FRENTE AMPLIO POR JUSTICIA, VIDA Y LIBERTAD

FICHA DE INSCRIPCIN COMO ACTIVISTA

Seor(a) Coordinador(a) Nacional del Frente Amplio

Declaro estar de acuerdo con los lineamientos del Frente Amplio, por
lo que solicito mi afiliacin. Adjunto mis datos personales:

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

Domicilio: DNI
Distrito: Provincia: Regin
Hombre ( ) Mujer ( ) Fecha de Nacimiento / / Lugar de Nacimiento:
Telfonos Casa: Celular: Otro:
Correo:
Milita actualmente en una organizacin poltica? Actualmente participa en organizacin social?
Cul/cargo? Cul/cargo?

EXPERIENCIA POLTICA ANTERIOR (partidos, movimientos regionales)

Organizacin poltica/Cargo Ingreso Egreso
(ao) (ao)
1
2
3
EXPERIENCIA SOCIAL (organizacin social, gremios, ONGs, ambientales, etc.)
Organizaciones sociales Cargo Fecha (ao)
1
2
3

Tiene antecedentes penales? S ( ) No ( )

Sentencia s o procesos en trmite Nmero de expediente Juzgado

Comit o Comisin a la que se incorpora:

Regin Provincia Distrito
Comit Sectorial Comisin Funcional

...
DNI Firma Fecha

Aprobado por

...
NOMBRE Firma Fecha