Articulo 1

Economic Impact of Ketorolac versus Corticosteroid Intra-Articular Knee Injections for

Osteoarthritis: A Randomized, Double-Blind, Prospective Study

INTRODUCCIN: La osteoartritis de rodilla (OA) es una enfermedad incapacitante que cuesta miles
de millones de dlares para tratar. Corticosteroides da variando el alivio del dolor y cuesta $ 12 por
inyeccin mientras ketorolaco cuesta $ 2 por inyeccin, por los costos institucionales. El objetivo de
este estudio fue comparar ketorolaco a corticosteroides basado en el alivio del dolor con medidas de
resultados de los pacientes y los datos de costes.

MTODOS: Treinta y cinco pacientes fueron asignados al azar a ketorolaco o la inyeccin intra-
articular de la rodilla con corticosteroides en un estudio doble ciego, prospectivo. El seguimiento fue
de 24 semanas. OA se evalu utilizando Kellgren-Lawrence de clasificacin (KL). escala visual
analgica (EVA) fue la medida de resultado primaria. Una consulta de la base de datos institucional
se realiz para la CIE-9 cdigos de 715.16 y 719.46, y el cdigo de procedimiento 20610 durante un
periodo de 3 aos. Bidireccional, medidas repetidas ANOVA y de Spearman-correlacin de rangos se
utilizaron para el anlisis estadstico.

Resultados: La media de VAS para ketorolaco y corticosteroides disminuyeron significativamente

desde el inicio a las dos semanas, 6.3 a 4.6 y 5,2 a 3.6, respectivamente, y se mantuvo durante 24
semanas disminuy. No hubo correlacin entre el EVA y la demografa dentro de los tratamientos.
Haba 220, 602 y 405 inyecciones realizadas en pacientes con los cdigos CIE-9 715.16 y 719.46
durante 2013, 2014 y 2015, respectivamente. El ahorro de costes anuales de usar ketorolaco en
lugar de corticosteroides seran $ 2,259.40, $ 6,182.54 y $ 4,159.35 para 2013, 2014 y 2015,
respectivamente, con un ahorro total de $ 12,601.29 durante este perodo de tiempo.

CONCLUSIN: El alivio del dolor fue similar entre ketorolaco y las inyecciones de corticosteroides.
inyeccin Ketorolac rodilla es seguro y eficaz con un ahorro de costes diferencia porcentual de 143%
en comparacin con corticosteroides.

INTRODUCCIN

La osteoartritis de rodilla (OA) puede ser una enfermedad incapacitante que afecta hasta 9 millones
de adultos en los Estados Unidos [1]. El coste y la discapacidad asociada con el tratamiento de OA
pueden tener un gran impacto en la sociedad. En 2004, el coste anual estimado para el tratamiento
de la OA y dolor en las articulaciones fue de $ 281,5 millones, con salarios perdidos estimados en $ el
54,3 millones de dlares anuales [3,4]. En los prximos 25 aos, la poblacin proyectada afectada
con OA en los Estados Unidos aumentar a 67 millones de personas [3]. Con el aumento del costo
para esta condicin de discapacidad, se necesitan tratamientos ms rentables. El tratamiento
conservador incluye la educacin del paciente, el ejercicio, prdida de peso, medicamentos anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos, preparndose / ortesis e inyecciones
intraarticulares [5]. terapia de inyeccin intra-articular se ha estudiado la utilizacin de
corticosteroides, plaquetas plasma rico y visco-suplementacin [6-12]. Los resultados son variados,
sin embargo, consenso general es que la inyeccin intra-articular de la rodilla con corticosteroides se
ha considerado el estndar de oro [13-16]. En varios estudios, las inyecciones de corticosteroides
dan cantidades variables y la duracin de alivio del dolor [13-18]. Como coadyuvante en el control
del dolor multi-modal despus de la artroplastia total de rodilla, ketorolac se ha utilizado con xito
en la inyeccin de la cpsula posterior [19]. Adems, la inyeccin de rodilla ketorolac intra-articular
se ha estudiado como un complemento con cido hyalurionic, pero no solo en el tratamiento de la
OA de la rodilla [20]. Ketorolac es un AINE que inhibe el sistema de enzima ciclo-oxigenasa y la
sntesis de prostaglandinas. Estas son las principales vas implicadas en el ciclo inflamatorio de la OA
y los objetivos de proporcionar el tratamiento del dolor no quirrgico para la artrosis de rodilla. Para
el conocimiento del autor, la inyeccin de ketorolaco intra-articular de la rodilla no se ha realizado
como un tratamiento no quirrgico autnomo para la artrosis de rodilla. Para determinar si la
inyeccin de ketorolaco intraarticular de la rodilla es un complemento apropiado para el tratamiento
no quirrgico de la artrosis de rodilla nos preguntamos lo siguiente: (1) cul es el efecto de
ketorolaco en comparacin con corticosteroides, el patrn oro, en lo que respecta a la cantidad y la
duracin del alivio del dolor; (2) hay alguna diferencia en las mediciones de resultados de pacientes
validados entre ambos grupos de tratamiento; (3) Tiene el ndice de masa corporal o la etapa
radiogrfica de OA de rodilla tienen un efecto sobre el alivio del dolor entre los grupos de
tratamiento ?; (4) cul es la diferencia de costos en su caso al comparar ketorolaco a
corticosteroides.

MATERIALES Y MTODOS

De inclusin / exclusin Criterios

Este estudio fue diseado como un ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado clnica.
Aprobacin de la junta de revisin institucional se obtuvo antes de proceder con el estudio. Este
estudio se ha registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02295189). Todos los sujetos incluidos en el
estudio dieron su consentimiento informado antes de la inscripcin. Todos los datos de la fuente se
mantuvo por institucional la revisin del protocolo bordo. Los criterios de inclusin fueron una edad
de al menos 18 aos con un diagnstico clnico de la artrosis de rodilla. OA de la rodilla se defini
como dolor en la rodilla con soporte de peso combinado con evidencia radiogrfica de OA de la
rodilla. El grado de artrosis de rodilla radiogrfica se evalu utilizando la escala de clasificacin de
Kellgren-Lawrence (KL) [21]. La escala de calificacin es una escala de 0-4 se define de la siguiente
manera: KL Grado 0, no hay hallazgos radiolgicos de la artrosis presente; KL Grado 1,
estrechamiento poco probable de que el espacio articular, osteofitos posibles; KL Grado 2, pequeos
osteofitos, es posible estrechamiento de la articulacin; KL Grado 3, varios osteofitos, de tamao
moderado, definida estrechamiento del espacio articular, algunas reas esclerticas, la posible
deformacin de los extremos del hueso; KL Grado 4, varios grandes osteofitos, un fuerte
estrechamiento del espacio articular, esclerosis marcada y definida deformidad sea final.

Los criterios de exclusin fueron la evidencia o la historia de la artropata inflamatoria o neuroptico,

la insuficiencia de los ligamentos colaterales o ligamentos cruzados, infeccin activa, reciente rodilla
inyeccin de corticosteroides o visco-suplementacin intra-articular (<3 meses), embarazadas /
lactantes, alergia o hipersensibilidad a la medicamentos del estudio, el uso actual de los
medicamentos anti-coagulacin, incapacidad para tomar decisiones propias en relacin con el
consentimiento informado, y la incapacidad para leer / entender Ingls. Todos los pacientes que
cumplan los criterios de inclusin y no cumplieron con los criterios de exclusin fueron inscritos y se
obtuvo el consentimiento.

Preparacin y Injection

Los sujetos incluidos fueron asignados al azar al tratamiento con el uso de un sistema informtico
por el farmacutico que prepara las inyecciones. Una vez aleatorizado, se prepar la inyeccin de
cada sujeto y se envolvi con una cubierta opaca con el fin de cegar al sujeto y el investigador que
realiz las inyecciones de la rodilla. Las inyecciones contenida sea de 2 cc de ketorolaco trometamina
(Toradol, 15 mg / cc; APP Pharmaceuticals, LLC, Schaumburg, IL) en 8 cc de bupivacana clorhidrato
(0,5%) sin epinefrina o 2 cc de acetato de triamcinolona (Kenalog-40, 120 40 mg / cc; Bristol-Myers
Squibb Company, Princeton, NJ) en 8 cc de clorhidrato de bupivacana (0,5%) sin epinefrina. El sitio
de speroexterna en la rodilla fue preparada de forma estril de la forma habitual antes de la
inyeccin. La inyeccin se realiza bajo control ecogrfico (GE LOGIQe Ultrasonido; General Electric
Healthcare, Little Chalfont, Buckinghamshire, Reino Unido) por un solo investigador que desconoca
el tratamiento y los resultados.

Recopilacin de datos

Toda la recoleccin de datos se llev a cabo por un tcnico que tambin estaba cegado al
tratamiento. El tcnico de estudio registr todas las medidas de resultado en un cuaderno de
recogida separada para cada encuentro. Los datos recogidos fueron las caractersticas demogrficas
y validaron las medidas de resultado de los pacientes. Demografa incluyen altura, peso, ndice de
masa corporal, la lateralidad y la edad. Las medidas de resultado de los pacientes incluyeron la
escala visual analgica (EVA), Western Ontario y el ndice de la Universidad McMaster La
osteoartritis (WOMAC), Knee Society Score (KSS), Tegner / Lysholm (TL) de la rodilla de puntuacin
Escala, Short Form-36 (SF-36) y la Universidad California en Los Angeles (UCLA), la actividad de
puntuacin. Los temas siempre medidas de resultado en cada visita clnica que inclua la lnea de
base y luego 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses despus de la inyeccin. Una consulta de la
base de datos institucional se realiz para la CIE-9 cdigos de 715.16 y 719.46, y el cdigo de
procedimiento 20610 durante un periodo de 3 aos. Anlisis estadstico Debido a la distribucin no
normal de los datos, se utilizaron pruebas no paramtricas. La inclusin de al menos 32 sujetos
asegurada 80% de potencia para detectar una diferencia significativa en la VAS de 1,6. Se ha
demostrado para la enfermedad del manguito rotador que la diferencia mnima clnicamente
importante para el EVA es 1.37cm [22]. Tasa de abandono estimado de 20%, implicaba una muestra
de 20 sujetos por grupo. Stata 13.0 se utiliz para realizar el anlisis de la potencia. Bidireccional, se
utilizaron medidas repetidas ANOVA, prueba de Mann-Whitney rango suma, t-test, prueba de chi-
cuadrado y de Spearman-Rango de correlacin para el anlisis. Un valor inferior a 0,05 fue
considerado significativo.

RESULTADOS

Treinta y nueve pacientes, incluyendo 40 rodillas, cumplieron los criterios de inclusin. Todos fueron
matriculados, tena las mediciones de referencia, y recibi una inyeccin. Cuatro pacientes fueron
retirados del estudio debido a la falta de cumplimiento con el seguimiento o solicitud tema. Despus
de la retirada, estaban disponibles para 36 pacientes (35 rodillas) de datos; 16 en el grupo de
ketorolaco y 20 en el grupo de corticosteroides, uno era bilateral (Figura 1). Datos demogrficos se
enumeran en la Tabla 1. No se encontraron diferencias significativas en los datos demogrficos entre
los dos grupos de tratamiento con respecto a la edad, el sexo, la lateralidad, el IMC y KL clasificacin.
VAS Mean tanto para ketorolac y corticosteroides disminuy significativamente de la lnea de base a
las 2 semanas, 6.3 a 4.6 (p = 0,003) y 5.2 a 3.6 (p = 0,003), respectivamente, y se mantuvo la
disminucin a lo largo de las 24 semanas (Figura 2). Los datos se normalizaron para la VAS en el
tiempo, sin diferencia entre los dos tratamientos (p = 0,98). No hubo correlacin entre el EVA y la
edad, sexo, ndice de masa corporal o grado KL dentro de los tratamientos (p> 0,05). La media de
puntuacin de WOMAC tanto para ketorolac y corticosteroide aumentado de la lnea de base a las 2
semanas, 4.9 a 5.3 (p = 0,003) y 5.3 a 6.8 (p = 0,003), respectivamente (Figura 3). Corticosteroides
parece tener mayores puntuaciones de la funcin que ketorolaco al final del seguimiento. No hubo
correlacin entre el WOMAC y la edad, sexo, ndice de masa corporal o grado KL dentro de los
tratamientos (p> 0,05). No hubo diferencia significativa en el dolor y la funcin KS, SF-36, las
puntuaciones TL, y UCLA entre ketorolaco o corticosteroides a lo largo de las 24 semanas (p> 0,05).
Los costos institucionales por inyeccin de triamcinolona y ketorolaco son $ 12.28 y $ 2.01,
respectivamente. La diferencia porcentual costo es de 143% entre las dos inyecciones; con ketorolac
ser ms rentable. Haba 220, 602 y 405 inyecciones realizadas en pacientes con los cdigos CIE-9
715.16 y 719.46 durante 2013, 2014 y 2015, respectivamente. El ahorro de costes por ao usando
ketorolaco en lugar de corticosteroides sera de $ 2,259.40, $ 6,182.54 $ 4,159.35 172 y para 2013,
2014 y 2015, respectivamente, con un ahorro total de $ 12,601.29 durante este perodo de tiempo.

