A Directores Estadales de la Misin Mdica Cubana y Responsables de la Atencin a la Salud

Materno Infantil Misin Nio Jess

Instructivo de la Direccin Nacional de Atencin a la Salud Materno Infantil de la Misin Mdica
Cubana. Para su implementacin Inmediata. De aplicacin en CMP y CMDI

Ante la necesidad de adecuar nuestras instituciones de salud para incrementar el Sistema de

atencin a la Salud Matero- Infantil, y dada la imposibilidad actual de su ingreso en salas
hospitalarias Obsttricas adecuadas a ello, (solo excepcional en pacientes graves). Se ha
decidido ofertar esta atencin clnica y /o de otras especialidades con las que cuentan nuestros
CMDI, ya sea ambulatoria o de ingreso. Lo que permite la debida referencia de los CMP a
estos. En entidades tales como: (Diabetes Mellitus pregestacional y gestacional, Hipertensin
Arterial, Infeccin Urinaria, Epilepsia, Cardiopatas y Neumopatas y otras)
Este protocolo de Atencin est dirigido al Diagnstico y tratamiento de la Diabetes gestacional.
DIABETES Y EMBARAZO
Introduccin
El xito en el manejo de la diabtica embarazada se fundamenta en los axiomas:
- "Las diabticas pre-gestacionales (conocidas): Deben estar bien controladas
metablicamente desde antes de la concepcin y permanecer as durante la evolucin del
embarazo" .
- Y respecto a las Diabticas Gestacionales: "El peligro radica en desestimarlas y no
diagnosticarlas".

DIABETES GESTACIONAL
A. DEFINICIN.
La diabetes gestacional (DG), es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de
severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica
independientemente de si se requiere o no de insulina o si la alteracin persiste despus del
embarazo. No excluye la posibilidad de que la alteracin metablica haya estado desconocida, y
se detecte en la gestacin
CRITERIOS DIAGNSTICOS
a. Dos o ms glucemias en ayunas iguales o superiores a 6,1 mmol/L (110 mg/dl), en cualquier
momento del embarazo
b. PTGo (Prueba de tolerancia a la glucosa oral) patolgica segn los criterios de la OMS. Valor a
las 2 horas de una sobrecarga de 75 gramos de glucosa igual o superior a 140 mg/dl (7,8
mmol/L), en plasma venoso.
Metodologa de la PTGo.
1. 75 gramos de Dextrosa anhidra u 82 gramos de Dextrosa monohidratada, administrada por la
maana, luego de un perodo de ayuno de 8 a 14 horas.
2. Tres o ms das previos con dieta libre con ms de 150 gramos de hidratos de carbono por
da, manteniendo la actividad fsica.
3. No ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, beta bloqueadores,
simptico mimticos, salicilatos).
Recomendaciones previas para la realizacin de la PTGo:
No estar cursando enfermedades infecciosas.
En reposo y sin fumar durante la prueba.
Se obtiene sangre venosa en ayunas y 2 horas despus de la ingestin de la dextrosa.
Dosificar glucosa verdadera en plasma venoso (tcnicas enzimticas).
Bsqueda de la diabetes gestacional.

1
Debiera realizarse a toda embarazada, de acuerdo a las posibilidades de cada sistema de salud.
Donde no pueda realizarse lo anterior, es imprescindible realizarla al menos en todas las
gestantes que presenten los siguientes factores de riesgo para DG:
1. Antecedentes de familiares diabticos de primer grado.
2. Edad de la embarazada igual o mayor de 30 aos.
3. Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 Kg/m 2 SC o ms)
4. DG en embarazos previos.
5. Mortalidad perinatal inexplicada.
6. Partos previos de 4 000 g o ms.
7. Malformaciones congnitas.
8. Glucosuria en muestras matinales.
9. Polihidramnios.
10. Antecedentes de enfermedad tiroidea auto inmune.
11. Aquellas gestantes que pesaron al nacer (menos de 5 lb. o ms de 9 lb.)
12. Otros factores recientemente incorporados:
a. Hipertrofia del tabique interventricular.
b. Crecimiento fetal disarmnico.
c. Placenta con grosor mayor de 50 mm y sin la presencia de
enfermedad hemoltica perinatal por Rh
d. Hipertensin gestacional en embarazos previos y/o actual.

