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DE NEONATOLOGA
2005
1
Editores:
Mena Nanning, Patricia. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital Dr. Stero del Ro.
Mlhausen Muoz, Germn. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital San Jos.
Novoa Pizarro, Jos M. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital Padre Hurtado.
Vivanco Giesen, Guillermo. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital Flix Blnes.
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4 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
NDICE
Pgina
GENERALIDADES
INFECCIONES
PROBLEMAS OFTALMOLGICOS
MISCELNEOS.
ASPECTOS BIOSICOSOCIALES
ANEXOS
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Como se desprende de la gnesis de estas Guas,
estamos seguros que en cada una de ellas hay un
poco de lo aportado por muchos y diversos equipos
de neonatlogos a quienes este Comit agradece sin-
ceramente la responsabilidad y acuciosidad con que
cumplieron esta tarea.
Creemos haber dado forma as a un conjunto de
Guas que han sido ampliamente discutidas y consen-
suadas. Tratamos con gran esfuerzo, no solo que tuvie-
ran informacin actualizada, sino que esta fuese segura
y basada en evidencia. Sin embargo, como todos sabe-
mos es tal la rapidez de los cambios del conocimiento
cientco que al salir estas Guas ya algunos reparos o
recticaciones se le podran hacer y con el paso de po-
cos aos seguramente estos van a ir en aumento hasta
hacer necesaria una nueva revisin.
En las mltiples jornadas de trabajo que tuvo este
Comit Editorial nos dimos cuenta de la importancia
que tiene para el pas lograr que de Norte a Sur, todos
quienes nos desempeamos en el campo de la Neona-
tologa tengamos una fuente comn de consulta para
denir y enfrentar los problemas con un criterio unitario.
Conamos en que el esfuerzo desplegado sirva para
que todo el equipo neonatolgico conformado por m-
dicos, enfermeras, matronas, kinesiologos y estudian-
tes de las distintas disciplinas del quehacer mdico
encuentren una ayuda slida para continuar en la tarea
ms hermosa y difcil: salvar recin nacidos y salvarlos
indemnes. S estas Guas ayudan a ese propsito nos
sentiremos muy recompensados y todo este esfuerzo
quedar validado.
Comit Editorial.
Abril 2005
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12 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
SITUACIN
EPIDEMIOLGICA
13
La reforma reconoce como principios rectores la equidad, la descentralizacin y la par-
ticipacin. Esta comprende un conjunto de complejas iniciativas que se desarrollan dentro
de grandes tareas, como son: la rehabilitacin de la infraestructura fsica y su reordenamien-
to de acuerdo al nuevo modelo de atencin; el desarrollo de mecanismos de asignacin
de recursos nancieros ms ecientes y equitativos y el fortalecimiento institucional de las
entidades pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud.
15
Respecto a las anomalas congnitas son responsables de un 31% de las defunciones
de menores de un ao, constituyen la segunda causa de mortalidad infantil con una tasa
de 2.6 por mil N.V., la que se ha mantenido relativamente estable en los ltimos 10 aos.
En el grupo de 1 a 4 aos son la segunda causa de muerte contribuyendo con alrededor
del 16% de todas las muertes.
En el menor de un ao alrededor del 55% de las defunciones vinculadas a este gru-
po de causas corresponden a cardiopatas congnitas, anomalas del sistema nervioso
y malformaciones del sistema osteomuscular. Una proporcin importante de estas ano-
malas son incompatibles con la vida, fundamentalmente las relacionadas con el sistema
nervioso.
Las cardiopatas son las ms susceptibles de correccin con el conocimiento y tec-
nologa actualmente disponibles, ellas representan alrededor de un tercio de todas las
anomalas congnitas y dejadas a su evolucin espontnea tienen una mortalidad supe-
rior al 60% en el primer ao de vida, concentrndose especialmente en los primeros tres
meses, por lo que el diagnstico debe ser precoz y la derivacin a un centro especializado
oportuno y en condiciones adecuadas.
El objetivo planteado respecto de los nios portadores de anomalas congnitas es
disminuir la mortalidad asociada a algunas e ellas, mejorar la calidad de vida a stos y
prevenir la ocurrencia de algunas anomalas (defectos de cierre del tubo neural). Las ac-
ciones ms importantes desarrolladas en los ltimos aos son:
q Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los centros de referencia nacional
para el tratamiento de cardiopatas congnitas.
q Forticacin de la harina con cido flico.
q Avances hacia la implementacin de registro nacional de malformaciones cong-
nitas (an en etapa de proyecto).
q Programa de tratamiento Integral de nios gurados.
q Tratamiento quirrgico de disraas abiertas y cerradas.
DESAFOS
Los desafos son complejos, tanto por los variados factores que inuyen en la salud
infantil (culturales, socioeconmicos, demogrcos, atencin de salud) como por la din-
mica y los cambios que se aprecian en una interaccin mltiple y que hacen que las solu-
ciones de hoy no sean necesariamente las mejores del maana, obligando a una revisin
sistemtica y continua de los objetivos y metas a cumplir y de los programas y actividades
a desarrollar para conseguir dichos objetivos.
Queda, sin duda, mucho por hacer, para mejorar la salud de los nios, ya que persis-
ten an en las comunas ms pobres tasas elevadas de morbilidad y de mortalidad infantil,
las que ms que quintuplican las de aquellas ms ricas. Existen todava grupos de pobla-
cin marginados, expuestos a mayores riesgos y que demandan mayor atencin para
solucionar sus problemas.
Por otra parte, a pesar de su utilidad como indicador social y de salud de las poblacio-
nes, las cifras de mortalidad infantil por si solas no dan una idea cabal del nmero cada
vez ms grande de nios sobrevivientes con enfermedades crnicas o incapacitantes. La
integracin de estos nios en las estructuras existentes y la consideracin de todos los
factores que inuyen o repercuten sobre su salud, permitir que se logre su crecimiento
fsico y su desarrollo mental en un medio social que responda efectivamente a sus nece-
sidades.
Contribuir a mejorar la salud de los nios de Chile, signica adems contribuir a la
construccin de una sociedad ms justa y asegurar un mejor futuro para ellos y sus fami-
lias.
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18 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
CRITERIOS
DE ADMISIN
A NEONATOLOGA
Los Servicios de Recin Nacidos del pas se dividen internamente en varios sectores,
con el objeto de prestar cuidados en diferentes niveles de complejidad. Completan estos
Servicios, la Unidad de Recin Nacido Inmediato, donde se recibe al RN y la Puericultura
donde est el RN sano con su madre.
Criterios de Ingreso:
q RN con SDR agudo que requiere oxigenoterapia con FiO2 0.40.
q RN que requiere de apoyo ventilatorio (CPAP o Ventilacin Mecnica).
q RN con inestabilidad cardio-circulatoria (vasoactivos).
q RN con sndrome convulsivo en etapa aguda.
q RN con clnica de sepsis y/o meningitis bacteriana.
q RN en su post-operatorio inmediato.
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q RN con apneas severas y repetidas de cualquier origen.
q RN con riesgo vital de cualquier otra etiologa.
Criterios de Egreso
q Recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica superada, sin convulsio-
nes.
q Recin nacido con infeccin controlada, hemodinmicamente estable, sin dro-
gas vasoactivas.
q Recin nacido con dicultad respiratoria en regresin, FiO2 < 0.40.
q Recin nacido sin apneas por mas de 48 hrs.
q Recin nacido sin riesgo vital.
Criterios de Ingreso:
Pacientes provenientes de la UTI de acuerdo a criterios de egreso y/o
pacientes provenientes de cualquier otro sector que necesiten cualquiera de los
manejos:
q Oxgenoterapia con FiO2 menor de 0.40.
q Monitorizacin cardiaca y/o respiratoria y/o saturacin.
q Incubadora o cuna calefaccionada.
q Fleboclisis.
q Paciente inestable no crtico.
Criterios de Ingreso:
q RN que no cumpla ninguno de los requerimientos anteriores.
q RN prematuro en crecimiento, estabilizado, con alimentacin enteral completa.
q RN de trmino en buenas condiciones generales; que no requiera monitorizacin
cardiorrespiratoria ni saturacin permanente.
Deniciones
v Perodo neonatal: Es el perodo comprendido entre los 0-27 das de vida caracteri-
zado por una serie de cambios clnicos que son normales y que reejan la adaptacin
siolgica (rganos y sistemas) a la vida autnoma.
v Recin nacido normal: Es aquel que tiene 37 o ms semanas de gestacin y que
est libre de malformaciones congnitas u otra patologa.
v Atencin neonatal: Es un conjunto de acciones mdicas y de enfermera que vigilan
y cautelan la normal evolucin de estos cambios:
q Readecuacin cardiorrespiratoria y circulatoria.
q Puesta en marcha de mecanismos de homeostasis.
q Maduracin de diversos sistemas enzimticos.
Este proceso es dinmico, por lo que el concepto de normalidad puede variar con
el tiempo.
Es indispensable conocer su siologa y expresin clnica para poder evaluar norma-
lidad.
Otros objetivos:
q Pesquisa oportuna de malformaciones congnitas u otras patologas.
q Fomento del apego y preparacin para una lactancia exitosa.
q Ayuda a la madre en la comprensin de fenmenos siolgicos nicos en ste
perodo de la vida.
q Educacin a los padres en cuidados posteriores de su hijo.
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ATENCIN EN MOMENTO DEL NACIMIENTO
Objetivos principales:
v Deteccin y evaluacin de riesgos de adaptacin cardiorrespiratoria deciente: de-
presin neonatal.
v Prevencin de enfriamiento: el recin nacido intercambia calor con el ambiente y sus
mecanismos de regulacin trmica son limitados.
Requisitos:
v Mdico y personal entrenado en reanimacin y adiestrados en trabajo en equipo.
v Lugar fsico adecuado:
q Ambiente trmico neutral.
q Cuna radiante.
q Equipo de reanimacin disponible:
Laringoscopio con hojas de diferente tamao.
Fuente de aspiracin controlada.
TET de distintos calibres.
Bolsa autoinable con mascarillas de diversos dimetros.
Conocimiento previo, en lo posible, de antecedentes perinatales.
Atencin de enfermera:
q Recepcin de sala de Parto.
q Evaluacin del proceso de adaptacin inicial con test de Apgar (se realiza simul-
tneamente con la atencin inmediata).
q Aspiracin de secreciones segn normas.
q Secado y cambio de sabanillas.
q Seccin y ligadura del cordn.
q Muestra de sangre de cordn para clasicacin de grupo y Rh.
q Identicacin con brazalete apropiado
q Paso de la sonda nasogstrica.
q Vitamina K, i.m.: 1 mgr al > 2.000 grs. y 0,5 mgr. al < 2.000 grs.
q Temperatura rectal.
q Aseo cutneo con aceite estril mineral.
q Prolaxis ocular.
q Antropometra.
q Registro completo de datos, antecedentes del recin nacido, exmenes efectuados,
emisin de orina y/o deposiciones. (responsabilidad compartida de matrona y mdico).
TERMORREGULACIN
Examen fsico:
La inspeccin del recin nacido nos de cerca del 70% de la informacin.
q Actitud general: exin activa y simtrica (salvo presentacin podlica y cara).
q Piel: unto, color, descamacin, lanugo, hemangiomas planos, mancha mongli-
ca, eritema txico, piel marmorata, arlequn.
q Ombligo y cordn: Hernias, color, nmero de vasos.
q Genitales:
Masculinos: Escroto: tamao y aspecto variable, hidrocele, hipospadia, mosis.
Femeninos: Variabilidad, secrecin vaginal, pseudomenstruacin, hipertroa
del cltoris.
q Regin anal: Fstulas, vericar esfnter, foseta sacrococcigea (fstula pilonidal).
q Extremidades:
Superiores: parlisis, polidactilia, sindactilia, clinodactilia.
Inferiores: Caderas, simetra (Ortolani), deformidades posturales de los pies.
q Columna: deformaciones y disraas
Examen segmentario:
q Crneo: deformacin plstica, cefalohematoma subperistico, subaponeurtico,
fontanelas, suturas, bolsa serosangunea.
q Cara: asimetra postural, parlisis.
Ojos: hemorragias conjuntivales, pupilas, rojo pupilar.
Nariz: estridor, millium, atresia de coanas.
Boca: dientes, frenillos, Perlas de Ebstein, micrognatia, paladar ojival, paladar
hendido.
Orejas: papilomas, fstulas auriculares, hipotroa.
q Cuello: tortcolis, cuello corto exagerado, quiste tirogloso, fstulas branquiales,
hematoma del esternocleidomastodeo.
q Trax: cilndrico y blando, retraccin. FR 40-60 x`. A la auscultacin: estertores h-
medos la primera hora, tonos cardacos, soplos variables. Presin arterial media
60 mm Hg.
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Clavculas: fracturas.
Mamas: tumefaccin en ambos sexos, pezones supernumerarios.
q Abdomen: globoso, diastasis de los rectos, hgado palpable.
Examen neurolgico:
q Actitud y tono.
q Reejos arcaicos: Moro, palmar y plantar, bsqueda, succin, marcha, Babinsky.
q Observacin de Enfermera:
Control de signos vitales.
Peso diario.
Registro de evacuacin de heces y orina.
Educacin permanente.
Pruebas de deteccin precoz de enfermedades metablicas (PKU-TSH) a las
24-72 horas de vida a todos los RN trmino o cercano a trmino y a los 10 das
a los RN prematuros.
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EVALUACIN PEDIATRICA PREVIA AL ALTA.
Orientada especialmente a:
q Corazn: aparicin de soplos, cianosis, pulsos perifricos.
q Sistema Nervioso Central: actividad, reactividad, suturas, fontanelas.
q Abdomen: masas palpables, orina, deposiciones.
q Piel: ictericia, piodermitis.
q Cordn: infeccin.
q Alimentacin: disminucin de peso, regurgitaciones, vmitos.
q Apego y aptitud materna.
VACUNACIONES:
q RN TERMINO:
BCG: Se coloca el primer da de vida al recin nacido mayor de 2.000 gra-
mos,
En RN patolgico colocar BCG al alta del Servicio de Neonatologa y DPT al
cumplir los 2 meses de edad cronolgica independiente del peso.
q RN PRETERMINO:
BCG: al llegar a 2.000 gramos de peso cualquiera sea su edad gestacional.
DPT: al cumplir los 2 meses de edad cronolgica independiente del peso.
Escala
de madurez
Puntua- Sema-
cin nas
- 10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
Fig.: New Ballard Score (NBS). El NBS ampliado incluye a los recin nacidos muy prematuros y se
ha modicado para mejorar su exactitud en lo referente a los neonatos con mayor grado de madurez. 35 38
(De Ballard, J. L. y cols. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. (J. Pedriatr.
40 40
119:417, 1991).
45 42
50 44
Madurez fsica
-1 0 1 2 3 4 5
Piel Pegajosa, Gelatinosa, Rosa palido, Descamacin reas plidas y Engrosamiento, Dura,
quebradiza, roja, venas visibles supercial y/o agrietadas, agrietado agrietada y
transparente traslcida eritema, pocas raras venas profundo, no venas arrugada
venas
Lanugo Ausente Escaso Abundante Fino reas libres Casi no hay lanugo
Supercie Taln-dedo gordo < 50 mm: no Marcas rojas Slo pliegues Pliegues en los 2/3 Los pliegues cu-
plantar 40-50 mm: -1 hay pliegues mortecinas transversos anteriores bren toda la planta
< 40 mm: -2 anteriores
Mamas Imperceptibles Apenas Areola plana, no Areola granu- Areola sobreelevada, Areola completa,
perceptible hay glndula losa, glndula glndula de 3 - 4 mm. glndula de 5 - 10
de 1 - 2 mm. mm.
Ojo/oreja Prpados fusio- Prpados Pabelln ligera- Pabelln bien Formado y rme, des- Cartlago grueso,
nados abiertos, mente incurvado, incurvado, pliegue instantneo oreja enhiesta
levemente: - 1 pabelln liso, blando, desplie- blando pero
fuertemente: - 2 permanece gue lento con desplie-
arrugada gue rpido
Genitales Escroto aplanado, Escroto vaco Testculos en Testculos en Testculos descen- Testculos colgan-
masculinos liso con vagas la parte alta descenso, didos, rugosidades tes, rugosidades
rugosidades del conducto, rugosidades abundantes profundas
plieges muy escasas
escasos
Genitales Cltoris promi- Cltoris promi- Cltoris promi- Labios mayo- Labios mayores gran- Labios mayores
femeninos nente, labios nente, labios nente, labios res y menores des , labios menores cubren el cltoris y
aplanados menores menores de igualmente pequeos los labios menores
pequeos mayor tamao prominentes
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BIBLIOGRAFA
1. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al . New Ballard Score, expandedto include extreme-
ly premature infants. J Pediatr 1991;119:417-23.
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weeks gestation. National Institute of Child Health and Human Development Neona-
tal Research Network. J Pediatr 1999;135:137-139.
INTRODUCCIN
La reanimacin del recin nacido representa un desafo diferente a la del adulto o ni-
os mayores. Aproximadamente un 5 a 10% de todos los recin nacidos requieren algn
tipo de reanimacin; pero slo un 1% requiere medidas complejas de reanimacin para
sobrevivir.
Los recin nacidos estn ms expuestos a la asxia, por lo que tienen muchas ms
posibilidades de requerir reanimacin que cualquier otro grupo etario; alrededor del 80 %
de los neonatos con peso de nacimiento menor de 1500 grs. requieren reanimacin.
La atencin que reciba un recin nacido asxiado en los primeros minutos de vida
puede tener consecuencias sobre el resto de su existencia y afectar directamente su ca-
lidad de vida futura. Por este motivo resulta fundamental la implementacin de tcnicas
bsicas de reanimacin, as como la existencia de personal capacitado con experiencia y
entrenamiento permanente en este campo.
FISIOLOGA
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q Cierre de los 2 cortocircuitos (auricular y ductal).
q Aumento del ujo sanguneo pulmonar.
Es importante recordar que como resultado de una hipoxia fetal, el recin nacido pue-
de nacer en apnea primaria o secundaria. El cuadro clnico no permite distinguir una de
la otra. Esto signica que cuando tenemos un recin nacido en apnea al nacer, debemos
presumir que est en apnea secundaria y la reanimacin debe iniciarse de inmediato.
Consecuencias
Una reanimacin retardada o inefectiva puede:
q Incrementar dao cerebral.
q Hacer la reanimacin ms difcil.
Cada 30 segundos se debe reevaluar, tomar una decisin y efectuar una nueva ac-
cin (ver diagrama)
Cada paso de la reanimacin aparece en un segmento. Debajo de cada segmento
hay un punto de decisin para ayudarlo a saber si debe continuar con el siguiente paso.
SEGMENTO A: Estos son los pasos iniciales de la reanimacin. Los que se deben
efectuar simultneamente y en tres segundos.
SEGMENTO B (Respiracin)
Ventilacin efectiva con bolsa y mscara por 10 segundos.
Al iniciar la ventilacin se debe comprobar que es efectiva: es decir que exista expan-
sin del trax con cada ventilacin o comprobar mediante auscultacin a ambos costa-
dos del trax entrada de aire bilateral .despus de 30 segundos se evala este segmento,
si la frecuencia cardaca es menor de 60 se procede con el segmento C
SEGMENTO C
Mantener la ventilacin e iniciar masaje cardaco. Este masaje se efecta coordinan-
do la ventilacin 3:1. Son 120 eventos por minuto , 30 ventilaciones y 90 compresiones.. El
masaje cardaco se realiza por 30 segundos y se evala frecuencia cardaca, si es mayor
de 60 se continua la ventilacin y cesa el masaje. Si la FC es menor de 60 procede pasar
al segmento D
SEGMENTO D
Est indicado uso de adrenalina, manteniendo la ventilacin y el masaje cardaco.
Los asteriscos del ujo diagrama indican puntos en los cuales puede ser necesario la
intubacin endotraqueal
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Tiempo Nacimiento
Aproximado
l Ausencia de meconio? Cuidado de
l Respira o llora? rutina
l Buen tono muscular? S l Suministrar calor
l Coloracin rosada? l Despejar la va
l Gestacin a trmino? area
l Secar
30 segundos
No
l Suministrar calor
l Posicionar; despejar la va
area* (si es necesario)
l Secar, estimular, reposicionar
l Dar oxgeno (si es necesario)
l Suministrar ventilacin a
presin positiva *
l Administrar masaje cardaco
FC < 60
l Administrar
adrenalina *
1. Epinefrina:
Solucin stock: 1mg/1 cc 1:1.000.
Dilucin: Mezclar 0,1 cc de epinefrina con 0,9 cc de agua destilada para preparar
concentracin 1:10.000.
Dosis: 0,1-0,3 ml/Kg/dosis E.V. y 0,1 ml/Kg/dosis E.T. de la solucin stock 1:1.000,no
diluida.
3. Expansores de volumen:
Est indicado en:
q Sospecha de hipovolemia, presunta prdida de sangre
q RN en shock (plido, hipoperfundido y pulso dbil) y no hay respuesta adecuada
a otras medidas de reanimacin.
q El expansor de volumen de eleccin es la solucin siolgica o el Ringer lactato.
q La administracin de GR Rh negativos estara indicada para reponer una prdida
de gran volumen.
q Dosis. 10-20 ml/kg
3. Naloxone:
Solucin stock: 0,4 mg/ml.
Dosis: 0,1 mg/kg. por va E.V., I.M., E.T.
q Especcamente indicada SOLO para revertir la depresin respiratoria en el
RN cuya madre recibi narcticos en las ltimas 4 horas ante del parto. Antes
de administrarla establezca y mantenga una ventilacin adecuada. Su uso es
excepcional, solo usar si persiste depresin respiratoria despus de esta-
blecido adecuado soporte ventilatorio.
q Como la accin de los narcticos puede durar ms que la de la naloxona se debe
mantener monitorizacin cardiorespiratoria y a veces es necesario repetir la do-
sis para prevenir la apnea recurrente.
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BIBLIOGRAFA
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extremely low birth weight neonates? Pediatrics 1993;92:447-450.
1. Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth
weight infant: the Vermont Oxford Network experience. Pediatrics 1999;104:428-434.
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apparently stillborn infants: survival and long-term outcome J: Pediatr 1991;118:778-
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3. Yeo CL, Tudehope DI.. Outcome of resuscitated apparently stillborn infant: a ten year
review. J Paediatr Child Health 1994;30:129-133.
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apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:112-115.
5. American Academy of Pediatrics. American Heart Association Texto de Reanimacin
Neonatal. 4 Edicin 2003.
Los avances tecnolgicos de los ltimos aos y el desarrollo de los cuidados inten-
sivos neonatales han permitido que sobrevivan prematuros muy inmaduros, as como la
mayora de los RN a trmino con patologas graves.
En Chile, la mortalidad neonatal ha disminuido de un 10 por mil el ao 1990 a 6 por mil
recin nacidos vivos el ao 2003, lo que lleva implcito un gran desafo para los equipos
neonatales, tanto desde la perspectiva de seguir disminuyendo la mortalidad y por sobre
todo, mejorar las condiciones de vida de los RN de extremo bajo peso de nacimiento, por
pertenecer al grupo con mayor riesgo de morir o quedar con graves secuelas.
Del punto de vista de Enfermera, nuestro objetivo es desarrollar un Programa de Cui-
dados necesarios para que la adaptacin sea lo ms siolgica y natural posible, tratando
que su desarrollo se vea interferido en el menor grado posible.
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q Comunicacin expedita con seccin de hospitalizacin en UTI, informacin clara
de las condiciones del recin nacido y los requerimientos de este para la preparacin de
la unidad.
q El traslado se realizar una vez que las condiciones de sala de UTI estn dispues-
ta para recibirlo.
q Traslado del nio envuelto y en incubadora de transporte con el soporte ventila-
torio que requiera.
INGRESO A UTI:
TERMORREGULACION:
HUMEDAD:
ALIMENTACION:
INFUSIONES PARENTERALES
Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS:
q Para manejar este tipo de pacientes es imprescindible contar con bombas de in-
fusin continua del tipo peristlticas y de jeringas que permitan al menos infusio-
nes de 1 ml/hora.
q Ideal es contar con bombas que den la posibilidad de administracin de 0.1 ml/
hora, dado que es fundamental el control estricto de los volmenes infundidos.
43
q Los medicamentos deben ser administrados lentamente, preferentemente con
bombas de infusin continua de jeringas con escala decimales que permiten ad-
ministrar dosis pequeas de medicamentos en bolos en un tiempo determinado,
evitando el exceso de volumen.
PROTECCION DE LA PIEL:
q En los prematuros extremos el estrato crneo est poco desarrollado, lo que fa-
cilita la prdida de calor, de agua y de proteccin frente a toxinas y agentes infec-
ciosos.
q Existe adems un gran edema en la dermis por lo que se reduce el ujo sangu-
neo, pudiendo ocasionar necrosis por presin.
q Hay menor nmero de bras que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido
conectivo est casi ausente.
q El pH de la piel al nacimiento es de 6,3 durante los cuatro primeros das, disminu-
yendo a 4,9. Este manto cido protege frente a microorganismos.
q Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la funcin protectora de la piel de los
prematuros es parecida a la RN a trmino, debido a un incremento en el proceso
de maduracin de la epidermis.
q En prematuros menores de 1000 gr. se sugiere uso de trulas estriles al menos
la primera semana y extremar las medidas de aseo de manos de quienes lo atien-
den, para disminuir la colonizacin de patgenos.
q Aseo matinal: Limpiar con friccin suave y solamente con agua destilada templa-
da y trulas estriles suaves. Durante las dos primeras semanas no es aconseja-
ble el bao de inmersin, pero este debe ser reemplazado por el aseo prolijo de
la piel una vez al da, con especial cuidado de pliegues.
q Cuando la piel est ntegra es aconsejable el bao por inmersin. A partir de los
quince das se puede utilizar jabn neutro.
q Lubricar la piel una vez al da le da una adecuada barrera de proteccin a la piel
del nio muy prematuro. Es importante vigilar el uso de estas cremas para ver
reacciones especcas y no es recomendable aplicarlas cuando los nios estn
sometidos a fototerapia.
MONITORIZACIN:
45
RESPETO SUEO VIGILIA
INTERVENCIONES MINIMAS Y PROGRAMADAS:
47
48 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
TERMORREGULACIN
DEL RECIN NACIDO.
49
Las primeras 2 horas de vida son crticas en la termorregulacin. Se debe controlar en
ste perodo con ms frecuencia la temperatura axilar hasta que se estabilice en ms de
36,5 C. La temperatura ambiente adecuada para este perodo oscila entre 27 y 28 C,
para recin nacidos normales. Los nios de trmino pueden controlar bien su temperatu-
ra adosados al cuerpo de su madre y cubiertos en forma adecuada.
Se considera zona trmica neutra a un rango estrecho de temperaturas del medio
ambiente en el cual los neonatos mantienen al mnimo su tasa metablica, por menor
consumo de oxgeno. Se han establecido rangos de temperatura segn peso y edad cro-
nolgica (ver tabla)
Con el sistema de servocontrol, tanto las incubadoras de doble pared como las cunas
radiantes permiten ajustar la temperatura del paciente en rangos bastantes estrechos de
manera que la tasa metablica se modica poco. Una vez estabilizada la temperatura axi-
lar del recin nacido (36,5 a 36,8 C) debiera manejarse en forma manual la temperatura
de la incubadora de acuerdo a las tablas de neutralidad trmica. Es posible que el nio
termoregule con una temperatura mayor o menor que el rango de referencia. En caso de
requerir temperatura mayor es posible que haya un factor ambiental, por ejemplo estar
ubicada al lado de la ventana, o un factor del paciente, por ejemplo iniciando un cuadro
infeccioso. Si el paciente requiere temperaturas menores puede estar desarrollando un
cuadro febril por infeccin o por deshidratacin. El anlisis de la curva de temperatura
del nio debe hacerse considerando el ambiente trmico real y el que tericamente le
corresponde, junto con las condiciones ambientales.
BIBLIOGRAFIA:
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birthweight infants in week one of life. Arch Dis Child 1984;59: 18.
2. Scopes J, Ahmed I. Range of initial temperatures in sick and premature newborn ba-
bies. Arch Dis Child 1966;41:417.
3. Tratado de neonatologa de Avery. Parte VI, Regulacin de la temperatura en el lactan-
te prematuro. 7 Edicin en espaol, 2000, 367-371.
4. Cuidados intensivos neonatales de Augusto Sola y Jorge Urman. Termorregulacin,
1-15.
51
TEMPERATURAS DE AMBIENTE TRMICO NEUTRO
Segn edad y peso
Edad y Peso Temperatura C
0-6 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,4
1200-1500 33,9 - 34,4
1501-2500 32,8 - 33,8
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 32,0 - 33,8
6-12 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,4
1200-1500 33,5 - 34,4
1501-2500 32,2 - 33,8
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 31,4 - 33,8
12-24 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,4
1200-1500 33,3 - 34,3
1501-2500 31,8 - 33,8
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 31,0 - 33,7
24-36 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,0
1200-1500 33,1 - 34,2
1501-2500 31,6 - 33,6
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 30,7 - 33,5
36-48 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,0
1200-1500 33,0 - 34,1
1501-2500 31,4 - 33,5
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 30,5 - 33,3
48-72 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,0
1200-1500 33,0 - 34,0
1501-2500 31,2 - 33,4
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 30,1 - 33,2
72-96 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,0
1200-1500 33,0 - 34,0
1501-2500 31,1 - 33,2
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 29,8 - 32,8
4-12 das
Menor a 1500 33,0 - 34,0
1500-2500 31,0 - 33,2
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin
4-5 das 29,5 - 32,6
5-6 das 29,4 - 32,3
6-8 das 29,0 - 32,2
8-10 das 29,0 - 32,0
10-12 das 29,0 - 31,4
12-14 das
Menor a 1500 32,6 - 34,0
1500-2500 31,0 - 33,2
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 29,0 - 30,8
2-3 sem.
Menor a 1500 32,2 - 34,0
1500-2500 30,5 - 33,0
3-4 sem.
Menor a 1500 31,6 - 33,6
1500-2500 30,0 - 32,7
4-5 sem.
Menor a 1500 31,2 - 33,0
1500-2500 29,5 - 31,2
5-6 sem.
Menor a 1500 30,6 - 32,3
1500-2500 29,0 - 31,8
Objetivo General:
Disminuir la morbimortalidad neonatal, a travs de una atencin oportuna y especiali-
zada en aquellos RN. gravemente enfermos.
Aquellos embarazos con diagnstico prenatal de alto riesgo, debern ser trasladados
oportunamente, previo a su resolucin.
Objetivo especco:
Realizar el traslado del RN. en forma ptima, de modo tal que no signique un deterio-
ro adicional a su condicin patolgica preexistente.
53
En caso de requerir de transporte areo se sugiere consultar en aquellas institucio-
nes con experiencia y personal entrenado como:
q Fuerza Area de Chile.
q Prefectura Aeropolicial de Carabineros de Chile.
3. Equipamiento e insumos:
a) Incubadora de transporte:
con batera autnoma y capacidad de conexin a red elctrica ja y mvil.
ventilador mecnico de transporte, si por patologa se requiere.
monitor de signos vitales y saturacin.
cilindros de oxgeno y aire comprimido incorporados.
bombas de infusin continua.
sistemas de jacin del RN a la incubadora y de la incubadora al mvil.
b) Equipos para procedimientos:
sistema de ventilacin manual y aspiracin.
accesos venosos o arteriales.
intubacin endotraqueal.
55
q Es responsable del manejo y estabilizacin del RN hasta que se haga efectivo el
transporte.
q Obtiene el consentimiento informado de los padres (para traslado y procedimien-
tos en el centro de destino).
q Certicacin previsional.
57
CONSIDERACIONES ESPECIALES SEGN PATOLOGA
Atresia esofgica:
q Instalar sonda de doble lumen en el cabo proximal y conectar a aspiracin conti-
nua.
q Colocar al RN en posicin Fowler 30.
q Sedacin en caso necesario, para evitar que el llanto del RN produzca sobredis-
tensin gstrica y paso de contenido cido hacia el pulmn a travs de la fstula
(neumonitis qumica).
Onfalocele y Gastrosquisis:
q Instalar una sonda oro o nasogstrica 8-10 Fr, con aspiracin continua intermi-
tente con jeringa cada 5 min.
q Cubrir el defecto de la pared y las asas intestinales con polietileno estril transpa-
rente, que permita visualizar perfusin de las asas.
ANEXO 1:
FRMACOS DE USO EVENTUAL EN TRANSPORTE NEONATAL DE
RESCATE:
Suero glucosado al 5, 10 y 20%. Penicilina Fenobarbital.
Suero siolgico. Cloxacilina. Fenitoina.
Agua destilada. Ampicilina. Lorazepam.
Bicarbonato de Sodio 8,4% Gentamicina. Diazepam.
Cloruro Potasio 10% Amikacina. Midazolam.
Cloruro de Sodio 10% Cefotaxima.
Gluconato Calcio 10% Metronidazol. Hidrocortisona.
Surfactante. Adrenalina. Betametasona.
Salbutamol (solucin) Dopamina. Aminolina.
Atropina. Fentanil.
Heparina.
Dobutamina. Morna.
Furosemida. Naloxona.
Adenosina. Vecuronio.
Prostaglandina E1.
Indometacina.
Lidocaina.
ANEXO 2:
PRESION BAROMTRICA TEMPERATURA SEGN ALTITUD
ALTITUD PRESIN BAROMTRICA FiO2 (equivalente) TEMPERATURA
(pies) (mm Hg) (%) (C)
0.000 760 21.0 15.0
1.000 733 21.8 12.0
2.000 706 22.6 11.0
3.000 681 23.4 9.1
4.000 656 24.3 7.1
5.000 632 25.3 5.1
6.000 609 26.2 3.1
7.000 586 27.2 1.1
8.000 565 28.2 -0.9
9.000 542 29.4 -2.8
10.000 523 30.5 -4.8
15.000 429 37.2 -14.7
20.000 349 45.7 -24.6
59
ANEXO 3: Gobierno de Chile
Ministerio de Salud
FORMULARIO PARA TRASPORTE NEONATAL
Hosp. de Origen: Serv. S N Ficha:
Hosp. Receptor: Serv. S Previsin RN:
Fecha de traslado: Hora salida: RUN RN:
Antec. nacimiento:
Tipo parto: Presentacin Hrs. RPO: L. Amnitico: Sexo:
Peso: grs. Talla: cms. CC: cms. Apgar 1' 5' 10'
Reanimacin
Vit. K: BCG
Diagnsticos al traslado Edad Gest.: Edad al traslado
1: 4:
2: 5:
3: 6:
Motivo traslado:
Antec, y evolucin clnica:
61
BIBLIOGRAFA
1. Guidelines for Air Transport of Neonatal and Pediatric Patients; American Academy of
Pediatrics, 1993
2. Inmediate Care And Transport Of The Sick Newborn; Bethany L. Farris, William E.
Truog, Washington State Regional Perinatal Care Program. 1998
3. Neonatal Guidelines, Jackson Memorial Hospital, University of Miami. 2000.
63
64 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
ALIMENTACIN ENTERAL
LACTANCIA MATERNA
65
7. Ensee a no limitar la duracin de la mamada. Que sea el nio el que suelte el pecho
ofreciendo entonces el otro.
8. Indique slo aseo con agua de los pechos. (bao diario).
9. No es necesario el aseo previo a cada mamada. Ensee el uso de su propia leche
para ello.
Actividades de prevencin
1. Infrmese sobre las condiciones de la madre en referencia a:
q estado emocional
q nivel educativo
q actividad
q predisposicin respecto del recin nacido.
2. Establezca factores de riesgo social y/o biomdicos que afecten la calidad de la rela-
cin madre e hijo.
3. Establezca claramente causales de morbilidad que intereran con la lactancia mater-
na.
4. Intente establecer un perl de calidad de la relacin madre-hijo.
5. Efecte anamnesis de lactancia materna (experiencias previas).
6. Derive a clnica de lactancia a madres con problemas especcos.
7. Ensee a las madres como mantener la lactancia si se separan de sus hijos.
8. Establezca con claridad situaciones clnicas que indiquen alimentacin suplementa-
ria.
9. Entregue a la madre contenidos educativos pertinentes segn necesidades detecta-
das.
67
q Si tiene 34 o ms semanas de edad gestacional evale alimentacin por succin.
q El pretrmino de muy bajo peso de nacimiento puede iniciar la succin directa al
pecho, inicialmente extrado de leche, a las 31 32 semanas de edad postcon-
cepcional. As se estimula la lactancia y se prepara el amamantamiento directo.
q Considere el uso de alimentacin enteral continua en los casos de persistente
mala tolerancia al aumento de volumen, en caso de displasia broncopulmonar
severa o cardiopata con insuciencia cardaca congestiva.
Qu:
q Leche materna extrada de su propia madre.
q Leche materna donada pasteurizada.
q Frmula lctea para prematuro.
Antropometra:
q Registrar evolucin antropomtrica en curvas de referencia (Ehrencranz et al)
q Recuperacin del peso de nacimiento a los
7 das de vida en RNT.
8-12 das < 2000 g
10-15 das < 1500 g
12-17 das < 1000 g
q Incremento de 15 g /kg/da desde recuperacin de PN, en menor de 2000 g
q Incremento de talla: 1 cm/semana.
q Incremento de CC: 1 cm/semana.
69
Composicin de Leches para Prematuros. Por cada 100 ml.
70
Formulas modicadas para prematuros Forticantes para leche materna
Nutrientes Recomendacin Leche Materna. EnfaCare Similac S26 Prem Prenan Similac S26 / SMA FM 85 Enfamil
Kg/da Por cada 100 ml. LIPIL Special Care 17.5% 16.5% Natural Care f 1/25 ml
Energa (Kcal) 120-150 68 74 81 81 81 81 83 86 82
Protenas (g) 3,5-4 1,6 2,07 2,2 1,94 2,3 2,2 2,6 2,4 2,7
Lpidos (g) 4,5-6,8 3,9 3,9 4,5 4,4 3,9 4,4 4,1 3,9 4
Carbohidratos (g) 7,5-15 7,3 7,6 8,5 8,6 9,3 8,6 9,7 10,6 7,7
Calcio (mg) 120-230 21 88 146 79 77 170 111 72 111
Fsforo (mg) 80-140 13 49 81 40 52 94 58 47 63
Sdio (mg) 46-69 17 26 35 34 29 35 35 44 33
Potasio (mg) 78-120 49 78 104 84 85 104 76 61 78
71
72 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
NUTRICIN
PARENTERAL
Indicaciones:
q Patologa gastrointestinal:
Recin nacido de cualquier peso con patologa gastrointestinal que requiera evi-
tar el aporte enteral por ms de 5 das.
q Recin nacido de muy bajo peso de nacimiento:
RN < 1000 g desde el nacimiento.
RN 1000-1500 g con severo retardo de crecimiento intrauterino o con problemas
de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por ms de 3 das.
q Recin nacido mayor de 1500 grs:
Con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por ms
de 5 das, o que se prevea un aumento muy lento de la alimentacin.
Mezclas:
q Tres en uno: Los lpidos se mezclan en un mismo matraz con glucosa, aminoci-
dos y minerales. Limita la concentracin de glucosa a 20% o menos.
q Dos en uno: Los lpidos se colocan en infusin independiente de la mezcla de
glucosa, aminocidos y minerales. Los lpidos pueden conectarse con llave en
Y al resto de la infusin
73
Vas de administracin:
APORTE DE MACRONUTRIENTES
Volumen de lquidos:
En promedio, un RN requiere aproximadamente 120-150 cc/kg/da despus del ter-
cero a cuarto da de vida. Recuerde que en ocasiones el RN de extremo bajo peso al
nacer, <1000 gr., tiene grandes perdidas insensibles y puede requerir ms de 150 cc/kg/
da. Evale con balance hasta que se estabilice.
La NP no debe usarse para reemplazar prdidas agudas por el riesgo de producir
desequilibrios hidroelectrolticos, debido a la alta concentracin de glucosa, protenas,
lpidos, electrolitos y minerales que se usan en estas soluciones.
Energa:
Los requerimientos de energa de un RN dependen de su madurez, edad postnatal,
velocidad de crecimiento, ambiente trmico, actividad, estrs y ruta de administracin
(enteral vs.parenteral).
Parenteral Enteral
Basal 45 - 50 kcal/kg/d 45-60
Actividad 3 -10 kcal/kg/d 10
Estrs Trmico 0 -10 kcal/kg/d 0-10
Perdidas fecales 10 kcal/kg/d 30
Crecimiento 20 kcal/kg/d 20-30
Activ. dinmica espef. - kcal/kg/d 10
Total 75-100 kcal/kg/d 120-150
Aminocidos (aa).
q 1 g de aa por va parenteral producen 5,2 Kcal/g
q Recomendacin diaria 2,5 a 3,8 g/kg/da.
q Iniciar con 1,5 a 2 g/kg/da y aumentar en 1 a 1,5 gr/kg/da. Si dispone de tropha-
mine o primene puede iniciar con 2,5-3 g/Kg/da.
q Mayor aporte a menor edad gestacional.
q Desde 4 da balancear con caloras totales: 25 caloras no proteicas por gramo
de protena.
q En el menor de 1000 gramos se recomienda iniciar los aminocidos en el primer
da de vida.
q Los aa aumentan la tolerancia a la glucosa llevando a un mayor requerimiento de
glucosa. Controlar glicemia.
q Avanzar rpidamente para administrar > 3 g/kg/da.
q Efectos adversos: Poco frecuentes con mezclas actuales: hiperamonemia, azote-
mia, mayor riesgo de colestasia, acidosis.