DISCUSIN

El costo para el tratamiento de la artrosis de rodilla y dolor en las articulaciones es significativo ya

que se prev que la poblacin en los Estados Unidos para seguir aumentando [3]. Con el aumento
del costo de la artrosis de rodilla, se necesitan tratamientos ms rentables. Este estudio mostr que
ketorolac inyeccin intra-articular disminuye el dolor y aumenta la funcin de manera similar a
corticosteroides. La inyeccin intraarticular de corticosteroides ha sido un pilar de la terapia para el
tratamiento no quirrgico de la artrosis de rodilla y ha sido el estndar de oro para la comparacin
de las otras inyecciones. Inyeccin de corticosteroides se ha demostrado ser significativamente ms
eficaz que el placebo en el alivio del dolor, pero el efecto beneficioso ha sido pequea y corta
duracin [6,13-18,23]. Este estudio confirma estudios anteriores con reduccin en las puntuaciones
de dolor en las primeras 2 semanas despus de la inyeccin y esto se mantuvo durante 6 meses.
Adems, las puntuaciones WOMAC se incrementaron despus de la inyeccin con corticosteroide.
Inyeccin intra-articular de la rodilla con ketorolac ha demostrado una reduccin del dolor post
artroscopia prometedor y en combinacin con otros agentes en seres humanos [24]. Ketorolac
inyeccin intraarticular combinado con el cido hialurnico se ha encontrado para disminuir el dolor
de rodilla en comparacin con el cido hialurnico solo [20]. Los ensayos aleatorios que investigan
inyecciones articulares peri multimodales, que incluyen ketorolaco, despus de la artroplastia total
de rodilla han demostrado significativamente ms bajas puntuaciones de dolor postoperatorio
visuales analgicas con alivio del dolor comparable a los bloqueos nerviosos perifricos [19,25,26].
En este estudio, la inyeccin intra-articular de la rodilla ketorolac mostr reduccin similar en las
puntuaciones de dolor y la duracin del alivio de corticosteroides. las puntuaciones de resultado
funcional de los pacientes tambin se incrementaron con ketorolaco similar a corticosteroides.
Ultrasonido-orientacin se utiliz para la colocacin precisa de las inyecciones intra-articulares de
rodilla. palpacin directa utilizando puntos de referencia anatmicos es preferido por la mayora de
los proveedores, pero la precisin puede variar de 50-93% [27-30]. Las inyecciones intraarticulares
de rodilla guiadas por ultrasonido se ha demostrado para reducir las puntuaciones de dolor y
aumentar el efecto en comparacin con el mtodo de palpacin directa [27-30]. Adems, la
inyeccin en el sitio superolateral bajo ultrasonidos-orientacin se ha demostrado ser 100% exacto
[30]. Mediante la utilizacin de esta tcnica y el portal superolateral, hemos sido capaces de
confirmar todas las inyecciones fueron entregados en el espacio intraarticular minimizar nuestros
errores en la administracin de frmacos, lo que sesgar los resultados. En este estudio, hemos
demostrado que el alivio del dolor y la funcin fueron similares entre ketorolaco y corticosteroides,
pero los costos de inyecciones diferentes. En nuestra institucin, el costo por inyeccin de
hialuronato, triamcinolona, y ketorolaco son $ 71.03, $ 12.28 y $ 2.01, respectivamente. El
porcentaje de diferencia en el costo de hialuronato en comparacin con ketorolac es 189% ms
costoso y triamcinolona en comparacin con ketorolac es 143% ms costoso. En nuestra institucin,
usando ketorolaco en lugar de la inyeccin de corticosteroides rodilla sera un ahorro total de $
12,601.29 durante un perodo de tiempo de tres aos. El uso de ketorolac en comparacin con otras
inyecciones proporcionara un importante ahorro de costes para clnicas que realizan un gran
volumen de las inyecciones. Hay varias limitaciones a este estudio, incluyendo un pequeo nmero
de pacientes y el tiempo de seguimiento corto. Para minimizar esto, se realiz un anlisis de poder
para mostrar una diferencia en EVA de 1,6 con un 80% de energa [20,31]. El punto de seguimiento
de 6 meses en este estudio es ms largo que la mayora de los estudios de corticosteroides
intraarticulares de inyeccin [13-16]. Adems, la diferencia de coste entre el corticosteroide y
ketorolaco puede no ser significativo para las clnicas basadas en el volumen y la capacidad de
comprar inyecciones a granel. Debido a que no haba control de la inyeccin de bupivacana, es
posible que la bupivacana sola proporcion el mayor alivio de dolor y la funcin y no el
corticosteroide o ketorolaco.

CONCLUSIONES

Este es el primer estudio comparando la rodilla de la inyeccin intra-articular de ketorolaco a

corticosteroides. la inyeccin intra-articular de la rodilla ketorolaco es seguro / efectivo y es 143%
ms barato por inyeccin en comparacin con corticosteroides para la osteoartritis.

Articulo 2

Ultrasound guided intra-articular ketorolac versus corticosteroid injection in osteoarthritis of the

hip: a retrospective comparative study

Abstracto

la inyeccin de esteroides intraarticular objetivo ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento de

la osteoartritis sintomtica; sin embargo, su uso frecuente se evita ya que hay un aumento en el
incidencia de la infeccin articular y varios lado mecnico efectos tales como la degradacin del
cartlago y la prdida de elasticidad del cartlago articular. Por estas razones, antiinflamatorio no
esteroideo drogas en lugar de los corticosteroides pueden ser considerados para la inyeccin intra-
articular. Sobre esta base, se determin los efectos y la seguridad de guiada por ultrasonido intra-
articular ketorolaco versus inyeccin de corticosteroides para los pacientes con osteoartritis de la
cadera.

Materiales y mtodos Este estudio retrospectivo incluy 98 pacientes con diagnstico de artrosis de
cadera que se sometieron guiada por ultrasonido ketorolaco intraarticular o corticosteroides
inyeccin. Cincuenta pacientes que recibieron guiada por ultrasonido Se administr la inyeccin de
corticosteroides intraarticular una mezcla de 0,5% de lidocana y triamcinolona. Cuarenta y ocho los
pacientes que recibieron guiada por ultrasonido intra-articular inyeccin de ketorolac se
administraron 0,5% lidocana y ketorolaco. La medicin del resultado fue evalu mediante la
puntuacin de cadera de Harris y numrica verbal escala de dolor, que fueron evaluados antes de las
inyecciones ya los 1, 3 y 6 meses despus de la inyeccin. Univariado anlisis (mediante la prueba de
x2) y logstica mltiple Se realizaron anlisis de regresin para evaluar la relacin entre los posibles
predictores de resultado (Medicamentos inyectados, los pacientes de edad, gnero, duracin del
dolor y clasificacin Kellgren-Lawrence) y la teraputica efectos.
Resultados La puntuacin de cadera de Harris y el dolor numrica verbal escala se mejoraron en 1, 3
y 6 meses despus de la inyeccin en ambos grupos. No hay diferencias estadsticamente
significativas en la puntuacin de cadera de Harris y la escala numrica del dolor verbal fueron
observada entre los grupos. La tasa de xito fue tambin no significativamente diferente entre los
perodos de tiempo de 1, 3 y 6 meses. regresin logstica mltiple y univariado El anlisis mostr que
los pacientes inyecta medicamentos 'edad, sexo, duracin del dolor y la clasificacin de Kellgren-
Lawrence no fueron predictores independientes de xito resultados a mitad de perodo de
seguimiento.

Conclusin El tratamiento de la artrosis de cadera con inyeccin de ketorolac intra-articular es tan

eficaz como que con intraarticular inyeccin de corticosteroides. ketorolac Intra-articular la
inyeccin puede considerarse til para los pacientes con contraindicaciones al uso de
corticosteroides.

La osteoartritis. Cadera Guiada por ultrasonido ketorolaco intraarticular versus corticosteroide

inyeccin en la artrosis de la cadera: una retrospectiva estudio comparativo

Introduccin

Artrosis (OA) de cadera es una de las ms causas comunes de deterioro funcional en las personas de
edad [1, 2]. A pesar de que la OA se describe comnmente como no inflamatoria la enfermedad con
el fin de distinguirla de la artritis inflamatoria, inflamacin es cada vez ms reconocido como una
contribucin a los sntomas y la progresin de la OA [3, 4]. El alivio del dolor y funcional la
recuperacin son los principales objetivos del tratamiento en los pacientes afectada por la artrosis
de cadera.

Intraarticular (IA) Las inyecciones de corticosteroides son un popular alternativa a las intervenciones
quirrgicas, ya que han sido demostrado reducir la inflamacin y el dolor a corto plazo y son se
puede entregar a travs de mtodos mnimamente invasivos [5]. Por lo tanto, su utilidad prctica en
el tratamiento de la OA de cadera tiene poco ha confirmado [6, 7]. Sin embargo, el uso frecuente se
evita debido a un aumento en la incidencia de infeccin articular y varios efectos secundarios
mecnicas tales como la degradacin del cartlago y prdida de elasticidad del cartlago articular [8,
9].

Por estas razones, no esteroideos frmacos antiinflamatorios (AINE) en lugar de los corticosteroides
pueden ser considerados para inyeccin IA. Despus de la inyeccin IA NSAID, las altas
concentraciones de estos agentes se pueden conseguir en el punto de origen de la proceso
inflamatorio con el potencial para una ms eficaz reduccin de la inflamacin y menos efectos
secundarios si se utiliza en las dosis que causan bajas concentraciones plasmticas del frmaco [10].
Adems, estudios previos demostraron ningn efecto perjudicial de la inyeccin IA AINE en el
cartlago articular, ligamentos y la funcin cinemtica de la rodilla nativa en un animal in vivo
modelo [11-13]. Ketorolaco, un agente de AINE fuerte, inhibe la sistema de la enzima prostaglandina
[14] de la ciclooxigenasa y. Mltiple estudios demostraron la eficacia de la inyeccin IA NSAID para el
dolor despus de procedimientos artroscpicos [15, 16]. En adicin, Unlu et al. [10] inform de que
la inyeccin IA parece tenoxicam para ser eficaz y seguro para reducir el dolor y la discapacidad
funcional en pacientes con artrosis de rodilla hasta los 6 meses de seguimiento.

Sin embargo, no existe un informe sobre los efectos y la seguridad de IA inyeccin NASID para la OA
de la cadera, y el nmero de comparacin Los estudios de los efectos del tratamiento entre los AINE
y corticosteroides es todava muy limitada.
Debido a la colocacin incorrecta puede causar incomodidad y significativamente reducir la eficacia
del tratamiento, es importante que las inyecciones ser realizado correctamente [17]. IA articulacin
de la cadera guiada por palpacin inyeccin es relativamente inexacto; incluso con una tcnica
cuidadosa, la exactitud es del 67% [18]. Inyeccin IA fluoroscopia guiada puede guiar una aguja en la
articulacin de la cadera y confirme IA la colocacin despus de la inyeccin del agente de contraste
[19, 20]. Sin embargo, los medios de contraste son costosas y no siempre pueden ser mezclados con
otras sustancias para la inyeccin y las inyecciones repetidas menores fluoroscopia deben evitarse
debido a la acumulada la radiacin [21]. Ultrasonido orientacin (EE.UU.) ha sido recientemente
descrito como un mtodo alternativo para inyecciones IA de articulacin de la cadera [21-23].
Estados Unidos puede identificar el paquete neurovascular del fmur, revelar las acumulaciones de
lquido articular y visualizar paso de la aguja en la articulacin de la cadera [24]. Estados Unidos
tambin es ms porttil y menos costosa, y produce ninguna radiacin ionizante para ya sea el
operador o paciente.

El propsito de este estudio retrospectivo fue evaluar la efecto y la seguridad de la inyeccin IA

guiada por ecografa de ketorolaco compararon con un corticosteroide en la articulacin de la
cadera para degenerativa OA y para analizar los predictores de resultado.

materiales y mtodos

Diseo del estudio

El presente estudio es un estudio de casos y controles, retrospectivo de Datos de grficos. La

privacidad del paciente y la confidencialidad de los datos se mantuvieron durante todo el proceso de
investigacin. Aprobacin de la Junta Institucional de la correspondiente autor de la opinin afiliada
universidad se obtuvo para llevar a cabo este estudio. La aprobacin incluy una renuncia de
consentimiento informado ya que el estudio no incluye el contacto directo con la poblacin de
estudio, y todos los identificadores de los pacientes se eliminaron del conjunto de datos en coleccin
inicial.

Asignaturas

Entre enero de 2011 y diciembre de 2013, 154 pacientes con OA sintomtica de cadera fueron
remitidos a nuestra clnica del dolor y recibi guiada por ecografa corticosteroide IA (n = 80) o la
inyeccin de ketorolaco (N = 74). El diagnstico de la OA de la cadera se bas en la clnica y criterios
radiolgicos propuestos por el Colegio Americano de Rheumatology [25].

De estos pacientes, se seleccionaron aquellos que cumplan las siguientes Criterios de inclusin: 40
aos de edad o mayores; los pacientes que no tenan respondido al tratamiento conservador,
incluyendo antiinflamatorio medicacin, analgsico y la terapia fsica realizada durante al menos 4
semanas ,; grado II o III segn artrosis de cadera a la Kellgren-Lawrence (K-L) de clasificacin; Artrosis
de cadera con dolor en las articulaciones de una duracin mnima de 3 meses [26]. la exclusin
criterios aplicados fueron las comorbilidades significativas (reumatolgicas enfermedad, inflamatoria
o enfermedades autoinmunes), trauma de la articulacin de la cadera, un trastorno neurolgico,
como lumbar radiculopata y pacientes que no podan expresar su propia estados fsicos tales como
la enfermedad de Parkinson o ictus. EE.UU. guiada por tcnicas de inyeccin IA ketorolaco
intraarticular o las inyecciones de corticosteroides para el tratamiento de OA sintomtica de cadera
es una prctica comn en nuestro servicio.
Los pacientes recibieron informacin detallada sobre el procedimiento de y sus beneficios y riesgos
previstos, a continuacin, se les pidi que dar su consentimiento. La eleccin de si usar ketorolaco o
una corticosteroides se hizo por los pacientes.

Los procedimientos fueron realizados por un mdico (Y. Park) con ms de 7 aos de experiencia con
procedimientos guiados por Estados Unidos. Todos los tratamientos se administraron como un
procedimiento ambulatorio. El Accuvix XQ (Medison, Sel, Corea), con una sonda lineal a 6-12MHz,
se utiliz como instrumento de Estados Unidos. La paciente fue colocado en la posicin supina con la
cadera en neutral posicin, y la ingle fue expuesto como medial como el snfisis pbica. El sitio de
inyeccin fue desinfectado con betadine y alcohol, luego se cubre con una envoltura de
esterilizacin con poros para exponer slo el sitio de aplicacin. El procedimiento se llev a cabo con
guantes aspticos. La articulacin de la cadera fue explorada a travs de un enfoque parasagital
anterior, lateral a los vasos femorales [22, 23]. A continuacin, el transductor se aline paralelo al
cuello femoral, la visualizacin de la ubicacin de destino dentro de la cavidad sinovial anterior a la
cabeza-cuello femoral de unin (Fig. 1) [22-24]. Se llev a cabo la inyeccin guiada por ecografa IA
utilizando un enfoque parasagital anterior con la mano alzada tcnica. Se detect el acceso a la
cavidad articular, y la punta de la aguja (una de calibre 23, una aguja de 7,5 cm) se gui utilizando la
unin cabeza-cuello como un objetivo [22-24]. La exactitud de inyeccin en el espacio IA fue
comprobado durante el procedimiento, y distensin de la cpsula articular se comprob en su caso
los casos (Fig. 1). Se administr la inyeccin de corticosteroides IA guiada por ecografa como una
mezcla de 0,5% de lidocana (14 ml), adems de triamcinolona (40 mg / ml; 1 ml), y la inyeccin IA
ketorolaco guiada por ecografa se administr como 0,5% de lidocana (14 ml), adems de ketorolac
(30 mg / ml; 1 ml). Se pidi a los pacientes que limiten movimiento de la cadera durante al menos 5-
10 minutos despus de la inyeccin para permitir la localizacin de los frmacos inyectados en la
cpsula articular. Porque todos los sujetos no haban tenido una mejora significativa con analgsicos
o tratamiento fisioteraputico durante 4 semanas antes de la inyeccin, pensamos que este tipo de
tratamientos conservadores durante nuestro perodo experimental tendra efectos muy limitados en
nuestros resultados. Por lo tanto, todos los pacientes continuaron tomando los analgsicos
anteriores o tratamiento fisioteraputico. En caso de los sujetos que tomaban AINE en ambos
grupos, cambiamos el Los AINE a paracetamol o acetaminofeno-tramadol una complejo. De lo
contrario, no hubo intervenciones adicionales especficos.

Veinticuatro pacientes en el grupo de inyeccin de esteroides y 19 en el grupo de ketorolac continu

la fisioterapia y / o medicamentos antes de los tratamientos de inyeccin; no haba estadstico
diferencia (p> 0,05).