Flujograma de decisiones para la deteccin de diabetes gestacional

En gestantes sin riesgo puede repetirse la glicemia entre 28 y 32 semanas

22 a 24 28 a 32
Gestantes Captacin
semanas Semanas
Sin factores de Glucemia en Glucemia en
riesgo ayunas ayunas
Con factores de Glucemia en Glucemia en PTGo

2
 riesgo ayunas ayunas

Nota: Si glucemia en ayunas en alguna de las determinaciones de 4,4 mmol/L

(80 mg/dl), se debe realizar PTGo.

Clasificacin. (Segn Freinkel y Metzger modificada por la ALAD)

A1. Glucemias en ayunas < 105 mg/dl (5,8 mmol/L)
A2. Glucemias en ayunas entre 105 y 130 mg/dl (5,8 a 7,2 mmol/L)
A3. Glucemias en ayunas > 130 mg/dl (7,2 mmol/L)
Control de la DG
1. Control ptimo:
Ayunas: 70 a 94 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L)
Postprandial 1 hora: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L)
Cetonuria negativa.
Fructosamina: normal
Con una ganancia de peso normal.
I- Medidas teraputicas bsicas:
Educacin. Para lograr la aceptacin de la enfermedad y modificar hbitos con la finalidad
de alcanzar un adecuado control metablico. La educacin debe ir dirigida a:
Importancia del control metablico para prevenir complicaciones materno-fetales neonatales.
Alimentacin.
Tcnicas de auto monitoreo glucmico y cuerpos cetnicos.
Tcnicas de la inyeccin de insulina para aquellas pacientes que la reciban. Manifestaciones
de crisis hipoglucmicas, entre otras.
Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro y como intentar prevenir su aparicin,
incluyendo la DG en otros embarazos.
Debe considerarse cada caso en particular, respetando en lo posible hbitos y medios
econmicos.

Actividad fsica. El ejercicio resulta especialmente til para ayudar al control metablico en
las gestantes con diabetes tipo 2 y las gestacionales. Los ejercicios no isotnicos en los
que predomina la actividad de las extremidades superiores, seran los que menos
afectaran al tero, con menor riesgo de desencadenar contracciones uterinas. Se limitar
los ejercicios, si se encuentran aumentadas las contracciones, existe embarazo mltiple,
durante la hipoglucemia o hiperglucemia o cetosis, antecedente de infarto o si la paciente
es hipertensa crnica.
Contraindicar:
Cuando existan contracciones uterinas.
Embarazo mltiple.
Durante hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis.
Antecedente de infarto o arritmia.
Trastornos hipertensivos del embarazo (THE).

Manejo adecuado del estrs

Tcnicas de respiracin.
Ejercicios de relajacin.
Apoyo psicolgico profesional.

3
 Plan de alimentacin propuesto:

Ganancia de peso recomendada: (segn I.M.C.)

Bajo peso (< 19,8).....................12 a 18 Kg
Normo peso (19,8 a 26,0)..........11 a 16 Kg
Sobrepeso (26,1 a 29,0)........... 7 a 11 Kg
Obesas (29,1 o >)................... no ms de 7 kg

No es conveniente la prdida de peso durante el embarazo

an en las obesas.
El mnimo de caloras recomendado es: 1 800 Kcal. /da.

El valor calrico total (VCT). Debe basarse en el peso real inicial:

Bajo peso: 35 a 45 Kcal. /peso real inicial

Normo peso: 30 Kcal. / peso real inicial
Sobre peso: 25 Kcal. / peso real inicial
Obesas: 25 Kcal. / peso real inicial.

