Anexo 10: Declaracin Jurada de afiliacin indebida

Seor(a) Director(a) del Registro de Organizaciones Polticas, del Jurado Nacional de

Elecciones:

Yoidentificado con
DNI N.. domiciliado en (Calle, Jr, Av, Psje, u otro)
...................................................distrito de
provincia de., departamento
de .., ante Ud. me presento y digo que:

Declaro bajo juramento no haber suscrito ningn documento a fin de afiliarme a la

organizacin poltica (partido poltico/ movimiento regional/ organizacin poltica local
provincial- distrital)...,
por lo que solicito se me excluya de su comit partidario y/o padrn de afiliados.

De conformidad con el principio de privilegio de controles posteriores, recogido en la Ley N

27444, si con motivo de la accin de verificacin posterior se advierte la falsedad de lo
declarado bajo juramento, asumo la responsabilidad civil y/o penal que corresponda, de
acuerdo al marco legal vigente.

Ciudad de a los .. das del mes de ..... de 20

.
Firma

Impresin dactilar
Nombre y Apellidos: ..........

DNI N:

*Adjuntar copia simple de DNI