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DESARROLLO, CAMBIO GLOBAL Y EL AMBIENTE EPIDEMIOLÓGICO

Por Gretchen C. Daily & Paul R. Ehrlich

Número de publicación 0062 -- Revisado 1995 G.C.D.: Grupo de Energía y Recursos Edificio T-4, Cuarto 100 Universidad de California Berkeley, California 94720 P.R.E.: Centro para la Conservación Biológica Universidad de Stanford Stanford, California 94305

ABSTRACTO

A pesar de que las mejoras en la salud humana representan un aspecto crucial del desarrollo en todo el mundo,

muchas de las tendencias asociadas con el desarrollo y el cambio global parecen reducir la seguridad sanitaria. En este artículo, definimos el entorno epidemiológico humano y describimos los factores biofísicos, económicos, socioculturales y politicos, claves y que le dan forma. A continuación, se examina el impacto potencial sobre el ambiente epidemiológico de aspectos tanto de desarrollo y cambio global: las influencias del tamaño de la población humana, la movilidad, la distribución geográfica y el estado nutricional; modernización; pérdida de conocimiento medicinal indígena; evolución microbiana de resistencia a los antibióticos; la conversión del suelo y la pérdida de

biodiversidad; intensificación de la agricultura; agotamiento del ozono estratosférico; y el cambio climático. La vulnerabilidad humana frente a las enfermedades infecciosas es a menudo fuertemente y de manera perjudicial influenciada por actuales e intensificantes cambios de estos factores. Un nivel sin precedentes de comunicación y cooperación entre expertos, instituciones, nacionales es requerido para responder a la creciente amenaza de enfermedades epidémicas, lo que apunta a una área prometedora para la la colaboración interdisciplinaria mejorada.

Cuando uno entra a una ciudad en la que se es un extraño, debe tener en cuenta su situación, la forma en que se encuentra con relación al viento y la salida del sol; porque su influencia no es la misma si se encuentra hacia el norte o hacia el sur, a la salida o a la puesta de sol. Estas cosas deben considerarse con mucha atención, y en relación con

el agua que utilizan los habitantes, ya sea pantanosa y suave o dura y viene de situaciones elevadas y rocosas, y

luego, si es salobre y no apta para cocinar; y el suelo, ya sea vacío y con deficiencia de agua, o arbolado y bien regado, y si se encuentra en una situación confinada o en un hueco, o elevaciones y en el frío

A

partir de esto es necesario proceder a investigar todo lo demás. Porque si uno conoce bien todas estas cosas,

no

se

puede perder de saber, cuando se entra en una ciudad extraña, ya sea las enfermedades propias de la ciudad o la

naturaleza particular de las enfermedades comunes en el lugar, o cometer errores, que son probables cuando no se han considerado previamente estas cuestiones. Y, en particular, a medida que avanza la temporada y el año, se puede

decir qué enfermedades epidémicas atacarán la ciudad,

y lo que cada persona estará en peligro de experimentar

desde el cambio de régimen. -- Hipócrates, en aires, aguas y lugares, gato 400 aC (Citado en Garrett 1994, p. 234).

INTRODUCCIÓN

La buena salud es una parte integral del bienestar humano que, en muchos idiomas, saludos diarios y tostadas a la

hora de la comida son sinónimos de los mejores deseos para él. En Inglés, la misma palabra " salutation" se deriva de

la salutare o salus América, que se refiere a la salud y a la seguridad. La gente siempre es cuidadosa de no ser

inesperadamente afectada por la enfermedad.

A pesar de que la pérdida de una buena salud es inherentemente impredecible, el comportamiento humano a nivel

individual y social influye profundamente en la incidencia de las enfermedades. Esto ha sido entendido desde la antigüedad y, de hecho, los mismos factores fundamentales que determinaron la vulnerabilidad humana a la enfermedad a principios siguen siendo fundamentales en la actualidad. Las tasas y las escalas sobre las que estos factores operan actualmente no tienen precedentes, sin embargo, alteran considerablemente el entorno epidemiológico y la apertura a nuevas oportunidades para agentes de enfermedades.

El entorno epidemiológico consiste en condiciones y procesos, tanto biofísicos y sociales, que influyen en la interacción entre los seres humanos y los agentes de enfermedad. Abarca un conjunto de factores interrelacionados,

incluyendo:

* Los parásitos que son real o potencialmente patógenos para el Homo sapiens, definidos ampliamente por incluir

organismos subcelulares, unicelulares y multicelulares, tales como priones, virus, bacterias, hongos, protozoos, helmintos y artrópodos; (Pudiendo ser estas proteínas consideradas organismos y, de hecho, si es que existen es una cuestión de debate que se extiende más allá de los límites de este artículo (véase Prusiner 1995).)

* Determinantes biofísicos para el éxito reproductivo de estos parásitos, incluyen condiciones tales como la

temperatura y la humedad, la disponibilidad y la transmitancia de vectores y huéspedes, la evolución de la virulencia,

y la coevolución de la inmunidad humana y la resistencia de parásitos al sistema inmunológico y otras medidas de defensa humana;

* Determinantes sociales para el éxito reproductivo de estos parásitos, incluyen la frecuencia y la naturaleza del

contacto interpersonal, los patrones de viaje y migración, el acceso a la atención médica y a la información, los

mercados farmacéuticos, la urbanización, la pobreza, la política de salud pública, la formación médica, la financiación de la investigación médica y líderes políticos.

Estos factores abarcan prácticamente todo el entorno humano. No obstante, sus nexos son poco apreciados debido a que los agentes patógenos en ellos son en gran medida invisibles - fuera de la vista, fuera de la mente (Ornstein y Ehrlich, 1989). Pocas personas son conscientes de que cada ser humano encierra miles de millones de microorganismos y está rodeado por miles de millones más. Algunos de estos organismos juegan un papel clave en mantener viva a la gente; otros representan amenazas letales. Las dos clases no tienen que ser muy diferentes. Algunas cepas de Escherichia coli, bacterias comunes que viven en el intestino grueso humano, son útiles en la síntesis de vitaminas que son esenciales para las personas. Otras cepas pueden causar una enfermedad letal. Cambios recientes y proyectados a futuro en el entorno epidemiológico plantean una grave amenaza para la

seguridad sanitaria, que actualmente se manifiesta en una variedad de maneras (Ehrlich y Ehrlich, 1970, pp 148-151;.

Leaf, 1989). Viejas enfermedades como la malaria (por

ejemplo, Pearce, 1995), la tuberculosis (Bloom y Murray, 1992; Brown, 1992), la peste bubónica (Altman, 1994; Burns, 1994), y el cólera (. Glass et al, 1992) son resurgentes; la nueva epidemia del SIDA es la creación de problemas de salud pública formidables; algunas cepas de viejos enemigos bacterianos pueden ser cada vez más letal (Nowak, 1994); medicamentos "milagrosos" están perdiendo su potencia; y una variedad de virus desagradables como el Ébola parece estar al acecho (por ejemplo, MacKenzie, 1995; Morell, 1995; Altmann, 1995). La malaria,

una vez se pensó que estaba camino hacia la erradicación (Garrett, 1994, p. 31), sin embargo, ahora existen entre 300

y 500 millones de casos anuales, lo que resulta en de 2,7 millones de muertes (Nussenzweig y Long, 1994).

1972, pp 181-184;. Ehrlich et al, 1977, pp 606-609;

Estos problemas marcan la mayor segunda pelea en una coevolución (Ehrlich y Raven, 1965) batalla entre Homo sapiens y sus enemigos parasitarios. La primera comenzó con la revolución agrícola hace unos 10.000 años. Esto llevó al desarrollo de pueblos y ciudades, donde las poblaciones humanas crecieron hasta un tamaño y densidad a la cual podían sostener las epidemias de enfermedades como el sarampión, la viruela, la gripe, el cólera y la poliomielitis (Negro, 1966, 1975). También dió lugar a concentraciones de desechos humanos y animales ideales para la propagación de protozoos y helmintos parasiticos (Inhorn y Brown, 1990).

Después de la Segunda Guerra Mundial, muchos creyeron que la primera batalla se termina con la victoria de la humanidad con la derrota de los microbios patógenos a través de la utilización de servicios de saneamiento, depuración de aguas, la vacunación, los antibióticos y pesticidas. De hecho, en 1969 Cirujano General de los EE.UU. William H. Stewart testificó ante el Congreso que ya era hora de "cerrar el libro de las enfermedades infecciosas" (Fisher, 1994); como la mayoría de los médicos de su época, él fue profundamente ignorante con respecto a la naturaleza del entorno epidemiológico.

A medida que la población humana ha aumentado a un tamaño sin precedentes, se ha cambiado drásticamente este

vasto, tumultuoso y poco comprendido mundo. Algunas de estas alteraciones han sido para nuestro beneficio; muchas son claramente nocivas y prometen ser aun más en el futuro. Las alteraciones en el ambiente epidemiológico han sido examinadas poco, y no encajan en el marco heurístico por el que otros aspectos de la actividad humana y el medio ambiente han sido explorados (Ehrlich y Holdren, 1971; Holdren y Ehrlich, 1974; Ehrlich y Ehrlich, 1990).

En nuestra opinión, en ningún aspecto del entorno humano se encuentran tan claros los costos económicos del

deterioro ambiental, de mayor importancia para los interesados en el desarrollo, o con amenazante futuro humano. Tenga en cuenta la advertencia del fallecido Howard Temin, que recibió el Premio Nobel por su descubrimiento de

los retrovirus (que incluyen el VIH): "

no es de extrañar que una importante nueva epidemia ha acompañado los

dramáticos cambios sociales posteriores a la Segunda Guerra Mundial - - la mayor urbanización y enormes aumentos de población en África, el aumento de estilos de vida más libres en América del Norte y Europa, y el crecimiento de los viajes en avión por todas partes en todo caso, la sorpresa podría ser que sólo ha habido una importante nueva epidemia "(Temin, 1989, p. 1). En este trabajo, se analiza el impacto en este entorno oculto tanto en el desarrollo y en el cambio global. Estos dos aspectos de aumento en la escala de la sociedad están estrechamente relacionados entre sí como para clasificar a sus elementos arbitrarimente. Hemos estructurado nuestra investigación en torno a tres categorías de cambios: (i) los de las características biofísicas y sociales de la población humana; (Ii) aquellos en tácticas y estrategias para el control de enfermedades humanas; y (iii) alteraciones dramáticas del entorno biofísico, referidos colectivamente como "cambio global" (Lovejoy, 1993), que en su mayor parte representan consecuencias no deseadas de la primera categoría.

CAMBIOS EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN HUMANA

Tamaño de la población

Para el establecimiento exitoso en una población de huéspedes, un parásito debe alcanzar una tasa básica de reproducción de más de uno (Macdonald 1952, mayo y Anderson, 1979). En general, esto significa que cada individuo infectado, en promedio, infecta a más de un individuo. Esto, a su vez, significa que un umbral o un tamaño crítico de la comunidad es necesario para la perpetuación de la mayoría de las enfermedades epidémicas. El umbral exacto para el establecimiento de la enfermedad se determina por las características complejas de tanto el parásito y del huesped, como por ejemplo si la transmisión es directa o mediada a través de un vector y / o animales reservorios; trasmitidas por estaciones; incubación, latente y períodos infecciosos del huésped; la existencia y la duración de la inmunidad adquirida del huésped; requisitos reproductivos del parásito; y así sucesivamente (Anderson y mayo de 1991).