Durante la gestacin
VCT 25 a 45 Kcal./peso real inicial
Carbohidratos 45 a 50% (Complejos)

0,6 a 0,8g/Kg./da en las nefrpatas;

Protenas
Con 60% de protena vegetal
y 40% de protena animal.
30%
10% saturadas,
Grasas
6 a 8% poli insaturadas y
10 a 14% mono insaturadas
Fibras 25g c/100 caloras

SUPLEMENTOS
30 mg (en casos de anemia hasta 100
Hierro (Fe)
a 120)

Calcio (Ca) 2g. Preferentemente obtenido de los

alimentos.
Acido Flico 300 a 500 g/da

Se recomiendan tres comidas y tres meriendas, respetando los hbitos predominantes en el

pas, donde el almuerzo tiene una proporcin mayor de caloras que las otras comidas, as como
no superar un lapso de 6 a 8 horas entre la ltima ingesta nocturna y el desayuno

4
 Distribucin de las caloras para 24 horas
%
Desayuno 10 al 15
Merienda 10
Almuerzo 20 al 30
Merienda 10
Comida 30 al 40
Cena 10 al 15

En la adolescente embarazada debe aumentarse las protenas.

En las pacientes con pre-eclampsia-eclampsia no se reducir el aporte de Sodio a menos de
1 500 mg/da.
Lactancia: Con la intencin de favorecer la lactancia, adicionar 500 Kcal./da. Si la ganancia
de peso durante la gestacin fue sub-normal, aadir 650 Kcal. /da. Nunca menos de 2 000
Kcal. /da.
Insulinoterapia
Insulina: se indica cuando despus de 7 das con plan de alimentacin no se alcancen las
metas glucmicas en el 80% de las determinaciones solicitadas. Si los valores glucmicos
son muy elevados, se podr abreviar dicho plazo o iniciar tratamiento con insulina desde el
comienzo, as como cuando por ecografa obsttrica en las semanas 28 a 30 se evidencie un
crecimiento disarmnico con una circunferencia abdominal igual o mayor al percentil 75. Se
indican 3 a 4 inyecciones/da de insulina regular y NPH
Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg de peso ideal/da.
Debe mantenerse estrecha vigilancia en los valores de la glucemia en ayunas pues entre 4 y
6% de las DG necesitarn de una cuarta dosis de insulina intermedia a las 10 de la noche
para obtener normo glucemia en ese perodo.
Los aumentos en las dosis o disminucin se realizarn acorde a los resultados de los perfiles
de glucemia seriados.

INSULINOTERAPIA ACONSEJADA PARA DIABETES GESTACIONAL

Esquema (personalizado):
2 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes del desayuno y de la
cena
3 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes del desayuno, regular
antes de la cena y NPH a las 10 p.m.
4 inyecciones: regular (anlogo de accin ultracorta eventual con consentimiento informado de la
paciente) antes de cada comida y NPH a las 10 p.m.

Forma ms frecuente utilizada

Desayuno Almuerzo Comida Clculo de dosis
1/3 1/3 1/3 0.5 U/Kg. De
peso Ideal

ANTIDIABTICOS ORALES

5
Los antidiabticos orales han sido proscritos en el tratamiento de la DG porque las sulfonilureas
de primera generacin atraviesan la barrera placentaria y se reportaron severas y prolongadas
hipoglucemias en los neonatos de madres que las tomaban, as como severas anomalas
congnitas en la experimentacin animal. Sin embargo, parece no ocurrir lo mismo con los
frmacos de segunda generacin, aunque no han sido recomendados por la FDA.
Monitoreo
Glucemia:
Ideal: Perfil glucmico en cada control prenatal.
Mnimo: Glucemia en ayunas y 2 horas postpandriales en cada control prenatal
Cetonuria:
Ideal: 1 en ayunas por da
Mnimo: 3 en ayunas por semana.
Seguimiento. El ideal es la accin conjunta interdisciplinaria

Inductores de madurez pulmonar fetal

Betametasona: 12 mg va intramuscular cada 24 horas x 2 dosis. Si hay compromiso de
la salud fetal que amerite interrupcin del embarazo antes de las 38 semanas o antes de
comprobarse la madurez fetal, debindose administrar simultneamente insulina regular
mediante infusin intravenosa continua. Solo realizar en Servicios especializados

