Gua Metodolgica

para la elaboracin de
Guas de Atencin Integral
en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud colombiano
2
Ministerio de la Proteccin Social - COLCIENCIAS
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano
ISBN: 978-958-8361-81-9
Bogot, Colombia
Mayo de 2010
Este documento se ha elaborado en el marco de la convocatoria 469 de 2008 de Colciencias, bajo la direccin del
Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot y la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Harvard, cuyo propsito fue la elaboracin de una Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas
de Prctica Clnica basadas en la evidencia, evaluaciones econmicas de Guas de Prctica Clnica y del impacto de
la implementacin de las Guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano, para el Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Gestin de la
Demanda en Salud. Ao 2008.
Financiacin: Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud - Colciencias, Convocatoria 469/2008,
Contrato 378-2008, Cdigo de proyecto: 6221-469-21821
Este documento debe citarse: Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin
en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua
Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano. Bogot, Colombia 2010.
Ms:vuo ov n Puo:vcc Socn
Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Direccin General de Calidad de Servicios. Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin
de las Redes de Prestacin de Servicios de Salud. Contrato de prstamo BID 1742/OC-CO.
Dvvnu:nmv:o noms:un:vo ov cvcn, :vcoooIn v ovnc - cocvcns
Direccin de Fomento a la Investigacin
Programa de Ciencia y Tecnologa de la Salud
Diego Palacio Betancourt
Ministro de la Proteccin Social
Carlos Jorge Rodrguez Restrepo
Viceministro Tcnico
Carlos Ignacio Cuervo Valencia
Viceministro de Salud y Bienestar
Ricardo Andrs Echeverri Lpez
Viceministro de Relaciones Laborales
Mery Concepcin Bolvar Vargas
Directora General de Gestin de la Demanda en Salud
Leonardo Cubillos Turriago
Director General de Gestin de la Demanda en Salud
-Hasta noviembre de 2009-
Luis Fernando Correa
Director General de Calidad de los Servicios (e)
Marcela Giraldo Surez
Directora General de Calidad de los Servicios
-Hasta octubre de 2009-
4
Juan Francisco Miranda Miranda
Director General
Alexis Hjalmar Alberto De Grei
Subdirector General de Programas Estratgicos
Carlos H. Fonseca Zrate
Director de Fomento a la Investigacin
Mara Margarita Ronderos Torres
Gestora del Programa Nacional
de Ciencia y Tecnologa de la Salud
5
Cosvio ovi Pvoovr Ncioi
ov Civci v TvcoiooI ov i Siuo
Gilberto lvarez Uribe
Director General de Salud Pblica
Delegado del Ministro de la Proteccin Social
-Hasta octubre de 2009-
Lenis Urquijo Velsquez
Director General de Salud Pblica (E)
Delegado del Ministro de la Proteccin Social
Luisa Fernanda Bellini
Directora General de Financiamiento
Ministerio de la Proteccin Social
Nstor Armando vila
Delegado de la Direccin de Planeacin y Anlisis de Poltica
Ministerio de la Proteccin Social
Juan Francisco Miranda Miranda
Director General de COLCIENCIAS
Mara Patricia Arbelez
Carolina Isaza
Rodolfo Dennis
Eduardo Alberto Egea
Miembros representantes de los investigadores
Vctor Ral Castillo
Efran Otero
Miembros representantes del sector privado
Flix Nates Solano
Delegado permanente por la Direccin General de Planeacin Nacional
Gerardo Arturo Medina Rosas
Delegado Permanente por la Direccin General del SENA
6
Autores
Gabriel Carrasquilla Gutirrez
Director del Proyecto
Mdico, Magister en Salud Pblica, Mster en Ciencias, Doctor en Salud Pblica
Director Centro de Estudios e Investigacin en Salud - CEIS. Fundacin Santa Fe de Bogot- Colombia
Tomas Bossert
Codirector del Proyecto
Doctor en Ciencia Poltica
Director International Health System Program de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard
Juliana Quintero Espinosa
Coordinadora general
Mdica, Magster en Epidemiologa
Epidemiloga Centro de Estudios e Investigacin en Salud-CEIS. Fundacin Santa Fe de Bogot- Colombia

Klaus Mieth Alviar
Coordinador del componente Guas de Prctica Clnica
Mdico Cirujano de Rodilla, Magster en Epidemiologa Clnica
Miembro Institucional, Departamento de Ortopedia y Traumatologa de la Fundacin Santa Fe de Bogot
Director de Investigaciones, Banco de Huesos y Tejidos Fundacin Cosme y Damian de Bogot
Ramiro Guerrero Carvajal
Coordinador del componente de Evaluacin Econmica y Actuarial
Economista, Magster en Economa del Medio Ambiente y Recursos Naturales
Magster en Gestin de la Poltica Econmica
Director de Investigacin, Harvard Global Equity Initiative, Universidad de Harvard
Ricardo Snchez Pedraza
Consultor del componente Guas de Prctica Clnica
Mdico Psiquiatra, Magster en Epidemiologa Clnica
Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Mdico Especialista, Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa
Juan Diego Misas Avella
Consultor del componente de Evaluacin Econmica
Magster en Ciencias Econmicas
lvaro Riascos Villegas
Consultor del Componente Actuarial
Matemtico, Doctor en Economa Matemtica
William C Hsiao
Consultor Internacional Componente Actuarial
Doctor en Economa, Magister en Administracin Pblica, Doctor en Ciencias actuariales
Profesor de Economa del International Health System Program de la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Harvard
7
Consultores Internacionales
Norman Daniels
Maestro en Filosof a y Psicologa, Doctor en Filosof a
Profesor de Population Ethics y Ethics and Population Health del Departmento
de Global Health and Population de la Universidad de Harvard
Antonio Infante Barrios
Mdico, Especialista en Salud Pblica
Ex - Presidente del Consejo Consultivo del Plan AUGE de Chile
Jaime Caro
Mdico Internista, Doctor en Epidemiologa
Vicepresidente de Economa de Salud de la Corporacin BioSource
Presidente del Panel internacional Expertos que dirige el Gobierno Alemn
sobre Mtodos para la evaluacin econmica en tecnologas de salud
Revisin Externa
Francis Ruiz
Master en Ciencias en Poltica, Planeacin y Finanzas en Salud del London School of Hygiene - London
School of Economics. Asesor en Economa de la Salud del Instituto NICE del Reino Unido (National
Institute for Health and Clinical Excellence). Revisin de los componentes de Guas de Prctica Clnica y
Evaluacin Econmica, en el marco del convenio entre el Instituto NICE del Reino Unido y el Ministerio de
la Proteccin Social de Colombia
Diana Margarita Pinto Masis
Mdica Cirujana Ponticia Universidad Javeriana, Magistra en Administracin de Salud, Facultad
de estudios interdisciplinarios Ponticia Universidad Javeriana, Doctor of Science in Population
and International Health Harvard School of Public Health. Profesora de la Facultad de Medicina ,
Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica de la Ponticia Universidad Javeriana. Revisin
de borradores de la Gua Metodolgica
Joan Rovira
Doctor en Economa, Institut Universitari de Salut PublicaDepartamento de Teora Econmica,
Universitat de Barcelona, Espaa. Contratado por Colciencias para la revisin externa del componente de
Evaluacin Econmica
Juan Fernando Jaramillo
Actuario, Gerente de Tecnologa MIB Internacional,
Contratado por Colciencias para la revisin externa del componente de Evaluacin del Impacto en la UPC
8
Direccin Tcnica e Interventora
Miis:vvio ov i Pvo:vcci Socii
Direccin Tcnica
Leonardo Cubillos Turriago
Director General de Gestin de la Demanda en Salud
Comit de Seguimiento e Interventora
Adriana Pulido lvarez
Johanna Castrilln Correa
Eduardo Alfonso Sierra
Consultores de la Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Contribuciones institucionales
Guillermo Crdoba Ordez
Profesional Especializado Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Axel Arcila Caravali
Giovanni Hurtado Crdenas
Mery Concepcin Bolvar Vargas
Consultores de la Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Coicivcis
Comit de Seguimiento e Interventora
Margarita Ronderos Torres
Deyanira Duque Ortz
Direccin de Fomento a la Investigacin
Programa de Ciencia y Tecnologa de la Salud
Edicin Tcnica
Adriana Pulido lvarez
Johanna Castrilln Correa
Consultoras Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Ministerio de la Proteccin Social
Coordinacin Editorial
Janette Bonilla Torres
Consultora Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Ministerio de la Proteccin Social
Diseo, diagramacin e impresin
Buenos & Creativos S.A.S.
Marcela Robles Prez
Wilmar Carreo
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
9
AGRADECIMIENTOS
El Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, el Centro de
Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de
Bogot y la Escuela de Salud Publica de la Universidad de Har-
vard, agradecen sinceramente a todas las personas que realizaron
aportes al desarrollo de la presente Gua Metodolgica, quienes se
mencionan en los listados de participantes.
As mismo, agradecen a las instituciones que brindaron su apoyo
para la realizacin de los eventos de socializacin: en Bogot al
postgrado en Gestin de Servicios de Salud y Seguridad Social de la
Universidad Jorge Tadeo Lozano. En Cali a la Secretaria Municipal
de Salud y a Comfenalco Valle. En Medelln a la Universidad de
Antioquia y en Barranquilla a la Universidad del Norte.
Merecen un reconocimiento especial Sir. Michael Rawlins, Kalipso
Chalkidou y Francis Ruiz del Instituto NICE del Reino Unido,
quienes aportaron a la realizacin de este proyecto en su visita a
Colombia y desde el Reino Unido, en el marco del convenio entre el
Instituto NICE y el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia.
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-GAI
10 10
A continuacin se presenta la lista de las 39 personas que participaron en, por lo menos,
uno de los cinco ejercicios de validacin presencial de la Gua Metodolgica en cada uno
de sus componentes. La lista se presenta por orden alfabtico de las entidades o los datos
registrados por los asistentes.
Andrs Montaz Actuario
Sandra Camacho Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina
Integral ACEMI
Luis Fernando Cortzar Asociacin Colombiana de Actuarios
Carlos Alberto Naranjo Asociacin Colombiana de Actuarios
Carlos Rodrguez Clnica Colsubsidio
Ramn Abel Castao Colsubsidio
Armando Zarruk Rivera Fasecolda
Flix Martnez Fedesalud
Juan Carlos Gonzlez Fundacin Santa Fe de Bogot
Edgar Celis Fundacin Santa Fe de Bogot
Mnica Ballesteros Instituto Nacional de Cancerologa
Oscar Gamboa Instituto Nacional de Cancerologa
Carolina Wiesner Instituto Nacional de Cancerologa
Luis Guillermo Gutirrez Inversura
Marcela Jimnez Inversura
Gabriel Mesa Inversura
Luisa Fernanda Rodrguez Inversura
Mauricio Vlez Medicarte
Loredana Helmsdor Ministerio de Hacienda.
Ricardo Espinosa Ministerio de Hacienda.
Alexander Gmez Ministerio de la Proteccin Social
Amanda Vega Ministerio de la Proteccin Social
Humberto Alfonso Navarro Nueva EPS
Juan Manuel Lozano Ponticia Universidad Javeriana
lvaro Ruiz Ponticia Universidad Javeriana
Juan Gabriel Ruiz Ponticia Universidad Javeriana
Diana Pinto Ponticia Universidad Javeriana
Fernando Ruiz Ponticia Universidad Javeriana, Cendex
Liliana Amaya Ponticia Universidad Javeriana, Cendex
Mara Patricia Arbelez Universidad de Antioquia
Jairo Humberto Restrepo Universidad de Antioquia
Nelson Alvis Universidad de Cartagena
Mnica Ortegn Universidad del Rosario
Rodrigo Pardo Universidad Nacional de Colombia
Paola Mosquera Universidad Nacional de Colombia
Diana Tllez Universidad Nacional de Colombia
Liliana Chicaza Universidad Nacional de Colombia
Mario Garca Universidad Nacional de Colombia
Leonardo Duarte Vergara Universidad Nacional de Colombia
PARTICIPANTES EN LAS VALIDACIONES DE LA GUA METODOLGICA
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
11
A continuacin se presenta la lista de las 288 personas y los dos grupos de investigacin que participaron
de manera presencial en, por lo menos, una de las cinco reuniones de socializacin o en los espacios
virtuales en los que se discutieron los borradores de la Gua Metodolgica. Los nombres y las instituciones
se presentan de la forma como quedaron registradas en las listas de asistencia de las reuniones y en los
espacios virtuales.
Jenny Sarmiento Abbott
Alma Gonzlez Abbott
Manuel Uribe Abbott
Ana Montao AGS Colombia
Alfonso Daz Alfamed
Esperanza Pelez Asistencia Tcnica en Salud
Gustavo Cuadros Asociacin Alergia e Inmunologa
Oswaldo Borrez Asociacin Colombiana de Ciruga
Stevenson Marulanda Asociacin Colombiana de Ciruga
Laura Charry Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI
Nelcy Paredes Asociacin de Empresas de Medicina Integral- ACEMI
Juan Manuel Daz Granados Asociacin de Empresas de Medicina Integral- ACEMI
Sandra Camacho Asociacin de Empresas de Medicina Integral- ACEMI
Victoria Eugenia Molina Asociacin Colombiana de Fisioterapia ASCOFI
Konniev Rodrguez Asociacin Colombiana de Nefrologa
Enrique Ardila Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Javier Prez Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Julio Guzmn Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Sandra Guzmn Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Roberto Baquero Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Natalia Londoo Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas - Asociacin
Colombiana de Medicina Interna
Oido Novos Asociacin Colombiana de Terapia Ocupacional
Sandra Flrez Asociacin Colombiana para estudio del Dolor
Juan Fernando Muoz Asociacin de Angiologa y Vascular
Ins Elvira Ordez Asociacin de Laboratorios Farmacuticos de Investigacin y
Desarrollo AFIDRO
Gilberto Marrugo Asociacin de Otorrinolaringologa
Luz ngela Pardo Asociacin de Otorrinolaringologa
Nestor lvarez Asociacin de pacientes Nueva EPS
Paola Coral Asociacin de Reumatologa
Mara del Socorro Valderrama Asociacin Medicina Fsica y Rehabilitacin
Jorge Arturo Daz Asociacin Medicina Fsica y Rehabilitacin
Otto Delgado Asociacin Medicina Fsica y Rehabilitacin
Carlos Jurado Asociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDI
Carlos Mario Motta Asociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDI
Edgar Guerrero Asociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDI
Lucia Izquierdo Asociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDI
Marisol Snchez Asociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDI
Rodrigo Arcila Asociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDI
Marcela Calle Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Universidad el Bosque
Aida Navas Assosalud
Alfredo Protilla Audifarma SA
lvaro Vallejos Audifarma SA
Kindar Astudillo Baxter RTS
Patricia Lpez Baxter RTS
Andrs Ziga Bayer
Carlos Maldonado Bayer
Santiago Pardo Bayer
Walter Toro Bayer
PARTICIPANTES EN LAS SOCIALIZACIONES DE LA GUA METODOLGICA
12
Jos Coba Bristol Myers Squibb
Carlos Correa CAFABA EPS
John Rojas Sanabria Cafam EPS-S
Liliana Guevara Cafam EPS-S
Programa de Rgimen Subsidiado Caja de Compensacin Familiar Caquet
Deisy Giraldo Calisalud EPS-S
Fanny Herrera Calisalud EPS-S
Jorge Alberto Ramrez Calisalud EPS-S
Mallerly Gmez Calisalud EPS-S
Mara del Pilar Glvis Calisalud EPS-S
Mara Mercedes DCosta Calisalud EPS-S
Ximena Seplveda Calisalud EPS-S
Elas Raad Cmara de Representantes
Orlando Domingo Cmara de Representantes
Carlos Carrillo Caprecom
Diego Romero Caprecom
Roberto Walteros CCSC
Enrique Pealoza Cendex
Augusto Galn Centro de Gestin Hospitalaria
Teresa Tono Centro de Gestin Hospitalaria
Dora Casas Centro Integral de Fisioterapia
Eliana Mora Centro Integral de Fisioterapia
Olga Lucia Acosta Cepal
Ursula Giedion Cepal
Oswaldo Rico Alarcn Ciudadano
Martha Liliana Barona Clinica Comfandi
Ivn Tamayo Clnica los Remedios
Augusto Rodrguez Clnica Rey David de Cali
Nelly Gngora Clnica Santiago de Cali
Carlos Cardona Clnica Shaio
Gilberto Meja Clnica Shaio
Carlos Roldan Clnica Universitaria Teletn
Leonardo Perea Clnica Universitaria Teletn
Juan Carlos Cardona Club Noel
Patricia Morales Colegio Colombiano de Fonoaudiologa
Roco Molina Colegio Colombiano de Fonoaudiologa
Andrea Reyes Colegio Nacional de Qumicos Farmacuticos
ngela Acosta Colegio Nacional de Qumicos Farmacuticos
Julio Alejandro Velada Colegio Nacional de Qumicos Farmacuticos
Eduardo de Zubira Colegio de Alergia
Anglica Monsalve Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Claudia Corts Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Diana Amartegu Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Martha Roco Torres Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Mnica Garca Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Juvenny Organista Colmdica
Claudia M Rojas Colmdica
David Velsquez Colmdica
Luisa Monsalve Colmdica
Piedad Carrillo Colsanitas
Andrs Caballero Colsnitas
Carlos lvarez Colsnitas
Diana Acosta Colsubsidio
Edison Rivas Comfenalco Antioquia
Esperanza Giraldo Comisin de Regulacin en Salud CRES
Gustavo Adolfo Bravo Comisin de Regulacin en Salud CRES
Heriberto Pimiento Comisin de Regulacin en Salud CRES
Martha Gualtero Comisin de Regulacin en Salud CRES
Ramiro Vergara Tmara Comisin de Regulacin en Salud CRES
Adriana Esquinas lvarez Compensar
Adriana Lucia Arias Compensar
13
Adriana Riveros Compensar
Daniel Martnez Compensar
Mauricio Burbano Compensar
Carolina Villalba Compensar EPS
Francisco Martnez Compensar EPS
Martha Vargas Comprolab
Adriana Altero Comultesa
Mauricio Serra Comfenalco Valle
Edison Rivas Comfenalco Antioquia
Amanda Ricardo de Pez Congreso de la Republica
Claudia Giraldo Congreso de la Republica
Edwin Trujillo Congreso de la Republica
Giovanni Jimenz Congreso de la Republica
Rodrigo Romero Congreso de la Republica
Eduardo Bentez Congreso de la Repblica
Catalina Quintero Rojas Coomeva
Nicols Villegas Coomeva EPS
Sandra Patricia Ospina Coomeva EPS MP
Aura Nelly Vinueza Coosalud Cali
Astrid Marn Corpaul
Mara Duque Corpaul
Lorena Rojas Cosesam
Martha Ospina Cuenta de Alto Costo
Luis E Meja Delta A Salud
Andrea Franco Departamento de Planeacin Nacional
Ricardo Moreno ESE Ladera Cali
Juan Carlos Ferrero Famisanar
Mara del Pilar Chvez Famisanar EPS
Arturo Snchez Famisanar-EPS
Olga Giraldo Fedopto
Marlon Corredor Fenalco
Martha Gaitn FLAD
Adriana Sarmiento Fundacin Cardioinfantil
Alejandra Molano Fundacin Cardioinfantil
Ana Mara Barragn Fundacin Cardioinfantil
Camilo Cabrera Fundacin Cardioinfantil
Santiago Garnica Fundacin Cardioinfantil
Mara Elvira Aldeco Fundacin Cardioinfantil Instituto de Cardiologa
Elsa Victoria Henao Fundacin Corona
Elizabeth Garca Fundacin Santa Fe de Bogot
Gladys Zambrano Fundacin Santa Fe de Bogot
Marcela Correal Fundacin Santa Fe de Bogot
Patricia Farias Fundacin Santa Fe de Bogot
Sandra Martnez Fundacin Santa Fe de Bogot
Santiago Torres Fundacin Santa Fe de Bogot
Saskia Prasca Fundacin Santa Fe de Bogot
Sonia Echeverri Fundacin Santa Fe de Bogot
Jos David Peuela Fundacin Universitaria San Martn Cali
Varinia Rozo Genzyme de Colombia
Arleth Cristina Mercado Gestarsalud
Elisa Torrenegra Gestarsalud
Claudia Liliana Nez GlaxoSmithKline
Juan Carlos Berbese GlaxoSmithKline
Luz Adriana Jmenez GlaxoSmithKline
Lyda Roco Gngora GlaxoSmithKline
Francisco Minestrose Grunenthal
Mauricio Molina Grupo Ferguson
Alejandro Byron Health Economics and Outcomes Research Team HEORT
Norton Perz Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E
Henry Oliveros Hospital Militar
Eduardo Serna Agudelo Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln
Sof a Gonzlez Borrero Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln
Mauricio Tribn Hospital San Blas
Julio Cesar Castellanos Hospital San Ignacio
Mary Bermdez Hospital San Ignacio
Guillermo Arcila Hospital San Vicente de Paul, Medelln
Sandra Lpez Hospital Universitario Clinica San Rafael
Jorge Ceballos Hospital Universitario Mayor-Mederi
Milton Cardona Humanavivir EPS
William Ortz Incolmedica S.A.
Angela Mara Gmez Independiente
Catherim Galvis Independiente
Sayra Godoy Independiente
Francisco Ramrez Duque Independiente, Mdico Internista
Subdireccin de Investigaciones Instituto Nacional de Cancerologa
Dimelza Osorio Instituto Nacional de Cancerologa
Erika Len Instituto Nacional de Cancerologa
Giancarlo Buitrago Instituto Nacional de Cancerologa
Jaime Ardila Instituto Nacional de Cancerologa
Nicols Perz Instituto Nacional de Cancerologa
Ral Murillo Instituto Nacional de Cancerologa
Samuel Andrs Arias Instituto Nacional de Cancerologa
Carlos Vicente Rada Instituto Nacional de Cancerologa
Viviana Viscaino Instituto Referencia Andino S.A.
Soraya Villalba IRA
Federico Botero Johnson & Johnson
Gustavo Cristancho Johnson & Johnson
Juan Carlos Becerra Johnson & Johnson
Lina Mndez Johnson & Johnson
Margarita Gmez Johnson & Johnson
Zillah Quionez Johnson & Johnson
Juan Carlos Alandete Johnson & Johnson
Camilo Urdaneta Kimeberly Clark
Giovanna Manrrique Liga Contra el Cncer
Julio Castellanos Mdico
Claudia Mercedes Chvez Mdicos Asociados
Ciro Pinzn Ministerio de la Proteccin Social
Claudia Guevara Ministerio de la Proteccin Social
Edwin Crdenas Ministerio de la Proteccin Social
Fernando Restrepo Ministerio de la Proteccin Social
Franey Restrepo Ministerio de la Proteccin Social
Giovanni Torres Ministerio de la Proteccin Social
Hernn Garca Ministerio de la Proteccin Social
Jorge Ordez Ministerio de la Proteccin Social
Napolen Ortz Ministerio de la Proteccin Social
Edith Puerto Movimiento Nacional Por El Derecho A La Salud y La Seguridad Social MNSSS
Fernando Pinzn Novartis
Guillermo Pinzn Novartis
Yolanda Alarcn Novartis
Simon Parra Novo Nordisk
Yuli Buitrago Nueva EPS
Mara Cristina Latorre Organizacin Panamericana de la Salud
Heydi Cceres Phizer
Paulina Ramrez Phizer
Ana Mara Pachn Phizer
Gilberto Barn Ponticia Universidad Javeriana
Jaime Ramrez Ponticia Universidad Javeriana
Julin Velzquez Ponticia Universidad Javeriana
Astrid Mantilla Premisalud
Volmar Jaime Premisalud
Martha Lpez Procuraduria General de la Nacin
Luis Jaimes Promotora Mdica las Amricas
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Esperanza Nathalie Alonso Reclusin Mujeres de Bogot
Lina Marcela Patio Reclusin Mujeres de Bogot
Clemente Caicedo Red Salud Norte ESE
Mario Santacruz Salud Total
Patricia Snchez Salud Total
Claudia Sterling Salud Total EPS
Claudia Cristina Otero Salud Total ESE Cali
Carlos E. Nio Sanitas S.A.
Daniel Castro Sano Aventis
Patricia Clavijo Schering Colombiana S.A
Alejandro Varela Secretaria de Salud Municipal de Cali
Luz Mara Gmez Secretaria de Salud Municipal de Cali
Fernando Rojas Secretaria Distrital de Salud Bogot
Luis H Alfonso Secretaria Distrital de Salud-Bogot
Ivn Cortes Senado de la Repblica
Jairo Tapias Senado de la Repblica
Jorge Enrique Gmez Senado de la Repblica
Mara Esther Castillo Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica, Esttica y Reconstructiva
Blanca Elena Casas Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica, Esttica y Reconstructiva
Bertha Elena Fonseca Sociedad Colombiana de Psicoanlisis
Hernn Aponte Sociedad Colombiana de Urologa
Juan Manuel Pez Sociedad Colombiana de Urologa
Ana Matilde Mndez Uniandinos
Nora Laespriella Uniandinos
Carlos Andrs R Universidad Jorge Tadeo Lozano
Johana Garzn Universidad Antonio Nario
Jorge Eduardo Restrepo Universidad Autnoma de Manizales
Daniel Patio Universidad de Antioquia
Luz Helena Lugo Universidad de Antioquia
Grupo de Epidemiologa Clnica, Universidad de Antioquia
Economa de la Salud y
Rehabilitacin en Salud
Liliana Arias Universidad del Valle
Sigifredo Muoz Universidad del Valle
Carlos Lpez Vias Universidad El Bosque
Jeannette Torres Universidad El Bosque
Magda Rodrguez Universidad Externado de Colombia
Ana Veloza Universidad Manuela Beltrn
Claudia Hurtado Universidad Nacional de Colombia
Gerardo Quintana Universidad Nacional de Colombia
Germn Prez Universidad Nacional de Colombia
Jeannette Parrado Universidad Nacional de Colombia
Jorge A Daz Universidad Nacional de Colombia
Jorge Conde Universidad Nacional de Colombia
Jorge Corts Universidad Nacional de Colombia
Myriam Parra Universidad Nacional de Colombia
Natividad Pinto Universidad Nacional de Colombia
Olga Jeannette Gmez Universidad Nacional de Colombia
Oscar Garca Universidad Nacional de Colombia
Rosa Yolanda Mnera Universidad Nacional de Colombia
Sandra Guqueta Universidad Nacional de Colombia
Virgina Ines Soto Universidad Nacional de Colombia
Liliana Chicaza Universidad Nacional de Colombia
Mario Garca Universidad Nacional de Colombia
Jos Gerardo Alban Universidad San Martn Cali
Paola Romero UTL
Patricia Gonzlez Trivio Vericador en Salud
Jorge Larotta Wyeth
16
AMED Allied and Complementary Medicine Database
ADOLEC Salud en la Adolescencia
AEZQ/AQuMed German Agency for Quality in Medicine
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AHRQ Agency for Health Care Research and Quality
AQoL Assessment of Quality of Life
AVAC Aos de Vida Ajustados por Calidad
AVAD Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
AVS Aos de Vida Salvados
ARP Aseguradora de Riesgos Profesionales
BDENF Base de Datos de Enfermera
BNI Benecio Neto Incremental
CASP Critical Appraisal Skills Program
CASPe Critical Appraisal Skills Program, Espaa
CEIS Centro de Estudios e Investigacin en Salud
CEI Costo Efectividad Incremental
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
CISMeF Catalogage et LIndexation des Sites Mdicaux
DALY Disability Adjusted Life Years
DELBI Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung
DM Diabetes Mellitus
EMBASE Experta Medica data Base
EPS Entidad Promotora de Salud
GAI Gua de Atencin Integral
GAI-P Gua de Atencin Integral - Pacientes
GIN Guidelines International Network
GLIA GuideLine Implementability Appraisal
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
GDG Grupo Desarrollador de Gua
GPC Gua de Prctica Clnica
HA Hiperglucemia de ayuno
SIGLAS
17
HTA Health Technology Assessment database
ICSI Insitute for Clinical Systems Improvement
IHC Intolerancia a los Hidratos de Carbono
IPDAS International Patient Decision Aids Standards
IPS Institucin Prestadora de Servicios de Salud
IQWiG Institut fur and Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
LEYES Legislacin Bsica de Salud de la Amrica Latina y del Caribe
LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
MBE Medicina Basada en la Evidencia
MEDCARIB Literatura del Caribe en Ciencias de la Salud
MERGE Method for Evaluating Research Guideline Evidence
MeSH Medical Subject Heading
MPS Ministerio de la Proteccin Social
NeLH National Electronic Library for Health
NHMRC National Health and Medical Research Council
NICE National Institute for Clinical Excellence
NZGG New Zeland Guidelines Group
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
OSTEBA Basque Oce for Health Technology Assessment
PECOT Participante, Exposicin, Comparacin, Outcome, Tiempo
PECOT + R Participante, Exposicin, Comparacin, Outcome, Tiempo, Recursos
POS Plan Obligatorio de Salud
POS - C Plan Obligatorio de Salud- Contributivo
POS - S Plan Obligatorio de Salud- Subsidiado
QALY Quality Adjusted Life Years
QoL Quality of Life
RCE Razn de Costo Efectividad
RCEI Razn de Costo Efectividad Incremental
RCUI Razn de Costo Utilidad Incremental
RSL Revisin Sistemtica de la Literatura
SIGN Scottish Intercollegiate Network
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SISMED Sistema de Informacin de Precios de Medicamentos
TNO Netherlands Organization for Applied Scientic Research
UPC Unidad de Pago por Capitacin
WHOLIS Sistema de Informacin de la Biblioteca de la OMS
18
19
Contenido
Puvsv:ntIovs
MIIs:vuIo ov In Puo:vttI SotInI............................................................................................ 25
CoItIvtIns ................................................................................................................................................ 29
CEIS ov In FuontI Sn:n Fv ov Booo:K v UIvvusIono ov Hnuvnuo ..................... 31
Rvsumv ................................................................................................................................................. 33
Co:vx:o v ovsnuuoIIo ov In GuIn Mv:oooIoItn ................................................................ 37
Pnu:v I
DvvIItIovs totvv:unIvs
CnvI:uIo 1. Guas de Prctica Clnica ................................................................................................................. 55
CnvI:uIo z. Evaluacin Econmica en Salud ..................................................................................................... 59
CnvI:uIo . Anlisis de impacto presupuestal en la Unidad de Pago por Capitacin -UPC- ...................... 77
Pnu:v II
Fnsvs vnun In vInsountI ov un GuIn ov A:vtI I:vounI - onI
Fnsv vuvvnun:ouIn ........................................................................................................................... 8
Paso 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral................... 86
Paso 2. Identicacin de conictos de intereses .......................................................................... 91
PuImvun vnsv ...................................................................................................................................... 95
EvnIuntI nonv:ntI v ovsnuuoIIo ov GuIns ov PuKt:Itn CIIItn
Etapa 1. Formulacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia ................................ 97
Paso 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada
en la evidencia ...................................................................................................................... 98
Paso 4. Denicin de alcance y objetivos de una Gua de Prctica Clnica .......................... 104
Paso 5. Socializacin del documento de alcance y los objetivos de una Gua de Prctica
Clnica ................................................................................................................................... 107
Paso 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica 108
Paso 7. Identicacin y graduacin de desenlaces de una Gua de Prctica Clnica ............... 115
Paso 8. Socializacin de las preguntas y desenlaces de una Gua de Prctica Clnica ........ 118
Etapa 2. Desarrollo o adaptacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia ........... 119
Paso 9. Bsqueda sistemtica de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia ............. 120
Paso 10. Evaluacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia ................................ 123
Paso 11. Adaptacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia .............................. 128
Paso 12. Desarrollo de novo de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia ................. 133
Paso 13. Revisin sistemtica de la literatura -RSL- ...................................................................... 134
Paso 14. Formulacin de las recomendaciones clnicas ................................................................ 146
Etapa 3. Preparacin del borrador de la Gua de Prctica Clnica ...................................................... 151
Paso 15. Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Prctica Clnica ............................. 152
Paso 16. Evaluacin externa del borrador de la versin preliminar de la Gua de Practica Clnica 153
20
Svouon vnsv ........................................................................................................................................ 155
DvvIItI v toouttI ov In vvnIuntI vtomItn ov I:vuvvtIovs
v snIuo to:vIons v un GuIn ov PuKt:Itn CIIItn snsnon v In vvIovtIn
Etapa 4. Denicin de la evaluacin econmica ...................................................................................... 159
Paso 17. Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una Gua de Prctica Clnica
basada en la evidencia ......................................................................................................... 160
Paso 18. Enmarcar la evaluacin econmica .................................................................................. 163
Etapa 5. Adaptacin o desarrollo de novo de la evaluacin econmica ............................................. 175
Paso 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientca 176
Paso 20. Denicin de la realizacin de una evaluacin econmica de novo ........................... 183
Paso 21. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin .....
econmica ............................................................................................................................. 185
Paso 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento.............................. 189
Paso 23. Actualizacin de los efectos en salud y los costos: aplicacin de la tasa de descuento . 199
Paso 24. Medicin de la relacin entre efectos en salud y costos ............................................... 201
Paso 25. Realizacin de anlisis de sensibilidad ............................................................................. 204
Tvutvun vnsv ........................................................................................................................................ 209
PuvvnuntI ov In vvusI vuvIImInu ov In GuIn ov A:vtI I:vounI
Paso 26. Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral ............................. 210
Paso 27. Evaluacin externa de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral .............. 215
Cunu:n vnsv ......................................................................................................................................... 217
EvnIuntI ovI Imvnt:o v In uvt
Etapa 6. Formulacin de la evaluacin de impacto en la Unidad de Pago por Capitacin de la ...
cobertura integral en el POS de una patologa cuya atencin se ajusta a una GAI .......................... 221
Paso 28. Denicin de escenarios de atencin ............................................................................... 222
Paso 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC .............................................................. 225
Paso 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC ........................................................... 234
Fnsv vInI .............................................................................................................................................. 253
PuvvnuntI vInI ov In GuIn ov A:vtI I:vounI
vnun vI SIs:vmn GvvunI ov SvouuIono SotInI v SnIuo toIomsIno - SGSSS
Paso 31. Denicin de indicadores de la Gua de Atencin Integral .......................................... 254
Paso 32. Redaccin de la versin nal de la Gua de Atencin Integral ..................................... 258
Paso 33. Evaluacin externa de la versin nal de la Gua de Atencin Integral ...................... 259
Paso 34. Socializacin de la Gua de Atencin Integral ................................................................ 261
Paso 35. Presentacin y diseminacin de la Gua de Atencin Integral ..................................... 264
Paso 36. Implementacin de la Gua de Atencin Integral .......................................................... 266
Fnsv ov nt:unIIzntI ov In GuIn ov A:vtI I:vounI ..................................................... 273
GIosnuIo ............................................................................................................................ 275
HvuunmIv:ns ............................................................................................................................ 299
Avxos ............................................................................................................................ 345
21
ndice general de tablas
Tabla 1. Caractersticas de los mtodos para la elaboracin de las GPC .................................................. 56
Tabla 2. Principales diferencias entre los tipos de Guas de Prctica Clnica .......................................... 57
Tabla 3. Tipos de evaluacin econmica ......................................................................................................... 63
Tabla 4. Tabla 4. Ejemplo de minimizacin de costos ................................................................................. 63
Tabla 5. Ejemplo: Costo Efectividad ................................................................................................................. 64
Tabla 6. Tipos de evaluacin econmica: ventajas y desventajas ............................................................... 66
Tabla 7. Pros y contras de los enfoques IQWIG y NICE.............................................................................. 74
Tabla 8. Funciones y roles del lder del grupo ................................................................................................ 88
Tabla 9. Funciones y roles del profesional clnico .......................................................................................... 88
Tabla 10. Funciones y roles de los expertos en economa de la salud .......................................................... 89
Tabla 11. Funciones de los pacientes y/ o cuidadores ..................................................................................... 89
Tabla 12. Matriz de priorizacin de temas para GPC ..................................................................................... 102
Tabla 13. Componentes de la Metodologa PECOT ....................................................................................... 111
Tabla 14. Desenlaces en salud .............................................................................................................................. 115
Tabla 15. Clasicacin de la importancia de los desenlaces .......................................................................... 116
Tabla 16. Fuentes de Guas de Prctica Clnica ................................................................................................ 120
Tabla 17. Dimensiones del Instrumento DELBI .............................................................................................. 124
Tabla 18. Ejemplo: Dominio 1: Foco y alcance-Instrumento DELBI ........................................................... 125
Tabla 19. Dominios del Instrumento GLIA ...................................................................................................... 126
Tabla 20. Matriz de decisin: adaptacin o desarrollo de novo de GPC ..................................................... 129
Tabla 21. Valoracin general de un estudio ...................................................................................................... 141
Tabla 22. Evaluacin de la calidad de la evidencia segn el tipo de estudio ............................................... 143
Tabla 23. Aspectos que pueden disminuir la calidad de la evidencia cientca ........................................ 143
Tabla 24. Aspectos que pueden aumentar la calicacin de calidad de los estudios observacionales . 143
Tabla 25. Traduccin de la evidencia en recomendaciones: reto y estrategias de solucin .................... 148
Tabla 26. Graduacin de recomendaciones, GRADE ..................................................................................... 148
Tabla 27. Implicaciones de las recomendaciones fuertes o dbiles para los actores del SGSSS ............ 149
Tabla 28. Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones .................. 149
Tabla 29. Etapas y pasos de la evaluacin econmica de una GPC ............................................................. 157
Tabla 30. Deniciones de costos ......................................................................................................................... 170
Tabla 31. Ejemplo de Costo incremental ........................................................................................................... 171
Tabla 32. Interpretacin de categoras de costos en el contexto del SGSSS ............................................... 172
Tabla 33. Principales bases de datos internacionales sobre Evaluacin Econmica en Salud ................ 178
Tabla 34. Ejemplo hipottico estrategias diagnosticas en pacientes con sospecha de X ......................... 202
Tabla 35. Ejemplo hipottico estrategias diagnosticas en pacientes con sospecha de cncer de mama .. 202
Tabla 36. Lista de chequeo de criterios IDPAS ................................................................................................ 213
Tabla 37. Niveles de glucosa plasmtica para el diagnstico de Hipoglicemia en ayuno (HA) e
Intolerancia a los Hidratos de Carbono (IHC) .............................................................................. 226
Tabla 38. Ejemplo impacto en la UPC de inclusin de ayudas tcnicas al POS sin implante coclear ... 230
Tabla 39. Anatoma de un indicador .................................................................................................................. 256
Tabla 40. Criterios de calidad de un indicador ................................................................................................. 257
Tabla 41. Efectividad de las estrategias de implementacin de una GPC ................................................... 264
Tabla 42. Aspectos de la evaluacin de una GAI ............................................................................................. 270
22
ndice de guras
ndice de herramientas de aplicacin de la Gua Metodolgica
Figura 1. Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo de una Gua de Atencin Integral ................ 48
Figura 2. Representacin del concepto de costo utilidad medido en AVAC ............................................. 65
Figura 3. Concepto de razn de costo efectividad .......................................................................................... 68
Figura 4. Anlisis comparado entre costos y efectividad ............................................................................... 71
Figura 5. Representacin del concepto Frontera de Eciencia .................................................................... 72
Figura 6. Ejemplo grco del Concepto de Frontera de Eciencia .............................................................. 73
Figura 7. Proceso general de adaptacin o desarrollo de novo una GPC .................................................. 96
Figura 8. Jerarqua de los desenlaces de acuerdo con la importancia para los pacientes en la
evaluacin del tratamiento con bisfosfonatos ................................................................................ 117
Figura 9. Proceso de adaptacin de GPC. ADAPTE ...................................................................................... 131
Figura 10. Aspectos de la planeacin de la revisin de la literatura .............................................................. 136
Figura 11. Plano de costo efectividad .................................................................................................................. 202
Figura 12. Cuadrante I del plano de costo efectividad: Intervencin ms efectiva y ms costosa que A . 203
Figura 13. Enfoque de diagnstico y tratamiento para hipertensin arterial .............................................. 228
Figura 14. Modelo de demanda genrico para un patologa ........................................................................... 241
Figura 15. Variacin del modelo de demanda .................................................................................................... 242
Figura 16. Modelo de demanda para actividades en salud preventivas ........................................................ 242
Herramienta 1. Declaracin de conictos de intereses ................................................................................ 300
Herramienta 2. Formato de anlisis de conictos de intereses ................................................................... 301
Herramienta 3. Instrumento para priorizar propuestas para elaboracin de Guas de Prctica Clnica 302
Herramienta 4. Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos ............ 303
Herramienta 5. Matriz de clasicacin de desenlaces .................................................................................. 305
Herramienta 6. DELBI (versin corta) ............................................................................................................ 306
Herramienta 7. Instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal) ......................................... 308
Herramienta 8. Plan de trabajo ......................................................................................................................... 311
Herramienta 9. Tabla para resumir las caractersticas generales de la gua ............................................. 313
Herramienta 10. Evaluacin de la actualidad de la GPC ................................................................................ 314
Herramienta 11. Tabla para resumir contenido clnico de las guas ............................................................ 315
Herramienta 12. Ejemplo matriz de recomendaciones .................................................................................. 316
Herramienta 13. Bsqueda y seleccin de la evidencia .................................................................................. 317
Herramienta 14. Validez cientca de las guas ............................................................................................... 318
Herramienta 15. Evaluacin de aceptabilidad \ aplicabilidad ....................................................................... 319
Herramienta 16. Lista de chequeo del contenido de la gua adaptada ........................................................ 320
Herramienta 17. Tabla para reportar los resultados del proceso de adaptacin ....................................... 321
Herramienta 18. Ejemplo de un proceso externo de revisin ....................................................................... 322
Herramienta 19. Plantillas de lectura critica de la literatura cientca (CASPe) ...................................... 324
Herramienta 20. Matriz para el GDG. Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones econmicas 335
Herramienta 21. Matriz para el grupo gestor. Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones .
econmicas ............................................................................................................................... 336
Herramienta 22. Matriz de consenso priorizacin de recomendaciones para la evaluacin econmica 337
Herramienta 23. Matriz de decisin de realizacin de evaluacin econmica ......................................... 338
Herramienta 24. Matriz de dominios de la informacin de revisin y evaluacin sistemtica de .......
evaluaciones econmicas ....................................................................................................... 339
Herramienta 25. Reporte estimacin de costos ............................................................................................... 340
Herramienta 26. Consenso: frecuencia de uso de servicios por opcin de manejo clnico .................... 341
23
Anexos
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC ...................... 346
Anexo 2. Metodologas de Consenso ................................................................................................................ 363
Anexo 3. Ejemplo de un documento de alcance para la Gua de Atencin Integral para Diabetes
Mellitus tipo 2 ....................................................................................................................................... 378
Anexo 4. Mapa marco general de preguntas clnicas Angor Inestable ....................................................... 382
Anexo 5. Metodologa de socializacin ............................................................................................................ 383
Anexo 6. Fuentes de datos empleadas para la revisin sistemtica de la literatura cientca ................ 386
Anexo 7. Valoracin de la calidad de los distintos tipos de estudios .......................................................... 383
Anexo 8. Ejemplo de indicadores de una GPC de Diabetes Mellitus tipo 2 .............................................. 393
Herramienta 27. Matriz de agregacin de opiniones ...................................................................................... 342
Herramienta 28. Matriz de calicacin de opiniones por el GDG .............................................................. 343
Herramienta 29. Formato de opinin ................................................................................................................ 344
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
25 25 25
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
E
s para el Ministerio de la Proteccin Social muy graticante presentar y entregar
a la comunidad mdica colombiana y a quienes hacen parte del sector de la
salud en el pas, la primera Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas
de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano,
elaborada por el gobierno nacional.
Esta Gua Metodolgica, resultado de un riguroso y extenso trabajo que convoc a
expertos nacionales e internacionales, busca en primer lugar, sintetizar las diferentes
metodologas para el desarrollo de guas y de estudios de evaluacin econmica en
salud que hoy se utilizan en el mundo, y concretarlos en una metodologa para Co-
lombia, y en segundo lugar, establecer unas pautas metodolgicas precisas para la
realizacin de estudios del impacto en el presupuesto, en este caso, en la Unidad de
Pago por Capitacin UPC, para las tecnologas en salud que se consideren puedan
ser incluidas el Plan Obligatorio de Salud POS.
La integracin de los tres componentes: clnico, econmico y de impacto en el presu-
puesto, diferencia sta Gua Metodolgica de otros manuales o guas publicados, y
aporta al desarrollo cientco y tecnolgico colombiano.
El desarrollo, la adopcin y la utilizacin de Guas de Atencin Integral - GAI son ele-
mentos necesarios para la prestacin de servicios y la denicin de los medicamentos
que deben ser incluidos en los planes de benecios POS-C y POS-S en el Sistema Ge-
neral de Seguridad en Salud, SGSSS, tal como lo denieron en su momento, Acuerdos
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS y normas del Ministerio
Salud, hoy Ministerio de la Proteccin Social.
Adicionalmente, el Plan Nacional de Salud Pblica 2007-2010 estableci como es-
trategias a cargo de la Nacin para el desarrollo de las polticas de prevencin de
los riesgos y recuperacin y superacin de los daos de la salud la denicin de las
PRESENTACIONES
25
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-GAI
26
normas tcnicas y Guas de Atencin Integral basadas en la evidencia con el propsito
de estandarizar los procesos de atencin en el POS de los regmenes contributivo y
subsidiado.
En este sentido, el Ministerio de la Proteccin Social desarroll entre 2006 y 2007 y
como parte de los proyectos adelantados por el Programa de Apoyo a la Reforma de
Salud PARS, Guas de Prctica Clnica que orientaron la actualizacin del POS en
temas prioritarios para el pas como el VIH-SIDA, la Enfermedad Renal Crnica, y
posteriormente, la Hipertensin Arterial, la diabetes y la planicacin familiar. Sin
embargo, se utilizaron metodologas distintas, se presentaron divergencias conceptua-
les entre los actores del SGSSS e importantes retos tcnicos en el proceso de construccin
de las guas y en la evaluacin del impacto en la UPC para las propuestas de inclusin
al POS. Esto mostr la necesidad de contar con una metodologa que incluyera los
componentes de evaluacin econmica y de impacto en la UPC y que fuera una me-
todologa, nica, robusta, consultada y consensuada adaptada a las necesidades del
pas y del SGSSS.
En este contexto, el Ministerio de la Proteccin Social y Colciencias denieron la
contratacin del desarrollo de la presente Gua Metodolgica. Como resultado de
una convocatoria pblica realizada en 2008 por Colciencias, se presentaron cinco
proponentes nacionales con alianzas internacionales, obteniendo el mejor puntaje la
Fundacin Santaf de Bogot Centro de Estudios e Investigacin en Salud en alianza
con la Facultad de Salud Publica de la Universidad de Harvard.
El equipo tcnico seleccionado implement este proyecto con el acompaamiento
continuo del Ministerio de la Proteccin Social y de Colciencias y con la partici-
pacin de representantes de las diferentes instituciones que hacen parte del SGSSS
colombiano incluyendo la academia y las asociaciones de profesionales de la salud.
Igualmente se cont con la colaboracin del Instituto NICE del Reino Unido (Natio-
nal Institute for Health and Clinical Excellence).
En este proceso, se alcanzaron acuerdos muy importantes alrededor de trminos tc-
nicos y metodologas aplicables al SGSSSS colombiano, se tomaron como referencia
experiencias nacionales e internacionales en los temas que trata la Gua Metodolgica
26
27
y se recomienda como eje principal, la utilizacin de mecanismos participativos que
incluyan pacientes y cuidadores.
Adicionalmente, con este documento tcnico se estructura un proceso que tiene en
cuenta la informacin, los recursos humanos y los recursos tcnicos disponibles en el
pas, como herramientas esenciales para la toma de decisiones sobre los contenidos del
Plan Obligatorio de Salud - POS, el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud
y la racionalizacin de los recursos en el POS y en otros planes de atencin del Sistema
General de Seguridad Social en Salud: salud publica y riesgos profesionales.
Las Guas de Atencin Integral - GAI que se diseen con base en la presente Gua
Metodolgica, estarn compuestas por recomendaciones clnicas a partir de guas de
prctica basadas en la evidencia, evaluaciones econmicas de las recomendaciones
clnicas y estudios del impacto en la UPC de las tecnologas en salud evaluadas. Las
guas de prctica clnica basadas en la evidencia son la base sobre la cual se construyen
las GAI, en el marco del SGSSS y en especial del POS.
La Gua Metodolgica tambin puede ser utilizada por Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud - IPS o por Administradores de Planes de Benecios para la evalua-
cin, desarrollo, adaptacin, actualizacin o promocin de la implementacin de guas
clnicas; para la construccin de indicadores de gestin con base en las guas y para el
desarrollo de evaluaciones econmicas de tecnologas en Salud. Todas las aplicaciones
posibles de la Gua Metodolgica permiten la optimizacin de los recursos en salud y
fomentan el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud.
Entregamos al pas y a la Comisin de Regulacin en Salud - CRES una herramienta
fundamental para la toma de decisiones informada en la mejor evidencia cientca y
en mecanismos participativos e incluyentes.
Diego Palacio Betancourt
Ministro de la Proteccin Social
27
29 29
COLCIENCIAS
L
a Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Atencin Integral en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, es el resultado de
avanzar en nuevo conocimiento explicito a partir de conocimiento explicito.
El grupo que elabor la Gua ha logrado sintetizar y ordenar de manera didctica
los mtodos y herramientas que se han desarrollado para elaborar, adaptar, adoptar
y evaluar guas de prctica clnica, la evaluacin econmica de stas y el anlisis de
su impacto en el presupuesto, conduciendo al lector, paso a paso, en su aplicacin
metdica.
El crecimiento exponencial que ha sufrido la produccin cientca en investigacin
clnica y la proliferacin de nuevas tecnologas y medicamentos, hace muy dif cil a los
trabajadores de la salud, a los pacientes y a sus familias y a las organizaciones presta-
dores de servicios de salud, tener un juicio claro sobre cules son las intervenciones, los
procedimientos, los medicamentos las pruebas diagnsticas que han demostrado ser,
mediante investigaciones rigurosas, los que arrojan mejores resultados para el paciente
con el menor riesgo para su salud y la salud colectiva.
Por ello, en las ltimas dos dcadas diversos grupos de investigacin, a nivel mundial,
han desarrollado mtodos e instrumentos que guan el anlisis e interpretacin de la
literatura cientca y permiten emitir recomendaciones calicadas por su calidad y
solidez. Esto que se ha acuado con el trmino medicina basada en evidencia se ha
trasladado tambin a la poltica pblica para tener polticas basadas en evidencia.
Esta Gua estimula y facilita el uso de la evidencia cientca no slo a todos los involu-
crados en la prestacin de servicios de salud sino tambin a los tomadores de decisio-
nes, en la medida en que permite abordar los problemas de salud desde la ptica de lo
que es mejor para el individuo sin perder de vista lo que ello signica para el Sistema
de Salud, que debe ser solidario y sostenible.
PRESENTACIONES
29
En buena hora el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud,
por solicitud del Ministerio de la Proteccin Social, aprob la asignacin de recursos del
Fondo de Investigaciones en Salud, para realizar convocatorias tendientes a propiciar
la utilizacin del conocimiento cientco como insumo en la toma de decisiones clni-
cas y del nanciamiento de las prestaciones de salud. Esta Gua es el primer producto,
fundamental por dems, puesto que sin ella no sera posible continuar el proceso de
elaboracin de Guas para los problemas de salud priorizados por el Ministerio de la
Proteccin Social en forma estandarizada y comparable.
Colciencias registra complacido la publicacin de esta Gua puesto que con ello se
propicia la apropiacin social del conocimiento, uno de los ejes estratgicos de la Pol-
tica Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, en un tema tan importante para la
sociedad colombiana como lo es el de la salud.
Juan Francisco Miranda Miranda
Director - Colciencias
30
CENTRO DE ESTUDIOS E INVESTIGACIN
EN SALUD CEIS DE LA FUNDACIN SANTA FE DE BOGOT
Y UNIVERSIDAD DE HARVARD
E
l Centro de Estudios e Investigacin en Salud CEIS de la Fundacin Santa
Fe de Bogot y la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard se
complacen en presentar este documento que fue elaborado como respuesta a
la convocatoria realizada por Colciencias y el Ministerio de la Proteccin Social
de Colombia para elaborar una Gua Metodolgica que pueda ser utilizada en el
pas para la elaboracin de guas de prctica clnica con componentes de evaluacin
econmica e impacto en la Unidad de Pago por Capitacin.

El objetivo de este trabajo, de acuerdo con la convocatoria de Colciencias ha sido
Elaborar y validar una Gua Metodolgica con los siguientes componentes: gua
para el desarrollo, actualizacin y evaluacin de guas de prctica clnica (GPC)
basadas en la evidencia; gua para conducir y reportar evaluaciones econmicas de
guas clnicas en el contexto colombiano y lineamientos tcnicos para la elaboracin
de estudios sobre el impacto de la aplicacin de una GPC en el Plan Obligatorio de
Salud (POS) y la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) contributiva y subsidiada.
Para la realizacin de este trabajo, el CEIS de la Fundacin Santa Fe de Bogot junto
con la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard, conformaron un
equipo tcnico multidisciplinario e internacional de las ms altas calidades cient-
cas y de gran trayectoria en los temas a tratar, quienes lideraron no slo la revisin
de la literatura sino tambin las discusiones tcnicas necesarias para el desarrollo
de la presente Gua Metodolgica.
Adicionalmente, la elaboracin de esta Gua ha llevado a la socializacin y valida-
cin con un grupo muy importante de actores del sector, cuya participacin debemos
agradecer y resaltar. Ha sido el esfuerzo de un grupo grande de mdicos especialistas
y epidemilogos, otros profesionales de la salud, economistas, actuarios, repre-
sentantes de los diferentes gremios y asociaciones que han participado de manera
PRESENTACIONES
31
constructiva buscando cmo realizar los mejores aportes al trabajo realizado para
que le pas cuente con la mejor Gua que pueda utilizarse en la construccin de guas
de practica clnica con componente de evaluacin econmica e impacto en la UPC
y, de esta manera, cumplan con el propsito de contribuir de manera relevante a la
denicin de un nuevo POS en Colombia.
Esperamos que esta Gua Metodolgica oriente la realizacin de Guas de Prctica
Clnica, estudios econmicos y nancieros necesarios para el ajuste del Plan Obligato-
rio de Salud, de acuerdo con las convocatorias que el Ministerio de la Proteccin Social
realice segn la denicin de las prioridades que este mismo Ministerio establezca.
Adems la presente Gua procura responder adecuadamente a las preguntas de in-
vestigacin incurriendo en el menor nivel posible de complejidad tcnica y haciendo
el menor nmero posible de supuestos o juicios de valor.
Los supuestos, limitaciones y juicios de valor que se hacen en las diferentes etapas del
anlisis son explcitos para el usuario de la presente Gua Metodolgica, y debern serlo
tambin para el tomador de decisiones que utilice los estudios realizados con sta.
Gabriel Carrasquilla Gutirrez
Director Centro de Estudios e Investigacin en Salud - CEIS
Fundacin Santa Fe de Bogot
omas Bossert
Director International Health System
Programa de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard
32
RESUMEN
La Gua Metodolgica para la elaboracin de Gua de
Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, sintetiza, analiza y estructura en pa-
sos organizados, las metodologas internacionales para
el desarrollo, adaptacin y evaluacin de GPC y para la
realizacin de estudios de evaluacin econmica en sa-
lud aplicables para Colombia. Tambin establece pautas
metodolgicas precisas para adelantar estudios del im-
pacto en el presupuesto, en este caso, en la Unidad de
Pago por Capitacin UPC, para las tecnologas en salud
que se consideren puedan ser incluidas en un Plan de
Benecios en salud.
33
Resumen
34
Introduccin
A partir de experiencias previas de actualizacin del plan
de benecios colombiano -Plan Obligatorio de Salud,
POS- con la utilizacin de Guas de Prctica Clnica Ba-
sadas en la Evidencia (GPC) y luego de revisar otros ejer-
cicios internacionales exitosos en la aplicacin de las GPC
como instrumentos para denir y aclarar medicamentos,
procedimientos e intervenciones cubiertos en los planes de
benecios en salud de pases como Chile, el Reino Unido,
Canad, Espaa, Holanda y Nueva Zelanda, el Ministerio
de la Proteccin Social de Colombia determin como
estrategia, la actualizacin del POS basada en la literatura
cientca y en funcin de criterios como costo-efectividad
y viabilidad nanciera en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud -SGSSS-.
Para lo anterior, se propuso desarrollar Guas de Atencin
Integral -GAI- las cuales incluyen adems de recomenda-
ciones clnicas basadas en la evidencia, la evaluacin eco-
nmica y el estudio del impacto en la Unidad de Pago por
Capitacin -UPC- de determinadas tecnologas en salud
recomendadas por las guas.
Para el desarrollo de estas GAI era necesario construir una
metodologa nica, robusta, consultada y consensuada que
se adaptara a las necesidades del pas y del SGSSS bajo los
principios de accesibilidad, calidad y eciencia consigna-
dos en la Ley 100 de 1993.
Objetivos
Estandarizar a travs de una Gua Metodolgica t
(GM), las diferentes metodologas para el desarrollo
de GPC y de estudios de evaluacin econmica en
salud para Colombia y
Establecer pautas precisas para la realizacin de es- t
tudios del impacto en el presupuesto, en este caso
en la UPC, para las tecnologas en salud que se con-
sideren puedan ser incluidas en el POS.
Materiales y mtodos
La realizacin de la GM estuvo a cargo de un equipo
multidisciplinario integrado por profesionales clnicos,
profesionales de la salud expertos en epidemiologa clnica
y salud pblica, economistas de la salud y actuarios, con la
orientacin y acompaamiento contnuo del Ministerio de
la Proteccin Social y de Colciencias.
El desarrollo de la GM se estructur en tres componentes:
i) Recomendaciones para la elaboracin de Guas de
Prctica Clnica Basadas en la Evidencia
ii) Recomendaciones para la elaboracin de evaluaciones
econmicas de intervenciones contenidas en las GPC
iii) Recomendaciones para la elaboracin del anlisis de
impacto presupuestal en la UPC para la cobertura en el
POS de las recomendaciones costo-efectivas de la GPC.
Para cada componente, se sigui la siguiente metodologa:
1. En la fase inicial se aplic el proceso de la Medicina
Basada en la Evidencia, especcamente la Revisin
Sistemtica de la Literatura, para la identicacin de
metodologas aplicadas a nivel mundial para el desa-
rrollo de GPC, evaluaciones econmicas y de impacto
presupuestal (Budget Impact Analysis en ingls). Esto
fue complementado con revisiones no sistemticas para
el soporte documental relacionado con deniciones
conceptuales de los tres componentes.
2. Posteriormente, se analiz la evidencia encontrada, que fue
extractada, sintetizada y organizada en diferentes docu-
mentos tcnicos que se validaron con expertos nacionales
e internacionales a travs de metodologas de consenso,
permitiendo identicar aquellos aspectos metodolgicos
factibles de aplicar en Colombia de acuerdo con las carac-
tersticas del SGSSS, la disponibilidad de informacin en
salud y las implicaciones sociales y de equidad que resulten
de la aplicacin de las recomendaciones propuestas.
3. Los resultados obtenidos se integraron en un slo
documento que se difundi en tres momentos dife-
rentes a los actores del sistema de salud (asociaciones
cientcas, academia, prestadores de servicios, ase-
guradores, usuarios y los tomadores de decisiones
relacionadas con el SGSSS a nivel nacional, depar-
tamental y municipal). Se utilizaron metodologas
participativas presenciales y se establecieron canales
de comunicacin virtual por medio de sitios Web y
correos electrnicos.
Para el desarrollo de estas
GAI era necesario construir una
metodologia nica, robusta,
consultada y consensuada que
se adaptara a las necesidades del
pas y del SGSSS bajo los
principios de accesibilidad,
calidad y eciencia.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
35
4. Finalmente, se realiz un proceso de edicin tcnica
del documento revisado y discutido con los actores
del sistema para la publicacin nal.
Resultados
Se desarroll la Gua Metodolgica para la elaboracin de
Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Segu-
ridad Social en Salud colombiano, la cual se estructura en
cinco fases, que agrupan seis etapas que incluyen 36 pasos,
que comprenden:
Componente para GPC basadas en la evidencia
Se recomienda adaptar GPC antes que desarrollarlas t
de novo para no duplicar esfuerzos y ahorrar recursos.
Se describe el proceso sistemtico para la adapta- t
cin, aplicando la metodologa ADAPTE, desde
la bsqueda de guas nacionales e internacionales
existentes hasta la formulacin de las recomenda-
ciones clnicas.
Cuando la opcin sea el desarrollo t de novo, se reco-
miendan las herramientas de SIGN para la sntesis
de la evidencia y la escala de GRADE para la evalua-
cin de la evidencia.
Para la evaluacin de GPC se recomienda la meto- t
dologa DELBI y para la evaluacin de la posibilidad
de implementacin de recomendaciones especicas
se recomienda GLIA
Se dan recomendaciones para la participacin de t
pacientes y cuidadores.
Componente para la evaluacin econmica de la GPC
Se recomienda el anlisis de costo-efectividad t
(ACE) para las evaluaciones econmicas intrapato-
loga y se indican las pautas generales para realizar
este tipo de evaluacin econmica.
Se recomienda el anlisis costo-utilidad (ACU) para t
las evaluaciones econmicas interpatologa utili-
zando la escala AVAC.
Se recomienda adoptar la perspectiva del Sistema t
General de Seguridad Social en Salud - SGSSS.
Componente para el anlisis
del impacto en el presupuesto en la UPC
Se retoman, estandarizan y mejoran los mtodos aplicados
anteriormente por el Ministerio de la Proteccin Social,
teniendo en cuenta la metodologa del Anlisis del Impacto
Presupuestario en Salud.
Componentes adicionales:
Se dan recomendaciones para la construccin de t
indicadores de gestin y de resultados para seguir la
implementacin de las GAI.
Se dan pautas para la redaccin de las GAI en ver- t
siones completa, resumida, rpida y para pacientes.
Se presentan estrategias de difusin e implementa- t
cin de las GAI.
Conclusiones
La Gua Metodolgica para la elaboracin de Gua de Aten-
cin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud colombiano, sintetiza, analiza y estructura en pasos
organizados, las metodologas internacionales para el desa-
rrollo, adaptacin y evaluacin de GPC y para la realizacin
de estudios de evaluacin econmica en salud aplicables
para Colombia. Tambin establece pautas metodolgicas
precisas para adelantar estudios del impacto en el presu-
puesto, en este caso, en la Unidad de Pago por Capitacin
UPC, para las tecnologas en salud que se consideren pue-
dan ser incluidas el Plan Obligatorio de Salud POS.
En el proceso de desarrollo de la GAI, se alcanzaron acuer-
dos muy importantes alrededor de trminos tcnicos y me-
todologas aplicables en Colombia y se recomienda como
eje principal, la utilizacin de mecanismos participativos
que incluyan pacientes y cuidadores. Adicionalmente, se
estructura un proceso que tiene en cuenta la informacin,
los recursos humanos y los recursos tcnicos disponibles
en el pas, como herramientas esenciales para la toma de
decisiones sobre los contenidos de Planes de Benecios en
Salud, para el mejoramiento de la calidad de la atencin en
salud y para la racionalizacin de los recursos que pueden
ser aplicables en los diferentes planes de benecios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud como son
el Plan Obligatorio de Salud, el Plan Nacional de Salud
Pblica y el Sistema General de Riesgos Profesionales.
Palabras claves
Guas de Prctica Clnica, evaluacin econmica en salud,
anlisis del impacto en el presupuesto, Gua Metodolgica.
36
Contexto y desarrollo
de la Gua Metodolgica
Las GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de
forma sistemtica para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar
decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada y a seleccionar
las opciones diagnsticas y teraputicas ms adecuadas a la hora de
abordar un problema de salud o una condicin clnica especica [1].
En efecto, las guas que se elaboren a partir de esta Gua Metodolgica
estarn orientadas a tener la mejor evidencia disponible para el manejo
de los pacientes, pero teniendo en cuenta la realidad colombiana y
los principios de accesibilidad, calidad y eciencia consagrados en el
SGSSS de Colombia.
37
38
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
39 39
Las GPC deben cumplir con las siguientes caractersticas
generales: ser validas y reproducibles, su aplicacin debe
ser fcil, el mensaje claro y sin ambigedades, exibles, de
origen multidisciplinario, la documentacin debe ser slida
y prever procesos de revisin. Las GPC con recomendacio-
nes vagas, poco especicas, controvertidas, que sean in-
compatibles con los valores del momento y que demanden
cambios en la rutina actual de los mdicos, instituciones o
el sistema tendrn menor posibilidad de aceptacin. El he-
cho de que la recomendacin se base en evidencia aumenta
la posibilidad de uso [2]. Adicionalmente deben tener la
capacidad de actualizarse de acuerdo con las necesidades,
el avance tecnolgico, los descubrimientos cientcos y las
recomendaciones recientes.
Desde hace varios aos, en los pases ms desarrollados,
se han implementado las Guas de Prctica Clnica como
una estrategia para disminuir la variabilidad en la atencin,
mejorar la calidad y hacer ms racional la prestacin de
servicios de salud [3]. Ms recientemente se ha introduci-
do, en las guas, el componente de evaluacin econmica,
que permite no solo orientar a los mdicos, prestadores de
servicios y pacientes, sobre cul es el mejor manejo de una
condicin de salud, de acuerdo con la evidencia cientca,
sino adems permite evaluar el costo que la intervencin,
procedimiento o tratamiento tiene y si se justica o no
dada la efectividad que tiene. Pases como el Reino Unido,
Nueva Zelanda, Australia, Alemania o Espaa, entre otros,
han desarrollado guas que, adems, de la prctica clnica
incluyen evaluaciones econmicas.
El Ministerio de la Proteccin Social de Colombia -MPS-
se ha propuesto que la actualizacin del Plan Obligatorio
de Salud se haga con base en la evidencia cientca, que
es como se adelanta en pases desarrollados como Reino
Unido y Alemania, para citar slo estos dos. Para ello ha de-
sarrollado una serie de actividades, discusiones, reuniones
y consensos de expertos y ha solicitado el desarrollo de una
40
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Gua Metodologa que pueda ser utilizada para la elabora-
cin de GPC que tengan los componentes de evaluacin
econmica e impacto en la UPC.
La Corte Constitucional de Colombia mediante la Senten-
cia T760 de julio de 2008 [4] orden al MPS y a la Comisin
de Regulacin en Salud -CRES- hacer una revisin y actua-
lizacin de los planes de benecios de los regmenes con-
tributivo y subsidiado y tambin orden que estos planes
deberan unicarse en un plazo relativamente corto. An
cuando esto estaba establecido desde la promulgacin de
la Ley 100 de 1993 [5] y, raticado en la Ley 1122 de 2007
[6], esto an no se ha logrado.
Debido a la mencionada orden de la Sentencia T760, esta
Gua Metodolgica cobra mayor relevancia dado que ser
de utilidad para que los contenidos del POS estn actua-
lizados de acuerdo con la mejor evidencia cientca, con
base en una seria y bien realizada evaluacin econmica
que permita, adems, denir el impacto que la interven-
cin o tratamiento tenga sobre el valor de la UPC.
1. Quv co:vv
n GuIn Mv:oooocn
La Gua Metodolgica contiene los lineamientos para ela-
borar guas de prctica clnica, evaluaciones econmicas
y del impacto de la aplicacin de estas GPC en la Unidad
de Pago por Capitacin colombiana. Se presentan los
tres componentes de una manera integrada y continua,
de manera que el lector y, los grupos que vayan a ser
usuarios de esta Gua Metodolgica, puedan desarrollar
un proceso por etapas y progresivo que le permita incluir
los tres componentes cualquiera vaya a ser la patologa
o condicin de salud para la cual se est elaborando una
Gua de Atencin Integral en Salud(GAI) de acuerdo con
los siguientes objetivos;
1. Objetivo clnico: procurar que, para problemas de sa-
lud especcos, las decisiones clnicas tengan en cuen-
ta la evidencia cientca sobre la ecacia, efectividad,
seguridad y factibilidad tcnica de las intervenciones.
2. Objetivo socioeconmico: procurar que el grupo de
intervenciones nanciado con recursos pblicos pro-
duzca la mayor ganancia en salud para la poblacin
en su conjunto, en condiciones de equidad, dado un
presupuesto con limites.
3. Objetivo de impacto en el presupuesto: procurar
que el diseo y contenido del plan de benecios tenga
en cuenta de manera adecuada las consideraciones
clnicas (Objetivo 1) y socioeconmicas (Objetivo 2).
Procurar que haya un equilibrio nanciero entre el
monto de la Unidad de Pago por Capitacin y el costo
esperado de las intervenciones incluidas en las guas y
en el plan de benecios.
El proceso comprende la elaboracin de la GPC y poste-
riormente el desarrollo de las evaluaciones econmicas
(EE) que anteceden conceptualmente a la evaluacin del
impacto en la UPC. Las EE conducen al anlisis de impac-
to presupuestal (AIP) en la UPC, que a su vez, re-alimenta
el proceso de desarrollo de GPC.
El componente de evaluacin econmica est en completa
coordinacin con el de GPC, de hecho, la gua recomienda
que desde el comienzo se deban integrar los equipos de
profesionales de forma multidisciplinaria para que desde el
planteamiento de las preguntas se haga en forma armnica
y coordinada. La evaluacin econmica se plantea en esta
Gua como un enfoque de evaluacin de costo efectividad,
teniendo en cuenta las intervenciones o tratamientos sus-
tentados en la mejor evidencia cientca.
El tercer componente de la Gua Metodolgica es el
de anlisis del impacto presupuestal, que en el caso
colombiano corresponde a la evaluacin de impacto en
la UPC. Teniendo en cuenta que en el SGSSS se dene
anualmente el valor de la UPC es imperativo para quien
tome decisiones conocer qu implicaciones va a tener en
el presupuesto asignado una intervencin propuesta, un
tratamiento denido. Esto, desde luego, debe considerar,
si es un reemplazo de tecnologa, si va a tener un mayor
o menor impacto teniendo en mente diferentes conside-
raciones para su implementabilidad y aplicacin con los
principios antes mencionados de accesibilidad, equidad y
eciencia.
En los pases ms desarrollados,
se han implementado las Guas
de Prctica Clnica como una
estrategia para disminuir la
variabilidad en la atencin,
mejorar la calidad y hacer
ms racional la prestacin de
servicios de salud.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
41
Estas guas son integrales para la elaboracin de una GPC
con su evaluacin econmica e impacto en la UPC y con-
gurar una Gua de Atencin Integral- GAI. No obstante,
se pueden utilizar cada una de las metodologas de forma
aislada, por ejemplo para evaluar, desarrollar o adaptar
guas clnicas o para adelantar la evaluacin econmica
de nuevas tecnologas sanitarias, sin que necesariamente
deba estar en una GPC. Adicionalmente, se puede usar la
metodologa para evaluar aisladamente el impacto presu-
puestal de una intervencin o tratamiento y de esta forma
dar informacin a los tomadores de decisiones sobre el
impacto que en la UPC tendra esta nueva intervencin o
tratamiento.
La Gua Metodolgica plantea que la elaboracin de la
GPC, incluyendo la evaluacin econmica y su impacto
presupuestal, debe ser un ejercicio amplio que incluya a
los protagonistas y actores del SGSSS de manera que los
interesados de alguna manera tengan participacin en la
elaboracin. No obstante, esta participacin plantea con-
ictos de intereses claros que deben tenerse en cuenta para
evitar que intereses ajenos a la sola evidencia cientca
y su evaluacin econmica vayan a inuir en la toma de
decisiones. Es decir, de acuerdo con Daniels [7]debe tener
racionalidad, equidad y legitimidad.
Las GPC permitirn que ante diferentes patologas o
condiciones sanitarias se pueda disminuir la variabilidad
de su manejo, lo que llevar a mejor calidad, y establecer
claramente los procedimientos, intervenciones y tratamien-
tos que deben estar incluidos en un paquete de benecios.
Teniendo en cuenta la evaluacin econmica y el impacto
presupuestal que tendrn, permitir tambin contar con
informacin basada en la evidencia cientca para los toma-
dores de decisiones sobre los contenidos del POS. La sntesis
de la evidencia clnica, la evaluacin econmica y el anlisis
de impacto en el presupuesto proveen al tomador de deci-
siones de un conjunto completo y coherente de indicadores
para soportar sus determinaciones.
Un aspecto bien importante en los paquetes de benecios
para denir qu se cubre y qu no se cubre es el de la
legitimidad, la cual se reere a quien toma las decisiones
y con qu autoridad para que sean aceptadas por la socie-
dad frente a la denicin de un paquete de benecios [7].
Mxime teniendo en cuenta que los recursos estn limita-
dos por un presupuesto asignado a la cobertura de salud.
Las decisiones ms importantes deben tener en cuenta
los avances de la nueva tecnologa (diagnstico, insumos,
medicamentos, procedimientos) con los recursos dispo-
nibles y con prioridades que deben ser establecidas en un
marco de prestacin de servicios con equidad, solidaridad,
eciencia y universalidad.
Esta Gua Metodolgica propone una estrategia abierta
para la elaboracin de las GPC incluyendo evaluacin eco-
nmica y de impacto presupuestal de tal manera que haya
la mayor participacin de expertos, profesionales, pacientes
y el pblico en general, de manera que las decisiones que se
tomen para incluir alternativas tecnolgicas sea validadas
y socializadas por los diferentes participantes, lo cual le da
legitimidad al proceso.
2. CuK vs v ncncv
ov n GuIn Mv:oooocn
Esta Gua Metodolgica orientar la realizacin de Guas
de Atencin Integral - GAI , las cuales incluyen GPC, estu-
dios econmicos y del impacto en el presupuesto UPC que
se proponen para el ajuste del plan de benecios POS en el
SGSSS colombiano.
Esta Gua Metodolgica orientar a grupos e investigado-
res para elaborar Guas de Atencin Integral, y de acuerdo
con las convocatorias que el Ministerio de la Proteccin
Social realice, segn la denicin de las prioridades que
este mismo Ministerio establezca.
Las GAI que se realicen con la presente Gua Metodolgica,
pueden inclur recomendaciones en materia de prevencin,
educacin o control de factores de riesgo, basadas en la eviden-
cia. As mismo, pueden contener recomendaciones respecto de
la atencin mdica individual de los pacientes, que comprende
diagnstico, tratamiento y dems intervenciones necesarias.

Corresponde al tomador de decisiones frente al POS,
actualmente la Comisin de Regulacin en Salud - CRES,
denir cules de los servicios incluidos en las GAI son
susceptibles de prestarse a travs del POS y por lo tanto
nanciar por medio de la UPC. Al denir qu servicios
La evaluacin econmica se
plantea en esta Gua como un
enfoque de evaluacin de costo
efectividad, teniendo en cuenta
las intervenciones o tratamientos
sustentados en la mejor
evidencia cientca.
42
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
deben incluirse en el POS hay que considerar el contexto
legal del SGSSS y, en particular, lo siguiente:
La ley establece que las actividades e intervencio- t
nes de salud pblica colectiva, o aquellas atencio-
nes individuales con altas externalidades, deben
prestarse a travs de planes de atencin bsica.
La ley establece que la atencin de los accidentes t
de trabajo (y sus secuelas), as como de las
enfermedades de origen profesional, se debe
prestar y financiar a travs del sistema de riesgos
profesionales.
Existen programas e instituciones pblicas cuya t
misin se enfoca en la atencin de problemas de
salud especcos (e.g. nutricin), o en el control de
determinados factores de riesgo.
Aquellos servicios no incluidos en ninguno de los t
planes de benecios debern ser asumidos directa-
mente por los ciudadanos
1
.
Adems de las consideraciones anteriores, al hacer pro-
puestas de ajuste al POS se deben tener en cuenta los
criterios de equidad, eciencia, proteccin nanciera, as
como algunas consideraciones prcticas:
La equidad t
2
hace alusin al hecho que todos los
colombianos, sin importar su condicin socioeco-
nmica o su capacidad de pago, puedan acceder a
un mismo paquete de servicios en caso de llegar a
necesitarlo. El propsito del anlisis de impacto en
la UPC es, precisamente, evaluar la viabilidad de
ofrecer a la totalidad de los aliados al SGSSS un
paquete que les garantice a todos, sin discrimina-
cin, el mismo estndar bsico de atencin.
La eficiencia t consiste en seleccionar aquellas
opciones que generen las mayores ganancias en
salud dados los recursos disponibles. Este criterio
es sumamente importante dada la imposibilidad,
en Colombia y en cualquier pas del mundo, de
financiar con impuestos y contribuciones todos
los tratamientos clnicamente efectivos a toda la
poblacin, es preciso seleccionar el subconjunto
que genere la mayor ganancia en salud por peso
invertido.
1. La posibilidad de demandar servicios en la red pblica con cargo a
recursos de oferta se agota gradualmente a medida que avanza la
transformacin de subsidios de oferta demanda y se universaliza la
aliacin al SGSSS.
2. Esta denicin de equidad se discuti en el contexto del desarrollo
de la presente Gua Metodolgica y por lo tanto est aplicada al caso
colombiano.
La proteccin nanciera t hace alusin al riesgo de
tener que incurrir en gastos catastrcos o empo-
brecedores por problemas de salud.
No corresponde a esta Gua establecer los contenidos del
POS, ni establecer las prioridades de atencin. Ambos
corresponden a organismos competentes como la CRES
o el Ministerio de la Proteccin Social. Si corresponde a
esta Gua orientar de la manera ms tcnica y con base en
la evidencia sobre cmo desarrollar o adaptar GPC que
recomienden cuales atenciones se deben dar a un paciente
con una condicin especica.
No se pretende recomendar la realizacin de protoco-
los clnicos o de salud pblica, sino guas que como su
denicin indica son recomendaciones, pero deben ser
protocolizables para que en ciertas circunstancias se
hagan las adaptaciones necesarias y se puedan convertir
en protocolos de aplicacin en las diferentes Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).
Debemos tener en cuenta que el cuidado de la salud cu-
bre todo el espectro de intervenciones en salud desde la
prevencin, el diagnostico, el tratamiento o curacin, la
rehabilitacin o la paliacin. Estas guas abarcan todo el
espectro y buscan que el cuidado sea integral pero dentro
de la racionalidad del Sistema General de Seguridad So-
cial en Salud. La decisin de cubrir todo el espectro o so-
lamente una parte, corresponde a quien debe armar todo
el paquete de benecios: y sta decisin debe tomarse no
slo con la informacin clnica basada en la evidencia
cientca sino tambin con la evaluacin econmica y de
impacto presupuestal para tener los sucientes criterios
que permitan la decisin ms justa para toda la poblacin
colombiana.
Corresponde al tomador de
decisiones frente al POS, la
Comisin de Regulacin en
Salud - CRES, denir cules
de los servicios incluidos en
las GAI son susceptibles de
prestarse a travs del POS y
por lo tanto nanciar por medio
de la UPC.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
43
3. Cmo sv cos:uuv
n GuIn Mv:oooocn
El proceso metodolgico que se sigui para la elaboracin
de la presente Gua Metodolgica se describe brevemente,
pero se encuentra en detalle en los archivos del proyecto
que reposan en el Centro de Estudios e Investigacin en
Salud y en Colciencias.
La Gua Metodolgica se elabor respondiendo a los
lineamientos de la convocatoria de Colciencias, lo que
incluy procesos transparentes y participativos con los
siguientes pasos bsicos:
1. Conformacin del equipo tcnico para el desarrollo
de la Gua Metodolgica
2. Bsqueda sistemtica y evaluacin crtica de la litera-
tura publicada sobre cada uno de los componentes de
la Gua Metodolgica (GPC, evaluacin econmica,
anlisis del impacto presupuestal)
3. Redaccin de un borrador sobre cada uno de los com-
ponentes de la Gua Metodolgica
4. Validacin presencial y virtual de los borradores por
parte de expertos en cada uno de los temas
5. Elaboracin de un borrador unicado de la Gua Me-
todolgica teniendo en cuenta la validacin
6. Socializacin presencial y virtual del borrador unica-
do de la Gua Metodolgica con los diferentes actores
interesados del SGSSS
7. Redaccin y difusin del documento nal
3.1. Conformacin del equipo tcnico para el
desarrollo de la Gua Metodolgica
En respuesta a la convocatoria de Colciencias, el Centro de
Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe
de Bogot y la Escuela de Salud Publica de la Universidad
de Harvard, conformaron el siguiente equipo tcnico para
elaborar la Gua Metodolgica, quienes se declararon libres
de conicto de intereses:
Director del Proyecto: Dr. Gabriel Carrasquilla t
Codirector: Dr.Tomas Bossert t
Coordinadora del Proyecto: Dra. Juliana Quintero t
Mdicos Epidemilogos clnicos: Dr. Klaus Mieth y t
Dr. Ricardo Snchez
Expertos en Economa de la Salud: Juan Diego Mi- t
sas y Ramiro Guerrero
Expertos en Evaluacin del Impacto presupuestario t
y de la UPC: Ramiro Guerrero y lvaro Riascos Vi-
llegas.
Consultores Internacionales: Dr. Jaime Caro, Dr. t
Antonio Infante, Dr. William Hsiao
3.2. Bsqueda sistemtica y evaluacin crtica
de la literatura publicada sobre cada uno de
los componentes de la Gua Metodolgica
a. Literatura sobre desarrollo, actualizacin,
adaptacin y evaluacin de Guas de Prctica Clnica:
En primer lugar, los epidemilogos clnicos del equipo
revisaron, en forma preliminar, algunas metodologas para
desarrollo y actualizacin de Guas de Prctica Clnica
como las del NICE [8] y SIGN [9] y la metodologa de
evaluacin de AGREE [10] con el n de elaborar un primer
listado de dominios o de contenidos de una GPC:
- Priorizacin y seleccin del tpico
- Adaptacin de guas de prctica existentes
- Grupo de desarrollo de la gua
- Formulacin de la pregunta
- Revisin sistemtica
- Formulacin de las recomendaciones
- Redaccin del borrador inicial
- Validacin del borrador inicial (grupo de validacin de
la gua), redaccin de la GPC, revisin externa.
- Presentacin y diseminacin
- Implementacin
- Evaluacin del impacto de la gua (indicadores)
- Proceso de actualizacin
Una vez denidos los dominios se program una revisin
sistemtica para identicar guas metodolgicas y se denie-
ron las preguntas, la metodologa y las bases de datos a con-
sultar tanto internacionales (MEDLINE [11], LILACS [12],
COCHRANE [13] entre otras, como colombianas (COLOPS
[14], INFCON [15], LEGISALUD [16]) y otras fuentes como
Colciencias, Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
Se incluyeron los siguientes tipos de estudios: guas de
prctica clnica, consensos formales de expertos, evalua-
ciones econmicas en salud, estudios primarios y secun-
darios. No se emplearon lmites de idioma o tiempo en las
bsquedas.
Se ubicaron 10.635 ttulos y se aplicaron los siguientes
criterios de elegibilidad:
Que describieran procesos de elaboracin y desa- t
rrollo de guas de prctica clnica basadas en evi-
dencia o en consensos.
Que presentaran procesos completos y no slo as- t
pectos puntuales de pasos del desarrollo de una
Gua de Prctica Clnica.
44
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Se encontraron 22 ttulos compatibles con los criterios de
elegibilidad propuestos, que se revisaron los resmenes
por dos epidemilogos clnicos de manera independiente.
De dicha revisin se descartaron cinco por no cumplir con
los criterios de elegibilidad.
En relacin con los procesos de adaptacin y adopcin, la
bsqueda exploratoria ubic 130 fuentes elegibles. De es-
tos, 71 cumplieron con criterios de elegibilidad. Siguiendo
el mismo proceso, se seleccionan para evaluacin, sntesis y
anlisis tres fuentes. De acuerdo con los resultados de esta
revisin, y teniendo en cuenta los criterios de evaluacin
propuestos (Presentacin de un proceso sistemtico de
adaptacin o adopcin y suministro de herramientas para
dicho proceso) el material del grupo de trabajo ADAPTE
[17] y el de la Alta Autoridad de Salud de Francia [18] son
los que de manera ms completa, rigurosa y sistemtica,
abordan el proceso de adaptacin de guas de prctica
clnica. El material aportado por el grupo ADAPTE [17]
es ms completo y detallado que el presentado en el docu-
mento francs.
Las 17 guas para guas seleccionadas fueron sometidas a
un proceso de evaluacin utilizando un instrumento dise-
ado para este propsito. De acuerdo con las calicaciones
consignadas en la estructura de matriz de desempeo se
considera que los documentos de NICE [8], Instituto Ara-
gons de Ciencias de la Salud [19], NZGG [20] y SIGN [9]
(en ese orden), son las que presentan una estructura ms
completa y detallada como metodologa para enfrentar un
proceso de desarrollo de guas de prctica clnica
Adicionalmente, se hizo contacto con grupos colombia-
nos con experiencia en desarrollo de guas o desarrollo
de metodologas para GPC. En la revisin realizada no
se encontr una metodologa colombiana para desarrollo,
actualizacin, adaptacin o evaluacin de guas de prc-
tica clnica. Sin embargo se reconoci la existencia de
diversos grupos con experiencia en el desarrollo de GPC.
Tambin se realiz una bsqueda sistemtica de meto-
dologas para evaluar GPC. Se realiz una revisin de los
ttulos para seleccionar artculos con base en los siguientes
criterios de elegibilidad:
Que describieran procesos de evaluacin de guas t
de prctica clnica basadas en evidencia o en
consensos.
Que presentaran procesos completos y no solo as- t
pectos puntuales de pasos de la evaluacin de una
Gua de Prctica Clnica.
De dicha revisin slo se encontraron cinco instrumentos
que cumplieron con los criterios de elegibilidad:
GLIA (GuideLine Implementability Appraisal) [21] t
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Eva- t
luation) [10]
CLUZEAU [22] t
DELBI (Instrument for the Methodological Apprai- t
sal of Guidelines) [23]
SHANEYFELTS GUIDELINE QUALITY APPRAI- t
SAL QUESTIONNAIRE [24]
Para el componente de evaluacin de guas se gener
un instrumento que tuvo en cuenta la estructura de
dominios, el mbito de evaluacin (general o espec-
co) y el formato de exploracin empleado. Para esto
se construy una matriz de desempeo que midiera en
una escala ordinal de tres los siguientes componentes:
Nmero de dominios, pertinencia de los dominios pre-
sentados (relacionada con la composicin de criterios) y
utilizacin de facilitadores de medicin (anclajes). Con
base en estos criterios, se consider que el instrumento
DELBI [23] es el que podra tener mejor desempeo para
efectuar la evaluacin de guas. Dada la particularidad
del componente de implementacin, se plantea la utili-
zacin adicional del instrumento GLIA [21], dado que el
instrumento DELBI [23] explora este dominio de manera
menos exhaustiva.
b. Literatura sobre evaluaciones econmicas en salud y
en el contexto de Guas Clnicas
En las ciencias sociales, por fuera de la investigacin
clnica, se han hecho algunos esfuerzos por estandarizar
los procedimientos de revisin de la literatura, siendo
uno de ellos el Campbell Collaboration
3
. Los protocolos
de revisin sistemtica en las ciencias sociales dieren
3 www.campbellcollaboration.org
En la bsqueda sistemtica
se incluyeron guas de prctica
clnica, consensos de expertos,
evaluaciones econmicas en
salud, estudios primarios y
secundarios. No se emplearon
lmites de idioma o tiempo.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
45
de los convencionales puesto que la literatura objeto de
revisin es de una naturaleza distinta. Para efectos de sta
GAI, el propsito fue revisar metodologas de evaluacin
econmica, el cual es un ejercicio distinto a revisar los re-
sultados de un conjunto metodolgicamente homogneo
de investigaciones estadsticas en el campo clnico. No
obstante las diferencias, y siguiendo las pautas de Campbell
Collaboration
4
, se procur revisar dichas metodologas de
conformidad con un protocolo de bsqueda que permita
juzgar la validez y replicabilidad del ejercicio de revisin.
Existen orientaciones metodolgicas generales sobre cmo
elaborar y validar GPC con criterios clnicos. Tambin las
hay sobre cmo evaluar econmicamente intervenciones
con el propsito de denir prioridades en la nanciacin de
programas de salud. Hay, sin embargo, pocas orientaciones
sobre la forma de evaluar econmicamente intervenciones
contendidas dentro de GPC, o de cmo incorporar criterios
econmicos en el proceso de elaboracin y validacin de la
GPC. La forma adecuada de incorporar dichas considera-
ciones depende en todo caso del contexto en el que se van
a adoptar las GPC.
Las metodologas de evaluacin econmica en salud se
han propuesto y discutido tanto en la literatura econmica
como en la literatura mdica y de salud pblica. Se hizo por
lo tanto necesario buscar referencias en ambos universos.
Las metodologas de evaluacin econmica en salud han
sido agrupadas en familias o grupos segn los principa-
les rasgos metodolgicos que comparten. Existen innu-
merables artculos que proponen pequeas variaciones
sobre los mtodos existentes. Hay igualmente, artculos
4 Guidelines for the Preparation of Review Protocols.
de compendio (survey papers) y libros que clasican,
discuten y compran las propiedades de las diferentes
metodologas.
La evaluacin econmica en salud no es un ejercicio
puramente terico. Si bien la teora juega un papel im-
portante en el diseo de las metodologas, sta ltimas
tienen primordialmente una vocacin prctica: se desa-
rrollan para ser aplicadas en contextos especcos para la
toma de decisiones. La aplicabilidad de las metodologas,
a su vez, depende de los propsitos especcos que se
buscan y de la disponibilidad de la informacin requeri-
da. Por esta razn, mucha de la literatura relevante est
contenida en manuales desarrollados por instituciones
que realizan evaluaciones econmicas.
En muchos pases del mundo la evaluacin econmica se
ha institucionalizado. Existen, por lo tanto, mltiples agen-
cias y entidades que tienen como funcin realizar dichas
evaluaciones. Buena parte de los desarrollos metodolgicos
recientes, sobretodo en su dimensin prctica ha corrido
por cuenta de este tipo de instituciones.
Dadas las caractersticas de la literatura por revisar, se rea-
liz de manera simultnea una bsqueda en la literatura y
una bsqueda institucional. La primera busc identicar
los avances de la literatura en cuanto a los aspectos te-
ricos y conceptuales de las metodologas de evaluacin
econmica. La bsqueda institucional busc identicar
entidades o proyectos interinstitucionales que hayan pro-
ducido orientaciones metodolgicas sobre la aplicacin
prctica de las evaluaciones econmicas.
En las principales bases de datos revisadas (HTA y NHS)
se tuvo un universo muy delimitado (slo contienen
informacin sobre evaluacin de tecnologa y evaluacin
econmica). Dado que lo que se pretenda era extraer las
metodologas generales, en dichas bases de datos las pala-
bras clave de bsqueda fueron: Method OR, Methods OR,
Methodology OR, Methodologies.
En las restantes bases de datos, que son ms generales, se
delimitaron ms los criterios de bsqueda para hallar las
metodologas de evaluacin econmica.
Economic evaluation + health
Economic evaluation + clinical guideline OR Economic
Evaluation + clinical guidelines
Health Technology Assessment
Hay pocas orientaciones sobre la
forma de evaluar econmicamente
intervenciones contendidas dentro
de una GPC, o de cmo incorporar
criterios econmicos en el
proceso de elaboracin y validacin
de la GPC. La forma adecuada
de incluir dichas consideraciones
depende del contexto en el que se
van a adoptar las GPC.
46
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Se seleccionaron nicamente los artculos compendio que
presentan y discuten las metodologas de evaluacin eco-
nmica. Se excluyeron los artculos que estaban referidos
a patologas especcas y se incluyeron las publicaciones
posteriores a 2002 que tuvieran resumen.
Para la bsqueda institucional se busc por las palabras
clave en las pginas Web de los organismos del Sistema
de Naciones Unidas que tuviesen relacin con salud y
economa (OMS, OPS. Banco Mundial, CEPAL). Se busc
igualmente en las pginas Web de las instituciones aliadas
a la Red Internacional de Agencias de Evaluacin de Tec-
nologa en Salud (INAHTA).
En los sitios Web de las instituciones se hizo una bsqueda
de manuales de aplicacin de evaluaciones econmicas en
salud, entre los que se destacan los de Canad, Inglaterra,
Australia, Espaa, Escocia, Chile, Cuba, Alemania y Fran-
cia. Los estudios realizados en Colombia por el Ministe-
rio de la Proteccin Social se solicitaron directamente a
dicha entidad.
c. Literatura sobre anlisis del impacto presupuestario
en salud y en el contexto de Guas Clnicas.
Se revis la literatura publicada sobre mtodos actuariales
para el calculo de primas, metodologas para el calculo de
capitaciones y anlisis probabilstico del riesgo. A diferencia
de la existencia de un mtodo especco para la bsqueda de
literatura como los empleados en la seccin clnica y econ-
mica, para el anlisis de impacto presupuestal se recurri a
tomar las principales publicaciones de teora actuarial y por
medio de las referencias existentes en dichas publicaciones,
aproximarse en mayor detalle al tema de estudio.
Las palabras de bsqueda empleadas fueron a saber: Ac-
tuarial eory+Health, Teora actuarial en salud, Teora de
seguros en salud, health insurance, clculos de cpitas en
salud, distribucin del riesgo en salud, sistemas de nancia-
miento en salud, Risk Adjustment in Health Care Markets,
Actuarial Methods on Health Insurance Provisioning.
3.3. Redaccin de un borrador sobre cada
uno de los aspectos de la Gua Metodolgica
Para la construccin del borrador inicial de la Gua
Metodolgica, especialmente para los aspectos de guas
clnicas y de evaluaciones econmicas, se consideraron
tres posibilidades:
Realizar un metodologa de novo t
Traduccin y adopcin de una metodologa t
Adaptacin integradora de las metodologas t
Esta ltima estrategia utiliz como insumo inicial el lista-
do ordenado de los dominios identicados, los cuales se
resolvieron incluyendo en ellos las propuestas metodol-
gicas y recomendaciones de las metodologas publicadas
de acuerdo con la evaluacin sistemtica que se haba
realizado previamente. Esto permiti integrar en un docu-
mento sinttico lo que a juicio de los investigadores eran
las mejores propuestas. Se integraron adems elementos
adicionales especcos provenientes de bsqueda de la
literatura. Con esta metodologa se desarroll el primer
borrador de la Gua, el cual entr al proceso de validacin
que se explica ms adelante.
3.4. Validacin presencial y virtual
de los borradores por expertos
en cada uno de los componentes
Continuando el proceso de elaboracin de la metodolo-
ga se adelant un proceso de evaluacin externa o vali-
dacin por pares expertos en guas de prctica clnica,
evaluacin econmica y en anlisis de impacto presu-
puestal. Para ste ltimo se convoc a actuarios dado que
la Unidad de Pago por Capitacin es una prima ajustada
por riesgo, y para su clculo y ajuste se utilizan mtodos
actuariales. El proceso de evaluacin se fundament
en los principios de participacin, reexin, discusin,
respeto y consenso.
El proceso de validacin se desarroll en dos fases a saber
una presencial donde se convoc a un grupo de expertos
para cada uno de los componentes de la Gua Metodolgi-
ca y una fase virtual.
Para la fase presencial se utiliz una tcnica de consenso
no formal tipo grupo focal. El proceso contempl tres
espacios de validacin, uno dedicado a la evaluacin de
la Gua Metodolgica componente de Gua de Prctica
Clnica, otro para el componente de Evaluacin econ-
mica y otro para el anlisis del impacto presupuestario,
utilizando la misma metodologa en todos.
Se revis la literatura publicada
sobre mtodos actuariales
para el clculo de primas,
metodologas para el clculo
de capitaciones y anlisis
probabilstico del riesgo.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
47
La fase virtual se realiz despus de hacer los ajustes
recomendados en la fase de presencial. En la pgina
Web diseada para el proyecto se crearon foros de dis-
cusin de la Gua validada, uno por cada componente.
Adicionalmente, se recibieron comentarios de expertos
al correo electrnico dispuesto por el Ministerio de la
Proteccin Social.
3.5. Elaboracin de un borrador unicado de
la Gua Metodolgica
Con la recomendacin de los procesos de evaluacin y los
aportes de la interventora realizada por Colciencias y el
Ministerio de la Proteccin Social, se procedi a modicar
la propuesta para elaborar los documentos subsiguientes,
de tal forma que resultara un solo documento que integre
tres grandes componentes: GPC, evaluacin econmica
y del impacto presupuestal y que fuera de fcil lectura y
aplicacin por parte de la poblacin objetivo de la Gua
Metodolgica.
3.6. Socializacin presencial y virtual
del borrador unicado de la
Gua Metodolgica con los diferentes
actores interesados del SGSSS
Durante el proceso de socializacin se utiliz una tcnica
informal de participacin ciudadana, conferencia exposi-
tiva y explicativa. Se realizaron reuniones en las cuales los
diferentes actores invitados (cientcos, expertos, pacien-
tes etc.) escucharon la exposicin del grupo tcnico en
la cual se sintetiz el contenido de la propuesta de Gua
Metodolgica desarrollada. Tras la exposicin se abri
un debate en donde cada participante tuvo la oportuni-
dad de exponer sus comentarios y plantear sugerencias.
Adicionalmente se realiz una socializacin virtual, en la
cual estuvo disponible para lectura y comentarios el do-
cumento de la Gua Metodolgica tanto en la pagina Web
destinada para el proyecto como en la pgina que dispuso
el Ministerio de la Proteccin Social para su difusin
(www.pos.gov.co) Los comentarios que se recibieron en
la socializacin presencial y virtual fueron sistematizados
por el grupo tcnico para su posterior anlisis.
3.7. Redaccin del documento nal
Despus de la etapa de socializacin, el grupo tcnico, en
sesiones privadas, de manera independiente y objetiva,
consider las opiniones y sugerencias recibidas y evalu
la posibilidad de incluirlas dentro de la propuesta a travs
del mtodo de agregacin de opiniones. Posteriormente, se
present el documento a la interventora y respondiendo a
El proceso de evaluacin se
fundament en los principios
de participacin, reexin,
discusin, respeto y consenso.
sus comentarios se realizaron ajustes para llegar al docu-
mento nal.
4. Cmo u:znu
n GuIn Mv:oooocn
La Gua Metodolgica est dividida en dos secciones. La
primera contiene el conjunto de conceptos, deniciones
y proposiciones que representan los tres componentes
principales de la Gua Metodolgica: guas de prctica
clnica, evaluacin econmica e impacto presupuestario.
Esto proporciona al lector un marco terico de referencia
que permite conocer y entender el camino escogido para la
elaboracin de una Gua de Atencin Integral para el Siste-
ma General de Seguridad Social en Salud Colombiano. La
segunda seccin est organizada conforme a la secuencia
de las diferentes fases, etapas y pasos esenciales para el
desarrollo de una Gua de Atencin Integral. Dicha seccin
consta de diferentes apartados concebidos como unidades
de uso independientes tal como se muestra en la Figura 1:
5 Fases: las fases agrupan etapas. t
6 Etapas: las etapas agrupan pasos. t
36 pasos. t
Adicionalmente, se proporcionan herramientas tiles para
cubrir las necesidades del grupo desarrollador de la GAI
en cada una de los pasos del proceso de elaboracin.
Igualmente la Gua Metodolgica ofrece las citaciones
de los documentos utilizados para su construccin como
lecturas recomendadas y anexos metodolgicos para pro-
fundizar en algunos aspectos.
48
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Figura 1. Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
Fase preparatoria
Primera Fase: Guas
de Prctica Clnica
Pasos
Etapas
Identificacin de conflicto de inters
Constitucin del GDG
Priorizacin y seleccin del foco
Definicin del alcance y objetivos
Socializacin
Socializacin
Formulacin de las preguntas
Identificacin y graducacin de desenlaces
Busqueda sistemtica de GPCs
Redaccin de la versin preliminar
de la GPC y sus productos
Priorizacin de las EE de una GPC
Enmarcar la EE
Definicin de una EE de novo
Medicin y valoracin de desenlaces
Aplicacin tasa de descuento
Razn de costo efectividad
Anlisis de sensibilidad
Revisin sistemtica de EE existentes
Evaluacin externa de la GPC y sus productos
Medicin, valoracin y estimacin de costos
Evaluacin de GPCs
Calidad? Adaptacin de GPC Desarrollo de novo de GPC
Revisin sistemtica de la literatura
Formulacin de las recomendaciones
Etapa 1
Formulacin
de una GPC
Etapa 2
Desarrollo o
adaptacin
de una GPC
Etapa 3
Preparacin
de la GPC
Etapa 4
Definicin de
la Evaluacin
Econmica
1
2
3
4
10
11 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
9
7
6
5
8
Continua
Segunda Fase:
Evaluacin Econmica
Etapa 5
Adaptacin o
desarrollo
de novo de la EE
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
49
Cuarta fase:
Estudio de impacto
en la UPC
Fase Final:
Preparacin
de la GAI
Fase Actualizacin
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Redaccin de la versin preliminar de la GAI
Evaluacin externa de la GAI
Definicin de escenarios de atencin
Enmarcar el estudio de impacto en la UPC
Estimacin del impacto en la UPC
Definicin de indicadores
Implementacin de la GAI
Actualizacin de la GAI
Presentacin y diseminacin de la GAI
Socializacin de la GAI
Evaluacin externa
Redaccin de la versin final
Pasos
Etapas
Continuacin Figura 1 Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
Etapa 6
Definicin de
estudio de impacto
en la UPC
Tercera Fase:
Preparacin
versin preliminar
50
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
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PARTE I
Deniciones conceptuales
Para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral es necesario
tener claridad en los propsitos de la misma, as como en el conjunto
de conceptos y mtodos. La presente seccin proporciona el marco
conceptual, que como lo indica su nombre, es la elaboracin conceptual
del contexto en el cual se considera el desarrollo de una GAI. Est
compuesto por deniciones y supuestos que se agrupan en tres
captulos a saber: Guas de Prctica Clnica, Evaluacin Econmica y
Anlisis de Impacto Presupuestal.
54
Guas de Prctica Clnica
55 55
1. Quv vs un
GuIn ov PuKc:cn CIcn
Una Gua de Prctica Clnica (GPC) se dene como el con-
junto de armaciones, desarrollado de manera sistemtica,
para asistir a mdicos y pacientes en la toma de decisiones
sobre atencin en salud apropiada para circunstancias es-
peccas [1]. En ese sentido, la calidad de una GPC se habr
de juzgar en funcin de la claridad de sus recomendacio-
nes, de su factibilidad, de su validez cientca y, en ltimas,
la evaluacin de una GPC tambin depender de la medida
en que efectivamente logre su objetivo primordial: inuen-
ciar las decisiones clnicas en contextos especcos.
A pesar de que se reconoce la anterior denicin, actual-
mente se utilizan diferentes trminos para referirse a ellas,
tales como guidelines, pathways, guidelines of clinical
practice, protocols [2-7]. Por lo anterior es importante
establecer la diferencia conceptual entre, protocolo y algo-
ritmo. Se presentan las siguientes deniciones [4-11]:
CAPTULO 1
Guas de Prctica Clnica
56
Guas de Prctica Clnica
Protocolo de atencin mdica: documento que describe
en resumen el conjunto de procedimientos tcnico mdicos
necesarios para la atencin de una situacin especca de
salud. Pueden formar parte de las GPC y se usan especial-
mente en reas crticas donde se requiere un apego total
a los mismos, tal como en urgencias (reanimacin) bien
cuando existe regulacin legal.
Algoritmo: representacin grca a travs de un diagra-
ma de ujo, de un conjunto nito de pasos, reglas o pro-
cedimientos lgicos, secuenciales y bien denidos, que
deben seguirse para resolver un problema diagnstico
y/o teraputico especco. Tambin se denomina algo-
ritmo a la secuencia de pasos ordenados para resolver
un problema.
Los mtodos utilizados para el desarrollo de una GPC va-
ran y de acuerdo con el mtodo utilizado en su elaboracin,
las GPC se dividen en las realizadas por mtodo formal y
las elaboradas de manera informal [11-17] presentando las
caractersticas descritas en la Tabla 1.
Dentro de estos mtodos existen tres variantes principales
con caractersticas especcas, entre las que se encuentran:
Una Gua de Prctica Clnica
se dene como el conjunto de
armaciones, desarrollado de
manera sistemtica, para asistir
a mdicos y pacientes en la
toma de decisiones sobre una
atencin en salud apropiada para
circunstancias especcas.
Tabla 1. Caractersticas de los mtodos para la elaboracin de las GPC
Mtodo Informal Mtodo Formal
Basados en la experiencia clnica Basados en evidencia cientca explcita
Monodisciplinario Multidisciplinario
Producida a travs de mtodos no sistemticos no estructurados Producida a travs de un proceso estructurado
Sin evaluacin crtica Sometida a evaluacin crtica
Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2004 [8]
Consenso informal (mtodo informal o juicio global t
subjetivo)
Consenso formal (A pesar de basarse en el mtodo t
formal no tiene la sistematizacin de la Medicina
Basada en la Evidencia (MBE) ).
Basadas en la evidencia (aplicacin de la MBA). t
1.1. GPC desarrolladas
por medio de consenso informal
Estas GPC tienen las siguientes caractersticas:
Basadas fundamentalmente en opinin de expertos t
en el tema de inters de la Gua.
Los participantes deciden qu recomendar basados t
en su experiencia personal.
No se denen de forma adecuada los criterios en los t
cuales se basan las recomendaciones.
Las recomendaciones se basan en juicios globales t
subjetivos.
La evidencia cientca es citada en la discusin, t
pero no se provee informacin del mtodo emplea-
do para fundamentar las recomendaciones. Estas
Guas no son de calidad por la falta de mtodos
explcitos tanto del consenso como del proceso de
formulacin de las recomendaciones.
1.2. GPC desarrolladas
por medio de consensos formales
Estas Guas tienen las siguientes caractersticas:
Se realiza reunin de expertos para que median- t
te discusin sustentada en la evidencia cientca y
experiencia clnica y por consenso se expongan las
recomendaciones.
Dado que no siguen la sistematizacin de la MBE, t
pueden tener limitaciones importantes como el que
no se especiquen los criterios utilizados en las di-
ferentes etapas de su elaboracin, desde la seleccin
del grupo de trabajo hasta el mtodo para establecer
las recomendaciones.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
57
Una variante de este mtodo es el envo de cuestio- t
narios a un grupo de expertos, para que de acuerdo,
con su experiencia y revisin de la literatura formu-
len recomendaciones acerca del manejo de un pro-
blema de salud. nicamente se exploran los puntos
donde existe desacuerdo, discutiendo por etapas
hasta lograr el consenso. Se enva una propuesta de
GPC a todos los miembros que participaron en la
elaboracin de dicha gua y si todos estn de acuer-
do con las recomendaciones emitidas, stas se to-
man como denitivas para difusin.
Estas guas son de mejor calidad que las desarrolla- t
das a travs de consensos informales.
1.3. GPC basadas en la evidencia
Estas guas tienen las siguientes caractersticas:
Se establecen criterios explcitos y sistematizados t
para revisar la efectividad de la evidencia, es decir
que existe un mtodo para evaluar la evidencia, apo-
yndose en aspectos epidemiolgicos y estadsticos.
En el proceso de elaboracin se incluye un anlisis y t
evaluacin de la evidencia cientca disponible aso-
ciada a la opinin (experiencia) de los expertos.
Todas las recomendaciones emitidas se establecen t
con el nivel de evidencia en que estn basadas.
Separan de forma clara las recomendaciones basa- t
das en opiniones de las basadas en evidencia.
Estas guas son las de mejor calidad por su fortaleza t
metodolgica.
Con base en estas caractersticas se pueden establecer
las diferencias principales entre las GPC basadas en la
evidencia y las que no lo son. En la Tabla 2 se presentan
las principales diferencias que existen entre las GPC de-
sarrolladas con un mtodo informal, consensos formales y
las desarrolladas con el mtodo de la MBE.
Tabla 2. Principales diferencias entre los tipos de Guas de Prctica Clnica
Caractersticas GPC mtodo informal GPC consenso formal GPC basada en la evidencia
Sustento principal Experiencia de los participantes Experiencia de los participantes Mtodo cientco
Investigacin bibliogrca No necesaria Investigacin bibliogrca no
sistematizada
Consulta de bases mdicas
informatizadas
Anlisis crtico de la literatura No necesario No sistematizada Fundamental
Variabilidad en sus
recomendaciones
Muy amplia Amplia Mnima
Actualizacin No necesaria Escasa Por denicin
1.4. Guas de Atencin Integral
El Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, con
base en la reglamentacin vigente
5
, determin el desarrollo
y la implementacin de Guas de Atencin Integral - GAI
como estrategia para mejorar la calidad de la atencin
en salud e informar la actualizacin del Plan Obligatorio
de Salud. En el contexto del SGSSS, el desarrollo de GAI
permite evaluar las alternativas de uso de tecnologas en
la atencin medica de los problemas de salud, con base
en la mejor evidencia disponible, teniendo en cuenta su
costo-efectividad y el impacto en la Unidad de Pago por
Capitacin UPC.
5. Resoluciones del Ministerio de Salud hoy Ministerio de la Proteccin
Social (5261 de 1994, 412 y 3384 de 2000), Acuerdos del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS (Acuerdos 83 de
1997, 117 de 1998 y 228 de 2002).
Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2004 [8]
58
Guas de Prctica Clnica
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methods of guideline development. BMJ 1996;312:760-2.
17. Tornton JG, Lilford RJ, Johnson N. Decision analysis in medicine.
BMJ 1992;304:1099-1103.
59
1. Quv vs un
vvnunc vcomcn
Ningn pas en el mundo est en capacidad de proveer, con
cargo al erario pblico, todos los servicios y tecnologas
para todos los ciudadanos que los llegaran a necesitar. Ms
an, hay razones para pensar que el acelerado desarrollo
tecnolgico de las ltimas dcadas tendr el efecto de
ampliar la brecha entre lo tecnolgicamente posible y lo
econmicamente nanciable. Para una discusin de esta
dinmica y de las principales hiptesis al respecto vase el
segundo captulo de Syrett, K. [1].
El reconocimiento de esta restriccin es la justicacin
fundamental para realizar evaluaciones econmicas. Si no
hubiera restriccin de recursos el precio de todos los ser-
vicios sera cero. Se le podra dar todo a todos, y no habra
necesidad de realizar este tipo de evaluaciones.
Captulo 2
Evaluacin Econmica en Salud
60
Evaluacin Econmica en Salud
La evaluacin econmica (EE) consiste, esencialmente,
en medir la diferencia entre la efectividad clnica que
aporta una alternativa de atencin en salud frente a otra,
y comparar este cambio en la efectividad con la diferen-
cia en costos entre las alternativas. Se puede aplicar a
las diferentes etapas del curso natural de la enfermedad
(prevencin, diagnstico, tratamiento), o bien al manejo
integral de la misma. La evaluacin econmica no es un
n en s mismo, sino un instrumento para orientar las
decisiones sobre asignacin de recursos. Es una herra-
mienta analtica orientada a responder una pregunta
muy importante: cmo generar el mayor impacto o
benecio en salud, en condiciones de equidad, con los
recursos disponibles?
Muchos de los pases desarrollados que tienen servicios de
salud pblicamente nanciados han institucionalizado la
evaluacin econmica como una funcin esencial de sus
sistemas. Es el caso, por ejemplo, de Suecia, Canad, Ingla-
terra, Australia y Alemania, entre otros. Algunos pases en
desarrollo, como Colombia, Chile y Mxico, han tenido en
cuenta la evaluacin econmica para denir los paquetes de
servicios de salud. La diferencia entre los pases desarrolla-
dos y aquellos en desarrollo es que los primeros disponen
de muchos ms recursos para la atencin en salud, y an as
enfrentan la restriccin de recursos y se ven obligados a ser
selectivos respecto de las intervenciones que nancian.
En Europa la evaluacin econmica muchas veces se rea-
liza como parte del proceso de evaluacin de tecnologa,
que considera los nuevos medicamentos y procedimientos
que entran al mercado. La evaluacin de las innovaciones
tecnolgicas en salud consulta varios criterios, como la se-
guridad, el efecto teraputico, la existencia de alternativas
de tratamiento, la relacin de costo-efectividad o costo-
utilidad frente a las alternativas, y el impacto presupuestal
[2]
6
. La relacin entre efectividad (o utilidad) y costos es el
ingrediente central de las evaluaciones econmicas.
Las agencias que realizan estas evaluaciones emiten reco-
mendaciones sobre la inclusin o exclusin de las nove-
dades tecnolgicas en los planes de benecios del sistema
pblico de salud. El Instituto para la Calidad y la Eciencia
de la Atencin en Salud de Alemania (IQWiG), por ejem-
plo, mide la efectividad de las nuevas tecnologas y sugiere
el precio mximo al cual estas se podran incluir en el plan
de benecios de la seguridad social. Para aquellas que su-
peren ese techo no se justica su adquisicin con recursos
pblicos o se les pide a los fabricantes que bajen el precio.
En el pasado la evaluacin de tecnologa se ha concebido
como un proceso independiente del desarrollo de GPC. Un
anlisis reciente de la evaluacin de tecnologa en Europa
[2], concluye que el hecho de que haya organizaciones y
procesos separados para evaluaciones econmicas, deci-
siones de reembolso o inclusin en planes de benecios, y
desarrollo de GPC, puede obstaculizar la ecacia y efecti-
vidad del proceso general de toma de decisiones, por el uso
innecesario de recursos y la duplicacin de esfuerzos.
Recientemente ha habido esfuerzos para integrar los procesos
de evaluacin econmica y desarrollo de GPC, en particular
en aquellos pases que tienen guas de prctica clnica de re-
ferencia nacional en el contexto de sistemas de atencin en
salud pblicamente nanciados. Un ejemplo es el Instituto
Nacional para Excelencia Clnica del Reino Unido (NICE),
que tiene el doble mandato de realizar evaluaciones de tec-
nologa y de desarrollar GPC. La versin ms reciente de su
manual metodolgico para el desarrollo de GPC, publicado
en enero de 2009, vincula ambos procesos de manera que
en el futuro las guas de prctica clnica se desarrollen de
manera simultnea con las evaluaciones econmicas.
La evaluacin econmica hace parte de una secuencia de
estudios. En una primera instancia se busca evaluar la re-
lacin entre los efectos clnicos y los costos de las opciones
consideradas. Aquella alternativa clnica que sea selec-
cionada debe pasar a una segunda etapa, que consiste en
evaluar el impacto presupuestal agregado de su adopcin.
Puede haber alternativas que, pese a tener una relacin
favorable entre los efectos clnicos y los costos, implican de
todas maneras un gasto adicional y se debe vericar que,
6 No todos los pases que han institucionalizado la evaluacin de
tecnologa aplican los mismos criterios, pero en la mayora de los
casos se incluye de manera explcita, como parte de la evaluacin de
tecnologa, la evaluacin econmica.
La evaluacin econmica consiste
en medir la diferencia entre la
efectividad clnica que aporta
una alternativa de atencin en
salud frente a otra, y comparar
este cambio en la efectividad, con
la diferencia en costos entre las
alternativas.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
61
a nivel agregado, dicho gasto sea compatible con la dispo-
nibilidad presupuestal. El anlisis de impacto presupuestal
es la fase siguiente en la secuencia de estudios necesarios
para orientar las decisiones de nanciacin de servicios
con recursos pblicos o, lo que es equivalente, incluirlos en
los planes de benecios.
Si bien la evaluacin econmica y el anlisis de impacto
presupuestal tienen algunos ingredientes metodolgicos
en comn son ejercicios distintos que se diferencian funda-
mentalmente en su propsito y en la pregunta que buscan
responder. La evaluacin econmica intenta establecer qu
tanto se justica dedicar los recursos humanos y f sicos
de la sociedad a la provisin de determinado servicio de
salud, dada la necesidad de tener que elegir entre uno u
otro servicio porque los recursos son limitados.
Una opcin vale la pena si es eciente adems de ser equi-
tativa. Una opcin es eciente cuando no hay ningn uso
alternativo de los recursos que genere un mayor benecio
en salud. En otras palabras, no hay ninguna otra manera
de utilizar los recursos humanos y f sicos disponibles que
genere un mayor rendimiento o ganancia en salud en el
presente y en el futuro. La eciencia se concibe con una
visin de largo plazo. Una accin preventiva que genere
benecios en salud en un futuro puede ser eciente, as en
el corto plazo cueste ms.
El anlisis de impacto presupuestal busca establecer si
aquello que se propone incluir en el plan de benecios se
puede pagar con los recursos nancieros disponibles. La
diferencia se puede ilustrar con un ejemplo. Puede haber
un tratamiento muy ineciente para atender una patologa
que aqueja a un solo paciente en todo el pas. Puede haber
otro tratamiento que, en cambio, es eciente, y permite
tratar una dolencia que aqueja a un milln de pacientes.
En el primer caso, la evaluacin econmica aconsejara no
proveer el servicio porque dedicar los recursos a otro uso
traera mayores ganancias en salud. Obsrvese que en este
caso el monto de recursos sera bajo, puesto que la aten-
cin de un solo paciente, por cara que sea, no representa
mucho en comparacin con el presupuesto de un pas. En
el segundo caso, si bien la evaluacin econmica aconse-
jara la provisin del servicio, es tan grande el nmero de
pacientes que la opcin podra desbordar el presupuesto
y resultar por lo tanto inviable. La ganancia en salud sera
grande, la inversin de recursos justicable, pero an as
impagable.
La evaluacin econmica se ocupa, entonces, de la e-
ciencia en salud, mientras que el anlisis de impacto en
el presupuesto considera la viabilidad presupuestal. Son
ejercicios distintos, complementarios, que normalmente
se realizan de manera secuencial. En primer lugar la eva-
luacin econmica, y segn el resultado, las alternativas
que se consideren ecientes pasan a la siguiente etapa: la
del anlisis de impacto en el presupuesto. La justicacin
fundamental para realizar ambos ejercicios de manera con-
junta es la equidad. El propsito es asegurar que aquellos
servicios que se vayan a prestar con cargo al erario pblico
estn disponibles para todos los ciudadanos que los lleguen
a necesitar, sin discriminacin alguna. Esto se asegura una
vez vericada la viabilidad presupuestal.
2. ms:o ov comvnunc
ov ns vvnuncovs vcomcns
El mbito de comparacin considerado en las evaluaciones
econmicas puede ser intra patologa o inter patologa.
Para efectos de presentacin, llamaremos a la primera
clase de evaluacin (intra patologa) Tipo 1, y a la segunda
(inter patologa) Tipo 2.
Las opciones clnicas consideradas en la evaluacin econ-
mica se pueden comparar contra otras opciones de manejo
de la misma enfermedad o problema de salud (compara-
cin intra patologa, Tipo 1), o bien se pueden comparar
con otras opciones de manejo de enfermedades diferentes
(comparacin inter patologa, Tipo 2).
En principio las evaluaciones econmicas comparan una
opcin clnica contra otros usos alternativos de los recur-
sos bien sea en la misma o en otra patologa. Sin embargo,
la presente Gua Metodolgica tiene como propsito eva-
luar las alternativas de atencin en salud consideradas en
las guas de prctica clnica, y el alcance de dichas guas
normalmente est circunscrito a una patologa o condicin
mdica. Por tanto, se considera pertinente armonizar, en
una primera instancia, el alcance de las guas clnicas (intra
patologa) con el mbito de comparacin de las evaluacio-
nes econmicas que se van a realizar.
La evaluacin econmica se
ocupa, entonces, de la eciencia
en salud, mientras que el anlisis
de impacto en el presupuesto
considera la viabilidad
presupuestal.
62
Evaluacin Econmica en Salud
Este tipo de comparaciones de alcance mas restringido
(Tipo 1) es til porque permite descartar algunas opcio-
nes inecientes para el manejo de determinada enfer-
medad o problema de salud, y seleccionar aquellas ms
ecientes en el mbito de comparacin intra patologa.
Estas ltimas opciones seleccionadas se llevan a la Terce-
ra Fase (Evaluacin de impacto en la UPC de la cobertura
integral en el POS de patologas cuya atencin se ajusta
a una GPC). En la mayora de los casos esta secuencia
debera dotar al tomador de decisin de la informacin
necesaria para realizar su labor.
Ahora bien, puede haber casos en que varios posibles
paquetes de servicios susceptibles de incluirse en el POS,
correspondientes a diferentes patologas, compitan por
la misma bolsa de recursos. El grado en que ello ocurre
solo puede constatarse una vez se han hecho los anlisis
de impacto en el presupuesto, que para el caso del POS
corresponde al anlisis del impacto en la UPC.
Si ello ocurre, una evaluacin Tipo 2 podra ser un insumo
til para orientar las decisiones. Por lo tanto, si en una etapa
posterior del proceso se verica que una evaluacin Tipo 2
puede ser til al proceso de decisin, se propone volver so-
bre el alcance de la evaluacin econmica y ampliarlo para
considerar el mbito de comparacin inter patologa. Esta
ampliacin no debe implicar evaluaciones nuevas puesto
que generalmente, para poder hacer comparaciones inter
patologa se debe construir sobre el anlisis intra patologa
y se deben transformar los desenlaces clnicos denidos en
dicho anlisis. Se tratara por lo tanto, de suplementar los
estudios ya realizados.
En resumen, es preciso reconocer el hecho de que en oca-
siones las GAI correspondientes a patologas o problemas
de salud diferentes pueden competir por la misma bolsa
de recursos en el contexto del Sistema de Seguridad
Social en Salud. En esos casos, el tomador de decisiones
puede encontrar til comparar el impacto (en trminos
de salud) de invertir los recursos en las prestaciones o
servicios includos en Guas para una u otra patologa.
En la introduccin a la Tercera Fase sobre UPC se dan
indicaciones ms precisas sobre la manera de evaluar
en qu casos es pertinente extender el anlisis al mbito
inter patologa.
3. Avuoxmncovs mv:oooocns
n n vvnunc vcomcn
A continuacin se presentan de manera general las meto-
dologas existentes con el propsito de poner en contexto
al usuario de la presente Gua Metodolgica de manera
previa a las discusiones ms detalladas de los pasos para
la conduccin de una EE de una GPC.
La atencin en salud exige elegir, constantemente, entre
diferentes opciones. Qu acciones preventivas realizar?
Con qu frecuencia realizar tamizajes? Dado un paciente,
o un grupo de pacientes con determinada condicin m-
dica, qu tratamiento recomendar?
Toda opcin conduce a unos efectos en salud o bene-
cios clnicos, e implica tambin la utilizacin de recursos
humanos y f sicos. Los recursos que se destinen a la
provisin de determinado servicio, como es obvio, ya
no estarn disponibles para otras opciones. Por eso es
importante poder comparar los benecios de cada una
de las diferentes alternativas de accin, con su respectivo
consumo de recursos.
La evaluacin econmica consiste en comparar la rela-
cin entre el valor social de los efectos clnicos de una
intervencin y sus respectivos costos con la correspon-
diente alternativa. Los costos corresponden al valor que
la sociedad les da a los recursos empleados o consumidos
en cada alternativa de accin.
Para realizar una evaluacin econmica es preciso iden-
ticar y medir los efectos clnicos de las alternativas, y
expresarlos en una escala que reeje el valor que la so-
ciedad les da. Igualmente, es preciso identicar y medir
los recursos humanos y f sicos empleados en cada alter-
nativa y expresarlos como costos que reejen el valor que
la sociedad les da.
3.1. Tipologa de evaluaciones econmicas
Existen diferentes tipos de evaluacin econmica (ver
Tabla 3). Las diferencias radican en la forma de medir y
valorar las consecuencias en salud. La evaluacin exige
que las consecuencias en salud de las alternativas com-
paradas, as como sus costos, se puedan medir y valorar
en unidades comparables. Las unidades de medida utili-
zadas para medir y/o valorar los efectos clnicos denen
la siguiente tipologa de evaluaciones econmicas [3]:
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
63
Tabla 3. Tipos de evaluacin econmica
Tipo de evaluacin econmica Medicin de las consecuencias Preguntas que pueden ser respondidas
Anlisis de minimizacin de costos No se miden (se supone que las alternativas todas
son igualmente efectivas)
Teniendo en cuenta los objetivos a lograr:
Cul es la opcin menos costosa?
Cul es la forma ms eciente de gastar un
presupuesto en salud?
Anlisis de costo efectividad Unidades naturales (p.e Evitar accidentes
cardiovasculares)
Cul es el costo por unidad natural?
Anlisis de costo utilidad Valores del estado de salud preferiblemente QALY Cul es el costo de obtener o ganar un QALY?
Anlisis de costo-benecio Unidades monetarias Vale la pena alcanzar este objetivo en salud?
Qu nivel de recursos deben gastarse para
llegar a este objetivo?
En el anlisis de minimizacin de costos, se supone que
la ecacia y efectividad de las opciones de atencin en
salud contempladas es la misma. Por lo tanto, la diferencia
entre las opciones slo se basa en el costo.
Sus ventajas son la sencillez de uso y la rapidez de los
clculos. En contraste, las principales limitaciones son que
las efectividades de las diferentes alternativas dif cilmente
sern iguales, por lo cual rara vez se podr usar. Tampoco
permite hacer comparaciones con otras opciones clnicas
en contextos clnicos diferentes.
La Tabla 4 presenta un ejemplo de anlisis de minimi-
zacin de costos [4], en el que se compara el gasto en
medicamentos POS y no POS para manejo de pacientes
con sepsis que egresan vivos (igual efecto) siendo tratados
por mdico infectlogo y por mdico no infectlogo en el
rgimen contributivo colombiano. Se puede observar que
en el primer caso (mdico infectolgo) es menos costoso
manejar los pacientes con antibiticos no POS que con
aquellos incluidos en el POS. Cuando el paciente lo maneja
un mdico no infectolgo hay un mayor gasto que cuando
el paciente recibe antibiticos no incluidos en el POS.
Tabla 4. Ejemplo de minimizacin de costos
Costo promedio de hospitalizacin y tratamiento segn mdico tratante, estado al egreso y medicamentos POS
Mdico Tratante Estado al egreso POS Valor Promedio DS N
Mdico Infectlogo Vivo Si $18.354.063 30.000.821 16
No $13.842.836 14.946.367 25
Mdico no Infectlogo Vivo Si $6.461.059 5.660.968 5
No $14.244.652 11.993.370 13
Fuente: Carrasquilla y colaboradores 2003 [4]
DS: Desviacin estndar
N: Nmero de casos.
Fuente: Drummond M y colaboradores 2005 [3]
El anlisis costo efectividad se utiliza cuando existe un re-
sultado de inters comn a las alternativas que se conside-
ran, pero la efectividad de las alternativas, como los costos,
son diferentes. Los efectos de las alternativas a comparar,
de acuerdo con Drummond y colaboradores 2005 [3], se
pueden medir en unidades clnicas en trminos de:
Cambios en la mortalidad: vidas salvadas o aos de t
vida ganados.
Cambios en la morbilidad: incidencia, prevalencia, t
nmero de pacientes clnicamente curados, das sa-
ludables (libres de incapacidad o dolor), enfermos
diagnosticados en etapas tempranas de enfermedad
o nmero de pacientes a los que se les ha evitado
complicaciones.
Cambios en otros parmetros clnicos: unidades t
analticas (nivel de glicemia, colesterol, bilirrubina
hemoglobina glicosilada) o de medida o varia-
cin porcentual de individuos con comportamien-
tos saludables.
Productos intermedios: entindase como nmero t
de pruebas diagnsticas realizadas, casos tratados o
pacientes atendidos, etc.
64
Evaluacin Econmica en Salud
Para aplicar este tipo de anlisis, los efectos clnicos de las
alternativas que se comparan se deben medir en las mismas
unidades naturales. Dentro de las ventajas del mtodo se
tiene que permite la comparacin entre alternativas de di-
ferente naturaleza, siempre y cuando los efectos se puedan
expresar en las mismas unidades. Otra ventaja es que el
anlisis de costo efectividad, al utilizar las unidades clnicas
naturales, no hace juicios sobre el valor que la sociedad le
da a los desenlaces clnicos.
Su desventaja es que no permite comparar alternativas que
tengan efectos diversos (por ejemplo mortalidad y morbi-
lidad al mismo tiempo) y el hecho de que no informa sobre
el nivel de eciencia de cada alternativa respecto a otras
que no tengan los mismos desenlaces.
El siguiente ejemplo [6] ilustra el anlisis de costo efectivi-
dad (medida en disminucin de complicaciones) aplicado a
la comparacin entre dos procedimientos quirrgicos para
la extraccin de la vescula: la colecistectoma abierta y la
laparoscpica:
La ciruga laparoscpica present un 6.36% de incidencia
de complicaciones y la abierta un 13.46%, mostrando que
hay mayor efectividad en la primera (porque tuvo menos
complicaciones) y tambin se presenta una ligera diferen-
cia en el costo medio de cada intervencin. La razn de
costo-efectividad incremental (RCEI) indica que por cada
1% de disminucin de complicaciones (que se logra con la
ciruga laparoscopica) hay un ahorro de $ 13.044.
RCEI =
Costo laparoscpica
costo abierta
= - 13.044
Efectividad laparoscpica
efectividad abierta
En el anlisis costo-utilidad los efectos clnicos de las
opciones que se comparan son expresados en trminos de
la utilidad como es percibida por el paciente. El concepto
de utilidad se reere a la valoracin subjetiva que cada
persona hace de las diferentes opciones que considera. En
este caso, de los diferentes estados de salud posibles. En un
sentido ms laxo se podra asimilar al valor que la sociedad
le da a los diferentes desenlaces.
La aplicacin ms frecuente del anlisis de costo-utilidad
valora los resultados, tanto en trminos de cantidad como
de calidad de vida, en una medida combinada de valor social
o utilidad. Se busca comparar los cambios en aos de vida
ganados en una alternativa con relacin a otra, ponderando
cada ao segn su respectiva calidad de vida. Las unidades
as obtenidas son los Aos de Vida Ajustados por Calidad
(AVAC) o Qualtity Adjusted Life Year (QALY) por sus siglas
en ingles. Para calcular los AVAC a cada estado de salud se le
asigna un ponderador que vara en una escala cardinal entre
0 (equivalente a estar muerto
7
) y 1 (plena salud). El concepto
original del AVAC de ponderar los diferentes estados de
salud y combinarlos con la supervivencia tiene algunas
variaciones, siendo una de ellas la de los aos de vida pon-
derados por discapacidad AVAD o Disability Adjusted Life
Year (DALY) su sigla en ingls.
El concepto del AVAC se puede ilustrar con un ejemplo
grco (adaptado de Gold, Patrick y colaboradores 1996.)
[7] El eje vertical indica la calidad de vida (medida entre 0 y
1) y el eje horizontal la duracin. El rea de color ms oscuro
indica cul sera la trayectoria del estado de salud de una
persona sin la intervencin en estudio, y el rea de color ms
claro muestra la situacin con intervencin. (Ver Figura 2).
Es evidente que la intervencin tiene dos efectos. De una
parte extiende la duracin de la vida de la persona, lo cual se
indica en el grco con la letra B. De otra parte, incrementa
su calidad de vida durante los aos en que, an sin interven-
cin, la persona habra de todas maneras vivido. Esto ltimo
se ilustra con la letra A.
7. En algunas aplicaciones se permite la posibilidad de que haya estados
valorados como peores que estar muerto, los cuales denen el valor
cero de la escala.
Fuente: Olaya y colaboradores 2008[6]
CEI: Costo Efectividad Incremental
N: Nmero de casos
Tabla 5. Ejemplo de Costo Efectividad
Costo promedio, efectividad, costo efectividad incremental (pesos constantes de 2006), Perspectiva IPS.
Procedimiento Costo Medio Efectividad (%) N CEI
Laparoscopia 1.751.510 93.64 226
-13 044
Abierta 1.844.125 86.54 156
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
65
Este tipo de anlisis se suele recomendar cuando se da una
o varias de las siguientes situaciones: La calidad de vida es
el resultado ms relevante; cuando existen pequeas dife-
rencias de supervivencia entre las terapias alternativas que
se comparan; cuando la terapia sometida a estudio es til
para reducir la mortalidad, pero genera efectos secundarios;
cuando los tratamientos que se comparan son prolongados
y la tasa de efectos secundarios es baja y cuando todas las
alternativas analizadas tienen diferentes resultados tanto
sobre la mortalidad como sobre la morbilidad.
La ventaja del anlisis de costo utilidad es que, al integrar en
una sla medida los resultados en cantidad y calidad de vida
de los pacientes, permite comparar alternativas en contex-
tos clnicos dismiles. Su principal inconveniente es que la
escala de los AVAC implica hacer juicios de valor sobre la
deseabilidad (o indeseabilidad) de los diferentes estados de
salud. El hecho de que se pueda indagar mediante encuestas
las actitudes de la poblacin frente a dichos juicios, no les
quita el carcter de juicios de valor. Otro inconveniente es
que no hay uniformidad metodolgica en la manera de cal-
cular los AVAC y, en particular, en la de elucidar el valor que
la sociedad les da a los diferentes estados de salud.
En la literatura sobre tica mdica y evaluacin econmica
hay controversias de fondo sobre las implicaciones ticas del
uso de los aos de vida ajustados por calidad como expre-
sin del valor social de las intervenciones en salud y como
criterio para orientar la asignacin de recursos (vase, por
ejemplo Brock, 2003 [8] y Caro & Kolominsky-Rabas [9]).
Este punto se considerar ms a fondo en el Paso 21: Medi-
cin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para
la Evaluacin Econmica, de la Segunda Fase de la presente
Gua Metodolgica.
B
A
Figura 2. Representacin del concepto de costo utilidad medido en AVAC
En el anlisis costo-benecio las consecuencias (en trmi-
nos de salud) de las opciones o alternativas contempladas se
expresan en un valor monetario explcito, por lo tanto los
costos y las consecuencias se miden en unidades moneta-
rias. Esta metodologa permite, en principio, evaluar si se
justica invertir recursos en la provisin de determinado
tratamiento, independiente de cules sean las alternativas.
Tambin permite, en principio, juzgar si es mejor invertir
los recursos en determinada opcin clnica o destinar los
mismos a otro proyecto por fuera del sector salud.
Este mayor alcance de las comparaciones tiene un inconve-
niente: el anlisis costo-benecio exige valorar los efectos
clnicos en unidades monetarias. La forma de hacer esa valo-
racin se puede basar en lo que la sociedad estara dispuesta a
pagar por lograr un estado de salud versus otro, o en modelos
de capital humano, que valoran la salud de la persona en fun-
cin de su capacidad presente y futura de generar ingresos
(su capital humano). Una implicacin de lo anterior es que
la vida y la salud de las personas con mayor capital humano
valdran ms que la de otras de bajos ingresos.
El hecho de asignar un valor monetario a la vida de las
personas es loscamente debatible y controvertido. Lo
anterior, sumado a la variabilidad e incertidumbre meto-
dolgica en torno a las valoraciones mismas, aconseja no
utilizar el anlisis de costo benecio como criterio principal
en evaluaciones econmicas en salud. La totalidad de los
manuales, empezando por el informe Cost-Eectiveness
in Health and Medicine, la gua de la Organizacin Mun-
dial de la Salud [8] para anlisis de costo efectividad, y los
manuales producidos por agencias de evaluacin de tecno-
loga, recomiendan otras alternativas como los anlisis de
costo-efectividad y costo-utilidad.
C
a
l
i
d
a
d

