EDUCACIN MDICA CONTINUA

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Infecciones micticas sistmicas o profundas:

histoplasmosis.

Sistemic or Deeph fungal infections: Histoplasmosis

Dr. Leonardo Snchez-Saldaa1, Dr. Carlos Galarza2, Dr. Florencio Cortz Franco3.

HISTOPLASMOSIS Existen dos variedades patgenas de

Histoplasma para el humanos, Histoplasma
Sinonimia: Enfermedad de Darling
capsulatum var capsulatum que produce la
Histoplasmosis americana
forma clsica de histoplasmosis e
Citomicosis
Histoplasma capsulatum var. duboisii que
Retculoendoteliosis
solo se presenta en Africa4,5 .
Enfermedad de los murcilagos
Enfermedad de las cuevas
Fiebre de las cavernas y minas ASPECTOS HISTRICOS
Fiebre de Tingo Mara. La histoplasmosis fue descrita a principios
Enfermedad del valle de Ohio. del siglo pasado (1905), durante la
construccin del Canal de Panam, por
DEFINICIN Samuel Darlin, mdico patlogo
norteamericano que se encontraba
La histoplasmosis es una infeccin mictica
realizando un estudio sobre leishmaniasis
granulomatosa sistmica, causada por un
sistmica o kala-azar, como causa de la
hongo dimorfo denominado Histoplasma
muerte de un paciente de Martinico. En la
capsulatum, que afecta al hombre y los
autopsia del paciente le llam la atencin la
animales, se adquiere por inhalacin de las
hepatomegalia y esplenomegalia, as como
microconidias que se encuentra en el suelo,
la inflamacin del bazo y el dao pulmonar,
se inicia regularmente a nivel pulmonar y
signos similares a la leishmaniasis sistmica.
posteriormente puede diseminarse a
En los cortes y biopsias encontr numerosos
diferentes rganos, pudiendo presentarse
cuerpos intracelulares semejantes a los
clnicamente como una infeccin
amastigotes, la diferencia que not fue la
asintomtica, infeccin primaria pulmonar
falta de los quinetoncleos, y que la clula
y cutnea aguda o crnica y formas
estaba rodeada por un halo transparente
secundarias diseminadas 1-3.
parecido a una cpsula. Samuel Darlin
consider al agente etiolgico como un
protozoario, y lo denomin Histoplasma
1.
Profesor Invitado de Post grado de Dermatologia de la Facultad de capsulatum1. La prueba de que la muerte
Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, del paciente fue causada por un hongo y
Lima-Per. Dermatlogo de la Clnica Gonzales. no por un protozoario se obtuvo en 1929,
2.
Instituto de Investigaciones Clnicas. Universidad Nacional Mayor de cuando Dood y De Mombreum de la
San Marcos. Lima-Per. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima-Per. Universidad de Vanderbild logr el
3.
Mdico Asistente del Servicio de Dermatologa del Hospital Daniel
Alcides Carrin. Callao-Per. Profesor Asociado de la Facultad de
crecimiento del microorganismo en un
Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima- medio de cultivo1,6
Per. En los siguientes aos fueron observados
Recibido: 12 .-04-2010 Aceptado: 130-04-2010 otros casos, y diagnosticados post morten

Dermatol Per 2010, Vol 20(1)