Criterios de internacin en CMDI

1. Cuando se realiza el diagnstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educacin
diabetolgica).
2. Para optimizar el control metablico.
3. Complicaciones intercurrentes (pielonefritis,pre-eclampsia, u otras factibles de dar solucin a
ese nivel )

De ser posible debe Garantizarse la interconsulta Obsttrica especializada al nivel de atencin

correspondiente en otras instituciones del Sistema Nacional de Salud. As como su ingreso en
casos que lo requieran y para la terminacin del embarazo.
Resolucin del embarazo:
Edad de gestacin: entre las semanas 38 y 40. Antes de la semana 38 slo si hay demostrado
compromiso de la salud fetal y despus de la 40 se aumenta el riesgo de macrosoma fetal y otras
complicaciones

La diabetes pregestacional (DpG)

Incluye toda paciente diabtica tipo 1 o tipo 2 que se embaraza. La clasificacin de Priscilla White,
con algunas modificaciones de los ltimos aos, ha sido utilizada por todos los grupos de diabetes
y embarazo y se basa en factores que pueden influir el pronstico de la gestacin.

Clasificacin de Priscilla White

Clase Edad de comienzo Duracin Enfermedad vascular

A Gestacional
B > 20 aos < 10 aos No
C 10 a 20 aos 10 a 19 aos No

6
 D < 10 aos > 20 aos Retinopata leve
F Cualquiera Nefropata
R Cualquiera Retinopata proliferante
F-R Cualquiera Nefropata y retinopata
proliferante
H Cualquiera Coronariopata
T Transplante renal

Programacin del embarazo

Los objetivos del embarazo programado son:
a.Prevenir las complicaciones maternas fetales y neonatales, en especial anomalas
congnitas y abortos espontneos.
b.Evitar la evolucin desfavorable de las enfermedades preexistentes en la madre.
c.Lograrlo en pacientes con diabetes tipos 1 2, diabticas gestacionales previas y TGA
conocida con anterioridad.
El programa de cuidados pre concepcionales consta de 3 partes:
1.Asesoramiento:
Comenzar con la pubertad y seguirlo hasta la menopausia.
Educar a la pareja acerca de la importancia del embarazo programado, y en especial de la
normo glucemia.
Eleccin del mtodo anticonceptivo.
Informacin acerca de los riesgos maternos, obsttricos, fetales y neonatales.
Consejo gentico.
2.Evaluacin de los siguientes parmetros:
Metablico: glucdico y lipdico.
Estado clnico nutricional.
Cardiovascular.
Oftalmolgico.
Nefrolgico.
Ginecolgico.
Presencia de neuropata autonmica (cardiovascular o gastrointestinal).
Evaluacin tiroidea (en DM tipo 1)
Hbitos.
3.Manejo durante la programacin del embarazo.
Optimizacin del control metablico (contraindicados los hipoglucemiantes orales).
Dietoterapia.
Suministro de folatos (300 a 400 g/da).
Modificar hbitos perjudiciales: (automedicacin, fumar, alcohol y otras).
El ptimo control metablico previo a la concepcin debe durar como mnimo dos meses con
HbA1 o HbA1c al menos en dos ocasiones consecutivas inferior a 2 desviaciones estndar (DS)
por encima del promedio para embarazadas no diabticas. Mientras esto no se logre: utilizar
anticoncepcin de barrera o anticonceptivos orales con bajo contenido en estrgenos.
En la consulta preconcepcional se desaconseja el embarazo en la paciente diabtica cuando
existen:
Retinopata proliferativa evolutiva y pre proliferativa cercana a la mcula. Aunque no sea una
contraindicacin absoluta, la paciente debe conocer la posibilidad del avance de las lesiones y,
si la pareja insiste en programar el embarazo, deber estabilizarse previamente la retinopata
(fotocoagulacin) y lograr la opinin de oftalmlogo experimentado.

