MI. Quiroga-de-Michelena, C. Zavala, T. Prez-de-Gianella, E.

Klein-de-Zighelboim

Vicente Bataglia-Araujo, Gloria Rojas de Roln, Jorge Ayala

SIMPOSIO

PREVENCIN Y MANEJO DE LA INFECCIN PUERPERAL

RESUMEN Vicente Bataglia-Araujo1, Gloria Rojas

A pesar de los avances en la obstetricia moderna, del conocimiento de los factores de riesgo de Roln2, Jorge Ayala3.
y del empleo de nuevos y potentes antibiticos, la infeccin puerperal contina siendo una
de las principales causas de morbimortalidad de la paciente obsttrica (15% de las muer-
tes maternas en el mundo). El rango de incidencia de infecciones (de mltiples formas
clnicas de presentacin) despus del parto vaginal es de 0,9 a 3,9% y de cesrea superior Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(3):89-99
al 10%. La etiologa de la infeccin puerperal es generalmente de naturaleza polimicrobiana
y la mayora de los grmenes causales habita en el tracto genital de las mujeres, por lo que
es fundamental para evitar su instalacin el respeto por las normas bsicas de asepsia-
antisepsia por parte de los proveedores de atencin y la limitacin de las intervenciones a
aquellas demostradas como necesarias para una atencin calificada del parto. La metritis
DepartamentodeGineco-Obstetricia.HospitalNacionalde
es la infeccin del tero despus del parto. Son factores predisponentes la duracin del Paraguay
parto, la rotura prematura de membranas, vaginosis bacteriana, el nmero de exploraciones 1. JefedeDepartamentodeGineco-Obstetricia
vaginales, la utilizacin de frceps, anemia y el traumatismo del tejido blando materno. El 2. JefedeServiciodeUrgencias
tratamiento antimicrobiano, tanto preventivo como teraputico, debe fundamentarse en 3. Residentede4ao.
postulados de medicina basados en la evidencia y adecuarse a cada paciente individual y Tel.595-29421450/4
las posibilidades del nivel de atencin. La demora en el inicio del tratamiento de la metritis e-mail:vbataglia@hotmail.com
o su manejo inadecuado pueden ocasionar a la mujer complicaciones graves, incluso la
muerte, que pueden ser prevenidas.
Palabras clave: Infeccin puerperal. Metritis. Parto. Prevencin.

ABSTRACT tation of interventions to those necessary for a INTRODUCCIN

In spite of advances in obstetrics, knowledge
of risk causes and use of new and strong anti-
biotics, puerperal infection is still the main
cause of morbidity and mortality of the obstet-
rical patient (15 percent of maternal deaths in
the world). The rate of infections (various ways
of presentation) after vaginal labor is about 0,9
3,9 percent and after caesarean section up
to 10 percent. The etiology of puerperal infec-
tion is usually polymicrobial and most of the
causal bacteria live in the genital tract of the
woman. So in order to avoid its installation it is
fundamental to honor asepsis-antisepsis basic
standards by attention providers and the limi-
qualified labor care. Metritis is the uterus in-
fection after labor. Predisposing factors are
prolonged labor, PROM, bacterial vaginitis,
number of vaginal explorations, forceps use,
anemia, and maternal soft tissue traumatism.
Antimicrobial therapy, preventive as well as
therapeutic, should be founded on evidence
based medicine and adequated to the individual
patient and institutional attention possibilities.
Delay in initiating metritis treatment or its in-
adequate handling may cause preventable se-
rious complications to women, including death.
Key words: Puerperal infection. Metritis. Labor.
Prevention.
El objetivo principal del tratamien-
to de este tema est dado por el
conocimiento de la patologa y sus
implicancias. A pesar de los avan-
ces en la obstetricia moderna, del
conocimiento de los factores de
riesgo y del empleo de nuevos y
potentes antibiticos, la infeccin
puerperal contina siendo una de
las principales causas de morbi-
mortalidad de la paciente obst-