Revisin de los datos clnicos

De las 154 cartas revisado, de los pacientes que haban cumplido con el criterios de exclusin, 30
recibieron un corticosteroide y 26 recibieron ketorolaco; Se excluyeron los datos incompletos. El
ltimo conjunto de datos incluidos 98 sujetos, de los cuales 50 haban sido tratados con una
corticosteroides y 48 con ketorolac. Entrevistas de seguimiento fueron realizados por el personal de
enfermera que no participan en el procedimiento y llevado a cabo en una visita al hospital a 1, 3 y 6
meses despus de la inyeccin.

medicin de los resultados se evalu mediante la cadera de Harris El marcador (HHS) y la escala de
dolor numrica verbal (ENV). La HHS, que fue desarrollado originalmente en 1969 para ayudar a
evaluar los resultados de reemplazo de cadera, ha sido ampliamente utilizado como un medio para
comparar los resultados y la patologa de la cadera [27, 28]. Los pacientes se puntan hasta un
mximo de 100. factores evaluados son: dolor (puntuacin total de 40); funcin (puntuacin total de
47); distancia de movimiento (puntuacin total de 5); ausencia de deformidad (puntuacin total de
8). La funcin se subdivide en las actividades diarias (14 puntos) y de la marcha (33 puntos) [27, 28].
Harris define 90-100 seala como excelente, del 80 al 90 de bueno, de 70 a 80 y lo ms justo por
debajo de 70 como pobres [27, 28]. Cuando se utiliza la estimulacin del nervio vago, los pacientes
se les pidi que calificaran su dolor en una escala de 0 a 10: 0 y 10 representado dolor Bno ^ BLa y
peor dolor posible, ^ respectivamente, en nmeros enteros con 11 nmeros enteros incluyendo el
cero [29].

Un resultado exitoso se defini como una mejora> 50% en la puntuacin y la mejora VNS punto de>
20 en el HHS [29, 30]. Los pacientes que no cumplan estos criterios o que, tras de someterse a la
inyeccin guiada por ecografa IA, se someti a ciruga tratamiento y haban tomado AINE durante la
adicin se considera el perodo de seguimiento de un tratamiento fallido.

VNS y el HHS fueron confirmados para el anlisis estadstico y excluido despus. Los pacientes con
resultado positivo eran referido como respondedores y pacientes sin resultado exitoso se refiere
como no respondedores. Independiente intraarticular guiada por ultrasonido inyeccin por la
anterior mtodo de enfoque parasagital. Un Guiada por ultrasonido intra-articular la inyeccin de la
cadera por la parte anterior mtodo de enfoque parasagital. Segundo intraarticular inicial guiada por
ultrasonido inyeccin en la articulacin de la cadera. Despus guiada por ultrasonido inyeccin con
distensin capsular (flecha). FH, cabeza del fmur; L,

cuello del fmur. Needle (flecha)

Skeletal Radiol (2015) 44: 1333-1340 1335

variables tales como medicamentos inyectados, la edad, el gnero, la duracin del dolor

y K-L clasificacin se documentaron en el mdico

grficos. Las variables predictoras se midieron de la siguiente manera; nosotros

clasifican la edad del paciente en cuatro grupos de edad: 40-49, 50-

59, 60-69 y> 70. La duracin de la cadera tambin tratado como OAwas

una variable predictiva potencial, y se clasifica como aguda o

subaguda (<6 meses) o crnica (> 6 meses).

anlisis estadstico

Se utiliz la prueba de chi-cuadrado y el mtodo de Mann-Whitney para la comparacin de las

caractersticas de los dos grupos, incluyendo edad, sexo, ndice de masa corporal, K-L clasificaciny la
duracin del dolor. En cada momento, VNS y el HHS eran comparacin por anlisis de medidas
repetidas de la varianza (ANOVA), y de Bonferroni de correccin se realiz durante comparacin
post hoc. Se utiliz la prueba de chi-cuadrado para probar las diferencias en las proporciones.

Se utiliz la prueba exacta de Fisher cuando el esperado valor fue inferior a 5. El anlisis univariante
se realiz para evaluar la relacin entre los posibles predictores de resultado y el efecto teraputico
mediante la prueba de chi-cuadrado. Regresin logstica Se realiz un anlisis para determinar si
medicamentos inyectados, la edad, el gnero, la clasificacin K-L y el dolor duracin fueron
predictores independientes de resultado exitoso.
Las estadsticas se realizaron utilizando SAS Enterprise Guide 4.1 (4.1.0.471) con un nivel de
significacin de p <0,05.

resultados

Las edades de los pacientes, la proporcin de sexos, la duracin del dolor, ndice de masa corporal y
las relaciones de la etapa K-L no difirieron significativamente entre el grupos de corticosteroides y
ketorolaco antes del tratamiento (Tabla 1).

En ambos grupos, hubo una mejora estadsticamente significativa en las puntuaciones VNS y HHS
desde antes de la inyeccin de 1, 3 y 6 meses despus. No hay diferencias significativas en el VNS y
las puntuaciones del HHS al inicio del estudio y 1, 3 y 6 meses despus de la ltima Se observaron las
inyecciones entre los grupos (Tablas 2 y 3).

De los 50 pacientes en el grupo de corticosteroides, 36 (72,0%), 28 (56,0%) y 23 (46,0%) lograron

resultados exitosos en 1, 3 y 6 meses de seguimiento, respectivamente. En el caso de la 48 en el
grupo de ketorolac, 34 (70,8%), 25 (52,1%) y 21 (41,7%) pacientes lograron resultados exitosos a los
1, 3 y 6 meses, respectivamente (Fig. 2). tasas de tratamiento satisfactorio no fueron
significativamente diferentes entre los grupos o de los resultados 1-meses a 3 meses a 6 meses. Los
pacientes que se retir a causa de fracaso del tratamiento recibido adicional tratamiento. A la 1-
meses de seguimiento, hubo 14 el fracaso del tratamiento pacientes en cada grupo de esteroides y
ketorolaco. Doce pacientes recibido tratamiento reinyeccin, un paciente recibi adicional
medicamentos AINE, y un paciente recibi una operacin (Sinovectoma artroscpica) a causa de un
fuerte dolor en el grupo de esteroides. Diez pacientes recibieron reinyeccin, y cuatro pacientes
recibieron medicamentos AINE adicional en el keteorolac grupo. A los 3 meses de seguimiento, los
ocho tratamientos Los pacientes con insuficiencia recibieron reinyeccin en el grupo de esteroides.
Ocho los pacientes recibieron reinyeccin, y uno adicional recibidas medicamentos NSAID en el
grupo de ketorolaco. A los 6 meses de seguimiento arriba, todos los pacientes con insuficiencia
tratamiento, cinco en el esteroide grupo y cuatro en el grupo ketorolaco, recibi adicional
tratamiento reinyeccin.

La medicamentos inyectados, la edad, el gnero K-L clasificacin y la duracin del dolor no fueron
predictores independientes de una clnica resultado exitoso (p> 0,05). Estos resultados se resumen
En las Tablas 4 y 5.

Los valores son medias desviacin estndar Grupo A: 0,5% de lidocana (14 ml), adems de
triamcinolona (40 mg / ml; 1 ml) Grupo B: 0,5% de lidocana (14 ml), adems de ketorolac (30 mg /
ml; 1 ml) VNS verbal escala numrica del dolor * P <0,05 comparacin de la puntuacin de la escala
numrica verbal con la lnea de base Tabla 3 HHS de la artrosis de cadera pre y post-inyeccin antes
de inyeccin

No se observaron efectos adversos sistmicos. Cuatro adversa local eventos fueron reportados en el
grupo de inyeccin de ketorolaco y se describe como una sensacin suave, transitoria del dolor y
pesadez en la articulacin inyectada. Estas complicaciones se prolong durante una promedio de 2-4
das; se requiere ninguna medicacin, y diariamente actividad no se vio afectada. No se presentaron
complicaciones spticas eran reportado.

Discusin

Este estudio retrospectivo es el primer ensayo clnico que muestra el eficacia y seguridad de la
inyeccin de ketorolaco IA para la artrosis de cadera. Nosotros encontrado que el alivio del dolor de
la inyeccin IA ketorolaco y siempre mejora funcional en pacientes que eran refractarios a
analgsicos y fisioterapia. Adems, no hubo diferencias en los efectos del tratamiento hasta 6 meses
ms tarde compararon con inyeccin de corticosteroides IA. Una mejora> 50% del dolor y la mejora>
20% se mantuvieron durante 6 meses en 41,7% de los pacientes. Nuestros resultados sugieren que
inyeccin de ketorolaco IA puede tener efectos beneficiosos para la cadera OA y no mostr
diferencias en los efectos del tratamiento en comparacin IA con tratamiento inyeccin de
corticosteroides.

OA no se considera una artropata inflamatoria clsica debido a la ausencia de neutrfilos en el

fluido sinovial y la falta de manifestaciones sistmicas de la inflamacin [31].

Sin embargo, la OA se asocia frecuentemente con signos y sntomas de la inflamacin, incluyendo

dolor en las articulaciones, hinchazn y rigidez, que conduce a un deterioro funcional significativo y
discapacidad [32]. Estudios recientes indican que histolgica y serolgica evidencia de sinovitis es
una caracterstica temprana en la OA y no restringido a pacientes con enfermedad de las
articulaciones en fase terminal ciruga de reemplazo de [33]. La inflamacin sinovial se puede
detectar en presencia de cambios de cartlago leves o graves en OA [34]. Inflamacin de las
articulaciones clnicamente detectable puede predecir un peor resultado radiolgico en la OA [35].
Mecanismos de que la inflamacin sinovial exacerba el dao estructural en la OA es probable que
sean complejo [33]. Themechanismby cuales la inflamacin puede contribuir a la prdida de
cartlago se cree que es a travs de la produccin de citoquinas inflamatorias como la interleuquina
1, que a su vez resulta en la liberacin de enzimas degradativas tales como colagenasas y
estromelisina, as como las prostaglandinas y activadores del plasmingeno [36]. Tambin juega un
importante parte de los sntomas de la OA: ms notablemente el dolor bymodulating percepcin
[37]. Algunos productos de la inflamacin, tales como la bradiquinina o la histamina son capaces de
estimular directamente primaria fibras nociceptivas aferentes, mientras que otros (prostaglandinas,
leucotrienos, e interleuquinas 1 y 6) pueden sensibilizar primaria aferente nociceptivo a los
estmulos mecnicos o por otros [38]. Los corticosteroides, mediante la inhibicin de la fosfolipasa
A2, reducir la produccin de estos mediadores inflamatorios y por lo tanto reducen dolor [39]. Sin
embargo, pueden ocurrir efectos secundarios de los corticosteroides y debe ser considerado. Se han
notificado casos de atrofia grasa, ya sea hiper o hipopigmentacin de la piel cercana, la ruptura del
tendn y necrosis avascular [17, 40].

Higo. 2 Ilustracin de reduccin de alivio significativo del dolor (50% en el

escala verbal numrica respecto al valor basal) y la mejora funcional (20

reduccin de puntos en la cadera de Harris anotar desde la lnea de base). Grupo A: 0,5%

lidocana (14 ml), adems de triamcinolona (40 mg / ml; 1 ml). Grupo B: 0,5%

lidocana (14 ml), adems de ketorolac (30 mg / ml; 1 ml)

Tabla 4 Anlisis univariable de posibles predictores de resultado para

la eficacia de la inyeccin en el seguimiento

Los AINE son los medicamentos ms comnmente recetados para el tratamiento de la OA. Como su
nombre lo indica, los AINE no son los corticosteroides .y por lo tanto no provocar las reacciones
adversas asociadas con ellos; Sin embargo, tienen una fuerte antiinflamatorio efectos [41]. Adems,
a largo plazo por va oral El uso de AINE se asocia con complicaciones gastrointestinales y renales,
sobre todo en las personas de edad [41]. cuando se administra directamente a los sitios, los AINE
son propensos a producir ms alta locales concentraciones en los tejidos y tienen menos
complicaciones sistmicas [41]. En este estudio, se encontr que los sntomas de mejora continu
hasta 6 meses en el caso de la inyeccin de ketorolac IA para pacientes con OA de cadera. Adems,
el tratamiento de inyeccin de ketorolaco IA fue tan eficaz como el tratamiento con corticosteroides
inyeccin IA en el dolor y la mejora funcional. A los 6 meses de seguimiento, sin No se observ
diferencia estadsticamente significativa en la tasa de xito del tratamiento entre el grupo de
inyeccin de corticosteroides y ketorolaco grupo de inyeccin (46% vs. 41,7%). Puede que haya
habido dos razones para nuestros resultados: (1) ketorolaco (t 150 min) tiene una vida media
ms larga que la triamcinolona (t 88 min) [42].

Por lo tanto, ketorolac puede tener una mayor accin anti-inflamatoria y alivio del dolor [41]. (2) De
acuerdo con Makela et al. [43], cuando se evaluaron concentraciones ms altas, ketorolac era
encontrado que tienen efectos similares sobre la inhibicin de la fosfolipasa actividad A2, reducirla
en 90%. betametasona y hidrocortisona, ambos corticosteroides, se reportaron interesante tener un
efecto inhibidor dbil sobre la fosfolipasa A2 actividad de todos los AINE probados [43]. Adems,
unos pocos Los estudios clnicos han comparado directamente la inyeccin local de una
corticosteroides con AINE sistmicos, pero la literatura actual no proporciona de manera
concluyente evidencia para apoyar esa un tratamiento es mejor que el otro [42]. de la Colaboracin
Cochrane revisin sistemtica concluy que, aunque hay evidencia en apoyo de las inyecciones de
corticosteroides, el efecto puede ser mejor que con los AINE sistmicos [42, 44].

Son varios los factores que afectan el tratamiento clnico seleccionado deber ser analizados en esta
investigacin. Larsen et al. [45] encontr que la radiogrfica gravedad de la artritis de cadera segn
la clasificacin K-L (Por OA) no influy significativamente en la respuesta a la las inyecciones de
corticosteroides. Del mismo modo, Jones y Doherty podra No identificar cualquier predictores
clnicos de alivio del dolor de la rodilla [46]. Contrariamente a los estudios antes mencionados,
Deshmukh et al. [47] demostraron que la mejor respuesta se produce despus de una IA la inyeccin
de anestsicos locales y corticosteroides con el aumento severidad radiogrfica de OA como se mide
por la clasificacin K-L.

Adems, Migliore et al. [48] predictores evaluados de respuesta eficaz a la administracin IA HA. De
acuerdo a sus investigaciones, el ndice radiolgico al inicio del estudio mostr una asociacin con la
respuesta (ndice de Lequesne y dolor VAS), y el empeoramiento del ndice radiolgico
correspondieron a una disminucin en la probabilidad de la respuesta [47]. A diferencia dos
anteriores estudios, en este estudio, la gravedad radiolgica de OA hizo no tienen efectos sobre los
resultados clnicos, probablemente a causa de la exclusin de K-L grado de clasificacin pacientes 1 y
4 OA.

Por lo tanto, los estudios sobre los efectos clnicos de diferente clasificacin K-L los grados deben
llevarse a cabo en un futuro con el fin de establecer directrices para la inyeccin de ketorolaco.