7
 Nefropata con insuficiencia renal; creatinina > 2 mg/dl (160 mmol/L) o aclaramiento de
creatinina < 50 ml/min.
La cardiopata coronaria comprobada es contraindicacin absoluta de la gestacin.
Hipertensin arterial que no responde al tratamiento tambin lo contraindica.
Gastroenteropata severa: neuropata digestiva autonmica; nuseas, vmitos y diarreas.
Neuropata autonmica cardiovascular severa.
Equipo multidisciplinario acorde a nuestras posibilidades
Lo ideal es que exista un servicio para la atencin de la diabtica durante la gestacin.
Evaluacin mdica de la embarazada diabtica pre-gestacional
Estado nutricional: debiera normalizarse antes del embarazo.
Control metablico:

Monitoreo glucmico (por reflectmetro preferiblemente)

Ideal: antes del desayuno, 2 horas despus de cada comida y en la madrugada (3 AM); como
mnimo antes del desayuno y 2 horas despus de alguna de las comidas.
Durante la gestacin determinaciones de fructosamina cada 15 a 21 das.
Cetonuria: en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia >11,0 mmol/L(>200 mg/dl).
Criterios de control metablico ptimo
Glucemias en ayunas o pre pandriales: entre 70 y 94 mg/dl (3,9 y 5,2 mmol/L)
Glucemia 1 hora post pandrial: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
Glucemia 2 horas post pandrial < 114 mg/dl (6,3 mmol/L)
Cetonuria negativa.
HbA1: 7,2%
HbA1c: < de 2 DS sobre X.
Fructosamina: 280 mmol/L.
Ausencia de hipoglucemias severas.

Deteccin y evaluacin de las complicaciones.

1. Examen fsico con evaluacin de TA
2. Examen de orina, sedimento, albuminuria de 24 horas (o micro-albuminuria en el primer
trimestre) y urocultivo.
3. Creatinina, nitrgeno ureico, aclaramiento de creatinina, uricemia y hemograma. Perfil
lipdico.
4. ECG e nterconsulta con Cardiologa, si se sospecha cardiopata.
5. Fondo de ojo trimestral.
6. Examen de la funcin tiroidea (diabticas tipo 1); T4 Libre y anticuerpos antitiroideos.

TRATAMIENTO Y CONTROL.
a.MEDIDAS TERAPUTICAS BSICAS: IGUAL QUE EN LA DG. Adems de:
Fraccionamiento de los COH de acuerdo al esquema insulnico.
Evitar ayunos prolongados.
En pacientes obesas no se deben dar dieta < de 1 800 caloras, con no menos de 160g de
COH, y debe alcanzarse una ganancia de peso global de 7 kg.
b. INSULINOTERAPIA:
Los hipoglucemiantes orales estn contraindicados en todas las etapas del embarazo. Deber
utilizarse preferentemente insulina humana o, en su defecto, insulina porcina altamente purificada.
Con insulinoterapia convencional se lograr un aceptable control metablico en un pequeo grupo
de pacientes que tienen reserva insulnica y requerimientos bajos en el primer y segundo

8
trimestre, pero es de esperar un mayor nmero de complicaciones, especialmente polihidramnios,
macrosoma y preeclampsia. Por ello se aconseja la insulinoterapia intensificada (siempre que sea
posible).
Esto implica 4 inyecciones diarias de insulina y auto monitoreo glucmico: al menos 5
determinaciones (3 a.m.; pre desayuno; 2 horas despus del desayuno, almuerzo y comida) para
adecuar la dosis de insulina, todo lo cual necesita de entrenamiento.
La insulinoterapia debe garantizar los criterios de control metablico ptimo y el crecimiento
adecuado del feto.

Esquema aconsejable
Pre desayuno Pre almuerzo Pre comida 10 PM 12 CALCULO
PM
R (1/4) R (1/4) R (1/4) I (1/4) 0,6 a 0,8U/kg
(Este resulta el mtodo preferiblemente aconsejado)

R = rpida o regular. I = intermedia: NPH/lenta.

Nota: Si la insulina es humana: Inyectar 20 a 30 minutos antes de los alimentos.
Si se utilizan anlogos de la insulina: al momento de la alimentacin.