Glucosa:
q Provee 3,4 kcal/g
q Tolerancia variable segn edad gestacional y peso.
q En RN <1000 gr, iniciar con 4-6 mg/kg/min. de glucosa e incrementar aprox. 1
mg/kg/min segn tolerancia para evitar hiperglicemia.
q RN de mayor peso usualmente toleran 6-8 mg/kg/min. inicialmente con avances
diarios de 1.5- 2.5 mg/kg/min, segn tolerancia.
q Hiperglicemias sostenidas sobre 200 mg/dl con cargas mnimas 2-4 mg/kg/min.
requieren uso de insulina. (ver norma).
q Efectos adversos: hiperglicemia, hiperosmolaridad, glucosuria, diuresis osmti-
ca. Recuerde que la hiperglicemia puede ser el primer signo de una sepsis.
Lpidos
q La mezcla mejor tolerada es LCT/MCT al 20% que provee 20 Kcal /g o 2 Kcal/ml.
q Iniciar con 0,5 a 1 g/kg/da y aumentar hasta 3 g/kg/da.
q Cuando los lpidos se usan para proveer cidos grasos esenciales se requieren
solamente 0.5g/kg/da.
75
q Caloras administradas por los lpidos no deberan exceder el 60% del total.
q Efectos adversos: disfuncin plaquetaria. No administrar con recuento de plaque-
tas menor a 50.000 x ml.
q Posible desplazamiento de la bilirrubina de la albmina, si la bilirrubinemia es ma-
yor de 12 mg/dl en prematuro muy bajo peso.
q Estimulacin de la vasoconstriccin pulmonar, mediado por eicosanoides. Usar
con cautela con FiO2 mayor de 60%.
q Niveles sricos de triglicridos deben ser obtenidos cuando se alcance una infu-
sin de lpidos de 2 gr/kg/da, o si presenta compromiso sptico o metablico.
En el pretrmino PEG controle triglicridos al alcanzar 1,5 g/kg/da.
q Mantener triglicridos menor a 250mg/dl. (Valor de 150 es en ayunas)
q Disminuir la dosis de lpidos con niveles sricos 250-300 mg/dl. Suspender si es
mayor de 300 mg/dl.
Electrolitos y minerales:
q Sodio, potasio, magnesio, calcio, fsforo y elementos trazas se aaden rutinaria-
mente a la nutricin parenteral.
q El contenido de electrolitos en la nutricin parenteral es la misma que se usa en
los lquidos de mantenimiento (aproximadamente 3 mEq/kg/da de sodio y cloro,
y 2 mEq/kg/da de potasio). RN de extremo bajo peso al nacer pueden necesitar
mayor o menor aporte, por lo que se recomienda ajustar de acuerdo a las concen-
traciones sricas de Na y K.
q La administracin de acetato y cloro debe ser ajustada manteniendo un adecua-
do balance. Si el aporte de electrolitos determina ms de 5 mEq/kg/da de cloro,
considere el uso de acetato, tambin puede ser usado en el tratamiento de la
acidosis metablica.
q Acetato de sodio al 30%: 2,2 mEq de sodio y de acetato por ml. 1 mEq/de acetato
origina 2 mEq de bicarbonato.
Indicaciones de Acetato:
Reemplazo parcial de NaCl si aporte de cloro es mayor de 5mEq/Kg/dia
Hipercloremia: > 117 mEq/Kg.
Acidosis metablica.
RN con patologa quirrgica con prdidas de bases intestinales.
Calcio y Fsforo:
q La insolubilidad del calcio y fsforo diculta su administracin por va parenteral,
lo cual no permite cubrir los altos requerimientos del RN prematuro. Lo anterior
predispone al desarrollo de osteopenia del prematuro de muy bajo peso al nacer.
Elementos trazas
q Agregar si persiste rgimen 0 > 15 das: 0.02 ml/Kg de solucin de oligoelemen-
tos.
q El zinc se inicia junto con los otros minerales (Na, K, Ca, Cl).
q Suspender cobre y manganeso en caso de colestasia
Vitaminas
q La administracin de vitaminas se inicia al quinto da de alimentacin parenteral
si el paciente esta sin aporte enteral y se suspende con aporte enteral mayor de
50 cc/kg/da.
q La dosis depende del producto utilizado. Actualmente no se dispone de mezclas
peditricas.
INFECCIN:
q Producida por contaminacin de soluciones y vas: Soluciones deben ser aspti-
cas, colocacin y mantencin del circuito en forma asptica.
q Es un riesgo conocido que debe ser informado a los padres.
q Mayor riesgo por va central que perifrica.
q El riesgo aumenta con la translocacin bacteriana: usar estmulo enteral
q Modicacin de capacidad bactericida por el prolongado uso de lpidos.
q Mayor duracin de la nutricin parenteral, mayor riesgo de infeccin.
q VA DE INFUSIN DEBE SER EXCLUSIVA PARA LA PARENTERAL.
ALTERACIONES METABLICAS:
Para disminuir el riesgo de indicacin inadecuada usar indicacin computacional con
rangos de seguridad por nutriente, o revisin sistemtica por personal profesional capaci-
tado (mdico, matrona, farmacutico).
77
CAUSAS: CLINICA MANEJO
Hiperglicemia:
- Exceso de glucosa - Glicemia elevada - Limite la infusin inicial de
- Estrs metablico (> 150 mg/dl) glucosa a 6-8 mg/kg/min.
- Sepsis - Glucosuria positiva - Limite los incrementos a 1-2
- Corticoides mg/kg/min
- Diabetes - Controle glicemia y
- Dilisis peritoneal glucosuria. Disminuya
- Dcit de cromo administracin de glucosa.
- Agregue insulina crist 0,01
UI/Kg/hora slo si glicemia
mayor de 200 mg%.
Deshidratacin / coma hiperglicmico, hiperosmolar, no cetsico:
Hipertrigliceridemia:
-Infusin excesiva de lpidos. -Lipemia -Administre lpidos en 18 a 24
-Estrs/sepsis. -Triglicridos > 250 mg/dl horas.
-Insuciencia heptica. -Disminuya infusin de lpidos
-Hiperglicemia sostenida. -Administre heparina 0,5 a
-Exceso de aporte calrico 1 Unidad por ml de mezcla
-Medicamentos parenteral.
79
Hipernatremia
-Deshidratacin -Inquietud -Aumente aporte hdrico.
-Administracin excesiva -Irritabilidad -Disminuya aporte de sodio si
de sodio -Hipertona es necesario
-Diuresis osmtica -Hiperreexia
por hiperglicemia -Coma Convulsiones
-Diabetes inspida
Acidosis metablica
-Prdidas de bicarbonato -Polipnea -Aumente el acetato y
:intestinal, renal -Convulsiones disminuya el cloro.
-Acidosis lctica (shock,
hipoxia)
-Insuciencia renal
-Exceso de aporte de
Cloro
Alcalosis metablica
-Prdida de lquido -Hipokalemia -Aumente el cloro y disminuya
gstrico -Temblor no el acetato
-Terapia diurtica -Convulsiones
-Exceso de citrato por
productos sanguneos
-Exceso de acetato en
parenteral
Hipocalcemia
-Transfusin masiva -Hipertona, irritabilidad, -Corrija deciencia de Mg
-Hipoalbuminemia temblores, tetania, -Aumente aporte si calcio
-Hipomagnesemia convulsiones. inico es bajo
-Hiperfosfatemia -QT prolongado.
-Hipoparatiroidismo
-Malabsorcin
-Insuciente aporte
parenteral
Hipercalcemia
Deciencias de oligonutrientes:
CLNICA MANEJO
Fierro -Disminucin de hemoglobina, -Administre Fe parenteral 1
ferritina y saturacin de mg por da.
transferrina -No administre si se
-Taquipnea taquicardia transfunde
-Poco aumento de peso
Zinc -Cardiomiopata -Aumente aporte
-Debilidad muscular -Descarte acrodermatitis
-Hipopigmentacin del pelo y uas enteroptica
-Anemia hemoltica
-Disminucin de glutation
peroxidasa
81
Selenio -Cardiomiopata
-Debilidad muscular
-Disminucin de la glutation
peroxidasa
-Hipopigmentacin del pelo y las
uas
-Anemia hemoltica
Carnitina -Disfuncin heptica -Controle niveles sricos.
-Esteatosis -Aporte carnitina oral si no
-Miopata progresiva se dispone de parenteral
-Retardo de crecimiento
-Hipertrigliceridemia
-Hipoglicemia
Recordar que no hay datos sobre contaminacin con aluminio de las soluciones de
uso endovenoso en el pas. Administracin de ms de 10 das de parenteral con concen-
traciones altas de Al producen deterioro de la capacidad cognitiva, procure en lo posible
no realizar parenterales de ms de 10 das en los prematuros.
COLESTASIA INTRAHEPTICA:
q Es una complicacin frecuente en prematuros con ciruga digestiva y nutricin
parenteral prolongada. Su incidencia se ha reducido con el mejor balance de nu-
trientes y el uso de soluciones de aminocidos diseadas para el recin nacido.
q Se pesquisa por el aumento de bilirrubina directa, fosfatasas alcalinas y a veces
transaminasas.
q Etiologa multifactorial: ayuno, tipo y cantidad de AA.,menor secrecin de enzi-
mas y mediadores gastrointestinales, sobrecrecimiento bacteriano y translocacin.
COMPLICACIONES TCNICAS
83
RECOMENDACIONES DE APORTE DIARIO DE NUTRIENTES:
Componente Aporte
Aminocidos 2,5-4 g
Glucosa 10-25 g
Lpidos 0,5-3,5 g
Sodio 2-4 mEq
Potasio 2-3 mEq
Cloro 2-4 mEq
Calcio 40-80 mg
Fsforo 30-60 mg
Magnesio 3-6 mg
Zinc 100-400 ug
Cobre 20 ug
Yodo 1 ug
Manganeso 1 ug
Cromo 0,2 ug
Selenio 2-3 ug
mEq/ml Mg/ml
Na Cl 10% 1,7 de Na 39,3 mg de Na
1,7 Cl 59,5 de Cl
K Cl 10% 1,3 de K 50,7 de K
1,3 Cl 45,5 de Cl
Gluconato de Ca 10% 0,44 de Ca 8,8 de Ca
Fosfato de K 15% 1,1 de P 34 de P
1,1 de K 43 de K
Sulfato de Mg 25% 2 de Mg 24,2 de Mg
Acetato de sodio 30% 1,1 de Na
1,1 de acetato
Sulfato de Zn - 2 mg de Zn
Bicarbonato de Na 0,66 de bicarbonato 56 mg de bicarbonato
0,66 de Na 15,2 de Na
BIBLIOGRAFA
1. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, et al . Effect of low vs high intravenous amino
acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res
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2. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggresive nutrition of the very low birthweight
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3. Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, et al Randomised controlled trial of an aggresive nu-
tritional regimen in sick very low birthweight infants. Arch Dis Child. 1997;77:F4-F11
85
86 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
MEDICACIN DE DROGAS
DURANTE LACTANCIA MATERNA
INTRODUCCIN
FISIOPATOLOGA
Factores maternos
q Metabolismo heptico y renal materno
q Dosis y duracin de la terapia
q Va de administracin
Durante las ltimas semanas del embarazo, la farmacocintica de algunos medica-
mentos est alterada, necesitando aumento de dosis. (ej. anticonvulsivantes). El no dis-
minuir dosis post- parto puede dar lugar a niveles txicos en la madre y a niveles altos en
la leche materna.
Cualquier factor que retarde la metabolizacin o eliminacin del frmaco en la madre
puede dar lugar a una gran exposicin de esta droga en el neonato.
La dosis y duracin de la terapia son importantes para determinar la seguridad del
uso de la droga durante el amamantamiento.
87
q En algunos medicamentos se desconoce la magnitud de excrecin a travs de la
leche, de ah que sea necesario usar medicamentos probados con informacin
conocida.
q La biodisponibilidad oral de medicamentos en la seguridad del frmaco es im-
portante. Algunos medicamentos endovenosos pueden ser administrados a la
madre y no tener una biodisponibilidad oral en el RN. (insulina, aminoglicsidos y
sulfato de magnesio).
q La cantidad de leche materna que la madre aporte al RN es importante.
q La toxicidad no dependiente de la dosis es tambin importante. Se debe conside-
rar:
el potencial de alerginizacin de un RN de una droga ingerida por la madre.
alteraciones en la ora gastrointestinal secundaria antibiticos.
neonatos con dcit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa son susceptibles
a anemia hemoltica causadas por pequeas cantidades de agentes en la
leche materna (ej.; las sulfonamidas)
q Algunos medicamentos, como nicotina y estrgenos, pueden disminuir la irriga-
cin de la mama lactante.
Varios factores inuencian el pasaje de una droga desde el suero a la leche humana,
incluye:
q tamao de molcula.
q pKa de la droga.
q solubilidad en lpidos y agua.
Rinitis alrgicas:
a) Pseudoefedrina es excretrada en la leche materna en pequea cantidad, de
acuerdo a la AAP (American Academy of Pediatrics), su uso es compatible con
la lactancia, aunque esta puede disminuir la produccin lctea. Evitar durante las
primeras 6 semanas hasta que la lactancia est bien establecida.
b) Difenilhidracina se encuentra en la lecha en menor cantidad, cualquiera de estos
medicamentos puede causar letargia o irritabilidad en neonato, se reduce al ries-
go de tomarlo inmediatamente despus de haber amamantado. Puede disminuir
la produccin de leche, especialmente cuando se usa combinada con pseudo-
efedrina.
89
c) Los nuevos antihistamnicos no sedantes, tienen pocos efectos en SNC Para tra-
tamientos de largo tiempo alternativas seguras son: cromiglicato disodico y este-
roides nasales.
Asma
a) Esteroides inhalatorios para el tratamiento del asma permite niveles muy bajos en
plasma materno y no se relacionan con la lactancia materna (uticasona)
Cardiovascular
a) Diurticos y 2 bloqueadores liposolubles son frmacos de eleccin para la hiper-
tensin materna y son seguros para la lactancia materna con algunas precaucio-
nes: evitar altas dosis de un medicamento, usando otro medicamento o combi-
nndolo. Bajas dosis de diurticos tiazdicos son excretados en escasa cantidad
en la leche materna pero no suprimen la lactancia. Bloqueadores hidrosolubles
como el atenolol se transportan con facilidad logrando altos niveles provocando
efecto en el neonato.
b) Nifedipino y verapamil son excretrados en la leche materna en cantidades me-
nores que su nivel farmacolgico en nios aunque el diltiazem es el menos reco-
mendado de los frmacos bloqueadores de canales de calcio por AAP; porque
los niveles son los ms altos encontrados de este tipo de frmaco. Se preeren
alternativos ms seguros.
c) Captopril y enalapril pasan en escasa cantidad a la leche, pero el RN es altamente
sensible a los efectos de los inhibidores de la enzima, convertidora de angiotensi-
na y su uso se limita al 1er mes de vida.
d) Hidralazina es segura y se encuentra en escasa cantidad, especialmente si es
usada por corto tiempo, despus del parto.
e) Propanolol y labetalol son excretados en pequeas cantidades y son compati-
bles con el amamantamiento.
f) Atenolol, nadolol y sotalol son encontrados en alta cantidad lo que puede dar
lugar a hipotensin, bradicardia y taquipnea en el neonato.
Epilepsia
Los anticonvulsionantes son excretados en leche materna, pero habitualmente el uso
de estas drogas en la madre, son seguras para el RN. Adems existe la posibilidad de
monitorizacin srica de estos frmacos.
Fenitoina y Carbamazepina son compatibles con lactancia materna. La AAP conside-
ra el cido valproico y sus derivados compatibles con la lactancia materna.
Antibiticos:
Penicilina y Cefalosporinas son compatibles con lactancia materna, existe una remo-
ta posibilidad que desarrollen alergia al antibitico o diarrea causada por cambio en la
ora intestinal.
Trimetropim- sulfametoxazol tambin es compatible con lactancia materna. Las sulfo-
namidas pueden causar anemia hemolitica en el nio con dcit de glucosa 6-fosfato de
deshidrogenasa
Los aminoglicsidos administrados durante la lactancia materna se encuentran en
pequeas cantidades en el neonato y adems tienes una pobre absorcin oral.
Tetraciclina discutible su uso en lactancia. Otros antibiticos se preeren especial-
mente para tiempos prolongados.
Eritromicina pasa de la leche al plasma en forma variable, sin embargo, las cantida-
des en la leche son ms pequeas que las dosis usadas en nios.
Preparaciones vaginales tpicas para la madre producen muy baja concentraciones
en el suero. Cotrimazol o miconazol como terapia tpica antifngica pueden producir muy
baja concentracin srica.
Fluconazol: Es indicado en infecciones micticas del pezn, si esta presente en la
leche materna se absorbe solo un 5% de la dosis usual.
Quinolonas: no han sido bien estudiadas y AAP no se ha pronunciado, solo debiera
usarse en caso que el riesgo fuera menor que el benecio.
91
Antidepresivos:
Los antidepresivos tricclicos tienen un pequeo o ningn efecto sobre la lactancia.
Amitriptilina y desipramina pueden ser usados.
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (Sertralina) son los medicamentos
de eleccin para el tratamiento de la depresin puerperal, siendo la concentracin ms
alta del medicamento a las 8 horas posterior a la ingesta, demostrndose niveles mnimos
detectables en el neonato. Dosis habituales son 50 mg al da, con un mximo de 200 mg.
Otros frmacos de la misma familia, como uoxetina tambin es usado durante el
embarazo, pero es discutido su uso en el perodo de lactancia, con dosis de 20 mg. o
menos, la concentracin srica en el neonato es baja. Este frmaco tiene su vida media
prolongada con potencial acumulacin en mamas. Clicos y disminucin en la actividad
del neonato se atribuyen a la elevada concentracin srica de uoxetina y su metablito
en la lecha materna.
Litio: Hay claros riesgos del uso de litio en el embarazo y en la lactancia materna, est
contraindicado.
Los benzodiazepnicos con metabolitos de accin prolongada, como el diazepam,
pueden acumularse en el neonato por su inmadurez en el metabolismo. El tiempo de eli-
minacin en caso de que la madre requiera su uso es de 6 a 8 hrs. El diazepam produce
letargia y pobre ganancia de peso. El alprazolam estara contraindicado en la lactancia
materna porque puede producir un sndrome de abstinencia.
Analgsicos
La aspirina y su metabolito son excretados en la leche en baja concentracin, aun-
que la droga puede acumularse en neonatos. Solo el salicilato pasa a la leche, pero el
cido acetilsaliclico que es el responsable de la alteracin plaquetaria, no atraviesa esta
barrera. Adems, se han reportado casos aislados de acidosis metablica en RN ama-
mantados.
Acetaminofeno es excretado en pequeas cantidades en la leche materna, existien-
do una larga historia de uso seguro de esta droga. Su medicacin es compatible con lac-
tancia materna recomendada por la AAP y es una buena eleccin de analgesia durante
la lactancia.
Tabla 1
B) Seleccin de medicamentos:
1. Elegir medicamentos con vida media corta y con alta anidad a protena
ligante.
2. Elegir medicamentos bien estudiados en nios.
3. Elegir medicamentos con pobre absorcin oral.
C) Dosis medicamentos:
1. Administrar medicamentos en dosis nica diurna justo despus de ali-
mentacin nocturna.
2. Lactar inmediatamente antes de administrar la dosis del frmaco. Esto
no funciona en caso de frmaco administrado muy repetidamente-
93
Tabla 2:
Medicamentos comnmente indicados durante la lactancia materna.
Glucocorticoides Prednisolona
Prednisona
BIBLIOGRAFA
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95
96 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
TRASTORNO DEL CALCIO,
FSFORO Y MAGNESIO.
Aunque en muchos RN el calcio total srico cae durante las primeras 48-72 hrs. post
parto, la fraccin ionizada del calcio tiende a mantenerse sobre los niveles que se asocian
con sntomas de hipocalcemia.
Por otro lado, en algunos estudios se ha encontrado poca correlacin entre la pro-
longacin del intervalo QT en el ECG y baja del calcio inico o sntomas por calcio bajo.
Pocos RN requieren terapia con calcio aunque esto no signica que no deba controlarse
el calcio srico en la primera semana de vida.
HIPOCALCEMIA
Denicin:
Calcemia menor de 8 mg/dl en neonatos de trmino y menor de 7 mg/dl en pretrmi-
no y/o Calcio inico menor de 4 mg/dl. De acuerdo a sto existiran varias posibilidades:
q Valores entre 7-8 mg/dl, debieran tratarse solo si son sintomticos.
q Valores entre 6-7 mg/dl debieran seguirse con mediciones de calcio seriado e
iniciar la alimentacin con calcio lo ms pronto posible y tratarse con calcio EV si
persisten niveles bajos.
97
q Valores menores de 6 mg/dl deben tratarse. S se dispone de calcio inico debe
evaluarse y si ste es menor a 3 mg/dl tratarlo.
Sntomas:
q Sndrome tembloroso.
q Irritabilidad.
q Convulsiones.
q Crisis de apnea.
Tratamiento:
a) Si tiene convulsiones u otro sntoma, se debe administrar gluconato de calcio al
10% = 100-200 mg/k EV (1-2 ml/k/dosis = 9-18 mg de Ca elemental) a pasar en
10 minutos y a repetir cada 6 hrs. Tambin se puede dar como infusin continua
de 400-800 mg/k/da (4-8 ml/k/da =36-72 mg de Ca elemental).
b) En el RN asintomtico no se deben dar bolos EV especialmente si son prematu-
ros. Se da una infusin continua de 200-400 mg/k/da EV o 100-200 mg/k cada
6 hrs. oral.
c) Si se da EV hay que evitar el extravasamiento y las arritmias cardacas.
d) La duracin del tratamiento habitualmente es de 3-4 das.
HIPERCALCEMIA
HIPOFOSFEMIA
Denicin:
Niveles sricos menores de 4,5 mg/dl. En el prematuro, se consideran apropiados
niveles entre 5 y 8 mg/dl.
Sintomatologa:
Hipotona, letargia y compromiso general. Con niveles sricos <1 mg/dL: alteracin
de la respiracin celular.
Fisiopatologa:
La hipofosfemia se produce frecuentemente por:
q Aporte insuciente de P, ya sea enteral o parenteral
q Signo precoz en la enfermedad metablica sea del prematuro (ver captulo co-
rrespondiente)
q Hiperparatiroidismo neonatal, transitorio o primario
q Tubulopata perdedoras de fosfato
q Sndrome de realimentacin
99
Tratamiento:
Aporte de fosfato oral y endovenoso.
HIPERFOSFEMIA:
Denicin:
Niveles sricos de P mayores a 9 mg/dl.
Sintomatologa:
Solo se maniesta clnicamente si hay hipocalcemia, que se asocia frecuentemente.
Fisiopatologa:
q La hiperfosfemia produce inhibicin de la PTH y vitamina D con lo que baja el Ca
srico y se puede presentar tetania neonatal, incluso convulsiones. Se ve en:
En el nio asxiado
La alimentacin con leche de vaca no adaptada
El hipoparatiroidismo, el cual aumenta el nivel de P srico.
Tratamiento:
q Reducir aporte de P y tratamiento de la hipocalcemia si es sintomtica.
HIPOMAGNESEMIA
Diagnstico:
Es un problema bastante raro y se asocia a hipocalcemia. Corresponde a Niveles de
magnesio srico menor a 1,8 mg/dl, generalmente es sintomtica con valores menores
a 1,2 mg/dl.
Sntomas:
q Igual que la hipocalcemia.
q Se debe sospechar al pesquizar una calcemia persistentemente baja que no se
corrige.
q Documentar con niveles de magnesio. Si el calcio est normal, no pierda el tiem-
po en chequear el magnesio.
Tratamiento:
q Sulfato de magnesio al 25% = 0,25-0,5 ml/kg/dosis IM o EV a repetir cada 4 horas.
q Generalmente se corrige rpido y denitivamente.
q La hipocalcemia tambin se corrige rpidamente despus de dar el magnesio.
HIPERMAGNESEMIA
Denicin:
Valores mayores de 3,0 mg/dl.
Diagnstico:
Es raro y generalmente es iatrognico. Se puede ver en los RN de madres toxmicas
que reciben altas dosis de sulfato de magnesio en bolo y en RN con ALPAR.
Sntomas:
No hay una buena relacin entre la sintomatologa y los niveles plasmticos:
q Depresin del SNC.
q Coma.
q Paro respiratorio.
q Ileo paraltico que puede ser un factor de riesgo de Enterocolitis Necrosante.
Tratamiento:
q Regimen 0 hasta que se observe buen trnsito intestinal: eliminacin de meconio,
ruidos hidroareos presentes.
q Ventilacin mecnica en casos de insuciencia respiratoria grave.
q Gluconato de calcio al 10% = 100-400 mg/k/da en casos de hipocalcemia asociada.
q Si es severa, exsanguineotransfusin.
101
BIBLIOGRAFIA
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R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1189-1206.
1. Denicin
El uso de un valor absoluto es convencional y de referencia. Se ha denido como me-
nor de 40 mg/dl. en las primeras 72 horas y menor de 45 mg/dl despus de 72 horas.
Todo valor menor a 45 mg/dl requiere de un manejo y seguimiento apropiado.
2. Hipoglicemias transitorias
Corresponden a una mala adaptacin metablica entre el periodo fetal y neonatal,
con falta de movilizacin y / o aumento del consumo de glucosa.
3. Factores de riesgo
I. Prematurez < 35 semanas.
II. PEG < p 3 o PEG con Indice Ponderal < 2,2.
III. Hijo de madre diabtica, con manejo no ptimo de la diabetes.
IV. Poliglobulia.
V. GEG con IP > 3,3.
VI. Enfermedad Hemoltica por Rh con eritroblastosis.
VII. Asxia neonatal.
VIII. Hipotermia.
IX. Drogas maternas: betamimticos, diurticos tiacdicos.
X. Hipoalimentacin.
103
4. Pesquisa
Cuanticar glicemia o cinta reactiva micromtodo.
Ejemplo:
Prematuro 1,2 Kg que recibe: Solucin glucosada al 10% a 4 cc/h
q Recibe: 4 cc/h x 0,10 g/cc = 0,4g/h
q Para calcular por kg 0,4g/h dividido por 1,2 kg = 0,333 g/kg/h
q Transformar a mg (1 g = 1000 mg). Por lo tanto: 0,333 g/kg/h x 1000 = 333 mg/
kg/h
q Calcular por minuto (1 h = 60 min). Por lo tanto: 333 mg/kg/h dividido por 60
min = 5,5 mg/kg/min
q Paso corto alternativo:
Total g/kg/h x 16,7* => 0,333 x 16,7= 5,5 mg/kg/min.
(*derivado de la combinacin de los dos ltimos pasos).
Ejemplo:
Paciente de 2 kg
q Requiere: una carga de 6 mg/kg/min y un volumen de 60 ml/kg/da
q Con carga de 6 mg/kg/min recibir en una hora: 6 x 60 =360 mg/kg/hora. En 24
horas: 360 x 24 = 8640 mg/kg/da
q Paso corto alternativo:
mg/kg/min x 1440 (60 minutos x 24 horas). Transformar en gramos (1g =1000mg)
8640 1000 = 8,64 g/kg/da
q Cantidad diaria 8,64 x 2 (peso) = 17,28 g/da
q En volumen diario de 60 ml por Kg= 120 ml/da.
q Regla de tres 17,28 en 120ml cuanto en 100ml. 17,28 x 100 120 = 14,4 %
puede aproximarse a 15 %
105
HIPOGLICEMIA PERSISTENTE
Denicin:
a. Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere ms de 12 mg/kg/min por
va EV para mantener glicemias normales.
b. Debe sospecharse en RN sin factores de riesgo que presentan hipoglicemia seve-
ra sintomtica, en cuyo caso debe tomarse al ingreso 2 muestras de orina y plas-
ma, una para cuerpos cetnicos y otra para congelar y eventual estudio posterior.
Etiologas:
a. Severa deplecin de energa de reserva:
En casos de RCIU severo, que requieren cargas bajas, pero persistentes, has-
ta 15 dias, en general asintomticos con glicemias en valores lmites. Requieren
mantener aporte continuo por va enteral, y altos aportes de energa total.
PANHIPOPITUITARISMO:
Diagnstico:
q Sospechar en alteraciones de lnea media.
q Pruebas tiroideas disminuidas
q Hormona de crecimiento disminuida
q Cortisol disminuido
ENFERMEDADES METABLICAS:
Evaluacin:
q Interconsulta endocrino
q Prueba de ayuno:
q Ayuno de 4 a 6 horas, con glicemia seriada cada hora, hasta alcanzar valor de
glicemia < de 35 mg/dl. Entonces tomar los siguientes exmenes:
Insulina
Hormona de crecimiento
Cortisol
107
T3, T4 y TSH
Electrolitos plasmticos
Gases
Acido lctico
Amonio
Cetonemia
Para enviar al INTA:
q Screening metablico
q Aminoacidemia, aminoaciduria
q Carnitina plasmatica y urinaria
q Ac. Pirvico
q Esteres de acilcarnitina
q Acidos orgnicos en orina * Se envan a USA
q Ac. Grasos libres ** No disponibles
4. Manejo:
a. Asegurar niveles de glicemia > de 45 mg/dl.
b. Si no hay evidencias de un hiperinsulinismo y no se logra mantener glicemia
normal usar hidrocortisona 5 mg/kg/da, cada 12 horas, o prednisona 2mg/
kg/da, reduciendo muy lentamente la dosis una vez normalizada la glice-
mia.
Si los requerimientos de glucosa no son altos:
q Use gastroclisis en vez de eboclisis.
q Alimente fraccionado cada 2 o 3 horas.
BIBLIOGRAFA
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size for gestation and exclusively breast fed. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002:87:
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cemia. Semin Neonatol. 2002; 7:95-100.
3. Sunehag AL, Haymond MW. Glucose extremes in newborn infants Clin Perinatol
2002;29:245-60.
DEFINICIN
Niveles de glicemia mayores de 150 mg/dl preprandial en plasma o mayores de 125
mg/dl en sangre.
CUADRO CLNICO
q Diuresis osmtica.
q Deshidratacin.
q Riesgo de hemorragia intracraneana.
q Durante el tratamiento existe el riesgo de edema cerebral.
q La hiperglicemia puede asociarse al cuadro de hipernatremia, hiperkalemia y
deshidratacin hiperosmolar.
FACTORES DE RIESGO
q Edad gestacional < 30 semanas.
q Peso de nacimiento < 1200 gramos.
q Sepsis.
q Infusin de glucosa endovenosa > 6 mgr/kg/min.
q Drogas maternas: Diasoxide.
q Drogas al nio:
Corticoides.
Simpaticomimticos. (Salbutamol)
Xantinas.
Diasoxide.
q Diabetes Neonatal, transitoria o permanente
q Estrs quirrgico.
109
MANEJO:
Prevencin
q Uso de cargas adecuadas de glucosa
q En pacientes quirrgicos usar solucin de glucosa 5%, desde el inicio de la anes-
tesia hasta el postoperatorio.
q En pacientes con factores de riesgo:
Glicemia diaria.
Glucosuria c/12 horas.
Tratamiento.
q Bajar carga de glucosa, emplear solucin glucosada 5% con solucin siolgica
o suspender transitoriamente aporte de glucosa reemplazando aporte hdrico
por solucin siolgica.
q La gastroclisis con agua es una buena alternativa si los requerimientos de agua
libre son muy altos.
q Si es posible suspender drogas hiperglicemiantes.
q Si la glicemia se mantiene > 250 mgr/dl. despus de 4-6 horas, emplear insulina.
El dao por hipoglicemia es muy grave, el uso de insulina debe ser cuidadosamente
controlado porque la respuesta es poco predecible.
q Despus de una Deshidratacin hiperosmolar, la hidratacin debe ser lenta (48
horas), vigilando estrictamente la natremia y aportando cantidades adecuadas
de sodio.
q Las prdidas de agua libre deben reducirse al mximo, manteniendo al paciente
dentro de incubadora, con alta humedad, con cobertor y haciendo uso racional
de la fototerapia.
Exmenes:
En pacientes con hiperglicemia, adems de las circunstancias descritas anteriormen-
te, controlar:
q Glicemia.
q Electrolitos plasmticos.
q Gases en sangre.
q Densidad urinaria.
q Peso.
q Diuresis.
q Manejar alteraciones asociadas.
BIBLIOGRAFA
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111
112 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
HIJO DE MADRE
DIABTICA
113
La nomenclatura actual usada es la del National Diabetes Data Group. Divide a los
embarazos diabticos en:
1. Tipo I: Diabetes mellitus insulino dependiente. Propensa a la cetosis por decien-
cia de insulina debido a prdida de los islotes pancreticos. Comn en jvenes y
se desarrolla a cualquier edad.
2. Tipo II: Diabetes mellitus no insulino dependiente. Resistente a la cetosis, ms
frecuente en adultos excedidos en peso, siempre necesita insulina durante el em-
barazo.
3. Diabetes mellitus gestacional. La diabetes comienza en el embarazo con un
riesgo mayor de complicaciones perinatales. El diagnstico exige al menos 2 va-
lores anormales de glicemia en la prueba de tolerancia a la glucosa.
Dentro de los factores de riesgo que pueden asociarse con aumento de problemas
en los hijos de madres diabticas, la clase materna de diabetes (Clasicacin de White)
tiene relacin directa.
1. En la diabetes gestacional y en la diabetes clase A controlada por dieta, los recin
nacidos presentan pocas complicaciones.
2. Las mujeres con diabetes clase A controlada con insulina y diabetes clase B, C y D
son propensas a dar a luz RN macrosmicos, si la diabetes no est controlada
adecuadamente.
3. Las mujeres diabticas con enfermedad renal, retiniana, cardaca y vascular pre-
sentan los problemas fetales ms graves.
2. El periodo de mayor riesgo se extiende hasta las 48 horas de vida y las primeras
6 horas son las ms crticas.
Exmenes de Laboratorio:
Manejo:
BIBLIOGRAFA
1. White P. Diabetes mellitus in pregnancy. Clin Perinatol 1974;1: 331.
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473.
117
118 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
ENFERMEDAD
SEO-METABLICA
DEL PREMATURO
Denicin
Deciencia en la mineralizacin sea post natal del recin nacido de pretrmino com-
parado con la mineralizacin observada en el desarrollo intrauterino, con alteracin de la
remodelacin sea y potencial reduccin de la tasa de crecimiento.
La desmineralizacin (osteopenia) se desarrolla en las primeras semanas de vida (4-6
semanas) en forma progresiva, hacindose evidentes los signos de raquitismo (displasia
episiaria y deformidad esqueltica) usualmente a los 2-4 meses de vida.
Incidencia
Etiologa
119
1. Dcit de Ca y P:
a) Bajo aporte de Ca y P y baja absorcin y/o biodisponibilidad, en dietas con bajo
contenido de minerales :
q Leche humana no suplementada: an en el RN pretrmino sano, asumiendo
una
q absorcin del 100 %, el aporte es insuciente, puesto que la leche humana
contiene slo
q 25-35 mg/dl de Ca y 10-15 mg/dl de P.
q Nutricin parenteral: dcit de Ca, P y Cu .
q Frmula a base de soya: mala absorcin del Ca.
b) Prdida de Ca: Furosemida y Aldactona producen aumento de la eliminacin de
Ca en el asa de Henle, como puede ocurrir en los casos de enfermedad pulmonar
crnica.
c) Prdida renal de P: En Acidosis Tubular Renal, Sndrome de Fanconi.
2. Deciencia de Vitamina D
Por aporte insuciente (dosis requeridas: 400-500 U) y/o alteracin en su absorcin
y metabolismo como en alteraciones hepatobiliares (colestasia), falla renal crnica, uso
crnico de fenobarbital (aumenta el metabolismo de la vitamina D), sndrome de malab-
sorcin e intestino corto y falla enzimtica congnita.
Diagnstico
El diagnstico debe plantearse por laboratorio en pacientes de riesgo, dado que ini-
cialmente no existen evidencias fsicas ni radiolgicas.
Signos y Sntomas
2. Imagenologa:
q Radiologa: se observa osteopenia (si existe 30 a 40 % de prdida), reaccin subpe-
ristica, alteracin metasiaria y fracturas. En Rx. de trax se observan fracturas linea-
les de costillas o severa hipomineralizacin. En etapas ms avanzadas se observa en
Rx de rodillas y muecas signos de raquitismo (pero no antes de los 2 meses).
q Fotodensitometra y Fotoabsorciometra: destinadas a medir contenido seo
mineral, mtodo ms sensible en etapas ms precoces. Sirven de apoyo diagns-
tico, especialmente en serie. Hay datos normativos de recin nacidos y lactantes
normales. No hay buena correlacin entre la mineralizacin sea medida en pe-
rodo postnatal y en la infancia o adolescencia posterior.
Manejo
La ms importante accin en la EOM es la prevencin, aportando las cantidades ade-
cuadas de Calcio, Fsforo y Vitamina D a todos los prematuros especialmente menores de
1500 g. Vigilar especialmente al nio pretrmino PEG con lactancia exclusiva al alta.
121
Contenido de Calcio y Fsforo en Frmulas Lcteas (mg/dl)
Calcio 144 80 78 95 85
Fsforo 72 40 53 53 50
V. Rx. de carpo:
q Slo si hay niveles mantenidos de fosfatasas alcalinas sobre 1200 UI. Control
segn evolucin.
VI. Densitometra:
q Deseable principalmente para seguimiento. Uso en investigacin clnica.
BIBLIOGRAFA
1. Osteopenia of Prematurity: Ann.Rev. Nutr 1994.14 : 169-85.
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after discharge of hospital. Arch. Dis. Child. 1993 ; 68 :573-578.
5. Suitability of human milk for the low birth weight infant. Clin Perinatol 1995; 22 : 207-
222.
123
124 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
ERRORES INNATOS DEL
METABOLISMO
EN PERODO NEONATAL
Pocas situaciones en el recin nacido son tan estresantes como el deterioro agudo
de un neonato previamente sano, asociado al reconocimiento que , independiente de la
causa, retraso en la sospecha e inicio de un manejo adecuado, a menudo lleva a muerte
o a dao neurolgico irreparable.
Las manifestaciones clnicas precoces de los errores innatos del metabolismo (EIM)
en el neonato son inespeccas. Una historia de deterioro agudo luego de un perodo asin-
tomtico, que puede ser slo de algunas horas hasta das, es caracterstico de EIM. Sin
embargo la ausencia de este perodo asintomtico no descarta esta posibilidad diagns-
tica. Otros signos como dismoras, hepatoesplenomegalia, hidrops, etc. tambin pueden
ser manifestaciones de EIM.
Una historia familiar de hermanos u otros parientes cercanos muertos con similares
manifestaciones clnicas (sepsis de origen desconocido) y/o el antecedente de consan-
guinidad en los padres aumenta la sospecha de EIM.
Una de las caractersticas clnicas de algunos EIM es la presencia de olor especial en
orina, sudor etc., destacando en el perodo neonatal el olor dulzn (como azcar quema-
da) de la Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de Arce.
Todos los neonatos con enfermedad progresiva, inexplicable, luego de un embarazo
y parto normal, requieren un estudio metablico bsico. ste debe realizarse tan pronto
como se establezca la sospecha de EIM.
Los desrdenes del metabolismo con una presentacin de amenaza vital aguda son
numerosos, pero del punto de vista teraputico muchos de ellos pueden ser divididos en
5 grupos:
125
Desrdenes de tipo intoxicacin:
q Comprende desrdenes del ciclo de la urea, acidopatas orgnicas, aminoacido-
patas, defecto de oxidacin de cidos grasos (especialmente defectos de oxida-
cin de cidos grasos de cadena larga), galactosemia e intolerancia hereditaria a
fructosa.
Desrdenes de neurotransmisores:
q El tratamiento de emergencia agudo est disponible en dos enfermedades de
neurotransmisores: convulsiones respondedoras a vitamina B6 y cido folnico.
ESTUDIO
Orina.
q Color y olor
q Cetonuria
q Sustancias reductoras (Fehling o Benedict)
q Electrolitos ( Na, K)
q Sultos
q 2-4 Dinitrofenilhidrazina (DNPH)
q Cloruro frrico
q Aminocidos en orina (cualitativa)
126 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
LCR:
q Citoqumico.
q cido lctico.
Sangre:
q Hemograma.
q Glicemia.
q Amonio (cuidado en toma de muestra: sin ligadura y procesar en forma rpida).
q Acido lctico (cuidado en toma de muestra: sin ligadura y procesar en forma rpida).
q Pruebas de funcin heptica ( GOT, GPT , bili total y directa)
q Calcio, fsforo.
q ELP y gases en sangre con Anin Gap.
q Cetonemia.
q Acido rico.
q Creatinina.
q Creatinkinasa (CK).
q Aminocidos en plasma (cualitativa).
q 4 gotas en papel ltro para cuanticacin de aminocidos y perl de acilcarnitinas
por espectrometra de masas en tndem.
Otros:
q ECG.
q EEG
q Ultrasonografa cerebral
127
MANEJO INICIAL EN PACIENTE CON SOSPECHA DE EIM:
Principio Tratamiento
Eliminar transitoriamente protenas de la
dieta.
Suprimir la ingesta y la produccin endgena de
Administrar caloras por va endovenosa
metabolitos txicos
y enteral cuando sea posible en base a
glucosa y lpidos (100-120 Cal/kg)
Corregir acidosis (cautela) Bicarbonato ev.
Dilisis (dilisis peritoneal, hemoltracin,
hemodilisis)
Acelerar la eliminacin de metabolitos txicos
L-Carnitina
Benzoato de Sodio
129
HIPOGLICEMIA NEONATAL (< 45 mg/dl)
q Adems de medidas bsicas, evitar drogas que inhiban la cadena respiratoria, ej.
Valproato, barbitricos, tetraciclinas, cloranfenicol.
q L- carnitina 50-100 mg/kg/da dividido en 4 dosis.
q Tratar acidosis lctica con bicarbonato de Na,
q considerar peritoneodialisis con soluciones que contengan bicarbonato de Na si
es necesario segn severidad (Acetato de Na en DPDH ).