La conclusión es que el tamaño y la densidad de la población humana son variables claves en epidemiología, que influyen en la velocidad de introducción de nuevos parásitos en la población, las probabilidades que se establezcan, la velocidad de propagación, la evolución de su virulencia, y la capacidad de la evolución cultural humana para defenderse de ellos. Probablemente, grupos paleolíticos eran relativamente libres de la epidemia de enfermedades virulentas (Cohen, 1989; Inhorn y Brown, 1990). No fue hasta que se alcanzó un tamaño crítico de la comunidad en tempranas sociedades agrícolas que los parásitos, antes limitados a animales no humanos, fueron capaces de explotar en Homo sapiens. Ejemplos de tales enfermedades incluye la viruela, la gripe, el sarampión, mismas que se cree que han evolucionado a partir de la viruela del mono, la gripe aviar, y la peste bovina o moquillo canino, respectivamente (Fenner et al., 1974). El sarampión, aparentemente, no pudo conseguir equilibrio en las poblaciones humanas hasta que hubo agregaciones de aproximadamente 200.000 a 500.000 personas (Bartlett, 1957; Black, 1966).

Hoy 5,7 millones de personas que representan un nuevo entorno para agentes patógenos y patógenos potenciales (Mitchison, 1993). Es la población más densa que el mundo jamás haya visto nunca, y contiene un gran número de personas con el sistema inmune comprometido, debido principalmente a la desnutrición, la presencia de contaminantes inmunosupresores en el medio ambiente (Ross et al., 1992; Repetto, 1992; Colborn y col., 1996) y, cada vez más, a causa del SIDA. Esa parte vulnerable de la población provee un entorno favorable especialmente para la evolución de la virulencia de virus, bacterias y hongos que en el pasado eran considerados como benignos (por ejemplo, Sternberg, 1994; Georgopapadakou y Walsh, 1994). Para un parásito, evolucionar la especificidad del huesped a los seres humanos equivaldría a ganar el premio más grande en la historia.

No está claro, en la actualidad, como el VIH-1 (el virus que causa la forma más grave de SIDA) entró por primera vez a la población humana, pero una posibilidad es que fue el resultado de una transferencia por un vector (por ejemplo, un mosquito o garrapatas) de otro primate. Se cree que este tipo de eventos ocurren muy raramente (Humphery-Smith et al., 1993), pero el aumento del número de humanos hace más probables tales "brincos" desde otras especies.

Por otra parte, el crecimiento demográfico se acompaña de familias numerosas, que aumentan la vulnerabilidad de las poblaciones mediante la presentación de conjuntos de individuos similarmente inmunes. Como los virus colonizan los individuos en las familias secuencialmente, pueden evolucionar mayor virulencia, como fue el caso en zonas rurales de Senegal, donde la tasa de letalidad fue mayor en niños que contrajeron el sarampión de parientes

que entre aquellas personas que contrajeron la enfermedad de no parientes (Garenne y Aaby, 1990). La similitud inmune de los individuos también puede haber contribuido a la casi extinción en los últimos siglos de los nativos americanos y sus culturas (Roberts, 1989). Black (1992, 1994) ha argumentado que la destrucción de estas poblaciones por la enfermedad se debió no sólo a la falta de experiencia inmunológica que hace que sean muy susceptibles, sino también a la falta relativa de variabilidad genética siguiendo su rápida expansión luego del "cuello de botella" de la genética de la invasión trans-Bering. Por desgracia, la mezcla genética a través de la inmigración que podrían proteger culturas aisladas probablemente podría destruirlas al mismo tiempo (Black, 1994).

Movilidad de la población: Transporte Rápido

El movimiento de personas ha sido siempre un importante modo de propagación de enfermedades. El legado de los comerciantes, exploradores y conquistadores se extiende mucho más allá de los evaluados por la mayoría de los historiadores (McNeill, 1976). Marineros europeos trajeron la viruela, el sarampión y la gripe porcina al Nuevo Mundo; las primeras epidemias de lepra en Europa siguieron la expansión del Imperio Romano; la muerte negra de la Europa del siglo XIV hizo su camino desde Asia Central a través de la “Silk Road”; y el cólera se llevó involuntariamente por comerciantes y ejército en Europa desde India a principios de 1800. Mientras escribimos, las autoridades sanitarias mundiales declaran el estado de excepción en América Central, y las ciudades portuarias en toda América Latina están en alerta, debido a la rápida propagación de la fiebre del dengue (New York Times, 1995; UPI, 1995).

La propagación de epidemias está claramente facilitada en gran medida por el desarrollo de los modernos sistemas de transporte de alta velocidad. En los últimos años, los índices de la cantidad de viajes internacionales están altamente asociados con la propagación del SIDA (Darrow et al., 1986). Los barcos de vapor por sí solos hicieron posible el transporte de la peste bubónica a todos los puertos importantes en el mundo a finales del siglo pasado, algo que no podría haber ocurrido antes porque todos los pasajeros sensibles a la peste infestada, en veleros de lento movimiento generalmente hubieran muerto antes de que los barcos llegaran a los puertos (McNeill, 1976). Las personas que tenian la fiebre del dengue en aviones han representado un modo importante de su reciente propagación (Monath, 1993). El transporte rápido ayuda a la propagación de cepas de patógenos bacterianos resistentes a antibióticos (Tauxe et al., 1990).

El transporte moderno de alta velocidad también juega un papel en la distribución de drogas recreativas; grandes suministros producidos en el "Golden triangle" del sudeste asiático o, en las montañas del sur fluyen fácilmente dentro de las naciones ricas y pobres de todo el mundo. En casi todas partes, el intercambio de agujas por los adictos contribuye a la propagación de enfermedades infecciosas. El problema es especialmente grave porque los adictos a narcóticos son a menudo-inmune comprometidos, por lo que sus cuerpos son ambientes ideales para la multiplicación de numerosos agentes patógenos (por ejemplo, Cherubin, 1971; Levine y Sobel, 1991).

El transporte moderno también ayuda a desplazar a animales que son posibles vectores o reservorios de enfermedad en todo el mundo, lo que combinado con el cambio climático proyectado podría degradar aún más el entorno epidemiológico (Soule, 1995; Dobson y Carper, 1992). En Uganda hace un siglo atrás un oficial agrícola introdujo un arbusto de Lantana camara para uso como seto ornamental. La Lantana proporcionaba un excelente hábitat húmedo de la mosca tsetsé, seguido de un aumento en la “enfermedad del sueño”. Tal vez el caso reciente más espectacular de la transferencia de un vector peligroso fue el movimiento de Asia a los Estados Unidos de un mosquito (Anopheles albopictus; el mosquito tigre asiático) capaz de transmitir el dengue. Las larvas de mosquito al parecer sobrevivieron a un viaje en barco de agua recogida en los neumáticos viejos (Craven y col., 1988; Monath, 1993). Poco después de su introducción, se encontró que A. albopictus llevaba otro virus potencialmente peligroso, el la de La Crosse encefalitis (Francy et al, 1990; Henig, 1995). El vector habitual de esta enfermedad es un mosquito de bosque que relativamente muerde pocas veces a seres humanos. George Craig de Notre Dame, quizá la mayor autoridad de Estados Unidos contra los mosquitos, considera la combinación de ese virus y del mosquito tigre agresivo especialmente preocupante (Henig, 1995). El dengue ha regresado a México, al sur de la frontera de los Estados Unidos (Rother, 1995), desde donde el mosquito tigre podía moverse hacia el norte a las zonas en las que su vector normal no puede sobrevivir a los inviernos fríos.

Sistemas modernos de transporte sin duda mejoran el ambiente epidemiológico por lo que es relativamente fácil de mover los alimentos a los hambrientos y personal médico, medicamentos y vacunas a los enfermos. Pero incluso en este caso son una espada de doble filo, ya que son susceptibles a interrupciones durante las epidemias por el miedo y

por enfermedad en si (Ehrlich y Ehrlich, 1970; Pág. 150). Los conductores de camiones y los pilotos son generalmente reacios a entrar en las zonas de peste.

Distribución de la Población: La urbanización y suburbanización

A medida que se desarrollan las naciones, se caracterizan por poblaciones urbanas relativamente más grandes

(Gizewski y Homer-Dixon, 1995). Esto puede mejorar el acceso a la atención médica, comida y agua limpia. Por ejemplo, en las zonas urbanas de los países pobres, un mínimo de 170 millones de personas no tienen acceso al agua potable, pero se estima que 855 millones no tienen acceso en las zonas rurales (Banco Mundial, 1992). Alrededor del 35 por ciento de la población de los países en desarrollo (1,5 millones de personas) vive ahora en ciudades, por lo que esto sugiere que el elemento de suministro de agua en el entorno epidemiológico ha mejorado en cierta medida por la urbanización, incluso entre los pobres. Sólo alrededor del 15 por ciento de la población urbana en países pobres puede sufrir de un mal por agua potable, mientras que más de una cuarta parte de los 3 millones de personas que viven en el campo lo sufre. (Estos datos pueden exagerar la calidad del agua potable en muchas ciudades de países en desarrollo, sin embargo, mucho depende de cosas tales como qué se entiende por "un mínimo de 170 millones de personas" y la interpretación de la afirmación de que "muchos de los que oficialmente tiene el acceso todavía beben agua contaminada "; Banco Mundial, 1992, p 47).

La urbanización no tiene sólo efectos positivos sobre el ambiente epidemiológico (por ejemplo, Morse, 1991). Ciudades que sobre todo llevan un gran número de personas en contacto íntimo. En 1950 solamente Nueva York, Londres y Shanghai tenían poblaciónes de más de 10 millones. Para comienzos del siglo XXI, 23 ciudades habían

superado ese número, y más de la mitad de todos los seres humanos se estima que serán habitantes de la ciudad para

el año 2010 (Naciones Unidas, 1987). Esta concentración repentina de la humanidad facilitaría en gran medida la

transmisión de enfermedades, incluso si todos los residentes urbanos estuvieran bien alimentados y suministrados

con agua potable, vivienda adecuada y acceso a la asistencia sanitaria. Pero ese es difícilmente el caso, y será difícil

de conseguir dado la enorme tasa de crecimiento de la demanda de este tipo de recursos y servicios.

En los países pobres, habitantes urbanos muy a menudo carecen de agua potable y un saneamiento adecuado. En Uganda, los trabajadores urbanos no calificados a menudo gastan el 10 por ciento de sus ingresos en pequeñas cantidades de agua de mala calidad (Bradley, 1993b). Sin embargo, incluso agua de mala calidad puede ser importante para el uso en el lavado para restringir la transmisión oral fecal directa de enfermedades (Bradley,

1993b).

Un problema que afecta a ciudades de países ricos y pobres es la falta de control de los reservorios de enfermedades (por ejemplo, roedores) y vectores (por ejemplo, mosquitos). Las ratas, por ejemplo, son demasiado comunes en Nueva York y otras ciudades de los Estados Unidos. La urbanización ha contribuido a la gran extensión de la fiebre del dengue (Anónimo, 1995c) trayendo grandes cantidades de personas en estrecha asociación con el mosquito Aedes aegypti, vector del virus causante, en hogares (Monath, 1993). A. aegypti se reproduce en agua estancada en recipientes, desde botellas de Coca Cola a los neumáticos viejos que pueden contener pequeñas piscinas que los ayudan a soportar en barrios pobres del tercer mundo.

El anonimato asociado con el movimiento y la urbanización a gran escala está asociado con un comportamiento que

tiende a ser suprimido en pequeñas comunidades. En ambas naciones ricas y pobres, las condiciones urbanas pueden

promover el consumo de drogas, la prostitución, y una mayor promiscuidad sexual en general, especialmente entre los hombres homosexuales (Symons, 1978, aunque los datos de series de tiempo en este punto son inexistentes). Curiosamente, para enfermedades transmitidas sexualmente o mediante el intercambio de agujas, la falta de inmunidad adquirida en huéspedes recuperados permite la persistencia en poblaciones de baja densidad. En estos casos, un criterio principal para la persistencia es el umbral del número promedio de parejas, en lugar de una densidad general del umbral de densidad poblacional (Anderson y mayo de 1991;. Thrall et al, 1993).

