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DECLARACIN JURADA DE

HOJA DE VIDA DE
CANDIDATO(A)
FOTO

Desde 1931, por la Gobernabilidad y la Democracia

PROCESO ELECTORAL: ELECCIONES GENERALES


AO 20
NOTA: La presente declaracin jurada consta de 9 campos. Del I al VIII deben ser llenados
obligatoriamente. El IX es opcional. De no contar con informacin a registrar deber colocar:
(/) o (-)
I. DATOS PERSONALES DE CANDIDATO(A)
Las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 debern de coincidir con la informacin del DNI vigente.
*En las preguntas 7 y 8 en caso que el(la) postulante haya nacido o domicilie en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco las
casillas Departamento, Provincia y Distrito.

1. Apellido paterno (primer apellido):

4. Sexo:

Femenino

2. Apellido materno (segundo apellido):

3. Nombres (prenombres):

Masculino

5. Documento Nacional de Identidad (DNI)

6. Fecha de nacimiento:
Da

Mes

Ao

7. Lugar de nacimiento:*
Pas:

Departamento:

Provincia:

Distrito:

8. Lugar de domicilio:*
Pas:

Departamento:

Provincia:

Distrito:

Direccin de domicilio:
9. Correo electrnico (Opcional)

10. Organizacin poltica:


11. Pgina web de la Organizacin Politica:

Presidente
Primer Vicepresidente
Segundo Vicepresidente
Congresista

12. Cargo al que postula:

Distrito Electoral:

Parlamentario Andino

13. Forma de Eleccin/


Designacin
de
su
candidatura:

Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos
no afiliados.
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados.
Elecciones a travs de los delegados elegidos por los rganos partidarios conforme lo disponga el
estatuto.
Designacin directa.

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Hoja de Vida de Candidato(a) son fidedignos
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato(a)

Firma candidato(a)

Huella dactilar
(ndice derecho)

Firma y sello de personero(a)


acreditado(a) de la organizacin poltica.
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II. EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES


Mencione los ltimos cinco trabajos realizados en oficios, ocupaciones y profesiones, que hubiese tenido en el sector pblico o privado por
lo menos durante los 10 ltimos aos, empezando por el ms reciente.
*En caso el trabajo haya sido realizado en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.
** No se consideran dentro de este rubro los cargos partidarios o de eleccin popular.
Tengo informacin por declarar: SI

Condicin laboral:

Dependiente

NO

Independiente

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Sector:

Pblico

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Privado

Cargo/Ocupacin/Oficio
Desde

Perodo

Hasta

Direccin:
Ao

Pas: *

Departamento:

Condicin laboral:

Dependiente

Provincia:

Ao

Distrito:

Independiente

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Sector:

Pblico

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Privado

Cargo/Ocupacin/Oficio
Desde

Perodo

Hasta

Direccin:
Ao

Pas: *

Departamento:

Provincia:

Ao

Distrito:

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Hoja de Vida de Candidato(a) son fidedignos
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato(a)

Firma candidato(a)

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(ndice derecho)

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Condicin laboral:

Dependiente

Independiente

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Sector:

Pblico

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Privado

Cargo/Ocupacin/Oficio
Desde

Perodo

Hasta

Direccin:
Ao

Pas: *

Departamento:

Condicin laboral:

Dependiente

Provincia:

Ao

Distrito:

Independiente

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Sector:

Pblico

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Privado

Cargo/Ocupacin/Oficio
Desde

Perodo

Hasta

Direccin:
Ao

Pas: *

Departamento:

Condicin laboral:

Dependiente

Provincia:

Ao

Distrito:

Independiente

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Sector:

Pblico

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Privado

Cargo/Ocupacin/Oficio
Desde

Perodo

Hasta

Direccin:
Ao

Pas: *

Departamento:

Provincia:

Ao

Distrito:

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Firma candidato(a)

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Resolucin N. 0305-2015-JNE
III. FORMACIN ACADMICA
Indique los estudios realizados as como la certificacin obtenida en cada uno: (marcar con aspa (x) los recuadros pequeos)

Tengo informacin por declarar:

SI

NO

a. Educacin bsica regular:


En caso haya realizado estudios en diferentes centros educativos dentro del pas deben consignarse desde el ms reciente al ms antiguo.

a1. Educacin Primaria:


No concluido

Concluido (Si aprob todos los cursos)


Institucin Educativa

Grados aprobados

Ao
De

1ero 2do 3ero 4to 5to 6to

Departamento

Provincia

Distrito

Si ha realizado estudios en el extranjero consignar los datos en los recuadros debajo siguientes:
Desde
Pas:

Institucin Educativa:

Pas:

Institucin Educativa:

Pas:

Ao
Hasta

Ao

Ao

No concluido

Grados aprobados
a

Ao
Desde

NO

Concluido (Si aprob todos los cursos)


De

Ao
Hasta

Perodo

a2. Educacin Secundaria: Cuenta con estudios secundarios? SI

Institucin Educativa

Ao
Desde
Perodo

Institucin Educativa:

Ao

Hasta

Perodo

1ero 2do 3ero 4to 5to

Departamento

Provincia

Distrito

Si ha realizado estudios en el extranjero consignar los datos en los recuadros debajo siguientes:
Desde
Pas:

Institucin Educativa:

Pas:

Institucin Educativa:

Pas:

Hasta

Perodo
Ao

Ao

Desde

Hasta

Perodo

Institucin Educativa:

Ao

Ao

Desde

Hasta

Ao

Ao

Perodo

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Jurado Nacional de Elecciones


Resolucin N. 0305-2015-JNE
b. Estudios no universitarios
*Si los estudios fueron realizados en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.
Observacin: Los estudios superiores no universitarios, a diferencia de los estudios tcnicos son otorgados por las Escuelas de Oficiales y
Escuelas Superiores de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional del Per, la Escuela de Salud Pblica del Per, el Centro de Altos Estudios
Nacionales (CAEN) y otros (Ley N 52730) tienen los deberes y derechos que confiere la presente Ley para otorgar en nombre de la nacin el
grado de bachiller y los ttulos de licenciado respectivos, equivalentes a los otorgados por las universidades del pas.
Tengo informacin por declarar: SI

b1. Estudios tcnicos:

Cuenta con estudios tcnicos?

Departamento:

Pas:*

Pas:

Nombre del curso:

NO

Provincia:

Distrito:
Institucin
Educativa:

Especialidad

Nombre del Centro de Estudios:

Departamento:

Pas:*

SI

NO

Concluido
No
Si

Pas:

Nombre del Centro de Estudios:

Documento que lo
certifica
Desde

Hasta

Ao

Ao

Perodo

Provincia:

Distrito:
Institucin
Educativa:

Especialidad

Nombre del curso:

Concluido
No
Si

Documento que lo
certifica
Desde

Hasta

Ao

Ao

Perodo

b2. Estudios superiores no universitarios: Cuenta con estudios superiores no universitarios? SI

Departamento:

Pas:*

Pas:

Distrito:
Institucin
Educativa:

Concluido
No
Si

Nombre del curso:

Departamento:

Pas:*

Provincia:

Nombre del Centro de Estudios:

Nombre del curso:

Pas:

Certificado
Constancia
Diploma

NO

Especialidad

Nombre del Centro de Estudios:

Certificado
Constancia
Diploma

Documento que lo
certifica
Desde

Hasta

Ao

Ao

Perodo

Provincia:

Certificado
Constancia
Diploma

Distrito:
Institucin
Educativa:

Especialidad

Concluido
No
Si

Documento que lo
certifica
Desde

Hasta

Ao

Ao

Perodo

Certificado
Constancia
Diploma

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Resolucin N. 0305-2015-JNE
c. Estudios Universitarios
*En caso de que los estudios hayan sido realizados en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.
Tengo informacin por declarar: SI

NO

En caso de contar con ms de un estudio de pre-grado, bachiller o titulo universitario, colocarlo de manera separada.
** En caso de no contar con el N de Registro SUNEDU, se deber consignar el N de Registro de la ANR que aparece en el reverso de su bachiller o
ttulo.
Departamento:

Pas:*

Pas:

Provincia:

Distrito:
Institucin
Educativa:

Nombre de la universidad:
Concluido
Nombre de la facultad:

Perodo de estudios

(Si aprob todos los cursos)

Si (egresado)

Nombre de la carrera:

Desde

Hasta

Ao

Ao

No (inconcluso)

Grado obtenido:

Ao de obtencin:

**N Registro
SUNEDU:

Ttulo obtenido:

Ao de obtencin:

**N Registro
SUNEDU:

Departamento:

Pas:*

Pas:

Provincia:

Distrito:
Institucin
Educativa:

Nombre de la universidad:
Concluido
Nombre de la facultad:

Perodo de estudios

(Si aprob todos los cursos)

Si (egresado)

Nombre de la carrera:

Desde

Hasta

Ao

Ao

No (inconcluso)

Grado obtenido:

Ao de obtencin:

**N Registro
SUNEDU:

Ttulo obtenido:

Ao de obtencin:

**N Registro
SUNEDU:

Departamento:

Pas:*

Pas:

Provincia:

Distrito:
Institucin
Educativa:

Nombre de la universidad:
Concluido
Nombre de la facultad:

Nombre de la carrera:

Perodo de estudios

(Si aprob todos los cursos)

Si (egresado)

Desde

Hasta

Ao

Ao

No (inconcluso)

Grado obtenido:

Ao de obtencin:

**N Registro
SUNEDU:

Ttulo obtenido:

Ao de obtencin:

**N Registro
SUNEDU:

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Jurado Nacional de Elecciones


Resolucin N. 0305-2015-JNE
d. Estudios de Postgrado u otros
En caso de contar con ms de un Estudio de Postgrado, colocarlos de manera separada.
*En caso los estudios hayan sido realizados en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento,
Provincia y Distrito.
Tengo informacin por declarar: SI

Departamento:

Pas:*

Nombre de la universidad:

Provincia:

NO

Distrito:

Grado/Especializacin
Concluy

(Si aprob todos los cursos)

SI

NO

Nombre de la facultad:
Egresado
Magster

Nombre del curso / especializacin:

Departamento:

Pas:*

Nombre de la universidad:

Perodo de estudios
Desde

Hasta

Ao

Ao

Master
Doctor
Diplomado/Especializacin
Otro
Ninguno (Si Usted no concluy, marcar la opcin ninguno).

Provincia:

Distrito:

Grado/Especializacin
Concluy
(Si aprob todos los cursos)

SI

NO

Nombre de la facultad:
Egresado
Magster

Nombre del curso / especializacin:

Departamento:

Pas:*

Nombre de la universidad:

Perodo de estudios
Desde

Hasta

Ao

Ao

Master
Doctor
Diplomado/Especializacin
Otro
Ninguno (Si Usted no concluy, marcar la opcin ninguno).

Provincia:

Distrito:

Grado/Especializacin
Concluy
(Si aprob todos los cursos)

SI

NO

Nombre de la facultad:
Egresado
Magster

Nombre del curso / especializacin:

Perodo de estudios
Desde

Hasta

Ao

Ao

Master
Doctor
Diplomado/Especializacin
Otro
Ninguno (Si Usted no concluy, marcar la opcin ninguno).

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Resolucin N. 0305-2015-JNE
IV. CARGOS PARTIDARIOS O DE ELECCIN POPULAR
SI

Tengo informacin por declarar:

NO

a. Cargos Partidarios
Indique cul o cules son los ltimos cuatro cargos partidarios que ha desempeado, empezando por el ms reciente:
SI

Tengo informacin por declarar:

NO

Organizacin poltica:

Organizacin poltica:

mbito o circunscripcin del cargo:

mbito o circunscripcin del cargo:

Nacional

Departamental/Regional

Provincial

Distrital

Nacional

Departamental/Regional

Provincial

Distrital

Cargo 2:

Cargo 1:

Desde

Hasta

Desde

Hasta

Ao

Ao

Periodo:

Periodo:
Ao

Ao

Organizacin poltica:

Organizacin poltica:

mbito o circunscripcin del cargo:

mbito o circunscripcin del cargo:

Nacional

Departamental/Regional

Provincial

Distrital

Cargo 3:

Nacional

Departamental/Regional

Provincial

Distrital

Cargo 4:

Desde

Hasta

Periodo:

Desde

Hasta

Ao

Ao

Periodo:
Ao

Ao

b. Cargos de eleccin popular:


Indique cul o cules cargos de eleccin popular ha desempeado, empezando por el ms reciente:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional srvase marcar la opcin con la nomenclatura actual
SI

Tengo informacin por declarar:


* Cargo 1:

NO

* Cargo 2:

Presidente(a)
Vicepresidente(a)

Alcalde(sa) Provincial

Presidente(a)
Vicepresidente(a)

Alcalde(sa) Provincial

Alcalde(sa) Distrital

Congresista

Alcalde(sa) de Centro Poblado

Congresista

Alcalde(sa) de Centro Poblado

Parlamentario(a) Andino(a)

Regidor(a) Provincial

Parlamentario(a) Andino(a)

Regidor(a) Provincial

Gobernador(a) Regional

Regidor(a) Distrital

Gobernador(a) Regional

Regidor(a) Distrital

Vicegobernador(a) Regional

Regidor(a) de Centro Poblado

Vicegobernador(a) Regional

Regidor(a) de Centro Poblado

Consejero(a) Regional

Diputado(a)
Senador(a)

Consejero(a) Regional

Diputado(a)
Senador(a)

Proceso Electoral:

Alcalde(sa) Distrital

Proceso Electoral:

Organizacin poltica por la que postul:

Ingreso

Organizacin poltica por la que postul:

Salida

Periodo:

Ingreso

Salida

Ao

Ao

Periodo:
Ao

Ao

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Resolucin N. 0305-2015-JNE
* Cargo 3:

* Cargo 4:

Presidente(a)
Vicepresidente(a)

Alcalde(sa) Provincial

Presidente(a)
Vicepresidente(a)

Alcalde(sa) Provincial

Alcalde(sa) Distrital

Congresista

Alcalde(sa) de Centro Poblado

Congresista

Alcalde(sa) de Centro Poblado

Parlamentario(a) Andino(a)

Regidor(a) Provincial

Parlamentario(a) Andino(a)

Regidor(a) Provincial

Gobernador(a) Regional

Regidor(a) Distrital

Gobernador(a) Regional

Regidor(a) Distrital

Vicegobernador(a) Regional

Regidor(a) de Centro Poblado

Vicegobernador(a) Regional

Regidor(a) de Centro Poblado

Consejero(a) Regional

Diputado(a)
Senador(a)

Consejero(a) Regional

Diputado(a)
Senador(a)

Proceso Electoral:

Alcalde(sa) Distrital

Proceso Electoral:

Organizacin poltica por la que postul:

Ingreso

Organizacin poltica por la que postul:

Salida

Periodo:

Ingreso

Salida

Ao

Ao

Periodo:
Ao

Ao

c. Informacin adicional o complementaria

Tengo informacin por declarar:

Otra experiencia

SI

NO

Mencione alguna otro experiencia que no est includa en los puntos anteriores, empezando por la ms
reciente (dirigencial, pblica, poltica,social o de cualquier otra naturaleza).

Cargo 1:

Cargo 2:

Entidad / Institucin:

Entidad / Institucin:

Periodo aproximado:
Ingreso
Ao

Periodo aproximado:
Ingreso

Salida

Ao

Ao

Salida
Ao

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Resolucin N. 0305-2015-JNE
V. MENCIN DE RENUNCIAS:
Mencin de las renuncias efectuadas a otros partidos, movimientos de alcance regional o departamental u organizaciones polticas de alcance
provincial y distrital de ser el caso.
Tengo informacin por declarar:

SI

NO

Indique si ha tenido vnculo con alguna organizacin poltica inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP:

NO

SI

Denominacin de la OP a la que renunci.