d
e

v
i
d
a
Tiempo - Duracin
66
Evaluacin Econmica en Salud
Es importante tener presente que en la literatura no hay
uniformidad en los trminos utilizados para denominar los
diferentes tipos de evaluaciones econmicas. La presente
Gua Metodolgica se cie a las denominaciones propues-
tas por Drummond [3], que se han denido y comentado
en este captulo. Sin embargo muchos autores, sobretodo
en Estados Unidos, utilizan el trmino costo efectividad
en un sentido ms amplio, para referirse tambin a lo que
Drummond llama costo utilidad. Hay que tener presente
esta variabilidad semntica en el momento de realizar las
bsquedas sistemticas de la literatura.
La Tabla 6 resume la discusin anterior en torno a los dife-
rentes tipos de evaluacin econmica.
Tabla 6. Tipos de evaluacin econmica: ventajas y desventajas
Descripcin Ventajas Desventajas
Minimizacin de costos
Se usa cuando se tiene un inters comn a las
alternativas consideradas, donde la efectividad de
las alternativas es la misma, pero los costos son
diferentes
Fcil aplicacin dado que slo
se comparan los costos de las
intervenciones consideradas.
En muy pocas ocasiones las efectividades
de las alternativas consideradas son
iguales.
A travs de esta metodologa no se puede
saber si los costos de las alternativas se
justican dados los efectos en salud.
No es posible realizar comparaciones con
otros anlisis econmicos.
Costo efectividad
Es utilizado cuando existe un resultado de inters comn
a las alternativas consideradas, pero donde la efectividad
de las mismas, al igual que los costos, dieren.
Los desenlaces o efectos en salud de las alternativas son
medidos en unidades clnicas o unidades naturales.
Para poder emplear este tipo de anlisis econmico, las
alternativas a comparar deben tener los desenlaces en
las mismas unidades.
Es posible realizar comparaciones
entre alternativas de diferente
naturaleza, siempre y cuando los
efectos en salud estn expresados en
las mismas unidades.
Permite la medicin de resultados
intermedios.
No es fcil expresar los desenlace de las
alternativas contempladas en exactamente
las mismas unidades.
No es posible comparar alternativas que
tengan desenlaces diferentes.
La aplicacin del mtodo no informa sobre
el nivel de eciencia de cada alternativa
respecto a otras de diferente naturaleza.
Costo utilidad
Los desenlaces de las opciones consideradas son
expresados en trminos de utilidad, estas unidades son
tal y como la perciben los pacientes. Se quiere medir los
resultados de las alternativas por medio de una unidad
que rena cantidad y calidad de vida. Las unidades
obtenidas son los Aos de Vida Ajustados por Calidad
(AVAC).
Permite la comparacin de diferentes
tipos de alternativas, con diferentes
desenlaces e integra la cantidad y la
calidad de vida de los pacientes.
Es posible comparar resultados entre
patologas.
Cuando se tienen diversos desenlaces
en una misma alternativa y estos
combinan morbilidad y mortalidad se
pueden expresar en una nica unidad.
No se tiene una nica metodologa para el
clculo de los AVAC.
Hay juicios de valor y consideraciones
ticas importantes implcitas en los AVAC.
No es posible el uso de desenlaces
intermedios dado que estos difcilmente se
pueden convertir en AVAC.
Costo benecio
En este tipo de evaluacin los costos y los desenlaces
de las alternativas contempladas se miden en unidades
monetarias.
Se comparan opciones cuyos resultados se miden en
unidades diferentes y por medio de valorar en unidades
monetarias es posible comparar diversas opciones.
Se emplea cada vez menor debido a la dicultad de
transformar unidades de salud en trminos monetarios.
Permite comparar cualquier
alternativa con otra que haya utilizado
la misma metodologa.
Existe dicultad de monetizar todos los
efectos de las alternativas, sacricndose
habitualmente los benecios intangibles.
Es debatible ticamente el monetizar
desenlaces de salud, sobre todo cuando
involucra la vida del paciente.
Fuente: Gua de evaluacin econmica en el sector sanitario. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco,[5]
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
67
4. Nvvvs ov nvcnc
ov ns vvnuncovs
La evaluacin econmica tiene como propsito general
orientar las decisiones sobre asignacin de recursos para la
provisin de servicios de salud. La forma como se aplican
los mtodos y el nivel al que se aplican depende de la natu-
raleza de las decisiones que se quiera tomar.
4.1. Nivel macro, medio y micro
La asignacin de recursos pblicos para la atencin en sa-
lud se da en diferentes niveles. En todos los casos se toman,
de manera explcita o implcita, dos tipos de decisiones.
En primer lugar, sobre la asignacin de recursos entre
patologas o condiciones mdicas. En segundo lugar, sobre
la seleccin entre las diferentes alternativas de atencin
disponibles dentro de cada una de ellas.
La evaluacin econmica se puede aplicar como un instru-
mento para apoyar la toma de decisiones de recursos a nivel
macro. En este contexto puede ser til, por ejemplo, en los
ejercicios de priorizacin social, mediante los cuales se bus-
ca denir un conjunto de patologas e intervenciones que se
nanciarn de manera prioritaria. El manual de OMS para el
anlisis de costo efectividad [10], por ejemplo, est diseado
para realizar estudios que apoyen este tipo de decisiones.
En el otro extremo, la evaluacin econmica se puede apli-
car a nivel micro. Por ejemplo, en el interior de un servicio
especializado dentro de un hospital, en el que slo se atien-
den pacientes con problemas de salud muy especcos.
Las intervenciones contempladas como opciones dentro
una Gua de Prctica Clnica tienden a situarse en un nivel
intermedio (segn el alcance de la gua).
Cuando se trata de apoyar decisiones a nivel macro, es
pertinente hacer comparaciones entre patologas. Por
ejemplo, comparar los benecios sociales de invertir recur-
sos pblicos en un programa de nutricin infantil con los
correspondientes a una estrategia de deteccin temprana
de cncer de crvix.
Hacer este tipo de comparaciones implica medir y valorar
los benecios clnicos en unidades comparables, como los
aos de vida saludable. De lo contrario no sera posible
comparar un programa cuyos efectos se miden en unida-
des antropomtricas con uno cuyos efectos se miden por el
nmero de casos de cncer detectados tempranamente.
Cuando el mbito de comparacin se circunscribe al
mbito intra patologa, en cambio, es posible hacer los
anlisis sin necesidad de recurrir a escalas generales
para medir y valorar los efectos clnicos. Se pueden uti-
lizar escalas ms adecuadas al contexto de la patologa
especca, donde por medio de construccin de escalas
cardinales se pueden valorar los desenlaces en salud y, en
ocasiones, incluso, utilizar las unidades clnicas naturales,
lo cual corresponde a la costo-efectividad en la tipologa
de Drummond [3].
4.2. Nivel de la poblacin o a nivel de individuo
La comparacin de las diferentes alternativas de manejo
de la enfermedad, tanto en trminos de la demanda de
servicios, como de las respectivas consecuencias en salud,
se puede hacer a nivel del individuo o de la poblacin. La
evaluacin econmica tiene su fundamento en una magni-
tud relativa: la relacin entre unos costos y unos efectos.
El hecho de que haya un paciente o un milln no cambia,
en la generalidad de los casos, la relacin o razn entre el
numerador y el denominador.
Para ilustrar el concepto consideramos el ejemplo de
un nuevo tratamiento que tiene un costo de $1.000 y un
benecio en salud de ao de vida salvado. Suponemos
inicialmente que hay un solo paciente, y la aplicacin
del tratamiento le salva un ao de vida. Supongamos
en seguida que hay 1.000 pacientes. A nivel poblacional
habr un gasto de $1.000.000 y un efecto de 1.000 aos
de vida salvados. Al dividir ($1.000.000/1.000) se obtiene
la misma relacin de $1.000 por ao de vida salvado. Es
decir, los resultados no cambian si el clculo se hace para
un individuo o para una poblacin. Por esta razn, los
modelos de evaluacin econmica suelen expresar tanto
las consecuencias como los costos en trminos per cpita
o por paciente.
Hay dos situaciones, sin embargo, en la que es errneo
hacer la evaluacin econmica a nivel del individuo:
cuando hay externalidades o efectos externos positivos o
negativos. El ejemplo ms claro es el de la vacunacin. Si
90% de una poblacin est debidamente vacunada, el 10%
restante se beneciar. En esos casos, las razones entre el
costo y la efectividad sern diferentes segn si se calculan
a nivel individual o agregado. Tambin puede ocurrir que
La evaluacin econmica se
puede aplicar como instrumento
para la toma de decisiones a nivel
macro, medio y micro.
68
Evaluacin Econmica en Salud
haya economas de escala en la provisin de servicios de
salud, de manera que el costo por unidad de servicio sea
menor cuanto mayor sea el volumen de produccin.
Lo indicado en estos casos ser realizar los clculos a nivel
poblacional. Cuando la efectividad de los servicios est
asociada a su cobertura, incluso, es pertinente considerar
los diferentes escenarios de cobertura como intervenciones
distintas en la comparacin. Por ejemplo, la intervencin
A sera la aplicacin de determinada vacuna con 50% de
la poblacin objetivo, y la intervencin B sera la misma
vacuna, pero con una cobertura de 100% [10].
5. Tvos ov comvnunc:
Cos:o Evvc:vono cuvmv:n
v Fuo:vun ov Evcvcn
Las intervenciones clnicas recomendadas en las GPC pro-
ducen una cadena de efectos y costos que se extienden en
el tiempo. Es pertinente distinguir entre la duracin de las
intervenciones y la duracin de los efectos. La vacunacin
contra el polio puede durar un da, pero los efectos para la
persona duran toda una vida. Lo pertinente para medir los
benecios clnicos es la duracin de los efectos.
La duracin de los costos tampoco se circunscribe necesa-
riamente a la duracin de la intervencin, puesto que puede
haber secuelas o complicaciones posteriores asociadas a la
forma como se realiz la intervencin.
Las evaluaciones econmicas proyectan en el tiempo todo
el ujo de efectos en salud (denominador) y costos (numera-
dor), y los expresan en valor presente mediante la aplicacin
de una tasa constante de descuento. Para los efectos clnicos
dicha tasa se interpreta como la preferencia de la sociedad
por la inmediatez (se valora ms un benecio sanitario hoy
que uno maana). Para los costos dicha tasa se asemeja a la
tasa de inters (costo de oportunidad del dinero).
5.1. Costo efectividad incremental
Para cada opcin, el costo de la atencin de la salud, dividido
por el resultado en salud es la media de costo-efectividad.
La razn de costo efectividad incremental (RCEI) consiste
en comparar una opcin frente a una referencia. Se calcula
como la diferencia en efectividad, dividida por la diferencia
en costos.
A continuacin se presentan las deniciones bsicas:
Ca = Costo opcin A
Ea = Efectividad opcin A
Cb = Costo opcin B
Eb = Efectividad opcin B
Razn de costo-efectividad de A = Ca/Ea
Razn de costo-efectividad de B = Cb/Eb
Costo incremental de B frente a A = Cb-Ca
Efectividad incremental de B frente a A = Eb-Ea
Razn de costo efectividad de B frente a A = (Cb-Ca) / (Eb-Ea)
Como cabe esperar, las deniciones asociadas con el anli-
sis de costo utilidad son anlogas. En estos casos se calcula
la Razn de costo-utilidad incremental (RCUI).
La Figura 3 ilustra el concepto.
Figura 3. Concepto de razn de costo efectividad
Intervencin menos efectiva
y ms costosa que 0
IV
A
O
III
I
II
Intervencin ms efectiva
y ms costosa que 0
Diferencia de efectos
Intervencin menos efectiva
y menos costosa que 0
Intervencin ms efectiva
y menos costosa que 0
Diferencia de costos
+
+
-
-
Fuente: Drummond et al 2005. [3]
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
69
L n P

C P
uS
uS uS
L
uS A
-
uS
L
P
S P -
L
L
uS uS

*Las proporciones de mortalidad de las meningitis y la neumona bacterianas corresponden a las encontradas en los
hospitales participantes.
Si entre las dos opciones que se comparan la menos cos-
tosa es tambin la ms efectiva se considera la mejor. Esta
alternativa se conoce como una opcin dominante
8
y se
ilustra en el cuadrante II de la Figura 3.
8. Puede ocurrir que una combinacin de opciones (dar el tratamiento A,
a una parte de los pacientes y el tratamiento B, al resto) produzca a nivel
agregado mejores resultados en salud y menores costos que otra opcin
(el tratamiento C para todos, digamos). Esta situacin corresponde al
concepto de dominancia extendida. Para una explicacin ms detallada
y de los supuestos y limitacin implcitos en este concepto vase
Drummond [3].
Sin embargo, la opcin ms efectiva puede costar ms (cua-
drante I). La pregunta radicar en si la ganancia adicional
en trminos de salud justica el costo adicional. Se presen-
ta a continuacin el ejemplo del estudio Relacin costo
efectividad de la vacuna contra Haemophilus inuenzae
tipo b en nios menores de dos aos de edad en Colombia
de Alvis y colaboradores [11].
Nmero de aos de vida salvados (AVS) en la
hiptesis sin y con vacunacin contra Haemophilus tipo b (Hib)
Hiptesis N Proporcin de
mortalidad *
No de
muertes
No de AVS
Hiptesis sin vacunacin contra Hib
Casos previstos de neumona 50.000 0.0054 273 3.590.890
Casos previstos de meningitis 1.647 0.1430 239 104.123
Total 512 3.695.013
Hiptesis con vacunacin contra Hib
Casos previstos de neumona 23.500 0.0054 128 3.601.018
Casos previstos de meningitis 1.674 0.1430 24 119.189
Total 152 3.720.207
Diferencia de AVS entre las hiptesis 360 25.194
Ejemplo de Costo incremental [11]
Contina...
70
Evaluacin Econmica en Salud
L L


*Los valores se expresan en dlares estadounidenses (US$ de 2002)
**AVS: aos de vida salvados
Resultados del anlisis de costo efectividad,
hiptesis sin y con vacunacin contra Haemophilus tipo b (Hib)
Estrategia Costo*
(US$)
Costo
Marginal*
Efectividad
(AVS**)
Efectividad
Marginal
(AVS)
Relacin
costo-
efectividad
(US$/AVS)
Relacin costo-
efectividad marginal
(US$/AVS)
Con
vacunacin
3.18 3.27 1.693 0.357 2.38 9.20
Sin
vacunacin
6.45 1.337 3.81
Es importante distinguir el concepto de costo incremental
del costo marginal. Este ltimo es un concepto bsico de la
teora econmica, pero es conceptualmente diferente del
costo incremental explicado en este captulo.
El costo marginal se reere al costo adicional de producir
una unidad ms de un mismo bien o servicio. Si producir
10 unidades vale $100, y producir 11 unidades vale $110, el
costo marginal de la onceava unidad es $10 (la diferencia en-
tre $110 y $100). El costo marginal es, por lo tanto, diferente
segn el nivel de produccin del bien o servicio en cuestin.
El costo incremental no se reere al nivel de produccin.
Simplemente compara el costo de producir un servicio
versus otro servicio.
La razn de costo-efectividad incremental, per se, no res-
ponde a la pregunta de si la ganancia en trminos de salud
justica el aumento en costos. Esto puede responderse si
existe un punto de referencia. Esta puede ser otra razn de
costo-efectividad incremental, en cuyo caso se pueden ha-
cer armaciones sobre el valor con relacin a un conjunto
de opciones. En este caso se podra decir, por ejemplo, que
una opcin vale ms la pena que otra o viceversa.
La referencia tambin puede ser una expresin de parte de la
sociedad frente a lo que estara dispuesta a pagar por los me-
jores resultados en salud. El NICE, por ejemplo, recomienda
calcular la razn de costo utilidad incremental de las innova-
ciones frente a la prctica actual, y comparar con un umbral
de disposicin a pagar. Dicho umbral expresa cunto est
dispuesta a pagar la sociedad por un ao de vida saludable
adicional, dado que los efectos clnicos se miden en AVAC.
Obsrvese que estos umbrales, en ltimas, le asignan un
valor monetario a la vida humana, puesto que determinan
qu tanto est dispuesto a pagar la sociedad por un ao de
vida saludable adicional. En ese sentido, el uso de umbrales
est expuesto a las mismas crticas que aplican al anlisis
costo benecio en salud, relacionadas con la valoracin de
la vida humana [12].
Sin embargo, como ya se anot, es posible calcular RCEI
y RCUI para hacer comparaciones relativas (A vale ms o
menos la pena que B) sin acudir a los umbrales. Por ejem-
plo PHARMAC (Pharmaceutical Management Agency)
de Nueva Zelandia, compara pares de medicamentos en
trminos de su RCUI para decidir cules incluye en el plan
de benecios con el presupuesto disponible.
NICE y otras agencias suelen aplicar anlisis de costo uti-
lidad incremental, no para todas aquellas tecnologas e in-
tervenciones que estn siendo nanciadas, sino para aque-
llas reas donde hay una innovacin (la nueva tecnologa
se compara con la anterior). Esto asegura que las nuevas
inclusiones al sistema de salud cumplan con los criterios
que exige la evaluacin econmica, pero puede seguir
habiendo muchas intervenciones antiguas con relaciones
desfavorables de costo-utilidad que permanecen inadvertidas
mientras sean evaluadas (frente a una innovacin).
Continuacin Ejemplo de Costo Incremental
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
71
Dentro del anlisis costo-efectividad incremental es de
gran utilidad realizar un anlisis comparado entre costos y
efectividad, siguiendo a Drummond [3], como lo muestra
la Figura 4.
La RCEI puede tener dicultades en su interpretacin. Dos
opciones, ubicadas respectivamente en el cuadrante I y
III de la Figura 3, pueden tener el mismo valor y el mismo
signo, y sin embargo, tienen implicaciones muy diferentes.
En el trabajo estadstico aplicado, el clculo del intervalo de
conanza del RCEI se diculta, principalmente cuando el
denominador es cercano a cero.
Se han propuesto medidas alternativas, como el Benecio
Neto Incremental. El benecio neto incremental (BNI) no
tiene los problemas asociados con la RCEI [13]. Este se
dene como: BNI = Rc *E C donde Rc se interpreta
como el costo que est dispuesto a pagar el decisor por
El NICE, por ejemplo, recomienda
calcular la razn de costo utilidad
incremental de las innovaciones
frente a la prctica actual, y
comparar con un umbral de
disposicin a pagar.
incrementar la efectividad en una unidad. Un BNI positivo
implica que el descenso de los costos en trminos de efecti-
vidad es mayor que el mnimo exigido a travs del Rc.
Obsrvese que el enfoque metodolgico presentado en esta
seccin tiene tres componentes. Una forma de presentar la
relacin entre las ganancias en salud y los costos (RCEI o BNI),
una denicin de superioridad de una opcin frente a otra
(dominancia) y una manifestacin de la sociedad respecto a
su disposicin a pagar por ganancias adicionales en salud.
Estos tres componentes conguran unas reglas de decisin
que cumplen el propsito de la evaluacin econmica
(establecer si vale la pena dedicar los recursos f sicos y
humanos de la sociedad a producir determinado servicio
de salud).
A continuacin presentamos otra manera de congurar los
tres componentes para orientar la toma decisiones.
5.2. Frontera de eciencia
En el anlisis costo-efectividad y costo-utilidad las op-
ciones dominadas se consideran inecientes, puesto que
es posible generar mayores benecios a un menor costo
mediante la seleccin de otras alternativas. En el anlisis,
las opciones dominadas son excluidas.
El IQWIG de Alemania [14] aplica el concepto de la fron-
tera de eciencia para emitir recomendaciones sobre la
Figura 4. Anlisis comparado entre costos y efectividad
Incremento de efectividad del tratamiento
comparada con el control
Incremento de costo del
tratamiento comparado con
el control
Fuerte dominacin para la decisin
Dbil dominacin para la decisin
No dominacin, decisin clara
7
3
1
4
9
6
2
5
8
1) Aceptar el tratamiento
2) Rechazar el tratamiento
3) Aceptar el tratamiento
4) Rechazar el tratamiento
5) Rechazar el tratamiento
6) Aceptar el tratamiento
7) Justica el efecto aadido el costo adicional como
para adoptar el tratamiento?
8) Es aceptable la reduccin de efecto dada la reduccin
de costos como para adoptar el tratamiento.
9) Neutral en cuanto a costos y efectos.
Existen otras razones para adoptar el tratamiento?
Fuente: Drummond et al 2005. [3]
72
Evaluacin Econmica en Salud
inclusin o exclusin de innovaciones tecnolgicas en el
plan de benecios de la seguridad social. La frontera de e-
ciencia como tal se puede considerar como una extensin
del RCEI o RCUI para considerar ms de dos opciones. El
IQWiG recomienda esta extensin y aplicar un conjunto
alternativo de reglas de decisin.
La Figura 5, adaptada de IQWiG 2008 [14], ilustra el con-
cepto. Todas las alternativas teraputicas se gracan en un
plano donde un eje mide los costos y el otro los efectos
en salud. Dichos efectos se pueden medir tanto en escalas
naturales como en AVAC, o en otra escala que reeje el
valor que la sociedad le da a los efectos. La interseccin de
los dos ejes se normaliza a cero y corresponde a la opcin
de no hacer nada.
Consideramos en la siguiente grca tres posibles medi-
camentos para tratar el resfriado comn, cada uno con sus
respectivos costos y efectos en salud. El paciente recibe A
o B o C. Los costos y el valor de los efectos de cada una en
s misma frente a no hacer nada. Obsrvese que cada seg-
mento de la grca podra interpretarse como una RCEI o
RCUI
9
. Por ejemplo, el segmento B-C sera la comparacin
de C frente a B.
9. Los ejes estn invertidos. En la frontera de eciencia los efectos en
salud estn en el eje vertical, mientras que en RCEI o RCUI lo estn
en el horizontal.
Figura 5. Representacin del concepto Frontera de Eciencia
Resfriado comn
Costo por paciente
E
f
e
c
t
o

c
l

n
i
c
o

p
o
r

p
a
c
i
e
n
t
e
A A
B
C
A = Analgsico eciente
A' = Analgsico dominado
B = Analgsico + Antipirtico
C = Analgsico + Antipirtico + Antihistamnico
Fuente: adaptado de IQWiG
En el ejemplo de la grca la opcin A' es dominada, luego
queda por fuera de la frontera denida por las opciones
ecientes (puntos A,B,C).
El IQWiG recomienda calcular dicha frontera para cada pa-
tologa en la cual haya una innovacin tecnolgica. Propone,
en primera instancia, medir los efectos clnicos en unidades
naturales, y si no es posible, construir una escala (ad hoc por
patologa) que exprese en una escala cardinal el valor que
la sociedad le da a los efectos clnicos. No hace falta usar el
AVAC como medida del valor de los efectos clnicos porque
el horizonte de comparacin es intra-patologa (IQWiG
considera la asignacin de recursos entre patologas una
decisin poltica exgena). IQWiG actualmente desaconseja
el uso del AVAC para las evaluaciones econmicas.
La frontera de eciencia es un concepto tradicional de la
teora del productor en microeconoma. Su aplicacin en
este contexto simplemente supone que el producto es el
benecio en salud adecuadamente medido y valorado. Lo
interesante de esta aplicacin es que permite derivar unas
reglas de decisin que no necesariamente implican el uso
de umbrales de disposicin a pagar. Esto se ilustra en la
Figura 6, correspondiente a una hipottica innovacin
tecnolgica (medicamento D).
Si la innovacin se sita en el punto D1 domina a C. Se
recomienda su nanciacin o inclusin en el plan de bene-
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
73
Figura 6. Ejemplo grco del Concepto de Frontera de Eciencia
E
f
e
c
t
o

c
l

n
i
c
o

p
o
r

p
a
c
i
e
n
t
e
Nuevo medicamento D
Costo por paciente
A A
B
C
D1
D2
D3
D4
D1: Es dominante. Redene la frontera
D2: Ms eciente que C. Se acepta
D3: Tan eciente como C. Se acepta
D4: Menos eciente que C. Bajar precio
cios. En este caso se redene la frontera de eciencia y se
excluye de la misma el punto C.
Si la innovacin implica un gasto y un benecio adicional,
se adicionar como un segmento ms en la frontera de
eciencia. El nuevo segmento puede corresponder a C-D2,
C-D3 o C-D4. Cada uno de ellos es, en s, una razn de
costo-utilidad incremental.
Para determinar si la innovacin vale la pena, se compara
la pendiente del ltimo segmento (correspondiente a la
innovacin) con el inmediatamente anterior (B-C). Este
segmento anterior indica el precio que la sociedad ya esta-
ba pagando por unidad de efecto clnico adicional.
Si al hacer la comparacin la pendiente es mayor (punto
D2), el nuevo producto trae un mayor benecio por peso
invertido (un mejor precio), en comparacin con la prc-
tica anterior (segmento B-C) que se consideraba eciente
10
.
La recomendacin, en este caso, es incluir la innovacin en
el plan de benecios. Un razonamiento similar aplica en el
caso correspondiente al punto D3.
Ahora bien, si el producto nuevo corresponde al punto D4
el benecio adicional que aporta por peso invertido es infe-
10 Este es un supuesto bsico de la metodologa. Se est suponiendo
que las decisiones anteriores de nanciacin fueron correctas que
el precio que se pagaba por unidad de benecio en los segmentos
(anteriores a la innovacin) estaba justicado.
rior a lo que se vena logrando con las tecnologas previas.
Salvo que haya justicaciones adicionales, se recomienda
no incluirlo en el plan de benecios, y solicitar al productor
disminuya el precio hasta lograr una pendiente aceptable.
El IQWiG sugiere as unas reglas de decisin que tiene dos
ventajas: no implican necesariamente el uso de AVAC, ni
exigen la comparacin contra umbrales de disposicin a
pagar por aos de vida saludable adicionales. La desventa-
ja es que estas reglas de decisin slo son tiles en mbito
de las comparaciones intra-patologa. Por lo tanto, omite
evaluar si los recursos asignados generaran un mayor
impacto en otra patologa. El IQWiG considera que la
asignacin de recursos entre patologas es una decisin
eminentemente sociopoltica exgena que el analista
toma como dada al hacer la evaluacin econmica.
La frontera de eciencia
es un concepto tradicional
de la teora del productor en
microeconoma. Su aplicacin
en este contexto supone que
el producto es el benecio en
salud adecuadamente medido y
valorado.
Fuente: adaptado de IQWiG
74
Evaluacin Econmica en Salud
5.3. Enfoque IQWIG versus NICE
El enfoque que aplica NICE es ms conocido en el mundo,
mientras que el de IQWiG es ms reciente y es, en ese sen-
tido, todava experimental. La Tabla 7 resume las ventajas
y desventajas de uno y otro enfoque.
Obsrvese que ni el enfoque NICE ni el IQWiG evitan la nece-
sidad de hacer un anlisis de impacto presupuestal (o impacto
en la UPC para el caso de Colombia). Ambos requieren, por lo
tanto, de estudios adicionales con el n de dotar a los tomado-
res de decisiones de toda la informacin que requieren.
El propsito de esta discusin comparativa no es decidir
cul de los dos enfoques es mejor, puesto que estn con-
cebidos para responder a preguntas distintas [15], y son
complementarios. La anterior discusin ilustra cmo las
evaluaciones econmicas se componen esencialmente de
los siguientes ingredientes:
1. Comparacin de relacin entre efectos o benecios
clnicos o costos (Razones vs frontera)
2. Valoracin de desenlaces (AVAC vs otra escala)
3. Reglas de decisin (umbral vs comparaciones relativas
vs eciencia previa)
En cuanto a las recomendaciones que se harn en esta Gua
Metodolgica se puede anticipar lo siguiente:
Tabla 7. Pros y contras de los enfoques IQWIG y NICE
Enfoque NICE Enfoque IQWiG
Ms extendido Todava experimental
Permite hacer comparaciones entre patologas Frontera slo compara intra-patologa
El AVAC puede no reejar los valores de la sociedad La escala se hace a la medida de la patologa, mayor aceptacin
de los clnicos. Est por demostrarse que las escalas utilizadas no
tengan las mismas debilidades de los AVAC.
Sugiere una regla de decisin consistente. Cada patologa tiene su escala, lo cual puede llevar a potenciales
contradicciones o inconsistencias.
Los umbrales suelen ser discutibles Supone que decisiones pasadas fueron correctas
Las reglas de decisin slo se aplican en el margen a las
nuevas inclusiones o innovaciones. Tecnologas inecientes puede
permanecer inadvertidas en la media en que no sean evaluadas.
Intenta considerar todas las opciones dentro del rea teraputica.
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
Se recomendar construir razones de costo efectividad o
costo utilidad incremental. En cuanto a las escalas para
valorar los desenlaces, se aconsejar en primera instancia
utilizar unidades clnicas relevantes en el contexto de la
respectiva patologa. Cuando la naturaleza variada de los
desenlaces o el mbito de comparacin de la evaluacin
lo aconsejen, se recomendarn los Aos de vida ajustados
por calidad (Paso 21. Medicin y valoracin de los desen-
laces relevantes en salud para la evaluacin econmica).
En cuanto a las reglas de decisin, se considera por fuera
del alcance de la presente Gua Metodolgica recomendar
umbrales de disposicin a pagar. El tomador de decisiones
podr en todo caso orientar sus decisiones con base en
comparaciones relativas.
Puede observarse que estas recomendaciones se inclinan
hacia las metodologas convencionales, probadas y ms
frecuentemente utilizadas en el mundo (se acercan ms
al enfoque de NICE). No obstante, como se explicar
ms adelante, las recomendaciones no se constituyen
en limitantes ni en camisas de fuerza. Son un mnimo
comn denominador cuyo propsito es facilitar la com-
paracin entre estudios. Los investigadores que utilicen
la presente Gua Metodolgica podrn (y debern)
aplicar todos aquellos enfoques y mtodos adicionales
que consideren adecuados en adicin al mnimo comn
denominador.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
75
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9. Caro, J., & Kolominsky-Rabas, P. Why the Cost per QALY Ratio
Should Not Be Used To Make Health Care DecisionsEn prensa 2008.
10. Tan-Torres Edejer, T., R. Baltussen, T. Adam, R, H., A. Acharya,
D.B. Evans, et al. Making Choices in Health: WHO Guide to Cost-
EFfectiveness Analysis. 2003.
11. Alvis, N., De La Hoz, F., & Vivas, D. Relacin costo-efectividad de
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12. Institute-of-Medicine. Valuing Health for Regulatory Cost-
Eectiveness Analysis. Washington D.C.: Te National Academy
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13. Stinnett AA. & , Mullahy J. New health benets: A new framework
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14. IQWiG. (2008). Methods for Assessment of the Relation of Benets
to Costs in the German Statutory Health Care System. Disponible en:
http://www.iqwig.de/download/080124_Methods_of_the_Relation_
of_Benets_to_Costs_Version_1_0.pdf
15. Observaciones no publicadas. Evaluacin Econmica en Salud.
Comunicacin personal Norman Daniels. 2009
77
En este captulo se exponen las metodologas para realizar
el anlisis de impacto presupuestal o el impacto en la UPC,
segn las buenas prcticas a seguir en el AIP aplicado [1,2]
teniendo en cuenta el contexto colombiano.
1. AKss ov mvnc:o vuvsuvuvs:n
El anlisis de impacto presupuestal (AIP), Budget Impact
Analysis, por sus siglas en ingls (en el presente docu-
mento ambos trminos evaluacin o anlisis se utilizarn
como sinnimos) es una parte esencial de la evaluacin
de tecnologas sanitarias y se utiliza cada vez ms, junto
con la evaluacin econmica, como un requisito para la
inclusin en los planes de servicios de los sistemas de salud
pblicamente nanciados [1]. Constituye, adems, una
herramienta de apoyo para todo el proceso presupuestal en
todas sus etapas: proyeccin, aforo, ejecucin y evaluacin.
A partir de los aos noventa, el Reino Unido, Australia,
Canad, Blgica, Francia, Hungra, Polonia e Israel han
empezado a exigir rutinariamente el AIP a las compaas
Captulo 3
Anlisis de impacto
presupuestal en la Unidad
de Pago por Capitacin -UPC-
78
Anlisis de impacto presupuestal en la Unidad de Pago por Capitacin -UPC-
que solicitan la inclusin de nuevos productos en los planes
de benecios del sistema pblico de salud. En Holanda el
anlisis lo hace internamente el gobierno, aunque tambin
permiten el envo por parte del productor [1,2].
El diseo institucional del sistema de salud tiene implicacio-
nes sobre la manera de conducir y reportar las evaluaciones
de impacto presupuestal. En pases donde la prestacin de
los servicios se organiza a travs de instituciones pblicas
(con monopolio sobre la poblacin residente en su respec-
tiva jurisdiccin), el ejercicio consiste en calcular prospec-
tivamente la variacin requerida en el presupuesto de la
respectiva entidad para atender determinada patologa,
para todos los pacientes, de acuerdo con las indicaciones
de una GPC. En pases como Colombia, donde mltiples
organizaciones concurren en la prestacin de los servicios
(sin que ninguna tenga un monopolio en su jurisdiccin) y
estos servicios se nancian mediante una Unidad de Pago
por Capitacin UPC, se hace necesario evaluar el impacto
tanto en el presupuesto agregado como en la UPC.
La Unidad de Pago por Capitacin -UPC- se puede con-
ceptualizar de dos maneras:
1. Como un pago prospectivo por la provisin de un con-
junto determinado de servicios (el POS).
2. Como la prima de aseguramiento correspondiente a un
plan de seguros cuya cobertura est determinada por el
POS.
La UPC es simultneamente ambas cosas, lo cual se conoce
como bundling insurance [3]. Lo primero -la capitacin-
es una forma ms de pagar por la prestacin de servicios de
salud (como lo es el pago por evento, prospectivo por gru-
po diagnstico, o el presupuesto histrico). Lo segundo -el
aseguramiento- es un servicio nanciero que, como todos
los seguros, protege el ingreso del aliado y redistribuye los
recursos entre la poblacin con problemas de salud, sinies-
trada, en lenguaje de asegurador, y la poblacin sana.
Las Guas Metodolgicas para evaluacin de impacto pre-
supuestal con frecuencia son captulos adicionales de las
guas de evaluacin econmica, que buscan establecer si la
nueva intervencin o tecnologa es pagable, independiente
de su relacin de costo-efectividad. Estas guas varan
segn su propsito. Algunas se reeren a la decisin de
nanciacin (inclusin en el plan de benecios) de nuevas
tecnologas sanitarias que ingresan al mercado, otras como
las del NICE del Reino Unido [4] y el NHRMC de Australia
[5] se reeren al impacto presupuestal de la adopcin de
GPC en sus respectivos Sistemas Nacionales de Salud.
El SGSSS de Colombia tiene una complejidad adicional:
la competencia regulada entre EPS. Dado que hay libre
eleccin por parte de los usuarios, la morbilidad no se
distribuye uniformemente a travs de las diferentes EPS,
lo que puede ocurrir de forma aleatoria o deliberada. Esto
ltimo corresponde a seleccin de riesgos, que se presenta
en los sistemas de salud con competencia regulada [6] y
se puede reducir, pero no eliminar del todo, haciendo un
mejor ajuste por riesgo de la UPC.
La disponibilidad presupuestal agregada impone un techo
a la UPC, que puede entenderse como un presupuesto
promedio per cpita por grupo de aliados. La UPC, a su
vez, impone un techo a la cobertura de servicios incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud (POS). El estudio de su-
ciencia de la UPC que realiza el Ministerio de la Proteccin
Social tiene por objeto constatar actuarialmente que el
costo esperado de la provisin de los servicios del POS sea
igual o inferior al valor de la UPC. Sin embargo, el hecho
de que una intervencin, o una GPC, resulten favorable-
mente evaluadas no garantiza que sea viable proveerla a la
totalidad de la poblacin. Factores epidemiolgicos, como
un incremento abrupto de las incidencias, o demogrcos,
como el envejecimiento de la poblacin, pueden llevar a
que el presupuesto aforado para nanciar los servicios de
salud resulte insuciente.
2. CKcuo ov mvnc:o v n
Uono ov Pnoo vou Cnv:nc
La evaluacin del impacto en la Unidad de Pago por Ca-
pitacin de incluir en el plan de benecios un conjunto de
servicios recomendado por una Gua de Prctica Clnica se
puede sintetizar en las siguientes expresiones:
Ecuacin 1: Costo 1 = Poblacin
1
*[(Precio
i1
*
Q
i1
)]
Ecuacin 2: Costo 0 = Poblacin
0
*[(Precio
i0
*
Q
i0
)]
Ecuacin 3: Impacto = Costo
1
Costo
0
El Anlisis de Impacto Presupuestal
-AIP- es una parte esencial de
la evaluacin de tecnologas y
se utiliza cada vez ms como un
requisito para la inclusin en
los planes de servicios en los
sistemas de salud.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
79
Costo
0
representa el costo total de la atencin antes de la
actualizacin del plan de benecios(Costo actual) y Costo
1

el costo despus del cambio.
Poblacin
0
representa el nmero de personas que requiere
atencin para la condicin de salud en cuestin antes de la
actualizacin del plan de benecios y Poblacin
1
representa
la poblacin que requiere la atencin despus del cambio.
Una persona dada puede requerir muchos servicios espe-
ccos, identicados con el ndice i. A cada uno de estos
servicios debe corresponder un cdigo en las clasicacio-
nes de procedimientos, servicios, medicamentos e insumos
vigentes en el SGSSS.
Una persona dada puede utilizar el servicio una o ms
veces en el periodo considerado. El nmero promedio de
veces en un ao que una persona dada utiliza el servicio i
se representa por Q
i0
(antes de la actualizacin del plan de
benecios) o Q
i1
(despus del cambio).
Cada servicio especco tiene asociado un precio antes y
despus de la actualizacin del plan de benecios (Precio
i0
y Precio
i1
respectivamente).
El impacto en el presupuesto de la UPC se dene como la
diferencia entre el costo total de la atencin de la patologa
o condicin de salud en cuestin, antes y despus de la
actualizacin del plan de benecios. Todas las variables
anteriores se denen en relacin con un periodo determi-
nado. Se recomienda que sea de un ao teniendo en cuenta
que esta es la periodicidad del ajuste de la prima UPC en el
SGSSS. As, por ejemplo, Costo
0
sera el costo total anual
de la atencin de la patologa o problema de salud en cues-
tin antes de actualizar el plan de benecios y Q
i0
sera la
cantidad de veces que una persona dada utiliza el servicio i
en un ao, antes del cambio en el plan de benecios.
Las anteriores expresiones son tiles para nes analticos y
de exposicin, si bien son una simplicacin de la realidad.
Es evidente que diferentes personas pueden tener patrones
distintos de utilizacin de servicios (bien sea porque utili-
zan servicios distintos y/o porque los utilizan con mayor o
menor frecuencia). La simplicacin consiste en estimar
un costo per cpita promedio, y multiplicar dicho prome-
dio por el nmero de personas en la poblacin.
Podra considerarse que toda variable per cpita es un
promedio (el total dividido por el nmero de personas).
En este contexto, utilizamos la palabra promedio en un
sentido distinto. El costo per cpita puede considerarse
una variable aleatoria (es menor un ao, mayor otro, etc),
con su respectiva distribucin de probabilidad. La palabra
promedio se reere a la media de esta ltima distribucin.
2.1. Componentes del costo
Las expresiones que se presentan corresponden a los costos
per cpita de la atencin antes y despus de adoptar la GAI:
[(Precio
i0
*Q
i0
)] y [(Precio
i1
*Q
i1
)]
El costo per cpita de la atencin se dene para cada
patologa (i) y corresponde al costo (precio unitario) por
paciente que hace parte de la poblacin objetivo de la GAI.
Existe un costo per cpita de atencin para gastritis (i=1)
y otro para cncer gstrico (i=2), por ejemplo. Debe dis-
tinguirse este concepto del costo agregado per cpita, que
corresponde al costo por persona considerando todos los
servicios incluidos en el plan de benecios.
El segundo componente del costo total de la atencin,
despus del costo per cpita de la atencin, es la poblacin:
el nmero de personas por atender.
Obsrvese que la evaluacin econmica exige medir los
costos per cpita de la atencin recomendada en una de
las alternativas clnicas evaluadas. Dichos modelos, como
se explic en la seccin aproximaciones conceptuales a la
Evaluacin Econmica , generalmente se aplican a nivel
del individuo y no de la poblacin.
En la evaluacin de impacto presupuestal es imprescindi-
ble aplicar los modelos a nivel poblacional. De acuerdo con
las expresiones anteriores, el costo per cpita para cada
patologa se debe multiplicar por el nmero de personas
a atender y, as, tener el costo total de atencin de una
determinada patologa.
El impacto en el presupuesto
de la UPC se dene como
la diferencia entre el costo
total de la atencin de la
patologa o condicin de salud
en cuestin, antes y despus
de la actualizacin del plan de
benecios.
80
Anlisis de impacto presupuestal en la Unidad de Pago por Capitacin -UPC-
2.2. Enfoque determinstico vs. aleatorio
Las ecuaciones 1 a 3 describen una relacin contable (ver
pgina 78). Si se conociera con plena certeza el valor de
cada una de las variables involucradas el clculo del im-
pacto presupuestal sera un ejercicio aritmtico y contable
muy simple. El impacto as calculado se podra anticipar
con toda precisin y certeza.
En la realidad, sin embargo, es preciso tratar los componen-
tes de las anteriores expresiones como variables aleatorias
por dos razones:
Algunas de las variables involucradas son inheren- t
temente aleatorias. Por ejemplo, en los modelos
actuariales, el costo agregado per cpita suele con-
siderarse una variable aleatoria. Su valor puede ser
un poco menor en un ao dado y un poco mayor en
otro, de manera que el costo per cpita observado
en un ao dado puede considerarse como la realiza-
cin de una variable aleatoria con una distribucin,
una media y una varianza dadas.
Puede haber variables determinsticas (no aleato- t
rias) que no se conocen con certeza y es preciso
inferir su valor a partir de una muestra. La propor-
cin de colombianos con sobrepeso en un momen-
to dado del tiempo, por ejemplo, se puede concebir
como una proporcin ja. Sin embargo, no se co-
noce con certeza y slo se puede estimar a partir de
una muestra probabilstica. En este caso, la propor-
cin muestral se toma como un estimador de la pro-
porcin poblacional. Dicho estimador, que es solo
una aproximacin al parmetro poblacional, es una
variable aleatoria con su respectivo error estndar
e intervalo de conanza. El parmetro poblacional
sigue siendo jo.
En el anlisis es importante claricar si la variable objeto
de anlisis es aleatoria en s misma, si es ja pero estimada
mediante un estimador con incertidumbre, o ambas cosas
a la vez.
De acuerdo con las deniciones propuestas por Briggs y
colaboradores [7] presentadas en la seccin sobre incer-
tidumbre, cuando la variable en s es aleatoria hay varia-
bilidad, y cuando es estimada a partir de una muestra hay
incertidumbre (de los parmetros).
La tercera denicin propuesta por estos autores corres-
ponde a la heterogeneidad: las diferencias en resultados o
en costos que se explican por caractersticas de las personas
(como edad, sexo). Todos los anlisis deben discriminar,
cuando sea pertinente, la poblacin en subgrupos de forma
que en los costos per cpita se pueda calcular el costo per
cpita, dadas las caractersticas de la persona.
Las posibles combinaciones de dichas caractersticas de-
nen los grupos o perles de riesgo. El grupo o perl de
riesgo ser una unidad bsica de anlisis, puesto que tanto
el costo agregado per cpita como el costo per cpita de la
atencin se denirn y estimarn, dadas esas caractersti-
cas de la persona
11
.
3. CKcuo ovvun ov n UPC
La evaluacin de impacto en la UPC es un ejercicio pros-
pectivo que se hace separadamente para cada patologa o
problema de salud. Debe considerar la diferencia en el cos-
to total de la atencin antes y despus de la actualizacin
del plan de benecios. Para ello debe anticipar o predecir
el costo agregado y per cpita de la atencin una vez se
incluya la GAI en el plan de benecios y calcular la diferen-
cia frente la situacin actual. Este ejercicio se debe hacer,
idealmente, para cada perl de riesgo.
El clculo general de la UPC es un ejercicio distinto.
Procura estimar el costo agregado per cpita, para cada
perl de riesgo, considerando todos los servicios que
estn incluidos en el plan de benecios, lo cual incluye
servicios que no hacen parte de GAI. Este ejercicio se
realiza con base en informacin retrospectiva de los ser-
vicios efectivamente prestados por las entidades del sis-
tema. A diferencia de la evaluacin de impacto en UPC,
el clculo general de la UPC no se limita a una patologa
especca.
Ambos ejercicios buscan, en el fondo, predecir el futuro.
Hay, sin embargo, una diferencia de fondo. El clculo
general de la UPC utiliza informacin histrica para es-
timar los parmetros de una distribucin del costo agre-
gado per cpita, y con fundamento en esa historia hace
la prediccin. La evaluacin de impacto en la UPC dif -
cilmente puede basarse en informacin histrica puesto
que muchas veces se ocupa de nuevas tecnologas, sobre
cuya utilizacin no hay todava registros. Debe basarse,
por lo tanto, en una serie de hiptesis y supuestos (que
deben ser explcitos) respecto de la utilizacin futura de
los servicios considerados.
La evaluacin de impacto en la UPC y el clculo general de
la UPC son ejercicios complementarios. El primero sirve
11. Estadsticamente se trata de estimar medias y distribuciones
condicionales, dadas las caractersticas.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
81
para tomar decisiones de inclusin de servicios (contem-
plados en la GAI) en el plan de benecios y para hacer (si
es necesario) ajustes marginales a la UPC. El segundo para
calcular anualmente su valor global.
Una vez se adopta una GAI en el contexto del POS (con
base en una prediccin del costo futuro de la atencin)
y ha transcurrido al menos un ao, es posible vericar a
posteriori si se cumpli dicha prediccin. Es posible reali-
zar esa vericacin en el contexto del clculo general de la
UPC en un periodo posterior a la inclusin de la GAI en el
POS. Esta vericacin es un componente importante de la
evaluacin de la implementacin de la GAI.
La evaluacin de impacto en la UPC y el clculo general
de la UPC deben ser metodolgicamente compatibles. Es
particularmente importante que haya correspondencia en
los perles de riesgo denidos para el anlisis.
3.1. Modelos actuariales
La compatibilidad metodolgica que debe haber entre la
evaluacin de impacto en la UPC y el clculo general de
la misma exige que se tengan en cuenta las metodologas
actuariales utilizadas para el clculo de capitaciones y pri-
mas de salud. El documento Anexo 1 Revisin y anlisis
de metodologas para el clculo de UPC y primas de salud
contiene una discusin profunda de dichas metodologas.
Si bien el gasto agregado per cpita se puede considerar
una variable aleatoria susceptible de caracterizarse no
solo por su media sino por su distribucin completa, po-
cos pases (de 20 reseados en la revisin) lo hacen en la
prctica. La mayora se limita a considerar nicamente el
promedio del gasto per cpita. Ahora bien, como se explica
en detalle en dicha revisin, la UPC es para efectos de su
clculo, asimilable a una prima de aseguramiento en salud,
La evaluacin de impacto en la
UPC es un ejercicio prospectivo
que se hace separadamente
para cada patologa o problema
de salud. Debe considerar la
diferencia en el costo total de
la atencin antes y despus
de la actualizacin del plan de
benecios.
y en la literatura sobre clculo de primas existen mltiples
mtodos para caracterizar la distribucin completa de di-
cha variable aleatoria y medir el riesgo (para el asegurador)
asociado a ella.
En la literatura sobre anlisis probabilstico del riesgo hay
dos familias de modelos: el modelo de riesgo individual y el
modelo de riesgo colectivo. Ambos se pueden interpretar
como formas de aproximarse a las ecuaciones 1 a 3. El
modelo de riesgo individual toma el nmero de personas
(aliados) como jo, y considera el nivel de utilizacin de
servicios de cada uno de ellos como una variable aleatoria.
Su unidad principal de anlisis es la persona. En el modelo
de riesgo colectivo la unidad de anlisis no es la persona
sino los eventos mismos (en este caso, el nmero de veces
que se utiliza cada servicio i, independiente de quien lo uti-
liza). El modelo que utiliza el Ministerio de la Proteccin
Social de Colombia para estimar anualmente la UPC (el
estudio de suciencia) se puede considerar como un caso
particular del modelo de riesgo colectivo, como se explica
en la revisin del Anexo 1.
Referencias
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D., Nuijten, M., et al. Principles of Good Practice for Budget Impact
Analysis:Report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices-
Budget Impact Analysis. Value in Health, 2007 Sep-Oct;10(5):p.
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of the state of the art. Expert Review of Pharmacoeconomics &
Outcomes Research, 2005:5 (1): 65-79.
3. Cutler, D., & Zeckhauser, R. Extending the Teory to Meet the Practice
of Insurance. Brookings-Wharton Papers on Financial Services, 2004;
(1): p. 1-53.
4. National Institute for Clinical Excellence, Nice. Guideline
Development Methods: Information for National Collaborating
Centres and Guideline Developers. London: National Institute for
Clinical Excellence, 2005.
5. National Health and Medical Research Council, NHMRC. How to
compare the costs and benets: evaluation of the economic evidence,
2001. Disponible en :http://www.csp.nsw.gov.au/nhmrc/downloads/
pdfs/NHMRC%20Cost.pdf
6. Enthoven, A. C. Te Teory and Practice of Managed Competition in
Health Care Finance. Amsterdam: North-Holland,1998.
7. Briggs, A., Claxton, K., & Sculpher, M. Decision Modelling for Health
Economic Evaluation. Oxford: Oxford University Press, 2006.
PARTE II
Fases para la elaboracin de una
Gua de Atencin Integral-GAI
En la presente seccin se exponen cada una de las fases, etapas y pasos
metodolgicos: cinco Fases, seis Etapas y 36 Pasos, correspondientes
al desarrollo de una Gua de Atencin Integral. Recuerde que esta
seccin est organizada conforme a la secuencia que presenta la Figura
1 de esta Gua Metodolgica.
85
La fase preparatoria incluye dos pasos: Paso 1, la consti-
tucin del grupo desarrollador de la Gua de Atencin
Integral -GAI- y Paso 2, la identicacin y declaracin de
conicto de intereses.
Es importante tener presente que el grupo o institucin
que ha seleccionado y priorizado el foco y el alcance de la
GAI y que coordina y gesta su elaboracin, se llama el Ente
gestor de la GAI. Este corresponde a la institucin o grupo
que requiere la GPC y que contrata en forma directa o
indirecta la elaboracin de la GAI. En el caso de Colombia
son el Ministerio de la Proteccin Social, las Secretaras
de Salud, IPS, universidades etc. Este ente gestor, contrata
una Institucin Coordinadora del proceso (Contratista)
que pueden ser institutos, grupos de investigacin, univer-
sidades, centros de investigacin, sociedades cientcas,
etc, y sta presenta al ente gestor (Contratante) el grupo
que desarrollar la GAI. Este grupo se denomina Grupo de
Desarrollo de la Gua (GDG).
El ente gestor deber asegurar que el grupo que desarrolla-
r o actualizar la GAI cumpla con la estructura necesaria
puesto que su adecuada constitucin y su funcionamiento
son fundamentales en el proceso de desarrollo de la gua.
FASE PREPARATORIA
Evaluacin adaptacin
y desarrollo de
Guas de Prctica Clnica
86
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
La calidad del grupo de desarrollo de la gua determinar
a su vez la calidad de la GAI que elabore. El proceso de
seleccin de los integrantes del grupo ser determinante en
el xito del trabajo del equipo.
El GDG deber ser multidisciplinario para asegurar que [1].
Todas la reas de conocimiento pertinentes estn t
representadas.
Toda la evidencia cientca sea localizada y evalua- t
da en forma crtica.
Se identiquen y resuelvan los problemas prcticos t
del uso de la gua.
Aumente la credibilidad de la gua y los interesados t
cooperen en la implementacin.
1. Fucovs ov ouuvo
ovsnuuonoou ov GAI
Las funciones establecidas para un GDG [2] son:
Denicin de las preguntas clnicas y econmicas t
Bsqueda de la evidencia cientca t
Evaluacin y sntesis de la evidencia t
Desarrollo de las recomendaciones clnicas y t
econmicas
Evaluacin del impacto en la UPC t
En algunos casos: presentacin, diseminacin e t
implementacin de la GAI. Esta funcin la realiza
un subgrupo (mnimo tres) de los miembros de la
GDG.
86
PASO 1
Constitucin del grupo de
desarrollo de una Gua de Atencin Integral
La calidad del Grupo de
Desarrollo de la Gua
determinar a su vez la calidad
de la GAI que elabore. El proceso
de seleccin de los integrantes
del grupo ser determinante en
el xito del trabajo del equipo.
1
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
87
2. Comvosc ov
ouuvo ovsnuuonoou ov GAI
Se recomienda que el grupo lo conformen 6 a 12 personas
quienes debern asistir a todas las reuniones [3]. El GDG
no incluye representantes de la industria farmacutica o
representantes de la industria de tecnologas en salud.
Tampoco incluye para el caso colombiano representantes
de los aseguradores. Sin embargo, estos grupos deben
ser invitados a participar desde las primeras etapas del
desarrollo de la gua. Los representantes de la industria
farmacutica, los representantes de la industria de tecno-
logas en salud, los aseguradores y prestadores sern con-
sultados durante la formulacin de las preguntas, sern
fuente de literatura gris durante la bsqueda de evidencia
y deben participar en las fases de socializacin del alcance
y los objetivos de la GPC as como en la socializacin del
borrador de los productos de la GPC. Los mecanismos
de participacin se explican en los captulos correspon-
dientes as como la metodologa de incorporacin de sus
aportes.
Se distinguen cuatro categoras de integrantes del GDG
[2]: El lder del grupo, profesionales clnicos, expertos en
economa de la salud, pacientes y cuidadores.
2.1. Lder del grupo
El lder del grupo debe ser un individuo neutral, preferible-
mente un clnico con conocimiento bsico del tema objeto
de la Gua. Es necesario que tenga conocimiento en el pro-
ceso de desarrollo de guas de prctica clnica basadas en
la evidencia y del trabajo en grupo . Durante los procesos
de consenso no formal, debe facilitar la participacin de
todos los miembros, asegurando la transparencia de todas
las decisiones tomadas en el GDG.
El lder debe estar denido desde el principio por la ins-
titucin coordinadora del proceso. Puede ser sugerido
informalmente, nominado por grupos de inters como las
sociedades cientcas u otros grupos de inters incluyendo
87
Se distinguen cuatro categoras
de integrantes del GDG: El lder
del grupo, profesionales clnicos,
expertos en economa de la
salud, pacientes y cuidadores.
88
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
pacientes y antes de su conrmacin debe, rmar la decla-
racin de conicto de intereses.
2.2. Profesionales clnicos
Deben ser profesionales con experiencia en la prctica
clnica, incluye a mdicos generales y especialistas, enfer-
meras, odontlogos y otros profesionales de la salud. Es
deseable que tengan conocimientos en medicina basada
en la evidencia. Se recomienda que en el GDG participen
miembros de las Asociaciones o Sociedades Cientcas
relacionadas con el tema de la GAI.
Es de importancia que el lder del GDG entreviste a los
candidatos y solicite la declaracin de conicto de inte-
reses antes de su seleccin denitiva. Dicho proceso de
seleccin debe quedar debidamente documentado.
2.3. Expertos en Economa de la Salud
Se recomienda un nmero plural, de acuerdo con las ne-
cesidades del proyecto. Participan en el proceso desde el
Tabla 8. Funciones y roles del lder del grupo
Funciones Roles
Durante el proceso y reuniones del grupo
Es|ao|eoer |as reg|as de| fuo|oam|e|o de| grupo
P|aear |as reu|oes de| 000
/segurar que e| grupo oue|e oo |a |formao|o , reoursos suho|e|es
Es|ao|eoer u o||ma de ooha.a
Pro.eer a |odos |os m|emoros |a opor|u|dad de par||o|par e |as d|sous|oes , ao||.|dades
Maejar |a d|sous|o de aouerdo oo |a ageda
Es||mu|ar e| deoa|e , o pres|oar e| aouerdo
Resum|r |os pu|os pr|o|pa|es , |as deo|s|oes de| deoa|e
Fuente: National Institute for Clinical Excellence, 2009 [2]
Fuente: National Institute for Clinical Excellence, 2009 [2]
Tabla 9. Funciones y roles del profesional clnico
Par||o|par e |as reu|oes de| 000
Par||o|par e |a se|eoo|o , formu|ao|o de |as pregu|as o|||oas
0sar su oooo|m|e|o para or|e|ar a |os m|emoros |eo|oos que rea||.a |a ousqueda s|s|ema||oa o e| aa||s|s eooom|oo
|eer |a |formao|o re|e.a|e , haoer |os oome|ar|os , apor|es oorrespod|e|es e |as reu|oes
Formu|ar oo |os demas m|emoros de| 000 |as reoomedao|oes oasadas e |a e.|deo|a re.|sada
lde||hoar |a mejor prao||oa e areas dode |a e.|deo|a es deo|| o ause|e , e es|os oasos, apo,arse e |as me|odo|og|as
de consenso (Anexo 2)
E geera| o deoer|a rea||.ar |as ousquedas , re.|s|oes s|s|ema||oas de |a e.|deo|a.
inicio. Identican las preguntas pertinentes desde el pun-
to de vista econmico en las revisiones de la literatura.
Participan en la seleccin de las intervenciones que sern
objeto de evaluacin econmica, as como en la denicin
del alcance de dichas evaluaciones. Se aseguran de que la
investigacin clnica genere todos los insumos y parme-
tros cuantitativos que se requerirn en las evaluaciones
Es de importancia que el lder del
GDG entreviste a los candidatos
y solicite la declaracin de
conicto de intereses antes de
su seleccin denitiva. Dicho
proceso de seleccin debe quedar
debidamente documentado.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
89
Fuente: Adaptado de National Institute for Clinical Excellence, 2009 [2]
Fuente: National Institute for Clinical Excellence, 2009 [2]
econmicas. Realizan las evaluaciones propiamente, lo
cual implica revisar crticamente la literatura clnico-eco-
nmica. Si el alcance del estudio lo exige, deben orientar
la construccin de los modelos que estiman la relacin
entre el valor social de los efectos y los costos, as como
el impacto presupuestal de la inclusin de determinadas
intervenciones en los planes de benecios de la seguridad
social.
Los expertos en economa de la salud debern tener
formacin de postgrado (o experiencia equivalente) en
economa, conocimiento de la evaluacin social de pro-
yectos, y experiencia de investigacin sobre servicios de
salud. Al menos parte de ellos deber demostrar conoci-
miento o experiencia especca en evaluacin econmica
de programas de salud y tecnologas sanitarias. Al menos
uno de ellos deber demostrar conocimiento o experien-
cia especca en estadstica o econometra.
Tabla 10. Funciones y roles de los expertos en economa de la salud
lde||hoar |as pregu|as per||e|es desde e| pu|o de .|s|a eooom|oo e |as re.|s|oes de |a |||era|ura
Par||o|par e |a se|eoo|o de |as ||er.eo|oes que sera ooje|o de e.a|uao|o eooom|oa , e |a deh|o|o de| a|oaoe de d|ohas
evaluaciones
/segurar que |a |.es||gao|o o|||oa |de||hque , geere |os |sumos , parame|ros oua|||a||.os que sera eoesar|os para |a
evaluacin econmica
Tomar por ooseso, prese|ar , sus|e|ar |as deo|s|oes me|odo|og|oas par||ou|ares re|ao|oadas oo |a .a|orao|o de |os
desenlaces y recursos utilizados
0r|e|ar |a oos|ruoo|o de mode|os para es||mar |a re|ao|o e|re e| .a|or soo|a| de |os efeo|os , |os oos|os, as| oomo e| |mpao|o
presupuestal de la adopcin de determinados conjuntos de intervenciones
Prese|ar |os resu||ados de |as e.a|uao|oes eooom|oas
Coduo|r |a e.a|uao|o de |mpao|o e 0PC , or|e|ar |a oos|ruoo|o de |os mode|os eoesar|os para e| efeo|o.
Las decisiones metodolgicas relacionadas con la valora-
cin de los desenlaces se debern tomar por consenso por
parte de todo el grupo (incluyendo los expertos clnicos),
acudiendo a metodologas formales si es necesario. Las
decisiones metodolgicas relacionadas con la valoracin
de los costos se tomarn al menos por consenso por parte
de los expertos en economa de la salud, si bien un con-
senso ms amplio sera deseable.
2.4. Pacientes y/o cuidadores
Debe haber miembros del GDG que representan la vi-
sin de los pacientes y sus cuidadores. Estas personas
sufren la condicin tema de la GPC, son familiares de
los pacientes o son cuidadores no profesionales y por lo
tanto, su participacin en las actividades del GDG es im-
portante. De acuerdo con NICE se recomienda que estos
miembros participen en todos los procesos de consenso
del grupo.
Tabla 11. Funciones de los pacientes y o cuidadores
/segurar que |as pregu|as o|||oas |o|u,a |a .|s|o de |os pao|e|es , ou|dadores
lde||hoar |a |||era|ura gr|s
E.a|uar |a med|da e |a que |a e.|deo|a puo||oada oos|dera |odos |os dese|aoes que e| pao|e|e oos|dera re|e.a|es
lde||hoar prefereo|as de| pao|e|e que deoe ser |e|das e oue|a
/segurar que |as reoomedao|oes |o|u,a |as preooupao|oes de| pao|e|e
/segurar que |a redaoo|o de |a gu|a , |as reoomedao|oes sea respe|uosas oo |os pao|e|es
90
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
2.5. Expertos tcnicos
- Experto en revisiones sistemticas
Debe realizar las revisiones sistemticas de la literatura
que incluyen la bsqueda de la evidencia, la evaluacin
crtica de la evidencia utilizando sistemas validados, resu-
men de la evidencia en tablas y sntesis de la evidencia en
armaciones. Es una gura central para la diseminacin,
presentacin y discusin de la evidencia cientca.
- Experto en metodologa
Profesionales con experiencia en las metodologas para el
desarrollo de guas, deben colaborar en el resumen de la
evidencia y en la construccin de las recomendaciones en
compaa de los clnicos.
- Coordinador operativo
Profesionales con experiencia en procesos de investiga-
cin. Debe asegurar la eciencia en el funcionamiento del
equipo de trabajo y trabajar directamente con el lder y
con el personal administrativo del proyecto [3]. Sus res-
ponsabilidades incluyen:
Agenda de reuniones t
tems a resolver t
Envo de comunicaciones t
Mantener los registros de la reuniones (Ayudas de t
memoria)
- Representante del ente gestor
Mnimo un representante del ente gestor (Ministerio de la
Proteccin Social, Secretarias de Salud etc.) debe acom-
paar al GDG durante todas las etapas del desarrollo de
la GPC. Estos representantes sirven como enlace entre el
GDG y la institucin coordinadora por un lado y el ente
gestor por el otro. Pueden aportar evidencia a solicitud
del GDG, ajustan el alcance y los objetivos de la gua en
conjunto con el GDG.
2.6. Otras guras (no miembros del GDG)
1. Revisor externo: participa en la revisin nal del
borrador de la gua. Son expertos clnicos y meto-
dlogos pares que hacen comentarios acerca del
contenido y metodologa del desarrollo de la GPC
los cuales sern revisados en forma sistemtica por
el GDG.
2. Profesional en estadstica o matemticas aplicadas:
apoya al GDG y a los expertos en el componente de
evaluacin econmica en la construccin de modelos
matemticos para evaluar la relacin entre el valor
social de los efectos y los costos, y el impacto presu-
puestal de incluir determinadas intervenciones en los
planes de benecios.
3. Colaboradores expertos: participan en forma parcial
en la resolucin de algunas de las preguntas, no hacen
parte del GDG. Generalmente participan en los grupos
de consenso.
3. Fuconmv:o ov GDG
La responsabilidad de la direccin y gestin de los proce-
sos del GDG corresponde a la institucin coordinadora del
proceso, quien fue la que contrat con el ente gestor de la
GAI. Y trabajan en coordinacin con el lder del grupo y el
coordinador operativo.
3.1.Planicacin del funcionamiento del GDG
En la primera reunin se dene el funcionamiento del GDG,
previo envo de documentacin a los miembros (agendas de
reuniones, informacin del proyecto, declaracin de conicto
de intereses). En este momento se exploran las expectativas
de los miembros y se aclaran sus funciones y tareas.
Adems, la institucin coordinadora debe proveer a los
miembros del GDG con un entrenamiento bsico que inclu-
ya: conceptos de diseo y evaluacin de GPC, formulacin
de preguntas, bsqueda y seleccin de literatura, evaluacin
y sntesis de la evidencia cientca, formulacin de reco-
mendaciones, difusin e implementacin de GPC y todas las
herramientas que la metodologa requiera. Esto estar deter-
minado por las particularidades de cada grupo as como por
los recursos y tiempo disponible para el desarrollo de la gua.

La conformacin de un GDG multidisciplinario asegura que:
t 5PEBT MB SFBT EF DPOPDJNJFOUP QFSUJOFOUFT FTUO SF-
presentadas.
t 5PEBMBFWJEFODJBDJFOUmDBTFBMPDBMJ[BEBZFWBMVBEBFO
forma crtica.
t 4FJEFOUJmRVFOZSFTVFMWBOMPTQSPCMFNBTQSDUJDPTEFM
uso de la gua.
t "VNFOUF MB DSFEJCJMJEBE EF MB HVB Z MPT JOUFSFTBEPT
cooperen en la implementacin.
Referencias
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50 A guideline
developers handbook. Edinburg, 2008. Disponible en:URL: http://
www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html.
2. National Institute for Clinical Excellence, NICE Guideline
Development Methods: Information for National Collaborating
Centres and Guideline Developers. London: National Institute for
Clinical Excellence. (Feb 2004, actualizado 2009) Disponible en: URL
http://www.nice.org.uk/guidelinesmanual
3. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-
l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: l+CS No 2007/OI.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
91
2
1. Dvcnunc ov
covc:o ov :vuvsvs
1z
Las GPC proponen recomendaciones con amplias conse-
cuencias, por lo que, es fundamental la transparencia en
los intereses que puedan presentar los participantes del
GDG y los asesores (otras guras). Con el n de garantizar
esto todos los miembros del GDG y cualquier persona que
aporte sus opiniones en el proceso de la elaboracin de una
GPC debe declarar por escrito sus intereses.
Los miembros del GDG no pueden dar declaraciones pbli-
cas a terceros sin autorizacin expresa del lder y el director
de la institucin que est gestionando el proceso (Director
del grupo de investigacin o instituto de investigacin etc.)
Las actividades que pueden constituir potenciales conic-
tos de intereses se producen en aquellas circunstancias en
que el juicio profesional sobre un inters primario, como la
seguridad de los pacientes o la validez de la investigacin,
12. En la literatura en espaol se utiliza de forma indistinta los trminos
conicto de inters o conicto de intereses. Sin embargo, la legislacin
colombiana considera el trmino conicto de intereses en el Artculo
40 del Cdigo Disciplinario nico, Ley 734 de 2002.
puede estar inuenciado por otro inters secundario, sea
un benecio nanciero, o en especie, de prestigio o de
promocin personal o profesional [1].
En las relaciones de los profesionales con la industria de la sa-
lud se consideran seis tipos de interacciones nancieras [2]:
1. Recibir apoyo para acudir a reuniones y congresos
(inscripciones, becas de viaje, etc.)
2. Cobrar honorarios como ponente en una reunin orga-
nizada por la industria
3. Recibir nanciacin de programas educativos o activi-
dades de formacin
4. Recibir apoyo y nanciacin para una investigacin
5. Estar empleado como consultor para una compaa
farmacutica
6. Ser accionista o tener intereses econmicos en una
compaa farmacutica o en cualquier otra relacionada
con la atencin a la salud o tecnologa sanitaria: nutri-
cin, dispositivos, etc.
La declaracin de conicto de intereses [3] (Herramienta 1:
Declaracin de conicto de intereses) de los miembros poten-
ciales del GDG debe preceder a cualquier decisin sobre su
PASO 2
Identicacin de conictos de intereses
91
92
PASO 2. Identicacin de conictos de intereses
92
inclusin denitiva en l. Cualquier modicacin relevante
en los intereses debe ser recogida al inicio de las reuniones
del GDG. Si un miembro del grupo de trabajo tiene un posi-
ble conicto de intereses en una parte limitada de la gua se
abstendr de participar en esa parte, pero puede hacerlo en
el resto del proceso. Corresponde al lder del GDG, junto con
las personas del grupo que contribuyen de forma signicati-
va a la coordinacin del proyecto, determinar si los intereses
declarados por un miembro potencial del equipo son de una
entidad tal que se desaconseja que forme parte del GDG, o
basta con que no participe en alguna parte del proceso.
2. Cooo vnun n ovcnunc
ov covc:o ov :vuvsvs
2.1. Objetivo
El presente cdigo [3] est dirigido a:
Miembros del Grupo de Desarrollo de la Gua t
Autores de documentos o publicaciones relaciona- t
dos con la GPC
Asesores t
Colaboradores expertos t
Revisores externos t
Cualquier persona que participe en los grupos de t
validacin o en los consensos
Todas aquellas personas cuyo juicio pueda afectar t
los productos de la GPC
Las actividades que pueden constituir conictos de
intereses son aquellas circunstancias en las que el juicio
profesional sobre un inters primario, como la seguridad
de los pacientes o la validez de la investigacin, puede
estar afectado por otro inters secundario, sea un
benecio nanciero, de prestigio, promocin personal o
profesional.
2.2. Tipos de conicto de intereses
a. Inters econmico personal
Involucran el pago de alguna remuneracin personal, ser
especco cuando se relaciona con el dueo o productor de
un producto o servicio en evaluacin, ser inespecco si
se relaciona con la industria o el sector de la cual proviene
el producto o servicio.
C -



l

1





L
L -

A

l

u

S
l
C

-


-

L


C

Ejemplos de inters econmico personal

b. Inters econmico no personal
Incluye el pago u otro benecio que favorece a un departa-
mento u organizacin en la cual el individuo tiene respon-
sabilidad directiva sin que ste lo reciba personalmente.
Ejemplos de inters econmico no personal
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
93 93
2.3. Cundo se deben
declarar los conictos de intereses?
Miembros del grupo de desarrollo de la gua: t se de-
ben declarar en el momento de ingresar al GDG y
de acuerdo con la necesidad por cambio en el tema
o las condiciones del individuo. En todo caso se
debe renovar cada ao.
Asesores: t en el momento de ser convocados como
posibles candidatos a la asesora.
Colaboradores expertos: t en el momento de ser con-
vocados como posibles candidatos a colaboradores
expertos.
Revisores externos: t en el momento de ser convo-
cados como posibles candidatos a revisores exter-
nos.
Cualquier persona que participe en los grupos de t
validacin o en los consensos: al inicio de la acti-
vidad.
Todas aquellas personas cuyo juicio pueda afectar t
los productos de la GAI antes de iniciar su partici-
pacin en la actividad especca.
Si durante el desarrollo del proceso de desarrollo de la
GAI surgen situaciones nuevas de los participantes o de
los temas en consideracin y se originan posibles conic-
tos de intereses estos deben ser comunicados al GDG a
travs de su lder para una nueva declaracin y denicin
de compatibilidad con el proceso.
2.4. Evaluacin de los intereses y proceso
de decisin de los miembros del GDG
En la primera reunin de todos los miembros del GDG,
que se citan antes de iniciar las actividades, previo estu-
dio del cdigo, diligencian el formato de declaracin de
conictos de inters. Cada declaracin es estudiada por
todos los dems miembros del GDG en forma indepen-
diente y cada uno diligencia la Herramienta 2. Formato de
Anlisis de Conictos de Intereses [3] Luego se revisan las
conclusiones de cada uno y se procede as:
Acuerdo de 100% de aceptacin de inclusin: el t
candidato puede participar en el GDG
Acuerdo de 100% de no aceptacin: el candidato es t
excluido del GDG
Ser especco si se relaciona con el producto o servicio en
evaluacin, ser inespecco si se relaciona con el dueo o
el fabricante pero no con el producto en consideracin.
c. Inters no econmico personal
En relacin con el tpico en consideracin puede incluir lo
siguiente, entre otros:
Una opinin clara por parte del rmante, que se deri- t
va como conclusin de un proyecto de investigacin
de efectividad clnica o estudios de costo-efectividad,
de la intervencin o producto en evaluacin.
Pronunciamientos pblicos previos del rmante, t
en los cuales ste haya expresado una opinin clara
acerca del tema de la discusin. Esto se podra inter-
pretar en forma razonable como un prejuicio a una
interpretacin objetiva de la evidencia.
Riesgo de que las opiniones acerca del producto t
afecten la reputacin del rmante.
d. Inters econmico personal de un familiar
Se reere al inters personal de un familiar y se deriva del
pago al familiar del rmante de la declaracin de conicto
de intereses. Ser especco cuando se relaciona con el
dueo o productor de un producto o servicio en evaluacin,
ser inespecco si se relaciona con la industria o el sector
de la cual proviene el producto o servicio.
C -



l


1





L -
L

A

l

Ejemplos de inters econmico personal de un familiar
u

S
94
PASO 2. Identicacin de conictos de intereses
Opiniones divididas: se discute la situacin parti- t
cular y se busca consenso para aceptar o excluir al
candidato. Si se logra, se acta de acuerdo con el
consenso, si no se logra consenso el candidato no
debe participar.
A los asesores, colaboradores expertos, revisores externos,
participantes en los grupos de validacin o en los consen-
sos y todas aquellas personas cuyo juicio pueda afectar los
productos de la GAI se debe evaluar la declaracin de inte-
reses. Estas son evaluadas por el lder del grupo del GDG
quien utilizando la Herramienta 2. Formato de Anlisis de
Conictos de Intereses, toma la decisin. En los casos de
duda deber hacer consulta con un nmero plural (no me-
nor de tres) de miembros del grupo de desarrollo de gua
para buscar mediante un consenso unnime la decisin.
2.5. Registro de las declaraciones y publicacin
El lder del GDG debe asegurar el archivo de:
Declaraciones de intereses de los miembros del t
GDG que se elaboran al iniciar el proceso y en for-
ma peridica de acuerdo con la necesidad.
Declaraciones de conicto de intereses de los dems t
actores con nombre, fecha, compaa.
La informacin de las declaraciones de conictos de
intereses debe ser publicada en una pgina Web del Ente
Gestor (en este caso Ministerio de la Proteccin Social)
para consulta de todos los interesados en el proceso.
La declaracin de los conictos de intereses es un paso
esencial para dar transparencia al trabajo del GDG.
La declaracin de conictos de
intereses es un paso esencial
para dar transparencia al trabajo
del GDG.
Referencias
1. Tompson DF. Understanding nancial conicts of interest. NEJM.
1993; 329(8): 573- 6.
2. Choudhry NK, Stelfox HT& Detsky AS. Relationships between
authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical
industry. JAMA. 2002; 287(5): 612-7.
3. National Institute for Clinical Excellence, NICE Guideline
Development Methods: Information for National Collaborating
Centres and Guideline Developers. London: National Institute for
Clinical Excellence. (Feb 2004, actualizado 2009) Disponible en: URL
http://www.nice.org.uk/guidelinesmanual
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
95
Para la realizacin de una GPC se deben cumplir una serie
de pasos en forma ordenada (desde la priorizacin del tpi-
co hasta la evaluacin del impacto de su implementacin),
cada uno de estos pasos se podra asimilar a un dominio
conceptual y para su resolucin se proponen diversas me-
todologas con diferentes grados de validacin.
En este proceso se distinguen tres subprocesos:
1. Evaluacin de la GPC
2. Adaptacin de la GPC
3. Desarrollo y actualizacin de la GPC
En general es recomendable evaluar y adaptar guas in-
ternacionales antes que desarrollar guas locales teniendo
en cuenta que los recursos para el desarrollo de las GPC
necesarias pueden ser limitados. Adems, las guas elabo-
radas en otros pases contienen informacin que se aplica
en un contexto internacional. Sin embargo, hay que tener
PRIMERA FASE
Evaluacin, adaptacin
y desarrollo de
Guas de Prctica Clnica
96
Primera fase
en cuenta las condiciones, los escenarios y las diferencias
locales.
Aun cuando no hay un acuerdo denitivo en cuanto a las
metodologas de elaboracin de guas, se debe tener en
cuenta que la adaptacin o el desarrollo debe considerar
los siguientes elementos [1].
Posibles usuarios (proveedores de salud, pacientes) t
En general es recomendable
evaluar y adaptar guas
internacionales antes que
desarrollar guas locales teniendo
en cuenta que los recursos para el
desarrollo de las GPC necesarias
pueden ser limitados.
Escenarios en los que la gua puede ser usada t
Medicin de los recursos que consume cada t
recomendacin
Efectos en subgrupos de edad t
Informacin de las caractersticas clnicas de la po- t
blacin a la que se quiere generalizar.
El proceso general que se ilustra en la Figura 1 propone que
luego de la priorizacin del tema, se deben denir el foco y
alcance de la GPC. Se realiza una revisin sistemtica de las
GPC existentes. Estas son evaluadas en forma sistemtica
con los instrumentos recomendados (DELBI, GLIA), si
cumplen los criterios de calidad y posibilidades de imple-
mentacin en el ambiente nacional se realizara un proceso
estructurado de adaptacin, si no hay guas con el alcance
y el foco o la evaluacin de las mismas es insatisfactoria se
debe proceder a iniciar el proceso de desarrollo de novo de
la GPC, de acuerdo con el proceso resumido en la Figura 7.
A continuacin se describen las etapas y pasos para desa-
rrollo o actualizacin de una GPC.
Figura 7. Proceso general de adaptacin o desarrollo de novo de una GPC
Definicin del foco
y alcance de una GPC
Bsqueda sistemtica de GPCs
Evaluacin de
la calidad de GPCs
Adaptacin de GPC
Desarrollo de novo de GPC
Referencias
1. Schnemann HJ, Fretheim A, and Oxman AD. Improving the use
of research evidence in guideline development: 13. Applicability,
transferability and adaptation. Health Res Policy Syst 2006; 4:25
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
Cumplimiento de los
criterios de calidad e
implementacin en el
ambiente nacional
Si
No
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
97
ETAPA 1
Formulacin de una
Gua de Prctica Clnica
basada en la evidencia
La presente etapa de trabajo busca denir las directrices
para la formulacin de una GPC. Se pretende, primero,
priorizar y seleccionar el foco de la GPC por parte del
ente gestor para luego denir el alcance y los objetivos
de la gua, formular las preguntas clnicas e identicar los
desenlaces.
97
98
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
98
Este paso de priorizacin trata sobre la decisin de seleccio-
nar los tpicos para elaborar guas de prctica clnica y sobre
la manera de asignar prioridades para su elaboracin. La
pertinencia de este punto se basa en que, teniendo en cuenta
la disponibilidad limitada de recursos en todos los sistemas
de salud del mundo y el rpido desarrollo de las tecnologas
en salud, es necesario tomar decisiones sobre cmo asignar
recursos y denir qu guas se elaborarn y cules no.
En los sistemas de salud del mundo y en el nuestro, quien
selecciona los temas y el alcance de las Guas de Prctica
Clnica de carcter nacional, es el ente rector o regulador
que ja las normas y directrices en materia de salud y
seguridad social.
Para nes de la presente Gua Metodolgica, se recomien-
da que el proceso de priorizacin sea adelantado por un
grupo de tomadores de decisiones que pueda incorporar
la opinin de los diferentes representantes de los grupos
interesados en las recomendaciones de la gua. El proceso
de priorizacin debe ser sistemtico y transparente. Para
tal efecto es importante usar herramientas que permitan
hacer ms objetivo el proceso, recomendndose espec-
camente el Instrumento para priorizar propuestas para
elaboracin de guas de prctica clnica del Instituto Nacio-
nal de Cancerologa (Herramienta 3).
Siendo un paso que debe adelantar particularmente el ente
gestor de la GAI dentro del contexto de la presente Gua
Metodolgica, en los siguientes prrafos, se presenta una
revisin de experiencias en otros sistemas o contextos que
pueden, segn el caso, ser importantes en otros escenarios
de desarrollo de guas. Por ejemplo, una determinada
institucin de salud puede requerir desarrollar guas de
acuerdo con sus propias prioridades, que no necesaria-
mente hacen parte del contexto en el que se desarrolla la
Gua Metodolgica.
PASO 3
Priorizacin y seleccin del foco de una
Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
El proceso de priorizacin debe
ser sistemtico y transparente.
Para tal efecto es importante
usar herramientas que
permitan hacer ms objetivo
el proceso.
3
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
99 99
Mltiples abordajes que se han empleado para establecer
prioridades en salud pueden aplicarse en el caso de selec-
cionar tpicos para realizar GPC. Algunos de estos aborda-
jes han considerado aspectos tales como [1]:
Frecuencia, gravedad de las consecuencias, efecto t
de la intervencin.
Potenciales benecios signicativos en salud, ries- t
gos posibles, capacidad de una aplicacin amplia de
la intervencin, inters de quienes hacen la prctica
clnica.
Impacto potencial sobre sustanciales poblaciones t
de pacientes, controversia dentro de la comunidad
mdica, disponibilidad de informacin cientca
para respaldar la recomendacin.
Prevalencia, carga de enfermedad, costos, variabili- t
dad en la prctica, posibilidad de mejorar desenla-
ces en salud y de reducir costos [2].
Algunos mtodos incorporan los anteriores aspectos
dentro de propuestas metodolgicas formales. Por
ejemplo Donaldson [3] plantea los siguientes criterios
y etapas:
Criterios:
Objetivos:
Prevalencia de la condicin clnica. t
Costo de la metodologa usada para manejar la con- t
dicin clnica.
Variacin en el uso de esa tecnologa. t
Subjetivos:
Carga de la enfermedad. t
Posibilidad de cambiar desenlaces en salud. t
Posibilidad de cambiar favorablemente los costos. t
Posibilidad de claricar aspectos ticos, legales o t
sociales.
Etapas:
Seleccin y ponderacin de los criterios usados para t
establecer prioridades.
Identicacin de condiciones y tecnologas candidatas. t
Seleccin de listados de condiciones y tecnologas t
candidatas.
Recoleccin de datos. t
Puntuacin de los diferentes criterios para cada t
condicin o tecnologa.
Clculo de los puntajes. t
Revisin por parte de un evaluador externo. t
100
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
De acuerdo con las guas de la OMS [4], se plantean las
siguientes reas de priorizacin:
Intervenciones que requieren cambios en el siste- t
ma, en contraposicin con aquellas que slo supo-
nen interacciones paciente-proveedor.
Intervenciones costo-efectivas. t
Intervenciones con efectividad cuestionable o limi- t
tada pero que se usan ampliamente.
Intervenciones para enfermedades que tienen una t
alta carga de enfermedad en pases en desarrollo, o
enfermedades emergentes para las cuales no existen
guas.
Intervenciones en las que puede haber un conicto t
entre perspectivas individuales y sociales.
La TNO (Te Netherlands Organisation for Applied Scien-
tic Research) ha tomado en cuenta los siguientes seis
criterios de priorizacin [5]:
Carga de enfermedad. t
Benecio potencial para los pacientes individuales. t
Nmero de pacientes afectados. t
Costos directos de la intervencin para el paciente. t
Consecuencias econmicas de la intervencin. t
Aspectos adicionales que repercuten sobre las pol- t
ticas de salud.
En la gua del Seguro Social Mexicano [6] se precisa, como
primera etapa para la elaboracin de una Gua de Prctica
Clnica, denir el tema a desarrollar. Para esto sugiere con-
siderar los siguientes aspectos:
Pertinencia t : determinada por las necesidades de sa-
lud prioritarias.
Magnitud t : relacionada con la frecuencia y gravedad
con que se presenta el problema.
Trascendencia t : se reere a la repercusin del pro-
blema en la comunidad.
Vulnerabilidad t : qu tan ecaces son las interven-
ciones ante el problema.
Factibilidad t : capacidad de solucionar el problema
en el contexto.
En las guas de Nueva Zelanda [7] se propone una meto-
dologa basada en pantallas de conveniencia (suitability
screen) que tiene la estructura de un listado de tpicos
que deben considerarse en la discusin. Estos tpicos
son:
I. Importancia clnica (Carga de enfermedad).
II. El tpico es sucientemente complejo como para
ameritar un debate.
III. Hay evidencia de variacin entre la prctica actual y
la recomendada.
IV. No hay guas disponibles para el tpico en discusin.
V. Hay evidencia disponible para justicar la elabora-
cin de una gua basada en evidencia.
VI. Las recomendaciones sern aceptadas por los poten-
ciales usuarios.
VII La implementacin de la gua es factible.
La Sociedad Americana de Oncologa Clnica [8] utiliza un
proceso de seleccin de tpicos en el que los miembros de
la sociedad pueden presentar propuestas, para lo cual se
propone un formato en el que se deben contestar pregun-
tas relacionadas con los siguientes aspectos:
Carga de la enfermedad o la importancia de la con- t
dicin de salud.
Incertidumbre o controversia sobre la efectividad t
de las estrategias clnicas disponibles.
Existencia de variabilidad en el manejo de una con- t
dicin de salud.
Disponibilidad de evidencia cientca de buena t
calidad.
Existencia de guas de prctica clnica en el tpico. t
Posibilidad de anticipar una adecuada repercusin t
sobre el sistema si se implementa la Gua de Prc-
tica Clnica.
Para SIGN [9] los criterios de priorizacin se relacionan
con carga de enfermedad, existencia de variacin en la
prctica y potencial de la gua para mejorar desenlaces en
salud. Para evaluar la disponibilidad de evidencia en el rea
y para asegurar que no se estn desarrollando otras guas
en el mismo tpico, se realiza una bsqueda rpida de
literatura, as como una consulta en sitios web (Guidelines
International Network, National Library for Health Gui-
delines nder, National Guideline Clearinghouse, National
Institute for Clinical Excellence).
Mltiples abordajes que se
han empleado para establecer
prioridades en salud pueden
aplicarse en el caso de seleccionar
tpicos para realizar GPC.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
101
De acuerdo con la gua del National Health and Medical
Research Council, la variabilidad en la prctica que justica
emprender la realizacin de una gua es aquella relacionada
con la falta de conocimiento o informacin [10]. Un aspecto
de priorizacin casi no tenido en cuenta en las distintas meto-
dologas para desarrollo de guas se relaciona con la urgencia
de evaluacin generada por nuevas tecnologas o terapias [11].
Tambin se ha tenido en cuenta como criterio de priorizacin
la evidencia de uso inadecuado de las tecnologas disponibles
y la utilizacin de tecnologas de alto riesgo [12].
En relacin con los procesos para la asignar prioridades se
ha planteado lo siguiente [13]:
Como fase inicial, consultar con usuarios nales y t
otros interesados, incluyendo el pblico general [14].
Tener en cuenta la viabilidad del proceso. t
Documentar el proceso. t
Otras recomendaciones que se han hecho sobre el proceso
de priorizacin incluyen [15]:
Asignar responsabilidades y metas claras. t
Utilizar un proceso explcito, sistemtico, docu- t
mentado y transparente.
Se considera que entre mayor sea el impacto potencial de
una gua, mayor ser la justicacin para elaborarla. El
impacto de la gua puede circunscribirse a tres mbitos:
Impacto sobre el uso (disminuye variabilidad en las t
prcticas, aumenta el uso de intervenciones o tcni-
cas apropiadas y disminuye riesgos),
Impacto sobre los resultados clnicos (mejora des- t
enlaces clnicos o relacionados con la salud)
Impacto econmico. t
Se han diseado herramientas para hacer ms preciso
y objetivo el proceso de asignar prioridades para la ela-
boracin de guas de prctica clnica. En este propsito
encuadra la propuesta del PRIO-tool [16], consistente en
un instrumento que evala ocho aspectos:
Frecuencia del problema de salud. t
Magnitud de la carga de enfermedad sobre el siste- t
ma de salud.
Efectos econmicos sobre el sistema de salud. t
Efectos sociales. t
Variabilidad en las prcticas de tratamiento. t
Posibilidades de promocin de la salud y prevencin t
de enfermedades.
Efectividad del tratamiento y efectos adversos. t
Necesidad de informacin en el sistema de salud t
(informacin contradictoria, nuevos mtodos
disponibles).
Estos aspectos deben posteriormente ser triangulados
desde dos perspectivas: una de un proponente y otra de un
grupo administrador-tcnico.
Para Colombia, se logr tener acceso a un instrumento
de priorizacin utilizado en el Instituto Nacional de
Cancerologa, que combina un criterio de aceptacin con
cuatro criterios sujetos a ponderacin [17] (Herramienta
3. Instrumento para priorizar temas en una GPC). En una
primera instancia se le solicita a los proponentes que cali-
quen cada uno cinco aspectos (factibilidad, recursos, carga
de enfermedad, repercusiones en la prctica y evidencia
disponible) con base en su experticia y en la revisin de
literatura pertinente al tema propuesto. La justicacin
para la calicacin que hacen los proponentes se anexa en
hojas adicionales. Posteriormente, un comit evaluador,
conformado por diferentes representantes de los grupos de
inters correspondientes, efecta una nueva evaluacin de
los cinco aspectos, utilizando como insumos el documento
presentado por los proponentes, una revisin bibliogrca
y consultas externas con expertos de otras instituciones.
El aspecto relacionado con la factibilidad debe ser respon-
dido armativamente para que la propuesta pueda seguir
siendo evaluada. Cada uno de los aspectos restantes tiene
una ponderacin especca (el relacionado con evidencia
disponible es el que tiene menor peso, pues no se descarta
la realizacin de guas basadas en consenso, asumiendo
escasez de evidencia clnica).
En ciertos casos no es posible recurrir a metodologas que,
como las planteadas, pueden consumir tiempo y recursos
adicionales, por lo cual se recomiendan algunos enfoques
ms prcticos. En estos casos, se utiliza una combinacin
Se considera que entre mayor sea
el impacto potencial de una gua,
mayor ser la justicacin para
elaborarla. Este impacto puede
circunscribirse a tres mbitos:
sobre el uso, los resultados clnicos
y el impacto econmico.
102
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
de parmetros objetivos y de apreciaciones subjetivas. La
utilizacin de matrices de priorizacin puede integrar
estos componentes. Por ejemplo, si se tienen en cuenta
dos categoras simultneas (relevancia del tema e im-
pacto potencial), se genera una escala para medir cada
categora y posteriormente se efecta la representacin
grca usando una estructura matricial [17]. Si el impacto
de la gua se mide como alto o bajo, y la relevancia del
tema se mide como alta, media y baja, se construye una
matriz como la presentada a continuacin. En este caso se
preferirn los tpicos cuya calicacin se concentre en las
celdas A1, A2 o B1. (Ver Tabla 12).
Tabla 12. Matriz de priorizacin de temas para GPC
Relevancia del tema
Alta Media Baja
Impacto de la gua Alto A1 B1 C1
Bajo A2 B2 C2
Fuente: Instituto Nacional de Cancerologa, 2009
Se han diseado herramientas
para hacer ms preciso y
objetivo el proceso de asignar
prioridades para la elaboracin
de guas de prctica clnica.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
103
Referencias
1. Evidence-Based Care Resource Group. Evidence-based care: 1.
Setting priorities: how important is the problem? CMAJ. 1994 Apr
15;150 (8):1249-54.
2. Committee on Methods for Setting Priorities for Guidelines
Development, Institute of Medicine: Setting Priorities for Clinical
Practice Guidelines. Washington DC: National Academy Press;
1995.
3. Donaldson MS & Sox HC (eds). Setting priorities for health technology
assessment: A model process. Washington (DC): National Academy
Press.1992.
4. World Health Organization: Guidelines for WHO Guidelines.
In Global Program on Evidence for Health Policy World Health
Organization.2003.
5. Oortwijn, WJ, Vondeling H, Van BarneveldT, Van Vugt Ch &
Bouter LM. Comparison of two priority setting procedures for
health technology assessement. En Oortwijn WJ. First things rst.
Priority Setting for Health Technology Assessment. Leiden: Vrije
Universiteit, 2000.
6. Instituto Mexicano del Seguro Social. Direccin de Prestaciones
Mdicas. Guas de prctica clnica. Una orientacin para su
desarrollo, implementacin y evaluacin. Fascculos de apoyo a la
gestin. 2004;2.
7. New Zeland Guidelines Group (NZGG) Handbook for the Preparation
of Explicit Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.. 2001.
8. American Society of Clinical Oncology. Guidelines Procedures
Manual. Expert Panel Version 2.0. Last updated 12.10.06.
9. Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) SIGN 50: A
guideline developers handbook.;. 2004.
10. National Health and Medical Research Council (NHMRC).A guide to
the development, implementation and evaluation of clinical practice
guidelines. 1999.
11. American Academy of Neurology. Clinical Practice Guideline Process
Manual. American Academy of Neurology. 2004..
12. Ministerio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud,
Chile.. Pauta para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas
de Prctica Clnica.2002.
13. Battista, R. N. & Hodge, M. J. Setting priorities and selecting topics
for clinical practice guidelines. CMAJ 1995;153: 1233-1237
14. Wiseman V, Mooney G, Berry G & Tang KC. Involving the general
public in priority setting: experiences from Australia. Soc Sci Med
2004; 58:1459.
15. Oxman AD, Schnemann HJ, Fretheim A. Improving the use of
research evidence in guideline development: 2. Priority setting.
Health Res Policy and Sys 2006; 4:14.
16. Ketola E, Toropainen E, Kaila M, Luoto R&Mkel M. Prioritizing
guideline topics: development and evaluation of a practical tool. J
Eval Clin Pract. 2007;13; (4):627-31.
17. Instituto Nacional de Cancerologa. Herramienta para priorizacin
de temas para elaboracin de guas de prctica clnica. Bogot (DC)
Documento interno. 2009.
Bibliograf a recomendada
1. Manual para preparacin de guas explcitas basadas en evidencia
de Nueva Zelanda: (p. 11-14). Este documento esboza una serie de
consideraciones que sustentan el proceso de priorizacin y muestra
una metodologa basada en una pantalla de conveniencia (suitability
screen tool).
2. Pauta para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica. Ministerio de Salud de Chile: (p.18-20). Este manual
propone dos dominios centrales para efectuar la priorizacin: la
relevancia del tema (alta, media y baja) y el impacto (alto o bajo).
Los dos dominios se combinan en una matriz de priorizacin para
facilitar el proceso de seleccin de las alternativas ms importantes.
104
PASO 4. Denicin del alcance y los objetivos de una Gua de Prctica Clnica
104
De manera general, una Gua de Prctica Clnica tiene como
objetivo servir de apoyo al personal de salud adscrito a los
diferentes niveles de atencin, para establecer los criterios
mnimos indispensables de acuerdo con cada estrato de
complejidad, que garanticen una atencin mdica integral,
homognea, con calidad, equidad y eciencia [1].
Establecer el alcance y los objetivos de la gua supone
concretar un acuerdo entre el ente gestor que solicita su
elaboracin y el GDG de la misma. Este acuerdo ja los
lmites que tiene la gua y concreta qu se quiere lograr con
su elaboracin (objetivos).
Para denir estos dos puntos deben plantearse las siguien-
tes preguntas:
1. Por qu se hace la gua?
Se espera que la elaboracin de la gua se enfoque en resol-
ver por lo menos uno de los siguientes aspectos:
Heterogeneidad en la prctica clnica. t
Mucha diferencia entre la prctica real y la reco- t
mendada por la evidencia.
Aparicin de nuevas opciones teraputicas. t
Surgimiento de nuevos problemas de salud. t
Existencia de problemas de falta de calidad en la t
prctica.
Costos excesivos en la atencin en salud. t
Necesidad de claricar los contenidos de los planes t
de benecios
2. Para qu se hace la gua?
Contestar a esta pregunta supone establecer los objetivos
de la gua. Este punto va estrechamente conectado con el
anterior: si han aparecido nuevas opciones teraputicas el
objetivo de la gua ser evaluar su efectividad en el contexto
especco.
PASO 4
Denicin del alcance y los
objetivos de una Gua de Prctica Clnica
Establecer el alcance y los
objetivos de la gua supone
concretar un acuerdo entre
el ente gestor que solicita
su elaboracin y el GDG de la
misma.
4
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
105 105
3. Quines usarn la gua?
Este punto se reere a los profesionales que utilizarn la
gua en su prctica.
4. A quines se dirige?
Debe denirse a qu tipo de pacientes beneciarn las
recomendaciones que hace la gua.
Se recomienda, en primera instancia, realizar una bs-
queda preliminar de literatura, tratando de identicar
otras guas o revisiones sistemticas que traten el tema.
No se pretende que esta bsqueda sea minuciosa (no
es una revisin sistemtica). Esta bsqueda preliminar
permite, adems, ubicar en forma anticipada las pregun-
tas en las cuales, por falta de evidencia, ser necesario
utilizar un consenso formal para la formulacin de las
recomendaciones.
Cuando exista un ente gestor de las Guas, el alcance y los
objetivos deben estar ya denidos. Sin embargo, si esto no
se puede garantizar, se recomienda elaborar un documen-
to provisional (Herramienta 4. Plantilla para elaborar el
documento de alcance y objetivos de una GPC) que se dis-
cutir entre el GDG y el ente gestor. Este documento puede
ser producido por el GDG y se recomienda que tenga los
siguientes puntos [2]:
Ttulo de la gua. t
Introduccin: deniciones, clasicaciones, epide- t
miologa.
Objetivos: muestran para qu se elabora la gua. t
Antecedentes: motivos del ente promotor, resul- t
tados y tipos de recomendaciones que se espera
ofrecer.
Justicacin: qu necesidad hay en la prctica cl- t
nica para que sea necesario elaborar una GPC (va-
riabilidad en la prctica, costos, etc).
Poblacin a la que se dirige la GPC: grupos de pacien- t
tes que se considerarn y que no se considerarn.
mbito asistencial: profesionales que pueden en- t
contrar ayuda en la gua y escenarios de aplicacin
(primer nivel, segundo nivel, etc.).
Identicacin de aspectos clnicos centrales: pre- t
vencin, diagnstico o tratamiento. Adicionalmen-
te deben proponerse los desenlaces principales (la
calidad de vida es un desenlace que se recomienda
incluir). Si habitualmente se utilizan terapias com-
plementarias y alternativas, estas deben incorporar-
se (en caso en que se decida no incorporarlas esto
debe justicarse) [3].
Priorizacin preliminar de desenlaces y preguntas. t
El GDG debe realizar un listado preliminar de las preguntas
clnicas y econmicas que contenga, adems de los desen-
laces principales. Estos deben clasicarse de acuerdo con
su relevancia y deben estar en concordancia con el impacto
que se espera tenga la GPC.
Aproximacin al tipo de decisiones: Se espera tra- t
tar aspectos relacionados con costo-efectividad,
ticos, culturales, etc. que puedan moldear las re-
comendaciones.
Ayudas que deben desarrollarse para el trabajo cl- t
nico: material didctico, versiones en Internet, re-
cordatorios para pacientes.
Criterios para evaluar la implementacin de la gua. t
En la Herramienta 3 se presenta una plantilla que gua la
elaboracin de este documento provisional y en el Anexo
3 se presenta un ejemplo realizado durante el desarrollo de
la GPC de diabetes.
El ente promotor y el grupo elaborador de la gua deben
generar un documento en el que se denan los siguientes
aspectos:
1. Justicacin para elaborar la gua.
2. Objetivos de la gua.
3. Fases del proceso asistencial (aspectos clnicos) que
abarcar la gua, aspectos clnicos que no abarca la
gua
4. Listado que contenga la priorizacin preliminar de
desenlaces y preguntas.
5. Listado preliminar que contenga los temas en los que
puede ser necesario consenso formal
6. Poblacin a la que se dirige la gua (tipos de pacientes).
7. Ayudas para la prctica clnica que se elaborarn junto
con la gua.
8. Criterios para evaluar la implementacin
Referencias
1. Instituto Mexicano del Seguro Social. Direccin de prestaciones
mdicas. Guas de Prctica Clnica. Una orientacin para su
desarrollo, implementacin y evaluacin. Coordinacin de planeacin
y desarrollo. Mxico. 2004.
2. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de
la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N
2006/0I. Disponible en: URLhttp://www.guiasalud.es/emanuales/
elaboracion/documentos/Manualmetodologico - Elaboracin GPC
en el SNS.pdf
3. Te Scope. In: National Institute for Health and Clinical Excellence
(January 2009) Te guidelines manual. London: National Institute for
Health and Clinical Excellence. Disponible en: URL: http://www.nice.
org.uk/media/A75/83/The_guidelines_manual_2009__Contents_
and_changes_from_2007_manual.pdf
Bibliograf a recomendada
1. Alcance y objetivos de una Gua de Prctica Clnica. En: Grupo de
trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el
Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de
la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N
2006/0I.
Esta fuente ofrece informacin sucinta pero suciente para dirigir el
proceso de denicin de alcance y objetivos. Dispone de un anexo
donde puede consultarse un ejemplo de documento provisional.
2. Te Scope. En: National Institute for Health and Clinical Excellence
(January 2009) Te guidelines manual. London: National Institute for
Health and Clinical Excellence. Disponibleen:URL:http://www.nice.
org.uk/media/A75/83/The_guidelines_manual_2009_-_Contents_
and_changes_from_2007_manual.pdf
En este captulo se ofrece informacin ms detallada sobre el
propsito del alcance, la conformacin del grupo para denir el
alcance y las etapas ms pormenorizadas del proceso. La informacin
que aporta, aunque es abundante, puede no ser completamente
aplicable en nuestro medio dadas las particularidades de nuestro
Sistema de Salud.
106
PASO 4. Denicin del alcance y los objetivos de una Gua de Prctica Clnica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
107
5
Se recomienda que el documento provisional desarrollado
en el paso anterior sea consultado durante un mes con or-
ganizaciones, representantes de profesionales de salud, de
administracin, de pacientes, de cuidadores y de empresas
interesadas y otros grupos de inters.
Para la difusin se recomienda la comunicacin directa con
todos los grupos y la difusin del documento en la pgina
Web del ente gestor.
Los aportes en este punto del proceso deben ser analizados
conjuntamente entre el ente gestor y el grupo elaborador
de la gua antes de incorporarse como denitivos. Luego de
este paso, el documento generado debe hacerse pblico y
mantenerse hasta que la GAI nal sea presentada.
PASO 5
Socializacin del documento de alcance
y los objetivos de una Gua de Prctica Clnica
107
108
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
108
Una vez se ha denido el alcance de la gua, el GDG debe
formular las preguntas que deben estar dentro del foco
especco de la gua y orientadas para permitir el cumpli-
miento de los objetivos. Estas preguntas son fundamentales
para orientar la revisin sistemtica y facilitar la formula-
cin de las recomendaciones. Es importante que aspectos
econmicos, del modelo de atencin en salud y bioticos se
consideren y queden incluidos en ste momento.
1. Nmvuo ov vuvou:ns cIcns
No hay un lmite denido para el nmero de preguntas
clnicas a formular ya que depende del tpico de la GPC.
Tambin se deber tener en cuenta el tiempo disponible
para la elaboracin de la gua [1].
2. Svvcc ov ns
vuvou:ns cIcns ovvucns
El borrador de las preguntas lo puede redactar el grupo
tcnico en forma inicial. En discusin del GDG se renan y
se busca que sean incluidas las perspectivas de los partici-
pantes. Algunas de las preguntas pueden ser reformuladas
luego de que se ha iniciado la bsqueda sistemtica de la
informacin [1].
Se sugiere denir inicialmente un algoritmo de decisiones
de manejo del problema clnico objeto de la GPC. De este
se pueden identicar las preguntas generales y especcas
que cubriran el foco [2], se anexa un ejemplo sobre angina
inestable (Anexo 4) [3].
Al nal de este proceso se debe generar un listado de
preguntas genricas clasicadas de acuerdo con los dife-
rentes pasos del manejo del problema clnico de manera
que se tenga un esqueleto del contenido de la gua. Se
presenta a continuacin un ejemplo sobre preguntas para
una Gua de Diabetes Mellitus Tipo 2, tomado de la Gua
espaola [3].
PASO 6
Formulacin de las preguntas clnicas
y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
6
Se sugiere denir inicialmente
un algoritmo de decisiones de
manejo del problema clnico
objeto de la GPC.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
109 109
D
(1)
DM
C C
C uM
L
C
PA C

