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Modulo Epidemiologia Ambiental PDF
Modulo Epidemiologia Ambiental PDF
Autor:
BOGOT
2012
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UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD
| Escuela de Ciencias Agrcolas, Pecuarias y del Medio Ambiente
Epidemiologa Ambiental
El contenido didctico del curso acadmico de Epidemiologa Ambiental fue diseado por
Mara Nathalia Muoz Guerrero, profesional en Ingeniera Sanitaria y Ambiental,
especialista en Epidemiologa. Se ha desempeado como consultora en el sector pblico y
al momento de la elaboracin de este material, es tutora de la Escuela de Ciencias
Agrcolas, Pecuarias y del Medio Ambiente ECAPMA de la UNAD. Para citar este material
por favor hacerlo de la siguiente manera:
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Epidemiologa Ambiental
TABLA DE CONTENIDO
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LISTA DE TABLAS .......................................................................................................... 5
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 6
INTRODUCCIN ............................................................................................................ 7
UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL ................................ 10
CAPTULO 1. DEFINICIN DE CONCEPTOS BSICOS ..................................................... 10
Leccin 1. Epidemiologa .............................................................................................. 10
Leccin 2. Usos de la Epidemiologa ............................................................................. 12
Leccin 3. Epidemiologa Ambiental ............................................................................ 12
Leccin 4. Aplicaciones de la Epidemiologa Ambiental............................................... 13
Leccin 5. Mtodos en Epidemiologa Ambiental ........................................................ 14
CAPTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA .................. 16
Leccin 6. Vigilancia Epidemiolgica ............................................................................ 16
Leccin 7. Vigilancia Ambiental .................................................................................... 18
Leccin 8. Descripcin de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica ........................... 22
Leccin 9. Tipos y componentes de un sistema de vigilancia epidemiolgica ............ 24
Leccin 10. Anlisis de los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica Ambiental. ........... 25
CAPTULO 3. VARIABLES EPIDEMIOLGICAS ............................................................... 27
Leccin 11. Definicin de variables epidemiolgicas .................................................. 27
Leccin 12. Generalidades de las variables epidemiolgicas ....................................... 28
Leccin 13. Escala de medicin de las variables epidemiolgicas ............................... 29
Leccin 14. Interrelacin de las variables dependientes e independientes
reversibles e irreversibles. ............................................................................................ 33
Leccin 15. Interrelacin de las variables precedentes y subsiguientes probabilsticas
y determinantes ........................................................................................................... 35
UNIDAD 2. MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA ....................................................39
CAPTULO 4. FUNDAMENTOS DE LA MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA ...................... 39
Leccin 16. Proporcin, Tasa, Razn. .......................................................................... 39
Leccin 17. Medidas de Frecuencia.............................................................................. 42
Leccin 18. Medidas de mortalidad ............................................................................. 43
Leccin 19. Medidas de morbilidad ............................................................................. 47
Leccin 20. Medidas de Asociacin .............................................................................. 51
CAPTULO 5. INFERENCIA - MUESTREO CAUSALIDAD .............................................. 57
Leccin 21. Tipo de Muestreo ...................................................................................... 57
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LISTA DE TABLAS
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LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 1. Principales aplicaciones de la epidemiologa .....................................................................12
Figura 2. Vigilancia en el campo de la Salud Ambiental ...................................................................18
Figura 3. Propsitos de la vigilancia ambiental ...............................................................................19
Figura 4. Propsitos de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano. .........................19
Figura 5. Propsitos de la vigilancia de los factores de riesgo. ........................................................20
Figura 6. Propsitos de la vigilancia de los efectos en la salud. .......................................................20
Figura 7. Propsitos de la vigilancia epidemiolgica ambiental. .....................................................21
Figura 8. Componentes de la vigilancia epidemiolgica ambiental y su interaccin con los
programas de prevencin y control .................................................................................................22
Figura 9. Generalidades sobre la nocin de una variable ................................................................28
Figura 10. Naturaleza de las variables epidemiolgicas ...................................................................29
Figura 11. Escala de una variable epidemiolgica ............................................................................29
Figura 12. Ejemplo variable nominal ................................................................................................30
Figura 13. Ejemplo variable ordinal ..................................................................................................31
Figura 14. Ejemplo variable intervalo ...............................................................................................32
Figura 15. Ejemplo de variables dependientes e independientes ....................................................34
Figura 16. Ejemplo variables reversibles e irreversibles ..................................................................34
Figura 17. Ejemplo variables irreversibles .......................................................................................35
Figura 18. Ejemplo de variables precedentes y subsiguientes.........................................................36
Figura 19. Ejemplo variables probabilsticas y determinantes .........................................................37
Figura 20. Mapa de Tasa de mortalidad infantil. ..............................................................................46
Figura 21. Estudio de la incidencia de muertos por leucemia ..........................................................48
Figura 22. Relacin entre incidencia y prevalencia...........................................................................50
Figura 23. Proceso estadstico para extraer una muestra ................................................................58
Figura 24. Poblacin de referencia en aulas escolares .....................................................................59
Figura 25. Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles............................69
Figura 26. Ejemplos de modelos causales en el proceso salud - enfermedad ..................................70
Figura 27. Fuente modo de ocurrencia y agente causal en la investigacin de brotes ...................74
Figura 28. Curva tpica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio, Fayetteville,
Arkansas noviembre a diciembre de 1978 .......................................................................................79
Figura 29. Georeferenciacin de casos en la investigacin de un brote ...........................................79
Figura 30 . Clasificacin de los estudios Epidemiolgicos.................................................................86
Figura 31. Principios de los estudios Epidemiolgicos .....................................................................86
Figura 32. Estructura de los estudios de corte transversal o de prevalencia ....................................91
Figura 33. Esquema de un estudio de casos y controles ..................................................................95
Figura 34. Esquema de los estudios de cohortes..............................................................................99
Figura 35. Comparacin de los esquemas de los estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos
.......................................................................................................................................................100
Figura 36. Esquema de los estudios experimentales ......................................................................102
Figura 37. Esquema de los ensayos clnicos...................................................................................104
Figura 38. Esquema del estudio semi - experimental .....................................................................105
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Epidemiologa Ambiental
INTRODUCCIN
Estas relaciones dan lugar a su vez a factores determinantes intermedios que generan
condiciones de vida deficientes, riesgos y peligros ambientales, y cambios en los estilos de
vida y comportamiento, como consecuencia de los cuales se modifican los niveles de
esperanza de vida, se producen enfermedades, daos, discapacidades y muertes, y se
altera el bienestar de la poblacin.
En este panorama, la epidemiologa ambiental deber ser un tema que abarque varias
instancias, por lo que es necesario comenzar a trabajar en su identificacin, anlisis y
evaluacin.
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UNIDAD 1
Nombre de la
FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGA
Unidad
CAPTULO 1 DEFINICIN DE CONCEPTOS BSICOS
Leccin 1 Epidemiologa
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Leccin 1. Epidemiologa
Existen diferentes definiciones sobre Epidemiologa, dadas por cientficos y expertos, que
varan segn el marco conceptual de referencia, el objetivo a que est aplicada la
definicin y el nivel de desarrollo cientfico tcnico alcanzado en el momento de su
elaboracin. En la tabla 1 se recogen algunas de las definiciones ms significativas y
vigentes que han tenido una especial difusin. Estas definiciones son reflejo de que la
epidemiologa es un cuerpo cambiante de conocimientos, una metodologa y una forma
de pensar (Fernndez, 2005).
Ao Autor Definicin
Una descripcin de la ocurrencia, distribucin y tipos
de enfermedad que afectan al hombre en distintas
1883 Hirsch
pocas del tiempo y en diferentes puntos de la
superficie terrestre.
Ciencia de las enfermedades infecciosas, en tanto
que son un fenmeno de masa o de grupo,
1927 Frost
consagrada al estudio de su historia natural y su
propagacin en el marco de una cierta filosofa.
La ciencia de las enfermedades infecciosas, sus
1931 Stallybrass
causas principales, propagacin y prevencin.
El estudio de la distribucin de las enfermedades en
1958 Lilienfeld poblaciones y de los factores que determinan esta
distribucin.
