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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Intervenciones de enfermera
EN LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
PREMATURO
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-
IMSS-645-
645-13
Intervenciones de enfermeria en la atencion del recien nacido prematuro
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de
la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en
el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos,
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logotipos.
Deber ser citado como: Intervenciones de enfermera en la atencin del recin nacido pprematuro
rematuro.
rematuro. Mxico: Instituto Mexicano del
Seguro Social, 2013.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
2
CIE-10: P07.2 Inmaturidad extrema

P07.3 Otros recin nacidos pretrmino
GPC: Intervenciones de Enfermera para la atencin del Recin Nacido
prematuro
Coordinadores, Autores y Validadores
Coordinadores:
Coordinadores:
Licenciada en Enfermera
Licenciada en
Coordinadora de Programas de
Psicopedagoga
Lic. Enf. Ana Belem Instituto Mexicano del Enfermera
Administradora de los
Lpez Morales Seguro social Divisin de Excelencia Clnica
servicios de Enfermera
Coordinacin de Unidades Mdicas
Enfermera Medico
de Alta Especialidad
quirrgica
Autores :
Licenciada en Enfermera
Licenciada en
Coordinadora de Programas de
Psicopedagoga
Lic. Enf. Ana Belem Instituto Mexicano del Enfermera
Administradora de los
Lpez Morales Seguro social Divisin de Excelencia Clnica
servicios de Enfermera
Coordinacin de Unidades Mdicas
Enfermera Medico
de Alta Especialidad
quirrgica
Enfermera Jefe de Piso
M.E. Ana Guadalupe Licenciatura en Instituto Mexicano del
Hospital General de Zona No. 29
Ballinas Aguilar Enfermera Seguro social
Maestra en Enfermera
M.E. Elizabeth
Pineda Romn Licenciatura en Subjefe de Enfermera
Instituto Mexicano del
Enfermera Hospital de Gineco obstetricia No.
Seguro social
Maestra en Educacin 3 CMN La Raza
Licenciatura en
Enfermera Subjefe de Enfermera
M.A.H. Ma. Teresa Instituto Mexicano del
Maestra en Hospital de Gineco-Obstetricia No.
Vera Moreno Seguro social
Administracin de 4 Luis Castelazo Ayala
Hospitales
Enfermera Especialista Pediatra
Enf. Nancy Perez Enfermera Especialista Instituto Mexicano del
Hospital de Gineco obstetricia No.
Valverde Pediatra Seguro social
3 CMN La Raza
Validacin interna:
Enfermera Especialista Pediatra
Enf. Lisbet Ruiz Instituto Mexicano del
Enfermera Especialista Hospital de Gineco-Obstetricia No.
Lopez Seguro social
Pediatra 4 Luis Castelazo Ayala
Medico No Familiar
Dra. Marisol Milln Mdico Pediatra Instituto Mexicano del
Hospital de Gineco-Obstetricia No.
Jimnez Seguro social
4 Luis Castelazo Ayala
Asociacin de neonatologa
Hospital de Gineco obstetricia No. del Distrito Federal y Valle de
3 CMN La Raza Mdico Adscrito a Mxico A.C.
Dr. Javier Caldern Mdico Pediatra Instituto Mexicano del
la UCIN de la UMAE. 3 CMN la Asociacin de APTIMSS
Villagmez Neonatologo Seguro social
Raza. Asociacin Mexicana de
urgenciologos pediatras
3
ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder ............................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin ......................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo ................................................................................................................................................ 7
3.3 Definicin.............................................................................................................................................. 8
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 9
4.1 intervenciones de enfermeria para mantener la termoregulacin del recien nacido
prematuro .......................................................................................................................................... 10
4.2 intervenciones de enfermera para mantener el estado respiratorio en el recien nacido
prematuro. ......................................................................................................................................... 12
4.3 intervenciones de enfermeria para mantener el estado nutricional del recin nacido
prematuro. ......................................................................................................................................... 14
4.4 intervenciones de enfermeria para proporcionar seguridad y proteccion al recien nacido
prematuro .......................................................................................................................................... 16
4.5 Intervenciones de enfermera para favorecer el neurodesarrollo del recin nacido
prematuro .......................................................................................................................................... 19
4.6. Intervenciones de enfermera para el control del dolor del recin nacido prematuro .. 21
4.7 Complicaciones ms frecuentes en el recien nacido prematuro ............................................. 24
4.8 Intervenciones de enfermeria para la prevencion de infecciones en el recin nacido
prematuro .......................................................................................................................................... 25
4.9 Intervenciones de enfermera para fomentar el vnculo afectivo de los padres con el
recin nacido prematuro ................................................................................................................. 26
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 29
5.1 Protocolo de Bsqueda................................................................................................................... 29
5.2 Escalas de Gradacin ...................................................................................................................... 31
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica .................................................................................................... 34
5.4 Diagramas de Flujo .......................................................................................................................... 47
6. Glosario .................................................................................................................................................... 48
8. Agradecimientos ...................................................................................................................................... 52
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 53
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................ 54
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica................................................................................. 55
4
1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-
IMSS-645-
645 -13
Profesionales de Enfermera general, enfermera especialista pediatra, enfermera intensivista, personal de enfermera con maestria en administracin
la salud. de hospitales y maestria en educacin.
Clasificacin de CIE-10: P07.2 Inmaturidad extrema

la enfermedad. P07.3 Otros recin nacidos pretrmino
Categora de
Segundo y Tercer Nivel de Atencion
GPC.
Usuarios
Enfermera General, Enfermera Especialista Pediatra, Enfermera Intensivista, enfermeras jefes de servicio y personal en formacin.
potenciales.
Tipo de
Instituto Mexicano del Seguro Social, UMAE Hospital de Gineco Obstetricia N 3 CMN La Raza y UME Hospital de Gineco
organizacin
Obstetricia N 4 Luis Castelazo Ayala
desarrolladora.
Poblacin
Recien nacidos hombres y mujeres prematuros.
blanco.
Fuente de
financiamiento Instituto Mexicano del Seguro Social
/ patrocinador.
Intervenciones y Intervenciones de enfermera para mantener la Termorregulacin, el estado respiratorio, el estado nutricional del recien nacido
actividades prematuro y la integridad de la piel, Intervenciones para favorecer el neurodesarollo, controlar el dolor, prevenir infecciones y
consideradas. favorecer el vinculo de los padres con el recien nacido prematuro.
Mejorar los resultados del proceso cuidado-enfermero
Impacto Disminuir estancia hospitalaria
esperado en Lograr la satisfaccin tanto de los usuarios internos (enfermeras usuarias de las guas) como externos (familia del recien nacido).
salud. Disminuir morbilidad mortalidad.
Mejorar la calidad de la atencin
Adopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales
previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las
Metodologa a.
guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada,
seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada
Enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura: 20
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores:4
Bsqueda en sitios Web especializados: 6
Bsqueda manual de la literatura: 1
Nmero de fuentes documentales revisadas:
Mtodo de Guas seleccionadas: 2
validacin y Revisiones sistemticas: 12
adecuacin. Ensayos controlados aleatorizados: 0
Reporte de casos: 0
Revisiones narrativas: 16
Libros: 1
Validacin del protocolo de bsqueda: <Institucin que valid el protocolo de bsqueda>
Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Hospital de Gineco-Obstetricia No. 4 Luis Castelazo Ayala
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa: Asociacin de neonatologa del Distrito Federal y Valle de Mxico A.C.
Verificacin final: <Institucin que realiz la verificacin final>
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Registro IMSS-645-13
Fecha de publicacin: 27 de junio de 2013. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de
Actualizacin
manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http://cenetec.salud.gob.mx/
5
2. Preguntas a Responder
1. Cules son las intervenciones que realiza el profesional de enfermera para mantener la
termorregulacin en el recin nacido prematuro?
2. Qu intervenciones debe realizar el profesional de enfermera para mantener el estado

respiratorio en el recin nacido prematuro?
3. Cules son las intervenciones de enfermera para mantener el estado nutricional en el recin
nacido prematuro?
4. Cules son las intervenciones de enfermera para proporcionar proteccin y seguridad al recin
nacido prematuro?
5. Cules son las intervenciones con las que colabora el profesional de enfermera para favorecer
el neurodesarrollo del recin nacido prematuro?
6. De qu manera interviene el profesional de enfermera para controlar el dolor agudo en el

