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Tes RojasGodoyAL EvaluacionCumplimientoNormatividad 2011 PDF
Tes RojasGodoyAL EvaluacionCumplimientoNormatividad 2011 PDF
Trabajo de investigacin presentado como requisito parcial para optar al ttulo de:
Magster en Salud Pblica
Directora:
Fonoaudiloga, Especialista en Audiologa y M Sc. en Salud Pblica, Olga Gmez
Codirector:
Mdico y M Sc. en Epidemiologa Clnica, Fabio Aurelio Rivas
Lnea de Investigacin:
Salud Pblica y Poltica
Grupo de Investigacin:
En Salud Pblica
A todas y cada una de las personas que sin estar nombradas, aportaron al desarrollo del
presente proyecto de investigacin, al igual que a mi crecimiento personal, acadmico,
profesional y laboral en estos ocho aos de experiencia de formacin superior en la que
para m es y ser siempre la mejor universidad del pas, mi querida Alma Mter
Universidad Nacional de Colombia.
.
Resumen y Abstract IX
Resumen
Abstract
Keywords: Neonatal Hearing Loss, Hearing Loss, Early detection, Risk, Factors,
Standards, Public Health Politics.
Contenido XI
Contenido
Pg.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Introduccin .................................................................................................................... 1
4. Mtodo .................................................................................................................... 77
5. Resultados .............................................................................................................. 81
5.1 Presentacin del Proyecto ............................................................................. 81
5.2 Ejecucin del Proyecto .................................................................................. 82
5.2.1 Institucin A ........................................................................................ 83
5.2.2 Institucin B ........................................................................................ 84
5.3 Anlisis Estadstico de la Informacin Obtenida............................................. 86
5.3.1 Definicin de Caso .............................................................................. 86
5.3.2 Variables por las que se Caracteriza el Proceso ................................. 87
5.3.3 Control de la Asignacin de los Factores de Estudio ........................... 87
5.3.4 Tablas Correlativas ............................................................................. 87
XII Evaluacin del Cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la ciudad de Bogot
6. Discusin...............................................................................................................103
7. Conclusiones ........................................................................................................111
Bibliografa ...................................................................................................................123
Contenido XIII
Lista de figuras
Pg.
Lista de tablas
Pg.
Desde hace varios aos, la hipoacusia neonatal ha sido un tema de gran inters a nivel
mundial, encontrndose numerosos estudios que afirman que la edad de deteccin e
intervencin es inversamente proporcional al desarrollo del lenguaje, es decir, a menor
edad e inclusin en un programa de rehabilitacin, mayores son los beneficios para
alcanzar un lenguaje similar al de un nio oyente. Igualmente, se encuentran diversas
organizaciones que se han pronunciado a favor de la implementacin de programas de
deteccin e intervencin de la hipoacusia, dirigido a todos los recin nacidos, a partir de
la aplicacin de protocolos, en cuyo diseo se incluyen pruebas electrofisiolgicas que
han demostrado un alto nivel de sensibilidad y especificidad.
ningn factor de riesgo asociado, sin embargo, se convierte en una alternativa inicial a
favor de la deteccin oportuna de la hipoacusia neonatal.
Teniendo en cuenta que en la revisin del estado del arte, respecto a la deteccin
oportuna de la hipoacusia neonatal en Colombia, no se encontr informacin que
permitiera conocer si en el pas se estaban realizando las acciones estipuladas en la
normatividad vigente, se decidi realizar un estudio a partir del cual se pudiera establecer
de forma preliminar el estado de cumplimiento de las acciones mencionadas, al igual que
tener una mnima aproximacin a la prevalencia de los factores de riesgo identificados y
de los nios detectados con hipoacusia neonatal.
Los resultados del presente estudio proporcionan informacin de inters para los
organismos encargados de realizar la vigilancia respecto a la ejecucin de los
procedimientos de salud, de acuerdo a la normatividad vigente, con el fin de implementar
acciones educativas que favorezcan el conocimiento por parte de los profesionales
involucrados (reas de enfermera, neonatologa, pediatra, otorrinolaringologa,
ginecobstetricia, gentica y fonoaudiologa), acerca de las acciones de obligatorio
cumplimiento, para luego evaluar su implementacin y realizar las acciones correctivas
correspondientes en caso de ser necesario.
1. Marco Terico
Otros descriptores asociados con la clasificacin de las prdidas auditivas son: Segn el
nmero de odos afectados (se puede clasificar en Unilateral cuando se encuentra
afectado slo un odo, o Bilateral cuando se encuentra alteracin en ambos odos); y
segn el momento de aparicin (se pueden clasificar en prelinguales, perilinguales y
Postlinguales) (5, 6).
El perodo neonatal comprende los primeros 28 das de vida del nio. A los primeros 7
das se les llama perodo neonatal precoz. La mortalidad neonatal es el indicador bsico
para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atencin del recin nacido en una
determinada rea geogrfica o en un servicio. sta se define como el nmero de recin
nacidos fallecidos antes de completar 28 das por cada 1.000 nacidos vivos (7). Los
trminos recin nacido y neonato se emplean indistintamente.
La OMS recomienda incluir como nacidos vivos a todos aquellos nios que tienen al
nacer alguna seal de vida: respiracin o palpitaciones del corazn o cordn umbilical, o
Marco Terico 7
temprana, antes de los seis meses de vida, es considerara elemental para maximizar el
perodo sensitivo del desarrollo y adquisicin del lenguaje.
Los requisitos que debe cumplir un programa de deteccin sistemtica para poder
implementarse, se relacionan con las caractersticas de la enfermedad, del tratamiento y
de la prueba de deteccin. Entre las ms importantes se encuentran (17, 23):
Que la patologa se presente con suficiente frecuencia para requerir seleccin masiva,
sea grave, se conozca su historia natural y tenga un intervalo largo entre los primeros
signos y la enfermedad manifiesta.
Que la prueba diagnstica sea sensible y especfica, sencilla y de bajo costo, segura,
aceptable y fiable.
Que el trastorno sea susceptible de tratamiento y que ste sea efectivo, aceptable y
seguro.
Que las acciones de prevencin establecidas cambien la evolucin esperada de la
enfermedad.
Que los costos de deteccin guarden relacin razonable con los beneficios para el
paciente.
La hipoacusia infantil cumple ampliamente con estos requisitos; ya que se trata de una
enfermedad grave, que afecta de manera notable al desarrollo cognitivo y social del nio
10 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
(24), su prevalencia es mayor en comparacin con otras condiciones para las que s
existe tamizaje universal como el Hipotiroidismo Neonatal, cuya prevalencia es de 1 por
cada 3500 nacidos vivos; existen mtodos fiables para el diagnstico (como las
Emisiones Otoacsticas Auditivas y los Potenciales Auditivos Evocados de Tallo
Cerebral, consideradas tcnicas objetivas y con un alto grado de sensibilidad y
especificidad) y el tratamiento empleado para su rehabilitacin (como son las audfonos y
los implantes cocleares), demuestran mayor efectividad cuanto ms precozmente sean
establecidos (24,25).
sino tambin el ahorro potencial que se generara en los gastos como educacin
especial y prestaciones sociales, derivados de una hipoacusia no detectada a tiempo
(13).
Tener una tasa de falsos positivos igual o inferior a 3% y una tasa de falsos negativos
de 0.
Conseguir una alta calidad del cribado que permita que la remisin para estudio a los
Servicios de ORL para confirmacin diagnstica no supere el 4% de recin nacidos
tamizados.
Dar informacin a los padres respecto a la prueba de cribado auditivo, resultados,
centros de derivacin y apoyo a la familia.
Derivacin al servicio de ORL, para seguimiento, de los recin nacidos con
indicadores de riesgo para desarrollar hipoacusias tardas.
Registrar los datos de los recin nacidos, en el programa informtico del plan.
Realizar la evaluacin y seguimiento de los resultados del plan, analizando los datos
de los registros almacenados.
Factores de Riesgo:
Dentro de la hipoacusia hereditaria sindrmica, son ms comunes las del tipo recesivo
como los sndromes de Usher, Pendred, braquio-oto-renal, Jervell y Lange-Nielsen. Entre
los sndromes dominantes son comunes Waardenburg, Alport, Treacher-Collins y Stickler
(32).