Estudio de la distribucin de la enfermedad y de los
1970 MacMahon y Pugh
determinantes de su prevalencia en el hombre.
El estudio de la distribucin y de los determinantes
1974 Mausner de la enfermedad y accidentes en poblaciones
humanas.
Es una metodologa de razonamiento sobre la
enfermedad, que utiliza en inferencias biolgicas
1978 Lilienfeld
derivadas de la observacin de enfermedades en
grupos poblacionales.
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Ao Autor Definicin
Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones
1982 Kleinbaum
humanas.
Un razonamiento y mtodo de trabajo objetivo,
propuesto en medicina y otras ciencias de la salud,
aplicado a la descripcin de los fenmenos de la
1982 Jenicek
salud, a la explicacin de su etiologa y a la
investigacin de los mtodos de intervencin ms
eficaces.
Estudio de la frecuencia de los fenmenos de inters
1985 Miettinen
en el campo de la salud
1986 Rothman Estudio de la ocurrencia de los procesos patolgicos
Estudio de la distribucin y los determinantes de las
enfermedades o problemas de salud en una
1995 Last
poblacin especfica, y la aplicacin de este estudio al
control de los problemas de salud
Un mtodo de razonamiento que estudia en las
poblaciones humanas la dinmica de la salud
Delgado -
2001 enfermedad, los factores que influyen en ella, as
Rodrguez
como los mtodos de intervencin diagnstico
teraputicos.
Fuente: Tomado de Benavides y Segura (1995) e Irala et al (2008)
Su prctica se hace bajo el uso del mtodo epidemiolgico, el cual corresponde al mtodo
cientfico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas con base
en la observacin de los fenmenos, la elaboracin de hiptesis, el estudio o
experimentacin de estos y la verificacin de los resultados. Tyler, en 1992, afirma que la
epidemiologa como disciplina cientfica dispone de un conjunto de sistemas de hiptesis y
conocimientos (el mtodo epidemiolgico y la secuencia epidemiolgica) y sirve como
ciencia bsica para la salud pblica, la medicina preventiva y la medicina clnica.
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Epidemiologa Ambiental
Evaluacin de la eficacia,
efectividad y confiabilidad de las Priorizacin, diseo y evaluacin Estudio y control de brotes
intervenciones teraputicas y las de los programas de salud epidmicos
medidas diagnsticas a escala
poblacional
La Epidemiologa Ambiental estudia las caractersticas del medio ambiente asociadas con
una epidemia, es decir, los atributos ambientales que nos puedan explicar un
determinado patrn de distribucin, no aleatorio, de los enfermos en la poblacin. Esta
definicin es meramente formal, ya que en el estudio de cualquier epidemia existirn
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factores ambientales asociados con mayor o menor incidencia de casos, factor de riesgo o
de proteccin (Salinas 1994).
En ciertas condiciones, ya sea por la toxicidad del agente o por la dosis recibida, el
aumento en la incidencia de efectos en salud producidos por un agente ambiental es
fcilmente percibido. Un ejemplo es la epidemia de asma ocurrida en la zona costera de
Barcelona durante enero de 1986. El estudio de diferentes agentes ambientales, de la
distribucin geogrfica de casos y una adecuada utilizacin de la informacin disponible,
permiti identificar el agente causal, que result ser el polvo de soya proveniente de las
maniobras de descarga en el puerto (Salinas 1994). La investigacin epidemiolgica
solucion una situacin de salud que, segn los anlisis retrospectivos, afectaba la
poblacin en forma peridica, pero que se hizo evidente slo cuando el nmero de
enfermos fue tan alto que produjo alarma en los servicios de urgencia.
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Esta situacin se puede explicar por la imposibilidad de definir claramente los casos; en
factores que influyen en la generacin del proceso patolgico, por la percepcin por los
sujetos y por los patrones de demanda de atencin mdica, los cuales producen un
"ruido" que puede ocultar el efecto esperado. Tambin se puede explicar, por factores
que confunden, como la contaminacin intradomiciliaria y el tabaquismo.
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Tambin en esta etapa debe considerarse realmente una exposicin al agente ambiental
capaz de producir efectos en la salud, o el riesgo potencial de estar expuesto. Por ejemplo,
la medicin de niveles de plomo sanguneo en muestras de nios de la ciudad de Santiago
no ha evidenciado que exista una exposicin ambiental significativa, al punto de elevar el
nivel sanguneo a lmites peligrosos. Persiste; sin embargo, la posibilidad de efectos en
salud por la exposicin crnica a este agente nocivo (Salinas 1994).
b) Anlisis: Esta etapa selecciona y explica claramente las hiptesis que sern sometidas a
anlisis. Dependiendo de la hiptesis planteada, se elige un diseo o tipo de estudio.
Esta etapa, aunque sugiere usos de la investigacin, en realidad forma parte de ella, en la
medida que los resultados de la intervencin nos proveen mayor evidencia epidemiolgica
en cuanto a la asociacin causal entre agente y epidemia.
En los ltimos aos han ocurrido importantes cambios en el escenario social, poltico y
econmico de la sociedad occidental, con una tendencia creciente a la globalizacin de los
mercados, ms y mejores sistemas de comunicacin y alentadoras perspectivas de
desarrollo para muchos de los pases de Amrica del Sur (Salinas 1994), preocupa, sin
embargo, la calidad del medio ambiente, materia en la cual los logros son claramente
inferiores y que en pocas ocasiones ha sido integralmente valorada.
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Epidemiologa Ambiental
Las definiciones de epidemiologa han variado segn los autores y segn las perspectivas
relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del mtodo epidemiolgico en la
realidad (tabla 1).
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Vigilancia de la
exposicin
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VIGILANCIA AMBIENTAL
fluidos.
Mediciones sistemticas de alteraciones bioqumicas precoces en
el organismo humano.
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Ambiente
Factores
de Riesgo
Medidas
Agente
correctivas,
Toxico
preventivas,
legislativas,
Grupos educativas.
Expuestos
Programas de
Vigilancia Vigilancia prevencin y
Vigilancia
Ambiental Biolgica control
de efectos
adversos
La informacin para la vigilancia epidemiolgica tiene tal importancia tal que se afirma
que es a travs de la informacin, que la vigilancia epidemiolgica opera como un
sistema; incluso se declara que la informacin, es el primer elemento que debe ser
considerado cuando se quiere establecer un sistema de vigilancia de epidemiolgica, uno
de los pilares fundamentales de cualquier sistema de informacin, es que debe contar con
una informacin pertinente y adecuada como un ingrediente esencial que transforme una
disposicin en una decisin fundamentada (Narey, 2002).
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Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados. Un sistema es abierto cuando tiene accin
recproca o interdependencia con elementos de su ambiente. Cuando no existe tal accin
con el medio, se trata de un sistema cerrado. Las formas elementales de intercambio
entre un sistema y su ambiente son la recepcin de Insumo, y la produccin de resultados.
Simplicidad: Se refiere a que su estructura y manejo sea fcil, de tal forma que se
cuenten con indicadores y estrategias simples que permitan su aplicacin por parte
de los actores del sistema.
Calidad del dato: Es el proceso mediante el cual podr verificarse del datos
recolectados y validar las fuentes de los mismos.
1 Adaptado de los conceptos contenidos en: Sistema de Informacin para la vigilancia en salud pblica: propuesta
conceptual y tecnolgica OPS por Hernn Rodrguez y Carlos Rueda 2005.
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Representatividad: Refleja con precisin los casos de ocurrencia por lugar, tiempo
y persona.
Entre los sistemas de vigilancia ms complejos estn los sistemas administrativos. Esto se
debe al alto grado de diferenciacin y especializacin de las funciones de sus miembros y
de las relaciones entre stos. Son sistemas de formacin rpida y con un fin determinado.
Sus objetivos, estructura y procesos son producto de un procedimiento premeditado. No
siempre los sistemas administrativos coinciden del todo con organismos u organizaciones
administrativas.