Infecciones micticas sistmicas o profundas: histoplasmosis.
en cortes histolgicos; todos stos provenan
de reas tropicales, por lo que la enfermedad
se consider propio de stas reas; sin
embargo aos despus fueron
comunicados por otros autores como casos
autctonos en los Estados Unidos. Christie
y Peterson en 1945 la describieron con ms
precisin como una infeccin pulmonar
primaria, asintomtica, que en ocasiones se
disemina7.
El primer aislamiento del hongo (
Histoplasma capsulatum) de la naturaleza
(suelo) fue hecha por Emmons en 1949 1, y
posteriormente se han comunicado otros
sobre el suelo de las cavernas y minas8.
En el Per se han aislado de la Cueva de las
Lechuzas en Tingo Mara Huanuco 8.
EPIDEMIOLOGA
Distribucin geogrfica.
La histoplasmosis tiene una distribucin
cosmopolita, es endmica en regiones de
clima tropical y templado sobre todo en el
continente americano. Est presente en
Estados Unidos, Amrica Latina, frica y
parte de Asia. Es endmica en la parte central
este de Estados Unidos, en los Valles de
Missouri ( rio Mississippi) y Ohio, sur de
Canada; Centro y Sudamrica, reportndose
en Mxico, Honduras, Guatemala,
Nicaragua, Costa Rica, Puerto Rico, Panam,
Blice, Jamaica, Suriman, Colombia,
Venezuela, Brasil, Per, Ecuador y
Argentina2.
Se ha estimado que la poblacin infectada
en los Estados Unidos asciende a
30.000.000, y un nmero de 200.000 por
ao, mientras en Argentina es de
aproximadamente 7.000.000 de personas 1,9.
Es una micosis urbana como rural 9,. El 80 a
90% de las personas procedentes de reas
endmicas en EEUU presentan pruebas
cutneas de histoplasmina positivas 6.
En el Per se han reportado en la zona del
Alto Huallaga, que comprende las provincias
de los Departamentos de Huanuco y San
Martn, sobre todo en las provincias de
Leoncio Prado, Tocache (Distritos de Rupa
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Rupa, Tocache, Uchiza, Santa Luca,
Aucayacu, Puerto Inca y Sungaro, reas
endmicas de micosis respiratorias), zonas
con innumerables cuevas de atraccin
turstica (Red EsSalud Tingo Mara
Huanuco: 1995-2002. Reporte de casos de
micosis pulmonar. Informacin no
publicada) 10 . El distrito de Rupa Rupa
(Tingo Mara) reporta la mayor cantidad de
casos, ello probablemente relacionado a que
la ciudad ostenta un reconocido atractivo
turstico nacional e internacional la Cueva
de las lechuzas, responsable de la llamada
fiebre de Tingo Mara10 .
Hbitad y Fuente de Infeccin.
El Histoplsma capsulatum tiene su hbitad
en el suelo y detritus vegetales, sobre todo
en el suelo con alto contenido de nitrgeno,
en especial se ha aislado del guano
proveniente de las aves domsticas ( gallinas,
pavos, gansos), aves migratorias y
murcilagos 1,2,.
La Cueva de las lechuzas, el principal y
ms visitado atractivo turstico de Tingo
Mara, tiene 405 metros de largo, se ha
constatado vida en los primeros 265
metros; una de las caractersticas de sta
caverna natural es la presencia de gran
nmero de Steatornis caripensis
(Guacharo), murcilagos, habindose aislado
Histoplasma capsulatun del suelo de sta
caverna 8,10.
El desarrollo del Histoplasma capsulatum
est favorecido por condiciones climticas
con temperatura media de 22 29 oC,
precipitacin anual aproximada de 1000 a
1200 mm. y humedad relativa entre 67
87 % 8.
La poca de mayor reproduccin del hongo
es en el verano, cuando la temperatura y
humedad son altas; sin embargo, en la
temporada seca es cuando se adquiere la
mayor parte de primoinfecciones, porque las
esporas se transportan por el aire y polvo 7.
Va de entrada
Es va inhalatoria a travs del aparato
respiratorio, por la aspiracin de las esporas.
 Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza, Dr. Florencio Cortz Franco
Espordicamente penetra por va cutnea,
dando un complejo cutneo chancriforme
similar a la esporotricosis o coccidioi-
domicosis 7.
Periodo de incubacin
El periodo de incubacin se encuentra entre
1 a 3 semanas, casos extremos 1 a 3 das
hasta 1 a 5 meses. Promedio 7 a 10 das 2,7.
Edad y sexo
La histoplasmosis se presenta a cualquier
edad, con mayor incidencia entre la 3er y
4ta dcada de la vida, probablemente por
factores ocupacionales. Los nios son los
ms susceptibles, tienen alta tendencia a la
diseminacin, y por lo tanto mal pronstico.
Es ms frecuente en hombres que en las
mujeres en la relacin de 4:1.
Raza
La raza blanca es ms susceptible hasta en
un 25% respecto a la raza negra y
caucsica7.
Ocupacin
La enfermedad tiene relacin con la
ocupacin y la exposicin a gran nmero
de microconidias, siendo los grupos de ms
alto riesgo agricultores, cuidadores de aves
de corral, mineros, arquelogos,
espelelogos, obreros de construccin,
inmigrantes que proceden de reas
endmicas y en personas con actividades
comunes como derribar rboles, limpiar el
stano de una casa o barrer las hojas que
caen de un rbol, cuyo denominador
comn es el trabajo o la visita a cuevas y
edificios o nichos cerrados que tienen
condiciones ambientales similares a las que
necesita el H capsulatum para su desarrollo
1,2
. ganglios regionales. La diseminacin
Factores predisponentes
Son importantes sobre todo en la forma
progresiva y crnica de la enfermedad. Se
observan en los pacientes con distintos tipos
de inmunodeficiencia como diabetes,
tumores slidos, linfomas, leucemias,
transplantados de rganos,, corticoterapia,
alcoholismo, sida, etc 3,6,7.
ETIOLOGA
Existen tres especies de Histoplasma:
Histoplasma capsulatum, un hongo
dimorfito, agente causal de la
histoplasmosis americana, su taxonomia
se aprecia en el cuadro N1..
Histoplasma duboisii responsable de la
histoplasmosis africana
Histoplasma farsiminosum, agente causal
de la linfangitis epiztica de los equinos.
El Histoplasma capsulatum, expresa su fase
saproftica a temperatura ambiente,
produciendo micelio, macroconidias
tuberculadas y microconidias (elemento
infectante). Su fase parasitaria se expresa a
temperatura de 37 O C, en forma de
levadura, que es la forma en la cual se
presenta en los tejidos 2,9.
PATOGENIA
La histoplasmosis se produce por la
inhalacin de microconidias a travs de la
va respiratoria, con menor frecuencia por
inoculacin cutnea directa del hongo; de
esta manera alcanza el alveolo pulmonar,
siendo ingeridos por los macrfagos tisulares
donde se transforman en levaduras (su fase
invasiva) y se multiplican en el interior de
los macrfagos lisando al macrfago, y
progresa por contigidad en los pulmones.
Durante esta fase se produce una respuesta
inflamatoria no caracterstica. En individuos
inmunocompetentes, la infeccin queda
controlada; pero si hay excesiva cantidad del
agente infectante e inmunodeficiencia, el
hongo se disemina va hemtica o a travs
del sistema reticuloendotelial hacia los
sangunea es habitualmente asintomtica
2,3,7,11
.
Hacia la tercera semana de la infeccin, la
inmunidad mediada por clulas (linfocitos
T) genera la produccin de citoquinas de
tipo Th1, que activan a los macrfagos que
expresan receptores de complemento CR3
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Infecciones micticas sistmicas o profundas: histoplasmosis.

Figura N 2: Histoplas-
mosis diseminada sub-
aguda. lceras de fondo
rojo cubiertas de secre-
cin blanco-amarillenta
en mucosa oral.