recin nacido prematuro?
7. Cules son las complicaciones ms frecuentes en el recin nacido prematuro?
8. Cules son las principales intervenciones de enfermera para prevenir infecciones en el recin
nacido prematuro?
9. Cules son las intervenciones con las que colabora el personal de enfermera para favorecer el
vnculo de los padres con el recin nacido prematuro?
6
3. Aspectos Generales
Generale s
3.1 Justificacin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con el apoyo de centros europeos, defini como
prematuro a aquel recin nacido antes de las 37 semanas de embarazo cumplidas (259 das).
Actualmente se reconoce que aproximadamente del 8-10% de los nios nacen antes de que se
completen las 37 semanas de gestacin. Estudios recientes reportan un creciente aumento en el
nmero de nacimientos prematuros, sobre todo los menores de 32 y 28 semanas de gestacin, as
como un aumento de la mortalidad perinatal para los diferentes subgrupos definidos por la edad
gestacional (Villanueva, 2008).
La caracterstica que define la patologa del prematuro es la inmadurez de sus diferentes sistemas. De
acuerdo a estas consideraciones, a menor edad gestacional, ms graves y frecuentes son los problemas
de adaptacin y ms complejo su tratamiento. Prcticamente no hay ningn rgano o sistema que no
requiera de una adaptacin a las nuevas condiciones de la vida extrauterina y que en el caso del
prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado. Entre los problemas ms frecuentes
encontramos: problemas de adaptacin respiratoria y cardiocirculatoria, termorregulacin,
nutricionales, e infecciones, entre otras
En este grupo de edad, se debe poner especial cuidado en mantener un estado respiratotio optimo,
conservar y mantener la regulacin de la temperatura corporal, proporcionar cuidados de la piel,
favorecer el estado nutricional, manejar el dolor y prevenir de infecciones.
Por todo ello es necesario que el personal de enfermera que proporciona cuidados a este tipo de
pacientes, cuente con conocimientos actualizados y estandarizados basados en la evidencia para
elevar la calidad en la atencin de enfermera, y tome decisiones que impacten favorablemente en la
calidad de vida del recien nacido prematuro.
3.2 Objetivo
La gua de prctica clnica: Intervenciones de enfe
enfermera
nfe rmera para el recin nacido prematuro
prematuro,
rematuro, forma
parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. La Identificacin de necesidades especficas del recin nacido prematuro.

2. La importancia de mantener la termorregulacin y oxigenacin en los recin nacidos
prematuros.
7
3. Las intervenciones especficas para controlar el dolor y favorecer un adecuado neurodesarrollo

en recin nacidos prematuro.
4. Las intervenciones especficas para favorecer una adecuada hidratacin, nutricin, proteccin y
seguridad, en recin nacidos prematuros.
5. Las acciones para prevenir infecciones en los recin nacidos con prematuros.
6. Las intervenciones especficas que favorezcan el vnculo madre/padre-hijo, a travs de
recomendaciones dirigidas a la educacin de los padres de nios prematuros.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La Organizacin Mundial de la salud define a la prematurez como cualquier Recin Nacido vivo antes
de las 37 semanas de gestacin o antes de los 260 das cumplidos.
El Recin nacido prematuro es aquel producto de la concepcin de 28 semanas a 37 semanas de

gestacin, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos (Gomez, 2012)
Los Recin Nacidos se prematuros se clasifican en:

Extremadamente prematuro: < 28 semanas de gestacin
Muy Prematuro: 28 32 semanas de gestacin
Moderadamente prematuro a prematuro tardo: 32 -37 semanas de gestacin
8
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencias
y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los
estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena
prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra representan

la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la escala de gradacin
empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refiere a la
cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a travs

de la escala de BRADEN tiene una capacidad predictiva
Ia
Shekelle
superior al juicio clnico del personal de salud Matheson, 2007
9
4.1 intervenciones
intervenciones de enfermeria para mantener la
termoregulacin del recien nacido prematuro
Los recin nacidos prematuros sufren serios

E problemas al no poder mantener su temperatura
corporal debido a que tienen mayor superficie
IV
(E. Shekelle)
corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor Arandia, 2010
cantidad de grasa parda y menor masa muscular.
El mantenimiento de la temperatura corporal se

puede lograr a travs de:
Medir la temperatura cada 2 horas
R Colocar un gorro para evitar la prdida de
calor
D
(E. Shekelle)
Shekelle)
Bulechek, 2009
Colocar al RN en cuna de calor radiante o
incubadora, vigilando el sensor de
temperatura de la incubadora. (CUADRO 1)
La termorregulacin de los prematuros se ve

IV
E comprometida por las bajas cantidades de grasa
marrn y blanco, la funcin hipotalmica inmadura y
(E. Shekelle)
Gua de prctica clnica
bajas concentraciones de hormonas responsables del
para la atencin del recin
metabolismo de la grasa parda (prolactina, leptina,
nacido. MINSA, 2007
noradrenalina, triyodotironina y cortisol).
La termorregulacin est afectada por un

metabolismo basal bajo con escasa produccin de
E calor, disminucin de la reserva de grasa corporal, un
aumento de la superficie cutnea relativa y deficiente
IV
(E. Shekelle)
control vasomotor, que condicionan una conducta Rellan, 2008
poiquilotermo con mayor tendencia a la hipotermia
que a la hipertermia
III
El recin nacido prematuro debe estar en ambiente Gua de intervencin de
E trmico neutro por medio de incubadoras enfermera al neonato
crtico. Amaya, 2005
10
B
Mantener al prematuro en ambiente trmico neutro
R por medio de: incubadora o cuna de calor radiante
Gua de intervencin de
enfermera al neonato
crtico. Amaya, 2005
Se sugiere evaluar la temperatura las primeras 24 a

D
R 72 horas de vida, cada dos a cuatro horas.
(E. Shekelle)
Romero, 2010
E Los prematuros se encuentran en mayor riesgo de

hipotermia como resultado de su inmadurez y falla en (E.
IV
Shekelle)
su transicin adecuada durante las primeras 12 horas Romero, 2010
de vida.
D
Posponer el bao hasta alcanzar estabilidad trmica, (E. Shekelle)
R respiratoria y cardiovascular: generalmente de 2-12 Multidisciplinary Guidelines

horas despus del nacimiento considerando un bao for the care of late preterm
parcial. infants
National Perinatal
Association, 2012
Mantener un ambiente trmico neutro:

Secar al Recin nacido inmediatamente despus
del nacimiento. D
Favorecer el contacto piel a piel con los padres (E. Shekelle)
en cuanto sea posible Multidisciplinary Guidelines
R Mantener al Recin Nacido lejos de corrientes de
aire
for the care of late preterm
infants
Cubrir al Recin Nacido con una sabana National Perinatal
precalentada Association, 2012
Colocar gorro
Utilizar cuna de calor radiante e incubadora
Elaborar un plan especfico de cuidados, apropiado

para aquellos pacientes que padecen problemas
relacionados con la Termorregulacin ineficaz en el Punto de Buena Prctica
Prematuro tomando como base la taxonoma
enfermera(CUADRO 5)
11
4.2 intervenciones de enfermera para mantener el estado

respiratorio en el recien nacido prematuro.

Grado
La funcin pulmonar del prematuro, est

comprometida por diversos factores entre los que se
E encuentran la inmadurez neurolgica central y
debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a
IV
(E. Shekelle)
un pulmn con escaso desarrollo alveolar, dficit de Rellan, 2008
sntesis de surfactante y aumento del grosor de la
membrana alveolo capilar.
A nivel respiratorio se desarrolla colapso alveolar y

atelectasia debido a la baja produccin de
IV
E surfactante; datos caractersticos de inmadurez del
centro respiratorio, responsables de crisis de apnea,
(E. Shekelle)
Mata, 2009
dando lugar a requerir en la mayora de los casos
apoyo ventilatorio
La patologa respiratoria es la primera causa de

morbi-mortalidad del pre trmino y es representada
E por distress respiratorio debido a dficit de
surfactante o enfermedad de membrana hialina,
III
(E. Shekelle)
Moraes, 2009
seguida de apneas del pre trmino y displasia
broncopulmonar.
El test de Silverman-Anderson, se utiliza para la III

E valoracin de la dificultad respiratoria en el neonato
y prematuro. (CUADRO 2)
Gua de
enfermera
intervencin
al
de
neonato
crtico. Amaya, 2005
Mantener valores de PO2 entre 40-60mm/Hg o C

R saturacin de oxigeno entre 88-93%. (CUADRO 3) (E. Shekelle)
Tello,2007
12
Se recomienda evaluar de manera continua los

valores deseables de gases en sangre que son PaO2
R 45-60 mm/Hg, PaCO2 45-55 mm/Hg, PH 7.25
7.32. Una alteracin de ellos puede significar una
C
(E. Shekelle)
sobre expansin pulmonar y diafragma descendido Tello,2007
por debajo de la 9 costilla, lo que indica exceso de
presin inspiratoria.
La administracin de surfactante reduce los