VOL 52 N 3 JULIO-SETIEMBRE 2006

O
153
 Prevencin
Prev
Pr even
enci
cin
n y m
man
manejo
anej
ejoo de la
la infeccin
infe
in fecc
cci
inn pu
puer
puerperal
trica. Esto resulta preocupante,
cuando sabemos que muchas de
las muertes por esta causa seran
prevenibles si se cumpliera con
lo establecido en los linea-
mientos que permiten la preven-
cin, el diagnstico temprano y
manejo oportuno de la infeccin
puerperal.
Las acciones y estrategias ten-
dientes a la disminucin de la fre-
cuencia de la morbilidad y mor-
talidad por infeccin puerperal
tienen su campo de accin en la
atencin prenatal y en la atencin
obsttrica en instituciones hospi-
talarias, por lo que es fundamen-
tal que el personal de salud ten-
ga un conocimiento amplio y ac-
tualizado de los factores de ries-
go, procedimientos diagnsticos
y manejo teraputico en infeccin
puerperal. Evitar su instalacin se
consigue controlando los factores
desencadenantes, como por
ejemplo las exploraciones manua-
les, las tcnicas invasivas -como
la episiotoma y las cesreas-, as
como tambin de la correcta apli-
cacin de tcnicas de asepsia,
como lavado de manos y el uso
correcto de material desechable,
como guantes y jeringas. Implica
adems el buen uso de la profi-
laxis antibitica y un conocimien-
to profundo de las formas de pre-
sentacin de esta entidad.
La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) ha estimado que en
todo el mundo alrededor de cinco
millones de mujeres padecen en-
fermedades crticas asociadas a la
maternidad, y de estas aproxima-
damente 10% fallece, ocurriendo
la mayora de estas muertes en los
pases en vas de desarrollo. Cuan-
do de infecciones puerperales se
trata, una teraputica precoz y
154 REVISTA PERUANA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
erpe
pera
rall
oportuna ayuda a prevenir los ma-
los resultados maternos, evitando
principalmente la muerte de las
madres, aunque a pesar de todos
los avances actuales, an hoy la
presencia de esta patologa es res-
ponsable del 15% del total de
muertes maternas en el mundo.
DEFINICIONES
INFECCIN PUERPERAL(1,2)
Enfermedad causada por invasin
directa de microorganismos pat-
genos a los rganos genitales ex-
ternos o internos, antes, durante
o despus del aborto, parto o ce-
srea, y que se ve favorecida por
los cambios locales y generales del
organismo, ocurridos durante la
gestacin.
La infeccin puerperal se caracte-
riza clnicamente por fiebre de 38
C o ms, en dos o ms registros su-
cesivos de temperatura, despus
de las primeras 24 horas y duran-
te los 10 primeros das del posta-
borto, posparto y poscesrea.
La infeccin del tero posparto es
la causa ms comn de fiebre
puerperal y se la designa segn la
extensin de la enfermedad como
endometritis o endomiometritis.
La cesrea es la situacin ms
predecible de endometritis pospar-
to (EPP), especialmente despus
de la rotura de membranas de cual-
quier duracin. El rango de inci-
dencia de EPP despus del parto
vaginal es de 0,9 a 3,9% y de ce-
srea de superior al 10%.
FIEBRE DESPUS DEL PARTO
Mujer que presenta fiebre (tempe-
ratura de 38C o ms), que se pro-
duce ms de 24 horas despus del
parto.(2)
FACTORES DE RIESGO(3-5)
GENERALES
Anemia
Desnutricin
Obesidad
Enfermedades crnicas debili-
tantes
Pobreza, condiciones sanitarias
e higinicas deficientes.
ESPECFICOS
Durante el embarazo
Control prenatal deficiente
Aborto inducido en condiciones
de riesgo a la salud
Infecciones de vas urinarias
Infecciones cervicovaginales
Procedimientos invasivos de la
cavidad uterina con fines diag-
nsticos y teraputicos
Rotura prematura de membra-
nas (RPM) de ms de 6 horas
bito fetal.
Durante el parto
Trabajo de parto prolongado
Exploraciones vaginales mlti-
ples (ms de 5 exploraciones)
Corioamnionitis
Parto instrumentado (utiliza-
cin de frceps)
Desgarros cervicales y vaginope-
rineales mal reparados
Revisin manual de la cavidad
uterina
Prdida hemtica mayor de
500 mL.
Durante la cesrea
Tcnica quirrgica inadecuada
Tiempo quirrgico prolongado
Cesrea de urgencia
Prdida hemtica mayor de
1000 mL
RPM de ms de 6 horas.
 MI. Quiroga-de-Michelena, C. Zavala, T. Prez-de-Gianella, E. Klein-de-Zighelboim