C PA

C

D
C -

D
C
C uM C

C
C PA
C

C
C

Ejemplo de Listado de preguntas genricas para una gua de Diabetes Mellitus Tipo 2.
(1) Tamizaje
Contina...
110
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
C -


S

C
C
uM
1
L
C uM
P uM C

u
L C-

C A
C

1
P C
P C C

C uM
C
C
L
P C C
C
C
L
C uM
L uM
C uM

L uM
C

L uM
C DM
C
C uM
Continuacin Ejemplo de Listado de preguntas genricas para una gua de Diabetes Mellitus Tipo 2.
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
111
C
C
A
C
l -

A
L
L l

L nP
3. Foumunc ov vuvou:ns
cIcns vsvvcIvcns (PECOT)
Una vez se tiene la lista general de preguntas genricas,
estas se deben convertir en preguntas especcas. Una
buena pregunta debe ser clara, precisa y enfocada. En ge-
neral el listado de preguntas cae en diferentes categoras
del manejo integral de una determinada patologa como
se puede observar en la tabla anterior que se expone para
el caso de DM.
Diagnstico t
Pronstico t
Prevencin t
Intervencin t
Sistemas de atencin [1] t
Tabla 13. Componentes de la Metodologa PECOT
Componentes Contenido
Pacientes-consumidores-participantes
En qu pacientes estamos interesados (Edad, comorbilidades, estado de enfermedad),
se deben contemplar subgrupos?
Exposicin
Qu intervencin, tratamiento, factor pronstico, agente etiolgico, prueba
diagnstica deseamos evaluar?
Comparacin
Qu alternativa se prev para comparar con la exposicin?: tratamiento habitual o
placebo, ausencia del factor de riesgo o pronstico, patrn de referencia, etc.
Resultados (Outcomes)
Qu es realmente importante para el paciente/ consumidor?, Qu afecta la
exposicin? Qu desenlaces tener en cuenta? Intermedios o de corto tiempo (Baja de
la presin arterial), mortalidad, morbilidad, tasa de recada, readmisiones, regreso
al trabajo, actividad fsica o desempeo social, calidad de vida, estado de salud,
desenlaces econmicos.
Tiempo
En qu rango de tiempo se espera el desenlace? El rango de tiempo se recomienda en
todos los casos.
Fuente: Traducido de New Zeland Guidelines Group 2001 [4]
Otros temas que pueden ser incluidos en la formulacin de
preguntas son: tamizacin, evaluacin de tecnologa, servi-
cios de salud, rehabilitacin, cuidados paliativos y control y
vigilancia. Sin embargo, se recomienda hacer nfasis en la
prevencin y promocin en salud de la patologa objeto de
la GPC.
Las preguntas genricas que se generaron deben refor-
mularse en forma estandarizada y precisa, se recomienda
que contemplen cinco caractersticas en la formulacin de
acuerdo con la metodologa PECOT [4], aplicable a pre-
guntas de intervencin y pronstico y en alguna medida a
pruebas diagnsticas, como se explica en la Tabla 13.
Un ejemplo, tomado del Manual de elaboracin de GPC
de Nueva Zelanda [4], de la aplicacin de la metodologa
PECOT se presenta en el siguiente recuadro.
Continuacin Ejemplo de Listado de preguntas genricas para una gua de Diabetes Mellitus Tipo 2.
112
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica


P
l
C
Pregunta PECOT L
l O
M
c 1
Participantes Exposicin Comparacin Desenlace Tiempo
En un paciente
blanco adulto
(18 a 30 aos)
con una lesin
pigmentada de
la piel
Melanoma
maligno en la
biopsia
Negativo para
melanoma
maligno en la
biopsia
Sensibilidad y
especicidad
de la inspeccin
visual y examen
clnico
Un punto en el
tiempo
l C
l lcO1 L l


c O-
me 1
Participantes Exposicin Comparacin Desenlace Tiempo
En un paciente
blanco adulto
(18 a 30 aos)
con melanoma
maligno
El tamao, la
profundidad, la
localizacin del
cuerpo central,
los mrgenes
libres y la no
evidencia de
diseminacin
secundaria
Tamao,
profundidad,
localizacin y
diseminacin
diferentes
Asociacin a la
recurrencia o
sobrevida
Por 5 aos
l 8
l lcO1 L -
l
x c
O 1
Participantes Exposicin Comparacin Desenlace Tiempo
En adultos
jvenes (edad
18 a 30 aos)
con melanoma
maligno que ha
sido resecado en
forma completa
sin evidencia
de enfermedad
metastsica
Quimioterapia
con droga X, o
drogas Y, Z o
combinacin de
drogas
No quimioterapia
o tratamiento
alternativo con
A, B o C o una
droga.
Sobrevida Por 5 aos
Ejemplo de aplicacin de la metodologa PECOT a una pregunta clnica genrica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
113
No en todos los casos se puede seguir en forma estricta
el formato PECOT, como por ejemplo cuando no exis-
te comparador o en estudios de ofertas de servicios en
salud. Se recomienda, sin embargo, que se mantenga en
la formulacin la mayor cantidad de los cinco elementos
descritos.
4. Foumunc ov vuvou:ns
cIcns vsvvcvcns cuvvoo
cosumo ov uvcuusos (PECOT + R)
Adems de la formulacin de las preguntas clnicas se debe
hacer la consideracin del consumo de recursos asociados
con la implementacin de las recomendaciones.
En otras palabras, este insumo deber tener en cuenta el
cmo se aplica una determinada recomendacin (procesos
y los recursos empleados para el tratamiento, infraestruc-
tura, etc.). Este nuevo insumo se llamar R el cual es
importante para el anlisis econmico que se adelantar en
la Segunda Fase, (Denicin y conduccin de la evaluacin
econmica).
Como sera costoso aplicar este proceso a todo el pool de
preguntas clnicas iniciales y existe informacin insucien-
te para denir a priori cules serian las candidatas a eva-
luacin econmica, se recomienda el siguiente proceso:
1. Elaborar las recomendaciones clnicas de acuerdo con
el Paso 14 Formulacin de recomendaciones, al pool de
preguntas clnicas.
2. Denir aquellas preguntas asociadas con desenlaces
crticos e importantes y con recomendaciones que pre-
senten alta y moderada calidad de evidencia. Evidencia
evaluada de acuerdo con lo planteado en el Paso 12
Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL).
3. A estas recomendaciones se les denen los recursos
empleados para su implementacin (capital humano,
recursos f sicos, etc. )
4. Completar la pregunta clnica con el insumo R (Recur-
sos empleados) y proceder a la bsqueda de acuerdo
con la metodologa de Revisin Sistemtica de Evalua-
ciones Econmicas existentes en la Literatura cientca,
presentada en el Paso 19.
Pregunta PECOT + R L
l -
x c
O 1
C x

Ejemplo de preguntas PECOT R
Participantes Exposicin Comparacin Desenlace Tiempo Recursos
En adultos
jvenes (edad
18 a 30
aos) con
melanoma
maligno
que ha sido
resecado
en forma
completa sin
evidencia de
enfermedad
metastsica
Quimioterapia
con droga X,
o drogas Y, Z
o combinacin
de drogas
No
quimioterapia
o tratamiento
alternativo
con A, B o C
o una droga.
Sobrevida Por 5
aos
Uso de recursos:
Capital humano e
infraestructura,
procesos,
etc
Costos de la
droga X. costo
del tratamiento
con los diferentes
medicamentos
La especicidad de las preguntas
determina la precisin de las
respuestas.
Hay metodologas
internacionales probadas para
formular buenas preguntas.
114
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
El listado nal de las preguntas clnicas incluyendo Con-
sumo de Recursos R se deber denir por medio de un
proceso de consenso no formal al interior del GDG y se
termina de ajustar luego de la bsqueda y evaluacin de las
GPC existentes. En el Anexo 2 se explican las metodologas
de consenso formal e informal.
Referencias
1. National Institute for Clinical Excellence (February 2004, updated
2005) Guideline Development Methods: Information for National
Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National
Institute for Clinical Excellence. Disponible en: URL: http://www.
guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15,doc_id=6118
2. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: l+CS No 20/OI.
3. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes Tipo
2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes Tipo 2. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS:
OSTEBA N 2006/08. Disponible en: www.guiasalud.es/egpc/
diabetes/completa/index.html
4. New Zealand Guidelines Group. Handbook for the Preparation of
explicit Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2001. Disponible
en: Disponible en: URL: http://www.nzgg.org.nz/download/les/
nzgg_guideline_handbook.pdf
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
7
1. Dvvc ov os ovsvncvs
Los desenlaces en salud se pueden dividir en tres grandes
ramas. Aquellos relevantes para el paciente donde se
incluyen los resultados importantes para los pacientes y
sus mdicos. Aquellos relacionados con el aspecto clnico
donde se analizan los resultados sobre la enfermedad. Por
ltimo, los denominados como sustitutos, que se reeren a
medidas clnicas [1], (ver Tabla 14).
Las consecuencias o desenlaces clnicos tambin suelen
clasicarse como intermedios o nales. Un ejemplo de los
primeros podra ser la presin arterial, y de los segundos la
mortalidad por enfermedad cardiovascular.
Adicionalmente, los desenlaces tambin se pueden clasi-
car como crticos y no crticos. En este punto es pertinente
considerar la clasicacin de los desenlaces descrita ms
adelante donde se recomienda utilizar el sistema GRADE
[2] para clasicar los desenlaces como crticos y no crticos
(Ver Figura 8). Se recomienda considerar aquellos clasi-
cados como crticos.
PASO 7
Identicacin y graduacin de
desenlaces de una Gua de Prctica Clnica
Tabla 14. Desenlaces en salud
Desenlace Denicin
Relevantes al paciente Son resultados que los pacientes pueden experimentar y que le son de importancia.
Por ejemplo, calidad de vida, retorno a su vida normal.
Clnicos Los resultados se denen sobre la base de la enfermedad en estudio. Por ejemplo, la
supervivencia en cncer.
Sustituto Medidas clnicas de cmo se siente el paciente, sus funciones o su supervivencia
Fuente: National Health and Medical Research Council (NHMRC) 2001.
115
116
PASO 7. Identicacin y graduacin de desenlaces de una Gua de Prctica Clnica
116
La calidad de vida tambin es un desenlace importante y
debe ser tenida en cuenta por ejemplo en problemas clni-
cos crnicos como el cncer o reumatologa en los cuales
los indicadores de efectividad resultan insucientes.
2. Cnsvcnc ov os ovsvncvs
Hay escasa evidencia que proponga una metodologa
para definir los desenlaces importantes. La importan-
cia relativa de los desenlaces cambia de acuerdo con la
cultura y con la perspectiva de los actores del sistema de
salud (pacientes, profesionales de la salud, investigado-
res, etc) [ 3-5].
Hay dos metodologas complementarias recomendadas
para la definicin de la importancia de los desenlaces:
AGREE [6] y GRADE [2] donde las variables de resul-
tado se clasifican en una escala de nueve puntos segn
su importancia para los pacientes y los clnicos. Se reco-
mienda dicha escala para clasificar la importancia de los
desenlaces, la cual se describe en la Tabla 15.
Se recomienda que el GDG, que incluye un representante
de los pacientes, clasifique los desenlaces en esta escala
una vez se hayan identificado. Esto se debe hacer antes
de iniciar la bsqueda de la literatura. La clasificacin
de los desenlaces la debe realizar en general el GDG. Sin
embargo, en casos especiales se puede considerar la op-
cin de incluir otros actores, los cuales deben declarar
previamente sus intereses para poder participar (Herra-
mienta 1). El GDG deber registrar en forma explcita el
proceso de clasificacin por parte de sus miembros, el
cual debe incluir la perspectiva de los pacientes. Se dis-
cute si se deben incluir desenlaces econmicos en este
momento, es probable que en circunstancias especficas
esto se justifique.
De acuerdo con esta clasificacin ordinal, se solicita a
los miembros del GDG que califiquen la importancia de
los desenlaces en forma independiente, posteriormente
en consenso no formal (Ver metodologas de consenso
en Anexo 2) se clasifican los desenlaces, se identifican
los crticos, y los importantes no crticos para tenerlos
en cuenta en el anlisis y la toma de decisiones. Este
proceso se debe registrar de manera estructurada en la
Herramienta 5.
En un ejemplo ilustrativo asociado al manejo de la
osteoporosis, los miembros del GDG identifican los
desenlaces existentes en la literatura y los clasifican.
En los estudios sobre efectividad de los bifosfonatos en
osteoporosis los desenlaces posibles seran: fractura de
cadera, fractura de vrtebra sintomtica y no sintom-
tica, calidad de vida, fracturas no vertebrales, densidad
mineral sea y marcadores seos [7]. El proceso debe
incluir la opinin de los miembros del GDG y en este
caso, la perspectiva de los pacientes utilizando mtodos
de consenso informal.
En la Figura 8 se ilustra la clasificacin de los desenlaces
de acuerdo con la perspectiva de los pacientes. Como
se observa corresponden a las categoras de crtico e
importante no crtico aquellos desenlaces que afectan la
calidad de vida y tienen consecuencias especficas (frac-
tura de cadera, fractura de vrtebra sintomtica y no
sintomtica, calidad de vida, fracturas no vertebrales),
estos son los desenlaces que se tendran en cuenta para
la bsqueda y la formulacin de las recomendaciones.
Segn esta representacin la densitometra y los marcado-
res seos, que son desenlaces abundantes en la literatura,
no se tendran en cuenta para las recomendaciones, por-
que han sido clasicados como no importantes luego del
consenso del GDG y de los pacientes. Este hecho resalta
la situacin en la cual los desenlaces encontrados en la
literatura con ms frecuencia no reejan necesariamente
una perspectiva fundamental, que es la de los pacientes.
El paso 21. Medicin y valoracin de los desenlaces
relevantes en salud para la evaluacin econmica,
complementar la discusin sobre los desenlaces, para
introducir consideraciones adicionales que ser preciso
tener en cuenta para las evaluaciones econmicas.
Fuente: GRADE Working Group 2008 [2]
Tabla 15. Clasicacin de la importancia de los desenlaces
Escala Importancia
7-9 Desenlace crtico, es clave para la toma decisiones
4-6 Importante no crtico, no es clave en la toma de decisiones
1-3 No importante, se recomienda no incluirlo en la tabla de evaluacin de resultados. No juega un papel en el proceso
de elaboracin de recomendaciones.
117
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
117
En sintesis, se recomienda:
Seleccionar aquellos desenlaces considerados como t
crticos en el proceso de desarrollo de la GPC.
Incluir, de acuerdo con la recomendacin de AGREE, t
los benecios para la salud, riesgos y efectos adversos,
los costos y otras consideraciones econmicas en los
desenlaces del tema en estudio [6].
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Fractura de cadera
Fractura de vertebra
Crticos
Importante no crtico
No importante
para pacientes
N Estudio
Calidad de vida
Fractura no vertebral
Fractura vertebra
asintomtica
Densidad osea
Marcadores seos
Figura 8. Jerarqua de los desenlaces de acuerdo con la importancia
para los pacientes en la evaluacin del tratamiento con bisfosfonatos
Referencias
1. National Health and Medical Research Council (NHMRC). How
to compare the costs and benets: evaluation of the economic
evidence.2001 Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/publications/
synopses/cp73syn.htm
2. Falck-Ytter& Holger J Schnemann and GRADE Working Group
Gordon H Guyatt, Andrew D Oxman, Regina Kunz, Gunn E Vist,
Yngve. What is quality of evidence and why is it important to
clinicians? BMJ, 2008; 336:995-999.
3. Devereaux PJ, Anderson DR, Gardner MJ, Putnam W, Flowerdew GJ,
Brownell BF, Nagpal S& Cox JL. Dierences between perspectives
of physicians and patients on anticoagulation in patients with atrial
brillation: observational study. BMJ2001; 323(7323):1218-1222.
4. Watts T, Merrell J, Murphy F& Williams A. Breast health information
needs of women from minority ethnic groups. Adv Nurs 2004;
47(5):526-535.
5. Schnemann HJ, Oxman AD & Fretheim A.Improving the use of
research evidence in guideline development: 6. Determining which
outcomes are important. Health Res Policy Sys 2006; 4:18. Disponible
en: www.health-policy-systems.com/content/4/1/18
6. Te AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research &
Evaluation (AGREE) Instrument. Septiembre 2001. Disponible en:
www.agreecollaboration.org
7. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la
Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: l+CS No 20/OI.
Clasicar de acuerdo con GRADE los desenlaces en t
tres categoras: crticos, importantes no crticos y no
importantes
Deben ser desenlaces nales relevantes para los pacientes. t
Slo son admisibles los resultados intermedios cuando
estn asociados de manera clara y unvoca a los nales.
Se deben registrar e interpretar adecuadamente los t
indicadores utilizados para describir los desenlaces.
Se deben considerar todos los efectos, incluidos los t
secundarios.
Fuente: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2007.
118
Primera fase
118
Una vez se haya denido el listado de preguntas y los
desenlaces importantes, se deben socializar a travs de
la pgina Web del ente gestor, para conocer y valorar las
observaciones de los diferentes grupos de inters: industria
farmacutica, proveedores, IPS, aseguradores, usuarios,
etc. Las observaciones se evalan e incorporan de acuerdo
con la metodologa de socializacin (Anexo 5 Metodologa
de Socializacin). Con este proceso se busca denir si el
universo de preguntas y desenlaces es completo.
PASO 8
Socializacin de las preguntas
y desenlaces de una Gua de Prctica Clnica
Con la socializacin de las
preguntas y desenlaces de
una Gua de Prctica Clnica se
busca denir si el universo
de preguntas y desenlaces es
completo.
8
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
119 119
ETAPA 2
Desarrollo o adaptacin
de una Gua de Prctica
Clnica basada en la evidencia
En general se recomienda adaptar guas nacionales y/o
internacionales antes que desarrollar de novo guas
locales, teniendo en cuenta que los recursos para el
desarrollo de estas pueden ser limitados y las guas
elaboradas en otros pases contienen informacin que
puede ser aplicable en un contexto local. A continua-
cin se exponen los Pasos 9 al 14 que llevan a obtener
el primer producto de la Gua Metodolgica: la Gua de
Prctica Clnica - GPC, bien sea adaptada o desarrolla-
da de novo.
119
120
Primera fase
120
El objetivo de esta fase es identicar las GPC nacionales e
internacionales disponibles en diferentes fuentes. Las princi-
pales fuentes de GPC incluyen: guas de prctica clnica local,
PASO 9
Bsqueda sistemtica de Guas
de Prctica Clnica basadas en la evidencia
Tabla 16. Fuentes de Guas de Prctica Clnica
Tipos de Fuentes Fuentes
Organismos compiladores,
registros o clearinghouses
NGC, National Guideline Clearinghouse:
http://www.guideline.gov/
NeLH, National Electronic Library for Health:
http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp
CISMeF, Catalogage et lIndexation des Sites Mdicaux
Francophones / Catalog and Index of French-language health resources:
http://doccismef.chu-rouen.fr/CISMeFBPTR.html
CMA Infobase, Canadian Medical Association:
http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm
Guia Salud:
http://www.guiasalud.es/home.asp
AEZQ/AQuMed, German Agency for Quality in Medicine:
http://www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/fremdsprachig_en/view
organismos recopiladores, organismos que producen GPC,
Centros de metodologa y bases de datos generales que pue-
den ser consultadas, las cuales se presentan en la Tabla 16.
9
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
121 121
Organismos elaboradores
NHMRC, National Health and Medical Research Council:
http://nhmrc.gov.au/guidelines/index.htm
NZGG, New Zeland Guidelines Group:
http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?
NICE, National Institute for Clinical Excellence:
http://www.nice.org.uk/Guidance/Topic
SIGN, Scottish Intercollegiate Network:
http://www.sign.ac.uk/
ICSI, Institute for Clinical Systems Improvement:
http://www.icsi.org/guidelines_and_more/
Cancer Care Ontario:
http://www.cancercare.on.ca/english/home/toolbox/qualityguidelines/pebc/
South African Department of Health:
http://www.doh.gov.za/docs/facts-f.html
AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality:
http://www.ahrq.gov/clinic/cpgonline.htm#Products
Asociacin Espaola de Gastroenterologa:
http://www.guiasgastro.net/
Sociedad Espaola de Cardiologa:
http://www.secardiologia.es/main.asp?w=1024
ACP, American College of Physicians:
http://www.acponline.org/clinical_information/guidelines/
PNLG, Piano Nazionale per le Linee Guida:
http://www.pnlg.it/home_en#
ESC Guidelines,European Society of Cardiology:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx
Singapore Ministery of health Guidelines:
http://www.moh.gov.sg/mohcorp/publications.aspx?id=16934
ASCO, American Society of Clinical Oncology:
http://www.asco.org/ASCO/Quality+Care+%26+Guidelines/Practice+Guidelines/
Clinical+Practice+Guidelines
AATRM, LAgncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques:
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/html/ca/dir303/doc10803.html
Ozatzen, Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria:
http://www.osatzen.com/osatzen-documentos.php
Bases de datos electrnicas
MEDLINE, PLATAFORMA PUBMED:
HTTP://WWW.NCBI.NIH.GOV/ENTREZ/QUERY.FCGI
EMBASE Experta Medica data Base:
http://www.embase.com/
LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud:
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=e
CINAHL Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature:
http://www.cinahl.com/
Cochrane library plus
http://www.update-software.com/clibplus clibplus.asp
Current Controlled Trials:
http://controlled-trials.com/
CRD Centre for Reviews and Dissemination Database:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/
Tipos de Fuentes Fuentes
Contina...
Continuacin Tabla 16. Fuentes de Guas de Prctica Clnica
122
Bases de datos electrnicas
HTA - Health Technology Assessment database:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm
ADOLEC - Salud en la Adolescencia:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
BDENF - Base de Datos de Enfermera:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
HOMEOINDEX Bibliografa Brasilea de Homeopata:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
AMED - Allied and Complementary Medicine Database:
http://www.ovid.com/site/products/ovidguide/ameddb.htm
LEYES - Legislacin Bsica de Salud de la Amrica Latina y del Caribe:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
MEDCARIB - Literatura del Caribe en Ciencias de la Salud:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
PAHO - Catlogo de la Biblioteca Sede de la OPS:
http://publications.paho.org/
WHOLIS - Sistema de Informacin de la Biblioteca de la OMS:
http://www.who.int/library/database/index.en.shtml
Bases de datos genricas y
meta buscadores
PubMed: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi
Pubgle: http://www.pubgle.com/buscar.htm
TripDatabase:http://www.tripdatabase.com/index.html
Fisterra: http://www.sterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp
Fuente: Adaptado de los siguientes documentos:
Manual Metodolgico. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Espaa 2006. [1]
Pauta para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Ministerio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Chile 2002 [2]
Tipos de Fuentes Fuentes
Referencias
1. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de
la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N
2006/0I.
2. Ministerio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud,
Chile. Pauta para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica.2002
PASO 9. Bsqueda sistemtica de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
Continuacin Tabla 16. Fuentes de Guas de Prctica Clnica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
123
La calidad de la gua y la posibilidad de implementarla cons-
tituyen los puntos crticos para su evaluacin. Tanto para la
calidad como para la implementacin de una GPC existen
instrumentos internacionales que facilitan su evaluacin.
La evaluacin de una GPC puede requerirse en tres cir-
cunstancias:
1. Despus de la bsqueda sistemtica de GPC, se evalan
las que son candidatas para la adaptacin a un nuevo
entorno.
2. Cuando se ha realizado una gua nacional con alcance y
objetivos semejantes, en la que faltan los componentes del
anlisis econmico, se debe evaluar la calidad para decidir
si cumple y se completa el componente econmico.
3. Cuando se desea conocer el producto que se est de-
sarrollando en cuanto a la calidad o la posibilidad de
implementacin.
Las dimensiones que se deben evaluar en una GPC son:
Calidad de una GPC: a travs del instrumento DEL- t
BI (Deutsches Instrument zur methodischen Leitli-
nien-Bewertung [1].
Posibilidad de implementacin: a travs del instru- t
mento GLIA [2].
1. Cnono ov un
GuIn ov PuKc:cn CIcn
Al evaluar la calidad de la GPC se debe determinar si los
sesgos potenciales del desarrollo de la gua han sido se-
alados y minimizados, adems que las recomendaciones
sean vlidas y se pueden llevar a la prctica. Se deben
evaluar los mtodos utilizados, as como el contenido y
los factores relacionados con la aceptacin de la gua.
Durante la revisin sistemtica realizada para el desarrollo de
la presente Gua Metodolgica se identic el instrumento
de evaluacin Alemn DELBI [1] el cual es un instrumento
genrico para evaluar la calidad de una GPC. Constituye una
renacin del AGREE, el GIN y otras listas de chequeo pro-
venientes del contexto alemn. Los dominios son similares
al AGREE: foco y propsito, papel de los grupos de inters,
rigor metodolgico, claridad en la presentacin, aplicabi-
lidad, independencia editorial, aplicabilidad al sistema de
salud alemn y dominios tiles cuando la GPC evaluada
proviene de un proceso de adaptacin.
PASO 10
Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica basadas en la evidencia
123
10
124
PASO 10. Evaluacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
De acuerdo con la evaluacin realizada en el desarrollo de
la presente Gua Metodolgica, este parece ser el instru-
mento ms robusto para evaluar la calidad de una GPC.
Por otro lado, tiene ayudas para la calicacin ms elabo-
La calidad de la Gua y la
posibilidad de implementarla
constituyen los puntos crticos para
su evaluacin.Tanto para la calidad
como para la implementacin de
una GPC existen instrumentos
internacionales que facilitan su
evaluacin.
Tabla 17. Dimensiones del Instrumento DELBI
Dimensiones Descripcin
1. Alcance y objetivos (tems 1-3) Se reere al propsito general de la gua, a las preguntas clnicas especcas y a la
poblacin de pacientes que se beneciar de la gua.
2. Participacin de grupos de inters
(tems 4-7)
Grado en que la gua representa los puntos de vista de los usuarios a los que est dirigida
(profesionales, pacientes)
3. Rigor metodolgico en la elaboracin
(tems 8-14)
Proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los mtodos para formular
recomendaciones, y para actualizarlas.
4. Claridad y presentacin (tems 15-18) Evala el lenguaje y el formato de la gua
5. Aplicabilidad (19-21) Implicaciones de la aplicacin en aspectos de la organizacin y costos
6. Independencia editorial (tems 22-23) Independencia de las recomendaciones y reconocimiento de posibles conictos de inters.
7. Aplicabilidad al Sistema de Salud (tems
24-29) Aplicable a cualquier Sistema
Describe criterios de calidad adicionales para ser aplicada en el sistema de salud alemn
(las preguntas son genricas y tendran aplicacin a cualquier sistema)
8. Rigor metodolgico cuando se utilizan
GPC existentes en la construccin de
la GPC.
Si se incluyeron GPC existentes en la construccin de la gua en evaluacin, se debe
describir el mtodo de revisin, los criterios de seleccin, la metodologa de evaluacin de
calidad, si se complet la evidencia faltante y si se hacen explicitas todas las modicaciones
a las recomendaciones de las GPC utilizadas.
9. Calicacin Recomienda que la gua sea evaluada por mnimo dos evaluadores e idealmente por cuatro.
Se dene claramente la metodologa de calicacin y puntuacin por medio de una escala
ordinal para cada uno de los dominios.
Esta calicacin produce la proporcin de cumplimiento del dominio segn los evaluadores.
No hay umbral que permita catalogar una gua como buena o mala, pero el instrumento
permite comparar guas similares y se produce un concepto nal cualitativo que permita
calicar la GPC en cuatro categoras:
1. Muy recomendada
2. Recomendada (con condiciones o modicaciones)
3. No recomendada
4. No se sabe
radas que el AGREE y se dispone de su versin en ingls
(Herramienta 6: DELBI). A pesar de ser menos citado que
el AGREE se recomienda su utilizacin en la evaluacin
de la calidad de las GPC. En la Tabla 17 se resumen los
dominios del DELBI, el cual comparte los dominios del
AGREE y agrega algunos relacionados con la aplicacin a
un sistema de salud especco y con preguntas acerca de
GPC publicadas.
El instrumento DELBI debe ser aplicado al inicio del pro-
ceso, luego de la bsqueda sistemtica de las GPC, y de que
se hayan identicado aquellas en las que hay concordancia
con el foco y el alcance de la gua que se va a elaborar. Tam-
bin le permite al GDG evaluar la GPC que ha elaborado
y se recomienda como estrategia de evaluacin de la GPC
nueva, al nal del proceso.
Fuente: German Instrument for Methodological Guideline [1].
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
125
Cada gua debe ser evaluada por mnimo 2 y mximo 4
evaluadores. Para cada criterio se realiza una calicacin
ordinal.
1. Desacuerdo mayor
2. Desacuerdo
3. Acuerdo
4. Acuerdo mayor
DELBI cuenta con instrucciones precisas para responder
cada tem del instrumento. La calicacin de cada dominio
debe hacerse en forma desagregada ya que los ocho do-
minios son independientes. El puntaje de la calicacin se
expresa como la proporcin del mximo posible en cada
dominio como el ejemplo que se presenta en la Tabla 18.
Para detalles ver el instructivo de la metodologa (Herra-
mienta 6: DELBI).
El puntaje estandarizado para el dominio se obtiene con la
siguiente frmula:
(Puntaje obtenido-puntaje mnimo posible) x 100 /
(Puntaje mximo posible puntaje mnimo posible)
(36-12) /(48-12) = 24 /36 = 0.67 x 100 (67%)
El valor del puntaje es descriptivo por lo que no se reco-
mienda denir umbrales para calicar la calidad del pun-
taje de un dominio. Dicha calicacin permite comparar
entre los dominios de diferentes guas y permite clasicar
las GPC en tres niveles:
Muy recomendada t : si los puntajes en la mayora de
los tems estn entre 3-4 y el puntaje de todos los
dominios es mayor que 60%.
Recomendada con condiciones o modicaciones t : si
la distribucin de los puntajes de los tems calica-
dos con 3-4 y 1-2 son similares y las puntuaciones
por dominios estn entre 30% y 60%.
Tabla 18. Ejemplo: Dominio 1: Foco y alcance - Instrumento DELBI
tem 1 tem 2 tem 3 Total
Evaluador 1 2 3 3 8
Evaluador 2 3 3 4 10
Evaluador 3 2 4 3 9
Evaluador 4 2 3 4 9
Total 9 13 14 36
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
No recomendada t : Si la mayora de los tems estn
calicados entre 1 y 2, y las puntuaciones por domi-
nios son menores a 30%.
En todo caso es muy deseable que la calicacin del do-
minio 3 Rigor metodolgico en la elaboracin supere el
puntaje de 60%.
1.1. Posibilidad de implementacin de una GPC
Adems de la calidad y validez interna de la GPC se puede
evaluar su posibilidad de implementacin. El instrumento
GLIA (GuideLine Implementability Appraisal) [2,3] del 2005
evala dicha posibilidad, reconociendo que uno de los grandes
problemas que las GPC enfrentan son las dicultades en la
implementacin [4-8] (Herramienta 7: GLIA). El instrumento
cuenta con validez de apariencia y constructo y ayuda a iden-
ticar barreras en la implementacin de una GPC [3].
La posibilidad de implementacin de una gua depende de
factores extrnsecos a la gua como son las organizaciones,
la estructura del sistema de salud, etc. y de factores intrn-
secos de la gua como la ambigedad, las inconsistencias,
el ser incompleta etc. El GLIA buscara identicar los fac-
tores intrnsecos a la GPC que pueden ser potencialmente
mejorados por los autores.
Con los instrumentos DELBI y
GLIA se puede decidir acerca
de la calidad de la GPC que se
ha desarrollado o que se desea
adaptar. Adems, se pueden prever
dicultades en la implementacin
de las recomendaciones.
126
PASO 10. Evaluacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
La utilidad del GLIA radica en que:
Permite revisar una GPC para mejorar la posibili- t
dad de implementacin. Tiene un grupo de carac-
tersticas que predicen la facilidad potencial de im-
plementacin de la GPC para que tenga impacto en
el sistema de salud.
Puede anticipar barreras de implementacin de las t
recomendaciones de una gua que se desea adaptar.
GLIA no evala la gua completa,
evala cada recomendacin
expuesta en la GPC en forma
independiente y dicho instrumento
se debe aplicar a la GPC objeto
de evaluacin en su idioma
original por mnimo dos miembros
del GDG en forma independiente.
Tabla 19. Dominios del Instrumento GLIA
Dominios Contenido
Generales
Preguntas acerca de la credibilidad de los autores, la denicin de la poblacin objeto de la
GPC, si se prevn estrategias para la implementacin y la diseminacin, si cuenta la GPC con
herramientas de diseminacin como gua de referencia, herramientas educativas, etc. Si hay
diferencia jerrquica en las recomendaciones de la gua?, si esto se reeja en la estructura?,
si se aclara el orden de aplicacin de las recomendaciones?, si hay consistencia interna?.
Decidability Dene bajo qu circunstancias hacer algo.
Ejecutabilidad Dene qu hacer exactamente bajo las circunstancias denidas.
Efecto en el proceso de atencin
Grado de impacto que la recomendacin tiene sobre el curso normal de un proceso de
atencin.
Presentacin y formato Grado en el que la recomendacin es reconocible y sucinta.
Desenlaces medibles
Grado en el cual la gua identica desenlaces nales para evaluar el efecto de la
implementacin de la recomendacin.
La recomendacin es vlida aparentemente
Grado en el cual la recomendacin reeja la intencin del que la desarrolla y la fuerza de la
evidencia.
Novedad o innovacin
Grado en el cual la recomendacin propone comportamientos considerados como no
convencionales para mdicos o pacientes.
Flexibilidad Grado en el cual una recomendacin permite interpretacin y alternativas en su ejecucin.
Posibilidad de sistematizacin en un formato
electrnico.
La facilidad con la que una recomendacin puede hacerse operativa en sistemas de
informacin electrnica.
Fuente: German Instrument for Methodological Guideline [1].
Permite disear estrategias de implementacin de t
las recomendaciones.
Es importante recalcar que el GLIA no evala la gua com-
pleta, evala cada recomendacin expuesta en la GPC en
forma independiente y dicho instrumento se debe aplicar
a la GPC objeto de evaluacin en su idioma original por
mnimo dos miembros del GDG en forma independiente.
El instrumento GLIA contiene 31 preguntas que represen-
tan los dominios sobre la calidad de las recomendaciones,
(Ver Tabla 19).
Se recomienda que inicialmente el GDG dena mediante
consenso informal, las recomendaciones relevantes que
deben ser evaluadas por el instrumento GLIA. Luego se
deben completar las matrices y con estos resultados, se
plantea la discusin al interior del GDG sobre la imple-
mentabilidad de las mismas. Finalmente, se decide por
consenso informal si la recomendacin es o no tenida en
cuenta con base en el criterio de implementabilidad.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
127
Referencias
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(DELBI). Version 2005/2006 Disponible en: www.english.delbi.de.
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1.0.Yale Center for Medical Informatics, New Haven, CT 2005 Yale
University.
3. Shiman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G and
OConnell R. Te GuideLine Implementability Appraisal (GLIA):
development of an instrument to identify obstacles to guideline
implementation. BMC Medical Informatics and Decision Making
2005, 5:23. Disponible en: www.biomedcentral.com/1472-6947/5/23
4. Eccles M, McColl E, Steen N, Rousseau N, Grimshaw J, Parkin D.
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of asthma and angina in adults in primary care: cluster randomized
controlled trial. BMJ2002; 325:941-948.
5. Tierney WM, Overhage JM, Murray MD, Harris LE, Zhou XH, Eckert
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computerized guidelines formanaging heart disease in primary care.
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6. Switzer GE, Halm EA, Chang CC, Mittman BS, Walsh MB, Fine
MJ: Physician awareness and self-reported use of local and national
guidelines for community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med
2003; 18(10):816-823.
7. Tierney WM, Overhage JM, Takesue BY, Harris LE, Murray MD,
Vargo DL, McDonald CJ. Computerizing guidelines to improve care
and patient outcomes: the example of heart failure. J Am Med Inform
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8. Katz DA: Barriers between guidelines and improved patient care:
an analysis of AHCPRs unstable angina clinical practice guideline.
Health Serv Res 1999; 34(1):377-389.
128
Primera fase
128
En general se recomienda adaptar guas nacionales y/o
internacionales antes que desarrollar de novo guas locales,
teniendo en cuenta que los recursos para el desarrollo de
las GPC necesarias pueden ser limitados y las guas elabo-
radas en otros pases contienen informacin que puede ser
aplicable en un contexto local.
La elaboracin de guas de prctica clnica GPC supone
un proceso sistemtico y riguroso que no slo consume
recursos y tiempo, sino que requiere de personal con ca-
ractersticas tcnicas y profesionales particulares y diver-
sas. A lo largo de los aos se han venido homogenizando
los procesos de elaboracin de GPC, lo cual hace que sus
resultados tiendan a ser convergentes. Esta situacin est
a favor de reutilizar los insumos generados en procesos de
elaboracin de GPC.
La decisin de desarrollar de novo o adaptar una o varias
GPC existentes se debe realizar una vez se hayan cumplido
los siguientes pasos:
Paso 4: t
Denicin del alcance y objetivos de la Gua
Paso 5: t
Socializacin del documento de alcance y objetivos
de la Gua
Paso 6: t
Formulacin de preguntas clnicas y preliminar de
las econmicas
Paso 7: t
Identicacin y graduacin de desenlaces
Paso 8. t
Socializacin de las preguntas y desenlaces de una
Gua de Prctica Clnica
Paso 9: t
Bsqueda sistemtica de GPC basadas en la eviden-
cia existentes.
Paso 10. t
Evaluacin de la calidad e implementabilidad de las
GPC existentes con los instrumentos DELBI [1] y
GLIA [2].
Para esta decisin se recomienda utilizar los criterios des-
critos en la Tabla 20.
PASO 11
Adaptacin de Guas de
Prctica Clnica basadas en la evidencia
11
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
129 129
Tabla 20. Matriz de decisin: adaptacin o desarrollo de novo de GPC
Adaptacin de una GPC completa Adaptacin de varias GPC complementarias Desarrollo de novo
Concordancia con el alcance y objetivos Concordancia parcial y complementaria con
el alcance y objetivos de GPC
No concordancia con el alcance y objetivos
de GPC
Que responda a la mayora de las preguntas
identicadas
Que respondan en conjunto a la mayora de
las preguntas identicadas
Que no responda las preguntas relevantes
de la GPC
Actualizada a 3, a 5 aos
Si tiene ms de 5 aos de vigencia se
puede considerar actualizar la revisin de la
evidencia.
Actualizacin a 3, a 5 aos
Si tiene ms de 5 aos de vigencia se
puede considerar actualizar la revisin de la
evidencia.
Calicacin de Calidad (DELBI):
muy recomendada
Calicacin de Calidad (DELBI):
muy recomendada y recomendada con
modicaciones
Calicacin de Calidad (DELBI):
no recomendada
Disponibilidad de las estrategias de
bsqueda y las tablas de evidencia
Disponibilidad de las estrategias de
bsqueda y las tablas de evidencia
No disponibilidad de las estrategias de
bsqueda y las tablas de evidencia
Que no se identiquen barreras
insalvables para la implementacin de las
recomendaciones principales. (GLIA)
Que no se identiquen barreras
insalvables para la implementacin de las
recomendaciones principales. (GLIA)
Que si se identiquen barreras
insalvables para la implementacin de las
recomendaciones principales. (GLIA)
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
130
PASO 11. Adaptacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
Cuando se adaptan GPC algunas preguntas que no son
abordadas por la GPC sujeto de la adaptacin, debern ser
respondidas por medio de un proceso adicional de desa-
rrollo de novo para estas preguntas especcas. (Ver Paso
12. Desarrollo de novo de GPC).
1. Puocvso ov nonv:nc
ov un GuIn ov PuKc:cn CIcn
Se dene la adaptacin como el proceso sistemtico de
considerar el uso o modicacin de una gua producida en
un escenario organizacional y cultural para aplicarlo en un
contexto diferente [3,4]. Este proceso permite aprovechar
los documentos ya desarrollados y de esta manera evitar la
duplicacin de tareas y esfuerzos.
A este proceso de adaptacin se le ha denominado adap-
tacin trans-contextual [5]. Esta adaptacin supone la
modicacin de una o varias GPC para desarrollar y poner
en funcionamiento una GPC ajustada en un contexto
local. Las modicaciones pueden ser tan simples como el
cambio del lenguaje en el proceso de la traduccin, o ser
ms complejas como en el caso de modicaciones de las
recomendaciones de una o varias GPC, buscando ajustar-
las al contexto en el que se desarrollar y utilizar la nueva
gua. En ciertos casos, el proceso de elaboracin de GPC
incorpora dentro de la bsqueda de evidencia otras GPC.
En sentido estricto estos casos no podran considerarse una
adaptacin. Se ha denominado a este proceso elaboracin-
adaptacin-actualizacin [5].
Algunas organizaciones elaboradoras de guas reco-
miendan la adaptacin de GPC siempre que este proceso
resulte factible [6]. Sin embargo, la adaptacin de guas
tambin presenta retos y dicultades que la hacen un
proceso complejo que tambin consume recursos [7]. En
cualquier caso, el proceso debe seguir unos principios
fundamentales [8]:
Respeto de los principios de la Medicina Basada en t
Evidencias: bsqueda sistemtica de la literatura,
sntesis formal, produccin de recomendaciones
ajustadas a los niveles de evidencia.
Utilizacin de mtodos conables para asegurar la t
calidad y la validez del producto.
Participacin de los diferentes interesados, buscan- t
do asegurar la aceptabilidad y la apropiacin de la
GPC producida (este punto es cuestionable porque
se han reportado estudios en los que no se encuen-
tra mayor aceptabilidad cuando las guas son adap-
tadas [9].
Transparencia en el proceso para que se promue- t
va la conanza en las recomendaciones de la nueva
GPC [10].
Utilizacin de un formato exible que se acomode a t
las diferentes necesidades y circunstancias.
Siguiendo los anteriores lineamientos, existen diferentes
procesos de adaptacin que tienen en comn tres
componentes:
1. Fase inicial de denicin del tpico y alistamiento de
recursos necesarios para el proceso.
2. Fase de adaptacin propiamente dicha.
3. Fase de elaboracin de versin nal de la gua adaptada.
Dentro de los procesos para la adaptacin de Guas se
encuentran los de Nueva Zelanda [11,12], Francia [8] y del
Grupo ADAPTE [3] y se recomienda utilizar la metodologa
propuesta por el grupo ADAPTE, teniendo en cuenta que
incluye la mayor parte de la metodologa francesa y esta
siendo validada por diferentes pases, incluyendo algunos
grupos colombianos desarrolladores de GPC. Adicional-
mente, la metodologa ADAPTE da lineamientos para la
adaptacin de recomendaciones al contexto local.
A continuacin se presentan la metodologa propuesta
por el grupo ADAPTE. El Manual de la Colaboracin
ADAPTE plantea un proceso en tres fases, que se expo-
nen en la Figura 9.
1. La fase de alistamiento incluye las tareas necesarias que
deben completarse antes de empezar el proceso de adap-
tacin (por ejemplo identicacin de habilidades espe-
ciales y de recursos) (Herramienta 8. Plan de trabajo).
2. La fase de adaptacin abarca la seleccin de un tpico
para identicar preguntas especcas, la bsqueda y
consecucin de GPC, la evaluacin de la consistencia
de la evidencia y la calidad de las guas, as como su
actualidad, contenido y aplicabilidad (DELBI, GLIA).
La adaptacin de GPC permite
aprovechar la experiencia de
otros grupos desarrolladores
de guas de reconocida
competencia y adecuarlas a una
realidad particular.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
131
En esta fase se toman las decisiones sobre la adap-
tacin y se prepara el borrador de la gua adaptada.
Esta fase contempla pasos que ya se han cubierto en
los pasos descritos previamente, antes de iniciar la
adaptacin.
Denicin de preguntas: PECOT (Realizado) t
Revisin de GPC e informacin relevante (Realizado) t
Reduccin del nmero de GPC candidatas (Herra- t
mienta 9. Tabla para resumir las caractersticas ge-
nerales de la gua) (Realizado)
Evaluacin de calidad de la GPC (DELBI) (Realizado) t
Evaluacin de la vigencia o actualidad de la GPC: t
se debe asegurar que la GPC no omita informacin
nueva relevante (Herramienta 10).
Evaluacin del contenido de la GPC (Herramienta t
11 y Herramienta 12).
Evaluacin de consistencia de la GPC t (Herramienta
13 y Herramienta 14)
Evaluacin de aceptabilidad y aplicabilidad de la t
GPC (Herramienta 15)
Seleccin entre GPC y recomendaciones para crear t
la GPC adaptada
Preparacin del borrador (Herramienta 16 y Herra- t
mienta 17)
Evaluacin externa (Herramienta 18) t
3. En la fase nal se realiza un proceso de retroalimen-
tacin de los interesados para generar el documento
denitivo incluyendo la evaluacin de la GPC adaptada,
que sigue los mismos pasos que la GPC desarrollada de
novo.
Fase de
Alistamiento
Fase de
Adaptacin
Fase de
Finalizacin
PREPARACIN PARA EL PROCESO
DE ADAPTACIN
DEFINIR PREGUNTAS DE SALUD
BUSCAR Y TAMIZAR GPC
EVALUAR LAS GUAS
DECIDIR Y SELECCIONAR
DOCUMENTO BORRADOR DE LA GPC
REVISIN EXTERNA
PLAN PARA FUTURA
REVISIN Y ACTUALIZACIN
GUA FINAL
Preparacin
Arreglo y ajuste
Planeacin futura
Producto Final
Foco y proposito
Bsqueda y
tamizacin
Evaluacin
Decisin y
seleccin
Arreglo y ajuste
Modulos / Asociados Fases Tareas
Figura 9. Proceso de adaptacin de GPC. ADAPTE
Fuente: Traducido por los autores de Te ADAPTE Collaboration 2007.
132
PASO 11. Adaptacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
La metodologa ADAPTE se presenta en un manual deta-
llado que incorpora una serie de herramientas bsicas para
efectuar el proceso de adaptacin de la GPC, las cuales
fueron traducidas con la autorizacin de la Colaboracin
ADAPTE
13
y se encuentran en el aparte de Herramientas
de la presente Gua Metodolgica y contienen: Fuentes
y estrategias de bsqueda, recursos para ubicacin de
guas, formato para declaracin de conictos de intereses,
recursos para procesos de consenso, planes de trabajo de
ejemplo, tablas para resumir caractersticas y contenido de
las GPC, instrumento AGREE, ejemplo de matriz de reco-
mendaciones y ejemplo de revisin externa, entre otros.
13. La Colaboracin Adapte solicita que se mencione el siguiente
descrago de responsabilidad:
Care has been taken in the preparation of the information contained
in the ADAPTE documents. Nonetheless, any person seeking to
apply or consult the ADAPTE Collaboration resource toolkit is
expected to use independent judgment in their own context. Te
ADAPTE Collaboration makes no representation or warranties of any
kind whatsoever regarding the content or use or application of the
ADAPTE process and disclaims any responsibility for the application
or use of the manual or resource toolkit in any way.
La adaptacin de guas presenta
retos y dicultades que la hacen
un proceso complejo que tambin
consume recursos.
Referencias
1. German Instrument for Methodological Guideline Appraisal
.Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung
(DELBI). Version 2005/2006 Disponible en: www.english.delbi.de
2.. Shiman RN.,Dixon J., Brandt C., OConnell R., Essaihi A., Michel
G.,&Hsiao A., MD. GLIA GuideLine Implementability Appraisal v.
1.0.Yale Center for Medical Informatics, New Haven, CT 2005, Yale
University
3. Te ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline
adaptation, version 1.0, 2007.Disponible por correo electrnico en
www.adapte.org.
4. Fervers B,Burgers JS, Haugh MC, Latreille J,Mlika-Cabanne N,Paquet
L,Coulombe M, Poirier M, Burnand B. Adaptation of clinical
guidelines: literature review and proposition for a framework and
procedure. Int J Quality in Health Care, Volume 18, Number 3, 15
June 2006 , pp. 167-176(10).
5. Etxeberria A, Rotaeche R, Lekue I, Calln M, Villar M, Merino M,
et al. Descripcin de la metodologa de elaboracin-adaptacin-
actualizacin empleada en la Gua de Prctica Clnica sobre asma de
la Comunidad Autnoma del Pas Vasco. Investigacin Comisionada.
Vitoria-Gasteiz: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco; 2005.
Informe n: Osteba D-05-0X. [consultada 27 de marzo de 2007].
Disponible en: www.euskadi.net/sanidad/osteba.
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Guidelines. Toronto: Canadian Medical Association. 2007.
7. Palda VA., Graham ID., Davis D., Burgers J& Cluzeau F;AGREE
research trust. Guideline adaptation: an appealing alternative
to de novo guideline development. Ann Intern Med. 2007 Sep
18;147(6):417-22.
8. Haute Autorit de Sant. Mthode et processus dadaptation des
recommendations pour la practique clinique existantes. Guide
Mthodologique, HAS, 2007. [consultada enero 15 2009]. Disponible
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clinical practice guidelines. Fam Pract. 2002 Jun; 19(3):223-30.
10. Schnemann HJ, Fretheim A, Oxman AD. Improving the use of
research evidence in guideline development: 13. Applicability,
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11. New Zeland Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis
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www.nzgg.org.nz
12. Graham ID, Harrison MB. Evaluation and adaptation of clinical
practice guidelines. Evid Based Nurs. 2005 Jul; 8(3):68-72.
Bibliograf a recomendada:
1. Mtodo y proceso de adaptacin de recomendaciones para la prctica
clnica existente (Haute Autorit de Sant. Mthode et processus
dadaptation des recommendations pour la practique clinique
existantes. Guide Mthodologique, HAS, 2007. [consultada enero 15
2009]. Disponible en: www.has-sante.fr).
2. Recurso de herramientas para la adaptacin de guas (Te ADAPTE
Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation, version 1.0,
2007). Disponible por correo electrnico contact@adapte.org.
Este paso deber realizarse si las GPC encontradas en la
revisin sistemtica resultan calicadas con las caracters-
ticas de la matriz de decisin (Tabla 20).
No existe concordancia con el alcance y los objeti- t
vos de la GPC a desarrollar
No responde las preguntas relevantes de la GPC a t
desarrollar
Calicacin de Calidad por DELBI es: no t
recomendada
No se encuentran disponibles las estrategias de t
bsqueda y las tablas de evidencia
Se identiquen barreras insalvables para la imple- t
mentacin de las recomendaciones principales por
GLIA.
El desarrollo de novo de una GPC completa, as como la
respuesta de algunas preguntas que no son abordadas por
la GPC sujeto de la adaptacin, implica la realizacin de
revisiones sistemticas de la literatura cientca, proceso
que se detalla en el Paso 13.
Luego de la revisin sistemtica, se deben realizar los pasos
13, 14 y 15 para lograr una versin preliminar de la GPC y
proseguir con la evaluacin externa de esta versin preli-
minar (Paso 16).
PASO 12
Desarrollo de novo de Guas
de Prctica Clnica basadas en la evidencia
133
12
134
Primera fase
134
La RSL es un mtodo especfico que establece criterios
que permiten 1) buscar, seleccionar, evaluar crtica-
mente, sintetizar y analizar la informacin biomdica
disponible en el rea especfica del conocimiento que
se encuentra bajo estudio y 2) reproducir, actualizar y
limitar sesgos [1,2].
El objetivo principal de llevar a cabo una revisin siste-
mtica de la literatura en el marco de construccin de
una GPC es proporcionar evidencia confiable que asista
la toma de decisiones en salud. Adicionalmente, este m-
todo permite establecer el nivel del conocimiento para
un tema en particular (al determinar los temas en los
cuales hay o no suficiente evidencia) para as estructurar
un plan de trabajo adecuado y evitar la duplicacin de
esfuerzo y usar de manera eficiente las mltiples bases
de datos [1,2].
Es importante tener en cuenta que las RSL se utilizan
para evaluar cualquier tipo de literatura biomdica, pero
que el resultado de la revisin depende directamente del
tipo de estudios disponibles en el tema y de la calidad de
la literatura existente [1,2]. A continuacin se presentan
los principales lineamientos metodolgicos para planear y
conducir cada una de las etapas que se deben seguir cuan-
do se realiza una RSL en el marco de creacin de una GPC
basada en la evidencia.
Se debe tener en cuenta que es fundamental garantizar
la transparencia del proceso de revisin sistemtica y la
independencia de cada uno de los integrantes del grupo
revisor, por lo cual es indispensable que se deje debida-
mente documentado el conicto de intereses de cada uno
de los miembros del grupo. Para tal efecto, cada miembro
deber diligenciar un formato de Declaracin de Conic-
to de Intereses (Herramienta 1), en la cual se certique
que no tiene un inters primario (tal como el bienestar de
los pacientes, o la validez de una investigacin cientca)
PASO 13
Revisin Sistemtica de la Literatura -RSL-
El objetivo principal de llevar a
cabo una revisin sistemtica
de la literatura, es proporcionar
evidencia conable que asista la
toma de decisiones en salud.
13
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
135 135
que puede verse afectado por un inters secundario (tal
como una ganancia econmica o rivalidades personales)
que lo inhabilite para participar en el proceso.
1. E:nvns ov n uvvs
ss:vmK:cn ov n :vun:uun
I. Planear la revisin
A. Identicar las necesidades para la revisin y deter-
minar los recursos e insumos existentes.
B. Explorar la literatura biomdica existente.
C. Desarrollar un protocolo para la revisin.
D. Estructurar la estrategia de bsqueda.
II. Realizar la revisin
A. Bsqueda exploratoria
B. Bsqueda denitiva
III. Seleccionar, evaluar, sintetizar y graduar la evidencia.
A. Seleccin de la literatura
B. Evaluacin de la evidencia cientca:
t "SUDVMPTDJFOUmDPTZMJUFSBUVSBHSJT4*(/
t %F(1$%&-#*Z(-*"
t $POTFOTPTEFFYQFSUPT$%3Z$PDISBOF$PMMB-
boration.
C. Sntesis de la evidencia: Plantillas SIGN
D. Graduacin de la calidad de la evidencia cientca:
GRADE
IV. Reporte y difusin de los resultados de la revisin de la
literatura.
1.1. Planear la revisin
Durante esta fase, el grupo de revisin sistemtica comisio-
nado por el grupo organizador de la gua deber determi-
nar los aspectos cientcos y administrativos que se van a
requerir para ejecutar la revisin, as como identicar los
recursos e insumos con los cuales se cuenta para realizar
el proceso. Tambin, establecer los aspectos crticos del
proceso con el n de crear un plan de contingencia de los
mismos que permita una solucin rpida en caso que suceda
algn imprevisto que diculte el proceso de revisin [1-4].
La planeacin de la revisin por parte del grupo de revisin
sistemtica debe seguir los pasos reseados en la Figura 10.
136
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
Planeacin de la revisin
Identicar
necesidades
y recursos
existentes
Recursos humanos,
econmicos y
logsticos
Literatura y
productos tcnico-
cientcos
disponibles
Revisin preliminar de fuentes de datos
Evaluacin de documentos relevantes preseleccionados
1. Poblacin
2. Intervenciones
3. Desenlaces
4. Tipos de estudio
1. Denicin de estrategia
2. Seleccin de trminos
Explorar
literatura
biomdica
disponible
Desarrollar
protocolo
de revisin
Estructurar
bsqueda
Figura 10. Aspectos de la planeacin de la revisin de la literatura
a. Identicar las necesidades para la
revisin y determinar los recursos e insumos existentes
El establecer los recursos que son necesarios para realizar
el proceso e identicar las necesidades especcas para la
revisin como compra de artculos, fotocopias, tiempo de
los profesionales metodlogos, etc, son aspectos fundamen-
tales para organizar tanto un plan como un cronograma de
trabajo basado en hechos reales. De igual manera, durante
esta fase es importante que el grupo revisor dena clara-
mente los horarios de trabajo y los roles de cada miembro
del equipo [1-4].
Un aspecto relevante durante esta fase, es la seleccin de
la metodologa y los instrumentos de evaluacin de la lite-
ratura por parte del grupo de RSL, as como la unicacin
de conceptos y la resolucin de dudas. De ser necesario,
el grupo de RSL puede efectuar un taller prctico de en-
trenamiento sobre seleccin, evaluacin, sntesis y anlisis
de la literatura que permita despejar inquietudes respecto
al proceso y familiarizarse con los formatos que sern em-
pleados durante la revisin.
Otro aspecto que se debe considerar y documentar en
esta fase de planeacin es la forma como se van a mane-
jar los desacuerdos de los revisores durante el proceso
de seleccin, evaluacin y sntesis de la literatura; entre
las formas referidas por algunos autores para resolver
el desacuerdo se encuentra la intervencin de un tercer
revisor o la evaluacin por la totalidad del grupo revisor
y la realizacin de un consenso que brinde la solucin
[5].
b. Explorar la literatura biomdica existente
El objetivo de esta fase del proceso es identicar y valorar
las revisiones disponibles en el tema (existentes y en curso),
Un aspecto relevante durante
esta fase, es la seleccin de la
metodologa y los instrumentos
de evaluacin de la literatura por
parte del grupo de RSL, as como
la unicacin de conceptos y la
resolucin de dudas.
Fuente: Elaboracin propia de los autores
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
137
con el n de evitar la duplicacin de esfuerzos de manera
innecesaria [6-9]. Para este n el grupo revisor deber:
Denir los trminos a emplear en las bsquedas de t
los recursos existentes a travs del anlisis de los
manuales de indexacin de las bases de datos elec-
trnicas, las revisiones de la literatura y de la opi-
nin de los expertos en el tema.
Realizar un listado de estudios primarios y secunda- t
rios relevantes en el tema, publicados e inditos que
podra ser conveniente valorar para identicar los
posibles trminos libres (Entry Terms, text words)
e indexados (MeSH, DeCS, EMTREE Keywords) a
emplear en la bsqueda [7].
Consultar las bases de datos electrnicas, los recur- t
sos existentes en la web, los grupos de investigacin
dominantes en el campo y los grupos realizadores
de revisiones sistemticas [9,10]. (Anexo 6).
Consultar otras fuentes de evidencia para permitir el t
anlisis de literatura publicada o no (literatura gris)
que no se hubiera detectado por medio de la bs-
queda sistemtica. Como fuentes se deben incluir
a los grupos de inters, la industria farmacutica,
los proveedores, aseguradores, IPS y todo aquel que
quiera aportar. Esta evidencia debe ser sometida a
los mismos pasos de anlisis y sntesis que se aplica
a la dems evidencia. Para dicha consulta se har
una solicitud por escrito o por medio de la pgina
Web a los grupos de inters mencionados.
Valorar las revisiones disponibles con el n de de- t
terminar la metodologa, la calidad, los aspectos de
la revisin que pudieron predisponer los resultados
y evaluar los conictos de intereses del grupo rea-
lizador [9-12]. Para esta valoracin puede ser til
intentar contestar las siguientes preguntas:
Cul fue el objetivo de la revisin?: Poblacin/ t
participantes, intervenciones, desenlaces, tiem-
po y diseos de los estudios.
Qu fuentes fueron consultadas para identi- t
car estudios primarios y secundarios?: Estrate-
gias usadas para identicar la literatura, bases de
datos y otros recursos utilizados, restricciones
empleadas (fecha, idioma, tipo de publicacin).
Cules fueron los criterios de seleccin y cmo t
fueron aplicados?
Qu criterios fueron utilizados para determinar la t
calidad de los estudios y cmo fueron aplicados?
Cmo fueron evaluados los datos de los estu- t
dios primarios?
Cmo fueron sintetizados los datos? Fueron t
investigadas las diferencias entre los estudios?,
cmo se realizaron las tablas de evidencia?,
las conclusiones son reejo de la evidencia
encontrada?
Una vez realizado el anlisis de los recursos e insumos existen-
tes por parte del grupo revisor, se determinar si se justica
realizar la RSL planeada inicialmente en el rea del conoci-
miento bajo estudio, dado que no hay revisiones de calidad
que satisfagan las necesidades planteadas. Si por el contrario,
se encontraran revisiones con una adecuada calidad, se plan-
tear entonces al grupo organizador de la gua la posibilidad
de partir de estas revisiones o de realizar nicamente una
actualizacin de las revisiones existentes (si aplica) [12,13].
En caso que una nueva revisin sistemtica deba ser reali-
zada, se ejecutarn las fases descritas a continuacin.
En esta etapa es importante que exista claridad acerca de
la metodologa y caractersticas de los diseos de inves-
tigacin [43]. Se anexa un pequeo resumen tomado de
las Guas de Prctica Clnica en SNS del Ministerio de la
Sanidad y el Consumo Espaol [44] (Anexo 7).
c. Desarrollar un protocolo para la revisin
Si durante la fase anterior se deni la necesidad de realizar
una RSL debido a la carencia de la misma en la literatura
biomdica existente, el grupo revisor deber generar un
protocolo que especique cmo se desarrollar la revisin.
Dicho protocolo deber ser ejecutado en su totalidad du-
rante el proceso de revisin y deber incluir al menos los
siguientes aspectos:
Contexto del tpico de la revisin t
Justicacin de la revisin t
Objetivos para la revisin propuesta t
Preguntas de investigacin (PECOT) y (PECOT+R) t
Denicin de los criterios de seleccin t
Denicin de las variables de inters para la revi- t
sin y las medidas resumen a emplear.
Si durante la fase anterior se deni
la necesidad de realizar una RSL
debido a la carencia de la misma
en la literatura biomdica existente,
el grupo revisor deber generar
un protocolo que especique cmo
se desarrollar la revisin.
138
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
Metodologa de la bsqueda y estrategia para la ex- t
traccin de datos.
Proceso metodolgico para el anlisis de los resultados. t
La construccin de las preguntas de investigacin es la
base para el buen desarrollo de la revisin, y de su adecua-
da formulacin depender, en parte, el xito de la RSL [14].
Las preguntas de investigacin clnica y econmica deben
formularse teniendo en cuenta los componentes bsicos
(Ver Paso 6. PECOT y PECOT +R y Paso 16. Enmarcar
la Evaluacin Econmica). Algunos autores consideran el
tipo de estudio como un elemento adicional que se debera
incluir en la pregunta de investigacin), el cual podra ser
til a la hora de seleccionar y evaluar la literatura.
Otro aspecto importante durante el desarrollo del protocolo
de la revisin sistemtica son los criterios de seleccin (in-
clusin, exclusin), los cuales deben ser denidos en los tr-
minos de los componentes de las preguntas de investigacin
con el n de disminuir los sesgos en la seleccin de artculos.
Vale la pena recordar que la determinacin de la sensibilidad
y especicidad de los criterios de seleccin son claves, pues
criterios con una alta sensibilidad pueden identicar estu-
dios irrelevantes y criterios altamente especcos, limitan la
cantidad de estudios que ingresan a la revisin [14].
d. Estructurar la estrategia de bsqueda
La estructuracin de la estrategia para la bsqueda se debe
consensuar en el grupo de revisin sistemtica, y debe ba-
sarse tanto en los componentes bsicos de las preguntas de
investigacin, como en los resultados preliminares obteni-
dos en la exploracin de la literatura biomdica existente
[13, 14]. Para elaborar la estrategia denitiva se debe:
Seleccionar los trminos denitivos (libres e indexa- t
dos) para la bsqueda, de acuerdo con los objetivos
de la revisin [15].
Seleccionar las fuentes de datos denitivas relevan- t
tes para ejecutar la bsqueda, segn el tpico de in-
vestigacin (Anexo 6).
Determinar las cualidades de la estrategia: sensibi- t
lidad (capacidad de identicar los artculos relevan-
tes) y especicidad (capacidad de excluir los artcu-
los inaplicables).
Denir el lapso de tiempo que se emplear para t
efectuar bsquedas seriadas y establecer el periodo
de tiempo en el cual se debe realizar la actualizacin
de la bsqueda denitiva.
1.2. Realizar la revisin
Se propone realizar la bsqueda de la literatura en dos fa-
ses: una exploratoria y una denitiva. Se aclara que la reali-
zacin de la revisin es un proceso iterativo hasta lograr el
balance entre sensibilidad y precisin en los trminos. Lo
ms importante es que haya un acuerdo en el equipo sobre
este proceso hasta el logro de una bsqueda adecuada.
a. Bsqueda exploratoria
Se realiza con el n de evaluar la estrategia de bsqueda
estructurada previamente, y determinar el tipo de literatu-
ra disponible y de tener una idea aproximada del volumen
de la misma.
b. Bsqueda denitiva
Una vez identicada la estrategia ptima para identicar la
literatura potencialmente relevante se procede a realizar la
bsqueda nal en cada una de las fuentes de datos selec-
cionadas (Anexo 6).
Las estrategias de los anteriores tipos de bsquedas deben
quedar debidamente documentadas con el n de que sean
trasparentes y reproducibles [13]. El reporte de los resulta-
dos debe indicar en detalle:
La base consultada t
La fecha en que se realizaron las bsquedas y la fe- t
cha de la ltima actualizacin
El listado de trminos utilizados con sus respectivos t
resultados en la base de datos electrnica para cada
uno de los componentes de la pregunta
Los limites empleados, si aplica t
La estrategia de bsqueda t
El resultado nal de la bsqueda, especicando la t
concatenacin de los componentes de la pregunta y
los resultados en la base de datos
La persona responsable de la bsqueda t
De igual manera, las bsquedas definitivas para inves-
tigadores, literatura de Internet, literatura gris, bs-
queda manual y concatenacin de citas debe quedar
registrada.
La construccin de las
preguntas de investigacin es
la base para el buen desarrollo
de la revisin, y de su adecuada
formulacin depender, en parte,
el xito de la RSL.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
139
Al nalizar la bsqueda denitiva es aconsejable realizar
una prueba piloto para comprobar que los resultados de la
bsqueda son conables y que clasican los estudios apro-
piadamente. Para dicha prueba piloto, se recomienda selec-
cionar una muestra aleatoria de 10 o 12 artculos (elegibles,
no elegibles, dudosos), y realizar una evaluacin pareada,
independiente, enmascarada por un experto metodolgico
y un experto tcnico cientco miembros del grupo de RSL,
quienes les aplicaran los criterios de seleccin. Si se detecta
que la estrategia de la bsqueda denitiva no identica la
literatura apropiadamente se deber entonces ajustar la
estrategia, si por el contrario los resultados de la prueba
piloto fueron satisfactorios se pasara a la siguiente fase.
1.3. Seleccionar, evaluar,
sintetizar, y graduar la evidencia
A. Seleccin de la literatura
B. Evaluacin de la evidencia cientca:
Artculos cientcos y literatura gris: SIGN t
De GPC: DELBI y GLIA t
Consensos de expertos: CDR y Cochrane t
Collaboration.
C. Sntesis de la evidencia: Plantillas SIGN
D. Graduacin de la calidad de la evidencia cientca: GRADE
El proceso de seleccin, evaluacin, sntesis, anlisis y
graduacin de la literatura biomdica implica un juicio
por parte de los revisores, por lo cual para eliminar la sub-
jetividad de los revisores y garantizar la conabilidad del
proceso es indispensable:
Asegurar la reproductividad e independencia: t esto
se logra mediante evaluaciones individuales parea-
das entre un experto metodolgico y un experto
tcnico cientco.
Certicar la transparencia del proceso: t se consigue
a travs de la documentacin completa del proceso
de RSL y la difusin de los resultados, para que los
lectores interesados puedan revisar el proceso y dar
sus aportes.
a. Seleccin de la literatura
Una vez efectuada la bsqueda denitiva en las fuentes de
datos elegidas, se procede a realizar la seleccin de la litera-
tura pertinente con el n de identicar las principales guas
de prctica clnica, los consensos formales de expertos y los
estudios tanto primarios como secundarios relevantes en el
tema. Para tal efecto, se aconseja consolidar las referencias
obtenidas en un software para manejo de citas bibliogrcas
(Procite, Endnote, Reference Manager) que elimine las du-
plicadas y facilite el proceso de revisin [16]. Las citas de las
bases de datos de que no se pueden ingresar en el software
por tener un formato de traslado incompatible, deben ser
revisadas utilizando un procesador de texto estndar.
Para la seleccin de la literatura relevante se aplican los crite-
rios de seleccin denidos al inicio de la revisin, solamente
los estudios que cumplan todos los criterios de inclusin y
que no tengan ninguno de los criterios de exclusin deben
ser seleccionados [17-19]. Se recomienda efectuar tres pasos
para la seleccin de la literatura biomdica:
1. Lectura de ttulos
2. Lectura de resmenes y
3. Lectura de artculos en texto completo.
Si durante la lectura de los resmenes, el revisor determi-
na que el resumen del artculo ofrece dudas que impiden
rechazarlo se deber obtener el texto completo del artculo
para denir su seleccin.
Al nalizar el proceso, el grupo revisor deber reportar el re-
sultado especicando para cada pregunta de investigacin:
las citas potencialmente relevantes que fueron identicadas,
las citas que fueron excluidas con razones, las citas que
fueron seleccionadas para contextualizar la situacin y las
citas que fueron seleccionadas para evaluacin y sntesis. El
acuerdo entre los asesores se debe determinar formalmente
mediante una medida de acuerdo ocasin-corregido (Kappa
de Cohen) y los resultados de dicha medicin debern que-
dar documentados. De igual manera, se deben documentar
los desacuerdos que se presentaron durante el proceso entre
los expertos por la inclusin o exclusin de un titulo, un re-
sumen o un artculo. Es aconsejable especicar los motivos
de los desacuerdos y la manera como se resolvieron. Si el
desacuerdo es debido a la carencia de informacin, se deber
contactar a los autores para claricar las inquietudes [19].
Si durante la lectura de los
resmenes, el revisor determina
que el resumen del artculo
ofrece dudas que impiden
rechazarlo se deber obtener el
texto completo del artculo para
denir su seleccin.
140
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
Algunos autores consideran que el proceso de seleccin
puede verse afectado si los revisores conocen la informa-
cin principal de los artculos (autor, institucin, revista y
ao de publicacin), por lo tanto recomiendan la posibili-
dad de efectuar una valoracin enmascarada en la cual se
identican los artculos resultantes de la bsqueda antes de
iniciar el proceso de seleccin para no inuenciar el juicio
de los revisores con esta informacin. Sin embargo, se ha
visto que el enmascaramiento puede no afectar signica-
tivamente los resultados de la seleccin, y si prolongar
el tiempo del proceso e incrementar el recurso humano
(de-identicacin por un tercero). Teniendo en cuenta las
consideraciones arriba mencionadas, la valoracin desen-
mascarada pareada por revisores independientes, es una
opcin bien aceptada.
b. Evaluacin de la evidencia cientca
Evaluacin de estudios primarios y secundarios t
La evaluacin de la calidad de la evidencia es un paso
fundamental para disminuir los sesgos y precisar la
interpretacin de los resultados de la revisin, y tendr
impacto en la graduacin de la evidencia y en las reco-
mendaciones que resulten [20].
Existen tres componentes en la evaluacin de la evidencia
cientca:
Validez interna: t se reere al rigor metodolgico de
un estudio que controle las fuentes de error (sesgo,
azar y factores de confusin).
Resultados: t incluye la evaluacin de los resultados
en cuanto a la signicancia estadstica, precisin,
importancia y magnitud.
Validez externa: t se reere a la medida en la cual los
resultados del estudio se pueden extrapolar a las po-
blaciones de la GPC- contexto local - (colombiano,
en este caso). Uno de los aspectos que se debe ana-
lizar es si los resultados de los estudios tenidos en
cuenta dentro de la revisin sistemtica son genera-
lizables a la pregunta inicial.
Para las revisiones sistemticas sobre estudios de evalua-
cin econmica, consultar el Paso 19.
Teniendo en cuenta que para dar respuesta a las pregun-
tas de investigacin, la mayora de las veces se emplean
estudios con diseos diferentes, se precisa de un sistema
estructurado de evaluacin por medio de la aplicacin de
plantillas de evaluacin crtica de la literatura que permi-
tan valorar la validez interna y la validez externa de cada
uno de ellos. En la actualidad, se encuentran disponibles
para la evaluacin de la literatura biomdica una serie de
instrumentos y plantillas de lectura crtica que han sido
desarrolladas por diferentes organizaciones especializa-
das en el tema, con el n de evaluar la evidencia. Dichas
plantillas de evaluacin se basan en su gran mayora en
la serie de la revista JAMA Guas para usuarios de la
literatura mdica [20].
El grupo MERGE -Method for Evaluating Resesarch and
Guideline Evidence- [21] en Australia propuso una lista
de chequeo que posteriormente fue modicada por SIGN
-Scottish Intercollegiate Guidelines Network- [22]. Estas
listas se aplican a los estudios de acuerdo con el diseo
que presentan. Se recomienda el uso de las mismas para
realizar la evaluacin de la evidencia. La versin en cas-
tellano se encuentra en las Guas de Prctica Clnica en
SNS del Ministerio de la Sanidad y el Consumo Espaol
[20] (Herramienta 19).Una vez realizado el anlisis de la
evidencia con estas listas de chequeo se deber graduar
el nivel de la evidencia de acuerdo con la metodologa
GRADE [23-25].
Las principales herramientas y planillas de evaluacin
crtica de estudios primarios y secundarios en nuestro
medio son:
SIGN: Scottish Intercollegiate Network, Escocia [22] t
NICE: National Institute for Clinical Excellence, t
Reino Unido [26]
NHMRC: National Health and Medical Research t
Council, Australia [27]
OSTEBA: Basque Oce for Health Technology t
Assessment, Espaa [28]
CASPe: CASP: Critical Appraisal Skills Program- t
me Espaa, Espaa [29]
NZGG: New Zeland Guidelines Group, Nueva Ze- t
landa [30]
La evaluacin de la calidad de la
evidencia es un paso fundamental
para disminuir los sesgos y
precisar la interpretacin de
los resultados de la revisin, y
tendr impacto en la graduacin
de la evidencia y en las
recomendaciones que resulten.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
141
De igual manera, es importante resaltar que para la
evaluacin de ensayos clnicos controlados aleatoriza-
dos, existen 25 escalas y 9 listas de chequeo que se han
empleado en la valoracin de los mismos, de las cuales
la escala de Jadad es una de las mas utilizadas [31]. Sin
embargo, la Colaboracin Cochrane no recomienda su
uso [2].
Para disminuir sesgos se recomienda la evaluacin por
dos expertos en forma independiente y denir el orden
de evaluacin en forma aleatoria [26]. Si no hay acuerdo
en la evaluacin se recomienda que un tercer evaluador
independiente del grupo, de su opinin para resolver la
falta de acuerdo.
Es importante despus de la revisin, realizar la valoracin
general del estudio y para esto SIGN propone una clasica-
cin de acuerdo con el riesgo de sesgo [22] que se presenta
en la Tabla 21.
Evaluacin de la Evidencia t
no publicada o en construccin
Esta literatura proviene de diversas fuentes, incluidos
los grupos de inters. Esta literatura puede ser utili-
zada, se le aplican los mismos criterios de calidad y se
debe establecer comunicacin con los autores en caso
de necesidad.
Evaluacin de GPC basadas en la evidencia t [32,33]
Se debe realizar la evaluacin del la GPC de acuerdo
con el Paso 10 de evaluacin de GPC. Existen varios ins-
trumentos que evalun diferentes aspectos de las guas
como los son:

Para evaluacin metodolgica:
AGREE: Appraisal of Guidelines, Research and Eva- t
luation. Desarrollado por Te Appraisal of Guide-
Tabla 21. Valoracin general de un estudio
++
Se cumplen todos o la mayora de los criterios de calidad metodolgica. En los puntos en que no se ha cumplido, se
considera muy poco probable que dicho incumplimiento pueda afectar las conclusiones del estudio o revisin
+
Se han cumplido algunos de los criterios de calidad metodolgica. Se considera poco probable que los criterios que no
se han cumplido o que no se describen de forma adecuada puedan afectar las conclusiones.
-
Se han cumplido slo unos pocos criterios de calidad metodolgica, o ninguno de ellos. Se considera probable o muy
probable que esto afecte las conclusiones.
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50,2008 [45].
lines, Research and Evaluation Collaboration en
2001 [34].
DELBI: Instrument for the Methodological Appraisal t
of Guidelines. Desarrollado por Association of the
Scientic Medical Societies in Germany AWMF,
y Agency for Quality in Medicine AquMed
entre 2003 y 2005. Este instrumento incorpora las
experiencias de las siguientes instituciones AWMF,
AQuMed, AGREE Collaboration y Guidelines
International Network G-I-N [35].
Para evaluacin de la posibilidad de implementacin, t
implementabilidad de una GPC basada en la
evidencia (Ver Paso 7 Evaluacin de GPC):
GLIA: GuideLine Implementability Appraisal. De- t
sarrollado por Yale Center for Medical Informa-
tics. Yale University en 2005 [36].
La evidencia utilizada por otra GPC puede ser utilizada si :
La evidencia utilizada en la GPC es de buena calidad t
Se expresan opiniones acerca de la evidencia y hay t
tablas de evidencia
La evidencia se encuentra actualizada t
Se requiere un sistema
estructurado de evaluacin,
por medio de la aplicacin de
plantillas de evaluacin crtica
de la literatura, que permitan
valorar la validez interna y la
validez externa de los estudios.
142
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
La GPC debe producir sus propias tablas de evidencia y citar
las tablas de evidencia de otras tablas, o teniendo en cuenta
que no se pueden citar las recomendaciones de otra GPC, el
GDG debe producir sus propias recomendaciones. En otras
palabras, se pueden utilizar las evidencias que aporta otra
GPC. Sin embargo, no se pueden citar las recomendaciones
sino que estas deben ser construidas por GDG [37-39].
Evaluacin de consensos de expertos t
Vale la pena mencionar que despus de realizar una
bsqueda exhaustiva, al momento de realizar la presen-
te Gua Metodolgica, no se encontr un instrumento
que permitiera evaluar la calidad de los consensos
formales de expertos, por lo cual puede ser til emplear
la siguiente estrategia:
Para el componente de revisin de la literatura las t
pautas estipuladas por University of York, Centre
for Reviews & Dissemination (CDR) y Cochrane
Collaboration[40].
Para el componente del consenso tipo panel los li- t
neamientos de Royal Society of Canada [41].
c. Sntesis de evidencia
La sntesis de la literatura debe ser realizada por el grupo
revisor a travs de la construccin de tablas de evidencia
en las cuales se realiza una sinopsis de la extraccin de da-
tos para cada uno de los artculos revisados. Esta permite
identicar similitudes y diferencias de los estudios, evaluar
las poblaciones, las intervenciones y los desenlaces. En
algunos casos se puede denir la posibilidad de realizar un
metaanlisis [42 - 44].
La construccin de las tablas de evidencia est sujeta a las
siguientes premisas:
Consolidacin de todos los aspectos de la pregunta t
de investigacin y reejo de la evaluacin de los es-
tudios incluidos en la revisin.
El proceso de extraccin de los datos debe ser expl- t
cito y reproducible; adems, no se deben suponer
datos que no estn publicados.
Constituyen el banco de datos de los estudios revi- t
sados, determinando la toma de decisiones del gru-
po de revisores durante el proceso.
Las tablas de evidencia deben incluir los siguientes
componentes:
Encabezado: ttulo de la revisin, nombre del revi- t
sor, fecha de elaboracin
Descripcin del estudio: ttulo del artculo, autor, t
referencia bibliogrca
Caractersticas del estudio: diseo, mtodos, dura- t
cin, control de sesgos y lugar en el que se realiz
Caractersticas de la poblacin: contexto de la rea- t
lizacin (incluir slo las variables que puedan estar
relacionadas con el resultado de la intervencin)
Caractersticas de la intervencin; comparacin t
Medidas de resultados y sntesis de los resultados t
principales: incluyendo tanto los benecios como
los eventos adversos
Problemas del estudio y fuentes de nanciacin t
Valoracin general del estudio t
d. Graduacin de la calidad de la evidencia cientca
Para definir o graduar la calidad de la evidencia se in-
corporan los conceptos de: tipo de diseo, calidad de los
estudios, consistencia de los resultados entre los dife-
rentes estudios y la posibilidad de aplicacin en forma
directa de los resultados observados a las poblaciones
de inters de la GPC. [23-25,45-47]. La graduacin de
la calidad de la evidencia se realiza, segn el sistema
GRADE [23] para cada desenlace, por lo anterior, cada
pregunta puede tener desenlaces con diversas califica-
ciones de calidad. El sistema GRADE califica la calidad
de la evidencia en Alta, Moderada, Baja y Muy Baja
(Tabla 22). Se consideran estudios de alta calidad a los
experimentos clnicos y de baja calidad a los estudios
observacionales.
Sin embargo, durante la evaluacin de la calidad de dichos
estudios, es importante tener en cuenta que los experi-
mentos clnicos pueden disminuir su calidad de acuerdo
con cinco circunstancias y los estudios observacionales
pueden aumentar su calidad de acuerdo con tres hechos
[20] (Tablas 23 y 24).
La sntesis de la evidencia
permite identicar similitudes
y diferencias de los estudios,
evaluar las poblaciones, las
intervenciones y los desenlaces.
En algunos casos, se puede denir
la posibilidad de realizar
un metaanlisis.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
143
Tabla 22. Evaluacin de la calidad de la evidencia segn el tipo de estudio
Calidad de
la evidencia
Diseo del estudio Disminuir si
Aumentar si
Para estudios observacionales
Representacin
Alta Experimento clnico
Importante (-1) o muy
importante (-2) limitacin
de la calidad del estudio
Inconsistencia
importante(-1)
Alguna (-1) o gran (-2)
incertidumbre acerca de
que la evidencia cientca
sea directa
Datos imprecisos (-1)
Alta posibilidad de sesgo
de noticacin (-1)
Asociacin: evidencia de una
fuerte asociacin : RR >2 o < 0,5
en estudios observacionales sin
factores de confusin (+1), muy
fuerte asociacin RR >5 o < 0,2 sin
posibilidad de sesgos (+2)
Gradiente dosis respuesta (+1)
Todos los factores de confusin
podran haber reducido el efecto
observado.
A
Moderada Experimento clnico B
Baja
Estudio
observacional
C
Muy baja Otra evidencia D
Tabla 23. Aspectos que pueden disminuir la calidad de la evidencia cientca
Aspectos Contenido
Limitaciones en el
diseo o la ejecucin
En un experimento clnico la falta de cegamiento en la secuencia de aleatorizacin, el cegamiento inadecuado, las
prdidas importantes, la ausencia de anlisis por intencin a tratar, etc. Si la limitacin se considera grave puede
hacer que un experimento se convierta en una evidencia de calidad baja, si las limitaciones no son crticas el GDG
puede considerar al experimento como de calidad moderada.
Inconsistencia
en los resultados
Si existe variabilidad o heterogeneidad no explicada en los resultados de los estudios disponibles, la calidad
disminuye. La variabilidad se puede explicar por diferencias de las poblaciones, las variables de desenlace, la
calidad de los estudios.
Ausencia de
evidencia
cientca directa
Esto se da en varias circunstancias. Cuando la poblacin blanco de la GPC no corresponde a la poblacin de los
estudios se compromete la extrapolacin de los resultados desde la evidencia hacia la GPC, si se desea comparar
dos frmacos y lo nico con lo que se cuenta son comparaciones independientes contra placebo y se plantea una
comparacin indirecta.
Imprecisin Cuando la dispersin de los intervalos de conanza es alta por falta de muestra.
Sesgo de noticacin
Se baja la calidad, si se sospecha sesgo de publicacin o si se sospecha que no se han incluido todas las variables
relevantes del resultado (Sesgo de noticacin)
Fuente: Adaptado del Manual Metodolgico.Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Madrid 2006 [20]
Fuente: Adaptado de los documentos: Manual Metodolgico. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Madrid 2006 [20] y de GRADE Working Group 2004 [51].
Tabla 24. Aspectos que pueden aumentar la calicacin de calidad de los estudios observacionales
Aspectos Contenido
Efecto importante
Si se observa una asociacin fuerte RR > 2 o < 0.5, o muy fuerte RR > 5 o menor 0,2 y no se encuentran
en estos estudios factores de confusin. La calidad se podra considerar como moderada o alta.
Gradiente dosis respuesta
La evidencia de la presencia de gradiente dosis-respuesta entre la exposicin y el efecto (a mayor
exposicin mayor la magnitud de la respuesta) aumenta la calicacin de la calidad de la evidencia.
Se observa asociacin a pesar
de que los factores de confusin
podran haberla disminuido
La asociacin se observa a pesar de que hay factores de confusin que tienden a atenuarla. Los
pacientes de mayor severidad de compromiso muestran respuesta adecuada a la intervencin.
Fuente: Adaptado del Manual Metodolgico.Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Madrid 2006 [20]
144
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
4. Rvvou:v v ovus
ov os uvsu:noos
ov n uvvs ov n :vun:uun
Para concluir el proceso de revisin sistemtica se debe
generar un reporte que especique las recomendaciones
nales para cada una de las preguntas de investigacin. De
igual forma, se debe realizar un comentario sobre la impli-
cacin de la revisin actual para futuras investigaciones.
Es aconsejable que en la publicacin nal de la gua en el
apartado sobre la revisin sistemtica de la literatura se re-
porten todos los aspectos del protocolo de RSL que fueron
desarrollados, as como todos los detalles de la bsqueda.
Sin embargo, si no es posible publicarlo por limitacin de
espacio, se debe incluir una nota a los lectores en la cual
se especique que el reporte completo de la revisin est
disponible a solicitud de los interesados.
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Liberati A, Vist GE, Holger J Schnemann HJ and for the GRADE
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Schnemann HJ and for the GRADE Working Group. Going from
evidence to recommendations. BMJ 2008; 336;1049-1051.
146
Primera fase
146
Una vez se ha graduado la calidad de la evidencia cientca
bajo la metodologa sealada en el paso anterior (RSL) se
procede a la formulacin de las recomendaciones clnicas y
luego, de conducir la evaluacin econmica, se formularn
las recomendaciones econmicas.
Las recomendaciones son las armaciones explcitas que
orientan a los profesionales y a los pacientes en la toma
de decisiones informadas sobre la atencin sanitaria ms
apropiada, seleccionando las opciones preventivas, diag-
nsticas y/o teraputicas ms adecuadas en el abordaje de
un problema de salud o una condicin clnica especca.
De acuerdo con GRADE [1] se recomienda limitar las reco-
mendaciones a los desenlaces crticos e importantes y con-
siderar nicamente los crticos cuando se juzga la calidad
general de la evidencia de una recomendacin. De acuerdo
con NICE las recomendaciones deben estar basadas en la
mejor evidencia disponible clnica y de costo-efectividad.
1. Cnunc:vuIs:cns
ov ns uvcomvoncovs
Las recomendaciones dependen de la calidad de la
evidencia cientca y deben cumplir con las siguientes
caractersticas:
Sucientes t
Las recomendaciones deben ser concisas, claras y
sin ambigedades y deben entenderse sin hacer
consultas adicionales en la GPC.
Orientadas a la accin t
Se debe decir qu se debe hacer de la forma mas es-
pecica posible.
Describir la temporalidad de la accin t
(tiempos de espera)
De acuerdo con NICE cuando sea conveniente, se
debe expresar en la recomendacin el tiempo de es-
pera que es aceptable para cada situacin.
Referencia a frmacos t
Cuando se reeren a frmacos, NICE [2] recomien-
da tener en cuenta tres aspectos: nombre, dosis y
uso por fuera de la licencia de la autoridad regula-
dora en medicamentos.
PASO 14
Formulacin de las recomendaciones clnicas
14
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
147 147
1. Nombre: utilizar en general el nombre genrico excep-
to cuando sea indispensable el nombre comercial.
2. Dosis: en general, NICE recomienda que no se
debe incluir la dosificacin, se le indica al lector
que utilice el resumen de caractersticas del pro-
ducto. Slo se recomienda incluir la dosis cuando
hay evidencia de que se debe usar dosis diferentes
de las usuales. Para Colombia seria recomendable
incluir siempre las dosis, y establecer las diferen-
cias de acuerdo con grupos etreos y subgrupos
particulares.
3. Uso del frmaco por fuera de la licencia de la au-
toridad reguladora en Medicamentos (en el caso
de Colombia, el INVIMA): puede hacerse si la
evidencia que soporta la recomendacin es de alto
nivel. Debe quedar explcito el hecho de que es una
recomendacin que est por fuera de la licencia.
1.1. Referencia al modelo de atencin en salud
Se debe especicar en qu niveles del proceso atencin en
salud se aplican las recomendaciones formuladas. En este
punto se propone la utilizacin del instrumento GLIA para
denir la implementabilidad de las recomendaciones.
2. Puocvso ov voumunc
ov uvcomvoncovs
Existen varios sistemas de formulacin de recomendaciones
entre ellos SIGN [3] y GRADE [1]. Esta Gua Metodolgica
propone utilizar el sistema GRADE el cual se describe a
continuacin. En la elaboracin de las recomendaciones
con el sistema GRADE se identican cuatro fases [1]:
Clasicacin de la importancia relativa de los desenlaces t
Evaluacin de la calidad de la evidencia cientca t
Graduacin de la fuerza de las recomendaciones t
Representacin de la calidad de la evidencia cientca y t
la fuerza de las recomendaciones
La formulacin de
recomendaciones es una de las
etapas ms crticas del proceso
de elaboracin de GPC.
148
PASO 14. Formulacin de las recomendaciones clnicas
2.1. Clasicacin de la
importancia relativa de los desenlaces
GRADE recomienda, como ya se explic en el Paso 7, que
se clasique la importancia relativa de los desenlaces.
2.2. Evaluacin de la
calidad de la evidencia cientca
Para denir la calidad de la evidencia se incorporan los
conceptos de tipo de diseo, calidad de los estudios, con-
sistencia de los resultados entre los diferentes estudios y la
posibilidad de aplicacin en forma directa de los resultados
observados a las poblaciones de inters de la GPC. La ca-
lidad de la evidencia se realiza, segn GRADE, para cada
desenlace, por lo anterior cada pregunta puede tener des-
enlaces con diversas calicaciones de calidad. Se consideran
estudios de alta calidad a los experimentos clnicos y de baja
calidad los estudios observacionales. Durante la evaluacin
de calidad, los experimentos pueden disminuir de acuerdo
con cinco circunstancias y los estudios observacionales
pueden aumentar de acuerdo con tres hechos (Tablas 12 y
22) tal como se explic en el Paso 13 sobre RSL.
Si la evidencia es de alta calidad, el proceso de creacin
de recomendaciones, ser ms fcil. Sin embargo, con
frecuencia esto no sucede. NICE ilustra los posibles esce-
narios y alternativas de solucin (Ver Tabla 25) [2].
Tabla 25. Traduccin de la evidencia en recomendaciones: reto y estrategias de solucin
Reto Estrategias de solucin
Evidencia de alta calidad Proceso estandarizado de generacin de recomendaciones
No hay evidencia disponible
que conteste la pregunta planteada
El GDG debe considerar tcnicas de consenso formal para resolver la
pregunta.
(Ver metodologas de consenso formal)
La calidad de la evidencia es muy baja
Evidencia contradictoria de calidad similar
Se deben identicar los estudios que sean ms aplicables a la poblacin
cubierta por la gua y basar las recomendaciones en ellos
La evidencia no se puede extrapolar a la poblacin que
cubre la gua
Si hay evidencia de buena calidad y se desea extrapolar a la poblacin de la
GPC que es similar pero no igual, se debe desarrollar u proceso explcito y
sustentado que apoye sta decisin.
Fuente: National Institute for Clinical Excellence,2009 [2].
Fuente: Traducido de Grade Working group 2004[1].
2.3. Graduacin de la fuerza
de las recomendaciones
Los sistemas de graduacin de evidencia y denicin
de la fuerza de las recomendaciones presentan serias
limitaciones [4]. Existen mltiples metodologas para
cumplir este objetivo. Desde 2004, el grupo de trabajo
GRADE viene desarrollando un sistema integrado para
calicacin de la evidencia y graduacin de las recomen-
daciones. Las recomendaciones segn GRADE se basan
cuatro elementos:
1. Balance riesgo benecio
2. Calidad de la evidencia [5]
3. Traslado de la evidencia a un entorno especco (recur-
sos locativos, de profesionales entrenados, etc.) [6]
4. Incertidumbre del riesgo bsico de las poblaciones [1]
GRADE propone un sistema binario para graduar las re-
comendaciones. La fuerza de una recomendacin reeja la
conanza con la que se hace dicha armacin. La arma-
cin puede ser positiva o negativa dependiendo del balance
entre los efectos positivos y los negativos.
La fuerza de las recomendaciones tiene implicaciones para
los actores del Sistema de Salud que se resumen en la Tabla
26 [1,7].
Tabla 26. Graduacin de recomendaciones, GRADE
Tipo de recomendacin Denicin
Recomendacin fuerte positiva Es aquella en la que los efectos deseables de la intervencin superan los efectos negativos
Recomendacin fuerte negativa Es aquella en la que los efectos negativos superan a los bencos.
Recomendacin dbil positiva Es aquella en la cual los efectos positivos de la intervencin probablemente superan a los negativos.
Recomendacin dbil negativa Es aquella en que los efectos negativos de la intervencin probablemente superen a los positivos.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
149
Cuando las recomendaciones son fuertes en general no
se requieren ayudas adicionales en el proceso de decisin.
Sin embargo, es importante considerar factores clave para
denir la graduacin de la evidencia como [1, 7,8]:
Balance entre benecios y riesgos: t se debe tener en
cuenta el riesgo basal de la poblacin. Mientras ms
grande la diferencia entre los benecios y los riesgos,
mayor la probabilidad de que la recomendacin sea
considerada como fuerte.
Calidad de la evidencia: t mientras mayor sea la cali-
dad de la evidencia es mayor la probabilidad de que
la recomendacin se considere fuerte.
Valores y preferencias: t hay incertidumbre sobre los
valores y preferencias de la poblacin objetivo (los
pacientes) y los usuarios de la GPC. Los valores y
preferencias son variables entre los pacientes, los
clnicos, la sociedad y otros actores. Mientras ms
variables sean los valores y preferencias y menor el
conocimiento que tengamos acerca de ellos, mayor
ser la probabilidad de que la recomendacin sea ca-
talogada como dbil.
Tabla 27. Implicaciones de las recomendaciones fuertes o dbiles para los actores del SGSSS
Fuerza Pacientes Clnicos Gestores/planicadores
Fuerte La mayora de las personas en su
situacin estaran de acuerdo con la
accin recomendada. Slo una pequea
proporcin no lo estara. Habra discusin
si no se ofrece
La mayora de los pacientes deberan
recibir la intervencin
Las recomendaciones pueden ser
aceptadas como una poltica en la
mayora de los casos
Dbil La mayora de las personas en su
situacin estaran de acuerdo con la
accin recomendada pero un nmero
importante no
Usted reconoce que las diferentes
opciones sern apropiadas para
diferentes pacientes, el mdico debe
ayudar a cada paciente a decidir la opcin
consistente con sus creencias y valores
La decisin de la poltica amerita un
debate importante y la discusin con los
grupos de inters
Fuente: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Espaa 2006 [7].
Fuente: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Espaa 2006 [7].
Costos: t a diferencia de las otras variables, los cos-
tos varan ms en el tiempo, zonas geogrcas y de
acuerdo con circunstancias. Un costo elevado au-
menta la probabilidad de que la recomendacin se
considere dbil. En el momento de asignar recursos
el GDG debe ser muy especco con el entorno en el
cual es aplicable la recomendacin y la perspectiva
que utiliza. (Sociedad, pagador etc.)
Para decidir prioridades los gobiernos y el sistema de t
salud tiene que considerar factores adicionales a la
fuerza de la recomendacin. Esto incluye la prevalencia
del problema de salud, consideraciones de equidad, la
mejora potencial del sistema de atencin etc., factores
que tienen impacto en la ganancia salud de la pobla-
cin por una intervencin determinada (Ver Tabla 27).
2.4. Representacin de la calidad de la evidencia
cientca y la fuerza de las recomendaciones
GRADE propone un sistema simple para informar la cali-
dad de la evidencia y la fuerza y direccin de las recomen-
daciones. Esta propuesta se presenta en la Tabla 28.
Tabla 28. Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
Calidad de la evidencia Representacin
Alta calidad A
Moderada calidad B
Baja calidad C
Muy baja calidad D
Fuerza de las recomendaciones Representacin
Recomendacin fuerte para uso de una intervencin 1
Recomendacin dbil para uso de una intervencin 2
Recomendacin dbil en contra del uso de una intervencin 2
Recomendacin fuerte en contra del uso de una intervencin 1
150
PASO 14. Formulacin de las recomendaciones clnicas
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Liberati A, nVist GE, Holger J Schnemann HJ and for the GRADE
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grading recommendations. BMJ, 2008;336;1170-1173
6. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytte Yr, Vist GE, Liberati A,
Schnemann HJ and for the GRADE Working Group. Going from
evidence to recommendations. BMJ 2008; 336;1049-1051.
7. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de
la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N
2006/0I.
8. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ 2004; 328; 1490.
ETAPA 3
Preparacin del borrador
de la Gua de Prctica Clnica
Una vez ejecutados los pasos anteriores 1 al 14 se deber
elaborar el borrador de la GPC antes de pasar a la Segunda
Fase de la presente Gua Metodolgica (Evaluacin Eco-
nmica). Este borrador de la GPC se constituye en una
versin preliminar de la GAI que contendr nicamente
las recomendaciones clnicas. La presente etapa tiene
como objetivo presentar los Pasos 15 y 16 que tratan de
la redaccin de la GAI as como el proceso de su revisin
externa por pares expertos.
151
152
Primera fase
152
La GPC debe traducirse en diferentes versiones en funcin
de los usuarios nales de ellas. Se proponen cuatro: com-
pleta, resumida, rpida y para pacientes. Esta Gua Meto-
dolgica propone que estas versiones sean desarrolladas
luego de ejecutar la Evaluacin Econmica.
En el presente paso, una vez se han escrito las recomenda-
ciones clnicas y antes del anlisis econmico, se considera
fundamental que se realice la redaccin del borrador de
lo que ser la versin preliminar completa de la GAI, por
lo que tambin se denomina GPC. El borrador de la GPC
deber contener las recomendaciones clnicas y los detalles
metodolgicos del proceso de su construccin. Esta debe
tener los siguientes elementos:
1. ndice
2. Autoria
3. Introduccin
a. Responsabilidades y nanciacin
b. Miembros del GDG
c. Participacin de pacientes y cuidadores
d. Informacin epidemiolgica general, aspectos clni-
cos generales
e. Desenlaces
f. Alcance y objetivos de la GPC
4. Metodologa
a. Revisin de la evidencia
b. Sntesis de la evidencia
c. Graduacin de la evidencia
d. reas sin evidencia y metodologas de consenso
e. Proceso de creacin de recomendaciones
f. Guas relacionadas
5. Recomendaciones clnicas
a. Armaciones de la evidencia
6. Cronograma de revisin
7. Referencias
8. Anexos: Tablas de evidencia, detalles de las bsquedas
Una vez se han escrito las recomendaciones clnicas y
antes del anlisis econmico, se propone que se realice la
redaccin del borrador de lo que ser la versin preliminar
completa de la GAI que incluye nicamente las recomen-
daciones clnicas.
PASO 15
Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Prctica Clnica
15
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
153 153
Una vez el documento se ha terminado, se deben selec-
cionar pares externos independientes para que hagan una
revisin del borrador de la GAP [1]. Este paso puede enri-
quecer la gua y mejora la validez externa de la misma.
Se ha recomendado que el grupo de evaluacin sea cons-
tituido por expertos pares clnicos dependiendo del tema
de la GAC. (El nmero de pares puede variar de 10 a 15
dependiendo del tema [2]) y que en esta evaluacin externa
se utilice una tcnica de consenso no formal tipo grupo
focal (Anexo 2. Metodologas de consenso). Se recomienda
elaborar formatos para guiar a los evaluadores en el alcance
de sus comentarios y facilitar la revisin por parte del GDG
y el grupo editorial. Es importante que los participantes en
esta etapa rmen la declaracin de conicto de intereses.
Los objetivos de esta evaluacin son revisar que:
Las recomendaciones cubran el foco y alcance de la t
Gua
Las recomendaciones se ajusten a las preguntas y a t
la evidencia encontrada
La redaccin de la recomendaciones cumpla con las t
caractersticas descritas en el Paso 14
Los algoritmos y procesos de manejo respondan a t
las preguntas
El producto de este proceso revisado por los pares inde-
pendientes deber regresar al GDG para ser evaluado y
ajustado. De manera simultnea, el borrador deber estar
visible en la pgina Web del ente gestor.
PASO 16
Evaluacin externa del borrador
de la versin preliminar de la Gua de Practica Clnica
Referencias
1. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el
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2005) Guideline Development Methods: Information for National
Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National
Institute for Clinical Excellence. Disponible en: www.nice.org.uk.
16
153
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-GAI
154
155
La evaluacin econmica generalmente se aplica a inter-
venciones puntuales, antes que a GPC como tales. La GPC
en s misma no se considera objeto de evaluacin por ser
un conjunto muy amplio de recomendaciones. Ahora bien,
aunque la GPC como tal no es objeto de evaluacin, las
alternativas de atencin contempladas dentro de la gua,
consideradas de forma individual s son susceptibles de
evaluarse econmicamente.
El objetivo de la presente fase de la Gua Metodolgica es
orientar la realizacin de evaluaciones econmicas (EE) de
las alternativas de atencin en salud consideradas en una
Gua de Prctica Clnica. Dicha comparacin se har en
trminos de la relacin entre el valor social de los efectos
clnicos y el valor social de los recursos utilizados (los cos-
tos principalmente), de cada opcin considerada.
SEGUNDA FASE
Denicin y conduccin
de la evaluacin econmica
de intervenciones en salud
contenidas en una Gua de
Prctica Clnica basada en la
evidencia
156
Segunda fase
Se considera dentro del alcance de la EE, sugerir unos criterios
de decisin para elegir entre las alternativas que se presentan
en una GPC para una condicin de salud especca. La apli-
cacin de dichos criterios producir unas recomendaciones
sustentadas sobre inclusin, exclusin, sustitucin o supre-
sin de determinados contenidos en los planes de benecios
del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Dichas
recomendaciones sustentadas no deben ni pueden tener un
carcter vinculante, puesto que la competencia legal para de-
terminar los contenidos de los planes de benecios no recae
sobre los grupos de desarrollo de guas, ni sobre los expertos
en evaluacin econmica, sino sobre los entes reguladores,
para el caso colombiano, la Comisin de Regulacin en Salud
(CRES) y otras instancias gubernamentales.
En principio, las comparaciones que se hacen en la evalua-
cin econmica se circunscriben al mbito intra-patologa.
Sin embargo, es preciso reconocer el hecho de que en
ocasiones las GAI correspondientes a patologas o proble-
mas de salud diferentes pueden competir por la misma
bolsa de recursos en el contexto del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. En esos casos, el tomador de
decisin puede encontrar til comparar el impacto (en tr-
minos de salud) de invertir los recursos de acuerdo con las
recomendaciones de las Guas para una u otra patologa. El
Capitulo 2 de la Primera Seccin de la Gua Metodolgica
presenta algunas de las indicaciones metodolgicas para
realizar este tipo de comparaciones entre guas, as como
para decidir cundo sera pertinente recurrir a ellas.
El punto de partida del proceso de desarrollo de la eva-
luacin econmica (EE) es la sntesis de la evidencia y las
recomendaciones clnicas contenidas en la GPC. En el
proceso de elaboracin de una GPC se identican aquellas
intervenciones respecto de las cuales hay evidencia de
efectividad, y se hacen recomendaciones sobre aquellas
que son ms efectivas y seguras.
La evaluacin econmica busca responder si la diferencia
en efectividad entre dos opciones de tratamiento justica
la diferencia en costos, y en ese sentido debe, en principio,
considerar todo aquello que sea efectivo y no slo lo que
sea ms efectivo. Por lo tanto, es preciso considerar aque-
llas opciones recomendadas desde el punto de vista clnico
como ptimas, y tambin todas aquellas que tengan alguna
efectividad demostrada.
El siguiente paso en el proceso es identicar, de todas las
opciones de tratamiento, cules deben ser objeto de eva-
luacin econmica. Cada opcin de manejo contemplada
en la gua (para la prevencin, diagnstico, tratamiento,
etc.) debe ser evaluada desde el punto de vista econmico.
Por eso, la primera tarea consiste en priorizar las opciones
de manejo a las que se debe hacer evaluacin econmica, y
posteriormente, denir el alcance de las evaluaciones que
se van a realizar.
En el proceso de priorizacin, es til hacer un anlisis
de las barreras de implementacin de las alternativas de
atencin consideradas en la GPC. El objetivo nal de los
estudios realizados con la presente Gua Metodolgica es
denir unas guas de atencin para el sistema de salud que
se deben aplicar, en todo el pas. Puede ocurrir que algunas
de las recomendaciones clnicas contenidas en la GPC de-
manden ciertos equipos, tecnologas o recursos humanos
especializados que no estn disponibles en todo el territo-
rio nacional. Es preciso identicar tempranamente dichas
barreras y las posibles maneras de superarlas (en ocasiones
mediante inversiones en infraestructura o formacin, o el
oportuno transporte de pacientes). Aquellas alternativas
de atencin que enfrenten barreras de implementacin no
necesariamente se descartan. El resultado de la evaluacin
econmica bien podra ser que vale la pena invertir recursos
en la superacin de las barreras, lo cual sera naturalmente
un proceso gradual. Pero la identicacin temprana de las
barreras de implementacin es importante porque inuye,
como se ver ms adelante, en la manera de estimar los cos-
tos de aquellas alternativas que sean nalmente evaluadas.
En seguida se deben buscar y evaluar evaluaciones econ-
micas existentes sobre la pregunta en cuestin y, si no se
encuentra la suciente evidencia, se debe realizar la evalua-
cin econmica de novo. La realizacin de las evaluaciones
implica estimar los costos y efectos de las alternativas
contempladas y realizar las comparaciones pertinentes. En
la generalidad de los casos este ejercicio demandar el uso
de modelos de decisin.
Al desarrollar y aplicar los modelos de decisin se reco-
mienda seguir la secuencia de pasos descrita en el Paso
22. Uso de modelos matemticos. Los pasos all sealados
Aunque la GPC como tal no es
objeto de evaluacin econmica,
las alternativas de atencin con-
templadas en la gua, consideradas
individualmente, s son suscepti-
bles de evaluacin econmica.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
157
tienen el efecto de garantizar que todo el grupo, y no
slo aquellos familiarizados con las tcnicas de modela-
miento, puedan comprender los alcances y limitaciones
de los modelos utilizados. Tambin tienen el efecto de
garantizar la replicabilidad de los resultados por parte de
otros grupos de investigacin. La seleccin del software
apropiado para realizar las simulaciones depende de la
complejidad del modelo. Puede haber varias opciones de
software que realicen adecuadamente las simulaciones
requeridas. No se considera necesario en el contexto de
esta gua recomendar una opcin de software en particu-
Tabla 29. Etapas y pasos de evaluacin econmica de una GPC
Etapas Pasos Contenido
Etapa 4
Denicin de la EE
Priorizacin
Seleccionar qu recomendaciones de la GPC
se evaluarn
Enmarcar
mbito de comparacin
Sintetizar consideraciones clnicas
Denir consideraciones econmicas
Formular preguntas de investigacin
Etapa 5
Adaptacin o desarrollo
de EE de novo
RSL literatura
Revisar EE existentes
Evaluar estudios de fuentes secundarias
para estimar probabilidades
Denicin de la realizacin de EE de novo
Determinar si es necesaria y orientar la EE
de novo
Realizar EE
Medicin y valoracin de desenlaces
Medicin, valoracin y estimacin de costos
Aplicacin de tasa de descuento
Razn de costo-efectividad
Anlisis de sensibilidad
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
lar; pero es importante que, cualquiera que sea el software
utilizado, se documente detalladamente la construccin
del modelo de manera que se cumpla plenamente con el
principio de la replicabilidad de los resultados. Es decir,
que otros investigadores que tengan acceso a la literatura
y los datos, puedan replicar el ejercicio con el mismo u
otro software. Para un mayor detalle sobre modelos re-
mtase al Paso 22.
La Tabla 29 resume los pasos descritos correspondientes a
la segunda fase de esta Gua Metodolgica.
158
Segunda fase
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
159
ETAPA 4
Denicin de la
evaluacin econmica
La presente etapa tiene como objetivo presentar los pasos
para priorizar las opciones de tratamiento que sern obje-
to de evaluacin econmica y denir el alcance de dichas
evaluaciones. Puede ocurrir que en esta etapa se decida
hacer ms de una EE en el contexto de una sla GPC. Por
ejemplo, evaluar dos tecnologas diagnsticas, de una par-
te, y dos opciones de tratamiento de otra.
159
160
Segunda fase
160
Una Gua de Prctica Clnica puede considerar mltiples
intervenciones, procedimientos o atenciones en salud. El
alcance y objetivos de la GPC determina en buena medida
qu tantas opciones se consideran. Si la gua se reere al
manejo integral de una enfermedad o problema de salud,
desde el diagnstico hasta la rehabilitacin, cabe esperar
que el nmero de opciones consideradas sea muy grande.
Realizar una evaluacin econmica de todas y cada una
de las opciones consideradas resultara excesivamente
dispendioso.
El primer paso al desarrollar una Gua de Prctica Clnica
(GPC) es denir su alcance y objetivos. Si el alcance de la
gua es estrecho, es ms probable encontrar evidencia de
fuentes secundarias respecto de la relacin entre bene-
cios sanitarios y costos econmicos de las alternativas
consideradas. Cuanto mayor es el alcance de la GPC, me-
nor es la probabilidad de encontrar, unicada en fuentes
secundarias, la evidencia suciente para orientar las deci-
siones. En esos casos, el modelamiento matemtico se har
indispensable como herramienta para articular diferentes
fuentes de evidencia en un marco analtico de decisin. En
todos los casos, es preciso priorizar aquellas partes de la
gua clnica que sern objeto de evaluacin econmica.
Para realizar este ejercicio de priorizacin, NICE [1]
propone que los expertos en economa de la salud dili-
gencien un formato en el que consideran cada pregunta
clnica y denan el grado de prioridad que cada una de
ellas tiene para la evaluacin econmica. En este formato,
cada pregunta clnica puede tener una de las siguientes
categoras:
En la literatura hay respuesta a las consideraciones t
econmicas en estudios publicados y conocidos
Alta prioridad para la evaluacin econmica t
Media prioridad para la evaluacin econmica t
Baja prioridad para la evaluacin econmica t
No relevante para la evaluacin econmica t
PASO 17
Priorizacin de las evaluaciones econmicas
de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
En todos los casos, es preciso
priorizar aquellas partes de la
gua clnica que sern objeto de
evaluacin econmica.
17
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
161 161
En cuanto a los criterios para clasicar las preguntas cl-
nicas en cada una de las categoras anteriores se tiene en
cuenta lo siguiente:
La evaluacin econmica no es necesaria si: t
sta ya ha sido realizada y publicada en la t
literatura.
No hay diferencias apreciables en los costos t
actuales o esperados de las alternativas
consideradas.
La opcin ms efectiva tambin es la que cuesta t
menos.
La evaluacin econmica puede ser necesaria si: t
Hay mucha variacin en la prctica clnica t
actual.
Hay mucha incertidumbre sobre la relacin de t
costo efectividad de la alternativa clnica en
cuestin.
El cambio en la prctica clnica podra traer t
grandes benecios en trminos de salud.
El cambio en la prctica clnica podra tener un t
impacto grande en costos y en el presupuesto del
sistema de salud.
De manera similar a lo propuesto por NICE [2] el NHMRC
de Australia [3] propone que aquellas alternativas que se
identiquen tempranamente en el proceso como claramen-
te dominantes no sern objeto de evaluacin econmica.
En consonancia con las experiencias internacionales se
propone que en el caso colombiano se cumplan los si-
guientes pasos:
En una primera instancia el GDG y el ente gestor de forma
independiente debern realizar un ejercicio preliminar de
priorizacin donde se consideren las recomendaciones
(Paso 14: Formulacin de Recomendaciones) asociadas con
los desenlaces crticos e importantes (identicados en el
Paso 6: Formulacin de las preguntas y en el Paso 7 Deni-
cin de los desenlaces) y se calique el grado de prioridad
que cada uno de ellos tiene para adelantar su evaluacin
econmica. Para este ejercicio se debern utilizar dos ma-
trices independientes:
1. Para el GDG la matriz incluye una calicacin cualita-
tiva (alta, moderada y baja prioridad) y los resultados
de la aplicacin del instrumento GLIA como insumo
adicional para la discusin (Herramienta 20).
162
PASO 17. Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
2. Para el ente gestor la matriz incluye una calicacin
cualitativa (alta, moderada y baja prioridad) de acuerdo
con el impacto en el Sistema de Salud, en este caso
el Sistema General de Seguridad Social en Salud Co-
lombiano SGSSS y el grado en que la recomendacin
(intervencin o tratamiento en cuestin) est siendo
otorgado en el contexto del SGSSS mediante mecanis-
mos de excepcin como el Comit Tcnico Cientco
CTC y la Tutela (Herramienta 21).
Posteriormente el GDG y el ente gestor en reunin de
consenso informal denen la prioridad de las recomenda-
ciones para el anlisis econmico y consignan el resultado
en la matriz consenso priorizacin de recomendaciones
para la EE que se constituir en el insumo inicial para
el anlisis econmico (Herramienta 22). Con el anterior
insumo el GDG tomar la decisin de realizar o no una
evaluacin econmica registrando la informacin en otra
matriz (Herramienta 23).
Una vez se haya realizado la priorizacin se debe hacer so-
cializacin a travs de la pagina Web del ente gestor, con el
n de someterlo a consideracin de los expertos y actores
del sistema.
Referencias
1. Observaciones no publicadas. Priorizacin de las evaluaciones
econmicas de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia.
Comunicacin personal Francis Ruiz , Technical Adviser in Health
Economics Clinical Guidelines. National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) 2009.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. (NICE). Te
guidelines manual London 2009. Disponible en www.nice.org.uk
3. NHMRC. How to compare the costs and benets: evaluation of the
economic evidence. 2001. Disponible en: http://www.csp.nsw.gov.
au/nhmrc/downloads/pdfs/NHMRC%20Cost.pdf
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
163
Este paso parte de la identicacin precisa y especca de
la pregunta econmica que se va a responder, lo cual es un
requisito ineludible para poner en marcha de forma correcta
una evaluacin econmica, y llega hasta la delimitacin de
las caractersticas generales de la evaluacin propiamente
dicha. La precisin o ambigedad de la pregunta y de las
caractersticas de la enmarcacin, inuye en las tcnicas de
bsqueda y revisin de la literatura que se propondr en el
paso siguiente (Paso 19), y en los anlisis estadsticos poste-
riores, en el eventual diseo y uso de modelos, lo cual, a su
vez, afecta la validez y abilidad de los resultados.
En este paso se debe delimitar el alcance de la evaluacin
econmica correspondiente a las recomendaciones priori-
zadas en el paso anterior. Esto incluye: una clara identica-
cin y descripcin:
Preguntas de investigacin para la Evaluacin t
Econmica (EE)
Tipo de EE t
mbito de comparacin de la EE t
Poblacin objetivo t
Perspectiva de anlisis t
Horizonte temporal t
Opciones en salud consideradas t
Comparadores y sus consecuencias en salud t
Costos asociados t
1. Puvou:ns ov vvs:onc
couuvsvoov:vs n n uvsvvc:vn
vvnunc vcomcn
El primer aspecto a considerar, es traducir las deniciones
de las etapas anteriores en una pregunta clara que pueda
ser respondida por la evaluacin econmica.
PASO 18
Enmarcar la evaluacin econmica
La EE parte de la identicacin
precisa y especca de la pregun-
ta econmica que se va a res-
ponder, lo cual es un requisito para
poner en marcha de forma co-
rrecta una evaluacin econmica.
18
163
164
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
La formulacin de la pregunta de investigacin econmica
es complementaria a la formulacin de la pregunta clnica,
y como se explic en la Primera Fase, Paso 6 de esta Gua
Metodolgica, se debe hacer con el mtodo PECOT+R. La
pregunta clnica busca describir de manera clara y completa
la intervencin, con el n de establecer qu tan efectiva es.
La investigacin econmica parte de la base de que ya se
han identicado aquellas intervenciones que son efectivas,
y hace un anlisis comparativo de sus efectividades, conse-
cuencias y costos. En este sentido, la pregunta econmica
parte de la pregunta clnica e incorpora las consideraciones
adicionales que se han planteado en el presente captulo.
La parte de la pregunta econmica que alude a la descripcin
de la intervencin (pacientes, exposicin, comparacin,
resultados, tiempo), as como de los recursos consumidos
en su provisin, deben ser plenamente compatibles con lo
recomendado respecto de la metodologa PECOT+R.
La pregunta de la cual parte la evaluacin econmica debe
estar expresada con claridad y ser acotada. El anlisis debe
poder responder armativamente a la pregunta de si existe
un interrogante especco, acotado y bien identicado.
La formulacin de una pregunta como la siguiente: Es
adecuado el manejo ambulatorio de la cetoacidosis? lleva
a otros interrogantes primordiales dentro del anlisis: para
quin, en qu tipo de intervencin, etc. Esto hace imposi-
ble denir las intervenciones que se comparan dado el alto
nmero de posibilidades.
La identicacin precisa y especca de la pregunta es un
requisito para llevar a cabo una evaluacin econmica.
2. Tvo ov vvnunc vcomcn
La presente Gua Metodolgica recomienda dos tipos de
anlisis de acuerdo con el mbito de comparacin:
Costo Efectividad: se basa en las unidades clnicas natura-
les. Se aplicar en el mbito intrapatologa y ser el tipo
de anlisis principal a desarrollar con la presente Gua
Metodolgica.
Costo Utilidad: se basa en una valoracin de los desenlaces
clnicos, y se aplicar en el mbito interpatologa.
La escala recomendada para el anlisis de costo utilidad
son los aos de vida ajustados por calidad. La lgica de
este indicador se present en la primera seccin, captulo
segundo de la presente Gua Metodolgica.
Si la patologa en cuestin tiene un slo desenlace de im-
portancia y el mbito de comparacin es intra patologa,
el anlisis de costo efectividad, combinado con el anli-
sis de impacto presupuestal, podra bastar para orientar
la toma de decisiones. Si la patologa tiene desenlaces
mltiples (por ejemplo, un aumento en la supervivencia
a costa de un deterioro de la calidad de vida) el anlisis
de costo utilidad es imprescindible. De igual forma, si
el mbito de comparacin es inter patologa, ser nece-
sario utilizar una escala, como los AVAC, que permita
hacer comparaciones entre contextos clnicos distintos.
El anlisis de costo utilidad, por lo tanto, tambin estar
indicado en este caso.
3. ms:o ov comvnunc
ov n vvnunc vcomcn
El mbito de comparacin de las evaluaciones ser intra-
patologa, descrito anteriormente como la evaluacin de
Tipo 1. Este tipo de comparaciones permite descartar las
opciones inecientes para el manejo de determinada en-
fermedad o problema de salud y seleccionar aquellas ms
ecientes. Estas ltimas, las ms ecientes, se llevan a la
Tercera Fase (evaluacin de impacto en el presupuesto y
en la UPC).
4. Posnc os)v:vo
La poblacin objetivo de la gua se dene y describe en la
primera fase de la Gua Metodolgica (Paso 4: Alcance y
objetivos de una GPC). Sin embargo, es importante consi-
derar que se debe denir la poblacin objetivo de la GAI, de
acuerdo con caractersticas demogrcas (grupo de edad,
gnero, lugar de residencia), epidemiolgicas (enfermos,
complicaciones, gravedad, co-morbilidades, presencia de
factores de proteccin o de riesgo) y de prestacin de ser-
vicios (ambulatorio/hospitalario, grado de cumplimiento
de intervencin o tratamiento) [1].
En muchos casos se hace necesario subdividir la pobla-
cin en grupos de anlisis dado que pueden observarse
diferencias significativas en resultados en salud y en
La presente Gua Metodolgica
recomienda dos tipos de anlisis
de acuerdo con el mbito de
comparacin: Costo Efectividad y
Costo Utilidad.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
165
S

