Manejo de lquidos en el paciente

quirrgico
ELKIN F. CARDONA

L
A ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Y LA RESUCITACIN hacen parte integral del mane-
jo del paciente quirrgico y la escogencia del lquido en cualquier situacin es
motivo de debate. El entender la distribucin corporal de los lquidos por
compartimentos permite al clnico evaluar los dficits individuales en el pa-
ciente crticamente enfermo o en el quirrgico y reemplazar las prdidas con el
fluido adecuado. La fisiologa est bien entendida, pero los patrones de dficits y la
distribucin de lquidos son an motivo de controversia en algunos pacientes crti-
cos, lo que ha generado algn debate en cuanto al uso apropiado de cristaloides o
coloides en dichos pacientes. Se presenta seguidamente una revisin y gua sobre el
manejo perioperatorio del paciente quirrgico adulto y peditrico, incluyendo el
reemplazo de lquidos antes, durante y despus de la ciruga.

PALABRAS CLAVE
LQUIDOS EN CIRUGA
CRISTALOIDES Y COLOIDES
REQUERIMIENTOS HDRICOS

INTRODUCCIN
EL ADECUADO CONOCIMIENTO DEL MANEJO DE LOS LQUIDOS requeridos por el paciente
que va a ser intervenido es de vital importancia para el cirujano, el anestesilogo y,

DOCTOR ELKIN F. CARDONA DUQUE, Profesor de Anestesiologa, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

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en general, para el mdico de cualquier especiali-
dad, ya que este aspecto tiene incidencia en la esta-
bilidad hemodinmica. En todo paciente quirrgico
son necesarios el suministro de lquidos endovenosos
para mantener el equilibrio normal del agua corpo-
ral y la reposicin adecuada de los lquidos perdidos
a causa del propio acto quirrgico. Ello implica el
conocimiento y la aplicacin de las bases fisiolgi-
cas que explican cmo se comporta el agua en el
organismo, tanto en condiciones normales como en
los casos de alteraciones producidas por la ciruga.
FISIOLOGA DEL AGUA
CORPORAL
EL ORGANISMO HUMANO est compuesto en su gran
mayora por agua, la cual representa el 80% del
total del peso corporal en el recin nacido y el 60%
en el adulto; la proporcin es menor en la mujer por
el mayor porcentaje de grasa. De esta proporcin,
aproximadamente las dos terceras partes se encuen-
tran en el compartimento intracelular y una tercera
parte en el extracelular. ste se divide a su vez en
una cuarta parte intravascular y tres cuartas partes
intersticiales, o sea por fuera de los vasos sangu-
neos y externo a la propia clula. El porcentaje de
agua intracelular no vara desde el nacimiento y co-
rresponde siempre al 40% de peso corporal.
Las proporciones y los volmenes del agua en un
adulto de 70 kg son los siguientes:
Agua corporal total: 60% del peso (42 litros), dis-
tribuidos as: agua intracelular: 40% del peso (28
litros); agua intersticial: 15% del peso (10.5 litros);
agua intravascular: 5% del peso (3.5 litros).
La garanta de mantener estables estos porcentajes
en condiciones fisiolgicas se basa en las barreras
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anatmicas que limitan los espacios en el organis-
mo y en la dinmica del agua a travs de ellas, la
cual depende de la permeabilidad a los elementos
que contenga, tales como iones y protenas.
El movimiento del agua entre los compartimentos
obedece bsicamente al movimiento del sodio, ya
que ste la arrastra en forma secundaria, lo que
significa que cuando el sodio atraviesa una de las
membranas lleva consigo una determinada canti-
dad de agua, con el fin de mantener equilibrado el
valor de la osmolaridad de todos los compartimentos
hdricos, la cual se sita alrededor de 300 milimoles/
litro.
La membrana celular es la barrera que separa los
compartimentos intracelular y extracelular (intra-
vascular ms intersticial) y es permeable libremen-
te al paso del agua, pero no permite la difusin sim-
ple del sodio. En general, el paso de iones a travs
de dicha membrana se realiza por medio de canales
especializados y con consumo de energa para man-
tener un determinado gradiente elctrico entre el
exterior y el interior de la clula; por lo tanto, la
concentracin de los iones vara bastante a lado y
lado de la membrana celular; sin embargo, la osmo-
laridad del medio intracelular es muy semejante a la
del espacio extracelular y, por lo tanto, en condicio-
nes normales no hay paso neto de agua entre am-
bos compartimentos, a pesar de haber un continuo
intercambio de agua por esta barrera.