El bajo peso al nacer se define como el peso inferior a los 2500 gramos. La OMS asigna
ste trmino a aquellos neonatos con peso al nacer por debajo del dcimo percentil para
la edad gestacional segn la curva de Williams (35). ste valor, se constituye en un
importante indicador de la salud fetal y neonatal a nivel individual y poblacional,
convirtindose en el principal determinante de la morbilidad y mortalidad perinatal. La
prevalencia de neonatos que presentan bajo peso al nacer es aproximadamente del 16%
(35).
Los neonatos con muy bajo peso al nacer, constituyen alrededor de 1% del total de
nacimientos, son causa de 60% del ndice de mortalidad neonatal y de 40% de la
mortalidad infantil (36).
En los ltimos aos y gracias a los avances en cuidados perinatales, tales como el uso
de esteroides prenatales y surfactante pulmonar exgeno, se ha dado un incremento en
la supervivencia de los recin nacidos con peso muy bajo al nacer (1000 gramos). No
obstante, ha sido ampliamente documentado el alto ndice de secuelas en el
neurodesarrollo de estos nios, entre ellas la disminucin en la capacidad auditiva (37).
Los factores de riesgo que se han relacionado con el desarrollo de la ictericia neonatal
son de tres tipos: maternos, como el tipo de sangre, amamantamiento, uso de ciertos
frmacos, diabetes gestacional; neonatales, como el trauma obsttrico, la mala
alimentacin, policitemia, prematurez, gnero masculino, hermano con historia de
hiperbilirrubinemia; y de ambos tipos como las infecciones del grupo TORCH, entre otros
(40).
16 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
La hipoacusia vara segn la afectacin nerviosa, que puede ser desde leve hasta
profunda, con cada en agudos, puede ser reversible o permanecer estable en el tiempo,
y en algunos casos puede desarrollar una hipoacusia tarda progresiva (41).
De la misma forma como ocurre con el bajo peso al nacer, la ventilacin mecnica
durante cinco das de exposicin o ms, se convierte en un factor que aumenta el riesgo
para presentar hipoacusia, encontrndose una prevalencia de 3,6% (47).
Anomalas Craneofaciales
Existe una gran variedad de anomalas craneofaciales que pueden tener algn grado de
compromiso en la formacin del odo externo y medio, generando algn grado de prdida
auditiva, algunos de ellos son (49):
TORCHS
Toxoplasmosis:
Es una infeccin causada por un protozoario llamado T Gondii, cuyo origen implica una
infeccin previa por parte de la madre; se transmite a travs del consumo de carne cruda,
verduras sin lavar, o a travs del contacto con tierra contaminada. La mayora de nios
infectados son asintomticos al nacer y la tasa de infeccin fetal materna se estima entre
10% y 30% (51).
En dos estudios realizados (el primero en 1960 y el segundo en 1980) cuyo objetivo era
encontrar la asociacin entre toxoplasmosis e hipoacusia sensorioneural, se encontr
una prevalencia de 15 y 26% respectivamente, sin embargo, Austeng M y colaboradores
encontraron en el 2010 (51), que no existe una asociacin estadsticamente significativa
entre la exposicin a ste parsito y desencadenar el evento de hipoacusia
sensorioneural.
Marco Terico 19
Rubola:
Es una infeccin causada por el virus de la rubola, en el cual el hombre es el nico
reservorio del virus y fuente de infeccin. La transmisin ocurre a travs de las
secreciones orales y por va trasplacentaria. El virus llega al cuerpo mediante la
diseminacin de gotas infectadas que son inhaladas y entran en contacto con el epitelio
nasofarngeo del husped susceptible donde produce la infeccin (52).
La incidencia de rubola congnita oscila entre 0.5 y 2.2 por cada 1000 nacidos vivos, de
los cuales cerca del 80% presentar hipoacusia sensorioneural, la cual se desarrolla de
manera progresiva en el tiempo (52).
Citomegalovirus:
El citomegalovirus (CMV) es un virus que pertenece a la familia de los Herpesvirus. Es un
virus ADN que afecta nicamente a los humanos y al igual que los dems virus herpes,
es capaz de causar infeccin primaria, permanecer en estado de latencia y reactivarse
posteriormente (53).
La infeccin posnatal por (CMV) en el recin nacido (RN) puede ocurrir a travs del
contacto con las secreciones cervicales maternas durante el nacimiento, la ingesta de
leche materna, la transfusin de hemoderivados o la transmisin por medio de fluidos
biolgicos de personas infectadas. La leche materna es la principal fuente de infeccin,
dada la alta proporcin de madres CMV-positivas que excretan CMV en la leche. La
congelacin disminuye el riesgo de transmisin de CMV por medio de la lactancia
materna, aunque no lo elimina completamente (54).
Herpes:
El herpes es una infeccin de transmisin sexual comn. La probabilidad de que se
contagie al beb es mnima, sin embargo, el riesgo es mayor cuando la madre contrajo
el virus por primera vez al final del embarazo. La infeccin puede diseminarse hacia el
cerebro y los rganos internos del beb causando dao cerebral, ceguera, prdida de la
audicin, o incluso la muerte (57). La incidencia de infeccin por herpes en RN es de 1
por 3.000 a 1 por 7.000 recin nacidos vivos (52).
El herpes es un factor de riesgo si: el recin nacido fue diagnosticado con herpes
neonatal, la madre tuvo una lesin activa durante un parto vaginal o la madre tena una
Marco Terico 21
lesin activa durante un parto por cesrea con rotura prematura de membranas (57) . La
incidencia de prdida auditiva por herpes no ha sido reportada con claridad.
Sfilis:
La Sfilis prenatal es aquella que se transmite de la madre infectada al feto en el tero.
Sus manifestaciones clnicas son consecuencia de una infeccin activa con T. pallidum y
la consiguiente inflamacin por respuesta inducida en diferentes rganos y tejidos (58).
El trmino Ototoxicidad se refiere a la lesin que se produce en las estructuras del odo
interno debido a la administracin de medicamentos o por la exposicin a sustancias
qumicas (59). Lo anterior puede generar en algunos casos prdida irreversible de la
audicin, mientras que en otros la prdida es reversible cuando se deja de suministrar el
medicamento o desparece la exposicin (60).
Las alteraciones auditivas causadas por exposicin a ototxicos suelen afectar el odo
medio (generando malformacin en los huesecillos), y con mayor frecuencia el interno,
en el que se puede presentar displasia del rgano de Corti, ausencia del nervio auditivo,
destruccin y disminucin en el nmero de clulas ciliadas (60). Los sntomas cocleares
que se derivan de la exposicin son: hipoacusia sensorioneural y acfenos; igualmente,
se pueden presentar sntomas vestibulares (vrtigo e inestabilidad). Ambos tipos de
sntomas pueden aparecer asociados o no, dando lugar a sndromes cocleares,
vestibulares o cocleovestibulares, encontrndose una relacin directa entre la dosis
administrada y la gravedad de la lesin otolgica (61). Las hipoacusias sensorioneurales
generadas como consecuencia por la exposicin a ototxicos, suelen ser bilaterales,
22 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
La exposicin a ototxicos en los neonatos puede ser de forma directa, es decir, cuando
por diversas alteraciones en su salud los recin nacidos reciben ste tipo de
medicamentos o cuando la exposicin se da en la madre que se encuentra en estado de
gestacin. En ste caso, el perodo ms crtico para generar prdidas auditivas en el nio
se encuentra en el primer trimestre, especialmente entre la sexta y sptima semana (60).
La incidencia de prdida de audicin oscila entre 2 y 25%, ste amplio rango se explica
en parte por la ausencia de una exploracin auditiva sistematizada, al igual que por la
falta de criterios uniformes para definir la ototoxicidad (64).
Meningitis Bacteriana
Sufrimiento Fetal
Dentro de las causas que pueden generarlo se encuentra disminucin del aporte de sangre
al tero en cantidad y calidad, como es el caso de pacientes con preeclampsia, que
produce disminucin de la llegada de sangre al tero, pacientes diabticas o hipertensas,
como as tambin mujeres con anemia o problemas pulmonares que provocan falta de
oxgeno en la sangre (68).