Vicente
Vice
Vicent
ntee Bataglia-Araujo,
Bata
Batagl
glia
ia-A
-Ara
rauj
ujo,
o, GGlo
Gloria
loririaa Ro
Roja
Rojas
jass de RRol
Roln,
oln
n,, Jorge
Jorg
Jorgee Ayala
Ayal
Ayalaa

ETIOLOGA (6-13) La infeccin puerperal debida a INFECCIN PUERPERAL PROPAGADA

La etiologa de la infeccin puerpe-
ral es de naturaleza polimicrobiana
y la mayora de los grmenes causa-
les habita en el tracto genital de las
mujeres. El efecto sinrgico de la
combinacin microbiana y de facto-
res predisponentes, as como la pre-
sencia de tejido desvitalizado o con-
diciones generales de resistencia
disminuida en el husped, aumen-
tan exponencialmente la virulencia
y patogenicidad de estos grmenes,
dando lugar a la infeccin puerperal.
Los grmenes aislados con mayor
frecuencia son presentados en la
Tabla 1.
Los aislados en sangre con mayor
frecuencia son S. agalactiae y
Gardnerella vaginalis.
El aislamiento de Ureaplasma
urealyticum y Mycoplasma homi-
nis en endometrio y sangre sugie-
re que estos microorganismos pue-
den causar infeccin puerperal.
La Chlamydia trachomatis se ha
asociado con la forma latente de
infeccin puerperal, que se mani-
Streptococcus beta-hemoltico del
grupo A es rara, pero puede ocu-
rrir en mujeres portadoras y se
caracteriza por su temprana ma-
nifestacin y rpida progresin con
pocos signos de localizacin.
FUENTES DE CONTAGIO
AUTOINFECCIN
Es la infeccin del tracto genital
por grmenes que habitan en el
organismo de la mujer de un modo
habitual. Es muy probable que el
mecanismo de autoinfeccin pro-
piamente dicho en realidad sea de
muy escasa participacin en esta
entidad, ya que probablemente el
mecanismo de la misma estara
dado por el transporte de grme-
nes de la vagina realizado por las
manos del operador hacia la cavi-
dad uterina, provocado sobre todo
con los tactos manuales realizados
repetitivamente o con deficientes
condiciones de asepsia.
HETEROINFECCIN
Estas formas clnicas comprome-
ten generalmente varios rganos
genitales internos y el peritoneo,
y si no se las trata oportunamente
pueden llegar a condicionar un
estado de choque sptico a travs
de diferentes vas de propagacin
de la infeccin(18, 19). Tabla 2.
Tabla 2. Clasificacin de las infecciones y vas
de propagacin de la infeccin
Clasificacin de la infeccin
Localizada al tero
- Endometritis
- Endomiometritis
Localizada al aparato genital
- Anexitis
- Parametritis
- Salpingitis
- Salpingooforitis
- Flemn del ligamento ancho
- Flemn de la vaina hipogstrica
Propagada a la pelvis
- Pelviperitonitis
Propagada al abdomen
- Peritonitis generalizadas
Otras

fiesta entre 2 das a 6 semanas Es la infeccin del tracto genital - Mastitis puerperal