La membrana vascular separa el compartimento
intravascular del intersticial y es libremente permea-
ble al agua y los iones que se encuentran en el plas-
ma, manteniendo muy similares las concentracio-
nes de stos a cada lado, as como el valor de su
osmolaridad.
De lo anterior se deduce que el agua infundida al
espacio intravascular se distribuir libremente en
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todos los compartimentos corporales, sin tener obs-
tculos en las barreras entre los espacios y tratando
de mantener siempre un equilibrio general en la
osmolaridad.
Si el paciente presenta un estado de osmolaridad
similar entre todos sus compartimentos (condicio-
nes fisiolgicas normales), esta agua se repartir en
un 66% en las clulas y un 33% en el espacio extra-
celular y de ste solamente la cuarta parte estar en
el espacio vascular, o sea que menos del 10% del
total de agua infundida mejorar la volemia del pa-
ciente. Sin embargo, si se infunde en los vasos san-
guneos una solucin cristaloide (agua y iones) con
osmolaridad similar a la del plasma, sta solamente
se repartir en el espacio extracelular, en propor-
cin de 75% intersticial y 25% intravascular. En
contraste, si lo infundido es una solucin de agua
con solutos de alto peso molecular (coloides, por
ejemplo), este compuesto permanecer preferen-
cialmente en el espacio vascular y no ocupar ni
siquiera el espacio intersticial.
CRISTALOIDES Y COLOIDES
Definicin
DE ACUERDO CON SU COMPOSICIN y propiedades fsi-
cas, las soluciones para administracin endovenosa
se pueden clasificar en cristaloides y coloides: un
cristaloide es una solucin de apariencia homog-
nea formada por un solvente y un soluto, que tiene
la caracterstica de atravesar libremente una mem-
brana dada. Un coloide tiene tambin una aparien-
cia homognea, pero su soluto no puede atravesar
dicha membrana. La barrera de referencia en el ser
humano es la membrana vascular, que es poco o
nada permeable a los solutos que componen las so-
luciones coloidales, los cuales son generalmente pro-
tenas, azcares u otros productos sintticos de alto
peso molecular y que superan el tamao de las
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porosidades que se encuentran en esta barrera ana-
tmica.
Cristaloides
EN COLOMBIA SE CUENTA con mltiples soluciones
cristaloides, aunque bsicamente las de mayor utili-
dad en el paciente quirrgico son de tres tipos di-
ferentes a saber: la dextrosa en agua destilada a
diferentes concentraciones, la solucin salina y la
solucin de lactato de Ringer o solucin de Hartman.
A su vez los cristaloides se pueden subdividir en
soluciones isosmolares, hiposmolares e hiperosmo-
lares cuando se comparan con el plasma y depen-
den bsicamente de su composicin.
Las soluciones de dextrosa en agua destilada se com-
ponen nicamente de agua y azcar en diferentes
concentraciones y de acuerdo con esto tienen una
osmolaridad similar o superior a la del plasma, pero
una vez aplicadas en el organismo el rpido meta-
bolismo y utilizacin de la dextrosa las convierte
bsicamente en agua, haciendo que su distribucin
abarque todos los compartimentos corporales como
si se tratara de agua destilada. En general, estas
soluciones pueden utilizarse para reponer estados
de dficit celular de agua como, por ejemplo, en las
deshidrataciones crnicas o para reemplazar prdi-
das de agua solamente, como en el caso de los l-
quidos de sostenimiento o cuando se requiera me-
jorar el soporte energtico como en pacientes con
hipoglicemia.
La solucin salina al 0.9% tiene osmolaridad similar
a la del plasma, por lo cual una vez aplicada al espa-
cio vascular se distribuir en un 75% en el intersti-
cio y un 25% en el torrente sanguneo, lo cual ocu-
rre aproximadamente entre 20 y 30 minutos; por
eso es muy til en el reemplazo del sangrado y de
otras prdidas de lquidos en ciruga y otros esta-
dos patolgicos. La solucin salina est compuesta
nicamente de agua y cloruro de sodio.