Los sistemas sanitarios, son sistemas abiertos extensos; habitualmente los lmites de un
sistema sanitario rebosan los de un Ministerio de Salud. Un Ministerio de Salud que
dispone de un sistema sectorial para abordar la contaminacin ambiental,
necesariamente deber extenderse para incorporar en su sistema una gran diversidad de
componentes de otros sectores, de otras organizaciones y de la comunidad (OMS, 2000).
Segn sea la organizacin de una sociedad, las funciones sanitarias en ella pueden estar
ms o menos fragmentadas en diversos organismos y niveles oficiales y no oficiales. En
pases con importantes sectores no gubernamentales esta segmentacin es, en general,
mucho mayor que en pases con sistemas ms centralizados. El sistema sanitario puede
llegar a equivaler a un mercado, con escasa reglamentacin oficial; la coordinacin
depender de cmo reaccione cada subsistema independiente frente a los dems
subsistemas. En las sociedades centralizadas, en cambio, es factible que todos los
subsistemas sanitarios estn sometidos a una sola autoridad (Corey, 1998).
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Componentes de un sistema2
Control: Corresponde al "cerebro" del sistema, define las finalidades del sistema
y las relaciones entre sus elementos. Vigila y evala las operaciones y los
resultados del sistema. Vigila y realiza muchas de las relaciones entre el sistema y
el ambiente. especialmente con sistemas superiores. En este componente radica
gran parte de las funciones reguladoras del sistema. En esencia equivale a la
administracin del mismo.
El anlisis de los sistemas de vigilancia epidemiolgica ambiental se est usando cada vez
con ms frecuencia especialmente por las autoridades sanitarias quienes lo hacen en el
proceso de la planificacin y en la adopcin de decisiones en el rea de salud ambiental.
2 Adaptado de los conceptos contenidos en: Vigilancia en Epidemiologa Ambiental, por Germn Corey, y Evaluacin de
Riesgos rea de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental Organizacin Panamericana de la Salud, (OPS/OMS) 2007
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Es conveniente destacar que los sistemas pueden hacer uso simultneo tanto de
elementos integradores, y del tipo de anlisis de sistemas, como de elementos propios del
mtodo cientfico.
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Para la epidemiologa, el significado de las variables es de gran importancia puesto que del
registro de su ocurrencia y su relaciones pueden observarse, entre ellas derivan hiptesis
de explicacin de sucesos (de asociacin principalmente).
Segn Colimon (1990) la relacin causal en epidemiologa trata de uno o varios factores de
riesgo y de su asociacin con un efecto, sin olvidar que un solo factor de riesgo puede
desencadenar efectos diferentes. Sin embargo, el ser humano presenta tanta variabilidad
que la epidemiologa, al tratar de probar una hiptesis, debe tener en cuenta las
circunstancias posibles en forma exhaustiva o completa.
La variable puede presentarse como una propiedad no constante, que cambia o puede
cambiar en un individuo o entre varios individuos, dentro de un grupo o entre varios
grupos.
Las dos variables ms utilizadas son la edad y el sexo. La edad de los humanos en un
conjunto de individuos o en un grupo social; oscila generalmente entre 0 y 100 aos,
aunque en algunas sociedades puede pasar este lmite superior. La variable edad puede
ocupar entonces en los diferentes individuos del grupo social, o en un mismo individuo
con el correr del tiempo, cualquier valor numrico dentro del rango comprendido entre 0
y 100 aos.
El sexo sea femenino o masculino no suele cambiar en un individuo con el correr del
tiempo pero la relacin cualitativa de sexo masculino/femenino puede ser diferente de un
grupo social a otro. Las variables presentan la particularidad de que su valor numrico o
cualidad puede ocupar una posicin cualquiera dentro de un rango de posibles valores o
situaciones (Colimn 1990).
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Las variables pueden definirse como aquellos atributos o caractersticas de los eventos, de
las personas o de los grupos de estudio que cambian de una persona a otra o de un
tiempo a otro en la misma persona y que, por tanto, pueden tomar diversos valores. La
funcin de las variables consiste en proporcionar informacin asequible para
descomponer la hiptesis planteada en sus elementos ms simples. Para su estudio es
necesario medirlas en el objeto investigado.
3 Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiologa diseo y anlisis por Mauricio Hernndez vila y en
Fundamentos de epidemiologa por Kahal-Martn Colimn.
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El concepto de escala de medicin se refiere a los criterios utilizados para definir las
diferentes categoras en las cuales se pueden agrupar las observaciones. Implica
diferentes niveles.
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1. Nivel nominal:
Cuando los valores con los se mide una variable son cdigos de identificacin que denotan
la presencia o ausencia de una cualidad, la mencin se efecta a nivel nominal; entonces
se dice que dicha variable es de tipo categrico.
Ejemplo:
Individuos a quienes se les clasifique por grupo sanguneo segn los tipos A, B, AB, O.
Constituyen entonces cuatro lotes de individuos o cuatro grupos:
Categora A
Categora B
Categora AB
Categora O
Fuente: http://fayatxilena.blogspot.com/p/herencia-de-los-grupos-sanguineos.html
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2. Nivel ordinal:
Segn Londoo, 2006 los valores que presentan una variable ordinal informan acerca de
un orden o jerarqua, la medicin se realiza a nivel ordinal; ejemplo los valores 1, 2, 3 para
determinar el grado de una quemadura. La informacin suministrada por una medicin
ordinal, es ms completa que la de una nominal.
Leve
Moderado
Severo
Fuente: http://www.mundoanimalia.com/articulo/El_moquillo_canino
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3. Nivel intervalo:
Ejemplo:
Fuente: http://casadeeinstein.blogspot.com/2009/10/escalas-de-temperatura.html
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En otras palabras cuando decimos que un objeto pesa 8 kilogramos, tambin estamos
diciendo que pesa el doble de uno de 4 kilogramos.
4. Nivel de razn:
Esta escala tiene como punto de partida un cero absoluto; por ejemplo la medicin de
variables tales como la longitud, el tiempo, el peso y la presin. Dado que en sta escala
los valores observados tienen como referencia un cero absoluto, es posible establecer
comparaciones en trminos de razones 10 horas es el doble de cinco horas y 60 mm Hg
indican una presin que es la tercera parte de 180 mm Hg (Londoo, 2006).
Las variables de razn poseen las mismas caractersticas de las variables de intervalo, con
la diferencia de que cuentan con un cero absoluto; es decir, el valor cero representa la
ausencia total de medida, por lo que se puede realizar cualquier operacin aritmtica
(suma, resta, multiplicacin y divisin) y lgica (comparacin y ordenamiento). Este tipo
de variables permiten el nivel ms alto de medicin.
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Epidemiologa Ambiental
Fuente: http://www.portalplanetasedna.com.ar/tabaco2.htm
Fuente: http://nsalud.com/cancer-pulmonar/
Una variable es reversible cuando cada una de las variables consideradas (A) o (B), pueden
ser tenidas a su vez como variables independientes o dependientes.
Ejemplo: Al relacionar peso corporal con talla dentro de un rango de edad, el investigador
establece indistintamente el uno o el otro como variable independiente. Se analizar la
variacin del peso con respecto a la talla o a la inversa.
Fuente:
http://tecnodivas.com/perder-peso-gadgets/
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Epidemiologa Ambiental
Fuente: http://www.lapatilla.com/site/2012/01/18/personas-de-baja-estatura-tienen-mas-riesgo-de-
cardiopatia-que-las-altas/
Ejemplo: La contaminacin del aire puede ser causa de la enfermedad respiratoria, lo cual
no implica que el desarrollo de la enfermedad respiratoria provoque aumento de la
contaminacin del aire.
Fuente: http://www.msnoticias.com/notas.asp?id=38161
Fuente: http://cleanworld.blogspot.es/1248874860/
Cuando se estudian enfermedades que se cree han podido tener un periodo de exposicin
largo, se habla de relacin entre variables precedentes y subsiguientes.
Ejemplo:
Si se busca determinar una relacin entre la silicosis y el haber trabajado con exposicin al
silicio en una mina, se puede decir que la variable precedente a la aparicin de la
enfermedad, es la exposicin al silicio y por tanto la independiente (la causa), y la silicosis
ser la variable subsiguiente, la dependiente (el efecto).