El aumento de la densidad que inevitablemente acompaña crecimiento de la población es ahora considerado por

algunos (Ewald, 1994) que aumenta la virulencia de ciertos parásitos, tales como los que causan disentería y la

influenza, que no dependen de vectores para la transmisión (y por lo tanto cuya propagación es ralentizada si los huespedes son inmovilizados por la enfermedad). Evidencia importante de esto proviene del registro del aumento de

la virulencia de estas enfermedades durante el hacinamiento de las tropas en tiempos de guerra - de hecho, se ha

sugerido que el misterioso aumento de la virulencia que hizo que la epidemia de gripe de 1918-19 fuera la peor de la

historia debido a la evolución de mayor virulencia en las condiciones horribles de trinchera en el frente occidental (Ewald, 1994).

Por último, otra de las características de las zonas urbanas (y suburbanas) que causa el deterioro del entorno epidemiológico es el aumento de "hermeticidad" de edificios (en nombre de la eficiencia energética) y aire acondicionado (y, de paso, el tipo reducido del flujo de aire en el cabinas de aviones modernos, también en nombre de la eficiencia energética). Los tres factores tienden a mantener a las personas que respiran el mismo aire de circulación, por lo que la transmisión de patógenos transportados por el aire es más fácil (Tolchin, 1993), especialmente si los sistemas no están funcionando de manera óptima (Moser, et al., 1979). Además, al menos una bacteria emergente se ha adaptado bien para sistemas de aire acondicionado: Legionella pneumophila, el agente causante de la enfermedad, a menudo fatal, del legionario (Hudson, 1979; Lederberg et al., 1992).

La sobrepoblación y hacinamiento urbano concomitante también parecen exacerbar las condiciones para el crimen, la guerra y otras formas de trastornos sociales que degradan el ambiente epidemiológica, aunque las conexiones son complejas y en disputa (véase, por ejemplo, Percival y Homer-Dixon, 1995). Por ejemplo, el deterioro económico y

social en la antigua Unión Soviética ha conducido a una disminución de la nutrición, una ruptura del sistema público

de salud, la mortalidad más alta (especialmente en los hombres), y, entre otras cosas, las epidemias de difteria (Stone,

1993 ; Maurice, 1995). A nivel mundial, se observa que el desarrollo de la infraestructura urbana, incluyendo establecimientos de salud pública, es retardado por la violencia (Gizewski y Homer-Dixon, 1995).

En resumen, los centros urbanos pueden ser considerados "ecosistema [s] que puede(n) amplificar las enfermedades infecciosas" (De Cock y McCormick, 1988) o, más claramente, son "cementerios de la humanidad" (J. Cairns, no publicado, citado en Garrett 1994).

Suburbanización también ha alterado en gran medida el ambiente epidemiológico, especialmente en los Estados Unidos. Claramente ayudó a mejorar el entorno epidemiológico de los que podían huir de las ciudades, aunque tal vez un empeoramiento para aquellos, en su mayoría personas de color y las personas de edad, obligados a permanecer detrás con un sueldo base disminuído y decadente sistema de atención de la salud.

Sin embargo, otros problemas han superado algunos de los suburbios como resultado de la alteración de los ecosistemas a gran escala. La primera etapa fue la tala masiva de bosques del este, con la eliminación de árboles grandes y de los principales depredadores como los lobos y leones de montaña. Muchas de las granjas donde la tala fue hecha fueron luego regeneradas para segundo crecimiento y esto a su vez fue fragmentado por suburbios. El resultado es un hábitat que es ideal para los ciervos, que a menudo también están protegidos de la caza, y para algunos pequeños roedores, especialmente el ratón de patas blancas (Peromyscus leucopus). Ciervos y pequeños mamíferos, a su vez soportan a la garrapata Ixodes scapularis (= dammini, Oliver et al., 1993), que transmite la espiroqueta (Borrelia burgdorferi) que causa la enfermedad de Lyme desde su reservorio natural en el ratón hacia los seres humanos (Lastavica et al., 1989; Barbour y Pesca, 1993). Grandes concentraciones de ciervos mantienen densas poblaciones de garrapatas adultas (los ciervos no sirven como reservorios importantes de la espiroqueta) y garrapatas jóvenes adquiren las espiroquetas de animales más pequeños. En los últimos 15 años la enfermedad de Lyme se ha convertido en la infección más común transmitida por artrópodos en los Estados Unidos (Lederberg et al., 1992). La babesiosis, una enfermedad a veces fatal, similar a la malaria, puede transmitirse de la misma manera como Lyme, y en ocasiones las personas están infectadas con ambas enfermedades. Lo mismo ocurre con la emergente, a veces mortal enfermedad transmitida por garrapatas, ehrlichiosis, causada por la rickettsia Ehrlichia chafeensis (Adler, 1994).

Valor nutricional

A pesar de que la desnutrición está disminuyendo a nivel mundial, tanto en términos relativos como absolutos,

alrededor de 1 billon de personas todavía no tienen dietas suficientes para apoyar la actividad diaria normal, y casi 500 millones se encuentran esencialmente muriendo de hambre lentamente (resumen de los datos en Uvin, 1994). El

hambre, sin embargo, rara vez es la causa inmediata de la mortalidad; más bien, la muerte por lo general hace su aparición en forma de enfermedad. Aproximadamente 10 millones de personas mueren al año a causa de "enfermedades relacionadas con el hambre" (Dumont y Rosier, 1969, pp 34-35;. OMS, 1987; WRI, 1987, pp 18-19;. UNICEF, 1992).

Una interacción sinérgica entre la desnutrición y la infección está bien establecida (por ejemplo, Smythe et al, 1971;. Beisel, 1984; Harrison y Waterlow, 1990; Ellner y Neu, 1992). Las infecciones aumentan la necesidad de nutrientes (por el aumento de la tasa metabólica de una persona a través de la fiebre), mientras que disminuyen simultáneamente su suministro (a través de la disminución del apetito, menor absorción por el tracto gastrointestinal,

la pérdida a través de las heces, y la pérdida directa en el intestino; Beisel, 1984; ver también el excelente resumen en

Dasgupta, 1993,. 405-408). Esta sinergia es especialmente evidente en niños pequeños: la mortalidad y la morbilidad son determinadas criticamente por el estado nutricional de los niños, asi como la medición el ratio de peso y altura (Chandra 1983). Curiosamente, el sinergismo no es universal; de hecho, la subnutrición en realidad puede conferir una ventaja de supervivencia en algunos casos, aunque esto sigue siendo especulativo (ver Dasgupta, 1993, p. 407). El exceso de nutrición, epidemia en algunos países desarrollados, tambien puede deteriorar la función inmune(por ejemplo, Chandra, 1981).

MODERNIZACIÓN Y CUIDADO DE LA SALUD

Saneamiento y Calidad del Agua

Las tasas de mortalidad de muchas enfermedades se redujeron drásticamente en los que hoy son los países desarrollados, mucho antes que estuvieran disponibles antibióticos u otras intervenciones médicas eficaces (McKeown, 1979). Esto se logró en gran medida con la mejora de la nutrición, viviendas menos vulnerables a los parásitos, agua potable más limpia, mejoramiento del aislamiento de la contaminación fecal humana, y jabón (por ejemplo, McKeown, 1979;. McKeown et al, 1972; 1974). La mejora del abastecimiento de agua se remonta al trabajo del Dr. John Snow sobre el cólera (1855). Una estimación aproximada de los efectos positivos para la salud de la prestación a los que ahora carecen de ella con acceso a agua potable y un saneamiento adecuado sería la prevención anual de 2 millones de muertes por diarrea en niños menores de cinco años, y tener 200 millones menos de casos de enfermedades diarreicas, 300 millones menos de personas infectadas con gusanos redondos, 150 millones menos infectados con esquistosomas, y 2 millones menos infectados con el gusano de Guinea (Banco Mundial, 1992).

Curiosamente, sin embargo, la mejora general de saneamiento conlleva un riesgo. Al hacer que la prevalencia de enfermedades relativamente benignas decline, estas mejoras pueden aumentar las posibilidades de que parásitos más virulentos invadan. Este parece haber sido el caso del virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1), causante del "herpes labial" o "ampollas febriles", que se redujo en países desarrollados debido a la mejora de la higiene personal. Por desgracia, sin embargo, el relativamente benigno HSV-1 puede proporcionar cierta protección contra el desarrollo de herpes genital (causado por el VHS-2), que es ahora una epidemia de enfermedad de transmisión sexual (ETS). La mejora de las condiciones de salud pública requiere una cuidadosa vigilancia de las poblaciones que se vuelven cada vez más inmunológicamente ingenuas.

Las mejoras en la atención médica

El nivel de atención de la salud generalmente aumenta con la modernización y el desarrollo. Esto es evidente en varios indicadores, como la proporción de médicos en una población (Banco Mundial, 1993). En África subsahariana, por ejemplo, hay cerca de 0,12 médicos por cada 1000 personas; en la India, 0,41; en China, 1,37; en los Estados Unidos, 2,38, y en Suiza, 1,59. En las mismas áreas, las camas de hospital por cada 1000 habitantes fueron de 1,1, 0,7, 2,6, 5,3 y 11,0, respectivamente. Otro índice de la atención de salud general es el porcentaje de niños inmunizados contra el sarampión - 52, 77, 96, 80, y 90 en esas zonas, respectivamente. Las tasas de mortalidad

infantil (por mil nacidos vivos) y expectativas de vida (en años) son quizás los mejores índices de salud, y la calidad

y disponibilidad de cuidado de la salud son factores en esas estadísticas (adecuación de los suministros de alimentos

y la calidad del suministro de agua son otros). La mortalidad infantil y esperanza de vida, respectivamente, en el África subsahariana son 95/52; India, 74/60; China, 44/69; EE.UU., 8/76; y Suiza, 5.6 / 78 (Population Reference Bureau, 1995).

Desde aproximadamente 1930, el sistema médico ha hecho una contribución positiva a la salud pública. Aunque es evidente que no hay una correlación perfecta entre las medidas económicas estándares de desarrollo y la calidad de la asistencia sanitaria, parece justo decir que la modernización del sistema de atención de la salud, mejora el entorno epidemiológico. El desarrollo, llevando atención médica a miles de millones de personas, ha salvado innumerables vidas a través de la inmunización, el uso de antibióticos, la cirugía, y así sucesivamente.

No obstante, los médicos y hospitales también pueden tener efectos negativos sobre el ambiente epidemiológico al ayudar a propagar patógenos. Este problema puede ser particularmente agudo en las naciones en desarrollo; en casos extremos, puede ser devastador, como cuando un hospital de misión mal preparado en el Zaire sirvió como un foco para la propagación del virus de Ébola en una situación en la que la sencilla esterilización habría limitado en gran medida la propagación de la enfermedad (Garrett, 1994). En las naciones ricas, así, la tasa de infecciones nosocomiales (adquiridas en los hospitales) sigue siendo aproximadamente 5 o 6 por ciento. Eso equivale a 2 millones de infecciones por año en los Estados Unidos, 6 millones de días de estancia en el hospital de exceso, unas 20.000 muertes directas, así como las contribuciones a tal vez 40-60,000 muertes adicionales (Last, 1987). Muchas de estas muertes ahora se pueden trazar a las bacterias resistentes a los fármacos.

Un ejemplo clásico de la enfermedad iatrogénica (inducida por el tratamiento médico) es la fiebre de aguas negras, cuyas víctimas fueron vencidas con fiebre, orinaban líquido oscuro, y con muchos murieron. Tuvieron que pasar décadas para descubrir la causa: en la inmensa mayoría de los casos fue el uso excesivo de la quinina para tratar la malaria (Manson-Bahr y Apted, 1982).