223
La solucin de lactato de Ringer o Hartman tiene En general, la reanimacin con soluciones crista-
una osmolaridad levemente inferior a la del plasma; loides puede llevar a sobrecarga de volumen con la
sin embargo, su comportamiento y distribucin son presencia de edemas en mltiples sitios tales como
similares a los del suero salino al 0.9%; por lo tan- piel, conjuntivas, pulmones, intestino, corazn, ce-
to, tiene igual utilidad en casos de reanimacin y rebro, etc., enmascarando a veces el estado patol-
reposicin de lquidos. El Hartman se compone de gico del paciente. La mayora de las veces estos
agua, cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro edemas se resuelven en forma espontnea, aunque
de calcio y lactato de sodio. en ocasiones requieren un manejo ms agresivo con
base en diurticos y otras medidas de soporte espe-
Las soluciones salinas hipertnicas o hiperosmolares cfico segn el rgano afectado.
estn compuestas por agua y cloruro de sodio en
concentraciones que oscilan entre 3% y 7.5%, con Coloides
osmolaridades hasta cinco veces mayores que la del
EL PROTOTIPO DE ESTAS SOLUCIONES es la albmina
plasma. Una vez en el torrente sanguneo estas so-
humana y podra decirse que en cierta forma los
luciones tienen la propiedad de atraer agua del es-
coloides sintticos tratan de remedar su accin fi-
pacio intersticial, mejorando el volumen plasmtico
siolgica sobre la dinmica del agua, es decir, ejer-
y recuperando transitoriamente la hemodinamia del
cer una presin onctica en el espacio vascular para
paciente hipovolmico. Adems tienen una propie-
retener agua y, si es posible, atraerla del espacio
dad vasodilatadora coronaria, renal y esplcnica y
intersticial. Adems de la albmina los coloides ms
un efecto inotrpico positivo, lo que globalmente
utilizados para el reemplazo de lquidos son los
se traduce en una mejora del gasto cardaco, re-
dextranes, los almidones y las gelatinas; de ellos, y
presentada en elevacin de la presin arterial al cabo
en breve, se har mencin seguidamente:
de 10 a 15 minutos de aplicar una dosis de hasta 4
ml/kg de peso como mximo, con un efecto que
Albmina exgena: este coloide se obtiene de la
durar aproximadamente entre 20 y 30 minutos.
donacin humana y se comercializa en concentra-
ciones del 5% y el 25% en solucin salina isotnica.
En el paciente en choque hipovolmico, las solucio-
Su peso molecular aproximado es de 69.000 dal-
nes salinas hipertnicas tienen su mxima utilidad
tones. La presentacin al 25% es capaz de arras-
en los casos en que la reanimacin plena con crista-
trar del intersticio al espacio vascular hasta cinco
loides isotnicos no ha logrado estabilizar hemodin-
veces el volumen infundido, siempre y cuando este
micamente al paciente y se necesita recuperar agua
volumen se encuentre disponible en el espacio
del espacio intersticial y mejorar temporalmente la
intersticial; de lo contrario, como en las situaciones
funcin cardaca mientras se asume una conducta
de deshidratacin crnica, dicho volumen debe re-
teraputica definitiva como, por ejemplo, la conten-
ponerse con solucin salina en forma concomitante
cin quirrgica del sangrado.
con la albmina. La presentacin de albmina al 5%
viene ya preparada con la solucin salina necesaria.
Las soluciones hipertnicas pueden llevar a estados
Una vez infundida, permanece hasta 16 horas en el
de hipernatremia e hiperosmolaridad severas con
espacio vascular y gradualmente se distribuye tam-
deshidratacin celular y compromiso del sistema
bin en el intersticial.
nervioso central.

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A pesar de sus ventajas, la albmina no se utiliza en
la actualidad como expansor de volumen de prime-
ra lnea y se reserva para el manejo de otros trastor-
nos como desnutricin crnica, cirrosis, quemadu-
ras, etc. Una de sus limitantes es su altsimo costo
de produccin, por lo que es preferible el reempla-
zo de volumen con otros coloides o con cristaloides.