Las complicaciones ms graves asociadas con el uso de ketorolac son la insuficiencia renal aguda y
mayor riesgo de hemorragia [49]. Sin embargo, cuando se utiliza apropiadamente, el riesgo de renal
el fracaso no es mayor que con otros medicamentos para el dolor [49].

Feldman et al. inform de que ketorolaco parenteral, administrado durante 5 das o menos, tena la
misma tasa de insuficiencia renal el fracaso (1,1%) como los opioides parenterales [50]. el
antiplaquetario efecto de los AINE ha sido bien documentado en la literatura [49, 51]. Para la
hemorragia digestiva, Strom et al. [52] encontraron una pequea asociacin entre ketorolaco y
sangrado gastrointestinal (odds ratio, 1.3), especialmente cuando la medicacin se administr
durante ms de 5 das, la dosis mayor de 105 mg al da, o en pacientes mayor de 65 aos. En este
estudio, no hubo tales efectos secundarios, pero mucho cuidado cuando se necesita inyectar
pacientes con edad avanzada, renal y problemas gastrointestinales.

Adems, se investig otro menor adversa eventos en comparacin con los grupos de inyeccin de
corticosteroides. En el grupo de ketorolaco, cuatro casos desarrollaron despus de la inyeccin focal
dolor en la cadera durante una media de 2-4 das. Sin embargo, en los cuatro pacientes, este efecto
secundario fue autolimitada y disminuido sin ningn tratamiento suplementario. Anterior estudios
informaron dolor focal de la rodilla despus de la inyeccin despus de la IA inyeccin rodilla
ketorolac probablemente debido a la concentracin de ketorolac utilizado [53]. Creemos que el
ketorolaco IA inyeccin no presenta un problema grave. Sin embargo, las concentraciones de
ketorolac ptimas y las cantidades debe ser determinado por un estudio adicional.

Ciertas limitaciones obstaculizados nuestro estudio. En primer lugar, este estudio fue retrospectivo
en el diseo. Aunque se seleccionaron los sujetos utilizando los amplios criterios de inclusin y
exclusin descritos en la seccin de Materiales y mtodos, no podra haber sido heterogeneidad
entre los sujetos incluidos en este estudio. Sin embargo, las deficiencias son limitadas debido a la
estandarizacin de la coleccin de datos demogrficos, clnicos y de imagen parmetros antes del
tratamiento y en cada visita de seguimiento en los expedientes de los pacientes sometidos a la
inyeccin IA en nuestro institucin. Adems, no podemos excluir completamente otra Los
tratamientos tales como medicamentos o terapia fsica durante el perodos de seguimiento. Aunque
los pacientes refractarios a estos tratamientos fueron incluidos en este estudio, estos tratamientos
podran han influido en nuestros resultados. En segundo lugar, los 6 meses de seguimiento perodo
fue relativamente corto. Sin embargo, debido a que el procedimiento de no se repiti durante el
perodo de seguimiento, nuestros resultados reflejan la eficacia clnica de un tratamiento nico y
excluye la influencias de la repeticin y los efectos acumulativos de mltiples procedimientos. En
tercer lugar, se realizaron los procedimientos de tratamiento por el mismo mdico. Los resultados
del estudio pueden haber reflejado la experiencia de un practicante, que puede haber limitado
generalizacin de los hallazgos del estudio.

Conclusin

En este estudio, la inyeccin guiada por ecografa mostr similares IA ketorolac mejora en el alivio
del dolor y la funcin como el corticosteroide IA la inyeccin en pacientes con artrosis de cadera. Por
lo tanto, sobre la base de nuestros datos de este estudio retrospectivo, IA inyeccin de ketorolac se
puede considerar utilizado til para los pacientes con contraindicaciones para el uso de esteroides.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningn conflicto de interesar.

Ketorolac Intraarticular

intraarticular Ketorolaco

Al editor:

Yo estaba interesado en leer el artculo de Rubn y Connelly (1) en que los efectos de la bupivacana
intraarticular se compararon con los de ketorolac en un grupo de pacientes sometidos a pacientes
ambulatorios ciruga artroscpica de la rodilla. Estoy de acuerdo que esta cohorte de pacientes
puede representar un reto difcil proporcionar efectivo de larga duracin analgesia.

Me preocupa, sin embargo, con una tendencia que ilustra este artculo, que es el uso de un frmaco
en un rea para la que no tiene licencia y para los que no se ofrecen datos toxicolgicos que indican
que esta ruta de la administracin podran estar a salvo en el corto o largo plazo. Hay cualquier dato,
humano o animal, que describen el efecto a largo plazo de una dosis local muy alta de un frmaco
antiinflamatorio no esteroideo en cartlago, hueso o sinovial? No se deben recoger estos datos
primero antes que los pacientes estn expuestos a este tratamiento? Si estos datos son disponibles,
en caso de que no se hace referencia?

Parece que hay una buena voluntad para administrar frmacos por la novela rutas, informacin
terica solo, sin consideracin aparente a las repercusiones posteriores. Es interesante observar que
Clarke y Long en 1942 se utiliza sujetos humanos por sus primeros experimentos con ter pero que
la investigacin con animales meticulosa de John Snow, antes de la humana Los estudios establecen
las normas cientficas que la mayora han tratado de emular desde entonces. Es tal vez vale la pena
recordar las palabras de George Santayana: "El progreso, lejos de consistir en el cambio, depende de
poder de retencin. Aquellos que no pueden recordar el pasado estn condenados a repetirlo ".

1. Reuben SS, Connelly NR. La analgesia postoperatoria de la rodilla artroscpica ambulatoria

la ciruga con bupivacana intra-articular y K & o & c. Un & h Analg 1995; 80: 1154-7.

En respuesta:

Aunque ketorolaco no est autorizada por la Administracin de Alimentos y Medicamentos para la

administracin por va intraarticular, como se seala en nuestro papel (1) esto por s solo no debe
impedir su uso. Una variedad de analgsicos se administran comnmente a travs de vas no
aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos, incluyendo epidural, intratecal, y
opioides intraarticulares.

Es difcil determinar los experimentos mnimos necesarios para considerar un frmaco seguro antes
de su uso en humanos. A pesar de que no hay datos experimentales disponibles en la intraarticular
directa inyeccin de ketorolac en los seres humanos, Ball et al. (2) mostr que intraartitular
ketorolac no tuvo ningn efecto intrnseco sobre la degradacin del cartlago en un estudio in vitro
analizando tapones de cartlago bovino. El efecto clnico de frmacos antiinflamatorios no
esteroideos sobre el crecimiento seo y el metabolismo ha sido ampliamente estudiado. Los
resultados son contradictorios, con algunos investigadores la bsqueda de una disminucin de la
tasa de curacin de la fractura (3) y otros encontrar ningn efecto significativo sobre los
osteoblastos o los osteoclastos actividad (4). Los estudios en animales han revelado una ketorolaco
dependiente de la dosis efecto inhibidor de la reparacin del hueso (5). Los estudios biomecnicos
en el hueso de conejo han demostrado que cuando los 2 mg / kg fue ketorolac se utiliza
inmediatamente despus de la ciruga durante 6 semanas, sin efecto clnico sobre el hueso

Se observ la reparacin y el metabolismo. Sin embargo, el aumento de ketorolaco a 4 mg / kg

produjo un deterioro de las propiedades mecnicas de la matriz sea. En otro estudio, Waterbury et
al. (6) en comparacin la efectos tpicos de 0,5% ketorolaco y los corticosteroides sobre la
cicatrizacin de heridas en las crneas de conejos. Sus resultados mostraron que, mientras que 1%
prednisolona curacin de heridas significativamente retrasado, ketorolac tena ningn efecto clnico
sobre la funcin de las clulas epiteliales y se encontr que tena efectos similares sobre la
cicatrizacin de heridas como lo hizo cloruro de sodio 0,9%.

Nos preocupaba inicialmente por los posibles efectos adversos de el alcohol contenido en el
ketorolaco (10% en peso por volumen [w / v]) en el tejido intraarticular. Sin embargo, cuando la
dilucin de ketorolac (60 mg / 2 ml) en un volumen de 30 ml 0,25% de bupivacana, el alcohol
resultante contenido (0,7% w / v) es menor que la de acetnido de triamcinolona estril suspensin
(0,9% w / v) (Steris Laboratories, Phoenix, AZ), que se utiliza comnmente en el espacio
intraarticular. Despus de la terminacin de nuestro estudio, el fabricante del medicamento
recomendado el uso de dosis ms pequeas de ketorolac por va intravenosa para la gestin del
dolor (prospecto, Roche / Syntex, Nutley, NJ). Nosotros creer que mediante la concentracin de
ketorolac en el sitio de trauma quirrgico, analgesia ms eficaz se puede obtener de a travs de la
parenteral ruta. Estamos utilizando de este modo dosis ms bajas de ketorolaco intraarticular (15
mg) con la analgesia igualmente eficaces (datos no publicados).

Articulo 3

Objetivo. Evaluar la seguridad y la eficacia de Inyecciones de esteroides intraarticulares (IA) a largo

plazo para la rodilla Dolor relacionado con la osteoartritis (OA).

Mtodos. En un ensayo aleatorizado, doble ciego, de 68 aos Pacientes con OA de la rodilla

recibieron inyecciones IA de Acetonido de triamcinolona 40 mg (34 pacientes) o solucin salina (34
pacientes) en la rodilla del estudio cada 3 meses para arriba A 2 aos. La variable de resultado
primaria fue radiolgica Progresin del estrechamiento del espacio articular del Rodilla despus de 2
aos. Medidas de la articulacin mnima Ancho de espacio se realizaron mediante un Mtodo
estandarizado con gua fluoroscpica Radiografas tomadas con el paciente de pie y con La rodilla en
una posicin semiflexa. La eficacia clnica Medida de inters primario fue la subescala del dolor El
Oeste de Ontario y McMaster Universities OA ndice (WOMAC). Las medidas de eficacia de la Fueron
la puntuacin total en el WOMAC, Global, evaluacin global del paciente, pa-Evaluacin del dolor,
rango de movimiento (ROM) de La rodilla afectada, y 50 pies de tiempo de caminata. Clnico Los
sntomas se evaluaron justo antes de cada inyeccin.

Resultados. En la evaluacin de seguimiento de 1 ao y 2 aos No se observ ninguna diferencia

entre los dos tratamientos Con respecto a la prdida de espacio articular en el tiempo.

Las rodillas inyectadas con esteroides mostraron una tendencia hacia Mejora de los sntomas,
especialmente a 1 ao, La subescala del dolor WOMAC, dolor nocturno y ROM valores (P 0,05) en
comparacin con la inyeccin de solucin salina Rodillas Usando el rea bajo anlisis de la curva,
dolor en la rodilla Y la rigidez se mejoraron significativamente El estudio de dos aos con inyecciones
repetidas de triamcinolona acetnido, pero no de solucin salina (P <0,05).

Conclusin. Nuestros resultados apoyan el largo plazo De inyecciones de esteroides de IA para

pacientes con Rodilla tomatic OA. No hay efectos deletreos a largo plazo

La administracin de esteroides de IA sobre la estructura De la rodilla. Adems, el tratamiento a

largo plazo De OA de rodilla con repetidas inyecciones de esteroides Peras clnicamente eficaces
para el alivio de los sntomas De la enfermedad.

La osteoartritis de rodilla (OA) es un Principalmente por la degradacin del cartlago, lo que

Clnicamente por un desarrollo gradual de dolor, rigidez y Prdida de movimiento de la articulacin.
El alivio del dolor sigue siendo una Objetivo en el tratamiento de pacientes que tienen OA de rodilla.
Sin embargo, El dolor puede tener un papel protector para la rodilla afectada por Causando una
reduccin en el cojinete de peso. Por lo tanto, simplemente Aliviar el dolor puede conducir a un
aumento de la articulacin y el cartlago Dao (1-3). Intraarticular (IA) corticosteroide inyeccin- Han
sido utilizadas durante dcadas en la prctica clnica Alivio del dolor y control de la inflamacin local
en OA
ARTRITIS Y REUMATISMO

Inyecciones en la osteoartritis de la rodilla

Un ensayo aleatorizado, doble ciego, placebo-controlado

Inyecciones de esteroides intraarticulares (IA) a largo plazo para la rodilla

Dolor relacionado con la osteoartritis (OA).

Mtodos. En un ensayo aleatorizado, doble ciego, de 68 aos Pacientes con OA de la rodilla

recibieron inyecciones IA de Acetonido de triamcinolona 40 mg (34 pacientes) o solucin salina (34
pacientes) en la rodilla del estudio cada 3 meses para arriba A 2 aos. La variable de resultado
primaria fue radiolgica Progresin del estrechamiento del espacio articular del Rodilla despus de 2
aos. Medidas de la articulacin mnima Ancho de espacio se realizaron mediante un Mtodo
estandarizado con gua fluoroscpica Radiografas tomadas con el paciente de pie y con La rodilla en
una posicin semiflexa. La eficacia clnica Medida de inters primario fue la subescala del dolor El
Oeste de Ontario y McMaster Universities OA ndice (WOMAC). Las medidas de eficacia de la Fueron
la puntuacin total en el WOMAC, Global, evaluacin global del paciente, pa- Evaluacin del dolor,
rango de movimiento (ROM) de La rodilla afectada, y 50 pies de tiempo de caminata. Clnico Los
sntomas se evaluaron justo antes de cada inyeccin.

Resultados. En la evaluacin de seguimiento de 1 ao y 2 aos No se observ ninguna diferencia

entre los dos tratamientos Con respecto a la prdida de espacio articular en el tiempo.

Las rodillas inyectadas con esteroides mostraron una tendencia hacia Mejora de los sntomas,
especialmente a 1 ao, La subescala del dolor WOMAC, dolor nocturno y ROM valores (P 0,05) en
comparacin con la inyeccin de solucin salina Rodillas Usando el rea bajo anlisis de la curva,
dolor en la rodilla Y la rigidez se mejoraron significativamente

El estudio de dos aos con inyecciones repetidas de triamcinolona acetnido, pero no de solucin
salina (P <0,05).

Conclusin. Nuestros resultados apoyan el largo plazo De inyecciones de esteroides de IA para

pacientes con Rodilla tomatic OA. No hay efectos deletreos a largo plazo

La administracin de esteroides de IA sobre la estructura De la rodilla. Adems, el tratamiento a

largo plazo De OA de rodilla con repetidas inyecciones de esteroides Peras clnicamente eficaces
para el alivio de los sntomas De la enfermedad.