Los neonatos con asfixia perinatal que corren ms riesgo de morir o presentar
discapacidad neurolgica posterior son aquellos que tienen bajas puntuaciones de Apgar
persistentes y otros signos neurolgicos como convulsiones en las primeras 48 horas de
vida (72).
El Apgar fue desarrollado en 1953 por la doctora Virginia Apgar, es un test empleado por
los gineclogos para evaluar de manera objetiva el estado general del recin nacido (73),
centrndose en cinco de sus funciones vitales: respiracin, ritmo cardaco, tono
muscular, respuesta a estmulos suavemente dolorosos y color de la piel. El recin
nacido recibe una puntuacin de 0 a 2 en cada uno de stos tems, siendo dos la
puntuacin mxima (73-76). ste test permite detectar aquellos nios que pueden
necesitar atencin especial.
La obtencin de una baja puntuacin en ste test al minuto y/o a los cinco minutos, se
considera como uno de los principales factores de riesgo asociados con hipoacusia
neurosensorial (76). La literatura coincide en reportar que los neonatos con Apgar bajo al
minuto deben evidenciar una recuperacin por encima del 80 % a los 5 minutos, debido
a que en el momento del nacimiento pueden existir mltiples eventos que producen una
hipoxia transitoria y reversible que repercute en la puntuacin del Apgar al minuto del
nacimiento (77).
Tiene una prevalencia general estimada de 2 a 6,2 por cada 100.000 nacimientos
(81).
- Pendred: Se produce por un defecto de la produccin hormonal de la glndula
tiroides, la cual controla el metabolismo y regula el crecimiento. Como
consecuencia, el sndrome de Pendred puede caracterizarse por bocio y prdida
auditiva. El sndrome de Pendred es hereditario, la hipoacusia es de tipo
neurosensorial bilateral, suele manifestarse al nacer y presenta poca variacin a
lo largo de los aos. En algunas ocasiones, sin embargo, el sndrome no se
desarrolla hasta la infancia. ste sndrome representa cerca del 10% de las
prdidas auditivas asociadas a causas genticas (82).
- Braquio-oto-renal: El sndrome branquio-oto-renal (BOR) se transmite con un
patrn autosmico dominante, se caracteriza por lesiones producidas por un
trastorno embriolgico branquial, alteraciones del odo, as como diversos tipos
de displasia renal que pueden ir desde duplicaciones, desplazamientos e
hipoplasias, hasta la agenesia renal y otras malformaciones mayores. La
incidencia del sndrome BOR es de 1 en 40.000 recin nacidos. Entre los nios
afectados con hipoacusia severa de origen gentico, significa el 2% de los casos
(83).
- Jervell y Lange-Nielsen: Es un trastorno autosmico recesivo causado por un gen
hereditario, que se caracteriza por prdida de audicin sensorioneural severa
bilateral y una repolarizacin del corazn con arritmias ventriculares malignas que
se asocian con una propensin al sncope y muerte sbita. La prevalencia de ste
sndrome en nios que tienen hipoacusia es de 1 por cada 100 (84).
- Waardenburg: Es un sndrome raro, de tipo autosmico dominante, con una
prevalencia de 1/40.000. Se caracteriza por la presencia de hipoacusia
sensorioneural bilateral en asociacin con anomalas en la pigmentacin del iris,
el cabello y la piel, alteracin en el desarrollo de las reas interoculares, al igual
que defectos de los tejidos neurales (85, 86). Los signos clnicos caractersticos
ms prevalentes son: la hipoacusia congnita (20 a 100%), el albinismo parcial
(60%) (mechn blanco, mculas hipocrmicas o despigmentadas), distopia
cantorum (99%), heterocroma de iris (20%) y raz nasal ancha (78%) (86).
- Alport: Es una glomerulonefritis progresiva hereditaria de tipo autosmica
dominante; a menudo se asocia con sordera y /o lesiones oculares. El sndrome
de Alport tiene una prevalencia aproximada de 1 por cada 5000 personas (87).
28 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
Hasta el momento se ha realizado una descripcin de cada uno de los factores de riesgo
mencionados por el Joint Committee of Infant Hearing para hipoacusia neonatal. Es
importante tener en cuenta que la determinacin de la etiologa exacta de la prdida
auditiva, al igual que la identificacin de la prevalencia de cada uno de los factores de
riesgo en sta alteracin, resulta bastante difcil debido a que en muchas ocasiones se
presentan al mismo tiempo la exposicin a varios de ellos.
En un estudio realizado en 2007 por Hernndez RJ & Col., cuyo objetivo era establecer el
porcentaje de recin nacidos con hipoacusia, mediante tamizaje auditivo en neonatos con
y sin factores de riesgo, se concluy que el grupo de neonatos con factores de riesgo
tiene 2.5 veces ms posibilidades de presentar hipoacusia con umbral mayor de 40 dB,
en comparacin con el grupo que no los presenta. Se menciona igualmente, que cerca
del 5.4 % de los recin nacidos de la poblacin de alto riesgo desarrollan hipoacusia
bilateral, el 1 % unilateral, encontrndose una mayor prevalencia para las anormalidades
craneofaciales (10).
llevado a que cada vez sean ms los pases que implementan programas de cribado
auditivo universal (93).
- El test de evaluacin se debe aplicar a todos los recin nacidos con el fin de
identificar la prdida auditiva.
- Se deben evaluar ambos odos.
- La evaluacin auditiva se debe realizar antes que el nio abandone el hospital, y
en caso de no ser posible, se debe realizar antes de los 3 meses de vida.
- Los test deben incluir por lo menos una prueba electrofisiolgica de las dos
disponibles para evaluacin objetiva de la audicin: Otoemisiones Acsticas
(EOA), Potenciales Auditivos Evocados de Tallo Cerebral (PAETC).
Marco Terico 31
Igualmente, estas entidades recomiendan que el tamizaje se debe realizar a todos los
recin nacidos antes del primer mes, la confirmacin del diagnstico antes de los tres
meses y el inicio en un programa de intervencin antes de los seis meses de edad
(91,97-99).
El Comit Conjunto sobre Audicin Infantil fue establecido a finales de 1969 y est
integrado por profesionales en audiologa, otorrinolaringologa, pediatra y enfermera,
representantes de la Academia Americana de Pediatra, la Academia Americana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, la Academia Americana de Habla,
Lenguaje y Audicin, la Academia Americana de Audiologa, el Consejo de Educacin de
Sordos, los Directores de Programas de habla y audicin en Salud del Estado y las
Agencias de Bienestar. Su funcin principal es la de publicar declaraciones de posicin
en las cuales se resume el estado de arte de la ciencia respecto a la audicin infantil, y
recomendacin de la prctica preferida para la identificacin oportuno y el tratamiento
adecuado de los recin nacidos y lactantes con o sin riesgo de prdida auditiva (100).
que todos los nios con prdida auditiva deben ser identificados antes de los 3 meses de
edad, recibir intervencin antes de los 6 meses y seguimiento en el proceso de
rehabilitacin (100).
En el ao 2000, el JCIH recomienda realizar tamizaje auditivo universal antes del egreso
hospitalario e identifica los principios y directrices a nivel hospitalario y Estatal sobre los
cuales se ejecutar dicho tamizaje. En el ao 2007 se elaboran directrices para actualizar
los principios mencionados en la declaracin del ao 2000 y apoyar la deteccin
universal de la hipoacusia, al igual que la intervencin y rehabilitacin de los nios
diagnosticados. Se recomienda el empleo de cualquiera de las dos tcnicas
electrofisiolgicas disponibles en la actualidad para la deteccin temprana de la
hipoacusia neonatal (EOA o PAETC) en nios sin factores de riesgo; para recin nacidos
que se encuentren en Unidades de Cuidados Intensivos se acepta slo tamizaje con
PAETC (99), debido a que stos nios presentan un mayor riesgo de desarrollar
neuropatas auditivas, las cuales no son detectadas por las EOA (91).