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Epidemiologa Ambiental
Fuente: http://www.miportal.edu.sv/sitios/operacionred2008/OR08052930/analisis.html
Fuente:http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:8.-_Miner's_lung_with_silicosis_and_tuberculosis.jpg
Existe una relacin probabilstica entre las variables cuando ocurre A la causa o factor de
riesgo, aparecer probablemente B es decir el efecto, la enfermedad.
Ejemplo:
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Fuente 1: http://mediteca.blogspot.com/2008/07/abbas-inmunology.html
Fuente 2: http://www.webmd.com/lung/understanding-tuberculosis-basics
Fuente 3: http://experienciasyreflexiones.wordpress.com/2008/10/03/
Fuente 4: http://anavasquez.com/2011/06/%C2%BFeres-una-persona-saludable/
Existe una relacin determinante entre las variables, si ocurre A, la causa o factor de
riesgo ocurrir obligatoriamente B es decir la enfermedad. En epidemiologa este tipo
de relaciones son poco frecuentes. La mayor parte de las relaciones entre variables son
probabilsticas, de forma especial en aquellos procesos crnicos y/o degenerativos.
tp://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/saludpublica/Apuntes2001/Variables-
Para enriquecer los conocimientos acerca de las variables epidemiolgicas ver siguiente
http://www.youtube.com/watch?v=4x3iI-oj53k&feature=relatedDef.html
video Tipos de variables estadsticas
[Ir al video]
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Epidemiologa Ambiental
UNIDAD 2
Nombre de la
MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA
Unidad
CAPTULO 4 FUNDAMENTOS DE LA MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA
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Proporcin
Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en
relacin con la poblacin total. Esta medida se calcula dividiendo el nmero de eventos
ocurridos entre la poblacin en la que ocurrieron. Como cada elemento de la poblacin
puede contribuir nicamente con un evento, es lgico que al ser el numerador (el
volumen de eventos) una parte del denominador (la poblacin en la que se presentaron
los eventos), el primero nunca ser ms grande que el segundo. Esta es la razn por la que
el resultado no puede ser mayor que la unidad y oscila siempre entre cero y uno.
Londoo, 2006, argumenta que las proporciones o porcentajes son medidas que se
utilizan frecuentemente en epidemiologa porque permite expresar la frecuencia de los
eventos de salud, la enfermedad y las lesiones, en trminos de su incidencia o prevalencia;
tambin mostrar en qu medida una poblacin est expuesta a un determinado factor de
4
Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiologa Aplicada por Jokin de Irala Estvez y otros autores, en:
Epidemiologa, diseo y anlisis de estudio por Mauricio Hernndez vila y en Fundamentos de epidemiologa por Kahl-
Martn Colimn.
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riesgo y comparar los riesgos de enfermar o de morir de diferentes grupos, entre otros
usos. La proporcin de incidencia de un evento en un cierto periodo mide el riesgo de que
ocurra, conocimiento supremamente til de la investigacin epidemiolgica.
Ejemplo 1:
Ejemplo 2:
P= a *100
a+b
P= 6991 * 100
6991 + 4661
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Tasas
El concepto de tasa es similar al de una proporcin, con la diferencia de que las tasas
llevan incorporado el concepto de tiempo. Las tasas expresan la dinmica de un suceso en
una poblacin a lo largo del tiempo. Se puede definir como la magnitud del cambio de una
variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en
relacin con el tamao de la poblacin que se encuentra en riesgo de experimentar el
suceso. En las tasas, el numerador expresa el nmero de eventos sucedidos durante un
periodo en un nmero determinado de sujetos observados. A diferencia de una
proporcin, el denominador de una tasa no expresa el nmero de sujetos en observacin,
sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La
unidad de medida empleada se conoce como tiempo persona de seguimiento u
observacin.
Ejemplos:
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Razn
Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relacin aritmtica
existente entre dos eventos en una misma poblacin, o un solo evento en dos
poblaciones. Una razn es un cociente cuyo numerador no est contenido en el
denominador. La dimensionalidad de la razn queda anulada por cancelacin algebraica,
no tiene unidades. El rango de una razn es de 0 al infinito.
Ejemplo 1:
En una poblacin:
a = 300 hombre
b = 200 mujeres
Esta razn se interpreta afirmando que en esta poblacin existe un promedio de 1,5
hombres por cada mujer (o 15 hombres por cada 10 mujeres).
Ejemplo:
Donde RTM es la razn de tasas de mortalidad (en este caso, por enfermedad respiratoria)
entre las ciudades A y B. El resultado se expresa como una razn de 1:2, lo que significa
que por cada caso en la ciudad A hay dos casos en la ciudad B.
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No obstante, dado que el nmero absoluto de eventos depende en gran medida del
tamao de la poblacin en la que se investiga, estas comparaciones no pueden realizarse
con cifras de frecuencia absoluta (o nmero absoluto de eventos). Para comparar
adecuadamente la frecuencia de los eventos en salud es necesario construir una medida
que considere el tamao de la poblacin en la que se realiza la medicin. Este tipo de
medidas, denominadas medidas de frecuencia relativa, se obtiene, en general,
relacionando el nmero de casos (numerador) con el nmero total de individuos que
componen la poblacin (denominador). La poblacin que es susceptible a una enfermedad
se denomina poblacin en riesgo. As, por ejemplo, los accidentes laborales slo pueden
ocurrir en las personas que trabajan, por lo que la poblacin en riesgo es la poblacin
trabajadora. Si, en cambio, se quiere investigar el efecto de un contaminante generado
por un fabrica, se podra ampliar el denominador a toda la poblacin expuesta al mismo,
sea o no trabajadora. (Hernndez, 2009).
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Mortalidad general
La mortalidad cruda expresa la relacin que existe entre el volumen de muertes ocurridas
en un periodo dado y el tamao de la poblacin en la que se presentaron; la mortalidad
ajustada (o estandarizada) expresa esta relacin, pero considera las posibles diferencias
en trminos de una tercera variable. La estandarizacin permite hacer comparaciones
validas entre diferentes poblaciones. En este caso, las tasas se reportan como tasas
ajustadas o estandarizadas. La tasa cruda de mortalidad se calcula de acuerdo con la
siguiente formula:
Ejemplo:
Tasa de mortalidad de un municipio de 5000 habitantes que incrementa 600 habitantes a
lo largo de 2 aos y en esos 2 aos se produjeron 80 fallecimientos.
TM = 80
5000 + 5600 / 2
Cuando existen razones para suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos
subgrupos de la poblacin, esta se divide para su estudio. Cada una de las medidas
obtenidas de esta manera adopta su nombre segn la fraccin poblacional que se reporte.
Por ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan para los diferentes grupos de edad,
sern denominadas tasas de mortalidad por edad. De la misma manera pueden calcularse
la mortalidad por sexo o por causa especfica.
Las tasas de mortalidad especfica por edad y sexo se calculan de la siguiente forma:
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Criterio de valoracin:
Como se observa en el mapa, los pases africanos presentan altas tasas de mortalidad
infantil, muestra inequvoca de su nivel de subdesarrollo. En cambio, pases desarrollados
(Norteamrica, Europa occidental, Japn, Australia...) presentan tasas bajas.
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Fuente:http://www.iescristobalcolon.es/dgh/glosario_terminos/glosario_geografia/glosario_tasamortalidad
_infantil.htm
Tasa de letalidad
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Prevalencia
Incidencia
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Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiologa por Kahl-Martn Colimn y Metodologa
de la Investigacin epidemiolgica, tercera edicin por Juan Luis Londoo.
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incidencia es una medida de riesgo, cuando una poblacin tiene una mayor incidencia de
enfermedad que otra, se dice que la primera tiene mayor riesgo de desarrollar
enfermedad que la segunda, siendo iguales otros factores. Podemos tambin expresar
esto diciendo que la primera poblacin es un grupo de alto riesgo comparada con la
segunda. Es til para establecer medidas de control de la enfermedad.
Ejemplo:
Lo anterior indica que en este grupo, por cada 1000 aos persona de seguimiento
durante el periodo indicado, se presentaron aproximadamente 100 nuevos casos de
enfermedad.