HEPATOMEGALIA O HEPATOESPLENOMEGALIA
Compromiso heptico Edad de comienzo Diagnsticos probables
Con manifestaciones de necrosis Galactosemia ( tpico sepsis a
Neonatal a lactancia
hepatocelular E Coli)
Lactancia, iniciacin
transaminasa, hiperamonemia. Intolerancia fructosa
de frutas
Despus de 3 Tirosinemia tipo I
transaminasa, hiperamonemia.
semanas Defectos de cadena respiratoria
Deciencia de 1-antitripsina
Con Ictericia Colestsica Neonatal Errores innatos del metabolismo
de cidos biliares
BIBLIOGRAFA:
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131
132 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
PROBLEMAS
RESPIRATORIOS
133
134 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
SINDROMES DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA TRANSITORIOS.
SDR ADAPTATIVO.
Denicin:
Cuadro clnico caracterizado por dicultad respiratoria, fundamentalmente taquipnea
con retraccin leve habitualmente de curso corto y benigno, y suele afectar ms frecuen-
temente en RN de trmino o cercano al trmino.
Etiologa:
Fisiopatolgicamente se debe a un edema pulmonar transitorio como consecuencia
de una demora en la reabsorcin del lquido pulmonar normalmente presente antes del
nacimiento. Se presenta con mayor frecuencia en nacimiento va cesrea, macrosoma,
grandes aportes de lquidos a la madre, entre otros.
135
Cuadro clnico:
q Dicultad respiratoria presente desde el nacimiento caracterizado principalmen-
te por taquipnea.
q Requerimiento de O2 que rara vez supera una FiO2 0.50.
q El murmullo vesicular puede estar algo disminuido.
q Evolucin a la mejora habitualmente entre las 24 a 48 hrs. Pero puede prolongar-
se hasta 5-7 das.
q Rx de trax puede mostrar transitoriamente lquido alveolar o peribronquial con
hiperinsuacin o menos frecuente mostrar lquido en el espacio pleural o en las
cisuras.
Diagnstico:
q Antecedentes (ej. cesrea electiva RN de trmino o cercano)
q Cuadro clnico (polipnea, quejido leve a moderado, O2 < 0.50)
q Rx. de trax (congestin, volumen pulmonar conservado o aumentado, trama
broncovascular prominente o imgenes hiliofugales)
Tratamiento:
q Rgimen cero inicial s la frecuencia respiratoria (FR) es mayor a 60 a 70 x minuto
y/o FiO2 > 0.35-0.40. Es planteable usar estimulo enteral.
q Oxgeno segn requerimientos.
q En ocasiones requiere apoyo con CPAP o IMV.
q Fleboclisis de hidratacin.
q Siempre descartar cuadro infeccioso. Frente a la duda, iniciar tratamiento antibi-
tico con ampicilina y gentamicina.
Pronstico:
q En general es bueno con recuperacin en 100% casos no asociados a otra pato-
loga o complicacin.
BIBLIOGRAFIA
1. Lawson M. Taquipnea transitoria del recin nacido. En Cloherty J.: Manual de cuida-
dos neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 420-422.
2. Hassen T., Corbet A. Taquipnea transitoria del recin nacido. En Taeusch W., Ballard
R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 613-615.
3. Miller M., Fanaroff A. Resriratory disorders in preterm and term infants. En Neonatal-Pe-
rinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.1025-1049.
Incidencia:
Patologa cuya mayor incidencia se observa a menor edad gestacional. Bajo las 34
semanas de edad gestacional, alcanza un 40%, un 60% en los menores de 29 semanas
disminuyendo prcticamente a 0% en mayores de 39 semanas.
Etiologa:
Sndrome de dicultad respiratoria originado por insuciente cantidad de surfactante
pulmonar, ya sea por dcit de produccin o por inactivacin.
Fisiopatologa:
Al existir una disminucin de surfactante, se produce un aumento de la tensin super-
cial en la interfase aire/lquido con una tendencia al colapso alveolar. Como consecuen-
cia se produce un aumento de la resistencia pulmonar y una disminucin de la distensi-
bilidad pulmonar, con hipoventilacin inicial, tendencia a la microatelectasia y trastorno
de ventilacin perfusin, todo lo cual lleva a un aumento del trabajo respiratorio y a una
insuciencia respiratoria, caracterizada por hipoxemia y acidosis respiratoria
Sintomatologa:
Los neonatos que desarrollan una enfermedad de membrana hialina son casi siem-
pre prematuros, en que puede haber polipnea, retraccin y quejido, ste se debe al cierre
de la glotis para mantener el volumen pulmonar e intercambio gaseoso.
La evolucin mas frecuente, de no mediar tratamiento con reposicin de surfactante,
es hacia un aumento progresivo de los requerimiento de oxigeno, hasta las 48 a 72 horas
de vida en que la produccin de surfactante endgeno se recupera y remite el cuadro
clnico.
137
Diagnstico:
Se basa principalmente en la clnica de sndrome de dicultad respiratoria en que
destaca el quejido y radiografa que va desde una discreta opacidad hasta un aspecto re-
ticulonodular uniforme, con imagen de vidrio esmerilado, acompaado de broncograma
areo y una disminucin del volumen pulmonar.
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
q Prevencin del parto prematuro.
q Monitoreo fetal y continuo para evitar sufrimiento fetal.
q Evaluacin de madurez pulmonar fetal
q Uso de corticoides prenatales:
Se recomienda el uso de corticoides como agente de maduracin pulmonar
en el feto entre las 25 y 34 semanas con betametasona, en dosis de 12 mgrs
cada 24 horas por dos veces.
Aparte del efecto sobre la maduracin pulmonar, disminuye la incidencia de
complicaciones propias de la prematurez como hemorragia intracraneana y
enterocolitis necrotizante.
Los estudios han demostrado que no existe ninguna contraindicaciones a su
uso en madre hipertensa, diabtica, colestsica, con trastorno tiroideo ni en
condiciones de rotura de membranas, infeccin ovular ni otro cuadro infec-
cioso.
El uso de dosis adicionales en el caso de no producirse el parto forma parte
de un proyecto clnico en curso.
APOYO VENTILATORIO:
VENTILACION MECANICA:
Estrategia Ventilatoria:
q FiO2 necesaria para PaO2> 50 mm Hg. y saturacin Hb > 90%.
q Volumen corriente pequeos (+/ -5 ml/Kg).
q FR elevadas, alrededor de 40-60 por minuto (para comenzar).
q TIM cortos (0,30 seg.).
q PIM alrededor de 15 - 20 cm H2O (la menor posible para la excursin del trax).
q PEEP no inferior a 5 cm H2O.
q Flujo necesario para lograr onda Flujo/Tiempo adecuada: 5 - 7 lts/seg. Con FR>
80 por min. , ajustar ujo a 10 - 12 lts/seg.
q Mantener gasometra en PaO2 50 - 80 mm Hg y PaCO2 en rango de 45 -55 mm Hg.
Destete:
q Paciente estable.
q Disminuir primero FiO2 y PIM.
q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, gases y auscultacin de
murmullo pulmonar.
q Extubacin, idealmente con paso a CPAP nasal o nasofaringeo cuando se alcance:
FR 15-20 por min., FiO2 < 0.40, PIM < 18 cm H2O y MAP<7cm H2O.
REPOSICIN DE SURFACTANTE:
Prolctico:
Los estudios en seres humanos que comparan uso prolctico y de rescate precoz no
respaldan consistentemente una estrategia sobre la otra en mayores de 27 semanas.
139
Rescate: Tratamiento precoz:
Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina. Consiste en el
aporte de surfactante a dosis de 100 mg. en los menores de 1000 grs, y 100 mg. por kilo
en los mayores de 1000 grs, apenas establecido el diagnstico.
Las dosis siguientes de surfactante van a depender del grado de insuciencia respira-
toria, se recomienda nueva dosis de surfactante, si el recin nacido persiste con requeri-
miento de oxigeno mayor de 30% y una presin de va area mayor a 7, hasta un mximo
de 3 dosis.
PRONSTICO:
q Depende de edad gestacional, magnitud de insuciencia respiratoria y de las
complicaciones asociadas.
BIBLIOGRAFIA
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tales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 371-380.
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trolled Trial Comparing Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation
Versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure as Modes of Extubation. Pediatrics
2001 108: 13-17.
Denicin:
Cuadro pulmonar infeccioso ocurrido como complicacin de infecciones connatales
o que se desarrollan como infecciones nosocomiales.
Etiologa:
Cada Unidad de Neonatologa tiene su propia realidad epidemiolgica que se debe
conocer.
Inicio precoz:
Son de tipo connatal y los principales agentes etiolgicos son:
q Estreptococo grupo B.
q E. Coli.
q Listeria Monocytogenes.
Otras son de tipo viral como: citomegalovirus, herpes, etc.
Inicio tardo:
Aparecen los sntomas generalmente despus de la primera semana como complica-
cin de infecciones por grmenes nosocomiales.
Cuadro clnico:
q Dicultad respiratoria que se agrava progresivamente con polipnea, quejido, cia-
nosis, retraccin progresiva, apneas.
q Disminucin del murmullo vesicular y crpitos pueden estar presentes; pero a
veces difcil de identicar.
141
Diagnsticos:
q Antecedentes maternos (infeccin materna o rotura prematura de membranas,
lquido amnitico de mal olor, corioamnionitis.)
q Pacientes sometidos a procedimientos (post-quirrgicos, multipuncionados, nu-
tricin parenteral, ventilacin mecnica.)
q Pacientes con cuadro sptico asociado.
q Pacientes en ventilacin mecnica que se agrava.
q Rx de trax compatible (inltrado pulmonar, condensacin, etc.).
q Hemograma (leucocitos, leucopenia, desviacin a izquierda, etc.).
q Protena C reactiva positiva.
q Presencia de hemocultivos positivos. Poco sensible.
Tratamiento:
q Medidas generales:
Mantener adecuada ventilacin, equilibrio hidroelectroltico y cido base, man-
tencin hemodinmica adecuada, etc.
q Antibiticos:
Esquema de amplio espectro dependiendo de la epidemiologa de la Unidad, por
va endovenosa como primera lnea en general se usa Ampicilina y Gentamicina
o Amikacina.
q Manejo respiratorio:
Desde oxigenoterapia por hood, ventilacin mecnica, manejo de hipertensin
pulmonar, etc.
Conexin precoz a ventilacin mecnica si evolucin clnica es rpidamente pro-
gresiva. Conectar si:
FiO2 mayor de 0.40 0.50 para mantener PaO2 > 60 mm Hg y/o saturacin >
90%.
Presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH <
7.25).
Presencia de hipertensin pulmonar (HTPP).
Asociado a shock sptico.
Estrategia Ventilatoria:
q FiO2 : Necesaria para adecuada oxigenacin. Considerar edad gestacional y
post-natal.
q PIM: Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin
sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales.
q PEEP: 4 6 cm H2O.
q TIM: 0,45 - 0,50 seg.
Destete:
q Paciente estable.
q Priorizar disminucin de barotrauma y/o volutrauma. Disminuir MAP, junto con la
FiO2.
q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, gases y auscultacin de
murmullo pulmonar.
BIBLIOGRAFIA
1. Hassen T., Corbet A. Neumonas neonatales. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de
Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 648-660.
2. Burchett S. Neumonia. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson.
3 ed. 1999, 371-380.
3. Miller M., Fanaroff A. Respiratory disorders in preterm and term infants. En Neonatal-
Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.1025-
1049.
143
144 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
SINDROME ASPIRATIVO
MECONIAL.
Clnica:
q Signos generales de dicultad respiratoria.
q Trax sobredistendido por hiperinsuacin.
q Abundante signologa hmeda difusa.
q Frecuente asociacin a infeccin connatal.
Radiologa:
q Inltrados difusos o en focos mltiples asociados con reas de hiperinsuacin.
Manejo inicial:
q Primariamente prevencin de la hipoxia intrauterina.
q Frente a la presencia de lquido amnitico con meconio espeso, al emerger la
cabeza aspirar antes de la primera respiracin, la boca, la orofaringe y las fosas
nasales.
q Aspiracin endotraqueal en presencia de lquido amnitico con meconio espeso,
slo si existe depresin neonatal (hipotona o bradicardia). La aspiracin se reali-
za directamente de la trquea idealmente conectando a aspiracin central el tubo
endotraqueal con un adaptador y aspirando en retirada o introduciendo sonda de
aspiracin N 6-8 directamente en la trquea.
145
Tratamiento:
Principios generales:
q En general, debe ser agresivo y rpido evitando o corrigiendo precozmente la
hipoxia y/o acidosis que predisponen a la complicacin ms grave que es la hi-
pertensin pulmonar.
q El manejo ventilatorio es controversial.
Una tendencia es evitar la conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si cursa
con deterioro clnico rpidamente progresivo o FiO2 mxima por Hood no
logra mantener PaO2 >= 50 mm Hg o saturacin > 87% a pesar de alcaliniza-
cin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25
con PaCO2 mayor de 60 mm Hg.
La otra alternativa es considerar la conexin a CPAP nasofaringeo o IMV en
caso de FiO2 cercana a 0.60.
El uso de VAF en RN con SAM masivo e hipertensin pulmonar persistente ha
mejorado su pronstico, especialmente si se asocia a iNO.
Manejo especico:
q Oxigenoterapia: Iniciar rpidamente aporte alto de oxgeno por hood. Una vez lo-
grada adecuada saturacin (95-97%), ir disminuyendo pausadamente la FiO2.
q Corregir precozmente la acidosis y tender a alcalinizar. Manejo metablico cuida-
doso.
q Aportar precozmente volumen. Iniciar con solucin siolgica, para asegurar vo-
lemia y presin arterial adecuada.
q Apoyo vasoactivo en caso de tendencia a hipotensin o labilidad en la saturacin.
Asegurar buena contractibilidad miocrdica.
q Sedacin:
Paciente no conectado a ventilacin mecnica usar midazolam 0,1-0,2 mg/
kg por dosis infundido lentamente (2 a 5 minutos) o fentanilo en bolos 1-2
mcg/kg/dosis va EV.
Pacientes conectados usar fentanilo en infusin continua a 1-5 mcg/kg/
hora.
q Considerar uso de catter umbilical arterial o lnea arterial perifrica para monito-
rizacin gasomtrica y de presin arterial sistmica continua.
q Ver norma de hipertensin pulmonar.
q Usar siempre antibiticos de primera lnea por la frecuente asociacin con infec-
cin connatal.
147
148 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
HIPERTENSIN PULMONAR
PERSISTENTE
DEFINICIN
ETIOLOGA
q Orgnica.
Muscularizacin vascular pulmonar aumentada
Hipoplasia pulmonar con disminucin del lecho vascular.
q Funcional.
Vasoespasmo.
DIAGNSTICO
1. Sospecha clnica.
En todo neonato que requiera FiO2 mayor a 50% y en cualquier RN con patologa
frecuentemente asociada a Hipertensin Pulmonar Persistente (HTPP) con labilidad en
su saturacin.
q Sepsis
q Bronconeumona connatal
q Sndrome aspirativo meconial
q Hipoxia intrauterina
149
q Hipoplasia pulmonar
q Hernia diafragmtica
q Shock de cualquier etiologa, etc.
2. Rx de trax.
Segn patologa de base.
En HTPP primaria se observa vasculatura pulmonar disminuida.
3. Gasometra.
pO2 pre-ductal 25 mmHg > a la post-ductal, con pO2 post-ductal < 100mmHg. Su
ausencia no descarta HTPP
4. Saturacin.
Saturacin preductal > 10 puntos que post-ductal. Su ausencia no descarta HTPP.
5. Ecocardiografa.
Permite hacer diagnstico diferencial con cardiopata estructural.
Evidenciar HTPP basado en:
q Anatoma cardaca normal.
q Dilatacin de aurcula derecha y ventrculo derecho.
q Septum auricular abombado hacia izquierda.
q Aurcula izq. y ventrculo izquierdo aplastados
q Cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular.
q Cortocircuito derecha a izquierda o bidireccional a nivel del ductus.(60-70% de
los casos)
q Presin sistlica de arteria pulmonar media > 30 mm Hg o mayor de 2/3 de la
presin sistlica sistmica basado en el jet de regurgitacin tricuspdea.
q Jet de regurgitacin tricuspdea no tiene correlacin con la severidad ni con la
mejora de la enfermedad.
q Importante es medir dbito cardiaco izquierdo.
MANEJO
1. Manejo Preventivo.
q Prevenir condiciones de hipoxia intrauterina aguda y/o crnica.
q Evitar uso de drogas antiprostaglandinas en el embarazo.
q Conducta anticipatoria post-natal en todo RN con patologa asociada a HTPP.
q Evitar hipoxemia, acidosis, enfriamiento, etc.
151
c) Correccin de Acidosis-Alcalinizacin:
q Mantener pH entre 7.40 - 7.45.
q Procurar mantener pCO2 cercana a 40 mm Hg.
q Correccin metablica:
Bicarbonato en bolos (solo en RN > 36 sem.)
1-2 mEq/kg a pasar en 10 min. Repetir segn necesidad.
Bicarbonato en infusin continua (puede usarse en prematuros). Flebo
alcalinizante con concentracin inicial de sodio 35-70 mEq./L. en base a
HCO3Na, pudiendo excepcionalmente alcanzar concentraciones de 90-
140 mEq./L.
Es importante titular aporte de Na, inicialmente partir con 0,2-0,3 mEq/
kg/hora pudiendo llegar hasta 0,50 mEq/kg/hora.
q Cuando fallen todas las medidas instauradas y no se dispone de VAF y/o Oxi-
do nitrico puede probarse alcalinizar hasta pH cercano a 7,50-7,55.
Riesgo de alcalinizar:
q Hipokalemia.
Controlar ionograma -nitrgeno ureico mnimo c/12 hrs a partir de las 6-8
hrs de vida.
Considerar inicio precoz de aporte de K en eboclisis 2 mEq/kg/da.
En hipokalemia severa (< 2,5 mEq/lt) que no ha revertido al aporte habi-
tual de K se debe considerar el uso de infusin continua con monitoriza-
cin estricta del trazado ECG y medicin seriada de niveles de ELP.
Esta infusin debe comenzar con 0,2 mEq/kg/hora con un mximo de 0,4
mEq/kg/hora por va perifrica y de 0,8 mEq/kg/hora por va central.
De ser posible siempre usar va central.
Por va perifrica se pueden usar concentraciones de 40 mEq/L debido a
irritacin local.
Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60 mEq/L.,
excepcionalmente concentracin mxima de 120 mEq/L.
q Hipocalcemia.
Suplementar desde un comienzo con gluconato de calcio 10%. Infundir
en bolo diluido al medio en agua 200 mg(2cc)/kg/dosis c/6-8 hrs. Calce-
mia c/24 hrs.
q Hipernatremia.
Favorecer natriuresis.
g) Oxido Ntrico.
En HTPP en que fracasen terapias previas y con IO mayor de 25 considerar te-
rapia con oxido nitrico y decidir derivar a centro hospitalario que cuente con el
recurso.
No se ha demostrado utilidad en HTPP secundaria a hernia diafragmtica.
h) ECMO.
En aquellos casos en que han fracasado las terapias anteriores considerar posi-
bilidad de derivacin a centro que disponga de dicho recurso.
EVALUACIN DE GRAVEDAD.
q Indice de oxigenacin: IO = MAP x FiO2 (%) / pO2 post-ductal.
q Diferencia alvolo - arterial de O2.
aDo2 = 760 x FiO2 - (pCO2 + pO2 + 47).
Slo til con pCO2 normal (35 - 45). FiO2 en fraccin de uno.
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Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 1999, 413-420
154 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
RUPTURAS
ALVEOLARES.
Denicin:
Patologa caracterizada por la presencia de aire extra alveolar debido a una ruptura
alveolar.
Segn su ubicacin tenemos Neumotrax, Neumomediastino, Neumopericardio,
Neumoperitoneo y Ensema pulmonar intersticial (EPI).
Fisiopatologa:
Complicacin que se observa frecuentemente en los recin nacidos con un mecanis-
mo de produccin similar, por aumento de la presin intraalveolar. Se produce ruptura de
alvolos y con ello escape de aire hacia el espacio intersticial produciendo una diseccin
de este espacio en forma progresiva hacia el mediastino y/o espacio pleural y/o perito-
neo y/o pericardio.
Factores predisponentes:
Existe un porcentaje (1-2%) que desarrollan neumotrax espontneo sin causa apa-
rente, pero si hay factores claros como:
q Edad gestacional: ms frecuente en prematuros que estn en ventilacin mecni-
ca.
q Asxia perinatal y reanimacin vigorosa se asocia a neumotrax.
q Aspirativo meconial por el atrapamiento de aire en la va area propio de esta
patologa.
q Membrana hialina ya sea por la patologa propia de esta enfermedad y tambin
por su asociacin a la ventilacin mecnica.
q Ventilacin mecnica: El barotrauma, la sobredistensin alveolar. Sobre todo en
uso de presiones elevadas o tiempos inspirativos prolongados.
155
NEUMOTRAX:
Presencia de aire atrapado en el espacio pleural el cual puede condicionar colapso
parcial o total del pulmn.
q Se debe sospechar en todo nio con enfermedad respiratoria que bruscamente
se deteriora.
q Abombamiento unilateral del trax.
q Disminucin unilateral del murmullo vesicular.
q Desplazamiento del latido cardaco.
q Si es neumotrax a tensin por colapso pulmonar disminuye el retorno venoso
con cianosis y eventual hipotensin, bradicardia y shock.
q Rx de trax conrma el diagnstico, deber tomarse: anteroposterior y decbito
lateral.
Neumotrax espontneo:
q Sin patologa pulmonar, asintomtico o escasos signos de dicultad respiratoria
sin o con bajos requerimiento de O2.
q Actitud expectante, observacin, oxigenoterapia segn requerimientos. La hipe-
roxia no produce benecios.
q Es extraordinariamente rara la desviacin del mediastino, por tanto no tiene indi-
cacin de ser drenado y esto medida es una conducta muy excepcional.
q Se espera una reabsorcin espontnea en 24 a 48 hrs.
Neumotrax a tensin:
Si existe patologa pulmonar asociada, escape continuo de aire, necesidad de ventila-
cin mecnica y/o desviacin del mediastino est indicada la toracocentesis de urgencia
y posterior toracostoma con drenaje pleural bajo trampa de agua o con aspiracin conti-
nua especialmente los que estn en ventilacin mecnica.
Se debe retirar la sonda pleural si condicin clnica del paciente lo permite:
q Pulmn re-expandido
q La sonda deja de drenar aire.
Tratamiento general:
q Tratamiento conservador.
q Disminuir presiones ventilatorias.
q Volmenes corrientes bajos.
q Frecuencias altas y tiempos inspiratorios cortos.
q Ventilacin de alta frecuencia.
NEUMOMEDIASTINO:
El aire diseca pleura mediastnica
Cuadro clnico:
q En general asintomtico.
q Disminucin leve de los tonos cardacos.
q Quejido ocasional
q Polipnea leve ocasional
q Rx de trax AP: signo de la vela
q Rx de trax lateral: acumulacin de aire en el espacio mediastnico.
157
Tratamiento:
q Conservador rara vez produce compromiso cardiovascular o respiratorio
q Control radiolgico.
NEUMOPERICARDIO:
Presencia de aire en la cavidad pericrdica. Es la menos frecuente de las rupturas
alveolares.
Diagnstico:
Depende de la cantidad de aire acumulado.
Casos leves:
q Suelen ser asintomticos. La Rx. de trax muestra una imagen area que demar-
ca completamente la silueta cardiaca.
q Con tonos cardiacos normales o algo apagados a la auscultacin.
q Tratamiento: conservador, observacin y control
Casos graves:
q La presin aumenta producindose un taponamiento cardiaco, colapso cardio-
vascular, hipotensin, cianosis, bradicardia, etc.
q Tratamiento: es una emergencia mdica, necesita evacuacin inmediata del aire
con una puncin pericrdica. Si el escape de aire es persistente se debe instalar
una sonda de drenaje.
BIBLIOGRAFIA
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son. 3 ed. 1999, 406-413.
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Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.1025-
1049.
La hemorragia pulmonar es una patologa de baja frecuencia, pero de muy alta leta-
lidad.
La incidencia ha aumentado con el uso de surfactante (12% en menor de 1500 y 10%
en menor de 1000g). La incidencia en anatoma patolgica es muy alta, siendo a veces un
evento terminal en el cual no ha habido diagnstico clnico previo.
La letalidad vara entre el 30 y el 60 %.
Denicin:
Secreciones sanguinolentas endotraqueales, asociadas a 2 de los siguientes he-
chos:
q Deterioro clnico.
q Aumento de FiO2 ms de 0.10.
q Cada del hematocrito ms del 10%.
q Cambios radiolgicos compatibles.
Factores de Riesgo:
Menor peso, menor edad gestacional, ductus, RCIU, dao agudo del SNC, membrana
hialina, uso de surfactante, infeccin, alteracin de coagulacin.
Etiopatogenia:
1. Ductus hemodinmicamente signicativo con hiperujo pulmonar
2. Infeccin a Gram (-)
3. Neurognico: Secundario a HIC III y IV.
4. Postasxia por dao endotelial, insuciencia cardaca y edema cerebral.
5. Fstula arteriovenosa pulmonar.
159
1.- Ductus
q El aumento del ujo ductal posterior a la cada de la presin vascular pulmonar se
asocia con la hemorragia precoz (<72 horas).
q Evitar esta cada con un uso adecuado del PEEP, con disminucin gradual.
q Este riesgo no es prevenido por el uso prolctico de indometacina.
q El uso teraputico de la indometacina en estos casos est documentado.
3.- Neurognico
q Alta asociacin en anatoma patolgica entre lesiones del SNC y HP.
q Asociacin causal descrita en lactantes, nios y adultos.
Manejo:
q Ventilacin asistida con PEEP alto: 6 a 8 endotraqueal.
q Documentar ecogrcamente la presencia de ductus y la funcin sistlica y dias-
tlica miocrdica.
q Cierre farmacolgico del ductus con indometacina o ibuprofeno.
q Estimular el inotropismo con dobutamina. Usar dopamina slo si hay hipotensin
arterial.
q Tratamiento antibitico que cubra Gram (-) intrahospitalario, sobre todo si es ma-
yor de 72 horas.
q Uso de plasma u otros factores de coagulacin muy cautelosamente, evitando
sobrecarga de volumen.
q Usar surfactante natural exgeno si es que el deterioro ventilatorio es signicati-
vo.
q Uso de adrenalina endotraqueal si hemorragia es masiva.
161
162 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
APNEA DEL PREMATURO.
Deniciones:
Apnea: Cese de los movimientos respiratorios. La apnea puede ser central, obstruc-
tiva o mixta. Una apnea corta (15 segundos) central, puede ser normal en toda edad.
Apnea patolgica: una pausa respiratoria es anormal si es prolongada (20 segun-
dos) o asociada con bradicardia, cianosis, marcada palidez o hipotona.
Respiracin peridica: patrn respiratorio normal en prematuros caracterizado por
progresiva disminucin de la frecuencia y profundidad del esfuerzo respiratorio, seguido
por pausas de algunos segundos de duracin y posterior recuperacin de la frecuencia y
profundidad respiratoria hasta alcanzar la lnea basal.
Apnea del prematuro: Respiracin peridica con apnea patolgica en un recin na-
cido prematuro.
Incidencia:
La incidencia de apnea es inversamente proporcional a la edad gestacional. Se ha
descrito que el 80% de los menores de 30 semanas, el 54 % entre 30 y 31 semanas y el 14
% entre 32 y 33 semanas presentan apneas.
Clasicacin:
Segn forma de presentacin la apnea del prematuro se clasica como central,
obstructiva y mixta:
q Apnea Central: ausencia de movimientos respiratorios.
q Apnea Obstructiva: ausencia de ujo areo en presencia de movimientos respira-
torios.
163
q Apnea Mixta: Es la forma de presentacin ms frecuente (50-75%) con una apnea
obstructiva precediendo o siguiendo una apnea central.
Segn etiologa:
Consideraciones generales:
q Es ms frecuente a menor edad gestacional.
q Relacionada a:
Inmadurez central en el control de la respiracin.
Respuesta ventilatoria disminuida al CO2.
Menor nmero de sinapsis entre neuronas del centro respiratorio y menor
mielinizacin.
Relacin con etapa de sueo REM.
Disminucin de vas aferentes al centro respiratorio.
q No tiene relacin con el sndrome de muerte sbita infantil.
Clnica:
q RN prematuro menor o igual a 34 semanas.
q Inicio entre el 2-7 dia de vida, raro despus de la 2-3 semana.
q Estado general bueno entre las crisis.
Tratamiento:
PROFILACTICO:
q Los RN en alto riesgo de presentar apneas deben ser monitorizados con
evaluacin de frecuencia cardaca y/o respiratoria y/o saturacin.
q Minimizar los factores coadyuvantes :
1. Mantener oxigenacin tisular adecuada, con la FiO2 y Hb necesaria
2. Ambiente trmico neutral, en el rango bajo de este.
3. Postura cervical adecuada.
q Estimulacin: A menudo una estimulacin cutnea suave puede ser una terapia
adecuada para recin nacidos con episodios leves e intermitentes de apnea.
165
No existe evidencia para recomendar la estimulacin vestibular como tratamiento de
la apnea clnicamente signicativa.
FARMACOLGICO:
Se inicia una vez descartados factores precipitantes. Los agentes farmacolgicos uti-
lizados son:
Apoyo ventilatorio:
Si las apneas son muy frecuentes o requieren estimulacin vigorosa y/o ventilacin
para recuperarse a pesar de aminolina en dosis mxima usar CPAP nasal, nasofarngeo.
Se ha demostrado utilidad el usar CPAP nasal ciclado sincronizado (SIMV por cnula
nasal con mxima de 15 por minutos).
VM: Slo en los RN con episodios frecuentes o severos que no responden a trata-
miento farmacolgico y CPAP.
REFERENCIAS
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Infant Death Syndrome, and Home Monitoring Pediatrics Vol. 111 N 4 April 2003, pp.
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167
168 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
Lo que hoy se conoce como Displasia Broncopulmonar (DBP) fue descrita por
Northway en 1966, pero actualmente su presentacin clnica y gravedad se ha modicado
sustancialmente y por ello Bancalari y cols. en 1979 y en 2002 la redenen con criterios
diagnsticos ms precisos:
DBP: RN con requerimiento de oxgeno mayor de 21% durante 28 das o ms.
En el menor de 32 semanas al nacer:
q DBP leve: ha llegado a las 36 semanas de EG Corregida o al alta sin necesidad
de O2.
q DBP moderada: necesidad de menos de 30% de O2 a las 36 semanas de EGC o
al alta.
q DBP severa: necesidad de ms de 30% de O2 y/o presin (+), (PPV o NCPAP) a
los 56 das de vida o al alta.
En el mayor de 32 semanas al nacer:
q DBP leve: ha llegado a los 56 das de vida o al alta sin necesidad de O2.
q DBP moderada: necesidad de menos de 30% de O2 a los 56 das de vida o al
alta.
q DBP severa: necesidad de ms de 30% de O2 y/o presin (+) (PPV o NCPAP) a
los 56 das de vida o al alta.
La DBP se caracteriza por falla respiratoria crnica que en los casos ms severos se
asocia con hipertensin pulmonar y cor pulmonale.
Incidencia:
Es variable entre los distintos centros de neonatologa y actualmente ucta entre
un 20% a 40% en los menores de1500g., pudiendo alcanzar hasta un 60% en el menor
de1000g. que sobrevive a la ventilacin mecnica.
169
Etiologa:
Es multifactorial. La oxigenoterapia, el volutrauma/barotrauma, las infecciones indu-
ciran mecanismos de inamacin pulmonar con destruccin y brosis. Otras patologas
y situaciones clnicas propias del prematuro pueden aumentar el riesgo de DBP, como:
DAP, infecciones nosocomiales, edema pulmonar. La desnutricin que generalmente
acompaa al nio muy prematuro hace ms severo el cuadro.
Cabe destacar que la prevencin de la prematurez contina siendo la mejor estrate-
gia para disminuir la incidencia de DBP.
Diagnstico:
Debe ser oportuno y sospecharlo en todo RN prematuro, generalmente menor de
32 semanas, que a los 10-14 das de vida est conectado a ventilacin mecnica y que
curs con un SDR inicial, con o sin DAP, con o sin infecciones pulmonares o extrapulmo-
nares, en el cual no es posible bajar los parmetros y que en la Rx. de trax se observan
imgenes de microatelectasias y de opacidad difusa pulmonar. El diagnstico denitivo
se har a los 28 das de vida en un paciente dependiente de oxgeno, segn los criterios
actualmente en uso.
Clnicamente son nios que presentan sntomas respiratorios persistentes como: ta-
quipnea, retraccin costal y estertores hmedos y nos variables. Hallazgos radiolgicos
compatibles: opacidad difusa, reas con mayor densidad, atelectasias cambiantes de
ubicacin e hiperinsuacin pulmonar.
Antes de plantear el diagnstico es importante descartar DAP e infecciones.
Patogenia:
q Prematuridad, inmadurez anatmica y bioqumica pulmonar (dcit de surfactante).
q Toxicidad del oxgeno e insuciencia de antioxidantes.
q Membrana hialina, volutrauma/barotrauma.
q Infeccin pulmonar o extrapulmonar.
q Edema pulmonar por DAP, exceso de uidos, alteracin de la permeabilidad del ca-
pilar pulmonar y de la capacidad de reabsorcin del lquido intersticial pulmonar.
q Fibrosis intersticial por proliferacin de broblastos e hipertroa de capas muscu-
lares bronquiales que determinan tendencia a la obstruccin bronquial.
q Desnutricin.
Manejo:
Restriccin de uidos:
q Limitando el volumen al mximo de lo tolerado, especialmente en aquellos pa-
cientes dependientes del ventilador, que cursan con algn grado de edema pulmonar
reversible con diurticos.
Diurticos:
q Furosemida de eleccin por mejor clearence del agua pulmonar.
q Se debe usar slo por perodos cortos y en caso de edema pulmonar que no res-
ponda a la restriccin de volumen exclusiva.
q La dosis es variable segn la edad gestacional y respuesta individual desde 0,5
mg/kg/dosis hasta 3 mg/kg/dosis, intentando distanciar las dosis hasta lograr 2
mg/kg cada 48 hrs., con lo que se obtienen los menores efectos colaterales.
q Es controversial el uso de otros diurticos.
Broncodilatadores:
q Solo s existe asociado un cuadro de hiperreactividad bronquial con sintomatolo-
ga de obstruccin.
q El salbutamol sera el medicamento de eleccin.
Ventilacin mecnica:
Debe permitirse cierto grado de hipercapnia (50 a 65 mm Hg) ya que sta minimiza
el dao pulmonar. Si se dispone de ventilacin sincronizada debera preferirse esta mo-
dalidad.
q PIM: Necesarias para no producir hipoventilacin, en general entre 20-25 cm de
H2O, recordando que la compliance est disminuida por edema y brosis.
q PEEP: Depender del volumen pulmonar. Puede haber tendencia a la hiper-insu-
acin o a la atelectasia, aunque pueden estar combinadas (ver predominio).
q TIM: Ms bien largos por las constantes de tiempo larga de esta patologa evi-
tando as la hipoventilacin y las atelectasias. Recordar que la compliance est
disminuida (edema y brosis) y la resistencia de la va area est aumentada (hi-
perplasia bronquial, edema de la mucosa bronquial y malacia).
q FiO2 para sat 92-95%, evitando hipertensin pulmonar y adems lograr un cre-
cimiento ponderal adecuado. No se necesitan saturaciones mayores ya que por
otro lado hay que evitar la toxicidad del oxgeno.
171
Retiro de Ventilacin Mecnica:
q Intentar bajar FR, no as las presiones, para evitar hipoventilacin y atelectasias.
Iniciar descenso discreto del PIM, manteniendo PEEP, luego pasar desde FR 10-
15 x minuto a CPAP nasal o nasofaringeo. Usar PEEP necesario para mantener
estable la va area y volumen pulmonar ptimo. Luego de extubar mantener KTR
intensiva para evitar atelectasias.
q Tratar de suspender el oxigeno lo antes posible para evitar mayor dao pulmonar
debido a la falta de antioxidantes de los prematuros.
Nutricional:
q Asegurar aporte nutricional ptimo calrico de 140-180 cal/kg/da, limitando los
hidratos de carbono (45% de las caloras totales) en aquellos nios que presen-
tan edema pulmonar con retencin de CO2 (Enfermedad pulmonar crnica mo-
derada y severa), asegurando ptimo aporte calrico a expensas de lpidos (MCT
oil ).Vigilar el estado nutricional con nitrgeno ureico, s ste es menor de 6 debe
aumentarse el aporte proteico acercndose a 4g/kg/da.
Teolina:
q Pudiese mejorar la mecnica ventilatoria por efecto diurtico, broncodilatador
y accin sobre la musculatura diafragmtica. Los benecios sobre la mecnica
ventilatoria se han demostrado con niveles sricos bajos (5-10 mcg/ml); sin em-
bargo, para obtener una respuesta mxima, pueden ser necesarios mayores ni-
veles (12-18 mcg/ml). (Recomendacin II)
Corticoides:
Uso muy excepcional. En los casos severos su uso ha demostrado que disminuyen
los requerimientos ventilatorios y favorecen la extubacin; pero hay evidencias de altera-
ciones neurolgicas severas, por lo que su uso debiera ser solo para casos selecciona-
dos.
Si evaluados riesgos versus benecio se decide su uso, este debe ser:
q Tratamiento corto
q Betametasona:
173
BIBLIOGRAFIA
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Deniciones:
q Apnea del prematuro se dene como el cese sbito de la respiracin por 20 se-
gundos, o menos si se acompaa de bradicardia y/o desaturacin de oxgeno y/o
cianosis en un neonato menor de 37 semanas de edad gestacional. Estos eventos
normalmente cesan cuando alcanza las 37 semanas postmenstrual pero puede
persistir durante varias semanas, sobre todo en los nacidos antes 28 semanas ges-
tacin. Los ms recientes datos normalmente indican que estos episodios extremos
cesan aproximadamente a las 43 semanas postconcepcional.
175
te inminente o real y se caracteriza por algn grado de combinacin de apnea
central u ocasionalmente obstructiva, cambio de color, normalmente ciantico
o plido pero de vez en cuando eritematoso o pletrico con marcado cambio
en el tono muscular, ahogo o atoro. El episodio requiere para ser revertido de
una estimulacin vigorosa, respiracin boca a boca o reanimacin cardiopul-
monar.
Los estudios epidemiolgicos no han documentado ningn impacto del monitor do-
miciliario en la incidencia de SIDS. No hay ninguna evidencia que la presencia de apnea
y/o bradicardia identique un grupo con riesgo aumentado de SIDS, ni que el monitor en
domicilio puede dar la advertencia a tiempo para la intervencin que prevenga la muerte
sbita. Por tanto, dado la falta de evidencia sobre el impacto que el monitor en domicilio
tiene sobre el SIDS, la prevencin de SIDS no es una indicacin aceptable para monitor
en domicilio.
El monitor en domicilio despus del alta hospitalaria puede indicarse para algunos
pretrminos con un curso extraordinariamente prolongado de apnea recurrente. El mdi-
co, en conjunto con los padres, deben considerar las ventajas potenciales y desventajas
de monitorizacin en casa.
La evidencia actual sugiere que si el monitoreo se elige, normalmente puede sus-
penderse a las 43 semanas postmenstrual, aunque los pacientes con apnea extremas
pueden persistir ms tiempo.
Cuando se indica monitoreo cardiorespiratorio en casa, el equipo mdico a cargo
debe establecer:
177
q El motivo claro de las razones para el monitoreo continuo.
q Un plan especco para el control peridico y nalizacin del monitoreo.
q Entrenamiento a los padres y otros cuidadores en las tcnicas de observacin y
de reanimacin cardiopulmonar.
q Informacin sobre el funcionamiento del monitor.
q Siempre debe estar disponible personal para soporte tcnico o resolver dudas
por consulta directa o va telefnica.
q Apoyo Servicio Social.
q Apoyo Equipo de Salud Mental si correspondiese.
179
180 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
VENTILACIN
MECNICA
2. Resistencia: Obstruccin al ujo de aire por la friccin entre el gas y la va area (Re-
sistencia va area), y entre los tejidos de los pulmones y la pared torcica (resistencia
al tejido viscoso)
Aumenta con:
q Sndrome aspirativo meconial.
q Displasia broncopulmonar.
q Secreciones que obstruyen va area y tubo endotraqueal (TET).
181
3. Constante de Tiempo: Producto de Resistencia por Distensibilidad. Es el tiempo ne-
cesario para igualar las presiones de la va area proximal con el alvolo.
q Si son bajas (Mb. Hialina) se deben utilizar Tiempos Inspiratorios cortos.
q Si son altas (DBP) se deben usar Tiempos Inspiratorios ms largos.
5. Relacin V/Q:
q Enfermedades que disminuyen rea de supercie alveolar shunt intrapulmonar
con sangre desaturada (atelectasias, exudados inamatorios, obstruccin de la
va area)
q Disminucin del ujo pulmonar con shunt extrapulmonar recircula sangre desa-
turada sin ventilar (HTPP.)
Consideraciones siopatolgicas:
PaO2 aconsejable:
En RN prematuro entre 50 - 80 mm Hg.
En RN trmino con HTPP se aceptan PaO2 mayores.
PaCO2 aconsejable:
q En RN prematuros (P. inmaduro, EMH) y en escape areo, se maneja con criterios
de hipercapnia permisiva, con pCO2 entre 45-55 mm Hg (con pH > 7,25). Con
pCO2 ms altas, mayor riesgo de HIV.
Indicaciones:
q Tratamiento precoz de EMH leve.
q Episodios apneicos moderadamente frecuentes.
q Despus de extubacin reciente, como periodo de transicin.
q Destete de IMV, en neonatos dependientes de respirador.
q Pulmn hmedo, con apremio respiratorio.
q Paso precoz a CPAP en RN con Mb. hialina post-administracin de surfactante.
Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin.
q Periodos prolongados en CPAP, en prematuros extremos, como mtodo de pre-
vencin de DBP (demostrado en estudios retrospectivos)
Indicaciones:
q Util en cualquier forma de enfermedad pulmonar.
Desventajas:
q Riesgo de desacople y lucha contra el ventilador (con el consiguiente riesgo de
barotrauma)
q No se logra un adecuado control del Volumen Corriente, ya que no se ajusta a
los cambios de compliance del paciente ni al desarrollo de esfuerzo respiratorio
propio.
MODALIDADES:
SIMV (Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada): el ventilador entrega
ventilaciones mecnicas en forma intermitente a una frecuencia jada por el m-
dico que estn sincronizadas con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Se debe
usar en paciente con respiracin espontanea.
A/C (Ventilacin asistida/controlada): cada respiracin espontnea del paciente
gatilla o es asistida por una ventilacin mecnica completa. Si el paciente no res-
pira o si el esfuerzo inspiratorio del paciente no alcanza a superar el umbral de
gatillacin, el ventilador entrega respiraciones mecnicas a la frecuencia jada
por el mdico.
PSV (Ventilacin con presin de soporte): Ventilacin gatillada por el paciente en
la cual el esfuerzo inspiratorio es asistido por un aumento del ujo inspiratorio.
Puede usarse sola o asociada a volumen garantizado.
185
q Alto riesgo de producir aumento severo de MAP e hipocapnia severa por hiper-
ventilacin.
PSV:
q Destete de V. Mecnica en RN conectado en forma crnica.
B) Vent. Mec:
q Cuando alteracin V/Q es grave desde un comienzo (con FiO2 elevada y dicul-
tad respiratoria rpidamente progresiva).
q Aparicin de Apnea.
q Aparicin precoz de retencin de C02 produciendo acidosis respiratoria (pH <
7.25).
q Si fracasa CPAP nasal o nasofarngeo.
FiO2 > 0.80 con PEEP >8 cm de agua.
Agotamiento clnico.
Estrategia Ventilatoria:
q FiO2 necesaria para PaO2> 50 mm Hg. y saturacin Hb > 90%.
q VC pequeos (+/ -5 ml/Kg).
q FR elevadas, alrededor de 40-60 por minuto (para comenzar).
q TIM cortos (0,30 seg.).
q PIM alrededor de 15 - 20 cm H20 (la menor posible para la excursin del torax).
q PEEP no inferior a 4 - 5 cm H20.
q Flujo necesario para lograr onda Flujo/Tiempo adecuada: 5 - 7 lts/min. Con FR>
80 por min. , ajustar ujo a 10 - 12 lts/min.
q Mantener gasometra en pO2 50 - 80 mm Hg y PaCO2 en rango de 45 -55 mm
Hg.
Bronconeumona:
q Conexin precoz a V. Mecnica si evolucin es rpidamente progresiva.
q Conectar si:
FiO2 entre 0.40 - 0.50 para mantener pO2 >= 60 mm Hg y saturacin > 90%
o presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH <
7.25).
Presencia de HTPP.
Asociado a Shock sptico.
Estrategia Ventilatoria:
q FiO2: Necesaria para saturar 94 - 97%.
q PIM: Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin
sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales.
q PEEP: 4 6 cm H2O.
q TIM: 0,45 - 0,50 seg.
q FR 40 - 60 por min o ms en hipoxemia severa.
q Flujos segn FR y forma de la Flujo/Tiempo cuadrada: 6-10 lts/seg.
q Primeras 24 a 48 hrs:
Mantener gasometra con pO2 80 mm Hg o saturacin Hb 94 - 97% y pCO2
entre 35 - 45 mm Hg, para manejar HTPP
q Horas posteriores:
Mantener sat. > 90% y pCO2 alrededor de 40 - 50 mm Hg.
q Mantener siempre condicin hemodinmica ptima (el manejo del shock es vi-
tal)
187
Destete:
q Paciente estable.
q Priorizar por disminucin de barotrauma y/o volutrauma (disminuir MAP), junto
con la FiO2.
q Disminuir primero FiO2 y PIM.
q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, GSA y auscultacin de mur-
mullo pulmonar.
Estrategias Ventilatorias:
q FiO2 1.0
q PIM : Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin
sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales.
PEEP 2 - 3 cm H20. En caso de FR altas (mayores de 80) usar PEEP de 0 debido
a que las frecuencias altas condicionan PEEP inadvertido con atrapamiento de
aire. (riesgo de escape areo).
q TIM entre 0,4 - 0,5 seg al comienzo. Vigilar relacin l:E para evitar tiempos espira-
torios cortos.
q FR iniciar con 40 - 50 por min, vigilando siempre TIM y PEEP, para evitar atrapa-
miento de aire. En ocasiones por hipoxemia severa usar frecuencias mayores a
60 cuidando PEEP inadvertido.
q Sedacin adecuada, de ser posible priorizar por modalidad SIMV, para disminuir
riesgo de escape areo.
q En RN con HTPP, mantener gasometra con PaO2 50 - 70 mm Hg y pH 7,40 a 7,45.
Usar bicarbonato en eboclisis alcalinizante segn normas de HTPP.
q Ventilacin de Alta Frecuencia segn norma.
Estrategia Ventilatoria:
q FiO2 mnima necesaria para mantener pO2 50 - 70 mm Hg o saturacin Hb 91-
94%, con adecuado incremento de peso.
q PIM segn clnica. Eventualmente hay que aumentar presiones por rigidez pulmonar.
q PEEP ms bien bajas, 2 - 4 cm H20, segn volumen pulmonar.
q FR bajas, 10 - 15 por min.
q TIM prolongados, 0,5 - 0,7 seg.
q Mantener gasometra con pO2 > 55 mm Hg y PaCO2 que permita mantener pH
sobre 7.25.( hipercapnia permisiva).
Destete:
q Con disminucin de FR 1 - 2 por min por da hasta lograr mnimos requerimientos
de parmetros
q Apoyo farmacolgico segn norma de DBP.
q Intentar uso de modalidad PSV para el destete.
Escapes Areos:
Neumotrax y Ensema Intersticial Pulmonar son los problemas ms frecuentes. En
si no corresponden a indicacin primaria de ventilacin mecnica y en general se
presentan como complicaciones de sta.
189
Apneas:
q Indicacin de V. Mecnica segn duracin, frecuencia, EG, asociacin con otras
patologas.
q Objetivo central es proporcionar una ventilacin lo ms siolgica posible.
Estrategias Ventilatorias:
q FiO2 mnima necesaria para mantener pO2 normal y saturacin entre 90%-95%
q PIM ajustada para prevenir hiperventilacin: 10 - 18 cm H20.
q PEEP moderada, 3-4 cm H20.
q FR bajas (aumentar si aumenta el trabajo respiratorio o retiene pCO2)
q TIM 0,3 - 0,4 seg.
q Flujos bajos, 4 - 6 lts/seg.
Monitorizacin:
q Hemodinamia horaria en paciente crtico.
q Saturometra de oxgeno continua.
q ECG.
q F.R espontnea. Idealmente monitorizacin del volumen corriente.
Laboratorio:
q Gasometra. Considerar cuando no sea imprescindible evaluar pO2 tomar gases
venosos.
q Rx. trax.
q Hematocrito.
q Ecocardiografa.
Se solicitarn segn condicin clnica y para decisiones de modicacin de par-
metros ventilatorios.
Evaluacin de gravedad.
q Indice de oxigenacin: IO = MAP x FiO2 (%) / pO2 post-ductal.
q Diferencia alvolo - arterial de O2.
aDo2 = 760 x FiO2 - (pCO2 + pO2 + 47).
Slo til con pCO2 normal (35 - 45). FiO2 en fraccin de uno.
191
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193
El mejor parmetro para decidir el cambio a VAFO es el incremento del ndice de oxi-
genacin (IO) (IO = (MAP x FiO2)/ PaO2). La ventaja de usar este ndice es que integra las
mediciones de oxigenacin (PaO2, FiO2) y el costo de lograrla (MAP). Este ndice aporta
una visin ms amplia de la funcionalidad del pulmn y una idea de la evolucin de la
enfermedad y su relacin con el ventilador.
Oxigenacin:
q En VAFO la oxigenacin depende de la FiO2 y de la presin media de va area
(MAP)
q La MAP ptima que hay que alcanzar en VAFO se dene como la necesaria para
superar la presin de cierre alveolar y conseguir reclutar el mayor numero posible
de alvolos, aumentando as el mximo de la supercie pulmonar para realizar el
intercambio gaseoso, sin incrementar la resistencia vascular pulmonar o dismi-
nuir el gasto cardaco.
q Esta insuacin pulmonar mantenida y estable es alcanzada por medio de una
MAP de base.
q Se utiliza la radiologa para comprobar que no existe sobredistensin pulmonar.
q Se vigilar el compromiso cardiovascular con la medicin indirecta del gasto car-
daco (normalidad de FC, PA estable, llene capilar, buena oxigenacin).
q Para mejorar la oxigenacin:
Aumentar la FiO2.
Aumentar la MAP (Hasta que la pO2 mejore o aparezca compromiso vascular)
Ventilacin:
q La eliminacin de CO2 depende del volumen corriente o tidal (VC o VT), el cual
depende de la amplitud de la oscilacin y de la frecuencia. El VT se ajusta varian-
do el desplazamiento del oscilador por medio de la amplitud o delta P, en una es-
cala de 0 a 100%, que regula la diferencia de presin pico y base de los pulsos.
Fisiologa:
1. Flujo oscilatorio por pistn/diafragma.
2. Curva sinusoidal.
3. Volumen corriente < 2-3 ml/kg, similar o menor al espacio muerto.
4. Inspiracin y espiracin activa.
5. Mecanismo de intercambio gaseoso:
a. Conveccin.
b. Difusin.
c. Dispersin.
6. Mecanismo de oxigenacin: Reclutamiento alveolar por volumen pulmonar per-
manente, mayor a lo tradicional, mejor relacin V/Q.
7. Objetivos:
a. Menor barotrauma.
b. Reclutamiento alveolar con volumen pulmonar estable.
c. Mejorar ventilacin y oxigenacin.
d. Minimizar dao pulmonar crnico (terico).
INDICACIONES:
1. Considerar ndices en Ventilacin Mecnica Convencional (VMC):
ndice de oxigenacin > 20 en RNT > 2.000 grs. y mayor de 15 en el < 1.500 grs.
PIM > de 30 cm de H2O en el RNT > 2.000 grs. y PIM > de 20 cm de H2O en el
RN Pret < 1.500 grs.
2. Membrana hialina que fracasa con VM y surfactante.
3. Ensema intersticial (de eleccin).
4. Fstula broncopleural (de eleccin).
5. Hipoplasia pulmonar (en fracaso de VMC).
6. Hernia diafragmtica (en fracaso de VMC).
7. Sndrome aspirativo meconial (en fracaso de VMC).
8. Hipertensin pulmonar (en fracaso de VMC).
9. Bronconeumona (en fracaso de VMC).
195
PARAMETROS A FIJAR:
1. FiO2 segn oxemias.
2. MAP segn volumen pulmonar, oxemias y dependiendo de MAP de VMC. Subir
la MAP de 2 en 2 hasta lograr oxigenacin ptima. Cuidado en caso de ensema
intersticial.
3. Amplitud segn la oscilacin torcica y segn pcO2.
4. Frecuencia segn el peso y la patologa. Usar inicialmente 10 Hz. y en caso de
retencin de CO2 bajar de 10 Hz.
a. 11-15 Hz en RN Pretrminos.
b. 10 Hz en RN Trmino.
5. TIM 0,33 (33.3%) o 0,5 o 50%, para lograr una relacin 1:2 o 1:1. Dependiendo del
tipo de ventilador (0,33 en Sensormedics).
6. Flujo de 8-10 litro x min. y 20 lt x min en Sensormedics.
Membrana hialina:
a. MAP: Iniciar con 2 cm H2O mayor que la VMC (lograr 8-9 espacios intercosta-
les).
b. Amplitud: Lograr vibraciones torcicas ( iniciar 25 y ajustar)
c. Frecuencia : depende del peso
q < 2000 grs. Usar 12 Hz
q > 2000 grs. Usar 10 Hz
Ensema intersticial:
a. MAP: Igual o menor a la de la VMC
b. Amplitud: mnima para lograr mnima vibraciones (iniciar 25)
c. Frecuencia: 12-15 Hz.
197
Escape areo con buen volumen pulmonar:
a. MAP: igual a la MAP de VMC.
b. Amplitud: lograr buena vibracin torcica (iniciar 25).
c. Frecuencia: 10-15 Hz. segn el peso.
Bronconeumona focal:
a. MAP: 1 cm H2O sobre la MAP de VMC.
b. Amplitud Lograr buena vibracin torcica.
c. Frecuencia: 8-10 Hz.
HTPP:
a. MAP: Igual a la MAP de VMC.
b. Amplitud: lograr buena vibracin torcica (iniciar 25).
c. Frecuencia: 10 Hz.
199
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201
202 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
SHOCK NEONATAL
Patogenia:
Las causas ms comunes de shock en el RN son: cardiopatas congnitas (obstruc-
cin del corazn izquierdo), asxia, sepsis, enfermedades respiratorias y trastornos meta-
blicos severos.
El shock puede ser causado por disminucin en el Gasto cardaco (GC) y/o por au-
mento de las demandas perifricas (D).
203
Aumento de las demandas perifricas:
Hipoxemia.
Anemia.
Alteraciones de la termoregulacin.
Drogas: metilxantinas y catecolaminas.
Signos y sntomas:
q Mala perfusin: extremidades fras, mal llene capilar, color grisceo, letargia e
leo.
q Pulsos perifricos dbiles o ausentes.
q Presin arterial baja asociada a baja perfusin.
q Disminucin del volumen urinario.
q Dependiendo de la etiologa, alteraciones en la frecuencia cardaca y actividad
precordial.
q Son importantes los antecedentes en la historia del paciente para investigar fac-
tores precipitantes o agravantes al igual que un cuidadoso examen fsico para
estimar la precarga y la postcarga.
Sptico
Parmetro Cardiognico Hipovolmico
Precoz Tardo
PAM N-
- N o N
PVC N
Pulso N
RVP
GC No
Dif T N o
N o N o
Acidosis
S S No S
Metablica
HTPP S S No S
CID S +/- No S
Sptico Precoz
Sptico Tardo
Distributivo
Elementos a evaluar:
q Compromiso del sensorio, irritabilidad, depresin del SNC.
q Piel fra, plida o reticulada, llene capilar lento.
q Pulso rpido y dbil.
q Diferencia trmica rectal versus perifrica aumentada.
q Respiracin irregular, con FR aumentada, quejidos, apneas.
q Flujo urinario disminuido.
q Acidosis metablica con anin gap aumentado.
q Hipertensin pulmonar persistente (HTPP), ms frecuente en shock sptico.
q La PVC es difcil de interpretar en neonatos por la frecuente asociacin con HTPP
que genera aumento de la presin de aurcula derecha.
205
q Exmenes de orina
q Osmolaridad srica y urinaria.
q Radiografa de trax y/o abdomen si corresponde.
q Calcemia.
q Glicemia.
q Estudio enfermedades metablicas.
RENAL:
q Flujo urinario depende de la presin de perfusin y esta de PA y PV.
q Existe vasocontriccin renal.
q Desde oliguria hasta anuria: IRA (diuresis horaria)
PULMONAR:
q Contraccin de la capa muscular de las arterias pulmonares.
q DAP: shunt de D-I
q Mediadores PG- HTPP
PIEL:
q Vasocontriccin compensatoria: PAM adecuada.
q Impide medicin el de T, PAM, diculta accesos venosos.
MANEJO:
q Reponer volumen.
q Inicialmente manejo con PVC, para ver tolerancia a la reposicin de volumen.
SHOCK SPTICO:
SHOCK CARDIOGNICO:
DEFINICIN:
Falla circulatoria aguda causada por disfuncin miocrdica.
q Elevacin de la PVC con GC disminuido y RVP aumentada: Edema pulmonar agu-
do (EPA).
q GC = Volumen de eyeccin x FC: RN compensa con aumento de FC.
207
q Shock sptico tardo.
q Obstruccin al retorno venoso:
Neumotrax.
Hernia diafragmtica.
Ensema intersticial.
Taponamiento cardiaco.
MANEJO:
Especico de la causa de disfuncin miocrdica.
Corregir acidosis y calcema.
Drogas vasoactivas.
Presin de perfusin adecuada.
Asegurar buena entrega de oxgeno: depende GC y PaO2.
OXIGENACION:
El manejo del shock siempre se inicia garantizando una va area permeable, eva-
luando la ventilacin y suministrando oxigeno suplementario.
REPOSICIN DE VOLUMEN:
Util en shock hipovolmico y sptico. Administrar solucin siolgica, plasma fresco
congelado o glbulos rojos segn corresponda.
Cristaloides: Solucin siolgica
q Excelente alternativa para manejar inicial de shock hipovolmico, mientras se ob-
tiene terapia de reposicin especica.
q En shock sptico considerar de primera lnea de manejo.
q Es de muy bajo costo y siempre esta disponible.
q Sobrecarga de sodio y cloro.
q La alza de P.A. es transitoria debido a que solo el 25% permanece en el intravas-
cular.
ESTADO METABOLICO:
Calcio:
Mantener adecuada calcemia. Considerar disminucin del calcio inico y total en aci-
dosis metablica en correccin.
Magnesio:
Evaluar magnesemia en paciente critico. En caso de hipomagnesemia administrar
0,2 mEq/kg/dosis cada 6 horas
209
DROGAS VASOACTIVAS:
Mejoran la hemodinamia y funcin miocrdica.
q Dopamina: Dosis dependiente
1-4 mg/k/m: vasodilatador renal, cerebral, GI, coronario
4-10 mg/k/m: 1- activa funcin miocrdica
>10 mg/k/m: 2- vasocontrictor.
Indicaciones: Shock sptico y shock distributivo.
q Dobutamina: 1 y 2. Aumenta contractilidad miocrdica, el volumen expulsivo
y disminuye la RVP.
Indicaciones: Shock cardiognico y shock sptico tardo.
Dosis recomendada: 5 - 20 mcg/kg/min.
q Adrenalina: Aumenta el inotropismo, cronotropismo y la RVP.
Efecto :
0,03-0,1 mcg/kg/min = 1-2.
0,2-1,0 mcg/kg/min = y .
Dosis recomendada: 0,1-1,0 mcg/kg/min.
q Noradrenalina: Mejor uso en shock sptico refractario.
Dosis: 0.05-0.1 mcg/kg/min
CORTICOIDES:
Durante el estado crtico del shock se ha descrito una desensibilizacin gradual de
receptores adrenrgicos del sistema cardiovascular, requiriendo cada vez dosis ms alta
de vasoactivos para mantener el mismo efecto.
Los corticoides regulan la expresin de los receptores y algunos componentes del siste-
ma segundo mensajero. Esta alteracin de la regulacin de receptores tiene relacin con:
q Horas de exposicin a agonista.
q Disminucin de RNA mensajero.
q Disminucin de transcripcin.
q Necesidad de nueva sntesis proteica.
En shock persistente en que se plantea el agotamiento de receptores utilizar: Hidro-
cortisona 1 mg/kg/dosis. Si es ecaz repetirla cada 12 horas por 2 a 3 das. Si se plantea
Insuciencia Suprarrenal usar Hidrocortisona 30-50 mg/kg/dosis repetidas cada 6 horas
por 48-72 hrs.
Calculo en ml de la droga:
Peso (kg) x 60 (min) x 50 (ml. total a preparar) x n (gama/kg/min a pasar en 1 ml/hora) = ml. de droga para 50 ml. totales.
Concentracin del vasoactivo (gama/ml)
2 x 60 x 50 x 10
= 1,5 ml de Dopamina (200 mg/5 ml) en 48,5 ml de SG.
40.000 gama/ml
Calculo en mg de la droga:
211
Ej: RN de 2 kg se requiere que a 1 ml/hora se entreguen 10 gama/kg/min.
(Dopamina 200 mg/5 ml = 40 mg/ml)
3 x 2 x 10 = 60 mg de Dopamina.
Luego 200 mg estn en 5 ml, por tanto 60 mg estn en 1,5 ml.
Adicionar 1,5 ml de Dopamina (200 mg/5 ml) en 48,5 ml de SG.
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INCIDENCIA:
MANIFESTACIONES CLINICAS:
213
CIANOSIS
La presencia de cianosis en un RN es una emergencia, ya que puede signicar la pre-
sencia de una cardiopata congnita compleja, ductus dependiente, que puede cerrarse
poco despus de nacer y provocar el fallecimiento de ese paciente.
Lo primero es descartar las causas de cianosis no cardacas, tales como:
q Hipertensin pulmonar persistente.
q Poliglobulia.
q SDR severos (membrana hialina, bronconeumona, SDR aspirativo).
q Enfermedad del SNC (apneas, HIC).
q Estados de hipoperfusin tisular (shock, septicemia, hipotermia).
q Metahemoglobinemia.
INSUFICIENCIA CARDACA
Sndrome clnico que reeja la incapacidad del corazn de responder a los requeri-
mientos metablicos del organismo, siendo lo ms relevante el transporte de oxgeno.
Causas:
A. Elevado trabajo cardaco.
1. Aumento de la precarga
Cortocircuitos de izquierda a derecha.
Insuciencias valvulares.
Fstulas arterio-venosas.
2. Aumento de postcarga.
Obstruccin al ujo de salida (coartacin artica, estenosis artica crtica,
estenosis pulmonar severa).
Obstruccin al ujo de entrada (estenosis mitral, cor triatriatum, estenosis
tricuspdea).
B. Falla de la bomba cardaca.
Miocardiopatas.
Miocarditis.
Isquemia miocrdica.
C. Alteraciones del ritmo cardaco.
Flutter auricular.
Taquicardia paroxstica supraventricular.
Bloqueo A-V completo.
CLNICA:
Desde manifestaciones sutiles hasta shock cardiognico.
q Cardiomegalia.
q Taquicardia mayor de 180 por min.
q Taquipnea y dicultad respiratoria.
q Mala perfusin perifrica.
q Oliguria.
q Sudoracin.
215
q Signos de congestin pulmonar.
q Cianosis central.
q Hepatomegalia.
q Edema perifrico
q Ritmo de galope.
LABORATORIO:
q Rx de torax: Es un importante apoyo, muestra la presencia de cardiomegalia, ede-
ma perihiliar, estado de la vasculatura pulmonar.
q ECG: Ayuda poco: muestra alteraciones inespeccas de la repolarizacin.
q Gases arteriales: hipoxemia, hipercapnea, acidosis mixta.
q Electrolitos plasmticos: hiponatremia dilucional, hiperkalemia.
q Hipoglicemia e hipocalcemia.
q Ecocardiografa: es importante ya que muestra la patologa estructural y la fun-
cin del ventrculo izquierdo y derecho, precisando la contractilidad (fraccin de
eyeccin y fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo). Mide la presin de
arteria pulmonar.
Alteraciones benignas:
q Bradicardia sinusal: ondas P seguidas de QRS normales, con intervalo PR
constante y FC menor de 90 por min. Momentos de agitacin, miccin o llanto as
como algunas drogas maternas pueden ser la causa.
q Taquicardia sinusal: igual que la bradicardia tiene onda P seguidas de QRS nor-
males y PR constante; la FC es mayor de 195 por min. La agitacin, llanto, hipoxe-
mia, ebre, dolor y drogas pueden provocarla.
Alteraciones graves:
q Taquicardia supraventricular: se reconoce por intervalo R-R jo, ondas P no
visibles o anormales. FC es mayor de 220 por min. Puede llevar a descompensa-
cin cardiaca.
216 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
Tratamiento:
Cardioversin elctrica con 0.5-1 J/kg, aumentando hasta 2-3 J/kg de ser
inefectiva.
En RN estables se pueden intentar maniobras vagales excepto opresin ocular.
Tambin la digitalizacin EV, seguida de digoxina oral por 4-6 meses se puede
intentar como primera eleccin, a menos que el RN est con IC o hipotenso.
No se recomienda el Verapamil en los RN.
217
APROXIMACIN DIAGNSTICA:
Con los hallazgos clnicos y las caractersticas de la circulacin pulmonar se puede
hacer una aproximacin diagnstica
A. Cardiopatas Cianticas:
Con hipoujo pulmonar:
Atresia pulmonar.
Atresia tricuspdea,con estenosis pulmonar.
Tetraloga de Fallot,con atresia pulmonar.
Enfermedad de Ebstein.
Ventrculo nico,con estenosis pulmonar.
Doble salida de VD, con estenosis pulmonar.
Con hiperujo pulmonar:
Transposicin de las grandes arterias.
Drenaje venoso pulmonar anmalo total.
Tronco arterioso comn.
LABORATORIO:
q Ecocardiograma con Doppler: constituye el principal mtodo de diagnstico. De-
bera realizarse lo antes posible, una vez que se tiene la sospecha diagnstica.
q Radiografa de trax: es importante para determinar la presencia de cardiomegalia,
de la circulacin y edema pulmonar y de los compromisos pulmonares asociados.
q Electrocardiograma: es poco especco; pero es til en los trastornos del ritmo.
q Cateterismo cardaco y angiocardiografa: limitados a casos especcos. Es nece-
sario cuando se requiere como tratamiento teraputico inicial como septostoma
de Rashkind.
q Gases arteriales y oximetra de pulso: permiten comparar la situacin oxmtrica
pre y post ductal.
TRATAMIENTO:
Manejo Mdico:
A. Medidas generales:
q Corregir la acidosis metablica y la anemia (Hto. mayor de 40%).
q Oxigenoterapia: generalmente no es necesaria una vez comprobada la cardio-
pata, dado que puede determinar el cierre del ductus. S, cuando se deben ma-
nejar cuadros como pulmn de shock, edema pulmonar, apneas severas y por
supuesto si el RN ha cado en ventilacin mecnica con cardiopata no ductus
dependiente. Cuidado que exceso de oxigenacin puede condicionar hiperemia
pulmonar.
219
B. Tratamiento de la insuciencia cardaca:
Monitorizacin en UTI:
Presin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Saturacin.
Balance hdrico estricto, diuresis horaria.
Corregir acidosis.
Drogas vasoactivas:
Mejoran la funcin miocrdica y su efecto perifrico es variable.(Ver norma
de shock). Aumento de la contractibilidad: dopamina y dobutamina son la
primera alternativa por su accin inmediata, los glucsidos son ms lentos,
adems de producir con frecuencia intoxicacin, especialmente en los pre-
maturos.
C. Prostaglandina (E1):
Cuando se requiere la mantencin del ductus abierto (cardiopatas ductus depen-
dientes) es la droga de eleccin.
Manejo quirrgico:
q Est reservado para algunas cardiopatas en el perodo neonatal.
q Paliativo: Shunt de Blalock-Taussig (ej. Atresia pulmonar).
q Denitivo: ciruga correctora (ej.: switch arterial en D-TGA o en DVAPT).
221
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7. Meneghello J. Pediatra. 5 De. Tomo 2. Parte XV. Enfermedades del aparato cardiovas-
cular. Ed. Mdica Panamericana, Buenos Aires. Argentina, 1997.
Denicin:
Cortocircuito de izquierda a derecha desde la aorta a la arteria pulmonar como re-
sultado de la falla del cierre del conducto arterioso. El cierre est mediado por prosta-
glandinas vasoconstrictoras que aumentan con la edad del embarazo, por lo que es una
patologa ms frecuente a menor peso y a menor edad gestacional.
Incidencia:
Mayor a menor edad gestacional. Puede ser hasta de 90% en menores de 1000 g con
membrana hialina y tratamiento con surfactante.
Clnica:
Se presenta entre el tercer y quinto da de vida, puede ser ms precoz con el uso de
surfactante o aparecer ms tardamente por hipoxia o cuadros infecciosos intercurrentes.
Frecuentemente asintomtico.
223
La hemorragia pulmonar, en un prematuro, en si misma debe hacer plantear una des-
compensacin grave de un ductus.
La conrmacin diagnstica se realiza con evaluacin con ecocardiografa bidimen-
sional con doppler color: shunt de predominio izquierdo a derecho, con relacin aurcula
izquierda/ aorta > 1.2.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
q El DAP asintomtico se confunde con estenosis perifrica de ramas pulmonares
q El DAP sintomtico se confunde con otras causas de insuciencia cardaca pre-
coz como otro tipo de fstulas arteriovenosas (muy poco frecuente).
MANEJO
q Prevencin con adecuado manejo de aporte hdrico, evitar hipoxia, tratamiento
precoz de infecciones.
q Mantener un alto ndice de sospecha.
q Bsqueda ecogrca desde 48 horas en todo prematuro tratado con surfactante.
USO DE INDOMETACINA
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Ha demostrado ser una terapia efectiva en disminuir el cierre quirrgico de DAP, sin
asociarse con efectos secundarios signicativos. No hay consenso en su utilizacin. Hay
que estar atento a revisin de esta conducta.
Se recomienda solo en:
q RN menor de 28 semanas con membrana hialina severa, antes de las 15 horas de
vida. La ecocardiografa no es necesaria, salvo sospecha de enfermedad carda-
ca estructural.
q Dosis: 0.2 mg/kg primera dosis. Segunda y tercera dosis a las 24 y 48 horas de
0.1 mg/kg cada una (uso cada 24 horas).
q Laboratorios:
Antes de la primera dosis: plaquetas.
Entre dosis: plaquetas, electrolitos y BUN.
TRATAMIENTO NO PROFILCTICO.
q Bsqueda ecocardiogrca del ductus en todo recin nacido menor a 33 sema-
nas, conectado a ventilacin mecnica por dicultad respiratoria con FiO2 mayor
225
Reapertura del ductus:
q No existiendo contraindicaciones al uso de indometacina ya mencionadas, se
puede hacer una 2 cura, si es que el ductus es signicativo y el nio menor de
34 semanas de edad gestacional corregida. Considerar que aumenta la probabi-
lidad de fracaso a mayor edad postnatal y si no respondi a la primera cura.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
q Se realiza si el tratamiento mdico no es efectivo.
BIBLIOGRAFA
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patent ductus arteriosus. N Engl J Med 2000;343:674-81.
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termining ductus arteriosus closure. J Pediatr, 2000;136:330-7.
226 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
HIDROPS FETAL
INTRODUCCIN
Clsicamente el hidrops fetal se ha dividido en inmune y no inmune. Como desde la
dcada del 60 la enfermedad hemoltica Rh ha disminuido notablemente, los procesos no
inmunes son la principal causa actualmente.
DEFINICIN
El trmino describe un edema subcutneo en el feto o en el recin nacido, que es
generalizado y patolgico y se acompaa de acumulacin de lquido en cavidades sero-
sas, destacando la ascitis y el derrame pleural y/o pericrdico. Se considera hidrops la
presencia de liquido libre en dos o ms espacios.
La ecografa puede evidenciar estos derrames, as como revelar edema placentario
y polihidroamnios.
FISIOPATOLOGA:
El ujo de lquidos a travs de una barrera endotelial hacia el intersticio depende de:
supercie corporal, permeabilidad de la barrera al agua y protenas, presin hidrosttica
en el espacio vascular e intersticial y presin coloidosmtica en estos espacios.
En el hidrops se mencionan tres elementos fundamentales en su gnesis:
q Falla cardiaca primaria.
q Falla cardiaca secundaria a anemia.
q Falla cardaca congestiva con hipervolemia concomitante.
q Hipoproteinemia con disminucin de la presin onctica coloidal (hipoalbumi-
nemia).
q Idioptica.
227
Tambin el aumento de la permeabilidad capilar, la asxia y anomalas de la perfusin
placentaria juegan un rol en la patogenia de algunos hidrops.
CAUSAS
Hidrops fetal inmune:
q Enfermedad hemoltica Rh
q Enfermedad hemoltica por subgrupos del sistema Rh ( C, c, E, e )
Hidrops fetal no inmune
q Hematolgicas:
Transfusin crnica feto-materna
Transfusin crnica feto-fetal
Alfa talasemia homocigota
Dcit homocigoto de G-6PD
q Cardiovascular:
Cardiopata congnita severa (Hipoplasia de VI, Anomala de Ebstein)
Miocarditis (Enterovirus).
Malformacin arterio-venosa.
Taquiarritmias (Taquicardia supraventricular paroxstica, utter auricular).
Bradiarritmias (Bloqueo cardiaco).
Fibroelastosis.
Tumores cardiacos.
Cierre prematuro de foramen oval.
q Pulmonares:
Malformacin adenomatodea qustica.
Linfangiectasia pulmonar.
Hipoplasia pulmonar (hernia diafragmtica).
Quilotrax congnito.
q Renal:
Nefrosis congnita
Trombosis de vena renal
Obstruccin del tracto urinario fetal
q Infecciones intrauterinas:
Slis
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Leptospirosis
Enfermedad de Chagas
Hepatitis congnita
Infeccin por parvovirus ( Eritema infeccioso )
DIAGNSTICO
Bsicamente se sospecha por ecografa y/o ecocardiografa fetal, debiendo enton-
ces realizarse exmenes maternos, fetales y amniocentsis orientados a investigar la cau-
sa del hidrops.
En el R.N. con hidrops no inmune la evaluacin diagnstica debe incluir, entre otros
exmenes: ecocardiograma, Rx de trax, examen hematolgico completo, Rx y ecogra-
fa abdominal, pruebas hepticas, proteinuria, anlisis de funcin renal, estudio gentico,
cultivos virales y serologa. En caso de fallecer, se debe de realizar autopsia lo ms com-
pleta posible, incluyendo estudio de la placenta.
229
TRATAMIENTO
Puede ser dividido en antenatal y postnatal.
A) Antenatal:
Gracias a los avances alcanzados en el diagnstico antenatal, hoy en da es posi-
ble pesquisar precozmente diversas causas tanto de hidrops fetal inmune, como
no inmunolgico. De este modo es posible realizar transfusiones fetales en la
anemia fetal severa (Infeccin por parvovirus, hemlisis o transfusin fetomater-
na), o si el caso lo requiere, incluso un recambio sanguneo intrauterino.
Uno de los casos ms exitoso de tratamiento intrauterino es el de la Taquicardia
paroxstica supraventricular, en que mediante digitlicos (Digoxina) a la madre es
posible su control.
En procesos infecciosos se debe realizar el tratamiento especico.(slis).
Paracentesis o toracocentesis intrauterina se justican ocasionalmente y solo
cuando el riesgo de un parto prematuro es mayor que el de una muerte intrauteri-
na.
Existen tambin, pero an a nivel experimental algunas intervenciones quirrgi-
cas intrauterinas que han resultado exitosas para prevenir el hidrops fetal, por
ejemplo en caso de obstrucciones del tracto urinario fetal o el de una hernia dia-
fragmtica.
Si se planica un parto prematuro se inducir la maduracin pulmonar con corti-
coides y se realizar en un centro que posea nivel de atencin neonatal intensi-
vo.
B) Postnatal:
Es multidisciplinario con participacin de neonatlogo, pediatra y otros especia-
listas como son cardilogos, hematlogos, genetistas u otros segn sea el caso.
Reanimacin: la mayora de estos RN requieren intubacin traqueal y ventilacin
asistida. Si no hay buena respuesta a lo anterior se deber plantear la toracocen-
tesis, paracentesis o ambas.
Una vez lograda la estabilizacin del RN en la sala de parto se debe trasladar a la
UCI.
Tratamiento en UCI:
Examen fsico orientado a evaluar la efectividad de la reanimacin y a diag-
nosticar sndromes reconocibles y malformaciones asociadas.
Se deben cateterizar arteria y vena umbilical con el objeto de medir presin
arterial continua, gases arteriales entre otros exmenes y disponer de acce-
so venoso central.
Ventilacin mecnica. La mayora va a requerirla. Habitualmente existe ede-
ma pulmonar y si el parto es prematuro puede presentarse una enfermedad
PRONSTICO:
Finalmente la causa de un hidrops no inmune se encontrar en el 60 a 85% de los
casos y el resto es catalogado como idioptico.
Cuando el diagnstico de hidrops no inmune es antenatal, el 20-30% son mortinatos
y la mortalidad global es elevada (50-98% segn diferentes series)
La mortalidad global en hidrops no inmune en RN es aproximadamente un 60% de-
pendiendo de la etiologa.
231
BIBLIOGRAFIA
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vey, 1997 Feb;52(2):130-138.
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talis. Neonatal-Perinatal Medicine: disease of the fetus and infant,Vol.I. Sexta
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233
234 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
ASFIXIA
NEONATAL
Deniciones:
235
q Cualquier signo de compromiso asfctico: Hospitalizar para manejo preventi-
vo o activo de complicaciones post-ascticas.
q Gasometra: S se cuenta con gases de cordn o post-natal precoz (menor de 60
min.), con bicarbonato < 13 mEq./lt. o exceso de base <-19 considerar la decisin de
hospitalizacin, independiente, s la condicin neonatal es aparentemente normal.
Observar en rgimen 0 por 12 - 24 hrs. Alta a puerperio si evolucin es normal.
Ante neonato en reanimacin, nacido con Apgar 0 al primer minuto considerar sus-
pensin de maniobras si persiste a los 10 min. sin ninguna actividad vital.
El anlisis de literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0 mantenido has-
ta los 10 min. el 90% fallece y el 10% restante presenta dao neurolgico severo. Por tanto,
resucitacin de recin nacidos despus de 10 min. de asistolia es muy improbable que
produzca sobrevivencia o supervivencia sin invalidez severa.
Edema cerebral:
El edema cerebral puede afectarse con las sobrecargas de lquidos; sin embargo,
en la etapa inicial del manejo, el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y
de la Presin de Perfusin Cerebral deben ser siempre prioritarios. (PPC = P. Art.
media Pr. Intracraneana)
237
CONVULSIONES:
Deben manejarse precozmente, segn el esquema sugerido:
Fenobarbital:
q Dosis de carga de 10-20 mg/kg. va EV. a repetir cada 15-30 minutos hasta
completar 40-60 mg/kg. acumulados, si es necesario para yugular las con-
vulsiones.
q Continuar con dosis de mantencin (no antes de 12-24 hrs. por vida media
prolongada) de 3-5 mg/kg./da fraccionado cada 12 o 24 hrs. Si convulsio-
nes no ceden con adecuada dosis de Fenobarbital continuar con:
Fenitona Sdica:
q Dosis de carga 15-25 mg/kg va EV diluido en solucin siolgica, infundir a
un ritmo no superior a 1mg/kg/min.
q Continuar con dosis de mantencin de 4-8mg/kg./da fraccionado cada 12
hrs. por un mximo de 2-3 das .La Fenitoina se absorbe mal en neonatos por
va digestiva por lo cual solo se usa va EV.
MEDIDAS GENERALES:
q Posicin supino Fowler. Cabeza en lnea media. Evitar exin o hiperexten-
sin de cuello.
q Estimulo mnimo. Evitar estimulo luminoso, usar antifaz. Evitar estimulo acs-
tico, usar tapn CAE y mantener silencio. No cubrir la incubadora para poder
observarlo.
q Examen fsico cuidadoso.
q Termorregulacin estricta, mantener en rango bajo de temperatura.
q Monitoreo continuo de Frec. cardiaca, Frec. resp., Pr. Art. y Sat. de O2.
q Medicin de diuresis.
EXMENES:
q Exmenes iniciales: Hematocrito, glicemia , calcema , gases.
q Exmenes de evolucin: Se controlaran a las 12 hrs. o antes segn evolucin
clnica ELP, BUN, glicemia, calcemia, gases.
Manejo:
q Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal
q Corregir acidosis.
q Mantener glicemia y calcemia normal.
q Corregir desbalance hidro-electrolticos. Evitar sobrecarga de volumen.
q Apoyo inotrpico.
q Mantener PAM normal.
Manejo:
q En oliguria (< 0,5 ml/kg/hora) a las 4 -6 hrs. de vida se debe descartar falla
pre-renal.
q Administrar bolo de Sol. Fisiolgica 10 ml/kg en 20-30 min.
q Iniciar Dopamina 2-3 mcg/kg/min..
q Si al cabo de 60 min. no hay diuresis repetir el bolo y administrar furosemida
1 mg/kg. va ev al nalizar la infusin.
239
q Si diuresis es > 1 ml/kg/hora la falla es pre-renal.
q La mantencin de oliguria sugiere falla parenquimatosa.
La oliguria no debe atribuirse a NTA o a SIADH a menos que se haya excluido la
etiologa prerrenal como la hipovolemia o la vasodilatacin.
Sodio urinario:
Considerar: Falla pre - renal: 10 - 50 mEq./ lt.
Falla parnquima: 30 - 90 mEq./ lt.
Diagnstico:
q Aumento de peso
q Oliguria
q Hiponatremia
q Osmolaridad urinaria aumentada. Osmolaridad urinaria mxima en
prematuro es de 500 mOsm/lt. y de 800 en RN. de trmino.
Diagnstico:
q Aumento de peso
q Oliguria
q Sedimento urinario muy alterado, presencia de cilindros etc..
Manejo:
q Restriccin de lquidos.
q Tratamiento de hiperkalemia (Ver norma especica).
q Considerar peritoneodilisis o hemoltracin.
241
VI. EFECTOS HEMATOLGICOS
Puede producirse CID debido a lesiones vasculares y falla heptica.
q Monitorizar solo en caso de sospecha clnica de CID: Factores de coagula-
cin y plaquetas.
q Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y / o plaquetas.
PATOGENIA:
La matriz germinal o tejido ependimario se encuentra ubicada sobre la cabeza del nu-
cleo caudado, en el surco caudotalmico, y corresponde a una zona de gran actividad ce-
lular. Los vasos de la matriz germinal presentan caractersticas que facilitan su ruptura:
q No tienen capa muscular.
q Presentan escaso tejido de sostn.
q Son el lecho terminal de las arterias estriadas, nicas arteriolas musculares del
cerebro.
La perdida de autorregulacin de las arteriolas estriadas deja expuesto a los vasos
dstales a fcil ruptura por cambios de presin.