Los temas seleccionados para debatir en un programa de consenso deben cumplir los
siguientes requisitos (102):
Cada panel de conferencias cuenta con 12 a 16 miembros, que pueden dar una atencin
equilibrada, objetiva e informada sobre el tema. Los panelistas al igual que los temas,
deben cumplir algunos requisitos (102):
34 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
En ste consenso, el panel concluy los siguientes aspectos: todos los nios ingresados
en la unidad de cuidados intensivos neonatales deben ser examinados auditivamente
antes de ser dados de alta, se debe realizar tamizaje universal a todos los lactantes en
los primeros 3 meses de vida, el modelo preferido para el cribado debe comenzar con
una prueba de otoemisiones acsticas evocadas y debe ser seguido por una prueba de
potenciales auditivos evocados de tronco cerebral para todos los bebs que no pasan la
prueba de otoemisiones, los programas de intervencin y de gestin deben ser parte
integral del programa de tamizaje, el cribado neonatal universal no debe ser un
reemplazo para la vigilancia continua a lo largo de la infancia y es esencial la educacin
de los padres y proveedores de atencin primaria de salud para que contribuyan en la
identificacin de los primeros signos de deficiencia (103).
- El tamizaje auditivo universal tiene como objetivo que el 100% de la los recin
nacidos sean evaluados empleando pruebas fisiolgicas en ambos odos. Como
mnimo, el 95% de los recin nacidos deben ser examinados con xito para que el
tamizaje se considere efectivo.
- La metodologa debe detectar como mnimo a todos los nios con deterioro
auditivo significativo bilateral
- La metodologa utilizada en la deteccin debe tener una tasa mnima de falsos
positivos, es decir, la proporcin de nios sin hipoacusia que son diagnosticados
incorrectamente no debe superar el 3%.
- La metodologa utilizada en la deteccin debe tener de forma ideal una tasa de
falsos negativos igual a cero.
- Las metodologas aceptadas incluyen otoemisiones acsticas evocadas (EOAE) y
pruebas de respuesta auditiva del tallo cerebral (ABR), ya sea de forma
independiente o en combinacin. Ambas metodologas son procesos rpidos, no
invasivos y de fcil realizacin.
Marco Terico 37
En 1998 la ASHA emiti una serie de recomendaciones al respecto, dentro de las cuales
se encuentra la participacin de audilogos y patlogos de habla y lenguaje en las
actividades de deteccin e intervencin temprana de la hipoacusia, recomendaciones
acerca de los parmetros de ruido ambiental mximo permisible durante la realizacin del
tamizaje auditivo con ABR y EOAE (106).
Aunque el Tamizaje Auditivo Universal ha sido recomendado de manera unnime por las
instituciones nombradas anteriormente, las cuales son de trayectoria y gran
reconocimiento en el tema de la hipoacusia infantil, al igual que por diferentes estudios
que mencionan los beneficios de la deteccin e intervencin oportuna y del tamizaje
auditivo universal como instrumento inicial para el cumplimiento de ste propsito, se
encuentra que en una revisin sistemtica realizada en el ao 2005 por Puig T, Municio
A, Med C (107), cuyo objetivo era observar la efectividad a largo plazo del tamizaje
auditivo neonatal universal comparado con el cribado dirigido slo a neonatos de alto
riesgo, se report que a la fecha de la revisin, no se haban realizado Ensayos Clnicos
Controlados Aleatorizados que compararan los beneficios de uno frente al otro, razn por
la cual concluyen que hasta el momento no se ha establecido la efectividad a largo plazo
de los programas de screening auditivo neonatal universal, por lo cual recomiendan que
dada la dificultad para realizar estudios de ste tipo en el rea, se debe aplicar la
metodologa de antes y despus (before and after studies), en la cual se incluyan
mediciones pertinentes y validadas de los resultados a nivel de capacidad auditiva y
cognitiva, controlando variables como edad de diagnstico y de inicio de tratamiento, al
igual que caractersticas respecto a patrones de referencia e intervenciones realizadas,
38 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
con el fin de obtener evidencia respecto a los beneficios reales de establecer uno de los
mtodos de cribado auditivo (universal o selectivo) frente al otro (107).
Adicionalmente, los doctores Bess y Paradise en los aos 1994 y 1999 respectivamente,
realizaron objeciones respecto al tamizaje auditivo universal, las cuales se fundamentan
principalmente en dos aspectos: las caractersticas que deben cumplir la pruebas
empleadas en el programa de cribado (otoemisiones acsticas y/o potenciales evocados)
y las caractersticas del tratamiento que reciben los recin nacidos detectados con
hipoacusia (109).
Respecto a las caractersticas de las pruebas empleadas, los autores mencionan que los
costos derivados de los falsos positivos de la prueba: sobrediagnstico, fenmeno de
etiquetado, etc, no han sido totalmente valorados (109).
Respecto a las caractersticas del tratamiento para los nios detectados con hipoacusia
neonatal, los autores mencionan que no existe evidencia importante de los beneficios del
mismo para el desarrollo del lenguaje (dado que los estudios realizados para tal objetivo
tienen importantes limitaciones metodolgicas), por lo que consideran que la evidencia
disponible resulta insuficiente para realizar una recomendacin a favor o en contra del
cribado universal (109), sin embargo, en una revisin reciente de los hallazgos
reportados por Yoshinaga en 1998, se afirma que aunque no existe un nivel de evidencia
basada en estudios controlados aleatorizados, los reportes existentes demuestran que
aquellos nios con sordera significativa que fueron detectados tempranamente y sin
presencia de otras discapacidades tienen alrededor de un 80% de probabilidad de tener
desarrollo del lenguaje normal en los lmites inferiores durante sus primeros 5 aos de
Marco Terico 39
Los potenciales auditivos evocados del tallo cerebral o PAETC, son respuestas
electrofisiolgicas de latencia corta de las estructuras auditivas del tallo cerebral, las
cuales se registran dentro de los primeros 10 milisegundos despus de la aplicacin de
un estmulo acstico (111), es decir, constituyen un registro lejano de la actividad
bioelctrica del rgano de Corti y de la va auditiva central al aplicar un estmulo sonoro
adecuado, siendo una prueba til para la exploracin diagnstica de los procesos
retrococleares y otros trastornos neurolgicos (112).
El estmulo auditivo ms utilizado para los PEATC ha sido el clic, que por su corta
duracin produce una activacin de la va auditiva de forma sincrnica. En esta prueba
40 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
Los Potenciales Auditivos Evocados de Tallo Cerebral, han demostrado alta efectividad
en el diagnstico de prdidas auditivas de tipo retrococlear, alcanzando una sensibilidad
y especificidad diagnstica entre el 92 y el 100%, lo que lo convierte en un mtodo
confiable para el rastreo de pacientes clnicamente sospechosos de presentar hipoacusia
neurosensorial (110, 24).
Emisiones Otoacsticas
Se definen como las fracciones de sonido generadas por las clulas ciliadas externas, ya
sea en forma espontnea o en respuesta a un sonido, como consecuencia de la actividad
fisiolgica de la cclea (114,115).
El estudio de las emisiones otoacsticas es til para definir con precisin los mecanismos
de seleccin y sensibilidad de las clulas ciliadas externas, por medio de patrones de
frecuencia en el odo con audicin normal (116). Teniendo en cuenta que se encuentran
presentes en el 100% de los odos con audicin normal, su ausencia se considera un
signo confiable para identificar alteraciones en el funcionamiento de la cclea (114-116).
Marco Terico 41
El estmulo consiste en una serie de tonos puros producidos por un altavoz, la frecuencia
ms baja se denomina F1 y la frecuencia ms alta F2. Cuando el par de tonos llega a la
cclea, cada uno estimula un grupo diferente de clulas ciliadas externas, esto conduce a
una vibracin que genera un tercer tono que se conoce como emisiones otoacsticas del
producto de distorsin, las cuales son detectadas en el conducto auditivo externo a
travs de un micrfono y luego son cuantificadas por medio de una computadora (95).
Las emisiones otoacsticas (EOA) son utilizadas en clnica para estudios audiolgicos
como una herramienta til en el diagnstico de cualquier patologa que pueda afectar la
cclea, especficamente a las clulas ciliadas externas (CCE) (114).
El inters en aplicar esta prueba radica en su sencillez, facilidad y rapidez, sin embargo,
su principal limitacin est en que la sensibilidad no es del 100%, ya que al permitir
observar slo la funcionalidad del sistema auditivo perifrico (incluido el odo externo,
medio y la cclea), en caso de presentarse una hipoacusia en la cual la alteracin se
encuentre en otros niveles del sistema auditivo no la registrar (95, 114).