Ejemplo:
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Ejemplo:
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P= I * D
Prevalencia = Tasa de Incidencia * Duracin de la enfermedad
Ejemplo:
Una incidencia anual de una enfermedad es del 6% y su duracin media 4 aos, Cul es la
prevalencia instantnea, suponiendo que la incidencia, la duracin media y el tamao
poblacional son ms o menos constantes?
P= I*D
Esta relacin implica que habra en un momento dado 60 sujetos con esta enfermedad por
cada 10000 sujetos expuestos.
Ejemplo:
Una incidencia anual del 20 por 10000 y una prevalencia del 120 por 10000, Cul es la
duracin de la enfermedad?
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D = P = 120/10000 = 6 Aos
I 20/10000
Las medidas de asociacin son indicadores epidemiolgicos que evalan la fuerza con la
que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presupone como efecto) se
asocia con un determinado factor (que se presupone como causa). Epidemiolgicamente,
las medidas de asociacin con comparaciones de incidencias: la incidencia de la
enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los
expuestos) se compara con la incidencia de la enfermedad en las personas que no se
expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). Estadsticamente
estos indicadores miden la magnitud de las diferencia observada (Hernndez, 2009).
Riesgo6
6
Adaptado del texto de Pita Fernndez S, et al: Determinacin de factores de riesgo. Cad Aten Primaria 1997; 4: 75-78.
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o Riesgo absoluto
o Riesgo relativo
Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tienen el factor de riesgo y los
que no lo tienen. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociacin entre la exposicin y la
enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a
un factor de riesgo en relacin al grupo de los no expuestos. Su clculo se estima
dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la
enfermedad en los no expuestos (Io).
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Enfermedad Total
Exposicin Enfermos Sanos
Expuestos A B A+B
No Expuestos C D C+D
Total A+C B+D A+C+B+D
Fuente: (Londoo, 2005)
Ejemplo:
Cul es el Riesgo relativo de un grupo de 853 mujeres expuestas al humo del tabaco en su
periodo de gestacin y 1620 que no lo estuvieron, y la asociacin con el bajo peso de los
recin nacidos.
El anterior resultado indica que las mujeres en embarazo expuestas al humo del tabaco
tienen 2,7 veces ms probabilidades de tener nios de bajo peso al nacer que las no
expuestas.
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a. En el grupo de expuestos
b. En la poblacin.
FAe= Ie - Io
Ie
Ejemplo:
Lo anterior significa que el 63.14% del bajo peso en los expuestos se debe a la exposicin.
FAP = It Io
It
It = Incidencia en la poblacin total
Io = Incidencia en los no expuestos
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Ejemplo:
Este valor, es el porcentaje de riesgo atribuible en la poblacin para el factor de riesgo "sin
control prenatal". El concepto que encierra es totalmente similar al de la FAe, con la
salvedad de que es un parmetro que se refiere a toda la colectividad y no solamente a los
expuestos.
Riesgo atribuible:
Riesgo atribuible en expuestos (RAe), su clculo est determinado por la diferencia entre
la incidencia de expuestos y no expuestos. La diferencia entre ambos valores da el valor
del riesgo de enfermedad en la poblacin expuesta, que se debe exclusivamente a la
exposicin.
RAe = Ie Io
Ejemplo:
Rae= 20 14 = 0.015
853 1629
Riesgo Atribuible en Poblacin general (RAp), se define como la cantidad de riesgo que
sufre toda la poblacin como consecuencia de la exposicin. Representa lo mismo que el
RAe, pero referido a la comunidad.
RAp = It Io
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Ejemplo:
Efecto
Colimn, 1990 afirma el efecto como un factor subsiguiente E, que se produce o aparece
como consecuencia de un factor precedente Fr. Se puede detectar o no el evento
precedente cuando se identifica la etiologa de una enfermedad o del evento llamado
efecto. Aclarar el comportamiento de una enfermedad o del efecto significa la aclaracin
de los criterios para su definicin y la precisin de los mtodos para su determinacin, su
distribucin, su clasificacin segn variables de persona, de tiempo y lugar, su clasificacin
sistemtica, su gravedad y las hiptesis que explican su distribucin y su etiologa. En otros
trminos es plantear la epidemiologa descriptiva de la enfermedad. Sin embargo, la
enfermedad es fruto de una integracin de individuo con el medio ambiente y con las
circunstancias sociales que lo rodean. Las deficientes condiciones sanitarias, la
contaminacin atmosfrica, del agua y de otros materiales, la falta de servicios mdicos y
hospitalarios, la educacin sanitaria, son parte de un proceso que constituye la historia
social de una enfermedad o efecto. El efecto o la enfermedad tienen una frecuencia que
puede variar segn las condiciones geogrficas y climticas y otros factores ambientales.
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Muestra
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Fuente: http://www.utim.edu.mx/~navarrof/Docencia/MatematicasIII/M3UT5/pruebas_de_hipotesis.htm
En este proceso de seleccin se deben distinguir los siguientes conceptos (Cochran, 1987):
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poblacin. Esta poblacin, a la cual se dirigen las conclusiones de un estudio hecho sobre
una muestra, se denomina poblacin de referencia (Colimn, 1990).
Ejemplo:
Es necesario hacer la distincin entre la poblacin que se desea estudiar, llama poblacin
objeto, y la poblacin estudiada, la poblacin muestreada. Naturalmente, se desea que
ambas coincidan, pero ello no es siempre posible (Silva, 1993).
Tamao de la muestra
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Para que las caractersticas de una poblacin dada estn adecuadamente representadas
en una muestra, se debe asegurar un tamao que garantice la presencia de un parte
aceptable de la poblacin, como requisito mnimo. Este proceso es la determinacin del
tamao de la muestra.
Muestreo
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1.- Hacer conclusiones muy generales a partir de la observacin de slo una parte de la
Poblacin, se denomina error de muestreo.
2.- Hacer conclusiones hacia una Poblacin mucho ms grande de la que originalmente se
tomo la muestra. Error de Inferencia.
En la estadstica se usa la palabra poblacin para referirse no slo a personas si no a todos
los elementos que han sido escogidos para su estudio y el trmino muestra se usa para
describir una porcin escogida de la poblacin (Silva, 1993).
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Tipo de
Definicin / Procedimiento Ventajas Desventajas
muestreo
- Se asigna un nmero a cada
- Requiere que se
individuo de la poblacin - Sencillo y de fcil
posea de antemano
- A travs de algn medio comprensin.
un listado completo
mecnico (bolas dentro de una -Clculo rpido de
de toda la
bolsa, tablas de nmeros medias y varianzas.
Aleatorio poblacin.
aleatorios, nmeros aleatorios -Se basa en la teora
simple - Cuando se trabaja
generados con una calculadora estadstica, por tanto
con muestras
u ordenador, etc.) se eligen existen paquetes
pequeas es posible
tantos sujetos como sea informticos para
que no represente a
necesario para completar el analizar los datos.
la poblacin.
tamao de muestra requerido.
Exige numerar todos los
elementos de la poblacin, pero
en lugar de extraer n nmeros
-Fcil de aplicar.
aleatorios slo se extrae uno. Se
-No siempre es
parte de ese nmero aleatorio i,
necesario tener un
que es un nmero elegido al
listado de toda la Si la constante de
azar, y los elementos que
poblacin. muestreo est
integran la muestra son los que
-Cuando la poblacin asociada con el
ocupan los lugares i, i+k, i+2k,
Sistemtico est ordenada fenmeno de
i+3k,...,i+(n-1)k, es decir se
siguiendo una inters, se pueden
toman los individuos de k en k,
tendencia conocida, hallar estimaciones
siendo k el resultado de dividir
asegura sesgadas.
el tamao de la poblacin entre
una cobertura de
el tamao de la muestra: k=
unidades de todos
N/n. El nmero i que
los tipos.
empleamos como punto de
partida ser un nmero al azar
entre 1 y k.
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Tipo de
Definicin / Procedimiento Ventajas Desventajas
muestreo
Considera categoras tpicas
diferentes entre s (estratos) que
poseen con gran homogeneidad
respecto a alguna caracterstica
(por ejemplo: profesin,
-Se ha de conocer la
municipio de residencia, sexo,
distribucin en la
estado civil, etc.). -Asegura que la
poblacin de las
Asegura que todos los estratos muestra represente
variables utilizadas
de inters estn representados adecuadamente a la
para la
adecuadamente en la muestra. poblacin en
estratificacin.