Incluso los "milagros" médicos pueden tener un impacto negativo sobre el ambiente epidemiológico. Transfusiones, trasplantes y inmunosupresión deliberada en relación con los trasplantes proporcionan nuevas formas para que los patógenos pasen de una persona a otra o (en los raros casos de trasplante de otros animales) una especie a otra, mientras se incrementa la población-inmune comprometida. La hepatitis B y el VIH han sido ampliamente difundidas a través de transfusiones de sangre. Hoy el VIH se extiende ampliamente de esa manera en la India, donde una cuarta parte de todas las personas con VIH-positivo en Bengala Occidental son donantes de sangre, y donde hasta la mitad de toda la sangre en los bancos está infectada con hepatitis B (Anónimo, 1995a). El prión raro de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en ocasiones ha sido transmitido por trasplantes de córnea (Miller, 1989).

La pérdida de conocimiento medicinal indígena

La urbanización, la modernización, y otras fuerzas han llevado a la suplantación de los sistemas médicos indígenas por parte de la medicina occidental, en el proceso de dejar una gran necesidad no satisfecha de atención de la salud. La relación de médicos a la población es tan alta como uno para más de 10.000 o 15.000 habitantes en los países más pobres del mundo, no queda ninguna duda de que la mayoría de las personas no reciben tratamiento médico de profesionales capacitados (Fischer, 1994). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, más del 80 por ciento de las personas dependen para su atención primaria de salud de medicamentos tradicionales de plantas (Dobson, 1985).

Mientras tanto, el conocimiento de la medicina tradicional está desapareciendo rápidamente con el cambio cultural y la reducción del acceso, tanto en áreas urbanas como rurales, a las fuentes de productos medicinales naturales. Se estima que, en la cuenca del Amazonas, una cultura indígena se extingue al año (Dobson, 1985). Las principales fuentes naturales, sobre cuyos extractos se basan muchos productos farmacéuticos modernos, son los vegetales (Farnsworth, 1988; Eisner y Meinwald, 1995). La mayoría de los pueblos en el mundo ya no están rodeados por el hábitat natural que antiguamente sirvió como un armario de la medicina, el apoyo a una diversidad de plantas medicinales, animales y microorganismos. En muchas regiones del mundo, los cuerpos de conocimiento popular que han sido perfeccionados durante miles de años están desapareciendo a un ritmo alarmante.

En ausencia de la medicina tradicional, el papel de médico en la mayoría de las naciones en desarrollo es jugado, ya sea por el farmacéutico local o por el individuo enfermo o sus parientes. Los antibióticos y otros fármacos potentes se encuentran fácilmente disponibles sin receta y sin diagnóstico adecuado, a través de farmacias y mercados negros (Levy, 1992). Esta trágica situación se ve agravada por consecuencias siniestras, la evolución microbiana a la resistencia a los antibióticos.

El mal uso de los antibióticos y la evolución de la resistencia

Como dijo el premio Nobel Joshua Lederberg, "La supervivencia de la especie humana no es un programa evolutivo preordenado de antemano. Existen abundantes fuentes de variación genética de los virus para aprender nuevos trucos, no necesariamente limitándose a lo que sucede habitualmente, o incluso frecuentemente." (Citado en Garrett, 1995, p. 6). La actual crisis de resistencia a los antibióticos es suficientemente grave como para dar lugar a otro experto cuestionar si la humanidad está entrando en una "era antimicrobiano post" o no (Cohen, 1992). La fuente

primaria de la crisis es el uso excesivo de antibióticos, no sólo para el tratamiento de enfermedades humanas, sino también como un suplemento alimenticio para acelerar el crecimiento de los animales, recuperados del sacrificio (Neu, 1992; Fisher, 1994).

Los virus, las bacterias, los hongos y sus huéspedes humanos y no humanos están comprometidos, cuello-a-cuello, en una carrera de coevolución, perpetuamente tratando de devorar, vencer, o de otra manera de derrotar al otro (Ehrlich y Raven, 1965; Anderson y May, 1979; Ehrlich, 1986, May, 1993). Las bacterias tenían miles de millones de años de experiencia en el uso de antibióticos para luchar entre sí, los hongos y otros microbios antes de Homo sapiens evolucionaron. No es de extrañar que muestren signos de derrota nuestras armas antibióticas después de un mero medio siglo desde que fueron desplegadas por primera vez a gran escala (Anónimo, 1995b). De hecho, algunos evolucionistas y profesionales de la medicina han estado muy preocupados por las consecuencias evolutivas de mal uso de antibióticos, retrocediendo hacia el mismo Alexander Fleming (por ejemplo, Ehrlich y Holm, 1963; Lappe, 1982; Slater, 1989; Cohen, 1992; Levy, 1992; Neu, 1992; Russell, 1993).

Las bacterias tienen ciclos de vida rápidos, habilidades extraordinarias para intercambiar material genético (por ejemplo, Davies, 1994;. Consulta Conway et al, 1991, sobre el parásito de la malaria), y los mecanismos intrínsecos de resistencia derivados de su experiencia evolutiva (Nikaido, 1994) que la sorpresa realmente es que no todas se vuelvan resistentes desde hace antes a los esfuerzos insignificantes. El lamento tantas veces oído de que no hay antibióticos se controlen los virus sería gracioso si no fuera tan trágico. Los virus, especialmente virus de ARN (como el VIH) se reproduen y mutan aún más rápidamente que las bacterias, y se podría esperar que desarrollen resistencia aún más rápido.

Los seres humanos, por el contrario, son condenados por sus largos tiempos de generación (décadas en lugar de minutos como en microorganismos) para evolucionar respuestas genéticas lentamente. Pero tienen una capacidad de evolución cultural que puede ser mucho más rápida, y que da al Homo sapiens la mejor oportunidad de permanecer igual o salir en delantera en la carrera de la coevolución (por ejemplo, Alland, 1970; Inhorn y Brown, 1990).

Lamentablemente, el comportamiento humano con respecto al uso de antibióticos ha sido mal adaptado desde el inicio. Estos "medicamentos milagrosos" son mal utilizados rutinariamente en anticipación de, o en respuesta a todo tipo de posibles enfermedades, sin disuadir si un antibiótico podría incluso ser eficaz (Lappe, 1982; Levy, 1992; Fisher, 1994). Incluso cuando se toma para curar las infecciones contra las que son eficaces, a menudo son tomadas por un período demasiado corto (debido a la ignorancia y / o la pobreza), mantando a las bacterias más susceptibles y promoviendo aquellas resistentes.

En los países desarrollados, la ignorancia generalizada entre los profesionales médicos sobre las implicaciones evolutivas, información falsa o engañosa distribuida por las compañías farmacéuticas, la pobreza del centro de la ciudad, y la determinación de pacientes mal informados para obtener antibióticos por cualquier medio necesario han jugado un papel importante en la rápida evolución de la resistencia antibiótica. En naciones en desarrollo, los principales factores en el trabajo incluyen la inaccesibilidad del profesional de la salud, la incapacidad para pagar el curso completo del tratamiento antibiótico necesario y la disponibilidad ocasional de antibióticos en farmacias y mercados negros. La deficiente política de salud, en general, es responsable en ambas regiones del mundo (Lappe, 1982; Levy, 1992; Fisher, 1994; Erlich, 1995).

El caso particular de un hombre adinerado de negocios argentino es indicativo de lo que está pasando en todo el mundo. Esta persona con energía llevó una vida muy ocupada y no le gustaba ser retenida por el resfriado o una enfermedad leve. A pesar de que respetaba el consejo de su médico, por conveniencia generalmente se trataba a sí mismo con medicamentos que se venden fácilmente en la farmacia local. En una ocasión, sin embargo, desarrolló una tos y fiebre que no desaparecían, aunque intentó tratarlo con varios antibióticos diferentes. Para hacer el cuento corto, él eventualmente vió a su médico y fue enviado de inmediato a los Estados Unidos para el tratamiento de la leucemia aguda, que puede ser causada por el antibiótico cloranfenicol. Aunque el tratamiento de la leucemia ha ido bien, el paciente se infectó con una cepa de Escherichia Coli de su propia zona intestinal que era resistente a ocho antibióticos diferentes - un nivel de resistencia nunca antes visto por sus médicos en los EE.UU. Se murió de una infección masiva en cuestión de unas pocas semanas, sucumbiendo a una bacteria beneficiosa por lo general se volvió letal debido a su excesivo auto-tratamiento con antibióticos (Levy, 1992).

Tales cepas bacterianas resistentes se multiplican y pueden ser fácilmente transmitidas a otras personas en los hospitales o de lo contrario se extienden rápidamente. Por ejemplo, los funcionarios de salud pública han sido

capaces de rastrear la fuente inicial de bacterias resistentes a la penicilina que causa la gonorrea, ahora se encuentran en todo el mundo, desde los burdeles en el sudeste asiático (Levy, 1992).

De nuevo en 1950, pocos, si algún Estafilococo exhibió resistencia a los antibióticos. Sin embargo, en 1960, alrededor del 80 por ciento de las cepas de Estafilococo mostraron resistencia a la penicilina, tetraciclina y cloranfenicol. En el Hospital St. Joseph en París, los niveles de resistencia fueron hasta 14 veces mayor que el reportado en los Estados Unidos. En 1980, la penicilina sólo era eficaz contra el 10 por ciento de las variedades de Estafilococo que solía controlar (Lappe, 1982). Una historia similar se ha desarrollado en el caso de la mayoría de las bacterias patógenas (Levy, 1992). Más recientemente, las bacterias han desarrollado una estrategia compleja para protegerse de vancomicina - el antibiótico "último intento" para uso en contra de Enterococos (Lipsitch, 1995). El temor ahora es que el Estafilococo adquirirá la resistencia a través de la transferencia de plásmido a partir de los Enterococos.

El uso excesivo de medicamentos contra la malaria ha tenido graves consecuencias similares, conduciendo finalmente a las cepa de las especie más letal de malaria, Plasmodium falciparum, que era resistente a prácticamente todos los medicamentos (Looareesuwan et al., 1992; Ter Kuile et al, 1993;. Gay et al ., 1994). La resistencia a la malaria ha conducido, entre otras cosas, a un aumento de la transmisión del SIDA mediante el uso de transfusiones para salvar a los niños de la muerte de Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina (Bloland, et al, 1993;. Lackritz et al., 1992). Por desgracia, en la actualidad hay indicios de que los esquistosomas (las lombrices de la sangre que causa la esquistosomiasis) se están volviendo resistentes al praziquantel, la droga más importante que se utiliza para tratar la enfermedad. Pues unas 200 millones de personas están afectadas por la enfermedad, y unas 200.000 mueren anualmente, esto es de hecho una mala noticia (Brown, 1994).

Otro problema muy grave se ha desarrollado en el marco de la intensificación de la agricultura animal: el uso masivo de antibióticos en animales de granja. Más de la mitad de los antibióticos producidos en los Estados Unidos - en la proximidad de 8000 toneladas – son dados para alimentación al ganado anualmente, mayormente en dosis sub- terapéuticas que son ideales para el desarrollo de resistencia (Lappe, 1982; Holmberg et al ., 1984; Fisher, 1994; Levy, 1984, 1992; Wuethrich, 1994). La transmisión de bacterias resistentes a antibióticos desde el ganado hacia los humanos puede ocurrir a través de vías apenas imaginadas antes. En 1991, en Massachusetts un brote de una cepa peligrosa de Escherichia Coli (0157: H7) se remonta a la sidra de manzana contaminada; la sidra se hizo de las manzanas de los árboles que habían sido fertilizados con estiércol de ganado. Posteriormente, esta cepa de E. Coli ha sido culpada de 6.000 intoxicaciones alimentarias, a veces letales en los niños pequeños, cada año en los Estados Unidos (Garrett, 1994).