En el recin nacido se recomienda hacerlo despus de las 24 horas de vida para permitir
la eliminacin de lquido y as evitar falsos positivos (95).
Dentro de las ventajas de las EOA como mtodo de screening auditivo se destacan las
siguientes: Es una prueba fiable que presenta una sensibilidad y especificidad entre 85 y
100%, dependiendo del momento de la vida en que se realice la prueba (24). La U.S.
Preventive Task Force da unas cifras de sensibilidad del 84% y especificidad del 92% en
las primeras horas de vida. Otros estudios reportan una sensibilidad del 90 al 100% y una
especificidad del 85 al 100% realizndola entre el tercer y sexto da despus del
nacimiento (117); es rpida, se pueden explorar ambos odos en un corto espacio de
42 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
tiempo (10 a 15 minutos); es sencilla, la puede realizar personal tcnico con una
formacin especfica; no es invasiva, simplemente es un emisor-receptor que se adapta
al conducto auditivo externo del nio y finalmente es porttil, se puede realizar en la UCI
neonatal, en la incubadora, en la habitacin con los padres, etc (24). La principal
limitacin sta prueba es que no detecta las lesiones retrococleares (95).
Las tamizajes auditivos universales que incluyen evaluacin inicial con Emisiones
Otoacsticas seguidas de Potenciales Auditivos Evocados de Tallo Cerebral en los recin
nacidos que no tuvieron respuesta para la deteccin de hipoacusia congnita han
demostrado una sensibilidad del 84% con especificidad del 90%, logrando detectar del 80
al 95% de los odos afectados (118).
1 Fase: Todos los nios recin nacidos son valorados auditivamente mediante
Otoemisiones Acsticas (O.E.A), antes de ser dados de alta de la institucin Si stas se
encuentran presentes en ambos odos, y el nio no presenta factores de riesgo se da por
terminado el protocolo. En caso de detectarse ausencia de OEA, la valoracin deber
repetirse aproximadamente entre una semana y un mes despus de realizada la primera.
En casos de OEA negativas, en casos dudosos o en nios con factores de riesgo, se
pasa a la 2 Fase (120).
4 Fase: Los lactantes que no superen la 3 Fase entrarn directamente en los protocolos
de diagnstico de hipoacusia existentes en los Servicios de Otorrinolaringologa, antes de
los seis meses de edad, para estudio e inicio del tratamiento, si procede (120).
Cuando las Otoemisiones son normales en ambos odos, los nios son considerados
normooyentes y salen del protocolo, excepto si tienen antecedentes de riesgo en cuyo
caso son vigilados cada 6 meses (121).
Desde 1993 existe el consenso, tanto en EEUU cmo en Europa, de realizar cribado para
la identificacin de hipoacusia antes de los tres meses de edad, utilizando la deteccin de
emisiones otoacsticas evocadas, complementadas para el diagnstico con potenciales
evocados acsticos de tallo cerebral (124).
Las ventajas del inicio de un plan de intervencin para la hipoacusia de manera precoz,
ha sido justificado a partir del concepto de perodo crtico para la adquisicin del
lenguaje, el cual se conoce como el espacio temporal dispuesto y limitado por la
naturaleza para adquirir la madurez necesaria para desarrollar una determinada
habilidad. Se considera que una vez agotado ste periodo ya no ser posible adquirirla.
Algunos autores mencionan que dicho perodo est entre los 0 y 6 aos de edad y otros
un poco ms estrictos lo sitan entre los 0 y 3 aos (14).
El tratamiento requerido por los nios con deficiencia auditiva debe ser completamente
interdisciplinar, incluyendo la participacin activa de la familia. Igualmente, se debe tener
en cuenta que es un largo proceso de toma de decisiones, en el cual los padres deben
elegir el medio de comunicacin ms adecuado para el desarrollo integral del nio,
ofrecindole la posibilidad de adquirir el mismo desempeo cognitivo que tendra
cualquier menor con audicin normal (14).
Los bebs que presentan hipoacusia, tienen, al igual que sus compaeros oyentes, la
misma capacidad para aprender el lenguaje y poder comunicarse. Sin embargo, la
dificultad se presenta cuando los nios con prdidas auditivas nacen en hogares en los
que se utiliza el lenguaje oral, situacin en la cual no les es posible experimentar
el mismo entorno comunicativo de un nio con audicin normal (126), ocasionando una
privacin del denominado Input Lingstico, lo que a su vez genera consecuencias
negativas en su desarrollo cognitivo y social.
50 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
trabajo en equipo, en resumen, una vez el nio sea diagnosticado con prdida auditiva,
deber recibir atencin integral y de calidad en todas las reas mencionadas (129).
Como regla general, se debe procurar restablecer la audicin en ambos odos. Algunas
de las ventajas que se puede obtener con la adaptacin biaural respecto a la monoaural
son: mejor localizacin de los sonidos, ausencia del efecto sombra de la cabeza, mejor
discriminacin del lenguaje, especialmente en ambientes ruidosos, y un efecto de
sumacin de aproximadamente 3 dB (127).
Audfonos:
audfono recibe el sonido a travs de un micrfono, que convierte las ondas sonoras en
seales elctricas y las enva a un amplificador. El amplificador aumenta la potencia de
las seales y las enva al odo a travs de un altavoz (130).
El proceso de seleccin del audfono en nios se inicia con un estudio minucioso de las
opciones disponibles, siendo factores determinantes el grado y tipo de la prdida auditiva
que se presenta, el crecimiento del pabelln auricular, el factor econmico y la
preferencia de la familia. Despus de realizar dicha seleccin, el audilogo debe
garantizar que el aumento o amplificacin de la ayuda auditiva se ajuste de forma
adecuada para obtener el mximo beneficio en el nio en trminos de audibilidad del
habla (132).
Implante Coclear:
El implante coclear (IC) es un dispositivo electrnico que funciona como una ayuda
sensorial convirtiendo la energa acstica mecnica en energa elctrica cifrada,
estimulando directamente las neuronas auditivas sobrevivientes, es decir, pasa por alto el
odo interno y provee informacin a los centros auditivos del cerebro a travs de una
estimulacin directa del nervio auditivo (128, 130, 133). La visualizacin de este
dispositivo, se presenta en la Figura 1-5.
Los pulsos elctricos entregados por ste tipo de intervencin son muy eficaces en la
estimulacin del sistema auditivo, encontrndose que la mayora de los
nios implantados tienen claras las respuestas auditivas evocadas del nervio y tronco
cerebral inmediatamente despus de la insercin del dispositivo, permitiendo el acceso a
una amplia gama de frecuencias de voz e intensidades, lo que lleva a una mejor
percepcin del habla y a producciones verbales mucho ms largas y estructuradas (130).
Marco Terico 53
Existe una fuerte evidencia respecto a que ste tipo de intervencin se debe implementar
en nios con hipoacusia neurosensorial bilateral, en quienes se van a obtener pocos
beneficios con la amplificacin proporcionada por un audfono (118).
Dentro de ste enfoque oral, tambin se ubica otra forma de intervencin conocida como
enfoque verbotonal, el cual se caracteriza por el empleo de la audicin residual y la
integracin completa del nio con prdida auditiva en la comunidad que usa ste tipo de
lenguaje.
Lenguaje de Seas
Bilingismo
Teniendo en cuenta que la poblacin objeto de inters del presente estudio la constituyen
nios que se encuentran en su perodo neonatal, la decisin respecto al enfoque de
intervencin comunicativo a implementar, est bajo la responsabilidad absoluta de los
padres. Al respecto, se encuentran consideraciones de tipo tico, en las cuales se
cuestiona el hecho de no tener en cuenta la decisin propia del individuo que se
encuentra directamente interesado, sin embargo, sta situacin se enfrenta ante el hecho
que para lograr los mximos beneficios en cualquiera que sea el enfoque seleccionado,
se debe iniciar el proceso de intervencin de manera oportuna. Por sta razn se
considera de vital importancia que el equipo de profesionales a cargo del caso, ofrezca
informacin clara y completa respecto a las implicaciones de los diferentes enfoques, con
el fin que se tenga un amplio panorama que permita vislumbrar tanto los beneficios como
los efectos adversos que incluye cada uno, permitiendo de esta forma realizar la mejor
eleccin, basada en conocimientos reales.