Figura N 1. Histoplasmosis diseminada aguda

Figura N 3. Paciente Figura N 4. Ulcera Figura N 5. FROTIS: Se oberva estructuras

varn de 30 aos de edad granulomatosa con levaduriformes intracelulares de
con enfermedad de 6 perforacin del paladar. Histoplasma capsulatum
meses de evolucin.
Lesiones granulomatosas
en la lengua

Figura N 6. PUNCION ESTERNAL: Figura N 7. BIOPSIA: Estructuras levaduriformes

Estructuras intracelulares de Histoplasma con un halo perifrico
capsulatum

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 Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza, Dr. Florencio Cortz Franco
y CR4 y liberan citoquinas como la IL-2, e
IL-12, la que produce el reclutamiento de
los macrfagos titulares y monocitoss,
formando granulomas epiteliodes
compactados que tienden a controlar la
infeccin; en la mayora de los casos la
infeccin cura espontneamente 3,11. Las
clulas CD4 +, las natural kiler (NK),
interferon gamma y las IL-2 e IL-12,
desempean un papel muy importante en
las defensas del husped frente al hongo
patgeno. Cuadro N 2.
Si hay fallas en la inmunidad del husped, se
produce la diseminacin a otros rganos
como el hgado, bazo y la piel.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La edad, la intensidad de la exposicin
infectante y el estado inmunolgico del
husped, son los factores que determinan
la forma clnica y el pronstico de la
enfermedad 9. El espectro clnico de la
histiplasmosis incluye tanto formas
asintomticas como sintomticas de
presentacin benigna y una variedad
diseminada con diseminacin por el torrente
sanguneo a mltiples rganos1,6.
Las lesiones cutneas y mucosas de
histoplasmosis son inespecficas y ocurren
entre el 4 a 11 % de pacientes y resultan de
la invasin secundaria a la piel de las formas
diseminadas. En los paciente con SIDA la
frecuenciaa de las manifestaciones cutneas
y mucosa es entre el 10 y 25 %; pero en
America Latina pueden estar presentes hasta
en el 65 % de los pacientes 12,.
Se produce una amplia gama de
manifestaciones clnicas, y existen muchas
clasificaciones. Cuadro N 3. Seguiremos
la siguiente clasificacin.
1. Histoplasmosis primaria
a. Histoplasmosis asintomtica o las formas agudas es grave 6,13,14.
subclnica
b. Histoplasmosis pulmonar aguda
c. Histoplasmosis pulmonar crnica
d. Histoplasmosis cutnea primaria
2. Histoplasmosis diseminada
a. Histoplasmosis diseminada aguda
b. Histiplasmosis diseminada subaguda
c. Histoplasmosis diseminada crnica
3. Histoplasmosis mediada inmunolgicamente
a. Histoplasmoma
b. Fibrosis mediastnica (mediastinitis)
c. Sndrome ocular.
4. Histoplasmosis y SIDA
1. Histoplasmosis primaria
a. Histoplasmosis asintomtica o
subclnica.
Las formas asintomticas de
histoplasmosis no presentan signos y
sntomas, solo son detectables por la
positividad de la prueba cutnea a la
histoplasmina, y radiolgicamente debido
a que algunos pacientes presentan focos
pulmonares de calcificacin. El periodo
de incubacin se encuentra entre 1 a 3
semanas. El porcentaje de individuos con
reaccin cutnea positiva a la
histoplasmina dentro de una comunidad
indica las posibilidades de exposicin,
que en reas endmicas oscila entre el 5
y 90 % 6,7.
En las formas subclnicas, la
sintomatologa es leve, simula a una gripe
banal, hay ausencia de cuadro clnico
respiratorio y el ataque al estado general
es mnimo, casi siempre pasa inadvertida,
que generalmente evoluciona hacia la
curacin espontnea 2,7,9.
b. Histoplasmosis pulmonar aguda
La histoplasmosis pulmonar aguda (HPA)
se presenta aunque la inmunidad de que
goce el paciente sea buena, si el inculo
inhalado de esporas es importante.
Despus de un periodo de incubacin
de 7 a 21 das, promedio 14 das; en la
mayora de los casos los sntomas son
leves, o es subclnico (65-95%), el 5%
presenta sintomatologa variable, que en
El mecanismo de la enfermedad es
similar a la tuberculosis pulmonar; se
debe a infeccin primaria o reactivacin
de un foco latente y ms raramente
reinfeccion.
Los pacientes presentan decaimiento,
fiebre, cefalea, mialgias, artralgias,
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Infecciones micticas sistmicas o profundas: histoplasmosis.
sntomas respiratorios no especficos, tos
con expectoracin mucoide, dolor
torcico, disnea, estertores, sntomas que
suele durar de 2 a 4 semanas. En los
casos fatales cursan con cianosis,
provocado por la insuficiencia
respiratoria. La radiografa de trax
muestra infiltrados focales, adenopatas
hiliares o mediastnicas o ambos
patrones. El patrn miliar es frecuente y
suele indicar forma diseminada o
exposicin intensa. En estadios post
morten presenta hepatomegalia y
esplenomegalia 1,6,13.
En menos del 5% de los pacientes con
HPA se desarrollar una mediastinitos
granulomatosa con grandes adenopatas
causantes de sntomas obstructivos,
compresin esofgica, hemoptisis,
compresin de la vena cava que precisan
tratamiento antimictico para evitar la
fibrosis mediastnica. Un 5 a 10% de los
pacientes presentan pericarditis 13.
Cuando la infeccin de histoplasmosis
es grave o empeora, puede durar de 1 a
6 meses, an as, rara vez es mortal. Con
el tiempo puede convertirse en
histoplasmosis crnica que no
desaparece.
Los pacientes con HPA habitualmente
se acompaan con erupcin tipo
eritema txico, eritema multiforme o
eritema nodoso6.
En el diagnstico de infeccin pulmonar
aguda se pueden usar reacciones
cutneas, serologa, deteccin de
antgenos en sangre y orina, visin
directa del agente etiolgico en muestras
clnicas y cultivo. La intradermoreaccin
(IDR) a la histoplasmina es casi siempre
positiva dbil y la serologa negativa 6,14.
Actualmente la deteccin de antgeno
urinario es el examen de eleccin para
el diagnstico, con sensibilidad y
especificidad mayor al 90% 14.
c. Histoplasmosis pulmonar crnica
La histoplasmosis pulmonar crnica
(HPC) es otra de las formas clnicas de
la histoplasmosis, se presenta