uM


L

-
-

L
uM

uM
uM

L


Ejemplo de denicin de la poblacin objetivo
La inclusin de numerosos grupos de anlisis encarece y
diculta el desarrollo de una evaluacin. Por ello se debe
buscar un equilibrio entre la simplicidad del estudio y la
abilidad de los resultados. Por ejemplo, si existen indicios
de que una determinada intervencin puede ser efectiva
para un determinado grupo de pacientes, o de que existen
diferencias sustanciales de los costos, segn el tipo de
paciente, es importante la discriminacin de grupos para
efectos de obtener informacin sobre la efectividad clnica
especca, estimar probabilidades, buscar la evidencia
econmica de fuentes secundarias y realizar la evaluacin
como tal.
5. Pvusvvc:vn vnun n
vvnunc vcomcn
Al realizar una evaluacin econmica debe considerarse el
punto de vista o perspectiva desde donde se va a realizar,
dado que ello conduce a cambios en los costos y en las
consecuencias o benecios a incluir en el anlisis[3]. Los
siguientes son algunos puntos de vista para el anlisis:
Pacientes individuales: t todas las consecuencias que
derivan a los pacientes y todos los costos que estn
a cargo del paciente. Por ejemplo, los tratamientos
de ortodoncia o ciruga esttica deben considerar-
se desde esta perspectiva porque todos los costos
estn a cargo del paciente.
Financiador de salud t : costos que recaen sobre una
autoridad estatal de salud. Las actividades de pro-
mocin y prevencin como vacunacin, por ejem-
plo, estn a cargo de la entidad estatal.
Instituciones prestadoras de servicios de salud: t todos
los gastos que corresponden al sector de la salud,
incluyendo hospitales, especialistas, mdicos ge-
nerales, servicios auxiliares y servicios de la comu-
nidad. Las actividades de diagnostico, tratamiento
(ambulatorio y hospitalario) y rehabilitacin son
nanciadas por el sistema de salud
Sociedad: t todos los gastos y las consecuencias de
salud que se derivan de las opciones sin impor-
tar quin paga o quin recibe los benecios. Por
ejemplo, los gastos asumidos directamente por la
familia como dejar de trabajar para acompaar al
enfermo, las consecuencias econmicas de la dis-
minucin de la productividad por la enfermedad o
la discapacidad.
El punto de vista determina qu categoras de costos y
consecuencias se deben incluir en el anlisis. Los resulta-
dos del anlisis pueden cambiar sustancialmente segn el
punto de vista que se adopte para el anlisis. Lo anterior
se puede ilustrar por medio del ejemplo hipottico que se
presenta en el siguiente recuadro.
La pregunta de la cual parte la
evaluacin econmica debe estar
expresada con claridad y ser
acotada.
La presente Gua Metodolgica
recomienda dos tipos de anlisis
de acuerdo con el mbito de
comparacin: Costo Efectividad y
Costo Utilidad.
costos. El resultado de una evaluacin econmica de
diferentes grupos de anlisis puede diferir del obteni-
do para la poblacin total. Una intervencin puede
ser efectiva para un determinado grupo, pero no para
otros o para la totalidad de la poblacin contemplada.
Se presenta un ejemplo en el siguiente recuadro. En la
medida que las diferencias en resultados en salud o en
costos entre los grupos analizados sean relevantes sobre
la decisin a tomar, se deben tomar los grupos como una
poblacin independiente.
166
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
S x ?
A 8
Dolencia X Dolencia Y
Alternativa A
Mejora
en salud
Costo Alternativa C
Mejora
en salud
Costo
Intervencin 1 Intervencin 6
Intervencin 2 Intervencin 7
Intervencin 3 Intervencin 8
20 100 50 600
Alternativa B Alternativa D
Intervencin 1 Intervencin 9
Intervencin 2 Intervencin 2
Intervencin 5 Intervencin 7
30 900 40 300
C

S
8 x C ? S
L
L -


S L
S -
? C
L

A
u A u -

Ejemplo 1 de perspectiva del anlisis econmico
La anterior situacin tambin puede darse cuando se con-
sidera la asignacin de recursos dentro de una patologa
determinada. Los resultados de este anlisis en el caso de
la diabetes, por ejemplo, podran cambiar segn el tipo de
pacientes cuyo punto de vista se consulta. Uno podra ser
el resultado si se trata de aquellos con pie diabtico y otro,
si son aquellos con falla renal o retinopata.
El anterior ejemplo tambin se puede adaptar para ilustrar
otro concepto relacionado con la perspectiva o punto de
vista del anlisis.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
167
S
L
-
A

S
lCS?CA LS
8 u -

L


S
8
u

L
-
u A
Ejemplo 2 de perspectiva del anlisis econmico
La adopcin del punto de vista de toda la sociedad implica
considerar el punto de vista de todos los ciudadanos y no
slo del gobierno. Esto incluye a aquellos ciudadanos que
contribuyen por la va de impuestos y contribuciones a
nanciar los servicios (independiente de si estn enfermos
o no), de aquellos que son susceptibles de convertirse en
pacientes y de aquellos que ya lo son. La adopcin del
punto de vista de toda la sociedad implica considerar todos
los costos y los benecios de la atencin en salud, indepen-
diente de sobre quin recaigan.
Las anteriores consideraciones aconsejan, en principio,
adoptar el punto de vista de la sociedad en el anlisis de
forma restringida, es decir teniendo en cuenta la perspectiva
del nanciador ms los gastos de bolsillo asociados a la inter-
vencin en los que incurre el paciente. Esta recomendacin
se hace con base en las consideraciones prcticas relacio-
nadas con la disponibilidad de informacin. Al aplicar en la
prctica la recomendacin de adoptar el punto de vista de la
sociedad deben seguirse las indicaciones que se presentan
ms adelante en el tem criterios para inclusin y exclusin
de costos. Los criterios de exclusin all sealados tienen la
justicacin bien sea conceptual o prctica. Por ejemplo, se
excluyen aquellos tems de costos que pesan muy poco y no
inuyen en los resultados del anlisis.
6. Houzo:v :vmvoun
Se debe denir el horizonte temporal para la inclusin de
todas las consecuencias y costos de las opciones clnicas
contempladas [5]. Al denir el horizonte temporal el GDG,
deber tener en cuenta las consideraciones que se presen-
tan a continuacin.
Es preciso distinguir entre la duracin de la intervencin y
la duracin de los efectos. Una intervencin de corta du-
racin (p e. una ciruga ambulatoria), puede tener efectos
que duran toda una vida. Lo pertinente para el anlisis
econmico es la duracin de los efectos.
Puede ser necesario definir un horizonte temporal de
varios aos para as capturar todos los costos y con-
secuencias que se derivan de la opcin en salud. Las
consecuencias de una intervencin sobre la salud del
paciente y los costos de atencin pueden abarcar plazos
tan cortos como un mes para un procedimiento sim-
ple (p e, antibiticos para una faringitis aguda) a toda
una vida para una intervencin preventiva (Vacuna) o
tratamiento de una enfermedad crnica (Hipertensin
arterial).
No es necesario extender el horizonte temporal ms all
del perodo en que no existen diferencias signicativas,
como cuando los costos y los resultados de las alternativas
convergen. Se debe aplicar el mismo horizonte temporal a
los costos y a los resultados en salud para tener coherencia
en las armaciones que se hagan sobre los mismos. Se pre-
senta como ejemplo el estudio Inhibidores de aromatasa
para cncer de mama: Anlisis de costo efectividad para
Colombia [6].
u

-


M
l
Ejemplo de horizonte temporal
La adopcin del punto de vista
de toda la sociedad implica
considerar todos los costos y
los benecios de la atencin en
salud, independiente de sobre
quin recaigan.
168
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
En muchos anlisis se propone considerar la vida como un
horizonte de tiempo predeterminado, en particular para
las condiciones crnicas (p.e diabetes), o cuando las alter-
nativas tienen efectos diferenciales en los niveles de morta-
lidad. Frente a las enfermedades agudas se recomienda un
horizonte de un ao [7].
Puede ocurrir que el horizonte idneo exceda el periodo de
disponibilidad de datos primarios [8]. La informacin de efec-
tividad clnica suele obtenerse de ensayos aleatorizados con un
periodo de seguimiento limitado, si bien se sabe que el efecto
va a perdurar ms all del horizonte temporal del ensayo.
En estos casos se hace necesario proyectar en el tiempo
los efectos del tratamiento por medio de modelos. Las
hiptesis de los modelos deben ser explcitas, justicadas
y vericadas a fondo. Se recomienda que se realice un
anlisis bajo dos vertientes: un horizonte cercano que slo
incluya datos primarios y un horizonte lejano con datos
que se basen en modelos.
7. A:vun:vns cIcns uvvvn:vs
v sus uvvvuv:vs ov comvnunc
7.1. Alternativas clnicas relevantes
Se recomienda iniciar esta seccin con una descripcin
breve de la patologa, de sus causas y/o factores de riesgo
conocidos, sntomas, tratamientos y desenlaces comunes
[9]. Se deben identicar igualmente los estados y desen-
laces a los cuales conduce la enfermedad sin tratar y bajo
tratamientos convencionales de efectividad conocida.
Es conveniente resumir de manera grca los cursos que
puede seguir la enfermedad (disease pathways y/o causal
pathways), as como los puntos clave de intervencin. El
curso de la enfermedad sintetiza los patrones comunes que
siguen los pacientes que la padecen, de acuerdo con su his-
toria natural, sin necesidad de establecer cuantitativamente
(todava) la magnitud del efecto de los tratamientos.
Las opciones clnicas vienen determinadas y descritas,
en buena medida por las preguntas seleccionadas por el
GDG segn lo planteado en el Paso 6. En este se establece
que la descripcin de cada alternativa de manejo o trata-
miento de la enfermedad se realice no slo en trminos
exclusivamente clnicos sino tambin en trminos de los
recursos humanos y f sicos que consume (p.e. dosis de
medicamentos, utilizacin de equipos especcos, etc.),
lo que es fundamental para el anlisis econmico. Dicha
informacin es til, en primera instancia, para aplicar los
criterios de priorizacin de la EE descritos en el Paso 17.
Tambin ser til para realizar las evaluaciones propia-
mente dichas.
Las opciones clnicas consideradas (tanto aquellas que son
objeto de EE como aquellas que no) pueden y suelen estar
interrelacionadas entre s:
Estas pueden intervenir en etapas distintas del t
manejo de la enfermedad: prevencin, diagnosti-
co, tratamiento.
La efectividad de algunos tratamientos tambin t
puede ser diferente segn el grado de progresin
de la enfermedad y por lo tanto, depende de la
efectividad lograda en etapas anteriores, empe-
zando por el diagnstico.
Algunas terapias u opciones se complementan t
mutuamente y pueden darse simultneamente.
Algunas terapias u opciones necesariamente t
tienen que ir juntas (e.g. un medicamento
que compense los efectos secundarios de otro
tratamiento).
Algunas terapias u opciones (o conjuntos t
de terapias u opciones) son por el contrario
mutuamente excluyentes: si se da una no se puede
dar la otra.
En esta etapa se deben considerar y describir las anteriores
interrelaciones. Lo anterior ser particularmente til para
la construccin de modelos de decisin.
En algunos casos se puede realizar una descripcin de
las alternativas clnicas por medio de rboles de decisin
descritos en el Paso 22: medicin, valoracin y estima-
cin de los costos y modelamiento, mediante los cuales se
pueden identicar los diferentes caminos posibles dadas
las alternativas seleccionadas. A continuacin se ilustra
como ejemplo el estudio de Arredondo y colaboradores
[10].
Se recomienda que se realice un
anlisis bajo dos vertientes: un
horizonte cercano que slo incluya
datos primarios y un horizonte
lejano con datos que se basen en
modelos.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
169
A -
l8C1

uCA Pu 18
Intervencion Costo en US$ Indice de Rosser* Coeciente C-E
DPCA 5.643.07 0.8794 6.416.95
Hemodialisis 9.631.60 0.8640 11.147.68
Transplante renal 3.021.63 0.9783 3.088.69
*Rosser
DCPA dilisis peritoneal contnua ambulatoria
Ejemplo de alternativas clnicas relevantes
7.2. Referentes de comparacin
Al realizar una evaluacin econmica es necesario con-
tar con un punto de referencia contra el cual efectuar la
comparacin de alternativas clnicas. Este punto de com-
paracin puede ser el no hacer nada [11], es decir, lo
que sucedera si no se interviniera y en otras ocasiones, el
punto de referencia puede ser la prctica actual.
En este punto es pertinente enfatizar que las preguntas
clnicas denidas en el Paso 6. Formulacin de las pre-
guntas clnicas de una Gua de Prctica Clnica, se basan
en la metodologa PECOT, que a su vez tiene implcitos
unos referentes de comparacin. Se debe asegurar la
compatibilidad entre los referentes de comparacin con-
templados en las fases clnica y econmica del anlisis.
Es muy importante seleccionar las opciones a comparar,
dado que la razn de costo efectividad de una opcin
clnica est determinada por las alternativas frente a las
cuales se compara. Por lo tanto, si una opcin clnica
es comparada con una prctica costosa e ineciente, el
resultado de la evaluacin puede resultar articialmente
favorable.
La seleccin de la opcin u opciones de referencia en una
evaluacin depende de la pregunta que la evaluacin pre-
tenda contestar. Entre ms especca sea la pregunta, el
nmero de opciones tenidas en cuenta puede disminuir.
Las opciones de eleccin de alternativas que se pueden
plantear dentro de una evaluacin econmica son [1]:
Comparar todas las alternativas tcnicamente posibles t
Comparar la alternativa de inters con la ms eciente t
Comparar con la alternativa ms utilizada t
Comparar con la situacin real y t
Comparar con la alternativa nula (no hacer nada). t
Se debe realizar una descripcin exhaustiva de las
alternativas para que pueda valorarse la aplicabilidad de la
evaluacin a sus propias circunstancias [3]. De la misma
forma, para que se pueda examinar si se ha omitido del
anlisis alguno de los costos o de los benecios y, para que
se puedan reproducir los procedimientos de la evaluacin.
Se recomienda la comparacin con la situacin comn, ya
sea con la alternativa ms utilizada o una combinacin de
alternativas que reeje la prctica clnica ms prevalente
en la actualidad en el contexto del SGSSS. La evaluacin
es particularmente til cuando el referente de compara-
cin o counterfactual est dentro de los lmites del actual
Plan Obligatorio de Salud POS.
C

L
CS

CS
-

CS
S
u
CS


Ejemplos de comparacin de la practica actual
170
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
Es claro que en el momento de escribirse esta Gua Meto-
dolgica, en Colombia algunos procedimientos se otorgan
cotidianamente a travs de mecanismos de excepcin como
la tutela o el Comit Tcnico Cientco. En estos casos, el
valor de la evaluacin econmica consistir precisamente en
comparar dichos procedimientos contra el counterfactual
relevante, que sera la prctica comn dentro del POS.
El referente de comparacin indicado desde el punto de
vista econmico plantea la dicultad de encontrar eviden-
cia basada en el mismo referente. Lo anterior se diculta
por el hecho que con frecuencia las investigaciones clnicas
no comparan tratamientos entre s, sino cada uno de ellos
frente a un placebo. Si bien existen metodologas para deri-
var indirectamente los efectos relativos (indirect treatment
comparisons), ello implica incurrir en una mayor comple-
jidad metodolgica.
La factibilidad del referente de comparacin indicado
desde el punto de vista econmico depender de la exis-
tencia de la evidencia necesaria en la literatura clnica
sobre las comparaciones apropiadas. En los casos en que
sea preciso hacer comparaciones indirectas, en la etapa de
elaboracin de modelos se debern explicitar y justicar
tanto los supuestos como las limitaciones de la tcnica
utilizada.
Para Colombia, se recomienda elegir como referente de
comparacin la alternativa de atencin ms utilizada, o
un conjunto de alternativas que reejen la prctica comn
anterior a la gua dentro de los lmites del POS actual.
En caso de no haber evidencia directa sobre las compa-
raciones indicadas desde el punto de vista econmico,
se puede acudir a comparaciones indirectas (indirect
treatment comparisons).
8. Dvsvncvs uvvvn:vs v snuo
La identicacin de los efectos en salud se lleva a cabo a
fondo en la Primera Fase de la Gua Metodolgica, Paso 7
que describe el proceso de denicin y clasicacin de los
desenlaces. El Paso 21 proporcionar conceptos adiciona-
les en el marco de una evaluacin econmica.
9. Iov:vcnc ov cos:os
9.1. Tipos de costos
La produccin de cualquier bien o servicio exige utilizar
una serie de recursos (mano de obra, equipos, materia
prima, etc.). Cada recurso tiene su respectivo precio. De
manera general los costos se denen como lo muestra la
Tabla 30.
Tabla 30. Deniciones de costos
Tipo de costo Denicin
Costos jos
Aquella parte de los costos que no vara con el nivel de produccin (por ejemplo, el arriendo, el sueldo del gerente del
hospital).
Costo variable Aquella parte de los costos que vara con el nivel de produccin (e.g. insumos, materia prima).
Costo unitario Corresponde al costo de producir una unidad del bien o servicio. Puede tratarse del costo medio o marginal.
Costo medio Surge de dividir los costos totales (incluido el componente jo y variable) por la cantidad de unidades producidas.
Costo marginal
El costo unitario de producir una unidad adicional. Vara con el nivel de produccin (uno es el costo de producir la
segunda unidad dado que ya se produjo una, y otro, el de producir la undcima unidad dado que ya se produjeron
diez)
Costo de oportunidad
Cada recurso utilizado se habra podido dedicar a otro uso alternativo. (En lugar de hacer ciruga, el cirujano habra
podido dedicarse a labores agrcolas. En lugar de usar el edicio como un hospital se habra podido usar como hotel).
El costo de oportunidad se dene como el valor de la segunda mejor opcin rechazada. Es un concepto central en la
teora econmica.
Costos hundidos
La evaluacin econmica en salud puede considerarse como una aplicacin particular de las metodologas generales
de evaluacin social de proyectos. Un concepto central en la evaluacin social de proyectos es el de costos hundidos,
que son aquellos costos que la rma no recuperar si abandona el mercado. Se toman como dados para efectos de
las decisiones de asignacin de recursos y se distinguen de los costos variables prospectivos (an no incurridos).
Slo en stos ltimos es pertinente evaluar el costo de oportunidad de dedicar los recursos a un uso versus otro. En
contraste, en presencia de costos hundidos los recursos ya fueron asignados y no se pueden reversar. La importancia
de este concepto se explicar en el contexto de la discusin sobre las barreras de implementacin de las GPC.
Costos incrementales La diferencia en costos entre producir una unidad de un servicio y una unidad de otro servicio.
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
171
Una implicacin en la denicin de costos incrementales es
que los componentes comunes del costo se pueden excluir.
Supongamos que se va a comparar el costo de suministrar
el medicamento hospitalario A versus el medicamento hos-
pitalario B (en el mismo hospital). Al hallar el costo de este
suministro, la hospitalizacin es un componente del costo
comn a ambas opciones. Por lo tanto, se puede excluir.
9.2. Costos hundidos y
barreras de implementacin
Si no se identican barreras de implementacin, debidas
a restricciones en materia de infraestructura y/o recursos
humanos, quiere decir que el pas ya invirti los recursos
necesarios para prestar en todo el pas los servicios con-
templados en la guas. Dichos recursos deben valorar su
costo de oportunidad.
Si se identican barreras quiere decir que es preciso ha-
cer inversiones adicionales en infraestructura y recursos
humanos. La forma de valorar estos recursos que an no
existen es distinta. La diferencia se ilustra mejor en el si-
guiente ejemplo hipottico:
S -


L



Ejemplo de costos hundidos y barreras de implementacin
En sntesis, para los recursos que ya existen basta con con-
sultar cunto vale su uso en el mercado, mientras que para
los que an no existen lo pertinente sera cunto valdra
generarlos. La misma lgica aplica a otros recursos, inclui-
da la formacin de especialistas.
Tabla 31. Ejemplo de Costo incremental
Tipo de costo Opcin A Opcin B Costo incremental
(B menos A)
Costo unitario/da hospitalizacin $50.000 $50.000 $0
Costo unitario/da
del medicamento
$10.000 $50.000 $40.000
Total $60.000 $100.000 $40.000
Fuente: Elaboracin propa de los autores.
Si en el anlisis de barreras de implementacin se encuen-
tra que algn servicio de alto impacto en salud enfrenta
cuellos de botella en infraestructura (as sea en parte del
pas), dicho servicio puede ser incluido en las evaluaciones
econmicas. El analista deber tener claro cundo esto
ocurra puesto que la manera de valorar los recursos puede
ser sustancialmente distinta.
9.3. Costos administrativos,
costos mdicos y eciencia
La determinacin de los costos es un proceso dinmico
y complejo, y depende de muchos factores, entre ellos la
estructura del mercado (qu tan competitivo es el merca-
do). Las estructuras de costos varan a travs de las orga-
nizaciones. Puede haber dos hospitales, por ejemplo, que
producen los mismos servicios pero tienen costos distintos
porque uno de ellos tiene un mayor gasto administrativo
que otro.
En la provisin de servicios de salud se incurre en dos tipos
de costos:
Los relacionados con la parte mdica asistencial t
Costos puramente administrativos y logsticos que t
no afectan los resultados en salud
Las guas de prctica clnica normalmente recomiendan
qu hacer a los pacientes desde el punto de vista mdico,
pero dicen poco respecto de cmo hacerlo en lo relacio-
nado con la logstica, y nada respecto de lo puramente
administrativo.
Los componentes del costo que no afectan los resultados
en salud (p.e. hotelera) pueden tener un peso muy grande
en las estructuras de costos de las organizaciones. Los
costos administrativos y logsticos tambin pueden ser una
parte sustancial de los costos a nivel del sistema de salud
y los ahorros que se puedan generar en este componente
172
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
abren espacio de nanciamiento para prestaciones mdicas
adicionales que seran de otra manera seran inviables. Lo
anterior es de la mayor importancia y debe ser un objetivo
de la poltica pblica.
Las evaluaciones econmicas toman las estructuras de
costos (y la eciencia de las organizaciones) como dadas.
De hecho, cuando los costos administrativos y logsticos
se consideran como componentes comunes del costo se
pueden netear, como se explic en la denicin de costo
incremental.
9.4. Categora de Costos para la EE
Para propsitos de la EE de la GPC se propone utilizar las
siguientes categoras de costos [14], que se explican en la
Tabla 32:
Costos mdicos asumidos por el sector salud t
Costos asumidos por otros sectores t
Costos asumidos por el paciente y su familia t
Prdidas de productividad t
En el contexto del Sistema General de Seguridad Social
en Salud se tendran en cuenta las categoras de los costos
mdicos asumidos por el sector y los costos asumidos por
el paciente y su familia.
9.5. Criterios de inclusin
y exclusin de tems de costos
En principio el punto de vista asumido para el anlisis
exigira incluir todos los costos sealados en la anterior ti-
pologa. La prctica exige complementar ese principio con
el criterio de materialidad. Dicho criterio implica que solo
deben incluirse en el anlisis aquellos costos que tengan
un peso signicativo dentro del total o puedan alterar los
resultados del anlisis. No tiene sentido incluir el costo de
una dosis de aspirina en una evaluacin econmica de la
dilisis, por ejemplo. No hay una regla de oro para decidir
sobre la materialidad de un tem de costos. Se debe acudir
para ellos al criterio del analista y al consenso del grupo de
desarrollo de la gua.
Tabla 32. Interpretacin de categoras de costos en el contexto del SGSSS
Categora de costos Interpretacin
Costos mdicos asumidos por el sector salud
Costos correspondientes a aquellas prestaciones de servicios de salud que se pagan
de alguna de las siguientes fuentes:
a. FOSYGA (en alguna de sus subcuentas).
b. El componente de salud del Sistema General de Participaciones.
c. Los presupuestos de las entidades del orden nacional o territorial dedicados a la
prestacin de servicios de salud.
En estos se incluyen los servicios cubiertos por el POS y aquellos servicios que no
estn en el POS pero son pagados por las aseguradoras o las entidades territoriales a
travs de las fuentes que se citan en a, b, y c.
Costos asumidos por otros sectores
Costos correspondientes a aquellas prestaciones de servicios de salud pagadas por
entidades gubernamentales de sectores diferentes al sector salud:
Un ejemplo podran ser campaas de prevencin realizadas en establecimientos
educativos.
Costos asumidos por el paciente y su familia
Pagos asumidos directamente (o indirectamente a travs de seguros), por pacientes y
sus familias. Pueden corresponder a:
a. Copagos y cuotas moderadoras.
b. Servicios, medicamentos o insumos no incluidos en los planes de benecios.
c. Desplazamientos.
Prdidas de productividad
Se reere a los ingresos que los pacientes y sus familias sacrican al no poder trabajar
(debido a la enfermedad o a la necesidad de cuidar de un familiar enfermo)
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
Solo deben incluirse en el anlisis
aquellos costos que tengan un
peso signicativo dentro del total
o puedan alterar los resultados
del anlisis.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
173
Por otro lado existen criterios de orden conceptual y de
orden practico. Los criterios de orden conceptual son:

Costos comunes: t no se requiere incluir los costos co-
munes a las alternativas en comparacin, por las ra-
zones expuestas en la denicin de costo incremental.
Costos asociados a la vida extendida: t si por ejemplo
un tratamiento nuevo extiende la vida de un pacien-
te que de otra forma habra fallecido, pero el pacien-
te permanece bajo cuidado mdico costoso durante
su periodo extendido de vida, surge la pregunta so-
bre si se deben incluir esos costos adicionales, exis-
tiendo controversia al respecto [8]. Se recomienda
excluir los costos asociados al tratamiento de enfer-
medades distintas a la evaluada durante el periodo
de vida extendida.
Prdidas de productividad: t En la literatura se deba-
te si se deben incluir las prdidas de productividad.
(Vase el captulo 4 de Drummond, M. F [14] para
una discusin completa. Un aspecto en este debate
es preguntarse si la sociedad como un todo sufre una
prdida econmica cundo alguien deja de trabajar.
En atencin a este debate se recomienda reportar
separadamente y en unidades f sicas el tiempo no
laboral de los pacientes en cada opcin.
Los criterios de orden prctico:
Aplicacin del criterio de la materialidad: t tendern
a excluirse, por ejemplo, los costos de transporte en
el contexto urbano, y otros tems cuya medicin se
diculta y cuyo impacto en los resultados no se an-
ticipa como importante.
Costo medio versus el costo marginal: t la teora
econmica establece que se deberan utilizar los
costos marginales (en lugar de los medios) como
medida de costo unitario. La distincin tiene po-
cas consecuencias prcticas y tienden a usarse los
costos medios.
Las exclusiones que surjan de la aplicacin del criterio de
materialidad deben quedar visiblemente documentadas en
el proceso de desarrollo de la GAI.
Referencias
1. Osteba. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Gua de Evaluacin
Econmica en el Sector Sanitario. Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco.
Departamento de Sanidad. Direccin de Planicacin y Evaluacin
Sanitaria,1999 Disponible en: URL http://www9.euskadi.net/sanidad/
osteba/abstracts/99-01_c.htm.
2. Ministerio de la Proteccin Social, Fundacin Santa Fe de Bogot -
Centro de Estudios e Investigacin en Salud. Gua piloto de prctica
clnica sobre Diabetes Tipo 1: nios, nias y adolescentes. Borrador
en discusin.
3. Salazar L, Jackson S, Shiell A, & Rice M. (2007). Gua de Evaluacin
Econmica en Promocin de la Salud. [Consultado en marzo de
2009], Disponible en: URL http://www.cepis.ops-oms.org/bvsacd/
cd68/EvalEcoProm.pdf.
4. Garber, A. M., Weinstein, M. C., Torrance, G. W., & Kamlet, M. S.
Teoretical Foundations of Cost-Eectiveness Analysis. En: M. R.
Gold, J. E. Siegel, L. B.1996.
5. Glvez Gonzlez, A. M. Gua metodolgica para la evaluacin
econmica en salud: Ministerio de Salud Pblica de Cuba. 2003.
6. Chicaza, L., Gamboa, O., & Garca, M. Tamoxifen vs. inhibidores de
aromatasa para cncer de mama: Anlisis de costo efectividad para
Colombia: Universidad Nacional.
7. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH).
Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies
(Tercera edicin) 2006.
8. Gold, M. R., J.E., S., Russel, L. B., & Weinstein, M. C. . Cost-
Eectiveness in Health and Medicine. Oxford: Oxford University
Press.1996.
9. Eccles, M., & Mason, J. How to Develop Cost Conscious Guidelines.
Health Technology Assessment. 2001; .5(16).
10. Arredondo, A., Rangel, R., & de Icaza, E. Costo-efectividad de
intervenciones para insuciencia renal crnica terminal. Rev. Sade
Pblica 1998;, 32(6), 556-565.
11. Gerard, K., & Mooney, G. QALY league tables: handle with care.
Health Econ 1993; 2(1), 59-64.
12. Olaya, C., Quintero, G., Ramrez, J., Crdoba, A., Valenzuela, J.&, Gil,
F. Costo efectividad de colecistectoma laparoscpica versus abierta
en una muestra de poblacin colombiana. Borrador en discusin.
13. Carrasquilla, G, Misas JD., Quintero J & Kattha W Evaluacin
econmica del autotratamiento intensivo en pacientes con diabetes
insulino usuarios. Informe presentado a la ANDI Camara de Salud.
2008.
14. Drummond, M. F., Sculper, M. J., Torrance, G. W., OBrien, B. J., &
Stoddart, G. L. . Methods for the Economic Evaluation of Health Care
Programmes. Oxford: Oxford University Press2005;3:1-156.
15. Rappange DR., Brouwer W.BF., Rutten F & van Baal P. HM..Lifesyle
intervention: fron cost savings to value of money. J Public Health
(Oxf ) 2009; 0: fdp079v1-fdp079.
Solo deben incluirse en el anlisis
aquellos costos que tengan un
peso signicativo dentro del total
o puedan alterar los resultados
del anlisis.
174
Segunda fase
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
175
ETAPA 5
Adaptacin o desarrollo
de novo de la evaluacin econmica
La presente etapa proporcionar la orientacin sobre cmo
realizar las evaluaciones econmicas, lo cual implica, en
una primera instancia, identicar y evaluar evaluaciones
econmicas existentes sobre la pregunta en cuestin y, si
no es posible contestar enteramente la pregunta mediante
estudios publicados (fuentes secundarias), se determina
que es procedente realizar una evaluacin econmica.
Dicha realizacin implica medir y valorar los costos y los
efectos de las alternativas clnicas contempladas, aplicar
las tcnicas de anlisis econmico y realizar los anlisis de
sensibilidad pertinentes.
Es as como la revisin y evaluacin sistemtica de la
evidencia clnica y econmica, ms el conocimiento que
debe tener el grupo de desarrollo de la GAI en el contexto
colombiano, dan las bases adecuadas para decidir en
qu casos es aconsejable realizar una nueva evaluacin
econmica para Colombia.
175
176
Segunda fase
176
En este paso se debe ubicar y revisar sistemticamente la
literatura existente que aborde las preguntas econmicas
formuladas en el paso anterior e identicar y evaluar los es-
tudios disponibles que puedan proporcionar informacin
relacionada con los recursos o las repercusiones econmi-
cas de las principales opciones que se adoptan en las GPC
14
.
Es una revisin complementaria de aquella que se realiza
en la Primera Fase del Paso 12.
Los propsitos de la revisin sistemtica de la literatura
son los siguientes:
Al evaluar los estudios de evaluacin econmica t
publicados en Colombia y el exterior se agotan las
posibilidades de responder a las preguntas median-
te fuentes secundarias.
Los estudios internacionales, an si carecen de vali- t
dez externa, pueden servir de referentes en cuanto
14. En el paso que se reere a la priorizacin de las evaluaciones econmicas a
realizar se cit como un criterio pertinente la existencia de evaluaciones
econmicas previas que respondan las preguntas pertinentes. En dicha
etapa, sin embargo, el GDG slo tendr referencia de los estudios
que haya conocido preliminarmente, sin haber hecho an la revisin
sistemtica de la literatura descrita en el presente paso.
a las metodologas a aplicar para realizar una nueva
evaluacin econmica.
Los estudios revisados, an cuando carezcan de t
validez externa al considerarse en su totalidad,
pueden contener informacin til que s sea ex-
trapolable. Por ejemplo, informacin vlida sobre
consumo de algunos recursos o sobre los efectos
clnicos de las alternativas de atencin en salud
consideradas.
La bsqueda de informacin debe dirigirse a ex- t
traer de los estudios clnicos la informacin necesa-
ria para construir las razones de costo efectividad.
Esto es obtener la informacin de los resultados en
trminos de probabilidades para la efectividad de
las intervenciones y de los eventos y consecuencias
en trminos de salud que se relacionan con ellas y
que puedan ser extrapolables (benecios en salud,
incidencia de efectos adversos, incidencia de com-
plicaciones, hospitalizaciones, etc.).
La revisin sistemtica se deber realizar mediante las tc-
nicas y procedimientos descritos en el Paso 12 y deber ser
realizada en conjunto por los economstas y los metodlo-
gos del grupo con experiencia en este tipo de revisiones. Se
PASO 19
Revisin sistemtica de evaluaciones
econmicas existentes en la literatura cientca
19
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
177 177
requiere tener en cuenta, de manera complementaria, las
siguientes consideraciones:
1. Domos ov voumnc
Las evaluaciones econmicas se pueden pensar como un
algoritmo que transforma un grupo de datos primarios en
un resultado nal. Para la construccin de dicho algoritmo
se requieren datos sobre los efectos de las opciones que se
comparan, los cuales se pueden clasicar en[1]:
Datos sobre los efectos en salud: efectividad o re- t
sultados de las opciones. Por ejemplo, incidencia de
complicaciones cuando se comparan dos interven-
ciones, incidencia de eventos adversos cuando se
comparan dos medicamentos.
Datos sobre la valoracin de los efectos en salud o t
estados de salud. Por ejemplo, calidad de vida.
Datos sobre los recursos afectados por las opciones: t
cirujano con entrenamiento en endoscopia vs. ciru-
jano general; dosis requeridas.
Datos sobre la valoracin monetaria de los recur- t
sos: costos o precios de las intervenciones o medi-
camentos bajo comparacin.
La informacin sobre efectos en salud es la ms abun-
dante, dados los requerimientos regulatorios de realizar
ensayos clnicos controlados para poder comercializar
medicamentos y procedimientos nuevos; sin embargo,
cuando se haga la revisin se debe distinguir entre dos
tipos de ensayos clnicos con componentes econmicos
[2,3]: el primero, llamado en ingls piggyback, registra
el consumo de recursos en el ambiente idealizado del
ensayo clnico, que diere de la prctica corriente, y en
ese sentido tiene sesgos importantes. El segundo tipo
est diseado explcitamente para responder preguntas
econmicas y en ese sentido busca reejar la prctica
corriente, y tambin procura tener un tamao de mues-
tra que permita hacer inferencias sobre los costos. Esto
ltimo es importante puesto que los costos suelen tener
una mayor varianza y una distribucin asimtrica, lo cual
demanda un mayor tamao de muestra para hacer infe-
rencias estadsticas apropiadas.
Tambin es importante distinguir una evaluacin econmi-
ca que se realiza como parte integral de un ensayo clnico
y una evaluacin que se hace a partir de los resultados de
ensayos clnicos pasados. En el primer caso, la informacin
sobre la eciencia de las opciones que se comparan, as
178
como los recursos utilizados y costos, se miden de forma
prospectiva en el ensayo. Para el segundo, la evaluacin se
realiza mediante informacin retrospectiva obteniendo
los resultados del ensayo clnico y los datos de costos de
fuentes administrativas o fuentes secundarias (diferentes al
ensayo). Usualmente, se realiza la combinacin de distintos
tipos de datos y el uso de supuestos sobre informacin no
disponible [1]
2. Bnsvs ov on:os ssoouKvcns
El uso de bases de datos bibliogrcas es necesario para
dicha revisin. Dado que la informacin requerida para una
evaluacin econmica corresponde tanto al espaci clnico
como al econmico, debe realizarse la bsqueda de literatura
en ambos universos. Las principales bases de datos interna-
cionales que se sugieren para la identicacin de la literatura
requerida son las que se presentan en la Tabla 33.
Tabla 33. Principales bases de datos internacionales sobre Evaluacin Econmica en Salud
Base de datos Descripcin
Health Technology Assessment Database (HTA)
Contiene informacin sobre evaluaciones de tecnologa sanitaria, incluida la prevencin y
rehabilitacin, vacunas, productos farmacuticos y dispositivos mdicos y procedimientos
quirrgicos. La base de datos contiene detalles de los proyectos en curso y publicaciones
completas de las organizaciones de evaluacin de tecnologa sanitaria. La HTA es la base
de datos producida por el NHS Centre for Reviews and Dissemination (NHS CRD) de la
Universidad de York, Reino Unido, utilizando la informacin obtenida de los miembros del
INAHTA y de otras organizaciones de tecnologa sanitaria.
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
Contiene resmenes estructurados de artculos que describen evaluaciones econmicas
de intervenciones de asistencia sanitaria y es producido por el NHS Centre for Reviews
and Dissemination (NHS CRD) de la Universidad de York, Reino Unido
MEDLINE [4]
Indexa la literatura internacional sobre la biomedicina, incluidos los campos aliados de
la salud fsica y ciencias biolgicas, humanidades y ciencias de la informacin en lo que
se reere a la medicina y la atencin de la salud. La informacin es indexada a partir de
aproximadamente 4.800 revistas publicadas en todo el mundo, as como monografas
seleccionadas de congresos y simposios.
EconLit (CSA)
Es una base bibliogrca con resmenes seleccionados de la literatura econmica del
mundo, producido por la American Economic Association. Se incluye la cobertura de
ms de 600 revistas, as como artculos en volmenes colectivos (ensayos, actuaciones,
etc), reseas de libros, tesis, documentos de trabajo y de Cambridge University Press
Resmenes de Documentos de Trabajo de Economa.
Health Business Fulltext Elite
Ofrece una base de datos detallada de aspectos de la administracin de la atencin
de la salud y otros aspectos no clnicos de la atencin de salud. Los temas cubiertos
incluyen la gestin de los hospitales, la administracin del hospital, marketing, recursos
humanos, informtica, gestin de instalaciones y seguro. Contiene el texto completo de
casi 450 revistas, tales como Behavioral Health Management, H&HN: Hospitals & Health
Networks, Harvard Business Review (available back to 1922), Health Care Financing
Review, Health Facilities Management, Health Management Technology, Healthcare
Executive, Healthcare Financial Management, Marketing Health Services, Materials
Management in Health Care, Modern Healthcare.
Adems de estas bases de datos que contienen referencias
escritas en lengua inglesa primordialmente, se sugiere con-
sultar las principales bases de datos de literatura mdica
y econmica en lengua hispana. En Colombia, se deben
consultar las bases de datos de revistas colombianas en
Colciencias. www.colciencias.gov.co
3. Puo:ocoo ov ssquvon
El protocolo de bsqueda de la literatura se debe escribir y
publicar en la web antes de iniciar la bsqueda como tal, de
acuerdo con lo establecido en el Paso 12. Debe estar denido
con la suciente precisin como para esperar que grupos
independientes de investigadores, al aplicar el protocolo, no
recopilen conjuntos sustancialmente distintos de estudios. Se
presenta como ejemplo el estudio de Prevencin en salud:
inversin rentable? Eciencia econmica de las intervencio-
nes preventivas en Espaa de Esperato A, Garca-Alts [4 ]
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientca
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
179
l

M nPSL L u uA8L P1A C
8 u P8S8C! lML M
MLSP

L
-

L 1LSLC
8 v C
S A -

A A
1 8 M A L 1 S A-
A L 1 S l S C lll A
A 1 S C A L L CS
L 1 S v S L 1
SA C L M S A
ACLMSA C v S C S S 1
M 1 P 8 A-
S
c




L L



l
A C 8 l
l -
1
1
1
SnS
C l-
l

u
M 1
A
A u -
8
8 8
C L
-


Ejemplo de protocolo de bsqueda para evaluaciones econmicas en salud [4]
180
Las palabras clave para la bsqueda de estudios se deben
elegir en funcin de la pregunta formulada al enmarcar
la evaluacin. Los criterios de exclusin e inclusin de
artculos se deben denir igualmente en funcin de la pre-
gunta, y tambin deben ajustarse a las deniciones para la
evaluacin econmica de acuerdo con lo establecido en el
protocolo. Algunas de las palabras clave utilizadas para la
bsqueda de estudios o evaluaciones econmicas incluyen
trminos referidos a las tcnicas de anlisis de decisiones,
los tipos de evaluacin econmica y trminos generales de
economa de la salud y son:
En ingls:
Economic analysis, health economics, cost-utility, t
cost-benet, cost-eectiveness, costs, cost analy-
sis, models, Economic, Markov chains, decision
trees.
En espaol:
Anlisis econmico, evaluacin econmica, costo t
utilidad, costo efectividad, costo benecio (la pa-
labra costo puede ser cambiado por coste para los
buscadores en bases de datos espaolas), estudio
de costes.
4. Vnovz ov n vvovcn vcomcn
Es necesario realizar una evaluacin de la calidad de los
estudios que implica la identicacin de los mtodos em-
pleados (validez interna) y la medida en que los resultados
son transferibles a otros entornos (validez externa o gene-
ralizacin)[5,6,].
La validez interna de un estudio se reere a su capacidad de
medir correctamente lo que se propone medir. Un estudio
cuyo propsito es evaluar la costo-efectividad de determi-
nada alternativa frente a otra, ser internamente vlido si
utiliz metodologas adecuadas y datos ables.
Diversos autores, han publicado las directrices sobre la
forma de evaluar la calidad de las evaluaciones econmi-
cas. Esas directrices tienen como nalidad mantener las
normas metodolgicas, facilitar la comparacin de los
resultados de las evaluaciones econmicas de las diferentes
opciones de cuidado de la salud y mejorar la interpretacin
de los resultados de los estudios.
La calidad de las evaluaciones econmicas debe ser con-
templada usando conjunto de preguntas bsicas tales como
las mencionadas a continuacin[7]:
1. Est bien denida la pregunta de estudio?
2. Estn claramente descritas las alternativas mdicas
seleccionadas?
3. Fue el tipo de estudio apropiado?
4. Se establecieron las medidas de eciencia?
5. Las medidas de costos se relacionaron con la poblacin
objetivo?
6. Los costos y sus consecuencias estaban claros por
alternativa mdica?
7. Se miden con precisin los costos y las consecuencias?
8. Se validan los costos y sus consecuencias?
9. Qu horizonte de tiempo se emple?
10. Se realiza anlisis incremental?
11. Se realiza anlisis de sensibilidad?
12. Se utilizan tcnicas de modelamiento claras y
razonables?
La Herramienta 17. Plantillas de lectura crtica dene con
ms precisin el alcance de las anteriores preguntas.

La validez externa se reere a si los hallazgos se pueden
generalizar o extrapolar al contexto local (colombiano, en
este caso). Dentro de los aspectos que se deben analizar es
si los resultados de los estudios tenidos en cuenta dentro
de la revisin sistemtica son generalizables a la pregunta
inicial (validez externa)[6]. Es decir, si contribuyen a con-
testar la pregunta econmica formulada.
El poder generalizar la evaluacin econmica requiere
un anlisis de las diferencias en el sistema de atencin
de salud, los patrones de prctica, los tipos de pacientes
(por ejemplo, la gravedad de su enfermedad, situacin de
riesgo), los patrones de uso de los recursos y los costos
considerados.
Los siguientes criterios para evaluar la validez externa se
deben aplicar respecto de las evaluaciones econmicas
completas (cuando las haya) y respecto de cada uno de los
dominios de informacin presentados en el Paso 12.
Las palabras clave para la
bsqueda de estudios se deben
elegir en funcin de la pregunta
formulada al enmarcar la
evaluacin.
PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientca
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
181
Diferencias en los sistemas de salud, incluidos los t
mecanismos de pago.
Grupos de pacientes: t diferentes grupos de pacien-
tes pueden estar asociados con diferentes costos y
resultados en salud. Por lo tanto, es importante de-
terminar si los pacientes en el estudio se diferencian
de los pacientes que podran estar cubiertos por las
GPC en cuanto a demograf a, indicadores clnicos
y los perles de co-morbilidad. Si las caractersticas
de los pacientes considerados en la GPC satisfacen
los criterios de inclusin y exclusin del estudio
original, entonces es poca la dicultad en hacer su-
puestos en que los pacientes son similares.
Establecimientos del sistema de salud, denominados t
Instituciones Prestadoras de Salud -IPS- en el con-
texto colombiano: es necesario analizar si la infor-
macin del estudio que se reere a la disponibilidad
de tratamientos, niveles de personal del sector sani-
tario y equipos, dieren entre el estudio y el ajuste
previsto para la aplicacin en la GAI. Algunos fac-
tores que pueden afectar la aplicabilidad de los estu-
dios dentro de una GPC son:
Los equipos empleados para la atencin inclui- t
dos dentro del estudio ya no estn en uso.
Diferencias en tamao de la institucin o el t
tipo de experiencia del personal en todas las
disciplinas.
Diferencias en la mezcla de zonas urbanas y ru- t
rales en la prestacin de los servicios de salud
que no son contempladas en el estudio y que son
necesarias en la GPC.
Posibles limitaciones de la oferta institucional t
que podran tener un impacto sobre la forma en
la atencin de la salud.
Opciones en el cuidado de la salud: t los factores in-
volucrados para el cuidado de la salud reportados
en el estudio deben ser comparados con los con-
templados dentro de la GPC. Para que el estudio sea
generalizable, los componentes de la atencin de la
salud (por ejemplo, la proporcin de pacientes por
tratamiento y la atencin ambulatoria para la mis-
ma condicin) debera ser la misma.
Costos de los recursos: t al considerar la transferibili-
dad de las estimaciones de costos, es til recordar
que el costo de una opcin de cuidado de la salud
es el producto de los recursos f sicos consumidos
(por ejemplo, los medicamentos, los exmenes y el
tiempo de los profesionales) y los respectivos pre-
cios unitarios. Los datos de costo pueden no ser
transferibles por dos principales razones. En primer
lugar, la prctica clnica y la conguracin de los pa-
trones pueden variar de tal manera que el consumo
de recursos asociados con el tratamiento, atencin y
diagnstico diere del que se informa en el estudio.
En segundo lugar, los precios locales pueden diferir
de los recursos utilizados en el estudio.
5. SI:vss ov n vvovcn vcomcn
Dado que existen mltiples maneras igualmente vlidas de
realizar evaluaciones econmicas, hay mucha variabilidad
en las metodologas empleadas, lo cual diculta la compa-
rabilidad de los estudios. El panel de expertos que produjo
el informe Cost Eectiveness in Health and Medicine [3]
propuso que, sin perjuicio de las variantes metodolgicas
que cada autor considere pertinentes, las evaluaciones
econmicas incluyeran un caso de referencia que permita
hacer comparaciones entre estudios.
Hay evidencia de que, con posterioridad a la publicacin
de su propuesta de caso de referencia, se ha reducido la
variabilidad metodolgica de los estudios [8]. No obstante,
siempre seguir habiendo cierta variabilidad metodolgica
en la evaluacin econmica, entre otras razones porque
los mtodos empleados dependen del contexto y objetivo
especcos de cada evaluacin.
Las deniciones adoptadas al enmarcar la evaluacin econ-
mica en el Paso 15 son muy generales, y no aluden (todava) a
ciertos aspectos especcos de las evaluaciones. Por ejemplo,
si bien denen los criterios para identicar los desenlaces en
salud, no denen cul sera la mejor manera de medirlos y
valorarlos. Sobre dicha medicin y valoracin puede haber
diferentes aproximaciones metodolgicas vlidas. En el paso
siguiente referido a la realizacin de evaluaciones econmicas
nuevas para Colombia, se darn unas indicaciones ms preci-
sas y detalladas sobre todos los aspectos metodolgicos de la
evaluacin, como la medicin y valoracin de desenlaces.
El poder generalizar la evaluacin
econmica requiere un anlisis
de las diferencias en el sistema
de atencin de salud, los
patrones de prctica, los tipos
de pacientes, los patrones de
uso de los recursos y los costos
considerados.
182
Al considerar los estudios de fuentes secundarias, sin
embargo, es preciso tener ms exibilidad. Hay que tener
presente que su seleccin estuvo determinada por las de-
niciones adoptadas al enmarcar la evaluacin (Paso 15)
y que los detalles ms precisos de la metodologa variarn
segn el contexto y objetivo del respectivo estudio. Tam-
bin hay que recordar que, an si un estudio no es interna
o externamente vlido en su totalidad, partes del mismo s
pueden serlo y resultar tiles.
Para sintetizar los hallazgos de la revisin y evaluacin
sistemtica de evaluaciones econmicas y estudios clni-
cos, se propone numerar los estudios revisados y generar
una matriz cuyas las correspondan a los dominios de
informacin presentados en el Paso 12, y cuyas columnas
indiquen si hay validez interna o externa. Dicha matriz se
presenta como la herramienta 24.
Para aquellos estudios que tienen validez interna pero no
externa, es til registrar por cul o cules de las causas expli-
cadas se considera que los resultados no son extrapolables.
En algunas situaciones no es posible obtener la informa-
cin sobre las probabilidades de ocurrencia de desenlaces
clnicos especcos a partir de la revisin de la literatura,
por lo cual es necesario recurrir a estadsticas locales de
usos de servicios de salud, estudios locales de morbilidad,
o a la opinin de expertos clnicos en el tema de la GAI,
mediante consensos formales o informales. (Ver Anexo 2
Metodologas de consenso) [9].
Referencias
1. Osteba. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Gua de Evaluacin
Econmica en el Sector Sanitario. Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco.
Departamento de Sanidad. Direccin de Planicacin y Evaluacin
Sanitaria.1999.
2. Drummond M, OBrien B, Sculpher M, Stoddart G, & Torrance G. .
Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes
(3rd ed.). Oxford: Oxford Medical Publications. 2005;3:1-156
3. Gold MR, Patrick DL, Torrance GW, et al. Cost-Eectiveness in Health
and Medicine: Report of the Panel on Cost-Eectiveness in Health
and Medicine. In: Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC,
editors. New York, NY: Oxford University Press; 1996. Identifying
and valuing outcomes.
4. Esperato A,Garca-Alts A. Prevencin en salud: inversin rentable?
Eciencia econmica de las intervenciones preventivas en Espaa.
Gaceta Sanitaria 2007; 21-(2):150-161
5. Eccles, M., & Mason, J. How to Develop Cost Conscious Guidelines.
Health Technology Assessment. 2001;.5 (16).
6. National Health and Medical Research Council (NHMRC). How
to compare the costs and benets: evaluation of the economic
evidence.2001.Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/publications/
synopses/cp73syn.htm.
7. SIGN 50 Scottish Intercollegiate Guidelines Network, S. A guideline
developers handbook. Guideline No. 50 ISBN 19781905813254
Revised edition January 2008.
8. Neumann PJ, Greenberg D, Olchanski NV, Stone PW, Rosen. AB.
Growth and quality of the cost-utility literature, 1976-2001. Value
Health. 2005; 8(1):39. 27
9. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Guidelines
for the economic evaluation of health Technologies: Canada 3th
Edition. Ottawa 2006.
PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientca
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
183
El objetivo de este paso es proporcionar la orientacin
sobre cmo llevar a cabo una evaluacin econmica si no
es posible contestar enteramente la pregunta mediante
estudios publicados (fuentes secundarias), y se determina
que es procedente realizar una nueva evaluacin.
Un anlisis econmico de novo puede basarse en los
datos existentes. Los datos sobre la efectividad clnica
normalmente estn disponibles en la literatura y al com-
plementarlos con los datos de costos se pueden hacer los
clculos pertinentes. A veces, los datos publicados pueden
ser aumentados adquiriendo nuevos datos primarios (un
nuevo ensayo clnico). En este paso se hace hincapi en el
desarrollo de un anlisis econmico de datos fcilmente
disponibles. Ms comnmente, un modelo puede ser
construido a partir de una serie de estudios publicados y
los datos locales.
Es as como la revisin y evaluacin sistemtica de la
evidencia clnica y econmica, ms el conocimiento que
debe tener el grupo de desarrollo de la GAI en el contexto
colombiano, dan las bases adecuadas para decidir en qu
casos es aconsejable realizar una nueva evaluacin econ-
mica para Colombia.
Como se explic anteriormente, los recursos humanos y -
nancieros disponibles para realizar evaluaciones econmicas
en el pas son limitados, lo cual aconseja utilizarlos priorita-
riamente en aquellos casos en que sea ms til y necesario.
Con los criterios esbozados en la presente seccin el grupo
de desarrollo de la GAI podr emitir una recomendacin
sobre la realizacin de una nueva evaluacin econmica.
Hay varias razones por las que un nuevo estudio econmi-
co puede ser necesario:
No se dispone de datos econmicos dentro de los t
estudios encontrados en la revisin de literatura.
Los estudios econmicos disponibles son de mala t
calidad (no tienen validez interna), no tienen una
metodologa adecuada para los objetivos.
Los estudios disponibles no tienen validez externa t
por no ser realizados en Colombia, por las diferen-
cias en el sistema de salud, en los mecanismos de
pago, en el uso e interpretacin de trminos tcnicos,
en la perspectiva de anlisis, en el horizonte tempo-
ral, en la metodologa de costeo, en las diferencias en
el valor de las monedas y en la existencia de umbrales
de disponibilidad a pagar en otros pases.
PASO 20
Denicin de la realizacin
de una evaluacin econmica de novo
20
183
184
Las pruebas no son generalizables para la GAI. t
En este punto se deben actualizar las Herramientas pro-
puestas en el Paso 17 con el objeto de priorizar las evalua-
ciones econmicas. El grupo de expertos en economa de la
salud realizar esta segunda priorizacin, la discutir con el
GDG en pleno, y luego con la institucin gestora de la Gua,
para aceptar formalmente el resultado. El resultado de esta
segunda priorizacin es elegir aquellas evaluaciones para
las cuales se harn anlisis y clculos propios (evaluacin
econmica nueva). Puede determinarse que de todas las
opciones consideradas en la GPC, solo haya una o dos que
ameriten una evaluacin econmica nueva.
Por ejemplo, una GPC para el manejo de la hipertensin
arterial puede considerar alternativas como la dieta, el
ejercicio f sico y el uso de medicamentos anithipertensi-
vos. Podra ocurrir que la dieta y el ejercicio no ameriten
una evaluacin nueva (basta con la evidencia econmica
de fuente secundaria), pero que el uso de los medicamen-
tos s la requiera. En ese caso, la nueva evaluacin estara
enfocada a comparar el valor social de los benecios y los
costos de los diferentes medicamentos disponibles para el
manejo de la hipertensin en el contexto de una gua de
atencin que tambin contempla intervenciones no farma-
colgicas como la dieta y el ejercicio aunque estas ltimas
no sean objeto de evaluacin nueva.
Para tomar la decisin de realizar una evaluacin econ-
mica nueva cabe aplicar, por analoga, la lgica que orienta
la decisin de adaptar vs desarrollar de novo una Gua de
Prctica Clnica (GPC). No debe entenderse en blanco y
negro o como una opcin de todo o nada. Entre los extre-
mos (hacer de novo) o utilizar una evaluacin econmica
preexistente puede haber puntos medios. La decisin bien
puede ser retomar un estudio previo y actualizarlo en algn
punto especco (actualizar la informacin sobre costos,
por ejemplo).
En los pasos siguientes se sugieren una serie de pautas que
deben seguir las nuevas evaluaciones econmicas realizadas
en Colombia. Se propone que estas pautas constituyan un
caso de referencia para Colombia como se explica en el
siguiente recuadro. Los investigadores siempre sern libres
de aplicar los mtodos que consideren ms convenientes en
sus respectivos estudios. La sugerencia es que en materia
de evaluaciones econmicas, adems de los mtodos que se
consideren adecuados, se apliquen adicionalmente los co-
rrespondientes al caso de referencia. La razn de ser del caso
de referencia es asegurar la comparabilidad de los estudios al
unicar las convenciones y aproximaciones metodolgicas.
L L L C k
u S

C C
1 L L A C

C CS
u

u u
S

v
8


1 1
Resumen de los componentes del Caso de Referencia para el desarrollo de Evaluaciones
Econmicas en la elaboracin de Guas de Atencin Integral para el SGSSS
En este paso se hace hincapi
en el desarrollo de un anlisis
econmico de datos fcilmente
disponibles. Ms comnmente, un
modelo puede ser construido a
partir de una serie de estudios
publicados y los datos locales.
PASO 20. Denicin de la realizacin de una evaluacin econmica de novo
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
185
En este paso se presentan las consideraciones que, desde el
punto de vista econmico, se deben tener en cuenta para
medir y valorar los desenlaces.
En el Paso 7. Identicacin y graduacin de desenlaces de
una GPC, se dieron algunas indicaciones, desde el punto de
vista exclusivamente clnico, sobre la manera de identicar
y graduar la importancia de los desenlaces. Se recomend,
as mismo, que la investigacin se enfocara en aquellos
clasicados como crticos.
Para la evaluacin econmica es preciso tener en cuenta
las siguientes consideraciones fundamentales.
La investigacin clnica se ocupa de identicar y t
medir los desenlaces. Es decir, medir qu tanto pro-
gresan los pacientes en cualquiera que sea la unidad
en que se midan los desenlaces. La evaluacin eco-
nmica no slo busca identicar y medir los desen-
laces, sino tambin valorarlos.
La escala utilizada para valorar los desenlaces expre- t
sa el valor que la sociedad les da, en determinadas
unidades. As, por ejemplo, un ao de vida ajustado
por calidad AVAC es la unidad mtrica que dene y
se compone de la escala de la importancia asignada
por la sociedad a la calidad de vida ante un estado
de salud especco.
Es indispensable que los desenlaces se valoren en t
escalas cardinales de intervalo. Un escalafn es una
escala que permite saber que el resultado en salud
A es mejor que B, pero no dice qu tanto mejor, por
eso es tan solo una escala ordinal. Solo una escala
que diga qu tanto mejor es A frente a B cumple con
el requisito de la cardinalidad. Por lo tanto, las esca-
las ordinales no son vlidas para el anlisis. La pro-
piedad mtrica de la cardinalidad es indispensable.
Para una denicin formal de las escalas cardinales vase
[1] y el captulo de costo utilidad de [2].
1. Mvoc ov os ovsvncvs
Como se vi en el Paso 7, los desenlaces en salud se pue-
den clasicar como: relevantes para el paciente, clnicos y
sustitutos. Dentro de los relevantes para el paciente se en-
cuentra la calidad de vida, dentro de los desenlaces clinicos
se encuentra la tasa de remisin y dentro de los desenlaces
sustitutos se encuentran la sobrevida y la capacidad de
funcin.
PASO 21
Medicin y valoracin de los desenlaces
relevantes en salud para la evaluacin econmica
21
185
186
Para efectos de la evaluacin econmica, los desenlaces
relevantes para el paciente tambin se conocen como des-
enlaces nales, siendo el AVAC el ms representativo y se
mantiene la misma denicin para los desenlaces clnicos
importantes y los sustitutos.
A continuacin se explican los pasos metodolgicos perti-
nentes para la medicin y valoracin de los desenlaces en
la evaluacin econmica.
1.1. Desenlaces clnicos importantes
Los desenlaces pueden ser intermedios o nales. Un ejem-
plo de los primeros podra ser la tensin arterial, la tempe-
ratura del paciente o el nivel de colesterol. Como ejemplos
de desenlaces nales estan incidencia (nuevos casos de
enfermedad), tasas de recaida, mortalidad, readmisin
hospitalaria, remisin de la enfermedad.
Para efectos de la evaluacin econmica lo pertinente es
considerar nicamente los desenlaces nales. A manera
de excepcin los desenlaces intermedios se pueden usar
cuando i) tienen una asociacin o correlacin conocida
con el desenlace nal y ii) cuando son ms fciles de medir.
En esos casos su utilizacin como aproximaciones al des-
enlace de inters (nal) se justica por razones prcticas.
La identicacin de los desenlaces, as como la forma
precisa en que se pueden medir, es muy importante para
interpretar adecuadamente la literatura y, ms adelante,
para construir los modelos analticos de decisin.
La supervivencia es un desenlace crucial, cuya unidad
natural de medida es el tiempo (meses, aos). Esta unidad
cumple, por lo dems, con el requisito de la cardinalidad:
ceteris paribus, se supone que es tres veces mejor sobre-
vivir tres aos que sobrevivir uno, y es dos veces mejor
sobrevivir dos que sobrevivir uno.
1.2. Desenlaces nales y valoracin con escalas
a. Calidad de vida
La medicin de la calidad de vida exige, en primer lugar,
una descripcin de la misma y, dada la descripcin, un
instrumento de medicin.
La calidad de vida se puede describir en trminos de las
limitaciones (impairment), las capacidades del individuo
(ability) y su participacin. Por ejemplo, una limitacin
como la ceguera puede reducir la capacidad del individuo
para leer, y afectar su participacin social. Las conse-
cuencias de la limitacin pueden variar por efecto de la
adaptacin (aprender el lenguaje braile) y segn la posi-
cin social (una lesin en una mano no tiene las mismas
consecuencias para alguien cuya ocupacin es el trabajo
manual frente a alguien que tiene otra actividad). Esta l-
gica subyace la clasicacin International Classication
of Functioning, Disability and Health de la OMS.
Existen varios instrumentos para describir y medir la
calidad de vida. Hay algunos diseados ad hoc para
dolencias especcas y otros de aplicacin general. Los
segundos consideran una serie de dominios como el
dolor, la movilidad, la visin, por ejemplo. En el contexto
clnico se consideran como instrumentos de medicin
(de la calidad de vida). En otras palabras, se trata de
medir la calidad de vida correspondiente a un estado de
salud (o estadio de la enfermedad) particular. Normal-
mente se aplican a pacientes antes, durante y despus
del tratamiento, y tambin en el contexto de ensayos
clnicos. Para una discusin exhaustiva de los mtodos
de descripcin y medicin de la calidad de vida vase el
captulo 4 de [3].
Algunos ejemplos de instrumentos genricos son los
siguientes:
Calidad de bienestar (Quality of well-being) t
Indice de utilidades en salud (Health Utilities Index) t
EQ-5D del grupo EuroQoL t
SF-6D t
Assessment of Quality of Life (AQoL) t
La calidad de vida es por denicin multidimensional, lo
cual se reeja en los instrumentos utilizados para medirla.
Por ejemplo EQ-5D tiene las siguientes cinco dimensio-
nes: movilidad, auto cuidado, actividades usuales, dolor/
incomodidad y ansiedad/depresin. Cada una de ellas, a su
vez, se compone de tres niveles de severidad. Un paciente
puede estar en el nivel 1 de movilidad y el nivel tres de
dolor, por ejemplo, y as sucesivamente. Todas las posibles
La identicacin de los
desenlaces, as como la forma
precisa en que se pueden medir,
es muy importante para interpretar
adecuadamente la literatura
y, para construir los modelos
analticos de decisin.
PASO 21. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin econmica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
187
combinaciones denen un nmero grande de posibles
estados de salud.
b. Valoracin de los estados de salud
Para valorar los estados de salud normalmente selecciona
un subconjunto de todos los posibles estados de salud (en
el caso de EQ-5D son 243 posibles estados). Este subcon-
junto se somete a un proceso de valoracin para establecer
cules son preferibles a cuales otros, y qu tanto ms.
Para lo anterior es preciso elucidar las preferencias de la
poblacin respecto a este subconjunto de estados de salud,
para lo cual se debe seguir una de las cuatro metodologas
para elucidad preferencias reseadas por Drummond [2]:
Escalas de calicacin: t solicitar la calicacin en
una escala cardinal (por ejemplo, una escala de 1 a
10) qu tan preferibles son los diferentes estados de
salud considerados.
Equivalencia o transaccin temporal (Time trade- t
o): preguntar cunto tiempo en un estado (por
ejemplo, con menor visin) cambiara por un ao
en otro estado (por ejemplo, menor movilidad),
imaginando que pudiera elegir cunto tiempo estar
en uno y otro estado y cambiar.
Person trade-o: t un ejemplo sera preguntar al en-
trevistado a cuntas personas mejorara la visin a
costa de dejar desmejorar la movilidad a 100.000
personas, si tuviera que tomar la decisin.
Juego estndar (Standard Gamble): t est basado en
la teora de la utilidad esperada.
Una vez valorado el subconjunto de estados de salud se
imputa el valor de los estados de salud restantes mediante
tcnicas estadsticas o modelos matemticos. Reciente-
mente se han desarrollado tcnicas para construir escalas
cardinales a partir de informacin ordial. Para una discu-
sin detallada de estas tcnicas vase los captulos 6 y 7
de [3].
A quin entrevistar para valorar los estados de salud? A
los pacientes? A sus cuidadores? A sus mdicos? A la
poblacin general? El informe Cost Eectiveness in Health
and Medicine de Gold et. al [4] recomienda acudir a la
poblacin general y suele hacerse de esta manera.
Son relativamente pocos los ejercicios de valoracin de
estados de salud que se han realizado en el mundo. No
obstante, los instrumentos genricos de medicin de la
calidad de vida presentados en la seccin anterior han sido
valorados y es posible utilizar los correspondientes resul-
tados reportados en la literatura para construir las escalas
requeridas para la evaluacin econmica.
NICE recomienda que las evaluaciones econmicas valoren
los desenlaces en salud con base en entrevistas y encuestas
aplicadas a muestras representativas de la poblacin inglesa.
La mayora de los manuales de evaluacin econmica no
incluye recomendaciones muy precisas al respecto (Vese
Brazier[3], captulo 12).
En ausencia de encuestas representativas de la poblacin
nacional para valorar estados de salud descritos mediante
instrumentos adecuados para medir las consecuencias de
la patologa en cuestin, es preciso utilizar valoraciones re-
portadas en la literatura. Al respecto, se recomienda seguir
las indicaciones contenidas en el captulo 8 de Brazier[3].
c. Construccin de los AVAC
El proceso de construccin de los AVAC consta de las
siguientes etapas:
En primer lugar se retoma la evidencia clnica sobre los
resultados asociados a la supervivencia. Para aquellos que
aluden a la calidad de vida es preciso expresar los desenlaces
clnicos de la Gua de Prctica Clnica (Paso 7) en trminos
de la descripcin utilizada para valorar los estados de salud.
Por ejemplo, si la valoracin est basada en el instrumento
EQ-5D, es preciso expresarlo en trminos de movilidad,
auto-cuidado, actividades usuales, dolor/incomodidad y
ansiedad/depresin (y los tres niveles de severidad dentro
de cada dimensin). De esta manera se expresa la calidad
de vida en trminos de alguno de los estados denidos por
el instrumento genrico. Para ello se puede acudir a instru-
mentos aplicados a los expertos clnicos, que son quienes
ms objetivamente conocen los estados de salud asociados
a los desenlaces de las intervenciones.
En seguida se acude a la valoracin de los estados denidos
por el estado genrico y se aplica un ponderador que mide
en una escala cardinal (entre cero y uno) la deseabilidad de
cada estado de salud. El valor uno corresponde al estado de
salud perfecta, y cero a la muerte
15
. Dichos ponderadores
se obtienen de estudios de valoracin publicados.
El paso nal es combinar la supervencia con la calidad de
vida. Cada ao de vida se pondera por su respectiva calidad
(entre cero y uno) y se llega as a los AVAC. El ejercicio
15. En algunos mtodos cabe la posibilidad de algunos estados de salud se
consideren peores que la muerte.
188
consistir en comparar las diferentes opciones de manejo
clnico en trminos de sus respectivos AVAC ganados.
Se recomienda ms investigacin en este punto con el n
de que, al momento de construir AVAC en Colombia se
disponga de ponderadores nacionales y se pueda aplicar
una recomendacin anloga a la de NICE [5].
d. Implicaciones y limitaciones
del AVAC y otras escalas de valor
Los AVAC tienen una serie de implicaciones ticas que
es preciso hacer explicitas. Por ejemplo, al basarse en la
expectativa de vida que le queda cada persona, le dan ms
valor a las intervenciones que benecian a los jvenes que
a los mayores. Un recin nacido, en Colombia, tiene 74
aos de vida por delante, en promedio, mientras que una
persona de 70 tiene pocos
16
. Hay quienes pueden consi-
derar que salvar vidas tiene el mismo valor sin importar la
edad de las personas cuya vida se salva. Suele ocurrir que
los discapacitados tienen una menor esperanza de vida, lo
cual implica que el AVAC discriminara contra ellos (sal-
vo que se apliquen ajustes). El AVAC no les da prioridad
a los pacientes que estn ms enfermos y tienen mayor
necesidad de atencin. En este sentido no es sensible a las
consideraciones distributivas. Un ao de vida saludable se
valora igual sin importar a quin se le d (a un pobre o a
un rico, a una persona que est muy enferma versus una
relativamente sana).
Cuando se requiera realizar evaluaciones de costo utilidad,
es necesario seleccionar desenlaces nales como el AVAC.
Sin embargo, en Colombia se debe avanzar en la construc-
cin de AVAC lo que incluye: la validacin de instrumentos
para la descripcin de estados de salud y el establecimiento
de preferencias sociales para los mismos.
Para una discusin completa sobre las implicaciones ticas
del uso de AVAC vase Brock D, 2003[6]; Caro &Kolomin-
sky-Rabas, en proceso de publicacin [7] y Gold 1996 [4].
16. Este problema es comn a todas las medidas basadas en la expectativa
de vida.
Referencias
1. Stevens SS, On the Teory of Scales of Measurement. Science, (1946
Jun 7). 1999 103 (2684): 677-80
2. Drummond, M. F., Sculper, M. J., Torrance, G. W., OBrien, B. J.,
& Stoddart, G. L. (2005). Methods for the Economic Evaluation of
Health Care Programmes. Oxford: Oxford University Press.
3. Brazier, J., Ratclie, J., Salomon, J., & Tsuchiya, A.. Measuring and
Valuing Health Benets for Economic Evaluation: Oxford University
Press. 2007
4. Gold, M. R., Patrick, D. L., Torrance, G. W., Fryback, D. G., Hadorn,
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5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Te
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nice.org.
6. Brock, D. Ethical issues in the use of cost eectiveness analysis for the
prioritization of health care resources. En: Tan-Torres T, Baltussen
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Kolominsky-Rabas, P. Why the Cost per QALY Ratio Should Not Be
Used To Make Health Care Decisions. En prensa 2009.
7. IQWiG. (2008). Methods for Assessment of the Relation of
Benets to Costs in the German Statutory Health Care System.
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Costs_Version_1_0.pdf
8. Stevens SS, On the Teory of Scales of Measurement. Science, (1946
Jun 7). 1999 103 (2684): 677-80.
PASO 21. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin econmica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
189
Un paso crucial en las evaluaciones econmicas es la me-
dicin de los costos unitarios de las alternativas u opciones
clnicas consideradas. Dicha medicin debe consultar
una serie de consideraciones tanto conceptuales como
operativas, estas ltimas asociadas con la disponibilidad
de fuentes de informacin. La precisin con que se miden
los costos es uno de los principales determinantes de la
calidad de una evaluacin econmica.
La manera de medir los costos es la misma en todos los
tipos de evaluaciones econmicas que se presentaron en el
captulo 2; sin embargo, a continuacin se plantean y dis-
cuten las indicaciones necesarias para realizar la medicin
de los costos unitarios para propsitos de la evaluacin
econmica de las GPC.
Las indicaciones del presente captulo orientan la estima-
cin de costos de cada bien o servicio de acuerdo con las
deniciones de las clasicaciones de procedimientos, me-
dicamentos y servicios vigentes en el sistema de salud. Con
las deniciones e indicaciones del captulo 3 de la primera
seccin y del Paso 18, estos sirven de base para calcular los
costos per cpita de la atencin de una patologa siguiendo
una gua clnica.
1. Mvoc ov os cos:os
Los costos se pueden medir a nivel micro en una organi-
zacin (hospital), medio (una EPS o entidad territorial)
o macro (todo el sistema). No hay que perder de vista en
ningn momento que lo que se est midiendo en esta etapa
son los costos unitarios de los servicios que componen
cada opcin clnica.
Para efectos de lo anterior los servicios se pueden carac-
terizar mediante las codicaciones de procedimientos,
servicios, medicamentos e insumos vigentes al momento
de realizar el anlisis. En el caso de los medicamentos
se deben adoptar deniciones claras en torno a la do-
sicacin para lograr una denicin adecuada de costo
unitario.
En cuanto al tipo de medicin se plantean las siguientes
alternativas:
Proxy: t consiste en tomar los precios de mercado de
los servicios como si fueran los costos.
Micro-costeo: t consiste en reconstruir la contabilidad
de la organizacin prestadora y valorar cada recurso
utilizado en el proceso de produccin del servicio
PASO 22
Medicin, valoracin y
estimacin de los costos y modelamiento
22
189
190
(tiempo del personal, insumos, etc). Esto implica
establecer reglas para repartir el costo de reas
comunes (como la direccin del hospital) entre los
mltiples servicios que se prestan.
Costo anual equivalente: t consiste en valorar las
nuevas inversiones y amortizarlas en un periodo
predeterminado. Este tipo de medicin aplica para
las nuevas inversiones en infraestructura o forma-
cin. Aplica para el caso de aquellos servicios que,
de acuerdo con la identicacin de barreras de im-
plementacin, requieren de nueva inversin.
Costos obtenidos de ensayos aleatorios: t en ocasiones
los ensayos clnicos miden los costos de la atencin.
Hay que evaluar su validez externa de acuerdo con
lo indicado en el Paso 19. Revisin Sistemtica de
Evaluaciones Econmicas Existentes.
Los costos de los servicios para los cuales ya existe un mer-
cado competitivo y hay informacin conable de precios,
se pueden medir mediante la alternativa 1) Proxy.
Los costos de los servicios para los cuales no hay informa-
cin conable de precios, o hay indicios de que los precios
se desvan sustancialmente de los costos, se pueden medir
mediante la alternativa 2) Microcosteo.
Los costos de los servicios que demandan nueva inversin
solo se pueden medir mediante la alternativa 3) Costeo
anual equivalente.
Para una explicacin de los mtodos Proxy y Costeo anual
equivalente, se recomienda consultar el captulo 4 de
Drummond [1].
1.1. Variabilidad de los costos unitarios
Al comparar costos a travs de diversas organizaciones
prestadoras de servicios puede haber variabilidad asociada,
entre otros factores a:
Grado de uso de la tecnologa t
Diferentes grados de eciencia t
Diferentes escalas de produccin t
La distribucin de los costos a travs de prestadores suele
ser asimtrica [2]. En presencia de mltiples observacio-
nes, el analista debe considerar la mediana, en adicin a
la media, como el estadstico apropiado para mostrar los
costos unitarios representativos del pas en el anlisis, y
debe reportar y soportar su decisin. Tambin se pueden
plantear mtodos para el anlisis de datos externos, tenien-
do en cuenta la variabilidad de los datos.
2. Vnounc ov os cos:os:
cos:os vcomcos vs. vuvcos
La evaluacin econmica busca medir el valor que la so-
ciedad le da a los recursos invertidos en la provisin de
los servicios. En la teora econmica el costo de oportu-
nidad expresa, en esencia, el valor que la sociedad da a los
recursos empleados o consumidos en la provisin de los
servicios.
En mercados competitivos, de acuerdo con la teora
econmica, los precios tienden a igualarse a los costos
de oportunidad. Si los mercados no son competitivos no
hay garanta de que los precios de los recursos reejen los
costos de oportunidad. En estos casos puede decirse que
una cosa son los costos de un servicio y otra los precios
que los prestadores cobran por l. Cabe la posibilidad que
lo cobrado por un servicio o recurso exceda lo que cuesta
producirlo.
Los precios de los servicios (lo que se cobra por ellos) son
mucho ms fciles de observar que los costos de produ-
cirlos. An cuando los mercados sean imperfectos, los
precios se pueden interpretar como una aproximacin
(proxy) del costo econmico de los servicios. La decisin
de usar precios o costos depende tambin de las fuentes
de informacin. Si se utilizan precios como proxy de los
costos este supuesto deber ser explcito.
3. Es:mnc ov cos:os
vvu cKv:n ov n n:vc
El resultado de este proceso es la estimacin de los costos
unitarios de los servicios que hacen parte de cada una de
las dos o ms alternativas de manejo clnico que se habrn
de comparar en la evaluacin. Esta se debe presentar en
forma de tabla (Herramienta 25), con columnas adicionales
reportando sobre la incertidumbre (mrgen de error, si la
fuente es una muestra probabilstica) y otras observaciones
sobre la calidad de los datos de conformidad con la evalua-
No hay que perder de vista en
ningn momento que lo que se
est midiendo en esta etapa
son los costos unitarios de los
servicios que componen cada
opcin clnica.
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
191
cin de la calidad de los mismos. Cada opcin demanda un
patrn particular de utilizacin de servicios que se puede
extender en el tiempo.
Cada opcin de manejo clnico considerada en la res-
pectiva evaluacin econmica, demanda un patrn par-
ticular de utilizacin de servicios que se puede extender
en el tiempo. En este punto se debe generar, para cada
opcin, una tabla donde se indique la cantidad utilizada
de cada servicio en cada periodo, multiplicada por su
respectivo costo unitario y los totales en la parte infe-
rior indican los costos totales de la opcin en el perodo
(Herramienta 25).
Al multiplicar el costo unitario de cada servicio i por la
cantidad promedio de veces que el paciente tpico utiliza
dicho servicio en un ao se obtiene el valor consumido
del servicio i. Al sumar los valores consumidos de todos
los servicios se obtiene el costo per cpita (por paciente)
de la atencin. El costo per cpita de la atencin se debe
calcular para cada una de las opciones clnicas evaluadas,
incluyendo el referente de comparacin.
Por lo tanto, las variables que se necesitan para calcular
el costo per cpita de la atencin son: i) el costo unitario
de cada servicio, cuyo clculo se explic en la seccin
anterior, y ii) la tasa de utilizacin que corresponde al
nmero de veces que, en promedio, el paciente tpico
utiliza el servicio i en un ao.
Cuando el horizonte de anlisis es largo, se deben calcular
los costos per cpita de la atencin ao por ao. Mediante
la aplicacin de la tasa de descuento (a discutirse en el
Paso 23. Actualizacin de los efectos en salud y los costos:
aplicacin de la tasa de descuento), se puede hallar el costo
per cpita de la atencin en valor presente.
Es pertinente aclarar que los costos per cpita de la
atencin se denen para cada opcin de manejo clnico
considerada en la evaluacin econmica y no todas las
atenciones recomendadas en una gua clnica son objeto
de evaluacin econmica. Por ejemplo, la gua de atencin
para hipercolesterolemia puede contener prescripciones
dietticas y farmacolgicas, y puede ocurrir que solo las
segundas sean objeto de evaluacin econmica; los costos
per cpita de la atencin se calcularn, en este ejemplo,
para las opciones farmacolgicas.
Las tasas de utilizacin se deben inferir del contenido de
la GPC, de la literatura y del conocimiento de la prctica
clnica que tiene el GDG. En patologas complejas con
mltiples estadios es preciso tener en cuenta que cada
estadio tiene asociadas unas tasas de utilizacin. En ese
caso es preciso sumar las tasas de utilizacin de cada
estadio ponderando por la proporcin de personas que
se encuentran en cada uno de ellos durante el periodo
considerado.
El GDG deber producir por consenso una tabla (Herra-
mienta 26) para cada opcin de manejo clnico evaluada,
en la que se listen los servicios y se presente la tasa de
utilizacin de cada uno de ellos. En patologas complejas
ello requerir una estrecha interaccin con el proceso
de desarrollo de los modelos matemticos, que se des-
criben ms adelante. Los servicios se deben codicar de
acuerdo con las codicaciones vigentes de procedimien-
tos, servicios, medicamentos e insumos, y las opciones
clnicas evaluadas, segn la clasicacin internacional
de enfermedades.
Dado que al menos una de las alternativas evaluadas
corresponde a la prctica actual (el referente de compa-
racin), es posible validar las tasas de utilizacin con la
informacin de prestadores especcos mediante estudios
de caso o solicitudes de informacin. Se trata en esencia
de vericar que las tasas de utilizacin en la vida real co-
rrespondan a las planteadas en la evaluacin. En la medida
en que el grupo disponga de los recursos necesarios para
hacerlo, se recomienda realizar dicha validacin y poner
sus resultados a disposicin de las partes interesadas en
el proceso.
4. Fuv:vs ov voumnc
El presente numeral contiene las indicaciones pertinentes
para identicar y evaluar las fuentes de informacin sobre
costos a la luz de los tipos de evaluacin planteados en la
seccin anterior y presenta algunas formas de obtener la
informacin sobre los costos de la atencin.
Los costos per cpita de la
atencin se denen para
cada opcin de manejo clnico
considerada en la evaluacin
econmica, y no todas las
atenciones recomendadas en
una gua clnica son objeto de
evaluacin econmica.
192
4.1. Identicacin de
necesidades de informacin
En esta se deben listar los servicios que, en aplicacin de los
criterios expuestos anteriormente con relacin a los costos,
deben incluirse en el anlisis, listados en orden descendente
de importancia de acuerdo con el conocimiento e informacin
preliminar disponible. Los expertos en economa del GDG
deben proponer el listado y validarlo con el grupo en pleno.
4.2. Identicacin de fuentes de informacin
Para cada servicio se deben tabular las fuentes de infor-
macin (Herramienta 25) preliminarmente identicadas
por el grupo. Una fuente de informacin puede proveer
informacin para ms de un servicio. Se debe indicar as
mismo el tipo de medicin asociado con cada fuente.
1. Para los servicios POS la fuente principal sugerida corres-
ponde a los registros del SGSSS que reportan los valores
efectivamente pagados por los aseguradores (EPS) por cada
uno de los servicios. Actualmente, esta informacin corres-
ponde a la base de datos que soporta el Estudio de Suciencia
POS-UPC del Ministerio de la Proteccin Social. Tambin
se deben consultar las bases de datos que disponga la CRES
sobre el uso de servicios de salud por parte de los aliados al
SGSSS y el pago de los mismos por parte de las EPS.
La base de datos del Estudio de Suciencia POS-UPC con-
solida cinco aos consecutivos de los registros de prestacin
de servicios de salud a travs del POS. Las fuentes de in-
formacin para la consolidacin de la base de datos y para
el anlisis de suciencia, corresponde a dieciocho bases de
datos entre poblacin y servicios, discriminadas as:

Poblacionales:
Histrico de poblacin aliada compensada
Histrico de poblacin aliada no compensada
Base de Datos nica de Aliados (BDUA)
Registro nico de Aliados a la Proteccin Social
(RUAF)
Aliados carnetizados al rgimen subsidiado pleno
Aliados carnetizados al rgimen subsidiado parcial

Servicios:
Bases de datos de servicios del rgimen contributivo
(reportadas por EPS)
Bases de datos del rgimen subsidiado pleno (reportadas
por EPS)
Bases de datos de servicios del rgimen subsidiado parcial
(reportadas por EPS)
Bases de datos de recobros
Bases de datos de tutelas
El ujo de datos sobre la prestacin de servicios se da
desde las IPS a las entidades administradoras de planes de
benecios (EPS), como parte de la factura de venta por los
servicios prestados, y a su vez stas remiten la informacin
al Ministerio de Proteccin Social, para su validacin y
consolidacin en la base de datos.
Las variables de inters del Estudio son el costo observado
por la prestacin de servicios en todas y cada una las EPS
del SGSSS y los ingresos percibidos para cubrir el costo de
la prestacin de dichos servicios. Tambin, se encuentran las
variables de poblacin (usuarios que reciben el servicio), en
especial, edad, sexo y zona geogrca para la evaluacin de
los mecanismos de ajuste de riesgo y el motivo que origin
su prestacin (diagnstico y causa externa). Es importante
aclarar que la estructura principal de esta base de datos est
dada por las Actividades, Intervenciones, Procedimientos y
Medicamentos (AIPM) cubiertos por el POS segn el Acuer-
do 008 de 2009 de la CRES (Anexos 1 y 2) y no a travs de
diagnsticos por la clasicacin CIE-X. Por lo tanto, la orga-
nizacin de las bsquedas debe partir de la identicacin de
las AIPM que se desea costear y conformar posteriormente
conjuntos de atencin por persona, que brinden una aproxi-
macin al costo global de la atencin. La codicacin de acti-
vidades, procedimientos e intervenciones es la establecida en
la Clasicacin de Procedimientos en Salud - CUPS- vigente
en Colombia y la codicacin de los medicamentos es la es-
tablecida por el Acuerdo 228 de 2002 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud y dems Acuerdos que han
realizado inclusiones de medicamentos al POS.
Los datos del registro de servicios prestados por el POS en
trminos de AIPM, y los valores que son pagados por la UPC,
se organizan en mbitos de atencin as: ambulatorio o con-
sulta externa (mdicina general y especializada, odontolgica
general y especializada y las realizadas por otros profesiona-
les de la salud), urgencias, hospitalario y domiciliario.
Para cada servicio se deben
tabular las fuentes de informacin
preliminarmente identicadas por el
grupo. Una fuente de informacin
puede proveer informacin para ms
de un servicio. Se debe indicar el
tipo de medicin asociado con cada
fuente.
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
193
Para mayor informacin se recomienda consultar los
Estudios de Suciencia de la UPC-POS realizados en los
ltimos cinco aos por el Ministerio de la Proteccin So-
cial, especcamente sus anexos 1 y 2. [12].
2. Para servicios no necesariamente POS, se sugiere con-
siderar informacin sobre servicios pagados por otros
compradores institucionales (regmenes exceptuados,
ARP, entidades territoriales), as como los reportados en
el sistema de informacin de precios de medicamentos
-SISMED.
El SISMED es una herramienta de apoyo a la poltica de
regulacin de precios de medicamentos, cuya funcin es
controlar de manera efectiva el incremento de los precios
a travs de la cadena de comercializacin y su objetivo es
brindar la informacin necesaria para analizar y controlar
el comportamiento de los precios de los medicamentos en
Colombia y orientar la regulacin del mercado de medica-
mentos en el pas, para lo cual se estandariza y normaliza
el registro, almacenamiento, ujo, transferencia y disposi-
cin de la informacin del mercado de medicamentos en la
cadena de produccin y distribucin.
Con periodicidad trimestral, se deben reportar al SISMED
los precios promedio ponderados de los medicamentos en
la cadena de comercializacin, los precios de venta, com-
pra y recobro reportados trimestralmente por laboratorios,
mayoristas, EPS, IPS pblicas y entidades territoriales.
Anualmente se publican consolidados de la informacin
que puede ser consultada por el pblico, segn disposicin
de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y
Dispositivos Mdicos. Para mayor informacin sobre la
estructura del reporte y las variables del SISMED, se reco-
mienda consultar la Circular 01 del 14 de febrero de 2007
de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos.
Si se desea consultar informacin que est restringida al
pblico, se debe gestionar la autorizacin de consulta ex-
tensa a dicha Comisin, manteniendo la condencialidad
requerida.
3. Para otros servicios se pueden considerar solicitudes
especiales de informacin. En algunos pases las agencias
encargadas de la evaluacin econmica solicitan a los
productores de medicamentos, de manera abierta y com-
petitiva, un precio con base en el cual se realizar la eva-
luacin bajo la siguiente condicin: si el medicamento se
incluye en el plan de benecios, el productor lo tiene que
suministrar al sistema de salud al precio originalmente
ofrecido para efectos de la evaluacin.
4. Informacin obtenida a travs de otras consultas con
grupos de inters.
Cuando se utilicen los registros de prestacin de servicios
del Sistema (lo cual incluye la base de datos del Estudio
de Suciencia POS-UPC) se cuenta con informacin del
precio de compra de intervenciones. Sin embargo, en
algunos casos los precios que se tienen responden a pa-
quetes de manejo de un siniestro en salud. Por ejemplo,
puede aparecer el costo total del parto y no discriminar
las intervenciones que lo componen. Se recomienda que
la informacin de las alternativas contempladas para el
anlisis econmico sea lo ms desagregada posible y que
cuando se comparen las alternativas se estn cotejando
conjuntos equivalentes de intervenciones.
En la actualidad, existen bases de datos del Ministerio de
Proteccin Social, las cuales sern puestas a disposicin
de los grupos de investigacin elaboradores de GAI para
el levantamiento de costos y, de esta manera facilitar la
construccin de evaluaciones econmicas. Igualmente,
se tiene conocimiento de estudios realizados por la Uni-
versidad Javeriana sobre el costo de intervenciones, como
tambin la base de datos de la OMS (CHOssing Interven-
tions that are Cost Eective) [3].
Cualquier fuente que se adopte para construir las evalua-
ciones econmicas debe ser explicita, indicando el ao
de referencia, uso de imputaciones, uso de tasas de des-
cuento y ajustes por inacin. Tambin, para el reporte
de los resultados de la evaluacin econmica, se sugiere
presentar las fuentes de costos consultadas en una tabla
resumen que contenga al menos las siguientes variables:
Base de datos consultada t
Objetivo y usos de la base de datos t
Quienes reportan informacin t
Periodicidad de recoleccin t
Variables y su descripcin t
Estrategias de bsqueda t
Resultados que se han obtenido t
Quines la pueden consultar t
En adicin a estas consideraciones, el GDG debe ago-
tar su conocimiento de las fuentes de informacin del
sector para completar la lista exhaustivamente, lo cual
posiblemente implique sealar ms de una fuente pare un
servicio.
194
4.3. Evaluacin de fuentes de informacin
Las fuentes de informacin se deben evaluar de acuerdo
con los siguientes criterios:
Validez: establece si la fuente mide lo que debe me- t
dir (p.e. el costo unitario del servicio).
Representatividad: la variable a medir es el costo t
unitario del servicio en todo el pas. Dicho costo
medio puede variar, por lo cual habra que aproxi-
marse a un costo unitario promedio a nivel nacio-
nal. Se debe preguntar lo siguiente:
La fuente reeja los costos de produccin me- t
dios del pas?
La fuente es una muestra de la poblacin o es t
una muestra probabilstica representativa?
Sesgos: establece qu propiedades de la fuente pue- t
den sesgar la medicin:
mbito urbano o rural t
Subregistro o problemas de codicacin en los t
registros administrativos.
Sesgo estratgico. Esto se presenta si la fuente t
original del dato sabe de antemano cul va a ser
el uso de la informacin y se puede tener un in-
ters en que el registro de los costos sea superior
o inferior al real.
Margen de error, si es una muestra probabilstica t
Consistencia interna de los datos t
Completitud t
Actualizacin t
En forma paralela con esta evaluacin se deben identicar
posibles ajustes que subsanen los defectos de calidad de las
fuentes. Por ejemplo, al cruzar la informacin sobre una
misma transaccin proveniente de dos fuentes (el compra-
dor y vendedor) se puede validar la calidad de los datos. Si
la informacin corresponde a aos anteriores al ao base
del anlisis, se podrn ajustar por la inacin causada, con
el n de aproximarse ms a los valores reales del momento
del estudio.
4.4. Seleccin nal de
fuentes y plan de recoleccin
Para cada servicio que se considere en el anlisis se deber
elegir una fuente de informacin de acuerdo con la anterior
evaluacin.
El estndar de calidad requerido para la fuente seleccio-
nada para cada servicio ser mayor cuanto mayor sea la
importancia que tiene el dato en los resultados, de acuerdo
con el conocimiento del GDG.
Si el grupo no est satisfecho con la calidad de una fuente
podr sugerir a la institucin gestora de la GAI la estrategia
necesaria para la generacin de la misma. Dado que esto
toma tiempo en el corto plazo deber utilizar la mejor de
las fuentes disponibles, informando las salvedades sobre
su calidad y haciendo anlisis de sensibilidad para vericar
si los resultados cambian bajo supuestos alternativos en
torno los datos crticos sobre costos unitarios.
Alguno de los miembros del GDG almacenar la informa-
cin en manejadores de bases de datos de amplio conoci-
miento pblico y utilizacin.
Corresponde a la institucin gestora de la GAI aclarar lo
relacionado con el almacenamiento de la informacin, la
propiedad intelectual asociada a la misma (habeas data si
fuera pertinente), y consulta de los datos primarios por
parte de los grupos de inters. El apoyo de los gestores de
las GAI tambin es importante en la bsqueda o elabora-
cin de los costos asociados a los servicios, y se recomienda
igualmente tener en cuenta el posible soporte que podran
brindar instituciones con experiencia en la elaboracin de
costos unitarios como es CHOICE de la OMS.
5. Moovnmv:o
Los modelos matemticos son utilizados para realizar
anlisis de decisin en salud. Hay que tener presente que
ningn modelo es superior a los datos con que se alimenta
y si la evidencia de benecios y costos es de baja calidad
los resultados del modelo sern especulativos [4]. Lo pri-
mero que corresponde denir es para qu se construyen
los modelos, de qu datos se alimentan, y qu informacin
producen como salida.
Los objetivos de los modelos pueden ser los siguientes:
Proyectar en el tiempo los efectos de una interven- t
cin cuya efectividad slo se ha medido (en ensayos
clnicos) por periodos muy cortos.
Estimar los costos asociados a un conjunto conoci- t
do de efectos clnicos, y la relacin entre los costos
y benecios clnicos incrementales. La estimacin
puede referirse a los costos y efectos clnicos me-
dios, a su varianza, o a su distribucin completa.
Para una discusin ms detallada de la naturaleza, alcan-
ce y aspectos tcnicos de los modelos utilizados para la
evaluacin econmica vase el captulo 9 de Drummond,
Sculper et al. 2005 [1], Kuntz and Weinstein MC 2001 [5],
y IQWIG 2008 [6].
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
195
A continuacin se describen las tres familias de modelos
ms utilizadas en la evaluacin de estrategias de manejo de
enfermedades.
5.1. rboles de decisin
Un rbol de decisiones es un diagrama que muestra todos
los eventos clnicos para cada opcin contemplada, en el
que se identican los nodos de decisin y las consecuencias
en salud. La idea de emplear un rbol de decisin es que en
dicha herramienta no slo se contempla el aspecto clnico,
sino que se tienen en cuenta los costos en que se incurre en
cada nodo de decisin, las probabilidades del evento y los
desenlaces en trminos de salud.
Una de las razones para su uso es que en muchas evalua-
ciones econmicas slo se est interesado en los resultados
nales y no se tienen en cuenta los resultados intermedios.
La ventaja de representar esto en el modelo de un rbol de
decisiones es que tanto los costos como las consecuencias
de nodos intermedios se tienen en cuenta (ver ejemplo en
el siguiente recuadro). Este enfoque genera grandes venta-
jas dado que se crean un sin nmero de posibles decisiones
y opciones que pueden ser tenidas en cuenta. El desaf o
consiste en centrarse en los puntos de decisin ms impor-
tantes en un sentido econmico y determinar la naturaleza
de la informacin econmica necesaria para hacer frente a
estos interrogantes.
El rbol de decisin identica cada desenlace posible (o rama
nal). Cada desenlace tiene asociada una probabilidad, un
costo y un benecio. Al multiplicar los benecios y los costos
por las respectivas probabilidades y sumar a travs de todos
los desenlaces se hallan los costos y benecios esperados
de la respectiva alternativa. La razn de costos a benecios
esperados se compara con la de las dems alternativas.
La principal desventaja de los rboles de decisin es que no
permiten modelar explcitamente la variable tiempo, pues
todo ocurre simultneamente. No son adecuados para mo-
delar enfermedades en las que la duracin es importante y
por eso se recomiendan para dolencias agudas y problemas
de salud de corta duracin.
A
L


u

A l
l1vlu l l1vl
l5u -
l5
Ejemplo de rboles de decisin
Dalteparin= $207.20...
Enoxaparina= $421.9...
P_Sangrado_D= 0.029
P_Sangrado_E= 0.01...
P_TVP_D= 0.056
P_TVP_E= 0.037
Sangrado= $2.053.2...
TVP= $2.206.486
Prolaxis de TVO
Incidencia del 10%
Enoxaparina
Trombosis
Sangrado
No Sangrado
No Sangrado
No Sangrado
No Sangrado
Sangrado
Sangrado
Sangrado
$2.659.408
$452.922
$2.473.230
$266.744
0.015
$4.681.633; P= 0.001
$2.628.404; P= 0.036
$2.475.147; P= 0.015
$421.918; P= 0.948
$4.466.915
$2.413.686
$2.260.429
$207.200
0.985
0.985
0.971
0.971
0.015
0.029
0.029
Trombosis
No Trombosis
No Trombosis
0.037
0.963
0.056
0.944
$534.562
$390.307
Enoxaparina: $534.562
Dalteparina
Fuente: Oliveros. Anlisis costo-efectividad de las heparinas de bajo peso molecular en tromboprolaxis temprana en
pacientes mdicos y quirrgicos [7].
196
5.2. Modelos de Markov
Los modelos de Markov parten de la denicin de unos
estados de salud, por ejemplo sano, enfermo, muy enfermo
y muerto; y se denen enseguida unas probabilidades de
transicin de un estado a otro, es decir, se establece el ries-
go de enfermar o el riesgo de morir.
Se simula el trnsito de una cohorte de un nmero arbi-
trario de personas, a travs de una sucesin de ciclos. Por
ejemplo, si en el ciclo 0 hay 1.000 personas y la probabilidad
de enfermar es 0.1, en el primer ciclo 100 personas habrn
pasado al estado enfermo. El proceso se repite hasta el
ltimo ciclo.
El parmetro clave son las probabilidades de transicin.
Estas se toman de la literatura clnica y demogrca sobre
la historia natural de la enfermedad para simular un esce-
nario sin GPC y enseguida se utiliza la evidencia clnica
sobre efectividad para modicar las probabilidades de
transicin con GPC y se simula un escenario con GPC.
Cada estado tiene asociados unos benecios y unos costos.
Estos se ponderan por la proporcin de personas en cada
estado, en el ltimo ciclo, para hallar costos y benecios
medios. La relacin de costos a benecios medios se com-
para con la de las dems alternativas.
La principal limitacin de los modelos de Markov, en su
versin ms sencilla, es que no tienen memoria. Esto quiere
decir, por ejemplo, que la probabilidad de morir dado que
una persona est enferma no depende de cunto tiempo
lleva enferma. El modelo se puede sosticar para incluir
probabilidades de transicin diferentes por edad y sexo y
segn la historia, pero eso lo hace mucho ms complejo.
Como se mencion, el punto de partida para el uso de
modelos de estados es la denicin de unos estados. El
nmero de estados puede ser mayor y la descripcin de los
mismos depende de la patologa que se busca modelar. A
cada estado se asocia una valoracin del respectivo estado
de salud, y un estimativo de los costos por unidad de tiem-
po de permanecer en l.
Chancellor, Hill y colaboradores [8], por ejemplo, de-
sarrollan un modelo de estados para evaluar la terapia
combinada (lamivudine y zidovudine) en comparacin con
la monoterapia (zidovudine) para pacientes con VIH. Los
estados considerados son severidad baja (A), severidad
moderada(B), SIDA(C) y fallecido(D) (ver ejemplo de
este modelo de Markov en los siguientes recuadros).
La probabilidad de transicin de un estado a otro, por
ejemplo de severidad baja a moderada, est dada por
el parmetro . Obsrvese que en este modelo no hay
reversin entre estados, lo cual quiere decir que una
vez se llega a un estado posterior es imposible regresar al
anterior. Esto puede ser una particularidad de la patologa
modelada. La totalidad de los modelos tienen al menos un
estado absorbente (del cual no se puede regresar) que es el
de fallecido.
Ejemplo de los estados de salud de un modelo de Markov
a partir del estudio de Chancellor, Hill y colaboradores [8].
A

