultacin.
aprendizaje conductista, cognitivista y constructivista.
Debido a que tanto el contenido como la estructura LNEAS Y REGIONES DEL TRAX
del tutorial sera autoadministrado se tom en cuenta
que los estudiantes estn expectantes en su funcin Para una adecuada exploracin fsica del trax, en
de participantes automotivados, autodirigidos, interac- primer lugar es conveniente conocer las lneas y
tivos... En funcin de su situacin de separacin fsica regiones que permiten la localizacin topogrfica
del docente.1 de las alteraciones pleuropulmonares; de forma tal
Casi siempre la interactividad se asocia con la edu- que, al ubicarlas se haga posible el seguimiento
cacin a distancia en la que los materiales multimedia de la secuencia sistemtica y ordenada de la ex-
se disean para favorecer el aprendizaje autnomo, ploracin.
mediado por diversos materiales que trasmiten tanto
los fundamentos tericos como los conocimientos y Lneas del trax
habilidades que favorecen el desarrollo de las compe-
tencias definidas en un plan de estudios. Lneas de la cara anterior del trax
Sin embargo, vale la pena considerar que los in-
teractivos no slo contribuyen con el aprendizaje de Medioesternal. Se localiza en la parte media del
los alumnos matriculados en la modalidad a distan- esternn, desciende a lo largo de su eje desde
cia, tambin pueden formar parte de los materiales
de apoyo de los cursos, considerando como seala
Fainholc existen en las situaciones pedaggicas
otras distancias a veces, mas ocultas que deberan L. Medioesternal
ser consideradas. 2
Ahora bien, considerando que en la formacin
mdica de la licenciatura, el pilar del futuro profesio- Fosa yugular
nista es el aprendizaje autnomo desde el pregrado
y que se acenta en la formacin de posgrado, e
idealmente se mantiene durante el ejercicio profe-
sional, es importante valorar la aportacin que estos
materiales debidamente elaborados y actualizados, Apndice xifoides
www.medigraphic.org.mx
phic.org.mx
proporcionan al profesional de la salud elementos para
recordar y/o actualizar maniobras fundamentales e
inseparables de la atencin mdica que se describen
a continuacin.
INTRODUCCIN
La pared lateral del trax est limitada por las Figura 3. Lnea medioclavicular.
lneas axilar anterior y posterior y entre ambas
posteriores, la pared torcica posterior (figuras
4 y 5).
Axilar anterior. sta baja verticalmente a partir Pared lateral del trax
del punto en el que el borde inferior del msculo
pectoral mayor forma un ngulo con la pared lateral
del trax con el brazo horizontal. La parte anterior
del trax est limitada por ambas lneas axilares
anteriores (figura 6).
Axilar media. Es una vertical descendente que parte
del vrtice de la axila. L.A. Posterior L.A. Anterior
Axilar posterior. Baja en direccin vertical desde el
borde inferior del msculo gran dorsal con el brazo
en posicin horizontal (figura 7).
Articulacin
esternoclavicular
www.medigraphic.org.mx
www.medig phic.org.mx
Axilar Axilar
posterior media
L. Vertebral
www.medigraphic.org.mx
www.medig phic.org.mx
costillas derecha e izquierda. Esta lnea se despla- el cual sobresale de la clavcula 2-4 cm (figura
za dos a tres centmetros durante la inspiracin y 13).
espiracin (figura 12). Regin supraesternal. Se limita por la parte supe-
rior de la horquilla esternal y el borde anterior de
Regiones del trax ambos msculos esternocleidomastoideos (figura
14).
Las regiones del trax estn limitadas por las lneas Regin infraclavicular. Sus lmites incluyen al borde
del trax descritas previamente y son las siguientes: inferior de la clavcula, el superior de la tercera
costilla, la lnea medioesternal y la axilar anterior
Regiones de la cara anterior del trax (figura 15).
Regin mamaria. En ella se encuentra la insercin
Regin supraclavicular. Esta regin est limitada de la mama y comprende el borde inferior de la re-
por la clavcula, el borde superior del msculo tra- gin infraclavicular y por debajo por una horizontal
pecio y el posterior del esternocleidomastoideo. a la altura de la sexta costilla (figura 16).
Esta regin corresponde al vrtice del pulmn,
Regiones de la cara lateral del trax
SC
L. Infraescapular
SE SC
www.medigraphic.org.mx
www.medig phic.org.mx
Figura 12. Lnea duodcima dorsal o basal de Mouricuand. Figura 14. Regin supraesternal.