E requerimientos de oxgeno y de ventilacin invasiva,
as como la incidencia del sndrome de dificultad (E.
III
Shekelle)
respiratoria, neumotrax y muerte. Engle, 2008
La administracin de surfactante produce un

aumento de la capacidad residual funcional y de la
E distensibilidad pulmonar, lo que se traduce en
IV
(E. Shekelle)
disminucin de la necesidad de ventilacin mecnica Romn, 2003
y en una mayor supervivencia.
La administracin de corticoides prenatales y el uso

R del surfactante exgeno son dos terapias eficaces.
Rellan, 2008
D
El oxigeno es frecuentemente utilizado en las salas

III
de parto y Unidades de Cuidados Intensivos, pero a la
E luz de las nuevas evidencias, hoy se entiende que
debe ser considerado como medicamento, esto es,
crtico. Amaya, 2005
debe ser dosificado, monitorizado, medido y vigilado
en sus posibles efectos adversos y complicaciones.
La necesidad de apoyo ventilatorio requiere la D

R asistencia de casco ceflico, presin positiva continua
de va area o intubacin y ventilacin mecnica.
(E. Shekelle)
Rellan, 2008
II
E Ningn Recin Nacido debe recibir oxgeno a menos
que exista una indicacin especfica.
crtico. Amaya, 2005
R La oxigenoterapia en el RN prematuro incluye:

Mantener la permeabilidad de la va area
D
(E. Shekelle)
Shekelle )
Bulechek, 2009
13

relacionados con el Patrn respiratorio ineficaz en el Punto de Buena Prctica
Prctica
enfermera(CUADRO 5)
4.3 intervenciones de enfermeria para mantener el estado

nutricional del recin nacido prematuro.
El comportamiento alimenticio y la funcin

gastrointestinal son inmaduros en los RN
IV
E prematuros, por lo que pueden tener dificultades en
la alimentacin por el tono motor bajo, la falta de
(E. Shekelle)
Arandia, 2010.
coordinacin en la secuencia de la succin, la
deglucin y la dismotilidad del aparato digestivo
Iniciar la leche materna de la siguiente forma:

RN de menos de 1000 g: 0.5 ml cada 3 horas por D
R sonda oro gstrica, midiendo residuo gstrico
antes de cada ingesta.
(E. Shekelle)
Gua de prctica clnica
RN de 1000 g a 1499 g de 1 a 2 ml cada 2 horas para la atencin del recin
por sonda orogstrica o vaso midiendo residuo nacido, MINSAL, 2007
gstrico antes de cada ingesta.
El aporte de nutrientes a travs de una sonda gstrica

requiere:
Observar si hay presencia de sonidos
D
R intestinales cada 4 a 8 horas.
(E. Shekelle)
Elevar la cabecera de la cama de 30 a 45 al Bulechek, 2009
alimentar al RN
Comprobar la existencia de residuos previo a
cada alimentacin.
Los recin nacidos prematuros de peso muy bajo

tienen probabilidades de alimentarse
E inadecuadamente, as como de presentar deficiencias
nutricionales y pobre ganancia de peso, necesitando
IV
(E. Shekelle)
Oliveros, 2008
nutricin parenteral total durante las primeras
semanas de vida.
14
La administracin de nutricin parenteral total

incluye:
Mantener la permeabilidad de la va central
Mantener una tcnica estril al preparar las
soluciones
Utilizar bomba de infusin para el aporte de
D
R soluciones
Mantener un ndice de flujo constante de la
(E. Shekelle)
Bulechek, 2009
solucin
Evitar pasar rpidamente la solucin
Controlar ingresos y egresos
Vigilar los niveles de albumina, protena
total, electrolitos y glucosa
Controlar signos vitales
Todos los Recin Nacidos Prematuros deben recibir

III
E alimentacin con leche humana, como alimentacin
principal, la cual debe ser fortificada apropiadamente (E. Shekelle)
A.A.P, 2012
Los beneficios de la lactancia materna a largo plazo

son: menor incidencia de enterocolitis y sepsis,
III
E mejora la tolerancia a la alimentacin, reduce el
riesgo de retinopata de la prematurez, la mortalidad (E. Shekelle)
general, disminuye la falla en el crecimiento y A.A.P, 2012
deficiencias en el neurodesarrollo.
D
A partir de las 34 semanas, cuando ya existe (E. Shekelle)
She kelle)
R coordinacin entre la succin y deglucin alimentar Gua de prctica clnica
al RN con el seno materno. para la atencin del recin
nacido, MINSA, 2007
Asesorar a la madre en la tcnica de lactancia

C
R materna, explicando los beneficios de la alimentacin
al seno materno.
(E. Shekelle)
A.A.P, 2012
C
R Pesar diariamente al Recin Nacido desnudo,
manteniendo un ambiente trmico neutro.
(E. Shekelle)
A.A.P, 2012
15
La capacidad del prematuro para consumir por va

oral la nutricin que necesita sin comprometer la
E funcin cardiorrespiratoria es clave para determinar
la duracin de su hospitalizacin y el tipo de
IV
(E. Shekelle)
Villamizar, 2010
seguimiento que ha de recomendarse al egreso
hospitalario.
D
R Integrar a la valoracin la evaluacin de los reflejos
de bsqueda y deglucin
(E. Shekelle)
Villamizar, 2010

relacionados con el patrn de alimentacin ineficaz Punto de Buena Prctica
del Prematuro tomando como base la taxonoma
enfermera(CUADRO 5)
4.4 interven
intervenciones
ervenciones de enfermeria para proporcionar seguridad
y proteccion al
al recien nacido prematuro
El nio prematuro es extremadamente vulnerable a

E factores medioambientales, como la luz, el ruido, las
manipulaciones, aspiraciones, etc., los cuales pueden
IV
(E. Shekelle)
alterar su estabilidad fisiolgica con consecuencias AWHONN, 2007
sobre su estado de salud
Se recomienda mantener los niveles de ruido en las

D
R Unidades Neonatales por debajo de 45dB y de luz
entre 1 a 60 lux en la cuna o incubadora, en
(E. Shekelle)
MINSAPS, 2010
prematuros extremos <20 lux
El vrnix residual no debe quitarse despus del
E nacimiento, ya que proporciona proteccin contra

infecciones, disminuye la permeabilidad de la piel y
IV
(E. Shekelle)
prdida de agua trans epidrmica (urea) y regula la AWHONN, 2007
temperatura.
16
D
R No retirar el venix, al momento de realizar el bao (E. Shekelle)
AWHONN, 2007
Entre los factores de riesgo para lesiones de la piel

del recin nacido prematuro esta:
Edad gestacional < 32 semanas
Edema
Uso de vasopresores
Uso de tubos endotraqueales, presin de aire
E positiva continua nasal, tubos nasogstricos/oro
gstricos
IV
(E. Shekelle)
AWHONN, 2007
Dispositivos de acceso vascular
Numerosos monitores, electrodos, sondas
Heridas quirrgicas
Ostomas
Ventiladores de alta frecuencia
R Evaluar las superficies de la piel neonatal, segn sea (E.

D
Shekelle)
AWHONN, 2007
necesario.
Determinar causas potenciales de la ruptura de la piel

como los siguientes:
Eliminacin adhesivo
R Lesiones de quemaduras/termal
Abrasin/friccin
D
(E. Shekelle)
AWHONN, 2007
Dermatitis del paal
lcera de decbito
Infeccin
Para el bao seleccione barras de limpieza suaves o

R limpiadores lquidos que tienen un pH neutro (pH
5.57.0).
D
(E. Shekelle)
AWHONN, 2007
17
Los emolientes pueden utilizarse para restaurar la

integridad de la piel seca o formacin de grietas:
a) En el primer signo de sequedad, grietas o

descamacin, aplicar un emoliente cada 12 horas
D
R o segn sea necesario.
b) Elegir productos sin perfumes, colorantes ni
(E. Shekelle)
AWHONN, 2007
conservadores.
c) Aplicar el emoliente suavemente a la piel,
especialmente con los neonatos de peso muy
bajo, para evitar la friccin.
Prevenir o minimizar el riesgo de ruptura de la piel

mediante uno o ms de los siguientes mtodos:
a) Productos o dispositivos que ayudan a prevenir D

(E. Shekelle)
R las lceras por presin, como colchones de agua,
colchones de aire, colchones de gel.
b) Apsitos transparentes sobre las prominencias
AWHONN, 2007
seas como las rodillas y los codos para evitar

lesiones de friccin.
Uno de los elemento ambientales ms importantes a

los que se enfrenta el recin nacido prematuro es la IV
E fuerza de gravedad. En estos nios un aspecto muy (E.
importante es la contencin del cuerpo para MINSAPS, 2010
Shekelle)
incrementar en ellos la sensacin de seguridad y

proporcionar quietud y autocontrol.
Para dar contencin es necesario mantener al

D
R prematuro dentro de nidos artesanales (rodetes de
tela) con extremidades flexionadas semejando la (E. Shekelle)
posicin dentro del tero materno y favoreciendo el MINSAPS, 2010
encuentro con la lnea media.
Los profesionales que trabajan en estas unidades