C
B
C D
Fuente: Chancellor, Hill 1997[8]
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
197
L

A

uC
L

Ejemplo de los resultados obtenidos a partir de un modelo
de Markov a partir del estudio de Chancellor, Hill y colaboradores [8].
Fuente. Chancellor, Hill et al. 1997 [8]
Las simulaciones de los modelos proceden por ciclos de
una duracin dada, que puede ser de un ao o un mes u
otro lapso segn la patologa. Por ejemplo, una persona que
comienza en el estado A tiene durante el primer ciclo una
probabilidad de pasar a B, otra de pasar a C, otra de pasar
a D y, nalmente, una probabilidad de permanecer en A
(uno menos la suma de las anteriores). Las probabilidades
de transicin normalmente se extraen de las revisiones
sistemticas de la literatura clnica.
Se simula entonces el paso de una cohorte de un nmero
arbitrario hipottica de pacientes homogneos por cada
uno de los ciclos, y se va registrando en cada etapa qu pro-
porcin de ellos se encuentra en cada estado. Los costos de
la atencin en salud asociados a cada estado se ponderan
por la proporcin de pacientes en cada uno de ellos, para
hallar los costos medios esperados en cada etapa o ciclo del
proceso.
Resultados de la aplicacin de un modelo de
Markov en el estudio de Chancellor, Hill y colaboradores [8].
Monoterapia (%)
Costos
por
paciente
Combinacin de terapias %
Costos
por
paciente
Diferencia
de costos
Ao A B C D A B C D
0 1 1
1 72.1 20.2 6.7 1.0 $5,463 85.8 10.3 3.4 0.5 $7,328 $1,865
2 52.0 26.3 18.1 3.6 $6,060 73.7 16.9 8.0 1.4 $7,570 $1,511
3 37.6 25.8 27.7 8.9 $6,394 53.1 24.7 17.8 4.4 $6,002 $(392)
4 27.1 22.6 33.8 16.5 $6,381 38.3 25.1 27.0 9.6 $6,310 $(71)
5 19.5 18.6 36.4 25.5 $6,077 27.7 22.3 33.0 17.0 $6,305 $229
6 14.1 14.7 36.1 35.0 $5,574 20.0 18.5 35.7 25.8 $6,020 $446
7 10.2 11.4 34.1 44.4 $4,963 14.4 14.8 35.7 35.1 $5,537 $574
8 7.3 8.7 30.9 53.1 $4,316 10.4 11.5 33.7 44.4 $4,943 $627
9 5.3 6.5 27.2 61.0 $3,682 7.5 8.8 30.7 53.0 $4,308 $626
10 3.8 4.9 23.4 67.9 $3,092 5.4 6.6 27.1 60.9 $3,682 $590
Para una explicacin detallada de los modelos de Markov
utilizados en evaluacin econmica y dems aspectos
tcnicos relacionados con su implementacin, as como
numerosos ejemplos, vase (Briggs, Claxton et al. 2006)[9].
Para un ejemplo de Modelo de Markov que se ha adaptado
para mltiples aplicaciones, vase el modelo DISMOD II
17
[10], desarrollado y documentado por la OMS.
17. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/tools_
software/en/index.html
198
5.3. Simulacin de eventos discretos
La simulacin de eventos discretos tambin utiliza pro-
babilidades de transicin, pero hace las simulaciones a
nivel individual. Cada persona se somete a las diferentes
probabilidades de transicin hasta llegar a un estado nal.
El proceso se repite y se va registrando la distribucin de
personas por estados. La simulacin de eventos discretos
ofrece ms exibilidad estructural para acomodar carac-
tersticas de las personas (edad, sexo, etc) y para hacer
variar las probabilidades futuras de transicin segn su
historia previa.
Al igual que en los modelos de Markov, la simulacin de
eventos discretos permite calcular los costos y benecios
medios de cada alternativa.
Tanto los modelos de Markov como los de eventos discretos
permiten y deben incorporar todos los parmetros anterior-
mente denidos en el marco econmico (horizonte de anli-
sis, descuentos, benecios y costos de cada estado, etc).
Para una discusin ms detallada de este tipo de modelos
vase Rodrguez Barrios, Serrano et al. 2008 [11]y (IQWIG
2008)[6].
Referencias
1. Drummond M, OBrien B, Sculpher M, Stoddart G, Torrance G.
Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.
Oxford Medical Publications. 2005;3:1-156.
2. Briggs, A., Claxton, K., & Sculpher, M. Decision Modelling for Health
Economic Evaluation. Oxford: Oxford University Press. 2006.
3. World Health Organization-Choice: Making Choices in Health:
WHO Guide to Cost-Eectiveness Analysis. ISBN 92 4 154601 8.
2003; p.1-250.
4. Guyatt, G. H. (2008). GRADE: Incorporating considerations of
resources use inot grading recommendations. BMJ: Vol. 336 1170-
1173.
5. Kuntz, K. M., and M. C. Weinstein. 2001. Modelling in Economic
Evaluation. In Economic Evaluation in Health Care: Merging Teory
with Practice, ed. M. Drummond and A. McGuire, 141-71. Oxford,
U.K.: Oxford University Press.
6. IQWiG. (2008). Methods for Assessment of the Relation of Benets
to Costs in the German Statutory Health Care System. Fecha de
consulta Marzo de 2009, en el sitio URL: http://www.iqwig.de/
download/08-01-24_Methods_of_the_Relation_of_Benefits_to_
Costs_Version_1_0.pdf.
7. Oliveros, H., R. Lobelo, et al. (2006). Anlisis costo-efectividad de
las heparinas de bajo peso molecular en tromboprolaxis temprana
en pacientes mdicos y quirrgicos. Acta Mdica Colombiana 31:
71-82.
8. Chancellor JV., Hil AM., Sabin CA., Simpson KN & Youle M. Modelling
the cost eectiveness of Lamivudine/Zidovudine combination in HIV
infection. Pharmacoeconomics 1997, 1:54-66.
9. Briggs, A., K. Claxton, et al. (2006). Decision Modelling for Health
Economic Evaluation. Oxford, Oxford University Press.
10. Organizacin Panamericana de la Salud. DisMod II. Version1.03.
Software for Modeling Pros. Disponible en: URL http://epigear.com/
index_les/DisMod.htm.
11. Rodriguez Barrios J M., Serrano, D; Monlen T& Caro J. Los modelos
de simulacin de eventos discretos en la evaluacin econmica de
tecnologas y productos sanitarios. Gac Sanit [online]. 2008, vol.22,
n.2 ISSN 0213-9111.
12. Consultar en www.pos.gov.co, Estudios de suciencia POS-UPC.
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
199
Cuando se realiza una evaluacin econmica sobre una
tecnologa es posible que tanto los costos como los efectos en
salud no se den en el ao de referencia en que se hace el anli-
sis. Cuando se da esta situacin los costos y los resultados de
salud deben ser expresados en valor presente, con el objetivo
de reejar las preferencias temporales de la sociedad.
En consecuencia, los costos y los resultados que se den ms
all de un ao deben ser descontados utilizando un factor
de descuento (FD)[1].
FD: 1 / (1 + r) t
Donde:
r es la tasa de descuento elegida
t es el periodo de tiempo (respecto al momento actual)
La razn para descontar las cantidades que se est dis-
puesto a pagar en un futuro es clara, pero, en contraste,
hay algo de controversia sobre el descuento respecto a los
resultados en salud.
La tasa de actualizacin apropiada para descontar los costos
y los resultados en salud tambin es un tema controvertido
al no existir ningn patrn exacto para aplicar a cada uno.
Un estudio realizado por la Universidad de York
18
, lleva a
cabo una revisin de literatura de evaluaciones econmi-
cas en salud donde se analizan los descuentos de costos y
benecios empleados, dando como resultado que no existe
un nico marco terico de anlisis. En contraste, se pre-
sentan las diferentes alternativas prcticas de anlisis que
han girado en torno a la tasa de descuento. Las diferentes
18. Dave Smith and Hugh Gravelle, Te Practice of Discounting
Economic Evaluation of Health Care Interventions, CHE Technical
Paper Series 19, e University of York, CENTRE FOR HEALTH
ECONOMICS, October 2000, England.
PASO 23
Actualizacin de los efectos en salud
y los costos: aplicacin de la tasa de descuento
La razn para descontar las
cantidades que se est dispuesto
a pagar en un futuro es clara,
pero, en contraste, hay algo de
controversia sobre el descuento
respecto a los resultados en salud.
23
199
200
fuentes empleadas en dichos anlisis recomiendan una
tasa de descuento positiva tanto para los efectos en la salud
como en los costos, y la mayora de ellas recomiendan una
tasa especca entre un rango de 1% a 8%. Las tasas ms
empleadas son las de 3% y 5%.
Un rango razonable de las tasas de descuento a emplear es
el de 0% a 7%. El lmite inferior proporciona la toma de de-
cisiones sociales con ideas sobre los efectos de descuento
al mostrar lo que ocurre en su ausencia, el lmite superior
representa un lmite mximo razonable de la tasa de con-
sumo de inters real en los mercados actuales.
Para la comparabilidad de los resultados de los estudios de
EE es importante emplear una tasa de descuento comn. El
Panel de Washington recomienda que se utilice una tasa de
3% [3]. Se sugiere realizar un anlisis de sensibilidad em-
pleando diferentes tasas puesto que de la aplicacin de las
mismas pueden resultar en cambios signicativos de la EE.
Una tasa de 0% para mostrar el impacto de los descuen-
tos y, adicionalmente, una tasa de 5% para emplear en el
anlisis de sensibilidad. Los valores obtenidos con las tasas
de descuento y los resultados del anlisis de sensibilidad
se deben expresan en valores reales (valor constante), para
permitir la comparabilidad entre aos. Las tasas mencio-
nadas en este prrafo estn expresadas en trminos reales
(sin incluir la inacin), en el entendido de que los datos
de costos correspondientes a aos diferentes ya han sido
deactados y expresados en pesos constantes.
Se recomienda descontar los resultados clnicos y los costos
futuros a una misma tasa constante de 3% anual. Realizar
anlisis de sensibilidad con tasas de 0% y 5%.
Referencias
1. Osteba. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Gua de Evaluacin
Econmica en el Sector Sanitario. Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco.
1999. Disponible en: URL: http://www.euskadi.net/sanidad/osteba/
abstracts/99-01_c.htm
2. Drummond M, OBrien B, Sculpher M, Stoddart G, Torrance G.
Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.
Oxford Medical Publications. 2005;3:1-156
3. Lipscomb J., Weinstein MC.& Torrance GW. Time preference in Gold,
J. E. Siegel, L. B. Russel & M. C. Weinstein (Eds.), Cost-Eectiveness
in Health and Medicine: Oxford University Press 1996. P 214-246.
PASO 23. Actualizacin de los efectos en salud y los costos: aplicacin de la tasa de descuento
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
201
El objetivo de este paso es determinar de forma numrica
cul es la relacin entre los efectos en salud y los costos de
estos e ilustrar grcamente dicha relacin e interpretarla.
1. CKcuo ov unzovs: vvvc:os\cos:os
La relacin entre los efectos en salud y los costos se expresa
en trminos de las siguientes razones a saber:
A. Razn de costo efectividad (RCE): cociente entre los
costos y los resultados (efectividad) de la intervencin
Costo por unidad de efecto logrado.
B. Razn de costo efectividad Incremental (RCEI): cociente
entre la diferencia en costos y la diferencia en resultados
(efectividad) entre dos intervenciones.Costo adicional
por unidad de efectividad.
C. Razn de costo utilidad (RCU): cociente entre los costos
y los resultados (AVAC u otra medida de utilidad) de las
intervencin.
D. Razn de costo utilidad incremental (RCUI): cociente
entre la diferencia en costos y la diferencia en re-
sultados (AVAC u otra medida de utilidad) entre las
intervenciones.
A. Razn de Costo Efectividad. comparacin entre pares de
alternativas analizando diferencias en costos y efectos.
Costo A
------------------------ = X por unidad de efectividad
Efectividad A
PASO 24
Medicin de la relacin entre efectos de salud y costos
El objetivo de este paso es
determinar de forma numrica
cul es la relacin entre los
efectos en salud y los costos de
estas e ilustrar grcamente
dicha relacin e interpretarla.
24
201
202
B. Razn de costo efectividad incremental: medicin del costo
del incremento de efectividad cuando se pasa de una alternati-
va a otra. La divisin simple del costo de la alternativa A y de la
Alternativa B por su efectividad total no muestra el benecio
de usar una alternativa vs. la otra. Es por lo tanto necesario
calcular la RCEI como se presenta a continuacin [2]
Costo A Costo B
-----------------------------------= X por unidad
Efectividad A Efectividad B de efectividad aadida
Las razones de costo utilidad son anlogas a las razones de
costo-efectividad. En estos casos la razn se calcula cam-
biando el denominador de la fraccin, donde se utilizan los
AVACs o cualquiera otra medida de utilidad.
Tabla 34. Ejemplo hipottico de estrategias diagnosticas en pacientes con sospecha de X
Alternativa (prueba diagnstica) Costos
Resultados (numero de
diagnsticos correctos)
Razn costo Resultado
(costo por diagnostico correcto
A 3.200.000 150 2.133
B (A mas B si A es negativa) 6.000.000 200 3.000
Fuente: Adaptado de Drummond [1].
Tabla 35. Ejemplo hipottico de estrategias diagnosticas en pacientes con sospecha de cncer de mama
Alternativa
(prueba diagostica)
Costos
Resultados (nmero de
diagnsticos correctos)
Razn costo Resultado
(costo por diagnostico correcto pesos)
A 3.200.000 150 2.133
B (A ms B si A es negativa) 6.000.000 200 3.000
Incremento (de la alternativa B
respecto a la alternativa A)
A-B
2.800.000
A-B
50
2.800.000 | 50:
5.600
Fuente: Adaptado de Drummond [1].
2. Rvvuvsv:nc ouKvcn
2.1. Plano de costo efectividad
El eje horizontal del plano de la gura muestra la diferencia
de efectos entre la intervencin de inters B y la alternativa
de comparacin A, y el eje vertical, muestra la diferencia
de costos. Cuando se compara la alternativa A se presentan
cuatro situaciones:
I. Intervencin ms efectiva y ms costosa que A
II. Intervencin ms efectiva y menos costosa que A
III. Intervencin menos efectiva y menos costosa que A
IV. Intervencin menos efectiva y ms costosa que A
Intervencin menos efectiva
y ms costosa que A
IV
B
A
III
I
II
Intervencin ms efectiva
y ms costosa que A
Diferencia de efectos
Intervencin menos efectiva
y menos costosa que A
Intervencin ms efectiva
y menos costosa que A
Diferencia de costos
+
+
-
-
Fuente: Drummond, Sculper, Torrance, OBrien, & Stoddart, 2005 [1].
Figura 11. Plano de costo efectividad
PASO 24. Medicin de la relacin entre efectos de salud y costos
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
203
Fuente: Adaptado de Drummond M y colaboradores 2005 [1].
Para el caso de los resultados del ejemplo hipottico se
presenta la situacin del cuadrante I: Intervencin ms
efectiva y ms costosa que A, de la Figura 12.
Las pendientes de las lneas desde el origen aportan la
razn de costo efectividad de las alternativas que de
acuerdo con el ejemplo hipottico son 2.133 y 3.000
pesos por caso detectado por A y B respectivamente. La
razn de costo efectividad incremental est dada por la
pendiente que une los puntos A y B y su resultado es
5.600.
3. I:vuvuv:nc ov ns unzovs
La intervencin B es ms efectiva y ms costosa que la A.
Sin embargo, la eleccin de la alternativa B est sujeta a
la denicin del valor mximo del clculo de RCEI que se
est dispuesto a aceptar.
Como se explic en el Capitulo 2 de la primera seccin,
no se considera dentro del alcance de la presente Gua
Metodolgica proponer umbrales de disposicin a pagar
por ganancias adicionales en salud. Dichos umbrales no
son estrictamente necesarios puesto que las comparacio-
Costes
Cuadrante I
3.000
C: 6.000.000
B
A
E: 200
5.600
2.133
C: 3.200.000
E: 150
Efectos
nes relativas (de varias opciones para una dolencia, o entre
patologas) pueden orientar las decisiones de asignacin de
recursos en el sistema de salud, como lo ilustra el caso de
PHARMAC en Nueva Zelandia. Se propone por lo tanto
que los resultados de la estimacin de las razones sean
objeto de comparaciones relativas.
En este punto se recomienda calcular razones de costo
efectividad incremental (RCEI) con los desenlaces consi-
derados previamente clasicados como crticos.

En aquellas patologas con mltiples desenlaces (por
ejemplo las que logran mayor supervivencia a costa de la
calidad de vida), o en aquellos casos en que el mbito de
comparacin inter patologa sea relevante para el tomador
de decisin, se debern calcular, de manera adicional, razo-
nes de costo utilidad incremental (RCUI).
Los resultados se habrn de comparar entre s. Tanto los
resultados de las diferentes opciones de manejo clnico
evaluadas para una patologa dada (para RCEI), como los
resultados obtenidos en el contexto de la misma u otras
patologas (para RCUI).
Referencias
1. Drummond M, OBrien B, Sculpher M, Stoddart G, Torrance G.
Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.
Oxford Medical Publications. 2005;3:1-156
2. Pinto D. Estudios de anlisis econmico. En Ruiz A. & Murillo Z.
Epidemiologa clnica. Investigacin aplicada. Editorial Mdica
Panamericana. Colombia. ISBN 958-9181-75-9
Figura 12. Cuadrante I del plano de costo efectividad: Intervencin ms efectiva y ms costosa que A
204
Segunda fase
Las evaluaciones econmicas presentan algn grado de
incertidumbre que se deriva de errores metodolgicos o
del tipo de los supuestos utilizados alrededor de variables
o parmetros inciertos como tasa de descuento, datos de
efectividad. En trminos generales la incertidumbre vienen
referida a:
Variabilidad de los datos disponibles t
Generalizacin de los resultados t
Extrapolacin de los resultados t
Modelos analticos utilizados t
La incertidumbre se puede clasicar en dos tipos: la que
surge de reunir datos primarios y la que surge a partir de
supuestos. Ambos tipos pueden ser analizados mediante
un anlisis de sensibilidad (univariante, multivariante,
umbral) o por mtodos probabilsticos [1].
1. AKss ov svssono
Un anlisis de sensibilidad consiste en calcular los resul-
tados de una EE variando los valores de los parmetros
utilizados. El anlisis de sensibilidad introduce cambios
en las estimaciones sin mayores criterios para realizarlos y,
se valora qu tan robustos son los resultados del anlisis a
estos cambios y permite ver el impacto de los parmetros
utilizados en los resultados.
Existen cuatro tipos de anlisis: anlisis de sensibilidad
simple (univariante y multivariante), anlisis de umbral,
anlisis de escenarios extremos y anlisis de sensibilidad
probabilstico.
204
PASO 25
Realizacin de anlisis de sensibilidad
La incertidumbre se puede
clasicar en dos tipos: la que surge
de reunir datos primarios y la
que surge a partir de supuestos.
Ambos tipos pueden ser
analizados mediante un anlisis
de sensibilidad o por mtodos
probabilsticos.
25
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
205
1.1. Anlisis de sensibilidad simple
Consiste en variar dentro de un rango razonable de valores,
uno a uno los parmetros de la evaluacin para ver cmo
esto afecta a los resultados encontrados. En el siguiente re-
cuadro se presenta como ejemplo el estudio de Alvis N De
La Hoz F, Vivas D. Relacin costo-efectividad de la vacuna
contra Haemophilus inuenzae tipo b en nios menores de
dos aos de edad en Colombia [3].
Este anlisis permite ver el impacto que tiene cada uno de
los parmetros en los resultados. Este anlisis tiene dos
vertientes:
Univariante: t brinda informacin limitada porque
examina slo los cambios en una nica variable;
mientras que el resto de las variables permanecen
constantes. Esto puede subestimar la incertidumbre
del estudio debido a que puede haber interacciones
entre los parmetros [2]. Sin embargo, permite iden-
ticar ms fcilmente la causa de las variaciones.
Multivariante: t se realizan cambios simultneos sobre
los valores de dos o ms variables, a lo largo de sus ran-
gos, con el n de determinar cul es la mejor estrategia
para todas las combinaciones entre las variables.
205
El anlisis de sensibilidad simple
consiste en variar dentro de un
rango razonable de valores,
uno a uno los parmetros de
la evaluacin para ver cmo
esto afecta a los resultados
encontrados.
206
L S

u

L
A
-



A


A

A AVS
n n
Ejemplo de anlisis de sensibilidad univariado
C
o
s
t
o

p
o
r

A
V
S

(
U
S
$
)
Incidencia
Sin vacunacin anti-Hib
Con vacunacin anti-Hib
7,30
6,50
5,70
4,90
4,10
3,30
2,50
1,70
0,90
0,10
0,00080 0,00238 0,00397 0,00555 0,00713 0,00872 0,01030
1.2. Anlisis de umbral
Busca identicar el valor crtico de los parmetros por
encima o debajo de los cuales (valores de corte) pueden
variar las conclusiones de una evaluacin o afectar a una
regla de decisin.
1.3. Anlisis de escenarios extremos
Las alternativas se comparan tratando de identicar los
casos extremos realizando la combinacin entre los valores
ms pesimistas (por ejemplo, altos costos y baja efectivi-
dad) y ms optimistas (por ejemplo, bajos costos y alta
efectividad).
1.4. Anlisis de sensibilidad probabilstico
Este mtodo de sensibilidad se basa en los mtodos de
simulacin de Monte Carlo. El mtodo asigna rangos y
distribuciones a las variables que presentan incertidumbre
y mediante modelacin, asigna de forma aleatoria valores
probables a las variables, con el n de determinar el grado
de conanza que puede ser atribuido a cada opcin, me-
diante tcnicas de decisin analtica.
Cuando existe incertidumbre sobre si los datos, ya sea de
resultados en salud o los niveles de los costos, son los indi-
cados se sugiere realizar un anlisis de sensibilidad.
PASO 25. Realizacin de anlisis de sensibilidad
Fuente: Alvis, N., De La Hoz, F., & Vivas, D. (2006).
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
207
Mediante el anlisis de sensibilidad se introducen cambios
en las estimaciones y se valora qu tan robustos son los
resultados del anlisis a estos cambios.
1.5. Curvas de aceptabilidad
Una forma prctica de ilustrar e interpretar los anlisis de
sensibilidad es mediante las curvas de aceptabilidad, donde
por medio de la construccin de la curva de probabilidad
del evento se miran los umbrales donde las estrategias son
costo efectivas. En el eje horizontal se presenta los valores
mximos que se pagaran por una unidad ganada de des-
enlace en salud y en el eje vertical la probabilidad de que la
alternativa clnica sea costo efectiva. Es importante men-
cionar, que la construccin de dichas curvas es ms usada
cuando se realizan ejercicios de costo utilidad, es decir
cuando no se emplean unidades naturales de desenlaces.
Referencias
1. Osteba. Vitoria: Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
del Pas Vasco. Gua de evaluacin econmica en el sector sanitario.
(1999).
2. Pinto D. Estudios de anlisis econmico. En Ruiz A. & Murillo Z.
Epidemiologa clnica. Investigacin aplicada. Editorial Mdica
Panamericana. Colombia. ISBN 958-9181-75-9
3. Alvis, N., De La Hoz, F., & Vivas, D. (2006). Relacin costo-efectividad
de la vacuna contra Haemophilus inuenzae tipo b en nios menores
de dos aos de edad en Colombia. Revista Panamericana de Salud
Pblica, 20(4).248-55.
208
Segunda fase
209
Una vez ejecutados los pasos anteriores: 1 al 25, se deber
elaborar la versin preliminar de la GAI antes de pasar a la
Cuarta Fase de la presente Gua Metodolgica (Evaluacin
de impacto en la UPC). Esta versin preliminar de la GAI
contendr las recomendaciones clnicas y econmicas. La
presente etapa tiene como objetivo presentar los Pasos 26
y 27 que tratan de la redaccin de las diferentes versiones
preliminares de la GAI as como el proceso de su revisin
externa.
TERCERA FASE
Preparacin de la versin preliminar
de la Gua de Atencin Integral
210
Tercera fase
210
La versin preliminar de la GAI debe traducirse en dife-
rentes versiones en funcin de los usuarios nales de ellas.
Se proponen cuatro: completa, resumida, rpida y para pa-
cientes. Estas versiones son hechas por un grupo editorial
especco que trabaja con el GDG y con el ente gestor para
asegurar su calidad y homogeneidad. Para su redaccin se
recomienda tener en cuenta los siguientes principios:
El lenguaje debe ser claro, debe ser entendido por t
clnicos no especialistas y por pacientes con buen
conocimiento de su enfermedad.
Las recomendaciones deben ser especcas y no t
ambiguas.
Cuando hay temas con escasa evidencia o incertidum- t
bre debe hacerse explcito en las recomendaciones.
Describir las abreviaturas la primera vez que apare- t
cen en el texto.
Las tablas deben estar numeradas y se deben citar t
desde el texto.
Los algoritmos deben ser claros y no muy extensos. t
Deben consignarse las opiniones de minora en los t
distintos captulos de la GAI.
Los datos empleados para la formulacin de reco- t
mendaciones sobre la relacin costo-efectividad y
la viabilidad econmica de las opciones de cuida-
do de la salud en las guas de prctica clnica de-
ben presentarse de tal manera que permitan tanto
a los mdicos, como a pacientes, a organismos de
nanciacin o administradores entender las prue-
bas o evaluaciones realizadas. Esto puede lograrse
mediante la inclusin en las GPC de una seccin
sobre los aspectos econmicos, donde se esbozan
las recomendaciones y las pruebas que apoyan las
decisiones. La otra forma de presentacin es la de
incluir los anlisis econmicos en los puntos claves
donde fue necesaria dicha evaluacin frente a las
opciones mdicas.
1. Vvus comvv:n ov un GAI
La versin preliminar completa de la GAI contiene las reco-
mendaciones y los detalles metodolgicos del proceso de su
construccin. Esta debe tener los siguientes elementos:
1. ndice
2. Autoria
3. Introduccin
a. Responsabilidades y nanciacin
b. Miembros del GDG
PASO 26
Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral
26
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
211 211
c. Participacin de pacientes y cuidadores
d. Informacin epidemiolgica general, aspectos clni-
cos generales
e. Desenlaces
f. Foco y objetivos de la GPC
4. Metodologa
a. Estrategia de bsqueda de la literatura
b. Revisin de la evidencia
c. Sntesis de la evidencia
d. Anlisis econmico
e. Graduacin de la evidencia
f. reas sin evidencia y metodologas de consenso
g. Proceso de creacin de recomendaciones
h. Guas relacionadas
5. Recomendaciones clnicas y econmicas
a. Armaciones de la evidencia
b. Recomendaciones
6. Cronograma de revisin
7. Referencias
8. Anexos: Tablas de evidencia, detalles de las bsquedas
2. Vvus vuvmnu
uvsumon ov n GAI
Es la versin de la GAI que contiene todas las recomen-
daciones clnicas y econmicas de la versin completa
de la GAI. Est dirigida a los trabajadores del sistema de
salud y a las entidades del SGSSS y busca ayudar con la
implementacin.
3. Vvus vuvmnu
uKvon ov n GAI
La versin rpida de la GAI presenta un formato prctico
para el usuario nal donde se incluyen algoritmos simples
de manejo de la entidad clnica objeto de la GAI. Tambin
contiene todas las recomendaciones con ajustes depen-
diendo de las audiencias.
4. Vvus vnun vncv:vs: GAI - P
El objetivo de desarrollar la versin de la GAI P radica en:
Ayudar al paciente, su familia y cuidadores a com- t
prender mejor las recomendaciones
Ayudar en la comunicacin entre el mdico y el t
paciente
212
Buscar trasladar los contenidos esenciales de la GAI t
al paciente promedio.
Para la realizacin de esta versin se propone un equipo
conjunto entre el grupo editorial, un comunicador social,
algunos miembros del GDG y representantes de los pa-
cientes. Estos ltimos son diferentes de los que participan
en el GDG. A continuacin se describen los lineamientos
para su elaboracin.
4.1. Lineamientos para realizar una gua para
pacientes sobre la Gua de Atencin Integral
Las opiniones del paciente y sus puntos de vista son pri-
mordiales cuando se tienen en cuenta conceptos como
salud, calidad de vida, estndares de cuidado de la salud e
incluso, cuando se consideran algunos desenlaces. Algunos
aspectos en los que el punto de vista del paciente resulta
clave son [1]:
Vivir y enfrentar una condicin determinada de t
enfermedad.
Caractersticas del acceso que tienen a los servicios t
de salud.
Percepcin de benecios y daos relacionados con t
los tratamientos.
Preferencias del paciente por diferentes opciones de t
tratamiento.
Experiencias de los pacientes con los servicios de t
salud.
Desenlaces importantes para los pacientes (incluyen- t
do desenlaces a muy largo plazo y calidad de vida).
Necesidades de apoyo e informacin. t
Siendo algunos de los anteriores aspectos, elementos
constitutivos de las guas de atencin integral, es claro que
la formulacin y recomendaciones de la gua debe tener
en cuenta las perspectivas y valores de los pacientes y sus
cuidadores [2].
En un estudio para elaborar material educativo para los pa-
cientes se encontr que cuando estos eran consultados por
quienes hacan el material el resultado era mejor ilustrado,
con lenguaje ms simple y con ms informacin prctica
que cuando no se tena en cuenta su opinin [3]. Tambin
se ha visto que si los pacientes participan en la elaboracin
del material aportan mayor informacin til que cuando el
material es solamente elaborado por clnicos [4].
De acuerdo con un metanlisis recientemente publicado, hay
pruebas de calidad moderada provenientes de dos estudios
que indican que incluir destinatario nal de la GAI en la ela-
boracin de material informativo para el paciente produce
un material ms pertinente, legible y comprensible [5].
Como mtodos reportados en estudios comparativos para
evaluar la repercusin de la participacin de los pacientes en
la elaboracin de material se han utilizado entrevistas cara
a cara, grupos focales [2], entrevistas telefnicas y consultas
por correo. Sin embargo, estos dos ltimos mtodos no
han resultado recomendables dada la alta frecuencia de no
respuesta [6].
Como se mencion, en relacin con la gua nal se propo-
nen cuatro productos: una GAI completa, la GAI resumi-
da, la GAI rpida y la Gua para pacientes. Estas versiones
son hechas por un grupo editorial especco que trabaja
con el GDG y con el ente gestor para asegurar la calidad y
homogeneidad de los productos.
Para la gua para pacientes se proponen las siguientes re-
comendaciones:
La versin para pacientes es una versin particular t
de la GAI resumida. Para los pacientes puede no re-
sultar pertinente el detalle metodolgico de la GAI
completa.
En la elaboracin de la gua para pacientes, estos deben t
participar. De acuerdo con la evidencia disponible, su
participacin mejora la calidad del producto nal.
Los mtodos que han evaluado la participacin del t
paciente en elaboracin de material escrito, asumen
que ste no participa desde el comienzo de su elabo-
racin. De acuerdo con lo evaluado por estudios ex-
perimentales, la participacin del paciente se hace
luego de que existe una versin preliminar de la gua
que se va a difundir o diseminar.
Se han probado varios mtodos en los que se evala t
la participacin de los pacientes pero los ms efec-
tivos son los de tipo presencial (entrevistas cara a
cara y grupos focales). Se desaconsejan mtodos a
travs de correo o llamadas telefnicas.
La versin preliminar de la GAI
debe traducirse en diferentes
versiones en funcin de los
usuarios nales de ellas. Se
proponen cuatro: completa,
resumida, rpida y para pacientes.
PASO 26. Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
213
Los pacientes pueden hacer aportes fundamentales t
sobre los siguientes aspectos del material:
Facilidad para entender los contenidos. t
Estructura grca y de ilustracin del documento. t
Caractersticas del lenguaje: Puede ser el mate- t
rial entendido fcilmente por todos los pacien-
tes?, Existen trminos o palabras ofensivos? Se
proponen refraseos alternativos para mejorar la
interpretabilidad de la informacin?
Los pacientes que participan en la elaboracin de la t
versin de la GAI deben ser representativos de los
diferentes grupos sociales y culturales que pueden
verse afectados o beneciados por el contenido de
la gua.
Una vez elaborado el documento de la gua para pacientes se
recomienda efectuar una aplicacin piloto en un nmero re-
ducido de pacientes (entre 10 y 15) para constatar la facilidad
de comprensin, calidad de la estructura de presentacin del
documento y caractersticas del lenguaje.
Mediante un mtodo de consenso formal (Delphi) entre
grupos de inters, pacientes, profesionales de la salud,
investigadores y grupos de polticas en salud se denen en
forma preliminar los Criterios de IDPAS [7] para evaluacin
de la calidad del instrumento de ayuda para pacientes en la
toma de decisiones (GAI-P) y se propone como una lista de
chequeo. Esta resume los dominios que se considera debe
contener el documento que se disee. Ver Tabla 36.
Tabla 36. Lista de chequeo de criterios IDPAS
A. Hay proceso de desarrollo sistemtico de la GAI-P
1. Hay informacin en la GAI-P acerca de las credenciales de los autores?
2. Se les pregunt a los pacientes lo que necesitan para preparar la discusin de una decisin especca?
3. Se les pregunt a los profesionales lo que necesitan para preparar una discusin con pacientes?
4. Los pacientes estaban enfrentando el campo decisiones contemplado en el documento?
5. Los profesionales que aconsejan a los pacientes conocan el tema contemplado en el documento de ayuda?
6. Las pruebas de campo mostraron que el documento es aceptable para los pacientes?
7. Las pruebas de campo mostraron que el documento es aceptable para los profesionales?
8. La GAI-P fue revisada por expertos externos (profesionales) que no estuvieron involucrados en su diseo?
9. La GAI-P fue revisada por pares externos (pacientes con experiencia en toma de decisiones en el mismo campo) y que no estuvieron
involucrados en el desarrollo del documento?
B. Se provee informacin de las opciones
1. La GAI-P describe en forma adecuada el estado de salud relacionado con la decisin?
2. La GAI-P presenta la lista completa de las opciones?
3. La GAI-P incluye la opcin de no hacer nada?
4. La GAI-P describe qu sucede con la historia natural de la entidad cuando no se implementa ninguna intervencin?
5. La GAI-P incluye informacin acerca de los procedimientos incluidos?
6. La GAI-P incluye informacin acerca de las ventajas de las opciones?
7. La GPC-P incluye informacin acerca de las desventajas de las opciones?
8. Se incluye la informacin acerca de los desenlaces de las opciones (positivos y negativos) y la probabilidad de que estos desenlaces sucedan?
C. Se aclaran y expresan los valores?
D. Se presentan historias de pacientes?
E. Se gua la deliberacin y las comunicaciones?
F. Se expresan conictos de intereses?
G. Se presentan las GAI-P en Internet?
H. Hay balance en la presentacin de las opciones?
I. El lenguaje es claro y simple?
J. La informacin de la GAI-P se basa en la evidencia?
K. Se establece la efectividad de las opciones?
Fuente: Elwyn G y colaboradores 2006 [7].
214
5. Icus ov os nsvvc:os
vcomcos v n vvus ov n GAI
La seccin sobre los aspectos econmicos de la GAI debe
incluir la informacin pertinente de cada una de las etapas
desarrolladas. Todos los procedimientos de estimacin de-
ben quedar detalladamente documentados de manera que
los ejercicios sean replicables por parte de pares externos.
La estimacin se cie a los principios de transparencia y
replicabilidad.
Dicha informacin debe incluir:
Un rbol de decisin que muestra el potencial de t
las decisiones y las opciones de cuidado de la salud.
Igualmente, dicho rbol debe incluir las probabili-
dades de los resultados clnicos de las alternativas
relevantes.
Un resumen de los criterios tenidos en cuenta de t
cmo se seleccionaron los estudios empleados y el
proceso de validez interna y externa.
Razones de construir evaluaciones basadas en los t
datos existentes o el por qu es necesario llevar a
cabo una nueva evaluacin econmica.
Justicacin de los precios empleados. t
Clculo de los recursos y costos para cada una de las t
opciones consideradas.
Estimacin del uso de recursos y costos respecto a t
la prctica actual.
Estimacin de los recursos y costos de pasar de la t
prctica actual a la GPC.
Si el estudio usa datos primarios que reejan resul- t
tados a corto plazo obtenidos directamente de los
ensayos clnicos y datos modelados para resultados
a largo plazo, es de utilidad establecer separada-
mente los resultados a corto y a largo plazo.
Para presentar los resultados de los anlisis de sen- t
sibilidad, deben describirse y justicarse el mtodo
usado para evaluar la incertidumbre. Es importante
identicar claramente qu componentes del modelo
y/o parmetros tienen gran impacto sobre los resul-
tados del modelo.
Cada informe deber contener una seccin donde t
se traten las limitaciones de la evaluacin, el mto-
do y asunciones que forman la base del anlisis.
En cuanto a la aplicabilidad de los anlisis econmicos uno
debe determinar si las condiciones de los ensayos aleatorios
controlados o los modelos de anlisis de decisin comparan
favorablemente o son razonablemente consistentes con la
prctica clnica habitual del pas donde se va a aplicar.
El problema de la adopcin de las evaluaciones econ-
micas de ciertos estudios o guas est fundamentado en
una combinacin de intereses econmicos y clnicos.
Uno de los factores econmicos claves que afecta al uso
de las evaluaciones forneas es la variacin en la unidad
de precios relativos.
Cada uno de los componentes de una evaluacin (clnico,
econmico, epidemiolgico, alternativas al tratamiento)
debe ser vericados frente a condiciones locales, antes
de que los resultados del estudio puedan ser considerado
transferibles.
Referencias
1. Kelson M. Patient involvement in clinical guideline development -
where are we now? Te journal of clinical governance 2001;9:169-174.
2. Kelson M. Patient involvement in clinical governance. In: Lugon
M, Secker-Walker J (eds). Advancing Clinical Governance. London:
Royal Society of Medicine Press. 2000.
3. Aabakken L, Baasland I, Lygren I, OsnesM. Development and
evaluation of written patient information for endoscopic procedures.
Endoscopy 1997;29(1):236.
4. Chumbley GM, Hall GM, Salmon P. Patient-controlled analgesia:what
information does the patient want?. Journal of Advanced Nursing
2002;39(5):45971.
5. Nilsen ES, Myrhaug HT, Johansen M, Oliver S, Oxman AD. Mtodos
de participacin del consumidor en el desarrollo de polticas e
investigacin sanitarias, guas para la prctica clnica y material
informativo para el paciente (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de Te Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).
6. Abelson J, Eyles J, McLeod CB, Collins P, McMullan C, Forest PG. Does
deliberation make a dierence? Results from a citizens panel study of
health goals priority setting. Health Policy 2003;66(1):95106.
7. Elwyn G, OConnor A, Stacey D, Volk R, Edwards A, Coulter A, et
al. on behalf of the International Patient Decision Aids Standards
(IPDAS) CollaborationDeveloping a quality criteria framework for
patient decision aids: online international Delphi consensus process.
BMJ 2006;333 (417)
PASO 26. Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
215
El grupo editorial especializado deber trabajar en conjun-
to con el GDG para producir el formato nal de la GAI [1].
Una vez el documento se ha terminado se pueden selec-
cionar pares externos independientes para que hagan una
revisin nal a la gua. Este paso puede enriquecer la gua
y mejora la validez externa de la misma.
Se ha recomendado que el grupo de evaluacin sea mul-
tidisciplinario dependiendo del tema de la GAI, se deben
incluir a los pacientes y cuidadores (en los apartes que les
corresponden), especialistas clnicos, expertos metodol-
gicos, expertos en economa de la salud y de reas clnicas
anes al tema de la GAI. Se puede incluir a los principales
agentes y asociaciones cientcas que no hayan participado.
El nmero de revisores puede variar de 10 a 15 dependien-
do del tema [2].
Se recomienda realizar la evaluacin externa utilizando
una tcnica de consenso no formal tipo grupo focal (Anexo
2. Metodologas de consenso). Se recomienda elaborar
formatos para guiar a los evaluadores en el alcance de sus
comentarios y facilitar la revisin por parte del GDG y el
grupo editorial. Es importante que los participantes en esta
etapa rmen la declaracin de conicto de intereses.
Se solicita especial atencin a lo siguiente:
Comentarios del grupo editorial t
Algoritmos y procesos de manejo t
Evaluar que la gua de pacientes est en el idioma t
adecuado
Dosis, unidades, rangos etc. t
Consistencia en las recomendaciones clnicas y eco- t
nmicas a lo largo de la gua
Presentacin de los resultados de la evaluacin eco- t
nmica: debe seguir el principio de la replicabilidad,
de manera que se expongan los mtodos empleados
con el detalle suciente como para garantizar que
sean reproducibles por terceros. Esta transparencia
metodolgica es particularmente importante en lo
relacionado con la construccin de modelos anal-
ticos de decisin.
El documento revisado por los pares deber regresar
para ser evaluado por ltima vez por el grupo editorial
y el GDG.
PASO 27
Evaluacin externa de la versin
preliminar de la Gua de Atencin Integral
27
215
216
Tercera fase
Referencias
1. National Institute for Clinical Excellence (February 2004, updated
2005) Guideline Development Methods: Information for National
Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National
Institute for Clinical Excellence. Disponible en: www.nice.org.uk
2. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: l+CS No 2006/OI.
217
El objetivo general de la presente fase es orientar la elabo-
racin de estudios sobre el impacto en la UPC contributiva
y subsidiada de patologas cuya atencin se ajuste, en la
mayora de los casos, a la aplicacin de una GPC.
Dichos estudios tienen los siguientes objetivos especcos:
Cuanticar t prospectivamente el cambio en el gasto
agregado (a cargo del SGSSS) que tendra la cober-
tura en el POS de las intervenciones incluidas en
una GPC.
Expresar dicho cambio en el gasto agregado en tr- t
minos de la variacin de las UPC reconocidas por el
SGSSS segn el perl de riesgo de la poblacin (e.g.
edad y sexo).
CUARTA FASE
Elaboracin de estudios de
impacto en la Unidad de Pago
por Capitacin de la cobertura
integral en el POS de patologas
cuya atencin se ajusta a una GAI
218
Cuarta fase
El primer objetivo dene la evaluacin de impacto en el
presupuesto, y el segundo la evaluacin de impacto en
la UPC.
Las preguntas de investigacin correspondientes a estos
objetivos son:
Cul ser la variacin del gasto agregado (a cargo t
del SGSSS) que tendr la cobertura en el POS de las
intervenciones incluidas en una GPC?
Cul ser la correspondiente variacin en las UPC t
reconocidas por el SGSSS, para los grupos de po-
blacin denidos por perl de riesgo (p e.. edad y
sexo)?
Los estudios que debern hacerse como parte del proceso
de desarrollo y evaluacin econmica de GPC debern
responder estas preguntas. Estos estudios se realizarn por
patologa y con una visin prospectiva.
Una vez realizada(s) la(s) evaluacin(es) econmica(s) de
las intervenciones contempladas en las GPC se debe de-
nir posibles Guas de Atencin Integral en Salud (GAI). Las
GAI deben seleccionar, de aquellas intervenciones conte-
nidas en la gua, las que son ms ecientes (es decir, las que
generan mayores efectos en salud por peso invertido). Lo
que se dene en esta etapa son las GAI candidatas. Puede
haber ms de una propuesta de GAI para una patologa,
ambas derivadas de la misma GPC. Estas pueden diferir,
por ejemplo, en el grado de sosticacin tecnolgica que
se incluye en una u otra.
Las GPC, y las GAI candidatas, consideran la evidencia so-
bre todas las etapas del manejo de la enfermedad, incluyen-
do la prevencin. En este punto es preciso tener presente
que no todas las atenciones en salud se deben prestar en el
contexto del POS. Las acciones de salud pblica colectiva,
por ejemplo, se nancian y prestan mediante mecanismos
diferentes. Lo propio ocurre con las enfermedades y acci-
dentes de origen profesional. Por ello, de la GAI candidata
se deben seleccionar aquellos servicios que corresponden
a otros planes de benecios diferentes al POS para trans-
mitir las recomendaciones a la instancia pertinente. Los
servicios de la GAI candidata que s corresponden al POS
se deben denir claramente para realizar la siguiente etapa
del anlisis: la estimacin del impacto en la UPC de incluir
dichas prestaciones en el POS.
El estudio de impacto en la UPC se ocupa de cuanticar
cunto valdra, a nivel agregado, incluir en el POS las pres-
taciones propuestas en la etapa inmediatamente anterior.
Ms especcamente, en cunto habra que ajustar (subir o
bajar) la UPC para poder realizar dicha inclusin.
En la generalidad de los casos, al tomador decisin le de-
bera bastar con la informacin generada hasta este punto
para tomar las decisiones de inclusin. Las inclusiones que
en aos recientes se han hecho al POS se han basado en
estudios con cuyo alcance coincide con el planteado hasta
este punto del proceso (evidencia clnica, ms evaluaciones
intra patologa, y estimaciones de impacto en UPC). Sin
embargo, cabe la posibilidad de que varios paquetes de in-
clusin al POS (en GAI candidatas de diferentes patologas)
compitan por la misma bolsa de recursos y el tomador de
decisin se vea obligado a elegir entre ellos.
El resultado de la evaluacin de impacto en UPC puede
dar como resultado que la aplicacin de la GAI tiene un
impacto positivo, negativo o neutro. Si la aplicacin de la
GAI tiene un impacto neutro o negativo no es necesario
dar pasos adicionales para soportar la decisin de adop-
cin de la gua dentro del plan de benecios. En los casos
en que la GAI libera recursos sigue siendo til estimar los
recursos liberados que estarn disponibles para nanciar
la inclusin en el plan de benecios de otras guas o inter-
venciones que s impliquen gastos adicionales.
Cuando el impacto presupuestal de incluir la GAI en el
POS es positivo, se debe comparar el monto de los recursos
adicionales requeridos con la disponibilidad presupuestal.
Las siguientes situaciones podran ocurrir:
La inclusin de la GAI supera el presupuesto disponible,
luego su inclusin slo podr hacerse a costa de la ex-
clusin de otra gua o procedimiento (de otra patologa),
previamente incluido en el POS.
Puede ocurrir que haya varias GAI (de patologas diferen-
tes) pero por restricciones presupuestales no sea posible
incluirlas todas sino un subconjunto.
El estudio de impacto en la UPC
se ocupa de cuanticar cunto
valdra, a nivel agregado, incluir
en el POS las prestaciones
propuestas en la etapa
inmediatamente anterior.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
219
En las anteriores situaciones ser til para el tomador de
decisin tener una medida del impacto en salud que se
generara en cada una de las alternativas consideradas,
utilizando para el efecto una mtrica, como los aos de vida
saludable, que permite las comparaciones entre patologas.
La disponibilidad presupuestal estar dada por el monto de
recursos aforados en las fuentes de recursos establecidas
en la ley para nanciar el POS. El presupuesto no est dado
por patologa sino a nivel agregado para la prestacin de
todos los servicios. La disponibilidad presupuestal se debe
vericar al menos para el primer ao de aplicacin de la
GAI, y se debe vericar a nivel agregado
19
.
Un insumo fundamental para evaluar si es posible incre-
mentar la UPC en el contributivo es el estudio de sosteni-
bilidad de la cuenta de compensacin. Dicho estudio pro-
yecta los ingresos (que dependen del empleo, los salarios y
los rendimientos nancieros) y los egresos (que dependen
de la poblacin asegurada, su estructura, y los valores de
la UPC), para denir hasta dnde se puede incrementar la
UPC sin poner en riesgo la sostenibilidad de la cuenta.
Las consideraciones presupuestales estn regidas por ml-
tiples normas y van ms all del mbito de investigacin
del grupo de desarrollo de cada gua individualmente con-
siderada. Se hace por lo tanto necesaria una coordinacin
con las instancias gubernamentales competentes y con el
gestor de la GAI con el n de establecer en qu casos la
restriccin presupuestal es insalvable y as evaluar la perti-
nencia de realizar evaluaciones tipo 2 (inter-patologa).
Si este llegara a ser el caso, existira la opcin de ampliar el
alcance de las Evaluaciones Econmicas ya realizadas para
considerar comparaciones inter patologa (las que hemos
denominado tipo 2 para efectos de presentacin). En estos
casos, el grupo de investigacin retomar los anlisis tipo
1 ya realizados y los complementar para producir la infor-
macin necesaria.
Una vez el tomador ocial de decisin ocializa sus deter-
minaciones sobre la inclusin en el POS de paquetes de
prestaciones (que hacen parte de GAI), se redactan las co-
rrespondientes Guas de Atencin Integral en Salud (GAI)
del Sistema, que se conceptualizan como una especie de
19. Esto se puede ilustrar con un ejemplo hipottico: el presupuesto anual
agregado es 10 billones y la UPC anual, a nivel agregado es 9.8 billones.
Se considera una nueva GAI cuyo impacto presupuestal agregado es
0.4 billones. La inclusin de dicha GAI (para una patologa especca)
violara la restriccin presupuestal agregada.
anexo del POS que indica cmo se deben manejar determi-
nadas patologas o problemas de salud.
Posteriormente, la implementacin de las GAI podr ser
objeto de evaluacin de impacto en trminos de sus resul-
tados en salud y sus costos.
La disponibilidad presupuestal
estar dada por el monto de
recursos aforados en las fuentes
de recursos establecidas en la
ley para nanciar el POS. El
presupuesto no est dado por
patologa sino a nivel agregado
para la prestacin de todos los
servicios.
220
Cuarta fase
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
221
ETAPA 6
Formulacin de la evaluacin
de impacto en la Unidad de Pago
por Capitacin de la cobertura
integral en el POS de una
patologa cuya atencin se ajusta
a una GAI
La presente etapa tiene como objetivo presentar los pasos
que denen el alcance de la evaluacin de impacto en el
presupuesto de las intervenciones clnicas costo efectivas,
lo que implica denir los escenarios de atencin y los par-
metros necesarios para realizarlo.
221
222
Cuarta fase
222
Las GPC normalmente contienen una serie de recomenda-
ciones generales sobre las opciones de tratamiento de las
patologas o dolencias consideradas en las mismas. Dicen,
en esencia, qu se debe hacer o que se recomienda hacer
en contextos clnicos especcos. No dicen, sin embargo,
cmo hacerlo. Puede haber varias maneras de prestar los
servicios y cumplir con los objetivos y parmetros de la
GPC.
Existen diferencias en la disponibilidad de recursos
humanos y la dotacin de infraestructura a travs de la
geograf a nacional. Si bien uno de los objetivos de las
GPC es hacer ms uniforme la prctica clnica en todo el
territorio nacional y para los diferentes estratos socioeco-
nmicos, es plausible que subsistan diferencias, no en
las intervenciones que se ofrecen, sino en la manera de
implementarlas. Se ilustra lo anterior con un ejemplo hi-
pottico en el siguiente recuadro. Estas condiciones bajo
las cuales se prestarn los servicios tienen implicaciones
sobre los costos de la atencin.
PASO 28
Denicin de escenarios de atencin
L

S
S
-


Ejemplo de escenario clnico especco
De otra parte, puede haber unos modelos de atencin en
salud ms ecientes que otros.
Por ejemplo, no costara lo mismo por nio atendido,
vacunar masivamente la poblacin infantil en una jornada
comunitaria que hacerlo uno a uno en una visita domici-
liaria o en una consulta externa. Otro ejemplo es el presen-
tado por Vlez y Pardo [1], en el que un modelo de ciruga
simplicada en un nivel de atencin de baja complejidad y
bajo costo, a travs de una mejor organizacin institucional
y un buen sistema de referencias y contrarreferencias logr
iguales estndares de calidad y seguridad que un centro de
alta complejidad para ciruga.
Se hace preciso, por lo tanto, denir unos escenarios de
atencin que consideren los contextos locales, y que per-
28
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
223 223
mitan caracterizar de manera ms precisa los costos de la
implementacin de la GPC.
Como se mencion en la descripcin del proceso de conduc-
cin de una evaluacin econmica, una vez desarrollada la
GPC, y antes de proceder con la evaluacin de impacto en la
UPC propiamente, se debe hacer un anlisis temprano de las
barreras de implementacin de las alternativas de atencin
consideradas en la GPC.
El objetivo nal de los estudios realizados con el presente
manual es denir unas Guas de Atencin para el sistema
de salud que se deben aplicar, evidentemente, en todo el
pas. Puede ocurrir que algunas de las recomendaciones
clnicas contenidas en la GPC demanden ciertos equipos,
tecnologas o recursos humanos especializados que no estn
disponibles en todo el territorio nacional.
Es preciso identicar tempranamente dichas barreras y las
posibles maneras de superarlas (en ocasiones mediante
inversiones en infraestructura o formacin, o el oportuno
transporte de pacientes). Aquellas alternativas de atencin
que enfrenten barreras de implementacin no necesaria-
mente se descartan.
El resultado de la evaluacin econmica bien podra ser que
vale la pena invertir recursos en la superacin las barreras,
lo cual sera naturalmente un proceso gradual. Pero la iden-
ticacin temprana de las barreras de implementacin es
importante porque inuye, como se ver ms adelante, en
la manera de estimar los costos de aquellas alternativas que
sean nalmente evaluadas.
Las barreras que debern identicarse en este paso son las
barreras externas . Estas hacen referencia a las dicultades
relacionadas con el ambiente y especcamente con las
circunstancias locales. Dentro de las potenciales barreras
externas se incluyen [2,3]:
Los factores estructurales: t relacionados con la dispo-
nibilidad de recursos (Talento humano, equipos, in-
fraestructura) entre otros.
Los factores de la organizacin: t como por ejemplo los
ligados a la oportunidad o la limitacin de tiempo para
la atencin, la presin asistencial y la percepcin de in-
cremento en la carga de trabajo por el uso de la gua.
Las prcticas clnicas usuales: t entre las cuales se en-
cuentran las relacionadas con los estndares locales
de cuidado en salud y la calidad de la atencin.
224
Referencias
1. Vlez, G. A., Pardo, G. de V. Investigacin de modelos de atencin en
ciruga: Programa de ciruga simplicada. Educ. Med. Salud, 18(3):
274-287, 1985.
2. Costa C, Etxeberria A. Diseminacin e implementacin de una GPC.
Fisterra. Guas clnicas 2005; supl 1:6. [Consultado el 10 de marzo de
2006]. Disponible en: www.sterra.com. Gravel K, Lgar F, Graham
I. Barriers and facilitators to implementing shared decision making
in clinical practice: A systematic review of health professionals
perceptions. Implement Sci 2006; 9:1-16.
3. Gravel K, Lgar F., Graham I. Barriers and facilitators to implementing
shared decision making in clinical practice: Asystematic review of
health professionals perceptions. Implement Sci 2006;9:1-16.
La relacin mdico-paciente: t problemas en el proce-
so de informacin mdica y ausencia de participacin
del paciente en la toma de decisiones.
PASO 28. Denicin de escenarios de atencin
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
225
La elaboracin de una GAI que incluya el clculo del im-
pacto en la UPC requiere denir claramente los siguientes
aspectos:
1. Informacin relevante sobre la enfermedad o condicin
de salud para la cual se prepara la GPC
2. Perspectiva de anlisis
3. Criterios de valoracin e inclusin de costos
4. Horizonte temporal
5. Referentes de comparacin
1. Ivoumnc uvvvn:v sosuv
n vvvumvono o cooc ov snuo
Se debe presentar la informacin que corresponde a la
descripcin de la epidemiologa, la poblacin a atender
y las opciones clnicas recomendadas. Se debe tener en
cuenta que el equipo que prepara la gua, incluyendo el
impacto en la UPC, debe tener claridad sobre la historia
natural de la enfermedad con el objeto de incluir aspectos
de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
1.1. Perl de la patologa
Revisar la informacin y presentar un resumen sobre
las caractersticas tanto epidemiolgicas como clnicas
de la enfermedad o condicin de salud en la poblacin
objetivo.
La informacin epidemiolgica debe incluir: incidencia,
prevalencia, remisin, mortalidad, y factores de riesgo. En
cuanto a las caractersticas clnicas se debe incluir: preven-
cin, deteccin, diagnsticos, tratamientos (y efectividad
de los mismos), duracin y complicaciones.
Esta informacin ha sido objeto de las revisiones sistem-
ticas realizadas para la elaboracin de la GPC, por lo cual
deber contarse con una sntesis de la evidencia hallada en
la literatura cientca colombiana e internacional sobre las
variables y parmetros relevantes.
En la Tabla 37 se presenta la denicin de glucosa
plasmtica, denida en la gua de Diabetes tipo 2 [1], como
un ejemplo de denicin de caractersticas clnicas de la
enfermedad, que deja criterios claramente establecidos
para su diagnstico.
PASO 29
Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
29
225
226
Tabla 37. Niveles de glucosa plasmtica para el diagnstico
de Hiperglicemia en ayuno (HA) e e Intolerancia a los Hidratos de Carbono (IHC)
Glucosa plasmtica en ayunas
Carga de tolerancia la glucosa
con 75 gramos
HA 100-126 mg dl No aplica
HA aislada 100-126 mg dl Y < 140
IHC aislada < 100 mg dl Y 140 - 200 mg dl
HA e IHC 100-126 mg dl Y 140-200 mg dl
Diabetes > 126 mg dl O > 200 mg dl
Fuente. Ministerio de la Proteccin Social - Fundacin Santa Fe de Bogot - Centro de Estudios e Investigacin en Salud. Gua piloto de prctica clnica sobre Diabetes Tipo 2 [1].
Cabe la posibilidad de que en el proceso de evaluacin
econmica y, en particular, en la construccin de modelos
analticos de decisin, se considere pertinente realizar
estimaciones directas de la incidencia, prevalencia u
otros parmetros epidemiolgicos. La pertinencia o ne-
cesidad de las estimaciones directas, as como las fuentes
de informacin requeridas estn descritas en el Paso 21.
Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en
salud para la evaluacin econmica. En caso de haberse
realizado, dichas estimaciones se tomarn como dadas y
se sumarn al resumen de la informacin hallada en la
literatura.
El perl deber abarcar todo el ciclo de la enfermedad,
desde actividades de prevencin o deteccin temprana
de la enfermedad o la sospecha diagnstica hasta la re-
habilitacin. Deber contener, igualmente, la descripcin
de los estados o grados de progresin de la enfermedad,
de acuerdo con las deniciones propuestas y aceptadas
en la literatura clnica. Dicho perl se deber actualizar
conforme avanza el proceso de elaboracin de la GPC y
se encuentre nueva informacin relevante en las revisiones
sistemticas de la literatura.
Este perl de la patologa es un primer producto intermedio
generado en el proceso de adaptacin y/o desarrollo de la
evaluacin econmica de GPC, que sirve como insumo para
la evaluacin del impacto en el presupuesto y en la UPC.
1.2. Poblacin a atender
En el Paso 18. Enmarcar la evaluacin econmica, numeral
II, poblacin objetivo, se dan indicaciones respecto de la
descripcin de la poblacin de pacientes cuya atencin en
salud se ajustar a la GPC, y sobre la pertinencia de subdi-
vidir o no dicha poblacin en diferentes grupos segn las
caractersticas de los pacientes.
Al enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC se debe
retomar la descripcin anterior y complementar con infor-
macin sobre el nmero actual y esperado de personas por
atender mediante la GPC. Se debe, por lo tanto, acopiar
la informacin necesaria para establecer el nmero espe-
rado de pacientes (de acuerdo con la informacin sobre
incidencia y prevalencia) y su estructura (por edad y sexo),
por cuanto la incidencia de la mayora de las patologas
est asociada a estas dos variables. Se presenta un ejemplo
tomado de la Gua de Diabetes Tipo 2 [1].
L u M
-
L


u -
c
v
A

c


Ejemplo de poblacin objetivo, estructura por edad, Gua de
Diabetes Mellitus tipo 2, estudio de impacto en la UPC
De acuerdo con lo sealado en el Paso 18 numeral II ,
la poblacin objetivo se puede subdividir en grupos de-
nidos bien sea por caractersticas de los pacientes (e.g.
edad, sexo, etnicidad), y/o segn la presencia de comor-
bilidades (e.g. hipertensos versus hipertensos diabticos;
VIH+ para pacientes con TBC), y/o segn estadio de la
enfermedad (e.g. cncer de seno fase I o fase III). La exis-
tencia de comorbilidades requiere de especial atencin en
este punto. Si hay evidencia de que la presencia previa
PASO 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
227
de una enfermedad afecta la probabilidad de ocurrencia
o de complicaciones de la patologa objeto de estudio,
ser pertinente discriminar los grupos para obtener unas
predicciones de costos ms ajustadas a la realidad
20
. Se
presenta un ejemplo en el siguiente recuadro tomado de
la Gua de Diabetes Tipo 2 [1].
1 u M -

l8 C
LnS
A N5 -
lMc




Ejemplo de poblacin objetivo, estructura por comorbilidades,
Gua de Diabetes Mellitus tipo 2, estudio de impacto en la UPC
Se debe tener en cuenta que un paciente diabtico con
hipercolesterolemia tiene unas caractersticas de riesgo
(por ejemplo para Infarto del Miocardio) diferentes a
aquel que no tiene elevado el colesterol. En la medida
en que se basa en los mismos criterios, la subdivisin
por grupos (por factor de riesgo, caractersticas de los
pacientes, comorbilidades o estadio de la enfermedad)
deber ser la misma en la evaluacin econmica y en la
evaluacin de impacto en la UPC.
En todo caso, el resultado nal de la evaluacin de impacto
deber ser compatible con los perles de riesgo utilizados
para el clculo general de la UPC, que se discuten en Anexo 1
Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de UPC
Si la desagregacin poblacional utilizada en la evaluacin
de impacto en la UPC es ms detallada que la vigente para
el clculo general de la UPC, los resultados de la primera
se debern agregar para ser compatibles con el segundo, o
bien se podr proponer un ajuste de los perles de riesgo
para el clculo general de la UPC, de acuerdo con los crite-
rios discutidos en el Anexo 1.
20. Como se explica en el Anexo Revisin y anlisis de metodologas
para el clculo de primas en salud y UPC la independencia de
los eventos de morbilidad es un supuesto central en los modelos
de clculo general de la UPC. En la estimacin del impacto de las
GAI en la UPC tambin se obtiene una estimacin ms precisa al
controlar por comorbilidades que afectan la probabilidad de uso de
los servicios.
1.3. Descripcin de
opciones clnicas recomendadas
Uno de los primeros pasos en el proceso de adaptacin o
desarrollo de GPC es la identicacin de las opciones o
alternativas para el manejo de la patologa en cuestin. En
el Paso 18. Enmarcar la evaluacin econmica, numeral V
Alternativas clnicas relevantes y referentes de compara-
cin, se recomienda describir detalladamente cada opcin,
aludiendo a la parte del manejo de la enfermedad a que
corresponde (prevencin, diagnstico, etc.), a quin va
dirigida (poblacin objetivo), cmo se suministra la co-
rrespondiente intervencin (proceso y recursos necesarios
para prestar el servicio).
Una vez identicadas las opciones o alternativas ms e-
cientes (las que producen mayores benecios sanitarios
por peso invertido), se procede al anlisis de impacto en
el presupuesto y en la UPC. Para realizar el anlisis pre-
supuestal, se incluyen en la GAI slo aquellas opciones o
alternativas consideradas como ecientes en la evaluacin
econmica. Por ejemplo, en la gua de Diabetes Melltius
tipo 1[2] no se incluye en el anlisis de impacto en la UPC
la inclusin de la bomba de insulina porque en la eva-
luacin econmica mostr ser una intervencin que no
es costo efectiva cuando se compara con el tratamiento
intensivo.
Una posibilidad es que se dena cada opcin como una
sola secuencia de intervenciones que abarque todo el ciclo
de la enfermedad, siendo cada una de estas opciones as
denida mutuamente excluyente de las dems. Otra posi-
bilidad es que se denan opciones de manejo por separado
para cada etapa del ciclo de la enfermedad (ej. alternativas
para el diagnstico y, separadamente, alternativas para el
tratamiento, una vez diagnosticado el paciente).
Para todos los servicios recomendados se debe indicar el
cdigo correspondiente en las codicaciones de procedi-
mientos, servicios, medicamentos e insumos vigentes en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Para realizar el anlisis
presupuestal, se incluyen en
la GAI solo aquellas opciones
o alternativas consideradas
como ecientes en la evaluacin
econmica.
228
La opcin clnica recomendada puede ser diferente para
subgrupos distintos de pacientes, de acuerdo con los cri-
terios expuestos en la seccin anterior. Puede ocurrir que
para cada uno de los subgrupos se recomiende una secuen-
cia distinta de servicios. En estos casos la atencin en salud
procede por etapas. En primera instancia se examinan las
caractersticas de los pacientes a n de clasicarlos en los
diferentes grupos y, en segundo lugar, se determinan los
servicios requeridos segn el grupo.
Esta atencin secuencial se puede expresar grcamente
a travs de un ujograma, como el que se presenta para
hipertensin arterial [3].
Figura 13. Enfoque de diagnstico y tratamiento para hipertensin arterial
SOSPECHA
HTA
TOMA
SERIADA
ESTRATIFICACIN
DE RIESGO
NORMAL
CONTROL
130/85
140/90
EDUCACIN
2 AOS
1 AO
PROMEDIO
CONTROL
6 A 12 M
Tratamiento farmacolgico
Control de factores de riesgo
Seguimiento cada 1 a 2 meses por
especialista, si se alcanza la meta de
presin arterial puede intercalarse con el
control medico general
CONTROL
3 A 6 M
CONTROL
FACTORES DE
RIESGO
MODERADO MUY ALTO BAJO ALTO
HTA
EXAMEN
FSICO
PARACLNICOS
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, 2007 [3].
2. Pvusvvc:vn ov nKss
Para efectos del anlisis de impacto en la UPC y en el pre-
supuesto, la recomendacin de Mauskopf y colaboradores
[4], basada en una revisin de la literatura, es tomar en
cuenta nicamente la perspectiva del pagador pblico (el
gobierno, por lo general). El cumplimiento de esta reco-
mendacin implica excluir del anlisis aquellos tems de
costos que no recaen sobre el presupuesto pblico (por
ejemplo, los pagos de bolsillo de las familias).
En los estudios de impacto presupuestal lo pertinen-
te es considerar las erogaciones a cargo del pagador
pblico que en el caso del SGSSS colombiano es el
FOSYGA (y las entidades territoriales para el rgimen
PASO 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
229
subsidiado)
21
. Cuando el objetivo es evaluar el impacto
en la UPC de cubrir en el POS determinado conjunto
de prestaciones incluido en GPC, es pertinente asumir
la perspectiva de la EPS: En el SGSSS se ha delegado
en las EPS la responsabilidad de contratar o prestar, y
pagar con cargo al a UPC, todos los servicios incluidos
en el POS.
Se propone adoptar el punto de vista del FOSYGA y de las
entidades territoriales para el rgimen subsidiado, para las
evaluaciones de impacto en el presupuesto, y el punto de
vista de la EPS para las evaluaciones en la UPC.
3. Cu:vuos ov vnounc
v cus ov cos:os
La consistencia con el punto de vista del anlisis (el pre-
supuesto pblico) exige que los costos se identiquen
y valoren conforme los asume el pagador. En el caso de
Colombia esto sugerira que el costo pertinente para el
principal pagador (el FOSGYA) sera la UPC. Es evidente
que el clculo de la UPC a su vez exige la consideracin de
los costos que asumen las EPS.
3.1. Precios versus costos de oportunidad
La literatura sobre evaluacin econmica recomienda
que los recursos utilizados en la provisin de los servicios
se valoren segn su costo de oportunidad. Este ltimo
reeja el valor que la sociedad le da a cada recurso (ver
discusin en el Paso 22. Medicin, valoracin y estimacin
de los costos. Para efectos de la evaluacin de impacto en
la UPC, en cambio, lo primordial no son los costos de
oportunidad de los recursos sino los precios efectivamen-
te pagados.
Por lo tanto, en la evaluacin de impacto en la UPC se
deber considerar, como denicin de costos unitarios, lo
que pagan las EPS por los servicios de salud como tales
(slo cuando esta informacin no est disponible se deber
hacer un micro costeo de los recursos primarios utilizados
en la provisin de los servicios, como salarios, arriendos,
equipos, etc.). Esta distincin tiene pocas consecuencias
prcticas, puesto que los precios de mercado suelen tomar-
se como una aproximacin a los valores econmicos (costo
de oportunidad).
21. En cuanto al FOSYGA, bajo las normas vigentes al momento de
escribirse este manual, sera pertinente considerar las cuentas de
compensacin y promocin (cuando se trate del Rgimen Contributivo)
y de solidaridad cuando se trate del rgimen subsidiado.
En este punto se debern retomar los costos unitarios
calculados segn las indicaciones del Paso 22. Medicin,
valoracin y estimacin de los costos de la evaluacin
econmica. Los costos totales surgirn de multiplicar los
costos unitarios de los servicios, por las respectivas canti-
dades consumidas o utilizadas.
3.2. Efectos de equilibrio general
Al momento de modelar los costos, el analista debe
verificar la posible existencia de efectos de equilibrio
general que puedan alterar los costos unitarios en el
momento de adoptar la tecnologa sanitaria evaluada.
Dichos efectos aluden a las variaciones en los precios o
cantidades de los recursos utilizados debido a la dinmi-
ca propia de los mercados de bienes y servicios ante los
cambios propuestos.
Por ejemplo, si hay escasez de personal especializado para
el manejo de un dispositivo mdico complejo, y aumenta
la demanda del mismo (por efecto de la GAI), el precio
del servicio se puede incrementar muy por encima del
observado en un principio (por el cuello de botella).
Un medicamento de bajo consumo puede tener un precio
dado. En el momento en que se incluye en el plan de bene-
cios, su precio puede bajar (o subir), segn la estructura
de mercado, por efecto de la decisin de incluirlo.
Si bien modelar directamente dichos efectos excede el
alcance del presente manual, el grupo de investigadores
que realice la evaluacin deber advertir sobre la posible
existencia de efectos de equilibrio general y su potencial
inuencia sobre los resultados.
3.3. Costos asociados a la vida extendida
En el Paso 22. Medicin, valoracin y estimacin de los
costos, se plante la discusin sobre los costos de la vida
extendida. Si por efecto de una intervencin se prolonga
la vida de un paciente y, durante ese periodo extendido
de vida, se incurre en costos adicionales, es necesario
considerar si se deben incluir estos ltimos en el anlisis
[5,6].
En la evaluacin de impacto en la
UPC se deber considerar, como
denicin de costos unitarios,
lo que pagan las EPS por los
servicios de salud como tales.
230
Si bien hay argumentos para excluir de la evaluacin
econmica los costos de la sobrevida no directamente
relacionados con la patologa evaluada, en la evaluacin de
impacto presupuestal hay ms argumentos a favor de su
inclusin. Sin que sea necesario establecer estadsticamen-
te relaciones de causalidad, para efectos presupuestales se
puede asumir que los costos de la sobrevida son una conse-
cuencia scal de la intervencin. Esto lleva, por lo dems, a
presupuestarlos, puesto que de lo contrario no se podran
pagar en el momento de materializarse.
En la medida en que el horizonte temporal de la evalua-
cin de impacto presupuestal es de corto plazo, la inclu-
sin de estos costos puede tener pocas consecuencias
prcticas. En este punto se propone consultar el criterio
de materialidad, denido en el Paso 22. Medicin, valora-
cin y estimacin de los costos, a efectos de decidir sobre
la inclusin de los costos asociados a la vida extendida en
esta etapa del anlisis.
4. Houzo:v :vmvoun v ovscuv:os
El horizonte temporal debe adaptarse a las prcticas y nor-
mas del tomador de decisiones, que por lo general tienen
una vigencia anual. Se debe preservar la exibilidad nece-
En la medida en que el horizonte
temporal de la evaluacin de
impacto presupuestal es de
corto plazo, la inclusin de
estos costos puede tener pocas
consecuencias prcticas.
saria para hacer anlisis adicionales ms largos segn las
caractersticas de la patologa y/o las tecnologas sanitarias
estudiadas.
La extensin del horizonte temporal depender de las
caractersticas de la patologa en cuestin. Si se trata de
una dolencia aguda y no hay indicios de que los costos
agregados varen en el tiempo, bastar un horizonte
de un ao. Si hay indicios que el impacto presupuestal
puede variar en el tiempo (por la dinmica de las inci-
dencias/ prevalencias, por la temporalidad de los efectos
del tratamiento, u otra razn) ser preciso considerar un
horizonte ms extendido.
L -




L -

L
-

-

No se recomienda extender el horizonte temporal del
anlisis ms all de cinco aos. En los casos en que el hori-
zonte temporal sea superior a un ao es deseable vericar
anualmente que las proyecciones se estn cumpliendo y
ajustar las estimaciones para los aos remanentes. Este
ejercicio de vericacin se puede hacer en el contexto de la
evaluacin de la implementacin de la GAI, que se discute
y presenta ms adelante.
Ejemplo de horizonte temporal, Estudio de impacto en la UPC
Tabla 38. Ejemplo de impacto en la UPC de inclusin de ayudas tcnicas al POS sin implante coclear
Clasicacin
Diagnostico de discapacidad
Costo Inclusin ayuda tcnica Rgimen Contributivo % Rgimen Subsidiado %
Transitoria leve $ 3.965 0.92 1.64
Transitoria moderada $ 128 0.03 0.05
Transitoria severa $ 4 0-00 0.00
Permanente leve $ 4 4.72 8.39
Permanente moderada $ 647 0.15 0.27
Permanente severa $ 4.047 0.94 1.67
Fuente: Carrasquilla G, y colaboradores 2006 [7].
PASO 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
231
En el anlisis de impacto presupuestal se recomienda pre-
sentar los resultados ao a ao, en moneda corriente, como
porcentaje del presupuesto agregado proyectado, como
porcentaje de la UPC, como proporcin de los ingresos
scales esperados, o incluso del tamao de la economa
(PIB). En la Tabla 38 se presenta a manera de ejemplo
el anlisis de impacto en la UPC de ayudas tcnicas en
pacientes discapacitados con base en la UPC del rgimen
contributivo y subsidiado para 2008 [7].
El hecho de que se adopte un horizonte temporal de
corto plazo no quiere decir que las decisiones vayan a
omitir consideraciones relacionadas con ahorros de lar-
go plazo (por efecto de acciones preventivas, por ejem-
plo). Hay que recordar que la evaluacin econmica, que
adopta una perspectiva tan larga como sea necesario, es
la que apoya las decisiones sobre la deseabilidad de las
intervenciones.
Bien puede ocurrir que con base en la evaluacin econ-
mica se recomiende adoptar una estrategia de atencin (o
prevencin) que implique mayores costos en el corto plazo
pero ahorros an mayores en un futuro ms lejano. En
este caso la evaluacin de impacto en la UPC no buscar
cambiar esa decisin sino simplemente constatar que en el
corto plazo los recursos sean sucientes para nanciar su
adopcin.
Se sugiere entonces, denir un horizonte temporal de
mnimo un ao y mximo cinco, segn la patologa y pre-
sentar los resultados ao a ao, en trminos nominales y
como proporcin del presupuesto y UPC proyectados, sin
descontar ni expresar en valor presente.
5. Rvvvuv:vs ov comvnunc
La prctica usual en el anlisis de impacto presupuestal es
denir una lnea de base cuyos costos agregados se habrn
de comparar contra los costos de adoptar una GAI en el
sistema de salud [4].
En el contexto del SGSSS se debe considerar tanto el POS
vigente como la prctica actual. Puede haber diferencias
entre el POS y la prctica por dos razones. La primera es
que puede haber prestaciones no POS que los usuarios
asumen directamente de su bolsillo o a travs de seguros
privados o planes voluntarios prepagados. La segunda es
que puede haber prestaciones no POS prescritas por Co-
mit Tcnico Cientco (CTC) o jueces, que se nancian
a travs de recobros y tutelas y hacen parte de la prctica
actual.
Ambas razones son potencialmente importantes. Por
ejemplo, al evaluar el impacto en la UPC de incluir en
el POS un conjunto de mtodos anticonceptivos, [8]
encontr que slo 30% de la poblacin aliada al SGSSS
que utiliza anticonceptivos los obtiene a travs del POS
(70% los paga de su bolsillo). Las inclusiones en el POS
pueden potencialmente cambiar dichas proporciones en
un sentido u otro. Por otra parte, el valor de los recobros
por servicios no POS, que super el billn de pesos en
2008, es un indicador de la cantidad de servicios que se
estn prestando y nanciando por esa va.
En principio, el referente de comparacin debe ser la prc-
tica actual. Para efectos de evaluar el impacto en el presu-
puesto y en la UPC es pertinente considerar aquella parte
de la prctica actual que se nancia con cargo al SGSSS. Es
decir, aquellos servicios que caracterizan la prctica actual
y cuyo costo asume el Sistema.
Se propone tomar la prctica clnica dentro del POS actual
-ms tutelas- como referente de comparacin para el anli-
sis de impacto presupuestal. Para la evaluacin de impacto
en la UPC se debe tomar como referente la prctica actual
dentro de los lmites del POS vigente.
Esta propuesta se fundamenta en dos consideraciones.
Cuando el objetivo es evaluar el impacto en la UPC de cu-
brir en el POS patologas cuya atencin se ajusta a un GPC,
la base de comparacin deben ser las prestaciones que
actualmente se nancian con cargo a la UPC. Los servicios
y medicamentos no POS no se pagan con cargo a la UPC.
En este caso, el punto de vista para el anlisis es la EPS.
Si el punto de vista para el anlisis fuera el FOSYGA y/o
las entidades territoriales y no la EPS, como es el caso en el
anlisis de impacto en el presupuesto, es pertinente con-
siderar una base de comparacin ms amplia (incluyendo
recobros). Desde el punto de vista de FOSYGA la inclusin
en el POS de prestaciones que actualmente se recobran
tiene un efecto que va en dos direcciones. La reduccin
en los recobros, compensa parcialmente el aumento en la
El horizonte temporal debe
adaptarse a las prcticas
y normas del tomador de
decisiones, que por lo general,
tienen una vigencia anual.
232
UPC. Sin embargo, cabe esperar un aumento en el gasto
agregado, puesto que el servicio incluido se empezar a
prestar a todos los aliados y no nicamente a aquellos
que interponen acciones legales. Qu tanto compensa la
potencial reduccin en recobros el incremento en el valor
de la UPC? Es una cuestin emprica que debe responder
el anlisis de impacto en el presupuesto.
La inclusin de nuevos servicios en el POS puede inducir
efectos de sustitucin. Es decir, que servicios anteriormen-
te pagados de bolsillo se empiecen a demandar a travs del
POS. Tales efectos se considerarn en el anlisis.
La eleccin del POS actual como base de comparacin se
fundamenta en un supuesto que conviene hacer explcito:
las EPS, con cargo a la UPC actual, estn en condiciones
de prestar los servicios incluidos en el POS de acuerdo
con las normas vigentes Si algunos usuarios optan por no
demandarlos a travs del POS y pagarlos de su bolsillo, le
estn generando un ahorro a sus respectivas EPS.
A continuacin se presenta el ejemplo de Diabetes Mellitus
tipo 2 [1] en el cual se estableci el manejo siguiendo la
GAI propuesta:
S L
S CSuC
L



l
A

Ejemplo de costos totales con GPC de Diabetes Mellitus Tipo 2
Costo total con GPC
Costos de
manejo con GPC
Diabticos Iniciales Diabticos conrmados Normales Total
Citas mdicas $ 203.573.884.038 $ 65.647.835.546 $ 269.221.719.585
Talleres $ 13.127.166.666 $ 9.880.033.280 $ 23.007.199.946
Medicamentos $ 654.388.401.796 $ 256.520.319.970 $ 910.908.721.767
Pruebas
diagnsticas
$ 32.009.822.453 $ 40.952.949.333 $ 81.138.032.000 $ 154.100.803.786
Total $ 903.099.274.955 $ 373.001.138.130 $ 81.138.032.000 $ 1.357.238.445.085
Costo anual total de la poblacin diabtica
Costo medio Costo total
Paciente diabtico $ 506.422 $ 555.231.662.488
Insulino usuarios $ 365.875.021.542
Tratamiento Intensivo $ 8.228.131.673
Costo Total $ 929.334.815.703
PASO 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
233
Referencias
1. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin Santa Fe de Bogot -
Centro de Estudios e Investigacin en Salud. Gua piloto de prctica
clnica sobre Diabetes Tipo 2. En prensa 2009
2. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin Santa Fe de
Bogot - Centro de Estudios e Investigacin en Salud. Gua
piloto de prctica clnica sobre Diabetes Tipo 1: nios, nias y
adolescentes. En prensa 2009.
3. Ministerio de la Proteccin Social, Programa de Apoyo a la
Reforma de Salud PARS, Universidad Nacional de Colombia.
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades
en la salud publica. Tres tomos. Ed Scripto. Bogot, Colombia
2007. Disponible en: http://www.pos.gov.co/Paginas/
guiasdepromociondelasaludyprevenciondelaenfermedad.aspx
4. Mauskopf JA, Sullivan SD, Annemans L, Caro J, Mullins CD, Nuijten
M, et al. Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis:Report
of the ISPOR Task Force on Good Research Practices-Budget Impact
Analysis. Value in Health. 2007 Sep-Oct;10(5):p. 324-5.
5. Gold, M. R., D. L. Patrick, et al. Identifying and Valuing Outcomes.
Cost-Eectiveness in Health and Medicine. En .M. R. Gold, J. E. Siegel,
L. B. Russel and M. C. Weinstein, Oxford University Press. Cost-
Eectiveness in Health and Medicine, Oxford University Press 1996.
6. Rappange, D. R., P. H. M. van Baal, et al. Unrelated Medical Costs in
Life-Years Gained Should Tey be Included in Economic Evaluations
of Healthcare Interventions? Pharmacoeconomics 2008; 26(10):
815-30.
7. Carrasquilla G, Latorre ML, Olaya C, Castro R, Garca S, Rincn
C, Martnez S. Discapacidad en Colombia: Prevalencia, lineamientos
de atencin y aseguramiento. 4 Congreso Internacional de
Discapacidad: Inclusin Compromiso de Todos. Medelln, Octubre
2 de 2008Castrilln, J. Estudio sobre el ajuste y costeo de la oferta
anticonceptiva en el Plan Obligatorio de Salud, Ministerio de la
Proteccin Social. 2006.
234
Tercera fase
234
Para abordar la estimacin del impacto en la UPC es
conveniente retomar las ecuaciones presentadas en el ca-
pitulo 3 Consideraciones conceptuales sobre el impacto
en la UPC.
Ecuacin 1: Costo
1
= Poblacin
1
*[(Precio
i1
*Q
i1
)]
Ecuacin 2: Costo
0
= Poblacin
0
*[(Precio
i0
*Q
i0
)]
Ecuacin 3: Impacto = Gasto
1
Gasto
0
A continuacin se presentan en primer lugar las consi-
deraciones asociadas a los costos unitarios y frecuencias
de utilizacin a nivel del individuo, seguidas de aquellas
relacionadas con la estimacin de las poblaciones de pa-
cientes. El paso naliza con la estimacin del impacto en el
presupuesto y en la UPC.
1. Cos:os u:nuos
Consideramos, en primer lugar, los costos unitarios
de cada servicio en la alternativa por evaluar y en el
escenario de referencia, representados respectivamente
por Precioi1y Precioio. Estos corresponden a los costos
unitarios para cada uno de los servicios identificados
en las codificaciones vigentes de procedimientos, ser-
vicios, medicamentos e insumos. Estos costos unitarios
se deben tomar de la evaluacin econmica y, por lo
tanto, deben construirse segn las indicaciones del Paso
22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos, en
cuanto a procedimientos de estimacin y fuentes de
informacin.
Es muy importante tener en cuenta que las estimacio-
nes de costos realizadas en el paso 22 se limitan a las
opciones de atencin en salud que son objeto de evalua-
PASO 30
Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Para evaluar el impacto en la
UPC se deben estimar los costos
unitarios de todos los servicios
contemplados en la gua de
atencin, independiente de si
son o no objeto de evaluacin
econmica.
30
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
235 235
cin econmica. Es claro que en una gua de atencin
tambin puede y suele haber otras atenciones y servicios
que no son objeto de evaluacin porque sta ltima no
se considera pertinente o prioritaria. Para evaluar el
impacto en la UPC se deben estimar los costos unitarios
de todos los servicios contemplados en la gua de aten-
cin, independiente de si son o no objeto de evaluacin
econmica.
2. Fuvcuvcns ov u:znc
Se debe producir la enumeracin codicada de los servicios
recomendados por la GAI, adems de las cantidades de
cada servicio que se indica prestar a cada paciente, segn
caractersticas demogrcas, co-morbilidades y/o perl de
riesgo.
Se retoma la denicin de frecuencia de utilizacin del servi-
cio i, que es el nmero promedio de veces que un paciente
tpico utiliza dicho servicio en un ao dado. Se deben consi-
derar todos los servicios incluidos en la GAI, independiente
de si son o no objeto de evaluacin econmica.
En este punto se deben comparar los servicios recomen-
dados por la GAI con los actualmente incluidos en el POS.
Esto permite identicar tres conjuntos de servicios: aque-
llos que no estaban en el POS y se propone incluir, aquellos
que estaban en el POS y se propone excluir, y aquellos que
estaban en el POS y lo seguirn estando.
Por lo tanto es preciso considerar:
i) Cambios en la frecuencia de utilizacin de servicios
que previamente no hacan parte del POS.
ii) Cambios en la frecuencia de utilizacin de servicios
que previamente hacan parte del POS.
Los servicios nuevos que pueden ser
includos en el POS se deben expresar
en trminos de la frecuencia de
utilizacin recomendada en la gua
de atencin y de los costos unitarios
que se hayan establecido para estos
servicios.
236
Los servicios nuevos que pueden ser incluidos en el POS se
deben expresar en trminos de la frecuencia de utilizacin
recomendada en la gua de atencin y de los costos unita-
rios que se hayan establecido para estos servicios. Ejemplo
es la inclusin en el POS del autotratamiento de la diabetes
o la inclusin de ayudas tecnolgicas para pacientes con
discapacidad transitoria o permanente, ninguno de los dos
est actualmente en el POS.
El clculo de los cambios en las frecuencias de utilizacin
de los servicios que ya eran parte del POS exige establecer
las relaciones de complementariedad o sustitucin de
servicios inducida por la adopcin de la gua de atencin
propuesta. Puede ocurrir que la gua de atencin pro-
puesta no cambie la frecuencia de utilizacin de algunos
servicios previamente prestados puesto que contemple
servicios adicionales
22
. Puede ocurrir que la nueva prc-
tica sustituya completamente un servicio prestado pre-
viamente y disminuya, por lo tanto, su frecuencia a cero.
La adopcin de la colecistectoma laparoscpica, por
ejemplo, sustituye casi por completo la prctica anterior
(la ciruga abierta)
23
.
Los cambios en la frecuencia de utilizacin se deben tabular
para cada uno de los servicios y medicamentos contempla-
dos en la gua de atencin y sus complementos o sustitutos
en el POS. Se deben considerar los requerimientos por
paciente tpico. En medicamentos esto puede implicar la
consideracin de las dosis que un nuevo medicamento
sustituira.
En algunos casos, las frecuencias ya estn incluidas den-
tro de las recomendaciones de la propia Gua de Prcti-
ca Clnica. En otros, ser preciso hacer algunos ajustes
(basados en los modelos analticos de evaluacin econ-
mica) para hallar dichas frecuencias. Puede ocurrir, por
ejemplo, que la patologa se caracterice por mltiples
estados, y cada uno de ellos tenga ciertas recomenda-
ciones de servicios, dosis, etc. En casos como este, un
modelo de evaluacin econmica permitira estimar el
nmero de personas en cada estado. La suma de las
frecuencias de utilizacin de cada estado, ponderada
por la proporcin de personas en cada uno, permitir
estimar las frecuencias de utilizacin en un escenario
con GPC y sin GPC.
Ahora bien, como ya se observ, la evaluacin de impacto
de la UPC exige considerar no slo las atenciones que
22. Corresponde al concepto de terapia adjunta (adjunct therapy) [2].
23. Corresponde al concepto de terapia sustitutiva.
son objeto de evaluacin econmica sino todas aquellas
que hacen parte de la gua de atencin, independiente de
si fueron o no incluidas en modelos analticos en etapas
anteriores.
Para estimar la frecuencia de utilizacin asociada a la prc-
tica actual en el contexto del POS se utilizan los registros
de atencin que reportan las EPS. Hay que tener presente,
sin embargo, que los servicios POS incluyen actividades,
procedimientos y medicamentos que se pueden aplicar al
manejo de ms de una patologa. La prescripcin de cido
acetil saliclico (aspirina), por ejemplo, podra corres-
ponder al manejo de un dolor de cabeza o una dolencia
cardiovascular.
En el siguiente ejemplo tomado del estudio Carrasquilla
y Colaboradores 2008 [8] se presenta como, a partir de
la base de datos del Ministerio de la Proteccin Social
para el rgimen contributivo, se obtuvo la informacin
de pacientes con Diabetes y se identificaron las inter-
venciones y procedimientos que correspondan a este
diagnostico:
Los cambios en la frecuencia
de utilizacin se deben tabular
para cada uno de los servicios y
medicamentos contemplados
en la gua de atencin y sus
complementos o sustitutos en el
POS.
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
237
L

C
ClL L L
L

L -
L diag L
L
l


L
Ejemplo de uso de base de datos de Registros Individuales de Prestacin de Servicios de Salud
Ambulatorio
32'739.672
Hospitalario
1'798.133
Urgencias
2'523.283
Domiciliario
37.994
Registros
Rgimen contributivo
37099.071
Cdigo Diagnstico
E10 Diabetes mellitus insulinodependiente
E100 Con coma
E102 Con complicaciones renales
E103 Con complicaciones oftalmolgicas
E104 Con complicaciones neurolgicas
E105 Con complicaciones circulatorias perifricas
E106 Con otras complicaciones especicadas
E107 Con complicaciones mltiples
E108 Con complicaciones no especcas
E109 Sin mencin de complicacin
Contina...
238
u
L

A


L -

Ejemplo de uso de base de datos de Registros Individuales de Prestacin de Servicios de Salud
Grupo de Edad n
< 1 ao 27
1-4 193
5-14 1.171
15-44 40.265
45-59 34.498
60 y + 41.804
Total 117.958
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Continuacin
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
239
Los servicios de consulta externa especializada se
pueden atribuir a cualquiera de muchas posibles pa-
tologas. Lo anterior hace ineludible la caracterizacin
de los patrones de utilizacin asociados al manejo de
la respectiva patologa antes del cambio propuesto (la
prctica clnica actual).
La caracterizacin completa de la prctica actual en el con-
texto del POS para la patologa en cuestin, exige identi-
car los servicios prestados (segn naturaleza del servicio)
y las utilizaciones del paciente tpico, segn subgrupo de
pacientes, s es relevante hacer la diferenciacin.
Para realizarla, el grupo se debe apoyar en:
El conocimiento de la prctica clnica corriente en t
el pas.
Las consultas e informacin obtenida de prestado- t
res, aseguradores, agremiaciones de profesionales
de la salud.
Los registros de prestacin reportados por las EPS e t
IPS con las salvedades anotadas anteriormente
Con base en las anteriores consideraciones, los miembros
del GDG, expertos en estadstica y economa de la salud,
debern estimar las frecuencias de utilizacin (con y sin
GPC) y presentarlas al pleno del grupo, donde se deben
debatir y avalar por consenso.
Si existe incertidumbre signicativa respecto de las fre-
cuencias de utilizacin se recomienda realizar anlisis de
sensibilidad.
3. Vvocono ov noovc
ov n uvvn :vcoooIn
El anlisis descrito en la seccin anterior est planteado
a nivel individual (por paciente). Antes de estimar los
cambios en la utilizacin de servicios a nivel agregado, es
preciso considerar cul sera la velocidad de adopcin de
las intervenciones y servicios contemplados en la nueva
gua [4].
Toda innovacin tecnolgica tiene una tasa de adopcin
por parte de los potenciales usuarios, y el sector salud no
es la excepcin. Un factor determinante de la velocidad de
adopcin de la nueva prctica son las barreras de imple-
mentacin consideradas anteriormente.
Habr un perodo de transicin en el que coexiste la prcti-
ca anterior con la recomendada en la gua, y durante dicho
periodo no se materializarn completamente los ahorros o
gastos adicionales que trae la nueva gua de atencin. Por
eso es preciso anticipar la velocidad esperada de adopcin
de la prctica clnica para proyectar adecuadamente en el
tiempo los impactos presupuestales (y en la UPC) de la
adopcin de GPC.
Para esta tarea el grupo se deber apoyar en su propio cono-
cimiento de la patologa en cuestin, de la prctica vigente
y del contenido de la gua propuesta. Deber consultar,
la disponibilidad de infraestructura y recursos humanos
de acuerdo con lo planteado en la seccin sobre barreras
de implementacin. Deber solicitar a los prestadores y
aseguradores informacin que contribuya a anticipar la
velocidad de adopcin de la nueva prctica.
Existen diferentes aspectos que pueden llevar a cambios
en la velocidad de adopcin de una GPC, tales como in-
centivos, capacitacin al personal clnico frente a la nueva
tecnologa, costos compartidos con otras intervenciones,
etc. A pesar de ser contemplados el manejo que se den
de estos para aumentar la velocidad de adopcin est por
fuera del alcance de la GAI. Se plantea un clculo basado
en un escenario posible que lleve a estimaciones de tiempo
razonables.
La velocidad de adopcin se deber expresar en tr-
minos del tiempo total que la nueva gua tomar en
sustituir la prctica actual (por ejemplo, nmero de
aos), as como de la tasa de adopcin a todo lo largo.
A priori no hay razn para esperar que la adopcin sea
lineal. Puede ocurrir, por ejemplo, que en las principales
ciudades, donde reside la mayora de la poblacin, haya
una adopcin muy rpida y que el resto del pas tarde
mucho ms.
La caracterizacin completa de
la prctica actual en el contexto
del POS para la patologa
en cuestin exige identicar
los servicios prestados y las
utilizaciones del paciente tpico,
segn subgrupo de pacientes,
s es relevante hacer la
diferenciacin.
240
El supuesto que se haga sobre la velocidad de adopcin
debe ser claro y explcito y tener soporte en la evidencia
citada en los prrafos anteriores. Dado el papel crtico
que juega en las proyecciones, se recomienda hacer
anlisis de sensibilidad de este parmetro en los modelos
de estimacin, en la medida en que exista incertidumbre
sobre su valor.
4. Moovo ov ovmnon
En esta seccin se presentan las indicaciones para cal-
cular las poblaciones de pacientes para incorporar en
el anlisis. Es preciso considerar los determinantes de
la demanda de servicios, que se enumeran y definen a
continuacin:
La poblacin a atender: t se reere a la poblacin
objetivo de la GAI, denida en el paso anterior. No
necesariamente se limita a la poblacin que padece
determinada enfermedad. Puede tambin incluir la
poblacin objeto de acciones preventivas.
La morbilidad real: t se reere a la incidencia y pre-
valencia de la enfermedad en la poblacin.
La morbilidad sentida: t se presenta cuando la pre-
sencia de la enfermedad est acompaada de snto-
mas o media un diagnstico.
La demanda expresada: t se presenta cuando el pa-
ciente decide acudir a los servicios de salud. No
todos los pacientes, con una determinada enfer-
medad, consultan o hacen uso del servicio a que
tienen derecho si pertenece a un esquema de ase-
guramiento. Por ello es importante establecer con
la mayor claridad posible la demanda correspon-
diente a la enfermedad o condicin de salud en
cuestin. Tambin deber tenerse en cuenta que en
algunas acciones de salud pblica, como la vacuna-
cin, por ejemplo, la demanda expresada ser igual
a la poblacin a atender de acuerdo con el grupo de
gnero y edad.
La demanda POS expresada: t se presenta cuando el
paciente decide demandar servicios a travs del POS
y no mediante otro plan posiblemente privado.
La demanda efectivamente atendida: t se reere a la
poblacin de pacientes que efectivamente recibe
atencin. La diferencia entre demanda expresada y
demanda efectivamente atendida se presenta por las
barreras de acceso al uso de servicios de salud como
barreras geogrcas (rea rural), econmicas, cul-
turales o de oferta de servicios
Frecuencia de utilizacin de los diferentes servicios: t
se dene como el nmero promedio de veces que un
paciente dado, utiliza cada servicio.
Al conceptualizar el modelo de demanda, el grupo de in-
vestigacin debe plasmar su conocimiento sobre el manejo
actual de la patologa en el contexto del POS. Igualmente
debe considerar la opcin de atencin recomendada y
comparar las diferencias (referente de comparacin versus
gua de atencin propuesta). Por ejemplo, si la atencin
propuesta incluye actividades de prevencin, deteccin o
diagnstico que no se practican en la actualidad, la nueva
propuesta de gua de atencin puede inducir un cambio en
los patrones de demanda de servicios.
El producto de este punto debe ser un modelo conceptual
de demanda para la condicin de salud en cuestin. Este
concepto debe incluir una representacin grca del mo-
delo de demanda, con una identicacin y breve discusin
de los factores que determinan el trnsito de un estado a
otro. Debe considerar igualmente las posibles diferencias
entre la atencin actual en el contexto del POS, y la pro-
puesta para inclusin.
La Figura 14 ilustra un modelo de demanda genrico
para una patologa. Los cuadros centrales (Poblacin,
morbilidad, demanda expresada) pueden conceptuali-
zarse como estados o etapas sucesivas de un proceso.
Las personas pueden pasar del estado en riesgo a
morbilidad latente, y as sucesivamente hasta ser aten-
dida con servicios POS.
La interaccin entre los factores de demanda depende de
las caractersticas de la patologa en cuestin, y del tipo de
servicio (preventivo, de deteccin activa o tratamiento).
Si la incidencia de la enfermedad implica sntomas claros,
la incidencia coincidir con la morbilidad sentida. Hay
patologas, sin embargo, que no tienen sntomas, al menos
durante las primeras etapas de la enfermedad. El paciente
hipertenso, por ejemplo, puede pasar mucho tiempo en-
fermo sin saberlo y por lo tanto sin demandar los servicios.
En esta seccin se presentan
las indicaciones para calcular
las poblaciones de pacientes
para incorporar en el anlisis.
Es preciso considerar los
determinantes de la demanda de
servicios.
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
241
Hay actividades, bien sea de
prevencin o tamizaje, en las
que la demanda de servicios se
puede expresar directamente,
sin que medie la incidencia.
En este tipo de patologas, durante el periodo asintomtico
el paciente solo sabr de su morbilidad si hay de por medio
una visita mdica preventiva o una actividad de tamizaje,
que d lugar a un diagnstico.