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principalmente en adultos varones con
historia de enfisema, fumadores crnicos
con EPOC o bronquitis crnica. Suele
ser una entidad limitada al pulmn y a
los linfticos regionales; se presenta con
consolidacin y cavitacin pulmonar, se
asemeja mucho a la tuberculosis
pulmonar. En sta forma clnica no se
observa manifestaciones cutneas 6,15
Los pacientes con HPC presentan
escalofros, tos que produce sangre, moco
o pus, fiebre, dificultad para respirar, y
prdida de peso.
Los hallazgos radiolgicos del trax
presentan cavidades de paredes gruesas
y adenopatas hiliares.
La infeccin desaparece generalmente
con el tratamiento antimictico, pero la
cicatrizacin dentro del pulmn a menudo
permanece. Los pacientes que tienen sta
forma clnica de histoplasmosis deben
acudir a un control peridico con el
mdico para verificar si hay signos de
recaida.
En raras ocasiones, la HPC puede
diseminarse a otros rganos a travs de
la sangre, denominndose histoplasmosis
diseminada. Las personas con sistema
nmunitario deficiente y los nios muy
pequeos tienen la probabilidad de
desarrollar esta afeccin.
Los exmenes que se pueden emplear
para diagnosticas la HPC son:
Biopsia del tejido infectado, (biopsia
pulmonar a cielo abierto)
Broncoscopio con biopsia transbron-
quial o lavado broncoalveolar
Tomografa computarizada de trax
Radiografa de trax
IDR (intradermoreaccin cutnea)
Ttulo de fijacin de complemento para
histoplasma
Prueba de antgeno urinario para
histoplasma (positiva solo si el paciente
tiene histoplasmosis diseminada)
Prueba de inmunodifusin
Tincin y cultivo de esputo.
Las complicaciones que se presentan en
la HPC son artritis, fibrosis pulmonar
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(cicatrizacin pulmonar), pericarditis,
insuficiencia respiratoria e histoplasmosis
Diseminada1,15.
d. Histoplasmosis cutnea primaria
La histoplasmosis cutnea primaria
(HCP) constituye una entidad
extremadamente poco comn (0.5%), la
mayora de los casos ocurre
probablemente por implantacin
traumtica del agente etiolgico en la piel,
que determina la aparicin de un ndulo
o una lcera acompaada de una
adenopata satlite, similar al complejo
tuberculoso primario 1,9,12. Se presenta por
lo general en recolectores de guano,
limpiadores de gallineros, etc.
Las manifestaciones clnicas son variadas,
no diagnsticas, la descripcin clsica de
HCP es de una lesin nica de aspecto
chancriforme, o el diagnstico clnico se
torna difcil por su naturaleza polimorfa
e inespecfica, confundindose con una
variedad de afecciones infecciones y no
infecciosas, sobre todo en individuos
inmunocomprometidos. La HCP se
puede presentar con ndulos, lceras,
abscesos, lesiones semejantes a
moluscos (moluscoide). En este contexto
el diagnstico depende principalmente
de estudios histopatolgicos y la
identificacin del hongo aislado del
tejido1,16.
En individuos inmunocompetentes, la
infeccin suele ser autolimitada y
regresionar sin tratamiento especfico
debido a que el Histoplasma capsulatum
no tiene gran afinidad por el tegumento
cutneo1,9,12.
En el diagnstico de HCP se pueden
utilizar los criterios diagnsticos de
Wilson JW 12 . Dos o ms de estos
criterio.
1. Historia de inoculacin traumtica con
desarrollo subsiguiente de una lesin
chancriforme en el periodo de 3 a 4
semanas en el sitio de trauma.
2. Aislamiento en medio de cultivo del
hongo causante de la lesin.
3. Desarrollo de linfangitis o
linfadenomegalia regional
4. Ninguna evidencia clnica o de
laboratorio de infeccin sistmica o
pulmonar previa.
5. Conversin del test de histoplasmina
de negativo a positivo y un ttulo
serolgico ascendente.
2. Histoplasmosis diseminada
En la histoplasmosis diseminada, la
infeccin se propaga desde los pulmones
a otros rganos va hematica. Esta
variedad clnica se presenta cada vez con
ms frecuencia, sobre todo en pacientes
con alteraciones inmunolgicas graves;
linfomas, etilismo crnico, desnutricin
severa e inmunosuprimidos por SIDA.
La diseminacin ocurre durante la
infeccin aguda, independiente de
cuando se manifieste; puede
desarrollarse en la reinfeccin, la mayora
son reactivaciones.
Se describen tres subtipos de
histoplasmosis diseminada:
a. Histoplasmosis diseminada aguda
b. Histoplasmosis diseminada subaguda
c. Histoplasmosis diseminada crnica
La distincin entre histoplasmosis
diseminada aguda y crnica es algo
artificial, ya que estas formas solo
representan los extremos del
comportamiento de la enfermedad, con
una progresin que tarda de meses en
algunos casos hasta varios aos en otros.
Existen formas intermedias 6.
a. Histoplasmosis diseminada aguda
Las formas diseminadas agudas (HDA)
se presentan en los pacientes con
deterioro grave de su inmunidad
celular, leucemia, linfoma, receptores
de Transplante de rganos y
especialmente sida; suele observarse
en nios de la primera infancia 3.
Figura N 1
Los signos y sntomas frecuentemente
observados son adelgazamiento
progresivo, fiebre, astenia, anorexia,
diarrea o vmitos, hepato-
Dermatol Per 2010, Vol 20(1)
Infecciones micticas sistmicas o profundas: histoplasmosis.
esplenomegalia, adenomegalia,
anemia o pancitopenia. Las
manifestaciones respiratorias son
tambin habituales; consisten en tos
con expectoracin mucopurulenta,
disnea, y en la radiografa del pulmn
suele observarse infiltrados del
intersticio pulmonar, bilaterales y
micronodulillares 3,6.
Las lesiones cutneas se presentan
como manifestacin de infeccin
diseminada, son ppulas o ndulos
pequeos moluscoides, los cuales se
transforman en lceras superficiales, las
manifestaciones en la mucosa son
lceras cubiertas con secrecin
serohemtica.
La HDA vinculada al sida es detectada
solo en el 10% de los casos que padecen
sta asociacin mrbida, pero su curso
es agudo y fatal, tiene un cuadro clnico
similar al de una septicemia grave con
falla multiorgnica, encefalopata,
coagulacin intravascular diseminada o
un cuadro de insuficiencia respiratoria
