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Metodo Dader 2003
Metodo Dader 2003
GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
M. Machuca
F. Fernndez-Llims
M. J. Faus
AGRADECIMIENTOS
A Paco Martnez Romero, que fue la primera persona que di forma a esta idea.
INTRODUCCIN ________________________________________________________________________________________ 5
1. OFERTA DEL SERVICIO ____________________________________________________________________________ 9
2. PRIMERA ENTREVISTA______________________________________________________________________________ 12
2.1. Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del paciente __________________ 13
2.2. Medicamentos que usa el paciente ______________________________________________________ 14
2.3. Fase de repaso ________________________________________________________________________________ 15
3. ESTADO DE SITUACIN __________________________________________________________________________ 19
4. FASE DE ESTUDIO __________________________________________________________________________________ 21
4.1. Problemas de salud __________________________________________________________________________ 21
4.2. Medicamentos __________________________________________________________________________________ 23
5. FASE DE EVALUACION ____________________________________________________________________________ 27
5.1. Necesita el paciente el/los medicamento/s? ______________________________________ 28
5.2. Y est/n siendo efectivo/s? ______________________________________________________________ 29
5.3. El medicamento est siendo seguro? __________________________________________________ 29
5.4. Y existe algn problema de salud que no est siendo tratado?______________ 30
BIBLIOGRAFA ____________________________________________________________________________________________ 37
ANEXO 1 __________________________________________________________________________________________________ 39
ANEXO 2 __________________________________________________________________________________________________ 45
ANEXO 3 __________________________________________________________________________________________________ 47
3
I n t r o d u c c i n
El SFT, como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la
mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados, a
travs de la experiencia y que permitan una evaluacin del proceso, y sobre todo, de
los resultados.
Necesidad
PRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir
una medicacin que necesita.
PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir
un medicamento que no necesita.
Efectividad
PRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inefectividad no cuantitativa de la medicacin.
PRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inefectividad cuantitativa de la medicacin.
Seguridad
PRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
PRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de
una inseguridad cuantitativa de un medicamento.
Razn de
Consulta
No Salida
Oferta del Aceptacin
del
Servicio del servicio?
Servicio
Si
Primera Programacin de
Entrevista la Entrevista
Estado de situacin
Fase de Evaluacin
Plan de
Seguimiento Sospechas de PRM
No Si
Plan de Fase de
Existen PRM?
Actuacin Intervencin
No Si
Intervencin
Aceptada?
PS no PS no
resuelto resuelto
Nuevo Estado de
Situacin
PS PS
resuelto resuelto
El inicio del proceso se da cuando acude el paciente a la farmacia por diversos motivos como:
Consulta al farmacutico sobre sus necesidades relacionadas con la medicacin
o con los problemas de salud o en referencia a algn informe sobre su salud.
Son actos profesionales en los que no hay transaccin de medicamentos.
Dispensacin de medicamentos.
Medicin de algn parmetro fisiolgico al paciente, tal y como puede ser la
medida de la presin arterial, una determinacin de glucemia, o cualquier otro
servicio que pueda ofrecer una farmacia.
A solicitud del propio paciente.
El momento idneo para ofrecer el Servicio se da cuando el farmacutico sospeche que
puedan existir problemas relacionados con los medicamentos. A modo de ejemplo se
exponen las siguientes razones de consulta:
- Medida de un parmetro fisiolgico o bioqumico en la farmacia que resulte un
valor desviado de lo normal.
- Queja del paciente en la dispensacin sobre algn medicamento prescrito.
- Consulta sobre algn problema de salud.
- Consulta sobre algn medicamento.
- Consulta sobre algn parmetro bioqumico.
No obstante, no se podr decir que pueda existir algn PRM hasta que se haya
realizado la fase de evaluacin del Estado de Situacin y se haya constatado el
resultado clnico negativo que representa.
En todo caso, el farmacutico podr ofrecer el Servicio a cualquier paciente que l
considere necesario.
En esta fase el farmacutico informa al paciente sobre la existencia en la farmacia del
Servicio de SFT, lo que debe presentarse de la siguiente forma:
- El objetivo es conseguir la mxima efectividad de los medicamentos que
toma.
- Que el farmacutico no va a sustituir a ningn otro profesional de la salud en su
funcin, sino que va a trabajar en equipo, y que no va a iniciar o suspender
ningn tratamiento, ni modificar pautas que haya prescrito su mdico, al que se
acudir cuando exista algn aspecto susceptible que pueda mejorarse de la
farmacoterapia.