Hay actividades, bien sea de prevencin o tamizaje,
en las que la demanda de servicios se puede expresar
directamente, sin que medie la incidencia. La demanda
en estos casos puede ser voluntaria o, en la mayora de
los casos, prescrita por las autoridades. Dos ejemplos
podran ser la vacunacin o la citologa. Cuando se trate
de actividades de tamizaje puede ocurrir que, segn el
resultado, haya lugar a la demanda de servicios curativos
adicionales.
Si la incidencia de la enfermedad no trae sntomas claros, el
periodo de morbilidad latente se puede prolongar, lo cual
da lugar a la siguiente variacin del modelo demanda. La
deteccin activa, segn el resultado, puede tener el efecto
Incidencia (agudas)
Prevalencia (crnicas)
Sntomas
Factores culturales,
socioeconmicos
Alternativas privadas
Respuesta EPS Diagnstico
Morbilidad latente
Morbilidad sentida
Demanda expresada
Demanda expresada POS
Demanda atendida POS
Poblacin en riesgo
Figura 14. Modelo de demanda genrico para un patologa
de anticipar en el tiempo la demanda latente de atencin
de las enfermedades. El resultado de las actividades de de-
teccin puede indicar la ausencia o presencia de un diag-
nstico (e.g. cncer de crvix) o simplemente la ausencia o
presencia de un factor de riesgo (e.g. un embarazo de alto
riesgo).
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
242
Figura 15. Variacin del modelo de demanda
Figura 16. Modelo de demanda para actividades en salud preventivas
Factores culturales
o prescripcin
Poblacin en riesgo
Deteccin Activa
Resultado
Demanda expresada
Demanda expresada POS
Demanda atendida POS
Diagnstico +
Alternativas privadas
Respuesta EPS
Poblacin en riesgo
Demanda expresada
de atencin preventiva
Demanda expresada POS
de atencin preventiva
Demanda atendida POS
Factores culturales
o prescripcin
Alternativas privadas
Respuesta EPS
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
243
En el caso de las actividades puramente preventivas, como
podran ser por ejemplo las vacunas o los anticonceptivos,
la representacin esquemtica del modelo de demanda se
muestra en la Figura 15.
El estudio de vericacin del costo esperado de las inter-
venciones sanitarias incluidas en el plan AUGE de Chile[5],
considera explcitamente los factores que determinan la
demanda. En consecuencia, clasica cada uno de los servi-
cios incluidos en el plan de benecios segn la etapa en que
intervienen en el ciclo de la enfermedad:
Sospecha diagnstica t
Conrmacin diagnstica t
Tratamiento t
Seguimiento t
En el citado estudio de Chile el paso de la necesidad real
(morbilidad latente) y la necesidad percibida (morbilidad
sentida) se modela mediante un factor. En aquellas dolencias
con un perl sintomtico claro dicho factor toma el valor de
1. En otras enfermedades que no tienen un perl sintomtico
claro, dicho factor puede tomar un valor inferior a la unidad,
que indica la fraccin de la necesidad que se transforma en
necesidad sentida durante el periodo considerado. En etapas
posteriores del modelo, se aplican factores anlogos.
Las variaciones del modelo de demanda pueden no ser
excluyentes entre s. Puede haber parte de la poblacin
que acuda a los servicios preventivos (o incurra en com-
portamientos preventivos), y parte que no. La incidencia
de enfermedad depende de qu tan extendidas son las
actividades de prevencin. Esto quiere decir que las
actividades preventivas pueden constituir demanda en
s mismas (de servicios de prevencin), y a la vez ser un
condicionante de la demanda de servicios de atencin o
tratamiento. Se presenta a continuacin un ejemplo del
estudio sobre el ajuste y costeo de la oferta anticoncep-
tiva en el Plan Obligatorio de Salud del Ministerio de la
Proteccin Social [6].
L CS


L uC


u
uC

uC


Ejemplo del modelo de demanda para actividades preventivas en el caso de los anticonceptivos
Las actividades preventivas
pueden constituir demanda
en s mismas (de servicios de
prevencin), y a la vez ser un
condicionante de la demanda
de servicios de atencin o
tratamiento.
Contina...
244
Ejemplo del modelo de demanda para actividades preventivas en el caso de los anticonceptivos
Obtencin del nmero de embarazos no deseados,
evitados por la inclusin del paquete de anticonceptivos en el POS
Informacin procedente
de fuente primaria
Pas Contributivo Subsidiado Sistema Observaciones
1. Estimacin del nmero de nacimientos
Nacidos vivos ao 2005 719.989 Fuente:
Estadsticas
Vitales del
DANE Ao
2005
(ltimo ao en
que se reporta
informacin
consolidada)
Mortinatos ao 2005 25.354
Total nacimientos 2005 745.343 225.335 376.339 601.674
2. Estimacin del nmero de embarazos y su distribucin segn desenlaces
Informacin procedente
de fuente primaria
Pas Contributivo Subsidiado Sistema Observaciones
Porcentaje de
embarazos que nalizan
en nacimiento
63,70% El nmero de
embarazos se
obtiene al tener
el nmero de
nacimientos y
el porcentaje
de embarazos
que nalizan en
nacimiento
Porcentaje de
embarazos que nalizan
en aborto espontneo
11,00%
Porcentaje de
embarazos que nalizan
en muerte fetal
1,00%
Porcentaje de
embarazos que nalizan
en embarazo ectpico
0,30%
Total embarazos 1.193.602 353.744 590.799 944.543
3. Estimacin del nmero de embarazos no deseados
Informacin procedente
de fuente primaria
Pas Contributivo Subsidiado Sistema Observaciones
Porcentaje de
embarazos no deseados
54,00% El nmero de
embarazos no
deseados se
obtiene al tener
el nmero de
embarazos
estimados y el
porcentaje de
embarazos no
deseados.
Total embarazos
no deseados
644.545 191.022 319.031 510.053
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Continuacin
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
245
Ejemplo del modelo de demanda para actividades preventivas en el caso de los anticonceptivos
Ahorro neto de la introduccin del paquete de anticonceptivos en el
modelo - ahorro neto de la introduccin del paquete de anticonceptivos en el POS
Contributivo Subsidiado Sistema
Costo provisin paquete $ 161.734.483.877 $ 221.757.133.748 $ 383.491.617.625
Costo efectos secundarios $ 8.910.642.710 $ 15.276.535.276 $ 24.187.177.987
Total costo $ 170.645.126.588 $ 237.033.669.024 $ 407.678.795.612
Ahorro embarazos evitados $ 152.497.251.410 $ 220.373.075.342 $ 352.322.639.251
Ahorro manejo
3 meses recin nacido
$ 84.069.446.673 $ 121.488.370.016 $ 205.557.816.689
Total ahorro $ 236.566.698.083 $ 641.861.445.358 $557.880.455.940
Ahorro neto $65.921.571.496 $104.827.776.333 $150.201.660.329
Como porcentaje
del sistema
1,1% 2,1% 1,3%
4. Estimacin del nmero de embarazos no deseados
que se evitaran por la inclusin de anticonceptivos en el POS
Informacin de variables
que permiten sensibilizar
- simular en el modelo
Pas Contributivo Subsidiado Sistema Observaciones
Demanda del paquete
anticonceptivo
75,00% Es el punto
medio entre
la demanda
actual por
anticonceptivos
(49.5%) y
la potencial
de 100%,
siendo 75% el
escenario mas
conservador.
Efectividad del
paquete anticonceptivo
93,00% Corresponde
a la efectividad
promedio
ponderado de los
mtodos includos
en el paquete
propuesto.
Embarazos
no deseados que se
evitaran por inclusin
de anticonceptivos en
el POS
449.570 133.238 222.524 355.762 Se obtiene al
tener el nmero
estimado de
embarazos no
desaeados,
ajustndolo por
la demanda de
los mtodos y
su respectiva
efectividad.
Continuacin
Contina...
246
C
CS


uC L
uC
Ejemplo del modelo de demanda para actividades preventivas en el caso de los anticonceptivos
Para denir el modelo conceptual de demanda, se reco-
miendan los siguientes pasos:
Representacin grca t
Identicacin de los factores de inuencia t
Variaciones relevantes en funcin de poblacin t
atendida y naturaleza de los servicios
Diferencias entre atencin actual y la propuesta en t
el contexto del POS
5. Es:mnc ov mvnc:o v n UPC
En este punto se deben estimar los costos totales de la aten-
cin con y sin GPC y comparar la diferencia. Estimacin del
impacto en la UPC propiamente dicha. Si bien los costos
totales de la atencin, son susceptibles de conceptualizarse
como una variable aleatoria (con su respectiva distribucin
de probabilidad) no existe soporte emprico (historia de
datos) que permita la estimacin de dicha distribucin
completa (ver discusin en el captulo 3 Consideraciones
conceptuales sobre el impacto en la UPC). Por lo tanto,
se estima nicamente la media de dicha distribucin: el
costo total promedio de la atencin incluyendo todos los
servicios contemplados en la GAI.
5.1. Relaciones funcionales
Lo primero consiste en denir las relaciones funcionales
entre los determinantes de la demanda enumerados al
inicio del presente paso. Se deben considerar:
t -BT JOUFSBDDJPOFT FOUSF MPT TFSWJDJPT QSPQVFTUPT Z MBT
poblaciones que demandarn los servicios
t -BTWBSJBDJPOFTFOMBTGSFDVFODJBTEFVUJMJ[BDJO
t -BWFMPDJEBEEFBEPQDJO
t -BT SFMBDJPOFT EF DPNQMFNFOUBSJFEBE Z TVTUJUVDJO
entre los servicios propuestos y los utilizados
anteriormente.
Si la nueva GPC altera los patrones futuros de atencin
(por ejemplo, con acciones preventivas que disminuyan el
nmero futuro de pacientes) dichas interacciones se de-
bern establecer explcitamente en el modelo aplicado de
estimacin. Por ejemplo, las complicaciones evitadas por
un mejor control de la diabetes (ordenado por una gua) o
el efecto de la vacunacin sobre la morbilidad futura. Para
un ejemplo aplicado de la denicin vase Carrasquilla y
colaboradores 2008 [8].
Las relaciones funcionales se deben caracterizar mate-
mticamente, sustentar, y estar a disposicin de partes
interesadas en replicar las estimaciones.
5.2. Requerimientos de informacin
Posteriormente se deben identicar las necesidades y
fuentes de informacin requeridas para estimar el impacto
de incluir en el POS las recomendaciones de la gua de
atencin.
Se debe encontrar la informacin necesaria para:
i) Cuanticar las poblaciones, en cada una de las etapas
planteada en el concepto de modelo de demanda. Si
es preciso, en el contexto de la patologa en cuestin,
diferenciar grupos en la poblacin objetivo, se debe
encontrar la informacin necesaria para hacer la cuan-
ticacin para cada grupo. Se debe poder comparar la
situacin con y sin gua. Esto incluye:
Poblacin total en riesgo y variaciones anticipadas t
Incidencias y prevalencias t
Cobertura de servicios de deteccin t
Cobertura de servicios de prevencin t
Cobertura de servicios de diagnstico t
Factores determinantes de la demanda expresada t
Participacin del sector privado (pago de bolsillo, t
seguros adicionales) en la demanda
Poblacin atendida en el POS t
ii) Cuanticar las frecuencias de utilizacin del servicio
por paciente tpico, diferenciando si es necesario por
tipo de paciente y comparar la situacin con gua versus
referente de comparacin.
iii) Precios unitarios de cada uno de los servicios y medica-
mentos consumidos.
iv) Cuanticar las relaciones entre las utilizaciones de
ciertos servicios (por ejemplo preventivos) y las pobla-
ciones que demandan servicios.
Continuacin
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
247
v) Calcular prospectivamente la velocidad de adopcin de
la nueva gua de atencin.
La informacin respecto del punto ii) se obtiene de los
clculos realizados por el GDG en el proceso de evalua-
cin econmica, puesto que la estimacin del costo per
cpita de la atencin tiene implcito un clculo de las
frecuencias. Lo anterior se debe complementar con lo
indicado en la seccin sobre frecuencias de utilizacin
del presente captulo.
La informacin respecto del punto iii) se obtiene del ejerci-
cio realizado segn las indicaciones de las seccin medir y
valorar costos de la seccin sobre evaluacin econmica.
Como se anot anteriormente, la evaluacin de impacto en
la UPC exige considerar todas los servicios contemplados
en la gua y no solo aquellos que fueron objeto de evalua-
cin econmica. Por lo general, ser necesario estimar los
costos unitarios para servicios adicionales a los incluidos
en la evaluacin econmica. Para el efecto, se debern
seguir las indicaciones presentadas en el paso 22.
La informacin sobre el punto iv) debe ser objeto de bs-
queda en la literatura. La informacin respecto del tem v)
se debe obtener de consultas con grupos de inters y bs-
quedas de literatura (acadmica y gris) sobre antecedentes
comparables en Colombia u otros pases.
Los requerimientos nuevos de informacin para esta etapa
estn representados por el punto i).
La seccin informacin relevante -poblacin objetivo
recomienda acopiar la informacin necesaria para esta-
blecer el nmero esperado de pacientes de acuerdo con la
informacin sobre incidencia y prevalencia.
Se plantea construir una tabla con los tems mencionados
arriba bajo el punto i) como renglones, con el n de refe-
renciar las fuentes identicadas preliminarmente.
5.3. Evaluacin de fuentes de informacin
Las fuentes de informacin se deben evaluar de acuerdo
con los siguientes criterios:
Validez: t La fuente mide lo que debe medir? .
Representatividad: t La variable a medir es el costo
unitario del servicio en todo el pas.
Si la fuente es una muestra de la poblacin t , es una
muestra probabilstica representativa?
Sesgos: t Qu propiedades de la fuente pueden
sesgar la medicin? e.g. urbano, rural subregistro
o problemas de codicacin en los registros
administrativos.
Margen de error: t si es una muestra probabilstica,
cul es el margen de error?
Consistencia interna de los datos t
Completitud t
Actualizacin t
En forma paralela con esta evaluacin se deben identicar
posibles ajustes que subsanen los defectos de calidad de las
fuentes.
5.4. Seleccin nal
de fuentes y plan de recoleccin
Para cada variable que se considere en el anlisis se deber
elegir una fuente de informacin de acuerdo con la anterior
evaluacin. El estndar de calidad requerido para la fuente
seleccionada para cada variable ser mayor cuanto mayor
sea la importancia que tiene el dato en los resultados, de
acuerdo con el conocimiento del GDG.
Si el grupo no est satisfecho con la calidad de una fuente
podr sugerir al ente gestor de la GAI la estrategia necesa-
ria para los ajustes. Dado que esto toma tiempo, en el corto
plazo, deber utilizar la mejor de las fuentes disponibles,
informando de las salvedades sobre su calidad y haciendo
anlisis de sensibilidad para vericar si los resultados cam-
bian bajo supuestos alternativos en torno los datos crticos
sobre costos unitarios.
Alguno de los miembros del GDG almacenar la informa-
cin en manejadores de bases de datos de amplio conoci-
miento pblico y utilizacin. Corresponde al ente gestor de
la GAI aclarar lo relacionado con el almacenamiento de la
informacin, la propiedad intelectual asociada a la misma
(habeas data si fuera pertinente), y consulta de los datos
primarios por parte de los grupos de inters.
5.5. Estimacin
La aplicacin de las relaciones funcionales a los datos iden-
ticados conduce a la estimacin. La estimacin se cie a
Los procedimientos de estimacin
deben quedar detalladamente
documentados de manera que los
ejercicios sean replicables por
parte de pares externos.
248
los principios de transparencia y replicabilidad. Bajo los
parmetros legales y las directrices que je el gestor de la
gua en materia de habeas data y propiedad intelectual, se
recomienda que los datos estn a disposicin de analistas
externos que quieran replicar las estimaciones.
Los procedimientos de estimacin deben quedar detalla-
damente documentados de manera que los ejercicios sean
replicables por parte de pares externos.
El recuadro siguiente ilustra los conceptos discutidos en
este captulo. Se presentan los pasos desarrollados en el
estudio Impacto del uso del tratamiento intensivo en
pacientes diabticos insulino usuarios desarrollado por
Carrasquilla y colaboradores [8] donde se consideraron
tres precios de mercado diferentes para las jeringas utiliza-
das para la aplicacin de jeringas de insulina. Igualmente,
se consideraron los precios de mercado de otros insumos
como lancetas y de equipos como glucmetro.
D
S C 8 S

L
S L n S
C L
u M
A -

Ejemplo de pasos para el clculo de la variacin en la UPC debido a la inclusin de un tratamiento o
procedimiento. Impacto del uso del tratamiento intensivo en pacientes diabticos insulino usuarios
Estimacin UPC-C por grupos de edad
Grupos de edad
Poblacin Rgimen
Contributivo
UPC-C per cpita UPC-C Total
Menores de 4 aos 1.412.374 $ 725.402 $ 1.024.539.277.442
De 5 a 14 aos 3.220.148 $ 263.079 $ 847.154.024.125
De 15 a 44 aos 8.091.079 $ 355.931 $ 2.879.863.209.948
De 45 a 59 aos 2.643.605 $ 313.374 $ 828.436.465.241
Ms de 60 aos 1.683.157 $ 882.089 $ 1.484.694.510.615
Total 17.050.363 $ 386.881 $ 7.064.687.487.370
Fuente: Dane, Censo 2005[9], Clculos Propios[7]
Incidencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares
Complicacin Estudio (ao) N Incidencia acumulada
Intensivo Convencional
Retinopata DCCT 1993, NEJM [10] 1441 0.14 0.32
Falla renal no terminal
(incipiente y maniesta)
DCCT/EDIC 2003, JAMA [11] 1262 0.07 0.23
Falla renal crnica DCCT/EDIC 2003, JAMA[11] 1349 0.007 0.028
Neuropata DCCT/EDIC 2002, JAMA6, DC[12] 1349 0.086 0.15
ECV* DCCT/EDIC 2005, NEJM[113] 1182 0.001 0.008
IAM** DCCT/EDIC 2005, NEJM[13] 1182 0.011 0.027
Enfermedad
vascular perifrica
DCCT 1993, NEJM[10] 1441 0.015 0.019
*ECV: Enfermedad Cerebrovascular; **IAM: Infarto Agudo de Miocardio
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
249
L
C

-

L
S 8lS
C S
u -


L





Ejemplo de pasos para el clculo de la variacin en la UPC debido a la inclusin de un tratamiento o
procedimiento. Impacto del uso del tratamiento intensivo en pacientes diabticos insulino usuarios
Nmero de pacientes diabticos esperado por complicacin y por tipo de tratamiento
Complicacin Intensivo Convencional
Retinopata 2.340 22.020
Renal 1.264 15.920
Renal Terminal 123 1.939
Neuropata 1.437 10.270
Cardiovascular 196 1.866
Vascular Perifrico 257 1.317
Cerebrovascular 28 583
Otras 807 7.702
Sin Complicaciones Insulino
dependientes
47.100 194.440
Ms de una complicacin 263 1.084
Suma Total 53.816 257.142
Fuente. Carrasquilla, G, Misas JD., Quintero J & Kattha W. Evaluacin econmica del autotratamiento intensivo en
pacientes con diabetes insulino usuarios. Informe presentado a la ANDI Camara de Salud. 2008.
Contina...
Continuacin
250
L

S
S -



Ejemplo de pasos para el clculo de la variacin en la UPC debido a la inclusin de un tratamiento o
procedimiento. Impacto del uso del tratamiento intensivo en pacientes diabticos insulino usuarios
Clculo de costo segn tipo de tratamiento
Complicacin Intensivo Convencional Total
Si todos
fueran intervalos
Retinopata $ 5.595.329.088 67.671.862.755 73.267.191.844 58.239.404.382
Renal $ 3.007.570.180 45.552.540.171 48.560.110.352 40.892.386.542
Renal Terminal $ 345.428.258 9.684.850.103 10.030.278.361 5.788.378.438
Neuropata $ 3.174.129.671 28.999.074.551 32.173.204.222 25.855.694.639
Cardiovascular $ 631.635.945 10.587.226.837 11.218.862.782 6.632.163.677
Vascular
Perifrico
$ 588.916.701 3.861.570.288 4.450.486.989 3.602.597.361
Cerebrovascular $ 68.986.642 2.356.014.494 2.425.001.136 1.502.612.020
Otras $ 1.822.477.179 22.214.957.390 24.037.434.569 19.224.609.115
Sin
Complicaciones
Insulinos
$ 103.206.371.509 489.752.465.455 592.958.836.964 529.263.443.634
Ms de una
complicacin
$ 993.905.112 6.292.283.039 7.286.188.151 5.096.949.291
Suma Total $ 119.434.750.285 686.972.845.083 806.407.595.368 696.098.239.099
Fuente: Carrasquilla, G, Misas JD., Quintero J & Kattha W. Evaluacin Econmica del autotratamiento intensivo en
pacientes con diabetes insulino usuarios. Informe presentado a la ANDI Camara de Salud. 2008.
Costo de los insumos del autotratamiento (clculo de costo segn tipo de tratamiento)
Frecuencia Precio
Tratamiento
Intensivo
Glucmetro (monitoreo
automatizado)
1 $10.703
Tiras Reactivas 1460 $1.598.700
Lancetas 365 $106.945 Total
Jeringas 1460 $584.000 $2.300.348
Tratamiento
convencional
Glucmetro (monitoreo
automatizado)
1 $10.703 Dif
Tiras reactivas 730 $799.350 $1.091.350
Lancetas 365 $106.945 Total
Jeringas 730 $292.000 $1.208.998
Fuente: Carrasquilla, G, Misas JD., Quintero J & Kattha W. Evaluacin Econmica del autotratamiento intensivo en pacientes
con diabetes insulino usuarios. Informe presentado a la ANDI Camara de Salud. 2008. [7]*Precios suministrados por la ANDI
Continuacin
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
251
L I

A -

S S


L I UC
L

uC
L uC
Ejemplo de pasos para el clculo de la variacin en la UPC debido a la inclusin de un tratamiento o
procedimiento. Impacto del uso del tratamiento intensivo en pacientes diabticos insulino usuarios
Referencias
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Practice of Insurance. Brookings-Wharton Papers on Financial
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Evaluation of Health Care Programmes. Oxford, Oxford Medical
Publications 2005;3:1-156
3. Carrasquilla G, Latorre ML, Olaya C, Castro R, Garca S, Rincn C,
Martnez S. Discapacidad en Colombia: Prevalencia, lineamientos de
atencin y aseguramiento. 4 Congreso Internacional de Discapacidad:
Inclusin Compromiso de Todos. Medelln, Octubre 2 de 2008
4. Mauskopf JA, Sullivan SD, Annemans L, Caro J, Mullins CD, Nuijten
M, et al. Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis:Report
of the ISPOR Task Force on Good Research Practices-Budget Impact
Analysis. Value in Health. 2007 Sep-Oct; 10(5):324-
5. Chile. Ministerio de Salud. Divisin de Planicacin Sanitaria.
Vericacin del costo esperado por beneciario del conjunto
priorizado de problemas de salud con garantas explcitas,.2007
6. Castrilln, J. Estudio sobre el ajuste y costeo de la oferta anticonceptiva
en el Plan Obligatorio de Salud, Ministerio de la Proteccin Social.
2006. Consultar en www.pos.gov.co: Estudios tcnicos.
7. Cubillos, L. Impacto nanciero en la UPC 2006 de cada inclusin de
tecnologa sugerida por la GPC VIH-SIDA, a los planes obligatorios
de salud, Ministerio de la Proteccin Social. 2006. Consultar en www.
pos.gov.co: Estudios tcnicos.
8. Carrasquilla, G, Misas JD., Quintero J & Kattha W Centro de Estudios
e Investigacin en Salud, Fundacin Santa Fe de Bogot. Evaluacin
econmica del autotratamiento intensivo en pacientes con diabetes
insulino usuarios. Informe presentado a la ANDI Camara de Salud.
2008.
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10. Ministerio de la Proteccin Social e Instituto Colombiano para
el desarrollo de la ciencia y tecnologa Francisco Jos de Caldas
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11. Te Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
Te eect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. Te Diabetes Control and Complications Trial
Research Group. NEJM 1993; 329(14): 977-86
12. Olaya, C., Quintero, G., Carrasquilla, G., Valenzuela, J., Ramrez,
J., Fajardo, R., Costo efectividad de Colecistectoma Laparoscpica
versus abierta en una muestra de poblacin colombiana. Sometido a
publicacin.
13. Te Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
Eect of intensive therapy on the microvascular complications of
type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287(19): 2563-9.
14. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes
treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes.
NEJM 2005; 353(25): 2643-53.
Continuacin
252
Tercera fase
253
Una vez se han cumplido las fases anteriores, se edita el
primer borrador de la versin nal de la GAI antes de su
versin denitiva. Esta versin nal de la GAI contendr
las recomendaciones clnicas, econmicas y actuariales.
La presente etapa tiene como objetivo presentar los Pasos
31 al 35 que describen los procesos de denicin de indi-
cadores, redaccin de las diferentes versiones de la GPC,
revisin externa, socializacin, presentacin y evaluacin
de impacto de la implementacin.
FASE FINAL
Preparacin nal de la Gua de
Atencin Integral para el Sistema
General de Seguridad Social
en Salud colombiano - SGSSS
254
Fase nal
254
La GAI debe ofrecer criterios que deben ser tenidos en
cuenta para evaluar su desempeo, derivados de las reco-
mendaciones. Estos criterios deben ser listados por la GAI
para ser monitoreados y auditados y supone que las insti-
tuciones en donde se implemente la GAI recogern infor-
macin en forma frecuente. A continuacin se presenta el
concepto de indicador, su clasicacin, sus caractersticas
y construccin.
1. Dvvc v cnunc:vuIs:cns
ov u ocnoou
Un indicador es una variable cuantitativa de resumen que
busca describir, en pocos nmeros el mayor detalle posible
de un sistema. Esto para entender, comparar, predecir,
mejorar o innovar [1].
En relacin con las GAI se pueden clasicar los indicadores
en dos categoras:
1. De gestin: aquellos que describen el proceso de imple-
mentacin de las GAI, incluye las polticas y programas
asociados a las mismas.
2. De resultado: describen las consecuencias o resultados
en salud de la implementacin de las recomendaciones
de la GAI. (Proporcin de pacientes que con la hemoglo-
bina glicosilada estn por debajo del umbral denido)
En cuanto a las caractersticas de los indicadores:
nicamente indican, nunca pueden capturar la ri- t
queza y complejidad de un sistema.
Obligan a ser explcitos acerca de lo que se est t
buscando.
Se fundamentan en nmeros y tcnicas estadsticas t
sencillas.
Pueden ser diseados para encontrar elementos ne- t
gativos y tambin los positivos [1].
La utilidad de los indicadores depende de que tengan las
siguientes caractersticas [2]:
Concreto t
Objetivo: debe evitar evaluaciones subjetivas t
Especco: debe evaluar verdaderos problemas t
Clnicamente vlido t
Relevante t
Eciente: debe ser fcil de recoger y debe evitar la t
duplicidad de procesos
Priorizado: de acuerdo con la importancia del t
resultado
PASO 31
Denicin de indicadores de la Gua de Atencin Integral
31
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
255 255
gil: debe haber un sistema que permita su rpida t
transmisin
Flexible t
Fiable: se reere a la reproducibilidad t
Integrado: que el sistema de informacin existente t
permita su manejo y comparaciones.
Un ejemplo para una GAI de Diabetes Mellitus tipo 2 [3] se
presenta en el Anexo 8.
2. Cos:uucc ov u ocnoou []
El indicador debe salir en una frmula precisa y debe acla-
rarse, cuando sea necesario, el mtodo de su clculo. Para
poder crear un indicador se requiere la denicin de cada
uno de sus componentes:
Denominacin: actividad o proceso que valoran t
Tipo de indicador t
Centinela: mide un proceso o resultado grave, inde- t
seable y a menudo evitable
Basado en ndices: mide un suceso que requiere t
posterior valoracin slo si el ndice muestra una
tendencia especca en el tiempo, excede umbrales
o diferencias signicativas con patrones
Trazadores: reejan en forma able la globalidad del t
servicio, se reeren a situaciones frecuentes, en las
que las deciencias sean evitables y se logre un be-
necio corrigindolas
Fundamento: explica la utilidad del indicador en la t
medicin del proceso o resultado
Poblacin del indicador: criterios de inclusin y ex- t
clusin en el numerador o denominador
Datos que se deben recoger y fuentes: nombres de t
las fuentes de datos
Resea de estndares disponibles: patrones de t
referencia
Periodicidad: dene la frecuencia de recoleccin, t
que mientras ms automatizada ser mejor
Se debe denir un estndar que establece el rango o
umbral aceptable para el concepto de cumplimiento con
calidad.
La seleccin de indicadores se basa en la mejor evidencia
cientca y en la opinin de los expertos. De acuerdo con
esto se describen tres tipos de indicadores.
256
1. Los que deben incluirse: hay buena evidencia cientca
que los soporte y tienen impacto
2. Los que pueden incluirse: con alguna evidencia cient-
ca o que a juicio de expertos deberan incluirse
3. Los que no deben incluirse: no parecen medidas
importantes
Existen indicadores reconocidos que pueden ser adaptados.
Se pueden crear indicadores originales si se est seguro que
no existen los que se requieren.
Al revisar los componentes de la estructura se hace evidente
que hay elementos en la construccin del indicador que
corresponden al GDG (Relevancia clnica del indicador,
interpretacin de los umbrales etc.). Por otro lado, hay com-
ponentes asociados al sistema de salud, calidad de las fuentes
de informacin y el proceso de implementacin que son de
dominio de la instituciones que gestionarn la implementa-
cin de la GAI y que manejan las fuentes de informacin.
El GDG deber llegar a consenso acerca de los indicadores
a incluir en la GAI con los organismos encargados de su
implementacin y las entidades que manejan las fuentes de
informacin. Esto mejorar la calidad de los indicadores y
su utilidad.
3. An:omIn ov u ocnoou [1]
La anatoma de un indicador se puede descomponer en dos
elementos principales:
1. La estructura: que corresponde al ttulo, la lgica con-
ceptual, la informacin para construirlo etc.
2. Los datos: es la informacin que se incluye para calcular
el resultado del indicador.
Tabla 39. Anatoma de un indicador
Caractersticas de la estructura Respuestas y ejemplos
1. Nombre del indicador Niveles de hemoglobina glicosilada
2. Denicin del indicador Proporcin de muestras de hemoglobina glicosilada que estn por
debajo de un umbral, en pacientes tratados de acuerdo con las
recomendaciones de la GPC durante 2008.
3. Qu se mide? Niveles de hemoglobina glicosilada
4. Por qu se mide? (Relevancia) La hemoglobina glicosilada se correlaciona con el control de la glicemia y
se asocia con el pronstico de los pacientes con diabetes.
5. Cmo se dene el indicador? De los registros de hemoglobina de la prctica general
6. A quin se le mide? Todos los pacientes adultos con Diabetes Mellitus
7. Cundo se mide? Mes/da/ao
8. Se mide en nmeros absolutos o proporciones? Proporcin de muestras por cada 100 que estn por debajo del umbral
9. De dnde proviene la informacin? Fuente de los datos de acuerdo con el sistema de implementacin de la
GPC y el sistema de salud
10. Qu tan completos y conables son los datos? Informacin de acuerdo con el organismo encargado de la
implementacin de la GPC y/o sistema de salud.
11. Existen alertas/problemas/ limitaciones? Se anticipan problemas en la recoleccin, integracin interpretacin de
la informacin.
12. Se anticipa el uso de pruebas especiales como
estandarizacin, pruebas de signicancia, procesos estadsticos
para el signicado de los resultados y la variabilidad?
Comparar grupos pequeos, evaluar la fuente de la variabilidad.
Otras consideraciones
13. Otras razones para incluir este indicador? Control de calidad de atencin a pacientes con DM
14. Relevancia en las polticas de atencin? Ministerio de la Proteccin Social
15. Signicado de un valor alto o bajo del indicador?
Fuente: Traducido de NHS Institute for Innovation and Improvement, 2008.
PASO 31. Denicin de indicadores de la Gua de Atencin Integral
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
257
Se recomienda que el GDG complete para cada indicador
seleccionado la informacin resumida en la Tabla 40 de
acuerdo con e Good Indicators Guide: Understanding
how to use and choose indicators, del Sistema Nacional
de Salud del Reino Unido (NHS por sus siglas en ingls)
[1]. Un indicador debe contar con 1. Validez: que mida lo
que dice que est midiendo, 2. Signicado: que permita
comparacin de tiempo, lugar y persona y 3. Facilidad de
comunicacin: que tenga audiencia amplia.
4. Cu:vuos ov cnono
ov u ocnoou
Una vez se ha seleccionado un indicador, bien sea porque
se ha elegido un indicador existente o se ha diseado uno
nuevo se recomienda aplicar las siguientes preguntas en
forma progresiva de acuerdo con el NHS, con lo cual se
evaluar la calidad del indicador [1].
Tabla 40. Criterios de calidad de un indicador
Seccin Preguntas Cumple
A. Importancia y relevancia A1. El indicador mide los desenlaces relevantes? Si/no
A2. Si se ha diseado un set de indicadores, estn estos
balanceados y reejan el espectro de desenlaces?
Si/no
A3. Podra el set de indicadores elegido ayudar a producir
consenso alrededor de los procesos de atencin?
Si/no
B. Validez Mide el indicador realmente
lo que dice medir? Podra requerir
procesos de validacin
B1.
Debe cumplir con A y B para poder continuar.
C. Viabilidad Es posible acceder a los
datos para calcular el indicador?
C1. Existe informacin vlida, accesible y con comparadores
adecuados?
Si/no
C2. Si no, se justica el costo y esfuerzo adicional para
conseguirla?
Si/no
D. Signicado Qu informacin reeja el
indicador y cul es su precisin?
D1. Tiene la sensibilidad suciente para detectar la variacin que
requiere mayor investigacin?
Si/no
D2. Es fcil de interpretar con valores altos o bajos? sta
informacin soporta investigacin adicional o una conducta?
Si/no
D3. Se puede entender el origen de sus resultados? Si/no
D4. Los resultados del indicador pueden ser entendidos y
utilizados por la audiencia especca que se desea?
Si/no
E. Implicaciones Cul es la accin ante el
resultado?
E1. Hay evidencia que soporte cmo actuar ante los resultados
del indicador?
Si/no
E2. La frecuencia de medicin del indicador asegura que se
acte en forma oportuna?
Si/no
Fuente: Traducido por los autores de NHS Institute for Innovation and Improvement, 2008 [1].
Referencias
1. NHS Institute for Innovation and Improvement. APHO,
Association of Public Health Observatories. Te Good Indicators
Guide: Understanding how to use and choose Indicators. United
Kingdom. 2008 Disponible en: www.apho.org.uk/resource/item.
aspx?RID=44584
2. Saturno PJ. Qu, cmo y cundo monitorizar: Marco conceptual y
Gua Metodolgica. Rev Calidad Asistencial. 1998;13: 437-43.
3. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes
tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid:
Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica
Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08
4. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: l+CS No 2006/OI.
258
Fase nal
258
La redaccin de la versin nal de la GAI debe seguir los
conceptos propuestos en el Paso 26 incluyendo en esta ver-
sin el componente de anlisis del impacto presupuestario,
en la UPC que ha sido desarrollado en la tercera fase.
PASO 32
Redaccin de la versin nal de la Gua de Atencin Integral
32
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
259 259
La GAI puede tener consultas secuenciales. Una de las alter-
nativas es colocar el borrador de la GAI en una Web, creada
para el proyecto, para consulta por los grupos de inters
previamente inscritos. Adems, se recomienda enviar el
borrador a pares expertos independientes para su revisin.
Se promueve que los actores canalicen sus comentarios por
medio de las organizaciones a las cuales pertenecen. Con
los comentarios y aportes de los grupos de inters y del ente
gestor, el GDG debe realizar los cambios y ajustes perti-
nentes. Y se debe proceder a realizar la redaccin de la gua
denitiva. Remtase al Paso 27 de esta Gua Metodolgica.
La consulta del borrador con los pacientes y sus cuidadores
busca que el GDG haya cumplido con [2]:
Asegurar que las preguntas clnicas incorporan los t
elementos claves para pacientes y cuidadores
Asegurar que las preguntas econmicas incorporan t
los elementos claves para el tomador de decisiones
Identicar las variables de desenlace que son rele- t
vantes en cada pregunta
Considerar el grado en el que la evidencia cientca t
ha tenido en cuenta estas medidas de resultados
Identicar reas en las que las preferencias y opcio- t
nes de pacientes y cuidadores tienen que reconocer-
se en la Gua
Asegurar que las preocupaciones de pacientes y t
cuidadores se reejen en la Gua
Servir de ayuda para escribir la seccin de informa- t
cin a pacientes
Asegurar que la Gua est escrita con respeto a los t
pacientes
PASO 33
Evaluacin externa de la versin nal de la Gua de Atencin Integral
El objetivo fundamental del
desarrollo de una GAI es hacer
que sea accesible a diferentes
interesados. Lo anterior
supone utilizar distintos
formatos dependiendo de las
caractersticas de stos.
33
259
260
El ente gestor de GAI debe asegurar:
Que todos los elementos denidos en el alcance de t
la guia estn representados
Se cuente con toda la documentacin que soporta t
la bsqueda de la evidencia, criterios de inclusin y
exclusin de estudios
Haya claridad de cmo las recomendaciones se des- t
prenden de la evidencia o de procesos de consenso
formal y que estn registrados
Que los evaluadores externos pares se pronuncien t
sobre la replicabilidad de los modelos utilizados
para la evaluacin econmica
La participacin de pacientes se canaliza a travs de los
grupos organizados o de forma individual.
Con los comentarios y aportes de los grupos de inters y
del ente gestor, el GDG debe realizar los cambios y ajustes
pertinentes. Para realizar este proceso deber utilizar la
Matriz de Agregacin de Opiniones (Herramienta 27) y
la Matriz de Calicacin de Opiniones (Herramienta 28),
como se describe en el Anexo 5.
PASO 33. Evaluacin externa de la versin nal de la Gua de Atencin Integral
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
261
Como etapas del proceso de desarrollo de la GAI se ha
propuesto la evaluacin con expertos as como tambin un
proceso de socializacin con diversos actores del SGSSS.
Estos dos procesos de evaluacin son fundamentales para
asegurar su validez, legitimidad, conabilidad y utilizacin
futura por varios motivos:
Los procesos de evaluacin y socializacin propor- t
cionan a las partes interesadas una oportunidad
para revisar y comentar desde un punto de vista
crtico el contenido de la GAI y el proceso seguido,
corregir los supuestos y las interpretaciones inco-
rrectas as como ofrecer informacin adicional que
puede servir para anar su contenido. Con estas ac-
ciones, las partes interesadas contribuyen de mane-
ra importante a garantizar que todas ellas perciban
el contenido como able.
El compromiso de las partes interesadas con el pro- t
ceso de evaluacin garantiza un conocimiento co-
mn de los objetivos y alcance de la propuesta y se
convierte en una herramienta importante para crear
una coalicin con miras a la adopcin de la GAI.
El proceso de validacin y socializacin proporcio- t
na una oportunidad para demostrar a los diferentes
actores del SGSSS el compromiso con un sistema
transparente y de rigor cientco para el desarrollo
de una Gua que posteriormente van a implementar
y utilizar.
De acuerdo con NICE se considera que la consulta con los
grupos de inters es parte fundamental del desarrollo de
una Gua de Prctica Clnica. Los comentarios son vitales
para asegurar su calidad [1] y adicionalmente:
Legitimar los contenidos de la GAI t
Asegurar la relevancia clnica de la GAI t
Asegurar que todas las reas relevantes se hayan te- t
nido en cuenta
Asegurar que la GAI contenga las expectativas rea- t
listas de los proveedores
Con los comentarios y aportes de los grupos de inters y
del ente gestor el GDG debe realizar los cambios y ajustes
pertinentes y se procede a la redaccin de los productos
denitivos de la GAI.
En este paso se presenta el concepto de socializacin, su im-
portancia para el proceso de desarrollo de una GAI y se listan
PASO 34
Socializacin de la Gua de Atencin Integral
34
261
262
los participantes que deben ser invitados al proceso. En el
Anexo 5 se exponen las pautas operativas para adelantarla.
1. Cocvv:o ov socnznc
La participacin ciudadana se convierte en un espacio
de socializacin el cual es creado para contar con la
perspectiva de los diferentes actores en un determinado
proyecto. En el caso de una GAI es de inters primor-
dial conocer las opiniones y percepciones, entendiendo
que escuchar la voz de los actores permite tener una
visin ms global de los ajustes que sean susceptibles de
incluirse en la gua.
La participacin y representacin de actores tiene una
fundamentacin: tica, ya que todos los involucrados
tienen derecho a opinar; epistemolgica, porque cada
actor tiene un especial conocimiento sobre los factores y
resultados de la accin y realidad de intervencin; y prag-
mtica, porque el involucramiento favorece la motivacin
y el compromiso.
2. Os)v:vos ov un socnznc
General
Socializar el contenido de la GAI con los actores t
del SGSSS y con la sociedad civil organizada
colombiana.
Recoger aportes sustanciales de los participantes, t
sistematizarlos y considerarlos dentro de la versin
nal de la GAI.
Especcos
Proveer informacin sobre el desarrollo de la GAI a t
todos los interesados y responder preguntas, resol-
ver y aclarar dudas frente al mismo.
Conocer las distintas perspectivas de los actores del t
SGSSS, a travs del intercambio de experiencias en
trminos de las posibilidades y limitaciones que ten-
dran en la implementacin de la GAI en su prctica
cotidiana.
Detectar las fortalezas y debilidades del contenido t
de la GAI
3. Rvsu:noos vsvvunoos
Establecer, en el tiempo disponible, una relacin t
de conanza que permita a los actores expresar sus
opiniones y elaborar sugerencias de ajuste.
Incorporar dentro de la GAI los aportes o la serie t
de sugerencias generadas por los actores, surtida
una evaluacin previa de las mismas por parte de
los expertos.
Documento que contenga la evaluacin de las opi- t
niones y contribuciones de los actores del SGSSSS
participantes en las socializaciones
4. Pnu:cvn:vs
La credibilidad del proceso de socializacin depende
esencialmente de la participacin de las principales partes
interesadas. Esto es, un grupo multidisciplinario, amplio de
actores del SGSSS que se puedan ver afectados por la GAI.
La convocatoria de actores debe ser amplia y diversa,
con el objetivo de producir escenarios que potencien
una interrelacin constructiva en la que todos se tomen
en cuenta. Los actores tendrn el compromiso de ser
multiplicadores al interior de sus organizaciones o insti-
tuciones para que la ciudadana, funcionarios pblicos y
la autoridades acepten la GAI y entiendan el por qu, y el
para qu de su desarrollo.
Para adelantar la convocatoria de participacin de actores
se puede revisar el directorio de actores del SGSSS que
dispone el MPS, el directorio de habilitacin de IPS que
se encuentra disponible en la pgina del MPS as como el
listado de los grupos que se presenten a las convocatorias
de investigacin para el desarrollo de guas.
Teniendo en cuenta lo anterior los actores se pueden divi-
den en los siguientes grupos:
1. Ente gestor, en el caso de Colombia, el Ministerio de la
Proteccin Social
2. Grupo desarrollador de la GAI
3. Actores del SGSSS
Gobierno:
a. Secretarias de Salud departamentales y municipales
b. Superintendencias
En el caso de una GAI es de
inters primordial conocer
las opiniones y percepciones,
entendiendo que escuchar la voz
de los actores permite tener una
visin ms global de los ajustes
que sean susceptibles de incluir
en la Gua.
PASO 34. Socializacin de la Gua de Atencin Integral
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
263
c. Institutos ( Instituto Nacional de Salud, Instituto
Nacional del Cancerologa)
d. Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico
e. Colciencias
f. Senado y Cmara
Organismos internacionales:
g. Organizacin Panamerciana de la Salud
h. Organizacin Mundial de la Salud
i. Organizacin de Naciones Unidas
j. Cepal
k. PNUD
l. Banco Interamericano de Desarrollo
m. Banco Mundial
Asociaciones, Sociedades y Federaciones Cientcas en
Salud
Asociacin de usuarios /pacientes
Universidades
Centros de investigacin
Academia de Medicina
Fundaciones y Organizaciones No Gubernamentales:
a. Fedesalud
b. Fedesarrollo
c. Centro de Gestin Hospitalaria
d. As vamos en Salud
Empresas Promotoras de Salud
Instituciones Prestadoras de Salud
Industria Farmacutica
Representantes de pacientes y cuidadores
Referencias
1. National Institute for Clinical Excellence (February 2004, updated
2005) Guideline Development Methods: Information for National
Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National
Institute for Clinical Excellence. Disponible en: www.nice.org
2. Cardarelli, G. & Nirenberg O. La participacin social en la evaluacin:
el caso del sector salud, una propuesta para la auditora social. Buenos
Aires, 2002.
264
Fase nal
264
El objetivo fundamental del desarrollo de una GAI es ha-
cer que sea accesible a diferentes interesados. Lo anterior
supone utilizar distintos formatos dependiendo de las
caractersticas de stos. As pues, existe un documento
inicial que presenta los pasos y resultados del proceso
detallado de elaboracin de la GAI, y adicionalmente uno
o varios documentos resumidos, con caractersticas parti-
culares dependiendo de las especicidades de los usuarios
o interesados en el contenido de la GAI. Estas versiones
resumidas pueden presentarse en diversas formas [1]:
1. Revistas profesionales
2. Publicaciones de asociaciones profesionales
3. Publicaciones comerciales y documentos de la industria
4. En boletines de noticias institucionales
5. En medios de difusin popular
6. Carteles o aches
7. En pginas de Internet, en forma completa y en forma
resumida
8. En formatos digitales
Adicionalmente, debe publicitarse la disponibilidad de este
material, para lo cual resulta recomendable [2]:
1. Contactar a profesores y estudiantes de pre y postgrado.
2. Efectuar publicidad a travs de publicaciones comer-
ciales y profesionales, asociaciones, grupos de consu-
midores e instituciones (hospitales, servicios de salud,
universidades, colegios). Hacer uso de casos de inters
humano, que muestren los benecios que pueden gene-
rarse de la GAI.
3. Encargar a autoridades reconocidas en el rea la pro-
mocin de las GAI en los medios de comunicacin.
4. Promover discusiones y conferencias en eventos cient-
cos y acadmicos.
El uso de varias estrategias, no solo de formas de presen-
tacin sino de mtodos de difusin, puede asegurar una
cobertura mayor. Sin embargo, la simple diseminacin no
asegura una adecuada incorporacin de las recomenda-
ciones en la prctica [3]. Para esto es necesario organizar
un conjunto de actividades que permitan establecer y po-
ner en funcionamiento las estrategias ptimas para que
las recomendaciones generadas por la GAI sean aplicadas
con xito, en un escenario real [4-6]: a esto se le llama
implementacin de una GAI, lo cual se describir en el
paso 36.
PASO 35
Presentacin y diseminacin de la Gua de Atencin Integral
35
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
265 265
Referencias
1. Costa C, Etxeberria A. Diseminacin e implementacin de una GPC.
Fisterra. Guas clnicas. 2005, supl 1:6. [Consultado el 10 de marzo de
2006] Disponible en: www.sterra.com.
2. National Health and Medical Research Council (NHMRC). A guide to
the development, implementation and evaluation of clinical practice
guidelines. Guideline dissemination and implementation. Canberra,
Australia, 1999. p 35 41.
3. Fretheim A, Schnemann HJ, Oxman AD. Improving the use of
research evidence in guideline development: 15. Disseminating and
implementing guidelines. Health Res Policy Sys 2006; 4:27.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: A
guideline developers handbook, Section 9.[Consultado el 26 de
enero de 2009]. Disponible en: URL http://www.sign.ac.uk/pdf/
sign50section9.pdf
5. Rubenstein L, Pugh J. Strategies for Promoting Organizational and
Practice Change by Advancing Implementation Research. J Gen
Intern Med 2006; 21:S5864.
6. Haines A, Jones R. Implementing ndings of research. BMJ 1994;
308:1488-1492.
266
Fase nal
266
El proceso de implementacin supone que dentro del
grupo conformado para organizar y elaborar la GAI se
asignan unas tareas y unos responsables especcamente
destinados a desarrollar este componente. El trabajo de
implementacin comienza desde que se ensambla el gru-
po que elaborar la GAI: el subgrupo responsable de la
implementacin elabora un plan de trabajo que pretende
generar cambios en comportamientos y en prcticas.
Debe contemplar como mnimo los siguientes pasos:
anlisis del contexto local, diseo del plan de implemen-
tacin propiamente dicho, preparacin del ambiente y
de las personas para la implementacin, y monitora del
proceso [1].
Algunos modelos tericos apoyan este plan de trabajo;
existen dos de ellos que utilizan enfoques sistemticos para
buscar el cambio en las prcticas: el Marketing Social y el
PRECEDE PROCEDE [2]. El primero de ellos se enfoca
en identicar factores que generan cambio; consiste de seis
etapas: planicacin, seleccin de materiales para efectuar
intervenciones, realizacin de pruebas piloto, implemen-
tacin y evaluacin. El modelo PRECEDE - PROCEDE
establece las etapas previas a la intervencin (delimita el
problema e identica factores que lo desencadenan) con el
n de generar directrices tiles para la implementacin y
posterior evaluacin [3].
1. Pnsos ovvunvs ov
vuocvso ov mvvmv:nc
Como se mencion, pueden diferenciarse cuatro pasos
dentro de este proceso:
1.1. Anlisis del contexto local
Tiene por objeto determinar qu cambios debern reali-
zarse para que las recomendaciones generadas por la gua
se apliquen. El anlisis debe contemplar por lo menos tres
puntos clave [4]:
1. La investigacin del ambiente local permitir denir
frente al tpico de la gua tanto la posicin actual desde
la perspectiva de la comunidad, del sistema de salud,
de las polticas en salud y de la situacin de salud de la
poblacin, as como la actitud, el comportamiento, los co-
nocimientos y las actividades de los usuarios potenciales.
2. La identicacin de los actores clave busca reconocer a
las personas, grupos u organizaciones relevantes, tanto
en el tema de la gua, como en el traslado de las recomen-
PASO 36
Implementacin de la Gua de Atencin Integral
36
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
267 267
daciones generadas por sta a la prctica. Es necesario,
realizar la identicacin de dichos actores desde una
fase temprana con el n de involucrarlos en el proceso y
as poder tener en cuenta sus sugerencias, preferencias y
objeciones, lo que en ltimas se manifestar en la acep-
tacin y seguimiento de las recomendaciones generadas
por la gua por parte de los usuarios potenciales.
3. La identicacin de las barreras tanto internas como
externas, y de las condiciones facilitadoras para la
implementacin, que tiene por objeto determinar qu
factores pueden llegar a obstaculizar o beneciar el tras-
lado de las recomendaciones a la prctica clnica [5,6].
Las barreras internas estn dadas por los impedimentos
propios al desarrollo y la diseminacin de las guas, los
cuales estn directamente relacionados con [7]:
La claridad y credibilidad del proceso: t ligada direc-
tamente a la participacin activa de todos los secto-
res relacionados con el tpico de la gua, la transpa-
rencia en el proceso de elaboracin y la credibilidad
de los autores o de la institucin que la produce.
El rigor metodolgico con el que se realiza la gua t .
Los factores individuales t : dados, entre otros, por la falta
de conocimientos y habilidades, o por la presencia de
actitudes particulares de los profesionales sanitarios.
La presentacin del documento: t dada por la comple-
jidad, la extensin y por la existencia o no de una
versin de la gua individualizada para cada uno de
los usuarios (tomadores de decisiones, profesiona-
les sanitarios, pacientes) de acuerdo con los intere-
ses particulares de cada grupo.
La divulgacin: t determinada por la estrategia y por
los medios de comunicacin empleados para infor-
mar sobre el desarrollo y los resultados del proceso,
as como la difusin gratuita de las recomendacio-
nes generadas.
Para valorar los aspectos intrnsecos, como se mencion
en el Paso 10 de la Gua, relacionado con la implementa-
cin, existe un instrumento conocido como e Guideline
Implemetability Appraisal (GLIA), que permite tanto a los
autores de la misma, como a quienes la aplican realizar una
evaluacin de este aspecto [8].
Las barreras externas hacen referencia a las dicultades
relacionadas con el ambiente y especcamente con las
circunstancias locales. Dentro de las potenciales barreras
externas se incluyen:[9,10]
Los factores estructurales: relacionados con la dis- t
ponibilidad de recursos y la sensacin de injeren-
268
cias polticas en la prctica mdica, la oportunidad
en la atencin, entre otros.
Los factores de la organizacin: como por ejemplo t
los ligados a la limitacin de tiempo para la aten-
cin, la presin asistencial y la percepcin de incre-
mento en la carga de trabajo por el uso de la gua.
Las prcticas clnicas usuales: entre las cuales se en- t
cuentran las relacionadas con los estndares locales
de cuidado en salud y la calidad de la atencin
La relacin mdico-paciente: problemas en el pro- t
ceso de informacin mdica y ausencia de partici-
pacin del paciente en la toma de decisiones.
Las condiciones facilitadoras son aquellas circunstancias
que pueden afectar favorablemente el proceso y propiciar
los cambios necesarios [9]. Se relacionan con situaciones o
caractersticas propias de los pacientes, de la economa, de
la educacin, de la comunidad, de los profesionales sanita-
rios, del sistema de salud y de las polticas de salud.
Estudios recientes han demostrado que desde la pers-
pectiva de los profesionales de la salud, las cinco barreras
mas importante en orden de frecuencias son: el tiempo
limitado, la carencia de aplicabilidad de la recomen-
dacin debido a las caractersticas de los pacientes, la
falta de aplicabilidad de la recomendacin debido a la
situacin clnica, las preferencias de los pacientes y el
desacuerdo sobre consultar al paciente acerca de sus
preferencias.
De igual forma, estos estudios evidenciaron que las
principales condiciones favorecedoras son: la motivacin
de los profesionales de la salud y el reconocimiento por
parte de los mismos de la importancia que tiene la toma
de decisiones en salud de manera compartida con el pa-
ciente para el proceso clnico [10].
1.2. Diseo del plan de
implementacin propiamente dicho
El diseo del plan de implementacin propiamente dicho
se debe fundamentar en el anlisis del contexto local, en
la carga de la enfermedad, en las ventajas potenciales para
el cuidado de la salud de las recomendaciones, en la via-
bilidad de la puesta en prctica de las recomendaciones,
en la rentabilidad para el sistema de salud de las reco-
mendaciones y en los recursos disponibles para el plan de
implementacin[11,12].
Dicho plan debe contemplar al menos tres puntos, consi-
derando cada uno de los posibles usuarios (profesionales
sanitarios, pacientes, tomadores de decisiones):
1. El anlisis de incidencia poltica que linear los roles y
las responsabilidades de cada uno de los actores claves
durante el proceso de implementacin. La incidencia
poltica ayuda a ampliar la capacidad de intervencin
de las poblaciones clave o de la comunidad organizada,
para alcanzar los niveles en donde se toman las deci-
siones [13].
2. La denicin de las intervenciones asistenciales, edu-
cativas, administrativas, econmicas, organizacionales,
regulatorias que necesitan ser realizadas tanto para
superar las barreras internas y externas, como para
reforzar las condiciones favorecedoras [9].
3. La seleccin de las estrategias apropiadas y necesarias
para inuenciar los cambios en la prctica clnica. Hay
que tener en cuenta que cada una de las estrategias es
ecaz bajo ciertas circunstancias y que por lo tanto
cada una de ellas se debe emplear en una circunstancia
denida previamente [14].
Algunos estudios han analizado las diferentes estrategias
de implementacin referidas en la literatura, sugiriendo
que existen algunas estrategias que son un poco ms efec-
tivas que otras[14]. Sin embargo, no se puede hablar de
una nica estrategia que permita efectuar un proceso de
implementacin 100 % exitoso; por lo tanto, la aplicacin
de un enfoque combinado hara ms probable alcanzar la
meta de implementacin propuesta. De todos modos un
metanlisis efectuado con estudios hospitalarios contra-
dice esta aseveracin [15].
Los abordajes pasivos no suelen ser efectivos pues no generan
modicaciones en el comportamiento. Aunque existen enfo-
ques efectivos en algunas circunstancias, no existe uno que
sea efectivo en todas las condiciones [16]. En general, cuando
se estudian los efectos sobre el cuidado de la salud, las moda-
lidades de implementacin que se han evaluado no muestran
marcada repercusin ni grandes diferencias entre ellos [17].
Las condiciones facilitadoras
se relacionan con situaciones o
caractersticas propias de los
pacientes, de la economa, de
la educacin, de la comunidad,
de los profesionales sanitarios,
del sistema de salud y de las
polticas de salud.
PASO 36. Implementacin de la Gua de Atencin Integral
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
269
No se ha evaluado sucientemente la implementacin de
guas en pases de bajos ingresos [18]. El nico estudio que
encontramos en Colombia [19] mostr que las principales
barreras para la aplicacin de Guas de Prctica Clnica
fueron: aplicabilidad reducida, falta de exibilidad en el
escenario clnico, consideracin de que la experiencia
personal era ms importante que una GPC, limitaciones
en su disponibilidad en nuestro medio, falta de cultura
para utilizarlas y falta del componente multidisciplinario
en los grupos encargados de su elaboracin.
1.3. Preparacin del ambiente
y de las personas para la implementacin
La preparacin del ambiente y de las personas requiere
tiempo, dedicacin, una adecuada comunicacin e inter-
venciones de fondo que modiquen conocimientos, acti-
tudes y habilidades. Por lo tanto, es importante asegurarse
que se cuenta tanto con un ambiente propicio como con
una posicin receptiva de las personas para implementar
las recomendaciones.
Tabla 41. Efectividad de las estrategias de implementacin de una GPC
Estrategia de Implementacin
Efectividad de la Estrategia
Efectividad desconocida Poco o no efectiva Efectividad variable Efectividad demostrada
Auditoria y retroalimentacin X
Diseminacin de materiales educativos X
Disponibilidad on-line del material X
Educacin a grupos por medio de
conferencias de expertos
X
Encuentros educacionales didcticos X
Encuentros educacionales interactivos X
Incentivos nancieros X
Intervenciones administrativas X
Intervenciones mediadas por pacientes X
Intervenciones multiestrategicas X
Intervenciones por medios masivos X
Lideres de opinin local X
Materiales escritos en revistas medicas
o en publicaciones locales
X
Sistema de calidad continuada X
Sistemas de recordacin computarizada
y otros mecanismos de recordacin
X
Visitas educacionales individuales X
Fuente: Traducido por los autores de Grimshaw J y colaboradores 2006 [14].
1.4. Monitoria del proceso de implementacin
La monitoria permite realizar tanto una evaluacin del im-
pacto del plan de implementacin, como una auditoria del
proceso. De igual forma, es el mecanismo empleado para
evaluar las actividades de implementacin de manera re-
gular y retroalimentar al grupo de trabajo sobre su labor al
denir los logros alcanzados, y al determinar si se requiere
hacer alguna modicacin al plan de trabajo original [21].
Algunas herramientas tiles para evaluar posibilidades de
implementacin, as como para disear y evaluar estrate-
gias en este mbito son NorthStar [22] y GLIA.
Algunas herramientas tiles
para evaluar posibilidades de
implementacin, as como para
disear y evaluar estrategias en
este mbito son NorthStar y GLIA.
270
1.5. Evaluacin de impacto
de la implementacin
La evaluacin de la GAI es esencial y esta pretende eva-
luar dos dimensiones principales: la validez de la GAI y
la efectividad de su diseminacin e implementacin [23].
Debe entonces evaluarse la medida en la que la GAI cam-
bi los desenlaces que se haban denido y producir datos
de los costos actuales con los proyectados.
Las estrategias de diseminacin e implementacin t
debern ser analizadas de acuerdo con la efectividad
con la que le llegaron a clnicos, pacientes y otros
grupos de inters.
El conocimiento y entendimiento que tengan los t
grupos blanco de la GAI
La relevancia de la GAI para los grupos blanco t
El impacto de la barreras a la difusin t
Tabla 42. Aspectos de la evaluacin de una GAI
Aspecto evaluado Caractersticas
1. Evaluacin de la diseminacin
Se hace conteo del nmero de copias que se distribuyen, se solicitan, etc.
Artculos publicados en relacin con la GAI.
2. Evaluacin de cambios en la prctica clnica y de los
desenlaces clnicos
Se sugiere identicar desenlaces que describan el estado base en salud o
prctica clnica y evaluarlo en el tiempo. Los desenlaces se han denido de
acuerdo con el captulo previo. Se deben preferir desenlaces importantes
(mortalidad, morbilidad, calidad de vida, costos) siempre que sea posible a
los desenlaces intermedios (cifras de tensin arterial, glicemia)
3. Evaluacin del impacto de la GPC en la prctica
clnica y en los desenlaces de salud
Diseo de estudios analticos que permitan comparar grupos expuestos y no
expuestos a la GPC.
4. Evaluacin de las guas de destinatario de la gua
Se sugiere evaluar claridad, accesibilidad, relevancia de la informacin,
satisfaccin del destinatario de la gua
5. Evaluacin econmica
Costo de los procesos, costos preimplementacin, costos
postimplementacin. Se deben favorecer los anlisis econmicos completos.
Fuente: National Health and Medical Research Council (NHMRC).2000.
Mediante la evaluacin de la GAI
se analizan dos dimensiones:
la validez de la GAI y la
efectividad de su diseminacin e
implementacin.
El impacto de la GAI en la prctica clnica t
Evaluar si la GAI mejor los desenlaces en salud t
Se debe denir en la GAI que tipo de informacin t
se requiere.
Una GAI debe evaluarse considerando cinco aspectos
principales [23] las cuales se relacionan en la Tabla 42.
PASO 36. Implementacin de la Gua de Atencin Integral
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
271
Referencias
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evaluating and improving clinical practice: implementing practice
guidelines. HMO Pract. 1994; 8(2):75-83.
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Clinical Practice: Experiences from QUERIVA. J Gen Intern Med
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5. Gobierno de Aragn, departamento de salud y consumo. Diseo del
registro de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Proyecto Guasalud. Aragn, Espaa, sep 2004. Disponible en: http://
www.guiasalud.es/docs/
6. Instituto Mexicano del Seguro Social, direccin de prestaciones
medicas, coordinacin de planeacin y desarrollo. Divisin
de innovacin en sistemas de salud. Guas de prctica clnica.
Fascculos de apoyo a la gestin, una orientacin para su desarrollo,
implementacin y evaluacin rea de apoyo a la gestin clnica.
Mxico, junio 2004. Disponible en: http://www.imss.gob.mx.
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guideline developers handbook, Section 9. Disponible en: http://
www.sign.ac.uk/pdf/sign50section9.pdf
8. Shiman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G and
Ryan OConnell R. Te GuideLine Implementability Appraisal (GLIA):
development of an instrument to identify obstacles to guideline
implementation. BMC Medical Informatics and Decision Making, 2005.
Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1472-6947/5/23
9. Costa C, Etxeberria A. Diseminacin e implementacin de una GPC.
Fisterra. Guas clnicas 2005; supl 1:6. [Consultado el 10 de marzo de
2006]. Disponible en: www.sterra.com. Gravel K, Lgar F, Graham
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perceptions. Implement Sci 2006; 9:1-16.
10. Gravel K, Lgar F., Graham I. Barriers and facilitators to implementing
shared decision making in clinical practice: Asystematic review of
health professionals perceptions. Implement Sci 2006;9:1-16.
11. Doebbeling B, Chou A, Tierney W. Priorities and Strategies for the
Implementation of Integrated Informatics and Communications
Technology to Improve Evidence-Based Practice. J Gen Intern Med
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12. Barosi G. Strategies for dissemination and implementation of
guidelines. Neurol Sci 2006; 27:S231S234.
13. Mckinley A, Baltasar P. Manual para la facilitacin de procesos de
incidencia poltica. Washington, D.C., Ocina en Washington para
Asuntos Latinoamericanos (WOLA), 2005. p. 19.
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C, et al. Toward evidence-based quality improvement: Evidence
(and its limitations) of the eectiveness of guideline dissemination
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15. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Tompson
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between organisational characteristics and the eects of clinical
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17. Grimshaw JM, Shirran L, Tomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L,
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18. Grimshaw JM, Tomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale
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Donaldson C Eectiveness and eciency of guideline dissemination
and implementation strategies. Health Technol Assess 2004; 8:iii-72.
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Cancerologa, Bogot - Colombia. Rev Fac Med Univ Nac Colomb
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Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 1999; 12(6-
7):314-7.
21. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de
Ciencias de la Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS:
l+CS No 2006/OI.
22. Akl EA, Treweek S, Foy R, Francis J, Oxman AD. NorthStar, a
support tool for the design and evaluation of quality improvement
interventions in healthcare. Implementation Science 2007; 2:19.
23. National Health and Medical Research Council (NHMRC). How to
put the evidence into practice:, implementation and dissemination
strategies. Canberra, Australia, 2000. p 35 41.
Documentacin recomendada
1. NorthStar. Programa disponible en http://www.rebeqi.org (entrada
por el men Tools and databases.
2. National Health and Medical Research Council (NHMRC). A guide to
the development, implementation and evaluation of clinical practice
guidelines. Guideline dissemination and implementation. Canberra,
Australia, 1999. p 33 43.
3. NZGG: Handbook for the Preparation of Explicit Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. New Zeland Guidelines Group; 2001.
pp 67 - 76.
272
Fase nal
273
La institucin responsable de la aplicacin de la GAI tie-
ne la responsabilidad de actualizarla en forma peridica.
NICE recomienda que se inicie el proceso de revisin
4 aos despus de la publicacin [1]. Esto implica que
la gua estar vigente 6 aos si se tiene en cuenta que
la construccin de una gua puede tardar dos aos. La
frecuencia de actualizacin depender de la velocidad de
aparicin de nueva evidencia y de su impacto en la GAI
publicada. SIGN recomienda una estrategia estructurada
de observacin para denir necesidad y frecuencia de
revisin [2].
FASE DE ACTUALIZACIN
de la Gua de Atencin Integral
274
Fase de actualizacin de la Gua de Atencin Integral
1. Nvcvsono ov nc:unznc
El ente gestor debe crear un grupo de vigilancia perma-
nente que evaluar en forma continua la necesidad de
actualizacin de la GAI. Se recomienda, de acuerdo con
SIGN, la siguiente estrategia [2].
a. Construccin de un registro de GPC publicadas
b. Evaluacin de aquellas que tengan vigencia de ms de 4
aos
c. Hacer bsqueda de la evidencia utilizando las preguntas
originales: se buscan nuevas tecnologas y tratamientos
d. Denicin de posibles impactos de la nueva evidencia
en las recomendaciones de la GAI en evaluacin
e. Consulta amplia con expertos temticos y con el ente
gestor
f. Denicin de la estrategia a seguir:
i. No hay necesidad de cambio, se revisa al ao
siguiente
ii. Actualizacin parcial de la GAI se restringe a reas
concretas
iii. Actualizacin de la GAI completa
iv. La GAI ya no es necesaria, se puede retirar de
circulacin
Para la incorporacin de la nueva informacin se deben
seguir los mismos pasos presentados en la presente Gua
Metodolgica.
2. Es:un:vons vnun
vnc:nu n nc:unznc
Se deben mantener registros claros del proceso de desa-
rrollo de la GPC: grupo de desarrollo de la gua, estrategias
de bsqueda de la informacin, copias de documentos que
soporten el proceso, tablas de evidencia, minutas de las
reuniones del GDG.
Se debe tener informacin luego de la publicacin: comen-
tarios de usuarios, informes de auditora a la gua, errores
identicados.
3. Puocvso ov nc:unznc
El proceso general es el mismo que para el desarrollo de la
GAI con algunas diferencias. Puede realizarse una actua-
lizacin rpida al segundo ao, si hay evidencia relevante
que cambie en forma sustancial las recomendaciones que
presenta la GAI. El tiempo debe ser de 6 a 12 meses para
la actualizacin, a diferencia de los procesos de desarrollo
que duran entre 12 y 18 meses.
3.1. Foco
Se replantea el foco teniendo en cuenta comentarios post-
publicacin, incorpora los avances tecnolgicos o aspectos
de los grupos de inters identicados en el nuevo perodo.
El foco se debe mantener en el marco general del previo
a menos de que existan razones fuertes que justiquen
replantearlo.
3.2. Pregunta clnica
Se ajusta de acuerdo con el nuevo foco.
3.3. Membresa del GDG
Se invita a algunos miembros del grupo anterior para ase-
gurar cierta continuidad. Se deben invitar personas nuevas
para asegurar un refrescamiento del proceso. Cumple con
las normas del GDG.
3.4. Bsqueda y revisin
de la evidencia cientca:
Se hace la bsqueda del perodo que falta t
Se revisan otras guas sobre el mismo tema t
Se incluyen todos los elementos de innovacin que t
han aparecido
Revisin de auditoras de la GPC que se est t
revisando
Se deben actualizar las tablas de evidencia t
Incluir los comentarios recibidos a la gua anterior t
3.5. Evaluaciones econmicas
Se debe actualizar siguiendo la misma estrategia para el
desarrollo de la GAI.
3.6. Desarrollo de recomendaciones
Si la recomendacin no cambia se respeta la recomen-
dacin antigua sin cambio, las recomendaciones nuevas
deben quedar claramente denidas.
Referencias
1. National Institute for Clinical Excellence (February 2004, updated
2005) Guideline Development Methods: Information for National
Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National
Institute for Clinical Excellence. Disponible en URL www.nice.org.uk
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50 A
guideline developers handbook. Edinburg, Revised Edition January
2008. Disponible en www.sign.ac.uk
275
GLOSARIO
A
Aioovi:ro
Grupo de reglas para resolver un problema o completar una tarea. Generalmente se presenta en forma
de un diagrama que proporciona una imagen visual de la secuencia de alternativas. Este grupo de
reglas conduce a la solucin del problema mediante un nmero nito de pasos.
Ai:vv:iv
Cada una de las posibilidades abiertas en una situacin de eleccin. En la evaluacin econmica, las
opciones son los distintos cursos de accin que se comparan.
AXiisis cos:o-nvvricio
Anlisis en el que tanto los costos como los benecios se expresan en unidades monetarias. El resulta-
do puede expresarse como proporcin (cociente costo/benecio) o como valor neto (diferencia entre
los benecios y los costos).
AXiisis cos:o-vrvc:ivioo
Anlisis en el que los costos se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la salud en unida-
des habitualmente utilizadas en la prctica clnica (p.ej. reduccin de la tensin arterial, aos de vida
ganados). Dichas unidades son comunes en las distintas intervenciones comparadas.
AXiisis ov riirizci ov cos:os
Anlisis en el que los costos se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la salud son idn-
ticos. Generalmente se utiliza para seleccionar la opcin ms barata.
AXiisis cos:o-u:iiioo
Anlisis en el que los costos se expresan en unidades monetarias y los benecios en AVAC (aos de
vida ajustados por calidad). El resultado, expresado como cociente costo/AVAC, puede utilizarse para
comparar diferentes intervenciones.
276 276
Glosario
AXiisis ov ovcisi
Es la aplicacin de mtodos explcitos y cuantitativos al anlisis de decisiones en condiciones de
incertidumbre en el que se modelan las secuencias o diferentes vas de las estrategias a seguir para
determinar cal es la ptima.
AXiisis ov svsiniiioo
Un procedimiento analtico a travs del cual se evala la solidez de los resultados de un estudio, me-
diante el clculo de los cambios en los resultados y en las conclusiones que se producen cuando las
variables claves del problema cambian en un rango especco de valores. Se recomienda llevar a cabo
un anlisis de sensibilidad en las siguientes situaciones:
Cuando no existen datos ables para un parmetro en consideracin, sino tan slo estimaciones y t
opiniones de expertos.
Cuando hay variaciones importantes entre los datos disponibles procedentes de distintas fuentes y t
no hay razones objetivas para considerar ms able una de ellas.
Cuando hay controversia sobre la metodologa a seguir, o diferencias en los juicios de valor relevan- t
tes, que afectan el parmetro en consideracin.
Cuando la variacin de una variable puede tener un impacto importante en el resultado de una t
evaluacin econmica.
AXiisis ov suvvvvivvci
Mtodo que permite determinar la probabilidad de un suceso (muerte, curacin, recidiva, etc.) en
diferentes intervalos de tiempo. En l, los sujetos incluidos en un estudio no son seguidos todos ne-
cesariamente a partir de una misma fecha sino que cada uno se sigue a partir de un punto denido
(conocido como tiempo cero) y posteriormente se ordenan los tiempos de seguimiento observados de
mayor a menor.
AXiisis icvvrv:i
Forma de presentar los resultados de un anlisis costo efectividad o costo utilidad. Las opciones que se
comparan, se ordenan de acuerdo con su efectividad neta absoluta, a continuacin se denominan las
opciones dominadas y nalmente, se calcula la efectividad incremental, el costo incremental y la razn
costo efectividad incremental de cada opcin respecto a la inmediatamente anterior.
AXiisis vov i:vci ov :v:v
Anlisis en el que los participantes en un ensayo clnico son analizados conforme al grupo al que
fueron asignados inicialmente, en lugar de basarse en la intervencin recibida. Es posible que durante
el estudio se produzcan abandonos, incumplimiento del tratamiento o incluso cambio de grupo. El
anlisis por intencin de tratar asegura que a pesar de estos factores, se valora la efectividad real de la
intervencin.
AXiisis vov sunovuvos
Mtodo en el cual se analizan los datos de subgrupos de pacientes. Los subgrupos deben estar deni-
dos previamente al inicio del estudio y normalmente guardan relacin con factores pronsticos (sexo,
edad, gravedad de la enfermedad, etc.).
AXiisis ov urnvi
Es una forma de anlisis de sensibilidad que tiene por objetivo identicar el valor de una variable
incierta que establece el lmite de la superioridad relativa entre dos opciones en funcin de un criterio
tal como el valor de un indicador de resultados.
277
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
277
Ao ov Vio Aius:oo vov Ciioo
Es una medida resumen de ganancia de salud que combina incrementos en la expectativa de vida
con una evaluacin de la calidad de esos aos de vida extra. Es la medida de resultado que con ms
frecuencia se usa en el anlisis de costo-utilidad. La ventaja de este enfoque es la capacidad que ofrece
de comparar la efectividad entre intervenciones que de otra manera seran incomparables, debido a las
distintas dimensiones de salud que cada una afecta.
Aviicniiioo
Una GPC debe tener perfectamente identicados a los pacientes y situaciones clnicas que permitan
su uso en la prctica cotidiana.
vnoi ov ovcisi
Diagrama que representa un conjunto de posibles sucesos o cursos de accin que pueden ocurrir
como resultado de una decisin, tal como la introduccin de un programa o la administracin de un
medicamento. Los rboles de decisin estn constituidos por ramas y nodos. Las ramas representan
distintos cursos de accin. Los nodos representan en unos casos, situaciones de eleccin y, en otros,
los resultados posibles.
En los ltimos constituyen sucesos que el decisor no puede controlar y su ocurrencia va asociada a
determinadas probabilidades. La suma de las probabilidades de las ramas que salen del nodo ha de
ser necesariamente igual a uno y las acciones que se derivan de ella son mutuamente excluyentes. Las
ramas que salen de los nodos que representan decisiones sobre las cuales el decisor tiene control, no se
asocian con probabilidades. Los distintos cursos de accin y sus resultados se expresan en trminos de
sus probabilidades de ocurrencia y de los valores esperados de las variables asociadas a cada suceso.
Asioci iv:ovi / Aiv:ovizci
Modo de asignar individuos a grupos de tal modo que cada individuo es asignado independientemente
y tiene la misma probabilidad de ser asignado a cada uno de los grupos.
Asioci vcunivv:
Situacin en la que los investigadores y los participantes estn protegidos de saber de antemano la
asignacin de un individuo a un tratamiento durante un estudio.
A:vci vvirvi v siuo
Servicios otorgados al individuo, la familia y la comunidad para preservar la salud y atender las enfer-
medades en sus etapas iniciales de evolucin.
Auoi:ovI rvoic
Instrumento que permite la evaluacin de la calidad de la actividad del profesional, con el objetivo de
meforar la calidad de la atencin que se presta a los pacientes.
B
Bvcnrvio
Mtodo que compara productos, servicios y prcticas de la propia empresa a lo largo del tiempo (ben-
chmarking interno) o con empresas lderes del rea o de otras reas (benchmarking externo).
278 278
Glosario
Buv vvXc:ic ciIic
Grupo de intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible y que tienen pruebas cientcas de
su efectividad. Adems, estas intevenciones son aceptables para el paciente, ticamente compatibles y
convenientes con los recursos disponibles.
BusQuvo rui
Bsqueda organizada de una revista pgina a pgina incluyendo editoriales, cartas al director, etc.,
para identicar cualquier tipo de estudio.
C
Cvo ov Ervvrvoo
El impacto de un problema de salud en un rea medida por el costo nanciero, la mortalidad, la morbili-
dad u otros indicadores. A menudo se cuantican en trminos de calidad de los aos de vida (AVAC) o la
discapacidad aos de vida ajustados (AVAD), que combinan la carga debido a la muerte y morbilidad en
un ndice. Esto permite la comparacin de la carga de enfermedad debida a diversos factores de riesgo o
enfermedades. Tambin hace posible predecir el posible impacto de las intervenciones de salud.
Cso/Csv
Persona que participa en un estudio y tiene la enfermedad o caracterstica de inters.
Cvoriv:o / Erscvriv:o
Conservacin en secreto ante los participantes, clnicos, investigadores, etc., de la asignacin de cada
grupo del estudio. El cegamiento se usa como proteccin frente a la posibilidad de que el conocimien-
to de la asignacin pueda introducir sesgos en la realizacin del estudio, afectando la respuesta del
paciente al tratamiento, al comportamiento de los profesionales sanitarios (sesgo de realizacin) o a
la valoracin de los resultados (sesgo de deteccin). La importancia del cegamiento depende de cun
objetiva es la medida del resultado, el cegamiento es ms importante para medidas de resultado menos
objetivas, tales como el dolor o la calidad de vida.
Cv:vos Cocnvv
Una entidad en la Colaboracin Cochrane con responsabilidad para ayudar a coordinar y dar apoyo a
la Colaboracin. Sus responsabilidades incluyen: mantener un directorio de personas que participan
en la Colaboracin Cochrane; ayudar a establecer Grupos Colaboradores de Revisin; organizar se-
minarios y coloquios anuales para dar apoyo y orientacin al desarrollo de la Colaboracin Cochrane.
Cada centro es responsable de proporcionar aquel apoyo en una rea geogrca determinada. Los
detalles acerca de las responsabilidades de un centro y el nombre de cada centro responsable para un
pas especco se pueden consultar en la Cochrane Library.
Cocnvv Linvvv
Un conjunto de bases de datos, publicados en disco y CD-ROM y actualizada trimestralmente, que
contiene la Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic
Reviews), el Registro Cochrane de Ensayos Clnicos (Cochrane Controlled Trials Register), la Base
de datos de Resmenes de Efectividad (Database of Abstracts of Reviews of Eectiveness), la Base de
datos Cochrane de Metodologa de Revisiones (Cochrane Review Methodology Database), e informa-
cin acerca de la Colaboracin Cochrane.
279
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
279
Cociv:v ov vvonniiioo / Rz ov vvvosiriii:uo
Compara la probabilidad de obtener un determinado resultado en un individuo enfermo con la proba-
bilidad de ese mismo resultado en un individuo no enfermo.
El cociente de probabilidad de una prueba positiva (CPP) se calcula dividiendo la proporcin de enfer-
mos que tienen un resultado de la prueba positivo (sensibilidad) por la de no enfermos que tambin
tienen un resultado positivo (1 especidad). Habitualmente tiene un valor mayor de 1. El cociente
de probabilidad de una prueba negativa (CPN) se calcula dividiendo la proporcin de enfermos que
tienen un resultado negativo (1- sensibilidad) por la de no enfermos que tambin tienen un resultado
negativo (especidad). Habitualmente tiene un valor entre 0 y 1. El cociente de probabilidad positivo
tiene gran utilidad clnica porque partiendo de la razn de odds preprueba, permite calcular la razn
de odds post-prueba y comparando ambas se puede evaluar si aplicando la prueba diagnstica se
obtienen mejores o peores resultados que en el caso de no aplicarla.
Conov:v
Grupo de personas con una caracterstica comn como por ejemplo: edad, sexo, ocupacin.
Coinovci Cocnvv
Es un empeo internacional en el que gente de muy distintos pases busca sistemticamente, critica
y revisa la evidencia disponible a partir de los ECCs. Los objetivos de la Cochrane son el desarrollo y
mantenimiento de revisiones sistemticas, la puesta al da de los ECCs en todas las formas de cuidados
de salud y hacer que esta informacin est realmente accesible para los clnicos y otros decisores
en todos los niveles de los sistemas de salud. El Centro Coordinador de la Colaboracin Cochrane
Latinoamericana est en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
Corvvoov
Intervencin, medicamento o terapia que ms probablemente ser usado como reemplazo o sustituto
por parte de los que hacen la prctica o prescriben.
Cocovoci
Grado en que un observador, o una prueba diagnstica, o un estudio, coincide con otro (concordancia
externa) o consigo mismo en otro momento (concordancia interna) al observar la misma magnitud.
Se suele usar este trmino slo para variables categricas. Ej: concordancia entre dos radilogos al
informar una mamograf a en tres categoras: normal, dudosa, masa tumoral.
Coriic:os ov i:vvvsvs
Se dice que existen conictos de intereses cuando el autor o la institucin del autor, el revisor o el editor
tiene una relacin nanciera o personal que puede inuir (sesgo) de manera inapropiada en sus acciones.
Esta relacin puede variar desde la que tiene un potencial insignicante (de sesgo), hasta la que crea un
gran potencial de inuencia sobre la opinin. No todas las relaciones representan un verdadero conicto
de inters. Las relaciones econmicas (trabajo, consultora, pago por la opinin de expertos), son los con-
ictos de inters ms fcilmente identicables y los ms probables de minar la credibilidad de una revista,
de los autores y de la propia ciencia. Poner de maniesto este tipo de relaciones es muy importante en
editoriales y en la revisin de artculos, debido a que puede resultar ms dif cil detectar sesgos en este tipo
de publicaciones que en artculos originales. Ver Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication. Updated October 2004.
Co:vs:v ov niv:vsis
Prueba realizada para evaluar la plausibilidad de una hiptesis dada. El resultado es la probabilidad
(valor p) de obtener el resultado encontrado, u otro ms alejado de la hiptesis, si la hiptesis fuera
cierta. Si esta probabilidad es menor o igual que un valor predeterminado (nivel de signicacin) se
rechaza la hiptesis.
280 280
Glosario
Co:voivs
En un ECA, los controles son los individuos que forman el grupo de comparacin. Reciben el trata-
miento convencional (o placebo) mientras que el grupo experimental recibe el tratamiento que se est
probando. Para que las comparaciones sean vlidas, la composicin del grupo control y del grupo
sobre el que se lleva a cabo una accin, deben ser similares.
Cosov:
Consolidated Standards for Reporting Trials. Es una metodologa estandarizada, adoptada por publi-
caciones cientcas, para la publicacinn de ensayos clnicos controlados.
Cos:o ov ovov:uioo
El verdadero costo del servicio o producto A es el valor de la mejor alternativa que no se puede llevar a
cabo por utilizar los recursos en la alternativa A. Los recursos consumidos en un proyecto no estarn
disponibles para otros proyectos.
Cos:os rvoiivs
Costo adicional por unidad extra de servicio (efecto sobre la salud) producido.
Cos:os rvoios
Cociente de dividir los costos totales entre el nmero de unidades producidas de un bien o prestadas
de un servicio. Tambin llamados costos unitarios.
Cos:os oivvc:os
Costos jos y variables de todos los recursos consumidos para la realizacin de una intervencin ade-
ms de las consecuencias de la intervencin como efectos adversos o bienes o servicios inducidos por
la intervencin. Incluye recursos mdicos y no mdicos.
Cos:os riios
Costos que permanecen constantes para cualquier volmen de produccin.
Cos:os ovvvivs
Aquellos que por su naturaleza o funcin son conjuntos o estn compartidos por varios centros u
objetos de costo, y por lo tanto, no son directamente atribuibles a unidades especcas o particulares
de produccin, requiriendo el establecimiento de criterios y sistemas de reparto para poder ser distri-
buidos entre los diferentes servicios o productos.
Cos:os ioivvc:os
Costos derivados de la reduccin de capacidad productiva de un individuo como consecuencia de una
enfermedad o un tratamiento.
Cos:os i:oinivs
Costos derivados del dolor y del sufrimiento, como consecuencia de una enfermedad o un
tratamiento.
Cos:o socii
Es la suma de todos los costos que afectan a todos y cada uno de los miembros de la sociedad. El
costo social de un procedimiento mdico no incluye solamente los costos para el sistema de salud
sino tambin los que se producen en el hogar y en la comunidad y son soportados por el paciente, sus
familiares y otros miembros de la sociedad.
281
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
281
Cos:os vvinivs
Son aquellos costos que varan en funcin de la cantidad de unidades producidas.
Covvinivs o corusovvs
Variables que estn asociadas con el desenlace. La aleatorizacin es un mtodo que busca que las
covariables se distribuyan de manera equilibrada entre los distintos brazos de un ensayo.
Cvinoo (Triziv)
Proceso de identicacin de personas con alta probabilidad de presentar una determinada condicin
(enfermedad o factor de riesgo) en una poblacin especca o en la poblacin general.
Cuiooo vvovioo
Estrategia de accin que maximiza los benecios potenciales de salud valorados por los individuos
o poblaciones, despus de ser adecuadamente informados y de considerar la probabilidad de otros
desenlaces y sus costos.
Cuiooo i:vovi ovi vciv:v
Conjunto de acciones coordinadas que realiza el personal para la atencin de la salud, con el n de
ofrecer al paciente una atencin integral y de buena calidad.
Cuvv ROC
Grco para representar los resultados de la evaluacin de una prueba diagnstica con resultado
continuo. Ej: determinaciones de la glucemia en sangre para diagnosticar a un diabtico. Se representa
la sensibilidad (verdaderos positivos) frente al complementario de la especicidad (1 - Especicidad)
(falsos positivos) para cada posible punto de corte de la prueba.
Cuvv SROC
Grca para representar los resultados de un metanlisis de pruebas diagnsticas. Es similar a la curva
ROC pero cada punto corresponde a un estudio.
D
Dvsvicv v siuo
Cambio en la salud de un individuo, un grupo de personas o una poblacin, atribuible a una interven-
cin o serie de intervenciones.
Dirvvvci ov Rivsoos / Rvoucci ov Rivsoo Ansoiu:o (RRA)
Diferencia absoluta entre los riesgos (incidencias) entre dos grupos de comparacin; una diferencia de
riesgo cero indica que no hay diferencia entre los grupos que se comparan. RRA = Proporcin efecto
grupo control - proporcin efecto grupo intervencin.
Para resultados indeseables, una diferencia de riesgos menor de cero indica que la intervencin fue
ecaz al reducir el riesgo de aquel suceso.
Disvo cvuzoo (v u ECAC )
Es un ECAC en el que los dos (o ms) tratamientos se administran uno despus de otro al mismo grupo
de pacientes.
282 282
Glosario
Disvoiniiioo vov
Es la mxima cantidad de dinero que una persona estara dispuesta a pagar: a) para alcanzar un deter-
minado estado de salud preferido, o aumentar la probabilidad de alcanzar tal estado; b) para evitar un
estado de salud no preferido.
Dorici
Comparacin de costos y efectividad de cada alternativa, que ayude a denir el comparador ms apro-
piado para usarlo en la evaluacin econmica.
Doniv Civoo
Mtodo de enmascaramiento en el que ni los participantes en un estudio, ni los investigadores que
valoran los resultados conocen la asignacin de los participantes en los grupos de estudio.
E
EcoorI
Ciencia que estudia cmo los individuos y las sociedades eligen distribuir los escasos recursos produc-
tivos entre los usos alternativos que compiten entre s y distribuir los productos de estos usos entre los
miembros de la sociedad.
EcoorI ovi Bivvs:v
La economa del bienestar es una parte de la economa normativa que trata de formular criterios
y proposiciones con el n ltimo de establecer la deseabilidad relativa de las diversas situaciones o
estados alternativos de la economa abiertos a la sociedad, en otras palabras, trata de establece en cul
de las situaciones posibles es mayor el nivel de bienestar social.
EcoorI Novr:iv
Esta rea de la economa trata del anlisis y formulacin de polticas con el n de mejorar el bien-
estar de la sociedad. La economa normativa hace proposiciones que se derivan de juicios de valor
sobre lo que debera ser, por contraposicin a las proposiciones sobre lo que es, que caracterizan a
la economa positiva. Las proposiciones normativas a menudo son una combinacin de juicios de
valor y juicios tcnicos.
EcoorI Posi:iv
Parte del anlisis econmico que hace proposiciones positivas, es decir, proposiciones sobre lo que
es, que pueden ser vericadas o falseadas por la evidencia emprica. Las proposiciones positivas se
basan en juicios tcnicos y en el razonamiento lgico.
EcoorI ov i Siuo
El estudio de la forma en que se distribuyen los escasos recursos entre los usos alternativos para la
atencin de las enfermedades y la promocin, mantencin y mejora de la salud, lo que incluye el
estudio de cmo la atencin de salud y los servicios relacionados con la salud, sus costos y benecios
y la salud misma se distribuyen entre los individuos y los grupos de la sociedad.
Ervc:ivioo
Grado en que una determinada intervencin origina un resultado benecioso en las condiciones de la
prctica habitual sobre una poblacin determinada.
283
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
283
Ervc:o ov vvs:vv
En un ensayo cruzado existe este efecto si cuando se evalan los efectos de un perodo del ensayo
las respuestas observadas son debidas tambin al tratamiento dado en el anterior. Para evitarlo, debe
haber perodos de lavado entre los tratamientos.
Ervc:o vicvno
Efecto en los resultados en un paciente (mejora o empeoramiento) que ocurre debido a las expectati-
vas que tienen el paciente o el investigador de que la intervencin producir un efecto determinado.
Ericci
Grado en que una determinada intervencin origina un resultado benecioso en ciertas condiciones,
medido en el contexto de un ensayo clnico controlado.
Ericivci
Efectos o resultados alcanzados con una determinada intervencin, en relacin con el esfuerzo em-
pleado para aplicarla, en trminos de recursos humanos, materiales y de tiempo.
Erscvriv:o
Vase cegamiento.
Esvo ciIico nivv:o
Al menos, hay tres acepciones para este trmino:
1. Ensayo clnico en el que el investigador y participante conocen la intervencin que se est aplican-
do en los participantes (NO ciego). La aleatorizacin puede o no utilizarse en estos ensayos. En
ocasiones se denominan tambin como diseos OPEN LABEL.
2. Ensayo clnico en el cual, el investigador decide el tipo de intervencin que se va a realizar (no
aleatorizacin). En ocasiones, tambin se denominan diseos OPEN LABEL. (algunos de estos
diseos S presentan aleatorizacin).
3. Ensayo clnico que utiliza un diseo secuencial abierto (open sequential design) consistente en que
la decisin de detener el estudio depende de la magnitud del efecto, y no hay un nmero mximo
nito de participantes en el estudio.
Esvo ciIico v u soio vciv:v
Es un procedimiento para determinar la ecacia de un tratamiento en un paciente concreto. Bsicamente
en un ECA, cruzado, en un slo paciente. Para ms detalles vase Med Clin (Barc). 1997; 109:592-598.
Esvo Co:voioo Aiv:ovizoo (ECA)
Es un diseo de estudio en el que se comparan uno o ms grupos de intervencin (experimental) frente
a uno de comparacin (control), y en el que los sujetos son asignados al azar a los grupos. Los grupos
son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. De esta forma, se evala la ecacia
de la intervencin.
EQuioo
Equidad es sinnimo de justicia en la distribucin de la renta, la riqueza, el bienestar y, en el contexto
de la poltica sanitaria, de la distribucin de los recursos sanitarios de la salud. El concepto de equidad
se deriva de juicios de valor respecto a cul debiera ser la distribucin apropiada entre individuos o
grupos. La equidad horizontal hace referencia a la justicia en la distribucin de recursos entre indivi-
duos o grupos que estn en la misma situacin- de estado de salud u otras variables- mientras que la
equidad vertical se reere a individuos o grupos en situaciones distintas. La equidad se suele concretar
a nivel operativo en trminos de alguna forma de igualdad o desigualdad: de utilizacin de recursos
sanitarios, de acceso a los servicios, de nivel de salud, etc.
284 284
Glosario
EviovrioiooI
El estudio de la distribucin de los estados o fenmenos de salud y sus determinantes en poblaciones
especcas.
Es:oo ov siuo
Se reere al funcionamiento f sico, social o emocional.
Es:Xovvs ov ciioo
Armaciones hechas por una autoridad sobre los niveles mnimos de algn resultado, o sobre el rango
aceptable de los resultados.
Es:uoio ov Cos:o ov i Ervvrvoo
Tipo de estudio econmico que tiene por objetivo cuanticar, en trminos de valores monetarios, los
efectos negativos de la enfermedad en el bienestar de la sociedad. Estos estudios pueden tener dos
enfoques. El de la prevalencia y el de la incidencia.
Evvov iv:ovio
Error debido a la inuencia del azar. Los intervalos de conanza y los valores P representan la posibi-
lidad de los errores aleatorios, pero no de los errores sistemticos (sesgos).
Evvov ir
Probabilidad de un error tipo I que consiste en rechazar la hiptesis nula siendo verdadera. En el test
de hiptesis, el nivel alfa es el umbral para denir la signicacin estadstica. Por ejemplo, situando alfa
en el nivel de 0,05 implica que los investigadores aceptan que hay un 5% de probabilidad de concluir
incorrectamente que una intervencin es efectiva cuando en realidad no tiene ningn efecto. El nivel
alfa se establece normalmente en 0,01 o 0,05.
Evvov nv:
Probabilidad de un error tipo II que consiste en aceptar la hiptesis nula siendo falsa. En el test de
hiptesis, el nivel beta es la probabilidad de concluir, incorrectamente que una intervencin no es
efectiva cuando si lo es.
Se considera que (1 beta) es la potencia del test para detectar el efecto de una intervencin si este
verdaderamente existe.
Esci ov ciioo
Instrumento que contiene un conjunto de tems o preguntas relacionadas con la calidad de un estudio,
clasicadas numricamente para obtener una estimacin cuantitativa de la calidad global del estudio.
Esvvciricioo (Dios:ico)
En una prueba de test diagnstico es la proporcin de personas realmente sanas que tienen un re-
sultado del test negativo. De otro modo, es la Proporcin de Verdaderos Negativos. En una revisin
sistemtica es el nmero de documentos relevantes recuperados entre el nmero total de documentos
recuperados. Se expresa en forma de porcentaje.
Es:ovizci
Mtodo estadstico para comparar tasas de dos grupos con potenciales factores de confusin. Tpica-
mente se estandariza por edad y sexo.
Es:irci ius:o
En un estudio, se denomina estimacin ajustada a la realizada teniendo en cuenta los factores de
confusin que pueden inuir en los resultados. Los habituales son estraticacin, estandarizacin y
modelos de regresin. La estimacin ajustada es lo opuesto a estimacin cruda.
285
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
285
Es:irci cvuo
Estimacin obtenida sin tener en cuenta factores de confusin.
Es:iroov
Medida resumen calculada en una muestra, p.e. media, riesgo, riesgo relativo, etc. Los estimadores se usan
para hacer inferencias sobre la poblacin. Deberan ir acompaados de su correspondiente error estndar.
Es:v:voi ov nusQuvo
Es la traduccin de una pregunta clnica al lenguaje documental, identicando los trminos especcos
y combinndolos adecuadamente.
Es:v:iricci
Mtodo de control de los factores de confusin en el cual se presentan los resultados de acuerdo con
subgrupos (estratos de pacientes). Procedimiento para calcular estimaciones o realizar contrastes de
hiptesis, para cada nivel, o estrato, de una variable categrica y despus calcular una estimacin
global para todos los estratos. El mtodo ms usado es el de Mantel-Haenszel.
Es:uoio cso-co:voi
Estudio observacional retrospectivo en el que los investigadores seleccionan dos grupos de individuos,
uno tiene el resultado de inters (casos) y el otro no lo tiene (controles) con caractersticas similares
(sexo, edad, comorbilidades...) Los investigadores comparan las historias de unos y otros para deter-
minar el nivel o frecuencia de exposicin y si hay diferencia en la exposicin.
Es:uoio ov conov:vs
Estudio observacional en el que se seleccionan dos grupos (cohortes) de individuos, uno tiene la ex-
posicin de inters y el otro no y se les sigue en el tiempo para observar diferencias en el resultado de
inters. Debido a que no hay una asignacin aleatoria para los grupos, debe utilizarse un apareamiento
o un ajuste estadstico para asegurar que los grupos de comparacin son lo ms similares posible.
Es:uoio ov cocovoci
Estudio utilizado para analizar la variabilidad que se puede producir cuando los resultados de un
estudio son interpretados por dos o ms personas (concordancia inter-observador) o por la misma
persona en momentos diferentes (concordancia intra-observador).
Es:uoio vvirvio
Investigacin original en el que los datos se obtienen por primera vez. El trmino investigacin primaria se
utiliza para diferenciarlo de investigacin secundaria (re-anlisis de datos obtenidos previamente), meta-
anlisis y otras formas de combinar estudios tales como anlisis de decisiones y anlisis econmico.
Es:uoio :vsvvvsi (ov Pvvvivci)
Es un diseo de estudio en el que se observa en un momento determinado en el tiempo a una poblacin de-
nida. La secuencia temporal causa-efecto no se puede establecer necesariamente en este tipo de estudio.
Eviuci vcoric
Conjunto de tcnicas que se utilizan para comparar las opciones abiertas para el decisor en una si-
tuacin de eleccin relacionada con un proyecto, un programa, una intervencin o, en general, un
conjunto de cursos de accin posibles. Estas tcnicas consisten en una secuencia de fases o procesos
de identicacin, medida y valoracin de los efectos tanto sobre los recursos como sobre la salud,
de las opciones comparadas. La evaluacin econmica es una herramienta de ayuda a la toma de
decisiones segn el criterio de maximizacin de la eciencia que, en algunos casos, se identica con
la maximizacin del bienestar social y, en otros, con la optimizacin de una funcin objetivo sujeta a
ciertas restricciones.
286 286
Glosario
Eviuci ov :vcoiooIs ov siuo
Forma exhaustiva de investigar las consecuencias clnicas, econmicas, ticas, sociales y legales del
uso de las tecnologas de salud.
Eviovci
Algo cierto, claro, maniesto y tan perceptible que nadie puede racionalmente dudar de l. Certidum-
bre de una cosa.
Exc:i:uo
Grado en el que una medida (ej: media estimada del efecto de un tratamiento) es cierta. La estima-
cin puede ser exacta pero no precisa si se basa en un mtodo que ofrece observaciones con gran
variacin.
Exvvv:o
Persona que por razn de su conocimiento o experiencia es nominada para dar una opinin sobre
aspectos evaluados o comprobados por l o por otros.
F
Fc:ov ov corusi
Variable que est simultnea e independientemente asociada al factor de riesgo y a la enfermedad
estudiada y puede modicar el resultado del estudio. Ej: se est investigando a un grupo de personas
con sobrepeso y a un grupo de personas sin sobrepeso. Los dos grupos tienen diferentes edades, por
lo que una diferencia en el riesgo de enfermedad cardiaca podra no ser debida al sobrepeso sino a la
propia edad. La edad puede actuar como factor de confusin. Las estimaciones crudas no son vlidas
en estas circunstancias.
Fc:ov ov vivsoo
Una caracterstica o estilo de vida de una persona o de su entorno que incrementa la probabilidad de
ocurrencia de una enfermedad. Ej: fumar es un factor de riesgo para padecer cncer de pulmn.
Finiiioo
Es el grado de estabilidad conseguido cuando se repite una medicin en condiciones similares. Se
entiende por GPC able aquella que es interpretada y utilizada por distintos profesionales de la misma
manera.
Fivxiniiioo
Condicin que una GPC debe cumplir, de manera que pueda acomodarse a las caractersticas indivi-
duales de los pacientes, las preferencias de clnicos y pacientes, y a las circunstancias locales.
Fvcci :vinuiniv
Vase Reduccin Relativa del Riesgo.
Fvo:vv ov vricivci
En una representacin grca de los comparadores no dominados. Los ratios costo-efectividad incre-
mental y el de utilidad se forman a lo largo de esta frontera.
287
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
287
G
Gv:I ov ciioo
Enfoque sistemtico para evaluar el cuidado suminsitrado, identicar oportunidades para mejorarlo y
suministrar instrumentos para dicho mejoramiento.
Gvuvo coinovoov ov u:ovvs ov vsvos ciIicos
Investigadores que llevan a cabo, de manera independiente y similar, ensayos clnicos aleatorizados,
y estn de acuerdo en aportar los datos individuales de los pacientes (individual patient data) de sus
ensayos para un metanlisis.
Gvuvo ov cosurioovvs
Grupos que tienen intereses en salud, generales y especcos, as como grupos de auto ayuda.
GuIs nsos v cosvso
Guas de Prctica Clnica basadas en un consenso u opinin de expertos.
GuIs corinivs v vvvvooucinivs
Las guas son reproducibles y conables: i) si dadas la misma evidencia y mtodos para desarrollar
la gua, otro grupo de expertos produce esencialmente las mismas recomendaciones. ii) Si dadas las
mismas circunstancias las guas son interpretadas y aplicadas consistentemente por quienes hacen la
prctica o prescriben.
GuI ov vvXc:ic ciIic
Recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los clnicos y a los pacientes a
tomar decisiones apropiadas sobre una o varias circunstancias clnicas.
H
Hv:vvoovvioo
Variabilidad o diferencias entre los estudios en cuanto a las estimaciones de efectos. A veces se hace
una distincin entre la heterogeneidad estadstica (diferencias en los efectos reportados), heteroge-
neidad metodolgica (diferencias en el diseo de los estudios) y heterogeneidad clnica (diferencias
entre los estudios referidas a caractersticas clave de los participantes, a intervenciones o a medidas
de resultado). Los tests estadsticos de heterogeneidad se utilizan para valorar si la variabilidad clnica
en los resultados de los estudios (la magnitud de los efectos) es mayor que aquella que se esperara
hubiera ocurrido por azar. Ver tambin homogeneidad.
Horoovvioo
En las revisiones sistemticas, se reere al grado en el que los resultados de los estudios incluidos son
similares. Puede hacer referencia a los participantes en el estudio, intervencin, medidas de resultado.
Se habla de homogeneidad cuando los resultados no varan ms de lo que se esperara por la inuencia
del azar.
288 288
Glosario
Hovizo:v :vrvovi ovi vs:uoio
El lmite jado a la dimensin de tiempo cuando se establecen las fronteras analticas del proceso
estudiado. El horizonte temporal, es un parmetro analtico central en la evaluacin econmica
porque determina el perodo durante el cual se miden los efectos de las opciones sobre los recursos
y sobre la salud.
I
Icvv:iournvv
En el sentido estricto se habla de riesgo cuando una decisin da lugar a varios resultados posibles y se
conoce la probabilidad de ocurrencia de cada uno de ellos, y se reserva el trmino incertidumbre a las
situaciones en que no se dispone de informacin para asignar de forma objetiva probabilidades de ocu-
rrencia a los sucesos posibles. Normalmente la incertidumbre hace referencia a la ausencia de infor-
macin completa respecto a la ocurrencia de sucesos futuros, aunque puede referirse a cualquier tipo
de informacin. Por ejemplo, en el caso de la evaluacin econmica la incertidumbre puede referirse
a informacin sobre fenmenos pasados o presentes, tales como, la prevalencia de una enfermedad, la
efectividad de un tratamiento, el valor de un recurso, etc.
Iciovci
Nmero de casos nuevos de la enfermedad o evento en una poblacin durante un periodo de tiempo
especco
Iovx rvoicus
Catlogo de la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos, que es un ndice peridico
de la literatura mdica. Est disponible en formato impreso o electrnico (MEDLINE).
Ioicoov
Expresiones numricas que cuantican situaciones, escenarios, cambios en procesos o fenmenos por
medio de los cuales, en forma prctica, se propicia la deteccin de las desviaciones, sus posibles causas
y sirven de retroalimentacin a la programacin.
oicv ov vvvcios
Un nmero ndice que reeja la evolucin de los precios de un conjunto de bienes. Por lo general, el
precio de cada bien est ponderado por la proporcin de gasto total que supone el bien respectivo.
I:vvvio ov Coriz (IC)
Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exac-
tamente) con un grado prejado de seguridad. A menudo se habla de intervalo de conanza al 95%
(o lmites de conanza al 95%). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero
valor en el 95% los casos.
289
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
289
L
Lvc:uv cvI:ic
Es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la literatura cientca, considerando
sistemticamente los resultados que se presentan, su validez y su relevancia para el trabajo propio.
Liics (Li:vv:uv L:io-Arvvic v Cvinv v Siuo)
Una base de datos electrnica consistente en una base de datos regional de literatura mdica y cient-
ca. Est compilada por el Centro Latino - Americano y Caribeo para la Informacin Sanitaria, una
unidad de la Organizacin Panamericana de Salud (OPS).
Li:vv:uv ovis
Tipo de documentacin que no se publica de forma convencional como libro o como artculo de revista,
que abraza un considerable y signicativo nmero de documentos de gran importancia en el mbito
cientco y tcnico. Investigaciones que no llegan a tener el rtulo de informe cientco pero cuyo nivel
de profundidad merece que sean tenidos en cuenta: tesis, actas de congresos, boletines, cuadernos de
trabajo, informes tcnicos, autobiograf as programas de computacin (Software), separatas, weblogs,
entre otros.
M
Mvoici nso v i vviovci (MBE)
Es el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones
sobre el cuidado de un paciente individual. Su prctica signica integrar la experiencia clnica con la
mejor evidencia externa buscada sistemticamente.
Mvoiiv (rvoivs oiiv)
Una base de datos electrnica producida por la National Library of Medicine de Estados Unidos que
indexa millones de artculos en revistas seleccionadas (alrededor de 3.700). Est disponible en la mayor
parte de bibliotecas mdicas y puede ser consultada en CD-ROM, Internet u otros medios. Cubre el
perodo que va desde 1966 hasta la actualidad.
MvSH
Vocabulario mdico controlado (Medical Subject Heading) propuesto por la National Library of Me-
dicine para hacer ecente el sistema de registrio bibliogrco, citar y registrar de manera uniforme las
referencias de bibliograf a en bases de datos.
Mv:-Xiisis
Es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados de distintos estudios en un nico esti-
mador, dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes. Tambin se utiliza para referirse
a las revisiones sistemticas que utilizan meta-anlisis.
290 290
Glosario
Mv:-Xiisis curui:ivo
En el meta-anlisis acumulativo, los estudios se van aadiendo uno a uno en un orden especco (Ej:
de acuerdo con su fecha de publicacin o calidad) y los resultados se sintetizan nuevamente cada vez
que un nuevo estudio se aade. En una gura de meta-anlisis acumulativo, cada lnea horizontal
representa la sntesis de los resultados (una vez que el estudio se ha aadido), en lugar de representar
los resultados de un estudio individual.
Mv:-vvovvsi
Tcnicas multivariadas meta-analticas, tales como la regresin logstica, utilizadas para explorar la
relacin entre las caractersticas de los estudios (Ej: cegamiento de la asignacin, riesgo basal, tiempo
en el momento de la intervencin) y los resultados del estudio (magnitud de efectos observada en cada
estudio) en una revisin sistemtica.
Moovios ov Mvo
Representacin estadstica de acontecimientos recurrentes a lo largo del tiempo, que puede ser incor-
porado en un anlisis de decisin.
Moovio ov vvovvsi
Modelo estadstico de dependencia entre una variable resultado (variable dependiente) y varias variables
predictoras (variables independientes). Se puede usar bien para predecir la variable resultado, o bien para
estimar la relacin entre la variable resultado y otra controlando por potenciales variables de confusin.
Mo:v Cvio
Es un mtodo no determinstico o estadstico numrico usado para aproximar expresiones matemti-
cas complejas y costosas de evaluar con exactitud. El mtodo de Monte Carlo proporciona soluciones
aproximadas a una gran variedad de problemas matemticos posibilitando la realizacin de expe-
rimentos con muestreos de nmeros pseudoaleatorios en un computador. El mtodo es aplicable a
cualquier tipo de problema ya sea estocstico o determinista.
Muvs:v
Grupo de individuos elegidos de un grupo ms amplio (poblacin) de acuerdo con un criterio
preestablecido.
Muvs:v iv:ovi
Muestra elegida de tal modo que todos los individuos de la poblacin tienen la misma probabilidad de
ser elegidos y son elegidos independientemente.
N
Novr
Documento que se ha denido por consenso y que ha sido aceptado por una institucin reconocida.
Nurvvo vcvsvio :v:v (NNT)
Es una medida de la ecacia de un tratamiento. Es el nmero de personas que se necesitara tratar con
un tratamiento especco (Ej: aspirina a quienes han sufrido un ataque cardaco) para producir, o evitar,
una ocurrencia adicional de un evento determinado (Ej: prevencin de muerte). Del mismo modo, se
dene nmero necesario para perjudicar (NNP) (number needed to harm -NNH) para evaluar efectos
indeseables. El NNT corresponde al inverso de la diferencia absoluta de riesgos.
291
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
291
O
Ooos
Es un modo diferente de expresar la probabilidad. Sera cuanto ms probable es que una cosa ocurra
respecto de que no ocurra. (para odds pre prueba y odds post prueba vase probabilidad).
Ooos v:io / Rz ov Ooos
Es una medida de la ecacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto del tratamiento no es distinto
del efecto del control. Si el OR es mayor o menor que 1, el efecto del tratamiento es mayor o menor que
el del control. Ntese que el efecto que se est midiendo puede ser adverso (Ej: muerte, discapacidad)
o deseable (Ej: dejar de fumar).
P
Pciv:v
Personas que usan cualquier tipo de servicio de salud.
P:v ov ovo
Tcnica diagnstica que es ampliamente aceptada como la mejor disponible para servir de referencia
y comparacin con otras pruebas diagnsticas.
PvvIooo ov ioucci
Perodo de tiempo durante el cual se est expuesto a un factor de riesgo pero no ha producido an el efecto.
PvvIooo ov i:vci
Perodo de tiempo durante el cual se est expuesto a los efectos de un factor de exposicin pero no se
han producido sntomas.
PvvIooo ov ivoo
En un ensayo clnico cruzado, es el perodo de tiempo sin tratamiento, entre tratamientos consecutivos
para permitir que los efectos de cada tratamiento no se arrastren al siguiente.
PvvIooo ov svouiriv:o
Perodo de tiempo durante el cual se miden los efectos de una intervencin o exposicin en los parti-
cipantes en un estudio.
Picvno
Sustancia inactiva o tratamiento dado para satisfacer las expectativas del paciente. En algunos ensayos
clnicos controlados, el placebo est preparado de tal forma que lo hace indistinguible del tratamiento
a estudio. Se da al grupo control para que permita realizar comparaciones y poner de relieve el efecto
del tratamiento en investigacin.
Poovv vs:oIs:ico / Po:vci vs:oIs:ic
Probabilidad de demostrar un efecto cuando ese efecto realmente existe.
292 292
Glosario
Pvvcisi
Grado en que un instrumento de medida o un estadstico produce los mismos resultados al aplicarse
sobre la misma magnitud (instrumentos) o poblacin (estadsticos). La precisin de un estadstico se
estima por el intervalo de conanza.
Pvvcio ov rvvcoo
Cantidad de dinero dada a cambio por la interaccin de la oferta y la demanda de bienes o servicios.
Pvvcios cos::vs (vvivs)
Magnitud vlida para momentos diferentes de tiempo (respecto de un perodo que le sirve de referen-
cia), aislando el efecto inacionista. Se calcula dividiendo el precio corriente entre el ndice de precios
que corresponda.
Pvvcios covviv:vs (oriivs)
Referidos o expresados en unidades monetarias de cada ao. No estn condicionados por la referencia
a otro perodo diferente de cuando se producen. Si corresponden a aos diferentes no son comparables
en trminos de su poder adquisitivo y estn afectados por la evolucin natural de los precios.
Pvvcio sornv
Es el precio de referencia que tendra un bien en condiciones de competencia perfecta, incluyendo los
costos sociales, adems de los privados. Representa el costo de oportunidad de producir o consumir
un bien o servicio.
Un bien o servicio puede no tener un precio de mercado, sin embargo, siempre es posible asignarle un
precio sombra, que permite hacer un anlisis de costo-benecio y clculos de programacin lineal. Es
el signicado del multiplicador de Lagrange, el cual representa la variacin de un objetivo dado cuando
se cuenta con una unidad adicional de un cierto recurso limitado.
Pvvvivci
Nmero de casos existentes de una enfermedad o condicin en una poblacin dada en un perodo
determinado.
Pvonniiioo vos: vvuvn
Es la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad o condicin una vez realizado el test o
prueba diagnstica.
Pvonniiioo vvv vvuvn
Es la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad o condicin antes de realizar el test o prueba
diagnstica.
Pvonniiioo urnvi ov cci
Probabilidad por encima de la cual est justicada por su utilidad una determinada accin, por ejem-
plo: iniciar el tratamiento (sera el Umbral de tratamiento).
Pvo:ocoio
Es el plan o conjunto de etapas que van a ser seguidas en un estudio. Un protocolo de una revisin
sistemtica debera justicar racionalmente la necesidad de la revisin, los objetivos, los mtodos que
sern aplicados para localizar, seleccionar y evaluar crticamente los estudios, y para obtener y analizar
los datos de los estudios incluidos.
293
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
293
Q
Qiv (Quii:v Aoius:vo Lirv Yvv)
Unidad de resultados en salud que se ajusta por ganancia o prdida de aos de vida tras una interven-
cin sanitaria y segn la calidad de vida durante esos mismos aos. Puede utilizarse como unidad para
comparar diferentes intervenciones sanitarias que analicen costo-utilidad.
R
Rvoucci nsoiu: ovi vivsoo (RAR)
Vase Riesgo Atribuible.
Rvoucci vvi:iv ovi vivsoo (RRR)
Es el cociente entre la RAR y el riesgo en el grupo control. Generalmente se expresa en porcentaje.
Tambin llamado Fraccin atribuible.
Rvici cos:o-vrvc:ivioo icvvrv:i
Es la diferencia en efectividad entre la intervencin y el comparador, dividida por la diferencia en
costos.
Rvvvoouciniiioo
Se entiende por reproducibilidad, aplicado a una GPC, al hecho de que si un panel de expertos distinto
utilizase la misma evidencia y el mismo mtodo de elaboracin, se obtendra una GPC similar.
Rvvisi vov vvvs
Un proceso de revisin utilizado para validar la calidad y la importancia de los informes de investi-
gacin. Un artculo enviado para ser publicado en una revista con peer review es revisado por otros
expertos en el rea. Su objetivo es proporcionar una perspectiva ms amplia sobre la calidad de la
interpretacin del informe y que sirva para mejorar su calidad.
Rvvisi Cocnvv
Resumen sistemtico y actualizado de la evidencia cientca ms able acerca de los benecios y riegos
de la atencin sanitaria. Intentan ayudar a tomar decisiones prcticas. Para que una revisin sea llamada
revisin Cochrane debe estar incluida en la Parent database mantenida por la Colaboracin Cochra-
ne. La Parent database (Base de datos de Referencia) se compone de mdulos de revisiones enviados
por los Grupos Colaboradores de Revisin que estn registrados en la Colaboracin Cochrane.
Rvvisi sis:vrX:ic
Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistemticamente identicada, criticada y
resumida de acuerdo con unos criterios predeterminados.
Rvvisov vx:vvo
Una persona independiente del proceso de elaboracin, con experiencia en el contenido, en la meto-
dologa o como usuario, que examina crticamente una revisin sistemtica o una Gua de Prctica
Clnica en su rea de experiencia.
294 294
Glosario
Rivsoo
Probabilidad de ocurrencia de un evento concreto. Se estima por la proporcin de individuos en los
que se observa el evento. Si en un grupo de 100 individuos se observan 12 eventos, el riesgo estimado
es 0,12 o 12%.
Rivsoo vvi:ivo (RR)
Es el cociente entre el riesgo en el grupo tratado y el riesgo en el grupo control. Es una medida de
la ecacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del
control. Si el RR es mayor (o menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor) que el del
control.
Rivsoo :vinuiniv
Es la diferencia entre el riesgo en el grupo control y riesgo en el grupo tratado.
S
Svsiniiioo
Es la proporcin de pacientes realmente enfermos que tienen un resultado del test positivo. De otro
modo es la Proporcin de Verdaderos Positivos.
Svviv ov csos
Es un estudio en el que se describe un grupo de pacientes con el resultado de inters. No tiene grupo
control.
Svsoo
Cualquier error sistemtico en el diseo, desarrollo o anlisis de un estudio que pueda producir desvia-
ciones en la estimacin del efecto teniendo como consecuencia una infravaloracin o sobrevaloracin
del verdadero efecto de una intervencin.
Svsoo ov svivcci
Ocurre cuando los grupos se conguran por un proceso diferente de la aleatorizacin y signica que
factores importantes que se asocian con el desenlace, ocurren diferente entre los grupos antes de ser
sometidos a una intervencin o medicin
Svsoo ov Puniicci
Reeja la tendencia reconocida a publicar slo estudios con resultados positivos.
Sioiricci vs:oIs:ic
Modo habitual de referirse al resultado de un contraste de hiptesis. Se dice que un contraste es
estadsticamente signicativo cuando su valor p es menor que un valor predeterminado (y arbi-
trario), habitualmente 0,05. Hay que notar que la signicacin estadstica depende de la variabilidad
de la medida y del tamao muestral. Para muestras grandes, diferencias pequeas pueden ser sig-
nicativas. En el extremo, si se estudiara toda la poblacin, cualquier diferencia distinta de 0 sera
signicativa.
295
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
295
T
Tro ruvs:vi
Nmero total de sujetos que se necesitan para realizar un estudio, incluyendo todos los grupos de
intervencin. Se calcula usando una frmula estadstica basada en el error tipo I y tipo II, la diferencia
clnicamente relevante entre los dos grupos y la varianza asociada. Si se detecta una pequea diferen-
cia, se necesitar un gran tamao muestral.
Ts ov ovscuv:o
Tasa utilizada para convertir costos y benecios futuros (horizonte mayor de un ao) en su valor
presente o actualizado. Los valores utilizados normalmente oscilan entre el 0% y el 5%.
TvcoiooI Si:vi
Conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdicos o quirrgicos usados en la aten-
cin sanitaria, as como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona
dicha atencin.
TI:uios MvSH
Trminos utilizados por la National Library of Medicine para indexar artculos en Index Medicus
y MEDLINE. Este sistema fue diseado para reducir los problemas que surgen, por ejemplo, como
consecuencia de las diferencias en la escritura britnica y norteamericana. El sistema MeSH tiene una
estructura de rbol en el que los trminos ms amplios de los temas se ramican en series de trminos
temticos progresivamente ms concretos.
Tvsrvvvcis
Movimiento de recursos o traspaso de la capacidad de compra entre agentes sociales.
U
Uioo :uvi
Unidades habitualmente utilizadas en la prctica clnica (p.ej. reduccin de la tensin arterial, aos de
vida ganados, complicaciones evitadas, etc.
U:iiioo
Nivel de satisfaccin subjetiva que perciben los individuos, y que se asocia a la opinin que tienen ellos
mismos acerca de un determinado estado de salud.
296 296
Glosario
V
Viiovz
Solidez o rigor de un estudio en relacin con el grado de aproximacin a la verdad de sus resultados.
Un estudio es vlido si el modo en que ha sido diseado y realizado hace que los resultados no estn
sesgados, es decir, nos da una verdadera estimacin de la efectividad clnica.
Viiovz vx:vv
Grado en que las conclusiones obtenidas con la muestra de poblacin que participa en un estudio pueden
ser generalizables a su poblacin de referencia o a otras poblaciones, lugares, momentos e investigadores.
Viiovz i:vv
Grado en el que los efectos observados son verdaderos para las personas del estudio.
Viov P
La probabilidad (que va de cero a uno) de que los resultados observados en un estudio o los resultados
ms extremos que los observados puedan haber ocurrido por azar. En un meta-anlisis, el valor P para
el efecto global evala la signicacin estadstica global de la diferencia entre los grupos tratamiento y
control, mientras que el valor P para los estudios de heterogeneidad objetiva la signicacin estadstica
de las diferencias entre los efectos observados en cada estudio.
Viov vvvoic:ivo vo:ivo (VPN)
Proporcin de personas con un resultado de test negativo que realmente no tienen la enfermedad.
Vara con la prevalencia de la enfermedad en la poblacin.
Viov vvvoic:ivo vosi:ivo (VPP)
Proporcin de personas con un resultado de test positivo y que realmente tienen la enfermedad. Vara
con la prevalencia de la enfermedad en la poblacin.
Vviniiioo ciIic
La variabilidad en las prcticas clnicas se caracteriza por tratar de distinta forma a pacientes con condi-
ciones similares. Desde el punto de vista de gestin, la variabilidad puede manifestarse por inadecuada
utilizacin de recursos y por exponer a los pacientes similares a tratamientos de distinta efectividad.
VIs ciIics
Organizacin especca de la secuencia de las principales intervenciones y actividades de cuidado de un
paciente, por parte de un equipo interdisciplinario, para la realizacin de un diagnstico o proceso.
297
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
297
Referencias
1. Glosario. Gua de prctica clnica en el sistema nacional de Salud.
Disponible en: www.guiasalud.es/apoyo_Glos.htm. Consultado
26.2.09.
2. Eccles M and Mason J (2001). How to Develop Cost Conscious
Guidelines. Health Technology Assessment 5(16).
3. Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies,
Canadian Agency for Drugs and Tehnologies in Health. CADTH
(2006).
4. Glvez Gonzlez A M (2004). Gua metodolgica para la evaluacin
econmica en salud. Rev Cubana Salud Pblica 30(1): 37-54.
5. NICE (2004). Guide to the Methods of Technology Appraisal,
National Institute for Clinical Excellence.
6. NHMRC. How to compare the costs and benets: evaluation of the
economic evidence. Handbook series on preparing clinical practice
guidelines Retrieved March 2009, from http://www.csp.nsw.gov.au/
nhmrc/downloads/pdfs/NHMRC%20Cost.pdf. (2001).
W
Wovio Wiov Wvn (WWW)
Una parte de Internet con una interfase grca. Las pginas Web o home pages son documentos es-
critos en HyperText Markup Language (HTML) colocados en la WWW. Permite a los usuarios saltar
desde un lugar en un documento a otro, y de un ordenador conectado a la web a otro. Se necesita una
conexin a travs de un cable o a travs del telfono y un browser (un programa de software) de la web,
tal como por ejemplo Netscape, para acceder y visualizar los documentos que estn en la WWW.
299
HERRAMIENTAS
de aplicacin de
la Gua Metodolgica
Herramienta 1. Declaracin de conictos de intereses ................................................................................ 300
Herramienta 2. Formato de anlisis de conictos de intereses ................................................................... 301
Herramienta 3. Instrumento para priorizar propuestas para elaboracin de Guas de Prctica Clnica 302
Herramienta 4. Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos ............ 303
Herramienta 5. Matriz de clasicacin de desenlaces .................................................................................. 305
Herramienta 6. DELBI (versin corta) ............................................................................................................ 306
Herramienta 7. Instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal) ......................................... 308
Herramienta 8. Plan de trabajo ......................................................................................................................... 311
Herramienta 9. Tabla para resumir las caractersticas generales de la gua ............................................. 313
Herramienta 10. Evaluacin de la actualidad de la GPC ................................................................................ 314
Herramienta 11. Tabla para resumir contenido clnico de las guas ............................................................ 315
Herramienta 12. Ejemplo matriz de recomendaciones .................................................................................. 316
Herramienta 13. Bsqueda y seleccin de la evidencia .................................................................................. 317
Herramienta 14. Validez cientca de las guas ............................................................................................... 318
Herramienta 15. Evaluacin de aceptabilidad \ aplicabilidad ....................................................................... 319
Herramienta 16. Lista de chequeo del contenido de la gua adaptada ........................................................ 320
Herramienta 17. Tabla para reportar los resultados del proceso de adaptacin ....................................... 321
Herramienta 18. Ejemplo de un proceso externo de revisin ....................................................................... 322
Herramienta 19. Plantillas de lectura critica de la literatura cientca (CASPe) ...................................... 324
Herramienta 20. Matriz para el GDG. Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones econmicas 335
Herramienta 21. Matriz para el grupo gestor. Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones .
econmicas ............................................................................................................................... 336
Herramienta 22. Matriz de consenso priorizacin de recomendaciones para la evaluacin econmica 337
Herramienta 23. Matriz de decisin de realizacin de evaluacin econmica ......................................... 338
Herramienta 24. Matriz de dominios de la informacin de revisin y evaluacin sistemtica de .......
evaluaciones econmicas ....................................................................................................... 339
Herramienta 25. Reporte estimacin de costos ............................................................................................... 340
Herramienta 26. Consenso: frecuencia de uso de servicios por opcin de manejo clnico .................... 341
Herramienta 27. Matriz de agregacin de opiniones ...................................................................................... 342
Herramienta 28. Matriz de calicacin de opiniones por el GDG .............................................................. 343
Herramienta 29. Formato de opinin ................................................................................................................ 344
300
Herramientas
HERRAMIENTA 1. Declaracin de conicto de intereses
Nombre de la GAI:
Las actividades que pueden generar conicto de intereses son aquellas en las que el juicio profesional sobre un inters
primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacin, puede estar afectado por otro inters secundario,
como el benecio nanciero, de prestigio, promocin personal o profesional.
Declaro que he ledo y comprendo el Cdigo de Declaracin de Conicto de intereses. En el siguiente documento declaro los
intereses con la industria de la salud y aquellas situaciones que podran afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido
invitado a participar.
Inters econmico personal. (Si no tiene intereses en esta categora, escriba NINGUNO)
Describa:
Inters econmico personal de un familiar. (Si no tiene intereses en esta categora, escriba NINGUNO)
Describa:
Firma:
Nombre: Fecha:
Inters econmico no personal (Si no tiene intereses en esta categora, escriba NINGUNO)
Describa:
Inters no econmico personal (Si no tiene intereses en esta categora, escriba NINGUNO)
Describa:
Existe alguna otra circunstancia que pudiera afectar su objetividad o independencia en el proceso o en una reunin, que
afecte la percepcin de los dems de su objetividad o independencia?
Describa
Firma:
Nombre: Fecha:
Fuente: National Institute for Clinical Excellence, NICE 2009, Traduccin Klaus Mieth, MD, MSc.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
301
HERRAMIENTA 2. Formato de anlisis de conicto de intereses
Nombre candidato: Cargo:
Nombre evaluador: Cargo:
Tipo de inters Seccin Conducta
Econmico personal especco A Declaracin y exclusin
Econmico personal no especco A
Declaracin y participacin (En casos especcos de duda se
debe discutir la conveniencia de la participacin)
Inters econmico personal especco
de un familiar
D Declaracin y exclusin
Inters econmico personal no
especco de un familiar
D
Declaracin y participacin (En casos especcos de duda se
debe discutir la conveniencia de la participacin)
Inters econmico no personal
especco
B
Declaracin y participacin, a menos que el individuo tenga
conocimiento personal de la intervencin o producto por su
trabajo o por la supervisin del trabajo de otros. En estos casos
no debe participar, podra contestar preguntas.
Inters econmico no personal no
especco
B Declaracin y participacin (Es necesario revisar excepciones)
Inters no econmico personal C Declaracin y anlisis
Conducta recomendada
Participacin
Exclusin
Fuente: National Institute for Clinical Excellence, NICE 2009, Traduccin Klaus Mieth, MD, MSc.
302
Herramientas
HERRAMIENTA 3. Instrumento para priorizar
propuestas para elaboracin de Guas de Prctica Clnica
Para evaluar cada uno de los cinco puntos mencionados, guese por las preguntas y tpicos planteados. Es importante anexar
la informacin que utiliz para calicar cada uno de los cinco aspectos (utilizar hojas adicionales).
1. Factibilidad del desarrollo de la gua (si/no)
Opinin
del proponente
Opinin del
comit evaluador
Existe un responsable de la gua? (si/no)
La implementacin de la gua es factible? (si/no)
Peso
Puntaje
del proponente
Puntaje del
comit evaluador
2. Recursos
30%
Personal (Expertos)
Recursos econmicos para nanciar la gua.
Existencia de guas disponibles para adaptacin.
3. Carga de enfermedad
30%
Incidencia y prevalencia de la condicin.
Magnitud de la carga de enfermedad.
Efectos econmicos de la enfermedad sobre el Sistema de Salud.
Efectos sociales de la enfermedad sobre el Sistema de Salud.
4. Repercusiones en la prctica.
30% Existe variabilidad en la prctica sobre la cual se enfoc la gua?
Existe diferencia entre la prctica real y la recomendada?
5. Evidencia disponible
10%
Hay evidencia disponible que soporte las recomendaciones
basadas en evidencia?
TOTAL
Fuente Instituto Nacional de Cancerologa, 2009.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
303
HERRAMIENTA 4. Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos
1. Ttulo de la Gua:
Debe identicar claramente la poblacin y los aspectos clnicos centrales.
1.1. Ttulo Abreviado
2. Objetivos:
Deben contestar claramente a la(s) pregunta(s) de para qu se hace la Gua.
3. Antecedentes
a) El Ministerio de la Proteccin Social ha encargado al (Nombre del grupo elaborar la Gua) el desarrollo de una Gua
clnica sobre (Tema de la Gua). La Gua proporcionar recomendaciones, para la buena prctica, que estn basadas en
la mejor evidencia clnica disponible y en la racionalizacin de costos.
b) Las Guas clnicas del Ministerio, una vez publicadas, sern la referencia para la aplicacin de procesos asistenciales
en (tipo de instituciones de salud). Las declaraciones contenidas para cada proceso reejan la evidencia cientca
utilizada durante el tiempo en que eran preparadas.
4. Justicacin de una Gua
a) La (tipo o nombre de la patologa) es una enfermedad caracterizada por (breve descripcin de la patologa). Desde el
punto de vista epidemiolgico (incorporar aspectos de carga de enfermedad).
b) La disponibilidad de una Gua de Prctica Clnica para el (manejo, diagnstico...) de esta enfermedad implica (reducir la
variabilidad de los manejos, acercar el manejo o diagnstico a estndares de ptima calidad...).
c) Hay evidencia disponible que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemtico y tcnicamente
asptico. Una revisin preliminar de la literatura sugiere que (datos sobre intervenciones disponibles).
5. La Gua
a) El proceso de desarrollo de la Gua se describe detalladamente en el manual para desarrollo de Guas de Prctica
Clnica (disponible en la pgina Web del Ministerio de la Proteccin Social). Dicho manual se gener en un proceso
con dos componentes fundamentales: uno tcnico, basado en el anlisis de la mejor evidencia disponible en el tema,
y uno participativo en el que mltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la
generacin del manual.
b) El presente documento hace referencia al alcance y a los objetivos de la Gua de Prctica Clnica. En ste, se dene
con precisin cules son los tpicos que se abordarn y los que no se abordarn en la Gua.
c) Las reas tratadas por la Gua se describen en las secciones siguientes:
5.1. Poblacin
5.1.1. Grupos que se consideran
Esta Gua considerar los siguientes grupos de pacientes:
a) Pacientes con (anotar caracterstica demogrca o condicin clnica 1).
b) Pacientes que presenten (anotar caracterstica demogrca o condicin clnica 2).
c) Pacientes en los cuales (anotar caracterstica demogrca o condicin clnica 3)
Hacer el listado de los grupos de pacientes considerados.
5.1.2. Grupos que no se toman en consideracin
En esta Gua no se contemplan los pacientes con las siguientes caractersticas:
a) Caracterstica 1
b) Caracterstica 2.
c) Caracterstica 3.
Hacer el listado de las caractersticas de los pacientes que no se incluyen
Contina...
304
Herramientas
5.2. mbito asistencial
a) La presente Gua dar recomendaciones para el manejo de pacientes con (tipo de patologa) por parte de
(tipo de profesional de salud: mdicos, enfermeras, terapeutas, etc.) en los niveles de atencin (primaria,
secundaria...).
b) Al ser una Gua del Ministerio de la Proteccin Social, las recomendaciones generadas solo sern aplicables en
escenarios con dependencia administrativa o normativa con esta entidad.
5.3. Aspectos clnicos centrales
5.3.1. Aspectos clnicos abordados por la Gua:
La Gua se referir a (mtodos de diagnstico, intervenciones) usados para (diagnstico, manejo, seguimiento) de
la (patologa o condicin clnica que trata la Gua). Abordar los siguientes aspectos del manejo clnico:
a) Aspecto 1. (Incluir el tipo de intervencin y los desenlaces relacionados).
b) Aspecto 2. (Incluir el tipo de intervencin y los desenlaces relacionados).
c) Aspecto 3. (Incluir el tipo de intervencin y los desenlaces relacionados).
Hacer el listado de los aspectos clnicos que abordar la Gua
Cuando no haya evidencia cientca de calidad, se recurrir a mtodos de consenso de expertos para generar las
recomendaciones.
Esta Gua referir, actualizar y ampliar la base de recomendaciones de Guas publicadas anteriormente,
evaluaciones de tecnologa y otras disponibles que se considere apropiado tener en cuenta.
5.3.2. Aspectos clnicos cubiertos por la Gua:
a) Aspecto 1.
b) Aspecto 2.
c) Aspecto 3.
Hacer el listado de los aspectos clnicos que no abordar la Gua
5.4. Soporte para auditoria en la Gua
La Gua incorporar criterios de revisin e indicadores de su impacto.
5.5. Estatus
5.5.1. Alcance
Esta es la versin nal del alcance.
5.5.2. Gua
El desarrollo de las recomendaciones de la Gua empezar el (fecha estimada de inicio).
6. Informacin adicional
Esta informacin est disponible como archivos en formato PDF en el sitio Web del Ministerio de la Proteccin Social.
Continuacin HERRAMIENTA 4. Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
305
HERRAMIENTA 5. Matriz de clasicacin de desenlaces
Desenlaces
Miembros del grupo de elaboracin
de la Gua importancia de los desenlaces
Consenso
clasicacin del
desenlace
AR LG KZ HY AB
1.
2.
3.
4.
Fuente: GRADE Working Group 2008, Traduccin : Klaus Mieth MD, MSc.
306
Herramientas
HERRAMIENTA 6. DELBI (Versin corta)
Domain 1. Scope and purpose 1 2 3 4
1. The overall objective of the guideline is specically described.
2. The clinical questions / problems addressed by the guideline are specically described.
3. The patients to whom the guideline is meant to apply are specically described.
Domain 2. Stakeholder involvement
4. The guideline development group includes members from all relevant professional groups.
5. The patients views and preferences have been sought.
6. The target users of the guideline are clearly described.
7. The guideline has been piloted among target group members.
Domain 3. Methodological rigor of development
8. Systematic methods were used to search for evidence.
9. The criteria for selecting the evidence are clearly described.
10. The methods used for formulating the recommendations are clearly described.
11. Health benets, side effects and risks have been considered in formulating the recommendations.
12. There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence.
13. The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication.
14. A procedure for updating the guideline is provided.
Domain 4. Clarity and presentation
15. The recommendations of the guideline are specic and unambiguous.
16. The different options for the management of the condition are clearly presented.
17. Key recommendations of the guideline are easily identiable.
18. The guideline is supported with tools and / or materials for application.
Domain 5. General applicability
19. The potential organizational barriers in applying the recommendations have been discussed.
20. The potential cost implications of applying the recommendations of the guideline have been considered.
21. The guideline presents key review criteria for monitoring and / or audit purposes.
Domain 6: Editorial independence
22. The guideline is editorially independent of the funding organization(s).
23. Conicts of interest of the members of the guideline development group have been recorded.
Domain 7: Applicability to the country healthcare system
24. There are recommendations for preventive, diagnostic, therapeutic and rehabilitative measures in
different areas of care
25. There is information as to which measures seem to be unsuitable, redundant or outdated.
26. The clinical information of the guideline is organized in such a way as to ensure that the process of clinical
decision-making is systematically presented and easily understandable.
27. A strategy / concept for the easy accessibility and dissemination of the guideline is presented.
28. A concept for implementing the guideline is described.
29. The guideline is supplemented by a description of the methods used (guideline report).
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
307
Continuacin HERRAMIENTA 6. DELBI (Versin corta)
Domain 8. Methodological rigour of development when using existing guidelines
30. Systematic methods were used to search for existing guidelines.
31. The criteria for selecting guidelines as a source of evidence (so-called source guidelines) are
transparently and explicitly described.
32. The quality of the source guidelines was reviewed.
33. The evidence base of the source guidelines was complemented by systematic update searches of
primary evidence.
34. All modications to the recommendations of the source guidelines are clearly specied and accounted for.
Rating 1. Strongly disagree
Rating 4. Strongly agree
Fuente: German Instrument for Methodological Guideline Appraisal. Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI). Version 2005/2006
Disponible en: www.english.delbi.de.
308
Herramientas
HERRAMIENTA 7. Instrumento GLIA (Guide Line Implementability Appraisal)
Instrumento Dominios
1. Decidabilidad Bajo qu circunstancias hacer algo?
2. Ejecutabilidad Qu hacer bajo alguna circunstancia denida?
3.
Efectos en el proceso del
cuidado
El grado en el cual la recomendacin impacta al usual ujograma en una
situacin especial de cuidado.
4. Presentacin y formato El grado en el cual la recomendacin es fcilmente reconocible y sucinta.
5. Resultados medibles
El grado en el cual una recomendacin identica marcadores o resultados
nales para evaluar los efectos de la implementacin de su recomendacin.
6. Validez aparente
El grado en el cual la recomendacin reeja la intencin del desarrollador y la
fuerza de la evidencia
7. Novedad/Innovacin
El grado en el cual la recomendacin propone comportamientos considerados
poco convencionales por los clnicos o los pacientes.
8. Flexibilidad
El grado en el cual la recomendacin permite interpretaciones y alternativas
para su ejecucin.
9. Computabilidad
La facilidad con la cual una recomendacin puede ser operacionalizada en un
sistema de informacin electrnica.
Opciones de respuesta
S La recomendacin responde a este criterio plenamente.
N La recomendacin NO se ajusta a este criterio.
? El evaluador no est en condiciones de abordar esta pregunta debido a insuciente conocimiento o experticia
en el tema.
N/A El criterio no se aplica a esta recomendacin.
Consideraciones globales
Respuestas Observaciones
1. La organizacin(es) y autor(es) quienes desarrollaron la gua tienen credibilidad
con los posibles usuarios?