despus del parto vaginal. por grmenes que provienen del - Tromboflebitis sptica
exterior a travs de las manos, de - Infeccin urinaria
- Sepsis
la ropa del personal de salud que - Choque sptico
Tabla 1. Grmenes aislados con mayor frecuencia interviene en la atencin de un
en la infeccin puerperal Vas de propagacin de la infeccin (18, 19)
evento obsttrico y del instrumen-
Aerobios tal mal esterilizado. Por continuidad
Estreptococos (A, B, D)
- Endometritis
Enterococos
- Salpingitis
Escherichia coli FORMAS CLNICAS(16,17)
Klebsiella - Salpingooforitis
Staphylococcus aureus - Pelviperitonitis
Gardnerella vaginalis INFECCIN PUERPERAL LOCALIZADA - Fascitis necrotizante
Anaerobios Es la infeccin de lesiones, lacera- Por va linftica
Bacteroides spp. ciones o prdida de continuidad - Metritis
Peptostreptococcus spp. - Parametritis
Clostridium
del perineo, vulva, vagina y cuello
- Peritonitis
Fusobacterium mal reparados, en el sitio de la
Otros episiorrafia, en la herida quirrgi- Por va hemtica
- Tromboflebitis
Ureaplasma urealyticum ca de la operacin cesrea o en el
Mycoplasma hominis - Septicemia
endometrio (endometritis). - Choque sptico
Chlamydia trachomatis

VOL 52 N 3 JULIO-SETIEMBRE 2006

O
155
 Prevencin
Prev
Pr even
enci
cin
n y m
man
manejo
anej
ejoo de la
la infeccin
infe
in fecc
cci
inn pu
puer
puerperal
erpe
pera
rall

MANEJO ACTUAL DE LA METRITIS Signos y sntomas Transfundir segn la necesidad.

PUERPERAL BASADO EN EVIDENCIAS Fiebre/ escalofros. Utilizar concentrado de eritroci-
La metritis es la infeccin del te- tos, si los hay disponibles.
Dolor abdominal inferior.
ro despus del parto y una de las El tratamiento mdico debe pre-
causas principales de muerte ma- Loquios purulentos, ftidos. ceder y acompaar al tratamien-
terna. Los principales factores tero doloroso a la palpacin, to quirrgico. Tener siempre en
predisponentes de endometritis, blando, mal involucionado. cuenta que la movilizacin del
despus de la cesrea, son: la du- foco por maniobras manuales o
Orientacin clnica del germen causal
racin del parto, la rotura de mem- instrumentales puede desenca-
branas, presencia de vaginosis Fetidez: Anaerobios denar la propagacin de la in-
bacteriana y el nmero de explo- Secrecin purulenta: feccin.
raciones vaginales. Los factores Estafilococos Tratamiento especfico
predisponentes de endometritis
Hemlisis, ictericia: Clostridium Antitrmicos segn necesidad.
despus de parto vaginal son ro-
perfringens