aguda del adulto 3. En estoas pacientes
pueden observarse vasculitis cutneas y
hemorragias en las mucosas.
La HDA se asocia generalmente con un
curso fatal. Sin tratamiento suele ser
mortal. 20 -30% de pacientes con HIV
en zonas endmicas la desarrollan. En
inmunodeprimidos sin tratamiento la
mortalidad es del 100%, con tratamiento
menos del 20%.
b. Histoplasmosis diseminada subaguda.
La histoplasmosis diseminada subaguda
(HDSA), suele observarse en nios y en
pacientes con fallas en la inmunidad
celular; es la presentacin habitual de
histoplasmosis relacionada al sida. Los
signos y sntomas son prdida de peso,
fiebre prolongada, anorexia, diarrea o
vmitos.
Las manifestaciones cutneas y mucosas
se presentan con ms frecuencia en sta
forma clnica, presentndose en el 80%
de los casos asociados a histoplasmosis
y SIDA en Amrica Latina. La
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manifestacin ms comn son ppulas
de 2 a 4 mm de dimetro, que se ulcera
en el vrtice y se cubre de una costra
serohemtica. Otras lesiones observadas
son, ndulos que evolucionan a gomas
y lceras de aspecto variado, son ms
profundas que en la HDA. En las
mucosas de la boca, laringe, glande se
observan lceras de fondo rojo cubiertas
de secrecin blanco-amarillenta 1,3,6 .
Figura N 2 y 3. Existen adems formas
subagudas de localizacin visceral 11.
En los pacientes receptores de
transplante de rganos slidos, la HDSA
suele presentar ndulos grandes,
eritematosos, que evolucionan a gomas
y producen lceras extensas. Se
presentan lesiones focales en varios
rganos o sistemas, el aparato
gastrointestinal es el ms afectado.
c. Histoplasmosis diseminada crnica
La histoplasmosis diseminada crnica
(HDC), es la forma clnica ms frecuente
en sudamrica, se caracteriza por un
curso indolente, con sntomas muy leves,
lesiones focales y respuesta inmune
efectiva mediada por clulas. Puede
aparecer meses o aos despus de que
un paciente ha abandonado la zona
endmica 6 . Se presenta casi
exclusivamente en adultos, con ms
frecuencia en el sexo masculino entre
los 40 y 60 aos, suele presentarse con
manifestaciones generales poco
marcada, fiebre, sudoracin nocturna,
prdida de peso discreta, sntomas
respiratorios, linfadenopatas, meningitis
crnica con LCR claro y tendencia a la
hidrocefalia y lesiones cutneas o
mucosas 17.
Las manifestaciones cutneas ms
comunes son las lceras orales o
farngeas en el 50% de los pacientes.
En general las lceras de la boca son
grandes, irregulares y persistentes,
afectan la mucosa yugal, nasal, farngea,
larngea, la lengua como la mucosa bucal;
las lceras tienen bordes ntidos y fondo
granulomatoso. Figura N 4.
 Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza, Dr. Florencio Cortz Franco
En el 30% de los pacientes se presenta
hepato-esplenomegalia, ocasionalmente
hay afectacin de la glndula suprarrenal.
No hay notable afectacin de rganos y
sistemas como el SNC y el corazn 6,17
3. Histoplasmosis mediada inmunol-
gicamente
Son afecciones de progresin lenta,
ocasionada por la liberacin reiterada de
antgenos desde focos de parasitismo
quiescente.
Comprende:
a. Histoplasmomas
Constituyen masas fibrosas que se
desarrollan de forma asintomtica, de
considerable tamao,de 5 mm a 3
cm, usualmente nicas, pueden
ocurrir en forma mltiple; pueden
confundirse con tumores.
b. Granuloma mediatinal y fibrosis
mediastnica
Puede imitar la mediastinitos
fibrosante y puede responder al
tratamiento con anfotericina B. La
mediastinitos fibrosante (fibrosis
mediastinal) no presenta infeccin
activa y no es tratable. Produce
compresin intrnsica de la vena cava
superior y esfago.
c. Sndrome ocular
Se produce coriorretinitis crnica que
ocasiona desprendimiento de la
retina, hemorragias y cicatrices
blanco-amarillentas. No ha sido
hallado en retina. Sin tratamiento
produce ceguera en el 50% de los
casos. Se presenta principalmente en
mujeres entre los 30 y 50 aos y con
HLA B7.
4. Histoplasmosis y SIDA
La histoplasnosis ha sido reconocida
como una infeccin oportunista en
pacientes con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida)
desde los primeros aos de la epidemia;
siendo la segunda micosis sistmica
potencialmente fatal 18.
En el sida la histoplasmosis se caracteriza
por ser multisistmica, con elevada
frecuencia de lesiones cutneas y
pulmonares. El mecanismo patognico
puede ser la reactivacin de una
infeccin latente crnica como la
progresin de una infeccin
recientemente adquirida. Clnicamente
esta forma de histoplasmosis se
caracteriza por presentar sntomas que
corresponde a las forma diseminada
aguda, en las cuales predomina las
manifestaciones generales de un proceso
infeccioso inespecfico 19-21.
Las manifestaciones cutneas son muy
variadas, pueden ser la primera
manifestacin, aunque no especficas; las
ms frecuentes tienen aspecto ppulo -
necrtico, placas, lesiones acneiforme,
moluscoide o variceliforme y lceras en
sacabocado 10-20, con menor frecuencia
se presentan lesiones en mucosa nasal,
sinusal, paladar, laringe, faringe e
intestino.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico de histoplasmosis se han
utilizado diversos mtodos:
a. Examen directo
Es poco til, debido a que las levaduras
de Histoplasma capsulatum son muy
pequeos e intracelulares, y normalmente
pasan inadvertidos.
Las muestras para el examen directo
pueden ser esputo, aspirado bronquial,
secrecin de las lesiones, sangre
perifrica, mdula sea o fragmento de
biopsia.
Las muestras se tien con PAS, Giemsa,
Grocott, Gomori o Gridley. Al
microscopio se observan estructuras
levaduriformes, generalmente dentro de
los polimorfonucleares, que mide de 1 a
2 m de dimetro, con un halo refrigente
que simula una cpsula 1,5,22. Figura N 5
y 6.
b. Cultivo
El material recolectado como secreciones,
esputo, aspirado bronquial, mdula sea
Dermatol Per 2010, Vol 20(1)
Infecciones micticas sistmicas o profundas: histoplasmosis.

