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Celulitis La Infeccion PDF
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INFECTOLOGA PRCTICA
Celulitis y erisipela:
Manejo en atencin primaria
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Seccin de Infectologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.
Recibido: 6 noviembre 2002
Aceptado: 11 abril 2003
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Celulitis y erisipela. Manejo en atencin primaria - A. Fica C.
explica los lmites precisos de esta placa, la que De las causas no infecciosas que aparentan
adems se presenta con bordes solevantados una celulitis, la tromboflebitis superficial debe ser
(Tabla 1). El cuadro es de inicio agudo, con destacada por su importancia en atencin prima-
fiebre alta (sobre 38 C) y calofros, lo que ria. En esta ltima condicin es posible en oca-
motiva la consulta precoz. Una gran parte de los siones palpar un trayecto venoso superficial in-
pacientes con erisipela en las extremidades infe- flamado, el paciente habitualmente no tiene fiebre
riores presentar adems, una puerta de entrada alta y responde favorablemente al uso de anti-
cutnea cercana. El diagnstico se establece de inflamatorios no esteroidales, sin necesidad de
acuerdo al conjunto de manifestaciones clnicas utilizar antimicrobianos.
ya que no se ha definido el valor predictor real de
cada uno de los sntomas y signos asociados, en
parte debido a la ausencia de un gold standard Diagnstico etiolgico
diagnstico. La erisipela es una infeccin aguda
asociada a estreptococos, especialmente S. El diagnstico microbiolgico de estas condi-
pyogenes y en forma menos frecuente por ciones es de bajo rendimiento global y puede ser
estreptococos -hemolticos de los grupos B, C intentado mediante hemocultivos (bajo 5% de
o G2,3. Debido a que los cuadros de erisipela no se positividad), infiltraciones locales con solucin
asocian en general a estreptococos resistentes a salina al 9 estril y cultivo del aspirado, o
diferentes antimicrobianos, esta afeccin puede mediante cultivo del contenido de lesiones bulosas
ser universalmente tratada con penicilina o deri- indemnes4. En aproximadamente 40% de los pa-
vados. Este mismo fenmeno explica tambin la cientes afectados por erisipela se observa un
baja presin clnica para contar con un mtodo aumento en los ttulos de antiestreptolisina O
de confirmacin microbiolgica. (ASO) sobre los valores establecidos como nor-
A diferencia de los cuadros de erisipela, la males en el mbito local4. La importancia de este
celulitis denota una inflamacin ms profunda y hallazgo radica en que permite establecer una
no necesariamente de causa infecciosa. No tiene etiologa estreptocccica para el cuadro observa-
un correlato antomo patolgico preciso y no do, facilitando la decisin teraputica. El diag-
presenta una placa solevantada ni bordes defini- nstico tambin se puede efectuar en muestras
dos. Puede presentarse con fiebre, compromiso de biopsia cutneas tomadas con propsitos de
del estado general, bacteriemia y/o abscesos lo- investigacin, mediante pruebas de aglutinacin
cales. A pesar de que una gran parte de estos o IFD contra diferentes antgenos estreptoc-
cuadros se asocia a S. pyogenes (y ocasional- ccicos3,5 (Tabla 2).
mente a Streptococcus agalactiae)3, tambin par- A pesar del bajo rendimiento de las tcnicas
ticipa como causa etiolgica Staphylococcus disponibles, ellas deben ser solicitadas en los
aureus, lo que dificulta las opciones teraputicas pacientes que se hospitalizan. Esta solicitud co-
por la resistencia casi universal que esta especie bra importancia al considerar la reemergencia de
presenta ante penicilina en la comunidad. las infecciones invasoras por S. pyogenes (la
Erisipela
Inflamacin cutnea bien demarcada y solevantada.
Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38 C) o calofros.
Lesin generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%).
Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc)*.
Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar ttulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos
al inicio o durante el seguimiento serolgico (~ 40%).
Celulitis
Inflamacin cutnea de lmites imprecisos y no solevantada.
Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones.
Factores de riesgo presentes similares a los de erisipela, a los que se agrega safenectoma reciente.
* ver detalles en Tabla 3.
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Mtodos microbiolgicos
Cultivo del contenido de lesiones bulosas (< 5% de los casos).
Cultivo de aspirado de infiltracin de solucin salina al 9 estril en la lesin.
Hemocultivos (< 5% positividad, excepto en cuadros invasores por S. pyogenes).
Inmunofluorescencia directa o aglutinacin con partculas de ltex para diferentes antgenos estreptocccicos en
muestras de biopsia cutnea (en casos de investigacin).
Mtodos serolgicos
Ttulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) al inicio o durante el seguimiento (40% positividad,
asociados a S. pyogenes o estreptococos del grupo C o G).