SE
SC R. Infraaxilar
IC
Mamaria
M
Ax
IAx
R. Axilar SE
Ax www.medigraphic.org.mx
www.medig phic.org.mx
R. Supraescapular
INSPECCIN
SE
EV E
www.medigraphic.org.mx
www.medig phic.org.mx
IE
R. Infraescapular
www.medigraphic.org.mx
En el segundo grupo se incluyen las deformidades
raciones por minuto (frecuencia respiratoria) y
2) Trastornos del ritmo respiratorio.
adquiridas, as tenemos:
Alteraciones en el nmero y amplitud de las
Trax raqutico dado por un aumento del dimetro respiraciones por minuto
anteroposterior con disminucin de los dimetros
transversos, aplanamiento desde la lnea mediocla- Las alteraciones en el nmero y amplitud de respiracio-
vicular hasta la lnea axilar posterior, por lo comn nes por minuto (frecuencia respiratoria) son: batipnea,
es un trax propio del raquitismo. taquipnea, polipnea y bradipnea.
La batipnea es un tipo de respiracin caracteriza- explicarlas a travs de las bases conceptuales ana-
do por aumento en la amplitud de los movimientos tmicas existentes, as como tambin detectar otras
respiratorios sin modificacin ostensible de su anormalidades que escaparon a la inspeccin. Su
nmero. finalidad es corroborar la informacin obtenida en la
La taquipnea se caracteriza por el aumento en la inspeccin y agregar ms detalles. Brinda informa-
frecuencia respiratoria. cin sobre partes blandas y caja torcica, ganglios
La polipnea es una respiracin superficial. del cuello y axilas, movimiento respiratorio, frmitos
La bradipnea se caracteriza por la disminucin en y vibraciones vocales.
el nmero de respiraciones por minuto o frecuencia
respiratoria. Palpacin del cuello
Trastornos del ritmo respiratorio Aunque el cuello es otra regin anatmica, su explo-
racin casi siempre forma parte de la exploracin del
Los trastornos del ritmo respiratorio que se pueden trax; por lo comn, lo que se busca es la presencia
observar son los siguientes: de ganglios.
www.medigraphic.org.mx
www.medig con el lado contralateral y se realizarn en todas las
caras del trax.
En la cara anterior se palparn en la regin infra-
clavicular; en la cara lateral en las regiones axilar e
infraaxilar; y en la cara posterior, en las regiones su-
praescapular, escapulovertebral y subescapular.
La auscultacin es la ltima fase de la exploracin fsica El ruido respiratorio normal que se ausculta est
del trax. Se realiza con el estetoscopio, el cual es una compuesto por dos ruidos: el laringotraqueal (tambin
herramienta muy til para estudiar las caractersticas denominado soplo gltico) y el murmullo vesicular. A
del sonido respiratorio y poder clasificarlo en normal continuacin se describen.
y anormal.
Ruido laringotraqueal. Se le conoce tambin
Se requiere de una habitacin con temperatura como respiracin bronquial de Laennec, es un
confortable y aislada del ruido. Al igual que para las ruido soplante de tonalidad elevada que se es-
otras tcnicas de exploracin, la auscultacin se debe cucha tanto durante la inspiracin como durante
realizar en forma sistemtica y comparativa, para ello la espiracin. Se escucha a nivel de la laringe,
es necesario recordar las lneas y regiones del trax. la trquea y el esternn; en la parte posterior se
Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, ausculta a lo largo de la columna vertebral y en la
lateral y posterior del trax. parte interna de los espacios escapulovertebrales.
La secuencia que se debe seguir es la que se indica Este ruido se debe al paso del aire por la hendi-
a continuacin: en la cara posterior del trax com- dura de la glotis. Como las cuerdas vocales estn
prende diez sitios en los que se incluye a la cara ms cerradas durante la espiracin, el ruido se
lateral del trax. escucha con mayor intensidad durante esta etapa
La auscultacin se inicia en la regin supraescapu- del ciclo respiratorio.