CUADRO NO 1. Clasificacin taxonmica de Histoplasma capsulatum1

CLASIFICACIN FASE ASEXUADA FASE SEXUADA

CLASE Deuteromycentes Ascomycetes

SUB CLASE Hyphomycetididae Plectomicetididae
ORDEN Monilial Onygenal
FAMILIA Moniliaceae Gymnoasceae
GENERO Histoplasma Emmonsiella o Ajellomyces
ESPECIE capsulatum Capsulata o capsulatus

CUADRO N 2. Patogenia de la Histoplasmos

INHALACI N NICROCONIDIAS

INGRESO AL PULM N
AVEOLOS PULMONARES

CAPTACI N POR MACROFAGOS

FAGCITOSIS

TRANSFORMACI N A LEVADURAS

NEUMONITIS ATIPICA

INDIVIDUO INMUNOCOMPETENTE
INMUNIDAD I NNATA DISEMINACI N

LIMITACI N DEL PROCESO VIA HEMATICA VIA HEMATICA

FIBROSIS

SISTEMA RETICULOENDOTELIAL

LINFOCITOS T LINFOCITOS B

INFLAMACI N GRANUMATOSA IgM Ig G

Dermatol Per 2010, Vol 20(1)

 Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza, Dr. Florencio Cortz Franco
o biopsia ganglionar, se siembra en
medios de Sabouraud, agar sangre y
micosel agar; se incuban a temperatura
de 28 oC hasta por 6 semanas. Se ha
descrito dos tipos morfolgicos de
colonias: Blancas que corresponde al tipo
A (albino) y las pardas al tipo B (brown).
Ambas tienen aspecto lanoso
algodonoso, liso y cubren una gran
superficie de los medios de cultivo 1,5,6,22.
Microscpicamente se observan
abundantes macroconidias tubercu-
ladas, de 8 a 14 m de dimetro,
redondas u ovaladas, emergen de
conidiforos cortos; tambin se observan
microconidias de 2 a 4 de dimetro,
esfricos, de pared lisa, nacen de
conidiforos cortos y angostos 1,22.
c. Biopsia
Son tiles en los casos de histoplasmosis
muco-cutnea. La imagen histolgica
muestra en lesiones tempranas una
reaccin inflamatoria aguda con
numerosos polimorfo nucleares y
macrfagos que contienen gran cantidad
de levaduras intracelulares de
histoplasma de 2 a 4 m de dimetro y
de forma oval, con brotes pequeos.
Figura N 7. Posteriormente se pueden
presentar el infiltrado granulomatoso de
clulas epiteliales y clulas gigantes
multinucleadas, con reas de necrosis 1,6.
Para observar las estructuras fngicas se
requiere utilizar tinciones de Giemsa,
PAS o Grocott.
d. Pruebas serolgicas
En la sangre aparecen anticuerpos
fijadores. Se valora precipitinas y
aglutininas, su positividad es de acuerdo
a la evolucin del padecimiento. Son
positivas en el 90% de los pacientes con
histoplasmosis a partir de la cuarta
semana despus del contacto y la
presencia de anticuerpos puede durar
algunos aos, por lo que no es posibl
diferenciar entre infecciones recientes y
pasadas. Tienen valor limitado para la fase
aguda de la infeccin y en pacientes
inmunosuprimidos 1,22.
Existen dos pruebas sexolgicas:
Inmunodifusin en gel
Fijacin de complemento.
La inmunodifusin se realiza mediante
la tcnica de Ouchterlony, utiliza
antgenos M y H y es muy til cuando se
combina con la reaccin de fijacin del
complemento (RFC). Es una tcnica
sencilla, rpida y de bajo costo, dando
buenos resultados.
La reaccin de fijacin del
complemento, es una de las ms sencillas
y especficas del complemento; indica
tanto el valor diagnstico, como el
pronstico.
Aparece aproximadamente a la segunda
semana despus de la infeccin, y
se mantiene todo el tiempo que la
histoplasmosis esta activa. Un ttulo
igual o mayor de 1:16 indica una
enfermedad activa o en progresin 5.
e. Anlisis de antgeno urinario
Tiene una sensibilidad mayor del 90% en
la enfermedad diseminada en pacientes
con SIDA, y se usa para el diagnstico
de recadas.
f. Intradermorreaccin (IDR) a la
histoplasmina
Resulta positiva en los pacientes con
enfermedad; pero los sudamericanos
sanos muestran positividad falsa
recurrentes. Tienen valor de
primocontacto y nos demuestra
hipersensibilidad tardia. Su utilidad es
bsicamente para estudios epidemio-
lgicos, pero tiene poco valor diagnstico
1,5
.
g. Pruebas moleculares
La reaccin en caderna a la polimerasa
(PCR), es uno de los mtodos altamente
especficos.
h. Rayos X y tomografa
Son tiles e indispensables para los casos
pulmonares, menngeos y seos.
i. Datos de laboratorio.
Se caracteriza por la aparicin de anemia
y leucopenia.
Dermatol Per 2010, Vol 20(1)
Infecciones micticas sistmicas o profundas: histoplasmosis.
COMPLICACIONES DE
HISTOPLASMOSIS
En la histoplasmosis se pueden presentar las
siguientes complicaciones:
Obstruccin bronquial, traqueal o
esofgica, usualmente secundaria a
adenopata.
Calcificaciones pulmonares,
hepticas y esplnicas, raramente
pleuresa, pericarditis.
Histoplasmosis del sistema nervioso
central; de presentacin rara
(meningitis crnica e histoplasmosis
intracraneal).
Mediastinitos fribrosante, el cual