La osteoartritis de rodilla (OA) es un Principalmente por la degradacin del cartlago, lo que

Clnicamente por un desarrollo gradual de dolor, rigidez y Prdida de movimiento de la articulacin.
El alivio del dolor sigue siendo una Objetivo en el tratamiento de pacientes que tienen OA de rodilla.
Sin embargo, El dolor puede tener un papel protector para la rodilla afectada por Causando una
reduccin en el cojinete de peso. Por lo tanto, simplemente Aliviar el dolor puede conducir a un
aumento de la articulacin y el cartlago Dao (1-3). Intraarticular (IA) corticosteroide inyeccin- Han
sido utilizadas durante dcadas en la prctica clnica Alivio del dolor y control de la inflamacin local
en OA Apoyado en parte por una subvencin del Fonds de la Recherche (4-10), aunque en dos
estudios recientes, no hay predictores de Respuesta (11, 12). Corticosteroide Inyecciones son parte
del paradigma de tratamiento sugerido En el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) Ticas para el
tratamiento de la OA de rodilla (13). Sin embargo, esta prctica sigue siendo controvertida porque Es
el temor de que estas inyecciones, especialmente cuando se utilizan repetir- Tratamiento de larga
duracin, podra promover la Y atrofia tisular (14-16). Por el contrario, los estudios
Tanto in vitro como in vivo en modelos experimentales Demostrado que las inyecciones de
corticosteroides pueden, de hecho, Progresin de los cambios estructurales (17-21). Los estudios
publicados sobre el efecto a largo plazo de la IA Las inyecciones de esteroides en la rodilla OA son
muy escasas. Existen Estudios a largo plazo (es decir, ms de unos pocos meses) eficacia. Adems, no
existen estudios sobre la fun-Impacto de estas inyecciones sobre la base de Instrumentos como el
Western Ontario y McMaster ndice Universitario OA (WOMAC) (22). Finalmente, no Evaluacin
estructural o anatmica, que ahora es En OA, como sugieren muchos investigadores (23-29), Se ha
realizado para abordar directamente la cuestin De si las inyecciones de esteroides inducen la
estructura de la articulacin daar.

Se realiz una prueba de doble ciego, de dos aos de duracin, Controlado para evaluar el efecto a
largo plazo de IA Inyecciones de esteroides en la estructura del cartlago de la rodilla Y el resultado
clnico, as como la seguridad de estos Inyecciones, en pacientes con OA de rodilla. Nuestros
hallazgos son Presentado aqu.

PACIENTES Y MTODOS

El estudio se realiz en el ambulatorio de la Hpital Notre-Dame, Centro Hospitalario de la

Universidad de Montreal (Montreal, Quebec, Canad). El protocolo fue Aprobados por los comits
cientficos y de tica de nuestra Institucin, y todos los pacientes dieron su consentimiento
informado. Infor-Macin sobre el ensayo fue enviada a ms de 20 especialistas Tratamiento de
enfermedades musculoesquelticas. Poblacin de pacientes. Los pacientes fueron reclutados de
salida Clnicas de reumatologa de pacientes afiliadas a la Universidad Montreal La mayora de los
pacientes fueron Reumatlogos de la Divisin de Artritis, Hpital Notre-Dame En Montreal. Los
pacientes varones y mujeres eran elegibles para la Estudiaron si tenan entre 40 y 80 aos de edad,
cumplieron ACR criterios para la rodilla OA (30), tena rodilla sintomtica OA Tratamiento, y no
haban respondido adecuadamente a los Tratamiento con acetaminofn o un tratamiento
tradicional no esteroide Antiinflamatorio (AINE).

Se requera que los pacientes elegibles tuvieran Evidencia de OA de la rodilla afectada en una
radiografa obtenida Dentro de los 6 meses posteriores al inicio del estudio. Adems, eran Requiere
tener un grado de gravedad de 2 o 3 en el Kellgren / Escala de Lawrence (31) para el estrechamiento
del espacio articular, osteofitos o esclerosis. Se excluyeron los pacientes con condrocalcinosis.
Pensilvania-

Tambin se excluyeron los pacientes si tenan parlisis patelofemoral OA, si su OA de rodilla era
secundaria a otras condiciones (Incluyendo inflamacin, sepsis, anormalidades metablicas y
Trauma), o si tenan una infeccin aguda o crnica (incluyendo tuberculosis). Los factores adicionales
de exclusin consistieron en una (Pasado o presente) de ulceracin gastrointestinal, IA cortico-
Inyeccin de esteroides en la rodilla del estudio dentro de los 6 anteriores Meses, y grado
radiolgico 4 OA (escala de Kellgren / Lawrence). Los pacientes con discapacidad funcional grave,
candidatos a Ciruga de la articulacin de la rodilla, y pacientes con Sustitucin de articulaciones.
Pacientes en los que ambos Las rodillas sintomticas eligieron la rodilla ms sintomtica Inyeccin o,
cuando los sntomas eran similares bilateralmente, lanz una Moneda para determinar qu rodilla
sera estudiada.

Tratamiento. Los pacientes fueron asignados al azar a la AI Esteroide o un grupo de tratamiento con
solucin salina IA basado en una tabla de Dgitos aleatorios. Los pacientes asignados al esteroide IA
Grupo recibi IA inyecciones de triamcinolona acetonida (Ke-nalog; Westwood-Squibb, Montreal,
Quebec, Canad) 40 mg(1 cc) en la rodilla afectada cada 3 meses. Esta dosis fue Basados en la dosis
utilizada en la prctica de la reumatologa como As como la dosis que proporcion un nivel
sostenido de eficacia en Estudios anteriores (7,8,11). Los pacientes asignados a la solucin salina IA
Grupo recibi inyecciones IA de solucin salina (1 cc) en el Rodilla cada 3 meses. Los pacientes de
ambos grupos recibieron De 8 inyecciones durante el estudio de 2 aos. Con el fin de preservar la
Las inyecciones fueron dadas por un reumatlogo (DC o BH) distintos de los evaluadores. Lidocana
2% sin epineph-Rina (Astra Pharma, Mississauga, Ontario, Canad) se utiliz Para anestesiar la piel,
pero no se inyect en la articulacin.

Las inyecciones adicionales en la rodilla del estudio no fueron per-Entre las inyecciones del estudio.
Los pacientes en ambos tratamientosA los grupos se les permiti recibir analgsicos simples y Los
AINE y los regmenes analgsicos podran modificarse de A las preferencias del reumatlogo ya la
clnica del paciente curso. Los regmenes de tratamiento de los pacientes Y se registraron cambios. El
uso de indometacina No estaba permitido debido a su potencial para promover la Progresin de OA
(32-34).

Los pacientes debidos para una inyeccin fueron contactados por correo o, Si fuera necesario, por
telfono. El cumplimiento fue evaluado por Revisin de todos los pronsticos. Los pacientes fueron
retirados de la Estudio si se produjo una reaccin grave a las inyecciones o si Evidencia de una
infeccin activa en la articulacin inyectada en Tiempo durante el estudio.

Followup y la evaluacin del resultado. Evaluacin clnica ciones. Los pacientes se sometieron a
evaluacin clnica al inicio del estudio y Cada 3 meses despus de eso, justo antes de sus
inyecciones. Inves- Realizaron estas evaluaciones de manera ciega utilizando Medidas validadas. Los
pacientes fueron evaluados WOMAC VA 3.0 (versin analgica visual). Esta medida, Desarrollado por
Bellamy et al (22), es un tridimensional auto-(5 items), rigidez (2 Artculos), y la funcin fsica (17
artculos). Ha sido totalmente Validado y establecido como fiable (35). Adems, los Ciados hicieron
un juicio subjetivo de la enfermedad del paciente Actividad basada en los sntomas del paciente,
capacidad funcional, Examen fsico y, en su caso, de laboratorio. Metros, usando una escala
analgica visual (VAS; 0 Mejor 100 peor). Los propios pacientes tambin utilizaron un VAS para
Evaluacin global de su estado (0 Muy bueno, 100 Muy mal) y para calificar el dolor que estaban
teniendo ese da (0 Sin dolor, 100 Dolor ms severo). El rango (flexin menos Extensin) del
movimiento (ROM) de la rodilla afectada fue Con un gonimetro de brazo largo y el tiempo
necesario para Caminar una distancia de 50 pies "lo ms rpido posible" se midi Con un stop-watch
y reportado en segundos. "Flares" de la rodilla Dolor y efusiones durante y entre las visitas de los
pacientes grabado.

El anlisis del lquido sinovial. Los pacientes de ambos grupos Se sometieron a grifos conjuntos antes
de las inyecciones. La presencia y Volumen de lquido sinovial.

Evaluacin radiolgica. La progresin del espacio articular El estrechamiento en la rodilla inyectada

durante 2 aos se evalu El punto ms estrecho segn el protocolo publicado (36, 37). Este
protocolo permite la normalizacin de radiografas Colocando la rodilla en una posicin semiflexa
ayudada por Fluoroscopia y aadiendo una esfera metlica a la cabeza del Fbula para corregir el
efecto del aumento radiogrfico. Las pelculas se digitalizaron a continuacin explorando e
integrando el Imgenes en una computadora, que calcula automticamente Anchura del espacio
articular ms estrecha (36).

Las evaluaciones de seguridad. Los eventos adversos informados por los pacientes O observados por
el investigador se registraron en el paciente ' Mdicos y, de ser necesario, se inform a una persona
Comit externo de evaluacin. Evaluacin de laboratorio Incluyendo un recuento completo de
clulas sanguneas, La tasa de sedimentacin de eritrocitos y el ttulo de factor reumatoide, Y los
niveles de nitrgeno ureico en sangre, creatinina srica, Fosfatasa, alanina aminotransferasa,
aspartato aminotrans- erasa, gamma glutamil transferasa, calcio, fsforo, al-Y la hormona
estimulante de la tiroides, se realizaron a Basal y peridicamente durante todo el estudio.

El anlisis estadstico. Clculo del poder. El original El clculo del tamao de la muestra para este
estudio se determin El nmero de pacientes necesarios para mostrar una diferencia entre Los
grupos de tratamiento con respecto a los anatmicos anatmicos primarios Variable de resultado:
estrechamiento del espacio articular, segn Mediciones de radiografas simples. El nivel alfa y Nivel
de potencia se eligieron como 0,05 y 0,80, respectivamente. los El estrechamiento del espacio
articular de una rodilla OA se estim inicialmente Basados en los datos publicados disponibles en el
momento en que se (26,38) a 0,25 mm / ao, o 0,50 mm a los 2 aos.

El objetivo era demostrar un efecto teraputico del IA Inyecciones de esteroides del 25% (0,125 mm
menos de progresin) Progresin del estrechamiento del espacio articular entre los dos A los 2 aos.
La desviacin estndar para medir El punto ms estrecho de la anchura del espacio de la junta
utilizando un Radiografa y una vista semiflexa fue de 0,25 mm (38). Ah- De acuerdo con un tamao
de efecto estandarizado de 0,5, con Alfa en 0,05 y el nivel beta en 0,20, 27 pacientes fueron
Necesarios para cada grupo de tratamiento. Una tasa de desercin del 20% fue Esperado en 2 aos
de seguimiento, por lo que 68 pacientes fueron necesarios Para este estudio.

Los anlisis de datos. Todos los anlisis se basan en un intento-a Tratar principio. La variable de
resultado primaria fue la radio-Progresin lgica del estrechamiento del espacio articular de la
rodilla inyectada Despus de 2 aos de tratamiento. La medida de eficacia de la Inters era la
subescala del dolor del WOMAC. Eficacia Medidas de inters secundario incluyeron la puntuacin
total en el WOMAC, la evaluacin global del mdico, la evaluacin global del paciente Valoracin del
paciente, evaluacin del dolor, ROM de los afectados Rodilla y 50 pies de tiempo de caminata.

Todos los datos (clnicos, radiolgicos y de laboratorio) Sistemticamente en una base de datos
informatizada Utilizando un procedimiento de doble entrada. Para variables continuas, la Los
cambios medios de la lnea de base en el seguimiento de 1 y 2 aos

Las visitas fueron estimadas para cada grupo, y los cambios los dos grupos se compararon con el uso
de una prueba t de 2 muestras A 1 ao, y un anlisis de varianza para medidas repetidas A los 2
aos. Las medidas de eficacia clnica tambin Analizado utilizando el rea normalizada bajo la curva
(AUC) para La diferencia en las puntuaciones desde la lnea de base hasta el mes 24, y una 2 muestra
de t-test se utiliz para detectar diferencias significativas deLas AUC entre los grupos de tratamiento.
Todas las pruebas fueron de dos caras.

Los valores de P de menos de o igual a 0,05 se consideraron estadsticamente camente significativa.

Los valores de p no fueron corregidos para mltiples Comparaciones.

RESULTADOS

Caractersticas de los pacientes. Sesenta y ocho pacientes, 34 en El grupo IA esteroide y 34 en el

grupo salino IA, fueron Inscrito en el estudio. Los grupos de tratamiento fueron gen- En la lnea de
base con respecto a los datos demogrficos Y caractersticas de la enfermedad (Tabla 1). El
porcentaje de Mujeres y la duracin de la OA de la rodilla Ligeramente superior en el grupo de
esteroides IA. Un total de 66 pacientes completaron el estudio de dos aos. Un paciente en el grupo
de esteroides IA recibi un tratamiento cortico- Inyeccin de esteroides entre el segundo y tercer
estudio Inyecciones debido a una llamarada aguda del dolor de la rodilla; esto fue Considerado una
violacin del protocolo. Un paciente en la IA Grupo salino se neg a continuar despus de la segunda
Debido a la falta de alivio del dolor. Estos 2 pacientes fueron Excluidos de los anlisis.

Progresin radiolgica entre el tratamiento

Grupos. El examen de las radiografas obtuvo al inicio del estudio Y despus de 1 2 aos de
tratamiento no Entre los grupos de tratamiento con respecto a los Anchura media del espacio
articular. No hubo indicios de que Progresin de la enfermedad en cualquiera de los grupos en
(P0,57) (Figura 1). Adems, los cambios en la media

Pgina 1

Objetivo. Evaluar la seguridad y la eficacia de Inyecciones de esteroides intraarticulares (IA) a largo

plazo para la rodilla

Dolor relacionado con la osteoartritis (OA).

Mtodos. En un ensayo aleatorizado, doble ciego, de 68 aos Pacientes con OA de la rodilla

recibieron inyecciones IA de Acetonido de triamcinolona 40 mg (34 pacientes) o solucin salina (34
pacientes) en la rodilla del estudio cada 3 meses para arriba A 2 aos. La variable de resultado
primaria fue radiolgica Progresin del estrechamiento del espacio articular del Rodilla despus de
2 aos. Medidas de la articulacin mnima Ancho de espacio se realizaron mediante un Mtodo
estandarizado con gua fluoroscpica Radiografas tomadas con el paciente de pie y con La rodilla
en una posicin semiflexa. La eficacia clnica Medida de inters primario fue la subescala del dolor
El Oeste de Ontario y McMaster Universities OA ndice (WOMAC). Las medidas de eficacia de la
Fueron la puntuacin total en el WOMAC, Global, evaluacin global del paciente, pa-Evaluacin
del dolor, rango de movimiento (ROM) de La rodilla afectada, y 50 pies de tiempo de caminata.
Clnico Los sntomas se evaluaron justo antes de cada inyeccin.

Resultados. En la evaluacin de seguimiento de 1 ao y 2 aos No se observ ninguna diferencia

entre los dos tratamientos Con respecto a la prdida de espacio articular en el tiempo. Las rodillas
inyectadas con esteroides mostraron una tendencia hacia Mejora de los sntomas, especialmente
a 1 ao, La subescala del dolor WOMAC, dolor nocturno y ROM valores (P0,05) en comparacin
con la inyeccin de solucin salina Rodillas Usando el rea bajo anlisis de la curva, dolor en la
rodilla Y la rigidez se mejoraron significativamente El estudio de dos aos con inyecciones
repetidas de triamcinolona acetnido, pero no de solucin salina (P <0,05).