Deteccin de anticuerpos anti-hialuronidasa o anti DNAasa B (S. pyogenes, estreptococos grupo C o G).
Deteccin de anticuerpos anti- lisina o anti-nucleasa de S. aureus.
mayor parte de las veces asociadas a hemocultivos un primer episodio o la recurrencia de esta enfer-
positivos), la necesidad de conocer la susceptibi- medad. Los factores de riesgo ms importantes
lidad del agente a macrlidos en casos de alergia son la presencia de linfedema y una alteracin
a -lactmicos y, por la posibilidad de simplificar cutnea local. Otros factores corresponden a la
el tratamiento, antes o despus del alta del pa- presencia de insuficiencia venosa, edema de la
ciente, en aquellos casos donde se logra docu- extremidad, sobrepeso u obesidad. Estos estu-
mentar una celulitis de causa estreptocccica dios no han logrado demostrar que la diabetes
(Figura 1). mellitus sea un factor de riesgo independiente6. El
factor ms frecuente en la poblacin es la pre-
sencia de intertrigo fisurado. Los factores de
Factores de riesgo para erisipela y celulitis riesgo para celulitis se sobreponen a los de
erisipela, a los que se agrega safenectoma o
Estudios recientes han permitido precisar con- injertos venosos autlogos7-10.
diciones locales y sistmicas que predisponen al
desarrollo de erisipela6. La importancia de reco-
nocer estos factores es determinante para evitar Bases teraputicas
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Considerar hospitalizacin si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitaciones para un adecuado manejo
ambulatorio.
Tratamiento con antimicrobianos de eleccin. Erisipela: penicilina G sdica parenteral o amoxicilina (clindamicina,
eritromicina o cefalosporinas en casos de alergia a -lactmicos). Celulitis: -lactmico estable a -lactamasas de
S. aureus (cloxacilina o amoxicilina-cido clavulnico) o cefalosporinas antiestafilocccicas (cefazolina). En caso
de alergia a -lactmicos, utilizar cefazolina o clindamicina.
Manejo de los factores de riesgo.Antifngicos tpicos para manejo del intertrigo (clotrimazol, miconazol, ciclopirox
u otro con cobertura sobre Candida albicans y en crema). Control obesidad, manejo insuficiencia venosa y/o
edema.
estudios con diseo adecuado para el tratamiento o lincosamidas (clindamicina) (Tabla 3, Figura 1).
de estos pacientes. Los aspectos que no han sido Aproximadamente 7 a 10% de los aislamientos
aclarados incluyen la dosis y va ptima de admi- de S. pyogenes en la Regin Metropolitana son
nistracin de los antimicrobianos de eleccin y la resistentes a diferentes macrlidos11 y una frac-
duracin del tratamiento. Empricamente los pa- cin de los aislamientos de S. aureus de la comu-
cientes con mayor compromiso sistmico son nidad es tambin resistente a estos compuestos.
tratados inicialmente por va parenteral y durante
aproximadamente 14 a 21 das.
La asociacin universal de los casos de erisipela Seleccin de compuestos parenterales
con una etiologa estreptocccica permite plan-
tear en estos casos, un tratamiento de eleccin Los cuadros de erisipela o celulitis generan
con penicilinas o derivados cercanos. En con- cierta confusin sobre el compuesto o combina-
traste, la etiologa en los cuadros de celulitis, no cin ideal para el tratamiento inicial, habitualmen-
necesariamente est relacionada con estrep- te se utiliza la va parenteral. Las opciones
tococos, sino que tambin con S. aureus, especie parenterales ms utilizadas se sealan en la Tabla
que es resistente a las penicilinas debido a la 4.
presencia de -lactamasas. Por ello, el tratamien- En esta ltima tabla se puede apreciar que
to de eleccin en casos de celulitis debe plantear- penicilina (o derivados cercanos como amoxi-
se ya sea con penicilinas estables a estas enzimas cilina) tiene la mayor actividad antimicrobiana
(cloxacilina), combinaciones con inhibidores de contra S. pyogenes y otros estreptococos (CIM
-lactamasas (amoxicilina-cido clavulnico), 0,005 g/mL para penicilina versus 0,12 g/mL
cefalosporinas antiestafilocccicas (cefazolina) cefazolina y 0,04 a 2 g/mL para cloxacilina)12,13.