Por otra parte, se administran antibióticos no sólo para el ganado doméstico, sino también para las abejas, peces, mascotas de la familia, e incluso a las plantas y árboles (Levy, 1992). Por ejemplo, varias palmas son inyectados con oxitetraciclina para retrasar o prevenir "amarillamiento letal", y esquejes de crisantemo se colocan directamente en una solución antibiótica para disuadir la enfermedad. La estreptomicina es uno de los dos antibióticos usados más comúnmente en las plantas. La resistencia a la estreptomicina está ahora entre las resistencias más comunes que se encuentran en cepas bacterianas asociadas con los humanos, posiblemente rastreada de su uso generalizado en las plantas. Aunque el uso de estreptomicina en los seres humanos es poco frecuente (debido a su toxicidad), resistencia a la estreptomicina se produce generalmente en conjunción con la resistencia a otros antibióticos que son importantes en la terapia humana.

CAMBIO GLOBAL

Homo sapiens ha tenido mucho éxito en el desarrollo de las sociedades industriales, aunque no ha sido muy exitoso en la difusión de los beneficios del desarrollo de manera equitativa (Ehrlich et al., 1995). Pero el éxito del desarrollo ha permitido a la escala de la empresa humana a ser tan grande que la humanidad es ahora una fuerza global - rivalizando con los procesos naturales en su capacidad de modificar el clima, cambiar los paisajes, movilizar minerales, y así sucesivamente (SCEP, 1970; Turner et al ., 1990). Como resultado, toda la biosfera está siendo alterada en un proceso conocido generalmente como "cambio global".

En la mente de muchas personas, "cambio global" es prácticamente sinónimo de calentamiento global y el cambio climático. Pero incluye mucho más que los cambios en el equilibrio de los gases en la atmósfera. El crecimiento de la población humana a un tamaño sin precedentes es en sí misma un aspecto del cambio global. La modificación de cada centímetro cuadrado de la superficie de la Tierra por las actividades humanas es un aspecto del cambio global.

Así es el grado de degradación de la tierra, que en la actualidad afecta a más del 40 por ciento de la superficie terrestre con vegetación de la Tierra y ha provocado la pérdida de alrededor del 10 por ciento del potencial valor instrumental directa de tierras productivas (Diario, 1995). Y, tal vez menos apreciada de todo, la alteración del medio epidemiológico es un aspecto del cambio global (Epstein, 1992).

La conversión de tierras

La amenaza de "virus emergentes" - como el VIH, Ébola, Marburg, Lassa y - no sólo se rastrea del reciente dramático aumento en el tamaño de la población humana. Más bien, es ese aumento, junto a la migración masiva a zonas marginales, a lo sumo, para la agricultura intensiva y la densa población humana, por lo que aumenta las posibilidades de erupción de una enfermedad "nueva". Poblaciones humanas cada vez más grandes, empujadas a estar en contacto con reservorios de enfermedades de animales, tanto aumentan las probabilidades de que un patógeno invada las poblaciones humanas y que la enfermedad se convierta en endémica. En poblaciones pequeñas, las enfermedades matarían en silencio y la inmunidad estuviera agotada del suministro a individuos susceptibles.

El crecimiento de la población ha sido especialmente rápido en África, que tenía sólo alrededor de 275 millones de personas en 1960, tiene ahora 720 millones, y puede duplicar ese tamaño de la población en 2025. África es la cuna de la humanidad, y nuestros parientes más cercanos, monos y simios del viejo mundo, son abundantes allí. Evolutivamente, estos son los animales con más probabilidades de albergar parásitos, tales como el virus de

Marburg, que son capaces de infectar al Homo sapiens (Smith et al, 1967;

Kissling et al, 1968).

La tala de bosques es uno de los cambios más comunes de uso del suelo provocado por el Homo sapiens, por lo general produciéndose en conexión con la agricultura, y puede ejercer efectos positivos o negativos en el ambiente epidemiológico. En el lado positivo (al menos desde un punto de vista epidemiológico), se puede reducir el contacto de las poblaciones humanas con fuentes o reservorios de enfermedades que habitan los bosques, incluidos los primates que se encuentran entre las fuentes más probables de virus emergentes.

En el lado negativo, la tala de bosques puede llevar a que los mosquitos transmitan Haemogogus fiebre amarilla de entre el reservorio de animales del bosque que están en contacto con los seres humanos. Eso puede iniciar epidemias de fiebre amarilla, con la enfermedad que se propaga en la población humana por el mosquito vector interno, Aedes aegypti (Brom, 1977). En Brasil, el vector amazónico más eficaz de la malaria es Anopheles darlingi, una especie del bosque y del borde del bosque. Esto hace a la malaria un peligro importante para los agricultores que intentan colonizar la zona (Bradley, 1993b). La tala de bosques primarios en Tanzania ha causado la expansión de la malaria mediante el aumento de las temperaturas y la creación de sitios de reproducción de sol para el vector Anopheles gambiae. La tala de bosques en América Latina ha exacerbado los problemas con leishmaniasis mediante el aumento de las poblaciones de sus tanto sus reservorios mamíferos y sus vectores flebótomos (Sutherst, 1993).

La degradación de la tierra, incluyendo la deforestación y la desertificación, también ejerce un gran impacto en el ambiente epidemiológico mediante la contribución a la desnutrición (por ejemplo, Dasgupta, 1993; Daily, 1995; Ehrlich et al., 1995). Además, se puede promover enfermedades fúngicas tales como la Coccidioidomicosis (fiebre del valle), que se contrae al respirar el polvo cargado de esporas (Sternberg, 1994).

Pérdida de biodiversidad

La conversión de tierras para fines agrícolas es la causa directa suprema del episodio de extinción masiva. Como una cuestión de conveniencia, la pérdida de biodiversidad generalmente se cuantifica en términos de la tasa de pérdida de diversidad de especies. Una estimación conservadora de la tasa global de pérdida de especies es una extinción por hora (Wilson, 1992), lo que supera en al menos cuatro órdenes de magnitud a la tasa de evolución de nuevas especies (Lawson y mayo de 1995).

Es importante recordar, sin embargo, que la biodiversidad se refiere a la diversidad de la vida en todos los niveles de organización - desde el subcelular a nivel del ecosistema. Dramático que la tasa de pérdida de especies es, la tasa pertinente aquí - la de la pérdida de diversidad de la población - todavía órdenes de magnitud mayor (Daily y Ehrlich, 1995; análisis no publicado). Los beneficios de los suministros de la biodiversidad para la humanidad se entregan a través de poblaciones de especies (Daily y Ehrlich 1995; Daily, 1996). En el extremo, la preservación de

una sola población de cada una de las especies de la Tierra en un zoológico o parque haría la humanidad poco bien, ya que la mayoría de la gente no tiene acceso a ella.

Por otra parte, la diversidad de las poblaciones es importante para la salud humana. Las diferentes poblaciones de la misma especie pueden producir diferentes tipos o cantidades de sustancias químicas defensivas (potenciales compuestos farmacéuticos o plaguicidas,., Por ejemplo, Dolinger et al, 1973). Por ejemplo, el desarrollo de la penicilina como un antibiótico terapéutico llevó un total de 15 años después del famoso descubrimiento de Alexander Fleming de la misma en el moho de pan común. Esto fue en parte porque los científicos tenían grandes dificultades para la producción, extracción, y purificacción cantidades necesitarias del mismo. En 1940, de 500 litros de caldo de cultivo los científicos ni siquiera eran capaces de extraer una cuarta parte de lo que se estableció posteriormente como tratamiento de la neumonía neumocócica de un solo día. Sin embargo, para 1944 la capacidad de producción había mejorado tan tremendamente que todos los heridos de gravedad de las tropas británicas y estadounidenses pudieron ser tratados. Una clave para esta mejora fue el descubrimiento, después de una búsqueda en todo el mundo, de una variante del moho de Fleming que produjo más penicilina que el original (Dowling, 1977). Por lo tanto, la diversidad de la población en el moho Penicillium notatum ayudó a salvar muchas vidas.

Menos apreciado es el impacto de la destrucción de otras formas de vida en sí, sino sus interacciones. Porque es en estas interacciones donde se encuntran muchas de las pistas para el descubrimiento de nuevos fármacos. Es difícil evaluar un arma de guerra, o incluso reconocer su existencia, sin observar su uso. El descubrimiento de la penicilina por Fleming se produjo en gran parte por accidente cuando, al regresar de unas vacaciones de fin de semana, se dio cuenta de que el moho que había contaminado uno de sus cultivos bacterianos en realidad estaba matando las bacterias (Levy, 1992). Es decir, Fleming vio las secuelas de la guerra que se libra en sus placas de laboratorio. Sólo entonces se dio cuenta de que la penicilina es el arma del moho en la guerra y que los seres humanos también podrían ser capaces de ponerla en marcha con gran ventaja.

La magnitud de este problema es difícil de sobreestimar. Un estudio reciente ha demostrado que 118 de los 150 medicamentos principales recetados se basan en compuestos químicos de otros organismos, tres cuartas partes de ellos provienen de plantas. En los EE.UU. nueve de los diez mejores medicamentos con receta se basan en compuestos naturales de plantas (Dobson, 1995). Sin embargo, sólo un poco más de un millar de unas 365.000 especies de plantas han sido seleccionadas preliminarmente para compuestos medicinales. Es imposible saber qué oportunidades para el descubrimiento farmacéutico se han perdido para siempre con la destrucción de la biodiversidad - pero la pérdida es similar a vaciar nuestro arsenal.

La intensificación agrícola

Reciente la intensificación de la agricultura ha tenido múltiples efectos sobre el ambiente epidemiológico. La expansión de los suministros de alimentos ha tenido un efecto positivo enorme (aunque sea temporal;. Ehrlich et al, 1995), pero también han habido efectos negativos. Emisión pulverizada de insecticidas orgánicos sintéticos contra plagas de los cultivos ha inducido la resistencia no sólo en los insectos que atacan a nuestro suministro de alimentos, sino también a los vectores de la enfermedad. Este problema se previó por primera vez por Rachel Carson (1962). La pulverización agrícola, sobre todo en el algodón y el arroz, ha contribuido en gran medida a la evolución de la resistencia a pesticidas en los mosquitos Anopheles que transmiten la malaria y por lo tanto a la reaparición de dicha enfermedad (Organización Mundial de la Salud, 1976; Chapin y Wasserstrom, 1981; Ehrlich, 1986; Georghiou, 1990). "En efecto, en todo el sur de la India, el recrudecimiento de la malaria ahora representa un costo social del cultivo de arroz de alto rendimiento - al igual que en la India y otras partes de América central que representa un costo social de la producción de algodón" (Chapin y Wasserstrom, 1981, p . 184).

El paso de cultivos de subsistencia a cultivos comerciales de arroz en la desembocadura del río Demerara de Guyana ha causado un deterioro relacionado ampliamente y de manera similar del entorno epidemiológico. Los campos de arroz inundados eran caldo de cultivo ideal para los vectores Anopheles locales, mientras que la mecanización reduce las poblaciones locales de animales domésticos, la fuente preferida para las comidas de sangre del Anopheles. La población ampliada de vectores se concentró en el Homo sapiens, y el resultado fue una epidemia de malaria (Desowitz, 1981). En Honduras, la intensificación agrícola y la fragmentación de los bosques asociados han llevado a la concentración de vectores y reservorios de enfermedades en la zona periurbana "cinturones de miseria", donde la incidencia de la malaria, la leishmaniasis, el dengue y la enfermedad de Chagas se ha incrementado dramáticamente (Almendras y col., 1993). Roedores, en particular, son importantes consumidores de cultivos agrícolas y los jugadores en el ciclo de vida de muchos grupos de enfermedades, incluyendo fiebres bacterianas y virales

hemorrágicas, las encefalitis transmitidas por garrapatas, la encefalitis equina venezolana, los hantavirus, el tifus y espiroquetas y enfermedades parasitarias. La intensificación agrícola típicamente promueve las poblaciones de roedores a través de la eliminación de los depredadores y otros enemigos naturales a la vez que complementa su suministro de alimentos (Epstein y Chikwenhere, 1994).