E tienen la oportunidad de ayudar a la postura, a la
alineacin corporal y al movimiento del neonato a (E.
IV
Shekelle)
travs del posicionamiento. MINSAPS, 2010
18
R Proporcionar posicin en flexin, con apoyos de las

extremidades adecuados y facilitando la actividad
D
(E. Shekelle)
mano-boca. MINSAPS, 2010
4.5 Intervenciones de enfermera

enfermera para favorecer el
neurodesarrollo
neurodesarrollo del recin nacido prematuro
Los prematuros tienen cerebros ms inmaduros,

comparados con los recin nacidos a trmino; se
estima que a las 35 semanas de gestacin, la IV
E superficie del cerebro muestra significativamente (E. Shekelle)
menos surcos y el peso es de tan solo el 60%, lo cual Romero, 2010.
hace ms propensos a los prematuros en presentar
retraso en el desarrollo.
La inmadurez es la constante del SNC del prematuro,

E que afecta a un sistema con escasa capacidad de
adaptacin postnatal por tener una cronologa
IV
(E. Shekelle)
Rellan, 2008
madurativa relativamente fija.
El nio en las UCIN recibe un patrn de sobre

IV
E estimulacin que podra inhibir el desarrollo neuronal
e interferir en su diferenciacin.
(E. Shekelle)
Rellan, 2008
El riesgo de parlisis cerebral en prematuros sobre

IV
E todo de bajo peso es del 10%, distribuida en tercios
iguales entre las formas leve, moderada y grave.
(E. Shekelle)
Rellan, 2008
Un estudio demuestra que el nacimiento prematuro

E se asocia con mayores tasas de discapacidad y la
necesidad de apoyo social.
IV
(E. Shekelle)
Arandia, 2010
19
Los prematuros tienen mayor tendencia a padecer

parlisis cerebral (2,7 veces), discapacidad
E intelectual (1,6 veces), trastornos del desarrollo
psicolgico, comportamiento, y la emocin (1,5 (E.
IV
Shekelle)
veces); esquizofrenia (1,3 veces), otras Arandia, 2010
discapacidades graves (1,5 veces)
D
R Se sugiere realizar evaluaciones del neurodesarrollo
tomando en cuenta la exploracin de reflejos.
(E. Shekelle)
Romero, 2010
Se recomienda establecer un seguimiento

R protocolizado de los cuidados enfocados a la atencin
de la discapacidad motora, sensorial y dificultades
D
(E. Shekelle)
Rellan, 2008
para el aprendizaje.
Ensear a los padres a proporcionar actividades D

R sensoriales (auditivas, visuales y tctiles) adecuadas (E. Shekelle)
para favorecer el desarrollo y el movimiento del Bulechek, 2009
recin nacido durante los primeros meses de vida.
Prestar especial atencin al permetro ceflico,

evolucin de la motricidad gruesa y fina, tono D
R muscular, coordinacin, evolucin de los reflejos. (E. Shekelle)
Vargas, 2008
Proteger al prematuro de estmulos dolorosos,

luminosos y sonoros, manipular suavemente al beb y
favorecer la transicin sueo-vigilia. Punto de Buena Prctica

relacionados con el riesgo de retraso en el desarrollo Punto de Buena Prctica
del Recin Nacido Prematuro tomando como base la
taxonoma enfermera(CUADRO 5)
20
4.6. Intervenciones de enfermera para el control del dolor del

recin nacido prematuro
El dolor del neonato es una respuesta conductual de

estrs, la cual puede estar acompaada de una
III
E respuesta, fisiolgica, no obstante, una respuesta
fisiolgica no necesariamente significa la presencia
(E. Shekelle)
Armijo, 2011
de dolor, como el llanto, que por s solo no es una
demostracin de dolor
Los indicadores que se han reconocido por ser ms

efectivos para la evaluacin del dolor en el recin III
E nacido son las expresiones faciales: frente fruncida, (E. Shekelle)
surco naso-labial, cuello tenso, ojos apretados, y Armijo, 2011
apariencia de tristeza
Hay diferentes herramientas/escalas validadas para

evaluar el dolor agudo en recin nacidos a trmino y
prematuros, entre estas herramientas se incluyen la
escala de:
COVERS, que incluye indicadores fisiolgicos y
de conducta,
COMFORT-B que considera la intensidad de
manifestaciones de conducta;
Sistema de Codificacin Facial del Neonato III
E (NFCS) que evala el estado de sueo o alerta, (E. Shekelle)
la actividad facial, el movimiento de las dos Armijo, 2011
manos y la frecuencia cardiaca.
CRIES y NIPS, que se basan en indicadores
conductuales de dolor, (la expresin facial,
llanto, los patrones de respiracin, los
movimientos de brazos y piernas, y el estado de
excitacin).
PPIP que incluye adems de valoraciones
fisiolgicas y de conducta
El PPIP o perfil de dolor en el infante fue diseado

III
E especficamente para nios prematuros la cual es la
ms confiable y vlida para evaluar el dolor en los
(E. Shekelle)
Armijo, 2011
nios.
21
Utilizar escalas validadas especficas para el C

R prematuro como el Perfil de dolor en el Infante
(CUADRO 1)
(E. Shekelle)
Armijo, 2011
Es recomendable que el personal de salud que est en

R contacto con los neonatos sea capaz de reconocer,
documentar y conocer las diferentes medidas no
C
(E. Shekelle)
Armijo, 2011
farmacolgicas y farmacolgicas para tratar el dolor.
Los primeros receptores cutneos para el dolor se IV

E han detectado en la regin peri oral a la sptima
semana de edad gestacional.
(E. Shekelle)
Narbona, 2008
E El sistema nervioso perifrico se considera funcional

en la semana 20 post concepcional
IV
(E. Shekelle)
Narbona, 2008
La no mielinizacin o mielinizacion insuficiente no IV

E implica ausencia de la trasmisin del estmulo
doloroso, sino una trasmisin ms lenta del mismo.
(E. Shekelle)
Narbona, 2008
Se considera que la lactancia materna es el mtodo

E preferido para aliviar el dolor despus de cada
procedimiento ya que disminuye el llanto y la
IV
(E. Shekelle)
MINSAPS, 2010
expresin dolorosa.
Se recomienda realizar los procedimientos dolorosos, D

R si es posible en mtodo canguro (E. Shekelle)
MINSAPS, 2010
El RN tras sufrir un estmulo doloroso experimenta

un aumento del catabolismo, del consumo de
E oxgeno, de la frecuencia cardiaca y respiratoria y de IV
la tensin arterial, consecuencia entre otros de un Narbona, 2008
aumento de la secrecin de hormonas relacionadas
con el estrs (catecolaminas, cortisol, glucagn)
22
D
R Se recomienda la administracin de sacarosa al 20%
en 0.2 a 0.5 ml dos minutos antes de las punciones (E. Shekelle)
MINSA, 2010
de taln, venopunciones y otros procedimientos.
R Se recomienda que posterior a la administracin de

sacarosa si es posible, se ofrezca al RN la posibilidad
C
(E. Shekelle)
de succionar con los medios disponibles y de acuerdo A.A.P, 2012
con el protocolo del centro
Otra medida no farmacolgica para el manejo del

E dolor es la denominada estimulacin competitiva,
consistente en dar suaves roces, golpecitos o
IV
(E. Shekelle)
vibraciones en una extremidad antes o durante el
Norbona, 2008
procedimiento potencialmente doloroso en la
extremidad contralateral
D
R Considerar las medidas no farmacolgicas para el
manejo del dolor del RN prematuro.
(E. Shekelle)
Norbona, 2008
D
R Proporcionar contencin y posicionamiento durante
los procedimientos dolorosos.
(E. Shekelle)
MINSAPS, 2010
Es recomendable agrupar las intervenciones para

disminuir el nmero de estimulacin tctil o Punto de Buena Prctica
dolorosa.

relacionados con el dolor agudo del Recin Nacido Punto
Punto de Buena Prctica
enfermera(CUADRO 5)
23
4.7
4.7 Compli
Complicaciones ms frecuentes en el
el recien nacido
prematuro
Los recin nacidos prematuros son fisiolgicamente

E ms inmaduros que los recin nacidos a trmino, por
tanto tienen mayor riesgo de morbilidad y
III
(E. Shekelle)
Rojas, 2011
mortalidad.
La probabilidad de que un prematuro desarrolle al