Ao de Afiliacin

Ao de Renuncia

Desde:

Hasta:

Desde:

Hasta:

Desde:

Hasta:

VI. RELACIN DE SENTENCIAS


*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos, la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio

MBITO PENAL:

MBITO PENAL:
N de expediente:

NO

SI

Tengo informacin por declarar:

Fecha de sentencia firme:


Mes

Da

Fecha de sentencia firme:

N de expediente:

Da

Ao

Juzgado:

Juzgado:

Delito:

Delito:

Mes

Ao

Fallo/Pena:

Fallo/Pena:
Modalidad:

Efectiva
Suspendida
Reserva de fallo
Otro

Cumplimiento del fallo:


Pena cumplida
En cumplimiento

Pago de la reparacin civil


Total
Parcial
Ninguno

Obligacin de reparacin civil?


Si
No

MBITO PENAL:
N de expediente:

Modalidad:

Si
No

Mes

Da

Ao

Delito:

Delito:

Fallo/Pena:

Fallo/Pena:

Si
No

Fecha de sentencia firme:

N de expediente:

Juzgado:

Obligacin de reparacin civil?

Pago de la reparacin civil


Total
Parcial
Ninguno

Obligacin de reparacin civil?

Juzgado:

Efectiva
Suspendida
Reserva de fallo
Otro

Cumplimiento del fallo:


Pena cumplida
En cumplimiento

MBITO PENAL:
Fecha de sentencia firme:
Da

Modalidad:

Efectiva
Suspendida
Reserva de fallo
Otro

Cumplimiento del fallo:


Pena cumplida
En cumplimiento

Pago de la reparacin civil


Total
Parcial
Ninguno

Modalidad:

Efectiva
Suspendida
Reserva de fallo
Otro

Obligacin de reparacin civil?


Si
No

Mes

Ao

Cumplimiento del fallo:


Pena cumplida
En cumplimiento

Pago de la reparacin civil


Total
Parcial
Ninguno

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Resolucin N. 0305-2015-JNE
VII. RELACIN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS
CANDIDATOS(AS) POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES,
LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
SI

Tengo informacin por declarar:

NO

MATERIA DE LA DEMANDA elije una


Familiar/
Alimentaria

Laboral

MATERIA DE LA DEMANDA elije una


Violencia
Familiar

Contractual
Juzgado:

N de expediente:

Familiar/
Alimentaria

Laboral

Violencia
Familiar

Juzgado:

N de expediente:

Fallo:

Contractual

Fallo:

MATERIA DE LA DEMANDA elije una


Familiar/
Alimentaria

Laboral
N de expediente:

Contractual

MATERIA DE LA DEMANDA elije una


Violencia
Familiar

Laboral

Juzgado:

Familiar/
Alimentaria

Violencia
Familiar

Juzgado:

N de expediente:

Fallo:

Contractual

Fallo:

VIII. DECLARACIN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS:


Tengo informacin por declarar:

DECLARACIN DE PATRIMONIO

SI

SI

NO

NO

a. INGRESOS Declarar segn el promedio anual del ltimo ao declarado a la SUNAT (de enero a diciembre)
Sector pblico

Sector privado

Total S/.

REMUNERACIN BRUTA ANUAL


(Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categora)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL


(Ejercicio individual de profesin, oficio u otras tareas rentas de cuarta categora)

OTROS INGRESOS ANUALES


(Predios arrendados, subarrendados o cedidos)
(Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos)
(Intereses originados por colocacin de capitales, regalas, rentas vitalicias, etc)
(Dietas o similares)

TOTAL INGRESOS

b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES Pas o extranjero.


Tipo de Bien

N Ficha Reg. Pblico

Direccin

Valor autovalo S/:

TOTAL BIENES INMUEBLES

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Resolucin N. 0305-2015-JNE
c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES Pas o extranjero.
Vehculos

Placa/Caractersticas

Marcamodelo-ao

Otro

Caractersticas

Descripcin

Valor S/.

Valor S/.

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antiguedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)
TOTAL BIENES MUEBLES
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO

Monto S/.

Detalle de la acreencia u obligacin a su cargo (tipo de deuda)

TOTAL DEUDA

IX. INFORMACIN ADICIONAL (Opcional)

Mencione el/los proceso(s) judicial(es) en curso si tuviera:

Materia

Expediente N

Juzgado

Estado Actual

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Resolucin N. 0305-2015-JNE
Coloque aqu la informacin que Ud. considere que la ciudadana deba conocer

FECHA DE ELABORACIN

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