Almidones: estas soluciones coloidales sintticas es-
tn constituidas por partculas similares al glicgeno,
con un peso molecular promedio de 69.000 dalto-
nes, en un rango que oscila entre 1.000 y 1.000.000
de daltones. Se comercializa en solucin al 6% en
suero salino, con osmolaridad de 310 meq/l que ejer-
ce una presin onctica de 30 mm de Hg. La gran
variedad de tamao de sus partculas dificulta pre-
decir su dinmica intravascular, as como su meta-
bolismo y eliminacin.
En general, los almidones pueden aumentar hasta
una vez el volumen infundido, a expensas del espa-
cio intersticial y por un mecanismo similar al de la
albmina; permanecen en el espacio vascular entre
3 y 24 horas.
Las partculas de menos de 50.000 daltones se eli-
minan por la va renal y las ms grandes a travs del
sistema retculo-endotelial.
La recomendacin en cuanto a la dosis es no sobre-
pasar los 20 ml/kg de peso en 24 horas, para evitar
que se altere la funcin plaquetaria y de otros fac-
tores de la coagulacin, lo cual representa su mayor
efecto secundario. Otros efectos indeseables, pero
con una mnima incidencia, son las reacciones anafi-
lcticas y la disfuncin renal.
Dextranes: estos coloides consisten en la mezcla
de polmeros de glucosa de diversos pesos
moleculares. Comercialmente se presentan como
dextrn 70 y dextrn 40. El dextrn 70 tiene un
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peso molecular promedio de 70.000 daltones, que
oscila entre 25.000 y 125.000, y se presenta en
solucin al 6% en suero salino. El dextrn 40 tiene
un peso molecular promedio de 40.000 daltones,
que flucta entre 10.000 y 80.000, y se comercia-
liza en solucin al 10% en suero salino o en dextro-
sa al 5%.
Una vez infundidos en el torrente sanguneo, los
dextranes tienen la propiedad de mantenerse all por
un mnimo de 3 horas y en un alto porcentaje hasta
por 24 horas. Pueden recuperar lquido del espacio
intersticial, promoviendo el aumento del volumen
vascular entre 1 y 1.5 veces lo infundido.
El metabolismo de los dextranes depende tambin
del tamao de sus molculas; las pequeas se elimi-
nan por el rin y las grandes por el sistema retcu-
lo-endotelial.
Los dextranes pueden producir como efectos se-
cundarios insuficiencia renal aguda, reacciones
anafilcticas y trastornos de la coagulacin tanto
plaquetarios como del factor VIII. Por estos efectos,
que se presentan con mayor frecuencia que con los
almidones, tienen hoy poca utilidad clnica.
Gelatinas: estos coloides sintticos se obtienen a
partir del colgeno bovino, el cual una vez procesa-
do da como resultado grandes polmeros con un
peso molecular homogneo entre 30.000 y 35.000
daltones. Una vez en el torrente sanguneo, las ge-
latinas permanecen por espacio aproximado de 3
horas. Su ventaja en la reanimacin radica en que,
por lo homogneo del tamao de sus partculas, su
dinmica y eliminacin son bastante predecibles. La
principal va de eliminacin es renal.
Existe la posibilidad de que se presenten reacciones
anfilcticas, pero su incidencia es menor del 0.15%.
225
No ocurren falla renal ni trastorno de la coagula-
cin aun cuando se utilicen en grandes volmenes.
En general, las gelatinas son los coloides de elec-
cin por su fcil manejo, sus mnimos efectos se-
cundarios y lo predecible de sus beneficios fisiolgi-
cos. Se recomienda usarlas en dosis de 1 a 1.5 ve-
ces el volumen del sangrado que se va a reponer.
En conclusin, los coloides son una buena alternati-
va a los cristaloides en el manejo de las prdidas
agudas de sangre, a pesar de que, en general, son
ms costosos y tienen mayor posibilidad de dar efec-
tos indeseables y a veces fatales, principalmente con
los dextranes y en menor proporcin con los almi-
dones.
La albmina, as como el plasma, se reservan para
objetivos teraputicos muy especficos, no relacio-
nados con la reposicin de volumen.