E menos una complicacin mdica en el periodo
neonatal es 4 veces mayor que la de un nio a
IV
(E. Shekelle)
Furzan, 2009
trmino.
Dentro de las complicaciones que ms se presentan

en el periodo neonatal estn: Taquipnea transitoria,
IV
E dficit secundario de surfactante, hipertensin
pulmonar, mayor requerimiento de asistencia
(E. Shekelle)
Furzan, 2009
respiratoria, hipoglicemia, inestabilidad trmica,
apnea, ictericia, dificultades de alimentacin y sepsis.
Las principales causas de muerte en prematuros IV

E estn la membrana hialina y la hemorragia
intracraneal
(E. Shekelle)
Garca, 2006
Las principales causas de ingreso a unidades

especializadas en cuidados neonatales son: III
E membrana hialina (26,8%), hemorragia (E. Shekelle)
intraventricular, sepsis, ictericia y enfermedades Mendez, 2007
respiratorias.
Identificar de manera oportuna los riesgos de D

R complicaciones. (E. Shekelle)
Furzan, 2009
24
La hemorragia interventricular es una complicacin

E en el recin nacido prematuro y su incidencia
aumenta en relacin a la edad gestacional y el peso al
III
(E. Shekelle)
Cervantes, 2012
nacer.
El tratamiento de la Hemorragia interventricular est C

R dirigido a preservar la perfusin cerebral y a
minimizar el dao.
(E. Shekelle)
Cervantes, 2012
4.8
4.8 Intervenciones de enfermeria para la prevencion de
infecciones en el recin nacido prematuro
Evidencia / Recomendacin Nivel

Nive l / Grado
Los Recin Nacidos prematuros tienen un riesgo

incrementado de adquirir infecciones debido a sus
mecanismos de defensa inmaduros, cantidades
E limitadas de flora de defensa en la piel y mucosas, el
uso de procedimientos y dispositivos invasivos, as
Poln, 2012
IA
como la exposicin frecuente de antibiticos de

amplio espectro
Las enfermedades infecciosas en el recin nacido III

(E. Shekelle)
E prematuro son las frecuentes en el 47% siendo la
principal causa de morbilidad y mortalidad en el
periodo perinatal.
Pineda, 2008
25
Para prevenir infecciones en los recin nacidos

prematuros es necesario:
Realizar lavado de manos antes y despus de
cada actividad
Poner en prctica las precauciones universales
Usar guantes segn las normas de precaucin
R universal
Limpiar la piel con un antibacteriano si fuera Poln, 2012
A
necesario.
Cambiar los sitios de lneas perifricas y centrales
de acuerdo a las normas establecidas
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas
adecuada
Administrar terapia de antibitico segn
prescripcin medica
Protocolizar las visitas de los familiares con el uso de

bata, cubre bocas, gorro y lavado de manos Punto de Buena Prctica

reales o previsibles relacionados con la atencin al Punto de Buena Prctica
Recin Nacido Prematuro tomando como base la
taxonoma enfermera(CUADRO 5)
4.9
4.9 Intervenciones de enfermera para fomentar el vnculo
afectivo de los padres con el
el recin nacido prematuro
E El desarrollo del recin nacido prematuro est ligado

a la calidad de la interaccin que tenga con los padres
IV
(E. Shekelle)
MINSAPS, 2010
Es posible que los padres de nios prematuros tengan IV

E miedo de acariciarlo, al parecerle frgil debido a su
pequeo tamao. Sin embargo es importante Ibez, 2005
(E. Shekelle)
establecer un vnculo fsico con l lo antes posible.
26
Dependiendo de las condiciones de salud del nio se

recomienda que los padres puedan alimentar, limpiar D
R al recin nacido prematuro, as como ayudar en otros (E. Shekelle)
procedimientos de rutina, tomando en cuenta que en Ibez, 2005
ocasiones puede ser necesario limitar la cantidad de
estimulacin fsica que recibe.
El contacto piel a piel entre los padres y el nio III

E prematuro puede ayudar a que incluso los ms (E. Shekelle)
pequeos se relajen y respiren con ms facilidad, al Fernndez, 2012
tiempo que les estimula a succionar y alimentarse
Es muy recomendable emplear el mtodo canguro

C
R para fortalecer el vnculo afectivo entre la madre e
hijo (E. Shekelle)
Fernndez, 2012
IV
E Los cuidados del nio prematuro estn dirigidos a (E. Shekelle)
fomentar la intimidad entre madre/padre y el bebe Bulechek, 2009
prematuro fisiolgicamente estable.
D
R Colocar al bebe con paal y gorro en posicin recta
sobre el pecho de la madre o el padre
(E. Shekelle)
Bulechek, 2009
R Animar a la madre o padre que acaricie suavemente

al bebe y fomentar la estimulacin auditiva con
D
(E. Shekelle)
palabras suaves. Bulechek, 2009
Animar a la madre o al padre a que realice los

R cuidados de canguro de 20 minutos a 3 horas de
acuerdo a la respuesta del recin nacido.
D
(E. Shekelle)
Bulechek, 2009
D
R Suspender los cuidados canguro si el bebe resulta
fisiolgicamente comprometido o agitado.
(E. Shekelle)
Bulechek, 2009
27

relacionados con el riesgo de deterioro de la Punto de Buena Prctica
vinculacin entre padres e hijo tomando como base
la taxonoma enfermera(CUADRO 5)
28
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica:

Intervenciones de enfermera en la atencin del Recin Nacido Prematuro
Prematuro. La bsqueda se realiz
en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados intervenciones de enfermera en la atencin del Recin Nacido Prematuro
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados a la atencin del Recin Nacido
Prematuro en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los
ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se
utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el(los) trmino(s) premature newborn. En esta
estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification,
diagnosis,therapy, nursing, complications,epidemiology. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 5
resultados, de los cuales no se utilizaron por no considerarlas pertinentes y de utilidad en la
elaboracin de la gua.
gua
Bsqueda Resultado
("Respiratory Distress Syndrome, Newborn/complications"[Mesh] OR "Respiratory
Distress Syndrome, Newborn/diagnosis"[Mesh] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Newborn/epidemiology"[Mesh] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Newborn/mortality"[Mesh] OR "Respiratory Distress Syndrome,
5
Newborn/nursing"[Mesh] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Newborn/therapy"[Mesh]) AND (Practice Guideline[ptyp] AND
"2003/03/01"[PDat] : "2013/02/27"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms])
29
Algoritmo de bsqueda
1. Premature newborn [Mesh]

2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Nursing [Subheading]
6. Complications [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2003[PDAT]: 2013[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
19. #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en Crochane,

Crochane , Fisterra, Artemisa y Cuiden con el trmino
hemofilia.. Se obtuvieron 8 resultados de los cuales se utilizaron 2 documentos en la elaboracin de la
hemofilia
gua.
No. Sitio Obtenidos Utilizados
Crochane 3 0
3 Fisterra 1 0
4 Artemisa 2 2
5 Cuiden 2 0
Totales
Totales 8 2
30
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
recin nacido prematuro.
prematuro Se obtuvieron 40 RS, 29 de los cuales tuvieron informacin relevante para
la elaboracin de la gua. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se
obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.
Sitios Web # de resultados obtenidos # de documentos utilizados

Scielo 1 0
Lilacs 30 23
Medigraphic 4 3
MINSAL 1 1
Redalyc 2 1
Elsevier Doyma 3 1
Total 40 29
5.2 Escalas de Gradacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
31
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora
clnicos aleatorios I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora
sin aleatoridad II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental I
o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y evidencias categoras I o II
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la categora IV o de recomendaciones
materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-
59
ESCALA UTILIZADA EN LA GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA BASADA EN LA

EVIDENCIA CIENTIFICA. NEONATO CRITICO, 2005
Nivel de
evidencia
I Obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado adecuadamente
aleatorizado, o de un meta anlisis de alta calidad
II Obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado, adecuadamente
aleatorizado o de un meta anlisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de
resultados falsos positivos o falsos negativos
III.1. Obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseados
en todos los otros aspectos
III.2. Obtenida de estudios analticos observacionales bien diseados tipo cohorte
concurrente o casos y controles, preferiblemente multicentricos o con ms de un
grupo investigativo.
III.3 Obtenida de cohortes histricas (retrospectivas), mltiples series de tiempo, o
series de casos tratados.
IV Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica no
cuantificada, o en informes de comits de expertos
32
Grado de
recomendacin
A Existe evidencia satisfactoria (por lo general Nivel I) que sustenta la
recomendacin para la intervencin o actividad bajo consideracin
B Existe evidencia razonable (por lo general de nivel II, III.1 III.2) que sustenta la
recomendacin para la intervencin o actividad bajo consideracin
C Existe pobre o poca evidencia (por lo general Nivel III IV) que sustenta la
recomendacin para la intervencin o actividad en consideracin
D Existe evidencia razonable (por lo general de Nivel II, III.1 III.29 que sustenta
excluir o no llevar a cabo la intervencin o actividad en consideracin
E Existe evidencia satisfactoria (por lo general de Nivel I), que sustenta excluir o
no llevar a cabo la intervencin o actividad en consideracin.
ESCALA UTILIZADA EN LA GUIA DE ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIN DE LAS

INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ATENCIN DE LA SALUD EN LA UCIN
Nivel de evidencia
IA Fuertemente recomendado para la aplicacin y el firme apoyo de buen diseo
estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos
IB Fuertemente recomendado para la implementacin y el apoyo de algunos clnicos
experimentales, o estudios epidemiolgicos y una racional terica fuerte.
IC Necesario para la ejecucin, segn lo dispuesto por las leyes federales y / o
estatales regulacin o estndar.
II Se sugiere para la ejecucin y el apoyo de hallazgos clnicos o epidemiolgicos
estudios o una justificacin terica o un consenso de un panel de expertos
Fuerza de recomendacin
recomendacin
A Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para el uso
B Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para el uso
C Pobre evidencia para apoyar una recomendacin para el uso
Calidad de las pruebas
I Evidencia 1 ensayo controlado aleatorio
II Evidencia 1 estudio clnico, sin
la asignacin al azar, a partir de los estudios de cohortes o de casos y controles
analticos (preferiblemente de> 1 centro), a partir de mltiples series de tiempo,
o de los resultados dramticos de experimentos no controlados
III Evidencia opiniones de autoridades respetadas, basadas en
experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de
comits de expertos
33
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica
Cuadro 1. Temperaturas recomendadas para incubadoras segn peso del recin nacido
Peso 24 horas Primera semana 2da - 4ta semana
500 1,499 34 A 36 C 33 A 34 C 32 a 34C
1,500 2.499 33 A 34 C 32 A 33 C 32 A 33 C
2,500 ms 32 A 33 C 31 A 32 C 30 A 31 C
Cuadro 2. Saturacin de oxigeno

Edad Gestacional Saturacin deseada Alarma mnima de Alarma mxima de
(EG) saturometro saturometro
Peso al nacer (PN)
< de 32 semanas EG
88 a 92% 85% 93%
< 1,200g PN
>de 32 semanas EG
> 1,200 g PN 88 a 94% 85% 95%
Cuadro 3. Test de silverman Anderson

Signos 0 1 2
Movimientos toraco-
toraco- Rtmicos y regulares Trax inmvil, Disociacin toraco.-
abdominales abdomen en abdominal
movimiento
Tiraje intercostal No Leve Intenso y constante
Retraccin xifoidea No Leve Intenso
Aleteo nasal No Leve Intenso
Quejido respiratorio No Audible con Audible sin
estetoscopio estetoscopio
34
Cuadro 4. Escala pipp (premature infant pain profile) perfil del dolor en prematuros
Proceso Parmetro 0 1 2 3
Grafica Edad gestacional >36 semanas 32 a <36 28 a 32 <28 semanas
Observar semanas semanas
al nio
15 Comportamiento Activo/despierto Quieto/despierto Activo/dormido Quieto7dormido
Ojos abiertos Ojos abiertos Ojos cerrados Ojos cerrados
Mov. Faciales No mov. Faciales Mov. Faciales No mov.
Faciales
Observar FC mx. 0-4 lat./min 5-14 lat./min 15-24 lat./min > 25 lat. /min.
al nio
30 Sat O2min 0-2.4% 2.5-4.9% 5-7.4% >7.5%
Entrecejo Ninguna 0-9% Mnimo 10-39% Moderado 40- Mximo >70%

Fruncido Tiempo Tiempo 69% Tiempo
Tiempo
Ojos apretados Ninguna 0-9% Mnimo 10-39% Moderado 40- Mximo >70%
Tiempo Tiempo 69% Tiempo
Tiempo
Surco No Mnimo 0-39% Moderado 40- Mximo > 70%
Naso-labial Tiempo 69% Tiempo
Tiempo
Fuente: Vidal MA et al Dolor en neonatos Rev Soc. Esp del dolor 2005
35
CUADRO 5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA)
DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DIANA
CLASE.6
CLASE Termorregulacin DOMINIO.
DOMINIO Salud Inestabilidad de la 1 Grave Se har una primera
PATRON:2
PATRON: Nutricional metablico fisiolgica (II) temperatura 2 Sustancial valoracin previa a la
CLASE: Regulacin Cambios de 3 Moderada intervencin de
Termorregulacin ineficaz R/C metablica (I) coloracin cutnea 4 Leve enfermera y una
inmadurez M/P frialdad de la piel, RESULTADO: Glucemia inestable 5 Ninguno segunda valoracin
reduccin de la temperatura corporal Termorregulacin: basada en lo obtenido
por debajo del rango normal recin nacido post intervencin de
enfermera, registrado
en la seccin de
respuesta y evolucin
de la hoja de registros
clnicos
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: Fisiolgico complejo (2) CLASE: Termorregulacin (M)
INTERVENCION: Regulacin de la temperatura
ACTIVIDADES
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas
Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice
Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia o hipertermia
Poner un gorrito para evitar la prdida de calor del recin nacido
Colocar al recin nacido en incubadora, si procede.
36

(NANDA)
DOMINIO:
DOMINIO 4 Actividad /reposo RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
CLASE: 4 Respuestas MEDICION
cardiovasculares/pulmonares DOMINIO: Salud
DOMINIO Frecuencia 1 Desviacin grave del Se har una primera
PATRON:4
PATRON Actividad/ejercicio fisiolgica (II) respiratoria rango normal valoracin previa a la
CLASE: Saturacin de 2 Desviacin sustancial intervencin de enfermera
Patrn respiratorio ineficaz R/C Cardiopulmonar (E) oxigeno del rango normal y una segunda valoracin
inmadurez neurolgica M/P RESULTADO: 3 Desviacin moderada basada en lo obtenido post
alteraciones en la profundidad Estado respiratorio del rango normal intervencin de
respiratoria, disnea, taquipnea. 4 Desviacin leve del enfermera, registrado en
rango normal la seccin de respuesta y
5 Sin desviacin del evolucin de la hoja de
rango normal registros clnicos
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: fisiolgico complejo (2) CLASE: Control respiratorio (K)
INTERVENCION: Oxigenoterapia INTERVENCION : Monitorizacin respiratoria
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Mantener la permeabilidad de las vas areas Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
Preparar el equipo de oxgeno y administrador a travs de un respiraciones
sistema calefactado y humidificado Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin
Administrar oxigeno suplementario segn prescripcin medica de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales
Vigilar el flujo de litro de oxigeno y supraclaviculares.
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno Auscultar los sonidos respiratorios
Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, segn prescripcin
medica
37

(NANDA)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
DOMINIO:
DOMINIO 2 Nutricin MEDICION
CLASE: 1 Ingestin DOMINIO.
DOMINIO Salud Mantiene la 1 Gravemente Se har una primera
PATRON:
PATRON 2 Nutricional metablico fisiolgica (II) comida en la comprometido valoracin previa a la
CLASE:
CLASE Nutricin boca 2 Sustancialmente intervencin de enfermera
(K) comprometido y una segunda valoracin
Deterioro de la deglucin R/C RESULTADO: 3 Moderadamente basada en lo obtenido post
prematuridad M/P incapacidad para Estado de deglucin: comprometido intervencin de
vaciar la cavidad oral fase oral 4 Levemente enfermera, registrado en
comprometido la seccin de respuesta y
5 No comprometido evolucin de la hoja de
registros clnicos
CAMPO: Fisiolgico bsico (1) CLASE: Apoyo nutricional (D)
INTERVENCION: Alimentacin enteral por sonda
ACTIVIDADES
Insertar una sonda gstrica de acuerdo con el protocolo del centro
Elevar la cabecera a 30 durante la alimentacin
Al finalizar la alimentacin esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posicin horizontal
Utilizar una tcnica higinica en la administracin de la alimentacin
Comprobar la existencia de residuo gstrico
38

(NANDA)
RESULTADO
DOMINIO:
DOMINIO 2 Nutricin MEDICION
CLASE: 1 Ingestin DOMINIO.
DOMINIO Salud Ingestin 1. Inadecuado Se har una primera
PATRON:
PATRON 2 Nutricional metablico fisiolgica (II) alimentaria oral 2. Ligeramente valoracin previa a la
CLASE:
CLASE Nutricin (Leche materna) adecuado intervencin de enfermera
Patrn de alimentacin ineficaz del (K) Ingestin 3. Moderadamente y una segunda valoracin
lactante R/C Prematuridad M/P RESULTADO: alimentaria por adecuado basada en lo obtenido post
Incapacidad para coordinar la succin, Estado nutricional: sonda 4. Sustancialmente intervencin de
la deglucin y la respiracin ingestin alimentaria Administracin de adecuado enfermera, registrado en
y de lquidos lquidos con 5. Completamente la seccin de respuesta y
nutricin parenteral adecuado evolucin de la hoja de
total registros clnicos
Administracin de
lquidos I.V.