Seguimiento prenatal: Igual que para la DG

Controles: dependen de la situacin individual de cada paciente y habitualmente se harn cada 15
das hasta la semana 28 y luego cada 7 das hasta el ingreso
Evaluacin en cada visita: Estado nutricional, control metablico (auto-monitoreo en el hogar),
tensin arterial, dosis de insulina, valorar si existi hipoglucemia en qu horario, anotar perfil
glucmico y completar la historia clnica de su enfermedad y todos los eventos de gestaciones
anteriores, cmo fue su control metablico y complicaciones en stas; asistencia o no a las
consultas preconcepcionales y su control metablico antes de la fecundacin
Si deterioro persistente del control glucmico: Indicar hospitalizacin.
Control del crecimiento fetal y anomalas congnitas:
Altura uterina en cada control prenatal.
US en el segundo trimestre (de acuerdo a las posibilidades), para evaluacin del crecimiento
fetal y en el tercer trimestre, para evaluar la presencia de macrosoma, crecimiento intrauterino
restringido, ndice de lquido amnitico y caractersticas de la placenta.
Control del bienestar fetal
El mejor conocimiento de las muertes intra-tero del hijo de madre con diabetes, ha permitido
definir un perfil de pacientes con riesgo de tener este desfavorable resultado.
Existe mayor riesgo de muerte perinatal en:
Fetos macrosmicos con polihidramnios asociado, como consecuencia de un mal control
metablico y en:
Fetos con restriccin del crecimiento, acompaado de oligoamnios, en relacin con una
enfermedad hipertensiva o una vasculopata.
En ambos casos la vigilancia del bienestar fetal debe intensificarse empleando todas las pruebas
de control de que se disponga.
.

9
10
Momento de terminacin del embarazo:
En paciente con diabetes controlada y sin complicaciones, con bienestar fetal comprobado, no es
necesario poner fin al embarazo antes del trmino, si bien ms all de las 40 semanas
confirmadas no hay razones para que el embarazo contine.
De existir mal control metablico, complicaciones vasculares u otros factores que puedan alterar
el pronstico fetal, la interrupcin del embarazo se planifica de acuerdo a la gravedad de la
situacin y, si es inevitable y no hay madurez pulmonar fetal, sta pudiera acelerarse con
corticoides, recordando el aumento en las dosis de insulina para evitar descompensacin
metablica.

Situaciones especiales
1. AMENAZA DE PARTO PRE TRMINO Y PARTO PRE TRMINO.
Se desaconseja el uso de frmacos simptico-mimticos como inhibidores de la dinmica
uterina en las gestantes con diabetes, pues la hiperglucemia que ocasionan resulta de muy difcil
control. El uso de anticlcicos y del sulfato de magnesio, no ocasiona el descontrol metablico.
La incorporacin de los inhibidores de oxitocina, deber facilitar el manejo de esta complicacin.
Cuando se estime necesario debe procederse a la induccin de la madurez pulmonar con
betametasona o dexametasona, debindose recordar que las dosis de insulina necesitan ser
aumentadas alrededor de 70% despus de la primera administracin del corticosteroides.
Es probable que con el uso de dexametasona el aumento de insulina necesite ser menor.
Aconsejamos la utilizacin de 4 mg cada 8 horas por 48 horas, y el aumento de la dosis de
insulina por 72 horas.
Aconsejamos proceder a la induccin de la madurez pulmonar frente a las siguientes situaciones:
Ingreso en servicios especializados
1. Amenaza de parto pre trmino con menos de 34 semanas.
2. Embarazo mltiple (28 semanas)
3. DpG portadoras de nefropata diabtica (28 semanas)
4. DpG con retinopata proliferativa (28 semanas)
5. DpG adolescentes a las 28 semanas