NOTAS ACLARATORIAS:
Aunque el SFT permite abordar a cualquier paciente que tome medicamentos,
se aconseja comenzar con pacientes que no tomen muchos medicamentos, que
no padezcan enfermedades psiquitricas, o que sean difciles en cuanto a
comportamiento o dificultad de comunicacin. Estos pacientes podrn ser
abordados en el futuro, cuando se domine el proceso.
La propia palabra de Seguimiento hace referencia a una cooperacin entre
ambos a lo largo del tiempo, basada en las caractersticas de cualquier otra
relacin entre personas que se mantenga duradera, como pueden ser la
lealtad, inters mutuo, sinceridad, derechos y obligaciones, cuyo
mantenimiento tendr sentido mientras estas virtudes permanezcan, y
carecer de ste cuando desaparezcan. Pero el paciente siempre deber
mantener una posicin activa y protagonizar la mayor parte de las
decisiones, por lo que debe ser consciente de que...vamos a trabajar juntos
para conseguir los objetivos que los dos nos propongamos6.
Razn de Consulta
OFERTA
DEL SERVICIO
El paciente No Salida
acepta SFT? del
Servicio
Si
Programacin y requisitos de
la Primera Entrevista
PRIMERA ENTREVISTA
El objetivo de esta fase es lograr que el paciente se exprese sobre aquellos problemas
de salud que ms le preocupan. Para lograr esto se comienza con una pregunta
abierta, que permita al paciente exponer en su propio lenguaje dichos problemas. Se
puede comenzar de esta forma:
Se intenta contestar a diez preguntas para cada medicamento que toma, cada una con
un objetivo definido:
Pelo
Cabeza
Oidos, ojos, nariz, garganta
Boca (llagas, sequedad)
Cuello
Manos (dedos, uas)
Brazos y msculos
Corazn
Pulmn
Digestivo
Rin (orina)
Hgado
Genitales
Piernas
Pies
Msculo esqueltico (gota, dolor de espalda, tendinitis)
Piel (sequedad, erupcin)
Psicolgico (depresin, epilepsia).
Se finaliza con la recogida de los datos demogrficos del paciente, tales como
direccin y telfono, fecha de nacimiento, mdicos a los que acude, etc. Toda est
informacin se registra en la Historia Farmacoteraputica normalizada del paciente. En
este momento finaliza verdaderamente la Primera Entrevista con el paciente y puede ser
conveniente dar un mensaje esperanzador y franco al paciente:
NOTAS ACLARATORIAS:
La finalidad de que el paciente traiga todos los medicamentos, incluso los que no
toma y los que tiene en la casa, es doble. Por una parte, podemos indagar si
alguno de los medicamentos que tom en tiempos caus algn problema, tanto
de falta de seguridad como de efectividad, por si puede servir dicha informacin
en el futuro. Por otra, vaciar el botiqun casero de medicamentos que no deben
tenerse, como antibiticos u otros que pudieran necesitar la prescripcin de un
mdico, o incluso que pudieran estar caducados. Puede ser la respuesta del
farmacutico a la informacin que el paciente esta otorgando en esta primera
visita.
De modo general:
Bolsa de Cumplimiento
medicamentos Conocimiento
Descubrir nuevos
problemas de salud
Fase de repaso Repaso cabeza a pies
Datos demogrficos
Hbitos de vida
HISTORIA FARMACOTERAPUTICA
PRIMER
ESTADO DE SITUACIN
3. Evaluacin
Se utiliza para anotar las sospechas de Problemas Relacionados con los Medica-
mentos (PRM) que puedan existir.
Est formado por las siguientes columnas:
- Empiezan por N (Necesidad), E (Efectividad) y S (Seguridad), en las que se
anotar S (S) o N (No)
- Continua con la columna del PRM sospechado.
4. Intervencin Farmacutica
Se anota las fechas de las intervenciones, segn el Plan de Actuacin previsto, para
as organizarlas y priorizarlas.
Es conveniente anotar los problemas de salud que puedan estar relacionados, lo
ms cerca posible unos de otros en su columna, ya que puede existir relacin entre
ellos y ayuda a entender posibles estrategias teraputicas diseadas por el mdico.
A partir de este momento, el Estado de Situacin del paciente es el documento ms
importante para estudiar la evolucin del paciente. Es un documento absolutamente
dinmico, que va evolucionando a la par que la salud del paciente. Puede decirse que
el paciente a partir de aqu, es como una sucesin de Estados de Situacin. La
aparicindesaparicin de problemas de salud y/o medicamentos podr dar lugar a un
Estado de Situacin muy diferente por lo que, ante cada variacin de ste, es
conveniente realizar otra fase de estudio, si bien obviamente la mayor parte de la
informacin puede haber quedado ya recogida.
NOTAS ACLARATORIAS:
Despus de hacer la Fase de Estudio, puede ser aconsejable re-escribir el
Estado de Situacin, para entender mejor lo que pasa al paciente.