2. La poblacin de pacientes elegibles est claramente denida por la gua?
3. El documento de la gua sugiere posibles estrategias para su diseminacin e
implementacin?

4. Est la gua soportada con herramientas para aplicacin, es decir, tiene un
documento resumen, una gua de referencia rpida, herramientas educacionales,
panetos para pacientes, recursos en lnea o programas de computadores?

5. Existe alguna recomendacin en la gua considerada ms importante que otras,
la presentacin o formato reejan esto?

6. Es clara la secuencia de recomendaciones que deben ser aplicadas?
7. Es la gua consistente internamente, es decir, sin contradicciones entre
recomendaciones o entre recomendaciones de texto o ujogramas, resmenes,
materiales de educacin de pacientes, entre otras?

Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
309
Continuacin HERRAMIENTA 7 Instrumento GLIA (Guide Line Implementability Appraisal)
Decidibilidad (precisar bajo qu circunstancias hacer algo)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
8.
Podra el pblico de la gua determinar consistentemente s cada
condicin en la recomendacin ha sido aceptada satisfactoriamente?
Esto es, si todas y cada una de las condiciones son descritas con
claridad para que los profesionales estn de acuerdo cundo deba
aplicarse la recomendacin.

9.
Estn representadas todas las combinaciones de las condiciones,
es decir la recomendacin es comprensible?

10.
Si hay ms de una condicin en la recomendacin, Las relaciones
lgicas (ANDs y Ors) entre todas las condiciones son claras?

Ejecutabilidad (exactamente qu hacer bajo circunstancias denidas)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
11.
La accin recomendada es especca y sin ambigedad? El
pblico podra ejecutar la accin de forma coherente? En las
situaciones en que dos o ms opciones se ofrecen, este criterio se
cumple si el usuario selecciona slo una de las acciones ofrecidas.

12.
Se provee suciente detalle o referencias acerca de cmo
hacerlo, para que la audiencia desarrolle las acciones
recomendadas, de acuerdo con sus conocimientos y habilidades?

Efectos en el proceso del cuidado (el grado con el cual la recomendacin impacta la prctica usual en el manejo)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
13.
La recomendacin puede ser llevada a cabo por los actuales
usuarios (no los desarrolladores) sin sustanciales aumentos en
tiempo, equipo, personal, etc?

14.
Puede la recomendacin ser llevada a cabo sin el compromiso
pleno del proveedor? Por ejemplo, la compra e instalacin de
equipos costosos, para cumplir con la recomendacin, no es
nalmente reversible.

Presentacin y formato (el grado con el cual la recomendacin es fcilmente reconocible y explcita)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
15. La recomendacin es fcilmente identicable, es decir, resumida
en un cuadro, en negrita, subrayada, presentada como un
algoritmo, etc?

16. La recomendacin es concisa?
Contina...
310
Herramientas
Validez aparente (el grado con el cual la recomendacin
reeja la intencin del desarrollador y la fuerza de la evidencia)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
19. La justicacin de la recomendacin es sealada explcitamente?
20.
La calidad de la evidencia que soporta la recomendacin es
sealada explcitamente?

Novedad/Innovacin (el grado con el cual la recomendacin propone
comportamientos considerados poco convencionales por los clnicos o los pacientes)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
21.
Puede la recomendacin ser desarrollada por los potenciales
usuarios de la gua, sin la adquisicin de nuevas competencias
(conocimientos, habilidades)?

22.
Es compatible la recomendacin con actitudes existentes y
creencias de los potenciales usuarios de la gua?

23.
Es la recomendacin consistente con las expectativas de los
pacientes? En general, los pacientes esperan que sus problemas sean
tomados seriamente, que los benecios de las intervenciones excedan
los riesgos y que los efectos adversos estn en un rango aceptable.

Flexibilidad (el grado con el cual la recomendacin permite interpretaciones y alternativas para su ejecucin.)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
24.
La recomendacin especca caractersticas de los pacientes
o de la prctica (clnica y no-clnica) que requiere (permite)
individualizacin? Por ejemplo, angioplastia inmediata y RMN
pueden no ser disponibles en todos los sitios.

25.
La recomendacin considera terapia farmacolgica coincidente y
condiciones de comorbilidad comunes?

26.
Hay una declaracin explcita por el desarrollador de la gua que
manieste la fuerza de la recomendacin? Nota: Hay diferencia entre
calidad de la evidencia (pregunta 20) y fuerza de la recomendacin.
Declaraciones potenciales que satisfagan este criterio podran incluir
fuerza de la recomendacin, Standar, Opcin clnica, entre otras.

27.
Si las preferencias de los pacientes estn consideradas, la
recomendacin propone mecanismos sobre cmo sern incorporadas?

Fuente: Shiman RN, y colaboradores 2005, Traduccin Giancarlo Buitrago, MD, MSc).
Resultados medibles (el grado con el cual una recomendacin identica marcadores
o resultados nales para evaluar los efectos de la implementacin de su recomendacin)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
17.
Pueden los criterios extrados de la gua, permitir la medicin de
la adherencia a su recomendacin? La medida de la adherencia
requiere la atencin de las acciones desarrolladas y la apropiacin
de las circunstancias bajo las cuales son desarrolladas.

18.
Pueden los criterios extrados de la gua, permitir la medicin de
los resultados de la recomendacin?

Continuacin HERRAMIENTA 7 Instrumento GLIA (Guide Line Implementability Appraisal)
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
311
HERRAMIENTA 8. Plan de trabajo
Fases de la Gua Tareas Responsable
Modulo
correspondiente
Cronograma
F
a
s
e

P
r
e
l
i
m
i
n
a
r

Decida el tpico
Evale la viabilidad de la adaptacin
Identique la necesidad de recursos
Establezca un panel multidisciplinario
Escriba un protocolo
Identique el ente evaluador
Discuta la autoria y rendicin de cuentas
Discuta la diseminacin e implementacin
Comit
Organizador
Mdulo
de preparacin
1 mes
F
a
s
e

d
e

a
d
a
p
t
a
c
i

n

Reunin
inicial (o
teleconferencia)
Decida los trminos de referencia-
proceso de consenso
Establezca los criterios de inclusin y
exclusin de la gua
Ayude a identicar los trminos claves de
bsqueda
Ayude ha identicar documentos claves-
fuentes
Comit
Organizador
Comit
Organizador
Equipo de Revisin
Sistemtica
de la literatura
Equipo de Revisin
Sistemtica de la
literatura
Mdulo
de preparacin

Rene el tema del rea Panel
Mdulo de foco
y propsito


Complete la bsqueda de Guas
Reduzca la lista de las GPCs (si es
necesario)
Equipo de Revisin
Sistemtica de la
literatura
Comit
Organizador
Mdulo de
bsqueda y
screening


Complete Agree
Aborde la actualidad de la GPC
Complete las evaluaciones (bsqueda
de la literatura, consistencia de la
evidencia y conclusiones, conclusiones
y recomendaciones) para todas las
recomendaciones (opcional)
Prepare la matriz de recomendaciones
Panel
Equipo de Revisin
Sistemtica de la
literatura
Miembro (s) del
Panel
Equipo de RSL
ms 1 clnico que
revise
Mdulo de
evaluacin

Aborde aceptabilidad Panel
Segunda
reunin (cara a
cara)
Revise todos los datos. Decida sobre las
recomendaciones para la Gua adaptada
Panel
Mdulo
de decisin
y seleccin

Contina...
312
Herramientas
F
a
s
e

d
e

n
a
l
i
z
a
c
i

n

Escriba el primer borrador de la GPC-o
reporte del proceso
Director Modulo de Edicin
Tercera reunin
(teleconferencia)
Aprobacin del primer borrador Panel

Envo para revisin externa y consulta Resource team
Mdulo de
revisin externa

Consiga aprobacin formal
Director y
miembro
designado
del panel de
una sociedad
profesional
Cuarta
reunin (o
teleconferencia)
Discuta la retroalimentacin de la revisin
y consulta
Panel
Decida el proceso de actualizacin Panel Mdulo de Ajuste
Desarrolle la Gua nal adaptada Autor designado
Mdulo
de desarrollo nal

F
a
s
e

d
e

i
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i

n

Considere los aspectos de
implementacin y desarrolle un plan de
implementacin
Panel o grupo de
implementacin

Continuacin HERRAMIENTA 8. Plan de trabajo
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 5): Traduccin:Juliana Quintero, MD, MSc.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
313
HERRAMIENTA 9. Tabla para resumir las caractersticas generales de la gua
No. Ttulo
Grupo
realizador
Pas Idioma
Fecha
de
publicacin
Fecha nal
de
bsqueda
1.
2.
3.
4.
5.
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 7): Traduccin:Giancarlo Buitrago, MD, MSc.
314
Herramientas
HERRAMIENTA 10. Evaluacin de la actualidad de la GPC
Nombre de la gua:
Grupo elaborador: Fecha:
1. Usted conoce si existe alguna nueva evidencia relevante a las
recomendaciones de esta GPC?
SI NO
Si es as, por favor provea las referencias de esta nueva evidencia:
2. Existe nueva evidencia que invalide las recomendaciones dada en la gua?
Si es as, por favor indique cul o cules recomendaciones son necesarias de
actualizar, y provea las referencias de esta nueva evidencia.
SI NO
3. Existe algn plan de actualizacin de la gua en un futuro cercano? SI NO
Si es as,
Cundo?
4. Cundo fue la ltima actualizacin de la gua?
Cul es la citacin de esta ltima versin?
Nombre de quin diligenci el instrumento:
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 11 ): Traduccin:Juliana Quintero, MD, MSc.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
315
HERRAMIENTA 11. Tabla para resumir contenido clnico de las guas
Pregunta clnica Contenido actual de la gua (GPC)
GPC1 GPC2 GPC3
1. Pregunta
2. Pregunta
3. Pregunta
4. Pregunta
5. Pregunta
XX: Si la gua contempla recomendacin con respuesta a esta pregunta.
GPC1: Espaola. GPC2: EUA. GPC3: Canadiense.
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 8): Traduccin:Giancarlo Buitrago, MD, MSc.
316
Herramientas
HERRAMIENTA 12. Ejemplo de matriz de recomendaciones
Contexto
Contenido actual de la gua (GPC)
GPC1 GPC2 GPC3
Diagnstico de Diabetes
Se recomienda el cribado
anual de la diabetes
mediante la glucemia en
ayunas en la poblacin
de riesgo, denida por
hipertensin, hiperlipemia,
obesidad, diabetes
gestacional o patologa
obsttrica (macrosoma,
abortos de repeticin,
malformaciones), GBA y TAG
a cualquier edad; cada tres
aos en pacientes de 45
aos o ms, dentro de un
programa estructurado de
prevencin cardiovascular.
(Grado de recomendacin D).
Annually screen all individuals
30 years or older who are at
risk for having or developing
T2DM (grade B)
Screening for diabetes
using an FPG should be
performed every 3 years
in individuals 40 years of
age [Grade D, Consensus].
More frequent and/or earlier
testing with either an FPG
or a 2hPG in a 75-g OGTT
should be considered in
people with additional risk
factors for diabetes [Grade
D, Consensus].These risk
factors include:
F|rs|degree re|a||.e w||h
|,pe 2 d|aoe|es Memoer
of high-risk population
(e.g. people of Aboriginal,
Hispanic, Asian, South Asian
or African descent)
||s|or, of l0T or lF0
Presence of complications
associated with diabetes
vasou|ar d|sease
(coronary, cerebrovascular
or per|phera| ||s|or,
of gestational diabetes
me||||us ||s|or, of de||.er,
of a maorosom|o |fa|
|,per|es|o 0,s||p|dem|a
0.erwe|gh| /odom|a|
ooes||, Po|,o,s||o o.ar,
syndrome
/oa|hos|s|gr|oas
Soh|.ophre|a 0|her r|s|
factors (see Appendix 1)
Manejo de Pre-Diabetes No se recomienda la
utilizacin de tratamientos
farmacolgicos en pacientes
con TAG o GBA. (Grado de
recomendacin A).
XX: Si la gua contempla recomendacin con respuesta a esta pregunta.
GPC1: Espaola. GPC2: EUA. GPC3: Canadiense.
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 12): Traduccin:Giancarlo Buitrago, MD, MSc.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
317
HERRAMIENTA 13. Bsqueda y seleccin de la evidencia
Si No est
seguro
No
En general, la bsqueda de la evidencia fue comprensible?
Los autores tuvieron una pregunta clnica claramente propuesta?
Fueron buscadas bases de datos apropiadas como fuentes de guas?
Los sitios de internet fueron fuente de bsqueda de guas?
Aos cubiertos en la bsqueda
Lenguajes cubiertos por la bsqueda
Palabras clave utilizadas
Combinacin de palabras clave
La estrategia de bsqueda detalladas es provista por la bsqueda
Fueron usados mtodos de bola de nieve
Fue completa la bsqueda manual de la lista de referencias
Se realizaron preguntas a las sociedades y expertos locales sobre las recomendaciones de la gua.
En general, existi un sesgo en la seleccin de los artculos?
Los criterios de inclusin y exclusin fueron reportados?
El nmero de personas quienes seleccionaron y analizaron los datos fueron reportadas?
El procedimiento para resolver el desacuerdo est descrito?
El nmero de referencias analizadas est documentado?
El nmero de referencias excluidas est documentado?
Las razones para la exclusin de las referencias son dadas?
Los criterios para inclusin y exclusin son clnica y metodolgicamente vlidos?
Las razones para la exclusin estn conformes con los criterios de inclusin y exclusin?
El proceso para la seleccin de la evidencia se encuentra adecuadamente descrito?
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 13): Traduccin:Juliana Quintero, MD, MSc.
318
Herramientas
HERRAMIENTA 14. Validez cientca de las guas
(Consistencia entre evidencia, su interpretacin y recomendaciones).
Pregunta Clnica 1 GPC 1
Si No est
seguro
No
En general, validez de la evidencia
Dada la estrategia de bsqueda, el riesgo que evidencia relevante haya sido perdida, es baja?
Los criterios para seleccin de la evidencia son explcitos?
Poblaciones y protocolos de los estudios seleccionados son adecuados para la pregunta?
Los resultados son clnicamente relevantes (por ejemplo, duracin de sobrevida libre de
enfermedad puede ser considerado ms dbil comparado con supervivencia general)?

Los criterios usados para evaluar la calidad y validez de los estudios seleccionados son
adecuadamente reportados (tipos de estudios, mtodos de aleatorizacin, asignacin de
intervencin, etc)?

Cuando fue realizado un meta-anlisis, los anlisis estadsticos fueron apropiados? se
desarroll el anlisis de sensibilidad y pruebas de heterogeneidad?.

Coherencia entre la evidencia y recomendaciones.
La evidencia fue directa? Pacientes e intervenciones incluidas en los estudios fueron
comparables a las propuestas en las recomendaciones.

Las conclusiones fueron soportadas por los datos y/o anlisis? Los resultados fueron
consistentes entre los estudios? Cundo existieron inconsistencias en los datos, los juicios
considerados fueron aplicados y reportados?

Las conclusiones fueron clnicamente relevantes (La signicancia estadstica no siempre es
igual a la signicancia clnica)?

Las conclusiones derivadas de datos puntuales de efectividad/inefectividad de la intervencin y
recomendacin estn escritas acorde?

Existe alguna justicacin para recomendar o no recomendar la intervencin siempre que la
evidencia sea dbil?

La jerarqua de la fuerza de la evidencia se encuentra adecuadamente descrita?
En general, la calidad cientca de esta recomendacin no presenta riesgo de sesgo.
La fuerza de la evidencia atribuida a la recomendacin esta adecuadamente descrita y
justicada?

Los riesgos y benecios han sido ponderados?
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 14): Traduccin: Giancarlo Buitrago, MD, MSc.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
319
HERRAMIENTA 15. Evaluacin de aceptabilidad \ aplicabilidad
Pregunta clnica 1 Gua No 1 Gua No 2
Si No
est
seguro
No Si No
est
No
En general, la recomendacin es aceptable?
La fuerza de la evidencia y la magnitud del efecto adecuadamente soportan el
grado de la recomendacin?
Existe suciente benecio de la intervencin comparado con otro manejo
disponible?
La recomendacin es compatible con la cultura y los valores dentro del contexto
donde se va a utilizar?
Comentarios Comentarios
En general, la recomendacin es aplicable?
Si No
est
seguro
No Si No
est
No
La recomendacin es aplicable a los pacientes dentro del contexto donde se va a
utilizar?
La intervencin/equipo se encuentra disponible dentro del contexto donde se va a
utilizar?
La experticia necesaria se encuentra disponible dentro del contexto de
aplicacin?
Existen barreras, leyes, polticas o recursos del Sistema de Salud que puedan
impedir la implementacin de la recomendacin?
Comentarios Comentarios
Se aplica a todas las preguntas clnicas de cada una de las GPC.
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 156): Traduccin: Giancarlo Buitrago, MD, MSc.
320
Herramientas
HERRAMIENTA 16. Lista de chequeo del contenido de la gua adaptada
Seccin de la gua Cundo ser
completada?
Material general:
A. Resumen estructurado (incluye: fecha de actualizacin de la gua, estado - original, adaptada, revisada,
actualizada; fuentes fsica y electrnica)
B. Desarrollador de la gua fuente

Introduccin y marco terico
Objetivo y propsito
Audiencia blanco de la gua
Preguntas de investigacin
Recomendaciones:
A. Riesgos y benecios asociados con recomendaciones
B. Circunstancias especcas bajo las cuales se desarrollaron las recomendaciones
C. Fuerza de la recomendacin (si fue asignada)

Evidencia base e informacin para las recomendaciones:
A. Presentacin y evidencia adicional
B. Cmo y porqu existieron recomendaciones modicadas
Revisin externa y procesos de consulta
A. Quines revisaron la gua
B. Cul fue el proceso que se sigui
C. Discusin de las retroalimentaciones
D. Recomendaciones incorporadas al documento nal
Plan y cronograma de revisin y actualizacin
Algoritmos o documentos de resumen
Consideraciones de implementacin
Glosario
Referencias de todo el material usado en la creacin de la gua
Agradecimientos a los desarrolladores de las gua fuente y permisos garantizados (cuando fuere necesario)
Listado de los miembros del panel y sus credenciales, declaracin de conictos de intereses
Lista de fuentes de nanciacin
Apndice describiendo el proceso de adaptacin, que incluye:
A. Bsqueda de guas, con inclusin y exclusin de las guas.
B. Evaluacin de las guas, con un resumen para cada evaluacin (Incluir los dominios de DELBI).
C. Proceso de decisin seguido por el panel.
D. Resultados y decisin de cada evaluacin.
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 16): Traduccin: Juliana Quintero, MD, MSc.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
321
HERRAMIENTA 17. Tabla para reportar los resultados del proceso de adaptacin
Pregunta clnica
Recomendacin
en la gua
original
Fecha de
bsqueda de la
literatura
Nueva
evidencia
(referencias)
Recomendacin
nal
Comentarios
Diagnstico de Diabetes
1. En pacientes adultos cul sera
el punto de corte del permetro
abdominal como factor de riesgo
para el desarrollo de Diabetes?

2. En pacientes adultos cul sera el
punto de corte de edad como factor
de riesgo para el desarrollo de
Diabetes?

Manejo de Pre-Diabetes (Flujograma)
1. Cul es el tiempo a esperar
para llegar a metas de control
en pacientes con Pre Diabetes
que hayan iniciado manejo con
cambios teraputicos en estilos
de vida (CTEVS) e iniciar terapia
farmacolgica?

2. Cul es la terapia farmacolgica
inicial ms recomendada entre
metformina, acarbosa y orlistat,
para manejo de pacientes con Pre
Diabetes que no han cumplido con
las metas de control?

Manejo de Diabetes (Flujograma)
1. Cul es la mejor estrategia para
iniciar manejo de la Diabetes tipo 2,
iniciar manejo farmacolgico junto
con CTEVS o esperar 6 meses para
iniciar manejo farmacolgico y solo
iniciar con CTEVS?

2. En pacientes con Diabetes tipo
2 que ya iniciaron tratamiento
farmacolgico con metformina y no
han alcanzado metas de control,
cul de los siguientes antidiabticos
se considera indicado como
adicin al tratamiento (segundo
antidiabtico): Metformina o
Sulfunilureas? Los desenlaces
a medir sern: seguridad
(hipoglicemias aumento de peso),
ecacia (reduccin absoluta de
Hbglicosilada y % de pacientes que
alcanzan la meta (7% de HgA1)) y
costoefectividad (Modelamiento).

Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 17): Traduccin: Giancarlo Buitrago, MD, MSc.
322
Herramientas
HERRAMIENTA 18. Ejemplo de un proceso externo de revisn
Encuesta de retroalimentacin por clnicos
Nombre completo:
Gnero: Femenino___ Masculino___
Datos de contacto: Telfonos:
Reporte borrador de Gua de Prctica Clnica
Para cada item, por favor seale la respuesta que mejor reeje su opinin
Si No No est seguro
1. Usted es el responsable por el cuidado de los pacientes para quienes este
borrador de GPC es relevante?
Si su respuesta es No o No esta seguro, por favor devuelva el cuestionario.
Si su respuesta es Si, por favor conteste las preguntas que se encuentran
a continuacin.
Totalmente
de acuerdo
Ni en acuerdo
ni en
desacuerdo
Totalmente
en
desacuerdo
2. La racionalidad para desarrollar La GPC, como se menciona en el captulo
Foco y alcance es clara?
3. Existe la necesidad para desarrollar una GPC sobre el tema?
4. La bsqueda de la literatura es relevante y completa? (Ej. No hay ensayos
clnicos relevantes que se hayan excluido en este borrador de GPC?)
5. Estoy de acuerdo con la metodologa utilizada para resumir la evidencia
incluida en este borrador de GPC?
6. Los resultados de los ensayos clnicos descritos en este borrador de GPC
se encuentran interpretados conforme a mi entendimiento de los datos?
7. Las recomendaciones del borrador de GPC son claras?
8. Estoy de acuerdo con las recomendaciones tal como se han descrito?
9. Las recomendaciones son adecuadas para los pacientes para quienes han
sido desarrolladas?
10. Las recomendaciones son muy rgidas para ser aplicadas a pacientes
individuales?
11. Cuando se apliquen, las recomendaciones producirn ms benecio que
dao?
12. La GPC borrador presenta opciones aceptables para los pacientes?
13. Para aplicar las recomendaciones se requiere de la reorganizacin de los
servicios en la prctica clnica?
14. Aplicar las recomendaciones conlleva un reto tcnico?
15. Las recomendaciones son muy costosas de aplicar?
16. Es muy probable que las recomendaciones estn soportadas por la mayora
de mis colegas?
17. Si sigo las recomendaciones, el efecto esperado en los pacientes ser
obvio?
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
323
Totalmente
de acuerdo
Ni en acuerdo
ni en
desacuerdo
Totalmente
en
desacuerdo
18. Las recomendaciones reejan un abordaje ms efectivo para mejorar los
resultados en los pacientes que la prctica comn actual?
19. Cuando se apliquen, las recomendaciones producirn un mejor uso de
recursos comparados con la prctica comn actual?
20. Me sentir cmodo si mis pacientes reciben el manejo recomendado en la
GPC borrador?
21. Este borrador debe ser aprobada como una Gua de Prctica Clnica?
Nada
probable
No estoy
seguro
Muy
probable
22. S este borrador es aprobado como una GPC, Qu tan probable es que lo
utilice en su prctica clnica?
23. S este borrador es aprobado como una GPC, Qu tan probable es que
usted aplique las recomendaciones a sus pacientes?
Comentarios
Fuente: Te ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 18): Traduccin: Juliana Quintero, MD, MSc.
Continuacin HERRAMIENTA 18. Ejemplo de un proceso externo de revisn
324
Herramientas
HERRAMIENTA 19. Plantillas de lectura crtica de la literatura cientca (CASPe)
Plantilla de lectura crtica No 1. Ensayo Clnico Aleatorizado (ECA)
Identicacin del estudio (Referencia bibliogrca del estudio formato Vancouver)
GPC sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
Seccin 1. VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin
Indique en cada uno de los criterios de validez interna la opcin mas apropiada
(A, B, C ,D) y los comentarios
En qu medida se cumple el
criterio?
A: Se cumple adecuadamente.
B: Se cumple parcialmente
C :No se cumple adecuadamente
D: No se
Comentarios
1.1
Se dirige el artculo a una pregunta claramente formulada?
Valorar la pregunta en trminos de paciente, intervencin-comparacin y
resultados (Outcomes)

1.2 Fue aleatoria la asignacin de los sujetos a cada grupo?
1.3
Se utilizaron mtodos de enmascaramiento adecuados en la aleatorizacin?
Valorar si existi ocultacin de la secuencia de aleatorizacin.

1.4
Se mantuvieron ciegos los pacientes y los investigadores en cuanto el
tratamiento recibido? Valorar si el estudio es abierto, simple ciego, doble
ciego, triple ciego o abierto con evaluacin ciega de los resultados

1.5 Fueron los dos grupos similares al inicio del estudio?
1.6 Aparte del tratamiento, los grupos fueron tratados de igual modo?
1.7
Los resultados relevantes se midieron de forma estandarizada, vlida y
reproducible?

1.8
El seguimiento fue completo? Qu porcentaje de pacientes que inicia el
estudio se incluye en el anlisis?

1.9
Se analizaron todos los sujetos en el grupo al que fueron originalmente
asignados? (anlisis por intencin de tratar)

1.10
Si el estudio es multicntrico, son los resultados comparables entre los
centros en donde se realiza el estudio?

Seccin 2. EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1 Capacidad del estudio para minimizar sesgos escala ++,+, o
2.2
En caso de +, o - En qu sentido podra afectar el riesgo a los resultados
del estudio?

2.3
Teniendo en cuenta las consideraciones clnicas, su evaluacin de la
metodologa implicada y el poder estadstico del estudio, est seguro que el
efecto conseguido es debido a la intervencin evaluada?

2.4
Los resultados del estudio son aplicables a la poblacin diana objeto de
esta GPC?

Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
325
Seccin 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
(Esta informacin ser utilizada para completar la tabla de evidencia y facilitar comparaciones.
3.1 Cuntos pacientes participaron en el estudio al inicio del mismo?
3.2
Cules son las caractersticas de los pacientes a estudio? (indicar
caractersticas relevantes como, edad, sexo, comorbilidad, gravedad y el
medio en que se ha realizado el estudio)
3.3
Qu intervenciones se evalan en este estudio? Enumere todas las
intervenciones que se realizan en el estudio.
3.4 Qu comparaciones se realizan?
3.5
Cul es la duracin del estudio?
Indicar si el periodo de seguimiento es inferior al que originalmente se
planic. Indicar el periodo de tiempo de seguimiento de los pacientes.
Noticar los criterios utilizados para reducir el nal del seguimiento de los
pacientes (Ej. muerte, curacin completa...).
3.6
Cules son las variables del resultado?
Enumere todos los resultados utilizados para evaluar la efectividad de las
intervenciones.
3.7
Cul es la magnitud del efecto?
Indicar en que trminos se expresan los resultados (RR;OR;NNT;NNH; etc)
-Magnitud del efecto, signicacin estadstica, intervalos de conanza,
importancia clnica.
3.8
Cmo se nancia el estudio? Enumere todas las fuentes de nanciacin
indicadas en el artculo (pblicas, industria, Sector, voluntario, etc)
3.9
El estudio le resulta til para responder a su pregunta?
Resuma la principal conclusin del estudio e indique cmo contribuye a la
resolucin de su pregunta.
Continuacin HERRAMIENTA 19. Plantillas de lectura crtica de la literatura cientca (CASPe)
Contina...
326
Herramientas
Plantilla de lectura crtica No 2. Revisin sistemtica/metaanlisis
Identicacin del estudio (Referencia bibliogrca del estudio formato Vancouver)
GPC sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
Seccin 1. VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin.
Indique en cada uno de los criterios de validez interna la opcin ms apropiada
(A, B, C, D) y los comentarios.
En qu medida se cumple el criterio?
A: Se cumple adecuadamente.
B: Se cumple parcialmente
C: No se cumple adecuadamente
D: No se
Comentarios
1.1
Se dirige el artculo a una pregunta claramente formulada?
Valorar la pregunta en trminos de paciente, intervencin, comparacin y
resultados (Outcomes)
1.2 Incluye la revisin una descripcin de la metodologa?
1.3
La estrategia de bsqueda es sucientemente rigurosa para identicar
todos los estudios relevantes?
1.4
Se analiza y se tiene en cuenta la calidad de los estudios individuales?
Valorar si se emplea alguna escala de calidad y si los
estudios se evalan de forma independiente por ms de un revisor.
1.5
Las similitudes entre los estudios seleccionados son sucientes como
para que sea razonable combinar los resultados?
Valorar la heterogeneidad (si existe).
Se intenta explicar? (anlisis de sensibilidad de otros)
Seccin 2. EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1 Capacidad del estudio para minimizar sesgos escala++,+, -
2.2
En caso de +, - en qu sentido podra afectar el sesgo a los resultados
del estudio?
Seccin 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
3.1 Qu tipo de estudio se incluye en la RS?
ECA estudios controlados (CCT)
cohortes, casos control otros.
3.2
El estudio le resulta til para responder a su pregunta?
Resuma la principal conclusin del estudio e indique como contribuye a la
respuesta de su pregunta.
Continuacin HERRAMIENTA 19. Plantillas de lectura crtica de la literatura cientca (CASPe)
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
327
Plantilla de lectura crtica N 3. Estudios de cohortes
Identicacin del estudio (Referencia bibliogrca del estudio formato Vancouver)
GPC sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
Seccin 1. VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin
Indique en cada uno de los criterios de validez interna la opcin ms apropiada (A,
B, C, D) y los comentarios.
En qu medida se cumple el criterio?
A: Se cumple adecuadamente.
B: Se cumple parcialmente
C :No se cumple adecuadamente
D: No se
Comentarios
1.1
Se dirige el artculo a una pregunta claramente formulada? Valorar la
pregunta en trmino de paciente, intervencin, comparacin y resultado
(Outcomes)
SELECCIN DE LOS SUJETOS
1.2
Son las poblaciones de origen comparables en todo excepto en el factor
que se investiga? Ej. Existen sujetos expuestos y no expuestos o sujetos
con distintos grados de exposicin o con distintos niveles de marcadores
pronsticos o con diferentes pronsticos?
1.3
Se indica cuntos de los pacientes a los que se les propuso participar lo
hicieron (en cada una de las ramas)?
1.4
Es probable que algunos pacientes padecieran el evento de inters en el
momento de iniciarse el estudio? Se tuvo en cuenta en el anlisis?
1.5
Qu porcentaje de individuos o de cohortes reclutados en cada rama
abandonaron el estudio antes de nalizarlo?
1.6
Se realiza alguna comparacin entre los participantes que completaron el
estudio y los que se perdieron para el seguimiento en funcin de la exposicin
al factor a estudiar?
EVALUACIN
1.7 Los resultados nales estn claramente denidos?
1.8
La valoracin del resultado nal se hace en condiciones ciegas en lo relativo
al estado de la exposicin?
1.9
Si el enmascaramiento no fue posible, hay pruebas directas o indirectas
de cmo puede haber inuido el conocimiento de la exposicin sobre la
evaluacin del resultado?
1.10 Es able la medida utilizada para valorar la exposicin?
1.11
Se proporciona evidencia procedente de otras fuentes para demostrar que
el mtodo de evaluacin es vlido able?
1.12 Se ha evaluado ms de una vez el nivel de exposicin o el factor pronstico?
FACTORES DE CONFUSIN
1.13
Se ha identicado y tenido en cuenta de forma adecuada en el diseo y en el
anlisis del estudio los principales elementos de confusin posibles?
Valora adems si se realiza un ajuste por los factores pronsticos
importantes se ha realizado un modelo de anlisis multivariante?
Contina...
Continuacin HERRAMIENTA 19. Plantillas de lectura crtica de la literatura cientca (CASPe)
328
Herramientas
ANLISIS ESTADSTICO
1.14 Se presentan los intervalos de conanza?
Seccin 2. EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1
Hasta qu punto la ejecucin del estudio permiti minimizar el riesgo de
sesgo o de factores de confusin y establecer una relacin causal entre la
exposicin y el efecto ? codique la respuesta con ++,+, -
2.2
Teniendo en cuenta condiciones clnicas su evaluacin de la metodologa
utilizada y el poder estadstico del estudio est seguro de que el efecto
observado se debe a la intervencin a estudio?
2.3
Son los resultados del estudio directamente aplicables a la poblacin
diaria de la gua?
Seccin 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
3.1 Cuntos pacientes participaron en el estudio?
3.2
Cules son las caractersticas de poblacin estudiadas?
3.3
Cules son las exposiciones o factores pronstico evaluados en este
estudio?
3.4
Cules son las comparaciones realizadas en el estudio?
Valorar si se realizan comparaciones entre ausencia de exposiciones o factor
pronstico o entre distintos niveles de exposicin.

3.5 Cul es la duracin del seguimiento?
3.6
Qu medidas de resultado se utilizan? Enumer todos los resultados que
son utilizados para evaluar el impacto de los factores de pronstico o de
exposicin.

3.7
Cul es la magnitud del efecto estudiado? Describa en que trminos se
evalan los resultados (Ej: absoluto o riesgo relativo, incluye la signicacin
estadstica y los intervalos de conanza)
Nota: incluye los ajustes realizados por factores de confusin, diferencia en
la prevalencia, etc.

3.8 Cmo se nancia el estudio?
3.9
Cules son las caractersticas del entorno en que se llev a cabo el estudio?
Ej. Rural, urbano, pacientes hospitalizados o ambulatorios, atencin primaria,
comunidad.

3.10
El estudio le resulta til para responder a su pregunta? Resuma la principal
conclusin del estudio e indique cmo contribuye a la resolucin de su
pregunta.
Contina...
Continuacin HERRAMIENTA 19. Plantillas de lectura crtica de la literatura cientca (CASPe)
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
329
Plantilla de lectura crtica No 4. Estudio de casos y controles
Identicacin del estudio (Referencia bibliogrca del estudio formato Vancouver)
GPC sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
Seccin 1. VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin
Indique en cada uno de los criterios de validez interna la opcin ms apropiada (A,
B, C, D) y los comentarios.
En qu medida se cumple el criterio?
A: Se cumple adecuadamente.
B: Se cumple parcialmente
C: No se cumple adecuadamente
D: No se
Comentarios
1.1 La revisin plantea una pregunta apropiada y claramente formulada?
SELECCIN DE LOS SUJETOS
1.2
Los casos y los controles se han tomado de las poblaciones
comparables?
1.3
Se ha utilizado los mismos criterios de exclusin para los casos y para los
controles?
1.4 Qu porcentaje de cada grupo (casos y controles) particip en el estudio?
1.5
Se ha efectuado algn tipo de comparacin entre participantes y no
participantes con el n de establecer cules son sus similitudes o sus
diferencias?
1.6 Estn los casos claramente denidos y diferenciados de los controles?
1.7 Est claramente establecido que los controles no son casos?
EVALUACIN
1.8
Se han tomado medidas para evitar que el conocimiento de la exposicin
primaria inuya en la determinacin de los casos?
1.9
Se ha medido la exposicin a la intervencin de un modo estndar, vlido
y able?
FACTORES DE CONFUSIN

Se han identicado y tenido en cuenta adecuadamente en el diseo y en el
anlisis del estudio los principales elementos de confusin posibles?
Valore adems si se realiza un ajuste por los factores pronstico
importantes.
ANLISIS ESTADSTICO
Se presentan los intervalos de conanza?
Contina...
Continuacin HERRAMIENTA 19. Plantillas de lectura crtica de la literatura cientca (CASPe)
330
Herramientas
Seccin 2. VALORACIN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1
Hasta qu punto la ejecucin del estudio permiti minimizar el riesgo de
sesgo o de elementos de confusin establecer una relacin causal entre la
exposicin y el efecto?
Codique la respuesta con ++,+, -
2.2
Teniendo en cuenta las consideraciones clnicas, su evaluacin de la
metodologa utilizada y el poder estadstico del estudio est seguro que el
efecto global se debe a la intervencin del estudio?
2.3
Los resultados de este estudio son directamente aplicables al grupo de
pacientes a los que va destinada la gua?
Si el estudio describe una evaluacin o comparacin de pruebas diagnsticas, por favor complemente un formulario de
evaluacin de estudios diagnsticos antes de completar la siguiente seccin.
Seccin 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
3.1 Cuntos pacientes participaron en el estudio?
3.2 Cules son las caractersticas de poblacin estudiadas?
3.3
Cules son las exposiciones o factores de pronstico evaluados en este
estudio?

3.4
Cules son las comparaciones realizadas en el estudio?
Valorar si se realizan comparaciones entre distintos niveles de exposicin.

3.5 Cul es la duracin del seguimiento?
3.6 Qu medidas de resultado se utilizan?
3.7
Cul es la magnitud del efecto estudiado? Los resultados se deben
presentar como OR. Si se emplean otras medidas, antelas, incluya los
ajustes realizados por los factores de confusin.

3.8 Cmo se nancia el estudio?
3.9
El estudio le resulta til para responder a su pregunta? Resuma la
principal conclusin del estudio e indique como contribuye a la resolucin
de su pregunta.

Contina...
Continuacin HERRAMIENTA 19. Plantillas de lectura crtica de la literatura cientca (CASPe)
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331
Plantilla de lectura crtica No 5. Estudio de pruebas diagnsticas
Identicacin del estudio (Referencia bibliogrca del estudio formato Vancouver)
GPC sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
Seccin 1. VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin
Indique en cada uno de los criterios de validez interna la opcin ms apropiada (A,
B, C, D) y los comentarios.
En qu medida se cumple el criterio?
A: Se cumple adecuadamente.
B: Se cumple parcialmente
C: No se cumple adecuadamente
D: No se
Comentarios
1.1 La naturaleza del test estudiado est claramente especicado?
1.2
Se compar la prueba con un patrn de referencia (gold estndar)
apropiado?
1.3
Si no existe un patrn de referencia se utiliz un estndar de referencia
validado como comparador?
1.4
Los pacientes son seleccionados o bien como series consecutivas o
aleatoriamente a partir de una poblacin de estudio claramente denida?
1.5
Se hicieron la prueba y el patrn de referencia de forma mutuamente
independiente (ciega)?
1.6
El test y el patrn de referencia son aplicados de forma prxima en el
tiempo?
1.7 Los resultados se miden en todos los pacientes includos en el estudio?
1.8 Se realiza y describe un diagnstico pre test?
Seccin 2. VALORACIN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1
Hasta qu punto le son ables las conclusiones del estudio?
Codique la respuesta con ++,+, -.
Si la respuesta fue + o - En que sentido podra afectar el sesgo a los
resultados del estudio?
2.2
Los resultados de este estudio son directamente aplicables al grupo de
pacientes a los que va destinada la gua?
Contina...
Continuacin HERRAMIENTA 19. Plantillas de lectura crtica de la literatura cientca (CASPe)
332
Herramientas
Seccin 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
3.1
Cuntos pacientes incluye el estudio?
Indique el nmero de pacientes incluidos y los criterios de inclusin y
exclusin utilizados en su seleccin.

3.2
Cul es la prevalencia (proporcin de la personas con la enfermedad que van
a ser evaluadas) en la poblacin de la que se seleccionan los pacientes?

3.3
Cules son las caractersticas principales de la poblacin?
Ej. edad, sexo, origen tnico, comorbilidad, estadio de la enfermedad,
medio hospitalario/comunidad.

3.4
Cul es la prueba a evaluar en el estudio?
Considere si la tecnologa que se describe es comparable/relevante para la
prueba considerada gua.

3.5
Cul es el patrn de referencia con el que se compara la prueba?
Indique si el patrn de referencia es el adecuado, de no ser asi, como se ha
validado la prueba de referencia utilizada.

3.6 Cul es la sensibilidad de la prueba (IC 95%)?
3.7 Cul es la especicidad de la prueba (IC 95%)?
3.8 Cul es valor predictivo positivo de la prueba (IC 95%)?
3.9 Cul es valor predictivo negativo de la prueba (IC 95%)?
3.10 Cules son los coecientes de probabilidad de la prueba (likelihood ratio)?
3.11
Cmo se ha nanciado el estudio?
Indique todas las fuentes citadas en el artculo: gubernamentales,
independientes, industria.

3.12
Hay aspectos especcos del estudio que quiere comentar?
En que medida el estudio es til para responder a su pregunta?

Contina...
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333
Plantilla de lectura crtica No 6. Evaluaciones econmicas
Identicacin del estudio (Referencia bibliogrca del estudio formato Vancouver)
GPC sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
Seccin 1. VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin
Indique en cada uno de los criterios de validez interna la opcin ms
apropiada (A, B, C, D) y los comentarios.
En qu medida se cumple el criterio?
A: Se cumple adecuadamente.
B: Se cumple parcialmente
C: No se cumple adecuadamente
D: No se
Comentarios
1.1
Se plantea en el estudio una pregunta clara y susceptible a
ser respondida?
1.2 Est clara la importancia econmica de la cuestin?
1.3 La eleccin del tipo de diseo esta justicado?
1.4
Se han incluido los costos relevantes desde el punto
de vista del estudio y se han medido y valorado de forma
apropiada?
1.5
Se han incluido los resultados nales relevantes para
responder a la pregunta de estudio y se han medido y
valorado de forma apropiada?
1.6
Es necesario prever los costos futuros y los resultados
nales? Se han previsto adecuadamente?
1.7
Se han precipitado las presuposiciones asumidas y se ha
llevado a cabo un anlisis?
1.8
Se ha presentado en forma explcita la regla de decisin
utilizada y se han comparado los costos incrementales y los
resultados nales?
1.9
Los resultados proporcionan informacin relevante para los
planicadores sanitarios?
Seccin 2. VALORACIN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1
En este estudio una evaluacin econmica o un anlisis de
costos?
2.2
Cul es su opinin sobre la calidad de la ejecucin del estudio?
codique la respuesta con .++,+ -
2.3
Los resultados de este estudio son directamente aplicables
al grupo de pacientes a los que va aplicada esta gua?
Continuacin HERRAMIENTA 19. Plantillas de lectura crtica de la literatura cientca (CASPe)
Contina...
334
Herramientas
Seccin 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
3.1 Qu intervencin se evala en este estudio?
3.2
De qu tipo de estudio se trata (anlisis de costo-benecio,
estudio de costo utilidad, etc).?

3.3 Cuntos pacientes participaron en el estudio?
3.4 Cul fue la escala para medir el costo-benecio incremental?
3.5
Se presenta alguna medida estadstica de incertidumbre?
Ej: intervalos de conanza, otros.

3.6
Cules son las caractersticas de la poblacin de estudio?
Ej: edad, sexo, caractersticas de la enfermedad en la poblacin,
prevalencia de la enfermedad, etc....

3.7
Cules son las caractersticas del entorno en el que se llev
a cabo el estudio?
Ej: rural, urbano, pacientes hospitalizados o ambulatorios,
consulta general, comunidad.

3.8
Cuntos grupos-centros participan en el estudio? si el estudio
se lleva a cabo en ms de un grupo de pacientes o en ms de
un centro indique cuantos.

3.9 Cmo se nancia el estudio?
3.10
Plantea este estudio algn problema en particular?
Anote cualquier comentario general sobre los resultados del
estudio y sus implicaciones.
Critical Appraisal Skills Programme Espaol http://www.redcaspe.org/que-hacemos/herramientas/
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335
HERRAMIENTA 20. Matriz para el GDG:
Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones econmicas
Recomendaciones Calicacin
matriz de
priorizacin
Resultados del GLIA Observaciones
A M B 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A: Alta prioridad: efectividad y ecacia con signicancia clnica y alta calidad de evidencia. Ej: Efectividad demostrada por
metaanlisis y ensayos clnicos de alta calidad. Ej: Hemoglobina glicosilada vs glicemia en orina para el control del paciente
diabtico.
M: Moderada prioridad: evidencia y ecacia con signicancia clnica discutible y con nivel de evidencia alta o moderada. Ej:
Efectividad y ecacia demostrada por evidencia de alta y moderada calidad.
B: Baja prioridad: ausencia de efectividad y ecacia con alta calidad de evidencia. Resultados de efectividad con evidencia de
muy baja calidad.
GLIA: Los resultados del Glia aplicado a las recomendaciones de la GPc desarrollada deben ser resumidos en esta matriz.
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
336
Herramientas
HERRAMIENTA 21. Matriz para el grupo gestor:
Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones econmicas
Recomendacin Calicacin Observaciones
Alta Moderada Baja
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
337
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
HERRAMIENTA 22. Matriz de consenso priorizacin de recomendaciones para la evaluacin econmica
Recomendaciones Grupo Calicacin
Alta Moderada Baja
Grupo Gestor
GDG
Consenso
Observaciones
338
Herramientas
HERRAMIENTA 23. Matriz de decisin de realizacin de evaluacin econmica
Recomendaciones Requiere EE? Comentarios y explicacin
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
1. No: Ya existe publicada en la literatura, la opcin ms efectiva es la menos costosa.
2. No es posible: No hay informacin o sta e de baja calidad
3. S es posible:
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
339
HERRAMIENTA 24. Matriz de dominios de la informacin
de revisin y evaluacin sistemtica de evaluaciones econmicas
Dominios Tiene validez interna Tiene validez externa
Evaluacin econmica considerada integralmente
Datos sobre los efectos en salud, efectividad o resultados, de las opciones
Datos sobre el valor de los efectos en salud o estados de salud
Datos sobre los recursos afectados por las opciones
Datos sobre la valoracin monetaria de los recursos
Matriz de dominios de la informacion de revisin y evaluacin sistemtica de Evaluaciones Economicas: National Health and Medical Research Council (NHMRC) 2001
En las casillas se insertan los nmeros correspondientes a los estudios que cumplan los respectivos criterios.
340
Herramientas
HERRAMIENTA 25. Reporte estimacin de costos
Tipo de servicio*
Tasa de
utilizacin
(en un ao)
Costo unitario
de cada servicio
Tasa
de descuento
Fuentes de
informacin
Incertidumbre
Observaciones**
Total
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
* Se debe incluir los referentes de comparacin.
**Incertidumbre (margen de error, si la fuente es estadstica) y otras observaciones sobre la calidad de los datos de conformidad con la evaluacin de la calidad de los mismos.
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
341
HERRAMIENTA 26. Consenso: frecuencia de uso de servicios por opcin de manejo clnico
Opcin de
manejo clnico
Servicios
Tasa de
utilizacin
de servicios
Miembro
GDG
1
Miembro
GDG
2
Miembro
GDG
3
Miembro
GDG
4
Miembro
GDG
5
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
342
Herramientas
HERRAMIENTA 27. Matriz de agregacin de opiniones
No.
Nombre del
actor del SGSS
Institucin
que representa
Opinin
Categora o
tipo de opinin
Captulo al
que pertenece
la opinin
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
343
HERRAMIENTA 28. Matriz de calicacin de opiniones por el GDG
No.
Nombre
del actor
de SGSSS
Institucin que
representa
Datos
de contacto
Opinin
Categora o
tipo de opinin
*
Captulo al que
pertenece la
opinin **
Calicacin
por GDG y
gestor
(1 - 9)
Resultados de
evaluacin de
la opinin ***
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
* Categora o tipo de opinin
1. Edicin (ortografa, redaccin)
1. Solicitud de aclaracin de trminos
2. Aporte
3. Comentarios positivos
4. Comentarios negativos
**Capitulo al que pertenece la opinin
1. GPC
2. EEC
3. UPC
4. Anexos
5. Glosario
6. Introduccin
***Resultados de Evaluacin de la opinin
1. Incluida
2. No incluida
344
Herramientas
HERRAMIENTA 29. Formato de opinin
Nombre completo:
Institucin que representa:
Datos de contacto:
Telfono:
Correo electrnico:
Observaciones
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
ANEXOS
Preparacin de la versin preliminar
de la Gua de Atencin Integral
346
Anexo 1.
Revisin y anlisis de metodologas
para el clculo de primas en salud y UPC
En el proceso de elaborar la Gua Metodolgica para la
elaboracin de Guas de Atencin Integral (GAI) en salud
y realizar evaluaciones econmicas y de impacto en la UPC
se realiz una revisin y anlisis de las metodologas de cl-
culo de primas de aseguramiento en salud. Este documento
presenta y discute dichas metodologas.
La Gua Metodolgica para el desarrollo de las Guas de
Atencin Integral tiene una seccin dedicada al calculo del
impacto en la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) de la
inclusin de las GAI en el plan de benecios (POS). Dichos
estudios de impacto no sustituyen el ejercicio que deben
hacer anualmente las autoridades para calcular el valor de
la UPC por dos razones:
No todas las prestaciones incluidas en el POS hacen t
parte de Guas de Atencin en Salud (GAS). Hay mu-
chas prestaciones sueltas.
Los clculos de impacto se hacen, de manera prospec- t
tiva, para aquellos servicios que an no hacen parte del
POS. El clculo de la UPC, en cambio, se realiza con
informacin retrospectiva de los costos asumidos por
las EPS por aquellos servicios que ya hacen parte del
POS (independiente de si esos servicios estn o no re-
comendados en una GAI).
Si bien los estudios de impacto en la UPC al incluir las GAI
en el POS y el clculo general de la UPC son ejercicios dis-
tintos, es claro que son complementarios y que debe haber
compatibilidad metodolgica entre ellos. Por ejemplo, los
grupos de poblacin que se denan para el ajuste por riesgo
de la UPC, deben ser los mismos en ambos estudios.
De otra parte, es claro que la prediccin del costo de
incluir las GAI en el POS es una prediccin, y como tal
est sujeta a incertidumbre. Una vez las GAI hayan sido
adoptadas por el Sistema de Seguridad Social deben ser
objeto de evaluacin de impacto, tanto en trminos de sus
resultados clnicos como de sus costos. Una vez una GAI
ha sido incluida en el POS es posible observar si sus costos
reales corresponden a la prediccin inicial de los estudios
de impacto en la UPC. El ejercicio anual de calcular toda
la UPC da una oportunidad de evaluar a posteriori si los
costos de aplicar una GAI corresponden a las predicciones
iniciales, y en ese sentido pueden contribuir a la evaluacin
de impacto de la implementacin de la GAI en el Sistema
de Salud.
El presente anexo inicia con unas deniciones tiles para
la discusin posterior. En seguida se presentan y discuten
las metodologas del clculo de primas y de pagos por
capitacin, los modelos probabilsticos de riesgo y la meto-
dologa actualmente empleada en Colombia para el calculo
de UPC a la luz de estas metodologas.
1. Dvvcovs cnvs
Los seguros son mecanismos mediante los cuales las perso-
nas pueden protegerse frente a eventos que pueden en un
momento dado causar una prdida econmica, o una cada
de ingresos [1]. En lo que tiene que ver con la Seguridad
Social estos eventos suelen ser: accidente, enfermedad, dis-
capacidad, desempleo, maternidad, vejez y muerte. Todas
las personas estn permanentemente expuestas al riesgo
de sufrir las consecuencias de alguno de estos eventos. Se
dene riesgo como la posibilidad de sufrir las consecuen-
cias de un evento adverso, siendo en principio calculable la
probabilidad de ocurrencia de dicho evento.
Hay tres estrategias mediante las cuales las personas pue-
den enfrentar el riesgo: la prevencin, el autoaseguramien-
to y el seguro actuarial [2]:
Prevencin t : consiste en adoptar un comportamiento
que disminuya la probabilidad de ocurrencia del evento
adverso. Los hbitos de vida saludables, por ejemplo,
reducen la probabilidad de sufrir una enfermedad.
347
Autoaseguramiento t : consiste en guardar recursos para
enfrentar una eventual situacin adversa en el futuro.
En otras palabras, es un ahorro motivado por la pre-
caucin.
Seguro actuarial t : consiste en comprar, mediante el pago
de una prima, el cubrimiento frente a un riesgo dado.
La principal diferencia entre el autoaseguramiento y el
seguro de mercado es que en el primer caso se transeren
recursos en el tiempo, guardndolos en los tiempos bue-
nos y gastndolos en los malos, pero no hay transferencia
de recursos entre personas. En el seguro de mercado, en
cambio, hay agregacin del riesgo (risk pooling) y por lo
tanto se transeren recursos no slo a travs del tiempo,
sino tambin entre las personas.
Al contratar un seguro la persona cede el riesgo al
asegurador. La posible ocurrencia de eventos adversos
se convierte en una prdida potencial para ste ltimo.
El asegurador tiene tantas contrapartes como personas
aseguradas, y la suma de las distribuciones de probabi-
lidad de los riesgos individuales, como se explicar ms
precisamente en la siguiente seccin, determina el riesgo
que asume el asegurador.
La prima de aseguramiento debe compensar adecuadamen-
te la asuncin de ese riesgo. En adicin a ello, la regulacin
prudencial, normalmente, exige que las instituciones ten-
gan en todo momento patrimonios y reservas sucientes
para honrar todos los compromisos con la poblacin
aliada o asegurada. Esta es la razn de ser de las normas
de solvencia, que se deben adecuar al riesgo directamente
asumido por las instituciones (dado que tienen la opcin de
ceder parte del mismo a un tercero o a un reasegurador).
En principio, slo los eventos de ocurrencia incierta son
objeto de aseguramiento. Si se sabe que un evento (un
accidente, por ejemplo) va a ocurrir con certeza, el valor
de la prima neta equivaldra al valor del dao, y no tendra
sentido incurrir adems en el costo administrativo de sus-
cribir un contrato de seguro.
Ahora bien, tambin puede ocurrir que el servicio de ase-
guramiento se provea en conjunto (como en un combo)
con otros servicios relacionados. Por ejemplo, el servicio
de administrar la compra de servicios; esta provisin con-
junta, denominada tcnicamente como bundling, es muy
frecuente en los servicios y seguros de salud [3].
Tendra sentido, por ejemplo, constituir un esquema de
medicina prepagada para adquirir productos relativa-
mente rutinarios, como el cuidado dental. As la atencin
fuera un evento de ocurrencia cierta (una consulta pre-
ventiva anual, digamos), los aliados ganaran por dos
razones: al comprar colectivamente el servicio logran
unas mejores condiciones y pueden entre todos pagar
una asesora profesional para seleccionar, por ejemplo,
los odontlogos que prestan los mejores servicios. Este
ltimo es el valor agregado del servicio de administracin
y compra que suele proveerse en combo con el seguro
como tal.
En Colombia el Sistema de Seguridad Social paga pros-
pectivamente a las EPS una Unidad de Pago por Capi-
tacin (UPC) a cambio de la prestacin de los servicios
incluidos en el POS. La UPC puede conceptualizarse de
dos maneras:
Como un pago prospectivo por la provisin de un con- t
junto determinado de servicios del POS.
Como la prima de aseguramiento correspondiente a un t
plan de seguros cuya cobertura est determinada por
el POS.
Lo primero, la capitacin no es ms que una forma ms
de pagar por la prestacin de servicios de salud (como lo
es el pago por evento, prospectivo por grupo diagnstico,
o el presupuesto histrico). Lo segundo, el aseguramiento
es un servicio nanciero que, como los todos los seguros
protege el ingreso del aliado y redistribuye los recursos
entre la poblacin con problemas de salud (siniestrada, en
lenguaje de asegurador) y la poblacin sana.
La UPC tiene la doble condicin de pago prospectivo
y prima de aseguramiento. Esta doble condicin reeja
el hecho de que las EPS, en el contexto del POS, prestan
simultneamente dos servicios: el de la administracin de
los servicios de salud, y la del aseguramiento como tal.
En principio la prima de aseguramiento alude al valor que
el cliente (el asegurado) paga a la compaa de seguros
por el servicio de aseguramiento. La capitacin alude a la
forma como el administrador del sistema de salud paga a
quienes tienen la responsabilidad de garantizar la presta-
cin del servicio. A continuacin se presenta la revisin de
metodologas de:
Clculo de primas de aseguramiento en salud (como en t
seguros privados).
Clculo de capitaciones. t
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC
348
2. Rvvs v nKss ov mv:ooos
nc:ununvs vnun v cKcuo ov vumns
La cobertura de un riesgo de un individuo (o grupo de
individuos) por parte de una compaa aseguradora se es-
tablece mediante un contrato (pliza en el lenguaje actua-
rial) a cambio de que el individuo o grupo pague un precio
(prima). La prima es el pago que un asegurador hace a un
asegurado por la cobertura total o parcial de un riesgo[4].
Una prima mnima est tcnicamente compuesta por tres
elementos
1
:
La prima pura de riesgo t
La sobreprima de seguridad (prima de riesgo) t
El costo adicional asociado al benecio esperado del t
aseguramiento.
La prima pura corresponde al valor esperado del valor
presente de las obligaciones nancieras futuras (inciertas)
adquiridas en un contrato de aseguramiento. La sobreprima
de seguridad, o prima de riesgo, es un valor adicional que
cobra la aseguradora en compensacin por asumir el riesgo
establecido en el contrato y est relacionado con la incer-
tidumbre del problema y las preferencias del asegurador
(perl de riesgo). En este documento nos vamos a concen-
trar en estos dos elementos. El tercer componente es ms
una decisin autnoma del asegurador relacionado con los
benecios esperados por su labor de aseguramiento y no
est relacionado necesariamente con la incertidumbre que
se ve reejada en los dos primeros componentes. En efecto,
los determinantes de los dos primeros elementos son ajenos
al asegurador y no son una decisin autnoma
2
.
En particular en salud, los determinantes de la enfermedad
son de muy distinto origen (medioambientales, hbitos de
vida, genticos, socio demogrcos, entre otros) no son
controlables por el asegurador sino que deben considerarse
como factores de riesgo con una determinada probabilidad
de presentarse en la poblacin asegurada; en la medida en
que los determinantes de los dos primeros son factores de
riesgo especcos del contrato de seguros stos responden
ms a las caractersticas del asegurado que a variables
controlables por el asegurador. En la siguiente seccin
1. En comunicacin enviada por ACEMI se sugiere un componente
adicional, una compensacin para que las EPS puedan cumplir los
requisitos de solvencia. Ello equivaldra a transferir recursos pblicos
directamente al patrimonio de las EPS. Si dicho componente estuviera
justicado, los bancos y las compaas de seguros generales podran
solicitar al Estado que les regale los recursos necesarios para cumplir
con los patrimonios mnimos exigidos por las normas de solvencia.
No se encuentra en la literatura justicacin para ese componente.
2 Salvo por el hecho de que un asegurador privado puede elegir a
quin asegurar.
explicamos con ms detalle el objetivo mismo del cobro de
una prima, as como algunos principios actuariales bsicos
que se consideran deben tener el clculo de primas.
2.1. Objetivo y principios
bsicos para el clculo de primas
Una prima es un estimativo del valor presente de las obli-
gaciones nancieras adquiridas en un contrato de asegura-
miento. Para el clculo de la prima se toman en considera-
cin ciertos principios generales relacionados con el objetivo
especco del clculo, la tolerancia al riesgo del asegurador y
las variables que se llevan en consideracin en el clculo del
valor presente. Tales variables son principalmente la prdida
esperada asociada a los siniestros o reclamos amparados por
el contrato de aseguramiento, la disposicin a asumir estos
riesgos por parte del asegurador o la compensacin que ste
requiere por asumir ese riesgo, los costos administrativos
(elaboracin del contrato, costo de atencin de reclamos, etc.)
y los objetivos o utilidades esperadas del asegurador (vase
abajo). Esta seccin del anexo se ocupa de los principios
generales y aquellas variables que determinan la prdida es-
perada y riesgo que asume el asegurador contractualmente.
La literatura actuarial y nanciera es clara en que no existe
una nica forma de determinar una prima actuarial sino
una serie de mejores prcticas que, dado un conjunto de
hiptesis y tolerancia al riesgo por parte del asegurador,
representa estimativos adecuados dados los objetivos del
asegurador. En este orden de ideas el objetivo fundamental
e ideal para el clculo de una prima es:
Identicar los factores de riesgo que afectan el valor del t
pago al asegurado (en un perodo de tiempo especco
o en valor presente); en ocasiones stos se pueden re-
presentar como los factores que afectan la probabilidad
del siniestro y como aquellos que afectan la severidad
del mismo.
Modelar estos factores de riesgo con herramientas esta- t
dsticas o cualquier otra forma de cuanticar su impor-
tancia en el pago al asegurado (incluso tan elementales
como el clculo de histogramas, frecuencias, etc.)
3
.
Denir los objetivos del asegurador y la sociedad como t
un todo.
Calcular la distribucin del pago al asegurado o prdida t
para el asegurador.
Denir el perl de riesgo del asegurador y cmo t
cuanticarlo.
3. Independientemente de qu tan sosticado o elemental sea el
procedimiento para estimar los factores de riesgo y su impacto en la
prdida, siempre hay implcitamente un modelo.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
349
Implcito est el hecho de que nos concentramos en las
variables que afectan el pago por siniestro: nmero de
siniestros, objetivos, perl de riesgo y cmo cuanticarlo.
En trminos conceptuales estas variables son especcas al
contrato de aseguramiento en cuestin y cualquiera que sea
la forma como stas se incorporen al clculo de la prima, no
invalidan el marco conceptual general que aqu se propone.
Los objetivos del asegurador pueden ser diversos: [5] un
margen de ganancia esperado sobre cada contrato, obje-
tivos comerciales (diversicar productos, ganar mercado,
etc.), entre otros. Desde el punto de vista tcnico del
clculo de la prima, la denicin del objetivo del asegu-
rador o el que el SGSSS le reconoce al asegurador, no es
un problema fundamental y responde ms a las polticas
generales sobre el Sistema de Salud, que al problema
tcnico del clculo de la prima. En este anexo partimos
de la base que estos objetivos ya han sido plenamente
denidos por la ley y la regulacin. La pregunta que resta
por responder es, dados los objetivos que se deben ver
reejados en la distribucin de la funcin de prdida del
asegurador cmo caracterizar y cuanticar el perl de
riesgo del asegurador?
Para jar ideas, una medida de riesgo es una funcin que
le asocia a la distribucin de la prdida, un nmero que
representa el riesgo de haber adquirido las obligaciones
establecidas en un contrato de aseguramiento (por
ejemplo, puede asociarle el valor esperado de la prdida
o el valor esperado ms una prima de riesgo); existe una
amplia literatura actuarial y nanciera sobre este tema. En
el primer caso se encuentra bajo el nombre de principios,
o regla para el clculo de la prima (premium principles)
[6], y en el segundo caso bajo el nombre de medidas de
riesgo [7]. En trminos generales la idea es denir algunas
caractersticas que deseamos que la prima o medida de
riesgo reeje, y encontrar una forma funcional que cum-
pla con dichas caractersticas. Por ejemplo, algunas de las
propiedades ms importantes que se requieren de una
medida de riesgo son:
Invariancia bajo traslaciones t : si le sumamos una
constante a la variable aleatoria de prdidas enton-
ces el riesgo de la suma es igual al riesgo de la varia-
ble aleatoria ms la constante.
Monotonicidad: t si una variable aleatoria que repre-
senta una prdida es siempre mayor a otra variable
aleatoria que representa otra prdida, entonces el ries-
go asociado a la primera es mayor que la segunda.
Sub-aditividad: t el riesgo de una suma de variables
aleatorias donde cada una representan una prdi-
da de un portafolio de plizas, es menor a la suma
del riesgo de las prdidas intuitivamente esto quiere
decir que la medida de riesgo o regla para el clculo
de la prima satisface el principio de diversicacin.
Como veremos esta propiedad puede ser especial-
mente relevante en el contexto del SGSSS.
Las primeras dos propiedades son muy naturales y cier-
tamente deben ser satisfechas por cualquiera que sea la
medida de riesgo escogida para calcular la UPC. La tercera
puede ser muy relevante por la siguiente razn. En el caso
ideal, el administrador del Sistema de Salud debera tener
un estimativo de la distribucin del costo por perl de
riesgo e incluso por EPS. Por lo tanto, ste se preocupara
de que la suma sobre todas las aseguradoras de los pagos
(por capitacin) sea como mnimo igual al valor que le co-
rrespondera al sistema agregado; es decir, si existiera una
nica aseguradora (el caso agregado) el pago por capitacin
debera ser menor o igual a la suma de todos los pagos,
desagregando estos por cada una de las aseguradoras.
De lo contrario, el riesgo a nivel agregado para el sistema
sera mayor que la suma de los riesgos, (cuando se suma el
riesgo que asume cada EPS), lo cual ciertamente reeja una
inconsistencia con los objetivos nales de compensar de
forma adecuada a las aseguradoras en concordancia con el
riesgo (costos) agregado del sistema.
El lector podr encontrar en Young [8] y McNeil, Frey et al.
2005 [7] varias primas o medidas de riesgo que han sido
propuestas en la literatura. Para el presente trabajo llama-
mos la atencin sobre dos medidas de riesgo ampliamente
utilizadas en la literatura nanciera y una de ellas que ha
sido importante en el clculo de la UPC en Colombia como
se reporta en [9].
La primera medida y que ha sido utilizada en los clcu-
los de la UPC en Colombia es el valor en riesgo (VaR)
con cierto nivel de conanza. Esta se ha utilizado para
calcular la compensacin adicional que se le debe reco-
nocer al asegurador por asumir los riesgos implcitos por
la prestacin de los servicios contenidos en el POS. Si
bien el VaR es una medida importante y un estndar en
la industria nanciera, otras medidas de riesgo han ido
ganando popularidad en parte por satisfacer un mayor
nmero de las propiedades mencionadas anteriormente.
En particular, una medida importante en la actualidad es
el valor esperado en exceso del VaR (ES o expected shor-
tfall) que mide el promedio de la prdida condicional a
que la prdida supere el VaR. El ES satisface todas las
propiedades usuales que satisface el VaR ms la propiedad
de subaditividad que, como se sabe de algunos ejemplos
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC
350
de variables aleatorias, el VaR no satisface [7]. Adicional-
mente, el ES es una medida que cuantica la severidad
de las prdidas condicionales a que estas se realicen. Es
decir da luces sobre el ancho de las colas y, nalmente,
es una medida de riesgo ms conservadora que el VaR
(puesto que es el promedio de la cola de la distribucin
que supera el VaR). Por estas razones, se considera que el
ES, como medida de riesgo para calcular la prima, debe
ser considerada entre el men de alternativas que el Ad-
ministrador del Sistema debera considerar para calcular
la UPC.
2.2 Revisin de la literatura sobre
metodologas para el clculo de capitaciones
Las metodologas para el clculo de capitacin se dividen en
dos grandes grupos. Por un lado estn los modelos estruc-
turales en los cules se hacen explcitos los objetivos del Ad-
ministrador y los aseguradores, las restricciones e incentivos
en las que toman sus decisiones. El supuesto fundamental
es que los agentes que participan en el mercado actan de
forma racional en funcin de sus propios intereses. Esta es
una aproximacin al problema que se asemeja a la teora del
equilibrio general en economa. La mayora de los trabajos
en esta direccin son de tipo terico y son muy pocos lo que
han tratado de ser validados empricamente.
De otra parte, estn los modelos en forma reducida en
los cuales no se hacen explcitas las restricciones y moti-
vaciones de los agentes involucrados. En este documento
nos vamos a concentrar en esta segunda rama de la litera-
tura pues dominan completamente las mejores prcticas
actuales. Los modelos estructurales y sus aplicaciones
con datos reales son en la actualidad un rea de investi-
gacin. Para una descripcin ms detallada as como una
introduccin a la literatura sobre el tema el lector puede
consultar [10].
En el contexto de los Sistemas de Seguridad Social en
Salud existen diferentes modelos que comprenden tanto
arreglos institucionales como mecanismos de nanciacin
del sistema. Un modelo de capitacin corresponde a
un modelo en el que el Gobierno delega la prestacin
de diversos servicios de salud a diferentes entidades a
cambio de una compensacin mensual por poblacin
atendida
4
[10] (vase Captulo 5 de (Bluhm, 2007)[11].
4 Ms precisamente, por aliado equivalente, concepto que lleva en
consideracin el hecho de que no todo aliado est efectivamente
cubierto durante todo el periodo de anlisis. Vase [12] y las referencias
ah citadas donde se hace nfasis a la necesidad de controlar este
fenmeno con el n de obtener estimaciones no sesgadas. El MPS en
sus clculos de la UPC lleva en consideracin este problema.
Los arreglos institucionales pueden comprender grupos
privados de aseguradoras o prestadoras del servicio a un
grupo especco de beneciarios (Medicare en los Estados
Unidos), Gobiernos locales (pases escandinavos), juntas
administrativas locales (Reino Unido y Nueva Zelandia),
entre otras cosas[12]. En todos los casos estos sistemas
utilizan el modelo de capitacin para reconocer los
servicios prestados en un plan de salud predeterminado
para una poblacin especca durante un periodo de
tiempo. En esta seccin del documento se presentan
diferentes metodologas para el clculo de capitaciones y
un elemento muy importante de estos pagos denominado
ajuste por riesgo. La racionalidad del sistema de
capitacin no ser discutida. Para esto el lector puede
consultar (Rice & Smith, 2001), [12] y Ministerio de la
Proteccin Social [9].
Para comprender adecuadamente las metodologas ex-
puestas es importante tener presente las dos caractersticas
fundamentales del modelo de capitacin con su respectivo
ajuste por riesgo:
Los pagos por capitacin deben ser iguales al costo es- t
perado de la provisin prospectiva de los servicios y la
poblacin atendida en el plan de salud. Lo importante
es resaltar que los pagos por capitacin dependen de la
distribucin de los costos futuros de un plan de salud.
Como ha sido mencionado en la seccin anterior, la de-
nicin reconoce la incertidumbre posible en los cos-
tos futuros y por lo tanto, se puede enmarcar como un
problema de clculo de primas (pura, ms sobre prima
o prima de riesgo).
La segunda caracterstica fundamental se reere al t
ajuste por riesgo de la capitacin. En la literatura es-
pecializada existe una amplia discusin sobre las razo-
nes para hacer este ajuste. La razn fundamental hace
referencia a un problema de seleccin de riesgos de-
nominado cream screaming que consiste en el incen-
tivo que existe para los proveedores de la salud, bajo
un esquema de capitacin sin ajuste por riesgo, para
aliar a la poblacin ms saludable. La forma como
tradicionalmente se ha solucionado este problema es:
(1). Identicando algunos factores de riesgo que es-
tn fuertemente relacionados con la morbilidad de la
poblacin y (2). Cuanticando mediante diferentes
metodologas cul podra ser el costo prospectivo de
un aliado con ese tipo de caractersticas, y usar esta
estimacin para ajustar el pago de la capitacin. De
esta forma, por ejemplo, una poblacin atendida con
un perl de riesgo (morbilidad) alto se compensa con
una mayor capitacin.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
351
En las secciones siguientes se revisan algunos de los factores
y metodologas ms utilizadas para estimacin del ajuste
por riesgo. Inicialmente se documenta la metodologa de
capitacin de los siguientes pases: Blgica, Holanda, Ale-
mania, Israel, Suiza, Francia, Alemania, Dinamarca, Fin-
landia, Noruega, Espaa, Suecia, Australia, Canad, Italia,
Nueva Zelanda y Reino Unido [12]. En una subseccin se
revisa el caso de Estados Unidos. Adicionalmente revisa-
mos algunos estudios que describen tcnicas avanzadas
con aplicaciones al problema de capitacin en contextos
ms especcos como, el del Sistema General de Seguridad
Social en Salud en Colombia. El caso colombiano se discute
con detalle a lo largo de esta revisin.
a. Experiencias internacionales
Las metodologas de clculo del valor de la capitacin en los
pases mencionados son usualmente de dos tipos: utilizan-
do datos a nivel individual de la poblacin atendida o datos
agregados (por ejemplo: por rea geogrca especca).
En el caso de datos a nivel individual se utilizan variantes
de los siguientes factores de riesgo (needs en el lenguaje
de [12]): edad, sexo, etnia y estado de discapacidad. Ms
adelante reportamos los factores especcos para cada uno
de los 20 pases estudiados en [12].
Utilizando estos factores se crea una matriz de pagos: tabla
de contingencias en el sentido de Kaus y colaboradores
[13] en la cual cada celda corresponde a ciertos factores de
riesgo y el valor de la celda corresponde al valor esperado
del costo anual de un individuo con esas caractersticas (a
diferencia de las tablas de contingencia convencionales
donde el valor de la celda correspondera a las frecuencias
de la muestra con esos factores).
Llamaremos a este el mtodo de matrices de pago; por
ejemplo, supongamos que tenemos 8 categoras de edad, 2
de sexo, 3 categoras tnicas, y 2 de estado de discapacidad,
entonces tenemos una matriz con 96 celdas (esta puede
ser una matriz 1x96 o 16x6) en la cual la la de las celdas
denota la combinacin de edad y sexo y en las columnas
la combinacin de etnia y discapacidad. El valor en cada
celda corresponde al promedio de los costos de atencin
de todos los individuos con esa combinacin de factores
de riesgo.
Obsrvese que otra forma de describir la metodologa an-
terior de matrices de pago es la siguiente. Sea n el nmero
de aliados en la muestra (nmero de observaciones en
los datos individuales) y r el nmero de combinaciones
de los factores de riesgo (en el ejemplo anterior r es igual
a 96). Consideremos ahora una tabla nxr en la que cada
la representa una observacin y en cada columna una
combinacin de los factores de riesgo. Ahora los valores
de la tabla se llenan as: para cada la nos ubicamos en la
columna correspondiente a los factores de riesgo de esa
observacin (aliado) y le asignamos el valor correspon-
diente al costo de atencin de ese aliado durante el ao.
El mtodo de matrices se corresponde a crear una nueva
tabla 1xr donde los valores de cada celda corresponden al
promedio a lo largo de cada columna de la tabla construida
anteriormente. Esta interpretacin del mtodo de matrices
de pago es importante por dos cosas: primero corresponde
al mtodo de celdas descrito en [9], y segundo es un caso
particular del modelo de riesgo individual en matemticas
actuariales descrito ms adelante.
Algunos pases mencionados arriba utilizan nicamente
sexo como factor de riesgo (Francia, Israel y Japn) o edad y
sexo (Alemania y Suiza) y otro ninguno (Espaa) [12]. En el
otro extremo, el condado de Estocolmo utiliza una versin
del modelo con datos individuales y factores de riesgo tales
como: estado civil, propietario o arrendatario, estado de
empleo y utilizacin histrica de servicios. En este caso es
necesario una base de datos individual muy completa que
tiene como consecuencia un gran nmero de celdas. El
nmero de celdas y la cantidad de individuos categorizados
en cada combinacin de celdas puede ser relevante para la
representatividad del promedio de los costos en cada celda.
Por ejemplo en Holanda se utilizan: 19 categoras de edad,
2 de sexo, 5 categoras de urbanizacin, estado de empleo
y discapacidad; el uso de 5 categoras implica un total de
950 celdas o combinaciones de factores de riesgo. Luego,
es necesario reducir la dimensin del nmero de celdas
con el n de obtener muestras ms representativas en
cada celda. En este caso especco la forma de hacerlo es
suponer que el mismo factor de urbanizacin o estado de
empleo o discapacidad aplica para todas las personas inde-
pendientemente de su edad y sexo. Esto reduce el nmero
de celdas a 38 (correspondientes a edad y sexo) ms 5 de
urbanizacin y 5 de estado de empleo o discapacidad para
un total de 48 celdas. Alternativamente, se pueden utilizar
metodologas estadsticas basadas en la varianza del gasto
en cada celda como es el caso en el condado de Estocolmo
(vase las referencias en Rice & Smith [12]).
La otra alternativa metodolgica comnmente utilizada
est basada en informacin de tipo agregado, especca-
mente esta utiliza datos agregados del gasto en salud de una
poblacin o un rea geogrca especca. Este es el caso
de Blgica, que utiliza variables tales como: mortalidad,
tasa de desempleo, densidad de la poblacin, porcentaje
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC
352
de discapacitados, ndice de calidad de la vivienda, entre
otros. La utilizacin de datos agregados tiene la ventaja de
permitir la utilizacin de muchas fuentes de informacin
especcas a una localidad o poblacin como un censo.
Sin embargo, es susceptible de capturar relaciones de tipo
agregado que no existen en los datos a nivel individual. Este
fenmeno es conocido como la falacia ecolgica (ecological
fallacy) [12]. Por esta razn, en la medida de lo posible, el
uso de datos individuales es la prctica ms comn, excep-
to cuando no hay disponibilidad de datos. Con el objeto de
mitigar el problema de la falacia ecolgica algunos pases
utilizan grupos de agregacin geogrca, por ejemplo,
relativamente pequeos, tal es el caso en Inglaterra.
En general, varios pases usan sistemas hbridos utilizando
datos individuales y datos agregados. La siguiente tabla
adaptada de Rice y Smith [12] hace explcito cada uno de
los factores de riesgo utilizados por los 20 pases estudiados.
La tabla pone en evidencia la gran cantidad de alternativas
utilizadas que, sin embargo, estn asociadas ms a la dispo-
nibilidad de datos que la evidencia sobre la importancia que
tiene en la determinacin del gasto en salud. Rice y Smith [12]
clasican los diferentes factores utilizados en: demogrcos,
tnicos, estado de empleo y discapacidad, localizacin geo-
grca, mortalidad, morbilidad y factores sociales. Segn los
autores, la morbilidad es la caracterstica individual que ms
afecta los costos estimados; sin embargo, puede ser utilizada
estratgicamente por los prestadores de salud.
5

5. Por ejemplo, sesgando al prestador a diagnosticar enfermedades que
representen perles de riesgo mayores a los que en realidad son.
Eventualmente, esta estrategia debera de traducirse en una mayor
capitacin ajustada por riesgo para el prestador.
Tabla 1. Uso de factores de riesgo por pas
Pas Factores Individuales Factores Agregados Factores Adicionales
Australia Edad, sexo, grupo etnicidad,
vivienda
Flujos a travs de fronteras,
variacin en costos
Blgica
Canad Edad, sexo, etnicidad, estado
de bienestar
Distancia Flujos a travs de fronteras,
variacin en costos
Dinamarca Edad Edad de hijos de padre nico Impuestos locales
Inglaterra Edad Mortalidad, morbilidad, desempleo, comparte
vivienda (personas tercera edad), etnicidad, estatus
socioeconmico
Variabilidad en costos
Finlandia Edad Distancia Impuestos
Francia Discapacidad
Alemania Edad, sexo Ingreso
Israel Edad Remocin de 5 categoras de
enfermedad graves
Italia Edad, sexo Mortalidad
Japn Edad
Holanda Edad, sexo, bienestar/
discapacidad
Urbanizacin Ingreso
Nueva Zelandia Edad, sexo, bienestar, etnicidad Rural
Irlanda del Norte Edad, sexo Mortalidad, comparte vivienda (personas de tercera
edad), bienestar, peso al nacer
Costos rurales
Noruega Edad, sexo Mortalidad Impuestos
Escocia Edad, sexo Mortalidad Costos rurales
Espaa Flujos a travs de fronteras,
poblacin.
Suecia Edad, comparte vivienda,
empleo, vivienda, diagnostico de
salud anteriores
Suiza Edad, sexo, regin Ingreso
Gales Edad, sexo Mortalidad Ajuste por variablidad en costos
Fuente: Adaptada de Rice y Smith 2001[12]
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
353
Obsrvese que en todos los casos no existe una indicacin
sobre cmo calcular la sobre prima o prima por riesgo,
pues en ninguno de los pases revisados parece haber un
esfuerzo por calcular la distribucin del gasto por persona
aliada, slo el valor esperado de esta distribucin. Desde
un punto de vista econmico y actuarial esta es ciertamente
una gran deciencia ya que desconoce la motivacin misma
de la teora del riesgo aplicada al problema de capitaciones,
que es reconocer explcitamente la existencia de una gran
incertidumbre en el costo prospectivo de la prestacin de
los servicios.
Como se ve ms adelante, en Colombia al calcular la UPC,
no slo se considera el promedio de gasto por grupo de
riesgo, sino que se hace un esfuerzo por incluir un factor
adicional a la prima pura, denominado el factor de segu-
ridad, asociado al riesgo de que el gasto en un periodo
determinado supere la media.
La tabla siguiente tomada de Ellis 2007 [10] muestra los
principales modelos de capitacin ms utilizados en los Es-
tados Unidos. En este punto lo que nos interesa es resaltar
el tipo de variables utilizadas para hacer el ajuste por riesgo
(columnas 5 a 9). En la columna 4 el lector encontrar una
clasicacin del tipo de modelo estadstico utilizado el mo-
delo denominado rate cell se asemeja al modelo de celdas
explicado en la seccin anterior, el modelo de regresin lo
discutiremos ampliamente en las secciones siguientes.
Tabla 2. Modelos de capitacin de Estados Unidos de Amrica
Acrnimo Nombre
Ao de
referencia
Modelo de celdas o
regresin lineal?
Edad/genero
Inpat. diag-
noses
Todos los
diagnsticos
Pliar-macy
Proc
codes
CI[32] Charleson ndex 19S7 regresin X X
DCG[33]
Diagnostic Cost
Groups
1>S9 regresin X X
ACG[34]
Adjusted Clincal
Groups
1991 rate cell X X X
CDS[35]
Chronic Disease
Scores
1992 regresin X X
HCC[43]
Herarchical
CondMoD
Cateadles
19M regresin X X X
CDPS[44]
Cliroiiic and
DisaMity Payment
Svsteui
1996 regresin X X X
GRAM[45]
Global Risk
Assessmeut Model
1996 regresin X X X
CD-RISC[46]
Clinically Detailed
Risk Indicaton
System for Cost
1997 regresin X X X
CRG[38]
Clinical Related
Groups
1999 rate cell X X X X X
ERG[39]
Episode Risk
Groups
2001 rate cell X X X X X
RxGloups[3] RxGroops 2001 regresin X X
RxRist[371 RxRisk 2003 regresin X X
Fuente: Traducido de Ellis 2007 [10]
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC
354
2.3 Modelos de regresin para
calcular la capitacin y su ajuste por riesgo
La literatura especializada y en particular la literatura aca-
dmica sobre el tema, se han aventurado ms en las formas
de medir la capitacin y su respectivo ajuste por riesgo. En
lo que resta de esta seccin se describen algunas innova-
ciones metodolgicas tendientes a mitigar mucho de los
problemas de tipo estadstico que surgen de la aplicacin
del mtodo de matriz de pagos
6
, as como de modelar
explcitamente la incertidumbre del costo en la prestacin
del servicio, elemento esencial del anlisis econmico y
actuarial del problema de cmo determinar el costo de la
prestacin de servicios en salud.
En Ellis [10], y las referencias ah expuestas, el lector
encontrar una exposicin de algunos de los problemas
economtricos presentes en los clculos de capitacin. En
contraste con lo ah expuesto [10] este documento enfatiza
problemas de especicacin muy generales como son: la
incertidumbre sistemtica no capturada por los modelos
tradicionales, relaciones no lineales y la estructura jerr-
quica de la informacin.
a. Regresiones lineales
Una de las tcnicas estadsticas ms importantes para el
clculo por capitacin es la utilizacin de modelo de regre-
sin lineal (para el caso colombiano vase [9]) y el modelo
de regresin lineal generalizado vase Blough, Madden, &
Hornbrook, 1999 [14] Este ltimo, tambin, juega un papel
central en la moderna teora actuarial como discutiremos
ms adelante [13]. El modelo de regresin lineal consiste
bsicamente en estimar una ecuacin de la forma:
y=X+
Donde y es un vector de n observaciones correspondientes
al gasto en salud de n aliados durante un perodo de tiem-
po (por ejemplo un ao) X es una matriz de observaciones
de las variables explicativas (factores de riesgo en este
caso) que incluye un vector de unos, es un parmetro que
debe ser estimado y establece una relacin lineal entre la
variable dependiente (y) y las variables independientes (X)
y el factor estocstico que suponemos tiene media cero.
Existe una innidad de metodologas bien conocidas para
la estimacin de los parmetros que no discutiremos
en este documento. Lo relevante y comn a varios de los
modelos que explicaremos en esta parte es cmo utilizar la
6 Vase (Ellis, 2007)[10] y las referencias ah expuestas para una
introduccin general a algunos de los problemas economtricos
presentes en los clculos de capitacin.
ecuacin anterior para hacer el ajuste por riesgo. La idea del
mtodo de regresin lineal es ajustar el promedio de todas
las observaciones del vector y (la capitacin) dependiendo
de los factores de riesgo de un individuo. Esto se hace
calculando el valor esperado condicional a sus factores de
riesgo de cada aliado. Es decir, la base para el ajuste por
capitacin para el aliado i es:
Eyi Xi Xi
Pues ste es el mejor pronstico en el modelo de regresin
lineal del costo del aliado, en consideracin, cuando sus
factores de riesgo son X_i.
b. Modelos GLM y GLMM
La literatura ha identicado varias formas de anar este
procedimiento; en particular, se ha observado que existe
una gran cantidad de observaciones que son idnticamente
cero o muy pequeas y entre aquellas con valores positi-
vos, hay una gran variabilidad. Esto sugiere que se podra
hacer una estimacin en dos etapas (referencias sobre
las aplicacin de modelo en dos etapas se encuentran en
Blough, Madden, & Hornbrook, 1999 [14]). En la primera
etapa se estima la probabilidad de que un aliado registre
algn costo durante un ao (esta primera etapa se estima
usualmente utilizando modelos logsticos). En la segunda
etapa se estima un modelo de regresin lineal utilizando
nicamente aquellos individuos que registran gastos. De
esta manera se debe obtener un mejor estimativo (menor
varianza) del costo por aliado, condicional a generar un
costo positivo y sus variables explicativas. Alternativa-
mente, en la segunda etapa se puede utilizar un modelo
de regresin lineal generalizado. Esta es la metodologa
propuesta por Blough, Madden, & Hornbrook, 1999)[14]
Para ilustrar la idea vamos a introducir una familia an mas
general que son los modelos lineales generalizados -GLM-
(por sus siglas en ingls denominada modelos de mixtura
lineales generalizados -GLMM- por sus siglas en ingls). El
esfuerzo conceptual es mnimo y las posibilidades de anar
el ajuste por riesgo de la capitacin basado en modelos
de regresin es enorme. Las caractersticas bsicas de un
modelo GLMM son las siguientes:
Supongamos que tenemos una variable que denomi- t
namos la variable de efectos aleatorios la gran diferen-
cia entre los modelo GLM y los modelos GLMM es que
en los primeros no existe esta variable aleatoria.
Una distribucin condicional de t y_i a de la familia
de las funciones exponencial o ms generalmente de la
familia de las funciones exponenciales dispersas. Su-
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
355
ponemos que condicional las variables y_i son inde-
pendientes. Este supuesto es la clave para la estimacin,
puesto que se puede escribir fcilmente la funcin de
verosimilitud condicional (a).
Una funcin de enlace g tal que: t
gEyiXi Xi
A diferencia de los modelos de GLM en los cuales no existe
un efecto aleatorio la idea en los modelos GLMM es in-
troducir un factor de incertidumbre sistemtico que recoja
la variabilidad de la variable dependiente que no explican
los factores de riesgo.
Los modelos Logit, Probit, Log-Log son casos particulares
del modelo GLM. Los modelos de mixtura de Bernoulli
y Poisson muy utilizados en la literatura actuarial son
casos particulares del modelo GLMM. Estos modelos son
dif ciles de estimar, sin embargo, existen tcnicas bien
documentadas en la literatura para hacerlo.
En todos los casos el objetivo es maximizar la funcin de
verosimilitud. En el caso de los modelos GLM de la familia
de funciones exponenciales dispersas (incluye la familia
de funciones exponenciales tales como la distribucin
normal, Poisson, Binomial, Gamma, Gausiana invertida,
etc.) la tcnica de estimacin general se conoce como el
algoritmo IRLS (iteratively reweighted least squares) de
Nelder y Wedderburn. Para una descripcin detallada
del algoritmo as como de algunas pruebas de bondad de
ajuste del modelo GLM el lector puede consultar (Kaus,
Goovarts, Dhaene, & Denuit, 2008)[13].
En el caso de los modelos GLMM la principal dicultad
est en el clculo de las integrales que denen la funcin
de verosimilitud. La alternativa a la utilizacin de mtodos
numricos para el clculo de integrales es utilizar una
aproximacin Bayesiana del problema de estimacin. En
este caso se pueden utilizar mtodos de Montecarlo (espe-
ccamente el mtodo MCMC, Markov Chain Montecarlo
Method). Para una descripcin lcida y concisa de los
modelos GLMM el lector puede consultar (McNeil, Frey,
& Embrechts, 2005)[7].
El modelo utilizado en Blough, Madden, & Hornbrook,
1999 [14] para el ajuste de riesgo es un caso particular de
un modelo GLM (ambas etapas). Los autores lo utilizan con
una base de datos de empleados del estado de Washington
en los Estados Unidos (126,393 individuos). Un resultado
interesante de este estudio, que utilizaremos ms adelante
para motivar los modelos de riesgo individual y colectivo
en toda su generalidad, es la observacin de que entre ms
alto es el costo promedio de atencin de los individuos
mayor es tambin la varianza.
La Figura 1 tomada de este estudio llama la atencin sobre
la importancia de controlar por la incertidumbre en la esti-
macin de los costos promedios. En efecto, entre mayor sea
el costo promedio de un individuo mayor es el riesgo que
asume el prestador del servicio o asegurado. Esto motiva la
necesidad de no solo calcular el gasto promedio por alia-
do y el gasto promedio condicional a los factores de riesgo
sino la distribucin del gasto por aliado y la distribucin
condicional a los factores de riesgo, capturando as gran
-
5
0
5
1
0
1
5
2
0
4 6 8 10
Figura 1. Varianza de gastos vs. gastos medios de los usuarios en escala LOG
Fuente: Blough, Madden & Hambroolk, 1999 [14]
V
a
r
i
a
n
z
a

d
e

g
a
s
t
o
Gastos medios
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC
356
parte de la incertidumbre de la estimacin y consecuente-
mente el riesgo para el asegurador.
La pendiente es aproximadamente 2.32. La lnea es
weighted square line (peso = grados de libertad asociados
con cada varianza).
c. Otras alternativas
En trminos generales los modelos de regresin lineal o
sus generalizaciones encuentran dicultades cuando no
existen datos sucientemente desagregados (micro) y por
lo tanto deben recurrir a datos agregados, exponindose
as a inferir incorrectamente relaciones micro a partir de
datos agregados crtica denominada la falacia ecolgica
[15,16]
7
. Adicionalmente, estas tcnicas no reconocen las
relaciones existentes entre los datos micro y agregados,
algo que podra ser muy informativo para inferir rela-
ciones entre caractersticas agregadas e individuales. En
los ltimos aos se han desarrollado metodologas esta-
dsticas que buscan explotar las relaciones individuales
y agregadas de datos que tiene de manera natural una
estructura jerrquica. Estos modelos se conocen bajo el
nombre de modelos de mltiples niveles (multilevel mo-
dels). El lector podr encontrar una buena introduccin
a este tipo de modelos y sus aplicaciones en economa de
la salud en Rice & Jones, Multilevel Models and Health
Economics, 1997 [17].
En la frontera de la investigacin en metodologas para el
clculo de la capitacin y su ajuste por riesgo existe una
literatura basada en la estadstica Bayesiana. Un ejemplo
notable de la aplicacin de estas tcnicas es Moura &
Migon, 2005 [18]. Los autores utilizan una generalizacin
del modelo de riesgo colectivo estndar en la literatura
actuarial (descrito en la siguiente seccin de este docu-
mento) para calcular la distribucin del gasto para tres
tipos de servicios en salud, condicionales a la edad de la
poblacin atendida. Los autores calculan la distribucin
del gasto por cada servicio condicional a la edad y obtiene
la distribucin total del gasto (en cualquiera de los tres
servicios) mediante agregacin de las distribuciones.
Para denir la prima de aseguramiento ajustada por riesgo
utilizan el porcentaje 95 de la distribucin (VaR al 95% de
conanza). Un resultado interesante del estudio es que si
la distribucin del gasto se hubiera aproximado mediante
una distribucin normal, las diferencias en la prima
calculada podran ser sustancialmente subestimadas de
7 Para una ilustracin de cmo este tipo de problemas se pueden
presentar en el contexto del clculo del ajuste por riesgo vase [12].
acuerdo al modelo con distribuciones ms generales que
ellos calculan. La diferencia es ms signicativa para cier-
tos grupos de edad, por ejemplo, para el grupo de edad
de mayores de 70 aos, la prima con las distribuciones
generales son 30% ms altas que bajo la aproximacin
normal. Una vez se explique con detalle el modelo de
riesgo colectivo volveremos sobre este estudio.
Otro aspecto muy importante que hemos ignorado a lo
largo de esta revisin son los esfuerzos que se han hecho
por denir grupos agregados de atenciones que sean
ms adecuados para la inferencia estadstica, as como
para el registro y seguimiento de las prestaciones en sa-
lud. Por ejemplo, ACEMI [19] ha investigado diferentes
agrupaciones que permitiran una mejor recoleccin
de informacin sobre los eventos de atencin, su segui-
miento y ms acordes con la atencin y prctica clnica,
en particular, han sugerido cerca de 70 categoras. Este
es un anlisis preliminar de los datos y la forma como se
registran las atenciones que puede ser bastante relevante
en la prctica.
Finalmente, vale la pena mencionar algunos aspectos re-
lacionados con la validacin de los modelos. Una forma
tradicional de validar esto es utilizando el estadstico R
que mide el porcentaje de la variacin en los datos que
explica el modelo estimado. Por un lado es importante
distinguir entre pronsticos dentro y fuera de la mues-
tra. Por supuesto, desde el punto de vista predictivo lo
importante es construir modelos fuera de la muestra.
La Tabla 3 tomadas de Ellis, 2007 [10] muestran el
rendimiento con base en el estadstico mencionado de
varios modelos en varios pases del mundo. La tabla
corresponde al rendimiento fuera de la muestra de los
modelos estudiados.
Una observacin importante es que la capacidad predicti-
va por fuera de muestra es usualmente un 50% menor que
dentro de muestra (vase Ellis, 2007 [10]). Dos conclusio-
nes importantes son que an en los mejores modelos, el
pronstico fuera de muestra deja una proporcin bastante
grande de la varianza sin explicar ms del 66%.
La siguiente tabla (tomada de Ellis, 2007) [10] muestra
el rendimiento de varios modelos de regresin utilizando
diferentes variables y mtodos de estimacin que inten-
tan controlar por algunas violaciones de los supuestos
bsicos de los modelos de regresin.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
357
Canada - Alberta, 1998-00
ADG
CRG
DCG/HCC
Canada - Ontario 1998-00
Age-gender
ADG
CRG
DCG/HCC
Canada - Quebec 1998-00
Age-gender
ADG
CRG
DCG/HCC
Germany 2001-02
Demographic RSA
ACG
ACG+PM
CDPS
DCG/HCC
PCG+DCG
RxGroups+IPHCC
USA, 1998-99
ACG
CDPS
DCG/HCC
Medicaid RX
RxGroups
RxRisk
ERG
0 5
7
5
9
9
9.9
2
4
6
6
6
8
8
12
12
12
12
11.9
11.1
13.2
14.8
15
15
14.9
15.4
24
10 15 20 25 30
Tabla 3. Poder predictivo (R cuadrado) de modelos de ajuste de riesgo prospectivo
Fuente: Tomado de Ellis 2007 [10]
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC
358
Para otra forma de validar y evaluar la capacidad predictiva
de los modelo de capitacin el lector puede consultar M-
HB96-1, 1996 captulo 3[20].
2.4 Anlisis probabilstico del riesgo
En la literatura se identican dos modelos generales para
analizar el riesgo de un portafolio de contratos de asegura-
miento. El problema de calcular la prima de un portafolio
de contratos de aseguramiento es justamente el problema
que enfrenta el SGSSS puesto que toda la poblacin aliada
tiene derecho al mismo plan de benecios independiente-
mente de su perl de riesgo. As mismo, las contribuciones
al Sistema son independientes del perl de riesgo y, por
lo tanto, lo importante para el Sistema es la prima del
portafolio que la determina: (1) Los costos esperados de
la provisin del servicio contemplado en el plan de salud
(POS) y (2) Una compensacin adicional por asumir los
riesgos inherentes a prestar esos servicios. Por lo tanto,
Tabla 4. Poder predictivo de varios conjuntos de informacin y varios modelos
Weighted OLS OLS
Square Root
model (hetero-
skedasticity-
corregida)
Two part linear
model
GLM con
Imk - log,
dlst = normal
Elegibles includios ao parcial? S No No No No
Muestra media e,8BS 5,063 5,063 5,063 5,063
Numero de observaciones 1,380,863 1,273,471 1,273,471 1,273,471 1,273,471
R2 R2 R2 R2 R2
Edad y gnero solamente 0.011 0.010 0.009 0.010 0.010
Total de cargos cubiertos ao
anterior*
0.089 0.096 0.113 0.120 0.105
Diagnsticos organizados por
DCG/HCC*
0.104 0.108 0.103 0.107 0.105
Cargos cubiertos por DCG/HCC* 0.099 0.107 0.103 0.105 0.095
Cargos cubiertos por sitios de
servicio*
0.140 0.145 0.136 0.145 0.126
Cargos cubiertos por
especialidad mdica*
0.142 0.152 0 143 0.152 D.131
Cargos cubiertos por tipo de
servicio*
0.150 0.155 0.146 0.154 D.134
Todas las demas menso
diagnosticos*
0.154 0.160 0.151 0.160 0.138
Kitchen slnk: todas las demas* 0.169 0.171 0 161 0.169 0.147
*Todas las regesiones incluyen una constante y 21 variables dummy de edad/gnero
Fuente: Traducido de Ellis 2007 [10]
para cuanticar el riesgo que enfrentan los prestadores del
servicio es fundamental calcular la distribucin del costo
por asegurado y la distribucin del costo condicional a los
factores de riesgo.
El primer modelo es conocido como el modelo de riesgo
individual. Este modelo es el ms realista, sin embargo, da-
dos los requerimientos tpicos de informacin necesarios
para su implementacin, en la prctica es el ms complejo
de implementar. Afortunadamente, en el caso colombiano
se puede aplicar con las bases de datos que en la actualidad
utiliza el Ministerio de la Proteccin Social para el clculo
de la UPC. El segundo modelo es conocido como el mode-
lo de riesgo colectivo. Este representa una aproximacin de
la realidad y es el ms estudiado en la literatura actuarial.
Este modelo tambin se puede aplicar con el mismo tipo de
informacin que en la actualidad utiliza el Ministerio para
el clculo de la UPC.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
359
A continuacin se describe brevemente cada uno de los
modelos e ilustramos su aplicacin al caso Colombiano
mostrando cmo la metodologa que actualmente utiliza el
Ministerio de la Proteccin Social, son casos particulares
de ambos modelos: el modelo de riesgo individual y el mo-
delo de riesgo colectivo. La presentacin es relativamente
abstracta y general con el n de, en un solo marco terico,
discutir las metodologas relevantes en el mbito de la sa-
lud. Al nal de esta seccin se muestra cmo los modelos
de la secciones anteriores, descritos en la revisin de la
literatura, se pueden acoplar estos para aplicar con toda
generalidad los dos modelos de esta seccin.
a. El modelo de riesgo individual
En el modelo de riesgo individual se tiene inters en es-
timar la distribucin del valor total de los reclamos L de
un portafolio de n plizas (correspondientes a n aliados)
durante un horizonte de tiempo jo:
LXXn
Donde X_i denota el pago de la pliza i. Para simplicar y
establecer una conexin clara con el problema del asegura-
miento en el sector de la salud, supongamos que existe un
solo tipo de servicio de salud. En ese caso X_i representa el
pago (costo del servicio) por la prestacin del servicio y n re-
presenta la poblacin aliada (poblacin expuesta al riesgo).
Ahora, el supuesto bsico del modelo de riesgo individual es
que las variables aleatorias X_i son independientes.
Por supuesto, podramos incluir, como de hecho vamos
hacerlo explcito en la presentacin del modelo de riesgo
colectivo, que las variables aleatorias X_i dependan de cier-
tos factores (en el sector de la salud seran perles de riesgo
tales como edad, sexo, ubicacin geogrca, fumador,
etc.) y que slo condicionales a estos factores las variables
aleatorias seran independientes. An as el supuesto de in-
dependencia puede ser fuerte, por ejemplo, cuando en una
misma ubicacin geogrca existe una mayor propensin
a la utilizacin del servicio de salud. En estos casos, una
posibilidad es agrupar algunas de las plizas.
De cualquier forma, independientemente de si se lleva en
consideracin ese tipo de generalizacin o no, el problema
anterior es complejo debido a la necesidad de sumar un
nmero grande variables aleatorias independientes. Tcni-
camente el problema consiste en hacer la convolucin
8
de
muchas variables aleatorias (independientes) para lo cual
8. Para la denicin de la convolucin de un conjunto de variables
aleatorias vese Kaus, R., M. Goovarts, et al. (2008). [13]
no existen formulas cerradas
9
excepto para los casos ms
sencillos (distribuciones normales, uniformes, Poisson).
Por lo tanto se debe recurrir a cierto tipo de aproximacio-
nes de las cuales las ms conocidas son: la normal, gamma
y NP (normal power) [13].
En el contexto de la revisin de la literatura de la seccin
anterior, obsrvese que el modelo de matrices de pagos,
debidamente interpretado, no es ms que una versin del
modelo de riesgo individual en el cul el objetivo nal no
es calcular la distribucin del costo por aliado sino ni-
camente el calculo del valor esperado de esta distribucin.
Para ver esto, recordemos la interpretacin del mtodo de
las matrices de pago en trminos de la tabla nxr.
Como mencionamos en la seccin anterior, el mtodo de
matrices de pago ampliamente utilizado en varios pases
desarrollados corresponde a calcular el promedio a lo
largo de cada columna de la tabla. En el contexto de los
modelos de riesgo individual, obsrvese que cada la de la
tabla nxr corresponde a las realizaciones de cada una de
las variables aleatorias X_n. Especcamente, en la la i lo
que registramos es el valor del costo de de la atencin del
individuo i, X_i.
Es claro que el mtodo de matrices de pago es un caso muy
particular, pues el objetivo general del anlisis probabilsti-
co del riesgo es calcular la distribucin del gasto y la distri-
bucin del gasto condicional a los factores de riesgo. A la
luz de la anterior interpretacin del mtodo de matrices de
pago (o en el lenguaje de los documentos del MPS [9,21], el
mtodo de celdas) es claro que existen varias posibilidades
de anar la metodologa que en la actualidad se utiliza en
Colombia para el clculo del ajuste por riesgo.
Lo primero y ms bsico consiste en estimar la mejor dis-
tribucin posible a lo largo de cada columna de la tabla nxr.
Esto correspondera a la distribucin del gasto condicional
a los factores de riesgo. De esta forma se obtendran tantas
distribuciones cuanto columnas o combinaciones de los
factores de riesgo existen. Esto permite hacer el ajuste
de riesgo basado en distribuciones y no nicamente en el
valor esperado del gasto por cada factor (la esperanza de
cada una de la distribuciones). Finalmente, para el clculo
de la capitacin, se podra agregar las distintas distribucio-
nes. Para hacer esto lo nico que es necesario es hacer la
convolucin o simulacin de cada una las distribuciones
estimada para cada columna. En el caso de 100 o 1000
combinaciones distintas de los factores de riesgo, como
9. Es decir para las cuales existe una frmula explcita.
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC
360
puede ser el caso tpico mencionado en la revisin de la
literatura, la simulacin de la distribucin de la suma es un
ejercicio computacionalmente sencillo.
Ahora la teora de los modelos de GLM o GLMM se acopla
perfectamente al problema de calcular la distribucin del
costo. Para ver esto basta con observar que en los modelos
GLM o GLMM el resultado nal de la estimacin es la
distribucin de probabilidad del gasto condicional a los
factores de riesgo. Bajo el supuesto de independencia con-
dicional, es conceptualmente fcil simular la suma de estas
distribuciones. Ms an, como en ltima instancia para
el clculo de la capitacin, lo que es relevante es calcular
un cuantil de la distribucin de la prdida, aunque existen
metodologas computacionalmente ms ecientes para
simular directamente el cuantil en vez de simular la distri-
bucin completa; este es el caso del mtodo de muestreo
relevante (importance sampling).
Para una discusin de estos mtodos el lector puede con-
sultar (McNeil, Frey, & Embrechts, 2005)[7]. Finalmente el
planteamiento del problema desde esta perspectiva tiene
la virtud de unicar tanto la capitacin como el ajuste por
riesgo.
El modelo de riesgo individual tambin sirve para intro-
ducir y poner en perspectiva el modelo de riesgo colectivo
que es el objetivo de la siguiente seccin.
b. El modelo de riesgo colectivo
En el modelo de riesgo colectivo se tiene inters en estimar
la distribucin del valor total de los reclamos L de un porta-
folio de plizas, pero ahora se supone que el portafolio est
compuesto por una coleccin de N reclamos en un cierto
perodo de tiempo. La variable N representa una variable
aleatoria y el valor total de los reclamos se escribe como:
LXXN
Donde X_i denota el valor del reclamo i. La variable alea-
toria N la denominamos la incidencia de reclamos y la
variable aleatoria X_i la severidad.
Antes de continuar con la descripcin detallada de este
modelo debe anotarse la diferencia principal con el modelo
de riesgo individual. En el modelo de riesgo individual los
pagos asociados a una pliza aparecen una nica vez en la
sumatoria que dene el pago total por reclamos, mientras
que en el modelo de riesgo colectivo puede aparecer varias
veces. Especcamente, supongamos que el portafolio
consta de una nica pliza. En el modelo de riesgo indivi-
dual el valor total de los reclamos en un perodo de tiempo
es igual al valor del reclamo de esa pliza.
En el modelo de riesgo colectivo, primero la variable alea-
toria N determina el nmero de reclamos de esa pliza y,
por lo tanto, el valor total del reclamo de esa pliza puede
aparecer varias veces en la sumatoria. En consecuencia,
el valor del portafolio en el modelo de riesgo podra ser
mayor que en el modelo de riesgo individual. Sin embargo,
las debilidades del modelo desde el punto de vista de su
aproximacin a la realidad son compensadas por sus venta-
jas a la hora de estimar el pago de cada reclamo y computar
la distribucin del valor total del portafolio.
Estas ventajas sern aparentes al nal de la seccin. Por el
momento se profundiza en la especicacin del modelo
con el n explicar la forma como este se puede implemen-
tar en el sector de la salud colombiano.
Prestacin de servicios o estados t
Siguiendo la taxonoma de la prestacin de un servicio
en el sector de la salud colombiano, sea S el conjunto de
todas las combinaciones de tipo de actividad, intervencin,
procedimiento, medicamento e insumo. Un elemento tpi-
co de S se denota por S. En el contexto de la informacin
utilizada en Colombia el conjunto S corresponde a todos
los registros en la base de datos de datos de servicios [21].
Factores o perles de riesgo t
Sea P el conjunto de todas las combinaciones posibles de
factores de riesgo relevantes en la determinacin de la rea-
lizacin de un estado (prestacin de servicio). Por ejemplo,
P puede ser la combinacin de edad, sexo, localizacin
geogrca, etc. que se encuentra registrada en la base de
datos. Adicionalmente, cada uno de los factores de riesgo
puede estar debidamente agrupado. Por ejemplo, edad
puede ser una variable categrica como: 0 a 6 meses, 2 a 10
aos, etc. Un elemento tpico de P se denota por P.
Los perles de riesgo tambin pueden estar denidos por
patologas como tal, que se constituyen a su vez en factor de
riesgo de otras enfermedades (por ejemplo, la hipertensin
es factor de riesgo de enfermedad cardiovascular).
Para efectos del clculo de la UPC general del Sistema se
deben seleccionar unos perles o factores de riesgo que
cumplan las siguientes caractersticas:
Que sean fcilmente observables. Y que no implique t
incurrir en costos administrativos signicativos para
observarlos.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
361
Que la informacin sobre ellos no sea manipulable. t
Que no sea posible alterar los registros estratgicamen-
te para obtener mayores pagos del sistema.
Que sean buenos predictores del gasto en salud. Que al t
condicionar sobre ellos, se obtengan predicciones ms
precisas del gasto per cpita.
Que garanticen la independencia de los eventos o las t
reclamaciones: al condicionar sobre ellas las reclama-
ciones o siniestros sean estadsticamente independien-
tes (un requisito de los modelo de riesgo).
Que en el caso de los factores de riesgo prevenibles, t
estos no deben contrarrestar los incentivos a la preven-
cin. Si el factor de riesgo es prevenible, en ausencia
de ajuste por riesgo la prevencin est en el inters. En
presencia de factor de riesgo a la EPS se le pagar ms,
luego se pierde el incentivo a la prevencin. Sin em-
bargo, es posible incluir factores de riesgo prevenibles
acompaados de otros incentivos a la prevencin.
En el clculo de la UPC la seleccin de los factores o per-
les de riesgo se deben consultar los criterios anteriores, en
funcin del gasto agregado incluyendo todas las prestacio-
nes incluidas en el POS
10
.
Horizonte de aseguramiento y reclamos t
Para efectos prcticos y para simplicar la anotacin se ja
el horizonte a un periodo jo, por ejemplo 12 meses y se
dene Nps pPsS variables aleatorias tales
que Nps es el nmero de reclamos de la prestacin del
servicio s con el perl de riesgo p.
Valor individual y total de los reclamos por perl y estado t
Sea Xpjs pPsSjNps el valor del
reclamo j por la prestacin del servicio s con el perl de
riesgo p. Entonces se dene el valor total de los reclamos
de la prestacin del servicio s con el perl de riesgo p
Lps pPsS como:

LpsXpsXpNpss
10. Puede haber factores de riesgo importantes para una patologa dada
que no tengan mayor impacto sobre el gasto total (en todas las
patologas). En esos casos ser pertinente segmentar, discriminar por
dicho factor en los anlisis realizados a nivel de patologas especcas
en la evaluacin econmica. No ser pertinente discriminar por
dicho factor en el clculo general de la UPC (puesto que no tiene
mayor efecto en el gasto total). Los clculos de impacto en la UPC
de incluir GAI en el POS deben basarse en los mismos grupos de la
poblacin y factores de riesgo del clculo general de la UPC.
Valor total de los reclamos por perl (o estado) y per cpita t
Si ahora se suma sobre todas las posibles prestaciones
de servicios obtenemos el valor total de los reclamos por
perl de riesgo:
LpsSLps
Finalmente, sea M la poblacin relevante (por ejemplo
aliado equivalente como se dene en los documentos
del MPS [8,23] entonces el valor total de los reclamos por
perl y per cpita se dene como:
L pLpN
Y si sumamos sobre todos los perles posibles:

LspPLps
Se puede denir el valor total de los reclamos por estado o
prestacin de servicios como:
L sLsN
Observaciones:
Todas las variables introducidas pueden indexarse a t
un periodo de tiempo t de tal forma que representen el
intervalo de tiempo [t-T,t] donde T es el horizonte de
gestin de riesgo.
El planteamiento del problema desde esta perspectiva t
tiene la virtud de unicar tanto el clculo de la UPC
como el ajuste por riesgo. Para ver esto, se debe supo-
ner que una EPS tiene como aliados una poblacin
con perles de riesgo PP entonces la prima total
para esa aseguradora Le es:

LepPLp
Que tambin puede expresarse en trminos per cpita t
(por aliado) o como proporcin de una prima agre-
gada.
El valor esperado de la variable t
L sLsN
es lo que
en el documento Estudio de Suciencia Plan Obligato-
rio de Salud - Unidad de Pago por Capitacin 2007[8]
y de los actuales mecanismos de ajuste de riesgo y de-
terminantes del gasto de la Unidad de Pago por Capita-
cin, se denomina Margen de riesgo por prestacin.
Este modelo de riesgo colectivo con el detalle que se ha
presentado tiene las siguientes ventajas con relacin al
clculo de la UPC y su respectivo ajuste con relacin a la
metodologa utilizada actualmente en Colombia.
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC
362
c. El modelo de riesgo colectivo
y los estudios de suciencia de la UPC en Colombia
La metodologa utilizada en los Estudios de Suciencia de
la UPC, como est expuesta en el documento mencionado
anteriormente, es un caso particular del modelo de riesgo
colectivo. No slo lo es formalmente, sino adems en los
siguientes aspectos muy especcos:
a. La UPC neta es el valor esperado de la variable aleatoria:

L sSL s
b. El factor de riesgo se calcula suponiendo que la distri-
bucin de la variable aleatoria L es normal. Si bien esta
es una pregunta emprica, la normalidad no es proba-
blemente una buena aproximacin en la medida que se
encuentren prestaciones de servicios con costos muy
altos (enfermedades de alto costo) y frecuencias bajas.
El factor de riesgo se calcula con base en el valor en riesgo
(VaR) de la distribucin normal. Existen otras medidas de
riesgo distintas al VaR que podran ser ms tiles para el
clculo de la prima y para las cuales se sabe que tienen me-
jores propiedades. Por ejemplo, el valor esperado en exceso
del valor en riesgo (ES) es una medida de la amplitud de las
colas de la distribucin de la prdida agregada. Es adems
una medida sub-aditiva lo cual quiere decir que satisface
el principio de diversicacin (la suma de las primas de
dos portafolios es mayor que la prima de la suma de los
dos portafolios), ms conservadora, (siempre es mayor que
el VaR independiente de la distribucin) y dimensiona el
impacto de casos extremos. Esto puede ser muy relevante
para el ajuste por riesgo de la prima.
Dado que la metodologa utilizada en la actualidad para
el caso de la UPC es un caso particular de la expuesta
en este documento puede considerarse una innidad de
generalizaciones posibles ampliamente documentadas en
la literatura as como de los supuestos necesarios para su
aplicacin [5], En particular, las metodologas discutidas
en la literatura sobre la estimacin del modelo de riesgo
colectivo tienen como objetivo nal calcular la distribu-
cin de L p o L. Con base en estas distribuciones se puede
hacer el clculo de la UPC, UPC neta y ajuste por riesgo de
una forma consistente y unicada.
Referencias
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Proteccin Social, Ministerio de la Proteccin Social.2006.
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3. Cutler, D. & R. Zeckhauser .Extending the eory to Meet the Practice
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5. Booth, P., Chadburn, R., James, D., Khorasanee, Z., Plumb, R., &
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7. McNeil, A., Frey, R., & Embrechts, P.. Quantitative Risk Management.
Princeton University Press. 2005
8. Young, V. Encyclopedia of Actuarial Science. 2004. John Wiley & Sons
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9. Ministerio de la Proteccin Social. Estucio de Suciencia Plan
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de la Unidad de Pago por Capitacin.2008
10. Ellis, R. Risk Adjustment in Health Care Markets: concepts and
applications.Boston university 2007. Disponible en. URL http://www.
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Estudio de Suciencia de la UPC/ Plan Obligatorio de Salud y de los
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Documentos recomendados
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2. Shewry, S., Hunt, S., Ramey, J., & Bertko, J. (1996). Risk Adjustment:
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GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
363
Anexo 2.
Metodologas de Consenso
1. Cosvsos voumnvs ov vxvvu:os
Los consensos formales de expertos (CFE) son aquellos en
los cuales un grupo de personas con experiencia, habilidad
o determinados conocimientos cientcos, tcnicos y prc-
ticos en un rea especca adoptan una decisin de comn
acuerdo empleando mtodos sistemticos y procesos
estructurados. En el desarrollo de guas de prctica clnica
se preere un consenso formal sobre uno informal ya que
estos ltimos producen recomendaciones sin tener en
cuenta los aportes de la evidencia, lo cual genera opiniones
altamente subjetivas [1-3]. Por otro lado, los consensos
formales consideran no solo la opinin de los expertos
sino tambin la evidencia cientca de calidad disponible
en el tema, y utilizan tcnicas de trabajo en grupo para
disminuir los sesgos. Dichas tcnicas se basan tanto en la
iteracin y en la retroalimentacin controlada, como en la
calicacin de la respuesta del grupo en forma cuantitativa:
esto permite presentar los resultados indicando el grado de
acuerdo o desacuerdo que se ha obtenido [1].
Los CFE son frecuentemente empleados cuando no se dis-
pone de una opinin unicada entre expertos en un tema y
hay que tomar una decisin respecto al tpico en cuestin,
cuando se requiere adaptar una serie de recomendaciones
al contexto local, cuando hay ausencia de evidencia cient-
ca de calidad, o cuando la evidencia que existe es contra-
dictoria [4-6],. Para efectos de la Gua Metodolgica, los
CFE se utilizarn en los ltimos dos casos.
Las principales metodologas de CFE que se han usado
para generar recomendaciones en salud son la conferencia
de consenso, el panel de expertos, el mtodo Delphi y el
grupo nominal. La conferencia de consenso es el mtodo
ms antiguamente usado. Se llevan a cabo en un foro
pblico donde cientcos y personas del comn, bajo la
supervisin de un jurado, escuchan la exposicin de un
grupo de expertos sobre unos temas predenidos (cuatro
a seis), para posteriormente dar inicio a un debate demo-
crtico donde cada participante puede expresar su opinin.
Despus de esto, los jurados en sesin privada, de manera
independiente y objetiva, generan las recomendaciones
del consenso a la luz de la evidencia y de las opiniones del
pblico. Este tipo de consenso requiere para su desarrollo
entre 12 a 7 meses, y la conferencia propiamente dicha
usualmente dura dos a tres das [7].
El panel de expertos es una tcnica de consenso que se
realiza con la presencia e interaccin de un gran grupo de
expertos (panel) en rondas de trabajo bajo la moderacin
de un facilitador, quien coordina la discusin de todas las
ideas en cada una de las rondas. Los expertos deben haber
ledo con antelacin la evidencia disponible en el tema y
basados en esta haber contestado un formulario preliminar
con las preguntas del consenso. En esta tcnica el pblico
puede estar presente, pero no se involucra en la toma de
decisiones. Este tipo de consenso es particularmente til
en temas que requieren conocimientos altamente tcnicos
o que son muy complejos. La conformacin del panel de
expertos es fundamental, pues la composicin y el balance
puede afectar los resultados de las votaciones [8-11].
El grupo Delphi tradicional se realiza sin la presencia f sica de
los expertos y guardando el anonimato de los participantes. A
los expertos se les remite por correo el cuestionario del tema
en consenso para que den respuesta a una serie de preguntas
predenidas; una vez los cuestionarios han sido diligencia-
dos son retornados por los expertos a los organizadores del
consenso para que se realice el anlisis de las respuestas.
En esta primera fase se ubican las preguntas donde hay
mayor variabilidad (la alta variabilidad corresponde a falta
de consenso y corresponde a los casos que quedaron por
fuera de los rangos intercuartlicos). Luego de que se tie-
nen los resultados preliminares de la primera ronda stos
son enviados a los expertos junto con el cuestionario de la
segunda ronda (preguntas cuya calicacin qued fuera de
los rangos intercuartlicos) para volver a asignar una cali-
Anexo 2. Metodologas de Consenso
364
cacin. La duracin promedio de esta tcnica de consenso
es de cuatro meses. Existen variaciones del grupo Delphi
original, tales como el Delphi en lnea (va e-mail) o cara
a cara, y la Poltica Delphi [12-15]. Tales modicaciones
acercan mucho a esta metodologa con la del grupo nomi-
nal presentada a continuacin.
El grupo nominal se realiza bajo la moderacin de un facili-
tador con la presencia e interaccin de un grupo de expertos
(generalmente 9 a 12), en dos rondas de trabajo. Esta tcnica
permite que un grupo pueda tomar decisiones sin recurrir
a votaciones o a otros mtodos que puedan dividir a los
participantes. La opinin de cada miembro del equipo tiene
igual importancia y se reduce la inuencia que pueden tener
algunos miembros sobre la opinin de los dems.
En cada ronda, los expertos de forma individual analizan
y calican cada una de las preguntas del consenso uti-
lizando una escala ordinal frecuentemente entre uno y
nueve, teniendo en cuenta tanto su experiencia como la
evidencia cientca disponible. Posteriormente, se realiza
el anlisis de la votacin y se presentan los resultados
obtenidos al grupo de expertos. Los puntajes que se
ubiquen por fuera del rango intercuartlico se discuten
en una segunda ronda con el grupo de expertos, quienes
tienen la posibilidad de recalicar los puntos crticos, si
as lo creen conveniente [16]. Varias modicaciones se
han introducido al mtodo original propuesto por Rand/
Ucla [17]. Este tipo de tcnica de consenso es la que ms
se ha utilizado para elaborar recomendaciones en salud
[4] y por esta razn, junto con la experiencia de algunos
grupos en el pas, es la que se recomienda en la Gua
Metodolgica.
La puesta en marcha de este mtodo implica tres grupos y
tres momentos que se ilustran en la Figura 1[18].
1. Seleccionar y delimitar temas y objetivos del consenso.
2. Denir las necesidades de personal adicional.
3. Asegurar la nanciacin del consenso.
4. Ejecutar el plan de trabajo del consenso.
5. Analizar y validar la revisin de literatura.
6. Especicar preguntas que quedan sin resolver a partir de revisin sistemtica
de literatura.
7. Proponer una serie tentativa de recomendaciones.
8. Enviar la argumentacin bibliogrca y las recomendaciones tentativas al
grupo de apreciacin.
9. Primera apreciacin del material y las recomendaciones (1a ronda no
presencial).
10. Analizar los resultados de la primera revisin. (primera ronda: no presencial).
11. Elaborar documento de reporte de resultados de primera ronda. Reenviar al
grupo de apreciacin.
Figura 1. Modelo del proceso de un consenso formal
Fuente: Instituto Nacional de Cancerologa, 2007 [22]
Fase preparatoria Fase de apreciacin Fase de finalizacin
Grupo
promotor
1
2
3
21
Grupo de
conduccin
4
5
6
7
8
10 16
11 14 17
12
18
19
20
Grupo de
apreciacin
9 13 15
Un mes Cuatro meses Un mes
Seis meses
12. Organizar y coordinar reunin presencial con el grupo de apreciacin.
13. Reunin presencial para discusin de las diferentes preguntas del consenso (2a
ronda: presencial).
14. Ajustar recomendaciones segn resultados de 2a ronda. Enviar versin
ajustada al grupo de apreciacin.
15. Tercera apreciacin del material y las recomendaciones reajustadas (3a ronda:
no presencial).
16. Ajustar recomendaciones segn resultados de tercera ronda.
17. Organizar la reunin nal en la que se elaborar el texto de las
recomendaciones.
18. Reunin nal para redactar las recomendaciones.
19. Trabajo editorial nal.
20. Validacin nal de todo el grupo de consenso (rmas y vistos buenos).
21. Evaluacin del proceso y cierre del consenso.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
365
1.1. Grupos
a. Grupo promotor
Para efectos de la presente Gua Metodolgica, el grupo
promotor estar conformado por un representante de la
institucin gestora que nancia la elaboracin de la GAI,
as como por tres miembros del GDG: el lder, un repre-
sentante del rea temtica y otro del rea metodolgica.
La funcin de este grupo es seleccionar y delimitar los
temas y objetivos del consenso, denir las necesidades
de personal tcnico adicional para conformar los otros
grupos, asegurar su nanciacin y evaluar el proceso para
cerrar el consenso. Para efectos de la delimitacin de temas
y establecimiento de objetivos se recomienda seguir los
lineamientos presentados en la Gua Metodolgica en el
paso 4: Denicin de Alcances y Objetivos de una Gua de
Prctica Clnica.
b. Grupo de conduccin
Est conformado por cuatro o cinco personas en las cuales
hay por lo menos dos metodlogos y al menos dos profe-
sionales expertos en el tema de las preguntas planteadas.
Estos integrantes pueden hacer parte del grupo elaborador
de la gua. Sin embargo, puede recurrirse a personal exter-
no, dependiendo de las necesidades establecidas en la fase
anterior.
Debe tenerse en cuenta que quienes participan en este
grupo no pueden hacer parte del grupo de apreciacin.
Las tareas de este grupo en la fase preparatoria son:
Ejecutar el plan de trabajo. t
Validar el anlisis de literatura efectuado a partir del t
cual se considera que no existe evidencia suciente
para calicar alguna recomendacin.
Especicar las preguntas que no quedaron resueltas en t
la revisin de literatura.
Proponer una serie tentativa de recomendaciones con t
base en la revisin de literatura y en la experiencia de
los miembros del grupo de conduccin.
Enviar la argumentacin basada en la revisin de lite- t
ratura y el grupo tentativo de recomendaciones a los
miembros del grupo de apreciacin.
En la fase de apreciacin tiene estas tareas:
Analizar los resultados de la primera revisin por parte t
del grupo de apreciacin, elaborar un documento con
el reporte y enviarlo de nuevo a cada uno de los miem-
bros de este grupo.
Organizar y coordinar la reunin con los miembros del t
grupo de apreciacin para una segunda evaluacin.
Ajustar las recomendaciones de acuerdo con los resul- t
tados de la reunin previa.
Enviar la versin enmendada de las recomendaciones al t
grupo de apreciacin para su tercera evaluacin.
Analizar los resultados de la tercera ronda por par- t
te del grupo de apreciacin y remitir un informe con
la versin ajustada al grupo promotor y al grupo de
apreciacin.
En la fase de nalizacin sus tareas son:
Escribir la versin nal del texto de las recomenda- t
ciones.
Efectuar el trabajo editorial nal. t
Obtener la validacin nal de todo el grupo de con- t
senso: promotor, de conduccin y de apreciacin.
c. Grupo de apreciacin:
Es el grupo ms numeroso (est constituido por 9 a 15
personas, aunque dependiendo de la complejidad del tema
puede tener ms de 20 personas). Al igual que en el grupo
de conduccin, sus integrantes pueden ser parte del grupo
elaborador de la gua, aunque suele ser necesario recurrir
a personal externo, dependiendo de los requerimientos de
nmero de integrantes y de las caractersticas de las pre-
guntas planteadas. De manera similar a como se postul
en el Paso 1 correspondiente a la constitucin del GDG, los
criterios para seleccionar los miembros estn regidos por
la multidisciplinariedad, la experticia y los escenarios de
aplicacin. De tal manera, deben ubicarse profesionales que
intervengan directamente en la prctica clnica relacionada
con las preguntas, reconocidos expertos sobre el conjunto
de prcticas en salud vinculadas con el tema, as como sobre
sus diferentes mbitos de aplicacin (primero, segundo y
tercer nivel; escenarios de prctica clnica pblica y privada),
y nalmente representantes de los usuarios del sistema.
En todas las etapas del proceso es importante garantizar su
transparencia, as como la validez de las recomendaciones
que sern generadas, para lo cual cada uno de los expertos
participantes debe realizar una declaracin legal y una
declaracin de conicto de intereses. Existe un conicto
de intereses toda vez que un inters primario, tal como el
bienestar de los pacientes o la validez de una investigacin
cientca, pueda verse afectado por un inters secundario
tal como una ganancia personal o colectiva de tipo econ-
mico, legal o profesional [19-20]. (ver paso 1 correspon-
diente a la constitucin del GDG y paso 2 de identicacin
de conicto de inters).
Anexo 2. Metodologas de Consenso
366
1.2. Momentos (Fases metodolgicas)
d. Fase preparatoria
En esta fase el grupo promotor, a partir de los resultados de
una revisin sistemtica previa, ubica reas en las cuales no
parece posible generar recomendaciones con los insumos dis-
ponibles. Con base en lo anterior, genera un documento en el
que propone temas especcos para el consenso, especica las
necesidades de personal en cada uno de los otros dos grupos
(de conduccin y de apreciacin), asegura los mecanismos
para ubicar, contactar e incorporar en el consenso a estas per-
sonas (incluyendo la obtencin de la declaracin de conictos
de inters) y asegura los recursos requeridos para culminar el
proceso del consenso. Por parte del grupo promotor en esta
fase, debern cumplirse los siguientes procesos:
Delimitacin de preguntas en las cuales no sea posible ge- t
nerar recomendaciones a partir de la evidencia disponible.
Ubicacin, contacto y compromiso del personal adi- t
cional requerido para la conformacin de los diferentes
grupos del consenso. Esto supone convocar a socieda-
des cientcas, entes acadmicos, grupos de afectados
por las recomendaciones (ver Paso 1 a la constitucin
del GDG). Debe obtenerse la declaracin de conicto
de inters de los participantes.
Costeo del proceso y consecucin de recursos (remune- t
racin de expertos, adquisicin de material, alistamiento
de recursos informticos, sitio para reuniones, etc.).
A partir de lo establecido por el grupo promotor, se con-
forma un grupo de conduccin que se hace cargo de las
siguientes tareas:
Analizar en detalle los resultados de las revisiones de t
literatura. A partir de esta revisin corrobora o no la
necesidad de realizar consensos y especca para qu
preguntas aplica este requerimiento.
Elaborar un plan de trabajo y un cronograma para la t
realizacin del consenso.
Redactar, con base en los insumos disponibles (literatu- t
ra no concluyente y opinin de los miembros del gru-
po), una propuesta preliminar de recomendaciones. La
redaccin de las recomendaciones debe hacerse en un
formato que permita expresar la opinin de los exper-
tos utilizando una escala ordinal. No deben utilizarse
formatos de apreciacin de las recomendaciones en
los que el experto simplemente declare estar a favor
o en contra. Por ejemplo, sera inapropiado proponer
la calicacin de una recomendacin con el siguiente
formato.
Tabla 1. Ejemplo Calicacin inapropiada de recomendacin
La edad de nalizacin en Colombia de la tamizacin primaria de neoplasias de cuello uterino debe ser:
- A los 69 aos: Si__ No__
- A los 65 aos: Si__ No__
Fuente: Fuente: Instituto Nacional de Cancerologa, 2007 [22]
Fuente: Fuente: Instituto Nacional de Cancerologa, 2007 [22]
Tabla 2. Ejemplo Calicacin apropiada de recomendacin
La edad de nalizacin en Colombia de la tamizacin primaria de neoplasias de cuello uterino debe ser a los 69 aos:
La edad de nalizacin en Colombia de la tamizacin primaria de neoplasias de cuello uterino debe ser a los 65 aos:
Extremadamente Inapropiado
Extremadamente Inapropiado
Extremadamente apropiado
Extremadamente apropiado
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
367
Enva esta propuesta preliminar a cada uno de los t
miembros del grupo de apreciacin, junto con un for-
mato de calicacin.
Este formato de calicacin tiene la estructura ya referida
(Figura 2). Para efectuar dicha calicacin debe tenerse en
cuenta lo siguiente:
Para cada opcin (y no para cada pregunta) debe efec- t
tuarse la calicacin utilizando el anterior formato.
Cada respuesta debe darse marcando uno de los n- t
meros entre uno y nueve. No se admiten marcaciones
intermedias, ni valores faltantes, ni marcaciones que
abarquen ms de un valor. Si un caso de estos se detec-
ta, debe retornarse al calicador la pregunta para que la
vuelva a contestar.
La calicacin debe hacerse teniendo en cuenta los re- t
sultados de la literatura (as estos sean insucientes o
contradictorios) y la experiencia de la persona que hace
la evaluacin.
La remisin y recepcin de calicaciones puede hacerse t
por correo ordinario o electrnico (este ltimo mtodo
resulta ms eciente).
e. Fase de apreciacin
En esta fase se desarrollan tres etapas de apreciacin: dos
no presenciales y una presencial. Las etapas no presen-
ciales tienen una duracin de mximo 15 das esto debe
informarse a los evaluadores. La etapa presencial tiene una
duracin de una o dos sesiones de cuatro horas cada una,
dependiendo del nmero de preguntas del consenso.
Las reglas de calicacin de las respuestas son las siguien-
tes [17,18]:
Se calcula la mediana y los intervalos de las respuestas t
dadas a cada recomendacin evaluada.
Para la primera ronda de votacin todas las respuestas t
deben ser tenidas en cuenta. Para las rondas dos y tres
se permite cierto grado de tolerancia y se admite que
los valores extremos en ambas colas (el mayor y el me-
nor) puedan ser eliminados antes de calcular los valores
de tendencia central y dispersin.
Para establecer el grado de acuerdo se consideran tres t
zonas segn los valores que tiene la escala: 1 a 3, 4 a 6
y 7 a 9.
Si el intervalo de las respuestas se ubica dentro de los l- t
mites de alguna de las zonas por ejemplo si los interva-
los de las respuestas estn entre 7 y 9 se considera que
existe un acuerdo fuerte entre los miembros del grupo
de consenso.
Si el intervalo de respuestas se solapa sobre dos zonas t
por ejemplo: est entre cinco y ocho, o entre tres y seis
se habla de un acuerdo relativo.
En caso de que el intervalo de respuestas est abar- t
cando las tres zonas se habla de desacuerdo entre los
miembros del consenso.
De acuerdo con el posicionamiento de la mediana, asu- t
miendo que hay acuerdo fuerte o relativo, se habla de
tres grados:
Grado de indicacin o recomendacin: corresponde 1.
al posicionamiento de la mediana dentro de la zona
7 a 9. Aqu se asume que la recomendacin es apro-
piada y resulta indicada.
Grado de indecisin: se da cuando la mediana 2.
se posiciona en la zona 4 a 6. En este caso, as el
grupo de consenso est de acuerdo, no se puede
pronunciar sobre el carcter apropiado o no de la
recomendacin.
Grado de contraindicacin o no recomendacin: es 3.
el caso de que la mediana se ubique en la zona 1 a 3.
Se considera que la recomendacin no es apropiada
y que se desaconseja.
Extremadamente apropiado
Figura 2. Escala para calicacin
Extremadamente Inapropiado
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9: Extremadamente apropiado: esta es su primera opcin (claramente, es su eleccin de primera lnea).
78: Usualmente apropiado: podra ser considerado como eleccin de primera lnea cuando no sea aplicable la opcin de primera lnea.
4-6: Equvoco: podra ser una opcin alternativa (de segunda lnea) aplicable en circunstancias particulares.
2-3: Usualmente inapropiado: es una opcin que usted rara vez utilizara.
1: Extremadamente inapropiado: es una opcin que usted nunca utilizara.
Fuente: Fuente: Instituto Nacional de Cancerologa, 2007 [22]
Anexo 2. Metodologas de Consenso
368
Figura 3. Modelo de representacin grca de las recomendaciones .
Figura 4. Tamizacin en mujeres embarazadas
Eleccin de primera lnea
Eleccin de segunda lnea
Eleccin de tercera lnea
Eleccin de cuarta lnea
Falta de consenso
Fuente: Instituto Nacional de Cancerologa, 2007 [22]
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
* La tamizacin primaria de neoplasias de cuello uterino en Colombia en mujeres embarazadas que no han cumplido el esquema regular se realizar
en cualquier momento del embarazo.
Fuente: Instituto Nacional de Cancerologa, 2007
Tabla 3. Pautas para la redaccin de las recomendaciones nales
Opinin del grupo de consenso Redaccin sugerida
Acuerdo sobre la indicacin de un procedimiento
Se recomienda...
Como eleccin de primera lnea se recomienda...
Acuerdo sobre una indecisin
El grupo de trabajo no pudo llegar a una conclusin denitiva sobre...
El grupo no tuvo elementos para poder recomendar...
Acuerdo sobre la no indicacin de un procedimiento
No se recomienda...
... no es recomendado
Desacuerdo entre los miembros del grupo sobre
indicacin o no indicacin de un procedimiento
El grupo de trabajo no se pudo pronunciar de manera inequvoca..:
El grupo de trabajo estuvo en desacuerdo sobre...
El grupo de trabajo no pudo concluir...
Opcin de eleccin
Mediana IC 95%
En cualquier
momento
9
6
5
1
9 - 9
5 - 7
3,8 - 7
1 - 1
En el 2 trimestre
En el 1 trimestre
No realizar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
369
Las recomendaciones en las cuales se establezca acuer-
do fuerte, ya sea de indicacin o de contraindicacin,
se asumen como denitivas y no se vuelven a evaluar.
Todas las dems combinaciones de respuestas debern
ser nuevamente discutidas en segunda o tercera ronda.
En ciertos casos el grado de desacuerdo se genera en una
formulacin inapropiada de la recomendacin. La ronda
presencial es denitiva en estos casos ya que permite re-
adaptar a la forma en que inicialmente se presentaron las
recomendaciones. En caso de que no se genere acuerdo,
se recomienda hacer explcitas las razones que llevaron a
esta situacin (concretamente, los participantes que ge-
neraron mayor dispersin deben documentar las razones
para dar su calicacin).
f. Fase de nalizacin
En este punto del proceso el grupo de conduccin se re-
ne para redactar las recomendaciones nales. La forma
en que se escriban stas variar dependiendo del grado
de acuerdo o desacuerdo entre los miembros del grupo.
Algunas pautas para la redaccin del texto se presentan
en la Tabla 3 [17,18]. Adicionalmente, se han utilizado he-
rramientas grcas que facilitan la comprensin sobre el
grado de acuerdo y la graduacin de las recomendaciones
[22,23].
En tales herramientas se incorporan los siguientes
elementos:
El valor de la mediana de la recomendacin junto con t
su intervalo de conanza.
Una representacin en barras horizontales ordenadas de t
la mayor a la menor mediana, junto con su grado de pre-
cisin (intervalo de conanza).Una convencin grca
que permita identicar fcilmente los distintos niveles
de recomendacin (generalmente dada por colores en
las barras), como la presentada en la Figura 3.y 4.
La versin nal debe ser revisada por todo el grupo de
consenso para sus comentarios denitivos y aprobacin. El
ltimo punto en esta fase est a cargo del grupo promotor y
consiste en una evaluacin de todo el proceso de consenso.
Para tal efecto se han utilizado algunas plantillas como la
presentada ms adelante como Plantilla 1. Es importante
que se d retroalimentacin al grupo sobre este proceso de
evaluacin.
1.3. Modicaciones al mtodo
de consenso convencional
El mtodo de consenso formal tipo grupo nominal se ha
aplicado utilizando algunas variaciones y modicaciones
en su estructura general [4]. En nuestro pas existe expe-
riencia en la aplicacin de un mtodo de consenso (grupo
nominal) en el que se sigue la secuencia ilustrada en la
Figura 5. Como puede verse, la diferencia con el mtodo ya
descrito radica en los siguientes aspectos:
Existe una sola reunin presencial de los expertos en la t
cual se realizan las rondas de votacin (se supone que
ms de tres iteraciones no variarn de manera impor-
tante los resultados de las calicaciones dadas por los
expertos). Esta reunin tiene una duracin de cuatro a
ocho horas (dependiendo del nmero de preguntas que
se calicarn). La estructura de la reunin presencial
tiene los siguientes componentes:
Un grupo de conferencias cortas (hasta 20 minutos) t
sobre aspectos epidemiolgicos generales del tema
del consenso y sobre los antecedentes del consenso.
Adicionalmente se realiza una presentacin sobre
los resultados de la revisin de literatura. Las confe-
rencias pueden estar a cargo de miembros del grupo
promotor o de conduccin (eventualmente se pue-
den vincular expertos externos).
Un espacio de discusin en el cual los expertos, t
cuestionario en mano, plantean sus opiniones sobre
las diferentes preguntas presentadas. Dependiendo
del nmero de expertos esta discusin puede ha-
cerse en grupos separados (cada grupo con aproxi-
madamente cinco expertos). Cada grupo tiene un
moderador y un experto metodolgico que pueda
aclarar dudas sobre interpretacin y anlisis de la
evidencia. Estas discusiones son documentadas me-
diante la participacin de un relator, as como de un
registro en video. Esta reunin de discusin tiene
una duracin de una a dos horas.
Rondas de votacin: el proceso se agiliza mediante la uti- t
lizacin de un sistema electrnico inalmbrico. De esta
manera, cada experto dispone de un teclado numrico en
el cual, de manera condencial, registra su opinin. Esta
opinin es grabada y organizada en una base de datos por
medio de programas de computador especiales. Existen
diferentes grupos que prestan este servicio en el pas.
La calicacin se efecta aplicando mtodos estads- t
ticos no paramtricos. Para este efecto, al menos dos
integrantes del grupo de conduccin del consenso, con
experiencia en administracin y anlisis de datos, rea-
lizan los anlisis de manera inmediata, luego de cada
ronda. Los grupos locales que han aplicado este mtodo
Anexo 2. Metodologas de Consenso
370
se valen del programa estadstico STATA el cual ofrece
una serie de rutinas que facilitan el clculo de interva-
los de conanza de medianas, as como las compara-
ciones mltiples con mtodos no paramtricos (rutina
kwallis2). La comparacin de las diferentes medianas
se realiza mediante la prueba de Kruskal-Wallis utili-
zando niveles de signicacin convencionales (0.05). La
regla para declarar consenso es la siguiente:
Se encuentra diferencia signicativa en la puntua- t
cin asignada a los tems de una pregunta con solo
dos alternativas.
Cuando hay ms de dos alternativas, se encuentra t
diferencia signicativa y esta es a costa de alguna de
las dos opciones con la mayor mediana. Por ejem-
plo, en un caso con tres alternativas pueden darse
estas situaciones:
La mediana mayor es diferente de todas las dems: t
se declara consenso.
Todas las medianas son diferentes entre ellas: se de- t
clara consenso.
Las dos medianas mayores son diferentes de la me- t
nor, pero entre ellas no hay diferencia: se declara con-
senso y en la redaccin de las recomendaciones se
explicita que entre las recomendaciones de primera y
segunda lnea no hubo diferencia signicativa.
No hay diferencia signicativa entre ningn par de t
medianas: se declara no consenso.
Las ventajas de esta modicacin de consenso son las
siguientes:
Permite detectar ms fcilmente el acuerdo en grupos t
grandes de expertos (20 ms).
Mejora las tasas de respuesta de los expertos: en el caso t
de mltiples iteraciones separadas temporalmente exis-
te mayor riesgo de que algunos expertos no registren su
opinin.
Se puede reducir el tiempo requerido para apreciacin t
de las recomendaciones.
Su desventaja principal radica en la necesidad de personal t
con cierto nivel de entrenamiento para efectuar los an-
lisis estadsticos de manera gil y en el requerimiento de
auxilios tecnolgicos especiales (teclados inalmbricos).
Figura 5. Modelo del proceso de un Consenso Formal modicado
1. Seleccionar y delimitar temas y objetivos del consenso.
2. Denir las necesidades de personal adicional.
3. Asegurar la nanciacin del consenso.
4. Ejecutar el plan de trabajo del consenso.
5. Analizar y validar la revisin de literatura.
6. Especicar preguntas que quedan sin resolver a partir de la revisin
sistemtica de literatura.
7. Proponer una serie tentativa de recomendaciones.
8. Enviar la argumentacin bibliogrca y las recomendaciones tentativas al
grupo de apreciacin.
9. Reunin presencial para discusin de las diferentes preguntas del consenso y
votacin (1a ronda).
10. Analizar los resultados de la primera ronda.
Fuente: Instituto Nacional de Cancerologa, 2007 [22]
11. Presentar los resultados de la primera ronda. Repetir votacin en caso de no
consenso.
12. Segunda apreciacin del material: nueva votacin en caso de no consenso.
13. Analizar los resultados de la segunda ronda.
14. Presentar los resultados de la segunda ronda. Repetir votacin en caso de no
consenso.
15. Tercera apreciacin del material: nueva votacin en puntos de no acuerdo.
16. Ajustar recomendaciones segn resultados de tercera ronda.
17. Organizar la reunin nal en la que se elaborar el texto de las
recomendaciones.
18. Reunin nal para redactar las recomendaciones.
19. Trabajo editorial nal.
20. Validacin nal de todo el grupo de consenso (rmas y vistos buenos).
21. Evaluacin del proceso y cierre del consenso.
Fase preparatoria Fase de apreciacin Fase de nalizacin
Grupo
promotor
1
2
3
21
Grupo de
conduccin
4
5
6
7
8
10 13 16
11 14 17
18
19
20
Grupo de
apreciacin
9 12 15
Se realiza una nica reunin de
consenso presencial en la que se
efectan hasta tres rondas de votacin
Un mes Cuatro meses Un mes
Seis meses
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
Pn:n 1
Au:ovvnunc ov vuocvso ov vnsounc ov cosvso voumn
(nonv:noo ov F:cn v: n. [1;]).
Agradecemos su participacin en este proceso de consenso formal. Adicionalmente, teniendo en cuenta su experiencia y
aporte, le estamos solicitando completar el siguiente cuestionario, contestando de la manera ms honesta las diferentes
preguntas (es posible que no haya participado en todo el proceso. Por favor, conteste slo aquellas preguntas que se
relacionan con su participacin en el consenso).
Para contestar las diferentes preguntas por favor marque una equis (x) sobre el punto que mejor reeje su opinin o
apreciacin. Existen algunas preguntas en las cuales su respuesta consistir en escribir un nmero o un texto.
Nuevamente agradecemos su gentil colaboracin.
Plantilla 1. Autoevaluacin del proceso de elaboracin del consenso formal
Revisin de literatura
Ha ledo toda la literatura que se le envi? 1.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Cuntas horas dedic a leer la literatura que se le envi?_____________ 2.
Considera que la literatura que se le envi fue adecuada? 3.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
La literatura que se le envi inuy en los juicios que realiz? 4.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Contina...
371
Anexo 2. Metodologas de Consenso
372
Apreciacin (primera, no presencial)
Result fcil apreciar y juzgar las recomendaciones? 1.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
La labor encomendada result pesada y difcil? 2.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Las instrucciones fueron claras? 3.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Usted cree que fue inconsistente en sus apreciaciones y juicios? 4.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Cuntas horas invirti en la apreciacin y juicio de las recomendaciones? __________ 5.
Continuacin Plantilla 1. Autoevaluacin del proceso de elaboracin del consenso formal
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
373
Reunin de discusin de las apreciaciones (segunda, presencial).
El coordinador manej acertadamente la reunin? 1.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
La reunin aport informacin valiosa? 2.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Los argumentos relacionados con las diferentes recomendaciones se discutieron adecuadamente? 3.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Las apreciaciones que hicieron otros miembros inuyeron sobre las suyas? 4.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
La discusin efectuada en la reunin inuy sobre sus apreciaciones y juicios? 5.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Continuacin Plantilla 1. Autoevaluacin del proceso de elaboracin del consenso formal
Contina...
Anexo 2. Metodologas de Consenso
374
Continuacin Plantilla 1. Autoevaluacin del proceso de elaboracin del consenso formal
Impresin general
Cree que sus apreciaciones y juicios reejan lo que debe hacerse en la prctica? 1.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Cree que las apreciaciones del grupo reejan lo que debe hacerse en la prctica? 2.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
El trabajo de este grupo puede generar un grupo de recomendaciones que ayuden al personal de salud a tomar 3.
decisiones adecuadamente?
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Se siente satisfecho por su participacin en este grupo? 4.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Su participacin en el grupo llen sus expectativas? 5.
Nada
Muy poco
Parcialmente
Casi completamente
Completamente
Qu sugerencias hara para mejorar este mtodo de consenso?
Fuente: Fitch y Colaboradores 2001. [17]
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
375
Referencias
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Human Services. Conict of Interest. Disponible en URL: http://www.
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interests. Disponible en URL: http://www.sign.ac.uk. Consultado el
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Declaration of interests on appointment and at meetings. Disponible
en URL: : www.nice.org. Consultado el 18 de enero de 2009.
22. Instituto Nacional de Cancerologa (INC). Recomendaciones
para la tamizacin de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin
antecedentes de patologa cervical (preinvasora o invasora) en
Colombia. Bogot: INC; 2007.
23. Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP. e Expert
Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar
Disorder 2000.Postgrad Med. 2000 Apr;Spec No:1-104.
Anexo 2. Metodologas de Consenso
376
2. Cosvso voumn ov vxvvu:os
Son aquellos en los que un grupo de expertos efecta
recomendaciones basado en una evaluacin subjetiva de
informacin previa, sin que se d una descripcin es-
pecfica del proceso seguido para generar las recomen-
daciones. El uso de consensos informales es el enfoque
ms antiguo para elaborar recomendaciones en salud.
Sin embargo, estas recomendaciones a menudo tienen
pobre calidad y carecen de mtodos de documenta-
cin adecuados [1]. Esto contrasta con los mtodos de
consenso formal, que usan enfoques sistemticos para
valorar la opinin de expertos y alcanzar acuerdo en las
recomendaciones.
Debido a que en los consensos no formales no se usa un
enfoque sistemtico para dirigir la bsqueda y evaluacin
de la evidencia, las recomendaciones pueden resultar
inuenciadas por intereses particulares o por dinmicas
particulares en el grupo. Aunque, como ya se mencion,
esta metodologa se empez a usar antes que los consen-
sos formales, ha sido reemplazada por estos ltimos, ya
que usan un enfoque sistemtico para evaluar la opinin
de expertos y para conseguir acuerdo [2]. Sin embargo,
hay estudios que reportan que los resultados de con-
sensos formales e informales resultan cualitativamente
similares, aunque los mtodos formales tienden a pro-
ducir recomendaciones que clnicamente resultan ms
especcas [3].
Lo ms frecuente en este tipo de metodologa es que las
recomendaciones se generen despus de una reunin de
expertos. Los participantes suelen expresar sus opiniones,
las cuales son condensadas y resumidas por el lder del gru-
po para generar la recomendacin. Las recomendaciones
generadas por este mtodo se logran, no mediante un pro-
ceso estructurado, sino a travs de una discusin abierta
[4]. Se espera que las opiniones encontradas puedan ser
ampliamente debatidas, buscando llegar a un punto en que
todos los miembros maniesten su acuerdo.
Como ltimo recurso puede acogerse la opinin de la ma-
yora de los miembros, siempre y cuando en el documento
nal se declare que no hubo acuerdo total, se hagan expl-
citas las posiciones, se discutan las razones y se resalte el
tipo de argumentaciones que tuvieron confrontacin.
En el proceso de elaboracin de la presente gua se propone
que slo se recurra a utilizar consensos formales en el caso
de que no se pueda ubicar evidencia clnica adecuada para
resolver alguna de las preguntas planteadas. Esta decisin
se deber dar en un punto posterior a la denicin del
alcance y objetivos de una GPC. Por resultar poco eciente
no encontramos justicado practicar consensos formales
al interior del GDG durante todo el trabajo de elaboracin
de la gua; debe asumirse que una adecuada seleccin de
los miembros del GDG en la Fase preparatoria.
Conformacin del GDG favorece la adecuada calidad de
los procesos de consenso informal al interior del GDG.
En este punto debe resaltarse la importancia del lder del
grupo quien debe ser un individuo que tenga la suciente
cualicacin y responsabilidad para facilitar la participa-
cin de todos los miembros, asegurando la transparencia
de todas las decisiones tomadas en el GDG [5].
El hecho de que se efecten consensos informales durante
la gran parte del desarrollo de la GPC slo implica que no
existe una revisin sistemtica de literatura que apoye cada
proceso y que no se aplican mtodos sistemticos para lle-
gar a los acuerdos; por lo dems, deben asegurarse los de-
ms supuestos centrales de un trabajo de consenso, como
son: la transparencia de todo el ejercicio de consenso, as
como el garantizar la participacin de todos los miembros
y el tener en cuenta todas las opiniones. Por lo anterior, se
recomienda que en cada sesin del GDG se documenten
los siguientes aspectos:
Fecha, hora y sitio de realizacin de la reunin del 1.
GDG.
Listado de los participantes y papeles cumplidos en ese 2.
punto del proceso lder del grupo, experto temtico, ex-
perto metodolgico, etc. (Ver constitucin del GDG).
Objetivos y agenda de la reunin. 3.
Aspectos centrales de la discusin y puntos relevantes 4.
relacionados con el cumplimiento de los objetivos y el
seguimiento de la agenda.
Conclusiones de la reunin: si hay consenso total 5.
declararlo como tal (Hubo consenso de todos los
participantes del GDG en relacin con el tema...). Si
hubo consenso parcial dejar consignado el tpico sobre
el cual se declar el consenso, as como los nombres
de los miembros que disintieron, sus posiciones y las
argumentaciones centrales frente a la discusin. Si se
recurri a un proceso de votacin, esto deber quedar
consignado en la documentacin de la sesin, junto con
la opinin que respald cada uno de los votantes (no
resulta admisible el voto secreto). De la misma manera,
deber consignarse si no hubo posibilidad de llegar a
un acuerdo.
Nombre y rma de cada uno de los participantes en la 6.
sesin.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
377
Referencias
1. Woolf SH. Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods
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method in the Agency for Health Care Policy and Research
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5. Fretheim A, Schnemann HJ, Oxman AD. Improving the use of
research evidence in guideline development: 5. Group processesHealth
Res Policy Syst. 2006; 4: 17.
378
Anexo 3.
Ejemplo de un documento de alcance para la
Gua de Atencin Integral para Diabetes Mellitus tipo 2
La Gua de Atencin Integral para la Diabetes Mellitus
tipo 2 de realiza en un esfuerzo del MPS para mantener
actualizado el actuar mdico para la Diabetes Mellitus tipo
2 a la luz de los avances cientcos y la medicina basada en
la evidencia. La Gua est dirigida al personal de salud que
atiende a este tipo de pacientes, en los 3 niveles como se
dene en el mbito asistencial del SGSSS y tambin para los
pacientes con el n de garantizarles un manejo adecuado a
travs de una herramienta de consulta prctica y efectiva.
1. A:vcvov:vs
La Diabetes Mellitus tipo 2 ( DM-2) es una enfermedad
crnica que requiere asistencia mdica permanente
durante toda la vida, incluyendo un proceso educativo
tanto para el paciente como para la familia que les permita
comprender la enfermedad y as buscar las herramientas
necesarias para obtener las metas de control metablico
ptimo. Estas metas deben ser enfocadas en la prevencin o
retardo en la aparicin tanto de las complicaciones agudas
como de las complicaciones crnicas de la enfermedad. Es
una de las patologas que genera mayor morbi-mortalidad
en la poblacin de adultos consumiendo una proporcin
importante del presupuesto sanitario en todos los pases.
En Colombia, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estim para el ao 2000, 883.000 diabticos, y de acuerdo
con el incremento estimado de la enfermedad, para el 2030
se esperan 2.425.000 [1]. La reciente Encuesta Nacional
de Salud[2] reporta una cifra nacional de prevalencia de
diabetes mellitus de 2,57%, similar a la obtenida en la EN-
FREC II en el ao 1998 la cual fue de 2,0%[3].

Se encuentra entre las diez primeras causas de morta-
lidad, de egresos hospitalarios y de consulta externa en
individuos mayores de 45 aos. El riesgo de enfermedad
cardiovascular es alto, el infarto de miocardio y el acci-
dente cerebro vascular se presentan con una frecuencia
entre dos y cinco veces mayor comparado con los no
diabticos de la misma edad. Adems, es la principal
causa de ceguera as como de otras alteraciones oculares
asociadas, es la causa ms importante de amputacin en
extremidades inferiores y la principal causa de hemodi-
lisis y dilisis peritoneal.
Si bien, cada paciente debe ser evaluado en forma parti-
cular y evaluar la pertinencia para la aplicacin de la Gua,
existe un conjunto de estndares y recomendaciones
asistenciales que pretenden proporcionar suciente in-
formacin al equipo de salud, a los pacientes, familiares,
investigadores, compaas de atencin en salud, organi-
zaciones especiales y dems personas interesadas acerca
de diversos aspectos en la asistencia y control. Hay metas
teraputicas, instrumentos de evolucin, indicadores en
el paciente diabtico de modo que la Gua debe abarcar
la inmensa mayora de los pacientes sin desconocer la
presencia de preferencias individuales y comorbilidades
que puedan inuir en su aplicacin.
2. Jus:vcnc
El costo directo de la Diabetes en el mundo para el 2003
fue de 129 billones de dlares por ao. En Latinoamrica y
el Caribe el costo anual total asociado a la Diabetes, segn
las estimaciones, sera de US$ 65216 millones (directos:
US$ 10721 millones; indirectos: US$ 54496 millones) [4-6].
Se estima que en los pases en desarrollo las familias con
miembros diabticos gastan entre 15 y 25% de sus ingresos
en el manejo de la diabetes.
Son numerosos los avances realizados para el desarrollo de
nuevas medicaciones que permitan el manejo ptimo de
los pacientes con DM en la ltima dcada, enfocadas en un
buen control metablico que permita la prevencin o re-
tardo de las complicaciones crnicas de la enfermedad a la
vez que evitan los efectos secundarios de algunos antidia-
bticos utilizados anteriormente (hipoglucemia, aumento
de peso y agotamiento de la masa de clulas beta).
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
379
La DM-2 puede prevenirse entre un 50% - 70% mediante la
adopcin de estilos de vida saludables como la adquisicin
de hbitos alimentarios adecuados, implementacin de la
actividad f sica, evitar el hbito del tabaquismo y prevenir
la obesidad. Un programa de prevencin y de control de
DM -2 bien diseado, implementado e integrado con otros
programas de patologas crnicas puede traducirse en
reducciones considerables en la morbilidad y mortalidad,
reduciendo tambin los costos generados por la atencin
de estos pacientes [7].
Las anteriores consideraciones dan el soporte necesario
para justicar la necesidad de mantener unas guas de
manejo de DM-2 actualizadas con un enfoque preventivo y
de mantenimiento del control metablico.
3. Posnc n n quv vn ouoon
Esta Gua est enfocada a todos aquellos pacientes con DM
-2 diagnosticada, segn los criterios de la Organizacin
Mundial de la Salud. Pretende ayudar a identicar aquellos
pacientes que tengan la enfermedad sin haber sido diag-
nosticada y a aquellas personas que tengan factores de
riesgo para el desarrollo de la enfermedad. La Gua debe
incluir recomendaciones en poblacin de riesgo (edad,
IMC, Comorbilidades, FR) con el nimo de prevenir que
desarrollen la enfermedad.
Se ampliar el espectro a la poblacin infantil, dado que
en algunos pases se ha visto un incremento signicativo
del diagnstico de DM, como consecuencia de la presencia
de hbitos de vida inadecuados como la obesidad y el
sedentarismo [8].
El proceso educativo para prevencin primaria debe
abarcar la poblacin general con el n de fomentar la ad-
quisicin de hbitos de vida saludable, en todos los niveles
de atencin en salud y los diferentes sectores (privado y
pblico).
4. ms:o nss:vcn
La Gua de DM-2 deber ser un documento de manejo
para todos los sectores de atencin en salud en Colombia.
Se incluir en ella la prevencin primaria y secundaria y
se determinar el tratamiento adecuado del paciente antes
de recurrir a un especialista en el rea de la diabetes y/o
endocrinologa.
La Gua deber dirigirse a los profesionales que confor-
man las diversas Instituciones Prestadoras de Salud (IPS)
pblicas o privadas en los diferentes niveles de atencin
en salud.
El primer nivel de atencin conformado por los Equipos de
diabetes cuyas actividades sern promocin, prevencin
y deteccin precoz: equipo conformado por: mdico ge-
neral con capacitacin en Diabetes para el diagnstico, y
manejo de casos no complicados y por un profesional de
salud como enfermera, nutricionista con capacitacin en
educacin en diabetes para el desarrollo de las actividades
de promocin y prevencin de la salud.
El segundo nivel cuenta con Unidades de atencin en
Diabetes, con mdico endocrinlogo para actividades de
manejo especializado de la Diabetes como en personas
con DM descompensados, embarazada diabtica, DM de
dif cil manejo. En este nivel se dispone de los recursos para
toma de exmenes que detectan complicaciones crnicas
si no estn disponibles en 1er nivel y para personas con
complicaciones crnicas.
El equipo de la unidad de atencin: mdico especialista:
internista o endocrinlogo/diabetlogo, profesional en en-
fermera o su equivalente en personal salud que haya tenido
entrenamiento en educacin diabetolgica y tres o ms pro-
fesionales de salud de diferentes disciplinas relacionadas con
el cuidado de la diabetes (nutricionista, podlogo, psiclogo,
nefrlogo, oftalmlogo, ortopedista etc.)
El tercer nivel conformado por Centros especializados
en la atencin del paciente diabtico: este ser un centro
especializado que dar atencin integral a la persona con
DM con un amplio rango de servicios. Estos centros son
unidades de atencin en diabetes con mayores recursos
en tecnologa y equipo multidisciplinario adecuadamente
entrenado donde adicionalmente se llevan a cabo activida-
des de investigacin y adiestramiento de profesionales que
trabajen en las unidades (ejemplo de esto es la Clnica de
Diabetes de la FSFB, Dr. Kattah)
Se involucran profesionales de las siguientes reas: Me-
dicina, Nutricin, Enfermera, Odontologa, Psicologa,
Educadores en Diabetes, Licenciados en Educacin Fsica,
Promotores y Redes de apoyo.
. Dvscuvc ov vuocvso Ass:vcn
Los pasos de los procesos asistenciales de la gua estarn
dirigidos a la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de
la enfermedad.
Prevencin: La gua brindar la informacin para la
educacin de la poblacin general en la adquisicin de
hbitos de vida saludables como la alimentacin ade-
cuada [9-13], la implementacin de la actividad f sica,
Anexo 3. Ejemplo de un documento de alcance para la Gua de Atencin Integral para Diabetes Mellitus tipo 2
380
la erradicacin del tabaquismo y la prevencin del de-
sarrollo de obesidad. Se requiere la concientizacin de
la comunidad acerca de la diabetes como problema de
salud pblica.
La Gua determinar los elementos para la deteccin de
factores de riesgo para la Diabetes, as como los criterios de
remisin de las personas con factores de riesgo positivos a
programas de deteccin precoz y prevencin en diabetes.
Por otro lado, se establecer el mecanismo para evaluar la
adherencia a la Gua tanto por parte de los profesionales
en salud en los diversos niveles de atencin como por parte
de los pacientes.
Diagnstico: El diagnstico temprano es una herramienta
til para la prevencin o retardo del desarrollo de las com-
plicaciones crnicas de la enfermedad. La deteccin de
los factores de riesgo para Diabetes es esencial para que
se pueda hacer el diagnstico precoz de la enfermedad,
por lo tanto, el Sistema de Salud en sus diferentes mbitos
de atencin deber estar entrenado en la deteccin de los
factores de riesgo.
Se realizarn las pruebas de glucemia en ayunas en todas
las personas con factores de riesgo positivos o prueba de
tolerancia a la glucosa en todos aquellas personas que lo
requieran para conrmar o descartar el diagnstico de la
enfermedad.
Tratamiento: El tratamiento de la Diabetes se debe realizar
tan pronto se tenga el diagnstico de la enfermedad con el
objetivo de retardar o prevenir el desarrollo de la aparicin
de las complicaciones agudas y crnicas de la enfermedad
y evitar la discapacidad del paciente. Se deben establecer
claramente las metas a las que se quiere llegar y plantear un
sistema de monitoreo que las cuantique para garantizar el
cumplimiento.

Si el paciente tiene hiperglucemia de ayuno o intolerancia
a los carbohidratos el tratamiento deber tener enfoque
preventivo para evitar su evolucin de DM-2. Se estable-
cern las indicaciones para modicar factores de riesgo
como el sedentarismo y la obesidad.
Una vez establecido el diagnstico de la enfermedad se
continuar con los hbitos de vida saludable, como parte
fundamental del tratamiento y en caso de ser necesario,
se iniciar terapia mdica farmacolgica de acuerdo con
las necesidades de cada paciente. La Gua desarrollar el
protocolo a seguir en terapia farmacolgica.
La educacin, el automonitoreo de glucemia, la medicin
peridica de hemoglobina glucosilada, perl lipdico y
control de la tensin arterial y la prctica de exmenes pe-
ridicos para la deteccin temprana de las complicaciones
son fundamentales y formarn parte de la Gua. Es priori-
tario implementar las medidas necesarias para la preven-
cin y deteccin temprana de las complicaciones crnicas
de la enfermedad relacionadas con microangiopata. En la
actualidad existe evidencia suciente en la literatura m-
dica que soporta una amplia gama de intervenciones para
modicar la historia natural de la enfermedad hacindola
ms favorable para el paciente.
La atencin y cuidado del paciente con DM-2 es compleja
y requiere el abordaje de variados aspectos adicionales al
control estricto de la glucemia como son: la reduccin
del riesgo cardiovascular global mediante el control de
la tensin arterial, el perl de lpidos sricos, la cesacin
del hbito de fumar y el uso de aspirina en quien este
indicada.
6. Avuoxmnc n :vo ov ovcsovs
Para la realizacin de estas guas se tendrn en cuenta la
ecacia y efectividad de las diferentes intervenciones, se
considerarn los aspectos de costo efectividad para las
recomendaciones propuestas, atendiendo el inters del
Ministerio de la Proteccin Social de priorizar interven-
ciones que sean altamente costo-efectivas y que permitan
dar el mejor uso a los recursos econmicos nitos con los
que se cuenta para la implementacin de estas guas.
Los principios ticos regirn sobre cada recomendacin an-
tes de establecer cualquier tipo de teraputica. Se tendrn
en cuenta los aspectos culturales, ideolgicos, y sociales de
la poblacin de acuerdo a sus hbitos y la disponibilidad de
alimentos.
No podemos olvidar las caractersticas de tipo organizativo
para lo cual se establecer claramente en la Gua los niveles
de competencia segn el nivel de atencin en salud.
;. Tvo ov nvuons quv sv ovsv
ovsnuuonu vnun n ovs: cIcn
En el desarrollo de las Guas se deben incluir diversos tipos
de herramientas que faciliten su divulgacin y su aplicabi-
lidad. Estas Guas debern ser colgadas en la pgina WEB
del Ministerio de la Proteccin Social as como en otras
pginas WEB de las entidades de salud locales y regionales
del pas.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
381
Se establecer entonces la estrategia de educacin, de
difusin e implementacin que incluye indicadores de
seguimiento y adherencia.
En la Gua se incluirn ujogramas claros para la toma
rpida de decisiones, recordatorios a los pacientes para el
cumplimiento de las metas, cartillas educativas donde se
explique de manera clara y didctica los principios funda-
mentales de la enfermedad y su tratamiento
Se brindar material de apoyo para diagnstico y manejo
inicial de las complicaciones agudas de la DM-2 como el
estado cetoacidtico, estado hiperosmolar y el coma hipo-
glucmico.
Por ltimo, se dejar estipulado el mecanismo y periodici-
dad para la actualizacin peridica de la Gua permitiendo
su vigencia a largo plazo. As mismo, se deber determinar
un sistema de evaluacin de adherencia a la Gua.
Referencias
1. World Health Organization. Prevalence of diabetes in the WHO
region of Americas. 2004.
2. Ministerio de la Proteccin Social e Instituto Colombiano para el
desarrollo de la ciencia y tecnologa Francisco Jos de Caldas
Colciencias. Encuesta Nacional de Salud 2007. Resultados Nacionales,
mayo 2008
3. Ministerio de Salud, Colombia. II Estudio nacional de factores de
riesgo de enfermedades crnicas - ENFREC II: Tomo V: Prevalencia
de diabetes mellitus y Glucosa alterada en en ayunas. 1999 Disponible
en: URL htpp: //www.col.ops.org/sivigila/indiceBoletines 1999.asp
4. Leese B. e costs of diabetes and its complications. Social Science
Medicine 1992; 35:13031310.
5. Barcelo A., Aedo C., Rajpathak S. & Robles S.. El costo de la diabetes
en Amrica Latina y el Caribe. Bull World Health Organization 2003;
81(1):19-27.
6. Jamison DT, Measham AR, Breman JB, et al, editors. Disease control
priorities in developing countries. 2nd ed. New York: Oxford
University Press; 2006. Disponible en: URL http://les.dcp2.org/pdf/
DCP/DCP01.pdf
7. Secretara de Salud , Alcalda Mayor Santa Fe de Bogot. Norma gua
para el programa de prevencin y control de la Diabetes Mellitus para
Bogot, D.C. 2004
8. Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation,
2006
9. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the
treatment and prevention of diabetes and related complications.
Diabetes Care 25: 148-198,2002
10. American Diabetes Association: Nutrition principles and
recommendations in diabetes (Position Statement). Diabetes Care
27 (Suppl. 1):S36-S46,2004
11. Nutrition Recommendations and interventions of diabetes. Diabetes
care, Vol 31, suplplement 1, January 2008
12. UK Prospective Diabetes Study Group: Response of fasting plasma
glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients
(UKPDS 7).Metabolism 1990; 39: 905-12.
13. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet,
sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes
mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49).
JAMA1999; 281: 2005-12
382
Fases
Preguntas
Tratamiento
Farmacolgico
Revascularizacin
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Qu sntomas y signos
permiten reconocer una
angina inestable?
Qu criterios cumple para su
clasicacin en los distintos tipos
de angina inestable?
Estn presentes factores
hemodinmicos que se pueden
considerar como
desencadenantes?
Qu pruebas permiten en
cada caso estraticar el riesgo?
Cul es la mejor alternativa
Teraputica para cada caso
concreto?
Clasicacin
Reconocimiento
de la angina
Factores
desencadenantes
Estraticacin
de riesgo
Terapia
Dolor Torcico
Anexo 4.
Mapa marco general
de preguntas clnicas Angor Inestable
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
383
Anexo 5.
Metodologa de socializacin
A continuacin se describe la metodologa para llevar a
cabo un proceso de socializacin bien sea de una GAI o de
los documentos previos para su elaboracin como lo son: la
denicin de alcance clnico y econmico y la formulacin
de las preguntas.
La metodologa que se utiliza durante un proceso de so-
cializacin debe fundamentarse en los principios de parti-
cipacin, reexin y discusin; esto permitir una nutrida
participacin de los actores convocados y a su vez har que
los resultados del proceso sean positivos. La participacin
se convierte en un mecanismo necesario para que la GAI
se pueda materializar.
Se recomienda utilizar una tcnica informal de participa-
cin ciudadana, conferencia (expositiva y explicativa). En
esta los diferentes actores invitados (cientcos, expertos,
pacientes etc.) escuchan la exposicin del grupo tcnico en
la cual se sintetiza el contenido de la propuesta de Gua
desarrollada o los documentos relacionados. Tras la expo-
sicin se abre un debate en donde cada participante tendr
la oportunidad de exponer sus comentarios y plantear
sugerencias. Despus de esto, el GDG, en sesiones privadas
de manera independiente y objetiva, considera las opinio-
nes y sugerencias del pblico y evalan la posibilidad de
incluirlas dentro de la propuesta a travs del mtodo de
agregacin de opiniones que se explica ms adelante. Du-
rante este proceso se dejarn explcitas, en un documento
elaborado, las razones de inclusin o no de los ajustes
propuestos por los diferentes actores.
El proceso de socializacin contempla varios espacios
paralelos:
Sensibilizacin: un espacio enfocado a procesos de divul-
gacin de todo el proyecto. Este proceso es un paso previo
el cual tiene como propsito presentar los objetivos y al-
cance del proyecto, as como el equipo tcnico (GDG) que
lo desarrolla. Un trabajo dedicado a los componentes de:
denicin de alcance y objetivos de la GPC y formulacin
de las preguntas clnicas y econmicas, y un tercer espacio
para la socializacin de la GAI que contiene los tres com-
ponentes, clnico econmico y de UPC.
Es importante hacer uso de herramientas tecnolgicas
como la internet para divulgar la GAI y los documentos
relacionados de manera que se pueda contar con un mayor
nmero de opiniones sobre todo de aquellos actores no
presentes en las principales ciudades del pas.
1. Dvsnuuoo ov n Mv:oooooIn
El proceso de socializacin, se propone desarrollarlo en dos
fases principales, a saber una presencial donde se convoca
a un amplio nmero de actores, para presentar la versin
denitiva de la GAI y una fase virtual para presentar algu-
nos de sus componentes (Denicin de alcance, formula-
cin de preguntas y las versiones borrador ) Esta ltima se
realizar paralelamente a la fase de presencial para la cual
en la pgina Web que se disee para el proyecto a travs
de la pgina del ente gestor (Ministerio de la Proteccin
Social www.pos.gov.co)podrn exponerse los documentos
y crear foros de discusin de los documentos.
1.1. Primera fase: socializacin presencial
La socializacin presencial consta de las siguientes etapas:
Preparar a las partes interesadas para la socializacin, 1.
se debe invitar a los diferentes actores del SGSSS va
telefnica y correo electrnico a participar. La invita-
cin deber reejar el objetivo de la reunin, lo que se
espera de ellos en el proceso, as como el orden del da
de la reunin. Esta informacin ayudar a las partes in-
teresadas a preparar sus opiniones, a la vez fomentar
su inters por participar en el proceso.
Elaboracin de los documentos a distribuir antes del 2.
inicio de la socializacin: se debe facilitar por medio
Anexo 5. Metodologa de socializacin
384
electrnico la propuesta de GAI a todas las partes
convocadas antes de las reuniones de socializacin.
De este modo, todas las partes tendrn la oportunidad
de leerlas previamente. Tambin es importante distri-
buir la agenda y un formato de consignacin escrita
de sugerencias y aportes (Herramienta 29 : Formato
de opinin).
Conrmar la cohorte de actores participantes. 3.
Denir el cronograma de acuerdo con agendas de los 4.
participantes y trminos de referencia del contrato para
el desarrollo de la GAI.
Invitar a los actores con mnimo una semana de antici- 5.
pacin, solicitando la lectura previa de los documentos
y el diligenciamiento del formato de opinin (Herra-
mienta 29) el cual podr ser recogido durante las con-
ferencias de socializacin o enviados antes de ellas.
Preparar el plan de trabajo operativo para las conferen- 6.
cias de socializacin.
Conducir la conferencia de socializacin: en la conduc- 7.
cin de las conferencias es importante tener en cuenta
las siguientes recomendaciones tcnicas:
En la medida en que los actores lleguen a la reunin, t
los organizadores deben dar la bienvenida y proce-
der a su registro y entrega de un formato de con-
signacin de opiniones (Herramienta 29) que ser
recogido al nal de la conferencia.
El gestor del proyecto (Ministerio de la Proteccin t
Social) debe dar la bienvenida y aportar informacin
general de los antecedentes y del contexto sobre el
alcance y objetivos del proyecto.
El director o lder del proyecto debe dar la bien- t
venida, presentar el equipo tcnico del proyecto
y aportar informacin general sobre el tpico de
la reunin. Es importante hacer nfasis en que los
miembros del GDG tienen como propsito contar
con las opiniones y aportes de los actores como in-
sumos valiosos para el ajuste de la GAI.
El director o lder del proyecto debe explicar para t
qu se utilizarn los resultados de la conferencia y
cmo se registrar la informacin (videograbacin
y registro escrito parcial, notas de campo).
Se deben presentar las normas de conduccin y t
comportamiento dentro de la conferencia.
Se debe efectuar la presentacin de la GAI con rela- t
cin a la metodologa seguida para su desarrollo y a
su contenido.
Una vez nalizada la etapa anterior el director del t
proyecto dar paso a la apertura de la discusin por
parte de los participantes. En esta etapa es impor-
tante que cuando se d una intervencin se identi-
que el actor que la expone.
Al cierre de la discusin debe agradecerse la partici- t
pacin de los asistentes.
Anlisis de la conferencia: se efectuar en diferentes 8.
momentos:
Durante la conferencia t
1. Escuchar comentarios inconsistentes y/o con-
tradictorios y vagos, y tratar de aclararlos.
2. Consignar por escrito las preguntas, sugerencias
y comentarios clave.
3. Recolectar los formatos de aporte de ajustes
diligenciados por los participantes.
Inmediatamente despus de la conferencia t
1. Vericar que el registro de videograbacin fun-
cion correctamente.
2. Rotular y marcar cintas de video y documentos
(Formatos de opinin).
3. Efectuar una discusin entre los miembros del
grupo tcnico y el grupo gestor.
24 horas post-nalizacin de la conferencia: t
1. Efectuar copias de respaldo de cintas y fotoco-
pias de documentos.
2. Efectuar transcripcin de texto.
3. Revisar las notas tomadas durante el proceso de
la reunin.
Durante la misma semana post nalizacin de la t
conferencia:
1. Desarrollar una matriz opinin por opinin
que incluir las recomendaciones y/o opiniones
de los participantes (Herramienta 27).
2. Evaluar y calicar cada opinin siguiendo la
metodologa de Agregacin de opiniones (ver
numeral 10 Ajustar Gua)(Herramienta 28 :Ma-
triz de calicacin de opiniones por GDG).
3. Presentar categoras de resumen de la discusin
4. Ubicar temas emergentes.
5. Construir agrupaciones o efectuar diagramas
del anlisis.
Elaboracin del reporte de relatora: tras la reunin 9.
de socializacin el GDG revisar y analizar de mane-
ra sistemtica toda la informacin proporcionada por
las partes interesadas y se elaborar un reporte de la
socializacin.
Ajustar la Gua: considerando el gran nmero de ac- 10.
tores participantes en las reuniones de socializacin es
muy probable que surjan un sin nmero de opiniones
relevantes, inconsistentes y/o controvertidas para el
contexto y el alcance de la GAI. Por lo tanto, es fun-
damental para la abilidad del proceso de ajuste de la
propuesta que las opiniones que surjan se evalen y
caliquen de manera profesional y transparente. Para
garantizar esto, es importante considerar lo siguiente:
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
385
Las controversias, ideas vagas etc. se deben registrar, t
debatir y aclarar ampliamente entre los participantes
cuando surjan durante las conferencias de socializacin.
Debe reconocerse que la decisin nal sobre cualquier t
inclusin de opiniones le corresponde al GDG, el cual
utilizar su juicio profesional para encontrar un equi-
librio entre las opiniones de los diversos grupos de in-
ters con el objetivo de tomar dicha decisin. Para este
proceso se utilizar la metodologa de agregacin de
opiniones donde cada miembro del GDG, individual-
mente, calicar o le asignar un determinado nivel de
importancia a cada opinin y posteriormente se agru-
par dicha calicacin.
Debe reconocerse que la decisin nal sobre cualquier t
inclusin de opiniones le corresponde al equipo tcni-
co del GDG, el cual utilizar su juicio profesional para
encontrar un equilibrio entre las opiniones de los di-
versos grupos de inters con el objetivo de tomar dicha
decisin. Para este proceso se utilizar la metodologa
de agregacin de opiniones.
La metodologa de agregacin de opiniones dispone de t
varios expertos (en este caso de los miembros grupo
tcnico del GDG y del grupo gestor) cada uno de los
cuales realiza una evaluacin individual de las opinio-
nes surgidas de la revisin de un documento de este
modo se evitan los problemas comunes que aparecen
en el seno del grupo de decisin como dominancia en
la discusin por uno o ms miembros, considerando
la inuencia extrema por uno de los miembros o, falta
de reconocimiento de otros de los miembros (dada las
asimetras de poder de informacin entre ellos) hacia
las opiniones controvertidas y minoritarias. El mtodo
utiliza una escala de calicacin de 1 a 9 donde: 7-9 la
opinin es crtica y debe tenerse en cuenta para el ajus-
te de la propuesta, 6-4 la opinin es importante pero
no es critica el ajuste de la propuesta y 3-1 la opinin
no es importante para el ajuste de la propuesta. Cada
miembro del equipo tcnico, individualmente, debe ca-
licar o asignarle un determinado nivel de importan-
cia a cada opinin segn la calicacin anteriormente
anotada, y posteriormente se agregan las calicaciones
individuales en una matriz. La matriz de agregacin se
calcula realizando la media aritmtica de las matrices
individuales basado en el nmero de evaluadores que
calican las opiniones
Se debe elaborar un documento que contendr el proce- t
so seguido para incluir o no una determinada opinin.
Se debe informar a todos los participantes en las etapas t
de socializacin (presenciales y virtuales) los funda-
mentos de la decisin. Esta informacin se puede co-
municar individualmente a travs de correo electrnico
de manera que las partes interesadas conozcan como se
ha utilizado o considerado su opinin. De esta manera
se mantiene una relacin constructiva permanente en-
tre las partes.
1.2. Segunda fase: validacin virtual
En esta fase se debe publicar en la pgina web diseada
para el proyecto y en la pgina, www.pos.gov.co, los docu-
mentos de denicin de alcance y objetivos, y de preguntas
de la GAI. Estos foros deben estar abiertos por un espacio
de un mes aproximadamente.
La validacin virtual consta de las siguientes etapas:
Invitar a un grupo de actores ms amplio identicados t
en el directorio de actores que ser facilitado por el gru-
po gestor de la GAI.
Crear foros virtuales de discusin, uno por cada com- t
ponente que se pretende socializar previo desarrollo de
la GAI nal, como lo son el documento de alcance y
objetivos, y el de preguntas clnicas y econmicas.
Abrir la discusin. t
Recolectar y analizar las sugerencias y comentarios. t
Elaborar el reporte de evaluacin de las opiniones. t
Ajustar los documentos y la GAI. t
Referencias
1. National Institute for Clinical Excellence (February 2004, updated
2005) Guideline Development Methods: Information for National
Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National
Institute for Clinical Excellence. Disponibke en: www.nice.org
2. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de
la Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: l+CS No
2006/OI.
3. Cardenelli, G & Nirenberg O. La participacin social en la evaluacin:
el caso del sector salud, una propuesta para la auditora social. Buenos
Aires, 2002.T6
386
Bases
de datos
electrnicas
Estudios
primarios y
secundarios
MEDLINE, PLATAFORMA PUBMED
HTTP://WWW.NCBI.NIH.GOV/ENTREZ/QUERY.FCGI
EMBASE Experta Medica data Base
http://www.embase.com/
LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=e
CINAHL Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature
http://www.cinahl.com/
Cochrane library plus
http://www.update-software.com/clibplus/clibplus.asp
Current Controlled Trials
http://controlled-trials.com/
CRD Centre for Reviews and Dissemination Database
http://www.york.ac.uk/inst/crd/
HTA - Health Technology Assessment database
http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm
ADOLEC - Salud en la Adolescencia
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
BDENF - Base de Datos de Enfermera
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
HOMEOINDEX Bibliografa Brasilea de Homeopata
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
AMED - Allied and Complementary Medicine Database
http://www.ovid.com/site/products/ovidguide/ameddb.htm
LEYES - Legislacin Bsica de Salud de la Amrica Latina y del Caribe
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
MEDCARIB - Literatura del Caribe en Ciencias de la Salud
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
PAHO - Catlogo de la Biblioteca Sede de la OPS
http://publications.paho.org/
WHOLIS - Sistema de Informacin de la Biblioteca de la OMS
http://www.who.int/library/database/index.en.shtml
Bases de datos genricas y meta buscadores
- PubMed:
http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi
- Pubgle:
http://www.pubgle.com/buscar.htm
- TripDatabase:
http://www.tripdatabase.com/index.html
- Fisterra:
http://www.sterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp
Contina...
Anexo 6.
Fuentes de datos empleadas para la
revisin sistemtica de la literatura cientca
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
387
Registros de investigacin
CRD: http://www.york.ac.uk/inst/crd/
Biomed Central: http://www.biomedcentral.com/
Centerwatch: http://www.centerwatch.com/
CORDIS: http://www.cordis.lu/en/home.html
PDQ Clinical Trials Database
http://www.cancer.gov/search/clinical_trials/
NHMRC Clinical Trials Centre: http://www.ctc.usyd.edu.au/
AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS):
http://www.aidsinfo.nih.gov/
Colciencias: http://quihicha.colciencias.gov.co/web/guest/home
Investigadores y fabricantes
Contactos interpersonales con fabricantes e investigadores
Colciencias: http://quihicha.colciencias.gov.co/web/guest/home
Research Centers and Service Directory: http://library.dialog.com/bluesheets/html/bl0115.html
InPharm.com: http://www.inpharm.com/view/0/home.html
Internet Google Scholar
Literatura gris (informes
tcnicos, actas de congresos,
tesis doctorales
y ensayos inditos)
SIGLE (sistema para la informacin sobre la literatura gris)
NTIS (servicio informativo tcnico nacional)
American Chemical Society: http://www.cas.org/support/stngen/dbss/index.html
Bibliotecas universitarias, de los centros de investigacin, de las organizaciones de investigacin y de
las sociedades profesionales gris
Bsqueda manual (artculos que han faltado en base de datos y lista de referencia)
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
Continuacin
388
Anexo 7.
Valoracin de la calidad
de los distintos tipos de estudios
1

1. Exvvumv:o CIcos
1.1. Denicin
Un Experimento Clnico Aleatorizado (ECA) es un estudio
experimental en el que se aplica una intervencin a un
grupo de pacientes (grupo experimental) y el resultado se
compara con el obtenido en un grupo idntico de pacientes
(grupo control) que recibe otra intervencin. Los pacientes
son asignados de forma aleatoria al grupo experimental y
al grupo control con la misma probabilidad, de forma que
ambos grupos sean similares en todo (caractersticas de los
pacientes, factores pronsticos conocidos o no, otros trata-
mientos recibidos, etc.), excepto en la intervencin que reci-
ben. De esta forma, la diferencia observada podr atribuirse
al tratamiento recibido, con un margen de error establecido,
y siempre que el experimento est libre de sesgos. El ECA se
considera el patrn oro para valorar la ecacia de las inter-
venciones. Los ECA que se evalan con ms frecuencia en
GPC son estudios en fase III o en fase IV.
1.2. Aspectos metodolgicos
Variables de resultado: se debe tener en cuenta si los resul- t
tados se miden mediante variables intermedias (subroga-
das) o variables nales. El ensayo debe denir claramente
cul es la variable principal y cules las secundarias, stas
ltimas deben estar predenidas en el diseo del estudio. El
estudio puede no tener potencia estadstica suciente para
detectar diferencias estadsticas signicativas en variables
secundarias; por otro lado, es necesario ser cautos ante ha-
llazgos inesperados procedentes de variables secundarias.
Si las variables de resultado son compuestas, su validez de-
pender de que se cumplan tres premisas: que los distintos
componentes tengan la misma importancia clnica, que la
frecuencia con la que ocurren sea similar y que la interven-
cin afecte de igual forma a todos los componentes.
Aleatorizacin. La fortaleza principal de un experi- t
mento clnico es la adecuada aleatorizacin. Si no hay
ninguna indicacin de que se ha efectuado una aleato-
rizacin, el estudio debera ser rechazado. Es impor-
tante que, adems, exista Ocultacin de la Secuencia
de Aleatorizacin (OSA), es decir, que quien realiza la
investigacin no sepa qu rama le va a corresponder a
cada sujeto ni pueda inuir de manera consciente o in-
consciente en el orden de aleatorizacin. El mtodo de
ocultacin deber estar claramente descrito, es impor-
tante tambin comprobar si existen diferencias en las
caractersticas basales de los grupos.
Enmascaramiento o doble ciego. Idealmente, en un t
ECA ni el paciente ni el investigador deberan saber qu
tratamiento est recibiendo el grupo experimental o el
grupo control. Suele ser frecuente en ECA con frmacos.
Es especialmente importante cuando las variables que se
miden son subjetivas (como calidad de vida, dolor) o
cuando es posible que, al margen de la intervencin que
se estudia, puedan aadirse otros tratamientos concomi-
tantes. Si por razones ticas o tcnicas el estudio no puede
ser doble ciego (por ejemplo, intervenciones quirrgicas,
educativas, un programa de ejercicio f sico), al menos el
evaluador de los resultados debera desconocer la inter-
vencin asignada (evaluacin ciega por ter- ceros).
El seguimiento de los pacientes. Siempre se deben cuan- t
ticar y describir las causas de la prdida de pacientes.
El porcentaje de prdidas puede ser muy variable, en
funcin de la patologa estudiada, del tipo de interven-
cin o de la duracin del estudio. Es importante que
los motivos de las prdidas afecten de la misma forma
al grupo experimental y al control, y que el porcenta-
je de abandonos no sea muy elevado. Si en una de las
ramas hay ms prdidas debido a efectos adversos o a
falta de ecacia, los resultados estarn sesgados; si las
causas de las prdidas se distribuyen de la misma forma
en las dos ramas su inuencia ser menor. Es impor-
tante que, al analizar los resultados, se siga el principio
del anlisis por intencin de tratar (AIT), de forma
que cada paciente se contabilice en la rama a la que fue
1. [Tomado de Manual Metodolgico Sistema Nacional de Salud.
Madrid. 2006 [2]
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
389
aleatorizado/a, aunque no completen el estudio. La ex-
cepcin a esta regla son los estudios de equivalencia y
de no inferioridad, donde se deben presentar tanto el
AIT como el anlisis por protocolo.
El anlisis de subgrupos: los resultados provenientes de
anlisis de subgrupos son ms ables si se cumplen los
siguientes requisitos:
La hiptesis especca se haba planteado en el diseo t
del estudio y es una de las pocas hiptesis que se quiere
contrastar.
La magnitud del efecto es grande. t
El efecto del tratamiento es altamente signicativo t
(cuanto ms bajo es el valor de la p ms creble ser la
diferencia).
Los resultados son consistentes con los de otros estudios. t
Existe evidencia cientca indirecta a favor de los resul- t
tados encontrados (plausibilidad biolgica).
Ms crebles si se observa un benecio en la poblacin t
global del estudio.
2. Rvvsovs ss:vmK:cns
2.1. Denicin
Es una revisin acerca de una cuestin formulada clara-
mente, y que utiliza mtodos sistemticos y explcitos para
identicar, seleccionar y evaluar crticamente la investiga-
cin relevante, as como para obtener y analizar los datos
de los estudios que son incluidos en la revisin. Aunque lo
ms habitual son las revisiones sistemticas de experimen-
tos clnicos, existen revisiones sistemticas de otros dise-
os de estudios como: casos-control, cohortes, estudios de
pruebas diagnsticas, o RS que incluyen distintos diseos
sobre el mismo tema.
Se pueden utilizar o no mtodos estadsticos (metaanlisis)
para combinar los resultados de los estudios incluidos,
dando una estimacin global del efecto. La unidad de an-
lisis de un metaanlisis son los estudios individuales.
2.2. Aspectos metodolgicos
Bsqueda y seleccin de la literatura. La principal t
fortaleza de una revisin sistemtica es que localiza y
sintetiza toda la evidencia cientca relevante sobre una
pregunta concreta, por lo que es fundamental que la bs-
queda sea lo ms exhaustiva posible utilizando las bases
de datos ms especcas sobre el tema tratado. Es deseable
que sta se complemente con una bsqueda de la litera-
tura gris, bsqueda manual en revistas clave, rastreo de
las referencias incluidas, contacto con expertos en el tema,
con la industria o con las agencias reguladoras. Los crite-
rios de inclusin y exclusin de los estudios deben ser cla-
ros, de acuerdo al protocolo de la revisin. Se debe evaluar
la calidad de los estudios individuales incluidos.
Sesgo de publicacin. Para saber si los estudios en- t
contrados son representativos de toda la investigacin
realizada, pueden utilizarse tcnicas grcas (como el
funnel plot) o estadsticas (Rosenthal). Si el nmero de
estudios incluidos es pequeo, estas tcnicas tienen
un valor limitado.
Heterogeneidad. Es la variabilidad o las diferencias entre t
los estudios incluidos en la revisin y es un aspecto clave
para decidir si es o no razonable combinar los resultados.
La heterogeneidad estadstica se reere a diferencias en los
efectos reportados, la heterogeneidad metodolgica a di-
ferencias en el diseo y calidad de los estudios y la hetero-
geneidad clnica a diferencias entre los estudios referidas a
caractersticas clave de los participantes, a intervenciones
o a medidas de resultado.
Es importante que se analicen las posibles causas de hete-
rogeneidad en funcin de los factores mencionados. Si s-
tos dieren sustancialmente, lo ms recomendable puede
ser no agregar los resultados. Los test estadsticos de he-
terogeneidad se utilizan para valorar si la variabilidad en
los resultados de los estudios (la magnitud de los efectos)
es mayor que la esperada por el azar. Estos test tienen una
baja potencia estadstica cuando el nmero de estudios es
pequeo. Si se sospecha o se demuestra heterogeneidad
se debe intentar explicarla realizando un anlisis de sen-
sibilidad, en funcin de aspectos como la calidad de los
estudios, las caractersticas de los pacientes o de las inter-
venciones, etc.
En ocasiones la heterogeneidad no explicada puede deter-
minar que la sntesis mediante metaanlisis no sea apro-
piada, realizando entonces una RS que sintetiza los resul-
tados de los estudios individuales, sin agregarlos.
En presencia de heterogeneidad, si se opta por combinar
los resultados, se debe emplear un modelo de anlisis de
efectos aleatorios (ms conservador) en lugar de un mo-
delo de efectos jos.
3. Puuvsns onos:cns
3.1. Denicin
Los estudios sobre pruebas diagnsticas pueden cumplir
dos objetivos. El primero es valorar el impacto de una o de
varias estrategias diagnsticas en las decisiones clnicas o
en los resultados en pacientes. Esta evaluacin se realiza
mediante experimentos clnicos o estudios comparativos
no experimentales. Este tipo de planteamiento, aunque es
el ideal, est disponible en muy pocas ocasiones.
Anexo 7. Valoracin de la calidad de los distintos tipos de estudios
390
El segundo objetivo, tradicionalmente ms frecuente, es
conocer la capacidad diagnstica de una prueba (capacidad
para clasicar a una persona como sana o enferma).
En este apartado nos referimos a este segundo objetivo. Su
diseo se basa en una comparacin entre la prueba que se
estudia y el patrn oro (gold standard), que se aplican a
un conjunto de pacientes, evalundose los resultados en
trminos de sensibilidad, especicidad, valores predictivos
o cocientes de probabilidad.
3.2. Aspectos metodolgicos
Seleccin de los pacientes. El estudio debe incluir el t
espectro de pacientes ms parecido posible al que se
pretende aplicar la prueba (por ejemplo, incluyendo
pacientes con distintos grados de severidad). Un sesgo
muy frecuente consiste en comparar la prueba en pa-
cientes que se sabe tienen la enfermedad y en individuos
que no la tienen. Este diseo casos-control, sobreestima
el rendimiento de la prueba, que ha de incluir pacientes
con sospecha de la enfermedad.
Independencia entre la prueba y el patrn oro. Se debe t
aplicar el patrn oro a todos los sujetos del estudio, no
slo a los que han presentado resultados positivos con
la prueba a estudio. A veces, cuando este patrn es una
prueba invasiva, se utiliza un patrn de referencia distinto
en los que presentan un resultado positivo y negativo, lo
que conduce a una sobreestimacin del rendimiento de la
prueba a estudio.
Enmascaramiento en la interpretacin de las pruebas. La t
prueba a estudio debe valorarse sin conocer los resulta-
dos de la prueba de referencia y viceversa.
4. Es:uoos ov Conou:vs
4.1. Denicin
Los estudios de cohortes son un tipo de estudio obser-
vacional en el que se hace un seguimiento a un grupo de
personas (una cohorte) durante un tiempo determinado
con el objetivo de evaluar la aparicin de un determinado
evento.
Estos estudios se pueden utilizar con nes diferentes: para
determinar si la frecuencia de una enfermedad o aconte-
cimiento es diferente dependiendo de la exposicin a un
factor, por ejemplo, estudiar la frecuencia de enfermedad
coronaria en personas que estn expuestas al humo del
tabaco (fumadores pasivos), para valorar la evolucin de
la enfermedad mediante el seguimiento de una cohorte
(estudios de pronstico). Los estudios de cohortes pueden
ser tiles para medir la efectividad de una intervencin,
cuando no se dispone o no es aceptable la realizacin de
experimentos clnicos, pero estn ms sujetos a sesgos que
stos ltimos.
El estudio de cohortes puede ser prospectivo o retrospectivo.
Los prospectivos estn menos sujetos a sesgos, los retrospecti-
vos dependen mucho de la calidad de los registros utilizados.
4.2. Aspectos metodolgicos
Un estudio de cohortes debe incluir una buena des- t
cripcin de la poblacin que se estudia, incluyendo
claramente el grado de evolucin de la enfermedad, y
de los criterios de seleccin, por ejemplo, si los pacientes
provienen del mbito hospitalario es probable que tengan
un peor pronstico que si proceden de atencin primaria.
Asimismo, debe describir de forma detallada la exposi-
cin, los efectos esperados y las medidas que se utilizan
para evaluarlos.
En los estudios de pronstico es importante que los pa- t
cientes sean homogneos en cuanto a las caractersticas
de presentacin de la enfermedad y el momento de la evo-
lucin de sta.
Cuando se comparan dos cohortes, sus caractersticas de- t
ben ser lo ms similares posible, salvo en la exposicin al
factor que se pretende estudiar.
El periodo de seguimiento debe ser sucientemente largo t
para que d tiempo a la aparicin de los efectos y a tener
en cuenta las prdidas y sus causas.
Es necesario analizar siempre la presencia de sesgos, con- t
siderar y controlar los factores de confusin y modicado-
res del efecto (interacciones), tanto en el diseo como en
el anlisis de los resultados (caractersticas de los pacien-
tes, tratamientos recibidos durante el seguimiento que
pueden modicar la historia natural de la enfermedad,
presencia de otros factores de riesgo, etc.).
5. Es:uoos ov Cnsos v co:uovs
5.1.Denicin
Los estudios de casos y controles son un tipo de estudio
observacional en el que se identica un grupo de personas
que tienen el efecto o la enfermedad de inters (casos) y
se compara con otro grupo de sujetos que carecen de ella
(controles). Se realiza una investigacin en ambos grupos,
hacia atrs en el tiempo, buscando la exposicin o el factor
que se sospecha pueda tener relacin con el efecto de inte-
rs. Habitualmente se utilizan registros o historias clnicas
como fuentes de informacin.
Generalmente, los estudios de casos o controles se utilizan
para analizar las causas de un problema (etiologa) y son
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
391
tambin una alternativa a otros diseos como ensayos cl-
nicos para valorar los efectos adversos de las intervenciones
o estudios de cohortes para valorar factores de riesgo de
enfermedades, cuando se quieren estudiar efectos adversos
o enfermedades poco frecuentes o con largos perodos de
latencia.
5.2. Aspectos metodolgicos
Un aspecto metodolgico bsico que condiciona la va- t
lidez de un estudio de casos y controles es que los con-
troles deben representar a la poblacin de la que provie-
nen los casos. Por ello, el proceso de denicin y seleccin
de los casos y de los controles es un aspecto clave del cual
depende en gran medida la calidad de la evidencia cient-
ca aportada por el estudio.
Los criterios de seleccin y exclusin deben ser aplicados t
por igual a los casos y a los controles.
Se deben estudiar y ajustar los factores de confusin y los t
modicadores de efecto.
Se deben describir adecuadamente los registros y fuentes t
de datos utilizados.
6. Evnunc vcomcn
6.1. Denicin
La evaluacin econmica es un conjunto de tcnicas que
utilizan mtodos y teoras de las ciencias de la salud y la eco-
noma, desarrolladas para evaluar los aspectos econmicos
de la asistencia sanitaria, es decir, los costes y los benecios
o consecuencias de diferentes intervenciones, y que propor-
ciona datos tiles para la toma de decisiones sanitarias.
La evaluacin econmica puede realizarse desde la pers-
pectiva de la sociedad, del sistema sanitario y del paciente.
El punto de vista que se asuma en el anlisis es importante
porque inuye en las medidas de costes y efectos que se van
a considerar. La metodologa empleada es muy variable, se
puede realizar evaluacin econmica en el marco de es-
tudios epidemiolgicos observacionales (con informacin
procedente de historias clnicas, registros y bases de datos
administrativas), mediante modelacin (como anlisis de
decisin o los modelos de MarKov), o a travs de ensayos
clnicos que incorporan una evaluacin econmica. Estos
ltimos tienen la ventaja de que tanto los costes como los
efectos se miden de forma prospectiva.
El anlisis de la incertidumbre puede realizarse mediante
anlisis de sensibilidad o mediante anlisis estadsticos
como el muestreo repetitivo o bootstrap, el mtodo de Fie-
ller o el anlisis probabilstico con tcnicas de simulacin
de Monte Carlo.
Algunas organizaciones como NICE han incorporado la
evaluacin econmica en la valoracin de las tecnologas
sanitarias y han establecido el mtodo que se emplear (ha-
bitualmente un anlisis de tipo coste-utilidad, y una pers-
pectiva social). Un aspecto sin resolver en las evaluaciones
econmicas es la capacidad de extrapolar los resultados a
contextos sanitarios y pases diferentes.
6.2. Aspectos metodolgicos
Se debe especicar claramente cul es la perspectiva t
del anlisis (el sistema sanitario, la sociedad, etc.).
Se debe justicar adecuadamente la eleccin del diseo t
del estudio.
El estudio debe incluir todos los costes y efectos que son t
relevantes desde el punto de vista elegido y tanto los cos-
tes como los efectos deben medirse y valorarse de forma
adecuada. Las asunciones realizadas deben estar su-
cientemente explicadas y justicadas. Se debe establecer
de forma explcita la tasa de descuento utilizada.
Es importante que se realice un anlisis de la incerti- t
dumbre mediante el anlisis de sensibilidad u otras
tcnicas (como los modelos probabilsticos) para com-
probar qu repercusin tienen en los resultados las va-
riaciones en los parmetros sujetos a incertidumbre.
7. Svuvs ov cnsos
7.1. Denicin
Las series de casos clnicos son un tipo de diseo observacio-
nal basado en la identicacin y descripcin de un conjunto
de casos clnicos que aparecen en un intervalo de tiempo.
Puede tener carcter prospectivo o retrospectivo. La fuen-
te de informacin es la observacin clnica de un grupo de
pacientes que tienen un diagnstico similar, en los cuales
se puede valorar la evolucin de una enfermedad o la res-
puesta a un tratamiento.
A pesar de ser uno de los estudios realizados con mayor
frecuencia en la investigacin clnica, su utilidad es bastan-
te limitada puesto que los resultados se reeren a un grupo
limitado de personas, carecen de grupo de comparacin o
control y no sirven para probar hiptesis de investigacin.
Desde el punto de vista de calidad de la evidencia cientca
se considera que las series de casos aportan baja calidad.
Sin embargo, en ocasiones, segn las caractersticas de la
investigacin, puede ser el nico diseo disponible, por lo
que es importante tener en cuenta los diferentes criterios
que ayudan a vericar la calidad de la evidencia cientca
aportada por este tipo de estudios.
Anexo 7. Valoracin de la calidad de los distintos tipos de estudios
392
7.2. Calidad de la evidencia cientca
Debe incluir una descripcin detallada de la enferme- t
dad que se estudia, de los criterios diagnsticos y del
mtodo de seleccin de pacientes. Es importante cono-
cer las caractersticas de las personas incluidas y exclui-
das de la serie de casos, la gravedad de la enfermedad y
la comorbilidad.
Se debe describir la fuente de obtencin de los datos. t
La relacin temporal ha de estar adecuadamente do- t
cumentada.
Los resultados deben estar bien descritos y es necesa- t
rio comprobar que las conclusiones provengan de los
resultados obtenidos del estudio y no de otras fuentes
de informacin.
Las series de casos son ms slidas si la recogida de da- t
tos es prospectiva y a partir de un protocolo estandari-
zado de recoleccin de la informacin.
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
393
Anexo 8.
Ejemplo de indicadores
de una GPC de Diabetes Mellitus tipo 2
Los autores de esta GPC han diseado unos indicadores
con la nalidad de evaluar tanto la atencin al paciente
con DM 2 como el posible impacto de la implementacin
de la Gua. No ha sido el propsito de los autores el disear
una evaluacin exhaustiva y detallada que implique la uti-
lizacin de todos los indicadores propuestos. Se pretende
proporcionar una herramienta a los clnicos y gestores
interesados, que pueda ser til en el diseo especco de la
evaluacin de la atencin al paciente con DM 2.
Los indicadores propuestos son tanto de proceso (deter-
minaciones de laboratorio, actividades de exploracin y
contenido de las consultas) como de resultados, interme-
dios o nales, esperables segn los objetivos de control
propuestos y que se supone, son la culminacin de una
buena y eciente atencin al paciente diabtico tipo 2.
Los responsables de la evaluacin del impacto de la GPC y de
la atencin a los pacientes diabticos debern elegir el periodo
de tiempo ms conveniente al que se reere cada indicador.
Tabla 1. Indicadores de una GPC sobre Diabetexs mellitus tipo 2
Indicadores de proceso
|umero de pao|e|es t45 aos con glucemia basal realizada en los ltimos 3 aos/Poblacin t 45 aos (porcentaje)
|umero de pao|e|es d|agos||oados de 0M 2/poo|ao|o t 15 aos (porcentaje)
|o de pao|e|es 0M 2 oo dos de|erm|ao|oes de |o/ 1o a| ao/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
Pao|e|es 0M 2 <7b aos oo ooo|e|e a|oum|a/orea|||a rea||.ado e e| u|||mo ao/Pao|e|es oo 0M <7b aos lporoe|aje
Pao|e|es 0M 2 oo ezp|orao|o de |os p|es rea||.ada e e| u|||mo ao/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
Pao|e|es 0M 2 oo fodo de ojo rea||.ado e |os u|||mos 3 aos/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
Pao|e|es oo |res ao||.|dades eduoa||.as d|fere|es reg|s|radas e e| u|||mo ao/Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
Pao|e|es oo 0M 2 e |ra|am|e|o oo |su||a , oo reg|s|ro de au|oaa||s|s/Pao|e|es 0M 2 e |ra|am|e|o oo |su||a lporoe|aje
Pao|e|es oo 0M 2 s| |ra|am|e|o oo |su||a oo |d|oao|o |adeouada de| au|oaa||s|s/Pao|e|es
DM 2 sin tratamiento con insulina
Indicadores de resultado intermedios
Pao|e|es 0M 2 oo e| promed|o de |as dos u|||mas |o/ 1o <7/Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje.
Pao|e|es oo 0M 2 oo e| promed|o de |as dos u|||mas de|erm|ao|oes de P/ < 14C/BC/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje.
Pao|e|es oo 0M 2 o fumadores/Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje.
Pao|e|es 0M 2 |ra|ados oo me|form|a/Pao|e|es oo 0M 2 |ra|ados oo /||d|aoe||oos ora|es lporoe|aje
Pao|e|es 0M 2 reg|s|rados oo u|oeras o ampu|ao|oes/Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje.
Pao|e|es 0M 2 oo efermedad oard|o.asou|ar e |ra|am|e|o oo es|a||as , a||agregados/Pao|e|es oo 0M 2 , efermedad oard|o.asou|ar.
Pao|e|es 0M 2 s| efermedad oard|o.asou|ar oo oa|ou|o de| r|esgo ooroar|o segu |a eouao|o RE0lC0R/Pao|e|es oo 0M 2.
Pao|e|es 0M 2 s| efermedad oard|o.asou|ar pero oo r|esgo ooroar|o e|e.ado e |ra|am|e|o oo es|a||as/Pao|e|es oo 0M 2 s|
enfermedad cardiovascular.
Indicadores de resultado nales
|o ampu|ao|oes de ez|rem|dades |fer|ores/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
|o pao|e|es oo efermedad rea| |erm|a|/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
|o fa||eo|dos por efermedad oard|o.asou|ar/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
|o pao|e|es oo efermedad ooroar|a/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
|o pao|e|es oo efermedad oereoro.asou|ar/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
|o fo|oooagu|ao|oes , .||reo|om|as/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
|o |gresos por ooma h|perosmo|ar o h|pog|uoem|as/ Pao|e|es oo 0M 2 lporoe|aje
Fuente: Gua Clnica sobre Diabetes Tipo 2 Guas de Prctica Clnica en el SNS, Ministerio de Sanidad y Consumo [1].
Anexo 8. Ejemplo de indicadores de una GPC de Diabetes Mellitus tipo 2
Referencias
1. Gua Clnica sobre Diabetes Tipo 2 Guas de Prctica Clnica en el
SNS, Ministerio de Sanidad y Consumo.