lar izquierda y a partir de este punto se sigue una Murmullo vesicular. Se escucha en todos los sitios
secuencia descendente por las regiones interesca- en los que el tejido pulmonar est en contacto con
pulares, infraescapulares y axilares, siempre deber la pared torcica. Los sitios en los que se escucha
ser comparativa en el mismo nivel de localizacin, con mayor claridad son: las axilas, debajo de las
entre el lado derecho e izquierdo. Cuando el ruido es clavculas y en las regiones infraescapulares. Se
anormal, ste puede estar aumentado, disminuido escucha como un soplo muy suave y es un ruido
o ausente en comparacin con el lado contralateral inspiratorio continuo. Es el resultado de la suma de
al mismo nivel. los ruidos que se producen por la aspiracin del aire
La cara anterior del trax comprende nueve que distiende millones de alvolos bruscamente.
sitios, cuya secuencia es similar a lo descrito Durante la espiracin este ruido es ms suave, me-
anteriormente para la cara posterior. Se inicia en nos intenso y tambin continuo y slo se escucha
la regin supraclavicular derecha, siguiendo las al principio de la espiracin.
lneas paraesternales, pasando por la lnea axilar
anterior hasta el sexto-sptimo espacio intercostal Adems de clasificar al ruido respiratorio como
(figura 29). normal, aumentado, disminuido o ausente, tambin es
www.medigraphic.org.mx
www.mediggraphic.org.mx
Figura 29. Sitios para realizar la auscultacin del trax en sus caras posterior y anterior.
posible auscultar otro tipo de ruidos agregados anor- Subcrepitantes. Se auscultan a lo largo de todo el
males, los cuales se producen por la distorsin de la ciclo respiratorio, se modifican con la tos.
arquitectura broncopulmonar durante el paso del aire Frote pleural. Se ocasiona por el roce de las hojas
a travs de la vas respiratorias, nos referimos a los pleurales por la presencia de un proceso inflama-
soplos, estertores o resonancia vocal, los cuales se torio, por lo regular, al final de la inspiracin. No se
describen y definen a continuacin. propagan y en donde se escucha mejor es en las
regiones subescapulares.
Soplos
Resonancia vocal
Tubario. Percepcin del ruido laringotraqueal en
las paredes del trax. Se escucha en los casos Se explora cuando el sujeto habla y repite palabras con
en el que el tejido pulmonar es homogneo, como muchas consonantes. En el sujeto normal la sensacin
cuando hay una neumona y los bronquios estn sonora es poco intensa, confusa, que no permite iden-
permeables. tificar las slabas. sta se conoce como broncofona
Cavitario. Es una modificacin del tubario porque fisiolgica.
hay una cavidad rodeada de tejido pulmonar con-
densado. Ocurre porque la cavidad sirve como una Broncofona. La voz llega al odo con mayor
cmara de resonancia. intensidad y resonancia que en condiciones nor-
Anfrico. Poco intenso con resonancia metlica. males. Se encuentra en zonas de condensacin
En ocasiones slo se escucha haciendo al pa- pulmonar.
ciente toser o con respiraciones profundas. Puede Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de con-
auscultarse en casos de neumotrax espontneo a densacin, pero a diferencia de la broncofona, aqu
tensin. las palabras se reconocen con claridad. Se le llama
Pleurtico. Es un soplo tubrico modificado, de fona, cuando la voz del paciente que cuchichea se
preferencia espiratorio. Se escucha ms claro en oye con claridad. Esto ocurre en la condensacin y
la zona en la que el pulmn est rechazado, entre en la pleuritis seca.
la columna vertebral y la escpula. Egofona. Modificacin de la voz transmitida que
se escucha estridente, aguda y con un carcter
Estertores tembloroso. Es caracterstica de las pleuritis, se
escucha en el borde de los derrames.
Son ruidos anormales que acompaan a los respirato-
rios normales a los que pueden modificar. Unos tienen Sndromes pleuropulmonares
su origen en los bronquios o en el pulmn y otros en la
cavidad pleural. Cada uno tiene un significado semio- En la cnica se entiende como sndrome al conjunto
lgico diferente. sistematizado de signos recogidos de la exploracin
fsica y sntomas de una enfermedad, es as que los
Traqueal. Ocurre por la presencia de secreciones procesos patolgicos del pulmn y de la pleura modi-
en la laringe, trquea o bronquios gruesos y que el fican la fisiologa normal de las diferentes estructuras
paciente no puede expulsar. contenidas en la caja torcica.