tura de membranas prolongada, Administrar antibiticos hasta
utilizacin de frceps, anemia y Choque sptico precoz, CID: que la mujer est sin fiebre por
traumatismo del tejido blando Bacterias gram negativas 48 horas.
materno. La demora del tratamien-
MTODOS AUXILIARES Administrar la siguiente combi-
to o el tratamiento inadecuado de
nacin de antibiticos:
la metritis puede ocasionar absce- Laboratorio de sangre
so plvico, peritonitis, choque sp- Ampicilina, 2 g, IV, cada 6
Ecografa, de estar disponible,
tico, trombosis de venas profun- en caso de duda de presencia de horas, ms gentamicina, 5
das, embolia pulmonar, infeccin contenido en cavidad uterina mg/kg de peso corporal, IV,
plvica crnica con dolor plvico cada 24 horas.
recurrente y dispareunia, bloqueo Cultivo de secreciones purulen-
Ms metronidazol, 500 mg,
tubrico e infertilidad.(20) tas cervicouterinas
IV, cada 8 horas; o penicili-
Hemocultivo ante sospecha de na G, 6 millones de unida-
Prevencin sepsis. des, IV, cada 6 horas, o van-
Reducir nmero de tactos vagi- comicina, 1 g, IV, cada 12
nales MANEJO GENERAL horas.
Respetar reglas de asepsia y an- Reposo en cama. Ms gentamicina, 5 mg/kg de
tisepsia Asegurar una hidratacin ade- peso corporal, IV, cada 24
Profilaxis antibitica en RPM cuada va oral o IV. horas.
Profilaxis ATB en cesrea: dosis Ambiente ventilado, fresco. Ms clindamicina, 900 mg,
nica al pinzar el cordn umbili- IV, cada 8 horas, o cloranfe-
Si es necesario, utilizar medios
cal es suficiente y no es menos nicol, 50 mg/kg de peso, en
fsicos (ej. esponja empapada
eficaz que tres dosis o 24 horas 24 horas.
en agua), para ayudar a bajar la
de antibiticos. Se recomienda temperatura. Si no los hay disponibles, admi-
utilizar 1 g de cefalosporinas de nistrar otros antibiticos tam-
Si se sospecha choque, iniciar
primera generacin para pacien- bin aceptables.
el tratamiento correspondiente
tes de hasta 70 kg de peso y 2 g Si todava hay fiebre 72 horas
inmediatamente. An si no hay
por encima del mismo despus de comenzar los anti-
signos de choque presentes,
Repetir dosis si el procedimiento tenerlo en mente mientras se biticos, reevaluar a la pacien-
dura ms de 6 horas o si la prdi- evala a la mujer, puesto que su te y revisar el diagnstico.
da sangunea es mayor de 1500 estado general puede empeorar Los antibiticos orales no son
mL, para asegurar buenos niveles rpidamente si se desarrolla el necesarios despus de suspen-
del ATB en sangre mismo. der los antibiticos IV.