Los factores asociados a HSE-HIV son intravasculares y estructurales. Los factores
intravasculares pueden verse afectados por alteracin de ujos de entrada o de salida.
245
Factores que afectan ujo de entrada:
q Trastornos de la autorregulacin
q Convulsiones.
q Procedimientos invasivos.
q Infusiones endovenosa, por hiperosmolaridad o velocidad.
q Cambios de presin arterial.
q Apnea.
CLASIFICACIN:
Existen varias clasicaciones, la globalmente utilizada en Chile es la descrita por Papi-
le, que se ordena en 4 grados a describir:
TRATAMIENTO:
No contamos con un tratamiento especco preventivo ni curativo de HSE-HIV.
Prevencin:
q Manipulacin cuidadosa.(racionalizar al mnimo los procedimientos)
q Evitar infusin rpida de agentes osmticamente activos.
q Mantencin de hemodinamia estable.
q Evitar la lucha o asincrona con el ventilador.
q El uso de indometacina prolctica ha reducido la incidencia de HIC grado III y IV.
Manejo Paliativo:
q Manejo ptimo de la hemodinamia.
q Manejo de convulsiones.
247
COMPLICACIONES:
HIDROCEFALIA POST-HEMORRAGICA (HPH)
Fisiopatologa:
La HPH se asocia principalmente a una obstruccin de salida del LCR a travs del
cuarto ventrculo, agujeros de Luschka y Magendie lo cual condiciona una hidrocefalia
no comunicante, habitualmente triventricular, se presenta en forma brusca secundaria a
una HIV masiva.
Tratamiento:
La historia natural de la HPH progresiva revela a las 4 a 6 semanas una estabilizacin
o resolucin espontnea en el 65% de los casos. Diferente es el caso de la HPH rpida-
mente progresiva, que se instala en das con grave dao cerebral, debido a hipoperfusin
parenquimatosa y constituye una urgencia neuroquirrgica con la instalacin de vlvula
derivativa ventrculo peritoneal. Estos manejos deben realizarse evaluando grado de hi-
pertensin endocraneana, peso del paciente y condiciones generales.
Debe evaluarse acuciosamente el manejo a seguir en cada caso.
PRONSTICO DE HSE-HIV:
Depende directamente de la magnitud de esta y de la aparicin de complicaciones,
as como tambin de la edad gestacional y la asociacin a hipoxia perinatal.
La HIV grado I tiene excelente pronstico dado que no se asocia a complicaciones al
igual que las hemorragias grado II que generalmente no condicionan hidrocefalia.
PRESENTACIN CLNICA:
Cuando la acumulacin de sangre es rpida y gran magnitud, como ocurre con la rup-
tura de arteriolas, grandes venas o senos venosos, los sntomas ocurren poco despus
del parto y evoluciona con rapidez.
Cuando el origen de la hemorragia es por ruptura de venas de pequeo calibre puede
ser silenciosa por varios das o semanas hasta alcanzar un tamao suciente que condi-
cione compresin sobre el tronco cerebral y/o cuarto ventrculo.
DIAGNSTICO:
Se sospechar por signos clnicos secundario a perdida sangunea, alteracin neuro-
lgica por disfuncin de tronco cerebral o por aumento de presin intracraneana.
Se evidencia por tomografa axial computada (TAC), la ecografa ayuda en lesiones
cerebelosas o grandes hemorragias pero es un mal estudio en lesiones de estructuras
adyacentes al hueso.
TRATAMIENTO:
q Controlar la volemia y hemodinamia.
q La evacuacin neuroquirrgica a cielo abierto del coagulo es planteable cuando
existe un diagnstico certero y antes de los signos clnicos de compresin de
tronco, que son letales en minutos a horas.
PRONSTICO:
Depende del manejo del sndrome de compresin de fosa posterior.
249
PRESENTACIN CLNICA:
Los signos clnicos pueden ser secundarios a la prdida sangunea (anemia, icteri-
cia), pero principalmente son por alteraciones neurolgicas sutiles o evidentes, siendo
en este caso lo ms habitual la presencia de convulsiones entre las 48-72 de vida.
DIAGNSTICO:
Siempre considerar este diagnstico en neonatos con sntomas neurolgicos foca-
les. La ecografa es una tcnica sensible para hemorragias parenquimatosas profundas e
intraventriculares, no as para hemorragias subdurales ni para lesiones corticales, en este
caso la mejor tcnica de diagnstico es la TAC.
TRATAMIENTO:
No existe tratamiento especco para hemorragias parenquimatosas.
En general, no es necesario el manejo quirrgico de los hematomas subdurales a
menos que sean de gran tamao o presenten sntomas de hipertensin endocraneana
y/o deterioro neurolgico.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.(HSA)
BIBLIOGRAFA
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4. Perez-Higueras A., Cabaas F.: Neuroultrasonografa Clnica. Ed. Norma. 1990.
Pag.49-75.
INCIDENCIA
Variable, entre un 0,5% en RN trmino y 22% en el prematuro. A menor edad gestacio-
nal mayor frecuencia.
FISIOPATOLOGA
Son el resultado de una excesiva sincronizacin de la descarga elctrica, es decir
despolarizacin excesiva de neuronas en el sistema nervioso central.
251
CAUSAS
q Asxia perinatal.
q Hemorragia intracraneana.
q Alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia, alteraciones electroliticas,
enfermedades metablicas.
q Infecciones intracraneanas (bacterianas-virales- parasitarias).
q Malformaciones del SNC.
q Sndrome de supresin de drogas y toxicidad por anestsicos locales.
q Idioptica.
CLNICA
Las convulsiones neonatales en los prematuros, dieren de las convulsiones en neo-
natos de trmino siendo raramente tnico clnicas generalizadas y bien organizadas.
Esto se debe a que existen diferencias neuroanatmicas y neurosiolgicas que se rela-
cionan con la incompleta arborizacin dendrtica, sinaptognesis incompleta y deciente
mielinizacin en los sistemas eferentes corticales.
CLASIFICACIN
Sutiles: Son las ms frecuentes (65%) y se presentan como una o varias de las si-
guientes manifestaciones:
q Fenmenos oculares:
Desviacin tnico horizontal de los ojos con o sin nistagmus.
Apertura ocular sostenida con jacin ocular.
Parpadeos.
q Movimientos orales: bucales, linguales, saboreo.
q Movimientos de extremidades: pedaleo, boxeo.
q Fenmenos Autonmicos: hipertensin arterial, taquipnea, bradicardia, taqui-
cardia, fenmenos vasomotores cutneos, salivacin y cambio en las pupilas.
q Apneas: especialmente en RN de trmino.
Mioclnicas: Asociadas a correlatos EEG, parecidas a las tnicas pero son de mayor
velocidad y tienen predileccin por los msculos exores. Pueden ser:
q Focales y multifocales: son raras.
q Generalizadas: son parecidas a los espasmos infantiles de los nios mayores.
DIAGNSTICO
q Anamnsis pre y post natal.
q Examen clnico cuidadoso.
q Laboratorio: glicemia, ELP, calcemia, fosfemia, magnesemia. Otros, segn sospe-
cha clnica. Ej: Estudio metablico, puncin lumbar.
q Ecografa cerebral, TAC cerebral.
q Electroencefalograma: No es infalible; pero si til para cuanticar las convulsio-
nes sutiles o si el RN esta paralizado y no se ven las convulsiones. Tambin es til
su seguimiento para llegar a determinar el pronstico en el RN principalmente en
el de trmino.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
q Mioclonas del sueo.
q Actividades del sueo en la fase REM.
q Apneas.
q Temblores.
q Clonus que se diferencian de las convulsiones porque:
No se acompaan de fenmenos oculares.
Son exquisitamente sensibles al estmulo.
No tienen componente rpido lento, son rtmicos y de igual frecuencia y am-
plitud.
El movimiento cesa con la exin pasiva de la extremidad afectada.
No estn acompaadas de fenmenos autonmicos.
MANEJO
Medidas generales:
q La terapia es urgente.
q Se debe establecer una va venosa.
q Debe asegurarse una ventilacin y perfusin adecuadas.
253
q En convulsiones de difcil manejo disponer de equipo de apoyo ventilatorio
preventivamente.
q Es fundamental tratar de determinar la etiologa para su tratamiento adecua-
do.
q Descartar trastornos metablicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio).
Drogas anticonvulsivantes:
q Fenobarbital:
Dosis de carga: 20 mg/kg EV en 10 a 15 minutos.
Si no ceden se repiten en dosis de 10 mg/kg EV por un mximo de dos dosis
hasta un total de 40 mg/kg. Si persisten se debe administrar:
q Fenitoina:
Dosis de 20 mg/kg a un 1 mg/kg/ EV por minuto que se pueden repetir cada
15-30 minutos hasta alcanzar un mximo de 40 mg/kg acumulados. Si no
ceden se debe intentar con:
q Lorazepam en dosis de 0.05-0.10 mg/kg/ EV y por ltimo existe la alternativa
de usar:
q Midazolam dosis de carga de 0,02 a 0,1 mg/Kg EV y seguir con 0,06 a 0,4
mg/kg/hora.
Tratamiento especico:
q Glucosa al 10%: 2 ml/kg/EV.
q Gluconato de Calcio 10%: 2 ml/kg/EV lento.
q Sulfato de magnesio 25 %: 0.4 cc/kg/IM o bolo EV de 0,1 cc/kg a pasar en 60
min.
q Piridoxina: 50-100 mg/EV.
Terapia de mantencin:
q Glucosa: 6 a 8 mg/kg/minuto en infusin EV. continua.
q Fenobarbital: 3-4 mg/kg/da EV. Iniciando 12 horas post dosis de carga.
q Fenitoina: 3-4 mg/kg/da EV. Iniciando 12 horas post dosis de carga. No se
recomienda usar por ms de 72 horas.
q Gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da va oral.
q Sulfato de magnesio al 50%: 0.2 ml/kg/da IM.
q Piridoxina: 10 mg/kg/da va oral.
q Es variable e individual.
q Depende del estado neurolgico del RN al alta y del electroencefalograma..
q Se debe considerar la causa de la convulsin, hay que recordar que entre un 0 a
25% son idiopticas.
q Las convulsiones secundarias a encefalopata hipxico isqumica recurren en un
30%.
q Si la causa fue una hipocalcemia no tiene recurrencia.
En el periodo neonatal:
PRONSTICO:
255
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3. Novotny E.Neonatal Seizures,Semin. Perinatal vol 17; 1993, pp 351-356.
En el desarrollo del SNC normal ocurre la Neurulacin que son fenmenos inductivos
que suceden en la cara dorsal del embrin y dan lugar a la formacin del cerebro y la
medula espinal.
La alteracin de la Neurulacin resulta en diversos errores del cierre del tubo neural,
que se acompaan de alteraciones del esqueleto axial, y de las cubiertas meningovascu-
lares y drmicas suprayacentes.
A la 3 semana de gestacin el tubo neural se forma como resultado de migracin
medial del dobls neural ectodrmico.
Al nal del desarrollo normal de la mdula espinal, que sucede en la 4 semana de
gestacin, los cuerpos vertebrales son formados a partir de los somitas mesodrmicas
laterales; s la mdula falla en formarse, la migracin de los somitas se bloquea interrum-
piendo as la fusin de los arcos vertebrales y cubiertas drmicas.
Anencefalia: fracaso del cierre de la parte anterior del tubo neural. Existe afec-
cin del prosencfalo y grado variable de compromiso del tallo enceflico. Ante-
cedente de polihidroamnios, fallecen en horas das.
Mielosquisis: fracaso del cierre del tubo neural posterior. Se forma una estructu-
ra parecida a placa neural que comprende grandes porciones de medula espinal,
sin vrtebra, ni dermis. La mayora son mortinatos.
257
Encefalocele: trastorno restringido de la Neurulacin que afecta el cierre de la
parte anterior del tubo neural. El 70% son occipital, existe el frontal (de mejor pro-
nstico) que en ocasiones puede protruir hacia cavidad nasal. El 50% se acompa-
a de hidrocefalia.
Mielomeningocele: fracaso restringido del cierre del tubo neural posterior, 80%
afecta zona lumbar. Es el defecto primario ms comn del tubo neural. Consiste
en un abombamiento sacular de los elementos neurales, habitualmente en una
solucin de continuidad sea y de tejidos blandos.
El mielomeningocele lumbar se asocia en un 90% con hidrocefalia, solo en un 15%
aparecen signos de hipertensin endocraneana precoz por lo que debe buscarse
con ecografa seriada, stos aparecen a la 3-4 semanas de vida en los pacientes sin
derivacin. La hidrocefalia es secundaria a la malformacin de Arnold-Chiari tipo II,
la cual puede presentarse con alteracin de deglucin, estridor laringeo, apneas.
Puede asociarse a otras anormalidades del SNC como disgenesia cortical.
FACTORES ETIOLOGICOS:
q Herencia multifactorial, genes mutantes nicos (Sndrome de Meckel), anormali-
dades cromosmicas T13, T18.
q Teratgenos: exposicin fetal al alcohol, anticonvulsivantes (carbamazepina, ci-
do valproico), deciencia nutricional de cido flico y de zinc, talidomida, exceso
de carga de radicales libres, hipertermia materna, obesidad.
DIAGNOSTICO PRENATAL:
La ecografa obsttrica seala:
q Grado de hidrocefalia y malformacin del cerebro.
q Extensin de lesin sea de la mdula.
q Protrusin del saco fuera del plano dorsal de la espalda.
q Extensin de los movimientos de extremidades.
q Presencia de anormalidades de costilla y vrtebras, xifosis.
Laboratorio:
q Alfa fetoprotena (alta sensibilidad pero poco especica) elevacin ms de 3 ve-
ces del valor normal. Antes de las 24 semanas de gestacin indica un feto con
anormalidad del tubo neural en 70 % de los casos.
Hecho el diagnstico derivar a salud mental a padres.
TIPO DE PARTO:
q Cesrea antes de iniciado el trabajo de parto, porque resulta en una menor tasa
de parlisis a los 2 aos que un parto por va vaginal cesrea despus de inicia-
do el trabajo de parto.
q Contraindicacin de cesrea de causa fetal: Anormalidad fetal fatal, sin despro-
porcin cefaloplvica.
q Idealmente momento del parto avisado y coordinado equipo multidisciplinario:
neonatlogo, neurocirujano, psiclogo.
MANEJO POSTPARTO
q Recibir con ropa estril, cubrir zona del defecto con plstico estril, o apsito es-
tril humedecido en suero siolgico.
q Hospitalizar en incubadora.
q Mantener en decbito ventral lateral para proteger el tejido neural expuesto.
259
q Mantener normotermia.
q Aporte de solucin glucosada endovenosa.
q Inicio aporte enteral cauteloso (mayor riesgo ECN.), posterior a la correccin qui-
rrgica.
q Evaluacin por neurocirujano.
q Evaluacin del R.N. para establecer el nivel de lesin neurolgica y buscar otras
anomalas congnitas asociadas.
q S la lesin est abierta constituye una emergencia neuroquirrgica. Se debe pro-
curar cierre precoz (6-24 horas) e iniciar tratamiento antibitico con cloxacilina y
gentamicina para evitar infeccin del SNC. El uso de tratamiento antibitico pro-
lctico disminuye la ventriculitis de 19% (sin antibitico) a 1% (con antibitico).
q Si la disrraa est cerrada o al momento de instalar vlvula ventriculoperitoneal usar
prolaxis prequirrgica con cefazolina 20-25 mg/kg/dosis 2-3 veces al da, 6 dosis.
q Derivacin ventricular: colocacin ms temprana de derivacin mejora el resul-
tado cognitivo. La infeccin del SNC con sin derivacin se correlaciona con
menor coeciente intelectual.
q Evaluar con radiografa de columna (ver nivel de ltima vrtebra comprometida) y
de extremidades inferiores.
q Evaluar con ecografa cerebral en bsqueda de ventriculomegalia y otras malfor-
maciones del SNC.
q Evaluar con ecografa abdominal (ver tamao de riones y alteraciones asociadas).
q Procurar estrecho vnculo con los padres dentro de los primeros das post ope-
ratorio, contacto piel a piel, para favorecer acercamiento y aceptacin. Contactar
con grupo de padres de recin nacido disrrcos, ingresar a Fonadis.
Manejo Urolgico:
q Sobre el 90% de los pacientes con mielomeningocele tienen alguna forma de ve-
jiga neurognica.
q Es extremadamente difcil predecir el tipo de disfuncin vesical en perodo neo-
natal.
q El paso apropiado es asegurar un vaciamiento intermitente y completo de la veji-
ga, con sondeo intermitente.
q No realizar maniobra de Cred.
q Realizar estudio urodinmico.
Manejo Traumatolgico:
q Frecuente asociacin con pie Bot y escoliosis, requiere evaluacin por traumatlogo.
261
BIBLIOGRAFIA
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Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 802-832.
263
264 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
ALTERACIONES DE LA
COAGULACIN
El mecanismo hemosttico del recin nacido difiere del que presenta el nio ma-
yor. El RN tiene menor actividad de ciertos factores de la coagulacin, una funcin
plaquetaria alterada y un mecanismo defensivo subptimo frente a la formacin de
un cogulo.
La hemorragia y la trombosis, son ms frecuentes en el recin nacido que en el nio
mayor. La incidencia de ambos fenmenos es elevada en el recin nacido de alto riesgo,
en los prematuros y en los desnutridos intrauterinos severos.
ETIOLOGIA:
q Dcit de factores de coagulacin.
q Trastornos de la coagulacin: Transitorios o permanentes.
q Alteraciones cuantitativas o cualitativas de las plaquetas.
q Anomalas vasculares.
q Traumatismo solo o asociado a algn otro factor.
DIAGNOSTICO:
1. Anamnesis incluye:
q Antecedentes familiares de hemorragia o trombosis.
q Medicamentos maternos (aspirina, difenilhidantoina).
q Antecedentes del embarazo y parto.
q Antecedentes de otros hijos con enfermedades hemorrgicas.
q Cualquier enfermedad, medicacin, anomalas o procedimiento realizado al
neonato.
2. Examen fsico: debe distinguirse s:
q RN se ve enfermo, considerar las posibilidades de CID, infeccin o disfuncin
265
heptica.
q RN se ve sano, considerar el dcit de vitamina K, el dcit aislado de factores
de coagulacin o trombopenia de causa inmunitaria.
Un examen fsico riguroso debe consignar la presencia o ausencia de petequias,
equimosis, hemorragia de mucosas, visceromegalias, ictericia, que ayudarn
en la orientacin diagnstica.
EXAMENES DE LABORATORIO:
Los exmenes bsicos comprenden:
q Hemograma y recuento de plaquetas.
q Tiempo de protrombina.
q Tiempo parcial de tromboplastina.
q Fibringeno y productos de degradacin de la brina si se sospecha CID.
q Otros exmenes sern solicitados por el hematlogo, de acuerdo a sospecha
diagnstica.
Prematuro RN trmino
Rcto. de plaquetas (por mm ) 150.000 - 400.000 150.000 - 400.000
Tiempo de protrombina (seg.) 12 - 16 11 -15
Tiempo parcial de tromboplastina (seg.) 30 - 80 30 - 40
PDF (mg/ml) 150 - 300 175 - 400
Fibringeno (mg/dl) <10 <10
T.T.P.K. (seg.)
Da 1 Da 5 Da 30 Da 90 Da 180 Adulto
27.5 79.4 26.9 74.1 26.9 62.5 28.3 50.7 27.2 53.3 26.6 40.3
Da 1 Da 5 Da 30 Da 90 Da 180 Adulto
10.1 15.9 10 15.3 10 -14.3 10 14.2 10.7 13.9 10.8 13.9
T.T.P.K. (seg.)
Da 1 Da 5 Da 30 Da 90 Da 180 Adulto
31.3 - 54.5 25.4 59.8 32 55.2 29 50.1 28.1 42.9 26.6 40.3
267
TRATAMIENTO:
Lo ms importante es tratar las patologas o factores desencadenantes como infec-
ciones, asxia, enterocolitis necrotizante.
TRATAMIENTO HEMORRAGIAS:
q Vitamina K1:
si no la recibi,
si hay duda,
si est con alimentacin parenteral total (ms de una semana)
y los RN que reciben antibiticos durante ms de dos semanas deben recibir
0.5 mg de vitamina K1.
q Plasma fresco congelado:
en dosis de 10 ml /kg. EV. Se puede repetir cada 8 a 12 horas, segn las nece-
sidades. Con su uso se reponen de inmediato los factores de coagulacin.
q Plaquetas:
si el recuento de plaquetas es menor de 20.000 y no existe aumento de la
destruccin plaquetaria (CID, sepsis, trastorno inmunolgico plaquetario), se
debe indicar 1 U de concentrado plaquetario (1/2 U en el menor de 1500 gr).
1 U cada 3 Kg aumenta las plaquetas en 50.000 a 100.000 por mm.
Su vida media es de 4 a 5 das a menos que exista destruccin aumentada.
En los RN asintomticos, si el recuento de plaquetas es menor de 50.000, se
evaluar su uso de acuerdo con la condicin clnica.
q Concentrados de factores de coagulacin:
cuando existe un dcit conocido de factor VIII o IX se utilizan crioprecipita-
dos de estos factores.
El tratamiento incluye:
q tratar la causa subyacente que es lo ms importante.
q vitamina K 1 mg EV. (Konakin)
q plaquetas y plasma fresco congelado.
q crioprecipitado y
q exsanguineotransfusin si persiste la hemorragia.
TROMBOCITOPENIAS PURAS
En estos cuadros en que el RN se encuentra de aspecto sano, las etiologas de mayor
inters son:
Manejo prenatal:
Manejo neonatal:
269
q Recuento es menor de 50.000 por mm podra indicarse prednisona 2 mg x kg
x da o gamaglobulina EV; pero conviene resolver caso a caso con la ayuda del
especialista hematlogo.
q Si el paciente presenta hemorragia o si el recuento plaquetario es inferior a 20.000
por mm, se indica transfusin de plaquetas o bien exsanguineotransfusin con
sangre fresca.
BIBLIOGRAFIA
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the Neonatal Intensive Care Unit.Clin. in Perinat. Sep 2000. 27:3, p655-681.
INTRODUCCIN
RN prematuro RN prematuro
Semana RN trmino
(1200-2400 grs.) (<1200 grs.)
0 17,8 17 15,6
1 18,8 15,3 14,8
3 15,9 13,2 12
5 12,7 9,6 8,2
10 11,4 9,8 8,1
20 12 9,8 9
50 12 11 11
271
ETIOLOGIA:
La anemia puede producirse por hemorragia, hemlisis o insuciencia de la produc-
cin de eritrocitos
1. Hemorragias:
A. Causa obsttricas:
q Malformaciones de la placenta y del cordn.
q Desprendimiento prematuro de placenta
q Placenta previa
q Insercin velamentosa del cordn.
q Pinzamiento precoz del cordn.
B. Hemorragia en el perodo fetal:
q Transfusin feto-materna
q Transfusin feto-fetal.
q Post amniocentesis.
C. Hemorragias en el perodo neonatal:
q Hemorragia intracraneana.
q Hematoma subaponeurtico.
q Cefalohematoma gigante
q Hemorragia pulmonar.
q Hemorragia gastrointestinal.
q Rotura heptica o esplnica.
q Hematoma renal o suprarenal.
q Hematoma retroperitoneal.
q Enfermedad hemorrgica del RN
q Rotura del cordn.
q Iatrognica (toma de exmenes).
2. Hemlisis:
A. Causa inmunolgica:
q Incompatibilidad Rh.
q Incompatibilidad ABO.
q Incompatibilidad de subgrupos.
q Enfermedad materna (por ej. Lupus).
B. Trastornos hereditarios de los hemates.
q Defectos de la membrana eritrocitaria.
q Defectos metablicos.
q Hemoglobinopatas.
C. Hemlisis adquiridas
q Infeccin.
q Coagulacin intravascular diseminada.
DIAGNSTICO:
A. Evaluar antecedentes maternos y familiares.
B. Antecedentes perinatales.
C. Examen fsico:
q En hemorragia aguda: shock, cianosis, perfusin disminuda, acidosis, taqui-
cardia e hipotensin.
q En hemorragia de origen intrauterino: palidez, dicultad respiratoria leve o
moderada.
q En anemias asociadas a hemlisis: palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia.
LABORATORIO:
A. De rutina: Hto, Hb, Grupo Rh, Test de Coombs, recuento eritrocitario, morfologa
de los hemates, recuento de reticulocitos, bilirrubinemia.
B. Segn etiologa: Test de Apt, Test de Kleihauer a la madre o electroforesis de
Hb, hemorragias ocultas en deposiciones, anticuerpos antigrupos, estudio enzimti-
co del glbulo rojo, estudio de infeccin (incluyendo TORCH), ecografa enceflica y
abdominal, mielograma.
TRATAMIENTO:
Transfusin: Glbulos rojos 15-20 ml/Kg.
Hto. menor o igual a 20% (Hb. menor de 7 gr.%) y recuento de reticulocitos me-
nor de 3% :
q En todo RN, incluso asintomtico.
273
Hto. igual o menor a 25% (Hb. menor a 8gr.%):
q Si recibe oxgeno suplementario o est en CPAP y en esta condicin basal
aumenta los requerimientos de oxgeno o de presin en las ltimas 24 hrs.
q Con apneas a repeticin.
q Taquicardia sobre 180 por min. o FR sobre 80 por min. por ms de 24 hrs.
q Intervencin quirrgica mayor.
q Ganancia de peso inferior a 10 gr/da.
Terapia ferrosa:
En RN pretrminos al duplicar peso de nacimiento o al cumplir 2 meses de
edad.
Dosis: 2-4 mgs/kg/da de hierro elemental para prolaxis y 4-8 mgs/kg/da para
tratamiento.
275
276 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
POLIGLOBULIA
O POLICITEMIA
DEFINICIN:
Hematocrito (Hto.) venoso mayor de 65%. Se considera normal para un RN en la pri-
mera semana de vida un Hto. venoso entre 45 y 60%.
Para interpretar el Hto. neonatal deben considerarse varios factores que inuyen: la
edad (horas o das), el sitio de recoleccin y el mtodo de anlisis. As el Hto. venoso me-
dio en RN a trmino es 53% en sangre del cordn, 60% a las dos horas de vida, 57% a las
6 horas y 52% a las 12-18 horas de vida. El microhematocrito capilar puede ser superior
en 10% al Hto venoso.
INCIDENCIA:
Oscila entre 0.4 a 5% de los RN en trmino medio, ya que depende de factores racia-
les, porcentajes de nios de bajo peso para su edad gestacional (PEG), de recin nacidos
de post-trmino, tiempo de ligadura del cordn umbilical y de la altitud. En RNPEG su
incidencia puede llegar al 12% e incluso mayor. Las manifestaciones clnicas dependen
de las alteraciones en la microcirculacin atribuibles a la hiperviscosidad.
FISIOPATOLOGA:
Existe una relacin lineal entre el Hto. y la viscosidad sangunea hasta alrededor de un
Hto. de 60%. Con hematocrito superior a 65% esta relacin se hace exponencial y el ujo
sanguneo comienza a disminuir as como el transporte de oxgeno, al disminuir el ujo
aumenta la posibilidad de trombosis (Figura 1).
La viscosidad depende tambin de la capacidad de deformarse del glbulo rojo y del
bringeno plasmtico. En relacin al adulto ambas caractersticas favorecen en el RN el
aumento de la viscosidad sangunea. La acidosis, hipoxemia, hipotermia e hipoglicemia
277
disminuyen la capacidad de deformarse del glbulo rojo y por lo tanto aumentan la visco-
sidad sangunea.
CAUSAS DE POLICITEMIA:
1. Hipoxia crnica intrauterina (Aumenta la eritropoyetina fetal)
q Retraso del crecimiento intrauterino (RNTPEG)
q Hijo de madre diabtica.
q Hijo de madre hipertensa.
q Tabaquismo materno.
q Cardiopata ciantica materna.
q RN de post-trmino.
2. Transfusin placento fetal
q Transfusin materno fetal.
q Transfusin feto fetal (gemelos).
q Pinzamiento tardo del cordn.
q Estruje del cordn.
q Posicin del RN bajo el nivel de la madre.
3. Otras Causas
q Trisomas 13, 18 y 21.
q Sndrome de Beckwith-Wiedeman.
q Hipotiroidismo.
q Tirotoxicosis neonatal.
q Hiperplasia suprarrenal congnita.
q Deshidratacin del RN.
q Mayor altitud.
FIGURA 1.
CUADRO CLINICO:
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
q Pltora o rubicundez de la piel.
q Sndrome de dicultad respiratoria.
q Compromiso del SNC: letargia, hipotona, irritabilidad, apneas, temblores, convul-
siones.
q Compromiso cardiovascular: insuciencia cardiaca congestiva, cardiomegalia,
cianosis, hipertensin pulmonar.
q Compromiso renal que puede llegar a la trombosis de la vena renal.
q Compromiso de la coagulacin: infarto, hemorragias, formacin de trombos.
q Compromiso digestivo: mala tolerancia al alimentarse y lo ms grave es que pre-
dispone a la enterocolitis necrotizante.
q Otras: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, acidosis metablica.
TRATAMIENTO:
q Los RN con dos hematocritos mayores de 65%; pero menores de 70%, solo se
tratarn si son sintomticos.
q Los RN con dos hematocritos mayores de 70% se tratarn aunque estn asinto-
mticos.
El tratamiento es la eritrofresis por va venosa perifrica. El uso de va umbilical debe
ser excepcionar y dado por volumen extremadamente alto en neonatos macrosmicos y
casos de imposibilidad de acceder a vasos perifricos.
El principio es reemplazar la sangre removida por solucin siolgica en un proce-
dimiento simultneo de extraccin de sangre y de reposicin de solucin siolgica en
forma isovolumtrica.
El volumen a extraer corresponde al que se calcula de acuerdo a la frmula:
279
Antiguamente se usaba plasma humano; pero su empleo se abandon porque la so-
lucin siolgica demostr ser tan efectiva como el plasma sin los riesgos de ste.
Junto con la eritrofresis las medidas generales de hidratacin y de tratamiento de las
complicaciones son importantes.
El Hto. se debe controlar 6 a 8 horas despus de efectuado el procedimiento.
BIBLIOGRAFA
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other associated ndings. Pediatrics 78:26, 1986.
CLASIFICACIN
Recordar que:
La ictericia que aparece antes de las 24 horas es siempre patolgica
281
Aparicin en la segunda semana de vida:
q Hipotiroidismo.
q Infeccin, a menudo nosocomial en un prematuro.
q Quirrgica: atresia de va biliar, quiste del coldoco (directa). Puede presen-
tarse ms tarda que la 2 semana.
q Galactosemia (directa).
q Ictericia por leche materna
q Sndrome de Crigler-Najjar.
q Ictericia siolgica prolongada en el RN de muy bajo peso.
Riesgo alto:
q Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de alto riesgo.
q Ictericia observada en las primeras 24 horas de vida.
q Enfermedad hemoltica con Coombs directo (+) u otro tipo de enfermedad hemo-
ltica.
q Edad gestacional entre 35-36 semanas.
q Hermano anterior que requiri fototerapia.
q Cefalohematoma.
q Lactancia materna inadecuada y el RN ha perdido peso en exceso.
283
Riesgo intermedio:
q Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de riesgo intermedio alto.
q Edad gestacional entre 37-38 semanas.
q Hermano anterior con ictericia.
q Hijo de madre diabtica.
Riesgo bajo:
q Niveles de bilirrubina en la zona de riesgo bajo.
q Edad gestacional 39 semanas.
285
CRITERIOS DE MANEJO EN PREMATUROS
Se sugieren los siguientes niveles de bilirrubinemia para iniciar la fototerapia y decidir
exsanguineotransfusin en prematuros:
BST mg/dl
Peso al nacer (gm)
Nivel de fototerapia Exsanguineotransfusin
> 2500 y prematuro 15 20-24
2251 2500 13 18-20
2001 2250 12 17-20
1751 2000 11 16-20
1501 1750 10 15-18
1251 1500 9 14-17
1001 1250 8 13-15
<1000 7 12-14
COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA:
q Prdida aumentada de agua en deposiciones.
q Alergias a la piel.
q La ictericia clnica se enmascara por la luz.
q Sobrecalentamiento o enfriamiento.
q Aumento de las prdidas insensibles.
q Sndrome del RN bronceado.
q Alteracin del ciclo circadiano (terico).
q Dao potencial de los ojos si no se protegen.
q Hipocalcemia por alteracin de la PTH.
Seleccin de la sangre:
q Tipo:
Si se selecciona antes de nacer, debe ser O-IV, Rh negativo, compatible con
el suero materno.
Si se selecciona despus del nacimiento, debe ser compatible tanto con el
suero del RN como el de la madre.
En enfermedad ABO debe ser glbulos rojos O-IV, plasma A o B segn el
caso y Rh de acuerdo al RN y a la madre.
En enfermedad Rh, siempre debe ser sangre Rh negativo.
287
q Edad de la sangre:
Debe ser lo mas fresca posible con el n de minimizar la prdida de factores
de coagulacin y plaquetas como as la salida de K+ por dao celular.
Se usan glbulos rojos reconstitudos con plasma fresco.
Volumen a recambiar:
Procedimiento:
El procedimiento se aprende por participacin pero hay algunas reglas que hay que
tomar en cuenta.
Denicin:
Se considera como tal a una hiperbilirrubinemia con ms de 2 mg/dl de fraccin di-
recta o ms de un 15% de la bilirrubina total como directa.
La hiperbilirrubinemia de tipo directa es siempre patolgica y debe estudiarse ya que
algunas causas tienen tratamientos especcos de tipo mdico o quirrgico.
Sindromes familiares:
q Ictericia colestsica con linfoedema congnito.
q Displasia arterioheptica.
q Colestasia familiar intraheptica progresiva.
q Ictericia familiar con esteatosis.
q Colestasia benigna recurrente.
Idioptica.
291
BIBLIOGRAFA
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in Healthy Term and Near-term Newborns. Pediatrics 1999; 103: 6 - 14.
293
294 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
INFECCIN CONNATAL
Factores de Riesgo
Las infecciones connatales se adquieren antes o durante el parto a travs de un me-
canismo de transmisin vertical por parte de los microorganismos que colonizan el canal
del parto. Los factores de riesgo asociados se pueden dividir en:
Asociados a la Madre:
q Rotura Prematura de Membranas mayor o igual de 18 horas.
q Corioamnionitis ( ebre materna > 37,9 C ,tero doloroso, lquido amnitico tur-
bio o de mal olor, placenta de mal olor, taquicardia fetal )
q Colonizacin por Streptococo grupo B.
q Trabajo de parto prolongado.
q Instrumentalizacin del parto.
q DPPNI sin causa explicable.
295
Asociados al Recin Nacido:
q Prematuridad.
q Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
Clnica
La clnica es inespecca en la mayora de los casos:
q Dicultad respiratoria.
q Apnea.
q Cianosis sin causa clara.
q Hipo/hiperglicemia.
q Alteracin de la termorregulacin.
q Hipotensin y mala perfusin.
q Acidosis metablica sin causa aparente.
q Letargia, irritabilidad.
q Convulsiones.
q Mala tolerancia alimentaria.
q Mal aspecto general.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO:
297
q Ampicilina 100 200 mg/kg/da fraccionado cada 12 hrs. ev.
q Gentamicina:
< o = 33 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 48 hrs va ev.
34-37 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev. o va IM.
> 37 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 24 hrs va ev. o va IM.
q Amikacina:
< o = 27 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 48 hrs va ev.
28-30 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev.
31-33 sem: 16 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev.
> 33 sem: 15 mg/kg/dosis, fraccionado cada 24 hrs va ev. o va IM.
q RN prematuros:
Evaluar antecedentes.
Hemocultivos.
Screening de infeccin.
Iniciar terapia AB de primera lnea.
q RN de trmino:
Evaluar antecedentes.
Screening de infeccin.
Iniciar terapia AB de primera lnea segn resultados de exmenes.
299
Conducta frente a cesrea electiva:
En caso de madre con antecedente de portadora de EGB en que se realiza cesrea
totalmente electiva, sin trabajo de parto ni rotura de membranas, no esta indicada la
prolaxis antibitica anteparto.
El neonato:
q No requiere exmenes.
q No requiere tratamiento.
q Observacin mdica por al menos 48 hrs.
BIBLIOGRAFIA:
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Los agentes virales que producen infeccin en el feto o en el RN pueden ser adquiri-
dos por va transplacentaria (in tero), durante el parto, por ingestin y contacto de san-
gre o uidos maternos contaminados; post-parto, por lactancia materna, transfusiones de
sangre, de persona a persona y nosocomial. Las manifestaciones clnicas son variadas y
van desde infecciones asintomticas hasta formas letales.
El diagnstico debe plantearse en aquellos pacientes con elementos descritos como ca-
ractersticos de infeccin congnita (Tabla 1) y sospecharse en recin nacidos con cuadros
infecciosos atpicos o con compromiso sistmico en quienes no se identica etiologa.
Para el diagnstico debe realizarse una buena historia clnica materna e intentar de-
terminar eventos importantes que contribuyan u orienten a determinadas etiologas tales
como: lugar de residencia, exantemas durante el embarazo, promiscuidad sexual, uso
de drogas ev, transfusiones, etc. En el RN deben solicitarse exmenes especcos, de-
pendiendo del agente buscado ya que algunos sntomas o signos clnicos nos pueden
orientar a determinadas etiologas. (Tabla 1).
Estos exmenes, asociados a otros de tipo general, como hemograma con recuento
de plaquetas, ecografa enceflica, ecocardiografa, pruebas hepticas, puncin lumbar,
radiografa de huesos largos, fondo de ojo contribuyen a establecer un diagnstico de-
nitivo.
301
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
EPIDEMIOLOGIA
Es la ms frecuente de las infecciones congnitas. Su incidencia alcanza 1 a 2 % de
los recin nacidos. La infeccin por CMV es muy frecuente en la poblacin general y su
seroprevalencia esta dada fundamentalmente por las condiciones socioeconmicas y
geogrcas.
La infeccin materna es generalmente asintmatica y solo en un 5% de los casos se
presenta como un sndrome mononuclesico. La transmisin puede ser transplacentaria,
durante el parto, o a travs de la leche materna; cada una con caractersticas clnicas
diferentes, siendo la trasmisin transplacentaria la que produce mayor compromiso mul-
tisistmico.
La primoinfeccin tiene mayor riesgo de trasmisin al feto (40%) de los cuales 10%
presenta sntomas al nacer y de estos 90% presentar algn tipo de secuelas ya sea audi-
tiva o neurolgicas Tambin ocurre infeccin fetal en el caso de las reactivaciones (10%)
de los cuales slo un 1% es sintomtico al nacer.
En el caso de los pacientes asintmaticos que se pesquisan al realizar screening en el
periodo neonatal estos tambin pueden presentar algn tipo de secuelas tardas.
CUADRO CLINICO
Los recin nacidos sintomticos presentan combinaciones de las siguientes mani-
festaciones:
q Pequeo para la edad gestacional.
q Microcefalia.
q Calcicaciones intracraneanas periventriculares.
q Corioretinitis.
q Trombocitopenia, prpura.
q Hepatoesplenomegalia.
La infeccin posterior durante el parto o por leche materna suele ser ms severa en
los pacientes prematuros y se maniesta como neumonitis, hepatitis neonatal, anemia he-
moltica o prpura.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de infeccin congnita por CMV se realiza con cultivo viral, el que se
debe realizar antes de los 21 das de vida para tener certeza que se trata de una infeccin
adquirida in tero. El cultivo se realiza en orina o saliva del RN. Las tcnicas actuales per-
miten identicar al virus en 24 horas.
Otra manera de identicar el virus, como alternativa al cultivo, es la amplicacin gen-
tica con PCR, utilizada especialmente en LCR.
TRATAMIENTO
Actualmente existe terapia especca (Ganciclovir) contra CMV ampliamente utiliza-
da en otras patologas por este virus. Estudios recientes han demostrado su utilidad en
pacientes con infeccin congnita disminuyendo el riesgo de sordera a largo plazo en
aquellos pacientes con compromiso de SNC, sin embargo es un tratamiento prolongado
no exento de efectos colaterales ya que un 30% de los pacientes presentan trastornos
hematolgicos. Estos antecedentes hacen recomendable evaluar caso a caso el uso de
Ganciclovir, si es posible con un especialista en enfermedades infecciosas.
La dosis recomendada es de 10mg/kg /da va ev. cada 12 horas por 6 semanas.
PREVENCIN
q Mientras no contemos con una medida especca como la vacuna para prevenir
la infeccin por CMV esta en discusin si es necesario conocer el estado inmuno-
lgico materno.
q En caso de mujeres seronegativas es aconsejable que tengan cuidados con las
secreciones, orina, saliva de los nios que son los principales excretores del virus.
q Aislamiento de contacto durante la hospitalizacin.
q Utilizacin de sangre ltrada para las transfusiones intrauterinas y en prematuros
menores de 1200 grs e idealmente de hijos de madres seronegativas.
SEGUIMIENTO
Todos estos recin nacidos, especialmente los sintomticos, deben tener un segui-
miento riguroso previamente establecido para pesquisar precozmente la aparicin de
secuelas especialmente auditivas, ya que el tratamiento y rehabilitacin precoz mejora el
pronstico de estos nios.
RUBOLA
EPIDEMIOLOGIA
La rubola es una enfermedad exantemtica que ocurre generalmente en la niez y
es de curso benigno. Su asociacin con teratognesis plante la necesidad de desarro-
llar una vacuna que se utiliza en nuestro pas, permitiendo que las mujeres susceptibles
en edad frtil hayan disminuido.
303
La infeccin materna es sintomtica slo en un 20-30 % de los casos, presentando
ebre, exantema y dolores articulares.
La transmisin al feto se produce en la infeccin primaria, no se han descrito casos de
transmisin a partir de la vacunacin ni reinfecciones.