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Se observa tambin, que tanto cefazolina (cefalos- frecuencia de administracin no ha sido definida
porina antiestafilocccica) como cloxacilina, tie- para esta condicin.
nen una actividad equivalente ante S. aureus y no Amoxicilina es una opcin teraputica adecua-
difieren en su actividad sobre los estreptococos; da para el tratamiento oral en casos de erisipela o
sus concentraciones plasmticas mximas son celulitis estreptocccica sin mayor compromiso
adems similares. Cefazolina y cloxacilina difie- sistmico, o luego de un tratamiento parenteral
ren en su potencial de provocar flebitis en el sitio inicial con penicilina. En caso de celulitis estafilo-
de puncin, siendo mayor en el caso de cloxacilina cccica, los pacientes pueden ser tratados con
(13% versus 1 a 5% para cefazolina)14 y escasa- cloxacilina, amoxicilina-cido clavulnico o
mente en la frecuencia de administracin diaria clindamicina (Tabla 5). Lincomicina est relacio-
(3 a 4 veces al da en el caso de cefazolina y 4 a 6 nada con este ltimo, pero tiene menos actividad
veces al da para cloxacilina). El costo de adqui- bactericida, su absorcin es interferida en mayor
sicin de ambos frmacos es levemente superior grado por los alimentos y logra una menor con-
para cloxacilina (Tabla 4). centracin plasmtica en comparacin con
Las propiedades comentadas pueden inclinar clindamicina15. Su costo de adquisicin es ade-
la balanza hacia la seleccin de cloxacilina o ms elevado.
cefazolina endovenosa en aquellos cuadros de A pesar de la prevalencia de ambas condicio-
celulitis donde no se ha aclarado su etiologa nes, se dispone de escasos estudios randomizados
estreptocccica. Se debe recordar al lector que el y controlados que hayan comparado las alternati-
uso combinado de penicilina y cloxacilina en vas disponibles. En general los resultados son
casos de erisipela no se justifica, debido a la similares en eficacia y reacciones adversas, utili-
cobertura adecuada anti estreptocccica lograda zando diferentes compuestos16-21. En contraste,
con penicilina. De la misma manera, el uso com- los costos de adquisicin son muy discrepantes,
binado de ambos frmacos tampoco se justifica siendo los compuestos tradicionales cloxacilina o
en casos de celulitis, por la cobertura adecuada amoxicilina, de menor costo (Tabla 5).
de cloxacilina contra estreptococos y S. aureus. La utilidad de los corticoesteroides no ha sido
En casos de sospecha de bacteriemia o bacteriemia evaluada en el manejo de los cuadros de erisipela.
documentada, se deben utilizar dosis mximas de
penicilina o cloxacilina/cefazolina segn si se tra-
te de un caso de erisipela o celulitis, respectiva- Manejo de erisipela recurrente
mente.
Las penicilinas de depsito pueden ser utiliza- Los cuadros recurrentes deben ser tratados
das en el tratamiento de pacientes con erisipela, con los mismos esquemas que el cuadro inicial y
aunque no se dispone de ensayos clnicos con- adems se debe identificar los factores de riesgo
trolados para este tipo de compuestos. En Chile, posiblemente involucrados. En aquellos casos
diversas formulaciones con clemizol estn dispo- donde la recurrencia no se puede controlar y sta
nibles para este propsito, aunque su dosis y es frecuente, se puede indicar eritromicina
Dosis y frecuencia 500 mg c/6h 500 mg c/8h 500/125 mg c/8h 300 mg c/6h
875/125 mg c/12h
Efecto de las comidas Disminuye absorcin Sin mayor efecto Sin mayor efecto Sin mayor efecto
sobre la absorcin
Costo de adquisicin** ~ 2.400 pesos ~ 1.900 pesos ~ 17 a 25 mil pesos ~ 43 mil pesos
* cepas resistentes a clindamicina descritas en la comunidad para S. aureus y S. pyogenes. ** Segn datos
aparecidos en la revista Kayros N149, junio del 2002; costo calculados para un tratamiento por 10 das sin incluir
una terapia parenteral inicial.
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profilctica en dosis de 250 mg cada 12 horas22. de estos cuadros radican en las propiedades de
Estudios desarrollados con dosis mensuales de virulencia de algunos integrantes de la especie S.
penicilina G benzatina no han logrado demostrar pyogenes24-26.
un beneficio para evitar esta recurrencia en pa-
cientes con factores de riesgo, aunque s para
aquellos pacientes sin esta condicin23. Conclusiones
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estreptocccica, pero slo se observa en 40% de 12.- Livermore D M, Williams J D. Beta-lactams: mode of
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tracin estn determinadas por la severidad del 78.
cuadro clnico. La celulitis es, en oposicin, una 13.- Chambers H F. Penicillins. En: Mandell, Douglas and
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tencia de este ltimo a penicilina exige de un 14.- Svedhem A, Alestig K, Jertborn M. Phlebitis induced
esquema teraputico basado en cloxacilina, by parenteral treatment with flucloxacillin and
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clindamicina o combinaciones con inhibidores de 15.- Steigbigel N H. Macrolides and Clindamycin. En:
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