Los aumentos de la esquistosomiasis (schistosomaisis) con la introducción del riego tras la construcción de la Asuán, lago Volta (Ghana), y otras presas son otro ejemplo (Ehrlich y Ehrlich, 1970; Mobarak, 1982; Bradley, 1993b). Así fue la epidemia de fiebre del valle del Rift que asoló a las personas en el área de Asuán en 1977 (MeeGo, 1978). En el primer caso, el riego perenne y grandes lagos de represas hicieron posible el caldo de cultivo ideal para los caracoles que sirvieron como huéspedes intermediarios para las lombrices de sangre que causan la esquistosomiasis

(Ehrlich et al., 1977). Por lo tanto la incidencia de la esquistosomiasis en la población a lo largo del Nilo entre El Cairo y Asuán aumentó de 5 por ciento antes de la presa al 35 por ciento después de ella (Van der Schalie, 1974). En el segundo, el mosquito vector (Aedes pseudoscutellaris) de un virus que causa una enfermedad hemorrágica similar

a la fiebre amarilla acumuló enormes tamaños de población en campos recién regados. Que, posiblemente ligado a la evolución del aumento de la virulencia del virus (Davies et al, 1981;. Monath, 1993) causó una epidemia desagradable que mató a cientos de personas y enfermó a cientos de miles de personas.

Modelos de gestión hídrica pueden alentar o desalentar los vectores simúlidos (mosca negra) de la oncocercosis (ceguera de los ríos). Una presa puede destruir requerido por las larvas de mosca negra, y sustituir la esquistosomiasis (que es más fácil de tratar) por la oncocercosis (Bradley, 1993b).

La intensificación de la agricultura en las Pampas de Argentina llevó a la introducción de herbicidas después de la Segunda Guerra Mundial para combatir las malas hierbas que competían con la producción de maíz. El cambio resultante en la flora de la hierba favoreció al ratón, musculinus Calomys, que era el reservorio natural del virus Junín, la causa de la fiebre hemorrágica argentina. La enfermedad fue descrita en 1953 y se sigue expandiendo su gama (Johnson, 1993). Otra enfermedad viral, fiebre Oropouche, surgió a raíz de la colonización agrícola de la Amazonía y la plantación de cacao como cultivo comercial. Este último hizo excelentes condiciones de cultivo para el vector, el mosquito mordedor, Culicoides parasnsis (Monath, 1993). Por el contrario, el cambio de la ganadería a la agricultura de subsistencia alentó a otro pequeño ratón, Calomys callosas, en el este de Bolivia, que era el reservorio del virus Machupo. Este último invadió la población humana que causa la fiebre hemorrágica boliviana. El punto de advertencia es la siguiente: cualquier cambio importante del uso del suelo es probable que altere el ambiente epidemiológico en formas que son a menudo difíciles de predecir.

Los Patos, otras aves acuáticas y aves costeras (Webster, 1993) son los principales reservorios del virus de la gripe, y se piensa que algunas pandemias de gripe tienen su origen en la cría integrada de cerdos-patos en China (Morse, 1993). Los cerdos pueden funcionar como "recipientes de mezcla" para las nuevas cepas de la gripe capaz de infectar

a los seres humanos; un sistema agrícola que pone el depósito y los recipientes de mezcla en contacto íntimo parece

destinado a degradar el ambiente epidemiológico. El sistema de cerdo pato, presente en China desde hace varios siglos y ahora está intensificado, constituye un laboratorio natural para la generación de nuevas cepas de la gripe (Scholtissek y Naylor, 1988) ya que los virus se mueven de un lado a otro entre los seres humanos y los cerdos y los cerdos y los patos ( Webster, 1993). Pudo haber sido el responsable de la catastrófica pandemia de 1918-1919, posiblemente la única peor catastrófica enfermedad afligiendo a la humanidad en términos de número de vidas perdidas en un corto período de tiempo (Kiple, 1993). A pesar de que muchas cepas de la gripe que infectan a las aves son atenuadas genéticamente en los sistemas de primates (por ejemplo, Murphy, 1993), un evento de este tipo podría ocurrir de nuevo (Webster, 1993).

El agotamiento del ozono

El agotamiento del ozono también puede desempeñar un papel en la reducción de los suministros de alimentos y direcatmente en la supresión de la respuesta inmune (por ejemplo, Jones y Wigley, 1989; McCalley y Cassel, 1990; Jeevan y Kripke, 1993). Esperamos que las medidas adoptadas para restablecer la capa de ozono sean suficiente para cancelar este posible efecto nocivo (por ejemplo, Benedicto, 1991).

Cambio climático

La probabilidad de que el calentamiento climático inducido por el hombre, rápidamente se está volviendo cada vez más clara. La posible magnitud del cambio en el próximo siglo podría ser tan grande como el cambio de 18.000 años, cuando había una milla de hielo sobre Nueva York, al día de hoy. Las consecuencias regionales del calentamiento global son, en la actualidad, imposibles de predecir en detalle. Es casi seguro, sin embargo, que tal cambio alterará la distribución geográfica de los agentes patógenos, los reservorios y vectores; las interacciones competitivas y depredador-presa entre ellos; y la probabilidad de transmisión de enfermedades (Smith y Tirpak, 1988; Weihe y Mertens, 1991; Bradley, 1993a).

Muchas enfermedades tropicales, cuyas distribuciones ahora están restringidas por el clima, pueden moverse a las zonas templadas (Haines, 1990; Shope, 1991; Sutherst, 1993), donde la mayoría de los seres humanos viven. Estas enfermedades matan a 15-20 millones de personas al año en la actualidad (Gibbons, 1992). Los recientes esfuerzos de modelado indican, por ejemplo, que la malaria podría extender su rango a decenas de millones de kilómetros cuadrados (Martin y Lefebvre, 1995; Pearce, 1995). Esto es apoyado por una amplia información empírica sobre el acoplamiento de los brotes de malaria y las fluctuaciones climáticas, particularmente aquellas asociadas con la oscilación del sur El Niño (Bouma et al., 1994). Además, el análisis detallado de resurgimiento de la incidencia de malaria en Ruanda en 1987 reveló que la temperatura y precipitaciones explican el 80 por ciento de la variación en la incidencia mensual de la malaria (Loevinsohn, 1994). El cambio climático parece haber desempeñado un papel en la reciente lucha de la India con la peste bubónica, así (por ejemplo, Epstein, 1994). Esto no debe llevar a la conclusión que las devastadoras epidemias de enfermedades tropicales son ahora concomitantes inevitables del calentamiento global. Más bien, debe conducir a la conclusión de que tales epidemias son posibles, que se debe estar protegido hacia ellas y que podrían ser anticiparse mejormente mediante una cuidadosa vigilancia de los cambios climáticos, especialmente en los límites latitudinales y de actitud de enfermedades (Gillett, 1974; Rogers y Packer, 1993).

Una lección más general pertinente a los efectos de tanto el desarrollo y el cambio global en el ambiente epidemiológico es que cualquier cambio a gran escala en un ecosistema puede afectar en gran medida a la salud de

los seres humanos que participan en ese ecosistema. El drenaje de los pantanos, el cribado de las casas, y las mejoras generales en el saneamiento y la nutrición tenían a la fiebre amarilla y a la malaria de retiro en el sur de los EE.UU y la malaria de retroceso desde el sur de Europa mucho antes de que la etiología de estas enfermedades fueron entendidas. Por otra parte, una inusual secuencia del clima, no está claramente asociada con cualquier actividad humana, provocó cambios importantes en los ecosistemas del suroeste de los Estados Unidos en 1992 y 1993. El clima excepcionalmente húmedo rompió una sequía de seis años en la primavera de 1992 y causó de manera sobreabundante la producción de nueces de piñón-pino, que a su vez dieron lugar a un brote de ratones ciervo (Peromyscus maniculatus). La orina abundante y heces de los ratones que portaban una cepa previamente no identificado de hantavirus, causó un brote de enfermedad respiratoria a menudo fatal en 1993, especialmente entre

los de reservas Navajo (Nichol et al, 1993;

Hughes et al, 1993).

Las alteraciones de los ecosistemas marinos que acompañan a los cambios climáticos también pueden causar cambios desagradables en el entorno epidemiológico (Epstein, 1992; Epstein et al., 1993). Sólo podemos suponer lo que un clima más cálido y el aumento del nivel del mar podrían significar para las cepas de Vibrio cholera que viven en las bahías y estuarios de la costa del Golfo de los Estados Unidos y sirven como reservorio para el cólera (Shope,

1991).

Por importante que esos cambios pueden ser, es probable que el impacto del cambio climático en la producción agrícola constituirá la influencia más importante en el ambiente epidemiológico. El cambio climático rápido podría reducir en gran medida la capacidad de la humanidad para mantener el suministro de alimentos con poblaciones en expansión (Daily y Ehrlich, 1990; Ehrlich et al., 1995). Más malnutrición generalizada aumentaría la proporción de la población que es inmunocomprometida, lo que empeora aún más nuestra posición en la carrera coevolutiva contra los patógenos.

CUÁLES SON LOS RIESGOS?

Cada vez hay más pruebas de que el ambiente epidemiológico ha jugado un papel importante en la conformación de la historia humana - por ejemplo, permitiendo la fácil conquista del hemisferio occidental por los europeos y la prevención de una secuencia similar de eventos en África (McNeill, 1976, 1993). Si la humanidad no ejerce más cautela, enfermedades podrían reafirmar su influencia histórica. La situación del SIDA en los países de África Central ya puede ser tan mala que el crecimiento demográfico sera revertida por la mortalidad por SIDA (Anderson et al., 1991). Pero siempre se debe tener en cuenta que la mortalidad directa causada por un patógeno ahora puede ser

sólo la punta del iceberg. La descomposición social ha acompañado a las epidemias en el pasado, y nuestra experiencia limitada con las más recientes epidemias da pocas razones para esperar que el comportamiento humano sea diferente (por ejemplo, Hudson, 1979). En las sociedades modernas altamente centralizadas, el hambre podría seguir rápidamente la plaga si esta última causa la interrupción de los sistemas de transporte.

La mínima enfermedad es costosa en términos económicos, y los problemas con el ambiente epidemiológico retardan el desarrollo de procesos que dsede ya presentan grandes dificultades. Por ejemplo, la prevención de la deformidad en 645.000 leprosos de la India habría aumentado el PIB de la nación en 1985 en unos $ 130 millones, equivalentes a aproximadamente al 10 por ciento de la ayuda exterior que la nación recibió en ese momento. Sin embargo, la lepra ascendió a menos del 1 por ciento de la carga de la enfermedad de la India (Banco Mundial, 1993). La carga mundial de la morbilidad, que se define como el valor presente del flujo futuro de las pérdidas de vidas libres de discapacidad como resultado de la muerte, la enfermedad o lesión, ya es enorme. Para 1990 fue estimada a 1,362´000,000 de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), 259 AVAD por mil de la población, o el equivalente a 42 millones de muertes infantiles. Cualquier aumento sustancial de la carga de morbilidad de la población mundial sería una catástrofe económica, así como una catástrofe humana.

Es fácil subestimar el peligro de una catástrofe (Hudson, 1979). Uno posiblemente podría ser causado simplemente por un aumento de la virulencia de un patógeno común. Webster (1993) describe al virus de la gripe en pollos que de repente se convirtió en altamente letal en Pennsylvania en 1983 - acabando con todos los pollos en algunas instalaciones de cría. "El Departamento de Agricultura utiliza los métodos estándar de la erradicación, matando a los pollos infectados y a las aves vecinas expuestas y entierran los cadáveres. Pero no podemos dejar de preguntarnos lo que habríamos hecho si este virus hubiera ocurrido en los seres humanos. No podemos cavar hoyos y enterrar todas las personas del mundo "(p. 41). Webster pasa a señalar que cuando trató la amantadina fármaco antiviral en pollos infectados con el virus, el virus altamente mutable (Palese, 1993) se hizo resistente dentro de una semana. "Batería" instalaciones de cría de pollo debe ser un ambiente ideal para la evolución de cepas altamente letales de enfermedades no transmitidas por vectores (Ewald, 1994), y (como hemos señalado -. Daily et al, 1994) muchas personas parecen decididos a mover a la humanidad en una condición paralela a la de los pollos de “batería”.