CLCULO DE LQUIDOS
PERIOPERATORIOS
EL PACIENTE QUE VA A SER LLEVADO A CIRUGA tiene
altas probabilidades de sufrir trastornos en el equi-
librio del agua corporal. Las causas pueden ser la
ciruga, los dficits previos al acto quirrgico, el
ayuno o las enfermedades que impliquen la prdida
anormal del agua.
Antes de iniciar cualquier procedimiento quirrgico
o anestsico, se debe planear el manejo de los lqui-
dos endovenosos en el transoperatorio teniendo en
cuenta los siguientes aspectos: sostenimiento, ayu-
no, prdidas patolgicas, prdidas por tercer espa-
cio y sangrado.
Lquidos de sostenimiento: se entiende por lqui-
dos de sostenimiento o mantenimiento a los que
226
buscan compensar las prdidas acuosas que se pro-
ducen como consecuencia del metabolismo normal
y que estn representadas por la orina y las prdi-
das insensibles de agua, o sea las de la respiracin y
la transpiracin. Estas prdidas son proporcionales
al gasto metablico y en promedio se necesita la
administracin de 1 ml de agua por calora consu-
mida; por lo tanto, es mayor el consumo mientras
mayor sea el metabolismo; tal es el caso de los ni-
os que tienen una tasa metablica inversamente
proporcional a la edad.
Existen varias formas de calcular esta prdida del
agua; una de las ms acertadas es la del 4-2-1 que
tiene la virtud de ser til para cualquier tipo de pa-
ciente independientemente de la edad o del peso
corporal. Su forma de aplicacin es la siguiente:
Pacientes con peso menor de 10 kg: se administran
4 ml de agua por kilogramo de peso por hora. Pa-
cientes con peso entre 10 y 20 kg: 4 ml de agua
por kg de peso por hora para los 10 kilos iniciales,
o sea 40 ml, y se le suman 2 ml de agua por cada
kilo de peso que sobrepase los 10 kg, por hora.
Pacientes de ms de 20 kg de peso: 60 ml de agua
por hora para los primeros 20 kg ms 1 ml de agua
por hora por cada kilo que sobrepase los 20 kg.
Ejemplos:
Paciente de 6 kg de peso: 24 ml de agua por hora
de sostenimiento. Paciente de 18 kg de peso: 40 ml
(los 10 primeros kg) ms 16 ml (8x2), o sea 56 ml
por hora de sostenimiento.
Paciente de 76 kg de peso: 60 ml (los primeros 20
kg) ms 56 ml (56 x1), o sea 116 ml por hora de
sostenimiento. Los lquidos de sostenimiento se pue-
den reponer con soluciones cristaloides hipotnicas,
ya que la prdida por orina, transpiracin y respira-
cin es bsicamente agua; sin embargo, para fines
prcticos de clculos, se acepta tambin reponerlos
con soluciones cristaloides isotnicas.
IATREIA/VOL 13/No.4/ DICIEMBRE / 2000
Ayuno: el dficit acumulado de lquidos como con-
secuencia del ayuno previo al acto quirrgico, se
calcula simplemente multiplicando las horas de ayu-
no por el valor del sostenimiento por hora del pa-
ciente y se repone tambin con soluciones crista-
loides isotnicas o hipotnicas. Salvo situaciones
especiales en las que el ayuno ha sido tan prolonga-
do que ha llevado al paciente a una deshidratacin,
el tiempo mximo de ayuno para calcular la reposi-
cin de lquidos se hace con base en 6 horas. En
caso de deshidratacin, sta se maneja como una
prdida patolgica de lquidos, lo cual se explicar
ms adelante.
Dado que el ayuno es una prdida acumulada en
varias horas, su reposicin se hace de la siguiente
manera: primera hora de ciruga: 50% de los lqui-
dos calculados por ayuno; segunda hora de ciruga:
25% de los lquidos calculados por ayuno; tercera
hora de ciruga: 25% de los lquidos calculados por
ayuno.
Si se calcula que la ciruga durar menos de tres
horas, la reposicin del ayuno se har durante todo
el transcurso de sta y en forma proporcional.