La infeccin puede ser adquirida en cualquier momento del embarazo. Si se adquie-
re durante las primeras 8 semanas de gestacin el riesgo de malformacin es de 50%,
durante las 9-12 semanas es de 40% y de las 13 a 16 semanas es de 16%. El riesgo de
malformaciones congnitas ocurre slo hasta las 16 semanas.
CUADRO CLINICO
Las anomalas encontradas con mayor frecuencia son:
q Cardiacas (ductus arterioso permeable, defectos septales, tetraloga de Fallot,
estenosis perifrica de ramas pulmonares.)
q Oculares (cataratas, microftalmia, retinitis pigmentosa).
q Auditivas (hipoacusia neurosensorial)
q Neurolgicas (microcefalia, retardo mental).
Adems de estas malformaciones estos RN, al igual que en otras infecciones vira-
les pueden presentar RCIU, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, anemia hemoltica,
ictericia, lesiones de piel maculo-papulares especialmente cuando esta infeccin se ha
adquirido en el ltimo trimestre del embarazo.
DIAGNOSTICO
Se realiza con serologa especca IgM a la madre y al RN.
Si la infeccin ha sido muy precoz es posible no encontrar IgM por lo que el segui-
miento con ttulos en ascenso de IgG especca es de utilidad.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especco.
PREVENCIN
Existe la vacuna antirubola usada en nuestro pas desde 1990. Si existe duda ante el
estado serolgico de una mujer en edad frtil puede solicitarse serologa especca IgG
antirubola y si esta es negativa, indicar la vacuna y evitar el embarazo en los siguientes
tres meses.
Aislamiento de contacto durante toda la hospitalizacin en los RN infectados.
EPIDEMIOLOGIA
Se reconocen dos tipos de virus herpes simples (I II) que, como otros miembros de
la familia herpes, luego de la infeccin primaria tienen la capacidad de producir una infec-
cin latente en clulas neuronales de los ganglios sensitivos.
Las infecciones genitales son principalmente producidas por el Herpes II (85 a 90%)
e infrecuentemente por el virus Herpes I. En un 90 a 95 % de los casos la transmisin al
RN es intraparto, tanto por va ascendente o durante el parto presentando mayor riesgo
de transmisin (35%) las madres que tienen infeccin primaria, disminuyendo a 2-3% en
las recurrencias.
La incidencia de infeccin por herpes en RN es de 1 por 1000 - 3000 nacidos vivos.
CUADRO CLINICO
La infeccin transplacentaria es poco frecuente y cuando ocurre los sntomas estn
presentes al momento de nacer o en las primeras 48 horas de vida.
Los sntomas son lesiones vesiculares de piel, coriorretinitis, lesiones cicatrzales de
piel, microcefalia, hidroanencefalia, hepatoesplenomegalia, etc.
La infeccin perinatal es la ms frecuente y se maniesta clnicamente entre los 7 y 20
das la cual puede presentarse como un cuadro sptico.
305
DIAGNOSTICO
Materno:
q Cultivo de lesiones con inmunouorescencia de anticuerpos especcos para ob-
tenerlo en forma precoz.
q Las tinciones de Tzanck y Papanicolau son mtodos alternativos.
q La serologa es til para conrmar infeccin primaria si se obtiene seroconversin.
Recin Nacido:
q Cultivo viral de lesiones, conjuntiva, secrecin faringea.
q Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) de las mismas muestras y de LCR. Es
de gran utilidad para el seguimiento y decisin de suspensin de terapia antiviral
en el caso de compromiso del SNC.
q La serologa no es de utilidad en el RN.
TRATAMIENTO
Actualmente se recomienda Aciclovir 20 mg/kg/dosis EV cada 8 horas por 14 das en
la mayora de los casos y 21 das en los con compromiso del SNC.
Debe realizarse PCR en LCR previa suspensin de terapia, de persistir positiva es
aconsejable prolongar tratamiento.
Se recomienda el uso de Aciclovir EV prolctico en RN expuesto a lesiones sospe-
chosas durante el parto.
PREVENCIN
q Realizar operacin cesrea en mujeres con lesiones genitales activas sean pri-
marias o recurrentes.
q El antecedente de herpes genital no es indicacin de operacin cesrea.
q Los cultivos prepartos no son predictivos de la presencia del virus al momento del
parto.
q El personal con lesiones herpticas no debe atender a los RN.
EPIDEMIOLOGIA:
Es un virus de la familia Herpes altamente distribuido en la comunidad. La infeccin
primaria causa varicela estableciendo una infeccin latente en neuronas de ganglios sen-
sitivos, reactivndose clnicamente como herpes zoster.
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo al momento de la infeccin intraute-
rina.
Antes de las 15 semanas malformaciones de extremidades, cicatrices, microoftalmia,
microcefalia (Sndrome de varicela congnita). Despus de este perodo pueden ser asin-
tomticos, pero presentar herpes zoster en el primer ao de vida.
DIAGNOSTICO
Clnico observando la presencia de vesculas caractersticas, rara vez se requiere
conrmacin de laboratorio con cultivo de lesiones.
TRATAMIENTO
Inmunoglobulina hiperinmune contra Varicela Zoster est recomendada en:
307
Tambin se ha planteado, en caso de no disponer de Inmunoglobulina hiperinmune,
utilizar Inmunoglobulina endovenosa dado la alta incidencia poblacional de la varicela.
La varicela complicada durante el embarazo puede ser tratada con aciclovir.
PREVENCIN
q Aislamiento respiratorio y de contacto del RN hijo de madre con varicela
q Vacuna en mujeres susceptibles al menos 1 mes previo al embarazo. No est re-
comendada en mujeres embarazadas.
HEPATITIS A
Es un virus RNA clasicado como picornavirus que se trasmite por va entrica con
un periodo de incubacin de 25-30 das. No hay transmisin transplacentaria, slo se
transmite durante el parto de mujeres con infeccin aguda en las ltimas dos semanas
de embarazo.
TRATAMIENTO
Se recomienda el uso de gammaglobulina IM 0.5 ml a los RN hijos de madre con
hepatitis A.
HEPATITIS B
Hepatitis B es un virus DNA que presenta una amplia gama de manifestaciones clni-
cas y la posibilidad de pasar a cronicidad. El periodo de incubacin es de 45 a 160 das.
Se trasmite por:
q Transfusin de sangre y sus productos.
q Va sexual por uidos contaminados.
q Va transplacentaria (10%) y perinatal (90%).
CUADRO CLINICO
No produce malformaciones. Excepcionalmente los RN que han adquirido infeccin
transplacentaria presentan hepatitis al nacer y los que la adquieren en el canal del parto
la pueden hacer entre 30 y 120 das despus, los sntomas son leves.
TRATAMIENTO
Todo RN hijo de madre HBsAg positivo debe recibir:
q Inmunoglobulina hiperinmune 0.5ml dentro de las primeras 12 horas de vida de
uso IM en un sitio diferente al de la vacuna.
q Vacuna antihepatitis B dentro de las primeras 12 horas de vida, debe repetirse a
los 30 das y a los 6 meses.
q Los nios deben ser seguidos con serologa con HBsAg / anti HBs 3 meses des-
pus de completadas las vacunas.
PREVENCION
q Uso de vacunas en poblacin de riesgo.
q Actualmente no se recomienda la suspensin de la lactancia materna cuando se
han tomado las conductas adecuadas.
HEPATITIS C
PARVOVIRUS B 19
EPIDEMIOLOGA
Es un virus DNA causante del eritema infeccioso o quinta enfermedad, infeccin fre-
cuente en la niez de curso benigno, salvo en pacientes con enfermedades hematolgi-
cas o inmunodeprimidos.
Si la infeccin ocurre durante embarazo puede trasmitirse al feto en un 30% de los
casos, con riesgo de 2 a 6 % de aborto si la infeccin ocurre en las primeras 20 semanas
y de hidrops no inmune (15%) si la infeccin es posterior.
309
CUADRO CLNICO
Debe sospecharse ante un hidrops fetal no inmune, ya que es el causante de alrede-
dor del 10 - 15 % de los casos. La patogenia de ste es por la anemia hiporregenerativa
causada por el virus, que produce insuciencia cardiaca y posteriormente edema genera-
lizado. Se han descrito RN y fetos con miocarditis y hepatitis.
DIAGNOSTICO
q Serologa IgM especca y ttulos en ascenso de IgG.
q Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) en sangre.
TRATAMIENTO
q No existe terapia especca, manejo del hidrops con transfusiones intrauterinas si
son necesarias.
q En inmunodeprimidos se ha utilizado inmunoglobulina EV con buenos resulta-
dos. Se discute su uso en RN.
ENTEROVIRUS
EPIDEMIOLOGA
Los enterovirus (no polio) son virus RNA que pertenecen a la familia Picornavirus. In-
cluyen Coxsaquie A y B, echovirus y enterovirus, serotipos que se han asociado a sndro-
mes especcos. Todos pueden producir infeccin en el RN pero la mayora son causadas
por Coxsaquie B y Echovirus 7 u 11.
La transmisin es por va fecal, oral, respiratoria y transmisin periparto, aunque exis-
ten evidencias de transmisin transplacentaria en el ltimo trimestre del embarazo.
CUADRO CLINICO.
Va desde infeccin asintomtica, hasta cuadros graves especialmente en RN que no
tienen anticuerpos maternos.
Las manifestaciones clnicas pueden ser: faringitis, estomatitis, neumona, exantema,
meningitis asptica, encefalitis, diarrea, vmitos, hepatitis, miocarditis, conjuntivitis hemo-
rrgica.
DIAGNSTICO.
q Cultivo viral de deposiciones, faringe, orina y LCR.
q Actualmente amplicacin gentica por PCR es ms sensible que cultivo viral es-
pecialmente en LCR.
TRATAMIENTO.
q El uso de gamaglobulina EV ha sido til en infecciones neonatales severas.
q Plecoranil antiviral especco est en estudio para infecciones neonatales.
Rubola:
v Dao teratognico: defectos cardacos (ductus persistente, estenosis arteria pulmonar),
cataratas, sordera, microcefalia.
v Dao inamatorio: encefalitis, retinitis, anemia y trombocitopenia, hepatitis, neumona,
estriacin sea, retraso del crecimiento.
Citomegalovirus:
v Congnito:
Prematurez, retraso del crecimiento intrauterino
Infeccin sistema reticuloendotelial (hepatoesplenomegalia, ictericia,
trombocitopenia, prpura).
Dao SNC y rganos de los sentidos: encefalitis, retinitis, sordera.
Dao inamatorio crnico: atroa cerebral, microcefalia, calcicaciones
periventriculares, alteracin del esmalte dental.
v Perinatal: Neumona del lactante menor
Herpes simple:
v Congnita: hidroanencefalia, calcicaciones cerebrales, coriorrentinitis, cicatrices de
piel.
v Perinatal: Infeccin diseminada, encefalitis, infeccin localizada de la piel, ojos o mucosa
oral.
Varicela:
v Congnita: Extensas cicatrices de piel, extremidades hipoplsicas, coriorretinitis,
microftalma, atroa cerebral.
v Perinatal: Infeccin diseminada.
Parvovirus B19:
v Hidrops fetalis no inmune
Hepatitis B:
v Hepatitis, portador crnico de HBsAg
HIV:
v Retardo del crecimiento y desarrollo, infecciones recurrentes mltiples, infecciones
oportunistas, encefalitis, diarrea crnica, hepatoesplenomegalia, neumona linfoctica.
Enterovirus:
Perinatal: meningitis asptica, miocarditis, infeccin generalizada.
311
BIBLIOGRAFIA:
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Neonatal Ed. 1994 May;70(3):F163-5. Review.
DEFINICIN:
Infeccin nosocomial o intrahospitalaria se dene como aquella infeccin adquirida
despus de las 48 horas de vida por patgenos del ambiente hospitalario no derivados de
la madre. Habitualmente ocurre despus de los 7 das de vida, lo que se ha llamado late-
onset sepsis o sepsis de inicio tardo para diferenciarla de las infecciones perinatales.
MICROBIOLOGA:
Los patgenos responsables de las IIH han variado drsticamente en los ltimos 50
aos. Actualmente ms del 50% de las infecciones nosocomiales son provocadas por es-
talococos coagulasa negativos, un 12% por estalococo aureus (meticilino-resistentes),
un 10% son gram negativos (Klebsiella, Pseudomona, E coli K1, Enterobacter y otros), otro
10% son hongos (especialmente Cndida albicans) y menos del 5% por enterococos.
FACTORES DE RIESGO:
Extrnsecos:
q Uso de catteres intravenosos, tubos endotraqueales, das de ventilacin mec-
nica, sonda pleural, sonda vesical.
313
q Alimentacin parenteral prolongada. Uso lpidos. Alimentacin enteral con leche
materna disminuye riesgo.
q Uso indiscriminado y prolongado de antibiticos de amplio espectro.
q Uso de corticoides y bloqueadores secrecin cida gstrica.
q Punciones mltiples por va perifrica
q Cirugas
q Duracin de la hospitalizacin. Adquisicin y colonizacin de ora bacteriana in-
trahospitalaria.
q Cercana de un paciente a otro y personal que atiende al RN insuciente. Lavado
inadecuado de manos.
Intrnsecos:
q Toda la IgG del feto y RN son de la madre, y los niveles caen rpidamente poste-
rior al nacimiento.
q IgA secretora muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema gastro-
intestinal.
q Disminucin va alterna del complemento (C3). Falta opsonizacin cpsula poli-
sacrida.
q Rpido agotamiento de los depsitos de neutrlos maduros medulares cuando
hay exposicin a una infeccin.
q Estos neutrlos tienen menor capacidad de adherencia y fagocitosis y menor
capacidad bactericida.
q Barreras naturales inmaduras. Especialmente piel e intestino.
q Inmunidad mediada por linfocito T helper y NK (Natural killer) alteradas. Memoria
inmunolgica deciente.
q A mayor prematuridad ms inmadurez inmunolgica y mayor frecuencia de infec-
ciones.
DIAGNSTICO CLNICO:
Los sntomas son inespeccos:
q Respiratorios: Apnea, dicultad respiratoria, aumento de los requerimientos de
oxgeno.
q Inestabilidad trmica, ebre o dicultad para termorregular.
q Intolerancia alimentaria, residuos gstricos aumentados, distensin abdominal,
leo funcional.
q Generales: compromiso del estado general, letargia, hipotona
q Hematolgicas: petequias, prpura
q Acidosis metablica, hiperglicemia
q Hipotensin, mala perfusin perifrica, shock.
Hemocultivos.
q Conrman el diagnstico de bacteremia, sin embargo, la sensibilidad del hemo-
cultivo es baja (25 a 50%).
q Se recomienda tomar siempre dos hemocultivos (tres no aumentan el rendimiento).
q La cantidad mnima de sangre a extraer es 1 ml (estudios con micromtodos de
0,5 ml tienen menor aislamiento bacteriano).
q Se debe tomar las muestras de puncin de sitios perifricos diferentes, cada una
de un ml.
q Las tomas puede ser simultneas, no es requisito dejar pasar un tiempo predeter-
minado entre muestra y muestra.
q Para diagnstico de sepsis por catter tomar una muestra por arrastre de ese
catter y una perifrica y realizar recuentos de colonias cuantitativos con tcnica
de Maki (recuentos diferenciales mayores a 5 veces es diagnstica).
q No tiene utilidad clnica tomar cultivos de punta de catter.
q Valor predictivo negativo de los hemocultivos es cercano al 77% con 24 horas,
86% con 36 horas, 96% con 48 horas y 98,5% con 60 horas de hemocultivos ne-
gativos. Por lo tanto, es seguro suspender antibiticos con 48 horas de tratamien-
to emprico.
Hemograma:
q Las alteraciones del hemograma en la sepsis connatal precoz, estn bastante
bien descritas, pero en la sepsis tarda el hemograma no tiene buenas referencias
de comparacin.
q Si el hemograma tiene ndices de Inmaduros/ Totales mayor de 0,2 o Inmaduros/
Maduros mayor de 0,3 la probabilidad de sepsis es mayor del 90%.
q Niveles de leucocitos mayores a 25.000 o menores de 5.000, con neutrolos me-
nores a 1500, o recuento de plaquetas menor a 150.000, son sugerentes.
q Neutrolias mayores a 60% y recuentos de baciliformes mayores al 5 a 7 % des-
pus de la primera semana de vida son sospechosos.
q Recordar que normalmente hay un predominio linfomononuclear en el pretrmi-
no mayor de 7 das que incluso a las 6 a 8 semanas se presenta con una leve
neutropenia relativa.
q En las sepsis por estalococo coagulasa negativo las alteraciones del hemogra-
ma pueden ser mnimas, pudiendo haber slo neutrolia.
q La suspensin del tratamiento debe realizarse con hemograma normal.
315
Protena C reactiva.
q Es un elemento que apoya a la sospecha clnica y/o hemograma anormal.
q Es un buen examen para evaluar respuesta antibitico.
q Por otra parte, 2 valores de PCR bajos tienen un valor predictivo negativo de sep-
sis de un 97% y 3 PCR bajas un 99,5%.
q Otras mediciones de protenas de fase aguda tambin pueden utilizarse.
Puncin Lumbar.
q En estudios retrospectivos en neonatos con sepsis nosocomial se detect menin-
gitis slo en 1 a 2% de los pacientes.
q Sin embargo se debiera realizar puncin lumbar a todo neonato sintomtico o
con exmenes infecciosos alterados dado que el 15% de los casos de meningitis
ocurrieron con hemocultivos negativos.
Otros cultivos.
q Ante la sospecha diagnstica se debe realizar cultivo de piel (celulitis, abscesos),
orina (antecedente uso de sonda vesical), lquido pleural (derrame pleural), endotraqueal
por el tubo (sospecha neumona por ventilacin mecnica), ascitis, articular, segn co-
rresponda.
TRATAMIENTO:
ESTRATEGIAS DE PREVENCIN:
317
ducidas por ventilacin mecnica, brotes epidmicos por virus respiratorios y dia-
rreas. Reporte de aparicin de brotes por grmenes inhabitales o resistentes.
q Conocimiento y anlisis de datos epidemiolgicos locales trimestral junto a
unidad de microbiologa-infectologa o Comit de IIH del centro.
q El uso de delantal estril para cada paciente y el uso del delantal clnico diario no
disminuyen las infecciones intrahospitalarias porque la tasa de transmisin de
infecciones a travs de la ropa es mnima (2 en 1000 contactos).
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EPIDEMIOLOGIA
319
CUADRO CLINICO
CANDIDIASIS CONGNITA:
Aparecen lesiones maculopapulares en piel y mucosas del RN, cordn umbilical,
membranas corionicas y la supercie fetal de la placenta. En RN de trmino esta infeccin
es slo cutnea y en el prematuro puede ser sistmica.
Excepcionalmente la aspiracin del lquido amnitico infectado puede producir neu-
mona.
INFECCIN NEONATAL:
Se reconocen 2 formas:
Candidemia sistmica:
Puede comprometer cualquier rgano o cavidad estril, cerebro, riones, pulmones,
hgado, ojo, etc. ya que corresponde a una diseminacin hematgena. El cuadro clnico
es similar a una sepsis bacteriana. Debe sospecharse en pacientes de alto riesgo con
hospitalizaciones prolongadas.
DIAGNOSTICO
Es fundamental en el diagnstico de infecciones por hongos sospecharlo y tenerlos
incorporado como agentes productores de patologa infecciosa. Pensar en infeccin
mictica en todo RN con marcada leucocitosis.
En Candidiasis cutnea: tomar muestra de lesiones para Gram y Cultivo. En la tin-
cin de Gram se pueden observar Cndida en sus distintas formas (levadura, clamidos-
poro o pseudomicelos ) y se tien grampositivas.
En Candidiasis sistmica: Cultivo de sangre y orina (no requiere medios especiales).
Los cultivos de piel, traquea, deposiciones positivos para hongos sin signos de
infeccin determinan colonizacin del RN, informacin que es importante tener en
cuenta ya que estos nios colonizados con factores de riesgo tienen mayor riesgo
de infeccin sistmica. La presencia de hongos en tres o ms de estos sitios hacen
TRATAMIENTO
Debe tenerse presente al usar Fluconazol que existen algunas Cndidas resistentes.
Dosis de Fluconazol: Dosis de carga de 12 mg/kg seguido por 6 mg/kg por dosis EV
a pasar en 60-90 minutos. Se puede administrar va oral dado su buena absorcin. El inter-
valo de dosis depende de edad gestacional y edad postnatal segn el siguiente esquema:
321
q Candidiasis sistmica:
Anfotericina B iniciar con una dosis de prueba de 0.1 mg/Kg en dos horas.
Si es bien tolerada, es decir el paciente no presenta reacciones adversas ta-
les como ebre, calofros e hipotensin aumentar la dosis a 0.25 mg/kg/da
incrementando 0.25 mg/kg/da hasta llegar a 1 mg/kg/da. La duracin del
tratamiento es controvertida pero actualmente se recomienda alcanzar 30
mg /Kg en dosis total.
El tratamiento con Anfotericina puede producir efectos adversos tales como: hipoka-
lemia, hipomagnesemia, dao renal, anemia, trombopenia, trastornos del ritmo, neuro-
toxicidad, efectos secundarios que son reversibles al suspender el tratamiento. En caso
de pacientes con dao renal puede utilizarse Fluconazol o Anfotericina liposomal.
En caso de compromiso del SNC meningitis, abceso cerebral o endocarditis bacteria-
na se recomienda asociar Flucitosina en dosis de 100 a 150 mg/kg/da fraccionado cada
6 hrs. va oral. La ucitosina no debe administrarse como agente nico debido a la rpida
aparicin de resistencias.
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TOXOPLASMOSIS
CUADRO CLNICO
El compromiso fetal es ms severo si la infeccin se adquiere precozmente presen-
tando el recin nacido bajo peso de nacimiento, microcefalia, calcicaciones intracranea-
nas, corioretinitis, microftalmia, hepatoesplenomegalia, prpura, cuadro descrito como
tpico de Toxoplasmosis. Sin embargo, la gran mayora de los recin nacidos presentan
infecciones inaparentes que con los aos desarrollan secuelas neurolgicas tales como:
323
q Coriorretinitis.
q Retraso del desarrollo psicomotor.
q Retraso mental.
q Sordera.
q Estrabismo.
q Hidrocefalia.
DIAGNOSTICO
Serolgico: IgM o IgA especca o ttulos en ascenso de IgG durante los primeros seis
meses de vida.
Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para detectar DNA en lquido amnitico y
LCR.
TRATAMIENTO
Se recomienda tratar a la mujer embarazada con infeccin primaria para disminuir el
riesgo de transmisin al RN.
q Espiromicina 1 gramo cada 8 horas por 4 semanas.
q Alternativa: pirimetamina + sulfadiazina + cido flico por 4 semanas.
q Hay que tener presente que la pirimetamina est contraindicada en las primeras
16 semanas de embarazo.
El recin nacido sintomtico o asintomtico debe ser tratado con:
q Pirimetamina 1mg/kg/da por tres das seguido por 1mg/kg cada 2 das + sul-
fadiazina 100mg/kg/da en dos dosis + cido flico 5 mg oral dos veces por
semana. Esto se puede usar 21 das alternado con 4 semanas de Espiromicina
100mg/kg/da en tres dosis, especialmente en aquellos casos en que se quieran
disminuir los efectos txicos.
q El tratamiento es prolongado. Seguimiento de 1 ao, con controles de hemogra-
ma, evaluaciones oftalmolgicas y neurolgicas cada tres meses y luego anual.
q En caso de coriorretinitis progresiva se recomienda el uso de Prednisona 1,5 mg/
kg/da por 7 a 10 das.
PREVENCION
Prevenir la infeccin en mujeres embarazadas susceptibles, recomendndoles:
q No ingerir carnes crudas.
q Evitar contacto con materiales contaminados con deposiciones de gato.
q Lavado de manos riguroso cuando se manipulen objetos potencialmente conta-
minados.
q No adquirir un nuevo gato o gatito durante el embarazo.
q Usar guantes cuando se trabaja en el jardn y lavarse bien las manos.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Chagas es producida por un protozoo hemoagelado llamado
Tripanozoma Cruzi trasmitido por varias especies de insectos pertenecientes al gnero
triatoma. La infeccin es endmica en Latinoamrica y en Chile la ms alta prevalencia se
ve en las zonas cordilleranas del norte.
La transmisin al hombre se produce por picadura del vector infectado, ocasional-
mente por productos de sangre contaminados y al feto a travs de la placenta con un ries-
go de transmisin de 6-10%. La transmisin transplacentaria puede ocurrir en la infeccin
aguda o crnica y repetirse en embarazos sucesivos.
CUADRO CLNICO
La infeccin transplacentaria puede producir aborto, muerte in tero y parto prema-
turo. Los signos y sntomas ms frecuentes son: hepatomegalia, anemia, bajo peso, au-
mento del tamao placentario. Con menor frecuencia meningoencefalitis, convulsiones,
coriorretinitis.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con exmenes que detectan al parsito completo, sus frac-
ciones o los niveles de anticuerpos especcos contra T. Cruzi.
Los ms utilizados son la gota gruesa y el examen al fresco, ambos buscan identicar
el parsito y dependen de la fase de la infeccin siendo muy til en la fase aguda.
Actualmente la PCR es til en infecciones agudas y crnicas y muy sensible para
diagnstico y seguimiento de infecciones congnitas.
Se considera RN con Chagas a un neonato de mujer infectada con T. Cruzi sintom-
tico o asintomtico con:
q Parasitemias demostrada ya sea con PCR o mtodo directo positivo.
q Niveles de anticuerpos especcos mediante reaccin de inmunouorescencia
indirecta (R.I.F.I).
q IgG del RN a lo menos dos diluciones ms altas que su madre.
q Persistencia de ttulos de IgG despus de los seis meses de vida o ttulos en as-
censo.
TRATAMIENTO
q Nifurtimox: 5 a 10 mg/kg/da fraccionado cada 12 horas, va oral por 60 das. Se
recomienda iniciar con 5 mg/kg/da e ir aumentando cada tres das hasta llegar
a los 10mg.
q Evaluar cada 15 das con hemograma y pruebas hepticas.
325
q Control mdico y serolgico con PCR e IgG titulada a los 3, 6, 12 y 24 meses de
nalizado el tratamiento. Si PCR persiste positiva despus de los 6 meses evaluar
posibilidad de repetir el tratamiento.
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DEFINICIN
Infeccin transplacentaria multisistmica, producida por el Treponema pallidum, ad-
quirida por el feto durante todo el embarazo, desde una madre no tratada o inadecua-
damente tratada, en cualquier estado de slis materna. Tambin se puede adquirir en el
momento del parto a travs de lesiones genitales o extragenitales.
El diagnstico preciso a veces es difcil debido al traspaso de anticuerpos Ig G de la
madre al feto, que modican la serologa del RN.
Su severidad se relaciona con: el momento en que la madre adquiri la infeccin, con
la carga de T. pallidum y con la oportunidad de la respuesta inmunolgica de la madre:
a) Antes de la concepcin o muy precozmente en el embarazo (antes de las 16 se-
manas): La respuesta inmunolgica humoral de la madre disminuye la carga de T.
pallidum que alcanzan al feto, y por lo tanto disminuyen el dao fetal. Se presen-
tan lesiones ms leves o no se produce infeccin fetal.
b) Despus del cuarto mes de embarazo: El feto est expuesto a una espiroquitemia
ms alta. La respuesta de la madre, por ser ms tarda, no ser la suciente para
disminuir el dao fetal, y puede derivar en muerte intrauterina alrededor de la se-
mana 20, o en enfermedad grave neonatal.
a) Slis congnita precoz: Se maniesta hasta los primeros 2 aos de vida. Las
manifestaciones van desde un RN asintomtico (38 a 64%), hasta un cuadro sistmico
fulminante. Los hallazgos clnicos ms frecuentes son: RCIU, anemia con hemlisis, le-
siones cutneomucosas (silides), placas mucosas, lesiones palmoplantares, suras ra-
327
diadas perioriciales, periostitis y osteocondritis, rinorrea persistente, lesiones del SNC y
respiratorio, hepatoesplenomegalia, pseudoparlisis de Parrot, pancreatitis y nefritis.
b) Slis congnita tarda: Los sntomas aparecen despus de los 2 aos de vida (pero-
do de latencia.) Corresponde en lneas generales a la slis terciaria del adulto, con lesiones
gomosas o de esclerosis, delimitada a uno o a un pequeo grupo de rganos: frente olm-
pica, mandbula curva, arco palatino elevado, trada de Hutchinson (dientes de Hutchinson,
queratitis intersticial y lesiones del VIII par craneal), nariz en silla de montar, tibia en sable.
LABORATORIO DE APOYO
Test serolgicos:
Los test serolgicos positivos al nacimiento pueden deberse al traspaso pasivo de
anticuerpos maternos y no debe ser diagnstico. Si no hay evidencias de enfermedad
clnica, se debe realizar seguimiento serolgico mensual al nio por 6 meses, o hasta
evidenciar disminucin o negativizacin de los ttulos.
Microscopa directa:
Conrma la presencia de espiroquetas en lesiones cutneas y mucosas.
En la mucosa oral, la presencia de espiroquetas es diagnstica slo en menores de 6
meses, posteriormente se desarrollan espiroquetas saprtas.
Examen de LCR.
Aunque no existan evidencias clnicas ni de laboratorio de la presencia de in-
feccin en los RN hijos de madre con slis no tratada, deben presumirse infec-
tados y deben ser tratados.
PESQUISA DIAGNSTICA:
A todas las embarazadas se les debe hacer pesquisa de slis con RPR o VDRL (prue-
ba no treponmica, con 98% de especicidad.).
Si RPR es Reactivo conrmarlo con VDRL.
DECISIONES TERAPUTICAS:
Debe tratarse a todo RN que presente:
q Cualquier evidencia de enfermedad activa. (examen fsico, radiografa etc.)
q Hallazgos anormales del LCR, independiente del resultado de la serologa del
LCR.
330 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
q Ttulos de VDRL en sangre mayor que los maternos, en 2 diluciones o ms.
A pesar de que la evaluacin sea normal, debe ser tratado todo RN cuya madre
presenta:
1. Slis no tratada en el embarazo.
2. Evidencia de recada o reinfeccin.
3. Slis tratada con otro antibitico que no sea penicilina.
4. Slis tratada menos de un mes antes del parto.
5. Historia no bien documentada de tratamiento.
6. Slis tratada durante el embarazo, pero los ttulos de anticuerpos no han des-
cendido lo esperado (al menos 2 diluciones)
7. Slis tratada apropiadamente en el embarazo, con seguimiento serolgico
insuciente para asegurar adecuada respuesta.
Para los puntos 5, 6 y 7 realizar control serolgico de la madre y del nio al mes, antes
de decidir tratamiento. Si esto no es posible, TRATAR AL RN.
Se considera slis adecuadamente tratada a la embarazada que recibi Penicilina
Benzatinica 2.400.000 UI por 2 veces, separada por 2 semanas.
331
SEGUIMIENTO DE CASOS DE SFILIS CONGNITA
Todo RN con serologa positiva para slis debe ser enviado a ETS e Infectologa.
q Efectuar seguimiento serolgico a todos los RN seropositivos para slis al mes, 2,
3, 6 y 12 meses de edad.
q Si no existe infeccin, los ttulos de anticuerpos adquiridos en forma pasiva de-
ben haber disminuido a los 3 meses de edad, y desaparecen a los 6 meses sin
tratamiento.
Si los ttulos permanecen estables o aumentan, se debe volver a examinar e indi-
car el tratamiento correspondiente.
q Los nios con LCR alterado en la evaluacin inicial, deben ser controlados con
LCR a los 6 meses, para certicar que el citoqumico se ha normalizado y el VDRL
no est reactivo. Si persiste alguna alteracin, repetir el tratamiento.
q La presencia de anticuerpos treponmicos positivos despus de un ao de se-
guimiento, conrma en forma retrospectiva el diagnstico de slis congnita.
A todo paciente con diagnstico de slis se le debe proponer estudio de HIV.
Algoritmo de manejo
333
334 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
MANEJO DEL RN HIJO DE
MADRE VIH POSITIVA
PRE-PARTO:
Sealar la terapia antiretroviral que recibi la madre y desde que semanas de gestacin.
La terapia se considera adecuada si se comenz entre las 14 y 34 semanas.
Si la madre es VIH(+) conrmada y no tiene tratamiento, debe iniciar Zidovudina (AZT)
idealmente entre las 14-34 semanas de gestacin con:
q AZT 100 mgs. 5 veces por da,
q AZT 200 mgs. 3 veces por da,
q AZT 300 mgs. 2 veces por da va oral
DURANTE EL PARTO:
q Protocolo 076: AZT ev. a la madre durante el trabajo de parto: 2 mg/kg a pasar
en 1 hora, seguido de infusin ev. de 1 mg /kg/h hasta el parto.
q Evitar ruptura de membranas y maniobras invasivas (monitoreo de pH en cuero
cabelludo, amniocentesis, etc.)
335
q Intentar un perodo de latencia entre ruptura de membranas y parto menor de 4
horas.
q Cesrea electiva.
q Durante el parto y posparto se deben adoptar las precauciones estndar de ma-
nejo de sangre y uidos, u otros productos contaminados con sangre (elimina-
cin adecuada de la placenta de loquios, etc.) con el n de evitar el contagio del
personal de salud u otras personas.
q Ruptura prematura de membranas conducta sugerida:
Despus de 32 sem.: Cesrea.
Entre las 26 y 32 sem. se plantea antibiticos de amplio espectro, induccin
de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin en 48 horas.
DURANTE POST-PARTO:
Manejo Mediato:
q Suspender lactancia materna.
q Hospitalizar para estudio
q Protocolo 076:
1. AZT Zidovudina: 2 mg/Kg/dosis cada 6 horas comenzando a las 6- 8 horas de
vida mximo a las 12 horas posparto y durante 6 semanas. jarabe 10 mg/dl.
2. Nevirapina no es de regla. Dosis: 2 mg/kg/da, solo 1 dosis, si la madre re-
cibi protocolo con AZT+ Nevirapina durante el embarazo, antes de las 72
horas de vida.
q Si la madre recibi terapia antiretroviral solo intraparto, igual se debe indicar AZT
jarabe oral al RN por 6 semanas.
q Si la madre no recibi terapia se debe ofrecer prolaxis con AZT al RN de menos
de 24-48 horas de vida.
Estudio:
q Instituto de Salud Pblica: (tubo lila EDTA 3 ml de sangre). Estudio de pro virus
mediante PCR (Reaccin de Polimerasa en Cadena) en polimorfonucleares, se-
rologa y antigenemia (adjuntar formulario SIDA peditrico). Tomar muestras de
sangre perifrica, no del cordn (por riesgo de contaminacin con sangre mater-
na) antes de las 48-72 horas de vida para efectuar serologa, antigenemia y PCR.
q Laboratorio de inmunologa: Estudio de poblacin linfocitaria CD4 (tubo lila EDTA
+1ml de sangre) RN linfocitos CD4 normal: 2500-5000. S CD4 > de 1500 por ml.
> de 25 % vacunar con BCG.
q Estudio Hemograma ver grado de anemia secundario a AZT desde los 15 das de
vida
q Transaminasas, BUN., bilirrubinemia, s presenta ictericia.
q Estudio TORCH con o sin clnica. (toxoplasmosis, citomegalovirus).
q Estudio inmunolgico: cuanticacin de inmunoglobulinas.
Seguimiento:
337
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Denicin
La enterocolitis necrotizante (ECN), es una enfermedad grave del recin nacido, de
etiologa multifactorial, caracterizada por edema, ulceracin y necrosis de la mucosa in-
testinal y sobreinfeccin bacteriana de la pared ulcerada.
Son factores de riesgo: prematurez, alimentacin enteral o cambio en la frmula, car-
diopata ciantica o de bajo ujo, PEG, policitemia, hiperviscosidad, Doppler fetal altera-
do, madre con consumo de cocana.
Incidencia variable de 0,3 a 2,4 / 1.000 recin nacidos vivos con una presentacin del
8 al 12% en los prematuros menores de 1.500 grs.
La mayor letalidad se asocia con el menor peso y edad gestacional.
Cuadro clnico
Se presenta principalmente en prematuros que han superado el periodo de gravedad
de los primeros das y habitualmente han iniciado la alimentacin enteral con frmula ar-
ticial. Presentan compromiso del estado general, inestabilidad trmica, letargia, apneas,
episodios de bradicardia, signos de shock, distensin abdominal, residuo gstrico bilioso
y sangre en las deposiciones.
Segn el grado de avance en la evolucin natural de la enfermedad distinguen 3 eta-
pas
q Sospecha de ECN (Estado I)
q ECN (Estado II)
q ECN Complicada (Estado III)
339
Criterios modicados de la Clasicacin de Bell para ECN.
Etapas Clasicacin Signos sistmicos Signos intestinales Radiologa
Residuos gstricos
Inestabilidad de la aumentados, Normal o leve
IA Sospecha de ECN. temperatura, apnea, distensin abdominal distensin abdo-
bradicardia, letargia. leve, vmitos, sangre minal.
oculta (+).
Rectorragia
IB Sospecha de ECN. Igual que la anterior. Igual anterior.
macroscpica.
Agregar ausencia de
Dilatacin
ECN conrmada. ruidos hidroareos,
II A Igual que la anterior. intestinal, leo y
Enfermedad leve. con o sin sensibilidad
neumatosis.
abdominal.
Agregar: falta de
Agregar acidosis
ruidos intestinales, Portograma
ECN conrmada. metablica y
II B abdomen sensible, areo, con o sin
Enfermedad modif. trombocitopenia
con o sin masa ascitis.
leve.
abdominal palpable.
Agregar:
Agregar: signos
hipotensin,
de peritonitis,
bradicardia, apnea,
III A ECN avanzada. gran sensibilidad Ascitis denida.
acidosis respiratoria
abdominal, distensin
o metablica, CID,
abdominal.
neutropenia.
ECN avanzada. Igual IIB +
III B Igual IIIA. Igual IIIA.
Intestino perfora-do. Neumoperitoneo.
Radiografa:
q Asas dilatadas.
q Neumatosis intestinal.
q Aire en vena porta.
Laboratorio:
Acidosis persistente, hiperkalemia y alteracin del screening de infeccin.
341
Manejo:
q Radiografa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal buscando
signos de perforacin intestinal (aire libre). Repetir segn evolucin cada 6 a 8 hrs.
q Desde el principio debe ser manejado en conjunto entre neonatlogo y cirujano
q Rgimen 0.
q Retirar catter arterial y venoso umbilical si estn presentes.
q Sonda gstrica con aspiracin continua suave.
q Evaluacin diagnstica:
q Hemograma completo con recuento diferencial.
q Gases sanguneos.
q Electrolitos plasmticos 1-2 veces/da.
q Lquidos y electrolitos endovenosos.
q Puede requerir hasta 1 - 2 veces ms de lquidos de mantencin debido a gran-
des prdidas por tercer espacio.
q Debe hacerse un seguimiento estricto de lquidos y electrolitos.
q Puede requerir bolos de solucin salina.
q Un cambio sbito en electrolitos puede signicar tercer espacio.
q Monitorizar presin arterial, perfusin, diuresis y densidad urinaria. De acuerdo a
lo anterior plantear el uso de drogas vasoactivas.
q Manejo del Shock: considerar administracin de plasma fresco congelado a 10 ml/
kg si hay evidencia clnica de sangrado por protrombinemia y TTPK anormales.
q Monitorizar gases sanguneos: la acidosis persistente asociada a distensin ab-
dominal y otros signos pueden preceder a la perforacin intestinal que requiera
intervencin quirrgica.
q Transfusiones de plaquetas y glbulos rojos son necesarios para mantener un he-
matocrito de aproximadamente 40-45 % y recuento plaquetario mayor de 50.000
x mm3.
q Estudio de sepsis completo previo a inicio de antibiticos:
q Ampicilina + Aminoglicsido + Metronidazol. Se debe evaluar esquema antibiti-
co segn situacin bacteriolgica local.
q Los antibiticos se mantendrn por 10 das despus de efectuado el diagnstico.
Tratamiento quirrgico:
La nica indicacin absoluta es la perforacin intestinal: Neumoperitoneo
Indicaciones relativas:
q Deterioro clnico progresivo a pesar de medidas de soporte adecuadas.
q Peritonitis.
q Masa abdominal palpable con asa ja radiolgicamente persistente.
q Aire portal.
Frente a duda de complicacin quirrgica, especialmente en prematuros, puede ser
aconsejable realizar ciruga.
El uso de drenaje peritoneal seguido de segunda mirada esta indicado en el prematu-
ro extremo muy lbil o con extenso compromiso intestinal.
Pronstico:
q La ECN con perforacin intestinal tiene una mortalidad del 20 al 40%
q La ECN recurrente es una complicacin rara.
Secuelas de ECN:
q Obstruccin intestinal por estenosis del intestino delgado y grueso que se pre-
senta en un 10 a 20% de los casos.
q Sndrome de intestino corto.
q Sndrome de mala absorcin.
343
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345
346 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
TERAPIA DE MANTENCIN
DE LQUIDOS
Y ELECTROLITOS
Principios bsicos
Prdidas electrolticas.
q Sodio: 3-4 mEq/kg/da, la que puede ser varias veces ms alta en prematuros <
de 1000 g.
q Potasio: 2-3 mEq/kg/da.
347
La terapia de mantencin consiste en:
q H2O: 60-160 ml/kg/da.
q Sodio: 3-4 mEq/kg/da.
q Potasio: 2-3 mEq/kg/da.
Hay que considerar ingresos extras de sodio o potasio al usar algunos medicamen-
tos, transfusiones sanguneas o terapia con bicarbonato.
Prdidas insensibles
Requerimientos de electrolitos
Sodio:
Las alteraciones del balance del sodio son las ms frecuentes en los RN. Durante los
primeros 2 a 4 das de vida, los requerimientos de sodio son bajos por lo tanto, si existe
hiponatremia es por exceso de agua. Posteriormente podra deberse al uso de diurticos,
prdidas gastrointestinales y/o renales, secrecin inapropiada de hormona antidiurtica,
sepsis o hiperplasia suprarrenal congnita. En caso de hipernatremia se debe a deshidra-
tacin o exceso de aporte de sodio.
