INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

PARTE A
Fecha del Reporte: 01 04 - 2014

LUGAR: TALLER TEJIDOS

FECHA Y HORA : Fecha: 01 04- 2014 Hora: 09:45 Horas

REPORTADO POR: ANTONIO VELARDE PARIONA

TIPO: Incidente X Personal Herido

Equipo/Vehculo/Dao a la Propiedad Medioambiental

DESCRIPCIN

Siendo las 09:45 Horas de la fecha, en circunstancias que el Sr. Roger Garay Loli (43) electricista
de Tejidos realizaba la reparacin del motor de la lavadora Cimi en el Taller de Tejidos, al
momento
de extraer el rodamiento del motor; ste se rompi, saltando las esquirlas en el rostro del trabaja-
dor; ocasionndole un corte superficial en la nariz altura del tabique y en la mejilla derecha.

CATEGORA
Menor Moderado X Significativo Alto
PARTE B
PERSONAL INVOLUCRADO
DEPARTAMENTO/ (ACCIDENTE DE TRNSITO)
NOMBRE (S) CARGO
COMPAA LICENCIA DE CONDUCIR TEST DE ALCOHOL

GARAY LOLI ROGER FRANCISCO ELECTRICISTA TEJIDOS

PERSONAL HERIDO
DAOS PRIMEROS AUXILIOS
X
1. HERIDA EN DORSO DE LA NARIZ
X TRATAMIENTO MEDICO
2.
2 TIEMPO PERDIDO
3. DAS FUERA:

EQUIPO/VEHICULOS/ DAOS A LA PROPIEDAD

EQUIPO INVOLUCRADO: Compaa Contratista Tercera Parte

PRDIDA ESTIMADA (US$): 5000 5000 To 25000 25000 To 100000 100000 To 1000000 1000000

VEHCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD PLACA DAOS

1.
2.
3.
FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO

TIPO DE VOL VOL COSTO ESTIMADO DE EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA?

MATERIAL DERRAME RECUPERADO LIMPIEZA

NO SI NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA

PARTE B Continuacin
CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS:
* No usar el EPP correctamente..

ACCIONES INMEDIATAS RESPONSABLE FECHA

SE LE BRIND LOS PRIMEROS AUXIIOS JULIO GALLIQUIO 01-04-14
SE LE DERIV A LA CLNICA SAN GABRIEL ERIKA LUDEA 01-04-14








CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES:
* Tensin mental o psicolgica; Rutina, monotona y exceso de confianza.

ACCIONES BSICAS RESPONSABLE FECHA

Equipos de Proteccin Personal; Cumplimiento de estndares. DAVID HUARCAYA 02-04-14








COMENTARIOS

GRFICOS ADICIONALES

Adicionar Grficos/Fotografas:

FIRMA FECHA CATEGORIA DE INCIDENTE

SUPERVISOR DE FABRICA
SIGNIFICATIVO
ANTONIO VELARDE
JEFE DE TALLER
SIGNIFICATIVO
DAVID HUARCAYA
GERENTE LOGISTICA
SIGNIFICATIVO
JUAN MACHUCA
DIRECTOR EJECUTIVO
SIGNIFICATIVO
JAVIER BARRIOS