Prdidas patolgicas: este concepto alude a las
prdidas que ocurren como consecuencia de una
alteracin de las condiciones fisiolgicas tales como
el vmito, la diarrea, las fstulas de intestino a piel,
las colostomas, las sondas a trax, etc. La reposi-
cin de estos lquidos se hace preferiblemente an-
tes de comenzar el acto anestsico o durante la pri-
mera hora de ste, con soluciones cristaloides de
acuerdo con la tonicidad del lquido perdido, tenien-
do en cuenta que hay lquidos corporales como la
saliva que son hipotnicos y que la cuantificacin
de estas prdidas se hace en forma subjetiva pero
lo ms aproximada posible con el fin de compensar
adecuadamente al paciente antes del acto opera-
torio.
IATREIA/VOL 13/No.4/ DICIEMBRE / 2000
Prdidas por tercer espacio: se denominan as las
prdidas que se presentan en el transcurso de la
ciruga, principalmente como consecuencia de la
intervencin en las cavidades abdominal o torcica
y que son producto de la evaporacin del agua del
organismo una vez expuestas las vsceras, o secun-
darias al edema que se produce cuando stas son
manipuladas por el cirujano. El tipo y localizacin
de la ciruga determinarn la magnitud de estas
prdidas, las cuales en general oscilan entre 0 y 10
ml por kilogramo de peso y por hora de ciruga.
Aunque el clculo de estas prdidas tambin es sub-
jetivo, se tiene una referencia sobre su reposicin
de acuerdo con el tipo de ciruga, as: laparotoma:
10 ml por kg de peso por hora de ciruga; toraco-
toma: 5 a 10 ml por kg de peso por hora de ciru-
ga; esternotoma: 10 ml por kg de peso por hora
de ciruga; ciruga abdominal baja: 3 a 5 ml por kg
de peso por hora de ciruga; las cirugas oftalmo-
lgica, otorrinolaringolgica, ortopdica menor y
otras no requieren reposicin de prdidas por ter-
cer espacio.
En general, el mdico encargado har un anlisis
objetivo previo al procedimiento quirrgico y du-
rante l dictaminar el valor asignado a esta prdi-
da, la cual se puede reponer con soluciones crista-
loides isotnicas.
Prdidas sanguneas: en general todo procedimien-
to quirrgico implica la prdida de sangre, general-
mente secundaria a la diseccin de tejidos que hace
el cirujano o al sangrado anormal como consecuen-
cia de accidentes vasculares intraoperatorios o por
un estado anormal de la coagulacin. La reposicin
de estas prdidas con lquidos debe hacerse de acuer-
do con las consecuencias hemodinmicas y de oxi-
genacin que tenga el sangrado; si es necesario se
corrigen con transfusiones de productos sanguneos
especficos.
227
Las prdidas sanguneas intraoperatorias se pueden
reponer con soluciones cristaloides o coloides. Las
soluciones cristaloides isotnicas como el suero sa-
lino normal o el lactato de Ringer se distribuyen
proporcionalmente en el compartimiento extrace-
lular; al cabo de 20 a 30 minutos solamente perma-
nece en el espacio intravascular entre el 25 y el 30
% de la cantidad infundida, lo cual implica que para
compensar en forma adecuada una prdida sangu-
nea se debe reponer con tres a cuatro veces su vo-
lumen en soluciones cristaloides isotnicas.
Las soluciones hipotnicas tales como las compues-
tas por agua y dextrosa tienen poca utilidad para
este fin, ya que aproximadamente un 66% de ellas
se distribuyen en el espacio intracelular en el espa-
cio vascular y queda, luego del equilibrio, menos
del 10% de la cantidad infundida.
Las soluciones salinas hipertnicas tienen utilidad
en el manejo agudo del choque hipovolmico, pero
no en el caso de reposicin del sangrado normal
intraoperatorio. Los coloides como las gelatinas, los
dextranes y los almidones pueden utilizarse tam-
bin para reponer prdidas sanguneas del acto qui-
rrgico, pero en volumen igual al de la sangre per-
dida, ya que por su tamao molecular permanecen
en una alta proporcin en el espacio vascular.
Comparativamente, las soluciones cristaloides y
coloides ofrecen iguales beneficios en el momento
de reponer las prdidas de volumen secundararias
al sangrado quirrgico.