puede causar estenosis de las
estructuras vasculares y bronquiales
dentro del mediastino, causando
hipertensin pulmonar, sndrome de
la vena cava superior y obstruccin
bronquial.
Recadas en pacientes
inmunocomprometidos o tratados
inadecuadamente.
Falla renal y disfuncin heptica
secundaria a la medicacin.
Hipocalemia debida a la anfotericina
B.
CURSO Y PRONSTICO
La histoplasmosis primaria usualmente se
resuelve hasta en un 99% espontneamente.
El pronstico de la histoplasmosis crnica
cavitaria se determina por la prdida del
parnquima pulmonar y de funcin
pulmonar. La histoplasmosis diseminada
asociada a la inmunodeficiencia tiene mal
pronstico.
TRATAMIENTO.
La eleccin del tratamiento, as como la dosis
y su forma de administracin, dependen de
las manifestaciones clnicas del paciente, as
como de las patologas asociadas y sus
tratamientos 17.
Entre los antifngicos de eleccin tenemos
la anfotericina B y el itraconazol. La
amfotericina B se presenta en dos formas:
convencional y liposomada. Ambas se
recomiendan en pacientes con enfermedad
Dermatol Per 2010, Vol 20(1)
LA severamente comprometidos o en casos de
dificultad para recibir medicacin por va
oral.
La anfotericina B liposomal se administa via
intravenosa, la dosis es de 3.0 5.0 mg/kg/
da hasta alcanzar una dosis total de 100
120 mg/kg. Tiempo de tratamiento vara
dependiendo de la condicin clnica, de 2 a
4 meses. Esta medicacin es preferida en la
enfermedad diseminada y en pacientes con
HIV/SIDA y enfermedad del sistema nervioso
central. Est indicado en paciente con
compromiso renal.
La anfoteriticna B convencional se utiliza a
la dosis de 0.7 1 mg/kg/da IV, hasta
alcanzar una dosis total de 35 mg/kg en 2 a
4 meses. Los efectos adversos incluyen
nefrotoxicidad.
La anfotericina B pertenece al grupo de los
polienos. Su mecanismo de accin es alterar
la permeabilidad de la membrana
citoplasmtica, llevando a la prdida de
protenas, glcidos y cationes mono y
divalentes, causando la muerte del hongo.
El itraconazol es el tratamiento de eleccin
en pacientes que pueden recibir tratamiento
por va oral y que tienen compromiso de
leve a moderado. La dosis inicial (carga) es
de 200 mg 3 veces al da por 3 das, luego
200 mg dos veces al da de 6 a 18 meses
segn el grado de inmunosupresin. Se debe
administrar con las comidas y monitorizar
la funcin heptica.
El itraconazol es un triazol que acta sobre
la membrana citoplasmtica; su actividad
fungisttica se debe a la inhibicin de la
mutilacin del lanosterol de la membrana
por unin a una enzima del citocromo P-
450. Esto conduce a la acumulacin de metil
esteroles y a la acumulacin de la
concentracin del ergosterol, llevando a la
prdida de la integridad de la membrana
citoplasmtica del hongo 1,3,6,19-25.
Los compuestos azlicos, tales como el
ketoconazol, fluconazol, voriconazol y el
posaconazol son activos in Vitro e in vivo
frente al Histoplasma capsulatum 3.
El ketoconazol en muchas ocasiones ha sido
efectivo. Se utiliza va oral; la dosis de
 Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza, Dr. Florencio Cortz Franco
induccin es de 400 mg por da por 3 das,
despus tratamiento de mantenimiento de
200 mg una a dos veces al da, indicado para
las formas leves de histoplasmosis.
El fluconazol se encuentra bajo
investigacin para el tratamiento de la
histoplasmosis pulmonar crnica y
diseminada. La dosis inicial es de 800 mg/
da y de mantenimiento de 400 mg/da 17,19.
El voriconazol, frmaco derivado del
fluconazol, tiene actividad frente al
Histoplasma capsulatum y est disponible
para administracin oral e intravenosa. La
dosis de carga es de 6 mg/kg/da, y la de
mantenimiento 3 4 mg/kg/da. El
voriconazol tiene una concentracin del
50% en el lquido cefalorraquideo. 17,24,25.
El posaconazol similar al itraconzol en
estructura a la dosis de 800 mg/da en dos
tomas ha sido muy activa en la
histoplasmosis26,27. El rabuconazol, triazol
relacionado con el fluconazol y voriconazol
es tambin activo contra el Histoplasma
capsulatum. No han sido aprobados an
para el tratamiento de la histoplasmosis 24.
Las sulfas son recomendadas para la
histoplasmosis progresiva crnica,
sulfametoxipiridazina y sulfametoxidiazina,
a dosis de 20mg/kg de peso por da. Esto
equivale en un adulto normalmente a 1 y
1.5 g/da, o bien sulfametoxazol-trimetoprim
a dosis de 400 y 80mg, respectivamente. El
tiempo promedio de terapia es de 1 a 2
aos27.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bonifaz A. Histoplasmosis. En Micologa Mdica
bsica, 2da. Ed. Mxico, Mendes Editores 2002:257-
73.