LO QUE DEBE HACERSE?

Desde hace tiempo se ha reconocido que un problema fundamental en el cuidado de la salud en los países en desarrollo es que "la atención curativa es enfatizada, mientras que la prevención y el tratamiento temprano son descuidados" (Banco Mundial, 1980, p. 7). Eso sigue siendo un problema crítico, pero no sólo en los países pobres. Si bien se presta mucha atención en las naciones ricas a la prevención del cáncer (pero no lo suficiente para suprimir el tabaquismo, la más importante causa conocida), el apoyo de los esfuerzos para prevenir las enfermedades infecciosas está disminuyendo en los Estados Unidos y quizás en otros lugares.

Hay pocas barreras actuales entre ricos y pobres para detener la propagación de enfermedades epidémicas. Que el Ébola, Marburg, Lassa y una serie de otros virus "emergentes" aún no se han establecido fuera de África puede ser principalmente una cuestión de suerte. No ha habido tal suerte con el VIH. Del mismo modo, la evidencia es abundante que patógenos evolucionando resistencia como armas hacia la humanidad desarrollan contraataques que pueden ser compartir esa habilidad con otras poblaciones de patógenos a nivel mundial (Tauxe y otros, 1990;. Cohen, 1992).

La situación de la tuberculosis (TB), el líder mundial entre las enfermedades infecciosas causando la muerte (casi 3 millones de dólares al año, principalmente en Asia y África), es alarmante (Bloom y Murray, 1992; Brown, 1992). Cepas resistentes a los medicamentos están surgiendo para amenazar con hacer imposible el control de la enfermedad; un tercio de los casos de la Ciudad de Nueva York en 1991 fueron resistentes a uno o más fármacos, y la tasa de mortalidad de los infectados con cepas resistentes a dos o más antibióticos principales es 40-60 por ciento, más o menos la de los casos no tratados (Bloom y Murray, 1992). TB es resurgente por un número de razones, además de resistencia a los medicamentos. Es una "enfermedad centinela" para el SIDA debido a que una gran parte (aproximadamente un tercio - Brown, 1995) de la población humana está infectada por el Mycobacterium tuberculosis asintomática, y TB comúnmente se hace patente cuando se deprime el sistema inmunológico (el riesgo anual de las personas infectadas a que desarrollen la enfermedad si son VIH positivos es aproximadamente el mismo que el riesgo de toda una vida si no están coinfectados con el VIH). La tuberculosis se transmite principalmente a través de gotitas liberadas al hablar y toser. El aumento de hacinamiento, la pobreza, la infección por el VIH, resistencia a los medicamentos, las dificultades de hacer la investigación sobre el organismo causante, y una

disminución de los servicios de salud pública (Bloom y Murray, 1992) lo convierten en una de las principales amenazas para la salud, tanto en los países ricos y pobres.

Por lo tanto, es de interés de ambos ricos y pobres empezar a modificar el entorno epidemiológico para dar al Homo sapiens tanto una ventaja como sea posible en su carrera de coevolución con patógenos. Algunos pasos son evidentes:

En primer lugar, la comunidad médica, los que toman decisiones y el público en general deben, en la medida de lo posible, ser conscientes de las dimensiones evolutivas y ecológicas de la situación de la salud humana. En corto plazo, que requiere cooperación de los medios, pero a la larga, significa mucha más atención deberá ser tomada a la evolución y a la ecología en las escuelas - especialmente en las facultades de medicina. A menos que haya comprensión general de la perpetua capacidad de los microorganismos para evolucionar en respuesta a la evolución biológica y cultural de la humanidad, la gente seguirá buscando curas "bala mágica" para las enfermedades infecciosas. Eso es por lo general una estrategia condenada al fracaso final y la que potencialmente podría ser una receta para el desastre. La humanidad va a ganar su carrera de coevolución con algunos patógenos (el mejor ejemplo es el virus de la viruela), continúe con los demás, y entrar en nuevas carreras con los patógenos emergentes. Lo que debe evitarse es la pérdida de razas.

Los médicos por instinto y formación se focalizan en la salud de las personas; tienen que aprender a prestar mayor atención a la salud de las sociedades en su conjunto y para hacer frente a los difíciles conflictos de intereses que surgen a menudo entre los dos. Un médico, Jeffrey Fisher (1994), propone obligar a los médicos a tomar exámenes de recertificación periodicamente en los que se evalúen el conocimiento de antibióticos. Si los antibióticos hubieran sido utilizados con major juicio en los últimos decenios, sin duda hubiera habido más muertes por infecciones bacterianas mal diagnosticadas como virales, y un menor número de muertes por reacciones alérgicas a los antibióticos. Pero un pequeño aumento neto de muertes probablemente hubiera sido un precio razonable a pagar para evitar la situación actual, lo que augura un retorno a la era anterior a los antibióticos y tasas de mortalidad mucho más elevadas.

La educación pública es esencial también. La presión pública en los Estados Unidos y en otros lugares ha llevado a la estigmatización de las víctimas del SIDA, por un lado, y (al menos en los EE.UU.) al tratamiento de la pandemia del VIH como un derecho civil en lugar de un problema de salud pública. Ciertamente no debe haber fuertes sanciones por revelar públicamente que una persona tiene SIDA, pero el hacer la prueba del SIDA de toda la sangre y hacer que el personal médico esté alerta de los pacientes seropositivos es esencial. La falta de datos es una de las principales razones por las que es es extremadamente difícil predecir el curso de la epidemia del SIDA (por ejemplo, Chin, 1995). En general, mucho mayor énfasis debe colocarse en la prohibición de la propagación de patógenos en lugar de, como ha sido el caso desde la Segunda Guerra Mundial, el tratamiento de las personas después de la infección.

Si la humanidad ha de montar una respuesta ecológica-evolutiva coordinada a las enfermedades infecciosas, tiene que tener la infraestructura necesaria para ponerlo en práctica. Creemos que esto significa el fortalecimiento de los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos y las instituciones similares en otros países, y encontrar maneras de minimizar los retrasos burocráticos y guerras territoriales dentro de ellos y en el órgano de coordinación mundial, presumiblemente, la Organización Mundial de la Salud.

Los pasos necesarios en la primera línea no se pueden enumerar exhaustivamente aquí, pero algunos de los más obvios incluyen:

1. Redoblar esfuerzos para detener el crecimiento de la población humana y, finalmente, para reducirlo a un tamaño óptimo (Daily et al., 1994). Este es un paso muy básico, ya que la sobrepoblación, hace diversas contribuciones sustanciales a la degradación del ambiente epidemiológico, además de degradar otros aspectos de la capacidad de carga de la Tierra (Daily y Ehrlich, 1992).

2. El establecimiento de redes de alerta temprana (entre ellas la vigilancia integral y sistemas de información) y los equipos de respuesta de expertos para mejorar las posibilidades de detectar con prontitud y limitar posibles epidemias virales (Henderson, 1993) y el intercambio de información sobre resistencia a los medicamentos (Gibbons, 1992b). Por el momento las políticas parecen estar moviéndose hacia atrás. El exceso de confianza, lo que

lleva a los recortes de fondos a nivel federal, estatal y local, por ejemplo, ha puesto en peligro la vigilancia de enfermedades infecciosas en los Estados Unidos (Barbour y Pesca, 1993; Altman, 1994; Berkelman et al., 1994).

3. Alentar a los gobiernos a desarrollar programas de vacunación nacionales bien financiados y bien administrados

(por ejemplo, Bloom, 1994; Fisher, 1994). Las vacunas son el método más barato y más eficiente de la prevención de

enfermedades (Banco Mundial, 1993).

4. Encontrar métodos viables de alentar a los gobiernos y compañías farmacéuticas para poner más esfuerzo en la

investigación de vacunas (Cohen, 1994), para mantener un alto nivel de preparación para la producción de vacunas, y para desarrollar fármacos para tratar enfermedades tropicales y cepas resistentes a los fármacos de todos los patógenos. La situación actual no es alentador. Incluso en los Estados Unidos, la financiación pública de la investigación sobre antibióticos es insuficiente (por ejemplo, Culotta, 1994). En la actualidad, las casas farmacéuticas no están ansiosos por hacer un trabajo en cualquiera de las vacunas o antibióticos nuevos (Gibbons, 1992a, b) por razones económicas. Con la posible excepción de Mycobacteriumterium la tuberculosis, problemas de resistencia son todavía más graves en los países en desarrollo - en los países ricos, los médicos por lo general todavía pueden encontrar (a un precio) un antibiótico que todavía funciona (véase, sin embargo, Altman, 1995).

Los números cuentan la historia. Le cuesta a una empresa alrededor de $ 200 millones traer un nuevo medicamento en el mercado, y el fármaco no obtenerdrá un beneficio si es de uso principalmente en los países pobres (Gibbons, 1992b). Japón gasta más de $ 400 por persona por año en medicamentos, y Alemania y los Estados Unidos alrededor de $ 200 cada uno. El promedio mundial es de alrededor de $ 40, pero los países muy pobres gastan mucho menos - Kenia sólo $ 4 por persona, India $ 3, Bangladesh $ 2, y Mozambique $ 2 (Ballance y col., 1992). Contraste estos gastos con la necesidad de $ 13 por un tratamiento para tratar eficazmente con un caso estándar de TB (Brown, 1995) o el valor de $ 25.000 en antibióticos que tendrían que ser prescritos por un médico a quien este infectado por una cepa resistente a múltiples fármacos de la tuberculosis Mycobacterium (Brown, 1992b).

Una vacuna contra la malaria podría devolver la salud al menos al 5 por ciento de la población humana actualmente afectada con dicha enfermedad debilitante. Las ganancias económicas globales serían enormes, la creación de una vacuna es claramente factible (Nussenzweig y Long, 1994), y el control efectivo podría lograrse a niveles de vacunación mucho menores de lo esperado (trabajos recientes sugieren que la transmisibilidad de la malaria, un determinante principal en niveles de vacunación efectiva, puede ser mucho más baja que lo infierido anteriormente; Gupta et al, 1994). Pero si su éxito puede tener un precio aceptable (que podría involucrar a los costos de la continua modificación de la vacuna para mantenerse al día con la rápida evolución de plasmodios) es una pregunta abierta. Encima el problema de capacidad de pago de los medicamentos y vacunas es extremadamente grave y de responsabilidad de las compañías farmacéuticas. El miedo de premios gigantescos por jurados amortigua el entusiasmo de las casas farmacéuticas para la fabricación de nuevos productos que puedan ser objeto de litigios

¿Qué tan bien la evolución cultural, mediada por los biólogos moleculares, nos puede mantener con la evolución biológica de la resistencia en bacterias, hongos y protozoos es una pregunta abierta - a menos que eligamos perder la carrera coevolución al no destinar recursos suficientes para ello. La detección de microorganismos, plantas y animales para nuevos antibióticos debería acelerarse. Así se debería investigar sobre "diseño racional de fármacos" en el que la comprensión de modos de adquirir resistencia es usada para crear o modificar los medicamentos para contrarrestar la resistencia (por ejemplo, Taylor, 1993; Travis, 1994; Spratt, 1994;. Amabile-Cuevas et al, 1995), así como otras maneras novedosas para eliminar o reducir la propagación de la resistencia.

5. El desarrollo de estrategias globales de uso de antibióticos y pesticidas altamente selectivo y mínimo, y la

imposición de una moratoria, para retardar el desarrollo de resistencia y así extender la vida de algunas de nuestras armas antimicrobianas y antivectoriales más potentes (por ejemplo, Gerding et al., 1991;. Haley et al, 1985;

Todas las naciones deben moverse para restringir el acceso no supervisado de los

antibióticos. Además, los EE.UU. y todas las demás naciones deben seguir a Europa y prohibir todo uso de antibióticos en la alimentación animal (Levy, 1992). De hecho, sería muy beneficioso para la salud humana si el grano de alimentación de los animales se reduce considerablemente, ya que el daño causado por las grasas saturadas en la dieta de los ricos es cada vez más evidente.