2. Marco Normativo
protocolo de tamizaje auditivo Universal indicado por el Joint Committee of Infant Hearing
(139).
ESPAA
ITALIA
ESTADOS UNIDOS
CANAD
BRASIL
Brasil tambin tiene un grupo, llamado GATANU (Grupo de Apoio un triagem Auditiva
Neaonatal, Fuerza Universal de Trabajo de Brasil sobre el cribado auditivo neonatal
universal), el cual ha promovido los beneficios del tamizaje auditivo universal por ms de
diez aos (147, 149).
62 Evaluacin del cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la Ciudad de Bogot
Varios estados de todo el pas, han adoptado leyes para implementar programas de
cribado universal en centros de maternidad. Sin embargo, muchos obstculos se
presentan para la implementacin exitosa de la ley, como la financiacin insuficiente de
los equipos necesarios y la falta de personal capacitado. Por esta razn, es probable que
la adopcin de dichos programas se realice de manera gradual y variada en las
diferentes reas del pas, por lo que algunas regiones podran adoptar una poltica de
cribado universal, mientras que otros pueden necesitar comenzar el cribado slo con los
bebs identificados como de alto riesgo (147).
ARGENTINA
La incidencia de la prdida auditiva y las repercusiones que sta trae consigo, son
aspectos relevantes que permitieron la promulgacin de marcos normativos en favor de
la deteccin oportuna de la hipoacusia neonatal.
La primera ley al respecto, fue la No. 24.901, la cual fue promulgada el 2 de diciembre de
1997. En sta se menciona que en caso de presentarse factores de riesgo para
hipoacusia, se debern extremar los esfuerzos en relacin a los controles, asistencia,
tratamientos y exmenes complementarios necesarios para evitar patologa o en su
defecto detectarla tempranamente (150).
Artculo 42. Todo nio recin nacido tiene derecho a que se estudie tempranamente
su capacidad auditiva y se le brinde tratamiento en forma oportuna si lo necesitare.
Artculo 43. Ser obligatoria la realizacin de los estudios que establezcan para tal
efecto las normas emanadas por el Ministerio de la Proteccin Social conforme al
avance de la ciencia y la tecnologa para la deteccin temprana de la hipoacusia, a
todo recin nacido, antes del primer ao de vida.
Aunque sta ley ofrece elementos valiosos para el manejo de la hipoacusia neonatal,
basada en fundamentos slidos que resultan acorde a lo reportado en la literatura, se
encuentra que en la actualidad dicha ley an no se encuentra reglamentada, razn por la
cual no ha sido posible su implementacin.
Constitucin Poltica de Colombia sent los precedentes para lo que posteriormente sera
el sistema de salud (153).
Con la entrada en vigencia de la ley 100, ao tras ao se van generando nuevas leyes,
decretos, resoluciones y acuerdos que reglamentan, complementan, modifican y/o
sustituyen aspectos abordados en la misma.
La ltima actualizacin del POS que se tiene a la fecha, est dada por el Acuerdo 008 de
2009 de la CRES , por medio del cual Se aclaran y actualizan integralmente los Planes
Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado, en ste se
mencionan los siguientes aspectos para el tema de inters:
obligatorio cumplimiento remitir a una de stas dos pruebas diagnsticas a todos los
nios que presentaron alguno de los factores de riesgo enunciados en el apartado de
Valoracin de la Capacidad Auditiva incluido en la Norma Tcnica para la Deteccin de
las Alteraciones de Crecimiento y Desarrollo en el Menor de 10 Aos.
3.1 Propsito
Verificar la Remisin a PAETC de los neonatos con Factores de Riesgo para Hipoacusia
Neonatal, en cuatro Instituciones de salud de la Ciudad de Bogot, de acuerdo a lo
establecido en la normatividad vigente en el pas.
Teniendo en cuenta, que la norma tcnica mencionada, hace referencia a diez factores
de riesgo, los cuales son similares al listado mencionado por el Joint Committee of Infant
Hearing en su declaracin de consenso en 1994 (mencionados en el apartado No. 1.3.1),
se decidi seleccionar tres de ellos, tomando como criterio su alta prevalencia, de
acuerdo a lo reportado en la literatura cientfica. De esta forma se seleccionan los
siguientes factores de riesgo: bajo peso al nacer, hiperbilirrubinemia grave neonatal y
exposicin neonatal a ototxicos; los cuales permiten realizar el filtro respecto a las
historias clnicas que requieren una revisin ms estricta para conocer si estos nios
estn siendo remitidos a Potenciales Auditivos Evocados, de acuerdo a lo establecido
normatividad vigente en el pas.
Investigacin sin riesgo: Son estudios que emplean tcnicas y mtodos de investigacin
documental restrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervencin o
modificacin intencionada de las variables biolgicas, fisiolgicas, sicolgicas o sociales
de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisin de
historias clnicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se
traten aspectos sensitivos de su conducta (161).
Para dar cumplimiento a lo anterior, se asign una letra de identificacin para hacer
referencia a cada una de las cuatro instituciones a las que se solicit formar parte del
estudio, permitiendo desarrollar el proceso de revisin de historias clnicas de los
Mtodo 79
La informacin a registrar corresponde a recin nacidos vivos, por lo que se excluyen del
estudio condiciones como bito Fetal o Historias Clnicas de las maternas en las que no
se tiene como procedimiento de consulta la atencin del parto.
Institucin C: Remite respuesta favorable para el desarrollo del proyecto, sin embargo,
en el proceso de formalizacin y ejecucin de trmites administrativos para iniciar el
mismo, se informa que slo es posible revisar las historias clnicas de los nios que
estuvieron dentro del programa Madre Canguro en el perodo sealado. Teniendo en
cuenta que dentro del diseo del estudio se estableci que se deben revisar las
historias de todos los nios nacidos entre el 01 de julio y el 31 de diciembre de 2011,
se decidi no realizar el proyecto en sta institucin, dado que se incurrira en un
sesgo de seleccin.
Teniendo en cuenta las respuestas obtenidas por cada una de las instituciones, se
concluye que el proceso de revisin de historias clnicas se puede realizar slo en dos de
ellas: A y B. Se mencionarn a continuacin los hallazgos y la caracterizacin para cada
una:
Resultados 83
5.2.1 Institucin A
La base de datos proporcionada por la institucin respecto a los partos atendidos entre el
primero de julio y el 31 de diciembre de 2010, contiene un total de 1698 registros, sin
embargo, en el proceso de revisin realizado se incluyeron slo 1652. Los 46 registros
restantes no se tuvieron en cuenta, por presentar alguno de los criterios de exclusin
mencionados en el apartado anterior.
Por otro lado, en aquellos nios a los que si fue posible acceder a su historia clnica, se
encontr de manera reiterativa dos categoras de atencin:
valoracin auditiva, sin realizar especificacin respecto al tipo de prueba para cumplir
dicha valoracin.
En comunicacin verbal con profesionales del rea de audiologa del hospital, se inform
que en ste se aplica un protocolo universal de valoracin de la capacidad auditiva a
todos los nios nacidos en la institucin, empleando la prueba electrofisiolgica de
Emisiones Otoacsticas, sin embargo, dicha informacin no es verificable en los reportes
de historia clnica de los neonatos, ya que el registro se realiza de forma manual,
resultando imposible realizar seguimiento de las acciones y resultados en favor de la
deteccin oportuna de la hipoacusia neonatal.
Resulta importante mencionar que con los hallazgos encontrados no es posible afirmar
que no se estn realizando la implementacin de dicho protocolo, sino que la
confirmacin y dems acciones que se podran realizar con sta informacin, no son
posibles debido a dificultades de organizacin para el registro de la informacin.
5.2.2 Institucin B
La institucin facilita dos bases de datos: la primera conformada por 1092 registros de
partos atendidos en el perodo seleccionado (de los cuales se excluyeron 3 por no
corresponder a recin nacidos vivos) y la segunda con un total de 361 registros, con
informacin de los neonatos hospitalizados en el mismo perodo.
Teniendo en cuenta que la empresa que ofrece el servicio de tamizaje auditivo y visual a
todos los nios nacidos en la institucin B es una entidad privada, cuyo funcionamiento
es totalmente aparte a sta, no es posible conocer informacin respecto a la realizacin
de la valoracin auditiva y diagnstico obtenido. En comunicacin telefnica con dicha
86 Evaluacin del Cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la ciudad de Bogot
empresa, se logr conocer que la prueba para evaluar la audicin del recin nacido
empleada, corresponde a Emisiones Otoacsticas.