Los aspectos ms relevantes a tener en cuenta de los medicamentos son los siguientes:
Indicaciones autorizadas.
Acciones y mecanismo de accin.
Posologa.
Rango de utilizacin.
Farmacocintica.
Interacciones.
Interferencias analticas.
Precauciones.
Contraindicaciones.
Problemas de seguridad.
Indicaciones autorizadas: marcan el uso aceptado de los medicamentos y explican el por
qu se encuentran en el Estado de Situacin. Ayudan a interpretar la forma en la que el
mdico aborda el tratamiento de la enfermedad. Tambin pueden explicar los efectos
conseguidos, deseados o no, que sucedan en el paciente.
ESTADO DE SITUACIN
Indicaciones aprobadas
Mecanismo de accin
Caractersticas Indicadores de Estrategias
Posologa
del PS Efectividad Farmacolgicas
Rango de utilizacin
Datos farmacocinticos
Interacciones
Interferencias analticas
Precauciones
Contraindicaciones
Signos Sntomas Parmetros
Problemas de seguridad
Cuantificables
Indicadores de
Variables a Efectividad y Seguridad
controlar del PS
No
FASE DE EVALUACIN
El objetivo de esta fase es establecer las sospechas de PRM que el paciente pueda estar
experimentando.
En esta fase es conveniente tener en cuenta que:
Una vez realizada la visin de conjunto, se pasa a realizar sobre cada fila del Estado
de Situacin, que corresponde a una estrategia frmacoteraputica para un problema
de salud, las preguntas que contestan las tres propiedades que debe tener la
farmacoterapia: necesidad, efectividad y seguridad9:
Para describir las sospechas de PRM que el paciente pueda experimentar, se utiliza la
clasificacin del Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos2, descrita anteriormente:
Siempre que exista una prescripcin consciente por parte de un mdico, y exista un
problema de salud que lo justifique, no podr catalogarse en principio, un medicamento
o una estrategia teraputica, como no necesarios. Slo si a consecuencia de alguna
intervencin desaparece el problema de salud que era tratado con algn medicamento,
puede llegarse a la conclusin de que algn medicamento prescrito por un mdico pueda
no ser necesario.
Si la respuesta es NO, se tendr una sospecha de PRM 2 de uno o de cada uno de los
medicamentos de la estrategia, al no existir problema de salud que justifique su uso. No
habra que seguir haciendo las dems preguntas sobre dicho medicamento, ya que no
puede valorarse la efectividad de un medicamento no necesario, el cual adems es por
s mismo inseguro para el paciente, ya que todo medicamento no necesario es
potencialmente inseguro.
De esta forma, los PRM 2 se originan como consecuencia de:
- Utilizacin de medicamentos sin que exista problema de salud que lo justifique,
como el uso de analgsicos sin que exista dolor.
- Automedicacin con frmacos de prescripcin sin que haya mediado la consulta
mdica, tal como tomar un hipntico prescrito por un familiar para poder conciliar
el sueo.
- Uso de medicamentos prescritos por un mdico para un problema de salud
diagnosticado y que no son efectivos para tratar dicho problema, ya que su origen
est en la inseguridad de otro medicamento. Un ejemplo sera la utilizacin de
antitusgenos para calmar la tos, originada por un tratamiento antihipertensivo
con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
- No cuantitativos, PRM 3.
- Cuantitativos, PRM 4, en los que el problema de falta de efectividad pudiera
deberse a un problema de cantidad de medicamento, en algn momento de la
evolucin del paciente, como dosis baja, interacciones con otros medicamentos,
fenmenos de tolerancia, etc.
Una vez analizados todos los medicamentos que toma el paciente, la ltima pregunta
ser:
Existe todava algn problema de salud sin tratar?, lo que llevara a los PRM 1.
Los PRM 1 a veces cobran ms relevancia de la que en principio tienen, tras las
primeras intervenciones. ste es el caso de ciertos problemas de salud, que en un
principio pueden verse como relacionados con el uso de algn medicamento y que, tras
intervenciones que no consiguen su objetivo, se ven luego como problemas de salud no
tratados. Ello no debe contemplarse como un fallo del farmacutico que realiza la
intervencin, sino que muchas veces es el paso necesario para asegurar la resolucin
de un problema.
Esto es similar al primum non nocere de los mdicos, primero causar el menor dao
posible. Es decir, para abordar primero un problema de salud como tal, primero es
necesario descartar que est originado por el uso de otro medicamento. Despus, una
vez eliminada esa posibilidad, ya puede verse el problema de una manera ms clara.
Hay algo esencial a tener en cuenta en esta fase, y es que nunca los PRM se clasificarn
por la estrategia resultante, por la solucin, sino por el efecto que tiene sobre la salud
del paciente el fallo de la farmacoterapia.