Conclusin. Nuestros resultados apoyan el largo plazo De inyecciones de esteroides de IA para

pacientes con Rodilla tomatic OA. No hay efectos deletreos a largo plazo La administracin de
esteroides de IA sobre la estructura De la rodilla. Adems, el tratamiento a largo plazo De OA de
rodilla con repetidas inyecciones de esteroides Peras clnicamente eficaces para el alivio de los
sntomas De la enfermedad.

La osteoartritis de rodilla (OA) es un Principalmente por la degradacin del cartlago, lo que

Clnicamente por un desarrollo gradual de dolor, rigidez y Prdida de movimiento de la articulacin.
El alivio del dolor sigue siendo una Objetivo en el tratamiento de pacientes que tienen OA de rodilla.
Sin embargo, El dolor puede tener un papel protector para la rodilla afectada por Causando una
reduccin en el cojinete de peso. Por lo tanto, simplemente Aliviar el dolor puede conducir a un
aumento de la articulacin y el cartlago Dao (1-3). Intraarticular (IA) corticosteroide inyeccin-
Han sido utilizadas durante dcadas en la prctica clnica Alivio del dolor y control de la inflamacin
local en OA Apoyado en parte por una subvencin del Fonds de la Recherche
(4-10), aunque en dos estudios recientes, no hay predictores de Respuesta (11, 12). corticosteroide
Inyecciones son parte del paradigma de tratamiento sugerido En el Colegio Americano de
Reumatologa (ACR) Ticas para el tratamiento de la OA de rodilla (13). Sin embargo, esta prctica
sigue siendo controvertida porque Es el temor de que estas inyecciones, especialmente cuando se
utilizan repetir- Tratamiento de larga duracin, podra promover la Y atrofia tisular (14-16). Por el
contrario, los estudios Tanto in vitro como in vivo en modelos experimentales Demostrado que las
inyecciones de corticosteroides pueden, de hecho, Progresin de los cambios estructurales (17-21).

Los estudios publicados sobre el efecto a largo plazo de la IA Las inyecciones de esteroides en la
rodilla OA son muy escasas. Existen Estudios a largo plazo (es decir, ms de unos pocos meses)
eficacia. Adems, no existen estudios sobre la fun- Impacto de estas inyecciones sobre la base de
Instrumentos como el Western Ontario y McMaster ndice Universitario OA (WOMAC) (22).
Finalmente, no Evaluacin estructural o anatmica, que ahora es En OA, como sugieren muchos
investigadores (23-29), Se ha realizado para abordar directamente la cuestin De si las inyecciones
de esteroides inducen la estructura de la articulacin daar.

Se realiz una prueba de doble ciego, de dos aos de duracin, Controlado para evaluar el efecto a
largo plazo de IA Inyecciones de esteroides en la estructura del cartlago de la rodilla Y el resultado
clnico, as como la seguridad de estos Inyecciones, en pacientes con OA de rodilla. Nuestros
hallazgos son Presentado aqu.

PACIENTES Y MTODOS

El estudio se realiz en el ambulatorio de la Hpital Notre-Dame, Centro Hospitalario de la

Universidad de Montreal (Montreal, Quebec, Canad). El protocolo fue Aprobados por los comits
cientficos y de tica de nuestra Institucin, y todos los pacientes dieron su consentimiento
informado. Infor- Macin sobre el ensayo fue enviada a ms de 20 especialistas Tratamiento de
enfermedades musculoesquelticas.

Poblacin de pacientes. Los pacientes fueron reclutados de salida Clnicas de reumatologa de

pacientes afiliadas a la Universidad Montreal La mayora de los pacientes fueron Reumatlogos de
la Divisin de Artritis, Hpital Notre-Dame En Montreal. Los pacientes varones y mujeres eran
elegibles para la Estudiaron si tenan entre 40 y 80 aos de edad, cumplieron ACR criterios para la
rodilla OA (30), tena rodilla sintomtica OA Tratamiento, y no haban respondido adecuadamente a
los Tratamiento con acetaminofn o un tratamiento tradicional no esteroide Antiinflamatorio (AINE).

Se requera que los pacientes elegibles tuvieran Evidencia de OA de la rodilla afectada en una
radiografa obtenida Dentro de los 6 meses posteriores al inicio del estudio. Adems, eran Requiere
tener un grado de gravedad de 2 o 3 en el Kellgren /Escala de Lawrence (31) para el estrechamiento
del espacio articular, osteofitos o esclerosis. Se excluyeron los pacientes con condrocalcinosis.
Pensilvania- Tambin se excluyeron los pacientes si tenan parlisis patelofemoral OA, si su OA de
rodilla era secundaria a otras condiciones (Incluyendo inflamacin, sepsis, anormalidades
metablicas y Trauma), o si tenan una infeccin aguda o crnica (incluyendo tuberculosis). Los
factores adicionales de exclusin consistieron en una (Pasado o presente) de ulceracin
gastrointestinal, IA cortico-Inyeccin de esteroides en la rodilla del estudio dentro de los 6 anteriores
Meses, y grado radiolgico 4 OA (escala de Kellgren / Lawrence).

Los pacientes con discapacidad funcional grave, candidatos a Ciruga de la articulacin de la rodilla, y
pacientes con Sustitucin de articulaciones. Pacientes en los que ambos
Las rodillas sintomticas eligieron la rodilla ms sintomtica Inyeccin o, cuando los sntomas eran
similares bilateralmente, lanz una Moneda para determinar qu rodilla sera estudiada.

Tratamiento. Los pacientes fueron asignados al azar a la AI Esteroide o un grupo de tratamiento con
solucin salina IA basado en una tabla de Dgitos aleatorios. Los pacientes asignados al esteroide IA
Grupo recibi IA inyecciones de triamcinolona acetonida (Ke-nalog; Westwood-Squibb, Montreal,
Quebec, Canad) 40 mg (1 cc) en la rodilla afectada cada 3 meses. Esta dosis fue Basados en la dosis
utilizada en la prctica de la reumatologa como As como la dosis que proporcion un nivel
sostenido de eficacia en Estudios anteriores (7,8,11). Los pacientes asignados a la solucin salina IA
Grupo recibi inyecciones IA de solucin salina (1 cc) en el Rodilla cada 3 meses. Los pacientes de
ambos grupos recibieron De 8 inyecciones durante el estudio de 2 aos. Con el fin de preservar la
Las inyecciones fueron dadas por un reumatlogo (DC o BH) distintos de los evaluadores. Lidocana
2% sin epineph- Rina (Astra Pharma, Mississauga, Ontario, Canad) se utiliz Para anestesiar la piel,
pero no se inyect en la articulacin.

Las inyecciones adicionales en la rodilla del estudio no fueron per- Entre las inyecciones del estudio.
Los pacientes en ambos tratamientos A los grupos se les permiti recibir analgsicos simples y Los
AINE y los regmenes analgsicos podran modificarse de A las preferencias del reumatlogo ya la
clnica del paciente curso. Los regmenes de tratamiento de los pacientes Y se registraron cambios. El
uso de indometacina No estaba permitido debido a su potencial para promover la Progresin de OA
(32-34).

Los pacientes debidos para una inyeccin fueron contactados por correo o, Si fuera necesario, por
telfono. El cumplimiento fue evaluado por Revisin de todos los pronsticos. Los pacientes fueron
retirados de la Estudio si se produjo una reaccin grave a las inyecciones o si Evidencia de una
infeccin activa en la articulacin inyectada en Tiempo durante el estudio.

Followup y la evaluacin del resultado. Evaluacin clnica ciones. Los pacientes se sometieron a
evaluacin clnica al inicio del estudio y Cada 3 meses despus de eso, justo antes de sus
inyecciones. Inves- Realizaron estas evaluaciones de manera ciega utilizando Medidas validadas. Los
pacientes fueron evaluados WOMAC VA 3.0 (versin analgica visual). Esta medida, Desarrollado por
Bellamy et al (22), es un tridimensional auto- (5 items), rigidez (2 Artculos), y la funcin fsica (17
artculos). Ha sido totalmente Validado y establecido como fiable (35). Adems, los Ciados hicieron
un juicio subjetivo de la enfermedad del paciente Actividad basada en los sntomas del paciente,
capacidad funcional, Examen fsico y, en su caso, de laboratorio.

Metros, usando una escala analgica visual (VAS; 0 Mejor 100

SEGURIDAD Y EFICACIA DE LOS ESTEROIDES DE LARGO PLAZO EN LA RODILLA OA

371

Pgina 3

peor). Los propios pacientes tambin utilizaron un VAS para Evaluacin global de su estado (0 Muy
bueno, 100 Muy mal) y para calificar el dolor que estaban teniendo ese da (0 Sin dolor, 100 Dolor
ms severo). El rango (flexin menos Extensin) del movimiento (ROM) de la rodilla afectada fue Con
un gonimetro de brazo largo y el tiempo necesario para Caminar una distancia de 50 pies "lo ms
rpido posible" se midi Con un stop-watch y reportado en segundos. "Flares" de la rodilla Dolor y
efusiones durante y entre las visitas de los pacientes grabado.
El anlisis del lquido sinovial. Los pacientes de ambos grupos Se sometieron a grifos conjuntos antes
de las inyecciones. La presencia y Volumen de lquido sinovial.

Evaluacin radiolgica. La progresin del espacio articular El estrechamiento en la rodilla inyectada

durante 2 aos se evalu El punto ms estrecho segn el protocolo publicado (36, 37). Este
protocolo permite la normalizacin de radiografas Colocando la rodilla en una posicin semiflexa
ayudada por Fluoroscopia y aadiendo una esfera metlica a la cabeza del Fbula para corregir el
efecto del aumento radiogrfico.

Las pelculas se digitalizaron a continuacin explorando e integrando el Imgenes en una

computadora, que calcula automticamente Anchura del espacio articular ms estrecha (36).

Las evaluaciones de seguridad. Los eventos adversos informados por los pacientes O observados por
el investigador se registraron en el paciente 'Mdicos y, de ser necesario, se inform a una persona
Comit externo de evaluacin.

Evaluacin de laboratorio Incluyendo un recuento completo de clulas sanguneas, La tasa de

sedimentacin de eritrocitos y el ttulo de factor reumatoide, Y los niveles de nitrgeno ureico en
sangre, creatinina srica, Fosfatasa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotrans-

Ferasa, gamma glutamil transferasa, calcio, fsforo, al-Y la hormona estimulante de la tiroides, se
realizaron a

Basal y peridicamente durante todo el estudio.

El anlisis estadstico. Clculo del poder. El original El clculo del tamao de la muestra para este
estudio se determin El nmero de pacientes necesarios para mostrar una diferencia entre Los
grupos de tratamiento con respecto a los anatmicos anatmicos primarios Variable de resultado:
estrechamiento del espacio articular, segn Mediciones de radiografas simples. El nivel alfa y Nivel
de potencia se eligieron como 0,05 y 0,80, respectivamente. los El estrechamiento del espacio
articular de una rodilla OA se estim inicialmente Basados en los datos publicados disponibles en el
momento en que se (26,38) a 0,25 mm / ao, o 0,50 mm a los 2 aos.

El objetivo era demostrar un efecto teraputico del IA Inyecciones de esteroides del 25% (0,125 mm
menos de progresin) Progresin del estrechamiento del espacio articular entre los dos A los 2 aos.
La desviacin estndar para medir El punto ms estrecho de la anchura del espacio de la junta
utilizando un Radiografa y una vista semiflexa fue de 0,25 mm (38). Ah- De acuerdo con un tamao
de efecto estandarizado de 0,5, con Alfa en 0,05 y el nivel beta en 0,20, 27 pacientes fueron
Necesarios para cada grupo de tratamiento. Una tasa de desercin del 20% fue Esperado en 2 aos
de seguimiento, por lo que 68 pacientes fueron necesarios Para este estudio.

Los anlisis de datos. Todos los anlisis se basan en un intento-aTratar principio. La variable de
resultado primaria fue la radio- Progresin lgica del estrechamiento del espacio articular de la
rodilla inyectada Despus de 2 aos de tratamiento. La medida de eficacia de la Inters era la
subescala del dolor del WOMAC. Eficacia Medidas de inters secundario incluyeron la puntuacin
total en el WOMAC, la evaluacin global del mdico, la evaluacin global del paciente Valoracin del
paciente, evaluacin del dolor, ROM de los afectados Rodilla y 50 pies de tiempo de caminata.

Todos los datos (clnicos, radiolgicos y de laboratorio) Sistemticamente en una base de datos
informatizada Utilizando un procedimiento de doble entrada. Para variables continuas, la Los
cambios medios de la lnea de base en el seguimiento de 1 y 2 aos Las visitas fueron estimadas para
cada grupo, y los cambios los dos grupos se compararon con el uso de una prueba t de 2 muestras A
1 ao, y un anlisis de varianza para medidas repetidas A los 2 aos. Las medidas de eficacia clnica
tambin Analizado utilizando el rea normalizada bajo la curva (AUC) para La diferencia en las
puntuaciones desde la lnea de base hasta el mes 24, y una 2 muestra de t-test se utiliz para
detectar diferencias significativas de Las AUC entre los grupos de tratamiento. Todas las pruebas
fueron de dos caras. Los valores de P de menos de o igual a 0,05 se consideraron estadsticamente
camente significativa. Los valores de p no fueron corregidos para mltiples Comparaciones.

RESULTADOS

Caractersticas de los pacientes. Sesenta y ocho pacientes, 34 en El grupo IA esteroide y 34 en el

grupo salino IA, fueron Inscrito en el estudio. Los grupos de tratamiento fueron gen- En la lnea de
base con respecto a los datos demogrficos Y caractersticas de la enfermedad (Tabla 1). El
porcentaje de Mujeres y la duracin de la OA de la rodilla Ligeramente superior en el grupo de
esteroides IA. Un total de 66 pacientes completaron el estudio de dos aos.

Un paciente en el grupo de esteroides IA recibi un tratamiento cortico-Inyeccin de esteroides

entre el segundo y tercer estudio Inyecciones debido a una llamarada aguda del dolor de la rodilla;
esto fue Considerado una violacin del protocolo. Un paciente en la IA Grupo salino se neg a
continuar despus de la segunda Debido a la falta de alivio del dolor. Estos 2 pacientes fueron
Excluidos de los anlisis.