La poblacin objeto, la conforman nios que presentan al menos uno de los siguientes
factores de riesgo: bajo peso al nacer, hiperbilirrubinemia neonatal y exposicin neonatal
a ototxicos.
La finalidad del estudio es realizar una descripcin del anlisis de la frecuencia con la
que se presentan las variables de inters y de las caractersticas ms importantes para
evaluar el cumplimiento de la normatividad vigente en el pas para la deteccin oportuna
de la hipoacusia neonatal.
Se presenta slo cuando se reporta en la Historia Clnica que el nio presenta uno, dos o
los tres factores de riesgo que se tienen en cuenta como criterio de inclusin en el
estudio:
Bajo peso al nacer, menor a 1500 gramos.
Hiperbilirrubinemia neonatal con requerimiento de Fototerapia.
Resultados 87
Las siguientes Tablas: 5-1 y 5.2, corresponden a las etiquetas asignadas a cada variable,
con el fin de facilitar la lectura de los grficos.
El Bajo peso al nacer menor a 1500 gramos, tiene una prevalencia de 0.40% como nico
factor de riesgo en el total de la poblacin, 0.12% en la institucin A y 0.83% en la B.
0.18%, en los dems casos, la prevalencia de historias clnicas con los factores de riesgo
para hipoacusia neonatal siempre es muy inferior en la institucin A comparada con la B.
Al analizar la prevalencia por cada factor de riesgo, visto sin la interaccin con los otros
factores relacionados, se mantiene la diferencia entre las dos instituciones donde se
realiz el estudio, siendo la hiperbilirrubinemia neonatal con requerimiento de
Fototerapia, el riesgo con mayor presencia en la poblacin estudiada.
Los datos corresponden a las historias clnicas de 291 nios que presentan alguno de
los factores de riesgo para hipoacusia neonatal descritos anteriormente.
Resultados 91
La edad de la madre se distribuye entre los 16 y 46 aos, sin mostrar una tendencia
diferente a lo que se espera, con un 83% entre los 18 y 35 aos de edad (Figura 5-3).
El 71% de los casos de riesgo con edad gestacional inferior a 36 semanas, se presentan
en la institucin B, esta es una posible explicacin de por qu en esta institucin la
prevalencia de los factores de riesgo para hipoacusia neonatal es mayor a la presente en
la institucin A.
Se plantea una posible asociacin entre la exposicin al factor de riesgo y las semanas
de gestacin, as por ejemplo, el 81,2% de los recin nacidos con bajo peso al nacer y el
93% de los expuestos a hiperbilirrubinemia neonatal con requerimiento de fototerapia,
presentaron menos de 36 semanas de gestacin, sin embargo, la anterior hiptesis ser
abordada con mayor detalle en la siguiente seccin del anlisis.
92 Evaluacin del Cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la ciudad de Bogot
La asociacin entre variables se presenta porque los individuos son similares y asumen
las mismas modalidades de diferentes variables. El anlisis de correspondencias
mltiples compara individuos a travs de las modalidades de las variables. Encuentra
asociaciones entre variables a travs de las modalidades que estas presentan. Es el
mtodo apropiado para abordar el anlisis multivariado y aprovechar al mximo la
informacin de tipo cualitativo obtenida, para luego realizar un anlisis de clasificacin
como una forma de sintetizar la informacin contenida en una tabla multidimensional,
mediante la conformacin y caracterizacin de grupos. Los grupos o clases se conforman
de tal manera que los elementos dentro de cada uno sean lo ms homogneos posibles
y que, en cambio, los elementos de diferentes grupos sean lo ms diferentes posibles.
Comenzando con el ACM, lo primero que se hace es decidir cuntos ejes retener en el
estudio. La gua para decidir cuntos ejes se deben analizar, se obtiene a partir de la
forma del histograma de los valores propios, de acuerdo a lo presentado en la Figura 5-4.
Observando el primer plano factorial (Figura 5-4) y con ayuda de la Tabla 5-5 se
encuentra que las categoras con coordenadas ms importantes sobre el primer eje son:
Es posible diferenciar grupos en el primer plano factorial (Figura 5-5), ya que existen
modalidades que se encuentran cercanas entre s, es decir, corresponden a historias
clnicas parecidas. Estos grupos de modalidades, se examinan con un anlisis de
clasificacin, como se menciona a continuacin.
Anlisis de Clasificacin
Inicialmente se encuentra que cada historia clnica es una clase (el anlisis se realiza
para las 291 historias que presentaron factores de riesgo para hipoacusia neonatal). A
medida que se seleccionan las uniones, todos los elementos terminan conformando una
clase. La mayor utilidad del rbol de clasificacin o dendograma (Figura 5-8) es mostrar
la estructura de clases que hay en los datos. La comparacin de las alturas de los ndices
de nivel (Figura 5-9), se constituyen en un buen criterio para decidir cuntas clases tomar
para la particin.
La seleccin de tres clases es adecuada, ya que despus de este punto del rbol (Figura
5-8) el aumento de la varianza intraclases es alto, lo que va en contra de los objetivos del
estudio. Al tomar los tres grupos, se obtiene un ndice del 1.092705e-06, lo que
evidencia que las historias clnicas en cada clase son relativamente similares. Podemos
96 Evaluacin del Cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la ciudad de Bogot
decir que los tres grupos son diferentes entre s en un 95.96%, indicando una vez ms
una buena particin del conjunto bajo el criterio de mxima varianza entre grupos.
En resumen, la figura 5-10, muestra las relaciones que presentan los individuos y las
variables, permitiendo asociar los tres grupos de historias clnicas a determinada
combinacin de atributos que los separan entre s.
Dado que en la poblacin estudiada los dos nicos individuos con los tres factores de
riesgo estn en este grupo (12, 201), se puede observar una tendencia en donde el bajo
peso al nacer se asocia con las semanas de gestacin inferiores. Al revisar estos datos,
se encuentra que pertenecen al hospital B, pues como se haba mencionado
anteriormente es en el que se presenta la mayor proporcin de nios con estas
caractersticas.
Al otro extremo se ubican los individuos que se han remitido a valoracin auditiva, que se
sabe provienen en su totalidad del hospital A, en donde el 48% de los casos encontrados
se remitieron. Ellos presentan una pequea tendencia a asociarse con los factores de
riesgo bajo peso al nacer e hiperbilirrubinemia neonatal con requerimiento de
Fototerapia, mientras que en la parte inferior del grfico se asocian los nios con el factor
Resultados 97
de riesgo exposicin neonatal a ototxicos, los cuales se presentan con mayor frecuencia
en la institucin B, donde no se realiz en ninguno de los casos remisin a valoracin
auditiva.
CLASE 1
Est conformada por 17 nios con edad gestacional de 26 a 31 semanas, con una
presencia en menor proporcin de edad gestacional de 31 a 35 semanas, edad de la
madre entre 40 y 46 aos, y nacimientos en el mes 7. Este grupo se caracteriza por tener
una alta frecuencia de bajo peso al nacer como nico factor de riesgo y tambin
combinado con la exposicin a medicamentos ototxicos en el perodo neonatal. Tiene
limitada presencia de historias clnicas asociadas al factor de riesgo hiperbilirrubinemia
neonatal (slo el 5.9% de las historias clnicas en las que se encontr dicha exposicin,
la cual corresponde al 70.1% del total de la poblacin estudiada) y de neonatos con ms
98 Evaluacin del Cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la ciudad de Bogot
de 35 semanas de gestacin. El 3.8% del total de las historias clnicas son clasificadas
en el factor de riesgo Bajo Peso al Nacer, sin embargo, en esta clase, todos los
individuos pertenecen a esta categora. De los clasificados como Edad Gestacional entre
31 y 35 semanas, solo el 27.3 % pertenecen a esta clase, es decir, por debajo del perfil
promedio. Por otra parte, del total de historias clnicas, el 86.9% son clasificadas como
Edad Gestacional entre 36 y 41 semanas, de las cuales slo el 17.6% pertenece a la
clase 1.