Potasio:
La hiperkalemia es frecuente en los RN de muy bajo peso y puede ser no oligrica,
en este caso se debe a una disminucin en la excrecin tubular y/o a acidosis. sta se
trata con cese de la administracin de potasio y con aporte de bicarbonato de sodio, glu-
conato de calcio y glucosa con insulina.
349
q De ser posible siempre usar va central.
Por va perifrica se pueden usar concentraciones de 40 mEq/L debido a irrita-
cin local.
q Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60 mEq/L., excep-
cionalmente concentracin mxima de 120 mEq/L.
Los clculos para las necesidades diarias de lquido debieran relacionarse con el
peso actual del RN, a menos que est agudamente deshidratado o sobrehidratado. En tal
caso se usar el ltimo peso seco.
Las necesidades de lquidos en los primeros 3 a 5 das de vida son menores debido
a la normal disminucin del LEC. Esto lleva en la primera semana de vida a una prdida
de un 10 a 15% del peso en el RN de trmino (1-2 % diario) sin signicar deshidratacin.
En el RN pretrmino, la baja puede ser de 15 a 20% (2-3% diario). Si el aporte de protenas
parenterales es precoz no se espera un descenso de peso mayor al 15 %.
Peso (grs) Da 1 Da 2 Da 3 Da 4
< 750 100-120 120-150 150-180 180-200
750-1000 80-100 100-120 120-150 120-170
> 1000 60-80 80-100 100-120 120-150
DENSIDAD
NATREMIA PESO DIAGNSTICO
URINARIA
Normal Estable o en descenso Deshidratacin inicial.
Normal Estable o en aumento Sobrehidratacin inicial.
En descenso. Deshidratacin.
En aumento. Sobrehidratacin.
En aumento. Secrecin inapropiada de ADH.
Normal En disminucin. Diabetes inspida.
351
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La resistencia vascular en la arteriola aferente es muy alta al compararla con los adul-
tos (ratas) y el dimetro de la arteriola eferente aumenta en el desarrollo postnatal del
perro.
Catecolaminas: estn altas y caen al nacer pero no se asocian con disminucin de
la RVR.
Sistema nervioso simptico: es -adrenrgico, pero al bloquearlo no disminuye
tanto la RVR.
353
Angiotensina II: es la ms importante en la resistencia de la arteriola aferente y efe-
rente. La disminucin de actividad de la renina plasmtica est asociada con la disminu-
cin de la RVR, por lo que se piensa que la AG II intrarenal regulara la RVR.
Tambin inuyen los factores vasoactivos: PGE2 y prostaciclina.
Autoregulacin renal:
En el adulto la perfusin renal y la VFG se mantienen dentro de un amplio margen
de presin arterial (50-150 mm Hg).Esto se debe a la respuesta en la arteriola aferente y
eferente.
Potasio:
El RN debe retener K+ para el crecimiento. La tasa de excrecin de K+ en animales
inmaduros es baja comparada con los adultos, aun cuando se tome en cuenta la VFG
baja.
Los adultos excretan mas o menos el 15% del K+ ltrado y generalmente el K+ urinario
es > que el Na+ urinario.
Los RN excretan el 9% y tienen K+ urinario = Na+ urinario retienen K+ porque el rin
del RN es incapaz de excretar K+ a similares concentraciones que el adulto.
El rin del RN puede secretar K+ pero no tan rpido ante una sobrecarga como el
adulto.
El K+ se ltra libremente por el glomrulo.50% se reabsorbe pasivamente en el tbulo
proximal.
En el adulto 10-15% llega al tbulo distal.
En el RN el 40% del K+ llega al tbulo distal inmadurez del asa de Henle. An ms la
capacidad del tbulo distal y colector para secretar K+ est disminuida en el RN compa-
rado con el adulto.
El tbulo distal y colector son los principales sitios para secretar K+ .Se hace por la
Na+/K+ ATPasa que ingresa K+ a la clula y saca Na+ . Esto genera una carga (-) del
lumen, lo cual hace salir K+ al lumen a favor de una gradiente y hacia una carga (-) del
lumen.
La maduracin del rin es centrfuga por lo que los nefrones ms internos maduran
antes que los corticales. Madura antes la capacidad de reabsorcin de los tbulos colec-
tores y luego la capacidad secretoria de los corticales.
355
q La concentracin de Na+ en el lquido luminal.
q La actividad de la aldosterona.
q La actividad de la Na+/K+ATPasa es slo el 50% en el RN comparada con la del
adulto. Al parecer por menor densidad de clulas y menor capacidad de estimu-
lacin de la sntesis de la Na+/K+ATPasa).
q El rin del RN tiene < gradiente elctrica (50% menor).Esto es porque entra me-
nos Na+ a la clula.
q Habra menos canales de secrecin de K+ en el RN.
q La secrecin de K+ est muy inuenciada por el ujo tubular. El RN tiene menor
VFG y menor ujo tubular menor aporte al tbulo distal lo que crea una menor
gradiente de concentracin para la secrecin de K+.
q La concentracin de Na+ luminal es igual en el adulto que en el RN por lo que no
inuye normalmente.
q La aldosterona si inuye. Est muy alta su concentracin en el RN pero la respues-
ta del RN est disminuida.
La hiperkalemia denida como un potasio srico mayor a 5.5 mEq/l tiene una alta
frecuencia en este grupo de nios en los tres primeros das de vida de, pero denida la
hiperkalemia como mayor de 6.6 o 7 mEq/l es de alrededor del 4%, encontrndose con
estos valores alteraciones electrocardiogrcas de importancia.
Las causas parecen ser mltiples de las que destacan:
q Aumento del aporte de potasio (sin aporte en ebo):
Endgeno:
- Asxia perinatal con necrosis de tejido,
- Extravasacion de sangre incluyendo la HIV
- Acidosis con salida del potasio celular
Exgeno:
- Transfusiones de GR con algn grado de hemlisis
q El cambio del potasio del intracelular al extracelular durante las primeras 48 hrs.
de vida.
q Disminucin de la excrecin renal de potasio, dado por inmadurez de la funcin tu-
bular, dao renal y pobre respuesta a la aldosterona y con desbalance del potasio.
ASOCIACIONES:
q Mayor fraccin excretada de sodio
q Hipocalcemia
q Hemorragia intraventricular
TRATAMIENTO:
q Evitar las sobrecargas.
No dar potasio en los primeras 72 hrs y a veces ms a los RNMBPN
Evitar transfusiones si el potasio va en ascenso.
q Gluconato de calcio asegurando un aporte de 40 a 60 mgrs de Calcio elemen-
tal/k/d para proteger el corazn de las arritmias, de preferencia infusin conti-
nua.
q Alcalinizar especialmente si se acompaa de acidosis para introducir el potasio
a la clula. Iniciar con 1 meq/kg/d y luego 2 si es necesario, considerando lo
riesgoso del aporte de bicarbonato; primero el riesgo de hipernatremia con HIV y
luego el riesgo de hiponatremia por natriuresis. NO utilizar bolos si no infusiones
continuas por riesgo de HIV.
q Glucosa con insulina en los pocos casos que lo anterior no sea suciente, con
el objetivo de entrar el potasio a la clula junto a la glucosa, Considerando que la
falta de insulina o la resistencia perifrica a esta como causa de hiperkalemia es
muy poco probable, por observarse la misma frecuencia de hiperglicemias en los
RNMBPN con hiperkalemias y con normokalemias.
357
RN ingresados a una UCIN, despus de las primeras 24-48 horas de vida y en relacin la
mayora de las veces a insultos perinatales que conllevan hipoperfusin e hipoxemia. RN
asxiados tienen un alto riesgo de desarrollar IRA al igual que aquellos que cursan con
sepsis, shock o hemorragia signicativa.
Etiologa:
Causas de IRA en RN
IRA PRERRENAL: Asxia neonatal
Hemorragia
Deshidratacin
Insuciencia cardiaca
ECN
DAP
Sepsis
SDR
359
excrecin de sodio tienen menor validez como detectores de injuria tubular, es-
pecialmente en RN de menos de 32 semanas de EG.
q En aquellos pacientes en que se sospecha una IRA post-renal, el sondeo vesical
es un elemento diagnstico teraputico valioso, de conrmarse una obstruccin
urinaria se debe contactar al urlogo-peditrico.
q Dentro de los elementos de apoyo es importante realizar un examen ecogrco
abdominal lo ms dirigido al sistema genitourinario, con el n de descartar dilata-
ciones vesicales, hidronefrosis, etc. que orienten a IRA postrenal.
q Si existe disponibilidad, el cintigrama MAG-3 nos aportar informacin valiosa so-
bre la anatoma y funcin renal.
Tabla 1:
Valores normales de creatinina srica en RNT Y RNPreT (media p95)
Edad (das) < 28 semanas 29-32 semanas 33-36 semanas > 37 semanas
Manejo:
La terapia para neonatos con IRA consiste en medidas de soporte y terapia de reem-
plazo renal.
Medidas de soporte
Balance de uidos.
El principal objetivo del manejo de uidos en la IRA es restaurar y mantener el volu-
men intravascular normal. Es necesaria, la estimacin de la hidratacin del RN, la cual
es obtenida a travs de una cuidadosa historia de ingresos y egresos, determinacin del
peso corporal, signos vitales, cambios en la piel y la presencia de edema. Datos de labo-
ratorio necesarios incluyen niveles de sodio srico y gases venosos, para evaluar estado
cido-bsico.
En la mayora de los casos basta con aportar un volumen equivalente a las prdidas
medibles y parte de las insensibles ya que un descenso de peso es esperable en todo RN.
Si la restriccin no es suciente o se hace imposible y el paciente se encuentra compro-
metido es necesario realizar una terapia de reemplazo renal ya sea con dilisis peritoneal
hemoltracin.
Sodio:
La hiponatremia en la IRA se produce por dilucin, la que se corrige restringiendo el
aporte de volumen de acuerdo a lo expresado en balance de uidos. Solo debe corregirse
la hiponatremia si sta es menor a 120 mEq/L o si aparecen sntomas neurolgicos.
Calcio y Fosfato:
Los suplementos de calcio se administran cuando se presenta una disminucin de
calcio inico o si el paciente se encuentra sintomtico; en ese caso se administra gluco-
nato de calcio al 10% 2 mL/kg ev. en forma lenta. Como terapia de mantencin utilizar
361
4 a 8 mL/kg/da por cuatro a cinco das, en caso de hipocalcemia refractaria descartar
hipomagnesemia.
Respecto al fsforo se utiliza como quelante de fosfato el carbonato clcico.
Balance cido-base:
La acidosis metablica suele ser leve salvo que se desarrolle una disfuncin tubular
signicativa. En este caso se utiliza bicarbonato de sodio para lo cual debemos tener en
cuenta los siguientes cuatro puntos:
q Las preparaciones de bicarbonato son hipertnicas y deben ser dadas lentamen-
te y diluidas, para prevenir complicaciones del SNC e hipernatremia,
q El bicarbonato es un efectivo buffer slo si tenemos una adecuada ventilacin
(pCO2 50 mmHg),
q La IRA frecuentemente se presenta con hipocalcemia y una rpida correccin de
la acidosis puede inducir tetania o convulsiones, y
q La terapia con bicarbonato debe ser utilizada solo hasta que el pH llegue a 7.25.
Nutricin:
El apoyo nutricional es de importancia ya que los requerimientos energticos aumen-
tan en estos pacientes. La restriccin de volumen necesaria limita el aporte de caloras
y nutrientes en cantidades sucientes. En los primeros das es recomendable mantener
en rgimen cero, aportando glucosa por va endovenosa (idealmente va venosa central
para infundir soluciones de mayor concentracin). De persistir la IRA, deber utilizarse
nutricin parenteral con aporte de protena no mayor a 0,5-1,0 g/kg/da de aminocidos.
En la medida que el estado del paciente lo permita debe intentarse utilizar la va enteral.
HIPERTENSIN:
La hipertensin es ocasional en RN con IRA, generalmente basta con restriccin h-
drica y de sodio para mantener valores normales de presin arterial. Sin embargo, en
ocasiones es necesario utilizar drogas antihipertensivas. La mayor experiencia se tiene
con: nifedipino sublingual, 0,2-0,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas; hidralazina, e.v., 0,1-0,5
mg/kg/dosis cada 6-8 horas. En crisis hipertensivas el uso de nitroprusiato de sodio (en
infusin continua: 0,5-10 mcg/kg/min) ha sido efectiva.
Habitualmente con las medidas previamente descritas podemos controlar los efectos
hidroelectrolticos y metablicos de la IRA, hasta que se restaura la funcin renal. Es por
esto que rara vez nos vemos ante la necesidad de dilisis en neonatologa. Ms an, hay
que considerar que la indicacin de dilisis en pacientes con falla renal rara vez es absolu-
ta y su eleccin como medida teraputica depender del inicio, la duracin y la severidad
de la injuria y su repercusin.
Peritoneodilisis:
363
Contraindicaciones para la PD incluyen los defectos de pared abdominal o infeccin
de esta, reseccin o perforacin intestinal, comunicacin entre las cavidades torcicas y
abdominales e hipotensin severa.
Otra tcnica de dilisis es la hemoltracin, la cual es el mtodo de eleccin cuando la
indicacin es la sobrecarga de volumen. Al igual que con la PD esta tcnica debe realizar-
se en aquellos lugares con experiencia y por lo tanto una derivacin oportuna es esencial
para un mejor resultado.
Como se describi ms arriba, el manejo del RN con IRA que requiere terapia de
reemplazo renal es muy complejo y requiere un esfuerzo continuo y coordinado entre el
equipo de la UCIN, el nefrlogo peditrico y el equipo de dilisis del centro de referencia.
Pronstico:
El pronstico de IRA en el perodo neonatal depende de la severidad de la falla renal y
las anormalidades subyacentes. Aquellos neonatos con falla renal isqumica, sin oliguria
y funcin renal preservada, son de mejor pronstico. Sin embargo se debe destacar que
la tasa de mortalidad promedio de la falla renal neonatal vara entre 14 y 73% en diferentes
UCIN.
Las secuelas a largo plazo dependen del grado de dao renal residual (IR crnica) e
hipertensin arterial.
BIBLIOGRAFA
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disease in Ch 1989;64:270-282.
365
Hallazgos patolgicos del RN masculino y sospecha diagnstica
367
y post natales menores de 20 mm, que no tengan dilatacin de clices, tienen un bajo
riesgo de requerir ciruga en el futuro.
Se presentan con un amplio rango de sntomas que van desde la disfuncin miccional
a la insuciencia renal terminal. Esto depende del grado de obstruccin que provoquen
las valvas.
q Valvas muy obstructivas se presentan desde la vida intrauterina como megaveji-
ga, hidroureteronefrosis bilaterales y oligoamnios severos.
q Valvas menos obstructivas se presentan como infeccin urinaria, globo vesical,
chorro miccional dbil e incontinencia.
Este diagnstico es posible de plantear en la ecografa prenatal.
369
SEXO AMBIGUO
Conducta:
q No hay que apresurarse en asignar un sexo determinado. Se debe explicar a los
padres que no ha habido un desarrollo completo de los genitales. Por esto se
harn una serie de exmenes, tanto clnicos como de laboratorio que permitirn
a un equipo multidiciplinario asignar el sexo al RN.
Examen fsico:
q si se palpan gnadas a nivel escrotal lo ms probable es que sean testculos ya
que los ovarios no deberan descender en el canal.
q si no se palpan gnadas a nivel escrotal y existe un falo de aspecto masculino
debe sospecharse la hiperplasia suprarrenal congnita, esta constituye ms del
50% de todos los pacientes con sexo ambiguo.
q Si se encuentra una hipospadia severa con criptorquidia debe sospecharse una
alteracin cromosmica (Disgenesia gonadal, hermafrodita verdadero y otras) o
una resistencia parcial a andrgenos
q Debe realizarse un tacto rectal si no se dispone de ecografa para evaluar la pre-
sencia de tero el cual es fcilmente palpable en la RN.
Exmenes:
q Cariograma
q 17alfa Hidroxiprogesterona
q Ecografa
q ELP y pH gases
Conducta:
q Mantener hospitalizado hasta tener asignado el sexo.
q Tener contactado al equipo multidiciplinario (neonatlogo, endocrinlogo, gene-
tista y urlogo infantil)
q Si se ha hecho el diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita se debe
instaurar el tratamiento hormonal correspondiente para evitar la crisis supra-
rrenal.
Conducta clsica:
q Derivar a un centro con experiencia en extroa vesical.
q Cubrir el defecto con un aposito estril
q Cierre de vejiga antes de las 48 a 72 horas de vida, ya que se evita la osteotoma
en el cierre de la pelvis.
q Reparacin de la epispadia al ao de vida.
q Reparacin del cuello vesical entre los 4 a 5 aos de vida.
Conducta:
q Se debe realizar un examen minucioso de la zona perineal del RN buscando una
fstula a nivel perineal (salida de meconio) o a nivel de la orquilla vulvar (malforma-
cin femenina ms frecuente)
q Se debe colocar un recolector de orina para detectar la presencia de meconio.
Esto nos certica la presencia de una fstula recto urinaria.
q Si se encuentra una fstula recto perineal se puede dependiendo de la experien-
cia del cirujano realizar una ano-rectoplasta sin requerir una colostoma.
q Si hay salida de meconio en orina debe realizarse siempre una colostoma ya que
se trata de malformaciones ano rectales altas.
371
q Si no se identica una fstula recto perineal y no hay salida de meconio en orina
debe realizarse un invertograma.
q Si el fondo de saco rectal est a ms de 1cm del pliegue nter glteo debe realizar-
se colostoma.
q Si el fondo de saco rectal esta a menos de 1 cm. puede realizarse la ano recto-
plasta sin colostoma.
Estudio:
q Altas
Ecografa renal y vesical
Uretrocistografa, ojal previo a cualquier ciruga.
Rx columna lumbosacra
Ecografa lumbar.
q Bajas
Ecografa renal y vesical.
Se puede diferir la uretrocistografa o no hacerla.
Rx columna lumbosacra.
Ecografa lumbosacra (< 3 meses).
CLOACA
Evaluacin
q Ecografa abdominal.
q Rx columna lumbosacra
q Ecografa de lumbosacra
q Cistoscopia.
El estudio est orientado a descubrir patologas que requieran una intervencin uro-
lgica temprana como:
q reujo vesicoureteral masivo.
q obstrucciones
q vejiga neurognica
q hidrocolpos.
373
BIBLIOGRAFA
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sonographic ndings with infant outcome. AM J Obstet Gynecol 165:384,1991
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6. Pediatric Urology Practice E.Gonzales, S. Bauer 1999.
375
376 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGNITA
COLESTEROL
377
DEFICIENCIA DE 21 -HIDROXILASA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Virilizacin
q Producida por el aumento de los andrgenos suprarrenales.
q Ambigedad genital en las mujeres.
q Macrogenitosoma en los varones.
Hiperpigmentacin
q Producida por el aumento de ACTH.
q Areolas, lnea parda, genitales, pliegues, lechos subungueales.
Prdida de sal
q Producto del dcit de mineralocorticoides.
q Comienzo 2 semana de vida.
q Detencin de la curva ponderal y baja de peso.
q Rechazo por la alimentacin.
q Vmitos y diarrea.
q Poliuria.
q Deshidratacin, shock y muerte.
DIAGNSTICO
q Anamnesis.
q Ex. Fsico (palpacin gonadal).
q Laboratorio.
Orina 24 hrs.:
- 17 Ketoesteroides.
- 17 Corticosteroides.
- Progesterona
378 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
Sangre:
- Cortisol
- 17 OH Progesterona.
- Sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA S).
- Androstenodiona.
- PRA.
- Aldosterona.
- ELP:hiponatremia e hiperkalemia.
- Gases: Acidosis metablica.
- Glicemia
q Imagenologa:
Ecografa Pelviana.
q Gentica.
Cromatina
Cariograma
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
q Pseudohermafroditismo femenino.
q Pseudohermafroditismo masculino.
q Hermafroditismo verdadero.
q Reujo gastroesofgico severo.
q Enfermedades metablicas.
q Estenosis hipertrca del ploro.
TRATAMIENTO
q Cortisol (Hidrocortisona) v.o.:
Dosis: 15 - 20 mg/m2/da en dos dosis.
q Fludrocortisona (Florinef):
Dosis: 0.05 a 0.15 mg/da v.o.
q NaCl:
Dosis: 1 - 2 g repartido en las mamaderas.
379
BIBLIOGRAFIA
1. Polk D. Trastornos de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de
Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-1214.
381
q El estado clnico de la madre no es predictivo de la presentacin clnica en el
recin nacido. La madre puede haber sido tratada con tiroidectoma y estar con
terapia de reemplazo con hormona tiroidea en la actualidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
q Retardo de crecimiento intrauterino.
q Inicio entre las 24 horas y las 6 semanas de vida.
q Bocio.
q Taquicardia.
q Hipertensin arterial.
q Disminucin de la ganancia de peso.
q Piel caliente y rubicunda.
q Fiebre.
q Irritabilidad.
q Signos oculares.
q Edad sea mayor que edad real en radiografas.
DIAGNSTICO:
q Antecedentes de madre con Basedow Graves actual o tratado.
q TSH indetectable.
q T3 y T4 elevadas.
q TRAb elevado.
q Edad sea aumentada.
TRATAMIENTO:
q Drogas antitiroideas: Propiltiouracilo 5-10 mg/Kg en 3 dosis.
q Lugol 1 gota cada 8 horas.
q -Bloqueador: Propranolol 1-2 mg/Kg en 3 dosis.
q En caso de falla cardaca: suspender propranolol, uso de digitlicos y prednisona.
q Medidas generales: temperatura, ambiente tranquilo, sedacin, oxgeno, balance
hdrico, cabeza en leve extensin.
q Monitoreo: Hormonas tiroideas, TRAb, tamao del Bocio.
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
MANIFESTACIONES CLINICAS
q Embarazo prolongado.
q RN grande para edad gestacional.
q Hipoactividad.
q Llanto ronco.
q Hipotermia.
q Dicultad para alimentarse.
q Retraso en la eliminacin de meconio.
q Piel fra, palidez amarillenta, aspecto marmreo.
q Ictericia prolongada.
q Bradicardia.
q Facie tosca, macroglosia, narinas antevertidas.
q Fontanelas amplias.
q Puede haber bocio.
q Abdomen distendido.
q Hernia umbilical.
383
DIAGNSTICO:
1. Hipotiroidismo congnito:
q Anamnesis.
q Examen fsico.
q Programa de deteccin precoz de hipotiroidismo congnito.
TSH neonatal > 20 m UI/L.
q Conrmacin en suero con TSH y T4
TSH > 10 mUI/L.
T4 < 10 g/dl.
Tiroglobulina.
q Cintigrafa tiroidea con Tc 99.
q Edad sea.
2. Hipotiroidismo secundario:
q TSH bajo o normal.
q T4-T3 bajos.
q Conrmar con T4 libre.
TRATAMIENTO:
En hipotiroidismo transitorio del recin nacido pretrmino generalmente no se trata
salvo que T4 libre est francamente disminuido.
q Levotiroxina sdica 10 - 15 g/kg/da.
q Mantener niveles T4 en 10 - 16 g/dl.
SEGUIMIENTO:
q Clnico.
q Hormonas tiroideas.
q Edad sea.
q Neurolgico.
q Psicometra.
BIBLIOGRAFIA
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2. Polk D., Fisher D. Trastornos de la glndula tiroides. En Taeusch W., Ballard R. Tratado
de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1224-1234.
385
386 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
ONFALOCELE
Y GASTROSQUISIS
Denicin:
Es la protrusin de vsceras abdominales a travs de una apertura en o cerca del
cordn umbilical.
Incidencia:
1/3.000 10.000 recin nacidos vivos.
Etiopatogenia:
El desarrollo normal de la pared abdominal fetal depende del adecuado plegamiento
embrionario, lo cual ocurre entre la sexta y undcima semana de edad menstrual. Entre
las semanas 8 y 11 de desarrollo ocurre la herniacin umbilical, ya que el intestino medio
crece ms rpido que la cavidad abdominal rotando, adems, en 90 sobre el eje de la
arteria mesentrica superior. Finalmente, a las 12 semanas la reduccin intestinal deter-
minar en primera instancia, el reingreso del intestino delgado a la cavidad abdominal
seguido del intestino que se rota horariamente en 180.
387
cardacas. La aneuploidia es frecuente y de mal pronstico por lo que la obtencin
de un cariograma fetal resulta adecuada para el manejo de fetos con onfalocele.
TRATAMIENTO:
Manejo Prenatal:
q Cuando se diagnostica gastrosquisis en el primer o segundo trimestre del emba-
razo las opciones incluyen el parto prematuro previa maduracin pulmonar o par-
to a trmino. La interrupcin del embarazo se plantea en caso de sobredistensin
de asas y/o aparicin de peel.
q La decisin sobre una u otra opcin se debe hacer evaluando estrictamente el
benecio probable del trmino anticipado del embarazo en relacin a la patologa
agregada por prematurez.
q Se debe considerar el transporte materno a un centro adecuado donde haya apo-
yo neonatal idneo y experiencia quirrgica.
q Se debe atender con movimientos suaves pues se puede romper el saco del on-
falocele.
Manejo preoperatorio:
389
q Manejo adecuado de bolsa con contenido abdominal. Solo abrir en pabelln en
el momento quirrgico.
q Administracin de antibiticos prolcticos (cloxacilina,gentamicina).
q Inmovilizacin del paciente para evitar traccin de la bolsa.
q Analgesia (fentanilo) y paralizacin (vecuronio) en caso necesario.
q Eventual uso de drogas vasoactivas.
q Enfermera de UTI:
Lnea arterial radial.
Catter percutneo.
Balance hidroelectroltico estricto.
Toma de exmenes indicados.
Ciruga.
El cierre del defecto puede realizarse en forma primaria, si las condiciones lo per-
miten. De lo contrario deber hacerse por etapas teniendo que recurrir al uso de mallas
protectoras que permiten proteger el intestino mientras se logra su reduccin completa a
la cavidad abdominal. Para esto se usa la tcnica de silo (chimney o can de chimenea)
la cual consiste en colocar un saco de silicona polimrica sobre las vsceras estrujndolas
en forma gradual hacia el abdomen en 7-14 das momento en el cual se remueve la silico-
na y se cierra la aponeurosis.
Previo a volver el contenido al continente debe realizarse un adecuado vaciamiento
de contenido intestinal (meconio) para optimizar espacios.
Manejo postoperatorio.
q Monitorizar signos vitales: Los ms crticos son ujo urinario, saturacin en extre-
midades inferiores y frecuencia cardiaca debido a que un cierre muy estrecho
puede alterar el retorno venoso.
q Mantener aspiracin continua por sonda de doble lumen, medir y reponer dbito
con solucin siolgica. Agregar potasio en esta reposicin slo si es necesario.
q Si el cierre primario fue estrecho o tiene silo, el paciente requerir analgesia y
sedacin, adems de paralizacin, por las primeras 48 a 72 horas.
q Considere una nutricin parenteral total con volumen jo, y las modicaciones del
aporte hdrico con un aporte endovenoso accesorio. Ajustarse al balance hdrico
es fundamental. Recuerde que la sedoparalizacin acumula lquido intersticial.
PRONSTICO:
391
BIBLIOGRAFIA
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38 (5):771-4.
DEFINICIN
Cierre incompleto o defectuoso del diafragma durante el desarrollo embrionario.
Existen tres sitios donde el diafragma puede presentar este defecto de cierre o insercin:
retroesternal (Morgagni 6 %), del hiato esofgico (hernia hiatal 4%) y la ms frecuente es
la posterolateral (Bochdadalek 90 %) que ocurre por defecto del cierre de la membrana
pleuro-peritoneal con herniacin de las vsceras abdominales al trax y frecuentemente
se asocia con desarrollo incompleto del pulmn, anatmico y funcional, con distintos gra-
dos de hipertensin pulmonar subsecuente.
INCIDENCIA:
1/2000-1/5000 RN vivos.
ETIOLOGA:
Desconocida. La mayora es de aparicin espordica.
Aproximadamente el 60% se asocia a otras anomalas, cardiacas, del tubo neural,
pulmonares , digestivas y cromosmicas.
Los RN que mueren durante la reanimacin un 63% presentan malformaciones ver-
sus un 8% de los que sobreviven.
DIAGNSTICO PRENATAL:
q Ecogrco. Se diagnostica al encontrar vsceras abdominales en el trax: estma-
go, asas intestinales, rin, hgado y bazo.
q En caso de hernias derechas el diagnstico antenatal es algo ms difcil debido a
que el hgado y el pulmn fetal presentan similares caractersticas ecognicas.
q La asociacin a polihidroamnios ocurre en un 70%.
393
q Las hernias diagnosticadas precozmente tienen generalmente peor pronstico.
q Actualmente existe la posibilidad de realizar Resonancia nuclear magntica fetal
que permite precisar la anatoma de la hernia pero no cambia el enfrentamiento
teraputico.
CUADRO CLNICO:
Depende del grado de hipoplasia pulmonar, sus manifestaciones clnicas van desde
insuciencia respiratoria severa al nacer hasta el hallazgo por radiografa de trax en eda-
des mayores.
En general, se maniesta como SDR con abdomen excavado, insuciencia respirato-
ria en grado variable, disminucin o ausencia de murmullo vesicular, desplazamiento del
latido cardiaco al lado contralateral, auscultacin de ruidos hidroareos en trax, ausen-
cia de excursin respiratoria del hemotrax comprometido.
DIAGNSTICO POST-NATAL:
q Radiografa traco-abdominal conrma generalmente el diagnstico. Buscar ade-
ms signos de obstruccin intestinal
q En ocasiones, principalmente en hernias derechas pequeas, en necesario otros
estudios complementarios de imgenes.
MANEJO:
Se deben buscar los signos de hipertensin pulmonar e ir instaurando el tratamiento
adecuado. Sin embargo, tener presente que no todo paciente desarrolla esta complica-
cin.
q Aplicar norma de hipertensin pulmonar persistente (HTPP).
Medidas especiales:
q La intubacin traqueal, en neonato oligosintomtico con ausencia de insuciencia
respiratoria, no es imprescindible. En aquellos pacientes que desarrollan distress
respiratorio deben ser intubados. No se debe ventilar con mascarilla (Amb) para
evitar distensin de asas intestinales intratorcicos y el barotrauma del pulmn
contralateral.
q Sonda nasogstrica a cada libre.
q Siempre descartar malformaciones asociadas.
q Estabilizacin preoperatoria.
Ventilacin mecnica:
q El objetivo es lograr una adecuada oxigenacin utilizando presiones lo ms bajas
posible.
Alcalinizacin:
q Infusin precoz de bicarbonato, para conseguir pH antes mencionado. La alcalo-
sis metablica permite utilizar menores presiones y menores frecuencias respira-
torias disminuyendo el baro y volutrauma, lo que se traduce en un manejo menos
agresivo del punto de vista pulmonar.
Vasoactivos:
q Vasopresores: El uso de inotropos es indispensable para mantener una presin
arterial sistmicas mayor que la del territorio pulmonar con el n de revertir el
shunt de derecha a izquierda.
q El oxido ntrico no ha demostrado utilidad en el manejo debido a la asociacin de
HTPP con hipoplasia pulmonar severa.
Sedacin y relajacin:
q El objetivo es disminuir las aferencias que desencadenan una mayor vasocons-
triccin a nivel pulmonar y que agravan la HTPP tales como aspiracin traqueal,
punciones venosas, dolor, ruido, etc. principalmente durante el periodo pre y
post-operatorio donde la HTPP se hace mxima.
q Los frmacos de eleccin son: fentanyl en goteo continuo como sedante y como
relajante musculares vecuronio en infusin continua.
Tratamiento quirrgico:
q Este cuadro no constituye una urgencia. La ciruga no se debe realizar antes de
las 6 horas de vida y solo en un paciente hemodinmicamente compensado
q La ciruga se realiza por va abdominal y sus etapas son: conrmacin diagnsti-
ca, reducir todo el contenido visceral del trax, resecar el saco cuando este pre-
sente (15 %), observacin directa del pulmn, identicar los bordes del diafragma
y cerrar el defecto (frenorraa directa, uso de malla de prolene, ap muscular).
q Reparacin de malformaciones concomitantes: malrotacin intestinal, obstruc-
ciones intestinales, reseccin de secuestro pulmonar.
q No utilizar drenaje pleural en el post-operatorio.
395
q El aire pleural residual se reabsorbe paulatinamente y no hace el efecto de neu-
motrax a tensin.
ECMO:
q La oxigenacin con membrana extracorprea, ahora disponible en un centro pri-
vado de nuestro pas, se ha considerado como una alternativa para pacientes
con HDC severa, dependiendo del grado de hipoplasia pulmonar y que no han
respondido a otros tratamientos. Sin embargo, estudios recientes dan cuenta de
una alta mortalidad durante el primer ao y secuelas fsicas y neurolgicas en la
mayora de los sobrevivientes.
BIBLIOGRAFA
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gery, Vol 37, N3, 2002:357-366.
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of Pediatrics 2004,144(3);309-315
Sospecha al nacer:
q RN con sialorrea y/o cianosis secundaria a ella. Las secreciones desaparecen al
ser aspiradas pero rpidamente el RN vuelve a llenarse de secreciones.
q No paso de la sonda gstrica durante atencin inmediata.
397
Conrmacin:
q Instalar por boca una sonda numero 10, (evitar que se doble), tomar Rx sin medio
de contraste. Colocar previamente 2 ml. de aire para mejor visualizacin del cabo
proximal del esfago.
q La radiografa de trax AP y lateral muestra discontinuidad del esfago con di-
latacin del cabo proximal de este. Si hay aire en el tubo digestivo, indica fstula
traqueo esofgica.
q La radiografa puede mostrar asociacin con malformaciones vertebrales (Aso-
ciacin VACTER).
MANEJO Y TRATAMIENTO:
Una vez realizado el diagnstico debe iniciarse el manejo medico quirrgico.
q Instalar inmediatamente sonda de doble lumen con aspiracin continua e instila-
cin de suero siolgico, a razn de 5 cc/hr.
q Rgimen Cero.
q Posicin del RN con la cabeza ms elevada (Fowler 30) para minimizar el reujo
del contenido gstrico dentro de la trquea por fstula distal o aspiracin de con-
tenido del cabo esofgico proximal.
q Oxigenoterapia si es necesaria para mantener una saturacin normal.
q En los RN con insuciencia respiratoria: intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica segn gases. Evitar ventilar con bolsa y mscara porque esto puede
causar distensin gstrica importante en neonatos con atresia y FTE distal.
q Iniciar tratamiento con anticidos (ranitidina) y antibiticos (aminoglucosido + pe-
nicilina o ampicilina), protegiendo de la aspiracin de contenido gstrico a travs
de la FTE.
q Realizar estudios para descartar otras malformaciones. Ms del 40 % de los RN
con atresia esofgica tienen otras malformaciones congnitas. Algunas de ellas
constituyen la asociacin: VACTERL. (V: anomalas vertebrales, A: atresia anal,
C: cardiopata congnita; TE: atresia esofgica con fstula traqueoesofgica, L:
defectos radiales de las extremidades). Las malformaciones agregadas pueden
ser determinantes en el pronstico de vida de estos recin nacidos.
q Conducta quirrgica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO:
q Se debe mantener tratamiento antibitico, anticido y analgsico.
q En casos de suturas sometidas a tensin mantener conectado a Ventilacin me-
cnica y sedoparalizacin 24 a 48 hrs.
q Iniciar aporte enteral a las 24 48 hrs por sonda nasogstrica en caso de haberse
utilizado o por va oral en volmenes crecientes.
q Estricto cuidado de enfermera: Sonda transanastomtica (no reinstalar en caso
de retiro accidental), drenaje mediastnico y posicin, evitando exoextensiones
cervicales exageradas.
q Usar terapia antirreujo. El reujo es frecuente en estos pacientes
q Realizar radiografa de trax 1 y 3 da post operatorio.
q Esofagograma al dcimo da post operatorio.
399
COMPLICACIONES:
q Las complicaciones post operatorias inmediatas son: dehiscencia de suturas, fs-
tula esfago pleural, neumotrax y reproduccin de la fstula traqueo esofgica.
q La complicacin precoz ms grave es la ltracin con mediastinitis. secundaria
que es importante detectar y tratar precozmente.
q Las complicaciones tardas son: estenosis esofgica, lo que se maniesta por dis-
fagia. Algunos nios operados por atresia esofgica con fstula traqueo esofgica
presentan cuadros pulmonares a repeticin en ellos se debe descartar traqueo
malacia y reujo gastroesofgico.
PRONOSTICO:
Depender del peso de nacimiento, tipo de atresia esofgica y de las malformaciones
asociadas.
q Recin nacido con peso adecuado o de trmino sin malformaciones asociadas
tienen mejor pronstico.
BIBLIOGRAFA
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401
402 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
RETINOPATA
DEL PREMATURO
Patognesis:
Entre las 15 y 18 semanas de gestacin los vasos retinales comienzan crecimiento
centrfugo desde el nervio ptico hacia la ora serrata. Este proceso puede verse afec-
tado por diversos factores, pero lo fundamental es la alteracin oxidativa del normal
desarrollo vascular retinal.
Se considera determinante el aumento de los radicales libres a nivel local, unido
a bajos niveles sanguneos de sustancias antioxidantes, en relacin a fenmenos de
hiperoxia, hipoxia, isquemia y sndrome de reperfusin.
Incidencia:
Vara segn las caractersticas de los nios estudiados, especialmente en relacin
inversa a la edad gestacional, peso de nacimiento y relacin directa con la morbilidad.
403
q Transfusiones. (Volumen de sangre transfundida + O2).
q Apneas (Reanimacin).
q Deciencia de vitamina E (Antioxidante y protector m. celular).
q Sobreexposicin a la luz intensa (Altera ujo retinal).
q Sepsis (Metabolitos de la ciclooxigenasa).
q H.I.C. (Fluctuacin de circulacin cerebral y Pr. endoretinal).
q Acidosis, hipocapnia, alcalosis.
Clasicacin:
Se utiliza la Clasicacin Internacional de R.O.P. (I.C.R.O.P. /84), segn localizacin,
severidad, extensin y presencia o ausencia de Enfermedad Plus.
Localizacin:
Segn distancia entre ora serrata y disco ptico que es desde donde emergen los
vasos a las 16 semanas de E.G., se distinguen 3 zonas:
q ZONA I: Comprende un crculo en torno al disco ptico con un radio del doble de
la distancia entre el disco ptico y la mcula.
q ZONA II: Desde el borde de la zona I hasta el borde de un crculo con centro en el
disco ptico y un radio del disco hasta la ora serrata nasal.
q ZONA III: Desde el borde externo de la zona II hacia la periferia.
Severidad:
Se consideran 5 etapas:
q Etapa 1: Fina lnea de demarcacin entre retina vascular y avascular.
q Etapa 2: Solevantamiento sobre el plano de la retina formando un cordn o rid-
ge.
q Etapa 3: Mayor elevacin del cordn vascular hacia el vtreo por proliferacin -
brovascular con tejido de neoformacin que le da un aspecto deshilachado.
q Etapa 4: Desprendimiento retinal parcial:
4-a: Sin compromiso de la mcula.
4-b: Con compromiso de la mcula
q Etapa 5: Desprendimiento retinal total.
Extensin:
q Se mide segn los 12 husos horarios comprometidos.
Enfermedad umbral:
q Es aquella que en el 50% de los casos puede producir ceguera afectando 5 husos
horarios contiguos 8 husos horarios alternos de R.O.P en etapa 3 y enfermedad
plus.
Curso clnico:
q Son de mayor gravedad los casos de inicio precoz (5- 9 semanas), en zona I, con
evolucin a Enfermedad Plus y desprendimiento retinal.
q Tambin se ha descrito recientemente una forma de aparicin precoz y muy rpi-
da evolucin (Enf. Rush) que se presenta cuando en zona I, en cualquier etapa, se
asocia Enf. Plus.
q La ROP en zona III tiene buen pronstico y se recupera totalmente, pero se asocia
con mayor frecuencia a alteraciones de refraccin.
q El inicio en zona II evoluciona a resolucin cicatrizacin parcial. Los nios con
cicatrices residuales tienen mayor tendencia a degeneracin o a desprendimien-
tos posteriores de la retina.
q Cuando hay desprendimiento retinal puede complicarse con glaucoma.
Deteccin precoz:
q Es la base de un tratamiento til durante la fase activa de la enfermedad.
q Debe realizarse mediante oftalmoscopa indirecta a partir de las 4 sema-
nas de edad post natal.
q Existen diversos esquemas de control los que dependen fundamentalmente de la
disponibilidad de especialistas debidamente entrenados.
q En general se acepta que deben estudiarse los R.N. menores de 33 sem.
y/o menores de 1500 g.
q La frecuencia de los controles posteriores depender de la decisin del especia-
lista segn localizacin, etapa y presencia de Enfermedad Plus.
q En general debe realizarse un fondo de ojo cada 15 das hasta conrmar madurez
retinal.
405
Tratamiento preventivo:
General:
q Prevencin de la prematuridad.
q Prevencin de enfermedad pulmonar crnica.
q Monitorizacin rigurosa de la oxigenacin. (mantener saturacin hasta 92% en
fase aguda y hasta 95% en fase crnica).
q Estabilidad circulatoria y metablica.
q Aporte nutricional adecuado (vit. E, A y c. grasos).
Especco:
q Prevencin del desprendimiento retinal.
Tratamiento:
A. Panfotocoagulacin con laser, diodo indirecto. Curativo en enf. umbral:
Lo ms recomendable actualmente.
q Mejor agudeza visual.
q Menor dolor, inamacin y escaras.
q Se efecta bajo sedacin analgesia
B. Vitrectomia: Se requiere en caso de desprendimiento parcial o total de retina en
pacientes con o sin tratamiento previo con panfotocoagulacin.