El clculo del sangrado intraoperatorio es una de
las metas de la persona que cuida al paciente; es
una tarea difcil en vista de que el juicio clnico pue-
de ser muy inexacto en esta situacin. En ciruga se
han utilizado mtodos subjetivos de evaluacin, ta-
les como el nmero y peso de las gasas empapadas
228
de sangre, la cuantificacin de la sangre del aspira-
dor del campo quirrgico y el clculo subjetivo por
parte del cirujano.
En general la vigilancia hemodinmica estricta del
paciente mediante la clnica es ms importante que
una cifra dada de volumen de sangrado, a pesar de
que existen directrices sobre el nivel mnimo de he-
moglobina y hematocrito que tolera un paciente en
un procedimiento quirrgico especfico.
De todas maneras, si el sangrado ha afectado la oxi-
genacin de los tejidos y la estabilidad hemodi-
nmica, se debe plantear rpidamente la necesidad
de una transfusin sangunea, para complementar
el manejo inicial realizado con soluciones cristaloides
o coloides.
CONCLUSIONES
EL MANEJO ADECUADO DE LOS LQUIDOS en pacientes
quirrgicos se basa fundamentalmente en conocer
las implicaciones fisiolgicas de la prdida de agua,
ya sea como producto del metabolismo normal, de la
propia ciruga, de estados patolgicos previos o de
accidentes y situaciones de urgencia. Las soluciones
cristaloides y coloides tratan en cierta forma de co-
rregir estas situaciones, suministrando un volumen
de lquidos de composicin similar a la del plasma o
al menos de acuerdo con el dficit especfico presen-
tado. La planificacin de estas prdidas con anticipa-
cin a cualquier procedimiento quirrgico, evitar las
complicaciones propias de la hipovolemia y la ane-
mia. El juicio clnico a la hora de decidir cualquier
terapia con lquidos as como en el momento de ha-
cerle un seguimiento, es la base del xito del manejo
de lquidos en el paciente quirrgico.
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SUMMARY
FLUID MANAGEMENT IN SURGICAL PATIENTS
Fluid administration and resuscitation are an inte-
gral part in the management of surgical patients
and the choice of fluids in any given situation is a
topic of much debate. Understanding body fluid
distribution by compartments enables the clinician
to assess an individuals deficits during critical illness
or surgery, and to replace losses with the appropriate
resuscitative fluid. Normal physiology is well
understood, but patterns of fluid deficits and
distributions remain controversial in some critically
ill patients. This has resulted in some controversy
concerning appropriate use of crystalloids and
colloids in critical illness. We present a review and
guide to perioperative fluid management of adult
and pediatric surgical patients, including
preoperative, intra and postoperative replacement.
BIBLIOGRAFA
1. PATIO JF. Lquidos y electrolitos en ciruga. En: PATIO
JF, ed. Lecciones de Ciruga. 1 ed. Bogot: Editorial
Mdica Internacional; 2000: 60-82.
IATREIA/VOL 13/No.4/ DICIEMBRE / 2000
2. GUYTON AC, HALL JE. Los compartimentos lquidos
extracelulares e intracelulares; lquido intersticial y
edemas. En: GUYTON AC, HALL JE, eds. Tratado de
Fisiologa Mdica. 9 ed. Madrid: Interamericana de
Espaa- McGraw-Hill; 1996: 323-342.
3. DURN F, RODRGUEZ FJ. Composicin y
compartimentos lquidos del organismo. En:
TRESGUERRES JA, AGUILAR E, CACHOFEIRO MV,
CARDINALI D, GIL P, LAHERA V, et al, eds. Fisiologa
Humana 2 ed. Madrid: Interamericana de Espaa-
McGraw-Hill; 1999: 368-376.
4. GRIFFEL MI, KAUFMAN BS. Pharmacology of colloids
and crystaloids. Crit Care Clin 1992; 8: 235-254.
5. GOLD MS. Perioperative fluid management. Crit Care
Clin 1992; 8: 409-422.
6. CIVETTA JM. A new look at the Starling equation. Crit
Care Med 1979; 7: 84-87.
7. TRAYLOR RJ, PEARL RG. Crystalloid versus colloid: all
colloids are not created equal. Anesth Analg 1996; 83:
209-212.
8. VELANOVIC V. Crystalloid versus colloid fluid
resuscitation: A meta-analysis of mortality. Surgery
1989; 105: 65-71.
229