INTERVENCION: Alimentacin enteral por sonda
ACTIVIDADES
Insertar una sonda gstrica de acuerdo con el protocolo del centro
Elevar la cabecera a 30 durante la alimentacin
Al finalizar la alimentacin esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posicin horizontal
Utilizar una tcnica higinica en la administracin de la alimentacin
Comprobar la existencia de residuo gstrico
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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ENFERMER IA (NIC)
CAMPO: Fisiolgico bsico (1) CLASE: Apoyo nutricional (D) CAMPO: Familia(5) CLASE: Cuidados de un nuevo bebe
(W)
INTERVENCION: Administracin de Nutricin Parenteral INTERVENCION: Ayuda en la lactancia materna
Ayuda en la insercin de la lnea central Proporcionar a la madre la oportunidad de contacto con el
Mantener la permeabilidad de la va central recin nacido para que de pecho dentro de las 2 horas
Mantener una tcnica estril al preparar y colgar las soluciones NPT siguientes al nacimiento.
Utilizar una bomba de infusin para el aporte de las soluciones NPT Vigilar la capacidad del recin nacido para lactar.
Mantener un ndice de flujo constante de la solucin NPT Observar al recin nacido al pecho para determinar si la posicin
Evitar pasar rpidamente la solucin NPT retrasada es correcta, si se oye la seccin y se percibe la deglucin
Controlar ingesta y eliminaciones Animar a la madre a que no limite el tiempo de lactar al recin
nacido
Pesar de manera continua
Ensear a la madre la posicin correcta que debe adoptar
Vigilar niveles de albumina, protena total, electrolitos y glucosa en
suero y perfil qumico Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin del recin
nacido
Controlar signos vitales
Ensear los cuidados de los pezones, incluida la prevencin de
Informar al mdico acerca de los signos y sntomas anormales
grietas en el mismo.
asociados con la NPT, y modificar los cuidados correspondientes
Proporcionar formulas suplementarias solo en caso necesario
Mantener las precauciones universales.
Instruir a la madre sobre la manera de hacer eructar al recin
nacido.
40

(NANDA)
DOMINIO:
DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
CLASE:
CLASE 2 Desarrollo DIANA
PATRON:
PATRON 4 Actividad/ ejercicio DOMINIO. Salud Reflejo de Moro 1 Nunca demostrado Se har una primera
funcional (I) Reflejo de 2 raramente demostrado valoracin previa a la
Riesgo de retraso en el desarrollo R/C CLASE:
CLASE: Babinski 3 A veces demostrado intervencin de
prematuridad Crecimiento y Reflejo plantar 4 Frecuentemente enfermera y una
desarrollo (B) demostrado segunda valoracin
Reflejo de succin
RESULTADO: 5 Siempre demostrado basada en lo obtenido
Desarrollo Infantil: post intervencin de
1 mes enfermera, registrado
en la seccin de
clnicos
CAMPO: Familia (5) CLASE: Cuidados de crianza de un nuevo bebe (Z)
INTERVENCION : Cuidados del desarrollo
ACTIVIDADES
Proporcionar un espacio para los padres en la unidad
Evitar la sobrestimulacion
Cambiar de posicin al recin nacido con frecuencia
Controlar los estmulos (luz, ruido, procedimientos)del entorno del recin nacido y reducirlos segn sea conveniente
41
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS

RESULTADO S DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA)
DOMINIO: 13 Crecimiento/desarrollo MEDICION
CLASE: 1 Crecimiento DOMINIO.
DOMINIO Salud Percentil de peso 1 Desviacin grave del Se har una primera
PATRON:
PATRON 4 Actividad/ ejercicio funcional (I) por talla rango normal valoracin previa a la
CLASE:
CLASE Crecimiento y Percentil del peso 2 Desviacin sustancial intervencin de
Riesgo de crecimiento desproporcionado desarrollo (B) por edad del rango normal enfermera y una
R/C prematuridad RESULTADO: Percentil del 3 Desviacin moderada segunda valoracin
Crecimiento permetro craneal del rango normal basada en lo obtenido
por edad 4 Desviacin leve del post intervencin de
rango normal enfermera, registrado en
5 Sin desviacin del la seccin de respuesta y
rango normal evolucin de la hoja de
registros clnicos
CAMPO: Familia (5) CLASE: Cuidados a un nuevo bebe (W)
INTERVENCION: Cuidados del recin nacido INTERVENCION
INTERVENCION : Monitorizacin del recin nacido
Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice
Pesar y medir al recin nacido Comprobar la frecuencia respiratoria y la forma de respirar
Comparar el peso del recin nacido con la edad gestacional Comprobar la capacidad de succin del recin nacido
estimada Vigilar el peso del recin nacido
Medir el permetro ceflico Mantener un registro preciso de ingesta y eliminaciones
42
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO:
DOMINIO 12 Confort RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
CLASE : 1 Confort fsico MEDICION
PATRON:
PATRON 6 Cognitivo /perceptivo DOMINIO : V salud Control de 1 Gravemente Se har una primera
percibida sntomas comprometido valoracin previa a la
Dolor agudo R/C agentes lesivos fsicos, CLASE:
CLASE U salud y Bienestar fsico 2 Sustancialmente intervencin de
qumicos, biolgicos y psicolgicos M/P calidad de vida Relajacin comprometido enfermera y una
conducta expresiva, cambios en los signos RESULTADO:
RESULTADO muscular 3 Moderadamente segunda valoracin
vitales, conducta defensiva, observacin de Estado de comprometido basada en lo obtenido
evidencias de dolor, trastornos del sueo. Posicin cmoda
comodidad fsica 4 Levemente post intervencin de
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE comprometido enfermera, registrado
5 No comprometido en la seccin de
Dolor S/A procedimientos invasivos, estmulos respuesta y evolucin
tctiles excesivos M/P conducta expresiva, de la hoja de registros
cambios en los signos vitales, conducta clnicos
defensiva, observacin de evidencias de dolor,
trastornos del sueo.
CAMPO: Fisiolgico complejo (2 ) CLASE: Control de frmacos ( H)
INTERVENCION: Manejo del dolor
ACTIVIDADES :
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, frecuencia, duracin, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin,
iluminacin y ruidos)
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que faciliten el alivio del dolor, si procede.
43

(NANDA)
DOMINIO:11
DOMINIO Seguridad / proteccin RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
CLASE:1
CLASE Infeccin DIANA
PATRON: 1 Percepcin /manejo de la DOMINIO:
OMINIO Reconoce 1 Nunca demostrado Se har una primera
salud Conocimiento y factores de 2 raramente demostrado valoracin previa a la
conducta de salud riesgo 3 A veces demostrado intervencin de
Riesgo de infeccin R/C defensas (IV) 4 Frecuentemente enfermera y una
primarias y secundarias inadecuadas y CLASE:
CLASE Control del Reconoce demostrado segunda valoracin
procedimientos invasivos riesgo y seguridad (T) cambios en el 5 Siempre demostrado basada en lo obtenido
RESULTADO:
RESULTADO estado de salud post intervencin de
Control del riesgo enfermera, registrado
en la seccin de
clnicos
CAMPO: Seguridad (4) CLASE: Control de riesgos (V)
INTERVENCION: Proteccin contra las infecciones
ACTIVIDADES
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
Realizar tcnicas de aislamiento, si es preciso
Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica
Proporcionar cuidados adecuados a la piel
44
DIAGNOSTICO
DIAGNO STICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA)
R ESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
DOMINIO:
DOMINIO 7 Rol /relaciones MEDICION
CLASE: 3 Desempeo del rol DOMINIO.
DOMINIO Salud Sostiene al 1. Nunca demostrado Se har una primera
PATRON:
PATRON 8 Rol /relaciones psicosocial (III) lactante para 2. Raramente valoracin previa a la
CLASE:
CLASE Interaccin alimentarle demostrado intervencin de enfermera
Interrupcin de la lactancia materna R/C social (P) Tocan, acarician 3. A veces y una segunda valoracin
prematuridad M/P Separacin madre-hijo RESULTADO: y dan palmaditas demostrado basada en lo obtenido post
Lazos afectivos al lactante 4. Frecuentemente intervencin de
padres-hijo demostrado enfermera, registrado en
5. Siempre la seccin de respuesta y
demostrado evolucin de la hoja de
registros clnicos
CAMPO: Familia(5) CLASE: Cuidados de un nuevo bebe (W)
INTERVENCION: Ayuda en la lactancia materna
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES :
Proporcionar a la madre la oportunidad de contacto con el recin nacido para que de pecho dentro de las 2 horas siguientes al nacimiento.
Vigilar la capacidad del recin nacido para lactar.
Animar a la madre a que no limite el tiempo de lactar del recin nacido
Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin del recin nacido
Ensear los cuidados de los pezones, incluida la prevencin de grietas en el mismo.
45
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS

RESULTADO S DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DOMINIO:
DOMINIO 7 Rol/Relaciones DOMINIO. Salud psicosocial
DOMINIO Mantienen al Recin Se har una primera
CLASE: 2 Relaciones familiares (III) Nacido cerca de ellos 1 Nunca demostrado valoracin previa a la
PATRON:
PATRON 8 Rol/Relaciones CLASE:
CLASE Interaccin social 2 Raramente demostrado intervencin de enfermera
Tocan y acarician al
(P) Recin Nacido 3 A veces demostrado y una segunda valoracin
Riesgo de deterioro de la vinculacin RESULTADO: 4 Frecuentemente demostrado basada en lo obtenido post
(Padres-Hijo) R/C nio prematuro Lazos afectivos padres-hijo 5 Siempre demostrado intervencin de enfermera,
registrado en la seccin de
respuesta y evolucin de la
hoja de registros clnicos
INTERVENCION: Cuidados canguro (recin nacido prematuro)

ACTIVIDADES
Determinar la imagen que tiene la madre o el padre del prematuro
Explicar los cuidados de canguro del nio prematuro y sus beneficios a la madre
Determinar si el estado fisiolgico del recin nacido cumple con las guas de participacin en los cuidados de canguro
Preparar un ambiente tranquilo, privado y libre de corrientes
Asegurar que la madre lleve ropas cmodas abiertas por delante
instruir a la madre o al padre acerca del traslado del recin nacido desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo del equipo y tubos, si procede
Colocar al recin nacido con paales en posicin recta prona sobre el pecho de la madre o el padre.
Pasar la ropa de la madre alrededor del recin nacido o colocar mantas sobre el mismo para mantener la posicin y temperatura del recin nacido
Animar a la madre o al padre a que acaricie suavemente al recin nacido en la posicin recta prona, si procede.
Fomentar la estimulacin auditiva del recin nacido, si procede.
Apoyar a la madre en la alimentacin y en los cuidados del recin nacido
Aconsejar a la madre/padre a disminuir la actividad cuando el recin nacido muestre signos de estimulacin excesiva
Fomentar la alimentacin al seno materno durante los cuidados de canguro del nio prematuro, si procede
Animar a la madre o al padre a que realice los cuidados de canguro de 20 minutos a 3 horas cada vez de forma efectiva, si procede
Monitorizar la reaccin emocional de la madre o el padre en relacin con los cuidados de canguro
Monitorizar el estado fisiolgico del recin nacido (Color, temperatura, frecuencia cardiaca y apnea) y suspender los cuidados de canguro si el recin nacido resulta
fisiolgicamente comprometido o agitado.
46
5.4 Diagramas de Flujo
RECIEN NACIDO PREMATURO
Monitoreo de la temperatura Eutermico Mantener ambiente neutro

Cuna radiante o Incubadora NO SI
Evaluacin
No requiere oxigeno patrn
suplementario NO respiratorio y
valorar
requerimientos
de oxigeno
DURANTE SU ESTANCIA VIGILAR

SI PRESENCIA DE:
Dficit secundario de Surfactante
Hipertensin pulmonar,
Considerar inicio de la va oral Hipoglucemia
considerando: Oxigenoterapia Inestabilidad trmica
Requerimientos Apnea
nutricionales Oxgeno a flujo Hiperbilirrubinemia
Tipo de alimentacin libre controlado Dificultades de alimentacin
Tcnicas de alimentacin Nebulizador tibio Sepsis
Hemorragia intraventricular
AMV Infecciones nososcomiales
Vigilar el neurodesarrollo del RN

prematuro
Establecer medidas para

favorecer el vnculo entre
Evaluacin del los padres y el prematuro
Ofrecer cuidados de la piel dolor
conforme valoracin NO como:
Tiene dolor?
Programa canguro
Favorecer la lactancia
materna
Estimular el contacto piel
SI a piel
Ofrecer medidas no
farmacolgicas y farmacolgicas
47
6. Glosario
Actividades de enfermera: Acciones especficas que realizan las enfermeras para llevar a cabo una
intervencin y que ayudan al paciente/cliente a avanzar hacia el resultado deseado.
Apnea. Episodio en el cual el prematuro deja de respirar por ms de 20 con deterioro de la

coloracin y disminucin de la frecuencia cardiaca.
Bradicardia. Frecuencia cardiaca de menos de 120X.
Caractersticas definitorias: Parte tercera del sistema diagnostico y consta de los signos y
sntomas que se han recogido durante la fase de valoracin.
Control del riesgo.

riesgo Acciones para eliminar reducir las amenazas para la salud, reales, personales y
modificables. (Etiqueta NOC 1092)
Diagnstico enfermero: Es un juicio clnico sobre las respuestas de una persona o grupo a procesos
vitales y/o problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la base de los cuidados para el
logro de los objetivos, de los que la enfermera es responsable (NANDA)
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Intercambio alveolar de bixido de carbono (CO2) y

oxgeno (O2) para mantener las concentraciones de gases arteriales. (Etiqueta NOC 0402)
Estado nutricional.
nutricional. Magnitud a la que estn disponibles los nutrientes para cumplir con las
necesidades metablicas. (Etiqueta NOC 1004)
Factores de riesgo:
riesgo Condicin que pueda aumentar la probabilidad de padecer una enfermedad.
Factores relacionados: Frases que afirman lo que puede ser causante o que contribuye al
diagnstico enfermero. Los cambios psicosociales o fisiopatolgicos, como la edad de desarrollo y
las situaciones ambientales y culturales pueden ser factores causantes o contribuyentes.
Integridad de la familia.
familia. Medida en que el comportamiento de los miembros de la familia
colectivamente manifiesta cohesin, fuerza y lazos emocionales. (Etiqueta NOC 2603)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indemnidad estructural y funcin normal de la piel
y membranas mucosas. (Etiqueta NOC 1101)
48
Intervencin de enfermera: Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clnico, que

realiza un profesional de enfermera en favorecer el resultado esperado del paciente.
Micronato neonato con peso menor a700 gr.
Nivel de comodidad. Grado de comodidad fsico y psicolgico. (Etiqueta NOC 2100)
Organizacin del recin nacido prematuro.

prematuro Integracin extrauterina del comportamiento
fisiolgico y conductual en el recin nacido entre las semanas 24 y 37 de gestacin.
Prematuro de muy bajo peso al nacer:

nacer neonato con peso menor o igual a 1 500 gr.
Prematuro de extremadamente bajo peso al nacer.

nacer Neonato con peso inferior a 1000gr.
Prematurez extrema.
extrema Este rubro incluye a todos los prematuros nacidos antes de cumplir las 28
semanas de gestacin y/o con peso menor de 1 500 gr.
Respiracin peridica.
peridica Episodios en los cuales el prematuro deja de respirar por un lapso de hasta
15 con restablecimiento espontneo y sin deterioro de la frecuencia cardiaca ni coloracin.
Resultado
Re sultado de Enfermera: Es un estado, conducta o percepcin de un individuo, familia o
comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermera.
Termorregulacin: Equilibrio entre la produccin, la ganancia y prdida de calor durante la etapa

neonatal. (Etiqueta NOC 0801)
Taquicardia. Frecuencia cardiaca por arriba de 160X.
49
7. Bibliografa
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Ginecol Obstet Mex 2008; 76(9):542-8
51
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE
Directora de Enfermera
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 4 Luis
Lic. Enf. Leticia Membrillo Alvarado
Castelazo Ayala
Directora de Enfermera
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro
Mtra. Ana Lourdes Perez Barroso
Mdico Nacional La Raza
Mdico no familiar
Dra. Erndira Durn Ruiz
Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 CMN La Raza
Mdico no familiar
Dra. Carmen Luz Pereira Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 CMN La Raza
52
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano
Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
53
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial Directorio institucional.

institucional.
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Lpez Dr. Javier Dvila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
SeguroSocial Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Instituto Mexicano del SeguroSocial
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Sociales de los Trabajadores del
Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio

Integral de la Familia Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo
organis mo SNDIF
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico

Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secre
Secretario
cretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General
54
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Luis Rubn Durn Fontes

Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos
Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez
Titular
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado
Titular
Director
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Titular
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustn Lara Esqueda
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios
Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Vctor Manuel Garca Acosta
Asesor Permanente
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de
d e Tecnologas en Salud, CENETEC
55

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

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