Progresin radiolgica entre el tratamiento grupos. El examen de las radiografas obtuvo al inicio
del estudio Y despus de 1 2 aos de tratamiento no Entre los grupos de tratamiento con respecto
a los Anchura media del espacio articular. No hubo indicios de que Progresin de la enfermedad en
cualquiera de los grupos en (P0,57) (Figura 1). Adems, los cambios en la media

Pgina 5

Cambios clnicos entre los grupos de tratamiento. AF- Un ao de tratamiento (4 inyecciones

sistemticas), la Cambio en la ROM de la lnea de base fue significativamente mayor en el grupo de
esteroides IA que en el grupo de solucin salina IA (P 0,05) (Tabla 2). Adems, las tendencias hacia
Mejora en el grupo de esteroides de IA para la WOMAC subescala de dolor (P 0,24) y dolor noche (P
0,39) frente a la lnea de base. La mejora fue mayor Pacientes en el grupo de esteroides IA para
todas las otras variables Excepto la evaluacin global del mdico y la Subescala de rigidez WOMAC.
Despus de 2 aos de tratamiento (8 inyecciones ), No hubo diferencias estadsticamente
ignificativas Entre los grupos de tratamiento con respecto a cualquiera de los Primaria o secundaria
(Tabla 3). los Tendencias que favorecen al grupo de esteroides Despus de 1 ao fueron menos
evidentes despus de 2 aos. Dolor de rodilla Y la rigidez, segn lo evaluado por el cuestionario
WOMAC, mejoraron significativamente (P 0,05) dentro de cada grupo A 1 y 2 aos de seguimiento
en comparacin con la lnea base (Tablas 2 y 3).
Los anlisis de AUC revelaron estadsticamente Diferencias entre los grupos de tratamiento,
favoreciendo El grupo de esteroides para el dolor nocturno (Figura 2) y la rigidez (Figura 3) en la
rodilla estudio (P 0,05). Todo los dems Variables no mostraron diferencias significativas, aunque

Las tendencias favorecan el grupo tratado con esteroides. Adems,

Ninguna de las variables evaluadas dio indicio de

Agravamiento significativo en cualquiera de los grupos de

2 aos de tratamiento.

Page 6

Evaluacin del curso clnico del estudio

Pacientes no demostraron diferencias entre los dos

Grupos en relacin con el nmero de bengalas OA o el

Magnitud de las efusiones (datos no mostrados). Haba

Tambin no hubo interacciones entre la clnica primaria

Edad, sexo, peso, uso de AINE, o el otro

Covariables analizados.

Seguridad. No hay infecciones (locales o sistmicos) o agudos Benignas se asociaron con las
inyecciones durante el estudiar. Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas Estudio
estaban dentro de los lmites normales y no Diferencias entre los grupos de tratamiento.

DISCUSIN

El presente estudio demostr que la OA pa-Pacientes que recibieron inyecciones IA a largo plazo de
triamcin- Acetona dio un cambio significativamente mayor en ROM y una mejora ligeramente
mayor en la com- Comparado con la lnea de base que los pacientes con control salino,
Especialmente en el primer ao de seguimiento. Adems, el Los anlisis AUC revelaron mejoras
significativas Dolor de rodilla y rigidez durante la repetida triamcino- Rgimen de inyeccin solitario.
Medicin de la radio-Anchura del espacio articular grfico despus de 1 y 2 aos de tratamiento No
revel diferencias en la progresin anatmica de los OA entre los dos grupos de tratamiento.

La osteoartritis es una enfermedad articular Caracterizada por un desarrollo gradual de la Dolor,

rigidez y prdida del rango completo de movimiento. Degen- Cartilaje es uno de los patgenos ms
prominentes Cambios de lgica. La OA clnica es una interaccin compleja de Degradacin y
reparacin del cartlago, hueso y Sinovial con componentes secundarios de la inflamacin (39 - 42).
Los condrocitos de pacientes con OA han sido Demostrado ser deficiente en receptores de
glucocorticoides (43). La respuesta decreciente resultante de las clulas OA Al glucocorticoide
circulante puede estar entre los factores Que conducen a un aumento del nivel de citoquinas y
metallo- Proteasa en la degradacin del cartlago (44). Es Por lo tanto lgico considerar
intervenciones que podran Control de la inflamacin en pacientes con OA. El antiinflamma- Los
efectos secundarios de los glucocorticoides sintticos
Para tal enfoque teraputico. Aunque estos esteroides Se administran principalmente para el alivio
de los sntomas, Algunas pruebas en modelos animales experimentales de OA para Sugieren que
tambin ejercen efectos protectores, en Pueden reducir la gravedad de las lesiones del cartlago y
Tamao de los ostefitos (17, 18, 21). Estos efectos son presu- Mente el resultado de la accin
supresora de la glucocorti- Sobre la sntesis por clulas del tejido conectivo de Nmero de citocinas y
metaloproteasas asociadas La degradacin del cartlago (20).

Los mdicos han tratado a los pacientes con Corticosteroides durante ms de 4 dcadas. A pesar de
Amplia experiencia clnica, ciertos aspectos de la Tratamiento con corticosteroides siguen siendo
controvertidos, Eficacia relativa, sus posibles efectos deletreos y su Potencial propiedades
condroprotectoras. Dieppe et al. (7)

Inform que las inyecciones de esteroides IA causaron una Una mayor reduccin del dolor y de la
ter-Inyecciones de cebo y fueron preferidos por los pacientes, Beneficio fue transitorio. Un estudio
de 6 meses, aleatorizado, Ciego llevado a cabo en pacientes con sntomas-En Finlandia (10)
demostr que las inyecciones IA De hexacetonida de triamcinolona podra tener un efecto a largo
plazo Efecto benfico sobre los sntomas. Una observacin retrospectiva Estudio intravenoso evalu
IA inyecciones de esteroides que fueron Repetido en un perodo de 4-15 aos en 65 pacientes (4).

Basndose en los resultados de las evaluaciones radiolgicas, Los investigadores concluyeron que, si
se usan juiciosamente, IA La terapia con corticosteroides juega un papel importante De la artritis
crnica. No encontraron Pruebas para apoyar la sugerencia de que la Inevitablemente condujo a una
rpida destruccin de la Inyectado.

Nuestro estudio es el primero a largo plazo, prospectivo, Doble ciego y controlado con placebo para
examinar La seguridad y la eficacia de las inyecciones de esteroides IA. Nuestra Los resultados
mostraron que las inyecciones a largo plazo de esteroides IA Ms de 2 aos no tuvo un efecto
deletreo en la Estructura anatmica de la rodilla. Nuestros resultados se expanden Y mejorar las
observaciones realizadas en anteriores Estudios en los que se observa una fuerte tendencia hacia
Mejora en el grupo de esteroides de IA, este Diferencia estadsticamente significativa para las
variables clave Tales como dolor de rodilla y rigidez usando el anlisis de AUC estrategia.

La aparente falta de diferencia, utilizando Cambio en comparacin con la lnea de base, entre el
esteroide IA Y los grupos de tratamiento salino IA para las otras variables en El presente estudio se
puede explicar de varias maneras. Primero, Nuestro protocolo no incluy un perodo de lavado para
Los AINE y otros analgsicos usaron pretratamiento. Es Posible que los pacientes de nuestro estudio
tuvieran mejor dolor Control y funcin al inicio de lo esperado, Resultando en una subestimacin del
efecto del estudio tratos. Segundo, nuestro tamao de muestra se Nmero de pacientes necesarios
para mostrar diferencias Datos grficos entre los grupos de tratamiento. La muestra Tamao no
puede haber sido lo suficientemente grande como para Entre los grupos de los datos de eficacia
clnica.

SEGURIDAD Y EFICACIA DE LOS ESTEROIDES DE LARGO PLAZO EN LA RODILLA OA

En tercer lugar, la eficacia de las inyecciones de esteroides suele ser rpida Pero de corta duracin.
Debido a que el enfoque principal del estudio Fue determinar el efecto de las inyecciones de
esteroides en la rodilla Estructura, no se recogieron datos sobre los das o semanas Inmediatamente
despus de las inyecciones. Como resultado, Efecto a largo plazo de las inyecciones sobre el dolor y
la No se evaluar. Por lo tanto, el anlisis de las AUC es ms Apropiado para capturar las diferencias
de eficacia a largo plazo Entre los grupos de tratamiento. En cuarto lugar, Tesis e inyeccin de
solucin salina puede beneficiar a los pacientes Los mediadores de lavado de la inflamacin y los
desechos IA De la articulacin, como se ha sugerido (45). La estadstica Mejora significativa tanto en
el esteroide como en el Grupos salinos entre la lnea de base y los aos 1 y 2 Como se muestra para
el dolor de rodilla y la rigidez, tiende a Favorecer esa hiptesis. Por ltimo, el estudio no incluy
Perodo de lavado para los AINE y otros analgsicos antes A cada evaluacin clnica, tal como se
sugiere actualmente Agencias reguladoras para estudios de tratamientos de OA (26). En
consecuencia, el efecto clnico de las inyecciones de esteroides En el dolor de rodilla y la funcin en
nuestro estudio puede haber sido Subconsultas como consecuencia de la influencia de
Medicamentos en cada evaluacin. Aunque nuestro estudio no demostr que Las inyecciones de
esteroides pueden prevenir la degradacin del cartlago, es Tranquilizar al notar que despus de 2
aos de inyecciones, no Diferencias significativas entre los dos Grupos. Este hallazgo aborda la
cuestin de seguridad De inyecciones repetidas de IA de esteroides para el alivio del dolor y Sugiere
que estas inyecciones no estn asociadas con Progresin acelerada de la enfermedad. Los mtodos
que utilizamos para determinar la Progresin de la enfermedad se han perfeccionado, ya que
Descrita en primer lugar (26, 38). Segn una publicacin que Seguido del inicio de nuestro estudio
(36), una prdida de espacio articular Ancho de 0,18 mm por ao en la rodilla de estudio sera
Esperado en pacientes que cumplan los siguientes criterios: Radiografas que muestren la
enfermedad en el De la rodilla que es peor que en la lateral Compartimento y la presencia de
osteofitos en el Vista anteroposterior. Sin estos 2 elementos radiogrficos Se espera que la
progresin de la enfermedad sea Significativamente ms lento de lo que se pensaba originalmente.
Por lo tanto, Nuestros clculos de potencia originales eran incorrectos. Un reciente Estudio con
sulfato de glucosamina y una buena muestra de estudio Tamao demostraron que el strechamiento
del espacio articular La anchura de las radiografas estandarizadas puede Variable de resultado
primaria en los ensayos de OA de rodilla (46). En Nuestro propio estudio, inyecciones IA de solucin
salina Un poder estadstico insuficiente puede explicar la falta de Progresin radiolgica en nuestro
grupo OA "control".

En conclusin, no hay efectos perjudiciales significativos Los esteroides en la estructura anatmica

de la articulacin fueron vistos en este estudio. Este hallazgo sugiere que IA repetitivo Las
inyecciones de esteroides parecen ser seguras. Adems, el Uso a largo plazo de las inyecciones de IA
de triamcinolona ace- Tonido proporcion alivio de algunos de los sntomas de la rodilla OA,
incluyendo dolor y rigidez

ARTICULO 4

Dolor postoperatorio despus de la rodilla Artroscopia: Los Efectos de la

Intra-articular Ketorolac y / o Morfina

Antecedentes y objetivos. La morfina y frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)Han

demostrado ser eficaces para aliviar el dolor postoperatorio. El objetivo de este estudio fue Para
determinar si el ketorolac solo o en combinacin con la morfina proporciona alivio superior del dolor
despus de la artroscopia realiza con anestesia local (LA). Mtodos. Se trat de un estudio aleatorio,
doble ciego, prospectivo, en 100 pacientes sanos de 15 A los 60 aos de edad. La artroscopia de
rodilla se realiz con LA utilizando 40 ml de prilocana (5 Mg / mL) con adrenalina (4 / xg / mL). Al
final de la operacin, se insert un catter Intraarticularmente, y una de las siguientes soluciones
diluidas hasta un volumen total de 40 ml Se inyect: grupo P (40 ml de solucin salina normal),
grupo M (3 mg morfina), grupo K30 (30 Mg de ketorolaco), el grupo K60 (60 mg de ketorolaco) y el
grupo KM (3 mg de morfina + 30 mg Cetorolaco). Las puntuaciones de dolor de la escala analgica
visual (VAS) (0-100 mm) se midieron pre- A los 30, 60, 90, 120 minutos postoperatorios y despus 4,
8, 24 y 48 horas En reposo y en el movimiento del dique. El nmero total de comprimidos
distalgsicos (325 mgParacetamol + 32,5 mg de dextropropoxifeno) consumido durante las 48 horas
postop-Se registr rativa. Resultados. Las diferencias significativas en las puntuaciones VAS de dolor
fueron vistos Entre el grupo P y el grupo IGM a las 4, 8 y 24 horas (P <0,05) y entre el grupo M Y el
grupo KM a las 4, 8, 24 y 48 horas (P <0,01) despus de la operacin en reposo. Durante Movilizacin
de la rodilla, se encontr una diferencia significativa en la puntuacin del dolor Grupo P y grupo I
M a las 8, 24 y 48 horas (p <0,05) y entre el grupo P y el grupo K60 a las 24 y 48 horas (p <0,05). El
consumo total de comprimidos distalgsicos no diferir entre los grupos. Conclusiones. La
combinacin de 3 mg de morfina ms de 30 mg Ketorolac proporcion una analgesia
significativamente mejor que el placebo solo o la morfina solo. Este resultado podra ser un efecto
sinrgico Reg Anesth Dolor Med 1999:. 24: 225-230.

Palabras clave: morfina, cetorolaco, dolor postoperatorio.