Aleatorio Cada estrato funciona funcin de unas
- Los anlisis son
estratificado independientemente, pudiendo variables
complicados, en
aplicarse dentro de ellos el seleccionadas.
muchos casos la
muestreo aleatorio simple o el -Se obtienen
muestra tiene que
estratificado para elegir los estimaciones ms
ponderarse
elementos concretos que precisas.
(asignar pesos a
formarn parte de la muestra.
cada elemento).
La distribucin de la muestra en
funcin de los diferentes
estratos se denomina afijacin, y
puede ser de diferentes tipos:
simple, proporcional y ptima
En este muestreo, la unidad
muestral es un grupo de -Es muy eficiente
elementos de la poblacin que cuando la poblacin
- El error estndar
forman una unidad, a la que se es muy grande y
es mayor que en el
denomina conglomerado. dispersa. Reduce
muestreo aleatorio
Por Consiste en seleccionar costes.
simple o
conglomerad aleatoriamente un nmero de - No es preciso tener
estratificado.
os (clusters) conglomerados (el necesario un listado de toda la
- El clculo del error
para alcanzar el tamao poblacin, slo de
estndar es
muestral establecido) e las unidades
complejo
investigar despus todos los primarias
elementos pertenecientes a los de muestreo.
conglomerados elegidos.
Fuente: (Cochran, 1987 y Silva, 1993)
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de que la muestra extrada sea representativa, ya que no todos los sujetos de la poblacin
tienen la misma probabilidad de ser elegidos. En general se seleccionan a los sujetos
siguiendo determinados criterios procurando, en la medida de lo posible, que la muestra
sea representativa.
Suponiendo que se tiene una poblacin bien definida de la que se va a obtener una
muestra, pueden mencionarse tres formas bsicas de seleccin no probabilstica (Silva,
1993):
Muestreo por cuotas: La muestra debe estar dispersa por toda la poblacin y ha
de contener la misma proporcin de objetos o individuos con ciertas
caractersticas que en la poblacin entera se han detectado o seleccionado.
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La epidemiologa, al igual que cualquier ciencia, se basa en las siguientes fases o aspectos
estratgicos:
- Fase descriptiva o reunin de los hechos, o examen de hiptesis existentes (descripcin)
- Fase analtica o formulacin de hiptesis original, o de nueva o mas especifica (hiptesis)
- Prueba o verificacin de la hiptesis, por la obtencin de hechos adicionales, que
permitan la aceptabilidad de la hiptesis (verificacin o prueba)
- Variables de persona
- Variables de tiempo
- Variables de lugar
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Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado
nutricional, estado inmunolgico).
Factores psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al
estrs).
Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,
contaminacin, cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica durante el
tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios bsicos, hacinamiento,
drogadiccin, alcoholismo).
Factores econmicos (nivel socioeconmico, categora profesional, nivel educativo,
pobreza).
mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la
seguridad social, tensin laboral, contaminacin sonora, condiciones del ambiente de
trabajo).
Factores polticos (guerras, embargos, globalizacin, invasin).
Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas,
causas qumicas, presencia de vectores, deforestacin.
Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicacin de
enfermedades, vigilancia epidemiolgica, vigilancia nutricional).
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HUESPED
VECTOR
AGENTE AMBIENTE
Fuente: Hernndez, 2005
Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre
suficientes, para causar la enfermedad. Los agentes no infecciosos pueden ser qumicos o
fsicos. Los factores del husped determinan la exposicin de un individuo: su
susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus caractersticas de edad, grupo tnico,
constitucin gentica, sexo, estado socioeconmico y estilo de vida. Los factores
ambientales engloban al ambiente social, fsico y biolgico.
Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una suficiente para
producirla. Sin embrago aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en
todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria.
Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los factores
del agente, husped y ambiente de la triada epidemiolgica, as como tambin del modelo
de determinantes de la salud.
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Fuente: http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_ejcausa.html
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Comparacin
Asociacin
La asociacin es considerada como los indicadores que miden la fuerza con la que una
determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) est
asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa).
Tambin conocida como la relacin de dependencia estadstica entre dos o ms eventos,
caractersticas u otras variables, resaltando que una asociacin est presente si la
probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro u otros.
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Ejemplo:
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Para enriquecer los conocimientos acerca del muestreo ver siguiente video Muestreo
[Ir al video]
http://www.youtube.com/watch?v=f_Hx0pOJEuY&feature=related
Dentro de las labores ms desafiantes del trabajo epidemiolgico en salud pblica est la
investigacin de brotes. Comnmente, la causa y origen del brote son desconocidas.
En este ambiente, el epidemilogo debe tener cualidades de calma, profesionalismo y ser
cientficamente objetivo. Favorablemente, la epidemiologa proporciona las bases
cientficas, el abordaje sistemtico para el estudio de brotes, la orientacin de las acciones
de control en la poblacin y las medidas de prevencin necesarias.
Uno de los usos de la vigilancia en salud pblica es la deteccin de brotes. Los brotes se
pueden detectar cuando el anlisis de rutina de los datos de vigilancia revela un aumento
en los casos reportados o una agregacin inusual. Por ejemplo, en un hospital, el anlisis
semanal de aislamientos microbiolgicos de pacientes por microorganismo o por servicio
puede revelar un nmero aumentado de casos de infeccin en una parte del hospital. De
forma similar, en un departamento de salud se pueden detectar aumentos o patrones
inusuales de enfermedades en la tabulacin semanal de casos reportados por tiempo y
lugar o por la informacin de exposicin reportada en ellos. Por ejemplo, el grupo de
epidemiologa detect un brote de hepatitis A transmitido por una fuente comn el agua
que abastece a una poblacin, se realiz el anlisis viral en las muestras ambientales
(agua) tomadas. Sin embargo, las autoridades de salud se enteran de la mayora de los
brotes porque un mdico u otro trabajador de salud, que los notifica.
Los miembros del grupo afectado o sus familiares son otra fuente importante de
informacin sobre agrupaciones de personas con enfermedades infecciosas y no
infecciosas. Por ejemplo, alguien puede llamar al servicio de salud y reportar que l y
varios compaeros de trabajo han sufrido de dolores abdominales severos despus de un
banquete varias horas antes. Los servicios de salud, como procedimiento de rutina, deben
ocuparse de las llamadas del pblico en cuanto a posibles brotes de enfermedades
8 Adaptado de los conceptos contenidos en: Los Principios de epidemiologa Una Introduccin a la Epidemiologa y la
Bioestadstica Aplicadas - Versin en espaol: Instituto Nacional de Salud Bogot, D.C., Colombia CDC 2000.
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transmisibles; algunos servicios han desarrollado guas de cmo responder a los reportes
de agrupaciones de enfermedades no infecciosas (Bender, Fiore 1990).
Los servicios de salud investigan brotes por una variedad de razones; generalmente, por
la necesidad de establecer medidas de prevencin y control, por la oportunidad para
investigar y capacitarse, o con el fin de estructurar programas de prevencin.
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Las caractersticas del problema influyen en las decisiones sobre la necesidad investigar un
brote y con qu profundidad: la severidad de la enfermedad, la fuente o el modo de
transmisin y la viabilidad de las medidas de control y prevencin. Es urgente investigar
un brote cuando la enfermedad es severa o tiene gran potencial de difusin si no se
toman las medidas de control apropiadas rpidamente, si est bajo vigilancia especial por
OPS/OMS o por el pas o pertenece al grupo de las enfermedades de notificacin
obligatoria inmediata.
A veces, los intereses pblicos, polticos o legales tienen prioridad sobre los intereses
cientficos en la decisin de llevar a cabo una investigacin. Cada vez con ms frecuencia,
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Los pasos descritos en el cuadro estn en orden conceptual. En la prctica, sin embargo,
se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo, o las circunstancias del brote pueden
dictar un orden diferente. Por ejemplo, se deben implementar las medidas de control tan
pronto como la fuente y el modo de transmisin sean conocidos, ya sea en forma precoz o
tarda en cada investigacin en particular.