156 REVISTA PERUANA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA


Si se sospecha retencin de
fragmentos placentarios, reali-
zar una exploracin digital del
tero para extraer los cogulos
y los pedazos grandes. Utilizar
frceps oval o una cureta gran-
de, si se requiere.
Si no hay mejora con estas
medidas moderadas y hay sig-
nos de peritonitis general (fie-
bre, sensibilidad al rebote, do-
lor abdominal), realizar una la-
parotoma, para drenar el con-
tenido purulento del abdomen.
Si el tero se presenta necrti-
co y sptico, realizar una histe-
rectoma.
CONCLUSIONES
Tener siempre presente que, ante
un cuadro de infeccin puerperal
una atencin calificada es primor-
dial para salvar vidas y mejorar las
condiciones de salud reproductiva
futura de las mujeres, y esta aten-
cin debe ser:
Individualizada de acuerdo a las
condiciones particulares de
cada caso.
Basada en evidencias.
Adecuada a la realidad de cada
medio.
MI. Quiroga-de-Michelena, C. Zavala, T. Prez-de-Gianella, E. Klein-de-Zighelboim
Vicente
Vice
Vicent
ntee Bataglia-Araujo,
Bata
Batagl
glia
ia-A
-Ara
rauj
Y que, siempre que se deba to-
mar decisiones teraputicas se
debe respetar el orden de prio-
ridades del tratamiento:
Salvar la vida
Preservar la funcin
Salvar el rgano
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Calhoun BC, Brost B. Emergency manage-
ment of sudden puerperal fever Obstet
Gynecol Clin North Am. 1995;22:357.
2. Casey BM, Cox SM. Chorioamnionitis and
endometritis. Infec Dis Clin North Am.
1997;11:203-222.
3. Chin HC, Scott DR, Resnik R, Davis, GB,
Lurie AL. Angiographic embolization of in-
tractable puerperal hematomas. Am J Obstet
Gynecol. 1989;160:434.
4. Cunnigan GF, MacDonald CP, Gant FN,
Leveno JK, Glistrap III CL, Hankins DVV,
Clark LS. Infeccin puerperal. En: Willams
Obstetricia. 20a. Buenos Aires, 1998: 613-
636.
5. Diario Oficial de la Federacin, Norma
oficial Mexicana para la Atencin de la
Mujer durante el Embarazo, Parto y Puer-
perio y el Recin Nacido. NOM-007-SSA2-
1993, Mxico, 6 de enero de 1995.
6. Usandizaga JA, De La Fuente JP. Tratado de
Obstetricia y Ginecologa. Vol. I. Cap.
Patologa de las membranas fetales. Ed Mc
Craw Hill-Interamericana.
7. Garca-Rodrguez JA, Picazo JJ, Ed. Micro-
biologa Mdica. Mosby. Tema 26: Infeccin
en la embarazada. Infeccin en Obstetricia
y Ginecologa, 1998.
8. Sociedad Espaola de Obstetricia y
Ginecologa (SEGO). Protocolos Asisten-
ciales en Ginecologa y Obstetricia. Pro-
tocolos n 10 y n 30.
9. Hills WA, et al. Physicians practices and
opinions regarding prenatal screening for
HIV and other prenatal sexually transmitted
ujo,
o, GGlo
Gloria
loririaa Ro
Roja
Rojas
jass de RRol
Roln,
oln
n,, Jorge
Jorg
Jorgee Ayala
Ayal
Ayalaa
diseases. Sexually Transmitted Diseases.
1998:169-175.
10. American Academy of Pediatrics and the
American College of Obtetricians and Gy-
necologist. Guidelines for Perinatal Care.
Fourth Edition. 2001
11. Dinsmoor MJ, Newton ER, Gibbs RS. A ran-
domized, double blind placebo-controlled
of oral antibiotic therapy following intrave-
nous antibiotic therapy for postpartum en-
dometritis. Obstet Gynecol. 1991;77:60.
12. Duff P, Gibbs RS. Pelvic vein thrombophle-
bitis: Diagnostic dilemma and therapeutic
challenge. Obstet Gynecol Surv. 1983;38:
365-375.
13. Figueroa DR, Ortiz IR, Labastida DV, Villa-
grana ZR, Garca BC, Arredondo JL. Ceftria-
xona vs. cefazolina en la profilaxis quirr-
gica obsttrica. Ginec Obstet Mxico. 1995;
63:302-307.
14. Gemer O, Shenhav S, Segal S, Harari O,
Segal E, Zohav E. Sonographically diag-
nosed pelvic hematomas and postcesarean
febrile morbidity. Inter J Gynecol Obstet.
1999;65: 7-9.
15. Gilstrap LC, Cunningham FG. The bacterial
pathogenesis of infection following cesarean
section. Obstet Gynecol. 1979;53:545.
16. Hospital General de Mxico. Manual de
Procedimientos en Obstetricia. Mxico,
1994:291-298.
17. Direccin General de Salud Reproductiva.
Instituto Nacional de Perinatologa. Procedi-
mientos en Obstetricia y Ginecologa.
Mxico, 1998:133-134.
18. Jacobi P, Weissman A, Sigler E, Margolis K,
Zimner EZ. Post-cesarean section febrile
morbidity. Antibiotic prophylaxis in low risk
patients. J Reprod Med. 1994;39:707-10.
19. Larsen B, Galask RP. Vaginal microbial flora:
Practical and theoretic relevance. Obstet
Gynecol. 1980;55:100.
20. Lee CY, Madrazo B, Drukker BH. Ultrasonic
evaluation of the postpartum uterus in the
management of postpartum bleeding.
Obstet Gynecol. 1981;58:227.
21. WHO. Integrated management of preg-
nancy and childbirth. Impac. Fiebre despus
del parto. 2002:S:117126.
VOL 52 N 3 JULIO-SETIEMBRE 2006
O
157