1. NEFROPATA Y EMBARAZO.
Se calcula que entre 7 y 10% de las embarazadas DpG son portadoras de una nefropata
diabtica y, aunque idealmente la presencia o ausencia de tal complicacin debiera ser
establecida antes del embarazo, esto no siempre es as. Por ello se aconseja en estas
embarazadas y antes de las 20 semanas realizar proteinuria de 24 horas y aclaramiento de
creatinina.
Definicin de nefropata y embarazo: Alteracin del aclaramiento de creatinina y/o proteinuria
persistente mayor de 300 mg/24 horas antes de las 20 semanas de gestacin en ausencia de
infeccin urinaria o insuficiencia cardiaca.
Valores normales de proteinuria y aclaramiento de creatinina durante el embarazo:
PROTEINURIA
1er. Trimestre 103 49,1 mg/24 horas.
2do Trimestre 151 39,9 mg/24 horas.
3er. Trimestre 180 50,0 mg

ACLARAMIENTO DE CREATININA
1ra. Mitad del embarazo. 117 18,2 ml/min.
11
 2da. Mitad del embarazo. 156 11 ml/min.
FACTORES DE MAL PRONSTICO PREVIOS AL EMBARAZO
Hipertensin arterial.
Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min. o creatinina > 1,5 mg/dl
Proteinuria > 2 000 mg/24 horas.
Objetivos teraputicos: Control metablico estricto, de la TA y dieta
Tratamiento:
1. Insulinoterapia intensificada, evitando el accidente hipoglucmico y descensos bruscos de la
glucemia.
2. Normalizacin de la tensin arterial; varios periodos de reposo en cama
3. Dieta con slo 200 mg de sodio por da y < de 1g por Kg. de peso corporal de protenas
4. La droga hipotensora de eleccin es la Metildopa
5. Inducir la madurez pulmonar a las 28 semanas.
6. nter consulta con Nefrologa.

2. RETINOPATA Y EMBARAZO.
En pacientes sin retinopata o con retinopata no proliferativa las fundoscopias se realizarn
trimestralmente y en aquellas con retinopata proliferante, mensualmente.
Factores que hacen progresar la lesin: Hipertensin arterial, control metablico no ptimo.
Accidentes hipoglucmicos y tabaco.
a. Factores de riesgo para aparicin de retinopata proliferativa:
Retinopata de fondo al inicio del embarazo.
Ttulos de HbA1c elevados al inicio de la gestacin.
Rpida normalizacin de la glucemia.
Duracin de la diabetes de 10 aos o ms.
Proteinuria.
b. Objetivos del tratamiento:
Estricto control metablico, evitando descensos glucmicos bruscos
Tratar los factores que pueden hacer progresar la lesin.
Tratamiento:
1. Insulinoterapia intensificada.
2. Fotocoagulacin preventiva o teraputica, si es necesario en el 2 trimestre.
3. Si bien no hay contraindicacin absoluta de realizar retinografa fluorescenica a partir del 3er
trimestre, esta prctica trata de evitarse.
4. Induccin de la madurez pulmonar a las 28 semanas.
5. Pesquisar las anomalas congnitas con todos los recursos de que se disponga.
6. Si existe nefropata diabtica concomitante (dieta especfica y control de la T.A.)
7. Ingreso ante cualquier complicacin obsttrica o metablica y definitivo a las 32 semanas,
hasta el parto.
Terminacin del embarazo en estos casos:
Los vasos de neoformacin son indicacin absoluta de cesrea, no as otros tipos de
retinopata. Siempre debe tomarse en cuenta criterio del Oftalmlogo y realizar control
oftalmolgico post parto.
Se realizar en un centro con el nivel de mayor complejidad posible (infraestructura para
tratamiento intensivo y unidad de Neonatologa). Debe disponerse de surfactante para la
atencin al recin nacido.
12
 Diversas causas obsttricas (hipoxia fetal, hemorragias, preeclampsia grave o eclampsia,
hipoxia fetal crnica) o nefropata con evolucin desfavorable pueden condicionar la
interrupcin de la gestacin, sin tener en cuenta la madurez pulmonar,
Otras causas pueden permitir comprobar la madurez fetal como sera: la labilidad
metablica, la cetoacidosis -una vez estabilizada-, la retinopata proliferativa, la pre
eclampsia no agravada y la macrosoma fetal.

13