2. Panizo, M.M., Dolande, M., Revikina, V.,
Maldonado, B. Histoplasmosis pulmonar asociada com
visitas a cuervas. Descripcin de um brote epidmico
y revisin de la literatura. Ver Soc Ven Microbiol
2001;21(1):30-5.
3. Negroni R. Manifestaciones cutneo-mucosas de la
histoplasmosis diseminada (histoplasmosis clsica o
histoplasmasis capsulati). Dermatologa
2008;14(2):104-10.
4. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory
update. Clin Microbiol Rev 2007;20:115-32.
5. Snchez MA. Histoplasmosis, la micosis del viajero.
Enf Inf Microbiol 2009;29(3):111-6.
6. Hay RJ., Micosis profundas. En Fitzpatric T.B
Dermatologa en Medicina General 5ta. Ed. Buenos
Aires, ed. Mdica Panamericana 2001:2512-30.
7. Sobera JO, Elewski BE. Infecciones por hongos. En
Bolognia J, Jorizo J, Rapini R. Dermatologa. 1er ed.
Madrid. Ed. Elsever 2004:1171-98
8. Lazarus AS, Ajello. Aislamiento de Histoplasma
capsulatum del suelo de una cueva en el Per. Rev
Med Exp 1955;9:5-15.
9. Marini M, Starck F, Parra SL, Remorino ML, Casas J,
Finquelievich JL. Histoplasmosis genital. Un caso de
difcil diagnstico. Act Terap Dermatol 2006;
29(3):184-187.
10. Gomez W, Guevara M, Cortegana C, Obregn P,
Motta J, Antholveg N. Enferrmedad respiratoria
crnica baja. Alto Huallaga, Per 2004. An Fac Med
Lima 2006;67(2):134-41.
11. Velsquez F, Ballona R, Cceres-Ros H, Rivera J,
Escalante R, Bravo F. Histoplasmosis diseminada.
Dermatol Pediatr Lat 2005;3(2):167-70.
12. Saheki MN, De Oliveira A, De Matos M, Conceicao-
Silva F, Wanke B, Lazera M. Histoplasmose cutnea
primaria: relato de caso em paciente
inmunocompetente e reviso de literatura. Rev Soc
Brasileira Md Tropical 2008;41(6):680-2.
13. Flor A, Estivill D, Prez R, Ordeig J, Ramos F, Soler J,
Puig X. Histoplasmosis pulmonar aguda em um viajero
espaol a Nicargua: ejemplo de enfermedad
importada Ver Iberoam Micol 2003;20:24-8.
14. Cabello H, Manieu D, Noriega M, Meneses M, Peralta
M, Larraguibel H. Histoplasmosis pulmonar. Rev Chil
Infect 2002;19(1):54-9.
15. Llanos E, Ojeda P. Histoplasmosis pulmonar crnica.
Rev Colombiana Neumol 2004;16(2):105-7.
16. Vasudevan B, Ass B, Amitabh S, Mohanty AP. Primary
cutaneous histoplasmosis in a HIV-positive individual.
J Global Infect Dis 2010;2:112-5.
17. Acua S, Sehtman A, Donatti L, Tiraboschi N, Allevato
M, Cabrera H. Histoplasmosis diseminada crnica. A
propsito de un caso con caractersticas clnicas
inusuales. Act Terap Dermatol 2008;31:38-43.
18. Corti M, Negroni R, Esquivel P, Villafane MF.
Histoplasmosis diseminada en Pacientes com SIDA:
anlisis epidemiolgico, clnico, microbiolgico e
inmunolgico de 26 pacientes. Enf Emerg
2004;6(1):8-15.
19. Reyes M, Arenas LR, Pichardo R, Vick R, Torres A,
Zacaras R. Histoplasmosis Cutnea y sida. Gac Md
Mx 2003;139(3):270-5.
20. Arvalo C, Seivane D, Rodrguez H, Calebotta A.
Histoplasmosis en pacientes con sida: Presentacin
de dos casos con lesiones en la lengua y en piel
respectivamente. Dermatol Venez 1990;20(1):25-9.
21. Faggian F, Lanzafame M, Lattuada E, Brugnaro PL,
Carretta G, Cadrobbi P, Concia E. Histoplasmosis in
Dermatol Per 2010, Vol 20(1)
Infecciones micticas sistmicas o profundas: histoplasmosis.
two human immunodeficiency virus-positive
immigrants to Italy: Clinical features and management
in the highly active antiretroviral therapy era.
Southern Medical Journal 2004;97(4):398-400.
22. Wheat LJ. Current diagnosis of histoplasmosis. Trends
Microbiol 2003;11:488-94.
23. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, Baddley JW,
McKinsey DS, Loyd JE. Clinical practice guidelines
for the management of patients with histoplasmosis:
2007 Update by the infectious disease society of
America. CID 2007:45:807-25.
24. Wheat LJ, Connnolly P, Smedema M, Durkin M,
Brizendine E, Mann P, Patel R, McNicholas PM,
Goldman M. Activity of newer triazoles against
Correspondencia para el autor:
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa
Telfono: (51-1) 365 1686
Correo electrnico: dr_leonardosanchez@yahoo.es
Dermatol Per 2010, Vol 20(1)
Histoplasma Capsulatum from patients with AIDS who
failed fluconazole. JAC 2006;57:1235-9.
25. Freifeld A, Proia L, Andes D, Baddour LM, Blair J,
Spellberg B, Arnold S, Lentnek A, Wheat LJ.
Voriconazole use for endemic fungal infections.
Anntimicrob Agents Chemother 2009;53(4):1648-51.
26. Carbo Anmoroso EJ, Das MG, Federico D, Guardati
MV, Reyes MA, Weidmann J, et al. lcera de lengua
como presentacin del Histoplasma capsulatum. Rev
Argent Dermatol 2008; 89(2):112-8.
27. Adderson E. Histoplasmosis. Peditr Infect Dis J
2006;25:73-4.