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Toda persona que va a llevar a cabo la investigacin de un brote debe estar bien
preparada para salir al trabajo de campo. La preparacin debe ser en tres aspectos:
a) Investigacin, b) administracin y c) consulta. Una buena preparacin en estas tres
categoras facilitar una experiencia de campo sin complicaciones.
a. Investigacin
Primero, el investigador de campo debe tener los conocimientos cientficos, los insumos y
el equipo necesarios para llevar a cabo la investigacin; es necesario discutir la situacin
con alguien que tenga un amplio conocimiento de la enfermedad y sobre la investigacin
de campo y revisar la literatura existente; se reunirn referencias de artculos de revistas y
ejemplos de cuestionarios que puedan ser tiles para el trabajo de campo.
b. Administracin
Segundo, el investigador debe interesarse por los procedimientos administrativos; en las
instituciones de salud, es necesario aprobar primero su viaje; adems, debe dejar sus
asuntos personales arreglados, especialmente, si la investigacin puede prolongarse.
c. Consultora
Tercero, el investigador debe conocer el papel que desempear en el trabajo de campo y
debe existir consenso sobre sus actividades, especialmente si viene de afuera. Por
ejemplo, debe saber si se espera que l dirija la investigacin que asesore, o que
simplemente ayude al equipo local; si es as quin conducir la investigacin?
Adicionalmente, debe saber cules son sus contactos locales. Antes de salir, el
investigador debe saber cundo y dnde se encontrar con los funcionarios locales y los
contactos en terreno.
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Figura 28. Curva tpica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio,
Fayetteville, Arkansas noviembre a diciembre de 1978
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La comunicacin verbal debe ser a las autoridades de salud y las personas responsables de
implementar el control y las medidas de prevencin. Normalmente, estas personas no son
epidemilogos, por lo que se deben presentar los hallazgos de una forma clara y
convincente con las recomendaciones apropiadas y justificadas para la accin. Esta
presentacin es una oportunidad para que se describa qu se hizo, qu se encontr y qu
se piensa sobre lo hecho all. Se deben presentar los hallazgos en forma objetiva y se debe
ser capaz de defender las conclusiones y recomendaciones.
Las muestras de los alimentos y las bebidas que se sirvieron en una comida comn
considerada como la fuente de un brote de gastroenteritis o las muestras de agua de una
torre de enfriamiento que se supone puedan ser la fuente de un brote de Enfermedad de
los Legionarios pueden confirmar los resultados epidemiolgicos. En el mejor escenario,
los resultados de la investigacin epidemiolgica guiarn la recoleccin y examen de las
muestras ambientales. Sin embargo, las muestras ambientales a menudo necesitan
obtenerse lo ms pronto posible, antes de que no estn disponibles, como en el caso de
los alimentos residuales de una comida comn, o antes de que se implementen medidas
de tipo ambiental, como en el caso de tratar una torre de enfriamiento para erradicar
Legionella. Dado que las pruebas de laboratorio de las muestras ambientales son a
menudo costosas y requieren mucho trabajo, a veces es razonable recoger y almacenar
muchas muestras pero probar solo un nmero limitado. Colaborar con un sanitarista,
ingeniero ambiental u otro profesional durante una inspeccin ambiental o la recoleccin
de las muestras siempre es beneficioso.
9 Adaptado de los conceptos contenidos en: Investigaciones de brotes - Una Perspectiva Divisin de Biologa y
Epidemiologa de Salud Pblica Universidad de California, Berkeley - EE.UU. Boletn Epidemiolgico, Vol. 21 No. 2000,
(OPS/OMS)
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Una vez que se toma la decisin de investigar un brote, generalmente se incluyen tres
tipos de actividades la investigacin epidemiolgica, la investigacin ambiental y la
interaccin con el pblico, la prensa y en muchos casos, el sistema legal. Aun que estas
actividades frecuentemente ocurren simultneamente en toda la investigacin, es
conceptualmente ms fcil considerar a cada una de ellas por separado.
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UNIDAD 3
Nombre de la
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
Unidad
CAPTULO 7 ESTUDIOS O DISEOS DE INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA
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Los estudios epidemiolgicos permiten determinar las causas de una enfermedad o los
factores de riesgo que hacen ms probable que una persona enferme. Tambin para
determinar los factores protectores o teraputicos, como por ejemplo, los frmacos, que
permiten sanar a la persona o prevenir la enfermedad. Los estudios epidemiolgicos
permiten establecer la relacin entre las causas de la enfermedad, es decir, las variables
independientes y la influencia de stas para que se desarrolle o no se desarrolle la
enfermedad, es decir, la variable dependiente (Rivera, 2009).
Los estudios epidemiolgicos en general pretender encontrar asociaciones entre
exposicin y enfermedad (causa y efecto). La mayor obligacin de esta relacin, es que la
exposicin debe preceder a la enfermedad.
Exposicin Enfermedad
Tiempo
La relacin bsica en epidemiologa
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- Estudios descriptivos
- Estudios analticos o de observacin
- Estudios experimentales o de intervencin
Descriptivos:
En poblaciones: Estudios ecolgicos
En individuos: Series de casos
Seccin Transversal o longitudinal
Analticos:
Observacionales: Casos y controles
Cohortes prospectivo y retrospectivo
Intervencin Estudios Experimentales: Ensayos clnicos
Ensayos de campo
Ensayos comunitarios
HIPTESIS:
Si la establece ----- Estudio analtico Si no la establece ----- Estudio experimental
Fuente: Adaptado de Lemus, 1996 y Fernndez, 1995
Finalidad:
Descriptiva o Analtica (causa -efecto)
Secuencia temporal:
Transversal o Longitudinal
Control de asignacin a los factores de estudio:
Observacional o Experimental
Inicio del estudio en relacin a la cronologa de los hechos:
Prospectivo o Retrospectivo
Fuente: Rivas, 2008
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Los estudios descriptivos responden a las preguntas Quin tiene qu? Dnde y cundo
se presenta dicho evento? Qu caractersticas tienen los sujetos afectados? En qu
proporcin se afectan?
Estos estudios orientan el conocimiento de los eventos, los ponen al da. Su fundamento
es la observacin cuidadosa de los hechos, el registro objetivo de estos, utilizando el
mayor nmero de fuentes de informacin posibles, en relacin con las variables de
tiempo, lugar y persona y su interrelacin.
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Es importante tener en cuenta para este tipo de estudios las fuentes de informacin que
pueden ser directas e indirectas.
Las fuentes indirectas hacen referencia a estadsticas oficiales de los Servicios de Salud
como los datos de morbilidad, mortalidad, letalidad, incapacidades, archivos hospitalarios,
registros de programas, registros institucionales en general, informes (incluidos los de la
comunidad) de entidades privadas, clnicas, asociaciones, consultorios, seguros, trnsito,
fiscala, etc.
Las fuentes directas hacen referencia a las encuestas y consultas directas a la poblacin, a
los informes pertinentes de otros sectores como el social, la antropologa, la economa, la
geografa, la agronoma, la educacin, la demografa, el ambiente, el transporte, etc.
Un paso intermedio entre los estudios descriptivos y los analticos observacionales, son los
estudios ecolgicos, que en epidemiologa se distinguen de otros diseos en su unidad de
observacin, pues se caracterizan por estudiar grupos, ms que individuos por separado.
Frecuentemente se les denomina estudios exploratorios o generadores de hiptesis. Se les
llama tambin diseos incompletos debido a que, por emplear promedios grupales,
frecuentemente se desconoce la distribucin conjunta de las caractersticas en estudio a
nivel de cada individuo.
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MEDICIN
FACTOR DE RIESGO +
LIBRES DE
ENFERMEDAD O
RESULTADO FACTOR DE RIESGO -
POBLACION
OBJETO
PRESENTE
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Variables de persona
Segn Colimn, las variables de persona son rasgos, cualidades de la persona que por
tener alguna relacin con la enfermedad, tienen inters epidemiolgico, teniendo en
cuenta que algunos individuos con ciertas cualidades pueden tener mayor o menor
probabilidad de enfermar o de tener un evento. Entre las caractersticas generales se
pueden distinguir religin, educacin, clase social, estatus socioeconmico, ocupacin,
cultura, costumbres y cualidades de la persona como sexo, raza, grupo sanguneo entre
otros. Las variables de persona ms usadas son la edad y el sexo.