PRM 2
El paciente
necesita
el / los No
medicamentos?
PRM 3
Si
No
El/los
Es un Si
medicamento/ s No
problema PRM 4
es/ son cuantitativo?
efectivo/ s?
Si
Es un
El medicamento No problema No
PRM 5
es Seguro? cuantitativo?
Si
PRM 6
Si
Si Mas
medicamentos?
No
Existe un PS que Si
no est siendo PRM 1
tratado?
No
Fin de la
Sospechas de PRM
Evaluacin
Una vez acordada la intervencin con el paciente, se le realizar un informe que le ser
expuesto y entregado, con copia para l, y otra para que se la haga llegar al mdico
a su consulta.
Sospechas de
PRM
Existen No Plan de
PRM? Seguimiento
Si
Plan de Actuacin
Fase de Intervencin
Acuerdo con el
paciente
Intervencin Intervencin
F-P F-P-M
Si Acepta No
Intervencin?
PS resuelto PS no resuelto
Nuevo
Estado de Situacin
- A partir de aqu, con los cambios que se han dado, se iniciar una nueva fase
de estudio, en la que se tendrn en cuenta nuevos aspectos que puedan darse,
por lo que hay que volver a repasar los medicamentos y estudiar los nuevos, y
seguir profundizando en los problemas de salud segn las nuevas circunstancias.
9 . V i s i t a s s u c e s i v a s
1
Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atencin Farmacutica. Madrid:
MSC; 2001.
2
Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados
con Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002; 43(3-4): 175-184.
3
Fernndez-Llims F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibez J,
Machuca M, Tuneu L. Seguimiento Farmacoteraputico y dispensacin activa:
diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4(3): 179-185.
4
Espejo J, Fernndez-Llims F, Machuca M, Faus MJ. Problemas relacionados con
medicamentos: definicin y propuesta de inclusin en la Clasificacin Internacional de
Atencin Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm Care Esp 2002; 4(2): 122-127.
5
WONCA Classification Committee. An international glossary for general/family
practice. Fam Pract 1995; 12(3): 341-369.
6
Caelles N, Ibez J, Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Entrevista
farmacutico paciente en el Programa Dder de seguimiento farmacoteraputico.
Pharm Care Esp 2002; 4(1): 55-59.
7
Aguas Y, De Miguel E, Surez de Venegas C. Modelo para presentacin de casos
adaptado a la metodologa Dder. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 60-63.
8
Cipolle RJ. Drugs dont have doses... People have doses. Drug Intell Clin Pharm
1986;20: 881-882.
9
Fernndez-Llims F, Martnez-Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con la
medicacin. Concepto y sistemtica de clasificacin. Pharm Care Esp 1999; 1(4): 279-
288.
10
Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacutico mdico segn la
metodologa Dder para el seguimiento del tratamiento farmacolgico. Pharm Care
Esp 2000; 2(5): 358-363.
PACIENTE n: / /
NOMBRE:
FECHA:
MEDICACIN ANTERIOR
Nombre 1:
1. lo toma? 4. cmo le va?
3. para qu? 10. algo extrao?
Nombre 2:
1. lo toma? 4. cmo le va?
3. para qu? 10. algo extrao?
Nombre 3:
1. lo toma? 4. cmo le va?
3. para qu? 10. algo extrao?
Nombre 4:
1. lo toma? 4. cmo le va?
3. para qu? 10. algo extrao?
Nombre 5:
1. lo toma? 4. cmo le va?
3. para qu? 10. algo extrao?
ESTADO DE SITUACIN
EVALUACIN I.F.
PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS
Problemas de Salud Desde Contro- Preo- Inicio Medicamento Pauta Cu/Co Sospecha
Problemas de Salud N E S (fecha)
lado cupa (p.a.) de PRM
45
Anexo III
INTERVENCIN FARMACUTICA
Paciente n: / / Fecha de inicio:
PRM tipo: 1 2 3 4 5 6
PRM: Riesgo de PRM:
Medicamento/s:
Problema de Salud:
DESCRIPCIN DEL PRM (empezar con Necesidad - o no -, Inefectividad o Inseguridad).
CAUSA:
1. Interaccin
2. Incumplimiento
3. Duplicidad
4. Ninguna de las anteriores (Describir).
VA DE COMUNICACIN:
1. Verbal farmacutico paciente
2. Escrita farmacutico paciente
3. Verbal farmacutico paciente mdico
4. Escrita farmacutico paciente mdico
RESULTADO:
P. Salud P. Salud
Resuelto No resuelto
Intervencin
Aceptada
Intervencin
No aceptada
QU OCURRI?