Amabile-Cuevas et al, 1995)

Básicamente los principios de la gestión integrada de plagas (MIP; por ejemplo, Flint y van den Bosch, 1981) deben extenderse a todos los enemigos de Homo sapiens. En esencia, el MIP consiste en utilizar una mezcla variable de medidas adaptadas a situaciones específicas y modificadas según sea necesario. MIP requiere un mayor

conocimiento y una mejor gestión de los enfoques tradicionales "bala mágica" para el control de plagas, pero puede tener más éxito en el largo plazo y producir menos efectos secundarios negativos. Por ejemplo, en lugar de la fumigación masiva de DDT y otros pesticidas en la agricultura arroz y algodón, MIP puede ayudar a reducir los problemas de resistencia a los insecticidas en los vectores de la malaria (Chapin y Wasserstrom, 1981). De hecho, hoy en día la comunidad científica está recomendando lo que es, básicamente, el MIP como la estrategia para hacer frente a la malaria renaciente (Robles et al., 1991). Un método prometedor para el control de la malaria implica la ingeniería y la difusión de cepas de Anopheles que desactivan parásitos de la malaria (Aldhous, 1993). Algunas especies de Anopheles pueden ser controladas de esa manera, y otros por la modificación del hábitat y el uso juicioso de pesticidas cuando sea necesario (por ejemplo, los robles y otros, 1991;. Collins y Besansky, 1994). En conjunción con tal control de vectores, el aumento de mallas y mosquiteros, la mejora del tratamiento de casos graves (Miller et al., 1994), y un programa de exitoso de vacunación podría eliminar la malaria como problema de salud pública. Técnicas de MIP muestran una gran promesa para el control de muchas enfermedades parasitarias (Kolberg, 1994), pero los programas de investigación en parasitología para desarrollar las técnicas necesarias están en peligro por la sequía financiera actual (Aldhous, 1994).

Mucha más investigación también es necesaria en temas tales como la relación de la resistencia a los medicamentos a

la virulencia y los impactos del uso de antibióticos contra las cepas resistentes con los competidores de estas cepas.

Todo el tema de la evolución de la virulencia y la transmisibilidad está empezando a ser explorado (por ejemplo, Anderson y mayo de 1979; Dwyer et al, 1990;. Johnson, 1986; Lenski, 1988; Lee y Harvey, 1993; Herre, 1993; Ewald, 1988; 1994) y sigue siendo controvertido (por ejemplo, Bull y Levin, 1994), aunque no cabe duda de que la virulencia (o benevolencia) es a menudo una estrategia evolutiva de un patógeno, aunque en algunos casos, es casi seguro que sea evolutivamente neutral (o cerca de ella). Se requiere más investigación sobre la virulencia y la transmisibilidad a niveles que van desde el modelado matemático de la dinámica demográfica y evolutiva de las enfermedades a la investigación de los mecanismos moleculares de patogenicidad.

¿Por qué, por ejemplo, la peste neumónica debe ser considerada mucho más letal que bubónica (Mee, 1990), si la opinión de Ewald de la evolución de la virulencia es correcta? Esto no es más que uno de los misterios perdurables sobre esta enfermedad (McEvedy, 1988). Podría el VIH evolucionar a transmisibilidad por gotas, y si es así ¿seguirá causando el SIDA (Ehrlich y Ehrlich, 1990, págs. 147-148)? ¿Cuáles son las posibilidades de que virus como el Ébola y Marburgvirus evolucionen la capacidad de ser transmitidos por mosquitos, garrapatas y otros artrópodos, para poner fin e igualar ventajas de transmisión al ser tan virulentos (Ewald, 1994)? Si se convirtieran en arbovirus, se evitaría una evolución predictiva hacia menor virulencia? ¿Por qué pueden los parásitos helmintos tan fácilmente evadir o modular las defensas inmunológicas de los seres humanos (Maizels et al., 1993)?

6. Instituir campañas en todo el mundo diseñadas para la propagación lenta y para controlar la virulencia de

patógenos (por ejemplo, Ewald, 1994), especialmente aquellas que generalmente no son transmitidas por vectores. La campaña prototípico, ya existe en algunas zonas, son campañas contra el SIDA para promover el uso del condón

y disminuir el número de contactos sexuales. En China y en otros lugares, los sistemas integrados de acuicultura

deben ser modificados para aislar las aves acuáticas de ganado porcino, con el fin de reducir las posibilidades de evolución de nuevas cepas de la gripe (Scholtissek y Naylor, 1988).

7. Instituir campañas en todo el mundo para destacar la limitación del número de parejas sexuales, y para aumentar el

uso de condones y espermicidas. Tales cambios tanto para disminuir la incidencia de enfermedades de transmisión sexual y estimular la evolución de la virulencia reducida en ellas (Ewald, 1994). Debe prestarse atención especial a los métodos que pueden ser adoptadas por las mujeres (por ejemplo, Rosenberg y Gollub, 1992;. Rosenberg et al, 1992; Rosenberg et al., 1993), que deberían unirse perfectamente a los métodos correspondientes de mejora del ambiente epidemiológico mediante la limitación del crecimiento de la población humana (Ehrlich et al., 1995).

8. El diseño de jeringas desechables baratas, que se puedan autodestruir después de un solo uso para distribución a

los consumidores de drogas intravenosas mientras se apoya a programas para prevenir tal abuso.

9. Actualización de las instalaciones de los hospitales en todo el mundo de manera que, por ejemplo, no se requiera

ningún trabajador de la salud para reutilizar una jeringa esterilizada. Es imperativo que la frecuencia de las infecciones nosocomiales se reducirán drásticamente.

10. Hacer esfuerzos masivos en todo el mundo, después de décadas de charla, para proporcionar una alimentación adecuada, agua potable libre de patógenos e instalaciones sanitarias de todo el mundo.

11. La provisión de asistencia internacional para la modernización de edificios de hospitales y viviendas en las naciones pobres para que el acceso de vectores artrópodos y roedores a las personas infectadas se limite en gran medida. Hogares con mallas antimosquitos serán más eficaces (tanto epidemiológicamente y económicamente) contra muchas enfermedades graves transmitidas por vectores que los toldos de cama, antibióticos, o (en algunos casos) la vacunación. Son defensas difíciles para que los vectores puedan evolucionar, y que no dependen en gran medida del comportamiento de los seres humanos susceptibles para su eficacia.

12. Convencer a los líderes de los países desarrollados y que la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas deben tener mayor prioridad de financiación. Proporcionar ayuda a los países pobres es esencial. Se ha estimado que los gastos necesarios de $ 13 por paciente para tratar la tuberculosis podría salvar más de un millón de personas por año en la próxima década (Brown, 1995; The Economist, 1995).

Los últimos pasos son tan básicos que parece casi absurdo repetirlos aquí. Son clásicas "sin excusas" estrategias que las personas las han recomendado hace mucho tiempo sin el conocimiento de la degradación potencialmente grave del ambiente epidemiológico mundial. Las personas con una buena formación en los países desarrollados se darán cuenta de que tales medidas se encuentran en su propio interés. Pero no serán fáciles de tomar, en vista de la continua expansión de la humanidad en general y el crecimiento poblacional en particular

No hay duda de que la mejora del abastecimiento de agua y el saneamiento todavía tienen un gran potencial para mejorar el ambiente epidemiológico; hay una cuestión de cuánto tiempo dicha mejora puede tomar. Es probable que la calidad de los suministros de agua en los países desarrollados ya está disminuyendo. Hace medio siglo atrás, el agua superficial podía ser consumida con seguridad en las zonas menos densamente pobladas de los Estados Unidos. Ahora Giardia presenta una amenaza en casi todas partes. Los patógenos son cada vez más resistentes al cloro (Russell, 1993; Levy, 1992; Nikaido, 1994), y episodios de enfermedades trazables a suministros municipales de agua tratada, pero todavía contaminada parecen estar en aumento. En 1993, el Consejo de Defensa de Recursos Naturales estima que cerca de un millón de estadounidenses estaban enfermando cada año y unos 900 mueren a causa de la contaminación del agua potable (véase el resumen en Garrett, 1994, pp. 428-430). Una extensión de la resistencia de cloro sería un desastre de salud pública mundial, ya que no parece haber ningún sustituto económicamente viable en el horizonte, y el aumento de la dosis de cloro añadiría más agentes carcinógenos para el suministro de agua a través de las reacciones químicas del cloro con los contaminantes presentes en el agua.

Este nexo de tareas equivale a una oportunidad sin precedentes para la cooperación interdisciplinaria. Asuntos sociales y económicos importantes con respecto a la asignación eficiente de los fondos a estrategias alternativas de control de enfermedades permanecen poco analizadas. En el nivel más básico, por ejemplo, cuales serían las ventajas de concentrar el gasto en la desaceleración del crecimiento de la población o en la mejora del suministro de agua comparadas con las ventajas derivadas a través de mejor financiamiento de otras medidas de salud pública, como el mejoramiento del estado nutricional de la población, su grado de instrucción de su población femenina, o el acceso a la atención de salud materna? Estas compensaciones horripilantes se hacen todo el tiempo, pero a menudo sin consideración de los impactos sobre el ambiente epidemiológico, o el análisis del nexo de las interacciones entre las posibles intervenciones. Otras cuestiones fundamentales, tales como la economía del conjunto de beneficios y costos (especialmente los efectos externos negativos) asociados a la evolución de la resistencia a los antibióticos, permanecen sin ser solucionadas por los economistas. El hacer los análisis requeridos, y la aplicación de las recomendaciones enumeradas anteriormente, representan un reto enorme para los médicos, los ecologistas, los epidemiólogos, economistas, farmacéuticos, biólogos moleculares, químicos, ingenieros sanitarios, politólogos, sociólogos y todos los demás involucrados profesionalmente en el mantenimiento de salud pública.

CONCLUSIÓN

Recientemente, el eminente historiador de la enfermedad, William H. McNeill afirma: "La posibilidad de un desastre epidemiológico muy drástico poniendo fin a la oleada moderna de población humana parece que es algo que todos

[En muy poco tiempo], nos hemos duplicado en número. Un objetivo maravilloso

para cualquier organismo que puede adaptarse para invadirnos "(1993, p. 33-34). Estamos de acuerdo, a pesar de que una epidemia mundial sería la forma más indeseable e inhumana para poner fin a la explosión demográfica. Pero terminar con esa explosión humanamente es un paso que es absolutamente necesario (pero no suficiente - Ehrlich y Ehrlich, 1990), si la salud de nuestros sistemas de soporte de vida y de nosotros mismos debe ser preservada. Al

mismo tiempo, debemos tomar todos los otros pasos enumerados anteriormente para mejorar el ambiente

deberíamos tomar muy en serio

epidemiológico. Para resolver todos estos problemas, es esencial que se aumente la equidad de oportunidades entre sexos, razas, regiones, religiones y naciones (Ehrlich et al., 1995). Eso es algo que es de interés vital de tanto ricos y pobres.

AGRADECIMIENTOS

Nos gustaría agradecer a Angela Kalmer por su ayuda substansial en la búsqueda de literatura. Alan Campbell, Anne H. Ehrlich, and Donald Kennedy (Departamento de Ciencia Biológicas, Stanford), Stanley Falkow (Departmento de Microbiología e Immunología, Stanford), Peter Bing, MD (Los Angeles), y a Charles Daily, MD (San Rafael) fueron suficiente amables para leer y criticar el manuscrito. Este trabajo ha sido apoyodo por un premio de W. Alton Jones, Winslow, y Heinz Foundations y la generosidad de Peter and Helen Bing.

REFERENCIAS

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