La edad es de gran importancia para distinguir si los cambios que se producen en una
patologa son o no debidos a esta variable.
10 Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiologa por Kahl-Martn Colimn y Metodologa de la
Investigacin epidemiolgica, 3era edicin por Juan Luis Londoo.
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Variables de tiempo
Es de gran importancia hacer nfasis a la unidad de tiempo empleada para analizar los
diferentes eventos epidemiolgicos que se presentan o se pueden detectar en algn
momento donde la determinacin del tiempo puede dar informacin valiosa para, por
ejemplo, la determinacin de un agente causal; como el caso de las intoxicaciones.
En los eventos como las intoxicaciones o las enfermedades transmitidas por alimentos
(ETA), la unidad de tiempo puede expresarse en horas, das o semanas; con la diferencia
de que en las enfermedades de tipo crnico la unidad de tiempo puede a ser meses o
aos. Tambin se utiliza el periodo epidemiolgico que es el conjunto de cuatro semanas:
correspondientes a un total de trece periodos epidemiolgicos para las cincuenta y dos
semanas del ao, esta unidad de tiempo es muy usada para las enfermedades
transmisibles.
Variables de lugar
La unidad de lugar ayuda a distinguir los factores inherentes de aquel lugar y los factores
agregados. El lugar epidemiolgico puede representar desde una rea pequea hasta una
comunidad ya sea local o regional; desde el punto de vista de la salud pblica se emplea
una zona de un territorio, como un departamento, municipio, corregimiento; el lugar
ecolgico tiene la ventaja de presentar caractersticas ambientales y comunes de las
zonas, adems la identificacin de varios factores de riesgo que pueden ayudar a la
deteccin de la enfermedad.
Las caractersticas inherentes al lugar, estn las caractersticas ambientales como los
factores climticos, hidrolgicos, condiciones del terreno, medios de comunicacin entre
otros, entre las circunstancias independientes del lugar estn las costumbres y hbitos de
la poblacin como el modo de vida y los fenmenos de migracin.
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Un estudio de casos y controles es aquel en que se identifican personas con una condicin
o enfermedad (casos), y se identifican sujetos adecuados para la comparacin, personas
sanas o sin la condicin de los casos (controles). Los dos grupos son comparados con
respecto a una exposicin previa. As los participantes son muestreados por condicin de
enfermedad. La relacin entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se
examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y
los controles.
No Expuestos
Enfermos
(Casos) Expuestos
No Expuestos
No Enfermos
(Controles) Expuestos
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En los estudios de casos y controles se tienen casos expuestos (a), casos no expuestos (c),
controles expuestos (b) y controles no expuestos (d) (Ver tabla x). En este estudio la
frecuencia de exposicin a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de
exposicin en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha
producido y entre los que la frecuencia de exposicin es (b/d). Si la frecuencia de
exposicin a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los
controles, podemos decir que hay una asociacin entre la causa y el efecto. La medida de
asociacin que permite cuantificar esta asociacin se llama "odds ratio" (razn de
productos cruzados, razn de disparidad, razn de predominio, proporcin de
desigualdades, razn de oposiciones, oposicin de probabilidades contrarias, cociente de
probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su clculo se estima (Fernndez, 1995):
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Casos Controles
Expuestos a b
No expuestos c d
Odds ratio (razn de predominio, oportunidad relativa)
Odds ratio = axd
bxc
Fuente: Fernndez (1995)
Leccin 38. Los usos ms frecuentes de los estudios de casos y controles son:
Las principales fuentes de informacin son las entrevistas, las encuestas de diferentes
tipos, la revisin de historias clnicas, la revisin de la informacin registrada por el
sistema de seguridad social o de salud ocupacional en los lugares de trabajo, los
certificados de nacimiento o de defuncin y en este tipo de estudios los registros de
cncer deben considerarse forma especial.
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Para la seleccin de los casos es importante una clara definicin de los casos y de los
criterios para realizar un diagnstico claro, adems, se determinar la fuente de los casos
y se definirn las medidas de frecuencia tenidas en cuenta para el estudio.
En cuanto a los criterios de seleccin de los casos es importante definir el rea de estudio
(la zona geogrfica), el departamento, la ciudad, el barrio, la fbrica o la institucin, para
asegurar que tanto los casos como los controles proceden de la misma poblacin. La
inferencia es vlida para el grupo especfico referido en tiempo y lugar.
Los controles sern individuos o grupos de individuos que se diferencian del caso por no
tener en el momento de la iniciacin del estudio la enfermedad que se investiga (es
necesario estar seguros sin siquiera la sospecha clnica de la enfermedad en estudio o de
una enfermedad relacionada si es un control hospitalario.
Junto a los estudios de casos y controles, los estudios de seguimiento (de cohortes)
constituyen la otra estrategia observacional bsica para probar hiptesis. Entre los
estudios observacionales, este tipo de diseo representa lo ms cercano al diseo
experimental y tambin tiene un alto valor en la escala de causalidad, ya que es posible
verificar la relacin causa efecto correctamente en el tiempo (Hernndez, 2000).
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ENFERMOS
FACTOR DE
RIESGO (+)
SANOS
POBLACION
OBJETO DE Libres de
ESTUDIO Enfermedad
FACTOR DE ENFERMOS
RIESGO (-)
SANOS
Enfermos
(Excluidos)
PRESENTE FUTURO
Esta asociacin se calcula mediante la razn entre la incidencia del fenmeno en los
expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenmeno en los no expuestos (lo) (ver tabla
7). Esta razn entre incidencias se conoce como riesgo relativo (Fernndez, 1995):
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En esta modalidad del estudio analtico, que es propia del estudio de casos y controles, los
grupos estn seleccionados en trminos de casos (o enfermos) y controles (o sanos),
segn si tiene o no, respectivamente, la enfermedad o el evento que se estudia. Los
grupos de casos y controles son comparados con respecto a caractersticas denominadas
factores de riesgo para aclarar el papel etiolgico de dichos factores en el desarrollo de la
enfermedad.
En general, son estudios en los que el investigador introduce un cambio en los sujetos
para lograr cierto efecto benfico, en trminos de prevencin o control de un problema
de salud. Estos estudios pueden ser realizados con diversos tipos de diseo experimental,
aunque es recomendable medir el problema de salud en el grupo experimental antes y
despus de la intervencin y tambin, si es posible, en un "grupo control". En los casos
que no hay grupo de control se habla de pre-experimentos; en los casos en los que hay
grupo de control y a la vez medicin en ambos grupos se habla de semi-experimento
(Alarcn, 2010).
Existen dos tipos de estudio experimental de acuerdo a si se hace una muestra aleatoria o
no de la poblacin en estudio: el estudio experimental verdadero y el cuasi-experimento.
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Dentro de los tipos de estudios experimentales se encuentran los ensayos clnicos, los
ensayos de campo, los estudios semiexperimentales y los ensayos comunitarios:
Ensayos de campo: En estos estudios se trata con sujetos que an no han adquirido la
enfermedad o con aqullos que estn en riesgo de adquirirla y se estudian factores
preventivos de enfermedades como la administracin de vacunas o el seguimiento de
dietas. Requieren por lo general un mayor nmero de sujetos respecto el ensayo clnico,
los cuales deben ser visitados en sus casas, lugares de trabajo o lugares de estudio, lo que
aumenta los costos. En general se limitan a estudiar factores preventivos de
enfermedades o bien muy comunes o extremadamente graves. Las exposiciones deben
ser asignadas de forma que faciliten la comparacin entre los grupos (Fernndez, 1995).
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- Permiten la descripcin de la
poblacin a partir de su estudio en la
totalidad o en una muestra
representativa.
- Caracterizan la distribucin de la
enfermedad respecto a diferentes
variables.
- Se pueden estudiar varias
exposiciones y enfermedades a la
vez
- Permiten conocer prevalencia
asociada a los factores medidos.
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