Seguimiento Tardo:
q En todo prematuro menor de 1500 g deber realizarse control oftalmolgico
anual dado que, adems de las secuelas de R.O.P. tales como desprendimiento
retinal, traccin retinal, alteraciones retinales perifricas, ptisis bulbi o glaucoma
se describe mayor frecuencia de vicios de refraccin, estrabismo y ambliopa.
409
410 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
MALFORMACIONES
CONGNITAS
Dicultad Diagnstica:
411
Anamnesis:
1.- Prenatal: 2.- Familiar
Mtodo anticonceptivo o de concepcin Casos similares al diagnosticado
Enfermedades crnicas de la madre Edad de los padres
Exposicin materna a txicos Etnia
Infecciones perigestacionales Defectos en familiares o parientes
Patrn de crecimiento fetal Abortos o mortinatos
Movimientos fetales
Caractersticas uterina y anexos
Examen Fsico:
Requisitos: Completo, sistemtico, discriminativo y objetivo (uso de tablas de medi-
das).
El examen fsico se orienta intencionadamente a buscar anormalidades y su discrimi-
nacin permite diferenciar: variante, anomala menor y anomala mayor
VARIANTE:
q Caracterstica inhabitual que se presenta en ms del 4% de los RN de una raza,
como es el caso del epicanto, hemangioma plano frontal y nucal, mancha mon-
glica, hidrocele testicular, tibias arqueadas, nariz en anteversin, tubrculo de
Darwin, etc.
ANOMALIA MENOR:
q Caracterstica morfolgica infrecuente, que se encuentra en menos del 4% de los
RN de una raza y sin consecuencias estticas o mdicas serias para el sujeto:
sindactilia parcial, lnea simia, clinodactilia, bregma amplio, telecanto, hipertelo-
rismo, manchas de Brusheld, apndice y foseta preauricular, rotacin y e implan-
tacin baja de auricular, frenillo aberrante, bordes palatinos prominentes, hipo-
plasia ungueal, implantacin baja pulgares, hipoplasia de labios mayores, etc.
RECURSOS DIAGNSTICOS:
Perodo Prenatal:
q Lquido amnitico: alfafetoproteina, bioqumicos, cariograma y FISH.
q Vellosidades coriales: Cariograma y FISH.
q Imagenologa fetal: Ultrasonograa, ecocardiograa, RNM.
q Fetoscopa: biopsia.
q Muestra de sangre fetal: anlisis molecular y cariograma.
Perodo Postnatal:
q Hematolgicos y bioqumicos habituales.
q Hematolgicos y bioqumicos especcos.
q Radiologa.
q Ultrasonografa, ecocardiografa.
q Cariograma en sangre perifrica o broblastos.
q Anlisis molecular ADN; FISH (Fluorescencia hibridation in situ), Test de mutila-
cin de PCR.
q Interconsulta otras especialidades: Oftalmologa, Neurologa, etc.
TRATAMIENTO:
q Correccin quirrgica, cuando proceda, de condicin especica.
q Manejo mdico: Terapias de sustitucin, dietas, hormonas, etc.
q Rehabilitacin.
q A futuro: Modicacin del genotipo, Ingeniera gentica.
413
CONSEJO GENTICO:
q Rol del Obstetra.
q Nacimiento (conrmacin).
q Diagnstico conrmado.
q Rol del equipo mdico y colaboradores.
q Informacin a los padres.
Opciones a seguir y orientacin teraputicas.
Cronogramas e interconsultores.
q Evolucin, pronstico y recurrencia.
q Seguimiento.
BIBLIOGRAFIA:
1. Bianchi D. Temas de gentica que se presentan en la sala de recin nacidos.En
Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 91-95.
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natologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 189-195.
3. Bianchi D. Exploracin gentica del recin nacido. En Taeusch W., Ballard R. Tratado
de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 196-199.
DEFINICIN
Lesiones que afectan al R.N., derivadas del trabajo de parto, asociadas o no a manio-
bras obsttricas.
INCIDENCIA
Si bien han disminuido considerablemente como causa de mortalidad (3,7 por
100.000 nacidos vivos), los traumatismos obsttricos no fatales son comunes, Lesiones
importantes se producen en 2,7 por 1000 nacidos vivos.
FACTORES DE RIESGO
Fetales: macrosoma, prematuridad, embarazos mltiples, presentaciones anormales.
Maternos: primiparidad precoz o tarda, gran multiparidad, estrechez del canal vagi-
nal, alteraciones de la dinmica uterina.
Ovulares: oligoamnios, procidencia del cordn, placenta previa marginal.
Iatrognicos: maniobras obsttricas inadecuadas.
CABEZA Y CUELLO:
Mscara equimtica:
Producto del stasis venoso por compresin de los vasos del cuello habitualmen-
te por circulares del cordn. Se maniesta por un color violceo de la cara acom-
paado frecuentemente de petequias. El pronstico es muy bueno y no requiere
tratamiento.
415
Bolsa serosangunea:
Consiste en un edema difuso de la zona de presentacin del cuero cabelludo que
sobrepasa las lneas de sutura de los huesos craneanos. Se resuelve espont-
neamente en 24 - 48 horas y no presenta complicaciones.
Cefalohematoma Subperistico:
Consiste en una hemorragia subperistica que afecta a los huesos craneanos, de
preferencia en los parietales. Ocurre en el 2% de los R.N. Se presenta como un
aumento de volumen a tensin que no sobrepasa los limites de las suturas
Su reabsorcin ocurre espontneamente entre 15 das a uno o dos meses post-
parto. No requiere tratamiento as como tampoco el 5-15% de fractura lineal de
la tabla externa del hueso correspondiente, que presenta el cefalohematoma. El
R.N. puede acentuar la ictericia siolgica llegando por esa causa a requerir foto-
terapia.
Fractura de Crneo:
La mayora se consideran hoy de origen prenatal y son generalmente secundarias
a partos prolongados o difciles o al uso de frceps. Generalmente son lineales
y acompaan a un cefalohematoma. No dan sntomas, no requieren tratamiento.
Se diagnostican por Rx de crneo.
Las fracturas deprimidas, habitualmente secundarias a instrumentacin son la
mayora asintomticas, no requieren tratamiento; pero si dan sntomas o son ma-
yores de dos centmetros, deben ser evaluadas por neurocirujano.
Las fracturas de la base del crneo, rarsimas, se acompaan casi siempre de
hemorragia severa por desgarro de senos venosos subyacentes, son graves y de-
ben ser evaluadas por neurocirujano, tienen mal pronstico y los sobrevivientes
tienen elevada incidencia de secuelas.
Hemorragia Subaracnoidea:
Da poca o ninguna sintomatologa. Solo en los casos graves existe riesgo de hi-
drocefalia. Se deben usar anticonvulsivantes si stas se presentan; pero l pro-
nstico es favorable en la mayora de los casos.
Parlisis Facial:
Existen dos variedades:
Central: No hay evidencia de lesin traumtica de la cara. Hay parlisis espstica
de la mitad inferior de la cara, el lado paralizado se aprecia liso y tumefacto, plie-
gue nasolabial ausente y comisura labial cada. Al llanto, la boca se desva hacia
el lado sano. No hay compromiso de frente ni de prpados. Se debe descartar
otras alteraciones de origen central ( sndrome de Moebius, etc.)
Perifrica: Puede existir evidencia de traumatismo facial. La parlisis cida
compromete toda la hemicara. En reposo, el nico sntoma puede ser el ojo per-
sistentemente abierto en el lado afectado. Se compromete la frente (lisa en lado
afectado) y prpados. Se debe proteger el ojo abierto con parche, colirios y un-
gentos oftlmicos. Suele mejorar espontneamente; pero si no lo hace en siete a
diez das debe ser evaluado por un neurlogo.
Parlisis braquial:
Se maniesta por parlisis o paresia de los msculos de las extremidades superiores
secundaria a traumatismo mecnico de las races espinales entre la quinta cervical y
la primera torcica.
Se diferencian tres tipos:
Parlisis braquial superior o proximal (Duchenne Erb). El compromiso es
de la quinta y sexta races cervicales. Es la ms comn y el brazo se aprecia en
aduccin y rotacin interna, codo extendido, antebrazo en pronacin, mueca
exionada. Reejo de Moro abolido, pero prehensin palmar intacta.
Parlisis braquial inferior o distal (Klumpke). Hay lesin de las races sptima
y octava cervicales y primera torcica. Es muy rara. No hay prehensin palmar,
hay una mano paraltica en garra sin movimientos espontneos de la mueca y s
del resto del brazo.
Parlisis braquial total: Compromete todo el plexo braquial y es la segunda en
frecuencia. La extremidad est entera cida con todos los reejos abolidos y al-
teracin de la sensibilidad.
TRAX
Fractura Clavcula:
Es la ms frecuente de las fracturas seas durante el parto. En su mayora son en tallo
verde y rara vez completas. Su causa es la disminucin del dimetro biacromial en
ABDOMEN:
El traumatismo de los rganos intraabdominales debe sospecharse en partos en que
se efectan maniobra de extraccin dicultosa (parto en nalga, versin interna, cesrea,
Kristeller), en recin nacidos macrosmicos o prematuros. Como causas coadyuvantes
pueden mencionarse las discrasias sanguneas, hepatomegalia, hijo de madre diabtica,
eritroblastosis fetal y asxia severa.
La sintomatologa inespecca esta relacionada con la prdida sangunea: palidez,
taquicardia, taquipnea, mala succin e ictericia.
Traumatismo heptico:
Aparece masa palpable en hipocondrio derecho. Puede producirse ruptura de la cp-
sula de Glisson y en ese caso habr dolor abdominal, hipotensin, hemoperitono,
anemia y/o shock de aparicin ms o menos brusca.
419
FRACTURA DE HUESOS LARGOS
Fractura de hmero:
Se produce por ejercer una presin sobre el tercio medio del brazo al tratar de des-
cenderlos en la elevacin de los brazos en partos en nalgas o retencin de hombros
en parto de vrtice.
Los signos clnicos son dolor, deformacin, impotencia funcional y crepitacin.
El tratamiento es la inmovilizacin por dos a cuatro semanas.
Fractura de fmur:
Puede producirse en parto en nalgas incompleto, al efectuar presin sobre el fmur
para tratar de extraerlo.
Los signos clnicos son los caractersticos de la fractura de un hueso largo.
Su tratamiento es la traccin e inmovilizacin por tres a cuatro semanas.
TRAUMATISMOS DE LA PIEL
Pueden ser erosiones, laceraciones, petequias o heridas cortantes en el momento del
parto vaginal o cesrea.
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421
q Evaluar jacin y posicin del tubo o naricera.
q Evaluar estado ventilatorio mediante auscultacin.
q Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria (ver apartado 1)
q Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinsicos. (ver
apartado 2)
q Vericar respuesta hemodinmica y ventilatoria, durante y despus de la interven-
cin.
q En CPAP nasal o nasofaringeo. Si existe secrecin nasal, realizar succin nasal
con catter de succin ad hoc al tamao del neonato.
423
Procedimiento de succin endotraqueal (SET) en el neonato
conectado a VM.
Se deber realizar SET cada vez se requiera segn evaluacin previa y se ejecutarn
las maniobras sobre trax antes y/o durante el procedimiento.
En el rea de la neonatologa este procedimiento reviste gran importancia, por la fre-
cuencia de su utilizacin y sus potenciales efectos secundarios en manos inexpertas.
425
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Farmacodependencia
427
CONSECUENCIA DE ABUSO DE DROGAS MS FRECUENTES Y
EMBARAZO
Tabaco:
q RN con menor peso promedio al nacer, directamente proporcional al nmero de
cigarrillos fumados.
q El tabaquismo en la lactancia reduce el volumen total de leche producido.(ms de
5 cigarrillos diarios).
q Incremento en la tasa de prematuridad y prdida fetal.
q Si deja de fumar en el primer trimestre, el peso del RN es comparable con el peso
del RN hijo de no fumadora.
Alcohol:
Presencia de sndrome alcohlico fetal:
q retardo de crecimiento intrauterino.
q compromiso de SNC. Microcefalia.
q dismoras faciales: sura palpebral, ptosis, edema periorbitario, puente nasal
bajo, hipoplasia maxilar, labio superior delgado, sura palatina.
q hidronefrosis, malformaciones esquelticas.
El exceso de alcohol en embarazo est asociado con aborto en el segundo trimes-
tre, parto prematuro, RCIU y constituye una de las causas ms frecuente de retardo
mental.
El neonato puede presentar sndrome de abstinencia: temblor, bostezos, baja activi-
dad, estornudos, poca respuesta a estmulos auditivos.
El alcohol pasa libremente a leche materna, por lo tanto no debe ser consumido por
la nodriza.
Cocana y derivados:
Cruza la placenta por difusin facilitada, por solubilidad lpidica. La cocana acta no-
civamente por 2 mecanismos:
q Por vasocontriccin y taquicardia materna y fetal que lleva a:
Hipoxia fetal, aumento de la contractilidad uterina, disminucin del ujo tero pla-
centario, isquemia uterina, desprendimiento de placenta, RCIU, parto pretrmino,
arritmias y malformaciones cardiacas, genitourinarias, atresia intestinal, infarto
cerebral en territorio de arteria cerebral media, con lesiones qusticas, ECN de
inicio precoz, disgenesia retinal y coloboma retinal.
q Por bloqueo de la recaptacin de catecolaminas, produce irritabilidad del SNC,
toxicidad del SNC fetal, anormalidades conductuales.
La Cocana y derivados pasan la barrera hematoenceflica y ejerce efectos txicos
Marihuana:
Se ha asociado con menor peso, talla al nacer y anormalidades sutiles en el neuro-
desarrollo. El tetrahidrocanabinol atraviesa la placenta y es capaz de aumentar los
niveles de carboxihemoglobina 5 veces ms que el tabaco produciendo hipoxia fetal,
disminuyendo el ujo uterino.
Pasa a leche materna.
Opiceos:
Incremento de las malformaciones congnitas.
Se presentan convulsiones en 7,8% de hijos de madres con metadona y 1,2 % de hijos
de usuarias de herona. Sndrome de deprivacin se presenta en el 42-68% de los RN
hijos de usuarias de herona y en 68-85% de metadona.
Los sntomas de deprivacin se inician dentro de las primeras 24 horas de vida en la
herona y entre los 2-7 das en la metadona. La deprivacin subaguda puede persistir
por 4-6 meses.
Las personas usuaria de drogas deben peridicamente investigarse VIH, hepatitis B y C.
Diagnsticos de farmacodependencia:
1. Anamnesis. Factores de riesgo, morbilidad psiquitrica, mayor demanda de anal-
gsicos y sedantes.
2. Test en recin nacido: El test debe estar limitado a situaciones de diagnstico in-
cierto y debera preferentemente ser realizado con el consentimiento de la madre.
q Radioinmunoanlisis en orina: sensibilidad de 52%.
q Radioinmunoanlisis de meconio: sensibilidad de 88%.
q Estudio en pelos y uas tiene alta sensibilidad y especicidad, pero es de alto
costo.
q Buscar muestra en orina para cocana hasta 4 das despus de consumo,
para marihuana hasta 2 das.
q Meconio permite estudio retrospectivo, ya que almacena sustancia consumida,
siendo posible detectar drogas utilizada desde las 16 semanas de gestacin.
429
3. Diagnstico de deprivacin:
q Sndrome de abstinencia es tabulado usando el Score SAN:
Interpretacin:
q Neonatos con 3 puntajes consecutivos sobre 8, medidos cada 4 horas, deben ser
tratados.
q La evaluacin con SAN debe ser continuada cada 4 horas hasta que el RN se
haya estabilizado.
Rgimen de Morna
Puntaje NAS Accin
Puntaje mayor o igual 8 por 3 veces Morna 0,5 mg/kg/da en 4 dosis oral
S puntaje persiste mayor a 8 a pesar de morna 0,5 Morna 0,7 mg/kg/da en 4 dosis oral
S puntaje persiste mayor 8 a pesar de morna 0,7 Morna 0,9 mg/kg/da en 4 dosis oral
Cuando recibe 0,9 mg/kg/da Monitor cardiorespiratorio
Despus de 48 horas de descenso del nivel de puntaje reducir morna en 0,05 mg por
dosis cada 4 das. El tiempo usual de tratamiento con morna es de 1-2 meses
431
Deprivacin por depresores no opiceos del SNC
q Por ej. : alcohol, benzodiazepinas, barbitricos: usar Fenobarbital.
Rgimen de Fenobarbital
FNB 15 mg/kg ev inicial, luego 6mg/kg/da en
Puntaje mayor de 8 por 3 veces
2 dosis
S persiste puntaje mayor de 8 a pesar de FNB FNB 8 mg/kg/da dividido en 2 dosis oral
S persiste puntaje mayor de 8 a pesar de FNB
FNB 10 mg/kg/da dividido en 2 dosis oral
8 mg
Con dosis de 10 mg/kg/da Monitor cardiorrespiratorio.
q Reducir dosis de a 2mg por dosis cuando puntaje baje de nivel por 48 horas.
q Vericar adecuada alimentacin y ganancia ponderal adecuada.
q Reiniciar pecho materno si madre esta estabilizada con metadona.
ALTA:
1. Previa evaluacin por asistente social y psiquiatra, vericando que existe algn
familiar cercano que ayude en el cuidado del recin nacido.
2. Visita programada post alta de asistente social.
3. S no existen las condiciones de apoyo familiar para el cuidado del recin nacido
solicitar colocacin transitoria previa aceptacin de padres recurso de protec-
cin legal.
BIBLIOGRAFA
1. Bell GL, Lau K. Perinatal and neonatal issues of substance abuse. Pediatr Clin North
Am. 1995 Apr, 42(2): 261-281.
2. Jones KL. Fetal alcihol effects. In Smiths recognizable patterns of human malforma-
tion. 4th ed. Philadelphia. WB Saunders. 1988; 491-494.
3. Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC. Prenatal alcohol exposure and long-term develo-
pmental consequences. Lancet. 1993; 341(8850): 907-910.
4. Fares I, McCulloch KM, Raju TN. Intrauterine cocaine exposure and the risk for sudden
infant death syndrome: a meta-analysis. J Perinatol. 1997; 17(3): 179-182.
5. Callahan CM, Grant TM, Phipps P, Clark G, Novack AH, Streissguth AP, Raisys VA.
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and urine. J Pediatr. 1992; 120(5): 763-768.
6. Bauer Ch. Perinatal effects of prenatal drug exposure. Clin Perinatol 1999, 26:87-106
7. Kandall SR. Treatment strategies for drug exposed neonates. Clin Perinatol
1999,26:231-43.
INTRODUCCIN:
El dolor y la ansiedad son sensaciones adversas que nos acompaan desde que na-
cemos. Numerosos estudios han demostrado que inclusive en el prematuros de 25 sema-
nas se evidencian respuestas clnicas y siolgicas ante el estmulo doloroso.
MANIFESTACIONES:
q Clnicas: Taquicardia, taquipnea, hipertensin, agitacin motora, sudoracin de
palmas, retiro e inmovilidad de extremidades, expresin facial de dolor, llanto in-
consolable.
q Fisiolgicas: Aumento de -endornas, catecolaminas, glucagn, cortisol, aldos-
terona, hormona de crecimiento.
q Laboratorio: Hiperglicemia, hipoxemia, acidosis lctica, consumo proteico, esta-
do hipercatablico.
ANALGESIA:
Objetivo: Eliminar o reducir el dolor
No farmacolgico:
q Succin al pecho
q Succin de solucin glucosada.
q Evitar estmulos estresantes.
q Contencin del RN en procedimientos.
Farmacolgicas:
1. Analgesicos menores:
Anestesia local:
Lidocana 0.5-2%
q Efectos adversos:
433
Dependen de concentracin plsmatica.
Absorcin aumentada en administracin intrapeural, intratraqueal.
Dosis menores si es intravascular
Clnica: Agitacin, convulsiones, arritmias severas con colapso cardio-
vascular.
Antiinamatorios no esteroidales (AINE):
Acetaminofeno, Ketorolaco, Ibuprofeno.
Bloquean sntesis de PG, modulando estmulo nociceptivo.
No son adictivos, sin efectos respiratorios ni hemodinmicos
Uso en dolor leve a moderado. Poseen techo terapeutico
Combinar con opioides para disminuir dosis de estos ltimos.
El acetaminofeno tiene un buen efecto analgsico y su margen de seguri-
dad es bastante amplio por lo que es el analgsico de eleccin en RN.
q Efectos adversos: se observan fundamentalmente con el uso de ketorolaco.
Inhiben agregacin plaquetaria.
Reacciones analactoideas (drmicas).
Gastritis erosiva, hepatotoxicidad, broncoespasmo.
Alteracin de la funcin glomerular.
2. Analgsicos mayores
Opioides:
q Semeja accin de endornas interriendo con la transmisin de neurotrans-
misores.
q Efectivo en dolores severos o sedacin profunda.
q Vida media prolongada en RN
q Sndrome de deprivacin con terapia por ms de 7 das en infusin continua
q En caso de dependencia disminuir dosis en 10-20% diarios
q Efectos adversos:
Hipotensin , bradicardia, vasodilatacin (Generalmente asociados a hi-
povolemia)
Depresin respiratoria, disminucin de la respuesta a hipercapnia (en re-
lacin a dosis)
Trax leoso (Infusin rpida)
Aumento de Presin Intracraneana en presencia de hipercapnea.
Miosis, euforia, hipotermia
Retencin urinaria, leo paraltico
q Antdoto: Naloxona, uso IM o EV.
Riesgo arritmia, taquicardia o edema pulmonar
Fentanilo:
q Opioide sinttico
SEDACIN:
Benzodiazepnicos:
Ansioltico, hipntico y anticonvulsivante. NO ANALGSICO
q Bajo riesgo de depresin respiratoria
q Facilitan efecto inhibitorio de GABA
q Efectos adversos:
Hipotensin en relacin a hipovolemia
Falla en la respuesta a hipercapnea (dosis dependiente)
Mioclonas, agitacin
q Desarrollan dependencia si se utilizan por ms de una semana. Retirar gradual-
mente en 5-10 das
q Antdoto:
Flumazenil: Uso EV
Riesgo de convulsin
Midazolam:
q Inicio de accin rpida. Vida media corta.
q Sedante de primera lnea.
q Precaucin en prematuros por riesgo de hipotensin.
Lorazepam:
q Accin prolongada. Uso como anticonvulsivante.
Diazepam:
Vida media prolongada. Uso como anticonvulsivante. Menos usado por vida media
difcil de predecir.
Hidrato de Cloral:
q Hipnosedante, sin capacidad analgsica.
q Sin efectos a nivel hemodinmico ni respiratorio.
q Uso ms frecuente en procedimientos.
q Efectos adversos:
Asociadas a dosis repetidas o sobredosis: agitacin, confusin, arritmias, de-
presin respiratoria, apnea.
435
Infant Pain scale scoring System: (IPSSS)
A mayor score mayor stress
SCORE
CATEGORIA
2 1 0
Sueo en horas nada o duracin menor Duracin entre 5-10
> de 10 min.
previas de 5 min. min.
Boca abierta, ojos
Mueca, comisura
cerrados frente Fascie calmada y
Expresin facial bucal hacia abajo, ojos
arrugado, puente nasal relajada
rmemente cerrados
plano
Actvidad motora Agitacin continua Pedaleo o agitacin Actividad motora
espontnea intermitente intermitente
Tembloroso,
Reaccin excesiva a
Reactividad movimientos clnicos o Quieto
cualquier estmulo
Moro espontneo
Flexin ortejos y
Marcada y constante Intermitente Ausente
pies
Intermitente, se detiene
Succin (Digital) Ausente Vigorosa, rtmica
con llanto
Tono global Hipertona persistente Hipertona intermitente Normal
Inconsolable por ms Tranquilo despus de Tranquilo ante de
Consolabilidad
de 2 min. 1 min 1 min.
Contacto visual
Ausente Dicultoso, intermitente Fcil y prolongado
(respuesta al voz)
Rigidez constante o Rigidez intermitente o Sin rigidez o postura
Postura defensiva
postura de exin postura de exin de exin
BIBLIOGRAFA
1. Berde C. Anestesia y Analgesia. En Manual de Cuidados Neonatales. JP Cloherty, AR
Stark ed. Masson, Barcelona, 1999, 749-758.
2. Young, T., Magnun B., Neofax. A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. Acorn Pu-
blishing, 2001.
3. Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 10 Ed. 2003. Ed.
Mc Graw-Hill.
437
438 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
ASPECTOS
BIOSICOSOCIALES
439
440 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
RECOMENDACIONES PARA
ENFRENTAR EL DUELO
EN UN SERVICIO
DE RECIN NACIDOS.
Hace 25 aos atrs las recomendaciones eran evitar el contacto con el nio que iba a
morir o haba fallecido, administrar tranquilizantes a la familia evitando toda manifestacin
emocional de duelo, no hablar del tema, recomendando olvidar al nio y tener otros hijos.
Las recomendaciones actuales son todo lo contrario, pero aunque hay ms informacin
objetiva, a veces sistemticamente obtenida, tampoco hay suciente informacin basa-
das en evidencia. Faltan estudios cuantitativos controlados con seguimiento que permi-
tan validar conductas especcas para diferentes culturas y diferentes situaciones.
Los aspectos a considerar son
q Facilitar una buena comunicacin entre los padres y el equipo de salud.
q Posibilitar la elaboracin de la memoria del recin nacido a travs de guardar
objetos y momentos.
q Acompaar en el proceso de trmites con una ptima informacin sobre los pro-
cedimientos.
q Mantener una va de contacto para conversaciones posteriores y la referencia al
equipo de salud mental cuando sea necesario.
441
q De la informacin en detalle de manera simple y directa, reptala todas las veces
que sea necesario, es difcil entender cuando se est en shock emocional.
q Idealmente converse en conjunto con ambos padres, si no es posible cite a la
madre con un familiar cercano.
q Si est dando una mala noticia procure mantener una esperanza, salvo que la
muerte sea inminente, de manera de evitar el duelo anticipado en los padres.
q Sea emptico, acepte mostrar sentimientos personales, desarrolle comprensin
y afecto. Escuche con atencin, contacte con la mirada, si es posible establezca
contacto fsico tomando un brazo o la mano. Exprese su pesar: No s que decir.
Lo siento mucho. Me gustara que las cosas hubiesen sido diferentes para uste-
des y para ...........................(nombre del bebe).
q No deje a los padres inmediatamente de informarles la muerte, espere la reac-
cin, las preguntas.
q No apure a los padres en decisiones que pueden provocar un duelo ms difcil.
q No plantee la autopsia inmediatamente, tmese un tiempo.
q No niegue peticiones por polticas restrictivas del hospital. Acepte peticiones fac-
tibles, como el ingreso de otros familiares.
q Nunca haga comentarios como: Ustedes pueden tener otro beb. Al menos tie-
nen otros nios. Yo s cmo se sienten.
q Designe claramente una persona que podr dar informacin adicional si usted no
estar disponible.
En el anexo siguiente se presenta un modelo de informacin por escrito para los padres
443
ANEXO:
Unidad de Neonatologa Hospital
Sabemos que no podemos aliviar el inmenso dolor que sienten por la prdida de su hijo,
pero con esta gua queremos acompaarlos en su pesar e informarles los trmites que deben
realizar:
Estimados Padres, los trmites que debe realizar ahora son los siguientes:
5. Con el certicado de defuncin debe volver a la ocina del Registro Civil e inscribir la
defuncin. Le entregarn un papel que es el Pase de Sepultacin, con el cual puede retirar el
cuerpo.
10. Esta dolorosa situacin puede ser difcil de superar. Si necesita atencin de salud men-
tal para usted o su familia no dude en solicitarla, a travs de nosotros.
Llame al a la secretaria de Neonatologa, para coordinar una interconsulta.
445
446 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
ASPECTOS TICOS
EN PERINATOLOGA
Qu es la Biotica?
Es la disciplina que trata de establecer los valores de los hechos que tienen que ver
con la vida. En general la reexin biotica se concentra en los perodos extremos de la
vida: La gestacin y la muerte, pero debe estar presente frente a cada intervencin que
quiera realizarse en el ser humano.
La Biotica Clnica es un campo ms acotado de la Biotica y se reere al estudio de
la dimensin tica involucrada en las decisiones mdicas.
447
q La vida humana es un valor en s misma y debe ser siempre respetada.
q El derecho a la vida no puede variar con la edad del paciente.
q El feto y el recin nacido son personas morales con plenos derechos.
q Las decisiones a favor del mejor inters del paciente se basan en un intercambio
entre las alternativas que ofrece el mdico y la propia decisin del paciente o
quien lo subrogue.
En Neonatologa, se puede citar los Principios Bioticos del Albert Einstein College
of Medicine:
q Cada RN tiene una dignidad intrnseca en virtud de la cual merece todo cuidado
que considere el mejor bienestar para l.
q A todo nio, independientemente de sus limitaciones, se le debe ofrecer cuidado
humanizado y tratamiento adecuado.
q Los responsables de su atencin tienen la obligacin de proveer toda forma de
cuidado razonablemente orientado al mejor inters del nio
q Los tratamientos en el mejor inters del recin nacido deben otorgarse siempre.
Esto puede signicar que muchas veces el mejor inters del nio es dejar que
muera dignamente, si no hay tratamientos curativos.
q Los padres de los nios tienen la principal responsabilidad moral y de decisin
en nombre de sus hijos, salvo en los casos en que sta decisin sea contraria al
mejor inters del nio.
q La abstencin o suspensin de tratamientos se puede considerar cuando stos
se estimen intiles y que slo estn prolongando el proceso de morir, o cuando
estn imponiendo una carga emocional y de sufrimiento que no guarda relacin
con el benecio que eventualmente pueda tener el paciente.
q Si se toma la decisin de no otorgar o de suspender un tratamiento, tanto el nio
como su familia deben recibir cuidado y apoyo dignos para soportar el proceso
de la agona y la muerte.
Proporcionalidad teraputica:
Evitar o suspender tratamientos a pacientes, en quienes, por la complejidad de su
condicin patolgica, no hay proporcionalidad entre las intervenciones mdicas y los re-
sultados esperados.
Orden de no reanimar:
Recin nacidos cuya condicin clnica es tan grave y compleja, o que en su evolucin
han ido agravndose, y de quienes no se espera una recuperacin de su estado, y pre-
sentan episodios de apnea, es lcito dejar establecido que por no prolongar la agona del
paciente, no deben realizarse maniobras de reanimacin.
Cualquiera de los casos sealados requiere de un anlisis de parte del mdico tratante,
que muchas veces no es fcil y en muchas ocasiones el equipo mdico necesitara apoyarse
en un Comit de tica, que est constituido por un grupo de personas con inters y conoci-
miento de los problemas bioticos y que ayudan al mdico tratante a tomar decisiones.
449
BIBLIOGRAFA
1. Beauchamp TL, Childress JF.: Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press,
New York, Fourth Edition, 1994.
2. Gracia D.: Procedimientos de decisin en tica clnica, Madrid, Eudema S.A., 1991.
3. Gracia D.: Los cuidados intensivos en la era de la Biotica. En tica de los connes de
la vida, Bogot; Ed. El Buho, 1998: 249-255.
4. Comit on Bioethics: Ethics and the care of critically ill infants and children. American
Academy of Pediatrics. Pediatrics; 1966; 98: 149-152.
5. Couceiro A.: Consideraciones ticas en Neonatologa. En: deciencia mental y co-
mienzo de la vida humana. Javier Gafo-Jos Ramn Amor eds.. Madrid: Universidad
Ponticia Comillas; 1998: 169-186.
451
452 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
PROCEDIMIENTOS
FRECUENTES
EN NEONATOLOGA
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
EQUIPAMIENTO:
q Laringoscopio con juego de pilas y ampolleta extras.
q Hojas de laringoscopio N 1 ( RNT ), N 0 ( RNPT ), N 00 ( RNPT < 1000 g)
q Tubos endotraqueales ( ET ) de dimetro interno de 2.5 mm, 3 mm, 3.5 mm y 4
mm ( Tabla 1)
453
TABLA1 (Gua de Reanimacin Neonatal- AAP/AHA-1995)
Distancia ( desde labio
Peso RN ( g ) Tamao del TET (mm)
superior) ( cm )
< 1000 2.5 6-7
1000-2000 3.0 7-8
2000-3000 3.5 8-9
>3000 3.5-4.0 9-10
TCNICA:
Se puede intubar por va nasotraqueal u orotraqueal, no habindose demostrado ven-
taja de una sobre la otra, excepto en los casos de emergencia en que se debe utilizar la
va orotraqueal.
q Optimizar Sat.O2, idealmente > 95% con bolsa y mascarilla o manguera corruga-
da y monitorizar al paciente ( si las condiciones de emergencia lo permiten).
q Posicin del RN: apoyado sobre una supercie plana con la cabeza en posicin
media y el cuello levemente extendido. ( una sabanilla enrollada puesta bajo los
hombros del RN puede ayudar a mantener esta posicin).
q En el caso de preferir la va nasotraqueal, introducir el tubo ET por una de las dos
narinas siguiendo la curvatura de las fosas nasales hasta llegar a la orofarinx.
q Insercin del laringoscopio:
a. con la mano izquierda utilizando el pulgar y 2 dedo, 3 y 4 dedos pueden
ayudar a estabilizar la cabeza y el 5 dedo opcionalmente puede presionar
suavemente el cartlago tiroides hacia abajo ( o ayudante) .
b. Se introduce por el ngulo derecho de la boca y luego se desplaza hacia la
lnea media arrastrando la lengua. Introduccin de la hoja del laringoscopio
hasta la vallcula con eventual elevacin de la epiglotis.
c. Traccionar la hoja hacia arriba en el eje del mango del laringoscopio hasta
visualizar las cuerdas vocales e insertar el tubo ET hasta una posicin inter-
media entre la glotis y la carina (Fig. 1).
q Si la va es nasotraqueal introducir la pinza Maguill cerrada a la cavidad bucal por
COMPLICACIONES:
1) Trauma de cuerdas vocales.
2) Edema larngeo.
3) Estenosis subgltica (intubacin prolongadas).
4) Perforacin traqueal o esofgica ( infrecuentes).
PUNCION LUMBAR:
INDICACIONES:
q Obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR) para diagnosticar enfermedades del
sistema nervioso central.
CONTRAINDICACIONES:
q Trastorno de la coagulacin.
q Infeccin de la piel de la zona lumbar.
q Hipertensin endocraneana.
q RN crticamente enfermo (relativa).
455
MATERIALES:
q Dos o tres tubos estriles para toma de muestra.
q Paos de campo estril.
q Gasas.
q Torula para pincelar.
q Guantes.
q Gorro.
q Mascarilla.
q Delantal estril.
q Trcar de puncin lumbar calibre 22 25 con estilete (idealmente) o aguja nor-
mal o tipo mariposa calibre 23 25.
Fig.2
(Neonatology-Gomella)
COMPLICACIONES:
q Infeccin.
q Apnea y/o bradicardia o hipoxia durante el procedimiento.
q Otras ms raras como dao espinal o del nervio, tumor epidermoide intraespinal
o herniacin de tejido cerebral.
INDICACIONES:
q Control frecuente de gases arteriales.
q Monitorizacin invasiva de presin arterial.
q Acceso vascular en falta de otras vas.
MATERIAL: Vestuario estril para el operador y/o ayudante, paos de campo estril y
solucin antisptica, cordonete para ligar la base del cordn, bistur, pinzas nas ( Iris ) de
punta curva y recta, pinzas Kelly nas y otras pinzas, catter arterial ( N 3.5 - 5 F ), llave de
tres pasos, jeringa de 5 ml, rin estril, suero siolgico (SF) y heparina.
PROCEDIMIENTO:
q Segn medicin de la distancia hombro-ombligo determinar la distancia que se
introducir el catter (Figura 3 ).
q Posicin alta de preferencia por menor riesgo (T8-T10) o posicin baja (L3-L5). En
el rin se colocan 250 ml. de solucin siolgica con heparina (1 unidad por ml)
y se conecta el catter a la llave de tres pasos y la jeringa con suero.
q Se pincela con desinfectante el cordn y el rea circundante, se coloca el campo
estril y el cordonete sin comprimir.
q Se corta el cordn a 1 cm de la base, se identican las dos arterias y la vena umbi-
lical.
Fig.3 ( Arch Dis Child 41:69,1969)
457
q Se dilata la arteria con la pinza Iris y luego se introduce el catter ejerciendo una
discreta presin; puede parar la introduccin a 5 cm (curvatura a nivel de la aor-
ta), lo cual se puede vencer cambiando el ngulo de inclinacin del cordn res-
pecto a la piel; si no se prueba la otra arteria.
q Se comprueba la permeabilidad y posicin aspirando sangre, que debiera salir
en forma fcil.
q El catter se ja con un puente de tela adhesiva y/o
con una sutura al cordn umbilical (RN prematuros
extremos se recomienda jar el catter y los extremos
de la sutura con una tela sin pegarla a la piel ( Fig. 4
).
q Vericar posicin con radiografa y dejar infusin de
suero (puede ser heparinizado 0.25 U/ml ).
q El retiro del catter debe ser lento para permitir la con-
traccin del extremo proximal de la arteria y as evitar
sangramientos profusos.
Fig.4
(Neonatology/Gomella)
COMPLICACIONES:
q Obstruccin del catter.
q Cianosis o blanqueamiento de extremidades inferiores (ms frecuente en posi-
cin baja)
q Trombosis.
q Sangramiento.
q infecciones.
MATERIALES: paos de campo estril, sondas pleurales 8-10-12 F, bistur, sutura, pin-
za Kelly curva pequea, gasas y telas, vestuario estril para el operador.
PROCEDIMIENTO:
q Inmovilizacin del RN con el lado afectado hacia arriba y esterilizacin de la zona
a puncionar.
q Incisin de la piel, en la lnea axilar anterior, a nivel del 4 o 5 espacio intercostal
(EIC) o excepcionalmente en la lnea media clavicular, a nivel del 2 EIC; canali-
zacin subcutnea con una Kelly e introduccin de la sonda haciendo presin
hacia adelante y arriba con el cuidado de jar muy bien el trcar hasta entrar en la
cavidad pleural.
q Se introduce la sonda hasta que todos los oricios de drenaje queden dentro del
trax, se retira el trcar y se sella el sistema con la pinza Kelly hasta conectarlo al
drenaje bajo agua.
q Al despinzar debe salir aire o burbujear. Si el RN est conectado a VM debe de-
jarse una presin negativa de aspiracin continua de 15 a 20 cm de agua. Fijar la
sonda con sutura y telas.
q Controlar con RX de trax la posicin de la sonda y expansin del pulmn.
q Para retirarla debe haber dejado de drenar aire y haberla pinzado por unas 12
horas con la comprobacin radiogrca que no se reprodujo.
COMPLICACIONES:
q Hemorragia.
q Laceracin o perforacin de pulmn o corazn.
q Oclusin del drenaje.
q Infeccin.
459
BIBLIOGRAFA
1. Manual of Neonatal Care. Cloherty.4 Edition.1998.
2. Manual de Neonatologa. Tapia / Ventura-Junc. 2 Edicin.2000.
3. Neonatology. Gomella.4 Edition. 1999.
4. Cochrane Neonatal Collaborative Review Group. Umbilical arthery catheter. Barring-
ton KJ, reviewer.1999.
461
462 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
ANEXO TABLAS
463
Presin Arterial Media (MAP) 2 DS,en Recin Nacidos Enfermos
Pretrminos y de Trmino desde el Nacimiento hasta las 4 semanas
Da < 1 kg. 1,0-1,5 kg. 1,5-2,5 kg. > 2,5 kg.
Nacimiento 32,9 (15,4) 39,1 (18,2) 42,4 (19,6) 48,8 (19,4)
7 41,4 (15,4) 47,2 (18,2) 50,4 (19,6) 60,2 (19,4)
14 44,6 (15,4) 50,1 (18,2) 53,2 (19,6) 64,2 (19,4)
28 47,6 (15,4) 53,0 (18,2) 56,1 (19,6) 68,3 (19,4)
PROTROMBINA (segs).
DIA 1 DIA 5 DIA 30 DIA 90 DIA 180 ADULTO
10,6 a 16,2 10 a 15,3 10 a 13,6 10 a 14,6 10 a 15 10,8 a 13,9
T.T.P.K.(segs)
DIA 1 DIA 5 DIA 30 DIA 90 DIA 180 ADULTO
27,5 a 79,4 26,9 a 74,1 26,9 a 62,5 28,3 a 50,7 27,2 a 53,3 26,6 a 40,3
PROTROMBINA (segs)
DIA 1 DIA 5 DIA 30 DIA 90 DIA 180 ADULTO
10,1 a 15,9 10 a 15,3 10 a 14,3 10 a 14,2 10,7 a 13,9 10,8 a 13,9
T.T.P.K. (segs)
DIA 1 DIA 5 DIA 30 DIA 90 DIA 180 ADULTO
31,3 a 54,5 25,4 a 59,8 32 a 55,2 29 a 50,1 28,1 a 42,9 26,6 a 40,3
465
VALORES DE SERIE ROJA
Hb total Capacidad P50 a pH 2,3-DPG
Hb fetal FFDPG
EDAD g/100ml Hto % MCHC % de 02 ml/100 ml 7.40 mm mumoles/ml
% del total mumoles/ml
de sangre de sangre Hg RBC
Grupo I (< 1000 grs)
2 semanas 17.2 47.0 36.6 23.9 18.0 6255 83.0 1002
4 semanas 8.5 26.0 32.7 11.8 15.0 3923 81.0 761
9 semanas 7.2 22.0 32.7 10.0 15.0 4636 87.1 974
11 semanas 7.7 22.5 34.2 10.7 17.0 5867 78.0 1290
Grupo II (1000-1500 grs.)
1-2 das 15.1 1.3 45.7 33.0 21.0 18.0 4124 86.6 580