La inyeccin intra-articular de morfina ha sido Demostr ser eficaz en proporcionar analgesia por
algunos (1-3), pero no otros (4-6). Se cree que la Los efectos analgsicos intra-articulares de la
morfina son op- Encontrado en la presencia de pre-existentes en ~ Inflamacin que puede explicar
parcialmente la Crepancia en los resultados entre los estudios. Ketorolac, una droga antinflamatoria
no esteroide (AINE), se ha demostrado que proporciona la analgesia en el perodo postoperatorio
temprano cuando Inyectado por va intramuscular (7), durante la re- Anestesia regional (8), as como
cuando se inyecta Intraarticularmente (9). Aunque el mecanismo de La accin de los AINE es
desconocida, se hipotetica Que actan va modulacin directa de la periferia

Actan mediadores del dolor o por medio del nervio central (10). Frmacos anti-inflamatorios no
esteroideos Tambin podra actuar localmente mediante la inhibicin de la prostaglandina Sntesis
que es responsable en parte de la inflamacin Despus de un trauma quirrgico. El objetivo de Este
estudio fue determinar si ketorolac Solo o en combinacin con la morfina es superior Para el alivio
del dolor despus de la artroscopia realizada Con anestesia local (LA). Mtodos Se trata de un
estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego estudiar. Todos los pacientes fueron ASA estado fsico
I y II Y se sometieron a ciruga artroscpica Con LA (artroscopia diagnstica, desbridamiento,
Afeitado, y reparacin del menisco). Cualquier paciente con Cardaca, respiratoria, metablica o neu-
Se excluy la condicin rologica. El estudio fue Demostrado por el Comit de tica Hospitalaria.
Verbal Se obtuvo el consentimiento informado de 100 pacientes Antes de la entrada en el estudio. El
procedimiento fue Cuidadosamente explicado a los pacientes que fueron Directamente de la clnica
ambulatoria y no estaban Premedicados. Se coloc un catter intravenoso En la mano no dominante
para administrar drogas Y lquidos si es necesario. La tecnologa estndar de monitoreo Nicas,
incluyendo la electrocardiografa, La presin arterial y la oximetra de pulso. preoperatorio Escala
visual analgica (VAS) resultados se obtuvieron a partir de Todos los pacientes en una escala VAS de
100 mm Intensidad media del dolor durante el reposo. La escala tena Marcas donde 0 corresponde
a ningn dolor y 100 Corresponde al "peor imaginable" dolor. Arthros- Copiado se realiz
aproximadamente 30 minutos af- Inyeccin de LA (40 mL de prilocana 5 mg / mL con Adrenalina 4 \
mu g / ml). El anestsico local fue Parcialmente en el lugar de insercin de la artro- Alcance y otros
instrumentos (10 mL), y el resto Intraarticularmente. No se utilizaron sedantes ni analgsicos. Dado a
cualquiera de los pacientes, y el torniquete fue No se utiliza durante el procedimiento. Un paciente
Dolor severo (VAS> 70 mm) durante la Procedimiento que fue relevado mediante Anestesia local
intra-articular. En el Final de la operacin, se insert un catter intra- Articular en la articulacin de
la rodilla bajo visin directa Y la rodilla vendada despus de cerrar todos los portales. Diez minutos
despus del final de la operacin, una De las siguientes soluciones se inyect intra-articu- Por el
catter por una persona que estaba cegada Al inyectable, y se realiz la aleatorizacin Por un
ordenador de tal manera que los 100 pacientes Fueron divididos por igual entre los 5 grupos. Grupo
H: La morfina especial (sin colorantes), 3 Mg (3,5 ml) diluido en 36,5 ml de solucin salina al 0,9%
(Volumen total 40 ml) Grupo P: 40 ml de solucin salina al 0,9% (Placebo) K30 Grupo: Ketorolac 30
mg (1 ml) + 39 ml 0,9% de solucin salina (volumen total 40 ml) K60 Grupo: Ketorolac 60 mg (2 ml) +
38 ml 0,9% de solucin salina (volumen total 40 ml) Grupo KM: Ketorolaco 30 mg (1 ml) + 3 mg dad
Phine especial (3,5 ml) + 35,5 ml de solucin salina al 0,9% Se obtuvieron puntuaciones de dolor de
escala visual analgica De todos los pacientes a los 30, 60, 90 y 120 minutos Despus del final de la
operacin. Tabletas distalgsicas (325 mg de paracetamol + 32,5 mg de dextropropoxi- Feno) fueron
ofrecidos a los pacientes por dolor Intervencin. Si la intensidad del dolor excede 50 ram, los
pacientes se les ofreci morfina intra- Venoso en dosis incrementales de 1 mg hasta que El dolor
disminuy por debajo de 30 ram. La dosis total de Comprimidos distalgsicos y la morfina consumida
y Tiempo de administracin de la primera dosis se re- cortado. Los pacientes fueron dados de alta en
casa despus de 2 Horas si no se registraron efectos secundarios y hubo Dolor mnimo y sin vmitos.
Estndar escrito Instrucciones sobre la actividad, movilizacin y El posicionamiento fue dado a todos
los pacientes. Los pacientes Se les pidi que evaluaran la gravedad del dolor en el hogar 4, 8, 24 y 48
horas despus de la operacin con el Ayuda de un VAS tanto en reposo como en tolerancia Flexin
de la articulacin de la rodilla. Si el dolor fue modificado A severas, se les aconsej que tomaran una
Tableta gesic. El nmero total de comprimidos consumidos 0-2 horas, 2-24 horas, y 24-48 horas
postopera- Los pacientes en casa. Todos los pacientes Fueron entrevistados por telfono las 24
horas Operacin y se les record a llenar el dolor VAS Puntajes as como un cuestionario sobre la
intensidad de Dolor durante la operacin y cualquier efecto secundario Durante el perodo de
observacin de 48 horas. Estadstica Los datos demogrficos se analizaron utilizando el mtodo uni-
Anlisis de la varianza. Los cambios en la inten- De los valores preoperatorios Utilizando la prueba de
Kruskal-Wallis. Cuando un Se obtuvo el resultado, la prueba U de Mann-Whitney Para determinar
qu grupos diferan sig- Significativamente entre s. Un post hoc modificado La correccin de
Bonferroni se utiliz para corregir Tiple con un nivel de significancia en P menor De 0,01. Para la
comparacin de frmacos analgsicos con- Suprido postoperatorio, se utiliz la prueba de ji
cuadrado.

Resultados Los grupos eran comparables con respecto a la de- Los datos mograficos y la gravedad
del dolor (Tabla 1). El nmero de pacientes que experimentaron A dolor severo (VAS> 30 mm)
durante la operacin Fue similar entre los grupos. No hubo diferencias Entre los grupos en las
puntuaciones de dolor VAS durante Dos horas despus de la operacin (Fig. 1). los Cambios en la
puntuacin de dolor de VAS 4-48 horas despus de la Se muestran en la Fig. 2 (en reposo) y la Fig. 3
(en movimiento). En general, los pacientes del grupo K60 y Grupo KM tuvo menos dolor en el
postoperatorio en comparacin con Valores preoperatorios. Se observaron diferencias significativas
Entre el grupo P y el grupo IgAM a las 4, 8 y 24 horas (P <0,05) y entre el grupo M y el grupo I \ cdot
A4 a 4, 8, 24 y 48 horas (P <0,01) despus de la operacin en descanso. Tambin se encontr una
diferencia significativa entre Grupo P y grupo KM a las 8, 24 y 48 horas (P < .05) y entre el grupo P y
el grupo K60 a las 24 y 48 Horas (P <0,05) despus de la operacin durante la flexin de la rodilla ion.
No se observaron otras diferencias entre los grupos En reposo o durante la flexin. El nmero medio
de comprimidos distalgsicos Sumed era similar entre los grupos de diferentes Perodos de tiempo
(<2 horas, 2-24 horas y 24-48 Horas) en casa (Tabla 2). Un paciente cada uno El grupo P y el grupo
KM requirieron morfina durante Las primeras 2 horas postoperatorias para el alivio del dolor. los Los
efectos secundarios comunicados por los pacientes Resumido en la Tabla 2. No se observaron
diferencias significativas Fueron encontrados entre los grupos. Un paciente en Grupo K60 tena
picazn alrededor de la articulacin En el postoperatorio, pero esta sponta- Neamente sin
tratamiento. Discusin En este estudio, encontramos que la combinacin de 30 mg de ketorolac y 3
mg de morfina inyectada intra- Produjo una excelente analgesia hasta 48 Horas despus de la
operacin. Significativamente mejor anal-

Gesia tambin fue suministrado por 60 mg de ketorolac com- Comparado con placebo o morfina
solo y mejor Que la obtenida con 30 mg de ketorolaco inyectado Intraarticularmente. La validez
interna de este estudio Puede confirmarse por el hecho de que todos los Comparable en la
intensidad del dolor durante los 2 primeros Horas que es consistente con la duracin conocida De
accin de prilocana cuando se combina con adrenalina alinear.

Efectos de los Anestsicos Locales

Anestsicos locales inyectados en el espacio articular Se ha encontrado que proporcionan resultados

variables (3,5). Henderson et al. No se encontraron beneficios despus de la inyeccin 30 ML de
bupivacana al 0,25% al final de la ciruga en 275 Pacientes sometidos a ciruga artroscpica (5). Odo
Et al., Sin embargo, encontraron que 20 ml de bupiva al 0,25% Caine con adrenalina proporcion una
mejor analgesia Que en un grupo de control (3). En la antigua Estudio, los pacientes tenan anestesia
general con opioides, Mientras que en el ltimo estudio, los opioides fueron excluidos De la
anestesia. As, es posible que el La administracin intraoperatoria de opiceos puede re-Del dolor
postoperatorio temprano, y por lo tanto bene-Efectos secundarios de la bupivacana administrada
Pueden enmascararse. Este fue tambin el hallazgo de Bj / Srnsson et al. Que no encontraron ningn
beneficio de la bupiva-Caine inyectado despus de la anestesia con Opioides intraoperatorios (4). Un
factor de confusin Podra, sin embargo, ser el uso de epinefrina. Heard et Alabama. Efectos
beneficiosos de la bupivacana cuando Se inyect epinefrina (3), mientras que Henderson Et al. (5) y
Bj6rnsson et al. (4) no encontraron efecto de Bupivacana en ausencia de epinefrina. En el Presente
estudio, la prilocana con epinefrina fue Durante la analgesia sin opioides, Y se obtuvieron excelentes
efectos en los cinco Durante las primeras 2 horas. As, el siguiente Factores pueden influir en el dolor
postoperatorio temprano Cuando se utilizan anestsicos locales intraarticularmente: epi- Nefrina,
los opioides y el preoperatorio (a diferencia Postoperatorio) de anestsicos locales. Ms Estudios en
la literatura para analizar estos Factores.

Efectos de la Morfina

Aunque la morfina tambin se ha administrado Intra-articular para la analgesia postoperatoria, la re-

Los resultados han sido igualmente conflictivos (1,4,6,11). Likar Et al. Encontr que la morfina tena
un buen efecto analgsico Cuando se inyecta localmente en pacientes con insuficiencia Inflamacin
de la rodilla (12), pero slo analgesia leve Fue observado despus del dolor postoperatorio agudo
(13). Alabama- Aunque algunos estudios sugieren que la morfina tiene una Efecto prolongado hasta
48 horas despus de la operacin. (2), el mecanismo para ello permanece incierto, En el presente
estudio, no encontramos ningn beneficio Efectos de 3 mg de morfina solo en comparacin Con otro
grupo sin morfina durante la on LA. La morfina fue in- Postoperatorio a travs de un catter
colocado intra- Articularmente y tras el cierre de todos los portales Minimizando as la fuga de
frmaco en los tejidos.

Efectos de Ketorolac

Reuben et al. Encontr que la inyeccin de 60 mg Ketorolaco intraarticularmente proporcion una

mejor analgesia Que si se inyect ketorolaco por va intravenosa durante Las primeras 2 horas
despus de la ciruga. Tambin encontraron que La combinacin de bupivacana y ketorolaco
enIntra-articular ofreci significativamente mejor Alivio del dolor en comparacin con la bupivacana
O ketorolac solo. Esto podra ser un efecto aditivo De anestsico local cuando se combina con un
AINE.
Sin embargo, Reuben et al. No tena grupo de control, y Su estudio fue confundido por la
administracin Fentanilo intraoperatorio a todos los pacientes que Puede haber interactuado con
ketorolac. Junto al Diferencia en la intensidad del dolor entre los grupos Algo sorprendente teniendo
en cuenta que el Anestsicos de la bupivacana inyectada intra- Debera haberse mantenido en
todos los grupos durante Durante el perodo de observacin de 2 horas. En nuestro estudio,
Artroscopia se realiz con LA, y por lo tanto Casi todos los pacientes presentaban dolor leve Las
primeras 2 horas debido a los efectos de la Anestsico en el postoperatorio. Fue con-
Secuencialmente imposible de detectar los efectos de Lac durante este perodo. Despus de regresar
a casa y Durante las primeras 48 horas, el anestsico local Es probable que no tenga ningn efecto
de retraso. Ah- Por tanto, las diferencias entre los grupos El resultado del frmaco
inyectado. Ketorolac 60 mg Ofreci algn grado de analgesia durante el 4-48- Especialmente durante
la flexin de la rodilla.

Aunque la duracin de accin de ketorolac es Aproximadamente 4-6 horas despus de la

administracin intramuscular (7), Ben-David et al. Tambin encontr una analgesia ms larga (24
horas) despus de la administracin intraarticular de Cetorolaco (14). Aunque 30 mg de ketorolac
tambin de -Un cierto efecto analgsico, no alcanz En comparacin con el placebo, y La intensidad
del dolor en el grupo de 60 mg de ketorolac Fue siempre menor que en el ketorolaco de 30 mg
Grupo en el hogar, sugiriendo que podra haber Analgsico dependiente de la dosis de ketorolac
cuando Inyectado localmente y que el efecto de la meseta no Se han alcanzado incluso despus de
60 mi.

Efectos de la Morfina, Ketorolac,

Y Anestesia Local

Debido a que el efecto de los anestsicos locales suele ser Bastante corto, se podra anticipar el
dolor despus de unas pocas horas. Ketorolac ha demostrado tener un Duracin del efecto de hasta
24 horas despus de la Articular (14). En al menos un estudio, La morfina ha demostrado tener un
efecto de hasta 48 Horas cuando se inyecta localmente. Nosotros postulamos, Por consiguiente, que
la combinacin de estos tres Reducir el dolor postoperatorio durante un largo perodo. Nosotros
Encontr que cuando se combinaron 3 mg de morfina Con 30 mg de ketorolaco y anestsico local,
excelente El alivio del dolor se obtuvo durante las 48 horas de obser- Vacin. El efecto analgsico
persisti durante A 48 horas y se observ en reposo y en flexin de La articulacin de la rodilla. En
consecuencia, podra haber una Interaccin entre el ketorolac y la morfina cuando Inyectado
localmente. El inicio de la accin de ketorolac Cuando se administra por va intramuscular (ketorolac
no es Para uso intraarticular) es de unos 30 minutos, Y el efecto de pico se alcanza despus de
aproximadamente 50 minutos.

El alivio del dolor observado en nuestros pacientes Las primeras 1-2 horas es probablemente el
resultado del Anestsico utilizado durante la ciruga. Sin embargo, el dolor Registrado durante las
prximas horas en el Ketorolac-morfina podra ser el anti-in-Efecto inflamatorio de ketorolac
inyectado localmente. Los Efecto prolongado subsiguiente hasta 48 horas es Difcil de explicar, pero
podra ser el efecto de Morfina o una combinacin de ketorolac y mor- Phine Los pacientes en el
grupo de ketorolac de 30 mg tambin Tena algn grado de alivio del dolor hasta 48 horas
Postoperatorio en reposo (que, sin embargo, no Alcanzar significacin estadstica), pero no los de la
Morfina. As, aunque 3 mg de morfina Y 30 mg de ketorolac por s solo no proporcionan Importante
alivio del dolor, la combinacin de estos Los frmacos proporcionaron una excelente
analgesia. Nuestra hiptesis Es que esto podra ser un efecto sinrgico. Tenemos Observ
clnicamente que muchos pacientes que no Responder a grandes dosis de morfina por va
intravenosa Se sienten notablemente mejor despus de recibir 15-30 mg Cetorolaco por va
intravenosa. El efecto de ahorro de morfina Los efectos de ketorolaco son bien conocidos en el
postoper- Perodo de tiempo. Sin embargo, se desconoce si se trata de un Sinrgico o
aditivo. Reuben et al. no encontr Efecto beneficioso de la combinacin de ketorolac y Morfina
inyectada intraarticularmente durante la Perodo de observacin de 2 horas. En nuestro estudio,
todos los grupos Fueron comparables con respecto a la intensidad del dolor durante Las dos
primeras horas que, segn creemos, son el resultado de El efecto de la anestesia local persistente en
el post-Operatorio. La intensidad media de postopera- Como se observa por Reuben et al. durante
este perodo Fue de unos 5-40 mm en el VAS, que es ms bien dolor leve. Una vez ms, ningn
grupo de control Capaz de comparar la intensidad del dolor. Ms estudios Son necesarios para
confirmar o negar nuestros hallazgos