CLASE 2
CLASE 3
Se toma como punto de partida el hecho que dentro de la Normatividad vigente para la
prestacin de servicios de salud en Colombia, se menciona la obligatoriedad de remitir a
valoracin con Potenciales Auditivos Evocados de Tallo Cerebral (PAETC) a todos los
nios que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: ventilacin mecnica
por ms de cinco das, peso en el momento del nacimiento inferior a 1500 gramos,
hiperbilirrubinemia grave neonatal, malformaciones craneofaciales, meningitis bacteriana
a cualquier edad, accidente hipxico isqumico a cualquier edad, traumatismo
craneoenceflico severo, empleo de medicamentos ototxicos en ciclos sucesivos,
presencia de otitis media aguda recidivante o crnica persistente durante ms de tres
meses y otras infecciones que se asocien a hipoacusia, antecedentes familiares de
sordera neurosensorial (156). El diseo del estudio, se orient a identificar el
cumplimiento de dicha valoracin, en dos instituciones de la ciudad de Bogot, teniendo
como resultado comn la no remisin a dicho examen.
En un intento por explicar las posibles causas de los hallazgos encontrados, se plantean
las siguientes situaciones:
El pago de los costos generados por la realizacin de ste examen debe ser cubierto por
las Empresas Promotoras de Salud (EPS), ya que es un procedimiento incluido dentro
del plan obligatorio de salud tanto del rgimen contributivo como del subsidiado.
Teniendo en cuenta que ninguna de las dos instituciones en las que se realiz el proceso
de revisin de historias clnicas remite a la prueba electrofisiolgica mencionada (siendo
su responsabilidad hacerlo, ya que son quienes identifican de forma inicial los factores de
riesgo presentes en el nio para hipoacusia neonatal), resulta imposible verificar el
cumplimiento por parte de la EPS, de un requisito que no se est solicitando.
104 Evaluacin del Cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la ciudad de Bogot
Para cumplir lo anterior, es necesario desarrollar un proceso que incluye los siguientes
aspectos: medicin de la carga de la enfermedad, conocimiento de las causas evitables,
medicin de la efectividad de las acciones implementadas y de la eficiencia o relacin
entre el resultado obtenido y el esfuerzo invertido, implementacin y conocimiento de los
inconvenientes que se pueden presentar para alcanzar los objetivos propuestos,
seguimiento continuo de las actividades y reevaluacin de la carga de la enfermedad
(23).
Lo anterior guarda una estrecha relacin con las acciones de implementacin, en las
cuales se toman decisiones sobre acciones especficas (23), formuladas inicialmente (sin
ser necesariamente la eleccin ms acertada o coherente) a partir de la confrontacin
entre diferentes actores, razn por la cual en el proceso de ejecucin es necesario
realizar una evaluacin que supere las apreciaciones subjetivas y se constituya en un
ejercicio riguroso de argumentacin, empleando una metodologa adecuada y basada en
informacin acertada (164), lo que explica la importancia de realizar una revisin juiciosa
y detallada de la evidencia cientfica disponible. Adicionalmente, se debe tener en cuenta
que en el proceso de formulacin de polticas pblicas en favor de la salud se debe
contar con la participacin de un equipo interdisciplinar, quienes a partir de su amplia
experticia, van a tener los criterios y la idoneidad suficiente para proponer acciones
eficaces y eficientes en favor del tema de inters, basadas en el principio de equidad
universal, permitiendo as disminuir la inmensa brecha entre las personas que tienen
mayores recursos econmicos y las que no.
Algunos aos atrs, resultaba difcil por no decir imposible, pensar en que el pas podra
llegar a implementar en el mediano o largo plazo programas de tamizaje auditivo
universal (151), sin embargo, con la ltima actualizacin del Plan Obligatorio de Salud
108 Evaluacin del Cumplimiento de la Normatividad Vigente para la Deteccin
Temprana de la Hipoacusia Neonatal en la ciudad de Bogot
para los regmenes Contributivo y Subsidiado realizada mediante el acuerdo 008 de 2009
de la Comisin de Regulacin en Salud, esta perspectiva podra llegar a cambiar.
Aunque los anlisis econmicos no se pueden trasladar de un pas a otro, dado que las
condiciones en trminos de ingresos por Producto Interno Bruto, situacin de salud de la
poblacin, equidad y acceso a servicios de atencin en salud, entre otros, son
especficos para cada uno, se considera que esto se puede resolver a partir de la
realizacin de estudios confiables por parte del Ministerio de la Proteccin Social, con la
participacin de profesionales en el rea de la economa de la salud, lo que evitara
realizar juicios de valor apresurados y basados en supuestos, que finalmente afectaran
la implementacin de programas que beneficien a la poblacin que presenta esta
discapacidad.
Discusin 109
temprana de la hipoacusia neonatal, cuyo costo debe ser asumido por los padres de
familia.
Se deben establecer estrategias que permitan que los profesionales del rea de la
salud, estn informados respecto a la normatividad vigente y los procedimientos que
en sta se incluyen para la atencin de la salud de la poblacin Colombiana.
13330-
Bogot D.C
Doctora
ANDREA LISETH ROJAS GODOY
Fonaudiloga
alrojasgo@unal.edu.co
Cordialmente,
El siguiente documento tiene como propsito orientar los pasos que se deben tener en
cuenta para la extraccin de los datos de las historias clnicas que se van a revisar en
cada una de las instituciones que aceptaron participar en el proyecto de investigacin.
Formato No. 1
SI: Cuando se reporte en la Historia Clnica si el nio presenta uno, dos o los tres
factores de riesgo que se tendrn en cuenta como criterio de inclusin en el estudio
(Bajo peso al nacer menor a 1500 gramos, hiperbilirrubinemia neonatal con
requerimiento de Fototerapia, empleo de medicamentos Ototxicos en el perodo
neonatal), caso en el cual se realizar a una revisin ms exhaustiva de los datos,
pasando al formato No. 2.
NO: Cuando en la Historia Clnica se reporte de manera explcita que el nio no
presenta ningn de stos tres factores de Riesgo.
No Reporta (N.R): en caso que no se encuentre informacin en la historia clnica que
permita afirmar o negar con plena certeza la presencia de dichos factores.
Formato No. 2
IDENTIFICACIN DE INSTITUCIN: A B C D
EXPOSICIN A FACTORES DE
RIESGO QUE SE TENDRN
EN CUENTA EN EL ESTUDIO:
MES DE NACIMIENTO Bajo Peso al Nacer, Otros factores de Riesgo
No. Hiperbilirrubinemia y/o para la Salud del Neonato
Exposicin Neonatal a
Ototxicos
NO (Beb
7 8 9 10 11 12 SI NO N.R SI N.R
Sano)
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
11
12
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24
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27
28
29
-Bajo Peso al Nacer: Se registrar slo cuando el peso sea igual o inferior a 1500
gramos (teniendo en cuenta lo reportado en la literatura).
-Hiperbilirrubinemia Neonatal: Se registrar slo cuando el nio requiri
intervencin con fototerapia.
-Exposicin Neonatal a Ototxicos: Se registrar como expuesto a este factor
aquellos nios a quienes se les ha suministrado antibiticos (especialmente los
pertenecientes a la familia de los aminoglucsidos: estreptomicina, gentamicina,
tobramicina, neomicina y kanamicina y otros como polimixina, la minociclina y la
vancomicina) y/o diurticos tipo cido etacrnico y furosemida. Remitirse al listado
con el nombre comerciales de los medicamentos con estos componentes (Ver
Anexo C, 162).En caso de presentarse dos o tres de los factores de riesgo, se
debe registrar dependiendo la combinacin presentada, por ejemplo:
Hiperbilirrubinemia + Bajo Peso, Hiperbilirrubinemia + Exposicin Neonatal a
Ototxicos, Bajo Peso + Exposicin Neonatal a Ototxicos o Hiperbilirrubinemia +
Bajo Peso + Exposicin Neonatal a Ototxicos.
Remisin a Valoracin Auditiva: Se dan tres opciones de respuesta: SI, cuando se
mencione en la historia clnica de forma explcita la remisin a cualquier valoracin
auditiva; NO cuando se menciona de manera explcita que el nio NO se remite a
valoracin auditiva; y NR cuando no se puede identificar con claridad sta informacin
en la historia clnica.
INSTITUCIN: A B C D
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