Roncantes. Se pueden producir por la presencia Los hallazgos identificados durante la inspeccin,
de moco espeso o por la disminucin de la luz por palpacin, percusin y auscultacin del trax permiten
la contraccin del msculo bronquial y edema de la obtener signos que al agruparlos se integran en los
mucosa. A la palpacin pueden acompaarse de la llamados sndromes pleuropulmonares.
sensacin tctil de frmito. Los sndromes pulmonares son: condensacin,
www.medigraphic.org.mx
Silbantes y piantes. Se presentan por la obstruc-
cin de bronquios de pequeo calibre y se distin-
atelectasia, rarefaccin y cavitario; y los pleurales son
el derrame pleural, neumotrax y la combinacin de
guen por su tonalidad aguda. ambos o hidroneumotrax. A continuacin se describe
Crepitantes. Se auscultan al final de la inspiracin y cada uno de ellos (tabla 1).
son la consecuencia de la distensin de los alvolos
que estn llenos de material fibrinoleucocitario y el Sndrome de condensacin
material se despega de sus paredes. Su sonido es
semejante al que se escucha cuando se frota un Es el resultado de cambios fsicos que producen llenado
mechn de cabello cerca del odo. del alvolo de algn material distinto al aire, como en el
Inspeccin MR MR MR MR MR MR
esttica Trax en tonel
Inspeccin AMP AMP AMP AMP AMP AMP
dinmica AMPX AMPX AMPX AMPX AMPX AMPX
en hemitrax en hemitrax en hemitrax
afectado afectado afectado
Palpacin MR MR MR MR MR MR
TVV TVV TVV TVV TVV TVV
Percusin Mate Mate o submate Hiperclaridad Hipersonoridad Mate Hipersonoridad
localizada en hemitrax en hemitrax
afectado afectado
Auscultacin TVV TVV TVV TVV TVV TVV
RR RR RR RR RR RR
en hemitrax en hemitrax
afectado afectado
Soplos Tubario o Frote Anfrico
cavitario
Estertores Roncantes Crepitantes o
roncantes
Pectoriloquia fona fona en el borde
del derrame
www.medigraphic.org.mx
tal como lo hara un medio slido. A la percusin,
la sonoridad est disminuida o abolida y se percute
con disminucin del tamao del hemitrax afectado
y de los movimientos del mismo. A la palpacin, las
ms bien un sonido mate o submate. A la ausculta- maniobras de amplexin y amplexacin se encuen-
cin, el ruido respiratorio se encuentra aumentado tran disminuidas y las vibraciones vocales estn
de intensidad, adems de que puede escucharse disminuidas o ausentes; la percusin ser mate o
un soplo tubario parecido al sonido producido submate y no se auscultan ruidos respiratorios ni la
por el paso del aire al soplar a travs de un tubo. transmisin de la voz pues el parnquima pulmonar
Puede haber tambin fenmenos agregados como se encuentra colapsado al igual que los bronquios
estertores. dentro del mismo.
Argente HA, lvarez ME. Aparato respiratorio. Parte Surs BA, Surs BJ. Neumologa. En: Surs BA, Surs
VIII. Semiologa mdica. Fisiopatologa, semiotcnica y BJ, editores. Semiologa mdica y tcnica exploratoria.
propedutica. Enseanza basada en el paciente. Buenos 8va. Ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2001. p. 63-186.
Aires: Mdica Panamericana; 2008.
Bernard M. Tecnologa y formacin. En: Bernard M,
editor. Formacin, distancias y tecnologa. Barcelona: Correspondencia:
Lic. Rebeca Ortiz-Siordia
Pomares; 2006: 54-74.
Jefa del Departamento de Educacin Continua,
Garca-Aretio L. La educacin a distancia. De la teora Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
a la prctica. Espaa: Ariel; 2001. p. 151-161. Ismael Coso Villegas.
Gonzlez-Catelan Y. El video tutorial como herramienta Calzada de Tlalpan Nm. 4502,
de apoyo pedaggico. 2013. Fecha de consulta: 23-11- Colonia Seccin XVI, 14080,
2015. Accesible en: http://www.uaeh.edu.mx/scige/ Ciudad de Mxico.
boletin/prepa4/n1/e8.html Telfono: (52) 5554871700, ext. 5207
Correo electrnico: ros@iner.gob.mx
Rivero-Serrano O, Navarro-Reynoso F. Neumologa. 6ta.
ed. Mxico: Trillas; 2009. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
www.medigraphic.org.mx